Datasets:

UMCU

/

epfl_guidelines_dutch_marianmt

like 0

72bfb9678d27e5037245b5402c73ce90ee315f1f

cdc

In afwachting van de ontwikkeling van een nieuw vaccin is het enige effectieve middel om de mens te beschermen tegen muggenbeten, maar de enige manier om een continue overdracht van een mogelijk Chikov-epidemie te voorkomen, namelijk de controle op de vectoren, is zelden bereikt en nooit gehandhaafd. Gelet op deze factoren heeft de Pan American Health Organization (PAHO), met steun van de Division of Vector-borne Diseases of the United States Centres for Disease Control and Prevention (DVBD, CDC), een werkgroep opgericht en een vergadering belegd in Lima, Peru, op 21 tot en met 23 juli 2010, om de bedreiging van dit virus te bespreken en maatregelen te onderzoeken die genomen kunnen worden om deze vii-dreiging te verzachten (zie bijlage I voor aanvullende informatie over de vergadering). Deze richtsnoeren bevatten richtsnoeren voor het opsporen van een uitbraak van de ziekte, het uitvoeren van relevante epidemiologische onderzoeken en het voorkomen of verminderen van de verspreiding van de ziekte in de regio. Niemand zal graag de laatste informatie verstrekken over wijzigingen in de tekst, plannen voor nieuwe edities, herdrukken en vertalingen die al beschikbaar zijn.# Chikungunya Virus Wij moedigen iedereen aan om deze richtlijnen toe te passen om rekening te houden met alle beschikbare kennis en de mogelijkheden van hun eigen land om de introductie van Chikov in te voeren. Er moeten nu maatregelen worden genomen om de noodzakelijke maatregelen te treffen die het effect kunnen verminderen dat dit nieuwe arbovirus in onze regio zou kunnen hebben. De publicatie van deze richtlijnen was mogelijk dankzij de financiering van het U.S. CENtra for Disease Control and Prevention. Omdat het virus is geïntroduceerd op geografische plaatsen waar de juiste vectoren endemisch zijn, zou de ziekte zich kunnen vestigen in nieuwe delen van Europa en Amerika. De mogelijkheid dat CHIKV in Amerika zou kunnen ontstaan, heeft een groter bewustzijn van de noodzaak om richtlijnen te ontwikkelen voor de preventie en beheersing van HIV in de lidstaten van de EU. Dit document is bedoeld als richtsnoer voor individuele landen als basis voor hun HIV-bewakings-, preventie- en controleprogramma's. # TA R G E T O F T T H E S E G U I D E L I N E S: Deze richtlijnen zijn bedoeld om te worden gebruikt door gezondheidswerkers, ambtenaren van de volksgezondheid en vectorcontrolespecialisten op nationaal, districts- en subdistricten. De naam chikungunya komt voort uit een woord in Makonde, de taal die gesproken wordt door de Makonde-etnische groep die in het zuidoosten van Tanzania en in het noorden van Mozambique woont. Het betekent grofweg "dat wat buigt", dat het neerbuigende uiterlijk wordt beschreven van personen die lijden aan de kenmerkende pijnlijke artralgie. Epidemieën van koorts, uitslag en artritis die op ChiK lijken, werden al in de jaren 1770 gemeld. Het virus werd echter niet geïsoleerd van menselijke serum en muggen tot een epidemie in Tanzania in 1952−1953. 1 Latere uitbraken vonden plaats in Afrika en Azië, waarvan vele kleine of landelijke gemeenschappen. In Azië werden de stammen van chikov geïsoleerd tijdens grote stedelijke uitbraken in Bangkok, Thailand, in de jaren '60 en in Calcutta en Vellore, India, in de jaren '60. Na de eerste identificatie van Chikov bleven sporadische uitbraken voorkomen, maar er werd na het midden van de jaren tachtig weinig activiteit gemeld, maar in 2004 was er een epidemie aan de kust van Kenia, die zich in de daaropvolgende twee jaar heeft verspreid naar de Comoren, La Réunion en een aantal andere eilanden in de Indische Oceaan. Van het voorjaar van 2004 tot de zomer van 2006 waren er naar schatting 500.000 gevallen geweest. De epidemie verspreidde zich van de Indische Oceaan-eilanden naar India, waar in 2006 grote uitbraken plaatsvonden, en na de introductie van Chikov in India, verspreidde zich tot 17 van de 28 landen van het land, die voor het einde van het jaar meer dan 1,39 miljoen mensen infecteren. In 2010 is het virus in India, Indonesië, Myanmar, Thailand en de Malediven opnieuw in gebruik genomen. In 2010 werden ook in Taiwan, Frankrijk en de Verenigde Staten geïmporteerde gevallen. Deze gevallen waren geïnfecteerde virusreizigers die terugkeerden uit Indonesië, La Réunion en India, respectievelijk uit India. Tijdens de recente uitbraken werden in het Caribisch gebied (Martinique), de Verenigde Staten en Frans-Guyana personen aangetroffen die viremie met het HIV-virus hadden. 5 Ze waren allemaal teruggekeerd uit gebieden met endemische of epidemische overdracht van HIV; deze gevallen waren dus niet te wijten aan een automatische overdracht. Al deze gebieden hebben echter competente muggenvectoren en naïeve gastheren en kunnen zo de endemische overdracht van HIV in Amerika ondersteunen. Gezien deze factoren heeft het CHIKV de capaciteit om zich te ontwikkelen, terug te komen en zich snel te verspreiden in nieuwe gebieden, waardoor verhoogde bewaking en verhoogde voorbereiding een prioriteit is. Er zijn twee hoofdvectoren van Chikov, Aedes aegypti en Ae. albopictus. Beide soorten muggen zijn op grote schaal verspreid over de tropen met Ae. albopictus ook aanwezig op gematigdere breedtegraden. Gezien de verspreiding van de vectoren door heel Amerika, is het hele gebied gevoelig voor invasie en verspreiding van het virus. # Reservoirs Mensen dienen als het primaire reservoir van Chikov tijdens epidemieperiodes. Tijdens inter-epidemische periodes zijn verscheidene gewervelde dieren betrokken als potentiële reservoirs, waaronder niet-humane primaten, knaagdieren, vogels en sommige kleine zoogdieren. Na een gemiddelde extrinsieke incubatietijd van 10 dagen is de mug in staat het virus over te brengen aan een naïeve gastheer, zoals een mens. Bij mensen die gebeten zijn door een geïnfecteerde mug, komen ziekteverschijnselen doorgaans voor na een gemiddelde intrinsieke incubatieperiode van drie tot zeven dagen (spreiding: 1−12 dagen) (Figuur 1). # Gevoeligheid en Immuniteit Alle personen die niet eerder besmet waren met ChiKV (naïeve personen) lopen het risico een infectie te krijgen en een ziekte te ontwikkelen. Er wordt aangenomen dat eenmaal blootgesteld aan CHIKV, individuen een langdurige immuniteit zullen ontwikkelen die hen zal beschermen tegen nieuwe besmettingen. De twee belangrijkste vectoren van CHIKV zijn Ae. aegypti en Ae. albopictus; beide muggen zijn wijd verspreid over de tropen en Ae. albopictus is aanwezig op meer gematigde breedtegraden. - Chik is niet bekend dat ze in Amerika circuleert; het risico op introductie is echter groot door de invoer van reizen, de bekwame vectoren (dezelfde vectoren als dengue) en de gevoeligheid van de bevolking. Na de beet van een met CHIKV geïnfecteerde mug, zullen de meeste individuen na een incubatieperiode van drie tot zeven dagen met symptomen worden besmet (bereik: 1−12 dagen). Niet alle met het virus geïnfecteerde personen ontwikkelen symptomen. Sero-onderzoeken wijzen er echter op dat tussen de 3% en 28% van de personen met antistoffen tegen CHIKV asymptomatische infecties hebben. 6−7 personen die acuut besmet zijn met CHIKV, of het nu klinische of asymptomatisch is, kunnen bijdragen aan de verspreiding van de ziekte als de vectoren die het virus overdragen aanwezig zijn en actief zijn op dezelfde plaats. CHIKV kan acute, subacute en chronische ziekten veroorzaken. Acute ziekte wordt het vaakst gekenmerkt door het plotseling ontstaan van hoge koorts (meestal meer dan 102°F) en ernstige gezamenlijke pijn. 8−10 Andere symptomen kunnen bestaan uit hoofdpijn, diffuse rugpijn, myalgie, braken, polyartritis, huiduitslag en conjunctivose (tabel 1). 11 De acute fase van CHIK duurt 3−10 dagen. Koorts duurt doorgaans van enkele dagen tot een week. De koorts kan continu of intermitterend zijn; een temperatuurdaling gaat niet gepaard met verslechtering van de symptomen. Af en toe kan de koorts geassocieerd worden met relatieve bradycardie. - Gezamenlijke symptomen zijn meestal symmetrisch en komen het vaakst voor in handen en voeten, maar ze kunnen meer proximale gewrichten treffen. Opzwellen kan ook gezien worden en vaak geassocieerd met tenosynovitis. patiënten zijn vaak ernstig invalide door pijn, gevoeligheid, zwelling en stijfheid. Veel patiënten kunnen geen normale taken uitvoeren of naar hun werk gaan, en velen zullen worden beperkt tot bed vanwege deze symptomen. - Rash komt meestal twee tot vijf dagen na het ontstaan van koorts bij ongeveer de helft van alle patiënten. Abnormale laboratoriumresultaten kunnen bestaan uit lichte trombocytopenie (≥ 100.000/mm3), leukopenie en verhoogde leverfunctietests. De bezinkingsgraad van de erytrocyten en C-reactief eiwit worden meestal verhoogd. In zeldzame gevallen kunnen ernstige vormen van de ziekte voorkomen met atypische manifestaties (zie rubriek 3B). Dodelijkheden die verband houden met de infectie met het HIV-virus worden niet zelden aangenomen. # 3B. Atypische manifestaties Hoewel de meeste HIV-besmettingen leiden tot koorts en artralgie, kunnen atypische manifestaties optreden (tabel 2). Deze manifestaties kunnen het gevolg zijn van de directe effecten van het virus, de immuunreactie op het virus, of de toxiciteit van bepaalde geneesmiddelen. Sommige atypische manifestaties komen vaker voor in bepaalde groepen. Meningo-encefalitis en vesiculobulleuze dermatose worden bijvoorbeeld vaker waargenomen bij respectievelijk kinderen en baby's.. 21.22 3C. Hoge risicogroepen CHIKV kunnen vrouwen en mannen van alle leeftijden treffen. De klinische presentatie zou echter naar leeftijd verschillen, waarbij de zeer jonge (neonaten) en de oudere een groter risico lopen op ernstigere ziektes. Naast leeftijd zijn er ook comorbiditeiten (onderliggende ziekten) geïdentificeerd als een risicofactor voor een slechte afloop van de ziekte. 8,23,24,27 De meeste CHIKV-besmettingen die zich tijdens de zwangerschap voordoen, zullen niet leiden tot overdracht van het virus naar de foetus. 25,28 Er zijn zeldzame gevallen van spontane abortussen na een infectie met de CHIKV bij de moeder. 26 Het hoogste overdrachtsrisico blijkt echter te zijn wanneer vrouwen tijdens de intrapartumperiode besmet zijn.29 De verticale overdracht is in deze periode met 49%. Zuigelingen zijn typisch asymptomatisch bij de geboorte en ontwikkelen vervolgens koorts, pijn, huiduitslag en perifeer oedeem. Tijdens de intrapartumperiode kunnen zij ook een neurologische aandoening ontwikkelen (bijvoorbeeld meningo-encefalitis, letsels aan de hersenen, zwelling van de hersenen en intracraniële bloedingen), symptomen van de bloeding en hart- en vaatziekten. 30 Laboratoriumafwijkingen omvatten verhoogde leverfunctietests, verminderd aantal bloedplaatjes en lymfocyten en verminderde protrombineconcentraties. Neonaten die lijden aan neurologische aandoeningen ontwikkelen vaak een langdurige handicap. 31 Er is geen bewijs dat het virus wordt overgedragen door middel van borstmelk. 25 Oudere volwassenen hebben meer kans op een ernstige atypische ziekte en overlijden. Koorts met of zonder artralgie is een veel voorkomende uiting van een aantal andere ziekten. Chik kan niet de typische manifestaties hebben of naast elkaar bestaan met andere besmettelijke ziekten zoals dengue-koorts of malaria. De ziektes die in aanmerking kunnen worden genomen bij de differentiële diagnoses kunnen verschillen op basis van relevante epidemiologische kenmerken zoals woonplaats, reisgeschiedenis en blootstelling (tabel 3). Reumatische koorts wordt vaker gezien bij kinderen als migrerende polyartritis voornamelijk bij grote gewrichten. Chik moet worden onderscheiden van denguekoorts, die de mogelijkheid heeft voor veel slechtere resultaten, waaronder de dood. De twee ziekten kunnen samen voorkomen in dezelfde patiënt. Observaties van eerdere uitbraken in Thailand en India kenmerkten zich door de belangrijkste kenmerken die het verschil tussen Chik en denguekoorts onderscheiden. Bij Chik is er zeer zelden sprake van een shock of ernstige bloeding; het begin is acuter en de duur van de koorts is veel korter. Bij Chik is de maculopapular huiduitslag ook vaker dan bij denguekoorts (tabel 4). Hoewel mensen kunnen klagen over diffuse lichaampijn, is de pijn veel uitgesprokender en lokaliseerder voor de gewrichten en tenden in chik, in vergelijking met denguekoorts. (Cont.) Na de eerste 10 dagen, zullen de meeste patiënten een verbetering van hun algemene gezondheid en de pijn in hun gewrichten voelen, maar na deze periode kan zich een terugval van symptomen voordoen, waarbij sommige patiënten klagen over verschillende reumatische symptomen, waaronder distale polyartritis, verergering van pijn in eerder gewonde gewrichten en botten, en subacute hypertrofische tenosynovitis in polsen en enkels. Dit is het meest voorkomende twee tot drie maanden na het ontstaan van hun ziekte. Sommige patiënten kunnen ook tijdelijke perifere vaatziekten ontwikkelen, zoals het syndroom van Raynaud. Naast fysieke symptomen, zal de meerderheid van de patiënten klagen over depressieve symptomen, algemene moeheid en zwakte. 13 Chronische ziekten worden gedefinieerd door symptomen die langer dan drie maanden aanhouden. Onderzoek uit Zuid-Afrika toont aan dat 12% -18% van de patiënten blijvende symptomen zal hebben na 18 maanden en tot 2 tot 3 jaar later. 35,36 Uit recentere onderzoeken in India bleek dat het percentage patiënten met aanhoudende symptomen na 10 maanden 49% was. 37 Gegevens uit La Réunion hebben uitgewezen dat wel 80% - 93% van de patiënten zal klagen over aanhoudende symptomen 3 maanden na het ontstaan van de ziekte; dit neemt af tot 57% bij 15 maanden en naar 47% bij 2 jaar 38,39 (F. Simone, Dept of Infectinary Diseases and Tropical Medicine, Laveran Military Hospital, Marseille, Frankrijk, persoonlijke communicatie). Meestal is er geen significante verandering in laboratoriumtests en x-rays van de getroffen gebieden, maar sommige mensen zullen destructieve artropathie/artritis ontwikkelen die lijkt op reumatoïde of artritis psoriatica. 40 Andere symptomen of klachten van de chronische fase van de ziekte kunnen onder andere zijn: moeheid en depressie. 6 Risicofactoren voor niet-recovery zijn oudere leeftijd (> 45 jaar), reeds bestaande aandoeningen van de samentrekking en ernstiger acute ziekten. 38,41 # samenvatting van de klinische rubriek - acute fase is bij de meeste mensen symptomend en veroorzaakt acute koorts, distale polyartralgieën, en incidenteel huiduitslag. - Ernstige en dodelijke vormen komen vaker voor bij patiënten ouder dan 65 jaar en/of onderliggende chronische ziekten. De meeste patiënten zullen eerst ernstige symptomen van de samenzwering hebben, waardoor zij in staat zijn de symptomen van het menselijk lichaam te behandelen. Velen zullen zich blijven bezighouden met de ontwikkeling van langdurige reuma, moeheid en depressie, waardoor de kwaliteit van het leven gedurende maanden tot jaren wordt aangetast. Als een vertraging van meer dan 24 uur wordt verwacht voordat monsters aan het laboratorium kunnen worden voorgelegd, moet het serum worden gescheiden en bij koele temperatuur worden opgeslagen. - Serummonsters voor virusisolatie en moleculaire diagnose moeten worden bevroren (bij −20°C voor korte opslag of bij −70oC voor langdurige opslag). - 4B. Laboratoriumbewaking Voordat de identificatie van CHIKV in een land plaatsvindt, dient de laboratoriumbewaking te worden uitgevoerd op drie sets monsters, als volgt: 1) denguenegatieve monsters waarbij de patiënt ernstige pijn in het bloed vertoont; 2) monsters met een klinische compatible ziekte uit nieuwe geografische gebieden zonder actieve dengue-circulatie; 3) clusters van koortsziekten met ernstige pijn in het bloed; de volgende tabel (tabel 5) schetst de ideale tests die in verschillende epidemiologische omstandigheden moeten worden uitgevoerd. Na de identificatie van de HIV-serogroep kunnen beperkte tests worden overwogen (niet alle monsters testen of minder testtypes uitvoeren) afhankelijk van de capaciteit van het lab en de epidemiologische situatie. De interpretatie en rapportage van de resultaten figuur 2 toont typische viremie en antistofreactie bij de mens en tabel 6 beschrijft de typische resultaten van de tests op verschillende tijdstippen. De volgende laboratoriumtests bevestigen een recente CHIKV-infectie: - isolatie van HIV, met inbegrip van bevestigende identificatie (hetzij IFA, RT-PCR, hetzij sequencing). - detectie van HIV-serotherapie met real time RT-PCR. - identificatie van een positief IgM-resultaat bij een patiënt met acute symptomen van CHIK, gevolgd door de demonstratie van HIV-serotherapie bepaald door PRNT met virussen in de HIV-serogroep. - demonstratie van seroconversie of een viervoudige stijging in PRNT, HI, of ELISA-titers (opnieuw gebruik makend van andere SFV-serogroepvirussen) tussen acute en convalescente exemplaren. In samenwerking met een epidemioloog dient de Wereldgezondheidsorganisatie, overeenkomstig de International Health Regulations (IHR) (zie rubriek 6F) 4d, het laboratoriumnetwerk voor de diagnose van Chikv op dit moment. Het CDC kan voorzien in diagnostische tests op besmetting met Chikv. Reagentia en overleg kunnen ook worden verstrekt door CDC en het Public Health Agency of Canada. Afhankelijk van de beschikbaarheid van middelen en de epidemiologische situatie, werken PACO en CDC in de nabije toekomst samen om de detectie van ChikV in de regio te verbeteren door training en reagentia te leveren aan bestaande dengue (RELDA) en andere arboviruslaboratoria in Amerika. Bovendien is er een bekwaamheidstoets gepland om de kwaliteit van de tests in de regio te garanderen. Er zal een noodplan worden opgesteld om te garanderen dat alle laboratoria die in Amerika geschikt zijn voor het uitvoeren van reagentia en protocollen. Bij een uitbarsting moeten de laboratoria, samen met andere partners op het gebied van volksgezondheid, triageprogramma's voor monsters ontwikkelen om overbelasting in het laboratorium te voorkomen. - Laboratoria hebben een belangrijke rol in de bewaking van de introductie en verspreiding van het HIV-virus; er is een permanente opleiding nodig van laboratoria voor de opsporing van HIV-virussen in heel de regio. - Samenwerking is belangrijk, zodat netwerkpartners (publieke gezondheidslabs) materiaal kunnen delen. - referentielaboratoria in de regio spelen een belangrijke rol bij de productie van reagens en bij het verschaffen van laboratoriumbevestiging van vermoedelijke gevallen van HIV-virussen. Het gebruik van aspirine wordt niet aanbevolen vanwege het risico op bloeden bij kleine aantallen patiënten en het risico op ontwikkeling van het syndroom van Reye bij kinderen jonger dan 12 jaar. Bij patiënten met ernstige pijn in de gewrichten die niet worden opgelucht door de NSAID, kunnen verdovende middelen (bijvoorbeeld morfine) of kortdurende corticosteroïden worden gebruikt na evaluatie van de voordelen van deze behandelingen. Hoewel het herstel van Chik het verwachte resultaat is, kan het herstel worden verlengd (soms tot een jaar of zelfs langer) en kan aanhoudende pijn in de gewrichten pijnbestrijding vereisen, met inbegrip van langdurige anti-inflammatoire therapie. Hoewel een oudere studie suggereerde dat chloroquinefosfaat een aantal voordelen bood, kon een recent, dubbelblind, placebo-gecontroleerde, randomisch onderzoek van geen nut zijn voor de behandeling van gezamenlijke symptomen. 46 Ter beperking van het gebruik van orale corticosteroïden, lokale injectie (intra-artritis) van corticosteroïden of actuele NSAID-therapie die de neiging heeft maandenlang te blijven bestaan. Bij patiënten met brandbare gezamenlijke symptomen, kunnen alternatieve behandelingen zoals methotrexaat worden geëvalueerd. Naast geneesmiddelen, kunnen gevallen met verlengde artralgie en gezamenlijke stijfheid baat hebben bij een programma van graduele fysiotherapie. Om de besmetting van anderen in het huishouden, de gemeenschap of het ziekenhuis te voorkomen, moet een patiënt met acuut Chik vermeden worden door Ae. aegypti of Ae. albopictus muggen tijdens de viremische fase, meestal de eerste week van ziekte. Zoals deze muggen overdag, van dag tot dag bijten of zelfs donker in aanwezigheid van kunstlicht, onder een met insecticiden behandeld bednet blijven of op zijn plaats blijven met intacte schermen wordt sterk aanbevolen. Bovendien moeten artsen of gezondheidswerkers die thuis met Chik geïnfecteerde patiënten bezoeken, voorzichtig zijn om te voorkomen dat ze door muggen worden gebeten door gebruik te maken van insectenafstotende middelen en lange mouwen en broeken dragen. Bij een zorgverlener in de gezondheidszorg is een besmetting met CHIK vastgesteld die per ongeluk een prik van een injectienaald had van een patiënt met CHIK. 47 Verschillende laboratoriumarbeiders hebben ook een infectie met CHIKV opgelopen na behandeling van besmet bloed. 48 Deze blootstelling wijst erop dat directe contactoverdracht kan optreden. Andere vormen van overdracht, zoals via ademhalingsdruppels of deeltjes, zijn echter niet gedocumenteerd. # 5C. Health Care and Hospital Surge Capacity Op het hoogtepunt van een recente uitbraak, werden 47.000 verdachte gevallen geïdentificeerd in een enkele week onder een populatie van 766.000. 27 Er kan ook sprake zijn van een cumulering van patiënten met symptomen die meer langdurige zorg zoeken. Met dit potentiële volume van gevallen per week worden waarschijnlijk enorme eisen gesteld aan de gezondheidszorg tijdens uitbraken van de ziekte. Effectieve triagesystemen op verschillende niveaus van de gezondheidszorg kunnen ertoe bijdragen dat de potentiële belasting van een uitbraak van het CHIK op het gezondheidsstelsel wordt verminderd, ongeacht het niveau van de medische zorg dat beschikbaar is op de triagelocatie, een belangrijke maatregel die op alle niveaus van de gezondheidszorg moet worden overwogen, is de instelling van passende maatregelen ter bestrijding van muggenziekten in de onmiddellijke omgeving. Als dit niet gebeurt, kunnen patiënten die acuut ziek zijn met CHIK een bron zijn van latere infecties voor andere patiënten en voor gezondheidswerkers via de overdracht van muggen. "Guidelines on Clinical Management of Chikungunya Fever" 51 De belangrijkste informatie, met inbegrip van triage-overwegingen, wordt hier samengevat. - Ontwikkelen van institutionele plannen voor ziektebewaking, ziekenhuiscommunicatie, onderwijs en opleiding, triage en klinische evaluatie, toegang tot faciliteiten, arbeidsgezondheid, overloopcapaciteit (bedden en toegang tot zorg), toeleveringsketen, en toegang tot kritische inventarisbehoeften. Na de introductie van CHIKV in een gebied, zouden voorzieningen voor gezondheidszorg: - Activeren van institutionele plannen met hulp van het Ministerie van Volksgezondheid. - Zorgen voor snelle en frequente communicatie binnen de gezondheidsvoorzieningen en tussen gezondheidsvoorzieningen en gezondheidsdiensten. - Implementeren van plannen voor de verbetering van de capaciteit van het personeel, de capaciteit van het bed, het gebruik van duurzame benodigdheden, en de voortzetting van essentiële medische diensten in de gezondheidszorg Planning in het HAPO en HHS Pandemische Influenza Plan voor verdere overwegingen. - Wie last heeft van pijn op de borst, kortademigheid of aanhoudende symptomen, zoals prikkelbaarheid, slaperigheid, ernstige hoofdpijn of fotofobie. - Wie last heeft van pijn op de borst, kortademigheid, of aanhoudende braak. - Wie langer dan vijf dagen koorts heeft (een aanwijzing voor een andere ziekte zoals dengue). - Wie een van de volgende symptomen ontwikkelt, vooral wanneer de koorts afneemt: -intraceerbare ernstige pijn, -duizeligheid, extreme zwakte, of prikkelbaarheid, -koude ledematen, cyanose, -verlaagde urineproductie, en -iedere bloeding onder de huid of via een opening. - Vrouwen in het laatste trimester van de zwangerschap, pasgeborenen en personen met chronische onderliggende ziekten, omdat zij of hun nakomelingen het risico lopen op een ernstiger ziekte. Als deze symptomen aanwezig zijn, verwijzen wij de patiënt onmiddellijk naar een ziekenhuis. - Beoordeel de uitdroging en zorg voor een juiste rehydratatiebehandeling als dat nodig is. - Behandel hemodynamische status en stabilisering en verwijs onmiddellijk naar patiënten met vertraagde capillaire navulling, nauwe polsdruk, hypotensie, oligurie, veranderde sensatie, of bloedingsverschijnselen. - Behandel symptomatisch (paracetamol/acetaminofen). - Voor patiënten met langdurige gewrichtspijn (na drie dagen van symptomatische behandeling) overwegen wij meer agressieve pijnbestrijding, zoals morfine en kortdurende corticosteroïden. - Beschouw de verwijzing naar patiënten met een verhoogd risico op een slechte afloop (personen ouder dan 60 jaar, die met chronische ziekte, zwangere vrouwen en pasgeborenen). Onderzoeker op het gebied van nierfalen, neurologische tekenen en symptomen, leverinsufficiëntie, hartziekten, trombocytopenie en malaria. - Evalueer hemodynamica en beoordeel op uitdroging; zorg en rehydratatie, indien nodig. - Beoordeel de hersentap als men meningitis vermoedt. - Verzamel bloed voor serologisch onderzoek van ChiK en andere ziekten bij de differentiële diagnose (bijvoorbeeld dengue). - Beoordeel de voorgeschiedenis van de huidige ziekte en beoordeel of de patiënt waarschuwingstekens heeft voor ernstige dengue. Indien aanwezig, dien ondersteunende zorg toe in een eenheid die tijdens de kritieke fase de vitale symptomen op uurbasis kan controleren. - Vergelijk patiënten met een van de volgende aandoeningen naar een hoger niveau van het gezondheidscentrum: zwangerschap, oligurie/anurie, Zorg ervoor dat alle bovengenoemde procedures zijn voltooid en dat er een uitgebreid medisch team beschikbaar is om patiënten met ernstige of atypische ziekten te helpen behandelen. - Verzamel bloedstalen voor serologie en/of RT-PCR (zie laboratoriumafdeling voor meer specifieke onderzoeken met betrekking tot het gebruik van CHIK). - Bestudeer de mogelijkheid van andere reumatische aandoeningen (bijvoorbeeld reumatoïde artritis, jicht, reumatische koorts) of infectieziekten (bijvoorbeeld virus- of bacteriële meningoencefalitis). - Behandel ernstige complicaties (bijvoorbeeld bloedziekte met bloedbestanddelen, acuut nierfalen met dialyse). - Beoordeel invaliditeit en beveel rehabilitatieve procedures aan. - Gezien de ernst van de pijn en de mogelijke langdurige pijn met CHIK, moet pijnbestrijding en psychologische bijstand worden geboden bij het ontwikkelen van chronische pijnmanagementprotocollen, teams en centra. 47.48 Deze gevallen ondersteunen de overtuiging dat CHIKV via bloedproducten kan worden overgedragen. Om de invloed van CHIKV op de veiligheid van de bloedvoorziening te bepalen, overwegen wij: 1) de incidentie van viremie bij bloeddonoren (die kan verschillen afhankelijk van het tijdstip van de uitbraak); 2) de klinische impact op de geïnfecteerde ontvangers van transfusie; 3) de beschikbaarheid van maatregelen ter vermindering van de overdracht van transfusies (bijvoorbeeld nucleïnezuurampmulatietests (NAT) of de behandeling van fotochemische pathogeen-inactiva); 4) de beschikbaarheid van een alternatieve bloedtoevoer (uit niet-getroffen gebieden); en 5) de kosten die worden gemaakt door het aannemen van deze maatregelen. 52 # CASE mANagENT Naast het vragen aan de plaatselijke gezondheidsgemeenschap om een optimaal gebruik van bloedbestanddelen, mogelijke overwegingen voor de bloedveiligheid in gebieden met de introductie van CHIKV kunnen bestaan uit: 53 - de voortzetting van het verkrijgen van bloeddonaties van lokale personen tot een onaanvaardbare toename van besmetting in de gemeenschap. Schermbloeddonoren voor symptomen voorafgaand aan de donatie. - Vraagt donoren om elke ziekte te melden die zij na het doneren van bloed hebben meegemaakt, terwijl ze de bloeddonaties enkele dagen lang vasthouden (bijvoorbeeld 2-5 dagen) voordat ze deze vrijgeven. - Indien mogelijk, stop dan alle bloeddonaties in een gebied met bekende CHIKV-besmettingen en importeer bloedproducten uit niet-besmette gebieden. - Instituutscreening (b.v. NAT) van de bloedtoevoer naar CHIKV. Dit vereist een reeds bestaande platform- en regelgevingsvrijheid en is onwaarschijnlijk beschikbaar in de meeste gebieden. Soortgelijke maatregelen moeten worden overwogen voor orgaan- en weefseltransplantaties. Omdat Chik een grote last voor de gemeenschap zal dragen, ook op alle niveaus van het gezondheidszorgsysteem, moeten er reeds bestaande protocollen en plannen worden ontwikkeld om patiënten te helpen bij de triage, de verzorging en de rehabilitatie van patiënten. De belangrijkste doelstelling van de bewaking is tijdig te kunnen vaststellen of de ziekte kan worden opgespoord en geïdentificeerd, zodat de virusstam kan worden geïdentificeerd en geïdentificeerd. Een percentage van de patiënten met koorts, artralgie of artralgie en arthritis met geen bekende etiologie (b.v. negatieve test op malaria of dengue) moet worden getest op CHIK in het nationale referentielaboratorium (zie paragraaf 4 voor meer details over voorgestelde laboratoriumbewakingstests). Om een adequate laboratoriumtests en bewakingscapaciteit te kunnen garanderen, moeten de laboratoria op de hoogte zijn van het laboratoriumnetwerk dat is opgezet voor het testen en uiteindelijke distributie van benodigdheden. Introductie Zodra een autochtonisch geval van CHIK is ontdekt, moet een diepgaand epidemiologisch onderzoek worden uitgevoerd naar: - virusspreiding met het spoor, - Monitor voor mogelijke introductie in omringende gebieden. - Analysis key epidemiologically features. - Assessing clinical reversity and impact on society (b.v., days missed from work, school closes, etc.). Actieve, passieve en laboratoriumbewaking dienen te worden gebruikt om indicatoren te berekenen en te controleren, zoals: incidentie, verspreidingsgraad, mate van ziekenhuisopname (per infectie), percentage van ernstige ziekte-, sterfte- en invaliditeitscijfers. Aanhoudende overdracht Zodra het virus in een land is geïdentificeerd, kan worden overwogen het niveau van de tests en de actieve bewaking terug te schroeven (bijvoorbeeld slechts een fractie van de verdachte gevallen te testen of ernstige of atypische gevallen te testen, pasgeborenen, gevallen die in nieuwe regio's zijn geconstateerd), om onnodige kosten te vermijden in instellingen met beperkte middelen. Eventuele veranderingen in de bewaking op nationaal niveau moeten echter worden voortgezet om de ontwikkelingen in de epidemiologie en de ecologie van de overdracht van HIV te volgen, zodat de kwaliteit en de uniformiteit van de verzamelde gegevens gegarandeerd kunnen worden. De volksgezondheidsinstanties moeten worden gewaarschuwd voor kleine clusters van ziekten (koorts en artralgie of artralgie) die worden geassocieerd met een reiziger die in korte tijd terugkeert uit een endemisch gebied van HIV of een toename van het aantal ziekenhuisbezoeken voor koorts en artralgie of artritis in een lokaal gebied. Detectie van IgM in één enkel monster van het bloed (gecollecteerd tijdens acute of revalescente fase). - Een viervoudige toename van de Chikov-specifieke antistoftiters (met een tussentijd van minstens twee tot drie weken) tijdens een epidemie, alle patiënten hoeven niet te worden onderworpen aan confirmatieve tests zoals boven. Een epidemiologisch verband kan voldoende zijn. Een evaluatie van de gevoeligheid en de specificiteit voor klinische criteria voor besmetting met het HIV-virus werd uitgevoerd bij een groot uitbreken van de ziekte. 54 De combinatie van koorts en polyartralgieën had de beste gevoeligheid en specificiteit, respectievelijk 84% en 89%, en werd toegestaan voor de juiste classificatie 87% van personen met een serologisch bevestigde infectie met het HIV-virus. Voorafgaand aan de introductie van CHIK in een gebied, dienen artsen verdachte of bevestigde reisgevallen te melden aan plaatselijke gezondheidsambtenaren die ze op hun beurt op regionaal niveau moeten melden en vervolgens op nationaal niveau, waar de informatie moet worden samengevat en gedeeld met belanghebbenden (Figuur 3) Daarnaast moeten ook andere belangrijke partners, zoals teams voor het beheer van vectorencontrole, hiervan op de hoogte worden gebracht. Het zou ook ongebruikelijk zijn voor de Amerika's, omdat het zou wijzen op een ernstig gevaar voor de volksgezondheid, aangezien het gevaar bestaat dat de overdracht van HIV in de Verenigde Staten zal leiden tot een epidemie met hoge aanvalscijfers onder een immunologische bevolking, en omdat de vectoren voldoende aanwezig zijn om de permanente vestiging van het virus en de overdracht gedurende het gehele jaar mogelijk te maken. Hoewel er geen hoge sterftecijfers zijn, is er sprake van een hoge morbiditeitsgraad die gepaard gaat met aanhoudende artralgie, wat kan leiden tot een handicap en een verminderde productiviteit.Ondanks de kosten en complexiteit van de toepassing, is het onwaarschijnlijk dat activiteiten in de haven van de screening van binnenkomst de invoer van Chikov zullen verhinderen of vertragen. De aard en het aantal epidemiologische rapporten zullen waarschijnlijk in de loop van de uitbraak veranderen om de soorten controles weer te geven die in een bepaald gebied worden uitgevoerd.De termijnen voor het dagelijks presenteren en afsluiten van de gegevens kunnen worden beschouwd als manieren om de gegevens te presenteren. De nationale gegevens moeten worden doorgegeven aan de verzameldistricten, evenals aan de pers en andere openbare gezondheids- en partnerorganisaties die deelnemen aan de controle-inspanningen (zie paragraaf 8, "Risk and Outbreak Communication" voor meer details). Zodra een land de automatische overdracht binnen zijn grenzen heeft vastgesteld, dient het zijn noodcentrum ("sala de situación") te activeren om te dienen als een bron voor snelle communicatie en besluitvorming. Er zijn geen aanwijzingen die aantonen dat loodsen of kapiteins verplicht zijn volledige gezondheidsverklaringen af te leggen, passagiers te verzoeken vragenlijsten af te geven, temperatuurmetingen uit te voeren en andere methoden voor het onderzoeken van binnenkomst toe te passen, de introductie en verspreiding van CHIKV in de VS effectief te voorkomen. Lidstaten moeten hun schaarse volksgezondheidsmiddelen gebruiken voor activiteiten die de beoogde resultaten kunnen opleveren, zoals het uitvoeren van duurzame maatregelen voor vectorcontrole, het verbeteren van de klinische bewaking van de ziekte van CHIKV, het opleiden van het publiek en het overwegen van hulpbehoevende lidstaten. Om soortgelijke redenen wordt het gebruik van screenings van uitgangen niet aanbevolen als lidstaten in Amerika geconfronteerd worden met uitbraken van CHIKV binnen hun grenzen. Sommige jurisdicties buiten Amerika hebben muggenbestrijdingsactiviteiten ingesteld op internationale luchthavens en het besproeien van adulticiden in de passagiershutten van aangekomen internationale vluchten die gericht zijn op het voorkomen van invoer van dengues. In een regio als Amerika waar reeds bekwame vectoren in de meeste landen aanwezig zijn, is de belangrijkste bron van virusinvoer de viremische reiziger. In een regio als de Verenigde Staten, waar de bevoegde vectoren reeds aanwezig zijn in de meeste landen, kunnen door nationale autoriteiten hoofdzakelijk op internationale luchthavens en zeehavens gerichte inspanningen voor de bewaking van muggen en vectoren worden uitgevoerd om de invoer van Chikov tegen te gaan, maar het zou niet nodig zijn deze te verbieden. Het is echter raadzaam om communicatie op te zetten tussen de gezondheidsdiensten van de lidstaten en de exploitanten van transporten (zee- en luchtvaart, lading en passagiers) en andere organisaties in havens, indien er behoefte is aan een communicatiecampagne van de CHIKV. Landen kunnen ervoor kiezen om de informatie over de gezondheid van reizigers (DAN) te verspreiden aan internationale reizigers als er bezorgdheid bestaat dat de overdracht van de CHIKV waarschijnlijk is, of als er sprake is van voortdurende overdracht. Deze informatie biedt reizigers aanwijzingen over hoe zij hun risico's kunnen verminderen, maatregelen te nemen om de kans te verkleinen dat zij door muggen worden gebeten, of om een vroegtijdige diagnose te krijgen als zij tekenen en symptomen ontwikkelen die verenigbaar zijn met de KHIKK-koorts. Deze berichten kunnen worden doorgegeven via on line boekingssystemen, reisbureaus, gezondheidscentra voor reizigers, websites voor de gezondheid van de reizigers, en de terbeschikkingstellingen in internationale havens bij uitbraken. In een voorafgaande analyse, die uitsluitend tot directe vluchtgegevens beperkt was, blijkt dat landen die Chikov importeren 23 maal zoveel passagierszetels hadden als landen met een Chikov-activiteit dan landen zonder invoer (CDC, niet gepubliceerd). Latere analyses met behulp van passagiersspecifieke gegevens, waaronder reisverbindingen en werkelijke passagiersvolume, zouden nauwkeurigere informatie kunnen opleveren om een risicobeoordeling van de invoer van ChikV te baseren. De belangrijkste vectoren van het HIV-virus zijn Ae. aegypictis en Ae. albopictus. Aegypti is de belangrijkste vector in gebieden in Afrika waar het virus als endemisch wordt beschouwd. Ae. albopictus werd echter bij recente epidemieën beschuldigt, na introductie van het virus in gematigd Europa 17 en enkele tropische gebieden van de Indische bevolking. Ocean.27, 57 Deze uitbraken werden geassocieerd met een aanpassing van de CHIKV-stam aan Ae. albopictus. 58,59 Beide Ae. aegypti en Ae. albopictus zijn aanwezig in Amerika (figuren 4 en 5). Aegypti zal waarschijnlijk de belangrijkste vector zijn in stedelijke gebieden, en Ae. albopictus zal waarschijnlijk een grotere rol spelen in Er zijn een aantal significante verschillen tussen Ae. aegypti en Ae. albopictus die moeten worden overwogen bij de ontwikkeling van bewakings- en controleprocedures. Aegypti is nauwer verbonden met mensen en hun huizen, en voedt zich bij voorkeur met mensen. Adult Ae. aegypti rest indoors, en zijn larvalhabitats zijn de meeste containers op het huishoudelijk terrein. Ae. albopictus voedt zich gemakkelijk met mensen, maar maakt ook gebruik van een breder scala aan bloedgas. Ae. albopictus kan in de eierstand overwinteren en kan daardoor meer gematigde klimatologische omstandigheden in beslag nemen 63 dan Ae. aegypti. Deze soorten hebben verschillende morfologische kenmerken en de identificatie van monsters die tijdens bewakings- en controleprogramma's in Amerika zijn verzameld, kan gemakkelijk worden uitgevoerd. 64,65 Een effectief, operationeel dengue control-programma biedt de basis voor de paraatheid van dengue 66 als onderdeel van de geïntegreerde managementstrategie voor Dengue Prevention and Control (IMS-Dengue) kan worden gebruikt en versterkt om te kunnen reageren op een CHIPictus-introductie. Succesvolle controleprogramma's vereisen goed opgeleide professionele en technische medewerkers en voldoende financiering. Daarnaast moet er een onafhankelijk kwaliteitsbewakingsprogramma worden opgenomen in het geïntegreerde systeem voor het beheer van de vectoren (IMM). Om succesvol te zijn, moet het programma CHIKV IVM bestaan uit intersectorale participatie (samenwerking) op alle bestuursniveaus en tussen gezondheids-, onderwijs-, milieu-, maatschappelijke en toeristische instellingen. IVM-programma's hebben ook baat bij deelname van niet-gouvernementele organisaties (NGO's) en particuliere organisaties. Chikov-controleprogramma moet communiceren met en mobiliseren van de gehele gemeenschap. 67 In feite is de participatie van de gemeenschap een essentieel onderdeel van IVM. 68 Om effectief te zijn, moet er een IVM-strategie worden ontwikkeld en op zijn plaats zijn voordat het programma CHIKV wordt geïntroduceerd. In gebieden waar de dengue endemisch is, moet tijdens de planningsfase van het CHIKV een terugwerkende krachtanalyse van de overdracht van Dengue-virussen worden uitgevoerd om aan te geven op welke plaatsen het CHIKV naar verwachting zal circuleren (gezien de gelijkenis in de transmissiecyclus van deze virussen). Een aantal bestrijdingsmiddelen kan worden gebruikt voor een veilige behandeling (tabel 6) of een langdurige preparatie van netten kan de kans op besmetting met de huid of kleding verminderen. Deet (N,N-diethyl-m-toluamide) en picaridin (ook bekend als KBR3023 of BayrepelTM) zijn effectieve afweermiddelen die in de Verenigde Staten op grote schaal beschikbaar zijn. Baby's en anderen die gedurende de dag slapen of rusten moeten bednetten gebruiken om besmetting met Ae. aegypti en Ae. albopictus te voorkomen, beide zijn dagbijtende muggen. Het is van bijzonder belang dat personen die mogelijk besmet zijn met CHIKV tijdens een uitbraak onder een IT-bednet om muggenbeten en verdere verspreiding van besmettingen te voorkomen. commercieel verkregen. Het programma moet de mogelijkheid hebben systematisch bewakingsgegevens te verzamelen over de relatieve dichtheid van Ae. aegypti en Ae. albopictus. Surveillancemethoden voor Ae. aegypti en Ae. albopictus zijn verschillend en omvatten methodes voor de bewaking van de productie van eieren, larvale plaatsen, overvloed van pups en overvloed van volwassenen. Deze methoden worden herzien in hoofdstuk 5 van de richtlijnen van de WHO Dengue. 66 Er worden nieuwe vallen ontwikkeld en bemonsteringsmethoden ontwikkeld die nauwkeuriger bewakingsgegevens kunnen opleveren. 70,71 Programma's moeten verborgen en moeilijk te controleren larvale plaatsen kunnen opsporen en identificeren (bijvoorbeeld cryptische locaties zoals septic tanks, stormdrains, pompjes en vacante plaatsen) en andere productieve plaatsen, evenals de gemakkelijk geïdentificeerde en algemeen gevonden lieve habitats. Het gebruik van intacte schermen op ramen en deuren vermindert de toegang van vectoren in huis, en de bescherming tegen muggen in het water vermindert de ovipositie en de lokale productie. Binnen een huishouden kan het gebruik van IT-bedden 72 en IT-gordijnen 73 ook het vector-menselijk contact verminderen. Het aantal volwassen muggen in een huis kan worden verminderd door het gebruik van commercieel beschikbare aerosolen op basis van pyrethroïde sprays en andere producten ontworpen voor het huis, zoals muggenspoelen en elektronische matdampen. Aërosols kunnen in het hele huis worden toegepast, maar gebieden waar volwassen muggen rusten (donkere, koeler gebieden) gericht moeten zijn, waaronder slaapkamers, kasten, kledinghinders, enzovoort. Een volledig operationeel dengue-controleprogramma zal de kans verkleinen dat een viremiek mens die in Amerika arriveert, door Ae. aegypti of Ae. albopictus muggen zal worden gevoed. De Dengue-programma's voor de controle van Aegypti richten zich traditioneel op de beheersing van onvolwassen muggen, vaak via de betrokkenheid van de gemeenschap bij milieubeheer en bronvermindering. Het is van essentieel belang dat de betrokkenheid van de gemeenschap in een IVM-programma wordt opgenomen. 74,75,75,75,5................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De richtlijnen van de WHO voor de Dengue 66 verschaffen informatie over de belangrijkste methoden van vectorcontrole, en zij moeten worden geraadpleegd bij het opzetten of verbeteren van bestaande programma's. Het programma moet worden beheerd door ervaren professionele vectorcontrolebiologen om ervoor te zorgen dat het programma de huidige aanbevelingen van de bestrijdingsmiddelen gebruikt, nieuwe methoden voor vectorcontrole omvat en resistentietests omvat. Preventieprogramma's moeten de methoden van vectorcontrole gebruiken zoals beschreven in bijlage F, al naar gelang van toepassing. 66, 74, 7B. De reactie op de introductie van de Chikov onmiddellijk na bevestiging van het eerste autochtone geval van de CHIKV, dient de gezondheidsdienst het IVM-programma te informeren over de begindatum en de plaats van de zaak. De eerste inspanningen moeten gericht zijn op het inperken van virusoverdracht en het voorkomen van uitzetting (Aanhangsel G). Als de inperking van het virus uitvalt, of als er geen gevallen worden vastgesteld totdat de epidemie zich over een groot geografisch gebied heeft verspreid, moeten de intensieve inspanningen op het gebied van vectorcontrole worden uitgebreid tot een groter programma. De samenvatting van de afdeling Vectorbewaking en -controle - Epidemiologische bewaking is van cruciaal belang voor de tijdige opsporing van gevallen. De vroegtijdige opsporing van ziektes zal de kans vergroten dat de overdracht van HIV in het gebied wordt tegengehouden. - Succesvolle IVM voor CHIKV vereist getraineerde deskundigen op het gebied van de medische entomologie en vectorcontrole, voldoende middelen en een duurzame inzet. - De huidige programma's voor de denguecontrole in het gebied moeten worden gebruikt en verbeterd om de overdracht van HIV te voorkomen. Aangezien CHIKV nieuw is voor Amerika, voor de media, voor het publiek en voor veel ambtenaren, moeten zij worden geïnformeerd over de ziekte, de wijze van overdracht, het ontbreken van specifieke therapeutische behandelingen, de middelen om de ziekte te behandelen en de bestrijdingsmaatregelen. Risicocommunicatieberichten kunnen aantonen dat het risico op besmetting met HIV kan worden verminderd en dat het typerend is voor een zelfbeperkende ziekte. # 8B. Risicocommunicatiestrategieën per fase en doelgroep Bijlage H geeft een voorbeeld van een modelplan voor risicocommunicatie met strategieën die worden georganiseerd door middel van voorbereiding, reactie en herstelfases van een noodsituatie. Het plan definieert verschillende doelgroepen die moeten worden overwogen bij het ontwikkelen van een landspecifieke risicocommunicatieplan. Risicocommunicatie moet worden georganiseerd in meerdere instanties en moet gericht zijn op de media, de publieke gezondheidssector, de particuliere sector en de civiele samenleving. In Latijns Amerika is dit het operationele noodcomité (of het COE in het Spaans) dat de oprichting van een gezamenlijk gebrek aan coördinatie op deze punten zal helpen bij het creëren van verwarring en het ondermijnen van het vertrouwen in het beheer van de respons. De belangrijkste activiteiten tijdens de voorbereidingsfase zijn het ontwikkelen van een communicatieplan en het creëren van strategische partnerschappen. De ontwikkeling van basismateriaal voor reacties, zoals factsheets en veel gestelde vragen, zal een snelle reactie op de introductie van een CHOCKV mogelijk maken en zal leiden tot een vermindering van de desinformatie, onder meer door middel van gedrukte materialen, websites en andere elektronische en sociale media, de massamedia, sms-berichten met korte boodschappen, interpersoonlijke communicatie via groepsvergaderingen, scholen en gebruik van traditionele of volksmedia. - Werken met partners om strategieën te ontwikkelen die gericht zijn op het zoeken naar zorg, reizen (nationaal en internationaal) en het terugdringen van risico's. - communicatie met journalisten en nieuwsbureaus om basisinformatie te verstrekken over het CHOCKV en het nationale plan voor voorbereiding en reactie op basis daarvan. - Netwerken met sleutelpersoneel op potentiële informatiepunten, zoals aankomst- en vertrekplaatsen (havens, havens, grenzen) en openbare voorzieningen (gezondheidscentra, onderwijscentra, werkplekken, ziekenhuizen, winkelcentra, kerken, openbare transportlocaties, stadions). In de reactiefase wordt het communicatieplan uitgevoerd, met name de communicatie met de massamedia, de zorgverleners en andere belangrijke doelgroepen worden geïntensiveerd. De effectieve communicatie via de massamedia via de massamedia kan bijdragen tot het behoud van duidelijke informatie over het uitbreken van de ziekte en de reactie op de volksgezondheid. Het gebruik van een consistente woordvoerder kan vertrouwen scheppen en voorkomen dat mogelijk tegenstrijdige berichten uit verschillende bronnen worden verspreid. Informatie in de massamedia kan ook de belangrijkste gedragsresultaten versterken die kunnen bijdragen tot het verminderen van risico's tijdens een uitbraak. Inhoud in de elektronische en gedrukte media moet regelmatig worden gecontroleerd (op dagelijkse basis tijdens een intensieve uitbraak), om de strategieën en boodschappen die de bevolking worden doorgegeven, eventueel aan te passen. # 8C. Specifieke Gedragsstrategieën voor CHikv-risicoreductie Specifieke strategieën voor effectieve persoonlijke, huishoudelijke en communautaire primaire Voortbouwend onderzoek naar kennis, attitudes en praktijken op het gebied van afstotende en huishoudelijke controlemaatregelen kunnen voordelen opleveren voor het begrijpen van belemmeringen voor het gebruik en het potentieel voor verkeerde toepassing. De communicatie over preventie dient gericht te zijn op specifieke gedragingen die de beste kans bieden om risico's te verminderen.Veilige strategieën zullen per locatie verschillen, afhankelijk van de middelen, attitudes, controleprogrammacapaciteit en ecologie van een bepaalde gemeenschap.Belangrijkste boodschappen voor persoonlijke en huishoudelijke preventie zijn onder andere: C o m u n n e n n e n n e n n e n e g e e g e - Aanmoediging van de ondersteuning en handhaving van de overheidsinspanningen op het gebied van sanitaire voorzieningen, larviciding en adulticiding. - Apocacy for huishouding and neighborhood source reduction (b.v., trash clear-up, control of water storage, etc.) - Gebruik van persoonlijke preventie, zoals kleding, residantiemiddelen, en met insecticide behandeld materiaal: - Aanmoediging van het gebruik van lange mouwen en broeken kan redelijk zijn in gebieden waar de temperaturen gematigd zijn, vooral's avonds wanneer Aedes mosquito's vaak nog steeds op zoek zijn naar een bloedvermaling. Een significante epidemie kan de belangstelling voor deze hulpmiddelen doen toenemen en de autoriteiten moeten bereid zijn gebruik te maken van creatieve strategieën om het gebruik te bevorderen. - De methoden om contact met de mens te verminderen zijn onder andere het gebruik van insecticiden en de installatie van screeningssystemen voor huishoudelijk gebruik. Waar mogelijk kan screeningsmateriaal op ramen worden geplaatst, zelfs zonder het gebruik van dure frames (op de plaats of met behulp van houten frames). - Het kan nuttig zijn om actieve ingrediënten of zelfs merknamen te specificeren voor aanbevolen afweermiddelen en/of huishoudelijke insecticiden, als een manier om het gebruik van inefficiënte en mogelijk gevaarlijke materialen te verminderen. Aangezien Chikov nieuw is in Amerika, zullen de media, het publiek en vele ambtenaren onderwezen moeten worden over de ziekte, de wijze van overdracht, het ontbreken van specifieke therapeutische behandelingen, de middelen voor symptomatische en ondersteunende behandeling en effectieve controlemaatregelen. Het is niet bekend dat er in Amerika Chikov circuleert, maar het risico van introductie is groot door de invoer van reizen, de bekwame vectoren (dezelfde vectoren als dengue) en de gevoeligheid van de bevolking. Gezien de waarschijnlijkheid dat het chikov in de regio zal worden geïntroduceerd, is het noodzakelijk om tijdig gevallen op te sporen en een passende en snelle reactie te geven met actieve deelname van alle stakeholders om het risico van invoer en langdurige overdracht in de regio tot een minimum te beperken. Deze richtlijnen voor de voorbereiding en de reactie van de Chikov-introductie in Amerika zijn ontwikkeld om het bewustzijn van de ziekte te vergroten en om de nodige informatie te verschaffen om de meest geschikte strategieën te ontwikkelen om de invoer en verspreiding van HIV in de regio te voorkomen. Elk land wordt aangemoedigd om deze richtlijnen te gebruiken en aan te passen om een uitbraak van de ziekte vroegtijdig op te sporen, om relevante epidemiologische onderzoeken uit te voeren en om de uitbreiding van de ziekte in Amerika te voorkomen of te beperken. De optimale methode voor het bepalen van de specifieke etiologie van een arbovirus infectie vereist de isolatie van het virus van een monster dat tijdens het acute stadium van de ziekte van de patiënt is verkregen en het aantonen van een stijging van de titer van een antilichaam tegen het isolaat tijdens de herstelperiode. Om een aantal redenen is de succesvolle isolatie van de meeste arbovirussen uit patiëntenstalen de uitzondering, of omdat het te onderzoeken monster niet vroeg genoeg wordt verzameld, niet goed wordt behandeld, of niet snel wordt overgedragen naar het viruslaboratorium voor vaccinatie. De viremie voor veel arbovirus infecties bij mensen, indien aantoonbaar in welk stadium dan ook, houdt op bij het begin van de symptomen, wanneer het antilichaam vaak aantoonbaar is. Voor de isolatie van de hersenen moeten monsters worden genomen uit verschillende gebieden, waaronder de cortex, de hersenkernen, het cerebellum en de hersenstam. De neurotrope arbovirussen kunnen soms worden geïsoleerd uit het liquorkanaal, verkregen door lumbaalpunctie tijdens de acute stadia van encefalitis of aseptische meningitis. De alphavirussen, zoals het CHIKV, zijn geïsoleerd uit de gezamenlijke vloeistof van patiënten met acute polyartritis. Na een succesvolle isolatie kan het isoleren van cellen positief worden geïdentificeerd en kan het virus zelf worden gebruikt om het serum van de patiënt te testen op de aanwezigheid van antistoffen tegen het virus. Als er antistoffen worden aangetroffen, bevestigt deze exercitie dat het isoleren van het virus de oorzaak was van de ziekte of de ziekte. In bepaalde gevallen kan het zijn dat er geen serum van een patiënt beschikbaar is. In die omstandigheden is men afhankelijk van reïsolatie van het oorzakelijke virus uit hetzelfde oorspronkelijke monster. Reïsolatie moet echter altijd worden geprobeerd, of er nu een serum beschikbaar is van de patiënt of niet. De aliquot voor de elektronenmicroscopie moet worden gehakt en direct in glutaaraldehyde worden geplaatst. Autolytische veranderingen moeten zo snel mogelijk plaatsvinden en weefsels moeten zo snel mogelijk worden vastgesteld. Een deel van het monster moet in gebufferde formaline worden gefixeerd of, bij voorkeur, worden ingebed in bevriezingsmedia en bevroren, voor de voorbereiding van delen voor het immunohistonisch onderzoek. De verwerkte monsters moeten zo snel mogelijk in celculturen worden geïnoculeerd. De Sera van patiënten met acute febriele ziekten kan onverdund worden gebruikt voor virusïsolatie of bij verdunningen van 1:10 en 1:100 in een eiwithoudende verdunningsmiddel. Het is belangrijk om onbekende monsters te isoleren bij twee of bij voorkeur meer verdunningen (onverdund tot 10-2). Als alternatief worden cellen geoogst en worden spotglaasjes voorbereid voor IFA-onderzoek met behulp van monoclonische denguetype-specifieke antistoffen. De beschikbare weefsels of vloeistoffen dienen te worden gescheiden voor virusisolatie, microscopen van elektronen en voor immunohistochemisch onderzoek. Weefsel moet aseptisch worden verzameld en snel worden vervoerd naar het laboratorium in het virustransport, de aliquot voor virusisolatie moet onmiddellijk worden bevroren bij −70 graden C in een mechanische vrieskast of op droog ijs worden opgeslagen. De monsters voor virusisolatie moeten continu worden bevroren, waarbij bevriezings-thaw-cyclussen worden vermeden die virusinactiveren. Bijlage A. Viral isolatieprotocol (voor CULTUUR) (Cont.) # Procedure # Controles Uninoculated Vero en C6/36 cellen # Interpretation Positive virus isolatie, reïsolation, en definitieve identificatie definiëren van het etiologisch middel van de ziekte van de patiënt. Als een combinatie van sera of een convalescerend serum van deze patiënt beschikbaar is, wordt het geïdentificeerde virusisolaat sera getest om de antilichaamreactie op dat virus te verifiëren. De master mix moet worden bereid in een "clean room" die fysiek gescheiden is van alle andere laboratoriumactiviteiten en die speciale reagentia en apparatuur bevat (bijvoorbeeld pipetten). Voor 10 monsters een 10x master mix maken (zie boven) door de volumes van alle afzonderlijke reagentia te vermenigvuldigen met 10. Combineer de reagentia in de bovenstaande volgorde in een RNase-vrije aminebuis op ijs. Verdeel de master mix in 10 delen van 40 μl elk in ofwel 0. De master mix productie. - Gebruik speciale of afzonderlijke apparatuur in voor-en na-amplificatiegebieden, met name pipetten en centrifuges. - Draag altijd handschoenen, zelfs bij het hanteren van ongeopende pijpen. - Snel open en sluit de pijpen en vermijd het aanraken van binnenkant. De monsters van vaste fases ( muggen of weefsels) worden eerst homogeniseerd in een isotone buffer om een vloeibaar homogenaat te produceren. RNA wordt gewonnen uit vloeibare monsters (CSF of serum) zonder enige voorbehandeling zoals hierna beschreven. Weefselmonsters () worden homogeniseerd in 1 ml BA-1-oplossing met behulp van TenBroeck-weefselslijpers. De mug monsters worden homogeniseerd in TenBroeck-weefselslijpers of met behulp van de koperen gekladde stalen kraal (BB) malentechniek. Met beide technieken worden de homogenaten opgelost door middel van centrifugatie in een microcentrifuge (bijvoorbeeld Eppendorf) met een maximum snelheid van 5 minuten tot pellet van alle deeltjes. Dit maakt het vaak overbodig monsters te nemen uit een reeks diersoorten (bijvoorbeeld mensen, paarden, vogels). Vals-positieve reacties als gevolg van een reumatoïde factor worden geminimaliseerd. Het ELISA is minder subjectief dan de immuunfluorescentie en er kunnen grote aantallen monsters worden verwerkt. Het ELISA-principe is vergelijkbaar met dat van de immuunfluorescentie. Anti-IgM (het opname-antilichaam) is op 96-well-platen in het Arboviral Diagnostic Laboratory at DVBD, CDC. Dit wordt gevolgd door het serum van de patiënt, dat vervolgens bekend is als niet-besmett virusantigen. De aanwezigheid van antigeen wordt aangetoond door gebruik te maken van enzyme-geconjugeerd anti-viraal antilichaam, en een polymere resultaat wordt verkregen door de interactie van het enzym en een chromogene substraat. Dit vormt de MAC-ELISA. De procedure dient te worden uitgevoerd onder laboratoriumveiligheidsomstandigheden die rekening houden met de potentiële besmettelijke aard van de betrokken serumspecimen. Single and multi-channel pipettors Reagent reservoirs Ziploc bags, paper handdoeken Clinical specimens Acute en herstellende humane serum- en/of cerebrospinal fluid (CSF) monsters Eerder getest antilichaam-positief en antilichaam-negatieve humane sera voor controles Note: Sla alle kenmerkende monsters op bij 4 graden C voorafgaand aan de tests, en -20° C nadat alle verwachte tests zijn voltooid. Om de timing van de toevoeging van het reagens consistent te houden, moeten de borden in de volgorde worden genummerd dat ze tijdens alle stadia van de procedure worden genummerd. De borden dienen in een afgesloten, bevochtigde omgeving te worden bewaard tijdens alle incubatietijden, met uitzondering van de coatingstap. Een grote zak met een vochtige papieren handdoek werkt goed voor dit doel. Procedure 9. Voeg 50 μl per put van hordradis peroxide-geconjugeerde antistof toe, breed kruisreactief voor de betreffende virusantigene groep, verdund in blokkeringsbuffer, volgens een eerdere titratie. 12. Terwijl de plaat op kamertemperatuur is, voeg dan 75 μl per put van TMB-substraat toe aan alle putten. Doe onmiddellijk de borden af om het licht uit te sluiten. Incubeer bij kamertemperatuur gedurende 10 minuten. Er ontstaat een blauwe kleur in antilichaam-positieve putten. 13. Voeg 50 μl per put van stopoplossing toe aan alle putten, inclusief de buitenste rijen van putten op de plaat (de plaatlezer zelf moet op een aantal van deze putten op nul worden gezet). De putjes die blauw waren, veranderen nu in een gele kleur. Laat de borden één minuut op kamertemperatuur zitten. Lees de borden in microtiter plaatlezer door middel van een 450 nm-filter. C voor een onbepaalde periode. 4. Test- en controlesera kan worden verdund tot de werkverdunningen en de gekoelde dag voorafgaand aan het gebruik. Antigenen en conjugaat moeten worden verdund tot de werkverdunsels onmiddellijk voorafgaand aan het gebruik. Bij de introductie van nieuwe loten van reagentia moet de gemiddelde optische dichtheid van het positieve controleserum worden vastgesteld op ongeveer 1.0. Het normale controleserum dat op het virusantigen reageert, moet ongeveer 0,2 zijn (deze varieert). De standaardisering van reagentia wordt normaal gesproken bereikt via titratie, waarbij altijd de optische dichtheid van de reagentia wordt vergeleken bij een reactie op virus- en normaal antigeen. De resultaten Alvorens de resultaten kunnen worden berekend voor elk klinische monster, moet de test geldig zijn. Voor een geldige test moet het volgende gelden: Als de test niet geldig is, moet de test opnieuw worden uitgevoerd. Als de test na een herhaling nog niet is uitgevoerd, is het waarschijnlijk dat een of meerdere reagens- of testparameters foutief waren en moeten er problemen worden opgelost. Om te bepalen of de klinische monsters (S1−S8) IgM bevatten tot het virus-antigen (dat zou wijzen op recente besmettingen met dat virus) moet het volgende worden berekend: Voor een monster dat als IgM-positief voor het testvirus kan worden beschouwd, moet de P/N groter zijn dan of gelijk aan 2.0. Bovendien moet de waarde van P voor het testmonster groter zijn dan of gelijk aan het dubbele van de gemiddelde OD van het testmonster dat op het normale antigeen reageerde. Indien niet aan deze eis wordt voldaan, wordt er een niet-specifieke achtergrond gecreëerd en moet het resultaat als niet-interpretabel worden gerapporteerd. Let op: de volgende procedure omvat informatie over de kwaliteitscontrole en interpretatie: elk monster wordt in drievoud getest op zowel viraal als normaal antigenen. Acht testmonsters kunnen per plaat geanalyseerd worden. 1. Met behulp van een fijne, permanente marker, nummer en etiket de borden. Identificeer de locatie van elk klinische monster (S1−S8) met behulp van het juiste laboratoriumcodenummer. Om de timing van de toevoeging van het reagens consistent te houden, verwerkt men de borden in de volgorde dat ze tijdens alle stappen van de procedure genummerd zijn. De borden moeten gedurende alle incubatietijden in een afgesloten, vernederende omgeving worden bewaard, met uitzondering van de coatingstap. Een grote zak met een vochtige handdoek van papier werkt hiervoor goed. 2. 4. Wasputten 5X met wash-buffer met behulp van een automatische bordenwasser. Elke cyclus moet putten tot de top worden gevuld. 5. Verdunde virusantigen in wash-buffer volgens een eerdere titratie. Voeg 50μl per put toe aan de linker drie putten van elk serumblok. Aan de rechterkant drie putten van elk blok, voeg 50μl per put van normaal antigeen, verdund in wash- buffer, toe aan dezelfde concentratie als het virusantigen. Incubeer's nachts bij 4 graden C in een bevochtigde kamer. 6. Wash 5X. 10. Schakel de bordenlezer aan om de borden op te warmen en op te lossen in tris-buffer ongeveer 15 minuten voordat deze aan de borden wordt toegevoegd. 13. Voeg 35μl per put van stopoplossing toe aan alle putten, met inbegrip van de buitenrijen van putten op de plaat (de plaatlezer zelf moet op een aantal van deze putten op nul worden gezet). Reactieve putten blijven een gele kleur. Laat de platen één minuut op kamertemperatuur zitten. Lees de platen in de microtiter plaatlezer met behulp van een 405 nm-filter. Praktische overwegingen 1. De platen kunnen tot een week lang op 4 o C worden bekleed en bewaard. De IgG-ELISA dient regelmatig te worden aangepast, wanneer er nieuwe loten van reagentia worden geïntroduceerd, en op zijn minst één keer per jaar. Het verdient aanbeveling de gemiddelde optische dichtheid van het positieve controleserum op het virusantigen op ongeveer 1,0 te laten reageren. De normale controleserumreactie op het virusantigen dient ongeveer 0,2 te zijn (deze varieert). De standaardisering van reagentia wordt normaal gesproken via titratie bereikt, waarbij de optische dichtheid van de reagentia altijd wordt vergeleken bij de reactie op virus- en normaal antigeen. De resultaten Alvorens de resultaten kunnen worden berekend voor elk klinische monster, moet de test geldig zijn. Voor een geldige test moet het volgende gelden: De gemiddelde OD van het positieve controle-serum dat reageert op virusantigen (P) gemiddelde OD van het negatieve controle-serum dat reageert op virusantigen (N) moet groter zijn dan of gelijk zijn aan 2.0. Voor elke plaat moet de geldigheid van de test worden bepaald, de resultaten van de klinische monsters mogen alleen worden bepaald als de test geldig is, als de test niet geldig is, dan moet die plaat worden herhaald, als de test na een herhaling nog steeds mislukt, dan was een of meerdere reagens- of testparameters waarschijnlijk onjuist en moest er een probleemoplossing worden uitgevoerd. Om te bepalen of de klinische monsters (S1-S8) IgG bevatten op het virus-antigen (die zou wijzen op recente of eerdere besmettingen met dat virus) moet het volgende berekend worden: gemiddelde OD van het testmonster dat reageert op virusantigen (P) gemiddelde OD van het negatief controle-serum dat reageert op virusantigen (N) Dit is de P/N van het testmodel. Voor een monster dat als IgG-positief op het testvirus kan worden beschouwd, moet de P/N groter zijn dan of gelijk aan 2.0. Bovendien moet de waarde van P voor het testmodel groter zijn dan of gelijk aan het dubbele van het gemiddelde OD van het testmonster dat op het normale antigeen reageert. Als aan deze eis niet wordt voldaan, wordt de niet-specifieke achtergrond opgewekt en moet het resultaat als niet-interpretabel worden gerapporteerd. # Bijlage E. Verslag over een gebeurtenis of het uitbreken van het belang van de volksgezondheid Er zijn een aantal vectorcontroleprocedures die moeten worden overwogen om het risico van uitbreiding van het gebied met CHIKV te beperken (tabel F1). Bijlage F. Vectorcontroleprocedures C h e m i c a l C o n r o l l a r v a l H a b i t a t Als drinkbare waterschepen niet kunnen worden gescreend of afgedekt, moeten zij regelmatig worden schoongemaakt of behandeld om de larvale productie te stoppen volgens het WHO-programma voor de evaluatie van bestrijdingsmiddelen (WHOPSE) aanbevolen methoden voor drinkbaar water. 66 Potentiële larvale habitats die geen water bevatten dat bestemd is voor menselijke consumptie, kunnen worden behandeld met larviciden die zijn opgenomen in tabel F2. De sterkte van de afgewerkte formulering hangt af van de werking van de gebruikte sproeiapparatuur. Traditioneel is het gebruik van Indoor Residually Resided Sprays (IRS) het meest succesvol tegen malariavectoren (tabel F4). De behandeling van IRS moet doeltreffend zijn tegen Ae. aegypti, dat binnen blijft, hoewel het moeilijk kan zijn om operationeel toe te passen. In het algemeen worden alle binnenmuren en plafonds van een huis behandeld. Voor controle van Ae. aegypti is het belangrijk om slaapkamers, kasten, onderkanten van de bedden en andere donkere zones waar Aegypti volwassenen rusten voor en na het nemen van een bloedmout te behandelen. Insecticiden of insecticiden kunnen vaak worden gebruikt voor individuele muggen die de bestrijdingsmiddelen kunnen overleven. 78 Resistentie is een erfelijke verandering in de gevoeligheid van een muggenpopulatie voor een insecticide die kan leiden tot het falen van het bestrijdingsmiddel om de verwachte mate van bestrijding te verkrijgen. De voor gebruik als adulticides beschikbare insecticiden zijn beperkt en vallen in drie chemische klassen: organische fosfaten, amfetaminen en pyrethroïden. Sommige producten voor larviciding hebben verschillende werkingsvormen, zoals middelen voor de groei van insecten en microbiële middelen. 78 Echter, het meest gebruikte product voor de controle van larven van Ae. aegypti in containers is de organische fosfaattemphos. Resistentie tegen temephos is aangetoond in meerdere Ae. aegypti-populaties in de Amerika's 79,80 en vormt een ernstige bedreiging voor Ae. aegypti-controle. Weinig informatie is beschikbaar over de resistentie in Ae. albopictuspopulaties in de regio. De controleprogramma's moeten bestaan uit een programma voor de bewaking van de weerstand 81−83 (er zijn aanvullende referenties beschikbaar op / en/) om de effectiviteit te beoordelen en een plan op te stellen voor het roteren van bestrijdingsmiddelen om de ontwikkeling van de weerstand tegen te gaan. 5. Controleer huizen en gebouwen in de buurten die worden behandeld en voer speciale controleronden uit na werkuren, weekends en vakanties om te verzekeren dat bijna 100% van de huizen en bedrijven wordt behandeld. 1. Het activeren van een command centre (Emergency Operations Centre), hetzij fysiek, hetzij virtueel, waar epidemiologen, entomologen en vectorcontrolespecialisten, opvoeders, mediacommunicatoren, etc. gezamenlijk de voortgang van de epidemie kunnen plannen, werken en evalueren. Epidemiologische diensten moeten zodanig worden georganiseerd dat alle bevoegde personeelsleden in de getroffen gebieden (staten, gemeenten) dagelijks gedetailleerde rapporten kunnen ontvangen, zodat er een efficiënt communicatiesysteem tot stand kan worden gebracht, zodat feedback en bevestigingen kunnen worden ontvangen (per e-mail, fax, e-mail, etc.). Het is belangrijk om dagelijks (aan de pers) te melden welke gemeenschappen of buurten getroffen worden door het HIV-virus, zodat bewoners en lokale autoriteiten zich bewust zijn van het gevaar van besmetting en passende maatregelen kunnen nemen (b.v. het juiste gebruik van afweermiddelen, het uitbannen van alle staande water, het organiseren van schoonmaakcampagnes, enzovoort). De verspreiding van deze informatie moet geschieden op zodanige wijze dat er geen persoonlijke informatie of identificatiemiddelen aan het publiek worden vrijgegeven. 3. Het waarborgen van de bescherming van besmette en koortsende personen tegen mosquitobeten door gebruik te maken van bednetten thuis en in ziekenhuizen. In gebieden waar de dengue endemisch is, moet kennis worden gebruikt van een terugwerkende analyse van de overdracht van denguevirussen of van eerdere ervaringen met denguevirussen om de vectorcontrole te begeleiden. 5. Het toepassen van effectieve vectorcontrolemaatregelen. Een epidemie is over het algemeen een reeks kleinere uitbraken die gelijktijdig plaatsvinden op verschillende plaatsen in een land (wijken, steden, gemeenten, staten), waar het aantal ziektegevallen uitzonderlijk groot is. Dit betekent dat maatregelen ter bestrijding van epidemieën op verschillende plaatsen mogelijk gelijktijdig moeten worden toegepast. De grootschalige controle op muggenpopulaties over korte tijd door het sproeien van insecticiden van trucks of vliegtuigen is niet doeltreffend gebleken voor het verminderen van de overdracht van dengues. 66 Het belangrijkste verschil is dat ze in veel gebieden gelijktijdig moeten worden toegepast om individuele uitbraken te voorkomen. a. Geo-link elk geval van CHIKV aan op het niveau van de operationele controlegebieden. In het geval van endemische gebieden, voert u de terugwerkende epidemiologische studie op dit niveau uit, zodat stratificatie operationele doeleinden dient. Gebruik geografisch informatiesysteem (GIS) om operationele eenheden in kaart te brengen, kaarten te maken en te verspreiden van de ziektegevallen, en ruimtelijk de epidemie in de gaten te houden. b. Divide the target area (b.v. staat, gemeente) in relatief uniforme gebieden (operationele controlegebieden) die behandeld zullen worden met een zone-brede aanpak (buurten met 2000 - 125.000 personen; tellingsgebieden, zip-codes, etc.). Alle gebouwen, bedrijven en andere gebieden (parks, begraafplaatsen, verlaten gebieden langs kreken, illegale dumps, etc.) zullen binnen enkele dagen gelijktijdig behandeld worden. Door de verspreiding van muggen in een bepaald gebied aanzienlijk te verminderen (met behulp van adulticiden) en door de productie van nieuwe volwassen muggen (bronvermindering en verwijdering, larviciden) kan de overdrachtscyclus in een bepaald gebied worden onderbroken en kan de CHIKV tot uitsterven worden gedreven. Dit scenario is alleen mogelijk als het aantal bijtmuggen voor de duur van het gebruik van mensen en vectoren drastisch wordt verminderd. Om die reden moeten de vectorcontrolemaatregelen een zeer hoge efficiëntie bereiken, gemeten aan de hand van de verwijdering van een zeer groot deel van de vectormuggen. Om een epidemie te onderbreken, moet de populatie van de vectoren echter onmiddellijk, aanzienlijk en duurzaam worden verminderd. De volwassen muggen blijven ontstaan en de volwassen muggen die door adulticiden zijn gedood, vervangen. Daarom is het noodzakelijk om IVM-programma's met volledige dekking en herhaalde behandelingen in stand te houden. Naast de aanwezigheid van muggencontroleers en een actief IVM-programma is het belangrijk om de ondersteuning en samenwerking van alle leden van de samenleving te handhaven. 67 # Medisch personeel - Ontwikkelen en verstrekken van informatie via websites, boekjes, pamfletten en pocket-handleidingen. - Deelname aan conferenties waarin aandacht wordt besteed aan risicofactoren, casuspresentaties, diagnoses en risicofactoren. - Ontwikkelen van vaak behandelde vragen (FAQ's) die betrekking hebben op verschillen tussen ChikV en dengue, indien van toepassing. - Het opzetten van hotline-infrastructuur voor klinische ondersteuning. Update, gemakkelijk toegankelijke informatie over epidemiologie van uitbraken, risico's, gevalsdefiniëring, diagnose, etc. - Update information flow as necessary. - Activeer en personeel een informatie-hotline voor klinische ondersteuning. - Continue to provide updates. - Continue to support the clinical hotline. - Geef informatie over de gevolgen. - Evalueer communicatie met de klinische gemeenschap; verzamel "lessen geleerd". - Geef eindrapport. - Verzamel informatie in laboratoria. - Verzamel "lessen geleerd". (Voortgezet) personeel van de plaatselijke en regionale gezondheidsafdeling; epidemiologen - personeel van de gezondheidsafdeling, epidemiologen en communicatoren werken samen om informatie te ontwikkelen en te verstrekken die gebruikt moet worden door de volksgezondheidspartners en de media voor de bewakingsmethoden, de analyse van gegevens en de ontwikkeling van boodschappen voor de algemene bevolking. Reizigersverenigingen, -bedrijven en -organisaties - Scheepvaarten naar regio's die gevaar lopen voor de gezondheid en de preventie van de ziekte, met behulp van officiële websites en fact sheets en andere middelen (zoals gesloten circuittelevisie, message boards en aankondigingen van openbare diensten). - Vraag reis- en toeristische bedrijven om intensievere communicatieactiviteiten in het informatieplan voor reizigers. - Geef informatie over ziektestatus en preventieve en beschermende maatregelen. - Evalueer de tijdigheid van de reactie door de reisindustrie. - Verwerf "lessen geleerde" - Maritieme, land- en luchtvaartindustrie en -autoriteiten (havens) - Ontwikkelen van DAN's voor het evenement voor gebruik door havenautoriteiten, douane- en transportveiligheidsinstanties. - Beschouw de industrie en autoriteiten met betrekking tot de IHR-eisen. - Vraag om informatie over zee-, land- en havenvertegenwoordigers om hun communicatieactiviteiten op passende wijze te intensiveren. Algemene bevolking - gebruik meerdere kanalen om het grote publiek op de hoogte te brengen van de mogelijkheden voor preventie en bescherming van HIV. - Plan voor het gebruik van hotlines; ondersteuning van lokale hotlines. - Ontwikkeling van voorlichtingsmateriaal op het gebied van gezondheidszorg, zoals websitepagina's, posters, pamfletten, portemonnees, reclameborden, sms-berichten en sociale media, en on-line sociale netwerken. - Beschouw het gebruik van interpersoonlijke communicatie via groepsvergaderingen, op scholen; maak optimaal gebruik van traditionele media en folkmedia. - Er kunnen speciale campagnes worden uitgevoerd via de massamedia, waaronder in lokale kranten/bladen, radio en televisie, alsmede via buitenreclame, zoals billboards. - Monitor communicatiekanalen. Geloofsgemeenschappen - Ontwikkelen en verstrekken van informatie voor gebruik binnen religieuze medianetwerken, tijdens diensten, en tussen outreach groups. - Samenwerken met het leiderschap om de inspanningen op het gebied van bescherming en preventie en het beheer van vectoren te bevorderen. - Actualisering van de particuliere sector met betrekking tot de reactie. - Evalueer betrokkenheid van de particuliere sector bij het communicatieplan ter voorbereiding en reactie op het Chikov. - Verzamel "lessen geleerd". Real time RT-PCR kan worden uitgevoerd met behulp van een aantal commercieel beschikbare kits. Ofwel de BioRad iScript 1 stap RT-qPCR (#170-8895) ofwel de QIAgen QuantiTect Probe RT-PCR-kit (#204443) wordt momenteel gebruikt door het diagnoselaboratorium van Arbovir bij DVBD, CDC. De twee kits zijn vrijwel identiek in de reactieset, met één uitzondering: het volume van het enzym dat in de QIAGEN-kit wordt gebruikt, is 0,5 μl per reactie, in plaats van 1,0 μl; het volume van het water in de hoofdmix wordt hiervoor aangepast met 0,5 μl. De hieronder getoonde opstelling is voor de QIAGEN-kit. Let ook op dat het volume van het toegevoegde RNA per reactie 10 μl is, maar kan worden verhoogd of verminderd met de juiste aanpassing van het totale volume met water. Positief: - Cutoff (Ct) waarde 38 in dubbele putjes Equivocal: - Ct waarde 38 in een van de twee putjes Negatieve: - Ct waardes >38 in dubbele putjes Alle positieve en dubbelzinnige monsters worden herhaald met een tweede set primer/probes ter bevestiging. Een positief resultaat in een van de negatieve controles maakt de gehele run ongeldig. Het falen van de positieve controle om een positief resultaat te genereren maakt ook de gehele run ongeldig. Bijlage B. Real-Time reverse Transcriptase-Plase Chain Reaction Protocol (Cont.) 2. Extract RNA uit 140 μl van het vloeibare monster (CSF, serum, of verduidelijkt homogenaat) met behulp van de QiAmp Vianal RNA kit (QIAGEN deel # 52904). Voor muggenmonsters voeg een extra wasbeurt toe met AW1 en voeg ten minste twee negatieve controles en twee positieve controles samen met de testmonsters toe. De positieve controles moeten verschillen in de hoeveelheid aanwezige doel-RNA (d.w.z. een vooraf bepaalde hoge positieve en een lage positieve). De hoeveelheid genomen monsters kan groter of kleiner zijn dan het standaardvolume dat in het QIAGEN-protocol (140 μl) wordt vermeld, met de juiste aanpassingen aan alle andere delen van het protocol. 4. Wasputten 5X met wash-buffer door middel van een automatische wastafel. De putten moeten aan de top van elke cyclus worden gevuld. 5. Voeg 50μl per put van het serum (S) van de patiënt toe, verdund 1:400 in wash- buffer tot een blok van zes putten, of voeg het CSV van de patiënt indien nodig onverdund toe aan twee putten, zodat het CSV afzonderlijk wordt getest tegen de virus- en normale antigenen. Let op: CSV kan worden verdund tot een maximum van 1:5 in was buffer indien nodig. 6. Was 5x. 7. Verdund virus-antigenen in wash- buffer volgens een eerdere titratie. Voeg 50μl per put toe aan de linker drie putten van elk serumblok. Aan de rechterkant van elk blok, voeg 50μl per put van normaal antigeen, verdund in wash- buffer, toe aan dezelfde concentratie als het virus-antigen. Incubeer's nachts bij 4 graden C in een bevochtigde kamer. 8. Was 5x. Bijlage C. IgM en IgG-Serologisch Asielprotocol (Cont.) Alle P/N-waarden van patiënten boven of gelijk aan 2.0 dienen te worden gerapporteerd als vermoedend IgM-positief (zie paragraaf hieronder), mits zij voldoen aan de bovengenoemde eisen. Indien deze test negatief is voor een vroeg acuut CSV of een serum, moet een revalescent serummonster worden aangevraagd en getest voordat deze patiënt wordt gemeld als negatief voor serologisch bewijs van recente virusinfectie. Zonder tests van een revalescent monster, kan een negatief resultaat een test zijn van een acute-fase monster dat is verkregen voordat het antilichaam is aangetoonde niveaus heeft bereikt. Bij de meeste patiënten is IgM acht dagen na aanvang van symptomen van een alfa-, flavi- of Californische virusinfectie aantoonbaar. IgM blijft ten minste 45 dagen bestaan, en vaak zelfs 90 dagen lang. De positieve P/N-cut-off-waarde van 2.0 is empirisch, gebaseerd op ervaring en conventie. P/N-waarden die tussen 2.0 en 3.0 liggen, moeten worden beschouwd als verdachte valspositietests. De P/N-waarde voor een monster bij de screening-oplossing van 1:400 is geen indicatie voor de absolute antistofconcentratie, dat wil zeggen dat de P/N-waarde niet kwantitatief is. # Principe De IgG-ELISA biedt een nuttig alternatief voor de immunofluorescentie voor identificatie van een virusisolaat of documentatie van een serologisch antwoord. IgG-ELISA is minder subjectief dan immuunfluorescentie en er kunnen grote aantallen monsters worden verwerkt. Viral-groep-reactieve monoklonale antistof wordt bekleed op een 96-well-plaatje, gevolgd door een bekend virus-antigen, patiëntenserum, enzym-geconjugeerd humaan IgG, en tot slot een substraat voor het gebruikte conjugaat. Dit is de IgG-ELISA die gebruikt wordt in het Arboviral Diagnostic Laboratory, DVBD, CDC. # Veiligheid De procedure dient te worden uitgevoerd onder laboratoriumveiligheidsvoorwaarden die rekening houden met de mogelijke infectieuze aard van de betrokken serumspecimplicaten. Een negatief resultaat van IgG-ELISA plus een negatief resultaat van MAC-ELISA wijst op het ontbreken van recente of eerdere besmettingen met het testvirus indien het monster > 7 dagen na het begin van de ziekte werd verzameld. Deze resultaten op een meer acuut monster kunnen de infectie niet uitsluiten omdat de antistofreactie misschien niet de tijd heeft gehad om zich aan te passen. De positieve P/N cut-off waarde van 2.0 is empirisch, gebaseerd op ervaring en conventie. P/N waarden die tussen 2.0 en 3.0 liggen, moeten worden beschouwd als verdachte nep-positieven. Verdere tests moeten worden uitgevoerd om de status van deze monsters te bepalen. De communicatie met de medische wetenschap en de gezondheidssector versterken met betrekking tot gezondheidsdiensten en zoeken naar ziektepatronen en -trends. (Cont.) (Cont.) (Cont.) (Evalueer de tijdigheid van de informatie die aan de verenigingen wordt verstrekt, evenals de tijdigheid van de overdracht van de informatie aan het lidmaatschap van de vereniging) (zie bijlage H) (Model van het risico- en outbreak-communicatieplan) (Cont.) (Preparatiefase) (Preparatiefase) (reactiefase) (Vectorcontrolepersoneel) (Vectorcontrolepersoneel) (Vectorcontrolepersoneel) en communicatoren werken samen om informatie te ontwikkelen en te verschaffen over mogelijke CHIKV-vectoren en geïntegreerd vectorbeheer, in zowel elektronische als hardcopy-indelingen via videoconferenties, workshops, etc.) (Activeerner communicatieplan met gezondheidsdeskundigen en andere entiteiten). (Verzamel informatie over de doeltreffendheid van lopende geïntegreerde vectormanagementactiviteiten, indien van toepassing) (Preparatiefase) (Preparatiefase). Passage phase # Recovery phase Blood banks - Development information to blood bank managers regarding risks associated with ChikV. - Developing fact sheets for donateurs and prospective donateurs for distribution in the blood banks. - Ontwikkel actieve communicatie met bloedbanken om tekorten aan benodigdheden en donoren in beperkte gebieden aan te pakken, om de algemene bevolking en de media op de hoogte te stellen. - Coördineer met de implementatie van screeningrichtlijnen en -procedures van donoren in gebieden die getroffen zijn door de opkomst van CHIKV. - Evalueer de effectiviteit van aanbevelingen die bloedbanken aan bloeddonoren verstrekken. - Ontwikkel een communicatieplan ter ondersteuning van de opheffing van beperkingen voor donaties binnen een eerder beperkt gebied. - Tenuitvoerlegging van het communicatieplan met de andere autoriteiten, actualisering van de informatie van de woordvoerders. - Neem de juiste vertegenwoordigers van het JIC. - Evalueer de effectiviteit van de voorbereidende en reactiegerichte communicatieactiviteiten met autoriteiten en ambtenaren. - Vergader "lessen geleerd". bijlage H. Model of Risk and Outbreak Communication Plan (Cont.) # Doelgroep # Preparation fase Response phase # Recovery phase The media - Ontwikkelen en onderhouden van contacten met de media die communicatieactiviteiten zullen ondersteunen. - Opleiding, deelnemen aan interviews, en het ontwikkelen van aankondigingen van de publieke dienst om mediapartners te adviseren en hen voor te bereiden op mogelijke activiteiten van het JIC. - De woordvoerders moeten technisch en politiek geloofwaardig zijn en bereid zijn om op korte termijn contact op te nemen met de pers. - Het opzetten van een permanent informatiekanaal met de media voor regelmatige communicatie, met inbegrip van briefings en interviews. Het doel van deze vergadering was een technische adviesgroep bijeen te roepen om een voorontwerp van "Preparatie en reactie voor Chikungunya Virus Introduction in the Americas" te evalueren en aan te passen.De technische adviesgroep omvatte deskundigen op verschillende gebieden van Amerika, waaronder epidemiologen, artsen, entomologen, laboratoriumpersoneel en communicatiespecialisten. Na de verschillende hoofdstukken van het document te hebben besproken, hebben deze deskundigen wijzigingen, toevoegingen en herschrijfsels ingediend die zij passend achtten om de richtsnoeren voor alle landen in de regio te presenteren. De richtsnoeren zijn bedoeld om een nuttig instrument te zijn dat door elk land kan worden aangepast en toegepast bij het vaststellen van de meest geschikte strategieën voor preventie en controle van het Chikungunya-virus in Amerika. 16:15 - 17:45 Groepen komen bijeen om een besluit te nemen over de aanpak (Coördinator, presentatrice)

f15ed6e37a82189fe5b233975ee24e3f01380990

cdc

De Wereldgezondheidsorganisatie en de Voedsel- en Landbouworganisatie van de Verenigde Naties hebben in 2006 de richtlijnen inzake voedsel Fortificatie met Micronutriënten gepubliceerd (WHO/FAO, 2006). Deze algemene richtlijnen, geschreven vanuit een voedings- en volksgezondheidsperspectief, zijn een hulpmiddel voor overheden en instanties die voedselfortificatie toepassen of overwegen, en een bron van informatie voor wetenschappers, technologen en de voedingsindustrie. Een aantal basisprincipes voor effectieve vestingsprogramma's, samen met de fysieke eigenschappen van fortificanten, selectie en gebruik met specifieke voedselvoertuigen worden beschreven. De versterking van wijdverspreide en geconsumeerde levensmiddelen kan de voedingsstatus van een groot deel van de bevolking verbeteren, noch veranderingen in voedingspatronen, noch individuele besluiten tot naleving vereisen. In veel landen is het versterken van industrieel verwerkt tarwe- en maïsmeel een effectieve, eenvoudige en goedkope strategie voor de levering van vitamines en mineralen aan de voeding van grote delen van de wereldbevolking, naar schatting 97% in Amerika, 31% in Afrika, 44% in het Oostelijk Middellandse-Zeegebied, 21% in Zuid-Oost-Azië, 6% in Europa en 4% in de westelijke Stille Oceaan in 2007 (FFI, 2008). Op 30 maart tot en met 3 april 2008 hebben bijna 100 vooraanstaande voedings-, farmaceutische- en graanwetenschappers en freesdeskundigen uit de publieke en particuliere sector in Stone Mountain, GA, VS advies ingewonnen voor landen die rekening hielden met de nationale vestering van tarwe en/of maïsmeel. Deze tweede technische workshop over het Fortification fortification van tarwemeel: praktische aanbevelingen voor nationale toepassing waren een vervolg op een initiatief voor de verbetering van de bloem Fortification, het US Centres for Disease Control and Prevention (CDC) en het Mexicaanse Institute of Public Health, eerste technische workshop getiteld "Wheat Flore Fortification: Actual Knowledge and practical applications", gehouden in Cuernavaca, Mexico in december 2004 (FFI, 2004). Deze tweede workshop had tot doel richtsnoeren op te stellen voor de nationale fortificatie van tarwe en maïsmeel, gefreesd in industriële molens (MT) per dag, met ijzer-, zink-, folium-, vitamine B12 en vitamine A, alsmede voor de ontwikkeling van richtsnoeren voor preval. De volledige herziening zal in 2009 worden gepubliceerd in een supplement van Food and Nutrition Bulletin en de beknopte aanbevelingen van deze vergadering zijn te vinden op de website: www.sph.emory.edu/wheatflour/atlanta08/ (FFI, 2008). Deze verklaring is gebaseerd op wetenschappelijke evaluaties die zijn opgesteld voor een technische workshop van FFI in Stone Mountain, GA, Verenigde Staten in 2008. Verschillende organisaties hebben zich actief beziggehouden met de preventie en bestrijding van vitamine- en minerale gebreken en diverse andere relevante belanghebbenden hebben specifieke praktische aanbevelingen besproken om de inspanningen van de publieke, particuliere en burgersector om de bloem Fortificatie te sturen, te begeleiden. Deze gemeenschappelijke verklaring weerspiegelt de positie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de Voedsel- en Landbouworganisatie van de Verenigde Naties (FAO), het VN-kinderfonds (UNICEF), de Global Alliance for improved Nutrition (GAIN), het Micronutrient Initiative (MI) en het FYROM fortification Initiative (FFI) en is bedoeld voor een breed publiek, inclusief de voedingsindustrie, wetenschappers en overheden die betrokken zijn bij het ontwerpen en uitvoeren van programma's voor de versterking van bloem als openbare gezondheidsinterventies. Voor de verbetering van de kwaliteit van de micronutriënten van de bevolking in de loop der tijd is een preventieve aanpak nodig om te zorgen voor een preventieve aanpak op basis van voedsel, waarbij rekening moet worden gehouden met andere maatregelen ter vermindering van het tekort aan vitamines en mineralen, maar ook met het gebruik van andere geschikte voedselmiddelen met dezelfde en/of andere voedingsstoffen. Bij industriële producties van meel in een land moet rekening worden gehouden met de versterking van de gezondheid van tarwe en maïs, mits dit op nationaal niveau verplicht is en kan bijdragen tot het bereiken van internationale doelstellingen op het gebied van de volksgezondheid. Beslissingen over de toe te voegen hoeveelheid meel en de benodigde hoeveelheden om meel te versterken, moeten gebaseerd zijn op een aantal factoren, waaronder de voedingsbehoeften en tekortkomingen van de bevolking. Het tweede technische werkcentrum van de FFI, dat zich bezighoudt met de ontwikkelingslanden op het gebied van de gezondheid, is het tweede technische werkcentrum van de FFI, dat zich buigt over de aanbevelingen voor de bescherming van de gezondheid van de gezondheid van de bloemen en de bloemen, dat in principe zou kunnen worden versterkt; de zintuiglijke en fysieke effecten van de certificeringsstoffen op meel- en meelproducten; de versterking van andere voertuigen voor voedselveiligheid; de bevolkingsconsumptie van vitamine- en minerale supplementen; en de kosten. De programma's voor de versterking van de voedselveiligheid en de kwaliteitscontrole van meel en zetmeel (QA/QC) moeten de juiste programma's voor kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbewaking (QA/QC) omvatten, maar ook de controle op het gehalte aan voedingsstoffen van verrijkte voedingsmiddelen door middel van regelgeving en volksgezondheid, alsmede de evaluatie van de voedings- en gezondheidseffecten van de vestingstrategieën voor tarwe en maïsmeel. De voorgestelde niveaus voor de versteviging van tarwemeel met ijzer zijn herzien door deskundigen uit gepubliceerde studies naar de werkzaamheid en de effectiviteit van verschillende ijzerhoudende voedingsmiddelen (Hurrell R et al, 2009). De auteurs schatten de dagelijkse hoeveelheden geselecteerde ijzerverbindingen, waaronder NaFEEDTA, ijzer (ferro) sulfaat, ijzer (ferro) fumaraat en elektrolytisch ijzer, waarvan is aangetoond dat ze de ijzerstatus bij de bevolking verbeteren. De selectie van het type en de hoeveelheid van de vitamines en mineralen die aan meel toe te voegen, hetzij als vrijwillige norm, hetzij als verplichte eis, berust bij de nationale beslissers van elk land, en dus ook bij de keuze van de hoeveelheden en de samenstelling van de bestanddelen, zowel in de context van de situatie van elk land, gebaseerd op de beschikbare gegevens van de voedselbalances van de voedsel- en landbouworganisatie (FAO) en de door de Wereldbank gesteunde inkomens- en uitgavenenquête (HIES). Goed uitgevoerde studies uit de Verenigde Staten (Williams LJ et al, 2002), Canada (De Wals P et al, 2007) en Chili (Hertrampf E & Cortes F, 2004) hebben een daling van respectievelijk 26%, 42% en 40% aangetoond in het aantal neuralebuisdefecten (NTD) die na de tenuitvoerlegging van de nationale regelgeving voor de behandeling van tarwe-flour-fortificatie met foliumzuur zijn ontstaan. Bij sommige andere vitamines, bij hoge luchtvochtigheid en bij hoge temperaturen kan het gehalte aan vitamine A bij de bereiding van tarwe- en maïsmeelproducten negatief worden beïnvloed. Bij deze schatting worden alleen tarwemeel beschouwd als het belangrijkste fortificatiemiddel in een volksgezondheidsprogramma. Als andere programma's voor de verbetering van de massa met andere voedselvoertuigen effectief worden uitgevoerd, moeten deze fortificatieniveaus eventueel naar beneden worden bijgesteld. De ervaring met vitamine A voor de versterking van tarwe- en maïsmeel in ontwikkelingslanden neemt toe. Hoewel vitamine A het vaakst wordt gebruikt in oliën en vetten, zijn er momenteel 11 landen die de effectiviteit van deze interventie op nationaal niveau hebben versterkt of voorstellen om tarwe- en maïsmeel met deze vitamine te versterken. een middel voor de afgifte van vitamine A aan bevolkingsgroepen met een risico op een tekort aan vitamine A. Een niet gepubliceerd proefonderzoek naar de haalbaarheid van het toevoegen van B-complexe vitamines en ijzer aan meel in Israël toonde aan dat de toevoeging van vitamine B 12 aan meel stabiel was tijdens het bakken, geen invloed had op de kwaliteit van het brood, en binnen zes maanden een stijging van de B12-concentraties in het bloed (Allen L et al, 2008). Echter, er is nog steeds geen bewijs over de populatie-impact van de versterking van tarwemeel met vitamine B 12 om de status van vitamine B 12 te verbeteren. Niettemin kan het versterken van meel met vitamine B 12 een haalbare benadering zijn om de opname van vitamine B 12 en de status van bevolkingsgroepen te verbeteren, aangezien er geen bekende negatieve gevolgen van de versterking van vitamine B 12 zijn. Deze verklaring is opgesteld door de kerngroep van het Department of Nutrition for Health and Development van de Wereldgezondheidsorganisatie, in nauwe samenwerking met de Food and Agriculture Organisation of the United Nations (FAO), het voedingsdeel van UNICEF, de Global Alliance for improved Nutrition (GAIN), het Micronutrient Initiative (MI) en het FFI. De kerngroep bestond uit de volgende leden: Dr. Francesco Branca (WHO), Dr. Juan Pablo Pena-Rosas (WHO), Dr. Brian Thompson (FAO), de heer Arnold Timmer, (UNICEF), Dr. Regina Moench-Pfanner (GAIN), Dr. Annie Wesley (MI) en Dr. Glen Maberly (FFI). De kerngroep heeft de door internationale voedings-, farmaceutische en graanwetenschappers opgestelde wetenschappelijke evaluaties geëvalueerd en deskundigen uit de particuliere sector die werkzaam zijn op het gebied van micronutriënten, malen en fortificatie. De leden van de kerngroep, die technisch en redactioneel advies heeft verstrekt, hebben het initiatief genomen tot de oprichting van het WHO-hoofdkwartier en deze verklaring bevat alle consensusaanbevelingen van de kerngroep. De niet gepubliceerde resultaten van een onderzoek naar de fortificatie van tarwemeel in China wijzen erop dat zinkmeel de zinkstatus bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd zou kunnen verbeteren (Brown K et al, 2009). De versterking van andere voedingsmiddelen met zink heeft aangetoond dat de opname en opname van zink toenemen wanneer sommige door zink verrijkte voedingsmiddelen worden geconsumeerd, maar het effect als volksgezondheidsmaatregel blijft onbekend. Er is meer onderzoek nodig naar de effectiviteit en de effectiviteit van grootschalige programma's voor de versterking van zinkhoudende stoffen. Verwacht wordt dat de aanbevelingen in deze positieverklaring geldig zullen blijven tot december 2010. Het Department of Nutrition for Health and Development op het hoofdkantoor van de Wereldgezondheidsorganisatie in Genève zal verantwoordelijk zijn voor het opstarten van een herziening volgens de formele WHO-handbook for Guideline Development procedures op dat moment.

2c638d67bb674de299d9fbe29f4270fbad11a9c7

cdc

De overdracht van M. tuberculose is een erkend risico voor patiënten en H.C.W.'s in gezondheidszorgvoorzieningen. De overdracht van tuberculose is het meest waarschijnlijk bij patiënten die long- of laryngeale tuberculose hebben, niet op effectieve anti-TB-therapie, en is niet geïsoleerd in tuberculose. Verschillende recente uitbraken van tuberculose in gezondheidsvoorzieningen, waaronder uitbraken van multi-drug-resistente tuberculose, hebben een verhoogde bezorgdheid over de overdracht van nosocomiale tuberculose. tuberculose in situaties waarin HIV-geïnfecteerde personen werken of verzorging krijgen. De controleverantwoordelijkheid voor het tuberculosebestrijdingsprogramma moet worden overgedragen aan een aangewezen persoon of groep van personen die het gezag moeten krijgen om het tuberculosebestrijdingsbeleid ten uitvoer te leggen en te handhaven. Een doeltreffend tuberculosebestrijdingsprogramma vereist vroegtijdige identificatie, isolatie en behandeling van personen die actieve tuberculose hebben. De primaire nadruk van tuberculosebestrijdingsplannen in gezondheidsvoorzieningen moet bestaan uit het bereiken van deze drie doelstellingen door toepassing van een hiërarchie van bestrijdingsmaatregelen, waaronder a) het gebruik van administratieve maatregelen ter beperking van het risico op blootstelling aan personen met infectieuze tuberculose, b) het gebruik van technische controles ter voorkoming van verspreiding en vermindering van de concentratie van infectieuze druppels, en c) het gebruik van persoonlijke ademhalingsbeschermingsmiddelen in gebieden waar nog steeds gevaar voor blootstelling aan tuberculose bestaat (b.v. tuberculose); en screening, en evaluatie van de effectiviteit van het programma. Geen enkel ontwerp van dit document is herzien door leiders van talrijke medische, wetenschappelijke, gezondheids-, arbeids- en arbeidsorganisaties en andere deskundigen op het gebied van tuberculose, verworven immuundeficiëntiesyndroom, infectiebestrijding, ziekenhuisepidemiologie, microbiologie, ventilatie, industriële hygiëne, verpleegkundige, tandheelkunde of medische hulpdiensten in noodgevallen.Wij danken de vele organisaties en personen voor hun doordachte opmerkingen, suggesties en bijstand.# Richtlijnen ter voorkoming van overdracht van Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Facilities, 1994 # Executive Summary Dit document actualiseert en vervangt alle eerder gepubliceerde richtlijnen ter voorkoming van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis in gezondheidsvoorzieningen.Het doel van deze herziening is de nadruk te leggen op het belang van a) de hiërarchie van controlemaatregelen, met inbegrip van administratieve en technische controles en persoonlijke ademhalingsbescherming; b) het gebruik van risicobeoordelingen voor de ontwikkeling van een schriftelijke tuberculose (TB) controleplan; c) vroegtijdige identificatie en beheer van personen met tuberculose; d) screeningsprogramma's voor gezondheidspersoneel (HCW); e) HCD-opleiding en -opleiding; f) de evaluatie van tuberculosebestrijdingsprogramma' s. Hoewel het risico voor de overdracht van M. tuberculose in alle gezondheidsvoorzieningen op dit moment wellicht niet mogelijk is, moet de naleving van deze richtlijnen het risico voor personen in deze omgeving verminderen. Onlangs hebben de uitbraken van Nosocomiale tuberculose bij patiënten en HCD's aangetoond dat er sprake is van een substantiële morbiditeit en sterfte die gepaard gaan met onvolledige implementatie van de richtlijnen ter voorkoming van tuberculose in gezondheidsvoorzieningen, met speciale aandacht voor HIV-gerelateerde kwesties, gepubliceerd in 1990. Opvolgingsonderzoek in sommige van deze ziekenhuizen heeft aangetoond dat de volledige uitvoering van maatregelen vergelijkbaar met of identiek is met die van de richtlijnen inzake tuberculose in 1990, waarbij de overdracht van M. tuberculose aan patiënten en/of HIV-patiënten aanzienlijk is verminderd of uitgesloten. In april 1992 heeft de National MDR-TB Task Force het nationaal actieplan ter bestrijding van multidrug-resistant tuberculose gepubliceerd (1 ). De publicatie was een reactie op de gemelde nosocomiale uitbraken van tuberculose (TB), waaronder uitbraken van multidrug-resistente tuberculose (MDR-TB) en de toenemende incidentie van tuberculose in bepaalde geografische gebieden. De aanbevelingen in dit document zijn in eerste instantie van toepassing op intramurale zorgvoorzieningen waar gezondheidszorg wordt verstrekt (bijvoorbeeld ziekenhuizen, medische afdelingen in de inrichting van de gezondheidszorg, verpleeghuizen en hospices). Aanbevelingen die van toepassing zijn op ambulante zorgvoorzieningen, spoedeisende hulpdiensten, instellingen voor thuisgezondheidszorg, medische hulpdiensten, medische diensten, tandheelkundige instellingen en andere voorzieningen of woonomgevingen die medische zorg bieden, worden in afzonderlijke delen verstrekt, met kruisverwijzingen naar andere delen van de richtlijnen. Het aangewezen personeel van de voorzieningen voor de gezondheidszorg moet een risicobeoordeling uitvoeren voor de gehele faciliteit en voor elke gebieds- en beroepsgroep, het risico bepalen voor de overdracht van Nosocomiale of beroepsmatige ziektes van M. tuberculose, en een passend tuberculosebestrijdingsprogramma uitvoeren, waarbij de omvang van het tuberculosebestrijdingsprogramma kan uiteenlopen van een eenvoudig programma waarin de administratieve controles worden benadrukt in situaties waarin er een minimaal risico voor blootstelling aan M. tuberculose bestaat, tot een uitgebreid programma met administratieve controles, technische controles en ademhalingsbescherming in situaties waar het risico voor blootstelling groot is. Sommige subgroepen of personen hebben een hoger risico op tuberculose, omdat ze eerder besmet zijn geweest dan andere mensen in de algemene bevolking, of omdat hun besmetting eerder tot actieve tuberculose kan leiden nadat ze besmet zijn (5 ). In sommige gevallen kunnen deze factoren voorkomen: groepen van personen waarvan bekend is dat ze een hogere prevalentie hebben van tuberculose, waaronder mensen met actieve tuberculose, vreemdelingen uit gebieden van de wereld met een hoge prevalentie van tuberculose (bijvoorbeeld Azië, Afrika, het Caribisch gebied en Latijns Amerika), medisch ondergewaardeerde bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld sommige Afrikaanse Amerikanen, Hispanics, Aziaten en Pacific Islanders, Amerikaanse Indiërs, en Alaska Natives), daklozen, huidige of ex-recisional facility inmates, alcoholici, drugsgebruikers en ouderen. De ziekte omvat personen die onlangs besmet zijn geweest (d.w.z. in de voorgaande 2 jaar), kinderen van 4 jaar of ouder, personen met fibrotische wonden op de borstfoto's, en personen met bepaalde medische aandoeningen (d.w.z. infectie met het humane immuundeficiëntievirus, silicose, gastrectomy of jejuno-ileal bypass, met een lengte van meer dan 10% onder het ideale gewicht, chronische nierinsufficiëntie met nierdialyse, diabetes mellitus, immunosuppressiva ten gevolge van de ontvangst van hoge doses corticosteroïden of andere immunosuppressieve therapie, en sommige maligniteiten) (5). M. tuberculose wordt vervoerd in luchtdeeltjes, of druppelkernen, die kunnen ontstaan wanneer personen die long- of laryngeale tuberculose hebben, moeten niezen, hoesten, spreken of zingen (6 ). De deeltjes zijn naar schatting 1-5 μm in grootte, en normale luchtstromingen kunnen ze gedurende langere tijd in de lucht houden en verspreiden in een kamer of gebouw (7 ). Besmetting treedt op wanneer een gevoelige persoon druppelkernen inademt die M. tuberculose bevatten, en deze druppelkernen door de mond of neusgangen, bovenste luchtwegen en bronchiën om de longalveoli te bereiken. Eenmaal in de alveoli, worden de organismen opgenomen door alveolaire macrofagen en verspreid over het lichaam. Meestal binnen 2 tot 10 weken na eerste infectie met M. tuberculose, de immuunreactie beperkt de verdere vermenigvuldiging en verspreiding van de tuberculale bacilli; echter, sommige van de bacilli blijven slapende en levensvatbaar voor vele jaren. uitslagen van de huidtests, maar ze hebben geen symptomen van actieve tuberculose, en ze zijn niet besmettelijk. In dit document heeft de term "HCW's" betrekking op alle betaalde en niet-betaalde personen die werkzaam zijn in instellingen voor gezondheidszorg die de mogelijkheid hebben om te worden blootgesteld aan M. tuberculose. Dit kan inhouden, maar is niet beperkt tot artsen; verpleegkundigen; assistenten; tandtechnici; technici; werknemers in laboratoria en mortuariums; medisch personeel in noodgevallen (EMS); studenten; deeltijdwerkers; tijdelijk personeel dat niet in dienst is van de gezondheidsinstelling; en personen die niet direct betrokken zijn bij de zorg voor patiënten, maar die potentieel gevaar lopen voor beroepsmatige blootstelling aan M. tuberculose (bijvoorbeeld vrijwilligers en voedingspersoneel, huishoudelijke, huishoudelijke en sanitaire diensten); ofschoon het doel van dit document is aanbevelingen te doen voor het verminderen van het risico voor de overdracht van M. tuberculose in gezondheidsvoorzieningen, dient het uitvoeringsproces van deze aanbevelingen te worden beschermd, overeenkomstig de geldende staats- en federale wetten, de vertrouwelijkheid en burgerrechten van personen met TB. De kans dat een persoon die blootgesteld is aan M. tuberculose besmet raakt, hangt in de eerste plaats af van de concentratie van infectieuze druppelkernen in de lucht en de duur van de blootstelling. De kenmerken van de tuberculosepatiënt die de overdracht bevordert, zijn onder andere a) ziekte in de longen, luchtwegen of larynx; b) aanwezigheid van hoest of andere krachtige expiratoire maatregelen; c) aanwezigheid van zuur-fast bacilli (AFB) in het sputum; d) falen van de patiënt om de mond en neus te bedekken bij het hoesten of niezen; e) aanwezigheid van cavitatie op borstradiografieën; f) verkeerde of korte duur van de chemotherapie; en g) het gebruik van procedures die kunnen leiden tot hoest of tot aërosolisering van M. tuberculose (b.v. In het algemeen kunnen personen die eerder besmet waren met M. tuberculose minder gevoelig zijn voor een volgende infectie, maar herbesmetting kan zich voordoen bij eerder geïnfecteerde personen, vooral als ze ernstig immuungecompromitteerd zijn. Vaccinatie met Bacille van Calmette en Guérin (BCG) heeft waarschijnlijk geen invloed op het risico op infectie, maar vermindert het risico op progressie van latente tuberculose- infectie tot actieve tuberculose (13). Tot slot, hoewel bewezen is dat HIV- infectie de kans op progressie van latente tuberculose- infectie tot actieve tuberculose verhoogt, is het niet bekend of HIV-besmetting het risico op besmetting verhoogt bij blootstelling aan M. tuberculose. De overdracht van M. tuberculose is een erkend risico voor de gezondheidszorg (14(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)) De omvang van het risico varieert aanzienlijk door het type gezondheidszorg, de verspreiding van tuberculose in de gemeenschap, de patiëntenpopulatie, de beroepsgroep van de HCW, het gebied waar de HCW werkt, en de effectiviteit van tuberculosebestrijdingsmaatregelen. Het risico kan groter zijn in gebieden waar patiënten met tuberculose vóór de diagnose en het begin van de behandeling en de isolatie van tuberculosebehandelingen worden verzorgd (bijvoorbeeld in de wachtkamers van de klinieken en de spoedafdelingen) of waar diagnose- of behandelingsprocedures worden uitgevoerd die de hoest stimuleren. De Nozocomiale overdracht van M. tuberculose is gekoppeld aan nauw contact met personen met infectieuze tuberculose en met de uitvoering van bepaalde procedures (b. Het personeel van de gezondheidsvoorzieningen moet er met name op letten dat de overdracht van M. tuberculose wordt voorkomen in de installaties waar immuungecompromitteerde personen (bijvoorbeeld HIV-geïnfecteerden) werken of verzorging krijgen, vooral als er hoestprocedures worden uitgevoerd, zoals sputuminductie en aërosoltherapie. De meeste patiënten en sommige van de HIV-patiënten waren HIV-geïnfecteerde personen bij wie de nieuwe infectie snel tot een actieve ziekte heeft geleid. De sterfte in verband met deze uitbraken was hoog (spreiding: 43%-93%). Bovendien was het interval tussen de diagnose en de dood kort (spreiding van de mediane intervallen: 4 tot 16 weken). Factoren die aan deze uitbraken hebben bijgedragen waren de vertraagde diagnose van tuberculose, de vertraagde erkenning van geneesmiddelenresistentie, en de vertraagde start van effectieve therapie, wat leidde tot langdurige infectie, een vertraagde start en een inadequate duur van TB-isolatie, ontoereikende ventilatie in TB- isolatiekamers, ontoereikende voorzorgsmaatregelen voor hoestbestrijdingsprocedures en onvoldoende ademhalingsbescherming. In gebieden waar maatregelen werden uitgevoerd die vergelijkbaar waren met die in de richtsnoeren voor regionale ontwikkeling van 1990 (2,(29)(30)(31)(32)), werden echter meerdere maatregelen tegelijk genomen en kon de doeltreffendheid van de afzonderlijke maatregelen niet worden vastgesteld. Over het algemeen lopen mensen die besmet raken met M. tuberculose een risico van ongeveer 10% op het ontwikkelen van actieve tuberculose gedurende hun hele leven. Dit risico is het grootst in de eerste 2 jaar na de infectie. Immunogecompromitteerde personen hebben een groter risico op de progressie van latente tuberculose-infectie tot actieve tuberculose-infectie; HIV-besmetting is de sterkste bekende risicofactor voor deze progressie. personen met latente tuberculose-infectie die gelijktijdig besmet raken met HIV hebben een risico van ongeveer 8% tot 10% per jaar voor de ontwikkeling van actieve tuberculose (8). HIV-geïnfecteerde personen die al ernstig immuunonderdrukt zijn en die pas besmet raken met M. tuberculose hebben een nog groter risico op de ontwikkeling van actieve tuberculose (9(10(11(12)). Een doeltreffend tuberculosebestrijdingsprogramma vereist vroegtijdige identificatie, isolatie en effectieve behandeling van personen met actieve tuberculose. De nadruk van het tuberculosebestrijdingsprogramma moet in de eerste plaats liggen op het bereiken van deze drie doelstellingen: in alle gezondheidsvoorzieningen, met name in die waar mensen die een hoog risico lopen op tuberculose of verzorging krijgen, moeten beleidsmaatregelen en procedures voor tuberculosebestrijding worden ontwikkeld, periodiek worden herzien en geëvalueerd om de effectiviteit te bepalen van de maatregelen die noodzakelijk zijn om het risico op overdracht van tuberculose te minimaliseren. Het tweede niveau van de hiërarchie is het gebruik van technische controles om verspreiding en concentratie van infectieuze druppelkernen te voorkomen en te verminderen. De eerste twee niveaus van de hiërarchie minimaliseren het aantal gebieden in de gezondheidszorgfaciliteit waar blootstelling aan infectieuze tuberculose kan voorkomen, en verminderen het risico niet in die weinige gebieden waar nog blootstelling aan M. tuberculose kan voorkomen (bijvoorbeeld in kamers waar patiënten met bekende of vermoede infectieuze tuberculose geïsoleerd worden en in behandelingskamers waar hoest- of aërosolprocedures bij dergelijke patiënten worden uitgevoerd). Omdat mensen die in dergelijke ruimtes aan M. tuberculose kunnen worden blootgesteld, is het derde niveau van de hiërarchie het gebruik van persoonlijke ademhalingsbeschermingsmiddelen in deze en bepaalde andere situaties waarbij het risico voor besmetting met M. tuberculose relatief hoger kan zijn. - Ontwikkeling, uitvoering en handhaving van een beleid en protocollen om te zorgen voor vroegtijdige identificatie, diagnose en effectieve behandeling van patiënten met besmettelijke tuberculose (afdeling II.C; Suppl. 2). - Het bieden van een snelle triage voor en passende behandeling van patiënten in de polikliniek met infectieuze tuberculose (afdeling II.D) - het onmiddellijk in gang zetten en handhaven van tuberculose-isolatie voor personen die besmet zijn met tuberculose en die worden toegelaten tot de intramurale instelling (afdeling II.E; Suppl. 1). - Het ontwikkelen, installeren, onderhouden en evalueren van controlemaatregelen op het gebruik van tuberculose in de lucht (afdeling II.F; Suppl.3); het uitvoeren van een risicobeoordeling ter evaluatie van de risico' s voor de overdracht van tuberculose in alle gebieden van de gezondheidszorg (afdeling II.B). - Ontwikkeling, uitvoering, handhaving en evaluatie van een programma voor de bescherming van de luchtwegen (afdeling II.G; Suppl. 4). - Voorzorgsmaatregelen bij het uitvoeren van hoesttests (afdeling II.H; Suppl.3) - Ontwikkeling en uitvoering van een programma voor de periodieke begeleiding en screening van HCD's voor actieve tuberculose en latente tuberculose-infectie (afdeling II.J; Suppl. 2). - Snelle evaluatie van mogelijke episodes van M. tuberculose in gezondheidsvoorzieningen, met inbegrip van PPD's, huidtests onder HCD's, epidemiologisch verwante gevallen onder HCD's of patiënten, en contacten van patiënten of HCD's die niet onmiddellijk geïdentificeerd en geïsoleerd zijn (afdeling II.K). - Coördinatie van activiteiten met de plaatselijke gezondheidsdienst, het bevorderen van de follow-up en de voltooiing van de behandeling (afdeling II.L). A. Verantwoordelijkheidstelling - De verantwoordelijkheid voor de controle van de tuberculose- infectiebestrijding moet worden toegewezen aan een aangewezen persoon of groep van personen die deskundig zijn op het gebied van infectiebestrijding, gezondheid op het werk en techniek. Deze personen moeten het gezag krijgen om een tuberculose-infectiebestrijdingsbeleid uit te voeren en uit te voeren. - Indien de controleverantwoordelijkheid aan een commissie wordt toegekend, moet één persoon worden aangewezen als de TB-contactpersoon. Vragen en problemen kunnen vervolgens aan deze persoon worden gericht. 1, figuur 1). Passende infectie-controleinterventies kunnen dan worden ontwikkeld op basis van het werkelijke risico. De risicobeoordeling moet worden uitgevoerd door een gekwalificeerde persoon of groep van personen (bijvoorbeeld ziekenhuisepidemiologen, deskundigen op het gebied van besmettelijke ziekten, specialisten op het gebied van longziekten, artsen op het gebied van infectieziekten, artsen op het gebied van de gezondheidszorg, artsen op het gebied van de gezondheidszorg, artsen op het gebied van de gezondheidszorg, artsen op het gebied van de gezondheidszorg, artsen op het gebied van de gezondheidszorg, artsen op het gebied van de gezondheid op het werk, ingenieurs op het gebied van de gezondheid op het werk, dierenartsen op het gebied van de gezondheid op het werk, dierenartsen op het gebied van de gezondheid op het werk, enz.). Deze informatie kan verkregen worden door analyse van de bewakingsgegevens van het laboratorium en door evaluatie van de diagnoses van de lozing of van de medische en infectiecontrolegegevens.) 3. Bekijk de geneesmiddelen-gezichtspatronen van tuberculose-isolaten van patiënten die in de faciliteit werden behandeld. 4. Bekijk de resultaten van de tests op de infectiecontrole van patiënten in de gezondheidszorg (HCW's), per gebied of per beroepsgroep voor HIV-patiënten die niet aan een bepaald gebied zijn toegewezen (bijvoorbeeld ademhalingstherapeuten). 5. Bereken de medische gegevens van een monster van tuberculose-patiënten die in de faciliteit zijn aangetroffen. Bereken de intervallen vanaf: - toelating tot de tuberculose-evaluatie uitgevoerd; - toelating tot de zuur-fast bacilli (AFB) monsters besteld; - monsters van de AFB die zijn verzameld tot de monsters zijn verzameld totdat zij zijn uitgevoerd en gemeld. De resultaten van de analyse van HCD-tests (voor zover van toepassing) zijn gebaseerd op het profiel van TBC-patiënten in de gemeenschap; b) het aantal besmettelijke tuberculosepatiënten dat is toegelaten tot het gebied of de afdeling, of het aantal besmettelijke tuberculosepatiënten dat in een bedrijf is opgenomen; c) de resultaten van de analyse van HCD-tests (voor zover van toepassing) en de mogelijke overdracht van TBC-patiënten in de gemeenschap. De categorie "minimaal risico" is alleen van toepassing op een gehele faciliteit. Een "minimaal risico"-faciliteit is niet van toepassing op tuberculosepatiënten in patiënten- of poliklinieken en bevindt zich niet in een gemeenschap met tuberculosepatiënten (d.w.z. een structurele eenheid (b.v. een ziekenhuisafdeling of laboratorium) of een functionele eenheid (b.v. een interne medische dienst) waarin HCD's lucht leveren en delen met een specifieke patiëntenpopulatie of werken met klinische monsters die levensvatbare M. tuberculose-organismen kunnen bevatten. Het risico voor blootstelling aan M. tuberculose in een bepaald gebied hangt af van de verspreiding van tuberculose in de bevolking en de kenmerken van het milieu. Met epidemiologische evaluatie die suggestief is voor beroepsmatige (nosocomiale) overdracht (zie Problem Evaluation in de tekst). Bijvoorbeeld, Clusters van M. tuberculose-isolaten met identieke DNA-vingerafdruk (RFLP) -patronen of geneesmiddelenresistentiepatronen, met epidemiologische evaluatie wijzend op nosocomiale overdracht (zie hoofdstuk Problem Evaluation in de tekst) Niet inbegrepen zijn patiënten die geïdentificeerd zijn in triagesysteem en verwezen worden naar een collaboratieve faciliteit of patiënten die worden beheerd in poliklinieken. † † Om te voorkomen dat verkeerde behandeling en potentieel verlies aan follow-up van patiënten die geïdentificeerd zijn in het triagesysteem van een zeer lage risicofaciliteit als verdachte tuberculose, moet er een overeenkomst bestaan voor verwijzing tussen de referentie- en ontvangende instelling. of, voor beroepsgroepen, blootstelling aan minder dan zes tuberculosepatiënten voor HIV-patiënten in de specifieke beroepsgroep in het voorafgaande jaar. Occurring van HIV-patiënten of een relatief hoge prevalentie van HIV-besmetting onder beroepsgroepen, of, voor beroepsgroepen, blootstelling aan zes of meer tuberculosepatiënten in de specifieke beroepsgroep in het voorafgaande jaar. Als tuberculosegevallen in de gemeenschap zijn gedocumenteerd, maar geen tuberculosepatiënten tijdens het voorafgaande jaar in het poliklinisch gebied zijn onderzocht, kan het gebied worden aangewezen als zeer weinig risico's.Omdat patiënten die mogelijk actieve tuberculose hebben, niet worden toegelaten tot intramurale patiënten, hebben de meeste HIV-patiënten in dergelijke installaties geen routinematige vervolgscreening van PPD's nodig nadat er PPD-tests zijn uitgevoerd, maar de patiënten die betrokken zijn bij de eerste evaluatie en diagnostiek van patiënten in de ambulante zorg, spoedeisende hulp en opnameafdelingen van dergelijke voorzieningen of bij patiënten met actieve tuberculose, zouden kunnen worden blootgesteld aan patiënten met actieve tuberculose. Deze HCD's kunnen ook regelmatig moeten worden onderzocht. Bij de evaluatie van de effectiviteit van het triagesysteem kan het nuttig zijn om technische controles uit te voeren met behulp van sommige minimalistische of zeer lage risicovoorzieningen (bijvoorbeeld cabines voor hoest-inducerende procedures, draagbare hoogefficiënte deeltjesfiltratie-eenheden, ultraviolette kiemdodende bestralingsinstallaties) in triage-/wachtgebieden. In dergelijke situaties moeten de juiste protocollen voor het onderhoud van deze apparatuur worden opgesteld, en dit onderhoud moet regelmatig worden geëvalueerd. ¶ De criteria die in de klinische voorspellingsregels worden gebruikt, zullen waarschijnlijk verschillen van faciliteit tot installatie, afhankelijk van de verspreiding van tuberculose in de populatie die wordt bediend door de instelling en de klinische, radiografische en laboratorium kenmerken van de TB-patiënten die in de faciliteit worden onderzocht. De protocollen moeten consistent zijn met aanbevelingen van de CDC/Amerikaanse Thoracic Society (33). De frequentie van herhaalde risicobeoordelingen dient te worden gebaseerd op de resultaten van de meest recente risicobeoordeling (tabel 2, figuur 1). † † Protocollen voor patiënten die een gespecialiseerde behandeling nodig hebben (bijvoorbeeld patiënten met multi-drug-resistente tuberculose) kunnen geschikt zijn. Op basis van het maximale dagelijkse aantal patiënten dat TB-isolatie nodig heeft voor verdachte of bevestigde actieve tuberculose. De isolatiekamers moeten voldoen aan de prestatiecriteria die in deze richtlijnen worden beschreven. ¶ Als dergelijke procedures worden gebruikt in het triageprotocol(s) voor het identificeren van patiënten met een actieve tuberculose. Minimal risk facilities hebben echter geen behoefte aan handhaving van een permanent PPD-skintestprogramma. Landen of gemeenschappen waar TB-gevallen het afgelopen jaar niet zijn gemeld, dus er bestaat in wezen geen risico op blootstelling aan tuberculosepatiënten in de faciliteit, ook voor veel poliklinieken (bijvoorbeeld veel medische en tandheelkundige kantoren). De categorie "zeer lage risico's" geldt over het algemeen alleen voor een gehele faciliteit: een zeer lage risicofaciliteit is er een waarbij a) patiënten met actieve tuberculose niet worden toegelaten tot intramurale patiënten, maar die een eerste evaluatie en diagnose of poliklinische behandeling in poliklinieken (b.v. poliklinieken) en b) patiënten die mogelijk actieve tuberculose hebben en intramurale zorg nodig hebben, worden onmiddellijk doorverwezen naar een collaboratieve instelling. In dergelijke voorzieningen moeten de poliklinieken waarin blootstelling aan patiënten met actieve tuberculose kan voorkomen, worden beoordeeld en toegewezen aan de juiste categorie van laag-, gemiddeld- of hoogrisicopatiënten. De categorische toewijzingen zijn afhankelijk van het aantal tuberculosepatiënten dat in het voorafgaande jaar in het gebied is onderzocht en of er aanwijzingen zijn voor niet-comiale overdracht van M. tuberculose in het gebied. Als TB-gevallen in de gemeenschap zijn gemeld, maar er geen patiënten met actieve tuberculose zijn onderzocht in het poliklinisch gebied in het voorafgaande jaar, kan het gebied worden aangewezen als zeer laag risico (b.v. vele medische kantoren). De verwijzings- en opvangvoorzieningen moeten een verwijzingsovereenkomst tot stand brengen om te voorkomen dat patiënten die worden verdacht van tuberculose tijdens de evaluatie in het triagesysteem van een instelling met zeer geringe risico's worden behandeld en om mogelijk verlies te voorkomen, een zeer laag risicoprotocol kunnen hebben voor gebieden (b.v. administratieve gebieden) of beroepsgroepen die slechts een zeer beperkte kans hebben op blootstelling aan M. tuberculose. De categorie met zeer lage risico's kan ook geschikt zijn voor poliklinieken die geen eerste beoordeling geven van personen die tuberculose hebben, maar die patiënten voor actieve tuberculose gebruiken als onderdeel van een beperkte medische screening alvorens speciale verzorging te ondergaan (b.v. gebitsinstellingen). Het percentage PPD-tests is niet hoger dan het percentage voor gebieden of groepen waar beroepsmatige blootstelling aan M. tuberculose onwaarschijnlijk is of de vorige omzettingspercentages voor hetzelfde gebied of dezelfde groep, er zijn geen clusters van PPD-tests uitgevoerd, er is geen individuele overdracht van M. tuberculose aangetoond en er worden per jaar minder dan zes tuberculosepatiënten onderzocht of behandeld. Het percentage PPD-tests is niet groter dan dat voor gebieden of groepen waar beroepsmatige blootstelling aan M. tuberculose onwaarschijnlijk is, of die eerder voor hetzelfde gebied of dezelfde groep zijn omgezet. Er zijn geen clusters van PPD-tests uitgevoerd, er zijn geen gevallen van overdracht van M. tuberculose door personen naar personen, er zijn geen gevallen van besmetting met M. tuberculose vastgesteld, er zijn zes of - gebieden met hoge risico's of beroepsgroepen waarbij a) het percentage PPD-tests significant hoger is dan het percentage gevallen waarin beroepsmatige blootstelling aan M. tuberculose onwaarschijnlijk is of de vorige omzettingscijfers voor hetzelfde gebied of dezelfde groep van personen, en de epidemiologische evaluatie wijst op nosocomiale omzettingen; of b) er is een cluster van PPD-tests uitgevoerd, en een epidemiologische evaluatie wijst op de niet-comiale overdracht van M. tuberculose; of c) er is aangetoond dat er sprake is van overdracht van M. tuberculose door personen. Als er geen gegevens of onvoldoende gegevens zijn verzameld voor een adequate bepaling van het risico, moeten deze gegevens snel worden verzameld, geanalyseerd en herzien. b. Het communautaire tb- profiel - Een profiel van tuberculose in de gemeenschap dat door de instelling wordt bediend, dient te worden verkregen bij de afdeling volksgezondheid. Dit profiel moet ten minste de incidentie (en de verspreiding, indien beschikbaar) van actieve tuberculose in de gemeenschap omvatten en de drug-gezichtspatronen van M. tuberculose-isolaten (d.w.z. de antituberculeuze middelen waarvoor elk isoleren gevoelig is en die resistent zijn) van patiënten in de gemeenschap. De gegevens over het aantal vermoede en bevestigde actieve tuberculosegevallen bij patiënten en HIV-patiënten in de faciliteit moeten systematisch worden verzameld, herzien en gebruikt om het benodigde aantal tuberculose-isolatiekamers te schatten, om mogelijke clusters van Nosocomiale overdracht te herkennen, en om het niveau van potentiële beroepsrisico's te bepalen.Het aantal tuberculosepatiënten in specifieke gebieden van een faciliteit kan worden verkregen uit bewakingsgegevens van monsters die positief zijn voor de tuberculoseculturen van AFB's of M., uit infectiecontrolegegevens, en uit databanken met informatie over diagnoses van ziekenhuislozingen. - De geneesmiddelengevoeligheidspatronen van M. tuberculose-isolaten van TB-patiënten die in de instelling worden behandeld, dienen te worden herzien om de frequentie en de patronen van de geneesmiddelenresistentie vast te stellen. De resultaten van de HPCD-tests dienen te worden opgenomen in het gezondheidsdossier van de individuele medewerkers van de HPCW en in een verzamelgegevensbasis voor alle resultaten van de HPCD-tests. Persoonlijke identificatiegegevens dienen vertrouwelijk te worden behandeld. De PPD-tests moeten met passende intervallen worden berekend om het risico voor PPD-tests te schatten voor elk gebied van de faciliteit en voor elke specifieke beroepsgroep die niet in een specifiek gebied is ingedeeld (tabel 2). Voor de berekening van de PPD-tests moet het totale aantal eerdere PPD-negatieve HPCW's worden berekend dat in elk gebied of elke groep is getest (d.w.z. de noemer) en het aantal PPD-tests tussen HPCW's in elk gebied of elke groep (de teller). Voor elk gebied of elke beroepsgroep moeten de PPD-tests worden vergeleken met de percentages voor gebieden of groepen waar beroepsmatige blootstelling aan M. tuberculose onwaarschijnlijk is en met eerdere omzettingspercentages in hetzelfde gebied of dezelfde groep om gebieden of groepen te identificeren waar het risico voor bedrijfsmatige PPD-tests kan worden verhoogd. Een laag aantal HCD's in een bepaald gebied kan leiden tot een sterk verhoogde omzettingsgraad voor dat gebied, hoewel het werkelijke risico niet significant groter kan zijn dan dat voor andere gebieden. Testen op statistische significantie (bijvoorbeeld de exacte test of de chi-kwadraattest van Fisher) kan de interpretatie bevorderen; een gebrek aan statistische betekenis kan echter een probleem niet uitsluiten (d.w.z. als het aantal geteste HCD's laag is, kan er niet voldoende statistisch vermogen zijn om een significant verschil op te sporen). De frequentie en de uitgebreidheid van het HCD-testprogramma moeten regelmatig worden geëvalueerd om te garanderen dat alle HCD's die in het programma moeten worden opgenomen, op passende tijdstippen worden getest. Voor bewakingsdoeleinden kan de eerdere opsporing van de overdracht worden verbeterd als de HCD's in een bepaald gebied of een bepaalde beroepsgroep op verschillende geplande data worden getest en niet allemaal op dezelfde datum worden getest (afdeling II.J.3). e. Herziening van de medische gegevens van tuberculosepatiënten - De medische dossiers van een steekproef van tuberculosepatiënten die in de instelling zijn onderzocht, kunnen periodiek worden herzien om de parameters voor infectiebestrijding te evalueren (tabel 1). De te onderzoeken parameters kunnen de intervallen omvatten vanaf de datum van toelating tot a) TB werd vermoed, b) monsters voor AFB-smeer, c) deze monsters werden verzameld, d) de resultaten werden gemeld, en e) de resultaten werden gemeld. Deze evaluatie moet worden uitgevoerd op regelmatige basis en telkens wanneer het aantal tuberculosepatiënten of HCD-tests toeneemt. De evaluatie van de medische gegevens van de patiënten geeft informatie over de naleving van bepaalde bepalingen van het programma ter beheersing van tuberculose door tuberculose. Daarnaast moeten de werkmethoden met betrekking tot tuberculose-isolatie (b.v. het gesloten houden van deuren voor isolatiekamers) worden gevolgd om vast te stellen of de handhaving van dit beleid door de werkgevers wordt gehandhaafd, en of de HIV-tests worden uitgevoerd, en of de handhaving door de patiënt wordt gehandhaafd. Indien dit beleid niet wordt gehandhaafd of gehandhaafd, dienen passende voorlichting en andere correctieve maatregelen te worden genomen. (b.v. de technische evaluatie - de resultaten van technische handhavingsmaatregelen moeten regelmatig worden herzien (tabel 3) Gegevens uit de meest recente evaluatie en uit onderhoudsprocedures en logs dienen zorgvuldig te worden herzien in het kader van de risicobeoordeling. (b) Ontwikkeling van het risicobeoordelingsplan voor besmettings- en controlemaatregelen met tuberculose - Op basis van de resultaten van de risicobeoordeling moet een schriftelijk TB-infectiecontroleplan worden ontwikkeld en uitgevoerd voor elk gebied van de faciliteit en elke beroepsgroep van de HCD's die niet in een specifiek gebied van de faciliteit zijn ingedeeld (tabel 2; tabel 3). Het optreden van anti-resistente tuberculose in de faciliteit of de gemeenschap, of een relatief hoge prevalentie van HIV-besmetting onder patiënten of hco-patiënten in de gemeenschap, kan de bezorgdheid over overdracht van M. tuberculose vergroten en kan van invloed zijn op het besluit over welk protocol te volgen protocol (d.w.z. een classificatie met hogere risico's kan worden geselecteerd). - De gezondheidsvoorzieningen kunnen gedurende dezelfde periode een combinatie hebben van laag-, gemiddeld- en hoogrisicogebieden of beroepsgroepen. Na elke risicobeoordeling moet het personeel dat verantwoordelijk is voor de controle op tuberculose, in samenwerking met andere relevante HCD's, alle controlemaatregelen voor tuberculose evalueren om te zorgen dat deze doeltreffend zijn en voldoen aan de huidige behoeften. # Voorbeelden van risicobeoordeling Voorbeelden van zes hypothetische situaties en de middelen waarmee bewakingsgegevens worden gebruikt om een controleprotocol voor tuberculose te selecteren, worden als volgt beschreven: Het risicoprotocol zal op alle gebieden worden gevolgd. Ziekenhuis A. Ziekenhuis B. De totale HCW-PPD-testomzettingsgraad in de faciliteit bedraagt 1,8%. De PPD-testomzettingsgraad voor de medische intensieve verzorgingseenheid is significant hoger dan alle andere gebieden in de faciliteit. Het proces voor de identificatie van het probleem wordt gestart (afdeling II.K). Er wordt vastgesteld dat alle tuberculosepatiënten op passende wijze geïsoleerd zijn. Andere potentiële problemen worden vervolgens geëvalueerd, en de oorzaak voor het hogere percentage wordt niet vastgesteld. Na raadpleging van het tuberculosebestrijdingsprogramma van de afdeling Volksgezondheid, wordt het risicoprotocol in de eenheid gevolgd totdat de PPD-testomzetting gelijk is aan de gebieden van de faciliteit waar beroepsmatige blootstelling aan tuberculosepatiënten onwaarschijnlijk is. Als het percentage significant hoger blijft dan op andere gebieden, zal verdere evaluatie, met inbegrip van milieu- en procedurele studies, uitgevoerd worden om mogelijke redenen voor de hoge omzettingsgraad vast te stellen. Ziekenhuis C. Geen van deze percentages is significant hoger dan de percentages voor gebieden waar beroepsmatige blootstelling aan M. tuberculose onwaarschijnlijk is. Geen enkele HCW-groep heeft hogere omzettingspercentages dan de andere groepen. Geen enkele clusters van HCW-PPD-tests hebben plaatsgevonden. In twee van de gebieden, HCW's verzorgd voor meer dan zes tuberculosepatiënten in het voorafgaande jaar. Deze twee gebieden zullen het tussenliggende risicoprotocol volgen, en alle andere gebieden zullen het lage risicoprotocol volgen. Dit ziekenhuis bevindt zich in het zuidoosten van de Verenigde Staten, en deze omzettingscijfers kunnen een weerspiegeling zijn van de kruiswerking met non-tuberculeuze mycobacteria. Ziekenhuis D. De totale HCW-PPD-testomzettingsgraad in de faciliteit is 1,2%. Drie van de 20 geteste ademhalingstherapeuten hadden een PPD-omzetting van 15%. De ademhalingstherapeuten die PPD-omzettingen hadden ondergaan, hadden hun gehele of gedeeltelijke tijd in het longfunctielaboratorium doorgebracht, waar de geïnstitutionaliseerde sputums werden verkregen. Een protocol met een laag risico wordt gehandhaafd voor alle gebieden en beroepsgroepen in de faciliteit, met uitzondering van ademhalingstherapeuten. Een probleemevaluatie wordt uitgevoerd in het longfunctielaboratorium (afdeling II.K). Als uit de herhaalde tests na 3 maanden blijkt dat er geen nieuwe omzettingen hebben plaatsgevonden, zullen de ademhalingstherapeuten terugkeren naar het lage risicoprotocol. Ziekenhuis E. Ziekenhuis E bevindt zich in een gemeenschap met een relatief lage incidentie van tuberculose. Om de TB-diensten in de gemeenschap te optimaliseren, hebben de vier ziekenhuizen in de gemeenschap een overeenkomst gesloten dat een van hen (ziekenhuis G) alle patiënten zal voorzien van intramurale zorg voor patiënten met een chronische tuberculose-inhibitie, Evaluatie en Initiating Treatment voor patiënten die mogelijk actieve tuberculose hebben. De belangrijkste factoren bij het voorkomen van overdracht van tuberculose zijn de vroegtijdige identificatie van patiënten met een besmettelijke tuberculose-inhibitie, de onmiddellijke implementatie van tuberculose-inhibitiemaatregelen voor dergelijke patiënten, en de onmiddellijke start van een effectieve behandeling voor patiënten die waarschijnlijk tuberculose hebben. De in deze protocollen gebruikte criteria moeten gebaseerd zijn op de verspreiding en de kenmerken van tuberculose bij de bevolking die door de specifieke faciliteit wordt bediend; deze protocollen moeten op gezette tijden worden geëvalueerd en herzien aan de hand van de resultaten van de evaluatie; de evaluatie van de medische dossiers van patiënten die in de instelling zijn onderzocht en waarvan de diagnose is gesteld dat zij tuberculose hebben, kan dienen als leidraad voor de ontwikkeling of herziening van deze protocollen. Een diagnose van tuberculose kan worden overwogen voor elke patiënt met een aanhoudende hoest (d.w.z. een hoest die langer dan 3 weken duurt) of andere tekenen of symptomen die verenigbaar zijn met actieve tuberculose (bijvoorbeeld bloederige sputum, nachtelijk zweet, gewichtsverlies, anorexia, of koorts). De verdenkingsindex voor tuberculose zal echter in verschillende geografische gebieden verschillen en afhankelijk zijn van de verspreiding van tuberculose en andere kenmerken van de bevolking die door de faciliteit wordt bediend. De verdenkingsindex voor tuberculose moet zeer hoog zijn in geografische gebieden of bij groepen patiënten waarbij tuberculose hoog voorkomt (afdeling I.B.). Passende diagnostische maatregelen moeten worden genomen en beschermende maatregelen tegen tuberculose worden genomen voor patiënten bij wie actieve tuberculose wordt vermoed. Deze maatregelen omvatten het verkrijgen van een medische voorgeschiedenis en het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek, PPD huidtest, borstfoto, microscopisch onderzoek en cultuur van sputum of andere geschikte monsters (6,34,35). Andere diagnostische procedures (bijvoorbeeld bronchoscopie of biopsie) kunnen voor sommige patiënten worden geïndiceerd (36,37). Om tijdige resultaten te verkrijgen, moeten de laboratoria die de mycobacteriologische tests uitvoeren, zowel de laboratorium- als de administratieve aspecten van de verwerking van monsters kunnen uitvoeren. De laboratoria moeten gebruik maken van de meest snelle methoden die beschikbaar zijn (bijvoorbeeld fluorescente microscopen voor de opsporing van uitstrijkjes in de AFB, radiometrische cultuurmethoden voor de isolatie van mycobacteriën, peg-nitro-α-acetylaminoβ-hydroxyprofenontest, nucleïnezuursondes of hogedrukvloeistofchromatografie voor identificatie van soorten, en radiometrische methoden voor het testen van de geneesmiddelenveiligheid). Aangezien andere snellere of gevoeligere tests beschikbaar komen, praktisch zijn en betaalbaar, moeten dergelijke tests onmiddellijk in het laboratorium voor de mycobacteriologie worden opgenomen. De laboratoria die zelden monsters voor de mycobacteriologische analyse ontvangen, dienen de monsters door te verwijzen naar een laboratorium dat deze tests vaker uitvoert. De moeilijkheid bij het diagnosticeren van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen kan nog worden verergerd door een verminderde respons op PPD-tests (39,40), de mogelijk lagere gevoeligheid van sputumuitstrijkjes voor de detectie van AFB (41), of de overgroei van culturen met M. aviumcomplex in monsters van patiënten die besmet zijn met zowel M. avium complex als M. tuberculose (42). Dit besluit dient te worden genomen door middel van controle op de behandeling van geneesmiddelen, waarbij rekening moet worden gehouden met de analyse van de bewakingsgegevens. (43) Terwijl de patiënt in de gezondheidszorg verkeert, moeten de gebruikte anti-TB-middelen worden toegediend door middel van direct waargenomen therapie (DOT), het proces waarbij een HCW de patiënt observeert die de geneesmiddelen inslikt. D. De behandeling van patiënten die mogelijk een actieve tuberculosebehandeling hebben in ambulatoire zorginstellingen en spoedeisende hulpdiensten - de triage van patiënten in ambulante zorginstellingen en spoedeisende hulpdiensten moet gepaard gaan met krachtige inspanningen om patiënten met actieve tuberculose onmiddellijk te identificeren. HCW's die de eerste aanspreekpunten zijn in voorzieningen die de risicopopulaties van tuberculosepatiënten dienen te dienen, moeten worden opgeleid om vragen te stellen die identificatie van patiënten met tekenen en symptomen die wijzen op tuberculose. - De patiënten met symptomen die wijzen op tuberculose dienen onmiddellijk geëvalueerd te worden om de tijd die zij in de ambulante zorggebieden hebben, zo gering mogelijk te houden. TB-voorzorgsmaatregelen dienen te worden gevolgd terwijl de diagnose van deze patiënten wordt uitgevoerd. Deze aanbeveling zou kunnen worden uitgevoerd door middel van het aanwijzen van bepaalde tijdstippen van de dag voor deze patiënten of door hen te behandelen in gebieden waar geen behandeling met antibiotica is ingesteld, waarbij de behandeling van deze patiënten plaatsvindt in een ander gebied dan andere patiënten, en niet in een open wachtruimte (ideaal, in een ruimte of behuizing die aan de isolatievereisten voor tuberculose voldoet); b) het geven van operatiemaskers en het instrueren van hun maskers; en c) het geven van weefsels en het instrueren van deze patiënten om hun mond en neus met de weefsels te bedekken wanneer ze moeten hoesten of niezen. - TB-voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen voor patiënten waarvan bekend is dat ze actieve tuberculose hebben, en die pas een behandeling hebben ondergaan nadat is vastgesteld dat ze niet besmet zijn (Suppl. 1). - patiënten met actieve tuberculose die een medische kliniek moeten bijwonen, moeten afspraken hebben om te voorkomen dat HIV-geïnfecteerde of anderszins ernstig immuungecompromitteerde personen aan M. tuberculose worden blootgesteld. Men dient te zorgen voor een vermindering van het risico op overdracht van M. tuberculose. De gebieden voor algemeen gebruik (b.v. wachtkamers) en speciale zones (b.v. isolatiekamers voor behandeling of tuberculose in ambulante zones) moeten op dezelfde manier worden geventileerd als voor vergelijkbare intramurale zones (b.v. afdelingen II.E.3, II.F; Suppl.3) Versterkte algemene luchtventilatie of het gebruik van luchtontsmettingstechnieken (b.v. UVGI of luchtrecirculatie in de ruimte door middel van hoogefficiënte deeltjesluchtfilters) kan nuttig zijn in de algemene gebruiksgebieden van voorzieningen waar veel besmettelijke tuberculosepatiënten verzorging krijgen (b.v. deel II.F; Suppl.3). Deze voorzieningen moeten echter voorzien zijn van een schriftelijk protocol voor vroegtijdige identificatie van patiënten met tuberculose-symptomen en een verwijzing naar een gebied of een samenwerkende instelling waar de patiënt op passende wijze geëvalueerd en beheerd kan worden. Deze protocollen dienen regelmatig te worden herzien en indien nodig te worden herzien. Als de patiënt niet in een isolatiekamer zit, moeten de patiënten die ervan verdacht worden TB te hebben, operatiemaskers dragen om de verwijdering van de druppelkernen in de lucht te verminderen. Deze patiënten hoeven geen deeltjesmaskers te dragen, die ontworpen zijn om de lucht te filteren voordat de stof door de persoon met het masker wordt ingeademd. In ziekenhuizen en andere intramurale instellingen moet elke patiënt die vermoed wordt besmet met tuberculose of waarvan bekend is dat hij tuberculose heeft, in een isolatieruimte voor tuberculose worden geplaatst die op dit moment aanbevolen is voor de ventilatie (afdeling II.E.3). In het schriftelijke beleid voor de introductie van isolatie moeten a) de aanwijzingen voor isolatie worden vermeld, b) de persoon die gemachtigd is isolatie te initiëren en te staken, c) de te volgen isolatiepraktijken, d) het toezicht op isolatie, e) het beheer van patiënten die zich niet aan isolatiepraktijken houden, en f) de criteria voor het stopzetten van de isolatie. In zeldzame gevallen kan het aanvaardbaar zijn om meer dan één tuberculose-patiënt in dezelfde ruimte te plaatsen, omdat het risico bestaat dat patiënten super-infectent raken met geneesmiddelenresistente organismen, omdat patiënten met tuberculose alleen in dezelfde ruimte worden geplaatst als alle betrokken patiënten a) een met cultuur bevestigde tuberculosetest hebben ondergaan, b) zij beschikken over resultaten van de drugs-sensibiliseringtests op een huidig monster dat verkregen is tijdens de opname in het ziekenhuis, c) zij beschikken over identieke patroons van geneesmiddelengebruik op deze monsters, en d) zij beschikken over effectieve therapie. - Kinderen met een vermoede of bevestigde tuberculosetest moeten worden beoordeeld op mogelijke infectieziekten op basis van dezelfde criteria als volwassenen (op basis van symptomen, sputum-AFB-uitstrijkjes, radiologische bevindingen en andere criteria) (Suppl. 1). Kinderen die besmettelijk kunnen zijn, moeten geïsoleerd worden totdat ze niet besmet zijn. De bron van de besmetting van een kind met tuberculose is vaak een lid van de familie van het kind (45). Daarom moeten ouders en andere bezoekers van alle kinderen met tuberculose zo snel mogelijk geëvalueerd worden voor tuberculose, totdat zij geëvalueerd zijn, of het geval van de bron geïdentificeerd is, moeten zij operatieve maskers dragen wanneer zij zich buiten de kamer van het kind bevinden, en zij moeten afzien van het bezoeken van gemeenschappelijke zones in de faciliteit (b.v. de cafetaria of loungegebieden). - TB-patiënten in intensieve verzorgingscentra moeten dezelfde behandeling krijgen als patiënten in niet-kritieke zorginstellingen. De patiënten die zich in een afgesloten ziekenhuis bevinden, moeten worden geïnformeerd over de mechanismen van de overdracht van M. tuberculose en over de redenen waarom zij geïsoleerd worden geplaatst; zij moeten worden geleerd om hun mond en neus te bedekken met een weefsel wanneer zij moeten hoesten of niezen, zelfs terwijl zij in de isolatieruimte zitten, om vloeibare druppels en druppels in de lucht te stoppen voordat zij in de lucht worden gezet (46). - Er moeten inspanningen worden gedaan om de patiënt te helpen zich aan de isolatiemaatregelen te houden (b.v. het verblijf in de isolatieruimte voor tuberculose), zoals het gebruik van stimulansen (b.v. het verstrekken van telefoons, televisies of radio's in hun kamer of het toestaan van speciale voedingsaanvragen). Indien mogelijk, moeten de diagnose- en behandelingsprocedures worden uitgevoerd in de isolatiekamers om te voorkomen dat patiënten door andere delen van de faciliteit worden vervoerd, indien patiënten met een besmettelijke tuberculose buiten hun isolatiekamers moeten worden vervoerd voor medische essentiële procedures die niet in de isolatiekamers kunnen worden uitgevoerd, moeten zij tijdens het vervoer operatiemaskers dragen die hun mond en neus bedekken, personen die de patiënten vervoeren, zonder ademhalingsbescherming buiten de isolatiekamers van tuberculose te dragen, procedures voor deze patiënten moeten worden vastgesteld op momenten dat zij snel kunnen worden uitgevoerd en wanneer de wachtkamers minder druk zijn. De behandelings- en procedurekamers waarin patiënten die een besmettelijke tuberculose hebben of een niet-gediagnosticeerde longziekte hebben en een hoog risico lopen op actieve tuberculose, dienen te voldoen aan de aanbevelingen voor de ventilatie van isolatiekamers (afdeling II.E.3). Ideaal is dat de installaties waarin tuberculosepatiënten vaak worden behandeld, een ruimte hebben waar de radiologieafdeling een afzonderlijke ventilator voor tuberculosepatiënten heeft. Indien dit niet mogelijk is, moeten de patiënten van tuberculosepatiënten een operatiemasker dragen en zo min mogelijk tijd in de radiologie-suite blijven, dan moeten zij onmiddellijk naar hun isolatiekamers worden teruggestuurd. Voor algemene doeleinden moeten deze voorwerpen worden behandeld en vervoerd op een wijze die het risico vermindert dat andere micro-organismen worden overgedragen aan patiënten, HCW's en bezoekers, waardoor de besmetting van het milieu in de gezondheidszorg wordt verminderd. Om het ontsnappen van druppelkernen te voorkomen, moet de TB-isolatieruimte onder negatieve druk worden gehouden (Suppl. 3) Deuren naar isolatiekamers moeten gesloten blijven, behalve wanneer patiënten of personeel de ruimte moeten betreden of verlaten, zodat negatieve druk kan worden gehandhaafd. - Negatieve druk in de ruimte dient dagelijks te worden gecontroleerd terwijl de ruimte wordt gebruikt voor TB-isolatie. - De American Society of Heating, koeling and Air Conditioning Ventilation rates van >6 ACH kunnen leiden tot een stapsgewijs grotere vermindering van de concentratie van bacteriën in een ruimte dan lagere percentages (50)(51)(52). Voor de vermindering van de concentratie van druppelkernen, TB-isolatie- en behandelingsinstallaties in bestaande gezondheidsvoorzieningen moet er een luchtstroom van ≥ 6 ACH zijn. Indien mogelijk, moet deze luchtstroom worden verhoogd tot ≥ 12 ACH door aanpassing of wijziging van het luchtventilatiesysteem of met behulp van aanvullende middelen (bijvoorbeeld luchtrecirculatie via vaste HEPA-filtratiesystemen of draagbare luchtreinigers) (Suppl. 3, Afdeling II.B.5a) (53) Nieuwe constructie of renovatie van bestaande gezondheidsvoorzieningen moeten zodanig worden ontworpen dat TB-isolatiekamers een luchtstroom van ≥ 12 ACH bereiken. De lucht uit de isolatiekamers van tuberculose en de behandelingsruimtes die gebruikt worden voor de behandeling van patiënten die bekend zijn of vermoedelijk besmet zijn met tuberculose, moeten aan de buitenkant worden uitgeput overeenkomstig de geldende voorschriften van de federale staat, de lokale overheid en de lokale overheid, en de lucht mag niet opnieuw in de algemene luchtcirculatie worden opgenomen; in sommige gevallen is het niet meer te vermijden dat lucht uit de lucht wordt teruggeademd in het luchtkanaal, dat van de kamer naar het algemene luchtventilatiesysteem leidt om infectieuze organismen en deeltjes uit de lucht te verwijderen, voordat het wordt teruggevoerd naar het algemene luchtventilatiesysteem (afdeling II.F; Suppl.3) Lucht uit de isolatie- en behandelingsinstallaties van tuberculose in nieuwe of gerenoveerde installaties, mag niet opnieuw in het algemene luchtventilatiesysteem worden opgenomen. Om doeltreffend te kunnen werken, moet de anteroom een positieve luchtdruk hebben ten opzichte van de isolatieruimte. De drukverhouding tussen de anteroom en de corridor kan verschillen naar gelang van het ontwerp van de luchtventilatie. - Bovenkamerlucht UVGI kan worden gebruikt als aanvulling op de algemene luchtverluchting in de isolatieruimte (afdeling II.F; Suppl.3) De lucht in de isolatieruimte kan binnen de ruimte worden teruggecirculeerd via HEPA-filters of UVGI-apparatuur om de effectieve ACH te verhogen en de thermische efficiëntie te verhogen. - Alle voorzieningen voor acute zorg moeten over voldoende isolatiekamers beschikken om alle patiënten die de actieve TB hebben vermoed of bevestigd, op passende wijze te isoleren. Dit getal moet worden geschat aan de hand van de resultaten van de risicobeoordeling van de gezondheidsvoorzieningen. Als de diagnose van tuberculose wordt uitgesloten, kan TB worden uitgesloten wanneer een andere diagnose is bevestigd. Als de diagnose van tuberculose niet kan worden uitgesloten, moet de patiënt geïsoleerd blijven totdat is vastgesteld dat de patiënt niet besmet is. patiënten kunnen echter worden ontslagen uit de gezondheidszorg, terwijl de mogelijkheid bestaat dat de patiënt besmet is als de juiste behandeling met de behandeling na de bevalling kan worden gegarandeerd (artikel II.E.5). De duur van de behandeling met TB-patiënten varieert aanzienlijk na het starten van anti-TB-therapie (Suppl. 1). De isolatie dient alleen te worden stopgezet wanneer de patiënt een klinische verbetering heeft ondergaan, en drie opeenvolgende negatieve sprears heeft gehad die op verschillende dagen werden verzameld. - In het ziekenhuis behandelde patiënten die actieve tuberculose hebben, moeten worden gecontroleerd op een recidief door regelmatig onderzoek te laten doen naar sputum-AFB-uitstrijkjes (om de 2 weken), non-adherentie bij de behandeling (d.w.z. het niet innemen van geneesmiddelen zoals voorgeschreven) en de aanwezigheid van geneesmiddelenresistente organismen zijn de twee meest voorkomende redenen waarom patiënten ondanks behandeling besmettelijk blijven. Deze redenen moeten in overweging worden genomen indien een patiënt niet binnen 2-3 weken op de therapie reageert. - Voortdurende isolatie gedurende de gehele ziekenhuisopname moet sterk worden overwogen voor patiënten die MDR-TB hebben vanwege de neiging tot falen of terugval van de behandeling (d.w.z. moeilijkheden bij het handhaven van niet-infectiegevallen) die in dergelijke gevallen is waargenomen. Voordat een tuberculose-patiënt uit de gezondheidszorg wordt ontslagen, moeten het personeel van de instelling en de gezondheidsdiensten van de instelling samenwerken om de voortzetting van de behandeling te garanderen. Als het huishouden dergelijke personen wel omvat, moeten er maatregelen worden getroffen om te voorkomen dat zij aan de tuberculose-patiënt worden blootgesteld totdat is vastgesteld dat de patiënt niet besmet is. De gezondheidsvoorzieningen moeten onder meer een ingenieur of een andere deskundige met ervaring in de lucht- en luchtverkeersleiding omvatten, of b) deze deskundigheid moeten hebben van een deskundige in de lucht- en luchtverkeersleiding, een deskundige in de luchttechniek en een deskundige in het ziekenhuis. Deze personen moeten nauw samenwerken met het personeel dat de infectiebestrijding controleert om de lucht- en luchtverontreiniging te beheersen. - De voorzieningen voor gezondheidszorg ten behoeve van bevolkingsgroepen met een hoge concentratie tuberculose kunnen een aanvulling zijn op de algemene beademing of aanvullende technische benaderingen (d.w.z. HEPA-filtratie of UVGI) in gebieden waar tuberculosepatiënten waarschijnlijk naar toe zullen gaan (b.v. wachtkamers, noodafdelingen en radiologiesuites). In dergelijke gebieden kan een enkelkanaals- en non-recirculatiesysteem worden gebruikt dat lucht naar buiten uitlaat, een recirculatiesysteem dat lucht door HEPA-filter doorlaat voordat het opnieuw circuleert naar het algemene luchtcirculatiesysteem, of een UVGI-systeem in de bovenste lucht. A. HEPA-filtratie-HEPA-filters kunnen op een aantal manieren worden gebruikt om infectieuze druppelkernen uit kamerlucht of -uitlaatgassen te verminderen of te verwijderen (Suppl.3). Deze methoden omvatten het plaatsen van HEPA-filters a) in uitlaatgassen die lucht uit cabines of behuizingen in de omliggende ruimte lozen; b) in kanalen of in plafond- of wandunits, voor luchtrecirculatie in een afzonderlijke ruimte (vaste luchtrecirculatiesystemen); c) in draagbare luchtreinigers; d) in uitlaatgassen om druppelkernen uit lucht te verwijderen die aan de buitenkant worden geloosd, hetzij direct, hetzij via luchtcirculatieapparatuur; e) in kanalen die lucht uit de TB-isolatiekamer in de algemene luchtreparatiesystemen lozen; HEPA-filters dienen zorgvuldig te worden geïnstalleerd en zorgvuldig te worden onderhouden om een adequate werking te garanderen. UVGI-lampen kunnen gebruikt worden als aanvulling op de beademing ter vermindering van de concentratie van infectieuze druppelkernen (Suppl. 3), hoewel de effectiviteit van dergelijke eenheden niet afdoende geëvalueerd is. UV-lampen kunnen in een ruimte of gang geplaatst worden om de lucht in het bovenste gedeelte van de ruimte te irradieren (d.w.z. luchtstraling in de bovenste kamer), of ze kunnen worden ingebouwd in luchtkanalen die door de kanalen gaan. UV-eenheden die in luchtkanalen zijn geïnstalleerd, mogen niet vervangen worden door HEPA-filters in kanalen die lucht uit TB-isolatiekamers in het algemene ventilatiesysteem lozen, maar UV-eenheden kunnen gebruikt worden in kanalen die lucht in dezelfde ruimte opnieuw inademen, om de gevaren voor HCW's en anderen in de gezondheidsvoorzieningen te verminderen, UV-lampen moeten op adequate wijze worden geïnstalleerd en onderhouden, met inbegrip van de controle van de irradiantieniveaus. UV-buizen dienen te worden vervangen volgens de aanwijzingen van de fabrikant of wanneer de metingen van de meter wijzen op een defect in de buis. Een medewerker die is opgeleid in het gebruik en de behandeling van UV-lampen moet verantwoordelijk zijn voor deze maatregelen en voor het bijhouden van de gegevens over het onderhoud. Er moeten toepasselijke veiligheidsrichtlijnen worden opgevolgd. Men dient voorzichtig te zijn om HCD's, patiënten, bezoekers en anderen te beschermen tegen overmatige blootstelling aan UV-straling. # G. Bescherming van de luchtwegen - Persoonlijke ademhalingsbescherming moet worden gebruikt door a) personen die kamers betreden waar patiënten met bekende of vermoede infectieuze tuberculose geïsoleerd raken, b) personen die aanwezig zijn tijdens hoest- of aërosofenprocedures bij dergelijke patiënten, en c) personen in andere omgevingen waar administratieve en technische controles hen niet kunnen beschermen tegen het inademen van infectieuze druppels in de lucht (Suppl. 4). De ademhalingsbeschermingsmiddelen die gebruikt worden voor de bescherming tegen M. tuberculose dienen aan de volgende standaardcriteria te voldoen: 1. de mogelijkheid om deeltjes van 1 μm in onbelaste toestand te filteren met een filterefficiëntie van ≥ 95% (d.w.z. filterlekkage van ≤5%), gegeven stroomsnelheden van maximaal 50 l per minuut. 2. de mogelijkheid om kwalitatief of kwantitatief geschikt te zijn, getest op een betrouwbare manier om een gezichtslekkage van ≤ 10% (54,55) te verkrijgen. 3. de mogelijkheid om de verschillende gezichtsmaten en kenmerken van HCW's aan te passen, waaraan gewoonlijk voldaan kan worden door middel van het beschikbaar stellen van de maskers in ten minste drie maten. Bij de risicobeoordeling van de installatie kan een beperkt aantal geselecteerde situaties worden vastgesteld (bijvoorbeeld bronchoscopie bij patiënten waarvan vermoed wordt dat ze tuberculose of autopsie hebben ondergaan bij overledenen die vermoeden op het tijdstip van overlijden een actieve tuberculose te hebben gehad), waarbij het geraamde risico op overdracht van M. tuberculose zodanig kan zijn dat een niveau van ademhalingsbescherming dat de standaardprestatiecriteria overschrijdt, passend is. In dergelijke omstandigheden moet een niveau van ademhalingsbescherming dat de standaardcriteria overschrijdt en verenigbaar is met de afgifte van patiëntenzorg (bijvoorbeeld meer beschermende negatievedrukmaskers; aangedreven lucht-zuiverende deeltjesmaskers; of positieve luchtdruklijn, halfmaskermaskermaskers) worden vastgesteld. In de Niosh Guide to Industrial Respirators (55) en in supplement 4 van dit document. - In sommige gevallen kunnen er risico's zijn voor twee soorten blootstelling: a) inademing van M. tuberculose en b) blootstelling van slijmvliezen aan vloeistoffen die door het bloed overgedragen pathogenen kunnen bevatten. In deze situaties moet bescherming tegen beide soorten blootstelling worden gebruikt. - Wanneer operatieve procedures (of andere procedures waarvoor een steriel veld nodig is) worden uitgevoerd bij patiënten die infectieuze tuberculose kunnen hebben, dient de ademhalingsbescherming die door de HCW wordt gedragen, twee functies te vervullen: a) het operatieve veld te beschermen tegen de afscheiding van de luchtwegen van de HCW, en b) het HCW tegen infectieuze druppelkernen die door de patiënt kunnen worden verdreven of die door de procedure kunnen worden opgewekt. Deze protocollen dienen regelmatig te worden geëvalueerd en indien nodig te worden herzien, zodat patiënten die tekenen of symptomen van tuberculose vertonen, en procedures kunnen volgen om deze patiënten door te verwijzen naar een instelling waar zij adequaat kunnen worden beoordeeld en beheerd. - Chirurgische maskers zijn bedoeld om te voorkomen dat de ademhalingsafscheiding van de persoon die het masker draagt de lucht in gaat. Om de verwijdering van druppelkernen in de lucht te verminderen, moeten patiënten die ervan verdacht worden TB te hebben, operatiemaskers dragen wanneer ze niet in de isolatiekamers van TB zitten; deze patiënten hoeven geen deeltjesmaskers te dragen, die ontworpen zijn om de lucht te filteren voordat de stof door de persoon met de maskers wordt ingeademd; patiënten die vermoed worden een TB te hebben of bekend te zijn, mogen nooit een masker dragen dat een uitademingsventiel heeft, omdat dit type masker de verwijdering van druppelkernen in de lucht niet verhindert. De procedures die betrekking hebben op het instrumenteren van de onderste luchtwegen of het veroorzaken van hoest, kunnen de kans vergroten dat druppelkernen in de lucht worden uitgezet; andere procedures die aërosolen kunnen produceren (bijvoorbeeld irrigatie van tuberculeuze abcesen, homogeniseren of lyofiliseren, of andere behandelingen van weefsel die tuberculle bacilli kunnen bevatten) worden ook behandeld door deze aanbevelingen. - Hoest-inducerende procedures mogen niet worden uitgevoerd bij patiënten die infectieuze tuberculose kunnen hebben, tenzij de procedures absoluut noodzakelijk zijn en met passende voorzorgsmaatregelen kunnen worden uitgevoerd. - Alle hoest-inducerende procedures die worden uitgevoerd bij patiënten die infectieuze tuberculose kunnen hebben, moeten worden uitgevoerd met behulp van plaatselijke ademhalingssystemen (bijvoorbeeld cabines of speciale behuizingen) of, indien dit niet mogelijk is, in een ruimte die voldoet aan de vereisten voor het isoleren van tuberculose. Na voltooiing van de hoest-inducerende procedures moeten de patiënten die mogelijk een besmettelijke tuberculose hebben, in hun isolatiekamers of behuizingen blijven en niet terugkeren naar de gebruikelijke wachtkamers totdat de hoest is verdwenen. Zij moeten weefsels krijgen en instructies krijgen om hun mond en neus met de weefsels te bedekken wanneer ze moeten hoesten. Als tuberculosepatiënten na een procedure (bijvoorbeeld na een bronchoscopie) moeten herstellen van kalmerende middelen of verdoving, moeten zij in aparte isolatiekamers worden geplaatst (en niet in de herstelkamers met andere patiënten) terwijl zij worden gecontroleerd. - Voordat de cabine, behuizing of ruimte voor een andere patiënt wordt gebruikt, moet er voldoende tijd zijn om ten minste 99% van de luchtverontreinigende stoffen te verwijderen. Als bronchoscopie in positievedrukkamers (b.v. operatiekamers) onvermijdelijk is, moet tuberculose als diagnose worden uitgesloten voordat de procedure wordt uitgevoerd. Als de bronchoscopie wordt uitgevoerd voor de diagnose van longziekten en deze diagnose bestaat uit tuberculose, dient de procedure te worden uitgevoerd in een ruimte die voldoet aan de eisen van de isolatieventilatie van tuberculose. # Bijzondere overwegingen voor de behandeling van aërosolide pentamidine - patiënten moeten worden gescreend op actieve tuberculose voordat profylactische therapie met aërosolide pentamidine wordt gestart. Screening moet omvatten het verkrijgen van een medische voorgeschiedenis en het uitvoeren van huidtests en borstmonografie. - Voordat elke volgende behandeling met aërosolide pentamidine wordt uitgevoerd, moeten patiënten worden gescreend op symptomen die kunnen optreden bij tuberculose (b.v. de ontwikkeling van een productieve hoest). Alle HCW's, waaronder artsen, moeten regelmatig een opleiding krijgen met betrekking tot tuberculose die relevant is voor personen in hun specifieke beroepsgroep. Idealiter moet de opleiding worden gegeven voordat de eerste opdracht wordt gegeven en moet de behoefte aan aanvullende opleiding regelmatig worden geëvalueerd (bijvoorbeeld eenmaal per jaar). Het niveau en de details van dit onderwijs zullen verschillen naar gelang van de werkverantwoordelijkheden van de HCW en het risiconiveau in de faciliteit (of het gebied van de faciliteit) waar de HCW werkt. Het programma kan echter de volgende elementen omvatten: - de basisbegrippen van de overdracht, pathogenese en diagnose van tuberculose, met inbegrip van informatie over het verschil tussen latente tuberculose-TB-infectie en actieve tuberculose-ziekte, de tekenen en symptomen van tuberculose, en de mogelijkheid van nieuwe besmetting met het werk. - De mogelijkheden voor beroepsmatige blootstelling aan personen met infectieuze tuberculose in de gezondheidszorg, met inbegrip van informatie over de verspreiding van tuberculose in de gemeenschap en de faciliteit, de mogelijkheid van patiënten die actieve tuberculose hebben te isoleren, en situaties met verhoogde blootstelling aan tuberculose. Het doel van PPD-tests, de betekenis van een positief PPD-testresultaat en het belang van deelname aan het huidtestprogramma. - De principes van preventieve therapie voor latente tuberculose-infectie. Deze principes omvatten de indicaties, het gebruik, de effectiviteit en de mogelijke negatieve effecten van de geneesmiddelen (Suppl. 2). - De verantwoordelijkheid van de HCDW om een snelle medische evaluatie te zoeken indien zich een PPD-testomzetting voordoet of indien zich symptomen ontwikkelen die door TB kunnen worden veroorzaakt. - de verhoogde risico's verbonden aan tuberculose-infectie bij personen met een HIV-infectie of andere oorzaken van ernstig verminderde cel-gemedieerde immuniteit, waaronder a) de meest frequente en snelle ontwikkeling van klinische tuberculose na infectie met M. tuberculose, b) de verschillen in de klinische presentatie van ziekte, en c) het hoge sterftecijfer van MDR-TB bij dergelijke personen. - de potentiële ontwikkeling van cutane anerrgie als immuunfunctie (gemeten met CD4 + T-lymfocyten) neemt af. - informatie over de werkzaamheid en veiligheid van BCG-vaccinatie en de principes van PPD-screening onder BCG-ontvangers. Er moet een screening-, screening- en preventieprogramma voor HIV-patiënten worden opgezet ter bescherming van zowel HIV-patiënten als patiënten. De HIV-patiënten met positieve PPD-tests, PPD-tests of symptomen die duiden op tuberculose moeten worden geïdentificeerd, geëvalueerd om een diagnose van actieve tuberculose uit te sluiten, en moeten een start maken met therapie of preventieve therapie indien aangegeven (5). Bovendien zullen de resultaten van het HCD-screeningsprogramma bijdragen tot de evaluatie van de effectiviteit van de huidige infectiebestrijdingspraktijken. Door het verhoogde risico op snelle progressie van latente tuberculose- infectie tot actieve tuberculose bij HIV-geïnfecteerde of anderszins ernstig immuungecompromitteerde personen, moeten alle HIV-patiënten weten of zij een medische behandeling krijgen die kan leiden tot een ernstig verminderde, door cellen gemedieerde immuniteit. De HIV-patiënten die gevaar lopen HIV-besmetting te krijgen, moeten op de hoogte zijn van hun HIV-status (d.w.z. zij moeten worden aangemoedigd om vrijwillig advies en tests voor HIV-antilichaamstatus uit te voeren). De bestaande richtlijnen voor counseling en tests moeten routinematig worden gevolgd (56). De kennis van deze omstandigheden stelt de HCW in staat om naar passende preventieve maatregelen te zoeken die in dit document worden uiteengezet en vrijwillige werkherindelingen te overwegen. Alle HCD's moeten worden geïnformeerd over de noodzaak om de bestaande aanbevelingen voor infectiebestrijding te volgen om het risico op blootstelling aan infectieuze stoffen tot een minimum te beperken; de toepassing van deze aanbevelingen zal het risico op beroepsmatige besmettingen onder HIV-patiënten aanzienlijk verminderen (57). Alle HCD's moeten ook worden geïnformeerd over de mogelijke risico's voor ernstig immuungecompromitteerde personen die worden geassocieerd met de zorg voor patiënten met bepaalde besmettelijke ziekten, waaronder tuberculose. Er zij op gewezen dat de beperking van de blootstelling aan tuberculosepatiënten de meest beschermende maatregel is die ernstig immuunonderdrukte HIVW's kunnen nemen om te voorkomen dat zij besmet raken met M. tuberculose. HCD's die een ernstig verminderde cel-gemeende immuniteit hebben en die blootgesteld kunnen worden aan M. tuberculose, kunnen overwegen een wijziging in de baan te nemen om een dergelijke blootstelling te vermijden. De werkgevers moeten redelijke voorzieningen treffen (b.v. alternatieve taken) voor werknemers die een gezondheidstoestand hebben die de door cellen gemedieerde immuniteit in gevaar brengt en die werken in situaties waarin zij blootgesteld kunnen worden aan M. tuberculose. HCW's waarvan bekend is dat ze immuungecompromitteerd zijn, dienen te worden verwezen naar gezondheidswerkers van werknemers die individueel de werknemers kunnen adviseren over hun risico voor tuberculose. Op verzoek van de immuungecompromitteerde HCW zouden werkgevers een werkomgeving moeten aanbieden, maar niet verplichten, waarin de HCW het laagst mogelijke risico voor beroepsmatige blootstelling aan tuberculose zou hebben. Bij de evaluatie van deze situaties moet ook rekening worden gehouden met de bepalingen van de American With Disabilities Act van 1990 - en andere toepasselijke federale, staats- en lokale wetten. Alle HCD's moeten worden geïnformeerd over het feit dat er op het moment van de PPD-tests een adequate follow-up en screening moet worden uitgevoerd, met inbegrip van tuberculose (Suppl. 2). HCD's waarvan bekend is dat ze besmet zijn met HIV of anderszins ernstig immuunonderdrukkend zijn, moeten ten tijde van de PPD-tests worden getest op huidanemie (Suppl. 2). Er moet worden overwogen om de immuungecompromitteerde HCD's die mogelijk blootgesteld zijn aan M. tuberculose vanwege het hoge risico op snelle progressie naar actieve tuberculose bij besmetting opnieuw te testen. - Informatie over de immuunstatus van HCD's dient vertrouwelijk te worden behandeld. - Elke hcow die een aanhoudende hoest heeft (d.w.z. een hoest die langer is dan 3 weken), vooral in aanwezigheid van andere tekenen of symptomen die verenigbaar zijn met actieve tuberculose (bijvoorbeeld gewichtsverlies, nachtzweten, bloederige sputum, anorexia, of koorts), dient onmiddellijk geëvalueerd te worden voor tuberculose. De hcow mag niet terugkeren naar de werkplek totdat een diagnose van tuberculose is uitgesloten of totdat de hcow-therapie is ingesteld en is vastgesteld dat de hcow-infectie niet besmettelijk is. Deze informatie wordt gebruikt om te bepalen welke HCD's in het huidtestprogramma moeten worden opgenomen en met welke frequentie zij moeten worden getest (- Indien HCD's afkomstig zijn van risicogroepen met een verhoogde prevalentie van tuberculose, kan overwogen worden om ze op te nemen in het huidtestprogramma, ook al hebben ze geen potentiële beroepsmatige blootstelling aan M. tuberculose, zodat converters geïdentificeerd kunnen worden en preventieve therapie geboden kan worden. - Beheerders van gezondheidsvoorzieningen moeten ervoor zorgen dat artsen en andere personeelsleden die niet betaald worden, maar in dienst zijn, op passende tijdstippen huidtests ontvangen voor hun beroepsgroep en werklocatie. Tijdens de voorafgaande fysieke test of bij het aanvragen van ziekenhuisprivileges moeten HCD's die in aanmerking komen voor blootstelling aan M. tuberculose (tabel 2), met inbegrip van patiënten met een voorgeschiedenis van BCG-vaccin, de PPD-behandelingen bij aanvang ondergaan (Suppl. 2). Voor HCD's die in de voorafgaande twaalf maanden geen negatief PPD-testresultaat hebben gehad, moeten de PPD-tests bij aanvang worden uitgevoerd op basis van de methode in twee stappen; dit zal stimulerende fenomenen opsporen die verkeerd kunnen worden geïnterpreteerd als een huidtestomzetting. Beslissingen met betrekking tot het gebruik van de tweestapsprocedure voor basistests in een bepaalde instelling moeten worden gebaseerd op de frequentie van de verhoging in die instelling. - HCD's met een gedocumenteerde voorgeschiedenis van een positieve PPD-test, een adequate behandeling voor ziekte of een adequate preventieve behandeling voor infectie, moeten worden vrijgesteld van verdere PPD-screening, tenzij zij tekenen of symptomen ontwikkelen die TB kunnen veroorzaken. PPD-negatieve HCD's moeten regelmatig worden onderworpen aan herhaalde PPD-tests, zoals bepaald door de risico-evaluatie (deel II.B). Bovendien moeten deze HCD's worden getest wanneer zij aan een tuberculose-patiënt zijn blootgesteld en werden passende voorzorgsmaatregelen niet in acht genomen op het moment van blootstelling (deel II.K.3). Het uitvoeren van PPD-tests van HCD's die op verschillende geplande data in hetzelfde gebied of in dezelfde beroepsgroep werken (bijvoorbeeld op hun verjaardagen of op hun verjaardagen), in plaats van het testen van alle HCD's in het gebied of dezelfde groep op dezelfde dag, kan leiden tot een eerdere opsporing van de overdracht van M. tuberculose. Alle PPD-tests moeten worden uitgevoerd, gelezen en geïnterpreteerd in overeenstemming met de huidige richtlijnen door gekwalificeerd personeel (Suppl. 2). Bij het lezen van de resultaten van de tests moeten de HPCW's worden geïnformeerd over de interpretatie van zowel positieve als negatieve PPD-tests. Deze informatie moet erop wijzen dat de interpretatie van een induratie met een diameter van 5-9 mm afhangt van de immuunstatus en de voorgeschiedenis van blootstelling aan personen met infectieuze tuberculose. - In elk gebied van de faciliteit waar bekend is dat M. tuberculose is overgedragen, moet een probleemevaluatie worden uitgevoerd (afdeling II.K) en moet de frequentie van de huidtests worden bepaald aan de hand van de toepasselijke risicocategorie (deel II.B). De resultaten van de PPD-tests dienen op gezette tijden te worden geanalyseerd om het risico op nieuwe besmettingen in specifieke gebieden of beroepsgroepen in de faciliteit te kunnen inschatten. - Indien het PPD-resultaat van een HCW-test positief wordt omgezet, moet een voorgeschiedenis van bevestigde of vermoede tuberculose worden verkregen in een poging om de potentiële bron te bepalen.Wanneer de bron van de blootstelling bekend is, moet in het medisch dossier van de HCD-test het patroon voor de geneesmiddelengevoeligheid van de M. tuberculose worden opgenomen, zodat de juiste curatieve of preventieve therapie kan worden gestart voor de HCD met de PPD-testomzetting. Alle HCD's, ook die met een geschiedenis van positieve PPD-tests, moeten regelmatig worden herinnerd aan de symptomen van tuberculose en aan de noodzaak van een snelle evaluatie van alle longsymptomen die wijzen op tuberculose. B. Routine en follow-up borstfoto's - Routine borstfoto's zijn niet nodig voor asymptomatische, PPD-negatieve HCD's. HCD's met positieve PPD-tests moeten een foto van de borst hebben als onderdeel van de eerste evaluatie van hun PPD-test; als negatieve, herhaalde borstfoto's zijn niet nodig, tenzij symptomen zich ontwikkelen die aan TB kunnen worden toegeschreven (58). HCD's met long- of laryngeale tuberculose vormen een risico voor patiënten en andere hco's terwijl ze besmettelijk zijn, en ze moeten van de werkplek worden uitgesloten totdat ze niet besmettelijk zijn. Dezelfde arbeidsbeperkingen gelden voor alle hcow's, ongeacht hun immuunstatus. - Voordat de hcow-arts die tuberculose heeft, terug kan keren naar de werkplek, moet de hcow-arts documentatie hebben van de zorgverlener van de hcow dat de hcow voldoende therapie krijgt, is de hoest verdwenen en heeft de hcow drie opeenvolgende negatieve sputums gehad die op verschillende dagen werden verzameld. Als uit de evaluatie blijkt dat ze nog steeds besmettelijk zijn, moeten ze van de werkplek worden uitgesloten totdat de behandeling is hervat, moet een adequate reactie op de behandeling worden gedocumenteerd en moeten drie opeenvolgende sputum-AFB-uitstrijkjes die op verschillende dagen zijn verzameld, negatief zijn. - HCW's met tuberculose op andere plaatsen dan de long of larynx hoeven meestal niet van de werkplek te worden uitgesloten indien een diagnose van gelijktijdige long-TB is uitgesloten. Deze HCD's moeten worden geadviseerd over de risico's voor de ontwikkeling van actieve tuberculose en moeten regelmatig worden ingelicht of er tekenen of symptomen ontstaan die door tuberculose kunnen worden veroorzaakt, zodat kan worden vastgesteld of er zich in de faciliteit besmetting met M. tuberculose heeft voorgedaan; K. Problem Evaluation 2) om te bepalen in hoeverre M. tuberculose is overgedragen; 3) om de personen te identificeren die zijn blootgesteld en besmet, waardoor zij een passend klinische behandeling hebben ondergaan; 4) om factoren te identificeren die zouden kunnen hebben bijgedragen tot overdracht en besmetting en om passende maatregelen te nemen; en 5) om de doelmatigheid van de genomen maatregelen te evalueren en ervoor te zorgen dat de blootstelling aan en overdracht van M. tuberculose is beëindigd; de precieze omstandigheden van deze situaties kunnen aanzienlijk verschillen, en de daarmee samenhangende epidemiologische onderzoeken moeten worden afgestemd op de individuele omstandigheden. Onderzoek naar PPD-testomzettingen en actieve tuberculose in HCD's a. Onderzoek naar PPD-testomzettingen in HCD-tests kan worden aangetoond in HCD-tests als gevolg van een contactonderzoek, waarbij de vermoedelijke bron van blootstelling en overdracht reeds bekend is (deel II.K.3), of als gevolg van routinematige screening, waarbij de vermoedelijke bron van blootstelling en infectie nog niet bekend is en mogelijk niet onmiddellijk zichtbaar is. Indien een HCD-omzetting van een HCD-test als onderdeel van een routinematige screening wordt geïdentificeerd, moeten de volgende stappen worden overwogen (fig. 2): De HCDW moet onmiddellijk worden geëvalueerd voor actieve TB. De eerste evaluatie moet bestaan uit een grondige geschiedenis, een lichamelijk onderzoek en een fotografisch onderzoek op de borst. Op basis van de eerste evaluatie kunnen andere diagnoseprocedures (bijvoorbeeld sputum-onderzoek) worden aangegeven. Wanneer de oorzaak van de besmetting bekend is, moet het patroon van de blootstelling aan M. tuberculose van de bron-patiënt worden geïdentificeerd om geschikte preventieve of curatieve therapieschema's vast te stellen. - Indien de geschiedenis aangeeft dat de hcow buiten de faciliteit is blootgesteld en besmet met M. tuberculose, is geen verder epidemiologisch onderzoek nodig om een bron in de faciliteit te identificeren. - Indien de geschiedenis niet suggereert dat de hcow buiten de faciliteit is blootgesteld en besmet, maar een vermoedelijke bron van blootstelling in de faciliteit aangeeft, moeten contacten van de verdachte bron-patiënt worden geïdentificeerd en geëvalueerd, mogelijke redenen voor de blootstelling en overdracht worden geëvalueerd (tabel 4). Als aanvullende PPD-tests bij vervolgtests worden aangetoond, moeten de mogelijke redenen voor blootstelling en overdracht opnieuw worden onderzocht, moet de opportuniteit en mate van naleving van de uitgevoerde tests worden geëvalueerd en moeten de PPD-tests van PPD-negatieve HCD's worden herhaald na nog eens drie maanden. Als er geen aanvullende PPD-tests worden uitgevoerd in de tweede fase van de vervolgtests, kan het onderzoek worden beëindigd, maar als er aanvullende PPD-omzettingen worden vastgesteld in de tweede fase van de vervolgtests, moet er een risicoprotocol worden uitgevoerd in het getroffen gebied of de betrokken beroepsgroep, en moet de afdeling volksgezondheid of andere personen met ervaring in de controle op tuberculose-besmetting worden geraadpleegd. In het algemeen zou dit het interval zijn van 10 weken vóór de laatste negatieve PPD-test tot 2 weken vóór de eerste positieve PPD-test (d.w.z. de omzetting) om alle patiënten of HCD's te identificeren die besmetting met tuberculose vermoedden of bevestigd hebben en die M. tuberculose naar de HCD konden overbrengen. Als dit proces een mogelijke bronpatiënt aanwijst, moeten contacten met de verdachte bronpatiënt worden geïdentificeerd en geëvalueerd, en mogelijke redenen voor de blootstelling en overdracht worden geëvalueerd (als deze herziening en/of screening geen aanvullende PPD-omzettingen identificeren, is de nosocomiale overdracht waarschijnlijk minder waarschijnlijk en kan het contactonderzoek worden beëindigd.Of de PPD-omzetting van de HCKW-test het gevolg is van beroepsmatige blootstelling en besmetting is onzeker; de afwezigheid van andere gegevens die nosocomiale overdracht impliceren, suggereert echter dat de omzetting had kunnen resulteren uit a) niet-herkende blootstelling aan M. tuberculose buiten de faciliteit; b) kruisreactiviteit met een ander antigen (bijvoorbeeld non-tuberculeuze mycobacteria); c) fouten bij het toepassen, lezen of interpreteren van de test; d) valspositie veroorzaakt door de normale variabiliteit van de test; of e) valse positiviteit veroorzaakt door een defecte PPD-bereiding. Als er bij deze herziening en/of screening nog meer PPD-testomzettingen worden vastgesteld, is de kans groter dat de overdracht van nosocomiale stoffen plaatsvindt. In deze situatie moet het identificatieproces van de patiënt (d.w.z. triage), het beleid en de praktijk van tuberculosebestrijding worden geëvalueerd en moeten technische controles worden uitgevoerd om problemen te identificeren die tot blootstelling en overdracht kunnen leiden (tabel 4). Indien dergelijke problemen niet worden vastgesteld, moet er een risicoprotocol met hoge risico's worden uitgevoerd in het getroffen gebied of beroepsgroep, en moet de afdeling volksgezondheid of andere personen met ervaring op het gebied van tuberculosebestrijding worden geraadpleegd. Indien dergelijke problemen worden vastgesteld, dienen passende maatregelen te worden genomen om het probleem te verhelpen(s) en moeten de PPD-tests van PPD-negatieve HCD's na 3 maanden worden herhaald. Indien er geen aanvullende PPD-omzettingen worden vastgesteld bij vervolgtests, kan het onderzoek worden beëindigd. Indien aanvullende PPD-omzettingen bij vervolgtests worden aangetoond, moeten de mogelijke redenen voor blootstelling en overdracht opnieuw worden onderzocht, moet de opportuniteit van en de naleving van de uitgevoerde maatregelen worden geëvalueerd en moet het onderzoek worden beëindigd. Indien echter aanvullende PPD-testomzettingen worden aangetoond in de tweede fase van de vervolgtests, moet er een protocol met hoge risico's worden uitgevoerd in het getroffen gebied of de betrokken beroepsgroep, en moet de afdeling volksgezondheid of andere personen met kennis van TB-tests worden geraadpleegd. De contacten van de HIVW (b.v. andere HIVW's, patiënten, bezoekers en anderen die intense blootstelling aan de HIVH hebben gehad) moeten worden geïdentificeerd en geëvalueerd voor tuberculose-besmetting en -ziekte (afdeling II.K.3), Suppl. 2). De afdeling Volksgezondheid moet onmiddellijk ter raadpleging worden ingelicht en onderzoek kunnen doen naar contacten tussen de gemeenschap die niet in de gezondheidszorg zijn blootgesteld. - De afdeling Volksgezondheid dient voorzieningen te melden wanneer hcow's met tuberculose door artsen worden gemeld, zodat een onderzoek naar contacten in de instelling kan worden uitgevoerd. Als deze bewaking de mogelijkheid inhoudt van overdracht van M. tuberculose door patiënten met actieve tuberculose (bijvoorbeeld een groot deel van de tuberculosepatiënten had voorafgaande opnames in het jaar voorafgaand aan het begin van hun tuberculose, een plotselinge toename van het aantal patiënten met anti-resistente tuberculose, of isolaten verkregen door meerdere patiënten met identieke en kenmerkende geneesmiddelen- of DNA-afdrukpatronen), moeten de volgende maatregelen worden genomen: - de HCW-PPD-testresultaten en gegevens over patiëntenbewaking voor de verdachte gebieden evalueren om extra patiënten of HCW's met PPD-tests of actieve ziektes op te sporen. - Kijk naar mogelijke blootstellingen die patiënten met nieuw gediagnosticeerde tuberculosepatiënten tijdens eerdere opnames hadden kunnen hebben gehad, bijvoorbeeld indien de patiënten in dezelfde ruimte of hetzelfde gebied werden toegelaten, of dezelfde behandelingsgebied op dezelfde dag kregen? Evalueer de mogelijke oorzaken van de overdracht (bijvoorbeeld problemen met de opsporing van patiënten, institutionele belemmeringen voor de toepassing van adequate isolatiepraktijken, of ontoereikende technische controles) (tabel 4). - Beoordelen of andere patiënten of hco-patiënten blootgesteld zouden kunnen worden; evalueren van deze personen voor tuberculose-infectie en -ziekte (afdeling II.K.3); Suppl. 2). - Inlichten van de gezondheidsdienst zodat zij indien nodig een communautair onderzoek kunnen instellen naar de aanwezigheid van patiënten en hco-patiënten die tuberculose hebben, als een patiënt met actieve tuberculose wordt onderzocht in een gezondheidsinstelling en de ziekte niet correct wordt gediagnosticeerd, wat leidt tot het niet toepassen van passende voorzorgsmaatregelen, of indien een hco-W actieve tuberculose ontwikkelt en andere personen in de inrichting blootstelt, dienen de volgende maatregelen te worden genomen wanneer de ziekte later correct wordt gediagnosticeerd: Om andere patiënten en HCD's te identificeren die vóór de start van de isolatieprocedures aan de bronpatiënt waren blootgesteld, de bronpatiënt en al het relevante personeel te ondervragen en de medische gegevens van de patiënt te controleren, de gebieden waar de bronpatiënt in het ziekenhuis is opgenomen, bezocht of gewerkt voordat hij geïsoleerd werd (b.v. poliklinieken, ziekenhuiskamers, behandelkamers, radiologie- en operatiekamers, patiëntenkamers) en de HCD's die in die periode zijn blootgesteld (b.v. personen die direct zorg hebben verleend, therapeuten, personeel in het vervoer, huishoudelijk personeel en maatschappelijke werkers). - Het contactonderzoek dient eerst te bepalen of de overdracht van M. tuberculose afkomstig is van de bronpatiënt naar de personen met wie de bronpatiënt het meest intense contact heeft gehad. Als het eerste testresultaat negatief is, dan moet er een tweede test worden uitgevoerd 12 weken nadat de blootstelling is beëindigd. - Naast de PPD-tests moeten de HIV-patiënten en de patiënten die aan M. tuberculose zijn blootgesteld omdat een patiënt niet onmiddellijk geïsoleerd was of er een hcow met actieve tuberculose niet snel werd vastgesteld, moet het onderzoek bepalen waarom de diagnose van tuberculose werd uitgesteld. Als de juiste diagnose werd gesteld, maar de patiënt niet snel geïsoleerd, moesten de redenen voor de vertraging worden vastgesteld, zodat correctieve maatregelen kunnen worden genomen. Zodra bekend is of vermoed wordt dat er sprake is van actieve tuberculose, moet de patiënt of de HCW worden gemeld aan de afdeling volksgezondheid, zodat een passende follow-up kan worden uitgevoerd en er een communautair contactonderzoek kan worden uitgevoerd.De afdeling volksgezondheid moet ruim voordat de patiënt wordt ontslagen op de hoogte worden gebracht om de follow-up en voortzetting van de behandeling te vergemakkelijken.Een met de patiënt of de afdeling gezondheidszorg gecoördineerd kwijtingsplan voor de behandeling van de patiënt, de afdeling gezondheidszorg, en de afdeling gezondheidszorg moet worden uitgevoerd. - De afdeling volksgezondheid moet de vertrouwelijkheid van de patiënt of HCW beschermen overeenkomstig de staats- en lokale wetten. - De gezondheidsdiensten en gezondheidsdiensten moeten hun inspanningen coördineren om passende contactonderzoeken uit te voeren met patiënten en HCW's die actieve tuberculosepatiënten hebben. - Overeenkomstig de nationale en lokale wetten en voorschriften, de resultaten van alle AFB-positieve sputums, culturen die positief zijn voor tuberculose, en de resultaten van de geneesmiddelenontvankelijkheid moeten worden gemeld aan de afdeling tuberculose. De afdeling volksgezondheid kan faciliteiten helpen bij het plannen en uitvoeren van verschillende aspecten van een tuberculosebestrijdingsprogramma (bijvoorbeeld bewaking, screening, en onderzoek naar uitbraken). Daarnaast kan de afdeling volksgezondheid deskundigen aanraden om te helpen bij de technische aspecten van tuberculose-besmettingsbestrijding. # M. Aanvullende overwegingen voor geselecteerde gebieden in gezondheidsvoorzieningen en andere gezondheidsinstellingen Deze rubriek bevat aanvullende informatie voor geselecteerde gebieden in gezondheidsvoorzieningen en voor andere gezondheidsinstellingen. # Selected areas in health-care facilities a. Operating rooms - Elctive operational procedures on patients who have TB should be lated until the patient is not longer infective. Als er operationele procedures moeten worden uitgevoerd, moeten de deuren van de operatiekamer worden gesloten en moet het verkeer naar en uit de ruimte zo mogelijk worden beperkt, zodat de openings- en sluitingsfrequentie van de deur kan worden verminderd.Voor operatiekamers zonder voorkamers moet de procedure worden uitgevoerd op een moment dat andere patiënten niet aanwezig zijn in de operatiekamer en wanneer een minimum aantal personeelsleden aanwezig is (bijvoorbeeld aan het einde van de dag). - Het plaatsen van een bacteriële filter op de endotrachealbuis van de patiënt (of aan de expiratoire kant van het ademhalingscircuit van een ventilator of een verdovingsapparaat indien deze worden gebruikt) bij het functioneren van een patiënt die bevestigd of vermoedt dat TB kan bijdragen tot het verminderen van het risico voor het verontreinigen van verdovingsmiddelen of het lozen van tuberculle bacilli in de lucht. - Tijdens het postoperatieve herstel moet de patiënt worden gecontroleerd en in een privékamer worden geplaatst die voldoet aan de aanbevolen normen voor het geven van de TB-isolatiekamers. Bij het uitvoeren van operatieprocedures (of andere procedures waarvoor een steriel veld nodig is) bij patiënten die mogelijk een infectieuze tuberculose hebben, moeten ademhalingsbeschermingen die door de HCD gedragen worden, het veld beschermen tegen de afscheiding van de luchtwegen van de HCD en de HCD beschermen tegen de door de patiënt veroorzaakte infectieuze druppelkernen. Waar mogelijk moet dit niveau worden verhoogd door middel van het ontwerp van het ventilatiesysteem of door middel van aanvullende methoden (bijvoorbeeld door HEPA-filters in de kamer opnieuw inademen) (Suppl.3). De ademhalingsbescherming moet door het personeel gedragen worden bij het uitvoeren van autopsies op overledenen die mogelijk tuberculose hebben gehad op het moment van overlijden (Suppl.3). De recirculatie van HEPA-gefilterde lucht in de kamer of UVGI mag gebruikt worden als een aanvulling op de aanbevolen luchtcirculatie (Suppl.3). De specifieke voorzorgsmaatregelen die toegepast worden, zijn afhankelijk van de instelling. Er moet ten minste een jaarlijkse risicobeoordeling worden uitgevoerd voor een aantal andere soorten gezondheidszorginstellingen; een schriftelijk infectiecontroleplan voor tuberculose moet de-- EMS-personeelsleden worden opgenomen in een uitgebreid PPD-screeningsprogramma en er moet een PPD-test en vervolgtests bij aanvang worden uitgevoerd, zoals aangegeven in de risicobeoordeling. Ze moeten ook worden opgenomen in de follow-up van contacten van patiënten met infectieuze tuberculose.- b. Hospices - Hospice patienten die bevestigd of vermoed zijn tuberculose te behandelen op de wijze zoals beschreven in dit document voor de behandeling van tuberculosepatiënten in ziekenhuizen. In het algemeen is het niet waarschijnlijk dat de symptomen waarvoor patiënten een behandeling in een instelling voor de tandheelkunde krijgen, veroorzaakt worden door besmettelijke tuberculose. Tenzij een patiënt die toevallig tandverzorging nodig heeft, is het onwaarschijnlijk dat tuberculose in de tandheelkunde zal optreden. Bovendien is de vorming van druppelkernen die M. tuberculose bevatten tijdens tandbehandelingen niet aangetoond (62). Daarom is het risico op overdracht van M. tuberculose in de meeste gebitsorganen waarschijnlijk vrij gering. Tijdens tandheelkundige behandelingen kunnen patiënten en tandarbeiders gedurende verschillende periodes dezelfde lucht delen. Hoesten kan soms worden gestimuleerd door mondmanipulaties, hoewel er geen specifieke tandheelkundige procedures zijn ingedeeld als "hough-inducerend". In sommige gevallen kan de bevolking die bediend wordt door een instelling voor de tandheelkunde, of de HCD's in de instelling, een relatief hoog risico lopen voor tuberculose. Omdat de mogelijkheden voor overdracht van M. tuberculose in de tandheelkunde bestaan, dienen de volgende aanbevelingen te worden gevolgd: counseling en screening. De medische voorzieningen in gevangenissen moeten ook de aanbevelingen volgen die in dit document zijn beschreven. Als een patiënt die een besmettelijke tuberculose heeft of sterk wordt vermoed, moet deze behandeling worden verstrekt in voorzieningen die tuberculose-isolatie kunnen veroorzaken (afdelingen II.E en G). Bij de behandeling van deze patiënten moeten de Dental HCD's ademhalingsbescherming gebruiken. - Elke Dental HCD die een aanhoudende hoest heeft (d.w.z. een hoest van > 3 weken), vooral in aanwezigheid van andere tekenen of symptomen die verenigbaar zijn met actieve tuberculose (bijvoorbeeld gewichtsverlies, nachtzweten, bloedsputum, anorexia en koorts), moet onmiddellijk worden geëvalueerd voor tuberculose. De HCD moet niet terugkeren naar de werkplek totdat een diagnose van tuberculose is uitgesloten of totdat de HCD aan de behandeling is onderworpen en is vastgesteld dat de HIVW niet besmettelijk is. In de voorzieningen voor de tandheelkunde die zorg bieden aan mensen met een hoog risico op actieve tuberculose, kan het aangewezen zijn technische controles te gebruiken die vergelijkbaar zijn met die welke gebruikt worden in de algemeen gebruiksgebieden (b.v. wachtkamers) van medische voorzieningen met een soortgelijk risico. f. thuiszorginstellingen - HCW's die medische zorg verlenen in de huizen van patiënten die vermoede of bevestigde infectieuze tuberculose hebben, moeten dergelijke patiënten instructies geven om hun mond en neus te bedekken met een weefsel wanneer ze moeten hoesten of niezen. Totdat dergelijke patiënten niet meer besmettelijk zijn, moeten HCW's ademhalingsbescherming dragen bij het binnengaan van deze patiënten thuis (Suppl. 4). - Voorzorgsmaatregelen in huis kunnen worden stopgezet wanneer de patiënt niet meer besmettelijk is (Suppl. 1). - HCW's die zorg bieden in de huizen van hun patiënten kunnen helpen bij het voorkomen van overdracht van M. tuberculose door middel van voorlichting over het belang van het gebruik van geneesmiddelen zoals voorgeschreven. Wanneer medisch noodzakelijke hoestprocedures nodig zijn (bijvoorbeeld het verzamelen van bloedlichaampjes voor de evaluatie van de behandeling) dient dit te gebeuren bij patiënten die mogelijk een besmettelijke tuberculose hebben, dan moeten de procedures worden uitgevoerd in een gezondheidsinstelling in een ruimte of een hokje met de aanbevolen ventilatie voor dergelijke procedures. Indien deze procedures in het huis van een patiënt moeten worden uitgevoerd, moeten zij worden uitgevoerd in een goed geventileerde ruimte buiten andere leden van het huishouden. Indien haalbaar, moet de HCW overwegen om een raam te openen om de beademing te verbeteren of het monster te verzamelen terwijl ze buiten de woning zijn ondergebracht. Deze programma's moeten voorzien zijn van bepalingen voor de identificatie van HIV-patiënten met actieve tuberculose, PPD-tests bij aanvang van de behandeling en PPD-tests bij de follow-up, op maat van de ernst van het risico. - De patiënten met een verhoogd risico voor de ontwikkeling van actieve tuberculose en de HIV-patiënten die medische zorg verlenen in de huizen van deze patiënten, moeten op gezette tijden worden herinnerd aan het belang van een snelle evaluatie van longsymptomen om vroegtijdige opsporing en behandeling van tuberculosepatiënten mogelijk te maken. (b.v. medische diensten) De symptomen van actieve tuberculose zijn symptomen waarvoor patiënten waarschijnlijk een behandeling in een medisch bureau zullen zoeken. Er moet een risicobeoordeling worden uitgevoerd en er moet regelmatig een controlebeleid worden ontwikkeld op basis van de resultaten van de risicobeoordeling voor het medisch bureau, onder meer voor de identificatie en het beheer van patiënten die mogelijk een niet-gediagnosticeerde actieve tuberculose hebben, voor het behandelen van patiënten met actieve tuberculose, voor het opleiden, opleiden, counseling en screening van HIV-patiënten. - Tijdens de behandeling van patiënten met een eerste medische geschiedenis en periodieke updates, moeten de HIV-patiënten die werkzaam zijn in medische diensten systematisch aan alle patiënten vragen of zij een voorgeschiedenis van tuberculose hebben of symptomen hebben die duiden op tuberculose. De medische diensten die de behandeling van tuberculosepatiënten verzorgen, dienen de aanbevelingen te volgen voor het behandelen van patiënten in ziekenhuiszorginstellingen (afdeling II.D). - Indien de hoestprocedures in een medisch bureau moeten worden toegediend aan patiënten met actieve tuberculose, dienen de gepaste voorzorgsmaatregelen te worden gevolgd (afdeling II.H). - Elke hcw die een aanhoudende hoest heeft (d.w.z. een hoest van ten minste 3 weken), vooral in aanwezigheid van andere tekenen of symptomen die verenigbaar zijn met actieve tuberculose (bijvoorbeeld gewichtsverlies, nachtzweet, bloedsputum, anorexia, of koorts) dient onmiddellijk geëvalueerd te worden voor tuberculose. - HCD's die werkzaam zijn in medische kantoren waar de kans bestaat dat ze worden blootgesteld aan patiënten met besmettelijke tuberculose, moeten worden opgenomen in door de werkgever gesteunde programma's voor onderwijs, opleiding, begeleiding en PPD-tests die aangepast zijn aan het risiconiveau van het bureau. - In medische diensten die zorg bieden aan bevolkingen met een relatief hoog risico voor actieve tuberculose, kan het gebruik van technische controles zoals beschreven in dit document voor gebieden met algemeen gebruik (bijvoorbeeld wachtkamers) passend zijn (afdeling II.F; Suppl.3), De besmetting van patiënten met tuberculose correleert met het aantal organismen dat in de lucht wordt uitgezet, wat op zijn beurt samenhangt met de volgende factoren: a) ziekte in de longen, de luchtwegen of de strottenhoofd; b) aanwezigheid van hoest of andere krachtige expiratoire maatregelen; c) aanwezigheid van zuur-fast bacilli (AFB) in het sputum; d) onvermogen van de patiënt om de mond en neus te bedekken bij het hoesten; e) aanwezigheid van cavitatie op de borst radiografie; f) verkeerde of korte duur van de chemotherapie; en g) het gebruik van procedures die kunnen leiden tot hoest of aërosolisering van M. tuberculose (bijvoorbeeld sputuminductie). In het algemeen kunnen kinderen met tuberculose minder besmet zijn dan volwassenen, maar overdracht van kinderen kan voorkomen. Daarom moeten kinderen met tuberculose worden beoordeeld op besmetting met dezelfde parameters als volwassenen (dat wil zeggen long- of laryngeale tuberculose, aanwezigheid van hoest- of hoest-inducerende procedures, positieve sputum-AFB-vlek, cavitatie op de borst radiografie, en adequaatheid en duur van de behandeling). Het gezin van kinderen (45), de ouders en andere bezoekers van alle kinderen moeten zo snel mogelijk geëvalueerd worden op tuberculose. De meest besmettelijke personen zijn waarschijnlijk degenen die niet voor tuberculose zijn behandeld en die ofwel a) long- of larynx-TB en een hoest hebben of hoestprocedures ondergaan; b) een positieve AFB-sputumvlek, of c) een cavitatie op de borstradiografie; personen met extrapulmonale TB zijn meestal niet besmettelijk tenzij zij a) een bijkomende longziekte hebben; b) een niet-pulmonaire ziekte in de luchtwegen of de mondholte; c) een extrapulmonaire ziekte met inbegrip van een open abces of laesie waarbij de concentratie van organismen hoog is, vooral als de drainage van het abces of laesie uitgebreid is (20,22). Besmetting is het hoogstwaarschijnlijk het gevolg van blootstelling aan personen die een niet-vermoedelijke longtest hebben gehad en geen anti-TB-behandeling krijgen, of van personen die tuberculose hebben gediagnosticeerd en onvoldoende worden behandeld. Het gebruik van effectieve anti-TB-therapie is in verband gebracht met een verminderde infectie bij personen met actieve tuberculose (66). Effectieve therapie vermindert de hoest, de hoeveelheid aangemaakte sputum en het aantal organismen in het sputum. Echter, de periode waarin een patiënt effectieve therapie moet nemen voordat hij niet geïnfecteerd wordt varieert tussen patiënten (67). Bijvoorbeeld, sommige TB-patiënten zijn nooit besmettelijk, terwijl degenen met een niet-herkende of onvoldoende behandelde anti-resistente tuberculose weken of maanden (24 maanden) kunnen besmettelijk blijven. In het algemeen moeten patiënten die een vermoeden hebben of bevestigd hebben dat actieve tuberculose besmettelijk is als zij moeten worden behandeld met een hoest, moeten zij een hoestbehandeling ondergaan, of c) een positieve AFB-sputum-uitstrijkje hebben, en als zij a) geen chemotherapie ondergaan, of c) een slechte klinische of bacteriologische reactie hebben op de chemotherapie. Een patiënt met een geneesmiddelgevoelige tuberculose en een adequate chemotherapie heeft gehad en een significante klinische en bacteriologische respons op de behandeling heeft gehad (d.w.z. vermindering van de hoest, resolutie van de koorts, en een geleidelijke afname van de hoeveelheid bacilli op de smear) is waarschijnlijk niet langer besmettelijk, omdat de resultaten van de therapeutische behandeling gewoonlijk niet bekend zijn wanneer de beslissing om de isolatie te staken, alle tuberculosepatiënten geïsoleerd moeten blijven terwijl ze in het ziekenhuis worden opgenomen, totdat ze drie opeenvolgende negatieve sputum-uiters hebben gehad die op verschillende dagen werden verzameld en klinische verbeteringen vertonen. # Supplement 2: Diagnose en behandeling van de infectie van de Latent-TB en actieve tuberculose I. Diagnostische procedures voor tuberculose-infectie en -ziekte Een diagnose van tuberculose kan worden overwogen voor elke patiënt met een aanhoudende hoest (d.w.z. een hoest van ≥3 weken) of andere symptomen die verenigbaar zijn met tuberculose (bijvoorbeeld bloederige sputum, nachtzwet, gewichtsverlies, anorexia, of koorts). De verdenkingsindex voor tuberculose zal echter in verschillende geografische gebieden verschillen en afhankelijk zijn van de verspreiding van tuberculose en andere kenmerken van de bevolking die door de faciliteit wordt bediend. De verdenkingsindex voor tuberculose moet zeer hoog zijn in gebieden of bij groepen patiënten waarbij de prevalentie van tuberculose hoog is (afdeling I.B). De PPD-test is de enige methode die beschikbaar is voor het aantonen van besmetting met M. tuberculose. Hoewel de momenteel beschikbare PPD-tests gevoelig en specifiek zijn voor het opsporen van besmetting met M. tuberculose, zijn er nog geen betere diagnosemethoden ontwikkeld. De interpretatie van de PPD-tests vereist kennis van het gebruikte antigeen, de immuunbasis voor de reactie op dit antigeen, de techniek die wordt gebruikt om de test toe te dienen en te lezen, en de resultaten van de epidemiologische en klinische ervaring met de test (2,5,6). De PPD-test is, net als alle andere medische tests, onderhevig aan variabiliteit, maar veel van de varianten in het geven en lezen van PPD-tests kunnen worden vermeden door een goede training en zorgvuldige aandacht voor details. De intracutane (Mantoux) behandeling van een gemeten hoeveelheid PPD-tuberculine is momenteel de voorkeursmethode voor het uitvoeren van de test. Een tiende milliliter PPD (5 TU) wordt vlak onder het huidoppervlak aan de onderarm of de onderarm toegediend. Tussen 48 en 72 uur na de injectie dient een discrete, bleke hoogte van de huid (d.w.z. een wheal) van 6 tot 10 mm in diameter te worden geproduceerd. De PPD-tests moeten worden gelezen door daartoe opgeleid personeel, tussen 48 en 72 uur na de injectie. Patiënt of HCW zelfreading van de PPD-tests mag niet worden geaccepteerd (68). De resultaten van de PPD-tests zijn gebaseerd op de aanwezigheid of afwezigheid van een induratie op de plaats van de injectie. De interpretatie van een PPD-reactie moet worden beïnvloed door het doel waarvoor de test werd gegeven (bijvoorbeeld epidemiologische versus diagnostische doeleinden), door de verspreiding van tuberculose in de te testen populatie en door de gevolgen van de verkeerde classificatie. De positieve voorspellende waarde van PPD-tests (dat wil zeggen de waarschijnlijkheid dat een persoon met een positieve PPD-test daadwerkelijk besmet is met M. tuberculose) is afhankelijk van de prevalentie van tuberculose in de te testen populatie en de specificiteit van de test (69,70). Bij bevolkingen met een lage prevalentie van tuberculose is de kans groot dat een positieve PPD-test een werkelijke besmetting met M. tuberculose weergeeft, zeer klein als het cut-point te laag is (d.w.z. de test is niet voldoende specifiek). Bij bevolkingen met een hoge prevalentie van tuberculose is de kans groot dat een positieve PPD-test met hetzelfde cut-punt een werkelijke infectie met M. tuberculose is, veel groter. Om er zeker van te zijn dat enkele personen besmet met tuberculle bacilli verkeerd worden ingedeeld als mensen die niet besmet zijn met tuberculle bacilli. Voor alle andere personen die geen van de bovengenoemde risicofactoren hebben, wordt een lager snijpunt (d.w.z. 5 mm) gebruikt, waaronder HIV-geïnfecteerde personen, recente nauwe contacten van personen met tuberculose (bijvoorbeeld in het huishouden of in een onbeschermde beroepsmatige blootstelling die vergelijkbaar is met de duur van het contact met het huishouden) en personen met abnormale foto's van de borst met fibrotische veranderingen die consistent zijn met inactieve tuberculose. Een hoger snijpunt (d.w.z. 10 mm) wordt gebruikt voor personen die niet tot de hoogste risicogroep behoren, maar andere risicofactoren hebben (d.w.z. gebruikers met een hoge concentratie van HIV-seronegatieve middelen, personen met bepaalde medische omstandigheden die het risico op progressie van TB-infectie tot actieve tuberculose verhogen); medisch zwakke, laag-inkomenspopulaties; personen die in buitenlandse landen zijn geboren met een hoge prevalentie van tuberculose; en mensen met een hoge concentratie van therapeutische instellingen en verzorgingshuizen). Bij HIV-geïnfecteerde personen kan een onderdrukte reactie op PPD-test op de huid vanwege de anergy, vooral wanneer de CD4 + T-lymfocytentellingen afnemen (71). Bij patiënten met een anergy zal een negatieve PPD-test worden uitgevoerd, ongeacht de besmetting met M. tuberculose. Bij patiënten met een HIV-infectie moet een anergy worden onderzocht in combinatie met PPD-tests (72). Bij een huidtest (met inbegrip van tuberculine) worden naast PPD ook twee antigenen (bijvoorbeeld Candida antigen en tetanustoxoid) gebruikt. Bij HIV-geïnfecteerde personen met een lengte van ≥3 mm (met inbegrip van tuberculine) worden geen allergieën beschouwd. Bij HIV-geïnfecteerde personen worden reacties van ≥5 mm of PPD-patiënten beschouwd als aanwijzingen voor een besmetting met TB, ongeacht de reacties op de antigenen met de met HIV. andere personen met dezelfde mate van blootstelling met positieve PPD-testresultaten en de intensiteit of duur van de blootstelling aan infectieuze tuberculosepatiënten die door de allergieën zijn ervaren). De recente PPD-omvormers worden beschouwd als leden van een groep met hoge risico's. Een toename van de duur van de verlenging met 10 mm in een periode van 2 jaar wordt ingedeeld als een omzetting van een negatief naar een positief testresultaat voor personen van minder dan 35 jaar. Een verlenging van de duur van ≥ 15 mm binnen een periode van 2 jaar wordt ingedeeld als een omzetting voor personen van 35 jaar of ouder (5 jaar). # b. HCW's In het algemeen moeten de huidtestresultaten van HCW's worden geïnterpreteerd volgens de aanbevelingen in dit supplement en in deel 1, 2, 3 en 5 van tabel S2 A moet de recente PPD-omzetting in een HCW algemeen worden gedefinieerd als een toename van ≥ 10 mm in de omvang van induratie binnen een periode van 2 jaar. Voor HCW's in installaties waar blootstelling aan TB zeer onwaarschijnlijk is (bijvoorbeeld minimaal risicovoorzieningen), kan een verhoging van ≥ 15 mm binnen een periode van 2 jaar passender zijn voor het definiëren van een recente omzetting vanwege de lagere positieve waarde van de test in dergelijke groepen. Duizenden zwangere vrouwen (misschien miljoenen) zijn na de invoering van de PPD-skintest op de huid getest, tot nu toe zijn er geen gedocumenteerde episoden van foetale schade het gevolg van het gebruik van de tuberculinetest (73). Zwangerschap mag niet uitsluiten dat een vrouwelijke HCD-test wordt uitgevoerd als onderdeel van een contactonderzoek of als onderdeel van een regelmatig huidtestprogramma. 1. Een verduring van ≥5 mm is als positief ingedeeld in: - personen met een infectie (hiv) met humaan immunodeficiëntievirus (hiv) of met risicofactoren voor HIV- infectie, maar met onbekende HIV-status; - personen die onlangs nauw contact hebben gehad met personen met actieve tuberculose (TB); - personen met fibrotische borstfoto' s (consistent met genezen TB); 2. een verlenging van ≥10 mm is ingedeeld als positief bij alle personen die niet aan de bovengenoemde criteria voldoen, maar die andere risicofactoren voor tuberculose hebben, waaronder: - personen met een hoge dosis corticosteroïden of andere immunosuppressieve therapie; sommige hematologische aandoeningen, waaronder maligniteiten zoals leukemieën en lymfomen; en andere maligniteiten); - kinderen van 4 jaar of ouder; - ingezetenen van instellingen voor langdurige zorg (b.v. mensen met een hoge risicopositie in hun gemeenschappen, zoals bepaald door lokale overheden op het gebied van de volksgezondheid. 4. Recente verwerkende bedrijven worden gedefinieerd op basis van zowel de lengte als de duur van de te testen persoon: - ≥ 10 mm, binnen een periode van twee jaar, wordt ingedeeld als een recente omzetting voor personen van minder dan 35 jaar; - ≥ 15 mm, binnen een periode van twee jaar, wordt ingedeeld als een recente omzetting voor personen van 35 jaar of ouder. 5. PPD-uitslagen voor de huidtest bij werknemers in de gezondheidszorg (HCW's) - Over het algemeen dienen de aanbevelingen in de paragrafen 1, 2 en 3 van deze tabel gevolgd te worden bij de interpretatie van de resultaten van de huidtests bij HCW's. Bij de keuze van het geschikte snijpunt voor de definitie van een positieve PPD-reactie dient echter rekening te worden gehouden met de prevalentie van tuberculose (bijvoorbeeld minimaal of zeer laag risico) voor de gezondheid van de mens. BCG-vaccins kunnen leiden tot een PPD-reactie die niet betrouwbaar kan worden onderscheiden van een reactie veroorzaakt door een infectie met M. tuberculose. Voor een persoon die met BCG is vaccineerd, kan de kans dat een PPD-testreactie het gevolg is van een infectie met M. tuberculose toenemen a) wanneer de reactie groter wordt, b) wanneer de persoon een contact heeft met een persoon met TB, c) wanneer het land van herkomst een hoge prevalentie heeft van TB, en d) wanneer de duur van de periode tussen vaccinatie en PPD-tests toeneemt. Bijvoorbeeld, een PPD-testreactie van ≥10 mm kan waarschijnlijk worden toegeschreven aan een besmetting met M. tuberculose bij een volwassene die als kind met BCG is vaccineerd en afkomstig is uit een land met een hoge prevalentie van TB (74,75). Het vermogen van mensen die een tuberculose-infectie hebben om geleidelijk aan op de PPD te reageren, kan afnemen. Bijvoorbeeld, indien getest met PPD, kunnen volwassenen die tijdens hun kindertijd besmet waren, een negatieve reactie hebben. De PPD kan echter de overgevoeligheid verhogen, en de omvang van de reactie kan groter zijn bij een volgende test. Deze gebooste reactie kan verkeerd worden geïnterpreteerd als een PPD-test die wordt omgezet in een nieuw opgelopen infectie. Misinterpretatie van een versterkte reactie als een nieuwe infectie kan leiden tot onnodige onderzoeken van laboratorium- en patiëntendossiers in een poging om het brongeval te identificeren en in onnodige recepten van preventieve behandeling voor HCD's. Hoewel stimulerende werking kan optreden bij personen in elke leeftijdsgroep, neemt de waarschijnlijkheid van de reactie toe met de leeftijd van de te testen persoon (6,76). Wanneer PPD-tests van volwassenen regelmatig herhaald moeten worden (net als in HCD-skintestingsprogramma's), kunnen tweestaptests gebruikt worden om de kans te verkleinen dat een gebooste reactie verkeerd geïnterpreteerd wordt als een nieuwe infectie.Tweestaptests moeten uitgevoerd worden op alle nieuw gebruikte HCD's die op het moment van het werk een eerste negatieve PPD-test hebben ondergaan en in de twaalf maanden voorafgaand aan de eerste test geen gedocumenteerd negatief PPD-testresultaat hebben gehad.Een tweede test moet uitgevoerd worden 1-3 weken na de eerste test. Als het tweede testresultaat positief is, is dit hoogstwaarschijnlijk een verhoogde reactie, geschikt cut-point voor HCD's die geen andere risicofactoren hebben.In voorzieningen waar TB-patiënten zorg krijgen, kan de cut-point voor HCD's zonder andere risico' s ≥10 mm zijn. Een recente omzetting in een HCW dient algemeen te worden gedefinieerd als een toename van de lengte van ≥ 10 mm binnen een periode van 2 jaar; voor HCW's die werken in installaties waar blootstelling aan tuberculose zeer onwaarschijnlijk is (bijvoorbeeld minimale risicovoorzieningen), kan een toename van ≥ 15 mm binnen een periode van 2 jaar geschikter zijn voor het definiëren van een recente omzetting vanwege de lagere positieve voorspellende waarde van de test in dergelijke groepen. # B. Radiografiepatiënten met borstkanker die positieve uitslagen of symptomen hebben die duiden op tuberculose met een borstfoto, ongeacht de resultaten van PPD-tests. Radiografische afwijkingen die sterk wijzen op actieve TB omvatten o.a. infiltratie van bovenlobmen, vooral als er cavitatie wordt gezien (77) en fragmentatie of knobbelvorming in de apicale of subapicale posterior bovenste kwabben of het superior segment van de lagere kwab. De radiografisch presentatie van long-TB bij HIV-geïnfecteerde patiënten kan ongebruikelijk zijn (78). De typische apical cavitary disease komt minder vaak voor bij deze patiënten. Ze kunnen infiltreren in een longzone, een ontdekking die vaak geassocieerd wordt met mediastinum- en/of hilarische adenopathie, of ze kunnen een normale radiografie op de borst hebben, hoewel deze laatste ontdekking zelden voorkomt. # C. Bacteriology Smear and culture examinering van ten minste drie sputum-stalen verzameld op verschillende dagen is de belangrijkste diagnostische procedure voor long-TB (6 ). Sputum smears die niet aantonen dat AFB de diagnose van tuberculose niet uitsluit. In de Verenigde Staten heeft ongeveer 60% van de patiënten met positieve sputumculturen positieve AFB-sputum smears. HIV-geïnfecteerde patiënten die long-TB hebben, kunnen minder kans hebben dan immuuncompetente patiënten op anti-sputum smears, wat overeenkomt met de lagere frequentie van cavitaire longziekte waargenomen bij HIV-geïnfecteerde personen (39,41). Bij jonge kinderen die geen voldoende hoeveelheid speeksel kunnen produceren, kunnen maagaspiraten een geschikt monster vormen voor de diagnose. Een cultuur van sputum of andere klinische monsters die M. tuberculose bevat, biedt een definitieve diagnose van tuberculose. De conventionele laboratoriummethoden kunnen 4 tot 8 weken nodig hebben voor identificatie van soorten, maar het gebruik van radiometrische cultuurtechnieken en nucleïnezuursondes vergemakkelijkt een snellere detectie en identificatie van mycobacteriën (79,80). Gemengde mycobacteriële infectie, hetzij gelijktijdig, hetzij sequentiële, kan de identificatie van M. tuberculose tijdens de klinische evaluatie en de laboratoriumanalyse verdoezelen (42). Het gebruik van nucleïnezuursondes voor zowel M. aviumcomplex als M. tuberculose kan nuttig zijn voor de identificatie van gemengde mycobacteriële infecties in klinische monsters. De behandeling van patiënten met een latente tuberculose-infectie moet worden geadviseerd dat zij opnieuw besmet kunnen worden met een andere stam van M. tuberculose (93). De behandeling van patiënten met een actieve tuberculose-TB-behandeling moet worden uitgevoerd op alle eerste isolaten van patiënten met tuberculose. De testresultaten kunnen echter niet beschikbaar zijn voor een aantal weken, waardoor de selectie van een eerste behandeling moeilijk is, vooral op gebieden waar geneesmiddelenresistente tuberculose is gedocumenteerd. De huidige aanbevelingen voor behandelings- en doseringsschema's voor de behandeling van geneesmiddelen-gevoelige tuberculose dienen te worden gevolgd (tabel S2-2, tabel S2-3) (43). Als de resultaten van de tests op de bruikbaarheid van geneesmiddelen beschikbaar zijn, moet het therapieschema op passende wijze worden aangepast(95)(96)(97). Indien de geneesmiddelenresistentie aanwezig is, moeten artsen die niet bekend zijn met de behandeling van patiënten met resistente tuberculose een deskundig advies inwinnen.Om te zorgen voor effectieve therapie, moet de handhaving van het therapieregime worden gegarandeerd.De meest effectieve methode om te garanderen dat de behandeling met DOT wordt voortgezet, is het gebruik van DOT nadat de patiënt uit het ziekenhuis is ontslagen (43,91).Deze praktijk dient te worden gecoördineerd met de afdeling Volksgezondheid. (Aanvullend nummer 3: Technische Controles nr. I. Introductie Dit supplement bevat informatie over het gebruik van VAT (afdeling II) en UVGI (afdeling III) ter voorkoming van de overdracht van M. tuberculose in de gezondheidsvoorzieningen. Als onderdeel van het controleplan voor tuberculose-besmettingen moet het personeel van de gezondheidsvoorzieningen bepalen van het aantal isolatiekamers, behandelingskamers en lokale uitlaatgassen (d.w.z. voor hoest- of aërosolproductieprocedures) dat nodig is voor de installatie en het onderhoud van optimale technische controles (met name voor de ventilatievoorzieningen), waar in de installatie de in dit document aanbevolen ventilatieomstandigheden kunnen worden bereikt. De verschillende soorten en omstandigheden van de ventilatiesystemen in de gezondheidsvoorzieningen en de individuele behoeften van deze voorzieningen maken het onmogelijk specifieke instructies te geven voor de tenuitvoerlegging van deze aanbevelingen. De technische controlemethoden moeten op elke installatie worden afgestemd op basis van de noodzaak en de haalbaarheid van het gebruik van de in dit supplement besproken lucht- en luchtreinigingsconcepten. De broncontroletechnieken kunnen de verspreiding van infectieuze druppelkernen in de algemene luchtcirculatie voorkomen of verminderen door infectieuze druppelkernen in te lokken die door de patiënt worden uitgestoten (d.w.z. de bron); deze technieken zijn met name van belang bij het uitvoeren van procedures die kunnen leiden tot het ontstaan van aërosolen die infectieuze deeltjes bevatten en bij infectieuze tuberculosepatiënten die hoesten of niezen. Het is vaak de meest efficiënte manier om verontreinigingen in de lucht tegen te gaan, omdat deze verontreinigingen in de buurt van de bron worden opgevangen voordat ze kunnen worden verspreid. Daarom moet de techniek worden gebruikt, indien mogelijk, waar mogelijk, voor zover er gebruik wordt gemaakt van aërosolen. Twee elementaire vormen van lokale uitlaatgassen gebruiken kappen: a) het omsluitende type, waarin de capuchon de besmettelijke bron gedeeltelijk of volledig omsluit; en b) het type buitenkant, waarin de besmettelijke bron dichtbij maar buiten de motorkap ligt. Volledige afgesloten kappen, cabines of tenten zijn altijd de voorkeur boven de buitenkant, omdat ze beter in staat zijn om te voorkomen dat verontreinigingen in de ademhalingszone van de HCDW terechtkomen. Het meest complexe apparaat is een behuizing met een verfijnd, zelfstandig lucht- en luchtcirculatiesysteem. De tijd die nodig is voor het verwijderen van een bepaald percentage luchtdeeltjes uit een afgesloten ruimte hangt af van een aantal factoren, waaronder het aantal ACH, dat bepaald wordt door het aantal kubieke voet in de ruimte of de cabine en de snelheid waarmee lucht bij de inlaatbron in de ruimte of de cabine binnenkomt; de plaats van de inlaat en de uitlaat van de lucht; en de fysieke inrichting van de kamer of cabine (tabel S3-1). Als de lucht van de cabines, tenten en kappen in de ruimte waarin het apparaat zich bevindt of buiten kan worden uitgelaten, moet er een HEPA-filter in de afvoerbuis of -ventilator van het apparaat worden ingebouwd. De ventilator moet aan de afvoerzijde van het HEPA-filter worden geplaatst om ervoor te zorgen dat de luchtdruk in het filterhuis en de cabine negatief is ten opzichte van aangrenzende zones. De lucht uit de ruimte wordt door alle openingen in de cabine gebracht, de tijd die wordt gegeven om de lucht in de ruimte perfect te mengen (d.w.z. de mengingsfactor is gelijk aan de tijd die voor de cabine of ruimte is vastgesteld). De meeste in de handel verkrijgbare cabines, tenten en kappen zijn voorzien van HEPA-filters, in welk geval er geen extra HEPA-filtratie nodig is. De luchtstroom die door deze apparaten wordt geproduceerd, moet voldoende zijn om te voorkomen dat de kruisstroom van lucht in de buurt van het gezicht van de patiënt ontkomt aan druppelkernen. Indien mogelijk, moet de patiënt direct in de opening van de motorkap komen, zodat alle hoest of niezen in de motorkap worden geleid, waar de druppelkernen worden opgevangen. Indien het apparaat geen HEPA-filter bevat, moet de lucht van het apparaat naar buiten worden uitgeput overeenkomstig de aanbevelingen voor isolatiekameruitlaat (Suppl. 3, deel II.C, voor informatie over de luchtrecirculatie.) In een enkel-doorlaatsysteem is de toevoerlucht ofwel buitenlucht die op de juiste wijze is verwarmd en afge koeld ofwel lucht uit een centraal systeem dat een aantal gebieden voorziet. Nadat de lucht door de ruimte (of het gebied) gaat, is 100% van die lucht aan de buitenkant uitgeput. Het een-doorlaatsysteem is de voorkeurskeuze in gebieden waar infectieuze druppels in de lucht aanwezig zijn (b.v. TB-isolatiekamers of -behandelingscentra) omdat vervuilde lucht niet meer circuleert naar andere delen van de installatie. In een recirculatiesysteem wordt een klein deel van de lucht aan de buitenkant afgegeven en vervangen door verse buitenlucht, die zich vermengt met het gedeelte van de lucht dat niet aan de buitenkant is afgegeven. Het resulterende mengsel, dat een groot deel van de vervuilde lucht kan bevatten, wordt vervolgens gerecirculeerd naar de zones die door het systeem worden bediend. Als alternatief kan het luchtsmeltmiddel ook binnen een bepaalde ruimte of ruimte worden gerecupereerd, in welk geval andere delen van de installatie niet zullen worden aangetast (Suppl. 3, Afdeling II.C.3). De algemene beademing kan voor meerdere doeleinden gebruikt worden, zoals het verdunnen en verwijderen van vervuilde lucht, het beheersen van luchtstromen in de ruimtes en het controleren van de richting van luchtstromen in een installatie. Informatie over deze onderwerpen is opgenomen in de volgende paragrafen. # Verdunning en verwijdering Doel: Het verminderen van de concentratie van luchtverontreinigende stoffen in de lucht. Algemene beademing houdt de luchtkwaliteit in stand door twee processen: verdunning en verwijdering van luchtverontreinigende stoffen in de lucht. Onbesmette toevoer (d.w.z. inkomende) lucht mengt zich met de verontreinigde lucht in de kamer (d.w.z. verwatering), die vervolgens door het uitlaatsysteem (d.w.z. verwijdering) wordt verwijderd. Deze processen verminderen de concentratie van druppelkernen in de kamerlucht. Dit getal is de verhouding tussen het volume van de lucht dat de kamer per uur binnenkomt en het volume van de kamer, en is gelijk aan het volume van de uitlaatgassen (Q), gedeeld door het volume van de kamer (V) vermenigvuldigd met 60 (d.w.z. ACH = Q V x 60). De haalbaarheid van het bereiken van specifieke ventilatiesnelheden hangt af van de constructie en de operationele vereisten van het luchtventilatiesysteem (bijvoorbeeld de energiebehoefte om te bewegen en de lucht te koelen of te verwarmen). De haalbaarheid van het bereiken van specifieke luchtventilatiepercentages kan ook verschillen voor inbouwvoorzieningen en nieuwbouwvoorzieningen. De kosten en de inspanning voor het bereiken van specifieke hogere luchtventilatiepercentages voor nieuwe constructies kunnen redelijk zijn, terwijl het inbouwen van een bestaande voorziening voor vergelijkbare luchtventilatie moeilijker kan zijn. Om een optimale luchtstroom in de ruimte te voorkomen, moeten de luchttoevoer en de luchtuitlaat zodanig worden geplaatst dat de schone lucht eerst naar delen van de ruimte waar de HCW's waarschijnlijk zullen werken stroomt en vervolgens over de infectieuze bron en in de uitlaatgassen stroomt. Op deze manier wordt de HCW niet tussen de infectieuze bron en de plaats van de uitlaatgassen geplaatst, hoewel deze niet altijd mogelijk is, maar wanneer dat mogelijk is, gebruikt kan worden. Een manier om dit luchtstroompatroon te bereiken is lucht te leveren aan de zijde van de kamer tegenover de patiënt en de plaats waar de patiënt zich bevindt. Een andere methode, die het meest effectief is wanneer de toevoerlucht koeler is dan de kamerlucht, is de toevoer van lucht in de buurt van het plafond en de afvoer van de lucht in de buurt van de vloer (figure S3-2). Rookbuizen kunnen gebruikt worden voor het visualiseren van luchtstromen op een manier die vergelijkbaar is met die beschreven voor het schatten van kamerluchtmenging. Adequate luchtmenging, die vereist dat er voldoende ACH in een ruimte wordt geleverd (Suppl. 3, deel II.B.1), moet worden gegarandeerd om te voorkomen dat de lucht in alle ruimtes vastloopt, maar de lucht zal gewoonlijk niet het berekende aantal malen per uur veranderen, omdat de luchtstromingspatronen in de ruimte het mogelijk maken de toevoer en de luchtruimte in alle ruimtes volledig te mengen. Dit leidt tot een "effectieve" luchtstroom waarbij de luchtstroom minder kan zijn dan nodig is voor een goede luchtcirculatie. Om rekening te houden met deze variatie, wordt een mixfactor (die varieert van 1 voor een perfecte menging tot 10 voor een slechte menging) toegepast als een vermenigvuldigingsfactor voor de bepaling van de werkelijke toevoerluchtstroom (d.w.z. de aanbevolen ACH vermenigvuldigd met de vereiste mengingsfactor) (51,98). ingenieur die rook uit rookbuizen op een aantal plaatsen in de kamer vrijlaat en de beweging van de rook in de gaten houdt. Rookbeweging in alle ruimtes wijst op een goede menging. Betreft: Het bieden van optimale luchtstromingspatronen en het voorkomen van stagnatie en kortsluiting van lucht. # FIGuur S3-2. Ruimteluchtstromingspatronen die zijn ontworpen om het mengen van lucht te voorkomen en om te voorkomen dat lucht rechtstreeks vanuit de luchtstroom naar de uitlaatgassen stroomt, wijzen op een slechte menging, en beweging van de toevoer- en afvoeropeningen of omleiding van de toevoerlucht is noodzakelijk. # Luchtstroomrichting in de installatie Doel: Besmette lucht in een gelokaliseerde ruimte insluiten en voorkomen dat de lucht zich verspreidt naar onbesmette zones. Het algemene luchtrooster moet zodanig worden ontworpen en uitgebalanceerd dat de lucht van minder vervuilde (d.w.z. schonere) naar meer verontreinigde (minder schone) zones stroomt (47,48). In sommige speciale behandelingscentra waar operatieve en invasieve procedures worden uitgevoerd, is de luchtstroom van de ruimte naar de hal om te zorgen voor schonere lucht tijdens deze procedures. In sommige speciale behandelingscentra waar operatieve en invasieve procedures worden uitgevoerd, moet de luchtstroom van de ruimte naar de hal worden geleid om schonere lucht te geven tijdens deze procedures. De richting van de luchtstroom wordt bepaald door het creëren van een lagere (negatieve) druk in het gebied waar de luchtstroom gewenst is. Om de luchtstroom van het ene gebied naar het andere te laten stromen, moet de luchtdruk in de twee zones verschillend zijn. De luchtstroom zal van een hoger drukgebied naar een lager drukgebied vloeien. Het lage drukgebied wordt beschreven als negatief drukniveau ten opzichte van het hogere drukgebied. Negatieve druk wordt bereikt door het uitlaten van lucht uit een gebied met een hoger tempo dan lucht wordt geleverd. Het niveau van de negatieve druk die nodig is om de gewenste luchtstroom te bereiken zal afhangen van de fysieke configuratie van het ventilatiesysteem en het gebied, met inbegrip van het luchtstromingspad en de stromingsopeningen, en moet op individuele basis bepaald worden door een ervaren beademingsingenieur. Het minimale drukverschil dat nodig is om een negatieve druk te bereiken en te handhaven, waardoor er een luchtstroom in de ruimte ontstaat, is zeer klein (0,001 inch water). De hogere druk (≥0,001 inch water) is bevredigend; deze hogere druk kan echter moeilijk te bepalen zijn. De luchtdruk in het gebied waar de lucht vandaan stroomt, wordt bepaald door de luchtdruk. Het feitelijke niveau van de negatieve druk is afhankelijk van het verschil tussen de lucht- en toevoerstromen en de fysieke inrichting van de ruimte, met inbegrip van het luchtstroompad en de stromingsopeningen. Als de ruimte goed is afgesloten, kan de negatieve druk groter zijn dan het minimum van 0,001 inch water. Als de ruimte echter niet goed is afgesloten, zoals in veel installaties kan gebeuren (met name oudere installaties), kan het bereiken van hogere negatieve druk vereist zijn dat er verschillen zijn in de toevoerstroom, buiten het vermogen van het ventilatiesysteem. Om een negatieve druk vast te stellen in een ruimte met een normaal functionerend ventilatiesysteem, worden de kamertoevoer en de luchtstromen van de uitlaatgassen eerst uitgebalanceerd om een zuigstroom van 10% of 50 kubieke voet per minuut (cfm) te bereiken die groter is dan de toevoerstroom (de meeste situaties moeten een negatieve druk bereiken van tenminste 0,001 inch water. Als de minimum 0.001 inch water niet bereikt wordt en niet bereikt kan worden door het verhogen van het stroomdifferentiaal (binnen de grenzen van het ventilatiesysteem), moet de ruimte gecontroleerd worden op lekkage (bijvoorbeeld door deuren, ramen, plumbing en wandopeningen van apparatuur) en moeten er correctieve maatregelen genomen worden om de lekken te verzegelen. Negatieve druk in een ruimte kan worden gewijzigd door de werking van het luchtrooster te veranderen of door de deuren, corridordeuren of ramen van de ruimte te openen en te sluiten.Wanneer een bedrijfsomgeving is ingesteld, is het van essentieel belang dat alle deuren en ramen goed gesloten blijven in de isolatieruimte en andere ruimtes (bijvoorbeeld deuren in gangen die de luchtdruk beïnvloeden) behalve wanneer mensen de ruimte of ruimte moeten betreden of verlaten. b. Andere methoden om negatieve druk te bereiken Hoewel een anteroom geen vervanging is voor negatieve druk in een ruimte, kan deze gebruikt worden om het ontsnappen van druppelkernen bij het openen en sluiten van de isolatieruimte te verminderen. Sommige anterkende kamers hebben een eigen luchttoevoerkanaal, maar andere niet. De isolatieruimte moet een negatieve druk hebben ten opzichte van de anteroom, maar de luchtdruk in de anteroom ten opzichte van de corridor kan afhankelijk zijn van het ontwerp van het gebouw. Als het bestaande ventilatiesysteem niet in staat is om de gewenste negatieve druk te bereiken, omdat de kamer geen gescheiden ventilatiesysteem heeft, of omdat het systeem van de kamer niet in staat is de juiste luchtstroom te leveren, moeten er maatregelen worden genomen om lucht uit de ruimte te lozen.De hoeveelheid lucht die moet worden uitgeput, zal dezelfde zijn als eerder besproken (Suppl. 3, deel II.B.4). De vaste luchtrecirculatiesystemen (d.w.z. systemen die de lucht in een hele ruimte recirculeren) kunnen worden ontworpen om negatieve druk uit te oefenen door buitenlucht uit te voeren (Suppl. 3, deel II.C.3). Sommige draagbare luchtrecirculatie-eenheden (Suppl. 3, deel II.C.3b.) zijn ontworpen om lucht naar buiten uit te voeren om negatieve druk uit te oefenen. Een andere manier om het gewenste drukverschil te bereiken, is de druk op de gang te verhogen. Met behulp van deze methode wordt het algemene luchtventilatiesysteem van de gang uitgebalanceerd om een hogere luchtdruk in de gang te creëren dan in de isolatieruimte; het type evenwicht dat nodig is, hangt af van de configuratie van het ventilatiesysteem. Ideaal is dat de luchttoevoersnelheid van de corridor wordt verhoogd terwijl de corridor-uitlaatsnelheid niet wordt verhoogd. Als dit niet mogelijk is, moet de uitlaatsnelheid worden verminderd door de juiste uitlaatdempers opnieuw in te stellen. De negatieve druk in een ruimte kan worden gecontroleerd door de richting van de luchtstroom (bijvoorbeeld door middel van rookbuizen) of door de drukverschillen tussen de kamer en de omgeving te meten. Rook uit een rookbuis kan gebruikt worden om de luchtstroom tussen zones of luchtstromen binnen een gebied te observeren. Om de negatieve druk in een ruimte te controleren met behulp van een rookbuis, houd de rookbuis naast de bodem van de deur en ongeveer 2 centimeter voor de deur, of aan het gezicht van een grille of een andere opening als de deur een dergelijk kenmerk heeft, en produceer een kleine hoeveelheid rook door de gloeilamp voorzichtig te knijpen (Figuur S3-3). De rookbuis moet parallel aan de deur worden gehouden en de rook moet langzaam uit de slang worden afgegeven om te zorgen dat de snelheid van de rook uit de slang de luchtsnelheid niet overbelast. De rook zal in de richting van de luchtstroom bewegen. Als de kamer onder negatieve druk staat, zal de rook onder de deur en in de kamer bewegen (bijvoorbeeld van hogere naar lagere druk). Als de kamer niet onder negatieve druk staat, zal de rook naar buiten geblazen worden of zal hij stilstaan. Deze test moet uitgevoerd worden terwijl de deur gesloten is. Als er luchtreinigers in de kamer gebruikt worden, moeten ze draaien. De rook wordt geïrriteerd bij inademing en er moet voor gezorgd worden dat de rook niet direct uit de rookbuis wordt gehaald. Differentiaaldrukmeters kunnen ook gebruikt worden voor het controleren van negatieve druk; ze kunnen zowel periodieke (niet-continue) drukmetingen of continue drukbewaking leveren; de continue bewakingscomponent kan eenvoudigweg een zichtbaar en/of hoorbaar waarschuwingssignaal zijn dat de luchtdruk laag is; daarnaast kan het ook een druksignaal geven, dat voor latere controle kan worden geregistreerd of gebruikt om automatisch het luchtverkeersleidingssysteem van de installatie in te stellen; de drukmeter moet de druk in de kamer in het luchtstroompad in de kamer voelen (bijvoorbeeld aan de onderkant van de deur). Ongebruikelijke luchtstromingspatronen in de ruimte kunnen drukschommelingen veroorzaken; de lucht kan bijvoorbeeld bij een negatieve druk aan het midden van een deur zijn en bij een rookbuis (onderdeur openen) kunnen onder de deur zijn. Anemometerdeur De rookstroom in de kamer geeft aan dat de ruimte bij een negatieve druk is ten opzichte van de gang, en de rookstroom vanuit de ruimte wijst op een positieve druk ten opzichte van de gang. Indien de anemometer wordt gebruikt, wordt hij geplaatst met de sensor in het luchtlooppad aan de onderkant van de deur. # FIGure S3-3. Smoke-tube testen en anemometer plaatsen om de richting van de luchtstroom in en uit een ruimte te bepalen. positieve druk onderaan dezelfde deur (Figuur S3-4). Indien de drukgevoelige poorten van het apparaat niet direct over het luchtstroompad kunnen worden geplaatst, is het noodzakelijk te bevestigen dat de negatieve druk op het meetpunt is en blijft dezelfde als de negatieve druk op het doorstroompad. Voor de toepassing van deze richtlijnen worden HEPA-filters gedefinieerd als luchtreinigermiddelen met een aangetoonde en gedocumenteerde minimale verwijderingsefficiëntie van 99,97 % van de deeltjes met een diameter van ≥0,3 μm. HEPA-filters zijn doeltreffend gebleken voor het verminderen van de concentratie van Aspergillus-sporen (die van 1,5 μm tot 6 μm) tot beneden meetbare niveaus (100)(101)(102). De mogelijkheid van HEPA-filters om tuberculinebacilli uit de lucht te verwijderen is niet onderzocht, maar M. tuberculose-droppetkernen met een diameter van 1 μm tot 5 μm (d.w.z. ongeveer even groot als Aspergillus-sporen). Daarom kunnen HEPA-filters worden verwacht om infectieuze druppelkernen uit verontreinigde lucht te verwijderen. HEPA-filters kunnen worden gebruikt om lucht te zuiveren voordat zij worden uitgeput, opnieuw in andere ruimtes van een voorziening worden gebracht of opnieuw in omloop gebracht. Als elektrostatische stof) en het uitvallen van de elektrostatische componenten maakt het mogelijk de filtratieefficiëntie te verlagen tot minder dan 99,97 %. Het apparaat mag niet worden gebruikt in systemen die de lucht opnieuw in het algemene ventilatiesysteem van de installatie laten circuleren vanuit TB-isolatiekamers en behandelingscentra waar procedures worden uitgevoerd bij patiënten met infectieuze tuberculose (Suppl. 3, Afdeling II.C.2). Een mogelijk probleem bij het gebruik van drukgevoelige apparaten is dat de drukverschillen die gebruikt worden om de lage druk te bereiken, vereisen het gebruik van zeer gevoelige mechanische apparaten, elektronische apparaten of manometers om nauwkeurige metingen te kunnen verrichten.Het gebruik van apparaten die deze lage druk niet kunnen meten (d.w.z. een druk van 0.001 inch water) vereist het dagelijks controleren van de negatieve druk die moeilijk kan zijn en in sommige gevallen onpraktisch te bereiken kan zijn (Suppl. 3, Afdeling II.B.4). De isolatiekamers van tuberculose dienen dagelijks gecontroleerd te worden op negatieve druk terwijl ze gebruikt worden voor de isolatie van tuberculose. Indien deze kamers niet gebruikt worden voor patiënten die een vermoeden of bevestigd TB hebben, maar potentieel gebruikt kunnen worden voor dergelijke patiënten, dient de negatieve druk in de kamers maandelijks gecontroleerd te worden. HEPA-filters kunnen op een aantal manieren worden gebruikt om infectieuze druppelkernen uit de lucht of uit de lucht te verwijderen. Deze methoden omvatten het plaatsen van HEPA-filters a) in de uitlaatgassen om druppelkernen uit de lucht te verwijderen die aan de buitenkant worden geloosd, hetzij direct, hetzij via een ventilatie-installatie; b) het lozen van lucht in de lucht in de lucht in de lucht; en c) in vaste of draagbare luchtreinigers; de effectiviteit van draagbare HEPA-apparatuur voor luchtreiniging in de lucht is niet adequaat beoordeeld; en er is waarschijnlijk een aanzienlijke variatie in de effectiviteit. HEPA-filters kunnen ook worden gebruikt in uitlaatgassen of luchtroosters die lucht uit de cabines of behuizingen in de omliggende ruimte lozen (Suppl. 3, Afdeling II.A.3). Bij elke toepassing moeten de HEPA-filters zorgvuldig worden geïnstalleerd en zorgvuldig worden onderhouden om een adequate werking te waarborgen. De HEPA-filters kunnen als extra veiligheidsmaatregel worden gebruikt om lucht uit isolatiekamers en lokale uitlaatvoorzieningen (d.w.z. cabines, tenten of kappen die worden gebruikt om hoest te veroorzaken) te zuiveren voordat ze rechtstreeks naar buiten worden uitgelaten, maar een dergelijk gebruik is niet nodig als de uitlaatgassen niet in de toevoer van het luchtventilatiesysteem kunnen worden opgenomen. Het gebruik van HEPA-filters moet worden overwogen waar de uitlaatgassen het systeem eventueel weer kunnen betreden. Bij gebruik van een HEPA-filter moet de luchtstroom stroomopwaarts worden geplaatst, omdat het mogelijk is dat de inlaat- en uitlaatkamers kunnen worden lekgemaakt en de theoretische mogelijkheid bestaat dat druppelkernen door de uitlaatgassen op het wiel kunnen worden geraakt en vervolgens in de toevoerlucht kunnen worden verwijderd. In gebieden waar geen algemeen ventilatiesysteem voorhanden is, waar een bestaand systeem niet in staat is een adequate luchtstroom te leveren, of waar een toename van de luchtcirculatie gewenst is zonder dat de verse luchttoevoer of het reeds aanwezige negatieve druksysteem wordt aangetast, kan op verschillende manieren de luchtcirculatie van HEPA-gefilterde lucht in een ruimte worden bereikt: a) door lucht uit de ruimte uit te putten in een luchtkanaal, door middel van een HEPA-filter in het kanaal te filteren en terug te keren naar de kamer (Figuur S3-5); b) door lucht te filteren via HEPA-recirculatiesystemen op de wand of het plafond van de ruimte (Figuur S3-6); of c) door lucht te filteren via draagbare HEPA-recirculatiesystemen. In dit document, de eerste twee van deze HEPA-filter en blower 10% Uitlaat naar buiten te filteren voor negatieve druk indien er geen luchtventilatie is, kan een dergelijk systeem worden gebruikt om de kamerventilatie te verhogen. Deze techniek kan gebruikt worden om luchtveranderingen toe te voegen in gebieden waar een aanbevolen minimale ACH is die moeilijk te bereiken is met alleen de algemene beademing. De lucht hoeft niet te worden geconditioneerd, behalve door de filtratie, en dit maakt hogere luchtstromen mogelijk dan het algemene luchtcirculatiesysteem gewoonlijk kan bereiken. Een alternatief is het gebruik van HEPA-filtratie-eenheden die op de wand of het plafond van de ruimte worden geplaatst (Figuur S3-7); vaste recirculatiesystemen hebben de voorkeur boven draagbare (vrijstaande) units omdat ze met een grotere mate van betrouwbaarheid kunnen worden geïnstalleerd en onderhouden. Draagbare HEPA-filtratie-eenheden kunnen worden overwogen voor het recirculeren van lucht in ruimtes waar geen algemeen ventilatiesysteem aanwezig is, waar het systeem niet in staat is een adequate luchtstroom te leveren, of waar een verhoogde effectiviteit van de luchtstroom in de ruimte gewenst is. Doeltreffendheid hangt af van het zo veel mogelijk lucht in de ruimte circuleren via het HEPA-filter, dat moeilijk te bereiken en te evalueren is. De effectiviteit van een bepaalde eenheid kan verschillen afhankelijk van de samenstelling van de ruimte, het meubilair en de personen in de kamer, en de plaatsing van de HEPA-filtratie-eenheid en de toevoer- en uitlaatroosters. Daarom kan de effectiviteit van de draagbare eenheid aanzienlijk verschillen in ruimtes met verschillende configuraties of in dezelfde ruimte indien zij van de ene plaats naar de andere worden verplaatst. Draagbare HEPA-filtratie-eenheden zijn onvoldoende geëvalueerd om hun rol in tuberculose- infectiebestrijdingsprogramma's te bepalen. De lucht uit de isolatiekamers van tuberculose en de behandelingsruimtes die gebruikt worden voor de behandeling van patiënten die bevestigd of vermoed zijn besmet met tuberculose, moeten aan de buitenkant worden uitgeput overeenkomstig de geldende voorschriften van de federale staat en de plaatselijke regelgeving. De lucht mag niet opnieuw in de algemene luchtcirculatie worden opgenomen; in sommige gevallen is het niet meer te vermijden dat lucht uit deze ruimtes in het luchtkanaal wordt opgenomen (dat wil zeggen in bestaande installaties waarin het luchtontluchtingssysteem of de inrichting van de installatie de lucht naar buiten ventileert); in dergelijke gevallen moeten de HEPA-filters in het afvoerkanaal worden geplaatst, dat van de kamer naar het algemene luchtventilatiesysteem leidt om infectieuze organismen en deeltjes uit de lucht te verwijderen voordat ze weer naar het algemene luchtventilatiesysteem worden overgebracht (afdeling II.F; Suppl.3) Lucht uit de isolatiekamers van tuberculose en behandelingscentra in nieuwe of gerenoveerde installaties mag niet opnieuw in het algemene luchtventilatiesysteem worden opgenomen. Draagbare HEPA-filtratie-eenheden moeten zodanig zijn ontworpen dat ze het equivalent van ≥12 ACH bereiken, dat ze ook geschikt zijn om lucht te mengen in alle delen van de ziekenhuiskamers waarin ze worden gebruikt, en zij mogen zich niet mengen met het huidige ventilatiesysteem.Sommige HEPA-filtratie-eenheden gebruiken UVGI voor het desinfecteren van lucht na HEPA-filtratie.Maar of de HEPA-gefilterde lucht na UV-bestraling de concentratie van vervuilende stoffen nog verder vermindert is niet bekend. (c) Evaluatie van luchtrecirculatiesystemen en -eenheden De gedetailleerde en nauwkeurige evaluaties van luchtrecirculatiesystemen en -eenheden vereisen het gebruik van verfijnde testapparatuur en langdurige testprocedures die niet praktisch uitvoerbaar zijn. De juiste installatie, het testen en het nauwgezet onderhouden zijn van cruciaal belang voor het gebruik van een HEPA-filtratiesysteem (104), vooral als het gebruikte systeem lucht recirculeert naar andere delen van de installatie. Onjuiste ontwerp, installatie of onderhoud kunnen infectieuze deeltjes in staat stellen de filtratie te omzeilen en te ontsnappen in het algemene ventilatiesysteem (47). HEPA-filters moeten worden geïnstalleerd om te voorkomen dat er tussen de filtersegmenten en tussen het filterbed en het frame van het filter lekken. Er is regelmatig een onderhoudsprogramma nodig om het HEPA-filter te controleren op mogelijke lekkage en filterbelasting. Een manometer of een andere drukgevoelige voorziening moet in het filtersysteem worden ingebouwd om een nauwkeurig en objectief middel te bieden om de noodzaak van vervanging van de filter vast te stellen. De eigenschappen van de drukdaling van het filter worden geleverd door de fabrikant van het filter. De installatie van het filter moet het mogelijk maken het toevoersysteem of het gebruikte gebied te onderhouden; voor algemene infectiebestrijdingsdoeleinden moet er bijzondere aandacht worden besteed aan het niet laten vallen van het filterelement tijdens of na het verwijderen; het geplande onderhoudsprogramma moet bestaan uit procedures voor installatie, verwijdering en verwijdering van filterelementen. Het onderhoud van HEPA-filter mag alleen worden uitgevoerd door goed opgeleid personeel; de juiste ademhalingsbescherming moet worden gedragen bij het uitvoeren van onderhouds- en testprocedures; bovendien moeten filterhuizen en -kanalen die leiden tot de behuizing duidelijk worden geëtiketteerd met de woorden "Contaminated Air" (of een soortgelijke waarschuwing). De methode die wordt gebruikt om de concentratie van de druppelkernen te verminderen en de richting van de luchtstroom te bereiken, is ontwikkeld met behulp van negatieve druk (tabel S3-2). De methoden worden opgesomd in volgorde van de meest wenselijke tot de minst wenselijke. De gekozen methode is afhankelijk van de configuratie van de isolatieruimte en het luchtventilatiesysteem in de installatie; de bepaling moet worden uitgevoerd in overleg met een luchtontluchter. De methode wordt gebruikt om de concentratie van de tuberculle bacilli in de lucht te verminderen. Indien het HVAC-systeem niet de aanbevolen ventilatiefrequentie kan bereiken, kunnen aanvullende kamer-luchtrecirculatiemethoden worden gebruikt. Deze methoden worden opgesomd in volgorde van de meest wenselijke tot de minst wenselijke. Ultraviolete kiemende doorstraling kan worden gebruikt als aanvulling op een van de ventilatiemethoden voor luchtreiniging. Directional airflow met negatieve druk kan worden bereikt met behulp van het HVAC-systeem en/of de aanvullende luchtrecirculatiesystemen. De HEPA-recirculatie-eenheden kunnen verschillen afhankelijk van de configuratie van de ruimte, de meubels en personen in de ruimte, de plaatsing van de eenheid, de toevoer- en uitlaatroosters, de haalbare luchtsnelheden en het mengen van de lucht. De eenheden moeten zodanig worden ontworpen en bediend dat de personen in de ruimte de functie van de eenheid niet kunnen verstoren of op andere wijze in gevaar kunnen brengen. Wanneer een HEPA-filter wordt gebruikt, zal een of meerdere wegwerpvoorfilters die bovenstrooms zijn geïnstalleerd, de nuttige levensduur van het HEPA-filter verlengen. Een wegwerpfilter kan de levensduur van een HEPA-filter met 25% verhogen. Als het wegwerpfilter wordt gevolgd door een 90% langer oppervlaktefilter, kan de levensduur van het HEPA-filter bijna 900% (98) worden verlengd. Deze voorfilters moeten op dezelfde manier worden behandeld en verwijderd als het HEPA-filter. De ruimtes die gebruikt worden voor de isolatie van tuberculose dienen gesloten te blijven, met uitzondering van de ruimtes waar de corridor of andere ruimtes met elkaar verbonden zijn. De deuren tussen de isolatieruimte en andere ruimtes moeten zo dicht mogelijk gesloten blijven, met uitzondering van de toegang tot of het verlaten van de ruimte. De openingen van de ruimte (b.v. ramen en elektrische en sanitaire ingangen) moeten zoveel mogelijk worden afgesloten. Een klein gat van 1⁄8 tot 1⁄2 inch moet echter aan de onderkant van de deur zijn om een gecontroleerde luchtstroom te bieden. Een juist gebruik van negatieve druk zal ervoor zorgen dat verontreinigde lucht niet in de ruimte kan ontsnappen. De lucht uit de isolatiekamers van tuberculose en de behandelingskamers waarin patiënten met infectieuze tuberculose direct aan de buitenkant van het gebouw kunnen worden onderzocht, moeten worden uitgeput en verwijderd van luchtinlaatopeningen, personen en dieren in overeenstemming met de federale, staats- en lokale regelgeving inzake milieulozingen. (zie Suppl. 3, Afdeling II.C, voor informatie over de recirculatie van luchtuitlaat.) Uitlaatkokers mogen niet worden geplaatst in de buurt van gebieden die kunnen worden bevolkt (bij bijvoorbeeld trottoirs of ramen die kunnen worden geopend) Uitlaatlozingen en inlaten van het luchtuitlaatsysteem moeten worden ontworpen om terugname van uitgeputte lucht te voorkomen. Wind waaien over een gebouw zorgt voor een zeer turbulente circulatiezone, die kan leiden tot het opnieuw inademen van lucht in het gebouw (Figuur S3-7). Uitlaatstroom moet boven deze zone (Suppl. 3, Afdeling II.C.1) worden afgegeven. (Suppl. 3, Afdeling II.C.2) Om de concentratie van druppelkernen te verminderen, moeten de isolatiekamers van tuberculose en de behandelingsruimtes in bestaande gezondheidsvoorzieningen een luchtstroom van ≥6 ACH hebben. Indien mogelijk, moet deze luchtstroom worden verhoogd tot ≥12 ACH door aanpassing of wijziging van het ventilatiesysteem of door middel van aanvullende middelen (bijvoorbeeld recirculatie van lucht door vaste HEPA-filtratie-eenheden of draagbare luchtreinigers) (Suppl. 3, Afdeling II.C) (53) Nieuwe constructie of renovatie van bestaande gezondheidsvoorzieningen moeten zodanig worden ontworpen dat de isolatiekamers van tuberculose een luchtstroom van ≥12 ACH krijgen. Deze kunnen ook worden gebruikt voor het isoleren van patiënten in gebieden zoals ziekenhuizen en medische test- en behandelingsgebieden en voor het aanvullen van de isolatie in aangewezen isolatiekamers. # III. UVGI-doel: het doden of inactiveren van tubercule bacilli in de lucht. Onderzoek heeft aangetoond dat UVGI effectief is in het doden of inactiveren van tubercule bacilli onder experimentele omstandigheden (66,(107)(108)(109)(110) en in het verminderen van de overdracht van andere infecties in ziekenhuizen (111), militaire behuizing (112) en klaslokalen (113)(114)(115). De ervaringen van tuberculose-artsen en mycobacteriologen in de afgelopen decennia, het gebruik van UVGI is aanbevolen als aanvulling op andere maatregelen ter bestrijding van tuberculose bij instellingen waar de noodzaak om tuberculle bacillen te doden of te activeren belangrijk is (2,4,(121)(122)(123)(124)(125)). UV-straling wordt gedefinieerd als het gedeelte van het elektromagnetische spectrum dat wordt beschreven door golflengten van 100 tot 400 nm. Voor het gemak van classificatie, is het UV-spectrum gescheiden in drie verschillende golflengtebanden: UV-A (lange golflengten, bereik: 320-400 nm), UV-B (midrange golflengten, bereik: 290-320 nm) en UV-C (korte golflengten, bereik: 100-290 nm) (126) UVGI kan gebruikt worden als een methode voor luchtdesinfectie ter aanvulling van andere technische controles: twee UVGI-systemen kunnen gebruikt worden voor dit doel: doorstraling via kanalen en doorstraling in de bovenste kamer. UVGI is doeltreffend geweest bij het doden van bacteriën in omstandigheden waarin het mengen van lucht voornamelijk door convectie werd uitgevoerd. Bijvoorbeeld, BCG werd verdoofd in een ruimte zonder aanvullende luchtcirculatie (120) en in een andere studie werd een surrogaatbacterie, Serratia marcesens, geameriseerd in een ruimte met een luchtsnelheid van 6 ACH (129). Deze rapporten schatten het effect van UVGI op respectievelijk 10 en 39 ACH voor de geteste organismen, die minder resistent zijn tegen UVGI dan M. tuberculose (120). De toevoeging van ventilatoren of sommige verwarmings- en airconditioningsystemen kan de effectiviteit van UVGI-lampen (130)(131)(132) verdubbelen. De bestraling heeft de concentratie van gram-positieve, staafvormige bacteriën echter niet verminderd, hoewel er snel groeiende mycobacteriën werden gekweekt, maar M. tuberculose kon niet uit de luchtstalen van de kamer worden gehaald vanwege de schimmelovergroei van mediaplaten (134). In de wachtkamers van andere patiënten, in de wachtkamers, in de eerste hulpkamers en in andere ruimtes voor algemeen gebruik van een installatie waar patiënten met niet-gediagnosticeerde tuberculose mogelijk de lucht kunnen verontreinigen, om de lucht weer in de algemene beademing te laten circuleren.Duct-ir emitteringssystemen zijn afhankelijk van luchtstromingspatronen in een ruimte die ervoor zorgen dat alle of bijna alle lucht in de ruimte door het kanaal circuleert.Duct-ir emitteringssystemen zijn afhankelijk van het bovenste deel van de kamer, waarbij de stralingsstraling aan personen in het onderste deel van de kamer wordt beperkt.In de bovenste kamer wordt de luchtstraling van UVGI-lampen aan het plafond of aan de wand bevestigd.De bodem van de lamp is afgeschermd om de straling naar boven, maar niet naar beneden, naar beneden toe te leiden. In de kamers van andere patiënten, in de wachtkamers, in de chorria en in andere centrale zones van een installatie waar patiënten met niet-gediagnosticeerde tuberculose de lucht kunnen verontreinigen. De eigenschappen van de werkzaamheid van UVGI zijn onder andere de configuratie van de ruimte, het plaatsen van UV-lampjes en de adequaatheid van de luchtstromingspatronen bij het in contact brengen van verontreinigde lucht met de bestraalde ruimte in de bovenste kamer. De luchtmenging kan worden vergemakkelijkt door het geven van koellucht aan het plafond in ruimtes waar warmere lucht (of een verwarmingssysteem) aanwezig is. Het plafond dient hoog genoeg te zijn voor een groot volume lucht in de bovenste kamer die kan worden doorstraald zonder HCD's en patiënten die worden blootgesteld aan UV-straling. 2. UVGI alleen wordt niet aanbevolen als vervanging voor HEPA-filter, indien lucht uit isolatiekamers moet worden gerecirculeerd naar andere delen van een installatie. 3. UVGI alleen is niet een vervanging voor HEPA-filtratie of lokale luchtuitlaat naar buiten toe vanuit cabines, tenten of kappen die gebruikt worden voor hoest-inducerende procedures. 3. UVGI is geen vervanging voor negatieve druk. Het gebruik van UV-lampen en HEPA-filtratie in één apparaat zou niet worden verwacht dat er geen besmettingsbeperkingsvoordelen zijn die niet alleen door het gebruik van het HEPA-filter worden verleend. De effectiviteit van UVGI bij het doden van tuberculle bacilli in de lucht hangt af van de intensiteit van UVGI, de duur van contact met het organisme heeft met de bestraling, en de relatieve luchtvochtigheid (66,108,111). Humiditeit kan een negatief effect hebben op de UVGI-doeltreffendheid bij niveaus > 70% relatieve luchtvochtigheid voor S. marcescens (135). De interactie van deze factoren is echter niet volledig gedefinieerd, waardoor nauwkeurige aanbevelingen voor afzonderlijke UVGI-installaties moeilijk te ontwikkelen zijn. UV-straling op korte termijn is geassocieerd met een verhoogd risico voor plaveisel- en basaalcelcarcinoom van de huid (138). UV-C werd onlangs door het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek ingedeeld als "waarschijnlijk kankerverwekkend voor de mens" (138) Deze classificatie is gebaseerd op studies waaruit blijkt dat UV-C-straling huidkankers kan veroorzaken bij dieren; DNA-schade, chromosomale afwijkingen en chromatoïde omzetting en omzetting van menselijke cellen in vitro; en DNA-schade in huidcellen van zoogdieren in vivo. In de dierstudies kon een bijdrage van UV-B aan de effecten van de tumor niet worden uitgesloten, maar de effecten waren groter dan verwacht voor UV-B alleen (138). (139)(140)(141)(142)(143)(144), de implicaties van deze in-vitro-bevindingen voor de mens zijn onbekend. Oude UV-lampen of UV-lampen zijn minder effectief; daarom is regelmatig onderhoud van UVGI-systemen van cruciaal belang. # C. Veiligheidskwesties In 1972 publiceerde het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) een aanbevolen blootstellingslimiet (REL) voor beroepsmatige blootstelling aan UV-straling (136). Het REL is bedoeld om werknemers te beschermen tegen de acute effecten van UV-straling (bijvoorbeeld erytheem en fotokeratoconjunctivitis). De NIOSH REL voor UV-straling is van golflengte afhankelijk omdat verschillende golflengten van UV-straling verschillende negatieve effecten hebben op de huid en de ogen (136). De relatieve spectraaldoeltreffendheid (Sλ) wordt gebruikt om verschillende UV-bronnen te vergelijken met een bron die UV-straling produceert bij 270 nm, de golflengte van de maximale gevoeligheid van de ogen. Bijvoorbeeld, de S λ bij 254 nm is 0,5; daarom is bij 254 nm tweemaal zoveel energie nodig om een identiek biologisch effect bij 270 nm (136) te produceren. Bij 254 nm is de NIOSH REL 0,006 joule per vierkante centimeter (J/cm 2); en bij 270 nm is het 0,003 J/cm 2. Voor kiemdodende lichten die overwegend bij een golflengte van 254 nm uitstoten, vereist het juiste gebruik van het REL dat het gemeten stralingsvermogen (E) in microwatt per vierkante centimeter (μW/cm2) vermenigvuldigd wordt met de relatieve spectrale effectiviteit bij 254 nm (0,5) om de effectieve stralingsvermogens (E eff) te verkrijgen. De maximaal toelaatbare blootstellingstijd kan vervolgens bepaald worden voor de geselecteerde waarden van Eeff (tabel S3-3) of berekend worden (in seconden) door het delen van 0,003 J/cm 2 (het Niosh REL bij 270 nm) door Eeff in μW/cm 2 (113,150) Ter bescherming van HCD's die gedurende 8 uur per werkdag aan kiemdodende UV-straling worden blootgesteld, moet de gemeten stralingsvermogen (E) worden berekend met behulp van Eef (0,1 μW/cm 2) (tabel S3-3) en vervolgens te delen met S λ (5,5). De waarschuwingsborden moeten op UV-lichten worden aangebracht en overal waar een hoge intensiteit (d.w.z. een grotere UV-straling dan de REL) aanwezig is, moet een kiemdodende UV-straling worden aangebracht (b.v. een ruimte in de bovenste luchtruimte en toegang tot kanalen) om het onderhoudpersoneel of andere HCD's van het gevaar op de hoogte te brengen. Omdat de intensiteit van de UV-lichten schommelt naarmate zij ouder worden, moet er een tijdschema worden opgesteld voor de vervanging van de lichten, het tijdschema kan worden vastgesteld aan de hand van ofwel een tijd-/gebruikslogboek ofwel een systeem op basis van cumulatieve tijd. De slang moet regelmatig worden gecontroleerd op de opbouw van stof, waardoor de UVGI-opbrengst wordt verminderd. Als de slang vuil is, moet hij kunnen afkoelen, dan moet hij met een vochtige doek worden schoongemaakt. Tubes moeten worden vervangen als ze stoppen met gloeien of als ze in een verwerpelijke mate flikkeren. Onderhoudspersoneel moet alle UV-buizen uitzetten voordat ze het bovenste deel van de kamer binnengaan of voor welk doel dan ook. Slechts enkele seconden van directe blootstelling aan de intense UV-straling in de bovenste luchtruimte of in luchtkanalen kan brand veroorzaken. UVGI-buizen kunnen in luchtkanalen worden geïnstalleerd, veiligheidsvoorzieningen moeten worden gebruikt op toegangsdeurtjes om het gevaar voor het onderhoud van het personeel weg te nemen; voor de doorstraling van de kanalen moet de deur voor het onderhoud van de lichten voorzien zijn van een controlevenster, waarlangs de lichten regelmatig gecontroleerd worden op stofvorming en storingen; de toegangdeur moet voorzien zijn van een waarschuwingsbord dat in talen geschreven is voor het onderhoud van het personeel, zodat zij kunnen worden gewaarschuwd voor het gevaar voor de gezondheid dat zij direct naar de blote pijpen kunnen kijken; het slot voor deze deur moet voorzien zijn van een automatische elektrische schakeling of een andere voorziening die de lichten bij het openen van de deur uitzet. In de bovenste kamer van de lucht worden twee soorten armaturen gebruikt: wandarmaturen die voorzien zijn van louvers voor het blokkeren van neerwaartse straling en aan het plafond bevestigde armaturen die de straling onder het horizontale vlak van de UV-buis blokkeren. De werkelijke UV-buis in elk type armatuur mag niet zichtbaar zijn vanuit een normale positie in de kamer. Lichtschakelaars die kunnen worden geblokkeerd, moeten indien mogelijk worden gebruikt om letsel te voorkomen voor personeel dat de lichten onbedoeld kan aanzetten tijdens onderhoudsprocedures. Bij de meeste toepassingen is het echter niet moeilijk om de UV-lampen goed te beschermen tegen de meeste, zo niet alle, directe UV-straling. De straling van glas, gepolijst metaal en keramische verven met een hoogglansgehalte kan schadelijk zijn voor mensen in de ruimte, vooral als er meer dan één UV-licht in gebruik is. De oppervlaktes in doorstraalde ruimtes die UVGI in bezette ruimtes kunnen weergeven, moeten worden bedekt met niet-UV-reflecterend materiaal. De regelmatig geplande evaluatie van de UV-lichtsterkte waaraan HCD's, patiënten en anderen worden blootgesteld, dient te worden uitgevoerd. De UV-metingen moeten op verschillende plaatsen in een ruimte worden uitgevoerd met een detector die ontworpen is om bij 254 nm het gevoeligst te zijn. I. De overwegingen voor de selectie van adembenemende stoffen Persoonlijke ademhalingsbescherming dienen te worden gebruikt door a) personen die de kamers binnengaan waar patiënten met bekende of vermoede infectieuze tuberculose geïsoleerd worden, b) personen die aanwezig zijn tijdens hoest- of aërosolprocedures die bij dergelijke patiënten worden uitgevoerd, en c) personen in andere omgevingen waar administratieve en technische controles hen waarschijnlijk niet zullen beschermen tegen het inademen van infectieuze druppelkernen in de lucht; deze andere instellingen dienen te worden geïdentificeerd op basis van de risicobeoordeling van de faciliteit. Hoewel er gegevens over de effectiviteit van de ademhalingsbescherming tegen veel gevaarlijke stoffen in de lucht zijn verzameld, is de precieze graad van effectiviteit bij de bescherming van HIV's tegen de overdracht van M. tuberculose in de gezondheidszorg niet vastgesteld; informatie over de overdracht van M. tuberculose is onvolledig; noch de kleinste infectieuze dosis van M. tuberculose, noch het hoogste niveau van blootstelling aan M. tuberculose waarbij overdracht niet afdoende wordt gedefinieerd (59,151,152); bovendien zijn er geen nauwkeurige methoden ontwikkeld voor het meten van de concentratie van infectieuze druppelkernen in een kamer. In bepaalde situaties kunnen de administratieve en technische controles echter niet voldoende bescherming bieden tegen hcw's tegen druppelkernen in de lucht (b.v. in isolatiekamers voor tuberculose, behandelingskamers waar hoest- of aërosolprocedures worden uitgevoerd, en ambulances tijdens het transport van infectieuze tuberculosepatiënten). De ademhalingsbeschermingsmiddelen die in deze situaties worden gebruikt, moeten eigenschappen hebben die geschikt zijn voor het organisme waartegen zij bescherming bieden en voor de omgeving waarin zij worden gebruikt. Deze criteria zijn gebaseerd op de momenteel beschikbare gegevens, waaronder a) gegevens over de effectiviteit van de ademhalingsbescherming tegen niet-besmettelijke gevaarlijke stoffen op andere werkplekken dan in de gezondheidszorg, en op een interpretatie van hoe deze gegevens kunnen worden toegepast op de ademhalingsbescherming tegen M. tuberculose; b) gegevens over de doelmatigheid van de filters voor het filteren van biologische aërosolen; c) gegevens over de lekkage van het gezicht; en d) gegevens over de kenmerken van de maskers die zijn gebruikt in combinatie met administratieve en technische controles bij uitbraken waarbij de overdracht aan HCW's en patiënten werd stopgezet. De beschikbare gegevens wijzen erop dat infectieuze druppelkernen van 1 μm tot 5 μm kunnen worden verwijderd. Daarom is het mogelijk dat bij de ademhalingsfunctie een beademingsapparaat wordt gebruikt dat de kleinste deeltjes van dit bereik efficiënt kan filteren. 50 liter per minuut is een redelijke schatting van de hoogste luchtstromingsgraad die een HCW kan bereiken tijdens de ademhalingsfase, zelfs bij intensieve werkzaamheden. 2. De mogelijkheid om kwalitatief of kwantitatief geschikt te zijn, getest op een betrouwbare manier om een gezichtslekkage van ≤ 10% te verkrijgen (54,55). 3. de mogelijkheid om de verschillende gezichtsmaten en kenmerken van HCD's te passen, waaraan gewoonlijk kan worden voldaan door de displays in tenminste drie maten beschikbaar te stellen. 4. De mogelijkheid om gecontroleerd te worden op gezichtsdelen die passen, in overeenstemming met de OSHA-normen en een goede industriële hygiënepraktijk, door HCD's elke keer dat zij hun maskers ophangen (54,55). In sommige situaties kunnen er risico's bestaan voor twee soorten blootstelling: a) de blootstelling van M. tuberculose en b) de blootstelling van slijmvliezen aan vloeistoffen die door het bloed overgedragen pathogenen kunnen bevatten; in deze omstandigheden moet bescherming tegen beide soorten blootstelling worden gebruikt; wanneer er operationele procedures worden uitgevoerd (of andere procedures die een steriel veld vereisen) tegen patiënten met infectieuze tuberculose, dient de luchtwegbescherming die door de HCW wordt gedragen, twee functies te vervullen: a) het operatieve veld te beschermen tegen de afscheiding van de luchtwegen van de HCW en b) het de HCW te beschermen tegen infectieuze druppelkernen die door de patiënt kunnen worden verdreven of die door de procedure kunnen worden opgewekt. Respirators met afloopkleppen en positieve drukmaskers beschermen het steriele veld niet; daarom moet een masker worden gebruikt die niet over een klep beschikt en die voldoet aan de criteria in supplement 4, deel I.A, dienen te worden gebruikt. De norm voor de ademhalingsbescherming van het OSHA vereist dat alle ademhalingsbeschermingsmiddelen die op de werkplek worden gebruikt, door Niosh worden gecertificeerd. De door Niosh goedgekeurde HEPA-maskers zijn momenteel de enige beschikbare luchtzuiverende maskers die voldoen aan of de hierboven vermelde standaardprestatiecriteria overschrijden. De Niosh-certificeringsprocedures worden momenteel echter herzien (153). Bij de voorgestelde herziening zouden de filtermaterialen worden getest met een stroomsnelheid van 85 l/min voor penetratie door deeltjes met een mediane aërodynamische diameter van 0,3 μm en, indien ze zijn gecertificeerd, worden geplaatst in een van de volgende categorieën: type A, dat een rendement heeft van 99,97 % (gelijk aan de huidige HEPA-filtermedia); de efficiëntie van type B, ≥ 99%; of het type C, ≥95%-efficiëntie. Volgens dit voorgestelde schema zou het type C-filtermateriaal voldoen aan of de standaardprestatiecriteria die in dit document worden genoemd. De volgende informatie, die gebaseerd is op ervaring met de ademhalingsbescherming in de industriële omgeving, geeft een overzicht van de beschikbare gegevens over de effectiviteit van de ademhalingsbescherming tegen gevaarlijke stoffen in de lucht. Gegevens over de bescherming tegen overdracht van M. tuberculose zijn niet beschikbaar. De parameters die gebruikt worden om de effectiviteit van een ademhalingsbescherming te bepalen zijn de werkzaamheid van het gezicht en de werkzaamheid van het filter. Een goede afdichting tussen het afdichtingsvlak van de beademing en het gezicht van de persoon die de beademing draagt, is essentieel voor een effectieve en betrouwbare werking van de negatievedrukmaskers. Deze afdichting is minder kritisch, maar nog steeds belangrijk voor de positievedrukmaskers. Gezichtslekkage kan het gevolg zijn van verschillende factoren, waaronder verkeerde afmetingen of verkeerde vorm van het gezichtsstuk, verkeerde afdichtingslip, baardgroei, transpiratie of gezichtsolie die gezichtsverlies kan veroorzaken, het niet gebruiken van alle riemen van het hoofd, verkeerde positionering van het gezichtsstuk op het gezicht, verkeerde spanspanning of verkeerde positie van de hoofdriem, onjuist onderhoud van de maskers en brandmaskers. Elke keer dat iemand een negatieve druk op de deeltjesmaskers inademt, ontstaat er een negatieve druk (relatief met de lucht op de werkplek) in het gezicht. Door deze negatieve druk kan de lucht die vervuilende stoffen bevat een weg nemen van de minste weerstand tegen de lekken in de gezichtsdichtingsinterface, waardoor het filtermateriaal met een hogere weerstand wordt vermeden. Momenteel is er een bekervormige, wegwerpbare deeltjesmaskers met een lekkage van 0 tot 20% van het gezichtsverlies (55,554) die het gevolg is van de veranderlijkheid van het gezicht van de mens en van beperkingen in het ontwerp, de constructie en het aantal afmetingen van de maskers. In vergelijking met negatieve-drukmaskers produceren positieve-drukmaskers onder de meeste gebruiksomstandigheden een positieve druk in het gezicht, bijvoorbeeld bij een PAPR, een blower die met geweld lucht door de HEPA-filter trekt en vervolgens de gefiltreerde lucht aan het gezicht afgeeft. Deze lucht wordt in het gezicht geblazen tegen een stroom die over het algemeen de verwachte inademingsfrequenties overschrijdt. De positieve druk in het gezichtsapparaat vermindert het lekpunt van het gezicht tot een laag niveau, vooral bij de relatief lage inademingsfrequenties die worden verwacht in de gezondheidsinstellingen. Papapr's met een kortsluitend gezichtsdeel hebben onder normale omstandigheden een gezichtsverlies van minder dan 2% (55). Een andere factor die bijdraagt tot het weglekken van kopvormige, wegwerpmaskers is dat sommige van deze maskers slechts in één maat beschikbaar zijn. Een enkele maat kan leiden tot een hogere lekkage voor personen met kleinere of moeilijk in te bouwen gezichten (157). De voorkanten die gebruikt worden voor sommige herbruikbare apparaten (met inbegrip van HEPA en vervangbare filters, negatieve druk) en alle positievedrukdeeltjes luchtzuiverende luchtmaskers zijn beschikbaar in maar liefst drie verschillende maten. Wanneer HEPA-filters worden gebruikt in luchtzuiverende deeltjesmaskers, is de filterefficiëntie zo hoog (d.w.z. 100%) dat er geen rekening wordt gehouden met filterlekkage. Daarom wordt voor alle HEPA-filtermaskers vrijwel alle innerlijke lekkages van druppelkernen in het gezicht van de beademer uitgevoerd. # Fit testing Fit testing maakt deel uit van het ademhalingsbeschermingsprogramma dat OSHA nodig heeft voor alle ademhalingsbeschermingsmiddelen die op de werkplek worden gebruikt. Een fit test bepaalt of een ademhalingsbeschermingssysteem voldoende geschikt is voor een bepaald HCW. De HCW moet mogelijk worden getest met verschillende hulpmiddelen om te bepalen welke apparatuur het beste geschikt is. De resultaten van deze tests zijn weliswaar beperkt omdat de tests afhankelijk zijn van de subjectieve reactie van de te testen HCW. Er kunnen best kwantitatieve tests worden uitgevoerd met negatieve-drukmaskers die geschikt zijn voor gebruik als disposite, als de fabrikant een testmasker levert met een probeerapparaat voor dit doel.Vervangbare filter, negatieve-druk-deeltjesmaskers en alle positieve-druk-deeltjesmaskers kunnen betrouwbaar, kwalitatief en kwantitatief worden getest wanneer zij voorzien zijn van HEPA-filters. # Fit check A fit check is een manoeuvre die een HCW uitvoert voordat elk gebruik van de ademhalingsbeschermingssysteem wordt uitgevoerd om de pasvorm te controleren. Sommige momenteel beschikbare cupvormige, wegwerpbare negatieve-drukdeeltjesmaskers kunnen niet op betrouwbare wijze worden gecontroleerd door personen die de apparaten dragen, omdat het moeilijk is om het gehele oppervlak van het filter te sluiten. Strategieën voor het overwinnen van deze beperkingen worden ontwikkeld door de fabrikanten van ademhalingsmaskers. # Hergebruik van maskers Het conscienceus onderhoud van de maskers moet een integraal onderdeel zijn van een algemeen maskerprogramma. Dit onderhoud geldt zowel voor maskers met vervangbare filters als voor displays die als wegwerpbaar worden ingedeeld, maar die hergebruikt worden. Bij gebruik van maskers voor de bescherming tegen niet-besmettelijke aërosolen (b.v. houtstof) die in zware concentraties in de lucht aanwezig kunnen zijn, kan het filtermateriaal in de lucht worden afgesloten, waardoor de ademhalingsweerstand oncomfortabel kan zijn. In de gezondheidszorg, waar beademingsapparaten worden gebruikt voor bescherming tegen biologische aërosolen, is de concentratie van infectieuze deeltjes in de lucht waarschijnlijk laag, waardoor het filtermateriaal in een beademingsapparaat zeer onwaarschijnlijk is dat het met luchtmaskers zal worden afgesloten. Voor elk gebruik moet de buitenkant van het filtermateriaal worden gecontroleerd. Indien het filtermateriaal fysiek wordt beschadigd of vervuild, dient het filter te worden vervangen (in het geval van maskers met vervangbare filters) of de maskers die worden verwijderd (in het geval van wegwerpmaskers).Besmettelijke controlepersoneel dient standaard procedures te ontwikkelen voor het opslaan, hergebruiken en verwijderen van maskers die als wegwerpbaar zijn aangewezen en voor het verwijderen van vervangbare filterelementen. Het aantal HIV-patiënten dat deel uitmaakt van het ademhalingsbeschermingsprogramma in elke faciliteit zal verschillen afhankelijk van a) het aantal potentieel besmettelijke tuberculosepatiënten, b) het aantal kamers of gebieden waartoe patiënten met een vermoede of bevestigde infectieuze tuberculose worden toegelaten, en c) het aantal HIV-patiënten dat in deze kamers of zones nodig is. Waar ademhalingsbeschermingsprogramma's nodig zijn, moeten er voldoende HIV-patiënten zijn om adequate zorg te bieden aan een patiënt met bekende of vermoede tuberculose als een dergelijke patiënt toegelaten moet worden tot de faciliteit. Er moeten echter administratieve maatregelen worden genomen om het aantal HIV-patiënten dat deze kamers of zones moet betreden te beperken, waardoor het aantal HIV-patiënten dat deel moet uitmaken van het ademhalingsbeschermingsprogramma, te beperken. Om doeltreffend en betrouwbaar te zijn, moeten de ademhalingsbeschermingsprogramma's ten minste de volgende elementen bevatten (55,154): 1. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het programma voor de bescherming van de luchtwegen moet worden overgedragen aan de aangewezen personen die deskundig zijn op het gebied van kwesties die verband houden met het programma, met inbegrip van besmettelijke ziekten en gezondheid op het werk. 2. De gebruikelijke operationele procedures. De schriftelijke standaardprocedures moeten informatie bevatten over alle aspecten van het programma voor de bescherming van de luchtwegen. 3. De medische screening moet worden uitgevoerd. De screening moet niet worden toevertrouwd aan een taak waarvoor gebruik moet worden gemaakt van ademhalingsmaskers, tenzij zij fysiek in staat zijn om de taak uit te voeren terwijl zij de maskers dragen. De screening moet beginnen met een algemene screening (bijvoorbeeld een vragenlijst) voor relevante medische omstandigheden, en de resultaten van de screening dienen vervolgens te worden gebruikt voor de identificatie van de HCW's die een verdere evaluatie behoeven. Er zijn weinig medische omstandigheden die het gebruik van de meeste negatieve-druk deeltjesmaskers uitsluiten. HCW's met milde long- of hartziekten kunnen melding maken van ongemak bij het ademhalen bij het dragen van negatieve-druk deeltjesmaskers, maar het is onwaarschijnlijk dat deze beademers negatieve gezondheidseffecten zullen hebben op de HCW's. De HCW's die ernstigere hart- of longziekten hebben, kunnen moeilijker dan HCW's met vergelijkbare, maar mildere omstandigheden hebben wanneer zij taken uitvoeren terwijl zij negatieve-drukmaskers dragen. Bovendien kunnen deze HCW's vanwege het extra gewicht van deze maskers sommige Papapr's niet gebruiken. Een beschrijving van de specifieke risico's voor tuberculose bij personen die blootgesteld zijn aan M. tuberculose, van elke latere behandeling met INH of andere therapeutische middelen, en van de mogelijkheid van een actieve tuberculose-infectie. - Een beschrijving van de technische controles en arbeidspraktijken en de redenen waarom zij de noodzaak van persoonlijke ademhalingsbescherming niet uitsluiten. - Een verklaring voor de selectie van een bepaald type masker, de correcte handhaving en opslag van de maskers, de werking, de capaciteiten en de beperkingen van de verleende maskers. - Instructie over de wijze waarop de H.C.W. die de maskers draagt, controleert, aantrekt en correct draagt, en de verstrekte maskers op de juiste wijze draagt (d.w.z. het bereiken en behouden van de juiste gezichtsmaskers op het gezicht van de H.C.W.). - Een mogelijkheid om de maskers te behandelen en te leren hoe ze goed te dragen, dragen en de belangrijkste onderdelen te controleren. De HCW moet passende instructies krijgen voor de demonstraties en de praktijk van hoe de maskers gedragen moeten worden, hoe ze aangepast moeten worden en hoe ze moeten worden vastgesteld of ze goed passen. De HCW moet worden geleerd om voor elk gebruik de pasvorm van het masker te controleren. 6. De respiratorinspectie, het schoonmaken, het onderhoud en de opslag van de maskers moeten een integraal onderdeel zijn van een algemeen maskerprogramma. Dit onderhoud is zowel van toepassing op maskers met vervangbare filters en maskers die als wegwerpbaar zijn ingedeeld, maar die hergebruikt worden. De instructies van de fabrikanten voor de inspectie, het schoonmaken en het onderhouden van de maskers moeten worden opgevolgd om te garanderen dat de maskers goed blijven functioneren (55). 7. De periodieke evaluatie van het programma voor persoonlijke ademhalingsbescherming moet ten minste eenmaal per jaar volledig worden geëvalueerd, en zowel de schriftelijke werkwijze als het beheer van de programma's dienen te worden herzien op basis van de resultaten van de evaluatie.Elementen van het te evalueren programma zijn werkpraktijken en acceptatie door werknemers van het gebruik van maskers (d.w.z. subjectieve opmerkingen van werknemers over het comfort tijdens het gebruik en de aantasting van taken). De richtlijnen voor het schoonmaken, desinfecteren en steriliseren van materiaal zijn gepubliceerd (1611.162), de logica voor het schoonmaken, desinfecteren of steriliseren van apparatuur voor patiëntenzorg is gemakkelijker te begrijpen als medische hulpmiddelen, apparatuur en operatief materiaal in drie algemene categorieën worden ingedeeld. Deze categorieën zijn kritiek, semi-kritisch en niet-kritisch, en worden gedefinieerd door het potentiële risico voor besmetting bij het gebruik ervan (163.164). Kritieke zaken zijn instrumenten die direct in de bloedbaan worden gebracht of in andere, doorgaans onvruchtbare gebieden van het lichaam (b.v. naalden, operatieve instrumenten, hartkatheters en implantaten). Semi-kritiek zijn de voorwerpen die in contact komen met slijmvliezen, maar gewoonlijk niet doordringen tot lichaamsoppervlakken (bijvoorbeeld niet-invasieve flexibele en stijve vezels of bronchoscopen, endotracheale buizen en ademhalingscircuits van de anesthesie). Hoewel de sterilisatie de voorkeur geniet voor deze instrumenten, is desinfectie op hoog niveau die vegetarisch micro-organismen, de meeste schimmelsporen, tuberculale bacilli en kleine niet-lipidenvirussen verdelgt, is het essentieel dat deze voorwerpen vóór de sterilisatie of de desinfectie op hoog niveau worden ontsmet. Niet-kritisch zijn de voorwerpen die de patiënt gewoonlijk niet aanraken of alleen de intacte huid van de patiënt aanraken (bijvoorbeeld krukken, bedlinnen, bloeddrukboeien en diverse andere medische hulpmiddelen). Het beleid van de gezondheidsinstelling moet aangeven of het noodzakelijk is een product te reinigen, te desinfecteren of te steriliseren om het risico op besmetting te verminderen. De beslissingen over de ontsmettingsprocessen moeten gebaseerd zijn op het beoogde gebruik van het product, niet op de diagnose van de patiënt voor wie het product is gebruikt. De keuze van chemische desinfecterende middelen hangt af van het beoogde gebruik, het vereiste desinfectieniveau en de structuur en het materiaal van het te ontsmetten product. Hoewel micro-organismen gewoonlijk op wanden, vloeren en andere milieuvlakken worden aangetroffen, worden deze oppervlakken zelden geassocieerd met de overdracht van besmettingen aan patiënten of hcw's. Dit geldt met name voor organismen zoals M. tuberculose, die doorgaans door de gastheer voor besmetting moeten worden geïnhaleerd. Als een detergent germicide wordt gebruikt voor de routinematige schoonmaak, dient een ziekenhuis-, EPA-goedgekeurde kiem- en ontsmettingsmiddel te worden gebruikt dat geen tuberculocide is, evenals de gebruikelijke dagelijkse schoonmaakprocedures die in de andere kamers van de faciliteit worden gebruikt voor het schoonmaken van isolatiekamers voor tuberculose, en dient het personeel de isolatiepraktijken te volgen bij het schoonmaken van deze ruimtes. Voor de eindschoonmaak van de isolatieruimte nadat een patiënt is ontslagen, is persoonlijke beschermingsmiddelen niet nodig indien de ruimte voor de juiste tijd is geventileerd (tabel S3-1). Een laboratoriumtechniek voor het visualiseren van mycobacteriën. Het monster wordt op een glijbaan gesmeten en bevlekt, vervolgens onderzocht met behulp van een microscopen. Smear resultaten moeten binnen 24 uur beschikbaar zijn. In tuberculose, een groot aantal mycobacteriën gezien op een AFB uitstrijkje meestal duidt op infectie. Echter, een positief resultaat is niet kenmerkend voor tuberculose omdat andere organismen dan M. tuberculose kunnen worden waargenomen op een AFB-vlek (bijvoorbeeld non-tuberculeuze mycobacteriën). Brongeval: Een geval van tuberculose in een besmettelijke persoon die M. tuberculose heeft overgedragen aan een andere persoon of persoon. # Broncontrole: Controle van een besmettingsmiddel aan de bron van de bron van de ziekte, waardoor de besmetting met de algemene werkruimte wordt voorkomen. Als een patiënt longziekte heeft, kan een onderzoek van het sputum door uitstrijkje en cultuur nuttig zijn bij de evaluatie van het organisme dat verantwoordelijk is voor de infectie. Sputum mag niet verward worden met speeksel of neusafscheidingen. Sputum-inductie: een methode die wordt gebruikt om sputum te verkrijgen van een patiënt die een monster niet spontaan kan ophoesten. De patiënt inhaleert een zoutnevel, die een hoest van diep in de longen stimuleert. Sputumvlek, positief: de AFB is zichtbaar op de sputumvlek wanneer ze onder een microscoop wordt bekeken. De personen met een sputumvlek positief voor de AFB worden geacht meer besmettelijk te zijn dan die met sputumnegatieve sputum. Deze term dient alleen gebruikt te worden om de ziekte zelf te behandelen, niet om de patiënt met de ziekte. Volgens de wet moeten gevallen van tuberculose gemeld worden aan de plaatselijke gezondheidsdienst. # TB-infectie: een aandoening waarbij levende tuberculinebacilli in het lichaam aanwezig zijn, maar de ziekte niet actief is. Geïnfecteerde personen hebben meestal positieve tuberculinereacties, maar ze hebben geen symptomen die verband houden met de infectie en zijn niet besmettelijk. Echter, geïnfecteerde personen blijven op levenslange risico's voor het ontwikkelen van ziekten, tenzij preventieve therapie wordt gegeven. # Transmissie: De verspreiding van een infectieuze stof van de ene persoon naar de andere. De kans op overdracht is direct gerelateerd aan de duur en de intensiteit van blootstelling aan M. tuberculose (zie blootstelling). Treatment failures: TB-ziekte bij patiënten die niet reageren op chemotherapie en bij patiënten waarvan de ziekte verergert na eerste verbetering. Een kleine dosis PPD-turbuline wordt vlak onder het huidoppervlak geïnjecteerd en het gebied wordt 48-72 uur na de injectie onderzocht. Een reactie wordt gemeten aan de hand van de grootte van de duur. De indeling van een reactie als positief of negatief hangt af van de medische voorgeschiedenis van de patiënt en van verschillende risicofactoren (zie Mantoux-test, PPD-test). Als de tweede test negatief is, wordt de persoon ingedeeld als niet besmet. Een positieve reactie op een volgende test zou een nieuwe infectie (d.w.z. een huidtestconversie) in een dergelijke persoon aangeven................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De lucht die de druppelkernen bevat, wordt verwijderd en vervangen door verontreinigingsvrije lucht. Als de stroom voldoende is, worden de druppelkernen gedispergeerd en neemt de concentratie ervan in de lucht af. De luchtvenilatie, de plaatselijke uitlaatgassen: de luchtventilatie wordt gebruikt voor het opvangen en verwijderen van luchtverontreinigende stoffen door de besmettingsbron (d.w.z. de patiënt) of door het plaatsen van een luchtafzuigkap dicht bij de bron van de besmetting. Virulation: De graad van ondoordringbaarheid van een micro-organisme zoals blijkt uit de ernst van de geproduceerde ziekte en het vermogen om de weefsels van een gastheer binnen te dringen. M. tuberculose is een virulent organisme.

8236055fee603dabdccc4edc900d9768b7d12d82

cdc

De norm is bedoeld om de gezondheid en veiligheid van de werknemers te beschermen tot een werkdag van 10 uur, 40 uur per werkweek gedurende een werkperiode. De naleving van de norm moet dus negatieve gevolgen voor de gezondheid en veiligheid van de werknemers voorkomen. De norm is meetbaar door technieken die geldig zijn, reproduceerbaar, en beschikbaar zijn voor de industrie en de overheid. Voldoende technologie bestaat om naleving van de aanbevolen norm mogelijk te maken. De norm zal zo nodig herzien en herzien moeten worden. "Fosgeen" wordt gedefinieerd als gasvormig of vloeibaar fosgeen. Synoniemen voor fosgeen omvatten carbonylchloride, koolstofoxide, chlorofomylchloride en CG (designatie gebruikt door militaire instanties). "Beroepsmatige blootstelling aan fosgeen" wordt gedefinieerd als blootstelling boven de helft van de aanbevolen tijdgewogen gemiddelde (TWA) milieulimiet. De blootstelling bij lagere concentraties vereist niet dat de volgende rubrieken worden nageleefd, behalve "overmatige blootstelling" wordt gedefinieerd zoals bekend of vermoede blootstelling boven de TWA- of plafondconcentraties, of elke blootstelling die leidt tot de ontwikkeling van longverschijnselen. Afdeling 2 - Medisch a) Volledige vervanging en jaarlijkse medische onderzoeken moeten toegankelijk zijn voor alle werknemers die beroepshalve aan fosgeen worden blootgesteld, tenzij door een medisch-technisch oordeel een andere frequentie wordt aangegeven op basis van factoren als noodsituaties, afwijkingen in de werkperiode en bestaande gezondheidstoestand van individuele werknemers. (b) Deze onderzoeken omvatten, maar zijn niet beperkt tot: 1) Uitgebreide of tijdelijke medische en arbeidsgeschiedenissen. (2) Een uitgebreid medisch onderzoek met bijzondere aandacht voor longfunctie. In geval van een bekende of vermoede overmatige blootstelling aan fosgeen, moeten onmiddellijk eerstehulpmaatregelen worden genomen, gevolgd door onmiddellijke medische evaluatie en verzorging. Overmatige personen mogen geen onnodige lichamelijke inspanning worden toegestaan. Zij moeten naar een voertuig worden gebracht om later medische bijstand te krijgen. Bij blootstelling aan huid- of oogcontact met vloeibare fosgeen, moeten verontreinigde kleding onmiddellijk worden verwijderd en moeten de blootgestelde gebieden van het lichaam worden doorgespoeld met overvloedige hoeveelheden water. De plantenarts of medisch consulent moet worden ingelicht over elk vermoeden van overmatige blootstelling aan fosgeen en moet de noodzaak van een X-ray- of Open-container met zorg worden vastgesteld. Als de ademhaling stopt, moet u de kunstmatige ademhaling van het slachtoffer niet laten lopen of bewegen. In geval van vloeibaar contact moet u onmiddellijk de huid of de ogen met water spoelen. Besmette kleding onmiddellijk verwijderen en op de juiste wijze verwijderen. (b) Het volgende waarschuwingsteken wordt aangebracht op een gemakkelijk zichtbare plaats aan of in de buurt van ingangen van gebieden waar fosgene wordt opgeslagen, behandeld, gebruikt of gevormd: (b) BEGITEN FYROM ExtreME HEFFING bij inademing of fataal bij inademing, kan een vertraagde longwond veroorzaken. (b) In geval van ademhalings-, oog- en huidbescherming kan dit teken in geval alleen worden aangebracht. Alle systemen, leidingen en aanverwante apparatuur die phosgene bevatten, moeten duidelijk voorzien zijn van een duidelijke vermelding voor positieve identificatie overeenkomstig American National Standard A13. De afsluitkleppen moeten op een opvallend etiket worden voorzien van de vermelding "in gebruik" om ze te onderscheiden van die welke niet worden gebruikt. (1) Naast de ademhalingsbescherming zoals vermeld in tabel 1 - 1, moet het personeel dat in noodgevallen een blootstelling aan vloeibare fosgeen uitvoert, een pak dragen dat ondoordringbaar is voor fosgeen en strak aan de enkels, polsen en rond de hals en het gezicht. De kostuums moeten voorzien zijn van lucht, bij voorkeur afgekoeld, of de tijd in het werkgebied moet worden beperkt, rekening houdend met de warmtestresssfactoren. Personeel dat met vloeibare fosgeen omgaat in situaties waarin oogcontact mogelijk is, moet oogbescherming bieden door middel van volledige ademhalingsbescherming, zoals vermeld in tabel 1 - zoals gewijzigd, wordt ingesteld en gehandhaafd door de werkgever. De bussen moeten na gebruik worden verwijderd en vervangen door verse bussen. Ongebruikte bussen moeten worden verwijderd en vervangen wanneer de sluiting wordt verbroken of wanneer de houdbaarheidstermijn, zoals aanbevolen door de fabrikant, wordt overschreden. # Afdeling 5 - Voorlichting van werknemers van gevaren van Phosgene Aan het begin van het werk, moeten werknemers die zullen werken in gebieden die overeenkomstig punt 3, onder b), moeten worden geplaatst, op de hoogte worden gebracht van de gevaren van fosgene, symptomen van overmatige blootstelling, noodprocedures en voorzorgsmaatregelen om veilig gebruik te garanderen en blootstelling te minimaliseren. De werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van de geur van fosgene, zodat zij op elk moment kunnen aantonen dat zij onmiddellijk moeten worden gerepareerd of zich uit het gebied moeten terugtrekken. De eerstelijnstoezichthouders moeten van tevoren worden ingelicht over deze gevaren en procedures en moeten deelnemen aan het onderwijs van de werknemers. (C) alle noodzakelijke verzoeken om bijstand, met inbegrip van het waarschuwen van medische voorzieningen voor de aanstaande komst van overbelichte werknemers, en verzoeken aan leveranciers of fabrikanten van fosgene om eventueel noodzakelijk technisch advies; (D) de aanwijzing van medische ontvangstvoorzieningen en namen van artsen die getraind zijn in phosgene noodprocedures; (E) de terugkeer voor onderhoud of schoonmaak doeleinden van gebieden waar fosgene lekken of lekken hebben plaatsgevonden. (D) De goedgekeurde oog-, huid- en ademhalingsbescherming zoals gespecificeerd in punt 4 moet worden gebruikt door personeel dat essentieel is voor noodoperaties. Ingesloten processen zijn de voorkeursmethode voor fosgeen. De lokale luchtcirculatie kan ook doeltreffend zijn, alleen worden gebruikt of in combinatie met de procesomgeving. De luchtventilatiesystemen zijn bedoeld om te voorkomen dat fosgeen in de werkkamer wordt samengevoegd of opnieuw inademt, om de concentratie van fosgeen binnen de aanbevolen norm te houden en om fosgeen uit de ademhalingszones van de werknemers te verwijderen. De luchtventilatiesystemen moeten in de buitenlucht worden ontlucht door middel van een neutralisatiesysteem of een decompositiesysteem (bijvoorbeeld een spoelsysteem met een basisbehandelingsmiddel, zoals 5% natriumhydroxideoplossing). De luchtventilatiesystemen moeten regelmatig preventief worden onderhouden en schoongemaakt om de effectiviteit te garanderen. Als de hydrostatisch testdatum op de cilinders ouder is dan 5 jaar, moet de cilinder worden teruggestuurd naar de verkoper, of er moeten regelingen worden getroffen om de noodzakelijke tests te laten uitvoeren. (a) De behandeling en algemene werkmethoden (a) De schriftelijke gebruiksvoorschriften en medische noodprocedures moeten worden geformuleerd en geplaatst waar fosgene wordt behandeld of gebruikt. (b) Er moet medische aandacht worden verkregen indien bekend is of vermoed wordt dat er sprake is van overmatige blootstelling aan fosgene, ongeacht of er symptomen aanwezig zijn. (b) Returnable fosgene containers mogen niet met water worden gewassen. De hoeveelheid fosgeen die uit een container wordt gebruikt, wordt bepaald met behulp van een positieve methode (bijvoorbeeld het wegen van de vooraf gewogen fles). (13) Elke keer dat er een aansluiting van het fosgeensysteem wordt gemaakt, worden er nieuwe pakkingen gebruikt; het lassen of verbranden van tanks of apparatuur die fosgeen bevatten, vindt pas plaats nadat deze tanks of apparatuur grondig is gezuiverd met een droog inert gas, uitgevonden tot een neutralisatie- of decompositiesysteem; er mag geen stoom of water in de tanks, het systeem of de apparatuur worden gebracht; Phosgene-apparatuur, -containers of -leidingen mogen niet worden gerepareerd voordat het in bedrijf wordt genomen; voordat fosgene tot een systeem wordt toegelaten, mag het systeem grondig worden schoongemaakt, gedroogd en getest, met behulp van vooraf opgestelde procedures. (16) Personeel mag niet alleen werken wanneer fosgene voor het eerst wordt toegelaten tot een systeem of tijdens het repareren van lekken. Bij het openen van containers of systemen moet voldoende lucht beschikbaar zijn om onbedoelde blootstelling aan fosgeen te voorkomen. Elke geur van fosgeen moet zo snel mogelijk na het verlaten van het gebied worden gemeld aan een verantwoordelijke autoriteit of een alarmklok. (e) Werkgebieden (1) Waar fogene wordt opgeslagen, pijp-, behandeld of gebruikt, moeten oogwaterbronnen en veiligheidsdouches onmiddellijk buiten het gebied worden geplaatst, moeten gemakkelijk toegankelijk zijn en regelmatig worden geïnspecteerd en in goede staat van onderhoud worden gehouden. (e) De afgesloten werkgebieden van fosgeen moeten voorzien zijn van ten minste 2 uitgangen, op afstand van elkaar, om in noodgevallen te kunnen ontsnappen aan onbelaste zones. Voor terugkeerdoeleinden mogen ten minste 2 sets van zelfstandige ademhalingsapparatuur, zoals vermeld in punt 2 van het verslag, niet in de afvoer- of riolen worden toegelaten. Er moet een geschikt ontledingssysteem worden gebruikt, zoals een wastoren met natriumhydroxide of ammoniumhydroxide, of via een sorberend systeem. (4) Er moeten vaste sorberende stoffen worden gekozen, zodat het onwaarschijnlijk is dat de absorptie van fosgeen plaatsvindt. De verwarming van het vaste sorberend middel moet worden vermeden. (g) Er moet toestemming worden verleend door een erkende vertegenwoordiger van de werkgever die verklaart dat de voorbereiding van de beperkte ruimte, de preventiemaatregelen en de persoonlijke beschermingsmiddelen toereikend zijn, en dat er voorzorgsmaatregelen worden genomen om te zorgen dat de voorgeschreven procedures worden gevolgd. (De aanbevolen norm voor beroepsmatige blootstelling aan fosgene heeft aangetoond dat de volgende gebreken in de volgende zones aanwezig zijn: In lage concentraties is de geur van Phosgene verschillend omschreven als die van muf hooi of groene maïs. Phosgene kan gemakkelijk worden vervaardigd door chloor en overmaat aan koolmonoxide over te brengen op actieve koolstof. In de afgelopen jaren is de productie van Phosgene enigszins beperkt door het tekort aan chloor en de hoge prijzen. Sommige fosgene kan ook worden geproduceerd door de afbraak van gechloreerde koolwaterstoffen door warmte of door ultraviolette straling. De relevante eigenschappen van Phosgene worden in die zin gepresenteerd dat een groot deel van de literatuur over Phosgene betrekking heeft op militaire toepassingen. De productie van Phosgene in de Verenigde Staten in 1957, het eerste jaar dat de Commissie van de US Tariff rapporteerde over de productie van fosgene, bedroeg slechts 5 miljoen pond. In 1967 werd de productie 350 miljoen pond bereikt, in 1971, 530 miljoen pond, terwijl in 1972 de verkoop slechts 11,215.000 pond bedroeg en 11,678,000 pond in 1972. In 1974 werd het gebruik van fosgeen voornamelijk veroorzaakt door het gebruik van fosgeen in de synthese van isocyanaten, grondstoffen voor polyurethaanharsen, productie van isocyanaten, productie van isocyanaten, goed voor ongeveer 75% van alle fosgene, geproduceerd in 1967. In 1974 werden de toepassingen van fosgeen als volgt verdeeld: productie van tolueendiïsocyanaat, 62%; andere polymere isocyanaten, 23%; polycarbonaat, 6%; bestrijdingsmiddelen, carbonaat, 9%. Sommige beroepen met potentiële blootstelling aan fosgeen zijn opgenomen in tabel XIII-2. NioSH schattingen dat 10.000 werknemers een potentiële beroepsmatige blootstelling hebben aan fosgeen tijdens de vervaardiging en het gebruik ervan. (1) Epidemiologische studies van werknemers die gedurende langere tijd aan phosgene zijn blootgesteld; (2) onderzoeken naar chronische blootstelling bij lage niveaus van phosgene; 3) verbetering van de gevoeligheid van bemonstering en analysemethoden voor persoonlijke controle; (4) tests van automatische, continue bewakingssystemen en daarmee samenhangende alarmen. Deze lacunes in onze kennis van phosgene moeten worden ingevuld. # III. BIOLOGICE GEVOLGEN van blootstelling # Extent of Exposure Phosgene is een kleurloos gas bij normale temperaturen en druk. # Historische rapporten Berghoff rapporteerde zijn waarnemingen van 2000 gevallen van blootstelling aan oorlogsgassen tijdens de Eerste Wereldoorlog. Dit betrof chloor, mosterdgas en fosgeen. De voornaamste klacht die werd geuit door degenen die aan fosgeen werden blootgesteld, was een zwakte die al vanaf 2 uur of zelfs 3 dagen na blootstelling ontwikkelde. Deze zwakte duurde weken of maanden. Wells et al publiceerde een gedetailleerd rapport over de effecten van nauwelijks detecteerbare concentraties van fosgeen op de mens. 56 militairen, zonder problemen van de bovenste luchtwegen, werden blootgesteld aan verhoogde concentraties van fosgeen, totdat alle patiënten via geurfosgeen konden opsporen. De auteurs rapporteerden dat 50% van de "technisch opgeleide" waarnemers (zonder nadere verduidelijking) Phosgene in een concentratie van vijf uur na blootstelling ontdekten, de patiënt een lichte druk op zijn borst voelden. Acht uur na blootstelling werd hij dyspnotisch en verwacht bloedsputum. Hij werd een uur later in het ziekenhuis opgenomen. Het fatale ongeval betrof een 55-jarige vrijmetselaar die vermoedelijk was blootgesteld aan fosgeen dat door het afknippen van bakstenen werd afgegeven, die mogelijk geadsorbeerde phosgeen had. In dit geval was phosgeen een bijproduct bij de productie van aluminiumchloride. Uit analyse van het apparaat waaraan de patiënt werkte, bleek dat 2,5 liter interstitiële luchtvolume in de baksteen bij 360-400 C beschikbaar was om het fosgeen te absorberen. De hoeveelheid stof die door de patiënt geïnhaleerd werd is onbekend. Hij werd gedurende 30 minuten blootgesteld en voor het eerst geklaagd over dyspnea ongeveer 2 uur na voltooiing van de klus. Vijf uur na blootstelling werd hij opgenomen in het ziekenhuis in ernstige ademhalingsnood. Twee gevallen van blootstelling aan fosgeen werden gemeld door Gerritsen en Buschmann, die te wijten waren aan de toevallige vorming van fosgeen uit gechloreerde koolwaterstoffen. Beide gevallen hadden betrekking op het gebruik van chemische verfverwijders in slecht geventileerde zones die door draagbare kerosinekachels werden verwarmd. Het eerste geval betrof een 52-jarige man die voor een onbekende periode werd blootgesteld. Hij bemerkte de irritatie van de luchtwegen kort na het begin van het werk, maar bleef enkele uren aan het werk. Na 8 dagen ziekenhuisopname werd ze vrijgelaten, hoewel haar borstfilm nog geen volledige terugkeer naar de normale toestand vertoonde. Na 2 maanden beviel zij van een gezond kind. Dit is het enige geval dat tijdens de zwangerschap de blootstelling aan fosgeen heeft gemeld. Bij haar poging om de omstandigheden van de blootstelling van de bovengenoemde 2 gevallen te reproduceren, bleek dat methyleenchloride snel werd gedeconstrueerd met fosgeen, het belangrijkste ontledingsproduct toen methyleenchloride werd blootgesteld aan warmte in een slecht geventileerde zone. De auteurs zeiden dat dit in tegenstelling was tot de resultaten die werden gemeld door Little toen methyleenchloride werd gedeconstrueerd met hete oppervlakken en lage hoeveelheden fosgeen werden geproduceerd in vergelijking met waterstofchloride en chloor. Spolyar e.a. rapporteerde nog een ander geval van mogelijke vergiftiging door fosgeen, waarbij Spolyar e.a. melding maakte van een gechloreerde solventontvetter die per ongeluk was gevuld met trichlooretheen in plaats van perchlooretheen. De operator van de ontvetter werd 3 1/2 uur na het begin van de blootstelling dood aangetroffen en 1 uur nadat hij rapporteerde dat er rook uit het apparaat kwam. De doodsoorzaak was in overeenstemming met de blootstelling aan fosgeen, maar er werd gesuggereerd dat trichlooretheen een bijdrage zou hebben geleverd aan de instorting van de bloedsomloop. Men dacht dat Phosgene werd veroorzaakt door de afbraak van trichlooretheen in contact met de hete punt van een brandende sigaret. Deze theorie wordt in tegenspraak gebracht met het werk van Little die Fosgene heeft gemeten in het afvalwatergas van sigaretten en geen enkel monster heeft aangetroffen in atmosferen met trichlooretheen, chloroform, koolstoftetrachloride, perchlooretheen, of zelfs kleine hoeveelheden fosgeen. Everett en Overholt rapporteerden een geval van fosgeenvergiftiging, maar gaven geen details over de blootstelling aan andere stoffen dan "massieve blootstelling aan fosgeen". De eerste symptomen brandden van de ogen en hoest. Het Bureau of Engineering Safety, Department of Labor and Industry, State of New Jersey, rapporteerde een van de 6 werknemers die in een periode van twee jaar blootgesteld waren aan een onbekende concentratie bij afzonderlijke ongevallen, waarbij in een installatie die "fosgenatie" uitvoerde, gewoonlijk minder dan 0,1 ppm werd gemeten. Vervolgens werden alle operaties van fosgeen stopgezet vanwege ontoereikende technische controles. Delepine beschreef 2 gevallen van fatale fosgeenvergiftiging. De eerste man had zijn kleding verzadigd met fosgeen en werd vrijwel onmiddellijk behandeld. Hij bleek goed, maar kreeg symptomen 6 uur na blootstelling. De behandeling (details niet gegeven) was tijdelijk nuttig, maar de tweede man stierf 11 uur later. De tweede man werd blootgesteld als gevolg van de explosie van een fosgene-cylinder. De dood vond plaats 22 uur na de autopsie. Na een blootstelling van 8 uur in een kamer die door een brandende kachel werd verwarmd, waarbij verfstrippers met chloorhoudende koolwaterstoffen waren gebruikt, kreeg de werknemer een kalmerend maagzweer. De volgende ochtend werd zijn symptomen verhoogd en hij werd in het ziekenhuis opgenomen. De röntgenfoto's van de borst lieten diffuse bronchitis zien. Ondanks de behandeling, dyspnea bleef 4 dagen in het ziekenhuis. Hij werd na 6 weken ontslagen. Engels gaf aan dat het in speeksel opgelost was, geïrriteerd door de maagslijm, en dus verantwoordelijk was voor het reactiveren van een darmzweer in deze patient. Hij noemde geen enkele autoriteit voor deze verklaring of voor experimenteel bewijs. Er werden geen andere verwijzingen naar de effecten van fosgene op gastro-intestinale mucosa gevonden dan die van Cherkes's' verklaring dat stasis en veneuze hyperemie zich voordoen in het gastro-intestinale gedeelte als gevolg van longoedeem. In 1946 rapporteerde Galdston et al studies van 6 gevallen van acute blootstelling aan fosgeen met resterende effecten tot 19 maanden na de laatste bekende acute blootstelling. De evaluatie van elke patiënt omvatte fysieke onderzoeken, foto's van de borst, longfunctietests en een psychiatrisch overzicht. Deze gevallen deelden een gemeenschappelijke achtergrond van korte eenmalige blootstelling aan fosgeen bij onbekende concentraties die gewoonlijk leidden tot vertraagde longoedeem. Uit de follow-up-onderzoeken is echter gebleken dat alle patiënten nog steeds klachten hadden en dat de fysieke onderzoeken en de röntgenfoto's van de borst tot 19 maanden later algemeen normaal waren, dat de longfunctietests altijd een aantal afwijkingen aantoonden die consistent waren met het begin van longemphyseem. De auteurs meenden dat psychologische factoren hebben bijgedragen tot de aanhoudende symptomenatologie. Hun bevindingen worden samengevat in tabel III-l. Cherkes, in een uitgebreide literatuurstudie over het klinische verloop van acute blootstelling aan fosgeen, stelde vast dat de meeste dodelijke slachtoffers zich voordoen tijdens de eerste 24-48 uur. Hij rapporteerde dat de meeste patiënten stierven binnen de eerste 72 uur aan longoedeem of hartproblemen. Het klinische verloop na blootstelling aan fosgeen, gemeld door Cherkes, is over het algemeen in overeenstemming met andere rapporten na blootstelling van mensen en dieren. Ardran wees erop dat veel slachtoffers van fosgeenvergiftiging radiologisch bewijs van verhoogde longvolumes toonden aan dat dieren die geen verhoging van het longvolume na blootstelling aan fosgeen ontwikkelden, ook geen longoedeem ontwikkelden. Als blijkt dat een expiratoire longfilm na blootstelling aan fosgeen een toename van het volume vertoont, dan is het te verwachten dat longoedeem zich zal ontwikkelen. Hij heeft verklaard dat hij naar dit teken heeft gezocht bij mensen die zijn blootgesteld aan irriterende stoffen in de longen en dat hij nooit, in 20 jaar, bij gebrek aan anticedent, longoedeem had gevonden. Er is geen onafhankelijk arteriële zuurstof, alveolaire lucht- en kooldioxide-spanningsonderzoek uitgevoerd in de rustfase en na alle andere studies werden vier tot acht maanden durende oefening uitgevoerd. Symptomen, fysieke en roentgenografische bevindingen bleven ongewijzigd bij het opnieuw onderzoeken van alle beschikbare patiënten (alle patiënten behalve één) op dat moment. Levina et al beschreef de werkomgeving in het monuron, 3(p-chloorfenyl) -l,1-dimethylureum, industrie. Phosgene is betrokken bij de synthese en bleek 90 productiegebieden van werknemers1 te verontreinigen in een concentratie van 1,0-2,0 mg/cu m (JO. 2 5 -0.5 ppm) gedurende een onderzoeksperiode van zes maanden. Volgens Smelyanskiy en Ulanova was het toelaatbare niveau voor de USSR 0,5 mg/cu m (0,125 ppm). Andere verontreinigingen omvatten benzeen, dimethylamine en parasorbianaat. Levina et al rapporteerde geen longproblemen bij deze werknemers, maar beschreef niet het zoeken naar deze stoffen. Levina en Kurando rapporteerden hun studies met betrekking tot een plant die een onkruidverdelger (isopropylfenylcarbamaat) fabriceerde met behulp van phosgeen, isopropylalcohol, aniline en caustische soda als grondstof. Hoewel er een gesloten proces werd gebruikt, werd phosgeen aangetroffen in 30% van alle luchtstalen, het vaakst bij een concentratie van 0,5 mg/cum (0,125 ppm). In totaal werden er 89 werknemers onderzocht op tekenen van hematologische afwijkingen. Methemoglobinemie en bloedarmoede werden vastgesteld die werden toegeschreven aan de onkruidverdelger en aniline. Er werd geen melding gemaakt van longproblemen. Bij een installatie waar fosgene wordt vervaardigd, werden de medische gegevens van alle blootgestelde werknemers (326) vergeleken met die van 6288 niet-exposed arbeiders. (AF Myers, schriftelijke mededeling, november 1974) Longfunctie, longproblemen en sterfgevallen in verband met longproblemen. De auteurs stelden vast dat de ernst van de chronische pneumonitis goed correleerde met de Ct-waarde van de blootstelling aan fosgeen en leken grotendeels onafhankelijk te zijn van de concentratie van het gas in de Ct-waarden. De dieren in het onderzoek van Gross et al werden blootgesteld aan Ct-producten van 13 tot 360 ppm-minuten. pneumonitis; en 2 (11%) vertoonde matige chronische pneumonitis. Uit de gegevens is gebleken dat er geen chronische longproblemen waren met betrekking tot de werkzaamheden in verband met deze phosgene-operaties, omdat de leeftijdsverdeling van werknemers en gepensioneerden en de vergelijking van hun longproblemen met die van een vergelijkbare leeftijdsgroep (volgens de nationale statistieken) die niet aan phosgene was blootgesteld, geen toename van long-gerelateerde sterfgevallen werd vastgesteld in de werknemers in de phosgene-industrie. De auteurs merkten op dat boven een Ct van 30 ppm-minuten de gasuitwisselingscapaciteit direct daalde met de logaritmische toename in Ct. Rinehart en Hatch geen significante effecten van fosgene op de longfunctie van de dieren bij blootstelling aan een Ct van minder dan 30 ppm-minuten. Bij lage concentraties (5-7 mg/cu m, 1-2 ppm) was de constante zo hoog als 3000. Dit toont aan dat het dodelijke Ct-product aanzienlijk hoger is bij lage concentraties. De auteur vond dat de toename van Ct-product bij lage concentraties te wijten was aan ontgifting en dat het praktische nut van de Ct-formule hierdoor niet beïnvloed werd, mits het binnen bepaalde concentratiegrenzen werd gebruikt. De auteurs kwamen tot de conclusie dat deze concentratie, die dagelijks gedurende 10 minuten wordt ingeademd, de minimale concentratie is die kan leiden tot het ontstaan van oemateuze longzones.Dit minimumeffectniveau, uitgedrukt als een Ct-product (Ct-product 25-37,5 ppm-minuten) stemt overeen met het minimale effectniveau van 30 ppm-minuten later gevonden door Rinehart en Hatch in experimenten met ratten waarbij gebruik werd gemaakt van longopname van koolmonoxide en ether om het effect te meten. Koontz vergaste honden met fosgene bij de minimale dodelijke dosis (niet gedefinieerd door de auteur) en bestudeerde vervolgens 95 van de overlevenden. Durlacher en Bunting hebben 31 honden gedurende 30 minuten blootgesteld aan fosgeen bij concentraties van 0,29 mg/liter (72,0 ppm) gedurende 30 minuten. De dieren kregen een verscheidenheid aan behandelingen, waaronder zuurstof, transfusies of venection. De meest opvallendste bevindingen waren consolidatie van een of meer longkwabben 4 tot 9 dagen na blootstelling. De auteurs merkten op dat "pulmonaire organisatie heeft plaatsgevonden... en een hoge sterfte heeft veroorzaakt ondanks zuurstoftherapie" De zuurstoftherapie bestond uit handhaving in een atmosfeer van 60% zuurstof, toen de arteriële zuurstofverzadiging beneden de 80% lag. Gross et al beschreef hun bevindingen met betrekking tot longreacties op giftige gassen: zij merkten op dat de proliferatieve laesies die door fosgeen, chloor, zwaveldioxide, stikstofoxide, ozon en crotonaldehyde werden veroorzaakt, slechts kwantitatief verschilden: zij leken waarschijnlijk voor de auteurs dat, met een juiste aanpassing van de concentratie, zelfs het kwantitatieve verschil kon worden weggenomen. Zij kwamen tot de conclusie dat diepe longirritaties de luchtwegen bij voorkeur aanvielen vanwege een vertraagde opruiming in dat gebied. In 1920, blootgestelde Underhill honden aan fosgeen en noteerde de ontwikkeling van longoedeem die maximaal 24-36 uur duurde en opgelost was bij dieren die 10 dagen of meer overleefden. Hij kwam tot de conclusie dat de minimale dodelijke concentratie van fosgeen voor honden 310-350 mg/cu m (75-87 ppm) was. De dieren werden gedurende 30 minuten blootgesteld aan fosgeen bij de volgende niveaus: 0,5-1, 1-2, 2-3, 3-4 en 4-5 ppm. De reacties omvatten een afname van de pulmonale opname in CO die gedurende 6-8 uur progressief was, gevolgd door een geleidelijke recovery. Na de latente periode ontwikkelde zich longoedeem. Noweir et al blootgestelde ratten aan ontledingsproducten van koolstofviscositeit bij de TLV (10 ppm) en toonde aan dat tot 10 ppm van alle soorten een bepaalde mate van oedeem vertoonde. In een daarop volgende studie stelde Cameron et al een groep dieren bloot aan fosgeen bij een gemiddelde concentratie van 3,47 mg/cum (0,86 ppm) voor een eenmalige blootstelling van 5 uur. De groep dieren bestond uit 20 muizen, 10 ratten, 10 proefkonijnen, 10 konijnen, 2 katten, 2 apen en 2 geiten.'s Morgens na blootstelling was 10% van de ratten (1/10) en 60% van de muizen (12/20) dood. Bij 29 dieren (39%), bij 17 (31%) en bij 16 (30%) was er een microscopische indicatie van een ernstige betrokkenheid van de longen. In een ander onderzoek rapporteerde Cameron et al de resultaten van een blootstelling van een verscheidenheid aan dieren aan phosgene bij een gemiddelde concentratie van 0,9 mg/cu m (0,2 ppm) gedurende 5 opeenvolgende dagen gedurende 5 uur per dag. De experimentele groep bestond uit 20 muizen, 10 ratten, 10 proefkonijnen, 10 katten, 2 katten en 2 geiten. Bij 67% van de dieren werden geen doden gevonden, met uitzondering van een aantal zwaarlijvige ademhalingen in de katten en in de ene geit, de andere dieren lieten weinig tekenen van angst zien. Bij de autopsie werden longlaesies waargenomen, bij 67% van de dieren. Naar het oordeel van de onderzoekers was de meerderheid van dergelijke wonden gering en van geringe betekenis. Bij 6 dieren (1 konijn, 1 muis, 1 rat en 3 cavia's) was dit een groot probleem. Bij 22% van de dieren werd acute bronchitis vastgesteld, bij 20% van de bronchiën, waarvan de resultaten zijn weergegeven in tabel III-3. De auteurs hebben in hun samenvatting verklaard dat er weinig twijfel bestaat over het feit dat herhaalde blootstelling bij lage concentraties (0,9 mg/cum) schade aan de longen veroorzaakt, maar dat deze schade zelden ernstig was. De blootstelling van de mens aan phosgene, die in de literatuur werd gemeld (samengevat is het best onderbouwd in de Amerikaanse literatuur en geeft details over longfunctieonderzoeken bij 11 werknemers met eenmalige acute of herhaalde blootstelling aan phosgene bij onbekende concentraties. Helaas waren er soms andere longinfectanten betrokken. Galdston et al gaf aan dat herhaalde blootstelling aan phosgene kan leiden tot resterende longproblemen. Dit papier rapporteert over 5 werknemers die in detail werden onderzocht, waarvan er 2 abnormale borstfilms hadden. Het is moeilijk om de resultaten te extrapoleren die in deze werknemers werden gevonden voor wat zou kunnen worden verwacht in de algemene populatie van werknemers die gedurende lange tijd blootgesteld waren aan phos gene. Levina et al vond geen longinfectionaire afwijkingen in sovjetarbeiders die gedurende een periode van 6 maanden blootgesteld waren aan 1-2 mg/cu m fhosgene. Andere inhalanten die schijnbaar hematologische afwijkingen veroorzaakten. Samengevat zijn er in de wetenschappelijke literatuur geen werkelijk relevante gegevens over de langetermijneffecten op de mens die in lage concentraties aan fosgeen zijn blootgesteld. Diergegevens tonen een incidentie van 5 tot 10% van ernstige longproblemen bij dieren die bij 0,2 ppm zijn blootgesteld. Ondanks de verklaring van Cherkes dat de hond het dier is dat het meest op de mens lijkt wat betreft gevoeligheid voor fosgeen, heeft noch Cherkes, noch enige andere onderzoeker concrete gegevens ter ondersteuning van deze bewering voorgelegd. Vier van deze stoffen konden de dag na de blootstelling niet meer aan de slag, een sterfgeval had plaatsgevonden en werd toegeschreven aan In 1967 beschreven Levina en Kurando de blootstelling aan fosgeen en andere chemische stoffen bij de vervaardiging van isopropylphenylcarbamaten, gebruikt als herbicide. Totally afgesloten apparatuur onder verminderde druk verhinderde het ontsnappen van giftige stoffen in grote mate. Er werd apparatuur en aansluitingen gemaakt van corrosie-resistent materiaal, met speciale aandacht voor flenzen en kleppen. Atmosferische vervuiling werd voorkomen door gassen te vangen en terug te brengen in proces. Echter, waar manuele arbeid werd vervangen voor mechanisatie of totale behuizing, was een aantal gasontsnapping mogelijk. Gevaarlijke processen werden gescheiden, en er werd melding gemaakt van de juiste ontwerp en plaatsbepaling van de luchtbeademing. Tijdens operaties zoals bemonstering van de kwaliteitscontrole, drukoverdracht van phosgeen en pompreparatie was de concentratie van phosgeen in de werkkamer 1,0 mg/cum (0,25 ppm). Deze concentraties werden echter als voorbijgaand omschreven, omdat de lokalen door ammoniak werden verwijderd wanneer de geur van phosgene zichtbaar werd. Gasmaskers werden gedragen door mensen die deze taken verrichtten. Aanbevelingen voor verdere controle omvatten verbeterde afdichting van apparatuur, verwijdering van handmatige handelingen door maximale automatisering, gebruik van beschermende kleding en goede persoonlijke hygiëne. # Rispoli rapporteerde 1 en 5 ppm fosgeen in een plasticfabriek. In twee van de ernstige gevallen zijn enkele veronderstellingen en berekeningen gemaakt die het blootstellingsniveau zouden kunnen hebben gedefinieerd: een geval dat door Thiess en Goldmann is beschreven, betrof het de verwijdering van bakstenen, vermoedelijk verzadigd met fosgeen, uit een reactievat, waarbij de reactor werd vervaardigd door chlorering van aluminiumoxide in aanwezigheid van koolmonoxide voor de productie van aluminiumchloride. In tegenstelling tot de instructies, werd de bakstenen wand verwijderd met een jackhamer van de binnenkant van de oven en zonder ademhalingsbescherming; er waren instructies gegeven om de baksteen van de buitenkant van het vat te verwijderen en de ademhalingsbescherming te dragen. De blootstelling duurde ongeveer 30 minuten, waarbij de werknemer verondersteld werd stofdeeltjes te hebben ingeademd met geadsorbeerde phosgeen. Wederom, de veronderstellingen en berekeningen op basis van porositeitmetingen van de baksteen wezen erop dat een totaal volume van 2,5 liter beschikbaar was voor opname van het gas door het bekledingsmateriaal. Er is geen informatie gegeven over de controles of over vaste monsternamelocaties, de gecontroleerde installatie is naar verluidt oud en gebouwd met verouderde technieken: de afbraak van gechloreerde koolwaterstoffen door middel van warmte- of ultraviolette straling met de vorming van phosgene is verantwoordelijk voor een aantal incidenten waarbij bij de mens luchtwegschade optreedt.Fosgene werd niet in voldoende hoeveelheden gevormd door roken om een gevaar op te leveren.Hij ontdekte ook dat verschillende gechloreerde koolwaterstoffen in contact met een verwarmde silicabuis geen significante hoeveelheden fosgeen onder de 400 C produceren. Zelfs in atmosferen die kleine hoeveelheden fosgeen bevatten, waarbij geen aantoonbaar fosgeen in afvalwater van sigaretten werd aangetroffen, leidde tot de conclusie dat als er fosgeen werd gevormd, het vervolgens werd afgebroken door de verbrandingszone van de sigaret. In contact met verwarmde metalen ontdekten de heren Dahlberg, Dahlberg et al, en Dahlberg en Myrin de interactie tussen ultraviolette straling en gechloreerde koolwaterstoffen. Uit deze studies bleek dat er relatief lagere hoeveelheden fosgeen gevormd werden dan de gelijktijdig gevormde hoeveelheden dichlooracetylchloride. Hoewel er geen milieugrenswaarden zijn aanbevolen voor dichlooracetylchloride, lijkt het waarschijnlijk dat het een sterk irriterende stof voor de huid en de ogen zou zijn. In 1947 rapporteerde Hill kort een onderzoek naar klachten van werknemers die blootgesteld waren aan dampen die het gevolg waren van het gebruik van koolstoflenzen. Er was een vermoeden dat er een adequaat systeem was voor de ventilatie van de uitlaatgassen, maar de dampen die de klachten veroorzaakten waren soms sterk genoeg om op enige afstand van de boog te worden opgespoord. De werknemers hadden vóór de verhuizing van de operatie geen klacht ingediend naar een kamer in de buurt van een trichloorethyleenontvetter. Kwalitatieve tests wezen uit dat de aanwezigheid van fosgeen vermoedelijk veroorzaakt werd door de afbraak van trichloorethyleendampen door de ultraviolette straling van de boog. Er werd aanbevolen de ontvetter te vervangen door alkalisch wasmiddel en dat het gebruik van koolwaterstoffen in de laskamer verboden was. Spolyar et al onderzocht de omstandigheden die de dood van een werknemer veroorzaakten die een trichloorethyleenontvetwaser had geïnstalleerd en zonder de condenserende spoelen werkend. (1) Trichloorethyleen werd gebruikt in een ontvettingsinstallatie die was ontworpen voor hogere kookkosten perchlooretheen, waardoor overmatige verlies van oplosmiddelen werd veroorzaakt. (2) Er was in de ontvetruimte een brandstofolie-opruimingsinstallatie geplaatst en alle ramen en deuren waren gesloten op de dag van het ongeval. De trichlooretheendampen die door de vuurdoos van de ruimtevaartuigen gaan, kunnen worden ontmanteld met de mogelijke vorming van phosgeen. Een herhaling van de situatie op het moment van het ongeval, beschreven in Impact on Humans, waarbij werd vastgesteld dat een van de solventkachels in de ontvetter rood werd. De monsters die op dat moment genomen werden op de plaats waar de ademhalingszone van de operator veel hogere niveaus van trichlooretheen en 15 ppm fosgeen vertoonde, deden vermoeden dat de ontleding van het trichlooretheen eerder door het ontvetter werd veroorzaakt dan door het ruimteverwarmingsysteem, hoewel een tegendruk in de rookpijp van deze laatste onder ongunstige weersomstandigheden kon optreden vanwege de samenstelling van de stack, hoewel sommige effecten als gevolg van trichlooretheen duidelijk waren, de auteurs tot de conclusie kwamen dat de doodsoorzaak consistent was met de blootstelling van fosgene. Later ontwikkelden de onderzoekers een methode voor de analyse van de stikstofoxide van kjeldahl, die weinig verbetering bood. diethylftalaat als absorber met NVP en Nbenzylaniline en gemakkelijk te bepalen fosgeen in concentraties van minder dan 0,1 ppm in de lucht. Spottests zijn beschreven voor fosgeen dat over het algemeen afhankelijk is van de kleurcomplexe vorming tussen zware metalen en difenylcarbazonen. In alle monsters van phosgene zaten minder dan 0,1 ppm, hoewel de concentraties van trichloorethyleen varieerden van 0,0 tot 238 ppm en de ozonconcentraties varieerden van 0,9% tot 1,7 ppm. De auteurs kwamen tot de conclusie dat ozon eerder dan phosgene de bron van de klachten was. In de ontvettingsshop en bij de laspositie en de werkwijze ter voorkoming van het uitslepen van oplosmiddelen werd de luchtluchtventilatie geïnstalleerd, wat tot betere arbeidsomstandigheden leidde. Fysieke metingen waren gebaseerd op de geur- of smaakreactie die onmiddellijk na de inademing van fosgeen aan tabaksrook werd gegeven, en werden beschouwd als een zeer gevoelige indicator voor het gas, hoewel zij het duidelijk nadeel ondervonden van de blootstelling van de blootgestelde werknemer bij de bepaling van zijn blootstelling. Een silicagelcolumn bij 56.5 C met een hete draadmelder werd eerst gebruikt voor het opsporen van fosgeen in pyrolyseproducten op semikwantitatieve basis. De ontwikkeling van de electronenvangstmelder voor de gaschromatograaf zorgde voor een hoge specificiteit voor fosgeen. Deze detector werd voor het eerst geprobeerd in combinatie met een profitftalatencolumn bij 50 C met als resultaat 2% standaardafwijking en detectie tot 1 ppb. De auteurs stelden voor dat deze methode eventueel gebruikt kon worden als basis voor een automatisch, continu bewakingssysteem. Een latere verfijning gebruikte een kolom van "20% silicone olie DC 200" (waarschijnlijk silicone DC 200) op Chromosorb W bij 25 C voor detectie van minder dan 1 pb tot 0,1ppb. Basu et al presenteerde operationele parameters, retentietijden en responsfactoren voor gasmixen, waaronder phosgene, met behulp van een driekomkommer, 3dector (thermal conductional) gaschromatografisch systeem met een resulterende reproduceerbaarheid, vertegenwoordigd door een standaardafwijking van +1%. Hoewel de gaschromatografische methoden uitstekende analysemogelijkheden vertonen, wordt het gebruik van het veld bemoeilijkt door het ontbreken van een adequate persoonlijke bemonsteringsmethode. Recente onderzoeken door Barrett et al van een aantal vaste absorptiemiddelen hebben aangetoond dat fosgeen efficiënt kan worden ingezameld met geactiveerde koolstof, aluminiumoxide en poreus glas, maar er is geen bevredigende desorptietechniek gevonden. Een continu-sensing instrument waarvan is vastgesteld dat het over het algemeen betrouwbaar is onder 0,1 ppm van phosgene is het draagbare M8-alarmsysteem van het leger voor giftige chemische stoffen. Het gebruikt een elektrochemische cel als meeteenheid en is bedoeld om een waarschuwingssignaal te geven wanneer de concentratie van phosgene een bepaalde waarde overschrijdt. Het instrument is daarom niet geschikt voor het meten van verschillende concentraties, maar kan wel een of andere toepassing hebben als bewakings- of veiligheidsvoorziening. Het apparaat is getest bij concentraties van 0,074 ppm, 0,185 ppm, 0,443 ppm en 0,625 ppm. De methode voor de detectie van phosgeen in de werkkamerlucht moet een minimale detectielimiet van minder dan 0,05 ppm bevatten, een redelijke vrijheid van inmenging ten opzichte van algemeen verwachte chemische stoffen (zie bijlage II) en een relatief gemakkelijke monstername toelaten.De methode die het beste aan deze eisen voldoet, wordt beschreven in een analysehandleiding van de Amerikaanse Industrial Hygiëne Association en is een verbeterde nitrobenzylpyridine-extrusiemethode.Het gaat om het aanhalen van lucht door middel van een dwergafdruk met 10 ml van een oplossing van 0. De kleurstabiliteit is goed (na 8 uur slechts 10-15% verlies aan kleurdichtheid), de vereiste bemonstering en analyseapparatuur is eenvoudig en gemakkelijk beschikbaar, en de vereiste deskundigheid van de operatoren is minimaal. In 1945 stelde Cook een lijst samen van maximaal toelaatbare concentraties (MAC) van industriële luchtverontreinigende stoffen. Cook merkte op dat 1 ppm (4 mg/cu m) de MAC-waarde was voor blootstelling aan fosgeen in de werkruimte, zoals goedgekeurd door Californië, Connecticut, New York, Oregon, Utah, en de US Public Health Service. Cook verwees naar Fieldner et al en Flury en Zernik als basis voor de aanvaarde waarde van 1 ppm (4 mg/cu m). Fieldner et al gaf aan dat 3 ppm van fosgeen in de lucht irriterend was voor de keel. Flury en Zernik gaven aan dat 1 ppm het hoogst toelaatbare gehalte in de mens was, met een promillage van 1.25-2,5 ppm genoemd als gevaarlijk voor het leven bij verlenging van de blootstelling. In 1947 heeft de Amerikaanse Conference of Governmental Industrial Hygienists een MAC-waarde voor phosgene van 1 ppm (4 mg/cu m) aangenomen, niet vermeld of deze MAC bedoeld was als een plafondwaarde of als een concentratie van TWA. De vergadering van april 1948 van dezezelfde organisatie nam 1 ppm aan als aanbevolen limiet en veranderde de naam in de waarden van de drempellimitator (TLV's) De TLV van 1 ppm werd "voldoende laag geacht om niet meer dan minimale effecten te veroorzaken" volgens de ACGIH volgens de documentatie van de drempelwaardenwaarden uit 1962. Een TLV van 0,1 ppm (0,4 mg/cu m) werd door de ACGIH in 1964 en 1965 voorgesteld en in 1966 aangenomen. Een TLV van 0,1 ppm (0,4 mg/cu m) werd gesteund in de documentatie uit 1966 vanwege de "ernstige reactie op de ervaren niveaus van phosgene en naar analogie met edemagene stoffen van vergelijkbare activiteit". De documentatie citeerde Gross et al die schreef dat fosgene, dat bij hoge concentratie fatale longoedeem of acute chemische pneumonie kan veroorzaken, ook chronische pneumonitis bij lage concentratie kan produceren. Gross et al suggereerde dat chronische pneumonitis omkeerbaar is, hoewel resterend pneumonitis drie maanden later gevonden kon worden. Het alveolaire epitheel bij ratten kan geïrriteerd worden na een eenmalige blootstelling van 120 minuten fosgeen bij 0,5 ppm. Onderzoek per doos en Cullumbine gaf aan dat voorlopige non-dodelijke doses van fosgene een transitory effect van toenemende tolerantie op het gas veroorzaakten. naar ozon. De documentatie citeerde Fieldner et al en Henderson en Haggard om uitleg te geven over de selectie van een TLV van 1 ppm (4 mg/cu m) voor phosgene. Fieldner et al rapporteerde dat de Chemical Warfare Service van het American University Experiment Station, Washington, DC, 1 ppm van phosgene (4 mg/cu m) de maximale concentratie veilig achtte voor langdurige blootstelling. Henderson en Haggard, in hun beoordeling van phosgene, verwezen naar Fieldner et al en vermeldden 1 ppm (4 mg/cu m) of minder als een maximaal toelaatbare concentratie voor langdurige blootstelling. Beide bronnen noemden 3 ppm als de concentratie waarbij eerst irritatie van de keel optreedt. Bij de herziening van het artikel van Stokinger werd in de documentatie gesteld dat "de ontwikkeling van tolerantie de oorzaak is van chronische, onomkeerbare longveranderingen van emphyse en fibrose bij langdurige dagelijkse blootstelling bij concentraties die geen zichtbare acute reactie veroorzaken". De documentatie ging ervan uit dat zowel ozon als fosgeen longoedeem veroorzaakten. De documentatie uit 1971 was dezelfde als de documentatie uit 1966 met enkele kleine stijlveranderingen en een aanvullende zin met een aanbeveling voor de USSR (1959) van 0,1 ppm en met vermelding van Elkins, die 0,5 ppm aanbevolen had. In 1974 werd aanbevolen de TLV van 0,1 ppm te veranderen in een plafondconcentratie van 0,05 ppm (0,2 mg/cu m). De documentatie voor deze wijziging werd gepubliceerd in de ACMIH-transacties van 1974 en verwijst naar het artikel van Stokinger over onderzoek naar ozontoxiciteit, waarin werd aangegeven dat er chronische, onomkeerbare longveranderingen waren ten gevolge van langdurige dagelijkse blootstelling, hoewel er geen acute respons was. Geen van de genoemde verwijzingen heeft specifiek de aanbevolen grenswaarde van 0,05 ppm (0,2 mg/cu m) voor fosgeen ondersteund, omdat het irriterend effect van fosgeen op de luchtwegen was. In 1971 werd een maximale gemiddelde blootstellingslimiet van 1 ppm (4 mg/cu m) vastgesteld voor 5 minuten. In de documentatie van Pennsylvania werden Haggard, Imperial Chemical Industry en Patty genoemd als basis voor de korte termijnlimiet: deze epidemiologische studies met blootstelling aan een laag gehalte aan phosgeen hebben een aantal gebreken, waaronder blootstelling aan meervoudige irriterende stoffen en beperkte analyse- of medische gegevens. Ondanks de geconstateerde zwakke punten zijn deze studies op zijn minst suggestief dat de huidige federale norm veilig is voor langdurige blootstelling, en daarom, totdat meer definitieve bewijzen worden ontwikkeld, beveelt NIOSH aan de huidige federale norm van 0,1 ppm als TWA-concentratie te handhaven. Bovendien is het noodzakelijk om de korte-termijn-excursies boven dit gemiddelde te controleren, aangezien het gebruik van phosgene een acuut-werkend, irriterend gas is, aangezien bij dierproeven een drempel is aangetoond voor de ontwikkeling van longlaesies na blootstelling op korte termijn aan phosgene. Gross et al rapporteerde dat blootstelling van ratten aan phosgene bij een concentratie van 3 ppm gedurende 5 minuten leidde tot een lichte tot matige chronische pneumonitis, terwijl ratten die gedurende 10 minuten bij 1,3 - 1,5 ppm werden blootgesteld, geen tekenen vertoonden van herkenbare longlaesies. Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn om de longeffecten van korte blootstelling aan fosgeen bij lage concentraties bij mensen te bevestigen, blijkt uit deze studies dat een eenmalige blootstelling van 10-15 minuten bij concentraties van 1,5 ppm waarschijnlijk veilig is, maar dat het opleggen van verdere beperkingen aan de mate van excursie die tijdens een 10-urige werkdag is toegestaan, een extra veiligheidsmarge biedt om de werknemer te beschermen tegen de gevolgen van korte blootstelling aan concentraties van fosgeen boven de aanbevolen TWA-limiet. NioSH stelt daarom een plafond van 0,2 ppm voor elke periode van 15 minuten voor, gezien de ontwikkeling van longoedeem en het bewijs van chronische longveranderingen ten gevolge van blootstelling aan fosgeen, medische controle, waaronder borstfoto's en longfunctietests, is vereist voor de bescherming van de werknemer. De professionele beoordeling geeft aan dat lokaal contact met vloeibare fosgeen ernstige weefselschade kan veroorzaken die deels te wijten zou kunnen zijn aan de lage temperatuur van vloeibare fosgeen. Zo wordt de bescherming van de huid en de ogen, naast de bescherming van de luchtwegen, aanbevolen voor mensen die mogelijk in contact komen met vloeibare fosgeen. Er wordt erkend dat veel werknemers worden blootgesteld aan fosgeen in concentraties die ver beneden de aanbevolen beroepsgrenzen liggen, onder deze omstandigheden zou het niet nodig moeten zijn veel van de bepalingen van deze aanbevolen norm in acht te nemen, maar zorg voor de gezondheid van werknemers vereist dat beschermingsmaatregelen worden genomen beneden de afdwingbare grenzen om te voorkomen dat de blootstelling de norm overschrijdt. Om die reden is "de beroepsmatige blootstelling aan fosgeen" gedefinieerd als blootstelling boven de helft van de aanbevolen TWA, waardoor de werksituaties worden afgebakend die geen onnodige controles en de uitgaven van gezondheidsvoorzieningen vereisen voor voorzieningen zoals milieu- en medisch toezicht en de bijbehorende administratie. literatuur en de Chemical Safety Data Sheet SD-95 van de farmaceutische wetenschappers. Daarnaast zijn de voor andere irritante gassen voorgeschreven werkmethoden aangepast voor fosgeen, waar deze relevant zijn (bijvoorbeeld die gepubliceerd in het Chlorine Manual). Volgens de Association for Manufacturing Chemists' Association rapporteerde men dat sommige mensen de geur van fosgeen op 0,5 ppm kunnen herkennen, maar dat de geur door het gas wordt geconditioneerd, zodat de geur slechts kort kan worden waargenomen op het moment van de eerste blootstelling. Er zijn geen gegevens genoemd die de geur van deze stoffen aantonen, maar veel materialen hebben wel de mogelijkheid om geurmoeheid te veroorzaken. Leonardos et al onderzocht de geurwaarden van 53 chemische stoffen. Zij hebben de geurgrens gedefinieerd als de eerste concentratie waarbij alle leden van een opgeleid panel de geur van een chemische stof konden herkennen. In 1938 werd bij een aantal vrijwilligers testconcentraties vastgesteld met een proportionerend instrument dat bekend staat als een osmoscoop. Uit drie tests bij 56 personen is gebleken dat alle personen de geur van phosgene op of beneden 37,5 mg/cu m (94 ppm) hebben vastgesteld, dat 51,8% de geur van phosgene op of beneden 6,1 mg/cu m (1.5 ppm) heeft aangetoond, en dat geen enkele stof de geur van phosgene beneden 1,8 mg/cu m (0,4 ppm) heeft aangetroffen. In geval van brand moeten fossiene-containers worden verwijderd naar een veilige plaats of met water worden gekoeld als er geen phosgene wordt gebruikt. Spills worden het best gecontroleerd met oplossingen van castic frisdrank of ammoniak. Er is gemeld dat sommige fabrikanten een ton ammoniak opslaan voor elke ton opgeslagen phosgene voor het onschadelijk maken van vloeibaar morsen. # Controle op luchtgedragen Phosgene Phosgene mag alleen worden gebruikt in volledig gesloten systemen. Bovendien kunnen lokale uitlaatgassen en algemene luchtventilatie doeltreffend zijn voor het controleren op plaatsen waar mogelijk ontsnappen. Lozingen van luchtventilatiesystemen of van lekkende containers kunnen worden doorgegeven door middel van wasmiddelen waarbij gebruik wordt gemaakt van castic fris, ammoniak of stoom om te voorkomen dat fosgene de buitenlucht bereikt wordt. Bij het onderhoud van apparatuur waarin phosgene aanwezig is, is er een potentieel gevaar voor blootstelling aan phosgene dat in de apparatuur is opgenomen of die op oppervlakken of in materialen is geadsorbeerd. De ademhalingsbescherming moet worden verstrekt aan onderhouders die werken aan apparatuur die phosgene heeft meegedragen, tenzij kan worden aangetoond dat er geen phosgene aanwezig is. De ademhalingsbescherming Noch chemische cartridges, noch halfmaskers worden aanbevolen voor bescherming tegen phosgene. De gasmaskers van het canister-type worden alleen aanbevolen voor snelle ontsnapping uit een vervuild gebied vanwege de volgende beperkingen: (1) Hun nuttige levensduur is onvoorspelbaar vanwege een aantal variabelen, zoals ademhalingsfrequentie, luchtvochtigheid en concentratie van verontreinigingen. De gebruiker van gasmaskers is afhankelijk van de opsporing van een geur van de luchtbevuiler om hen te waarschuwen voor het verlies van bescherming door de houder of voor het aangeven van lekken. Fosgene heeft echter slechte waarschuwingseigenschappen in lage concentraties en daarom kan de geur niet direct na elk gebruik worden vervangen door gasmaskers. Wanneer de sluiting wordt verbroken, wanneer er een lek wordt vastgesteld, wanneer een hoge ademhalingsweerstand ontstaat, of wanneer de aanbevolen houdbaarheidstermijn afloopt, als dat het geval is. Vanwege de irriterende eigenschappen van fosgeen moet de ademhalingsbescherming zowel oog- als ademhalingsbescherming bieden voor de werknemer. Volle gezichtsmaskers zijn de enige aanvaardbare hulpmiddelen voor werknemers die blootgesteld zijn aan fosgeenlekken of voor de bescherming van personeel dat blootgesteld kan worden aan plotselinge hoge concentraties van fosgeen. Maskers die verbonden zijn met luchtleidingen of een zelfstandige lucht- of zuurstofvoorziening kunnen ook worden gebruikt. Liquid phosgene is waarschijnlijk een ernstige irritatie van het oog, zoals wordt besproken in hoofdstuk V. Bescherming tegen per ongeluk spatten van de vloeistof moet worden geboden. Vaporconcentraties van phosgene die naar verluidt de ogen (1-10 ppm) beïnvloeden, kunnen ook de luchtwegen aantasten. De bescherming van het oog en de luchtwegen moet dan ook worden gecombineerd met volledige ademhalingsbescherming. Van huidbescherming Liquid phosgene wordt gezegd dat ze ernstige huidbrandwonden veroorzaken, en hoewel dit punt onvoldoende is gedocumenteerd, is het een waarschijnlijk effect zoals besproken in hoofdstuk V. De blootstelling van de huid aan vloeibare fosgeen moet worden voorkomen door het gebruik van ondoordringbare kleding en -handschoenen. Bij het opsporen moeten de lekken onmiddellijk worden gerepareerd door het personeel dat de juiste beschermende kleding en ademhalingsbescherming draagt. Bij het in elkaar zetten of in de handel brengen van lekken kunnen lekkende repareerkits worden gebruikt. Routine-inspecties moeten worden gepland om de pomp, de leiding en de containers voor het lekken te controleren; deze praktijk is vooral belangrijk bij het onderhoud. De lekkende containers moeten zodanig worden geplaatst dat het gas in plaats van het vloeibare fosgeen uit het lek wordt verwijderd. Dit leidt tot minder lozing van fosgeen en het ontsnappende gas koelt de resterende fosgeen af, waardoor de druk en het lek worden verminderd. Voor een buret van 1000 ml is een handig ijkvolume 500 ml. (c) De 95% betrouwbaarheidslimieten voor 10 vrijheidsgraden zijn ongeveer 0.0007 mg op 0,017 mg, en ongeveer 0,003 mg op 0,10 mg. De precisie werd bepaald door herhaalde analyses door dezelfde technicus. In plaats van luchtsteekproef in het veld, werd de precisie bepaald door het analyseren van bekende hoeveelheden fosgeen met behulp van dezelfde techniek als de ijkprocedure. (i) Interferentie Andere zure chloriden, alkyl- en arylderivaten die door actieve halogeen- en sulfaat-esters zijn gesubstitueerd, produceren ze kleur met dit reagens. (i) De meeste van deze interferenten kunnen echter worden verwijderd in een prescobber met 1,l,2-trichloor-l,2,2-trifluorethaan, indien nodig. (2) Colorimetrische spectrofotometer geschikt voor absorptiemetingen bij 475 nm.3) Spectrofotometercellen (cuvetten). (f) Het is wenselijk dat het instrument alleen reageert op fosgeen, maar apparaten die reageren op andere gassen die normaal niet in de atmosfeer aanwezig zijn, kunnen aanvaardbaar zijn: wanneer er een mogelijkheid is dat gassen of dampen, zoals waterstofchloride, chloor, benzoylchloride, acetylchloride en oxaalchloride aanwezig zijn, zou het wenselijk zijn om vooraf te bepalen of het instrument reageert op dergelijke gassen of dampen. (g) Een werkingsbereik van 0,0-0,4 ppm fosgeen wordt aanbevolen, maar er kunnen andere bereiken worden gekozen die aan individuele behoeften voldoen. (h) Het apparaat moet in staat zijn om 168 uur continu, onbeheerd te werken. (i) Het apparaat en alarm dienen intrinsiek veilig te zijn voor gebruik op plaatsen waar explosiegevaar kan optreden. Naast de reactie op het fosgeengas zijn de belangrijkste eisen voor dergelijke bewakingssystemen dat zij voldoende robuust zijn om druk, trilling, normale temperaturen, enzovoort te kunnen doorstaan, en dat zij niet gevoelig zijn voor storingen door verontreinigingen die zich op de meeste werkplekken kunnen voordoen. Ze moeten zodanig zijn geconstrueerd dat de nulinstelling van het instrument en de reactie op fosgeen op 0 routinematig en snel kunnen worden gecontroleerd. In grote installaties, waar er aanzienlijke afstanden tussen de werkplekken zijn, kunnen aanvullende bewakingssystemen nodig zijn om de veiligheid van de werknemers te garanderen. De "%" kan het percentage zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel bij benadering in gewicht of volume draagt, en elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel draagt bij het gehele mengsel. Dit kan worden aangegeven als een bereik of een maximaal gehalte, dat wil zeggen, een maximaal volume, of een maximaal volume, om te voorkomen dat handelsgeheimen openbaar worden gemaakt. Toxische gevarengegevens moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en gebruikte dieren, namelijk "100 ppm LC50-rat", "25 mg/kg LD50-rabbit", "75 ppm LC-man" of "toelaatbare blootstelling vanaf 29 CFR 1910.1000" of, indien niet beschikbaar, uit andere bronnen van publicaties zoals de Amerikaanse Conferentie van Industriele Hygiënisten van de regering of het Amerikaanse Nationale Normalisatie-Instituut Inc. De "gegevens van gezondheidsrisico's" moeten een gecombineerde schatting zijn van het gevaar van het totale product. In het kader van "Routes of Exposure" moeten de opmerkingen in elke categorie een afspiegeling zijn van het potentiële gevaar van opname via de betreffende weg, waarbij de ernst van het effect en de basis voor de verklaring moeten worden aangegeven.De basis zou kunnen zijn dieronderzoek, analogie met soortgelijke producten, of menselijke ervaringen. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. "Emergency and First Aid Procedures" moet in lekentaal worden geschreven en moet in de eerste plaats een eerste hulpbehandeling zijn die kan worden verstrekt door paramedisch personeel of personen die in eerste hulp zijn opgeleid. Het moet ook gevaarlijke producten omvatten die door veroudering zijn vervaardigd, zoals peroxiden in het geval van sommige ethers. Indien van toepassing, moet ook de houdbaarheid worden aangegeven.

0b64b53a9072bb49b8df3f1dbac747bb24e3c726

cdc

In 1976 publiceerde de American Thoracic Society (ATS) korte richtlijnen voor onderzoek, diagnose en medische behandeling van tuberculose-contacten. Hoewel onderzoek naar contacten en behandeling van geïnfecteerde contacten een belangrijk onderdeel is van de strategie van de Verenigde Staten voor TB-uitbanning, tweede prioriteit voor behandeling van personen met tuberculose, zijn de nationale richtlijnen sinds 1976 niet meer bijgewerkt. Deze verklaring, de eerste gezamenlijk afgegeven door de National Tuberculosis Controllers Association en CDC, is opgesteld door een werkgroep bestaande uit leden van beide organisaties op basis van een herziening van relevante epidemiologische en andere wetenschappelijke studies en gevestigde praktijken bij het uitvoeren van contactonderzoeken. Deze verklaring bevat uitgebreide richtlijnen met betrekking tot onderzoek naar blootstelling aan tuberculose en overdracht en preventie van toekomstige gevallen van tuberculose door middel van contactonderzoeken. voor gebruik in andere landen die voldoen aan de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie, Geen In 1962 werd aangetoond dat het onderzoek naar contacten en behandeling van contacten met latente tuberculose (ITBI) een strategie is geworden ter bestrijding en verwijdering van tuberculose (TB) bij contacten met personen met tuberculose-ziekten. In 1976 publiceerde de American Thoracic Society (ATS) korte richtlijnen voor het onderzoek, de diagnose en de medische behandeling van tuberculose-contacten. Hoewel onderzoek naar contacten en behandeling van geïnfecteerde contacten een belangrijk onderdeel is van de strategie van de Verenigde Staten voor de uitroeiing van tuberculose (ATS) en de prioriteit voor de behandeling van personen met tuberculose (TB-ziekte), zijn de nationale richtlijnen sinds 1976 niet meer bijgewerkt. Deze verklaring bevat uitgebreide richtsnoeren voor onderzoek naar blootstelling aan tuberculose en de overdracht en preventie van toekomstige gevallen van tuberculose via contactonderzoeken. Naast de eerder besproken onderwerpen, behandelen deze uitgebreide richtlijnen ook meerdere aanverwante onderwerpen (bijvoorbeeld gegevensbeheer, vertrouwelijkheid en toestemming, en human resources). Deze richtlijnen zijn bedoeld voor gebruik door ambtenaren in de volksgezondheid, maar zijn ook relevant voor anderen die bijdragen aan de controle op tuberculosebestrijding. Hoewel de aanbevelingen betrekking hebben op de Verenigde Staten, kunnen ze worden aangepast voor gebruik in andere landen die voldoen aan de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie, de Internationale Unie tegen tuberculose en longziekten, en nationale tuberculosebestrijdingsprogramma's. Voor het nemen van beslissingen tijdens een contactonderzoek is het gebruik van een complexe multifactor matrix in plaats van eenvoudige beslissingsbomen vereist. Voor elke factor zijn de voorspellende waarde, de relatieve bijdrage en de interactie met andere factoren onvolledig onderzocht en begrepen, bijvoorbeeld de verschillen tussen korte, intensieve blootstelling aan een besmettelijke patiënt en langdurige blootstelling aan een lage intensiteit zijn onbekend. De studies hebben bevestigd dat de bijdrage van bepaalde factoren: de omvang van de ziekte in de indexpatiënt, de duur van de bron en het contact, en de nabijheid daarvan, en de lokale luchtcirculatie (5). Meerdere waarnemingen hebben aangetoond dat de kans op tuberculose na een blootstelling wordt beïnvloed door medische omstandigheden die de immuuncompetentie aantasten, en deze omstandigheden vormen een cruciale factor bij het vaststellen van contactprioriteiten (6). Andere factoren die tot op heden niet bekend zijn, zijn de infectiviteit van Mycobacterium tuberculosis, eerdere blootstelling en besmetting, virulentie van de specifieke M. tuberculosestam en de intrinsieke vatbaarheid van een contact voor infectie of ziekte. Verder zijn nauwkeurige metingen (bijvoorbeeld duur van de blootstelling) zelden mogelijk onder normale omstandigheden, en sommige factoren (bijvoorbeeld nabijheid van de blootstelling) kunnen slechts worden benaderd, op zijn best. Er is geen veilige blootstelling aan M. tuberculose in de lucht vastgesteld. Als één enkele bacterie een infectie kan veroorzaken die tot tuberculose kan leiden, dan brengt zelfs de kortste blootstelling een theoretisch risico met zich mee. Echter, ambtenaren voor de volksgezondheid moeten hun middelen concentreren op het vinden van blootgestelde personen die eerder besmet zijn of ziek kunnen worden met tuberculose. Een werkgroep bestaande uit leden van de NTCA en de CDC heeft de relevante epidemiologische en andere wetenschappelijke studies onderzocht en een aantal gevestigde praktijken bij het uitvoeren van contactonderzoeken om deze verklaring te ontwikkelen. Deze gepubliceerde studies vormen een wetenschappelijke basis voor de aanbevelingen, hoewel een gecontroleerde studie heeft aangetoond dat de behandeling van geïnfecteerde contacten met INH (1) doeltreffend is, is de effectiviteit van contactonderzoeken niet vastgesteld door middel van een gecontroleerde studie of studie. Daarom zijn de aanbevelingen (Bijlage B) niet beoordeeld op kwaliteit of kwantiteit van het bewijsmateriaal en weerspiegelen zij de mening van deskundigen die zijn afgeleid van gangbare praktijken die niet kritisch zijn getest. Dit deel behandelt de methoden voor het onderzoeken van de indexpatiënt. De besproken onderwerpen omvatten meerdere interviews, de definitie van een besmettelijke periode, meerdere bezoeken aan plaatsen die de patient bezocht heeft, en de lijst van contacten (d.w.z. personen die blootgesteld zijn). Dit deel bevat algoritmen voor het toekennen van prioriteiten aan individuele contacten voor evaluatie en behandeling. De prioriteit wordt bepaald door de kenmerken van de individuele contacten en de kenmerken van de blootstelling. Wanneer de blootstelling gerelateerd is aan huishoudens, het congregateren van levensomstandigheden, of het stimuleren van medische procedures, omdat kennis onvoldoende is voor het verstrekken van exacte aanbevelingen voor de duur van de blootstelling; de prioriteit wordt bepaald door de kenmerken van individuele contacten en de kenmerken van de blootstelling. Het lokale programma van ambtenaren moet de cut-off-punten bepalen na bestudering van gepubliceerde resultaten, lokale ervaring en deze richtlijnen. De aanbevolen periode tussen de laatste blootstelling en de laatste test van de tuberculine huid is herzien; het is 8 tot 10 weken, niet 10 tot 15 weken zoals eerder aanbevolen. - Medische behandeling voor contacten met LTBI. Deze rubriek behandelt de medische behandeling van contacten met LTBI (6,7) Effectieve contactonderzoeken vereisen voltooiing van de therapie, wat de grootste uitdaging is voor zowel patiënten als zorgverleners. Afdeling. - Gegevensbeheer en evaluatie van contactonderzoeken Dit deel is het eerste deel van drie voor de programmatische taken van de gezondheidsdienst: het behandelt het beheer van gegevens, met de nadruk op elektronische gegevensopslag en het gebruik van gegevens voor de evaluatie van de effectiviteit van contactonderzoeken. Deze richtlijnen passen niet in alle omstandigheden en aanvullende overwegingen buiten de overwegingen die in deze richtsnoeren worden besproken, moeten in aanmerking worden genomen voor specifieke situaties. Bijvoorbeeld, buitengewoon nauwe blootstelling (bijvoorbeeld langdurige blootstelling in een kleine, slecht geventileerde ruimte of een congregate setting) of blootstelling onder bijzonder kwetsbare bevolkingsgroepen die risico lopen op tuberculose (bijvoorbeeld kinderen of immuungecompromitteerde personen) kunnen een onderzoek rechtvaardigen dat normaal gesproken niet zou worden uitgevoerd.Als contacten niet beschikbaar zouden kunnen komen (bijvoorbeeld vanwege vertrek), dan zou het onderzoek een hogere prioriteit moeten krijgen. Tenslotte zou het mogelijk kunnen zijn dat getroffen bevolkingsgroepen overdreven bezorgd zijn over tuberculose in hun gemeenschap en een onderzoek in te stellen. Deze rubriek bevat een samenvatting van de behoeften van het personeel en de opleiding die nodig is voor het uitvoeren van contactonderzoeken. - Contactonderzoeken in bijzondere omstandigheden. In dit deel worden suggesties gedaan voor het uitvoeren van contactonderzoeken in speciale omstandigheden (scholen, ziekenhuizen, fabrieken, enz.) en de behandeling van verblijfsruimten. In dit deel wordt ook een onderscheid gemaakt tussen een contactonderzoek en een onderzoek naar de uitbraak. - Onderzoek naar gevallen van herkomstonderzoek, dat alleen moet worden uitgevoerd wanneer meer dringende onderzoeken worden uitgevoerd (zie de besluiten om een contactonderzoek in te stellen) en de resultaten van onderzoek naar gevallen van brononderzoek kritisch moeten worden gecontroleerd vanwege de algemene inefficiëntie ervan. - Andere onderwerpen. In dit deel worden drie gespecialiseerde onderwerpen behandeld: culturele competentie, analyse van sociale netwerken, en onlangs goedgekeurde bloedtests. De beslissingen om een contactonderzoek in te stellen, beperken de middelen die kunnen worden toegewezen aan contactonderzoeken. Daarom moeten de gezondheidsambtenaren beslissen welke contactonderzoeken een hogere prioriteit moeten krijgen en welke contacten eerst moeten worden geëvalueerd (zie Assigning Priority to Contacts). Een beslissing om een indexpatiënt te onderzoeken is afhankelijk van de aanwezigheid van factoren die gebruikt worden om de waarschijnlijkheid van overdracht te voorspellen (tabel 1). Daarnaast kan ook andere informatie over de indexpatiënt invloed hebben op de opsporingsstrategie. Op beperkte uitzonderingen na, kunnen alleen patiënten met long- of laryngeale tuberculose hun infectie overdragen (8,9). Voor contactonderzoeken is de pleuraziekte ingedeeld met longziekten omdat sputumculturen M. tuberculose kunnen veroorzaken, zelfs wanneer er geen longafwijkingen zichtbaar zijn op een radiografie (10). In zeldzame gevallen veroorzaakt extrapulmonaire tuberculose de overdracht tijdens medische procedures waarbij aërosolen vrijkomen (bijvoorbeeld autopsie, balsemen en irrigatie van een drainerend abces) (zie Contact Onderzoeken in bijzondere omstandigheden) (11)(12)(13)(14)(14)(15) (Sputum Bacteriologie) Relative infectionnessness is geassocieerd met positieve resultaten van de sputumcultuur en is het hoogst wanneer de smetresultaten ook positief zijn (16)(17)(18)(19)). Dit is een onafhankelijke voorspeller na bacteriologische bevindingen, waarbij rekening wordt gehouden met het belang van kleine longholtes die kunnen worden aangetoond met tomografie (CT) maar niet met gewone radiografie. Minder gebruikelijk is dat gevallen van zeer besmettelijke tuberculose bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten die tijdelijk normale borstfoto's hadden, hebben bijgedragen tot uitbraken. De frequentie en het relatieve belang van dergelijke gevallen is onbekend, maar in één groep van met humaan immunodeficiëntie geïnfecteerde tuberculosepatiënten (hiv) -patiënten, 3% van de patiënten met positieve sputum-sprears hadden normale borstfotografisch materiaal op het moment van de diagnose (22,23). Hoestfrequentie en ernst zijn niet voorspellend voor besmetting (24). Zingen gaat echter gepaard met overdracht van tuberculose (25)(26)(27)); de sociaal verantwoordelijkheid van de indexpatiënt kan leiden tot besmetting vanwege het toegenomen aantal contacten en de intensiteit van de blootstelling. (28,29) Het is niet gebruikelijk dat kinderen van minder dan 10 jaar oud worden overgedragen, hoewel dit is gemeld in combinatie met de aanwezigheid van longziekten die typisch bij volwassenen worden gemeld (28,29). Contactonderzoeken naar gevallen van kinderziekte dienen alleen te worden uitgevoerd in dergelijke ongebruikelijke omstandigheden (zie Source-Case Investigations). (zie Source-Case Investigations). (Hiv-status-TB-patiënten die HIV-geïnfecteerd zijn met lage CD4 T-celtellingen hebben vaak radiografieën op de borst die niet typisch zijn voor long-TB-patiënten. De eigenschappen van de indexpatiënt en het gedrag in verband met verhoogde risico's voor tuberculose (TB) overdrachtsmonary of larynx TB zijn gemiddeld even besmettelijk als tuberculosepatiënten die niet met HIV besmet zijn (31,32). Een contactonderzoek dient te worden overwogen indien de indexpatiënt long-, larynx- of pleurale tuberculosetest (Figuur 1) bevestigd of vermoed is, tenzij het resultaat van een goedgekeurde NAA-test (versterkte Mycobacterium tuberculosis Direct Test, GenProbe, San Diego, Californië, en Amplicor ® Mycobacterium tuberculosis Test, Roche ® Diagnostic Systems Inc., Branchburg, New Jersey) voor M. tuberculose negatief is. Als de AFB niet door microscopen van drie uitstrijkjes in de vorm van uitstrijkjes in de longen wordt aangetoond, wordt nog steeds een onderzoek aanbevolen als de borstfoto (d.w.z. de gewone weergave of een eenvoudige tomografie) niet wordt opgenomen. De resultaten van sputums zijn niet verzameld, hetzij vanwege een controle of als gevolg van het onvermogen van de patiënt om sputums te verwachten, afkomstig van andere soorten ademhalingsstalen (bijvoorbeeld maagaspiraten of bronchoalveolaire spoel) kunnen op dezelfde manier geïnterpreteerd worden als in de bovenstaande aanbevelingen. Voor zover mogelijk wordt echter de hoogste prioriteit gegeven aan het verzamelen van sputums (door middel van sputuminductie, indien nodig) alvorens met de chemotherapie te beginnen. Contactonderzoek naar personen met een positieve sputum- en cavitaire sputum- en cavitar-sputum. Echter, zelfs indien deze voorwaarden niet aanwezig zijn, contact # Onderzoek naar de Index Patient en Sites of Transmission Uitgebreide informatie met betrekking tot een indexpatiënt is het fundament van een contactonderzoek. Deze informatie omvat de kenmerken van een ziekte, het begin van een ziekte, namen van contacten, blootstellingslocaties en actuele medische factoren (b.v., het starten van effectieve behandelings- en geneesmiddelsensibiliseringsresultaten). De gezondheidsafdelingen zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van TB-contactonderzoeken. De oprichting van een vertrouwensrelatie en een consequent contact tussen gezondheidswerkers en patiënten is van cruciaal belang voor volledige informatie en samenwerking op lange termijn tijdens de behandeling. Goede gespreksvaardigheden kunnen worden onderwezen en geleerde vaardigheden kunnen worden verbeterd met de praktijk. Werknemers die deze taken hebben toegewezen, moeten worden opgeleid in interviewmethodes en worden begeleid op het werk (zie Personeel en training voor contactonderzoeken en contactonderzoeken in speciale situaties). De meerderheid van de tuberculosepatiënten in de Verenigde Staten zijn geboren in andere landen, en hun vloeiendheid in het Engels is vaak onvoldoende voor productieve interviews in het Engels. De patiënten moeten worden ondervraagd door personen die vloeiend in hun primaire taal spreken. Indien dit niet mogelijk is, moeten gezondheidsdiensten tolkdiensten bieden. Voor het eerste interview moet achtergrondinformatie over de patiënt en de omstandigheden van de ziekte worden verzameld.Eén bron is de huidige medische gegevens (38). Andere bronnen zijn de arts die de zaak heeft gemeld en (als de patiënt zich in een ziekenhuis bevindt) de infectiebestrijdingsverpleegkundige.De informatie in het medisch dossier kan worden doorgegeven aan de openbare gezondheidsautoriteiten op grond van uitzonderingen in de Privacy Rule of the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) van 1996 (. htm) (39). De naam van de patiënt moet worden aangepast aan eerdere tuberculose-registers en aan de bewakingsdatabank om vast te stellen of de patiënt al eerder is opgenomen.Meerdere factoren zijn relevant voor een contactonderzoek, waaronder de volgende: - geschiedenis van eerdere blootstelling aan tuberculose en behandeling, - anatomische plaatsen van tuberculose-ziekte, - symptomen van de ziekte, - datum van het begin, - borstfotografisch onderzoek, - andere resultaten van diagnoseonderzoeken, - diagnostische monsters die werden gestuurd voor de histotische of bacteriologische analyse (met data, monstervolgnummers en bestemmingen), - huidige bacteriologische resultaten, - anti-TB-chemotherapie (met data, medicijnen, dosering en behandelingsplan), - resultaten van HIV-tests, - de gelijktijdige medische toestand van de patiënt (bijvoorbeeld nierfalen betekent dat een nierdialysecentrum deel kan uitmaken van de recente ervaring van de patiënt), - andere diagnoses (bijvoorbeeld drugsmisbruik, psychische aandoeningen, of dementie) die rechtstreeks verband houden met het interview, en - identificatie van demografische gegevens (bijvoorbeeld verblijf, tewerkstelling, eerste taal, naam en straatnamen, namen, geboorte-, telefoonnummers, andere elektronische links, en naast-kin- of noodverbindingen). Omdat het begin van de infectieperiode niet nauwkeurig met de beschikbare methoden kan worden bepaald, is een praktische schatting noodzakelijk op basis van de mening van een deskundige, een toegewezen start die 3 maanden voordat een tuberculosediagnose wordt aanbevolen is aanbevolen (tabel 2). In bepaalde omstandigheden moet een nog eerdere start worden genomen, bijvoorbeeld een patiënt (of de medewerkers van de patiënt) op de hoogte zijn van langdurige ziekte (in extreme gevallen > 1 jaar), informatie uit het patiënteninterview en uit andere bronnen moeten worden verzameld om de infectieperiode te bepalen. Behulpzame details zijn de data waarop symptomen van tuberculose zijn waargenomen, de mycobacteriologische resultaten en de omvang van de ziekte (met name de aanwezigheid van grote longholtes, die langdurige ziekte en infectie veroorzaken) (40,41). De infectieperiode wordt afgesloten wanneer aan de volgende criteria wordt voldaan: 1) effectieve behandeling (zoals aangetoond door M. tuberculose gevoeligheidsresultaten) gedurende meer dan 2 weken; 2) verminderde symptomen; en 3) mycobacteriologische respons (bijvoorbeeld vermindering van de graad van sputum smear positiviteit aangetoond op sputum-smear microscopie); de blootstellingsperiode voor individuele contacten wordt bepaald door hoeveel tijd zij gedurende de infectieperiode met de indexpatiënt hebben doorgebracht. Multidrugresistente tuberculose (MDR TB) kan de infectie verergeren als het behandelingsregime inefficiënt is. Elke indexpatiënt met tekenen van verlengde infectie moet voortdurend opnieuw worden beoordeeld voor recente contacten. Naast het vaststellen van de richting van het contactonderzoek biedt het eerste interview mogelijkheden voor de patiënt om informatie te verkrijgen over tuberculose en de controle daarop, alsook voor de gezondheidswerker om te leren hoe hij de patiënt moet behandelen en specifieke zorg kan bieden.Omdat het dringend noodzakelijk is om andere besmettelijke personen te vinden die geassocieerd zijn met de indexpatiënt, moet het eerste interview worden uitgevoerd, waarbij de eerste werkdag van de melding voor besmettelijke personen en de derde werkdag voor anderen wordt gevolgd.Het interview moet persoonlijk worden uitgevoerd (dat wil zeggen persoonlijk) in het ziekenhuis, de tuberculose-kliniek, het thuis van de patiënt, of op een geschikte plaats waar de patiënt recht heeft op privacy. Bij het eerste interview is het onwaarschijnlijk dat de indexpatiënt zich zal richten op het contactonderzoek vanwege sociale stress die verband houdt met de ziekte (bijvoorbeeld angst voor invaliditeit, overlijden of afwijzing door vrienden en familie). Het tweede interview wordt 1-2 weken later gehouden, wanneer de patiënt de tijd heeft gehad om zich aan te passen aan de verstoringen veroorzaakt door de ziekte en gewend is geraakt aan de interviewer, waardoor een tweeweguitwisseling mogelijk wordt. Het aantal aanvullende interviews is afhankelijk van de hoeveelheid informatie die nodig is en de tijd die nodig is om een consistent rapport te ontwikkelen. Interviewvaardigheden zijn van cruciaal belang omdat de patiënt niet bereid is essentiële informatie te delen die voortvloeit uit bezorgdheid over ziektegebonden stigma, verlegenheid of illegale activiteiten. De interviewer moet ook de vertrouwelijkheid en privacy bespreken (zie vertrouwelijkheid en instemming in contactonderzoeken) in openhartige termen die de patiënt helpen te beslissen hoe hij informatie moet delen. Deze onderwerpen moeten meerdere malen worden besproken tijdens het interview om het belang ervan te benadrukken. Er moet voldoende tijd worden uitgetrokken, mogelijkerwijs >1 uur, voor een dubbele uitwisseling van informatie, hoewel het uithoudingsvermogen van de patiënt moet worden overwogen. geef een overzicht van de processen in het contactonderzoek, en herinner de patiënt aan de vertrouwelijkheid en de grenzen ervan. Een afspraak voor het volgende interview moet worden gemaakt in het kader van het schema voor medische zorg. - Follow-up interviews. De beste instelling voor de tweede en volgende interviews is de woonplaats van de patiënt. Als de oorspronkelijke interviewer incompleet contact met de indexpatiënt voelt, kan een tweede interviewer worden toegewezen. De vervolggesprekken zijn verlengingen van het eerste interview. Als de interviewer weerstand voelt tegen ontmoetingen op bepaalde plaatsen of het bespreken van die plaatsen, kan het bezoeken van plaatsen op die plaatsen de identificatie vergemakkelijken van aanvullende contacten die de indexpatiënt niet had onthouden of wilde noemen. Privaatgesprekken met proxy kunnen voortbouwen op de informatie van de indexpatiënt en zijn van essentieel belang wanneer de patiënt niet kan worden geïnterviewd. Belangrijkste proxy-informanten zijn degenen die de praktijken, gewoontes en gedrag van de patiënt kunnen kennen; informanten zijn nodig vanuit elk gebied van het leven van de patiënt (bijvoorbeeld thuis, werk en vrije tijd). Echter, omdat proxy-interviews de vertrouwelijkheid van patiënten in gevaar brengen, moeten TB-controleprogramma's duidelijke richtlijnen opstellen voor deze interviews die de uitdaging van het bewaren van vertrouwelijkheid erkennen. De bezoeken ter plaatse zijn complementair aan het interviewen, ze voegen contacten toe aan de lijst en zijn de meest betrouwbare bron van informatie over de overdrachtsinstellingen (17). Het niet bezoeken van alle potentiële locaties van de overdracht heeft bijgedragen aan de uitbraken van tuberculose (25,44). Het bezoeken van de woonruimte van de indexpatiënt is vooral nuttig voor het vinden van contactpersonen (17,38). Het bezoek moet worden uitgevoerd tot minder dan 3 dagen van het eerste interview. Elke bezoeker van de site biedt mogelijkheden om de indexpatiënt opnieuw te interviewen, interviews te houden en contacten te testen, diagnoses van sputums te verzamelen, klinische bezoeken te plannen en onderwijs te geven. Soms zijn er milieuclues (bijvoorbeeld speelgoed dat de aanwezigheid van kinderen suggereert) nieuwe aanwijzingen voor een onderzoek te creëren. Bepaalde plaatsen (bijvoorbeeld congregate-instellingen) vereisen speciale regelingen om te bezoeken (zie contactonderzoeken in speciale omstandigheden). Een voortdurend onderzoek wordt gedaan door middel van regelmatige evaluaties van lopende resultaten (b.v. secundaire tuberculosegevallen en het geraamde besmettingspercentage voor groepen contactpersonen); meldingen en follow-up communicatie met gezondheidsambtenaren in andere jurisdicties moeten worden geregeld voor contacten buiten het gebied. De volgende organisaties bieden middelen om verwijzingen te maken naar contacten en index patiënten die over de grens tussen de Verenigde Staten en Mexico migreren: Het onderzoeksplan begint met informatie verzameld in de interviews en bezoeken ter plaatse; het omvat een register van de contacten en de toegekende prioriteiten (zie Assigning Priority to Contacts and Medical Treatment for Contacts with LTBI). Een schriftelijke tijdlijn (tabel 3) stelt verwachtingen voor het toezicht op de voortgang van het onderzoek en geeft aan of aanvullende middelen nodig zijn voor het vinden, evalueren en behandelen van de contacten met hoge en middelmatige prioriteit.Het plan is een pragmatische werk in uitvoering en moet worden herzien als aanvullende informatie een noodzaak aangeeft (zie Wanneer een contactonderzoek moet worden uitgebreid); het maakt deel uit van het permanente verslag van het algemene onderzoek voor latere evaluatie en evaluatie van programma's. In de praktijk kunnen de bestaande technieken en methodes dit doel niet bereiken. Bijvoorbeeld, hoewel een relatief korte blootstelling kan leiden tot M. tuberculose infectie en ziekte (45), zijn bepaalde contacten niet besmet, zelfs niet na lange periodes van intensieve blootstelling. Niet alle contacten met substantiële blootstelling worden geïdentificeerd tijdens het contactonderzoek. Tenslotte ontbreken de beschikbare tests voor M. tuberculose-besmetting gevoeligheid en specificiteit en maken geen onderscheid tussen personen die onlangs of op afstand besmet zijn. Het verhogen van de intensiteit en de duur van de blootstelling verhoogt doorgaans de kans op recente besmetting met M. tuberculose bij contactlenzen. De huidtest kan geen onderscheid maken tussen recente en oude besmettingen, met inbegrip van contacten die een minimale blootstelling hebben gehad, verhoogt de werklast, terwijl de blootstelling van de volksgezondheid aan positieve uitslagen van de huid afneemt. Een positief resultaat in contact met een minimale blootstelling is eerder het resultaat van een oude infectie of een niet-specifieke gevoeligheid van de tuberculine (46).Wanneer de blootstelling van het contact aan de index-TB-patiënt heeft plaatsgevonden, is dat nodig voor de opsporing van positieve huidtests. Herhaalde tests 8 tot 10 weken na de laatste blootstelling zal helpen bij het identificeren van recente huidtests, die waarschijnlijk wijzen op recente besmettingen. Zakelijke dagen vanaf de eerste inventarisatie van een contactgesprek tot de voltooiing Soort contact tot eerste ontmoeting met een medische evaluatie † Contact met hoge prioriteit: index geval AFB § sputum uitsmeren positieve of cavitaire ziekte 7 5 op de borst radiografie (zie figuur 2) Hoge prioriteit contact: index geval AFB sputum uitsmeren negatief (zie figuur 3) 7 10 Medium priority contact: onafhankelijk van de AFB sputum smear of culture result 14 10 (zie figuren 2-4) BRON: California Department of Health Services Tuberculosis Control Branch; California Tuberculosis Controllers Association. Neem contact op met onderzoeksrichtlijnen. Berkeley, CA: California Department of Health Services; 1998. - Een face-to-face meeting waarmee de werknemer in de volksgezondheid de algehele gezondheid van het contact kan beoordelen, een tuberculine huidtest kan uitvoeren en verdere evaluatie gepland kan worden. † De medische evaluatie is voltooid wanneer de status van het contact met de Mycobacterium tuberculosis- of tuberculose-ziekte is vastgesteld. Een normale uitzondering op dit schema is de vertraging in het wachten op definitieve mycobacteriologische resultaten, maar dit geldt voor relatief weinig contacten. De beslissing om een contactonderzoek in te stellen wordt bepaald aan de hand van de kenmerken van de indexpatiënt (zie de besluiten om een contactonderzoek in te stellen). De contacten van een meer besmettelijke patiënt (bijvoorbeeld een met een AFB-sputum positieve TB) moeten een hogere prioriteit krijgen dan die van een minder besmettelijke patiënt omdat contacten met een meer besmettelijke patiënt meer kans hebben op recente infectie of TB-ziekte (19,40,(47)(48)(49)(50). Intrinsiek en verworven contactvoorwaarden beïnvloeden de kans op progressie van de tuberculose-ziekte na infectie, hoewel de voorspellende waarde van bepaalde aandoeningen (bijvoorbeeld ondergewicht voor lengte) als enige basis voor de toekenning van prioriteiten (51,52). De belangrijkste factoren zijn leeftijd - 5 jaar - en de immuunstatus. Andere medische aandoeningen kunnen ook de kans op tuberculose na infectie beïnvloeden. Leeftijd. Na infectie kan de ziekte van tuberculose vaker voorkomen bij jongere kinderen; de incubatie- of latentieperiode is korter; en dodelijke, invasieve vormen van de ziekte komen vaker voor (53)(54)(55)(56)(57)(58)); de leeftijdsspecifieke incidentie van ziektes voor kinderen met positieve uitslagen van huidtests neemt af tot de leeftijd van 4 jaar (56). Een studie van 82.269 tuberculinereactoren van 1 tot 18 jaar die controlepatiënten waren in een Bacille Calmette-Guérin-studie (BCG) in Puerto Rico toonde aan dat er een piekincidentie van tuberculose was bij kinderen van 1 tot 4 jaar (56) Baby's en postpubertale jongeren lopen een verhoogd risico op progressie naar tuberculose bij besmetting, en kinderen van 4 jaar en ouder hebben een verhoogd risico op verspreiding (57 jaar). De American Academy of Pediatrische Kinderen beveelt ook primaire profylaxe aan voor kinderen van 4 jaar en ouder (57 jaar). Immuunstatus. HIV-besmetting leidt vaker en sneller tot progressie van de besmetting met M. tuberculose bij tuberculose (60)(61)(62)(63)(64) HIV-geïnfecteerde contacten worden geschat op 35-162 per 1000 persoonsjaren, en vanaf het moment van de eerste ontmoeting wordt extra waakzaamheid aanbevolen voor tuberculose (60)(61)(62)(63)(64) HIV-geïnfecteerde contacten worden ook hoge prioriteit toegekend aan contacten die >4 weken lang met prednison of een equivalent daarvan worden behandeld. Andere medische omstandigheden die kunnen worden overwogen bij de toekenning van de prioriteiten zijn silicose, diabetes mellitus en de status na de gastrecomy of jejunoileal bypass surgery (67)(68)(69)(70)(71)(72)(73)(74)(75)(76). Exposure. luchtvolume, uitlaatgassen en verspreiding voorspellen de kans op overdracht in een afgesloten ruimte. In grote binnenomgevingen, vanwege verspreidings- en lokale omlooppatronen, kan de nabijheid tussen contacten en de indexpatiënt de waarschijnlijkheid van overdracht beïnvloeden. Andere subtiele omgevingsfactoren (bijvoorbeeld luchtvochtigheid en licht) zijn ondoordringbaar om in beslissingen op te nemen. De termen "sluiten" en "casual", die vaak worden gebruikt om blootstellingen en contacten te beschrijven, zijn niet eenduidig gedefinieerd en daarom niet nuttig voor deze richtlijnen. Het meest praktische systeem voor de indeling van de blootstellingsinstellingen is de indeling naar grootte (bijvoorbeeld """""", de grootte van een voertuig of een auto, "2" de grootte van een slaapkamer, "3" de grootte van een huis, en "4" een grootte groter dan een huis). Dit heeft het extra voordeel van de bekendheid van de index patiënt en contacten, waardoor ze duidelijkere informatie kunnen verschaffen.Het volume van lucht dat wordt gedeeld tussen een besmettelijke tuberculose-patiënt en contacten verdunt de infectieuze deeltjes, hoewel deze relatie niet volledig is gevalideerd door epidemiologische resultaten (15,(77)(78)(79). De kans op besmetting hangt bijvoorbeeld af van de ernst, de frequentie en de duur van de blootstelling (16,17,40,84) en de kans op besmetting (16,17,40,84) voor passagiers die gedurende >8 uur in dezelfde of aangrenzende rij zitten als een besmettelijk persoon, die veel waarschijnlijker besmet is dan andere passagiers (85(86)(87)(88)). Een reeks criteria voor het schatten van het risico na blootstelling aan een persoon met long-TB zonder longholtes omvat een cut-off van 120 uur blootstelling per maand (84), maar voor elke specifieke instelling, indexpatiënt en contacten is de optimale cut-off-duur niet bepaald. De prioriteiten voor contactonderzoek worden vastgesteld op basis van de kenmerken van de indexpatiënt, gevoeligheid en kwetsbaarheid van contacten, en de omstandigheden van de blootstelling (figuren 2-4). Alle contacten die niet als hoge of middelmatige prioriteit worden ingedeeld, krijgen een lage prioriteit. Omdat prioriteitstoewijzingen praktische benaderingen zijn die voortkomen uit onvolledige informatie, moeten de prioriteitsclassificaties tijdens het gehele onderzoek worden heroverwogen als bevindingen worden geanalyseerd (zie When to Expand a Contact Investigation). # Diagnostic and Public Health Evaluation of Contacts Gemiddeld worden er voor elke persoon met een geval van infectieuze tuberculose in de Verenigde Staten (50,59,89) ongeveer 20%-30% van alle contacten met LTBI en 1% met tuberculose (50) genoteerd. De identificatie van tuberculose- en LTBI-patiënten tijdens een onderzoek vereist identificatie, opsporing en evaluatie van contacten met hoge en middelmatige prioriteit die het meest in gevaar zijn, omdat zij juridisch verplicht zijn verantwoordelijkheden op het gebied van ziektebestrijding op zich te nemen, dienen gezondheidsdiensten systemen in het leven te roepen voor uitgebreide opsporing van tuberculose-contacten. In bepaalde jurisdicties zijn er wettelijke maatregelen om ervoor te zorgen dat de contacten worden geëvalueerd en opgevolgd.Het gebruik van bestaande wetgeving inzake overdraagbare ziekten die de gezondheid van de gemeenschap beschermen (indien van toepassing op contacten) dient te worden overwogen voor contacten die onderzoeken afzwakken, waarbij eerst de minst restrictieve maatregelen worden toegepast. Tijdens de eerste contactgesprekken, die binnen drie werkdagen na de inventarisatie van het contact moeten worden uitgevoerd, verzamelt de onderzoeker achtergrondinformatie over de gezondheid en maakt hij een persoonlijke evaluatie van de gezondheid van de persoon. De huidtest versnelt de diagnoseevaluatie. Wanneer de eerste informatie is verzameld, moeten de prioriteitstoewijzingen voor elk contact opnieuw worden beoordeeld en kan een medisch plan voor diagnosetests en mogelijke behandeling worden geformuleerd voor contacten met hoge en middelhoge prioriteit. In 2002 bedroeg het percentage tuberculosepatiënten dat buiten de Verenigde Staten is geboren, meer dan 50%; dit percentage blijft stijgen (92), omdat immigranten zich waarschijnlijk vestigen in gemeenschappen waar mensen van vergelijkbare oorsprong wonen, zijn er meerdere contacten met buitenlandse patiënten die geboren worden, contacten die afkomstig zijn uit landen waar zowel BCG-vaccins als tuberculose vaker voorkomen dan andere immigranten die positieve huidtests hebben wanneer zij in de Verenigde Staten aankomen; ze hebben ook meer kans om het boosterfenomeen aan te tonen bij een postexposure-test (17,40); hoewel ze waardevoller zijn bij het voorkomen van ernstige vormen van ziekten bij jonge kinderen in landen waar tuberculose is, zorgt vaccinatie BCG voor onvolledige bescherming en veroorzaakt tuberculinegevoeligheid bij bepaalde ontvangers voor een variabele periode (93,94). Een positieve TST in een in het buitenland geboren of BCG-gevaccineerde persoon moet geïnterpreteerd worden als een bewijs van recente besmetting met M. tuberculose in contacten met personen met besmettelijke gevallen. Deze contacten moeten geëvalueerd worden voor tuberculose en moeten een behandelingskuur voor LTBI worden geboden. # Vrijwillige HIV Counseling, Testing en Referral Ongeveer 9% van de tuberculosepatiënten in de Verenigde Staten heeft HIV-besmetting op het moment van tuberculose-diagnose, waarbij 16% van de tuberculosepatiënten 25-44 jaar oud is en HIV-besmetting 96. Bovendien zijn naar schatting 275.000 mensen in de Verenigde Staten niet op de hoogte van HIV-besmetting (97). Contacten van HIV-geïnfecteerde patiënten met tuberculose zijn eerder besmet dan contacten met HIV-negatieve patiënten (99). Vrijwillige HIV-therapie, tests en verwijzing naar contacten zijn belangrijke stappen in het bieden van optimale zorg, vooral in relatie tot tuberculose (100,101). Systemen voor het bereiken van handige HIV-gerelateerde diensten vereisen samenwerking met HIV-aids-programma's van de gezondheidsafdeling. Dit kan ook de handhaving van nationale richtlijnen voor deze activiteiten verbeteren (100). Als dat niet mogelijk is, dan moet de test 5 mm positief zijn voor elk contact. (1) Serial tuberculin testing programmes routinely administrate a two-step test at entry into the programme. Dit detecteert het verhogen van de gevoeligheid en kan voorkomen dat toekomstige positieve resultaten als nieuwe infecties worden ingedeeld. De tweestapsprocedure mag doorgaans niet worden gebruikt voor het testen van contacten; een contact waarvan het tweede testresultaat positief is na een eerste negatief resultaat moet worden ingedeeld als recent geïnfecteerd. Bij personen die gevoelig zijn voor een besmetting met M. tuberculose kan de intradermale tuberculine van de huidtest leiden tot een vertraagde (cellulaire) overgevoeligheidreactie. Afhankelijk van de bron van de aanbevelingen, is de geschatte interval tussen infectie en detecteerbare huidtestactiviteit (die de window-periode wordt genoemd) 2 tot 12 weken (6,95). De herinterpretatie van eerder verzamelde gegevens wijst er echter op dat 8 weken de uiterste grens is van deze window-periode (46,(102)(103)(104)(105)(106)). Daarom wordt aanbevolen de window-periode te verlagen tot 8 tot 10 weken na het bereiken van de gemiddelde prioriteit van dit contact. Een positieve uitslag van een tweede huidtest onder deze contacten zou eerder een verhoging van de gevoeligheid betekenen. Een enkele huidtest, waarschijnlijk aan het einde van de raamperiode, heeft de voorkeur voor deze contacten, maar een diagnostische evaluatie van elk contact met TB-syndroom moet onmiddellijk plaatsvinden, ongeacht de resultaten van de huidtests. Een niet-specifieke of externe vertraagde overgevoeligheid (DDH) reactie op tuberculine (PPD in de huidtest) verdwijnt of verdwijnt in de loop van de tijd. Latere TST's kunnen de respons herstellen; dit heet stimulerende werking of het booster-fenomeen (95,107). Voor contacten die twee huidtests ondergaan, kan het booster-fenomeen verkeerd worden geïnterpreteerd als bewijs van recente infectie. Om de relatieve zekerheid te vergroten dat de persoon besmet is met M. tuberculose in het interval tussen de tests, omvat de standaard Amerikaanse definitie voor omzetting een maximale tijd (2 jaar) tussen de huidtests en een minimale toename (10 mm) van de reactiemaat (6,34). Met de 5 mm cut-off-maat die gebruikt wordt voor de interpretatie van elk resultaat van een enkele huidtest dat verkregen is in contactonderzoeken, is de standaard definitie voor omzetting doorgaans irrelevant. Voor deze richtlijnen zijn contacten die een positief resultaat hebben na een eerder negatief resultaat, een verandering in de tuberculinestatus van negatief naar positief te zien. Alle contacten waarvan de huidtestreactie een lengte van > 5 mm heeft of die symptomen melden die consistent zijn met tuberculose, dienen nader te worden onderzocht en diagnostische tests voor tuberculose (6) te ondergaan, te beginnen met een normale borstfoto. Het verzamelen van monsters voor mycobacteriologisch onderzoek (bijvoorbeeld sputa) wordt van geval tot geval bepaald en wordt niet aanbevolen voor gezonde contacten met normale borstfoto's. Alle contacten die een hoge prioriteit krijgen vanwege een speciale gevoeligheid of kwetsbaarheid voor tuberculose moeten nader worden onderzocht en diagnostiek ondergaan, ongeacht of zij een positief huidtestresultaat hebben of ziek zijn. # Evaluatie en follow-up van specifieke contactgroepen Omdat kinderen van 8 weken na het einde van de blootstelling een negatief resultaat hebben, wordt aanbevolen een volledige behandeling voor latente M. tuberculose-infectie uit te sluiten met een medische evaluatie ter voorkoming van tuberculose (16). De meeste andere hoge of gemiddelde prioriteitscontacten die immuuncompetente volwassenen of kinderen van > 5 jaar of ouder zijn, kunnen worden getest en geëvalueerd zoals beschreven (Figuur 7). De behandeling wordt aanbevolen voor contacten die een diagnose krijgen van latente M. tuberculose- infectie. De evaluatie van contacten met een lage prioriteit die worden getest, kan met meer flexibiliteit worden gepland (Figuur 8). De huidtest kan worden uitgesteld tot na de raamperiode, waardoor de noodzaak van een tweede test wordt genegeerd. Het risico op tuberculose is niet bepaald voor contacten met documenten over een eerder positief TST-resultaat (hetzij infectie werd behandeld) of tuberculose-ziekte (Figuur 9). Documentatie wordt aanbevolen alvorens beslissingen te nemen uit een mondeling contactrapport. Contacten die een voorgeschiedenis van infectie of ziekte melden, maar die geen documentatie hebben, worden aanbevolen voor het standaard algoritme (Figuur 8). Contacten die immuungecompromitteerd of anderszins gevoelig zijn, worden aanbevolen voor diagnosetests om tuberculose uit te sluiten en voor een volledige behandeling voor latente M. tuberculose-infectie nadat tuberculose is uitgesloten, ongeacht hun eerdere tuberculosegeschiedenis en documentatie.Gezonde contacten die een gedocumenteerd voorafgaand positief huidtestresultaat hebben, maar niet zijn behandeld voor LTBI, kunnen worden overwogen voor behandeling als onderdeel van het contactonderzoek. Bepaalde aanwijzingen voor het verzamelen van historische informatie van tuberculosepatiënten of contacten bevatten een bevestiging van eerdere TST-resultaten (bijvoorbeeld een gedocumenteerd resultaat van een TST) 4. De beslissing over het verplicht stellen van documentatie voor specifieke details houdt een subtiele balans in. Geheugen met betrekking tot de medische geschiedenis kan zwak of vertekend zijn, zelfs onder medisch opgeleide personen. De nauwkeurigheid van gegevens die door een tuberculose-patiënt of contactpersoon worden gemeld, kan echter niet relevant zijn voor het verstrekken van medische zorg of het verzamelen van gegevens. Voor eerdere TST-resultaten kunnen patiënten verward worden met gegevens uit hun voorgeschiedenis; routinematige huidtests worden soms tegelijk met vaccinaties gegeven, en buitenlandse patiënten kunnen een huidtest verwarren met BCG-vaccins of streptomycine-doses. De directe voordelen van contactonderzoeken zijn onder andere 1) het vinden van bijkomende gevallen van tuberculoseziekten (dus mogelijkerwijs het onderbreken van verdere overdracht) en 2) het opsporen en behandelen van personen met LTBI. Een van de nationale gezondheidsdoelstellingen voor 2010 (doelstelling 14 tot 13) is het voltooien van de behandeling in 85% van de contacten met LTBI's (107), maar de gemelde percentages van behandelingsinitiatie en voltooiing schieten tekort aan nationale doelstellingen (17,50,109,110). Om deze percentages te verhogen, moeten programma's voor tuberculosebestrijding van gezondheidsafdelingen investeren in systemen voor het vergroten van het aantal geïnfecteerde contacten die volledig worden behandeld. De contacten met een positief TST-resultaat worden beschouwd als onlangs besmet met M. tuberculose, waardoor ze een verhoogd risico lopen op tuberculose (6,7). Bovendien worden contacten met een hogere duur of intensiteit van de blootstelling waarschijnlijker zowel besmet als besmet met tuberculose. Een eerste focus op hoge prioriteit en volgende op contacten met de middellange prioriteit wordt aanbevolen bij het toewijzen van middelen voor het starten en voltooien van de behandeling van contacten. Beslissingen voor de behandeling van contacten met een eerdere positieve uitslag van de huidtest of tuberculose voor vermeende LTBI moet worden geïndividualiseerd omdat hun risico voor tuberculose niet bekend is. Beslissingen voor de beslissing omvatten eerdere behandeling voor LTBI, medische omstandigheden die het contact met tuberculose veroorzaken, en de duur en de intensiteit van de blootstelling. De behandeling van vermeende LTBI wordt aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde contacten in deze situatie (nadat tuberculose-ziekte is uitgesloten), of ze al eerder behandeld zijn. De behandeling tijdens de window-periode (zie Diagnostic and Public Health Evaluation of Contacts) is aanbevolen voor gevoelige en kwetsbare contacten om snel opkomende tuberculoseziektes te voorkomen (4,6,56,61,111). Het bewijs voor deze praktijk is inferent, maar alle modellen en theorieën ondersteunen het. Groepen contacten die waarschijnlijk een volledige behandeling zullen krijgen (voorbij slechts een periode van slechts een periode) zijn onder andere mensen met HIV-infectie, personen die een immunosuppressieve therapie voor orgaantransplantatie ondergaan, en personen die TNF-α-antagonisten gebruiken (6,61,62,65). De risico's voor tuberculose zijn minder duidelijk voor patiënten die chronisch het equivalent van >15 mg per dag prednison gebruiken. - de frequentie, de duur en de intensiteit van de blootstelling (zelfs korte blootstelling aan een zeer besmettelijke tuberculose-patiënt in een beperkte ruimte rechtvaardigt waarschijnlijk dezelfde zorg als langdurige blootstelling aan minder besmettelijke patiënten); en - bevestigende aanwijzingen van overdracht van de indexpatiënt (een aanzienlijk deel van de contacten met positieve uitslagen van huidtests betekent besmetting). Er zijn richtlijnen gepubliceerd voor het verstrekken van zorg aan contacten met geneesmiddelenresistente tuberculosepatiënten en het selecteren van behandelingsprogramma's (6.7,112). De resultaten van de geneesmiddelsensibilisering van de M. tuberculose-isolaat van de indexpatiënt (d.w.z. de vermoedelijke bron van infectie) zijn noodzakelijk voor het selecteren of wijzigen van het behandelingsregime voor het blootgestelde contact. De resistentie alleen tegen INH van de eerstelijnsmiddelen laat de mogelijkheid over van 4 maanden dagelijkse rifampine. Aanvullende resistentie tegen rifampine vormt MDR-TB. Geen van de mogelijke behandelingen voor personen die waarschijnlijk besmet zijn met MDR-TB is volledig getest op de werkzaamheid, en deze behandelingen worden vaak slecht verdragen. Om deze redenen wordt overleg met een arts met expertise op dit gebied aanbevolen voor het selecteren of wijzigen van een behandeling van een behandeling en het beheren van contacten (6). Een van de nationale gezondheidsdoelstellingen voor 2010 is het bereiken van een behandelingscomplementatiepercentage van 85% voor geïnfecteerde contacten die een behandeling starten (doelstelling 14 - 13) (107). Uit operationele studies blijkt echter dat deze doelstelling niet wordt bereikt (17,110). Hoewel DOT de afrondingsgraad verbetert (17), is het een hulpbronnenintensieve maatregel die wellicht niet haalbaar is voor alle geïnfecteerde contacten. - contacten die mogelijk niet volledig worden behandeld vanwege sociale of gedragsproblemen (bijvoorbeeld alcoholverslaving, chronische psychische aandoeningen, gebruik van injectie-drug, instabiele huisvesting of werkloosheid); controle van maandelijkse of vaker op handhaving en negatieve effecten van behandelingen door huisbezoeken, piltellingen, of kliniek benoemingen wordt aanbevolen voor contacten die zelfbehandeling ondergaan. Alle contacten die behandeld worden voor besmetting dienen ten minste maandelijks geëvalueerd te worden door een zorgverlener. Als blijkt dat contacten met de grootste blootstelling een groter besmettingspercentage hebben dan verwacht, dan wordt gezocht naar contacten met steeds minder blootstelling.Het contactonderzoek zou zich uitbreiden totdat de positieve resultaten van de huidtests voor de contacten niet te onderscheiden zijn van de prevalentie van positieve resultaten in de gemeenschap. Naast de eenvoud en intuïtieve aantrekkingskracht, is een voordeel voor deze benadering dat contacten met minder blootstelling niet worden gezocht totdat er aanwijzingen van overdracht zijn. De voordelen zijn dat 1) surrogaten voor de schatting van blootstelling (bijvoorbeeld wonen in hetzelfde huishouden) vaak niet voorspellen dat de kans op besmetting bestaat, 2) de gevoeligheid en kwetsbaarheid van contacten niet worden opgevangen door het model, en 3) de geschatte prevalentie voor tuberculinegevoeligheid in een bepaalde gemeenschap is onbekend. Recente operationele studies tonen aan dat de gezondheidsdiensten hun doelstellingen voor contacten met hoge en middelhoge prioriteit (17,50,109) niet halen. In deze context mag het contactonderzoek over het algemeen niet verder gaan dan contacten met hoge en middelhoge prioriteit, maar indien de gegevens van een onderzoek meer overdracht aangeven dan verwacht, moeten er meer contacten worden opgenomen. Bij het bepalen van de vraag of het contactonderzoek moet worden uitgebreid, wordt aanbevolen de volgende factoren in overweging te nemen: Het bereiken van programmadoelstellingen met contacten met hoge en middelhoge prioriteit, en - de mate van recente overdracht, zoals blijkt uit -onverwachte hoge mate van infectie of tuberculose in hoge prioriteit contacten (bijvoorbeeld 10% of minstens twee keer het percentage van een vergelijkbare populatie zonder recente blootstelling, ongeacht het aantal gevallen dat groter is), - het bewijs van secundaire overdracht (d.w.z. van tuberculosepatiënten die besmet waren na blootstelling aan de bronpatiënt), - tuberculose bij contacten waaraan een lage prioriteit was toegekend, - besmetting van contacten tussen patiënten van de leeftijd tot 5 jaar, en - het contact met de verandering van de huidteststatus van negatief tot positief tussen hun eerste en tweede TST. Bij gebrek aan bewijs van recente overdracht mag een onderzoek niet worden uitgebreid tot minder prioritaire contacten. De strategie voor het uitbreiden van een onderzoek moet worden afgeleid uit de eerder verkregen gegevens (4,5,43) en de drempel voor het opnemen van een specifiek contact wordt verlaagd. Zoals in het eerste onderzoek moeten de resultaten minstens eenmaal per week worden herzien, zodat de strategie opnieuw kan worden beoordeeld. Bij tijd en wijle blijkt uit een onderzoek dat de beschikbare middelen niet mogen worden uitgebreid. In deze situaties, waarin raadpleging en bijstand van het volgende hogere niveau in de gezondheidsdienst (bijvoorbeeld de afdeling Volksgezondheid van de provincie) wordt aanbevolen. De raadpleging biedt een objectieve evaluatie van de strategie en de resultaten, aanvullende expertise en een potentiële mogelijkheid om personeel of middelen te krijgen om tegemoet te komen aan onbeantwoorde behoeften. Routine-contactonderzoeken, die misschien wel een dozijn contacten hebben, worden doorgaans niet als nieuwswaardig beschouwd. Bepaalde contactonderzoeken kunnen echter sensationeel zijn en de aandacht van de media trekken. De gebruikelijke voorbeelden zijn situaties waarbij talrijke contacten (met name kinderen) plaatsvinden in openbare instellingen (scholen, ziekenhuizen, gevangenissen), op werkplekken, in verband met tuberculose-doden, of die verband houden met tuberculose. - herinnert het publiek aan de voortdurende aanwezigheid van tuberculose in de gemeenschap, - biedt een aanvullende methode om blootgestelde contacten te waarschuwen voor de noodzaak om een medische evaluatie uit te voeren, - vermindert de ongegronde publieke angsten met betrekking tot tuberculose, - illustreert de leidende rol van de gezondheidsdienst in de beheersing van overdraagbare ziekten, - zorgt ervoor dat constructieve openbare onderzoeken worden gericht aan de gezondheidsdienst, en - bevestigt dat publieke middelen gericht moeten zijn op de bestrijding van ziekten, - potentiële nadelen van media-dekking zijn dat - de publieke angst kan toenemen, met name na alarmistische of onnauwkeurige berichten, - leidende personen die onnodige gezondheidszorg zoeken vanwege een vermeende bedreiging, - bijdragen aan ongunstige visies op de gezondheidsafdeling (b.v. als gevolg van waargenomen vertragingen bij het reageren op het tuberculose-probleem), - bijdragen tot de verspreiding van onjuiste informatie over de aard van tuberculose, - ongewenste publieke onderzoeken en - leiden tot het verspreiden van vertrouwelijke informatie (b.v. De meeste gezondheidsafdelingen hebben een formeel beleid en systemen voor het regelen van mediacommunicatie, en TB-controleambtenaren worden geadviseerd om samen te werken met hun mediacommunicatiediensten bij het verzekeren van opleidingen en het voorbereiden van mediaboodschappen die op nieuwsberichten anticiperen. In bepaalde gevallen is coördinatie tussen lokale, staats- en federale gezondheidsorganisaties nodig. Het uitbrengen van een persbericht voorafgaand aan elke andere mediaboodschap wordt aanbevolen om vanaf het begin duidelijke, nauwkeurige boodschappen te geven. Het wachten tot een verhaal de media bereikt via andere bronnen, laat de gezondheidsafdeling reageren op onnauwkeurigheden in het verhaal en zou een geloof kunnen geven aan de opvatting dat informatie van het publiek wordt achtergehouden. De beheerders van deze instellingen zullen zich waarschijnlijk zorgen maken, los van de agenda voor de volksgezondheid, over de berichtgeving in de media. Bijvoorbeeld, een ziekenhuis administrateur kan zich zorgen maken dat meldingen van vermoede tuberculose in het ziekenhuis tot een publiek wantrouwen in het ziekenhuis zullen leiden. Samenwerking met mediaberichten is een moeilijk, maar noodzakelijk onderdeel van het algemene partnerschap tussen het ziekenhuis (in dit voorbeeld) en de gezondheidsdienst. Early discussies over media-aandacht worden aanbevolen om later misverstanden te verminderen. Daarnaast is het ook aanbevolen om een lijst van communicatiedoelstellingen op te stellen bij de voorbereiding van mediaonderzoeken. De verzameling van gegevens met betrekking tot contactonderzoeken heeft drie grote doelstellingen: 1) beheer van de zorg en follow-up voor individuele indexpatiënten en contacten, 2) epidemiologische analyse van een onderzoek in het algemeen en onderzoeken in het algemeen, en 3) evaluatie van programma's met behulp van prestatie-indicatoren die prestatiedoelstellingen weerspiegelen. Een systematische, consistente benadering van gegevensvergaring, organisatie, analyse en verspreiding is vereist (1114)(115)(116)(117). Gegevensvergaring en -opslag houdt zowel substantiële werkzaamheden in als investeringen in systemen om ten volle profijt te trekken van de inspanningen. Het selecteren van gegevens voor opname vereist een afweging van de extra taken van het verzamelen van gegevens tegen de verloren gegevens als gegevens niet worden verzameld. Als gegevens worden verzameld, maar niet worden bestudeerd en gebruikt bij beslissingen, dan is het verzamelen van gegevens een verspilling. De meest efficiënte strategie om te bepalen welke gegevens te verzamelen is om terug te werken van het beoogde gebruik van de gegevens. Voor elke indexpatiënt en de daarmee verbonden contacten van de patiënt is een ruime hoeveelheid demografische, epidemiologische, historische en medische informatie nodig voor het verstrekken van uitgebreide zorg (tabellen 2, 4 en 5). In bepaalde gevallen kan deze zorg langer duren dan een jaar, zodat de informatie stap voor stap wordt opgebouwd en talrijke longitudinale elementen bevat (bijvoorbeeld het aantal bezoeken aan klinieken, het aantal toegediende dosissen of de mycobacteriologische reactie op de behandeling). Gegevens over bepaalde processtappen zijn noodzakelijk om te controleren of het contactonderzoek aan de tijd wordt gehouden (bijvoorbeeld hoe snel de huidtest aan een contact wordt gegeven). De verzamelde gegevens die tijdens een onderzoek zijn verzameld, geven aan of het onderzoek tijdig en volledig is uitgevoerd. De gegevens van een afgerond onderzoek en van alle onderzoeken binnen een bepaalde periode (bijvoorbeeld zes maanden) kunnen aantonen dat vooruitgang wordt geboekt bij de verwezenlijking van de doelstellingen van het programma (kader 2). Deze kernmetingen voor de evaluatie van programma's kunnen echter niet direct aantonen waarom bepaalde doelstellingen niet zijn bereikt. Als de gegevens zijn gestructureerd en opgeslagen in formaten die gedetailleerde retrospectieve evaluatie mogelijk maken, dan kunnen de oorzaken van de problemen worden onderzocht. CDC's Framework for Program Evaluation in Public Health wordt aanbevolen voor de beoordeling van de algehele activiteiten van contactonderzoeken (118). Gegevensdefinities zijn van cruciaal belang voor consistentie en wederzijds begrip van de analyseresultaten. Deze gegevens kunnen niet bepalen of alle contacten met een substantiële blootstelling in de oorspronkelijke lijst zijn opgenomen (dat wil zeggen of bepaalde contacten die als hoge prioriteit hadden moeten worden aangemerkt, volledig zijn gemist vanwege lacunes in het onderzoek). Een uitgebreid U.S.-softwaresysteem voor het verzamelen en opslaan van contactgegevens is niet geïmplementeerd. De gezondheidsambtenaren wordt geadviseerd werksystemen te gebruiken uit andere jurisdicties die vergelijkbare tuberculosebestrijdingsprogramma's hebben. Elk systeem moet deze aanbevelingen bevatten. De computeropslag van gegevens biedt betere prestaties van dagelijkse activiteiten, omdat een uitgebreid systeem herinneringen kan verschaffen aan de zorgbehoeften van individuele contacten (bijvoorbeeld informatie over contacten die tweede huidtests en aanbevolen data nodig hebben). Een systeem kan ook tussentijdse analyses uitvoeren van de totale resultaten op vooraf geplande tijdstippen. Dit draagt zowel bij aan de evaluatie van de opsporingsstrategie (zie Wanneer een contactonderzoek moet worden uitgevoerd) als aan de evaluatie. Meerdere wetten en voorschriften beschermen de privacy en de vertrouwelijkheid van informatie over de gezondheidszorg van patiënten (119). De federale wetten zijn de artikelen 306 en 308(d) van de Wet op de Volksgezondheid; de Wet op de Vrijheid van Informatie van 1966; de Privacywet van 1974, die het gebruik van socialezekerheidsnummers beperkt; de Privacywet van 1998; en de Privacywet van HIPAA, die individueel identificeerbare gezondheidsinformatie beschermt en een vergunning voor het openbaar maken vereist (39). In artikel 164.512 van HIPAA worden uitzonderingen opgesomd op de noodzaak om een vergunning te verkrijgen, waaronder overdraagbare ziekten die zijn gemeld door een openbare gezondheidsdienst zoals toegestaan door de wet (120). Het behoud van de vertrouwelijkheid is een uitdaging tijdens contactonderzoeken vanwege de sociale banden tussen een indexpatiënt en contacten. Er is voortdurend aandacht nodig voor het bewaren van vertrouwelijkheid. De lopende gesprekken met de indexpatiënt en de contacten met betrekking tot vertrouwelijkheid zijn nuttig bij het vinden van oplossingen, en individuele voorkeuren kunnen vaak worden ondergebracht. Juridische en ethische kwesties bij het delen van vertrouwelijke informatie kunnen soms worden opgelost door toestemming te vragen van de patiënt om informatie aan bepaalde personen bekend te maken en door deze toestemming te documenteren met een ondertekend formulier. De indexpatiënt kan de namen van contacten niet kennen, en contacten kunnen de indexpatiënt bij naam niet kennen. Met toestemming van de patiënt kan een foto van de patiënt of van contacten een juridische mogelijkheid zijn om contacten te identificeren. Op bepaalde plaatsen zijn aparte toestemmingsformulieren nodig voor het nemen van de foto en voor het delen met andere personen. Bij hun benadering van vertrouwelijkheid en instemmingskwesties voor contactonderzoeken moeten de controleprogramma's van de tuberculosebestrijding het volgende aanpakken: (121). Bovendien moeten zij, voor zover beheerders van gezondheidsdiensten reeds vertrouwelijke informatie over een indexpatiënt of contacten kennen, worden verzocht de vertrouwelijkheid te respecteren, ook al is dat juridisch niet verplicht. Employeee en bezettingsroosters worden vaak gedeeld met personeel van de gezondheidsdienst om de identificatie van contacten te vergemakkelijken die geëvalueerd dienen te worden.Vertrouwbaarheid van deze gegevens moet ook worden gewaarborgd. - Andere medische omstandigheden naast tuberculose. Juridische en ethische zorgen voor privacy en vertrouwelijkheid strekken zich uit tot buiten de TB. Alle persoonlijke gegevens met betrekking tot een indexpatiënt en contacten worden dezelfde bescherming geboden. De functietitels van het personeel dat contactonderzoek doet, verschillen tussen de jurisdicties (box 4). De vergunningsorganen van de overheid en andere autoriteiten hebben betrekking op het toepassingsgebied van het personeel van de gezondheidsdienst, en vernauwen de functies. Bedenking van deze functies is aanbevolen voor positiebeschrijvingen van het personeel, met specifieke verwijzingen naar contactonderzoeken als taken. Neem contactonderzoeken in bijzondere omstandigheden Contactonderzoeken omvatten vaak meerdere bijzondere omstandigheden, maar deze omstandigheden zijn doorgaans niet van wezenlijk belang. Deze rubriek noemt speciale uitdagingen en geeft aan hoe de algemene richtsnoeren in andere delen van dit document aangepast kunnen worden. De definities voor uitbraken van tuberculose bij tuberculose zijn gerelateerd aan de lokale context. Er kan alleen onderscheid worden gemaakt tussen gevallen waarin bepaalde associaties in tijd, plaats, patiënt- kenmerken of M. tuberculose- kenmerken (bijvoorbeeld geneesmiddelenresistentie of genotype) zich voordoen. In gevallen met geringe toevalligheid is elk tijdelijk cluster verdacht voor een uitbraak. In plaatsen waar gevallen vaker voorkomen, kunnen clusters worden verdoezeld door de incidentie bij aanvang totdat vermoeden wordt gewekt door een merkbare toename, een sentinel-geval (bijvoorbeeld gevallen bij kinderen) of genotyperende M. tuberculose-isolaten. In de Verenigde Staten heeft gemiddeld 1% van de contacten (priority status not specified) een TB-ziekte op het moment dat zij geëvalueerd wordt (50). Deze ziekteprevalentie is >100 maal groter dan die voorspeld voor de Verenigde Staten in het algemeen. Niettemin is dit gemiddelde percentage van 1% niet nuttig bij het definiëren van uitbraken, omdat substantiële aantallen contacten nodig zijn voor een statistisch zinvolle vergelijking met het 1%-gemiddelde. Tijdens (en vanwege) een contactonderzoek worden twee of meer contacten geïdentificeerd als actieve tuberculose, ongeacht hun prioriteit; of - wanneer er twee of meer gevallen van minder dan één jaar van elkaar worden vastgesteld, wordt de verbinding buiten een contactonderzoek tot stand gebracht (bijvoorbeeld twee patiënten die een diagnose van tuberculose buiten een contactonderzoek hebben gekregen, worden ontdekt dat ze in hetzelfde kantoor werken, en slechts één of geen van de personen is genoemd als contact met de andere). De relatie tussen de gevallen moet worden bevestigd door genotyperingsresultaten als er isolaten zijn verkregen (122). Elk secundair geval dat onverwacht gekoppeld is aan een bekende indexpatiënt, betekent een potentieel falen van een bepaald contactonderzoek, en daarom moet de strategie voor het oorspronkelijke onderzoek opnieuw worden beoordeeld om vast te stellen of de strategie voor het vinden van contacten optimaal was en of indien aanvullende contacten wenselijk waren. Een uitbraak verhoogt de urgentie van het onderzoek en stelt hogere eisen aan de gezondheidsdienst, zodat indien mogelijk een vermoeden van een verband tussen de gevallen moet worden bevestigd door genotypering van de resultaten alvorens een onderzoek te intensiveren, zelfs indien de genotypen overeenkomen met een epidemiologisch onderzoek voor het vaststellen van de vermoedelijke transmissieverbindingen (122)(123)(124)(125). Bij een uitbraak kunnen contacten worden blootgesteld aan meer dan één geval, en kunnen gevallen en contacten met elkaar worden verbonden door middel van meerdere sociale verbanden die de vaststelling van prioriteiten bemoeilijken.De analyse van het sociale netwerk biedt een alternatief kader (zie andere onderwerpen) (126). De risicofactoren die aan een specifieke uitbraak bijdragen, moeten worden vastgesteld, omdat deze bevindingen het onderzoek beïnvloeden en de strategie informeren. De risico's die ontstaan door de lange infectieperiode, zijn onder andere het onvermogen van de patiënt om personen en plaatsen te herinneren en een groter aantal contacten op een groter aantal plaatsen. Sociale netwerktechnieken (zie andere onderwerpen) en het instellen van onderzoeksmethoden zijn methoden om contacten te vinden. Een zeer besmettelijk geval, soms met meerdere longholtes of laryngeale aandoeningen, suggereert een groter aantal hoge prioriteit contacten. Als een uitbraak is ontdekt, en als de patiënt een van deze vormen van tuberculose heeft, moeten contacten met onbekende blootstellingsgegevens als hoge prioriteit worden aangemerkt. Dit probleem kan worden voorkomen door het verkrijgen van eerste gevoeligheidsresultaten, door het controleren van de toestand en de reactie van de patiënt op de behandeling, en door het vermoeden van MDR-TB wanneer de patiënt een falende behandeling, een recidief of een traag herstel van de ziekte heeft (127). Een patiënt met een bron die meerdere plaatsen bezoekt. Een patiënt met een actief, complex sociaal leven en die meerdere plaatsen bezoekt waar overdracht van M. tuberculose kan voorkomen, is ook minder waarschijnlijk in staat om alle contacten te noemen. Sommige grotere omgevingen (bijvoorbeeld een magazijnwerkplaats of een schoolbus) zijn gemeld als plaatsen voor intensieve overdracht wanneer patiënten zeer besmettelijk waren of wanneer de contacten in een langdurig bedrijf waren. Indien uit het onderzoek blijkt dat er een verband is tussen de plaats waar de ziekte zich heeft voorgedaan en de overdracht bij een uitbraak, moeten de contacten op een dergelijke plaats als hoge prioriteit worden aangewezen, ongeacht de kenmerken van de plaats waar zij zich bevonden. Contacten die zeer gevoelig zijn voor ziekte na besmetting met M. tuberculose zijn noodzakelijk wanneer gevallen van besmetting worden vastgesteld bij contacten die relatief gevoeliger zijn voor progressie van de ziekte van M. tuberculose voor tuberculose. Andere contacten met een vergelijkbare gevoeligheid moeten worden gezocht. Indien een dergelijke uitbraak kinderen van minder dan 5 jaar omvat, dient een onderzoek naar de bron te worden uitgevoerd als de besmettelijke bron aanvankelijk onbekend is (zie brononderzoek). Het opsporen van teruggevallen bij een uitbraak geeft aan of er bij eerdere contactonderzoeken of andere preventieve activiteiten (bijvoorbeeld gerichte tests) geen preventiemogelijkheden zijn gemist. Er is nog niet aangetoond dat bepaalde stammen van M. tuberculose bestaan. Het vaststellen van welke stammen meer besmettelijk of pathogeen zijn voor de mens is nog niet mogelijk, en de relevantie van grotere/snellere ondoordringbaarheid van bepaalde stammen in laboratoriumdieren is nog niet volledig bekend (58,128,130). Tot de algemene bezorgdheid die verband houdt met de congregate settings behoren 1) het grote aantal contacten, 2) onvolledige informatie over contactnamen en locaties, 3) onvolledige gegevens voor het vaststellen van prioriteiten, 4) moeilijkheden bij het bewaren van vertrouwelijkheid, 5) samenwerking met ambtenaren en administrateurs die onbekend zijn met tuberculose, 6) juridische implicaties, en 7) berichtgeving in de media. Bepaalde instellingen vereisen een intensievere aanpak ter plaatse om ervoor te zorgen dat de contacten volledig worden geëvalueerd en om de doelstellingen voor de behandeling van LTBI te verwezenlijken. Het handhaven van de vertrouwelijkheid van een indexpatiënt is moeilijk als de patiënt tijdens het zieke verblijf opvallend ziek was of afwezig was (zie Data Management and Evaluation of Contact Investigations). De indexpatiënt moet toestemming krijgen voordat hij informatie deelt met ambtenaren (bijvoorbeeld begeleiders, managers of administrateurs) bij de instelling. De samenwerking met ambtenaren bij de instelling is van essentieel belang voor het verkrijgen van toegang tot werknemers en bezettingsroosters, het vaststellen van contacten, het uitvoeren van diagnose-evaluaties of -behandeling ter plaatse, en het aanbieden van onderwijs aan partners (bijvoorbeeld klasgenoten, vrienden of collega's) van de indexpatiënt. Voor vergaderinstellingen zijn de soorten informatie voor het aanwijzen van prioriteiten specifiek terrein en daarom is voor elke situatie een aangepaste algoritme vereist. Als dit niet mogelijk is, moeten de contacten worden uitgenodigd voor een evaluatie bij de gezondheidsdienst, die extra personeel of langere werktijden moet overwegen. Als laatste redmiddel kunnen contacten schriftelijk worden geregistreerd om een diagnoserapport op te vragen bij hun eigen zorgverleners. In dit geval moet de brief de zorgverleners informeren over de blootstelling aan tuberculose (met inbegrip van de resultaten van de geneesmiddelgevoeligheid), diagnosemethoden (met inbegrip van een 5 mm huidtestpunt), behandelingsaanbevelingen voor LTBI, en een referentie-telefoon bij de gezondheidsdienst voor het verkrijgen van overleg. De zorgverleners moeten ook een formulier krijgen voor elk contact dat gebruikt kan worden om diagnoseresultaten en behandelingsbesluiten terug te geven aan de gezondheidsdienst. Bepaalde congregate settings creëren mogelijkheden voor een efficiënte controle op de behandeling ter plaatse voor talrijke contacten. De behandeling kan worden uitgevoerd door het personeel van de gezondheidsdienst tweemaal per week een bezoek te laten brengen aan de instelling voor intermitterende therapie, of door samen te werken met een door de instelling ingehuurde gezondheidsverpleger. Er zijn regelingen nodig om de vertrouwelijkheid met deze aanpak te bewaren. Ambtenaren en beheerders van de instelling zijn waarschijnlijk bezorgd over de aansprakelijkheid, die vooraf met juridisch adviseur kan worden behandeld. Voor constructieve media-aandacht moet de afdeling gezondheid samenwerken met de setting om zich te concentreren op duidelijke, consistente informatie. De Raadgevende Raad voor de bestrijding van tuberculose (ACET) heeft richtsnoeren uitgevaardigd voor het voorkomen en controleren van tuberculose in correctievoorzieningen (131). Jails en gevangenissen zijn betrokken bij uitbraken van tuberculose (132)(133)(134)(135). Meerdere factoren kunnen contactonderzoeken bemoeilijken. De beste voorbereiding voor het uitvoeren van contactonderzoeken in gevangenissen en gevangenissen is een reeds bestaande formele samenwerking tussen ambtenaren voor de opsporing van HIV en volksgezondheid. Indien samenwerking niet tot stand is gekomen voordat een contactonderzoek nodig is, is het noodzakelijk om het onderzoek uit te voeren. Bovendien worden gevangenen overgebracht binnen gevangenissen of gevangenissen. Bepaalde correctieve instellingen hebben handige, uitgebreide longitudinale records voor de locaties van gevangenen die essentieel zijn voor het opstellen van contactlijsten, het schatten van ex-posure-periodes en het toekennen van prioriteiten aan contacten. Een bezoek aan blootstellingslocaties binnen elke omgeving helpt bij het schatten van de blootstellingsintensiteit. Gevangenen hebben doorgaans gezondheidsdiensten op locatie, maar misschien niet in gevangenissen. Bepaalde gevangenissen en gevangenissen testen nieuwe gevangenen en werknemers voor M. tuberculose-besmetting, en bepaalde gevangenissen hebben periodieke controletests van werknemers, gevangenen of beide. Zorgverleners in een on-site-systeem kunnen onschatbare hulp bieden bij het evalueren van gezondheidsgegevens en het behandelen van contacten. Als medische gegevens (b.v. eerdere blootstellings- en huidtests) niet snel kunnen worden verzameld, moeten gezondheidsambtenaren overwegen aanvullende middelen te vragen. Het aantal contacten dat in de buurt van een patiënt/gevangene was, kan groot zijn, maar de blootstelling kan kort zijn, waardoor het proces van toekenning van prioriteiten bemoeilijkt wordt. Tenzij het bijhouden van gegevens voor gevangenen die zich in een afgesloten ruimte bevonden met een besmettelijke tuberculose-patiënt het mogelijk maakt vast te stellen dat de totale blootstelling kort was (bijvoorbeeld gedurende minder dan 8 uur), moeten deze contacten hoge prioriteit krijgen. Tijdens het eerste gesprek met de indexpatiënt (zie Onderzoek naar de Index Patient en Sites of Transmission) en na inzage van de vertrouwelijkheid en toestemming van beheerders of managers op de werkplek. Werknemerslijsten zijn nuttig voor het selecteren van contacten, maar sommige werknemers kunnen de werkplek hebben verlaten en dus zijn uitgesloten van de huidige lijsten van werknemers. Afwijkende klanten van een zakelijke werkplek (bijvoorbeeld intermitterende bezoekers van een fastfoodrestaurant) moeten worden aangewezen als laagprioriteitscontacten. Klanten die herhaaldelijk een bedrijf bezoeken, moeten prioriteiten krijgen zoals in andere onderzoeken (zie Assigning Priority to Contacts), vooral gevoelige of kwetsbare contacten. Bovendien kunnen zij beperkte verplichtingen hebben om de vertrouwelijkheid van de patiënten te beschermen. Al deze zaken kunnen tijdens de planning worden behandeld. Bijvoorbeeld de ondersteuning van de specialist in de mediarelaties van de gezondheidsdienst kan worden aangeboden aan de werkplek. Voor kwesties van wettelijke aansprakelijkheid en vereisten, worden discussies tussen de juridische adviseurs van de gezondheidsdienst en de werkomgeving aanbevolen. # Ziekenhuizen en andere instellingen voor gezondheidszorg Bijna elk type instelling voor gezondheidszorg is betrokken bij de overdracht van M. tuberculose, en er is advies verstrekt over het voorkomen van overdracht door CDC, het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding en andere organisaties (42.136). Een dergelijk onderzoek moet gezamenlijk worden gepland in samenwerking met de gezondheidsdienst. De eerste discussies moeten bestaan uit het delen van gegevens en de verdeling van verantwoordelijkheden. De aansprakelijkheid, regelgeving, vertrouwelijkheid, berichtgeving in de media en arbeidsveiligheid zijn complex voor de gezondheidsinstellingen. De regels voor arbeidsveiligheid en gezondheidsadministratie, die verschillend worden geïnterpreteerd door verschillende jurisdicties, kunnen ertoe leiden dat artsen in ziekenhuizen rapporteren wanneer werknemers besmet worden verklaard door beroepsmatige blootstelling. De ambtenaren in de gezondheidszorg moeten overwegen juridisch advies uit te brengen bij de eerste planningssessies met bestuurders in de gezondheidszorg. De meeste instellingen voor gezondheidszorg hebben een beleid voor het testen van werknemers op tuberculose-besmetting op het moment van tewerkstelling en, wanneer blootstelling wordt voorzien, regelmatig daarna. De testresultaten zijn nuttig als basisgegevens. Deze categorie omvat kinderopvangcentra, kleuterscholen, basisscholen voor voortgezet onderwijs, scholen voor beroepsonderwijs, scholen voor voortgezet onderwijs, hogescholen of universiteiten. Contactonderzoeken bij jeugdopvangcentra en systemen voor volwassenenonderwijs moeten op dezelfde wijze worden beheerd als onderzoeken in respectievelijk de correctieve omgeving en op werkplekken. Vroege samenwerking met schoolambtenaren en gemeenschapsleden wordt aanbevolen bij het overwegen van een onderzoek in verband met een school, zelfs indien voorlopige informatie suggereert dat een onderzoek niet nodig is. De typische kenmerken van contactonderzoeken op scholen zijn de potentieel aanzienlijke aantallen contacten en moeilijkheden bij het toekennen van prioriteiten aan contacten met onbekende duur en nabijheid van blootstelling. Het potentieel is groot voor controverses tussen ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid, schoolambtenaren en de voogden van de kinderen. De aanwezigheid van tuberculose in scholen zorgt vaak voor publiciteit. Elke interactie met een minderjarige is ook een potentiële interactie met het gezin. De gezondheidsdienst beschikt doorgaans over beperkte alternatieven voor de evaluatie van een minderjarige als de toestemming niet wordt verleend. Anticiperende juridische raadpleging wordt aanbevolen. De gezondheidsambtenaren moeten de school bezoeken om de binnenruimtes te controleren, de algemene voorwaarden te respecteren en het onderhoud van het personeel met betrekking tot de luchtverluchting te interviewen. De classificatie van de classificaties helpt bij het opsommen van contacten, het schatten van de duur van de blootstelling en het stellen van prioriteiten. Bepaalde scholen zuiveren deze dossiers echter aan het einde van elk schooljaar, waarbij interviews met studenten en personeel noodzakelijk zijn om contacten op te nemen. De extramurale activiteiten kunnen andere plaatsen en contacten met de chauffeurs, clubs, sporten en bepaalde klassen vereisen aanvullende informatie over interviews met de patiënten, de voogden van de patiënt en het personeel van de school. De strategie voor contactonderzoek in kinderopvangcentra, kleuterscholen en lagere scholen hangt af van de vraag of de indexpatiënt een kind is (dat wil zeggen een pre-adolescente patiënt) of een volwassene (dat wil zeggen een leraar of zorgverlener). De potentiële besmetting van een volwassene in de school moet worden vastgesteld (zie besluiten om een contactonderzoek in te stellen en onderzoek te doen naar de Index Patient and Sites of Transmission). In een brononderzoek naar een kind van minder dan 5 jaar dat tuberculose heeft en naar de kleuter- of kinderopvang gaat, moeten alle volwassenen in deze settings worden opgenomen als het brongeval niet in het gezin of huishouden is gevestigd (zie onderzoek naar de brongegevens). In het secundair en hoger onderwijs hebben de studenten doorgaans tuberculose in de vorm van volwassenen, en infectie kan worden geschat aan de hand van de standaardcriteria (zie de besluiten om een contactonderzoek en onderzoek naar de Index Patient en Sites of Transmission in te stellen). Met het bevorderen van het onderwijs, academische schema's en extramurale sociale schema's worden complexer, en de informatie die door de indexpatiënt wordt gemeld is belangrijker voor een diepgaand onderzoek dan voor jongere kinderen. Meerdere jurisdicties hebben pre-embly eisen voor de screening van tuberculose (bijvoorbeeld een test voor M. tuberculose) op scholen of de inrichting van de dagopvang, en bepaalde jurisdicties vereisen toelating van tuberculose voor studenten. Bepaalde hogescholen en universiteiten hebben ook deze eisen. Deze basisgegevens zijn nuttig voor de interpretatie van de resultaten van het onderzoek. Scholen die ter plaatse gezondheidsdiensten kunnen uitvoeren kunnen DOT aan studenten met LTBI, of de gezondheidsafdeling kunnen werknemers twee maal per week sturen om interferieure therapie te bieden. In samenwerking met schoolambtenaren kan de gezondheidsdienst per post, post, studenten en andere contacten melden die niet beschikbaar zijn op de school. Deze contacten moeten ter evaluatie worden voorgelegd aan de gezondheidsdienst. Contacten die zorg zoeken bij hun eigen zorgverleners moeten schriftelijke instructies krijgen om hun providers te voorzien. ACET en CDC hebben richtsnoeren verstrekt voor het verlenen van tuberculosebestrijdingsdiensten aan daklozen en voor het voorkomen van tuberculose-overdracht bij instellingen die diensten verlenen (137). De uitdagingen die kunnen worden voorzien voor een contactonderzoek waarbij een dakloze tuberculosepatiënt betrokken is, zijn onder andere problemen bij het opsporen van patiënten en contacten als ze mobiel zijn, episodische opsluiting, migratie van de ene jurisdictie naar de andere, psychiatrische ziekten (met inbegrip van aandoeningen van chemische afhankelijkheid) die communicatie of deelname belemmeren, en reeds bestaande medische aandoeningen (met name HIV-besmetting). Wanneer namen of locaties van specifieke contacten onbekend zijn, moeten interviews met de patiënt en potentiële contacten zich concentreren op sociale netwerken en omgevingen, waaronder correctievoorzieningen. Daklozen zoeken vaak naar gezondheidszorg bij meerdere vrijwilligers, opvanghuizen, behandelingsprogramma's voor chemische afhankelijkheid, gemeenschapsklinieken, spoedcentra en ziekenhuishulpdiensten. Raadpleging en bijstand van zorgverleners in deze systemen kunnen nuttig zijn. Dit biedt ook de mogelijkheid tot samenwerking, opsporing van contacten en wederzijds onderwijs. Sitebezoeken en interviews zijn van cruciaal belang, omdat de sociale gemeenschappen van daklozen per situatie kunnen verschillen. Een contactonderzoek biedt de mogelijkheid om de screening- en testdiensten te evalueren en hulp te bieden bij deze en andere middelen om de overdracht van tuberculose (bijvoorbeeld milieucontroles) te verminderen. Een aantal van deze kwesties zijn van belang voor het contactonderzoek. De toegang tot visitation- en bezettingsroosters (of logs) en andere informatie over personen, die van vitaal belang zijn voor het opnemen van contacten en het vaststellen van prioriteiten, kan bij wet worden beperkt (b.v. bij instellingen voor de behandeling van aandoeningen van de stofmisbruik) en de voorwaarden voor toegang moeten worden onderhandeld. Er is melding gemaakt van een lage mate van behandelingscomplementatie voor de behandeling van LTBI's die worden gediagnosticeerd bij daklozen (137)(138)(139)(140). TB-controleambtenaren moeten samenwerken met beheerders die toezicht houden op de intermitterende behandeling ter plaatse. De overdracht van M. tuberculose is bevestigd op militaire schepen op zee, commerciële vliegtuigen, passagierstreinen en schoolbussen (85,129,(141)(143)(143)(144). De overdracht is echter onwaarschijnlijk tenzij de beademing wordt beperkt of de blootstelling lang of herhaaldelijk is. Als plaatsen van overdracht van M. tuberculose (146.147) zijn er gemeenschappelijke plaatsen voor drugsgebruik of alcoholgebruik (b.v. tavernes en crackhuizen) betrokken bij de overdracht van M. tuberculose (146.147). Potentiële factoren zijn de nabijheid van personen, de herhaalde blootstelling en slechte beademing. Routine-interviews kunnen niet leiden tot een volledige contactlijst voor deze plaatsen, en het sociale netwerk van de patiënt moet worden onderzocht voor andere informatiebronnen.Verbindingen met correctieve situaties moeten worden gezocht. HIV-besmetting wordt geassocieerd met meerdere vormen van misbruik van stoffen, en HIV-therapie, tests en verwijzingsdiensten worden aanbevolen. Voorbeelden van gebieden die niet onder de jurisdictie van het lokale ministerie van Volksgezondheid vallen, zijn de gebieden die onder de jurisdictie van de Amerikaanse overheid vallen (bijvoorbeeld militaire bases), diplomatieke missies, of reservaten voor Amerikaanse Indianen/Alaska inheemse stammen. Als deze gebieden hun eigen gezondheidszorgsystemen hebben, kan de gezondheidsdienst technische raadpleging aanbieden en gegevens aanvragen bij contactonderzoeken. Op plaatsen waar geen gezondheidszorgsystemen bestaan, kunnen afspraken worden gemaakt tussen lokale TB-controleambtenaren en de autoriteiten ter plaatse om de volksgezondheid te delegeren naar de gezondheidsdienst. Ongeveer 8% van de longtb-patiënten met AFB die op sputummicroscopie zijn aangetroffen, hebben geen contacten op de lijst (17,50). Tb-patiënten die weinig of geen contacten hebben, kunnen eerder dakloos zijn of zijn gestorven (dat wil zeggen voordat er een interview kon worden uitgevoerd). Dit betekent dat de patiënten misschien contacten hebben gehad, maar dat het moeilijk is om te weten wie de contacten waren. Sociale netwerkinformatie, het instellen van onderzoek, en proxymethoden worden aanbevolen om de contactlijst aan te vullen. Bovendien geeft elke persoon bij wie een geval van longtb bij overlijden werd vastgesteld aan dat er een mogelijke vertraging in de diagnose is opgetreden, wat zou kunnen leiden tot een verhoogde en langdurige infectie en de noodzaak om de reikwijdte van het onderzoek te vergroten. Het optreden van MDR-TB verandert niets aan de aanbevelingen voor het toekennen van contactprioriteiten. Er moet bijzondere aandacht worden geschonken aan gevallen waarin tijdens de behandeling of wanneer tijdens de behandeling te laat resistentie werd vastgesteld, omdat deze patiënten lange periodes van besmetting hebben gehad. De behandelingsprogramma's voor geïnfecteerde contacten vereisen deskundig overleg (zie Treatment for Contacts with LTBI) (6). # Interjurisdictionele contactonderzoeken Contactonderzoeken die overlappen meerdere jurisdictiegebieden vereisen gemeenschappelijke strategieën voor het vinden van contacten, het evalueren van deze contacten, het verwerken van de geïnfecteerde contacten en het verzamelen van gegevens. Een andere oplossing is meestal vereist voor elke situatie. Meerdere jurisdicties binnen de Verenigde Staten. De indexpatiënt en aanverwante contacten kunnen stabiele verblijfplaatsen hebben, maar reizen tussen plaatsen in verschillende jurisdicties. De gezondheidsdienst die de voortgang controleert is verantwoordelijk voor het leiden van het onderzoek en melden van de gezondheidsafdelingen in andere jurisdicties met betrekking tot contacten met die jurisdicties. Een onderzoek naar migrerende werknemers vereist een strategie die aangepast is aan hun migratie- en werkschema.Het reisschema van de werknemers moet tijdens de eerste planning worden vastgesteld en de gezondheidsafdelingen in de opeenvolgende bestemmingen moeten worden ingelicht. Een selectie uit drie algemene vormen van contactgegevensbeheer wordt aanbevolen: 1) de overdracht van patiëntendossiers van de ene gezondheidsdienst naar de volgende op de route; 2) de continue verwijzing van informatie naar één coördinerende gezondheidsdienst gedurende het gehele onderzoek; of 3) het bezit van dossiers van patiënten, waarbij elke patiënt verantwoordelijk is voor het bijhouden van informatie tijdens het vervoer; vanwege de duur van de behandeling is de behandeling van LTBI de moeilijkste fase. Besmettelijke tuberculosepatiënten die binnen de Verenigde Staten reizen. Ambtenaren van de gezondheidsdienst die aanvankelijk de patiënt hebben ontmoet, moeten de patiënt zo veel mogelijk identificerende en lokaliserende informatie verzamelen voor contacten die tijdens de reis van de patiënt zijn bezocht. Deze gegevens dienen te worden verwezen naar de jurisdictie waarin de contacten zich bevinden. De jurisdictie die de indexpatiënt telt is toegewezen aan het algemene beheer van het contactonderzoek. Internationale contactonderzoeken. De Verenigde Staten en Mexico nemen deel aan het Reference System for Binational TB Patients Pilot Project, dat de follow-up zorg coördineert wanneer een tuberculose-patiënt tussen deze twee landen beweegt, vooral tussen deelnemende jurisdicties. Cure TB draagt ook bij aan de continuïteit van de zorg in andere regio's van de twee landen. Geen van deze systemen omvat momenteel contactonderzoeken. TBnet is een gezondheidssysteem voor migrerende landbouwarbeiders die een behandeling krijgen voor LTBI en dus ook contacten. De normale wijze van overdracht is de persoon aan de persoon langs de lucht. Ongebruikelijke gebeurtenissen (b.v. laboratoriumongelukken) kunnen ook de overdracht van M. tuberculose veroorzaken. In tegenstelling tot de overdracht van M. bovis gebeurt meestal via besmette zuivelproducten, die kan worden voorkomen door pasteurisatie. Dieren met menselijk-type of rundertb. Meerdere zoogdieren en bepaalde niet-mama-soorten zijn gevoelig voor humane tuberculose, vermoedelijk door blootstelling aan mensen met tuberculose die besmettelijk zijn. Meerdere diergastheren kunnen ook tuberculose oplopen (d.w.z. besmetting met M. bovis), waarschijnlijk door blootstelling aan andere geïnfecteerde dieren of door het consumeren van geïnfecteerde zuivelproducten of besmet voer. Voor de meeste diersoorten is geen beschrijving gegeven van de standaardmethoden voor de diagnose van besmetting en ziekte met M. tuberculose. De evaluatie en het beheer van een aan M. tuberculose blootgesteld dier moeten worden voorgelegd aan een dierenarts die met de dierenarts van de staat kan overleggen. De overdracht van menselijke tuberculose in een huishouden is niet bevestigd, en de contacten tussen mensen moeten als een lage prioriteit worden aangemerkt. De bepaling van de bron van besmetting met M. tuberculose bij een dier met tuberculose is echter niet bekend. De mate van risico's voor het ontstaan van infectieuze aërosolen (bijvoorbeeld intubatie, bronchicopy, of necroscopy) bij een dier met tuberculose is niet bekend. De evaluatie en het beheer van dieren die aan M. bovis zijn blootgesteld, moeten worden doorverwezen naar een dierenarts. Gevallen van M. bovis in dieren moeten aan de dierenarts van de staat worden gemeld. De overdracht van M. bovis door dieren naar de mens is bevestigd (149). De patiënten die door de inname van M. bovis een besmetting met M. bovis hebben opgelopen, hebben waarschijnlijk meer kans op extrapulmonaire tuberculose (bijvoorbeeld scrofula of peritonitis), maar longziekten zijn mogelijk. Contactonderzoeken naar personen die door M. bovis veroorzaakte longtest hebben, moeten volgens de richtlijnen van dit rapport worden gepland. Meerdere laboratoriumzoogdieren, met name niet-humane primaten, zijn zeer gevoelig voor tuberculose bij mensen. Als dergelijke dieren worden blootgesteld aan infectieuze tuberculose, wordt aanbevolen om overleg te plegen met de dierenarts van de staat. Ongevallen met microbiologisch laboratorium. Routine laboratoriumprocedures voor het manipuleren van monsters van patiënten of gekweekte isolaten van M. tuberculose veroorzaken infectieuze aerosolen. Onbedoelde gebeurtenissen (b.v. morsen buiten inperkingsgebieden) en systeemfouten kunnen blootstelling veroorzaken. Een contactonderzoek voor dergelijke scenario's moet gebaseerd zijn op de locatie van personen in de ruimte op het moment van de gebeurtenis en de luchtstroom in de kamer. Chirurgische wonden, abcesen, balsemen en autopsieën. zieke weefsels zijn geen typische infectiebronnen, tenzij de procedures aërosolen veroorzaken: water-jet irrigatie, druppelende vloeistoffen, elektrische cauterisatie, en snijden met elektrisch gereedschap. Als procedures werden uitgevoerd op geïnfecteerde weefsels voordat infectie controle voorzorgsmaatregelen werden ingesteld, dan moeten de personen in de kamer op dat moment worden aangewezen als hoge prioriteit contacten. Percutane inoculaties. M. tuberculose kan leiden tot infectie en plaatselijke ziekte in de huid of dieper weefsel na directe inoculatie door een besmet voorwerp. Percutane blootstelling zou zeer ongebruikelijk zijn bij iedereen behalve een werknemer in de gezondheidszorg, die een eerder resultaat zou moeten hebben van een basistest op infectie. Een 9 maanden durende behandeling met INH moet worden gestart als de tuberculose van de M. waarschijnlijk gevoelig is. De behandeling moet worden stopgezet als een herhaalde test voor M. tuberculose negatief is > 8 weken na blootstelling, en de behandeling moet worden verlengd tot de volledige cursus als het testresultaat positief is. Als het testresultaat positief was, wordt de volledige 9 maanden behandeling aanbevolen. Tijdens de behandeling moet de persoon maandelijks worden onderzocht op tekenen van lokale infectie of verspreiding naar regionale lymfklieren. TB-ziekte bij kinderen van minder dan 5 jaar geeft doorgaans aan dat de infectie recent moet zijn. Daarom is het een verklikkerlijk geval van de volksgezondheid. Jonge kinderen geven meestal geen tuberculose aan anderen door, en hun contacten zijn waarschijnlijk niet besmet vanwege blootstelling aan deze patiënten (150). Een onderzoek in een bron-geval gaat in de tegengestelde richting van contactonderzoek, maar de principes die gebruikt worden bij contactonderzoek zijn van toepassing. Onderzoek in een bron-case met betrekking tot volwassenen met tuberculose worden niet besproken in dit rapport (42,131,151). Onderzoek in een bron-case heeft doorgaans een lage opbrengst voor de vereiste inspanning. Ze worden niet aanbevolen tenzij een TB-control-programma zijn doelstellingen bereikt (in het bijzonder de behandeling van geïnfecteerde contacten) bij het onderzoeken van besmettelijke gevallen. Het rendement van onderzoek naar gevallen van tuberculose bij kinderen met een tuberculose-ziekte varieert, doorgaans met minder dan 50% (152)(153)(154)(155)(156). Onderzoek naar gevallen van tuberculose kan worden overwogen voor kinderen van minder dan 5 jaar. Een onderzoek naar tuberculose kan worden gestart voordat de diagnose van tuberculose wordt bevestigd, omdat het wachten op bevestiging de kansen op het vinden van partners kan verminderen. (148) Dit soort onderzoeken wordt alleen aanbevolen voor geïnfecteerde kinderen van minder dan 2 jaar en alleen als de gegevens worden gecontroleerd om de waarde van het onderzoek vast te stellen. Ouders of voogden zijn meestal de beste informanten. Deze personen worden geassocieerd met de bron. De aandacht gaat uit naar zieke partners die symptomen van tuberculose hebben. Een onderzoek naar de bron-case kan beginnen met de naaste partners (bijvoorbeeld familieleden). Er zijn beperkte gegevens nodig voor de beoordeling van de productiviteit van onderzoeken in gevallen van bron-case. Deze gegevens omvatten het aantal gecontroleerde indexpatiënten voor hun bronnen, het aantal gescreende partners voor tuberculose-ziekte en het aantal keren dat een bron wordt aangetroffen. Taal en cultuur zijn belangrijke factoren in het contactonderzoek naar tuberculose. De mogelijkheid om culturele normen te begrijpen en de kloof tussen culturen te overbruggen, vereist scholing en ervaring. De invloed van patiënten om deel te nemen aan een contactonderzoek hangt in toenemende mate af van de culturele bekwaamheid van de gezondheidswerker. De opleiding die is afgeleid van de nationale normen voor cultureel en taalkundig aangepaste gezondheidszorg (161). Taalvertalers hebben basiskennis nodig met betrekking tot tuberculose, overdracht, contactonderzoek en medische zorg voor contacten. De vertrouwelijkheid van patiënten is een cruciaal onderdeel van de opleiding. Het gebruik van tolken in het gezin wordt ontmoedigd. De meerderheid van familieleden heeft geen medische oriëntatie. De analyse van het sociale netwerk zou een doeltreffende manier kunnen zijn om de contacten tussen de sociale partners op te nemen en prioriteiten te stellen (162(163)(164)(165)(166). De analyses van het sociale netwerk zijn achteraf getest op opsporing van uitbraken van tuberculose (126,(167)(168)(168)(169)(170) en contactonderzoeken (171,172). Het gebruik van sociale netwerkanalyses ter verbetering van contactonderzoeken is echter niet in de toekomst onderzocht, de methoden kunnen extra arbeid vereisen en verder operationeel onderzoek is noodzakelijk. De meeste ervaring met de diagnose van de besmetting met M. tuberculose, met name bij LTBI, is opgedaan met de TST. De nieuw vrijgegeven bloedtests hebben een potentieel nut voor dit doel. De eerste QantiFERON ® -TB-test (QFT) is een volledige bloedtest die de IFN-γ-remissie meet in reactie op het gezuiverde eiwitderivaat (PPD). Er werd een goede overeenstemming bereikt met de huidtest bij gezonde volwassenen die werden getest op LTBI, en QFT werd goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) (173.174). De gegevens zijn onvoldoende om de nauwkeurigheid van de QFT-test voor het testen van contacten aan te tonen, en het werd niet aanbevolen voor deze situatie (175). Onlangs is QFT-G goedgekeurd door de FDA voor gebruik als in-vitrodiagnose ter ondersteuning bij de diagnose van de besmetting met M. tuberculose, waaronder zowel de ziekte van LTBI als de tuberculose. Deze test detecteert de afgifte van IFN-γ uit de lymfocyten van gevoelige personen wanneer hun bloed wordt geïncubeerd met peptides die twee M. tuberculose-proteïnen ESAT-6 en CFP-10 simuleren. Deze eiwitten worden door alle M. tuberculose en pathogène M. bovis stammen, maar zijn afwezig van alle BCG vaccin stammen en algemeen aangetroffen niet-tuberculeuze mycobacteriën. Daarom biedt QFT-G de mogelijkheid om M. tuberculose- infectie met een grotere specificiteit te detecteren dan voorheen mogelijk was met tests die gebruikt werden met tuberculine PPD als TB antigen (175,177). Het CDC beveelt aan dat QFT-G gebruikt kan worden in alle omstandigheden waarin de TST momenteel gebruikt wordt, met inbegrip van contactonderzoeken (177). QFT-G kan gebruikt worden in plaats van en niet in aanvulling op de TST. Een positief QFT-G-resultaat zou dezelfde evaluatie en hetzelfde beheer als een positieve TST moeten oproepen. Er bestaat doorgaans geen reden om een positieve QFT-G met een TST te volgen. Voor personen met recent contact met infectieuze TB moeten negatieve QFT-G-resultaten doorgaans bevestigd worden met een herhaalde test uitgevoerd 8 tot 10 weken na het einde van de blootstelling. Er is bezorgdheid geuit over het feit dat de QFT-G-test wat minder gevoelig zou kunnen zijn dan de TST bij het opsporen van LTBI (177). Zoals bij een negatieve TST, mag een negatief QFT-G-resultaat alleen niet worden gebruikt om de besmetting met M. tuberculose bij ernstig immuunonderdrukkende volwassenen, kinderen van minder dan 5 jaar, of patiënten die op het punt staan behandeld te worden met TNF-α-remmers, waarbij de gevolgen van het accepteren van een vals-negatieve resultaat bijzonder ernstig zouden kunnen zijn. Een andere bloedtest voor de opsporing van besmetting, de ELISPOT-test (in de handel gebracht als T-SPOT-TB), is in principe vergelijkbaar met de QFT-ELISPOT-resultaten die verband houden met het blootstellingsrisico van TB-patiënten, beter dan de resultaten van de huidtests voor contacten tussen long-TB-patiënten, en QFT-G, het lijkt te kunnen verschillen tussen BCG-vaccinatie en M. tuberculose-besmetting (178,179). Het veroorzaakt ook een hoog risico voor de overdracht van M. tuberculose aan werknemers in de gezondheidszorg als het wordt gebruikt bij een patiënt die tuberculose heeft (zelfs als de patiënt negatief is), omdat de procedure hoest veroorzaakt. Een procedure voor het verzamelen van ademhalingsstalen uit de luchtwegen, typisch tijdens bronchoscopie. Steriele zoutoplossing wordt door de luchtwegen gespoeld, en het resulterende mengsel van cellen, afscheidingen en zoutoplossing wordt aangezogen voor studies (bijvoorbeeld microscopie en cultuur). Een geval. Een bepaald geval van een ziekte (bijvoorbeeld tuberculose) wordt ontdekt, gedocumenteerd en gemeld. Een gat in het longparenchym, meestal niet in de pleuraruimte. Hoewel meerdere oorzaken kan de oorzaak van een longholte, en het uiterlijk is vergelijkbaar ongeacht de oorzaak ervan, in longtumor TB, het gevolg is van de vernietiging van longweefsel door directe bacteriële invasie en een immuun interactie veroorzaakt door M. tuberculose. Een tuberculeuze holte groot genoeg om te zien met een normale borst radiografie voorspelt infectieuzeheid. Contact. verwijst naar iemand die is blootgesteld aan M. tuberculose infectie door het delen van de luchtruimte met een persoon met infectieuze tuberculose. verwijst naar tuberculoseziekte van de longen of de keel die is aangetoond overdracht aan andere personen of de patiënt die tuberculoseziekte heeft. Conversie. Een verandering in het resultaat van een test op besmetting met M. tuberculose, die geïnterpreteerd wordt om te wijzen op een verandering van besmetting tegen besmetting. Bij de tuberculine- huidtest wordt een toename van de lengte van > 10 mm gedefinieerd als een omzetting. Een omzetting is een vermoeden van nieuwe infectie met M. tuberculose en leidt tot een verhoogd risico op progressie tot tuberculose. De term wordt alleen toegepast op contacten wanneer eerdere uitslagen van de huidtests beschikbaar zijn. Een verandering in de tuberculinestatus tijdens de raamperiode is niet noodzakelijkerwijs consistent met deze definitie. Vertraagde overgevoeligheid (DTH). Celgemeende inflammatoire reactie op een antigeen dat door het immuunsysteem wordt herkend, doorgaans vanwege eerdere blootstelling aan dezelfde of vergelijkbare antigenen. Celgemeende reacties worden contrasteerd met een antistof (of humorale) reactie. In dit rapport worden de volgende termen en definities gebruikt: Acid-fast bacilli (AFB), micro-organismen die zich onderscheiden door het vasthouden van specifieke vlekken, zelfs nadat ze zijn gespoeld met een zuuroplossing. De meeste AFB's in patiëntenmonsters zijn mycobacteriën, met inbegrip van andere soorten dan Mycobacterium tuberculosis complex. Een positieve nucleic acid amplification (NAA) of cultuurresultaat is nodig voor de bevestiging van M. tuberculose complex. De relatieve concentratie van de AFB per eenheid op een glijbaan (de uitstrijkkwaliteit) is geassocieerd met infectieuze. Aërgy. Een voorwaarde waarbij een persoon een verminderde mogelijkheid heeft om vertraagde T-cel-overgevoeligheidreactie op antigenen aan te tonen vanwege een aandoening of situatie die leidt tot een gewijzigde immuunfunctie. Bij het verwijzen naar onvermogen om op een huidtest te reageren, is de juiste term cutane anergy. Associate contact. Een persoon die op de een of andere manier verbonden is met een patiënt met een niet-infectieuze tuberculose (TB) of met een ander contact. Vaak gebruikt in verband met onderzoek naar de bron; betekent niet een M. tuberculose overdrachtsroute. Bacile Calmette-Guérin (BCG), een tuberculosevaccin genoemd naar de Franse wetenschappers Calmette en Guérin. Het vaccin is effectief in het voorkomen van verspreiding en meningeale tuberculose bij baby's en jonge kinderen. Het kan ongeveer 50% effectiviteit hebben voor het voorkomen van smeardiagnosed longtest bij volwassenen. Het wordt gebruikt in meerdere landen waar tuberculose-ziektes endemisch zijn. Wanneer een niet-specifieke of externe gevoeligheid voor tuberculine (gepureerde proteïnederivaten in de huidtest) met de tijd verdwijnt, kunnen latere tuberculinetests de gevoeligheid herstellen. Dit heet stimulerende werking of het boosterfenomeen. Een aanvankelijke beperkte reactiemaat wordt gevolgd door een grotere reactiemaat bij een latere test, die kan worden verward met een omzetting of een recente M. tuberculose-infectie. Tweestaptests worden gebruikt om nieuwe infecties te onderscheiden van gebooste reacties in de bewakingsprogramma's voor infectiecontrole, maar deze methode wordt niet aanbevolen voor het testen van contacten. Bronchoscopie. Een procedure voor het onderzoeken van de onderste luchtwegen die het einde van een endoscopisch instrument via de mond of neus (of tracheotomie) en in de ademhalingsboom moet worden opgenomen. Een laboratoriumbepaling om te beoordelen of een M. tuberculosecomplex is gevoelig of resistent voor anti-TB-middelen die worden toegevoegd aan het mycobacteriële groeimedium. De resultaten voorspellen of een bepaald geneesmiddel waarschijnlijk doeltreffend is voor de behandeling van tuberculose die door dit isoleren wordt veroorzaakt. Enabler. Een praktisch gegeven aan een patiënt voor het vergemakkelijken van de behandeling (bijvoorbeeld aan behandelingen of klinieken) De blootstelling. De voorwaarde om blootgesteld te worden aan iets (bijvoorbeeld een besmettelijke stof) dat een effect kan hebben. Een persoon die blootgesteld is aan M. tuberculose wordt niet noodzakelijk besmet. Een groot deel van het werk in een TB-contactonderzoek is gewijd aan het leren dat is blootgesteld en wie besmet is geworden. Volgens sommige stijlexperts is het immuungecompromitteerd en is het immunosuppressivum beperkt tot ziektes met iatrogene oorzaken, waaronder behandelingen voor een andere aandoening. Sommige immuungecompromitteerde aandoeningen verhogen de kans dat de infectie met M. tuberculose zich ontwikkelt tot tuberculose. Bepaalde omstandigheden maken het ook moeilijker om tuberculose te diagnosticeren omdat de symptomen van tuberculose verschillen, en tests voor besmetting zijn afhankelijk van een intacte afweer. Een geschenk aan patiënten om hun behandeling te stimuleren of te erkennen. Index. Het eerste geval of de patiënt die aandacht krijgt als een indicator van een potentieel volksgezondheidsprobleem. Induratie. De stevigheid van de huidtestreactie. Induratie wordt veroorzaakt door immuun-celinfiltratie in reactie op tuberculine-antigen dat in de huid is ingebracht. Het wordt gemeten door palpatie dwars, en het resultaat wordt geregistreerd in millimeter (mm). De meting wordt vergeleken met richtlijnen om te bepalen of het testresultaat positief of negatief is. Een aandoening waarbij micro-organismen het lichaam zijn binnengedrongen en doorgaans een immuunreactie hebben uitgelokt. De besmetting met M. tuberculose kan zich ontwikkelen tot tuberculose. De besmetting met M. tuberculose omvat zowel een latente infectie als tuberculose. De infectie met M. tuberculose of latente tuberculose (LTBI) is een asymptomatische aandoening die na de eerste infectie optreedt; de infectie is nog steeds aanwezig, maar is slapend (en vermoedelijk niet progressief of invasief). De tuberculose-ziekte wordt bepaald door het vinden van anatomische veranderingen veroorzaakt door het bevorderen van infectie (bijvoorbeeld schaduwen van infiltraten op een borstfoto) of door symptomen (bijvoorbeeld malaise, koorts, of hoest), en typisch door beide. De positieve cultuurresultaten voor M. tuberculosecomplex worden gewoonlijk geïnterpreteerd als een indicatie van tuberculoseziekte en de bevestiging daarvan, maar infecterende organismen kunnen verkregen worden bij patiënten die geen andere tekenen van ziekte hebben. Een zeer actief anti-TB-chemotherapeutisch middel dat een basis vormt voor behandeling tegen tuberculose en latente infectie. Larynx TB. Een zeer besmettelijke vorm van tuberculose, met erosieve, exudatieve invasie van de strottenhoofd. Zie infectie. Mantoux-methode. Een huidtest uitgevoerd door intradermale injectie 0,1 ml PPD-tuberculineoplossing in het volar- of dorsale oppervlak van de onderarm. Dit is de aanbevolen methode voor tuberculineonderzoek van de huid. Meningeale tuberculose. Een zeer gevaarlijke en moeilijk te behandelen vorm van tuberculose met infectieuze invasie van de weefsels die de hersenen bedekken. Vaak indolent, maar gelijkmatig fataal indien onbehandeld, soms te laat wordt gediagnosticeerd om het leven van de patiënt te redden of permanente invaliditeit te voorkomen. Militair TB. Soms aangeduid als verspreid TB. Een gevaarlijke, en moeilijk te diagnosticeren vorm van snel voortschrijdende tuberculoseziekte die zich overal in het lichaam uitbreidt. Gelijkmatig dodelijk indien onbehandeld, soms wordt het gediagnosticeerd te laat om een leven te redden. Komt voort uit de namen van een pathognomone borstradiografie, maar bepaalde patiënten met deze aandoening hebben normale bevindingen of gewone infiltreringen op de borst radiografie. Multi-drug-resistente tuberculose (MDR TB). TB-ziekte veroorzaakt door een M. tuberculosestam die resistent is tegen tenminste INH en rifampine. De behandelingsschema's voor het genezen van MDR TB zijn lang, duur en moeilijk te verdragen. De behandelingsgraad is afhankelijk van de gevoeligheid van M. tuberculose voor alternatieve chemotherapie. De ziekte van Human M. Bovis TB heeft een aantal specifieke kenmerken, maar is praktisch niet te onderscheiden van die van de mens. De ziekte van Human Human Pulmonary M. Bovis TB is waarschijnlijk overdraagbaar op andere mensen via de lucht, en secundaire gevallen kunnen het gevolg zijn, vooral onder kwetsbare contacten. Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculose). De naamgenoot van M. tuberculosis complex, en de meest voorkomende oorzaak van TB-ziekte bij mensen. Op sommige momenten verwijst de soortnaam naar het gehele M. tuberculosecomplex, waaronder M. Bovis en vijf andere verwante soorten. De NAA-tests voor M. tuberculose complex zijn gevoelig en specifiek; ze kunnen de bevestiging van de longziekte versnellen. Gezuiverde eiwitderivaten (PPD) tuberculine. Een materiaal dat wordt gebruikt bij de diagnosetests voor M. tuberculose- infectie. In de Verenigde Staten is PPD-oplossing (5 tuberculine-eenheden per 0,1 ml) goedgekeurd voor gebruik als een intradermale injectie als kenmerkend hulpmiddel voor M. tuberculose- infectie (latte infectie of tuberculose-ziekte). PPD-tuberculine was ook een van de antigenen in de eerste generatie QuantiFERON-TB-test. Quantiferron -TB-test. Een in-vitro cytokine-test die de cel-gemedieerde immuunreactie (zie ook DTH) op M. tuberculose in geheparineerd volbloed van venipunctuur detecteert. Deze test vereist slechts één patiënt, en het resultaat is klaar voor 1 dag. In 2005 wordt Quantiferon TB vervangen door Quantiferron TB Gold, dat vanwege zijn synthetische antigenen een grotere specificiteit heeft. Quantiferon TB Gold lijkt in staat te zijn een onderscheid te maken tussen de sensibilisatie veroorzaakt door M. tuberculose-infectie en die veroorzaakt wordt door BCG-vaccinatie. Radiografie. De kenmerkende beeldvormende technieken (met inbegrip van effen-film borstfoto's en computertomografie) die afhankelijk zijn van de mate van overdracht van X-straling in verband met verschillen in weefselconcentratie. Technisch gezien zijn alle gevallen secundair, in die zin dat ze afkomstig zijn van andere besmettelijke gevallen. Secundaire (of "tweede generatie") overdracht, overdracht van M. tuberculose van personen met secundaire gevallen (zie zaak Secundaire (TB)). Dit zorgt voor een keten van overdracht, en als secundaire overdracht wordt geïdentificeerd als onderdeel van een contactonderzoek, kan het scenario worden ingedeeld als een uitbraak. Smear. Een laboratoriumtechniek voor het bereiden van een monster, zodat de bacteriën microscopisch kunnen worden gevisualiseerd. Het materiaal van het monster wordt op een glazen glijbaan (en meestal gedroogd en gevlekt) uitgespreid. Smear, vlekken en microscopiemethoden voor mycobacteriën zijn specifiek voor dit genus (zie AFB). De glijbaan kan worden gescand met lichte of fluorescentierijke microscopen. Deze methoden vereisen continue kwaliteitsbewaking voor snelle en betrouwbare resultaten. De resultaten voor sputum AFB uitstrijkjes worden doorgaans gemeld als aantallen AFB per hoogaangedreven microscopieveld, of anders als een gegradeerd resultaat, van geen AFB tot 4+AFB. De hoeveelheid gevlekte organismen wordt geassocieerd met een besmettingsgraad. Brongeval of patiënt. Het geval of de persoon die de oorspronkelijke bron van besmetting was voor secundaire gevallen of contacten. Spoetum. Spoetum bevat afscheidingen die vanuit de longen zijn opgehoest. Spoetumtests (b.v. uitstrijkjes en cultuur) kunnen de longziekte bevestigen. Spoetum is anders dan speeksel- of neusafscheidingen, die onbevredigende monsters zijn voor het opsporen van tuberculose. Er moeten echter nog steeds monsters worden verwerkt waarvan vermoed wordt dat ze ontoereikend zijn, omdat positieve culturen nog kunnen worden verkregen en de enige bacteriologische indicatie van de ziekte kunnen zijn. Verdachte tuberculose. Een voorlopige diagnose van tuberculose die bevestigd of uitgesloten wordt door latere tests. Een kleine dosis tuberculine (zie ook de Mantoux-methode en de PPD) wordt via de Mantoux-methode onder het huidoppervlak geïnjecteerd, en het gebied wordt 48-72 uur na de injectie onderzocht op induratie. De geïndureerde marges moeten worden gelezen over de lengte van de onderarm. De omzetting van de tuberculosetest in de huid. Zie Conversie. Tweestaps huidtest (tuberculine) Een procedure die wordt gebruikt voor huidtests bij mensen die regelmatig TST's krijgen (bijvoorbeeld werknemers in de gezondheidszorg of bewoners van langdurige zorgvoorzieningen) om de kans op een verkeerde reactie op een nieuwe infectie te verkleinen. Als een eerste TST-resultaat als negatief wordt ingedeeld, wordt een tweede test herhaald 1-3 weken later. Als de reactie op de tweede TST positief is, is het waarschijnlijk een gebooste reactie, wat aangeeft dat de infectie hoogstwaarschijnlijk in het verleden en niet recent was. Als de tweede TST ook negatief is, wordt de persoon ingedeeld als niet besmet. Twostep huidtests hebben geen plaats in contactonderzoeken of in andere omstandigheden waarin continue overdracht van M. tuberculose wordt vermoed. De contactlijst en de prioriteitstoewijzingen (zie Assigning Priority to Contacts) dienen in een onderzoeksplan te worden opgenomen. - Informatie over de indexpatiënt dient minstens eenmaal per week opnieuw te worden beoordeeld totdat de resultaten van de behandeling met geneesmiddelen beschikbaar zijn voor de Mycobacterium tuberculosis-isolaat, gedurende twee maanden na de kennisgeving, of totdat de besmettingsgraad, indien dit langer is, is afgenomen. - Op 1-2 weken na het eerste interview moet de indexpatiënt opnieuw worden ondervraagd voor opheldering en aanvullende informatie. De kenmerken van de zaak-TB die momenteel wordt onderzocht, geven aanleiding tot beslissingen over het al dan niet uitvoeren van een contactonderzoek (zie figuur 1). Een onderzoek (dat wil zeggen het zoeken naar contacten en het evalueren van contacten) wordt aanbevolen voor de volgende vormen van vermoede of bevestigde tuberculose, omdat ze waarschijnlijk besmettelijk zijn: long-, laryngeale, of pleurale tuberculose-ziekte met 1) longholtes, 2) ademhalings- en ademhalingsziekten met zuur-fast bacilli (AFB) op microscopen, of 3). Onderzoek naar de herkomst kan in speciale omstandigheden worden overwogen (zie onderzoek naar de herkomst van de zaak). De National Tuberculosis Controllers Association work group heeft geen overeenstemming bereikt over de cut-off duur. Op basis van de lokale ervaring en de aanpassing van de beschikbare gegevens voor de beperking van de hulpbronnen, moeten ambtenaren voor de volksgezondheid lokale normen vaststellen voor de duur van blootstelling die hoge, gemiddelde en lage prioriteit definieert. # Diagnostic and Public Health Evaluation of Contacts General - Health Departments zijn verantwoordelijk voor de medische evaluatie en behandeling van tuberculose-contacten. - In bepaalde jurisdicties gelden voorschriften of wetten inzake overdraagbare ziekten voor contacten die niet beantwoorden aan te onderzoeken verzoeken. De minst restrictieve middelen moeten eerst worden toegepast. De gesprekken moeten in de primaire taal van de patiënt worden gevoerd en worden gevoerd door personen die deze taal vloeiend spreken of in samenwerking met vloeiende tolken. - De indexpatiënt moet persoonlijk worden ondervraagd (d.w.z. niet per telefoon) gedurende een werkdag na de kennisgeving voor gevallen die wijzen op besmetting en op minder dan drie werkdagen voor anderen. Elk contact met hoge en middelhoge prioriteit dient eerst te worden geëvalueerd (minder dan drie werkdagen na de inventarisatie). - Elk contact met hoge en middelhoge prioriteit dient medisch te worden geëvalueerd om te bepalen of tuberculose en latente besmetting met M. tuberculose aanwezig of afwezig zijn. - Voor alle contacten worden dezelfde diagnosemethoden aanbevolen, behalve wanneer zij medische of constitutionele omstandigheden hebben waardoor tuberculose sneller of moeilijker te diagnosticeren is. Een land van herkomst van contact en Bacile Calmette-Guérin (BCG) vaccinatiestatus zijn niet opgenomen in algoritmen voor diagnose of behandeling. De behandeling met HIV-aids-programma's wordt aanbevolen voor het opzetten van systemen die geschikt en flexibel zijn voor patiënten. - Vrijwillige HIV counseling, tests en verwijzing worden aanbevolen voor contacten met HIV-geïnfecteerde tuberculosepatiënten. Aan contactpersonen van minder dan 5 jaar die blootgesteld zijn aan een besmettelijke indexpatiënt, wordt een hoge prioriteit toegekend. - De contacten tussen patiënten van minder dan 5 jaar moeten medisch onderzocht worden en er moet een radiografisch beeld op de borst zijn, ongeacht het resultaat van de huidtests of de voorgeschiedenis van eerdere tuberculoseziekten. Als de test na de laatste blootstelling wordt uitgevoerd, kan de eerste huidtest worden uitgesteld tot 8 tot 10 weken na de laatste blootstelling, indien het contact geen symptomen heeft die duiden op tuberculose. Als de test wordt toegediend, kan de beslissing om een tweede, post-exposure huidtest te geven worden genomen. De behandeling van contactpersonen met M. tuberculose is niet aanbevolen, tenzij voldaan wordt aan de doelstellingen voor contacten met hoge en middelhoge prioriteit. - Beschouw de uitbreiding van het toepassingsgebied (d.w.z. het aantal contacten) van een onderzoek als er een of meerdere van de volgende criteria bestaan: - onverwachte grote infectie- of tuberculosegevallen in contacten met hoge prioriteit, - bewijs van overdracht van tweede generatie, - tuberculose bij contacten met lage prioriteit, - besmetting bij contacten met hoge leeftijden van minder dan 5 jaar, en - contacten met veranderingen in de status van de huidtest van negatief naar positief. - Na de evaluatie van de resultaten van het onderzoek tot op heden (d.w.z. voor contacten met hoge en gemiddelde prioriteit), selecteer de aanvullende contacten door het extrapoleren van de risico' s voor infectie, zoals blijkt uit de gegevens. - Wanneer de resultaten van een onderzoek onvoldoende zijn, maar de middelen niet voldoende zijn om hulp te krijgen van het volgende niveau van volksgezondheid. Het verdient aanbeveling gebruik te maken van media-sjablonen voor contacten met de gezondheidsdienst en van samenwerkingspartners buiten de gezondheidsdienst. Voor de efficiëntie wordt aanbevolen gebruik te maken van media-sjablonen voor contactonderzoeken. Gegevensbeheer en evaluatie van contactonderzoeken Vertrouwelijkheid en instemming bij contactonderzoeken Specifieke beleidsmaatregelen voor het vrijgeven van vertrouwelijke informatie met betrekking tot contactonderzoeken worden aanbevolen. Dit beleid dient consistent te zijn met de Privacyregels van de Health Insurance Portability and Accountability Act van 1996 (HIPAA) en Afdelingen 306 en 308(d) van de Public Health Service Act en ontwikkeld te worden in overleg met juridisch advies van de gezondheidsdienst. Voor bepaalde functies in contactonderzoeken is een licensure van de staat vereist. Deze functies worden aanbevolen voor de voorbereiding van de positiebeschrijvingen van het personeel. - Bij contactonderzoeken zijn speciale functies en aanverwante vaardigheden nodig; zij kunnen worden verstrekt door bronnen buiten de gezondheidsafdeling (box 3) - voorbereidende opleiding en gedetailleerde controle op de werkplek, omdat elke functie door nieuw personeel van de gezondheidsdienst wordt aangetroffen; - directe waarneming door ervaren personeel en mogelijkheden voor praktijkvaardigheden zijn essentieel wanneer elk personeel nieuwe functies heeft voor contactonderzoeken. - Clerisch personeel, receptionisten en managers die helpen bij contactonderzoeken moeten inzicht krijgen in het algemene doel en de methodes van contactonderzoeken. - Wanneer bronnen buiten de gezondheidsdienst essentiële functies vervullen in een contactonderzoek, is de gezondheidsdienst verantwoordelijk voor de beoordeling of de vaardigheden toereikend zijn en de functies correct worden aangeboden. Als laboratoriumtest kan QFT-G echter de nauwkeurigheid van QFT-G verminderen. Als gevolg van de onzekerheid bij de interpretatie van een testresultaat, waaronder die van de TST, wanneer de meting een vast cut-off-punt benadert, is de reproduceerbaarheid van QFT-G kleiner wanneer de gemeten hoeveelheid IFN-γ in de buurt van het cut-off-punt van de test ligt. Elk van de drie tests (TST, QFT en QFT-G) is gebaseerd op een andere immuunreactie en verschilt in relatieve mate van gevoeligheid en specificiteit.De TST evalueert in-vivo delayedtype overgevoeligheid (type IV), terwijl QFT en QFT-G in-vitro-remissie van IFN-γ worden gemeten. De TST en QFT maatregel respons op PPD, een polyvalent antigenisch mengsel, terwijl QFT-G de respons op een mengsel van synthetische peptiden simuleert met twee specifieke antigenen-proteïnen die aanwezig zijn in PPD. De overeenkomst tussen TST en QFT resultaten bij personen met een verhoogd risico voor LTBI vergemakkelijkte goedkeuring en acceptatie van QFT (3.4) Resultaten van vergelijkbare studies met QFT-G-tests voor personen met een verhoogd risico zijn niet gepubliceerd, maar minder overeenstemming tussen TST- en QFT-G-resultaten is voorspelbaar omdat er minder en meer specifieke antigen worden gebruikt in QFT-G. QFT-G geeft geen aanleiding tot een anamnesereactie (d.w.z. stimulerende reactie) omdat het geen personen aan antigenen blootstelt. De injectie van PPD voor de TST kan de daaropvolgende TST-reacties versterken, vooral bij mensen die besmet zijn met NTM of die zijn vaccineerd met BCG. In vergelijking met de TST kan QFT-G minder beïnvloed worden door het stimuleren van een eerdere TST. De beoordeling van de nauwkeurigheid van QFT-G en andere indirecte tests op besmetting met M. tuberculose (met inbegrip van TST's) wordt bemoeilijkt door het ontbreken van bevestigende tests voor de diagnose van de ziekte van LTBI en cultuurnegatieve tuberculose (6). Dit gebrek wordt gedeeltelijk verholpen door het aantal negatieve tests bij personen die waarschijnlijk geen besmetting met M. tuberculose zullen hebben omdat zij geen risico's hebben (deze benadering benadert de specificiteit); door het percentage positieven bij personen met een door cultuur bevestigde tuberculose (deze benadering benadert de gevoeligheid); en door het bepalen van factoren die verband houden met de overeenstemming tussen een nieuwe test en de TST. Een beperking van de eerste benadering is dat bepaalde personen die geen erkende risico's hebben, besmet kunnen zijn met M. tuberculose, waardoor specificiteit wordt onderschat. Beoogd wordt bijvoorbeeld het gebruik van verschillende antigenen of risicovolle cut-off-punten voor de interpretatie van de resultaten. Er is een specificiteit van 98,1% gemeld bij 216 BCG-gevaccineerde Japanse verpleegkundigen die hun opleiding begonnen en die een laag risico liepen op besmetting met M. tuberculose, en er werd een gevoeligheid van 89,0% gemeld bij 118 patiënten met een TB-behandeling (50%). De QFT-G-resultaten werden echter iets anders afgeleid dan de door de FDA goedgekeurde methoden. In een andere studie (810) werd QFT-G vergeleken met TST met twee tuberculine-eenheden van RT-23 (810). In een groep van 99 gezonde, BCG-gevaccineerde medische studenten in Korea was de specificiteit van QFT-G 96%, vergeleken met 49% voor de TST. Onder 54 patiënten met een longaandoening was de gevoeligheid van de QFT-G 81%, vergeleken met 78% voor de TST-groep (88%). QFT-G en de TST werden vergeleken met een niet-geselecteerde populatie van 318 patiënten in ziekenhuis (9). De QFT-G-reacties kwamen vaak voor (11%) bij patiënten met negatieve TST-resultaten, waarvan de meerderheid werd vermoed dat ze immuungecompromitteerd waren of immunosuppressiva. - Besprekingen met de indexpatiënt en contacten met betrekking tot hun geloof in vertrouwelijkheid en bezorgdheid worden aanbevolen. TB-controleprogrammapersoneel moet de indexpatiënt uitleggen welke maatregelen genomen zullen worden om de vertrouwelijkheid te bewaren. - De voorbereidingen voor het beschermen van de vertrouwelijkheid worden aanbevolen voor elk bezoek ter plaatse tijdens een onderzoek. Anticiperende gesprekken met alle patiënten die betrokken zouden kunnen zijn, dragen bij aan de voorbereidingen. - De vertrouwelijkheid geldt voor alle privé-informatie en medische condities naast tuberculose. De antigenen- of laboratoriummethoden in andere onderzoeken zijn verschillend (2). Hoewel de bevindingen informatief zijn, is niet bekend hoe QFT-G onder dezelfde omstandigheden zal functioneren. Bij een onderzoek naar contacten op een middelbare school in Denemarken waar een student infectieuze tuberculose had, werd gebruik gemaakt van dezelfde ELISA die samen met QFT-G werd gebruikt, maar met recombinante ESAT-6- en CFP-10-antigenen die werden gebruikt in plaats van de combinatie van synthetische peptiden die werden gebruikt met QFT-G (11). De IGRA die in dat onderzoek werd gebruikt, was het goed eens met de TST in niet-BCG-gevaccineerde contacten. De BCG-gevaccineerde contacten werden niet getest op de huid, maar de IGRA-resultaten waren nauw vergelijkbaar met die voor de niet-vaccinerende contacten, die suggereerden dat BCG-vaccin de resultaten van deze IGRA niet beïnvloedde. In juli 2005 heeft het CDC een bijeenkomst belegd in Atlanta, Georgië, van adviseurs en onderzoekers met expertise op dit gebied om studies te evalueren en ervaringen met QFT-G te evalueren. Bij de voorbereiding van deze richtlijnen werden niet-uitgegeven gegevens uit studies van QFT-G bestudeerd. Bij de beoordeling van deze richtlijnen werden deskundigenadviseurs (zie ledenlijst), onderzoekers, TB-leiders en vertegenwoordigers van FDA, andere federale instanties en de producent onderzocht welke gegevens zich ontwikkelen over QFT-G. Gegevens uit lopende studies naar QFT-G in Amerikaanse marine-rekruten, gevangenisgevangenen, personen met een vermoeden van tuberculose-ziekte, contacten van personen met een TB-ziekte en gezondheidswerkers. Bij de uitwerking van deze richtlijnen werd rekening gehouden met het wetenschappelijk bewijsmateriaal en de adviezen van de consultants. Dit verslag geeft een voorlopige leidraad voor het gebruik en de interpretatie van QFT-G. Het bevestigen of uitsluiten van tuberculose en het beoordelen van de waarschijnlijkheid van LTBI vereisen een combinatie van epidemiologische, historische, fysieke en diagnostische bevindingen die overwogen dienen te worden bij de interpretatie van de QFT-G-resultaten. Dit verslag is bedoeld om ambtenaren voor de volksgezondheid, therapeuten en arbeiders te helpen bij hun pogingen om het gebruik van QFT-G voor TB-controle te begrijpen. Het bloed moet worden geïncubeerd met de testantigenen, de testantigenen, de testkits bestaan uit twee mengselen van synthetische peptiden die ESAT-6 en CFP-10 vertegenwoordigen als testantigenen, de fytohemaglutinine (een mijt dat wordt gebruikt als een positieve testcontrole) en de zoutoplossing (gebruikt als een nul monster voor het meten van het achtergrondniveau van IFN-γ). Na incubatie wordt de concentratie van IFN-γ in het plasma bepaald door middel van ELISA met behulp van de reagentia die in de testkit zijn opgenomen. De hoeveelheid IFN-γ die wordt vrijgegeven wordt bepaald door het aftrekken van de concentratie van de hoeveelheid nil uit de hoeveelheid in het ESAT-6, CFP-10 of het mitogen-gestimuleerde plasma. De QFT-G-testresultaten kunnen worden berekend met behulp van de door de fabrikant verstrekte software. IFN-γ in elk plasmamonster. Detectie van IFN-γ door ELISA wordt gebruikt om in-vitro-reacties op ESRT-6 en CFP-10 te identificeren die geassocieerd zijn met besmetting met M. tuberculose (12). Vanuit een medisch en volksgezondheidsperspectief is QFT-G-tests aangewezen voor de diagnose van besmetting met M. tuberculose, met inbegrip van zowel tuberculose als LTBI. Wanneer besmetting met M. tuberculose of ziekte met welke methode dan ook wordt gediagnosticeerd, omvat de optimale aanpak coördinatie met het lokale of regionale programma voor volksgezondheid TB. # Hoe QFT-G-tests worden uitgevoerd en geïnterpreteerd. Bepaalde beperkingen van QFT-G zijn vergelijkbaar met die van de TST, maar deze beperkingen zijn niet uitgebreid onderzocht voor QFT-G. Overwegende dat de gevoeligheid van QFT-G voor het opsporen van besmetting met M. tuberculose bij personen met onbehandelde cultuur- De IFN-γ-concentratie in het bloed geïncubeerd met een mengsel van synthetische peptiden die een vroeg-secretory antigenic target-6 simuleert (ESAT-6) minus de IFN-γ-concentratie in het bloed geïncubeerd met zoutoplossing. IFN-γ-concentratie in het bloed geïncubeerd met mitogen minus de IFN-γ-concentratie in het bloed geïncubeerd met zout. De gevoeligheid van QFT-G voor LTBI is misschien minder dan die van de TST, maar het ontbreken van een confirmatieve test maakt dit moeilijk te beoordelen. De gevoeligheid van elke indirecte test voor LTBI door patiënten met TB-ziekte kan onnauwkeurig zijn vanwege de verschillen tussen deze aandoeningen. De mogelijkheid van QFT-G om risico's voor de LTBI te voorspellen is niet vastgesteld. QFT-G, net als bij de TST, kan geen onderscheid maken tussen besmettingen met TB-ziekte en LTBI. Een diagnose van de LTBI vereist dat de ziekte van LTBI door medische evaluatie wordt uitgesloten, wat inhoudt dat controle op symptomen en tekenen, een borstfotografisch beeld, en, indien aangegeven, onderzoek naar de aanwezigheid van M.B. tuberculose moet worden uitgevoerd. De prestaties van QFT-G, in het bijzonder de gevoeligheid en de snelheid van de onbepaalde resultaten, zijn niet vastgesteld bij personen die vanwege een verminderde immuunfunctie een verhoogd risico lopen op besmetting met M. tuberculose, die zich ontwikkelen tot tuberculose. Een verzwakte immuunfunctie kan worden veroorzaakt door HIV-infectie of verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids); huidige behandeling met immunosuppressiva, waaronder hoge dosiscorticosteroïden, tumornecrose factor-alfa (TNF-α) antagonisten, en geneesmiddelen die worden gebruikt voor het behandelen van orgaantransplantatie; geselecteerde hematologische aandoeningen (bijvoorbeeld myeloproliferatieve aandoeningen, leukemieën en lymfomen); specifieke maligniteiten (bijvoorbeeld carcinoom van het hoofd, de hals of de long); diabetes; bloedziekte; chronische nierfalen (6). personen. Net als bij elke andere diagnostische test, is de voorspellende waarde van de QFT-G-resultaten afhankelijk van de aanwezigheid van M. tuberculose in de onderzochte populatie. Elke QFT-G-uitslag en de interpretatie ervan moet worden overwogen in combinatie met andere epidemiologische, historische, fysieke en diagnostische bevindingen. Zoals bij een negatief TST-resultaat, mogen negatieve QFT-G-resultaten niet alleen worden gebruikt om M. tuberculose- infectie bij personen met symptomen of tekenen die wijzen op tuberculose. De aanwezigheid van symptomen of tekenen die wijzen op tuberculose-ziekte verhoogt de kans dat M. tuberculose-infectie aanwezig is, en deze omstandigheden verminderen de voorspellende waarde van een negatief QFT-G- of TST-resultaat. De gepubliceerde gegevens zijn relatief beperkt met betrekking tot het gebruik van QFT-G onder personen die onlangs aan tuberculose zijn blootgesteld (bijvoorbeeld contacten) en andere bevolkingsgroepen met een hoog risico voor de LTBI. Geen gepubliceerd gegevensdocument over de prestaties van QFT-G bij kinderen van minder dan 17 jaar. Bij een van de testmethoden kan een negatief testresultaat nog steeds voor de LTBI beschikbaar zijn. Bij degenen die een negatief resultaat hebben, maar waarschijnlijk wel een LTBI hebben en die een groter risico lopen op ernstige ziekte of slechte resultaten als tuberculose optreedt, kan behandeling of een betere controle op de ziekte nodig zijn. Potentiële voorbeelden zijn nauwe contacten met een leeftijd van minder dan 5 jaar, personen die immuungecompromitteerd zijn vanwege HIV- infectie, of degenen die behandeld worden met TNF-α-antagonisten (die het risico op progressie van de ziekte van LTBI tot tuberculose verhogen) (14)(15)(16). QFT-G heeft praktische beperkingen, waaronder de noodzaak om bloed af te nemen en om ervoor te zorgen dat het bloed op tijd in een gekwalificeerd laboratorium wordt getest. Het bloed moet worden geïncubeerd met de testantigenen, gedurende een periode van minder dan 12 uur, terwijl de lymfocyten levensvatbaar zijn. Nadat het bloed is geïncubeerd met antigenen gedurende 16 tot 24 uur, moet het bloed worden verzameld en ofwel goed worden opgeslagen of onmiddellijk getest door ELISA. Het verzamelen van het vereiste 5ml bloedmonster van jongere kinderen is misschien niet mogelijk of aanvaardbaar. Een positief QFT-G-resultaat moet leiden tot dezelfde gezondheids- en medische behandeling als een positief TST-resultaat. Er is geen reden om een positief QFT-G-resultaat met een TST te volgen. Mensen die een positief QFT-G-resultaat hebben, ongeacht symptomen of tekenen, dienen geëvalueerd te worden op tuberculose voordat LTBI wordt gediagnosticeerd. Op zijn minst moet een radiografie op de borst onderzocht worden op afwijkingen die consistent zijn met tuberculoseziekte. Een aanvullende medische evaluatie zou afhankelijk zijn van een klinische beoordeling op basis van bevindingen uit de geschiedenis (met inbegrip van blootstelling aan infectieuze tuberculose), lichamelijk onderzoek en fotografisch onderzoek op de borst. HIV-therapie, tests en verwijzing wordt aanbevolen omdat HIV-besmetting de verdenking op tuberculose en de urgentie van behandeling van LTBI verhoogt. Nadat tuberculose is uitgesloten, moet behandeling van LTBI worden overwogen (6). De meeste gezonde volwassenen met negatieve QFT-G-resultaten hebben waarschijnlijk geen besmetting met M. tuberculose en hoeven niet nader geëvalueerd te worden. Voor personen met recent contact met personen met infectieuze tuberculose moeten negatieve QFT-G-resultaten bevestigd worden met een herhaalde test uitgevoerd 8 tot 10 weken na het einde van de blootstelling, zoals aanbevolen voor een negatief TST-resultaat. Er is geen melding gemaakt van studies om de beste tijd te bepalen voor het opnieuw testen van contacten met negatieve QFT-G-resultaten. Zolang er geen meer informatie beschikbaar is, moet het tijdstip van de QFT-G-tests gelijk zijn aan het tijdstip dat gebruikt wordt voor de TST (17,18). Wanneer "window period" profylaxe (d.w.z. een behandeling voor vermeende LTBI) is geïndiceerd voor contacten van minder dan 5 jaar of ernstig immuungecompromitteerde personen die aan zeer besmettelijke tuberculose zijn blootgesteld, wordt herhaalde tests voor LTBI aanbevolen 8 tot 10 weken nadat het contact is beëindigd (18). Bij zowel TST- als QFT-G moeten negatieve resultaten van de test aan het einde van de raamperiode worden geïnterpreteerd door alle beschikbare epidemiologische, historische, klinische, fysieke en diagnostische informatie, waaronder de bevindingen voor de andere contacten in het onderzoek. Een volledige behandeling moet worden overwogen, zelfs met een negatief resultaat van beide tests aan het einde van de raamperiode waarin de overdracht van M. tuberculose naar andere contacten hoog was of wanneer een vals-negatieve uitkomst wordt vermoed vanwege een medische aandoening (18). Er is een groter percentage positieve resultaten gemeld met TST dan met QFT-G bij personen met en zonder erkende risico's voor de besmetting met M. tuberculose, behalve bij patiënten met een door cultuur bevestigde tuberculose-ziekte (5,8). Deze tendens kan worden verklaard door een grotere specificiteit met QFT-G, een grotere gevoeligheid met TST of beide. Daarom moet alle informatie worden overwogen bij het nemen van behandelingsbeslissingen voor personen met een verhoogd risico op progressie van LTBI naar tuberculose of bij wie de tuberculose-ziekte gepaard gaat met een verhoogd risico op ernstige ziekten of slechte resultaten. De optimale follow-up van personen met onbepaalde QFT-G-resultaten is nog niet vastgesteld. De opties zijn om QFT-G te herhalen met een nieuw verkregen bloedmonster, een TST toe te dienen, of geen van beide. Voor personen met een verhoogde kans op besmetting met M. tuberculose die een onbepaalde QFT-G-resultaat heeft, kan de behandeling van een tweede test, hetzij QFT-G, hetzij TST, voorzichtig zijn. De mogelijkheid voor TST om te stimuleren en de noodzaak van tweestaptests bij het uitvoeren van serietests, moet worden overwogen. Voor personen die onwaarschijnlijk zijn om een M. tuberculose-infectie te hebben, zijn er geen verdere tests nodig na een onbepaalde QFT-G-resultaat. De laboratoria moeten de reden aangeven waarom het QFT-G-resultaat niet bekend was (b.v. hoge achtergrondniveaus van het monster of onvoldoende respons op mitogen). Zoals bij de TST geldt, moeten aanvullende diagnostische evaluaties worden uitgevoerd voordat of op hetzelfde tijdstip als de QFT-G en mogen zij niet worden uitgesteld in afwachting van de resultaten van de QFT-G. Deze evaluaties moeten onder meer betrekking hebben op de radiografie van de borst, de bacteriologische studies, de serologie van HIV, en, zoals blijkt uit de ziekte, aanvullende tests en studies. TB-controleprogramma's kunnen gebruik maken van QFT-G voor het onderzoeken van contacten van personen met potentieel besmettelijke tuberculose. Omdat QFT-G geen tweede bezoek nodig heeft om te voltooien, zullen de testresultaten waarschijnlijk beschikbaar zijn vanuit een groter percentage van contacten dan beschikbaar zou zijn met TST. Gezien de grotere specificiteit, wordt verwacht dat QFT-G een kleiner deel van de contacten aangeeft als besmet dan de TST zou aangeven. De middelen voor de volksgezondheid die voorheen aan de afronding van de tests waren gewijd, kunnen in plaats daarvan worden geconcentreerd op volledige evaluatie en volledige behandeling van contacten met positieve QFT-G-resultaten. In tegenstelling tot de TST, zal de eerste QFT-G-tests van de contacten niet leiden tot een versterking van de daaropvolgende testresultaten, waardoor onzekerheid over de interpretatie van de follow-upresultaten wordt vermeden. QFT-G zou een kostenefficiënt alternatief kunnen zijn voor de TST in testprogramma's die deel uitmaken van het tuberculosebestrijdingsprogramma in instellingen zoals instellingen voor gezondheidszorg, correctievoorzieningen, of dakloze opvangvoorzieningen. In deze settings vormen de vals-positieve reacties op de TST een probleem. Dit probleem wordt nog verergerd in situaties met BCG-gevaccineerde personen geboren in landen waar tuberculose voorkomt. Follow-upbezoeken voor het lezen van de TST zijn ook substantiële operationele uitdagingen; het tweede bezoek voor het lezen vereist extra inspanningen en leidt tot inefficiëntie. De grotere specificiteit van de QFT-G en de eis voor slechts één bezoek zijn dwingende voordelen. Algemene aanbevelingen over het gebruik van QFT-G als onderdeel van het infectiebestrijdingsprogramma voor de gezondheidszorg zijn opgenomen in de meest recente herziening van de richtlijnen voor tuberculosebestrijding (19). TB-controleprogramma's of instellingen die kiezen voor het gebruik van QFT-G moeten overleg plegen en samenwerken met de laboratoria in hun systeem om te zorgen dat monsters goed worden verkregen, behandeld en verwerkt voor en na aankomst in het laboratorium. gov/mmwr/cme/conted.html. 3. Selecteer welk examen u wilt nemen en selecteer of u zich wilt inschrijven voor CME, CEU of CNE credit. 4. Vul het inschrijfformulier in en dien het inschrijfformulier in. 5. Selecteer examenvragen. Om een voortgezet onderwijskrediet te krijgen, moet u alle vragen beantwoorden. Vragen met meer dan één correct antwoord zullen u instrueren om "alles wat van toepassing is" te vermelden. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 2,75 uur in categorie 1 van de erkenningsprijs voor artsen. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en trainingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training. CDC zal aan deelnemers die deze activiteit succesvol voltooien. CDC zal 0,25 permanente educatie-eenheden toekennen aan deelnemers die deze activiteit met succes uitvoeren. (CNE) Deze activiteit wordt voor 3,2 contacturen verstrekt door het CDC, dat is erkend als een provider van permanente educatie in verpleegkundigen door het American Nurse Credentialing Centre's Commission on Accreditation. CDC is door de NCHEC aangewezen als provider van contacturen voor permanente educatie in gezondheidsonderwijs. Dit programma is een aangewezen gebeurtenis waarbij een gediplomeerde specialist in gezondheidsonderwijs 2,5 categorie I contacturen kan krijgen in gezondheidsonderwijs. CDC's provider nummer is GA0082. Het doel en de doelstellingen Dit rapport bevat uitgebreide richtlijnen voor het onderzoek naar blootstelling aan tuberculose (TB) en de overdracht en preventie van toekomstige gevallen van tuberculose door middel van contactonderzoeken.Het doel van dit rapport is om standaard en uitgebreide richtsnoeren te verschaffen voor deze activiteit op het gebied van de volksgezondheid, die zal leiden tot betere resultaten voor personen blootgesteld aan besmettelijke tuberculose. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer 1) kunnen bespreken wanneer een contactonderzoek moet worden ingesteld; 2) bespreken hoe de evaluatie van contacten moet worden voorbereid; 3) de diagnoseevaluatie van contacten, waaronder kinderen van minder dan 5 jaar oud en immuungecompromitteerde contacten; 4) bespreken van contacten met latente tuberculosebesmetting. In juli wordt de introductie van interferon-gamma (IFN-γ) in vers geheparineerd, volbloed bloed van gevoelige personen aangetoond, wanneer het is geïncubeerd met gemengde synthetische peptiden die twee eiwitten vertegenwoordigen die aanwezig zijn in M. tuberculose: vroeg-secretory antigenic target-6 (ESAT-6) en culture filtraatprotein-10 (CFP-10). Deze antigenen geven een grotere specificiteit dan mogelijk is met tests met gezuiverde proteïnederivaten als tuberculose-antigen. Bij directe vergelijkingen was de gevoeligheid van QFT-G statistisch vergelijkbaar met die van de tuberculine huidtest (TST) voor het opsporen van besmettingen bij personen met onbehandelde tuberculose (TB) met een cultuurbevestigde tuberculose (TB). Op basis van deze evaluatie en discussie beveelt CDC aan dat QFT-G gebruikt kan worden in alle omstandigheden waarin de TST momenteel gebruikt wordt, met inbegrip van contactonderzoeken, evaluatie van recente immigranten en sequentiële bewakingsprogramma's voor infectiebestrijding (bijvoorbeeld die voor werknemers in de gezondheidszorg); dit verslag geeft specifieke waarschuwingen voor de interpretatie van negatieve QFT-G-resultaten bij personen uit geselecteerde bevolkingsgroepen. Dit verslag is gericht op volksgezondheidsambtenaren, zorgverleners en laboratoriumpersoneel die verantwoordelijk zijn voor de controle op tuberculose in de Verenigde Staten. De besmettingsperiode is doorgaans vastgesteld op 3 maanden voor de diagnose TB. A. Waar. B. Vals. De belangrijkste kenmerken van contacten voor de toekenning van prioriteit zijn leeftijd en immuunstatus. A. Waar. B. Vals. Tweestaps tuberculine huidtests (TST's) worden aanbevolen voor de evaluatie van buitenlandse contacten. A. Waar. B. Vals. # Contacten met TST-reacties >5 mm moeten verder worden onderworpen aan medische evaluatie, waaronder een borstradiografie. A. Waar. B. Valse. QFT-G vertegenwoordigt één type IFN-γ release assay (IGRA) (2). Tests zoals QFT-G meet de IFN-γ die wordt afgegeven door gevoelige witte bloedcellen nadat volbloed is geïncubeerd met antigen. Tests zoals ELISpot enumerate cells die IFN-γ afgeven nadat mononuclear cells die uit volbloed zijn gewonnen, zijn geïncubeerd met soortgelijke antigenen. Twee IGA's zijn goedgekeurd door FDA voor gebruik in de Verenigde Staten: de oorspronkelijke QuantiFERON -TB-test (QFT) en de onlangs goedgekeurde QFT-G. De twee tests hebben verschillende antigenen gebruikt om de introductie van IFN-γ te stimuleren, verschillende meetmethodes en verschillende benaderingen voor de interpretatie van tests. QFT werd goedgekeurd als een hulpmiddel voor de diagnose van LTBI, terwijl QFT-G is goedgekeurd als een hulpmiddel voor de diagnose van zowel de ziekte van LTBI als van TB. QFT is niet meer beschikbaar. De wijzigingsvoorstellen voor klinische laboratoriumverbeteringen (CLIA) voor kwaliteitssystemen van alle fasen van het totale testproces (preanalytic, analytic, and post-analytic) en voor algemene laboratoriumsystemen moeten worden opgevolgd, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, de eisen voor testsystemen, apparatuur, instrumenten, reagentia, materialen en benodigdheden (42 CFR, deel 493.1252), en de vaststelling of verificatie van prestatiespecificaties (42 CFR, deel 493.1253) (20). De prestaties van QFT-G bij jonge kinderen, met name bij kinderen van minder dan 5 jaar; - de prestaties van QFT-G bij personen met een verzwakt immuunsysteem, met inbegrip van personen met HIV/aids, degenen die behandeld zullen worden met TNF-α-antagonisten, en anderen; - de prestaties en de praktische uitvoerbaarheid van het gebruik van QFT-G bij aanzienlijke aantallen personen die periodieke screening ondergaan; - de bepaling van de daarop volgende incidentie van tuberculose na LTBI is ofwel gediagnosticeerd ofwel uitgesloten met QFT-G; - de duur van de periode tussen blootstelling, vestiging van besmetting en het ontstaan van een positieve QFT-G-testresultaat; - de economische evaluatie en besluitvormingsanalyse waarbij QFT-G wordt vergeleken met TST; - de veranderingen in QFT-G-resultaten tijdens de behandeling van zowel de LTBI als de TB-ziekte; - de mogelijkheid van herinfectie na behandeling van zowel de LTBI en de TB-ziekte; en - de prestaties van QFT-G in gerichte testprogramma's (bijvoorbeeld voor migranten uit landen met een hoog risico) en in samenwerking met de fabrikant. De aanbieders moeten gebruik maken van de MedWatch van de FDA (verkrijgbaar op. accessdata.fda.gov/scripts/medwatch) om gevallen van een contact te melden met alle volgende criteria: Aangezien deze eiwitten afwezig zijn in alle Bacile Calmette-Guérin (BCG) vaccine stammen en in veelvoorgekomen niet-tuberculeuze mycobacteria (NTM) behalve M. kansasii, M. szulgai en M. marinum (1), wordt verwacht dat QFT-G specifieker is voor M. tuberculose dan tests waarbij tuberculine-geprevaleerd eiwitderivaat (PPD) als antigen wordt gebruikt. # Achtergrond # Future Research Needs Aanvullende studies ter beoordeling van de prestaties van de QFT-G test onder programmaomstandigheden moeten worden uitgevoerd. Een negatief QFT-G- of TST-resultaat > 6 weken na het einde van de blootstelling, - een negatief QFT-G- of TST-resultaat > 2 jaar na het einde van de blootstelling, - een met cultuur bevestigde tuberculose-ziekte van < 2 jaar na het einde van de blootstelling, en - een M. tuberculose-isolaat met een genotype dat identiek is aan dat van het vermeende brongeval. Bepaalde gevallen die consistent zijn met deze criteria, kunnen aanleiding geven tot een nader onderzoek naar de omstandigheden.

ff56c66def572c1967a8641532f2b8df63e89769

cdc

Niets sinds 1994 heeft de beschikbaarheid van steeds effectievere antiretrovirale middelen voor zowel de preventie van de overdracht van perinatale humane immuundeficiëntievirussen (hiv) als de maternale behandeling geleid tot een grotere nadruk op prenatale HIV-tests en een aanzienlijke toename van prenatale testpercentages. In 2000 bleek dat 766 (93%) van de 824 HIV-geïnfecteerde vrouwen in 25 staten hun HIV-status wisten vóór de bevalling (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2002). Echter, naar schatting 280-370 perinatale HIV-overdrachten blijven jaarlijks in de Verenigde Staten plaatsvinden. 1 De primaire strategie ter voorkoming van perinatale HIV-overdracht is het maximaliseren van prenatale HIV-tests bij zwangere vrouwen. Staten en Canadese provincies hebben drie verschillende prenatale HIV-tests uitgevoerd om de effectiviteit te beoordelen, CDC-beoordeelde prenatale HIV-antibodytests die met deze benaderingen gepaard gaan. Er werden drie methoden gebruikt voor de schatting van de prenatale testpercentages van alle vrouwen die prenatale zorg kregen, ongeacht of zij prenatale zorg kregen. Ten eerste, acht Amerikaanse gebieden die in 1998-1999 hebben deelgenomen aan het CDC's Active Bacterial Bacterial Core Surveillance/Emerging Infections Program (ABC) Network hebben HIV-tests geëvalueerd tijdens prenatale zorg en 2 dagen voor de bevalling door middel van een gestratificeerde steekproef van willekeurige arbeids- en bevallingsgegevens en prenatale gegevens die naar geboorte-hospitaal 3 zijn doorgestuurd; in samenwerking met het CDC hebben netwerkpersoneel een steekproef van gegevens ontvangen van alle geboorte-hospitalen in de bewakingsgebieden en gewogen testpercentages voor alle levend geboren baby's in die gebieden. De gegevens over het prenatale HIV-tests zijn afkomstig van het American College of Obstetrics and Gynecologists. De percentages HIV-tests varieerden naar gelang van de manier waarop de tests werden uitgevoerd. De percentages voor landen die gebruik maakten van de opt-in-benadering voor prenatale HIV-tests in het ABC-netwerk varieerden van 25% tot 69%, de percentages in Canada varieerden van 54% tot 83% en de percentages afgeleid van PramS-gegevens varieerden van 61% tot 81%. Twee VS-staten (Arkansas en Tennessee) en twee Canadese provincies (Alberta, Newfoundland en Labrador) rapporteerden op basis van een opt-out prenatale HIV-tests. De prenatale HIV-tests bieden de beste mogelijkheid voor de preventie van perinatale HIV-overdracht. Van de drie prenatale HIV-tests die in dit rapport werden geëvalueerd, waren de prenatale testpercentages hoger in Tennessee, waarbij gebruik werd gemaakt van de opt-out-benadering, dan in landen die gebruikmaken van de opt-in-benadering en vergelijkbaar met de opt-in-methode die in dezelfde periode werd bereikt met verplichte neonatentests in New York. Een vergelijkbare trend werd waargenomen onder Canadese provincies, in New York en Connecticut werd de verplichte HIV-tests van pasgeborenen geassocieerd met verhoogde prenatale testpercentages. Op basis van de Prams-gegevens bereikten drie van de zeven staten met behulp van de opt-in-benadering lagere prenatale HIV-tests dan staten met de opt-out-methode. Het aantal prenatale HIV-tests is waarschijnlijk toegenomen in staten die zijn verschoven van een opt-in-benadering naar een opt-out-benadering of een verplichte neonatentestbenadering, waarbij de kans groter is dat de vrouw tijdens prenatale zorg HIV-tests werd aangeboden. Uit gegevens van het Perinatale richtlijnenproject bleek dat de meerderheid van de vrouwen HIV-tests zal accepteren indien dit wordt aanbevolen door hun zorgverlener. 9 Perinatale HIV-deskundigen en professionele organisaties hebben gepleit voor stroomlijning van prenatale HIV-pre-tests en goedkeuringsprocedures om de belemmeringen voor het aanbod van tests door zorgverleners te verminderen. 1,2,10 De bevindingen in dit verslag zijn onderworpen aan ten minste zeven beperkingen. Ten vijfde, PRAMS-gegevens geven niet aan of een prenatale zorgverlener op de hoogte was van de HIV-status van de vrouw. Ten zesde, onder de vrouwen die in PRAMS zijn geïnterviewd, gaf tot 16% (in Arkansas) aan dat zij niet wisten of zij waren getest. Ten slotte kunnen alleen prenatale HIV-tests in maternale medische dossiers documenteren; zonder dergelijke documentatie zijn artsen misschien niet op de hoogte van de noodzaak om effectieve perinatale interventies aan te bieden aan geïnfecteerde vrouwen en hun HIV-patiënten. In dit verslag wordt de nadruk gelegd op de noodzaak van betere gegevens voor de evaluatie van perinatale HIV-tests in de Verenigde Staten. Doorlopende, willekeurige evaluaties van prenatale, bevallings- en kinderkaarten, met een steekproefkader dat garandeert dat de steekproef representatief is voor de populatie van vrouwen die de ziekte hebben, kunnen de vorderingen van de staat op het gebied van perinatale HIV-tests en -preventie het meest geldig zijn. CDC werkt samen met landen met hoge HIV-prevalentiepercentages onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd en hoge aantallen kinderaids-gevallen om een gestandaardiseerde bewaking van prenatale testpercentages te garanderen. De gegevens suggereren dat jurisdicties die gebruik maken van een opt-in-benadering en lage prenatale HIV-tests hun aanpak opnieuw moeten evalueren. CBR-aanval vanuit interne en externe bronnen. De onderzoekers ook van de CENTERS for Ziec control and Prevention bekeken veiligheids- en veiligheidsplannen in elke faciliteit. De eigenaren van de faciliteit kregen vertrouwelijke rapporten waarin waargenomen kwetsbaarheden en mogelijke remediërende opties werden geïdentificeerd. Gezamenlijk werden de veldobservaties en preventieaanbevelingen van de gebouwenevaluaties gecombineerd met input van overheids- en industriedeskundigen om algemene richtlijnen vast te stellen die bouweigenaren, facility managers en ingenieurs aanmoedigden ontwerp-, operationele en veiligheidsprocedures in hun eigen installaties te evalueren. In het kader van de opt-in-benadering krijgen vrouwen doorgaans pre-hiv-tests en moeten zij specifiek toestemming geven voor een HIV-antilichaamtest. Bij de opt-out-benadering wordt vrouwen meegedeeld dat een HIV-test in een standaardreeks van prenatale tests en procedures wordt opgenomen en dat ze tests kunnen weigeren. 2 Bij verplichte HIV-tests bij pasgeborenen worden de pasgeborenen getest op HIV, met of zonder de moederadjuvante, als de HIV-status van de moeder onbekend is bij de bevalling. De aanbevelingen omvatten maatregelen die gebouwen kunnen veranderen in minder aantrekkelijke doelstellingen door de invoering van een CBR-middel te bevorderen, de mogelijkheid te vergroten om terroristen op te sporen voordat zij een beoogde introductie uitvoeren, plannen en procedures in te voeren om de effecten van een CBR-remissie te beperken, zoals in de recent afgeronde richtlijnen van NioSH 1, die betrekking hebben op fysieke veiligheid, luchtstroom en filtratie, onderhoud, programmabeheer en opleiding van het personeel.De richtlijnen bevelen aan dat eigenaren en managers van gebouwen eerst de systemen van hun gebouwen begrijpen door middel van walk-through-inspecties van het HVAC, brandveiligheid, levensomstandigheden en andere systemen. In december 2001 heeft het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid een beperkte hoeveelheid anthraxvaccins gekregen (BioThras, BioPort, Lansing, Michigan), waardoor ACIP opnieuw kan onderzoeken met anthraxvaccins in de burgerbevolking van de VS. ACIP bevestigt dat het gebruik van anthraxvaccins voorafgaand aan blootstelling gebaseerd moet zijn op een kwantificeerbaar risico voor blootstelling. 1 ACIP beveelt aan dat groepen die risico lopen op herhaalde blootstelling aan B. anthracis sporen voorrang krijgen voor pre-exposure vaccinatie. De ACIP beschouwt monsters of milieudoekjes (laboratoria van niveau A 3) niet als een verhoogd risico op blootstelling aan B. anthracis-sporen. De aanbevelingen zijn bedoeld voor bouweigenaren, managers en onderhoudspersoneel dat verantwoordelijk is voor openbare, particuliere en overheidsgebouwen, met inbegrip van ziekenhuizen, laboratoria, kantoren, detailhandel, scholen, vervoersinstallaties en openbare ruimtes. De aanbevelingen hebben geen betrekking op eengezins- of laagbouwwoningen of voorzieningen voor hogere risico's, zoals industriële of militaire installaties, metrosystemen, of voorzieningen voor wetshandhaving. Kopieën van deze aanbevelingen zijn beschikbaar per telefoon, 800-3564674. 1 Vanwege recente terroristische aanvallen waarbij burgers van de VS opzettelijk worden blootgesteld aan sporen van Bacillus antracis, en bezorgdheid over het feit dat de huidige anthraxvaccinvoorziening beperkt is, heeft ACIP aanvullende aanbevelingen ontwikkeld voor het gebruik van anthraxvaccin in reactie op terrorisme. Voor personen die geen risico lopen op herhaalde blootstelling aan Aërosol B. anthracis sporen tijdens hun bezetting, wordt vaccinatie vóór blootstelling met anthrax vaccin niet aanbevolen. Voor de algemene populatie is preventie van morbiditeit en sterfte in verband met anthrax afhankelijk van publieke waakzaamheid, vroegtijdige opsporing en diagnose, passende behandeling, en PEP. # Preventie van Anthrax door PEP Vanwege een potentieel preventief voordeel van gecombineerde antimicrobieel PEP en vaccin en de beschikbaarheid van een beperkte hoeveelheid anthraxvaccin voor civiel gebruik, keurt ACIP het CDC goed om anthrax vaccin beschikbaar te stellen in een driedosesschema (0, 2, 4 weken) in combinatie met een antimicrobieel PEP in een onderzoek naar nieuw geneesmiddel (IND) met het voedsel- en geneesmiddeladministratiesysteem voor niet-vaccinerende personen die gevaar lopen voor inademing van anthrax. Na de anthrax-gerelateerde terroristische aanvallen in 2001 werden ongeveer 10.000 personen aanbevolen om een 60 dagen durende antimicrobieel programma te krijgen voor vermoede of bevestigde blootstelling aan sporen van B. anthracis, maar het naleven van de aanbevolen 60-daagse antibioticaschema's was slechts 42%. 4 Bovendien is de effectiviteit van de anti-antibiotische preventie bij dergelijke personen onduidelijk. 4 Er zijn echter geen gevallen van anthrax vastgesteld bij personen die worden aanbevolen om na de terroristische aanvallen van 2001 antibioticaproprepreceert te nemen. De verstrekking van anthraxvaccins voor PEP in het kader van een IND-aanvraag moet de mogelijkheid bieden om het risico zoveel mogelijk te verminderen met de huidige medische kennis en kan aanvullende aanbevelingen voor het voorkomen van anthrax ondersteunen. Om de immunogeniteit van anthraxvaccins beter te documenteren in de postexposure setting, heeft ACIP de CDC aangemoedigd om serologisch onderzoek te laten uitvoeren op een subset van vaccines. ACIP heeft eerder aanbevolen dat, indien alleen anti-antimaire therapie wordt gebruikt voor de preventie van anthrax na blootstelling, ten minste een 30 dagen durende behandeling moet worden gegeven. De gegevens zijn onvoldoende om de duur van het gebruik van antibiotica in combinatie met het vaccin tegen PEP tegen anthrax te verduidelijken. De anti-lichaamstiters onder de gevaccineerde personen hebben een piek van 14 dagen na de derde dosis. 8 Als anti-microbieel profylaxe wordt toegediend in combinatie met vaccinatie na blootstelling, zou het verstandig kunnen zijn om de antibiotica voort te zetten tot 7 - 14 dagen na de derde vaccindosis. In het enige klinische onderzoek bij mensen met anthraxvaccin, zijn er enkele gevallen bekend van de werkzaamheid van antimicrobieel profylaxe na blootstelling onder blootgestelde personen die geheel of gedeeltelijk zijn geïnfecteerd. 9 Gezien deze beperkte gegevens, maar gelet op een potentieel niet gedefinieerd voordeel, beveelt ACIP aan dat personen die geheel of gedeeltelijk zijn vaccineerd ten minste 30 dagen antibioticabehandeling krijgen en het goedgekeurde vaccinatieschema volgen. Antimicrobieel PEP is niet nodig voor personen die in laboratoria van bioveiligheidsniveau 3 werken onder aanbevolen omstandigheden, noch voor personen die zijn vaccineerd (zes vaccinaties volgens het huidige etiket) met geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) terwijl ze werken in besmette omgevingen waarin inademing aan B. antracis-sporen een risico is, tenzij hun ademhalingsbescherming wordt verstoord. Voor de meeste beroepsomgevingen kunnen aanbevelingen over anthrax-vaccins en antibiotica-PEP's worden uitgevoerd in combinatie met het gebruik van geschikte PPE's. 2 Naast het gebruik van PEP's ter voorkoming van anthrax, dienen mogelijk blootgestelde personen te worden gecontroleerd op tekenen van febriele ziekte. CDC heeft richtlijnen gepubliceerd over de klinische evaluatie van personen met mogelijke anthrax, waaronder antibioticabehandeling. 1,2 Omdat de huidige vaccinvoorziening beperkt is, beveelt ACIP uitgebreide en intensieve inspanningen aan om de productie van anthrax-vaccins te verbeteren. Aangezien er geen gegevens beschikbaar zijn om de aanbevelingen voor de volksgezondheid op deze kritieke gebieden te sturen, beveelt ACIP studies aan over de veiligheid en de immunogeniteit van antraxvaccins voor gebruik bij kinderen, aanvullende studies naar de veiligheid van antraxvaccins tijdens de zwangerschap van de mens en reproductieve toxicologische studies naar anthraxvaccins bij laboratoriumdieren. Om de aanbevelingen voor de volksgezondheid voor PEP te versterken, beveelt ACIP uitgebreide dieronderzoeken aan om de effectiviteit van anti-antrax-vaccins met en zonder antraxvaccin verder te evalueren, om de optimale duur vast te stellen van anti-antraxpreventietests en om alternatieve anti-antraxbehandelingsprogramma's te evalueren.

173a59922eb27a36dcac5d1ed29838f38f46341c

cdc

Geen van deze herziene aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) over Mazelenpreventie komt in de plaats van eerdere aanbevelingen uit 1987 fl) en 1989 (2). De aanbevelingen omvatten een fundamentele wijziging van het routinematige vaccinatieschema voor kinderen, van één dosis naar een tweedosesschema met gecombineerd mazelen-bof-rubellavaccin (MMR) Routine-hervaccinatie met een algemene vaccinatieprocedure, waarbij een leeftijdsgroep wordt ingevoerd, te beginnen bij schoolgaanden, nieuwe aanbevelingen voor vaccinatie, o voorschoolse kinderen met een hoog risico op het oplopen van mazelen, voor studenten in hogescholen en andere instellingen, voor hoger onderwijs, voor gezondheidspersoneel en internationale reizigers, en voor de bestrijding van uitbraken. In ongeveer een van de 1.000 gemelde gevallen komt encefalitis voor; de overlevenden van deze complicatie hebben vaak blijvende hersenschade en geestelijke retardatie. De dood, meestal door ademhalings- en neurologische oorzaken, komt voor in een van de 1.000 gemelde gevallen van mazelen. Het risico op overlijden is groter voor baby's en volwassenen dan voor kinderen en jongeren. Subacute scleroserende pan-encefalitis (SSPE) is een "slow virus" infectie van het centrale zenuwsysteem geassocieerd met het mazelenvirus. Het brede gebruik van het mazelenvaccin heeft geleid tot de virtuele verdwijning van SSPE uit de Verenigde Staten. De ziekte van Mezels tijdens de zwangerschap leidt tot een verhoogde snelheid van premature bevalling, spontane abortus en baby' s met een laag geboortegewicht (4,5). Sinds 1963, toen zowel een geïnactiveerd vaccin als een levend verzwakt vaccin (Edmonston B-stam) in de Verenigde Staten werd toegelaten voor gebruik, werden in 1965 voor het eerst een levend, verzwakt vaccin (Schwarz-stam) geïntroduceerd en in 1968 een soortgelijk vaccin (Moraten-stam) goedgekeurd. Deze aanvullende verzwakte vaccins veroorzaken minder reacties dan het Edmonston B-vaccin, maar zijn even effectief. Het Moraten-vaccin is het vaccin dat momenteel in de Verenigde Staten wordt gebruikt. In 1963 was de aanbevolen leeftijd voor vaccinatie 9 maanden, maar in 1965 werd het vaccin veranderd in 12 maanden, en in 1976 werd het gewijzigd naar 15 maanden omdat er aanwijzingen waren dat kinderen op deze leeftijd meer doeltreffend werden vaccineerd. Sinds de vaccinlicensure in 1963 heeft de samenwerking tussen professionele en vrijwillige medische en volksgezondheidsorganisaties in vaccinatieprogramma's geleid tot een daling met 99% van de gemelde gevallen van mazelen. Eind jaren zestig en begin jaren zeventig daalde het aantal gemelde gevallen tot tussen de 22.000 en 75.000 gevallen per jaar. Hoewel de incidentie in alle leeftijdsgroepen dramatisch daalde, vertoonde de leeftijd van kinderen van minder dan 10 jaar de grootste daling, terwijl oudere kinderen een iets minder dramatische daling hadden, waardoor het percentage gevallen in verschillende leeftijdsgroepen veranderde. Niet-gevaccineerde personen met mazelen kunnen worden ingedeeld in drie algemene groepen: degenen voor wie het vaccin niet routinematig is aangegeven (bijvoorbeeld kinderen van 16 maanden of ouder, geboren vóór 1957, met voorafgaande diagnose van de arts van mazelen, of met medische contra-indicaties), degenen voor wie het vaccin moeilijk te verkrijgen is (bijvoorbeeld burgers en personen buiten de Verenigde Staten die om religieuze of filosofische redenen zijn vrijgesteld) en personen voor wie het vaccin is geïndiceerd (bijvoorbeeld kinderen van 16 maanden en kinderen die vóór hun eerste verjaardag zijn vaccineerden).Van 1985 tot 1988 werden door de Afdeling Immunisatie gegevens verzameld over de vaccinatiestatus voor 16.819 mazelengevallen. leeftijd. In 1978 heeft het Department of Health, Education, and Welfare initiated a Measles Elimination Program, met als doel inheemse mazelen uit de Verenigde Staten tegen 1 oktober 1982 te elimineren. De drie componenten van dit programma waren 1) handhaving van hoge niveaus van immuniteit, 2) zorgvuldige bewaking van ziekten, en 3) bestrijding van agressieve uitbraken. Als gevolg van deze inspanningen daalde het aantal gevallen jaarlijks van 26.871 in 1978 tot een dieptepunt van 1497 in 1983. Het aantal gevallen dat vervolgens gemeld werd, steeg tot 1986 (6.282) gevallen. Gerapporteerde gevallen daalde in 1987 en 1988, maar steeg opnieuw in de eerste 48 weken van 1989, toen meer dan 14.000 gevallen werden gemeld. Het doel van de uitroeiing van de mazelen in de Verenigde Staten is niet in de eerste plaats bereikt omdat de huidige vaccinatiestrategie niet ten uitvoer is gelegd, waardoor er in sommige gebieden veel niet-gevaccineerde kinderen van voorschoolse leeftijd zijn, en in sommige gevallen ook gevallen waarbij het vaccin is mislukt. Theoretisch kan het falen van het vaccin primair zijn (d.w.z. een adequate reactie op vaccinatie nooit ontwikkeld) of secundair (d.w.z. een adequate reactie aanvankelijk ontwikkeld, maar de immuniteit is overwerk verloren gegaan). In het algemeen lijkt het erop dat de meerderheid van de vaccinen een langdurige en waarschijnlijk levenslange immuniteit heeft, maar er zijn verdere studies nodig om de duur van de door het vaccin veroorzaakte immuniteit vast te stellen. De laatste jaren hebben zich in de Verenigde Staten twee grote soorten uitbraken voorgedaan: die van niet-gevaccineerde kinderen van voorschoolse leeftijd, waaronder kinderen die jonger waren dan de aanbevolen leeftijd voor vaccinatie (dat wil zeggen 98%). Deze uitbraken hebben zich in alle delen van het land voorgedaan, waaronder gebieden die al jaren geen mazelen gemeld hadden. In het algemeen waren de aanvalscijfers op individuele scholen laag (1%-5%) en de berekende werkzaamheid van het vaccin was hoog. De commissie heeft de huidige epidemiologie van de mazelen en de strategie voor de eliminatie van de mazelen onderzocht en er zijn nieuwe aanbevelingen ontwikkeld om de doelstelling van de uitroeiing van de mazelen te helpen verwezenlijken (tabel 1 en 2). Dit is een aanbevolen routineschema voor de vaccinatie van de mazelen in de meeste gebieden van het land, maar op de leeftijd van 12 maanden voor kinderen in sommige gebieden met terugkerende mazelenoverdracht. De tweede dosis wordt aanbevolen op het moment dat een kind op de kleuterschool of in de eerste klas naar school gaat (zie "Vaccine Usage"). Wanneer dit programma volledig wordt toegepast, moet dit leiden tot de uitroeiing van mazelen onder scholieren en scholieren, waardoor de kans op blootstelling aan mazelen kan afnemen. De uitbraken van mazelen in scholen zullen waarschijnlijk ophouden, waardoor de routinematige activiteiten en de hoge kosten voor de bestrijding van uitbraken aanzienlijk zouden kunnen worden verstoord, maar het algemene doel, namelijk het elimineren van mazelen in de Verenigde Staten, vereist ook intensievere inspanningen om kinderen op de aanbevolen leeftijd te vaccineren, met name kinderen die in binnensteden verblijven, alle contacten met zorgverleners in artsenbureaus, klinieken, eerste hulpkamers en ziekenhuizen, om de vaccinatiestatus van kinderen te evalueren, zowel patiënten als begeleiders, en om het vaccin aan te bieden aan degenen die het nodig hebben. Het vaccin is verkrijgbaar in monovalente, niet-communiceerbare vorm en in twee combinaties: mazelen-rubella (MR) en mazelen-bof-rubella (MMR) vaccins. Mazelen-vaccins produceren een niet-parige of lichte, niet-communiceerbare infectie. Mazelen-antilichaam ontwikkelt zich bij ten minste 95% van de gevoelige kinderen die op 15 maanden oud zijn gevaccineerd. Hoewel de titers van de door het vaccin veroorzaakte antistoffen lager zijn dan die "Officiële naam: Measles Virus Vaccine, Live Adduced. Beschikbaar in de Verenigde Staten als Attenuvax® (single antigen), M-R-Vax® (measles-rbella) en M-M-R II® (measles-Bahola), afkomstig van de Merck, Sharp and Dohme Co. Minderjarigheid voor vaccinatie tot 6 maanden in het gebied waar de ziekte is uitgebroken als zich gevallen voordoen bij kinderen van minder dan 1 jaar oud. Uitbraken in instellingen: dagopvangcentra, K-12e klassen, hogescholen en andere instellingen Herinnering van alle studenten en hun broers en zussen en van schoolpersoneel geboren in of na 1957 die geen bewijs hebben van immuniteit voor mazelen 5. Van direct contact met de patiënt moet worden vrijgesteld van direct contact van de vijfde tot de 21ste dag na blootstelling (ongeacht of zij een mazelenvaccin of IG hebben gekregen) of van direct contact met de patiënt, van de vijfde tot de 21ste dag na blootstelling (het is niet nodig dat zij een mazelenvaccin of IG-vaccin hebben gekregen) tot de laatste 7 dagen nadat deze ziekte zich heeft voorgedaan._----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Hoewel het huidige mazelenvaccin beter te verdragen is dan het in het verleden geproduceerde vaccin, moet het mogelijkerwijs worden opgeslagen bij 2-8 C (35.6-46.4 F) of kouder tijdens de opslag. Het vaccin moet worden bezorgd bij 10 C (50 F) of kouder en kan worden vervoerd op droog ijs. Het moet worden beschermd tegen licht, waardoor het virus kan worden geactiveerd. Het vaccin moet worden bewaard in een koelkast (niet bevroren) en moet worden weggegooid indien het niet binnen 8 uur wordt gebruikt. Alle vaccins die het mazelenvirus bevatten, worden aanbevolen voor routinematig gebruik door kinderen van 15 maanden of ouder. Beide doses van het mazelenvaccin dienen te worden gegeven als gecombineerd MMR-vaccin wanneer het wordt toegediend op of na de eerste verjaardag. Het gecombineerde vaccin heeft de voorkeur om immuniteit te verzekeren voor alle drie de virussen. De hervaccinatie van de mumps is bijzonder belangrijk. Recente studies hebben aangetoond dat bofcellen kunnen voorkomen bij hooggevaccineerde bevolkingsgroepen, wat leidt tot aanzienlijke aantallen gevallen onder personen met een geschiedenis van voorafgaande vaccinatie van de bof. Hoewel het falen van het rubellavaccin geen groot probleem is geweest, zijn de potentiële gevolgen van het falen van het rubellavaccin aanzienlijk (dat wil zeggen, het congenitale rubellasyndroom) en het gebruik van MMR dient een extra bescherming te bieden tegen dergelijke misstanden. De meest gebruikte laboratoriumtest voor de beoordeling van de immuniteit voor mazelen is de hemagglutinatie-himbietest (HI) -test. Andere gevoelige onderzoeken, zoals het enzym-immuno-assay (EIA), worden nu door veel laboratoria gebruikt. Mensen met mazelen-specifieke antistof, aantoonbaar door elke test, worden als immuun beschouwd. Routine serologisch onderzoek ter bepaling van de mazelen-onschendbaarheid wordt in het algemeen niet aanbevolen, hoewel het in sommige situaties kosteneffectief kan zijn (b.v. grote prepaid medische programma's). De test kan echter niet op grote schaal beschikbaar zijn, en screening vereist dat opsporingssystemen worden ingesteld om te verzekeren dat geïdentificeerde vatbaarheden terugkeren voor vaccinatie. Bovendien zou de screening op antistoffen voor bof en rubella de kostenefficiëntie van deze strategie verder verminderen. De tweede dosis dient routinematig gegeven te worden wanneer kinderen naar de kleuterschool of de leeftijd van 4-6 jaar gaan. De aanbevolen tijd voor de tweede dosis is in eerste instantie gebaseerd op administratieve overwegingen.Het huidige vaccinatieschema voor kinderen beveelt andere vaccins aan (difterie en tetanustoxoïden en pertussisvaccin en oraal poliovirusvaccin) wanneer kinderen naar school gaan; daarom is een extra bezoek van de provider voor de tweede dosis van het mazelenvaccin niet nodig. Bovendien beschikken de meeste scholen over systemen op dit niveau om kinderen met onvolledige vaccinaties te identificeren en op te sporen. Omdat veel van de vaccinproblemen in recente uitbraken van mazelen zich hebben voorgedaan bij 10 tot 19-jarige kinderen en jongeren, kan het optreden van de tweede dosis op het moment van schoolinstap niet volledig effect hebben op de incidentie van mazelen gedurende 5 tot 15 jaar. Om sneller te kunnen optreden, kunnen sommige plaatsen ervoor kiezen om de tweede dosis op oudere leeftijd te geven (bijvoorbeeld wanneer zij de middelbare school of de lagere school ingaan). Bij de beslissing wanneer de tweede dosis wordt toegediend, moeten gezondheidsambtenaren overwegen hoe zij het beste een hoog vaccinatiepercentage kunnen bereiken, omdat dit essentieel is om een maximaal effect van een schema met twee doses te verzekeren. Kinderen die op of na de eerste verjaardag twee doses levend mazelenvaccin hebben gekregen (met een tussenperiode van ten minste één maand) hebben geen extra dosis nodig wanneer ze naar school gaan. Kinderen die geen documentatie hebben over vaccinatie met levende mazelen wanneer ze naar school gaan, moeten na de eerste dosis worden toegelaten.Een tweede dosis dient te worden gegeven volgens het lokale beleid, maar niet minder dan 1 maand later. # Routine-kindervaccinatieschema voor gebieden met terugkerende mazelenoverdracht Voor kinderen van 12 maanden en ouder wordt aanbevolen om een eerste vaccinatie met MMR te geven voor kinderen die in gebieden met een hoog risico leven.Deze strategie gaat uit van het voorkomen van gevallen met mazelen tussen de 12 en 15 maanden ouder dan de iets lagere werkzaamheid van het vaccin wanneer ze op deze leeftijd worden gegeven. Vroegere vaccinatie met levend vaccin Mensen die vóór hun eerste verjaardag met levend mazelenvaccin zijn vaccineerd, moeten als niet-gevaccineerd worden beschouwd: als ze naar de kleuterschool of naar de lagere school gaan, naar school of naar andere onderwijsinstellingen van na de middelbare school (zie 'bijzondere situaties'), of als ze in een medische instelling gaan werken (zie 'bijzondere situaties') en geen documentatie over de immuniteit van mazelen kunnen verstrekken (zie 'Measles Immunity'), dan moeten ze minstens één maand na elkaar twee doses vaccin krijgen. Levend verzwakt Edmonston B-vaccin (verdeeld vanaf 1963-1975) werd gewoonlijk toegediend met immuunglobuline (IG) of high-titer mazelen- immuunglobuline (MIG; niet meer beschikbaar in de Verenigde Staten). Dit vaccin, toegediend op of na de eerste verjaardag, is aanvaardbaar als effectieve eerste dosis van het vaccin. Een tweede dosis moet worden toegediend zoals boven aanbevolen. Echter, indien een verder verzwakte mazelenvaccin (dat wil zeggen Schwarz of Moraten) gelijktijdig met IG of MIG werd gegeven, kan de IG of MIG de immuunreactie op vaccinatie negatief beïnvloeden. In de Verenigde Staten was het vaccin pas van 1963 tot 1967 in werking getreden, maar in sommige andere landen was het al vanaf het begin van de jaren '70 beschikbaar. Het werd vaak toegediend in de vorm van een reeks van twee of drie injecties. Sommige personen die een geïnactiveerd vaccin kregen, lopen het risico een ernstig atypisch mazelensyndroom te ontwikkelen wanneer ze werden blootgesteld aan het natuurlijke virus (75). Als gevolg daarvan zouden deze personen twee doses levend vaccin moeten krijgen, gescheiden door niet minder dan één maand; personen die binnen drie maanden met een geïnactiveerd vaccin zijn vaccin, gevolgd door levend vaccin, moeten opnieuw worden vaccineerd met twee doses levend vaccin. De meeste van deze reacties waren mild, bestaande uit lokale zwelling en erytheem, met of zonder langdurige lage koorts 1-2 dagen. Er zijn zeldzamere, meer ernstige reacties gemeld, waaronder langdurige hoge koorts en uitgebreide lokale reacties. Als de eersten vóór 1957 geboren zijn, wordt een adequate vaccinatie gedefinieerd als de ontvangst van één dosis levend mazelenvaccin op of na de eerste verjaardag voor kinderen voordat zij naar school gaan en twee doses mazelenvaccin op of na de eerste verjaardag voor kinderen die naar school gaan of naar school zijn gegaan. Voor plaatsen waar de tweede dosis wordt toegepast voor studenten die ouder zijn dan schooltijd (bijvoorbeeld, toegang tot middelbare school of lagere school), is een aanvaardbaar bewijs van immuniteit een dosis bij schoolgebruik en twee doses voor studenten die ouder zijn dan de gebruikelijke leeftijd van de tweede dosis (zie "Age at Fancy"). Aangezien de meeste gebieden het schema van twee doses van één leeftijdsgroep per keer zullen toepassen, zullen de criteria voor adequate vaccinatie in de tussentijd verschillen. Als bijvoorbeeld het schema van twee doses in 1990 wordt ingevoerd, moeten kinderen in de kleuterschool of in de eerste klas documentatie hebben over twee doses van het mazelenvaccin na de eerste verjaardag om als adequaat vaccin te worden beschouwd. Een enkele dosis van het vaccin zal echter aanvaardbaar zijn voor voldoende vaccinatie voor kinderen in hogere klassen. Twee jaar later, kinderen in de kleuterschool tot tweede of derde klas, zullen twee doses van het mazelenvaccin nodig hebben voor een aanvaardbaar bewijs van adequate vaccinatie. Als een levend mazelenvaccin binnen 72 uur na blootstelling aan mazelen wordt gegeven, kan het enige bescherming bieden. Deze aanpak is beter dan het gebruik van IG voor personen van 2 tot 12 maanden. Indien de blootstelling niet leidt tot infectie, dient vaccinatie bescherming te bieden tegen de daaropvolgende infectie van de mazelen. Het gebruik van IG-G kan bij een gevoelige persoon voorkomen of wijzigen indien dit binnen 6 dagen na blootstelling wordt gegeven. De aanbevolen dosis van IG is 0,25 ml/kg (0,11 ml/lb) van het Lichaamsgewicht (maximale dosis = 15 ml). IG kan met name worden geïndiceerd voor gevoelige huishoudelijke contacten tussen patiënten met mazelen, met name contacten tussen kinderen van minder dan 1 jaar, zwangere vrouwen of personen met een immuunpromillage, voor wie het risico op complicaties verhoogd is. De aanbevolen dosis van IG voor immuuncompromised personen is 0,5 ml/kg van het Lichaamsgewicht (maximale dosis = 15 ml). Aanbevelingen voor hogescholen, technische scholen en andere instellingen voor post-schoolonderwijs dienen documentatie te vereisen van twee doses levende mazelen-bevattende vaccins, documentatie van voorafgaande door de arts gediagnosticeerde mazelenziekte, of laboratoriumbewijzen van mazelen-onschendbaarheid voor alle studenten die in of na 1957 zijn geboren. Studenten die geen documentatie hebben over levende mazelen-vaccins of andere tekenen van mazelen-onschendbaarheid op het moment van schoolinreis, moeten na de eerste dosis worden toegelaten. Ziekenhuizen moeten aantonen dat er twee levende mazelen-inenten nodig zijn, dat er documentatie bestaat over de door de arts gediagnosticeerde mazelenziekte, of laboratoriumgegevens over de immuniteit van de mazelen voor medisch personeel dat direct met de patiënt in contact zal komen; personen die in of na 1957 zijn geboren en die geen documentatie hebben over de vaccinatie of andere tekenen van de mazelen-onschendbaarheid, moeten ten tijde van hun tewerkstelling worden vaccineerd en ten minste een maand later opnieuw worden ontsmet. Als er middelen beschikbaar zijn, kunnen instellingen deze aanbeveling uitbreiden tot alle medische medewerkers, niet alleen die die die beginnen te werken. Aangezien een aantal medisch personeel dat mazelen in medische voorzieningen heeft verworven, vóór 1957 is geboren, kunnen instellingen overwegen minstens één dosis mazelen-vaccin voor oudere werknemers te gebruiken die risico lopen op beroepsmatige blootstelling aan mazelen. Vooral de bescherming van jonge volwassenen die aan de mazelenziekte zijn ontsnapt en niet zijn vaccineerd, moet worden overwogen een dosis mazelenvaccin toe te dienen aan personen die in of na 1957 in het buitenland zijn geboren, die nog geen twee doses mazelenvaccin hebben gekregen en geen ander bewijs hebben voor de immuniteit van mazelen (zie "Measles Immunity"). Kinderen van 12 tot 14 maanden moeten vóór hun vertrek een MMR-vaccin krijgen. Kinderen van 6-11 maanden moeten vóór hun vertrek een dosis monovalent mazelenvaccin krijgen, hoewel er geen specifieke contra-indicatie is voor het gebruik van MMR voor deze leeftijdsgroep als er geen monovalent mazelenvaccin beschikbaar is. Seroconversiepercentages voor mazelen, bof en rubellaantigenen zijn significant minder onder kinderen die vóór de eerste verjaardag zijn vaccineerd dan onder oudere kinderen. Kinderen die monovalent mazelenvaccin of MMR vóór hun eerste verjaardag krijgen, moeten als niet-gevaccineerd worden beschouwd en dienen op latere leeftijd twee doses MMR te ontvangen. Terwijl de optimale leeftijd voor de eerste hervaccinatie 15 maanden is, kan de leeftijd voor hervaccinatie tot 12 maanden zijn bereikt als het kind in een gebied met hoge risico' s blijft zitten (zie "Routine children imunization schedule for areas with recurrent covaled colasydity transfer"). Aangezien vrijwel alle kinderen van minder dan 6 maanden beschermd worden door maternale antistoffen, is in deze leeftijdsgroep geen aanvullende bescherming tegen mazelen nodig. Meer dan 170 miljoen doses mazelenvaccin werden in de Verenigde Staten verdeeld van 1963 tot 1988. Het vaccin heeft een uitstekende staat van dienst op het gebied van veiligheid. Van 5% tot 15% van de vaccines kan een temperatuur van 103 F ((39,4 C) ontwikkelen vanaf 5-12 dagen na vaccinatie en meestal enkele dagen duren (18). De meeste patiënten met koorts zijn anders asymptomatisch. Voorbijgaande uitslagen zijn gemeld voor ongeveer 5% van de vaccines. Het centrale zenuwstelsel, waaronder encefalitis en encefalopathie, is gemeld met een frequentie van minder dan één per miljoen toegediende doses. De incidentie van encefalitis of encefalopathie na vaccinatie met mazelen van gezonde kinderen is lager dan de waargenomen incidentie van encefalitis van onbekende etiologie. Deze bevindingen wijzen erop dat de gemelde ernstige neurotische desors tijdelijk geassocieerd met mazelen-vaccins niet veroorzaakt werden door het vaccin. Hoewel kinderen met een persoonlijke of familiegeschiedenis van aanvallen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van idiopathische epilepsie, kunnen febriele aanvallen na vaccinaties op zich niet leiden tot een verhoogde kans op volgende epilepsie of andere neurologische aandoeningen. De meeste stuipen na vaccinatie met mazelen zijn simpele febriele aanvallen en ze treffen kinderen zonder bekende risicofactoren. Een verhoogd risico op deze stuipen kan voorkomen bij kinderen met een voorgeschiedenis van stuipen of een voorgeschiedenis van stuipen in familieleden van eerste graad (d.w.z. broers en zussen of ouders) (19). Hoewel het precieze risico niet bepaald kan worden, blijkt het laag te zijn. Bij het opstellen van vaccinatieaanbevelingen voor deze kinderen heeft het Comité rekening gehouden met een aantal factoren, waaronder de risico's van de mazelenziekte, het grote deel (5%-7%) van de kinderen met een persoonlijk of familiegeschiedenis van stuipen, en het feit dat stuipen na het mazelenvaccin niet vaak voorkomen en niet gepaard gaan met blijvende hersenschade.Het Comité is tot de conclusie gekomen dat de voordelen van het vaccineren van deze kinderen aanzienlijk zwaarder wegen dan de risico's. Ze moeten worden vaccineerd net als kinderen zonder dergelijke geschiedenissen. Omdat de periode voor het ontwikkelen van vaccin-geïnduceerde koorts ongeveer 5 tot 12 dagen na vaccinatie plaatsvindt, is preventie van febriele aanvallen moeilijk. Profylaxe met antipyretica is een alternatief, maar deze middelen kunnen niet effectief zijn als ze na het begin van de koorts worden gegeven. Kinderen die met anticonvulsiva worden behandeld, moeten na de vaccinatie van de mazelen blijven gebruiken, omdat de beschermingsniveaus van de meest momenteel beschikbare anticonvulsiva (bijvoorbeeld fenobarbitol) niet enige tijd na de start van de behandeling worden bereikt, het preventieve gebruik van deze geneesmiddelen niet haalbaar lijkt. De ouders van kinderen die ofwel een persoonlijk of een familiegeschiedenis van aanvallen hebben, moeten worden ingelicht over het kleine verhoogde risico op aanvallen na de vaccinatie van de mazelen. Vrouwen die een monovalent mazelenvaccin krijgen, mogen niet zwanger worden gedurende ten minste 30 dagen na de vaccinatie; deze voorzorgsmaatregel is gebaseerd op het theoretisch risico van infectie met foetussen, hoewel dit theoretisch risico niet bewezen is. Gezien het belang van bescherming van jongeren en jonge volwassenen tegen mazelen, waarbij vrouwen gevraagd wordt of ze zwanger zijn, met uitzondering van degenen die zwanger zijn, en de theoretische risico's voor de anderen voordat ze vaccineren, zijn er voldoende voorzorgsmaatregelen. # Febrile Illness De beslissing om vaccinatie toe te dienen of uit te stellen vanwege een actuele of recente koortsziekte hangt grotendeels af van de oorzaak van de ziekte en de ernst van de symptomen. Kinderen met een matige of ernstige koortsziekte kunnen zodra ze zijn hersteld worden vaccineerd. Dit wachtwoord voorkomt dat de negatieve effecten van vaccinatie op de onderliggende ziekte worden overschaduwd of bij vergissing een manifestatie van de onderliggende ziekte aan het vaccin wordt toegeschreven. Het uitvoeren van routinematige fysieke onderzoeken of het meten van temperaturen is geen voorwaarde voor het vaccineren van baby's en kinderen die in goede gezondheid lijken te verkeren. Het vragen van de ouder of voogd of het kind ziek is, het uitstellen van vaccinatie voor kinderen met matige of ernstige koortsziekten, en het vaccineren van kinderen zonder contra-indicaties zijn geschikte procedures in vaccinatieprogramma's voor kinderen. De meeste van deze reacties zijn klein en bestaan uit een wheal and flare or urticaria op de plaats van de injectie. Meer dan 170 miljoen doses van het mazelenvaccin zijn in de Verenigde Staten verspreid, maar er zijn slechts vijf gevallen van onmiddellijke allergische reacties gemeld bij kinderen die anafylactische reacties op de inname van eieren hebben gehad. Deze reacties kunnen levensbedreigend zijn geweest. Vier kinderen ondervonden ademhalingsmoeilijkheden en een van deze vier kinderen had hypotensie. Het MMR-vaccin en de vaccins daarvan bevatten sporen van neomycine. Hoewel de hoeveelheid aanwezig is die gewoonlijk wordt gebruikt voor een huidtest om overgevoeligheid te bepalen, mogen deze vaccins niet worden toegediend aan personen die anafylactische reacties op neomycine hebben gehad. Meestal wordt neomycine-allergie gemanifesteerd door contactdermatitis in plaats van door anafylaxis. Een voorgeschiedenis van contactdermatitis met neomycine is geen contra-indicatie voor het ontvangen van het mazelenvaccin. Wanneer het levende mazelenvaccin wordt toegediend na IG- of specifieke IG-bereidingen, kan het vaccinvirus zich niet met succes vermenigvuldigen en kan de antistofreactie worden verminderd. Als het vaccin gedurende ten minste 6 weken wordt gegeven, en bij voorkeur gedurende 3 maanden, nadat een persoon IG, volbloed of andere antistofhoudende bloedproducten heeft gekregen, moet de dosis niet worden geteld en moet de persoon ongeveer 3 maanden later opnieuw worden toegediend, tenzij uit serologisch onderzoek blijkt dat er specifieke antistoffen voor mazelen zijn geproduceerd. Voor internationale reizigers dient de vaccinatie voor mazelen ten minste 2 weken voor te gaan met de behandeling van het IG, om te voorkomen dat het vaccin zich vermenigvuldigt met replicatie van het vaccinvirus. Tuberculose kan worden verergerd door een infectie met een natuurlijke mazelen. Er is aangetoond dat het vaccin met levend mazelenvirus geen effect heeft. Het testen van de huid van tuberculose is geen voorwaarde voor vaccinatie met mazelen. Als om andere redenen tuberculinetests nodig zijn, kan het op de dag van vaccinatie worden uitgevoerd. Anders moet de test worden uitgesteld met 4-6 weken, omdat de mazelen-inentiëring tijdelijk de reactiviteit van tuberculine kan onderdrukken. # Alternated Immunocompetentie De toepassing van vaccinvirussen kan worden versterkt bij personen met immuun-deficiëntieziekten en bij personen met immuunsuppressie, zoals voorkomt met leukemie, lymphoma, algemene maligniteit, of behandeling met alkylerende middelen, antimetabolieten, straling, of grote doses corticosteroïden. Bij patiënten met leukemie in remissie die gedurende tenminste 3 maanden geen chemotherapie hebben gekregen, kunnen vaccins met levend virus worden gebruikt. Kortdurende (<2 weken), een lage tot matige dosis systemische behandeling met corticosteroïden, lokale behandeling met steroïden (bijvoorbeeld neus, huid), behandeling op lange termijn alternatieve dagen met lage tot matige doses kortwerkende systemische steroïden en intra-articulaire, bursale of tend-injectie van corticosteroïden zijn niet immunosuppressiva in de gebruikelijke doses en geven geen aanleiding tot contra-indicatie van het administration van het mazelenvaccin. Indien onmiddellijke bescherming tegen mazelen vereist is voor personen met contra-indidentie bij vaccinatie tegen mazelen, kan passieve vaccinatie met IG, 0,25 ml/kg (0,11 ml/lb) van het lichaamsgewicht (maximale dosis van 15 ml) zo snel mogelijk na bekende blootstelling worden gegeven. Aangetoonde symptomatische HIV-geïnfecteerde en andere personen met een tekort aan immuuncompatibele stoffen dienen IG te krijgen ongeacht hun eerdere vaccinatiestatus; IG in gebruikelijke doses kan echter niet effectief zijn bij deze patiënten. Voor beloofde personen is de aanbevolen dosis 0,5 ml/kg Lichaamsgewicht indien IG intramusculair wordt toegediend (maximale dosis van 15 ml). Dit komt overeen met een dosis proteïne van ongeveer 82,5 mg/kg (maximale dosis van 2,475 mg). doeltreffendheid van IG IV bij het voorkomen van mazelen. Het groeiende aantal kinderen en kleuters met een HIV- infectie heeft speciale aandacht geschonken aan de juiste vaccinatie van dergelijke kinderen. Symptomatische kinderen hoeven niet geëvalueerd en getest te worden op HIV-besmetting voordat beslissingen over vaccinatie worden genomen. Symptomatische HIV-geïnfecteerde personen die MMR nodig hebben, moeten het krijgen. MMR dient overwogen te worden voor alle symptomatische HIV-geïnfecteerde kinderen, waaronder kinderen met een verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids), aangezien de mazelenziekte bij deze kinderen ernstig kan zijn. Beperkte gegevens over MMR-vaccins bij zowel asymptomatische als symptomatische HIV-geïnfecteerde kinderen geven aan dat MMR niet geassocieerd is met ernstige of ongebruikelijke bijwerkingen, hoewel de antistofreacties onvoorspelbaar zijn geweest (22(23)(24)). Er zijn gelijkwaardige antistofreacties en er is geen klinische significante toename in de frequentie van ongewenste voorvallen wanneer DTP, MMR, OPV of geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) gelijktijdig worden toegediend op verschillende plaatsen of op afzonderlijke tijdstippen. Gelijktijdige gelijktijdige behandeling van MMR, DTP en OPV (of IPV) wordt aanbevolen voor alle kinderen van 2 tot 15 maanden die in aanmerking komen voor deze vaccins. Vaccinatie met MMR na 15 maanden gevolgd door DTP, OPV (of IPV) en Haemophilus influenzae b conjugaat vaccin (HbCV) na 18 maanden blijft een aanvaardbaar alternatief voor kinderen met zorgverleners waarvan bekend is dat ze in het algemeen voldoen aan andere aanbevelingen voor de gezondheidszorg. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de gelijktijdige behandeling van HbCV of HbCV of HbPV. en de vorige status van vaccin. Gelijktijdige behandeling van de meest gebruikte levende en niet-actieve vaccins heeft over het algemeen geen negatieve invloed op de antistofreacties of de toename van de bijwerkingen (25). De resultaten van de behandeling van het MMR-vaccin zijn vergelijkbaar met de individuele vaccinaties voor mazelen, bof en rubella op verschillende plaatsen of op verschillende tijdstippen. Alle meldingen van vermoedelijke gevallen van mazelen dienen snel te worden onderzocht. Er vindt een besmettingsuitbarsting plaats in een gemeenschap wanneer één geval van mazelen wordt bevestigd. Zodra dit zich voordoet, is het voorkomen van de verspreiding van mazelen afhankelijk van de onmiddellijke vaccinatie van gevoelige personen. Controleactiviteiten mogen niet worden uitgesteld voor laboratoriumresultaten op verdachte gevallen. Mensen die niet gemakkelijk de vaccinatie van mazelen-onschendbaarheid kunnen verstrekken (zie "Measles Immunity") moeten worden vaccineerd of uitgesloten van de instelling (bijvoorbeeld school); documentatie over vaccinatie is alleen voldoende als de datum van vaccinatie wordt verstrekt. Bijna alle personen die van een uitbraakgebied zijn uitgesloten omdat zij geen bewijs van immuniteit hebben, moeten snel aan de vaccinatievoorschriften voldoen. Tijdens de uitbraken in de dagopvangcentra, de lagere scholen, de lagere scholen, de lagere scholen en andere instellingen voor hoger onderwijs, wordt aanbevolen om opnieuw te vaccineren met MMR-vaccins. Er moet overwogen worden om opnieuw te vaccineren op scholen die mogelijk het risico lopen op overdracht van mazelen. Herinnering moet alle leerlingen en hun broers en zussen omvatten en al het schoolpersoneel dat in of na 1957 geboren is, die geen documentatie kunnen verschaffen over het feit dat zij op of na hun eerste verjaardag of ander bewijs van de immuniteit van mazelen hebben ontvangen. Gezien de voordelen en risico's, wordt vaccinatie met monovalent mazelenvaccin aanbevolen voor jonge kinderen vanaf 6 maanden wanneer blootstelling aan natuurlijke mazelen waarschijnlijk wordt geacht. MMR kan worden toegediend aan kinderen vóór de eerste verjaardag als monovalent mazelenvaccin niet direct beschikbaar is. Kinderen die vóór de eerste verjaardag worden vaccineerd, moeten opnieuw worden vaccineerd wanneer ze 15 maanden oud zijn en wanneer ze naar school gaan om een adequate bescherming te garanderen (zie " Algemene aanbevelingen"). Als zich een uitbraak voordoet in de gebieden die door een ziekenhuis of in een ziekenhuis worden bediend, moeten alle werknemers met direct contact met de patiënten die geboren zijn in of na 1957 die geen documentatie kunnen verstrekken, op of na hun eerste verjaardag twee doses van het mazelenvaccin ontvangen, of enig ander bewijs van immorele eenheid ten opzichte van mazelen (zie "Measles Immu nity") een dosis mazelenvaccin krijgen. Aangezien een aantal medisch personeel dat mazelen in medische voorzieningen heeft gekregen, vóór 1957 geboren is, moet vaccinatie van oudere werknemers die na de blootstelling aan mazelen kunnen worden blootgesteld, eveneens worden overwogen tijdens de uitbraken. Voor elk vermoed geval van mazelen dat niet aan een bevestigd geval kan worden gerelateerd, moet onmiddellijk melding worden gemaakt van gevallen van besmetting en de uitvoering van activiteiten ter beheersing van de uitbraken dient niet te worden uitgesteld in afwachting van laboratoriumresultaten. De traditionele serologische diagnose van mazelen vereist een significante toename van de antilichaamtiter tussen acute en revalescent-phase sera. De diagnose kan echter ook worden gesteld door de aanwezigheid van IgM-antilichaam in een enkel monster aan te tonen. De correcte interpretatie van de serologische gegevens hangt af van de juiste timing van de verzameling van monsters in relatie tot het ontstaan van huiduitslag. Deze timing is met name belangrijk voor de interpretatie van negatieve IgM-resultaten, aangezien IgM-antilichaamtum pieken ongeveer 10 dagen na het ontstaan van de huiduitslag heeft bereikt en gewoonlijk niet detecteerbaar is 30 dagen na het optreden van de huiduitslag. De National Childhood Vaccine Incidence Act van 1986 verplicht artsen en andere zorgverleners die vaccins gebruiken, om permanente vaccinatiegegevens bij te houden en melding te maken van ongewenste voorvallen zoals vermeld in de wet (14). Deze ongewenste voorvallen, evenals andere ongewenste voorvallen die medische zorg behoeven, moeten worden gemeld aan het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Human Services. Hoewel er uiteindelijk één systeem zal zijn voor het melden van ongewenste voorvallen na vaccinaties, bestaan er momenteel twee afzonderlijke systemen. De aangewezen methode voor het melden van voorvallen is afhankelijk van de bron van financiering die gebruikt wordt voor de aankoop van het vaccin. Als een vaccin met overheidsgeld is gekocht, moeten ongewenste voorvallen worden gemeld aan de bevoegde plaatselijke afdeling, regionale of nationale gezondheidsdienst.

b49706025aec322a272c670a113b91c6eb3c59cf

cdc

Geen enkel voorwoord We zien het op het nachtelijk nieuws, lezen het in de krant, horen het van onze kinderen, zien het uit de eerste hand jonge mensen in de vuistgevechten en schietpartijen in onze buurten, in winkelcentra, op de speeltuin, en op school. Het is verontrustend en beangstigend, zowel voor de jeugd als voor de samenleving als voor de samenleving als voor u. Als u iets wilt doen om dit geweld tegen te gaan, dan hebben we ze georganiseerd op een manier die makkelijk te volgen en te gebruiken is. En omdat het vaak het beste is om deskundig advies te krijgen "recht uit de mond van het paard", hebben we een groot aantal mogelijkheden om contact op te nemen met de mensen die deze praktijken hebben toegepast en de resultaten hebben gezien. Of u nu deel uitmaakt van een volksbeweging of betrokken bent bij een grote, gevestigde organisatie, u zult vinden dat dit bronboek een waardevol hulpmiddel is voor de preventie van jeugdgeweld. Introductie Geweld onder kinderen en jongeren is een belangrijk punt van zorg voor de volksgezondheid. In 1999 heeft 1 geweld het leven gekost van meer dan 3.200 Amerikanen van 19 jaar en minder dan 9 doden per dag, waardoor het moordcijfer voor jongeren in de Verenigde Staten het hoogst is onder ontwikkelde landen. Homicide is de tweede belangrijkste doodsoorzaak onder 15- tot 19-jarigen en de grootste doodsoorzaak onder kinderen van 10 tot 14 jaar. De deskundigen op het gebied van de preventie van jeugdgeweld hebben niet alle antwoorden om dit volksgezondheidsprobleem op te lossen; we moeten veel meer onderzoeken en evalueren, maar we weten genoeg om het publiek inzicht te geven in wat werkt om geweld door kinderen en jongeren te voorkomen. Dit boek bouwt voort op de publicatie CDC in 1993 The Prevention of Youth Violence: A Framework for Community Action-shares that insight. We hebben dit boek ontwikkeld met input van personen die zich bezighouden met het voorkomen van jeugdgeweld en van personen wier posities een rol hebben gespeeld bij de preventie van geweld. We hebben leraren, schoolbeheerders, leden van gemeenschapsorganisaties, werknemers en vrijwilligers van maatschappelijke diensten, personeel van gezondheidsdiensten, programmamakers en onderzoekers van universiteiten overal in het land ondervraagd om te zien wat ze zouden willen zien in een bronboek voor het voorkomen van geweld door kinderen en jongeren. Naast het verzamelen van informatie van experts, hebben wij een uitgebreide herziening uitgevoerd van de wetenschappelijke literatuur over de preventie van jeugdgeweld om de meest actuele informatie te verzamelen die beschikbaar is op dit terrein. Deze literatuurstudie biedt de wetenschappelijke basis waarop onze aanbevelingen voor best practices rusten. # Sourcebook Inhoud Dit bronboek plaatst de beste beschikbare kennis over verschillende strategieën ter voorkoming van jeugdgeweld. Deze strategieën behoren tot de sterkste bewijzen voor het terugdringen van jeugdgeweld. In hoofdstuk 1 worden de algemene principes van interventieplanning, -uitvoering en -evaluatie besproken. In hoofdstuk 2 worden de best practices van de vier belangrijkste strategieën voor jeugdpreventie besproken en wordt de wetenschap van deze best practices beschreven. Ook in hoofdstuk 2 vindt u bronnen voor meer informatie over programma's die deze praktijken hebben gebruikt. Wij moedigen u aan om met de genoemde organisaties te praten en de beschreven publicaties te bespreken om uit te zoeken wat er bijzonder goed heeft gewerkt en om mogelijke valkuilen en uitdagingen aan te wijzen. In bijlage B wordt ook een overzicht gegeven van de aanpak van de volksgezondheid, het proces waarbij problemen met de volksgezondheid worden vastgesteld en de onderliggende reden voor de ontwikkeling van dit bronboek. Het plannen, uitvoeren en evalueren van een interventie kan een ontmoedigend project zijn, vooral voor iemand die nog nooit bij een dergelijke inspanning betrokken is geweest. U kunt echter uw kansen op succes verbeteren als u bepaalde stappen volgt. Dit hoofdstuk geeft een kort overzicht van deze stappen. In dit hoofdstuk zullen wij u uitleggen hoe en waarom u het volgende kunt doen: - Beschrijf het probleem van jeugdgeweld in uw gemeenschap Als u na het lezen van dit hoofdstuk vragen of zorgen heeft over de ontwikkeling van een interventie voor uw gemeenschap, bekijk dan de rubriek Aanvullende Hulpmiddelen aan het einde van het hoofdstuk. Een algemene conceptuele benadering van het voorkomen van geweld door kinderen en jongeren, bijvoorbeeld door thuisbezoeken kan een basisopleiding in ouderschapsvaardigheden bieden voor zwangere jongeren. Interventie: een specifieke reeks activiteiten en begeleidende materialen ontwikkeld om jeugdgeweld te voorkomen en de factoren die daaraan bijdragen. Bijvoorbeeld, een school kan een curriculum en roll-playing activiteiten uitvoeren om studenten te helpen bij het ontwikkelen van vaardigheden op het gebied van conflictoplossing. Programma: Een groep van strategieën (en dus van verschillende soorten interventies) bedoeld om jeugdgeweld te voorkomen. Bijvoorbeeld, een gemeenschap zou een schoolprogramma kunnen combineren met een thuisbezoekende interventie. Voordat u een interventie kunt plannen om geweld van kinderen en jongeren in uw gemeenschap te voorkomen, heeft u een nauwkeurige beschrijving van het probleem nodig. Deze beschrijving zal u helpen te achterhalen wie het meest getroffen wordt door het probleem en waar het probleem het vaakst voorkomt, zodat u een interventie beter kunt richten. Het zal u begeleiden bij het ontwikkelen van realistische doelstellingen voor uw interventie en zal u helpen bij het meten van de voortgang. U heeft ook een duidelijke definitie van het probleem nodig om wetgevers, gemeenschapsleiders, ouders, vrijwilligers en potentiële financiers ervan te overtuigen dat uw interventie noodzakelijk is. De informatie die u nodig heeft om het probleem uit verschillende bronnen te meten. In tabel 1 worden enkele van deze bronnen opgesomd. In bijlage A aan het einde van dit bronboek staan ook gegevens over jeugdgeweld op nationaal niveau. Alvorens bureaus en organisaties om informatie te vragen, doe je een beetje onderzoek. Onderzoek heeft aangetoond dat bepaalde factoren kinderen en jongeren gevoeliger maken voor het ontwikkelen van gewelddadig gedrag, zoals de eigenschappen of het gedrag van een individu, waaronder een geschiedenis van agressie, overtuigingen die het gebruik van geweld ondersteunen, sociale of cognitieve problemen, en het gebruik van alcohol of drugs. Ze omvatten ook gezins- en gemeenschapssituaties zoals het gebruik van alcohol of drugs door een ouder, gebrek aan ouderlijk toezicht of discipline, seksueel misbruik of misbruik van kinderen, slechte emotionele binding tussen ouders en kinderen, toegang tot wapens, echtscheiding, verplaatsing, of andere problemen met het gezin, problemen op school, zoals chronische disciplineproblemen en associatie met collega's die gewelddadig zijn, kunnen ook een jongere in gevaar brengen voor het ontwikkelen van gewelddadig gedrag (dahlberg 1998). In hoofdstuk 1 - 9 zijn personen met een hoog risico het slachtoffer geweest van geweld, zijn zij het slachtoffer geweest van een mislukking, zijn zij van school gegaan, dragen zij een wapen, maken zij deel uit van een bende of gebruiken zij drugs. Kinderen en jongeren die veel bewegen, waaronder kinderen van migranten of migranten, worden ook als een groot risico beschouwd. Als u kiest voor risicogroepen of risicogroepen, kunt u zich voorbereiden op speciale uitdagingen. U moet misschien mensen in dienst nemen om jongeren met een hoog risico te lokaliseren en aan te trekken, van wie velen niet meer op school zijn. Geweld is een geleerd gedrag. De waarden, attitudes en persoonlijke vaardigheden die al vroeg in het leven worden verworven, spelen een sleutelrol bij de ontwikkeling van gewelddadig gedrag. Omdat de gewelddadige of niet-gewelddadige neigingen van een persoon in de kindertijd kunnen worden vastgesteld, worden kinderen in de kleuter- en lagere schooltijd vaak beschouwd als ideale deelnemers aan interventies ter bevordering van niet-gewelddadige waarden en ter verbetering van vaardigheden op het gebied van conflictoplossing. # Ouders en andere gezinsleden Familie-ervaringen spelen een cruciale rol bij het veroorzaken, bevorderen of versterken van gewelddadig gedrag door kinderen en jongeren. Daarom is het belangrijk om interventies te ontwikkelen gericht op ouders, broers en zussen, of het hele gezin. Ouders zijn niet de enige volwassenen die de overtuigingen en het gedrag van jongeren bepalen, zoals leraren, coaches, zorgverleners en buren, vaak beïnvloeden hoe een kind of adolescent over geweld denkt. Zoals bij interventies die gericht zijn op familieleden, kunnen interventies waarbij ook andere volwassenen in de gemeenschap betrokken zijn, effectief zijn in het ondersteunen van interventies die gericht zijn op de jongeren zelf. Algemene bevolking Sociale normen beïnvloeden hoe geweld wordt voorgesteld, of geweld door jongeren wordt getolereerd, en hoeveel middelen een gemeenschap zal besteden aan het tegengaan van jeugdgeweld. Interventies voor de algemene bevolking kunnen de kennis over de omvang van jeugdgeweld in een gemeenschap vergroten, bijdragen aan het informeren van wetgeving of beleid op het gebied van jeugdgeweld, en het creëren van een omgeving die andere interventies bevordert en ondersteunt De waarden, attitudes en interpersoonlijke vaardigheden die vroeg in het leven worden verworven, spelen een sleutelrol in de ontwikkeling van gewelddadige gedrag. In hoofdstuk 1 - 11 wordt geweld door jongeren echter voorkomen. Zoals bij interventies die gericht zijn op alle jongeren in een gemeenschap, zijn inspanningen gericht op het veranderen van waarden, attitudes of gedrag van de hele gemeenschap duur. En ze kunnen niet degenen bereiken die het meest behoefte hebben aan verandering. Selecteer een setting De instelling van een interventie is waar activiteiten zullen plaatsvinden. Selecteer een setting die handig en comfortabel is voor de deelnemers; vraag hen waar zij elkaar willen ontmoeten. Beschouw ook het type interventie dat u van plan bent. Terwijl veel interventies een logische setting hebben, kunnen anderen, vooral degenen die zich richten op jongeren met een hoge risico, minder duidelijk zijn. Zodra u weet wie u met een interventie moet bereiken en waar u ze moet bereiken, bepaalt u 2 wat het doel van uw interventie zal zijn. Uw doel moet een brede omschrijving zijn van wat u wilt bereiken, en vervolgens bepaalt u welke concrete dingen u moet doen om uw doel te bereiken. Dit zijn uw doelstellingen; doelstellingen moeten meetbaar zijn en haalbaar gezien de middelen waarover u beschikt; zij moeten aangeven wie hoeveel van wat, waar het moet gebeuren, en wanneer (NCIPC 1993) te bereiken. In tabel 4 wordt een voorbeeld gegeven van een doel en de bijbehorende doelstellingen; doelstellingen zijn belangrijk omdat ze de taken verduidelijken en een middel bieden om de voortgang van een interventie te volgen. Als u veel doelstellingen heeft, kunt u overwegen ze te groeperen op basis van het type resultaat-gezondheidseffecten, zoals verwondingen of sterfgevallen; gedrag zoals gevechten, uitzettingen of schooluitval; of andere aspecten van het programma, zoals het aantal leerlingen in een klas of het aantal krantenartikelen gepubliceerd over jeugdgeweld. Het presenteren van de doelstellingen op deze manier kan het gemakkelijker maken voor gemeenschapsleiders, supporters, financiers en anderen om te zien wat u probeert te bereiken. Houdt deze belangrijke richtlijnen in gedachten bij het ontwikkelen van uw doel en doelstellingen: - Zorg ervoor dat ze passen bij de kenmerken en middelen van uw gemeenschap. Als u werkt met andere organisaties, krijgt u hun input om ervoor te zorgen dat de doelstellingen en doelstellingen van de interventie consistent zijn met die van elke organisatie. - Neem geen doelstellingen om te voldoen aan de onderzoeksagenda van een andere organisatie als ze geen verband houden met uw doel. (Maar, het kan de moeite waard zijn om kleine toevoegingen te maken aan uw doelstellingen als u daarmee substantiële middelen voor uw inspanningen genereert.) Als er nieuwe informatie beschikbaar is, omdat de middelen veranderen, of omdat de activiteiten sneller of langzamer verlopen dan gepland. 2 Zoals eerder besproken, kunt u uw interventie selecteren voordat u een definitieve beslissing neemt over de instelling. De doelstellingen verduidelijken de taken die gedaan moeten worden en zorgen voor een middel om de voortgang van een interventie te volgen. hoofdstuk 1 - 13 Selecteer een passende interventie Wij kunnen jongeren leren hoe ze gewelddadige situaties kunnen voorkomen. Wij kunnen hen helpen bij het ontwikkelen van de vaardigheden die zij nodig hebben om conflicten op te lossen zonder geweld te gebruiken. Wij kunnen ouders helpen een niet-gewelddadige thuisbasis te bieden voor hun kinderen. Wij kunnen jongeren voorzien van mentoren die dienen als niet-gewelddadige rolmodellen. Als u weet van interventies in andere gemeenschappen die vergelijkbaar zijn met de uwe, kunt u ze gebruiken als voorbeeld voor uw inspanningen. In hoofdstuk 2 van dit bronboek worden vele voorbeelden gegeven van interventies en de best practices voor de planning en uitvoering daarvan. Houdt u er echter rekening mee dat u wellicht een interventie moet aanpassen om het voor uw gemeenschap geschikt te maken. Het selecteren van meerdere interventies Een afzonderlijke interventie in een isolement kan niet leiden tot het oplossen van het probleem van jeugdgeweld; te veel factoren dragen bij aan gewelddadig gedrag dat door één strategie kan worden aangepakt. De meest effectieve programma's omvatten verschillende soorten interventies en strategieën die elkaar aanvullen. Bijvoorbeeld, een mentoringsprogramma om teenen te helpen voorkomen dat bendelidmaatschap wordt aangevuld met een interventie die alternatieve naschoolse activiteiten aanbiedt. De uitvoering van een interventie ter voorkoming van geweld door jongeren vergt een verscheidenheid aan middelen. De financiering en andere materiële middelen, zoals kantoorruimte, apparatuur en benodigdheden, zijn van cruciaal belang voor uw inspanningen, maar alleen zij zorgen niet voor succes. U heeft ook behoefte aan tijd, inspanning en ondersteuning van de leden van uw gemeenschap. Deze middelen kunnen uit openbare of particuliere bronnen afkomstig zijn. U kunt ook uw eigen middelen genereren door fondsenwervingen en andere evenementen te organiseren die uw inspanningen bekend maken. Als ze geen geld hebben, kunnen ze je naar andere bronnen van overheid verwijzen. Neem contact op met je lokale gezondheidsdienst, afdeling huisvesting, personeelszaken of maatschappelijke diensten, afdeling parken en recreatie, afdeling onderwijs of schoolbestuur. Terwijl weinig landen een register publiceren met beschikbare fondsen, hebben velen websites die je vertellen wie je kunt contacteren over mogelijke financiering. Je kunt ook financieringsbronnen identificeren via persoonlijke contacten, zoals gekozen ambtenaren. De Stichting Volksgezondheid is ook een waardevolle bron voor financiële informatie. Ze verzamelen informatie over programmagebieden die in elke staat worden gefinancierd. Je kunt de Stichting bereiken op www.phf.org of 20898-5600. Bij contact met staats- en lokale ambtenaren, vraag naar bloksubsidies. Elke staat ontvangt federale bloksubsidies om activiteiten te ondersteunen in vier belangrijke gebieden van de volksgezondheid: preventieve gezondheid; gezondheid van moeder en kind; alcohol, drugsmisbruik en geestelijke gezondheid; en primaire zorg. Er zijn verschillende manieren om deze middelen te vinden. De bureaus vragen om voorstellen en subsidieaanvragen in het Federal Register and the Commerce Business Daily. U kunt deze publicaties inschrijven via het Government Printing Office door te bellen met 202-512-1800 of hun website te bezoeken op www.access.gpo.gov/su-docs. Deze abonnementen zijn echter duur. U kunt deze publicaties in uw lokale bibliotheek meer praktisch bekijken of ze op Internet raadplegen. Onderzoek met behulp van deze twee publicaties zal tijdrovend zijn, ongeacht hoe u ze toegankelijk maakt. De Catalogus van Federal Domestic Assistance is een andere bron van informatie over federale financiering. De rubriek aanvullende middelen van dit hoofdstuk kan u ook helpen bij het opsporen van mogelijke bronnen van overheidsfinanciering. Het bevat een lijst van federale instanties die belang hebben bij de preventie van jeugdgeweld, waarvan sommige subsidies verstrekken. U dient rechtstreeks contact met hen op te nemen om uit te zoeken of uw interventie van belang is voor hen en of u aan hun criteria voldoet. # Particuliere bronnen Particuliere fondsen komen van bedrijven en andere bedrijven, vrijwilligersorganisaties, stichtingen, liefdadige instellingen, kerken en andere plaatselijke instellingen. Particuliere organisaties zijn doorgaans flexibeler dan openbare instanties in de vorm van interventies die zij financieren, en ze hebben vaak minder directe betrokkenheid bij en toezicht op de interventies. Deze organisaties kunnen ook faciliteiten, apparatuur en vrijwilligers aanbieden. Terwijl het proces voor het aanvragen van steun doorgaans minder formeel is met particuliere entiteiten, moet u hun besluitvormers ervan overtuigen dat uw interventie de moeite waard is. Bedrijven en bedrijven vragen lokale bedrijven - waaronder banken en winkeliers - om uw programma te ondersteunen. Zij kunnen vaak geld ter beschikking stellen of u kantoorruimte, apparatuur en andere benodigdheden ter beschikking stellen die nodig zijn voor uw interventie. Amerikaanse bedrijven doneren jaarlijks veel geld om gemeenschappen te helpen bij het aanpakken van volksgezondheidsproblemen. Zoek naar een groot bedrijf met faciliteiten in uw regio en vraag om financiële steun. Vrijwilligers, gemeenschapsdienst en religieuze organisaties Gemeenschapsgroeperingen of lokale divisies van staats- of nationale vrijwilligersorganisaties (zoals de kinderwelzijnsbond van Amerika, kinderveiligheidsnetwerk, National Crime Prevention Council en KidsPeace) kunnen bereid zijn om fondsen of andere materialen te doneren aan uw inspanningen. Communautaire servicegroepen zoals sorties, broeders en verenigingen van gepensioneerde leraren zullen vaak vrijwilligers ter beschikking stellen om uw interventieactiviteiten uit te voeren. Kerken en religieuze organisaties kunnen middelen aanbieden, zoals vergaderruimte voor interventieactiviteiten. De lokale media en radiozenders zijn wellicht bereid om gratis reclame te maken voor uw programma, via aankondigingen, interviews en verhalen over de menselijke belangstelling. Ook lokale media kunnen deelnemen aan fondsenwerving en andere activiteiten. #Hoofdstuk 1 Onderwijsinstellingen Scholen, met inbegrip van lokale hogescholen en universiteiten, kunnen vrijwilligers ter beschikking stellen voor uw interventie en helpen bij het uitvoeren van fondsenwervingen. Universiteiten kunnen bereid zijn om u te helpen bij het uitvoeren van onderzoek en het ontwikkelen van uw interventie. # Stichtingen Het enige doel van een stichting is filantropisch geven.Veel stichtingen zijn bereid programma's te financieren met goede ideeën, maar weinig ervaring. Zij zijn eerder geneigd dan openbare instanties om een kans te maken op een nieuwe interventie. Het centrum van de Stichting geeft gedetailleerde informatie over de belangen en beperkingen van individuele stichtingen en over het geld dat ze hebben toegekend. Ze hebben vier grote kantoren en bibliotheken in alle 50 staten. Om de dichtstbijzijnde bibliotheek van het Centrum van de Stichting te vinden, belt u 800-424-9836 of bezoekt u www.fdncenterter.org. U kunt ook vinden lijsten van stichtingen en hun gebieden van belang in uw openbare bibliotheek. Nadat u een stichting heeft geïdentificeerd als potentiële financieringsbron, schrijft u een brief aan de stichting die kort vermeldt wat u in de gemeenschap wilt doen en vraagt u of de stichting geïnteresseerd is in dit soort projecten. Via dit onderzoek zult u ook het proces voor het indienen van een subsidieaanvraag vinden. Wat is de beste manier om de gemeenschap hierbij te betrekken? Neem vanaf het allereerste begin contact op met organisaties en instanties die op de hoogte zijn van de jeugd in uw gemeenschap en die belang hebben bij het voorkomen van letsel en de dood van jongeren. Instellingen die zich vaak bezighouden met de bestrijding van jeugdgeweld zijn scholen, kerken, parken en recreatiecentra, bedrijven en burger-, service- en culturele groepen. Zodra u verplichtingen hebt van organisaties die u willen helpen bij het ontwikkelen en uitvoeren van uw interventie, moet u beslissen wat ze gaan doen en hoe ze in harmonie te laten functioneren. Stel een leiderschapsstructuur op waarin leden van de gemeenschap en de beoogde deelnemersgroepen zitting hebben.Leadershipfuncties kunnen informeel en flexibel zijn totdat uw interventie vorm krijgt. Echter, naarmate de activiteiten zich ontwikkelen, worden de leiders formeeler aangewezen en worden hun verantwoordelijkheden, evenals die van de anderen die betrokken zijn bij de inspanningen, duidelijk afgebakend. Het documenteren van de taakverdeling voordat een interventie wordt gestart, zal helpen doublures van inspanningen en potentiële "turfoorlogen" tussen organisaties te voorkomen. Het zal u ook helpen bij het identificeren van organisaties die technische bijstand nodig hebben om hun toegewezen activiteiten voor te bereiden en uit te voeren. Het betrekken van vertegenwoordigers van uw beoogde deelnemersgroep bij dit proces is van cruciaal belang. Voer focusgroepen en enquêtes uit om de behoeften, potentiële barrières en culturele problemen van de deelnemers aan te geven. Deze input zal u helpen om uw bijdrage aan te passen aan de behoeften en voorkeuren van de deelnemers. Voor het testen van materiaal en activiteiten Alvorens u uw interventie start, test u de activiteiten en materialen met vertegenwoordigers van uw beoogde deelnemersgroep. Voor het testen kunt u nagaan of uw materiaal en activiteiten het gewenste resultaat bereiken. Het zal ook ongewenste effecten aan het licht brengen. Het zal u helpen controleren of berichten worden geaccepteerd en begrepen door deelnemers en of het leesniveau van schriftelijk materiaal geschikt is. De samenstelling van uw personeel hangt af van een aantal factoren: ten eerste moet u nadenken over de activiteiten die u moet ondernemen; ten tweede moet u rekening houden met de behoeften en voorkeuren van uw beoogde deelnemers; als u bijvoorbeeld kunt leren dat jonge jongens de voorkeur geven aan mannelijke mentoren van hetzelfde ras en dezelfde etnische afkomst, moet u uw bijdrage leveren; ten tweede moet u rekening houden met de beschikbare middelen voor uw inspanningen; als uw optreden goed wordt gefinancierd, kunt u meerdere betaalde medewerkers in dienst nemen, maar als u over beperkte middelen beschikt (dat is vaak het geval) moet u vrijwilligers in dienst nemen. Een interventie waarbij thuisbezoeken plaatsvinden, kan een fulltime medewerker zijn die elke dag meerdere huizen kan bezoeken. In tegenstelling tot een interventie waarbij ouderschapsklassen in een gemeenschapscentrum worden gebruikt, kan er slechts parttime personeel nodig zijn om een paar avonden per week les te geven. In veel gevallen kan het nodig zijn dat mensen die uw interventie kunnen uitvoeren in combinatie met hun andere taken. Bijvoorbeeld, u kunt coaches bij de YMCA vragen om tijdens teampraktijken een programma voor geweldpreventie op te zetten. # Train Your Staff Wat de inhoud van uw interventie of het personeel dat u selecteert, iedereen die betrokken is bij de uitvoering van de interventie, met inbegrip van de administratieve medewerkers en anderen die achter de schermen werken, moet een opleiding krijgen. Deze training moet de medewerkers informeren over het probleem van het jeugdgeweld in uw gemeenschap en hen leren hoe zij de activiteiten van uw interventie kunnen uitvoeren. De inhoud van de training zal natuurlijk afhangen van uw interventieactiviteiten en materialen, maar de volgende elementen zijn van toepassing op alle personeelsleden en alle interventies. - communicatievaardigheden. - Voordat de training begint, moet u eerst de bereidheid van elk personeelslid beoordelen om kennis te nemen van de vaardigheden die nodig zijn om geweld te voorkomen en de activiteiten uit te voeren die uw interventie behelzen.U kunt dit doen door te meten in hoeverre personen het eens zijn met drie uitspraken (Slaby 1998): - het gewelddadige gedrag van mensen kan worden voorkomen (over het algemeen geloof). - Bijzondere interventies kunnen doeltreffend zijn bij het voorkomen van geweld (specifieke overtuigingen). - Ikzelf kan een verschil maken bij het voorkomen van geweld (persoonlijke overtuigingen). U heeft middelen en personeel verzekerd, u heeft uw personeel opgeleid, nu is het tijd om uw interventie uit te voeren. De uitvoering zal sterk uiteenlopen van interventie tot interventie in termen van duur (hoe lang de interventie duurt), de frequentie (hoe vaak in een bepaalde periode activiteiten plaatsvinden) en de intensiteit (hoeveel materiaal er wordt behandeld en hoeveel tijd er wordt besteed tijdens elke activiteit). In hoofdstuk 2 wordt aandacht besteed aan deze kwesties voor elk van de vier strategieën ter voorkoming van jeugdgeweld. Bij alle interventies echter moet u uw personeel controleren en ondersteunen, een consistent niveau van participatie handhaven en de gemeenschap die geïnteresseerd is in uw interventie in stand houden. In hoofdstuk 2 wordt ook aandacht geschonken aan deze kwesties. De methoden voor het toezicht op de interventies zullen verschillen (hoofdstuk 2 behandelt een aantal specifieke aspecten van de vier strategieën), maar op zijn minst moet de interventiebewaking de volgende omvatten: - het meten van de belangrijkste variabelen om te zien of uw doelstellingen worden bereikt. Bijvoorbeeld, als een van uw doelstellingen is om een schoolbrede programma uit te voeren ter verbetering van de vaardigheden van de leerlingen op het gebied van conflictoplossing, kunt u meten hoeveel keer in een semester skill-building activiteiten werden uitgevoerd. U kunt ook de deelname van studenten tijdens de activiteiten meten. Evaluaties door het interventiepersoneel. Deze informatie kan u vertellen of de medewerkers hun opleiding goed voorbereid voelen voor het uitvoeren van een bepaalde activiteit, of deelnemers zich op hun gemak voelen bij het personeel en de activiteit, en of instructies voor de activiteit duidelijk waren voor de deelnemers. Als de ambtenaren melden dat zij het moeilijk hebben om een activiteit uit te voeren, moet u wellicht extra opleidingen geven. Als u ontdekt dat de activiteiten niet zo vaak worden uitgevoerd als gepland of dat de participatie veel lager is dan voorzien, dan moet u wellicht uw doelstellingen opnieuw bekijken; misschien waren ze te ambitieus voor het tijdsbestek of de middelen van uw interventie. Wat u ook verandert, of het nu gaat om activiteiten, materialen of doelstellingen, u moet alle leden van uw interventiepersoneel en supporters hiervan op de hoogte brengen. Aan het einde van uw interventie moet u een definitieve (of beknopte) evaluatie uitvoeren om te bepalen hoe goed u uw doelstellingen en doelstellingen heeft bereikt. U kunt ook een vervolgstudie plannen om de langetermijneffecten van uw inspanningen te evalueren. Veel organisaties beschikken over beperkte middelen en kunnen geneigd zijn de evaluatie over te slaan, in plaats van aan te geven dat het geld aan interventieactiviteiten wordt besteed. Echter, evaluatie is een cruciale stap. Het zal u in staat stellen om te laten zien dat uw inspanningen een succes waren. Als uw interventie tekortschiet, zal evaluatie helpen bij het vaststellen van wat er mis is gegaan, zodat u de noodzakelijke veranderingen in de interventie kan aanbrengen (Thompson en Mcclintock 1998). Als uw organisatie niet beschikt over de kennis die nodig is om uw interventie te evalueren, maar beschikt over middelen om deze te besteden, kunt u een adviseur inhuren. Als u niet beschikt over middelen voor evaluatie, partner van een plaatselijke universiteit die bereid is een wetenschappelijke evaluatie uit te werken en uit te voeren, kan het tijdrovend, arbeidsintensief en zelfs overweldigend zijn. Maar door dit systematische proces te volgen, zult u de kans op succes van uw interventie vergroten en anderen in staat stellen uw interventie in hun gemeenschappen te herhalen. Dit hoofdstuk behandelt het belang van communautaire analyses, het proces van het evalueren en definiëren van behoeften, kansen en middelen van een gemeenschap. Het stelt methodes vast voor het verzamelen van zowel kwantitatieve als kwalitatieve gegevens, waaronder suggesties voor speciale studies voor het vergroten van informatie over geselecteerde maatschappelijke groepen in een gemeenschap. De communautaire analyse is een cruciale eerste stap in het vormgeven van het ontwerp van een interventie en het aanpassen van het uitvoeringsplan aan de kenmerken van een gemeenschap. Het jeugdgeweld is een complex probleem voor de volksgezondheid, met veel risico's, waaronder individuele overtuigingen en gedragingen zoals de vroegtijdige agressie en het gebruik van alcohol of andere drugs; gezinstrekken zoals het misbruik van de echtgenoot en het gebrek aan ouderlijk toezicht; leeftijdsgebonden en schoolgebonden invloeden zoals het associëren met delinquenten; en omgevingsfactoren zoals de toegang tot wapens; deze complexiteit stelt veel uitdagingen voor degenen die zich inzetten om jeugdgeweld te voorkomen (dahlberg 1998). Dit hoofdstuk behandelt vier verschillende strategieën voor de bestrijding van jeugdgeweld en biedt voor elke strategie best practices - de elementen en activiteiten van het ontwerp, de planning en de uitvoering van interventies die worden aanbevolen op basis van de beste beschikbare kennis. Deze best practices worden geïdentificeerd aan de hand van uitgebreide literatuur-evaluaties en interviews met experts en begeleiden u bij het ontwikkelen van interventies die beantwoorden aan de behoeften van uw gemeenschap en deelnemers en aan uw doelstellingen. Zij zullen u helpen bij het betrekken van de gemeenschap bij uw inspanningen, het inhuren en opleiden van een interventiepersoneel en het lokaliseren van middelen en partners. Zij zullen u ook helpen bij het bepalen van het tijdschema voor uw interventie, het ondersteunen en stimuleren van uw medewerkers, en het betrekken van deelnemers bij het toezicht op de voortgang en het evalueren van de uiteindelijke resultaten. Naast de best practices voor elke strategie, hebben wij ook een rubriek Aanvullende Hulpbronnen opgenomen. Wij raden u aan contact op te nemen met de genoemde organisaties en de beschreven publicaties te bekijken om te leren wat er bijzonder goed werkt en welke belemmeringen en problemen er kunnen zijn voor interventies van belang voor u. U kunt ook de studies bekijken die in de referentierubriek van elke strategie worden opgesomd (de eerste strategie bevat verwijzingen naar deze inleiding). Ten eerste omdat het onderzoek op het gebied van jeugdgeweldpreventie jong is, omdat er weinig studies zijn uitgevoerd naar longitudinale en randomiserende controleprocedures, ten tweede omdat studies de resultaten van interventies hebben geëvalueerd, niet typisch de effectiviteit van individuele implementatiepraktijken hebben geëvalueerd. Daarom zijn de meeste best practices die in dit bronboek worden gepresenteerd gebaseerd op de hand-on, empirische observaties van ingrepen en beoordelaars. Omdat jeugdgeweld een zo hoge prioriteit heeft voor de volksgezondheid en omdat het nog jaren kan duren voordat we een aanzienlijk aantal op wetenschap gebaseerde best practices kunnen rapporteren, vonden we het belangrijk om in dit bronboek veelbelovende interventiepraktijken op te nemen, zowel als wetenschappelijk bewezen. De interactie van ouders met elkaar, hun gedrag ten opzichte van hun kinderen en hun emotionele toestand zijn belangrijke voorspellers van het gewelddadige gedrag van kinderen (Webster-Stratton 1997). Hendrix en Molloy (1990) ontdekten bijvoorbeeld dat slechte interactie tussen een moeder en een kind op de leeftijd van 1 jaar gedragsproblemen en agressie voorspellen op de leeftijd van 6 jaar. Een emotioneel verontruste ouder op de leeftijd van 4 jaar bleek bij te dragen aan de ontwikkeling van gedragsstoornissen en antisociale gedragspatronen van een kind (Buka en Earls 1993). Het huwelijksconflict en een gebrek aan communicatie tussen ouders zijn ook geïdentificeerd als risicofactoren voor jeugdgeweld (Biglan en Taylor 2000; Buka en Earls 1993; Topan en Guerra 1994). Terwijl de bewijsbasis voor ouder- en gezinsinterventies groeit, is er behoefte aan meer evaluatieonderzoek. De geëvalueerde interventies zijn doorgaans niet gericht op het verminderen van geweld als een uitkomstsmaatregel, maar veeleer op het meten van reducties in delinquent gedrag, gedragsstoornissen, of drugsgebruik, die allemaal worden beschouwd als precursoren voor geweld. Ondanks de noodzaak tot meer evaluatie, hebben we echter veel lessen geleerd over wat werkt met deze strategie. Dit deel biedt de beste praktijken van op ouders en gezinnen gebaseerde interventies, waarbij aanbevelingen worden gecombineerd met algemene conclusies uit een literatuuronderzoek. We hebben de beste praktijken georganiseerd rond de stappen die worden ondernomen bij het plannen, uitvoeren en evalueren van een interventie (zie hoofdstuk 1 voor een herziening van deze stappen). Deze factoren kunnen verband houden met het gedrag en de kenmerken van zowel de ouders als het kind. De risicofactoren van ouders die een kind in gevaar brengen, zijn dramatisch en voor de hand liggend, zoals crimineel en gewelddadig gedrag, alcoholgebruik en andere vormen van drugsmisbruik, kindermisbruik en kindermisbruik. Andere subtielere voorspellers zijn harde of inconsistente discipline, gebrek aan emotionele interactie tussen ouders en kinderen en gebrek aan ouderlijk toezicht (Paterson, Reid, en Dishion 1992; Buka and Earls 1993). Vele andere gedragingen, hoewel ze niet direct verband houden met ouderschap, worden ook geassocieerd met het gewelddadige gedrag van kinderen. Voorbeelden zijn het ontbreken van communicatie tussen echtgenoten, huwelijksconflicten en echtscheidingen, en ouderlijke depressie of stress (Buka en Earls 1993; Topan en Guerra 1994). In een onderzoek is gebleken dat arme, alleenstaande moeders met veel uitdagingen en stressers het grootste risico lopen op het ontwikkelen van ouderlijke patronen die kunnen leiden tot gewelddadig gedrag door hun kinderen (Paterson, Reid, en Dishion 1992). Ouders wier eerste taal niet Engels is, vertonen vaak risicofactoren die het gevolg zijn van acculation conflicts. En het is gebleken dat ze zich richten op gezinnen met een laag inkomen om misbruik en verwaarlozing van kinderen te verminderen (Campbell en Taylor 1996). Tot de factoren die kinderen in gevaar brengen behoren het leven in buurten waar vaak geweld wordt gepleegd, ernstige gewelddadigheden, misbruik van school, een relatie met "ruwe" of antisociale leeftijdsgenoten, andere minder voor de hand liggende factoren die verband houden met de ontwikkeling van gewelddadig gedrag, zoals leerproblemen, een geschiedenis van absenteïsme van school, en vaak bezoeken aan de schooladviseur. Een plotselinge gedragsverandering kan ook wijzen op het begin van gewelddadige neigingen. De effectiviteit van ouderschapsinterventies lijkt exponentieel te toenemen wanneer kinderen zeer jong zijn, voordat antisociale of agressieve gedragingen volledig ontwikkeld zijn (Webster-Stratton en Hancock 1998;Webster-Stratton en Spitzer 1996); tegen de tijd dat een kind adolescentie bereikt, volgen zowel het kind als de ouders gevestigde patronen en zijn ze beter bestand tegen langdurige veranderingen (Patterson, Reid, en Dishion 1992;Taylor en Biglan 1998).En een 14-jarige jongen is veel minder afhankelijk van zijn familie en is veel gevoeliger voor invloeden van buitenaf dan een jongen van 7 jaar (Hendrix en Molloy 1990). Hoe eerder in het leven van een kind een interventie op basis van ouders begint, hoe groter de kans dat dit effect zal sorteren. Met dit gegeven in gedachten zou u kunnen overwegen ouders die een kind verwachten op te richten. Eerder onderzoek suggereert dat ingrijpen met een moeder tijdens het laatste gedeelte van de zwangerschap en het voortzetten van interventies gedurende de eerste jaren van het leven van haar kind het risico op gedragsstoornissen en geweld aanzienlijk kan verminderen (Oud 1997). # Beschouw de culturele en demografische context van de beoogde deelnemers Bij het selecteren van uw beoogde deelnemers, rekening houdend met hun locatie, leeftijd, levensomstandigheden, etnische afkomst of ras, en behoeften. Probeer een groep mensen te selecteren die naast elkaar wonen en dezelfde kenmerken vertonen. Door een groep te kiezen die vrij homogeen is, kunt u beter materiaal en activiteiten op maat brengen voor deelnemers. Wood and Baker (1999) heeft een vragenlijst opgesteld om de voorkeuren van de ouders, hun gedrag en hun overtuigingen ten opzichte van op school gebaseerde ouder-onderwijsprogramma's onder 395 laag-inkomens-, cultureel diverse ouders van twee basisscholen te onderzoeken. Uit de resultaten bleek dat ouders met een lage sociaal-economische status graag aan ouder-onderwijsevenementen wilden deelnemen, maar minder kans hadden dan ouders met een hoger onderwijsniveau om op school naar evenementen te gaan.De grootste belemmeringen voor hun deelname waren het feit dat zij moeite hadden om vrij te komen van hun werk (27%), de kosten (27%), het gebrek aan vervoer (21%), en het onvermogen om babysitten te vinden of te betalen (18%). Om mensen te bereiken die in afgelegen gebieden wonen of die moeite hebben om naar en van een interventieplaats te komen, moet u misschien de interventie naar hen toe brengen, bijvoorbeeld in afgelegen en landelijke gebieden in Zuid-Oost-Queensland, Australië, een zelfgestuurde interventie die via telefonische contacten werd verstrekt en schriftelijke informatie werd ingevoerd (Connell, Sanders en Markie-Dadds 1997). Vierentwintig voorschoolse kinderen met problematisch gedrag en hun gezinnen werden gerecruteerd voor een willekeurige, gecontroleerde studie van de ouderlijke interventie. De deelnemers aan de interventie lezen delen van een weekboek over ouderschap gedurende 10 weken, hebben taken in de begeleidende werkmap afgerond en deelgenomen aan wekelijkse telefoongesprekken (tot 30 minuten) met een therapeut. Ouders werden aangespoord om hun eigen gedrag en het gedrag van hun kind in de gaten te houden, doelstellingen vast te stellen voor gedragsverandering, strategieën te selecteren, sterke punten en gebieden voor verbetering aan te wijzen en voorwaardelijke beloningen voor zichzelf en hun kinderen te selecteren. Uit de resultaten bleek dat deze zelfgerichte, minimale interventie de perceptie van competentie van ouders verhoogde; verminderde disfunctionele ouderschapspraktijken; verminderde ontwrichting van gedrag door het kind; en significant verminderde moedersgevoel van angst, depressie en stress. Een andere, zelfgestuurde interventie is het initiatief van de ouders, een programma op basis van cd-rom, dat succesvol is uitgevoerd in Apalachia, waar de deelnemers weinig of geen computergeletterdheid hadden (Ouden 1997). Omdat de skill-building-oefeningen geen oriëntatie of controle door het personeel vereisen, kunnen ze op elk gewenst moment worden uitgevoerd, op plaatsen die het meest geschikt zijn voor de deelnemers (Kacir en Gordon 1999). Deze interventie is ook succesvol geweest met tienermoeders en kliniek-voorkeuren tieners en ouders (Lagges 1999;Segal 1995). Zonder enige andere interventie of ondersteuning, zou het percentage problematische gedrag van kinderen bij de interventie met een, drie en zes maanden nadat hun moeders aan de interventie hebben deelgenomen, moeten zij deelnemen aan de planning van de interventieorganisaties. Ouders moeten ook deelnemen aan het ontwikkelingsproces, hoe actiever ouders vanaf het begin een rol spelen in een interventie, hoe groter hun gevoel van empowerment en verantwoording, zowel tijdens als na de interventie. Ouders kunnen ook unieke inzichten bieden om de praktijk te helpen de interventies beter af te stemmen op de behoeften en prioriteiten van de deelnemers. # Stel duidelijke doelstellingen en doelstellingen voor interventieresultaten en implementatie Stel duidelijke, specifieke, zichtbare doelen en doelstellingen voor elke interventie vast. Zij zullen u helpen de effectiviteit van een interventie te evalueren en ouders en personeel een gevoel van dagelijkse prestaties te geven. Zorg ervoor dat doelstellingen en doelstellingen zijn gebaseerd op bijvoorbeeld gedrag en resultaatgerichtheid, bijvoorbeeld door de schooltruïteit te verminderen met 50 procent of een wekelijkse gezinsbegroting op te stellen en te handhaven. Neemt u de ouders aan bij het vaststellen van de doelstellingen, laat ze met de begeleiding van de arts aangeven wat hun gezin volgens hen kan bereiken en in welke periode. Dit soort nieuwe initiatieven lijkt de ouders misschien overweldigend: ze worden gevraagd om hun kind te veranderen, zelfs de manier waarop ze hun dagelijkse zaken doen.Het vaststellen van duidelijke, defineerbare doelen vergroot het gevoel van controle en verantwoordingsplicht van de ouders (McMahon et al. 1996). # Selecteer de beste interventie voor uw deelnemers en ontwikkel geschikte materialen De interventie die u kiest moet geschikt zijn voor de leeftijd van de kinderen van de deelnemers, de mate van gewelddadig gedrag of het risico voor dergelijk gedrag, en de culturele kenmerken van de deelnemers. Het Adolescent Transition Program is een interventie die effectief is gebleken voor gezinnen met oudere kinderen. Ontwikkeld voor ouders van middelbare scholieren die gevaar lopen te worden gebruikt voor het gebruik van de stof, het academische falen en het antisociaal gedrag, is deze interventie gericht op het verbeteren van zeven klassieke ouderschapsvaardigheden: het maken van neutrale verzoeken, het gebruik van beloningen, het controleren, het maken van regels, het bieden van redelijke gevolgen voor regelschendingen, probleemoplossing en actief luisteren. De klassen worden gedurende 12 weken per week uitgevoerd in groepen van acht tot 16 ouders en volgen een vaardigheidsgericht curriculum. Bij een randomized control trial van het programma, waarbij 303 gezinnen betrokken waren gedurende een periode van vier jaar, werden de deelnemers vergeleken met ouders op een wachtlijst van drie maanden. De ouders in het programma rapporteerden een lagere neiging om hun gedrag te overschatten, een grotere zorgvuldigheid bij het behandelen van problemen en minder depressie. We moeten echter constateren dat deze evaluatie beperkt is omdat zij gebaseerd is op de beoordeling en interpretatie van het gedrag van de ouders en niet op objectieve maatregelen (Irvine, Biglian, Smolkowski, Metzler, 1999;Irvine, Biglian, Smolkowski en Ary 1999). De leeftijd van een kind beïnvloedt veel factoren van ouderschap, van opvoeding tot discipline. Zo moeten ouders van een jong kind grenzen stellen aan het gedrag van hun kind, maar met een ouder kind, kunnen ouders over deze grenzen onderhandelen. Daarom zal de inhoud van uw interventie deels worden gedreven door de leeftijd van de kinderen. # Jonge kinderen (leeftijd 10 jaar en jonger) Interventies voor ouders van jonge kinderen hebben vaak de beste kans om op lange termijn positieve veranderingen door te voeren, omdat de gedragspatronen van zowel ouders als kinderen niet stevig zijn vastgesteld; ze zijn nog steeds redelijk kneedbaar (Taylor en Biglan 1998). Bij het ontwikkelen van een interventie voor ouders van kleuter- en basisschoolkinderen, omvatten ze een overzicht van de ontwikkeling van kinderen, zodat deelnemers realistische, leeftijdsgerichte verwachtingen kunnen stellen over het gedrag van hun kinderen. Deze initiatieven waren bedoeld om ouders te helpen hun kinderen en hun leven effectiever te beheren en om de stress die ouders in de eerste jaren van het leven van een kind hebben ervaren, te verminderen. De interventies boden een reeks diensten aan: begeleiding van ouders, strategieën voor probleemoplossing, opleiding in opvoedingstechnieken, en hulp bij de ontwikkeling van sociale voorzieningen. Sommigen hebben zelfs de kosten voor kinderopvang en gezondheidszorg voor kinderen gedekt, een voorbeeld van een dergelijke interventie werd geboden door het Houston Parent-Child Development Centre, dat dienst doet als een "ouderschool" voor Mexicaanse Amerikaanse gezinnen. Veel ouders van kinderen met ernstige gedragsproblemen maken gebruik van inefficiënte tuchttechnieken, bijvoorbeeld omdat ouders van delinquenten vaak onvoldoende betrokken zijn bij de dagelijkse activiteiten van hun kind, omdat ze niet consequent zijn bij de toepassing van disciplines, en omdat ze een marginale mate van betrokkenheid tonen op terreinen zoals de academische vooruitgang van het kind (Dishion, Patterson, Kavanagh 1992; Buka and Earls 1993; Bank et al. 1991). Vaak bestaat er een destructief patroon van "coercive interactie" tussen het kind en de ouders, gekenmerkt door een cyclus van misdragen van het kind en de ouders die het kind bedreigen (Paterson, Reid, en Dishion 1992). Hoewel deze reactie van de ouders op korte termijn doeltreffend kan zijn, bevordert zij de verdere agressie van het kind op de lange termijn. Een andere effectieve interventie voor gezinnen met chronische delinquenten werd ontwikkeld door het Oregon Social Learning Centre (OSLC). In deze studie werden 55 families van jongens die gedurende ongeveer vijf maanden meerdere arrestaties hadden verricht en minstens één ernstig misdrijf hadden gepleegd, toegewezen aan de OSLC-interventie voor de opvoeding van de ouders of aan een gemeenschapsgroep met 90 minuten durende gezinstherapiesessies. Ouders in de OSLC-groep werden geleerd om het dagelijkse gedrag van hun jongens te controleren, op te nemen en te reageren. Ouders en kinderen ontwikkelden gedragscontracten waarin prosociale en antisociale gedragspatronen werden gespecificeerd en de positieve en negatieve gevolgen die daaruit zouden voortvloeien. Elke familie kreeg gemiddeld 21,5 uur therapie en 23,3 uur telefonische contacten. Zowel voor de interventie als voor de controlegroep werd een aanzienlijke vermindering van de arrestaties bereikt, maar de OSLC-behandeling heeft sneller resultaten opgeleverd, met een derde minder vertrouwen op opsluiting.De onderzoekers stellen dat het belangrijkste resultaat van de behandeling kan zijn geweest om de ouders te helpen actief betrokken te blijven en verantwoordelijk te blijven voor het gedrag van hun jongens. We moeten constateren dat onderzoekers het klinische werk met deze gezinnen buitengewoon moeilijk vonden en dat het enorme inspanningen heeft gekost om te voorkomen dat personeel opbrandt (Bank et al. 1991). Ingrepen voor mishandelde ouders Ouders die misbruik maken van hun kinderen hebben behoefte aan het opbouwen van verzorgingsvaardigheden als alternatief voor hun gedrag en houding ten opzichte van ouders en kinderen.Het eerste opvoedingsprogramma voor ouders en kinderen 4 tot 12 jaar werd uitgebreid getest met 121 mishandelde volwassenen en 150 misbruikte kinderen. Er werden significante verbeteringen gevonden in de houding van zowel ouders als kinderen, in persoonlijkheidstrekkende kenmerken van zowel ouders als kinderen, en in gezinspatronen. Uit evaluaties van latere zorgprogramma's zijn vergelijkbare resultaten gebleken (Bavolek 1996). De interventies moeten het gevoel van zelfbeheersing en zelfbedeling van de ouders vergroten, hun vertrouwen geven in hun contacten met hun kinderen en hen op een positieve manier verantwoordelijk maken voor de verbetering van het gedrag van hun kinderen (Prinz en Miller 1996). Een manier om ouders in staat te stellen informatie te geven die hen helpt om het gedrag van hun kinderen te begrijpen en op passende wijze te reageren. Interventies moeten zorgen voor scholing en effectieve communicatie met kinderen, onderhandelingen over gezinsregels en -gevolgen, lof en beloning van kinderen voor prosociaal gedrag en discipline zonder geweld. Ze moeten ouders effectieve strafmiddelen leren, zoals "time outs" en verlies van privileges, die geen agressieve interactie tussen ouders en kinderen bevorderen. In dit model worden therapeuten en ouders gemeenschappelijk eigenaarschap van oplossingen en resultaten gevraagd (Webster-Stratton and Herbert 1994). In Los Niños Bien Educados, een programma gericht op Latijns-Amerikaanse gezinnen, werd de deelnemers gevraagd belangrijke culturele concepten over ouderschap te definiëren. De deelnemers hebben gedefinieerd wat "bien pedagogies" voor hen betekende en zij hebben de culturele spreekwoorden die in hun eigen huis en hun grootouders werden gebruikt, onder de aandacht gebracht. Beschouw culturele en demografische kwesties Sommige deelnemersgroepen hebben culturele overtuigingen of gedragingen die unieke uitdagingen voor praktijkmensen met zich meebrengen. Identificeer culturele kwesties vooraf en ontwerp interventiemateriaal om ze aan te pakken. Cultureel relevante inhoud bevordert een sterk gevoel van groepseigenschap, etnische identiteit, gemeenschapsopbouw en bevordering van de groep als geheel (Alvy 1994). Het Effectieve Zwart Ouderschapsprogramma is een culturele aanpassing van een algemene ouderschapsinterventie met de naam Confident Parenting (Alvy and Rubin 1981). Dit programma verminderde de afwijzing van de ouders, verbeterde de kwaliteit van de familierelaties, en verminderde de kindergedragsproblemen onder Afrikaanse Amerikaanse gezinnen die in Zuid-Centraal Los Angeles wonen. De belangrijkste interventie-elementen, naast het opbouwen van vaardigheden, omvatten discussies over "traditioneel" discipline (b.v. straf, spanking) met "moderne" zelfdiscipline (geïnternaliseerde normen voor effectief gedrag); discussie en versterking van kwesties die verband houden met "pride in blackness"; en het gebruik van een zwart prestatieperspectief om de levensdoelen van de ouders voor hun kinderen te koppelen aan de vaardigheden en kenmerken die de kinderen nodig hebben om ze te bereiken (Myers et al. 1992). Om deze uitdaging het hoofd te bieden, hebben programmaplanners maatregelen ontwikkeld die de nadruk leggen op schriftelijke materialen en mondelinge onderwijsmethoden, waarbij zij in plaats daarvan kiezen voor rol-playing- en modelingstechnieken (Knapp and Deluty 1989). Om op lange termijn resultaten te bereiken, moeten de interventies ook ingaan op de context waarin ouderschap plaatsvindt. Voor veel groepen zijn interactieve onderwijstechnieken het meest effectief. Deze technieken omvatten niet alleen didactisch onderwijs, maar methodes zoals rollenspel en probleemoplossende oefeningen. Sommige ouders geven echter de voorkeur aan didactische autoriteitscijfers en wantrouwende vreemdelingen. Met deze groepen zou een beoefenaar willen beginnen met een meer formele stijl en gemak in interactieve onderwijsmethoden om te voorkomen dat ze als oneerbiedig worden ervaren. De maatregelen die uitsluitend gericht zijn op het gedrag van de ouders kunnen niet leiden tot veranderingen die ouders buiten de interventie kunnen ondergaan. Om langetermijneffecten te bereiken, moeten de interventies ook betrekking hebben op de context waarin ouderschap plaatsvindt. Vandaag de dag zijn de meest succesvolle interventies uitgebreid om ouders te helpen hun "levensvaardigheden" te verbeteren en hen te helpen omgaan met kwesties zoals maatschappelijke isolatie, stress, depressie, huwelijksconflicten, huisvesting en geldzaken. In Simpsonville, North Carolina, werd een reeks willekeurige controletests uitgevoerd, waarbij minstens één gewelddadige aanval werd gepleegd. Na 59 weken, de jeugd die de multisystemische therapie (MST) kreeg, hadden significant minder arrestaties (.87 versus 1.52) en minder weken opsluiting (5.8 versus 16.2) dan jongeren die de gebruikelijke diensten kregen. De families van MST-interventie rapporteerden ook een verbetering van de gezinssamenhang. Een onderzoek in Colombia, Mistouri, vergeleek MST met individuele therapie (IT) onder de 17-jarige meerderjarigen en hun gezinnen. Bij de vijfjarige follow-up, MST-jongeren werd minder waarschijnlijk opnieuw gearresteerd, de families die MST kregen, lieten meer positieve veranderingen zien in hun algemene gezinsomgeving, en de MST-ouders lieten een grotere daling zien in de symptomen van de psychotherapieën (Henggeler et al. 1996). Aanzienlijk minder arrestaties voor seksuele misdrijven dan jongeren in de IT-groep (Borduin et al. 1990). Een van de meest onderzochte, Henggeler's Multisystemic Therapy Program werkt vanuit de veronderstelling dat een gezin een onderling verbonden eenheid is waarin een aantal individuen (ouder, kind, broer en zus) en externe factoren (arbeid, school, huisvesting) met elkaar samenwerken om een permanente gezinsdynamiek te creëren (Borduin et al. 1990). Interventieactiviteiten zijn bedoeld voor elk gezin op basis van de risico's en beschermende factoren van het gezin. # Select Staff Passed For Your Intervention Met de strategie van de ouders en het gezin kan de kwaliteit van de relatie tussen de beoefenaar en de ouder het resultaat van uw ingreep in hoge mate beïnvloeden. Daarom moet uw personeel met grote zorg worden geselecteerd, waarbij zowel rekening wordt gehouden met de behoeften en wensen van de deelnemers als met de behoeften van uw interventie. Bovendien moeten de medewerkers zo dicht mogelijk bij de deelnemers wonen om regelmatig contact te kunnen opnemen. Het kan nuttig zijn personeelsleden te selecteren die kenmerken hebben zoals die van de deelnemers, bijvoorbeeld alleenstaande moeders te koppelen met personeel dat ook alleenstaande moeders of Afrikaanse Amerikaanse deelnemers is met stafleden van dezelfde ras.Het programma voor versterking van de gezinnen is doeltreffend om therapeuten zo vergelijkbaar mogelijk te koppelen aan ouders in leeftijd, sociale status en culturele achtergrond (Kumpfer, Molgaard en Spoth 1996). Beschouw als alumni van eerdere interventies om de kloof tussen praktijkmensen en ouders te overbruggen en om ouders te steunen van iemand die "daar is geweest". Het model van Patterson's Coercion omvat bijvoorbeeld ouder-alumni als mentoren voor de deelnemende ouders; het programma voor versterking van de gezinnen huurt alumni van de ouders om de deelnemers te steunen en gerust te stellen in een poging tot het verminderen van de uitval (Dishion, Patterson, en Kavanagh 1992; Kumpfer, Molgaard en Spot 1996). Bij geslaagde ouderschapsinterventies moet de beoefenaar een band van vertrouwen, respect en samenwerking met zijn ouders vormen (Taylor and Biglin 1998;Johnson 1988;Webster-Stratton and Spitzer 1996; Prinz and Miller 1996). De training voor uw interventie moet ervoor zorgen dat de medewerkers de rol van leraar, supporter en facilitator kunnen spelen. Naast het onderwijzen van uw personeel over hoe u de activiteiten van uw interventie kunt uitvoeren, moet de opleiding ook informatie omvatten over de principes van het kind opvoeden, de waarden van de deelnemers en andere culturele en religieuze overtuigingen die van invloed kunnen zijn op de manier waarop ouders met hun kinderen of met het interventiepersoneel omgaan. Neemt u zelf contact op met uw ouders, neemt u contact op met lokale groepen, kerken, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, ordehandhavers en scholen in uw regio. Neemt u zelf contact op met uw ouders of neemt u contact op met hen op openbare plaatsen, communiceert u met hen die u begrijpt en respecteert u de uitdagingen waarvoor zij zich gesteld zien. Neemt u bijvoorbeeld personeel in dienst of wijst u ambtenaren of ambtenaren toe om de aanwerving te vergemakkelijken. Als u zich richt op gezinnen met hoge risico's, moet u misschien de hulp inroepen van een ambtenaar, een ambtenaar van een vertrouwde school of een ambtenaar of minister om advies te vragen. U moet ouders stimuleren om deel te nemen, vooral als u zich richt op risicoouders. U vraagt hen tenslotte om diepgaande veranderingen aan te brengen, iets waar ouders misschien niet in kunnen stappen. Denk aan wat ouders, zoals geld, transportprijs (onderweg, bus, taxi), voedsel, of gratis kinderopvang. Vraag aan lokale bedrijven om bij te dragen aan producten en diensten die bestemd zijn voor deelnemers. De manier waarop u uw interventie uitvoert, hangt af van vele factoren, waaronder de geplande activiteiten en de betrokken deelnemers. De volgende principes zijn echter van toepassing op elke interventie van de ouders: - De activiteiten op bepaalde momenten en plaatsen die voor de ouders gunstig zijn. Biedt ouders mogelijkheden om vragen te stellen, feedback te bieden en de onderwezen vaardigheden uit te oefenen. - Implementeer alle onderdelen van een interventie die bewezen is effectief te zijn. Het gebruik van alleen geselecteerde componenten kan niet leiden tot de resultaten van de oorspronkelijke interventie. Het kan helpen om de gedragstheorieën uit te leggen die ten grondslag liggen aan de opvoedingstechnieken die worden onderwezen. Bijvoorbeeld, ouders zijn veel vaker geneigd om door te gaan met aanbevolen tactiek, vooral wanneer ze niet leiden tot onmiddellijke verbeteringen in het gedrag van hun kind, als ze een goed algemeen begrip hebben van de gedragsprincipes waarop de tactiek is gebaseerd. De leeftijd van de kinderen in de deelnemende gezinnen zal van invloed zijn op de bevallingstechnieken: wat werkt voor ouders met zeer jonge kinderen is misschien niet even effectief voor ouders met oudere kinderen; bij het werken met gezinnen met een verhoogd risico is het van essentieel belang om ouderlijke interventies te koppelen aan interventies op basis van kinderen waarbij het kind actief betrokken is; het multisystemische therapieprogramma ontwikkelt bijvoorbeeld strategieën en doelstellingen voor elk relevant lid van het gezin; het vereist dat het kind bepaalde taken uitvoert en bepaalde gedragingen volgt; het vereist dat de ouders de activiteiten van het kind controleren en belonen of disciplineren (Henggeler et al. 1996). Uit een aantal studies is gebleken dat het modelleren van videobanden een succes is als mechanisme voor het opleiden van ouders en het stimuleren van discussies. Hoewel video-based ingrepen op zichzelf kunnen worden toegepast, worden de beste resultaten behaald wanneer de video gecombineerd wordt met groepsinteracties (Webster-Stratton, Kolpacoff en Hollinsworth 1988). In vijf willekeurige studies met meer dan 500 gezinnen heeft een interventie met de video-modellen en ouder-groepdiscussies geleid tot een grotere vermindering van kindergedragsproblemen en tot significantere verbeteringen in de disciplinaire aanpak van ouders en de relatie tussen ouders en ouders dan een-op-een-ouder-opleidingen, discussiegroepen zonder videomodellering, of videotapemodellering zonder discussie (Webster-Stratton 1996). Stratton 1996). In een aantal gecontroleerde studies is aangetoond dat de foutieve communicatie en de vermindering van de criminaliteit tussen behandelde jongeren en hun broers en zussen (Barton et al. 1985). Gordon en collega's (1988) repliceerden het Fiat-model in een groep van 54 plattelands- en economisch achtergestelde jeugddelinquenten in Zuidoost-Ohio. De helft van de groep was niet-willekeurig toegewezen om in het huis te ontvangen van psychologisch afgestudeerde studenten. Het merendeel van deze groep had meerdere ernstige overtredingen begaan en was toegewezen aan gezinstherapie door de rechtbank. Een controlegroep van 27 minder risico-delinquenten kreeg alleen reclasseringsdiensten. Na 2 1 / 2 jaar was het percentage recidivisme 11 procent in de behandelingsgroep en 67 procent in de vergelijkingsgroep. Graves, en Arbuthnot 1995). Het Functional Family Therapy (FFT) model combineert evaluatie, therapie en scholing om disfunctionele communicatiestijlen aan te pakken in gezinnen met delinquente kinderen (Alexander and Parsons 1982). In de evaluatiefase evalueren therapeuten gezinsgedragspatronen en verzamelen van informatie over problematisch gedrag. De therapiefase is bedoeld om houdingen, verwachtingen, emotionele reacties en percepties te veranderen om de schuld bij familieleden te verminderen. De onderwijsfase leert vaardigheden in gezinscommunicatie, relatieopbouw en probleemoplossing; versterkt positieve interactie en beheert conflicten; en leert ouders hoe ze prosociale gedrag kunnen belonen en versterken...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In sommige programma's zijn langere sessies succesvol geweest, zolang er regelmatig pauzes waren, zoals wekelijkse of tweewekelijkse sessies, die niet meer dan twee uur duren. Bij sommige programma's zijn langere sessies succesvol geweest, zolang er sprake was van regelmatige pauzes. formaten met outsourcing, transport en beschikbaarheid van voedsel moeten handig zijn. Ondersteuningspersoneel ter voorkoming van burn-out interventies op basis van ouders en gezinnen kunnen uitdagend zijn en emotioneel belastend zijn voor het interventiepersoneel. Het is van cruciaal belang dat u personeel ondersteuning en aanmoediging biedt. Personeelsleden hebben regelmatig coaching en raadpleging nodig en moeten voldoende mogelijkheden krijgen om met een begeleider te praten over hoe goed zij aan de interventiedoelstellingen voldoen, alsook over persoonlijke, aan werk gerelateerde doelstellingen. U moet de belangstelling van de deelnemers voor uw interventie behouden en deze gericht houden op de langetermijndoelstelling. Naast het bieden van stimulansen zoals gratis voedsel, vervoer en kinderopvang, plannen we evenementen die ouders ertoe aanzetten om de interventie te voltooien. Bijvoorbeeld graduatieceremonies houden of cadeaubonnen ter afsluiting ter beschikking stellen. # Monitor Progress and the Quality of the Implementation Als uw interventie doorgaat, controleert u de activiteiten om zeker te zijn dat ze worden uitgevoerd zoals gepland. Dit is met name belangrijk als u een geëvalueerde interventie uitvoert, moet u alle maatregelen volgen om ervoor te zorgen dat u dezelfde resultaten bereikt. De volgende stappen helpen u te bepalen of uw interventie op de goede weg is: Neemt u bijvoorbeeld eens kennis van de schoolgegevens van kinderen waarvan de gezinnen hebben deelgenomen aan de interventie om te zien of het percentage delinquent gedrag of absenteïsme is gedaald.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Zonder de begeleiding en ondersteuning van het interventiepersoneel kan het voor de deelnemers moeilijk zijn om na afloop van de interventie een momentum te handhaven. U kunt een aantal maatregelen nemen om de positieve resultaten van uw interventie te behouden nadat deze is voltooid. Bijvoorbeeld: - Geef een follow-upbron voor ouders om vragen en zorgen op te roepen. Follow-upactiviteiten, enkele maanden of meer na afloop van de oorspronkelijke interventie, kunnen ook de voordelen op lange termijn van uw inspanningen verhogen. Deze activiteiten kunnen vooral doeltreffend zijn voor gezinnen met jonge kinderen. Buka en Earls (1993) leken op strategieën ter voorkoming van geweld tegen vaccinatie: een "vaccinatie" op jonge leeftijd gevolgd door periodieke "boostersessies" tijdens de hele kindertijd en tijdens de adolescentie. Als kinderen de leeftijd van school bereiken, is het van essentieel belang om deze strategie aan te vullen met een strategie waarin rekening wordt gehouden met de invloed van factoren buiten het gezin (Taylor and Biglian 1998; Brestan and Eyberg 1998). Negatieve academische en sociale ervaringen op school kunnen leiden tot het ontwikkelen van gewelddadig gedrag of aanverwante risico's. Uit bewijsmateriaal is gebleken dat een partnerschap tussen ouders en de school effectiever is dan op ouders gebaseerde strategieën alleen (McMahon et al. 1996;Webster-Stratton 1993;Coleman 1997). Een gecoördineerde inspanning van ouders, leraren, schoolpsychologen en schoolverplegers kan dus al vroeg ingrijpen met programma's voor het onderwijzen van problemen, het ontwikkelen van vaardigheden voor conflictoplossing en het verbeteren van academische vaardigheden (Honig 1999;Schweinhart 1999). De volgende samenvattingen van de interventies zijn aangepast aan de gegevens die zijn opgesomd op de website van de Families van de Verenigde Staten, een project dat wordt gefinancierd door het Ministerie van Justice en Delinquency Prevention. Meer informatie over de interventies is beschikbaar op www.strengingfamilies.org en van de contactpersoon die elke beschrijving ontvangt. Deze vermelding wordt verstrekt als een dienst aan de lezers, maar de aanwezigheid van een interventie op deze vermelding betekent niet dat de CDC of het Department of Health and Human Services goedkeuring verleent. De interventie is bedoeld om het gezin te versterken en sociale en gedragsproblemen te voorkomen. De interventie is oorspronkelijk bedoeld voor jongeren van 8 tot 14 jaar, maar is ook verstrekt aan kinderen van alle leeftijden. Een Home Learning Guide and Family Profile Questionnaire helpt gezinnen bij specifieke activiteiten.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De programma's zijn gericht op het verminderen van seksuele opvoeding, jeugdcriminaliteit, alcoholmisbruik en tienerschap. Ouders en kinderen wonen afzonderlijke groepen bij die tegelijkertijd vergaderen. Elk programma is onderzocht en gevalideerd als een effectieve interventie voor de behandeling en preventie van kindermisbruik en verwaarlozing. Stephen Bavolek, Ph.D. # Versterking Hawai Families Deze interventie, gebaseerd op culturele waarden, is gericht op het voorkomen van problemen zoals drugsmisbruik en huiselijk geweld. Het is gericht op het vergroten van de resilieniteit in zowel de gemeenschap als het gezin. Een programma voor 14 sessies biedt hulpmiddelen en een proces voor gezinnen en kinderen van 5 tot 12 jaar om op bestaande gezinssterkten te bouwen. Gewelddadig en crimineel gedrag, slechte geestelijke gezondheid, drugsgebruik en slechte schoolresultaten zijn gekoppeld aan verschillende risicofactoren voor de jeugd, waaronder kindermisbruik en verwaarlozing, armoede, slechte relatie met de ouders(s), slechte lichamelijke en geestelijke gezondheid, drugs- of alcoholmisbruik van ouders, en kindermisbruik en verwaarlozing (Wolfner and Gelles 1993; Oates et al. 1995;Krysik et al. 1997;Norton 1998). Door deze risico's weg te nemen, kunnen we het agressieve en gewelddadige gedrag van onze scholen en gemeenschappen helpen verminderen. Deze programma's hebben bijgedragen tot de verbetering van de resultaten van de gezondheid en de zwangerschap van de moeder, tot de verbetering van de werkgelegenheid en het onderwijs van de jongere ouders, tot de vermindering van de afhankelijkheid van welzijn, tot de verbetering van de geestelijke en lichamelijke gezondheid van kinderen, tot de vermindering van het letsel bij kinderen en tot de vermindering van het criminele gedrag van jongeren. Deze strategie is ideaal toegepast bij gezinnen die hun eerste kind verwachten of onlangs hebben gekregen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Veel Europese landen bieden thuisbezoeken aan alle gezinnen, ongeacht hun risicostatus, en sommige pleitbezorgers hebben gezegd dat deze dienst ook voor alle gezinnen in de Verenigde Staten toegankelijk moet worden gemaakt. Daarom is een selectie van groepen voor thuisbezoek het meest aangewezen. Een evaluatie van de behoeften, uitgevoerd met input van de gemeenschap, zal ertoe bijdragen gezinnen te identificeren die het meest zouden kunnen profiteren van een thuisbezoek. De leiders van de Gemeenschap zouden een sleutelrol moeten spelen in dit besluit, omdat zij vaak in de positie verkeren om de toewijzing van middelen te sturen. Onderzoek toont aan dat thuisbezoeken het grootste effect heeft wanneer het vroeg begint met het ouderschapsproces. Daarom beginnen thuisbezoeken vaak wanneer de deelnemers zwanger zijn en blijven doorgaan tijdens de eerste jaren van het leven van de kinderen. Het lijkt ideaal om ouders voor het eerst te richten, omdat positieve veranderingen zullen worden overgedragen aan toekomstige zwangerschappen en kinderen. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat moeders die betrokken zijn bij een thuisbezoek waarschijnlijk minder onbedoelde zwangerschappen zullen hebben (Ouden en Kitzman 1990). Ouden en collega's (1998) onderzochten op lange termijn de effecten van prenatale en vroeg-kinderbezoeken op het antisociale gedrag van kinderen. Thuisbezoeken lijken de meeste voordelen te hebben voor gezinnen met hoge risico's. Soortgelijke resultaten werden behaald door Aronen en Kurkela (1996). Zij bestudeerden de langetermijneffecten van een gezinsinterventie in huis die plaatsvond tijdens de eerste vijf levensjaren van de kinderen. Tachtig gezinnen beleefden 10 thuisbezoeken per jaar; nog eens 80 gezinnen dienden als een vergelijkingsgroep. Beide groepen omvatten gezinnen met een laag risico en een hoog risico. De geestelijke gezondheidstoestand van elk kind werd beoordeeld op 15-jarige leeftijd. Hoewel er positieve resultaten zijn geboekt bij zowel gezinnen met een hoog risico als bij gezinnen met een laag risico, lijken thuisbezoeken het meeste ten goede te komen aan gezinnen met een hoog risico. Een studie heeft uitgewezen dat thuisbezoeken het grootste voordeel opleveren wanneer ze gericht zijn op alleenstaande en adolescente ouders die leven in gemeenschappen met een hoog armoedecijfer (Olds and Kitzman 1990;Olds et al. 1997). Interventies gericht op arme, ongehuwde moeders hebben aangetoond dat ze het leven van moeders verbeteren, het aantal maanden dat moeders afhankelijk waren van openbare bijstand en voedselstempels verminderen, gedragsproblemen in verband met alcoholgebruik en ander drugsgebruik verminderen en het aantal arrestaties verminderen (Olds et al. 1997).Daro (1993) stelde vast dat gezinnen die kinderen mishandelden en verwaarloosden het beste hebben gereageerd op interventies waarbij thuisbezoeken werden opgenomen. Hoewel thuisbezoeken op lange termijn aanzienlijke veranderingen kunnen teweegbrengen, kunnen zij zelden leiden tot onmiddellijke veranderingen in het milieu, de financiën en de psychologische problemen waarmee gezinnen met een hoog risico te kampen hebben. Er is op lange termijn behoefte aan toewijding om sociale problemen op te lossen, zoals werkloosheid, armoede, drugsmisbruik en ondervoeding. Andere groepen Jongeren die de middelbare school verlaten of een slechte betrokkenheid op school vertonen lopen een verhoogd risico om tienerouders te worden (Manlove 1998). Zoals eerder werd besproken, lopen jonge, ongetrouwde ouders vaak een verhoogd risico op het ontwikkelen van ouderlijke stijlen die verband houden met de ontwikkeling van jeugdgeweld. U heeft veel steun nodig van uw gemeenschap, zowel in de vorm van financiële middelen als van menselijke hulpbronnen, om een huisbezoekende interventie uit te voeren, om de burgers en leiders ervan te overtuigen dat uw interventie hun tijd en geld waard is, om hen te laten zien hoe de interventie beantwoordt aan de door de gemeenschap waargenomen behoeften en doelstellingen en om de langetermijnvoordelen van de inspanningen voor vroegtijdige preventie uit te leggen. Hier zijn een paar argumenten voor het uitvoeren van een zelfbezoekende interventie: Het helpen van zwangere moeders om te stoppen met het gebruik van drugs of alcohol en om een beter dieet te eten, zal de gezondheid en de ontwikkeling van hun baby's verbeteren. Naast het voorkomen van de risico's voor geweld kunnen huisbezoeken ook gemeenschappen geld besparen. De gegevens over de kostenefficiëntie van thuisbezoeken zijn beperkt en aanvullende studies moeten worden uitgevoerd (Barnett 1993), maar uit enkele kostenanalyses is gebleken dat er op twee niveaus besparingen worden gedaan in de uitgaven van de overheid voor voedselstempels en de tijdelijke bijstand voor behoeftige gezinnen (vroeger het programma Aid to Families with Dependent Children Program). Op het tweede niveau moeten de thuisbezoekers elk gezin helpen bij het vaststellen van hun eigen doelen en doelstellingen, zodat een goed evenwicht kan worden gevonden tussen de doelstellingen van de interventie en de behoeften van het gezin. Het helpt ook de ouders bij het gevoel dat ze iets belangrijks voor hun gezin zullen doen. Design the best Intervention for Your Participants De activiteiten en materialen die u voor uw huisbezoeken ontwikkelt, zijn afhankelijk van de kenmerken en behoeften van de deelnemers, van uw doelstellingen en de deskundigheid van de thuisbezoekers. De interventies die ertoe bijdragen risicovolle gezinnen te helpen zijn intens, uitgebreid en flexibel (Wallach 1994: Voor zwangere moeders en ouders met jonge baby's In Elmira, New York (een semi-landelijke gemeenschap), hebben zij de effectiviteit van thuisbezoeken aangetoond voor zwangere jongeren die arm of ongehuwd waren. De thuisbezoeken waren bedoeld om de gezondheid van de moeders te verbeteren, hen te helpen bij het ontwikkelen van effectieve opvoedende vaardigheden, en hun financiële situatie te verbeteren door de overgang naar de arbeidsmarkt te bevorderen nadat hun kinderen zijn geboren. Het doel was het verminderen van problemen ten gevolge van slechte prenatale gezondheid, disfunctionele zorg, en financiële problemen veroorzaakt door nauwe zwangerschappen, gebrek aan onderwijs en inconsistente werkgelegenheid. De studie leverde bemoedigende resultaten op. Vergeleken met controles, werden door verpleegkundigen bezochte vrouwen meer sociale steun ontvangen, zowel van familie en vrienden als van de overheid en de diensten van de overheid. Zij rookten ook minder sigaretten, hadden een beter dieet en leden minder nierziekten tijdens de zwangerschap. Vier jaar na de bevalling van het eerste kind hadden de vrouwen in de interventiegroep 42 procent minder extra zwangerschappen en namen zij deel aan het werk tegen een percentage van 84 procent hoger dan dat van de controlegroep. Uit een follow-up van de oorspronkelijke studie van Elmira bleek dat de positieve resultaten (Olds et al. 1997; 15 jaar na de eerste interventie, gegevens lieten een vermindering van 90 maanden tot 60 maanden zien van het Aid to Families with Dependent Children Program onder de laag-inkomens, ongehuwde moeders. Het thuisbezoekprogramma werd ook herhaald in Memphis, Tennessee, onder een overwegend zwarte bevolking. De resultaten, hoewel kleiner in omvang, waren vergelijkbaar met die verkregen in de semi-landelijk, meestal blanke gemeenschap. (Olds et al. 1999;Kitzman et al. 1999). Eerder onderzoek toont aan dat het aantal gevallen van kindermisbruik zelf het slachtoffer is geworden van kindermisbruik (Feindler en Becker 1994). Uit onderzoeken en interviews met deskundigen is gebleken dat thuisbezoeken doeltreffend zijn om het risico voor en het aantal gevallen van kindermisbruik en mishandeling te verminderen (Brust, Heins en Rheinberger 1998; Carnegie Corporation 1994). Wasik en Roberts (1994) hebben een onderzoek uitgevoerd naar 1.904 huisbezoeken, waarvan 224 in de eerste plaats gericht was op het verlenen van diensten voor mishandelde en verwaarloosde kinderen en hun gezinnen. Een succesvol programma voor thuisbezoek, gericht op het voorkomen van kindermisbruik en verwaarlozing, is het Hawai's Healthy Start Program, opgericht in 1985 als een demonstratieproject. Dit programma bereikt nu meer dan de helft van Hawai's at risk population. Dit programma maakt gebruik van thuisbezoeken om de vaardigheden en het functioneren van gezinnen te verbeteren, positieve opvoedingsvaardigheden te bevorderen, gezonde contacten tussen ouders en kinderen te bevorderen en een optimale ontwikkeling van kinderen te bevorderen. De resultaten van het eerste driejarige project waren overtuigend: er is geen enkel geval van misbruik opgetreden onder de 241 risicofamilies van het project, Pratt 1991, 1993). Het Healthy Start Program biedt een systematische aanpak voor het voorkomen van kindermisbruik onder risicokinderen en kleuters. Deze aanpak vormt de basis voor programma's die ontwikkeld zijn via Healthy Families America (HFA), een partnerschap van Preventie America (vroeger het National Committee to Prevention (Krysik et al. 1997;Norton 1998). Voor de meeste thuisbezoekers kan echter een gezondheidsmedewerker of een paraprofessionele specialist die speciaal is opgeleid om thuis te bezoeken, de gewenste resultaten behalen. Voordat u uw personeel kiest, ontwikkelt u een kader voor uw tussenkomst waarin de rol en de verantwoordelijkheden van alle personeelsleden worden omschreven. In het kader van de basisverwerving, training en controle op dit gebied kunt u personeelsleden inhuren die aan de behoeften van uw interventie voldoen, bijvoorbeeld als uw doelstellingen de verbetering van de gezondheid van zwangere vrouwen en hun baby's, verpleegkundigen het meest geschikt zijn, aan de andere kant als uw doel het verbeteren van de leervaardigheden van kleuters in deelnemende gezinnen is, kunt u personeel nodig hebben met een pedagogische achtergrond. De zorgverpleegsters lijken de beste keuze voor het personeel van uw instelling te zijn, vooral als uw beoogde deelnemers zwangere vrouwen met risico's zijn. De deskundigheid van de verpleegkundigen lijkt goed te worden geaccepteerd en zelfs gewenst door de meest aanstaande ouders omdat ze zich eerst richten op de gezondheid, op die van de zwangere vrouw en later, op die van de baby. Bovendien kunnen gezinnen zich meer op hun gemak voelen bij het vragen van hulp van een verpleegkundige dan van sociaal werkers of begeleiders omdat er minder mogelijk stigma is in verband met verpleging. In feite kan een zwangere vrouw die om hulp vraagt, gezien worden als een teken van positieve intenties ten aanzien van haar gezondheid en die van haar baby. Verpleegsters zijn ook ideale thuisbezoekers omdat: Zij zijn opgeleid om te onderwijzen, goede ondervragingstechnieken te gebruiken, subtiele signalen op te sporen, prioriteiten vast te stellen en gevallen te beheren; - zij hebben een geaccepteerde rol in het leven van zwangere vrouwen die vroegtijdige acceptatie en vertrouwen kunnen vergemakkelijken. Paraprofessionelen Voor sommige interventies, paraprofessionelen-counsellors, maatschappelijke werkers en speciaal opgeleide vrijwilligers in de gemeenschap, worden effectieve thuisbezoekers. Een interventie uitgevoerd als een gerandomiseerde gecontroleerde proef in Denver, Colorado, vergeleken de effectiviteit van paraprofessionelen en verpleegkundigen bij het verbeteren van de resultaten van zwangerschap, kinderverzorging en ouderlijk leven. Ook bij de neonaten zijn er belangrijke veranderingen opgetreden: de leefomgeving van de door paraprofessionelen bezochte gezinnen is gunstiger geworden voor de ontwikkeling van de taal van de kinderen (na 21 maanden); de participatie van de werknemers na de bevalling is in een vroeg stadium bereikt door vrouwen met weinig psychologische middelen en vrouwen met een lagere zwangerschapsgraad. Er zijn meer studies nodig om vast te stellen onder welke omstandigheden paraprofessionelen het meest effectief kunnen zijn. De beoogde deelnemers kunnen helpen bij het onderzoek naar de soorten paraprofessionelen die het meest waarschijnlijk door gezinnen worden vertrouwd en geaccepteerd. Bij zowel verpleegkundigen als paraprofessionelen zijn de gunstige effecten van thuisbezoeken toe te schrijven aan het specifieke programmamodel en aan de protocollen die hun bezoeken begeleiden. Of u nu verpleegkundigen, para-professionelen of anderen in dienst neemt, alle personeelsleden moeten de beschikking hebben om thuis te komen wanneer het voor de deelnemers het gemakkelijkst is. Sinds de hervorming van de sociale voorzieningen werken er meer moeders en kunnen ze alleen in het weekend of in de avond beschikbaar zijn. De medewerkers moeten zich ook inzetten voor de inspanning en moeten op tijd op bezoek kunnen komen, elk bezoek bijwonen en de interventie afmaken. Om succesvol te zijn, moeten thuisbezoekers afhankelijk zijn van de ontwikkeling van een vertrouwensrelatie tussen de deelnemers en de bezoekers. Traagheid en inconsistente aanwezigheid eroderen dat vertrouwen. De volgende kenmerken zijn ook zeer wenselijk voor thuisbezoekers: De deelnemers kunnen terughoudend zijn om te delen met de mensen die zij kennen met betrekking tot problematisch gedrag (bijvoorbeeld kindermisbruik, drugsgebruik) of hun opvoedingsmogelijkheden. Alle thuisbezoekers moeten een geheimhoudingsverklaring ondertekenen om de privacy van de deelnemers te beschermen. Echter, de praktijk dient te bepalen in welke noodsituaties de thuisbezoekers deze overeenkomst kunnen schenden om het gezin te helpen (b.v. wanneer de gezondheid of veiligheid van de deelnemers in gevaar wordt gebracht). (b.v. wanneer de gezondheid of veiligheid van de deelnemers in gevaar is). (b) Mannelijke thuisbezoekers moeten de context en gevoeligheden van de beoogde deelnemers zorgvuldig inschatten voordat zij mannen als thuisbezoekers kiezen. Sommige vaders kunnen bereid zijn deel te nemen aan een interventie onder leiding van een man. Andere vaders kunnen zich echter ook vijandig tegenover een mannelijke bezoeker voelen. Culturele kwesties die overeenkomen met de culturele achtergrond van een thuisbezoeker kunnen of mogen niet van belang zijn. De voorkeuren van uw beoogde deelnemers moeten dit besluit bepalen. Ongeacht de culturele achtergrond van een thuisbezoeker, moet hij of zij een neutrale oriëntatie ten opzichte van ras, etnische afkomst, religie en andere culturele factoren schetsen. De training van treinpersoneelsleden die personeelsleden voorbereidt op thuisbezoek, is essentieel, ongeacht hun voorafgaande opleiding en ervaring. De pratitionisten moeten de kerncompetenties bepalen die het personeel nodig heeft om de doelstellingen en doelstellingen van de interventie te verwezenlijken en de medewerkers te vragen om input te leveren over hun opleidingsbehoeften. In ieder geval moet het opleidingscurriculum de volgende onderwerpen omvatten: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - de rekrute deelnemers Deelname aan thuisinterventies. In een ideale wereld zouden gezinnen de kans moeten grijpen om deel te nemen aan uw interventie. - zich beledigd voelen door de suggestie dat zij hulp nodig hebben; - het interventiepersoneel zien als "de vestiging"; - het ontdekken van illegale activiteiten vrezen; - bezoeken beschouwen als een inbreuk op de privacy; bovendien kunnen nieuwe moeders moe of depressief zijn en misschien niet de energie hebben om zich in te zetten; ze kunnen ook het gevoel hebben dat ze geen tijd hebben voor bezoeken. Hoe lang uw interventie duurt, hoe vaak bezoeken plaatsvinden en hoe lang elk bezoek duurt, hangt af van de behoeften van de gezinnen en de doelstellingen die voor uw inspanningen zijn vastgesteld (Brust, Heins en Rheinberger 1998; Powell 1993). Gemiddeld duurt elk bezoek ongeveer één jaar; intensievere programma's kunnen drie tot vijf jaar duren. Thuisbezoeken vinden meestal op wekelijkse basis plaats. Maandbezoeken zijn het minimum voor gezinnen met baby's en zeer jonge kinderen; voor gezinnen van oudere kinderen kunnen driemaandelijkse bezoeken geschikt zijn als de interventie ook andere vormen van communautaire steun omvat. De meeste bezoeken duren tussen 30 minuten en een uur, maar ze kunnen langer duren (Wasik en Roberts 1994). De frequentie van bezoeken kan afnemen naarmate de interventie volwassen is, met succes worden gekoppeld aan de benodigde diensten, en de vaardigheden en informatie die in de interventiedoelstellingen zijn opgenomen. Elk bezoek moet een duidelijke structuur hebben en duidelijke activiteiten hebben. Om de activiteiten op de rails te houden, moet men zich richten op langetermijndoelstellingen. Aan het einde van elk bezoek moet men weten hoe vooruitgang wordt geboekt en bespreken hoe de komende activiteiten de wederzijdse verwachtingen weerspiegelen. Ook kan het nuttig zijn om een "contract" met deelnemers op te stellen om vast te stellen wat er tijdens elk bezoek bereikt moet worden. Hoewel het belangrijk is om een prettige relatie met deelnemers aan te gaan, mogen bezoeken geen sociale bijeenkomsten worden. Ook mag de inhoud van bezoeken niet worden gedreven door crises. Om te helpen bij het voorkomen van de burn-out van het personeel, beperken we het aantal gevallen van thuisbezoekers tot niet meer dan 15 gezinnen; in sommige gemeenschappen zullen de gevallen aanzienlijk kleiner zijn (HFA 1996). Zeer voorzichtig personeel dat zich niet bezighoudt met gezinsproblemen waarvoor zij niet gekwalificeerd zijn. Bijvoorbeeld, thuisbezoekers mogen niet therapeut spelen als deelnemers last lijken te hebben van depressies of andere psychische problemen. Families moeten worden verwezen naar communautaire middelen voor crisisproblemen. Tijdens de implementatie moet uw personeel permanente mogelijkheden krijgen voor training en groepsdiscussies. Houd communicatielijnen open zodat medewerkers op elk moment begeleiders kunnen benaderen met problemen of vragen. Controleurs moeten nauwlettend toezien op tekenen van moeheid, ontmoediging en moeilijkheden bij het uitvoeren van activiteiten. Het verzamelen van gegevens gedurende de gehele uitvoering kan u helpen controleren of de activiteiten worden uitgevoerd zoals gepland en helpt u bij het opsporen van vroegtijdige problemen bij de bevalling die het succes van de interventie in gevaar kunnen brengen. De volgende suggesties moeten u helpen om uw inspanningen effectief te controleren: - Controleer de interventies op de voet om ervoor te zorgen dat ze het protocol voor thuisbezoeken volgen. # Evalueer veranderingen Om te bepalen of uw interventie aan de doelstellingen heeft voldaan, let op veranderingen in het gedrag van de deelnemers en in de interactions. Vergelijk ze met de basisgegevens die zijn vastgesteld bij de implementatie om vast te stellen of de interventie positieve resultaten heeft opgeleverd. Laat ouders nota nemen van verbeteringen in hun gedrag en dat van hun kinderen en in de interactie tussen ouders en ouders. Ouders kunnen ook hun vertrouwen in de opvoeding en de behandeling van conflicten evalueren die zich thuis voordoen. Om de positieve effecten van de interventie te ondersteunen, moet u een strategisch plan ontwikkelen om deelnemers te helpen bij de overgang die plaatsvindt wanneer de interventie wordt beëindigd. Bijvoorbeeld, u kunt elk kwartaal een bezoek aan andere strategieën plannen of ouders rechtstreeks naar communautaire organisaties die steun kunnen bieden. Beschouw het aanbieden van stimulansen zoals diploma's en afstudeerceremonies om de overgang te bevorderen. # Link Home Visits with Other Strategies Home visits zijn een effectief onderdeel van programma's die gericht zijn op het voorkomen van geweld door jongeren, maar ze zijn misschien niet voldoende op zich (Weiss 1993). Hoewel er meer onderzoek nodig is om de hypothese te testen, is het combineren van vroegtijdige zelfinterventies met schoolprogramma's en andere communautaire inspanningen een effectieve strategie om geweld en andere negatieve gezondheidsresultaten te voorkomen. Dit soort interventies zal waarschijnlijk een veel groter effect hebben op delicten en het geweld dan secundaire en tertiaire preventieprogramma's, zoals die van het strafrechtsysteem (Rivara and Farrington 1995 A compilation of educational material for use to home visitors to help prevent onbedoelde blessures and child abuse and neverage. De focus op het voorkomen van misbruik en verwaarlozing is impliciet, maar niet expliciet, zodat ouders niet het gevoel krijgen dat ze als potentiële misbruikers worden gebruikt. The Future of Children 1993; 3(3). The Future of Children 1999; 9(1) Health Care Coalitie on Violence. A Review of the Research on Home Visiting: A Strategy for Preventing Child Mal treatment. Anoka, Minnesota: Health Care Coalition on Violence, 1998. Een herziening van 42 artikelen waarin kindermisbruik in de Verenigde Staten en Minnesota wordt beschreven, een samenvatting wordt gegeven van het huidige onderzoek naar thuisbezoek, en een aanbeveling wordt gedaan voor een toekomstige onderzoeksagenda voor thuisbezoekdiensten.In de herziening wordt geconcludeerd dat thuisbezoek een effectieve strategie is voor het verminderen van de incidentie van en risico's voor kindermisbruik, maar dat de componenten die nodig zijn voor een doeltreffend programma en de kosten en baten van andere interventies niet worden uitgesloten. # Journal of Community Psychology 1997; 25(1). # Journal of Community Psychology 1998; 26(1). Deze onderwerpen hebben uitsluitend betrekking op thuisbezoek. In veel van deze programma's is geen sprake van een vermindering van fysiek misbruik of verwaarlozing, maar er zijn aanwijzingen dat langdurig thuisbezoek kan voorkomen dat kansarme gezinnen fysiek worden misbruikt en verwaarloosd. Dit artikel beschrijft een vijfjarige longitudinale studie om de duurzaamheid te bepalen van veelbelovende effecten die in eerdere studies zijn aangetoond, waaronder betere resultaten tijdens de zwangerschap, betere praktijken op het gebied van kinderopvang, minder gevallen van kindermisbruik, minder afhankelijkheid van sociale voorzieningen en een beter leven voor moeders. # Zero to Three, Home Visiting with Families with Babyn and Toddlers 1997; 17(4). Verschillende auteurs bespreken de voordelen en dilemma's van thuisbezoek als een strategie om gezinnen met baby's en kleuters te ondersteunen. Onderwerpen zijn universele toegang, intensieve outreaching to at risk familys, en de ontwikkeling van de gemeenschap als ultieme doelstelling. Het overkoepelende thema is dat thuisbezoeken een krachtig instrument is, maar het is slechts het begin van het werk dat bij de hand is. U kunt contact opnemen met de hierna genoemde programma's, die thuisbezoekende componenten hebben. De eerste stappen/Fremont County Family Center First Steps biedt uitgebreide kinderontwikkeling en ouderschapsdiensten voor gezinnen met kinderen vanaf de geboorte tot 5 jaar. De interventie, die werkt als onderdeel van het Fremont County Family Centre, biedt ook maandelijkse thuisbezoeken. De speelgroepen worden 4 keer per week gehouden voor kinderen, broers en zussen en ouders. De sociaal-cognitieve strategie Onderzoekers hebben een gebrek aan sociale probleemoplossende vaardigheden gekoppeld aan jeugdgeweld (Pepler and Slaby 1994;Baranowski et al. 1997). Wanneer kinderen en jongeren geconfronteerd worden met sociale situaties waarvoor zij emotioneel en geestelijk niet voorbereid zijn, kunnen zij reageren op agressie of geweld. Velen beweren dat wij het vermogen van kinderen kunnen verbeteren om gewelddadige situaties te vermijden en problemen zonder geweld op te lossen door hun sociale relaties met leeftijdsgenoten te verbeteren, hen te leren begrijpen en hun vaardigheden op het gebied van conflictoplossing te verbeteren (nadel et al. 1996). Sociale-cognitieve interventies zijn bedoeld om kinderen uit te rusten met de vaardigheden die ze nodig hebben om moeilijke sociale situaties doeltreffend aan te pakken, zoals gepest worden of als laatsten gekozen om deel te nemen aan een team. Ze bouwen voort op de sociaal-cognitieve theorie van Bandura, die stelt dat kinderen sociale vaardigheden leren door te observeren en te communiceren met ouders, volwassen familieleden en vrienden, leraren, leeftijdgenoten en anderen in het milieu, met inbegrip van mediarolmodellen (Bandura 1986). Sociale-cognitieve interventies omvatten didactisch onderwijs, modelleren en rollenspel om positieve sociale interactie te bevorderen, niet-gewelddadige methoden te leren om conflicten op te lossen en non-gewelddadige overtuigingen in jongeren op te zetten of te versterken. Hoewel de evaluaties hebben aangetoond dat sociaal-cognitieve interventies op korte termijn doeltreffend zijn, is de effectiviteit op lange termijn nog onduidelijk, zelfs met beperkte gegevens, kunnen we best practices bieden voor het ontwikkelen en uitvoeren van dit soort interventies.De aanbevelingen die volgen zijn gebaseerd op een uitgebreide literatuurstudie en op interviews en onderzoeken met experts op het gebied van jeugdgeweldpreventie. # Identificeer de bevolking die je wilt bereiken Sociale-cognitieve interventies zijn typisch gericht op kinderen. De jongere deelnemers zijn wanneer je inspanningen begint, hoe beter je kansen om agressieve attitudes en gedragswijzen succesvol te voorkomen (Slaby 1998). Ideaal is dat deze interventies alle jongeren in een gemeenschap bereiken, niet alleen die met een geschiedenis van gewelddadig gedrag. Als u ervoor kiest om zowel gewelddadige als niet-gewelddadige kinderen aan te pakken, dient u voorzichtig te zijn bij het plannen van uw interventieactiviteiten. Terwijl gewelddadige kinderen positief beïnvloed kunnen worden door niet-gewelddadige deelnemers, hebben kinderen met een hoog agressieniveau speciale aandacht nodig. Ze kunnen niet gedijen in een interventie die bedoeld is voor een algemene bevolking. En als de verhouding tussen gewelddadig en niet-gewelddadige kinderen te hoog is, kunnen de niet-gewelddadige kinderen negatief beïnvloed worden. # Beschouw de culturele en demografische context van beoogde deelnemers Sociale-cognitieve interventies moeten rekening houden met de leefomgeving van de deelnemers en de omstandigheden waarin zij worden geconfronteerd. Kinderen die gewelddadig gedrag vertonen, komen vaak uit buurten, waarin risicofactoren zoals armoede, drugs- of alcoholmisbruik, en echtscheidingen gemeengoed zijn. De meeste sociaal-cognitieve interventies die in de literatuur worden gemeld, worden om praktische redenen in het centrum van de scholen gehouden.Ook worden er zeven tot acht uur lang kinderen bij elkaar geroepen. De jongere deelnemers zijn wanneer hun inspanningen beginnen, hoe beter de kansen zijn om agressieve attitudes en gedragspatronen succesvol te voorkomen. per dag, vijf dagen per week.Ook kunnen scholen het beleid bepalen en de fysieke omgeving veranderen om risico's voor geweld zoveel mogelijk te beperken, waardoor een modelomgeving ontstaat.Maar sociale-cognitieve interventies hoeven niet beperkt te blijven tot schoolomgevingen; zij kunnen worden uitgevoerd waar kinderen zich in georganiseerde groepen bevinden.Omdat er op jonge leeftijd vormen van geweld lijken te ontstaan, stellen onderzoekers voor dat de preventie-inspanningen beginnen wanneer kinderen zeer jong zijn en gedurende hun hele schooljaren doorgaan (Kellam et al. 1994; Slaby 1998). Bovendien moeten er inspanningen worden gedaan om kinderen te bereiken die van school zijn gegaan, hetgeen kan betekenen dat er maatregelen ontwikkeld moeten worden die uitgevoerd moeten worden in gemeenschapscentra, kerken en jeugdgevangenissen. De communautaire sociaal-cognitieve interventies kunnen niet in een vacuüm terechtkomen; de omliggende gemeenschap moet zich bezighouden met activiteiten ter voorkoming van geweld die de schoolactiviteiten ondersteunen; daarnaast moeten ouders en verzorgers het leerproces versterken dat in de klas doorgaat. De schoolgemeenschap De effectiviteit van maatschappelijke interventies hangt voor een groot deel af van een hele schoolbenadering (Aber et al. 1996;Wist, Jackson, and Jackson 1996;Orpinas et al. 1996). Met andere woorden, alle leden van de schoolgemeenschap, van bestuurders tot leraren en andere scholieren, zouden een rol moeten hebben. Om een dergelijk geïntegreerd systeem tot stand te brengen, moeten de intervention planners een stuurgroep of core group in het school- of schooldistrict oprichten om de activiteiten te coördineren: deze groep moet nauw samenwerken met schoolhoofden en andere administrateurs om ervoor te zorgen dat de activiteiten van de interventies in overeenstemming zijn met de doelstellingen van de school of het schooldistrict en om de betrokkenheid van besluitvormers te vergroten (Aber et al. 1996;Wist, Jackson en Jackson 1996;Orpinas e.a. 1996). Beoefenaars die een sociaal-cognitieve interventie plannen, moeten een of meer geloofwaardige, gerespecteerde individuen in de school aanwerven om de interventie te bevorderen en manieren te vinden voor ouders, gemeenschapsleiders en anderen om deel te nemen aan de ontwikkeling van de activiteiten en het curriculum van de interventie. De keuze voor een bepaald school- of schoolsysteem en de activiteiten en het curriculum die dit systeem omvatten, hangt grotendeels af van de leeftijd van de deelnemers en of het doel is om het gedrag en de houding van alle leerlingen of alleen van agressieve of gewelddadige leerlingen te veranderen. Alle maatschappelijke interventies hebben echter meestal betrekking op de overtuigingen en attitudes die het agressieve gedrag ondersteunen en de volgende vaardigheden onderwijzen (Greene 1998, tussen 6 en 12 jaar, de opvattingen van kinderen over agressie en hun neiging om vijandige intenties toe te schrijven aan andermans acties ontwikkelen zich snel. Bij het ontwikkelen van het curriculum en de activiteiten voor uw interventie ontwikkelen, de interventies evalueren die op andere scholen zijn geprobeerd. De deskundigen op het gebied van de preventie van jeugdgeweld hebben de volgende aanvullende suggesties voor de ontwikkeling van sociaal-cognitief interventiemateriaal geïdentificeerd (Aber et al. 1996;Wist, Jackson, Jackson 1996;Orpinas et al. 1996;Huesmann, Pierce, en Briggs 1996;Greene 1998): - al vanaf het begin leerkrachten en schoolhoofden betrekken. Voor de algemene studentenbevolking Als een school of gemeenschap agressieve gedragingen wil voorkomen voordat ze beginnen of de algemene houding ten opzichte van geweld willen verbeteren, dan is een sociaal-cognitief optreden dat gericht is op alle studenten een mogelijke strategie. Het Resolving Conflict Creatively Program (RCCP) is bedoeld om leerkrachten en leerlingen te helpen bij het leren van geweldloze manieren om conflicten op te lossen, betrokkenheid met gewelddadige situaties te voorkomen en interculturele kennis te bevorderen. Het heeft verschillende componenten, waaronder de volgende: - Leraren worden opgeleid om deel te nemen aan traditionele curriculum-oefeningen ter verbetering van communicatie, conflictoplossing en interfractieve relaties. - Personeelsontwikkelaars begeleiden leraren bij het toepassen van nieuwe vaardigheden. Administrateurs worden geïnformeerd over de concepten van de interventie en hoe zij de inspanningen kunnen ondersteunen. - Peermodellen voor niet-gewelddadige conflictoplossing ingrijpen in argumenten en geschillen op het terrein en in de lunchzaal. Het RCCP curriculum omvat 51 wekelijkse lessen, elk van 30 tot 60 minuten. De evaluatie van RCCP heeft gemengde resultaten opgeleverd: de overtuigingen en denkprocessen die studenten in gevaar brengen voor agressie namen toe onder alle studenten naarmate het schooljaar vordert, maar toen leraren veel RCCP-lessen gaven, namen de agressieve attitudes van de leerlingen veel langzamer toe. Toen leraren slechts een paar RCCP-lessen onderwezen, werden de leerlingen sneller gestegen dan gemiddeld. Naast het aantal lessen dat gegeven werd, bleek de context van het leven van het kind het effect van dit programma te beïnvloeden. De positieve effecten van frequente blootstelling aan het RCCP-curricula werden verzwakt onder kinderen uit hoogrisicolokalen en buurten (Aber et al. 1998;Roderick 1998). PeaceBuilders is een schoolbrede interventie die vijf principes onderwijst: lof, vermijd put-downs, zoek wijze mensen als adviseurs en vrienden, let op en corrigeer pijnen die wij veroorzaken, en goede fouten. Het programma maakt gebruik van negen brede technieken voor gedragsverandering (Embry et al. 1996 Uit de eerste resultaten over een periode van twee jaar bleek dat blootstelling aan PeaceBuilders een significante toename van de sociale competentie van leraren en prosociale gedrag van studenten. Er werden minder effecten waargenomen voor agressieve gedrag van studenten (Flannery et al., niet gepubliceerd). Bovendien werd in een afzonderlijke studie beoordeeld of het programma enig effect had op bezoeken aan de schoolverplegers, de onderzoekers ontdekten dat de bezoeken van verpleegkundigen, inclusief die gerelateerd waren aan verwondingen, 12 procent in interventiescholen, statisch bleven in vergelijking met scholen. Het PATHS (Promoting Alternative Thinking Strategies) Curriculum is ontwikkeld om leerlingen in de kleuterschool te helpen bij het ontwikkelen van essentiële vaardigheden op het gebied van emotionele geletterdheid, positieve intercollegiale relaties en probleemoplossing. Leraren gemengd interventiemateriaal met het reguliere curriculum, en activiteiten werden zowel in als buiten de klas uitgevoerd. Ouders kregen thuis ook materiaal om de leerlingen te helpen de lessen die in de klas geleerd werden te generaliseren. Vier klinische studies van PATHS in de afgelopen 15 jaar hebben een verbetering aangetoond in sociale en emotionele vaardigheden en verminderingen van agressie en andere risicofactoren (bijvoorbeeld depressie) over een breed scala van basisschoolkinderen, waaronder leerlingen met speciale behoeften. In 1997 heeft Grossman en zijn collega's een willekeurig onderzoek uitgevoerd onder 790 tweede- en derderangsstudenten in zes gelijke paren van stedelijke en voorstedelijke basisscholen in Washington. Zowel twee weken en zes maanden na de interventie vonden de onderzoekers een matige daling van de fysieke agressie en een toename van het neutrale en prosociale gedrag op school. Er was geen meting van de gedragsverandering buiten de schoolomgeving. Terwijl deze interventie veelbelovend leek voor de basisscholen, heeft het programma teleurstellende effecten gehad bij de uitvoering op middelbare scholen. In één studie leidde het curriculum tot een vermindering van het agressieve gedrag van de jongens, maar de resultaten waren van korte duur (Orpinas e.a. 1995). In een tweede studie kon het curriculum niet slagen om agressieve gedrag te verminderen (Orpinas e.a. 2000). Conflict Resolution: A Curriculum for Youth Providers is een interventie voor middelbare scholieren. Leraren presenteren vijf hoofdstukken die bedoeld zijn om vaardigheden op te bouwen op het gebied van communicatie en geweldloze conflictoplossing. Leerlingen in klassen die het curriculum volgden, rapporteerden significant minder gewelddadige oplossingen voor hypothetische conflictsituaties dan studenten in andere klassen. De interventiegroep rapporteerde ook significante verminderingen in het feitelijke gebruik van geweld. Hoewel de kortetermijnresultaten veelbelovend leken, gebruikte de studie een quasi-experimenteel ontwerp om de curricula te evalueren, en de leerlingen werden niet willekeurig geselecteerd. Daarom zijn de interpretaties van de resultaten beperkt (DuRant et al. 1996). Het project voor de preventie van geweld (VPP), dat in drie scholen in Boston werd uitgevoerd, betrof leerlingen die eens per week gedurende 10 weken een lezingen, discussies en een interactieve rol speelden. Uit de evaluatie van het project bleek dat er een zeer laag schorsingspercentage werd gehandhaafd onder jongeren, maar dat deze percentages niet altijd significant verschilden van die van groepen die niet aan het project hebben deelgenomen. Echter, in een gespecialiseerde klas met een kleinere verhouding tussen leraren en een aantal diensten die niet beschikbaar waren in het schoolhoofdsysteem, werd het percentage van de schorsing met 71 procent verlaagd. Tijdens 60 minuten durende sessies, twee maal per week, gedurende zes weken, nemen de studenten activiteiten op om hun neiging om vijandige bedoelingen toe te schrijven aan leeftijdgenoten na dubbelzinnige negatieve sociale interactie (Hudley 1994) te verminderen. Een studie van de BrainPower-interventie werd uitgevoerd onder 384 derde- tot zesde-grade-studenten in vier lagere scholen in het zuiden van Californië. De gedrags- en attitudes van de leerlingen werden gemeten voor 12 maanden na de interventie. Jongens in de interventiegroep verbeterden hun zelfcontrole en maakten minder oordelen van vijandige intenties. Hoewel deze resultaten verminderd in de tijd, suggereren de bevindingen dat verbeteringen in het gedrag gerelateerd zijn aan veranderingen in de attributies van studenten (Hudley et al. 1998 (Lochman, Burch et al. 1984;Lochman, Lampron et al. 1989) en verminderingen in het gebruik van stoffen, maar niet in delinquency (Lochman 1992). Uit een evaluatie van de follow-up van een jaar bleek dat de agressie van kinderen aanzienlijk is afgenomen (Lochman, in de pers). Agressieve jongeren hebben vaak problemen met impulsbeheersing, probleemoplossing, woedebeheersing, assertiviteit en empathie. Sociaal-cognitieve interventies zijn bedoeld om interpersoonlijke en probleemoplossende vaardigheden te verbeteren, zodat deze kinderen minder geneigd zijn tot agressie of om het doelwit van geweld te worden en beter in staat zijn om wederzijds voordelige oplossingen te onderhandelen (Slaby et al. 1995). Jongeren met een hoog risico moeten deelnemen aan interventies waarbij bijvoorbeeld gebruik wordt gemaakt van meerdere componenten, academische versterking en relatieopbouw met leeftijdsgenoten en volwassenen. Er is een brede, intensieve interventie nodig om geweld door kinderen met chronisch agressieve gedrag te voorkomen (Orpinas et al. 1996;Lochman et al. 1993). Positive Adolescent Choices Training (PACT), uitgevoerd in Dayton, Ohio, is bedoeld om de risicovolle Afrikaanse Amerikaanse studenten in de zevende en achtste klas te bereiken. De belangrijkste onderdelen van de interventie zijn de volgende Hammond 1995, 1998): - Social-skills trainings-expressing woede, frustratie en teleurstelling constructief; luisteren en adequaat reageren op kritiek of woede van anderen; en het oplossen van meningsverschillen zonder geweld. - Anger-management training-herkent de boosheid triggers, het begrijpen van woedereacties, denken door middel van de gevolgen van deze reacties, en het gebruik van technieken om woede te beheersen. - Onderwijs over geweld-verspreiding mythen over geweldsrisico's en het vergroten van bewustzijn van de dynamiek van geweld. In het kader van het project "Richmond Youth Against Violence" (RIPP) is een zesderangs curriculum ontwikkeld voor studenten met een hoge schorsingsgraad, gemiddelden met lage cijfers, absenteïsmeproblemen en een geschiedenis van gewelddadig gedrag. Ongeveer 90% van de studenten in de interventie was Afrikaans-Amerikaans, en velen kwamen uit huishoudens met een laag inkomen, eenoudergezinnen in buurten met een hoge graad van criminaliteit en drugsgebruik. Het curriculum is ontwikkeld uit een eerder programma op basis van Prothrow-Stith's model ( 1987) en de Creative Reaction to Conflict Program (1988-besloten 25 50 minuten durende sessies uitgevoerd door specialisten die zijn opgeleid in conflictoplossing (Farrell and Meyer 1997). Alle sessies werden gecombineerd met gedragsherhalve en mentale herhalingsactiviteiten, en didactische leermogelijkheden. door middel van een schoolbrede collegiale bemiddeling en door middel van onderwijsprogramma's van de zevende en achtste klas, uitgevoerd door leraren (Meyer en Farrell 1998). Onderzoekers ontdekten dat jongeren in de PACT-groep minder fysieke agressie uitten op school dan de leerlingen in de controlegroep. Deze verbetering van het gedrag werd zowel tijdens als na de training waargenomen. Zij ontdekten ook dat, in vergelijking met de controles, PACT-deelnemers minder betrokkenheid hadden bij het jeugdrechtssysteem, minder geweld- gerelateerde kosten, en een lager percentage overtredingen per persoon (Yung en Hammond 1993). Uit de resultaten onmiddellijk na de interventie bleek dat RIPP-deelnemers significant minder disciplinaire codeschendingen hadden, minder wapens hadden en minder vaak werden opgeschort dan controles. In een zes maanden durende follow-upstudie van RIPP lieten zelfrapportagegegevens van 169 deelnemers en 184 controles significante behandelingseffecten zien voor de frequentie van gewelddadig gedrag, onderdrukking van agressie, en kennis van het interventiemateriaal. Impulsecontrole verbeterde significant onder jongens, en minder mannelijke leerlingen sloegen de school over vanwege veiligheidsproblemen. Er werd een significante verbetering gezien in het gebruik van niet-gewelddadige methoden door meisjes om hypothetische conflictsituaties aan te pakken. Schooldisciplinaire gegevens uit het eerste semester van de zevende klas lieten zien dat RIPPE-deelnemers significant minder schorsingen hadden dan de controlegroep (Farrell, Meyer, en White 1998). Aggressoren, slachtoffers en omstanders: Denken en handelen om geweld te voorkomen is een curricula-interventie voor scholieren die zich niet alleen richt op aanvallers, maar ook op de interreligieuze rollen van slachtoffers en omstanders. Het is gebaseerd op de veronderstelling dat alle drie de spelers kunnen bouwen aan de cognitieve en sociale vaardigheden die nodig zijn om problemen zonder geweld op te lossen. Het curriculum is ontwikkeld en geëvalueerd in drie stappen, elk met medewerking van deskundige adviseurs, leraren en studenten. Ten eerste beoordeelden onderzoekers de cognitieve vaardigheden, overtuigingen en neiging om een conflict op te lossen, een slachtoffer te zijn, of een omstander te zijn die agressie stimuleert. Ten tweede werd er een voorlopig curriculum ontwikkeld, en de studenten gaven feedback over factoren zoals helderheid, relevantie, leeftijd, betrokkenheid en praktisch nut. Ten derde werd het curriculum geëvalueerd in een studie van meer dan 300 hoge risicovolwassenen en een controlegroep. zelfgewaardeerd gedrag, wat erop wijst dat omstanders zich moeten terugtrekken en agressie moeten aanmoedigen (Slaby 1998). Het Washington Community Violence Prevention Program bood 5de en 7de graaders in high-crime gebieden van Washington D.C. een curriculum om de motivatie achter agressie en het ontwikkelen van probleemoplossende vaardigheden aan de orde te stellen.Het curriculum is gebouwd op "Viewpoints", een 10-sessie interventie voor gewelddadige jeugddelinquenten waaraan drie zittingen werden toegevoegd: één over drugs en wapens, en één ter viering van de voltooiing van de interventie (Guerra and Slaby 1990). De studenten hebben meer kennis over de risico's voor geweld, hebben hun houding ten opzichte van geweld gewijzigd en de sociale vaardigheden die het agressieve gedrag beïnvloeden, maar pas op korte termijn gemeten (Gainer, Webster en Kampioen 1993). Om tegemoet te komen aan de behoeften van zowel de algemene als de risicovolle studentenpopulaties, plannen sommige beoefenaars interventies met verschillende niveaus van activiteiten. Deze multi-tiere inspanningen kunnen bijvoorbeeld een curriculum combineren dat geleverd moet worden aan alle studenten met speciale kleine groepsactiviteiten die bedoeld zijn voor jongeren met een hoge risico. Sommige van deze interventies omvatten activiteiten voor ouders of het hele gezin. Een voorbeeld van een multi-tiere inspanning is de Metropolitan Area Child Study (MACS), een achtjarige onderzoeksproef uitgevoerd onder basisschoolstudenten in stedelijke, risicogemeenschappen. Het doel was het veranderen van de denkprocessen en houdingen die geassocieerd zijn met agressieve gedrag en het veranderen van het schoolmilieu om prosociale ontwikkeling te bevorderen. Het curriculum "Yes I Can" bestond uit 40 lessen die tweemaal per week werden gegeven voor twee jaar (20 per jaar) door leraren in de klaslokalen van de eerste tot de zesde klas. In het eerste jaar werden de leerlingen zichzelf leren kennen, de relatie van jezelf tot anderen, en morele overtuigingen om studenten te motiveren zich op prosociale wijze te gedragen en hun acceptatie van agressie in sociale interactie te verminderen. Ook in het eerste jaar kregen leraren 30 uur van training om hen te helpen modelleren prosociale gedrag in de klas. Het tweede jaar introduceerde de thema's van controle en prosociale actieplannen om kinderen te voorzien van de vaardigheden die nodig waren voor dagelijkse sociale interactie. Het tweede onderdeel van de MACS was een intensiever programma gericht op risicovolle studenten. Naast de algemene verbeteringsprogramma's namen de risicovolle studenten deel aan activiteiten van kleine groepen die bedoeld waren om hun agressieve overtuigingen en attributies te veranderen en hen kansen te geven om positieve reacties op een verscheidenheid aan maatschappelijke situaties uit te oefenen. De kleine groepen kwamen in het eerste jaar eens per week voor 12 weken bijeen in het eerste jaar en voor 16 weken in het tweede jaar. Om de sociale interactie te vergroten, werden kleine groepsdeelnemers aangewezen als leiders voor het "Ja I Can" curriculum in het tweede jaar. Om de activiteiten van kleine groepsactiviteiten als "leidersopleidingsbijeenkomsten" aan te moedigen en hun sociale status met leeftijdgenoten te verbeteren. De resultaten van deze multilevel-interventie werden gemengd: in scholen met matige middelen werd een aanzienlijke vermindering van de agressie vastgesteld onder leerlingen van de tweede en derde klas die de meest intensieve interventie hebben gekregen, maar in scholen die over beperkte middelen beschikten om zich aan de interventie te wijden, nam de agressie na de interventie toe, zelfs toen alle drie de componenten werden geïntroduceerd. Bij kinderen in de vijfde en zesde klas nam de agressie toe na het krijgen van algemene en kleine groepscursussen, ongeacht het niveau van de schoolhulpbron. De multimedia-benadering kan de interventie aanpassen aan de reacties van de studenten, de keuze van de informatie en de volgorde van de materialen aan te passen, een anonieme interactie tussen de student en de computer te bieden en een aantrekkelijke spelachtige sfeer te bieden. Een multimedia-voorbeeld is het SMART-team (voorheen de SMART-Talk), een computergestuurde interventie voor jonge jongeren die gebruik maken van spellen, simulaties, tekenfilms, animaties en interactieve interviews om nieuwe manieren te leren om conflicten op te lossen zonder geweld aan te pakken. De resultaten lieten een significante toename zien van de kennis over conflictmanagement en over gedrag dat conflicten escaleert; toename van zelfgerapporteerd prosociaal gedrag en intenties om geweldloze strategieën te gebruiken; vermindering van de zelf gemelde disciplineproblemen thuis, op school en in de gemeenschap. Er was echter geen verschil in het vertrouwen van de leerlingen in het omgaan met conflictsituaties met niet-gewelddadige strategieën (Bosworth, Espelage, DuBay 1998). De interventie werd vervolgens uitgevoerd in een grote school in een grote Midden-Westerse metropool met een uiteenlopende sociaal-economische bevolking. Een evaluatie van 516 zesde, zevende en achtste klassikale leerlingen toonde aan dat de interventie aantrekkelijk en nuttig was en dat de houding van de leerlingen ten opzichte van geweld, verhoogde zelfbewustzijn en verhoogde intenties om geweldloze strategieën te gebruiken. Echter, er waren geen significante veranderingen in de frequentie van agressieve gedrag. De bevindingen suggereren dat multimedia-instrumenten nuttig kunnen zijn bij het veranderen van sommige van de cognitieve en psychologische factoren die gepaard gaan met geweld en dus de mogelijkheid hebben om gewelddadig gedrag te veranderen (Bosworth et al. 2000). Om in de schoolomgeving doeltreffend te kunnen optreden, moet aandacht worden besteed aan kwesties die verband houden met de situatie van de school zelf: onder de praktijk moeten ook onderdelen vallen die een niet-gewelddadige omgeving op school bevorderen; scholen moeten een beleid voeren op het gebied van de veiligheidsmaatregelen en het gedrag van de leerlingen; zij moeten ook niet-strafrechtelijke controlemethoden invoeren, de betrokkenheid van studenten bij academische en naschoolse activiteiten stimuleren en permanente ondersteuning bieden aan het personeel (Mayer 1995(Mayer 1999); zij moeten de sociale context van de scholen in het leven roepen, kunnen de sociale competentie en het prosociale gedrag van kinderen bevorderen door een zorgzame schoolgemeenschap op te richten (Baker 1998); schoolpsychologen kunnen bijdragen aan de evaluatie van de cultuur van een school en de herstructurering van scholen die gevoeliger zijn voor sociale aspecten van het onderwijs, bijvoorbeeld door persoonlijke verantwoordelijkheid, empathie en respect voor de gemeenschap. Culturele overwegingen Planners en beoefenaren moeten bijvoorbeeld rekening houden met de etnische en taalverschillen die voorkomen in de heterogene bevolking van de gemeenschap (Huesmann et al. 1996). Het is misschien het meest effectief om scholen een basiscurriculum te bieden waaraan zij cultureel geschikt materiaal kunnen toevoegen zonder afbreuk te doen aan de effectiviteit van de interventie. Elke school moet onderwijstechnieken onderzoeken die het best zouden kunnen werken voor hun leerlingen; geen enkele techniek is geschikt voor alle scholen. Het FST (Families and Schools Together) Track Program is een uitstekend voorbeeld van het combineren van strategieën om jeugdgeweld te voorkomen. Het omvat een sociaal-cognitief curriculum, ouderschaps- en thuisbezoeken om gedragsproblemen te voorkomen, sociale relaties te bevorderen en de schoolprestaties onder basisschoolstudenten te verbeteren. Het is uitgevoerd in de laag-inkomens-, high-crime-gebieden van Nashville, Tennessee, Seattle, Washington, Durham, North Carolina, en University Park, Pennsylvania (Bierman and Conduct 1996; Dodge and Conduct 1993). FST Track is een multi-level-programma, bestaande uit universele en selectieve componenten. De universele component heeft een 57-less-curriculum (het PATHS curriculum-zie pagina 125) ter bevordering van de universele ontwikkeling van emotionele concepten, sociale begrip en zelfcontrole. In de doelgemeenschappen werd het programma geleverd aan alle studenten in 20-tot 30 minuten lessen, die ongeveer drie keer per week werden gegeven (Catalano et al. 1998). De ouders van kinderen met een hoog risico namen deel aan opleidingsgroepen die gericht waren op het bevorderen van positieve relaties tussen gezinnen en het onderwijzen van niet-agressieve ouderschapsvaardigheden (b.v. positieve versterking, gebruik van time-outs, verbeterde zelfbeperking). - Thuisbezoeken werden uitgevoerd om de problemen op te lossen vaardigheden van ouders, zelf-efficiënte vaardigheden en omgangsvaardigheden te bevorderen. - Hoogrisicostudenten namen deel aan trainingsgroepen voor sociale vaardigheden. Ouders rapporteerden een verminderd gebruik van fysieke discipline, verhoogde ouderlijke tevredenheid en verhoogde positieve betrokkenheid bij zowel hun kinderen als de school. Bovendien werden significante effecten waargenomen bij de beoordeling van de klassfeer door waarnemers, hoewel de beoordeling van het functioneren van de klaslokalen varieerde door de kwaliteit van de FAST-implementatie (groep 1999a, 1999b. "Coördinerende multi-strategieprogramma's") Wanneer meerdere strategieën in een programma worden opgenomen, heeft u waarschijnlijk een divers implementatiepersoneel nodig. Mensen die het meest geschikt zijn voor een schoolinterventie, bijvoorbeeld, kunnen niet gekwalificeerd zijn voor thuisbezoeken. Kies één persoon of organisatie om personeel te coördineren, volg alle activiteiten in de verschillende interventies bij te houden en de prestaties van het personeel te controleren. Elke mogelijkheid heeft voordelen en nadelen, die hieronder worden besproken. Maar ongeacht wie uw interventie uitvoert, zorg ervoor dat de medewerkers zich sterk inzetten voor geweldloosheid en voor het begrijpen van de sociale en milieucontext van het leven van de deelnemers. # Leraren als uitvoerders Als leraren een sociaal-cognitieve ingreep laten uitvoeren, kan de integratie van de interventieactiviteiten met het reguliere curriculum toenemen. En een lerarenpersoneel kan weinig of geen extra financiering nodig hebben. Maar als de leraren de ingreep uitvoeren, kunnen de leerlingen terughoudend zijn om vijandige of gevoelige emoties te onthullen. Zij kunnen het gevoel hebben dat er minder vertrouwelijkheid is of bang zijn dat een toelating van negatieve of agressieve gevoelens kan leiden tot lagere rangen of tuchtmaatregelen. Sommige leraren kunnen zich verzetten tegen het toevoegen van extra activiteiten aan hun reeds drukke klassenschema, of tegen het feit dat zij niet bereid zijn extra tijd op school door te brengen om buitenschoolse interventies uit te voeren. Deze leerkrachten mogen niet de moeite doen om de interventies tot een goed einde te brengen, maar zij moeten ook denken dat geweld kan worden voorkomen en dat het optreden van de leerkrachten die enthousiast zijn over de activiteiten en de beoogde resultaten, gevolgen zal hebben (Slaby 1998). Als leraren niet geloven in acties ter voorkoming van geweld, maar deze acties toch willen uitvoeren, kunnen zij het effect van de interventies per ongeluk verzwakken of tot mislukken leiden. U kunt de bereidheid van individuele leraren beoordelen door hun overtuigingen over de effectiviteit van de preventie van geweld op drie niveaus te waarderen: Als een leraar denkt dat geweld in theorie te voorkomen is, maar niet gelooft dat interventiemiddelen nuttig kunnen zijn, kan hij of zij activiteiten en lessen niet effectief leveren. - Persoonlijke overtuigingen - Gelooft u dat u persoonlijk een verschil kunt maken in het helpen voorkomen van geweld? Een gebrek aan persoonlijke effectiviteit kan ook de effectiviteit van interventieactiviteiten en boodschappen beperken. U moet wellicht de bereidheid vergroten door te bewijzen dat deze interventies werken en dat leraren een diepgaande invloed kunnen hebben op de preventie van jeugdgeweld. Bijvoorbeeld, het presenteren van een video- of case-study die sceptici laat zien die een interventie op het gebied van de preventie van geweld hebben uitgevoerd en vervolgens positieve gedragsveranderingen kunnen vaststellen, kunnen helpen bij het overtuigen van mensen die in staat zijn om geweld te voorkomen (Slaby 1998). In sommige gevallen, zoals wanneer naschoolse activiteiten een belangrijk deel van een interventie vormen, kunnen niet-onderwijzers de ideale uitvoerders zijn, zelfs wanneer tijdens schooluren activiteiten plaatsvinden, kunt u ervoor kiezen een speciaal personeel in dienst te nemen om uw inspanningen ten uitvoer te leggen. Dit zal de lasten voor de leerkrachten aanzienlijk verlichten. Uiteraard is het voor de hand liggend dat niet-onderwijzers een aanzienlijke subsidie nodig hebben. Voor extra salarissen of consultancykosten kunnen aanvullende middelen nodig zijn voor het uitvoeren van interviews en achtergrondcontroles voor deze personen. Deze financiering kan afkomstig zijn van scholen zelf of uit andere bronnen, zoals overheidssubsidies of gemeenschapsorganisaties. Scholen en gemeenschappen moeten bereid zijn om de benodigde middelen te besteden aan deze professionele ontwikkeling. Naast de voorbereiding van medewerkers op interventies, moet de opleiding hen ook leren hoe ze het volgende moeten doen (Slaby e.a. 1995): Als zowel leraren als andere professionals uw interventie ten uitvoer hebben gelegd, kunt u de vruchten plukken en de negatieve elementen minimaliseren die beide groepen van uitvoerders aanwezig zijn. - De schoolomgeving organiseren om geweld tot een minimum te beperken. - De duur van de opleiding moet beginnen met minstens drie dagen intensieve cursussen en interactieve oefeningen. Om echter doeltreffend te zijn, moet de opleiding worden voortgezet zolang de ingreep duurt. Wanneer sociaal-cognitieve interventies worden opgenomen in reguliere curricula (bijvoorbeeld een gezondheidsonderwijsprogramma), is rekrutering meestal niet nodig. Studenten kunnen gewoon deelnemen aan de interventie door regelmatig les te volgen. Als uw interventie gericht is op risicovolle studenten, moet u ze misschien aanwerven om deel te nemen aan speciale activiteiten die buiten het klaslokaal plaatsvinden, zoals kleine groepsdiscussies, peerleadership-opleidingen of naschoolse sessies. # Implementeer uw interventie De effectiviteit van een sociaal-cognitieve interventie hangt af van vele implementatiefactoren, waaronder hoe vaak en voor hoe lang studenten worden blootgesteld aan activiteiten en boodschappen, hoe goed leraren en andere intervenieurs worden ondersteund, en hoe geïnteresseerde studenten in de activiteiten blijven. Het aantal contacten zal echter afhangen van het materiaal, de leeftijd of de ontwikkelingsbereidheid van de deelnemers en de tijd die nodig is voor de praktijk. Oudere leerlingen kunnen beter in staat zijn om meer informatie in één vergadering te verwerken. De korte aandachtsspanne van basisschoolstudenten kan kleine "doses" van inhoud nodig hebben. # Sociale-cognitieve interventies nemen een lange tijd in beslag om veranderingen door te voeren. Een enkel curriculum met 10 tot 15 sessies is waarschijnlijk onvoldoende (Orpinas 1995). Een half schooljaar van programma's voor geweldspreventie moet een minimum zijn. Voor de langste termijn moet schooldistricten rekening houden met meerjarige modellen met continuïteit gedurende jaren. En voor studenten die dagelijks in contact komen met geweld buiten de schoolomgeving, moeten sociale erkenningsinterventies een permanent onderdeel zijn van schoolcurricula's (Slaby 1997). Om de studenten geïnteresseerd te houden in de interventies, de activiteiten te koppelen aan hun doelstellingen, hen te laten zien hoe het gedrag dat ze leren, hen helpt bij het verkrijgen van wat ze willen verbeteren op school en in hun buurt, meer respect voor leeftijdgenoten, betere academische prestaties, en misschien ook een grotere kring van vrienden. Maak de interventie leuk en relateer het aan het "echte leven". Inclusief spelletjes en videotape de interventieactiviteiten om jongere kinderen te betrekken. Gebruik artikelen uit lokale kranten of tijdschriften om discussies te beginnen over geweld. Laat studenten een register bijhouden van gewelddadige beelden die ze zien in de media en non-gewelddadige voorbeelden van conflictoplossing; gebruik het register voor het genereren van klassendiscussies. Vraag jonge deelnemers om verhalen te delen die niet-gewelddadige, prosociale gedragsvormen illustreren. Laat de studenten een tastbare beloning ontvangen voor het voltooien van de interventies. Om de studenten geïnteresseerd te houden in de interventie, sluit u de activiteiten aan op hun doelen. Om te bepalen of uw sociaal-cognitieve interventie de beoogde populatie bereikt en uitgevoerd wordt zoals gepland, is het noodzakelijk om de implementatie van de gegevens systematisch te controleren, zodat u eventuele problemen die het succes van uw inspanningen in gevaar kunnen brengen, kunt corrigeren. De evaluatie van de resultaten laat u toe om de effectiviteit van uw interventie te beoordelen en onverwachte resultaten vast te stellen. Voor een sociaal-cognitieve interventie wilt u deze vragen beantwoorden: - Heeft de kennis van de deelnemers en de houding ten opzichte van geweldsverandering? - Is er sprake geweest van een verminderde agressie en gewelddadig gedrag? - Waren er negatieve onbedoelde effecten van de interventie? Om deze gegevens te verkrijgen, moet u de schoolgegevens bekijken voor aanwezigheid, spijbelen en tuchtacties. Houdt u rekening met de rapportagevereisten van de schooldistricten en de verschillen tussen scholen in hoe overtredingen worden gemeld en geregistreerd. U kunt ook iemand inhuren die niet betrokken was bij de interventie om gedragsveranderingen van de deelnemers te evalueren; deze methode kan de meest objectieve gegevens opleveren. Om de positieve effecten te behouden, moeten artsen kinderen en jongeren de "boosteractiviteiten" versterken. Lochman (1992) heeft bijvoorbeeld enkele jaren na de implementatie de effecten van een schoolgestuurde interventie op het gebied van woedebestrijding onderzocht. Hoewel er significante resultaten na de implementatie waren gemeld, waren er geen effecten op het delinquentie- of klassikaal gedrag van de meeste deelnemers aan de driejarige follow-up. Een subset van deelnemers die boostersessies hebben ontvangen, heeft positieve gedragsveranderingen in stand gehouden. De planning en uitvoering van boosteractiviteiten vereist ondersteuning van leraren, administrateurs, studenten en de gemeenschap. Om deze steun te verkrijgen, deelde evaluatieresultaten met leraren en andere leraren, zodat ze wisten dat ze verschil maakten; in de follow-up-inspanningen "alumni" te betrekken; en samenwerkingsverbanden op te zetten tussen scholen en gemeenschapsorganisaties (bijvoorbeeld gezondheids- en wellnesscentra, jeugdcentra, kerken). Er is aangetoond dat jongeren op korte termijn het agressieve gedrag van jongeren kunnen verminderen, al wordt er al jaren over gesproken (Coben et al. 1994), maar er zijn nog steeds verschillende beperkingen aan deze interventies. In de eerste plaats worden sommige van de gewelddadigere jongeren niet bereikt door maatschappelijk-cognitieve interventies omdat ze niet naar traditionele scholen gaan. In de tweede plaats, zelfs met opleiding, kunnen leraren en andere uitvoerders verschillen in de uitvoeringstechnieken; in de tweede plaats kunnen deze verschillen invloed hebben op de interventieresultaten. In de derde plaats kunnen deelnemers moeite hebben met het vertalen van het nieuwe gedrag dat ze op school leren naar de "werkelijke wereld". Ten slotte moeten er verbeteringen worden ontwikkeld in gedrag en attitudes die door studenten en leraren worden gemeld niet nauwkeurig zijn; het besef van de gewenste resultaten kan de reacties van deelnemers en uitvoerders beïnvloeden. Andere maatregelen, naast zelf-en lerarenverslagen, moeten worden ontwikkeld om meer objectieve gegevens te verkrijgen. Om de positieve effecten te behouden, moeten kinderen en jongeren worden geholpen bij het versterken van de "boosteractiviteiten". De nadruk ligt op het verbeteren van de besluitvormingsvaardigheden als één benadering voor het vergroten van het vermogen van jongeren om interpersoonlijk geweld te beheersen, en onderzoek naar gegevens uit een pilotstudie voor inzichten over het vermogen van volwassenen om beslissingen te nemen in situaties van interpersoonlijke conflicten. Adolescenten kunnen worden beschouwd als relatief gekwalificeerde besluitvormers, en hun unieke perspectief moet worden overwogen om effectieve interventieprogramma's te ontwikkelen. Onderzoek heeft aangetoond dat de aanwezigheid van een positief rolmodel voor volwassenen om het gedrag van een kind te controleren en te begeleiden een belangrijke beschermende factor is tegen geweld (National Resource Centre 1999). Het ontbreken van een dergelijk rolmodel - of een ouder of een ander individu - is gekoppeld aan het risico van een kind voor drugs- en alcoholgebruik, seksuele promiscuïteit, agressief of gewelddadig gedrag en het onvermogen om later een stabiele baan te behouden (Beier et al. 2000;Walker and Freedman 1996). Mentoring van een jongere met een vrijwilliger die optreedt als een ondersteunend, niet-oordeelkundig rolmodel, is door velen genoemd als een uitstekend middel om een kind of adolescent een positieve invloed te geven wanneer een dergelijke invloed niet anders bestaat (Raad 1996; Brewer e.a. 1995). Uit bewijsmateriaal is gebleken dat mentorschap de aanwezigheid en de prestaties van scholen aanzienlijk kan verbeteren, het gewelddadige gedrag kan verminderen, de kans op drugsgebruik kan verminderen en de relatie met vrienden en ouders kan verbeteren (Sipe 1996). De Raad inzake misdaad in Amerika (1997) heeft mentorschap aangewezen als een van de drie strategieën voor de preventie van criminaliteit tussen de verschillende groepen (de andere twee bewakings- en predikant 1 - zorgt ook voor contact tussen volwassenen). Veel staten en steden, gemeenschapsorganisaties, broederschappen en sorties, beroepsverenigingen en scholen hebben mentoringsinspanningen ondernomen in het afgelopen decennium of twee. Anekdotische informatie uit deze bedrijven heeft aangetoond dat mentorschap doeltreffend kan zijn in het verminderen van negatieve gedrags- en daarmee samenhangende risicofactoren. Echter, de gestructureerde evaluatie van mentorinterventies is nog maar kort geleden begonnen. En hoewel geweldpreventie een van de vele positieve resultaten is die kunnen voortkomen uit de relaties die via mentoring tot stand zijn gekomen, hebben weinig interventies zich specifiek op dit resultaat geconcentreerd. Sommige onderzoekers merken op dat betrouwbare gegevens over hoe en waarom mentoringwerken nog steeds worden ontwikkeld, maar dat er een aantal algemene wijsheid over de beste praktijken voor mentoren en programma's is ontstaan (Freedman 1993). In een onderzoek onder 722 mentorsprogramma's (Sipe and Roder 1999) was het merendeel van de interventies gericht op jongeren die behoefte hadden aan volwassen rolmodellen; vaak werd deze status gedefinieerd als kinderen uit eenoudergezinnen; andere groepen deelnemers waren kinderen uit gezinnen met een laag inkomen; jongeren die waren geïdentificeerd als een gebrek aan zelfrespect of sociale vaardigheden; jonge slachtoffers van misbruik of verwaarlozing; jongeren wier familieleden drugs of alcohol gebruikten; om te bepalen wie ze in uw gemeenschap moesten gebruiken; om een evaluatie te maken van de behoeften, om na te gaan welke middelen ze nodig hadden, en om te overleggen met lokale leiders, beleidsmakers, leraren en gemeenschapsorganisaties die kinderen dienen. Houdt u er rekening mee dat mentorschap voor kinderen en jongeren met het grootste risico niet haalbaar is, want deze bevolkingsgroepen hebben doorgaans inspanningen nodig die op zeer jonge leeftijd beginnen en vele jaren duren (Freedman 1993). Weeg de kosten en voordelen van het betrekken van kinderen en jongeren met ernstige gedrags- of emotionele problemen, zoals degenen die zelfmoord hebben geprobeerd, drugs hebben gebruikt of in staat zijn om zichzelf of anderen schade te berokkenen aan mentorsprogramma's, en stel vast of andere interventies geschikter zijn. Ook omdat succesvolle mentoring afhankelijk is van een langdurige relatie, vermijd dat jongeren van wie sprake is van een bewezen gebrek aan betrokkenheid. In de meeste gevallen zal mentorsachtergrond aanzienlijk verschillen van die van deelnemers op het gebied van leeftijd, leefstijl, etniciteit en klasse. Mentorswerk moet rekening houden met deze verschillen en activiteiten en technieken ontwikkelen voor het overbruggen van hiaten. Deze interventies moeten ook de kracht erkennen van andere invloeden in het leven van kansarme jongeren, zoals armoede, blootstelling aan geweld en gebrek aan ouderlijk toezicht. Voor veel risicovolle jongeren is mentoring slechts een "vlakte in de emmer". Big Brothers/Big Sisters (BB/BS), opgericht in 1904, is de oudste en bekendste community-based mentoring interventie in de Verenigde Staten; het is ook het meest bestudeerd. De missie is om jonge mensen te voorzien van een-op-een relatie die hen helpen zich te ontwikkelen op basis van hun volledige potentieel en zelfverzekerde, competente en zorgzame volwassenen te worden. Er zijn meer dan 500 lokale BB/BS-bureaus in alle 50 staten, die meer dan 100.000 jongeren dienen. Mentor-mentee paren ontmoeten minimaal drie tot vijf uur per week voor ten minste één jaar. Er zijn geen voorgeschreven activiteiten, zoals wandelen, TV kijken, spelen, een film of sportevenement bijwonen, de bibliotheek bezoeken, of gewoon gedachten delen (Elliott 1997). De behandelings- en controlegroepen werden na 18 maanden vergeleken om te bepalen welk effect een-op-een mentor had op de antisociale activiteiten van jongeren, op academische prestaties, attitudes en gedrag, relaties met familie, relaties met vrienden, zelfconcept en sociale en culturele verrijking. In het onderzoek van Sipe en Roder (1999) was iets meer dan de helft van de programma's gebaseerd op de gemeenschap, het merendeel van deze interventies bestond uit één-op-één sessies tussen mentoren en mentoren, en velen waren gericht op sociale of recreatieve activiteiten, omdat de locatie kan verschillen, waarbij op de gemeenschap gerichte inspanningen vaak veldtochten omvatten in het kader van hun activiteiten. Uit de bevindingen van de studie, op basis van gegevens van de basis- en vervolggesprekken, of op evaluatieformulieren die door medewerkers van agentschappen zijn ingevuld, is gebleken dat het programma van de BB/BS een positief effect kan hebben. Kleine broertjes en kleine zusjes, met name jongeren in de minderheid, waren minder waarschijnlijk dan jongeren in de controlegroep om iemand te raken of om te beginnen met drugs of alcohol. Ze hadden ook een betere schoolaanwezigheid, academische prestaties en attitudes, en hun relatie met ouders en leeftijdsgenoten was beter dan die voor controle. Er werden geen statistisch significante verbeteringen gevonden in het zelfconcept of het aantal sociale en culturele activiteiten waaraan de deelnemers hebben deelgenomen (Furano et al. 1993; Roaf, Tierney, and Hunte 1994; Morrow and Styles 1995;Tierney, Grossman, and Resch 1996). Site-based ingrepen hebben één specifieke locatie waar alle sessies plaatsvinden. De meeste activiteiten op het terrein worden uitgevoerd op scholen, maar ze kunnen zich ook voordoen in werkplekken, kerken, buurtcentra, detentiecentra en buurten van openbare woningen. Groepsmentorinterventies met gerichte activiteiten, zoals academische projecten en skill building-oefeningen, zijn eerder gebaseerd op locaties (Sipe en Roder 1999). (Op school gebaseerde mentoring In school-based mentoring interventies, vrijwilligers ontmoeten kinderen voor een uur of twee, een of twee keer per week op schoolgrond.) In deze inspanningen concentreren mentoren zich vooral op activiteiten die academische en sociale vaardigheden opbouwen, maar ze betrekken ook de kinderen bij leuke activiteiten. Zij kunnen een beroep doen op vrijwilligers die terughoudend zijn of niet in staat zijn zich elke week enkele uren vast te leggen, hetgeen vaak nodig is in een mentorsprogramma voor de gemeenschap. Inmengingspersoneel kan misschien beter toezicht houden en mentoren ondersteunen omdat ze allemaal op dezelfde plaats vergaderen. Leraren en schoolbeheerders kunnen ook helpen bij het controleren van de voortgang van de interventie. Deelname aan een mentorsprogramma kan de sociale positie van een jongere verhogen met leeftijdsgenoten; een mentor wordt vaak gezien als "cool". Een ander mogelijk voordeel van schoolprogramma's is een verminderd risico op valse beschuldigingen van onjuist gedrag. Deze programma's worden door sommige mentoren, vooral mannen, geacht veiliger te zijn dan gemeenschapsinterventies vanwege het nauwe toezicht van leraren en bestuurders. Een van de meest bekende schoolinterventies is het Norwalk Mentor-programma, dat gericht is op het verbeteren van het zelfbeeld, de houding en de aanwezigheid van studenten die gevaar lopen zich te gedragen en de slechte academische prestaties. De directeur van de interventie wordt in dienst gesteld van de openbare scholen van Norwalk. De teams van schoolgaande schoolhoofden, maatschappelijke werkers, begeleiders, leraren en verpleegkundigen dienen als hulpmiddelen op school voor mentoren, en één individu bijvoorbeeld, een hoofd- of maatschappelijk werker zorgt voor administratieve details, vrijwilligers worden gerekruteerd uit lokale bedrijven en bedrijven, maar ook uit gemeenschapsorganisaties, zoals gemeentelijke instanties, plaatselijke kerkverenigingen, gepensioneerde lerarenorganisaties, college-alumniverenigingen en broederorganisaties. Mentoren ontmoeten hun leerlingen minstens een uur per week op het schoolterrein. De activiteiten lopen uiteen en kunnen inhouden dat ze praten, lezen, spelen en deelnemen aan fysieke ontspanning. De mentoren op de middelbare school, mentorsessies richten zich doorgaans op loopbaanontwikkeling, en er kunnen vergaderingen plaatsvinden op de werkplekken van mentoren. Mentoren worden aangemoedigd om in de zomer contact te houden met de leerlingen. Ouders en voogden worden uitgenodigd voor een reeks avondworkshops en lunches op school. Iedere student die de middelbare school afmaakt, krijgt een beurs voor post-secundair onderwijs, gefinancierd door deelnemende bedrijven via het Norwalk Mentor Scholarship Fund. Na de eerste vijf jaar van het programma blijkt uit evaluaties van mentoren en leerkrachten dat de leerlingen profiteren van het programma Norwalk. Als gevolg van mentorrelaties, heeft 87 procent van de studenten hun schoolbezoek verbeterd, is het zelfvertrouwen met 92 procent verbeterd en is 96 procent meer samenwerking in de klas. Bijna alle mentoren (96 procent) hebben hun relatie met de leerlingen als uitstekend of goed omschreven. Meer dan 90% van de mentoren en studenten blijft hun relatie voortzetten door middel van basis- en middelbare schooljaren (Weinberger 1992a;1992b). De interventie, die in 1992 meer dan 800 mentoren had, was de winnaar van de vrijwilligersprijs 1993. Het aanvullen van traditionele diensten met mentorschap kan verleidelijk zijn voor instellingen die jongeren dienen, maar instellingen die nadenken over de tenuitvoerlegging van een mentorsprogramma moeten ervoor zorgen dat zij voldoende middelen kunnen inzetten om dat onderdeel te laten functioneren. Bestaande medewerkers hebben zelden genoeg tijd of voorbereiding om mentoren op te leiden, te begeleiden of te ondersteunen. Daarnaast moeten de rol van mentoren binnen de instelling duidelijk gedefinieerd worden, zodat zowel vrijwilligers als caseworkers begrijpen hoe mentorschapsinspanningen passen bij de plannen voor jongerenbehandeling (Mecarntery, Styles en Morrow 1994). In bijna alle mentoringsinspanningen worden de ouders op een bepaald niveau betrokken: de ouders kunnen een toestemmingsformulier tekenen voor de deelname van het kind, het kind doorverwijzen naar een instelling of organisatie voor sociale voorzieningen, of deelnemen aan activiteiten samen met de mentor en het kind (Sipe and Roder 1999; Herrera 1999). De betrokkenheid van de ouders en de gemeenschap is van het allergrootste belang voor het succes van mentorinterventies. Communautaire steun Om de menselijke en financiële middelen te krijgen die nodig zijn om een mentorinterventie uit te voeren, heeft u de steun van uw gemeenschap nodig. U kunt deze steun ook verkrijgen door eerst te laten zien dat uw inspanningen nodig zijn. Gegevens over het probleem van jeugdgeweld en over de mogelijke voordelen van mentoring moeten de lokale leiders en beleidsmakers overtuigen. Een van de vier onderdelen van het Baltimore Mentoring Partnership (BMP) is een goed voorbeeld van een programma waarvan de basis berust op gemeenschapsondersteuning. Organisaties, zoals kerken, universiteiten, bedrijven en broederschappen, worden zeven jaar lang gerekruteerd voor het sponsoren van RAISE-interventies. Zij recruteren mentoren uit hun gelederen en bieden verschillende andere activiteiten gedurende de gehele periode van de interventie.Het doel van projectRAISE is het verminderen van het uitvalpercentage en het verbeteren van de levenskansen van studenten in openbare scholen in binnensteden door het verbeteren van het zelfbeeld en de schoolgebonden gedrag en vooruitgang van de leerlingen, het verminderen van risicovolle gedragspatronen zoals drugsmisbruik en tienerschap, het verhogen van de diploma's, en het stimuleren van het nastreven van bijscholing en bijscholing (Freedman 1993;NI 1994). Uit de evaluaties van projectRAISE zijn gemengde resultaten gebleken. Volgens BMP waren de cijfers voor de diploma-uitreiking van RAISE-studenten ongeveer het dubbele van die van studenten op vergelijkbare scholen die niet aan de interventie hebben deelgenomen (NMP 2000). Een onafhankelijke evaluatie van projectRAISE, die gebruik maakte van vergelijkingsgroepen en statistische tests, vond een aantal positieve resultaten na twee jaar implementatie: de deelname van studenten en rapportcards voor Engels was verbeterd. De meeste deelnemers bleven echter ver beneden het gemiddelde voor algehele academische prestaties en dreigden uit te vallen. Bovendien werden promotiepercentages en gestandaardiseerde testuitslagen niet beïnvloed onder studenten in de middelste rangen. De effecten, hoe groot ze ook waren, waren niet voldoende om de academische risico's te neutraliseren die studenten bij het betreden van de interventie (McPartland and Nettles 1991) hadden. De programma's van de Mentor zijn zeer divers, zowel wat betreft de activiteiten als wat betreft de gewenste resultaten. Daarom is het van cruciaal belang dat deze interventies duidelijke doelstellingen en doelstellingen bevatten, die de richting aangeven van planningsbeslissingen voor bijvoorbeeld het aantal en de kwalificaties van mentoren, en benchmarks bieden voor de uitvoering en evaluatie. Doelen moeten op twee niveaus worden vastgesteld - de beoogde prestaties, zowel voor het programma als voor de individuele mentorsessies. In de meeste programma's is de overkoepelende doelstelling het ontwikkelen van succesvolle relaties tussen mentoren en mentoren. In Sipe and Roder's survey (1999) had bijna driekwart van de mentorprogramma's als algemeen doel de persoonlijke ontwikkeling van jongeren positief te beïnvloeden. In veel gevallen betekende dat het vergroten van het zelfbeeld, het ontwikkelen van positieve waarden, het verbeteren van de vaardigheden voor conflictoplossing, het vergroten van de sociale vaardigheden, of het verbeteren van de relaties met familie en leeftijdsgenoten. Andere doelstellingen die in dat onderzoek werden genoemd, waren het bevorderen van sociale verantwoordelijkheid en het verbeteren van schoolprestaties, schoolgedrag en attitudes. Ongeveer een vijfde van de programma's had tot doel het verminderen van het delinquent gedrag van deelnemers. De doelen en doelstellingen van individuele mentorsessies kunnen aanzienlijk verschillen tussen paren: mentoren moeten met mentoren en hun gezinnen (en eventueel met leraren) samenwerken om de gewenste prestaties en de noodzakelijke stappen te bepalen. Mentoren kunnen het nuttig vinden om een groeiplan voor de mentee op te stellen en dit regelmatig te evalueren, zowel met de mentee als met zijn of haar familie. Het vaststellen van een aantal kortetermijndoelstellingen kan het vertrouwen van de mentee vergroten en hem of haar gericht en enthousiast houden (NWREL 1998). In een programma voor geweldpreventie door de zelfverbeteraar, Inc., bijvoorbeeld, mentoren helpen studenten bij het ontwikkelen van individuele succesplannen aan het begin van de ingreep. Bij het vaststellen van de doelen van de individuen moet men rekening houden met de volgende richtlijnen (Freedman 1993; Sipe 1996; Tierney, Grossman en Resch 1995): De hoeveelheid input die een mentee heeft bij het vaststellen van doelen moet verschillen met leeftijd - hoe ouder het kind, hoe groter de input. Beschouw de waarden en religieuze overtuigingen waaraan mentee wordt blootgesteld thuis-probeert niet waarden te creëren die conflicten tussen mentee en zijn gezin kunnen veroorzaken. Wees realistisch-mentoren kunnen niet alle risicofactoren elimineren die jongeren geconfronteerd worden, maar ze kunnen jongeren helpen specifieke doelen te bereiken en te leren hoe ze effectief kunnen omgaan met negatieve situaties. De verscheidenheid aan activiteiten die een mentorinterventie kunnen vormen, is bijna oneindig: de activiteiten die u kiest zijn afhankelijk van de doelen van de interventie, de instelling (op de plaats van vestiging) en de indeling (een op de plaats van vestiging), de behoeften en kenmerken van de mentoren, de ervaring en de betrokkenheid van de mentoren. In tabel 7 worden enkele gemeenschappelijke activiteiten opgesomd, maar het is geenszins uitputtend (Sipe en Roder 1999; Herrera 1999). (Freedman 1993;Sipe 1996): de activiteiten leuk en educatief maken. De meeste mentorinterventies hebben een één-op-één-indeling. Meestal is dit een mentor met één mentor, maar een mentor kan ook worden gekoppeld aan een aantal mentoren met wie hij of zij individueel afspreekt. De meest voorkomende voorbeelden van het meervoudige één-op-één-model zijn programma's waarin gepensioneerde personen elke dag van de week individuele ontmoetingen hebben met meerdere kinderen (Sipe en Roder 1999). Het programma Friends of the Children, gevestigd in Portland, Oregon, maakt ook gebruik van dit model. Hun mentors, de zogenaamde "vrienden", worden gekoppeld aan maximaal acht kinderen met wie zij individueel meerdere malen per week ontmoeten (Woo 1999). De groep bestaat uit vier of vijf kinderen, maar ze kunnen van twee tot twintig of dertig jongeren lopen. Sommige groepsprogramma's komen overeen met twee of meer mentoren met een groep van deelnemers. Het toewijzen van meerdere mentoren aan een groep kan verschillende voordelen hebben. Het vermindert de verhouding tussen mentor en mentor, waardoor mentor meer persoonlijke aandacht krijgt voor mentor, mentorprogramma's meer jongeren bereiken, en het vermindert de problemen die zich voordoen wanneer mentor niet kan deelnemen aan een sessie-als mentor niet aanwezig kan zijn, de groep kan nog steeds de andere mentor's ontmoeten. Als u een mentorsprogramma kent dat positieve effecten heeft, kunt u proberen het te reproduceren. U kunt een interventie aanpassen aan uw gemeenschap, maar voorzichtig zijn bij het veranderen van belangrijke implementatie-elementen, omdat u het resultaat kunt veranderen. De rubriek Aanvullende Hulpmiddelen op pagina 194 kan u helpen ideeën te vinden voor uw interventie. # Select Staff Passed for Your Intervention Mentoring ingrepen vereisen doorgaans een groot personeel.Veel vrijwilligers zijn nodig om te dienen als mentor, en administratief personeel zijn nodig om de mentors te trainen en te ondersteunen.Praktitioners moeten zorgvuldig in evenwicht zijn met de wens om hoge personeelsniveaus te bereiken, met de noodzaak personeelsleden te selecteren die gekwalificeerd, toegewijd en in staat zijn zich op lange termijn in te zetten. Het programma Big Brothers/Big Sisters vereist bijvoorbeeld dat de professionele case managers de kandidaten, de deelnemers aan wedstrijden, de wedstrijden en de wedstrijdwedstrijden in het oog houden wanneer niet meer aan de selectiecriteria wordt voldaan of geen van beide partijen volledig kan deelnemen aan de mentorrelatie. Zij adviseren ook mentoren wanneer zich moeilijke situaties voordoen (Eliot 1997). Beslis waar zij potentiële medewerkers en vrijwilligers kunnen zoeken. De vereiste kwalificaties en de activiteiten van de interventie helpen u te bepalen waar de beste groep kandidaten te vinden is. (Sipe 1996). Een gemeenschappelijk model van een dergelijk samenwerkingsverband is het programma "adopt-a-school", waarin een bedrijf werknemers in dienst neemt als mentor (Herrera 1999). Bedrijven kunnen ook voorzieningen bieden voor mentoractiviteiten of sponsoren, ook al willen werkgevers niet direct deelnemen, zij kunnen bereid zijn werknemers tijd te geven voor mentorschap (NMWG 1991). Dit is een zeer waardevolle bijdrage, omdat het mensen in staat stelt mentor te worden zonder hun persoonlijke of familietijd te beïnvloeden. De resultaten van een evaluatie van het SAGE-programma wijzen erop dat het een positief effect kan hebben op het gedrag van geweld en andere gezondheidsrisico's. Zelfrapportages van studiedeelnemers 18 maanden na de interventie lieten zien dat SAGE-deelnemers minder vaak een pistool droegen en illegale drugs verkochten dan deelnemers aan de tweede studiegroep (alleen zomerbanen en JA) of de controlegroep. SAGE-deelnemers ondervonden ook een afname van het zwaar drinken en het verwonden van anderen met een wapen. Bij 30 maanden follow-up werden de positieve effecten verminderd, zoals typisch is voor preventie-interventies. De auteurs merken op dat de resultaten van het onderzoek beperkt zijn, omdat het geweld en andere risicogedragenheden niet werden waargenomen op statistisch significante niveaus (Flewelling et al. 1999). Career Beginnings is een ander programma met betrokkenheid van het bedrijfsleven. Het is een veelzijdig initiatief van school tot werk dat gericht is op kansarme middelbare scholieren en senioren met een gemiddelde academische en presentiecijfers en betrokkenheid en motivatie. Mentoren ondersteunen studenten bij het onderzoeken van school- en carrièremogelijkheden via pedagogische workshops, loopbaanspecifieke trainingen en kwaliteitsvolle zomerwerkervaringen. Zij helpen ook om studenten te begeleiden bij het toelatingsproces of bij het vinden van fulltime werk. Een evaluatie van 1990 van Career Beginnings vergeleek jongeren die op vervolggesprekken hebben gereageerd op een en twee jaar na de opdracht met de interventiegroep of de controlegroep. 3 Onderzoekers ontdekten dat de deelnemers aan Career Beginnings een iets hoger percentage hadden dan de controlegroep. Uit een onderzoek van meer dan 700 mentorsprogramma's is gebleken dat ongeveer 5 procent oudere volwassenen en gepensioneerden als mentors (Sipe and Roder 1999) heeft gerekruteerd. Uit evaluaties is gebleken dat deze intergenerationele programma's positieve, bevredigende relaties kunnen opleveren die zowel de jongeren als de ouderen ten goede komen (Freedman 1988). Uit een driejarige evaluatie van across Ages is gebleken dat een programma van klassenonderwijs en ouderlijke workshops effectiever was bij het voorkomen van drugsgebruik in combinatie met intergenerationele mentoring dan wanneer ze alleen werden toegepast. De Verenigde Staten. In een studie uitgevoerd door Styles en Morrow (1992) werden de relaties tussen jongeren en hun mentors op vier locaties van de "linking Lifetimes" onderzocht. De mentoren in de programma's waren jeugddelinquenten, tienermoeders en jongeren die leefden in een omgeving met hoge risico's. Zij varieerden van 12 tot 17 jaar; mentoren waren 55 jaar en ouder. Van de 26 bestudeerde paren werden er 17 geïdentificeerd als tevreden met de relatie. of attitudes. 3 Hoewel jongeren in de controlegroep niet hebben deelgenomen aan Career Beginnings, konden zij andere diensten krijgen van hun scholen of gemeenschappen.................................................................................................................................................................................................................................................. De meest voorkomende screening-instrumenten zijn schriftelijke toepassingen, persoonlijke interviews, referentiecontroles (personen en werknemers) en strafrechtelijke achtergrondcontroles (Sipe en Roder 1999). Als mentor tijd alleen doorbrengt met een kind, moet men ook thuisbezoeken doen (NMWG 1991). Als mentoren kinderen gaan vervoeren, moeten hun rijgegevens worden gecontroleerd, en in sommige schoolprogramma's moeten mentoren een bewijs hebben van gezondheidseisen, zoals een test voor tuberculose (Weinberger 1992b). De personen die u kiest om te rekruteren en te screenen, moeten worden opgeleid om organisaties, bedrijven en mensen op het gebied van mentorschap doeltreffend te benaderen, evenals om kandidaten te interviewen en te screenen. Ook de recruiters moeten leren om geïnteresseerden tactvol af te wijzen zonder hen te vervreemden. Hoewel iemand slecht geschikt is voor mentorschap, kan hij of zij een ideale kandidaat zijn voor een ondersteuningspositie. Medewerkers die zijn geselecteerd om mentoren te ondersteunen, moeten worden opgeleid in het behoud van enthousiasme onder vrijwilligers, het ontwikkelen van creatieve activiteiten voor jongeren en het oplossen van conflicten tussen vrijwilligers en deelnemers. (NMWG 1991;Styles and Morrow 1992;Freedman 1993;Gallup 1998;NWREL 1998;Herrera 1999): # Mentor training Mentors moeten geduldig zijn en beseffen dat de relatie aanvankelijk eenzijdig zal zijn. Een van de taken van een mentor is om de mentor zelfbeeld te laten opbouwen. Leermeesters hoe zij hun jongeren moeten begeleiden bij het vaststellen van de eerste doelen die snel en relatief gemakkelijk te bereiken zijn. Vroege prestaties zullen mentoren helpen hun capaciteiten te erkennen en trots te ontwikkelen in hun prestaties. Naarmate de relatie vordert, moeten doelstellingen steeds moeilijker worden. - - Ontwikkelingsfases. Mentoren moeten op de hoogte zijn van de ontwikkelingsfasen die kinderen en jongeren doorlopen, zodat zij beter inzicht krijgen in hun gedrag en hun leeftijdsgebonden activiteiten kunnen ontwikkelen. Culturele en economische kwesties. Mentoren moeten op de hoogte worden gebracht van de culturele en economische achtergronden van mentoren, zodat zij hun activiteiten kunnen aanpassen aan de behoeften van de mensen in hun gezinnen, buurten en scholen. Voor hulp bij moeilijke situaties (bijvoorbeeld case managers of een programma director) en suggesties voor activiteiten (bijvoorbeeld lijsten van relevante evenementen en veldtochten); ook richtlijnen voor geschikt mentorgedrag; procedures voor de behandeling van noodsituaties zoals letsel; en het beleid inzake vertrouwelijkheid en aansprakelijkheid, waaronder instructies voor het melden van lichamelijk of seksueel misbruik en andere levensbedreigende situaties. Trust. Een effectieve mentorrelatie is gebouwd op vertrouwen. De sleutel tot het verkrijgen van het vertrouwen van de mentoren is onder meer het verschijnen voor vergaderingen en het houden van beloften. Geduld en doorzettingsvermogen. Jongeren kunnen zich ongemakkelijk voelen bij het delen van intieme informatie. Sommige jongeren kunnen terughoudend zijn om in het begin over alles te praten. Mentoren moeten geduldig zijn en beseffen dat de relatie aanvankelijk eenzijdig zal zijn. Communicatievaardigheden. Mentoren moeten in staat zijn ideeën met jongeren te delen en alternatieve gedragingen en attitudes aan te dragen zonder te klinken alsof ze oordelen. En zij moeten aandachtig luisteren naar mentoren, terwijl zij hun lichaamstaal in het oog houden en andere signalen opvatten die verborgen gevoelens kunnen duiden. Goede communicatievaardigheden zullen helpen bij het ontwikkelen van de relatie en een goed voorbeeld geven aan de manier waarop zij met anderen kunnen omgaan. Problem-oplossende vaardigheden. Mentes worden vaak geconfronteerd met moeilijke sociale en academische problemen. Plan aanvullende trainingen tijdens de gehele interventie en bieden mentoren bijscholing omdat hun mentoren uitgroeien tot verschillende ontwikkelingsfasen (bijvoorbeeld wanneer de mentee in het midden of de middelbare school komt). # Hulpbronnen voor opleiding Kleine sponsoringorganisaties kunnen misschien niet in staat zijn om volledige opleiding te bieden. Identificeerbare bronnen van technische bijstand voor opleiding; bijvoorbeeld partner met een grotere organisatie of met een universiteit. # Rekrute deelnemers De meeste mentorsprogramma's zijn gericht op jongeren die geen positieve volwassen rolmodellen hebben of die andere risico's hebben voor negatieve gedragspatronen (Sipe and Roder 1999). Maar hoe vind je die jongeren? Soms komen ze naar u toe. Het programma Big Brothers/Big Sisters heeft bijvoorbeeld een wachtlijst en hoeft niet te worden gerekruteerd. Voor de meeste andere programma's heb je verwijzingen nodig van leraren of begeleiders, gemeenschapsorganisaties die kinderen, professionals in de sociale dienst dienen, of het openbaar ministerie. U moet er ook voor zorgen dat de jongeren die u rekruteert betrokken worden bij het programma. Zorg ervoor dat de deelnemers begrijpen wat er van hen verwacht wordt. Zorg er ook voor dat de ouders weten waar hun kind bij betrokken zal zijn en dat ze de participatie ondersteunen. U kunt deze informatie geven via schriftelijke verklaringen, interviews, thuisbezoeken en telefoongesprekken; - oriëntatiebijeenkomsten die de rol van mentor, mentee en ouders beschrijven; geef de gelegenheid tot nieuwe en spannende ervaringen die mentor presenteert. - een handboek voor gezinnen en mentees. Vaak zijn de ervaringen die mentorrelaties bieden om de academische prestaties te verbeteren, naar de film te gaan, een sportevenement bij te wonen of eenvoudigweg een vertrouwde volwassene te hebben, voldoende om jongeren te betrekken bij een mentorsprogramma. Als je echter moeite hebt met het rekruteren van beoogde deelnemers, dan moet je misschien speciale prikkels bieden. Bijvoorbeeld, de in Kansas City gevestigde Ewing Marion Kauffman Foundation bood een monetaire prikkel aan studenten die aan projectkeuze hebben deelgenomen, een uitval-preventieprogramma uitgevoerd op een lokale middelbare school. Als deelnemers-die het programma als eerstejaars-overlevende drugsvrij begonnen, zwangerschap vermeden en de middelbare school op tijd voltooiden, kregen ze geld om hun collegegeld te dekken (Ewing Marion Kauffman Foundation 2000). Het succes van een mentorinterventie hangt voor een groot deel af van de ontwikkeling van vertrouwensrelatie, gunstige relatie tussen jongeren en volwassenen (of in sommige gevallen oudere jongeren). Om dit soort relatie te bevorderen, moeten de mensen zich drie belangrijke principes herinneren: ten eerste zijn zowel de hoeveelheid als de kwaliteit van de tijd belangrijk. De interactie tussen mentoren en mentoren moet vaak genoeg plaatsvinden om relaties mogelijk te maken. Mentoren moeten attent zijn op mentoren tijdens alle interactie, zodat ze zich verzorgd en begrepen voelen. ten tweede moeten regelmatig sessies plaatsvinden en consequent zijn. Het hebben van een vast schema kan mentoren helpen bij het verbeteren van hun presentiecijfers (Tierney and Branch 1992) en de jongeren iets geven om naar uit te kijken. Dit soort interactie bevordert niet alleen de nabijheid, maar laat mentoren toe om belangrijke dingen op te merken over hun mentoren, zoals lichaamstaal, tekenen van fysiek misbruik, of aspecten van gedrag of uiterlijk die aanleiding kunnen geven tot bezorgdheid (b.v. symptomen van depressie, het verschijnen van bende tatoeages, bewijs van het feit dat ze in een gevecht zijn). Als de omstandigheden een face-to-face meeting verbieden, moeten mentoren bellen of naar hun mentoren schrijven, in plaats van dagen of weken zonder interactie te laten verlopen. Bijvoorbeeld, een mentor in een intergenerationeel programma schreef brieven aan zijn mentor terwijl de jeugd in een drugsbehandelingsprogramma zat (Styles and Morrow 1992). Uw benadering van dit proces hangt af van de doelen en activiteiten van de mentoren en van de voorkeuren van de jongeren, hun ouders en de mentoren (Sipe 1996). Welke criteria u ook kiest, zet ze echter schriftelijk toe en past ze op uniforme wijze toe. De gemeenschappelijke belangen zijn zeer belangrijk in een mentorwedstrijd (NWREL 1998). Meer dan twee derde van de interventies in een enquête die gekoppeld is aan mentoren en deelnemers aan hun belangen (Sipe and Roder 1999).ProjectRAISE (Raising Ambition Instills Self-Esteem), bijvoorbeeld, heeft zowel mentors als studenten volledige onderzoeken voor het bepalen van gebieden van belangstelling en verwachtingen; de resultaten van deze enquêtes begeleiden medewerkers bij het toewijzen van paren (Freedman 1993). Sommige deelnemers - en hun ouders - kunnen de voorkeur geven aan een wedstrijd met een mentor van hetzelfde ras of hetzelfde geslacht. Dit type wedstrijd kan ouders en jongeren zich meer op hun gemak stellen en culturele misverstanden of misverstanden vermijden (NWREL 1998). Hoewel de gegevens hebben aangetoond dat gelijke mentoren en mentoren van verschillende rassen en geslachten ook kunnen leiden tot bevredigende relaties (Sipe 1996). Hoewel het het beste is om de voorkeuren van mentoren en hun ouders te respecteren, kunnen de beoefenaren de mogelijke voordelen van gemengde genders of kruisrassen bespreken wanneer mentoractiviteiten aanzienlijk worden vertraagd door te wachten op een mentor van hetzelfde geslacht of dezelfde ras (Sipe and put matching criteria in het schrijven en ze uniform toepassen). # Pas de frequentie, de duur en de intensiteit van de interventie aan de behoeften van de deelnemers aan de mentorrelaties aan door middel van vele interacties gedurende lange tijd. Mentoren zouden minstens een uur of meer per week met hun jongeren moeten spreken gedurende tenminste zes maanden, de minimumduur die nodig is om een nauwe, vertrouwensrelatie tot stand te brengen (Freedman 1993; Sipe 1996). Sipe en Roder (1999) stelden vast dat de helft van de mentorinterventies in hun onderzoek een verbintenis van één jaar vereiste. Sommige mentorsprogramma's vereisen dat mentoren een veel langere relatie aangaan. Het programma Vrienden van het kind in Oregon is een mentorsprogramma dat kinderen met een hoog risico fulltime paren, betaalde "vrienden" die zich verbinden aan relaties die voor de hele schoolloopbaan van een kind duren. Vriendenkandidaten moeten in staat zijn om hun jeugd gedurende vele jaren consequent te ontmoeten en moeten een bachelordiploma en ervaring hebben met het werken met kinderen. Elke kandidaat wordt onderworpen aan uitgebreide achtergrondcontroles alvorens geslachtsmatch met maximaal acht jongeren. Als "vriend" wordt beschouwd als een carrière. Alle vrienden krijgen een uitkering, met inbegrip van een verzekering en een 401(k) plan, en een bescheiden maandelijkse kostenrekening (Hallman 1999). Vrienden brengen minstens vier uur per week door met hun kinderen. De activiteiten gaan van huiswerk doen tot het park, dromen en ideeën delen, maar het algemene doel van de activiteiten is voor alle paren hetzelfde: het leren van probleemoplossing en conflictoplossing, eerlijkheid, respect voor het zelf en anderen, hard werken en verantwoordingsplicht (vrienden 1999a(Vrienden 1999b. Vrienden van de kinderen is in het zevende jaar, dus de eindresultaten zijn nog enkele jaren verwijderd. Echter, het Northwestern Regional Educational Laboratory heeft een voorlopige evaluatie van het programma uitgevoerd en de resultaten zijn bemoedigend. Hun studie bleek dat het hebben van een mentorvriend kan leiden tot meer zelfwaardering, betere attitudes en verbeterde communicatieve vaardigheden. Bovendien hebben de meeste deelnemers een betere kwaliteit van hun academische prestaties. Mentorsprogramma's moeten permanent toezicht houden op en steun verlenen aan vrijwilligers om ervoor te zorgen dat de vergaderingen regelmatig plaatsvinden en om te voorkomen dat mentoren ontmoedigd raken of een burn-out krijgen. Interventies waarbij de medewerkers regelmatig betere kwaliteitswedstrijden melden (Sipe 1996). De meeste programma's contacteren mentoren eenmaal per maand per telefoon (Sipe en Roder 1999). Sommige programma's organiseren maandelijkse of twee maandelijkse ondersteuningsbijeenkomsten tussen mentoren en personeel, waarbij mentoren zorgen, frustraties en moeilijkheden kunnen aanpakken. Andere programma's sponsoren evenementen zoals picknicks, feestjes en conferenties waarbij mentoren waardering krijgen, worden erkend voor goed uitgevoerde banen en delen succesverhalen die illustreren hoe mentoren een verschil maken in het leven van jongeren (Herrera 1999). Bij de planning van uw interventie moet u een infrastructuur ontwikkelen die de mentoren voldoende ondersteunt: de gemiddelde verhouding tussen mentoren en het personeel was 20 tot 1 in Sipe en Roder's onderzoek (1999). Als de meeste mentoren in uw interventie niet ervaren zijn, heeft u wellicht een groter aantal ondersteunend personeel nodig (NWREL 1998).Iedereen moet blijven deelnemen Het percentage uitvallers voor mentorinterventies is vrij hoog.Sommige onderzoekers schatten dat de helft van de relaties mislukt (Freedman 1993).Mentoren moeten zich inspannen om deelnemers geïnteresseerd te houden in de mentorrelatie.De volgende richtlijnen voor mentoren kunnen de kans vergroten dat jongeren zich aan het programma houden (Styles en Morrow 1993;Sipe 1996): - Luisteren naar de jongeren en respecteren hun standpunten. Als mentor of mentees aanwezig zijn bij vergaderingen, of als er vervoersproblemen of tijdsconflicten zijn, dan moet men met hem contact opnemen. Als een wedstrijd niet werkt, zelfs niet na aanzienlijke inspanningen van de mentor en het personeel, probeer dan beide leden van het tweetal te herschikken (U.S. Dept. of Education 1996). Een ander typisch doel van mentorschap is het voorkomen of verbeteren van een of andere vorm van negatief gedrag, zoals geweld, drugsgebruik of slechte academische prestaties. Vraag ouders en leraren om veranderingen in het gedrag van de menteurs te beoordelen; je kunt ook de jongeren zelf vragen om veranderingen in de manier waarop ze denken of handelen. Andere manieren om het effect van uw interventie te controleren zijn onder meer het evalueren van de uitvalcijfers en het controleren van de schoolbewaring en het controleren van de schorsingen om te zien of de disciplinaire maatregelen tijdens de interventie verminderd zijn. Vergeet niet om het gedrag, de attitudes en de academische prestaties van jongeren in de mentorinterventie te vergelijken met jongeren die niet hebben deelgenomen aan mentorschap (dat wil zeggen een vergelijkingsgroep) om de betekenis van veranderingen te bepalen. Als bijvoorbeeld alle middelbare scholieren tijdens de periode van uw interventie de prestaties van de scholen verbeteren en het delinquent gedrag verminderen, kan men er niet vanuit gaan dat mentorschap hen de grootste impact heeft bezorgd, moet mentorschap deel uitmaken van een gezamenlijke inspanning waarbij verschillende strategieën zijn betrokken. veranderingen in deelnemers. Een belangrijke stap in het handhaven van de resultaten is het bieden van een ondersteunende overgang naar de mentoren. Dit kan op een aantal manieren worden gerealiseerd. Exit-interviews tussen jongeren en personeel, tussen mentoren en jongeren, laten alle drie groepen toe om de voordelen van het programma te bespreken en zorgen te bespreken over wat er nog voor jongeren komt. Erkenning van de prestaties van mentees door middel van toekenningsceremonies, banketten en gemeenschaps- of schoolnieuwsbrieven kan jongeren motiveren om door te gaan met het verbeteren van de prestaties van scholen, om drugs of geweld te vermijden, om andere positieve relaties met volwassenen te zoeken. Het is nuttig om jongeren te koppelen aan andere diensten en activiteiten van de gemeenschap, zoals scouts en kerkgroepen, die kunnen helpen bij het vullen van leegheden die ontstaan door het einde van hun mentorrelatie. Omdat sommige paren hun relatie op enigerlei wijze willen voortzetten nadat de interventie is beëindigd, moeten de praktijkmensen een beleid hebben voor toekomstig contact. Zorg ervoor dat mentoren alle aansprakelijkheidskwesties begrijpen die van toepassing kunnen zijn als het contact buiten de auspiciën van de interventie doorgaat. # Link Mentorschap met Andere Strategieën De jongeren die betrokken zijn bij mentorinterventies hebben doorgaans een aantal risico's voor slecht gedrag. Mentorschap kan ze niet allemaal overwinnen - het is slechts één van de vele invloeden. Om de grootste impact te hebben, moet mentorschap deel uitmaken van een gezamenlijke inspanning waarbij meerdere strategieën worden gevolgd, zoals die in eerdere delen van dit bronboek (Freedman 1993;Sipe 1996) worden besproken. Het programma Children at Risk (CAR) is een drugs- en delinquency-preventie-inspanning die strategieën combineert om uitgebreide diensten aan te bieden aan jongeren met een verhoogd risico. Deze diensten omvatten de toekenning van case managers aan deelnemende gezinnen, begeleiding en andere educatieve activiteiten, en politiële samenwerking om buurtcriminaliteit terug te dringen. Mentoring wordt verstrekt aan ongeveer de helft van de jongeren in het programma. Voorlopige resultaten van een evaluatie van de resultaten hebben aangetoond dat, vergeleken met een controlegroep, CAR-deelnemers bijna de helft van het aantal contacten met de politie en minder dan de helft van het aantal contacten met jonge rechtbanken hadden. Hoewel de mentorsstrategie veelbelovend lijkt voor het voorkomen van jeugdgeweld en vele andere problemen waarmee jongeren in ons land te maken hebben, zijn er zeer weinig wetenschappelijke gegevens beschikbaar om aan te tonen of en onder welke omstandigheden, effectief is. Strengere en systematische evaluaties zijn nog steeds nodig. Daarnaast moet onderzoek betrekking hebben op een aantal belangrijke kwesties (Sipe 1996). In de eerste plaats moeten we effectievere manieren ontwikkelen om mentoren te rekruteren en te screenen. Het grootste mentorprogramma-Big Brothers/Big Sisters-ondersteunt 75.000 wedstrijden die landelijk worden gespeeld, maar er zijn bijna evenveel jonge mensen die op zoek zijn naar gelijke kansen. Het programma Big Brothers/Big Sisters schat dat het 1.000 dollar kost om een match voor één jaar te ondersteunen, maar dat de kosten misschien niet representatief zijn voor alle programma's-onderzoekers vermoeden dat de kosten iets lager zijn. Om gemeenschappen te helpen bij het beoordelen van de haalbaarheid van mentorschap, moeten we een manier vinden om de kosten van het ontwikkelen, ondersteunen en evalueren van een dergelijke interventie nauwkeurig te kunnen inschatten. # Save the Children In samenwerking met het National Mentoring Partnership en met financiering van het Department of Justice, Save the Children heeft Save the National Mentoring Hotline ontwikkeld, waarin een databank van meer dan 1500 mentorinterventies op nationaal niveau is ondergebracht. Geweld en dood zijn de laatste jaren nog altijd onaanvaardbaar hoog. Van 1990 tot 1999 waren bijna 34.000 jongeren van 18 jaar en jonger slachtoffer van moord. Dat is een gemiddelde van ongeveer 9 jongeren die in de afgelopen tien jaar dagelijks om het leven kwamen, net zo alarmerend als het aantal jongeren dat stierf aan geweld is het aantal jongeren van 18 jaar en jonger dat slachtoffer was van moord. In 1997 werden 1.700 jongeren jonger dan 18 jaar betrokken bij 1.400 moorden. Het aantal niet-fataal slachtofferschap voor verkrachting, seksuele mishandeling, overvallen en verhoogde mishandelingen is hoger bij mensen beneden de 25 jaar dan bij andere leeftijdsgroepen. Bevindingen uit de Youth risk behavior survey 1999 (YRBS) - die gebaseerd is op een nationaal representatieve steekproef van studenten in de klassen 9 tot en met 12 jaar dat een aanzienlijk deel van de jongeren betrokken is bij gewelddadig gedrag. In de 30 dagen voorafgaand aan de enquête werd het wapengedrag gemeld door 17,3% van de studenten; 6,9 procent had een wapen op schoolterrein. Bijna 25% van de Amerikanen stierf in 1999 aan schotwonden tussen 15 en 24 jaar. In 1999 werd ongeveer 1 op de 20 studenten die deelnemen aan de YRBS gemeld dat ze minstens één keer in de 30 dagen vóór de enquête een vuurwapen droegen. Hoewel dit cijfer een daling is sinds de YRBS 1995, is het nog steeds verontrustend. # Dodelijk schoolgeweld Voorlopige resultaten van een huidig CDC-onderzoek tonen aan dat tussen 1 juli 1994, en 30 juni 1999, 253 gewelddadige sterfgevallen hebben plaatsgevonden op school, op weg naar of van school, of op weg naar of vanuit een schoolgerechtszaak. Voorlopige resultaten tonen ook aan dat, terwijl het aantal schoolgebonden gewelddadige sterfgevallen is afgenomen.

59cf920a513ac5972c93c2857dd4a6b3fdb6abd7

cdc

Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Drie subtypes van hemagglutinine (H1, H2 en H3) en twee subtypes van neuraminidase (N1 en N2) worden erkend onder de influenza A-virussen die een wijdverspreide menselijke ziekte hebben veroorzaakt. Immuniteit van deze antigenen, vooral aan de hemagglutinine-vermindert de kans op infectie en vermindert de ernst van de ziekte bij besmetting. worden opgenomen in het vaccin van elk jaar. Geen enkele van deze aanbevelingen bevat bijgewerkte informatie over het vaccin en antivirale middelen die beschikbaar zijn voor de bestrijding van de griep in het seizoen 1995-1996 (overschaduwd door MMWR 1994;43(Nr. RR-9113 en MMWR 1994;43(Nr. RR-15):1-10) De belangrijkste veranderingen omvatten informatie over a) de stammen van het virus in het trivalente vaccin voor 1995-96, b) bijwerkingen en bijwerkingen, en c) vaccinatie van zwangere vrouwen. Ouderen en personen met onderliggende gezondheidsproblemen lopen een verhoogd risico op complicaties van griep, omdat zij ziek worden met griep, omdat zij lid worden van risicogroepen (zie groepen bij verhoogde risico's voor Influenza-related Complications in het kader van de Target Groups for Special Vaccination Programs) die in ziekenhuizen moeten worden opgenomen. Tijdens grote epidemieën kunnen de opnamepercentages voor personen met een hoog risico, afhankelijk van de leeftijdsgroep, twee tot vijf keer zo groot zijn. Een toename van de sterfte wijst verder op het effect van de griepepidemieën, een toename van de sterfte, niet alleen door de griep en de pneumonie, maar ook door de cardiopulmonale en andere chronische ziekten die door de griep kunnen worden verergerd. Geschat wordt dat er meer dan 20.000 met de griep geassocieerde sterfgevallen hebben plaatsgevonden tijdens elk van de 10 verschillende Amerikaanse epidemieën, van 1972 tot 1973 en van 1990 tot 1991, en meer dan 40.000 met de griep geassocieerde sterfgevallen tijdens elk van deze drie epidemieën, meer dan 90% van de sterfgevallen die werden toegeschreven aan pneumonie en influenza, kwamen voor bij personen van 65 jaar of ouder. Omdat het percentage ouderen in de VS toeneemt en omdat de leeftijd en de daarmee gepaard gaande chronische ziekten risicofactoren zijn voor ernstige griepziekten, kan verwacht worden dat het aantal sterfgevallen ten gevolge van griep zal toenemen, tenzij de bestrijdingsmaatregelen strenger worden toegepast.Het aantal personen van minder dan 65 jaar met een verhoogd risico op griep gerelateerde complicaties neemt ook toe. Betere overlevingskansen voor ontvangers van orgaan-transplantaten, het succes van neonaten intensive care-eenheden en een beter beheer van ziekten zoals cystische fibrose en verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) leiden tot een hogere overlevingskans voor jongere mensen met een hoog risico. In de Verenigde Staten zijn er twee maatregelen beschikbaar die het effect van influenza kunnen verminderen: immuunprofylaxe met geïnactiveerd (gedoofd virus) vaccin en chemoprofylaxe of behandeling met een anti-antiviraal middel tegen influenza (amantadine of rimantadine). Vaccinatie van personen die elk jaar vóór het griepseizoen een hoog risico lopen, is momenteel de meest effectieve maatregel om het effect van influenza te verminderen. Vaccinatie kan zeer voordelig zijn wanneer het vaccin gericht is op personen die waarschijnlijk complicaties ondervinden of die een verhoogd risico lopen op blootstelling en b) worden toegediend aan personen die vóór het griepseizoen een hoog risico lopen tijdens ziekenhuisopnames of routinematige gezondheidsbezoeken, waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig worden gemaakt. Het vaccin is gemaakt van zeer gezuiverde, niet-infecterende, eierdragende virussen. Het Influenza-vaccin veroorzaakt zelden systemische of febriele reacties. Het gehele virus, subvirion, en gezuiverde oppervlakteantigenen zijn beschikbaar. Om febriele reacties tot een minimum te beperken, dienen alleen subvirion- of gezuiverde oppervlakte-antigenen te worden gebruikt voor kinderen; alle preparaten kunnen voor volwassenen worden gebruikt. De meeste vaccinerende kinderen en jonge volwassenen ontwikkelen hoge post-vaccinatiehemagglutinatie-remmings-antistoftiters. Deze antistoftiters zijn beschermend tegen ziekten veroorzaakt door stammen die vergelijkbaar zijn met die van het vaccin of de verwante varianten die zich kunnen voordoen tijdens het uitbreken. Ouderen en personen met bepaalde chronische ziekten kunnen lagere antistoftiters ontwikkelen na vaccinatie dan gezonde jonge volwassenen en kunnen daardoor gevoelig blijven voor infectie met de bovenste luchtwegen, maar zelfs indien dergelijke personen een griepziekte ontwikkelen ondanks vaccinatie, kan het vaccin doeltreffend zijn bij het voorkomen van een lagere betrokkenheid van de luchtwegen of andere secundaire complicaties, waardoor het risico op ziekenhuisopname en overlijden wordt verminderd. De werkzaamheid van het influenzavaccin bij het voorkomen of verminderen van ziekten varieert, in de eerste plaats afhankelijk van de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger en de mate van gelijkenis tussen de virusstam die in het vaccin voorkomt en de virusstam die tijdens het griepseizoen circuleert.Wanneer er een goede match is tussen vaccin en circulerende virus, is aangetoond dat het vaccin bij ongeveer 70% van de gezonde personen jonger dan 65 jaar een ziekte voorkomt. Bij oudere mensen die in verzorgingstehuizen wonen, is het vaccin het meest doeltreffend in het voorkomen van ernstige ziektes, secundaire complicaties en overlijden. Uit onderzoek bij deze populatie is gebleken dat het vaccin 50%-60% effectief kan zijn in het voorkomen van ziekenhuisopname en pneumonie, en 80% effectief in het voorkomen van de dood, hoewel de werkzaamheid bij het voorkomen van een griepziekte vaak 30% tot 40% kan bedragen onder de zwakke bejaarden. Influenzavaccin wordt sterk aanbevolen voor personen van 6 maanden of ouder die vanwege hun leeftijd of onderliggende medische toestand een verhoogd risico lopen op complicaties van griep. Werknemers in de gezondheidszorg en anderen (met inbegrip van huishoudelijk personeel) die nauw in contact komen met personen in risicogroepen, moeten ook worden vaccineerd. Bovendien kan het vaccin worden toegediend aan iedereen die de kans op besmetting met influenza wil verminderen. Het trivalente-influenzavaccin dat is voorbereid voor het seizoen 1995-96, omvat A/Texas-influenza91-achtige (H1N1), A/Johannesburg/33/94-achtige (H3N2) en B/Beijing/184/93-achtige hemagglutinine-antigenen. De werkelijke influenza-B-stam die door Amerikaanse fabrikanten wordt gebruikt, is B/Harbin/07/94, wat antigentisch equivalent is aan de B/Beijing/184/93-stam. Aangezien het vaccin 1995-96 verschilt van het vaccin 1994-95, is jaarlijkse vaccinatie met het huidige vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit in het jaar volgend op de vaccinatie afneemt. Aangezien het vaccin 1995-96 verschilt van het vaccin 1994-95, mogen de voorraden van het vaccin 1994-95 niet worden toegediend om bescherming te bieden voor het seizoen 1995-96. Twee doses die met een tussenperiode van ten minste één maand worden toegediend, kunnen nodig zijn voor bevredigende antistofreacties onder kinderen jonger dan 9 jaar; studies naar vaccins die vergelijkbaar zijn met die welke momenteel worden gebruikt, hebben echter weinig of geen verbetering aangetoond in de antistofreactie wanneer een tweede dosis in hetzelfde seizoen aan volwassenen wordt toegediend. In de afgelopen tien jaar zijn er gegevens over de immunogeniciteit en de bijwerkingen van het vaccin tegen influenzavaccin verkregen voor intramusculair toegediend vaccin. Om de bescherming van personen met een hoog risico te optimaliseren, moeten zij en hun nauwe contacten gericht zijn op georganiseerde vaccinatieprogramma's. # Groepen met verhoogde risico's voor Influenza-related Complications: - personen van 65 jaar en ouder 800 jaar) FLU-SHIELD. † Vanwege de lagere potentie voor het veroorzaken van febriele reacties, mogen alleen split-virusvaccins voor kinderen worden gebruikt. Ze kunnen worden geëtiketteerd als "split-", "subvirion" of "purified-surface-antigen" vaccin. Immunogeniciteit en bijwerkingen van split-en-whole-virus vaccins zijn vergelijkbaar onder volwassenen wanneer vaccins worden toegediend in de aanbevolen dosering. De aanbevolen vaccinatieplaats is de de deltoïde spier voor volwassenen en oudere kinderen. Sommige personen die een verhoogd risico lopen (bijvoorbeeld ouderen, patiënten met een transplantatie of aids) kunnen een lage antistofreactie op het vaccin tegen griep krijgen. De inspanningen ter bescherming van deze leden van risicogroepen tegen griep kunnen worden verbeterd door de kans op blootstelling aan griep door hun verzorgers te verminderen. Daarom moeten de volgende groepen worden vaccineerd: - artsen, verpleegkundigen en ander personeel in de ziekenhuis- en poliklinieken; - werknemers van verpleegkundigen en chronische zorginstellingen die contact hebben met patiënten of ingezetenen; - zorgverleners in huis voor personen met een hoog risico (bijvoorbeeld gastverpleegsters en vrijwilligers); en - gezinsleden (met inbegrip van kinderen) van personen in risicogroepen. Artsen dienen het vaccin toe te dienen aan iedereen die de kans op een ziekte met griep wil verminderen. Mensen die essentiële communautaire diensten verlenen, moeten worden overwogen te vaccineren om de verstoring van essentiële activiteiten tijdens de uitbraken van griep tot een minimum te beperken. Studenten of andere personen in institutionele omgevingen (bijvoorbeeld mensen die in slaapzalen verblijven) moeten worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen om de verstoring van de routinematige activiteiten tijdens epidemieën tot een minimum te beperken. Influenza-gerelateerde sterfte onder zwangere vrouwen is niet gedocumenteerd, behalve tijdens de pandemieën van 1918-19 en 1957-58. Aanvullende gevallen en beperkte studies wijzen er echter op dat vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap en het begin van de zwangerschap, waaronder vrouwen zonder onderliggende risicofactoren, een verhoogd risico lopen op ernstige complicaties door de griep. Werknemers in de gezondheidszorg die zorg bieden aan zwangere vrouwen moeten overwegen alle vrouwen die in het derde trimester van de zwangerschap of het begin van het weekeinde van het griepseizoen zwanger zouden zijn, toe te dienen. Zwangere vrouwen die medische aandoeningen hebben die hun risico op complicaties van influenza verhogen, moeten vóór het influenza-seizoen worden vaccineerd, ongeacht het stadium van de zwangerschap. Er is slechts beperkte informatie over de frequentie en ernst van de griepziekte onder HIV-geïnfecteerde personen, maar rapporten wijzen erop dat de symptomen kunnen worden verlengd en het risico op complicaties voor sommige HIV-geïnfecteerde personen verhoogd. Omdat de griep kan leiden tot ernstige ziekte en complicaties, is vaccinatie een voorzichtige voorzorgsmaatregel en leidt dit tot beschermende antistofconcentraties bij veel ontvangers. Echter, de antistofreactie op het vaccin kan laag zijn bij personen met een gevorderde HIV-ziekte; een boosterdosis van het vaccin verbetert de immuunreactie voor deze personen niet. Het risico op blootstelling aan griep tijdens buitenlandse reizen varieert, afhankelijk van seizoen en bestemming. In de tropen kan het hele jaar door, in het zuidelijk halfrond, de meeste activiteit plaatsvinden van april tot september. Als gevolg van de korte incubatieperiode voor griep, kan blootstelling aan het virus tijdens het reizen leiden tot klinische ziektes die beginnen tijdens het reizen, een ongemak of potentieel gevaar, vooral voor personen met een verhoogd risico op complicaties. Mensen die zich voorbereiden op hun reis naar de tropen op elk moment van het jaar of naar het zuidelijk halfrond van april tot september, zouden hun vaccinatiegeschiedenis moeten herzien. Als ze de vorige herfst of de winter niet werden vaccineerd, zouden ze moeten overwegen om vóór hun reis naar de tropen te gaan. Het gebruik van een antiviraal middel (d.w.z. amantadine of rimantadine) is een mogelijkheid voor de preventie van influenza A bij deze personen, maar personen met een voorgeschiedenis van anafylactische overgevoeligheid voor vaccinbestanddelen, maar die ook een hoog risico lopen op complicaties van influenza, kunnen baat hebben bij een vaccin na een adequate allergieevaluatie en desensibilisatie. Specifieke informatie over de bestanddelen van het vaccin kan voor elke producent worden aangetroffen in de verpakking. Volwassenen met acute koortsziekten mogen meestal pas worden vaccineerd nadat de symptomen zijn verdwenen. Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen van het systeem komen zelden voor en treffen meestal personen die niet aan de anti-antigenen van het influenzavirus in het vaccin zijn blootgesteld (bijvoorbeeld jonge kinderen). Deze reacties beginnen 6-12 uur na vaccinatie en kunnen gedurende 1 of 2 dagen aanhouden; - onmiddellijk-vermoedelijk allergene reacties (bijvoorbeeld netelroos, angio-oedeem, allergie, en systemische anafylaxis) treden zelden na vaccinatie op. Deze reacties kunnen waarschijnlijk het gevolg zijn van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin; de meeste reacties zijn waarschijnlijk gerelateerd aan resteiwit van het ei. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een kleine hoeveelheid eiproteïnen bevatten, kan dit eiwit onmiddellijk overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige allergie voor eieren. Het door Murphy en Strunk ontwikkelde protocol voor de vaccinatie van influenza kan worden overwogen voor patiënten met allergieën voor eieren en medische aandoeningen die een verhoogd risico op griep gerelateerde complicaties met zich meebrengen (Murphy and Strunk, 1985). De meest voorkomende bijwerking van vaccinatie die door minder dan een derde van de vaccines is gemeld, is pijn op de vaccinatieplaats die maximaal 2 dagen duurt. Bovendien kunnen er twee soorten van systemische reacties optreden: overgevoeligheidreacties op een vaccincomponent kunnen optreden. Hoewel blootstelling aan thimerosale vaccins kan leiden tot overgevoeligheid, ontwikkelen de meeste patiënten geen reacties op thimerosal wanneer ze worden toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosal wijzen op overgevoeligheid. Indien gemeld, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosal doorgaans uit lokale, vertraagde overgevoeligheidreacties. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976, zijn de daaropvolgende vaccins van andere virusstammen niet duidelijk geassocieerd met een verhoogde frequentie van het syndroom van Guillain-Barré (GBS), maar een nauwkeurige schatting van het risico is moeilijk te bepalen voor een zeldzame aandoening zoals GBS, met een jaarlijkse achtergrondincidentie van slechts één tot twee gevallen per 100.000 volwassen populatie. Bij personen die het vaccin tegen varkensinfluenza kregen, was het percentage ABS dat het achtergrondpercentage overschreed iets minder dan één geval per 100.000 vaccinaties. Een onderzoek naar de GBS-gevallen in 1990-91 wees niet op een algemene toename van de frequentie van GBS bij personen die het vaccin kregen toegediend; een lichte toename van de gevallen van GBS bij gevaccineerde personen in de leeftijdsgroep 18-64 jaar, maar niet bij personen van 65 jaar en ouder. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza, werden de epidemiologische kenmerken van de mogelijke associatie van het vaccin 1990-91 met GBS niet even overtuigend geacht. Hoewel de kans op een toevallige ontwikkeling van GBS na de vaccinatie aanzienlijk groter is bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom, is het niet bekend of de kans groot is dat GBS na de vaccinatie van GBS toevallig wordt ontwikkeld, hoewel het verstandiger lijkt te zijn te voorkomen dat er binnen zes weken na een eerdere vaccinatie van GBS een volgende vaccinatie tegen GBS is ontwikkeld, voor de meeste personen met een voorgeschiedenis van GBS die een hoog risico lopen op ernstige complicaties door de griep, dat de bewezen voordelen van de vaccinatie van GBS jaarlijks worden bevestigd. Voor personen met een hoog risico die niet eerder met een pneumokokkenvaccin zijn vaccineren, moeten de zorgverleners in de gezondheidszorg sterk overwegen om gelijktijdig zowel de pneumokokken- als de influenzavaccins toe te dienen. Beide vaccins kunnen tegelijkertijd op verschillende plaatsen worden toegediend zonder dat de bijwerkingen toenemen, maar het vaccin wordt ieder jaar toegediend, terwijl het pneumokokkenvaccin niet wordt toegediend. Kinderen met een hoog risico op complicaties met betrekking tot de griep kunnen gelijktijdig met andere routinematige vaccinaties worden toegediend, waaronder pertussisvaccins (DTP of DTaP). Omdat het vaccin tegen influenza koorts kan veroorzaken wanneer het wordt toegediend aan jonge kinderen, zou DTaP de voorkeur kunnen krijgen bij kinderen van 15 maanden of ouder die het vierde of vijfde vaccin met pertussis krijgen. Begin september (toen het vaccin voor het komende griepseizoen beschikbaar komt) moeten mensen die een hoog risico lopen en gezien worden door zorgverleners voor routinematige zorg of als gevolg van ziekenhuisopnames een vaccin tegen de ziekte krijgen. De beste tijd voor georganiseerde vaccinatiecampagnes voor personen in risicogroepen is meestal de periode van half oktober tot half november. In de Verenigde Staten moet de griepactiviteit over het algemeen tussen eind december en begin maart pieken vertonen. Hoge niveaus van influenza-activiteit komen zelden voor in de aangrenzende 48 staten vóór december. Kinderen van minder dan 9 jaar die niet eerder zijn gevaccineerd, moeten minstens 1 maand na elkaar twee vaccindoses krijgen om de kans op een bevredigende antigenenreactie op alle drie vaccinantigenen te maximaliseren. De tweede dosis moet indien mogelijk vóór december worden toegediend. De vaccinatie moet worden aangeboden aan zowel kinderen als volwassenen tot en met de activiteit van het virus in het virus in een gemeenschap. De medische dossiers van patiënten die een vaccin moeten krijgen, moeten worden geïdentificeerd en geëtiketteerd. Het vaccin moet worden aangeboden tijdens bezoeken die beginnen in september en gedurende het gehele griepseizoen. Het vaccin en de ontvangst of weigering van het vaccin moeten in het medisch dossier worden vastgelegd. De patiënten in risicogroepen die tijdens de herfst geen regelmatig geplande bezoeken hebben moeten per e-mail of telefoon worden herinnerd aan de noodzaak van het vaccin. Indien mogelijk moeten maatregelen worden getroffen om het vaccin zo weinig mogelijk te laten wachten en tegen de laagst mogelijke kosten te voorzien. De vaccinatie dient systematisch te worden verstrekt aan alle ingezetenen van chronische verzorgingsvoorzieningen, met de komst van behandelende artsen in plaats van individuele vaccinatiebevelen voor elke patiënt. De vaccinatie moet worden aangevraagd bij de ingezetene of een familielid op het moment van toelating tot de instelling, en alle ingezetenen moeten onmiddellijk voorafgaand aan het griepseizoen worden vaccineerd. Residenten die in de wintermaanden na voltooiing van het vaccinatieprogramma zijn toegelaten, moeten worden vaccineerd wanneer zij worden toegelaten. # Acute Care Ziekenhuizen Alle personen van 65 jaar en jonger (met inbegrip van kinderen) met hoge risico' s die vanaf september tot maart in het ziekenhuis zijn opgenomen, moeten worden aangeboden en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen voordat zij worden ontslagen. Alle patiënten moeten vóór het begin van het griepseizoen een vaccin worden aangeboden. De patiënten die tijdens de wintermaanden na het eerdere vaccinatieprogramma tot dergelijke programma's zijn toegelaten (b.v. hemodialysecentra, ziekenhuisgespecialiseerde klinieken en poliklinieken) moeten op het moment van toelating worden vaccineerd. Huishoudens moeten schriftelijke informatie krijgen over de noodzaak van vaccinatie en de plaatsen waar ze een vaccin kunnen krijgen. # Visiting Nursees and Other Providing Home Care to Persons at High risk Nursing Care plans moeten patiënten in risicogroepen identificeren en indien nodig het vaccin thuis aanbieden. De zorgverleners van alle gezondheidsinstellingen moeten ervoor zorgen dat al het personeel vóór de reis een vaccin kan krijgen. Het personeel moet worden voorzien van passende pedagogische middelen en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen. Het gebruik van een mobiele kar om een vaccin mee te nemen naar ziekenhuizen of andere werklocaties en het beschikbaar stellen van vaccins tijdens nacht- en weekeindediensten kan de naleving verbeteren, net als een vervolgcampagne in het begin van een gemeenschapsuitbarsting. De twee antivirale middelen met een specifieke werking tegen het virus van het influenza A-virus zijn amantadine hydrochloride en rimantadine hydrochloride. Deze chemische geneesmiddelen interfereren met de replicatiecyclus van het type A (maar niet type B) -influenzavirussen.Wanneer ze voor en tijdens de gehele periode van de epidemie profylactisch worden toegediend aan gezonde volwassenen of kinderen, zijn beide geneesmiddelen ongeveer 70% tot 90% effectief in het voorkomen van ziekten veroorzaakt door van nature voorkomende stammen van het type A-influenzavirus. Bij anders gezonde volwassenen kunnen amantadine en rimantadine de ernst en duur van tekenen en symptomen van een ziekte van influenza A verminderen wanneer deze binnen 48 uur na het begin van de ziekte wordt toegediend. Onderzoek naar de werkzaamheid van de behandeling van kinderen met amantadine of rimantadine is beperkt. Amantadine werd in 1976 goedgekeurd voor behandeling en profylaxe van alle virusinfecties van het type A-virus. Hoewel er weinig placebogecontroleerde studies werden uitgevoerd om de werkzaamheid van behandeling met amantadine bij kinderen te bepalen voordat ze werden goedgekeurd, is amantadine geïndiceerd voor behandeling en profylaxe van volwassenen en kinderen van 1 jaar en ouder. Rimantadine werd in 1993 goedgekeurd voor behandeling en profylaxe bij volwassenen, maar werd alleen goedgekeurd voor profylaxe bij kinderen. Zoals bij alle geneesmiddelen, kunnen amantadine en rimantadine bij sommige personen bijwerkingen veroorzaken. Zulke bijwerkingen zijn zelden ernstig; bij sommige patiënten is de kans groter dat er ernstige bijwerkingen optreden. Amantadine is geassocieerd met een hogere incidentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (CNS) dan rimantadine (zie overwegingen voor selectie van Amantadine of Rimantadine voor chemoprofylaxe of behandeling). Wanneer amantadine of rimantadine als profylaxe wordt toegediend, moeten factoren zoals kosten, naleving en mogelijke bijwerkingen in overweging worden genomen bij het bepalen van de periode van profylaxe. Om maximaal doeltreffend te zijn als profylaxe, moet het middel elke dag worden ingenomen voor de duur van de griepactiviteit in de gemeenschap. Om echter de meest kostenefficiënte, amantadine- of rimantadineprofylaxe te zijn, mag alleen worden gebruikt tijdens de periode van piek-influenzaactiviteit in een gemeenschap. # personen met hoge risico Vaccinated After Influenza A Activity Has Begun Mensen met een hoog risico kunnen nog steeds worden vaccineerd na een uitbraak van influenza A is begonnen in een gemeenschap. Echter, de ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie kan slechts 2 weken duren, gedurende welke tijd wordt overwogen met chemoprophylaxis. Kinderen die voor de eerste keer een influenzavaccin krijgen, kunnen 6 weken lang nodig hebben voor preventie (d.w.z. de tweede dosis van het vaccin). Amantadine en rimantadine bemoeien zich niet met het vaccin. Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico te verminderen, kan bij uitbraken van a) niet-gevaccineerde personen die vaak contact hebben met personen met een hoog risico (bijvoorbeeld familieleden, gastverpleegsters en vrijwilligers) en b) niet-gevaccineerde werknemers van ziekenhuizen, klinieken en voorzieningen voor chronische verzorging. Voor degenen die niet gedurende de periode van piekinfluenza-activiteit vaccinatie kunnen krijgen, kan gedurende twee weken na vaccinatie chemoprofylaxe worden toegepast. Voor degenen die vaccin krijgen op het moment dat er in de gemeenschap sprake is van influenza A, moet Profylaxe worden overwogen voor alle werknemers, ongeacht hun vaccinatiestatus, indien het uitbreken wordt veroorzaakt door een variant van influenza A die niet door het vaccin kan worden gecontroleerd. Er zijn geen gegevens beschikbaar over mogelijke interactie met andere geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van HIV-patiënten. Zulke patiënten moeten nauwlettend gevolgd worden wanneer amantadine of rimantadinechemoprofylaxe wordt toegediend......................................................................................................................................................................................................... De screening van van nature voorkomende epidemische stammen van het type A heeft zelden amantadine- en rimantadine-resistente virussen aangetoond. Resistente virussen zijn het vaakst geïsoleerd van personen die een van deze geneesmiddelen gebruiken als behandeling tegen een infectie met influenza A. Resistente virussen zijn geïsoleerd van mensen die thuis wonen of in een instelling waar andere bewoners amantadine of rimantadine als therapie gebruiken of onlangs als behandeling hebben gebruikt. Mensen die een griepachtige ziekte hebben, moeten zo veel mogelijk contact vermijden met niet-geïnfecteerde personen, ongeacht of zij worden behandeld met amantadine of rimantadine. Mensen die besmet zijn met het type A en die behandeld worden met een van beide geneesmiddelen kunnen amantadine- of rimantadine-gevoelige virussen in een vroeg stadium van de behandeling afgeven, maar kunnen later resistente virussen afstoten, vooral na 5-7 dagen therapie. Gewoonlijk na 3-5 dagen behandeling of binnen 24-48 uur na het verdwijnen van tekenen en symptomen dient laboratorium isolatie van de griepvirussen, verkregen van personen die amantadine of rimantadine krijgen, gemeld te worden aan het CDC via de gezondheidsdiensten van de staat, en moeten de isolaten worden bewaard voor antivirale gevoeligheidstests. Wanneer bevestigd of vermoede uitbraken van influenza A zich voordoen in instellingen die ervoor zorgen dat huiseigenaren een hoog risico lopen, moet de behandeling met chemoprophylaxis zo vroeg mogelijk worden gestart om de verspreiding van het virus te verminderen. Er is noodplanning nodig om te zorgen dat amantadine of rimantadine snel aan de bewoners wordt toegediend.Ongeacht of zij de vorige val van het vaccin hebben gekregen, moet het middel gedurende ten minste twee weken of ongeveer een week na het einde van de uitbraak worden toegediend aan alle ingezetenen van de instelling, ongeacht of zij het vaccin al dan niet hebben gekregen; de dosis voor elke patiënt moet worden vastgesteld na advies over de doseringsaanbevelingen en de voorzorgsmaatregelen (zie overwegingen voor selectie van Amantadine of Rimantadine voor chemoprophylaxisatie of behandeling) en de verpakking van de fabrikant. hun vaccinatiestatus, indien de uitbraak wordt veroorzaakt door een variante stam van A die niet door het vaccin wordt gereguleerd. Amantadine en rimantadine kunnen de ernst verminderen en de duur van de griep A-ziekte bij gezonde volwassenen verkorten wanneer ze binnen 48 uur na het begin van de ziekte worden toegediend. Of antivirale therapie complicaties van influenza type A voorkomt bij personen met een hoog risico is onbekend. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om de werkzaamheid van de behandeling met rimantadine bij kinderen te bepalen. Rimantadine wordt momenteel alleen goedgekeurd voor profylaxe bij kinderen, maar het is niet goedgekeurd voor behandeling in deze leeftijdsgroep. Amantadine- en rimantadine-resistente influenza A-virussen kunnen ontstaan wanneer een van deze geneesmiddelen voor behandeling wordt toegediend; amantadine-resistente stammen zijn kruisresistent tegen rimantadine en vice versa. Zowel de frequentie waarmee resistente virussen ontstaan als de omvang van de overdracht ervan zijn onbekend, maar gegevens wijzen erop dat amantadine- en rimantadine-resistente virussen niet virulentiger of overdraagbaar zijn dan amantadine- en rimantadine-senig virus. De farmacokinetische verschillen tussen amantadine en rimantadine kunnen een verklaring zijn voor de verschillen in bijwerkingen, hoewel beide geneesmiddelen ondanks de aanhoudende inname van het middel in de eerste week ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken bij jonge, gezonde volwassenen met een equivalente dosering van 200 mg/dag, de incidentie van bijwerkingen van het CZS (b.v. zenuwachtigheid, angst, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) hoger is bij personen die amantadine gebruiken in vergelijking met degenen die rimantadine gebruiken. In een 6 weken durende studie naar profylaxe bij gezonde volwassenen, kreeg ongeveer 6% van de deelnemers die rimantadine in een dosis van 200 mg/dag kregen, ten minste één CZS-syndroom, vergeleken met ongeveer 14% van de patiënten die dezelfde dosis amantadine kregen en 4% van de patiënten die placebo kregen. Deze ernstige bijwerkingen zijn in verband gebracht met hoge concentraties van geneesmiddelen in het bloed en zijn het vaakst waargenomen bij personen met nierinsufficiëntie, aanvalsstoornissen of bepaalde psychische aandoeningen en bij oudere personen die amantadine hebben gebruikt als profylaxe bij een dosis van 200 mg/dag. klinische observaties en studies hebben uitgewezen dat een verlaging van de dosering van amantadine onder deze personen de incidentie en ernst van dergelijke bijwerkingen vermindert, en aanbevelingen voor verminderde dosering voor deze groepen patiënten zijn gedaan. Om de verspreiding van besmettingen en de kans op profylaxe als gevolg van overdracht van resistent virus te verminderen, moeten maatregelen worden genomen om het contact tussen personen die chemoprofylaxe gebruiken en degenen die geneesmiddelen voor behandeling gebruiken, zoveel mogelijk te verminderen. Amantadine wordt onveranderd in de urine via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie, waardoor de renale klaring van amantadine aanzienlijk wordt verminderd bij personen met nierinsufficiëntie. Een verlaging van de dosering wordt aanbevolen voor patiënten met een creatinineklaring van > 50 ml/min. Richtlijnen voor de dosis amantadine op basis van de creatinineklaring worden in de injectieflacon gevonden. Echter, omdat aanbevolen doses op basis van de creatinineklaring slechts een benadering van de optimale dosis voor een bepaalde patiënt zouden kunnen opleveren, dienen dergelijke personen zorgvuldig te worden gevolgd, zodat bijwerkingen onmiddellijk kunnen worden herkend en ofwel de dosis kan worden verminderd, ofwel het middel indien nodig kan worden stopgezet. Hemodialysis draagt weinig bij aan de geneesmiddelklaring. Een verlaging van de dosis tot 100 mg/dag dient overwogen te worden voor alle personen van 65 jaar en ouder als ze mogelijke bijwerkingen ondervinden wanneer ze 200 mg/dag innemen. Amantadine dient te worden onderzocht voordat amantadine of rimantadine voor elke patiënt wordt gebruikt. De leeftijd, het gewicht en de nierfunctie van de patiënt moeten worden onderzocht; de aanwezigheid van andere medische aandoeningen; de indicaties voor het gebruik van amantadine of rimantadine (d.w.z. profylaxe of behandeling); de mogelijkheid tot interactie met andere geneesmiddelen moet worden overwogen; de dosering en de duur van de behandeling moeten op passende wijze worden aangepast. In een onderzoek met eenmalige doses van patiënten met anurische nierinsufficiëntie was de schijnbare klaring van rimantadine ongeveer 40% lager en was de eliminatie-halfwaardetijd ongeveer 1,6 maal hoger dan die bij gezonde controlepatiënten van dezelfde leeftijd. Hemodialyse heeft niet bijgedragen tot de klaring van geneesmiddelen. In onderzoeken onder personen met minder ernstige nierziekte werd ook de klaring van geneesmiddelen verminderd en waren de concentraties in het bloed hoger dan die bij controlepatiënten zonder nierziekte, die even gewicht, leeftijd en geslacht hadden. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met een creatinineklaring van ≤ 10 ml/min. Vanwege de mogelijkheid van cumulering van rimantadine en zijn metabolieten, dienen patiënten met enige mate van nierinsufficiëntie, waaronder ouderen, gecontroleerd te worden op bijwerkingen, en moet de dosering, indien nodig, worden verminderd of het middel moet worden stopgezet. Omdat de nierfunctie met een toenemende leeftijd afneemt, mag de dagelijkse dosis voor personen van 65 jaar en ouder niet hoger zijn dan 100 mg voor profylaxe of behandeling. Voor sommige oudere personen dient de dosis verder te worden verlaagd. Uit onderzoeken blijkt dat oudere vrouwen vanwege hun kleinere gemiddelde lichaamsgrootte meer kans hebben op bijwerkingen dan oudere mannen bij een dagelijkse dosis van 100 mg. # Rimantadine De incidentie en ernst van bijwerkingen van het CZS bij ouderen lijken aanzienlijk lager te zijn dan bij oudere mannen die rimantadine gebruiken bij een dosis van 200 mg/dag vergeleken met oudere mensen die dezelfde dosis amantadine gebruiken. Hoewel verdere studies noodzakelijk zijn om de optimale dosis voor oudere personen vast te stellen, dient een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag te worden overwogen voor alle personen van 65 jaar en ouder als zij symptomen en tekenen ondervinden die kunnen wijzen op bijwerkingen bij het innemen van een dosering van 200 mg/dag. Kinderen van minder dan 40 kg, waarbij 5 mg/kg/dag wordt voorgeschreven, ongeacht hun leeftijd, wordt ook aanbevolen. Via het CDC Voice Information System (influenza-update), telefoon (404) 332-4551, of via de CDC Information Service on the Public Health Network Electronic Bulletin Board. Van oktober tot mei wordt de informatie minstens om de twee weken bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates over griep gepubliceerd in de wekelijkse MMWR. De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten geraadpleegd worden over de beschikbaarheid van het vaccin, de toegang tot vaccinatieprogramma's en informatie over de staats- of plaatselijke griepactiviteit. De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine zijn alleen geëvalueerd na een eenmalige dosis. In een onderzoek bij personen met chronische leverziekte (het meest met gestabiliseerde cirrose) werden na één enkele dosis geen veranderingen waargenomen, maar bij personen met ernstige leverdisfunctie was de schijnbare klaring van rimantadine 50% lager dan bij personen zonder leverziekte. Een dosisverlaging tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met ernstige leverdisfunctie. Het gebruik van rimantadine bij kinderen van minder dan 1 jaar is niet adequaat geëvalueerd. Bij kinderen van 1 tot 9 jaar moet rimantadine in een of twee afzonderlijke doses worden toegediend in een dosering van 5 mg/kg/dag, niet hoger dan 150 mg/dag. De goedgekeurde dosering voor kinderen van 10 jaar en ouder is 200 mg/dag (100 mg tweemaal per dag); voor The Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie is echter gratis verkrijgbaar in elektronisch formaat en op een betaalde basis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar de lijstjes, contactadressen van documents, documents, cdcdc.gov. U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon (202) 783-3238. Amantadine Het gebruik van amantadine bij kinderen van minder dan 1 jaar is niet adequaat geëvalueerd. De aanbevolen dosering van de FDA voor kinderen van 1 tot 9 jaar is 4,4-8,8 mg/kg/dag en mag niet hoger zijn dan 150 mg/dag. Hoewel verdere studies nodig zijn om de optimale dosering voor kinderen te bepalen, moeten artsen overwegen slechts 5 mg/kg/dag (niet hoger dan 150 mg/dag) te voorschrijven om het risico op toxiciteit te verminderen. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. De adressaten van de MMWR-serie, met inbegrip van het te publiceren materiaal, zijn verkrijgbaar bij: editor, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (0404) 332-4555. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.

bd8f15efccb9d4c63fa19e5475d5b355924fd7f4

cdc

SRI International heeft de basisinformatie ontwikkeld voor onderzoek door medewerkers en adviseurs van NIOSH onder contract CDC-99-74-31.# PREFACE De Wet op de veiligheid en gezondheid op het werk van 1970 legt de nadruk op de noodzaak van normen ter bescherming van de gezondheid en ter bevordering van de veiligheid van werknemers die op het werk worden blootgesteld aan een steeds groter aantal potentiële gevaren.Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) evalueert alle beschikbare onderzoeksgegevens en criteria en beveelt normen voor beroepsmatige blootstelling aan. De secretaris van Labour zal deze aanbevelingen meewegen met andere overwegingen, zoals haalbaarheid en uitvoeringsmiddelen, bij het ontwikkelen van normatieve normen. NIOSH zal regelmatig de aanbevolen normen herzien om de voortdurende bescherming van werknemers te garanderen en zal opeenvolgende rapporten opstellen als nieuwe onderzoeken en epidemiologische studies worden afgerond en als bemonstering en analysemethoden. De bijdragen van Niosh-personeel, andere federale instanties of departementen, de herzieningsadviseurs, de door de Society of the Plastics Industry, Inc., de American Academy of Occupational Medicine, de American Academy of Industrial Hyginee, en Robert B. O'Connor, M.D., Niosh-adviseur in de beroepsgezondheidszorg, worden dankbaar erkend. De standpunten en conclusies die in dit document worden geformuleerd, samen met de aanbevelingen voor een norm, zijn die van Niosh. Zij zijn niet noodzakelijkerwijs die van de consultants, de consulenten die door professionele maatschappijen of andere federale instanties zijn geselecteerd. Alle opmerkingen, al dan niet overgenomen, zijn echter met het criteriumdocument naar de bedrijfsveiligheids- en gezondheidsadministratie gestuurd om de norm vast te stellen. De consulenten en de federale instanties die het document voor herziening hebben ontvangen, verschijnen op pagina's v en v i. De aanbevolen norm is bedoeld om de gezondheid van de werknemers te beschermen en te zorgen voor de veiligheid van werknemers voor een werkweek van maximaal 10 uur, 40 uur per werkweek, gedurende een werkperiode. De naleving van alle onderdelen van de norm moet schadelijke gevolgen voor de gezondheid van de werknemers voorkomen en de veiligheid van de werknemers garanderen. Voldoende technologie bestaat om de aanbevolen norm te kunnen naleven. Hoewel Niosh vindt dat de grenswaarde voor het milieu op de werkplek een veilig niveau is op basis van de huidige informatie, moet de werkgever het als de hoogste blootstellingsgrens beschouwen en alles in het werk stellen om de blootstelling zo laag mogelijk te houden. Synonymen voor ethyleen zijn onder andere: azijnzuur, vinylester; azijnzuur, ethenylester; vinyl A-monomeer; ethenylethanoaat; en Vy Ac. De beroepsmatige blootstelling aanvinylacetaat" wordt gedefinieerd als blootstelling aan vinylacetaat in de lucht bij concentraties boven de helft van de aanbevolen plafondlimiet. De blootstelling aan vinylacetaat in de lucht bij concentraties beneden de helft van de aanbevolen grenswaarde vereist de naleving van de volgende rubrieken: 1, sub b), 2(a, c, d), 3,4,5,5,6,7 en 8, sub a) De aanbevolen norm is gebaseerd op gegevens waaruit blijkt dat vinylacetaatdampen in concentraties beneden de 250 mg/c zijn oplosbaar in de bovenste luchtwegen en de bovenste ogen, en dat de vloeibare huid kan irriteren tot het punt van de vesiculatie. De gerapporteerde irritaties zijn niet omkeerbaar, en er zijn geen bekende resterende effecten. De blootstelling aan ethyleen op de werkplek moet zodanig worden geregeld dat de werknemers niet worden blootgesteld aan concentraties van meer dan 15 milligram per kubieke meter lucht, of 4 delen per miljoen deeltjes lucht, gemeten als een plafondconcentratie in monsters die gedurende een periode van 15 minuten worden genomen. # (b) De bemonstering en analyse De luchtmonsters van de werkkamer moeten worden verzameld en geanalyseerd zoals beschreven in bijlage I, of met alle andere methoden die ten minste gelijkwaardig zijn aan nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en gevoeligheid. c) De aanvragers of werknemers die tijdens het onderzoek een medische behandeling hebben ondergaan die direct of indirect kan worden verergerd door blootstelling aanvinylacetaat, bijvoorbeeld chronische irritatie van de luchtwegen, chronische inflammatoire aandoeningen van de huid of chronische oogirritatie, worden geadviseerd over het verhoogde risico op aantasting van hun gezondheid door het werken met de stof. d) De medische dossiers van alle werknemers die op de arbeidsplaats aan ethyleen zijn blootgesteld, worden gedurende ten minste 30 jaar na beëindiging van de werkzaamheden bewaard. De dossiers van de voor een werknemer geldende milieurisico's worden opgenomen in de medische dossiers van deze werknemer, die toegankelijk zijn voor de aangewezen medische vertegenwoordigers van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de secretaris van Labor, van de werkgever en van de werknemer of van de voormalige werknemer. Alle etiketten en waarschuwingstekens moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van de niet-Engelse leeswerkers worden gedrukt. De werknemers die niet in staat zijn de verstrekte etiketten en borden te lezen, krijgen informatie over gevaarlijke zones en worden op de hoogte gebracht van de gebruiksaanwijzing die op de etiketten en borden is gedrukt. (a) Op de etikettering van elke verpakking van polystyreen moet, op een gemakkelijk zichtbare plaats, een etiket staan waarop de handelsbenaming van het product is vermeld, indien van toepassing, en informatie over de bekende effecten ervan op de gezondheid van de mens. (a) De naam en de relevante informatie moet worden gerangschikt zoals in het voorbeeld hierna. (FYROM: In geval van contact met de ogen of de huid, spoel met overvloedige hoeveelheden water.) Waskledij voor hergebruik. (bestemd voor het gebruik van schuim, droge chemische, kooldioxide, of waterspray.) (b) Posting (1) Het volgende waarschuwingsteken moet op gemakkelijk zichtbare plaatsen op of in de buurt van alle ingangen van plaatsen worden geplaatst waar ethyleen wordt vervaardigd, gebruikt of opgeslagen. (b) VINYLACETATE Dangerous! (b) Extremelly Flammable may POLYMERIZE VIOLENTIALY WITHEADE MAY MAY HASE SKIN EN EYE IRRITATION Blijf uit de buurt van warmte, vonken en open vlammen. (b) Gebruik alleen met voldoende luchtverluchting. (b) Als het gebruik van maskers overeenkomstig punt 4, onder c), toegestaan is, moet de volgende vermelding worden aangebracht naast het in punt 3, sub b), bedoelde teken: (b) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b)) (b) (b)) (b) (b)) (b) (b)) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b)) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b)); (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) De werkneemsters van de oogbescherming moeten gedurende elke operatie waar mogelijk een chemische veiligheidsbril of een gezichtsschild van 8 inch voorzien van een bril en ervoor zorgen dat de werknemers deze beschermende uitrusting dragen tijdens een operatie waarbij de kans bestaat dat zij worden blootgesteld aan vloeibaarvinylacetaat. De apparaten voor de bescherming van de ogen moeten worden geselecteerd, gebruikt en onderhouden overeenkomstig 29 CFR 1910,133. # b) De beschermende kleding van de werknemers moet voldoende beschermende kleding dragen, met inbegrip van handschoenen, schorten, pakken en laarzen, indien nodig, om contact met de huid te voorkomen met vloeibaarvinylacetaat. c) De ademhalingsbescherming (1) Het gebruik van de maskers voor het bereiken van de aanbevolen blootstellingslimiet is alleen toegestaan: (A) Gedurende de tijd die nodig is om de noodzakelijke technische controles te installeren of te testen. A) De werkgevers moeten ademhalingsbeschermingsprogramma's opstellen en handhaven die voldoen aan de eisen van CFR 1910,134. (B) De werkgevers zorgen ervoor dat de beademingsapparaten overeenkomstig tabel 1-1-1 worden verstrekt en zorgen ervoor dat de werknemers gebruik maken van de voor gebruik in hogere concentraties van vinylacetaat in de lucht bestemde ademhalingsbeschermingsmiddelen die overeenkomstig tabel 1-1-1 zijn goedgekeurd door NIOSH en de dienst voor veiligheid en gezondheid in de mijnen, zoals gespecificeerd onder 30 CFR 11. (C) Respiratoren die gespecificeerd zijn voor gebruik in hogere concentraties van vinylacetaat in lagere concentraties kunnen worden gebruikt. (D) De werkgevers moeten ervoor zorgen dat de beademingsmiddelen voldoende worden schoongemaakt en onderhouden en dat de werknemers ten minste jaarlijks op de hoogte worden gebracht van het juiste gebruik en de tests voor het lekken van de aan hen toegewezen dispirators. (E) Respirators moeten gemakkelijk toegankelijk zijn en de werknemers op de hoogte worden gebracht van hun locaties. Afdeling 5 - Voorlichting van werknemers van Vinylacetaat a) Alle nieuwe en huidige werknemers die werkzaam zijn in gebieden waar naar verwachting beroepsmatige blootstelling aan ethyleen zal plaatsvinden, moeten op de hoogte worden gebracht van de risico's van dergelijke arbeid, relevante symptomen van overmatige blootstelling, passende noodprocedures en voorzorgsmaatregelen voor het veilig gebruik en de veilige behandeling van ethyleen, met inbegrip van de in punt b) van deze paragraaf voorgeschreven informatie. De werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van de beschikbaarheid van deze informatie. (b) De werkgevers moeten een permanente opleidingsprogramma opzetten, uitgevoerd door personen die gekwalificeerd zijn door ervaring of opleiding, om ervoor te zorgen dat alle werknemers op de hoogte zijn van de huidige risico's, de juiste handhaving en de schoonmaakmethoden, waaronder de mondelinge en schriftelijke beschrijvingen van de algemene aard van de procedures voor milieu- en medisch toezicht en de voordelen voor de werknemer van deelname aan deze bewakingsprocedures. c) De vereiste gegevens moeten worden geregistreerd op het in bijlage II opgenomen "veiligheidsinformatieblad voor materialen" of op een soortgelijk formulier dat is goedgekeurd door het Ministerie van Veiligheid en Volksgezondheid van de Verenigde Staten van Amerika. Alle elektrische installaties moeten voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910 voor gevaarlijke locaties. Indien deze systemen worden gebruikt, moeten zij zodanig zijn ontworpen dat de cumulatie of de recirculatie van ethyleen in de werkomgeving wordt voorkomen en dat de veiligheidsniveaus van ethyleen in de ademhalingszones van de werknemers daadwerkelijk worden gehandhaafd. Uitlaatventilatiesystemen die vrijkomen aan buitenlucht moeten voldoen aan de geldende lokale, nationale en Federale voorschriften inzake luchtverontreiniging en mogen geen gevaar opleveren voor werknemers of voor de algemene bevolking. De vergunningen moeten worden ondertekend door een bevoegde vertegenwoordiger van de werkgever en moeten bevestigen dat de voorbereiding van de gesloten ruimte, de preventiemaatregelen en de persoonlijke beschermingsmiddelen toereikend zijn en dat er voorzorgsmaatregelen zijn getroffen om ervoor te zorgen dat de voorgeschreven procedures zullen worden gevolgd. (2) Er moet met water worden schoongemaakt, met lucht worden gezuiverd, grondig worden geventileerd, gecontroleerd en getest op zuurstofgebrek en op de aanwezigheid van andere bekende of vermoede verontreinigingen. (5) Ingesloten ruimtes moeten worden geventileerd terwijl er werkzaamheden worden verricht om de concentratie van ethyleen op of beneden de aanbevolen limiet te houden, om de concentratie van andere verontreinigingen beneden de gevaarlijke niveaus te houden en om zuurstoftekort te voorkomen. (6) Wie een afgesloten ruimte binnenkomt, moet van buitenaf onder toezicht worden gehouden door een andere goed opgeleide en beschermde werknemer. Als er voldoende drainage beschikbaar is voor geschikte opvangbekkens, mag het gemorste water met grote hoeveelheden water worden weggespoten. Een waterspray kan worden gebruikt om dampen af te breken. Omdat vinylacetaat op water drijft, mag het niet in de openbare riolen of afvoeren terechtkomen in hoeveelheden die kunnen leiden tot explosies of brandgevaar. Indien een vacuümsysteem wordt gebruikt voor het verwijderen van gemorste vinylacetaat, mogen er geen bronnen van gloeien in de omgeving worden geleverd en dienen geschikte flash-back-prevention-voorzieningen in goede staat te worden gehandhaafd. Vinylacetaat mag niet worden opgeslagen bij temperaturen van minder dan 100 F (37,8 C) in goed geventileerde zones en mag niet in contact komen met brandende bronnen zoals warmte en direct zonlicht, geen verwarmingsapparatuur die in staat is tot een temperatuur van meer dan 80% van de automatische ontbranding vanvinylacetaat (427 C) mag worden gebruikt in opslaggebieden van ethyleen. De Federale norm voor de opslag en behandeling van brandbare vloeistoffen is vervat in 29 CFR 1910,106. De opslag van ethyleen in glazen containers dient te worden vermeden. Vinylacetaat mag niet worden opgeslagen in dezelfde zones als oxiderende stoffen of andere incompatibele chemische stoffen. De werknemers die last hebben van huidcontact met vloeibaarvinylacetaat, moeten zich wassen of onderdompelen om ethyleen uit de huid te halen. Besmette kleding moet worden verwijderd en voor hergebruik worden verwijderd; onreingemaakte, verontreinigde kleding moet worden opgeslagen in een voorvinylacetaat ondoordringbare verpakking; personeel dat verontreinigde kleding reinigt, moet op de hoogte worden gebracht van de risico's die hiermee gepaard gaan en er moeten richtlijnen worden opgesteld voor een veilige behandeling van deze kleding.3 Roken en het dragen van lucifers, aanstekers of andere ontbrandingsmiddelen zijn verboden in alle werkgebieden van (b) Werknemers die vinylacetaat of apparatuur die besmet is metvinylacetaat moeten worden opgedragen hun handen grondig te wassen met zeep of mild wasmiddel en water voordat zij gaan eten, roken of gebruik maken van sanitaire voorzieningen. (b) Afdeling 8 - Controle en registratievereisten (a) Industrieel Hygiëneonderzoek De werkgevers bepalen aan de hand van industriële hygiëneonderzoeken of er sprake is van blootstelling aan vinylacetaat in de lucht bij concentraties hoger dan de helft van de aanbevolen plafondlimiet. De gegevens van deze onderzoeken, met inbegrip van de conclusie dat de concentratie van vinylacetaat in de lucht de helft bedraagt van de aanbevolen limiet, worden minstens eenmaal per jaar en zo spoedig mogelijk na elke wijziging die kan leiden tot verhoogde concentraties van vinylacetaat in de lucht op de werkplek, herhaald. Bij alle persoonlijke controle worden monsters genomen die representatief zijn voor de blootstelling aanvinylacetaat in de ademhalingszone van de werknemer.De bemonsterings- en analyseprocedures moeten in overeenstemming zijn met deel 1, punt b). Voor elke bepaling van een concentratie van beroepsmatige blootstelling wordt een voldoende aantal monsters verzameld om de blootstelling van werknemers1 te karakteriseren tijdens elke werkploeg. Bij de bepaling van de inzamelschema's en de functie van de werknemer moet rekening worden gehouden met verschillen in werk- en productieschema's en -functies. (4) Elke handeling in elk werkgebied moet ten minste eenmaal per 6 maanden worden genomen of, zoals door een professionele industriële hygiënist is aangegeven, indien blijkt dat een werknemer bij concentraties boven het aanbevolen plafond aan vinylacetaat wordt blootgesteld, moet de controlemaatregelen worden genomen en de blootstelling van de werknemer moet ten minste eenmaal per week worden gemeten. Indien een dergelijke controle aangeeft dat de blootstelling van de werknemer niet meer dan de helft van de aanbevolen plafondlimiet overschrijdt, kan de persoonlijke controle worden stopgezet. Dit verslag bevat de criteria en de aanbevolen norm die daarop zijn gebaseerd en die zijn opgesteld om te voldoen aan de noodzaak van preventie van aantasting van de gezondheid ten gevolge van blootstelling aan ethyleen op de werkplek.Het criteriumdocument voldoet aan de verantwoordelijkheid van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn krachtens artikel 20, lid 3 van de Wet op de arbeidsveiligheid en de gezondheid op het werk van 1970.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De voorgestelde norm is van toepassing op de blootstelling op de werkplek ten gevolge van de verwerking, vervaardiging, gebruik, opslag en behandeling van In de Verenigde Staten is in 1976 respectievelijk 1977 1,481 en 1,606 miljoen pond vinylacetaat geproduceerd. Vinylacetaat wordt hoofdzakelijk gebruikt in polymerisatieprocessen, bijvoorbeeld voor de productie van polyvinylacetaat, polyvinylalcohol en polyvinylacetaat. De polymeren, meestal gemaakt als emulsie, suspensie, oplossingen of harsen, worden gebruikt voor de bereiding van lijmen, verven, papierlak en textielafwerkingen. Polyvinylacetaat met een laag moleculair gewicht wordt gebruikt als basis voor kauwgum. Vinylacetaat is uiterst brandbaar en vormt explosieve stoffen van 2,6 tot 13,4% in luchtvolume. De beroepsmatige blootstelling aan polyvinylacetaat kan voorkomen bij elk werk dat betrekking heeft op de productie, opslag, transport of gebruik van de chemische stof. In tabel XI-2 worden beroepen met potentiële blootstelling aan ethyleen opgesomd. NI0SH schat dat ongeveer 70.000 werknemers potentieel blootgesteld zijn aan polyvinylacetaat in de Verenigde Staten. Eind jaren '20 werd de productie vanvinylacetaat in de handel gebracht; acetyleen en azijnzuur werden in de vloeibare fase gereageerd met behulp van katalysatoren zoals mercuricoxide. De toxiciteit vanvinylacetaat werd in 1949 geëvalueerd in het kader van een onderzoek naar de verspreiding van 96 chemische stoffen door Carpenter et al. Sherman ratten werden gedurende 4 uur blootgesteld aan de teststoffen om de nominale concentraties te bepalen die nodig waren om binnen 14 dagen twee tot vier van de zes blootgestelde dieren te doden. Voorvinylacetaat was deze concentratie 4.000 ppm (14.000 mg/cu m), waardoor de auteurs het als een "gemoderneerd gevaar" beschouwd. Voor 1970 waren er weinig studies uitgevoerd naar de industriële blootstelling aan andere vinylverbindingen dan vinylchloride. Gofmekler testte ethyleen op vrijwilligers om de drempelconcentraties te bepalen voor de reukperceptie, veranderingen in de gevoeligheid van het oog voor licht, en het vermogen om een geconditioneerde responsverandering in de elektrische activiteit van de hersenen te veroorzaken. De concentraties van Vinylacetaat werden bepaald met behulp van een anti-tardieve methode die een gevoeligheid had van 0,025 Mg/ml van het monster. Odorbepalingen werden uitgevoerd door 77 personen, van 20 tot 65 jaar oud. Elke testconcentratie werd toegediend gedurende 2-3 uur en herhaald met een gemiddeld interval van 3-5 dagen met elke persoon gedurende een periode van 2 maanden. De gevoeligheid van het licht werd vastgesteld bij 15 personen gedurende een periode van 3,5 maand. De onderwerpen werden geplaatst in een donkere ruimte zonder lawaai en andere extra stimuli. Nadat hun ogen donker werden aangepast, werd hun vermogen om een lichtstimulus van een ADM-adaptor te waarnemen gemeten. Na 5-7 dagen blootstelling aan de lucht om basisgegevens over de gevoeligheid van het licht vast te stellen, werden de patiënten ten minste driemaal blootgesteld bij elke geteste concentratie. Alleen de concentraties die een verandering van de gevoeligheid van het licht veroorzaakten, ten minste tweemaal de gemiddelde fout van de uitgangswaarden, werden doeltreffend geacht. Om de concentratie van ethyleen te bepalen die een geconditioneerde reactie zou kunnen veroorzaken, werden twee personen geïnhaleerd die de elektrische activiteit van het product in hun hersenen op een electro-encefalograaf (EEG) hebben geregistreerd. Na 10-15 seconden blootstelling, werd de stimulus van ethyleen versterkt door licht, wat een desynchronisering in de EEG veroorzaakte. Door associatie met het licht (ongeconditioneerde stimulus) kon de toevoeging van ethyleen aan de geïnspireerde lucht een geconditioneerde stimulus worden, waardoor EEG-desynchronisatie vóór de presentatie van het licht ontstond. De minimale actieve en maximale inactieve concentraties voor het beïnvloeden van de gevoeligheid van het oog waren respectievelijk 0,77 en 0,60 mg/cu m (0,22 en 0,17 ppm) voor de productie van een geconditioneerde elektrische activiteit in de hersenen, de minimale actieve concentratie was 0,32 mg/cu m (0,09 ppm) en de maximale inactieve concentratie was 0,21 mg/cu m (0.06 ppm); blijkbaar heeft vinylacetaat bij deze concentraties geen merkbare, onvoorwaardelijke verandering in EEG-patronen opgeleverd, de auteur heeft geconcludeerd dat de maximaal aanvaardbare concentratie voor beroepsmatige blootstelling aan polyvinylacetaat 0,20 mg/cum 0,06 ppm moet zijn. In 1968 hebben onderzoekers van het Mellon-instituut geurbevindingen beschreven bij negen vrijwilligers die gedurende twee minuten in verschillende concentraties waren blootgesteld aan damp van ethyleen. Elke concentratie werd tweemaal getest en de concentraties werden gemeten door middel van gaschromatografie; er werden geen andere experimentele gegevens verstrekt. De laagste concentratie waarbij alle personen een geur konden opsporen was 1,3 ppm (4,6 mg/cum) en de hoogste concentratie waarbij alle personen (met een twijfelachtige uitzondering) geen geur konden detecteren, was 0,6% ppm (2,1 mg/cum). De onderzoekers bepaalden vervolgens de reacties van vier vrijwilligers die gedurende langere periodes aan polyvinylacetaat werden blootgesteld bij experimenten op 4 opeenvolgende dagen, van één tot vier van de personen die violate bevatten, in verschillende concentraties van 19,5 tot 71,5 ppm (68,3-250,3 mg/cum) gedurende 0,5 tot 4 uur. De onderzoekers hebben vastgesteld dat ze binnen 10 minuten na elke test naar de kamer zijn teruggekeerd en melden dat de geur aan het begin van de test even sterk was als aan het begin van de test, hetgeen wijst op een snelle recovery van olfactorische moeheid. Dit rapport geeft aan datvinylacetaat de slijmvliezen van de keel kan irriteren bij concentraties van 19,5 ppm (68,3 mg/cum) en dat het irritatie van de ogen kan veroorzaken bij 71.5 ppm (250,3 mg/cum). Er is ook een grote variatie in individuele gevoeligheid aangetoond; slechts één (B) van de drie personen heeft melding gemaakt van irritatie van de keel bij 19,5 ppm en een andere (C) heeft geen irritatie van de keel bij welke concentratie dan ook gemeld, hoewel hij wel last heeft gehad van een "droge keel" bij 71.5 ppm. In 1969 hebben El du Pont de Nemours en Company een industrieel hygiëneonderzoek uitgevoerd naar de plaats waar vinylacetaat wordt geproduceerd. De enige beschikbare epidemiologische gegevens over ethyleen zijn afkomstig van een transversale studie: in 1969 hebben Deese en Joyner de effecten van langdurige blootstelling van chemische stoffen aan ethyleen in drie productie-eenheden van een chemische installatie aan de Golfkust beschreven. De studiepopulatie bestond uit 21 vrijwilligers van de 26 operatoren die vervolgens werden toegewezen aan een polystyreencomplex: de mannen varieerden van 26 tot 61 jaar (gemiddelde 45.3 jaar) en werden gedurende gemiddeld 15.2 jaar in dienst genomen in hetvinylacetaatcomplex; er waren 3 werknemers minder dan 2 jaar, 12 gedurende 2 tot 20 jaar en 6 gedurende meer dan 20 jaar; de controlegroep, 21 operatoren uit andere productie-eenheden die niet betrokken waren bij polystyreen, werden geselecteerd uit deelnemers aan het multifascistische screeningsprogramma van het bedrijf, waaronder volledige fysieke onderzoeken, borstfoto's, spirometrie, electrocardiogram (ECG's) en analyses van bloed en urine. Uit de resultaten van deze analyses is gebleken dat de concentraties vanvinylacetaat varieerden van niet-waarneembaar tot 49,3 ppm (173 mg/cu m) met een gemiddelde concentratie van 8,6 ppm (30 mg/cu m); 83% van de monsters vertoonde concentraties van minder dan 10 ppm (35 mg/cu m). De blootstelling van TWA aan exploitanten in de drie proceseenheden bedroeg 8,2 7,7 en 5,2 ppm (29, 27 en 18 mg/cu m). De auteurs gingen ervan uit dat deze waarden representatief waren voor de langdurige blootstelling van werknemers in het onderzoek, aangezien de bedrijfsomstandigheden, processen en apparatuur in de installatie meer dan vijf jaar ongewijzigd waren gebleven. Zij merkten echter op dat deze waarden geen rekening hielden met hoge concentraties die zouden kunnen optreden tijdens niet-routineactiviteiten. De gemiddelde concentratie in elke controlekamer was lager dan die in de algemene installatieomgeving. Om de blootstelling van werknemers aan ethyleen te karakteriseren, verzamelden de auteurs 40 luchtstalen op 3-6 plaatsen in elk van de drie productie-eenheden gedurende twee bemonsteringsperioden van één maand tot één maand. Zowel 10 minuten als 2 uur werden monsters genomen om de gemiddelde blootstelling en uitstapjes te karakteriseren. Een vergelijking van de resultaten van de laatste medische onderzoeken toonde enkele verschillen aan tussen de gemiddelde waarden van de bloedchemie, maar alle gemiddelde waarden lagen binnen de normale grenzen.Het aantal individuele afwijkingen in de bloedchemie was vergelijkbaar in de twee groepen (12 in de groep metvinylacetaat en 9 in de controlegroep). De medische gegevens voor de twee groepen lieten zien dat het aantal dagen verloren gegaan door ziekte in de laatste 5 jaar niet significant verschilde; het aantal episodes van afwezigheid was echter bijna tweemaal zo hoog in de controlegroep als in de blootgestelde groep. In antwoord op de vragenlijst zeiden 13 van de 21 werknemers (61%) dat ze nooit last hadden gehad vanvinylacetaat, 15 (71%) zei dat ze hun ogen, neus of keel niet irriteerden en 18 (86%) geen dermatitis gemeld. Twee van hen werden "belasterd" door de geur, en drie specifiek genoemde oogirritatie. Twee werknemers rapporteerden irritatie van de bovenste luchtwegen, specifiek geassocieerd met het loskoppelen van de trechters, en een rapporteerde "een pijn in de borst" door ademhalingsvinylacetaat in hoge concentraties. Een van de drie blootgestelde personen was 7,6 ppm (26,6 mg/cu m) niet in staat een geur te detecteren, maar alle personen deden de geur bij hogere concentraties; bij 21,6 ppm (75,6 mg/cu m) waren alle drie blootgestelde personen het erover eens dat de geur werd gemerkt. De auteurs merkten op dat de drie operatoren doorgaans minder gevoelig waren voor de geur van ethyleen dan de twee personen, waaronder Deese, die niet chronisch waren blootgesteld aan geurstoffen van verschillende chemische stoffen. Ondanks een lichte oogirritatie van 5,7 en 6,8 ppm (20,0 en 23,8 mg/cu m) werd er geen andere oogirritatie gemeld bij concentraties van minder dan 10 ppm (35 mg/cu m). Alle drie de patiënten die werden blootgesteld aan 21,6 ppm (75,6 mg/cu m) waren het er echter over eens dat de irritatie van het oog gedurende een langdurige periode ontoelaatbaar zou zijn. Alle drie de patiënten rapporteerden ook een heesheid of hoest bij 21,6 ppm, maar alleen de Deen hadden irritatie van de bovenste luchtwegen bij lagere concentraties, waarbij ze last hadden van zucht bij 4,2 en 5,7 ppm (14,7 en 20,0 mg/cu m). De auteurs kwamen tot de conclusie dat langdurige blootstelling aan vinylacetaat bij concentraties van 5 tot 10 ppm (1,35 mg/cu m) geen ernstige chronische effecten had. Zij merkten op dat sommige patiënten gevoelig zouden kunnen zijn bij een concentratie van ongeveer 6 ppm (21 mg/cu m), maar dat concentraties tot 10 ppm (35 mg/cu m) bij de meeste werknemers waarschijnlijk geen irritatie van de ogen of de luchtwegen zouden veroorzaken; concentraties boven de 20 ppm (70 mg/cu m) leken bij de meeste personen irritatie te veroorzaken; de auteurs kwamen ook tot de conclusie dat vloeibaarvinylacetaat geen ernstig huid- of oogwondmiddel was, mits er onmiddellijk was gewassen. Aangezien dit onderzoek beperkt was tot een transversale populatie van 21 van de 26 exploitanten van De vierurige LC50's voor zes mannelijke ratten, zes vrouwelijke ratten, zes mannelijke cavia's, zes mannelijke muizen en vier mannelijke konijntjes waren respectievelijk 3,877, 3,987, 6,215, 1,546 en 2,511 ppm (13,955,13,955,21,753,541, en 8,789 mg/cu m); er werd geen informatie gegeven over subletale effecten op een van deze soorten, de enige mannelijke hond die gedurende 4 uur met 3.825 ppm (13,388 mg/cu m) was blootgesteld aan Bij een soortgelijk onderzoek van de Union Carbide Corporation werden drie groepen ratten gedurende respectievelijk 4, 2 en 2 uur blootgesteld aanvinylacetaat bij 1.000, 4.000 of 8.000 ppm (3.500, 14.000 of 28.000 mg/cu m). Alle ratten overleefden de blootstelling bij 1.000 ppm, drie van de zes ratten stierven "in twee uur" bij 4.000 ppm en alle ratten blootgesteld bij 8.000 ppm stierven "in twee uur". Er werden geen subletale effecten beschreven. De auteurs rapporteerden ook dat de mondelinge LD50 van In 1967 noteerde het Haskell-laboratorium in een niet gepubliceerd rapport de effecten van de inademing van ethyleen bij 91-186 ppm (319-651 mg/cu m) op vier honden: honden geïnhaleerdvinylacetaat bij 91 ppm (319 mg/cu m) 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 6 weken. Twee en een halve week nadat deze blootstelling was afgelopen, werden dezelfde honden blootgesteld aan ethyleen bij 79 ppm (277 mg/cu m) gedurende 2 weken en vervolgens bij 186 ppm (651 mg/cu m) gedurende 1 week. In 1970 presenteerde Gage de resultaten van een onderzoek op korte termijn naar de inademing van een aantal industriële chemische stoffen, waarondervinylacetaat. Vier groepen van vier mannelijke en vier vrouwelijke Alderley Park-specifieke-pathogenvrije ratten, met een gewicht van gemiddeld 200 g, werden gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 3 weken blootgesteld aan Er zijn geen andere microscopische of pathologische veranderingen gemeld. Bij ratten die werden blootgesteld aan 100 ppm. Er waren geen afwijkingen zichtbaar in de organen van ratten die werden blootgesteld aan 100, 250 of 630 ppm. De Gage gaf aan dat In een abstracte studie uit 1968 rapporteerde Goldstein et al de effecten van alleen en met azijnzuur, op witte muizen met een onbekend aantal, leeftijd, geslacht, gewicht en stam. Er werden bruto- en microscopische observaties gemaakt en toxische en letale doses en de cytochroom-oxidase- en barnsteendehydrogenase-activiteit van het longweefsel werd gemeten met onbekende methoden. Uit microscopisch onderzoek is gebleken dat er sprake is van acute, oedemato-hemorragische of sero-fibrino-hemorragische inflaminatie, met of zonder focie van oedematale of oedematale pneumonie. Er waren verwijding van de longparenchym, septa en bronchiale wanden, en er waren interstitiële, subpleurale of parenchymale hemorragische foci verspreid door de longen. Volgens de schrijvers was het experiment ongeveer viermaal zo giftig als azijnzuur. Zij merkten ook op dat het risico van vergiftiging na industriële blootstelling aan vinylacetaat meer dan drie keer zo groot was als na blootstelling aan azijnzuur. Vinylacetaat trad snel op nadat het door de muizen was geïnhaleerd en het merendeel van de sterfte ten gevolge van ethyleen (aantal doden dat niet is gemeld) trad bij de feitelijke blootstelling op; de activiteiten van succinaire dehydrogenase en van cytochroom-oxidase in de longen van dieren die Het abstracte rapport gaf aan dat de biologische activiteit van ethyleen met azijnzuur groter was dan verwacht bij een eenvoudig additiefeffect, de gecombineerde werking van de twee verbindingen synergistisch was, omdat dit abstracte materiaal geen essentiële experimentele gegevens bevatte, de bijdrage aan de vaststelling van een arbeidsgezondheidsnorm voorvinylacetaat minimaal was, maar in het abstracte rapport werd gesuggereerd dat gemengde blootstelling aan ethyleen en azijnzuur, die gemakkelijk in het industriële milieu zou kunnen voorkomen, gevaarlijker zou kunnen zijn dan blootstelling aan een van beide chemische stoffen alleen. Bartenev, in 1957, onderzocht de effecten van lage concentraties van ethyleen op de werking van het centrale zenuwstelsel (CNS) en op geregistreerde veranderingen in de reflexactiviteit van het konijn. Zes mannelijke konijntjes, met een gewicht van 2.202-2.450 g, werden gedurende 40 minuten blootgesteld aan een damp van 125, 250 of 500 mg/cum (35.5, 71 of 142 ppm), geen significante veranderingen waargenomen bij 125 mg/cum, maar vijf van de zes blootgestelde konijntjes bij 250 mg/cum lieten een verminderde tijd zien voor de ontwikkeling van de spierspanning van de doelreflex en de verminderde reflexsterkte. Drie van de bij 500 mg/cum blootgestelde konijntjes vertoonden scherpe schommelingen in de excitatie van het centrale zenuwstelsel dat veel eerder optrad dan vergelijkbare veranderingen gezien bij 250 mg/cum, vergezeld van verhoogde tijden voor de ontwikkeling van de spierspanning van de doelreflex en verminderde reflexsterkte. Twee positieve geconditioneerde stimuli, het geluid van een metronoom en licht van twee zaklantaarns, en een negatief licht van een ander paar zaklantaarns, werden twee keer vóór blootstelling aan de konijntjes gepresenteerd, met 5 minuten tussen de presentaties en twee keer in de 37 minuten die werden ingeademd bij het inademen van de Na 20-26 minuten blootstelling en na het sterke licht aan het einde van de blootstellingsperiode hebben de konijntjes toen niet gereageerd op de geluidsstimulus. Toentertijd was er een paradoxale reactie op het zwakke licht, een volledig herstel van de normale reactie op de verschillende stimuli die nodig waren voor 2-6 dagen. Bartenev kwam tot de conclusie dat de minimumconcentratie van de In de eerste reeks acute experimenten werd vastgesteld dat de gemiddelde orale letale dosis LD50 voor 50 witte muizen 1,613 mg/kg bedroeg; een meerderheid van de muizen stierf binnen 3-5 dagen; in de tweede kortdurende test kregen 20 muizen dagelijks een orale dosis van 300 mg/kgvinylacetaat (ongeveer 0,2 van de gemiddelde letale dosis) gedurende 3 weken; elke muis kreeg in totaal ongeveer 6.000 mgvinylacetaat; twee dieren stierven tijdens het experiment; aan het einde van het experiment kregen alle overlevende muizen de gemiddelde dodelijke dosis (1600 mg/kg) en 8 van de resterende 18 stierven; op deze basen kwam de auteur tot de conclusie dat de cumulatieve eigenschappen matig waren. De ratten werden waargenomen of onderzocht op: algemene uitstraling; veranderingen in het gewicht van het lichaam en de organen; perifeer aantal rode bloedcellen en hemoglobinewaarden; externe gasuitwisseling; werking van de lever met behulp van Quick's test (excretie van hipuurzuur na inname van natriumbenzoaat) en protrombinetijd; cholinesteraseactiviteit in het bloed; urinaire proteïne, suiker, urobilin en aceton; microscopische veranderingen in de longen, lever, nieren, hart, milt en maag- en darmslijm; experimentele en controledieren lieten geen merkbare verschillen zien in de gemeten parameters, d.w.z. de mondelinge inname van vinylacetaat bij 0,01 en 0,1 mg/kg geen toxische effecten bij ratten. De auteurs zeiden dat deze concentratie de "maximale mogelijke dosis voor chronische blootstelling" bleek te zijn. De ratten werden gedurende 4 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 52 weken blootgesteld en tot 83 weken na blootstelling aan tumorgene effecten waargenomen. Geen van de ratten die blootgesteld waren aanvinylacetaat, ontwikkelde zich een tumor, maar zes controles ontwikkelden een verscheidenheid aan tumoren. Er werden geen toxische effecten van blootstelling aanvinylacetaat gemeld, maar slechts 49 van de 96 blootgestelde dieren (51%) overleefde op 26 weken; 58 van de 68 controles (85%) leefden op dat moment. De auteurs spraken niet over de redenen voor deze verhoogde sterfte bij ratten blootgesteld aanvinylacetaat. In 1976 rapporteerde Bartsch et al gegevens waarin de mutageniteit van verschillende olefinische verbindingen op twee stammen van Salmonella typhimurium, TA1530 en TA100 werd vergeleken met de gewijzigde Ames-test. Vinylacetaat diende als de controlestof. Vinylacetaat werd gecombineerd met muizenleverfracties, met en zonder een NADPH-genereringssysteem, en S-(typhimurium in een zachte agarlaag. In 1959 heeft Filov gesproken over het lot van geïnhaleerd ethyleen bij konijntjes, waarbij de concentraties van geïnhaleerd en verlopen ethyleen polagrafisch werden gemeten, maar de auteur heeft de gebruikte concentraties niet aangegeven. Het bloed werd regelmatig uit de halsslagader verwijderd tijdens de blootstelling voor polarografische analyse voor Filov stelde ook voor dat de hydrolyse van azijnzuur, een normaal bestanddeel van het lichaam, en vinylalcohol, die snel tot aceetaldehyde moeten tautomeren, een ander normaal bestanddeel van het lichaam, onderzocht werd door bepaling van de hydrolyseproducten daarvan in lichaamsvocht en de wijze waarop zij gevormd worden. Aqueous and physiologic solutions containing 380 pig vinyl acetaat werd toegevoegd aan 2 ml monsters van ratten- en menselijk bloed. Vervolgens werden vervolgens spectrofotometrically op verschillende tijdstippen geanalyseerd voor acetaldehyde. Bedragen van aceetaldehyde in 2 ml bloed varieerden van 84 kruik onmiddellijk na toevoeging van ethyleen en 174 l/ug 4,5 minuten na toevoeging. Filov berekende een theoretisch rendement van 194 /jg acetaldehyde met volledige hydrolyse en kwam tot de conclusie dat polyvinylacetaat snel in het bloed hydrolyseert om acetaldehyde te produceren. Voor de bepaling van de plaats van de hydrolyse vanvinylacetaat in het bloed heeft de auteur 380 kruik ethyleen toegevoegd in de fysiologische oplossing tot 2 ml monsters van menselijk of ratten, volbloed, bloed, of gewassen erytrocyten; de mengselen werden gedurende 3 minuten vastgehouden en geanalyseerd op acetaldehyde; er werd 175 kruik acetaldehyde geproduceerd in menselijk bloed, terwijl er 178 kruik- en gewassen cellen werden geproduceerd. In rattenbloed werd 158-165/g acetaldehyde geproduceerd; 162-165 kruik werd geproduceerd in het bloed van de rat, en waste erytrocyten van de rat die ongeveer 70 gram aceetaldehyde produceren, waaruit bleek dat hydrolyse voornamelijk te wijten was aan plasma-proteïnen en gedeeltelijk te wijten aan rode cellen. Incubatie van bloedplasma's van mensen en ratten bij 62 C gedurende 1 uur vernietigde hun eigenschappen voor hydrolyse-vinylacetaat. Acetaldehyde werd aangetroffen in het bloed van ratten die Vanwege deze ontdekking een damp van ethyleen inademden, en omdat ethyleen niet in het bloed werd aangetroffen, werden de werkelijke concentraties van aceetaldehyde gemeten in het bloed van ratten die ethyleen of acetaldehyde hadden geïnhaleerd, totdat zij dachten wat men de laterale positie noemde; zij werden vervolgens onthoofd, en bloed werd verzameld voor de analyse van aceetaldehyde.De gemiddelde concentratie van aceetaldehyde in het bloed van zeven ratten was 45,8 kruik %; voor zeven ratten die acetaldehyde inademden, was het 30,4 A<g%, wat aangeeft dat vinylacetaat snel in het bloed wordt gehydrolyseerd met de vorming van acetaldehyde. Rostovskii et al rapporteerde dat de snelheidsconstante voor de hydrolyse vanvinylacetaat in de waterige logen, 2.15 x 10"5 (- middelen tot het vermogen van), is 370 keer zo hoog als die voor de zure hydrolyse; de concentraties van zuur of base zijn niet gemeld. De conclusie van Filov, dat ethyleen snel wordt gemetaboliseerd door enzymatische hydrolyse tot aceetaldehyde, komt overeen met de informatie waaruit blijkt dat De gemiddelde GSH-spiegel van de controlelevers van de ratten was 155 mg/ 100 g. De gemiddelde GSH-spiegel van de experimentele levers van de ratten, uitgedrukt als percentages van de controlewaarden, was 77% na 30 minuten en 149% na 2 uur, dwz. Het doel van de studie was de auteurs1 te testen, de hypothese dat de desynchronisering van de schommelingen van de enzymactiviteit tijdens chronische blootstelling aan een chemische stimulans zou leiden tot toxische effecten, terwijl de handhaving van de synchronisatie zou leiden tot compensatie en aanpassing. Hoewel Oi en Satomura voornamelijk de structuur, de functie en de remming van acetylesterase onderzochten, kwamen de resultaten ook overeen met de bevindingen van Filov dat Drie groepen van elk 10 ratten met een gewicht van 120 g, bewaard in metalen kamers van 0,47 miljoen m, geïnhaleerd ethyleen met een gehalte aan 2,4-0,2, 13,2-0,6 of 68,0-2,1 mg/cu m (0,68, 3,75 of 19,3 ppm) 24 uur per dag gedurende 4 maanden. De concentraties van ethyleen in de kamers werden bepaald door middel van gaschromatografie. Bij de controle van de kolonies schommelden de activiteiten van de twee enzymen synchroon; de controledieren die in de kameromgeving werden geplaatst, lieten een gewijzigd fluctuatieritme zien, maar de enzymactiviteiten waren nog steeds zeer synchroon. De Rank-correlatiecoëfficiënten voor de activiteit van de twee enzymen waren 0,87 in de koloniecontrole (P=0,01) en 0,81 in de kamercontrole (P=0,05). Rats blootgesteld aan ethyleen bij 2,4 mg/cu m lieten ook een verandering zien in het ritme van de fluctuatie van de enzymactiviteit, hoewel de synchronie werd gehandhaafd. Zij kwamen tot de conclusie dat deze biologische ritmes gebruikt konden worden om adaptieve en pathologische veranderingen te onderscheiden. Bij de mens heeft blootstelling aan de damp bij lagere concentraties (68.375.6 mg/cu m) geleid tot omkeerbare irritatie van het oog en de bovenste luchtwegen. Bij de mens kan blootstelling aan de vloeistof leiden tot irritatie van de huid. Vinylacetaat was dodelijk voor alle (vermoedelijk zes) ratten die gedurende 2 uur blootgesteld waren aan 28.000 mg/cu m en 4 uur durende LC50's voor blootgestelde ratten, proefkonijnen, muizen en konijntjes, varieerde van 5.411 tot 21.753 mg/cu m. Er werden geen pathologische gegevens gemeld voor de dieren die aan deze blootstelling stierven. De ene beagle blootgesteld aan ethyleen op 13.388 mg/cu m en alle ratten blootgesteld op 3.500 mg/cu m overleefde. Bovenste ademhalingsproblemen, irritatie van het oog en de neus, en verhoogde macrofagen in de longen werden waargenomen bij ratten blootgesteld bij 7.000 mg/cu m periodiek gedurende 3 weken, Deese en Joyner ontdekten dat elk van de drie personen blootgesteld aan Er is ook melding gemaakt van oculaire effecten door contact met violet acetaat in de lucht. De blootstelling aan ethyleen met 840 mg/cum veroorzaakte een oogknipsel en roodheid van de sclerae bij een hond; 651 mg/cum veroorzaakte irritatie en scheuring van de ogen bij honden; en 0,5 ml ethyleen veroorzaakte ernstige irritatie of lichte brandwonden bij gebruik op het oog van een konijn. De laagste concentratie die irritatie van de ogen bij de mens veroorzaakte (één van de drie personen) was 20,0 mg/cum. Twee rapporten wezen erop dat huidirritatie bij mensen kan optreden na huidcontact met (vermoedelijk vloeibaar) vinyl acetaat. In een rapport werd vastgesteld dat deze irritatie zou kunnen leiden tot blaren. Vinylacetaat is niet gekenmerkt als een substraat voor zoogdieren-enzymen, maar het was de gemakkelijkste hydrolysatie van de met acetylesterase geteste azijnzuuresters uit de schimmel Sclerotinia libertiana. Dit kwam overeen met de ontdekking van Filov dat vinylacetaat in-vivo snelle enzymatische hydrolyse ondergaat, waarbij eindproducten worden geproduceerd die normale lichaamsbestanddelen zijn. Bewijzend voor mogelijke negatieve effecten van vinylacetaat op het menselijk zenuwsysteem is schaars. Gofmekler ontdekte dat 0,32 mg/cu m de minimumconcentratie van ethyleen was die in staat was EEG-desynchronisering als geconditioneerde reactie op te wekken; 0,21 mg/cum heeft dit effect niet veroorzaakt. Het is twijfelachtig of deze studies negatieve veranderingen hebben aangetoond, zodat het nu niet gepast lijkt te zijn om te concluderen dat de blootstelling van ethyleen in de werkomgeving bij deze concentraties biologische significante effecten op het zenuwstelsel zal hebben. De gemakkelijk herkenbare geur vanvinylacetaat lijkt een middel te zijn waarmee de werknemers gewaarschuwd worden voor de aanwezigheid ervan in de werkomgeving. In een experimenteel onderzoek ontdekten alle negen vrijwilligers de geur van ethyleen met een gehalte van 4,6 mg/cum, maar met een twijfelachtige uitzondering hebben zij de geur van deze stof niet vastgesteld op respectievelijk 2,1 mg/cum. De minimumwaarneembaarheidsgraad (dreshold) en de maximale onwaarneembare concentraties voor geuropsporing zijn door Gofmekler vastgesteld op respectievelijk 1,0 en 0,7 mg/cum. Deze bevindingen tonen aan dat de geurgrens van ethyleen waarschijnlijk varieert van 1,0 tot 3,3 mg/cum; de variabiliteit ervan weerspiegelt waarschijnlijk verschillen in de bepalingsmethoden, en mogelijk ook in de ontwikkeling van de testpersonen die zich aanpassen aan de geur. Hoewel een merkbare geur van ethyleen met een potentieel gevaar kan wijzen, is het niet kwantitatief betrouwbaar. Bij drie van de drie blootgestelde patiënten op 68,3 mg/cu m en bij één van de drie op 119,7 mg/cu m na 3116 minuten; twee van de drie patiënten op de laatste concentratie en vier van de vier op 250,3 mg/cu hadden een gedeeltelijke reukvermoeidheid.De bekende effecten vanvinylacetaat op mens en dier zijn samengevat in de tabellen III-2 en III-3. Verschillende stoffen met structuren die vergelijkbaar zijn met die van ethyleen, bijvoorbeeld vinylchloride, vinylchloride, vinylideenchloride, vinylcyanide (acrylaat) en vinylcarbamaat, bleken kankerverwekkend of mutageen te zijn, maar er zijn geen aanwijzingen dat Dit lijkt erop te wijzen dat een fractie van de dosis in de lever is terechtgekomen en een verstoorde glutathionmetabolisme, misschien door te fungeren als een substraat voor glutathion conjugase. Geen enkel bewijs uit in-vitro- of in-vivo-onderzoeken wijst erop dat een tussenproduct van gallerye stof geen rol speelt in het metabolisme van De monsters voor de korte termijn werden verzameld in een dwergbel en in series, met tolueen (nabij 5 C) als verzamelmedium, en lange-termijn monsters werden op dezelfde wijze genomen met standaard Greenburg-Smith-oplossers; analyses werden uitgevoerd door middel van gaschromatografie. Deden (DE-deen, schriftelijke mededeling, mei 1978) gaf aan dat de monsters van de dwergsteekjes ademhalings-zone monsters waren. De concentratie.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De TWA-concentraties varieerden van 0,4 tot 4,9 ppm (1.417 mg/cu) zonder systematische seizoensverschillen. De monsters werden verzameld door middel van geïntegreerde bemonsteringsmethoden, zoals vaste absorptiebuisjes en dwergvlekken, en door middel van monsternamemethoden, zoals zakjes voor bemonstering. De monsters van de omgevingslucht zijn verzameld in polyvinylfluoride zakken voor analyse door middel van gaschromatografie of infrarood absorptiespectroscopie. De monsters werden verzameld met een 12 volt DC centrifugaalventilator, in 100-liter en 500 liter zakken, waarvoor een bemonsteringsperiode van respectievelijk 2 minuten en 18-20 minuten vereist was. Twee mogelijke nadelen van deze methode werden geconstateerd: besmetting van het monster door verspreiding van zakmateriaal en verlies van monster door sorptie, ontleding of permeatie. Een bijkomend nadeel van deze methode is dat de grote monsterzakjes en de bijbehorende pompjes niet geschikt zijn voor persoonlijke bemonstering, hoewel ze vaak gebruikt worden, omdat ze niet geschikt zijn voor persoonlijke bemonstering, omdat ze vaak moeten worden geladen met het verzamelmiddel (afhankelijk van de dampdruk) en omdat ze de bewegingen van de werknemer kunnen beïnvloeden, vooral wanneer ze in serie gebruikt worden. Voor de analyse van de monsters gebruikten Deese en Joyner twee standaard Greenburg-Smith in series of een "fritted glass dwergbellen en een standaard dwergbeugel" in series voor het verzamelen vanvinylacetaat.De standaard-influencer-serie werd gebruikt om monsters van 2 uur te verzamelen bij een stroomsnelheid van 1,5 liter per minuut.De serie dwergbeugelbeugel werd gebruikt om monsters van 10 minuten te verzamelen tegen dezelfde stroomsnelheid.De temperatuur van het verzamelmedium tolueen werd dichtbij 5 C gehouden met waterig methanol en droog ijs, en het vacuüm werd geleverd door een draagbare constante monsternemer of een sequentiële monsternemer. De onderzoekers van Celanese Chemical Corporation hebben een methode ontwikkeld waarbij gebruik wordt gemaakt van een luchtsteekproefpomp met een lage stroom in combinatie met een opvangbuis met een Porapak Q om een monster te nemen voorvinylacetaat. In principe wordt in de ademhalingszone van de werknemer een luchtmonster genomen met een stroomsnelheid van 40-60 ml/min. Het monster gaat door een 3-inch collectorbuis met een 1-inch back-upbuis, beide ingepakt met Porapak Q (50/80 mesh) en de collectorbuis wordt verwijderd uit de pompaansluiting en ingesloten in de geprogrammeerde thermische desorber, zoals Century PTD-132, en de absorbator in de verzamelbuis wordt onmiddellijk verwarmd met purpinggas, bijvoorbeeld lucht, door een apparaat dat vergelijkbaar is met een grote roestvaststalen spuit. Na desorptie behoudt de "syringe" de analytificatie in een vast volume van 300-ml zuiveringsgas. voor analyse zonder monsterverdunning, aangezien de zuiger van de spuit zich aanpast om een constante monsterconcentratie te handhaven door compensatie voor de hoeveelheid genomen monster. Solid-absorbers zijn zeer geschikt voor persoonlijke bemonstering; zij zijn relatief klein, en personen die ze dragen passen zich snel aan hun aanwezigheid aan. Ze vereisen minder zorgvuldige behandeling dan vloeibare absorptiemiddelen en zijn efficiënt en eenvoudig in gebruik. Charcoal is een veelgebruikt algemeen sorberend product omdat het niet-polair is en een affiniteit heeft voor organische damp en gassen. De inzamelings- en desorptie-efficiënties verschillen echter van partij tot partij, zodat het nodig is om de absorptie- en desorptie-efficiënties voor elke partij vast te stellen. De bemonsteringsmiddelen zijn draagbaar, automatisch en eenvoudig in gebruik. Desorptie en analyse met behulp van een draagbare gaschromatograaf kunnen worden uitgevoerd door personeel ter plekke, waardoor de kans op menging van de buizen tijdens transport naar een laboratorium en de typische vertragingen in het laboratorium wordt beperkt. NIOSH heeft een methode voorgesteld voor monstername met vaste absorbentiteit van ethyleen, waarbij aanbevolen wordt de bemonsteringsgraad en het volume niet meer dan 0,1 liter per minuut respectievelijk 3,0 liter te overschrijden. Chromosorb 107 is de aanbevolen absorptiemethode. Vinylacetaat is met deze methode met succes verzameld over het concentratiebereik van 8,2-206 mg/cu bij een relatieve luchtvochtigheid van meer dan 80%, maar het is bekend dat de methode in staat is veel kleinere hoeveelhedenvinylacetaat te verzamelen (kwantitatieve limiet is 0,5 varkensvinylacetaat/300 mg vaste sorbinaat). Deze methode, zoals beschreven in bijlage I, is de aanbevolen bemonsteringsmethode. # Chemical Analysis Vinyacetaat is bepaald met behulp van polarografie, infrarood absorptiespectroscopie, broommetry, papierchromatografie, polymoxide en gaschromatografie. De methode was nuttig voor de concentratie vanvinylacetaat van 0,01-1 mg/ml. De auteur verklaarde dat de methode eenvoudig, snel en voldoende nauwkeurig was (niet nader gedefinieerd), maar er waren ook storingen in aanwezig bij de analyse van polyvinylacetaat, zoals bijvoorbeeld Na+, NH4+, K+, Cs+, Rb+ en Ba+. Filov gebruikte ook een polarografische methode om de methode in detail te analyseren, maar hij beschreef de methode niet. Lange-pad-infrarood Fourier-transfer-absorptiespectroscopische analyse werd gebruikt om vinylacetaat te meten in concentraties van 0,07 tot 0,57 ppm(0,25-2,0 mg/cu m). Bokov et al gebruikte broommetryte voor de bepaling van vinylacetaat in de lucht. Deze methode was gebaseerd op de toevoeging van bromine in de dubbele binding van Voor de bepaling van kleine hoeveelhedenvinylacetaat in de lucht zijn verschillende polymere methoden gebruikt: de complexering van mercuric acetaat metvinylacetaat was de basis van een enkele polymere methode. Mercuric acetaat werd toegevoegd aan een oplossing die ethyleen in ethylalcohol bevat; na 1 uur werd difenylcarbazide in ethanol toegevoegd aan een violet complex met het overmaat aan mercuric acetaat. De gevoeligheid werd gemeld als 0,05 mg/liter monster. Om de concentratie van Vervolgens werd Chromotropic zuur gebruikt voor de bepaling van het gehalte aan formaldehyde bij 574 nm. Gofmekler vermengde een monster vanvinylacetaat met basisch hydroxylamine tot aceto-hydroxyaminozuur, dat een kleur had van lichtgele tot paarse in aanwezigheid van ijzerchloride. De gevoeligheid van de methode werd gemeld op 0,025 kruik/ml. Horacek gebruikte papierchromatografie om de hydroxamaatderivaten van caprolactam, ethyleen, acrylzuur en metacrylzuuresters te scheiden. De methode werd beschreven als snel en relatief gevoelig; de hoeveelheid monomeren in het aliquot werd West et al rapporteerde met behulp van een U-vormige 5mm x 2 meter glazen buis met 20% beta, beta'-oxydipropionitril op 30/60 mesh Chromosorb om de retentietijden van ethyleen bij een kolomtemperatuur van 53 C te meten. In een ander retentiegedragsstudie vanvinylacetaat gebruikten Germaine en Haken een gaschromatograaf met een 12 voet x 1/4 inch aluminium kolom, ingepakt met 10% methylsilicone polymeer (SE-30) op 60/80 mesh, zuur gewassen, en gesilaniseerde Celite 560 en werkten bij 150 C. Bollini et al gebruikt gas-liquide chromatografie met vlamionisatie detectie ter bepaling van de hoeveelheid polyvinylacetaat monomeren in een gemengde waterige suspensie van polyvinylacetaat en butylacrylaat-vinylacetaat. ongeveer 10 injecties. De meest gebruikte methode voor het analyseren van ethyleen is het scheiden door gas-vloeibare chromatografie met vlamionisatie detectie. De analyse door middel van gaschromatografie omvat in het algemeen ofwel directe injectie van een deel van het monster uit een monstercontainer, ofwel injectie van een aliquot van een monster gedesorbeerd uit een geschikt absorptiemateriaal. De keuze van de kolommaterialen en de operationele parameters voor de analyse vanvinylacetaat hangt af van de relatieve bewaartijden van de eventueel interfererende stoffen. Voor het scheiden van ethyleen uit andere organische stoffen gebruikten Smith en Dahlen een kolom van tetraamylsilose en dimethyldioctylamine op 60/100 mesh Celite 545 bij een kolom temperatuur van 95 C. De waarden verkregen met deze methode hadden slechts een fout van 0,4% in vergelijking met de bekende hoeveelheden van het gebruikte polyvinylacetaat. Deese en Joyner gebruikten ook een gaschromatograaf met een vlamionisatiemelder voor het meten van de concentratie van Niosh heeft een methode voorgesteld voor de analyse van vioolacetaat in luchtstalen op de werkplek door middel van gaschromatografie met vlamionisatie detectie. De monsters worden verzameld op Chromosorb 107 en thermische gedesorbeerd met helium bij 150 C. De gedesorbeerde damp wordt geïnjecteerd op een chromatografische kolom met 10% FFAP op 80/100 mesh Chromosorb W AW. Deze methode is geschikt gevonden voor het kwantificeren van vioolacetaat in concentraties van 0,5 varkens/300 mg Chromosorb 107. De samengevoegde relatieve standaardafwijking van de bemonstering en analysemethode was 8,1% voor 50 monsters over het concentratiebereik van 8-200 mg/cum. Deze methode wordt in detail beschreven in bijlage I. Er zijn een aantal direct-reading hulpmiddelen die gebruikt kunnen worden voor de bepaling van vinylacetaat in de werkomgeving. NIOSH heeft negen in de handel verkrijgbare, draagbare brandbare gasmeters geëvalueerd; deze instrumenten zijn niet specifiek voorvinylacetaat, maar hun nut voor het meten van concentraties van ethyleen kan worden verbeterd door ze te kalibreren onder temperaturen en andere omstandigheden die zo dicht mogelijk lijken op die op de plaats waar ze worden genomen. De Colorimetrische buizen die in staat zijn semikwantitatieve metingen van ethyleen in lucht te verrichten, worden vervaardigd door Draeger en Gastec. De Dreager-buizen zijn gevoelig voor ethyleen met 50 ppm met 10 slagen van de pomp, en de Gastec-buizen kunnen ethyleen met 10 ppm met een enkele slag van de pomp opsporen. NIOSH heeft ook een aantal draagbare, direct-reading analysers geëvalueerd, waarvan er minstens drie geschikt zijn voor het bepalen van de concentratie van ethyleen bij of beneden de aanbevolen blootstellingslimiet voor beroepsmatige blootstelling. De infraroodanalyser Wilks-Miran is in staat tot het opsporen van ethyleen tot ongeveer 0,02 ppm. De Century organic vapor analyzer is in staat tot detectie over het bereik van 1-110.000 ppm, afhankelijk van de gekozen schaal. De fotoionisation meter geproduceerd door HNU Systems, Inc, kan vinylacetaat, evenals vele andere gassen en dampen opsporen, over het concentratiebereik van 0,1-2.000 ppm, met behulp van energiebronnen van 10,2 en 9,5 electron volt (eV). Hoewel geen van deze apparaten specifiek is voorvinylacetaat, zal de HNU fotoionisation meter met 9,5-eV-energiebron alle verbindingen met ionisatiemogelijkheden boven 9,5 eV discrimineren; dit omvat de meeste mogelijke storingen, zoals ethylacetaat (10.11 eV), methaan (12,6 eV), vinylchloride (10.36 eV), ethyleen (10.5 eV), acrylaat (10.91 eV) en acetonitril (12.2 eV). NIOSH beveelt een gaschromatografische methode aan met vlamionisatie detectie voor analyse van vinylacetaat in de werkplek. De aanbevolen methode wordt gedetailleerd beschreven in bijlage I. Deze methode heeft als voordeel dat de analyse kan worden uitgevoerd via een snelle instrumentale methode, hetzij ter plaatse, hetzij in een laboratorium dat zich van de plaats van monstername verwijdert. Deze methode is efficiënt en zuinig, aangezien de monsternamebuizen na de analyse opnieuw gebruikt kunnen worden. De potentiële storingen van het lichaam kunnen worden verwijderd door de chromatografische omstandigheden te veranderen. Hoewel deze analysemethode nog niet is goedgekeurd of gevalideerd door NIOSH, toont zij aan dat zij geschikt is voor het bepalen van de hoeveelheid vinylacetaat in de lucht op de werkplek bij de aanbevolen concentraties, met een aanvaardbare nauwkeurigheid en nauwkeurigheid. # Hazard Control by process and Design Engineering (a) Ventilation Engineering ontwerp van bewerkingen en procesapparatuur waarbij vinylacetaat wordt gebruikt, moet worden gericht op het beheersen van inademing en huid- en oogcontact met de vloeibare of damp. Als gesloten systemen niet uitvoerbaar zijn, moeten lokale luchtventilatiesystemen worden verstrekt aan potentiële besmettingsbronnen om de luchtstroom van de ademhalingszones van de werknemers te regelen. Deze systemen moeten zodanig zijn ontworpen dat de damp wordt verwijderd met de juiste voorzieningen voor de make-uplucht en dienen te voorkomen dat de lucht opnieuw wordt ingeademd. Richtlijnen voor het ontwerp van dergelijke systemen zijn te vinden in het handboek voor industriële luchtventilatie-een aanbevolen praktijk, in fundamentals Governing the Design and Operation of Local Export Systems (ANI Z9), en in de aanbevolen richtlijnen voor industriële luchtventilatie van NioSH. De systemen voor ventilatie moeten regelmatig worden gecontroleerd en onderhouden om een effectieve werking te garanderen. De inspecties moeten metingen omvatten van de werking van het systeem, bijvoorbeeld de luchtstroom bij inzamelingskappen, de statische druk in de luchtkanalen, of de drukdaling in de luchtstromen tussen de ventilatoren. De blijvende effectiviteit van de dampcontrolesystemen moet worden geëvalueerd door middel van bemonstering en analyse van de lucht in de algemene werkkamer, in de ademhalingszones van de operatoren en in de omgeving van potentiële bronnen van besmetting, telkens wanneer het ventilatiesysteem of de werkzaamheden of processen worden gewijzigd. De opslagruimten in bulk moeten zodanig worden aangelegd dat gemorst of gelekt ethyleen niet in de sanitaire riolen terecht kan komen, dat explosie- of brandgevaar kan ontstaan. De installaties waarin grote hoeveelheden ethyleen worden verwerkt of opgeslagen, moeten worden beschermd door automatische sprinkler- of spoelinstallaties. De opslagruimten van Vinylacetaat moeten worden gescheiden van de ruimtes die oxiderende en polymeriserende verbindingen bevatten. Vinylacetaat moet ook een geschikte polymerisatieremmer bevatten, zoals hydrochinon of difenylamine, wanneer deze worden opgeslagen. Alle aanbevelingen van de fabrikant met betrekking tot de noodzaak van de aanwezigheid van opgeloste zuurstof moeten worden opgevolgd. De opslag van polyvinylacetaat zorgt voor bepaalde problemen in verband met de ventilering, het duiken en het scheiden van afstanden, die op hun beurt afhankelijk zijn van andere variabelen, zoals de grootte van de tanks of het ontwerp. Het transporteren van vloeistoffen, met name bulkvloeistof, zorgt voor de opbouw van statische elektriciteit. Deze moet worden geregeld door bindings- en aardingsmiddelen, spoorauto's en tankterminals. # V. work practices # De opslag, het hanteren en het gebruik van Vinyl acetaat is uiterst brandbaar en potentieel explosief; de vlampunt is gemeld als -5,5 C (22 F) en de explosieve grenswaarden, in lucht per volume, zijn gemeld als 2,6 -13,4%. Andere relevante fysieke en chemische eigenschappen zijn vermeld in de lijst. De maximale veilige opslagperiode is afhankelijk van de hoeveelheid en het type van de toegevoegde inhibitor. Vinyl acetaat bleek te reageren met bepaalde desiccants, zoals silicagel en aluminiumoxidegel. Bij het gebruik van droogmiddel moeten ze worden getest op reactiviteit met vinyl acetaat. Tijdens de overdracht van vinyl acetaat uit metalen tanks of containers naar andere metalen vaten, moeten de twee schepen gebonden zijn en geaard worden om de opbouw van statische elektriciteit en mogelijke vonkvorming te voorkomen. Tijdens transporten moet het gas van afgesloten containers worden opgepoetst om te voorkomen dat er explosieve stoffen van lucht en ethyleen ontstaan. De druklucht mag nooit worden gebruikt voor het legen van schepen die De omstandigheden die het onderhoud of de reparatie vereisen, en de omstandigheden waaronder het werk moet worden verricht, zullen vaak een aantal normale controleprocedures ontkrachten, en daarom moeten deze activiteiten zeer zorgvuldig worden gecontroleerd; de onderhouds- en reparatiepersoneel moet gebruik maken van passende beschermingsmiddelen en kleding dragen en de gebruikelijke procedures of richtlijnen volgen die samen met de vereiste speciale arbeidsvergunningen worden verstrekt; zij moeten worden opgeleid om de gevaren te onderkennen en te beheersen waaraan zij kunnen worden blootgesteld. Alle onderhoud en reparatie van tanks moet worden uitgevoerd met behulp van een vergunningensysteem of een equivalent daarvan, onmiddellijk voor het begin van de werkzaamheden moet de lucht in de tank worden getest. Indien de concentratie van de damp vanvinylacetaat op of onder de aanbevolen plafondgrens blijkt te liggen, moet er een werkvergunning worden afgegeven voor het onderhoud en de reparatie, en moet de werkzaamheden worden gestart zodra alle potentiële bronnen vanvinylacetaat zijn geblokkeerd en het werkgebied is voorzien van tekenen waarin staat dat de werkzaamheden worden uitgevoerd. Indien de concentratie van de damp vanvinylacetaat boven de aanbevolen limiet blijkt te liggen, moet de tank worden bestoomd om restmateriaal te verwijderen. Als blijkt dat de dampconcentratie vanvinylacetaat ooit de milieulimiet overschrijdt, moet de werkvergunning worden ingetrokken en moet de hele werkzaamheden worden stopgezet totdat de concentratie vanvinylacetaat tot de aanbevolen limiet of beneden is teruggebracht en moet een nieuwe vergunning worden afgegeven. Tanks, apparatuur, pompen, leidingen en kleppen moeten met water worden afgevoerd en met een inert gas worden gespoeld voordat ze worden geopend en gerepareerd; werknemers die deze taak uitvoeren, moeten gebruik maken van goede beschermingsmiddelen en moeten voorkomen dat zij in contact komen met alle vloeistoffen die uit de apparatuur komen. Tanks moeten worden gestoomd en boven het kookpunt van ethyleen (72.7 C) worden gehouden totdat de rest van de vinylacetaatdampen zijn verwijderd; volatilizeerd Tankreinigers of reparateurs die door damp worden overstelpt, moeten onmiddellijk in de lucht worden gebracht en kunstmatige ademhaling moet worden toegepast als de ademhaling is gestopt. Een arts moet onmiddellijk worden opgeroepen. Externe reparatiewerkzaamheden moeten alleen worden toegestaan nadat gebieden zijn vastgesteld die geen gevaar opleveren voor de damp vanvinylacetaat. Alle vonk-of vlamproducerende handelingen in het werkgebied vanvinylacetaat moeten streng worden gecontroleerd door een vergunningensysteem of het equivalent daarvan. Alle buiten het lassen of verbranden van tanks of apparatuur die ethyleen bevatten, mogen alleen worden uitgevoerd nadat de containers volledig zijn gezuiverd met stoom of met inert gas zijn gevuld. Om te voorkomen dat niet-essentiële werknemers in het water terechtkomen, moet er een plaats worden gecreëerd waar de inademing van of contact metvinylacetaat tot een minimum beperkt blijft. Er moeten eerst grote morsen voorkomen worden, vervolgens met water worden gespoeld in een geschikt drainagesysteem, waar de juiste opslag en de juiste werking van dijken en overloopsystemen veilig kunnen worden opgeslagen, ofwel vernietigd. De toezichthouders dienen de werknemers te wijzen op de noodzaak van onmiddellijke schoonmaak van morsen, snelle reparatie van apparatuur en lekken, een goede opslag van materialen en een goede werking van dijken en overloopsystemen. De volledige schriftelijke procedures voor noodsituaties, die moeten worden herzien en waar nodig worden bijgewerkt, moeten gemakkelijk toegankelijk zijn voor alle werknemers die zich bezighouden met de behandeling van gevallen van ethyleenacetaat. De noodprocedures moeten voorzien in het vervoer van gewond personeel naar ziekenhuizen en voorzien in instructies over de plaats, het gebruik en het onderhoud van eerste hulpapparatuur, brandbestrijdingsmiddelen, nooddouches en oogwasbronnen. De noodoefeningen moeten ten minste jaarlijks worden gehouden, alle noodplannen moeten zodanig zijn ontworpen dat persoonlijke verwondingen tot een minimum worden beperkt. De juiste veiligheidsdouches en oogwaterbronnen dienen zich te bevinden in of in de buurt van alle zones waar zich blootstelling aan vloeibaar polyvinylacetaat kan voordoen. Voor brandbestrijding, kooldioxide, schuim, droge chemische blusapparaten of een spray van water moet worden vermeden. Het gebruik van een waterstroom moet worden vermeden om spatten en verspreiding van vuur te voorkomen. Automatisch sprinklers en slanglijnen met sproeiers moeten beschikbaar zijn voor brandbestrijding. Passende brandbestrijdingsmiddelen moeten ook direct beschikbaar zijn. Opgemerkt dient te worden dat Het interieur van het gezicht mag niet vervuild worden, gedetailleerde informatie over de selectie en het gebruik van de ademhalingstoestellen kan verkregen worden uit het handboek voor de bescherming van de luchtwegen. Nelson en Harder hebben de levensduur van de organische damppatronen in een De werkgever moet ervoor zorgen dat alle werknemers die beroepshalve aan ethyleen zijn blootgesteld, voorzien zijn van handschoentjes en veiligheidsbriltjes met zijschilden of bril, en ervoor zorgen dat zij wanneer nodig worden gedragen. De overalls van katoen met lange mouwen kunnen worden verstrekt en gedragen om contact met de huid te minimaliseren. De overall kan worden gebruikt. De stoffen die statische elektriciteit genereren, moeten worden vermeden. In gebieden waar vloeibaarvinylacetaat wordt behandeld, moeten pakken, schorten en laarzen die ondoordringbaar zijn voor de penetratie van ethyleen worden verstrekt en gedragen. De handschoen moet worden vervaardigd van materialen die resistent zijn tegen penetratie door ethyleen. Er zijn geen testgegevens over handschoenmateriaal gevonden; een producent van vinylacetaat biedt neopreenhandschoenen, en anderen hebben aanbevolen "Rubber". Andere persoonlijke beschermingsmiddelen moeten worden geleverd, gebruikt en onderhouden zoals vermeld in 29 CFR 1910, 132 137. Voor de juiste beschermende kleding is een knus, maar comfortabel, om de hals, de polsen en de enkels. De beschermende uitrusting en de kleding dienen regelmatig te worden schoongemaakt of vervangen. Persoonlijke beschermingsmiddelen moeten in geschikte, daarvoor bestemde containers of kluisjes worden bewaard wanneer ze niet in gebruik zijn. # Sanerings- en persoonlijke hygiëneinstallaties dienen te worden onderhouden in overeenstemming met de sanitaire eisen vermeld in 29 CFR 1910,141. Besmette kleding moet worden verwijderd of schoongewassen vóór hergebruik. Kleedmiddelen die moeten worden hergebruikt, moeten worden bewaard in een verpakking die ongevoelig is voor vioolacetaat. In de documentatie werd ook een rapport van 15 jaar industriële ervaring met 21 Uit de medische gegevens en de multifasische onderzoeken is gebleken dat er geen aanwijzingen zijn voor chronische effecten op basis van concentraties van 5 tot 10 ppm. Het Comité drempelgrenswaarden heeft een TLV van 10 ppm aanbevolen, met als argument dat irritatie kan optreden bij ongeveer 20 ppm, maar niet bij 10 ppm, en in het licht van het bewijs dat er gedurende vele jaren geen acute noch chronische effecten optreden bij herhaalde dagelijkse blootstelling. Volgens een rapport van het Internationaal Arbeidsbureau (ILO) hebben Australië, België, Finland, Nederland, Zweden en Zwitserland een maximaal toelaatbare concentratie (MAC's) van 10 ppm of 30 mg/cu m (sic) De MAC voorvinylacetaat in de Sovjet-Unie, Polen en Joegoslavië is 10 mg/cu m (2,8 ppm). De Rumaniaanse grenswaarden bestaan uit een gemiddelde en een maximale concentratie van 50 en 100 mg/cu m (14 en 28 ppm) en het ILO-rapport wees erop dat de waarden van MAC of het plafond worden gebruikt omdat de tijdgewogen gemiddelden (TWA's) niet mogen worden toegepast op snelwerkende stoffen, bijvoorbeeld irriterende stoffen en verdovende middelen, of stoffen die bijzonder giftig zijn. Uit de beschikbare literatuur blijkt dat polyacetaat doorgaans slechts geringe irritaties veroorzaakt en slechts geringe, misschien inconsequentiële veranderingen in de interne organen veroorzaakt. Drie van de drie personen die gedurende korte periodes met 75,6 mg/cum zijn blootgesteld, hadden irritatie van de bovenste luchtwegen (heesheid of hoest), één van de vier blootgestelde bij 14,7 mg/cu ervaren heesheid en één van de drie blootgestelde bij 20,0 mg/cum gemelde oogirritatie. Al deze symptomen waren omkeerbaar. Alle ratten (vermoedelijk zes) die gedurende 2 uur werden blootgesteld aan polystyreen bij 28.000 mg/cu m stierven. De vierurige LC50's voor ratten, cavia's, muizen en konijntjes die werden blootgesteld aanvinylacetaat varieerden van ongeveer 5.400 tot 21.750 mg/cu m. Een beagle die gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 3 weken werd blootgesteld aan ethyleen en alle ratten blootgesteld bij 3.500 mg/cum. Ratten blootgesteld bij 7.000 mg/cum, gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 3 weken vertoonde ademhalingsproblemen, irritatie van ogen en neus, en verhoogde aantallen macrofagen in de longen; onderzoek bij autopsie toonde geen zichtbare afwijkingen. Onder de 21 productiearbeiders die gemiddeld 30,1 mg/cum kregen en ongeveer 15 jaar lang niet-waarneembaar waren tot 172,6 mg/cum, vermeldden er 3 dat zij huideffecten hadden, en er waren 6 meldingen van irritatie van ogen, neus of keel; er werden echter geen chronische effecten gevonden. Ratten blootgesteld 4 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 52 weken tot In tegenstelling tot de vinylhalogenides, bevatvinylacetaat een estergroep. Vinylacetaat lijkt snel te worden ontgift door esterasen die aanwezig zijn in het bloed van zoogdieren, dat wil zeggen via een metabole route die niet beschikbaar is voor de vinylhalogenides. Hoewel het denkbaar is dat Aangezien de toxische werking vanvinylacetaat op de korte termijn grotendeels tot uiting komt door omkeerbare irritatie van de luchtwegen en de ogen, wordt een plafondconcentratielimiet passender geacht dan een TWA-concentratielimiet. Terwijl slechts één van de vier personen bij 15 mg/cu m en irritatie van de ogen door één van de drie bij 20.0 mg/cu m werd blootgesteld, wordt de toelaatbare blootstellingslimiet voorvinylacetaat aanbevolen, in afwachting van de ontwikkeling van meer definitieve gegevens, de meest gevoelige werknemers tegen deze mogelijke negatieve effecten te beschermen. Aangezien er geen aanwijzingen zijn dat een chronische risico kan worden geassocieerd met beroepsmatige blootstelling aanvinylacetaat, worden de Roentgenograms op de borst alleen voorgesteld voor onderzoek naar de vervangbaarheid. (d) Persoonlijke beschermende uitrusting en kleding Verschillende onderzoekers hebben gemeld dat Geen van deze bijwerkingen was ernstig en alle waren omkeerbaar. Kledij die ondoordringbaar is voor vloeibaarvinylacetaat, bijvoorbeeld rubber, moet gedragen worden om contact met de huid te voorkomen. Deze kleding dient laarzen, handschoenen, overallen en gezichtsschermen te bevatten (8-inch minimum) met een bril of veiligheidsbril met zijschilden. Zulke kleding dient na elk gebruik binnen en buiten te worden schoongemaakt. Emergencydouches en oogwas fonteinen dienen direct beschikbaar te zijn in geval van accidenteel contact van de huid of ogen met vinylacetaat. Wanneer de bestaande technische controles niet toereikend zijn om de concentraties van vinylacetaat in de lucht te verlagen tot of beneden de aanbevolen milieulimiet, dienen passende ademhalingsbeschermingsmiddelen te worden gebruikt in afwachting van correctieve maatregelen. E) Het informeren van werknemers van gevaren die blootgesteld zijn aanvinylacetaat kan ademhalings-, oculair- of dermale irritatie veroorzaken.De gemelde irritatie is niet ernstig, maar langdurig contact met ethyleen kan leiden tot blaren op de huid of tot significante irritatie van de ogen. De werknemers die blootgesteld kunnen worden aan polystyreen moeten worden ingelicht over de mogelijke schadelijke effecten van deze blootstelling, methoden ter voorkoming van blootstelling, milieu- en medische bewaking en bewakingsprocedures die worden gebruikt om gevaren op te sporen. Venylacetaat vormt brandbare en explosieve stoffen met lucht bij temperaturen van -5,5 C en hoger, en heeft explosieve grenswaarden in luchtvolume van 2,6 tot 13,4%, zodat het niet wordt blootgesteld aan warmte, vonken, vlammen, peroxiden, peroxiden of andere stoffen die brand of explosie kunnen veroorzaken. Venylacetaat is onverenigbaar met niet-oxiderende minerale zuren, zwavelzuur, salpeterzuur, ammoniak, alifatische aminen en alkanolaminen. Spills of lekken moeten onmiddellijk worden begeleid. Nooddouches of oogwasfonteinen moeten beschikbaar zijn en gebruikt worden voor het schoonmaken van aangetaste zones in geval van een grove huid- of oogcontact met vinylacetaat. Om ervoor te zorgen dat werknemers in gesloten ruimtes afdoende worden beschermd, moet de rest van de damp van ethyleen in gesloten ruimtes worden gecontroleerd door middel van een arbeidsvergunningsysteem, met toestemming van een erkende vertegenwoordiger van de werkgever, waarin wordt verklaard dat de volgende preventieve en beschermende maatregelen zijn genomen: de afgesloten ruimte moet worden schoongemaakt met damp, lucht moet worden gezuiverd, de werknemer moet grondig worden geventileerd, gecontroleerd en getest op zuurstofgebrek en op ethyleen en andere verontreinigingen voordat hij in de ruimte komt; de lucht moet blijven beven terwijl de werknemers zich in een afgesloten ruimte bevinden; de persoonlijke beschermingsmiddelen moeten onmiddellijk beschikbaar zijn voor de werknemer die buiten een afgesloten ruimte binnenkomt; een andere werknemer die buiten is gestationeerd, uitgerust met goedgekeurde persoonlijke beschermingsmiddelen en reddingsmiddelen, moet in de gaten worden gehouden en in contact worden gebracht met de werknemer die in een afgesloten ruimte werkt. Om ervoor te zorgen dat de concentratie van Vvinylacetaat in de lucht op de werkplek niet hoger is dan de aanbevolen milieulimiet, moeten de werkgevers minstens eenmaal per jaar en zo snel mogelijk na elke verandering die kan leiden tot verhoogde concentraties van Vvinylacetaat in de lucht een bedrijfshygiënisch onderzoek uitvoeren. Indien uit een dergelijk onderzoek blijkt dat de concentratie van Vvinylacetaat op de werkplek boven de helft van de aanbevolen plafondlimiet ligt, moet er een persoonlijk bewakingsprogramma worden opgezet, moet de werknemer om de zes maanden worden geïnformeerd over de blootstelling en de controlemaatregelen, en moet een persoonlijk bewakingsprogramma worden ingesteld, totdat twee opeenvolgende monsters aantonen dat de werknemer niet meer aan polyvinylacetaat is blootgesteld. In de literatuur is slechts één zeer beperkt (verse) epidemiologisch rapport aangetroffen over werknemers die blootgesteld zijn aanvinylacetaat, zodat nader onderzoek nodig is om de effecten van langdurige beroepsmatige blootstelling aanvinylacetaat te beoordelen. Langetermijnepidemiologisch onderzoek naar de effecten vanvinylacetaat op de huid, de ogen, het ademhalingssysteem en de algemene metabole processen moet worden uitgevoerd. Deze studies moeten medische geschiedenissen omvatten, specifieke longfunctiestudies, en een vergelijking van de morbiditeit en sterfte van blootgestelde bevolkingsgroepen met die van geschikte controlepopulaties. De resultaten van deze studies moeten inzicht geven in de gevoeligheid van de mens voor de effecten van lage blootstelling aan De mogelijke rol van Vinylacetaat als substraat voor esterasen en de mogelijke covalente binding van Er moet een nauwkeurig en nauwkeurig monstersysteem worden ontwikkeld voor de bemonstering en analyse van ethyleen in de lucht, evenals voor de handige, draagbare direct-monitoring-instrumenten. # IX. De methode van bijlage I voor de bemonstering en de analyse van VINYLACETATE IN AIR Deze analysemethode voor ethyleen is aangepast aan de methode NIOSH-methode nr. P&CAM 278 (Categorie E) Een methode van klasse E wordt door NIOSH gedefinieerd als "Voorgesteld: een nieuwe, niet-geproviseerde of voorgestelde methode die niet eerder door industriële hygiëneanalisten is gebruikt, maar die belooft geschikt te zijn voor de bepaling van een bepaalde stof" Het voorgestelde valideringsbereik is 8,-210 mg/cum in een 1,5-liter monster. Hoewel de methode nog niet is gevalideerd op 7 mg/cu m, wat overeenkomt met de helft van de aanbevolen plafondlimiet, is het wenselijk voor de bepaling van vinylacetaat bij deze concentratie. Een bekende hoeveelheid lucht wordt door een buis met een Chromosorb 107 getrokken om de aanwezigheid vanvinylacetaat in de val te lokken. De oppervlakte van de resulterende piek wordt bepaald en vergeleken met de gebieden die verkregen worden uit de injectie van standaardstandaarden. (c) Het laagste kwantificeerbare niveau werd bepaald op 0,5 pxg ethyleen/300 mg bed van Chromosorb 107. Bij deze lading werd de relatieve standaardafwijking van de monsters van de kopieën beter dan 10%. (c) Het laagste gehalte werd bepaald op 0,5 pxg ethyleen/300 mg bed van Chromosorb 107. Bij deze lading werd de relatieve standaardafwijking van de monsters van de monsters van de kopieën vastgesteld op meer dan 10%. (a) Wanneer bekend is of vermoed wordt dat er twee of meer stoffen aanwezig zijn in de monsters van de lucht, moet deze informatie met het monster worden doorgegeven, omdat de stoffen kunnen interfereren met de analyse van polyvinylacetaat. (b) Elke stof die dezelfde retentietijd heeft als bij de in deze methode beschreven operatieomstandigheden. c) Indien er sprake is van storingen, moeten de scheidingsvoorwaarden, bijvoorbeeld de kolomverpakking, de temperatuur, de carrierstroom of de melder, worden aangepast om het probleem te omzeilen. (a) De relatieve standaardafwijking van de bemonstering en de analysemethode was 8,1%. Dit weerspiegelt de nauwkeurigheid van de bemonstering en de analyse van 50 monsters van De monsters werden verzameld uit vochtige lucht en opgeslagen bij kamertemperatuur. De bepaling was gemiddeld 7% hoog, 5% hoog en 4% laag bij analyse op respectievelijk de dagen 1, 7 en 14, dus het monster vertoonde een verlies van 0,8% per dag bij opslag bij kamertemperatuur. Dit verlies kan worden toegeschreven aan de analyterend vernederend in aanwezigheid van water, omdat de monsters gespikkeld met 18 varkensvinylacetaat in "droge" hexaan 98% recuperatie gaven bij opslag gedurende 14 dagen bij kamertemperatuur. (c) Het doorbraakvolume en dus de capaciteit van Chromosorb 107 voor vinylacetaat verminderden met toenemende relatieve luchtvochtigheid. Onder de meest ongunstige omstandigheden, 83% relatieve luchtvochtigheid, bleek het doorbraakvolume 4,0 liter te zijn wanneer een dampkring vinylacetaat bij 113 mg/cum werd genomen op 0,125 liter per minuut. (b) De monsters worden geanalyseerd met behulp van een snelle instrumentale methode en de monsternamebuizen kunnen worden hergebruikt nadat de analyse is voltooid. (d) De nauwkeurigheid van de methode wordt beperkt door de reproduceerbaarheid van de drukval in de monsterbuizen. Variaties in de drukval beïnvloeden de stroomsnelheid. Het gemelde volume van het monster zal onnauwkeurig zijn omdat de pomp gewoonlijk alleen voor één enkele slang wordt gekalibreerd. (e) De hoeveelheid monster die kan worden verzameld, wordt beperkt door de capcity van het monsternamesysteem. Wanneer de op de back-upafdeling aangetroffen hoeveelheid ethyleen meer bedraagt dan 10% van de hoeveelheid op de voorkant, bestaat de mogelijkheid van monsterverlies. Migratie van de voorkant naar de back-upafdeling is geen probleem omdat de delen direct na de bemonstering worden gescheiden en individueel worden afgesloten. (a) Persoonlijke monsternamepomp die in staat is tot een nauwkeurigheid van 0,1 liter/minuut. Er wordt gebruik gemaakt van afzonderlijke voor- en back-upbuizen (Century Systems Corporation "Flare"-buizen of equivalenten), een roestvrijstalen slang van 7.3 centimeter lang met een buitendiameter van 6 mm, een binnendiameter van 4 mm en een binnendiameter van 45 graden aan het ene uiteinde. De back-upbuis is een verchroomde nikkelbuis van 3 centimeter lang met een buitendiameter van 6 mm, een binnendiameter van 4 mm, een binnendiameter van 45 graden aan het ene uiteinde en een slangverbinding aan het andere uiteinde. Elke koker heeft een vaste metalen frit in het uiteinde van de koker. De voorkant bestaat uit 300 mg voorgewassen Chromosorb 107 en een verwijderbaar metalen frit. De back-up-afdeling bevat 50 mg voorgewassen Chromosorb 107 die op zijn plaats wordt gehouden met een stekker van gesiluleerde glaswol. De drukdaling in de pijpen moet minder dan 10 inch water bedragen bij een stroomsnelheid van 0,1 l/min. De Chromosorb 107 wordt gedurende 8 uur met water gewassen in een extractor van Soxhlet, 8 uur met methanol en 8 uur met dichloormethaan. De sorghine wordt vervolgens's nachts gedroogd in een vacuümoven. De buizen worden gedurende 2 minuten met sorberend en thermisch gezuiverd met helium bij 150 C. Na het koelen in een gesloten recipiënt worden de uiteinden afgetopt. (c) Thermische desorber voorzien van een desorberende oven, een monsterreservoir van 300 ml en een 2-ml gasafnamelus (Century Systems Corporation Programmed Thermal Desorber or equivalent). Het helium wordt opgeslagen in de gaszak van 10 liter. Desorbiteert met luchtverf en maakt het onhernieuwbaar voor hergebruik. (5) Injectie. Injecteert een aliquot van 2 ml van de gedesorbeerde dampen in de gaschromatografische kolom. Omdat de gedesorbeerde dampen in een reservoir worden opgeslagen, kunnen er maar liefst 5 replicaten van elk monster worden gemaakt. Na een bevredigende analyse wordt de thermische desorber gedurende 2 minuten met helium verwijderd. Haal de reageerbuis uit de desorbitale oven, plaats hem in een reageerbuis en sluit de reageerbuis. Als de reageerbuis koel is, verwijder hem dan uit de reageerbuis en dop hem met de plastic dopjes. (2) Prepareer de normen. Pipetteer 1,00-ml aliquots hexaan in schone glazen injectieflacons. Knipper de injectieflacons dicht met een aluminium-serumdop voorzien van een Teflon-gelijnde siliconen rubberseptum. Injecteer 25, 10, 5 of 1 ul vers gedistilleerd ethyleen in elke injectieflacon. Deze standaardoplossingen worden vers klaargemaakt voor elke analyse. (3) Loading the stand. Met behulp van een korte slang wordt het uiteinde van een schone voorkant van een monsterbuis aan een kleine pomp bevestigd. De inlaatzijde van de schone voorkant van de U-buis die de slangaansluiting heeft, wordt aan de zijkant van de U-buis bevestigd. Gebruik de oplosmiddel-stroomtechniek om een 2-pils aliquot van een standaardoplossing uit te trekken. Schakel de pomp aan en spuit deze 2-Jul aliquot in het einde van de U-buis tot het uiterste van de monsterbuis. Veeg voldoende lucht door de U-buis (2 minuten bij 200 ml/minute, ongeveer vijf volumeveranderingen) om ervoor te zorgen dat alle vinylacetaat op de monsterbuis wordt geladen. Stop de pomp, verwijder de monsterbuis, de dop en het etiket. Deze buis bevat nu een bekende hoeveelheid ethyleen. Als de analyse een blanco correctie laat zien, is de correctie: WF = Ws - Wb waarbij: WF = gecorrigeerd bedrag (jug) op de voorkant van de monsterbuis. Ws = hoeveelheid (ptg) gevonden op de voorkant van de monsterbuis. Wb = hoeveelheid (jug) gevonden op de voorkant van de monsterbuis. Een soortgelijke procedure wordt gevolgd voor de back-upafdelingen. De concentratie, C, van ethyleen in de genomen lucht wordt uitgedrukt in mg/cu m, wat numeriek gelijk is aan jug/liter. De in deel II genoemde "materialen" zijn stoffen die deel uitmaken van het gevaarlijke product dat onder de MSDS valt en individueel voldoen aan een van de criteria voor de definitie van een gevaarlijk materiaal. Zo kan een bestanddeel van een meercomponentenproduct worden opgesomd vanwege de toxiciteit, een ander bestanddeel vanwege de brandbaarheid ervan, terwijl een derde bestanddeel kan worden opgenomen zowel voor de toxiciteit als voor de reactiviteit ervan. Merk op dat een MSDS voor een enkel bestanddeel de naam moet hebben van het materiaal dat in dit deel wordt herhaald, zodat niet de indruk wordt gewekt dat er geen gevaarlijke stoffen aanwezig zijn. De "%" kan het percentage zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel bij benadering in gewicht of volume bevat, wat voor elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel mogelijk is. De basis zou kunnen zijn dieronderzoek, analogie met vergelijkbare producten, of menselijke ervaringen. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. De typische opmerkingen kunnen zijn: Skin Contact-single kort contact, geen schadelijke effecten waarschijnlijk; langdurig of herhaaldelijk contact, mogelijk milde irritatie. Oogcontact-energieën en lichte tijdelijke irritatie; geen littekenvorming in het hoornvlies. "Emergency and First Aid Procedures" moet in lekentaal worden geschreven en moet in de eerste hulp worden behandeld door paramedisch personeel of personen die in eerste hulp zijn opgeleid. De opmerkingen in deel VI hebben betrekking op de veilige opslag en behandeling van gevaarlijke, instabiele stoffen.Het is van groot belang om de instabiliteit of onverenigbaarheid met de gebruikelijke stoffen of omstandigheden aan te tonen, zoals water, direct zonlicht, staal of koperleidingen, zuren, basen, enzovoort. "Hazardous Decomposition Products" omvat ook de producten die vrijkomen onder brandomstandigheden.Het moet ook gevaarlijke producten omvatten die door veroudering worden geproduceerd, zoals peroxiden voor sommige ethers. Waar van toepassing, de houdbaarheid moet ook worden aangegeven. (g) Section VII. Spill or Leak Procedures De gedetailleerde procedures voor het opruimen en verwijderen moeten worden opgesomd met nadruk op de voorzorgsmaatregelen die moeten worden genomen om werknemers te beschermen tegen de details. In deel VIII, afdeling VIII, wordt verwezen naar speciale beschermingsmaatregelen, waarvoor specifieke informatie vereist is: verklaringen als "Ja", "Nee" of "Indien nodig" zijn niet informatief. De eisen inzake luchtontluchting moeten specifiek zijn voor het type en de voorkeursmethoden. De aanjagers moeten worden gespecificeerd voor type en bouwmateriaal. (i) Afdeling IX. De speciale voorzorgsmaatregelen "Voorzorgsmaatregelen" bestaan uit de voor gebruik op de tank of het bord bestemde etiketten. Aanvullende informatie over elk aspect van de veiligheid of de gezondheid die niet in andere delen is opgenomen, moet in afdeling IX worden opgenomen. Het onderste blok kan verwijzingen bevatten naar gepubliceerde richtlijnen of interne procedures voor de behandeling en opslag. (g) Microliterspuiten, 10-jul en handige maten voor het maken van normen. (h) Pipet, 1000-jul, met disposable plastic tips. (i) U-tube, glas met ten minste één slangaansluiting, ongeveer 75-ml intern volume. (j) Pump geschikt voor het trekken van 200 ml/minute door de voorkant van het monsterapparaat. (k) Gaszak, 10 liter volume voor heliumzuivering gas. (j) Testbuizen met plastic close-fitting caps. (m) Ringstand met klemmen. (m) Reagentia Waar mogelijk moeten de reagentia ACS Reagentia zijn of beter. (l) Alle niet-disposieerbare glaswerk die gebruikt worden voor laboratoriumanalyse van violate worden gewassen met wasmiddel en grondig worden gewassen met tapwater en gedestilleerd. (l) Onmiddellijk voor de bemonstering, verwijdert u de plastic kappen van de in- en uitloopbuis. De gemeten en gemeten hoeveelheid lucht mag niet meer dan 3 liter bedragen, gemeten met een stroomsnelheid van 0,1 liter/minute of minder, waarbij ofwel het stroom- en bemonsteringstijd, ofwel de begin- en eindwaarden van de beroerte en de volumeslagfactor worden geregistreerd. (5) Onmiddellijk na de bemonstering, demonteert u de twee delen, bedekt u de delen met.plastic caps en etiketteert u de delen niet met rubberdopjes. (6) Neem voor elke 10 genomen monsters een monster op dezelfde manier als de monsters (ontdop, demonteer, dop, etiket en transport); monster geen lucht door deze voorziening. Label dit apparaat als blanco. De gebruikelijke werkingsomstandigheden voor de gaschromatograaf zijn: (A) 33 ml/minute heliumcarriergasstroom (B) 40 ml/minute waterstofstroom naar detector (C) 435 ml/minute luchtstroom naar detector (D) 160 C injector temperatuur (E) 160 C spruitstuk (detector) temperatuur (F) 60 C oven temperatuurmix. Dit kan worden aangegeven als een bereik of een maximum hoeveelheid, dat wil zeggen: "10-40% vol" of "10% max wt" om te voorkomen dat handelsgeheimen openbaar worden gemaakt. De gegevens over toxische gevaren moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en de gebruikte dieren, zoals "100 ppm LC50-rat", "25 mg/kg LD50-rabbit", "75 ppm LC man" of "toelaatbare blootstelling vanaf 29 CFR 1910, 1000" of, indien niet beschikbaar, uit andere bronnen van publicaties zoals de Amerikaanse Conferentie van Industriele Hygiënisten van de regering of het American National Standards Institute Inc. Flashpoint, schokgevoeligheid, of soortgelijke beschrijvende gegevens kunnen worden gebruikt om brandbaarheid, reactiviteit of soortgelijke gevaarlijke eigenschappen van het materiaal aan te tonen. # c) Afdeling III. Fysieke gegevens De gegevens in deel III moeten betrekking hebben op het totale mengsel en dienen het kookpunt en het smeltpunt in graden Fahrenheit (Celsius in haakjes) te omvatten; dampdruk, in conventionele millimeters van kwik (mmHg); dampdichtheid van gas of damp (air = 1); oplosbaarheid in water, in delen/honderdelen van water in gewicht; specifieke ernst (water = 1); percentage vluchtige stoffen (aangegeven in gewicht of volume) bij 70 F (21.1 C); verdampingsgraad voor vloeistoffen of sublimabele vaste stoffen, in verhouding tot sublimabele Deze informatie is ook nuttig voor het ontwerp en de toepassing van adequate apparatuur voor het inperken van brand en morsen. Het uiterlijk en de geur van het product kunnen de identificatie vergemakkelijken van stoffen die zijn opgeslagen in verkeerd gemerkte containers, of bij het morsen. (D) Afdeling IV. Fire and explosion Data Section IV moet volledige brand- en explosiegegevens bevatten voor het product, met inbegrip van vlampunt- en zelfontbrandingstemperatuur in graden Fahrenheit (Celsius intercontained); brandbare grenswaarden, in volumeprocenten in de lucht; geschikte blusmiddelen of materialen; speciale brandbestrijdingsprocedures; en ongebruikelijke informatie over brand- en explosiegevaar. Indien het product geen brandgevaar vertoont, plaatst u op de lijn met het etiket "Blusmiddelen". (E) Afdeling V. Informatie over gezondheidsrisico's. De "gegevens over gezondheidsrisico's" moeten een gecombineerde schatting zijn van het gevaar van het totale product, uitgedrukt als een TWA-concentratie, als een toelaatbare blootstelling, of als een andere indicatie van een aanvaardbare norm. Andere gegevens zijn aanvaardbaar, zoals de laagste LD50 als meerdere componenten betrokken zijn. Bij "Routes of Exposure" moeten de opmerkingen in elke categorie het potentiële gevaar van absorptie via de betreffende route weerspiegelen.

e7bb9390ca3aae7d3f5efc5383a2cd725496dcf0

cdc

De kleding moet ondoordringbaar zijn en resistent zijn voor ethyleenhoudende stoffen. De handschoenen, laarzen, overschoenen en bibbels die de bovenzijde van de laars bedekken, moeten indien nodig worden aangebracht. Bij het betreden van afgesloten ruimtes, zoals putten of tanks, tenzij bekend is dat ze veilig zijn, worden luchtmaskers gebruikt. Alle beschermende kleding moet goed zijn voorzien en worden gecontroleerd op gebreken voorafgaand aan hergebruik. (1) De monsters moeten minstens eenmaal per kwartaal worden verzameld overeenkomstig bijlage I voor de beoordeling van de werkomgeving. (In een aantal van deze capsuleformaties werd het epithelium gedesquameerd. De lever vertoonde individuele of kleine groepen van transparante cellen en degeneratieve nucleaire veranderingen, er was een aanzienlijke opzwellen van het reticulo-endothelium, leucocytische infiltratie, en matige vetdegeneratie.De ziekte van de tweede werknemer (de 39-jarige man), die ook stierf, volgde een soortgelijk patroon met opvallend geelzucht en anurie. ---- Ratten, proefkonijntjes, konijntjes en aapjes werden blootgesteld aan 400 ppm ethyleendichloride 7 uur per dag, 5 dagen per week voor verschillende periodes. Alle vrouwelijke ratten werden gedood door de tiende blootstelling en alle mannelijke bij de 40ste blootstelling. Alle mannelijke proefkonijnen werden gedood door de tiende blootstelling en alle vrouwelijke door de 24ste. Een vrouwelijke en twee mannelijke konijntjes werden 165 maal blootgesteld. Uit deze overwegingen zou blijken dat de blootstelling aan TWA van de meeste werknemers 10-15 ppm bedraagt. De concentraties ethyleendichloride in de melk varieerden van 0,54 tot 0,64 mg %. In de adem van de vrouw werden concentraties van ongeveer 14,5 ppm ethyleendichloride gevonden, 18 uur na blootstelling bleek de concentratie ethyleendichloride in de melkstalen en de adem 0,195- Zowel mannelijke als vrouwelijke proefkonijnen blootgesteld aan 100 ppm ethyleendichlorite, waarbij in 226 dagen een blootstelling van 162 7 uur werd vastgesteld, hadden een verminderde groeicijfers en een verhoogde verhouding tussen lever en gewicht van de lever ten opzichte van de controlegroepen. In het midden van de kamer werden in totaal 30 ademhalingszonestalen genomen, waarbij ook katten werden blootgesteld. Tijdens de 7 tot 10 minuten die nodig waren voor deze transferoperatie, werden concentraties van 5,6 tot 22,5 ppm (22,9790,0 mg/cu m) gevonden. Ethyleen dichloridedampen werden ook vrijgegeven tijdens het lozen van pekel in een riool nadat het was gebruikt voor het wassen van het ethyleendichloride-extract. Cetnarowicz rapporteerde ethyleendichlorideconcentraties in een petroleumraffinaderij die een extractiemiddel met 80% ethyleendichloride en 20% benzeen gebruikte om minerale oliën van paraffinen te scheiden en te zuiveren. De concentraties bepaald op 4 locaties in de raffinaderij varieerden van 10 tot 200 ppm (0,04-4,8 mg/liter). De resultaten van 2-3 monsters die op elke locatie werden verzameld, werden gepresenteerd in tabel III-l. De gemeten benzeenconcentraties varieerden van 10 tot 25 jug/liter. Om verwarring over het woord "toelaatbare" in het MAC-concept te vermijden, werd de TLV gehandhaafd op 75 ppm tot 1952. De ACGIH heeft toen de TLV teruggeplaatst op 100 ppm. Er is geen informatie gegeven over de redenen voor de wijziging. De ACGIH heeft in 1953 de definitie van de TLV als tijdgewogen gemiddelde (TWA) geformuleerd, maar de ACGIH heeft onder deze voorwaarden niet nodig om aan alle bepalingen van deze aanbevolen norm te voldoen. De zorg voor de gezondheid van de werknemers vereist echter dat beschermende maatregelen worden genomen beneden de afdwingbare grens om te garanderen dat de blootstelling beneden die grens blijft. Daarom is milieubewaking en -registratie aanbevolen voor die arbeidssituaties waarbij sprake is van blootstelling boven de helft van de aanbevolen limiet, om werkgebieden af te bakenen die geen rekening houden met de gezondheidsrisico's. De voornaamste methode voor de vervaardiging van ethyleenoxide is door middel van een reactie op chloor met ethyleen. Andere chloorachtige ethaanproducten kunnen worden gebruikt voor de vervaardiging van ethyleenoxide en voorzichtigheid moet worden betracht om blootstelling aan deze stoffen te voorkomen. Bij het gebruik van CARBON DISULFIDE BECausE OFITH High Toxicity and Fire and Explosion # GEVAREN.

2f782464c717c95601688da3de3b08ef2912d232

cdc

Vanaf mei 2004 werden 242 kinderen van vluchtelingen, voornamelijk uit Afrika, opnieuw in New Hampshire ondergebracht. Van deze kinderen werden er 96 tweemaal op BLL getest. De eerste bloedloodstalen werden verzameld binnen 90 dagen na aankomst van de kinderen, en de tweede monsters werden 3 tot 6 maanden na hun verblijf verzameld. De meeste kinderen hadden eerste capillaire BLL's 10 μg/dl; net als 5 andere kinderen die broers waren van gevallen (spreiding: 11 tot 73 μg/dl). De meeste kinderen van de onlangs hervestigde gezinnen hadden tenminste één kind met een BLL > 20 μg/dl. Bij milieuonderzoek werd aangetoond dat er matige loodrisico's waren in de woonplaatsen van de kinderen, evenals in de door lood besmette gebieden in de speeltuinen. Van de 40 kinderen bij wie het gewicht werd gemeten, bleek 10 (25%) geen gewicht te winnen of gewicht te verliezen (Gewicht per Z-punt in hoogte, of ongeveer het tweede percentiel in de standaardgroeicurve bij kinderen). Geen enkele loodvergiftiging blijft een van de meest voorkomende en vermijdbare levensomstandigheden voor kinderen, hoewel de Verenigde Staten (VS) grote stappen hebben gezet in de vermindering van het aantal kinderen met een verhoogd loodgehalte in het bloed. Een van de doelstellingen van gezonde mensen 2010 is het elimineren van bloedloodgehaltes (BLL's) > 10 μg/dl onder de kinderen van het land. Amerikaanse kinderen die vóór 1978 in slecht onderhouden behuizingen zijn gebouwd, lopen het grootste risico voor verhoogde BLL's vanwege hun frequente blootstelling aan loodhoudende verf en loodhoudende huisstof en bodem. Idealiter zouden alle kinderen in loodvrije behuizingen leven, vooral die kinderen met een voedingsstatus en een gebrek aan kennis over de gevaren van lood, waardoor ze een groot risico lopen op loodvergiftiging, maar wij bevelen het volgende aan om het risico op blootstelling aan lood bij vluchtelingen kinderen te verminderen: 2. Herhaalde BLL-tests van alle vluchtelingenkinderen 6 maanden tot 6 jaar 3 tot 6 maanden nadat vluchtelingenkinderen in vaste woonplaatsen en oudere kinderen zijn geplaatst, indien gerechtvaardigd, ongeacht de eerste testresultaten. De studie van New Hampshire toont aan dat sommige kinderen hoge BLL's hadden bij aankomst in de VS, maar de meeste kinderen niet. De follow-upscreening die gemiddeld 60 tot 90 dagen na de plaatsing van de kinderen in de staat en in hun vaste woonplaatsen werd uitgevoerd, heeft geleid tot verhoogde BLL's die varieerden van 11 tot 72 μg/dl. - De vluchtelingenstatus voor de meeste kinderen geeft ze gedurende ten minste 8 maanden na hun vestiging recht op medische hulp, WIC en andere sociale diensten, ongeacht de financiële status van het gezin.

8bbca648e7cc54b06e97ac825472f03948855364

cdc

Een doel van het CDC's National Centre for HIV/aids, Viraal Hepatitis, STD en TB Prevention (NCHHSTP) is het versterken van de samenwerking tussen ziektegebieden en het integreren van diensten die worden geleverd door staats- en lokale programma's voor de preventie van HIV/aids, virushepatitis, andere seksueel overdraagbare ziekten (STD's) en tuberculose (TB's). Een belangrijke barrière voor het bereiken van dit doel is het ontbreken van gestandaardiseerde procedures voor gegevensveiligheid en vertrouwelijkheid, die vaak worden genoemd als een obstakel voor programma's die het gebruik van gegevens voor maatregelen op het gebied van de volksgezondheid trachten te maximaliseren en geïntegreerde en uitgebreide diensten te bieden. Het handhaven van vertrouwelijkheid en veiligheid van gegevens over de volksgezondheid is een prioriteit voor alle volksgezondheidsprogramma's. Ondanks de mogelijke voordelen, is het beleid niet consequent ten uitvoer gelegd en wordt het ontbreken van gemeenschappelijke normen vaak genoemd als een belemmering voor het delen en gebruiken van gegevens. In dit document worden normen aanbevolen voor alle NCHHSTP-programma's die, wanneer ze worden aangenomen, de veilige verzameling, opslag en het gebruik van gegevens vergemakkelijken, terwijl de vertrouwelijkheid wordt gehandhaafd. De normen zijn bedoeld om de meest wenselijke praktijken te ondersteunen voor een veilig gebruik van bewakingsgegevens voor maatregelen op het gebied van de volksgezondheid en voor het waarborgen van de toepassing van uitgebreide, op bewijsmateriaal gebaseerde preventiediensten. De normen en de uitgangspunten waaruit zij zijn afgeleid, zijn bedoeld als basis voor meer gedetailleerde beleidsontwikkeling per programma en als basis voor het vaststellen of en waar verbeteringen nodig zijn. Het omvat zeven belangrijke stappen: het aanwijzen van een algemene verantwoordelijke partij; het uitvoeren van een op normen gebaseerde eerste evaluatie van gegevensveiligheid en vertrouwelijkheid; het ontwikkelen en handhaven van een schriftelijk veiligheidsbeleid en -procedures op basis van evaluatiebevindingen; het ontwikkelen en uitvoeren van opleidingen; het ontwikkelen van plannen en overeenkomsten voor gegevensdeling, de certificering van de naleving van normen; en Introductie De werkelijke waarde van de bewaking wordt gemeten aan de hand van de gevolgen voor de volksgezondheid en de praktijk.1 De instanties voor volksgezondheid op alle niveaus hebben het ruime gezag om persoonlijke gezondheidsinformatie te verzamelen, op te slaan en te gebruiken om gezondheidsbedreigingen te identificeren, te rapporteren en te beheersen en om programma's en gezondheidsdiensten op het gebied van volksgezondheid te plannen, uit te voeren en te evalueren.1 De publieke opinie vertrouwt erop dat alle persoonlijke of vertrouwelijke informatie die in het kader van de volksgezondheidsactiviteiten wordt verzameld, vertrouwelijk zal zijn en zal worden gebruikt voor legitieme volksgezondheidsdoeleinden. Een doel van CDC's National Centre for HIV/aids, Viraal Hepatitis, STD en TB Prevention (NCHHSTP) is het versterken van de samenwerking tussen ziektegebieden en het integreren van diensten die worden geleverd door programma's voor preventie van HIV/aids, virushepatitis, andere seksueel overdraagbare ziekten (STD's) en tuberculose (TB's)6 Een belangrijke barrière voor het bereiken van dit doel is het ontbreken van gestandaardiseerde procedures voor gegevensveiligheid en vertrouwelijkheid, die vaak worden genoemd als een obstakel voor programma's die het gebruik van gegevens voor maatregelen op het gebied van de volksgezondheid trachten te maximaliseren en geïntegreerde en uitgebreide diensten te bieden.7 Hoewel ziektespecifieke normen bestaan voor door CDC gefinancierde HIV-programma's, zijn er in 2006 nog geen even uitgebreide CDC-normen voor virushepatitis, STD en TB-preventieprogramma's. De richtlijnen benadrukken de bescherming van bewakingsgegevens en verbieden dat HIV-surveillanceprogramma's gegevens delen met programma's die geen gelijkwaardige gegevensbescherming en vertrouwelijkheid bieden.Deze beperkingen op het delen van gegevens hadden tot gevolg dat sommige lokale gezondheidsafdelingen niet in staat waren cliënten te koppelen aan passende behandelings- en preventiediensten.7,1 0 In 2008 publiceerde CDC bijgewerkte aanbevelingen voor programma's die partnerdiensten voor HIV-, syfilis-, gonorroe- en chlamydiale infecties aanbieden.Het document bevat aanbevelingen met betrekking tot het bijhouden van gegevens, het verzamelen van gegevens, het beheer van gegevens en de veiligheid van gegevens die gebaseerd waren op eerder gepubliceerde richtlijnen voor HIV-bewaking.1 De aanbevelingen van de partnerdiensten stimuleren de koppeling en het delen van gegevens tussen preventieprogramma's en ziekterapportagesystemen voor de gezondheidszorg. Bovendien moeten de CDC-samenwerkingsovereenkomsten met tuberculose-programma's voorzien in een beleid en procedure ter bescherming van de vertrouwelijkheid van alle verslagen en dossiers van tuberculosebewaking. TB-programma's moeten ook samenwerken met HIV/aids-programma's om minstens jaarlijkse wedstrijden van tuberculose- en aids-registers uit te voeren, om te zorgen voor de volledigheid van de rapportage van HIV- en tuberculose-patiënten aan beide bewakingssystemen. Deze samenwerking is echter bemoeilijkt door waargenomen verschillen in beleid en procedures ter bescherming van HIV-testresultaten. De normen zijn gebaseerd op 10 uitgangspunten die de basis vormen voor het verzamelen, opslaan en gebruiken van bewakingsgegevens voor maatregelen op het gebied van de volksgezondheid, gebaseerd op bestaande beleidslijnen en richtsnoeren van het CDC, model en bestaande wetgeving, en op aanverwante werkzaamheden, waaronder de huidige veiligheids- en vertrouwelijkheidsprincipes voor de HIV-bewakingsprogramma's van NCHHSTP en de praktische toepassing van de ethische beginselen bij het toezicht op de volksgezondheid. 8,9,11,13-20 Soortgelijke beginselen zijn voorgesteld in het kader van een nationale strategie2 1 die in overeenstemming is met de volksgezondheidswaarden22,23 om de privacy en de veiligheid van de gegevens op alle niveaus van de volksgezondheid te waarborgen. De normen zijn bedoeld voor de volksgezondheidsprogramma's die gefinancierd worden door NCHHSTP (met inbegrip van die van de nationale en lokale gezondheidsdiensten en hun contractanten) die verantwoordelijk zijn voor het verzamelen, opslaan en gebruiken van bewakingsgegevens en voor alle entiteiten waarmee deze programma's gegevens delen.De normen hebben betrekking op het gebruik van zowel identificeerbare (d.w.z. persoonlijk identificeerbare informatie) als niet-identificeerbare gegevens en kunnen bestaan uit: gegevens die gebruikt worden voor epidemiologisch onderzoek; gegevens die gebruikt worden om patiënten te verbinden met partnerdiensten, passende behandelingen, interventies en andere gezondheidsdiensten; en gegevens die gebruikt worden voor de evaluatie van gevallen en programma's. Omdat het gebruik van identificeerbare gegevens een hoger niveau van bescherming vereist dan het gebruik van niet-identificeerbare gegevens, omvat het document specifieke normen voor het delen van identificeerbare gegevens. Actieve gegevensbeheer omvat het ontwikkelen van een actief beleid, procedures en training om ervoor te zorgen dat de gezondheidsgegevens worden verzameld, opgeslagen en op passende wijze worden gebruikt. Daarom moeten beleidsmaatregelen met betrekking tot de veiligheid en het delen van gegevens regelmatig worden herzien en indien nodig worden gewijzigd. De gegevensnormen en de leidende beginselen waaruit ze zijn afgeleid, dienen als basis te dienen voor meer gedetailleerde beleidsontwikkeling per programma en als basis voor het vaststellen of en waar verbeteringen nodig zijn. Hieronder worden de belangrijkste componenten van gegevensveiligheid, vertrouwelijkheid, het delen en het gebruik van beleidsmaatregelen geschetst.Algehele verantwoordelijke partij (ORP)-een hoge ambtenaar moet worden aangewezen om de algemene verantwoordelijkheid te aanvaarden voor de uitvoering en handhaving van normen inzake gegevensveiligheid, vertrouwelijkheid en het delen van gegevens. Deze ambtenaar moet de bevoegdheid hebben om beslissingen te nemen over programma's die van invloed kunnen zijn op programma's die de toegang, de toegang tot de gegevens of het gebruik van de gegevens kunnen beïnvloeden, en dienen te dienen als contactpersonen voor het beleid en de vertrouwelijkheid van de volksgezondheid. S a m p l e c h e c k ls ts fo r c o n d u c t i n g in itia l a n n p r e n s i v e s s s s s s s e n n s a r p r o v i d in A p n d i x B. # Beleid inzake gegevensveiligheid en vertrouwelijkheid en identificatie van een of meerdere personen als ORP voor het waarborgen van de naleving van de normen die de naleving van alle normen moeten garanderen, of om eventuele fouten toe te lichten. Bovendien moeten zij op gezette tijden evalueren of andere veranderingen in personeel, programma's, organisaties of prioriteiten veranderingen in beleid en procedures vereisen, bijvoorbeeld veranderingen in de federale normen voor encryptie kunnen van invloed zijn op bestaande beleidsmaatregelen en procedures en software-updates of andere herzieningen vereisen. Programma's moeten ook hun plannen voor gegevensuitwisseling regelmatig herzien in het licht van verbeterde technologieën en de noodzakelijke herziening van de veiligheids- en vertrouwelijkheidsopleidingen van personeelsleden die toegang hebben tot de gegevens, met inbegrip van de documentatie en de opslag van hun ondertekende vertrouwelijkheidsovereenkomsten. Voordelen, risico's en kosten van het delen van gegevens en vertrouwelijkheid Er is een evenwicht nodig tussen de bescherming van het individu en het publiek tegen ziekten en het beschermen van de vertrouwelijkheid en het recht op privacy van personen. Beide zijn van vitaal belang voor de verbetering van de volksgezondheid en het vertrouwen van het publiek. Programma's die consistente richtlijnen voor het verzamelen, opslaan en gebruiken van HIV, virushepatitis, STD en tuberculose-gegevens hebben en volgen, kunnen individuen geruststellen en het publiek geruststellen dat het delen van gegevens voor maatregelen op het gebied van de volksgezondheid de vertrouwelijkheid niet in gevaar brengt. De geharmoniseerde normen voor gegevensveiligheid tussen programma's zullen de mogelijkheid vergroten om gegevens te delen zonder de vertrouwelijkheid in gevaar te brengen. Zoals programma's overwegen hoe ze het best aan deze normen kunnen voldoen, is het nuttig om de voordelen, risico's en kosten in aanmerking te nemen. S e A p e n d i x E fo r a s u g g e s e d o u l l l i n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g n g e n g e n g e n g n g e n g e n g n g n g e n g e n g n g n g e n g e n g n g n g n n g n g e n g n g n g e n g n g n g n g e n g n g n g n g n g n g e n g e n g e n g e n g e n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n n n n g n n n n n g n g n g n n n n n n n g n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g Aangezien sommige samengevoegde gegevens gebruikt zouden kunnen worden om individuen te identificeren, zou het beleid doorgaans de introductie van bepaalde gegevenselementen moeten beperken om een inbreuk op de vertrouwelijkheid te voorkomen. Grotere publieke toegang en doorzoekbaarheid van databanken (bijvoorbeeld doodsregisters en overlijdensberichten) vergroot de mogelijkheid om andere verwijderde gegevens opnieuw te identificeren. In sommige gevallen zou de verplichting om de gegevens te gebruiken om leden van demografische groepen te helpen bij het onderzoeken van trends en de belasting van ziektes voor volksgezondheidsplanning zwaarder kunnen wegen dan het risico van een mogelijk stigma dat zou kunnen worden geassocieerd met een aantal samengevoegde gegevens. Bijvoorbeeld, de introductie van gegevens met hoge percentages alcohol- en drugsgebruik in een kleine gemeenschap, hoewel potentieel stigmatiserend, moet worden afgewogen tegen de mogelijke aanvullende middelenplanning en toewijzing voor drugs- en alcoholbehandelingsdiensten die zouden kunnen resulteren in een dergelijke introductie. Voor zover mogelijk mag PII niet worden verwijderd van een veilige locatie of toegang krijgen tot een onveilig gebied. Bepaalde activiteiten op het gebied van de volksgezondheid (bijvoorbeeld veldonderzoek en dienstverlening) vereisen echter dat dergelijke informatie wordt overgebracht naar onveilige gebieden. In deze situaties moet het gebruik van PII worden beperkt en moeten passende veiligheidsmaatregelen worden genomen. # GUIDING questions: Is toegang tot gezondheidsnota's en onderzoeksgegevens met identificeerbare gegevens die beperkt zijn tot personeel dat de informatie voor een goedgekeurd doel nodig heeft? Zijn vertrouwelijke gegevenselementen gecodeerd? Encryptie en back-ups: Hoewel de gegevens van een productieregister of een bewakingssysteem dat zich in een veilige omgeving bevindt en losstaat van een netwerk, wordt encryptie nog steeds aanbevolen. Alle gegevens in een dergelijk register of systeem moeten worden versleuteld voordat ze worden doorgegeven of gedownload naar erkende locaties en terwijl ze in het veld worden gebruikt op laptops of soortgelijke apparaten. Hoewel bewakingsdatabanken en andere bestanden met identificatiegegevens moeten worden geback-upt, dienen back-updatabanken en -bestanden te worden versleuteld volgens de federale encryptienormen en op een veilige plaats worden opgeslagen. Voordat een draagbaar apparaat met gevoelige gegevens uit een veilige ruimte wordt verwijderd, moeten de gegevens worden versleuteld. Copieerapparaten, printers, faxapparaten, of andere apparatuur die interne opslagapparatuur bevat, het faxen van identificeerbare informatie is toegestaan, maar moet zo mogelijk worden vermeden (zie bijlage F voor richtsnoeren voor het gebruik van faxapparaten); de verzender van een fax kan er niet zeker van zijn dat de fax daadwerkelijk zal worden ontvangen door degene voor wie hij bedoeld was, ofschoon er wel versleutelde faxapparaten beschikbaar zijn, maar wel aan beide kanten van een versleutelde faxverbinding. De programma's moeten aangeven wie toegang heeft tot verschillende gegevens, onder welke omstandigheden, en hoe de identiteit van de gebruikers wordt geauthentiseerd. Bijvoorbeeld, zij kunnen bepalen dat identificeerbare gegevens alleen toegankelijk zijn vanaf een veilige netwerkserver in plaats van vanaf lokale werkplekken. Geïsoleerde segmenten of domeinen kunnen worden geïmplementeerd, waardoor de toegang tot die groepen wordt beperkt. Zij kunnen ook de tijd beperken waarin toegang tot gegevens kan worden verkregen, het kopiëren of downloaden van gegevens kan worden beperkt, en indien nodig andere controles kunnen worden ingesteld. Vanwege de technische aard van deze controlemaatregelen moet het IT-personeel worden betrokken bij de eerste evaluatie en bij de uitwerking en uitvoering van zowel het elektronische gegevensveiligheidsbeleid. Wanneer een fax noodzakelijk is, dient de opname van vertrouwelijke informatie te worden beperkt. Neem voorzorgsmaatregelen (zoals een telefoongesprek) om ervoor te zorgen dat de ontvanger aanwezig is om de fax te ontvangen, en bevestig de ontvangst van de fax. GUIDING questions: Hebben alle alternatieven voor het faxen van PII onderzocht? Zijn vertrouwelijke gegevens tot een minimum beperkt? Zijn er maatregelen genomen om te garanderen dat een persoon klaar staat voor ontvangst en bevestiging van de ontvangst van een fax met PII? Hebben de stappen in bijlage F gevolgd om een veilig gebruik van faxapparatuur te garanderen? controle, compromis, ongeoorloofde verspreiding, ongeoorloofde verwerving, ongeoorloofde toegang, of een soortgelijke term die verwijst naar situaties waarin andere personen dan erkende gebruikers en voor een ander dan toegestane doel toegang hebben tot persoonlijk identificeerbare informatie, zowel fysieke als elektronische. Vertrouwelijkheid: bescherming van de persoonlijke gegevens die door de gezondheidsorganisaties worden verzameld: het recht op een dergelijke bescherming is gebaseerd op het beginsel dat persoonlijke gegevens niet mogen worden vrijgegeven zonder toestemming van de betrokken persoon, tenzij dit noodzakelijk is voor de bescherming van de volksgezondheid. Een overeenkomst tussen ten minste twee partijen die vertrouwelijke informatie, kennis of informatie schetsen die de partijen voor bepaalde doeleinden met elkaar willen delen, maar die de toegang tot informatie door derden wil beperken, is een overeenkomst waarbij de partijen overeenkomen de informatie die onder de overeenkomst valt, niet verder openbaar te maken. Openbaarmaking: komt voor wanneer identificeerbare informatie over een persoon aan een derde bekend wordt gemaakt. Openbaarmakingen kunnen een ut h o r z e d zijn (als wanneer een persoon toestemming heeft gegeven om de informatie openbaar te maken), u n u n u t h o r z e d (als wanneer informatie opzettelijk wordt onthuld aan een partij die niet door de persoon is goedgekeurd), of i n n n n n n n n n (als er een tabel of een dossier onbedoelde beschikbaar wordt gemaakt voor het publiek dat informatie openbaar maakt of kan worden gemaakt). De meest beschikbare encryptiesystemen hebben betrekking op de openbare sleutel en de symmetrische sleutelcryptografie. In het algemeen geldt voor zowel openbare als symmetrische systemen, hoe groter de sleutel, hoe robuuster de bescherming. Identificeerbare gegevens of identificeerbare informatie: Zie P e r s o n a lly id e n tifia b le i n fo m a tio n. Persoonlijke identificatiecode: Informatie die de identiteit van een persoon met een bepaalde mate van zekerheid kan bepalen. Dit kan een enkel stuk informatie zijn of meerdere delen van gegevens die, wanneer ze samen worden genomen, gebruikt kunnen worden om een individu te identificeren. Daarom is het bij het verzamelen of het vrijgeven van analysegegevens van belang om te bepalen welke velden, alleen of in combinatie, gebruikt kunnen worden om een persoon te identificeren en welke controles een aanvaardbaar niveau van veiligheid te garanderen. Synergisme: Synergistische interactie tussen twee of meer voorwaarden die bijdragen aan een overmatige belasting van de bevolking. Virtual private network (VPN): Network of computers that uses encryption to scramble all data sented by the Internet-making the network "virtueel" private. # Periodic A ssessm en t Checklist Deze checklist kan gebruikt worden om de periodieke evaluatie van de naleving van de normen voor gegevensveiligheid en vertrouwelijkheid door een programma te begeleiden. Om een vraag met meerdere onderdelen "ja" te kunnen beantwoorden, moeten alle boxen gecontroleerd worden.

bc14dd517e2fbd64b9cdd29f824e3546c5945725

cdc

) Ongeveer een derde van de wereldbevolking is besmet met Mycobacterium tuberculosis. Ondanks een algemene daling van tuberculosegevallen (TB) in de Verenigde Staten blijft tuberculose ernstige sociale, volksgezondheids- en economische kosten met zich meebrengen. Het laboratorium is een essentieel onderdeel van de diagnose, behandeling, preventie en controle van tuberculose (4). Vertraging in laboratoriumbevestiging van tuberculose en rapportage van resultaten op het gebied van de ontvankelijkheid van geneesmiddelen kan leiden tot vertragingen bij de start van de therapie, langdurige infectie, ongepaste therapie en gemiste mogelijkheden om overdracht te voorkomen (5,6). In het begin van de jaren negentig hebben dergelijke vertragingen bijgedragen tot de heropleving van tuberculose en het ontstaan van multi-drug-resistente tuberculose (MDR TB) in de Verenigde Staten (5,6). In antwoord op de dreiging van MDR-TB heeft het CDC meer geld uitgetrokken voor de versterking van de volksgezondheidslaboratoria en de nadruk gelegd op het leveren van snelle en betrouwbare laboratoriumresultaten (5.7). Sinds het begin van de jaren negentig hebben de gezondheidslaboratoria voor de volksgezondheid aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het verbeteren van de resultaten van de tests. Deze verbeteringen hebben bijgedragen tot de hervatting van de daling van de incidentie van tuberculose in de Verenigde Staten en tot een vermindering van de gevallen van tuberculose in de MDR-TB (10.11) sinds het midden van de jaren negentig. De Task Force heeft in 2002 vertegenwoordigers van APHL, CDC, laboratoria voor volksgezondheid, klinische laboratoria en de National Tuberculosis Controllers Association (NTCA) in dienst gesteld van een rapport van het Institute of Medicinary (IOM) en de toenemende behoefte aan kwalitatief hoogstaande, kosteneffectieve TB-laboratoriumdiensten. Het voornaamste doel van de task force was het ontwikkelen van een kader voor de verbetering van de controle op tuberculose door een optimaal gebruik van laboratoriumdiensten en effectieve informatietracking en -rapportage. De task force heeft een definitie gegeven van zaken die van cruciaal belang zijn voor werknemers die tuberculosetests uitvoeren, ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid, ambtenaren op het gebied van tuberculosebestrijding en zorgverleners, en heeft benchmarking- en resultaatmaatregelen vastgesteld om de levering van snelle, kwalitatief hoogstaande en geavanceerde laboratoriumdiensten te bevorderen. Dit verslag geeft een samenvatting van de aanbevelingen van de task force en beschrijft gedetailleerdere specifieke acties en prestatiemaatregelen om de ontwikkeling en uitvoering van een geïntegreerd systeem voor de verstrekking van tuberculose-laboratoriumdiensten te begeleiden. De verhoogde incidentie in tuberculosegevallen in het midden van de jaren '80 leidde tot een versnelling van de TB-controle-inspanningen en richtte zich op de rol van het mycobacteriologie-laboratorium bij de ondersteuning van de behandeling van patiënten en de TB-controle-inspanningen in het begin van de jaren '90. De totale TB-kosten benaderen jaarlijks 1 miljard dollar in de Verenigde Staten (12). Bovendien is de besmetting met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) een van de grootste risicofactoren voor de ontwikkeling van tuberculose (13). De snelle en betrouwbare laboratoriumresultaten zijn van cruciaal belang voor HIV-geïnfecteerde tuberculosepatiënten vanwege de verschillen in de klinische analyse en het snellere verloop van de ziekte (14). Sinds 1995 heeft de CDC ongeveer 8 miljoen dollar per jaar beschikbaar gesteld voor de staat en de plaatselijke gezondheidslaboratoria voor de verbetering van de laboratoriumdiensten van tuberculose (19,15,16) en heeft de nadruk gelegd op betrouwbare en onmiddellijke resultaten (5.7). - snelle afgifte van monsters aan het laboratorium; - snelle, geavanceerde methoden (bijvoorbeeld fluorescentiemicroscopie, vloeibare media en snelle identificatiemethoden); - rapportage van de resultaten van uitstrijkjes binnen één dag aan de zorgverleners; - rapportage van de cultuur-identiteit van het M. tuberculosecomplex binnen 21 dagen; - rapportage van de resultaten van de resultaten van de onderzoeken naar de bruikbaarheid van geneesmiddelen binnen 30 dagen; en - rapportage van alle positieve testresultaten aan de monsterindiener binnen 1 werkdag vanaf de datum van het rapport. Uit verslagen blijkt dat in de jaren negentig de nadruk op snelle diagnose en andere verbeteringen in de laboratoriumdiensten aanzienlijk heeft bijgedragen tot de hervatting van de daling van de incidentie van tuberculose en de daling van de MDR-TB-gevallen op nationaal niveau (4,10); De bevestiging van een tuberculose-geval door laboratoriumonderzoek is vaak afhankelijk van een netwerk van laboratoria die tests uitvoeren voor de diagnose, de behandeling en de controle van de resultaten van de therapie (18)(19)(20). De informatie over de capaciteiten, capaciteiten en de wisselwerkingen van de ongeveer 2000 tuberculose-laboratoria op nationaal en lokaal niveau en in de particuliere en openbare sector zijn echter beperkt: alle 50 laboratoria voor de volksgezondheid verrichten een niveau van tuberculosetests en dienen doorgaans als de belangrijkste referentielaboratoria voor de identificatie van tuberculose- en M. tuberculosetests (7,8); bovendien leveren bepaalde medische centra en commerciële laboratoria geavanceerde tuberculosetests (21,22). Binnen een netwerk van laboratoria is het gebruikelijk monsters of isolaten te verwijzen naar andere testlaboratoria. Vaak gaat het zowel om de particuliere als om de openbare sector (18(19)(20)(22)(23)(24)(25)(26). De verwijzing van monsters en culturen kan leiden tot vertragingen bij het testen, rapporteren en behandelen van tuberculosepatiënten met smeren-positieve of uitstrijkjes-negatieve/culture-positieve resultaten (24). De subsidiemodellen bemoeilijken dit proces ook omdat ze in tegenspraak zijn met de gebruikelijke praktijk waarin een monster van een patiënt met een uitstrijkpositief resultaat dat op een lokale plaats is geïdentificeerd, wordt verwezen naar een volledig laboratorium voor cultuur. De complexiteit van tuberculosetests en verwijzing onderstreept de noodzaak van een geïntegreerd systeem dat de nadruk legt op een efficiënte stroom van monsters en informatie tussen werknemers uit de openbare gezondheidszorg en particuliere sector, artsen en artsen. Omdat TB-laboratoriumdiensten zowel door openbare als particuliere laboratoria worden verleend en worden ondersteund door een combinatie van particuliere dollars, medische en medische middelen en lokale, staats- en federale fondsen (4,7,12), zijn de werkelijke kosten voor het leveren van deze diensten moeilijk in te schatten. Sinds 1995 zijn de niveaus van lokale, staats- en federale financieringen voor tuberculose-laboratoria constant gebleven of zijn de laatste jaren gedaald. De federale financieringsniveaus voor laboratoria voor volksgezondheid om tuberculosetests te verbeteren, zijn sinds 1995 constant gebleven op ongeveer 8 miljoen dollar per jaar (5.7). Vertraging bij de verwijzing naar monsters en rapportagegegevens kan leiden tot vertragingen bij de diagnose, de behandeling en controle van ziekten, en de bewakingsactiviteiten (7,(24)(25)(26)). Om de diagnose, behandeling en controle van tuberculose te optimaliseren, moet de stroom van monsters en informatie tussen laboratoren, artsen en TB-controleambtenaren efficiënt en goed gecoördineerd zijn. Dit vereist een betere communicatie en coördinatie tussen de laboratoria voor de volksgezondheid, de klinische laboratoria, de dierenartsen en de controleprogramma's voor tuberculosebestrijding. De vooruitgang in de informatietechnologie belooft de stroom van informatie tussen sleutelpersonen te versnellen, waardoor de melding van ziekten en de epidemiologische analyse van ziektetrends worden verbeterd. De middelen voor het ontwikkelen en installeren van moderne, geïntegreerde, compatibele elektronische informatiesystemen zijn echter beperkt (27). Na de publicatie van CDC-aanbevelingen in 1993 (15) is het merendeel van de openbare en particuliere laboratoria begonnen met het gebruik van de aanbevolen snelle methoden (7(8)(922,23,28). Ongeveer een derde van de laboratoria heeft echter moeite gehad om de aanbevolen ommezwaaitijden te halen, met name voor onderzoeken naar de gevoeligheid van geneesmiddelen (7,28). In een recent onderzoek in Californië werd vastgesteld dat 1) lange transporttijden van monsters en de praktijk van periodieke, in tegenstelling tot dagelijkse, tuberculosetests, belangrijke oorzaken waren voor vertragingen bij de rapportage van tuberculose; 2) vertragingen varieerden per type test en door het type laboratorium dat tests verrichtte; en 3) TB-tests van laboratoriumonderzoek waren vaak niet in overeenstemming met de nationale richtlijnen en de Californische voorschriften (24). Er bestond een directe correlatie tussen melding van vertragingen en het initieren van behandelingen (24). Bepaalde technische ontwikkelingen (bijvoorbeeld het testen van nucleïnezuuramplificatietests, fluorescentie in situ hybridisering, of fluorescentie hoge prestatievloeistofchromatografie van mycolaminezuren) kunnen in belangrijke mate bijdragen tot de behandeling en controle van tuberculose door snellere laboratoriumresultaten te leveren (29,30). Zulke snelle methoden zijn nodig om de doelstelling van gezonde mens 2010 te halen, 14 - 14 van de 2 dagen gemiddelde ommezwaaitijd voor laboratoria om 75% van de door cultuur bevestigde tuberculosegevallen te bevestigen en te rapporteren (31). Er zijn echter geen goed-gevalideerde testalgoritmen beschikbaar om programma's te begeleiden bij het aannemen of gebruiken van deze nieuwe technologieën in laboratorium- en programmainstellingen met uiteenlopende TB-incidentie, hoewel er algemene aanbevelingen bestaan voor het gebruik van NAT om M. tuberculose op te sporen (32). Het functioneren van een modern laboratorium vereist de integratie van een informatiesysteem in het merendeel van de laboratoriumactiviteiten, met inbegrip van inventarisbeheer, opsporing van monsters, rapportage van testresultaten en informatie-uitwisseling met artsen en ambtenaren op het gebied van volksgezondheid. Er zijn geavanceerde systemen voor het beheer van laboratoriuminformatie beschikbaar die de kwaliteit en organisatie van laboratoriumgegevens kunnen verbeteren en de informatiestroom kunnen versnellen naar degenen die dit moeten weten. De meeste laboratoria hebben echter ofwel nog niet zulke systemen geïmplementeerd, ofwel ze gebruiken systemen die niet volledig verenigbaar zijn met informatiebeheersprogramma's van TB-controleambtenaren of therapeuten. Aangezien de tuberculose-incidentie afneemt en er minder gevallen worden ontdekt en er minder monsters worden getest, wordt het behoud van de bekwaamheid in de controleactiviteiten van tuberculose (19,20) moeilijker. Bovendien worden de activiteiten op het gebied van tuberculosebestrijding duurder vanwege het verlies van schaalvoordelen. IOM heeft aanbevolen de eliminatieactiviteiten van tuberculose te regionaliseren om een betere toegang tot en efficiëntere toepassing van klinische, epidemiologische en andere technische diensten te garanderen. Het concept van regionalisering van laboratoriumdiensten werd verder uitgewerkt in het rapport van een consultant, dat als bijlage in het IOM-rapport is opgenomen, waarin werd aanbevolen deze zaken te behandelen door een speciaal comité van APHL. Tijdens de eerste beraadslagingen heeft de Task Force drie opmerkingen gemaakt: 1) de regionalisering was te simplistisch als een algemene oplossing voor de behoeften van de verschillende bevolkingsgroepen in de Verenigde Staten; 2) de servicemodellen die de coördinatie en samenwerking tussen de laboratoria binnen en tussen jurisdicties moesten bevorderen. De task force heeft in oktober 2002 een reeks principes opgesteld om de ontwikkeling van benchmarks te sturen, die van essentieel belang werden geacht voor de verbetering van de tuberculosebestrijdingsdiensten in het laboratorium en die beoordeeld konden worden op basis van uitkomstmaatregelen. In december 2002 heeft de task force een overzicht gepresenteerd van de activiteiten van de task force, die tijdens de nationale conferentie over de laboratoriumaspecten van tuberculose in San Francisco, Californië, steun heeft verleend aan de task force en haar missie, zoals blijkt uit discussievragen en evaluaties van conferenties. In februari 2003 werd een samenvatting gepresenteerd van de activiteiten van Task Force en voorlopige benchmarks voor de bestrijding van tuberculose (ACET). De aanbevelingen worden ook voorgelegd aan andere belangrijke belanghebbenden (b.v. de American Society for Microbiology and the American Thoracic Society) om hun input en ondersteuning te verkrijgen. De aanbevelingen van de Task Force zijn bedoeld om de controle op tuberculose te verbeteren door middel van een optimaal gebruik van laboratoriumdiensten en effectieve rapportage en tracking van informatie. De verstrekking van laboratoriumdiensten is een bevoegdheidsbesef vanwege rapportagevereisten en juridische, programmatische en financiële factoren, en omdat de behoefte aan laboratoriumdiensten sterk verschilt tussen de verschillende staats- en lokale behandelings- en controleprogramma's. Binnen elke jurisdictie moeten laborators en TB-controleambtenaren samenwerken om te bepalen hoe zij de middelen kunnen gebruiken om snelle en betrouwbare testresultaten te verkrijgen. # Aanbevolen benchmarks voor de verbetering van laboratorium TB-diensten en TB-controle De uitvoering van de volgende maatregelen en basisprestatiemaatregelen vereist nieuwe, effectievere partnerschappen tussen artsen, TB-controleambtenaren en ambtenaren voor volksgezondheid en klinische laboratoren........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Omdat de kosten voor het identificeren van individuele gevallen stijgen naarmate het aantal gevallen afneemt, zullen de kosten van de dienstverlening waarschijnlijk van de ene jurisdictie tot de andere verschillen. Er moet een gestandaardiseerd kostenbeoordelingsinstrument worden ontwikkeld om de vergelijking van gegevens op nationaal niveau en in de andere regio's te vergemakkelijken. De kostenbeoordeling moet omvatten uitgaven van laboratoria, openbare en particuliere zorgverleners, en TB-controleprogramma's tot en met 1) optimale monstertransport- en verwijzingssystemen bieden; 2) diensten voor laboratoriumtests verkrijgen die voldoen aan de aanbevolen ommezwaaitijden; 3) nieuwe TB-tests toepassen in openbare en particuliere laboratoria, waar nodig; 4) opleidingen geven voor werknemers en zorgverleners; en 5) het optimaliseren van het gebruik van conventionele en elektronische communicatiesystemen, met inbegrip van computers en laboratoriuminformatiesystemen, om de snelle stroom van informatie tussen werknemers, artsen en TB-controleambtenaren te vergemakkelijken. - voor elk laboratorium in de staat en elk laboratorium buiten de staat: naam, plaats, organisatie, directeur en contactinformatie; - voor wie de dienst wordt verleend (bijvoorbeeld klanten of kiesdistrict); -niveaus (d.w.z. aard) van de verleende diensten; - werklast en testcapaciteit van laboratoria; - naleving van aanbevolen bioveiligheidspraktijken en ontwerp van installaties; - deelname aan passende bekwaamheidstestssprogramma's; -systemen en processen die worden gebruikt voor monsterverwijzingen en transporten; - huidige laboratoriumtests- en omdraaitijden; -regels voor het rapporteren van resultaten en het verstrekken van isolaten aan klanten; -vermogen om snel multi-drug-resistente (MDR) tuberculosegevallen te detecteren en te begeleiden; en -de beschikbaarheid van geschikte arbeidskrachten. Er moet een strategisch plan worden ontwikkeld voor de tenuitvoerlegging en handhaving van een systeembenadering voor de controle op tuberculose.In het strategisch plan moeten maatregelen worden opgenomen en de verantwoordelijkheid voor de voltooiing van de actiepunten worden toegewezen.In het strategisch plan moet gebruik worden gemaakt van een systeembenadering en moeten alle partners worden betrokken bij de ontwikkeling, de uitvoering en de voortdurende evaluatie van een laboratoriumnetwerk dat kritische capaciteiten levert (kader 2). # Resultatenmaatregelen De volgende uitkomstmaatregelen moeten worden gebruikt voor de evaluatie van verbeteringen in laboratoriumdiensten en in algemene TB-controleprogramma's. In het strategisch plan voor de jurisdictie moeten de actiestappen worden gedefinieerd, de verantwoordelijkheid voor de voltooiing van de actiepunten worden toegekend en de voortgang worden gemeten aan de hand van de volgende sleutelindicatoren. - TB-incidentie: Monitor laboratoriumbijdrage aan de behandeling en controle van tuberculose binnen de jurisdictie. culose (RCCT); 2) het percentage gevallen van long- of larynx tuberculose bij personen van > 12 jaar die een sputumcultuur hebben ondergaan en de gegevens die in de RCCT zijn ingevoerd; en 3) het percentage gevallen van tuberculose met kink- of laryngeale tuberculose bij patiënten die zijn opgenomen in de RFCT. Bij de evaluatie moet ten minste het percentage laboratoria worden gecontroleerd dat gebruik maakt van de aanbevolen methoden voor hun dienstverleningsniveau en het percentage laboratoria dat vergadert, moet het tijdstip worden vastgesteld waarop de resultaten moeten worden gemeld en monsters of isolaten voor aanvullende tests moeten worden doorgestuurd. De schriftelijke procedures voor de verwijzing naar monsters en culturen en voor de rapportage van de resultaten moeten beschikbaar zijn. De uitvoering van het verwijzingssysteem moet worden gevolgd voor het vervoer van monsters, de opsporing van monsters en informatie, en het tijdstip van rapportage aan de indienende laboratoria en zorgverleners. Voortgang in de richting van de verwezenlijking van doelstelling 1414 van gezonde mensen 2010 (31), waarin een tweedaagse streefwaarde wordt vastgesteld voor de gemiddelde ommezwaaitijd in het laboratorium om te bevestigen en te rapporteren >75% van de bevestigde tuberculosegevallen in cultuur, dient geëvalueerd te worden door controle op het percentage verdachte tuberculosepatiënten voor wie een snelle test wordt uitgevoerd, de gemiddelde ommezwaaitijd voor de rapportage van de resultaten van een snelle test, en het percentage nieuw gediagnosticeerde, cultuurpositieve tuberculosepatiënten voor wie het doel is bereikt. - vaststelling van de geschiktheid van testaanvragen, met inbegrip van richtsnoeren voor de evaluatie van testaanvragen, communicatie met de aanvragers en het aanvragen van aanvullende informatie of monsters; - rapportage van de resultaten, met inbegrip van de wijze waarop en aan wie de resultaten van de tests (d.w.z. uitstrijkjes, identificatie van de cultuur en de geneesmiddelengevoeligheid) moeten worden gemeld; - facturering van de diensten; en - evaluatie van de dienstverlening en communicatieprocessen. - aantal en percentage van de TB-gevallen die aan het TB-controleprogramma zijn gemeld door het laboratorium dat de M. tuberculosebacteriën heeft geïsoleerd, en gemiddelde tijd om aan de therapeut en het programma te rapporteren; en - percentage van de TB-gevallen waarvoor het TB-controleprogramma het laboratorium of de laboratoria kan identificeren waar de eerste en de doorverwezen diagnostische tests zijn uitgevoerd met betrekking tot de AFB-tests. Het model van Michigan geeft inzicht in de behoeften, de strategische planning, de integratie van particuliere en openbare laboratoria, en maakt gebruik van state-of-the-art communicatiesystemen ter verbetering van de informatiestroom (36). Het model van New York Fast Track (37) biedt toegang tot complexe, state-of-the-art-tests voor alle artsen in een jurisdictie. - Het model van de National Dakota-consolidation centraliseert de tests in het staatslaboratorium om aandacht te besteden aan de competentie van de werknemers en om de bekwaamheid te behouden als het aantal te testen monsters (38). Het laboratoriumprogramma voor mycobacteriologie van Wisconsin omvat een netwerk dat de vrijwillige naleving van aanbevelingen, toezicht en training stimuleert via regelmatige bezoeken ter plaatse en door jaarlijkse vergaderingen. (40) De opleidingsactiviteiten moeten worden geëvalueerd om te bepalen welke wijzigingen in operaties en prestatieverbeteringen het gevolg zijn van trainingen. Omdat het leveren van laboratoriumdiensten een lokaal probleem is, moeten werknemers en ambtenaren van de TB-controle samenwerken om een systeem te ontwikkelen voor het prioriteren van tests en het maximaliseren van middelen voor het verkrijgen van snelle en betrouwbare testresultaten. Om te kunnen voldoen aan de behoefte aan snelle cultuurresultaten en tegelijkertijd snelle ommezwaaitijden te kunnen handhaven voor microscopen op het platteland, heeft het California State Public Health Laboratory (CSPHL) een programma uitgevoerd waarin CSPAHL Bactec MGIT-buizen per post aan 10 laboratoria voor de volksgezondheid op het platteland levert. De laboratoria verwerken monsters voor mycobacteriële uitstrijkjes en cultuur ter plaatse, waardoor de ommezwaaitijd voor het melden van uitstrijkresultaten wordt ingekort. De verwerkte monsters worden geïnoculeerd op vaste en MGIT-cultuurmedia. De vaste media worden lokaal geïncubeerd en onderzocht, maar de MGIT-buizen worden gemaild naar CSPAHL voor incubatie. Voor positieve MGIT-culturen wordt de identificatie uitgevoerd met behulp van snelle methoden, waaronder DNA-sondes en HPLC. Als een van de vier NLS-pilot sites paste Michigan dit model toe op meerdere volksgezondheidsproblemen, waaronder tuberculosebestrijding. Als onderdeel van het NLS-proces heeft Michigan's staatslaboratoriumpartners (b.v. laboratoriumpersoneel voor klinische microbiologie, regionale directeurs van laboratoria voor volksgezondheid, bewakingspersoneel voor de provinciegezondheidszorg, deskundigen op het gebied van infectiebestrijding, artsen, artsenassistenten en promotors voor bekwaamheidstests) in focusgroepen om te bepalen welke stappen nodig zijn om een algemeen laboratoriumsysteem op te zetten ter ondersteuning van activiteiten op het gebied van volksgezondheid. Twee kritische punten waren de verbetering van het monstertransport en de verbetering van de communicatie tussen partners. In antwoord op de discussies van de focusgroep test het labo van Michigan een staatsbreed koerierssysteem voor het overnachten van monsters en een AFB-positieve bronkweken voor snelle tests in de staat TB. De doelstellingen zijn 1) een 24-urige ommezwaaitijd voor AFB-smear-resultaten en snelle cultuurtests voor laboratoria die hun eigen tests niet uitvoeren en 2) snelle identificatie- en gevoeligheidstests voor laboratoria die een snelle cultuur uitvoeren, maar geen snelle identificatietests uitvoeren. Daarnaast is het laboratorium voor volksgezondheid van de staat 1) het ontwikkelen van een op Internet gebaseerd communicatiesysteem, het Michigan Disease Surveillance System, om te voorzien in epidemiologische en laboratoriumgegevens voor zorgverleners die zich bezighouden met TB-activiteiten; 2) het geven van training in het gestandaardiseerde epidemiologische en laboratoriummethoden aanbevolen door gezonde mensen 2010, APHL, CDC, en ACET; en 3) samenwerking met commerciële laboratoria en particuliere zorgverleners voor de versnelling van de indiening van eerste isolaten van nieuwe TB-patiënten voor moleculaire typeing. Het Fast Track modelprogramma voor tuberculose is in 1993 gestart door het New York State Department of Health's Wadsworth Laboratory om de tests voor zeer besmettelijke tuberculosepatiënten (37) te versnellen. Ongeveer 165 laboratoria in New York zijn betrokken bij het programma. Deze laboratoria verwerken monsters voor de uitstrijkjes en de kweek op lokaal niveau om snelle smerige resultaten te kunnen leveren. De monsters van patiënten waarvan de uitstrijkjes AFB-positief zijn, die een negatieve uitstrijkjes hebben, maar radiologische indicaties en klinische tuberculose-verschijnselen hebben, of die ervan worden verdacht besmetting met MDR-TB te hebben, worden snel gevolgd naar het laboratorium voor volksgezondheid voor snelle NAT-, vloeibare en vaste-media-cultuur en geneesmiddelenscepticismetests. Het Fast Track-systeem biedt gelijke toegang in de gehele staat tot de meest recente snelle technologie voor opsporing en identificatie van tuberculose, zelfs voor installaties die routinematig geen of een beperkt aantal tuberculosegevallen zien. Bovendien zorgt dit systeem ervoor dat tuberculose-gevallen snel worden gemeld door de staat labourators aan gezondheidsafdelingen tuberculose-controleprogramma's en dat isolaten worden opgenomen in het volksgezondheidssysteem voor de analyse van vingerafdrukken en het onderzoek naar uitbraken. Sinds 1993 is het aantal monsters dat naar het laboratorium voor volksgezondheid in Noord-Dakota is gestuurd, gestaag afgenomen; in 2000 heeft het laboratorium van de staat ongeveer 29 monsters per week ontvangen, een cijfer dat laag genoeg is om bezorgdheid te wekken over de bekwaamheid van het personeel (19,20); in 2001 heeft het laboratorium voor volksgezondheid een strategisch plan opgesteld voor de laboratoriumdiensten van tuberculose (38), waaronder de identificatie van medische centra die gebruik maakten van externe commerciële laboratoria voor tuberculosetests, het vaststellen van de diensten die het laboratorium van de staat nodig had om te kunnen concurreren met particuliere laboratoria en het verbeteren van de relaties met particuliere klinische laboratoria in de staat. Begin 2001 hebben de nationale labourators versterkte directe tests uitgevoerd met resultaten die binnen 24 uur na ontvangst beschikbaar waren, hun verwerkings- en testschema's aangepast om de ommezwaaitijd te verbeteren, en hebben zij in alle medische centra van Noord-Dakota personeel ontmoet om de communicatie te verbeteren. Door partners in de staat op te leiden over de behoeften van het TBcontrol-programma en de diensten die het staatslaboratorium zou kunnen leveren, en door betrouwbare testresultaten te leveren met snelle ommezwaaitijden, centraliseerde het staatslaboratorium alle North Da-kota tuberculosetests en verhoogde het monstervolume ervan tot >45 monsters per week. Bovendien werden de resultaten van de tests op staatsniveau die beschikbaar waren voor het personeel van het TB-programma. Het model zorgt ervoor dat alle laboratoria toegang hebben tot de allernieuwste TB-tests door middel van de consolidatie van de TB-diagnosetests in drie speciale laboratoria - het staatslaboratorium voor volksgezondheid en twee stedelijke ziekenhuislaboratoria - en dat alle drie toegang hebben tot de meest recente technologie en voldoen aan de aanbevolen veiligheids- en rapportagevereisten. Ziekenhuis- en klinische laboratoria worden aangemoedigd om klinische tuberculose-monsters in te dienen bij een van de twee core ziekenhuislaboratoria. Het laboratorium voor volksgezondheid onderzoekt alle klinische monsters die door de gezondheidsdiensten van de provincies worden ingediend, dient als referentielaboratorium voor tuberculose en onderhoudt de capaciteit om moleculaire epidemiologieonderzoeken van tuberculose-isolaten uit te voeren. Het werkt ook met ziekenhuis- en klinische laboratoria die ervoor kiezen om beperkte, ter plaatse aanwezige tuberculosediagnosediensten te leveren om ervoor te zorgen dat deze laboratoria voldoen aan de nationale tuberculosenormen en worden geïntegreerd in het nieuwe afgiftesysteem. Alvorens dit systeem in gang te zetten, hebben de nationale labourators de kenmerkende capaciteit en deskundigheid van de tuberculosebestrijding in de staat geëvalueerd en ook alternatieve laboratoriumsystemen onderzocht voor het leveren van deze diensten.Het laboratorium voor volksgezondheid van de staat 1) heeft een werkgroep samengesteld om mogelijke oorzaken van vertragingen bij het melden van positieve testresultaten te evalueren, 2) gecontroleerde laboratoria die tuberculosetests hebben uitgevoerd om het niveau van dienstverlening en de gebruikte technologie te documenteren, 3) heeft ter plaatse evaluaties uitgevoerd van potentiële laboratoria van de specialisatie van de kern, en 4) heeft in de gehele staat vergaderingen belegd om input en buy-in te verzamelen van de laboratoriumgemeenschap over de nieuwe benaderingen die in overweging worden genomen. Het Wisconsin Mycobacteriology Laboratory Network (WMLN) (40), gesponsord door het Wisconsin State Laboratory of Hygiene (WSLH) en het staat-TB-controleprogramma, verbindt klinische laboratoria met het volksgezondheidssysteem. WMLN zorgt voor gegevensuitwisseling, zodat alle TB-controlepartners regelmatig verslagen ontvangen over gevallen, uitbraken en resistentietrends. Bepaalde diensten (d.w.z. NAAT, HPLC en TB identificatie en moleculaire genotypering) worden gecentraliseerd bij WSLH. De nationale labourators geven technische trainingen aan klinische laboratoria en dienen tevens als een bewaarplaats voor alle TB-isolaten. Het TB-netwerk versterkt ook de paraatheid voor biologisch terrorisme, omdat klinische laboratoria bereid zijn om de TB-tests te verwerken die worden geleverd door nationale labourators en voorzien zijn van personeel dat is opgeleid in bioveiligheidsniveau 3 voor biologisch-specimenverwerking in geval van een terroristische aanval. De ontwikkeling van het netwerk begon in 1997 met een onderzoek van de laboratorici, artsen en gezondheidswerkers om de rol van alle staatslaboratoria in de preventie en controle van tuberculose te evalueren. In 1998 werd een standpuntnota geschreven door medewerkers van het Wisconsin Tuberculosis Control Program om praktijken te beschrijven en aanbevelingen te doen voor consistente en kwalitatief hoogstaande tests in alle laboratoria die TB-tests uitvoeren. De aanbevelingen hadden betrekking op het juiste gebruik van NAT, de veiligheid van het laboratorium, de bekwaamheid van het personeel, problemen met kruisbesmetting en kwaliteitsbewaking.Vanaf 1999 bevorderden de leden van het netwerk de naleving van deze aanbevelingen door middel van een reeks bezoeken ter plaatse door medewerkers van WSLH en jaarlijkse vergaderingen met vertegenwoordigers van laboratoria uit heel Wisconsin. APHL en NtCA zouden een sterker partnerschap moeten opbouwen en gebruik moeten maken van mogelijkheden om informatie uit te wisselen tussen hun leden op nationale, regionale en lokale forums en opleidingsfora. - Clinici, arbeidsdeskundigen en volksgezondheidsinstanties (met inbegrip van vertegenwoordigers van de NTCA, APHL en ATS) moeten samenwerken om modellen te ontwikkelen die geschikt zijn voor regio's met een hoog en laag risico, waaronder aanbevelingen voor het niveau van dienstverlening; -gestandaardiseerde laboratoriumonderwijsmaterialen voor artsen, laboratoriumpersoneel, personeel in de volksgezondheid en patiënten; -gestandaardiseerde laboratoriumeisen (die ook gebruikt kunnen worden om partners op te voeden); -notification algoritmes; -cost assessment protocollen; -procesontwikkeling (bijvoorbeeld voor analyse en verbetering in omgekeerde tijd); en -kwaliteit toezicht op optimale systeemprestaties. Voortdurende verbetering van de kwaliteit van de laboratoriumdiensten vereist investeringen in en uitvoering van onderzoek op het gebied van de volksgezondheid, waaronder 1) operationeel onderzoek ter ondersteuning van op wetenschap en ervaring gebaseerde aanbevelingen voor laboratoriumdiensten die zorgen voor een doeltreffend patiëntenbeheer en op de bevolking gebaseerde controle op tuberculose, 2) kosten-batenanalyse voor verschillende soorten diensten en technologieën, en 3) gezamenlijk technisch onderzoek om de toepassing van innovatieve technologieën te ontwikkelen en te stimuleren. Om tuberculose in de Verenigde Staten uit te bannen, moeten artsen, TB-ambtenaren en ambtenaren voor volksgezondheid toegang hebben tot snelle en betrouwbare tuberculose-laboratoriumdiensten. Vertraagde laboratoriumbevestiging van tuberculose leidt tot vertragingen bij het in gang zetten van de therapie, potentieel ongepaste therapie en gemiste mogelijkheden om overdracht te voorkomen. Hoewel laboratoriumdiensten een bevoegdheidskwestie zijn en op lokaal, nationaal of regionaal niveau georganiseerd kunnen worden, moet elke succesvolle poging om snelle, betrouwbare laboratoriumdiensten te leveren gepaard gaan met evaluatie en kennis van de structuur, de prestaties en de kosten van het netwerk van laboratoriumproviders en -gebruikers, de ontwikkeling van een verwijzings- en informatienetwerk om betrouwbare tests en snelle verspreiding van monsters en informatie te garanderen, en het gebruik van kwaliteitsverbeteringsprincipes om voortdurend de prestaties van het laboratoriumdienstnetwerk te evalueren en te verbeteren. Het volledige rapport van de task force over de toekomst van de TB laboratoriumdiensten (34) geeft aanvullende informatie over de rol van het laboratorium voor de volksgezondheid in de behandeling en bestrijding van tuberculose, aanvullende achtergronden van de task force processen, verdere richtsnoeren voor de ontwikkeling van een systeem voor het verstrekken van tuberculose laboratoriumdiensten, en maatregelen voor de verspreiding en implementatie van de aanbevelingen van de task force.

e84735fe1e0331777e5f9dfa206c971d6e50d2ea

cdc

De term Electronic Health Records (EHR) wordt soms gebruikt om de combinatie van de laatste twee te beschrijven. Deze drie soorten software kunnen beschikbaar zijn als een suite of als afzonderlijke producten die gekoppeld kunnen worden, hoewel de koppeling van afzonderlijke producten soms moeilijk is. Softwareproducten kunnen ontworpen worden om op de ene te draaien - kunnen tijdelijk worden beperkt tot 24-urige service. Introductie Introductie Introductie HIV/aids klinische zorg is in de loop van de decennia dramatisch verbeterd, gezien de beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen en een beter begrip van hoe het beste antiretrovirale middelen te gebruiken en primaire zorg te leveren aan mensen die met HIV/aids leven. Naast de innovaties in HIV-therapieën is de HIV/aids-zorg complexer geworden dan ooit tevoren door de toenemende coorbiditeit die te wijten is aan HIV-behandeling en de vergrijzing van de HIV-geïnfecteerde bevolking in de Verenigde Staten. De behoeften van de patiënten zijn ook uitgebreid over een breed spectrum van medische, psychologische, gedrags- en maatschappelijke problemen. Er worden duidelijk significante aantallen geïnfecteerde personen geïdentificeerd en tot laat in de zorg toegelaten tijdens het verloop van hun HIV-ziekte, waardoor artsen worden geconfronteerd met complexe en onmiddellijke zorgproblemen.Sinds de eerste dagen van de epidemie hebben artsen een opleiding in HIV/aids gekregen via het AIDS-programma (AETC's) - de klinische trainingsgroep van het Ryan White HIV/aids Program, dat wordt beheerd door het Health Resources and Services Administration (HRSA) en het HIV/aids Bureau (HAB) - HIV/aids Bureau. De Guide for HIV/aids Clinical Care is een pijler van de Ryan White HIV/aids Program's missie om continu de klinische zorg voor HIV/aids te verbeteren. De Guide is voor het eerst gepubliceerd in 1993 als een samenwerkingsverband tussen verschillende regionale AETC's en is vervolgens bijgewerkt en uitgebreid in 2006. De versie voordat u veel nieuwe inzichten in zich heeft opgenomen, maar de tijdgeteste vorm is behouden - gemakkelijke toegang tot cruciale gegevens voor een drukke arts. De ontwikkelaars van de Guide streven ernaar om te reageren op hoe HIV/aids klinische zorg tegenwoordig wordt verstrekt. - Met meer routinematige HIV-tests in medische omgevingen wordt een groot aantal mensen toegelaten via primaire zorginstellingen die relatief weinig ervaring hebben met het behandelen van HIV/aids-ziekten. - Een opvallend deel van HIV/aids primaire zorg in de Verenigde Staten wordt verstrekt door gevorderden en artsenassisten. Als gevolg daarvan zijn de primaire zorgverleners minder vertrouwd met het beheer van HIV/aids, zoals beschreven in de richtlijnen van het Amerikaanse Department of Health and Human Services treatment (verkrijgbaar bij aidsinfo.nih.gov) en de klinische praktijken die in deze richtsnoeren worden gepresenteerd. Door de best practices in de klinische behandeling van HIV/aids-ziekte te presenteren, kan de Guide ons helpen de opmerkelijke vooruitgang in HIV/aids-zorg voort te zetten die het Ryan White HIV/aids-programma een model heeft gemaakt voor de gezondheidszorg voor onze natie en voor de wereld. De patiënten die besmet zijn met HIV hebben te kampen met een complex aanbod van medische, psychologische en sociale uitdagingen: een sterke relatie tussen zorgverleners en patiënten, de ondersteuning van een multidisciplinair zorgteam en vaak bezochte kantoren zijn belangrijke aspecten van de zorg. Door zowel de specifieke diensten die zij bieden als hun algemene benadering van patiënten, kunnen klinieken een aanzienlijke invloed hebben op de kwaliteit van de zorg voor HIV-geïnfecteerden. Bijvoorbeeld, een door patiënten gecentreerde kliniekomgeving waarin onderwijs en ondersteunende interventies worden benadrukt, zal de kennis van de patiënten over HIV-besmetting sterk verbeteren. De verbetering van de vaardigheden van patiënten in zelfmanagement zal hun deelname aan beslissingen op het gebied van gezondheidszorg vergroten en een stimulans zijn voor een actievere betrokkenheid bij hun eigen zorg. Het stigma van HIV/aids legt een grote psychosociale belasting op de patiënten. Stigma en discriminatie moeten worden aangepakt door middel van sterke vertrouwelijkheid, emotionele ondersteuning en culturele gevoeligheid. - Ondervoede raciale en etnische groepen zijn oververtegenwoordigd onder HIV-patiënten. Er zijn inspanningen nodig om de overtuigingen van patiënten met verschillende culturele achtergronden te begrijpen en te erkennen om vertrouwen te creëren tussen zorgverleners en patiënten. Culturele competentie is absoluut noodzakelijk op het gebied van HIV-zorg. - Providers spelen een sleutelrol in de strategie voor HIV-preventie van het volksgezondheidssysteem. Veel patiënten hebben onjuiste informatie over HIV- infectie die hun angst, sabotagebehandelingen kunnen verhogen en ingrepen in preventiegedrag. patiënten moeten de verzekering hebben dat HIV een behandelbare ziekte is en dat zij met een succesvolle behandeling voor onbepaalde tijd kunnen leven. Zij moeten ook expliciet horen dat HIV kan worden overgedragen via seksueel contact, via het gebruik van injectiemiddelen en andere bloedcontacten, en via perinatale blootstelling, en dat zij specifieke maatregelen kunnen nemen om overdracht naar anderen te voorkomen. - Veel patiënten hebben de steun nodig die alleen een peer kan bieden. Peer-educators moeten beschikbaar zijn om patiënten te helpen bij het navigeren van moeilijke gezondheidszorgsystemen, medicijnen en levensstijlveranderingen. - HIV-geïnfecteerde patiënten hebben een actieve stem nodig in hun gezondheidszorg. Een eerste stap om ervoor te zorgen dat patiënten "in de zorg worden opgenomen" is het opzetten van systemen die mechanismen voor coördinatie en communicatie van zorg omvatten. - De kliniek moet een niet-oordeelkundig en ondersteunend milieu bieden, vanwege het gevoelige karakter van zaken die besproken moeten worden. - Een multidisciplinaire aanpak, waarbij gebruik wordt gemaakt van de speciale vaardigheden van verpleegkundigen, apothekers, voedingsdeskundigen, maatschappelijke werkers, case managers en anderen is zeer wenselijk om tegemoet te komen aan de behoeften van de patiënten op het gebied van huisvesting, medische verzekeringen, emotionele ondersteuning, financiële voordelen, middelenmisbruik en juridische kwesties. - De aanbieders en andere medewerkers van klinieken moeten bereid zijn passende interventies te ondernemen en tijdig te verwijzen naar de gemeenschapsmiddelen en instellingen. - De primaire provider moet de verschillende aspecten van de gezondheidszorg en de nauwe communicatie tussen de verstrekkers op verschillende gebieden coördineren. - De individuele bezoeken moeten voldoende zijn om de tijd te geven voor grondige evaluatie. - De aanbieders moeten kunnen zien dat hun medische en psychosociale behoeften vaak nodig zijn, en de planning in de kliniek moet flexibel zijn, zodat de patiënten met acute problemen snel kunnen worden behandeld. Er moet een reeks medische hulpmiddelen worden opgezet, waaronder aanbieders met een subgespecialiseerde en laboratoriumkennis. Het verzamelen van medische hulpmiddelen binnen test- en advieslocaties of in HIV-klinieken is een uitstekende manier om de naleving van de patiënt te verbeteren (zie hoofdstuk Clinic Management). - Patiëntonderwijs is een essentieel onderdeel van de zorg die begint bij de eerste evaluatie en gedurende de gehele duur van de behandeling doorgaat (zie hoofdstuk Patient Education). (zie hoofdstuk Patient Education). (zie hoofdstuk Patient Education) Het nemen van maatregelen om de zorg te verbeteren Het verstrekken van uitgebreide zorg aan HIV-patiënten vereist een patiëntgerichte focus, een multidisciplinair team en een bereidheid om tijd door te brengen aan het opbouwen van relaties met patiënten. Bevorderen van een sfeer van niet-oordeel, vertrouwen en openheid. - Anticipeer dat er een aanzienlijke tijd nodig zal zijn voor het onderwijs van patiënten. - Omschrijf het scala van operaties in de kliniek en vermeld de verwachtingen voor communicatie met de provider en de patiënt. Geef aan hoe afspraken worden gepland en hoe recepten navulling aanvragen worden beheerd. - Arrangeer om patiënten met acute problemen snel te zien. Stel een triagesysteem op om een efficiënte dienstverlening te bieden. - Zorg ervoor dat er open communicatielijnen zijn met alle patiënten om vragen te ontvangen en te beantwoorden, de effectiviteit van de behandeling te beoordelen en bijwerkingen te behandelen. De patiënten hebben vaak te maken met een reeks van emoties, zoals woede, angst, shock, ontrouw, droefheid en depressie. verlies is een belangrijk probleem voor HIV-patiënten omdat gezondheid, werkgelegenheid, inkomen, relaties met vrienden, liefhebbers en gezinnen bedreigd kunnen worden. Veel patiënten voelen zich overweldigd, en zelfs patiënten die zich redelijk goed lijken aan te passen, kunnen het moeilijk vinden om al de vele benoemingen te houden die gepland kunnen worden omdat zij zorg kunnen krijgen. De providers moeten erkennen dat de emotionele toestand van de patiënten hun vermogen om problemen op te lossen en belangrijke medische of sociale problemen op te lossen beïnvloeden. De providers kunnen de volgende dingen doen: - De emotionele toestand van elke patiënt beoordelen en de beschikbaarheid van vrienden en familie voor emotionele ondersteuning. Sommige patiënten hebben hulp nodig om te beslissen over de verstrekking van hun diagnose aan vrienden, familie, of werkgevers, evenals over ondersteuning bij HIV-besmetting. Bij latere bezoeken worden patiënten op de hoogte gebracht van cruciale informatie en worden belangrijke informatie herhaald. - Screen for expeditie, depressie (met inbegrip van zelfmoordgedachten) en het gebruik van stoffen. - Zie patiënten voor de communautaire middelen voor crisistherapie, hulpgroepen en, indien van toepassing, psychiatrische behandeling om hen te helpen bij het bereiken van emotionele stabiliteit. - Help patiënten bij het vinden van een case manager die hen kan helpen bij het navigeren naar het gezondheidszorgsysteem en bij het verminderen van de angst voor het op orde houden van hun leven. - Helpen patiënten bij het onderhouden van sociale diensten om te helpen bij het inschrijven in de gezondheidszorg en om te voldoen aan andere sociale behoeften, zoals huisvesting, voedsel, kinderverzorging en behandeling van stoffen. Het kan worden gezien als een portefeuille van technieken en hulpmiddelen om patiënten te helpen bij het kiezen van gezond gedrag, en als een fundamentele verschuiving van de provider-patiëntrelatie in de richting van een samenwerkingsverband. Nadat patiënten hun HIV-besmetting hebben verwerkt, zijn ze klaar om het levenslange zorgproces voor zichzelf te beginnen. Patiënt-zelfmanagement betekent dat ze nieuwe gezondheidsgedragen moeten aannemen en veranderingen nodig hebben die zich voordoen als een progressie van motivatieve vaardigheden. Motivatie wordt gedefinieerd als de "waarschijnlijkheid" die een persoon zal aangaan, voortzetten en zich houden aan een specifieke veranderingsstrategie. De patiënten zullen zich bevoegd voelen omdat ze de vaardigheden en het vertrouwen krijgen om actieve deelnemers aan hun zorg te zijn. Zoals bekend, zijn veel afspraken met meerdere leden van het gezondheidsteam noodzakelijk voordat een patiënt over alle noodzakelijke vaardigheden beschikt. # Helpen patiënten positieve veranderingen in het gedrag van de gezondheidszorg aan te brengen Ongeacht of een patiënt nieuw is in de zorg of al vele jaren in de zorg is, de last van een chronische ziekte draagt. Positieve verandering in het gedrag moet een voortdurende focus zijn van patiëntgerichte zorg. Nadat patiënten zelfmanagementvaardigheden hebben, moeten ze nog steeds hulp krijgen bij het opstellen van actieplannen voor hun gezondheidszorg. De provider moet patiënten helpen realistische actieplannen aan te nemen door: - zich te realiseren dat nieuwe gezondheidsgewoonten motivatie vereisen en zich voordoen als een progressieve ontwikkeling van de geleerde vaardigheden - zelfvertrouwen van de patiënten door middel van actieplannen die: - Realiteit zijn - Zijn iets dat de patiënten van waarde vinden (dwz. iets wat ze willen doen) - Redelijker zijn (het is beter om het doel te onderschatten en te overtreffen dan te overschatten en te mislukken) - Zijn actiespecifieke, met kleine, haalbare doelen: "Peer Educators and Patient Advisory Groups" De patiënten moeten actief deelnemen aan beslissingen over hun gezondheidszorg. Peer-opleiders en patiëntenadviesgroepen kunnen de patiënten helpen zich meer in te zetten voor hun zorg. Om de patiënten optimaal te ondersteunen, is het nuttig om peer-opleiders beschikbaar te hebben tijdens hun eerste en volgende bezoeken. Dit helpt de angst van de patiënten te verminderen en bevordert een patiëntgerichte sfeer. De providers moeten beseffen dat peer-educators: - zijn opgeleid, HIV-geïnfecteerde personen die een unieke benadering van klantgerichte zorg bieden - klinische sessies bijwonen en verwijzingen geven voor one-on counseling en ondersteuning aan de patiënten - zijn "gesonde cliënten" die de wens hebben om patiënten te helpen bij hun zorg. De PAG is de stem van de mensen die de kliniek dient, het HIV-programma zal luisteren naar de suggesties van deze groep en deze gebruiken om de patiënttevredenheid en de werking van de kliniek te verbeteren. De PAG's zouden kunnen bestaan uit het identificeren van problemen in de kliniek, het aanbevelen van wijzigingen in het zorgsysteem en het bespreken van nieuwe behandelingsmethoden. Een succesvolle PAG doet het volgende: - Biedt uitgebreide, geïndividualiseerde cliëntenonderwijs aan alle actieve patiënten - moedigt cliënten aan actief deel te nemen aan behandelingsbeslissingen en familieleden en anderen die deel uitmaken van hun ondersteuningssysteem te betrekken - Ambtenaren die vergaderingen vergemakkelijken, bevorderen van opkomende vergaderingen, coördineren Afdeling 1: De HIV-kliniek: Het verstrekken van feedback aan medewerkers en management, laat leden toe om te dienen als cofacilitators, te kiezen voor onderwerpen van discussie, te voldoen aan de richtlijnen, en nieuwe leden uit te nodigen - Fulfills-eisen van subsidies en andere financieringsstromen voor een verhoogde betrokkenheid van patiënten # Stigma en Discriminity Policy Policy Policy Policy Policy Policy Group (PAG). Stigma is gebaseerd op angst en verkeerde informatie. Theodore de Bruyn merkte op dat stigma geassocieerd wordt met HIV/aids omdat "het is een levensbedreigende ziekte; mensen zijn bang voor het oplopen van HIV; het wordt geassocieerd met gedrag dat als afwijkend wordt beschouwd; het geloof dat HIV/aids gecontracteerd is door onaanvaardbare levenskeuzes; en sommigen menen dat het gevolg is van een morele fout die gestraft moet worden" Stigma kan negatieve gevolgen hebben voor hoe patiënten door anderen worden ervaren en hoe zij zichzelf zien. Het stigma geassocieerd met HIV/aids is zodanig dat personen waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze besmet zijn met HIV, uitgesloten kunnen worden van de activiteiten van de gemeenschap en kunnen worden geïsoleerd of in de steek gelaten. Sommige patiënten kunnen zich divers voelen over het zoeken naar medische zorg als ze daarmee risico lopen hun toestand bekend te maken. Helaas zijn patiënten en hun gezinnen vaak niet op de hoogte van het feit dat routinematig huishoudelijk contact met een persoon met HIV geen gevaar voor besmetting met zich meebrengt. Ze moeten hierover worden opgeleid, en ook worden geleerd wat ze moeten doen in situaties die risico's met zich meebrengen, zoals bij het bloeden. Clinic medewerkers moeten op dit gebied modelleren. Bijvoorbeeld, de handschoen mag alleen worden gedragen tijdens fysieke onderzoeken en in overeenstemming met universele voorzorgsmaatregelen. Er moeten geen aparte voorzieningen of speciale procedures zijn voor HIV-geïnfecteerde patiënten. De aanbieders moeten de patiënten met verschillende culturele achtergronden, geloofsovertuigingen en seksuele geaardheid op een open en niet-oordeelkundige manier benaderen en vertrouwd zijn met specifieke problemen in verband met het medisch beheer van deze bevolkingsgroepen, zoals een adequate screening op seksueel overdraagbare infecties voor mannen die seks hebben met mannen (MSM) en de hormonale behandeling van transgenders. Ook de medewerkers van de kliniek moeten respectvol en ondersteunend zijn; het personeel dat bekend is met de cultuur van lesbische, homoseksuele, biseksuele en transgender (LGBT) is een natuurlijke manier om een gastvrije omgeving te creëren. De aanbieders en maatschappelijke werkers moeten zich bewust zijn van gemeenschapsinstellingen met middelen die beschikbaar zijn voor mensen die lesbisch, homoseksueel of transgender zijn. Afdeling 1: De HIV-kliniek: het verstrekken van kwaliteitszorg: andere speciale culturele zaken Afrikaanse-Amerikanen, Hispanics en sommige immigrantengroepen worden buitenproportioneel getroffen door HIV, en veel mensen met een HIV-infectie hebben grote sociaal-economische problemen, zoals armoede, dakloosheid, gebrek aan medische verzekering, gebrek aan acculation, en illegale immigratiestatus. Al deze belemmeringen kunnen de toegang tot gezondheidszorg bemoeilijken en gezondheidsproblemen minder prioriteit geven aan het individu. De culturele achtergrond van een patiënt heeft invloed op gezondheidsovertuiging en gedrag, en persoonlijke of historische negatieve ervaringen kunnen sommige patiënten wantrouwend maken over de medische zorg. Bovendien kunnen sommige patiënten hun bereidheid tot het verkrijgen van nieuwe geneesmiddelen belemmeren. Het team van collega-opvoeders moet cultureel divers zijn om doeltreffend te zijn met alle minderheidsgroepen. Vertrouwelijkheid en openbaarheid De vertrouwelijkheid van medische informatie is altijd verplicht, maar de inzet is bijzonder hoog voor patiënten die besmet zijn met HIV, die gevaar lopen de medische verzekering, de werkgelegenheid en de ondersteuning van vrienden of familie te verliezen als hun diagnose onterecht bekend wordt gemaakt. Hoewel mensen met HIV-besmetting beschermd worden tegen discriminatie op grond van bepalingen van de Amerikaanse wet op de ziekteverzekering, kan discriminatie moeilijk bewezen worden, en zijn er strikte termijnen waarbinnen discriminatieheffingen niet meer kunnen worden gemaakt. Bescherming van de vertrouwelijkheid van patiënten met de gezondheids- en rekenschapswet (HIPAA) is een belangrijk aspect van het beschermen van de vertrouwelijkheid van patiënten. De zorgverleners moeten een evenwicht zien te vinden tussen enerzijds de onwil van de patiënten om hun HIV-status bekend te maken en anderzijds de noodzaak om ondersteuningsnetwerken te ontwikkelen, en anderzijds steungroepen of individuele psychotherapiesessies die nuttig zijn om te bepalen wanneer ze bekend moeten worden gemaakt en aan wie. De seks- en delingpartners van patiënten met HIV moeten op de hoogte worden gebracht van hun mogelijke blootstelling aan HIV. De plaatselijke gezondheidsafdelingen kunnen ofwel de patiënten helpen bij het maken van deze informatie of anonieme kennisgeving aan hun partners. Een ziekenhuispersoneel dat zich met patiënten bezighoudt, kan bijvoorbeeld patiënten aanmoedigen om hun partners naar een van hun klinieken te brengen, ofwel begeleiders aan te stellen om hun HIV-serostatus bekend te maken in het kader van het bezoek van de kliniek. Dit zou de zorgverlener in staat kunnen stellen de vragen van de partners te beantwoorden en zou een neutrale omgeving kunnen bieden voor de discussie over intimatiteit. De primaire zorgverleners moeten rekening houden met hun rol in de bestrijding van de verspreiding van HIV. De HIV-incidentie blijft onaanvaardbaar hoog, en kan in sommige bevolkingsgroepen toenemen, vooral in gemeenschappen met een ontspannend respect voor veiliger seksuele aanbevelingen. Alle aids-diagnoses en, in sommige staten, alle positieve HIV-tests moeten worden gemeld aan het ministerie van Volksgezondheid. De staatswetgeving verschilt in rapportagevereisten en latere meldingen van mogelijk blootgestelde personen (zie het National HIV/aids Clinicians' Consultation Centre Compendium of State HIV Testing Laws at www.nccc.ucsf.edu/), maar de naam van het broncontact wordt nooit bekendgemaakt aan de persoon die wordt gemeld. Zie hoofdstuk Preventie van HIV-overdracht/preventie met positieven. Zie hoofdstuk Preventie van HIV-overdracht/preventie met positieven. Clinic Management Jonathan A. Cohn, MD HIV political care is uniek in die zin dat het twee zeer verschillende benaderingen van patiëntenzorg combineert: langdurige gezondheidszorg voor personen met een chronische aandoening, en de vitale publieke gezondheidsdienst om de overdracht van een besmettelijke ziekte te verminderen. Zo zijn chronische behandeling en retentie in de zorg belangrijk voor zowel individuen als de volksgezondheid. HIV-diensten worden vaak verstrekt aan personen die problemen hebben met hun eigen gezondheid vanwege discriminatie, armoede, actief gebruik van stoffen of psychische aandoeningen. De context van HIV-zorg is nog steeds een van hardnekkige stigma ten aanzien van HIV-besmetting zelf en discriminatie van etnische en seksuele minderheden die de groepen met de hoogste HIV-prevalentie en -incidentie vormen. De U.S. Census for Disease Control and Prevention (CDC) schat dat tot 25% van de HIV-geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten niet op de hoogte is van hun HIV-besmetting, dus er is nog veel werk te doen om deze personen te diagnosticeren en te koppelen aan de zorg. Voor nieuw gediagnosticeerde patiënten tonen studies aan dat er vaak sprake is van een aanzienlijke vertraging bij een eerste HIV-behandelingsbezoek, waarbij slechts 20 à 40% van hen binnen 6 maanden na de diagnose (Mugavero, 2008) toegang heeft tot de zorg. Voor de klinieken is echter een aanzienlijke hoeveelheid nieuw gediagnosticeerde patiënten aanwezig. Een recent onderzoek van 15 HIV-programma's in het hele land (mediaan van 1.300 actieve patiënten per jaar) toonde aan dat elk jaar (ongeveer 60-730) nieuwe patiënten in elke kliniek werden opgenomen (Yehia, 2008). Om de koppeling met de zorg te vergemakkelijken, moet elke HIV-kliniek worden gekoppeld aan instanties die HIV-tests en -diensten voor HIV-patiënten leveren, en aan instellingen voor HIV-tests, AIDS-diensten (ASO's), voorzieningen voor seksueel overdraagbare infectie (STI's), instellingen voor gezinsplanning, instellingen voor geneesmiddelenbehandeling, lokale gezondheidsdiensten, regionale HIV/aids-hotlines, lokale ziekenhuizen en ziekenhuizen. Veel klinieken bieden ook gratis vertrouwelijke of anonieme CTS's aan via overheids- of federale financiering. Clinic personeel moet persoonlijke contacten onderhouden met instanties die doorverwijzingen kunnen verrichten, personeel van gemeenschapsbureaus uitnodigen om naar de kliniek te gaan, of open huizen te houden. Providers van ASO's, zoals case managers, kunnen worden uitgenodigd om patiënten te begeleiden bij bezoeken in de kliniek. Verzenders moeten weten welke diensten de kliniek verleent en welke patiënten zij niet kunnen dienen. Een willekeurige studie toonde aan dat het gebruik van case managers om de relatie tussen nieuw gediagnosticeerde personen en zorg te vergroten effectief kan zijn: 78% van de patiënten die een case management hadden dat gericht was op de eerste afspraak met de kliniek, hield een afspraak binnen 6 maanden, terwijl slechts 60% van de patiënten zonder case management een afspraak hield in het tijdsbestek (Mugavero, 2008). Section 1: De HIV clinic: Quality Care Providing Frequently is er een vertraging van enkele weken voor een nieuwe afspraak met een HIV therapeut. Er zijn modelprogramma's opgezet om de koppeling met HIV zorg te verbeteren. Bijvoorbeeld, de HIV/aids kliniek van de Universiteit van Alabama in Birmingham biedt nieuwe patiënten een oriëntatiebezoek aan in het HIV programma binnen 5 dagen na hun aanvraag voor een nieuwe afspraak voor een nieuwe patiënt. Tijdens dat bezoek wordt een psychosociale evaluatie uitgevoerd, worden monsters genomen voor laboratoriumtests bij aanvang, worden onmiddellijke gezondheidsproblemen behandeld, worden verwijzingen naar de geestelijke gezondheid of de ziektebehandeling bij het gebruik van stoffen gestart, indien aangegeven.Het oriëntatiebezoek wordt gebruikt om patiënten waar nodig informatie te geven over hoe ze de kliniek effectief kunnen gebruiken, andere niet-medische diensten ter plaatse te bieden en procedures te starten om toegang te krijgen tot de gezondheidszorg of AIDS Drugs Assistance Program (ADAP) -diensten. Het volledige eerste medische bezoek is gepland voor een later tijdstip. Bij een niet-gerandomiseerde vergelijking is het percentage no-show in die kliniek gedaald van 31% tot 19% met die benadering (Mugavero, 2008). Succes bij het koppelen van nieuw gediagnosticeerde personen aan zorg kan worden vergroot door de deelname van HIV-geïnfecteerde consumenten als peer supporters (zie hoofdstuk Ondersteuning van patiënten in de zorg).Ofwel vrijwilliger of betaalde peer supporters kunnen nieuwe gediagnosticeerde patiënten ontmoeten die doorverwezen zijn naar de kliniek, hen vertrouwd maken met de kliniekdiensten en het personeel, en hen helpen zich aan te passen aan zowel het feit van hun HIV-infectie als hun rol als chronische zorgpatiënt. Groepen voor nieuw gediagnosticeerde personen, begeleid door een peer-advocate en een professional, alsook een one-on-one interactie met patiënten binnen of buiten de kliniek (bijvoorbeeld via een buddysysteem) kunnen helpen bij het slagen van nieuw gediagnosticeerde personen in de kliniek. In klinieken die gebruik maken van leeftijdsgenoten, moet bijzondere aandacht worden besteed aan vertrouwelijkheidskwesties. Sommige succesvolle klinieken richten zich op een kleine, maar zwakke bevolking en concentreren zich op de behoeften van deze bevolking. De door de kliniek geboden diensten en het milieu kunnen worden afgestemd op de patiëntenpopulatie. Bijvoorbeeld, een jeugdvriendelijke kliniek kan in deze opzichten verschillen van een kliniek gericht op de werkende armen. # Het behouden van zorgpatiënten is een voortdurende uitdaging (zie hoofdstuk Ondersteuning van patiënten in de zorg). Onder de 15 hierboven genoemde onderzochte HIV-klinieken was het gemiddelde percentage no-shows voor benoemingen 28% (spreiding 8-40%). Voor nieuwe patiënten was het een bereik van 5-04% en voor terugkerende patiënten was het 2-40%. Voor alle klinieken was er een mediane jaarlijkse verlies aan opvolgingsgraad van 15% (spreiding 5 à 25%). Nieuwe deelnemers aan klinieken kunnen sterke gevoelens hebben die verband houden met HIV-besmetting (bijvoorbeeld angst voor de dood) of hoe ze het hebben gekregen (b.v. gevallen van schaamte of geheimzinnigheid). Ze kunnen geen vertrouwen hebben in de medische zorg (van eerdere persoonlijke ervaringen of historische gebeurtenissen zoals de Tuskegee syfilis-ervaringen) of in de huidige behandelingen (b.v. "Iedereen wist ik wie AZT heeft genomen"). Sommige patiënten geloven dat HIV in overheidslaboratoria is opgericht om Afrikaans-Amerikanen te richten en kunnen al dan niet geloven dat het personeel van de kliniek deel uitmaakt van de samenzwering. Het is belangrijk dat alle personeelsleden worden opgeleid om te anticiperen, te herkennen, de HIV-kliniek te behandelen en te werken met problemen zoals deze. De patiënten moeten altijd het gevoel krijgen dat zij op de juiste plaats zijn aangekomen (zelfs in gevallen waarin zij doorverwezen moeten worden naar een andere provider of een andere kliniek). De patiënten moeten begrip en ondersteuning krijgen, zelfs als zij in de kliniek aankomen zonder het vereiste formulier voor gecontroleerde zorgverlening (tenminste voor de eerste bezoeken). In veel klinieken die gefinancierd worden door de Ryan White Care Act (RWCA) werken artsen, mensen uit de doelgemeenschap die al dan niet besmet zijn met HIV. Advocaten helpen direct patiënten bij het navigeren van het klinische zorgsysteem en helpen patiënten vragen te stellen of hun behoeften kenbaar te maken aan het personeel van de kliniek. - Verwelkoming: fysieke comfortabele wacht- en onderzoeksgebieden, met taalkundig en cultureel geschikt decoratie- en leesmateriaal, zijn belangrijk voor het vasthouden van de patiënten: een kliniek die ouders of kinderen dient, moet speelgoed of kinderboeken ter beschikking stellen. - Oriëntatie naar de systemen en regels voor klinieken: nieuwe patiënten hebben een korte beschrijving nodig van het personeel en de diensten van klinieken, routine- en noodprocedures, navullingsprocedures voor recepten en opvolging na de bevalling. Zij moeten inzicht krijgen in de vereisten voor doorverwijzingen van erkende zorgverleners, en nieuwe patiënten kunnen hulp nodig hebben bij het vervullen van dergelijke eisen. - Peer support: veel programma's hebben HIV-geïnfecteerde medewerkers die specifieke peer-support services bieden. patiënten die in het verleden onaangename ervaringen hebben gehad met medische zorg, of mensen die niet gewend zijn aan medische zorg, kunnen een betere steun krijgen van een andere consument dan van een non-peer medewerker. Peer-advocaten kunnen in deze rol parttime of fulltime werken, als vrijwilligers of betaald personeel. Vaak werken zij specifiek om nieuwe of onlangs teruggekeerde patiënten in de kliniek op hun gemak te stellen. Sommige programma's wijzen consumenten aan als peernavigators en benadrukken hun rol bij het helpen van nieuwe patiënten, of patiënten die terugkeren nadat ze verloren zijn gegaan in de zorg, bij het vinden van hun weg via de gezondheidszorg en ondersteuningssystemen. Peers zijn vooral behulpzaam bij het modelleren van goede gezondheidsgedragen, met inbegrip van het naleven van benoemingen en medicijnen en het vermijden van onveilige seks- of andere HIV-overdrachtsactiviteiten. In sommige gevallen zijn leeftijdsgenoten de basis geweest van een succesvol programma, maar in andere gevallen is het model slecht gezondheidsgedrag van leeftijdsgenoten en zichzelf ziek geworden. Herinneringen worden doorgaans per telefoon of per post gegeven, hoewel sms-berichten of andere vormen van elektronische communicatie in sommige situaties nuttiger kunnen zijn. Het kan ook nuttig zijn om een medewerker contact te laten opnemen met patiënten die een afspraak gemist hebben om te weten te komen wat hen belet heeft om aanwezig te zijn op school, om een nieuwe afspraak te maken en om te proberen belemmeringen voor de aanwezigheid van klinieken uit de weg te ruimen. Voor patiënten met transportproblemen, ASO's en andere maatschappelijke organisaties kan bijvoorbeeld financiering nodig zijn (bijvoorbeeld via deur-tot-deur taxi-dienst voor geselecteerde patiënten, van-dienst, bonnen voor openbaar vervoer). Voor het aanpakken van andere belemmeringen kan een gecoördineerde inspanning van het personeel van de kliniek, case manager en anderen nodig zijn. Een studie van zeven plaatsen in de Verenigde Staten, gefinancierd door de U.S. Health Resources and Services Administration (HRSA), kwam tot de conclusie dat artsen, verpleegkundigen of artsen-assistenten meer aandacht aan de klinieken besteden en dat de aanwezigheid van mensen in de ziekenhuizen regelmatiger is toegenomen (zie "References" hieronder). De medische professionals onder meer inspanningen van artsen, verpleegkundigen of artsen-assistenten om patiënten buiten de HIV-kliniek te ontmoeten, vaak in een ander deel van een medische instelling, zoals een intramurale eenheid, waren de duurste outreach, maar de meest effectieve outreaching, door professionele, niet-professionele of paraprofessionele medewerkers, maar niet door de aanwezigheid van artsen. Een eerste persoonlijk contact met de medische zorgverleners is belangrijk voor het vertrouwen dat nieuwe patiënten in staat stelt zorg te nemen en dat regelmatige ontmoetingen met andere personeelsleden belangrijk zijn voor het handhaven van de geneesmiddelenbehandeling van patiënten. Sommige programma's hebben een beleid waarin de interventies worden beschreven na een of meerdere gemiste bezoeken: meestal eerst een of meerdere telefoongesprekken, vervolgens een brief naar het laatst bekende adres, en als laatste maatregel, zullen sommige programma's personeel sturen om het laatst bekende adres te bezoeken, in een poging om een patiënt die verloren is gegaan bij de follow-up te contacteren. Deze inspanningen zijn succesvoller wanneer patiënten worden gevraagd om actuele telefoon-, adres- en andere contactinformatie bij elk bezoek aan de kliniek. Personeelsleden moeten weten aan wie een patiënt zijn of haar status heeft bekendgemaakt; in mondelinge en schriftelijke correspondentie moeten personeelsleden voorkomen dat onbedoelde informatie over HIV-besmetting van de patiënt wordt doorgegeven. Het is belangrijk dat patiënten naar andere plaatsen (met inbegrip van correctievoorzieningen) of andere zorgverleners worden overgebracht wanneer de informatie bekend is, zodat deze patiënten worden overgedragen in plaats van verloren gaan. Het model van chronische zorg verwijst de laatste jaren naar een mechanisme voor patiëntenzorg waarbij gebruik wordt gemaakt van een verscheidenheid aan personeel en interventies om de gewenste gezondheidsresultaten te maximaliseren. Deze benadering is het meest ontwikkeld voor de diabeteszorg, maar kan even goed van toepassing zijn op een breed scala aan chronische ziekten. In dit model is de opleiding van patiënten in de zelfverzorging van groot belang. In tegenstelling tot de traditie van het onderwijzen van patiënten is de pathofysiologie van hun gezondheidstoestand in leken, met dit model, training gericht op het opbouwen van vaardigheden, zodat patiënten hun gezondheidstoestand beter kunnen controleren, hun discretionaire geneesmiddelen kunnen gebruiken en weten wanneer en hoe ze contact kunnen opnemen met de professionelen, zoals frequentie en resultaten van CD4 -cellen, zowel in gezichts- als in andere middelen - zowel in klinieken als in de gemeenschap - meestal - zorg is gericht op panels van patiënten, niet alleen individuele patiënten. Er is aangetoond dat de resultaten verbeteren, maar niet noodzakelijkerwijs de kosten verlagen, omdat de benodigde tijd voor het personeel aanzienlijk kan zijn. # Special Population: Women of Color A 2008 report in opdracht van HRSA verzamelde gegevens uit de gepubliceerde literatuur, belangrijkste interviews met informanten, en een overlegvergadering met door EWCA gefinancierde providers om informatie te verschaffen over barrières en effectieve interventies om vrouwen te helpen bij het volgen van HIV-zorg. Drie centrale thema's werden uit deze uiteenlopende input gehaald: 1. ontwikkeling van een responsieve zorgomgeving waarin respect, culturele bekwaamheid en flexibiliteit zijn opgenomen om aan de behoeften van vrouwen tegemoet te komen; 2. integratie van collega's in het zorgsysteem zoals opgeleide en betaalde deelnemers aan de zorgteams; en 3. het aanpakken van de behoeften van vrouwen door middel van zorgcoördinatie, flexibiliteit, navigatie van gezondheidssystemen en betere coördinatie en communicatie tussen zorgverleners. De concepten van het model voor chronische zorg zijn aangepast aan het model van de "medische thuiszorg" van de patiënt, waarbij de zorgverlener van de eerste hulp kan worden betrokken, maar ook een specialist die zorgt voor de meest prominente of veeleisende gezondheidsproblemen van de patiënt. Het model voor chronische zorg is beperkt tot de behandeling van één gezondheidstoestand, terwijl het model voor medische verzorging een dergelijke gerichte zorg (bijvoorbeeld HIV-specifieke zorg) aanvult met de coördinatie van de andere gezondheidsdiensten die de patiënt nodig heeft. HIV-programma's fungeren vaak als de primaire zorgverlener, vooral voor patiënten die geen verzekering hebben en dus beperkte toegang hebben tot andere zorgverleners. Veel HIV-klinieken hebben de mogelijkheid om een betere aanpak voor chronische zorg te ontwikkelen en te ontwikkelen en diensten beter te coördineren voor alle andere specialisaties en providers om een echte medische thuis te zijn. Optimaal aanbod van diensten door een HIV-kliniek Op zijn minst moeten de providers van HIV-medische zorg een bevestiging geven van HIV-besmetting, onderwijs, aanbevelingen en beheer met betrekking tot antiretrovirale therapie; preventie, diagnose en behandeling van opportunistische HIV-ziekten en behandelingsgerelateerde complicaties; screening en verwijzing naar gemeenschappelijke comorbiditeiten, en verbanden met andere algemene gezondheidsdiensten. De meeste patiënten hebben aanvullende primaire zorg en speciale zorg en ondersteunende diensten nodig; het is vaak effectiever en gemakkelijker wanneer deze ter plekke beschikbaar zijn in plaats van via verwijzing. Deze normen zijn afgeleid van de richtlijnen voor primaire zorg van de HIV Medicine Association of the Infectional Disease Society of America (hivma/IDSA), de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen, de richtlijnen voor preventie en behandeling van opportunistische infecties bij HIV-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen, de richtlijnen voor preventie in HIV-zorgprogramma's en de aanbevelingen van de U.S. Public Health Service Prevention Task Force en American Cancer Society (zie "Referenties" hieronder). De behandeling van hypertensie, diabetes, dyslipidemie en cardiovasculaire risico's, waaronder cervicale, borst-, colon- en prostaatkanker. De rol van screening voor anale kanker blijft omstreden vanwege de beperkte gegevens over de effectieve behandeling van anale dysplasie. - Zorg voor algemene medische ziekten, waaronder hypertensie, dyslipidemie, ongecompliceerde diabetes, obesitas, astma en chronische obstructieve longziekten. De behandeling van actieve tuberculose, met inbegrip van direct-geobserveerde behandelingen, wordt vaak verstrekt door gezondheidsbureaus; de behandeling van hepatitis kan een verwijzing naar een specialist vereisen. - De verstrekking of aansluiting op mond- en voedingsdiensten, en andere medische specialiteiten zoals oftalmologie, dermatologie, oncologie en andere. - Het verstrekken of koppelen aan HIV-behandeling voor zwangere vrouwen, jongeren en geïnfecteerde of perinataal blootgestelde baby's. - Behavior change for general health issues including en andere ongezonde stoffen, dieet voor gewichtscontrole, en oefeningen. Afdeling 1: De HIV-kliniek: Het verstrekken van kwaliteitszorg - Behavioral health services for adjustment to the disease, psychical health control, and substance use disorders including onhealty alcohol services, including social support services. Bovendien moeten klinieken beschikken over een systeem ter bescherming van de veiligheid van hun werknemers met betrekking tot de blootstelling aan HIV op het werk (zie hoofdstuk Occupational Postexposure Prophylaxis). Resources die nodig zijn voor het verstrekken van uitgebreide HIV-zorg Andere individuele providers of kleine klinieken kunnen in aanmerking komen voor een vergoeding van deel B voor medische zorg aan niet-verzekerde personen, door te werken met lokale instanties voor case management. - Personeel: Voor patiënten die zelfvoorzienend zijn of zelf toegang hebben tot lokale diensten, kan een een eenzame provider in de meeste gevallen uitgebreide HIV-zorg bieden. Naast de gebruikelijke kantoorindeling zijn ook andere faciliteiten nuttig. Een onderzoekskamer die geschikt is voor gynaecologisch onderzoek is belangrijk. Een apparaat voor polsoximetry is zeer nuttig bij het beoordelen van patiënten met ademhalingsverschijnselen. Een gemakkelijke toegang tot voorzieningen voor het verzamelen van veneuze bloed, urine en ontlasting monsters moet beschikbaar zijn. ter plaatse toegang tot snelle tests die geen klinische laboratoriumverbeteringswijzigingen vereisen (CLIA) certificering kan nuttig zijn, zoals testtests van de urinebaan, bloedglucosetests van de vingerstok en misschien de snelle HIV-antilichaamscreeningtests. Een laboratoriumcertificering voor het uitvoeren van analyses van de urine en microscopisch onderzoek van vaginale vloeistoffen is zeer nuttig. Voor het onderhouden van vaccins en materiaal voor tuberculine huidtests is vereist. Het is niet voldoende personeel uit vele disciplines op de loonlijst te plaatsen, maar er moeten systemen worden gecreëerd waarmee medewerkers als team kunnen functioneren. Opleiding met follow-up door begeleiders is essentieel. Er moeten specifieke taken voor elk personeelslid worden toegewezen (zie tabel 1). Ideaal is dat het personeel een paar minuten voor elke klinieksvergadering bijeen kan komen om op speciale behoeften te anticiperen en personeelsmiddelen toe te wijzen. Sommige klinieken plaatsen bij elk bezoek een checklist op elk overzicht om aan te geven welke teamleden een patiënt bedoeld is om die dag te zien en om te bevestigen dat alle beoogde interactie heeft plaatsgevonden.Het potentieel van het team kan het best worden benut als er een regelmatige gelegenheid is om patiënten te ontmoeten en te bespreken buiten de sessies van klinieken, in multidisciplinaire teamvergaderingen. Herinner elke patiënt aan afspraken via telefoon of e-mail. - Herinner elke patiënt aan afspraken via telefoongesprekken of telefoon. - Beoordelen van lijsten met items die tijdens het bezoek op de lijst moeten worden geplaatst. - Taken tijdens een bezoek aan de kliniek - Controleer de actuele contactinformatie van de patiënt en de huidige verzekeringsstatus. - Orient new patienten. - Assisteren met verzekeringslacunes (b.v. onderwijs over behoefte aan verwijzingen, hulp bij verzekeringsaanvragen of ADAP). - Beoordelen van andere barrières voor zorg en psychosociale behoeften. - Beoordelen van geneesmiddelentrouwen. - Leer en zorg voor gedragsveranderingen in medicijnen en zelfzorg. - Beoordelen van permanente overdrachtsgedragen. - Beoordelen van gedragsveranderingen in verband met overdrachtsgedrag. - Onderwijs over mogelijkheden voor klinische studies (indien van toepassing). - Beoordelen voor psychosociale diensten. - Bewijzen voor medische, tandheelkundige en geestelijke gezondheidszorg. Opvolgingsgesprekken met betrekking tot nieuwe geneesmiddelenregimes of verwijzingen. (Bel- of mailcorrespondentie met patiënten die hun bezoeken hebben gemist. (Help patiënten de belemmeringen voor de aanwezigheid van klinieken te overwinnen.) (Verzamel patiëntengegevens en voer het in het informatiesysteem in (niet noodzakelijk met elektronische medische dossiers)) (Support Services and Linkages Needed for HIV Care Case management and support services improve clinical care Het is een zeldzame kliniek die de financiering, het personeel en de expertise heeft om alle psychosociale problemen van de patiënten aan te pakken. De meeste patiënten hebben diensten nodig van allerlei instanties. Case managers helpen patiënten bij het bereiken van het aanbod van diensten en rechten die hen kunnen helpen bij het slagen in de behandeling. Case managers moeten periodieke evaluaties uitvoeren van de behoeften van klanten en hun uitgebreide zorgplannen minstens elke 6 maanden updaten. Thuisbezoeken kunnen zeer nuttig zijn als onderdeel van de evaluatie. Sommige case managers of hun agentschappen zullen zelf bepaalde directe services leveren, waaronder kortdurende begeleiding, vervoer voor bezoeken aan klinieken, begeleiding van patiënten bij bezoeken aan klinieken, en het verstrekken van financiële bijstand voor specifieke noodsituaties. Nauwe coördinatie tussen kliniekpersoneel en case management is belangrijk voor het vermijden van doublures in inspanningen en diensten. Regelmatige case-conferenties tussen kliniekpersoneel en case managers zijn ideaal. schriftelijke communicatie, bijvoorbeeld bij het delen van case management zorgplannen, kan nuttig zijn. Case managementbureaus en klinische sites moeten schriftelijke toestemming krijgen van patiënten om de informatie te delen die coördinatie mogelijk maakt. Clinics kunnen relaties ontwikkelen met lokale case managers of rechtstreeks met aanbieders van specifieke diensten, zoals geestelijke gezondheid, misbruik van stoffen of huisvesting Afdeling 1: De HIV-kliniek: het verstrekken van kwaliteitszorg. Persoonlijke contacten tussen medewerkers van klinieken en externe instanties zijn belangrijk voor het vaststellen van de relatie, en permanente contacten zijn noodzakelijk voor coördinatie. De communautaire organisaties zijn vaak blij om in-service onderwijs te geven aan personeel van kliniekpersoneel om het verwijzingsproces te stroomlijnen. De klinieken moeten hun verwachtingen duidelijk maken aan gemeenschapsinstellingen. De klinieken kunnen functioneren als pleitbezorgers om ervoor te zorgen dat hun patiënten de aandacht en diensten krijgen waarvoor zij werden genoemd. De periodieke interdisciplinaire vergaderingen van kliniekpersoneel met vertegenwoordigers van gemeenschapsinstellingen, waaronder case managers, zijn zeer nuttig. Er is veel informatie beschikbaar voor patiënten, waaronder publicaties over geneesmiddelen, bijwerkingen en hechting. In veel klinieken is HIV-gebonden onderwijsmateriaal te zien, waaronder informatie over veiliger seksuele praktijken en geboortebeperking; in veel ziekenhuizen zijn ook mannelijke en vrouwelijke condooms met instructies over het gebruik daarvan. In sommige klinieken kan een apart gebied voor educatieve materialen de vertrouwelijkheid van cliënten waarborgen. Er zijn gratis educatieve materialen beschikbaar van federale en staats HIV-websites, en de farmaceutische industrie produceert ook uitstekende materialen. In veel ASO's en klinieken worden ondersteuningsgroepen georganiseerd voor geïnteresseerde patiënten. Deelname moet vrijwillig zijn, en alleen patiënten die hun status aan andere patiënten kenbaar willen maken, zullen bereid zijn deel te nemen. Sommige ondersteuningsgroepen richten zich op specifieke bevolkingsgroepen. Andere klinieken bieden periodieke symposia om de patiënten op de hoogte te houden van de voortgang van de behandeling. Klinieken die zwangere vrouwen en ouders dienen, kunnen klassen omvatten over geboorte- en ouderschapsbehandeling. Voor klinieken die een gemeenschapsadviesbureau hebben, kan het bestuur de organiserende kracht zijn voor deze gemeenschapsupdates. Zowel openbare subsidies als fondsen uit de farmaceutische industrie kunnen gebruikt worden om deze evenementen te ondersteunen. Sommige jeugdgerichte klinieken regelen sociale evenementen en uitstapjes voor hun patiënten. Programma's voor kinderen of moeders kunnen ondersteuning bieden aan zowel geïnfecteerde als getroffen kinderen, van formele psychologische zorg tot ondersteunende recreatieve activiteiten na schooltijd of tijdens schoolonderbrekingen. Afdeling 1: De HIV-kliniek: het verstrekken van desktopcomputer van de kwaliteitzorg in een kleine praktijk of op een computer die tegelijkertijd toegankelijk is voor veel gebruikers, of die door de verkoper worden beheerd. PMS heeft betrekking op software die hoofdzakelijk gebruikt wordt voor planning en facturering, met inbegrip van informatie over de demografische gegevens van patiënten, verzekering of betaler, aanwezigheid bij afspraken, diagnoses en soms andere informatie. Dit is zeer nuttig voor het bijhouden van de productiviteit van klinieken en het naleven van bezoeken door patiënten, en voor het ontwikkelen van een overzicht van de patiëntenpopulatie en het begrijpen van de financiën van een praktijk. PMS-software kan gegevens verstrekken over bepaalde kwaliteitsmaatregelen, omdat diensten zoals vaccinaties en procedures die binnen de praktijk worden uitgevoerd, eenvoudig kunnen worden gevolgd. EMR verwijst naar software die wordt gebruikt voor klinische zorg, als vervanging of aanvulling op een medisch dossier op papier. De providers voeren hun notities in in deze systemen, en procedures en interventies in het kantoor van kliniekpersoneel. Met veel systemen kunnen recepten in het systeem worden geschreven en elektronisch of per fax naar de apotheken worden gestuurd, diagnosetests kunnen worden besteld, en testresultaten kunnen elektronisch worden gestuurd naar de EMR voor medisch onderzoek en behandeling. Papieren documenten kunnen vaak worden gescand in het systeem, zodat harde kopieën van externe rapporten in het medisch dossier kunnen worden opgenomen. EMR's die de papieren dossiers vervangen, kunnen problemen van opslag, terugname en toegang tot papieren kaarten verminderen zodra de overgang voltooid is. EHR verwijst naar software die de patiënten toegang geeft tot hun medische gegevens of al hun medische dossiers. Deze systemen zijn bedoeld om patiënten in staat te stellen als leden van hun gezondheidsteam, om gedetailleerde informatie te verstrekken, en om de interactie tussen de consument en provider te bevorderen. In een tijd van transformatie van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem wordt veel gesproken over het potentieel van deze softwareproducten om de efficiëntie te verhogen en fouten te verminderen. Hoewel dit potentieel reëel is, zijn substantiële inspanningen en investeringen nodig om systemen in te zetten en te onderhouden die nuttig zijn voor artsen, beheerders en betalers. Een EMR voor een klein kantoor of een bedrijf dat alleen in een HIV-programma wordt ingezet, kan vrij eenvoudig worden beheerd, en sommige producten die speciaal voor HIV-zorg zijn ontwikkeld, zijn beschikbaar. Een EMR voor een grote organisatie, zoals een multigespecialiseerde groep, is complexer en vereist veel meer planning, training, onderhoud en soms aanpassing aan de behoeften van alle gebruikers. Succes bij de toepassing van EMR is groter wanneer de gebruikers betrokken zijn bij de selectie en implementatie van het systeem, hoewel het nooit mogelijk is om alle gebruikers te voorzien van één product. EMR's kunnen gebaseerd zijn op teksten (zoals het systeem dat gebruikt wordt door de veterinaire gezondheidsdienst) of op gegevens gebaseerde systemen. Text-based systemen zijn vaak sneller te leren, maar databased systemen kunnen meer informatie verschaffen voor kwaliteit en programmamanagement en rapportagebehoeften en kunnen nuttiger zijn voor factureringsfuncties. Sommige EMR-softwarepakketten zijn zonder kosten beschikbaar (zoals het systeem van de veterinaire gezondheidsadministratie en andere opensource-software), terwijl andere beschikbaar zijn voor commerciële doeleinden en worden onderhouden door leveranciers. Zodra ze volledig zijn geïmplementeerd, wordt verwacht dat EMR's de kwaliteit verbeteren door verbetering van communicatie en coördinatie tussen artsen en artsen over zorgnormen en de timing van gezondheidsbewaking, deel 1: de HIV-clinic: Het verstrekken van kwaliteitszorg voor het vermijden van fouten in verband met handgeschreven notities of recepten, het documenteren van recepten en het verstrekken van waarschuwingen over mogelijke geneesmiddelinteracties of risico's in verband met specifieke diagnoses. EMR's worden geacht de kosten te verlagen door de kosten voor het bijhouden van papieren dossiers te verlagen, door het delen van instructies, testopdrachten en testresultaten onder alle gebruikers. EMR's kunnen zowel proces- als resultaatgegevens verstrekken voor kwaliteitsverbeteringsactiviteiten (zie hoofdstuk Kwaliteitsverbetering) en gegevens voor Ryan White-beursverslagen. Ze kunnen het ook gemakkelijker maken voor praktijken om te voldoen aan en te documenteren dat de normen van de betalers worden nageleefd. Deze softwarepakketten zijn complexe entiteiten die aanzienlijke tijd en inspanning van het personeel vereisen, hardware kopen en onderhouden, trainingen en aanpassingen in de workflow. EMR's zijn niet alleen vervangingen voor papieren records; effectief gebruik houdt veranderingen in de werkgewoonten van artsen in. Een succesvolle implementatie van een EMR-systeem vereist samenwerking met de eindgebruikers bij de ontwikkeling van het systeem, zodat er redelijke compromissen kunnen worden gesloten en onderdak kan worden verleend. Een EMR-systeem dat gegevens moet delen met een ander systeem zoals een EMR-ziekenhuis of een laboratoriumrapporteringssysteem kan zeer complex zijn en aanzienlijke investeringen in tijd en geld vereisen, zelfs wanneer de verschillende softwaresystemen gebruikmaken van compatibele gegevensstandaarden. Bij klinieken waar papieren kaarten worden gebruikt, formulieren, checklists en flow sheets kunnen worden ontworpen om zorgverleners aan de normen te herinneren, gegevens te vereenvoudigen en ook andere doeleinden te dienen. Sample forms for start and follow-up visits are posted on the HRSA HIV/AIDS Bureau (HAB) website (www.hab.hrsa.gov). Ze omvatten herinneringen met betrekking tot klinische normen, herinneringen aan diensten die nodig zijn voor factureringsniveaus, checklists gebouwd rond definities gebruikt door Ryan White HIV/AIDS Program grantes for reporting to HRSA, en andere gegevens voor kwaliteitsmanagement. Deze instrumenten kunnen vaak worden gebruikt voor het genereren van rapporten aan individuele providers. Om de doelstellingen van de kliniek te verbeteren, zijn personeelsvergaderingen belangrijk: kleinere organisaties kunnen het gehele personeel op maandelijkse vergaderingen omvatten, terwijl grotere organisaties minder vaak personeelsvergaderingen kunnen houden, zoals op kwartaalbasis. Sommige grotere organisaties vinden het nuttig om een maandelijkse interdisciplinaire vergadering van programmaleiders te houden, met vertegenwoordiging van de verschillende Afdelingen: De HIV-kliniek: Het verstrekken van kwaliteitsdisciplines of programmaonderdelen, zoals verpleegkundige of klinische zorg, psychosociale ondersteuning, gegevens- en kwaliteitsmanagement, gedragsgezondheid, onderzoek, financiën, administratie, satellietdiensten en consumenten. Deze coördinerende vergaderingen bieden personeel uit elke discipline de mogelijkheid om de lopende activiteiten, uitdagingen, successen en initiatieven te updaten. Zij bieden ook een regelmatig forum voor de actualisering van de taken op het gebied van het verlenen van subsidies en de evaluatie van financiële verslagen. In kleinere programma's kan kwaliteitsmanagement deel uitmaken van maandelijkse personeelsvergaderingen, terwijl het in grotere programma's praktischer is om een apart kwaliteitscomité te hebben (zie hoofdstuk Kwaliteitsverbetering). Het beheren van een programma met alle onderdelen die in dit hoofdstuk worden beschreven is een uitdaging. HIV-programma's zijn vaak opgenomen in grotere gezondheidsorganisaties en kunnen uitschieters zijn met betrekking tot de patiënten die ze dienen en andere kenmerken. Het is belangrijk dat programmamanagement binnen de gastinstelling wordt opgebouwd en onderhouden. Waar van toepassing, kan dit betekenen dat de gastinstelling wordt herinnerd aan de subsidie of andere financieringen die het programma genereert. HIV-programma's staan vaak op de voorgrond bij het leveren van innovatieve gezondheidszorg, bijvoorbeeld bij het aannemen van kwaliteitsmanagementbenaderingen en het gebruik van andere gegevens ter ondersteuning van programmamanagement, het opnemen van EMR- en PHR-systemen, het uitvoeren van interdisciplinaire zorg die medische zorg integreert met behaviorale gezondheid, met behulp van een model voor chronische zorg of het verstrekken van een medisch thuis voor patiënten, en het koppelen van de op de gemeenschap gebaseerde programma's. Een belangrijke taak voor het HIV-programma leiderschap is de gastinstelling zelf trots en ondersteuning van het HIV-programma te geven. Alle gezondheidsorganisaties, beroepsgroepen en particuliere en openbare inkopers moeten zes belangrijke doelstellingen nastreven. De gezondheidszorg moet veilig, doeltreffend, patiëntgericht, tijdig, efficiënt en rechtvaardig zijn.' (Institute of Medicinary, 2001) Bruce D. Agins, MD, MPH Quality Improvement: De verbetering van de kwaliteit van de barkwaliteit (QI) is een norm geworden voor HIV-programma's in de Verenigde Staten. Kwaliteitsmanagement is opgenomen in contractuele vereisten voor programma's die door Ryan White worden gefinancierd en is geïntegreerd in opleidingsprogramma's. Veel artsen hebben de basisbeginselen van kwaliteitsmanagement geleerd en kunnen deelnemen aan of zelfs leiden tot verbeteringsinspanningen in hun klinieken. In toenemende mate wordt het werk van QI op het gebied van HIV geassocieerd met belangrijke gezondheidsresultaten, zoals het onderdrukken van de HIV-virusbelasting, het vasthouden van zorg en het verminderen van dure servicegebruik zoals ziekenhuisopnames en bezoeken van eerstehulpdiensten. Eenvoudige subanalyses van basisprestatiegegevens kunnen leiden tot verschillen in hoe zorg wordt verstrekt aan verschillende patiëntengroepen in de kliniek, bijvoorbeeld naar leeftijd, geslacht, of ras/etniciteit. Tegelijkertijd heeft de vooruitgang op het gebied van gezondheidsinformatietechnologie het gemakkelijker gemaakt om gegevens te genereren voor prestatiemetingen, en voor het uitvoeren van eenvoudige analyses die gebruikt kunnen worden voor verbeteringsactiviteiten. Een bijlage aan het einde van dit hoofdstuk toont concepten met voorbeelden van meer geavanceerde verbeteringen.Hoofdstuk Health Resources and Services Administration HIV/aids Bureau Performance Measures in deze handboek presenteert een nationaal kwaliteitsinitiatief ontwikkeld door de U.S. Health Resources and Services Administration (HRSA) HIV/aids Bureau (HAB) voor door het programma gefinancierde klinieken van Ryan White HIV/aids; De prestatiemaatregelen van HRSA kunnen worden opgenomen in de kwaliteitsprogramma's van lokale klinieken, en het opzetten van een HIV-specifieke kwaliteitsmanagementprogramma is zelf een prestatiemaatstaf van de HRSA. De fundamentele concepten van QI zijn in de afgelopen eeuw ontwikkeld om het volgende op te nemen: - QI biedt een mogelijkheid om problemen op te lossen die deel uitmaken van het systeem en niet afhankelijk zijn van één individu. - Het verbeteren van problematische processen binnen het zorgsysteem leidt tot verbeteringen in de resultaten. Leadership is de sleutel tot het succes van de verbeteringswerkzaamheden, en artsen hebben de mogelijkheid om leiding te geven door het bevorderen van de beste resultaten voor patiëntenzorg. Afdeling 1: De HIV-kliniek: De verstrekking van kwaliteitszorg - Op teambasis gebaseerde probleemoplossingstechnieken leiden tot een betere zorg en een positieve werkomgeving. - De consument speelt een cruciale rol bij het bieden van de "end-user" perceptie van de kwaliteit van de geleverde diensten; zijn actieve deelname aan het kwaliteitsmanagementprogramma versterkt de verbetering van de werkzaamheden en leidt tot betere resultaten. Bovendien helpt documentatie van QI-activiteiten om te laten zien dat de verantwoordelijkheden en financieringsbehoeften voor de hele instelling worden nageleefd, terwijl de kliniek of instelling vaak een voordeel heeft wanneer zij concurreren voor allianties met kopers. # Introduction to Quality Improvement QI omvat regelmatige meting van zorgprocessen en resultaten om de prestaties van het zorgsysteem te analyseren. Het omvat de implementatie van oplossingen om de zorg en de effectiviteit ervan te verbeteren, met als doel optimale gezondheidsresultaten voor patiënten te bereiken. De lopende cyclussen van verandering en hermeten worden uitgevoerd om te testen en verschillende ideeën te proberen om te bepalen welke praktijken leiden tot verbeterde zorg. QI-activiteiten in klinieken kunnen uiteenlopen van één enkel team gericht op het verbeteren van één aspect van zorg tot een uitgebreid QI-programma met vele teams die werken aan een breed scala aan verbeteringsprojecten, met een vaststaand plan en een toezichtcomité. De methoden van QI zijn gebaseerd op kernprincipes die gemakkelijk vertaald worden in een praktische benadering en geïntegreerd in het systeem van klinische zorgverlening (zie tabel 1). Succesvolle implementatie van QI omvat acties op twee niveaus: de QI-activiteiten en de HIV-programmaprocessen die de structurele ruggengraat voor hen bieden. - Focus op de klant: verbetering van de gezondheid van de patiënt - Meting: verzamelen en gebruiken van gegevens om de zorg te verbeteren - De nadruk leggen op zorgsystemen: verbeteren van processen die verband houden met de gewenste resultaten - Deelname van deelnemers: stimuleren van directe deelname aan teams door de personen die de geëvalueerde processen uitvoeren Afdeling 1: De HIV-kliniek: Kwaliteitszorg bieden Een algemene valkuil bij de uitvoering van de QI-programma's is om uitsluitend te vertrouwen op prestatiegegevens, de interpretatie ervan door de arts of de programmadirecteur, en de beslissingen van een persoon over de manier waarop veranderingen kunnen worden aangebracht. Een succesvolle verbetering vindt het vaakst plaats wanneer medewerkers van de systemen die in teamverband worden beoordeeld, samen werken. Wanneer zij betrokken zijn bij het proces, is de kans groter dat medewerkers ideeën voor verbetering en veranderingen kunnen genereren. De personeelsevaluatie van de verbeteringskaarten (zie figuur 1 hieronder) zorgt voor trots en een prestatievermogen op basis van de deelname van de leden aan het QI-werk. Deze kaarten kunnen worden geplaatst op prive-borden in gemeenschappelijke gebieden van klinieken, zodat iedereen ze kan bekijken. De belangrijkste elementen van een kwaliteitsplan zijn onder andere een kwaliteitsverklaring waarin het doel, de prioriteiten en de doelstellingen van het QI-programma worden beschreven; een beschrijving van de organisatorische systemen die nodig zijn om het programma uit te voeren, met inbegrip van de structuur en functies van de comités, definities van verantwoordelijkheden, rollen en verantwoordelijkheden, het proces voor het verkrijgen van de input van de consument, de kernmaatregelen en de processen voor het verzamelen van gegevens; en een beschrijving van de wijze waarop het plan zal worden geëvalueerd. In kleine HIV-klinieken met een primaire zorgverlener, case manager, verpleegkundige en ondersteunend personeel, zijn de meeste personeelsleden betrokken bij alle aspecten van het QI-werk. Grotere instellingen richten doorgaans een HIV-kwaliteitscommissie op, die bestaat uit senior management van de HIV-kliniek, aangewezen QI-personeel als er een of andere belangrijke spelers zijn die in de kliniek werken. Een lid van dit comité vertegenwoordigt de groep in het QI-comité. Het Quality Committee stelt de prioriteiten vast voor verbetering of gaat ermee akkoord de prioriteiten te volgen die door medewerkers of patiënten in de kliniek zijn vastgesteld. Het Quality Committee chartert ook de verbeteringsteams en noemt potentiële deelnemers die een belangrijke rol spelen in het onderzoeksproces. In een kleine kliniek met slechts een handjevol medewerkers, kunnen alle kliniekpersoneel deelnemen aan het kwaliteitsmanagementprogramma en aan QI-activiteiten, hoewel ze misschien minder formeel zijn dan in grotere klinieken. Teams worden gevormd om de specifieke zorgprocessen of systemen aan te pakken die gericht zijn op verbetering. Teamleden moeten worden geselecteerd om de verschillende functies van deze processen te vertegenwoordigen of om de componenten van het systeem onder de focus te vertegenwoordigen.De grootte van een team varieert afhankelijk van de omvang van de kliniek en het te bestuderen proces. In kleine klinieken kunnen de weinige toegewijde medewerkers van HIV-programma's de projectteams vormen, met een toegevoegde vertegenwoordiging van verschillende afdelingen zoals nodig vanuit het laboratorium, of vanuit andere medische disciplines. In grotere klinieken zijn vaak 6 tot 10 leden. In het lidmaatschap zouden vertegenwoordigers van de verschillende groepen in de kliniek moeten zitten die betrokken zijn bij het zorgproces. Naast het klinische en casus management personeel, de planning van klerken en medisch personeel zijn vaak belangrijke deelnemers, vooral wanneer follow-up benoemingen en documentatie belangrijke onderdelen van het zorgproces zijn of als gebieden die moeten worden verbeterd. De betrokkenheid van consumenten in QI-projectteams vergroot het werk van het team. Consumenten die betrokken zijn bij de community advisory board van de kliniek zijn vaak natuurlijke leiders en hebben een goede greep op de klinische processen. Hun feedback op de ervaring van zorgverlening kan gebieden blootleggen die verbetering behoeven. Zij kennen de knelpunten en kunnen het personeel informeren hoe lang een ziekenhuisbezoek duurt, of evaluaties echt plaatsvinden, en of gedragsinterventies effectief zijn. Hun ideeën over wat de zorg verbetert verschillen vaak aanzienlijk van die van providers en kunnen zelfs niet worden erkend als ze niet direct deelnemen aan discussies over het systeem. Teams worden geacht klinische processen te analyseren, gebieden van verandering te identificeren, tests van veranderingen uit te voeren, gegevens te evalueren die de veranderingen evalueren, en uiteindelijk aanbevelingen te doen over welke verbeteringen in de kliniek moeten worden aangebracht. Indicatoren zijn meetbare aspecten van zorg die kunnen bijdragen tot de evaluatie van de mate waarin een voorziening een bepaald onderdeel van zorg biedt. Indicatoren moeten gebaseerd zijn op normen of richtlijnen, moeten voldoen aan de primaire doelen van QI en beantwoorden aan specifieke prioriteiten voor de gemeenschap en de kliniek. Daarnaast moeten zij processen vertegenwoordigen waar veranderingen mogelijk zijn. Bijvoorbeeld in HIV-klinieken waar de bevolking uit een groot aantal vrouwen bestaat, indicatoren kunnen bestaan uit percentages routinematige screening van cervicale kanker, percentages van preconceptietherapie, of andere aspecten van zorg die specifiek zijn voor vrouwen. In klinieken die langdurig behandeld zijn met antiretrovirale therapie (ART) kunnen indicatoren zich concentreren op de percentages van virologische onderdrukking, screening op negatieve effecten van antiretrovirale geneesmiddelen en resistentietests. De meetpopulatie wordt gedefinieerd aan de hand van factoren zoals de plaats waar de zorg wordt onderzocht, de vraag of zowel mannen als vrouwen in aanmerking komen, de toepasbaarheid van de indicator op verschillende leeftijdsgroepen, de noodzaak van klinische condities om te bepalen of de indicator van toepassing is, en de vraag of de patiënt meermaals in behandeling moet zijn geweest of de kliniek moet zijn bezocht. Na de definitie van de bevolking dient de maatregel objectief te zijn en specifieke aspecten van de kwaliteit van de zorg aan te pakken, waarbij vaak de periode moet worden vastgesteld waarin een activiteit heeft plaatsgevonden, bijvoorbeeld een indicator voor de meting van de viral load monitoring, de frequentie waarmee die test moet worden uitgevoerd, een eenvoudige manier om deze maatregel te construeren is te vragen: "Was de virusbelasting gemeten in de afgelopen zes maanden?" Verschillende indicatoren moeten tegelijkertijd worden gemeten, of ze nu zijn afgeleid uit medische gegevens of geanalyseerd via administratieve databanken, indicatoren die de verschillende aspecten van het patiëntenbeheer weerspiegelen, zoals die met verschillende bevolkingsgroepen, en indicatoren moeten ook worden geselecteerd voor de evaluatie van verschillende componenten van het gezondheidssysteem, zoals de componenten van het chronische ziektemodel. Het verzamelen van gegevens omvat het bepalen van de bron van informatie (bijvoorbeeld medische dossiers of elektronische gegevensbestanden), de registratie van de gegevens, de registratie van de gegevens en de selectie van een steekproef van gegevens. Een representatieve steekproef zal het mogelijk maken om conclusies te trekken over de totale populatie klinieken op basis van waarnemingen van de kleinere steekproef. Een gemeenschappelijke valkuil op dit punt is om de steekproef als een onderzoeksproject te beschouwen. Voor de doeleinden van QI hoeft een steekproef alleen actueel, representatief en eenvoudig te worden verkregen (dat wil zeggen, monsterberekeningen en het bereiken van statistisch significante resultaten zijn niet nodig). De eerste stap in dit proces is het onderzoeken van het zorgproces. Verschillende technieken worden gebruikt om dit doel te bereiken. De eenvoudigste is het brainstormen, waarbij de belangrijkste stakeholders hun suggesties doen met betrekking tot welke processen de beste kandidaten zijn voor verandering. Een andere eenvoudige methode is het flowcharting, waarbij de groep het proces in zijn onderdelen opdeelt om te bepalen hoe het gecoördineerd wordt en hoe de onderdelen in elkaar passen. Een visbonesschema, of een oorzaak-en-effectschema, kan helpen bij het onderzoeken en weergeven van de oorzaken van een bepaald probleem (figuren 2 en 3). Het helpt vaak voor de medewerkers om te overwegen welke factoren mogelijk van invloed kunnen zijn op een proces dat niet voor de hand ligt, en om te helpen bij het oplossen van factoren die buiten de kliniek en die intern zijn. Dan worden de gebieden die het meest geschikt zijn om van de verbetering te profiteren, geselecteerd voor verandering (zie figuur 4) en getest in de Plan-Do-act (PDSA) cyclus (zie figuur 5). In HIV-klinieken neemt de medische verpleegkundige de patiënt mee naar de onderzoekskamer. De gegevens moeten opnieuw worden bekeken en worden verspreid onder alle leden van het team en onder andere die betrokken zijn bij het te evalueren zorgproces. Indien mogelijk, moeten de gegevens in grafische vorm worden weergegeven. Nadat gegevens uit meerdere periodes zijn verzameld (bijvoorbeeld percentage patiënten dat is gescreend op latente tuberculose), kan met elk punt een prestatiepercentage (percentage) voor een bepaalde periode worden geconstrueerd. Dit is meestal de eenvoudigste en meest effectieve manier om prestatiegegevens aan te tonen (zie figuur 1). # Identificeren van doelwitten en implementatieverbeteringen. # Patiënt in het systeem? Verpleegster vraagt om naam van de patiënt en doorzoekt de database voor zijn/haar le. Verpleegster vraagt de patiënt om het papierwerk voor nieuwe klanten te voltooien en terug te sturen naar de receptie. Vraag de patiënt om in de wachtkamer te gaan zitten. Nadat een bepaalde stap van het proces is gekozen, kan snel een test van de verandering worden uitgevoerd en geëvalueerd. Als de voorgestelde wijziging niet goed werkt, kan er snel een andere wijziging worden gekozen en doorgevoerd. Als de verandering haalbaar is en er verbetering optreedt, kan deze op grotere schaal worden aangenomen, voordat een formele hermeting plaatsvindt, en kan een regelmatige periode van hermeten worden aangenomen. Als de verandering niet succesvol was, dan kan er een andere worden gekozen en getest. Af en toe kunnen meerdere veranderingen gelijktijdig of op verschillende dagen van de week worden getest. Vaak raken de teams verstrikt in het volgen van een rigide reeks stappen.Veel verschillende benaderingen van QI bestaan en kunnen succesvol worden toegepast. Soms gaat men echter terug naar de drie fundamentele vraagstukken van het door Langley gepresenteerde verbeteringsmodel. (zie "Suggested Resources", hierna) kan de QI-activiteiten effectief begeleiden. Deze zijn als volgt: - Wat willen we bereiken? - Hoe weten we dat een verandering zal leiden tot een verbetering - met andere woorden welke maatregel zullen we gebruiken om aan te tonen of onze verbeteringen hebben plaatsgevonden? - Wat voor veranderingen kunnen we testen die tot een verbetering leiden? Het opzetten van een formele QI-commissie om toezicht te houden op de kwaliteitsactiviteiten, het kwaliteitsplan te controleren en de effectiviteit ervan te evalueren. De regelmatige en voortdurende werkzaamheden van het QI-comité, ondersteund door de leiding van de kliniek, vormen de ruggengraat van de infrastructuur die de lopende QI-activiteiten ondersteunt. De commissie houdt toezicht op het dynamische proces van planning, uitvoering en evaluatie dat het volgende omvat: - analyse van de gegevens van de QI-projecten - opsporing van feedback van de deelnemende medewerkers en patiënten - besluitvorming op basis van de analyse daarvan. Deze bijdragen tot de ondersteuning van het QI-programma en de activiteiten van de kliniek. In één gezondheidscentrum van de gemeenschap werd bijna 10% van de patiënten met antiretrovirale therapie (ART) niet virologisch onderdrukt. De kliniek had een strategie aangenomen voor de ontwikkeling van een specifiek ART-managementplan voor elke behandelde patiënt. Uit de evaluatie van de niet-onderbroken lijsten van de 45 patiënten bleek dat slechts 40% een plan had. Slechts 20% had een plan dat werd uitgevoerd. Er werden verbeteringsdoelstellingen vastgesteld voor elke stap, om te stijgen van 40% naar 90% voor documentatie en van 20% naar 75% voor uitvoering. In de loop van een periode van 4 maanden werden artsen en ondersteunend personeel opgeleid over het plan en werden beslissingsondersteunende instrumenten gecreëerd, waaronder een algoritme met belangrijke beslissingspunten voor de ontwikkeling en uitvoering van het plan met bijbehorende aanwijzingen in de databank van de kliniek. Maar nu de winst 3 maanden later is hersteld tot respectievelijk 100% en 65%, is het belangrijk dat de belangrijkste stappen in de goede werking worden voortgezet en dat de velden worden toegevoegd aan het nieuwe systeem voor elektronische medische gegevens van de kliniek (EMR) met automatische aanwijzingen op basis van veranderingen in de viral load values. Een andere kliniek concentreerde zich direct op de verbetering van de mate van virologische onderdrukking. Gegevens over de HIV virusbelasting van elke specifieke provider werden geproduceerd om vergelijkende cijfers te tonen als stimulans voor een verbetering van de prestaties van de individuele providers. ART regimes werden onderzocht op hun opportuniteit, en er werd een hernieuwde voorlichting over antiretrovirale geneesmiddelencombinaties en de controle op de resistentie ingevoerd. De therapeuten onderzochten hun eigen patiëntenlijsten elke dag. De patiënten die niet virologisch gecontroleerd werden, werden per telefoon door de arts of verpleegkundige benaderd. De verpleegkundigen werden uiteindelijk rechtstreeks toegewezen aan het primaire zorgteam om de communicatie met patiënten te vergemakkelijken en ervoor te zorgen dat specifieke kwesties die tijdens telefoongesprekken aan de orde kwamen tijdens bezoeken aan de klinieken. Clinic: Het verstrekken van kwaliteitszorg was voor deze groep mogelijk, waardoor de overbesteding van diensten en onnodige kosten werden verminderd. De kwaliteitscommissie in een andere kliniek wilde vaststellen of de prestaties van de kliniek consistent waren voor alle patiëntengroepen en dat de patiëntengegevens van de kliniek gesorteerd werden op ras, etnische afkomst en primaire taal, en dat de gegevens over ras, etnische afkomst en gesproken taal niet in een groot deel van de patiëntendossiers waren opgenomen.Het team nodigde patiënten uit van hun communautaire adviescommissie om een personeelsvergadering bij te wonen waar een visgraatschema werd ontwikkeld om mogelijke oorzaken van de slechte inzamelingsgraad van deze patiëntengegevens vast te stellen. Potentiële redenen werden in alle categorieën geïdentificeerd: apparatuur, patiënten, procedures en personeel (zie figuur 3) Er werd een stroomschema ontwikkeld om de sequentiële stappen van de gegevensverzameling te identificeren. Er werd een trainingsprogramma ontwikkeld voor intakepersoneel, wat leidde tot een verbetering van de verzameling van deze gegevens tot 85%. Latere analyse toonde aan dat slechts 54% van de Afrikaanse-Amerikaanse patiënten en 68% van de Latinopatiënten HIV-RNA hadden onderdrukt, terwijl blanke patiënten een onderdrukkingspercentage hadden van 75%. Er is een aantal veranderingen doorgevoerd en getest in de hele kliniek, waaronder de toevoeging van counseling counseling, waarbij gebruik werd gemaakt van teach-back van niet-fysici om de naleving van het probleem op te lossen, samen met de combinatie van geneesmiddelen. Met deze nieuwe interventies zijn de virologische onderdrukkingscijfers verbeterd tot 71% voor Afrikaans-Amerikanen, 80% voor Latino's en 81% voor blanken. Met de lopende QI-activiteiten zijn de onderdrukkingscijfers voor alle groepen gestegen en is de kloof kleiner geworden. Duurzaamheid is waarschijnlijk de grootste uitdaging voor klinieken op het gebied van QI. De uitdaging van duurzaamheid is daarom tweeledig: de successen van het QI-werk en de klinische resultaten behouden, de systemen van QI onderhouden en het QI-programma vitaal houden. Door vragen te stellen over hoe de zorgsystemen verbeterd kunnen worden en hoe de QI-activiteiten vorderen, spelen clinici een belangrijke rol bij het analyseren en ondersteunen van QI-activiteiten. # Bijlage: Case Examples of Quality Management Initiatives Met QI to Verbetering ART # Management and Viocology Suppression # Using QI to Eliminate Disparities # Suggested Resources - www.mytapestry.com (containes many links to other websites) - www.ahrq.gov (Agency for Healthcare Research and Quality) - www.jcaho.org (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations) De maatregelen van groep 3 zijn gericht op alle cliënten en richten zich op twee hoofdthema's: zorgplannen en medische bezoeken. De programma's voor medisch beheer worden aangemoedigd om waar nodig gebruik te maken van de belangrijkste klinische prestatiemaatregelen. De maatregelen zijn gericht op alle cliënten. De maatregelen zijn bedoeld voor gebruik door programma's voor directe mondelinge gezondheidszorg. De maatregelen voor AIDS Drug Assistance Program (ADAP) zijn bedoeld voor gebruik door het ADAP. Vier maatregelen zijn opgenomen en zijn gericht op alle cliënten, ongeacht leeftijd. De maatregelen voor systeem- en systeemprestatie zijn gericht op toegang en toegang tot zorg en kunnen worden gebruikt door elk systeem of netwerk. De maatregelen voor kinderverzorging (niet hier weergegeven) hebben betrekking op een reeks klinische, sociale en systeemproblemen voor patiënten. Het is belangrijk dat er een onderscheid wordt gemaakt tussen "gevangenis" en "gevangenis", want deze termen worden vaak onderling gebruikt, maar kunnen verwarring veroorzaken voor zorgverleners, omdat de diensten die een gevangene krijgt terwijl hij gevangen wordt, sterk kunnen verschillen naar gelang van het type faciliteit (NYSDOH, 2008). Jails worden lokaal bediend, of beheerd, instellingen die personen vasthouden die doorgaans korte gevangenisstraffen van 1 jaar of minder uitzitten. Ze houden ook personen vast die wachten op voorgeleiding, berechting of veroordeling, of instellingen die de voorwaarden van hun voorwaardelijke vrijlating hebben geschonden (Harrison en Beck, 2006). (Okie, 2007). # MAC Prophylaxis Percentage van de cliënten met HIV- infectie met CD4 telling van <50 cellen/μl die in het meetjaar Mycobacterium avium complex profylaxe voorgeschreven kregen: De HIV-kliniek: Het verstrekken van kwaliteitszorg # HIV Care in correctional Settings Minda Dwyer, ANP-C; Douglas G. Fish, MD; Abigail V. Gallucci, BS; Sarah J. Walker, MS # Achtergrondzorg voor HIV-geïnfecteerde patiënten die zijn opgesloten is een complexe en uitdagende taak. Voor veel van deze patiënten biedt de gevangenisgezondheidszorg hun eerste kans om toegang te krijgen tot een consistente gezondheidszorg. Gevangenisstraffen daarentegen worden uitgevoerd door staatsregeringen of het Federal Bureau of Prisons. Gevangenen die in het algemeen voor staats- of federale misdrijven veroordeeld zijn en veroordeeld worden tot een gevangenisstraf van meer dan een jaar (Harrison and Beck, 2006). De aard van het misdrijf van een persoon, namelijk een staats- of federaal misdrijf, zal bepalen in welke soort gevangenis hij of zij zal worden vastgehouden. De duur van de gevangenisstraffen voor gevangenen in staats- of federaal hechtenis is langer dan die voor personen die in de gevangenis zitten en gevangenen hebben doorgaans een vaste vrijlatingsdatum. In 2006 waren er 21.980 HIV-geïnfecteerde gevangenen in gevangenissen, volgens het laatste rapport van het Bureau of Justice Statistics, en nog veel meer in gevangenissen. Door de komst van effectieve antiretrovirale combinatietherapie (ART) is de sterfte aan aids als percentage van de totale sterfte in staatsgevangenissen tussen 1995 en 2006 aanzienlijk gedaald van 34,2% tot 4,6% (Maruschak, 2006). Vaak worden ook in huis genomen, waardoor het risico op besmetting met HIV, het hepatitis C-virus (HCV) en andere besmettelijke pathogenen groot is. De aanwezigheid van chronische virushepatitis en tuberculose is onder gevangenen veel hoger dan onder niet-gevangenen en is 33% hoger onder vrouwen dan onder mannen (Nerenberg et al., 2002). Het CDC beveelt aan dat alle inkomende gevangenen worden gescreend op HCV, en de geïnfecteerden moeten worden beoordeeld op leverschade en de noodzaak tot behandeling (Cassidy, 2003). De HIV-epidemie in de Verenigde Staten treft in toenemende mate vrouwen van kleur, en deze trend wordt weerspiegeld in het HIV-cijfer onder de gevangene in de Verenigde Staten (West- en Sobol, 2009). In aantal gevallen zijn er echter meer mannen dan vrouwen met HIV/aids in staats- respectievelijk federale gevangenissen (respectievelijk 19,809 en 2135). In veel gevallen is het percentage vrouwelijke gevangenen met een bekende HIV- infectie in deze omgeving hoger dan dat voor opgesloten mannen (respectievelijk 2,5% en 1,6 procent) (Maruschak, 2006). In veel gevallen is het aantal opgesloten vrouwen laag inkomen en heeft het een beperkte vorm van scholing en sporadische arbeidshistorie. Uit talrijke studies is gebleken dat het gedrag dat leidt tot opsluiting ook vrouwen in verhoogde risico's van HIV-besmetting brengt. Risicofactoren die in overvloed aanwezig zijn onder vrouwelijke gevangenen zijn onder meer het volgende: - Geschiedenis van seksueel misbruik en verwaarlozing tijdens kinderjaren - Geschiedenis van seksactiviteiten, met verhoogde frequentie van gedwongen, onbeschermde seks - Hoge percentages van STI's - Hoge percentages van psychische aandoeningen - Geschiedenis van het gebruik van injectiemiddelen (IDU) of sekspartners met IDH-geschiedenis - Armoede Onder alle vrouwen die in een correctiefaciliteit terechtkomen, is 10% zwanger (De Groot en Cu Uvin, 2005). Deze vrouwen zouden HIV-tests moeten krijgen en HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen zouden onmiddellijk een combinatie-ART moeten krijgen om perinatale HIV-overdracht te voorkomen. De correctiefaciliteit is een ideale locatie voor het identificeren van personen die al besmet zijn met HIV, HIV of HBV, en voor onderwijsinterventies die gericht zijn op het voorkomen van besmetting onder degenen die het grootste risico lopen op het verwerven van ziekten. Voor veel volwassenen is de gevangenis- of gevangenisomgeving een zeldzaam potentieel contactpunt met het gezondheidszorgsysteem, waardoor het een belangrijke weg is voor HIV-tests en het koppelen aan zorg. Afdeling 1: De HIV-kliniek: Het verstrekken van kwalitatief hoogstaande zorg Gevangenen zijn doorgaans terughoudend om getest te worden op HIV omdat ze bang zijn voor een positieve diagnose en vanwege het mogelijke stigma. Ze beschikken vaak niet over nauwkeurige informatie over HIV, met inbegrip van het besef van gedrag dat hen in gevaar kan brengen en kennis over middelen om zichzelf te beschermen tegen besmetting. Het beleid inzake HIV-tests in de correctievoorzieningen verschilt van land tot land, van staat tot staat en van federale strafinstellingen. Afhankelijk van de situatie kan het beleid nodig zijn om bij binnenkomst, bij vrijlating, of beide, te testen, maar meer dan 50% van de staatsgevangenissystemen vereisen op geen enkel moment HIV-tests. Sommige gevangenissen kunnen HIV-tests uitvoeren op basis van klinische indicaties of risico' s tijdens de opsluiting, en dit kan vrijwillig of verplicht zijn. De meeste gevangenissystemen bieden HIV-tests aan voor gevangenen die daarom vragen. Zie tabel 1 voor een overzicht van de omstandigheden waaronder gevangenen in staatsgevangenissen in 2006 op HIV zijn getest. Het CDC ondersteunt de universele opt-out-screening van HIV in gevangenissen en gevangenissen en heeft de HIV-tests uitgevoerd die de meest geschikte teststrategie zijn voor de correctie-instellingen (www.cdc.gov/correctioneelhealth/default.htm). Dit document dient als leidraad voor individuele instellingen bij het vaststellen en vaststellen van de meest geschikte teststrategie voor hun instellingen, presenteert de componenten van een dergelijk testprogramma en verklaart de belemmeringen die kunnen worden ondervonden bij de implementatie. Het geeft ook informatie over de volgende zaken: - Achtergrondstatistieken over HIV in de correctie-installaties - Privacy en vertrouwelijkheid - Opt-out-hiv-screening in de preventieve medische klinieken - HIV-tests - HIV-gevallen melden Het testen van HIV-gevangenen voordat ze worden vrijgelaten is niet alleen een kritiek aspect van de eigen behoeften van individuen op het gebied van gezondheidszorg, maar ook van het voorkomen van overdracht van HIV naar anderen. Kennis van hun HIV-status heeft invloed op het HIV-risicogedrag van mensen: studies hebben aangetoond dat na het leren dat ze besmet zijn met HIV, veel mensen maatregelen nemen om het risico op overdracht van HIV naar anderen te verminderen. # Risico-reducatieonderwijs Gezien de hoge HIV-seroprevalentie onder gevangenen, de terugkeer van gevangenen in de gemeenschap een gevaar voor verspreiding van HIV en andere besmettelijke ziekten met zich meebrengt, en het is dus een zorg voor de volksgezondheid. Als een gevangene al besmet is met HIV, is het doel van de begeleiding gericht op het verminderen van het risico op besmetting met andere mensen of op besmetting met een anti-resistente HIV-stam. Onderwijs moet zich concentreren op het gebruik van latex-barrières met alle seksuele activiteit. Condooms en hoofdstuk 1: De HIV-kliniek: Het verstrekken van kwalitatief hoogstaande verzorgingsmoeders zijn niet beschikbaar in de meeste gevangenissen en gevangenissen; de gevangene moet echter voorlichting krijgen over het juiste gebruik ervan. De staatsgevangenissen die condooms verstrekken aan gevangenen zijn die van Vermont en Mississippi. De grotere metropolitan jails in New York City, zoals Riker's Island, evenals die in Los Angeles, San Francisco, Philadelphia en Washington, bieden ook condooms. Binnen de systemen die condooms toestaan, kunnen de mogelijkheden van gevangenen om ze te verkrijgen worden beperkt (bijvoorbeeld beperkt tot één per week of alleen beschikbaar via medische recepten of dispensers) (Sylla, 2007); zie hoofdstuk Preventie HIV Transmissie/Prevention with Positives. Geen correctiesysteem in de Verenigde Staten biedt schone injectienaalden als onderdeel van een preventieprogramma (Sylla, 2007). Echter, gevangenen met een geschiedenis van IDU moeten worden opgeleid over de risico's van het delen van naalden en injectieapparatuur, met name het hoge risico van overdracht of het verwerven van HIV, HCV en HBV. Het herstel van verslaving is vaak een chronisch proces en terugvallen komen vaak voor. Naast de behandeling met middelen die gebruikt worden bij het gebruik van geneesmiddelen, moeten de strategieën voor risicovermindering ook de planning omvatten voor ondersteuning na het vrijkomen van de correctieve instelling. Bijvoorbeeld, voor de introductie, dienen gevangenen te worden voorzien van informatie over de uitwisseling van naalden of schone toegangsprogramma's voor de toegang tot de huid in hun gemeenschappen. Deze programma's zijn zeer doeltreffend gebleken bij het verminderen van de snelheid van parenterale HIV-overdracht (CDC, 1999). Bovendien moet de preventie van overdoses worden besproken met gevangenen die de correctiesystemen verlaten. Het gebruik van heroïne na een periode van onthouding, zoals tijdens opsluiting, ziekenhuisopname, of behandeling van drugsgebruik, is een belangrijke risicofactor voor een overdosis. Het risico op overdoses wordt verhoogd wanneer iemand een significante medische aandoening heeft, zoals HIV- infectie (Catania, 2007). De literatuur documenteert een verhoogd aantal correctieve systemen waarin naloxone (Narcan) recepten worden opgenomen in prereleaseplanning voor gevangenen met een geschiedenis van opiaatverslaving (Wakeman et al., 2009). Naloxone is een receptmiddel dat een overdosis door het blokkeren van heroïne (of andere opioïden) in de hersenen gedurende 30-90 minuten (NYSDOH, 2008) tegengaat. De correctievoorzieningen hebben twee hoofdmethodologieën voor het verstrekken van geneesmiddelen aan degenen die op ART zitten. Ze hebben elk voor- en nadelen die de therapietrouw kunnen beïnvloeden: direct gevolgde therapie (DOT) en keep-on-personal (KOP). # Direct observed Therapy DOT is het systeem waarin de gevangene naar de medische eenheid of de apotheker gaat voor alle geneesmiddelendoses; de dosering wordt in acht genomen door de medewerkers. Dit systeem biedt het voordeel van een meer frequente interactie tussen de patiënt en het gezondheidsteam, waardoor eerder bijwerkingen en andere problemen kunnen worden vastgesteld. In het algemeen kunnen patiënten een betere geneesmiddelenhandhaving in dit systeem hebben, wat leidt tot een betere controle van HIV. Voor sommige gevangenen kan de noodzaak van frequente bezoeken aan de medische eenheid of de farmaceutische industrie een belemmering zijn voor een goede behandeling, vooral als ze zich bevinden in hoofdstuk 1: De HIV-kliniek: Het verstrekken van kwaliteitszorg op afstand van de medische eenheid. Een ander nadeel van DOT is het potentiële verlies van vertrouwelijkheid, omdat veel gevangenen het gevoel hebben dat de frequentie van de dosering en het grote aantal pillen die ze kunnen nemen aanwijzingen zullen geven dat ze besmet zijn met HIV. Bovendien, dit systeem zet gevangenen in een passieve rol op het gebied van de behandeling van geneesmiddelen en bevordert niet de zelfvoorziening. KOP is het systeem dat gevangenen in staat stelt hun medicijnen in hun cellen te bewaren en ze zelfstandig in te nemen. De maandelijkse benodigdheden worden bij de medische eenheid of de apotheker verkregen. Dit systeem biedt meer privacy en vertrouwelijkheid met betrekking tot HIV-status. Het stelt ook gevangenen in staat om zelfverzorging te ontwikkelen in het beheer van geneesmiddelen, wat een verbeterde handhaving kan vergemakkelijken. Echter, omdat het KOP-systeem minder interactie met medisch personeel vereist, kunnen problemen met de naleving moeilijker worden te identificeren (Ruby, 2000). Problemen met navulling kunnen ook voorkomen. Bijvoorbeeld, gevangenen moeten meestal het proces voor het verkrijgen van een navulling in gang zetten. Ze kunnen worden verteld dat een navullingsaanvraag te vroeg of te laat is ingediend, wat kan leiden tot vertragingen in het geven van medicijnen en uiteindelijk behandelingen. In een studie waarin DOT in HIV-geïnfecteerde gevangenen werden vergeleken met KOP in niet-geïncarneerde HIV-geïnfecteerde patiënten die ART kregen als onderdeel van een klinische studie, bereikte een hoger percentage van DOT-patiënten een niet-waarneembare virusbelasting vergeleken met de KOP-patiënten (85% vs. 50%) gedurende een periode van 48 weken (Fischl, 2001). In sommige gevallen kan het gebruik van leermiddelen effectiever zijn dan het lezen van intensief materiaal. Het basisonderwijs voor HIV moet de volgende onderwerpen omvatten: - hoe de geneesmiddelen werken - de gevolgen van non-adherence - namen en dosering van alle geneesmiddelen - potentiële bijwerkingen en strategieën voor het beheer daarvan - het stimuleren van deelname aan collegiale ondersteuningsgroepen. Dit kunnen effectieve manieren zijn om zelfwaardering te bevorderen, gevangenen in staat stellen om een positieve diagnose te stellen, angsten en correcte misvattingen over HIV-ziekte te verminderen en steun te verlenen. Zonder passende behandeling tijdens opsluitingen, links naar ondersteuning, en hoofdstuk 1: De HIV-kliniek: het verstrekken van een vervolgbehandeling met betrekking tot de kwaliteit van de zorg bij het lozen, zijn de gevangenen eerder geneigd om het risico op besmetting met ART te hervatten. In 2004 heeft bijna een derde van de gevangenen in staatsvoorzieningen en een vierde van de gevangenen in het federale systeem hun overtredingen gepleegd onder invloed van geneesmiddelen (Mumola en Karberg, 2006). - Het raadplegen van de geestelijke gezondheid is belangrijker dan de algemene populatie (James en Glaze, 2006). Dit kan de frequentie van gemiste doses elimineren of verminderen. - Regelmatige follow-up medische bezoeken plannen in de eerste weken na het begin van de behandeling met ART; dit kan het verschil maken in de vraag of de patiënten "de cursus blijven volgen". Medicatie-related factors - Agressief controleren en behandelen van bijwerkingen. De meest voorkomende barrière voor de juiste handhaving van ART is bijwerkingen van de geneesmiddelen. Gevangenen dienen vooraf te worden geïnformeerd over mogelijke bijwerkingen en moeten worden aangespoord om ze te observeren en te rapporteren. In de eerste weken na het starten van een nieuw ART-regime moeten patiënten regelmatig worden beoordeeld op bijwerkingen. Voor de behandeling van gastro-intestinale toxiciteit, anti-emetische en anti-diarree moet beschikbaar zijn. Bij het gebruik van ART moet rekening worden gehouden met verschillende voedselbehoeften, met name in de correctieve omgeving, met name in voorzieningen die niet toelaten dat gevangenen zelf medicijnen gebruiken, met de gevangenisautoriteiten om voedsel te verstrekken wanneer gevangenen geneesmiddelen gebruiken die met voedsel moeten worden ingenomen. - Voorkom indien mogelijk complexe regimes en behandelingen met grote pillen, indien mogelijk. Eenvoudige schema's met minder pillen lijken te helpen bij het verbeteren van de therapie. - Voorkomen dat de interactie tussen geneesmiddelen met antiretrovirale middelen of andere geneesmiddelen wordt verstoord. Sommige anti-retrovirale geneesmiddelen hebben een klinische significante interactie met andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld methadon, orale anticonceptiva, hartmiddelen, antacidenten) of sommige antiretrovirale geneesmiddelen kunnen een bijkomende toxiciteit veroorzaken. Dit wordt een groter probleem wanneer een gevangene dicht bij hoofdstuk 1 zit: de HIV-kliniek: de introductie van kwaliteitszorg. Onderwijs over HIV-management, inclusief ART-trouw, moet ruim beginnen voordat de gevangene weer naar de gemeenschap wordt teruggestuurd. # Transition to Community Care Er wordt geschat dat 630.000 personen elk jaar uit gevangenissen en gevangenissen in de Verenigde Staten worden vrijgelaten (Bonczar, 2003; Travis, 2005), en veel van deze personen zijn HIV-infected. Velen zullen moeite hebben om zelfs de meest elementaire elementen te beheren voor een succesvolle herintegratie in hun gemeenschappen. In het ideale geval zal het kwijtingsproces bij de correctiefaciliteit de kans op een continue medische verzorging zo groot mogelijk maken: op het moment van het lozen van HIV uit de correctiefaciliteit zouden alle HIV-geïnfecteerde gevangenen een kwijtingsplan moeten hebben waarin het volgende wordt geregeld: - huisvesting - ziektekostenverzekering - 30 dagen verstrekking van HIV-medicijnen - vervolgaanstellingen voor medische zorg en, indien nodig, psychiatrisch- en drugsmisbruikzorg Zoals besproken, dienen gevangenen in gevangenissen doorgaans langere straffen uit te vaardigen dan in gevangenissen gevangen zitten, en zij hebben een vrijlatingsdatum die vooraf bekend is. Zo kunnen HIV-geïnfecteerde gevangenen in gevangenissen meer kans hebben dan HIV-geïnfecteerde gevangenen in gevangenissen om te worden behandeld en ontslagenplannen in te krijgen voordat zij worden vrijgelaten. De noodzaak om huisvesting te vinden is vaak de grootste uitdaging voor een HIV-geïnfecteerde gevangene die een correctiefaciliteit verlaat. In veel correctiesystemen moeten gevangenen een fysiek adres vastleggen waarop zij van plan zijn te verblijven om te worden vrijgelaten. Problemen met de beschikbaarheid, stabiliteit en locatie van huisvesting kunnen echter significante stressoren creëren voor een HIV-geïnfecteerde introductie en de kans op toegang tot HIV-gezondheidszorg en het volgen van een HIV-medicijn (NYSDOH, 2008) in gevaar brengen. Een korte periode van opsluiting kan bijvoorbeeld de ontwikkeling van een solide overgangsplan verhinderen. Gevangenen die de gevangenis verlaten, kunnen worden vrijgelaten zonder hun medicijnen en hebben geen andere keuze dan te bellen of naar gezondheidscentra of klinieken te gaan voor hun medicijnen en permanente zorg. Gevangenen die worden vrijgelaten uit de gevangenis na kantooruren, zoals op een vrijdagavond, kunnen leiden tot onderbrekingen van de behandeling in het weekend (NYSDOH, 2008). Afhankelijk van het staatssysteem, zijn HIV-geïnfecteerde gevangenen die de gevangenis verlaten waarschijnlijker dan gevangenisstraffen die een medicijnenvoorziening in handen hebben wanneer zij terugkeren naar de gemeenschap. Bijvoorbeeld, in het New York State Department of Conceptational Services, verlaten gevangenen de gevangenis met een 30-daagse toevoer van HIV-medicijnen en een andere 30-daagse toevoer (NYSDOH, 2008). Voor sommige mensen is de behandeling tijdens hun verblijf in de gevangenis of in de gevangenis onderbroken. Bijvoorbeeld, veel gevangenen kiezen ervoor om hun HIV-infectie niet bekend te maken terwijl ze opgesloten zijn. Vooral als de straf kort is, kan een gevangene het beter voelen om de HIV-status niet te vermelden en in plaats daarvan van plan te zijn opnieuw medicijnen in te nemen bij de introductie. Zulke paragraaf 1: De HIV-kliniek: onderbrekingen van de behandeling met kwaliteitszorg kunnen leiden tot negatieve gezondheidsresultaten (NYSDOH, 2008). Het is belangrijk dat kliniekpersoneel en maatschappelijke organisaties de capaciteit ontwikkelen om met cliënten te werken in real time als zij voor verzorging aanwezig zijn om hen te helpen bij het handhaven van hun medicijnen. Strategieën voor ondersteuning van gevangenen bij vrijlating - Een duidelijke manier om cliënten onmiddellijk en direct te helpen bij hun vrijlating, zoals wanneer zij een bus of uitstap nemen. - Indien mogelijk, begeleidt zij de cliënten om hen te helpen bij het verkrijgen van korte-termijn- en overlevingsdiensten, zoals gezondheidszorg, voedsel, onderdak en kleding. - Reageert zij op noodsituaties. - Steunt zij de cliënten bij het voldoen aan de voorwaarden voor vervroegde vrijlating of proef, om te voorkomen dat zij worden gereanimeerd. Op basis van hun individuele geschiedenis, anticiperen zij op omstandigheden die kunnen leiden tot het breken van hun parool. Bijvoorbeeld indien een cliënt de indruk heeft dat hij of zij bang is dat hij of zij de reclasseringsofficier tegemoetkomt, een rol speelt in de praktijk om de cliënt beter voor te bereiden op deze ontmoeting. - Wees cultureel competent. - Link naar de diensten (bijvoorbeeld medische zorg, geestelijke gezondheid, stofgebruik, huiselijk geweld). - Diversififiëren personeel in de kliniek, en gebruik maken van een multidisciplinaire aanpak, waaronder peer support! (NYSDOH, 2008) Op de website van het Albany Medical College op www.amc.edu/patient/hiv/index.htm staat een aantal middelen voor HIV-onderwijs voor gevangenen en zorgverleners op de website van het Albany Medical College. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X West Alaska X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Informele en deskundige patiënten zijn beter in staat om gezonde resultaten te bereiken als gevolg van verbeterde communicatie en het ontwikkelen van vertrouwen met hun zorgverleners. HIV-patiëntenonderwijs biedt patiënten kennis over HIV- infectie, waaronder preventie, behandeling en andere aspecten van zorg, samen met instrumenten die hen in staat stellen actiever deel te nemen aan beslissingen over hun medische zorg. Gezien de complexiteit en de snelle ontwikkeling van HIV-informatie, onderwijs en vaardigheden moet een continue activiteit zijn en een essentieel onderdeel zijn van de klinische zorg van HIV-patiënten. Dit hoofdstuk geeft een korte evaluatie van de gebieden die behandeld moeten worden in het patiëntenonderwijs en bespreekt een aantal strategieën voor de integratie van patiëntenonderwijs in HIV-zorg; aanvullende informatie over patiëntenonderwijs wordt gevonden in veel andere hoofdstukken, met name het ondersteunen van patiënten in de zorg, het voorkomen van HIV-overdracht/preventie met positieven, rokers en adherentie, evenals in de hoofdstukken over "Patient Education" die aan het einde van de klinische hoofdstukken worden gevonden. De patiënt heeft de positieve resultaten van de HIV-tests meer dan een jaar geleden ontvangen, maar is nog niet klaar geweest om zorg te zoeken, nadat hij vanuit een testcentrum in de gemeenschap was doorverwezen. De patiënt was bang te horen dat hij/zij ging "sterven". Nu is hij/zij klaar om te overwegen om deze "terminale" ziekte te behandelen. De patiënt kreeg enige informatie over HIV-besmetting in het testcentrum, maar dat was maanden geleden. # O: O: Objectieve Zie hoofdstukken Eerste geschiedenis, Eerste fysieke Examinering, en Eerste en Voorlopige Laboratorium- en Andere Tests voor informatie over de eerste evaluatie van de kliniek. # A/P: Evaluatie en Plan De patiënt heeft uitgebreide informatie en voorlichting nodig over HIV-besmetting in het algemeen, zijn/haar individuele gezondheidstoestand en prognose, en de ondersteuning en zorgsystemen die beschikbaar zijn. In de meeste klinieken kan een aantal verschillende personeelsleden de verantwoordelijkheid op zich nemen voor het verstrekken van gezondheidsvoorlichting aan de patiënten; zij kunnen bestaan uit aanbieders van basisgezondheidszorg, verpleegkundigen, maatschappelijke werkers, case managers en apothekers. Sommige klinieken hebben gezondheidsopleiders aangewezen die een rol spelen bij het verlenen van dit soort steun aan patiënten. Zelfs wanneer een formele gezondheidsopleider beschikbaar is, is een coöperatieve, multidisciplinaire benadering van het patiëntenonderwijs zowel de patiënten als de zorgverleners op optimale wijze van nut. Het is echter van belang ervoor te zorgen dat de boodschappen over het patiëntenonderwijs gecoördineerd worden en dat de patiënten consistente informatie krijgen. Het is belangrijk om de medische informatie specifiek voor de patiënt te houden, ook al zijn er een aantal onderwijsgebieden die voor alle patiënten in overweging moeten worden genomen (zie boven), de patiënten zouden niet verplicht moeten worden om op elk gebied een hoog niveau van begrip te hebben; de patiënten zouden de mogelijkheid moeten krijgen om zoveel te leren over een bepaald gebied als zij zouden willen, en zouden aangemoedigd moeten worden om de benodigde informatie te vergaren om hen gezond en veilig te houden; patiënten kunnen sterk verschillen in hun interesse voor het beheersen van de details van hun ziekte; bijvoorbeeld op het gebied van "Wat is HIV" kunnen patiënten zijn die details willen weten over de fundamentele wetenschappelijke en immunologische gevolgen van HIV. "Vertel ze gewoon wat ze moeten doen", in plaats van het voortouw te nemen bij het nemen van eigen behandelingsbesluiten. Tijdens de eerste 15 tot 20 minuten van een bezoek zijn patiënten zelden in staat om alle noodzakelijke informatie in één sessie op te nemen en te behouden. Daarom moeten klinieken strategieën overwegen om korte voorlichtingscampagnes voor patiënten te integreren tijdens de gehele behandeling van patiënten en om patiënten te betrekken bij dit proces. Ondersteuningsgroepen, case managers en peer-educators kunnen van onschatbare waarde zijn in dit proces. Er zijn een aantal websites die HIV-informatie verstrekken aan patiënten (zie hoofdstuk Web-Based Resources). Veel patiënten kunnen de voorkeur geven aan deze vorm van zelfonderwijs. - Geef uw doelstellingen voor elk bezoek aan; laat uw provider weten waar u zich zorgen over maakt en wat u in de loop van het bezoek wenst te leren. - Schrijf uw vragen en zorgen op en neem die lijst mee naar uw afspraken. - Ontmoet alle leden van uw zorgteam en leer hun expertisegebieden en wat zij u misschien kunnen bieden. - Vraag naar ondersteuningsgroepen en andere leeftijdsgenoten die mogelijk ondersteuning/onderwijs kunnen bieden. - Beoordeel brochures en websites die aanvullende informatie verstrekken. - Vraag ondersteunende vrienden of familieleden om u te begeleiden naar bezoeken aan klinieken. Zij kunnen informatie krijgen die nuttig is voor hun rol bij het ondersteunen van uw gezondheid of om u te herinneren aan informatie die tijdens bezoeken is besproken. Dit is de beste gelegenheid om een volledig beeld te krijgen van de HIV-status van de patiënt, de coorbide omstandigheden en zijn fysieke en emotionele toestand, alsook om de basis te leggen voor een permanente relatie met de patiënt.Veel van de omstandigheden die de risico' s voor de ziekte van de immuungecompromitteerde patiënten vroegtijdig kunnen opsporen, door middel van een grondige evaluatie.De informatie die verzameld is in de eerste geschiedenis en het fysieke onderzoek zal een uitgebreide gestandaardiseerde databank opleveren voor de evaluatie en behandeling van HIV-problemen, waaronder acute interventie en permanente ondersteunende zorg. Dit hoofdstuk omvat essentiële onderwerpen die behandeld moeten worden tijdens de opname in de kliniek en voorbeelden van kwesties die gebruikt kunnen worden om belangrijke informatie op te wekken (de vragen moeten worden afgestemd op de individuele patiënt). Percentage van de cliënten met HIV-besmetting dat twee of meer medische bezoeken had in een HIV-behandeling in het meetjaar (groep-1-maat) # Review of Systems Voor elk positief antwoord, vraag naar locatie, kenmerken, duur van de symptomen, verergering en verlichting van factoren, eerdere diagnostiek en behandelingen die zijn geprobeerd. # Kneuzing of bloeden - Hebt u gemakkelijk blauwe plekken of langdurige bloeden na verwondingen? - neusbloedingen of bloedend tandvlees?............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Bij elk bezoek moet de manchetmaat van de BP worden gemeten. - De hartslag moet bij elk bezoek worden geregistreerd. - De ademhalingsfrequentie moet bij elk bezoek worden geregistreerd. - Zuurstofsaturatie moet bij elk bezoek worden geregistreerd. - De manchetmaat van de BP moet geschikt zijn voor de armomtrek van de patiënt. - De hartslag moet bij elk bezoek worden geregistreerd. - De ademhalingsfrequentie moet bij elk bezoek worden geregistreerd. - De zuurstofsaturatie moet bij elk bezoek worden geregistreerd. - De buikomtrek moet worden gemeten - de buik- en de heupomtrek moet worden gemeten voor het geval dat de patiënt later obesitas of lipoaccumulatie ontwikkelt in verband met antiretrovirale therapie (ART). Voor dit onderzoek is een goede verlichting van essentieel belang. - Onderzoek: - Gingiva en tanden (gebitteverlies, verval, inflammatie) - Mucosale oppervlakken (met verwijderde kunstgebitten) - Posterior tong - Tong (aantoning of aanwezigheid; afwijkingen in tonsilgrootte) - Pharynx (aantoning wonden, exudaten) - Kijk naar de mondarts voor onderzoek. - Endocriene - Controleer de schildklier voor uitbreiding, gevoeligheid, knobbeltjes en asymmetrie. - Afdeling 2: Testing en evaluatie - Lymfknooppunten - Documentsite en kenmerken van elk voelbaar knooppunt. De definitie (discrete, matte) - Symmetry # Longen - Inspect, auscultate, en percuss - Let op alle abnormale geluiden, met inbegrip van kraken of piepende lippen (bijvoorbeeld symptomen van infecties, astma, congestief hartfalen). - Let op elke afwezigheid van luchtbewegingen (bijvoorbeeld pneumothorax, pleurale effusie). - Hart - Onderzoek op halsslagaderlijke veneuze distentie (JVD). - Palpaat voor punt van maximale impuls (PMI). - Note rate and ritme, heart sounds, murmuren, extra hartgeluiden. - Borsten - Palpaat voor borstmassa's bij zowel mannen als vrouwen. - Controle op symmetrie, nippeling, dimpling en massa's. - Palpaat voor hepatomegalie, splenomegalie, massa's, gevoeligheid of reboundgevoeligheid. - Bestudeer een test met anale Pap, vooral wanneer de patiënt een voorgeschiedenis heeft van een abnormale cervicale Pap-test of genitale wratten (perform voor het inbrengen van glijmiddel).- - Tweemansonderzoek; maat van de baarmoeder en de eierstokken, vorm, en eventuele gevoelige of bekkenpijn. - Rectale onderzoeken (bijvoorbeeld voor anorectale wonden, wratten) en evaluatie van posteriënt afwijkingen van de uterus. - Noteer veranderingen van de nagels (chubing, cyanose, verdikking, verkleuring). - Beoordelen op pedaal- of beenoedeem. Bestudeer het hele lichaam, met inbegrip van de hoofdhuid, de oksels, de handpalmen, voetzolen en schaamhaar- en perianale zones. - Beschrijf alle letsels (bijvoorbeeld grootte, grenzen, kleur, symmetrie/asymmetrie, verdeling, verhoogd/ plat, induratie, en encrustatie). - Noteer tekenen van folliculitis, seborrheïsche dermatitis, psoriasis, Kaposi-sarcoom, schimmelinfecties, prurigo knopularis, etc. - Let op tatoeages en of body piercings. Mentale toestand, met inbegrip van oriëntatie, registratie, recent en extern geheugen, en vermogen om te berekenen (serial subtraction) - Craniale zenuwen - Perifeer zintuiglijk onderzoek, met inbegrip van pinprick, temperatuur en trillingsstimuli - Extremiteitssterkte en beenheid om myopathie, neuropathie en cerebellaire aandoeningen te herkennen - Fijne motorische vaardigheden zoals snelle wisselbewegingen (vaak abnormale bij dementie) - Diepe pezen en plantenreflexen # Psychiatrisch - Beoordelen van de algemene stemming van de patiënt (b.v. depressie, angst, hypertalkatie) - Note verbale inhoud (b.v., of de patiënt op passende wijze antwoordt; ongebruikelijke of vreemde inhoud). - Let op ongepaste of ongebruikelijke gedrag, zoals extremen van ontkenning, vijandigheid, of dwangmatigheid. - Zie rubriek Neuropsychiatische aandoeningen voor meer volledige informatie over gemeenschappelijke ziektes. - Indien de mogelijkheid van een noodsituatie bestaat (b. A/P: assessment and plan Na voltooiing van de eerste geschiedenis en lichamelijk onderzoek, doe dan het volgende: - Voer de informatie in die in de geschiedenis en het fysieke onderzoek is opgenomen in de patiëntendossiers of -databank. (zie hoofdstuk Initial and interim Laboratory and Other Tests.) - Prescribe opportunistic infection exprophy preprevalation as appropriate. (zie hoofdstuk Opportunistic Infection Prophylaxistic.) - Arrange for any appropriateds. (zie hoofdstuk Immunizations for HIV-Infected Adults and Adolescents.) - Refer for Dental, food, and social services, as wel as case management and psychial health care needs des in the history or phy examined.) Een zeer belangrijk aspect van de zorg voor HIV-geïnfecteerde personen is het opleiden van patiënten over HIV- infectie, met inbegrip van zorgdoelen en manieren om deze doelen te bereiken. # Interim History and Physical Examination Achtergrond Dit hoofdstuk toont de voorgestelde frequentie en opvolgingsfrequenties van de voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek voor de bewaking van HIV-geïnfecteerde patiënten, alsmede specifieke gebieden om continu te beoordelen. Met deze informatie kan de arts ziektevoortgang volgen en een passend zorgplan formuleren en bijhouden. Merk op dat informatie die in de geschiedenis of lichamelijk onderzoek verzameld is, extra gerichte onderzoeken kan vereisen. Het is belangrijk om bij elk bezoek nieuwe of voortdurende symptomen en functionele beperkingen vast te leggen. Deze informatie is vooral nuttig wanneer externe instanties de invaliditeitstoestand van de patiënt bepalen. (zie hoofdstuk Karnofsky Performance Scale.) # HRSA HAB Core Clinical Performance Measures Percentage van cliënten met HIV-besmetting die twee of meer medische bezoeken hebben gehad in het jaar van de HIV-zorg. De definitie van aids omvat alle HIV-geïnfecteerde personen met CD4 tellingen van <200 cellen/μL (of CD4 percentage onder14%) en die met bepaalde HIV-gerelateerde aandoeningen en symptomen. Hoewel de fijne punten van het classificatiesysteem zelden worden gebruikt bij de routinematige klinische behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten, is een werkkennis van de stagingcriteria (met name de definitie van aids) nuttig voor de patiëntenzorg. In tegenstelling tot het CDC-systeem, kan het Clinical Staging and Disease Classification System van de WHO (hernieuwd in 2007) zonder toegang tot de gegevens van het aantal CD4-cellen of andere diagnose- en laboratoriumtests gemakkelijk worden gebruikt op basis van klinische manifestaties die erkend en behandeld kunnen worden door clinici in uiteenlopende omgevingen, met inbegrip van instellingen met beperkte middelen, en door clinici met uiteenlopende niveaus van HIV-expertise en -opleiding. # S: Subjective Wanneer een patiënt een diagnose van HIV-besmetting presenteert, herziet hij de geschiedenis van de patiënt en documenteert hij eventuele HIV-gerelateerde ziekten of symptomen (zie hoofdstuk Initiële Geschiedenis). De Wereldgezondheidsorganisatie heeft in 1990 de klinische enscenering en de gevalsdefiniëring van HIV voor HIV/aids ontwikkeld en in 2007 herzien. Dit stagingsysteem is gebaseerd op klinische bevindingen die de diagnose, evaluatie en behandeling van HIV/aids begeleiden, en vereist geen CD4-cellentelling. Dit stagingsysteem wordt in veel landen gebruikt om te bepalen of antiretrovirale therapie in aanmerking komt, met name in situaties waarin geen CD4-tests beschikbaar zijn. De klinische stadia worden ingedeeld als 1 tot en met 4, gaande van primaire HIV-besmetting tot geavanceerde HIV/aids (zie tabel 2). Deze stadia worden gedefinieerd door specifieke klinische condities of symptomen. Voor het doel van het WHO-stagingssysteem worden jongeren en volwassenen gedefinieerd als personen ouder dan 15 jaar. Bij personen met onbehandelde HIV-besmetting neemt het aantal CD4-patiënten gemiddeld met 50-80 cellen/μL per jaar af. Voor sommige patiënten is er sprake van een progressie van de ziekte, voor andere patiënten duurt het meer dan 20 jaar en een klein aantal patiënten lijkt een hoge CD4-telling en een niet-waarneembare HIV RNA-spiegel te handhaven zonder ART (aviremische of "elite" controllers). De CDC-categoriebepaling van HIV/aids is gebaseerd op het laagst gedocumenteerde aantal CD4-cellen en op eerder gediagnosticeerde HIV-gerelateerde omstandigheden (zie tabel 1). Bijvoorbeeld, als een patiënt eenmaal aan de criteria voor categorie B voldeed, maar nu asymptomatisch is, dan blijft de patiënt in categorie B. Bovendien is de categorisering gebaseerd op specifieke omstandigheden, zoals hierna aangegeven. patiënten in de categorieën A3, B3 en C1-C3 worden geacht aids te hebben. # WHO Clinical Staging of HIV/aids and Case Definition Van asymptomatische personen is de CD4 telling typisch de belangrijkste factor die het besluit om de behandeling in te leiden leidt, hoewel de trend van de laatste jaren is geweest om bereidwillige personen te behandelen, zelfs op zeer hoge CD4 niveaus. Hoewel HIV zich uiteindelijk in cellen bevindt, is de meting van de virusbelasting in het bloed een nauwkeurige afspiegeling van de besmettingslast en de omvang van de virusreplicatie. Het wordt gebruikt om het risico op ziektevoortgang te beoordelen en kan helpen bij het initiëren van de behandeling. Het is van cruciaal belang bij het controleren van de virusreactie op ART. Er zijn verschillende commercieel beschikbare HIV-1-virustests en talrijke instellingsspecifieke analyses. Het bereik van het aantoonbaar virus verschilt enigszins per test, maar het laagste detectieniveau is in het algemeen 40-75 kopieën/ml. Een virusbelasting beneden dit "onwaarneembaar" niveau geeft aan dat de assay voor het opsporen van HIV in het plasma niet haalbaar is, maar niet aangeeft dat het virus niet van het lichaam is. De hoogste detectieniveaus van de virusbelastingstests zijn doorgaans tussen de 500.000 kopieën/ml en 750.000 kopieën/ml. Virale ladingen hoger dan deze niveaus worden gemeld, bijvoorbeeld > 500.000 kopieën/ml. Tijdens de periode van acute infectie, waarin HIV-antilichaamtests negatieve resultaten kunnen aangeven, kan de virusbelastingtest gebruikt worden om HIV-besmetting op te sporen (de meeste virusbelastingtests zijn echter geen diagnostische tests, dus de HIV-antilichaamtest moet binnen 4-6 weken herhaald worden om de HIV-diagnose te bevestigen). In het algemeen, 3-6 maanden na de primaire infectie, neemt de virusbelasting af en blijft de virusbelasting stabiel. Bij patiënten die geen ARV-medicijnen gebruiken, behoudt een klein aantal patiënten een lage of zelfs niet-waarneembare virusbelasting (aviremische of "elite" controllers), maar de overgrote meerderheid van deze patiënten heeft relatief hoge HIV-RNA-concentraties. Hoewel het aantal CD4-cellen meer voorspellend is voor de klinische progressie dan het HIV-RNA-niveau, en de belangrijkste factor is om te bepalen wanneer ART voor asymptomatische patiënten wordt gebruikt, kan de virusbelasting een rol spelen (bijvoorbeeld als de virusbelasting zeer hoog is). Zodra een patiënt met ART is begonnen, wordt de virusbelasting gebruikt om de respons op de therapie te controleren. Een belangrijk doel van ART is het bereiken van een virusbelasting die beneden het detectieniveau ligt (bijvoorbeeld 200 kopieën/ml). Als de virusbelasting niet wordt verminderd tot een niet-waarneembaar niveau (of tenminste tot minder dan 200 kopieën/ml), of als deze rebounding na suppressie heeft plaatsgevonden, is er een mogelijke oorzaak onderzocht (b.v. slechte ARV-binding, resistentie tegen ARV' s, of verminderde blootstelling aan geneesmiddelen). Bij stabiele patiënten moet de virusbelasting gewoonlijk elke 3-4 maanden worden gecontroleerd; bij patiënten met een hoge aanhanger en stabiele patiënt met een onderdrukte virusbelasting gedurende ten minste enkele jaren moeten sommige deskundigen elke 6 maanden controleren; bij nieuwe therapie of veranderingen in de therapie, bij significante veranderingen in de virusbelasting of het aantal CD4 - of bij patiënten met een dalende klinische toestand, dient de virusbelasting vaker te worden gemeten. Variaties van <0,5 log 10 kopieën/ml (drievoudig) zijn meestal niet significant. De resultaten van de virusbelasting die in strijd zijn met eerdere trends moeten herhaald worden en beslissingen over de behandeling moeten meestal gebaseerd zijn op twee of meer vergelijkbare waarden. Recente ziektes of vaccinaties kunnen de virusbelasting tijdelijk verhogen. Als een patiënt onlangs een ziekte of vaccinatie heeft gehad, moet de virusbelastingmeting zo mogelijk voor 4 weken uitgesteld worden. # Patiënt Onderwijs - De CD4 celtelling is de beste indicator voor het meten van de sterkte van het afweersysteem en voor het bepalen van het risico van besmetting met bepaalde organismen. Het doel van de behandeling is de virusbelasting te onderdrukken tot onder het niveau van detectie door laboratoriumtests. Een niet-waarneembare virusbelasting betekent niet dat HIV volledig is uitgeroeid of dat de patiënt niet besmettelijk is voor anderen. - Voor de meeste patiënten met een effectieve ART zal het aantal CD4 stijgen naarmate het virus wordt onderdrukt. Dit duidt op een verbetering van het afweersysteem. - Bij stabiele patiënten moet het aantal CD4 en de virusbelasting gewoonlijk elke 3-4 maanden worden gecontroleerd. Het aantal CD4-cellen en de virusbelasting van HIV (RNA) zijn nauw verbonden met HIV- gerelateerde ziekten en sterfte, en zijn de laboratoriummaatregelen die in de klinische praktijk worden gevolgd. Zij zijn de voornaamste markers die prognostische informatie geven over progressie van de ziekte en over de reactie op antiretrovirale therapie (ART) (zie hoofdstuk CD4 en Viral Load Monitoring). Er wordt echter steeds meer erkend dat een aantal andere factoren betrokken zijn bij de progressie van HIV-ziekten, waaronder individuele HIV-specifieke immuunreacties, immuun activatie, virusfactoren, gastgenetica en leeftijd. De rol van deze factoren en hun wisselwerking zijn complex en onvolledig begrepen. De CD4 telling (en het CD4 percentage) markeert de mate van immuuncompromis, de CD4 telling wordt gebruikt om de ziektevoortgang van de patiënt te bepalen, het risico op opportunistische ziekten te bepalen en de prognose te evalueren (zie hoofdstuk CD4 Monitoring en Viral Load Testing).De CD4 telling geeft ook de besluitvorming over het tijdstip van de ART-initiatie, helpt bij het bepalen van de noodzaak van profylaxe tegen opportunistische infecties en helpt bij het formuleren van differentiële diagnoses voor symptomatische patiënten (zie tabel 1, figuur 1, en hoofdstukken CD4 en Viral Load Monitoring en Opportunistische infectieprofylaxe). Een CD4 telling van minder dan 200 cellen/μL (of een CD4 percentage van minder dan 14%) duidt op ernstige immuunsuppressie, en is een AIDS-definiërende aandoening. Mensen met een CD4 telling onder dit niveau lopen een groter risico op een aantal opportunistische ziekten en sterfgevallen, waardoor de CD4 tellingen steeds lager worden (zie tabel 1). Bij asymptomatische personen is het aantal CD4 tellingen doorgaans de belangrijkste indicatie voor de behoefte aan ART. Het is duidelijk dat ART zeer effectief is in het verminderen van HIV- gerelateerde ziekten bij personen met een lagere CD4 telling. De laatste jaren hebben de cumulatieve gegevens aangetoond dat ART ook voordelig kan zijn voor personen met een hogere voorbehandeling CD4 tellingen. Gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat het starten van ART voor asymptomatische patiënten met CD4 tellingen van 200-350 cellen/μL leidt tot een verminderde morbiditeit en sterfte vergeleken met de startbehandeling van patiënten met CD4 tellingen van 350 cellen/ μl, gegevens uit randomized gecontroleerde studies waaruit blijkt dat er geen voordeel is voor ART, maar uit verschillende cohortstudies is gebleken dat er minder complicaties en sterfgevallen optreden bij personen die ART bij CD4 tellingen van 350-500 cellen/μl hebben geïnitieerd, vergeleken met personen die een behandeling begonnen bij lagere CD4 tellingen. Deze aanwijzingen, samen met de demonstraties van de impact van ART bij het verminderen van HIV-overdracht, en de beschikbaarheid van ARV's die over het algemeen veilig, aanvaardbaar en effectief zijn, ondersteunen de beweegredenen voor een eerdere start van de behandeling.Veel experts zijn voorstander van de behandeling van alle HIV-geïnfecteerde personen, ongeacht het aantal CD4-patiënten. De huidige richtlijnen voor volwassenen- en adolescente behandeling van het Amerikaanse Department of Health and Human Services (DHHS) bevelen de start van ART aan voor alle bereidwillige asymptomatische patiënten met CD4-tellingen van 500 cellen/μL, terwijl de andere helft ART voor deze patiënten als optioneel beschouwt (zie tabel 2 en hoofdstuk Antiretrovirale therapie). Variaties in het HIV-genoom zijn in verband gebracht met een gewijzigde snelheid van progressie van de ziekte. Bijvoorbeeld, de verwijderingen in het nefgen zijn geassocieerd met een langzame progressie. Aan de andere kant, virus dat het CXCR4-eiwit gebruikt als een kernceptor voor inreis (het zogenaamde X4-virus of het syncytia-inducerend virus) is geassocieerd met versnelde progressie. Als een ander voorbeeld, kunnen de anti-resistentie-mutaties beïnvloeden hoe efficiënt het virus repliceert (viral fitness); patiënten met een verminderde fitness hebben een tragere immuundegradatie dan die met wildtype-virus. Er is aangetoond dat genetische polymorphismes ook een rol spelen. Bijvoorbeeld, CCR5 is een chemokine-receptor die kan dienen als een kernceptor voor HIV-inname in de CD4 cel. Een natuurlijk voorkomende variant van allel voor CCR5 heeft een 32 basen pair deletie. Individuen die heterozygoos zijn voor dit allel hebben ook een tragere progressie van HIV-ziekte. Verhoogde immuun activatie en verhoogde markers van inflammatie, zoals IL-6 en D-dimer, zijn ook geassocieerd met het risico van ziektevoortgang en overlijden. Ze kunnen ook betrokken zijn bij de voortdurende schade die in een aantal eindorganen wordt vastgesteld. Hoewel T-cel activatie en niveaus van inflammatie verminderen met ART, worden ze vaak niet teruggevoerd naar normaal. Verschillende onderzoeken hebben een hoger risico op morbiditeit en sterfte bij oudere patiënten aangetoond. Bij gebruik van seroconversie vertonen oudere patiënten een snellere progressie van de ziekte ten opzichte van jongere patiënten (zie tabel 2). Ook oudere patiënten blijken een minder sterke toename van het aantal CD4's in reactie op ART te hebben. Deze opmerkingen hebben geleid tot de aanbeveling om leeftijd te beschouwen als een factor bij het bepalen wanneer ze de richtlijnen voor de Europese AIDS Clinical Society (EACS) in behandeling nemen. # Patient Education - The CD4 cell telling and HIV viraal load are the two markers that provide information on the grade of actual immunocompromise and the risk of disease progression. - Hoe lager de CD4 telling, hoe hoger het risico op AIDS- gerelateerde ziekte. - Bij asymptomatische personen is het aantal CD4 tellingen de belangrijkste indicator voor de start van antiretrovirale therapie. De primaire HIV- infectie verwijst naar de zeer vroege stadia van de HIV- infectie, of naar het interval tussen de eerste infectie en het tijdstip waarop anti- HIV-resistentie kan worden aangetoond. Tijdens dit stadium van HIV- infectie hebben patiënten typisch symptomen van acute HIV-seroconversie, zeer hoge HIV- RNA-concentraties(100.000 kopieën/ml) en negatieve of onbepaalde resultaten van HIV-antilichaamtests. De symptomen van primaire HIV zijn niet specifiek, en hoewel veel patiënten medische zorg zoeken voor symptomen van HIV-seroconversie, wordt de diagnose meestal bij de eerste presentatie gemist. De problemen houden in dat de klinische presentatie van acute HIV-besmettingen en testpatiënten op passende wijze wordt herkend. In HIV-behandelingsinstallaties zien artsen meestal geen patiënten met primaire HIV-besmetting, tenzij ze worden verwezen naar de diagnose die al is vastgesteld. In andere gezondheidszorginstellingen is het essentieel dat artsen niet bekend zijn met de tekenen en symptomen van acute HIV-besmetting en vaak niet met deze diagnose rekening houden. Ondanks de problemen, de erkenning van primaire HIV-besmetting bij symptomatische patiënten, is een vroegtijdige diagnose een mogelijkheid voor een vroegtijdige koppeling met HIV-behandeling en kan de toekomstige HIV-overdracht door nieuw geïdentificeerde patiënten, die bijzonder besmettelijk zijn bij een vroeg onbehandelde HIV-infectie, verminderen. Na besmetting met HIV neemt het een gemiddelde van 25 dagen in beslag voordat de HIV-antilichaamtest positieve resultaten oplevert; bij sommige individuen kan het enkele maanden duren voordat de HIV-besmetting zich voordoet; bij personen met een bekende blootstelling aan HIV, al dan niet beroepshalve, dient het nauwkeurig te worden gecontroleerd, te beginnen bij ongeveer 3 weken na blootstelling (routinematige controle op 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na blootstelling aan HIV kan een vertraagde diagnose van HIV-besmetting tot gevolg hebben); voor informatie over preventie na blootstelling na blootstelling, zie hoofdstukken Profylaxe en profylaxe na blootstelling na blootstelling na blootstelling aan HIV. In sommige steden in de Verenigde Staten en Europa heeft 6 tot 6% van de geïnfecteerde personen HIV-virus stammen verkregen met antiretrovirale middelen die resistent zijn tegen anti-retrovirale middelen. Deze resistentiemutaties kunnen worden vastgesteld aan de hand van vroegtijdige-resistentietests, maar kunnen later niet aantoonbaar zijn. (zie hoofdstuk Resistentietests.) - Bij patiënten die op basis van HIV-RNA zijn gediagnosticeerd, moet binnen 4-6 weken een HIV-antilichaamtest worden uitgevoerd om de seroconversie- en HIV- infectie te bevestigen. Het is redelijk om te overwegen om te beginnen met ART voor patiënten met een acute HIV- infectie, omdat er slechts beperkte aanwijzingen zijn dat behandeling die tijdens een primaire HIV-infectie wordt gestart, de HIV-specifieke immuunfunctie kan behouden die anders verloren zou gaan naarmate de infectie zich ontwikkelt. Het is echter niet duidelijk of het starten van een vroegtijdige behandeling op lange termijn leidt tot immuun-, virologisch of klinische voordelen. De potentiële voordelen van ART voor primaire infectie moeten worden afgewogen tegen de rubriek 2: Het testen en evalueren van de mogelijkheid van toxiciteit op korte en lange termijn, de mogelijkheid van het ontwikkelen van geneesmiddelenresistentie, en de handhavingsproblemen die verbonden zijn aan het snel starten van ART voor nieuw gediagnosticeerde patiënten. Deze problemen zijn complex en overleg met een HIV-deskundige of verwijzing naar een klinische studie is aanbevolen. Voor zwangere vrouwen met acuut of recent HIV is het risico op perinatale HIV-overdracht zeer groot; daarom moet ART zo vroeg mogelijk worden gestart om besmetting van het kind te voorkomen (zie hoofdstuk Reducing Maternal-Infant HIV Transmission). Voor patiënten die kiezen voor een behandeling tijdens primaire HIV-infectie, zijn de keuze van de middelen en de aanbevelingen voor controle dezelfde als die voor de behandeling van patiënten met chronische HIV-infectie (zie hoofdstuk Antiretrovirale therapie).Het eerste doel van behandeling bij primaire HIV- infectie is om de HIV-virusbelasting te onderdrukken tot niet-waarneembare niveaus. Er wordt gedacht dat ongeveer 1,5 miljoen mensen in de Verenigde Staten leven met HIV, en men schat dat ongeveer 20% van deze mensen niet op de hoogte is van hun HIV-serostatus, dat er jaarlijks bijna 56.000 nieuwe HIV-besmettingen voorkomen in de Verenigde Staten, en dat het belangrijk is om mensen te identificeren die besmet zijn met HIV, zowel om hen te verbinden met de gezondheidszorg als om het risico te verkleinen dat ze HIV onbewust naar anderen overbrengen. De U.S. Census for Disease Control and Prevention beveelt een regelmatige vrijwillige HIV-screening aan voor alle volwassenen, jongeren en zwangere vrouwen. Niettemin zijn veel mensen terughoudend om getest te worden. Snelle HIV-tests zijn een hulpmiddel dat het veel gemakkelijker maakt voor individuen om snel en betrouwbaar te testen op HIV en om hun testresultaten te verkrijgen. De resultaten van standaard HIV-tests zijn doorgaans niet beschikbaar tot ongeveer 1 week na de test, en klanten worden verplicht om terug te komen voor een tweede bezoek om hun resultaten te verkrijgen. Hierdoor komen veel mensen niet terug om hun resultaten te leren. Bij snelle HIV-tests kunnen cliënten worden getest en hun resultaten ontvangen tijdens een enkel bezoek. Snelle tests kunnen directe verwijzingen mogelijk maken om patiënten in te zetten voor medische zorg; het maakt ook mogelijke verwijzingen mogelijk voor dringende behandelingen, zoals voor zwangere vrouwen, en maakt snelle beslissingen mogelijk in een aantal klinische situaties, zoals een evaluatie voor postexposure exposure. Snelle HIV-tests worden aanbevolen voor gebruik in situaties waarin de beschikbaarheid van snelle HIV-tests onmiddellijk van invloed zou zijn op de medische zorg, of als een routinematige screening-instrument in situaties waarin HIV-prevalentie hoog is of de cliënten waarschijnlijk niet zullen terugkeren voor de resultaten van HIV-tests. Deze voorzieningen omvatten arbeids- en leveringsvoorzieningen (om het risico op perinatale HIV-overdracht bij vrouwen met een niet-gedocumenteerde of onbekende HIV-status te verminderen), prenatale zorgvoorzieningen voor vrouwen die laat in de zwangerschap aanwezig zijn, ziekenhuisafdelingen, dringende zorg- en acute zorgklinieken, seksueel overdraagbare infectieklinieken, klinieken voor geneesmiddelenbehandeling, ziekenhuizen en andere klinische zorg- of testlocaties. Snelle HIV-tests worden uitgevoerd in de gezondheidsafdelingen van werknemers in ziekenhuizen, in het kader van evaluatie en het verstrekken van postprohibition. De U.S. Food and Drug Administration (FDA) heeft ingestemd met zes snelle tests voor gebruik in de Verenigde Staten (tabel 1). Federale voorschriften in het kader van het Clinical Laboratory Replementation modifications (CLIA) -programma categoriseren tests zoals deze zijn toegestaan, matige complexiteit of hoge complexiteit. Vier snelle tests worden goedgekeurd als CLIA-waaiende tests, wat betekent dat ze kunnen worden uitgevoerd op het punt van zorg na de juiste opleiding van het personeel en met procedures ter verzekering van kwaliteitscontroles. Deze tests gebruiken heel bloed of mondvocht en vereisen een paar eenvoudige stappen om uit te voeren. Andere snelle tests zijn "niet-afgehandelde" tests en moeten worden uitgevoerd in laboratoria. Resultaten voor snelle tests uitgevoerd op het punt van zorg zijn beschikbaar in minder dan 30 minuten; resultaten voor die uitgevoerd worden in een laboratorium moeten binnen 1 uur beschikbaar zijn. De positieve voorspellende waarde van een enkel positief resultaat van snelle HIV-tests hangt af van de specificiteit van de test en de HIV-prevalentie in de gemeenschap. De hoge specificiteit van de snelle tests (tabel 1) betekent dat, als een testresultaat positief is, de kans dat een cliënt echt HIV-besmetting heeft, afhankelijk is van de plaatselijke HIV-prevalentie. Bij een populatie met een hoge HIV-prevalentie wordt een positief resultaat waarschijnlijk positief geacht, maar bij een populatie met een lage HIV-prevalentie, heeft dit resultaat een grotere kans op een vals positief resultaat. Daarom wordt elk positief resultaat van snelle HIV-tests als een voorlopig resultaat beschouwd en moet dit worden bevestigd door ofwel een westerse blot ofwel een immunofluorescentietest (IFA), net zoals een positief ELISA-resultaat op deze manier moet worden bevestigd. Het is belangrijk om snelle HIV-tests aan te bieden in het kader van een gezondheidsscreening, om cliënten te informeren over HIV-besmetting en over de test, om hen de gelegenheid te geven vragen te stellen en om tests te weigeren. De provider moet de klanten geruststellen dat de snelle HIV-test net zo nauwkeurig is als de standaard HIV-test. De provider moet benadrukken dat er altijd een tweede test wordt uitgevoerd om een positief resultaat van de snelle test te bevestigen. Indien mogelijk, moeten snelle tests beschikbaar worden gesteld tijdens een regelmatig kantoorbezoek, zodat klanten geen extra wachttijd krijgen. # Giving Reactive (preliminary Positive) Rapid Test Results # Example of simple langution to use out work and deliver settings De volgende formulering wordt voorgesteld wanneer het snelle testresultaat van de cliënt positief is: "Uw voorlopige testresultaat was positief, maar we weten niet zeker of u besmet bent met HIV totdat we de resultaten van uw bevestigingstest hebben. Benadruk het belang van een bevestigende test, zorg ervoor dat de confirmatieve test zo snel mogelijk wordt uitgevoerd en plan een terugkeerbezoek voor de patiënt om het testresultaat te krijgen. # Taal om te gebruiken bij de bevalling en de bevalling De volgende formulering wordt voorgesteld wanneer het snelle testresultaat van de cliënt positief is: "Uw voorlopige HIV-screening resultaat was positief.U kunt een HIV-infectie hebben.We moeten een tweede (of bevestigende) test doen, maar het is belangrijk om geneesmiddelen te beginnen om het risico op HIV-overdracht naar uw baby te verminderen terwijl we wachten op het resultaat.Het is belangrijk om de borstvoeding uit te stellen totdat we het tweede testresultaat hebben". De klinische testlocaties die snelle HIV-tests aanbieden, moeten een protocol hebben voor het doorgeven van de resultaten van bevestigende HIV-tests aan cliënten. Snelle testlocaties moeten deze dienst in eigen huis leveren of mechanismen hebben om cliënten te verwijzen naar lokale HIV-diensten. Bijvoorbeeld, wanneer vrouwen voorlopige positieve resultaten hebben op tests tijdens bevallingen en bevallingen, kunnen bevestigende testresultaten naar hun verloskundige worden gestuurd, maar vaak kunnen ze naar de lokale gezondheidsdienst worden gestuurd. Deze vrouwen moeten specifiek worden aangesteld voor het ontvangen van hun bevestigende testresultaten. Klinieken moeten vertrouwd zijn met communautaire middelen om cliënten met positieve snelle testresultaten te verwijzen. Alle cliënten met bevestigde positieve HIV-tests moeten worden verwezen voor HIV-zorg; testlocaties moeten betrouwbare verwijzings naar gekwalificeerde HIV-verzorgers vaststellen. De resultaten van de snelle tests zijn beschikbaar bij hetzelfde bezoek, meestal in minder dan 1 uur. - De snelle test is zeer nauwkeurig - zo nauwkeurig als de standaard HIV-test. - Als de snelle test positief is, wordt altijd een tweede bevestigende test uitgevoerd om zeker te zijn dat de snelle testresultaten kloppen. - Het is belangrijk dat de patiënten terugkeren voor de resultaten van de bevestigende test. - Als het snelle testresultaat van een patiënt negatief is, dat de patiënt vrijwel zeker geen HIV-besmetting heeft, maar de test niet recente infectie kan opsporen. - De testresultaten worden vertrouwelijk gehouden. Als een bevestigende test positief is, moeten de meeste staatswetten bepalen dat informatie aan de gezondheidsdienst moet worden gemeld. - Er zijn klinieken en andere middelen om patiënten te helpen bij het verkrijgen van meer informatie, evenals begeleiding, zorg of behandeling. Op dit moment is er een genotype- en fenotypetest op resistentie beschikbaar voor alle NRTI's, nonnulcoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's) en proteaseremmers (PI's) die zijn goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) en bovendien zijn er gestandaardiseerde genotypetests beschikbaar voor raltegravir (een integrase-remmer) en enfuvirtide (een fusie-remmer). Noch genotype noch fenotype voorspelt welke antiretrovirale (ARV) geneesmiddelen bij een bepaalde patiënt actief zullen zijn, alleen ARV's die waarschijnlijk niet actief zullen zijn. Uit onderzoeken waarbij het gebruik van resistentietests met alleen deskundigen vergeleken wordt, is gebleken dat resistentietests de viruscontrole van HIV kunnen verbeteren. Resistentietests worden gebruikt als richtsnoer voor latere behandelingen voor patiënten bij wie antiretrovirale therapie (ART) niet werkt en voor patiënten bij wie de virusbelasting na het begin van de behandeling niet volledig onderdrukt wordt. De virustests werken door het versterken en rangschikken van HIV, genomen van een patiënt om te zoeken naar veranderingen in HIV reverse transcriptase, protease, integrase, of envelop genen waarvan bekend is dat ze correleren met klinische resistentie tegen ARV-middelen. Genotypetests kunnen in het algemeen mutaties in bloedstalen met HIV-RNA-concentraties van >1.000 kopieën/ml opsporen, maar soms succesvol zijn met virusbelasting van 500-1.000 kopieën/ml. Soorten die 20% of meer van het versterkte product vertegenwoordigen, kunnen gewoonlijk met behulp van de huidige technieken worden aangetoond, maar kleine soorten kunnen niet worden aangetoond. Deze resistentie-mutaties die zich in het verleden ontwikkelden tijdens de behandeling met bepaalde ARV-medicijnen, kunnen als kleine soorten gearchiveerd worden en kunnen onzichtbaar worden voor genotypetests (vroeger dan 4-6 weken) nadat het middel stopgezet is. De meeste rapporten bevatten ook een interpretatie die aangeeft welke geneesmiddelenresistentie waarschijnlijk door deze veranderingen zal worden overgedragen (zie "Modifying Factors" hieronder, voor een bespreking van de beperkingen van de resistentietests). Merk op dat de standaard genotypetests veranderingen kunnen opsporen die van invloed kunnen zijn op reverse transcriptase-remmers en PI's; een specifiek genotype voor de klasse van de integrase-remmers (of fusie-remmers) moet worden geordend als er bezorgdheid bestaat over de weerstand tegen deze klasse; er zijn ook geen commercieel beschikbare tests voor resistentie tegen CCR5-antagonisten. Voor patiënten met virologisch falen tijdens het gebruik van een CCR5-antagonist moet een coreceptor tropism assay worden overwogen (hoewel het resultaat de mogelijkheid van resistentie tegen CCR5-antagonisten niet uitsluit). Een virus met een mengsel van stammen waarvan sommige gevoelig kunnen zijn en waarvan sommige resistent kunnen zijn tegen een bepaald geneesmiddel, mits zij in voldoende hoeveelheden aanwezig zijn, kan aantonen dat het virus resistent is, dat het virus resistent is om te bepalen of het nog steeds voorkomt. # Suboptimale onderdrukking of virusbelasting - Bepaal de rol van de resistentie: identificatie van actieve geneesmiddelen voor nieuwe behandelingen. # Zwangere vrouwen - Genotype of fenotype, afhankelijk van de voorgeschiedenis van de behandeling (as supra) - Vóór de start van de behandeling met ART of profylaxe. - Voor allen met detecteerbare HIV-RNA-concentraties. - Optimaliseren van de selectie van actieve geneesmiddelen voor ARV-regime. In sommige gevallen kunnen de resultaten van het genotype en het fenotype afwijken; in deze gevallen wordt overleg met een expert aanbevolen. Bij behandelingsnaïeve patiënten kunnen de resistentietests aantonen dat er op het moment van infectie resistentiemutaties zijn verkregen, door besmetting met een HIV-stam die al eerder ARV-resistentie had ontwikkeld. De huidige richtlijnen bevelen genotypetests aan voor recent geïnfecteerde patiënten en voor ARV-naïeve, chronische patiënten vóór het begin van de behandeling. Het is belangrijk om zo vroeg mogelijk te testen in het verloop van HIV-besmetting, om de kans op overdracht van veranderingen te verhogen. De reden voor resistentietests bij ARV-naïeve patiënten is tweeledig: 1) De prevalentie van primaire resistentie is aanzienlijk, vooral op plaatsen met een hoge prevalentie van personen die ART gebruiken; en 2) Het onbewust starten van een patiënt met ARV-medicijnen waarvoor zijn of haar virus al resistent is, kan het risico inhouden dat het oorspronkelijke regime, de snelle verwerving van bijkomende resistentiemutaties, en de beperking van toekomstige behandelingsmogelijkheden, misloopt. De afwezigheid van resistentie tegen een geneesmiddel op een genotype- of fenotypetest wijst er echter niet per se op dat het middel effectief zal zijn, vooral niet als dat middel (of de geneesmiddelen die kruisresistentie delen) al eerder is gebruikt. Als een bepaald geneesmiddel wordt stopgezet, kunnen de virusstammen die resistent zijn tegen dat middel afnemen tot beneden de detectiedrempel door de resistentietest, zodat de resistentietest niet kan aantonen dat er bepaalde resistentiemutaties zijn. In dergelijke situaties kunnen minderheidspopulaties van resistente virussen in reservoirs voorkomen en snel onder selectieve druk opduiken als dat middel opnieuw wordt gebruikt, of als geneesmiddelen met vergelijkbare of overlappende resistentiepatronen worden gebruikt. onthuld bij latere tests. De aanwezigheid van virusresistentie suggereert dat een bepaald middel (en geneesmiddelen met vergelijkbare resistentiepatronen of kruisresistentie) waarschijnlijk niet succesvol zal zijn in het onderdrukken van virusreplicatie. Zoals besproken in het hoofdstuk Antiretrovirale therapie, kunnen andere factoren dan resistentie een falende werking van ART veroorzaken; dit zijn onder andere non-adherentie, geneesmiddelen- en malabsorptie. Daarom is het belangrijk om de oorzaken van het falen van het ARV-regime te beoordelen, voordat we de oorzaken van het falen van de behandeling beoordelen. De meeste behandelingsrichtlijnen bevelen in bepaalde omstandigheden resistenttests aan. - Zowel genotype als fenotypetests kunnen alleen resistentie opsporen als ze in ten minste 20% van de virussoorten aanwezig zijn in een patiënt (dat bekend staat als de dominante soort). Kleine soorten kunnen resistent zijn die door een van beide tests niet ontdekt is. - In het algemeen moeten de virusbelasting van een patiënt minstens 1.000 kopieën/ml zijn voor beide tests betrouwbaar te zijn, hoewel monsters met >500 kopieën/ml soms geanalyseerd kunnen worden. - Resistentietests zijn het meest betrouwbaar wanneer ze worden uitgevoerd terwijl een patiënt nog steeds een falend schema volgt, of binnen 4 weken na het stoppen. - Geen testvoorspellingen welke geneesmiddelen bij een bepaalde patiënt actief zullen zijn, alleen geneesmiddelen die waarschijnlijk niet actief zullen zijn. Hoewel het vermijden van blootstelling aan HIV de enige betrouwbare manier is om HIV-besmetting, preventie na blootstelling (PEP) te voorkomen, kan het risico op HIV-besmetting bij blootgestelde HIV-patiënten worden verminderd. PEP wordt gedefinieerd als antiretrovirale therapie (ARV) die kort na blootstelling aan HIV wordt gestart met als doel HIV-besmetting te voorkomen. In dit hoofdstuk worden de algemene kwesties behandeld die verband houden met PEP in beroepsomgevingen. De informatie is gebaseerd op de richtlijnen van de U.S. Public Health Service (USPHS) voor PEP (zie "Referenties" hieronder). Voor informatie over PEP voor niet-professionele HIV- blootstelling (zoals seksuele blootstelling), zie hoofdstuk Niet-professionele Postexposure Prophylaxize. Merk op dat andere door bloed overgedragen ziekteverwekkers, met name het hepatitis B-virus (HBV) en het hepatitis C-virus (HCV) ook via beroepsmatige blootstelling kunnen worden overgedragen; het is belangrijk deze mogelijke besmettingen te overwegen bij de beoordeling van beroepsmatige blootstellingen. USPHS PEP-richtlijnen (zie hierna "Referenties"). Daarnaast is de post-exposureprophylacy hotline (PEPline) van de National Clinician's Post-exposure Prophylacy hotline (PEPline) beschikbaar voor telefonische raadpleging op 888-. Het risico op HIV-besmetting na blootstelling hangt af van een aantal factoren die verband houden met de blootstelling zelf en met de bronpatiënt (zie hieronder). Om goede PEP-aanbevelingen te kunnen doen, moet de arts het risico van HIV-besmetting door de specifieke blootstelling beoordelen. Na deze evaluatie moeten de arts en de blootgestelde werknemer het mogelijke voordeel van PEP (gezien het risico op HIV-overdracht door het letsel) bespreken met betrekking tot de bereidheid van de blootgestelde werknemer om zich te houden aan een 28-daagse ARV-behandelingskuur, de mogelijke toxiciteit van het behandelingsregime en de geneesmiddelinteractie. HCD's die zwanger zijn op het moment van hun blootstelling moeten het risico van blootstelling aan HIV van de foetus afwegen tegen de potentiële teratogeniteit en andere risico's van de ARV-middelen (er moet worden opgemerkt dat zwangerschap geen contra-indicatie voor PEP is, en dat een aantal ARV's aanbevolen wordt voor gebruik tijdens de zwangerschap, op basis van veiligheids- en effectiviteitsgegevens (zie hoofdstuk Reducation Maternal-Infant HIV Transmission). PEP is het meest waarschijnlijk werkzaam als het binnen enkele uren na blootstelling wordt gestart, en de resultaten kunnen in gevaar worden gebracht doordat het tijdstip van blootstelling toeneemt, maar het kan redelijk zijn om PEP aan te bieden tot 72 uur na blootstelling, hoewel de optimale duur van PEP niet bekend is; studies ondersteunen ARV-behandeling gedurende 28 dagen. Het is belangrijk om de prestaties van een patiënt regelmatig te evalueren, vooral omdat de effecten van HIV zich ontwikkelen. De documentatie van Karnofsky scoort in de loop der tijd wellicht zeer nuttig bij het volgen van de ziekteloop van een patiënt en kan een gehandicapte patiënt helpen bij zijn aanvraag voor een uitkering voor gehandicapten. In de werkomgeving kan HIV-besmetting optreden door percutane verwondingen (b.v. priemstekens) of mucocutane blootstelling (b.v. blootstelling aan bloed of andere potentieel infectieuze lichaamsvochten door slijmvlies of slijmvlies). Het risico van HIV-seroconversie na beroepsmatige blootstelling met een HIV-besmette holleborennaald wordt het best gemiddeld beschreven als 0,3%. Een andere manier om dit te beschrijven aan een blootgestelde HIVW is dat zonder PEP, HIV-overdracht ongeveer eens per 300 gevallen voorkomt van een bekende HIV-besmette bronpatiënt. In een terugwerkende case control-studie van HIV-patiënten met percutane blootstelling aan HIV, werden de volgende blootstellings- en bronpatiëntenfactoren geassocieerd met een verhoogd risico op HIV-overdracht: de factor "terminale aids bij de bronpatiënt" wordt beschouwd als een surrogaat voor een bronpatiënt met een hoge HIV-viraliteit. In vergelijking met percutane verwondingen leidt blootstelling aan infectieuze lichaamsvochten aan slijmvliezen (bijvoorbeeld oog of mond) of aan huid met een duidelijke aantasting van de integriteit (bijvoorbeeld slijtage of wond) doorgaans tot een lager risico op HIV-overdracht (het overdrachtsrisico voor blootstelling aan HIV via het slijmvliezen is ongeveer 1 op de 1.000 en minder dan 1 op de 1.000 gevallen van blootstelling via de huid). S: Subjective An HCW meldt echter mogelijke blootstelling aan HIV door middel van een needlestick of mucocutane blootstelling. Neem een grondige geschiedenis op van de specifieke blootstelling, met inbegrip van het type blootstelling, het type en de hoeveelheid lichaamsvocht, de plaats van binnenkomst of blootstelling, het tijdstip waarop deze zich heeft voorgedaan, de HIV-status van de bronpatiënt (indien bekend) en de HIV-risicofactoren van de bronpatiënt (indien de HIV-status niet bekend is). - Voer een HIV-antilichaamtest bij aanvang uit. (A: Assessment - Test op andere via beroepsmatige blootstelling overgedragen infecties, met name hepatitis B (HBV-oppervlakte-antigen, oppervlakte-antilichaam, kernantilichaam) en hepatitis C (HCV-antilichaam). - Verkrijgen van een volledig bloedbeeld (CBC), creatinine en een geschat glomerular filtratiepercentage (GFR) en levertransaminasen bij aanvang, voor behandeling met ARV-medicijnen. Evalueer de omstandigheden van de blootstelling, het type vocht en mogelijke inreispunten. - Evalueer de bronpatiënt. - Voer de HIV-antilichaamtests bij aanvang uit van de blootgestelde HIVW. - raadsheer de blootgestelde HIVW over de mogelijke risico's en voordelen van PEP. Afdeling 3: Preventie van de gezondheid en de ziekte - Aanbod of aanbevelen PEP zo snel mogelijk na de blootstelling, bij voorkeur binnen de eerste uren. Raadpleeg de HCW over het vermijden van secundaire overdracht aan anderen (veilige seks en andere risicobeperkende praktijken, zoals aangegeven). Ondersteuning en handhaving van de vertrouwelijkheid van de HCW. Voor een HCW die PEP neemt, controleert op geneesmiddelentoxiciteit en vasthouden, en controleert op drugsinteracties met andere geneesmiddelen die de HCW kan nemen. Herhaalde HIV-tests op 6 weken, 3 maanden en 6 maanden. PEP's moeten worden genomen zoals voorgeschreven voor de volledige 28-daagse cursus. Adherentie aan PEP-medicijnen is essentieel voor een succesvolle behandeling. - PEP-ontvangers moeten worden geadviseerd contact op te nemen met hun providers als zij oncomfortabele bijwerkingen ondervinden. De providers kunnen geneesmiddelen voorschrijven om de bijwerkingen te verlichten, of zij kunnen verschillende PEP-medicijnen voorschrijven. - Zolang HIV-besmetting niet is uitgesloten, moeten blootgestelde werknemers worden geadviseerd om latexbarrières te gebruiken om overdracht van HIV naar hun sekspartners te voorkomen. Hoewel het vermijden van blootstelling aan HIV de enige betrouwbare manier is om HIV-besmetting te voorkomen, kan preventie na blootstelling (PEP) het risico op besmetting na blootstelling aan HIV verminderen. Antiretrovirale therapie (ARV) is een belangrijke preventieve interventie voor personen met niet-professionele blootstelling (bijvoorbeeld seksueel contact; delen van injectiependels of andere apparatuur) en voor personen met beroepsmatige blootstelling (bijvoorbeeld een prikstok). Het Amerikaanse Department of Health and Human Services (DHHS) heeft aanbevelingen ontwikkeld voor niet-professionele PEP (nPEP) op basis van gegevens uit diermodellen, perinatale klinische studies en observationele studies. De werkzaamheid van nPEP blijft hypothetisch, en willekeurige klinische studies zijn niet mogelijk, maar nPEP lijkt veilig. Over het geheel genomen is nPEP waarschijnlijker effectief wanneer de blootstelling één enkele episode is en nPEP tijdig wordt gestart.Het is niet geschikt voor gevallen van meervoudige seksuele blootstelling of blootstelling aan het gebruik van drugs (IDU) na verloop van tijd of voor blootstelling die >72 uur voor aanvang van de behandeling met nPEP is opgetreden (zie figuur 1). Het model voor nPEP is gedeeltelijk afgeleid van protocollen voor beroepsmatige PEP (bijvoorbeeld op het gebied van risicostratificatie, voorbehandeling, timing van behandeling, behandelingsschema's en duur van de behandeling). De aanbevelingen voor PEP en nPEP zijn echter verschillend en mogen niet in de war zijn. (Voor informatie over beroepsmatige PEP, zie hoofdstuk Occupational Postexposure Prophylaxis.) Een belangrijk verschil tussen de protocollen is dat de NPEP protocollen maatregelen omvatten om het risico op HIV-overdracht te verminderen. Zie hoofdstuk Occupational Post Exposure Prophylaxis for second review of evaluation possible benefits and risk risks of PEP. # S: Subjective De patiënt meldt mogelijke blootstelling aan HIV via een seksuele ontmoeting of het delen van naalden of andere apparatuur voor IDU. Neem een grondige geschiedenis van de specifieke seksuele of drugsgebruiksactiviteiten, het tijdstip waarop de blootstelling, de HIV-status van de bronpersoon (indien bekend) en HIV-risicofactoren van de bron (indien de HIV-status niet bekend is). In gevallen van seksuele aanval, kan het verzamelen van bewijsmateriaal en specifieke papierwerk ook noodzakelijk zijn. # O: Octrooionderzoek naar trauma en naar tekenen of symptomen van seksueel overdraagbare infecties (STI's), die het risico op HIV-overdracht kunnen verhogen. Bij gebruikers van injectiemiddelen, onderzoek naar abces en tekenen of symptomen van infectie. Voor vrouwen die zwanger kunnen zijn, voert u een zwangerschaptest uit. Het risico op HIV-besmetting hangt af van de HIV-status van de bron en van de kenmerken van de bron (bijvoorbeeld HIV-virusload) en van de blootstelling (zie figuur 1). Het geschatte risico op HIV-besmetting zal bepalen of nPEP moet worden aangeboden. Een algoritme voor risicoevaluatie en behandelingsbesluiten wordt gepresenteerd in figuur 1. # P: Plan Laboratory Testing - Voer een HIV-antilichaamtest bij aanvang uit. - Evalueren en testen op andere infecties die via seksuele blootstelling of IDU worden overgedragen, waaronder chlamydia, gonorroe, syfilis, herpes simplex virus infectie, hepatitis B (HBV-oppervlakte-antilichaampjes, oppervlakte-antilichaampjes en kernantilichaampjes) en hepatitis C (HCV-antilichaampjes). De behandeling moet worden voortgezet voor 28 dagen, tenzij de bron persoon wordt vastgesteld op HIV-negatieve. Geef advies over de effectiviteit van nPEP, waaronder het belang van bescherming tegen toekomstige HIV-concentraties, tijdige introductie van nPEP-medicijnen en handhaving van deze geneesmiddelen gedurende 28 dagen. De raadsman heeft patiënten blootgesteld aan het gebruik van latexbarrières met hun seksuele partners totdat overdracht van HIV-besmetting is uitgesloten. In beide studies werd de ARV-promillage gegeven in combinatie met andere risicobeperkende interventies, waaronder counseling, condoombepaling en STI-tests en -behandeling. In deze en andere studies wordt onderzocht hoe doeltreffend en veilig het is en wat de mogelijke effecten zijn op de risico's van verschillende soorten prep- en microbiciden bij verschillende bevolkingsgroepen. De CDC heeft voorlopige richtlijnen uitgevaardigd voor het gebruik van oraal tenofovir-emtricitabine als PREP in MSM (zie "Referenties" hieronder); totdat er meer gegevens beschikbaar zijn, mogen er geen alternatieve benaderingen voor PREP worden uitgevoerd. Als patiënten zich ongemakkelijk voelen, dienen zij contact op te nemen met hun zorgverlener. De providers kunnen geneesmiddelen voorschrijven om de schadelijke effecten te verlichten of andere PEP-middelen te selecteren. - Zolang HIV-besmetting niet is uitgesloten, moeten blootgestelde personen worden geadviseerd latexbarrières te gebruiken om overdracht van HIV naar hun sekspartners te voorkomen. - Aangekondigde personen dienen geadviseerd te worden over de symptomen van primaire HIV-besmetting en onmiddellijk contact op te nemen met hun zorgverlener als de symptomen zich ontwikkelen. De meeste HIV-patiënten willen zich ook beschermen tegen seksuele overdraagbare infecties (STI's) of door het bloed overgedragen infecties. Dit hoofdstuk bevat aanbevelingen voor het bespreken van HIV-overdracht en -preventie met HIV-geïnfecteerde patiënten, met als doel het terugdringen van HIV-overdracht. Dit aspect van de zorg wordt vaak aangeduid als "preventie met positieve stoffen" (PWP). De verantwoordelijkheid voor het voorkomen van HIV-overdracht is echter een belangrijke zorg voor de meeste mensen met HIV, evenals voor hun zorgverleners. Het is duidelijk dat informatie alleen, met name over onderwerpen als seksuele activiteit en drugsgebruik, niet kan worden verwacht om het gedrag van de patiënten te veranderen. Echter, zorgverleners kunnen patiënten helpen bij het begrijpen van het overdrachtsrisico van bepaalde vormen van gedrag en patiënten helpen bij het ontwikkelen van persoonlijke preventiestrategieën (soms gebaseerd op een aanpak van schadebeperking) voor zichzelf en hun partners. Sommige patiënten kunnen moeite hebben om hun veiliger seksdoelen te bereiken. In deze gevallen kunnen verwijzingen naar therapeuten voor geestelijke gezondheid of andere professionele hulpmiddelen, zoals preventie-case management, nuttig zijn. 2. Beoordelen waar het risico van de patiënt zich bevindt langs het risicocontinuüm (zie hoofdstuk Smoking Cessation). Corrigeren van de verkeerde informatie en beantwoorden van vragen. 4. Beoordeel de bereidheid van de patiënt tot gedragsverandering (zie "Stages of Change model" hieronder). 5. Screen voor en behandelen van STI's. 6. Levering van geneesmiddelen, condooms en glijmiddel naar behoefte. - Beoordeel de bereidheid van de patiënt tot verandering en benadert elk risicovol gedrag op een stapsgewijze manier, waarbij de patiënt wordt herkend wanneer de patiënt klaar is voor volgende stappen. Zulke interventies kunnen worden uitgevoerd voor 5 tot 10 minuten per bezoek bij een reeks bezoeken. Het model "Stages of Change" en passende strategieën omvatten het volgende: 4. Actie: De patiënt is actief bezig met het veranderen van gedrag; blijft de uitdagingen bespreken en aanpakken; biedt aanmoediging. # Onderhoud: De patiënt heeft gedragsveranderingen aangebracht; blijft de uitdagingen bespreken en aanspreken, bemoedigt en feliciteert. # (Relapse): De patiënt is teruggevallen op eerdere riskante gedragingen; herkent de oorzaken en moeilijkheden die de patiënt had met onderhoud en biedt ondersteuning en aanmoediging om opnieuw te proberen wanneer de patiënt klaar is. - Pas boodschappen aan, omdat de behoeften van elke individuele patiënt wisselend zijn. - Begrijpen dat patiënten vaak concurrerende prioriteiten en druk hebben met betrekking tot geestelijke gezondheidsbehoeften, relaties, financiën, huisvesting, werkgelegenheid en andere problemen die kunnen leiden tot risicovolle seksuele en drugsgebruik. De Verenigde Staten - Partnership for Health: Deze interventie omvat korte, 3-5 minuten, een-op-een counseling sessies tussen de provider en de patiënt op het gebied van zelfbescherming, partnerbescherming en onthulling. De benadering voert verlies-framed boodschappen uit die de risico's of negatieve gevolgen van riskant gedrag benadrukken. De provider helpt vervolgens de patiënt een plan te ontwikkelen voor het verminderen van risico's. Dit programma omvat een ongeveer 24 minuten durende sessie waarbij HIV-geïnfecteerde patiënten de risicobeoordeling van de positieve keuze op een laptop uitvoeren, terwijl ze wachten op geplande bezoeken met hun providers.Gebaseerd op de resultaten van de risicobeoordeling, verschijnt er een videoclip met de actor-geportretteerde videoarts die interactieve risicoreductieberichten levert die zijn afgestemd op het geslacht van de patiënt, het risico en de bereidheid tot verandering.De boodschappen worden geleverd met motiverende interviewprincipes, waarbij gebruik wordt gemaakt van een patiëntgerichte, empathische en niet-oordeelgerichte benadering.Na de videosessie geeft de computer een geïndividualiseerde educatieve fiche af voor de patiënt en een evaluatie van de provider die gebruikt moet worden voor de follow-up. Beoordeelt u de bereidheid van de patiënt om een einde te maken aan het gebruik van drugs en alcohol en om deze te scheiden van de sekse. - Bezorgt u boodschappen die zijn afgestemd op de bereidheid van de patiënt; leert u bijvoorbeeld over de risico's van het schaden van zichzelf of van anderen, vergemakkelijkt u een plan voor het verminderen van de schade, of verwijst u naar herstel- en ontgiftingsprogramma's en centra. Afdeling 3: Preventie van de gezondheid en de ziektebestrijding Use Practices Subjectief/objectieve vraag te stellen: - Vertel me over elk deel van de naalden sinds uw laatste bezoek aan de kliniek. Beoordeling en plan: - Na de evaluatie van de risico's en de bereidheid van de patiënt en indien de patiënt niet klaar is voor behandeling (bijvoorbeeld verwijzing naar ontwenningsprogramma's of naar methadon- en methadonprogramma's voor heroïnegebruikers), kunnen de volgende boodschappen worden aangeboden voor het verminderen van de schade: Gebruik alleen steriele naalden uit apotheken of programma's voor de uitwisseling van naalden. (Bied informatie over lokale programma's voor de uitwisseling van naalden.Sommige worden hier opgesomd: www. nasen.org.) - Gebruik nooit nieuwe of ontsmette kook- en spuitjes en nieuwe katoenen filters voor de bereiding van geneesmiddelen. - Maak de huid schoon met een nieuw alcoholdoekje voordat het wordt toegediend. - Als de apparatuur moet worden hergebruikt, moet het goed worden schoongemaakt met bleekmiddel of water. - Gooi de sprays veilig weg in een naaldencontainer (dat kan een schoon wasmiddel of een andere verpakking zijn) en breng ze vervolgens naar een programma voor de uitwisseling van pillen of geneesmiddelen voor verwijdering. Een lagere concentratie HIV in het bloed (met name volledige onderdrukking van HIV-RNA door middel van effectieve ART) is geassocieerd met lagere niveaus van HIV-virus in genitale afscheidingen en met vermindering van de overdrachtsgraad van HIV onder serodiscordante paren. Doeltreffende ART met virologische onderdrukking lijkt het risico op HIV-overdracht scherp te verminderen en is een belangrijk middel voor HIV-preventie. Echter, het elimineert het overdrachtsrisico niet. Bij sommige personen kunnen er substantiële verschillen zijn tussen HIV-RNA-concentraties in het serum en de seksuele vloeistoffen. Wees waakzaam voor houdingsverandering van veiliger seksuele en naalddelingsgedrag bij patiënten die geloven dat ART hen beschermt tegen overdracht van HIV. # Sexual Transmission and Prevention of HIV Beginning in het onderwijsproces door te leren wat de patiënt en zijn directe familieleden (als de familie zich bewust is van de HIV-status van de patiënt) geloven. De patiënt mag geen bloed, plasma, weefsel, organen of zaad afgeven omdat deze HIV naar de ontvanger kunnen overbrengen. Er is geen reden waarom iemand met HIV geen actief, vervullend en intiem seksleven kan hebben. De patiënt moet echter goed worden geadviseerd over het risico van overdracht. Deze discussie tussen de provider en de patiënt moet worden gevoerd door de cliënt, zodat de provider de patiënt de behandeling moet laten leiden, beginnend met de huidige kennis en praktijk van de patiënt, waarbij hij zich altijd moet bezighouden met de behandeling van seksuele overdracht en risico's. Het is belangrijk te erkennen dat niet elke patiënt de volledige uitbanning van risico's zoekt (bijvoorbeeld via onthouding), maar eerder een vermindering van het risico, gekozen nadat de opties met de provider besproken zijn. De arts kan de patiënt helpen bij het selecteren en toepassen van gedragswijzen die waarschijnlijk minder risicovol zijn. Er zijn veel methodes om risico's te verminderen, waaronder de volgende: Een goede manier om een discussie over HIV-preventie en -overdracht op gang te brengen is een onderzoek naar eerdere ervaringen met het verspreiden van informatie aan partners. De provider kan zich vervolgens afvragen of de patiënt op dit moment behoefte heeft aan een of meerdere partners en of hij of zij bereid en gemotiveerd is informatie over HIV-status te delen. De provider moet de patiënten vragen om een aantal vragen over de onthulling te onderzoeken, waaronder hoe zij de discussie kunnen benaderen, hoe hun partners kunnen reageren, welke informatie zij hun partners kunnen bieden, of partners hun status vertrouwelijk kunnen houden, en of zij zich zorgen maken over persoonlijke veiligheid (bijvoorbeeld vanwege de angst voor een gewelddadige reactie). Als patiënten bang zijn voor geweld of vergelding, of als zij niet bereid zijn om hun partners hun status te delen, maar willen dat hun partners weten, kan de provider hulp bieden bij het melden van partners, bijvoorbeeld via de plaatselijke gezondheidsdienst. Voor patiënten die niet in staat zijn condooms te gebruiken, kunnen de volgende suggesties bijdragen tot het verminderen van het risico op HIV-overdracht: - Gebruik veel glijmiddel om wrijving en microtrauma te verminderen, waardoor portalen voor het virus ontstaan. - Voorkom spermicides die de vaginale of anorectale condooms aantasten. - Voorkom dopingmiddelen, met name metamfetamine, die het vermogen aantasten om seksuele behaviors te behouden. - Voorkom het gebruik van geneesmiddelen zoals nitraten, die de bloedstroom naar de geslachtsorganen verhogen. Het is een dunne polyureta met een flexibele ring bij de opening, en een andere ongebonden flexibele ring die in de tas zit om deze in positie te houden in de vagina (voor gebruik in de anus, de binnenring moet worden verwijderd en verwijderd). Het vrouwelijke condoom kan een optie zijn voor vrouwen waarvan de mannelijke partners geen mannelijke condooms gebruiken of voor stellen die niet van gewone condooms houden. vrouwelijke condooms zijn duurder dan mannelijke condooms, maar kunnen tegen lagere kosten worden verkregen tegen sommige gezondheidsafdelingen of Geplande Ouderschapsklinieken; ze zijn doorgaans minder bekend bij patiënten en kunnen onaanvaardbaar zijn voor sommige vrouwen waarvan de cultuur of religie de eigen geslachtsdelen verbiedt of ontmoedigen. Merk op dat het vrouwelijke condoom niet tegelijk met een mannelijke condoom kan worden gebruikt. - Open de etui door de rand van het pakje te verscheuren, en haal het vrouwelijke condoom eruit, zorg ervoor dat het glijmiddel aan de binnenkant gelijkmatig verdeeld wordt door de buitenkant aan elkaar te wrijven. - Vindt een comfortabele positie, zoals staand met een voet op een stoel, zittend met knieën uit elkaar, of hurken. Zorg ervoor dat de binnenste ring binnenin zit, aan het gesloten einde van het zakje. - Houd de etui met het open uiteinde naar beneden hangend. Terwijl u de buitenkant van het zakje vasthoudt, drukt u de binnenste ring met uw duim en middelvinger. De buitenste ring en ongeveer een centimeter van het zakje hangen buiten de vagina. - Totdat u en uw partner zich op hun gemak voelen met behulp van het vrouwelijke condoom, gebruik dan uw hand om de penis in de vagina te geleiden en hem in de zak te houden. Als tijdens de geslachtsgemeenschap de buitenste ring in de vagina wordt geduwd, stop, verwijder het vrouwelijke condoom en begin opnieuw met een nieuwe. Extra glijmiddel op de penis of de binnenkant van het vrouwelijke condoom kan helpen voorkomen dat dit gebeurt. - Na geslachtsgemeenschap, neem het condoom door te knijpen en verdraai de buitenste ring om het zaad in de zak te houden. Gooi weg in een vuilnisbak; niet doorspoelen. Wees er zeker van dat de patiënt weet hoe hij het insertieve condoom moet gebruiken voordat hij of zij het nodig heeft; na het lesgeven, bemoedig de praktijk thuis en zonder haast. Vrouwen die het middenrif, de cervicale dop of de anticonceptiespons hebben gebruikt, kunnen het vrouwelijke condoom gemakkelijk gebruiken. Geïllustreerde aanwijzingen zijn opgenomen in elke doos met insertieve condooms. Instructies over het gebruik van insertieve condooms zijn opgenomen in tabel 3. # tabel 3. Instructies voor het gebruik van insertieve condooms Vaginale intercourse # anale interdooms - verwijder de binnenring en gooi deze weg. Doe het vrouwelijke condoom op de penis van de insertieve partner en plaats het condoom met de penis, waarbij de buitenste ring niet in het rectum wordt geduwd. Bij het gebruik van niet-injecterende geneesmiddelen kan blootstelling aan HIV door besmet bloed voorkomen, bijvoorbeeld door het delen van cocaïneriemen of snuifstoffen waardoor cocaïne wordt ingeademd. Deze rietjes kunnen gemakkelijk door de gevoelige neusslijmvlekken gaan en besmet raken met bloed van de ene gebruiker voordat ze door een ander persoon worden gebruikt, die dan blootstelling aan slijmvliezen of zelfs een snee of breuk in het slijmvlies van het bloedende voorwerp kan ondervinden. Strogen of snuifmiddelen mogen niet worden gedeeld. # Tatoeage, Piercing en acupunctuurapparatuur De patiënten moeten zich bewust zijn van het risico van besmetting van tatoeage-apparatuur, inkten en piercing-apparatuur, en zij moeten situaties vermijden waarbij zij HIV kunnen overdragen of andere door bloed overgedragen pathogenen kunnen opnemen. Vrouwen die met HIV besmet zijn, kunnen gezonde zwangerschappen hebben, met goede gezondheidsresultaten voor zowel moeder als baby, zodat vrouwen hun HIV-status zo vroeg mogelijk weten, bij voorkeur voordat ze zwanger worden, en een effectieve ART krijgen. Hoewel interventie om het risico op perinatale infectie te verminderen het meest effectief is als ze vroeg of bij voorkeur voor de zwangerschap beginnen, kan dit op elk moment in de zwangerschap, zelfs zo laat als tijdens de bevalling, voordelig zijn. Voor meer informatie, zie hoofdstuk Het verminderen van de overdracht van maternale anti-fant HIV. Voorexposure Profylaxe (PrEP) # Immunisaties for HIV-infected Adults and Adolescents Achtergrond Hoewel HIV-geïnfecteerde personen veel baat zouden kunnen hebben bij vaccinatie tegen te voorkomen infecties, is er weinig specifiek onderzoek gedaan naar de effectiviteit van vaccinaties in deze populatie. In het algemeen kunnen vaccins een betere werkzaamheid hebben bij HIV-geïnfecteerde patiënten wanneer de immuunfunctie relatief goed wordt bewaard, met name wanneer de CD4-telling >200 cellen/μL is. Mensen met een gevorderde immunodeficiëntie kunnen een verminderde humorale respons hebben en kunnen niet reageren op vaccins, of zij kunnen aanvullende doses nodig hebben om serologisch bewijs van bescherming te ontwikkelen. Indien mogelijk, moeten vaccins worden toegediend voordat de CD4-telling afneemt tot 20-300-cellen/μL (tenzij er tekenen van immuniteit zijn). Voor alle patiënten van 19 tot 65 jaar die geen TD hebben gekregen, is aanbevolen. Varicola-Zoster (VZV) - Levend vaccin is gecontra-indiceerd voor gebruik bij patiënten met ernstige immunosuppressie (CD4 telling van <200 cellen/μL). - Overweeg voor HIV-geïnfecteerde, HIV-seronegatieve personen met CD4 tellingen van ≥200 cellen/μL. - Als vaccinatie leidt tot infectie met verzwakt virus, dient behandeling met acyclovir. - Gevoelige contacten tussen huishoudens van gevoelige HIV-geïnfecteerde personen moeten zo snel mogelijk worden vaccineerd. - Vermijd blootstelling aan VZV indien mogelijk. Als iemand zonder immuniteit voor VZV wordt blootgesteld aan VZV, dien dan zo snel mogelijk varicella-zoster immuunglobuline (VZIG) toe (maar binnen 96 uur). - Twee doses (0, 3 maanden). Niet gecontra-indiceerd voor gebruik bij HIV-geïnfecteerde personen, hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over het gebruik in deze groep. - Geen gegevens over de werkzaamheid bij het voorkomen van anale dysplasie. Alle patiënten die naar andere landen reizen, moeten worden geëvalueerd op zowel routinematige als doelgerichte vaccinaties en profylactische vaccinaties. Geïnactiveerde (gedode) en recombinante vaccins (bijvoorbeeld difterie-tetanus, hondsdolheid, hepatitis A, hepatitis B, Japanse encefalitis) moeten worden gebruikt voor HIV-geïnfecteerde personen, net zoals zij zouden worden gebruikt voor HIV-ongeïnfecteerde personen die op reizen anticiperen. Zie voor meer informatie de U.S.C.C.C.C.C.C.-webpagina (www.cdc.gov/travel/). Aanbevelingen die specifiek zijn voor HIV-geïnfecteerde reizigers zijn gevestigd in "The Immunocompromised Reiziger" onder de rubriek "Special Need Reizigers" (Special Needs Reizigers Reizigers). Selecteer de optie "Traveler' s Health" voor regionale reisdocumenten en informatie over uitbraken. In de aanbevelingen van het CDC worden asymptomatische HIV-geïnfecteerde personen met CD4 tellingen van 200-500 cellen/μL geacht beperkte immuuntekorten te hebben, terwijl patiënten met CD4 tellingen van >500 cellen/μL worden geacht geen immuuncompromis te hebben. Voor patiënten die antiretrovirale therapie gebruiken, moeten de huidige CD4 tellingen worden gebruikt in plaats van de nadirtellingen om het risico op vaccinaties te minimaliseren. De CDC beveelt aan dat nieuw gediagnosticeerde, behandelingsnaïeve patiënten met CD4 tellingen van <200 cellen/μL de reis vertragen tot na vaccinatie met antiretrovirale antiretrovirale middelen om het risico op infectie en immuunreconstitutionaliteit tijdens de reis te minimaliseren. Bij volwassenen van > 18 jaar en ouder, vaccineer 8 weken voor de reis om tijd te geven voor de eerste twee doses poliovaccins. - Measles of mazelen, bof en rubella (MMR; weglaten indien de patiënt tekenen van immuniteit heeft) mag niet worden gegeven aan ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Het vaccin tegen gele koorts is een vaccin tegen levend virus met een onzekere veiligheid en werkzaamheid voor HIV-geïnfecteerde personen, en het moet indien mogelijk worden vermeden. Reizigers met een asymptomatische HIV-infectie en relatief hoge CD4-tellingen die niet kunnen voorkomen dat mogelijk gele koorts optreedt, moeten de keuze van vaccinatie krijgen. Indien een reis naar een gebied met gele koorts noodzakelijk is en vaccinatie niet wordt toegepast, moeten de patiënten geïnformeerd worden over het risico van gele koorts, geïnformeerd over het vermijden van de beten van vector muggen, en voorzien worden van een vaccinatiebrief (hoewel reizigers gewaarschuwd moeten worden dat niet alle landen ontheffingsbrieven accepteren). - Het influenza-seizoen in het zuidelijk halfrond is april tot september, maar in de tropen, is het hele jaar door besmet met influenza. Mensen met een HIV- infectie zijn gevoeliger voor bepaalde infecties. HIV-geïnfecteerde personen kunnen in contact komen met opportunistische pathogenen in het kader van verschillende aspecten van hun dagelijkse activiteiten. Dieren, kinderen, persoonlijke en seksuele contacten, voedsel en water, evenals betrokkenheid bij beroepstaken, recreatie, hobby's en andere activiteiten die potentieel een HIV-geïnfecteerde persoon kunnen blootstellen aan opportunistische pathogenen, waarvan sommige alomtegenwoordig zijn en niet kunnen worden vermeden. Onder de alomtegenwoordige pathogenen zijn Candida, Mycobacterium avium complex, Pneumocystis jiroveci pneumonie, en humaan herpesvirus 6 en 7. De blootstelling aan andere opportunistische pathogenen kan worden geminimaliseerd als patiënten zich bewust zijn van de risico's. De volgende tafels groep opportunistische ziekteverwekkers per soort blootstelling. # Onderwerpen: - Aan water gerelateerde pathogenen - Hepatitis A (HAV) - cryptosporidium - Shigella - Campylobacter - Amoeba - Giardia - Isopora - Microsporidia # Transmissie - Besmetting komt voor via drinkwater besmet water, door voedsel of ander voedsel dat is gewassen in besmet water. - Onbedoelde wateropname kan ook mensen ziek maken. # Aanbevolen vermijdingsmaatregelen - Om de blootstelling aan water in ontwikkelingslanden te verminderen, neem de volgende voorzorgsmaatregelen: - Drink geen leidingwater of gebruik het niet om tanden te poetsen. - Vermijd ijs dat niet gemaakt is van flessenwater. - Vermijd ruwe vruchten of groenten, want het kan gewassen zijn in kraanwater. - Brengt het kraanwater minstens 1 minuut lang voor het consumeren tot een spoelwater. Bij het kiezen van een thuiswaterfilter, vooral voor het filteren van onbehandeld water, moet u zich ervan bewust zijn dat niet alle filters de bovengenoemde pathogenen verwijderen. - Drink geen water uit meren of rivieren. - Zwemmen in water dat besmet kan zijn met krukwater kan worden voorkomen. - Bij een cryptosporidosiose-uitbraak in de gemeentelijke watervoorziening kan minstens 1 minuut lang water uitkoken om besmettingsrisico's te voorkomen. - Cryptosopidium kan aanwezig zijn in gemeentelijk water buiten de omgeving van de uitbraken, hoewel de omvang van dit risico onbekend is. Sommige HIV-geïnfecteerde patiënten kunnen ervoor kiezen voorzorgsmaatregelen te nemen om het risico te verminderen. - Weest u ervan bewust dat flessenwater kan worden verontreinigd met cryptosopidium. - Zie de discussie over reisonderwerpen. - Listeria - cryptoporidium - Andere enterische pathogenen Het is het veiligst om de temperatuur met een thermometer te bevestigen. Vlees dat niet meer roze is, heeft waarschijnlijk een temperatuur van 165oC bereikt. - Neem geen ruwe of ongepaste melk, inclusief geitenmelk, en voedingsmiddelen die ongepaste melk of zuivelproducten bevatten. - Voorkom voedingsmiddelen die rauw ei kunnen bevatten (b.v. Hollandaise saus, Caesar salade dressing, sommige mayonaises, ongekookte taart en koekbeslag, eierbrood, zelfgemaakte ijsjes). De besmettingsgraad met Listeria is laag, maar met HIV geïnfecteerde mensen die ernstig immuungecompromitteerd zijn, lopen een verhoogd risico. - HIV-geïnfecteerde personen die hun risico op listeriose willen verminderen, moeten de volgende voorzorgsmaatregelen nemen: Voor het eten van restproducten of kant-en-klaar voedingsmiddelen, zoals hotdogs, kookt u ze tot ze warm zijn. - Voorkom dat voedsel van de deli-tafels, zoals bereid vlees, salades en kazen, of verwarm deze voedingsmiddelen tot ze warm zijn voordat ze worden opgegeten. - Voorkom een gekoelde paté of warmte tot ze warm zijn. Ingeblikte of plankvormige pataté is over het algemeen veilig. - Voorkom koelgerookte zeevruchten, tenzij het deel uitmaakt van een gekookte schotel. Ingeblikte of rekkendeeggerookte zeevruchten zijn in het algemeen veilig. - Zie ook informatie over reisgebonden infecties, beneden. - Chlamydia - Gonorroe - Trichomonas - Lymphogranulocyta venereum (LGV's) serovars van C. trachomatis - cryptosporidium - Shigella - Sorbitol - Amoeba - Giardia - Isopora - Microsporidia - Transmission - Afhankelijk van de ziekteverwekker, besmetting kan worden overgedragen door middel van uitwisseling van lichaamsvocht, via contact met de huid, of via oraal contact met de huid. Mannelijke latexcondooms, wanneer ze consequent en correct worden gebruikt: - Zeer effectief zijn bij het voorkomen van seksuele overdracht van HIV en vele andere SOA's, waaronder syfilis, chlamydia, gonorroe en trichomoniasis. - Minder risico op het verwerven van HSV-2, HPV, CMV, HBV en HCV. - Voorkomen geen blootstelling aan enterische pathogeen (die via fecaloraal contact plaatsvindt). Om besmetting met HIV met HSV te voorkomen, moeten HIV-geïnfecteerden minstens eenmaal per jaar worden onderzocht op STI' s. De patiënten met een verhoogd risico of seksuele praktijken moeten vaker worden onderzocht. - Om besmetting met HSV te voorkomen, moeten HIV-geïnfecteerde personen seksueel contact vermijden wanneer een partner een uitgesproken herpetisch laesie (genitale of mondelinge laesie) heeft, hoewel de overdracht van HSV ook kan optreden tijdens asymptomatische verwijdering. - Het gebruik van onderdrukkende antivirale therapie door personen met genitale herpes vermindert de overdracht van HSV-2 naar gevoelige partners, hoewel de effectiviteit van deze aanpak bij HIV-geïnfecteerde patiënten niet geëvalueerd is. - De veiligheid en effectiviteit van het HPV-vaccin bij HIV-geïnfecteerde vrouwen en mannen wordt onderzocht. - De patiënten die CMV-seronegatieve zijn, moeten worden geadviseerd dat CMV seksueel kan worden overgedragen. - Om het risico op blootstelling aan enterische pathogenen tijdens seks te verminderen, kunnen patiënten: Inject drugsgebruikers lopen het risico op een groot aantal infecties, waaronder virushepatitis, huid- en zachte-issue-besmettingen, infectieuze endocarditis en longinfecties. - Het gebruik van injectiemiddelen kan ook het risico met zich meebrengen voor het verwerven van tuberculose- en STI's. - Besmetting kan ontstaan door besmette middelen voor de injectie van geneesmiddelen ( needles, spuiten, water, en andere middelen voor de bereiding van geneesmiddelen). - Besmetting kan ook voorkomen door de eigen huid- of mondbacteriën van de gebruiker, die in de bloedbaan terecht kunnen komen. - Het middel zelf, of een verdelgende stof, kan besmet zijn. Gebruik een nieuwe of ontsmette "cooker" en een nieuw filter voor de bereiding van geneesmiddelen voor de injectie. - Altijd schone injectieplaatsen met alcohol voordat het wordt toegediend. - Wees er rekening mee dat zwarte teerheroïne kan worden vervuild met Clostridium sporen, die niet worden gedood door het middel te verhit voordat het wordt gebruikt. - Andere door het bloed overgedragen middelen: pathogenen: HIV - HBV - CMV - Transmissie - Tatoeëren en body piercing - Hergebruik van medische apparatuur en transfusie van besmet bloed (primair buiten de Verenigde Staten) - De personen die overwegen te tatoeëren of piercing te overwegen, dienen te worden geïnformeerd over het potentiële risico op overdracht door bloedverwekkers indien de juiste procedures voor infectiebestrijding niet worden gevolgd. - Bij een transfusie dienen HIV-geïnfecteerde patiënten die sero-negatieve zijn voor CMV, alleen te worden toegediend met CMV-antilichaam- of leukocyten-verlaagde cellulaire bloedproducten in situaties waarin geen noodgeval is. - Universele voorzorgsmaatregelen moeten altijd worden gevolgd door gezondheidswerkers. - Afdeling 3: Gezondheidszorg en ziektepreventie # Dier- en dierpreventie # Pathogenen - Toxoplasma - cryptosporidium - Salmonella - Salmonella - Sorbitol - Shiga-toxineproducerende Escherichia coli - Bartonella - Leptospira - Brucella - Capnocytofaga - cryptococcus - Mycobacterium avium en marinum - H. capsulatum - Transmission - Voor het grootste deel kunnen en dienen mensen met HIV-besmetting hun huisdieren te houden. De besmetting kan zich voordoen via een lick, een hap of een kras, of via contact met de stoel van een dier. Sommige infecties kunnen zich verspreiden via contact met de vacht of de huid van een dier. - Vlooien kunnen bepaalde infecties verspreiden onder eigenaren van huisdieren. - Ook kunnen patiënten worden blootgesteld bij het uitvoeren van beroepstaken die hen in contact brengen met dieren (bijvoorbeeld in dierenwinkels, veterinaire klinieken, boerderijen en slachthuizen). - Aanbevolen vermijdingsmaatregelen - altijd handen wassen na het behandelen van dieren, na het schoonmaken van kooien of aquariums. - Bij het verkrijgen van een nieuw dier, vermijd dieren van minder dan 6 maanden (katten jonger dan 1 jaar) en dieren met diarrhea. - Stray-dieren kunnen veel infecties bevatten en moeten worden vermeden. - Vermijd contact met dieren met diarrea. - Dieren mogen geen mensen in de mond likken of op open stukken of wonden. - Katten kunnen het risico op Toxoplasma- en Bartonella-besmetting verhogen. - Om het risico op blootstelling aan Toxoplasma te minimaliseren: - Katten moeten dagelijks worden schoongemaakt, bij voorkeur door iemand die niet met HIV besmet is of zwanger is. - Indien een HIV-geïnfecteerde persoon een kattenbak schoonmaakt, moeten de handen daarna worden gewassen. - Houd katten binnen en laat ze niet jagen. In gebieden waar histoplasmose endemisch is, vermijd contact met vogeluitwerpselen, met inbegrip van de bodem onder de vogelblaadjes. - Gebruik altijd de handen bij het schoonmaken van aquariums om contact met de Mycobacterium marinum te vermijden. - Neem geen contact op met reptielen (zoals hagedissen, slangen en schildpadden) en met kuikens en eenden, want deze kunnen Salmonella bevatten. - Neem geen exotische huisdieren zoals apen, fretten en andere in het wild levende dieren............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De risico's die specifiek zijn voor het individu, gezien zijn immuunstatus en zijn medische voorgeschiedenis, moeten worden besproken met een zorgverlener. - De CMV-besmetting kan zich voordoen door contact met veel lichaamsvocht, waaronder ontlasting, urine en speeksel. - De diapering kan een persoon in contact brengen met cryptoporidium en andere enterische pathogenen. - Naast opportunistische pathogenen, worden de zorgverleners blootgesteld aan andere ziekten, die door kinderen worden gedragen, waarvoor zij gevoeliger kunnen zijn. - Was de handen na contact met speeksel of voorwerpen die zijn bedekt met speeksel, zoals kopjes of fopspenen. - Zorg ervoor dat de vaccinatiestatus van HIV-geïnfecteerde personen actueel is, naar gelang van hun immuunstatus. - HIV-geïnfecteerde personen die gevoelig zijn voor HIV, moeten voorkomen dat ze worden blootgesteld aan mensen met waterpokken of gordelroos. - VZV-gevoelige contacten tussen huishoudens van HIV-geïnfecteerde personen moeten tegen HIV-virussen worden vaccineerd als ze HIV-negatieve zijn, zodat ze geen HIV-infecterend contact met HIV krijgen. - Reizigers naar ontwikkelingslanden lopen het risico op besmetting met voedsel en water. - Malaria wordt overgedragen door een geïnfecteerde vrouwelijke anofeelmokquito. - HIV-geïnfecteerde patiënten lopen een hoger risico op ernstige malaria. - Gelekoorts en denguekoorts worden verspreid door mosqui bites. # Section 3: Health Maintenance and Disease Prevention # Reizen Gerelateerd # Aanbevolen vermijdingsmaatregelen - Plan de reisroute, vaccinaties en profylaxe in overleg met een zorgverlener die ervaring heeft met reismedicijnen. - Bespreek gebiedspecifieke risico's en vermijdingsmaatregelen met de zorgverlener. - De U.S.Centres for Disease Control and Prevention (CDC) Reizigerswebsite beschikt over gedetailleerde informatie over de meeste problemen met betrekking tot besmettingen bij reizigers (www.cdc.gov/travel). - Bekijk en update de routinegeschiedenis van het vaccin voorafgaand aan het reizen. - In het algemeen dienen levende vaccins voor HIV-geïnfecteerde personen vermeden te worden, op enkele uitzonderingen na. Voor alle niet-huishoudens met CD4 tellingen van ≥200 cellen/μL wordt het gebruik van Mazeles vaccin aanbevolen. Voor mensen met CD4 tellingen van <200 cellen/μL die reizen in mazelen-endemic gebieden. - Varicella vaccine kan worden overwogen voor VZV-seronegatieve personen met CD4 tellingen van ≥200 cellen/μL. - vaccinatie tegen gele koorts kan worden overwogen, zie onder. - Geïnactiveerde (dode) versterkt potentie polio- en tyfoïde vaccins moeten worden gegeven in plaats van de levende, verzwakte vormen. - Vermoorde en recombinante vaccins met inbegrip van influenza, diftera-tetanus, rabies, HAV, HBV, Japanse encefalitis en meningokokken dienen te worden toegediend zoals ze zouden moeten zijn voor HIV-ongeïnfecteerde personen die zich voorbereiden op reizen. - Het oraal choleravaccin (dat in de Verenigde Staten niet beschikbaar is) wordt niet aanbevolen voor de meeste reizigers van de CDC. - Zie de rubrieken over door voedsel overgedragen en door water overgedragen infecties (boven) voor risicoreductiestrategieën. - Antimicrobiële profylaxe wordt niet routinematig aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde personen die in ontwikkelingslanden reizen. - Profylaxe kan geschikt zijn in bepaalde situaties (bijvoorbeeld een hoog risico op infectie en een korte reis) - Voor degenen aan wie profylaxe wordt gegeven, kunnen fluoroquinolonen (zoals ciprofloxacine 500 mg eenmaal per dag) worden overwogen voor niet-zwangere patiënten. - HIV-geïnfecteerde patiënten die in ontwikkelingslanden reizen, moeten antibiotica empirisch gebruiken in het geval van zich ontwikkelende diarree. Voor zwangere vrouwen - Antiperistaltische middelen zoals loperamide of difenoxylaat kunnen nuttig zijn bij de behandeling van de diarree van de reiziger. - Gebruik geen antiperistaltische middelen als hoge koorts of bloed in de stoelgang aanwezig is. Stop met gebruik als de symptomen > 48 uur aanhouden. - Zoek medische zorg als de diarree ernstig is, bloederig, gepaard gaat met koorts en kou, leidt tot dehydratatie, of niet reageert op empirische therapie. Neem contact op met de website van CDC Traveler's Health voor specifieke informatie (www.cdc.gov/travel). (Wees er rekening mee dat sommige anti-retrovirale anti-retrovirale anti-retrovirale geneesmiddelen tegen malaria kunnen worden gebruikt. - Persoonlijke beschermingsmaatregelen dienen te worden gevolgd, waaronder het vermijden van piekbijttijden en het gebruik van insectenafstotende middelen, beschermende kleding en door permethrin doordrenkte bedgaas. - Bij sommige HIV-geïnfecteerde patiënten met een hoog CD4-gehalte, die geen potentiële blootstelling kunnen vermijden, moeten de nodige maatregelen worden genomen om het risico van gele koorts te vermijden, om de beten van de vectormuggen te vermijden en om te voorzien van een vaccinatiebrief. - Persoonlijke beschermingsmaatregelen dienen te worden genomen, waaronder het vermijden van piekbijttijden en het gebruik van insectenrepellants, beschermende kleding en permethrin-gedoopte bedgaas. Profylaxe tegen opportunistische infectie (OI) wordt aanbevolen om drie belangrijke OS's te voorkomen: Pneumocystis jiroveci pneumonie (PCP), Mycobacterium avium complex (MAC) en toxoplasmose. Profylaxe wordt ook aanbevolen om tuberculose (TB's) te voorkomen bij patiënten met latente Mycobacterium tuberculosis (zie hoofdstuk Latent Tuberculosis). In endemische regio's wordt profylaxe tegen Histoplasma capsulatum en Coccidioides aanbevolen. In sommige situaties kan profylaxe tegen andere OS's redelijk zijn; zie de OI-preventieaanbevelingen van de U.S. Public Health Service en de Recontinent Diseases Society of America (USPHS/IDSA) (referentie hieronder) voor aanvullende informatie. Percentage van de cliënten met HIV- infectie en een CD4 telling van <50 cellen/μl die gedurende het meetjaar een Mycobacterium avium complex profylaxe voorgeschreven kregen (maat van groep 3) # Pneumocystis jiroveci Angliconia Background PCP blijft de meest voorkomende levensbedreigende infectie onder Amerikaanse bewoners met een gevorderde HIV-ziekte. # Primaire Profylaxe: Indicaties - Profylaxe moet worden toegediend aan alle HIV-geïnfecteerde patiënten met een CD4 telling van 200 cellen/μL in aanwezigheid van een CD4 percentage onder14%, of een voorgeschiedenis van een AIDS-definerende ziekte. - Voor patiënten met een CD4 telling dalend tot 200 cellen/μL, moet de CD4 telling nauwkeurig worden gecontroleerd. - Trimoglobine-sulfamethoxazol (TMP-SMX) (ook wel bekend als cotrimoxazol, Bactrim en Septra) eenmaal per dag één tablet met een dubbele sterkte eenmaal per dag (Noot: Deze behandeling is ook effectief bij het voorkomen van toxoplasmose.) - TMP-SMX één tablet met één enkele sterkte eenmaal per dag (Dit lagere dosisregime kan beter worden verdragen) (Noot: Dit middel is waarschijnlijk ook effectief bij het voorkomen van toxoplasmose.) # Profylaxe-opties: alternatieve middelen Andere mogelijkheden voor profylaxe zijn onder andere de volgende: - TMP-SMX één tablet met dubbele sterkte TIW (bijvoorbeeld maandag, woensdag en vrijdag) (Noot: dit middel is waarschijnlijk ook doeltreffend bij het voorkomen van toxoplasmose.) - Dapsone 50 mg eenmaal per dag + pyrimethamine 50 mg eenmaal per week + leucovorine 25 mg eenmaal per week (Noot: Dit regime is ook effectief in het verminderen van het risico op toxicoplasmose.) - Waarschuwing: glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) -deficiëntie kan het risico op hemolytische bloedarmoede of methemoglobinemie verhogen bij patiënten die dapson krijgen. Screen for G6PD deficiëntie voordat met dapson wordt begonnen. (G6PD deficiëntie wordt aangetroffen bij ongeveer 10% van de Afrikaanse-Amerikaanse mannen, en bij 1-2% van de mannen van de Middellandse Zee, Indianen en Aziatische afkomst.) - Aërobsolized pentamidine 300 mg eenmaal per maand, via Respirgard II vernevelaar (Noot: Dit regime voorkomt geen toxoplasmose.) Dit middel verhoogt het risico op overdracht van tuberculose aan anderen als de patiënt een actieve longtuberculaire aandoening heeft, tenzij de ventilatie (negatieve drukvoorziening met buitenventilatie) voldoende is. Niet gebruiken voor patiënten bij wie tuberculose wordt vermoed. De beschikbaarheid van behandelingsinstallaties met aërosole pentamidine kan worden beperkt. - Atovaquone-suspensie 1.500 mg eenmaal per dag (Opmerking: dit is ook effectief bij het verminderen van het risico op tuberculose.) Atovaquone is duurder dan dapsone. Het middel dient te worden ingenomen met vetrijke maaltijden voor optimale absorptie. - Atovaquone-suspensie 1.500 mg + pyrimethamine 25 mg + folinezuur 10 mg eenmaal per dag (Opmerking: dit middel is ook effectief bij het verminderen van het risico op axoplasmose.) De primaire of secundaire profylaxe kan worden stopgezet als de CD4 telling gedurende tenminste 3 maanden is gestegen tot >200 cellen/μl in reactie op effectieve antiretrovirale therapie (ART), met de volgende voorzichtigheid: - Als de patiënt PCP in het verleden had en de episode van PCP zich heeft voorgedaan bij een CD4 telling van >200 cellen/μl, kan het verstandig zijn om de preventie van PCP gedurende het hele leven voort te zetten, ongeacht hoe hoog de CD4 telling stijgt ten gevolge van ART. - PCP profylaxe dient opnieuw te worden gestart als de CD4 telling afneemt tot minder dan 200 cellen/μl of de patiënt aan andere criteria voldoet zoals hierboven aangegeven. TMP-SMX is het aanbevolen middel voor gebruik tijdens de zwangerschap; dapson kan als alternatief worden gebruikt. Sommige experts bevelen aan dat supplementen met hoge dosis folaat (bijvoorbeeld 4 mg per dag) voor zwangere vrouwen die TMP-SMX krijgen, omdat TMP-SMX een folaattekort kan verergeren. Profylaxe die pyrimethamine bevat, dient in het algemeen uitgesteld te worden tot na de zwangerschap. Tijdens het eerste trimester kan ge aerosoliseerd pentamidine (dat niet systematisch wordt geabsorbeerd) worden gebruikt als de potentiële teratogeniteit van mondelinge middelen een probleem is. Alvorens met de profylaxe te beginnen, dient een actieve MAC-infectie te worden uitgesloten door middel van een klinische evaluatie en, indien gerechtvaardigd, door zuur-fast bacilli (AFB) bloedculturen (zie hoofdstuk Mycobacterium avium Complex). Secundaire profylaxe kan worden stopgezet bij patiënten die ten minste 12 maanden behandeling voor MAC hebben gekregen, asymptomatisch zijn en gedurende ten minste 6 maanden CD4 tellingen van > 100 cellen/μl op ART hebben gehandhaafd. Secundaire profylaxe moet worden hervat als de CD4 telling afneemt tot < 100 cellen/μl. # Profylaxe Tijdens de zwangerschap is Azitromycine het anti-anticonceptiemiddel van - waarschuwing: G6PD-tekort kan het risico op hemolytische anemie of methemoglobinemie verhogen bij patiënten die dapson krijgen. Screen for G6PD deficiëntie voordat met dapson wordt begonnen. (G6PD deficiëntie wordt gevonden in ongeveer 10% van de Afrikaanse-Amerikaanse mannen, en in 1,2% van de mannen van het Middellandse-Zeegebied, Indische en Aziatische afkomst.) - Atovaquone 1.500 mg eenmaal per dag, met of zonder pyrimethamine 25 mg eenmaal per dag + folinezuur 10 mg eenmaal per dag; dit alternatief is echter vrij duur. De behandeling met Prophylaxis dient een levenslange chronische onderhoudsbehandeling te ondergaan, tenzij de immuunreconstitutie optreedt als reactie op ART (zie hoofdstuk Toxoplasmose). De behandeling met Prophylaxis primaire profylaxe voor TE kan worden stopgezet bij patiënten die gedurende ten minste 3 maanden hebben gereageerd op effectieve ART met aanhoudende CD4 tellingen van >200 cellen/μL. De CD4 tellingen moeten zorgvuldig worden gecontroleerd. De preventie moet worden hervat bij patiënten waarvan de CD4 tellingen afnemen tot 200 cellen/μL op ART. Secundaire profylaxe moet worden hervat als de CD4 tellingen dalen tot minder dan 200 cellen/μL. TMP-SMX kan gebruikt worden als primaire profylaxe tijdens de zwangerschap. De risico's van TMP-SMX in het eerste trimester moeten afgewogen worden tegen de risico's van reactiverende toxoplasmose. Sommige experts bevelen een aanvullende dosis folaat (bijvoorbeeld 4 mg per dag) aan voor zwangere vrouwen die TMP-SMX krijgen, omdat TMP-SMX het folaattekort kan verergeren. Pyrimethamine is geassocieerd met geboortefouten in dieronderzoeken, maar beperkte gegevens in studies bij mensen hebben geen verhoogd risico aangetoond. Secundaire profylaxe dient in het algemeen gegeven te worden aan de hand van dezelfde richtlijnen als voor niet-zwangere vrouwen. Besmetting met Histoplasma capsulatum komt vaak voor in verschillende geografische gebieden, waaronder de Ohio- en Mississippi-valleien, evenals delen van Midden- en Zuid-Amerika, Azië en Afrika. Symmetrische ziekte kan voorkomen via primaire infectie of reactivering van een eerder stille infectie in de omgeving van een verzwakte cellulaire immuniteit. CD4 -tellingen van ≤150 cellen/μL, samen met positieve Histoplasma-serologie en blootstelling aan het milieu, worden geassocieerd met een verhoogd risico op symptomatische ziekte. Histoplasmose kan een reeks klinische manifestaties veroorzaken, waaronder ademhalings-, gastro- en centraal zenuwstelsel (CNS) en cutane ziekte. # Primaire Profylaxe: Indicaties Profylaxe kan worden overwogen voor HIV-geïnfecteerde patiënten met CD4 -tellingen van ≤150 cellen/μL, die een hoog risico lopen vanwege beroepsmatige blootstelling en voor hen die in een gebied leven waar histolasmosis zeer endelijk is. Itraconazol 200 mg eenmaal per dag (Noot: Itraconazol heeft significante interactie met veel geneesmiddelen, waaronder non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s), proteaseremmers (PI' s) en maraviroc. Doseringsaanpassingen kunnen noodzakelijk zijn, en sommige combinaties kunnen worden gecontra-indiceerd; overleg met een apotheker of een andere specialist.) De coccidioides-schimmel is endemisch voor veel droge regio's. In de Verenigde Staten is de ziekte vooral te vinden in de Sonoran-woestijn in Arizona en de San Joaquin-vallei in Californië, maar ook in de regio's New Mexico, West-Texas, Nevada en Utah. Het is ook endemisch voor veel droge regio's in Midden- en Zuid-Amerika. De immuunreactie op coccidioides-soorten neemt af naarmate de CD4-telling afneemt en het risico op het ontwikkelen van symptomatische ziektes in endemische gebieden toeneemt wanneer de CD4-telling ≤ 250 cellen/μL is. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten zijn zes syndromen beschreven: focale pneumonie, diffuse pneumonie, cutane betrokkenheid, meningitis, lever- of lymfklieren, en positieve serologie zonder plaatselijke infectie. De primaire profylaxe kan worden stopgezet zodra de CD4 -tellingen zijn ≥ 250 cellen/μl gedurende tenminste 6 maanden, maar dient opnieuw te worden gestart als de CD4 -telling daalt tot < 250 cellen/μl. De repressieve therapie moet gedurende het gehele leven worden voortgezet voor patiënten met een voorgeschiedenis van diffuse longziekten, verspreiding of meningsziekten, omdat deze patiënten een hoog risico lopen op recidief. patiënten met focale coccidioïde pneumonie die een goede klinische reactie op antischimmels hebben gehad, kunnen de secundaire profylaxe staken zodra zij 12 maanden behandeling hebben gekregen, en hebben CD4 -tellingen > 250 cellen/μl op ART. Deze patiënten moeten een nauwe radiologische en serologische controle ondergaan voor recidief. Bespreek de negatieve effecten van de geselecteerde geneesmiddelen en hoe de patiënt moet reageren in geval van huiduitslag, diarree en andere complicaties. - Verklaar het doel van elk middel en zorg ervoor dat de patiënt de dosering en de frequentie van de behandeling begrijpt. - Versterk de noodzaak om de behandeling voor onbepaalde tijd (potentieel voor het leven) te blijven gebruiken om het risico op OI te verminderen. - OI's kan optreden ondanks profylaxe. Inspireer patiënten om contact op te nemen met hun zorgverlener als ze ziek worden. # S: Subjectief Vraag naar symptomen van actieve tuberculose, waaronder koorts, hoest en gewichtsverlies; zie hoofdstuk Mycobacterium tuberculosis. HIV-geïnfecteerde personen die geen symptomen van actieve tuberculose hebben en niet eerder behandeld zijn voor actieve of latente tuberculosebehandeling. De personen die een vaccin tegen bacillus Calmette-Guérin (BCG) hebben gehad, kunnen worden geëvalueerd door een IGRA (bij voorkeur) of door een TST met de juiste interpretatie. Immigranten uit veel landen zullen BCG-vaccins voor hun kindertijd hebben gehad. De zorgverleners zouden naar een geschiedenis van potentiële blootstelling aan tuberculose moeten vragen, omdat dit zou kunnen wijzen op besmetting met anti-resistente tuberculose. Dit risico kan zich voordoen wanneer de patiënt een bronpatiënt kent of wanneer de blootstelling plaatsvindt in een omgeving met bekende geneesmiddelenresistentie of op een plaats met voortdurende tuberculose-overdracht waar anderen gevaar voor blootstelling lopen. Het gebruik van een IgrA voor personen met eerdere blootstelling aan BCG en voor patiëntengroepen die het risico lopen niet terug te keren voor TST-metingen, verdient de voorkeur bij kinderen onder de 5 jaar. De kosten van een IgrA zijn hoger dan de kosten van een TST, en individuele klinieken moeten de totale kosten van beide tests vergelijken, waaronder de kosten van de TST-protocollen voor het terugroepen van patiënten die bezoeken missen, herhalingen van TST's, en de behandeling van personen met voorafgaande blootstelling aan BCG met valspositieve TST-resultaten. #Tuberculine huidtest De TST wordt toegediend als een intradermale injectie van 0,1 ml (5 tuberculine eenheden) van gezuiverde proteïnederivaten (PPD), die een scheel in de huid verhogen, soms aangeduid als de Mantoux-test. Hoewel de resultaten worden verkregen zonder dat de patiënt een terugkeerbezoek aan de kliniek hoeft te brengen, worden er in de Verenigde Staten monsters van perifeer bloed van twee fabrikanten genomen. Hoewel de tests duur zijn, worden de resultaten verkregen zonder dat de patiënt een terugkeerbezoek aan de kliniek hoeft te brengen, en worden er na vaccinatie van BCG geen vals-positief materiaal aangetroffen. Beide IVRA-tests maken gebruik van specifieke antigenen uit M. tuberculose om de lymfocyten van de patiënt te stimuleren en de productie van interferongamma in respons te kwantificeren. QantiFERON-TB Gold (QFT-G) wordt uitgevoerd door het incubeneren van een gehepareerd bloedmonster gedurende 16 tot 24 uur met de synthetische MTB-antigenen samen met positieve en negatieve controles. Na centrifugatie kunnen de monsters gedurende maximaal 3 dagen bij kamertemperatuur worden vastgehouden of gedurende 4 weken worden bewaard voordat ze worden geanalyseerd. Dit zorgt voor een veel grotere flexibiliteit bij het sturen van monsters naar verafgelegen of referentielaboratoria en maakt de technologie nuttig voor een veel breder scala van klinische locaties. Ook hier zijn kwantitatieve resultaten en interpretaties beschikbaar. De T.SPOT TB (T-SPOT) test vereist scheiding en verwerking van 4 aliquots van 250.000 mononucleare perifeer bloedcellen elk, een stap die een verfijnde laboratoriuminstelling vereist. Het aantal cellen dat interferon produceert in reactie op de twee MTB-antigenen wordt vergeleken met positieve en negatieve controles; zowel een kwantitatief resultaat als de interpretatie daarvan (positief, negatief, of onnauwkeurig) zijn noodzakelijk. Uren van het monster (binnen 32 uur indien gebruik wordt gemaakt van het T-Cell Xtend-reagens); T-SPOT is dus de minst flexibele van de drie tests. PPD-tests zijn niet bedoeld om door de patiënt te lezen; een geschoolde gezondheidsmedewerkster moet het gebied meten van induratie (niet erytheem) 48-72 uur na de test. Induratie van 5 mm of meer wordt beschouwd als een positief resultaat voor HIV-geïnfecteerde personen, andere immuunonderdrukkende personen, iedereen met recente tuberculose, en iedereen met fibrose op de borst X-ray die consistent is met eerdere tuberculose. Voor HIV-patiënten is 10 mm induratie een positief resultaat; in verschillende andere bevolkingsgroepen, hetzij 10 mm of 15 mm induratie kan positief worden geacht. Zorgverleners in veel grote HIV-klinieken vinden het moeilijker om ervoor te zorgen dat hun patiënten terugkeren voor de PPD-test. Een willekeurig onderzoek heeft uitgewezen dat stimulerende maatregelen (bijvoorbeeld een fastfood-coupon) plus begeleiding effectiever was dan begeleiding alleen bij het verkrijgen van bezoeken voor PPD-tests. De algemene frequentie van positieve en negatieve resultaten is gelijk aan die van QFT-GIT en TST. Er is echter een substantiële afwijking bij HIV-geïnfecteerde patiënten: veel met positieve TST-resultaten hebben negatieve IIRA-resultaten, en vice versa. Er zijn geen gegevens beschikbaar om te bepalen welke test betrouwbaarder is. Oneindige resultaten met QFT-GIT komen vaker voor bij patiënten met een lager aantal CD4-lymfocyten. Sommige deskundigen verwachten dat de T-SPOT meer consistent is bij personen met lagere lymfocyten (met inbegrip van CD4-cellen) omdat een vast aantal cellen in de assay wordt gebruikt; echter, de lymfocytenfunctie kan in elk geval worden gewijzigd. bij bepaalde patiënten. Weinig gegevens wijzen erop dat de QFT-GIT de meest specifieke test is (laagste percentage vals-positieve resultaten) en dat de T-SPOT de meest gevoelige test is (met het laagste percentage vals-negatieve resultaten), maar weinig studies hebben de IVRA-tests vergeleken, en er is geen betrouwbare "gold standard" voor gevoeligheid of specificiteit voor latente tuberculose-infectie. Hoewel deze tests eerdere blootstelling aan BCG niet aantonen, zullen ze positieve resultaten opleveren bij alle drie tuberculose-casing-soorten van het Mycobacterium tuberculosecomplex, M. tuberculose, Mycobacterium bovis en Mycobacterium africanum, en positieve resultaten opleveren bij personen die worden blootgesteld aan bepaalde zeldzame mycobacteria, andere dan M. tuberculose (Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum en Mycobacterium szulgai). Voor alle HIV-geïnfecteerde personen met positieve TST- of IVRA-tests moet een thoraxfoto van de borstfoto worden genomen. Voor patiënten met symptomen die consistent zijn met long- of extrapulmonaire tuberculose en patiënten met abnormale borstfoto's, moet een verdere evaluatie worden uitgevoerd. Deze evaluatie kan bestaan uit het sturen van drie afzonderlijke sputums, verzameld op drie opeenvolgende dagen, of tenminste 8 uur van elkaar verwijderd, waaronder tenminste één monster in de vroege ochtend (gebruik makend van zoutoplossing P: Plan Zoals bij elke behandeling van tuberculose, is handhaving van het behandelingsschema vereist voor succes. Rifampin en rifabutine hebben een belangrijke interactie met bepaalde antiretrovirale geneesmiddelen, en er kunnen dosisaanpassingen of aanpassingen nodig zijn voor de behandeling. Rifampin verlaagt de bloedconcentraties van non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s), proteaseremmers (PI' s), de integrase-remmers raltegravir en de CCR5-antagonist maraviroc. Rifampin kan worden gebruikt door personen die gebruik maken van efavirenz, hoewel vele experts aanbevelen de dosering van efavirenz te verhogen tot 800 mg per dag. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van rifabutine voor de behandeling van LTBI. In deze gevallen is het gebruikelijk dat de dosering van zowel rifabutine als antiretrovirale middelen aangepast moet worden. (zie tabel 3 # Andere geneesmiddelinteracties Rifampin vermindert de bloedconcentratie van oestrogeen, anticonvulsiva, hypoglycemische middelen en vele andere geneesmiddelen. Bekijk alle geneesmiddelen die een patiënt gebruikt voordat hij de behandeling metrifampin initieert en maakt zo nodig aanpassingen door. (zie tabel 12: Klinisch significante geneesmiddelinteracties met de rifamycine op www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5211a1. De voorkeur voor profylaxe tijdens de zwangerschap is een 9 maanden durende behandeling met promillages (met pyridoxine, zoals boven). Alternatieve middelen, zoals rifampine of rifabutine, dienen voorzichtig te worden gebruikt vanwege beperkte ervaring. De neonaten die tijdens de zwangerschap zijn geboren uit vrouwen die rifampine kregen, dienen vitamine K (10 mg) te krijgen om het risico op een bloedingsziekte te verminderen. Pyrazinamide wordt over het algemeen vermeden tijdens de zwangerschap vanwege een gebrek aan informatie over de foetale effecten. De patiënten moeten weten dat tuberculose-bacteriën in hun lichaam niet aan anderen kunnen worden doorgegeven terwijl de tuberculose-bacteriën latent zijn. Echter, omdat zij HIV-besmetting hebben, is de tuberculosebacteriën waarschijnlijker in de toekomst ziek te maken. De pyridoxine (vitamine B6) die zij gebruiken, moet dat helpen voorkomen, maar zij moeten het hun provider laten weten. Acetaminofen (tylenol) wordt ook verwerkt door de lever, dus patiënten moeten hun inname tot een minimum beperken. (patiënten met hepatitis C, leverziekte, of chronische alcoholgebruik mag niet meer dan 3 gram per dag nemen) - Vertel de patiënten dat bloedtests worden uitgevoerd om zeker te zijn dat de lever goed werkt, dus het is belangrijk dat zij de vervolgafspraken blijven uitvoeren. De gezondheidseffecten van het roken van sigaretten zijn omvangrijk en zijn goed gedocumenteerd: jaarlijks zijn er ongeveer 400.000 mensen overleden aan roken in de Verenigde Staten. HIV-geïnfecteerde rokers lijken een hoger risico te lopen op een verscheidenheid aan aan aan tabak gerelateerde aandoeningen dan niet met HIV geïnfecteerde rokers, waaronder longkanker, kop-halskanker, cervicale en anale kanker, mond- en mondcandidiasis, en oraal harige leukoplakia. HIV-geïnfecteerde rokers die roken, kunnen de hierboven genoemde aandoeningen eerder ontwikkelen, evenals de bacteriële pneumonie, Pneumocystis jiroveci-pneumonie, andere longziekten en cardiovasculaire aandoeningen. Bovendien is aangetoond dat HIV-geïnfecteerde rokers een verminderde immunologische en viorgische reactie hebben op antiretrovirale therapie. Bovendien blijkt uit onderzoeken dat meer dan de helft van de huidige HIV-geïnfecteerde rokers belangstelling heeft getoond voor of nagedacht heeft over het stoppen met roken. Sigaretten zijn zeer verslavend; de Amerikaanse Chirurg General heeft het verslavende potentieel van sigaretten vergeleken met dat van heroine en cocaïne, deels omdat nicotine de afgifte stimuleert van verschillende neurotransmitters in de hersenen, waaronder dopamine. Na verloop van tijd veroorzaakt chronische blootstelling aan nicotine physiologische veranderingen in de hersenen die bijdragen aan het verslavende potentieel van sigaretten. Als de patiënt last krijgt van nausea, van het braken, van een slechte eetlust of van pijn in de buik, als hij of zij last krijgt van het verdonkeren van zijn urine of wanneer hij colakleurig wordt, of als hij zijn ogen of huid vergelt, moet hij onmiddellijk contact opnemen met de kliniek. Deze problemen kunnen erop wijzen dat de lever overweldigd wordt, en het is belangrijk om erachter te komen voordat er blijvende schade wordt aangericht. - Rifampin zal zweet, tranen, urine en plastic contactlenzen veroorzaken om sinaasappelachtig te worden. - Rifampin kan geboortebeperkingspillen in werking stellen. De patiënten moeten een back-upmethode van anticonceptie toepassen totdat de behandeling voltooid is. Condooms kunnen de overdracht van HIV en de kans op zwangerschap verminderen. # Achtergrond Volgens de U.S. Centrums for Disease Control and Prevention, rokers onder de algemene volwassen bevolking in de Verenigde Staten is ongeveer 20%. Bij HIV-geïnfecteerde personen blijkt de verspreiding van sigarettenrokers twee tot drie keer groter te zijn dan bij de algemene bevolking, met een schatting van 50% tot 70%. Het roken van sigaretten is echter afhankelijk van meer dan één chemische verbinding.Het is een multidimensionaal gedrag dat zowel physiologische als psychologische componenten omvat. Daarom vereisen stoppen met roken vaak een gecombineerde aanpak om succesvol te zijn. # Gedragsmodel voor stoppen met roken Verschillende gedragsmodellen bieden een psychologisch kader voor het begrijpen van personen die gedrag proberen te veranderen.Het transtheoretische model van gedragsverandering is een van de vaker geciteerde kaders voor het begrijpen van de stadia van gedragsverandering van rokers. Volgens dit model zijn er vijf fasen van gedragsverandering: preconsideratie, contemplatie, voorbereiding, actie en onderhoud. Met behulp van dit kader kunnen therapeuten interventies ontwikkelen die het meest geschikt zijn voor het huidige stadium van de patiënt op het continuüm. In dit stadium is het individu niet bestand tegen het horen of leren van veranderingen in het gedrag van de gezondheid. - Bespreking: De individuele plannen om binnen zes maanden een gedragsverandering door te voeren. Deze fase wordt gekenmerkt door ambivalentie in het roken. - Preparatie: Het individu verwacht een gedragsverandering binnen de volgende maand. De individuen in deze fase hebben plannen gemaakt om actie te ondernemen en van plan te zijn om een verandering door te voeren. - Actie: Het individu heeft een belangrijke verandering gemaakt; in het geval van het stoppen met roken betekent dit dat het individu volledig is gestopt. - Onderhoud: de individuele pogingen om terugval te voorkomen. De U.S. Surgeon General heeft, zoals gezegd, richtlijnen ontwikkeld voor artsen die tijdens bezoeken aan klinieken worden gebruikt om patiënten te helpen die geïnteresseerd zijn in het stoppen met roken, onder meer het gebruik van het vijf A-model, dat een kort en gestructureerd kader biedt voor het aanpakken van het stoppen met roken in klinische situaties (zie tabel 1). In het bedrijf stellen van vragen over tabaksgebruik bij het verkrijgen van vitale functies of bij het evalueren van de geschiedenis van een patiënt. - "Momenteel gebruik je tabak?" - "Momenteel rook je sigaretten?" - ADVISE om te stoppen met roken met een duidelijke, sterke en gepersonaliseerde boodschap, en elke tabaksgebruiker aan te sporen te stoppen met roken. - "Momenteel is het belangrijk voor u om te stoppen met roken" - "Ik kan u helpen met roken". # ASSESS bereidheid om te stoppen met roken bepalen of de tabaksgebruiker bereid en klaar is om binnen 30 dagen een stoppoging te doen. - "Wilt u stoppen met roken een poging te wagen?" # ASSIST in de stoppoging Voor de patiënt die bereid is te stoppen, te helpen bij het ontwikkelen van een stopplan. Geef praktische begeleiding, ondersteuning en aanvullende materialen. - Laat de patiënt een opstapdatum bepalen en vraag de steun aan zijn familie en vrienden aan. - Bied zo nodig farmacotherapie aan, met inbegrip van nicotinevervangers. - Bied raadgeving die ook probleemoplossing en het opbouwen van vaardigheden omvat.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Neem contact op met de patiënt via de telefoon of in persoon kort na de stopdatum.Dit kan door de primaire therapeut of andere opgeleide medewerkers worden gedaan. - Tijdens de follow-up ontmoeting, evaluatie en identificatie van eventuele problemen, herziening van het gebruik van geneesmiddelen en bijwerkingen, herinner ik de patiënten aan de extra middelen. - Gefeliciteerd met hun successen. - Help de patiënten met terugval problemen te beoordelen en barrières te bieden om te stoppen, en aanvullende of andere hulp te bieden. - Voor patiënten die een recidief melden, hen helpen bij het identificeren van de omstandigheden die de recidief hebben veroorzaakt en hen helpen bij het aanbevelen van onthoudingen bij het roken.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Als de patiënt niet klaar is om te stoppen met roken, gebruik dan de zogenaamde "Mi-technieken" voor het identificeren van geloofsovertuigingen en belemmeringen en het creëren van ambivalentie bij het roken. - Voor de roker die geïnteresseerd is in het stoppen met roken: - Help bij het identificeren van triggers bij het roken en het ontwikkelen van een stopplan. - Beoordelen van contra-indicaties voor geneesmiddelen voor het stoppen met roken, zoals voorgeschiedenis van aanvallen, slaapstoornissen, stemmingsstoornissen en zwangerschap. - Voor patiënten die onlangs gestopt zijn, feliciteer hen met hun prestaties en versterken de voordelen van voortzetting van de stopzetting. - Voor patiënten die onlangs terugvallen, helpen bij het identificeren van wat in de toekomst tot de terugval heeft geleid en hoe terugval kan worden voorkomen. Bepalen of de roker bereid is om te veranderen (zie hiervoor het gedragsmodel voor het stoppen met roken). Voor de rokers in de voorbereidingsfase of de actiefase, help bij het uitvoeren van een stopplan. Voor degenen die in de terugvalfase verkeren, verstevigen zichzelf en moedigen hen aan om te stoppen. Voor degenen in het onderhoudsfase, feliciteer hen en versterken de voordelen van het stoppen met roken. Voor de patiënten die bereid zijn te stoppen, bieden middelen en informatie die hen helpen om succesvol te zijn in hun pogingen om te stoppen. Tot de componenten van effectieve begeleiding behoren het oplossen van problemen, het opleiden van vaardigheden en sociale ondersteuning, het oplossen van problemen en het opleiden van vaardigheden, de behandeling van triggers of drang die tot terugval kunnen leiden, de erkenning van situaties of gebeurtenissen die ertoe kunnen leiden dat een persoon rookt (bijvoorbeeld alcoholgebruik, om andere sigarettenrokers heen, situatiestress) en middelen om deze situaties te verminderen of het hoofd te bieden. Sociale steun omvat de verzekering dat de patiënt in staat is om te stoppen met roken, zorg en zorg te communiceren en de patiënt aan te moedigen over het stoppen met roken te praten. De huidige richtlijnen voor de stopzetting van de behandeling bevelen de volgende combinaties aan, waaronder nicotinebereidingen: langdurige nicotinepatch (14 weken) met ad lib gebruik van nicotinegom of spray, nicotinepatch met nicotine-inhalator en nicotinepatch met aanhoudende afgifte (SR) bupropion. Zowel bupropion SR als varenicline kunnen slaapstoornissen veroorzaken en varenicline kan een verergering van de symptomen van de neuropsychopathologie veroorzaken. Voor HIV-geïnfecteerde patiënten die in het kader van hun anti-retrovirale therapie gebruik maken van zowel bupropion SR als varenicline, kan aanvullend onderzoek op dit gebied noodzakelijk zijn. Alle patiënten die actief stoppen met roken, moeten een nauwe follow-up krijgen, en ze moeten worden gesteund. Onderzoek heeft aangetoond dat de voortdurende steun tijdens de stopfase leidt tot een hoger percentage onthoudingen. De follow-up kan bestaan uit telefoongesprekken of persoonlijke evaluatie. Voor patiënten die onlangs zijn gestopt of teruggevallen, blijven steunen en stimuleren. Helpende personen die terugvallen met de mogelijkheid om door te gaan met de stopzettingsplannen. Zie patiënten voor het roken van stoppende groepen, klassen, en andere middelen. # Patient Education - Voor patiënten die hebben besloten over farmacologische interventies en voor wie er geen contra-indicaties bestaan, onderwijs geven over geneesmiddelenbijwerkingen, verwachte onthoudingsverschijnselen en strategieën voor het beheer van terugtrekking. - Herziening en versterking van strategieën in geval van terugval. - Voor diegenen die nog niet klaar zijn om te stoppen, informeren over de gevolgen van het blijven roken en hen te herinneren aan de beschikbare middelen. Het behoud van een goede voedingsstatus is belangrijk om de algemene werking van het gehele systeem en de gezondheid van mensen met HIV/aids te ondersteunen. Veel van de HIV-gerelateerde aandoeningen zijn van invloed op en worden beïnvloed door de voedingsstatus van het lichaam, onder andere door ziektes die verband houden met HIV zelf (bijvoorbeeld opportunistische infecties en andere ziekten), comorbide aandoeningen en negatieve effecten van behandelingen. Onvoldoende voeding bij mensen met HIV-besmetting kan het gevolg zijn van vele factoren, waaronder aandoeningen zoals nausea, braken en anorexie (zie hoofdstuk Misselijkheid en Braken) die een adequate inname van voedingsmiddelen en geneesmiddelen kunnen voorkomen; diarrhale infecties (zie hoofdstuk Diarree) die de opname van voedingsstoffen en geneesmiddelen verhinderen; slechte mondelinge gezondheidsomstandigheden die zich bemoeien met het op kauwen of proeven van voedsel (zie hoofdstuk Orale gezondheid); systemische ziekten (met inbegrip van HIV zelf) die een katabole toestand veroorzaken (zoals depressie) die de mogelijkheid van de patiënt aantast. De evaluatie en de verbetering van de voedingsstatus van de patiënten kunnen helpen bij het corrigeren of verhelpen van gebreken (bijvoorbeeld bij gewichtsverlies of tekort aan voedingsstoffen), kan een belangrijke behandelingsmodaliteit zijn voor bepaalde aandoeningen (bijvoorbeeld dyslipidemie, hyperglykemie) en kunnen bijdragen tot het behoud van een goede gezondheid en een goede immuunfunctie. Dit hoofdstuk is gericht op de evaluatie van patiënten met voedingsgebreken, met name gewichtsverlies, en op eenvoudige strategieën voor het behoud van goede voeding bij personen met belemmeringen voor het in stand houden van voldoende gewicht. - het uitvoeren van routinematige screening om voedingsproblemen op te sporen en te behandelen; - het opstellen van een op maat gesneden voedingsplan om de voedingsstatus, de immuunstatus en het algehele welzijn van de patiënten te optimaliseren; - het onderzoeken en ontwikkelen van maatregelen voor groeiproblemen bij kinderen; - het ontwikkelen van strategieën ter voorkoming van gewichtsverlies en magere lichaamsmassa; - het aanpassen van voedingsaanbevelingen om het risico op comorbide omstandigheden zoals diabetes en hartziekten te helpen verminderen; of het behandelen van deze complicaties; - het opleiden van patiënten over het aanpassen van hun voedingsgewoonten om de effectiviteit van medische en farmacologische behandelingen te optimaliseren; - het aanpassen van voedingsaanbevelingen aan de levensstijl en financiële middelen van de patiënten; - het begeleiden van patiënten bij het bevorderen van voedingszelfverzorging met behulp van beschikbare middelen; - het verlenen van voedingsondersteuning aan patiënten; - Behandel chronische coorbide condities (bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, hypertensie, diabetes, cirrose) - Verbeter de kwaliteit van leven - Verbeter de immuunreacties, de langzame progressie van de ziekte en verlenging van het leven # S: Subjectief Geschiedenis Identificeer voedingsrisicofactoren aan het begin van de zorg via interview, vragenlijsten, of beide. Update de geschiedenis tenminste jaarlijks. De geschiedenis moet tekenen en symptomen met betrekking tot voedingsproblemen, indicaties met betrekking tot voedingsgewoonten, en symptomen die wijzen op voedingsgebreken. De frequentie van de inname van voedingsmiddelen die essentiële voedingsmiddelen leveren (bijvoorbeeld zuivelproducten, verrijkte of gehele granen, fruit en groenten, vloeistoffen, vlees, eieren, bonen) en die misschien beperkt moeten zijn (fastfoodproducten, sterk verwerkte of gezouten producten) - gebruikelijke meelpatronen (aantal malen per dag, snacks) en de vraag of de maaltijden thuis worden bereid en gegeten of gegeten in restaurants of fastfoodbedrijven - specifieke informatie over voedingssupplementen (bijvoorbeeld vitamines, mineralen, kruiden, eiwit), met inbegrip van inhoud, hoeveelheden, formulering (pill, poeder, dranken), kosten en overlap tussen producten - hoeveelheid geld beschikbaar voor voedsel, of deelname aan voedselhulpprogramma's (bijvoorbeeld voedselstempels, voedselpantries) - Apetite, algemeen welzijn (bijvoorbeeld moeheid, pijn, depressie) - allergieën, intoleranties - problemen met de debititie, het slikken, de diarree, de constipatie - Coördinatie van voedingsmiddelen en andere geneesmiddelen (hiv- en voedingssupplementen) # Symptomen met mogelijke relatie tot voedingsgebreken - Algemene symptomen (b.v. moeheid, verminderde cognitieve functie, hoofdpijn) - gedragsveranderingen (b.v. prikkelbaarheid, apathie, verminderde reactie, angst, aandachtstekort) - veranderingen in het lichaam (b.v. verlies of toename van vet) - gastro-intestinale symptomen (b.v. diarree, constipatie, opgeblazen gevoel) - veranderingen in huid, nagels, haren (b.v. droogheid, breken, dunner worden) - spierverlies - Neurologische symptomen (b.v. zwakte, zintuiglijke veranderingen, afwijking van de been) # O: Objectieve lichamelijk onderzoek Voer een zorgvuldig lichamelijk onderzoek uit, indien mogelijk met antropometrische en lichaamssamenstellingstests zoals hieronder beschreven (tabel 1). Vergelijk de huidige bevindingen met eerdere evaluaties en herziening ten minste om de zes maanden. BIA-tests zijn de standaardbehandeling voor volwassenen, maar zij zijn niet goed gevalideerd voor kinderen: BIA is nuttig voor het beoordelen van ziektevoortgang of gezondheidsbehoud, het documenteren van de reactie op de behandeling en het rechtvaardigen van de kosten van voedingssupplementen en AIDS-verspillende geneesmiddelen. - De test is eenvoudig, niet-invasieve en snelle (<5 minuten). De training van het personeel en de gespecialiseerde software zijn echter noodzakelijk om de resultaten te interpreteren. - Voer BIA bij aanvang uit. Update elke 6-12 maanden of vaker als de patiënt ziek is, een daling van de immuunstatus heeft of een gewichtsverandering heeft van 5 tot 10%. - De BIA-test meldt het volgende: - Lichaamscelmassa (BCM): het doeldeel, dat de cellen in de spieren, organen en de bloedsomloop weerspiegelt; verliezen kunnen wijzen op AIDS wasting. BCM wordt geregistreerd in ponden. Monitor voor trends. - Fat: een index van energievoorraden; geregistreerd in ponden en percentage. - Fasehoek: een graadmeter van cellulaire integriteit, een onafhankelijke indicator van morbiditeit en sterfte bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Voor volwassenen en kinderen in een beperkte omgeving van natuurlijke hulpbronnen en voor situaties waarin geen bio-elektrische impedantie-analyse beschikbaar is, kunnen ook maatregelen worden genomen om veranderingen in de tijd in verband met lipodystrofie te volgen. - De dikte van de huid wordt gemeten met calipers. - Er worden maatregelen genomen voor de omtrek van specifieke anatomische kenmerken met niet-stretcheerbare tape. - Technieken en protocollen voor het nemen van antropometrische metingen zijn te vinden op www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes/04/BM.pdf. - Laboratoriumtests Voer basislaboratoriumtests (bloed) uit, waaronder de volgende: - Hemoglobine en/of hematocriete - Lifestyle factors (bijvoorbeeld roken, misbruik van stoffen, frequente uiteten, onregelmatige eetgewoonten, hectische planning, hoge stress) - Fysieke problemen bij de inname van voedingsmiddelen en voedingsstoffen (b.v. slechte eetlust, nausea, moeheid, pijn, zwakte, mond- of keelpijn, zure reflux, ontbrekende of verrotte tanden, slecht passende kunstgebitten, slecht gezichtsvermogen, constipatie) - Nutriëntenverlies (b.v. als gevolg van diarree, braken) - Potentiële complicaties (b.v. gebruik van meervoudige overlappende of twijfelachtige supplementen, voedingsstoornissen) - Evaluate Dieet Slechte voeding: slechte voedingskeuzes, eetgewoonten, overslaande maaltijden, hoge inname van suiker, hoge alcoholconsumptie, hoge inname van geraffineerde voedingsmiddelen, lage inname van groenten en fruit, onvoldoende proteïne, onvoldoende calcium, voedselallergieën of intoleranties die de inname van geneesmiddelen beperken Comorbide condities: diabetes, hypertensie, hart- en vaatziekten, kanker, gastro-oesofageale refluxziekte (GED) Medicatiemiddelen: geneesmiddelen- of geneesmiddelen-nutriënteninteracties of moeilijkheden bij het coördineren van geneesmiddelen met maaltijden Supplementen: onvoldoende of overmatige inname, kosten van supplementen onbetaalbaar, supplementen met potentiële of onbekende risico's: P: Plan Ontwikkel een voedingsplan en geef praktische voedingsvoorlichting voor algemene problemen (zie "Resources" hieronder). Evalueer en verwerk naast elkaar medische problemen (bijvoorbeeld diarrha, nausea, infecties, depressie, pijn). Gemeenschappelijke voedingsproblemen worden gepresenteerd in tabel 5, samen met eenvoudige managementvoorstellen die kunnen helpen bij het oplossen van deze problemen en patiënten helpen bij het handhaven van adequate voeding. # tabel 5. Praktische interventies voor gemeenschappelijke voedingsproblemen # Problem Suggestions Weight Loss (dalingen in zowel lichaamsmassa als vet) - Early identificatie en continue bewaking zijn van groot belang. - Identificeer en behandel onderliggende risicofactoren. - Probeer calorieën toe te voegen zonder "bulk" toe te voegen: - Fat (9 calorieën/gram): boter, margarine, avocado, room, mayonaise, saladedress - Carbohydrate (4 calorieën/gram): jam, gelei, suiker, ijs, kauwgumpjes - Proteïne (4 calorieën/gram): eiwitpotjes, kaas, notenboter, trail mix, gestoofte dranken, niet-vette droge melk - Eat vaker. Diarree - Verhoog de oplosbaarheid van vezels; verlaag de onoplosbaarheid van de vezels. - Verlaag of verminder de lactose. - Verhoog de vloeistoffen en verwerk de elektrolyten (natrium, kalium). - Behandel de enzymen van de pancreas. - Neem kleine, frequente maaltijden. - Concentreer je op vaste voedingsmiddelen, met tussen de maaltijden. - Eet minder vet, minder vezels. - Draag losse kleding. - Zitten terwijl je eet. - Eet, wandelt en eet opnieuw. - Nausa - Neem kleine, frequente maaltijden. - Neem droge, droge snacks. - Vermijd voedingsmiddelen, zeer lief voedingsmiddelen, kruidige voedingsmiddelen en voedingsmiddelen met sterke geurstoffen. - Probeer koele, heldere dranken, popullyles. - Probeer gemberhoudende voedingsmiddelen en dranken. - Houd vloeistoffen bij de maaltijden tot een minimum. Veranderingen in de smaak - Eet een verscheidenheid aan voedingsmiddelen, niet alleen favoriete voedingsmiddelen. - Probeer andere eiwitbronnen dan rood vlees. - Marineer voedingsmiddelen, gebruik sauzen. - Gebruik meer en sterker smaakstoffen. - Probeer tart voedingsmiddelen. - Gebruik suiker of zout om de smaak van voedingsmiddelen af te zwakken. - Probeer een mondspoel van 1 theelepel baksoda in 1 kopje warm water voor het eten. Loss of appetite - Rely op favoriete voedingsmiddelen. - Vraag familieleden en vrienden om maaltijden te bereiden. - Eet kleine, frequente maaltijden. - Houd snacks voor het knabbelen. - Eet voor het slapen gaan. - Eet op een aangename plaats, met andere mensen. - Maak het meeste van de goede dagen. - Probeer lichte oefening om de eetlust te stimuleren. - Voeg extra calorieën toe zonder bulk toe te voegen. - Overweeg smaakstimulanten (e. g., megestrol, stimulerende middelen). Kies zachte, voedzame voedingsmiddelen. - Blend of puree voedingsmiddelen (b.v. soep of stoofschotel, smoothies). - Voeg roomsausen, boter of jus toe voor smering. - Slokvocht met voedingsmiddelen. - Gebruik een rietje of drink voedingsmiddelen uit een kop. - Kies smakelijke, zuurarme voedingsmiddelen. - Als hete voedingsmiddelen pijn veroorzaken, serveer voedingsmiddelen koud of bij kamertemperatuur. - Vermijd alcohol en tabak. - Verzachten of sprays kunnen helpen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. In de Verenigde Staten vereist het houden van deze status een voedingsdiploma van een erkende universiteit, een diploma van een erkende opleiding of een masteropleiding, en onderhoud met 75 permanente opleidingen om de 5 jaar, waaronder een specifieke en voortdurende HIV-opleiding. Een RD met HIV/aids-expertise in de Verenigde Staten kan worden gelokaliseerd door te gaan naar www.eatright.org, door te klikken op "Find a Nutrition Professional", de postcode of de stad van de patiënt in te voeren en "hiv/aids" te selecteren in gebieden met #bronnen De volgende on line middelen bieden informatie, richtlijnen en hulpmiddelen voor providers en patiënten in het beheer van problemen in verband met voeding en HIV: Krachtige antiretrovirale combinatietherapie (ART), typisch bestaande uit drie of meer antiretrovirale middelen (ARV's), heeft de gezondheid en het overlevingspercentage van HIV-geïnfecteerde patiënten in delen van de wereld met toegang tot ARV's aanzienlijk verbeterd. Meer dan 20 individuele ARV's in zes klassen zijn beschikbaar in de Verenigde Staten, naast een aantal combinatiebereidingen met vaste dosissen. Deze kunnen worden gecombineerd om een aantal effectieve behandelingen voor de eerste en volgende therapie op te stellen. Hoewel ART zijn beperkingen heeft (zie beneden), bespaart het leven en verbetert het de werking van het afweersysteem, vermindert het risico op veel HIV- en antiaids- complicaties en vermindert het risico op HIV-overdracht. Voor asymptomatische patiënten met hogere CD4-tellingen (bijvoorbeeld >350 cellen/μL) blijft de vraag wanneer ART moet worden gestart een onderzoeks- en discussiegebied. Het is duidelijk dat er een spectrum van risico's bestaat voor negatieve resultaten die toenemen naarmate het aantal CD4-tellingen afneemt. Bij personen met een CD4-telling van 350 cellen/μL in plaats van 500 cellen/μL, zijn de beperkte gegevens die momenteel beschikbaar zijn (uit cohortstudies) inconsequent over de vraag of het starten van ART-resultaten in betere resultaten resulteert. Een gerandomiseerde klinische studie van eerder (>500 cellen/μL) versus uitgestelde (<350 cellen/μL) en de resultaten van dat onderzoek kunnen helpen bij het definiëren van een optimale drempel voor het starten van ART. De laatste jaren heeft een groeiend aantal aanwijzingen negatieve effecten van onbehandeld HIV op veel orgaansystemen en werkingsaspecten aangetoond, zelfs bij personen met een hoge of relatief hoge CD4 -tellingen(350-500 cellen/μL) waaronder de volgende: Veel van deze effecten lijken te worden gemedieerd door aanhoudende activatie van het afweersysteem en aanhoudende inflammatie in verschillende orgaansystemen. ART met virologisch suppressie lijkt de immuun activatie te verminderen en te beschermen tegen veel van deze ziektes, maar het kan zijn dat het immuunsysteem niet normaal functioneert en het kan niet volledig omkeren van ziekteprocessen. De gunstige effecten van ART kunnen worden verzwakt voor patiënten die ART met lagere CD4 -tellingen beginnen. In de afgelopen jaren hebben veel van de beschikbare ARV's problemen met betrekking tot de schadelijke effecten, de hoeveelheid pillen, de doseringsfrequentie en de duurzaamheid. Gezien deze beperkingen van ART, werd veel aandacht besteed aan het schatten van het punt waarop de potentiële voordelen van ART groter waren dan de potentiële risico's van ART. Vandaag de dag zijn zowel de nieuwe ARV-regimes, die momenteel worden aanbevolen door het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid (DHHS) voor de eerste therapie voor de meeste patiënten, eenvoudig, toe te laten en effectief. Als gevolg van zowel de beschikbaarheid van ARV-regimes die minder giftig en gemakkelijker te behandelen zijn, als de toenemende appreciatie van de negatieve effecten van onbehandelde HIV, het afklappunt tussen het potentiële voordeel en het potentiële risico van ART is aan te bevelen. Een verwacht bijkomend voordeel van eerdere behandeling is de waarschijnlijkheid dat de HIV-overdracht zal worden verminderd. Hoewel ART aanzienlijke voordelen voor de gezondheid kan opleveren, heeft het een aanzienlijke beperking. ART geneest HIV-besmetting niet en vereist het gebruik van meerdere geneesmiddelen voor het leven (dat wil zeggen vele tientallen jaren mogelijk). Het kan een verscheidenheid van schadelijke effecten veroorzaken (sommige ernstige) is duur, vereist nauwe handhaving om effectief te zijn en het ontstaan van resistentie te voorkomen, en soms faalt (omdat de patiënt gebrekkig blijft vasthouden of andere factoren). Het falen van een ARV-regime wanneer het gepaard gaat met geneesmiddelenresistentie betekent meestal dat latere regimes minder kans hebben om te slagen. Uiteraard moeten artsen bij het bepalen wanneer zij met ART voor de individuele patiënt beginnen, de verwachte voordelen van ART voor die persoon (in termen van morbiditeit en sterfte) afwegen tegen de mogelijke risico's van ART (bijvoorbeeld toxiciteit, geneesmiddelenresistentie, negatieve geneesmiddelen interaction). De DHHS houdt een register bij met vaak bijgewerkte aanbevelingen over het gebruik van geneesmiddelen voor volwassenen en jongeren, zwangere vrouwen en kinderen. Alle artsen die HIV-geïnfecteerde patiënten behandelen, moeten vertrouwd zijn met de meest actuele versies van deze behandelingsrichtlijnen. Ze zijn beschikbaar op Internet op de website van AIDS-Info (aidsinfo.nih.gov/guidelines/). De DHHS-richtlijnen worden vaak genoemd in dit hoofdstuk. In sommige situaties kan ART dringend nodig zijn, waaronder de volgende: - AIDS-definiëringsvoorwaarden - Acute opportunistische infecties - Lage CD4 tellingen (bijvoorbeeld tellingen van cells/μL) - Snel dalende CD4 tellingen (bijvoorbeeld > 100 cellen/μL/jaar) - Hogere virusbelasting (g. > 100.000 kopieën/ml) Zie de bovenstaande DHHS-richtlijnen, die het probleem grondig aanpakken, en stel vast dat veel experts zich steeds meer zorgen maken over de mogelijke schadelijke effecten van onbehandelde HIV-besmettingen, zelfs bij personen met hoge CD4-cellen. Zie hoofdstukken Risico van HIV Progressie/Identificaties voor ART en CD4 Monitoring en Viral Load Testing. - De patiënt is of is op dit moment niet bereid om ARV's te beginnen (de keuze om een behandeling te accepteren of af te zwakken ligt uiteindelijk bij de patiënt). Indien dit niet het geval is, werk dan met de patiënt aan bereidheidsproblemen, met meer spoed indien de CD4-telling laag is of de patiënt symptomen of coorbiditeiten heeft die wijzen op behandeling. Geen enkele patiënt mag automatisch worden uitgesloten van de overweging voor ART; de kans op naleving moet individueel worden besproken en vastgesteld (zie hoofdstuk Adherence). P: Plan Na het opleiden van de patiënt over het doel en de logistiek van het voorgestelde behandelingsregime en het beoordelen van de potentie van de patiënt voor het vasthouden, kan ART worden gestart, gewijzigd of dienovereenkomstig worden uitgesteld. Het primaire doel van de behandeling is het verminderen van HIV-gerelateerde morbiditeit en sterfte door maximale en duurzame virussuppressie; dit houdt in dat de immuunfunctie moet worden verbeterd en de HIV-gebonden inflammatie moet worden verminderd. Veel strategieën zijn getest op hun effectiviteit bij het ondersteunen van de naleving van het ART-regime door patiënten. Succesvolle benaderingen omvatten uitgebreide patiëntenvoorlichting, telefooncontact met kantoorpersoneel dat vragen kan beantwoorden over negatieve effecten of andere problemen, gezinsvergaderingen en collegiale ondersteuning. Vertrouwen en toegankelijkheid lijken belangrijke voorspellers te zijn voor de handhaving, en sommige beoefenaren zien de patiënt voor twee of drie benoemingen alvorens met ART te beginnen. Compacte schema's, bestaande uit minder pillen en eenmaaldaagse dosering, stimuleren vaak de handhaving. Adviseer patiënten over mogelijke negatieve effecten en laat ze tegelijkertijd weten dat er veel negatieve effecten kunnen worden behandeld of dat vervangingen vaak kunnen worden gemaakt voor problematische ARV's. De keuze om ART uiteindelijk te accepteren of te verlagen ligt bij de patiënt (zie hoofdstuk Adherentie). Als patiënten toxiciteit ontwikkelen voor een of meerdere bestanddelen van een eerste behandeling, kunnen ze meestal vervangende behandelingen ondergaan zonder het succes van het behandelingsprogramma te beperken. Nauwe controle en "check-in" benoemingen maken het mogelijk deze aanpassingen onder klinische controle te laten plaatsvinden. Nauwe controle kan ook helpen bij het identificeren van geneesmiddelentoxiciteiten die rubriek 4: Preventie van zorg en ziekte kunnen de behandeling beperken en vroegtijdige tekenen van onvoldoende geneesmiddelentrouw opsporen; vroegtijdige interventie ter behandeling van schadelijke effecten en ter ondersteuning van de handhaving kan de kans op succes van de behandeling verhogen. Bij de selectie van een therapie waarbij de patiënt zich het best zal houden, moet rekening worden gehouden met de coorbide omstandigheden van de patiënt en de mogelijke interactie met geneesmiddelen, waarbij rekening moet worden gehouden met mogelijke contra-indicaties of synergisme. De ARV-geschiedenis en alle weerstandsprofielen moeten zorgvuldig worden onderzocht, zodat een behandeling kan worden gekozen die een duurzame virusonderdrukking kan bewerkstelligen. De tabellen 14, 15ae en 16a-b van de DHHS-richtlijnen). De voordelen en nadelen van verschillende geneesmiddelenklassen en individuele geneesmiddelen die aanbevolen worden voor de eerste therapie worden herzien in tabel 6 van de DHHS-richtlijnen. 6 van de DHHS-richtlijnen). In combinatie met de meeste andere PI's om de serumspiegel te verhogen of te versterken en de halfwaardetijd van de PI te verlengen. Deze strategie vermindert over het algemeen de doseringsfrequentie en het aantal benodigde pillen, en verbetert de activiteit van sommige PI' s. Verschillende momenteel gebruikte PI' s vereisen een verhoging met ritonavir, en sommige vereisen een versterking van ritonavir om bepaalde interactie tussen de PI's en andere geneesmiddelen te overwinnen (bijvoorbeeld # Preferred starting regimes Meer dan 20 ARV's in zes geneesmiddelenklassen zijn goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) (zie bijlage B, tabellen 1-6 en 1113 in de DHHS-richtlijnen). Hieronder vallen vier NRTI-combinaties: - Abacavir + lamivudine (Epzicom) - Abacavir + lamivudine + zidovudine (Trizivir) - Emtricitabine + tenofovir (Truxada) - Lamivudine + zidovudine (Combivir) Eén PI-coformatie: - Lopinavir + ritonavir (Kaletra) En een éénpils-per-dagformulering van twee NRTI's en één NNRTI: - Emtricitabine + tenofovir + efavirenz (Atripla) Andere FDC's zijn in ontwikkeling en kunnen in de komende jaren beschikbaar komen. De DHHS-richtlijnen suggereren "voorkeur" en "alternatieve" componenten voor de eerste therapie (Oonlangs-Daily-behandelingen) Het gebruik van geschikte en vereenvoudigde dosering is een voor de hand liggende strategie voor het verbeteren van de naleving, met name door de beschikbaarheid van coformulaties die de pillast verminderen (zie "Preferential Starting Ozons"). Bij patiënten die een nieuwe ARV-behandeling hebben ondergaan, moeten de patiënten minstens twee keer in de eerste maand een evaluatie maken van hun therapietrouw en de verdraagbaarheid en de schadelijke effecten van de behandeling.Wanneer zij een nieuw behandelingsschema voor 2-8 weken hebben gevolgd, moeten de patiënten de volgende controles uitvoeren: - HIV virusbelasting, om de eerste virusreactie op de behandeling te controleren, dan elke 4,8 weken totdat de virusbelasting beneden het detectieniveau ligt - CD4-celtelling - CBC met bloedplaatjes, vooral voor patiënten die een behandeling met zidovudine beginnen, om te controleren op bloedarmoede - LFT's, om te controleren op hepatotoxiciteit (patiënten die een behandeling met nevirapine starten, dienen nauwlettend gecontroleerd te worden gedurende de eerste 18 weken van de behandeling) - Serumelektrolyten, bloedureum- stikstof en creatinine (met name voor patiënten die tenofovir gebruiken) - Vastende glucose en lipiden (na 3-6 maanden) Voor verdere informatie, en voor aanbevelingen over de controle van stabiele patiënten, zie hoofdstuk Begin- en interimlaboratorium- en andere tests. Voor sommige patiënten met multi-drugresistentie kan het niet mogelijk zijn de virusbelasting in het bloed te verlagen tot niet-waarneembare niveaus, en de stabilisatie van de virusbelasting beneden de vorige basislijn kan een geschikt doel van de therapie zijn. Voor sommige patiënten met multi-drugresistentie is het mogelijk dat de virusbelasting in het bloed niet kan worden verminderd tot niet-waarneembare niveaus, en voor sommige patiënten is het noodzakelijk "blips" van het virus (geïsoleerde verhogingen van de virusbelasting van minder dan enkele honderden kopieën/ml) uit te sluiten die niet van klinische betekenis zijn en ervoor te zorgen dat de toename niet wordt veroorzaakt door infectie, vaccinatie of problemen met de testmethode. - Recidiverende, aanhoudende of nieuwe HIV-gerelateerde ziekte treedt op na 3 maanden ART. Merk op dat nieuwe of terugkerende symptomen van opportunistische ziektes die zich in de eerste weken tot maanden na het starten van ART voordoen, vooral bij patiënten met ernstige immuunsuppressie, niet wijzen op een falen van ART. Deze symptomen kunnen eerder te wijten zijn aan de persistentie van opportunistische infecties die een langere behandeling nodig kunnen hebben, of ze kunnen veroorzaakt worden door een immuunreconstitutionaire inflammatoire syndroom (zie hoofdstuk Immuun Reconstitution Inflammatory Syndrome). In het algemeen is het belangrijk om ten minste twee of, bij voorkeur, drie volledig actieve ARV's te gebruiken (bijvoorbeeld ARV's die zijn geselecteerd op basis van resistentietests of omdat ze afkomstig zijn van een drugsgroep waaraan het virus van de patiënt niet is blootgesteld). Als de resistentietests (geperformeerd terwijl de patiënt het falende regime volgt) weerstand tonen tegen slechts één middel in een regime, kan het mogelijk zijn om alleen dit middel te vervangen; overleg met een expert wordt echter aanbevolen. In het algemeen is het doel van ART om HIV-RNA te onderdrukken tot niet-waarneembare niveaus, om de immuunfunctie te verbeteren of te handhaven. Dit is meestal zelfs mogelijk voor patiënten die resistent zijn tegen meerdere geneesmiddelen omdat er nieuwe ARV-middelen en nieuwe ARV-klassen beschikbaar zijn, maar sommige patiënten hebben beperkte mogelijkheden voor nieuwe regimes die een duurzame virologisch onderdrukking kunnen bewerkstelligen. In sommige van deze gevallen kan het redelijk zijn om hetzelfde regime voort te zetten als gedeeltelijke virologische onderdrukking en klinische en immunologische stabiliteit worden gehandhaafd.Het risico op voortzetting van patiënten op een gedeeltelijk onderdrukkende behandeling is echter het ontstaan van extra resistentiemutaties. Het doel van ART voor zwangere vrouwen is het risico op overdracht naar het kind te verminderen en HIV-besmetting bij de moeder te behandelen door middel van maximale virologische onderdrukking. Uiteraard is de beslissing om ART tijdens de zwangerschap te beginnen de keuze van de vrouw en moet haar keuze worden gerespecteerd. ART is een sterk teken van de noodzaak van ART en effectieve immuunreconstitutie. Voor sommige van deze infecties is ART de primaire therapie en voor andere is het aanvullend. ART is echter een belangrijk teken van opportunistische infecties. ART is een primaire behandeling voor HIVAN en dient dringend te worden gestart voor patiënten met een vermoed HIVAN. Zie hoofdstuk Renal Disease. De zorgverleners moeten met hen samenwerken om te bepalen hoe belangrijk de behandeling voor hen zou zijn, welke therapeutische doelen er waarschijnlijk bereikt zullen worden, welke persoonlijke problemen relevant zijn voor de keuze van de beste behandelingswijze voor hun levenswijze. - De providers moeten het voorgestelde geneesmiddelenregime met hun patiënten herzien. Wees er zeker van dat de patiënten de instructies begrijpen over dosering, planning, voedselbehoeften of beperkingen, geneesmiddelenopslag, schadelijke effecten, toxiciteiten en soorten reacties die onmiddellijk gemeld moeten worden, evenals middelen tegen algemene bijwerkingen. - De providers moeten de patiënten uitleggen dat succesvolle ART een verplichting inhoudt om de geneesmiddelen precies zoals voorgeschreven te gebruiken. De patiënten moeten weten dat HIV-medicijnen de overdracht van besmettingen op anderen niet kunnen voorkomen. De aanbevelingen van Saferex moeten worden opgevolgd en andere activiteiten met een verhoogd risico (bijvoorbeeld het delen van de naald) moeten zorgvuldig worden vermeden om de overdracht van het virus naar anderen te voorkomen (zie hoofdstuk Preventie van HIV-overdracht/preventie met positieven voor meer informatie). - De patiënten moeten maatregelen voor preventie aanbevelen, zoals het gebruik van latexbarrières tijdens seks (safer sex) en het niet delen van naalden of andere geneesmiddelen, zelfs met andere HIV-geïnfecteerde personen. - De patiënten moeten weten dat als hun virus resistent wordt tegen bepaalde ARV's en dat virus wordt overgedragen aan een andere persoon, HIV-medicijnen niet effectief kunnen zijn voor die persoon. Als ARV's moeten worden stopgezet, is het meestal het beste om alle ARV's onmiddellijk te stoppen. De uitzondering op deze aanbeveling kan NNRTI bevattende behandelingen zijn; in dit geval moeten de NRTI's worden voortgezet voor ongeveer 1 week na stopzetting van de behandeling met de NNRTI, indien mogelijk. Zelfs zorgvuldig gecontroleerde onderbrekingen kunnen geneesmiddelenresistentie-mutaties veroorzaken. Opnieuw, dit beperkt toekomstige behandelingsmogelijkheden, en het - patiënten moet worden aangemoedigd om hun providers te informeren over alle andere geneesmiddelen die ze gebruiken, waaronder over-the-counter-medicijnen, kruidenmiddelen en voedingssupplementen. - Discussies in geval de cliënt niet in staat is om ARV' s voor een dag of meer te nemen (bijvoorbeeld ziekte, ernstige bijwerkingen, ziekenhuisopname, of andere onverwachte omstandigheden). Bij gebrek aan antiretrovirale preventie (ARV) of andere interventies varieert het percentage perinatale HIV-overdracht in de Verenigde Staten van 16% tot 25%. Antiretrovirale therapie (ART) is zeer effectief in het verminderen van het risico op perinatale overdracht van HIV, tot 1-2%. Alle zwangere vrouwen met HIV-besmetting moeten worden geïnformeerd over de risico's van perinatale HIV-overdracht en ART en andere medische behandelingen worden aangeboden om hun eigen gezondheid te behouden of te verbeteren en het risico op HIV-overdracht naar hun kinderen te verminderen. Het opleiden van zwangere vrouwen over het belang van HIV-tests is een cruciaal element in de preventie van perinatale HIV-overdracht, maar een uitgebreide pretesttherapie is niet essentieel. Een vrouw moet worden verteld dat HIV-tests een standaardcomponent zijn van prenatale zorg, dat haar artsen de tests aanbevelen, en dat alle zwangere vrouwen op HIV moeten worden getest omdat het weten van HIV-besmetting belangrijk is voor hun gezondheid en de gezondheid van hun baby's. Uit onderzoek is gebleken dat de sterke steun van een provider voor HIV-tests een belangrijke voorspeller is van de vraag of een vrouw een HIV-test krijgt. Ongeveer 25% van de vrouwen met HIV die niet behandeld worden, zal het virus tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling en tijdens de bevalling of tijdens de lactatie overdragen aan hun baby's. - Een vrouw kan een risico lopen op HIV-besmetting en het niet kennen. - ART is zeer effectief in het beschermen van het kind tegen besmetting met HIV en kan de gezondheid van de moeder verbeteren. - HIV-tests worden aanbevolen voor alle zwangere vrouwen. - Vrouwen die de tests stopzetten, krijgen geen zorg. Zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap moeten HIV-tests worden uitgevoerd om de overdracht en de effectieve behandeling van de HIV-besmetting van een vrouw te voorkomen, indien de vrouw HIV-seropositief blijkt te zijn. De CDC beveelt herhaalde HIV-tests aan in het derde trimester voor vrouwen die medische zorg krijgen in jurisdicties met een verhoogde incidentie van HIV of aids onder vrouwen, alsook voor vrouwen met een hoog risico op het verwerven van HIV (bijvoorbeeld een voorgeschiedenis van het gebruik van injectiemiddelen, uitwisseling van seks voor geld of geneesmiddelen, meervoudige sekspartners, of een partner die bekend staat als HIV-geïnfecteerde Omdat veel factoren die het risico op perinatale HIV-overdracht beïnvloeden, kunnen worden gewijzigd, moeten de artsen de zwangere vrouwen zorgvuldig opvoeden over het belang van ARV profylaxe en andere strategieën ter vermindering van het risico op overdracht van HIV door de moeder. # Antiretrovirale therapie Tijdens de zwangerschap De doelstellingen van ART voor de zwangere vrouw zijn dezelfde als die voor elke persoon die met HIV leeft: - het HIV-niveau zo laag mogelijk zo lang mogelijk onderdrukken - het behouden en herstellen van de immuunfunctie - het verlengen van de levensduur en het verbeteren van de kwaliteit van leven Een aanvullend en cruciaal doel van ART voor zwangere vrouwen is het verminderen van het risico De DHHS Perinatale HIV-richtlijnen Werkgroep beveelt volledige repressieve combinatie-ART voor alle zwangere vrouwen aan, tenzij er dwingende redenen zijn om deze aanpak te wijzigen. Als HIV RNA >500 -1.000 kopieën/ml is, test dan geneesmiddelenresistentie voorafgaand aan het starten of veranderen van ART. - Benadruk het belang van de naleving van het regime. - Zorg ervoor dat de vrouw toegang heeft tot en coördinatie van de diensten tussen perinatale, primaire zorg en HIV-verleners, evenals de geestelijke gezondheidszorg en de diensten voor drugsmisbruik en inkomensondersteuning. Een fundamenteel principe van de richtlijnen is dat therapie met een bekend voordeel niet mag worden onthouden tijdens de zwangerschap, tenzij ze schadelijke effecten kan hebben voor de vrouw, foetus of kind, en deze negatieve effecten zwaarder wegen dan de potentiële voordelen. Zo moeten vrouwen op de hoogte worden gebracht van de potentiële risico's en voordelen van ART (voor de vrouw, foetus en baby) en van de beperkte langetermijngegevens over de resultaten voor baby's met in utero blootstelling aan ARV's, maar behandelingsbeslissingen dienen te worden geleid door de klinische, virologische en immunologische status van de vrouw en door het doel om perinatale overdracht te voorkomen. Vrouwen moeten worden opgeleid en geadviseerd over het belang van nauwe naleving van het ART-regime (zie hoofdstuk Adherence). Alle vrouwen die ARV's krijgen tijdens de zwangerschap voor profylaxe of behandeling, moeten een combinatie krijgen die ten minste drie middelen bevat, met als doel virusonderdrukking tot niet-waarneembare niveaus (minder dan 40-75 kopieën/ml), afhankelijk van de assay # ART Aanbevelingen van Clinical Scenario # Aanbevelingen voor ARV-chemoprolexisation to Reduce Perinatale HIV Transmission De DHHS Perinatale ARV Richtlijnen bieden aanbevelingen voor ARV profylaxe ter vermindering van perinatale HIV-overdracht op basis van vier klinische scenario's, gecategoriseerd door de vraag of de moeder ART nodig heeft voor haar eigen gezondheid en door haar ART-status wanneer zij zich presenteert voor verzorging (zie tabel 6). Vrouwen die in het eerste trimester worden gepresenteerd, moeten worden geraadpleegd over de risico's en voordelen van ART gedurende deze periode. Het stopzetten van de behandeling kan leiden tot een verhoogde virusbelasting en de overdracht naar de foetus. Zwangere vrouwen met HIV-infectie die niet op ART zitten en uitsluitend ART nodig hebben om perinatale overdracht te voorkomen ART wordt aanbevolen als perinatale profylaxe bij zwangere vrouwen voor wie de behandeling niet noodzakelijk is voor hun eigen gezondheid. Deze aanbeveling geldt voor alle zwangere vrouwen ongeacht de virusbelasting. De transmissiepercentages zijn zeer laag bij vrouwen met een niet-waarneembare of lage virusbelasting (<1.000 kopieën/ml) maar de overdracht is opgetreden op alle RNA-niveaus. ARV-medicijnen verminderen het risico op overdracht, ook bij vrouwen met een lage virusbelasting. Aangezien het risico op teratogene effecten op de foetus het grootst is in de eerste 10 weken van de zwangerschap, kan de vrouw de behandeling met ART uitstellen tot na 12 weken' en de zwangerschap met betrekking tot ziektepreventie. Zoals eerder is besproken, dient efavirenz vermeden te worden tijdens het eerste trimester. In sommige gevallen heeft een zwangere vrouw tijdens een eerdere zwangerschap ART gebruikt voor profylaxe en heeft zij het middel vervolgens stopgezet. ARV-tests moeten worden uitgevoerd voordat er een ART-behandeling wordt gestart. Het therapieschema moet worden gekozen op basis van eerdere ART-ervaringen en de redenen voor stopzetting en de resultaten van eerdere en huidige resistentietests, met het vermijden van geneesmiddelen en combinaties met teratogeen (bijvoorbeeld efavirenz) of negatieve maternale effecten. De selectie van een ART-behandeling voor vrouwen met een gevorderde HIV-ziekte of een voorgeschiedenis van uitgebreide voorafgaande behandeling kan uitdagend zijn, en overleg met een HIV-deskundige wordt aanbevolen. Zoals eerder is besproken, dient ephavirenz vermeden te worden tijdens het eerste trimester. De lichamelijke veranderingen die zich tijdens de zwangerschap voordoen (b.v. langdurige gastro-intestinale transitietijd, toename van lichaamsvet en -water en veranderingen in de hart-, bloedsomloop, lever- en nierfunctie) kunnen een invloed hebben op de kinetiek van de absorptie, distributie en eliminatie van geneesmiddelen. Er zijn weinig farmacokinetische studies uitgevoerd met betrekking tot de ARV-concentraties tijdens de zwangerschap, maar de beschikbare gegevens wijzen erop dat gewijzigde dosering voor sommige PI's (bijvoorbeeld lopinavir/ritonavir) noodzakelijk kan zijn (zie tabel 5 van de richtlijnen). # Speciale gevallen Hepatitis B-co-infectie Bij de selectie van ARV's moeten de providers beslissen of zij gelijktijdig HBV behandelen, gebruik makend van NRTI's die werkzaam zijn tegen zowel HIV als HBV (d.w.z. lamivudine, emtricitabine en tenofovir). Zuigelingen die zijn geboren om mee te besmetten dienen tijdens de zwangerschap HBV- immuunglobuline te krijgen en binnen 12 uur na de geboorte de HBV-vaccinreeks te beginnen (met daarop volgende vaccindoses volgens het gebruikelijke protocol). Alle zwangere vrouwen met een HIV- infectie moeten de intrapartum- en neonatale component van ZDV-profylaxe krijgen die gebruikt wordt in het PACTG-protocol 076, zoals eerder beschreven. IV ZDV moet aan de vrouw gegeven worden tijdens de bevalling als een 1-urige laaddosis van 2 mg/kg gevolgd door een continue infuus van 1 mg/kg per uur tot de bevalling. Vrouwen op ART moeten hun schema zoveel mogelijk voortzetten tijdens de bevalling, behalve dat vrouwen die een ZDV- of ZDV- bevattende combinatie met een vaste dosis toegediend krijgen, IV ZDV, waarbij andere bestanddelen voortgezet worden. Voor vrouwen die op het moment van afgifte een detecteerbare virusbelasting hebben, wordt de toevoeging van het protocol voor eenmalige dosis nevirapine (eenvoudige dosis voor de vrouw tijdens de bevalling, eenmalige dosis voor de neonatine) in de Verenigde Staten over het algemeen niet aanbevolen, omdat tot op heden klinische studies, hoe klein ook, geen voordeel hebben en er een risico bestaat op nevirapineresistentie. Als nevirapine een enkele dosis krijgt, kan dit echter worden overwogen onder speciale omstandigheden voor vrouwen met een hoge HIV RNA-spiegel, vooral wanneer een patiënt geen ART heeft en de bevalling vaginaal is, in plaats van via een geplande cesareane afgifte. Als nevirapine een enkele dosis wordt gegeven, bevelen de meeste specialisten ook NRTI' s (bijvoorbeeld ZDV/3TC) aan en de NRTI' s gedurende ten minste 7 dagen voort te zetten om het risico op nevirapine-resistentie te verminderen. Voor een vrouw met een virusbelasting van 1.000 kopieën/ml op of bijna het tijdstip van afgifte (dat geldt voor veel vrouwen op ART voor wie de virusonderdrukking niet is bereikt op het tijdstip van de bevalling vanwege late intreding in de zorg, problemen met de therapie, of virusresistentie), de DHHS Perinatale ARV-richtlijnen en de Amerikaanse De DHHS Perinatale ARV-richtlijnen schetsen vier scenario's waarin de arts moet beslissen of de bevalling nodig is (zie tabel 9 in de richtlijnen). De gegevens over de voordelen van de bevalling zijn complex en moeten naast het verhoogde risico voor de moeder na de operatie worden overwogen. De therapeut dient een verloskundige/hiv-gespecialiseerde specialist te raadplegen om specifieke situaties te bespreken. De start van de preventie van PCP moet geheel worden stopgezet of vermeden wanneer HIV vermoedelijk is uitgesloten. Uit studies die vóór de beschikbaarheid van tests op de virusbelasting zijn uitgevoerd, is gebleken dat de bevalling van keizersneden vóór het begin van de bevalling of de breuk van de membranen het risico op perinatale overdracht significant heeft verminderd. Nu echter veel zwangere vrouwen met HIV-besmetting in de Verenigde Staten en andere instellingen met hoge inkomens een sterke combinatie ART ontvangen, zijn de percentages HIV-overdracht zeer laag (ongeveer 1,2-1,5%, niet aangepast voor de wijze van bevalling); het is moeilijk vast te stellen of de bevalling per keizersnede het risico op overdracht van peripartum verder vermindert. Ouders en verzorgers van het gezin moeten worden geleerd hoe zij het kind moeten controleren op ziekteverschijnselen totdat een HIV-diagnose is vastgesteld of uitgesloten. Zij moeten ook weten dat de blootstelling van het kind aan ARV-middelen in utero een belangrijk onderdeel is van de medische geschiedenis van het kind en zij moeten worden gedeeld met de toekomstige zorgverleners. De arts en de patient moeten een gedetailleerde discussie voeren over de vraag of zij ART nodig heeft voor haar eigen gezondheid en over ARV-regimes die haar kunnen helpen het risico op perinatale overdracht te verminderen. - De arts moet met de patiënt nagaan of zij zich aan de ART-regimes moet houden alvorens een schema voor te schrijven. - De arts dient mogelijke negatieve effecten van de ARV's te evalueren en de patiënt specifieke instructies te geven over het behandelen van deze symptomen als zij mild is of medische hulp nodig heeft wanneer zij ernstiger is, zoals aanhoudende moeheid, aanhoudende nausea en braken, of tekenen van hyperglykemie. - De arts moet de tekenen en symptomen van vroege bevalling aan de patiënt uitleggen en het belang benadrukken van het zoeken naar medische verzorging als zij tekenen en symptomen heeft van vroegtijdige bevalling of premature scheuring van de membranen. Het intrapartumbeheer, inclusief het gebruik van intrapartum ZDV, moet met de patiënt worden besproken, zodat zij weet hoe zij het afgifteteam moet informeren over haar HIV-status wanneer zij zich in de bevalling bevindt. - De therapeut moet met de moeder overleggen over plannen voor het voeden van zuigelingen en versterken dat zij geen borstvoeding moet geven. De therapeut moet mogelijk permanent ondersteuning bieden voor de behandeling van de ziektepreventie. - De therapeut moet de follow-up plannen bespreken en aanbevelingen doen voor de patiënt en haar zuigeling. Indien mogelijk, moet de vrouw het HIV-team voor kinderen ontmoeten vóór de bevalling of in de postpartumperiode. De eerste taak in de zorg voor een HIV-besmette vrouw die zwanger is of overweegt zwanger te worden, is om raad te geven zodat zij weloverwogen reproductieve keuzes kan maken. Het nemen van een zorgvuldige reproductiegeschiedenis en het verstrekken van preconceptieadvies moet deel uitmaken van de routinematige primaire zorg van elke vrouw. Om weloverwogen keuzes over zwangerschap te maken, heeft de patiënt voorlichting en informatie nodig over het risico op perinatale overdracht van HIV, mogelijke complicaties van zwangerschap, voortzetting of wijziging (of eventueel, initiatie) van ART, en de ondersteuning die zij nodig heeft om de maternale en foetus resultaten te optimaliseren. Zie hoofdstuk Health Care of HIV-besmet vrouwen via de Life Cycle voor een meer gedetailleerde discussie over preconceptieevaluatie. Als ART voor de eigen gezondheid van de vrouw geïndiceerd is, moet vóór de zwangerschap een geschikte behandeling worden gestart om een stabiele, maximaal onderdrukte virusbelasting van de moeder vóór de conceptie te bereiken. Antiretrovirale (ARV) resistentietests moeten worden uitgevoerd voordat ART wordt gestart. Bijzondere ARV's dienen te worden vermeden, waaronder die met een verhoogd risico op het veroorzaken van teratogeniteit (bijvoorbeeld efavirenz), hepatotoxiciteit (bijvoorbeeld nevirapine) of metabole complicaties zoals lactaatacidose (bijvoorbeeld didanosine en stavudine). Zie hoofdstuk Reducing Maternal-Infant HIV Transmission. Er zij op gewezen dat de meeste foetusorganise optreedt in de eerste weken van de zwangerschap, voordat de meeste vrouwen weten dat ze zwanger zijn. De behandeling van zwangere vrouwen die ART krijgen, evenals alle personen die behandeld worden voor HIV-besmetting, moet de HIV-virusbelasting zo lang mogelijk onderdrukken (bij voorkeur tot niet-detecteerbare niveaus) om de kwaliteit van het leven te verbeteren, om de immuunfunctie te herstellen of te behouden, en vooral voor zwangere vrouwen, om het risico van perinatale overdracht zoveel mogelijk te verminderen. Zwangere vrouwen moeten worden geïnformeerd over mogelijke ARV-gerelateerde bijwerkingen en regelmatig worden gecontroleerd op deze voorvallen. - HIV-geïnfecteerde vrouwen moeten worden geëvalueerd en gepaste profylaxe krijgen voor opportunistische infecties (OLI' s) en de vaccinaties die zijn geïndiceerd voor personen met een HIV-infectie (zie hieronder). - Sommige geneesmiddelen, zowel ARV' s als andere geneesmiddelen, kunnen foetale afwijkingen of toxiciteit veroorzaken bij gebruik tijdens de zwangerschap, tenzij het verwachte voordeel groter is dan het risico. De voordelen en risico's van de bevalling van de vaginale vs. keizersnede worden in de perinatale richtlijnen geschetst: als de virusbelasting van het HIV-virus >1.000 kopieën/ml bedraagt bij 36 weken zwangerschap, is een geplande bevalling van de keizersnede bij 38 weken zwangerschap aanbevolen om het risico op overdracht verder te verminderen. Andere evaluatie- en ondersteuningsmaatregelen voor zwangere vrouwen moeten de volgende omvatten: - Screening voor andere mogelijke gezondheidsproblemen van de moeder, zoals diabetes en hoge bloeddruk. De zwangere vrouw kan behoefte hebben aan begeleiding en psychologische ondersteuning voor zichzelf en haar partner, evenals verwijzingen naar programma's voor drugsmisbruik en ontgifting. Peer counselors kunnen van bijzondere hulp zijn. Sommige patiënten hebben mogelijk juridische of huiselijk geweld nodig tijdens en na de zwangerschap. Samenwerking en communicatie tussen de verloskundige of verpleegkundige/verloskundige en de primaire HIV-provider zijn noodzakelijk tijdens de zwangerschap en het begin van de postnatale periode. Deze problemen moeten snel worden onderkend en adequaat worden behandeld om levensbedreigende complicaties te voorkomen. Ideaal is dat met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen worden behandeld door zowel een ervaren verloskundige-gynacoloog als een HIV-deskundige. De communicatie tussen deze specialisten over geneesmiddelen, verwachtingen en complicaties is van vitaal belang voor de gezondheid en het welzijn van zowel moeder als baby. Indien zich complicaties voordoen of afwijkingen voordoen, moeten zij worden geëvalueerd en behandeld zoals aangegeven door de aandoening, en indien mogelijk moet worden verwezen naar een maternale female specialist. Immuniseringen en opportunistische infectie Profylaxe Immunisaties Tijdens de zwangerschap Immunisaties dienen voorafgaand aan de zwangerschap te worden gegeven, indien mogelijk. Immunisaties moeten worden overwogen tijdens de zwangerschap wanneer het risico op blootstelling aan een infectie groot is, het risico op infectie voor de moeder of foetus groot is, en het vaccin is onwaarschijnlijk schadelijk te zijn. Sommige vaccinaties (met name levend-virusvaccins zoals mazelen/bof/rubella) zijn gecontra-indiceerd en andere dienen alleen te worden gegeven indien het verwachte voordeel van de vaccinatie opweegt tegen het risico ervan. Speciale overwegingen voor vaccinaties bij HIV-geïnfecteerde personen worden besproken in hoofdstuk Immunisaties voor HIV-geïnfecteerde volwassenen en Adolascenten. Sommige therapeuten vermijden vaccinaties tijdens het derde trimester van de zwangerschap, omdat vaccinaties een tijdelijke toename van de HIV-viral load kunnen veroorzaken en de kans op perinatale HIV-overdracht. # Hepatitis B-virus (HBV) Over het algemeen aanbevolen voor gevoelige patiënten. # Influenza (seizoensgebonden en H1N1-pandemie) Over het algemeen aanbevolen; vóór het griepseizoen. Vanaf 2010 wordt vaccinatie tegen H1N1-influenza ook aanbevolen. Aanbevolen voor gevoelige personen na nauw contact met iemand met Varcella of Herpes zoster (geef dit binnen 96 uur). Als HSV op het kind wordt overgedragen, kunnen neonatale besmettingen ernstiger zijn, zelfs indien zij vroegtijdig worden vastgesteld en behandeld. Bovendien is er een verhoogde genitale vernedering van HIV bij mensen met actieve genitale HSV-laesies. Sommige experts bevelen het verkrijgen van HSV-2 serologieën aan bij een vrouw wiens klinische voorgeschiedenis onduidelijk is. Tijdens de zwangerschap moet een behandeling voor symptomatische HSV-infecties worden aangeboden, en onderdrukkende therapie moet worden gegeven aan vrouwen met frequente herhalingen. Als een vrouw een actief uitbarsting van genitale HSV heeft of prodromanale symptomen ervaart op het moment van de bevalling of membraanruptuur, is de bevalling per keesareens aangewezen. Profylaxe met oraal acyclovir laat in de zwangerschap is omstreden en wordt niet aanbevolen routinematige overdracht van neonatale herpes te voorkomen. Profylaxe wordt aanbevolen voor elke vrouw met een positieve PPD-testuitslag (≥5 mm induratie), een positief IgrA-resultaat of een voorgeschiedenis van blootstelling aan iemand met actieve tuberculose nadat actieve ziekte is uitgesloten. Vanwege de bezorgdheid over mogelijke teratogeniteit ten gevolge van blootstelling aan geneesmiddelen, kunnen artsen ervoor kiezen de profylaxe tot na het eerste trimester uit te stellen. Alle HIV-geïnfecteerde personen moeten kort na de HIV-diagnose worden getest op IgG-antilichaampjes tegen Toxoplasma, en dit moet onderdeel zijn van een prenatale test op zwangere vrouwen met HIV- infectie. Vrouwen met een negatieve IgG-titer moeten worden geadviseerd om blootstelling aan Toxoplasma te vermijden (b.v. door het vermijden van rauw of rubriek 4: Preventie van ondergebrand vlees, ongewassen of ongekookte groenten en kattenuitwerpselen). Vrouwen met een eerdere blootstelling aan Toxoplasma (positieve IgG-titer) dienen tijdens de zwangerschap profylaxe te krijgen, indien het aantal CD4 -cellen/μL is. Voor vrouwen die profylaxe nodig hebben, is trimethoxamyl-sulfamethoxazol de voorkeur; sommige specialisten adviseren om pyrimethamine tijdens de zwangerschap te geven. De huidige richtlijnen van de U.S. Public Health Service bevelen de behandeling van HIV-besmettingen bij alle zwangere vrouwen aan, volgens dezelfde principes en modaliteiten als die gebruikt worden voor niet-zwangere personen. Ziv-geïnfecteerde zwangere vrouwen moeten krachtige combinatie-ART-regimes krijgen met tenminste drie ARV's. Het gebruik van alleen zidovudine (ZDV) profylaxe (monotherapie) wordt niet aanbevolen, maar kan overwogen worden voor de weinige vrouwen met een HIV-RNA-gehalte van <1.000 cellen/μL zonder ART en die de combinatie-ART-remmers verminderen. De keuze van ARV-behandelingen dient gebaseerd te zijn op wat waarschijnlijk optimaal is voor de gezondheid van de vrouw, het potentiële effect op de foetus en het kind, de resultaten van de resistentietests, de eventuele eerdere ervaring van de vrouw met ART en haar zwangerschap. Vrouwen die geen ART nodig hebben voor hun eigen gezondheid en die alleen ART gebruiken voor de preventie van perinatale overdracht, kunnen de start van de behandeling vertragen tot na het eerste trimester. Dit is een periode van snelle organogenese, en er is een verhoogd risico op geboortestoornissen bij blootstelling aan teratogenen. Voor vrouwen die al ART gebruiken op het moment dat ze zwanger worden, moet het schema opnieuw worden geëvalueerd op de opportuniteit ervan tijdens de zwangerschap om potentieel toxische geneesmiddelen te vermijden en om een maximale virologische onderdrukking te garanderen. Het ART-regime kan indien nodig worden gewijzigd, maar dient zonder onderbreking te worden voortgezet. De stopzetting van ART kan leiden tot een toename van de virusbelasting, wat zou kunnen leiden tot een afname van de immuunstatus en een versnelling van de progressie van de ziekte, waardoor het risico op HIV-overdracht naar de foetus toeneemt. Voedingsrisico's en onvoldoende gewichtsaanwas Maternale voeding en gewicht moeten tijdens de zwangerschap worden gecontroleerd. Een voedseldagboek kan een nuttig hulpmiddel zijn bij het evalueren van de inname, en voedingsadvies wordt aanbevolen. # Misselijkheid en braken Vrouwen met tekenen van uitdroging moeten op de juiste wijze worden beoordeeld en behandeld in samenwerking met de verloskundige of verpleegkundige/ verloskundige. Alle geneesmiddelen die worden gebruikt voor nausea en braken moeten worden beoordeeld op de interactie tussen geneesmiddelen met alle HIV-gerelateerde geneesmiddelen die de patiënt neemt. Zwangerschap is een risicofactor voor hyperglykemie, en vrouwen die behandeld worden met PI' s kunnen een nog groter risico hebben op glucose-intolerantie dan andere zwangere vrouwen en moeten zorgvuldig gevolgd worden. Nieuwe hyperglykemie en diabetes mellitus, en verergering van bestaande diabetes, zijn allemaal gemeld bij patiënten die PI' s gebruiken. Clinici moeten vrouwen opleiden die PI' s gebruiken over de symptomen van hyperglykemie en nauwgezet controleren de glucosespiegel. Sommige clinici controleren de glucosetolerantie op 20-24 weken en opnieuw op 30-34 weken als de vrouw een PI neemt. Lactaatacidose is een zeldzame, maar levensbedreigende complicatie die gemeld is bij zwangere vrouwen die nucleoside reverse transcriptase-remmers gebruiken, in het bijzonder didanosine en stavudine. De combinatie van didanosine en stavudine moet tijdens de zwangerschap worden vermeden. De klinische verdenking van lactaatacidose moet worden gewekt door vage symptomen zoals malaise, misselijkheid, ongemak of pijn in de buik. Lactaatniveaus, elektrolyten en leverfunctie dienen zorgvuldig te worden gecontroleerd, ook maandelijks in het derde trimester. # Hyperbilirubinemie Vrouwen die atazanavir of indinavir gebruiken, ontwikkelen vaak verhoogde indirecte bilirubine, maar het is niet bekend of behandeling tijdens de zwangerschap de physiologische hyperbilirubinemie bij pasgeborenen verergert. Het risico van HIV-overdracht op de foetus tijdens invasieve procedures (bijvoorbeeld amniocentesis, chorion villus bemonstering, en percutane of navelstreng bloedafname) moet zorgvuldig worden afgewogen tegen de mogelijke voordelen van deze procedures. Volgens de huidige richtlijnen van het DHHS moeten vrouwen die dergelijke procedures ondergaan, een effectieve ART gebruiken, bij voorkeur met niet-waarneembaar HIV-RNA. Het gebruik van foetussen en kunstmatige breuken van slijmvliezen moet indien mogelijk worden vermeden, en mag alleen worden gebruikt als er duidelijke verloskundigen zijn. - Het gebruik van een prenatale vitaminesupplement is belangrijk, maar kan geen vervanging zijn voor de gezonde voeding van het kind. Het gebruik van geneesmiddelen verhoogt het risico op overdracht van HIV naar het kind. Het gebruik van injectiemiddelen kan de moeder en de baby stimuleren. Het gebruik van geneesmiddelen verhoogt het risico op overdracht van HIV naar het kind. Bespreek de risico's en voordelen (voor de vrouw en foetus) van elk middel dat tijdens de zwangerschap moet worden ingenomen, met inbegrip van de geneesmiddelen waarvoor beperkte gegevens over teratogeniteit beschikbaar zijn. - Bespreek ART als onderdeel van de strategie ter vermindering van het risico op perinatale HIV-overdracht op de foetus of de pasgeborene. Voor vrouwen die risico lopen, is ijverig gebruik van "safer sex" tijdens de zwangerschap belangrijk voor het voorkomen van overdracht van STI's en CMV's, die bij aanwezigheid van HIV meer complicaties kunnen veroorzaken. STI's kunnen de ontwikkeling van de foetus schaden en het risico op HIV-overdracht op de baby vergroten. - Help de patiënt haar opties voor kinderopvang te verduidelijken en haar aan te moedigen om langetermijnprogramma's voor kinderopvang en voogdschap op te zetten voor het geval dat ze te ziek wordt om voor haar kind of kinderen te zorgen. # References # Epidemiologie and Factors Affecting HIV Transmission Heteroseksuele overdracht van HIV is efficiënter van man naar vrouw dan van vrouw naar man. Transmissie kan plaatsvinden via intact vaginaal weefsel; er is geen schade aan de vaginale voering nodig. Vrouwen hebben specifieke risico's op HIV-aanwas in verschillende levensfasen: - Jonge jongeren hebben onvolwassen geslachtsorganen en verhoogde cervicale ectopie (verhoogde kwetsbaarheid voor HIV- en andere seksuele overdraagbare infecties) - Vrouwen van reproductieve leeftijd kunnen zwangerschap en vruchtdragendheid verlangen (potentieel toenemende risicovolle seksuele gedragingen) - Getrouwde of partnervrouwen kunnen monogaam zijn met mannelijke partners die risico' s hebben voor HIV-besmetting (vrouwen kunnen zich niet bewust zijn van de risico' s van partners) De vrouwen hebben vaak te maken met ongelijke macht en sociaal-economische relaties met hun mannelijke partners. Deze vrouwen kunnen vaker seks uitwisselen voor geld, minder kans hebben om met succes te onderhandelen over beschermde seks, en minder kans hebben om een relatie te verlaten die zij als riskant ervaren. Vrouwen kunnen kwetsbaarder zijn voor huiselijk geweld en seksuele dwang, vooral vrouwen met een geschiedenis van seksueel misbruik als kind. In het algemeen hebben vrouwen met ART een virus- en immuunreactie die vergelijkbaar is met die van mannen. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat vrouwen vaker met ART stoppen dan mannen. Vrouwen hebben een hoger percentage negatieve effecten van een aantal antiretrovirale (ARV) geneesmiddelen, deels omdat de serumconcentraties van tenminste sommige ARV's bij vrouwen hoger zijn. Zwangerschap kan veranderingen in ART vereisen, hetzij vanwege farmacokinetische veranderingen, hetzij vanwege toxiciteit. Zie hieronder. Het is belangrijk om de seksuele geschiedenis van het echtpaar, de seksuele besluitvorming en de controle op reproductieve opties te beoordelen. Wanneer een vrouw zwanger wil worden, is het belangrijk om het volgende te bespreken, met als doel het opleiden van haar en het verminderen van het risico op HIV-overdracht aan een HIV-onbesmette partner en aan de foetus. Idealiter zal de partner deelnemen aan de discussie. - Opties voor de conceptie die het risico van HIV-overdracht naar een HIV-onbesmette partner verminderen - Aanbevelingen voor ART voor en tijdens de zwangerschap en bevalling, # Menopause Menopausale vrouwen lopen meer risico op premature botverlies, osteopenie en osteoporose; dit risico kan toenemen door een HIV-infectie. Indien geïndiceerd, moet onderzoek naar de botdichtheid (DEXA) overwogen worden. Hormone vervangende therapie (HRM), met name van lange duur, is geassocieerd met een verhoogd risico op borstkanker en cardiovasculaire en trombo-embolische voorvallen, en het routinematige gebruik ervan wordt momenteel niet aanbevolen. HST kan overwogen worden voor vrouwen die ernstige vasomotorische symptomen en vaginale droogheid ervaren, maar mag slechts voor een beperkte periode en in de laagst effectieve dosering worden gebruikt. Palliatieve zorg voor patiënten met HIV-besmetting omvat een continuüm van behandeling, bestaande uit behandelingen gericht op AIDS-ziekten (bijvoorbeeld infectie of maligniteit) en behandelingen gericht op het geven van comfort en symptoomcontrole gedurende het gehele leven. Palliatieve zorg in het tijdperk van de antiretrovirale therapie Met vooruitgang in HIV-specifieke therapie en zorg is HIV- infectie niet langer een snel dodelijke ziekte. In plaats daarvan ervaren patiënten die antiretrovirale therapie (ART) kunnen verdragen vaak een beheersbare chronische ziekte, maar het aantal sterfgevallen door aids blijft significant: ongeveer 14.000 per jaar in de Verenigde Staten. In veel delen van de wereld zijn patiënten nog steeds niet in staat specifieke behandelingen te krijgen voor HIV of opportunistische ziekten, en ondersteunende of palliatieve zorg kan de primaire zorg zijn voor patiënten met gevorderde aids. Ongeacht de toegang tot ziektespecifieke behandeling, blijven mensen met HIV symptomen ervaren van HIV-ziekten en de comorbide condities daarvan. De arts dient deze gesprekken te beginnen en te verwijzen naar nuttige hulpmiddelen. Patient Education - Discuss away care planning with patients, and the picking of hospice care, if appropriate. - Bied patiënten en hun familieleden gedetailleerde informatie aan zodat zij de ziekte en de bijbehorende behandelingen begrijpen. - Informeer patiënten om hun pijn of andere lastige symptomen met hun zorgverleners te bespreken. - Moedig patiënten aan om met hun zorgverleners te praten als ze zich ongerust, depressief of angstig voelen. - Bespreek met patiënten hoe hun dood zou kunnen zijn. Sommige patiënten kunnen zich opgelucht voelen om openlijk over hun laatste dagen te kunnen praten. Voor HIV-geïnfecteerde patiënten met een wild-virus die antiretrovirale therapie (ART) gebruiken, is de handhaving van ART de belangrijkste factor bij het waarborgen van het virologisch succes van een eerste behandeling en is een significante bepalende factor voor de overleving. Adherentie is de tweede factor bij het aantal CD4-cellen als voorspeller van progressie tot AIDS en de dood. Adherentiecijfers zijn nodig voor een optimale virusonderdrukking, maar de gemiddelde ART-aanzetting in de Verenigde Staten is ongeveer 70%. Geïndividualiseerde beoordeling van en ondersteuning bij het naleven van ART-patiënten zijn essentieel voor het welslagen van ART-patiënten. Kenmerken van het ARV-regime en de individuele farmacokinetische variabelen van individuele patiënten beïnvloeden ook de kans op zowel virusonderdrukking als de ontwikkeling van resistentiemutaties. Bijvoorbeeld bij patiënten met een wild-type virus op oorspronkelijke ART-regimes blijkt dat er meer geneesmiddelenresistentie optreedt in regimes die gebaseerd zijn op een niet-gebooste proteaseremmer of een non-nucleoside reverse transcriptase-remmer, waar de genetische barrière tegen resistentie relatief laag is, dan in regimes met een ritonavir-verhoogde proteaseremmer. Bij patiënten met suboptimale therapiebinding kunnen deze factoren de resultaten van de therapie sterker beïnvloeden. Een multidisciplinair team dat zowel primaire providers als verpleegkundigen, apothekers, artsen en maatschappelijke werkers omvat, werkt in het ideale geval samen om patiënten te evalueren en te ondersteunen bij het voorschrijven van ARV's. Alvorens ARV's aan te bieden, laten sommige artsen hun patiënten onderzoeken naar de naleving met placebo- of geleibonen om de bereidheid van de patiënten te meten om de therapie te starten en hun mogelijkheid om zich aan een behandeling te houden. Zo'n studie stelt patiënten in staat om te ervaren wat een behandelingswijze in het echte leven inhoudt, hoe de behandeling hun dagelijkse levensstijl zal beïnvloeden, en welke veranderingen nodig zijn om het behandelingsprogramma te kunnen uitvoeren. De patiënten dienen te begrijpen dat het succes van ART afhankelijk is van het dagelijks gebruik van de geneesmiddelen en dat adhesieniveaus van > 95% van belang kunnen zijn bij het voorkomen van virologisch falen. Beoordeel de naleving bij elk bezoek aan de hand van vragen zoals die in de tabellen 1 en 2 en beoordelingsschalen zoals die in de tabellen 4, 5 en 6 (Bijlage) worden gevonden. Stel deze vragen in een eenvoudige, niet-oordeelkundige, gestructureerde vorm en luister aandachtig naar de patiënt om eerlijkheid uit te nodigen over kwesties die de naleving kunnen beïnvloeden. Vragen over de handhaving van de afgelopen 3 tot 7 dagen geeft een nauwkeurige weerspiegeling van de langetermijnnaleving. Nauwkeurige follow-up per telefoon, kliniek bezoeken, of ander contact met de patiënt tijdens de eerste dagen van de behandeling is nuttig bij het identificeren van de negatieve effecten, het beoordelen van het begrip van de patiënt van het regime, en het aanpakken van eventuele problemen voordat zij significante toetredingsbarrières worden. Geïndividualiseerde interventies moeten worden ontworpen om de resultaten voor elke patiënt te optimaliseren. Apothekers, peer counselors, support groups, supporting counsellors, behavioral intervention counselors, en op de gemeenschap gebaseerde case managers zijn nuttig bij het ondersteunen van de inzet voor de HIV-geïnfecteerde patiënt. Multidisciplinaire teams, waaronder verpleegkundigen, case managers, voedingsdeskundigen en apothekers, waarin elke zorgverlener zich richt op de naleving bij elk contact met de patiënt, zijn zeer effectief en intercollegale ondersteuningsgroepen, waarin de patiënten hun strategieën voor het verbeteren van de naleving delen, kunnen nuttig zijn. Deze geneesmiddelen zijn verkrijgbaar in verschillende vormen en maten om tegemoet te komen aan de behoeften van de individuele patiënt. Ze kunnen elke week worden gevuld zodat de patiënt gemakkelijk kan bepalen of er een dosis van geneesmiddelen is gemist. - Herinneraars omvatten alarmhorloges, biepers en mobiele telefoonalarmen. Ze zijn effectief in het herinneren van de patiënt wanneer hij medicijnen moet innemen. Medicatiedagboeken kunnen worden gebruikt voor de patiënt om de genomen doses vast te leggen. - Visueel geneesmiddelenschema's zijn kalenders met foto's of afbeeldingen van de geneesmiddelen van de patiënt om de patiënt eraan te herinneren welke geneesmiddelen hij moet nemen en op welke dosering. Voor kinderen die afhankelijk zijn van ouders en verzorgers is het belangrijk om hun medicijnen te verstrekken, maar jongeren zijn eerder geneigd dan jongere kinderen te worden geholpen bij een gebrekkige naleving. Om de naleving van deze populatie te verbeteren, is het belangrijk dat zij het gezin steunen. De richtlijnen van het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Human Services voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij kinderen met HIV-besmetting richten zich op een aantal van de problemen met de naleving en overwegingen voor deze patiëntenpopulatie. De geletterdheid van de gezondheid is een belangrijke voorspeller van handhaving van de behandeling, met name bij bevolkingen met een laag inkomen. Adherentieinterventies zijn noodzakelijk in deze populatie om tegemoet te komen aan personen die moeite hebben met lezen en begrijpen van medische instructies. De providers erkennen deze handicap vaak niet. Bovendien is ondersteuning nodig voor patiënten die moeite hebben met het navigeren van de gezondheidszorg. Geef patiënten informatie over het belang van de therapie en de noodzaak om de ARV-behandeling precies zoals voorgeschreven in te nemen en om elke dag elke dosis in te nemen. - Geef patiënten op de hoogte te stellen van het feit dat als ze een ARV-behandeling in zeldzame gevallen missen, dit meestal niet zal leiden tot het falen van de behandeling. Aan de andere kant, als ze vaak de dosis van hun ARV-behandelingen missen of overslaan, kan het behandelingsregime inefficiënt worden en kan het HIV-virus resistent worden tegen ARV's. - Vertel patiënten dat ze de kliniek moeten waarschuwen als ze de ARV-behandelingen missen. - Werk samen met patiënten om manieren te bedenken om hun therapietrouw te verbeteren en de naleving te verbeteren. - Vertel patiënten op voorhand dat ze negatieve effecten van de medicijnen hebben en vertel hen dat ze de kliniek moeten waarschuwen als ze schadelijke effecten ontwikkelen. De meeste mensen met HIV hebben veel pillen of andere geneesmiddelen die ze op verschillende momenten van de dag moeten innemen.Veel mensen vinden het moeilijk om altijd hun pillen of medicijnen te onthouden. Bijvoorbeeld: - Sommige mensen krijgen het druk en vergeten hun pillen mee te nemen. - Sommige mensen vinden het moeilijk om hun pillen in te nemen volgens alle instructies, zoals "met voedsel" of "op een lege maag", "elke 8 uur" of "met veel vloeistoffen". - Sommige mensen besluiten om pillen niet te nemen om negatieve effecten te vermijden of om die dag geen pillen in te nemen. Interviewer Nu, ik ga u een aantal vragen stellen over deze geneesmiddelen. Episodes kunnen acute en korte, intermitterende of terugkerende zijn, of, in sommige gevallen, chronische en ernstige. Als de diarree blijft aanhouden, kan dit leiden tot uitdroging, slechte voeding en gewichtsverlies. Diarree kan de levenskwaliteit van de patiënten aanzienlijk verminderen en kan de handhaving en de werkzaamheid van antiretrovirale geneesmiddelen (ARV) beïnvloeden. Diarree wordt op verschillende manieren gedefinieerd, maar meestal als meer dan vier losse of vochtige stoelgangen per dag gedurende meer dan 3 dagen. Duur is ingedeeld als volgt: - Acute: < 2 weken - Persistent: 2-4 weken - Chronisch: > 4 weken De oorzaken van diarree, zowel besmettelijke als niet-besmettelijke, zijn waarschijnlijk vergelijkbaar met die van HIV-geïnfecteerde personen met normale of licht ingedrukte CD4 cellen. Onder de niet-besmette oorzaken van diarree, zijn de schadelijke effecten van ARV's en andere geneesmiddelen bijzonder gebruikelijk. Mensen met een gevorderde immunodeficiëntie hebben eerder een infectie, waaronder opportunistische infecties, als de oorzaak van diarre. Infectieuze diarree heeft meestal een kleine of een grote darm, en de voorgeschiedenis van de patiënt wijst vaak op de plaats van het probleem. Infecties van de dunne darm (enteritis) produceren vaak algemene of periumbilische buikkrampen, grote volumediarree zonder bloed, en vaak dehydraterende. Grote darminfecties (colitis) veroorzaken vaak lagere abdominale pijn, een onproductieve drang om te poeteren, en dunne stoelgangen met bloed en pus. Andere symptomen (b.v. opgeblazen gevoel, flatus) - Allergieën (voor levensmiddelen of geneesmiddelen) - Verzwarende factoren (b.v. zuivelproducten, vette of kruidige voedingsmiddelen) Afdeling 5: Vaak voorkomende klachten - Allergische factoren (b.v. vasten) - Beproeving (b.v. over-the-counter antidiarree) - Contact met anderen met vergelijkbare symptomen - Eerdere episodes van diarree - Hydraterende status (huidturgor, slijmvliezen vochtigheid) - Voedingsstatus (bodyhabitus, spiermassa, huid- en haarintegriteit) - Orofarynx (lesies, candidias, zweren, Kaposi sarcoma) - Optic fundi (tekens van de CMV-infectie) - Abdomen (distentie, darmgeluiden, gevoelige organen, massa's, adenopathie) - Rectum (masses, tenderheid, bloedstol) Het aantal CD4-cellen verhoogt het risico op chronische of systemische ziekten en opportunistische infecties. # A: Beoordeling De differentiële diagnose van diaree is breed en omvat de volgende besmettelijke en niet-besmettelijke oorzaken.Het aantal CD4-cellen is belangrijk bij hetstratificeren van het risico op besmetting met opportunistische pathogenen; sommige organismen veroorzaken ziektes alleen met ernstige immunosuppressie. Afdeling 5: Vaak: # Klachten tegen infectieuze oorzaken Acute diarree, ongeacht het aantal CD4 - Niet-besmettelijke oorzaken - Veroorzaking van bijwerkingen, gebruikelijk bij veel geneesmiddelen waaronder sommige ARV's: - Proteaseremmers (met name ritonavir en nelfinavir) - Didanosine-gebufferde pillen (niet meer beschikbaar in de Verenigde Staten) - Irriteel darmsyndroom (behandeling) Wanneer een diagnose is gemaakt, kan een aangewezen behandeling worden gestart voor ernstig zieke patiënten. Voor matige tot ernstige acute diarree, waaronder dysenterie (bloederige diarree), kan een empirebehandeling worden gegeven in afwachting van de resultaten van het onderzoek naar de ontlasting of in instellingen met beperkte middelen voor de opsporing. Als er een vermoeden is van bacteriële pathogenen, gebruik dan gedurende 5 dagen oraal fluoroquinolonen (b.v. ciprofloxacine 500 mg BID, norfloxacine 400 mg BID, of levofloxacine 500 mg eenmaal per dag). Voor patiënten bij wie het vermoeden bestaat dat de diarree door ARV-middelen of andere geneesmiddelen wordt veroorzaakt, kan ook een symptomatische behandeling worden toegepast. Diarree ten gevolge van proteaseremmers neemt vaak af na enkele weken zonder behandeling. Voor persisterende dagelijkse ARV-geassocieerde diarree, kunnen antidiarrheale middelen worden gegeven op een geplande basis (in plaats van indien nodig). Als de diarree niet kan worden gereguleerd, moet een wijziging in ARV-regime worden overwogen. Het gebruik van calciumsupplementen (500 mg tweemaal daags of driemaal daags) kan leiden tot een vermindering of voorkoming van het gebruik van calcium bij elke dosis proteaseremmers. Bij patiënten met diaree die gerelateerd zijn aan proteaseremmers kan het gebruik van calcium bij elke dosis proteaseremmers leiden tot een daling of een toename van de diarree. Let op: magnesiumsupplementen kunnen de diarree verergeren. - Pancrelipase kan nuttig zijn bij het behandelen van chronische diarree veroorzaakt door malabsorptie. Deze middelen komen in verschillende formuleringen met verschillende hoeveelheden pancreasenzymen; de gebruikelijke dosering is 2-3 capsules driemaal daags bij de maaltijd, getitreerd neerwaarts afhankelijk van de reactie. - Cholemylimamine of psyllium (bijvoorbeeld Metamucil) kan de peristalse verminderen door peristalse te vertragen en bulk aan de stoelgang toe te voegen. Bevorderen van de frequente inname van zachte, gemakkelijk verteerbare voedingsmiddelen zoals bananen, rijst, tarwe, aardappelen, gekookte groenten, crackers en soepen. Bevorderen van hydrateren met fruitdranken, -thee, "vlak" carbonaat en water. De patiënten moeten hoge suikerdranken, caffeïnehoudende dranken, alcohol, high-fiber voedingsmiddelen, vettige of kruidige voedingsmiddelen en zuivelproducten vermijden.Veel patiënten kunnen profiteren van een proef met een lactosevrij, - Combineer een halve theelepel zout, 1 theelepel baksoda, 8 theelepels suiker en 8 ons sinaasappelsap; voeg water toe om 1 liter te maken en te drinken. - Drink 1 glas met 8 olon appel, sinaasappel of ander sap, en een halve theelepel cornsiroop of honing; en een snufje zout; dan drinken van 1 glas met 8 oun of water en 1/4 theelepel baksoda. Een half kopje droge, voorverkochte babyrijst met 2 kopjes water (kook eerst in gebieden met slechte waterkwaliteit); voeg er 1/4 theelepel zout en drank aan toe. # Patient Education - Diarree kan vele oorzaken hebben. Informeer de patiënten om hun zorgverlener op de hoogte te stellen als ze nieuwe of steeds erger wordende symptomen ontwikkelen. - Inspireer de patiënten om hun medicijnen precies zoals voorgeschreven in te nemen en hun zorgverlener te bellen als ze last hebben van diarree, of andere symptomen zoals koorts, misselijkheid, braken of pijn. - patiënten moeten gevoed en goed gehydrateerd blijven, zelfs als ze diaree hebben. Inspannende patiënten om kleine, frequente maaltijden te eten en zuivelproducten, vettige maaltijden en vetrijke maaltijden te vermijden. - Inspannende patiënten die een goede handwaspraktijken handhaven bij diaroofziekten om besmetting te voorkomen in nauwe contacten of bij huisgenoten. De patiënt kan klagen over oorpijn, verminderd gehoor- of gehoorverlies, een gevoel van volheid in het oor, vertigo, of een gevoel van klapper of snap in het oor.Verkrijg informatie over de volgende zaken in de geschiedenis: - Medicatie (prescriptie en over-the-counter) en herbal supplementen, huidig en verleden # Gehoorverlies Een patiënt met gehoorverlies moet worden beoordeeld of behandeld, afhankelijk van de oorzaak. Vermijd ototoxische geneesmiddelen (bijvoorbeeld furosemide, aminoglycosiden). De patiënt kan klagen over "s nachts of vroeg in de ochtend", rinorroe, epistaxis, frontale of maxillaire hoofdpijn (slechte nachts of pijn in de neus), pijn in de neus, aanhoudende postnasale druppeling, mucopurulente neusafscheiding, algemene malaise, pijn of pijn in de ogen, of tandpijn-achtige pijn. Verkrijg informatie over het volgende tijdens de geschiedenis: - Medicaties (prescription and over-thecounter) en herbale supplementen, huidig en verleden - actuele of recente sinus-obstructie - Nasale obstructie kan worden veroorzaakt door adenoïde hyperthete, chronische sinusitis, allergie- rhinitis, of neoplasma. - Tumoren kunnen worden veroorzaakt door KS, squamous papilloma, of lymfoom; biopsie is noodzakelijk voor het bepalen van de oorzaak. - pijnige, ulcerated vesicles in de neusslijmvlies kunnen worden veroorzaakt door HSV of andere infecties. De tweede generatie antihistaminica, zoals cetirizine, fexofenadine, en loratadine, zijn minder effectief dan nasale steroïden, maar kunnen een extra symptoomverlichting geven. Merk op dat ritonavir de serumspiegel en de halveringstijd van cetirizine kan verhogen. Dagelijkse neusspoelen met normale zoutoplossing zijn vaak nuttig. # Nasal Obstruction Perform magnetic resonance imaging (MRI) or computed tomography (CT) scan met biopsie op massale wonden of asymmetrische nasale lymfoïde weefsel. Epistaxis veroorzaakt door coagulopathie of een tumor wordt behandeld op dezelfde manier als voor immuuncompetente patiënten met deze aandoeningen. Cauterisering van een geïdentificeerd bloedpunt of verpakking kan noodzakelijk zijn. ITP moet worden behandeld in samenwerking met een hematoloog; antiretrovirale therapie (ART) wordt doorgaans gebruikt voor chronische behandeling, en corticosteroïden of andere therapieën kunnen worden gebruikt voor acute behandeling. Ritonavir kan de serumspiegel van cetirizine verhogen en kan de halfwaardetijd ervan verlengen; beginnen met een lage dosering en controleren op schadelijke effecten. De patiënt kan klagen over witte vlekken en rode plekken op het rugoppervlak van de tong en het gehemelte, verminderde smaaksensatie, witte wondjes langs de zijranden van de tong, zweren, niet-helende wonden op de mondhoeken, pijnlijke tandvlees, losse tanden, dys Kijk naar de rugzijde van de tong en naar de harde en zachte gehemelte op rode, vlakke, subtiele wonden (erythemateuze candidiasis) Zoek naar geribde, witachtige wonden op de laterale aspecten van de tong die niet verwijderd kunnen worden (orale harige leukoplakia). Controleer de farynx voor adenotonsillaire hypertrofie. Controleer HIV-ongebonden oorzaken van ftalaten, waaronder streptocokken of ademhalingsvirussen. De meest voorkomende behandelingsstrategie is empiretherapie met actuele of systemische antischimmelmiddelen. Voor meer details, zie hoofdstuk Candidiasis, Orale en Esofageal. Voor informatie over de behandeling, zie hoofdstuk Candidiasis, Orale en Esofageal, zie hoofdstuk Candidiasis, Orale en Esofageal. Orale harige leukoplakia (OHL) wordt veroorzaakt door het Epstein-Barr-virus en verschijnt als verhoogde, geribbelde, "haarachtige" witte wonden langs de zijranden van de tong. Lesies zijn in de eerste plaats asymptomatisch en behandeling is in het algemeen niet nodig. Lesies lossen vaak op met effectieve ART. Voor meer details, zie hoofdstuk Orale Hairy Leukoplakia. # Afthous Ulcers Afthous ulcers worden geërodeerd, goed gedefinieerde laesies omgeven door erytheem, variërend in grootte van <6 mm tot enkele centimeter in diameter. De ulcers kunnen overal in de mondholte of farynx voorkomen en kunnen terugkerend zijn; ze zijn uiterst pijnlijk. De behandeling kan bestaan uit actuele steroïden of andere methodes. Voor meer details, zie hoofdstuk Orale Ulceratie. De wonden kunnen glad zijn, verhoogde massa's die lijken op focale hyperplasie, of kleine papeleeuwse of bloemetjesachtige prognoses. Zie hoofdstuk Mondelinge Wratten. # Neisseria gonorrhoeae Faryngitis Neisseria gonorrhoeae kan worden overgedragen door orogenitale blootstelling; de patiënt kan lichte symptomen hebben (bijvoorbeeld pijnlijke keel) of asymptomatisch zijn. Lichaamsonderzoek kan een erythemateuze farynx of exudaten aan het licht brengen. Ook anterior cervicale lymfadenopathie kan aanwezig zijn. De meeste gevallen van N. gonorroe-farynge infectie zullen spontaan verdwijnen zonder behandeling en meestal geen schadelijke gevolgen veroorzaken. Echter, behandeling moet worden gestart om de verspreiding van de infectie te verminderen (zie hoofdstuk Gonorroe en Chlamydia). De meeste van deze complicaties kunnen voorkomen in de slokdarm. Zie hoofdstukken Esofageal Problems, Candidiasis, Oral and Esofageal, en Cytomegalovirus Disease. Als de patiënt last heeft van mondpijn, anorexia, of smaakproblemen, de aandoening adequaat behandelen en verwijzen naar een HIV-ervaren tandarts voor evaluatie en verdere behandeling als dat nodig is. Zie een diëtist voor hulp bij voedingsbehoeften (bijvoorbeeld voedingssupplementen). Candida is de meest voorkomende (50-7%). De door geneesmiddelen veroorzaakte dysfagie, gastro-oesofageale refluxziekte (GED), het braken en de hiatale hernia kunnen ook oesofagieën veroorzaken. Minder vaak kan oesofageale kanker of een andere oorzaak van vernauwing symptomen veroorzaken. Bij patiënten met gevorderde AIDS kunnen neuromusculaire of neurologische oorzaken optreden. Indien onbehandelde, slokdarmproblemen kunnen leiden tot slokdarmulcera, littekens van de slokdarm, uitdroging en gewichtsverlies. # S: Subjectief De patiënt kan klagen over moeilijkheden bij het slikken, het gevoel dat hij "vast in de keel" zit, retrosternale pijn bij het eten, "hitsen", indigestie ("vertentie"), retrosternal burning, zure reflux, misselijkheid, of abdominale pijn. - Controleer de oogkas en de infraclaviculaire zones op lymfadenopathie. - Controleer de abdomen op massa, gevoeligheid en orgaanomegaly. - Controleer de buik op massa, gevoeligheid en orgaanomegaly. - Voer een rectaal onderzoek uit naar de ontlasting van occulte bloed. - Voer een neurologisch onderzoek uit. - Controleer het aantal cellen van de CD4 en HIV virusbelasting om het niveau van de immunosuppression te bepalen en beoordeel de risico's Afdeling 5: Gemeenschappelijke klachten van opportunistische infecties als oorzaken van oesofageale klachten. Als de diagnose onduidelijk is, overweeg dan endoscopie of radiografische beeldvorming (bijvoorbeeld computertomografie of bariumslikken). Als de patiënt dysfagie, odynophagie, onverklaarbaar gewichtsverlies, GI-bloeding, bloedarmoede, of atypische symptomen heeft, verwijzen wij direct naar GI-evaluatie en endoscopie, of naar andere evaluaties zoals voorgesteld door symptomen. Voor patiënten met ernstige pijn in de mond of slokdarm kan viscous lidocaïne 1% 5 tot 10 ml 2-4 maal per dag (met slikvoorzorgsmaatregelen) of Magische Mondspoelen (viscous lidocaïne 1%, tetracycline, difenhydramine en ny statine samengestelde 1:1:1) worden geprobeerd. Andere behandelingen kunnen afhankelijk zijn van de onderliggende oorzaak: - Esofageale candidiasis: fluconazol is het gewenste middel. Als de symptomen binnen 7 tot 10 dagen verdwijnen, is geen verdere test nodig. Zie hoofdstuk Candidiasisisis, Oraal en Esofageal voor meer behandelingsmogelijkheden en voor doseringsinformatie. - Medicatie gerelateerd: verwijder de offensieve geneesmiddelen(s) en start een onderzoek naar H2-blokkers of protonpompremmers (PPI's) naar behoren (zie "Potentieel ARP-interacties" hieronder). - "Heartburn" of GERD: patiënten bij wie de primaire symptomen meer typerend zijn voor "heartburn" of voor reflux, met name patiënten met een voorgeschiedenis van GeRD, dienen een onderzoek met H2-blokkers of een PPI te ondergaan (deze kunnen de absorptie van atazanavir verminderen; zie "Potential ARV interactions" hieronder). Herevaluatie na 2-4 weken; indien de symptomen onder controle worden gehouden, een behandeling van 4,8 weken, dan de dosering verlagen tot de laagste effectieve hoeveelheid. Zie hoofdstuk Cytomegalovirus voor details. - HSV: Behandelen met antivirale geneesmiddelen, waaronder acyclovir, familiclovir en valacyclovir. Zie hoofdstuk Herpes Simplex, Mucocutane. - Afthous ulcers: Deze kunnen reageren op orale corticosteroïden (advies met een specialist voordat dit wordt uitgevoerd. Als alternatief kan een combinatie van H2-blokkers en sucralfaat effectief zijn. In sommige gevallen kan thalidomide 200 mg Q24H worden gebruikt. (Noot: Thalidomide is teratogeen, en vrouwen in de vruchtbare leeftijd zijn geen kandidaten voor deze therapie, tenzij de mogelijke voordelen duidelijk opwegen tegen de risico's en de juiste preventie van zwangerschap.) Tot 40-50% van de patiënten met afthus ULcera. Esofageale omstandigheden die niet oplossen met de behandeling vereisen verwijzing naar een GI-specialist voor diagnose endoscopie, met biopsie en borstelen voor de histopathologie en culturen. # Dieet Het is belangrijk dat patiënten voldoende calorische inname behouden, bij voorkeur met voedsel en vloeistoffen die gemakkelijk kunnen worden doorgeslikt. Voedingssupplementen samen met zachte, flauwe, eiwitrijke voedingsmiddelen worden aanbevolen. Zie voor atazanavir specifieke doseringsstrategieën, en sommige combinaties zijn gecontra-indiceerd. Zie het invoegen van een atazanavir-pakket voor doseringsaanbevelingen. De immunosuppressiva veroorzaakt door HIV- infectie verhogen de incidentie van ooginfecties. Echter, het risico op ernstige oogproblemen geassocieerd met gevorderde immunosuppressiva, zoals blindheid veroorzaakt door cytomegalovirus (CMV) retinitis, is veel lager bij patiënten behandeld met effectieve antiretrovirale therapie (ART). Vaak voorkomende problemen die niet uniek zijn voor HIV-geïnfecteerde patiënten zijn droge ogen, blefaritis, keratitis en presbyopie. Infecties die het oog kunnen beïnvloeden omvatten herpes simplex virus (HSV), herpes zoster virus (HZV), en syfilis. Ernstiger immuungecompromitteerde patiënten (CD4 - 100 cellen/μL) kunnen ervaring hebben met CMV retinitis, Toxoplasma retinochoroiditis, cryptokokken chorionitis, en andere aandoeningen. Immuunreconstitution inflammatory syndrome (IRIS) kan een effect hebben op het oog bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte kort na het begin van een effectieve ART. IRIS kan leiden tot verergering van een eerder behandelde opportunistische infectie of een nieuwe presentatie (vaak met ongebruikelijke verschijnselen) van een eerdere subklinisch infectie. In het geval van CMV kan IRIS zich voordoen als retinitis, of minder vaak als uveïtis of vitreitis. IRIS retinitis komt typisch voor bij patiënten met CD4 tellingen die zijn gestegen van <50 cellen/μL tot 50-100 cellen/μL terwijl ze ART krijgen. Drug-geïnduceerde ocular toxiciteit kan worden veroorzaakt door rifabutine, ethambutol en cidofovir, en minder vaak door hoge doses didanosine (ddI, Videx), IV ganciclovir, IV acyclovir, en atovaquone. De patiënt klaagt over droge ogen, wazig zien, fladders, scherpe pijnen, lichtflitsen, centrale gezichtsuitval ("zwarte gaten"), gezichtsvelddefecten ("kan slechts de helft van de pagina zien") of perifere gezichtsuitval ("looks like I'm in a tunnel"). Zeker in de loop van de geschiedenis: - Pain: verhelder type en kenmerken - Unilaterale of bilaterale problemen - visuele afwijkingen (centraal of perifeer verlies of vertekening van het zicht), scotomata (een gebied van verloren of gedeprimeerd zicht omringd door een gebied met minder depressief of normaal zicht); komt voor met lezen, afstand, of beide? - tijd van symptomen: O: O: Objectieve Evalueer recente CD4-cellen en HIV-virusbelasting om te bepalen of de patiënt een risico heeft op opportunistische infecties als oorzaken van oogklachten. - Onderzoek de oogleden op wonden, inflammatie en zwelling. - Onderzoek het externe oog op oedeem, ptose, conjunctivale injectie en helderheid van het hoornvlies. - Onderzoek de schedelzenuwen II, III, IV en VI. - Onderzoek het onderzoek met de oogleden op verwijding van de pupil, indien beschikbaar. Let op het uiterlijk van het netvlies, de wonden en de conditie van de disc, de vaten en de macula. - Onderzoek de slapen en de hoofdhuid op gevoeligheid: A/P: beoordeling en plan Kijk naar een HIV-ervaren oogarts voor verwijdd onderzoek van het netvlies of de spleetlamp en definitieve diagnose. De patiënt kan klagen over intermitterende pijn in het oog, intermitterende wazig zien dat de ogen met het oog dichtknijpen, en lichte oogirritatie. De aandoening verslechtert bij langdurig lezen of computergebruik. Keratoconjunctivitis sicca is gerelateerd aan HIV-gemedieerde inflammatie met schade aan de lacrimale klieren. Het komt voor bij 10-20% van HIV-geïnfecteerde patiënten, meestal bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte. Bij patiënten met een CD4 telling van >400 cellen/μL en geen andere symptomen, bevestigen dat de resultaten van een recent oogonderzoek normaal waren of verwijzen naar dezelfde, kunstmatige tranen voorschrijven en controleren. Blefaritis is de ontsteking van de oogleden, een veel voorkomende aandoening met droge ogen. De patiënt kan klagen over het lozen en het erytheem van de ogen of oogleden. Van de bacteriële oorzaken, De patiënt heeft doorgaans geen symptomen, maar kan klagen over wazig zien, afwijkingen in het gezichtsveld, fladders of lichtflitsen. Wattenachtige wolvlekken op het netvlies verschijnen als kleine wazige witte laesies met onduidelijke grenzen en zonder exudaten of bloedingen. Meestal zijn deze bevindingen goedaardig en gaan ze niet vooruit. Zie voor oftalmologisch onderzoek om andere oorzaken uit te sluiten. # CMV Retinitis patiënten met retinitis veroorzaakt door CMV-infectie kunnen asymptomatisch zijn of wazig zien, fladders, scotomata, of centrale of perifere visusverlies of vertekening. De afwijkingen komen in eerste instantie voor in de rand, maar indien ze niet behandeld worden om de macula en de optica-disc te betrekken. CMV is een gebruikelijke complicatie van gevorderde HIV- infectie bij patiënten met CD4 tellingen van < 50 cellen/μL. Gezichtsverlies is gewoonlijk blijvend. Dringende oftalmologische raadpleging en start van anti-CMV-therapie zijn noodzakelijk. Zie hoofdstuk Cytomemegalovirusziekte. # Acute Retinale Necrosis De patiënt kan klagen over pijn in het oog, verminderde gezichtsscherpte en floaters. Snelle progressie van perifere necrose veroorzaakt vaak blindheid. Retinale necrose wordt meestal veroorzaakt door VZV, hoewel HSV en CMV ook betrokken zijn geweest. Toxoplasma retinochoroiditis kan voorkomen bij patiënten met CD4 tellingen van minder dan 100 cellen/μl en kan wazig zien, afwijkingen van het gezichtsveld, fladders, of lichtflitsende lichten veroorzaken. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten komen vaak oogverschijnselen voor na de infectie van het centrale zenuwstelsel met Toxoplasma (zie hoofdstuk Toxoplasmose). Bij huidonderzoek kan geel-wit infiltraten zonder bloeduitstorting en actieve vitreotische inflammatie aan het licht komen. Bij evaluatie is overleg nodig met een HIV-ervaren oogarts. Als toxicoplasmose wordt bevestigd of sterk wordt vermoed, moet de behandeling zo snel mogelijk worden gestart. Symptomen of tekenen van papille oedeem, neuritis optica, craniële zenuwverlammingen en afwijkingen in het gezichtsveld kunnen wijzen op encefalopathie, verhoogde intracraniële druk, neurosyfilis, toxoplasmose, progressieve multifocale leuko-encefalopathie, meningitis, of lymfomen van het centrale zenuwstelsel. Er is een grondig neurologisch onderzoek nodig om te bepalen of aanvullende diagnostische tests, zoals imaging studies of cerebrospinale vochttests, noodzakelijk zijn in aanvulling op oftalmologische evaluatie................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Moeheid is een van de meest voorkomende en slopende klachten van HIV-geïnfecteerde mensen met een schatting van 20-69%. Het wordt door Aaronson e.a. gedefinieerd als "een verminderde capaciteit voor lichamelijke en/of geestelijke activiteit als gevolg van een onevenwichtige beschikbaarheid, gebruik en/of herstel van de middelen die nodig zijn om activiteiten uit te voeren". De gevolgen van ernstige moeheid kunnen zijn: vermindering van werk en andere activiteiten, noodzaak van frequente onderbrekingen, beperkingen in de betrokkenheid met familie en vrienden, en moeilijkheden bij het voltooien van zelfs de eenvoudigste huishoudelijke taken. Bij HIV-geïnfecteerde personen kan moeheid worden veroorzaakt door meerdere coorbide condities of door HIV-zelf. HIV-gebonden moeheid is een brede term die verwijst naar moeheid die begint of significant verergert nadat de patiënt besmet is met HIV en die geen andere aanwijsbare oorzaken heeft. HIV-geïnfecteerde mensen met moeheid moeten zorgvuldig worden geëvalueerd op omkeerbare oorzaken, zoals depressie, bloedarmoede, hypogonadisme, slapeloosheid en geneesmiddelen. Bij sommige patiënten kan moeheid gerelateerd zijn aan geavanceerde immuunsen (met lage CD4 cellentellingen) of aan hoge niveaus van circulerend HIV-virus. Helaas, voor veel patiënten is een specifieke oorzaak van moeheid niet vastgesteld. Bij sommige patiënten kan tot op heden het vermoeden bestaan dat moeheid bij veel HIV-geïnfecteerde personen kan voortvloeien uit een complex interplay tussen fysieke en psychosociale variabelen, en studies worden uitgevoerd om factoren te definiëren die verband houden met het ontstaan of verergeren van moeheid. De patiënt klaagt over moeheid, gemakkelijke vermoeibaarheid, een gebrek aan energie, een behoefte aan frequente rust of slaap, of wakker worden in de ochtend gevoel onverfrissend. De patiënt kan melding maken van problemen met werken, moeilijkheden met concentreren, onvermogen om te trainen zonder diepgaande moeheid, of aantasting van sociale relaties vanwege de vermoeidheid. Beschouw het volgende in de geschiedenis: - er bestaan geen objectieve klinische indicatoren voor vermoeidheid; het stellen van een diagnose van vermoeidheid berust op subjectieve gegevens. - Vermoeidheidsbeoordelingsmiddelen kunnen helpen bij het diagnosticeren van de vermoeidheid en het schatten van de ernst ervan. Een dergelijk instrument, de HIV-vermoeidheidsschaal, werd speciaal ontwikkeld voor gebruik met HIV-geïnfecteerde personen (zie de "Referenties", hierna); dit onderzoek heeft betrekking op de intensiteit van de moeheid (op de dag van de evaluatie en de vorige week), de omstandigheden rondom de moeheid (met inbegrip van de patronen) en de gevolgen van de moeheid. De depressie kan significante vermoeiing veroorzaken en komt vaak voor bij HIV-patiënten met een moeheid. Screen de patiënt voor depressie. Een enkele vraag - "Ben je depressief?" - is aangetoond net zo geldig en betrouwbaar te zijn als de meeste depressie-instrumenten. Zie hoofdstuk Depressie voor meer informatie. - Vraag naar de sociale geschiedenis, met name naar alle levenstressoren, waaronder die met betrekking tot huisvesting, werkstress, persoonlijke relaties, etc. - Evalueer de slaappatronen van de patiënt. HIV- infectie kan zich al vroeg in de ziekte mengen. Controleer de vitale functies en de orthostatische bloeddruk en de metingen van de hartslag, indien aangegeven. Voer een lichamelijk onderzoek uit met inbegrip van de evaluatie van de voedingsstatus, het effect, de bindvlies en de huid (voor de bleekheid), de schildklier, de longen en het hart, en de diepe tendenzenreflexen. # A: Beoordeling De differentiële diagnose omvat de volgende zaken: - Anemie II Diagnostische evaluatie Om de omkeerbare oorzaken van de moeheid uit te sluiten, kunnen laboratoriumtests worden uitgevoerd, waaronder: - Hemoglobine en hematocriet - Thyroidfunctietests - Testosteron (bij zowel mannen als vrouwen) - Zwangerschapsproef, indien van toepassing Neemt u contact op met maatschappelijke activiteiten en case management diensten voor huisvestingsproblemen of andere sociale behoeften die kunnen bijdragen tot de vermoeiing. - Behandel ondervoeding, ideaal in combinatie met een voedingsdeskundige. - Behandel opportunistische infecties en andere ziekten. (zie rubriek Comorbiditeiten, co-infecten en Complicaties.) - Controleer andere symptomen die kunnen leiden tot moeheid (bijvoorbeeld diarree).) Afdeling 5: Vaak Klachten - Als moeheid lijkt te zijn gerelateerd aan antiretrovirale geneesmiddelen(s), weeg dan de voordelen van de geneesmiddelen(s) af tegen de mogelijke negatieve effecten en bespreek deze met de patiënt. Na een passende evaluatie, als de vermoeidheid wordt vastgesteld of als er geen specifieke oorzaak van HIV-besmetting is, let dan op de volgende zaken: De patiënten die een effectieve ART gebruiken, kunnen nog steeds last hebben van HIV-vermoeidheid, waarbij ze de mogelijkheid hebben dat ze ondanks de ART-initiatie nog steeds moe zijn. - De patiënten aanmoedigen om hun moeheid te volgen met een moeheidsdagboek, indien nodig. Als de patiënten hun individuele patronen herkennen, kunnen ze beter tegen de moeheid door hun dagelijkse activiteiten dienovereenkomstig te plannen (b.v. het uitvoeren van de zwaarste taken in tijden van piekenergie of wankelende activiteiten om overmatige moeheid te voorkomen). - Vraag de patiënten wat hun moeheid lijkt te verergeren. Voor sommige patiënten met ernstige of verzwakte vermoeiing kunnen geneesmiddelen nuttig zijn, zoals stimulerende middelen (bijvoorbeeld methylfenidaat, modafinil) voor sommige patiënten met ernstige of verzwakte vermoeiing. # Patiënt Onderwijs - Vermoeidheid staat vaak los van het aantal CD4-cellen of de virusbelasting van HIV. Leer patiënten om gevoelens van moeheid niet weg te nemen als ze hogere CD4-tellingen en lagere virusbelasting hebben; moedig hen aan om hun symptomen met een provider te bespreken. - Voor patiënten met depressie kan een passende behandeling de vermoeidheid verminderen. - Help patiënten bij het vaststellen hoe de huidige levensomstandigheden en stressoren kunnen bijdragen tot de vermoeidheid en moedig hen aan om de juiste sociale voorzieningen te zoeken om te helpen bij het behandelen. - Praat met patiënten over hun slaapgewoonten en beveel aan veranderingen aan, al naar gelang van toepassing, om hun slaapproblemen te verbeteren. Koorts kan bij verschillende stadia van de ziekte gepaard gaan met een HIV-infectie, maar koorts bij patiënten met een lage CD4 -telling (<200 cellen/μl) zou de arts ertoe moeten aanzetten opportunistische infecties uit te sluiten. # S: Subjective De patiënt klaagt over aanhoudende koorts, of nieuwe koorts van >101oF (38.3oC). Beoordelen van het volgende tijdens de geschiedenis: - Duur van de koorts, # Patient Education - Patienten moeten elke nieuwe koorts melden aan hun zorgverlener; zij moeten hun temperatuur meten met behulp van een thermometer thuis om werkelijke temperaturen te melden. - De patiënten moeten weten dat koorts gewoonlijk een teken is dat hun lichaam een infectie heeft. De patiënten met een leverziekte mogen alleen acetaminofen gebruiken zoals voorgeschreven. De patiënten moeten hun zorgverlener laten weten of zij deze geneesmiddelen langer dan 2 of 3 dagen moeten innemen. Afdeling 5: Vaak: klachten: hoofdpijn: achtergrondhoofdpijn bij HIV-geïnfecteerde personen kan het gevolg zijn van vele oorzaken, met name als het aantal CD4-cellen laag is. Mogelijke oorzaken zijn infecties (opportunistische en andere) en maligniteiten van het centrale zenuwstelsel, HIV-gerelateerde systemische ziekten en geneesmiddelentoxiciteit. Bovendien kan de hoofdpijn worden veroorzaakt door een van de processen die hoofdpijn veroorzaken bij HIV-geïnfecteerde personen. Nieuwe of ernstige hoofdpijn moet zorgvuldig worden geëvalueerd. - Controleer de longen op abnormaal geluid. - Controleer de huid, met inbegrip van de handpalmen en zolen, op huiduitslag of laesies. - Voer een volledig neurologisch onderzoek uit, met inbegrip van onderzoek naar de geestelijke toestand. - Beoordelen van recente CD4 metingen, indien beschikbaar, om het risico van opportunistische ziekten als oorzaak van hoofdpijn te bepalen. In sommige gevallen kan de bron van de hoofdpijn niet worden geïdentificeerd. Neem contact op met een HIV-deskundige of een neuroloog. - Zie ziektespecifieke behandelingsrichtlijnen of richtlijnen voor het beheer van primaire zorg al naar gelang van het geval. - Behandel symptomen met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), acetaminofen, of verdovende middelen, indien geïndiceerd, om pijn te bestrijden..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De patiënten moeten hun zorgverlener op de hoogte stellen als ze deze geneesmiddelen langer dan 2 of 3 dagen moeten innemen. Afdeling 5: Vaak # Klachten # Lymfadenopathie Achtergrond Lymfadenopathie komt zeer vaak voor bij HIV-geïnfecteerde personen en kan in elk stadium van HIV-besmetting voorkomen. Het kan de eerste indicatie zijn van een ernstige lokale of systemische aandoening, en het moet zorgvuldig worden geëvalueerd. Snelle uitbreiding van een voorheen stabiele lymfklier of een groep van knooppunten vereist evaluatie om de oorzaak te identificeren en te bepalen of behandeling noodzakelijk is. Op dezelfde manier moeten knooppunten die abnormaal zijn in consistentie, gevoelig voor palpatie, fluctica, asymmetrisch, hecht aan omringende weefsels, of vergezeld van andere symptomen onmiddellijk geëvalueerd worden. Het risico op opportunistische en bepaalde kwaadaardige aandoeningen neemt toe bij lagere CD4 cellentellingen (zie hoofdstuk Risico van HIV Progression/Indications for ART). Vele personen met een primaire HIV-infectie (zie hoofdstuk primaire HIV-infectie) hebben een algemene lymfadenopathie die maanden tot jaren kan verdwijnen of aanhouden. Als lymfadenopathie van >2 cm in grootte optreedt op twee of meer niet-contigueuze plaatsen en gedurende meer dan 3 maanden blijft bestaan, en indien de juiste evaluatie geen andere oorzaak aan het licht brengt, wordt de patiënt gediagnosticeerd met aanhoudende algemene lymfadenopathie (PGL). PGL wordt gewoonlijk veroorzaakt door folliculaire hyperplasie door chronische HIV-infectie. Zolang de uitgebreide knooppunten stabiel zijn in aantal, locatie en grootte, vereisen personen met PGL geen specifieke behandeling anders dan controle van de knooppunten bij elk lichamelijk onderzoek (hoewel overwogen dient te worden om antiretrovirale therapie in te stellen). - Controleer de vitale functies. - Controleer de plaats, omvang, consistentie, mobiliteit, en afwezigheid van gevoeligheid van alle abnormale knooppunten. A: Assessment De differentiële diagnose van lymfadenopathie bij HIV-geïnfecteerde patiënten hangt deels af van de mate van immunosuppressie. Voor meer informatie, zie hoofdstuk Risico van HIV Progressie/Indicaties voor ART. Misselijkheid is een vaak voorkomende bijwerking van veel antiretrovirale middelen (ARV's) en andere geneesmiddelen, die vaak voorkomen binnen enkele weken na het starten van nieuwe geneesmiddelen. In sommige gevallen veroorzaakt de misselijkmaking significante ongemakken en kan het inwerken van geneesmiddelen in de hand werken. Misselijkheid en braken kunnen ook symptomen zijn van een ernstige complicatie van ARV-therapie, of tekenen van een opportunistische infectie of neoplasma bij patiënten met aids in de late fase. Klinieken moeten de oorzaak van nausea en braken identificeren en de juiste behandeling in gang zetten. # S: Subjectief De patiënt wordt misselijk gemaakt met of zonder brak, of braken zonder nausea. Zeker in de loop van de geschiedenis: - Duur van de symptomen: O: O: Objectief Check vitale symptomen, waaronder orthostatisch bloeddruk en hartslagmetingen. - Neck (stiffness or other signs of meningeal irritation) - Buik (tenderness, distention, masss, organomegaly) - Pelvis (tenderness, masss) - Neurologic system (mentale status, focale neurologische afwijkingen) # Section 5: Common Complains Review recent CD4 measures, if available, to determining the patient's risk of opportunist diseases. # A: Assessment Een gedeeltelijke differentiële diagnose omvat de volgende voorwaarden: - Medicatie-effect or reaction In het geval van significante negatieve effecten van ARV's of andere geneesmiddelen, vervang indien mogelijk een minder emetogene ARV voor problematische geneesmiddelen (zonder afbreuk te doen aan de werkzaamheid van het behandelingsregime). Na de training en de uitsluiting van een levensbedreigende ziekte kan een symptomatische behandeling overwogen worden. Als na- en braken te wijten zijn aan geneesmiddelen die van vitaal belang zijn voor de patiënt, en deze complicaties niet levensbedreigend zijn, kan een anti-emetische behandeling de beste zijn. Chronische therapie is niet altijd noodzakelijk. Sommige patiënten krijgen voldoende verlichting door het breken van de "misselijkheidcyclus" met effectieve anti-emetische middelen voor 1-2 dagen en vervolgens het instellen van maaltijden of snacks met medicijnen. - Promethazine (Phenergan) kan worden gegeven als een 12.5-25 mg PO-tablet Q4-6H indien nodig. Voor patiënten die de Po-formulering niet kunnen verdragen, kan promethazine-suppositories (11.5 of 25 mg) worden gebruikt. - Prochlorperazine (Compazine) kan ook worden gegeven als een 5 mg of 10 mg PO-tablet, of een 25 mg rectaal-suppository, Q6-8H indien nodig. Lorazepam (Ativan) kan worden gegeven in de vorm van een 0,5 mg-PO-tablet 30 minuten voordat u geneesmiddelen neemt tegen symptomen van anti-misselijkheid. patiënten met een anti-misselijkheid ontwikkelen zich significante misselijkheden of braken wanneer ze zelfs denken aan geneesmiddelen of geneesmiddelen die ze gebruiken. - Dronabinol (Marinol) kan misselijk maken, vooral wanneer misselijk gepaard gaat met een verminderde eetlust. Dit middel wordt het best verdragen door patiënten die geïnhaleerde marihuana hebben verdragen. De startdosering is 2,5 tot 5 mg BID of TID. - 5-Hydroxytryptamine (5-HT3) - receptorantagonisten zoals dolasetron 50 mg en 100 mg, granisetron 1 mg, en ondansetron 4 mg en 8 mg zijn zeer effectief bij het verlichten van ernstige misselijk- en braken ten gevolge van chemotherapie en andere oorzaken. - Metoclopramide (REGlan) kan gebruikt worden om de gastro-intestinale motivatie te verhogen bij patiënten die last hebben van misselijkheid en braken veroorzaakt door gastroparese. De typische dosis van de mond- en klauwzeer is 5 tot 10 mg Q4-6H, of het kan driemaal ingenomen worden bij de maaltijd als de misselijkheid of het braken geassocieerd wordt met het eten. - Veel patiënten vragen zich af of ze hun medicijnen opnieuw moeten innemen als ze na het innemen van een dosis moeten kotsen. In het algemeen zijn de geneesmiddelen nog in het lichaam, tenzij de pillen daadwerkelijk terugkomen. patiënten moeten hun zorgverlener bellen als ze vragen hebben. - Ginger kan helpen bij het verlichten van de misselijkheid. Gember kan op verschillende manieren worden ingenomen, waaronder gemberbier, tea, cookies, snoepjes en gembercapsules. patiënten kunnen kiezen voor de vorm van gember die het beste voor hen werkt. Dit hoofdstuk bevat een algemene benadering van de neurologische symptomen bij HIV-geïnfecteerde patiënten, met verwijzing naar andere hoofdstukken in deze handboeken voor gedetailleerdere interpretatie. Voor informatie over perifere neuropathie, zie hoofdstuk Pain Syndroom en perifeer Neuropathie; voor informatie over de neurocognitieve ziekte, zie HIV- # S: Subjective De patiënt, of een vriend of familielid namens hem, meldt nieuwe neurologische symptomen zoals pijn, hoofdpijn, aanvallen, veranderde mentale toestand of zwakte. Benadrukt in de loop van de geschiedenis: - Begin en duur: snel (uren tot dagen), subacute, chronische # O: Objectief - Controleer de vitale functies (temperatuur, bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie en zuurstofverzadiging) en orthostatische metingen. - Voer een zorgvuldig lichamelijk onderzoek uit zoals begeleid door de geschiedenis, met speciale aandacht voor het volgende: - Algemene verschijningsvorm: stemming, gevoel, manieren - Voer een mentale statusonderzoek uit. - Beoordelen van recente CD4 metingen, indien beschikbaar, om het risico van opportunistische ziekten van de patiënt te bepalen. Oorzaken van de hersenzenuwen of de schedelzenuwen Merk op dat organische oorzaken van de neurologische symptomen uitgesloten moeten worden alvorens te concluderen dat de symptomen van aard zijn van de psychiatrische aard. # P: Diagnostische evaluatie van het plan Instabiele of ernstig zieke patiënten moeten worden opgenomen voor evaluatie en behandeling. De criteria voor ziekenhuisopname omvatten acute gewijzigde geestelijke toestand, koorts met focale neurologische bevindingen en nieuwe of instabiele aanvallen. Voer laboratoriumwerkzaamheden en andere diagnostische studies uit zoals gesuggereerd in de geschiedenis, lichamelijk onderzoek en differentiële diagnose. Dit kan de volgende omvatten: - Stel de CD4 telling vast (indien niet recentelijk gedaan) om te helpen met risicostratificatie voor opportunistische ziekten. - Bepaal welke laboratoriumtests geschikt zijn, afhankelijk van de presentatie van de patiënt. Bij patiënten met symptomen van neuropathie of zwakzinnigheid, controleer de serumconcentraties van vitamine B12 en het thyroid-stimulerend hormoon (TSH). - Bij patiënten met afwijkingen van de schedelzenuw, meningo-encefalitis, symptomen van dementie, of symptomen van neurosyfilis, controleer de syfilis-serologie met rapid-plasma recovery (RPR), de VDRL-test of de treponemal-enzyme-immunoassay (zie hoofdstuk Syfilis). - Wanneer symptomen of verschijnselen van het centrale zenuwstelsel aanwezig zijn, is de beeldvorming van de hersenen door middel van computertomografie (CT) scan met contrast meestal toereikend als de eerste test. Neemt u de openingsdruk op en stuurt u CSV voor celtelling en differentiaal met behulp van eiwit- en glucosemetingen. Afhankelijk van het klinische vermoeden dient u ook rubriek 5 te vermelden: Veel voorkomende klachten voor de bacteriële cultuur, India-inktvlekken voor de gevoelige schimmels (75-85%), zuur-fast bacilli uitstrijkjes en cultuur, VDRL-test, en CrAg-titer (95% gevoelig). - Als het vermoeden bestaat dat er sprake is van een polymeraseketenreactie (PCR) voor CMV-DNA (62-100 promillegevoeligheid; 89-100 promillespecificiteit). - Als PML wordt vermoed, voert u een CSV PCR-analyse uit voor het JC-virus-DNA (gevoeligheid ongeveer 70-90% met patiënten die geen ART gebruiken; specificiteit 92-100 promille; - Voor vermoed gebruik van geneesmiddelen of alcohol, voer u een testtest uit met de urine- of de serumtoxicotoxiciteit. (Meet dat alcohol gewoonlijk wordt gemetaboliseerd door de symptomen voor het uittrekken van de tijd, zoals vastgesteld in 748 uur na de laatste alcoholinname). Voor complexe gevallen is een HIV-ervaren neuroloog de aangewezen behandeling afhankelijk van de oorzaak van de neurologische symptomen.Raadpleeg relevante hoofdstukken in deze handboeken. Voor complexe gevallen kunt u contact opnemen met een HIV-ervaren neuroloog. # Patient Education - Informeer de patiënten die de CD4-telling >200 cellen/μL (en bij voorkeur hoger) met ART bewaren, is de beste manier om de meeste HIV-geassocieerde neurologische ziekten te voorkomen. - Vraag patiënten om preventie, waar nodig, om opportunistische infecties te voorkomen. - Als een behandeling met antibiotica wordt voorgeschreven, adviseer de patiënten om de gehele behandeling te voltooien om recidief van symptomen te voorkomen. Kortademigheid en hoest zijn vaak voorkomende verschijnselen van acute of chronische aandoeningen van de luchtwegen, maar kunnen ook symptomen zijn van opportunistische HIV-infecties. Bovendien kunnen deze symptomen wijzen op niet-pulmonale aandoeningen zoals bloedarmoede, hart- en vaatziekten en sinusitis, of negatieve effecten van geneesmiddelen zoals angiotensine-converterend-enzymremmers (ACE-remmers). Het begin en de duur van de symptomen, en de aanwezigheid of afwezigheid van andere factoren zoals sputumproductie, koorts en gewichtsverlies, zal de evaluatie begeleiden. Bovendien zal het CD4-celtelling van de patiënt een context vaststellen voor de evaluatie, omdat het zal helpen om het risico op opportunistische infecties testratificeren. # S: Subjectief De patiënt klaagt over dyspnea of hoest. Bepaalt de volgende factoren die verband houden met de geschiedenis van de patiënt: De differentiële diagnose van longverschijnselen is breed (zie tabel 1). Zowel HIV- gerelateerde als HIV-unrelated oorzaken moeten in overweging worden genomen; het risico van HIV-gerelateerde oorzaken van de patiënt wordt sterk beïnvloed door de CD4 telling. Meer dan één oorzaak van symptomen kan aanwezig zijn. # Diagnostische evaluatie Voer laboratoriumonderzoek uit en andere diagnoseonderzoeken zoals gesuggereerd door de geschiedenis, het lichamelijk onderzoek en de differentiële diagnose. Dit kan de volgende zijn: - Borst X Ray, vooral als de patiënt abnormale bevindingen heeft op borstonderzoek, koorts, of gewichtsverlies, of als de CD4 telling kleiner is dan 200 cellen/μL. Beschouw verdere beeldvorming zoals tomografie op de borst (CT) scan of hoge resolutie borstCT (HRCT) indien het resultaat van de thorax X-ray niet zichtbaar is in een setting van verdachte PCP of aanhoudende symptomen, of als er sprake is van longische nodules of vermoede empyema. Als er sprake is van koorts (met name bij temperatuur > 38.5oC), een routinebloedkweken (met twee monsters) voor bacteriën te verkrijgen. Als het aantal CD4 cellen is met < 50 cellen/μL, verkrijg dan bloedkweken voor zuurfast bacilli (AFB); als er minder dan 100 cellen/μL is, controleer dan het bloedniveau cryptokokkenantigen (CrAg) en controleer het urine Histoplasma antigen. - Veroorzaakt sputum (buiten, of in een negatievedrukruimte of gebied dat veilig aan de buitenkant wordt uitgevonden, ter voorkoming van TB aërosolisatie) voor AFB-smeermiddelen en -culturen (drie monsters), Gram- en bacterieculturen, PCP-vlekken, schimmelvlekken en -culturen, en cytologie, zoals aangegeven. - CD4 telling en HIV virusbelasting, indien recente waarden niet bekend zijn. In sommige gevallen kan de oorzaak van de dyspnea of de behandeling met een HIV-deskundige of een pulmonoloog niet worden vastgesteld, indien de diagnose onduidelijk is na de eerste evaluatie of indien de patiënt niet reageert op een empirebehandeling. - Longfunctietests als er geen besmettings- of HIV-gerelateerde longdiagnose wordt vermoed en als de symptomen blijven bestaan. - Toxicologisch onderzoek indien vermoed wordt dat symptomen verband houden met recent gebruik van geneesmiddelen (b.v. nausea, tachyknea, pijn in de buik, moeheid, in het kader van langdurige nucleoside-analogontherapie). - Toxicologieonderzoek indien symptomen vermoed worden gerelateerd aan recent drugsgebruik (b.v. crack cocaïne pneumonitis). # Afdeling 5: Veel voorkomende klachten # Patiënt Onderwijs - Kortademigheid en hoest kunnen tekenen zijn van opportunistische ziekten, vooral bij patiënten met een lage CD4 telling. patiënten dienen hun zorgverlener op de hoogte te stellen van nieuwe of verergerende symptomen. - patiënten die antibiotica gebruiken, moeten de instructie krijgen hun geneesmiddelen precies zoals voorgeschreven in te nemen en hun zorgverlener te bellen als ze last krijgen van steeds meer koorts, kortademigheid, onvermogen om de voorgeschreven geneesmiddelen te nemen, of andere problemen. - rokers die roken over het belang van het stoppen met roken; verwijzen naar programma's voor het stoppen met roken en het voorschrijven van de steun, zoals aangegeven; zie hoofdstuk Smoking Cessation. - adviserende drugsgebruikers (met name degenen die roken of geneesmiddelen inspuiten) met betrekking tot de gevolgen van illegale geneesmiddelen voor hun algemene gezondheid en vooral hun longen; verwijzen naar passende stopzettingsprogramma's of rehabilitatieprogramma's. Vaginitis wordt gedefinieerd als een ontsteking van de vagina, meestal gekenmerkt door een vaginale lozing die veel witte bloedlichaampjes bevat; het kan gepaard gaan met vulvaire jeuk en irritatie. Vaginosis vertoont een verhoogde vaginale lozing zonder inflammatie. Vaginitis wordt meestal veroorzaakt door een infectie, maar kan worden veroorzaakt door andere factoren, zoals chemische stoffen of irritaties. Vaginose komt vaak voor bij HIV-geïnfecteerde vrouwen. De aanwezigheid van vaginale infecties of inflammatie, in het geval van met name bacteriële vaginose, kan de verwerving van HIV en andere seksuele overdraagbare infecties (STI's) vergemakkelijken en trichomoniasis kan de overdracht van HIV naar HIV-geïnfecteerde partners vergemakkelijken. Dit hoofdstuk concentreert zich op twee van de meest voorkomende vormen van vaginale infecties: trichomonisme en bacteriële vaginose (BV). De patiënt klaagt tijdens de geslachtsgemeenschap over vaginale lozing met of zonder geur, jeuk, brandende, bekkenpijn, vulvarische pijn of pijn. Neem een gefocust verleden, met inbegrip van de volgende symptomen: - Duur van de symptomen # O: Objective Voer een gericht lichamelijk onderzoek uit van de uitwendige geslachtsorganen, waaronder perineum en anale zone, voor de volgende doeleinden: - Ontsteking - Edema - Excoriatie - Lesions Voer speculumonderzoek uit voor: - Lossing (nominaal kleur, kwaliteit; merk op dat het karakter van de lozing niet diagnostisch is) - Erytheem, oedeem, erosies, laesies - Cervical friability - Foreign body Voer een tweehandonderzoek uit voor massa's of gevoeligheid, indien aangegeven. De behandeling is afhankelijk van de specifieke diagnose, en in het algemeen is dezelfde als die voor HIV-geïnfecteerde vrouwen. Bij zwangere vrouwen met asymptomatische trichomoniasis kan overwogen worden de behandeling uit te stellen tot na 37 weken zwangerschap; overleg te plegen met een specialist. Behandelingsnota's: Metronidazol wordt geassocieerd met meer bijwerkingen dan de andere behandelingsregimes. Sekspartners moeten behandeld worden. De patiënten moeten afzien van onbeschermde gemeenschap totdat beide partners symptomen hebben opgelost en de behandeling voltooid is; dit moet tenminste 7 dagen na behandeling met één dosis zijn. Sekspartners dienen behandeld te worden. De patiënten moeten alcohol vermijden terwijl ze metronidazol of metronidazol gebruiken, en gedurende ten minste 1 dag na stopzetting van de behandeling metronidazol en 3 dagen na het falen van de behandeling Bepaalde stammen van T. Vaginalis hebben een verminderde gevoeligheid voor metronidazol en moeten behandeld worden met hogere doses. De diagnose is gebaseerd op klinische en laboratoriumcriteria. Meestal zijn er drie van de volgende vier kenmerken aanwezig (Noot: alleen de aanwijzingcellen zijn specifiek voor BV): - Homogene, grijze, niet-inflammatoire lozing op de vaginale wanden - Clue cells on the wet-mount slide - Vaginaal fluid pH level van >4.5 - Vissengeur op de vaginale lozing voor of na de toevoeging van KOH (whiff test) Vaginale cultuur helpt niet bij het vaststellen van de diagnose. Snelle kenmerkende testkaarten zijn in sommige situaties beschikbaar. Vele studies hebben aangetoond dat er een associatie bestaat tussen BV en infecties zoals endometritis, PID, en vaginale manchetcellulitis na gynaecologische procedures. Daarom beveelt de U.S. Centrums for Disease Control and Prevention (CDC) screening voor en behandeling van BV voor invasieve gynaecologische procedures. De sekspartners van vrouwen met BV hoeven niet behandeld te worden. # Treatment: Recommendated regime - Metronidazol 500 mg PO BID gedurende 7 dagen - Metronidazol gel 0,75%, 1 full applicator (5 g) intravaginally QHS gedurende 5 dagen - Clindamycine crème 2%, 1 full applicator (5 g) intravaginally QHS gedurende 7 dagen # Treatment: Alternative regimes - Tinidazol 2 gPO eenmaal per dag gedurende 2 dagen - Tinidazol 1 gPO eenmaal per dag gedurende 5 dagen - Clindamycine 300 mg PO BID gedurende 7 dagen - Clindamycine ovules 100 g intravaginally QHS gedurende 3 dagen - Symptomycine zwangere vrouwen dienen behandeld te worden met oraal metronidazol (500 mg tweemaal daags of 250 mg driemaal daags) of oraal clindamycine gedurende 7 dagen. De combinatie van alcohol en deze geneesmiddelen kan een disulfiram-achtige reactie veroorzaken. De patiënten die ritonavir- of tipranavir gebruiken, kunnen ook symptomen ondervinden vanwege de kleine hoeveelheid alcohol in de capsules. De behandelingsfout Overweeg herbehandeling gedurende 7 dagen met metronimide of clindamycine. Beschouw de mogelijkheid van een alternatieve of tweede oorzaak van de symptomen van de patiënt, aangezien meerdere aandoeningen of pathogenen gelijktijdig aanwezig kunnen zijn. Voer tests uit voor andere aandoeningen zoals aanbevolen door symptomen, of indien symptomen niet verdwijnen met een eerste behandeling: - Voer de herpescultuur uit indien aangegeven door laesies; zie hoofdstuk Herpes simplex, mucocutane. Als er sprake is van een irritatie of een allergeen, waaronder N-9, stop dan het gebruik. - Als de symptomen verband houden met het gebruik van latexcondooms, schakel dan over op polyurethane mannelijke of vrouwelijke condooms. - Voor gevoeligheid bij cervicale bewegingen of andere symptomen van PID, zie hoofdstuk Pelvic Inflammatory Disease. - Doe onderzoek of haal verwijzing als nodig is voor andere afwijkingen gevonden op bimanuele onderzoeken. Voor informatie over andere STI's of aanverwante aandoeningen, zie de behandelingsrichtlijnen van de CDC op www.cdc.gov/std/treatment. Om te voorkomen dat patiënten opnieuw besmet raken met Trichomonas, moeten patiënten hun sekspartners naar de kliniek brengen voor evaluatie en behandeling. Het onderzoek naar vetmisbruik heeft uiteenlopende resultaten opgeleverd, deels omdat er tot op heden geen standaard klinische gevalsomschrijvingen bestaan van lipodystrofie, lipoatrofie, of lipohypertrofie. De pathogenese van vetafwijkingen bij HIV-geïnfecteerde personen is niet goed begrepen, maar onderzoek wijst erop dat het multifactorieel is en geassocieerd wordt met HIV-gerelateerde immuundepletie en -herhaling, ARV-medicijnen, disregulerende vetzuurmetabolisme, hormonale invloeden, individuele genetische prepredispositie, en factoren die niet gerelateerd zijn aan HIV, zoals dieet en zwaarlijvigheid. Lipodystrofie is geassocieerd met lagere nadir CD4 tellingen, evenals met geslacht (centrale lipohypertrofie kan vaker voorkomen bij vrouwen) en leeftijd (meer gebruikelijk bij oudere patiënten) en een langere blootstelling aan ART. het meest geassocieerd met NRTI' s, met name stavudine, alsmede didanosine en zidovudine. Abnormaliteiten van de vetverdeling van het lichaam zijn een erkende complicatie van HIV- infectie en antiretrovirale therapie (ART) en ze zijn een veel voorkomende zorg van de patiënten: centrale vetstapeling (lipohypertrofie) en onderhuidse vetverspilling (lipoatrofie). Deze morfologische veranderingen worden vaak gesproken als lipodystrofie, hoewel deze term geen onderscheid maakt tussen de twee verschijnselen. Abnormaliteiten in vetverdeling en lichaamsvorm zijn waargenomen bij maximaal 40-50% van de patiënten behandeld met ART, maar de incidentie kan veel lager zijn met het gebruik van nieuwere, minder lipotoxische, antiretrovirale (ARV) geneesmiddelen en eerder met het gebruik van ART. Lipohypertrofie en lipoatrofie worden geassocieerd met andere metabole afwijkingen, zoals dyslipidemie en insulineresistentie, en viscerale vetaccumulering (ten minste bij HIV-ongeïnfecteerde personen) is een risicofactor voor cardiovasculaire ziekten. De meest voorkomende morfologische veranderingen in de lipohypertrofie zijn een stevige vergrote abdomen veroorzaakt door centrale of viscerale vetstapeling, borstvergroting (gynecomastia) bij zowel mannen als vrouwen, ontwikkeling van een dorsocervical vetpad ("buffalo hump") en vergroting van de nek. Lipoatrofie komt het vaakst voor als verlies van onderhuids vet in het gezicht, armen, benen en billen. Lipoatrofie verschilt van de algemene verspilling gezien in geavanceerde AIDS, omdat magercelmassa in het algemeen wordt bewaard. Wanneer lipohypertrofie en lipoatrofie samen voorkomen, vertonen de getroffen personen een gemengd beeld van buiklijvigheid met dunner worden in gezicht, armen en benen. Ernstige lipoaccumulatie kan leiden tot ongemak en in sommige gevallen tot aantasting van de ademhalingsfunctie of andere lichamelijke functies. Het kan gepaard gaan met andere metabole afwijkingen, waaronder dyslipidemie, insulineresistentie en het metaboolsyndroom. Zowel de lipoaccumulatie als de lipoatrofie kunnen leiden tot aantasting van het zelfbeeld en de kwaliteit van het leven, en kunnen een negatieve invloed hebben op de adhesie van ARV. # S: Subjective De patiënt kan melding maken van een of meer van de volgende verschijnselen: abdominale vetcumulering met verandering in taillemaat, verhoogde halsmaat, "buffalo hump", vergrote borsten, en verminderde beweging. Vrouwen kunnen een toename van de BH-grootte opmerken. Als alternatief (of aanvullend), kan de patiënt verzonken wangen melden, verminderde arm- of beenomtrek, prominentie van aderen in de armen of benen, of biltockflatering. In het algemeen is gebleken dat behandelingsmaatregelen bij patiënten met een ernstige of ernstige vetmisverdeling en bij patiënten met mildere of inconsistente of beperkte reacties slecht zijn, dat de beste benaderingen voor de behandeling van lipodystrofie preventie en vroegtijdige interventie zijn. Clinici kunnen helpen afwijkingen in het vet te voorkomen door, waar mogelijk, te vermijden dat ARV-middelen waarvan bekend is dat ze een groter risico op deze aandoening opleveren (met name stavudine, didanosine en zidovudine, die met name geassocieerd worden met lipoatrofie). De optimale managementstrategie voor gevestigde lipoaccumulatie of lipoatrofie is niet bekend, hoewel de volgende benaderingen overwogen kunnen worden (zie verder). Overweeg ook om de patiënt te verwijzen naar klinische studies naar de behandeling met lipodystrofee, naar psychologische ondersteuning en begeleiding van de therapie, indien aangewezen. Als de patiënt zo bedroefd is om te overwegen de behandeling met ART stop te zetten of te onderbreken, om eventuele voordelen met de patiënt te bespreken die hij of zij heeft geboekt op ART en om behandelingsmogelijkheden te bespreken (zie verder). In sommige gevallen kan de patiënt aandringen op stopzetting van ARV-medicijnen; in deze situatie worden de risico' s van onderbreking van de behandeling en de alternatieven voor de stopzetting van de behandeling zorgvuldig onderzocht. Bij patiënten met lipoatrofie is een bescheiden langzame verbetering van het vet van de ledematen aangetoond na de overgang van thymidine-analoga (stavudine, zidovudine) naar nonthymidine-NRTI's (zoals abacavir of tenofovir) naar NRTI-spaarprogramma's. Bij patiënten met lipohypertrofie hebben vergelijkbare NRTI-switchstrategieën weinig effect gehad op viscerale of stamvet. Studies waarbij PI's werden verwijderd uit het ART-regime hebben over het algemeen geen significante effecten op de lichaamsvetmaatregelen aangetoond. Alvorens van therapie te veranderen, dient u zorgvuldig het potentiële risico voor het langetermijn HIV-management van de patiënt te evalueren. Regelmatige, krachtige cardiovasculaire oefeningen kunnen helpen bij het beheersen van de centrale vetstapeling, terwijl weerstandoefeningen (sterktetraining) de verhouding tussen spier en vet verbeteren. Sommige studies naar de oefening alleen of in combinatie met dieet hebben aangetoond dat de visceraal vetstapeling afneemt met minimale of geen veranderingen in perifere lipoatrofie. Matige aerobic oefening moet worden aangemoedigd voor alle patiënten. # Apothetische maatregelen # Insuline-sensibilisatiemiddelen Bij diabetische en niet-hiv-lipodystrofie, # Recombinant humaan groeihormoon Behandeling met recombinant humaan groeihormoon (rHGHH), 3-6 mg/dag gedurende 12 weken gevolgd door een onderhoudsbehandeling met lagere doses van 1-2 mg/dag, is aangetoond dat visc smeervet vermindert bij veel patiënten met een minimale invloed op de perifeer vetverspilling; andere studies wijzen op effectiviteit (en verbeterde tolerantie) van lagere doses rHGHH. Zoals bij rHG, herwinning van visceraal vet wanneer tesamoraline wordt stopgezet. Tesamoralin wordt momenteel ter goedkeuring voorgelegd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA). # Plastic en reconstructieve operatie Er zijn verschillende technieken onderzocht, maar over het algemeen zijn ze beperkt toepasbaar en effectief. Poly-L-melkzuur (Sculptra, New-Fill) wordt goedgekeurd door de FDA als behandeling voor gezichtslipoatrofie. In sommige gevallen zijn de effecten van de behandeling van de twee stoffen die gewoonlijk met de tijd zijn weggevallen en de procedures moeten vaak herhaald worden. Andere gezichtsvullingen, evenals implantaten van de wang en autologe vetoverdracht, zijn in sommige gevallen met succes toegepast. Voor de lipoaccumulering kunnen behandelingen, zoals liposuctie voor de concentratiegebieden van vetdepositie (bijvoorbeeld dorsocervical) en borstverkleining op korte termijn doeltreffend zijn, hoewel vet vaak opnieuw accumuleert. Deze behandelingen worden steeds vaker gedekt door particuliere en publieke bronnen, maar worden vaak nog steeds beschouwd als de financiële verantwoordelijkheid van de patiënt. In sommige gevallen kunnen zij slechts een tijdelijke oplossing zijn, omdat afwijkingen na de behandeling opnieuw voorkomen. De dyslipidemie wordt veroorzaakt door een combinatie van factoren die verband houden met HIV-ziekte, ART-regimes en individuele patiënten kenmerken. HIV veroorzaakt zelf lipidestoornissen, met name bij personen met meer gevorderde immunosuppressiva; HIV-geïnfecteerde personen die geen antiretrovirale (ARV) geneesmiddelen gebruiken, hebben vaak een verhoging van triglyceride (TG) -concentraties en een verlaging van hoge-dichtheidlipoproteïnen (HDL) en van lage-dichtheidlipoproteïnen (LDL) -cholesterol en totaalcholesterol (TC). Lipidenafwijkingen kunnen ook veroorzaakt worden door of verergerd worden door ARV's (zie hoofdstuk Coronary Heart Disease Risk). Ze kunnen binnen enkele weken na de start van de ART voorkomen of verergeren. Bij sommige patiënten kan dit ten minste gedeeltelijk leiden tot een terugname van de lipiden, terwijl de ARV's de afwijkingen veroorzaken in andere gevallen. met een persoonlijk of familiegeschiedenis van dyslipidemie, glucose-intolerantie, diabetes, zwaarlijvigheid, of een combinatie van deze gezondheidsproblemen kan genetisch vatbaar zijn voor afwijkingen van de lipiden die zichtbaar worden zodra ART wordt gestart. Als gewichtsvermindering nodig is, moet u een diëtist raadplegen. Herinner de patiënt er aan dat snelgewichtsverlies-dieet kan # Achtergrond HIV-geïnfecteerde personen, zowel die met antiretrovirale therapie (ART) als die met onbehandelde behandeling, een hoger percentage coronaire hartziekten (CHD) dan HIV-on-geïnfecteerde personen en hogere percentages van verschillende risicofactoren voor HIV, waaronder dyslipidemie, lijken te hebben. Aangezien de gemiddelde levensverwachting van patiënten met effectieve ART langer duurt, en omdat mensen met HIV ouder worden, zullen morbiditeit en sterfte door HIV-patiënten blijven toenemen. Het gebruik van krachtige combinatie-ART, met name het gebruik van proteaseremmers (PI's), heeft de aanwezigheid van abnormaal hoge TG-, TC- en LDL-concentraties bij HIV-geïnfecteerde patiënten doen toenemen. In feite is dyslipidemie niet alleen geassocieerd met bepaalde PI's, maar ook met non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s) en sommige nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s). In de PI-klasse is het zeer waarschijnlijk dat met ritonavir versterkte PI' s (met uitzondering van atazanavir) duidelijke verhogingen van de TG- en LDL-concentraties veroorzaken. De grootste prospectieve studie van HIV-gevallen in verband met ARV's (het D:A:D onderzoek) toonde een kleine, maar significante toename van het risico op myocardinfarct onder HIV-geïnfecteerde patiënten die behandeld werden met ARV's; bovendien nam het effect toe met cumulatieve jaren van ARV-blootstelling.Dit effect werd grotendeels maar niet volledig geassocieerd met verhogingen van LDL-cholesterol (zie hoofdstuk Coronaire Hartziekterisico's). # HRSA HAB Core Clinical Performance Measures Percentage van cliënten met HIV-besmetting op ART die tijdens het meetjaar een vastlipide panel hadden (groep 2 maatregel) Afdeling 6: Comorbiditeiten, Co-infecties en Complicaties # S: Subjectief De geschiedenis dient zich te concentreren op factoren die wijzen op CHD, risico-equivalenten of risicofactoren voor CHD. Beide CHD-risico's en CHD-equivalenten dienen de focus te zijn op lifestyle modification modification-strategieën en lipide-normaliserende behandeling. - Onderzoek naar de oorzaken van secundaire dyslipidemieën, waaronder insulineresistentie, diabetes, hypothyreoïdie, obstructieve leverziekten, chronische nierfalen en geneesmiddelen zoals corticosteroïden en progestinen. - Screen for other factors that contribution to hyperlipidemia, including contribution provided to coach risk, cocaïne, protamine, protonic, protonic and protonic states. - Screen for health behaviors that increase cHD risk, including smoking, high vet food, sedentary lifestyle, and use of recoverying drug such as cocaïne and methamfetamine. - Recensive the patient' s family history for premature CHD (aspirate CHD) (aspirate mass index ≥30); De identificatie en het beheer van dyslipidemieën bij HIV-geïnfecteerde patiënten is een belangrijk onderdeel van de primaire zorg voor HIV. Voor patiënten met CHD- of CHD-risico-equivalenten (zie verder), moeten ART-regimes zo mogelijk worden geselecteerd om het risico op hyperlipidemie te minimaliseren. # A: Evaluatie Bepaal of een specifieke interventie geschikt is op basis van de lipidenwaarden van de patiënt en geïdentificeerde risico's van CHD, zoals aangegeven in de tabellen 1 en 2. LDL is de belangrijkste indicatie voor behandeling, en het voornaamste doel voor lipide-verlagende therapie. Voor patiënten die geen diabetes of reeds bestaande CHD hebben en die twee of meer CHD-risicofactoren hebben, moet het "10-jarige risico op cardiovasculaire voorvallen" worden berekend met behulp van het risicobeoordelingsinstrument voor de schatting van het risico op een ernstig CHD-voorval. Gebruik het risicoschattingsinstrument aan het einde van dit hoofdstuk of de on-line risicocalculator op de website van de National Institutes of Health (hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp). # P: Plan # Diagnostic Evaluation The 1 for LDL intervention levels) De richtlijnen van de NCEP bevelen aan de hoge TG-concentraties (≥500 ml/dL) te verlagen voordat LDL direct wordt behandeld (zie "Behandeling van hypertriglyceridemie", hierna). TLC, bestaande uit dieetmodificatie en oefening, is van fundamenteel belang voor de behandeling van dyslipidemie bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Doeldoelen voor afwijkingen van de lipidenwaarden zijn moeilijk te bereiken zonder prioriteit te geven aan deze gedragsveranderingsinspanningen. Hoewel het moeilijk te handhaven is, kan het leiden tot significante resultaten bij het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Doeltreffende TLC is het best te bereiken met een multidisciplinaire teambenadering. De providers van primaire HIV-zorg moeten een hulpmiddel zijn bij het identificeren van HIV-patiënten als behandelingsprioriteit en het verstrekken van verwijzingen naar voedingsdeskundigen voor voedingsadvies, naar gezondheidswerkers voor de beoordeling van behandelbare stemmingsstoornissen, en naar sociale werknemers, peer countors, of klinische verpleegkundige specialisten voor bijstand bij veranderingen in het gezondheidsgedrag, zelfzorgstrategieën en identificatie van middelen in de gemeenschap voor ondersteuning en oefeningen voor het roken van de behandelingsdood. Specifieke aanbevelingen voor de doelstellingen van het CLC en de gedragsveranderingsstrategieën zijn opgenomen in de richtlijnen van het Adult Treatment Panel, die beschikbaar zijn op www.nhlbi. nih.gov/guideline/cholesterol/index.htm Alle patiënten met verhoogde lipideconcentraties moeten een begin maken met de TLC. Indien een farmacologische interventie geïndiceerd is, zijn statines (hydroxymethylglutaryl co-enzyme A reductase-remmers) de eerstelijnsbehandeling voor de meeste patiënten. Deze middelen kunnen effectief zijn voor het verminderen van de TC-, LDL- en niet-HDL-cholesterolconcentraties bij HIV-geïnfecteerde patiënten (zie tabel 3). De aanbevolen startdoses van statines voor patiënten die een PI-behandeling krijgen, zijn als volgt (zie "Potentieel ARV-interacties" hieronder): De meeste patiënten met ritonavir-Boosted PI' s kunnen het risico op ernstige bijwerkingen van statine, zoals rabdomyolyse, verhogen. Van de statine-middelen is pravastatine het minst beïnvloed door de meeste PI' s (darunavir is een uitzondering) en is de aanbevolen statine voor de meeste patiënten met hypercholesterolemie zonder hypertriglyceridemie. Indien gebruikt, moet de behandeling met atorvastatine worden gestart met een lage dosis (10 mg) en langzaam omhoog worden opgebouwd om de streefwaarden te bereiken (zie de opmerking dat atorvastatine de TG-, TC- en LDL-concentraties kunnen verlagen). Bij interactie met PI's moeten de statines met een lage dosis worden gestart en geleidelijk worden verhoogd, indien geïndiceerd; in het algemeen mogen er geen maximale doses worden gebruikt. Bij gelijktijdig gebruik kunnen statines en fibraten het risico op rabdomyolyse verhogen en voorzichtig worden gebruikt. Niacin kan werkzaam zijn als aanvullende therapie, maar kan de insulineresistentie verergeren en hepatotoxiciteit veroorzaken. Het veroorzaakt ook oncomfortabel spoelen bij sommige patiënten; de formuleringen met aanhoudende afgifte worden beter verdragen. Ezetimibe (Zetia) lijkt effectief te zijn in combinatie met statines voor patiënten waarvan het cholesterol niet adequaat wordt gereguleerd met een statine alleen, maar het is niet aangetoond dat het de CHD-gevallen vermindert. NNRTI's verlagen de concentraties van de meeste statines (etravirine verhoogt de fluvastatinespiegel); hogere doses statines kunnen nodig zijn om deze interactie te overwinnen. Wees ervan bewust dat verschillende formuleringen en combinatieproducten deze statines bevatten; controleer de algemene naam van de bestanddelen in nieuwe of onbekende hart recepten om te bepalen of ze lipide-remmers bevatten. Andere soorten ARV-middelen (NRTI, fusieremmers, CCR5- antagonisten en integraseremmers) hebben geen erkende interactie met statines. Andere soorten lipide-verlagende geneesmiddelen worden over het algemeen niet door levercytochroom P450 gemetaboliseerd en worden niet beïnvloed door ARV's (een uitzondering hierop is gemfibrozil, waarvan de concentraties worden verminderd door lopinavir/ritonavir, door een onbekend mechanisme). Als alleen een fibraat onvoldoende is om de TG-spiegel te verlagen, zijn verschillende opties mogelijk. Een statine (met name atorvastatine, dat zowel werkzaam is op TG' s als op cholesterol) kan voorzichtig worden toegevoegd, hoewel er een verhoogd risico bestaat op spiertoxiciteit van het skelet met gelijktijdig gebruik van een fibraat en een statine. Lopinavir/ Bij patiënten met CHD- of CHD-equivalenten moeten ARV-geneesmiddelen worden geselecteerd om het risico op hyperlipidemie te minimaliseren. Bij patiënten met dyslipidemie veroorzaakt door ARV-middelen, suggereren de gegevens dat het nuttig kan zijn om ARV's waarvan bekend is dat ze de lipiden kunnen verhogen indien er redelijke alternatieven bestaan, te stoppen. Substitutie van atazanavir of raltegravir in plaats van een lipogene PI of vervanging van stavudine door tenofovir kan het lipiden profiel verbeteren. Alvorens ARV-vervangers te maken, dient echter zorgvuldig te worden overwogen welk effect de vervanging kan hebben op de HIV virotische controle en de mogelijke schadelijke effecten van nieuwe ARV's. In sommige gevallen kan het noodzakelijk zijn om zelfs na ARV-substitutie antihyperlipidemiemiddelen te gebruiken. De Framingham Heart Study risicocalculator is niet gevalideerd voor HIV-positieve personen en kan het risico in deze populatie onderschatten. Afdeling 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties Nonsmoker 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 5 (7/) 3 (4) 1 (2) 1 (1) " Insulineresistentie, hyperglykemie en Diabetes op antiretrovirale therapie Achtergrond Diabetes is een substantiële risicofactor voor kransslagaderziekten, beroertes en perifere vaatziekten, evenals voor een aantal andere aandoeningen waaronder retinopathie en nierziekte. De insulineresistentie is een toestand waarin hogere concentraties van de insuline nodig zijn om normale effecten uit te oefenen; de glucosespiegel in het bloed kan normaal zijn, maar de nuchtere glucosespiegel kan hoog zijn vanwege de compenserende afgifte van de insuline door de pancreas - Een verminderde glucosetolerantie: 140-199 mg/dl 2 uur na een orale glucosebelasting van 75 g - Gestoorde glucose in het vasten: 100-125 mg/dl na een snelle glucose-opname van 8 uur - Diabetes mellitus: een van de volgende vier criteria kan worden gebruikt (resultaten moeten bij een volgende gelegenheid worden bevestigd door nieuwe tests): - Fasting glucose ≥126 mg/dl - Glycosolated hemoglobine (HbA1c) - gehalte van ≥6,5% (let op dat HbA1c-tests niet zijn gevalideerd bij HIV-geïnfecteerde personen; zie "Diagnostic Evaluation", beneden) - 2-urige glucosespiegel ≥200 mg/dl tijdens de glucosetolerantietests - Random glucosewaarden van ≥200 mg/dl bij de aanwezigheid van hyperglykemie De incidentie van nieuwe hyperglykemie bij HIV-geïnfecteerde patiënten die behandeld worden met ARV-therapie (ART) is gemiddeld ongeveer 5%, zelfs indien de nuchtere glucosespiegel normaal blijft bij patiënten die ARV' s gebruiken, tot 40% van de patiënten die behandeld worden met een PI-behandeling, zal een verminderde glucosetolerantie vertonen. De etiologie van de insulineresistentie en de hyperglykemie bij HIV-geïnfecteerde patiënten is waarschijnlijk multifactorieel, met uiteenlopende bijdragen van traditionele risicofactoren (bijvoorbeeld zwaarlijvigheid, familiegeschiedenis), comorbide condities (bijvoorbeeld infectie met het hepatitis C-virus) en ARV-gerelateerde factoren (bijvoorbeeld directe effecten van PI's, cumulatieve blootstelling aan NRTI's, leversteatose en vetherverdeling). Bij patiënten zonder voorgeschiedenis van diabetes dient men zich te informeren over de waarschuwingsverschijnselen van hyperglykemie (polydipsie, polyurie en polyfagie) en over de noodzaak om dieet en oefening te gebruiken om een ideaal Lichaamsgewicht te handhaven. # S: Subjective Clinici moeten rekening houden met de mogelijkheid van een abnormaal glucosemetabolisme bij de volgende soorten patiënten: - diegenen die op het punt staan met ART te beginnen - diegenen die een ARV-behandeling volgen met een PI - patiënten met een uitgebreide blootstelling aan NRTI' s - patiënten met obesitas of overgewicht - patiënten met centrale vetstapeling of lipoatrofie Hoewel de meeste patiënten met hyperglykemie asymptomatisch zijn, kunnen sommige (zelden) polydipsie, polyurie, polyfagia of wazig zien rapporteren. - Onderzoek van de hals, de dorsocervical area, de borsten en de abdomen voor vetstapeling; meting van de tailleomtrek - Voor patiënten met hyperglykemie of diabetes: - Retina-onderzoek (zie oogarts voor gedilateerd onderzoek) - Visueel onderzoek van de voeten (voor zweren) - Sensory examinering van de voeten (voor neuropathie) Afdeling 6: Comorbiditeiten, co-infecties en Complicaties # A/P: Assessment and Plan # Diagnostic Evaluation Determinate of the patient has normal blue glucose, disorderd flanding glucose, or diabetes. De meeste experts bevelen routinematige controles van de nuchtere bloedglucosespiegel bij aanvang en binnen 3-6 maanden na het starten of veranderen van de ART aan, indien de uitgangswaarden normaal zijn. Het gebruik van HbA1c-tests voor het onderzoek naar diabetes moet nog worden gevalideerd voor de HIV-geïnfecteerde populatie. De HbA1c-waarden kunnen Glykemie onderschatten bij patiënten met een HIV-infectie, vooral bij patiënten met een verhoogd gemiddeld volume aan rode bloedlichaampjes (MCV) (bijvoorbeeld door zidovudine) of bloedarmoede. Voor patiënten met diabetes en patiënten waarvan de levensstijl niet toereikend is om de glucosespiegel in het bloed te reguleren, moet een specifieke behandeling worden gestart. Bij patiënten met een significante leverziekte kan Rosiglitazon het risico op myocardinfarct en overlijden verhogen (onderzoeksresultaten conflict), zowel bij mannen als bij patiënten die lijden aan congestief hartfalen, zoals bij patiënten met deze aandoening. In sommige gevallen kan de behandeling van de insuline de veiligste zijn voor patiënten met een symptomatische hyperglykemie, hoewel episodes van hypoglykemie veel vaker voorkomen bij de behandeling van insuline dan bij de meeste geneesmiddelen voor oraal gebruik. Begin met aspirinebehandeling (75 - 162 mg per dag) indien de patiënt aanwijzingen heeft voor een macrovasculaire aandoening of een voorgeschiedenis van een vasculaire aandoening. Beschouw de dagelijkse aspirine voor patiënten met een verhoogd risico op coronaire hartziekten, zoals mannen > 50 jaar en vrouwen > 60 jaar met een risicofactor voor de cardiovasculaire hartziekte (bijvoorbeeld een familiegeschiedenis van kransslagaderziekten, een geschiedenis van roken (zie hoofdstuk Coronary Heart Disease Risk) Voor meer informatie, zie de American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, beschikbaar op: care.diabetesjournals.org. Eten van een goed dieet kan het risico op blijvende schade aan de bloedvaten van het oog, de nieren en de hersenen verminderen en het risico op een hartinfarct verminderen. - Andere veranderingen in de levensstijl, zoals gewichtsverlies (indien van toepassing) stimuleren om regelmatig cardiovasculaire oefeningen te krijgen; met hen werken aan het identificeren van activiteiten die realistisch en aanvaardbaar voor hen kunnen zijn. - Geef medicijnen-specifieke voorlichting, vooral als de patiënt diabetesmedicijnen neemt. - Beschouw verwijzing naar een diabeteskliniek voor speciale behoeften. Epidemiologische studies suggereren dat de incidentie van een myocardinfarct of ziekenhuisopname voor coronaire hartziekten (CHD) tot twee tot drievoudig wordt verhoogd bij HIV-geïnfecteerde personen in vergelijking met leeftijds-matched controles zonder HIV-infectie. Dit verhoogde risico op ischemische voorvallen kan worden toegeschreven aan een hogere prevalentie van bepaalde CHD-risicofactoren die onafhankelijk zijn van HIV-status, zoals roken, evenals aan zowel HIV- infectie als antiretrovirale (ARV) geneesmiddelen. Van de traditionele CHD-risicofactoren komt dyslipidemie vaak voor bij personen met HIV- infectie en kan deze zowel door HIV zelf veroorzaakt worden (b.v., wat leidt tot een hoge dichtheid van het lipoproteïnecholesterol) als door ARV-therapie (ART); zie hoofdstuk Dyslipidemieën. Insulineresistentie en diabetes lijken ook vaker voor te komen bij HIV-geïnfecteerde patiënten. (zie hoofdstuk Insulin Resistance, Hyperglykemie, en Diabetes op Antiretrovirale therapie. Viscerale vetcumulering, een slecht begrepen complicatie van HIV of ART, kan ook bijdragen aan het risico van HIV bij bepaalde patiënten (zie hoofdstuk Abnormaliteiten van de Body Fat Distribution). Een aantal studies wijst erop dat inflammatie en immuunactivering ten gevolge van ongecontroleerde HIV- infectie waarschijnlijk ook kan leiden tot atherosclerose. Bijvoorbeeld in de studie over de strategische behandeling van antiretrovirale therapie (SMART) kwam de behandeling van HIV vaker voor bij patiënten met intermitterende ART dan bij patiënten met continue ART, mogelijk als gevolg van negatieve effecten van intermitterende HIV-viremie op inflammatie, stollings- en lipidenparameters. Er is zelfs voorlopig bewijs dat de zogenaamde elitecontrollers -patiënten met niet-waarneembare HIV-viremie en bewaarde CD4 tellingen bij gebrek aan ART - een verhoogde carotis-mediale lijvigheid hebben (een marker van aterosclerotische belasting) vergeleken met HIV-un-geïnfecteerde patiënten, na aanpassing voor andere CHD-risicofactoren. Aan de andere kant lijkt het erop dat zelfs patiënten met een virussuppressie op ART een hoger niveau van verschillende fysiologische markers van cardiovasculaire risico's hebben dan de HIV-un-geïnfecteerde personen, misschien vanwege aanhoudende immuunactivatie. Bovendien is blootstelling aan ARV's gekoppeld aan het risico op myocardinfarct in grote cohortstudies, zoals de D:A:D-studie. Het risico is vooral geassocieerd met het gebruik van ARV-regimes die gebaseerd zijn op proteaseremmers (PI's) in plaats van non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s). Het risico is deels toe te schrijven aan ongunstige veranderingen in de lipide-profielen, maar er lijkt een extra risico te zijn verbonden met PI's die niet worden verklaard door veranderingen in de lipiden; dit blijft onduidelijk. Bij de nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) en didanosine is geassocieerd met een verhoogd risico op myocardinf in sommige, maar niet alle studies. In de loop van de geschiedenis moeten de kliniekartsen alle patiënten vragen stellen over CHD, CHD-risico-equivalenten en CHD-risicofactoren. Beoordelen van het volgende in de loop van de geschiedenis: - leeftijd(45 jaar voor mannen, > 55 jaar voor vrouwen) - jaarlijkse nuchtere lipiden en glucose controleren; vaker indien afwijkend. - patiënten met vastgestelde of vermoede CHD moeten standaardevaluaties ondergaan, zoals ecardiocardiografisch onderzoek en stresstests; verwijzen naar een cardioloog, al naar gelang het geval. # P: Plan - werk nauw samen met patiënten om hun risico's op gevallen van CHD te verminderen. - Voor patiënten die roken, is stoppen met roken de belangrijkste interventie ter vermindering van het risico van CHD-gevallen (zie hoofdstuk Smoking Cessatie). - Beheer van dyslipidemie volgens de vastgestelde richtlijnen (zie hoofdstuk Dyslipidemie). - Beheer van hypertensie via levensmiddelen (bijvoorbeeld natriumbeperking, oefening, gewichtsverlies) en farmacotherapie zoals aangegeven. - Bevorderen van het gewichtsverlies bij patiënten met overgewicht en overgewicht, met verwijzing naar een diëtist, ideaal 30 minuten bij matige intensiteit 5-6 keer per week. - Bemoedigen van een gezonde voeding die laag is in verzadigde vetten. # Afdeling 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties - Beschouw aspirine 81 mg eenmaal per dag voor primaire preventie van hart- en vaatziekten bij patiënten met een matig tot hoog risico die geen contra-indicaties hebben voor aspirinegebruik. - Voor patiënten die cocaïne of amfetaminen gebruiken, stimuleren staken. In de Verenigde Staten zijn de meest voorkomende oorzaken van een terminale nierziekte diabetes mellitus en hypertensie. HIV-geïnfecteerde patiënten lopen een viervoudig hoger risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus en een drievoudig hoger risico op het ontwikkelen van hypertensie vergeleken met seronegatieve personen. C, gezien bij 30- 40% van de HIV-geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten, is geassocieerd met verschillende chronische nierziektes, waaronder progressieve secundaire glomeruloneuropathy, membranoproliferatieve glomeruloneuropathy, en gemengde cryoglobulinemie. Benadruk het belang van andere veranderingen in de levensstijl, zoals gewichtsverlies (indien van toepassing). - Leer patiënten kennis te nemen van elke therapeutische behandeling die geïndiceerd is. # Renale ziekte Alfredo Tiu, DO # Achtergrond Merk op dat ART gegeven dient te worden aan HIV-geïnfecteerde personen met nierziekte, volgens de gebruikelijke criteria voor ART-initiatie; sommige ARV's moeten echter vermeden worden en sommige moeten in aangepaste dosering gegeven worden volgens de mate van nierdisfunctie (zie tabel 3). Bovendien is ART de primaire behandeling voor patiënten met HIVAN de primaire behandeling. Bij patiënten met symptomen zijn tekenen of symptomen niet specifiek. Bij patiënten met nierfalen kan sprake zijn van moeheid, zwakte, anoresie, misselijkheid, pruritus, braken, oedeem, verminderde urineproductie, verkleurde urine, veranderde mentale toestand en toevallen. Bij patiënten met nierziekte die geassocieerd worden met systemische ziekten kan koorts, artralgie, ademhalingsverschijnselen, pijn in de flank, buikpijn en diarree optreden. Bij patiënten met nierziekte die vermoed worden op basis van laboratoriumafwijkingen (bijvoorbeeld verhoogde serum Cr, elektrolytstoornissen, zuur-basestoornissen, proteïnurie, hematurie en bloedarmoede) en bij patiënten met een bekende nierziekte, kunt u vragen naar de hierboven beschreven risicofactoren en symptomen en naar het volgende verwijzen: # O: O: Objectieve controle van de bloeddruk, temperatuur en gewicht. - Cardiovasculair systeem (perifeer-pullen, pollen), ter beoordeling van perifere vaatziekten - Abdomen (ascultaat voor unilateraal-bruit, distention, massa, orgaanomegalie, gevoeligheid) - Musculoskelete systeem (blauzen, spierpijn, spierzwakte, opgezwollen gewrichten) - huid (uitslag om te helpen evalueren voor reactie, vasculitis) - rectum (verhoogde prostaat, indien obstructie wordt vermoed) Controleer eerdere laboratoriumwaarden (bijvoorbeeld serum Cr, bloedureum stikstof, elektrolyten, urinelysis) om vast te stellen of de nierziekte acuut of chronisch is. - acute nierwond (AKI) wordt aangenomen als er geen eerdere serumwaarden zijn. De oorzaken van nierfalen worden traditioneel ingedeeld op basis van het gebied van de nieranatomie waar het letsel zich heeft voorgedaan: prerenale, nier- en postrenale (obstructieve uropathie). Acute tubulaire necrose (ATN) is de meest voorkomende oorzaak van acute nierwonden. Bepaal of de nierziekte acuut of chronisch is, zoals hierboven vermeld (zie "O: Objective"). Voer een gerichte laboratoriumevaluatie uit, afhankelijk van de resultaten van de eerste tests, geschiedenis en lichamelijk onderzoek. - Urineonderzoek met microscopen en onderzoek van urinesediment (bijvoorbeeld hematurie, pyurie, casts) kan helpen bij het identificeren van etiologieën zoals nefritissyndroom, ATN, of infectie. - Kwantifififiëren van de proteïneurie door het verkrijgen van een willekeurige eiwit-to-urinecreatinineverhouding in de urine (U pr/U Cr), indien dit nog niet gedaan is; deze correlatie met gram per dag van proteïnurie. - Fractionele excretie van natrium (Fena) kan nuttig zijn bij het onderscheiden van de oorzaken van acuut nierle letsel. Als het resultaat normaal is, is de eGFR normaal, en er zijn geen andere afwijkingen in de urine, voert u routinematige follow-up uit met urineonderzoek en onderzoeken in het serum Cr. Zie patiënten van 40 jaar en ouder met aanhoudende hematurie voor een uroloog voor formele evaluatie. Overweeg een onderzoek naar de cytologie van de urine, hoewel deze test niet gevoelig genoeg is om een genitoulinaire maligniteit uit te sluiten. Tijdens de AIN-periode is de klassieke triade van AKI niet altijd aanwezig: koorts en uitslag, laboratoriumresultaten die duiden op AIN in de instelling van AKI omvatten steriele pyurie en eosinofilie. # Steriele pyurie Steriele pyurie Steriele Pyurie kan ook voorkomen bij maligniteit (bijvoorbeeld nier- en blaas) en bij urinaire tuberculose. Als tuberculose wordt vermoed, vereist verdere tests meestal drie eerste vermijdbare monsters van de urine die naar zuur-fast bacillicultuur worden gestuurd. De gebruikelijke oorzaken van nefrolithiase moeten in overweging worden genomen bij patiënten met hematurie, vooral als zich symptomen voordoen die overeenkomen met nefrolithiase. Andere oorzaken bij personen met HIV-besmetting zijn onder andere geneesmiddelen, waaronder de ARV's indinavir en (zelden) atazanavir; zie bovenstaande tabel 2. Radiografisch beeld van de nieren is belangrijk voor de evaluatie van de nierziekte. De grootte en de echogeniciteit van de nieren kunnen helpen bij het onderscheiden van acute en chronische nierziekten. Kleine en echogene nieren zijn consistent met CKD, hoewel HIV, diabetes, en sommige andere chronische aandoeningen worden geassocieerd met normale grootte of grote nieren. Imaging helpt ook bij het identificeren van obstructie (hoewel de afwezigheid van hydronefrose dit niet volledig uitsluit), maligniteit, en andere aandoeningen. Beide spiraaltomografie (CT) scannen en nierecho's zijn acceptabel radiografisch beeldonderzoek voor nefrolithiase. Het voordeel van de spiraal-CT-scan is de mogelijkheid om stenen te lokaliseren en hun grootte te bepalen zonder gebruik van contrast. Gallium-nierscan kan nuttig zijn bij AIN. Een vroegtijdige diagnose van een nierziekte is belangrijk. Acute nierziekte is meestal omkeerbaar, maar kan tijd in beslag nemen en tijdelijke hemodialyse nodig hebben. - Vraag patiënten om alle geneesmiddelen die ze gebruiken te melden, waaronder over-the-counter geneesmiddelen en kruiden of supplementen. - Risicofactoren voor nierziekte zijn ongecontroleerde HIV- infectie (viral load boven de 4.000 kopieën/ml en CD4 tellingen onder de 200 cellen/UL), naast elkaar bestaande aandoeningen (diabetes mellitus, hypertensie, hepatitis C) en etniciteit (Afrikaans-Amerikanen, Hispanic Americans, Aziaten, Pacific Islanders en Amerikaanse Indianen). De controle op de bloeddruk is belangrijk bij het vertragen van de progressie van de nierziekte. De controle op de hypertensie kan worden gemaximaliseerd door zowel veranderingen in de levensstijl (bijvoorbeeld verlies van gewicht, inspanning, het vermijden van overmatig alcoholgebruik) als antihypertensieve geneesmiddelen. ACE-remmers of ARB's zijn de geneesmiddelen naar keuze voor patiënten met hypertensie en nierziekte. De doelbloeddruk is <125/75 mm Hg voor patiënten met een proteïne-urine-nierziekte. - Leerlingen die de behandeling van chronische nierziekten helpen voorkomen of te beheersen complicaties zoals hoge bloeddruk, zwakke botten (osteodystrofie), bloedarmoede en zenuwschade (neuropathie). - Wanneer de nierziekte het beste doorloopt naar het eindstadium van de nierziekte, kunnen verschillende opties worden onderzocht: dialyse, niertransplantaten, palliatieve zorg. Er zijn twee wijzen van dialyse, hemodialyse en peritoneale dialyse. Voor de meeste patiënten verbetert het starten van antiretrovirale therapie (ART) de immuunreactie op een breed scala van opportunistische pathogenen.Het proces van ART-geïnduceerde immuunreconstitutie is doorgaans smal, maar een klein percentage van de patiënten ontwikkelt binnen enkele weken of maanden na het begin van de behandeling een inflammatoire ziekte, een immuunreconstitutionaire inflammatoire syndroom (IRIS), ook wel bekend als het immuunreconstitutionaire syndroom (IRS) of de immuunreconstitutionatieziekte (IRD) genoemd. De term IRIS wordt gebruikt om twee afzonderlijke entiteiten te beschrijven: - Een verergering van een gedeeltelijk of met succes behandelde opportunistische infectie (OI), aangeduid als paradoxaal IRIS - A eerder niet-gediagnosticeerd (subklinisch) OI, waarnaar verwezen wordt als unmasking IRIS IRIS, kan optreden in reactie op vele pathogenen, waaronder Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex (MAC), cytomegalovirus (CMV), cytomegalovirus (Cryptotoxiciteit), Pneumocystis, Toxoplasma, hepatitis B, en varicella-zoster virus. Veel van de IRIS-gevallen die in de medische literatuur zijn beschreven, zijn binnen enkele maanden na het starten van ART en in de context van een snelle en duidelijke stijging van het aantal CD4-cellen ten opzichte van zeer lage niveaus van voorbehandeling (vaak <50-100 cellen/μL). IRIS kan ook voorkomen bij afwezigheid van ART, zoals is gemeld tijdens tuberculose (TB) behandeling. De specifieke mechanismen die betrokken zijn bij de pathogenese van IRIS zijn niet goed begrepen en kunnen van infectie tot infectie verschillen. De ernst van het IRIS varieert sterk, van mild tot levensbedreigend. De behandeling varieert afhankelijk van de specifieke ziekteverwekker en de klinische situatie, maar omvat doorgaans de voortzetting van de ART indien mogelijk, de behandeling van de OI zoals aangegeven, en het toevoegen van anti-inflammatoire therapie indien nodig. IRIS is grotendeels een klinische diagnose en andere aandoeningen moeten worden uitgesloten, zoals hierboven is aangegeven. Om IRIS in overweging te nemen bij de differentiaaldiagnose, moeten artsen de klinische bevindingen (typisch of atypisch) van een specifieke OI en de tijdelijke associatie met behandeling erkennen (meestal na ART-initiatie, maar IRIS kan alleen met behandeling van de OI plaatsvinden). Bijvoorbeeld, voor een patiënt met tuberculose die onlangs ART heeft geïnitieerd na behandeling van tuberculose, zou de "rode vlaggen" voor een diagnose van IRIS (in plaats van progressie van de tuberculose) nieuwe of verergerende koorts, nieuwe effusies en nieuwe of verergering van de lymfadenopathie omvatten, bij gebrek aan slechte therapietrouw aan tuberculose en de afwezigheid van resistente tuberculose. De klinische manifestaties van IRIS die geassocieerd worden met sommige gebruikelijke OIS worden hieronder beschreven. (Dit is geen exhausieve lijst, maar het omvat de belangrijkste IRIS-manifestaties die gezien worden bij patiënten met HIV- infectie.) CMV-vitreitis en CMV-uveïtis zijn uitsluitend te zien bij patiënten met een eerdere infectie met de CMV-retinitis die op ART hebben gereageerd: # CMV-vitreitis IRIS is een alarmerend syndroom, rubriek 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties, maar dan wel een goedaardige. patiënten die anti-CMV-therapie krijgen, zijn doorgaans aanwezig met een acuut optreden van wazig zien en "zwevenden" veroorzaakt door posterior segment inflammatie. Oogheelkundig onderzoek toont talrijke inflammatoire cellen in het glasvochthumor. Symptomen verdwijnen meestal binnen een maand zonder specifieke behandeling en zonder blijvende visuele effecten. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van CMV-retritis kan een CMV-uveïtis IRIS optreden binnen enkele maanden na de ART-initiatie, maar typisch is een late complicatie, die zich ongeveer 3 jaar na het begin van de ART voordoet. Uveïtis is pijnloos en gaat in de eerste plaats gepaard met inflammatie in de iris, het ciliaire lichaam en de choroidale lagen. Echter, de CMV-uveïtis kan ernstige gevolgen hebben. Het resulteert vaak in macula-oedeem, epiretinale membraanvorming, of cataracten, die kunnen leiden tot permanent verlies van het gezichtsvermogen. Vanwege het risico op verlies van het vision, moeten therapeuten een hoge indicatie hebben van verdenking voor CMV-uvitis. Bij patiënten met huidige of recente PCP-patiënten die al aan de ART-behandeling beginnen, kan IRIS optreden als verergering van longsymptomen en hoge koorts bij patiënten die een verbetering hebben ondergaan op de PCP-therapie of bij patiënten met een recente succesvolle behandeling van PCP. Bij patiënten met borstfoto's kan een verergering van de betrokkenheid van de longen optreden, en zuurstofverzadiging of arteriële bloedgasmetingen kunnen verergerende hypoxie of alveolaire arteriële zuurstofgradiënt vertonen. PCP IRIS veroorzaakt soms ernstige acute ademhalingsstoornissen (zie hoofdstuk Pneumocystis Pneumonia). De optimale tijd voor ART-initiatie bij het instellen van een OI is niet bekend, maar een willekeurige rubriek 6: Comorbiditeiten, co-infecties en Complicaties gecontroleerde trial suggereert een sterftevoordeel bij patiënten met nieuw gediagnosticeerd OIS. Beslissingen over het tijdstip van ART-initiatie kunnen afhangen van een aantal variabelen, waaronder het specifieke pathogeen, de ernst van de OI, of het CNS betrokken is (IRIS in het CNS kan levensbedreigend zijn), de medicatielast, en het potentieel voor geneesmiddelentoxiciteit of geneesmiddeleninteracties. In de meeste gevallen moet ART-initiatie overwogen worden binnen 1-2 weken na de start van OI-therapie. Voor patiënten met cryptokokken of mycobacteriële ziekte die anders stabiel zijn en voor wie ART tijdelijk kan worden uitgesteld, zouden veel specialisten ART kunnen aanbevelen tot ze de juiste OTI-behandeling hebben gekregen gedurende 2-6 weken. zal de timing van ART beter definiëren bij patiënten met tuberculose en cryptokokken meningitis. Het is belangrijk om nieuwe, onvolledige of onbehandelde infecties, maligniteit en andere ziekten uit te sluiten voordat de patiënt wordt afgesloten met IRIS. # Timing of ART initiation Voor beslissingen over het starten van ART bij patiënten met actieve OS, overleg met een HIV-deskundige. # IRIS in resource limited settings Als de toegang tot ART verbetert in landen met beperkte middelen, wordt IRIS steeds meer erkend bij patiënten die ART krijgen. Clinicien moeten IRIS opnemen in de differentiële diagnose bij de evaluatie van patiënten die onlangs met ART zijn begonnen en met nieuwe of steeds ergere symptomen van een OI hebben. Echter, beperkte diagnostische testmiddelen kunnen het moeilijk maken om IRIS en andere diagnoses vast te stellen. Aangezien co-infectie met HIV en tuberculose in veel landen epidemie is, en omdat IRIS niet ongebruikelijk is bij patiënten met TB, moeten geneesmiddelen vooral alert zijn over symptomen die IRIS kunnen signaleren. - Alle patiënten die met ART beginnen, dienen onmiddellijk contact op te nemen met de kliniek als zij nieuwe of ergere symptomen krijgen. Anale kanker is een plaveiselcelkanker geassocieerd met humaan papillomavirus (HPV), hetzelfde virus dat geassocieerd wordt met cervicale kanker (zie hoofdstuk Cervical Dysplasia). Het anale kanaal en het cervicale kanaal delen een gemeenschappelijke embryologische oorsprong: beide hebben een squamocolumnaire overgangszone en zijn gevoelig voor besmetting met HPV, een seksueel overgedragen virus. HPV-infectie, in combinatie met co-factoren, kan dysplastische veranderingen in de cervix of anus stimuleren die zich via precursorstadia kunnen ontwikkelen tot plaveiselcelkanker. In de Verenigde Staten is de huidige incidentie van anale kanker in de algemene populatie ongeveer 1:100.000 per jaar. Bij HIV-geïnfecteerde mannen en vrouwen, is de incidentie van anale kanker en de precursor ervan significant hoger dan in de algemene populatie. In sommige studies bij HIV-geïnfecteerde vrouwen is anale dysplasie vaker waargenomen dan cervicale dysplasie, en het is niet exclusief voor die met behaviorale risicofactoren (bijvoorbeeld anale intercourse). Sommige studies hebben aangetoond dat onder HIV-geïnfecteerde personen anale HPV- infectie aanwezig is in 93% van de MSM en 76% van de vrouwen, en anale dysplasie (anal grade) is aanwezig in 56% van de MSM en 26% van de vrouwen. Receptive anale anale cousing (RAI) kan de kans op anale HPV-infectie verhogen, maar is geen voorwaarde voor anale dysplasie. In een onderzoek naar HIV-geïnfecteerde heteroseksuele mannen zonder voorgeschiedenis van RAI, werd een anale HPV-infectie vastgesteld bij 46% en anale dysplasie bij 32%. Het percentage anale kankergevallen is ook hoger bij mannen die seks hebben met mannen (MsM), al dan niet besmet met HIV, vergeleken met de algemene populatie. Voor de HIV-epidemie werd de anale incidentie onder Msm geschat op 37:100.000, vergelijkbaar met de incidentie van cervicale kanker bij vrouwen vóór de introductie van screening met Papanicolaou (Pap) tests. Screening strategieën voor anale dysplasie en kanker en het optimale beheer van abnormale testresultaten zijn controversiële gebieden waar vragen onbeantwoord blijven. De beweegredenen voor screening op anale kanker en de precursoren ervan zijn gebaseerd op het succes van cervicale pap screening in het verminderen van de incidentie en de sterfte van cervicale kanker. Vanwege de overeenkomsten tussen cervicale en anale dysplasie, stellen veel experts voor dat veel van de paradigma's van het beheer van cervicale cytologische afwijkingen kunnen worden vertaald naar het beheer van anale dysplasie. Op dit moment zijn er geen nationale aanbevelingen die vragen om een routinematige screening op anale kanker, maar veel experts bevelen aan om alle HIV-geïnfecteerde personen te onderzoeken op anale dysplasie, indien er adequate diagnostiek- en behandelingsmiddelen en verwijzingsnetwerken bestaan. Het New York State Department of Health AIDS Institute beveelt aan dat een anale Pap-test wordt uitgevoerd bij aanvang en vervolgens jaarlijks voor MSM, patiënten met een voorgeschiedenis van anonimiteitswratten, en vrouwen met een abnormale cervicale of vulvaire histologie, en veel HIV-klinieken elders routinematige screenings doen. Verder zijn er verdere onderzoeken aan de gang om geschikte screeningsintervallen, diagnostische benaderingen, indicaties voor de behandeling en modaliteiten van behandeling vast te stellen. ART en daaropvolgende immuunreconstitutionatie lijkt de prevalentie of distributie van anale kanker en anorectalische ziekten niet te veranderen, noch lijkt het de progressie van AIN en andere kankerprecurators te verminderen. Sommige deskundigen bevelen echter aan dat anale Pap-tests en digitaal anaal onderzoek deel uitmaken van de eerste evaluatie van zowel mannelijke als vrouwelijke HIV-geïnfecteerde patiënten. Als beide resultaten normaal zijn, dan kunnen jaarlijks anale Pap-tests worden uitgevoerd. Sommige clinici zouden overwegen vaker te onderzoeken bij patiënten met genitale wratten, cervicale dysplasie, of een voorgeschiedenis van de behandeling van anale dysplasie. Een anale Pap-test wordt uitgevoerd met behulp van een standaard Pap-kit. Het doekje of de cytoborstel moet in het anaalkanaal worden geplaatst, voorbij de anorectale verbinding, terwijl het tegen de anale wanden wordt gedraaid om cellen te verzamelen. Het monster moet vervolgens worden behandeld volgens de instructies van de fabrikant van de kit. (zie "Referenties" hieronder, voor informatie over een video over hoe een anaal Pap-screen te voeren dat beschikbaar is op de Johns Hopkins University Local Performance Site of the Pennsylvania/MidAtlantic AIDS Education and Training Centre.) Net als met cervicale cytologie, wordt de anale cytologie gegradeerd met het systeem van Bethesda 2001, dat ziekten in toenemende volgorde van ernst categoriseert: - Negatieve voor intra-epitheliale laesie of maligniteit - Atypische squamouscellen van onbepaalde betekenis (ASCUS) - Atypische squamouscellen - Exclusief HSIL (ASC-H) - Squamous-H) - Laagzame intra-epitheliale laesie (LSIL) Andere afwijkingen, zoals atypische kliercellen (AGC), kunnen worden opgemerkt. Alle personen met een abnormale anale cytologie, gedefinieerd als ASCUS of hoger, moeten worden verwezen voor HRA en biopsie om de laesie te graderen. HRA wordt typisch uitgevoerd in speciale anale kankerpraktijken of klinieken, colorectale operaties en gastro-intestinale speciale faciliteiten, en sommige academische medische centra. # Evaluatie van Cytologische Abnormaliteiten HRA van het anale kanaal moet worden uitgevoerd met behulp van een colposcope voor magnificatie (16×) en de toepassing van 3% azijnzuur met of zonder Lugol jodiumoplossing om te helpen bij visualisatie van dysplastische laesies. Abnormale kenmerken dienen te worden onderzocht door biopsie. Anoptische kenmerken van hoge kwaliteit ziektes zijn vergelijkbaar met die van de cervix; deze omvatten grof puncteren, mozaïek, en de aanwezigheid van ringklieren. Het doel van de behandeling is om progressie tot anale kanker te voorkomen. De behandeling van HSIL om anale kanker te voorkomen is biologisch plausibel, volgens het model van de behandeling met cervicale dysplasie. Echter, de indicaties voor de behandeling van anale dysplasie, de effectiviteit van de behandeling en de meest effectieve behandelingen zijn niet optimaal gedefinieerd. De behandeling is gericht op hoge-grade, premaligne dysplasie. Voor patiënten met HSIL, verwijs naar een anale dysplasie speciale kliniek, indien mogelijk. De optimale behandeling voor hoge graad dysplasie is niet bekend, en het moet worden geïndividualiseerd in overleg met een specialist. Specifieke behandeling kan variëren # Patiënt Onderwijs - Alle HIV-geïnfecteerde mannen en vrouwen moeten worden aangemoedigd om condooms te gebruiken tijdens de vaginale, anale en mondelinge seks om de verspreiding van HPV te voorkomen. - Zowel vrouwen als mannen die besmet zijn met HIV hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van anale dysplasie en kanker.MSM lopen een hoger risico op het ontwikkelen van anale dysplasie. - Benadruk het belang van het houden van follow-up benoemingen om vroegtijdige opsporing van precancerale letsels mogelijk te maken, verdere indeling van afwijkingen door HRA, en adequate controle en behandeling van afwijkingen. - patiënten met anale dysplasie moeten worden geïnformeerd over anale symptomen van kanker, zoals nieuwe anale pijn, bloeden, of de ontwikkeling van een massa. patiënten moeten contact opnemen met hun zorgverlener als deze symptomen zich ontwikkelen. - Als er een anale Pap-test wordt uitgevoerd, adviseer patiënten om te voorkomen dat anale seks, duching, of het gebruik van klyma's voor de test. Orofarynx candidiase ("thrush"), een schimmelziekte van het mondslijmvlies en de tong, is de meest voorkomende intra-orale laesie onder personen die besmet zijn met HIV. Bij gebrek aan andere bekende oorzaken van de immunosuppressiva, is mondspruw bij een volwassene hoogst suggestief voor HIV-besmetting. Hoewel spruw bij afwezigheid van slokdarmziekte geen AIDS-definiërende aandoening is, komt het meestal voor met CD4 -tellingen van <200 cellen/μL. Drie klinische presentaties van spruw zijn gebruikelijk bij mensen met HIV: pseudomembrane, erythemateuze en hoekchelitis. Candida kan ook de slokdarm infecteren in de vorm van oesofageale candidiasis, die dys Orofaryngeale en oesofageale candidiase worden het vaakst veroorzaakt door Candida-albicans, hoewel niet-albicans in toenemende mate ziektes kunnen veroorzaken en resistent kunnen zijn tegen eerstelijnstherapieën. # S: Subjectieve orofaryngeale candidiase De patiënt kan klagen over pijnloze witte vlekken op de tong en mondslijmvlies, zachte rode plekken op de rugtong, brandende of pijnlijke gebieden in de mond, een slechte of ongebruikelijke smaak, gevoeligheid voor kruidige voedingsmiddelen, of verminderde eetlust. # Esofageale candidiasis De patiënt klaagt over moeilijkheden of pijn bij het slikken, of het gevoel dat voedsel in de retrosternale borst kleeft. Bij patiënten met een slokdarm is het gebruikelijk dat ze een mondslang hebben en vaak een gewichtsverlies hebben. Bij patiënten met een slokdarm is het belangrijk om de mondholte grondig te onderzoeken. Bij patiënten met een mondslokdarm is het gebruikelijk dat ze een mondslang hebben en vaak last hebben van gewichtsverlies. Bij de harde en zachte gehemelte, onder de tong, op de buccale mucosa of het tandvlees, of in de posterior farynx. Pseudomembraneuze mondcandidiase komt voor als romig wit, wrongelachtige plaques op de buccale mucosa, tong en andere slijmvliezen. Meestal kunnen de plaques worden weggeveegd, waardoor een rode of bloedende onderkant van de tong ontstaat. De huid van de tong kan even klein zijn als 1-2 mm, of zij kunnen uitgebreide plaques vormen die het gehele harde gehemelte behandelen. Ergoteuze, rode, subtiele laesies op het rugoppervlak van de tong of het zachte gehemelte zijn. Angulaire chelitis veroorzaakt fragmentatie en roodheid in één of beide mondhoeken en kan alleen of in combinatie met een andere vorm van mondinfectie voorkomen. # Esofageale candidiase - GEGRD - Cytomegalovirus (CMV) - Herpes simplex virus (HSV) - Afthousulcera # P: Plan: Diagnostische evaluatie # Orofarynx candidiase Het klinische onderzoek alleen is gewoonlijk diagnostisch. Indien de diagnose onduidelijk is, kunnen indien nodig organismen worden aangetoond op uitstrijkjes of cultuur. - Op een kalihydroxide (COH) voorbereiding van een uitstrijkje verzameld door zacht schrapen van het aangetaste gebied met een onderdruk van een houten tong, zichtbare hyphae of blastosfeer op de Koh-berg duidt op een besmetting met Candida. - CULture is diagnostiek en kan niet-albicans soorten opsporen die resistent zijn voor eerstelijntherapieën. Als de patiënt niet in staat is om na 3-7 dagen behandeling te verbeteren, moet de endoscopie worden uitgevoerd voor een definitieve diagnose. De behandeling van de orofaryngeale candidiasis - Orale therapie is handig en zeer effectief als eerstelijnsbehandeling. Let op, azode antischimmelmiddelen worden niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap. - Fluconazol 100 mg eenmaal per dag gedurende 7 tot 14 dagen - Alternatieve topische therapie is minder duur, veilig voor gebruik tijdens de zwangerschap, en effectief voor milde tot matige ziekte. Dergelijke behandelingen omvatten 7 tot 14 dagen van de volgende: - Clotrimazole troches 10 mg opgelost in de mond, 5 maal per dag - Nystatine orale suspensie 5 ml "swish and swallow" QID - Miconazol - Andere alternatieven zijn 7 tot 14 dagen behandeling met het volgende (Noot: Deze middelen kunnen een groter risico op geneesmiddelinteracties en hepatotoxiciteit inhouden dan fluconazol of actuele behandelingen, en zijn doorgaans voorbehouden voor gebruik in gevallen van gedocumenteerde azoresistentie of in gevallen van klinische refractaire antizole therapie): - Itraconazole drank 200 mg eenmaal per dag - Posaconazole drank 400 mg eenmaal per dag 400 mg eenmaal per dag, dan 400 mg eenmaal per dag # Treatment of oesofageal candidiase - Fluconazol 200 mg eenmaal per dag, dan 100 mg eenmaal per dag gedurende 14-21 dagen (fluconazole dosis kan variëren van 100-400 mg, zoals door de patiënt wordt verdragen) - IV-therapie kan worden gegeven als de patiënt niet in staat is om pillen door te slikken. Als de prothese niet in gebruik is, dient de prothese te worden verwijderd voordat zij wordt gebruikt voor het gebruik van actuele middelen zoals clotrimazool of nystatine.Wanneer de prothese niet in gebruik is, dient de prothese te worden bewaard in een chloorhexidineoplossing. - Zwangere vrouwen en vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten tijdens de zwangerschap antizole middelen (bijvoorbeeld fluconazol, itraconazol, voriconazol) vermijden, omdat ze afwijkingen van het skelet en de schedel kunnen veroorzaken bij baby's. - De patiënten dienen geïnformeerd te worden over de juiste bewaartijd van de orale oplossingen (d.w.z. koelvereisten, enz.)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Deze ziekte komt voor bij alle vrouwen, maar kan vaker en ernstiger voorkomen bij immuungecompromitteerde vrouwen. Hoewel refractaire vaginale Candida-besmettingen alleen niet mogen worden beschouwd als indicatoren voor HIV-besmetting, kunnen zij de eerste klinische manifestatie van HIV-besmetting zijn en in een vroeg stadium voorkomen (bij CD4-tellingen van >500 cellen/μL). De frequentie van de vaginale candidiasis neigt naarmate de CD4-tellingen afnemen; dit kan echter deels te wijten zijn aan een verhoogd gebruik van antibiotica bij vrouwen met een geavanceerde HIV-infectie. Risicofactoren voor candidia zijn onder andere diabetes mellitus en het gebruik van orale anticonceptiva, corticosteroïden of antibiotica. Hieruit blijkt meestal dat pseudohyphae en Candida sporen (presumptive diagnostics). - De definitieve diagnose is zelden nodig, maar kan worden gemaakt door analyse van een cultuur van vaginale afscheidingen; dit kan nuttig zijn bij verdenking van azo-resistente of niet-albicans-soorten. - In aanwezigheid van symptomen van de urinewegen (na verbranding van de uitwendige vulvarium), urinelysis, cultuur, of beide op een schoon-catch-plasine monster uitvoeren. - Beschouw het testen op gonorroe en chlamydia bij patiënten met een voorgeschiedenis van mogelijke seksuele blootstelling. - Prescribe topicale antischimmelmiddelen in de vorm van room of zetmiddelen, waaronder: butoconazool, clotrimazool, miconazol, ny statine, terconazool en tioconazool; behandeling voor 3-7 dagen en navullingen, afhankelijk van het tijdstip van het volgende geplande bezoek aan de kliniek; de rooms kunnen ook gebruikt worden op de vulva voor de behandeling van pruritus; let op dat de minerale oliebasis in actuele vaginale antischimmelmiddelen de latex kan eroderen in condooms, diafragma's en tanddammen; raad de patiënt aan alternatieve methoden te gebruiken om HIV-overdracht of -conceptie te voorkomen, of de intercourse te stoppen met gebruik van deze geneesmiddelen. De behandeling van zwangere vrouwen wordt aanbevolen. Voor ernstige of terugkerende candidiase wordt binnen 1 jaar een viertal of meer episodes gedefinieerd.Beschouw de volgende behandelingen: - thematische therapie zoals hierboven beschreven, gedurende 7 tot 14 dagen - fluconazol 150 mg eenmaal per 3 dagen voor 3 doses (zie "behandelingsnota's" hieronder) Voor ernstige gevallen die herhaaldelijk voorkomen, kan secundaire profylaxe overwogen worden (bijvoorbeeld fluconazol 150 mg eenmaal per week, of clotrimazool eenmaal per week 500 mg eenmaal per week) - non-albicans candidiase - non-fluconazole azole (posaconazol, voriconazol) gedurende 10 tot 14 dagen (zie "behandelingsnota's" hieronder) - boriumzuur 600 mg intravaginale gelatinecapsules eenmaal per dag gedurende 2 weken voor definitieve gevallen - geraadpleegd met een specialist: behandelingsnota's - Systemische azole geneesmiddelen worden niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap, en vrouwen die azole gebruiken dienen effectieve anticonceptie te gebruiken. Itraconazol mag niet worden gebruikt door zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger willen worden. # Patiënt Onderwijs - Adviseer patiënten om de uitwendige geslachtsdelen dagelijks te wassen met een vers washandje of een gewaterkorfde katoenen ballen en veeg de buik van de buik en perirectale zones van voor naar achteren na het toilet. Vrouwen mogen geen babydoekjes gebruiken op ontstoken vulval weefsel omdat ze de irritatie kunnen verhogen. - Vrouwen moeten het gebruik van parfume zeep, zeepbaden, vrouwelijke hygiëne of vaginale deodorantproducten en badpowders vermijden. - Adviseer vrouwen niet om te doucheren. - Vrouwen moeten katoenen ondergoed dragen en strakke, beperkende kleding, met name panty' s, vermijden. - Als patiënten voorgeschreven worden medicijnen voor de vaginale candidiasis, dienen zij de medicijnen precies te nemen zoals voorgeschreven en het middel af te maken, zelfs tijdens de menstruatie. Vrouwen die nog steeds symptomen hebben, kunnen geneesmiddelen van Monistat of Gyne-Lotrimin via de toonbank kopen. Vraag patiënten om te beginnen met deze geneesmiddelen zodra de symptomen terugkeren en contact op te nemen met de kliniek als de symptomen verergeren terwijl ze deze geneesmiddelen gebruiken. - Vrouwen die fluconazol of ketoconazol gebruiken, moeten zwangerschap voorkomen. Er zijn geboortefouten gemeld. - De minerale oliebasis in actuele vaginale antischimmelmiddelen kan de latex eroderen in condooms, diafragma's en tandmoeders. Er kan sprake zijn van significante geneesmiddeleninteracties tussen bepaalde systeemschimmels, met name itraconazol, voriconazol en posaconazol, en ritonavir-verhoogde proteaseremmers (PI' s), non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s) of maraviroc. Sommige combinaties zijn gecontra-indiceerd en andere vereisen een dosisaanpassing van de ARV, de antischimmel, of beide. Controleer of er sprake is van ongunstige geneesmiddelinteracties alvorens te worden voorgeschreven. Carcinogene stammen van HPV, in combinatie met andere factoren, kunnen leiden tot dysplasie en kanker, niet alleen van de baarmoederhals, maar ook van de vulva, de vagina, de anus en de orofarynx. HIV-geïnfecteerde vrouwen hebben een hogere prevalentie van HPV-besmetting dan HIV-ongeïnfecteerde vrouwen en een hogere prevalentie van oncogene HPV-typen. Ze hebben ongeveer 10 keer meer kans op cervicale dysplasie, of plaveisel intra-epitheliale laesies (SIL), precursoren voor cervicale kanker. Helaas hebben ze ook een hoger risico op invasieve cervicale kanker en hebben ze de neiging om meer agressieve vormen van cervicale kanker te ontwikkelen en slechtere reacties op behandeling. Invasieve cervicale kanker is een AIDS-definerende ziekte. Het risico op hoge-grade cervicale laesies lijkt hoger te zijn voor vrouwen met een gevorderde immuundeficiëntie dan voor vrouwen met een behouden aantal CD4 cellen. Andere risicofactoren voor dysplasie en cervicale kanker zijn Afrikaanse-Amerikaanse etniciteit, een geschiedenis van roken, jongere leeftijd bij het begin van geslachtsgemeenschap en meervoudige sekspartners. Effectieve antiretrovirale therapie (ART) met immuunreconstitutie is niet aangetoond om de progressie van dysplasie te voorkomen. Screening voor cervicale dysplasie en passende interventie bij vrouwen met hoge graad van dysplasie zijn doeltreffend bij het voorkomen van cervicale kanker. Regelmatige controle en zorgvuldige follow-up bij vrouwen met een lage graad van laesies zijn essentieel voor het voorkomen van progressie tot een invasieve ziekte. Papanicolaou (Pap) tests dienen routinematig uitgevoerd te worden voor alle HIV-geïnfecteerde vrouwen, met tests gestart op het moment van HIV-diagnose, herhaald 6 maanden na de eerste test, daarna jaarlijks uitgevoerd als de resultaten normaal zijn. (zie hoofdstuk Initiële en Interim Laboratorium- en Andere Tests.) Omdat het risico op anale dysplasie ook verhoogd is bij HIV-geïnfecteerde vrouwen (in sommige studies waren de percentages anale dysplasie hoger dan de percentages cervicale dysplasie), bevelen veel experts een gelijktijdige screening voor anale dysplasie aan. Bij patiënten met cervicale dysplasie of vroege cervicale kanker is de ziekte meestal niet aanwezig en bij deze patiënten wordt de ziekte niet gediagnosticeerd tenzij screening wordt uitgevoerd. Bij genitale condylomata (warts) kan een infectie met HPV optreden en meestal worden geassocieerd met lage risicotypes van HPV; er kan echter een mengsel van HPV-typen aanwezig zijn, en bij vrouwen met genitale wratten kan gelijktijdige dysplasie optreden. Het klassieke symptoom van vroeg-invasieve cervicale neoplasie is intermitterend, pijnloos bloeden tussen de menstruele periodes, die aanvankelijk kunnen voorkomen als postcoïtale spotting. Late symptomen van invasieve cervicale carcinoom omvatten pijn in de benen, dysurie, hematurie, rectale bloeden en obstipatie. - Atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis (ASCUS) - Atypische plaveiselcellen kunnen niet worden uitgesloten van HSIL (ASC-H) - plaveiselcellen van lage kwaliteit (LSIL) - plaveiselcellen van hoge kwaliteit (HSIL) - plaveiselcellen (SCC) Andere afwijkingen kunnen worden opgemerkt, waaronder de volgende: - Atypische kliercellen (AGC's), met inbegrip van de volgende subcategorieën: - AGC NOS (met inbegrip van endocervicale, endometrium- of kliercellen niet nader gespecificeerd) - AIS (met inbegrip van endometriumcellen of kliercellen) - Besmettelijke organismen zoals Trichomonas, # Evaluation of Cytologic Abnormaliteiten De meeste deskundigen bevelen aan dat alle vrouwen met ASCUS worden verwezen voor colposcopie en gerichte biopsie, ongeacht hun mate van immuundeficiëntie. Als de biopsieresultaten geen dysplasie vertonen (en het onderzoek voldoende is), dient de patiënt te worden gecontroleerd door jaarlijkse Pap-tests. # Atypische plaveiselcellen, kunnen niet worden uitgesloten HSIL Vrouwen met afwijkingen die wijzen op hoge graad dysplasie, dienen te worden verwezen voor colposcopie. # Slimme intra-epitheliale laesie Vrouwen met LSIL moeten worden verwezen voor colposcopie en gerichte biopsie. # Slimme intra-epitheliale laesie of plaveiselcelcarcinoom Vrouwen met HSIL lopen een hoog risico op intra-epitheliale neoplasia of cervicale kanker en moeten zo snel mogelijk een colposcopie ondergaan met endocervicale evaluatie en een gerichte biopsie. Vanwege het hoge percentage significante wonden bij patiënten met AIDS, wordt colposcopie met endocervische bemonstering aanbevolen voor alle subcategorieën, waaronder AIS. Bij vrouwen ouder dan 35 jaar wordt de bemonstering van het endometrium aanbevolen naast colposcopie en endocervische bemonstering. Zie hiervoor een geschikte specialist voor evaluatie. # Treatment Het optimale beheer van precancere cervicale laesies is niet duidelijk geïdentificeerd voor alle klassen van SIL. Neem contact op met een HIV-ervaren gynaecoloog, oncoloog of een andere dysplasie-deskundige. # Preventie Latex of plastic barrières kunnen de overdracht van HPV blokkeren in gebieden die onder deze barrières vallen, maar infectie kan optreden door lichamelijk contact buiten het gebied dat onder de barrières valt. Niettemin wordt aanbevolen om het gebruik ervan te voorkomen of te voorkomen dat HPV' s worden gebruikt. Twee vaccins zijn goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration for prevention of bepaalde PV-stams in vrouwen: De HPV-vaccins zijn niet grondig onderzocht bij HIV-geïnfecteerde personen en worden dus niet specifiek aanbevolen voor dergelijke patiënten; studies ter evaluatie van de werkzaamheid, de veiligheid, de immunogeniciteit en de verdraagbaarheid zijn momenteel in gang gezet. De vaccins zijn niet gecontra-indiceerd voor HIV-geïnfecteerde personen, en veel geneesmiddelen bieden ze wel. Er zijn geen gegevens over de effectiviteit van de vaccins ter voorkoming van anal-PVA; er zijn studies aan de gang. Beperken van het gebruik van latex of polyurethaan mannelijke of vrouwelijke condooms voor vaginale of anale geslachtsgemeenschap en plastic of latex barrières voor mondsekse om het risico op overdracht van HPV (de gebruikelijke oorzaak van cervicale kanker) aan partners te verminderen.Bestrijding van het risico op blootstelling aan andere seksuele overdraagbare pathogenen..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het organisme is alomtegenwoordig en is bijzonder overvloedig in de bodem verrijkt met vogeluitwerpselen. Het kan ook aanwezig zijn in fruitvellen of sappen, en in ongepaste melk. Bij immuuncompetente patiënten is cryptokokken infectie meestal asymptomatisch, zelf-limiteerd en beperkt tot de longen. Bij personen met een gevorderde HIV-infectie (bijvoorbeeld bij patiënten met CD4-tellingen van minder dan 100 cellen/μL) kan cryptococcus een levensbedreigende ziekte veroorzaken, hetzij door een nieuwe blootstelling, hetzij door reactivering van een eerder verworven latente infectie. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten kan cryptococcus bijna alle organen in het lichaam infecteren, maar meestal veroorzaakt meningitis of meningo-encefalitis. De symptomen zijn afhankelijk van de locus van de infectie. In het geval van meningitis kan de patiënt doorgaans subacute symptomen van koorts, hoofdpijn en malaise vertonen, die in de loop van enkele weken verergeren. Deze symptomen kunnen gepaard gaan met misselijkheid met of zonder braken. Klassieke meningsverschijnselen, nuchale rigiditeit en fotofobie zijn in slechts ongeveer 25% van de gevallen aanwezig. cryptokokken meningitis kan verwarring, persoonlijkheid of gedragsveranderingen, blindheid, doofheid, en, indien onbehandeld, coma en overlijden veroorzaken. Als de ziekte de longen betreft, kunnen patiënten last hebben van hoest of kortademigheid, pleuritische pijn op de borst en koorts. Amfotericine B veroorzaakt veel negatieve effecten, waaronder koorts, rigor, hypotensie, nausea, nefrotoxiciteit en elektrolytstoornissen, bloedarmoede en leukopenie. Het aantal witte bloedlichaampjes (WBC) van de patiënt, bloedplaatjes, elektrolyten, magnesium en creatinine moet tijdens de behandeling nauwkeurig worden gecontroleerd. Merk op dat de liposomale vormen van amfotericine (AmBisom en Abelcet) minder schadelijke effecten veroorzaken en effectief lijken te zijn, hoewel de gegevens over het gebruik voor de behandeling van cryptokokkenmeningitis beperkt zijn. Deze liposomale vormen dienen te worden overwogen voor patiënten die moeite hebben met het tolereren van standaardamfotericine B en voor diegenen die een hoog risico lopen op nierfalen. Neem er nota van dat de dosis flucytosine moet worden aangepast voor patiënten met nierinsufficiëntie. De Differentiaaldiagnose voor cryptokokken meningitis of meningoencefalitis is breed en omvat ook andere besmettelijke oorzaken van meningitis (schimmel, mycobacteriële, bacteriële, viraal), syfilis, lymfoom, massale letsels, intoxicatie, HIV-encefalitis en trauma. (zie hoofdstuk Neurologische symptomen.) De Differentiaaldiagnose voor cryptokokkenpneumonie is breed en omvat andere # behandeling # cryptokokkenmeningitis Acute behandeling van cryptokokkenmeningitis bestaat uit twee fasen: inductie en consolidatie. Acute behandeling wordt gevolgd door chronische handhaving (onderdrukkend) behandeling. Als amfotericine niet beschikbaar is, gecontra-indiceerd is, of niet door de patiënt wordt verdragen, kunnen alternatieve inductietherapieën worden overwogen. Het primaire alternatief voor behandeling met amfotericine is fluconazol met een hoge dosis (800-1.200 mg eenmaal per dag), met of zonder flucytosine. Bij de nieuwere antischimmelmiddelen heeft echinocandinen geen werking tegen cryptococcus. Voriconazol en posaconazol hebben een goede in-vitroactiviteit en kunnen worden overwogen voor de behandeling van recidief, maar niet als eerstelijnsmiddelen. Na klinische verbetering met 2 weken van de inleidende therapie en een negatieve CSV-cultuur op herhaalde LP, kan de behandeling worden overgezet op fluconazol (400 mg eenmaal per dag om 8 weken acute behandeling te voltooien). Itraconazol (200 mg PO BID) wordt soms gebruikt als alternatief voor patiënten die geen fluconazol kunnen gebruiken. Er dient te worden opgemerkt dat itraconazol minder werkzaam is dan fluconazol en significante geneesmiddelinteracties heeft met algemeen gebruikte geneesmiddelen. # Onderhoud Na de acute behandeling dient de patiënt chronische onderhoudstherapie met fluconazol (200 mgPO eenmaal per dag) te krijgen om herhaling van cryptococcosis te voorkomen. Als de eerste openingsdruk > 250 mm H 2 O is, kan een lumbale drain of ventriculoperitoneale shunt nodig zijn als de eerste openingsdruk > 400 mm H 2 O is, of in brandbare gevallen. Er is geen rol voor acetazolide, mannitol, of steroïden in de behandeling van verhoogde ICP. Een herhaalde LP is niet vereist voor patiënten die geen verhoogde ICP hadden bij aanvang en reageren op behandeling. Indien nieuwe symptomen zich ontwikkelen, wordt een herhaalde LP geïndiceerd. Serum CrAg titers zijn niet nuttig bij de controle op de behandeling. Nadat de CBS-cryptokokkenziekte is uitgesloten, dient u met fluconazol te worden behandeld als de symptomen mild of matig zijn, 400 mg eenmaal per dag gedurende 6-12 maanden, dan 200 mg eenmaal per dag voor handhaving. Anders dient u amfotericine-inductie te overwegen, zoals hierboven beschreven met de ziekte van het CZS. Monitor schimmelbloedculturen en CrAg om de effectiviteit van de behandeling te controleren. Itraconazol kan worden gebruikt als alternatief (200 mg PO BID voor de capsules; 100-200 mg eenmaal per dag voor de orale suspensie). De therapie moet worden voortgezet voor het leven, tenzij rubriek 6: Comorbiditeiten, Co-infecties en Complicaties de patiënt een aanhoudende CD4-celherstel heeft ondergaan in reactie op effectieve ART (CD4 telling van > 200 cellen/μL gedurende tenminste 6 maanden tijdens de ART) en met een minimum van 12 maanden van antischimmeltherapie. Behandelen met fluconazol 400 mg eenmaal per dag gedurende 6-12 maanden, dan doorgaan met 200 mg eenmaal per dag voor chronische onderhoudstherapie, zoals hierboven besproken. # Asymptomatische antigenemie Gegevens zijn beperkt voor de behandeling van asymptomatische antigenemieën, die geassocieerd kunnen worden met de ontwikkeling van de daaropvolgende ziekte. Schimmelculturen van liquor en bloed moeten worden verkregen; als een van beide resultaten positief is voor de groei van cryptokokken, dient behandeling te worden gestart voor symptomatische meningo-encefalitis of verspreide ziekte. Als geen meningo-encefalitis wordt gevonden, dient eenmaal per dag fluconazol 400 mg poli te worden gegeven totdat het vaccin wordt opgelost; de behandeling kan worden stopgezet per handhavingsrichtlijnen zoals hierboven beschreven. Immuunreconstitutie door middel van ART is effectief voor het voorkomen van herhaling van cryptokokkeninfecties. Echter, het starten van ART binnen de eerste 1-2 maanden na cryptokokken infectie kan leiden tot verergering of herhaling van symptomen als gevolg van immuunreconstitutionaire inflammatoire syndroom (IRIS). IRIS kan levensbedreigend zijn bij cryptokokken meningsziekte. IRIS en terugval van cryptokokkenziekte (b.v. falen van de behandeling) moet worden gedifferentieerde; in IRIS zijn de serum- en CSF-culturen negatief. (zie hoofdstuk Immuun Reconstitutionation Inflamatory Syndrome.) Optimale timing van ART-initiatie bij cryptokokken CNS-ziekte is onbekend. Sommige deskundigen bevelen de behandeling van cryptokokken aan met effectieve antischimmeltherapie voor 1-2 maanden voordat zij beginnen met ART. Cryptosoridiose wordt veroorzaakt door een soort protozoan parasiet die typisch de slijmvliezen van de dunne darm infecteren, waardoor waterige diarree. Diarree kan gepaard gaan met nausea, braken, krampen in de buik en soms koorts. De infectie wordt verspreid langs de fecale-orale weg, meestal via besmet water, en is zeer besmettelijk. Het verloop van de infectie hangt af van de immuunstatus van de gastheer. Bij immuuncompetente personen, cryptosporidosiose meestal zelflimiteert en kan leiden tot een milde diaree ziekte. Echter, bij HIV-geïnfecteerde patiënten met geavanceerde immunosuppression, cryptosporidosiose kan ernstige chronische diaree, elektrolytstoornissen, malabsorptie en diepgaand gewichtsverlies veroorzaken. Infectie kan ook optreden buiten het darmkanaal en kan cholangitis, pancreatitis en hepatitis veroorzaken. In ernstige gevallen kan cryptosporidose levensbedreigend zijn zonder agressieve fluit, elektrolyt, en voedingsondersteuning. Immuunreconstitution inflammatory syndrome (IRIS) is niet beschreven in samenhang met cryptosporidose. Tijdens de zwangerschap moet het middel alleen worden gebruikt als de voordelen duidelijk opwegen tegen de risico's. Preventieve therapie: Uit onderzoeken is gebleken dat routinematige primaire profylaxe voor cryptokokkenziekte bij patiënten met CD4 tellingen van < 100 cellen/μL effectief is in het voorkomen van cryptokokken infectie, maar niet kostenefficiënt. Daarom wordt het niet routinematig aanbevolen. De patiënt kan klagen over een aantal of alle van de volgende punten: waterige diarree (kan overvloed veroorzaken), pijn in de buik of krimpen, winderigheid, nausea, braken, anorexie, koorts en gewichtsverlies. De geschiedenis moet vragen omvatten over de aanwezigheid en kenmerken van de symptomen die boven vermeld staan, evenals de volgende kenmerken: Krukfrequentie (typisch 6-26 stoelgangen dagelijks) - Krukvolume (tot 10 liter per dag en kan omschreven worden als "cholera-achtige" bij sommige patiënten met aids) - Duur van de symptomen (subacute of acute beginfase) - Geassocieerde symptomen # O: Objectieve Voer een grondig lichamelijk onderzoek uit met bijzondere aandacht voor het volgende: - Vitale tekenen - Hydratingstatus (bijvoorbeeld orthostatisch vitale symptomen, slijmvliezen, huidturgor) - Weight (compare met eerdere waarden; gewichtsverlies van documenten) - Signs of malnourishment (e.g. cachexia, wasting, bleekhaar, bleekheid) - Buikonderzoek op darmgeluiden (meestal hyperactive), gevoeligheid (kan worden diffuus), rebound - recente CD4 telling nr. A: Beoordeling Bij HIV-geïnfecteerde patiënten met gevorderde immunosuppressiva omvat de differentiële diagnose ook andere besmettelijke oorzaken van subacute of chronische diarree of cholangitis, zoals microporidia, isospora, Giardia, cytomegalovirus (CMV) en Mycobacterium avium complex (MAC), alsmede lymfoom. Afdeling 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties # P: Plan # Diagnostische evaluatie - Test de kruk op ova's en parasieten, waaronder cryptosporidium. Diagnose wordt gemaakt door microscopische identificatie van de cryptosopidium oocyst in de kruk. Bij patiënten met een mildere ziekte wordt herhaalde monstername aanbevolen. Als de stoelgang negatief is voor ovale en parasieten, overweeg dan een verwijzing voor biopsie van de gastro-intestinale slijmvliezen of flexibele sigmoidoscopy. - Als cholangitis wordt vermoed, overweeg dan abdominale echografie om te zoeken naar galwegverwijding, en endoscopische retrograde choloniopancreatography (ERCP). - Controleer de elektrolyten; voer onderzoek naar de werking van de lever, met inbegrip van alkalische fosfatase en bilirubine, om te controleren op mogelijke lever- en galziekten. - Als koorts aanwezig is, verkrijg dan bloedculturen. In ernstige gevallen kan een IV-hydratatie nodig zijn, waaronder de volgende: Antidiarrheal agents: atropine/difenoxylaat (lomotil), loperamide (Imodium), tinctuur van opium (paregoric) - Antispasmodica - Anti-emetica - Topische behandeling van het anorectale gebied, indien nodig (hekshazelpads), sitz-baden) - Geen enkele antiparasitische therapie is bewezen consequent en doeltreffend te genezen cryptosporidosiose indien gebruikt zonder ART. - Nitazoxanide is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen en volwassenen met diarrhea veroorzaakt door cryptosporidium parvum, de meest voorkomende stam van cryptosporidium. Het kan de kans op klinische respons verhogen. In sommige gevallen kan gedeeltelijke of totale parenterale voeding noodzakelijk zijn terwijl patiënten wachten op een klinische verbetering in reactie op ART of andere behandelingen. Bespreek of verwijs naar een diëtist of voedingsdeskundige, indien beschikbaar. Zo niet, beoordeel voedselinname en raad aan de patiënt over het verhogen van de calorische en voedingsinname. De ziekte wordt ook geassocieerd met regenseizoenen en komt vaak voor onder kinderen van minder dan 2 jaar. De prognose voor HIV-geïnfecteerde patiënten met cryptosporidose die geen toegang hebben tot ART is minder vaak voor in landen met een overvolle en slechte gezondheidstoestand. De huidige gegevens zijn echter ontoereikend om het gebruik ervan als profylaxe te rechtvaardigen. - Scrupulous handwashing kan de verspreiding van cryptosporidose voorkomen, en HIV-geïnfecteerde patiënten moeten worden geadviseerd hun handen te wassen na mogelijk contact met menselijke uitwerpselen (dieping van kleine kinderen, het hanteren van huisdieren, tuinieren, en voor en na de geslachtsgemeenschap). - HIV-geïnfecteerde patiënten moeten seksuele praktijken vermijden die kunnen leiden tot direct (bijvoorbeeld oralanal) of indirect (bijvoorbeeld penisanalen) contact met uitwerpselen en moeten worden geadviseerd barrièremethoden te gebruiken tijdens seks (bijvoorbeeld condooms en tandmoeders). - HIV-geïnfecteerde personen moeten voorkomen dat zij water uit meren of rivieren drinken. Hoewel chronische besmetting met het cytomegalovirus (CMV) zelden leidt tot ziekte bij immuuncompetente personen, is het een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij HIV-geïnfecteerde patiënten met CD4 tellingen van <50 cellen/μL. CMV- infectie veroorzaakt ziekte in verschillende orgaansystemen, waaronder het centrale zenuwstelsel (CZS) (chorioretinitis, encefalitis, polyradulopathie, myelopathie) en het gastro-intestinale (GI) -kanaal (orale ulceritis, oesofagitis, hepatitis, colitis, intestinale perforatie), evenals levensbedreigende adrenaline- en pneumonitis. Het voorkomen van chronische infectie met CMV, een lid van de familie van het humaan herpesvirus, is hoog onder seksueel actieve volwassenen (40-60% in landen rijk aan natuurlijke hulpbronnen en 80-90% in arme landen). Symptomatische ziekte vertegenwoordigt ofwel primaire infectie ofwel reactivering van latente infectie die is ontsnapt aan de immunologische controle. Effectieve antiretrovirale therapie (ART) vermindert het risico op CMV-reactivering en ziekte sterk. De patiënten die met HIV besmet zijn, moeten de ruwe oester vermijden, omdat de cryptosporidial oocysts gedurende meer dan 2 maanden in oester kunnen overleven. # Patient Education - Recommend scrupulous handwashing for the patient and all contacts, in het bijzonder de huishoudelijke leden en sekspartners. - Leg uit dat effectieve ART de beste behandeling is om symptomen te verlichten en het immuunsysteem te helpen de parasiet uit te roeien. - Vraag de patiënt om meer vocht in te nemen (niet alcohol), en vermijd voedingsmiddelen die de diarree verergeren. Een lactosevrij dieet kan de symptomen verbeteren. - Leer de patiënt over gezonde voedselkeuzes die de inname en de voeding van calorieën verhogen. - Zorg voor ondersteunende begeleiding; bespreek hoe de symptomen en de isolatie te behandelen die chronische diarees kunnen ondergaan. Bij patiënten zonder een voorgeschiedenis van de CMV-ziekte is soms sprake van een full-blown CMV-retritis na het starten van de ART. Dit zou een gevolg kunnen zijn van een vertraagd herstel van de CMV-specifieke immuniteit. Het wordt op dezelfde manier gediagnosticeerd en behandeld als bij patiënten met de gediagnosticeerde CMV-ziekte die geen effectieve ART gebruiken. - Ongeveer 20% van de patiënten met eerder behandelde CMV-retritis kan een CMV-religieuze immuunreconstitutionaire uveïtis (IRM) ervaren na het starten van een succesvolle ART. Symptomen zijn onder andere floatiers en matige, af en toe ernstig verlies van gezichtsvermogen. De meest voorkomende oorzaken van verlies van vision zijn posterior disease, met name cystoïde macula-oedeem (CME) en epiretinaire membraanvorming (ERM). - Floaters, scotomata (blinde vlekken), "flashing lights", verlies van perifeer of veldzicht (chorioretinitis) - Hoofdpijn, problemen met concentreren, slaperigheid, persoonlijkheidsveranderingen (encefalitis, zwakheid van de persoonlijkheid) - Bilaterale zwakheid van de onderste extremiteit, urineretentie, incontinentie, spasticiteit (polyradulopathie) - Lage rugpijn, vooral uitstraling naar perianale zone (polyradulopathie, myelitis) Afdeling 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties - Familieleden of verzorgers kunnen verwarring, apathie, lethargie, slaperigheid, onthouding, of persoonlijkheidsveranderingen in de patiënt melden (CMV-encefalitis, dementie) De kortademigheid, de dyspnoe bij inspanning, droge hoest (pneumonie, zelden bij patiënten met een gevorderde HIV-infectie) - Pancytopenie (beenmerginfectie) De geschiedenis moet vragen omvatten over de aanwezigheid en kenmerken van de bovengenoemde symptomen, evenals de volgende zaken: - Duur van de symptomen: - O: O: Objective Voer een grondig lichamelijk onderzoek uit, met bijzondere aandacht voor het volgende: - Vitale tekenen: documentkoorts. - gewicht: Vergelijk met eerdere waarden; verlies van documentgewicht. - Ogen: Funduscopisch onderzoek bij patiënten met CMV-retinitis kan pathonomonische "cotage kaas in ketchup" gele witte laesies tonen, die vasculaire bloedingen en exudaten vertegenwoordigen. - Zenuwstelsel: Evalueer mentale status en voer een volledig neurologisch onderzoek uit, met inbegrip van hersenzenzen, sensatie (sensatie) en proprioceptie), motorische, diepe Tendonreflexen, coördinatie, en veroudering. - Voor vermoede CMV-encefalitis: overwegen andere oorzaken van de neurologische verslechtering zoals progressieve multifocale leuko-encefalopathie, toxoplasmose, CNS-lymfomen en andere massale laesies. - Voor vermoede CMV-encefalitis: overwegen gastro-intestinale pathogenen zoals Mycobacterium avium complex, cryptopronidium, andere parasieten en lymfomen. - Voor vermoede CMV- pneumonitis: overwegen Pneumocystis jiroveci en andere respiratoire pathogenen. De aanbevolen evaluatie is als volgt: CBV kan worden aangetoond door middel van serologie, cultuur, antigeentests, kernzuuramplificatie of onderzoek van weefselstalen. Serologische tests zijn echter niet betrouwbaar voor de diagnose van de CMV-ziekte omdat de meeste volwassenen seropositief zijn en omdat patiënten met gevorderde AIDS kunnen seroreverteren terwijl ze besmet blijven. Voor HIV-geïnfecteerde patiënten is de demonstratie van CMV in het bloed, de urine, het zaad, de cervicale afscheidingen, of broncoalveolere lawinese (BAL) -vloeistof niet noodzakelijkerwijs een actieve ziekte, hoewel patiënten met een end-orgelziekte meestal viremisch zijn. De diagnose is meestal gebaseerd op de identificatie van typische afwijkingen. De diagnose en de controle moeten bestaan uit serieonderzoeken met foto's om de reactie op de behandeling te beoordelen en op te volgen en om het falen van de behandeling te detecteren. De detectie van CMV op andere plaatsen vereist visualisatie van typische laesies (bijvoorbeeld op endoscopie of BAL) en weefselbiopsie. Virale insluitingen ("oogcellen van de uil") in weefselbiopsie monsters tonen een invasieve ziekte (in tegenstelling tot kolonisatie). Omdat retinitis de meest voorkomende manifestatie van de CMV-ziekte is, moeten patiënten met CNS, gastro- intestinale of longziekte worden onderworpen aan oftalmologische evaluatie om subklinisch netvliesziekten op te sporen. - Encefalitis: magnetic resonance imaging (MRI) van de hersenen moet worden gedaan om massale letsels uit te sluiten. CMV-effecten kunnen voorkomen als periventrikel of meningeale versterking. Lumbar punctie moet worden uitgevoerd; cerebrospinale fluid (CSF) moet worden geanalyseerd voor CMV (met PCR, dat gevoelig en specifiek is), celtelling (kan lymfatische of gemengde lymfocytische of polymorphonucleaire pleocytose), glucose (kan laag zijn) en eiwit (kan hoog zijn). Een hersenbiopsie kan worden uitgevoerd als de diagnose onzeker is na beeldvorming en CSV-evaluatie. - Polyradiculopathie: Spinale MRI dient te worden gedaan om massale laesies uit te sluiten. Bij CMV-ziekte kan zenuwwortelverdikken aanwezig zijn. De keuze van de behandeling is afhankelijk van de plaats en ernst van de infectie, het niveau van de onderliggende immunosuppressie, het vermogen van de patiënt om de geneesmiddelen te verdragen en zich aan het behandelingsschema te houden, en de mogelijke geneesmiddelinteracties. Immuunreconstitutie door middel van ART is een belangrijk bestanddeel van de CMV-behandeling en de terugvalpreventie. De optimale timing van de ART-initiatie met betrekking tot de behandeling van de behandeling van de CMV is niet duidelijk. CMV-vlammen kunnen optreden als patiënten een immuunreconstitutionering inflammatoir syndroom ontwikkelen (zie hoofdstuk Immuun Reconstitutionation Inflamatory Syndrome), maar in de meeste gevallen van non-neurologische ziekte, ART waarschijnlijk niet worden vertraagd. Omdat implantaten een hogere dosis geneesmiddelen aan het netvlies afgeven dan welke andere modaliteit dan ook (1.4 mcg/uur voor maximaal 8 maanden), geven veel experts nog steeds de voorkeur aan patiënten met een ziekte van zone 1). Ongeveer de helft van de patiënten behandeld met implantaten ontwikkelen een ziekte in het contralaterale oog, en een derde krijgt een systemische ziekte binnen 3 maanden na implantatie. Daarom moeten patiënten met implantaten ook systematisch behandeld worden met valganciclovir (900 mg eenmaal per dag; sommige deskundigen verhogen deze tot 900 mg tweemaal per dag; sommige deskundigen verhogen dit tot 900 mg tweemaal per dag voor patiënten met een vision-bedreigende ziekte). Voor patiënten met perifere retinitis (buiten zone 1) is alleen oraal valganciclovir (zie beneden) de voorkeursbehandeling omdat deze gemakkelijk toe te dienen is en niet geassocieerd is met de operatie- of kathetergerelateerde complicaties die gezien worden bij intraoculair gebruik en IV-therapieën. Deze formulering wordt snel omgezet in ganciclovir in het lichaam en heeft een goede biologische beschikbaarheid. Valganciclovir dient alleen gebruikt te worden als men denkt dat de patiënt in staat is tot strikte therapie. Andere mogelijke IV-behandelingen zijn ganciclovir, ganciclovir gevolgd door oraal valganciclovir, foscarnet en cidofovir. Zie hieronder voor doseringsaanbevelingen. - IV foscarnet 60 mg/kg Q8H of 90 mg/kg Q12H gedurende 14-21 dagen - IV cidofovir 5 mg/kg eenmaal per week gedurende 2 weken, vervolgens eenmaal per twee weken (met probenecide en IV zoutoplossing om het risico op niertoxiciteit te verminderen) - Intraoculair gebruik met antivirale middelen Let op: Valganciclovir, ganciclovir en foscarnet vereisen dosisaanpassing bij patiënten met nierinsufficiëntie. Cidofovir is gecontra-indiceerd voor gebruik door patiënten met nierinsufficiëntie of proteïnurie. De patiënten moeten de instructie krijgen om elk verlies van het gezichtsvermogen onmiddellijk te melden. Bij patiënten met een inactieve CMV en aanhoudende immuunreconstitutie op ART (CD4 telling van > 100-150 cellen/μL gedurende tenminste 6 maanden) moet de beslissing echter worden geleid door factoren zoals de omvang en de plaats van de CMV wonden en de toestand van het zicht van de patiënt. Een oftalmoloog die ervaring heeft met de zorg voor HIV-geïnfecteerde patiënten met CMV dient betrokken te worden bij het nemen van elke beslissing om de behandeling stop te zetten, en patiënten dienen regelmatig deel 6 te krijgen: Comorbiditeiten, Co-infecties en Complicaties. Onderhoudstherapie moet worden hervat als de CD4 telling daalt tot beneden de 100-150 cellen/μL of de patiënt andere tekenen van HIV-voortgang ontwikkelt. Deze infecties worden gewoonlijk gedurende 21-28 dagen behandeld met IV ganciclovir of foscarnet, tenzij de patiënt in staat is om mondelinge geneesmiddelen op te nemen, in welk geval valganciclovirPO een optie is (zie de bovenstaande doseringsaanbevelingen). Sommige specialisten bevelen een vervolg-endoscopie aan om de regressie van laesies te controleren alvorens de behandeling stop te zetten.Veel experts bevelen geen handhavingstherapie aan voor gastro-intestinale CMV-infecties tenzij de ziekte zich herhaalt. Valganciclovir en ganciclovir zijn geassocieerd met beenmergsuppressie, neutropenie, bloedarmoede, trombocytopenie en nierdisfunctie. Foscarnet is geassocieerd met cytopenie, nierinsufficiëntie, afwijkingen van de elektrolyten en aanvallen. Voor patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken, wordt een volledig bloedtelling uitgevoerd met differentiële en controleer elektrolyten en creatinine tweemaal per week tijdens de eerste behandeling en eenmaal per week tijdens de onderhoudsbehandeling. Cidofovir is geassocieerd met nierinsufficiëntie en oculaire hypotone. Voor patiënten die cidofovir gebruiken, controleer creatinine- en bloedureumstikstof en voer urinolyse (voor proteïnurie) vóór elke dosis uit. Bij patiënten met CMV-retritis kan het zijn dat ze gedurende hun hele leven een onderdrukkende behandeling moeten ondergaan om blindheid te voorkomen. Bij patiënten met CMV-oesofagitis of enteritis zijn er meestal verbeteringen binnen 2-4 weken na het begin van de behandeling. - Bij behandeling van CMV-retritis wordt de progressie van de infectie gestopt, maar de reeds aan het netvlies toegebrachte schade wordt niet ongedaan gemaakt. Bij patiënten die een significant verlies van het gezichtsvermogen vertonen, moet onmiddellijk een verwijzing naar opleiding, training en ondersteunende diensten worden gemeld om hen te helpen zich aan te passen. - Bij gastro-intestinale aandoeningen is het noodzakelijk dat de symptomen zich herhalen. - Leer patiënten hoe ze de inwonende veneuze toegangslijnen moeten onderhouden, indien ze gebruikt worden. Laat patiënten deze technieken vóór het lozen demonstreren. # Gonorroe en Chlamydia Achtergrond gonorroe, veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae (GC), en chlamydia, veroorzaakt door Chlamydia trachomatis (CT), zijn seksuele overdraagbare infecties (STI's) Deze infecties kunnen overgedragen worden tijdens de mond, het vaginale of anale geslacht; ze kunnen ook overgedragen worden van een moeder naar haar baby tijdens de bevalling en leiden tot ernstige ziektes bij het kind. Beide organismen kunnen de urethra, de orofarynx en het rectum bij vrouwen en mannen infecteren; de epididymis bij mannen; en de baarmoederhals, de baarmoeder en de eileiders bij vrouwen. Onbehandelde GC- of CT-infectie bij vrouwen kan leiden tot bekken-inflammatoire ziekte (PID), die kan leiden tot littekenvorming van de eileiders en kan leiden tot onvruchtbaarheid of ectopische zwangerschap (tubale zwangerschap). De organismen kunnen ook andere plaatsen treffen; N. gonorrhoea kan verspreide infectie veroorzaken waarbij huid, gewrichten en andere systemen betrokken zijn. Besmetting met GC of CT kan de overdracht van HIV naar HIV-ongeïnfecteerde sekspartners vergemakkelijken. LGV's kunnen genitale ulcus veroorzaken, gevolgd door inguinale adenopathie; het kan ook (gezien in de recente gevallen onder de MSM) gastro-intestinale symptomen veroorzaken, met name anorectale afscheiding en pijn. patiënten met symptomen van gonorroe of chlamydia moeten geëvalueerd en behandeld worden zoals hierna aangegeven. Hoewel GC- of CT-urethritis bij mannen typisch symptomen veroorzaakt, veroorzaken urethrale infectie bij vrouwen en mond- of rectale infecties bij zowel mannen als vrouwen vaak geen symptomen. In feite heeft een aanzienlijk aantal personen met een GC- of CT- infectie geen symptomen. Dus seksueel actieve personen met een risico op GC- en CT-besmetting moeten regelmatig onderzocht worden voor deze infecties, evenals voor syfilis en andere STI's. Als de symptomen aanwezig zijn, kunnen vrouwen het volgende opmerken: In de loop van de geschiedenis, vraag de patiënt naar het volgende: - een van de bovengenoemde symptomen en de duur ervan - Eerdere diagnose van gonorroe of chlamydia - Nieuwe sekspartner(s) - Onbeschermd geslacht (oraal, vaginaal, anaal) - Voor vrouwen: laatste menstruele periode, en of de patiënt zwanger kan zijn; gebruik van een intra-uteriene voorziening: O: O: Object # Lichamelijk onderzoek Tijdens het lichamelijk onderzoek, controle op koorts en documenteer andere vitale symptomen. Voor de vrouwen is het lichamelijk onderzoek gericht op de mond, de abdomen en het bekken. Controleer de orofarynx op de lozing en letsels; controleer de abdomen op de darmgeluiden, distentie, rebound, bewaking, massa, en suprapubische of costobale hoekgevoeligheid; controleer een volledig bekkenonderzoek op abnormale lozingen of bloedingen; controleer op de gevoeligheid van de baarmoeder, adnexale of cervicale bewegingen; onderzoek naar bekkenmassa's of adnexale vergroting. Controleer de anus op de wonden en wonden; controleer of de symptomen van de proctitis aanwezig zijn. Controleer op de bloeduitstortingen, de urethra op andere wonden, en de anus op de wonden voor het lossen en de wonden; controleer of de symptomen van de proctitis aanwezig zijn. De beschikbaarheid van de verschillende testmethoden varieert naar gelang van de plaats van de specifieke kliniek. Neem het volgende in overweging: - CULTUUR (orofarynx, endocervix, urethra, rectum) - Nucleïnezuuramplificatietest (NAT): urine-monsters (eerste stroom) en urethral (mannen), vaginale en endocervische monsters; ook gebruikt met faryngeale en rectale monsters (hoewel nog niet goedgekeurd voor dit gebruik) - Nucleïnezuurhybridisatietest (DNA-sonde): endocervicale en mannelijke urethrale monsters; niet goedgekeurd voor rectale of faryngeale doekjes - Gramvlek (pharynx, cervicale, of urethrale lozing) - Nucleïnezuur hybridisatietest (DNA-sone) In de Verenigde Staten, de Pacific Islands, Azië en Groot-Brittannië worden behandelingen tegen gonorroe en chlamydia hieronder aangegeven. De U.S. Census for Disease Control and Prevention (CDC) beveelt aan dat fluoroquinolonen niet worden gebruikt voor behandeling van GC in MSM of bij een geïnfecteerde patiënt in de bovengenoemde gebieden, tenzij de resultaten van de antibiotica-sensibilisatietests worden gebruikt om de behandeling te begeleiden. Andere overwegingen bij het kiezen van de behandeling zijn antibioticaresistentie, kosten, allergieën en zwangerschap. Zie voor meer informatie de richtlijnen voor behandeling met CDC-STI's (zie "Referenties" hieronder). De behandeling van gonorroe omvat de volgende behandelingsopties (zie de volledige richtlijnen voor behandeling met CDC-STI's, waarnaar hierna verwezen wordt); de huidige richtlijnen benadrukken dat bij GC- infectie op elke anatomische plaats, indien mogelijk, gebruikt dient te worden en dat azithromycine of doxycycline ook gegeven moet worden, om de kans op genezing te vergroten en het risico op expirente cephalosporineresistentie te verminderen. Merk op dat GC- infectie van de farynx moeilijker te genezen is dan GC-besmetting op andere plaatsen. Ceftriaxon 250 mg IM-injection in a single dose, plus azitromycine 1 gPO in a single dose or doxycycline 100 mg PO BID gedurende 7 dagen (voor faryngeale GC, dit is het enige aanbevolen schema) Als cef representativeon geen optie is; voor GC van de urethra, cervix en rectum ALLEEN: - Cefixime 400 mg PO in een enkele dosis (tablet of orale suspensie), plus azitromycine of doxycycline zoals hierboven vermeld; cefixime is niet voldoende werkzaam voor de behandeling van faryngeale GC - enkelvoudig geïnjecteerd cephalosporine plus azithromycine of doxycycline, zoals boven vermeld; de werkzaamheid voor faryngeline GC is onzeker Alternatieve regimes (voor GC-infectinatie van de urethra, cervix en alleen rectum; inadequate voor farynge GC) - Cefpodoxine 400 mgPO in een enkele dosis - Ceproxoxine axitil 1 gPO - Spectinemycine 2 g IM-injection in een enkele dosis (momenteel niet beschikbaar in de Verenigde Staten) Azothromycine 2 gPO in een enkele dosis (zie voor mogelijke resistentie; gebruik indien mogelijk andere middelen) Als de allergie voor penicillinen: - Cephaloclosporinen zijn slechts gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige reactie op penicilline. - overlegprocedure met een specialist voor infectieuze ziekten wordt aanbevolen. - Spectinomycine kan worden gebruikt voor urogentale of rectale infectie (onvoldoende voor faryngeale GC). rubriek 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties - azothromycine 2 gPO; gebruik voorzichtigheid vanwege bezorgdheid over opkomende resistentie tegen macroliden. - Beschouw de behandeling met cephalosporinen als gevolg van de desensibilisatie. - Doxycycline 100 mg eenmaal per week gedurende 7 dagen - Ofloxacine 300 mg eenmaal per dag gedurende 7 dagen (zie opmerking boven) - Levofloxacine 500 mg eenmaal per dag gedurende 7 dagen (zie opmerking boven) # Treatment of LGV's # Recommended regimes - Doxycycline 100 mg PO BID gedurende 21 dagen # Alternative regimes - Erytromycine base 500 mg PO QID gedurende 21 dagen - Azitromycine 1 gPO eenmaal per week gedurende 3 weken (beperkte gegevens) Voor recente sekspartners (binnen 6 dagen na het begin van symptomen van de patiënt), test op urethraal- of cervicale CT, behandeling met azitromycine 1 gPO in een enkele dosis of doxycycline gedurende 7 dagen. - Azitromycine 1 gPO in een enkele dosis - Amoxicilline 500 mg PO 3D gedurende 7 dagen # Alternative CT regimes - Erytromycine base 500 mg PO QID gedurende 7 dagen - Erytromycine base 250 mg PO QID gedurende 14 dagen - Erytromycine ethylsuccinaat 800 mg PO QID gedurende 7 dagen - Erytromycine ethylsuccinaat 400 mg PO QID gedurende 14 dagen # Follow-up - Evalueer de sekspartners van de patiënt; behandel ze empirisch als ze seksueel contact met de patiënt hebben gehad gedurende de 60 dagen voorafgaand aan het ontstaan van symptomen van de patiënt. (Sommige klinieken bieden empirische behandeling voor partners via "partners" of een behandelingsschema dat de patiënt aan de partner toekent(s); deze aanpak vereist niet dat de partner aanwezig is voor evaluatie en kan effectief zijn indien de partner(s) onwaarschijnlijk is. Als de symptomen aanhouden, moet men de kans op herbesmetting, falen van de behandeling of een andere oorzaak van symptomen evalueren. Indien een behandelingsfout wordt vermoed, moet men de cultuur en de gevoeligheid van de antibiotica onderzoeken. - De CDC beveelt aan om de mannelijke patiënten drie maanden na de behandeling opnieuw te screenen. paragraaf 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties - Voor zwangere vrouwen met chlamydia, opnieuw te testen (op cultuur) 3 weken na de voltooiing van de behandeling. - Screen for gonorroe, chlamydia, syfilis en andere STI's op regelmatige tijdstippen volgens de risicofactoren van de patiënt. - Inspireer de patiënten om al hun medicijnen in te nemen; adviseer de patiënten om medicijnen met voedsel in te nemen als ze misselijk zijn en om onmiddellijk te bellen of terug te keren naar de kliniek wanneer ze moeten kotsen of niet in staat zijn hun medicijnen in te nemen. - Sekspartners van de afgelopen 60 dagen moeten worden getest op seksueel overdraagbare pathogenen en zo snel mogelijk worden behandeld met een behandeling die effectief is tegen GC en CT, zelfs als ze geen symptomen hebben. Hepatitis B-virus (HBV) is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van chronische leverziekte. Chronische HBV-virussen kunnen een necro-inflammatie veroorzaken en na verloop van tijd kunnen leverfibrose en uiteindelijk cirrose, leverziekte in het eindstadium en hepatocellulair carcinoom (HCC) veroorzaken. Er wordt geschat dat 350 miljoen mensen chronische HBV-infectie hebben, met ongeveer 1,25 miljoen van hen in de Verenigde Staten. HBV is een DNA-virus dat zich verspreidt door blootstelling aan geïnfecteerde bloed- en lichaamsvochten. Het wordt doorgaans overgedragen via parenterale, seksuele en verticale blootstelling, maar kan worden overgedragen via persoonlijke contacten tussen leden van het huishouden, vooral omdat HBV lange tijd buiten het lichaam kan overleven. Omdat HIV- en HBV-deeltransportroutes, tot 90% van HIV-patiënten, bewijs hebben van HBV- blootstelling. In de Verenigde Staten is chronische HBV-besmetting geïdentificeerd in 6-15% van HIV-geïnfecteerde personen. De epidemiologie van de HBV- infectie varieert per geografische regio. In Zuid-Oost-Azië en sub-Sahara Afrika komt HBV zeer vaak voor en vrijwel alle besmettingen komen perinataal of in de kindertijd voor. In de Verenigde Staten en West-Europa komen de meeste besmettingen voor via seksuele blootstelling of gebruik van hoge risico' s voor drugsgebruik. Om patiënten met een co-infectie met HBV te identificeren en gevoelige personen te identificeren en te vaccineren, moeten alle HIV-geïnfecteerde personen worden getest op HBV (zie hoofdstukken Eerste en Voorlopige Laboratorium- en Immunisatietests en Immunisaties voor HIV-geïnfecteerde volwassenen en Adolescenten). Het wordt algemeen aanbevolen dat alle HIV-geïnfecteerde personen die negatief testen op alle HBV-seromarkers (zie "Interpreting HBV-testresultaten"), hierna, en hoofdstuk Immuniseringen voor HIV-besmette volwassenen en volwassenen) worden gegeven. Indien mogelijk, wordt aanbevolen de vaccinserie te geven wanneer de CD4-tellingen >200 cellen/μL zijn, omdat dit gepaard gaat met een hogere mate van vaccinreactie. Voor patiënten met CD4-tellingen van 200 cellen/μL. HBV-vaccin wordt ook aanbevolen voor personen die negatief zijn voor HBV-seromarkers, maar een hoog risico lopen (bijvoorbeeld mannen die seks hebben met mannen, personen die besmet zijn met het hepatitis C-virus en personen die in nauw contact zijn met iemand die een HBV- infectie heeft). De natuurlijke voorgeschiedenis van de HBV- infectie is complex: de kans op het ontwikkelen van chronische HBV na blootstelling varieert met leeftijd, besmettingswijze en immuungecompromitteerde status. Bij pasgeborenen geboren uit met HBV geïnfecteerde moeders ontwikkelt 90% chronische hepatitis B, terwijl 30% van de blootgestelde kinderen en jonge kinderen en minder dan 5% van de blootgestelde volwassenen een chronische infectie ontwikkelen. De meeste volwassenen die een "HRSA HAB Core Clinical Performance Measures" worden, hebben een percentage van de HIV-patiënten die de vaccinatiereeks voor hepatitis B hebben voltooid (groep 2 maatregel) Percentage van de patiënten met HIV- infectie en hepatitis B of C die in het meetjaar alcoholtherapie hebben gekregen, rubriek 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties die besmet zijn met HBV, kunnen het virus zonder behandeling verwijderen en vervolgens immuun worden voor HBV. Progressieve HBV kan leiden tot cirrose en vervolgens tot gedecompenseerde leverziekte, waaronder ascites, portale hypertensie, slokdarmvarices, coagulopathie, trombocytopenie en hepatische encefalopathie. HCC kan zich ontwikkelen bij patiënten met of zonder cirrose; 30-50% van de gevallen van HCC die veroorzaakt kunnen worden door HBV bij afwezigheid van cirrose. Bij patiënten met chronische HBV, HIV co-infectie wordt geassocieerd met een snellere progressie van leverziekte en cirrose en verhoogde mate van lever gerelateerde sterfgevallen. Hoewel het niet bekend is dat HIV co-infectie zelf het risico op HCC-ontwikkeling verhoogt, verhoogt het het risico op cirrose, wat op zijn beurt het risico op HCC verhoogt. De behandeling van HIV-besmetting met een effectieve ART heeft de levensverwachting van HIV-geïnfecteerde patiënten in de laatste jaren verhoogd, en paradoxaal genoeg heeft zij HIV/HBV-co-geïnfecteerde patiënten een langere levensverwachting gegeven waarin cirrose zich kan ontwikkelen.Ook om deze reden neemt het relatieve percentage sterfgevallen toe dat kan worden toegeschreven aan leverziekte bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Anderzijds kan ART de natuurlijke geschiedenis van HBV-infectie positief beïnvloeden. Effectieve ART kan de immuunreactie van patiënten tegen HBV verbeteren. ART kan ook worden gebruikt voor de behandeling van HBV bij mede-geïnfecteerde patiënten. Verschillende van de nucleoside-analoga (NRTI's) die tegen HIV worden gebruikt, zijn ook actief tegen HBV, en dienen te worden opgenomen in een ART-regime voor de behandeling van HIV en HBV voor co-geïnfecteerde personen (zie "Antiviral Treatment of Chronic HBV-infectie" hieronder). De patiënten met gedecompenseerde cirrose kunnen een verhoogde abdomen, gemakkelijke blauwe plekken, telangiectasis, pruritus, gastro- intestinale bloeden, of veranderde mentaliteit. patiënten met een vroege of kleine HCC kunnen geen bijkomende symptomen hebben of significante abdominale pijn, gewichtsverlies, nausea, of botpijn ontwikkelen. Vraag patiënten met een bekende HBV-infectie over symptomen die wijzen op complicaties van HBV zoals cirrose, decompensatie, risicofactoren voor verergering van leverziekte en hepatotoxinen. Het interpreteren van de resultaten van de HBV-tests Routinebase De serologische screeningtests bij HIV-geïnfecteerde personen zijn weergegeven in tabel 1. Een aantal deskundigen adviseert dergelijke patiënten te vaccineren, zodat zij een HBsAg en HBV DNA krijgen. Dit patroon toont aan dat de patiënt eerder besmet was met HIV of HCV. Het is niet bekend of patiënten die dit patroon vertonen voldoende immuniteit zouden hebben om een andere HBV-infectie te vermijden indien zij opnieuw zouden worden blootgesteld. Sommige deskundigen aanbevelen dergelijke patiënten te vaccineren, zodat zij een HBsAB-reactie krijgen, terwijl anderen van mening zijn dat vaccinatie voor deze patiënten noodzakelijk is voor deze patiënten. Zo niet, dan is HBsAg de enige marker die in de eerste 3-5 weken na de infectie wordt waargenomen. HBcAb ontwikkelt zich ongeveer 6 weken na de infectie en zowel de immunoglobuline M (IgM) als de immunoglobuline G (IgG) zal zichtbaar zijn. De IgM zal binnen 6 maanden afnemen, maar het IgG zal blijven voortbestaan. Bij personen die herstellen van acute HBV-infectie, is HBeAg typerend seroconversies naar HBeAB na ongeveer 3 maanden, terwijl voor degenen die chronische HBV-infectie ontwikkelen, HBeAg doorgaans jarenlang aanwezig is. Neem een volledig verleden, met inbegrip van HIV-ziekte en behandeling, en andere medische voorgeschiedenis. Voer lichamelijk onderzoek uit, waarbij de nadruk ligt op tekenen van acute leverdysfunctie. 2. BeoordelenHBV-replicatie eenmaal per 4 weken opnieuw te controleren om de serologisch verloop van de infectie te volgen. 3. Beoordelen van de leverfunctie serieel. Wanneer ALT abnormaal en stijgend is, moeten aanvullende tests van de leverfunctie opnieuw worden geëvalueerd totdat duidelijk is dat ALT opnieuw trendeert. Tests dienen albumine, totaal bilirubine, protrombinetijd, en bloedplaatjestelling te omvatten. 4. Bepaal of de HBV-infectie verdwijnt of blijft voortbestaan als chronische HBV-infectie. Indien de HBsAg nog steeds aanwezig is na een acute infectie, heeft de HBV-infectie een chronische hepatitis B-infectie ondergaan. Neem een volledig verleden, met inbegrip van de familiegeschiedenis van HBV of HCC, en HIV-ziekteloop- en -behandeling. Voor patiënten met de volgende seromarkers moeten de volgende aanbevelingen worden gedaan: Negatieve HBeAg, lage ALT en laag-level DNA (<2000 IU/ml) (inactive HBV): HBV-DNA, HBeAg en ALT-tests moeten om de drie maanden worden uitgevoerd voor het eerste jaar om te bepalen of het virus echt inactief is. Als het inactief blijft (met negatief HBeAg, normaal ALT en laag-level DNA), dan kan de controle iedere 6-12 maanden worden voortgezet; sommige specialisten bevelen meer frequente controle aan. Negatieve HBeAg, verhoogde ALT, en hoge HBV-DNA(20.000 IU/ml): Biopsy dient te worden overwogen en behandeling dient te worden overwogen. Indien behandeling niet wordt gestart, dient de controle elke 3 maanden plaats te vinden. Negatieve HBeAg, matig verhoogde ALT, en matig verhoogde DNA (2.000-20.000 IU/ml): Follow-up dient elke 3-6 maanden te worden uitgevoerd wanneer de behandeling wordt gestart. Als er sprake is van een significante stijging van de ALT-spiegel, moet de behandeling met HIV/HBV-co-geïnfecteerde patiënten worden overwogen. Indien deze behandeling niet wordt behandeld, dient de controle iedere 3-6 maanden te worden uitgevoerd. De optimale duur van de behandeling is niet duidelijk; het wordt algemeen beschouwd als langdurig, met als voornaamste risico de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie en een daaropvolgende reactivering van HBV. Het tijdstip van behandeling en de keuze van de behandeling voor patiënten die gelijktijdig met HBV/ HIV besmet zijn, zijn belangrijk. Als de HIV-behandeling geïndiceerd is, moet HBV gelijktijdig behandeld worden met het HIV-virus door gebruik te maken van een ART-regime dat twee NRTI's bevat die actief zijn tegen zowel virussen (tenofovir + emtricitabine of tenofovir + lamivudine), indien mogelijk. In deze situatie is leverbiopsie tot stadiumziekte niet noodzakelijk Section 6: Comorbiditeiten, Co-infecties en Complicaties omdat er een HBV-behandeling zal worden uitgevoerd (in het HIV-regime opgenomen). Let op dat behandeling van HBV met één NRTI niet aanbevolen wordt vanwege het risico op HBV-resistentie; als tenofovir niet gebruikt kan worden, is entecavir (plus combinatie-ART) het alternatief (zie tabel 2). - Als de behandeling voor HIV wordt uitgesteld, moet de hepatitis B behandeld worden als de patiënt anders voldoet aan criteria voor HBV-behandeling (zie verderop). - HBeAg is meer dan twee maal de bovengrens van de normale waarde (ULN) en HBV DNA > 20.000 IU/ml: overwegen HBV behandeling. - HBeAg negatief, ALT is meer dan twee maal de ULN en HBV DNA > 2.000 IU/ml: overwegen HBV behandeling. - HBeAg positief, HBV DNA > 20.000 IU/ml, maar ALT is minder dan twee maal de ULN: kan een biopsie gebruiken om de noodzaak voor HBV behandeling te bepalen. - HBeAg negatief, DNA > 2.000 IU/ml, maar ALT is minder dan twee maal de ULN: kan een biopsie gebruiken om de noodzaak voor HBV behandeling vast te stellen. - HBeAg negatief, DNA > 2.000 I/ml, maar ALT is minder dan twee maal de ULN: kan een biopsie gebruiken om de noodzaak voor HBV behandeling vast te stellen. Sommige specialisten bevelen de behandeling met HBV aan voor alle patiënten met aantoonbaar HBV-DNA, in het bijzonder wanneer ALT verhoogd is of bij een leverbiopsie met inflammatie of fibrose. - Indien een HBV-behandeling geïndiceerd is, dient de HIV-infectie indien mogelijk gelijktijdig te worden behandeld. Zoals hierboven vermeld, is de aanbevolen behandeling een krachtig ARV-regime met twee dubbelwerkende geneesmiddelen (anti-hiv- en anti-HBV-middelen (d.w.z. tenofovir + emtricitabine of lamivudine) indien tenofovir is gecontra-indiceerd, ententecavir of een ander anti-HBV-middel (met emtricitabine of lamivudine) om een twee-drugtherapie voor HBV op te zetten, en het HIV-ART-regime dient te worden ontwikkeld voor volledige HIV-suppressie (zie tabel 2). Dit beperkt de keuzes voor gepegyleerd interferon-alfa-2a (hoewel het niet is onderzocht bij patiënten die met HBV/hiv besmet zijn) of adefovirdipivoxil. Gegevens over mogelijke anti-hiv-activiteit van telbivudine zijn tegenstrijdig, maar het wordt aanbevolen dat telbivudine niet in deze setting wordt gebruikt. Tenofovir, lamivudine, emtricitabine en entecavir mogen niet als monotherapie worden gebruikt voor HIV/HBVco-geïnfecteerde patiënten, omdat HIV (en HBV) -resistentie kan ontstaan (zie tabel 2). Wanneer lamivudine als monotherapie wordt gebruikt, ontwikkelt zich bij veel patiënten de HBV-resistentie bij 1-2 jaar. Hoewel de combinatietherapie niet goed is onderzocht, bevelen specialisten het gebruik van dual-NRTI-combinaties aan die werkzaam zijn tegen HBV (lamivudine + tenofovir, of emtricitabine + tenofovir) als onderdeel van het ARV-regime, om HBV te behandelen en HBV-resistentie te voorkomen. - Voor patiënten die besmet zijn met HCV en HBV en HIV, moet eerst de noodzaak voor HIV-therapie worden geëvalueerd. Als ART niet nodig is, moet u eerst de behandeling met HCV overwegen, omdat interferontherapie werkzaam is tegen zowel HCV als HBV (zie hoofdstuk Hepatitis C-infectie). Bij sommige patiënten die behandeld worden met ART kunnen de symptomen van HBV en de laboratoriummarkers verergeren in de weken na de ART-start, vanwege de immuunbehandeling, rubriek 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties. De leverdecompensatie ten gevolge van immuunreconstitutie moet worden onderscheiden van andere oorzaken, zoals geneesmiddelentoxiciteit of andere infectie. De leverfunctietests dienen nauwlettend gevolgd te worden voor patiënten die met ART beginnen. - Sommige ARV-medicijnen zijn hepatotoxisch en dienen vermeden of voorzichtig gebruikt te worden. Als de HBV-actieve ARV's worden onderdrukt, zijn de opties onder meer voortzetting van de HBV-actieve ARV's, zelfs als er HIV-resistentie is (het ART-regime voor maximale HIV-suppressie) of vervanging van andere HBV-actieve geneesmiddelen ter voorkoming van rebound-leverinflammatie en -decompensatie, bijvoorbeeld als wordt besloten om de behandeling met lamivudine/tenofovir bevattende ART bij een HIV/HBV-co-geïnfecteerde patiënt met ART stop te zetten, overwegen om adefovir of interferon te starten om de activiteit tegen HBV te handhaven. Als een HBV-behandeling wordt stopgezet en een flare optreedt, overweeg dan zo snel mogelijk opnieuw een HBV-behandeling in te stellen. HCC-screening dient elke 6-12 maanden uitgevoerd te worden met behulp van ultrageluid (vergelijkbaar met tomografie); alfafeto-eiwit dient gecontroleerd te worden als de nauwkeurigheid laag is. HBV-geïnfecteerde patiënten die onderzocht moeten worden op HCC zijn onder andere de volgende patiënten: - personen met cirrose - iemand ouder dan 40 jaar met verhoogd ALT- of HBV-DNA > 2.000 kopieën/ml - Aziatische mannen > 40 jaar - Aziatische vrouwen > 50 jaar - personen van Afrikaanse afkomst > 20 jaar - personen met een voorgeschiedenis van HCC-patiënten (interventies om progressie te vertragen en complicaties te voorkomen) Mensen met een HCV-infectie dienen geadviseerd te worden om blootstelling aan hepatotoxinen, waaronder alcohol en hepatotoxische geneesmiddelen (bijvoorbeeld acetaminofen in grote doses, fluconazol, is protamine) te vermijden. Het gebruik van Heavy alcohol is een risicofactor voor het verhogen van de fibrose. Er worden geen specifieke dieetmaatregelen aanbevolen. - De patiënten die al niet immuun zijn voor hepatitis A moeten tegen hepatitis A worden vaccineerd. - De patiënten dienen geadviseerd te worden over manieren om besmetting met hepatitis C te voorkomen. De patiënten moeten contact opnemen met hun apotheker of zorgverlener als ze vragen hebben over een bepaald geneesmiddel of een bepaald supplement. Zoals met HIV, moeten patiënten voorkomen dat HIV wordt overgedragen aan anderen. Instructeurs moeten ervoor zorgen dat zij geen tandenborstel, tandriemen, scheermesjes, seksspeelgoed, tatoeageapparatuur, injectieapparatuur of persoonlijke verzorgingsproducten aan anderen delen. Bevorderen van het belang van veiligere seks om zichzelf en hun partners te beschermen. Vertel de patiënten om met hun sekspartners over te gaan, en stel voor dat partners worden getest op HBV. - Niet-immuunsekspartners en personen in nauw contact met personen met chronische hepatitis B (b.v., familie en familieleden) moeten worden vaccineerd. Zwangere vrouwen lopen een groot risico HIV of HBV over te dragen aan de foetus omdat elk virus het gemakkelijker maakt om de andere te overbrengen. Vrouwen die zwanger zijn of overwegen zwanger te worden, moeten met een specialist op het gebied van HIV en HBV praten over manieren om het infectierisico voor de foetus te verminderen. - Vraag patiënten die behandeld worden voor HBV dat het abrupt staken van de HBV-behandeling een oplapping van HBV kan veroorzaken; zij mogen niet stoppen zonder medische begeleiding. - Bepaalde ARV-middelen zijn eerder kans op hepatotoxiciteit. Leverziekte ten gevolge van infectie met het hepatitis C-virus (HCV) is een leidende doodsoorzaak geworden bij HIV-geïnfecteerde patiënten, aangezien de wijdverbreide beschikbaarheid van antiretrovirale therapie (ART) heeft geleid tot een daling van de met aids samenhangende doodsoorzaken. HCV komt vaak voor bij HIV-patiënten in de Verenigde Staten. Geschat wordt dat 30- 40% van de HIV-geïnfecteerde populatie in de Verenigde Staten gelijktijdig besmet is met HCV, maar de prevalentie varieert met de risicofactor voor overdracht. Bij HIV-geïnfecteerde gebruikers van geneesmiddelen en hemofiliepatiënten in de Verenigde Staten kan 70-95% gelijktijdig besmet zijn met HCV; bij HIV-geïnfecteerde mannen die seks met mannen hebben, is 1-1-2% co-infectie met HCV. Het is echter waarschijnlijker dat de concentraties van HCV in een bepaald bloedvolume groter zijn dan die van HIV. Vrouwen die gelijktijdig besmet zijn met HIV en HCV hebben een hoger risico op overdracht van HIV naar hun kinderen dan vrouwen met alleen HIV-infectie. Co-infectie met HIV heeft een negatief effect op de natuurlijke voorgeschiedenis van een infectie met HIV. HIV/HCVco-geïnfecteerde patiënten hebben een lager percentage spontane HCV-klaring, verhoogde virusbelasting van HCV, verminderde mate van succesvolle virusreactie op HCV-behandelingen, snellere progressie tot cirrose, en een verhoogd risico op het ontwikkelen van leverdecompensatie, eindstadium leverziekte en hepatocellulair carcinoom (HCC). HCV-co-infectie lijkt niet te leiden tot complicaties in HIV- en aids- gerelateerde complicaties of vermindering van succesvolle HIV-antiretrovirale (ARV) behandeling. # HRSA HAB Core Clinical Performance Measures Percentage patiënten voor wie de screening met hepatitis C minstens eenmaal werd uitgevoerd sinds de diagnose van HIV- infectie (groep 2-maat) Percentage van cliënten met HIV- infectie en HIV-B- of C-patiënten die alcoholtherapie kregen in het meetjaar (groep 3 maatregel) De acute infectie kan een symptoom zijn en kan ernstig zijn, maar is zelden fulminant: patiënten die wel aanwezig zijn met het ontstaan van geelzucht, zwakte, anorexia, pijn in de buik of malaise zonder een bekende oorzaak moeten worden getest op acute HCV- infectie. De symptomen verdwijnen meestal na enkele weken. De patiënten die aanwezig zijn na een potentiële blootstelling, zoals een prikwond, moeten worden getest op acute infectie, al dan niet symptomend. In totaal zal ongeveer 25% van de patiënten die acuut besmet zijn met HCV, het virus spontaan laten verdwijnen, maar er zijn weinig prospectieve studies naar de natuurlijke voorgeschiedenis van acute HCV-infectie met een reeds bestaande HIV-infectie. Voor de meerderheid van de patiënten met een HCV-infectie, met uitzondering van afwijkingen in het laboratorium, zijn er geen klinische verschijnselen van infectie totdat cirrose zich ontwikkelt. Bij ongeveer 20% van de patiënten met een HCV-infectie, meestal 20 jaar of meer vanaf het moment van infectie. Er wordt aangenomen dat meer dan 20% van de patiënten met een HIV/HCV-co-infectie cirrose ontwikkelen, en sneller. Zodra patiënten cirrose hebben ontwikkeld, zal ongeveer 50% in de eerste 5 jaar decompenseren. Meestal is het eerste teken van decompensatie de ontwikkeling van ascites. Van patiënten met cirrose, ongeveer 1,4% per jaar zal er HCC ontstaan, of ongeveer 20% van de circhotische patiënten in totaal. De mediane overlevingtijd vanaf het begin van HCC is ongeveer 5 maanden en, het 1-jaars overlevingspercentage is 29%. De meeste patiënten met chronische HCV kunnen zich geen moment herinneren wanneer ze acuut symptomatisch waren, en HCV wordt waargenomen vanwege een incidentele ontdekking van abnormale transaminasen of via een screeningtest. Vraag patiënten met een bekende HCV-infectie naar symptomen die wijzen op complicaties van HCV, zoals cirrose, overcompensatie, risicofactoren voor het verergeren van de leverziekte, en hepatotoxinen, en naar geneesmiddelen waarvan het metabolisme kan worden beïnvloed door leverziekte. Acute HCV- infectie Na eerste blootstelling kan het HCV-RNA binnen 1-3 weken in het bloed worden aangetoond en is aanwezig bij het begin van symptomen. Bij slechts 50-70% van de patiënten bij aanvang van de symptomen, maar bij >90% na 3 maanden. Binnen een gemiddelde van 4-12 weken wordt levercelschade aangetoond door verhoging van het alanine-aminotransferase (ALT) in het bloed. Het is belangrijk om de tijdlijn van deze diagnostische tests te begrijpen om acute infectie op passende wijze te diagnosticeren en te volgen op mogelijke verdwijning versus persisterende infectie. Controleer bij patiënten met een vermoede acute HCV- infectie het HCV-antilichaam (IgG), het HCV-RNA en het ALT-virus onmiddellijk en vervolgens eenmaal per week totdat het ALT begint te dalen en het HCV-antilichaam na 3 maanden nog steeds aanwezig is. De seroconversie van het HCV-antilichaam stelt de diagnose van acute infectie vast. Controleer op dat moment iedere 2-4 weken het HCV-RNA gedurende de volgende 3 maanden. Indien het HCV- RNA nog steeds na 3 maanden aanwezig is, moet u dringend overwegen de behandeling voor acute HCV te starten. Als de behandeling niet wordt gestart en RNA nog steeds aanwezig is na 6 maanden na infectie, is de kans op spontane klaring uiterst klein en de patiënt wordt gediagnosticeerd met chronische infectie. Alle HIV-geïnfecteerde patiënten moeten met de HCV-antilichaamtest op een infectie met HCV worden getest. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten moet het HIV-antilichaamtestresultaat soms vals negatief zijn, daarom moet het HCV-RNA worden getest, zelfs als het HCV-antilichaamtestresultaat negatief is. Een vals-negatieve HCV-RNA-resultaat is zeer onwaarschijnlijk bij chronische infectie. # HCV-RNA Alle patiënten die positief testen op HCV-antilichaampjes moeten een HCV-test ondergaan. Zoals eerder is opgemerkt, als patiënten negatieve resultaten hebben op HCV-antilichaampjestests, maar als zij aanhoudende abnormale transaminasen of vermoede acute of chronische besmettingen hebben, dient de definitie van chronische HCV-infectie te worden uitgevoerd. Er zijn kwantitatieve RNA-tests en kwalitatieve RNA-tests. Hoewel beide soorten RNA-tests zeer gevoelig en specifiek zijn, kunnen kwalitatieve tests leiden tot lagere viremieniveaus dan kwantitatieve tests. De keuze van RNA-tests kan belangrijk zijn.De kwantitatieve RNA-tests worden gemeld als een waarde, met een gemeten aantal internationale eenheden per milliliter (IU/ml). Kwantitatieve tests zijn nuttig voor het bepalen van de prognose van de HCV-behandeling en vervolgens voor het controleren tijdens de HCV-behandeling. Kwalitatieve RNA-tests zullen worden gemeld als een actuele of afwezige waarde, maar zonder een numerieke waarde. Ze zijn nuttig voor serieel onderzoek bij vermoede acute infectie en voor het bepalen of spontane virusklaring heeft plaatsgevonden, een aanhoudende virologische respons heeft plaatsgevonden tijdens de behandeling, of een recidief is opgetreden na de behandeling. Voor patiënten met een positieve HBsAg of een positieve anti-HBcAb-uitslag (absent anti-HBsAb), test op actieve HBV-infectie (HBV-DNA en HBeAg) (zie hoofdstuk Hepatitis B-infectie). Alle patiënten met een negatief HAV-antilichaamsresultaat moeten tegen HAV worden vaccineerd. # Imaging Ultrasonografie kan worden uitgevoerd om de cirrose of de focale levermassa's te onderzoeken. Computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) en single-photon emission computed tomography (SPECT) zijn duurder en algemeen voorbehouden voor verdere evaluatie van de levermassa's die door middel van ultrasound worden aangetoond. # Leverbiopsie De biopsie van lever wordt gebruikt om de graad van inflammatie (de graad) en de graad van fibrose (het stadium) vast te stellen voor de noodzaak van een HCV-behandeling. Tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor cirrose, laboratoriumtests en radiologische studies zijn niet in staat om de mate van fibrose in de lever te bepalen. Biopsie kan nuttig zijn bij het nemen van beslissingen over het beheer van sommige patiënten met HCV, bijvoorbeeld bij het bepalen of een patiënt behandeld moet worden, met name die met het virus genotype 1 (zie hieronder). Als de biopsie slechts lichte tot matige fibrose laat zien, kan het beter zijn om de behandeling uit te stellen en de patiënt te controleren. Omgekeerd, als de biopsie meer gevorderde fibrose aan het licht brengt, moet behandeling dringender worden overwogen. Bij genotype 2 of 3 patiënten, zien sommige providers biopsie als overbodig omdat de resultaten van de behandeling voldoende hoog zijn dat de resultaten van een biopsie de managementstrategie niet noodzakelijkerwijs veranderen. Voor HIV/ HCV-co-geïnfecteerde patiënten kan een biopsie bijzonder nuttig zijn bij het bepalen van het stadium van de ziekte en bij het plannen of of of wanneer een behandeling met HCV moet worden gestart, aangezien de loop van de leverziekte kan versnellen. De aanwezigheid van HIV-besmetting is geen contra-indicatie voor de behandeling van acute HCV-afdeling 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties infectie. Bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten, zoals bij patiënten met een HIV-mono-infectie, geeft een vroegtijdige behandeling van acute HCV-infectie een veel hoger percentage aanhoudende virologische respons (SVR) dan de behandeling van chronische HCV- infectie. In drie prospectieve onderzoeken naar behandeling van acute HCV bij patiënten met HIVco-infectie, waarbij gepegyleerde interferon (PEG-IFN) alfa-2a en ribavirine gedurende 24 of 48 weken werd gebruikt, was de SVR voor genotype 1 HCV 55-75%, vergeleken met 100% voor genotype 3. In het grootste onderzoek naar chronische HCV-behandeling bij patiënten met HIV-co-infectie (n = 868) was de SVR ongeveer 29% voor genotype 1 en 62% voor genotype 2 of 3. De behandeling van chronische HCV- infectie bij patiënten met HIV/HCVco- infectie is een sterke indicatie voor de behandeling van chronische HCV- infectie, omdat het risico op versnelde fibrose en cirrose hoger is voor patiënten met co- infectie. De behandeling van chronische HCV- infectie bij patiënten met HIV/HCVco-infectie heeft een lagere SVR-frequentie dan behandeling bij patiënten met mono-infectie (zie hieronder), maar HIV-co-geïnfecteerde patiënten moeten sterk worden overwogen voor behandeling met HIV. HIV-geïnfecteerde patiënten met een laag aantal CD4-cellen mogen niet worden uitgesloten van behandeling met alleen een HCV-behandeling op basis van CD4-tellingen; dit geldt met name voor patiënten die al met ART worden behandeld. De meest effectieve behandeling voor HCV bij patiënten met of zonder HIV is de combinatietherapie met gepegyleerde interferon-alfa (PEG-IFN) plus ribavirine. Bij patiënten met HIV-un-infected is ongeveer 45% met genotype 1 de viraal klaring van HCV met deze combinatie. Bij patiënten met een HIV/ HIV-co-infectie is de respons veel lager, van 14 tot 44%, afhankelijk van het genotype, de duur van de behandeling en de dosering. Verschillende nieuwe geneesmiddelen, waaronder HIV-specifieke proteaseremmers, worden onderzocht als aanvulling op de standaardtherapie. Gegevens suggereren dat de vroegtijdige virusreactie (EVR), gedefinieerd als een ≥2 log 10 afname in de virusbelasting van het HCV 12 weken in behandeling, voorspelt SVR; behandeling kan worden stopgezet indien patiënten geen EVR vertonen. De aanbevolen behandelingsduur bij patiënten met HCV-genotype 1 en EVR is 48 weken. Voor genotype 2 of 3 is de optimale behandelingsduur niet duidelijk; sommige richtlijnen stellen dat behandeling kan worden beperkt tot 24 weken, terwijl andere worden aanbevolen 48 weken behandeling voor elke HIV/HCV-infecte patiënt. De behandeling met HCV kan significante negatieve effecten hebben. IFN vermindert het totale aantal witte bloedlichaampjes en kan neutropenie veroorzaken. Het vermindert ook het aantal CD4 cellen, hoewel het CD4 percentage gewoonlijk niet verandert. IFN kan HIV-RNA enigszins verminderen (met ongeveer 0,5 log 10 kopieën/ml). IFN kan ook griepachtige symptomen, depressie, perifere neuropathie en andere symptomen veroorzaken. Ribavirine kan bloedarmoede en andere schadelijke effecten veroorzaken. Zidovudine en didanosine dienen, indien mogelijk, vermeden te worden bij patiënten die ribavirine gebruiken vanwege het risico op samengestelde toxiciteiten. Deze strategie is bedoeld om de behandeling van beide infecties te vereenvoudigen en de verdraagbaarheid van beide behandelingen te verbeteren. Bij patiënten die niet worden beschouwd als patiënten die een ART-behandeling nodig hebben, moeten zij beginnen met HIV-behandeling in de hoop dat een verbeterde CD4-celtelling de respons op de HCV-therapie zal verbeteren, ook al worden CD4-tellingen op zichzelf niet sterk geassocieerd met een verhoogde waarschijnlijkheid van een SVR. Bij patiënten die niet worden geacht ART-behandeling nodig te hebben (bijvoorbeeld omdat hun CD4-tellingen zeer hoog zijn), bevelen veel experts de behandeling van HCV eerst aan, met ART uitgesteld tot na voltooiing van de behandeling met HCV. Deze strategie is bedoeld om de behandeling van beide behandelingen te vereenvoudigen en de tolerantie van beide behandelingen te verbeteren. Sommige geneesmiddelen zijn hepatotoxisch en kunnen problematisch zijn voor patiënten met een verminderde leverfunctie. Andere Care Issues Acute HAV- of HBV- infectie bij personen met chronische HCV kan fulminante leverziekte veroorzaken. Alle patiënten met een HCV-infectie moeten worden getest op immuniteit voor HAV en HBV; patiënten die niet immuun zijn, moeten worden vaccineerd. personen met een HCV-infectie moeten worden geadviseerd om blootstelling aan hepatotoxinen, waaronder alcohol en hepatotoxische geneesmiddelen (bijvoorbeeld acet-aminofen in grote doses, fluconazol, en isoniazide) te vermijden. Alle personen met een hepatitis C moeten individueel advies krijgen over manieren om het risico op overdracht van HCV naar anderen te verminderen (met inbegrip van onbeschermde geslachtsdelen, het delen van geneesmiddelen voor injectie, andere blootstelling aan bloed (bijvoorbeeld van scheermesjes of tatoeages) en via perinatale blootstelling). # Patient Education - Adviseer patiënten dat de meeste patiënten met HCV gedurende een aantal jaren asymptomatisch zullen blijven. Echter, continue verwondingen aan de lever treedt in deze periode op en kan leiden tot leverfalen. patiënten kunnen de schade vertragen door het vermijden van alcohol en andere geneesmiddelen (met inbegrip van over-the-counter drugs en recreatieve geneesmiddelen) die de lever kunnen schaden. patiënten dienen contact op te nemen met hun apotheker of zorgverlener als zij vragen hebben over een bepaalde medicatie of een aanvullende behandeling. Zwangere vrouwen hebben een hoog risico op overdracht van HIV- of HCV- infectie naar rubriek 6: Comorbiditeiten, Co-infecties en Complicaties foetussen omdat elk virus de overdracht van het andere virus vergemakkelijkt. Vrouwen die zwanger zijn of overwegen zwanger te worden, moeten met een specialist in HIV en HIV praten over manieren om het infectierisico voor de foetus te verminderen. - HCV-medicijnen (ribavirine en interferon) mogen niet gegeven worden tijdens de zwangerschap. De patiënten die niet immuun zijn voor HAV moeten de vaccinseries afmaken, die uit drie injecties bestaan. Als patiënten in het verleden zijn vaccineerd, moet de anti-HBV-titer worden gecontroleerd om zeker te zijn dat zij beschermd zijn. - patiënten die niet immuun zijn voor HBV moeten gebruik maken van veiliger seks (latexbarrières) om blootstelling te voorkomen. patiënten die injectiemiddelen gebruiken, dienen geen naalden of injectieapparatuur te delen. Het stopzetten van het gebruik van geneesmiddelen vermindert de leverdruk, beschermt tegen andere door bloed overgedragen ziekten die de lever kunnen beïnvloeden, en helpt de overdracht van HCV naar anderen te voorkomen. patiënten die niet klaar zijn om te stoppen met het gebruik van geneesmiddelen, moeten hun providers laten weten dat ze een bron van schone, eenmalige naalden kunnen vinden. - HCV wordt niet verspreid door hoest, niezen, omhelzen, delen van voedsel en water, of andere casual contact. - De HCV-behandelingen die interferon-alfa en ribavirine kunnen fluitische symptomen, pijn in het lichaam, koorts, anemie, neuropathie en depressie veroorzaken. De meeste van deze bijwerkingen zijn te behandelen met geneesmiddelen. patiënten dienen onmiddellijk contact op te nemen met hun medische provider als ze depressie ervaren. Antidepressiva kunnen helpen om depressie te verlichten, maar ze nemen een paar weken om effectief te worden. De patiënt kan klagen over een uitbarsting van rode, pijnlijke vesikels of zweren ("koorts blaren") met of zonder een uitbarsting in de mond, op de lippen (en af en toe in nares), op de geslachtsorganen, of in het perianale gebied. De patiënt kan klagen over brandende, tintelingen, of jeuk voordat de wonden uitbarsten. De vesikels rupsen en ulceren, over het algemeen korstvorming en heling in ongeveer 7 tot 14 dagen. De wonden kunnen pruritisch zijn en vaak pijnlijk. Naarmate de immunosuppressie evolueert, kunnen de wonden vaker terugkeren, groter worden of samenkomen, en chronische en niet-genezing worden. Als de immunosuppressie ernstig is, kunnen de wonden in de mond, de anus of de uitwendige geslachtsorganen verdwijnen, of als ze zichtbaar zijn op de huid van de dijen, lippen, gezicht of perirectale regio. Deze chronische erosieve laesies kunnen verward worden met een chronische bacteriële infectie of decubitusulcera, en dienen onmiddellijk overwogen te worden met een cyclovirresistente HSV-infectie. Recidiverende laesies kunnen atypisch beginnen, eerst verschijnend als een fiscus, pustule of abrasie. # A: Beoordeling Een gedeeltelijke differentiële diagnose omvat de volgende: - Orale afkende zweren - Chancroid - Syfilis - Cytomegalovirus - Candidias - Drug- Een klinische diagnose van HSV kan vaak worden uitgevoerd op basis van symptomen en klinische symptomen van de patiënt, maar symptomen en tekenen kunnen wisselend zijn. Ook is HSV-1- (in plaats van HSV-2) steeds meer de oorzaak van eerste episodes van anogenitale herpes. Om deze redenen bevelen de huidige richtlijnen laboratoriumtests aan om de diagnose van HSV vast te stellen en het type HSV te bepalen. Herpes simplex virus (HSV) type 1 en 2 veroorzaken zowel primaire als terugkerende mond- en geslachtsziekten. HSV treedt meestal op als een vesiculaire uitbarsting van de slijmvliezen van het mond- of periorale gebied, volva, perianale huid, rectum, en soms ook de darm- of bilgebieden. De huiduitslag ontwikkelt zich tot gevoelige of pijnlijke ulcerale laesies die vaak worden bedekt met een heldere gele korst. Bij sommige patiënten kunnen echter de typische pijnlijke vesiculaire of ulceratieve laesies afwezig zijn. Voor celculturen of polymeraseketens (PCR) kan een monster worden verkregen uit een nieuw geopend vesikel of de basis van een ulcus voor cultuurbevestiging. Merk op dat laesies die >72 uur oud zijn of beginnen op te lossen, niet kunnen aantonen dat HSV in cultuur is. PCR is gevoeliger voor detectie van herpes-DNA bij ulceratieve laesies, maar duurder om uit te voeren en is minder beschikbaar dan virusculturen. Indien de virustests positief zijn, moet typering worden uitgevoerd om het type HSV te bepalen. Negatieve resultaten sluiten de mogelijkheid van HSV-besmetting niet uit. Als culturen negatief zijn en er een hoge verdenking van HSV-besmetting bestaat, kan de huid worden genomen van de rand van een ulcer voor biopsie. Bij de evaluatie van patiënten bij wie een diagnose van genitale HSV niet duidelijk is, kunnen typespecifieke serologische tests nuttig zijn. De huidige richtlijnen bevelen ook aan dat serologisch onderzoek wordt overwogen voor HIV-geïnfecteerde personen, voor MSM, en voor patiënten bij wie een diagnose van genitale HSV niet duidelijk is. Op basis van serologisch onderzoek op basis van GG wordt aanbevolen, omdat oudere tests geen betrouwbaar onderscheid maken tussen HSV-1-antilichaam en HSV-2-antilichaam. De gebruikelijke alternatieve behandeling is foscarnet (40 mg/kg IV Q8H); andere mogelijkheden zijn IV cidofovir, actuele cidofovir, en huidig cidofovir. Een HIV-deskundige dient geraadpleegd te worden. Voor patiënten met een frequente of ernstige recidief en voor patiënten met HSV-2 kan het nodig zijn de dosis Acyclovir te verhogen tot 800 mg tweemaal daags of driemaal daags voor personen waarvan de HSV-episodes niet voldoende worden onderdrukt met 400 mg tweemaal daags. De behandeling kan voor onbepaalde tijd worden voortgezet. Merk op dat onderdrukkende therapie ook het risico op overdracht van HSV vermindert. Effectieve antiretrovirale therapie (ART) kan ook de frequentie van HSV-uitbraken verminderen. # HSV Tijdens de zwangerschap lijkt Acyclovir veilig en effectief te zijn voor gebruik door zwangere vrouwen en blijft het gewenste middel. Voor vrouwen met terugkerende of nieuwe genitale HSV die zich laat in de zwangerschap hebben voorgedaan, moeten verloskundige of infectieziekten-specialisten worden geraadpleegd. Alle vrouwen moeten zorgvuldig worden geëvalueerd op symptomen en tekenen van genitale HSV. # Patient Education - Patients moet worden verteld dat HSV geen remedie heeft, en uitbraken kunnen voorkomen op intervals voor de rest van hun leven. - HSV wordt gemakkelijk verspreid door middel van zoenen (als mond of lippen zijn geïnfecteerd) en seksuele contact (oraal, anaal of vaginaal). HSV kan worden overgedragen wanneer er geen laesies aanwezig zijn, dus het is belangrijk dat patiënten hun geslachtspartners informeren over hun herpes infectie voor seksuele activiteit. De behandeling is het meest effectief wanneer ze in een vroeg stadium van de uitbraak worden genomen, zodat patiënten die geen onderdrukkende therapie volgen de behandeling bij de eerste tekenen van een uitbarsting moeten houden. Herpes Zoster/Shingles Background Shingles is een huid- of mucosale infectie veroorzaakt door het varicella-zostervirus (VZV) dat langs een dermatoome voorkomt en een reactivatie van varicella (chickenpox). Zoster komt vaak voor bij patiënten met HIV-infectie, waaronder ogenschijnlijk gezonde personen voordat andere HIV-gerelateerde symptomen zich voordoen. De incidentie kan hoger zijn bij patiënten met een laag aantal CD4-cellen en gedurende de vier maanden na het begin van krachtige antiretrovirale therapie. Zoster kan bijzonder pijnlijk of necrotisch zijn bij HIV-geïnfecteerde personen. S: Subjective De patiënt klaagt over pijnlijke huidblaren of zweertjes langs één zijde van het gezicht of lichaam. Gezichtsverlies kan gepaard gaan met het ontstaan van gezichtswonden. pijn in een dermatomale verdeling kan vele dagen voor het optreden van letsels zijn (prodroom). Beoordeel het volgende tijdens de geschiedenis: - Duur van de pijn of blaren (gemiddelde van 2-3 weken indien onbehandeld) - Locatie van pijn of blaren; ernst van de pijn - Geschiedenis van de kippokken (meestal in de kindertijd) # O: Doel Voer een huid- en neurologisch onderzoek uit om het volgende te omvatten: - Vesiculaire laesies met erythemateuze basen in een dermatomale verdeling; kan bulleuze of hemorragisch zijn - Necrotische laesies; kan blijven bestaan gedurende 6 weken - Dermatomale littekensvorming (met name in donkere huid) - Lesies in het ooggebied of punt van de neus, langs de trigeminale zenuwen; deze vertegenwoordigen de betrokkenheid van de oogzen, die onmiddellijke evaluatie en IV-behandeling vereisen. Als de diagnose onzeker is, voer dan virusculturen of antigenen opsporing uit door middel van directe fluorescentie-antistof afkomstig van een nieuw geopend vesikel of biopsie vanaf de rand van een laesie................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Neem onmiddellijk contact op met een oogarts als er letsels optreden in het ooggebied of op het puntje van de neus, of als de patiënt klachten heeft over visusstoornissen, omdat VZV-gerelateerde retinale necrose kan leiden tot blindheid. Vanwege de snelle progressie in verband met deze diagnose, is ziekenhuisopname voor de behandeling van IV acyclovir en mogelijk foskarnet aanbevolen. - VZV van zosterwonden is besmettelijk, en contact met of verspreiding vanuit de lucht van vesikelvloeistof kan leiden tot waterpokken bij niet-immuunpatiënten. Indien een zoster-patiënt een zwangere vrouw (hiv- geïnfecteerde of niet-geïnfecteerde) of HIV-geïnfecteerde kind omvat, dient onmiddellijk een specialist te worden geraadpleegd voor advies over het beheer van blootgestelde leden van het huishouden. (zie "Postcontact Chickenpox Prevention", hierna). - Gabapentine 75 mg BID (of 50 mg CID) bij patiënten met een geschatte creatinineklaring van > 60 ml/min; dit kan worden verhoogd tot 300 mg totale dagelijkse dosering gedurende een week indien nodig. - Lidocaine 5% patches bieden een goede lokale verlichting met minimale systemische absorptie. Het vaccin voor de preventie van herpes zoster (Zostavax) wordt momenteel niet aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde patiënten, maar wordt onderzocht. (zie hoofdstuk Pain Syndrome and Perifere Neuropathie voor meer opties en specifieke aanbevelingen.) # Ernstige of niet-reagerende gevallen - IV acyclovir kunnen worden aangegeven als: - De patiënt ernstig immuuncompromiseerde - De oogheelkundige tak van de trigeminale zenuw wordt aangetast (zoals hierboven opgemerkt) - Verspreiding is opgetreden - Lesions zijn niet reageren op mondtherapie - pijn is intraceerbaar in de instelling van actieve huidlaesies - De gebruikelijke dosering voor volwassenen is 10-15 mg/kg Q8H gedurende 7 tot 14 dagen; doseringsverlaging is vereist voor patiënten met nierinsufficiëntie. Alle gevoelige personen, met inbegrip van zwangere vrouwen, die nauw contact hebben met een patiënt met een waterpokken of zoster, moeten zo snel mogelijk worden behandeld om waterpokken te voorkomen. Aangetoonde personen die geen voorgeschiedenis van waterpokken of gordelroos hebben of geen aantoonbaar antistof tegen VZV, dienen varicella zoster- immuunglobuline (VariZIG) te worden toegediend, maar tenminste binnen 96 uur na contact. Sommige deskundigen zouden ook de vaccinatie van varicella aanbevelen voor blootgestelde patiënten met CD4 tellingen van ≥200 cellen/μL, of preemptieve behandeling met acyclovir; deze benaderingen zijn niet onderzocht bij HIV-geïnfecteerde personen. Zelfs immuuncompetente volwassenen met primaire VZV (chickenpox) kunnen virusverspreiding ontwikkelen naar viscerale organen. HIV-geïnfecteerde patiënten kunnen zich ontwikkelen bij primaire varicella (chickenpox) of gereactiveerd zoster (shingles). - Antibiotische zalf kan helpen bij het voorkomen van secundaire infectie en het houden van verbanden. - Vraag patiënten om hun medicijnen zoals voorgeschreven in te nemen en contact op te nemen met de kliniek als de symptomen verergeren. Afdeling 6: Comorbiditeiten, co-infecties, en Complicaties # S: Subjectieve Histoplasmose kan moeilijk te diagnosticeren zijn omdat de symptomen niet specifiek zijn. Bovendien kan het zijn dat artsen deze diagnose niet vermoeden in gebieden met lage prevalentie. De patiënten kunnen koorts, gewichtsverlies, moeheid, hoest en kortademigheid ervaren. Ze kunnen ook huidlaesies, adenopathie, veranderingen in het centrale zenuwsysteem (CNS) ontwikkelen, orofarynge ulcera, nausea, diarree en buikpijn. Histoplasmose wordt veroorzaakt door Histoplasma capsulatum, een schimmel die gedijt in de bodem die besmet is door uitwerpselen van vogels en vleermuizen. In de Verenigde Staten wordt H. capsulatum het vaakst aangetroffen langs de Ohio- en Mississippi-valleien, in de centrale, midden-Atlantische en zuid-centrale staten, en van Alabama naar het zuidwesten van Texas. In de meest voorkomende gebieden, zoals Indianapolis en Kansas City, is meer dan 80% van de bevolking blootgesteld aan Histoplasma door inademing van infectieuze luchtelementen. Histolasmose wordt ook aangetroffen in de Canadese provincies Quebec en Ontario, Puerto Rico, Mexico, Midden- en Zuid-Amerika, Afrika, Oost-Azië en Australië. De eerste infectie veroorzaakt in de meeste gevallen geen symptomen of manifesteert zich slechts in de vorm van een milde griepziekte, maar het kan voorkomen dat zich verspreide personen ontwikkelen. Progressieve verspreide histoplasmose vertegenwoordigt vaak een reactivering van latente infectie, komt laat voor in het verloop van HIV-ziekte (het CD4-aantal is gewoonlijk <150 cellen/μL) en is een aids-definiërende ziekte. Pulmonaire histoplasmose (zonder verspreiding) kan voorkomen bij mensen met hogere CD4-tellingen. Binnen endemische gebieden is histoplasmose verantwoordelijk voor 5% van opportunistische infecties bij aids-patiënten. In hyperendemische gebieden kan de prevalentie van histoplasmose bij aids-patiënten 25% bedragen. De incidentie van histoplasmose in de Verenigde Staten is afgenomen met het gebruik van effectieve antiretrovirale therapie (ART). Vaak voorkomende bevindingen omvatten de uitbreiding van de lever, de milt en de lymfeknopen. Er kunnen huidlaesies en orofaryngeale zweren worden waargenomen. # A: Beoordeling Een gedeeltelijke differentiële diagnose omvat de volgende zaken: - Andere diepgewortelde schimmelinfecties, zoals cryptococcose en coccidioidomycose - Mycobacteriële ziekte (Mycobacterium tuberculose of Mycobacterium avium complex) - Pneumocystics pneumonie # Lymphoma Section 6: Comorbiditeiten, Co-infecties, en Complicaties # P: Plan # Diagnostic Evaluation - De H. capsulatum antigen test is gevoelig en specifiek. De test is het meest gevoelig voor urinestalen (95% in gedissemineerde ziekte), maar kan worden gebruikt op serum (855% gevoelig in verspreide ziekte), bronchiën, of cerebrospinale vocht (CSA) monsters. De resultaten kunnen binnen enkele dagen worden verkregen. De Wright-vlek van de buffy coat van een bloedmonster kan intracellulaire organismen aan het licht brengen. - De biopsieën van de lymfeknopen, de lever, de huidwonden en de longen kunnen in maximaal 50% van de gevallen diagnostiek zijn; het beenmerg kan worden bevlekt met methenamine-zilver om het organisme binnen de macrofagen te laten zien. - Meningitis kan moeilijk worden vastgesteld. Kenmerkend is dat Histoplasma-antigenen of anti-histoplasma-antigenen kunnen in maximaal 70% van de gevallen worden aangetoond, terwijl de resultaten voor culturen vaak negatief zijn. De behandeling bestaat uit twee fasen: inductie en chronische handhaving. De behandeling moet gedurende tenminste 12 maanden worden voortgezet. Milde tot matige gedissemineerde histoplasmose zonder betrokkenheid van het centrale bureau - Inductie en handhaving: itraconazol 200 mg PO TID of 300 mg PO BID gedurende 3 dagen gevolgd door itraconazol 200 mg BID tot 12 maanden behandeling. Vloeibare formulering van itraconazol wordt aanbevolen. # Ernstige gedissemineerde histoplasmose Ernstige infectie vereist IV-inductietherapie met een lipideformulering van amfotericine; standaard amfotericine is minder effectief en wordt geassocieerd met meer negatieve effecten, maar kan als alternatief worden gebruikt. - Inductietherapie: - Voorkeur: liposomale amfotericine Blipide formule 3 mg/kg IV dagelijks - Alternatieven: amfotericine B 0,7 mg/kg IV dagelijks of amfotericine Blipide complex 5 mg/kg IV dagelijks Na 2 weken behandeling of verbetering van de klinische toestand van de patiënt, kan de behandeling worden overgezet op itraconazol 200 mg eenmaal per 3 dagen, vervolgens BID om 12 maanden behandeling te voltooien. Vloeibare formulering van itraconazol verdient de voorkeur. # Histoplasma meningitis Amfotericine B moet worden gebruikt omdat itraconazol een slechte penetratie heeft in het centrale EWS: - Inductietherapie: liposomale amfotericine B 5 mg/kg dagelijks gedurende 4-6 weken. Op dit moment zijn er geen studies die enig overlevingsvoordeel aantonen bij het gebruik van primaire profylaxe; voor patiënten met CD4 tellingen van <150 cellen/μL, kan profylaxe met itraconazol 200 mg eenmaal per dag worden overwogen voor patiënten met een verhoogd risico (bijvoorbeeld patiënten met beroepsmatige blootstelling en patiënten die in hyper-endemische regio's verblijven). HIV-geïnfecteerde patiënten met CD4 tellingen van ≤150 cellen/μL dienen te worden geïnformeerd over voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van blootstelling. Primaire profylaxe kan worden stopgezet als de CD4 telling > 150 cellen/μL gedurende 6 maanden blijft op effectieve ART; profylaxe moet worden hervat als de CD4 telling daalt tot ≤150 cellen/μL. De azoden kunnen geboortestoornissen veroorzaken, vrouwen die azozolen gebruiken moeten zwangerschap vermijden. Bovendien werken itraconazol en andere azoden samen met sommige antiretrovirale middelen en andere geneesmiddelen; patiënten moeten hun provider vertellen of ze nieuwe geneesmiddelen gaan gebruiken terwijl ze itraconazol gebruiken. Kaposi-sarcoom (KS) is een endotheliale neoplasma dat gewoonlijk optreedt als huid- of mondles, maar waarbij de interne organen betrokken kunnen zijn. Het is het meest voorkomende AIDS-geassocieerde neoplasma en is een AIDS-definiërende ziekte. AIDS-geassocieerde KS is een van de vier soorten KS, samen met klassieke, endemische en orgaantransplantaat-geassocieerde KS. Hoewel de soorten verschillen in epidemiologie en klinische presentatie, zijn ze allemaal geassocieerd met humane herpesvirus type 8 (HHV-8), ook bekend als KS-geassocieerd herpesvirus. De klinische manifestaties van AIDS-geassocieerde KS (soms epidemie KS) variëren in ernst van mild tot levensbedreigend. De progressie van de ziekte kan snel of langzaam zijn, maar de algemene prognose is zwak in afwezigheid van behandeling. In de Verenigde Staten en Europa komt KS voor in alle HIV-risicogroepen, maar het vaakst onder mannen die seks hebben met mannen (MSM). Risicofactoren voor MSM omvatten meerdere seksuele partners en een voorgeschiedenis van seksueel overdraagbare infecties (STI's); de risicofactoren voor andere groepen zijn niet duidelijk geïdentificeerd. De overdracht van HHV-8 is niet goed begrepen. Hoewel deskundigen geloven dat HHV-8 seksueel wordt overgedragen, gaat het blijkbaar ook van persoon naar persoon via andere routes. In delen van Afrika ten zuiden van de Sahara, waar KS al lange tijd voorkomt bij mensen met een normale immuunfunctie, is het aantal KS bij HIV-patiënten sterk gestegen. ART lijkt doeltreffend te zijn voor het verminderen van het risico op AIDS-geassocieerde KS, met name bij het begin van de ontwikkeling van geavanceerde immunosuppressiva. De huidpresentatie van KS is de meest voorkomende in 95% van de gevallen: overal op de huid kunnen wonden voorkomen. Vaak voorkomende plaatsen zijn het gezicht (met name onder de ogen en op de punt van de neus), achter de oren, en op de ledematen en de romp. De wonden kunnen macules, papelies, plaques of knobbeltjes zijn. In het begin zijn de wonden klein en kunnen vlak zijn. De kleur kan verschillen van roze of rood tot paars of bruin-zwart (de laatste in donkergetinte individuen), en ze zijn non-blancherend, niet-pruritisch en pijnloos (lekken kunnen pijnlijk worden in de omgeving van het immuunreconstitutionaire syndroom geassocieerd met KS). Mondelinge wonden kunnen vlak of knobbelbaar zijn en rood of paars zijn. Ze komen meestal voor in het harde gehemelte, maar kunnen zich ontwikkelen op het zachte gehemelte, tandvlees, tong en elders. Orale wonden, indien uitgebreid, kunnen leiden tot tandverlies, pijn en - Cytomegalovirus (CMV) pneumonie - Longlymfoom (zeldzaam) # P: Plan # Diagnostic Evaluation Voor cutane of mondelinge KS kan een vermoedenige diagnose vaak worden gesteld door het voorkomen van huid- of slijmvliezen. Biopsie van een laesie (of een verdachte lymfeknoop) wordt sterk aanbevolen om de diagnose te controleren en infectieuze of andere neoplastic oorzaken uit te sluiten. Biopsie is vooral belangrijk als de laesies zijn ongebruikelijk in het uiterlijk of als de patiënt heeft systemische of atypische symptomen. Als de luchtwegen symptomen aanwezig zijn, krijgen X-ray of berekend tomografie op de borst (CT) Afdeling 6: Comorbiditeiten, Co-infecties, en Complicaties studies. Als de patiënt koorts of ademhalingsproblemen, gastro-intestinale of constitutionele symptomen heeft, evalueren zij de andere besmettelijke en kwaadaardige oorzaken (bijvoorbeeld door middel van cultuur of biopsie) zoals gesuggereerd door de geschiedenis en het lichamelijk onderzoek. De behandeling van KS wordt niet als curatief beschouwd en geen enkele behandeling is volledig effectief. ART is een belangrijk onderdeel van de behandeling van KS en dient te worden gestart (of geoptimaliseerd om volledige HIV-RNA-suppressie te bereiken) voor alle personen met KS, tenzij dit is gecontra-indiceerd (voor meer informatie, zie hoofdstuk Antiretrovirale therapie). KS neemt vaak terug en verdwijnt soms bij patiënten die behandeld worden met een effectieve ART. Sommige gegevens wijzen erop dat proteaseremmers een anti-KS-effect kunnen hebben; echter, niet-Pi- bevattende regimes leiden ook tot KS-regressie. De rol van specifieke antiretrovirale middelen buiten HIV-controle bij KS blijft onduidelijk, hoewel sommige deskundigen de voorkeur geven aan het gebruik van PI' s voor patiënten met actieve KS. KS-associated IRIS is beschreven en de patiënten kunnen pijnlijke, uitgebreide laesies of progressie van KS-laesies ervaren tijdens de eerste maanden van de ART; zij moeten van deze mogelijkheid op de hoogte worden gesteld. De specifieke behandeling van KS is afhankelijk van verschillende factoren, zoals het aantal, de omvang, de ernst en de plaats van letsels; cosmetische overwegingen; en aanwezigheid van viscerale betrokkenheid. De doelen van de behandeling kunnen verschillen naar gelang van de klinische presentatie en kunnen bestaan uit het controleren van symptomen, het verbeteren van het cosmetische uiterlijk, het verminderen van oedeem, het elimineren van pijn, en het wissen van letsels. Lokale behandeling (bij voorkeur in combinatie met ART) wordt meestal gegeven aan patiënten met een paar kleine laesies die slechts kleine symptomen veroorzaken. Systemische therapie (in combinatie met ART) is noodzakelijk voor een uitgebreidere of ernstiger ziekte, met inbegrip van symptomen van viscerale ziekte, wijdverspreide betrokkenheid van de huid, significante oedeem, en snel progressieve KS. Raadpleging met een KS-ervaren oncoloog of dermatoloog wordt aanbevolen. - Radiotherapie, voor lokale of gezichtslesies (kan mucositis veroorzaken bij gebruik voor orofaryngeale wonden) - cryotherapie - Lasertherapie, behandeling van uitgebreide of snel gevorderde ziekten. - Gezwollen of oedemateuze wonden verhogen het risico op cellulitis, waarna laesies snel kunnen worden besmet en zich ontwikkelen. Molluscum contagiosum is een virus infectie van humane epidermale keratinocyten, veroorzaakt door een dubbelstrengig DNA-virus van de Poxviridae. Molluscum komt voor als papeljes of knobbeltjes en wordt soms "molluscum wrats" genoemd. Het komt het vaakst voor bij HIV-ongeïnfecteerde kinderen (tot 5% van de kinderen in de Verenigde Staten), bij seksueel actieve jonge volwassenen en bij immuungecompromitteerde personen. Het komt voor bij 5 tot 18% van HIV-geïnfecteerde personen. Molluscum is goedaardig, maar kan uitgebreide en cosmetische laesies veroorzaken, met name bij personen met een gevorderde HIV- infectie. De overdracht vindt plaats door persoonlijk contact van de huid op de huid (o.a. seksuele activiteit, contactsport, of eenvoudig aanraken) of via fomites (handdoeken, beddegoed, kleding, zacht speelgoed, scheergerei, elektrolyten, tatoeage-instrumenten en -sponzen). Het virus kan via zelf-inoculatie (b.v. krabben, scheren, of het aanraken van laesie) naar andere gebieden worden verspreid. Bij immuuncompetente personen verdwijnt de infectie meestal spontaan na 6-12 maanden, hoewel genitale wonden langer kunnen blijven. Bij HIV-geïnfecteerde personen kunnen de wonden groter en persistenter zijn. Er is een sterke correlatie tussen de mate van improvisatie en het risico van besmetting met weekdieren, het aantal laesies en het vermogen van laesies om de behandeling te weerstaan. De patiënten klagen over nieuwe papels op de romp, axillae, antecubital en popliteal fossae, gezicht, of genitale/landelijk gebied. Papules van weekdieren contagiosum kunnen geen symptomen veroorzaken, maar kunnen ook intens pruritisch zijn of gevoelig voor de aanraking. Vraag de patiënten of anderen thuis (met name kinderen en jongeren) of hun sekspartners soortgelijke papules hebben. Genitalische letsels worden seksueel overgedragen; patiënten kunnen zich herinneren dat ze dergelijke laesies op de geslachtsorganen van een eerdere partner zien. Vraag naar koorts of andere symptomen van het systeem om te evalueren op andere oorzaken van de papules. De wonden zijn wit, roze of vleeskleurig; ze zijn glad, stevig, parelvormig en sferisch (domevormige) papeljes (25 mm) of knobbeltjes (6 tot 10 mm), met omhulde of vermalde wortels; patiënten met HIV-besmetting kunnen reusachtige letsels (41 centimeter) of clusters van honderden kleine wondjes ontwikkelen. Af en toe zal er een polypachtige uitstraling optreden. Meestal zijn er wonden op het hoofd, gezicht of hals of in het genitale gebied, maar kunnen elk deel van het lichaam treffen, behalve de handpalmen en de zolen. Molluscum kan voorkomen in de mond, de vagina en het rectum, en rond de ogen. De diagnose van weekdieren is meestal gebaseerd op het kenmerkende uiterlijk van de wonden. Voer histologische of andere laboratoriumtests uit om de diagnose te bevestigen of om andere infecties of maligniteiten uit te sluiten. Speciale vlekken tonen keratinocyten die eosinofiele cytoplasmische insluitingsorganen bevatten. Electronische microscopie zal poxvirusdeeltjes laten zien. # Treatment Omdat weekdieren geen ziekte en zelden symptomen veroorzaken, wordt de behandeling meestal voornamelijk uitgevoerd voor cosmetische doeleinden. Voor personen met grote of uitgebreide laesies, kan molluscum disfigurerend of stigmatiserend zijn, en behandeling kan belangrijk zijn voor hun welzijn. De behandeling (met name van genitale laesies) kan worden overwogen om overdracht naar anderen te voorkomen. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten is het vaak moeilijk uit te roeien en laesies te voorkomen, vooral als immuunsuppressie. Effectieve antiretrovirale therapie kan leiden tot het verdwijnen van laesies of significante verbeteringen in de omvang of het uiterlijk van de weekdieren. Lesies die na weken van antiretrovirale behandeling worden behandeld, dienen te worden behandeld om verdere verspreiding te voorkomen. De keuze van de behandelingswijze is gebaseerd op leeftijd, waarschijnlijkheid van naleving, aantal en omvang van de wonden en mogelijke schadelijke effecten van de behandeling. De therapeutische opties zijn onder andere: - plaatselijke excisie: kan worden gedaan door middel van curettage, electrocauterie, evisceratie, of cryotherapie. De bijwerkingen omvatten pijn, irritatie, pijn en lichte littekens. Herhaalde behandelingen zijn noodzakelijk. Curettage lijkt het meest effectief te zijn (zelfs voor kinderen) maar is pijnlijk en vereist verdoving en een grote inspanning tijdens meerdere bezoeken; het heeft ook een risico op littekenvorming. Relapse is gebruikelijk. - Imiquimod 5% (Aldara): een immuunreactiemodificator; stimuleert de productie van interferon-alfa en andere pro-inflammatoire cokinen, waardoor een weefselreactie ontstaat die geassocieerd wordt met de virusklaring van de huid. De behandeling kan na 1 tot 4 uur worden afgewassen. Deze behandeling is austic, kan aanzienlijke irritatie veroorzaken en heeft een beperkte effectiviteit. Het is gecontra-indiceerd voor gebruik tijdens de zwangerschap. De patiënt kan Podophyllotine (Podofilox) worden toegediend, kan een veiliger alternatief zijn voor podophyllum. De bijwerkingen omvatten brand, pijn, inflammatie, erosie en jeuk. - Trichloorazijnzuur: kan worden toegediend door een zorgverlener voor de gezondheid. De controle op de diepte van de zuurvorming is moeilijk. De bijwerkingen omvatten pijn en irritatie; lichte littekenvorming is gebruikelijk. - Een combinatie van salicyclische en melkzuur: de reactie is zeer verschillend en herhaling is gebruikelijk. - Lasertherapie: veilig, efficiënt, verdraagbaar en choquery. - Cantharidine 0,7%: kan door een zorgverlener worden toegepast. Een studie van 300 kinderen heeft aangetoond dat wonden na twee bezoeken zijn verdwenen. Deze behandeling kan leiden tot allergieën, steken en blaarvorming. - Voorkom dat er nauw contact ontstaat tussen de wonden van de weekdieren en de huid, de mond en de geslachtsorganen van andere mensen. - Voorkom dat de huid, de mond, de mond of de geslachtsorganen van andere mensen in contact komen met, knijpen of doorboren van de wonden, want een laesiesteek zit vol viraal materiaal dat gemakkelijk verspreid kan worden door contact met andere delen van het lichaam. Bovendien kunnen wonden in tweede instantie besmet raken. - Was de handen vaak. - Houd de vingernagels kort. - Voorkom scheren in gebieden met wonden omdat scheren kan leiden tot wonden die zich naar andere gebieden verspreiden. - Voorkomen van het delen van handdoeken, beddeken, kleding, scheergerei, badapparatuur of andere voorwerpen die in contact zijn geweest met laesies van de weekdieren. - Was alle verontreinigde voorwerpen in zeer heet, maar niet gloeiend, water. - Bedek de wonden met kleding, indien mogelijk. Over het algemeen komen deze organismen in het lichaam binnen via de luchtwegen of het maagdarmkanaal en worden ze verspreid om een besmetting met meerdere systemen te veroorzaken, meestal veroorzaakt door niet-specifieke symptomen en verschijnselen zoals koorts, zweet, gewichtsverlies, pijn in de buik, moeheid, chronische diarree, en bloedarmoede en andere cytopenieën. MAC kan ook lokale ziektes veroorzaken, zoals infectie met het centrale zenuwstelsel, lymfadenitis, soft-tise of botinfecties, en zelden geïsoleerde longziekten. Focale MAC-ziekte komt vaker voor bij patiënten op ART, terwijl DMAC de meest voorkomende manifestatie is bij patiënten met een lage CD4 -celtelling die niet op ART zitten. In tegenstelling tot Mycobacterium tuberculosis, wordt M. avium niet geacht te worden overgedragen via persoonlijk contact. Bij patiënten met subklinisch of onvolledig behandelde MAC die onlangs met ART zijn begonnen, kan een immuunreconstitutionatiesyndroom (IRIS) optreden met lokaal voorkomende Mathenditis of paradoxisch verergerende symptomen (zie hoofdstuk I hoofdstuk I). Constitution Inflammatory Syndrome). Het risico op verspreiding van MAC (Mac) is rechtstreeks gerelateerd aan de ernst van de immuunsuppressie. DMAC komt doorgaans voor bij personen met CD4 tellingen van <50 cellen/μL, en de frequentie neemt toe naarmate het aantal CD4 tellingen afneemt. Bij afwezigheid van anti-antibiotische profylaxe komt DMAC voor bij maximaal 40% van de aids-patiënten met CD4 tellingen van <50 cellen/μL. Antimicrobial therapie, vooral indien gegeven in combinatie met antiretrovirale therapie (ART) die immuunreconstitutie bereikt, kan succesvol zijn bij de behandeling van MAC-ziekte. Specifieke antimicrobial profylaxe en effectieve ART kan ook worden gebruikt om MAC te voorkomen bij patiënten met gevorderde AIDS (zie hoofdstuk Opportunistische infectieprofylaxe). - Weight (compare with previous meetings) Afdeling 6: Comorbidities, Coïnfectes, and Complications - General look (cachexia, wasting, signs of chronic disease, geelzucht, pallor) - Lymphodes (lymphadenopathie) - Abdomen (hepatosplenomegalie, gevoeligheid) Review previous laborary value values, in het bijzonder de CD4 count (meestal < 50 cellen/μL). Claritromycine 500 mg tweemaal per dag Claritromycine 500 mg tweemaal per dag Claritromycine 15 mg eenmaal per dag Claritromycine is de hoeksteen van de MAC-therapie, omdat het uitgebreider is onderzocht en geassocieerd wordt met een snellere klaring van MAC-bacteremie. Als claritromycine niet kan worden verdragen of als er bezorgdheid bestaat over de geneesmiddelinteracties, kan azitromycine 500-600 mg eenmaal per dag worden vervangen door claritromycine. Sommige deskundigen bevelen een derde middel aan voor meer gevorderde ziekten en voor rubriek 6: Comorbiditeiten, co-besmettingen en complicaties bij patiënten die geen effectieve ART krijgen. De toevoeging van rifabutine (300 mg per dag) is in één onderzoek geassocieerd met een voordeel voor de sterfte en met een verminderde opkomst van mycobacteriële resistentie in twee andere onderzoeken. Antibolon (bijvoorbeeld ciprofloxacine, levofloxacine) of amikacine kan worden gebruikt in plaats van rifabutine als derde middel, of naast rifabutine als vierde middel; studies hebben echter het klinische voordeel van deze geneesmiddelen niet bevestigd. Aangezien immuunreconstitutie essentieel is voor de controle op MAC, moeten alle patiënten die nog geen ART-behandeling hebben ondergaan, indien mogelijk met ART beginnen. De patiënten die suboptimaal ART-behandeling krijgen, moeten worden geëvalueerd voor verbetering van hun regime. De optimale timing van ART-initiatie met betrekking tot MAC-behandeling is onduidelijk. Omdat immuunreconstitutie van effectieve ART een paradoxale inflammatoire reactie kan veroorzaken wanneer gestart tijdens een actieve DMAC-infectie, bevelen sommige experts de behandeling van DMAC aan gedurende tenminste 2 weken voor het toevoegen van antiretrovirale geneesmiddelen (ARV) (zie hoofdstuk Immuun Reconstitution Inflamatory Syndrome). Deze strategie helpt ook bij het vermijden of het voor het uit de weg ruimen van interactie tussen DMAC en ARV-middelen en de additieftoxiciteit van deze geneesmiddelen. Sommige experts bevelen het gebruik van azitromycine in plaats van claritromycine aan. - tipranavir vermindert de concentratie van claritromycine in plaats van de actieve metaboliet van claritromycine; ook kunnen de concentraties van tipranavir worden verhoogd. - Efavirenz kan de concentratie van claritromycine verlagen; sommige experts bevelen het gebruik van azitromycine in plaats van claritromycine aan. - Etravirine kan de concentratie van claritromycine verlagen, terwijl claritromycine op zijn beurt de concentratie van etravirine kan verhogen. Rifabutine heeft significante interactie met veel geneesmiddelen, waaronder non-nucleoside reverse transcriptase-remmers en proteaseremmers, en daarom kunnen er dosisaanpassingen of alternatieve middelen nodig zijn (voor meer informatie, zie hoofdstuk Mycobacterium Tuberculosis. # Patient Education - Adviseer patiënten dat alleen antimycobacteriële therapie de MAC- infectie niet zal uitroeien, maar de symptomen moet verminderen en de kwaliteit van leven moet verbeteren. Een reactie op de behandeling kan tot 4 weken duren. Als geneesmiddelen worden stopgezet, komt de ziekte vrijwel altijd terug, tenzij de CD4 telling is gestegen tot >50-100 cellen/μL in reactie op ART. - De patiënten moeten alle geneesmiddelen precies zoals voorgeschreven innemen. DMAC is een opportunistische besmetting van HIV-leastages en het is een indicatie van een diepe immunosuppressiva. Sommige patiënten kunnen niet reageren op MAC-behandelingen of op ART. Omdat dit een levensbedreigende ziekte is, moeten artsen de voorafgaande richtlijnen en de duurzame bevoegdheid van advocaten met patiënten bespreken. Een verwijzing naar een maatschappelijke werker, geestelijke gezondheidszorg of kapelaan ervaren in dergelijke kwesties kan de discussie vergemakkelijken. # Mycobacterium tuberculosis # Achtergrond Bij HIV-geïnfecteerde personen, veroorzaakt tuberculose (TB) wereldwijd meer sterfgevallen dan welke andere aandoening dan ook. Er bestaat een biologische synergie tussen HIV en tuberculose, zodanig dat HIV-geïnduceerde immunosuppressie de gevoeligheid voor tuberculose- infectie verhoogt, terwijl actieve tuberculose- infectie versterkt wordt door vaccinatie. De bevolkingen die besmet zijn met deze twee pathogenen overlappen in vele opzichten, creëren epidemiologische synergie. Armoed, overvolle levensomstandigheden en ontoereikende inspanningen om de overdracht van beide organismen te verminderen. In de Verenigde Staten komen de meeste gevallen van tuberculose voor bij immigranten, en tuberculose is een relatief zeldzame aids-definiërende ziekte. TB blijft echter belangrijk voor HIV-artsen in de Verenigde Staten omdat het zeer besmettelijk is, hoewel het geneesbaar is met een goede behandeling, en omdat onjuiste behandeling leidt tot geneesmiddelenresistentie, zowel bij de geïnfecteerde patiënt als bij de patiënten aan wie deze patiënt de ziekte doorgeeft. Hoewel andere aandoeningen het risico op tuberculose verhogen (bijvoorbeeld ondervoeding, diabetes, end-stage nierziekte, longskinese en iatrogene immunosuppressiva), is HIV-besmetting verreweg de belangrijkste risicofactor. De longvernietiging veroorzaakt vaak een chronische longontsteking, maar kan ook andere organen treffen dan de longen. De longvernietiging veroorzaakt door de ziekte van de long, kan gaanjes veroorzaken, vergelijkbaar met abcessen; deze bevatten enorme aantallen organismen. TB wordt vrijwel altijd overgedragen door personen met actieve longtestikels die grote aantallen organismen in hun sputum vrijgeven. De organismen blijven urenlang in de lucht hangen, waardoor tuberculose tot de gemakkelijkst overgedragen luchtwegen behoort. De organen worden geïnhaleerd en infecteren de long. Bij de meeste mensen, de eerste longinfectie wordt ingesloten door een effectieve immuunreactie. Het is meestal asymptomatisch, maar leidt tot foci in de long (en soms in andere organen) van latente tuberculose, die kan reageren en jaren later ziekte veroorzaken. Kort na het ontstaan van besmetting met de long door het immuunsysteem, kunnen organismen zich ook verspreiden naar andere organen en latente infectie in deze gebieden vestigen. peritoneum of darm, en urogenitale tractus). TB is een infectie veroorzaakt door organismen in het genus Mycobacteria. Deze organismen groeien langzaam en kunnen alleen worden geïdentificeerd met speciale vlekkentechnieken, een eigenschap die leidde tot de naam "acidfastbacteria". Dit hoofdstuk richt zich op de ziekte veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis (MTB); andere hoofdstukken beschrijven de diagnose en het beheer van latente MTB- infectie (zie hoofdstuk Latente Tuberculose) en de diagnose en het beheer van de ziekte veroorzaakt door Mycobacteria avium (zie hoofdstuk Mycobacterium avium complex). Mensen met een beperkte immuniteit, zoals personen met HIV-gebonden immuunsensibilisatie en zeer jonge kinderen, lopen een hoog risico op progressieve primaire tuberculose ten tijde van de eerste infectie met de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte, de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte, de lever, de milt, de long en andere organen. Klassieke longtuberculose, met hoge kwabinfiltraten en cavitaire laesies, kan voorkomen bij HIV-geïnfecteerde personen met relatief intacte immuniteit. Aangezien de CD4 telling afneemt (met name tot onder de 200 cellen/μL), kan tuberculose zich eerder atypisch in de borst manifesteren (zonder cavitaire ziekte, of met lagere kwabziekte, adenopathie, pleurale effusies, of interstitiële of militaire infiltraten), en als extrapulmonaire of multi-orgaanziekten (met name in lymfklieren, peritoneum, pericardium en meninges) en verspreide infectie. Granulomas kan in de weefsels worden waargenomen; bij personen met een gevorderde immunodeficiëntie, kunnen deze ziekten slecht gevormd en niet-caseerend zijn. Voordat een effectieve behandeling voor tuberculose werd ontwikkeld, stierf een helft van de mensen met tuberculose binnen een periode van ongeveer 5 jaar; anderen herstelden zich, maar soms trad er recidieven op. Passend gebruik van moderne chemotherapie toegepast op geneesmiddelen-gevoelige ziekte van de ziekte van de ziekte van de tuberculose die ten minste 95% van de personen in het pre-hiv-tijdperk genas. Tegenwoordig is geneesmiddelen-gevoelige tuberculose nog steeds zeer geneesbaar, zelfs voor personen met HIV-besmetting. Drugsresistentie vermindert echter het percentage van de behandeling. Drugsresistentie wordt gewoonlijk veroorzaakt door onjuiste of grillige behandeling, en verspreidt zich snel en wordt steeds ernstiger. Effectieve diagnose en behandeling van geneesmiddelen-gevoelige tuberculose vermindert niet alleen de ziektelast in het individu en vermindert de verdere overdracht, maar is ook cruciaal voor het vermijden van geneesmiddelenresistentie. De weerstand tegen één enkele stof kan de behandeling uitbreiden of bemoeilijken, maar vormt doorgaans geen belemmering voor een succesvolle behandeling van tuberculose. Resistentie tegen meerdere geneesmiddelen (polydrug resistance of PDR) vereist een langere therapiekuur met geneesmiddelen die minder krachtig zijn en meer bijwerkingen hebben, en vermindert de kans op genezing aanzienlijk. Resistentie tegen beide geneesmiddelen is anti-militair-rifampine, met of zonder weerstand tegen andere geneesmiddelen uit de eerstelijn, wordt multidrug resistance (MDR) genoemd, en het maakt behandeling bijzonder moeilijk. Extreme geneesmiddelenresistentie (XDR) treedt op wanneer naast anti-militair- en anti-rifampineresistentie, ook resistentie tegen specifieke tweedelijns-middelen wordt genoemd: anti-milicine plus een injectiemiddel (kanamycine, amikacine, of capreomycine). Effectieve antiretrovirale behandeling (ART) is een cruciaal onderdeel van de verzorging van personen met tuberculose en ART dient te worden gestart of geoptimaliseerd in alle personen met actieve tuberculose. Dit hoofdstuk behandelt de evaluatie en het beheer van tuberculose in de Verenigde Staten en andere instellingen met hoge inkomens. Voor het beheer van tuberculose in instellingen met beperkte middelen, zie de relevante richtlijnen en andere middelen van de Wereldgezondheidsorganisatie. Afdeling 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties # S: Subjectieve personen met tuberculose beschrijven in het algemeen een ziekte die enkele weken tot maanden duurt, geassocieerd met systemische kenmerken zoals hoge koorts, nachtzweet, verlies van eetlust en gewichtsverlies. Deze symptomen zijn niet specifiek, maar moeten de mogelijkheid van tuberculose verhogen. - Pulmonary TB presenteert zich met chronische, productieve hoest en soms met hemoptyse; kortademigheid treedt laat op in de ziekteloop. - TB-adenitis presenteert met uitgebreide lymfeklieren (gewoonlijk asymmetrische betrokkenheid in een regio) die niet pijnlijk, warm, of - TB-meningitis heeft hoofdpijn, een geleidelijke verandering van de mentale toestand, soms met afwijkingen van de schedelzenuw, zoals dubbelzien of verminderd gehoor. - Gedissemineerde tuberculose kan alleen voorkomen bij systemische manifestaties zoals koorts, zweet en gewichtsverlies, zonder lokalisatiefuncties. O: Doel - Meet vitale functies, waaronder zuurstofverzadiging. - Meetgewicht; vergelijk met eerdere waarden. - Voer grondig lichamelijk onderzoek uit met bijzondere aandacht voor de longen, het hart, de buik, de lymfeknopen en het neurologisch systeem. Systemische symptomen van chronische ziekten en inflammatie komen vaak voor, waaronder koorts, nachtzweten (die zich niet bewust kunnen zijn van de hoge koorts die eraan vooraf gaat) en gewichtsverlies. Op elk van de drie dagen of ten minste 8 uur met een tussentijd van ten minste één monster van supelorated sputum moeten drie monsters van supelorated sputum worden gestuurd voor een zuur-fast kleuring en een mycobacteriële cultuur op elk van de drie dagen of ten minste 8 uur met een tussentijd van ten minste één eerste morgens monster. Als zuur-fast bacilli te zien is, kan een vermoeden worden gegeven van longtest. Sputum-inductie met vernevelde zoutoplossing (bijvoorbeeld door ademhalingstherapeuten) kan worden gebruikt voor patiënten die geen spontane sputumproductie hebben. (Jonge kinderen kunnen geen sputum produceren, zodat maagspoelen op drie opeenvolgende ochtenden kunnen worden uitgevoerd om sputum voor smoor en cultuur te verkrijgen.) Veel laboratoria zullen nucleïnezuur hybridisatie uitvoeren op zuur-fast-positieve sputum om de soorten van infecterende Mycobacteriën te identificeren, en er zijn probes beschikbaar voor de bevestiging van bepaalde niet-TB Mycobacteria. In de Verenigde Staten zijn twee NAA-tests toegestaan, en sommige U.S. klinische laboratoria gebruiken "inhouse" NA-tests. Deze tests kunnen ook nuttig zijn bij het stellen van een vermoeden bij patiënten die vermoedelijk een actieve long-TB hebben, in afwachting van kweekresultaten. Deze tests kunnen echter ook valse positieve resultaten opleveren, vooral bij personen bij wie long-TB onwaarschijnlijk is. Ook kunnen vals-negatieven voorkomen bij zowel smoor-positief als smet-negatieve patiënten. Andere NAA-tests kunnen worden gebruikt voor de diagnose van non-TB Mycobacteria. Als een non-TB Mycobacteria wordt gediagnosticeerd, kunnen ademhalingsvoorzieningen worden stopgezet en kan een behandeling voor het specifieke of verdachte organisme worden gestart. TB-meningitis vertoont subacute of chronische meningitis, met stijfheid in de nek en veranderingen in de mentale toestand. De symptomen kunnen bestaan uit craniële zenuwpalmen als gevolg van een ontsteking aan de basis van de hersenen of verhoogde intracraniële druk. Pericardiale ziekte kan de pijn en wrijvingswrijving van pericarditis of tekenen van pericardiale tamponade veroorzaken. Infiltratie van het beenmerg kan pancytopenie veroorzaken. Verstrooide tuberculose kan diffuus adenopathie, lever- of miltvergroting en abnormale leverfunctie veroorzaken, hoewel leverfalen zelden te wijten is aan alleen tuberculose. Besmetting van de bijnieren kan bijnieren insufficiëntie veroorzaken. De Gen-Probe AMPLIFIDE MTU-test is ook goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) voor smetnegatieve gevallen, maar de gevoeligheid in dit scenario is slechts 66%, terwijl de specificiteit bijna 100% blijft. Als de NAA-test negatief is, kan de diagnose van tuberculose niet worden uitgesloten en moeten beslissingen over de behandeling gebaseerd zijn op klinische evaluatie. Een diagnose van extrapulmonale tuberculose vereist over het algemeen een onderzoek van geïnfecteerd weefsel of lichaamsvocht door microscopie en -cultuur. NAA voor MTB en sommige andere atypische Mycobacteriën kunnen ook worden uitgevoerd op weefsel- en lichaamsvocht (zoals CSV); monsters die vers of bevroren zijn, zijn in het algemeen de voorkeur boven monsters die bewaard worden in formaline of een soortgelijke chemische stof. Exemplaren van organen met vermoede tuberculose kunnen verkregen worden door perifere lymfklieren, CT-gestuurde of andere geleide aspiratie en biopsie, leverbiopsie, beenmergbiopsie, of thoracoscopy-of laparoscopy-gestuurde biopsieën van pleura of peritoneum. In sommige gevallen is een operatie noodzakelijk om geschikte monsters te verkrijgen. Bij patiënten met een HIV-infectie met een niet gediagnosticeerde chronische hoest of een niet gediagnosticeerde inflammatoire infiltraat op de borst van de X-snuit moeten speciale richtlijnen worden toegepast. Bij afzonderlijke instellingen moeten specifieke richtlijnen worden gevolgd; patiënten worden ondergebracht in één enkele negatievedrukkamers en mensen die de kamers binnengaan moeten beschermende maskers dragen. Als drie snuit uitstrijkjes negatieve resultaten opleveren op de AFB-kleuring, of als een enkel diep monster (bronchisch spoelmiddel of tracheale aspiraat) negatief is, is infectieuze tuberculose onwaarschijnlijk en ademhalingsvoorzorgsmaatregelen kunnen worden stopgezet. patiënten die sterk verdacht zijn voor de MTB en een alternatieve diagnose missen, kunnen worden gehouden op voorzorgsmaatregelen en kunnen worden gestart met empirische behandelingen. Het effect van tuberculose-overdracht is natuurlijk groter in de gezondheidszorg, waar immuunonderdrukkende personen kunnen worden blootgesteld, dan thuis, waar de blootstelling al vóór de tuberculose-evaluatie heeft plaatsgevonden. Natuurlijk zijn kinderen jonger dan 5 jaar en immuunonderdrukkende personen in huis een verhoogd risico. De behandeling met tuberculose moet onmiddellijk worden ingesteld wanneer tuberculose waarschijnlijk is en de juiste monsters om de diagnose te bewijzen zijn verkregen. Het is ideaal om een positief uitstrijkje te hebben (en bevestiging door de NAA) voorafgaand aan de start van de behandeling, maar empirische behandeling kan worden gestart terwijl de oorspronkelijke monsters worden verzameld bij patiënten bij wie de verdenking op tuberculose hoog is, bij ernstig zieke personen, of in omstandigheden waarin positieve smooruitslagen onwaarschijnlijk zijn (b.v. de cerebrospinale fluid smears). Het is de taak van de behandelende artsen om ervoor te zorgen dat de patiënt een volledige behandelingskuur voltooit. Daarom wordt het sterk aanbevolen om patiënten voor behandeling met tuberculose naar de gezondheidsafdelingen te verwijzen. De gezondheidsafdelingen kunnen doorgaans gratis behandeling met tuberculose aanbieden en beschikken over specifieke middelen. Afdeling 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties en systemen ter bevordering van de therapie. De intermitterende behandelingen zoals weergegeven in tabel 1 (regimes 1b, 2 en 3) zijn bedoeld om DOT te vereenvoudigen, maar tweewekelijkse behandelingen mogen niet worden gebruikt voor personen met een CD4-telling van minder dan 100 cellen/μL en eenmaal per week worden gebruikt voor wie dan ook met een HIV-infectie. De klinische studies hebben aangetoond dat DOT met verbeteringen om de therapie te optimaliseren niet alleen de snelheid van voltooiing van de therapie verbetert, maar ook de sterfte bij HIV-geïnfecteerde tuberculosepatiënten vermindert. Als een gezondheidsafdeling de behandeling met tuberculose beheert, moet de HIV-therapeut om de volgende redenen coördineren met de gezondheidsafdeling: 1) om tuberculose- en HIV-behandelingsprogramma's te coördineren; 2) om geneesmiddelen te vermijden of aan te passen; 3) om de gezondheidsafdeling te helpen bij het vermijden van diagnostiek of behandelingsverwarring bij het immuunreconstitutionaire inflammatoire syndroom (IRIS) of incident opportunistische ziekten; en 4) om de therapietrouw met tuberculose-remmers, ART-, opportunistische infectiebehandeling of profylaxe te maximaliseren, en andere geneesmiddelen. U.S. richtlijnen voor behandeling met HIV-geïnfecteerde personen worden weergegeven in tabel 1. - Voortzettingsfase: isoniazide + rifampine of rifabutine Vier anti-TB-middelen worden gedurende de eerste twee maanden toegediend, vervolgens worden er gedurende nog eens vier maanden twee geneesmiddelen toegediend (als het organisme gevoelig is voor standaardmedicijnen); de eerste fase van de behandeling met tuberculose bestaat meestal uit isoniazide, rifampine of rifabutine (zie hieronder), Pyrazizinamide en ethambutol; de vervolgfase wordt doorgaans vereenvoudigd tot isoniazide en rifampine. Pyridoxine (vitamine B6) in een dosering van 10 tot 50 mg per dag is gewoonlijk inbegrepen om het risico van isoniazide-geïnduceerde perifere neuropathie te minimaliseren. Als geneesmiddelenresistentie of MDR wordt vermoed, kunnen er in eerste instantie meer geneesmiddelen worden gebruikt en moet de behandeling door deskundigen worden geleid. In sommige gevallen wordt de duur van de behandeling verlengd tot 7 maanden voor een totale behandelingskuur van 9 maanden. Voor extrapulmonale tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen wordt aanbevolen een behandelingskuur van 6 tot 9 maanden te volgen. Uitzonderingen zijn onder meer meningeale tuberculose en bot- of bot-gewrichtstherapie, die gedurende 9 tot 12 maanden worden behandeld. Als vóór de behandeling verkregen culturen geneesmiddelenresistentie aantonen, kunnen het behandelingsschema en de duur van de behandeling gewijzigd moeten worden. Voor TB-meningitis of pericarditis kan een behandelingskuur met corticosteroïden worden gegeven naast specifieke anti-TB-therapie: dexamethason 0,3-0,4 mg/kg/dag contaminatie gedurende de duur van 6-8 weken of prednison 1 mg/kg/dag gedurende 3 weken gevolgd door een taper gedurende de duur van 3-5 weken. De geneesmiddelinteractie tussen geneesmiddelen voor TB en ARV's kan dosisaanpassingen of aanpassingen van de behandeling vereisen (zie tabel 3). Rifampin is een sterke inductor van de cytochroom P450-enzymen en heeft veel klinische belangrijke geneesmiddeleninteracties. Het vermindert de bloedconcentraties van non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's), proteaseremmers (PI's), de integrase-remmers raltegravir en de CCR5-antagonist maraviroc, maar heeft geen invloed op nucleoside/nucleotide reverse transcriptase-remmers (NRTI's) of de fusie-remmers enfuvirtide. Triple-nucleosidebehandelingen kunnen veilig worden toegediend tijdens de behandeling met raffimpine, maar zijn minder krachtig dan de eerstelijns ARV-combinaties en worden in het algemeen niet aanbevolen. In één onderzoek had 20% van de patiënten die behandeld werden met ARV en tuberculose een dalconcentratie van nevirapine die beneden de streefwaarde lag, hoewel ze dezelfde mate van HIV RNA onderdrukking bereikten als de patiënten die met efavirenz behandeld werden. Pyrazinamide is niet officieel veilig gebleken voor gebruik tijdens de zwangerschap, maar het wordt gebruikt tijdens de zwangerschap in veel landen en er zijn geen meldingen van problemen. Sommige gezondheidsafdelingen in de Verenigde Staten vermijden het gebruik van Pyrazinamide voor zwangere vrouwen en verlengen de vervolgfase tot 7 maanden, terwijl anderen de standaardbehandelingen voorschrijven die in tabel 1 worden getoond tijdens de zwangerschap. Streptomycine en bepaalde tweedelijnsgeneesmiddelen dienen tijdens de zwangerschap te worden vermeden. HIV-geïnfecteerde vrouwen in de Verenigde Staten krijgen instructies om geen borstvoeding te geven, dus er zijn meestal geen problemen met de behandeling van HIV-geïnfecteerde vrouwen tijdens de lactatie. ART moet zo vroeg mogelijk worden gestart; overleg met een expert. Rifabutine heeft minder uitgesproken effecten op de farmacokinetiek van andere geneesmiddelen, hoewel de eigen bloedconcentraties beïnvloed kunnen worden door bepaalde ARV's. Aanbevelingen voor inname van rifabutine met ARV's zijn te vinden in tabel 3. Rifabutine is duur; sommige volksgezondheidssystemen bieden niet de mogelijkheid om bij behandeling met rifabutine als onderdeel van tuberculose te behandelen, en het is over het algemeen niet beschikbaar in landen met beperkte middelen. De FDA kenmerkt rifabutine in zwangerschapscategorie B: het is veilig geweest in dieronderzoek naar zwangerschap, maar het is niet bewezen dat zwangere vrouwen die zowel tuberculose- als ARV-therapie nodig hebben, het gebruik van De patiënten die al aan de ART-behandeling zijn begonnen, moeten hun ARV-behandelingen opnieuw laten uitvoeren; de juiste dosering van rifampine of rifabutine moet worden gekozen of het ARV-regime moet worden aangepast, tenminste totdat de behandeling met tuberculose is voltooid. # Patient Education - Alle patiënten met tuberculose-positieve sputum- of bronchoscopie-samples kunnen andere tuberculosepatiënten besmetten. Alle nauwe contacten, met name kinderen, moeten zo snel mogelijk worden gescreend op tuberculose en geneesmiddelen worden gegeven om actieve ziekten te voorkomen (of te behandelen). - De gezondheidsdienst zal van elk tuberculose-geval op de hoogte worden gebracht en de vereiste vervolgbehandeling krijgen. - De patiënten moeten alle geneesmiddelen precies op de voorgeschreven wijze innemen. Als de patiënt ziek wordt, als zijn huid of zijn ogen geel worden, of als zijn urine tot een kleur van cola verduistert, moet hij onmiddellijk contact opnemen met zijn zorgverlener. - De patiënt moet alle vervolgbehandelingen houden. De arts zal regelmatig bloedtests doen om te controleren of de lever goed werkt, en de patiënt zal worden gecontroleerd op de nadelige effecten van geneesmiddelen; hij moet zijn zorgverlener alle geneesmiddelen, vitamines en supplementen laten zien die hij gebruikt, zodat de provider kan controleren op de werking van geneesmiddelen. - Rifampin en Pelvic inflammatory disease (PID) is het syndroom dat het gevolg is van de stijging van micro-organismen van de vagina en de baarmoederhals tot het uterus endometrium, de eileiders, de eierstokken of de aangrenzende buikstructuren.Veel episodes van PID worden niet herkend vanwege het ontbreken van symptomen of milde, niet-specifieke symptomen (bijvoorbeeld dyspareunia, abnormale bloeden en vaginale lozingen); infecterende organismen kunnen bestaan uit Neisseria gonorrhoeae (GC) en Chlamydia trachomatis (CT), die seksueel overgedragen worden, alsmede anaërobe bacteriën (Gardnerella vaginalis of Haemophilus influenzae), gramnegatieve staven (Escherichia coli), Streptococcus agalactiae, gastro-intestinale flora en mycoplasma's (Mycoplasma hominis). Tussen 20% en 40% van de vrouwen met een cervicale chlamydial infectie en 10 tot 20% van de vrouwen met een gonokokken infectie ontwikkelen zich uiteindelijk PID, maar nauwkeurige schattingen van de incidentie van PID en onvruchtbaarheid als gevolg van GC en CT zijn moeilijk te verkrijgen. Ziekenhuisopnames voor PID zijn gedurende de jaren '80 en '90 gestaag afgenomen, maar zijn tussen 2000 en 2006 relatief constant gebleven, ongeveer 80.000 per jaar. PID is co-epidemisch met HIV onder sommige stedelijke bevolkingen in de reproductieve leeftijd. Gegevens over de PID-resultaten bij HIV-geïnfecteerde vrouwen zijn beperkt. In veel studies is echter geen verschil aangetoond in lengte of ernst van lagere abdominale pijn, vaginale lozingen, koorts, abnormale vaginale bloedingen of lage rugpijn tussen HIV-geïnfecteerde en HIV-infecte vrouwen met PID. De klinische presentatie kan bestaan uit salpingitis, endometritis, eierstokabces en bekkenperitonitis, hoewel PID kan voorkomen met subtiele of milde symptomen, zelfs bij HIV-geïnfecteerde vrouwen. De langdurige complicaties van PID kunnen bestaan uit onvruchtbaarheid, ectopische zwangerschap, adhesie van het bekken en chronische pijn. Na een enkele episode van PID, neemt het risico van een vrouw op ectopische zwangerschap zevenvoudig toe. Ongeveer 13% van de vrouwen is onvruchtbaar na een enkele episode van PID, 25-35% na twee episodes, en 50-75% na drie of meer episodes. De diagnose van PID is meestal gebaseerd op klinische bevindingen, en de providers moeten een lage drempel voor de diagnose en onmiddellijke behandeling van deze ziekte handhaven, omdat zij de reproductieve gezondheid van een vrouw kunnen aantasten. Alle vrouwen die met PID worden gediagnosticeerd, moeten worden getest op GC en CT. De patiënt kan klagen over lichte tot matige pijn en gevoeligheid in de onderbuik, pijn met geslachtsgemeenschap, vaginale afscheiding, koorts, koude rillingen, zware menstruatiebloedingen of andere abnormale vaginale bloeden. Vraag naar de volgende gegevens in de geschiedenis: A: Beoordeling Een gedeeltelijke differentiële diagnose omvat de volgende gegevens: - Zwangerschap, uterus of ectopisch De volgende symptomen ondersteunen een diagnose van PID: - Orale temperatuur >101°F(38,3°C) - Abnormale cervicale of vaginale mucopurulente lozing - Aanwezigheid van overvloedige aantallen witte bloedcellen op zoutmicroscopie van vaginale afscheidingen (deze kunnen ook gelijktijdige infecties zoals bacteriële vaginose en trichomoniasis detecteren) - Verhoogde erytromycine-se (ESR) - Verhoogde C-reactieve proteïne (CRP) - Laboratoriumgegevens van cervicale infectie met GC of CT (de afwezigheid van infectie uit het lagere genitale gedeelte, waarbij de monsters niet worden uitgesloten en de beslissing tot behandeling niet beïnvloeden) De positieve voorspellende waarde van een klinische diagnose is 65-90%. Empirische therapie voor PID moet worden gestart bij vrouwen die een of meer van de minimale criteria hebben, plus bekken- of lagere buikpijn en risicofactoren voor PID (seksuele actieve jonge vrouwen, vrouwen met een risico op STI's), tenzij een andere oorzaak van de symptomen wordt vastgesteld. In de Verenigde Staten en elders wordt de resistentie tegen fluoroquinolonen door GC algemeen toegepast; daarom wordt deze klasse antibiotica niet meer aanbevolen voor de behandeling van PID. Er zijn geen aanwijzingen dat IUD's moeten worden verwijderd bij vrouwen die met PID worden gediagnosticeerd. Echter, voorzichtigheid is geboden als de IUD op zijn plaats blijft en een nauwe klinische follow-up wordt aanbevolen. De doelen van de behandeling zijn onder meer: - Veroorzaak de pijn en de systemische malaise geassocieerd met infectie # Zwangerschap Als de patiënt zwanger is, is agressieve behandeling essentieel om premature bevalling, foetale verlies en maternale morbiditeit te voorkomen. Sommige geneesmiddelen moeten worden vermeden om het risico op foetale toxiciteit te verminderen; dit zijn onder andere doxycycline en gentamine. Zieken voor parenterale antibioticatherapie wordt aanbevolen. - Cefoxitine 2 g IM in een enkele dosis en probenecide 1 g PO gelijktijdig in een enkele dosis + doxycycline 100 mg PO BID gedurende 14 dagen, met of zonder metronidazol 500 mg PO BID gedurende 14 dagen - Andere parenterale derde generatie cefalosporine (bijvoorbeeld ceftizoxime of cefotaxime) + doxycycline 100 mg PO BID gedurende 14 dagen, met of zonder metronidazol 500 mg PO BID gedurende 14 dagen Als een parenterale behandeling met cefalosporine niet uitvoerbaar is, overleg dan met een expert. Sommige aanwijzingen ondersteunen het gebruik van amoxicilline/clavulanuur in combinatie met doxycycline en azitromycine met of zonder metronidazol of cef welk gebruik niet meer aanbevolen wordt, al dan niet zonder metronidazol, indien het risico van gonorroe voor de gemeenschap en de patiënt laag is. Zie voor meer informatie de richtlijnen voor behandeling van CDC-STD's (zie "Referenties" hieronder). # Aanbevolen Parenteral Regimens - Cefotetan 2 g IV Q12H + doxycycline 100 mg PO BID - Cefoxitin 2 g IV Q6H + doxycycline 100 mg PO BID - Clindamycine 900 mg IV Q8H + gentamicine laaddosis IV of IM (2 mg/kg Lichaamsgewicht), gevolgd door een onderhoudsdosis (1,5 mg/kg) Q8H; eenmalige dagelijkse dosering (3,5 mg/kg) kan worden vervangen (3,5 mg/kg) Ampicilline/sulbactam 3 g IV Q6H + doxycycline 100 mg BID Vrouwen die zijn begonnen met het gebruik van antibiotica voor oraal gebruik, maar die niet binnen 72 uur reageren, moeten opnieuw worden onderzocht om de diagnose van PID te bevestigen en parenterale therapie op poliklinische of intramurale basis toe te dienen. patiënten die worden behandeld met parenterale antibiotica kunnen doorgaans binnen 24 uur na klinische verbetering worden overgezet op orale antibiotica. rubriek 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties # follow-up - patiënten moeten binnen 3 dagen na het begin van de behandeling significante klinische verbeteringen vertonen (bijvoorbeeld verbetering van de koorts, de gevoeligheid van de buik en de baarmoeder, adnexale en cervicale gevoeligheid). Behandelen van sekspartners en bieden ze een behandeling aan als ze seksueel contact met de patiënt hebben gehad in de 60 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen. Behandelen empirische voor zowel chlamydia als gonorroe. - Sommige specialisten bevelen herscreening op GC en CT aan nadat de behandeling is voltooid bij vrouwen met een gedocumenteerde infectie met deze pathogenen. - Onderwijs geven over seksuele risicovermindering. Sekspartners van de afgelopen 60 dagen moeten worden getest op seksueel overdraagbare pathogenen en zo snel mogelijk worden behandeld met een behandeling die doeltreffend is tegen GC en CT, zelfs als ze geen symptomen hebben. Geef patiënten de raad om hun partners te informeren dat ze moeten worden getest en behandeld. Anders kunnen ze opnieuw besmet raken. - Vraag patiënten seksueel contact te vermijden totdat de infectie is genezen. - Geef voorlichting over het verminderen van seksuele risico' s. Informeer patiënten om condooms te gebruiken bij elk seksueel contact om te voorkomen dat ze opnieuw besmet raken, om andere STI's te voorkomen en om HIV-patiënten te voorkomen. - Geef advies dat PID opnieuw kan optreden, en dat ze contact moeten opnemen met de kliniek als zich symptomen ontwikkelen zoals pijn of koorts. De patiënten mogen tijdens het gebruik van metronidazol geen bier, wijn of andere alcoholische dranken drinken en gedurende tenminste 24-48 uur na de laatste dosis. Metronidazol kan een disulfiram-achtige reactie veroorzaken, waardoor ernstige misselijk wordt en moet worden overgegeven. Merk op dat patiënten die ritonavir-capsules gebruiken symptomen kunnen ondervinden die veroorzaakt worden door de kleine hoeveelheid alcohol in de capsules; adviseer patiënten contact op te nemen met de kliniek als zich nausea en braken voordoen. Pneumocystis jiroveci pneumonie (vroeger: Pneumocystis carinii pneumonie, en nog steeds afgekorte PCP) wordt veroorzaakt door een ongebruikelijke schimmel, P. jiroveci. Vele mensen lijken in hun kindertijd besmet te zijn, maar klinische ziektes komen alleen voor bij mensen met gevorderde immunosuppressie, hetzij door nieuwe infectie, hetzij door reactivering van latente infectie. Meer dan 90% van de gevallen van PCP komen voor bij patiënten met CD4 tellingen van <200 cellen/μL. Gevallen van PCP bij anders gezonde jonge homoseksuele mannen waren een van de eerste erkende manifestaties van AIDS, in 1981. Het organisme kan veel organen treffen, maar pneumonie is verreweg de meest voorkomende vorm van ziekte. In de Verenigde Staten is de incidentie van PCP scherp afgenomen sinds het gebruik van profylaxe en effectieve antiretrovirale therapie (ART) werd algemeen verspreid, maar PCP is nog steeds een veel voorkomende opportunistische infectie, en het is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij HIV-geïnfecteerde patiënten. De patiënt meldt koorts, kortademigheid, vooral bij inspanning, niet-productieve hoest, nachtelijk zweet, gewichtsverlies of moeheid. De symptomen verergeren doorgaans in de loop van dagen tot weken. Er kan ook sprake zijn van pijn in het lichaam, pijn in de rug of branderig gevoel. Er kunnen in het begin van de ziekte van PCP minieme symptomen zijn. Vraag de patiënt naar koorts, moeheid en gewichtsverlies, die wekenlang aanwezig kunnen zijn, met een geleidelijke verergering van kortademigheid. PCP kan minder vaak voorkomen bij acute symptomen van koorts, kou, zweet, dyspnea en hoest. Let op: Gezien de mogelijkheid van HIV-geassocieerde tuberculose (TB), moeten hoestpatiënten in ademhalingsisolatie worden gehouden totdat TB wordt uitgesloten. Tachyknea kan worden uitgesproken, en patiënten kunnen een hoge ademhalingsfrequentie vertonen (bijvoorbeeld > 30 ademen per minuut) die ze niet kunnen spreken zonder vaak te stoppen met ademhalen. Borstonderzoek kan normaal zijn, of slechts minimale bloedwaarden aan het licht brengen, hoewel hoest gebruikelijk is bij diepe inspiratie. Cyanose kan aanwezig zijn rond de mond, in de spijkers en op slijmvliezen. Hoest is ofwel onproductief, ofwel productief van een dunne laag helder of witachtig slijmvlies. A: Beoordeling Een gedeeltelijke differentiële diagnose omvat de volgende: - Pneumokokken pneumonie / Diagnostische evaluatie - CD4 cellentelling: Controleer records voor een recente CD4 telling (CD4 is 90% van PCP gevallen). - Pulse oximetry at rest and after exercise: Oxygen desaturation with exercise suggered an abnormale alveolaire-arteriële O2-gradiënt (A-a gradient). - Aarteriële bloedgas (ABG): hypoxemie komt vaak voor, evenals verhoging in A-a gradient. In het algemeen worden de Po2- en A-a gradentity geassocieerd met de ernst van de ziekte. Slechtere resultaten worden waargenomen met P.O. 35 mm Hg. - Lacte dehydrogenase (LDH): Verhoogde LDH-spiegel in het serum (300-500 IU/L) is gebruikelijk. Bij een patiënt met klinische tekenen of symptomen van PCP zijn deze suggestieve, maar geen diagnose van PCP. - Sputum-inductie: De patiënt inhaleert zoutnevels om sputum uit de longen te mobiliseren. De ademhalingstherapeut verzamelt sputum, dat met Giemsa wordt bevlekt en onderzocht op P. jiroveci-organismen. Deze techniek is nuttig vanwege de niet-invasieve benadering, maar vereist wel een ervaren technicus, en kan daarom niet in alle centra beschikbaar zijn. De gevoeligheid varieert sterk (1095%), afhankelijk van het deskundigheidsniveau van het personeel in een bepaald centrum. (Als er een kans is dat de patiënt TB-, sputum-inductie moet worden uitgevoerd in een afgesloten ruimte in een omgeving met een negatieve druk, of in de buurt van een buitenluchtventilator die veilig is uitgevonden, en monsters moeten worden gestuurd voor zuur- en kultuur.) - Bronchoscopy met bronchoolveoler avage (BAL): Als de opgewekte sputumtests negatief zijn voor PCP-organismen, wordt de definitieve diagnose gesteld door opsporing van organismen in BAL-vloeistof die verkregen wordt tijdens bronchoscopie. De gevoeligheid is > 95% in het centrum met een ervaren staf. BAL-vloeistof kan geëvalueerd worden voor bacteriën, mycobacteriën en schimmels, evenals voor P. jiroveci. - Transbronchiale biopsie kan uitgevoerd worden als longziekte vooruitstrevend is ondanks behandeling, om te zoeken naar andere diagnoses dan PCP. Open longbiopsie wordt zelden uitgevoerd. Textrim-sulfamethoxazol (TMP-SMX, Bactrim, Septra, cotrimoxazol) is het gewenste middel: 15-20 mg/kg van de TMP-component plus 75-100 mg/kg van de SMX-component, verdeeld in drie of vier doses per dag en gedurende 21 dagen IV of PO toegediend (een typische dosis van twee dubbel sterke tabletten is driemaal daags). De bijwerkingen van TMP-SMX (bijvoorbeeld uitslag, koorts, leukopenie, bloedarmoede, gastro-intestinale intolerantie, hepatotoxiciteit, hyperkaliëmie) komen vaak voor, meestal mild, en meestal met succes behandeld. Adjuvante corticosteroïden dienen gegeven te worden als de patiënt een P2 heeft van 35 mm Hg. Corticosteroïden dienen zo vroeg mogelijk gegeven te worden (bij voorkeur voor of bij de eerste dosis antibiotica) en binnen 36-72 uur na het begin van de anti-PCP-therapie: - Prednison 40 mg tweemaal daags 1-5, 40 mg eenmaal per dag op dag 6 - 10; 20 mg eenmaal per dag op dag 11 - 21. IV methylprednisolon kan gegeven worden, bij 75% van de prednison dosering. - Paradoxale verslechtering van PCP ten gevolge van vermoede immuunreconstitutie inflammatoire syndroom (zie hoofdstuk Immuun Reconstitution Inflammatory Syndrome) is gemeld bij sommige patiënten die een ART-behandeling begonnen bijna het tijdstip van de diagnose en behandeling voor PCP. Recente gegevens wijzen er echter op dat, tenzij er andere dwingende contra-indicaties aanwezig zijn, vroegtijdige start van ART (nabij het tijdstip waarop de behandeling met OI werd gestart) overwogen dient te worden voor de meeste patiënten met meest acute OIS, waaronder PCP. - overlegprocedure met HIV-experts is raadzaam bij het overwegen van het instellen van ART in de setting van PCP. Bij patiënten met een stabiele CD4 telling van >200 cellen/μL op effectieve ART, wordt aanbevolen de preventie van PCP stop te zetten omdat het weinig klinische voordelen oplevert, maar geneesmiddelentoxiciteit, geneesmiddeleninteracties en selectie van geneesmiddelenresistente pathogenen kan veroorzaken, plus de kosten van de behandeling en de pillast van de patiënt. Als PCP optreedt bij een CD4 telling van >200 cellen/ μL, wordt aanbevolen de profylaxe voor het leven voort te zetten ondanks de immuunreconstitutie; de gegevens ter ondersteuning van deze aanpak zijn echter beperkt. - TMP-SMX: één tablet met dubbele sterkte PO TIW (bijvoorbeeld maandag, woensdag, vrijdag) - Dapsone- 100 mg eenmaal per dag, of 50 mg PO BID # primaire profylaxe primaire profylaxe tegen PCP dient te worden gegeven aan alle HIV-geïnfecteerde patiënten met CD4 tellingen van <200 cellen/μL of CD4 percentages van <14%, of een voorgeschiedenis van orale candidiasis; zie hoofdstuk Opportunistische infectieprofylaxe. # Klassiek PML Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) is een demyeliniserende ziekte van het centrale zenuwstelsel (CNS) veroorzaakt door reactivatie van latente besmetting met het JC-virus, een polyomavirus dat oligodendrocyten infecteren en lysen. Demyelinatie kan voorkomen langs elk deel van de witte stof, en vaak gebeurt dit op meerdere plaatsen (vandaar de term multifocale). De ernst van de symptomen neemt toe naarmate de demyelinisatie vordert. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten komt PML klassiek voor en het vaakst bij patiënten met CD4 tellingen van minder dan 100 cellen/μl. Ze vertonen doorgaans meerdere focale tekorten van de hersenen en de hersenstam, zoals cognitieve achteruitgang, focale zwakte, en craniële zenuwverlammingen, met vaak predominant focaal tekort. Symbolen gaan in de loop van enkele weken vaak vooruit. Imaging studies tonen niet-inflammatoire, non-enhancing white matter laesies, zonder massa-effect, met een anatomische locatie die de tekorten in kaart brengt op het neurologische onderzoek. Een vermoedenve diagnose van PML kan vaak worden gemaakt op basis van de klinische presentatie van de patiënt en de resultaten van neurobeeldonderzoeken. Cerebrospinal fluid (CSA) test vaak positief op JC-virus-DNA door middel van polymeraseketenreactie (PCR), hoewel hersenbiopsie soms noodzakelijk is voor definitieve diagnose. Hoewel PML klassiek voorkomt bij patiënten die geen antiretrovirale therapie (ART) krijgen, kan het voorkomen bij patiënten die behandeld worden met ART, met onderdrukt HIV-RNA, maar met lage CD4 tellingen. Bij onbehandelde patiënten kan het interval tussen de eerste manifestatie van neurologische symptomen en overlijden zo kort zijn als 3-4 maanden. Hoewel de prognose voor patiënten met PML verbeterd is met het gebruik van potente ART, is er geen specifieke behandeling voor PML, en zijn de sterftecijfers hoog. Terwijl PML bij gebrek aan ART doorgaans geen inflammatoire aandoening is, kan de start van ART een immuunreconstitutie-achtig syndroom veroorzaken, waarbij nieuwe of verergerende neurologische tekorten en inflammatoire veranderingen optreden op monsters van hersenbeeldvorming en biopsie. (zie hoofdstuk Immuun Reconstitution Inflammatory Syndrome.) De start van ART bij een patiënt met een HIV-ziekte in een laat stadium kan zelfs onopgemerkte PML aan het licht brengen. Hoewel veel patiënten met inflammatoire PML verbeteren of op zijn minst stabiliseren, lijden sommige patiënten aan verergering van symptomen, snelle progressie van de ziekte, hersenoedeem, hernia en overlijden. De patiënt of de verzorger kan symptomen zoals zwakte, afwijkingen in de loop, problemen met de spraak, visuele veranderingen, veranderde mentale toestand, persoonlijkheidsveranderingen en aanvallen opmerken. Hemianopie, ataxie, dysmetria, hemiparese of hemisensaire tekorten worden vaak gezien. Het begin is waarschijnlijk subacut, met progressie in de loop van de weken, hoewel neurologische stoornissen kunnen diepgaand worden. PML wordt niet geassocieerd met hoofdpijn of koorts; dit kan helpen om het te onderscheiden van andere opportunistische ziekten van het CNS. # O: O: Objectief - meet de vitale functies. - Voer een volledig lichamelijk onderzoek uit, met inbegrip van een grondige neurologische en mentale status en evaluatie. Kijk naar focale of niet-focale neurologische tekorten, met name afwijkingen van de schedelzen, afwijkingen van het gezichtsveld, zwakte, afwijkingen van het beenden, en afwijkingen in de cognitieve functie, uitlatingen, of afwijkingen. De patiënt is doorgaans alert. Andere oorzaken van de neurologische veranderingen van de patiënt uitsluiten. Een gedeeltelijke differentiële diagnose omvat de volgende: - CNS-lymfoom II Andere onderzoeken - Andere diagnostische tests dienen te worden uitgevoerd zoals aangegeven om andere mogelijke oorzaken van de symptomen van de patiënt uit te sluiten. - Een hersenbiopsie dient overwogen te worden als de diagnose onduidelijk is. - behandeling - er is geen specifieke behandeling voor het JC-virus. Krachtige ART met maximale virologische onderdrukking en effectieve immuunreconstitutie is de enige behandeling die effectief kan zijn voor patiënten met PML. Zelfs met ART zijn de sterftecijfers echter 50% en de neurologische tekorten waarschijnlijk omkeerbaar. - Initieer ART voor patiënten die nog geen behandeling krijgen. Voor patiënten die behandeld worden met ART met onvolledige virussuppressie, moet het ART-regime op de juiste wijze gewijzigd worden om virologische onderdrukking te bewerkstelligen, indien mogelijk. Voor patiënten met ART met een slechte immuunreactie, moet overwogen worden de behandeling te veranderen of te intensiveren met als doel het verbeteren van het immuunherstel. (zie hoofdstuk Antiretrovirale therapie.) - Als symptomen veroorzaakt worden door immuunreconstitutie, over te gaan op het toevoegen van corticosteroïden (bijvoorbeeld dexamethason) om de inflammatie te verminderen. - De volgende middelen zijn voorgesteld als specifieke therapie voor PML, maar zijn niet aangetoond dat ze effectief zijn in toekomstige studies en worden niet aanbevolen voor de behandeling: cidofovir, cytarabine, topotecan, intervenonalpha, en inhibitoren van de serotonergy 5-HT2a-receptor. - Afhankelijk van de cognitieve en fysieke status van de patiënt, kan hij of zij thuis een zorgverlener nodig hebben om te verzekeren dat geneesmiddelen volgens schema worden gebruikt. Seborrheic Dermatitis Background Section 6: Comorbidities, Co-infecties, en Complications # Patient Education - De meeste patiënten die met PML zijn gediagnosticeerd, hebben een behandeling nodig voor onbepaalde tijd, en hospice verwijzing moet worden overwogen als de patiënt geen klinische verbetering vertoont in de reactie op ART. - Als de patiënt ART krijgt, zorg er dan voor dat zorgverleners, familieleden en vrienden worden onderwezen over de geneesmiddelen en in staat zijn de patiënt te helpen bij het naleven. - Als een diagnose van PML is vastgesteld of vermoed, begin dan een discussie over plannen voor terminale zorg (met inbegrip van testamenten, geavanceerde richtlijnen en ondersteunende zorg en diensten) met de patiënt en familieleden of zorgverleners. Seborrheïsche dermatitis is een van de meest voorkomende huidverschijnselen van HIV- infectie. Het komt voor bij 3 tot 5% van de algemene HIV-on-besmette populatie, maar bij 85 tot 95% van de patiënten met een gevorderde HIV- infectie. Bij HIV-geïnfecteerde personen begint seborrheïsche dermatitis vaak wanneer hun CD4-tellingen dalen tot de 450-550 cellen/μL-groep. De ziekte komt vaker voor bij jonge volwassenen (omdat ze een vettere huid hebben) en mannen, en komt vaker voor in gebieden met koude, droge winterlucht. Het komt zelden voor in Afrikaanse zwarten, tenzij de persoon immuungecompromitteerd is. Seborrheïsche dermatitis is een schaling, inflammatoire huidziekte die kan opvlammen en verdwijnen in de loop van de tijd. Het wordt gekenmerkt door jeukende rode of roze vlekken van de huid, vergezeld van vettige vlokken of schubben. Het komt meestal voor in de hoofd- en gezichtsholte, vooral op de nasolabiale plooien, wenkbrauwen en voorhoofd, maar kan zich ook ontwikkelen op de oren, borst, bovenrug, axillae en lies. Dandruff wordt beschouwd als een milde vorm van seborrheïsche dermatitis. Af en toe, seborrheïsche dermatitis kan ernstig zijn, kan grote delen van het lichaam, en kan resistent zijn voor behandeling. Ernstige manifestaties zijn waarschijnlijker met geavanceerde HIV-infectie. De etiologie van seborrheïsche dermatitis is niet helemaal duidelijk. Malassezia-gist (vroeger Pityrosporum ovale genoemd), een schimmel die voorkomt in de vette huidgebieden van 92% van de mensen, is de meest waarschijnlijk boosaardige. Dezezelfde gist wordt ook gedacht te leiden tot tineaversicolor en Pityrosporum folliculitis. De overgroei van de malassezia-gist in de vette huidomgeving, het falen van het immuunsysteem om de schimmel te reguleren, en de huid inflammatoire reactie op de schimmelgroei lijken de belangrijkste factoren te zijn die de de dermatitis veroorzaken. # S: Subjectief De patiënt klaagt over een nieuwe huiduitslag, soms jeukend, of "droge huid" die niet zal verdwijnen ondanks de toepassing van actuele hydraturizers. Voer een grondige evaluatie van de huid uit met speciale aandacht voor de hoofdhaard, de mediale wenkbrauwen, wimpers en oogleden, baard en andere gezichtshaar, nasolabiale plooien, postauraal gebied, de concha van de aurille, glabella, umblicus, centrale borst, rug, axillae en lies. Seborrheïsche dermatitis verschijnt als witte tot gele vettige of wasachtige vlokken op rode of roze vlekken van de huid; discrete fijne schubben kunnen echter wijzen op een milde vorm van de ziekte. Rond de ogen kan seborrheïsche dermatitis leiden tot erytheem en schaling van oogleden. De diagnose van seborrheïsche dermatitis is gebaseerd op het kenmerkende uiterlijk. Een gedeeltelijke differentiële diagnose omvat psoriasis, atopische dermatitis, contactdermatitis, erytrasma, tinea capitus (kan aanwezig zijn op de hoofdhuid zonder haaruitval), rosacea, en zelden dermatomyositis. - Seleniumsulfide/sulfurbereidingen (de meest voorkomende is seleniumsulfide shampoo). # P: Plan - Hele koolteer, ruwe koolteer extract: shampoo's, rooms en gels. - Lithiumsuccinaat of lithiumsuccinaatzalf, verkrijgbaar in sommige landen in combinatie met lithiumsuccinaten 8% en zinksulfaat 0,05% (die kunnen antischimmel- of anti-inflammatoire effecten hebben). Er zijn beperkte gegevens over de werkzaamheid van anti-retrovirale middelen. - Fluconazole 300 mg eenmaal per week gedurende 2 weken # Sinusitis Achtergrond Sinusitis wordt gedefinieerd als een inflammatie met inbegrip van de membraanvoering van een sinus, en is vaak te vinden bij mensen met HIV-infectie. Het komt zeer vaak voor als onderdeel van een virus infectie van de bovenste luchtwegen (URI), en meestal is zelfbeperking. Bij patiënten met een ernstige immunosuppressie, met name bij CD4 -tellingen van ≤ 50 cellen/μL, kunnen sinusitis veroorzaakt worden door Aspergillus en andere fungiciden. Vraag de patiënt naar specifieke symptomen, duur en progressie van de symptomen en behandelingen die geprobeerd worden. # O: Objectieve - vitale tekenen van het document. - Doe een zorgvuldig lichamelijk onderzoek gericht op het hoofd, het gezicht, de hals en de longen. Onderzoek de neus, de mond, de oren en de bijholtes. - Kijk naar nare inflammatie en drainage van de sinusostia. - Onderzoek de tympaanmembranen en de externe auditieve kanalen. Afdeling 6: Comorbidheden, co-infecten en complicaties - Evalueer de oroforynx op slijmdrainatie, wonden, en exudaten. - Controleer de tanden en het tandvlees op gevoeligheid en erytheem. - Palpaat voor gevoeligheid over frontale en maxillaire sinusholtes. - Onderzoek de gezicht en rondingen voor zwelling of erytheem. Een gedeeltelijke differentiële diagnose omvat de volgende: - Allergische rhinitis / Patient Education - Instructed patients in the correct use of medications used to treating sinusitis, including required technique for nasal irrigation or steam inhalation, as required. - Instructed patients to take antibiotics to take the time to the complete rescription is gone to prevente prescriptions to preventing receive of the neshitis. - Advise patienten die acht glazen (8-12 oz elk) vocht drinken per dag gebruiken, helpt het slijmslijmen zo dun mogelijk te houden om de sinus passages te draineren. - Advise patienten om te bellen of terug te keren naar de kliniek voor opzwellen van het gezicht of de ogen, verhoogde gevoeligheid van het gezicht, nieuwe of verergerende koorts, of andere betreffende symptomen. Syfilis is een seksueel overdraagbare infectie (STI) veroorzaakt door het spirochete Treponema pallidum. Het is een complexe ziekte met proteanenvarianten die veel voorkomende infecties of ziekten kan nabootsen. HIV- infectie kan de natuurlijke geschiedenis en de behandeling van syfilis veranderen, waardoor een sneller verloop van de ziekte, een hoger risico op neurologische complicaties, en potentieel een groter risico op falende behandeling met standaardregimes. Omdat veel mensen met syfilis geen symptomen hebben, of symptomen hebben die verdwijnen zonder behandeling, moeten seksueel actieve personen die risico lopen op syfilis regelmatig worden onderzocht op syfilis, evenals voor andere syfilis. Veel syfilis-tests worden sterk aanbevolen elke 3-6 maanden voor patiënten met een risico op syfilis. Er is sprake van een toename van syfilis in metropolitane gebieden van de Verenigde Staten en West-Europa, omdat syfilis ernstige gevolgen kan hebben voor de gezondheid als het onopgemerkt en onbehandeld is, omdat het gepaard gaat met een verhoogd risico op nieuwe HIV-besmettingen. Bij elk bezoek van de patiënt aan onbeschermde geslachten (met inbegrip van mondseks), meerdere sekspartners en het gebruik van recreatieve middelen (met name amfetamine en cocaïne) moet een risicobeoordeling worden uitgevoerd bij mannen die seks met mannen hebben. De primaire syfilis manifesteert zich meestal na een incubatieperiode van 1-3 weken na blootstelling en wordt gekenmerkt door een pijnloze zelflimiterende ulcus (chancre) op de plaats van seksueel contact. HIV-geïnfecteerde personen kunnen meerdere of atypische chancres hebben die verkeerd geïdentificeerd kunnen worden. Sommige patiënten hebben geen primaire laesie, of hebben een primaire laesie die niet zichtbaar is. geassocieerde regionale lymfadenopathie kan voorkomen. HIV-geïnfecteerde personen hebben soms een chancre gelijktijdig met huiduitslag die typisch is voor secundaire syfilis. Secundaire syfilis ontwikkelt zich meestal 2-8 weken na de eerste infectie en wordt veroorzaakt door continue replicatie van de spirochete, met verspreide infectie die meerdere systemen kan omvatten. Rash is het meest voorkomende symptomen; huidwonden kunnen maculair, maculopapulair, papulair, of pustulair zijn, of ze kunnen voorkomen als coldyloma lata (die eruit kan zien als het coldyloma van papillomavirus). De uitslag komt vaak voor op de romp en extremiteiten en kan gepaard gaan met palmen en voetzolen. Constitutionale symptomen, lymfadenopathie, artralgie, en myalgie #HRSA HAB Core Clinical Performance Measures Percentage van volwassen cliënten met HIV- infectie die een test hadden op syfilis uitgevoerd in het meetjaar (groep 2 maatregel) Afdeling 6: Comorbiditeiten, co-infecties en complicaties zijn gebruikelijk, en neurologische of andere symptomen kunnen optreden. Bij afwezigheid van behandeling kunnen de symptomen van secundaire syfilis de laatste dagen tot weken, dan meestal opgelost in de latente stadia. De laatste syfilis volgt op de oplossing van secundaire syfilis. Zoals bij HIV-onbesmette personen, latente syfilis is asymptomatisch en de diagnose wordt bepaald door positieve serologische tests. Latente syfilis wordt verder ingedeeld als "early latente" indien bekend is dat de infectie 1 jaar duurt, of "latente syfilis van onbekende duur" indien de duur van de infectie niet bekend is. Laatste of Tertiaire syfilis Late of tertiaire syfilis wordt veroorzaakt door chronische infectie met progressieve ziekte in elk systeem dat ernstige ziekten en sterfgevallen veroorzaakt bij onbehandelde patiënten. De meest voorkomende verschijnselen zijn onder andere neurosyfilis, cardiovasculaire syfilis en gummateuze syfilis. Neurosyfilis kan zich op elk moment na de eerste infectie voordoen, vanwege de verspreiding van de spirochete naar het centrale zenuwstelsel (CNS). Bij HIV-geïnfecteerde personen kan de neurosyfilis eerder voorkomen tijdens het verloop van de infectie, tijdens secundaire of latente syfilis. Het wordt geassocieerd met neurologische symptomen, waaronder afwijkingen van de schedelzenuwen (met name extraoculaire of gezichtsspieren, tinnitus, gehoorverlies) of symptomen van meningitis. Uveïtis en andere oogziekten kunnen voorkomen in combinatie met neurosyfilis. # S: Subjectief symptomen zijn afhankelijk van de plaats van de eerste infectie, het stadium van de ziekte, en de aanwezigheid van neurosyfilis. Symptomen zijn niet aanwezig bij alle patiënten. Als symptomen aanwezig zijn, kan de patiënt de volgende symptomen ervaren: - pijnloze zweren(s) of ulcer(s) in de genitale zone, de vagina, de angina, de anus of de mondholte. - Nieuwe huiduitslag, meestal op de romp, vaak op de ledematen, voetzolen of palmen; fragmentatie van haaruitval - Koorts, malaise, opgezwollen klieren, artralgie, myalgie - Veranderde mentale gesteldheid, zwakte, verlamming - CSV-VDRL: Deze test is specifiek, maar niet zeer gevoelig; een positief resultaat is diagnostiek, maar een negatief resultaat sluit de neurosyfilis niet uit. - Leucocyten: Verhoogd aantal witte bloedcellen(10 cellen/μL) is suggestief, maar niet specifiek. Alle patiënten die positief op syfilis testen, moeten worden getest op gonorroe en chlamydia, met steekproeven op basis van seksuele praktijken en blootstelling (orofaryngeale, urethrale, vaginale of anorectale tests). Ook patiënten die niet bekend zijn als HIV moeten op HIV worden getest. De behandeling met syfilis bij HIV-geïnfecteerde personen is in wezen hetzelfde als bij HIV-geïnfecteerde personen, en hangt af van het stadium en de aanwezigheid of afwezigheid van neurosyfilis. Het is belangrijk om patiënten nauwlettend te volgen om het succes van de behandeling te verzekeren. Zie voor nadere informatie de richtlijnen voor seksuele overdraagbare overdraagbare aandoeningen (zie "Referenties" hieronder). De behandeling van HIV-geïnfecteerde personen is niet bewezen. De behandeling van HIV-geïnfecteerde personen is niet bewezen. De behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten moet worden uitgevoerd door middel van een anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische middelen. In ieder stadium met neurologische of oculaire symptomen of CFP-bevindingen van de neurosyfilis, moeten patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis en moeten ze 2 weken van de penicilline IV nauwkeurig worden geobserveerd. Penicilline-allergische patiënten dienen indien mogelijk te worden verwezen naar desensibilisatie. - Aanbevolen: waterig kristallijne penicilline G, 18-24 miljoen eenheden IV per dag (3-4 miljoen eenheden Q4H gedurende 10 tot 14 dagen). - Alternatieven (vereist strikte toepassing van de therapie): - Procaine penicilline 2,4 miljoen eenheden IM per dag, plus probenecide 500 mg PO QID, beide gedurende 10 tot 14 dagen - Sommige deskundigen overwegen het gebruik van cef incentiveone 2 g IM of IV eenmaal per dag gedurende 10 tot 14 dagen met nauwgezette klinische controle - Sommige deskundigen bevelen het gebruik van benzathine penicilline aan, 2,4 miljoen eenheden Im per week gedurende 3 weken, na voltooiing van de standaardbehandeling van 10 tot 14 dagen voor neurosyfilis. Neemt u er nota van dat een reactie van Jarisch-Herxheimer kan optreden na de eerste behandeling met syfilis, met name in primaire, secundaire of zelfs latente syfilis. Dit zelf-beperkte behandelingseffect mag niet verward worden met een allergiereactie op penicilline. Het begint gewoonlijk 2-8 uur na de eerste dosis penicilline en bestaat uit koorts, koude rillingen, artralgie, malaise, gevoelige lymfadenopathie en intensivering van de huiduitslag. Zwangere vrouwen moeten indien mogelijk behandeld worden met penicilline met behulp van een behandeling die geschikt is voor het stadium van infectie (zie boven). Aanvullende behandeling kan worden aangegeven; overleg met een specialist. Penicilline-allergische zwangere vrouwen moeten worden verwezen voor desensibilisatie naar penicilline. Doxycycline en tetracycline kunnen foetale toxiciteit veroorzaken en mogen niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt; erytromycine is niet voldoende doeltreffend voor de behandeling van syfilis in de foetus. Azitromycine en erytromycine hebben onvoldoende effectiviteit bij de behandeling van zwangere vrouwen of hun foetussen en mogen niet worden gebruikt. De werkzaamheid van cef functionon tijdens de zwangerschap is niet adequaat onderzocht. Vrouwen die tijdens de tweede helft van de zwangerschap worden behandeld, lopen risico op samentrekking, vroegtijdige bevalling en foetale angst als zij een Jarisch-Herxheimerreactie ontwikkelen. De personen die binnen 90 dagen voorafgaand aan de diagnose van primaire, secundaire of vroeg latente syfilis zijn blootgesteld, moeten vermoedelijk worden behandeld omdat zij besmet kunnen zijn met syfilis, zelfs indien zij seronegatieve zijn. - De personen die meer dan 90 dagen vóór de diagnose van primaire, secundaire of vroeg latente syfilis zijn blootgesteld, moeten vermoedelijk worden behandeld indien de serologische testresultaten niet onmiddellijk beschikbaar zijn en de follow-up ervan twijfelachtig is. Anders moeten zij serologisch worden getest en adequaat worden behandeld als het testresultaat positief is. Merk op dat sommige specialisten vermoedende behandeling aanbevelen van alle personen die potentieel aan syfilis zijn blootgesteld. Voor patiënten met primaire syfilis, dat wil zeggen partners binnen de voorafgaande 3 maanden; voor secundaire, binnen 6 maanden; voor vroeg latente, binnen 1 jaar. Toxoplasma gondio is een veelvoorkomende intracellulaire protozoan die bij voorkeur het centrale zenuwstelsel (CNS) van immuunarme patiënten infecteert, die ernstige neurologische aandoeningen veroorzaken. T. gondio kan ook lokale ziekten zoals chorioretinitis en longontsteking veroorzaken. Toxoplasma heeft een infectieuze reservoir bij vrijwel alle dieren; de mens krijgt besmetting ofwel door het inslikken van weefselcysten in ondergebrand vlees (meestal varkensvlees, lamsvlees of rundvlees) ofwel door besmetting met besmette groenten, ofwel door blootstelling aan kattenfeestjes die oocysts bevatten. De klinische ziekte vindt gewoonlijk plaats door het reactiveren van latente besmettingen bij patiënten met CD4 tellingen van minder dan 100 cellen/μl. Seroprevalentie varieert sterk, van 15% in de Verenigde Staten tot 75% in sommige Europese landen, en zelfs hoger in bepaalde landen met beperkte middelen. Bij het ontbreken van profylaxe, komt toxoplasmische encefalitis voor bij meer dan 30% van de patiënten met een gevorderde HIV-infectie die seropositief zijn voor T. gondi. Er zijn gevallen gemeld van CNS-toxoplasmose bij het instellen van immuunreconstitutie op antiretrovirale therapie (ART); zie hoofdstuk Immuun Reconstitutionation Inflammatory Syndrome. De ziekte van CNS-toxoplasmose is een AIDS-definiërende aandoening die progressief en fataal kan zijn. Antibiotische therapie kan echter ook gebruikt worden om toxoplasmose te voorkomen bij patiënten met gevorderde AIDS die latente T. gondii- infectie hebben (zoals aangetoond door de aanwezigheid van anti-Toxoplasma immunoglobuline G-antilichaampjes; zie hoofdstuk Preventie van blootstelling aan Opportunistische en Andere Infecties). # HRSA HAB Core Clinical Performance Measures Percentage van cliënten met HIV-besmetting bij wie de screening van Toxoplasma minstens eenmaal is uitgevoerd sinds de diagnose van HIV-besmetting (groep 3 maatregel) # S: Subjective De patiënt kan klagen over het subacute begin van saaie, constante hoofdpijn, koorts, visuele veranderingen of andere focale neurologische symptomen, verwarring of desoriëntatie. Verzorgers kunnen melding maken van subtiele veranderingen in mentale toestand of stemming. Neem een zorgvuldige voorgeschiedenis van de patiënt en verzorgers over de symptomen en de duur, progressie en ernst van de symptomen. Vraag naar andere symptomen. Vraag of de patiënt Toxoplasma profylaxe of ART gebruikt. # O: O: Doel - Meet de vitale symptomen (temperatuur, hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie). - Voer een volledig lichamelijk onderzoek uit met inbegrip van een grondig neurologisch onderzoek, op zoek naar focale of niet-focale neurologische tekorten, met name zwakte, afwijkingen van de schedelzen, afwijkingen in het gezichtsveld, afwijkingen in het bloed, en afwijkingen in de spraak, de cognitieve functies, of beïnvloedende functies. - Pyrimethamine + folinezuur (gebruikt zoals hierboven beschreven) + een van de volgende stoffen: - Clindamycine 600 mg PO of IV Q6H; aanbevolen voor patiënten met significante allergieën op sulfa-medicijnen. # Chronische onderhoudstherapie Na minstens 6 weken eerste behandeling en significante klinische en radiologische verbetering, kan chronische onderhoudstherapie overwogen worden. # Voorkeursbehandelingen Tijdens de zwangerschap Alle zwangere vrouwen moeten getest worden op T. gondio. Als het resultaat positief is, kan de zwangere vrouw geëvalueerd worden op tekenen of symptomen van toxoplasmose en neonose voor tekenen van aangeboren infectie. Als de behandeling met geneesmiddelen wordt stopgezet, zal de ziekte zich waarschijnlijk opnieuw voordoen, tenzij de CD4-telling toeneemt tot >100-200 cellen/μL in reactie op ART. - Informeer patiënten dat onderdrukkende therapie moet worden voortgezet om herhaling te voorkomen. De duur van deze behandeling kan levenslang zijn. - Het is noodzakelijk dat patiënten alle geneesmiddelen precies zoals voorgeschreven innemen. Als de doses worden gemist, of als de geneesmiddelen worden stopgezet en hervat, kan Toxoplasma resistent worden tegen de geneesmiddelen. Als patiënten problemen hebben met het innemen van de geneesmiddelen op schema, dienen zij onmiddellijk contact op te nemen met hun zorgverlener. - Leer patiënten op over de voordelen van ART voor het versterken van het immuunsysteem en het voorkomen van opportunistische infecties zoals toxoplasmose. - Adviseer patiënten onmiddellijk contact op te nemen met de kliniek als de symptomen verergeren of als zich nieuwe symptomen ontwikkelen. Sommige patiënten kunnen niet reageren op de behandeling of de ART. Zoals bij elke patiënt die gevaar loopt voor een levensbedreigende HIV-gerelateerde ziekte, moeten artsen voorafgaande richtlijnen en een duurzame bevoegdheid van advocaten bespreken met patiënten. Een verwijzing naar een maatschappelijk werker, een geestelijke-gezondheidsarts of een kapelaan met ervaring in dergelijke kwesties kan deze discussie vergemakkelijken. Clinici en patiënten worden geconfronteerd met veel uitdagingen in verband met antiretrovirale therapie (ART), zoals het nemen van beslissingen over het begin van de behandeling, welk behandelingsregime om mee te beginnen, wanneer ze medicijnen moeten veranderen en hoe ze moeten veranderen als een behandelingsregime niet werkt. Hoewel het klinische onderzoek leidt tot de selectie van antiretrovirale (ARV) regimes, is het belangrijk om te onthouden dat de beste behandelingswijze voor elke patiënt het regime is dat iemand bereid en in staat is te nemen. Geen regime, hoe krachtig ook, effectief zal zijn als de patiënt het niet goed neemt. Adherence to ART is een van de belangrijkste voorspellers van de werkzaamheid van de behandeling. Hoewel veel factoren kunnen interfereren met de juiste handhaving van ART, zijn de meest belangrijke bijwerkingen van de geneesmiddelen. In één studie waren de patiënten 13 keer minder kans op ongewenste voorvallen dan degenen die geen bijwerkingen ondervonden om de hoogste waarden te hebben (95-108). Hoewel de bijwerkingen vaak voorkomen en vaak voorspelbaar zijn, moet de behandeling ervan worden geïndividualiseerd: verschillende factoren zullen van invloed zijn op de behandeling van bijwerkingen, waaronder coorbide, andere geneesmiddelen van de patiënt, de beschikbaarheid van alternatieve geneesmiddelen en de voorgeschiedenis van geneesmiddelenintolerantie, in sommige gevallen kan het rapport van de patiënt over de ernst van de bijwerkingen in strijd zijn met de klinische interpretatie (dat wil zeggen, sommige patiënten kunnen symptomen overgevoelig maken, terwijl anderen ze onderstrepen), en dit moet worden overwogen bij het bepalen van de behandeling van bijwerkingen. In dit hoofdstuk worden strategieën voorgesteld voor de evaluatie en behandeling van de schadelijke effecten, en worden enkele van de meest voorkomende negatieve effecten van ARV-behandelingen besproken. Het is niet bedoeld als een uitgebreide leidraad voor de schadelijke effecten. Voor gedetailleerde informatie over de beoordeling van symptomen, zie de klachtenspecifieke hoofdstukken in de rubriek Veel voorkomende klachten van deze gebruiksaanwijzing. Voor informatie over de vaak voorkomende bijwerkingen van ARV-middelen en geneesmiddelen die gebruikt worden om opportunistische infecties te voorkomen en te behandelen, zie hoofdstuk Antiretrovirale therapie van dit handboek. In elk geval dient de patiënt geëvalueerd te worden op andere mogelijke oorzaken van de symptomen.Raadpleging met een HIV-deskundige kan helpen bij het bepalen van de beste managementstrategie wanneer symptomen meerdere en overlappende oorzaken kunnen hebben. Een patiënt dient drie weken na de start van een nieuwe ARV-behandeling te worden behandeld, ze klaagt over moeheid, misselijkheid en huiduitslag. Haar huidige ARV-medicijnen zijn nevirapine (NVP) plus een combinatie van zidovudine (ZDV), lamivudine (3TC) en abacavir (Trizivir). Dit werd geselecteerd op basis van haar voorkeuren en haar verleden met betrekking tot de behandeling. Ze neemt ook trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) als profylaxe tegen PCP. Hoewel ze meldt dat ze geen enkele dosis van haar medicijnen heeft gemist en dat ze de lage pillast van dit regime goed vindt, wil ze niet doorgaan omdat ze zich zo ziek voelt dat ze niet voldoende voor haar kinderen kan zorgen. De volgende suggesties zijn voor deze evaluatie; ze zijn niet bedoeld als een volledige herziening van de behandeling en de behandeling van elk symptoom of objectieve bevindingen. Voor meer gedetailleerde informatie, verwijzen we naar de klachtenspecifieke hoofdstukken van deze handboek, zoals hierboven vermeld. Vitale tekenen: Koorts kan wijzen op een overgevoeligheidsreactie (HSR) of acute hepatitis toe te schrijven aan geneesmiddelen, of een immuunreconstitutie inflammatoire syndroom in verband met een opportunistische infectie in het begin van de ART-therapie. Zie hoofdstuk Koorts voor een meer volledige discussie over koortsonderzoek en overwegingen. Tachycardie of hypotensie kan leiden tot bloedarmoede, HSR, dehydratatie, infectie, of een andere ziekte. Laboratoriumtests: Controleer het volledige bloedbeeld bij het controleren van geneesmiddelen die beenmergtoxiciteit kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld bloedarmoede, neutropenie). Voer een volledig metabolisch onderzoek uit met inbegrip van elektrolyten en levertests (LFT's). Indien de geschiedenis wijst op pancreatitis, evaluatie van amylase of lipase. Andere studies: Voer de symptomen en het onderzoek uit (bijvoorbeeld, thorax X Ray als er ademhalingsverschijnselen aanwezig zijn). # A: Beoordeling Stap 1: Verhelder de meldingen van bijwerkingen van de patiënt door voor elk symptoom de volgende informatie te vragen die de patiënt beschrijft: - Karakteriseren van de symptomen door te vragen naar ernst, aanvang, timing en frequentie. Het is nuttig om de patiënt te laten beschrijven of de symptomen in de loop der tijd zijn verbeterd of verergerd. - Vraag of de patiënt de symptomen heeft geprobeerd te verlichten en of ze nuttig waren. Open-end vragen (bijvoorbeeld: "Wat zijn uw huidige geneesmiddelen?" "Hoe vaak neemt u deze medicijnen?" "Hoe vaak neemt u ze in?" "Hoeveel pillen van elk middel neemt u?" en "Wanneer neemt u uw geneesmiddelen met of zonder voedsel?") kunnen helpen bij het bepalen of de patiënt de juiste geneesmiddelen heeft gebruikt. Onjuiste behandeling van geneesmiddelen (bijvoorbeeld hogere doses dan aanbevolen) kan leiden tot schadelijke effecten en vaak wordt over het hoofd gezien door de providers.Stap 2: Beoordeel de ernst van de reactie tegen de noodzaak om het huidige behandelingsschema voort te zetten. Voor deze beoordeling is het belangrijk om inzicht te hebben in de relatieve beschikbaarheid van alternatieve ARV-regimes. - Ernstigere reacties vereisen vaak stopzetting van de behandeling, zoals koorts, afwijkingen van de leverfunctie, huiduitslag met betrokkenheid van de slijmvliezen of ernstige symptomen van het systeem. - Het bepalen welke geneesmiddelen in een multi-drug-regime de reactie veroorzaken is vaak moeilijk omdat het gebruikelijk is voor patiënten om gelijktijdig meerdere geneesmiddelen te nemen met overlappende toxiciteiten. - Sommige patiëntfactoren beïnvloeden het risico op specifieke bijwerkingen. Bijvoorbeeld, patiënten met een hoger aantal CD4-cellen op het moment dat nevirapine wordt gestart, hebben een groter risico op hepatotoxiciteit (met name vrouwen met CD4-tellingen van > 250 cellen/μL of mannen met CD4-tellingen van > 400 cellen/μL) en patiënten met de HLA-B-5701-allel hebben een hogere mate van abacavir HSR (zie "Abacavir-overgevoeligheidreactie" beneden). Het is belangrijk na te gaan of het mogelijk is dat niet-ARV-medicijnen in het patiëntenregime de schadelijke effecten kunnen veroorzaken, zelfs bij patiënten die al maanden of jaren andere anti-ARV-medicijnen gebruiken, kan het instellen van een nieuw ARV-regime (bijvoorbeeld één met krachtige CYP 450-remmings- of inductie-effecten op de lever) de serumconcentraties van deze andere geneesmiddelen veranderen (zie hoofdstuk Drugs-Drug Interacties met HIV-related Medications). Bijvoorbeeld, een toename van angstsverschijnselen na het starten van een nieuw ARV-regime kan te wijten zijn aan gewijzigde geneesmiddelconcentraties van een chronische antidepressiva of anti-anxiteitsmiddel veroorzaakt door een ARV, niet aan de nieuwe ARV-medicijnen zelf. Sommige patiënten hebben beperkte alternatieven omdat hun virus resistent is tegen andere ARV's (bijvoorbeeld patiënten die een ARV-behandeling hebben ondergaan) of omdat zij bepaalde ARV's in het verleden niet hebben verdragen. Voor patiënten die significante negatieve effecten ontwikkelen bij het starten van hun eerste ARV-behandeling, overwegen alternatieve ARV-remmers te vervangen (gekozen met het oog op de werkzaamheid) die zo vroeg mogelijk beter verdragen kunnen worden om te voorkomen dat de ziekte zich voordoet. Voor deze situaties kunnen mono-drugvervangers vaak de tolerantie verbeteren en de kans vergroten dat langdurige virusonderdrukking kan worden bereikt. Voor de patiënt die na drie weken na het begin van de behandeling met nevirapine en ZDV/3TC/abacavir (Trizivir) de volgende gegevens heeft verzameld: - Misselijkheid: dit is al sinds haar start met ART 3 weken geleden aanwezig. Ze heeft moeite gehad met het innemen van de ARV's met voedsel, vanwege de misselijkmaking. Ze heeft geen echte braken of andere buikpijn gehad. Ze heeft geen enkele remedie geprobeerd. De misselijkheid wordt niet verergerd en is de laatste dagen misschien iets verbeterd. - Moeheid: dit is al sinds haar start met ARV's 3 weken geleden. Ze is in staat om normale dagelijkse activiteiten uit te oefenen en uit te voeren. - Vitale kenmerken: Normaal, zonder koorts of tekenen van hemorgische veranderingen. - Huid: huid- en conjunctivale pallor wordt opgemerkt, samen met mild- Deze zijn geassocieerd met lichte jeuk, maar er is geen pijn. Er is geen betrokkenheid van slijmvliezen waargenomen, de uitslag is al 6 dagen aanwezig, met een kleine verbetering de laatste dag. - Buik: Nontender, met een normale levermaat. - Volledige bloedtelling: Normaal, met uitzondering van een lichte toename van het gemiddelde corpusculair volume (MCV), waarschijnlijk van de behandeling met ZDV en niet wijzend op macrocytische bloedarmoede. - LFT's: Normaal. - Voorbehandeling laboratoriumresultaten: CD4 telling van 190 cellen/μL, HLA-B*5701 negatief. Een paar jaar geleden nam de patiënt ZDV gedurende 5 maanden in één van haar zwangerschappen, en zij herinnerde zich aan soortgelijke gevoelens van misselijkheid en moeheid die haar op dat moment leed. Zij kon ZDV voortzetten tot het einde van haar zwangerschap. Zij heeft in het verleden enkele ritonavir-verhoogde proteaseremmers kort genomen; zij heeft deze niet verdragen en vervolgens geweigerd om behandeld te worden met proteaseremmers. Haar virus is resistent tegen lamivudine en emtricitabine. Zij heeft geen significante coorbiditeiten. De patiënt heeft een aantal behandelingsmogelijkheden, maar deze kunnen beperkt zijn door tolerantieproblemen (b.v. tegen proteaseremmers). In het geval van de hierboven beschreven patiënt kan huiduitslag gerelateerd zijn aan één van de drie geneesmiddelen. Haar huiduitslag is momenteel mild, maar de uitslag van het geneesmiddel kan variëren van mild tot ernstig en levensbedreigend (met inbegrip van het syndroom van Stevens-Johnson). - Abacavir - Mild abacavir: meestal een zelfingenomen reactie die symptomatisch kan worden behandeld Als de therapeut alle verdachte geneesmiddelen en de huiduitslag opgeeft, zal de patiënt niet in staat zijn te bepalen welke geneesmiddelen de uitslag veroorzaakten. In gevallen van lichte huiduitslag, is het redelijk om te proberen om de behandeling van één geneesmiddel te stoppen door middel van een behandeling met a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a- Hoewel sommige negatieve effecten direct door de geneesmiddelen zelf worden veroorzaakt, kunnen sommige symptomen zich eenvoudigweg voordoen in het beginproces van de ART. Het begin van de ART kan een significante psychologische verschuiving in de perceptie van het zelfbeeld van een patiënt, in het leven met HIV-besmetting en in de dagelijkse routine veroorzaken. Met name patiënten die hun HIV-infectie buiten hun "dagelijkse" levens hebben gehouden, kunnen significante psychologische veranderingen opmerken, aangezien ze dagelijks medicijnen gebruiken, naar de apotheek gaan om medicijnen op te halen en regelmatig naar de kliniek te gaan voor evaluatie en laboratoriumwerk. Sommige patiënten raken in de war omdat ze beseffen dat de ernst van hun ziekte nu vereist is dat ze behandeld worden. Deze psychologische effecten kunnen worden beschouwd als "proces"-effecten vanaf het begin van de ART in plaats van als negatieve effecten van de ARV-medicijnen zelf. Zoals bij de zelf beperkte negatieve effecten van de ARV-therapie in het beginstadium, moeten de proceseffecten in de loop der tijd beter verdragen worden, omdat het geneesmiddelenregime regelmatiger wordt voor de patiënt. Een van de meest voorkomende proceseffecten is moeheid.Veel patiënten hopen dat hun ARV-regime hen meer energie en gezondheid zal geven, en ze gefrustreerd raken wanneer ze na het begin van het behandelingsproces een toenemende moeheid opmerken. Deze patiënten moeten geëvalueerd worden om te voorkomen dat vaak voorkomende negatieve effecten optreden die bijdragen aan de vermoeidheid (bijvoorbeeld bloedarmoede, hepatitis, lactaat................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ - Geef patiënten een advies om met hun provider of apotheker te praten alvorens nieuwe geneesmiddelen te beginnen (met inbegrip van over-the-counter-medicijnen en -kruiden) omdat sommige geneesmiddelen een wisselwerking kunnen hebben met ARV's of andere geneesmiddelen en bijwerkingen kunnen veroorzaken of ongewenste reacties kunnen veroorzaken. - Misselijkheid is een van de meest voorkomende negatieve effecten. De interactie tussen geneesmiddelen en geneesmiddelen komt vaak voor bij HIV-patiënten en hun zorgverleners, maar de problemen die zich voordoen bij de evaluatie van de geneesmiddeleninteracties zijn complex. Hoewel veel vragen eenvoudig geformuleerd kunnen worden (bijvoorbeeld: "What antidepressiva is het minst waarschijnlijk dat ze geneesmiddelen interageren met antiretrovirale geneesmiddelen?"), zijn de antwoorden op deze vragen complexer (bijvoorbeeld: "Bij het kiezen van een antidepressivum voor mijn HIV-patiënt moet ik rekening houden met effectiviteit, negatieve effecten en tolerantie, evenals met geneesmiddeleninteracties". Deze complexiteit is groter omdat antiretrovirale middelen (ARV's), met name proteaseremmers (PI's), non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's) en de CCR5-antagonist maraviroc, kunnen leiden tot of beïnvloed worden door veranderingen in de activiteit van het cytochroom (CYP) P450-enzymsysteem in de lever, evenals door andere mechanismen van geneesmiddelenmetabolisme. Interacties tussen een ARV en een ander geneesmiddel (hetzij een andere ARV of een ander type geneesmiddel) kunnen leiden tot een verhoging of een verlaging van de serumconcentraties van het ARV of het interactiemiddel, waardoor de effectiviteit of het toxiciteitsrisico van het geneesmiddel kan veranderen. Het begrijpen van geneesmiddeleninteracties is problematisch vanwege verschillende factoren, waaronder de volgende: - Verschillende geneesmiddelen beïnvloeden verschillende P450-enzymen. - Sommige geneesmiddelen hebben dosisafhankelijke reacties die hun effecten op P450-enzymen beïnvloeden. - Er bestaat geen formeel farmacokinetisch onderzoek naar geneesmiddelencombinaties. - Zelfs indien er sprake is van farmacokinetische gegevens voor specifieke geneesmiddelencombinaties, kan de klinische significantie van de farmacokinetische parameters niet duidelijk zijn. - Het P450-systeem is niet de enige invloed op de activiteit van geneesmiddelen, andere invloeden zijn absorptie, interactie tussen voedingsmiddelen, eiwitbinding, veranderde activatie van geneesmiddelen intracellulair, en veranderde activiteit van de efflux-pomp. Dergelijke middelen kunnen gegevens verschaffen over de combinatie van twee geneesmiddelen, maar zelden alle bovengenoemde complexiteiten in overweging nemen. Wat volgt, is een suggestie voor het overwegen van geneesmiddeleninteracties bij het behandelen van HIV-geïnfecteerde patiënten en het nemen van patiëntspecifieke beslissingen. O: Objective Review the patient's apotheater records for currentmedics, and sear about use of overthe counter (OTC), herbal or naturel products, en voedingssupplementen. De klinische betekenis van de interactie is goed begrepen en er bestaat een consensus over de strategie voor het beheer (bijvoorbeeld of er een hoge mate van bewijs beschikbaar is voor de combinatie van geneesmiddelen, of er sprake is van gelijktijdige gebruik). # P: Plan Stap 2: # Patient Education - Instructed patients that HIV-medicijnen, in het bijzonder PI's, NNRTI's en maraviroc, have a high potential for significante drug interactions. - Tell patienten om al hun geneesmiddelen, met inbegrip van alle plantaardige, voedings- en voedingssupplementen en OTC-middelen, met zich mee te brengen. Als ze niet de werkelijke containers mee kunnen nemen, moeten ze een lijst met geneesmiddelen, supplementen en OTC-medicijnen meenemen. De patiënt mag geen medicijnen van vrienden of familie "lenen", maar moet er zeker van zijn dat hij of zij een probleem heeft dat een medische behandeling nodig heeft en dat zijn zorgverlener het zal bespreken en de veiligste behandelingen voor hem zal kiezen. - Vertel de patiënt dat als hij overweegt een nieuw voedings- of kruidensupplement of een OTC-product aan te kopen, hij zijn apotheker of eerste hulpverlener moet raadplegen over de interactie met geneesmiddelen op zijn huidige geneesmiddelenlijst. - Niet alle geneesmiddeleninteracties zijn reden tot alarm. Sommige geneesmiddelencombinaties zijn veilig voor bepaalde mensen, maar minder veilig voor anderen. Weinig farmacokinetische of klinische studies hebben de interactie tussen antiretrovirale (ARV) geneesmiddelen en hormonale anticonceptiva onderzocht, maar het is bekend dat bepaalde proteaseremmers (PI' s) en non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s) een interactie hebben met hormonale anticonceptiva. Deze interactie kan het risico op geneesmiddelenfalen of geneesmiddelen- negatieve effecten verhogen - van zowel de ARV als de anticonceptiva. Alle mondelinge anticonceptiva die momenteel in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht, met uitzondering van progestinonale pillen (die norethindrone bevatten), bevatten zowel ethinylestradiol als progestine (desogestrel, drospirenon, ethynodiol diacetaat, levonorgestrel, norethindrone, norethindrone acetaat, norgestrel of norgestrel). De mondelinge anticonceptiva ethinylestradiol en norethindrone kunnen op complexe wijze met PI's en NNRTI's interageren. Het mechanisme van deze interactie kan multifactorieel zijn en omvat de activiteit van deze middelen op cytochroom P450-enzymen. De klinische betekenis van deze geneesmiddelinteracties is niet grondig onderzocht, maar kan leiden tot een oraal falen van anticonceptiva, ARV-falen of geneesmiddelentoxiciteit, afhankelijk van de vraag of de concentratie van geneesmiddelen wordt verlaagd of verhoogd door het interactiemiddel.De gevolgen van een verlaagd hormoongehalte kunnen een verhoogd risico op zwangerschap inhouden, dus een alternatieve of aanvullende anticonceptiemethode wordt vaak aanbevolen.De gevolgen van verminderde ARV-concentraties kunnen bestaan uit virologisch falen en ontwikkeling van resistentiemutaties. De gevolgen van een hoger gehalte aan hormonen kunnen bestaan uit het risico op trombo-embolie, borstgevoeligheid, hoofdpijn, nausea en acne. De patiënten met perifere neuropathie kunnen klagen over een gevoel van gevoelloosheid of branderigheid, een gevoel van pijn, schieten of lancineren, en een gevoel dat hun schoenen te strak zijn of dat hun voeten opgezwollen zijn. Deze symptomen beginnen meestal in de voeten en gaan opwaarts; de handen kunnen worden aangetast. De patiënten kunnen problemen krijgen met lopen vanwege ongemak, of omdat ze moeite hebben om hun voeten op de grond te voelen. De factoren die gepaard gaan met een verhoogd risico op perifere neuropathie zijn onder andere de volgende: - Vorige perifere neuropathie Voor de evaluatie van perifere neuropathie: Controleer de enkel Achilles-lenzenreflexen en kijk naar vertraagde of afwezige reflexen als symptomen van perifere neuropathie.Distale zintuiglijke verlies begint vaak met verlies van vibratoire sensaties, gevolgd door verlies van temperatuursensaties, gevolgd door het ontstaan van pijn. De dosering van analgetica wordt aangepast om de patiënt voldoende pijnbestrijding te geven. - Het interval tussen de doses wordt zodanig aangepast dat de pijnbestrijding ononderbroken is. Het kan 4-5 halveringstijd duren voordat het maximale effect van een analgetica wordt bereikt. - Chronische pijn is eerder te controleren wanneer analgetica worden toegediend op een continue schema in plaats van "als nodig". Bij het gebruik van opiaten zowel voor geplande analgetica voor doorbraakpijn, moet een goede vuistregel worden gebruikt om 10% van de totale dagelijkse dosis opiaten te gebruiken als de "als nodig" opiaten voor doorbraakpijn. - Orale behandeling begint met een analgesie van ongeveer 20-60 minuten, heeft de neiging stabielere bloedconcentraties te produceren, en is goedkoper. - Pas op voor het risico van langdurige analgeticale bijwerkingen bij patiënten met nier- of leverdisfunctie. Voorzichtig bij het gebruik van analgetica in combinatie met ingrediënten zoals acetaminofen, aspirine, of ibuprofen. Bepaal de maximale dagelijkse dosis van alle middelen. De volgende drie stappen worden van de analgetische ladder van de WHO aangepast. De middelen in hogere stappen zijn geleidelijk sterkere pijnstillers, maar hebben de neiging meer negatieve effecten te hebben.Stap 3: Opioïde-agonistische geneesmiddelen tegen ernstige pijn (pijnschaal 7 - 10) - Morfine is het gewenste middel in deze stap. Begin met kortwerkende morfine en titreer de dosering naar adequate pijnbestrijding, verdeel vervolgens het totaal van 24 uur in de helft voor het bepalen van de dosering van de aanhoudende morfine, gegeven Q12H. Bij het omzetten van IV naarPO morfine, is de dosis van de PO ongeveer twee tot drie maal de parenterale dosis. De patiënten die niet in staat zijn om behandeling met geneesmiddelen voor oraal gebruik te nemen, kunnen transdermale fentanyl-pleisters gebruiken of rectaal gebruik maken van geneesmiddelen voor langdurige afgifte, zoals langwerkende morfine. Beoordeel de onderliggende etiologie, zoals hierboven besproken, en bewerk de oorzaak waar nodig. Beoordeel de geneesmiddelenlijst van de patiënt voor geneesmiddelen die neuropatische pijn kunnen veroorzaken. Beëindig indien mogelijk de aanvallers.Voor patiënten die stavudine of didanosine gebruiken, in het bijzonder, over te schakelen op een andere nucleoside-analogon indien er geschikte alternatieven bestaan, of in ieder geval overwegen de dosering van stavudine te verlagen tot 30 mg tweemaal per dosis (advies met een HIV-deskundige). Voor patiënten met isoniazide, zorg ervoor dat zij regelmatig vitamine B6 (pyridoxine) gebruiken om isoniazide-gerelateerde neuropathie te vermijden. De gebruikelijke onderhoudsdosering is 75-300 mg per dag in verdeelde doses of via extended-release-formulering (Effexor XR). Let op: er zijn beperkte gegevens over het gebruik van venlafaxine voor patiënten met HIV-infectie. - Duloxetine (Cymbalta): de startdosering is 30-60 mg per dag. Doseringen van > 60 mg per dag zijn zelden effectiever voor ofwel depressie ofwel pijnbehandeling. Merk op dat er beperkte gegevens zijn over het gebruik van duloxetine voor patiënten met HIV-infectie. Controleer de respons en verhoog de dosering elke 1-2 weken met 300-600 mg/dag. De gebruikelijke onderhoudsdoses zijn 1.200-3600 mg/dag in verdeelde doses. De bijwerkingen omvatten somnolentie, duizeligheid, moeheid, gewichtstoename en nausea. Om te stoppen, taperen gedurende 7 of meer dagen. - Pregabaline (Lyrica): De startdosering is 25-50 mg driemaal daags; kan elke 3-5 dagen met 25-50 mg per dosis worden verhoogd, zoals wordt verdragen om de symptomen te verlichten. - Lamotrigine (Laminatal): de startdosering is 25 mg QOD; de dosis wordt langzaam verhoogd tot 200 mg tweemaal daags gedurende 6-8 weken om het risico op huiduitslag (met inbegrip van het syndroom van Stevens-Johnson) te verminderen. De bijwerkingen zijn onder andere sedatie, rubriek 8: Neuropsychiatrische aandoeningen duizeligheid, ataxie, verwarring, misselijkheid, wazig zien en uitslag. Merk op dat lopinavir/ritonavir (Kaletra) de lamotriginespiegel kan verlagen; er kunnen hogere doses nodig zijn. Deze pijn kan ook reageren op spierverslappers zoals baclofen, cyclobenzaprine, tizanidine, benzodiazepinen, en intraspinale infusie van lokale verdovingsmiddelen voor hersenverwondingen. # Substantiemisbruik, HIV en pijn - Sommige zorgverleners aarzelen pijn te behandelen bij patiënten met huidig of in het verleden misbruik van stoffen vanwege bezorgdheid over de verergering van de afhankelijkheid van deze patiënten van opioïden of het vermoeden dat dergelijke patiënten pijnmedicijnen voor illegale doeleinden zoeken. De lichamelijke afhankelijkheid is het gevolg van de veranderingen die zich in de aanwezigheid van exogene opioïden voordoen. - Aberrant gebruik van pijnstillers, indien deze zich ontwikkelt, wordt het best beheerd door een interdisciplinair team van providers uit HIV-klinieken, psychiatrie, psychologie, apothekers, sociale diensten en drugsverslaving. - Drugs-drug-interacties tussen bepaalde anti-retrovirale geneesmiddelen en methadon kunnen de serumconcentraties van methadon verlagen (zie hoofdstuk Drugs-Drug Interacties met HIV-related Medications). Als dit optreedt, kan het nodig zijn de methadondoses te verhogen om opiaten te voorkomen. - Als onderdeel van chronische pijnbestrijding bij patiënten met middelenmisbruik, overwegen een schriftelijk pijnmanagementcontract op te stellen dat ondertekend moet worden door de arts en de patiënt. Deze combinatie van pijnstillers heeft additieve effecten, zodat de pijn onder controle kan worden gehouden met een lagere verdovende werking (bijvoorbeeld NSAID's, aspirine, apetaminofen) meestal worden voortgezet, zelfs nadat "sterkere" geneesmiddelen worden gebruikt omdat hun werkingsmechanisme anders is dan die van opiaten. De patiënten die medicijnen gebruiken die "om de klok heen" worden gebruikt, moeten ze volgens schema innemen. De patiënten die geneesmiddelen gebruiken die "zo nodig" zijn, dienen ze alleen tussen de doses te nemen als ze een doorbraak van de pijn hebben. - Opiaten kunnen ernstige constipatie veroorzaken. De patiënten moeten gehydrateerd blijven en waarschijnlijk middelen voor het verzachten van de ontlasting, laxeermiddelen of andere maatregelen nodig hebben. Zij moeten onmiddellijk contact opnemen met de zorgverlener van de gezondheidszorg als er verstopping optreedt. - De patiënten moeten vermijden gebruik te maken van recreatieve geneesmiddelen en alcohol bij het gebruik van opiaten, omdat opiaten met hen kunnen interageren of additieve schadelijke effecten kunnen veroorzaken, die mogelijk leiden tot depressie van het centrale zenuwstelsel, coma, of de dood. - De patiënten die opiaten gebruiken, moeten het besturen en bedienen van machines vermijden. HIV is een neurotroop virus dat kort na de infectie direct de hersenen binnendringt. HIV repliceert zich in macrofagen en microglia van de hersenen, wat inflammatoire en neurotoxische hostreacties veroorzaakt. HIV kan leiden tot cognitieve, gedrags- en motorische problemen. Deze problemen kunnen in ernst uiteenlopen van zeer mild tot ernstig en ontwrichtend; indien ze matig of ernstig zijn, vormen ze een kleine cognitieve motorische aandoening (MCMD) of HIV-geassocieerde dementie (HAD), respectievelijk. Deze aandoeningen onderscheiden zich van de mildere cognitieve veranderingen waargenomen bij sommige mensen met HIV-besmetting door de grotere impact en duur van de functionele tekorten. MCMD wordt verondersteld te bestaan uit zenuwceldisfunctie, terwijl HAD vaak een feitelijke celdood is. Het meest recente systeem, dat in 2007 in het tijdschrift Neurologie is gepubliceerd, bevat drie categorieën: asymptomatische neurocognitieve afwijkingen (ANI), milde neurocognitieve aandoeningen (MND) en HAD. De diagnoses van ANI en MND vereisen echter dat er op het gebied van het onderzoek meer kans bestaat dat ze beschikbaar zijn in vergelijking met klinische situaties. Dit hoofdstuk zal daarom ingaan op de klinische diagnoses van MCMD en HAD. Zowel MCMD als HAD zijn AIDS-definiërende aandoeningen (vermeld als "Encephalopathie, HIV-verwante" in het classificatiesysteem van de U.S. Centra for Disease Control and Prevention) en zijn risicofactoren voor de dood. Neurocognitieve aandoeningen die geassocieerd worden met HIV behoren tot de meest voorkomende en klinische belangrijke complicaties van HIV- infectie. - Oudere leeftijd - Vrouwelijk geslacht - Meer gevorderde HIV-ziekte (met inbegrip van CD4-tellingen: < 100 cellen/μl, verspilling) - Hoge plasma HIV-RNA (viral load) - Comorbide aandoeningen (met name bloedarmoede en infectie met het cytomegalovirus, humaan herpesvirus 6 en JC-virus) - Geschiedenis van het gebruik van injectiemiddelen (met name met cocaïne) - Geschiedenis van het delirium Afdeling 8: Neuropsychiatrische aandoeningen Het gebruik van effectieve antiretrovirale therapie (ART) die het HIV-RNA in het bloed op onwaarneembare of lage waarden houdt, is de beste manier om te voorkomen en te behandelen HIV-gerelateerde neurocognitieve aandoeningen. HAD wordt gekenmerkt door symptomen van cognitieve, motorische en gedragsstoornissen. Er is vaak een progressieve vertraging van de cognitieve functies, met inbegrip van concentratie en aandacht, geheugen, nieuw leren, rangschikken en probleemoplossing, en executive control. HAD kan ook optreden met gedragsveranderingen, die vooral de vorm aannemen van apathie, verlies van motivatie, slechte energie, moeheid en sociale ontwenningsverschijnselen. Motorische veranderingen, met inbegrip van vertraging, onhandigheid, unsteadiness, verhoogde pezenreflexen, en verslechtering van het handschrift kan optreden. # S: Subjective Als een neurocognitieve aandoening wordt vermoed, krijgen een geschiedenis van de symptomen van de patiënt (zie verderop). Een differentiaaldiagnose omvat de volgende medische aandoeningen, die zich kunnen voordoen bij cognitieve veranderingen of delirium: - Het gebruik van stoffen: vergiftiging of het terugtrekken uit alcohol, opiaten, stimulerende middelen, etc. - Psychiatrische aandoeningen, met name ernstige depressies: P: Plan Laboratory and Diagnostic Evaluation Een verandering in de mentale toestand van een HIV-geïnfecteerde persoon moet een grondig onderzoek naar onderliggende biologische oorzaken in gang zetten. Zoals eerder is opgemerkt, zijn HIV-gerelateerde neurocognitieve aandoeningen de diagnose van uitsluiting, en andere oorzaken van de symptomen van de patiënt moeten worden uitgesloten. - ART: Maximale onderdrukking van HIV-replicatie via ART kan HIV-gebonden neurocognitieve aandoeningen gedeeltelijk of volledig omkeren, en ART is de keuze voor zowel behandeling als preventie van HIV-gebonden neurocognitieve aandoeningen, waaronder dementie. In het algemeen zijn ART-regimes die HIV-RNA in het serum effectief onderdrukken ook HIV-onderdrukken in het CNS. ARV-medicijnen verschillen echter in hun vermogen om de bloed-hersenbarrière te penetreren en daarom in hun vermogen om direct op het HIV-virus in het CNS te reageren. lopinavir/ritonavir; en de CCR5-antagonist maraviroc. Momenteel is er geen rol weggelegd voor het testen van niveaus van HIV-RNA in het CSV buiten de onderzoeksomgevingen. Naast de behandeling zelf van de met HIV geassocieerde neurocognitieve aandoeningen, is het belangrijk dat alle medische aandoeningen die negatieve gevolgen kunnen hebben voor de hersenen worden gecorrigeerd (b.v. psychiatrische coorbiditeiten, endocrinologische afwijkingen, schadelijke geneesmiddeleneffecten).Voor patiënten die alcohol of niet-voorgeschreven geneesmiddelen gebruiken, voert u strategieën om het gebruik ervan te verminderen; deze middelen kunnen de kennis verder aantasten. Als BID-doses nodig zijn als gevolg van de moeheid van de middag, moet de dosis van de middag worden ingenomen vóór 14.00 uur om verstoring van de slaap te voorkomen. Beschouw de verwijzing naar een psychiater of een neuroloog voor evaluatie en het begin van de behandeling; na een stabiele dosering kan de behandeling worden voortgezet. Deze geneesmiddelen dienen voorzichtig te worden gebruikt voor patiënten die een voorgeschiedenis hebben van misbruik van stimulerende middelen. - Voor coorbide depressie, overwegen antidepressiva te voorschrijven zoals voor andere patiënten die ziek zijn met HIV (zie hoofdstuk Depressie). - Antipsychotica kan nuttig zijn bij de behandeling van agitatie en hallucinaties, maar dienen alleen te worden gebruikt bij patiënten met dementie wanneer niet-farmacologische maatregelen ontoereikend zijn voor het behandelen van patiënten; raadplegen met een psychiater. Veel van deze middelen zijn momenteel niet voldoende om specifieke aanbevelingen te doen. patiënten met dementie zijn vaak gevoelig voor bijwerkingen van geneesmiddelen; zij moeten nauwlettend gevolgd worden. - Benzodiazepines hebben aangetoond dat ze de verwarring en de concentratie verlagen, en moeten in het algemeen vermeden worden. Het gebruik van hulpmiddelen voor het vasthouden van geneesmiddelen zoals pillen, alarmen, en, indien beschikbaar, geneesmiddelen in de vorm van verpakkingen (bijvoorbeeld blisterverpakkingen) of voorgevulde medicijnen, is vaak moeilijk aan te moedigen. Moedig patiënten aan om hulp te vragen bij het vasthouden van geneesmiddelen van familieleden en vrienden. - Cognitieve vaardigheden kunnen nuttig zijn (bijvoorbeeld lezen, oplossen van puzzels, intellectuele gesprekken)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Voor patiënten die niet thuis kunnen worden achtergelaten, moeten de opties voor ondersteuning worden beoordeeld (b.v. hulp van familieleden of betaalde thuisbezorgers). - Gebruik van strategieën ter preventie van vallen. - Voor patiënten die roken, beslissen of roken veilig kan worden uitgevoerd; als roken onveilig wordt geacht, overweeg dan roken stopprogramma's of toezicht. - Als minder maatregelen falen, onderzoek dan de mogelijkheden voor plaatsing in een deskundige verplegingscentrum; aanvullende nuttige strategieën voor het beheer van patiënten die in de war zijn, opgewonden of uitgedaagd door hun ervaring, zijn onder andere de volgende: - Houd hun omgevingen bekend voor zover mogelijk (bijvoorbeeld in termen van objecten, personen, locaties); - Redirectie of afleiding van patiënten van ongepast gedrag. - Blijf kalm wanneer patiënten in de war raken of opgewonden raken; onthoud van het confronteren van een patiënt; heroriënterende, verwarde of opgewonde patiënten. - Geef een klok en kalender in de kamer om patiënten te helpen zich op de tijd en de dag van de week te richten. Zorg ervoor dat de patiënten die een bril of gehoorapparaat nodig hebben, deze dragen om verwarring en desoriëntatie te verminderen. - Maak de patiënten klaar voor geplande veranderingen. - Zorg ervoor dat de patiënten hun voorgeschreven geneesmiddelen krijgen. - bescherm de patiënten die een bril of een gehoorapparaat nodig hebben. - Controleer het roken van sigaretten. - Biedt activiteiten aan die hun geest alert houden. - Onderwijst familieleden over de aard van de dementie en methoden om patiënten te helpen hun dagelijkse leven te behouden. - Stel voor dat patiënten of hun familieleden regelingen treffen voor financiële, gezondheids- en andere zaken in het geval ze niet in staat worden om beslissingen te nemen over hun zaken (bijvoorbeeld voorafgaande richtlijnen voor de gezondheidszorg, duurzame bevoegdheden van advocaten, testamenten). Familieleden en belangrijke anderen kunnen een belangrijke bron van steun zijn (bijvoorbeeld door hulp te bieden bij het naleven van geneesmiddelen). - Geef advies aan patiënten met gevorderde HAD dat het plaatsen in een woonfaciliteit de beste optie is om hun veiligheid te garanderen. patiënten met onbehandelde depressie ervaren een aanzienlijke morbiditeit en kunnen zichzelf vernietigende of suïcidale vormen aannemen. Zij lopen nog steeds het risico onveilige gedragingen aan te pakken die kunnen leiden tot HIV-overdracht en een slechte handhaving van zorg en behandeling. - Verlaagd risicogedrag Stress- en dedrukkende symptomen, vooral wanneer ze gezamenlijk voorkomen, worden geassocieerd met verminderde afweer bij HIV-geïnfecteerde personen en ernstige depressies worden geassocieerd met hogere sterftecijfers. Angstverschijnselen komen vaak voor bij mensen met ernstige depressies (zie hoofdstuk Angst). Psychotische symptomen kunnen optreden als onderdeel van ernstige depressies en worden geassocieerd met een verhoogd risico op zelfmoord. Zelfs een of twee symptomen van depressie verhogen het risico op een episode van ernstige depressie. Alle clinici moeten het volgende doen: - Houd een hoge index van verdenking voor depressie en scherm vaak voor stemmingsstoornissen. - Haalt een voorgeschiedenis van psychische diagnoses of behandeling uit. - Moeheid of verlies van energie De diagnose van ernstige depressie wordt gesteld als vijf van de bovengenoemde symptomen zich op de meeste dagen voor minstens 2 weken voordoen. Verdoofde stemming of verminderde belangstelling of genot moet een van de vijf symptomen zijn die aanwezig zijn. Andere subjectieve symptomen van depressie kunnen zijn: - hopeloosheid - hulpeloosheid - onvermoeibaarheid of woede - somatische klachten naast de symptomen die boven zijn opgemerkt. Hoe vaak heeft u de afgelopen twee weken weinig belangstelling of plezier gehad om dingen te doen? 0 = Helemaal niet 1 = Verschillende dagen 2 = Meer dan de helft van de dagen 3 = Bijna elke dag In de afgelopen twee weken, hoe vaak heeft u zich depressief, depressief of hopeloos gevoeld? 0 = Helemaal niet 1 = Verschillende dagen 2 = Meer dan de helft van de dagen 3 = Bijna elke dag Bereken de totale punt score: Score interpretatie: Section 8: Neuropsychiatrische aandoeningen wanneer een persoon het grootste deel van de dag een depressie heeft gehad, gedurende meer dan twee jaar, terwijl de patiënt gedurende de eerste twee jaar van de verstoring twee of meer van de volgende symptomen vertoont: - Bipolaire stoornis: Een ernstige depressie kan een uiting zijn van een bipolaire stoornis. De bipolaire stoornis moet worden uitgesloten voordat een antidepressiva worden gegeven aan een patiënt met een ernstige depressie, omdat de bipolaire stoornis gewoonlijk het gebruik van stemmingsstabilisatoren vereist voor, of in plaats van het begin van antidepressiva (antidepressiva kunnen een manische episode veroorzaken). De bipolaire stoornis moet worden vermoed als een patiënt een voorgeschiedenis heeft van episodes van hoge energie en activiteit met weinig slaapbehoefte, heeft deelgenomen aan riskante activiteiten zoals het kopen van sprees en verhoogde niveaus van riskant seksuele gedrag, of een voorgeschiedenis heeft van het nemen van stemmingsstabilisatoren (lithium en andere) in het verleden. De diagnose van ernstige depressie wordt over het algemeen niet gegeven tenzij de onderdrukkende symptomen 2 maanden na het verlies aanhouden. # S: Subjective - Informeer naar de symptomen die boven vermeld staan en naar de symptomen die hiermee gepaard gaan. - Neem een zorgvuldige geschiedenis van de timing en de duur van de symptomen, hun relatie tot de voorvallen in het leven (bijvoorbeeld HIV-tests, verlies van een vriend, beginnende lichamelijke symptomen) en alle andere fysieke veranderingen die zijn geconstateerd in de stemming. - Elicitatieve persoonlijk- en familiegeschiedenis van depressie, bipolaire aandoening, of suïcidale gedrag. - Probe for suicidal gedachten, plannen, and materials to execute the plans (zie hoofdstuk Suicide Risk). - Vraag naar hallucinaties, paranoia, en andere symptomen. Onderzoek van de mentale toestand, met inbegrip van evaluatie van de effecten, stemming, oriëntatie, uiterlijk, opwinding of psychomotorische vertraging; onderzoek van de mentale toestand, controle op tekenen van zelfverwonding, en onderzoek van de neurologische symptomen indien van toepassing. # A: Beoordeling Gedeeltelijke Differentiaal Diagnose Regel niet-psychiatrische oorzaken van symptomen, waaronder: - hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie - hypotestosteronisme (hypogonadisme) - # Psychotherapie Individuele psychotherapie met een deskundige, HIV-ervaren mentale gezondheidsbeoefenaar kan zeer effectief zijn bij de behandeling van depressies. Verschillende specifieke soorten individuele en groepspsychotherapieën voor depressies (bijvoorbeeld interpersoonlijke therapie, cognitieve gedragstherapie, behaviorale activatie, ondersteunende psychotherapie, coaping efficiency) zijn doeltreffend gebleken voor HIV-geïnfecteerde personen. Voor de meeste patiënten is een selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI) of een selectieve norepinefrineheropnameremmers (SNRI) de meest geschikte eerste behandeling voor depressie. Voor patiënten die falen in de behandeling met deze middelen (of een onvolledige reactie hebben) in een gebruikelijke therapeutische dosering, wordt overleg met een psychiater aanbevolen. Bij het selecteren van antidepressiva wordt hun bijwerkingen gezien als een middel om andere symptomen te behandelen die de patiënt kan ervaren. Bijvoorbeeld, activerende antidepressiva (die's morgens worden genomen) kunnen helpen bij patiënten die een lage energiek effect hebben; antidepressiva die de eetlust kunnen verhogen kunnen nuttig zijn voor patiënten met een verspillend syndroom; kalmerende antidepress middelen (die op het moment van het slapen gaan) kunnen helpen bij patiënten met slapeloosheid. De meeste antidepressiva moeten bij lage doses worden gestart en geleidelijk omhoog worden opgebouwd om onaangename bijwerkingen te voorkomen die kunnen leiden tot een non-adherentie. Antidepressiva worden meestal niet waargenomen tot 2-4 weken na het starten van een behandeling. Als de symptomen in 2-4 weken niet zijn verbeterd en er geen significante negatieve effecten zijn, kan de dosering worden verhoogd. Een therapeutisch onderzoek bestaat uit een behandeling gedurende 4-6 weken in een therapeutische dosering. Als de symptomen van de patiënt niet zijn verbeterd, moet een verhoging van de dosering of een overstap naar een ander middel worden overwogen. Sommige patiënten lopen het risico op verergering van depressie, waaronder suicidaliteit, na het begin van de behandeling; verbeterde energie is het eerste effect van antidepressiva, terwijl hopeloosheid en droefheid later verbeteren. Bovendien lopen sommige jongeren het risico op verergering van depressie veroorzaakt door antidepressiva. Blackbox-waarschuwingen geven aan dat antidepressiva een verhoogd risico op suïcidaliteit kunnen veroorzaken bij kinderen, jongeren en jongeren (<24 jaar) met ernstige depressieve of andere psychische stoornissen, vooral in de eerste maand van de behandeling. Sommige geneesmiddelen (met name proteaseremmers) kunnen invloed hebben op het metabolisme van sommige antidepressiva via cytochroom P450-interacties. Bijvoorbeeld, ritonavir kan het serumgehalte van tricyclische antidepressiva significant verhogen, waardoor het risico op tricyclische toxiciteit toeneemt. In het geval van de meeste andere antidepressiva zijn de interactie met ARV's over het algemeen niet significant, maar de meeste antidepressiva die gelijktijdig met PI's worden gebruikt, dienen te worden gestart bij lage doses en moeten de antidepressiva met voorzichtigheid worden getitreerd om antidepressiva te voorkomen en toxiciteit. Aan de andere kant kunnen sommige PI's het niveau van paroxetine, sertraline en bupropion verlagen, en efaprenz ook verlagen. Voor patiënten die beginnen met ARV-medicijnen (met name PI' s) en een stabiel antidepressiva volgen, moet u zorgvuldig controleren op de schadelijke effecten en de werkzaamheid van de antidepressiva; er kunnen doseringsaanpassingen nodig zijn. De negatieve effecten van tricyclische geneesmiddelen kunnen gebruikt worden voor de behandeling van slapeloosheid of diarree, bijvoorbeeld, en tricyclische geneesmiddelen kunnen effectief zijn voor neuropathische pijn. - Imipramine (Tofranil): FDA- indicaties voor depressie en chronische pijn. De volledige aanbevolen dosering voor beide problemen is 150-300 mg QHS. Startdosering: 25-75 mg QHS. - Doxepin (Sinequan): FDA- indicaties voor depressie en angst bij volwassenendoses van 150-300 mg QHS. Drie andere beschikbare tricyclische middelen hebben alleen een FDA indicatie voor depressie: nortriptyline (Pamelor) in doses van 50-150 mg QHS; desipramine (Norpramine) in doses van 50-200 mg per dag; en protriptyline (Vivactil) in doses van 5 tot 10 mg, ofwel driemaal per dosis of QID. - Tricyclische middelen moeten worden gestart met lage doses en geleidelijk worden getitreerd. Ritonavir en andere PI's kunnen de trazodonspiegel significant verhogen; beginnen met een lage dosering en de laagste effectieve dosering gebruiken; controleren op schadelijke effecten; niet gebruiken met saquinavir/ritonavir. - Nefazodone (Serzone): een antidepressiva die gewoonlijk vermeden dienen te worden bij HIV-patiënten. Er is weinig informatie beschikbaar over de interactie met ARV's, maar het lijkt erop dat nefazodone de concentratie van maraviroc en saquinavir kan verhogen, en dat ritonavir de concentratie van nefazodone kan verhogen. Bij het stopzetten van antidepressiva, met uitzondering van de eerder genoemde antidepressiva (bijvoorbeeld fluoxetine), moeten zij geleidelijk worden afgebroken om ontwenningsverschijnselen (zoals hieronder) of rebound depressie te voorkomen. Abrupte stopzetting van SSRI- en SNRI-antidepressiva leidt vaak tot het ontstaan van onaangename ontwenningsverschijnselen. Dit geldt met name voor paroxetine en venlafaxine. Ontwenningsverschijnselen kunnen zijn: verwarring, agitatie, prikkelbaarheid, zintuiglijke stoornissen en slapeloosheid. De abrupte stopzetting van de SSRI's wordt geassocieerd met een terugkeer of verergering van de repressieve symptomen. Er is een verscheidenheid aan hersenstimuleringsbehandelingen die meestal voorbehouden zijn aan patiënten die onvoldoende reageren op geneesmiddelen. Er zijn ook nieuwere hersenstimulatiebehandelingen beschikbaar. Deze behandelingen vereisen verwijzing naar de speciale zorglocaties die ze bieden. Antidepressiva worden vaak gebruikt voor handhaving na stabilisatie met ECT, maar voor sommige mensen is handhaving van ECT nodig om de terugval van depressie te voorkomen. Afdeling 8: Neuropsychiatrische aandoeningen, # Patiënt Onderwijs - Providers moeten aan patiënten uitleggen dat ziekte (lichamelijke of emotionele) geen karakterfout of een morele of geestelijke zwakte is. Het is een gebruikelijk aspect van HIV- infectie. Verdriet is een normaal onderdeel van het leven, maar ernstige depressie is altijd abnormaal en vaak kan worden verlicht met medicijnen, psychotherapie, of beide. De patiënten moeten de symptomen van depressie en de factoren die hen ertoe hebben geleid om behandeling te zoeken, controleren op herhalingen of verergeringen en hulp krijgen als de symptomen zich opnieuw voordoen. De patiënten moet worden geadviseerd contact op te nemen met de providers als ze veranderingen in hun slaap, eetlust, stemming, activiteitsniveau of concentratie opmerken, of als ze last krijgen van moeheid, isolatie, droefheid of gevoel van hulpeloosheid. - Bij het starten van een antidepressiva moeten de patiënten verwachten dat het 2-4 weken duurt voordat ze een verbetering kunnen opmerken. - Antidepressiva worden doorgaans gedurende een lange periode gegeven, meestal gedurende een jaar of langer, om patiënten te helpen met de chemische onevenwichtigheden die gepaard gaan met ernstige depressies. patiënten moeten te horen krijgen dat ze de antidepressiva die ze al geruime tijd gebruiken niet plotseling moeten stoppen en dat deze geneesmiddelen geleidelijk moeten worden stopgezet. - Sommige patiënten ontwikkelen seksuele problemen terwijl ze antidepressiva gebruiken. Zij moeten eventuele problemen melden aan hun voorschrijvers. (Opmerking: Providers moeten de patiënten laten weten dat seksueel welzijn essentieel is voor de kwaliteit van leven en kunnen worden besproken en behandeld in de klinische omgeving.) Voorbijgaande zelfmoordgedachten komen vaak voor bij sommige mensen tijdens het gehele verloop van de HIV-ziekte en wijzen vaak niet op een significante kans op zelfmoord, maar aanhoudende zelfmoordgedachten met geassocieerde gevoelens van hopeloosheid en intentie om te sterven zijn zeer ernstig en moeten snel en zorgvuldig worden beoordeeld. Vergeleken met mensen met een hoog risico op zelfmoord die niet besmet zijn met HIV, hebben mensen met HIV een significant verhoogde frequentie en ernst van zowel suicidale gedachten als gedachten over de dood. Het risico op zelfmoord is vooral groot voor patiënten die depressief zijn en voor mensen op cruciale plaatsen in het verloop van HIV-besmetting. Suïcidaliteit kan het directe fysiologisch resultaat zijn van HIV (bijvoorbeeld vanwege de gevolgen van HIV in de hersenen), een reactie op chronische pijn, een emotionele reactie op een chronische en levensbedreigende ziekte (bijvoorbeeld ernstige depressie ten gevolge van lichamelijke of psychische bijwerkingen veroorzaakt door geneesmiddelen die gebruikt worden om HIV-besmetting en aanverwante comorbiditeiten te behandelen). Vele voorvallen kunnen leiden tot zelfmoordgedachten bij HIV-patiënten. Zulke voorvallen zijn onder meer het leren van hun positieve HIV-status, het onthullen aan familie en vrienden, het starten van antiretrovirale therapie (ART), het opmerken van de eerste symptomen van infectie, het hebben van een daling van het aantal CD4-cellen, het ondergaan van een ernstige ziekte of ziekenhuisopname, het krijgen van een AIDS-diagnose, het ervaren van een belangrijke verandering in de levensstijl, het verliezen van een significante relatie. De patiënt geeft afscheid van zijn persoonlijke bezittingen, neemt afscheid van de middelen (bijvoorbeeld wapens, pillen), schrijft een zelfmoordbriefje - Verdrukte stemming, hopeloosheid, agitatie, vergiftiging met alcohol of andere geneesmiddelen - Passieve terugtrekking uit therapie of medische verzorging of verminderde therapie (bijvoorbeeld stoppen met geneesmiddelen, ontbrekende benoemingen) - Een wens om de HIV-ziekte sneller te laten verlopen (opnieuw, merk op dat het vragen naar zelfmoordgedachten het risico op zelfmoord niet verhoogt): - Eerdere zelfmoordpogingen(en) - een van de best voorspellende voorspellers van een uiteindelijke zelfmoord door zelfmoord - Vriend of familielid die zelfmoord heeft gepleegd - Persoonlijke of familiale geschiedenis van depressie - Eerdere episode van psychose - Bestaan van risicofactoren zoals beschreven boven Probe voor andere deprivatieve symptomen en de immediatie van potentiële suicidententie. Heeft u ooit gedacht dat het leven het leven niet waard is? - "Denkt u vaak aan de dood?" - "Denkt u soms aan de pijn van uzelf?" - "Hoe kunt u dat doen?" - "Heeft u een plan?" - "Heeft de patiënt toegang tot de onderdelen van het plan?" - "Is dit iets wat u zou kunnen doen?" - "Wat zou u doen?" - "Heeft u ooit geprobeerd zelfmoord te plegen?" - "Wat heeft u gedaan?" - "O: O: Objectief onderzoek naar de geestelijke toestand en de beoordeling van zelfmoord" - "Kijk naar tekenen van zelf toegebrachte verwondingen zoals polswonden of brandwonden in de nek" - "Kijk naar tekenen van depressie, opwinding of vergiftiging"? Evalueer de patiënt voor depressie, risico's voor zelfmoord, en het bijdragen van psychische ziekten of situationele stressoren. Bepaal de immediatie van potentiële suicidale intentie. Als een geestelijke gezondheidsverlener ter plekke beschikbaar is of opgeroepen kan worden, is een dringende raadpleging vaak nuttig bij het maken van deze vaststellingen. # behandeling - als de patiënt actief zelfmoordgedachten vertoont met een plan, zorg er dan onmiddellijk voor dat de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, bij voorkeur in een psychiatrisch ziekenhuis. - als suicidale gedachten passief zijn, verwijs dan naar een evaluatie voor specifieke psychiatrische aandoeningen en verwijs naar psychotherapie met een HIV-ervaren arts. - moedig de patiënt aan om contact op te nemen met u of met een andere specifieke verpleegkundige voor hulp, of om naar een ziekenhuis te gaan als suicidale gedachten verergeren of als de patiënt zich zorgen maakt over suicidale gedachten. Neem contact op met de patiënt tussen benoemingen. Neem contact op met de hulp van significante anderen (als de patiënt het ermee eens is); nodig hen uit om de patiënt bij het volgende bezoek te begeleiden en om ze allemaal samen te zien. Beschouw een ondersteuningsgroep of peer referral, indien beschikbaar. - Beschouw de verstrekking van geneesmiddelen op wekelijkse basis voor de volgende doeleinden: - Controle van de emotionele status en handhaving van de behandeling - Preventie van de beschikbaarheid van dodelijke doses van geneesmiddelen - Doe een passende follow-up. In overleg met een deskundige geestelijke zorgverlener, zorg ervoor dat de patiënt een passende continue behandeling krijgt voor onderliggende of aanhoudende psychische aandoeningen. Het type psychotherapie dat beschikbaar is voor de patiënt is vaak afhankelijk van de vaardigheden en training van de beoefenaars in een bepaald gezondheidssysteem of regio. Bovendien kan de patiënt worden verwezen naar beschikbare, op de gemeenschap gebaseerde ondersteuning. - Antidepressiva: selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en selectieve norepinefrineheropnameremmers (SNRI' s) zijn doeltreffend bij de behandeling van patiënten met angst. Deze geneesmiddelen zijn bestemd voor langdurig gebruik wanneer een specifieke angstaandoening aanwezig is en persistent is. Deze geneesmiddelen veroorzaken geen tolerantie of vormen een risico op verslaving. Hieronder is een lijst van antidepressiva opgenomen die de U. De aanbevelingen van de FDA zijn gebaseerd op de beschikbaarheid van specifieke onderzoeksgegevens, maar alle SSRI's (ongeacht of ze een FDA-aanwijzing hebben voor angst) kunnen nuttig zijn voor een breed scala aan angststoornissen. Zie hoofdstuk Depressie voor meer informatie over antidepressiva, waaronder schadelijke effecten. Meet de vitale functies, met bijzondere aandacht voor de hartslag (tachycardie) en de ademhalingsfrequentie (kortademigheid, hyperventilatie). Voer een lichamelijk onderzoek uit, met inbegrip van de mentale toestand en de neurologische eigenschappen, de hartslag en de schildklieronderzoeken. # A: Beoordeling Een differentiële diagnose kan bestaan uit de volgende medische aandoeningen: - gebruik van stoffen (bijvoorbeeld amfetaminen, cocaïne) - opname van stoffen of geneesmiddelen (bijvoorbeeld alcohol, benzodiazepinen) - Overmatige inname van cafeïne (diagnostiek) Voer de volgende tests uit: - bloedglucose, elektrolyten - Thyroidfunctietests (TSH, T4) - elektrocardiogram (EKG) als de patiënt kortademigheid of hartkloppingen heeft - Carterale bloedgassen (als de ademhalingsproblemen niet zelf beperkt zijn) - Andere tests zoals aangegeven door symptomen en lichamelijk onderzoek. De aanbevolen dosering is 10 mg eenmaal per dag. De aanbevolen dosering is 10 mg eenmaal per dag en de aanbevolen dosering is maximaal 60 mg per dag. - Paroxetine (Paxil): FDA-aanduidingen voor obsessieve dwangstoornissen en paniekstoornissen, zowel bij aanbevolen dosering van 40 mg eenmaal per dag. - Duloxetine (Cymbalta): FDA indicatie voor algemene angststoornissen bij een aanbevolen dosering van 60 mg eenmaal per dag. - Andere antidepressiva: - Sommige kalmerende antidepressiva zijn effectief, niet-verslavend middelen die nuttig zijn voor zowel slaapstoornissen als angstverschijnselen, waaronder trazodon (desyrel) 25-100 mg QHS of imipramine (tofranil) 25 mg QHS. Gabapentine (Neurontin), een stemmingsstabilisator, kan worden gegeven in doses van 200-400 mg tweemaal per dosis voor QID en kan soms helpen om de angst te verminderen. De paniekziekte is een angstaanjagende aandoening waarvan het essentiële kenmerk de aanwezigheid van terugkerende, onverwachte paniekaanvallen is. Paniekaanvallen zijn discrete, plotseling beginnende episodes van intense angst of angstaanvallen vergezeld van specifieke somatische of psychiatrische symptomen (bijvoorbeeld hartkloppingen, kortademigheid, angst om de controle te verliezen). Een patiënt wordt gediagnosticeerd als hij of zij dergelijke aanvallen heeft gehad, en ten minste één van de aanvallen is gevolgd door een maand van aanhoudende bezorgdheid over bijkomende aanvallen, bezorgdheid over de implicaties of gevolgen van de aanval, of een significante verandering in gedrag die verband houdt met de aanval. Agorafobie verwijst naar angst voor het feit dat men in plaatsen of situaties verkeert waar zich een moeilijke of pijnlijke situatie kan voordoen, of waar misschien geen hulp beschikbaar is in geval van paniek of paniek, bijvoorbeeld als men zich buiten zijn huis bevindt, als men in een menigte zit, als men op een brug zit, als men in een bus of trein reist, of zelfs als medische hulpverleners bezoekt. De patiënt vermijdt deze situaties of verdraagt ze met ernstige nood. De symptomen van paniekstoornissen beginnen meestal aan de late adolescentie tot halverwege de 30 jaar en kunnen samengaan met de presentatie van ernstige depressie, sociale angst, of algemene angststoornissen. Panische wanorde kan interfereren met het vermogen om dagelijks activiteiten uit te voeren. De symptomen kunnen de symptomen van verschillende lichamelijke ziekten nabootsen of veroorzaakt worden door andere medische aandoeningen (zoals hyperthyreoïdie, hersentumors, bijniertumors, hartaritmieën, hypoglykemie, bloedarmoede). Bij 50% tot 65% van de mensen met paniekstoornissen kan ernstige depressie vooraf of na het ontstaan van paniekstoornissen optreden. Bij patiënten met paniekstoornissen moet daarom eerst en regelmatig worden onderzocht op depressie (zie hoofdstuk Depressie). Angst wordt ook vaak ervaren door personen met paniekstoornissen; zie hoofdstuk Angst voor verdere informatie over deze aandoening. # S: Subjectief De patiënt klaagt over discrete periodes van intense angst of ongemak, waarbij vier of meer van de volgende symptomen plotseling ontwikkeld en bereikte een piek binnen 10 minuten: Als andere diagnoses zijn uitgesloten, moet u rekening houden met de volgende behandelingen: # Psychotherapie Opties zijn onder andere de behandeling van het bewustzijn, interpersoonlijke therapie, blootstellingstherapie, stressmanagement, ontspanningstherapie, visualisatie, beeldvorming, ondersteunende psychotherapie, psychotherapie. Lange termijn psychotherapie kan worden aangegeven als ervaren professionals beschikbaar zijn en de patiënt in staat is een permanente relatie te vormen. Indien mogelijk, verwijs dan naar een HIV-ervaren therapeut. Het type psychotherapie dat vaak wordt gekozen is afhankelijk van de vaardigheden en training van de beoefenaars die beschikbaar zijn in een bepaald gezondheidssysteem of regio. Bovendien kan het noodzakelijk zijn om de patiënt te verwijzen naar de beschikbare communautaire ondersteuning. Voor de meeste patiënten zijn de SSRI's de voorkeur boven benzodiazepinen voor de behandeling van paniekstoornissen omdat zij niet de mogelijkheid hebben tot verslaving en omdat zij niet hetzelfde risico opleveren als geneesmiddelen die een verhoging van hun concentratie veroorzaken. Andere geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van angststoornissen, zoals serotonine/norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) kunnen worden overwogen, en sommige van hen zijn minder waarschijnlijk om te interageren met ARV-medicijnen. Zie hoofdstuk Angst voor de beschrijving van deze geneesmiddelen. SSRI-antidepressiva die zijn goedgekeurd voor paniekstoornissen omvatten de volgende: - Fluoxetine (Prozac), aanbevolen dosering 20 mg eenmaal per dag (gebruikelijke startdosering 10 mg per dag) - Paroxetine (Paxil), aanbevolen dosering 40 mg eenmaal per dag (gebruikelijke startdosering 10 mg dagelijks) - Sertraline (Zoloft), aanbevolen dosering 50-200 mg eenmaal per dag (gebruikelijke startdosering 25 mg per dag) Benzodiazepinen die voor paniekstoornissen zijn goedgekeurd, zijn de volgende: - Clonazepam (Klonopin), aanbevolen dosering 0,5-2 mg PO BID - Alprazolam (Xanax), aanbevolen dosering 0,5-3 mg PO TID of Xanax XR in een aanbevolen dosering van eenmaal per dag 3-6 mg PO. Sommige ARV-middelen (met name proteaseremmers) kunnen het metabolisme van sommige SSRI's via cytochroom P450-interacties beïnvloeden. Deze zijn over het algemeen niet significant, maar SSRI's die gelijktijdig met PI's worden gebruikt, dienen te worden gestart bij lage doses en dienen voorzichtig te worden getitreerd om antidepressiva te voorkomen, schadelijke effecten en toxiciteit. Aan de andere kant kunnen sommige PI's de niveaus van paroxetine en sertraline verlagen, en efavirenz verlaagt ook de sertralineconcentraties; deze antidepressiva kunnen een verhoging vereisen indien zij gelijktijdig worden gebruikt met het gebruik van ARV's. PI's kunnen significant de niveaus van clonazepam en alprazolam verhogen, wat kan leiden tot ernstige sedatie of ademhalingsdepressie. Voor patiënten die clonazepam of alprazolam gebruiken, wordt aanbevolen deze geneesmiddelen te gebruiken bij de laagst mogelijke dosering. - Informeer patiënten dat gedragsinterventies kunnen helpen bij het verminderen van de frequentie en de ernst van paniekaanvallen. - Sommige antidepressiva en antiangstmiddelen kunnen de ernst van paniekaanvallen voorkomen of verminderen. - Waarschuw patiënten dat ze seksuele problemen kunnen ontwikkelen vanwege de geneesmiddelen. De symptomen van posttraumatische stressstoornissen kunnen zich ontwikkelen na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis. Een traumatische gebeurtenis kan een enkel geval zijn, zoals een auto-ongeluk of ervaring met een natuurramp, of een permanent patroon van voorvallen, zoals continue verwaarlozing, lichamelijk of seksueel misbruik, of chronische blootstelling aan oorlog of gewelddadig conflict. PTSS veroorzaakt opruiende herinneringen, hyperarousale en psychologische verdoofdheid of vermijding, onder andere symptomen. Het kan de psychologische en fysieke werking van een individu aantasten, de werking van het immuunsysteem verminderen en de gevoeligheid voor ziekten verhogen. Onbehandeld PTSS kan het risico op HIV-overdracht of -verovername verhogen en verergeren. Het percentage patiënten met een HIV-infectie (bij wie de prevalentie tijdens het gehele leven mogelijk hoger is dan 42%) is hoger dan dat van de algemene populatie (1.3%-7.8%). De kans op het ontwikkelen van een PTSS neemt toe in relatie tot de ernst van of de nabijheid van de traumatische gebeurtenis. Een voorgeschiedenis van traumatische ervaringen kan het risico op het ontwikkelen van een PTSS na een nieuw trauma verhogen. Hoewel een diagnose van HIV kan leiden tot PTSS symptomen, is er vaak ook een voorgeschiedenis van trauma of misbruik. Een persoonlijk of familie psychiatrisch verleden kan de kans op het ontwikkelen van PTSS verhogen. PTSS wordt gediagnosticeerd, zoals in HIV-ongeïnfecteerde personen, volgens de criteria van het diagnose- en statistisch handboek van Mentale aandoeningen (DSM) - IV (zie "Referenties" hieronder). Het is te behandelen door middel van diverse therapieën en psychopharmacologie. De patiënt klaagt over het voortdurend opnieuw ervaren van de gebeurtenis op een of meerdere van de volgende manieren: - het herhalen van de traumatische gebeurtenis, met inbegrip van beelden, gedachten of percepties - het doen van pijnlijke dromen van de gebeurtenis - het herhalen van de traumatische gebeurtenis, alsof de gebeurtenis zich herhaalt (met inbegrip van een gevoel van relivatie van de ervaring, illusies, hallucinaties en dissociatieve flashback-incidenten, met inbegrip van die welke zich voordoen bij het ontwaken of bedwelmende) - het intense psychologische ongemak bij blootstelling aan interne of externe signalen die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren - de lichamelijke reactiviteit bij blootstelling aan interne of externe signalen die een aspect van de traumatische gebeurtenis vertegenwoordigen. Andere klachten kunnen de volgende zijn: - Overweldigende emoties veroorzaakt door herinneringen aan de gebeurtenis - Emotionele gevoelloosheid - Disrupties in bewustzijn, geheugen of identiteit - Depersonalisatie (d.w.z. het gevoel dat men zichzelf ziet handelen terwijl men geen controle heeft over een situatie) - Derealisatie (d.w.z. verandering in de waarneming of ervaring van de buitenwereld, zodat het vreemd of onwerkelijk lijkt) - Gevoelens van vervreemding van anderen - Episodes van verloren tijd De patiënt kan het volgende ervaren: - Recidiverende verontrustende herinneringen van de gebeurtenis: - O: O: Objectief - Controleer vitale tekenen, met bijzondere aandacht voor hartslag (tachy) en ademhalingsfrequentie (kortademigheid, hyperventilatie). De specifieke psychotherapie is vaak afhankelijk van de vaardigheden en training van de beoefenaren die beschikbaar zijn in een bepaald gezondheidssysteem of regio. Daarnaast verwijzen wij de patiënt naar de beschikbare communautaire ondersteuning. Antidepressiva De meeste antidepressiva moeten bij lage doses worden gestart en geleidelijk worden opgebouwd om onaangename bijwerkingen te voorkomen. De therapeutische effecten kunnen pas 2-4 weken na het starten van een geneesmiddel worden opgemerkt. Als de symptomen in 2-4 weken niet verbeteren en er geen significante negatieve effecten zijn, kan de dosering worden verhoogd. Voordat u een geneesmiddel voorschrijft, vergeet dan altijd om te controleren op geneesmiddeleninteracties, in het bijzonder bij gelijktijdige antiretrovirale middelen (ARV's). Zie "Potentieel ARV-interacties", hieronder en hoofdstuk Depressie voor meer informatie over antidepressiva, met inbegrip van mogelijke schadelijke effecten en interactie met ARV's. Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) hebben het sterkste bewijs voor de werkzaamheid en verdraagbaarheid van de PTSS en zijn eerstelijnsbehandeling met geneesmiddelen. Benzodiazepines kunnen de angst snel verminderen, vaak binnen enkele uren, maar kunnen in een vroeg stadium van hun gebruik contrabalancerende bijwerkingen hebben, waaronder sedatie en coördinatie. Bovendien kan lichamelijke afhankelijkheid ontstaan bij patiënten die ze langer dan enkele weken gebruiken. Benzodiazepinen worden niet aanbevolen voor mensen die een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik of afhankelijkheid hebben. Benzodiazepinen zouden idealiter slechts kort en intermitterend gebruikt worden om acute en ernstige angstverschijnselen te onderdrukken. Buspirone (BuSpar) is een niet-verslavend anxiolytische stof die gewoonlijk gedurende ten minste 1-2 weken moet worden ingenomen voordat de angstverschijnselen beginnen te verminderen. De startdosering is 5 mg eenmaal per dag. Indien de symptomen aanhouden, kan de dosering met 5 mg per dosis per week worden verhoogd tot een maximum van 10-15 mg eenmaal per dag (voor een totale dagelijkse dosering van 30-45 mg). Moodstabilisatoren zoals valproaat (depakote), carbamazepine (Tegretol), lamotrigine (Lamictal) en topiramaat (Topamax) kunnen worden toegevoegd voor patiënten met een gedeeltelijke reactie op een antidepressivum. Ze kunnen bijzonder nuttig zijn voor mensen met een aanzienlijke prikkelbaarheid, boosheid of vijandigheid, evenals voor patiënten met reperierende symptomen (bijvoorbeeld flashbacks, opruiende herinneringen). Gabapentin (Neurontin) 200-400 mg tweemaal daags of QID helpt soms bij het verminderen van angst. Oudere en nieuwere antipsychotica (aripiprazol, olanzapine, paliperidon, quetiapine, risperidon en ziprasidon) kunnen geschikt zijn voor personen met psychotische kenmerken van de PTSD of voor personen met een coorbide psychotische aandoening. Deze geneesmiddelen kunnen ook nuttig zijn voor sommige personen die niet hebben geprofiteerd van geneesmiddelen die zijn geïndiceerd voor de behandeling van PTSS. Bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte, zoals bij geriatrische patiënten, is het mogelijk dat zij bijzonder gevoelig zijn voor de effecten van bepaalde geneesmiddelen op het CZS. Bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte moet de behandeling met een lage dosis worden gestart en langzaam worden getitreerd. Bij patiënten met een leverdisfunctie moeten soortgelijke voorzorgsmaatregelen worden toegepast. - Informeer patiënten dat zowel gedragsinterventies als geneesmiddelen zeer nuttig kunnen zijn bij de behandeling van een PTSS. Als één strategie niet succesvol is, zijn er veel andere beschikbaar. - Informeer patiënten dat vaak langdurig, meestal een jaar of langer, psychiatrische geneesmiddelen worden gegeven. - Informeer patiënten dat ze bij het nemen van een antidepressiva voor PTSD, moeten verwachten dat het 2-4 weken duurt voordat ze een verbetering kunnen opmerken. Insomnia, in tegenstelling tot de tijdelijke slaapstoornissen die een normaal deel van het leven zijn. De meeste slapeloosheiden in verband met HIV kunnen worden gekenmerkt door de hoeveelheid, de kwaliteit of de timing van de slaap. Slapeloosheid kan leiden tot progressieve moeheid en verminderde werking. S: Subjective De patiënt kan klagen over het volgende: Moeilijkheid met het inademen van de slaap - Early morning wakening - Mindracing gedachten (e.g., "Ik kan mijn gedachten niet uitzetten") - Moeilijk handhaven van de slaap - Niet-resoratieve slaap (e.g., hoewel de hoeveelheid slaap niet voldoende is, de patiënt zich niet rusteloos voelt bij het ontwaken) - Nareloosheid bij nachtmerries Vraag naar de symptomen boven, en naar het volgende: - Bepalen hoe lang de patiënt elke nacht slaapt. - Vragen over het volgende: - alcoholgebruik en recreatief drugsgebruik - inname van koffie (hoeveelheden, tijden van de dag) - Nachtmerries, stressoren van het leven - Gelijktijdige geneesmiddelen die slaapproblemen kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld efavirenz, corticosteroïden, pseudo-efedrine, en decongestiva) - Medicijnen (voorschrijving of over-the-counter) of supplementen die gebruikt worden om slaap te bevorderen - Shift werk, oefening, nachtelijk infuus of brandend maagzuur, snurken, en periodes van apneu (niet-ademhaling) - Collar size (maat > 16 vaker geassocieerd met slaapapnea) - Screen voor depressie en angst. Als de patiënt wordt verdacht van slaapapnea, periodieke bewegingen van de ledematen in slaap, of van een rusteloos slaapsyndroom, zie dan een slaapmiddel voor de evaluatie. De volgende opties zijn beschikbaar voor de behandeling: Om de schadelijke slaapgewoonten te corrigeren, dienen de patiënten de volgende middelen te gebruiken: - een slaaptijdroutine vast te stellen; - stimuli vóór het slapengaan te vermijden; - een intensieve oefening te vermijden binnen 3-4 uur na het slapen gaan; - een donkere, koele, stille en comfortabele slaapomgeving te hebben; - de slaapkamerklok uit het zicht te plaatsen. - Als de patiënt na 15 tot 20 minuten niet meer in slaap kan vallen, moet hij opstaan, een andere kamer in gaan voor niet-verstorende activiteit in dimlicht (zoals lezen) en niet terug naar bed gaan tot hij slaapt. - De patiënt moet stoppen met het gebruik van cafee, alcohol en tabak. Bij het selecteren van geneesmiddelen voor individuele patiënten, moet u rekening houden met het volgende: - Is het mogelijk symptomen te verbeteren die kunnen bijdragen aan de slapeloosheid van de patiënt (bijvoorbeeld depressie, angst, psychose, neuropathische pijn)? - Is het gevaarlijk voor de patiënt op basis van coorbide medische aandoeningen (bijvoorbeeld benzodiazepinen mogen niet worden gegeven aan patiënten met slaapapneu, tricyclische antidepressiva mogen niet worden gegeven aan patiënten met hartgeleidingsproblemen)? - Heeft het middel negatieve interactie met andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld zolpidem, zaleplon, en eszopiclone moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die proteaseremmers gebruiken)? Er zijn beperkte gegevens beschikbaar om de frequentie (nachtelijk, intermitterend, indien nodig) en de duur (kort, gemiddeld, langdurig) van de hypnotiserende geneesmiddelen te bepalen. Hypnotica moeten over het algemeen worden voorgeschreven op de laagst mogelijke dosering voor de kortst mogelijke periode. Hoe groter de graad van lichamelijke ziekte, hoe groter de kans dat de patiënt een lage dosering van een hypnotiserend middel nodig heeft. Wanneer langdurige behandeling noodzakelijk is, vormen benzodiazepines het grootste risico op tolerantie, misbruik en afhankelijkheid. Eventuele negatieve effecten van alle hypnotiserende middelen zijn onder andere overmatige sedatie, overdag zucht en verstoring van de slaaparchitectuur (bijvoorbeeld het veroorzaken van slaapwandelen). Het onderzoek van de mondholte moet worden opgenomen in zowel het eerste als het voorlopige fysieke onderzoek van alle HIV-geïnfecteerde patiënten. patiënten met letsels waarvan vermoed wordt dat ze zich in de mond van HIV voordoen, dienen te worden verwezen naar een expert in de mondgezondheid met ervaring in de behandeling van mondelinge laesies geassocieerd met HIV/aids. Andere mondelinge wonden kunnen een teken zijn van een systemische ziekte, een bijwerking van geneesmiddelen of een gevolg van slechte mondhygiëne. # Xerostomia (Dry Mouth) # S: Subjective De hoofdklaag kan een droge, "sticky" zijn, of een branderig gevoel in de mond, of een onvermogen om voedsel te "smaken". De patiënt kan met moeite slikken aanwezig zijn. # O: Objectief Het mondslijmvlies kan droog zijn en soms "gumline" lijken. De lippen kunnen droog en gebarsten zijn, en de tong is droog. De differentiële diagnose voor de oorzaak van xerostomia omvat de bijwerkingen van geneesmiddelen (bijvoorbeeld van anticholinergica), de systemische ziekten (bijvoorbeeld het syndroom van Sjögren), de schadelijke effecten van stralingstherapie en de aandoeningen van de speekselklier. P: Plan # Burning Mondsyndroom; Atrofische Glossitis # S: Subjective De patiënt kan klagen over een voortdurend brandend gevoel in de mond of een gevoelloosheid of tintelingen van de tong. Het eten van bepaalde voedingsmiddelen of specerijen kan leiden tot een branderig gevoel. De patiënt kan ook klagen van een droge mond of een metaalsmaak in de mond. # O: Objectief De tong en het mondslijmvlies kunnen normaal zijn, of er kan een lichte roodheid op de punt en de zijranden van de tong optreden. Tot de mogelijke systemische etiologieën behoren voedings- en vitaminegebreken (atrofische glossitis), chronische alcoholisme, geneesmiddelen, diabetes mellitus, maagreflux, plaatselijke etiologieën, irritatie van de wonden, mondgewoonten zoals tong- of wangbeten, overmatig gebruik van bepaalde tandpasta's of mondspoelen. Psychologische factoren en zenuwschade kunnen ook een brandende mond veroorzaken. Erythematische candidiasis kan ook optreden als een brandend gevoel. P: Plan Identificeer de oorzaak van de brandende sensatie, indien mogelijk, door de medische geschiedenis te evalueren en door diagnostische tests uit te voeren zoals aangegeven (bijvoorbeeld, volledig bloedbeeld, biopsie, of orale cytologische smoren). Zodra de onderliggende oorzaak is vastgesteld, kan de behandeling net zo eenvoudig zijn als het veranderen van een De typische verschijning van een afteuze ulcus is een "rode verhoogde grens met een depressief, necrotisch (wit-gele pseudomembrane) centrum". Afteuze ulcera hebben de neiging om zich op niet-keratinized of niet-vast weefsel zoals de buccale mucosa of posterior oroforarynx te bevinden en kunnen klein of groot zijn, eenzaam of in clusters, en kunnen lijken op intra-orale herpetische laesies (hoewel herpetische laesies meestal aanwezig zijn op gekeratinized weefsel zoals het dak van de mond- en gingivale weefsels). # A: Beoordeling De differentiële diagnose omvat traumatische ulcera en herpes simplex virusulcera. # P: Plan De diagnose is meestal gebaseerd op uiterlijk. Voor meer informatie, zie hoofdstuk Orale Ulceratie. Herpes-wonden bevinden zich op de lippen, op de weefsels van gingivaal of op het harde gehemelte. Ze kunnen zich voordoen als kleine vesiculaire wonden die scheuren, kleine zweren vormen. Ze kunnen scheuren en samensmelten tot grotere wonden. # A: Beoordeling De differentiële diagnose omvat afkende ulcera en traumatische ulcera. # P: Plan De diagnose is meestal gebaseerd op het voorkomen. Voor meer informatie, zie de hoofdstukken Oral Ulceration and Herpes Simplex, Mucocutane. # Periodontal Disease De medische evaluatie van patiënten met HIV-besmetting moet omvatten de beoordeling van de parodontale gezondheid. Overwegende dat hetzelfde type van door plaque-geïnduceerde periodontale ziekten kan worden gezien bij zowel immuuncompetente als immuunsuppressie personen, periodontale ziekte bij HIV-geïnfecteerde patiënten kan een marker zijn. In de HIV-geïnfecteerde patiënt met periodontale ziekte is het belangrijk om onderscheid te maken of de periodontitis een agressieve of chronische presentatie is die uniek is voor mensen met HIV-ziekte. Verschillende ziekten en systemische factoren (zoals diabetes mellitus, hormonale afwijkingen, geneesmiddelen en ondervoeding) kunnen de klinische presentatie van periodontale aandoeningen bemoeilijken. Als een significante periodontale aandoening wordt vermoed, verwijs dan naar een ervaren tandarts voor diagnose en behandeling. Gingivitis, een mildere vorm van periodontale ziekte, meestal omkeerbaar met de juiste professionele en home mondverzorging. Voor meer informatie over necrotiserende ulceratieve periodontitis of necrotiserende ulceratieve gingivitis, zie hoofdstuk Necrotising Ulcerative Periodontitis en Gingivitis. # S: Subjectief De patiënt kan klagen over rood, gezwollen of pijnlijke tandvlees, dat spontaan kan bloeden of met borsten; chronische slechte adem of slechte smaak in de mond; losse tanden of tanden die scheiden; of een "bite" die abnormaal is. Periodontitis verschijnt als een plaatselijke of algemene ontsteking van het tandvlees. De gingivae lijkt helder rood of rood-paars, ulcered, of necrotisch. Spontane tandvleesbloedingen en purulente lozing kunnen zichtbaar zijn rond de tanden, vooral als druk wordt uitgeoefend op de gingivae. Fetor oris kan aanwezig zijn. # A: Beoordeling De differentiële diagnose omvat gingivitis, periodontitis, trench mond, en mondabces. Diagnose is meestal gebaseerd op het voorkomen. patiënten met ernstige of recalcitrante ziekte dienen te worden verwezen naar een Dental Care provider voor definitieve diagnose en behandeling. # P: Plan Treatment may may include: - Warm saline spoelspoelen - Dagelijks borstelen en flossen - Antimicrobaal spoelmiddel in de mond (bijvoorbeeld Listerine, Chlorhexidine) - Antibiotische therapie Voor verdere informatie, zie hoofdstuk Necrotising Ulcerative Periodontitis en Gingivitis. Dental Carys Caused by Methamfetamine and Cocaine Use Dental scale seen in individus who rook methamfetamine or crack cocaine, or use cocary orally referred to meth mond. # S: Subjective De belangrijkste klacht kan pijn in een of meerdere tanden zijn. Echter, als de aandoening chronische is, kan de patiënt niet klagen van pijn. # O: O: Objective In meth mond, het emaille op alle tanden of meerdere tanden is grijze bruin tot zwart van kleur (oeiend tot verval), en lijkt "zacht" (dat is beschreven als een "tekst minder zoals die van harde email en meer zoals die van een stuk rijpe vrucht"). Mondmuscosa's lijken droog als gevolg van een verminderde speekselstroom. De gingiva lijkt rood of ontstoken, en daar kan spontane bloeden van de gingiva rond de tanden. Een ander patroon van tandbederf kan worden waargenomen bij cocaïnegebruikers die het middel langs de gepingiva wrijven om de sterkte of zuiverheid te testen. Dit kan leiden tot een lokaal droog weefsel van de tandvleescellen. Hierdoor blijft de tandplak vast aan het cervicale gedeelte van de tanden in het gebied waar de cocaïne wordt gewreven, wat kan leiden tot rubriek 9: Mond-gezondheidsbehandelingen langs het cervicale gedeelte van de tanden. # A: Beoordeling De differentiële diagnose omvat ook andere oorzaken van cariës. # P: Plan Kijk naar een dentist voor gepaste verzorging, die herstelbehandeling, endodontische behandeling, periodontale verzorging en mondoperatie kan omvatten. In ernstige gevallen kan het extraheren van de betrokken tanden en het vervangen door een gedeeltelijke of volledige deuk noodzakelijk zijn. De patiënt kan klagen over een zweer in de mond die niet geneest of die gemakkelijk bloedt, of over een hardnekkige witte of rode (of gemengde) patch. De patiënt kan een knobbeltje, een verdikking of een pijn in de mond, de keel of de tong opmerken, problemen met kauwen of slikken van voedsel, problemen met het bewegen van de kaak of tong, chronische heesheid, gevoelloosheid van de tong of andere delen van de mond, of een opzwellen van de kaak, waardoor de tanden slecht passen of ongemakkelijk worden. # O: Objective Voer een grondige evaluatie uit van de orofarynx, evenals de lymfeknopen in het hoofd en de hals. Verdachte wonden kunnen voorkomen op de lippen, tong, de mond, het gehemelte, of de mondslijmvlies, en kunnen voorkomen als een ulcer of een zachte stof of massa die roze, roodachtig, paars, wit, of gemengde rood en wit kan zijn. De differentiële diagnose omvat oraal plaveiselcelcarcinoom, lymfoom, Kaposi-sarcoom, traumatische ulcus, hyperplasie en hyperkeratose. # P: Plan Een ulcered laesie of symptoom zoals hierboven beschreven, wordt onmiddellijk geëvalueerd door een tandarts of arts. Als kanker wordt vermoed, moet een biopsie worden verkregen om een definitieve diagnose te stellen. De behandeling zal gebaseerd zijn op de specifieke diagnose. # Bruxisme # S: Subjectief De patiënt kan klagen over chronische gezichts- of kaakpijn, gevoelige tanden, oorpijn, of wakker worden met een hoofdpijn of gezichtspijn. Vaak is de patiënt zich er niet van bewust dat hij of zij de tanden knijpt of maalt. Bruxisme is vaak het gevolg van verhoogde stress of angst, waardoor de patiënt bewust of onbewust de tanden kan malen. De tanden kunnen verkort, afgevlakt of versleten zijn als gevolg van chronische vermaling of verbaling van de tanden. Er kunnen hyperkeratotische wonden aan de binnenkant van de wangen optreden als gevolg van chronische vermaling of bijtwonden. Er kan gevoeligheid zijn bij de palpatie van de gezichtsspieren. # Mond-ulceratie Achtergrond Mond-ulcera verschijnen als necrotische of geërodeerde zones op het mondslijmvlies, waaronder de tong. De meeste van dergelijke laesies zijn idiopathische (afhangende) of virale etiologie (bijvoorbeeld herpes simplexvirus; zelden herpeszoster). Mond-ulcera kan veroorzaakt worden door schimmels, parasitaire, of bacteriologische ziekteverwekkers; maligniteit; dit hoofdstuk zal zich concentreren op andere systemische processen. Herpetische ulcera komen vaak voor op weefsels die niet-keratiniseren, zoals het harde gehemelte of gingiva. Recidiverende afteuze ulcera komen vaak voor op niet-keratiniserende weefsels zoals buccale slijmvlies, zachte gehemelte en langwerpige (onder) tong, en per definitie komen ze opnieuw voor. # S: Subjectief De patiënt klaagt over pijnlijke maagzweer in de mond. Hij of zij kan moeite hebben met eten, drinken, slikken of het openen van de mond. Vraag naar de recente seksuele blootstelling. Vraag naar recente gevallen van mondzweer en naar ulceratieve gastro-intestinale aandoeningen, waaronder HSV, cytomegalovirus (CMV) of histoplasmose. Vraag naar recente seksuele blootstellingen. Vraag naar recente trauma's of brandwonden. Zoek naar rode of witte erosies of zweertjes van 1 tot 2 centimeter groot op de buccale mucosa, orofarynx, tong, lippen, gingiva, en harde of zachte gehemelte. Lessen veroorzaakt door HSV zijn meestal ondiep en komen voor op weefsels met keratini. HSV-wonden kunnen voorkomen als clusters van vesikels die kunnen samensmelten tot slijmvliezen met geschulpte randen. Afthoeuze zweren aanwezig met een witte of grijze pseudomembrane omgeven door een halo van inflammatie. # A: Beoordeling regel syfilis en andere vermoede pathogenen alsook trauma, aanvallen en andere fysieke letsels. De diagnose van HSV en afhangende zweren wordt meestal gemaakt op basis van kenmerkende laesies. Locatie, duur en herhaling zijn de belangrijkste elementen voor het bepalen van de aard van de mondulcera. Zoals eerder vermeld, zijn de HSV-gerelateerde ulcera het vaakst aanwezig op gekeratinieerde vaste weefsels; afkende ulcera komen voor op niet-vast weefsel, zoals buccale slijmvliezen, en hebben de neiging om terug te komen. Controleer het absolute aantal neutrofielen (ANC), als een lage telling (72 uur oud) zal meestal geen positieve cultuur opleveren. Als andere diagnoses worden vermoed, voer cultuur of biopsie zoals aangegeven. Merk op dat syfilis zeer vaak voorkomt bij sommige HIV-geïnfecteerde bevolkingsgroepen. Voor patiënten bij wie primaire syfilis (gemanifesteerd door een oraal chancre) vermoed wordt, die een onderzoek uitvoeren (of verwijzen naar) darkfield-onderzoek; controleer het onderzoeklaboratorium voor venereal disease (VDRL) of de resultaten van snelle plasmareagine (RPR) (merk op dat de resultaten van VDRL of RPR negatief kunnen zijn in primaire syfilis); zie hoofdstuk Syfilis voor meer informatie. Het is de moeite waard om op te merken dat, terwijl chancres worden beschreven als pijnloze, open wonden in de mond meestal geassocieerd met een bepaalde mate van pijn. Als de HSV-cultuur positief is, of als HSV sterk vermoed wordt vanwege het ontstaan van laesies of de voorgeschiedenis van de patiënt, moet u de behandeling met HSV-antivirale geneesmiddelen (bijvoorbeeld valacyclovir, familiclovir, of acyclovir) in afwachting houden van de resultaten van de cultuur. Gebruik geen actuele steroïden zonder een gelijktijdig oraal HSV-antiviraal middel als de laesie van een mogelijke herpetische etiologie is. Zie hoofdstuk Herpes Simplex, Mucocutane voor meer informatie over de behandeling en behandeling van HSV-laesies. Voor meerdere kleine wondjes of wondjes in gebieden waar lokale zalf moeilijk toe te passen is, moet dexamethason elixer 0,5 mg/5 ml worden overwogen; de patiënt moet het 3DE gedurende 1 minuut spoelen met 5 ml, daarna sumorate. Zoals bij alle mondelinge actuele steroïden, dienen patiënten niet te drinken of te eten voor 30 minuten na het spoelen. Verdergaan met de behandeling gedurende 1 week of totdat de laesies verdwijnen. In sommige gevallen kunnen terugkerende afthoende zweren reageren op een van de verschillende "magische mondspoelen" die combinaties van antibiotica, antibiotica, corticosteroïden, antihistamine en anesthetische geneesmiddelen bevatten. Voor grote of uitgebreide afhangende zweren kan het nodig zijn om systemische corticosteroïden te gebruiken: prednison 40-60 mg eenmaal per week, gevolgd door een taper. Als dit niet effectief is, kan biopsie worden overwogen om een CMV, een andere infectie, of een neoplastic ziekte uit te sluiten. Voor patiënten met een grote mond-afhangende ulcera die hercalcitrant zijn aan andere behandelingen, kan thalidomide 200 mg dagelijks gedurende 2 weken worden overwogen. Thalidomide is teratogeen en mag niet worden gebruikt voor vrouwen die zwanger kunnen worden zonder grondige voorlichting van de patiënt en twee gelijktijdige methodes voor geboortebeperking. - Orale verdoving: er zijn verschillende producten beschikbaar, waaronder gels (bijvoorbeeld Gelclair, een aanhangend oraal spoelmiddel dat werkt als een oraal verband), visceuze vloeistoffen en sprays (bijvoorbeeld benzocaïne, lidocaïne) of huidig of verzwaaid, ze kunnen tijdelijk verlichting geven, maar kunnen leiden tot een tijdelijk verlies van smaaksensatie. - Systemisch: Als actuele behandelingen ontoereikend zijn, overweeg dan systemische analgetica (b.v. niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen of opiaten). Het is belangrijk voor de patiënten om een goede voeding en voedselinname te handhaven terwijl hun mondzweren genezen. Geef hun advies om zacht voedsel te eten en verwijs naar een voedingsdeskundige als ze problemen hebben. # Oral Warts Achtergrond Oral wrats worden veroorzaakt door humaan papillomavirus (HPV) en kunnen overal in de mondholte of op de lippen verschijnen. Ze komen vaker en vaker voor bij mensen met HIV-besmetting dan bij patiënten met een normale immuunfunctie, met name bij patiënten met progressieve immuunsuppressie (CD4 -tellingen van < 200-300-cellen/μL). Orale wratten kunnen gevoelig zijn voor behandeling. Een analyse van de opgeslagen monsters suggereert dat het percentage van alle orofaryngeale kankers die HPV-positief zijn, sinds 1980 is gestegen van ongeveer 20% tot 60%. De onderzoekers hebben ook gemeld dat HPV-gebonden mondkankers tot de meest responsieve vormen van chemotherapie en straling behoorden. # S: Subjectief De patiënt merkt op dat wonden in de mond of op de lippen zijn toegenomen. Warten zijn niet pijnlijk tenzij ze getraumatiseerd zijn. # O: Objective Examineer de mondholte zorgvuldig op afwijkingen. Warten laesies kunnen verschillen van glad, klein en licht verhoogde laesies op de kalfswortelachtige of spikeed massa's met prominente plooisels. Een gedeeltelijke differentiaaldiagnose omvat: plaveiselcelcarcinoom, lichen planus en traumatische hyperkeratinized zones die voortkomen uit het bijten van de wangen of het stoten van de tong. P: Plan # Diagnostische evaluatie - De diagnose van de mondelinge wratten is meestal gebaseerd op het optreden van de wonden. Indien wonden ongebruikelijk voorkomen, ulcereren of snel zijn gegroeid, voert u biopsie uit om kanker uit te sluiten. Indien er vermoeden is van andere oorzaken, voert u andere diagnostische evaluaties uit, zoals aangegeven. - HPV kan worden aangetoond met micropsy of in situ hybridisatie van de electronen; deze tests zijn niet routinematig vereist. - De waarneming van deze laesies is belangrijk vanwege het potentieel, hoe minimaal ook, voor de ontwikkeling van plaveiselcelcarcinoom. De behandeling is moeilijk, omdat deze wonden vaak terugkeren. De behandelingsopties omvatten cryooperatie en operatieve of laser excisie. De behandeling moet worden uitgevoerd bij het gebruik van een laser excisie, omdat HPV kan overleven in een aërosol. Extraorale laesies (lip of hoek van de mond) kunnen worden behandeld met actuele middelen zoals podofilox actuele oplossing (condylox) of fluorouracil 5% actuele (Efudex). Imiquimod 5% cream (Aldara) kan helpen om herhaling te voorkomen zodra de laesies zijn verdwenen. - Zie een mondelinge gezondheidsdeskundige of dentist voor de behandeling. Deze infectie kan zich over het gehele dorsale oppervlak van de tong verspreiden, en soms op buccale slijmvliezen voorkomen. Het komt vaak voor bij mensen met HIV-besmetting, met name bij patiënten met gevorderde immunosuppressie (CD4 - 200 cellen/μL). # S: Subjectief De patiënt merkt nieuwe, witte laesies op de tong op die niet kunnen worden verwijderd of verwijderd door middel van schuren of borstelen. De OHL-laesies zijn meestal asymptomatisch, maar soms kunnen ze leiden tot veranderingen in smaak, ongemak, of andere symptomen. OHL komt voor als eenzijdige of bilaterale witte plaques of papille letsels op de laterale, dorsale of ventrale oppervlakken van de tong of op de buccale slijmvliezen. De wonden kunnen verschillen van glad, plat, kleine laesies tot onregelmatige, "haarachtige" of "verrucous" laesies met prominente verticale plooien of prognoses. # A: Beoordeling Een gedeeltelijke differentiële diagnose voor OHL omvat: - Mondelinge candidiase: P: Plan Diagnostic Evaluation Een vermoedenve diagnose van OHL wordt meestal gemaakt op basis van het klinische voorkomen van de laesies. OHL wordt vaak verward met candidiasis; de diagnose van OHL moet worden overwogen voor laesies die niet wegvegen, zoals het geval zou zijn voor pseudomembraneuze candidias. De definitieve diagnose van OHL vereist biopsie en demonstratie van EBV. Omdat OHL gewoonlijk asymptomatisch is, is een specifieke behandeling over het algemeen niet noodzakelijk. NUP bij HIV-geïnfecteerde personen wordt verondersteld een endogene infectie te zijn die zich ontwikkelt tot necrose van de gingiva. Pathogenen kunnen anaërobe bacteriën en schimmels omvatten. NUP presenteert zich gewoonlijk als "blunting" of ulcera van de interdentale papillen, maar gaat snel verder tot vernietiging van het onderliggende alveolaire bot. Het wordt meestal geassocieerd met ernstige pijn en spontane bloeden. Verschillende gevallen hebben een uitgebreide vernietiging beschreven die leidt tot exfoliatie van de tanden binnen 3-6 maanden na het begin, met sequestratie van necrotisch alveool bot en necrotische betrokkenheid van de aangrenzende onderkaak en maxilla. Patiënten kunnen voorkomen met gelijktijdige ondervoeding als gevolg van onvermogen om voedsel via de mond in te nemen. De prevalentie van NUP in de HIV-geïnfecteerde populatie is gemeld op 0-5%. NUP is de meest ernstige vorm van periodontale ziekte geassocieerd met HIV. De patiënt klaagt over pijnlijke, spontaan bloedende tandvlees, verminderde of metaalachtige smaak, slechte adem of losse tanden (met een prevalentie naar de voorste tanden en de eerste kiezen). "Diepe kaakpijn" is een veel voorkomende klacht en kan de uitbreiding tot aangrenzende slijmvliezen weerspiegelen. # O: Objectieve Onderzoek de mondholte zorgvuldig. NUP en NUG aanwezig zijn met vurige rode, ulcerated gingiva weefsels, en grijze exsudaten. Teeth kan zeer los zijn of ontbreken en er zal een fetide geur uit de mond. De ulcerated weefsels kunnen zich uitstrekken langs de aangehechte gingiva tot de aangrenzende slijmvliezen. Necrosis van aangrenzende botten komt ook vaak voor. # A: Beoordeling De differentiële diagnose omvat andere oorzaken van gingiva-zweren, zoals herpes simplexvirus, herpes zoster en cytomegalovirus. (zie relevante hoofdstukken over deze voorwaarden.) De behandeling is meestal verdeeld in de acute fase en de onderhoudsfase. De primaire zorg in de acute fase is de pijnbestrijding. Voor de handhavingsfase is de behandeling gericht op het verminderen van de last van potentiële pathogenen, het voorkomen van verdere weefselvernietiging en het bevorderen van de genezing. - Voor ongecompliceerde NUP of NUG moet de primaire zorgverlener een antimicrobieel spoelmiddel voorschrijven (zie hieronder), antibioticatherapie (zie beneden), geneesmiddelen voor pijnbestrijding en voedingssupplementen; de patiënt dient te worden verwezen naar een mondarts. Als de patiënt geen oog heeft voor metronidazol: clindamycine 150 mg QID of amoxicilline-clavulanaat (Augmentin) 875 mg PO BID gedurende 7 tot 10 dagen, indien er geen overgevoeligheid of allergie voor een van beide geneesmiddelen bestaat. - Zie een tandarts voor het volgende: - verwijdering van plaque en vlekken op de plaats van infectie en infectie. - ontsporing van de necrotische harde en zachte weefsels, met een 0,12% Chlorhexidine- of povidon-joodsavage. De patiënten die metronidazol gebruiken, mogen gedurende ten minste 24-48 uur na het innemen van de laatste dosis geen alcohol drinken, om ernstige misselijkheden en overbraken van een disulfiram-achtige reactie te voorkomen. - Inspireer patiënten gedurende 30 minuten na het spoelen met chloorhexidine niet te drinken of te eten. - Het bloedend tandvlees kan HIV (of hepatitis C) overdragen tijdens "diepe kus" of andere activiteiten (oraal-genitaal contact). De zorg en het beheer van HIV-geïnfecteerde patiënten is een zich snel ontwikkelend terrein. Het op de hoogte houden van de klinische informatie over HIV-zorg heeft in het verleden de vereiste aanwezigheid op nationale en internationale conferenties gehad. Met de toenemende beschikbaarheid van Internet kunnen artsen en patiënten toegang krijgen tot de meest actuele ontwikkelingen via web-reportage, zonder dat er reis- of tijdreizen nodig zijn. De uitdaging van het gebruik van Internet-resources is om te bepalen welke websites nauwkeurig en actueel zijn. Controleren op data van auteurschap, de referenties van sponsors en auteurs van de site, en hoe goed ondersteund elke aanbeveling of analyse kan zijn. Weest u zich bewust van eventuele commerciële bias. Tenslotte is het belangrijk om te onthouden dat informatie op deze sites niet in de plaats komt van klinische oordelen of overleg met HIV-experts. Hieronder vindt u een selectie van nuttige en nauwkeurige websites. Veel van deze websites linken naar aanvullende informatiebronnen, en veel gebruikers kunnen zich abonneren op updates via e-mail. Veel providers vinden het nuttig om sites te beoordelen die gericht zijn op patiënten, zodat ze vertrouwd zijn met de informatiebronnen van patiënten. Het is de meest effectieve profylaxe en de eerstelijnsbehandeling voor Pneumocystis jiroveci pneumonie (PCP) en het is ook effectief in het voorkomen van toxoplasmose-encefalitis bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten die een eerdere blootstelling hebben aangetoond (zie hoofdstuk Opportunistische infectieprofylaxe), en het is werkzaam tegen bepaalde bacteriële infecties. TMP-SMX is vrij onrendabel, wat een zeldzaamheid is op het gebied van HIV-behandeling. Vanwege de effectiviteit en beschikbaarheid ervan wordt het middel overal ter wereld gebruikt. Desensibilisering van TMP-SMX dient overwogen te worden wanneer er geen redelijke of beschikbare alternatieven bestaan en de patiënt geen ernstige reacties heeft gehad (bijvoorbeeld het syndroom van Stevens-Johnson of de toxische epidermale necrolyse) op de geneesmiddelen van sulfa. Er zijn verschillende methoden geprobeerd om patiënten met eerdere reacties op TMP-SMX te desensibiliseren. Deze methoden verschillen in startdosering en duur van de verhoging van de dosering, maar het succes is in de meeste gevallen ongeveer 80% en kan hoger zijn bij patiënten met CD4 tellingen van minder dan 200 cellen/μL. # S: Subjective De patiënt meldt een eerdere negatieve reactie op sulfa-middelen, zoals erytheem, pruritus, of uitslag. De patiënt heeft geen anafylaxie, Stevens-Johnson-syndroom of toxische epidermale necrolysis. Als er enige bezorgdheid bestaat over de ernst van een eerdere reactie, laat de patiënt dan de eerste ochtenddoses in de kliniek nemen, zodat de patiënt gedurende 3-4 uur gecontroleerd kan worden voordat hij naar huis gaat. (Dit veronderstelt dat de noodbehandeling, met inbegrip van IV-toegangsmaterialen, IV-vochten, epinefrine, antihistaminica en steroïden, onmiddellijk beschikbaar is.) Veel experts bevelen een behandeling aan met antihistaminica-medicijn die begint 1 dag voordat het desensibilisatieschema wordt gestart en dagelijks wordt voortgezet totdat de doseringsverhoging is voltooid. 16 mg/80 mg 2 ml 7-9 40 mg/200 mg 5 ml 9-12 80 mg/400 mg 1/2 dubbele-sterkte-tablet (of 1 enkele-sterkte-tablet) 13 en daarna 160 mg/800 mg 1 dubbele-sterkte-tablet Merk op: Deze dagbereiken zijn bij benadering; patiënten kunnen sneller of langzamer worden gevorderd, afhankelijk van hun reactie op de dosering. In geval van milde reactie: Als de patiënt een lichte reactie of jeuk krijgt (d.w.z. milde morbiliformuitslag zonder koorts, systemische symptomen of betrokkenheid van mucosale organen), kan de dosis worden verlaagd tot de laatste stap of voortgezet in dezelfde dosering voor een extra dag, terwijl de huiduitslag of reactie tegelijkertijd wordt behandeld. Antihistaminen of antipyretica kunnen worden gebruikt voor de behandeling van milde reacties. Als de reactie afneemt, kan de patiënt overgaan tot de volgende dosering (na de geleidelijke verhoging van de dosering); als de reactie wordt verergerd of als de symptomen zich ontwikkelen, dient de behandeling met TMP-SMX te worden stopgezet. In geval van een ernstige reactie: het desensibilisatieregime moet worden stopgezet en de patiënt moet adequaat worden behandeld voor de reactie. # Patient Education For home desensibilisatie regime - Leg de voordelen van het gebruik van TMP-SMX uit. Wees er zeker van dat de patiënt begrijpt en in staat is om de volgende instructies op te volgen: - De patiënt moet de dosis zorgvuldig meten en elke ochtend innemen, gevolgd door een glas (8-oz) water. (De patiënt moet een demonstratie doen, indien mogelijk, met behulp van een orale spuit die gebruikt zal worden voor de feitelijke meting thuis.) - TMP-SMX kan ernstige ziekten veroorzaken, tenzij er aandacht wordt besteed aan eventuele problemen. Als de patiënt huiduitslag, blaren op de huid of in de mond krijgt, of moet hij of zij stoppen met het innemen van TMP-SMX en onmiddellijk naar de kliniek of de eerste hulp gaan. De huid moet elke avond worden gecontroleerd en er moet altijd een keer een jeukje optreden. - Als er lichte jeuk of een flauwe huiduitslag optreedt, kan difenhydramine (Benadryl) 25-50 mg PO worden ingenomen wanneer dit nodig is. Als de jeuk of huiduitslag blijft aanhouden, moet de patiënt onmiddellijk met dezelfde dosis contact opnemen met de kliniek als er vragen of zorgen zijn. - De patiënt dient contact op te nemen met de kliniek voor alternatieve doseringsvoorschriften in geval van aanhoudende huiduitslag zonder huiduitslag. - Andere bijwerkingen dienen onmiddellijk te worden gemeld (zelfs gedurende enkele dagen). De differentiële diagnose van tuberculose is uitgebreid en is deels afhankelijk van de mate van immunosuppressie (zoals aangegeven door het CD4 telling van cellen) van het individu. Het omvat een breed scala van bacteriële, mycobacteriële, virus- en schimmelinfecties naast de niet-infectionaire oorzaken. Een gedeeltelijke differentiële diagnose van long-TB omvat de volgende: - Bacteriële pneumonie - Pulmonale Mycobacterium pneumonia (niet-tuberculeuze) - Pneumocystics jiroveci pneumonie (PCP) - cryptococcus neoformans pneumonie/ pneumonitis - Pulmonaire Kaposi-sarcoom # Diagnostic Evaluation # Eerste evaluatie Verdachte tuberculose moet agressief worden beoordeeld. - Tijdens de eerste evaluatie, controle van de volledige bloedtelling (CBC) en differentiële, sputum gram stain, sputum acid fast bacilli (AFB) stain, culture and nucleoc acid amplification (NAA)). Voor patiënten met lymfadenopathie moet u een biopsie van de fijnneedle aspiratie voor de bacteriële en de AFB-vlekken en -culturen en de cytologische evaluatie overwegen. - Voor patiënten met meningitis of afwijkingen van het centrale zenuwstelsel dient u een analyse van de lumbale punctie (LP) en de cerebrale spinale fluid (CSF) uit te voeren, met inbegrip van het aantal cellen, het eiwit, de glucose-, de AFB-vlek en de cultuur, en de bacteriële en schimmelculturen. - Als er focale neurologische afwijkingen aanwezig zijn, kunt u een tomografie (CT) scan van het hoofd krijgen om massale laesie uit te sluiten alvorens de LP uit te voeren. TB moet worden gediagnosticeerd door identificatie van het organisme in bevlekte uitstrijkjes of vlekken van weefsel door biopsie en bevestigd door cultuur of NAA-test. Alle positieve culturen moeten worden onderworpen aan een onderzoek naar de gevoeligheid van geneesmiddelen. Het bewijs van de diagnose is belangrijk omdat andere opportunistische ziekten andere opportunistische infecties dan tuberculose kunnen nabootsen, en mycobacteriële infecties kunnen niet worden gebruikt. Voor deze patiënten, de meeste experts aanbevelen dagelijkse behandeling tijdens de introductiefase. # Voor patiënten met een langzame reactie, en voor patiënten bij wie de sputumculturen nog steeds positief zijn na de eerste 2 maanden van behandeling, kan de vervolgfase worden verlengd tot 7 maanden, voor een totaal van 9 maanden behandeling. De langere tijd kan voorzichtig zijn wanneer meerdere botten en gewrichten betrokken zijn of wanneer het moeilijk is om een reactie op de behandeling te documenteren. De extrapulmonale ziekte op andere plaatsen moet 6 tot 9 maanden worden behandeld. Bij verspreide tuberculose kan de thoracic ray een miliaire patroon vertonen met kleine knobbeltjes ("millet seeds") verspreid over beide longen. # AFB-tests aangepast aan de American Thoracic Society, CDC, and Infectinary Disease Society of America. Treatment of Tuberculosis. Morbid Mort Weekly Rpts Recommendations and Reports. June 20, 2003, 52(RR11);1-77. # Potentiële negatieve effecten: - Met alle actuele producten: huidverbranding, steken, drogen; allergie of contactdermatitis. Teershampoo's kunnen licht haar verkleuren, een olieachtige film op het haar laten, en een geur achterlaten. Kolenteer kan kankerverwekkend zijn; shampoo niet meer dan twee keer per week gebruiken, op de huid of het haar laten staan, en goed spoelen. De kans op schadelijke effecten is klein en kan worden gemedieerd door het gebruik van het product zelden, door het product te verdunnen of door de hoeveelheid tijd die het product op de huid heeft te beperken (shampoo's zijn ideaal). - Bij de mondtherapie, controle op hepatotoxiciteit. - Patient Education - Hoewel actuele en mondelinge geneesmiddelen symptomen kunnen verlichten, komt herhaling vaak voor. Effectieve antiretrovirale therapie dient te worden overwogen om de effecten van HIV op het immuunsysteem te beheersen en zo de onderliggende oorzaak van seborrheïsche dermatitis te behandelen. - Waarschuw patiënten over de mogelijkheid van een Jarisch-Herxheimer-reactie en adviseer hen over het zelf behandelen van symptomen (bijvoorbeeld acetaminofen of aspirine in de gebruikelijke doses, vloeistoffen en rusten). - Informeer patiënten over de vereiste follow-up laboratorium- en klinische evaluaties die noodzakelijk zijn om een adequate behandeling te documenteren. Benadruk de noodzaak van regelmatige evaluatie van de werkzaamheid van de behandeling. - Sekspartners uit de voorgaande 3-6 maanden (soms langer, afhankelijk van het stadium van syfilis) moeten zo snel mogelijk geëvalueerd en behandeld worden, zelfs als ze geen symptomen hebben. Het gebruik van deze geneesmiddelen voor patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van perifere neuropathie dient zorgvuldig te worden vermeden. De pijn wordt significant onderschat, vooral onder HIV-geïnfecteerde vrouwen, vanwege factoren die uiteenlopen van het gebrek aan kennis over de diagnose en de behandeling van pijn tot de angst van patiënten voor analgetische geneesmiddelen. De pijn, als het zogenaamde vijfde vitale teken, moet bij elk bezoek aan de patiënt worden beoordeeld. # S: Subjective Self-report is de meest betrouwbare methode om pijn te beoordelen. De patiënt klaagt over pijn. De plaats en het karakter van de pijn verschillen van de onderliggende oorzaak. De meest voorkomende middelen in deze stap zijn acetaminofen (650-1.000 mg PO Q6H indien nodig) en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID's) zoals ibuprofen 600-800 mg POID's met voedsel, en cycloaluminase-2 (COX-2)-remmers zoals celecoxib en rofecoxib. - Een proton-pompremmer (zoals omeprazol) kan het risico op gastro-intestinale bloeden verminderen bij gebruik van NSAID's. - Acetaminofen heeft geen effect op bloedplaatjes en geen anti-inflammatoire eigenschappen; voorkomt gebruik bij patiënten met leverinsufficiëntie en in het algemeen een limiet tot 4 g per dag bij acuut gebruik (of 2 g per dag bij patiënten met leverziekte). - Controleer de temperatuur en andere vitale functies (McMD en HAD worden niet geassocieerd met koorts). - Voer een volledig lichamelijk onderzoek uit met bijzondere aandacht voor tekenen van opportunistische ziekten. - Voer een grondig neurologisch onderzoek uit, met inbegrip van funduscopy. Scherp de focale neurologische tekorten uit. - Doe een Mini-Mental State Examineren (merk op dat dit niet gevoelig is voor HIV-gebonden neurocognitieve aandoeningen; negatieve resultaten sluiten deze voorwaarden niet uit). - Beschouw een neuropsychologische screeningtest zoals de Modified HIV Dementia Scale (zie figuur 1). Andere worden vermeld in "Laboratory and Diagnostic Evaluation", hierna. Hersenonderzoek naar beeldvorming (gecomputeerde tomografiescan of beeldvorming van de magnetische resonantie); uitsluiting van ruimtebetrekking op massa's en andere letsels; corticale atrofie kan worden gezien in geavanceerde HAD; deze ontdekking is niet specifiek. - Cerebrale spinale fluid (CSF) tests indien besmetting met het centrale zenuwstelsel wordt vermoed. - Beschouw tests op neurocognitieve afwijkingen zoals vermeld in de tabel hieronder; de meeste van deze zijn te vinden op de website van het New York State Department of Health AIDS Institute (www.hiv guidelines.org). - Zie een HIV-ervaren neuropsycholoog, neuroloog of psychiater, indien beschikbaar. De beschikbare antidepressiva (SSRI's en SNRI's) zijn opgenomen in tabel 1. # S: Subjective De criteria voor een diagnose van algemene angststoornissen omvatten onrealistische of buitensporige bezorgdheid over twee of meer levensomstandigheden gedurende > 6 maanden, en ten minste drie van de volgende subjectieve klachten: - Rusteloosheid of gevoel van verhoogde of gespannen gevoel - Benzodiazepinen mogen in het algemeen alleen worden gebruikt voor acute, kortetermijnbehandeling vanwege het risico op tolerantie en lichamelijke afhankelijkheid.Deze risico's zijn nog problematischer voor patiënten met een voorgeschiedenis van verslaving. De patiënt moet de behandeling met geneesmiddelen voor seksuele voeding vermelden. (Opmerking: De providers moeten de patiënten laten weten dat seksuele welzijn essentieel is voor de kwaliteit van het leven en kunnen in de klinische omgeving worden besproken en behandeld.) (Opmerking: De providers moeten de patiënten laten weten dat seksuele welzijn essentieel is voor de kwaliteit van het leven en kunnen worden besproken en behandeld in de klinische omgeving.) (Opmerking: bepaalde antiretrovirale middelen en middelen die worden gebruikt voor de behandeling van PTSS. Sommige combinaties kunnen worden gecontra-indiceerd en andere kunnen een dosering vereisen. Neem contact op met geneesmiddelen die met een HIV-deskundige of apotheker worden gebruikt voordat ze worden voorgeschreven. Niet-benzodiazepine-hypnotica (agonisten van de benzodiazepine-receptor) - Zolpidem (Ambien) 5-10 mg, zolpidem-CR (Ambien-CR) 6,25-12.5 mg, zaleplon (Sonata) 5-10 mg, en eszopicallone (Lunesta) 2-3 mg QHS. - Deze nieuwere hypnotiserende middelen zijn benzodiazepine-receptoragonisten met kortere halveringstijd dan benzodiazepinen en kunnen niet leiden tot dag-na-soja. Zij kunnen een verminderd verslavingspotentieel hebben in vergelijking met benzodiazepine-hypnotica. De eerste van een nieuwe klasse van melatonine-agonisten die een FDA-behandeling krijgen, ramelteon kan een aantal voordelen hebben ten opzichte van kalmerende middelen/hypnotische middelen, zoals verminderde afhankelijkheid en overmatig gebruik. Het kan echter ernstige bijwerkingen hebben, waaronder overgevoeligheidreacties zoals anafylaxis en angio-oedeem. Langetermijninteracties met ARV-middelen zijn onbekend. - Flurazepam (Dalmane) 15-30 mg - Qoazepam (Doral) 7,5-15 mg - Estaazolam (ProSom) 1-2 mg - Clonazepam (Klonopin) in een dosis van 0,5-2 mg is goedgekeurd voor de behandeling van periodieke beenbewegingen. PI' s kunnen de duur ervan verlengen en het risico op bijwerkingen verhogen; beginnen met een lage dosering en titreren langzaam. - Triazolam (halcion), een ander goedgekeurd middel voor slapeloosheid, is gecontra-indiceerd voor gebruik met alle PI' s en sommige nonnulamine reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s) (delavirdine, ephavirenz) vanwege potentieel levensbedreigende reacties (bijvoorbeeld ademhalingsdepressie). Tricyclische antidepressiva bij doses van 10 tot 50 mg kunnen gunstig zijn voor slaap, maar ze hebben langere halfwaardetijden dan kortwerkende hypnotiserende middelen, en mogelijke negatieve effecten zijn onder andere hartdysritmieën en longcomplicaties. Tevens zijn de niveaus van tricyclische geneesmiddelen verhoogd met ritonavir en kunnen lagere doses nodig zijn voor patiënten die ritonavir of ritonavir-verhoogde PI' s gebruiken. Routinetests van tricyclische bloedconcentraties dienen uitgevoerd te worden bij patiënten die hogere doses krijgen (bijvoorbeeld 100 mg per dag; 50 mg voor nortriptyline), patiënten die gelijktijdig ritonavir gebruiken, en patiënten met risicofactoren voor hartdimentaire afwijkingen. De tricyclische antidepressiva hebben echter ook kenmerken die ten goede kunnen komen aan sommige patiënten, waaronder de behandeling van chronische pijn, het bevorderen van de gewichtstoename en het verminderen van de diarree. Amitriptyline (Elavil) en doxepine (Sinequan) zijn de meest sederende middelen van de tricyclische antidepressiva en zijn daarom de middelen in deze klasse die het vaakst worden gebruikt voor slaap. - De tetracyclische antidepressiva mirtazapine (Remeron) zijn verderend en zijn doeltreffend voor de behandeling van slapeloosheid bij lage doses (7,5-15 mg). Hogere doses kunnen leiden tot verhoogde activatie ten gevolge van verhoogde NE-receptor antagonisme. - De selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI) zijn niet voldoende sederend om te worden gebruikt als slaapmiddelen, maar wanneer slapeloosheid wordt veroorzaakt door depressie, zal de slaap verbeteren naarmate de depressieliften. Gabapentine (Neurontin) kan nuttig zijn voor patiënten met slapeloosheid en is bijzonder gunstig gebleken voor patiënten met alcohol- en andere aandoeningen bij het gebruik van stoffen. Tiagabine (Gabitril) heeft aangetoond dat ze werkzaam zijn bij volwassenen met slapeloosheid. # Patient Education - Instructed patients inhavioral ininterventies die kunnen helpen bij het verminderen van slapeloosheid. - Aanvullende interventies zijn beschikbaar wanneer gedragsinterventies niet voldoende zijn. - Patiënten moeten nieuwe of verergerende symptomen melden aan hun zorgverlener, dit kunnen niet alleen tekenen zijn van verergering van slapeloosheid, maar ook symptomen van angst, depressie, medicijnen of veranderingen in medische omstandigheden. # A: Beoordeling De differentiële diagnose omvat andere oorzaken van gezichts- of kaakpijn, waaronder cariës, tandabessen en trauma. In de tong, lippen of wangen gedragen sieraden kunnen chips of tanden breken. De chronische wrijven van juweliers tegen de gingiva kan de gingiva doen verdwijnen, wat leidt tot periodontale problemen. (Deze complicaties komen los van procedure-of techniek geassocieerde complicaties in verband met lichaampiercing, zoals inflammatie en infectie, bloeden en overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen.) (P: Plan De patiënt naar een tandarts voor behandeling verwijzen.Beveel plastic tongjuwelen in plaats van metalen ter voorkoming van tandbreuken.Verwijdering van de juweliers kan gerechtvaardigd zijn. Exostose van normaal bot (bewerkt met mondslijmvlies) kan voorkomen als een geknobbelde of gelobuleerde protuberatie centraal gelegen op het harde gehemelte (maxillaire tori) of eenzijdig of bilateraal gelegen achter de kaakschaar (mandibular tori). Dit ontwikkelt zich langzaam en de patiënt kan zich alleen bewust worden van exophytische groei als het gebied per ongeluk getraumatiseerd is. # A: Assessment Differentiële diagnose omvat andere goedaardige of kwaadaardige laesies, waaronder mondkanker. # P: Plan Geen behandeling is geïndiceerd tenzij de exostose interfereert met het spreken of slikken, of verwijdering noodzakelijk is voor de vervaardiging van deuken of een gedeeltelijke deuk. Tori zijn een variant van normale anatomy. paragraaf 9: Oral Health/Patientary Education - Instructed patient to compliance with regulate Dentary and medical care regimes. - Instructed patients to useed medicals to use. Als er een specifieke behandeling nodig is, kunnen de volgende opties overwogen worden. Relapse is gebruikelijk na stopzetting van de behandeling. - Acyclovir 800 mg PO 5 maal per dag gedurende 2 weken; familiclovir en valacyclovir kunnen overwogen worden. - Acyclovir 800 mg PO 5 maal per dag gedurende 2 weken; er is ook familiclovir en valacyclovir gebruikt. - Voor recidief van ernstige OHL kan een onderhoudstherapie met hoge dosis acyclovir, familiclovir of valacyclovir een tijdelijke oplossing bieden. - Candidiase kan aanwezig zijn; candidiasis als deze voorkomt (zie hoofdstuk Candidiasis, Orale en Esofageal). Als de behandeling wordt gegeven, moet u de mogelijke bijwerkingen en wisselwerkingen van geneesmiddelen bekijken en de patiënten adviseren contact op te nemen met hun zorgverleners als zich nieuwe symptomen ontwikkelen. - Instructed patienten om te voldoen aan de reguliere behandelingen voor de tandheelkunde en de medische verzorging. - Vrouwen, kinderen en HIV www.womenchildrenhiv.org/expert-selected, evidence-based information on prevention of mother-to-child transfer of HIV, care of women and children with HIV, and related topics. AIDSmeds aidsmeds.com Informatie over HIV-gerelateerde geneesmiddelen voor patiënten, waaronder geneesmiddelencalculator. - AIDS-project Los Angeles www.apla.org/fact sheets, nieuwsbrieven en informatie over programma's. Sommige informatie in het Spaans. # Web-Based Resources 597 Section 10: Resources and References - The Body thebody.com Major HIV information resource gericht op patiënten en de gemeenschap. - Gay Heren Health Crisis www.gmhc.org/ Patient and programme information from on one of the oldst community organisations. Some information in Spanish. - Project Inform projectinform.org Comprehensive information and advocacy information advocacy guid to individually infected and subjected by HIV. - San Francisco AIDS Foundation www.sf.org/AIDS 101, BETA treatment newly newly, and programme information. Zie tabel 15a voor doseringsaanbevelingen met betrekking tot de interactie tussen ATV/r en zuurverlagende middelen. Alternative Regimens (REGimens die effectief en aanvaardbaar zijn, maar potentieel nadelen hebben ten opzichte van voorkeursregimes. Een alternatieve behandeling kan het voorkeursregime zijn voor sommige patiënten.) # NNRTI-based Regimens (in alfabetische volgorde) - EFV + (ABC of ZDV)/3TC 1 (BI) - NVP + ZDV/3TC 1 (BI) #P-based Regimens (in alfabetische volgorde) - ATV/r + (ABC of ZDV)/3TC 1 (BI) - FPV/r (eens of tweemaal per dag) + of TDF/FAC 1 (BI) + of LPV/r (eens of tweemaal per dag) + of TDF/FAC 1 (BI) # Comments # NVP: Niet gebruiken bij patiënten met een matige tot ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh B of C) 3. Niet gebruiken bij vrouwen met een pre-ARV CD4 > 250 cellen/mm 3 of bij mannen met een pre-ARV CD4 > 400 cellen/mm 3 ABC: - Niet gebruiken bij patiënten die positief testen op HLA-B - 5701 - Wees voorzichtig bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire ziekte of met een voorbehandeling HIV-RNA > 100.000 kopieën/ml (zie tekst) Eenmaal daagse LPV/r wordt niet aanbevolen bij zwangere vrouwen. 1 3TC kan FST of vice versa vervangen. De keuze van een behandelingswijze moet worden geïndividualiseerd op basis van viorgische werkzaamheid, toxiciteit, pillast, doseringsfrequentie, geneesmiddeleninteracties, resultaten van resistentietests en comorbide-omstandigheden.

443354e405c1ffd16b1a2e2bcbb659e2c0cdfec3

cdc

Geen enkele F o r s a le b y e S u p e rin te n d e n d o c u m e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n De bedoeling van een speciale evaluatie van de gevaren is om, vanuit gezondheidsoogpunt, de problemen te analyseren en te documenteren die samenhangen met een gegeven in de chemische, de chemische, de chemische of de fysieke stof. In het algemeen gaat een speciale evaluatie van de gevaren van chronische aard, zoals kanker, mutageniteit, teratogeniteit, of effecten op de voortplanting. Zij kunnen echter ook andere effecten behandelen die als schadelijk voor de werknemers zijn aangemerkt wanneer deze effecten worden veroorzaakt door blootstelling aan stoffen die op de werkplek worden aangetroffen. De tot nu toe geteste kleurstoffen op basis van benzidine zijn in dieren omgezet in kankerverwekkend benzidine, en dat het enzym (azoreductase) dat deze kleurstoffen voor benzidine afbreekt, zowel bij dieren als bij mensen voorkomt. Dit enzym werkt op een ultitude van azoverbindingen om de azoverbinding chemisch te verminderen en te breken, en daarom is het zeer waarschijnlijk dat de azoverbinding in de tot nu toe niet-geteste benzidinehoudende kleurstoffen ook benzidine is. Daarnaast zijn er twee kankerverwekkende impuriteiten, vier-aminobifenyl (een OSHA-gereguleerde kankerverwekkend) en 2,4 diazobenzeen (een kankerverwekkend dier) geïdentificeerd in één commerciële bemonstering van een benzidine-houdende kleurstof en kunnen zij bijdragen tot de kankerverwekkendheid van deze kleurstoffen. In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 wordt de nadruk gelegd op de noodzaak van normen voor de bescherming van de gezondheid en de veiligheid van werknemers die blootgesteld zijn aan een steeds groter aantal risico's voor de gezondheid op de werkplek. In dit programma wordt tevens aandacht besteed aan de ontwikkeling van speciale risicobeoordelingen die dienen ter ondersteuning en aanvulling van de andere belangrijke gezondheidsevaluaties a tiv titu te. Anthony Dyes constitute for a large and diverse groep van chemische stoffen die veel toepassingen hebben om kleur te geven aan diverse producten. Een belangrijke categorie kleurstoffen is die van benzidine, een door zowel de industrie als de overheid erkende aromatische amine die blaaskanker bij de mens veroorzaakt, onder andere die kleurstoffen die een niet-gesubstitueerde benzidinestructuur in de samenstelling bevatten; deze kleurstoffen zijn grotendeels cla ssifie d als d irectkleurstoffen, omdat ze zonder voorbehandeling of verdere verwerking op weefsels of andere substraten kunnen worden toegepast. Van de ongeveer 200 op benzidine gebaseerde kleurstoffen worden er nu ongeveer 30 in de Verenigde Staten op de markt gebracht. De meest recente schatting van de blootstelling van de werknemers bedraagt ongeveer 79.000 werknemers in 63 beroepen. De markttrends laten een verminderd gebruik zien van meer dan 7 miljoen pond in 1976 tot ongeveer 3,3 miljoen pond in 1978. Alle bedrijven in de Verenigde Staten hebben de productie van deze kleurstoffen geleidelijk afgeschaft, maar de invoer is gestegen tot 1,6 miljoen pond in 1978, wat aangeeft dat de blootstelling van werknemers aan Benzidine is voortgezet. Meer dan 200 Benzidine-kleurstoffen zijn in de kleurindex opgenomen of worden commercieel gebruikt (zie bijlage I). Meer dan 30 op benzidine gebaseerde kleurstoffen hebben een commercieel belang in de Verenigde Staten, aldus de Internationale Handelscommissie van de Verenigde Staten. Zowel in de industrie als in de overheid (Federal Register 39 (20):3756-97, 29 januari 1974) wordt de algemene werking van deze kleurstoffen erkend om blaaskanker te veroorzaken. Dit is gebaseerd op aanzienlijke gegevens uit studies met zowel mensen als met dieren. De carcinogeniteit van benzidine is onderzocht door Clayson en Haley. Het bewijs dat in deze onderzoeken is aangetoond, toont aan dat zowel b rif als langdurige blootstelling aan benzidine in verband is gebracht met de ontwikkeling van blaaskanker bij werknemers. Aromatische aminen, als klasse van chemische stoffen, over het algemeen kankerverwekkend zijn. Benzidine is een uitstekende kankerverwekkende stof, aangezien benzidine een klasse is; het veroorzaakt kanker bij mensen, ra ts, hamsters en muizen. De struc tu re re re - a tiv thy relatie tussen aromatische amine en kankerverwekkend potentie is opnieuw bekeken. NIOSH heeft in 1973 aanbevolen dat benzidine als kankerverwekkend moet worden gereguleerd. In 1974 heeft de dienst Arbeidsveiligheid en Volksgezondheid van het Ministerie van Volksgezondheid een norm voor benzidine uitgevaardigd. In tegenstelling tot kleurstoffen zijn de pigmenten onoplosbaar en geven zij hun kleur aan een andere stof doordat ze fysiek worden gehecht aan of verwerkt in de kleurstoffen en pigmenten, gedetailleerde informatie over kleurstoffen en pigmenten is te vinden in de Colour Index, een compendium van technische informatie over kleurstoffen en het gebruik ervan. U n tot voor kort was er bezorgdheid over de kleurstoffen die zijn afgeleid van en die benzidine bevatten als een integraal gedeelte van de chemische structuur. Benzidine werd niet als gevaarlijk beschouwd; in 1959 verklaarde Billiard-Duchesne dat er geen gevaar bestond voor het gebruik van de afgewerkte kleurstoffen. In april 1978 hebben NIOSH en de National Cancer In s titu te (NCI) aanbevolen drie veelgebruikte kleurstoffen op basis van benzidine (direct zwart 38, D irect blue 6, en Direct Brown 95) te behandelen alsof ze kankerverwekkend waren. De aanbeveling van NIOSH/NCI was gebaseerd op twee belangrijke bevindingen. F irs t, NCI had in een kortdurende diervoedselstudie vastgesteld dat ratten in 5 tot 13 weken een hoge incidentie van hepatocarcinominomen en neoplastic nodules ontwikkelden. Bij kamertemperatuur zijn kleurstoffen op basis van benzidine een ll-gekleurde vaste stof met een te verwaarlozen dampdruk. Het specifieke water varieert van kleurstof tot kleurstof, maar een ll-oplossing bij omgevingstemperatuur is suficien tly w ater oplosbaar voor verven in een waterige oplossing. Ze zijn een ll re lativ en stabiel in een ir of oplossing bij omgevingstemperatuur, en hebben een aanzienlijke snelheid tot lig h. In tegenstelling tot sommige van de anthrachinon-vatkleurstoffen, versnellen benzidine-kleurstoffen de aanbesteding van cellu lo sic-achtige stoffen niet onder invloed van lig h t. Ze trekken uit op (samen met) cellu lo sic-fib-stoffen uit een lt-bad zonder andere behandelende middelen. Deze kleurstoffen worden inhoudelijke stoffen genoemd. Ze bevatten meestal twee of drie azogroepen. Deze niet van benzidine afgeleide kleurstoffen leveren de industrie een breed scala aan kleuren en kleuren die als su bstitu tes voor op benzidine gebaseerde kleurstoffen kunnen worden beschouwd. Voor 26 monsters van 11 soorten kleurstoffen die uit zeven landen werden ingevoerd, varieerde de concentratie van benzidine van minder dan 1 ppm tot 224 ppm. Slechts zes monsters van meer dan 10 ppm van benzidine bevatten meer dan 10 ppm van benzidine. werden aangetroffen, hoewel slechts 0,1 ppm benzidine werd aangetroffen. De chemische structuur van de benzidinehoudende kleurstoffen die momenteel van commerisch belang zijn, zijn weergegeven in bijlage II I; een ll heeft de ch a teristic distributised benzidine kern zoals aangegeven in figuur I -l en d iffer r alleen in de substituten die zijn bevestigd aan de diazoverbinding, dat wil zeggen, N. Deze verbinding wordt beschouwd als het meest belangrijke deel van elk van deze kleurstoffen, en in elk geval wordt de thermische of substituten gebruikt voor de productie van benzidine. De concentratie van impuriteiten zoals benzidine kan worden verhoogd door de afbraak van kleurstoffen die benzidine bevatten als een deel van de stru ctu re. Een meetbare toename van de concentratie van benzidine en 4-aminobifenyl impuriteiten werd gevonden toen D irect Black 38 in waterige oplossing werd bewaard bij 25 of 37,5 C gedurende 48 uur. In hamsterurine die bij kamertemperatuur werd opgeslagen, werd su b stantial verhogingen van de concentraties van benzidine, 4aminobifenyl en 2,4 diaminoazobenzeen gevonden 48 en 96 uur na toevoeging van D irect Black 38 aan de urine; bij 5 C was de kleurstof in hamsterurine stabiel op 96 uur. De synthese van kleurstoffen wordt beschreven in de Colour Index. In het algemeen wordt de diazotiseerde benzidine (gekoppeld) met geschikte secundaire bestanddelen zoals gehydroxyleerd aromaten of aromatische aminen. Aangezien de vervaardiging van kleurstoffen gericht is op het produceren van een p-articulare kleur en niet op het produceren van een specifieke chemische stof e nity, impurities zoals benzidine, 4-aminobifenyl, 2,4-diazobenzeen, difenyl, en semidine vinden de oplossing in de fin a l kleurstof. Als deze stoffen niet in het verfproces worden verwerkt, worden ze gewoonlijk niet verwijderd. Aanvullende stoffen, waaronder andere kleurstoffen, kunnen nodig zijn om de p-articulare schaduw of tint te produceren. Deze feiten zijn belangrijk omdat elke kleurstof in de schoolboeken en in de kleurindex wordt afgeschilderd als een chemische stof. Mel'nikov en K irillova onderzochten een aantal technische kleurstoffen, waaronder sommige op benzidine gebaseerde kleurstoffen. Zij ontdekten dat de afbraaksnelheid van de kleurstoffen bij verhoogde temperatuur werd versneld en sterk versneld in aanwezigheid van ijzer. Bijvoorbeeld bij 140 C a fte r 6 uur, 17.3% van Kongo Red (direct Red 28) decomposed, en onder dezelfde omstandigheden in aanwezigheid van ijzer, 83i decomposed. Toen een 0,1% waterige oplossing van Kongo Red (direct Red 28) werd opgeslagen bij 100 C gedurende 1 uur, werd er geen afbraak waargenomen. Meer dan 30 fabrikanten in de Verenigde Staten produceren in 1979 verschillende irectkleurstoffen, maar slechts één van de negen Amerikaanse fabrikanten die in de Verenigde Staten in 1974 kleurstoffen op basis van benzidine vervaardigden, heeft dit in 1979 gedaan. Sommige fabrikanten importeren de op benzidine gebaseerde kleurstoffen voor verkoop in de Verenigde Staten. De kopershandleiding van 1979, gepubliceerd door de American Association of T extile Chemists and C olorists (A blocks) lis ts 20 unsubstituted bertidine based colores for sale in the United States. Geen in de Verenigde Staten verkocht kleurstoffen zijn echter lis te d in the Buyer's Guide (W Martin, vocal communication, juli 1979). Sinds 1974 hebben de acht Amerikaanse fabrikanten die de synthese van op benzidine gebaseerde kleurstoffen uitfaseren, deze vervangen door ftalocyanine, otolid in e, o-dianisidine, fenothiazine en dioxyazine-achtige kleurstoffen. Twee epidemiologische studies hebben uitgewezen dat blootstelling aan benzidinehoudende kleurstoffen bij de mens kanker veroorzaakt. Yoshida et al onderzocht de p o ssibility van een relatie tussen de werkgelegenheid in de verfindustrie en een verhoogd risico op het ontwikkelen van blaaskanker. Occupational h isto ries waren beschikbaar voor 200 mannelijke p atien ts, waarvan een andere groep blaaskanker had en die in Kyoto, Japan, woonde. Eén controlegroep bestond uit 148 mannen, op de leeftijd van 45 jaar, die in ziekenhuizen waren toegelaten met andere dan kwaadaardige tumoren. Van de 141 ondervraagde personen gaf 47% aan dat het gebruik van kleurstoffen op basis van benzidine vergelijkbaar was met die van andere. Geen informatie over specifieke kleurstoffen waaraan de blaaskanker p atien ts werden blootgesteld, maar Yoshida en Miyakawa hadden betrekking op vier kleurstoffen op basis van benzidine, D irect Black 38, Direct Green 1, D irect Red 17, en D irect Red 28, die in het begin van de jaren '70 op grote schaal in Japan werden gebruikt. Genin onderzocht ook de blootstelling van werknemers aan kleurstoffen op basis van benzidine. Bij een preliminair onderzoek waarbij benzidine of dianisidine in de urine van kleurstoffen op basis van deze stoffen werd aangetroffen, onderzocht Genin de urine van 22 werknemers die zich bezighielden met het drogen en malen van azokleurstoffen van d-insect. Benzidine was aanwezig in de urine van acht personen en dianisidine was aanwezig in drie. De Q uantities varieerden van wat beschreven werd als sporen bedraagt 0.3 jig/ml. Hoewel de kleurstoffen waarmee op het moment van de verzameling van de urine monsters werd gewerkt, werden niet beschreven, Genin verwees naar twee benzidine-kleurstoffen, D-inect Black 38 en D-inect Blue 2, als zijnde van het grootste commerciële belang in de USSR. Genin onderzocht vervolgens de bedrijfsgegevens en vond vijf gevallen van blaastumoren. 3 jaar respectievelijk 18 jaar. Van het gebruik van papier wordt 40% gebruikt voor het kleuren van papier, 25% voor de kleur van textegels, 15% voor leder, 20% voor diverse toepassingen in de aardolie-, rubber-, p la stic s, hout, zeep, fu r, en haarverf ind u stries............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De moleculaire structuren zijn weergegeven in bijlage I I en de benzidinegroep kan in elke stru ctu re worden geïdentificeerd. D irect blue 66% zuiver, D irect blue 38 86% zuiver en D irect brown 95 was 79% zuiver, volgens de fabrikant. midwest research In s titu te bevestigde simililar waarden op heranalyse van de m atelialen. De balans van de bestanddelen was meestal s a lt en w ater, maar analyses door dunne laag chromosm (TLC), die gebruik maakte van twee d ifferen t solvent systems, de aanwezigheid van 8-15 kleine impurities in elke kleurstof aangetoond. Er werd geen poging gedaan om deze individuele impurities te onderdrukken of te onderdrukken. Er werd een specifieke analyse uitgevoerd met behulp van hogedrukvloeistofchromatografie om de aanwezigheid of afwezigheid van benzidine vast te stellen. Er zijn analyses gemaakt voor benzidine in het voedsel, spectrofotometrische analyses van de extracten van de diet hebben aangetoond dat elk van de kleurstoffen gedurende maximaal 2 weken stabiel was in diervoeder bij temperaturen tot 45 C. Genin kwam tot de conclusie dat de blootstelling aan d irectazokleurstoffen, gesynthetiseerd uit difenylamino-d-erivatives, een tiental kankerrisico's is. Er kon geen dosis-reactierelatie worden vastgesteld, aangezien de tienheid van de blootstelling aan de kleurstoffen niet werd gemeten. # Animal Cancer Studies The National Cancer In s titu te (NCI) heeft een 93 dagen durende studie uitgevoerd met muizen en ra ts die drie commercieel beschikbare benzidine-based kleurstoffen werden gevoed D irect Black 38, D irect Blue 6, en D irect Brown 95. Voor de bioassay in Fischer 344 ra ts werd elke kleurstof aan 10 mannelijke en 10 vrouwelijke ra ts bij 190, 375, 750, 1500 of 3000 ppm gegeven. Elke kleurstof kreeg 10 B6C3F1-muizen van elk geslacht bij 750, 1500, 3000, 6000 of 12.500 ppm, behalve dat vrouwen slechts tot 6000 ppm D irect Brown kregen. Deze tijd-tot-tumor interv is het kortst aangetroffen in het programma voor de bioassay van het NCI. Dibroomethaan heeft de kortste tijd-tot-tumor in te rv a l, dat 10 weken was. De kortste tijd-tot-tumor voor benzidine zijn elf die is waargenomen in volwassen ra ts is 6 maanden. Tumor-incidentieen in de ra ts gegeven 1.500 ppm van een benzidine-houdende kleurstof in het voedsel zijn weergegeven in tabel IV. Het belangrijkste aspect van deze studie was dat er in de periode van 93 dagen een aantal kanker- en precancerale wonden is ontstaan, waarbij hepatokarcinomen en/of neoplastic knobbeltjes werden ontwikkeld in een sig n ifican t aantal ra ts, behalve bij de mannetjes die werden blootgesteld aan Direct Brown 95. Bij de kleurstof zijn de wonden in mannelijke ra ts verminkt aan die welke in het NCI-rapport werden beschreven als precancerus, noch kanker- noch precancerale wonden in een van de controledieren, noch waren dergelijke wonden ooit waargenomen in een van de vorige onderzoeken, na een periode van 93 dagen. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de waargenomen kanker werd veroorzaakt door de kleurstoffen zelf of door een m etaboliet en niet door benzidine als onzuiverheid. Aangezien de concentratie van benzidine in elke kleurstof kleiner was dan 40 ppm, en aangezien de tijd tot het begin van de behandeling van benzidine in ra's op nog hogere niveaus altijd veel langer was dan de concentratie die voor de kleurstoffen werd waargenomen, blijkt de conclusie te zijn ju sifie d. De mogelijke rol van andere impuriteiten in de aangetoonde carcinogeniteit van de kleurstoffen kan niet worden vastgesteld aan de hand van de gegevens in de re p o r rt. In een 270 dagen durende studie van F u jita et al werd D irect Blue 6 subcutaan toegediend in 20 mannelijke en 20 vrouwelijke ratten van een niet nader omschreven stra in. De totale dosis bedroeg respectievelijk 170 en 180 mg per week of per twee weken in terv als. De dagelijkse dosis was 1 ml van een waterige 1%-oplossing van de kleurstof. De totale overleving op 270 dagen. In 2 van de 20 vrouwelijke dieren, injectiesymbolen ontwikkeld op respectievelijk 211 en 216 dagen. Terwijl atrofie van de parenchymal c en lls van de liv e r en d la ta tio n van de liv er sinusoïden werd gevonden tijdens een pathologisch onderzoek van de ra ts, werden geen pre-neplastische of neoplastic laesies gemeld. kan in dit onderzoek geen aanwijzing zijn voor carcinogeniteit, aangezien er op afgelegen plaatsen geen tumoren zijn waargenomen. N iitsu bestudeerde de carcinogeniteit van twee benzidinekleurstoffen, D irect Blue 6 en D irect Black 38 (bron niet gespecificeerd). Wistar ra ts werden de kleurstoffen via het drinkwater toegediend (0.04%). Twintig mannelijke en 25 vrouwelijke ra ts werden gebruikt voor de behandeling van D irect Black 38. Direct Blue 6 bleek voor mannelijke ra ts bijzonder giftig te zijn, de bepaling van de kleurstof werd beperkt tot 20 vrouwelijke ra ts. De waarnemingsperiode werd beperkt tot slechts 14 maanden, omdat tegen die tijd een groot aantal dieren infecties had ontwikkeld en stierf. De auteur besloot dat de immunologische bekwaamheid van de ra ts in gevaar was gebracht. Overlevende vrouwelijke Wistar ra ts had een kliertumor van het buitenoor, er werden geen tumoren gevonden in de controles. De groep kwam tot de conclusie dat direct blue 6 en D irect black 38 kleurstoffen kanker veroorzaakten bij beide geslachten van Fischer 344 ra ts onder de voorwaarden van de bioassay procedure, en dat D irect bruin 95 kleurstof alleen bij vrouwelijke ra ts kanker veroorzaakte. Het Clearing House on Environmental Carcinogens heeft geconcludeerd dat testin g bij lagere niveaus van langere duur overbodig was vanwege het snelle verschijnen van de tumoren. De premature term inwerking van het onderzoek, oorspronkelijk gecontracteerd om uitgevoerd te worden over de normale levensomstandigheden van de ra ts en de muizen en bij niet-toxische levels, uitgesloten van het aantonen van elk kankerverwekkend effect in de muis of een dosis-responsrelatie in de ra t. In 1953 gaf Marshall aan dat V ital Red (een op benzidine gebaseerde kleurstof) in de valkuil erito n aally (ip) in 27 Wister albino ra ts 3-4 maanden oud, in een dosering van 1 ml van een 2% waterige oplossing van de kleurstof elke 2 weken gedurende 7 maanden, geen pathologische veranderingen veroorzaakte. Een gedetailleerde beschrijving van de pathologie werd niet gegeven in het rapport. Twintig dieren die op dezelfde stof werden gehouden, waren de negatieve controles voor de studie. De zuiverheid van D irect Red 10 werd niet beschreven, de kleurstof werd dagelijks bij 500 mg per rat in het voedsel toegediend, de nefrotoxische en hepatotoxische effecten werden aangetoond op de 100ste dag van de waarneming, er werden ernstigere niereffecten waargenomen in het stadium van de t i l la te r. Direct Red 10, een kleurstof op basis van benzidine, die in 10 van de 18 mannelijke ratten die 500 dagen hadden overleefd, tumoren veroorzaakte. N iitsu kwam tot de conclusie dat de carcinogeniteit of het gebrek aan carcinogeniteit van deze twee onregelmatige kleurstoffen niet kon worden vastgesteld aan de hand van de resultaten van het onderzoek. Okajima et al in 1975 werd de kleurstof 60 weken lang in het drinkwater toegediend aan mannelijke W istar ra ts in het drinkwater. Op dat moment werd een II ziek omdat een sig n ifican t-tal neoplasmaten had ontwikkeld. De resultaten zijn weergegeven in tabel IV-2. Dit rapport bevestigt dat D irect Black 38 kankerverwekkend is in ra ts wanneer toegediend in lagere doses gedurende een langere periode dan gebruikt in het NCI-onderzoek, omdat de experimentele periode van 60 weken veel korter is dan de normale lif e span, zou een langer experiment verwacht worden in de meeste gevallen. Het is niet duidelijk waarom de carcinogeniteit alleen werd vastgesteld in het onderzoek van Okajima et a l. Ongetwijfeld was de lage overlevingsratio in het onderzoek N iitsu een grote feitelijke r, omdat de eerste sterfgevallen de ontwikkeling van kanker in het onderzoek onmogelijk maakten. Het type neoplasmata dat in het onderzoek werd aangetroffen, was vier microcholangiomen (maligniteit van gemengde massa's van liv e r cord c e lls en bile d u c ts), drie leukemieën (maligniteitstransformatie bij witte bood c e lls), twee plasmacytomen (m ultiple myeloom, een neoplasma c e lls) en één hypernefroom (kidney neoplasma met stru ctu re die lijkt op c o rticaal weefsel aan de bijnier). Mensen en andere zoogdieren kunnen zowel de kleurstoffen op basis van benzidine veranderen (metabolize) als de kleurstoffen op basis van benzidine. Het belangrijkste orgaan waarin de kleurstoffen op basis van benzidine worden gemetaboliseerd tot benzidine is de liv e r, maar andere organen kunnen dit ook doen in meer of mindere mate. Verschillende bacteriën en gisten die gewoonlijk in het klein en groot in testine worden aangetroffen, kunnen ook de azobinding in op benzidine gebaseerde kleurstoffen verminderen en benzidine afgeven. In 1977 werd een onderzoek uitgevoerd naar de hygiënepraktijken in de verfindustrie en werd een onderzoek ingesteld naar de monsters van de urine van werknemers die blootgesteld waren aan kleurstoffen op basis van benzidine. In de meeste gevallen werd ook rekening gehouden met de definitie van de hoeveelheid kleurstof die aanwezig was in het p-articu late en de analyse van de kleurstofmonsters voor residuen van benzidine. Bovendien werd de bepaling van de urineconcentratie van benzidine door middel van, in de meeste gevallen, gecontroleerde dubbele analyseprocedures uitgevoerd. Deze procedures werden ontwikkeld door middel van de e ffo rts van de C linical and Biomedical Support Section, de Division of Biomedical and Behavioral Science, en de Division of Physical Sciences and Engineering, NIOSH. In beide procedures zijn beschreven in het rapport. Deze methode vereiste de bevestiging van de niet-specifieke primaire aromatische aminen als benzidine of monoacetylbenzidine door de TLC. De andere methode die werd gebruikt om de s p lit monsters te bevestigen, was de door Nony en Bowman ontwikkelde electron-capture gaschromatografie. De laagste detecteerbare concentratie van benzidine in de urine die door deze auteurs werd aangegeven, was 1,4 ppb; voor monoacetylbenzidine, i t was 5,8 ppb. Het belangrijkste enzym dat in staat is de azobinding van benzidinekleurstoffen te lyseren (het breken van) is een cytochroom-oxidase. Dit enzym, dat azoreductase wordt genoemd, is geassocieerd met het cytochroom P-450 microsomale deel van het homogenaat ce llu la r. Het enzym werd uitgebreid bestudeerd met betrekking tot de azokleurstoffen prontosil, en werd omschreven als een "enzympar excellantie" voor het lyseren van de azobinding van kleurstoffen. Azoreductase is een buitengewoon niet specifiek enzym dat tot nu toe is aangetroffen in een tot nu toe geteste ll-zoogdieren, evenals in verschillende micro-organismen. In het eerste geval was de concentratie van primaire aminen 3 ppb en in het andere geval 7 ppb, deze steekproef was positief, ondanks het feit dat de waargenomen werknemers gebruik maakten van cartridge-achtige gezichten en irato rs bij de bemonstering en dat het milieu stofvrij bleek te zijn. Bij de andere kleurstoffenindustrie werden vier werknemers gecontroleerd op blootstelling aan benzidinekleurstoffen, waarbij de gemiddelde blootstellingsniveaus voor het milieu van vier van de werknemers 4, 3, 5, 5, 11, 7 en 17,4 mg tot ta l articu te laat/cu m waren. De overeenkomstige concentraties van benzidine in de urine waren respectievelijk 52, 11, 10 en 112 ppb. De werknemer met 112 ppb benzidine in zijn urine (spraydroge operator) had ook 590 ppb monoacetylbenzidine in hetzelfde monster, die sindsdien ook maatregelen heeft genomen om de blootstelling aan kleurstoffen te beheersen en de urine van werknemers op benzidine te controleren. Drie van de vier bovengenoemde werknemers hadden benzidinecongeneren met uitzondering van monoacetyl- en diacetylbenzidine in de urine; twee van deze werknemers hadden o-tolidine in de urine op 15 en 50 ppb. De derde groep had o-dianisidine in zijn urine op 1 ppb. Op het moment van de inv estigo atio n konden deze drie werknemers echter niet worden blootgesteld aan o-to-lid in e, o-dianisidine, of aan kleurstoffen afgeleid van deze twee stoffen. Bij één textegelverfproductie fa cility werden 7 p oten tially exposed werknemers vergeleken met 23 niet-industriële blootgestelde kantoorpersoneel dat als controlemiddel werd gebruikt. D irect Zwart 38 en Direct Blue 2, beide benzidinehoudende kleurstoffen, werden gebruikt bij de vervaardiging. Er werd geen benzidine aangetroffen in de urine van welke controle dan ook. Urineconcentraties van benzidine in de zeven p oten tially exposed werknemers varieerden van beneden de lim it tot 39 pb; drie hadden zowel benzidine als monoacetylbenzidine in de urine (een kleurstoftubeer en twee kleurstofweigers); de vier andere p oten tially exposed werknemers hadden geen benzidine of monoacetylbenzidine in de urine. In het andere tegelplan t werden ook 10 werknemers op dezelfde manier gecontroleerd.De gebruikte kleurstoffen waren D irect Blue 6, D irect Black 38, D irect Brown 95, en Direct Red 8. Alle concentraties in de lucht waren minder dan 2 mg tot ta l/cu. Sommige blootstellingsconcentraties waren gelijk aan die in de f ir s t te x tile dye fa cility. Bij th is fa cility, de hoeveelheid op benzidine gebaseerde kleurstof in de p articu late monsters werd kleurig gemeten. De hoeveelheid varieerde van 0 tot 29% in de d ifferen t monsters. De aanwezigheid van benzidine in de urine werd verwacht, maar niet gevonden. De monsters voor de behandeling van papier waren minder dan 6 mg/cum (bereik 0,17-5,10 mg/l tot tap articu laat m atter/cu). Ongeveer 1,667 kg (3.000 lb) van Drect Black 38 werd onlangs in het driedaagse onderzoek gebruikt. Ondanks het zware gebruik van Drect Black 38 werd er geen enkel gebruik van gemaakt. Ondanks het feit dat er geen enkele hoeveelheid urine in benzidine was opgenomen, werd een langere en herhaalde controle van het milieu en de werknemers onder een zeer hoog peil van de omstandigheden verhinderd. Een cyclische vorm van uitscheiding wordt duidelijker gemaakt door onderzoek bij experimentele dieren, waaruit blijkt dat de benzidinem etabolieten van D irect Black 38 grotendeels werden verwijderd na de f r t 16 uur na de kleurstofinname. De blootstelling aan kleurstoffen in de lederverwerkende industrie werd beperkt tot direct zwart 38 en D irect bruin 95. De tijdgewogen gemiddelde (TWA) milieuconcentraties bedroegen 0,69, 5,79, en 10,65 mg/cu m (elk drie monsters). Elk van de drie werknemers p o 10 tily exposed droeg door NIOSH goedgekeurde halffacs cartridge re sp irato rs. Er werd geen benzidine aangetroffen in de urine van de drie werknemers. Uit deze studie is gebleken dat benzidine in de urine aanwezig is van werknemers die alleen in contact zijn gekomen met de afgewerkte kleurstoffen onder de huidige arbeidsomstandigheden van de industrie, geen kleurstoffen die meer dan 25 ppm benzidine bevatten. C-alculaties in het verslag-Niosh hebben aangetoond dat de hoeveelheid benzidine in de urine van de werknemers te groot was om alleen uit benzidine-onzuiverheid in de kleurstof te komen, en dus een metabolisch afbraakproduct van de kleurstof was. Zelfs toen bleek dat standaard beschermingsmiddelen zoals cartridge-resp irato rs werden gebruikt, werd het voorkomen van benzidine in de urine niet noodzakelijkerwijs voorkomen. Genin analyseerde de urine van 22 werknemers die op lange termijn contact hadden met benzidinekleurstoffen tijdens de productie van de d irectazokleurstoffen D irect Black 38, D irect Blue 2, Direct Blue 15, en Direct Blue 218. Hij vond benzidine in de urine van 8 van de 22 werknemers p o titally exposed en dianisidine in 3. De concentraties van benzidine of dianisidine in de urine varieerden van wat beschreven werd als "trace bedragen" tot 300 ppb, maar de individuele niveaus werden niet gemeld. In dit onderzoek werd het bloedserum van vrouwelijke tex tegelm zieke werknemers van 18 tot 60 jaar vergeleken met dat van niet-industriële bloeddonoren, waarbij 22 van de 77 werknemers, die tien jaar lang blootgesteld waren aan elk type kleurstof, benzidine complex hadden in het serum, terwijl geen enkel geval van th complex was in 24 niet-industriële bloeddonoren, verder hadden de werknemers die enkel blootgesteld waren aan d-insectkleurstoffen in het serum geen incidentie van 19 van 40, terwijl 21 werknemers blootgesteld waren aan kleurstoffen die niet aan d-insectkleurstoffen waren blootgesteld, of aan andere stoffen in d u stria, geen benzidine-insectencomplex in het serum. Naar aanleiding van id e n tifica tio n van 2,4-diaminoazobenzeen (bij 9,200 ppm) en 4aminobifenyl als verontreinigingen in D irect Black 38, heeft het National Centre for Technical Research (NCTR) een aantal van de urinestalen van werknemers geanalyseerd die in het bovengenoemde onderzoek naar NIOSH werden onderzocht. Hoewel er geen kwantitatieve gegevens werden verstrekt, werd gemeld dat 2,4-diaminoazobenzeen aanwezig was in sommige monsters van de urine, maar niet in 4-aminobifenyl. Het Internationaal Agentschap voor onderzoek naar kanker (IARC) heeft het kankerverwekkende effect van 2,4-Diazobenzeen, en heeft het aangewezen als kankerverwekkend voor dieren. OSHA reguleert vier-aminobifenyl als kankerverwekkend op dezelfde manier als benzidine. Zo hebben twee Russische studies en één onderzoek in de VS aangetoond dat benzidine- of benzidinecomplexen aanwezig zijn in de lichaamsgriep van mensen die zijn blootgesteld aan benzidinekleurstoffen. Al in 1911 werd bekend dat azokleurstoffen konden worden omgezet in eenvoudigere bestanddelen. Sisley en Porcher rapporteerden dat bij de oraal toegediende doses Oranje 1, een monoazoverf, de kleurstof bij de azoverbinding, resu ltin g bij de productie van su lfa n ilic zuur in de urine. Sisley en Porcher toonden verder aan dat Oranje 1 noodzakelijk was voor de reductie van azoverf door Oranje 1. In 1970 stelde ze voor het metabolisme van azoverbindingen opnieuw te onderzoeken en te concluderen dat veel soorten van dieren, gisten en bacteriën de azoverbinding konden verminderen. De non-specificiteit van azoverductase is herhaaldelijk aangetoond. Benzidine werd gemeten in de urine van respectievelijk muizen en ratten 3 en 11 en 4 en 12 weken, waarbij een fte r het experiment begon. De muizen werden ongeveer dezelfde hoeveelheid benzidine per 3 weken verwijderd als de ratten op 4 weken, en in het algemeen werden de muizen aanzienlijk meer na 11 weken dan de ratten na 12 weken uitgeademd. Er werden bij muizen tot 93 dagen geen tumoren gevonden, terwijl bij ratten die gedurende dezelfde periode werden blootgesteld hoge concentraties werden aangetroffen, aangezien benzidine alleen geen andere tumoren in ra t n til produceert dan benzidine, ongeveer 6 maanden blootstelling bij hoge doses, terwijl de productie van tumoren in ra ts bij 93 dagen suggereerde dat de oorspronkelijke kleurstof (of een andere min etaboliet dan benzidine) het actieve kankerverwekkend was en dat de kankerverwekkendheid niet uitsluitend afhankelijk was van de aanwezigheid van benzidine, per se. Er is geen onderzoek verricht naar de rol van andere bekende kankerverwekkende stoffen in deze kleurstoffen, zoals 4-aminobifenyl of 2,4-diaminoazobenzeen, omdat zij toentertijd geen besmettingen vermoedden. Er is geen enkele analyse uitgevoerd om de aanwezigheid of afwezigheid van deze stoffen vast te stellen. De National Cancer In s titu te vond dat zowel ra ts als de muizen kleurstoffen op basis van benzidine kunnen metaboliseren tot benzidine. P rior to feeding Direct Black 38, D irect Brown 95, en D irect Blue 6 in de d i t, de onderzoekers analyseerden elke partij van kleurstoffen, en ontdekten geen vrije benzidine (detection lim it was 0.004%). De hoeveelheden benzidine in de urine van de dieren worden vermeld in de tabellen IV-3 en IV/4. Hoewel er geen d irect correlatie was tussen de hoeveelheid benzidine in de urine en de incidentie van de tumoren in ra ts, werd elk dier gevoede kleurstof uitgebald benzidine, en de hoeveelheid die werd uitgescheiden in de meeste gevallen gerelateerd aan de hoeveelheid toegediende kleurstof. Aromatische aminen, zoals benzidine, produceren slechts een onregelmatige stof die door het lichaam wordt omgezet in een meer reactieve stof, die de ultimaat (of proximate) kankerverwekkend wordt genoemd. De onderzoekers van het NCI hebben niet geprobeerd specifieke m-etabolieten van benzidine te identificeren, en het is niet bekend of N-hydroxydiacetylbenzidine (een m-etaboliet zoals het ultimaal kankerverwekkend is) tot de m-etabolieten in de ra t- of de muizenurine behoort. Omdat elke kleurstof in dimethylsulfoxide ( DMSO) wordt toegediend, wordt verwacht dat de absorptie van de kleurstof van het in te stin e groter zal zijn dan wanneer deze wordt toegediend in een waterige oplossing, aangezien DMSO de aliteit en de absorptie verbetert. Aangezien geen enkel ander onderzoek is verricht, is de conclusie van NOSH niet van toepassing op de volledige omzetting van benzidinehoudende kleurstoffen in benzidine. Zwart 38 bleek gevoelig te zijn voor azoreductie in th is onderzoek. Zo is een acte rial lysis van de azobinding in de in te stin e is waarschijnlijk een basismiddel voor de productie van benzidine uit de benzidine-kleurstoffen. Deze benzidine kan vervolgens worden opgenomen in het lichaam en wordt door de nieren verwijderd om een effect op de blaas te produceren. Het is niet bekend of het gebruik van kleurstoffen op basis van benzidine in combinatie met een op vlees gebaseerde diet meer benzidine in de urine zou uitscheiden dan wanneer de kleurstoffen worden gevoed met een plantaardige stof op basis van granen (zoals gebruikt in het NCI-onderzoek), maar een dergelijk effect zou niet onverwacht zijn. Rinde en Rinde en Troll rapporteerden dat wanneer een van de vier op benzidine gebaseerde kleurstoffen D irect Blue 6, D irect Black 38, D irect Brown 95 en Direct Red 28 (Congo Red) aan resusapen werd toegediend door Gage, benzidine en het mono-acetylderivaat daarvan, in de urine gemiddeld 1,25% van de oorspronkelijke benzidinegroep in de onderzochte kleurstoffen kon worden aangetroffen. De gebruikte I£ coli is geïsoleerd van de mens, en de gebruikelijke, zo negatieve en positieve controles waren die van de zowel il als van de ruwe riv er w ater. Bij de detectie van benzidine met behulp van thin-layer-chromatografie is gebleken dat Benzidine een reductieproduct is van de gebruikte ll-b-acteriale monsters. Bovendien heeft Yoshida et al aangetoond dat 3 g katoenen doeken geverfd met D irect Black 38 verkregen benzidine, wanneer het gedurende 72 uur met de bacterial flo ra ruwe riv er water is geïncubeerd. De kleur van het weefsel is vervaagd onder de werking van de bacteriën, maar niet wanneer het gedurende 2 weken is geïncubeerd met d is tille d water. Aangezien E coli een vaak voorkomende bacteria op de huid is, is het zo dat de kleurstof die aan een op benzidine gebaseerde geverfde stof is bevestigd een bron kan zijn van de verbinding. Aangezien benzidine door de huid kan worden opgenomen, kan het weefsel met benzidinehoudende kleurstoffen een bron van de verbinding zijn. II coli is ongewoon resista n t aan de b a te rio static effect van kleurstoffen in het algemeen en groeit bij temperaturen van 20 C. Bij een herziening van het metabolisme van benzidine werd de aandacht gevestigd op de resultaten van verschillende onderzoeken waaruit bleek dat een gehalte aan azokleurstoffen, waaronder benzidine-houdende kleurstoffen, bij de azoverbindingen terug te brengen was. In het geval van azopyrolen is de reductie veel gemakkelijker opgetreden in het b-acterieel systeem dan de liv e r-preparatie. Direct Blue 6, hoewel reduceerbaar in-vivo, werd niet gemeld dat de in te stin a l-bacteriën van vrouwelijke muizen van een strus in aangewezen als dd. Yoshida et al rapporteerde in 1973 dat Direct Black 38 (direct Deep Black Ex) zowel door E co li als door de gebruikelijke ilbacteria kon worden gereduceerd. In 1977 toonde Korosteleva et al aan dat rat van een niet nader omschreven stra in, gegeven 500 mg D-insect Red 10 elke dag oraal, de kleurstof op basis van benzidine kon metaboliseren tot benzidine, die vervolgens diende als een hapten vormend een complex met eiwit in de liv e r en nier, vier dagen na de in itia l dosis. Op de 30ste dag was het benzidinecomplex aanwezig in het bloed. De onderzoekers rapporteerden een correlatie tussen de carcinogeniteit van D-insect Red 10 en de bility voor het vormen van antigenen die het benzidineconsortium in vivo bevatten. In het National Centre for Toxicology Research, in Jefferson, Arkansas, werden onlangs studies uitgevoerd naar de behandeling van NIOSH in het National Centre for Toxicology Research, in Jefferson, Arkansas. Er werden zowel gevoelige als uitgebreide analysemethoden ontwikkeld voor de bepaling van de bekende en de voorgestelde impuriteiten in D irect Black 38, alsmede de bekende en voorgestelde m etabolieten. Soortgelijke studies werden uitgevoerd voor mogelijke m etabolieten van de stof Pigment Yellow 12, een pigment dat bevat en ontleed uit 3,3 '-dichloorbenzidine. Fifteen mannelijke Syrische gouden hamsters met een gewicht van ongeveer 110 g werden D irect Black 38 toegediend bij 100 mg/kg door astrical avage. Urine werd verzameld voor analyse op terv als tot 7 dagen. Drie hamsters werden gebruikt als controlemiddel. De droge, gezuiverde kleurstof werd geanalyseerd en bleek 3 ppm benzidine, 6 ppm 4-aminobifenyl en 670 ppm 2,4-Diazobenzeen te bevatten. Verder probeerde een t p u rificatio n het 2,4-diazobenzeen te elimeren, wat niet lukte. De aanwezigheid van 4-aminobifenyl als m-etaboliet in de hamsterurine is sig n ifican t in th bij 4-aminobifenyl is een stof die door OSHA als kankerverwekkend wordt gereguleerd op dezelfde manier als benzidine. Bovendien moet de aanwezigheid van re la tiv hoge concentraties monoacetylbenzidine en hydrolyzeerbare benzidine in de urine ertoe leiden dat op een bepaald moment de blootstelling van elk dier aan benzidine in th- experiment meerdere orden van grootte moet zijn geweest die groter zijn dan die aangegeven door de concentratie van benzidine in de urine. Bij apen was Rinde in staat ongeveer 1,5% van de benzidine in elk van de vier benzidinekleurstoffen te herstellen, zoals benzidine of monoacetylbenzidine. Een groot deel van de benzidine wordt verwacht in geconjugeerde vorm uit te nemen en zou niet worden ontdekt tenzij de urine wordt behandeld met een li-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l- In de toekomst moeten de methoden voor de controle van de menselijke urine worden gebruikt om de meest gevoelige indicator voor de blootstelling aan op benzidine gebaseerde kleurstoffen te vormen. Deze analyse zou ongeveer 10% uitmaken van de hoeveelheid benzidine die beschikbaar is in de D-irect Black 38 o rigin ally die aan deze dieren wordt gevoerd. De In ternatio n al Business Machines Corporation heeft onlangs voorlopige gegevens aan het Environmental Protection Agency gemeld over een test om de mogelijke absorptie van de huid van Direct Black 38 bij konijntjes te bepalen. Het difenyldeel van D-irect Black 38 werd onlangs geëtiketteerd met koolstof14. Een gepatenteerd mengsel van D-irect Black 38 werd vervolgens toegepast op de huid van twee rabbits. Aan het einde van 144 uur werd 91% van de radioactiv ity teruggevonden in de urine en de uitwerpselen van de rabbits. Dit geeft aan dat D-irect Black 38 of een deel van het molecuul doorgedrongen was. In een andere preliminaire studie onderzocht Matthews de volgende kleurstoffen op basis van benzidine: Direct Blue 2, D irect Black 4, D irect Brown 2, D irect Red 28, D irect Orange 8, en D irect Green 1. Elk werd aan een van de zes vrouwelijke bastaardhonden op 100 mg/kg gevoerd. Benzidine its elf werd als positieve controle aan een zevende hond gevoerd. De behandelde honden werden gehouden in individuele metabolismekooien, waar ze voedsel en water ad libitum kregen. De urine werd dagelijks verzameld voor 3 dagen, en geanalyseerd voor benzidine. De hoeveelheid benzidine gemeten in elke urine varieerde van 320 tot 1.675 /ig, maar in elk geval resulteerde de kleurstof adminatie in de excretie van benzidine. Benzidine, een interterm ediaat in de synthese van de meeste op benzidine gebaseerde kleurstoffen, wordt onder controle gehouden als een menselijk kankerverwekkend middel op de werkplek. Toen in 1974 een federale norm voor benzidine (29 CFR 1910,1010) werd uitgevaardigd, werd aangetoond dat kleurstoffen bereid uit benzidine kankerverwekkend waren. Sindsdien zijn bij twee groepen werknemers met blootstelling aan benzidinekleurstoffen een aantal gevallen van blaaskanker gemeld. Deze rapporten tonen aan dat de mens gevoelig is voor de kankerverwekkende werking van deze kleurstoffen. In de zoveelste studie bleek D irect Black 38 bij ratten kankerverwekkend te zijn wanneer het gedurende langere tijd in lagere doses werd gegeven, omdat de resultaten bij dieren de mens ondersteunen, en daarom moet worden geconcludeerd dat op benzidine gebaseerde kleurstoffen bij mensen kanker kunnen veroorzaken. Deze stoffen stijgen tot 11 % van het aantal kleurstoffen waarvan is aangetoond dat zij bij mensen, aapjes, ra ts, hamsters, muizen of honden worden gemetaboliseerd tot benzidine. Uit onderzoek naar de in de testin voorkomende acteria die in testi en b acteria voorkomen, blijkt dat de azoverbinding kan worden doorbroken om te komen tot benzidine van Direct Black 38, Direct Red 10, D irect Red 17, D irect Red 28 en D irect Orange 8. Terwijl de inademing een belangrijke route is voor de blootstelling van werknemers aan benzidinehoudende kleurstoffen, kunnen veel van de geïnhaleerde kleurstofp-artikelen te groot zijn om te bereiken en in de long te worden vastgehouden. Het hierboven gepresenteerde bewijs toont aan dat benzidine een metabool product is van tenminste.11 op benzidine gebaseerde kleurstoffen. Het azoreductase-enzym dat deze kleurstoffen voor benzidine afbreekt, is alomtegenwoordig en generiek. I t werkt op een ultimatum van azoverbindingen, dat een grote hoeveelheid afzonderlijke bestanddelen bevat en de N-N-verbinding die voor deze stoffen gebruikelijk is, af te snijden. commercieel bereid D irect black 38. Andere beschikbare aanwijzingen wijzen erop dat de splitsing van de azoverbinding van de kleurstof ook optreedt als een fte r absorptie van de kleurstof, resu ltin g in de afgifte van benzidine in vivo. Benzidine is aangetroffen in de urine van werknemers die benzidine-based kleurstoffen in de verfindustrie en de textegelindustrie verwerkten. In een Russische studie, ongeveer h alf van de texteliam ill workforesed wie de behandeling van benzidine-albumine complexen in het bloed had. In een ander Russisch onderzoek is verder onderzoek nodig om het probleem van de absorptie van de kleurstoffen door de huid te bepalen. Uit onderzoek is gebleken dat vier op benzidine gebaseerde kleurstoffen bij experimentele dieren snel kanker veroorzaken, wat erop wijst dat deze stoffen een grotere kankerverwekkende werking kunnen hebben dan die welke alleen op benzidine gebaseerde kleurstoffen kunnen worden aangebracht. Andere studies hebben een aantal gevallen van blaaskanker gemeld bij twee groepen werknemers die blootgesteld zijn aan benzidinehoudende kleurstoffen, maar niet op benzidine gebaseerde kleurstoffen. Bovendien is bekend dat een aantal van de 11 tot nu toe geteste benzidine-kleurstoffen bij dieren constant zijn gemetaboliseerd aan kankerverwekkend benzidine. Bovendien beveelt NIOSH aan dat de productie, het gebruik, de opslag, de verpakking en het gebruik van kleurstoffen op basis van ll-benzidine onmiddellijk worden stopgezet. Als voorlopige maatregel wordt aanbevolen de blootstelling aan een van de op benzidine gebaseerde kleurstoffen te minimaliseren. Bij gebrek aan aanvullende informatie, beveelt NIOSH aan om de benzidinecongeneren op de werkplek met uiterste zorgvuldigheid te behandelen en de blootstelling aan deze kleurstoffen te minimaliseren. De substitutie van niet-kankerverwekkende kleurstoffen voor benzidinehoudende kleurstoffen is echter noodzakelijk, maar het moet worden erkend dat de stru ctu rale vereisten voor een verbinding om kleur te geven, leiden tot het gebruik van kleurstoffen die benzidine bevatten en die neiging hebben chemisch reactief en giftig te zijn. De p o ssibility van de metabole omzetting naar nog meer giftige stoffen, evenals de effecten van de kleurstof zelf, moet worden overwogen. Er moet gebruik worden gemaakt van andere instrumenten. Beide verontreinigingen zijn belangrijk omdat 2,4-diaminoazobenzeen door IARC wordt beschouwd als kankerverwekkend en 4-aminobifenyl wordt gereguleerd als kankerverwekkend voor de mens (29 CFR 1910,011) Mutagenesis te s ts met behulp van de assay van Salmonella typhimurium (TA-98 en TA-100) met activatie was positief voor de volgende stoffen: de urine van hamsters die D irect Black 38, de belangrijkste m-etabolieten van th is kleurstof (benzidine, monoacetylbenzidine, diacetylbenzidine en 4-aminobifenyl) en de kleurstof waarvan elf is voorzien. Tijdens deze periode is de concentratie van de kankerverwekkende benzidine, 4-aminobifenyl en 2,4 diamineazobenzeen tijdelijk vastgesteld als verontreinigingen of afbraakproducten van een commercieel bereid benzidinehoudende kleurstof, moet de mogelijke concentratie van deze impuriteiten in de schoonmaak van spillen, de verwijdering van afval, en warmverfprocessen worden verhoogd. Bij de vervaardiging worden de kleurstoffen over het algemeen bereid in een gesloten systeem waarin benzidine wordt gevormd door de reactie van de startin g m aterial, hydroazobenzeen, met zoutzuur. Een kleurstoffabrikant heeft een proces ontwikkeld waarbij nitrobenzeen wordt gebruikt als de statin g m aterial, waardoor de noodzaak voor werknemers om hydrazobenzeen te behandelen, dat bij opname benzidine in de maag vormt, elimineert. Nadat de kleurstof is gehercipeerd, wordt deze over het algemeen in open systemen behandeld. De kleurstof is filte réd in pers en de perscake wordt met de hand uitgepompt. De perscake wordt vervolgens gedroogd en de droge kleurstof wordt in een fijne vorm vermalen. Vervolgens wordt een l-product gewogen en in de handel gebracht. In dit deel worden de omstandigheden geëvalueerd waaronder de werknemer blootgesteld is aan benzidine-kleurstoffen, en worden de activiteiten beschreven waarin de meest intense blootstelling bij gebrek aan controle voorspeld zou kunnen worden, waarbij de nadruk gelegd wordt op werkpraktijken en controleaanbevelingen om de blootstelling van werknemers aan benzidine-kleurstoffen bij operaties die gevaarlijk kunnen zijn, te beperken. De werkgever dient bovendien bestaande programma's voor etikettering en terbeschikkingstelling, scholing van werknemers, opruiming van pills, verwijdering van afval, noodsituaties en algemene plantensanitatio n te evalueren om te garanderen dat de stoffen in overeenstemming zijn met het bewijs dat de kleurstoffen op basis van benzidine kankerverwekkend zijn, indien de huidige programma's ontoereikend zijn, nieuwe programma's ten uitvoer worden gelegd om een schone en gezonde werkplek te garanderen en ervoor te zorgen dat de werknemers op de hoogte zijn van de risico' s en de rol die zij hebben bij het behoud van een veilige werkomgeving. Bij de vervaardiging of herverpakken van kleurstoffen op basis van benzidine dienen dergelijke processen in gesloten systemen te worden uitgevoerd. De toegang tot dergelijke zones moet worden beperkt tot erkende werknemers, wanneer dergelijke behuizingen niet mogelijk zijn, moet elke operatie worden voorzien van continue lokale uitlaatgassen v en tilatio n, zodat een ir-beweging altijd van omliggende werkgebieden is naar de operatie, en vervolgens via su itab le f ilte rs zoals beschreven in de veiligheids- en gezondheidsnormen van het OSHA (29 CFR 1910), om te voorkomen dat een benzidine-verf in de werkomgeving terechtkomt. De behandeling van vochtige perskoeken en oplossingen is een kleinere bron van blootstelling van werknemers aan kleurstoffen op basis van benzidine dan het hanteren van droge poeders, omdat oplossingen en vochtige stoffen minder handig zijn om te worden gedispergeerd in de ir of d istrib over grote gebieden. Er moeten steeds gesloten systemen worden gebruikt om de blootstelling van werknemers aan benzidinehoudende kleurstoffen verder te verminderen. F ilte r-persen die kunnen worden geleegd en ontsmet zonder de f ilte r' s te openen voor de bereiding van benzidine su lfaat, en het gebruik van dit type f i t r moet ook worden toegepast bij de vervaardiging van kleurstoffen. De kleurstoffen op basis van Benzidine worden gebruikt in de papier-, textegel- en lederafwerkingen. Aangezien de industrieën divers zijn, wordt verwacht dat de omstandigheden van de blootstelling aan benzidine-kleurstoffen op basis van benzidine even divers zijn. Bij de 63 beroepscategorieën is gebleken dat zij verband houden met de blootstelling aan benzidine-kleurstoffen. Bij de door NIOSH onderzochte chemische stoffen werd een driestapsproces voor de behandeling van de benzidine-kleurstoffen c aracteristisch van een drietal ind-u-striëen. In sommige gevallen werd de kleurstofweger in een vat gedistantieerd, waarna de droge kleurstoffen werden opgelost. Afhankelijk van de omstandigheden zoals de temperatuur van de kleurstofoplossing, de hoeveelheid handmatige behandeling van de geverfde stof en het ontwerp van de kleurstof v ats. Werknemers die papier, textegels of lederen fte r i t wordt geverfd, kunnen ook worden blootgesteld aan kleurstoffen op basis van benzidine, omdat een teveel aan op de afgewerkte stof bewaarde kleurstoffen beschikbaar zou zijn voor afgifte in de vorm van gedroogd poeder. Naast de bovengenoemde behandeling met sulfonaten worden momenteel nog twee andere methoden gebruikt om het stofgevaar van kleurstoffen weg te nemen: de ene methode om de kleurstof in pilletjes te vormen, de andere om de kleurstoffen in een dubbele verpakking samen te voegen, de andere om de kleurstoffen in een dubbele verpakking op te nemen, de buitenste verpakking, die tijdens het transport wordt gebruikt voor de bescherming, bevat een binnenverpakking die in water oplost, zodat de werknemer die een kleurstofbad maakt, het juiste aantal eenheden aan het bad toevoegt zonder het binnenste pakketje open te maken. Deze procedures kunnen worden gecombineerd voor extra veiligheid (een kleurstofpakje pelletjes in dubbele pakjes). Tijdens het gebruik van kleurstoffen op basis van benzidine wordt verwacht dat zij tot de kleurstoffen behoren die met droge poeders werken; zij dienen te worden uitgevoerd in een kap die ontworpen en onderhouden is om een ir naar binnen te trekken bij een gemiddelde lineaire gezichtssnelheid van 150 voet per minuut (0,76 m/s) met een minimum van 125 voet per minuut (0,64 m/s). De verfweger moet de verfoplossingen klaarmaken die in de vaten moeten worden geplaatst, zodat de gevaarlijkere droge stof van de ene naar de andere stof kan worden overgebracht, de kleurweging moet worden geregeld en de toegang moet worden beperkt tot de bevoegde werknemers die voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen dragen om contact met de huid of inademing van de kleurstoffen te voorkomen. Als werknemers de stof in de vaten met de hand moeten behandelen of als aanpassingen nodig zijn voor de machines terwijl er op benzidine gebaseerde kleurstoffen aanwezig zijn, moet de werknemer ondoordringbare kleding dragen en bescherming tegen blootstelling aan kleurstoffen. Een aantal algemeen aanvaardbare methoden voor de controle van gevaarlijke stoffen wordt aanbevolen wanneer er sprake is van blootstelling aan bepaalde stoffen. Bijvoorbeeld, de drukfase van gesloten systemen en de uitlaatgassen v en tilatio n kan snel een systeem aangeven dat opnieuw kan worden gebruikt bij het vrijkomen van substantiële q un tities van benzidine-houdende kleurstoffen. Continustroomindicatoren, zoals water of il manometers die goed zijn aangebracht op het kruispunt van een rookkap en een kokerhals en die aangeven dat de luchtstroom aanvaardbaar is, geven geen gemakkelijk zichtbare indicatie van de verminderde efficiëntie van het V en tilatio n-systeem voor de motorkap. Natte methoden, vacuümreiniging of andere methoden die niet leiden tot herindeling van stof, dienen te worden gebruikt voor het onderhoud en san itatio n. kleding, met inbegrip van ten minste de handschoen, laarzen, en een luchtbehandeling met irato r met een positieve druk in het gezicht. De werknemers die stoffen van niet-spunfibatoren bereiden, zijn bezorgd omdat zij vaak blootgesteld kunnen worden aan kleurstoffen op basis van benzidine die aanwezig zijn op het stof dat tijdens de vervaardiging wordt geproduceerd. Bovendien zijn sommige kleurstoffen op basis van benzidine veel sneller vaster dan andere; mensen die dergelijke stoffen wassen, worden vaak blootgesteld aan kleurstoffen. Werknemers en werkgevers moeten zich ervan bewust zijn dat degenen die deze stoffen wassen, weven of naaien, geverfd met benzidinekleurstoffen, 10 jaar lang blootgesteld zijn aan kleurstoffen. Benzidine wordt gemakkelijk door de huid opgenomen en het hergebruik van beschermende middelen of werkkledij die besmet zijn met benzidine kan leiden tot de absorptie ervan via de huid. Echter, aanwijzingen voor de absorptie van de kleurstoffen op basis van benzidine via de huid zijn tegenstrijdig. Als een voorzichtige maatregel, opname van benzidine gebaseerde kleurstoffen door de huid moet worden beschouwd als een echte p o ssibility, Zo kan blootstelling van werknemers door verontreinigde kleding net zo ernstig zijn voor benzidine gebaseerde kleurstoffen als i t is voor benzidine. P articu late m aterial bevat de kleurstoffen kan worden vrijgegeven in de externe omgeving, met inbegrip van het huis van de werknemer, tenzij kleding p oten tially besmet met de kleurstoffen wordt verwijderd voordat de werknemer het blootstellingsgebied verlaat. Als de huid van een werknemer is p oten tially besmet met benzidine-based kleurstoffen, dient de werknemer zich te wassen of te laten regenen voordat de blootstellingszone wordt verlaten. Op dit moment is NIOSH niet op de hoogte van een praktische methode voor het identificeren van elke stof op basis van benzidine waaraan kleurstoffen kunnen worden blootgesteld. Hoewel er geen methoden beschikbaar zijn om de concentratie van een individuele benzidinehoudende kleurstof in een ir te meten, is er een screeningmethode voor diazokleurstoffen en diazokleurstoffen in de lucht ontwikkeld door NIASH en beschreven in bijlage 1(A). Het bereik van de methode is lis te d als 0,01-0,4 mg/cu in een 500-liter-r-steekproef van een ir. Als er slechts één benzidinehoudende kleurstof aanwezig is en er andere positieve storingen zijn, kan een Q uantitatieve estim ate van de concentratie van de in een ir aanwezige kleurstof worden gemaakt. Indien er meer dan één azokleurstoffen van welke aard dan ook aanwezig zijn, is de methode niet quanatief en moet de concentratie van de aanwezige azokleurstoffen tot op zekere hoogte worden gegeven. Aromatischediaminen, zoals benzidine, komen gewoonlijk niet voor in het lichaam, maar benzidine, een metabool product van op benzidine gebaseerde kleurstoffen, is aangetroffen in de urine van werknemers die blootgesteld zijn aan kleurstoffen, maar niet aan benzidine. Dit toont een systematische opname van de kleurstof of een deel daarvan. Momenteel wordt de meting van urinaire benzidine meer gebruikt als een diagnostische praktijk dan om te worden gebruikt bij het voldoen aan de voorschriften. Er zijn specifieke methoden ontwikkeld voor de opsporing van benzidine in humane en hamsterurine en in afvalwater van d u stria l. In tegenstelling tot de fluorescaminemethode of de methode in bijlage 1(B) kunnen zij benzidine meten in aanwezigheid van andere aromatische aminen. Hoewel deze methoden gemakkelijk kunnen worden aangepast aan de detectie van benzidine in de urine van een werknemer, omvatten zij aanzienlijk meer instrum- en analysetechnieken dan de in bijlage 1(B) beschreven routinematige screeningsmethode. Op dit moment zijn er slechts Q u alitativ-indexen voor de blootstelling, de minder ingewikkelde screeningmethode is de beste methode op dit moment. Duplicaatstalen van lucht- en lucht-lucht-artic u la te m worden verzameld op cellulose-acetaat membraan f il te r s. Een f i l t e r wordt gewonnen met d ilu te zoutzuur en geanalyseerd voor diazonium sa lts spectrophotom etralically bij 375 nm. De tweede f i l t e r wordt gewonnen met een geschikt oplosmiddel en een spectrotrofotometrische scan van de oplossing wordt gemaakt in het bereik 400-700-nm. De absorptiemaxima worden vergeleken met de absorptiemaxima van standaardoplossingen bereid uit bulkstalen van de azokleurstoffen. . (2) Sluit de cassette aan op de vacuümpomp, er mag geen slang voor de f i t e r worden geplaatst. De aanbevolen methode in bijlage 1(B) kan de aanwezigheid van aromatische aminen met een gehalte van 100 g/ 100 g/ml in de urine opsporen, hoewel de nuttige werking bij de opsporing slecht is. Indien aromatische aminen in de urine worden aangetroffen, kan de dunne-laagchromatografie (TLC) worden gebruikt om de aanwezigheid van benzidine te bevestigen (hoewel niet rigoureus bewezen); het volume van het monster mag niet minder dan 100 ml zijn; de minimale detectierem in een dergelijk volume is 300 g. Een RF-waarde die ideaal is voor de aanwezigheid van benzidine vormt de bevestiging. Indien benzidine door urin a ly si wordt aangetoond, kan worden aangetoond dat de blootstelling van de werknemer aan benzidine- of benzidinekleurstoffen heeft plaatsgevonden en zou leiden tot onvolkomenheden in de technische controle of de werkoefening. Neem de monsters bij elk monster, meet het stroomsnelheid, tijd, of volume, zo nauwkeurig mogelijk, monster 500 el r s of meer bij 1,5-2 liter/m in. (4) Neem dubbele monsters bij elke monstername, het eerste voor de diazoniums een lt-analyse, het tweede voor de azokleurstoffen, en traceer de f ilte r s van lig h t om fotodecompositie van de diazonium s a t te voorkomen. (5) De lading moet in een door NIOSH ontworpen su itable-container worden vervoerd om besmetting tot een minimum te beperken en schade in het verkeer te voorkomen, met inbegrip van twee of meer blanco f il te r s, die op dezelfde wijze worden behandeld als het monster f ilte r s, met dien verstande dat er geen monster doorheen wordt genomen. (c) Analysis of Sample (1) Diazonium salts Extract one of the duplicate sample f ilte rs from each site with 40 ml of 0,1 N HCl in a 100-ml beaker. 2 Azovery's Selecteer een geschikt oplosmiddel door te experimenteren met de bulkstalen. (zie Voordelen en Nadelen, deel f).) Neem een van de dubbele monsters f ilte r s en een blanco f i t r met het oplosmiddel volgens de extractieprocedure zoals beschreven in paragraaf 1 op Diazonium S alts. Schakel een deel van elke oplossing in op een 1-, 5 of 10 centimeter gesmolten s ilic a c ll, afhankelijk van de verwachte concentratie. Met behulp van het oplosmiddel als referentie, traceer je de 400 tot 700 centimeter om de absorptiemaxima te lokaliseren. Meet je de absorptie bij elke golflengte waar de bulkazokleurstoffen absorberen. (2) Breng je een deel van elke oplossing over naar een 1-, 5 of 10 centi centimeter gesmolten silic a c e ll.3 Met behulp van de 0,1 N HCl-oplossing als referentieoplossing bepaalt je de absorptie van elke standaard t 375 nm. Tekent u een standaardcurve voor elk diazonium, uitgedrukt als diazonium, met de grootste waarde. De onderste laag van het bereik wordt genomen uit de curve die de laagste waarde oplevert. (c) Corrigeer de berekende hoeveelheid of het bereik van de hoeveelheden van het passende diazonium zout(.s) of azokleurstoffen(s) voor elke overeenkomstige waarde die wordt gevonden door de analyse van blanco f ilte r s. (d) De concentratie of het bereik van concentraties van diazonium salts en azokleurstoffen kan worden uitgedrukt in mg/cu m: mg/cu m = hoeveelheid ((ug) g) Vs (in elite rs) waarbij: Vs = volume (liter rs) van een monster. Niet bepaald is C lassificatio n: D (operationeel) Date Exmitted: 8/3/79 P scription of the Method Aromatische aminen, met inbegrip van benzidine, worden gewonnen uit de urine met chloroform a fte r pH adjustment. Het chloroform extract wordt terug gewonnen in 0,1 N HC1 en afgeleid met 2,4,6 trinitrobenzeensulfonzuur (TNBS). De TNBS-derivaten worden gewonnen met chloroform om in terferine g chromofores te verwijderen en het fin a chloroform extract quantated spectrophotom etralically at 400 nm terwijl benzidine als standaard wordt gebruikt. Het resu ltin g chloroform extract is geconcentreerd op druppelvolume voor benzidine id e n t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t a t t t t a t t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a de bereiding van de oplossing van fin al chloroform. Niosh heeft de verschillende methodes voor de biologische bewaking van benzidine en aanverwante chemische stoffen herzien: de aanbevolen methode die volgt op de fluorescaminemethode en de fluorescaminemethode die in het o-tolidine-document wordt gegeven; de aanbevolen methode is minder duur en sensitief dan de fluorescaminemethode; er is echter een langere arbeidstijd nodig; geen van beide methoden is specifiek voor benzidine; elke andere methode van tenminste gelijke se n sitiv en precisie kan worden vervangen door de aanbevolen methode [337, 59,78 100-20.000 ng/ 100 ml urineprecisie: (a) De detectie van spectrotrofotometrische procedure is 100 ng benzidine (aromatische amine) per 100 ml van de urine. (c) De UV- en/of v isib le detector (maximale absorptie, 400 nm) heeft een reactie van het lin-oor tot 0,02 mg benzidine per 100 ml urine. (a) Elke andere aromatische amine met een absorptielimiet van 400 nm en een Rf-waarde die identiek is aan die van benzidine wanneer de door TLC gechromographeerde aromatische aminen in terefe re. (b) aromatische aminen in stoffen die normaal aanwezig zijn, worden opgenomen, of geproduceerd door metabole processen in de werknemer, die geen chromofore produceren (false p o sitiv e). (c) Extractie bij pH 5 met chloroform en de daaropvolgende terugwinning in HC1 verminderen. Voordelen en nadelen (a) Het voornaamste voordeel is dat de methode specifiek is voor aromatische aminen in het nanogrambereik. (b) Een ander voordeel is dat benzidine bij 300 g/ 100 ml samen met de methode door de TLC kan worden bevestigd. (c) De nadelen van de methode zijn de complexiteit van de procedure (emulsies en verliezen in e x tractio n s), de nonspecificity voor benzidine, en de verhoogde tijd voor bevestiging door TLC.3) De urine wordt gewonnen met 10 ml chloroform gedurende 2 minuten. Als een emulsie wordt gevormd, dan wordt centrifugeren om de twee fasen te scheiden. (5) Het gecombineerde mengsel van chloroform met 2 ml van 0,1 N HC1 gedurende 30 minuten heruitzamelen op een ro-tato r. (6) De waterfase (ongeveer 2 ml) bij kamertemperatuur (16x125 mm) in een kweekbuis (16x125 mm) brengen met een Pasteurpipet. (7) Voeg 2 ml van de pH-norm 5,5 buffer en 0,7 ml van het TNBS-reagens, een mengsel met een temperatuur van 15 minuten en een reageerbuis van 15 minuten toe aan een reagensblanco die wordt bereid door toevoeging van 2 ml van 0,1 N HC1 aan 2 ml van de pH-norm 5,5 natriumacetaat-buffer en 0,7 ml TNBS-reagens en wordt behandeld als een monster. (8) Voeg 2 ml CHC13 toe en schud gedurende 1 minuut. (9) Meet de absorptie van de organische fase bij 400 nm op een spectrofotometer. De Rf van het onbekende amine-derivaat wordt vergeleken met die van een benzidine-derivatenativaat, dat altijd als standaard gebruikt dient te worden. Benzidine produceert een plek op de TLC-p laat met een Rf van 0,41, gevisualiseerd door zowel isib le als UV-lig ht. De spot is geel in v isib lelig ht en verschijnt als een donkere plek onder UV-lig ht. (a) Benzidine is een bekende humane kankerverwekkendheid en passende voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om de blootstelling te minimaliseren. Als de concentratie van de analyt in het urine monster wordt vergeleken met een standaardcurve die wordt bereid met benzidine-geïnspioneerde urine monsters zoals beschreven in de procedure. (c) Als de berekende concentratie groter is dan 300 ng/ 100 ml, moet het chloroform- extract geanalyseerd worden door TLC om de aanwezigheid van benzidine te bevestigen. D) In het laboratorium worden de normale ringen van de monsters van de urine van NIOSH-werknemers die niet aan benzidine of aromatische aminen zijn blootgesteld, hieronder vermeld: Als er meer dan één uniniums a lt aanwezig is, moet de re solitair worden aangegeven. (zie Voordelen en Nadelen (f).) Uit de kalibreringscurve voor elk diazonium s a lt, lees de hoeveelheid (in microgram) die overeenkomt met de absorptie van het monster. De bovenste laag van het bereik wordt genomen uit de curve die de large est waarde oplevert. De onderste laag van het bereik wordt genomen uit de curve die de laagste waarde oplevert. (b) Azo Dyeyes (1) Als er maar één azokleurstoffen in het monster aanwezig zijn, lees dan uit de juiste calib ratio n curve de hoeveelheid (in microgram) die overeenkomt met de absorptie van het monster bij de golflengte van de maximale absorptie. Als er meer dan één azokleurstoffen aanwezig zijn, moet de re sults als een bereik worden gegeven. (zie Voordelen en Nadelen (h).) Uit de kalibreringscurve voor elke azokleurstoffen die bij dezelfde golflengte als het monster worden geabsorbeerd, lees de hoeveelheid (in microgram) azokleurstoffen die overeenkomt met de absorptie van het monster. De bovenste laag van het bereik wordt genomen uit de curve (d) Onlangs is er een rigoureuze specifieke methode gepubliceerd voor benzidine in de urine. I t maakt gebruik van fluoro-anhydridederivaten atizatio n en electronenvangstgaschromatografie, maar vereist veel meer tijd en apparatuur om uit te voeren. (e) TLC-platen, voorgestreken met silic a gel en zonder fluorescentie-index (0,5-mm dik, E. Merck, Darmstadt, Duitsland). (f) Chromatografisch reservoir voor dunne -lay erchromatografie. (g) UV-bron voor het lezen van TLC-letters. (h) Gegradueerde cilinders (100 ml). (150 ml) De monsters van de "spot"-urine (150 ml) worden verzameld na 6 uur vermoede blootstelling aan azokleurstoffen op basis van benzidine. Als minder dan drie fabrikanten een kleurstof maken, publiceert ITC de productiecijfers niet. Een discussie over de beperkingen van de schatting van de blootstelling van de werknemers is opgenomen in referentie 44. Deze kleurstof kan ook gesynthetiseerd worden met cresotisch zuur in plaats van salicylzuur. De kleurindex wijst beide kleurstoffen aan als Direct Orange 1. # D E P A A R T M E N O F H E A L T H. E D U U C A T I O N, A N D W E L F A O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O L O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O T H IR D C L A SS N A A L I N S T T T T U T T E F O O O O C C U T A T I O O A A A A N D H E A L T R O O B O T A T A A F T L A B O R

305b3ff302f82dc5a151801f9726af47d85df40e

cdc

Deze richtlijnen voor de behandeling van personen die seksueel overdraagbare ziekten (STD's) hebben of risico lopen, zijn door het CDC bijgewerkt na overleg met een groep beoefenaren die deskundig zijn op het gebied van SOA's en die op 30 mei jongstleden in Atlanta vergaderden. De informatie in dit rapport is een update van de richtlijnen voor seksuele overdraagbare ziekten, 2010 (MMWR Recomm Rep 201059). Deze bijgewerkte richtlijnen hebben betrekking op 1) alternatieve behandelingsprogramma's voor Neisseria gonorrhoeae; 2) het gebruik van nucleïnezuur-amplificatietests voor de diagnose van trichomoniasis; 3) alternatieve behandelingsopties voor genitale wratten; 4) de rol van Mycoplasma genitarium bij urethritis/cervicitis en implicaties op het gebied van behandeling; 5) bijgewerkte aanbevelingen en adviezen op het gebied van het HPV-vaccin; 6) het beheer van personen die transgender zijn; 7) jaarlijkse tests voor HIV-besmetting; 8) bijgewerkte aanbevelingen voor de diagnose van urethritis; 9) hernieuwde tests ter opsporing van besmettingen. preventie en behandeling van SOA's. Niets De term seksueel overdraagbare ziekten (STD's) heeft betrekking op een verscheidenheid aan klinische syndromen en infecties veroorzaakt door pathogenen die via seksuele activiteit kunnen worden verworven en overgedragen. Artsen en andere zorgverleners spelen een cruciale rol bij het voorkomen en behandelen van SOA's. Deze richtlijnen voor de behandeling van SOA's zijn bedoeld om bij te dragen aan deze inspanning. Hoewel deze richtlijnen de nadruk leggen op behandeling, preventiestrategieën en diagnoseaanbevelingen worden ook besproken. In dit document worden de richtlijnen voor de behandeling van seksueel overdraagbare ziekten van het CDC, 2010 (1) bijgewerkt. Deze aanbevelingen moeten worden gezien als een bron van klinische richtlijnen in plaats van dwingende normen; zorgverleners moeten altijd rekening houden met de klinische omstandigheden van elke persoon in het kader van de plaatselijke ziekteprevalentie. Deze richtlijnen zijn van toepassing op elke instelling voor patiëntenzorg die risico's loopt voor SOA's, met inbegrip van gezinsplanningsklinieken, HIV-zorgklinieken, correctieve gezondheidsinstellingen, particuliere artsenkantoren, Federally Qualified Health Centres (FQHC's) en andere primaire zorgvoorzieningen. Deze richtlijnen zijn gericht op behandeling en begeleiding en richten zich niet op andere communautaire diensten en interventies die essentieel zijn voor de preventie-inspanningen van het STD/hiv. Om deze vragen te beantwoorden en nieuwe informatie te verzamelen die beschikbaar was sinds de publicatie van de richtsnoeren 2010, werkten de leden van de werkgroep samen met het personeel van de CDC om een systematische literatuurevaluatie uit te voeren met behulp van een uitgebreide, op MEDLINE-gegevens gebaseerde benadering (bijvoorbeeld door middel van gepubliceerde abstracte en peer-reviewed artikelen van tijdschriften). Deze evaluaties waren ook gericht op vier hoofdresultaten van de STD-therapie voor elke individuele ziekte of infectie: 1) behandeling van infectie op basis van microbiologische uitroeiing; 2) verlichting van tekenen en symptomen; 3) preventie van complicaties; 4) preventie van overdracht, met inbegrip van voordelen zoals kosten/baten en andere voordelen (bijvoorbeeld eenmalige formuleringen en direct waargenomen therapie) en nadelen (bijvoorbeeld bijwerkingen). en de vaststelling, Deze richtsnoeren werden ontwikkeld door het CDC-personeel en een onafhankelijke werkgroep waarvoor leden werden geselecteerd op basis van hun expertise op het gebied van het klinische beheer van SOA's. Leden van de multidisciplinaire werkgroep waren vertegenwoordigers van federale, staats- en lokale gezondheidsafdelingen; openbare en particuliere klinische aanbieders; klinische en basiswetenschappelijke onderzoekers; en talrijke professionele organisaties. Alle leden van de werkgroep hebben potentiële belangenverstrengelingen aan het licht gebracht; verschillende leden van de werkgroep erkenden dat zij financiële steun kregen voor klinische onderzoeken van commerciële bedrijven. Alle mogelijke belangenverstrengelingen worden opgesomd aan het einde van de werkgroepledenafdeling. De werkgroep heeft de kwaliteit van het bewijsmateriaal geëvalueerd, de belangrijkste vragen beantwoord en de aanbevelingen beoordeeld op basis van het aangepaste classificatiesysteem van de United Services Preventive Services Task Forces (USPSTF) (http:// www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/grades.htm). De discussie heeft geleid tot een voorstel van aanbevelingen die voor behandeling door het CDC moeten worden aangenomen. (Meer gedetailleerde beschrijving van de belangrijkste vragen, zoekopdrachten en systematische zoek- en herzieningsprocedures is beschikbaar op /std/tg2015/evidence.htm) Na de vergadering van april werd de literatuur regelmatig door CDC-personeel doorzocht om vervolgens gepubliceerde artikelen te identificeren die door de werkgroep in overweging moesten worden genomen, hetzij via e-mail, hetzij via conferentiegesprekken. CDC heeft ontwerpaanbevelingen opgesteld op basis van het voorstel van de werkgroep. Om de ontwikkeling van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen te verzekeren, heeft een tweede onafhankelijk panel van volksgezondheids- en klinische deskundigen de ontwerpaanbevelingen herzien.De aanbevelingen voor STD-screening tijdens de zwangerschap, de screening van cervicale kanker en HPV-vaccins werden ontwikkeld nadat het CDC-personeel de gepubliceerde aanbevelingen van andere beroepsorganisaties, waaronder het American College of Obstetrics and Gynecologen (ACOG), USPSTF, American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) en het Raadgevend Comité voor Immunization Practices (ACIP) in het kader van het eerste herzieningsproces, onderzocht. In dit verslag wordt kort ingegaan op het bewijsmateriaal dat gebruikt wordt als basis voor specifieke aanbevelingen. Meer uitgebreide, geannoteerde discussies over dit bewijsmateriaal zullen verschijnen in achtergrondartikelen die beschikbaar zullen zijn in een supplement van het tijdschrift Clinical Infectinary Diseases na publicatie van deze behandelingsrichtlijnen.Wanneer meer dan één therapeutisch regime aanbevolen wordt, worden de aanbevelingen in de letter gerangschikt, tenzij de voorkeur wordt gegeven aan effectiviteit, tolerantie of kosten. Voor infecties met meer dan één aanbevolen regime hebben de genoemde schema's vergelijkbare werkzaamheid en vergelijkbare percentages van intolerantie of toxiciteit, tenzij anders vermeld. De primaire preventie van SOA's omvat het uitvoeren van een evaluatie van het gedragsrisico (d.w.z. het evalueren van seksuele gedragingen die risico's voor besmetting kunnen opleveren) en het uitvoeren van biologische risico's (dat wil zeggen het testen van risicomarkers voor HIV-aanwas of -overdracht). Als onderdeel van de klinische confrontatie, moeten zorgverleners regelmatig seksuele geschiedenissen van hun patiënten krijgen en aandacht besteden aan risicovermindering zoals aangegeven in dit rapport. Begeleiding voor het verkrijgen van een seksuele geschiedenis is beschikbaar op de CDC Division of STD Prevention resource page () en in het curriculum dat wordt verstrekt door de STD/HIV Prevention Training Centres (CDC' s). Doeltreffende interviewing and counciling skills, gekenmerkt door respect, mededogen, en een niet-oordeelde houding ten opzichte van alle patiënten zijn essentieel voor het verkrijgen van een grondige seksuele geschiedenis en het geven van effectieve preventieboodschappen. "Hebt u ooit last gehad van een pijnlijke of schurftheid op uw penis?"; en 3) normaliseren van de taal ("Sommigen van mijn patiënten hebben moeite met het gebruik van een condoom bij elke seksact. Hoe is het voor u?"); De benadering "Vive P's" voor het verkrijgen van een seksuele geschiedenis is één strategie voor het verkrijgen van informatie over vijf belangrijke aandachtsgebieden (Box 1). Voor aanvullende informatie over het verkrijgen van culturele competentie bij het werken met bepaalde bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld homoseksuele, biseksuele of andere mannen die seks hebben met mannen, vrouwen die seks hebben met vrouwen, of transgender mannen en vrouwen) zie MSM, WSW, Transgender Mannen en Vrouwen. - nauwkeurige risicobeoordeling en voorlichting en begeleiding van risicopatiënten over manieren om SOA's te vermijden door middel van veranderingen in seksuele gedragingen en het gebruik van aanbevolen preventiediensten; - voorafgaande blootstelling aan vaccinatie van personen die gevaar lopen voor vaccinpreventie; - identificatie van asymptomatische personen en personen met symptomen geassocieerd met SOA's; - effectieve diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van geïnfecteerde personen; en - evaluatie, behandeling en begeleiding van sekspartners van personen die besmet zijn met een SOA. Naast het verkrijgen van een evaluatie van de gedragsrisico's moet een uitgebreide SOA/hiv-risicobeoordeling ook een STD-screening omvatten, omdat STD's in de meeste klinische omgevingen biologische markers van risico's zijn, met name voor HIV-overname en -overdracht onder bepaalde MSM's. STD-screening is een essentieel en onderbenut onderdeel van een SOA/hiv-risicobeoordeling in de meeste klinische omgevingen. Een dergelijke benadering, bekend als client centred STD/hiv preventie counseling, houdt in dat een discussie over de vermindering van de risico's wordt afgestemd op de individuele situatie, terwijl één grote studie in STD-klinieken (Project RESPECT) heeft aangetoond dat deze aanpak gepaard ging met een lagere verwerving van curable STD's (bijvoorbeeld trichomonieën, chlamydia, gonorrhea en syfilis) (8), een andere studie die 10 jaar later in dezelfde settings werd uitgevoerd, maar verschillende contexten (Project AWARE) heeft dit resultaat niet gerepliceerd. Het CDC geeft aanvullende informatie over deze en andere effectieve gedragsinterventies bij. De training in klantgerichte begeleiding is beschikbaar via het CDC STD/ HIV National Network of Prevention Training Centres (). Na het verkrijgen van een seksuele voorgeschiedenis van hun patiënten, moeten alle aanbieders de risicovermindering stimuleren door het verstrekken van preventieadvies. Preventieadvies is het meest effectief indien dit wordt verstrekt op een niet-oordeelkundige en empathische manier die past bij de cultuur, taal, geslacht, seksuele geaardheid, leeftijd en ontwikkelingsniveau van de patiënt. Preventieadvies voor STD/hiv moet worden aangeboden aan alle seksuele actieve jongeren en aan alle volwassenen die in het afgelopen jaar een SOA-diagnose hebben gekregen, een SOA hebben gehad, of meerdere seksuele partners hebben gehad. # Partners - "Heeft u seks gehad met mannen, vrouwen of beide?" - "In de afgelopen twee maanden, hoeveel partners heeft u seks gehad met iemand anders?" - "In de afgelopen twaalf maanden, hoeveel partners heeft u seks gehad met?" - "Is het mogelijk dat een van uw sekspartners in de afgelopen twaalf maanden heeft gehad met iemand anders? Zo ja, gebruik je condooms: nooit, soms, of altijd? - "Heeft u mondseks gehad, betekent "mond op penis/vagina"?" - "Voor condoomantwoorden": "Waarom gebruikt u condooms?" - "Waarom gebruikt u dan nooit condooms?" - "In welke situaties (of met wie) gebruikt u condooms?" 3. Preventie van zwangerschap - "Wat doet u ter voorkoming van zwangerschap?" 4. "Wat doet u om jezelf te beschermen tegen soa's en HIV"? 5. "Ook voorgeschiedenis van anti-aids"? "Heeft een van uw partners ooit een SOA gehad?" Aanvullende vragen bij het identificeren van HIV- en virushepatitisrisico zijn onder andere: "Heeft u of een van uw partners ooit drugs geïnjecteerd?" - "Heeft u of een van uw partners geld of drugs voor sekse uitgewisseld?" - "Is er nog iets anders over uw seksuele praktijken dat ik moet weten?" Naast een one-on-and-STD/hiv preventieadvies, kunnen video's en presentaties van grote groepen expliciete informatie verschaffen over STD's en het verminderen van de overdracht van ziekten (bijvoorbeeld hoe het gebruik van condooms correct moet zijn en het belang van routinematige screening). Omdat sommige SOA's, met name syfilis, vaker voorkomen bij personen met HIV-besmetting, wordt het gebruik van SOA' s voor personen met HIV-besmetting nog steeds sterk aangemoedigd door openbare gezondheidsinstellingen en andere gezondheidsorganisaties. Een recente federale richtlijn beveelt aan dat klinische en niet-klinische aanbieders de gedrags- en biologische risico's van een individu evalueren voor het verkrijgen of doorgeven van SOA's en HIV, inclusief het hebben van seks zonder condooms, recente SOA's, en pas behandelde partners. Deze richtlijn beveelt ook aan dat klinische en niet-klinisch providers een regelmatige screening voor meerdere SOA's aanbieden of een verwijzing doen voor 1) regelmatige screening op verschillende SOA's, 2) onsite-STD's en 3) risicoreductieinterventies op maat van de individuele risico's aan te bevelen (12). Een vaccinatie vóór blootstelling is een van de meest effectieve methoden voor het voorkomen van overdracht van humaan papillomavirus (HPV), HAV en HBV. HPV-vaccins worden routinematig aanbevolen voor jongens en meisjes van 11 of 12 jaar en kunnen vanaf 9 jaar worden toegediend. Voor vrouwen wordt bivalent, quadrivalent of 9-valent HPV-vaccin aanbevolen, terwijl viervoudig vaccin of 9-valent vaccin wordt aanbevolen voor mannen (16) / vacc-specific/hpv.html. Vaccinatie wordt aanbevolen tot en met 26 jaar voor alle vrouwen en tot en met 21 jaar voor alle mannen die geen enkele of alle vaccindoses hebben gekregen. Voor personen met een HIV-infectie en voor MSM wordt vaccinatie aanbevolen tot en met 26 jaar (16). Bovendien worden vaccins tegen hepatitis A en B aanbevolen voor MSM, gebruikers van injectiemiddelen (ID's), personen met chronische leverziekte (CLD) en personen met HIV-besmetting die nog niet besmet zijn met één of beide soorten van het hepatitisvirus (3,4,17). Details over vaccinatie tegen hepatitis A en B zijn te vinden op. Bij consequent en correct gebruik zijn mannelijke latexcondooms zeer effectief in het voorkomen van seksuele overdracht van HIV-besmetting. In het heteroseksuele HIV-serodiscordante relaties (dat wil zeggen die waarbij één geïnfecteerde en één niet-besmette partner betrokken was) waarbij condooms consequent werden gebruikt, waren HIV-negatieve partners voor 80% minder kans op besmetting met HIV dan bij personen in vergelijkbare relaties waarin condooms niet werden gebruikt (20,21). Bovendien blijkt uit studies dat consistent condoomgebruik het risico voor andere STD's vermindert, waaronder chlamydia, gonorroe en trichomoniase (22(23)(24). Door lagere infecties van de genitale luchtwegen te beperken, kunnen condooms het risico op het ontwikkelen van bekken- inflammatoire aandoeningen (PID) bij vrouwen verminderen. (26(27)(28)(29)(30)(31)(32) De meest betrouwbare manier om overdracht van SOA's te vermijden is zich te onthouden van mond-, vaginale en anale seksen of in een langdurige, wederzijds monogame relatie met een partner die bekend staat als niet-besmette partner. Voor personen die behandeld worden voor een andere SOA dan HIV (of waarvan de partners behandeld worden) is het van cruciaal belang dat vrouwen wier seksuele partners condooms gebruikt hebben, baat hebben bij een hiërarchische boodschap die condooms omvat, terwijl vrouwen zonder een dergelijke ervaring meer baat zouden kunnen hebben bij een onthoudingsboodschap (18). Een uitgebreidere discussie over onthouding en andere seksuele praktijken dan bij het verminderen van hun risico voor SOA's, is beschikbaar in contraceptieve technologie, 20ste editie (19). Mannelijke polyurethaancondooms bieden een vergelijkbare bescherming tegen SOA's en zwangerschappen als die van latexcondooms (19,24) en kunnen worden vervangen door latexcondooms door personen met een latexallergie, zijn over het algemeen beter bestand tegen aantasting en zijn verenigbaar met het gebruik van zowel olie- als watersmeermiddelen. De effectiviteit van andere synthetische mannelijke condooms ter voorkoming van seksueel overdraagbare infecties is niet uitgebreid onderzocht, en de etikettering van de FDA's beperkt het aanbevolen gebruik ervan tot latexgevoelige of allergene personen. Natuurlijk membraancondooms (vaak natuurlijke huidcondooms of "lambkins" condooms) zijn vervaardigd uit lamcecum en kunnen tot 1500 nm in diameter hebben. Hoewel deze poriën het niet toelaten dat het zaad van het zaad wordt overgedragen, zijn ze meer dan 10 maal de diameter van HIV en meer dan 25 maal de diameter van HBV. Bovendien tonen laboratoriumonderzoeken aan dat seksuele overdracht van virussen, waaronder hepatitis B, herpes simplex en HIV, kan voorkomen met natuurlijke membraancondoomcondooms (19). zwangerschapspreventie wordt niet aanbevolen voor de preventie van SOA's en HIV. Elk in de Verenigde Staten vervaardigd latexcondoom wordt elektronisch getest op gaten vóór de verpakking. Het percentage condoombreuken tijdens seksuele contacten en verwijderingen bedraagt ongeveer twee gebroken condooms per 100 condooms die in de Verenigde Staten worden gebruikt. Het percentage breuken en uitglijden kan iets hoger zijn tijdens anale geslachtsgemeenschap (33,34). Het falen van condooms tegen STD of onbedoelde zwangerschap is doorgaans het gevolg van inconsequent of onjuist gebruik in plaats van condoombreuk (35). De gebruikers moeten de vervaldatum of productiedatum op de doos of individuele verpakking controleren. Latex condooms mogen niet langer dan vijf jaar na de vervaldatum worden gebruikt. Mannelijke condooms van andere materialen dan latex zijn in de Verenigde Staten verkrijgbaar en kunnen in twee algemene categorieën worden ingedeeld: 1) polyurethaan en andere synthetische en 2) natuurlijke membraan. De providers moeten adviseren dat condooms consequent en correct gebruikt moeten worden om SOA's en HIV-besmettingen te voorkomen; het kan nuttig zijn instructies te geven over het juiste gebruik van condooms. - Gebruik een nieuw condoom met elk seksmiddel (o.a. oraal, vaginaal en anaal) om te voorkomen dat het condoom met vingernagels, tanden of andere scherpe voorwerpen wordt beschadigd. - Doe het condoom aan nadat de penis is opgericht en voor elk genitaal, oraal of anaal contact met de partner. - Gebruik alleen glijmiddel op waterbasis (b.v. K-Y Jelly, Astroglide, AquaLube en glycerine) met latexcondooms. Op olie gebaseerde smeermiddelen (b.v. petroleumgelei, verkorting, minerale olie, massageolie, bodylotion, en kookolie) kunnen latex verzwakken en mogen niet worden gebruikt. Om te voorkomen dat het condoom eraf glijdt, houdt u het condoom stevig tegen de basis van de penis tijdens het uittrekken en trekt u zich terug terwijl de penis nog is opgericht. Aanvullende informatie over mannelijke condooms is beschikbaar op. Er zijn wereldwijd meerdere condooms voor vrouwen beschikbaar, waaronder het FC2 Female Condoom, het Reddy condoom, het Cupido vrouwelijke condoom en het condoom van de vrouw (36).Het gebruik van vrouwelijke condooms kan bescherming bieden tegen de verwerving en overdracht van SOA's, hoewel de gegevens beperkt zijn (36). Hoewel vrouwelijke condooms duurder zijn in vergelijking met mannelijke condooms, bieden ze het voordeel dat ze een door vrouwen gecontroleerde SOA/ HIV-preventiemethode zijn, en de nieuwere versies kunnen aanvaardbaar zijn voor zowel mannen als vrouwen. Hoewel het vrouwelijke condoom ook is gebruikt tijdens ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap, blijft de effectiviteit in verband met deze praktijk onbekend (37). Bij observationele studies is echter aangetoond dat het gebruik van diafragma's ter bescherming tegen cervicale gonorroe, chlamydia en trichomoniasis (38) geen extra beschermende werking heeft gehad in vergelijking met het gebruik van alleen mannelijke condooms. Zo is er ook geen verschil per studiearm in het percentage van de verwerving van chlamydia, gonorroe of herpes opgetreden (39,40). Diafragmen mogen niet worden gebruikt als enige bron van bescherming tegen HIV of andere soa's. Niet-specifieke actuele microbiciden zijn niet doeltreffend voor het voorkomen van HIV (41)(42(43)(44)(45)) Spermiciden die N-9 bevatten, kunnen genitale of rectaal epitheel verstoren en worden geassocieerd met een verhoogd risico op HIV-besmetting. Condooms met N-9 zijn niet effectiever dan condooms zonder N-9/; daarom wordt N-9 alleen of in een condoom niet aanbevolen voor de preventie van SOA of HIV (41); N-9 gebruik is ook geassocieerd met een verhoogd risico op bacteriële infecties van de urinewegen bij vrouwen (46,47). Er bestaan geen bewezen actuele antiretrovirale middelen voor de preventie van HIV, hoewel er al een aantal kandidaten worden onderzocht voor de evaluatie van nep- en nepmicrobiciden met tenofovir en andere antiretrovirale middelen. Sexueel actieve vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken (d.w.z. orale anticonceptiemiddelen, patch, ring, implantaten, injectiemiddelen, of intra-uteriene hormonale middelen), niet-hormonale intra-uteriene hulpmiddelen (IUD's), operatief gesteriliseerd zijn, of hysterectomieën hebben gehad, moeten worden geadviseerd condooms te gebruiken om het risico op SOA's, waaronder HIV- infectie, te verminderen. Vrouwen die mondelinge anticonceptiva gebruiken en bepaalde antibiotica worden voorgeschreven, moeten worden geadviseerd over mogelijke interactie (19). De mannelijke besnijdenis vermindert het risico op HIV en sommige SOA's bij heteroseksuele mannen. Drie willekeurige, gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd in regio's ten zuiden van de Sahara waar algemene HIV-epidemieën met overwegend heteroseksuele overdracht plaatsvonden, toonden aan dat mannelijke besnijdenis het risico op HIV-aanwas bij mannen verminderde met 50%-60% (51)(52)(53). In deze onderzoeken bleek ook de besnijdenis te beschermen tegen andere SOA's, waaronder genitale HPV-infectie met hoge risico's en genitale herpes (54)(55)(56) Follow-up studies hebben een blijvend voordeel aangetoond voor de besnijdenis van HIV-preventie (57) en dat het effect niet uitsluitend wordt gemedieerd door een vermindering van het herpes simplexvirus type 2 (HSV-2) infectie of genitale ulcerziekte (58). De WHO en het Joint United Nations Programme on HIV/aids (UNAIDS) hebben aanbevolen de mannelijke besnijdende krachten te vergroten als een effectieve interventie voor de preventie van het heteroseksueel verworven HIV-virus (59). In de Verenigde Staten beveelt de American Academy of Pediatrics (AAP) aan dat volwassen mannelijke besnijdenis toegankelijk wordt gemaakt voor gezinnen die deze besnijdenis wensen, omdat de voordelen van de procedure, waaronder de preventie van peniskanker, infecties van de urinewegen, genitale ulcus en HIV, groter zijn dan de risico's (60). ACOG heeft ook ingestemd met de beleidsverklaring van de AAP (60). In het licht van deze voordelen stelt de American Urbological Association dat mannelijke besnijdenis moet worden beschouwd als een optie voor het verminderen van de risico's, onder andere strategieën (61). Een systematische evaluatie van de epidemiologische bewijzen toont aan dat de meeste studies geen verband hebben aangetoond tussen het gebruik van anticonceptiva voor oraal gebruik en de verwerving van HIV onder vrouwen. Uit studies naar de associatie tussen progestin-only injectables en HIV-verwerving is gebleken dat er gemengde resultaten zijn geboekt; uit sommige studies is gebleken dat er een groter risico bestaat dat vrouwen met depo-medroxyprogesteron acetaat (DMPA) worden verkregen, terwijl andere studies geen resultaten opleveren (48). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en CDC hebben het bewijs over hormonale anticonceptie en HIV-verwerving onderzocht en hebben geconcludeerd dat de gegevens ontoereikend zijn om te bevelen dat vrouwen hun hormonale anticonceptiemethoden wijzigen, maar dat vrouwen die alleen progestinen gebruiken, sterk geadviseerd moeten worden om condooms ook te gebruiken als een HIV-preventiestrategie (49,50). Onbeschermde geslachtsgemeenschap stelt vrouwen bloot aan risico's voor SOA's en ongeplande zwangerschappen; aanbieders die dergelijke vrouwen behandelen, moeten advies bieden over de mogelijkheid van noodanticonceptie (EC) als zwangerschap niet gewenst is. De opties voor EG in de Verenigde Staten omvatten de koperen IUD's en nood-anticonceptiepillen (ECP's) (63). ECP's zijn verkrijgbaar in de volgende formuleringen: ulipristal acetaat in een enkele dosis (30 mg), levonorgestrel in een enkele dosis (1.5 mg) of als een split-dose (0,75 mg elk genomen 12 uur apart), of een combinatie van oestrogeen en progestine (Yuzpe-regime). Sommige ECP's kunnen via de balie worden verkregen; ECP's kunnen ook worden verstrekt via voorafgaande recepten of levering van providers (64,65). (67) Bij een herziening van Cochrane van 2012 is een overzicht gegeven van de werkzaamheid, veiligheid en het gebruik van diverse methoden van noodanticonceptie (67). Meer informatie over EG is beschikbaar in de 20ste uitgave van de contraceptieve technologie (19) of. Er zijn geen definitieve gegevens beschikbaar om te bepalen of mannelijke besnijdenis de HIV-aanwas in MSM vermindert, hoewel er in China een willekeurig onderzoek loopt (62). Een herziening vond een bescheiden beschermend effect bij mannen die de insertieve partner waren voor anale geslachtsgemeenschap, maar het bewijs werd als slecht beoordeeld. Verdere studies van hogere kwaliteit zijn nodig om elk potentieel voordeel van mannelijke besnijdenis voor deze populatie te bevestigen (62). Daarom is antiretrovirale therapie niet alleen gunstig voor de gezondheid van personen met HIV-besmetting, maar vermindert ook het risico op verdere overdracht. Om deze redenen moet behandeling worden aangeboden aan alle personen met HIV-besmetting. Gedetailleerde richtlijnen voor het voorschrijven van antiretrovirale behandelingen zijn te vinden in de richtlijnen voor HIV-behandeling van het Amerikaanse Department of Health and Human Services op (70). Het is niet aangetoond dat het verstrekken van HSV-behandelingen aan personen die gelijktijdig besmet zijn met HIV en HSV gunstig is voor het verminderen van HIV-aanwas bij niet-geïnfecteerde partners. Een groot, gecontroleerde, randomiserende studie geëvalueerde 3.408 serodiscordante heteroseksuele paren ingeschreven op 14 plaatsen in Afrika waar de partner met HIV-infectie ook seropositief was voor HSV-2. De co-infected partner werd gerandomiseerd om ofwel placebo ofwel 400 mg acyclovir tweemaal per dag te ontvangen, en het primaire resultaat was HIV-overdracht naar de niet-geïnfecteerde partner.Het gebruik van acyclovir had geen effect op HIV-overdracht (71). Een aantal grote, willekeurige, placebogecontroleerde onderzoeken naar dagelijkse antiretrovirale pre-exposure profylaxe (PrEP) met een vaste dosis combinatie van tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) en emtricitabine (FTC) hebben aangetoond dat er sprake is van een aanzienlijke vermindering van het percentage HIV-overname voor MSM (74), HIV-discordante heteroseksuele paren (75) en heteroseksuele mannen en vrouwen die als individu werden gerekruteerd (76). Bovendien bleek een klinische studie met ID's (77) en een studie met heteroseksuele HIV-discordante paren (75) een substantiële effectiviteit en veiligheid van dagelijkse orale PREP's met TDF alleen te zijn gecombineerd met herhaalde condomen, seksuele risicoreductie counseling en de diagnose en behandeling van STD's. Hoge naleving van de mondelinge PREP met TDF alleen of in een vaste dosis combinatie met FC werd sterk geassocieerd met bescherming tegen besmetting. Ondanks de aanvankelijke bezorgdheid over het stimuleren van antiretrovirale resistentie bij mensen die besmet raakten, hebben standaardtests in deze onderzoeken alleen aangetoond dat er bij personen die per ongeluk met PREP begonnen tijdens acute HIV- infectie, geen sprake was van besmetting, maar later wel van besmetting tijdens het gebruik van PREP-medicijn (79). De U.S. Public Health Service (USPHS) heeft aanbevelingen gedaan op basis van de resultaten van deze onderzoeken en de FDA heeft ingestemd met een indicatie voor het gebruik van TDF/FTC voor PREP. USPHS beveelt aan dat artsen HIV-negatieve mannen en vrouwen die seksueel actief zijn of illegale drugs gebruiken evalueren en PREP beschouwen als een preventiemogelijkheid voor personen wier seksuele of injectiegedrag en epidemiologische context hen een aanzienlijk risico oplevert voor het verwerven van HIV-besmetting. Sero-adaptieve strategieën voor HIV-preventie zijn grotendeels afkomstig uit de MSM-gemeenschappen. Ze zijn gebaseerd op kennis van de HIV- infectiestatus van de partner en de HIV-infectiestatus van de partner. Een specifieke seroadaptieve praktijk is het beperken van anale geslachten zonder condoom tot partners met dezelfde HIV-status als hun eigen partners, of het selectief gebruiken van condooms alleen met HIV-sero-discordante partners. Een andere praktijk onder sero-discordante paren is de seropositie, waarbij de persoon met HIV-besmetting de ontvankelijke partner is voor anale contacten. Observational studies hebben consequent aangetoond dat serosortering een groter risico op HIV-besmetting oplevert dan een consistent condomgebruik, maar een lager risico in vergelijking met anale intercourse zonder condoom en zonder serosortering (80)(81)(82). Serosortering wordt niet aanbevolen om de volgende redenen: 1) te veel MSM die HIV hebben, weten niet dat ze besmet zijn omdat ze de laatste tijd niet op HIV zijn getest, 2) aannames van mannen over de HIV-status van hun partners kunnen verkeerd zijn, en 3) sommige mannen met HIV-besmetting kunnen hun HIV-status misschien niet openbaar maken of verkeerd presenteren. Al deze factoren verhogen het risico dat serosortering kan leiden tot HIV-besmetting. Aanvullende informatie is beschikbaar op.cDC.gov/msmsmhealth/serosorting.htm of / hiv/pub/msm_guidelines2011/en. Een aantal maanden na de diagnose van chlamydia, gonorroe, of trichomoniasis kan herhaalde infectie opsporen en kan eventueel gebruikt worden om de preventie op basis van de populatie te verbeteren (85,86). Wie positief test op chlamydia of gonorroe, samen met vrouwen die positief testen op trichomona, moet 3 maanden na de behandeling opnieuw worden onderzocht. Wie een syfilisdiagnose krijgt, moet een follow-up serologisch syfilis-tests ondergaan volgens de huidige aanbevelingen (zie Syfilis). De term "partnerdiensten" heeft betrekking op een continuüm van klinische evaluatie, begeleiding, diagnosetests en behandelingen die bedoeld zijn om het aantal besmette personen dat aan de behandeling wordt gebracht, te verhogen en de transmissienetwerken te verstoren. Dit continuüm omvat inspanningen van gezondheidsdiensten, medische zorgverleners en patiënten zelf. De term "publieke gezondheidspartners" verwijst naar de inspanningen van de gezondheidsdiensten om de partners van geïnfecteerde personen te identificeren om hun medische evaluatie en behandeling te verzekeren. Clinici kunnen de partnerdiensten verlenen door hulp te bieden aan geïnfecteerde personen en schriftelijke informatie en medicijnen te verstrekken aan hun partners (indien aanbevolen en toegestaan door de staatswetgeving), rechtstreeks te evalueren en te behandelen, en samen te werken met de nationale en lokale gezondheidsdiensten. De inspanningen van de kliniekers om de behandeling van sekspartners van patiënten te verzekeren, kunnen het risico op herinfectie verminderen en de overdracht van SOA's 1987 mogelijk verminderen. Daarom moeten artsen alle personen met SOA's aanmoedigen om hun sekspartners op de hoogte te brengen en hen aan te sporen medische evaluatie en behandeling te zoeken. Timespent counseling patients on the important of notification partners is associated with improvised notification outcome 1988. Indien mogelijk, zouden artsen mensen moeten adviseren om hun primaire sekspartner mee te nemen bij terugkeer naar een behandeling en beide personen tegelijkertijd te behandelen. In de meeste gebieden van de Verenigde Staten proberen gezondheidsafdelingen systematisch partnerdiensten te leveren aan alle personen met een vroeg syfilis (primaire, secundaire en vroeg latente syfilis) en aan personen met een nieuwe diagnose van HIV-besmetting. Ook wordt aanbevolen dat gezondheidsafdelingen partnerdiensten verlenen aan personen die mogelijk cholosporine-resistente gonorroe hebben. In tegenstelling tot relatief weinig gezondheidsafdelingen in de Verenigde Staten, dienen de zorgverleners gewoonlijk partnerdiensten te leveren aan personen met gonorroe, chlamydial infectie, trichomonas, of andere STD's (91). Klinieken moeten zich vertrouwd maken met de volksgezondheid in hun gebied, maar in de meeste gevallen moeten zij begrijpen dat de verantwoordelijkheid voor de behandeling van partners met andere syfilis en HIV dan syfilis berust bij de diagnoserende provider en de patiënt. Expedited Partner Therapy (EPT), ook wel bekend als patiëntenbehandeling met een partner (PDPT) genoemd, is de klinische praktijk van de behandeling van de geslachtspartners van personen die chlamydia of gonorroe-diagnoses krijgen door middel van geneesmiddelen of recepten aan de patiënt te verstrekken. De patiënten voorzien dan partners van deze behandelingen zonder dat de zorgverlener de partner heeft onderzocht (zie ). Tenzij wettelijk verboden of andere regelgevingen, moeten de medische zorgverleners EPT routinematig aanbieden aan heteroseksuele patiënten met chlamydia of gonorroe infectie wanneer de provider er niet zeker van kan zijn dat alle sekspartners van een patiënt van de laatste 60 dagen worden behandeld. Als de patiënt geen seks heeft gehad in de 60 dagen voor de diagnose, dan moeten de providers proberen de meest recente sekspartner van een patiënt te behandelen. EPT is in de meeste staten legaal. PDPT dient vergezeld te gaan van instructies voor de behandeling, passende waarschuwingen over het gebruik van geneesmiddelen (als de partner zwanger is of een allergie voor de geneesmiddelen heeft), algemene gezondheidsadvies, en een verklaring waarin wordt geadviseerd dat partners een medische evaluatie moeten aanvragen voor symptomen van STD, met name PID. Veel gezondheidsdiensten maken nu gebruik van Internet om de seksuele partners van personen met SOA's (1992) op de hoogte te brengen, met name van MSM en in gevallen waarin geen andere identificatiegegevens beschikbaar zijn (). Het is onwaarschijnlijk dat klinische providers rechtstreeks deelnemen aan de kennisgeving van internetpartners. Internetsites die patiënten in staat stellen anonieme e-mail- of sms-berichten te sturen waarin partners worden geadviseerd over hun blootstelling aan een SOA's, zijn in sommige gebieden operationeel; anonieme meldingen via Internet worden beter geacht dan helemaal geen kennisgeving en kunnen in sommige gevallen een optie zijn. Echter, omdat de mate waarin deze sites de kennisgeving van partners beïnvloeden en behandeling onzeker is, moeten patiënten worden aangemoedigd ofwel persoonlijk of telefonisch, via persoonlijke e-mail of sms's aan hun partners te melden. Uit gepubliceerde studies is gebleken dat >5% van de HIV-diagnose zonder een eerdere HIV-diagnose heeft plaatsgevonden wanneer patiënten met gonorroe of syfilis werden geëvalueerd bij patiënten met syfilis. Gegevens over het gebruik van PDPT voor gonorroe of chlamydial infectie onder MSM zijn beperkt (99,100) Uit de onderzoeken in de Verenigde Staten en een meta-analyse van het PDPT is gebleken dat de omvang van de vermindering van de herinfectie van patiënten met een indexgeval in vergelijking met patiënten met patiënten met een verwijzing naar de patiënt verschilde volgens de STD en het geslacht van de patiënten met een indexgeval (87,(93)(94)(95). chlamydiale infectie (101,102) Als gevolg daarvan mag het gebruik van PDPT niet routinematig plaatsvinden in MSM. Alle personen die een bacteriële STD-diagnose en hun sekspartners, in het bijzonder MSM, moeten worden getest op HIV-besmetting. De bewijzen ter ondersteuning van het PDPT zijn gebaseerd op drie klinische studies van de Verenigde Staten met heteroseksuele mannen en vrouwen met chlamydia of gonorroe (1993)(94)(95). In alle drie de onderzoeken werd gemeld dat meer partners werden behandeld toen patiënten een PDPT kregen: twee gemelde statistisch significante dalingen in het aantal herbesmettingen en één waargenomen een lager risico op aanhoudende of terugkerende infectie dat statistisch niet significant was. Een vierde onderzoek in het Verenigd Koninkrijk toonde geen verschil aan in het risico van herinfectie of in het aantal behandelde partners tussen personen die een PDPT-behandeling kregen en degenen die geadviseerd werden hun sekspartners te melden (96). De nauwkeurige en tijdige rapportage van SOA's is een integraal onderdeel van de inspanningen op het gebied van volksgezondheid om morbiditeitstendensen te beoordelen, beperkte middelen toe te wijzen en lokale gezondheidsautoriteiten te helpen bij het melden en behandelen van partners. De gevallen van SOA/ HIV en verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) moeten worden gemeld in overeenstemming met de wettelijke voorschriften van de staat en de plaatselijke wetgeving. Syfilis (met inbegrip van aangeboren syfilis), gonorroe, chlamydia, chancroid, HIV-infectie en aids zijn in elke staat te melden ziekten. In de meeste jurisdicties worden dergelijke rapporten bij wet of regelgeving beschermd. Alvorens een follow-up uit te voeren van een positief STD-testresultaat, dienen gezondheidswerkers de zorgverlener van de patiënt te raadplegen, indien mogelijk, om de diagnose te controleren en de behandeling te bepalen. # Speciale populatie Zwangere vrouwen Binnen-uterine of perinataal overgedragen SOA's kunnen ernstige verzwakte effecten hebben op zwangere vrouwen, hun partners en hun foetussen. Alle zwangere vrouwen en hun sekspartners moeten worden ondervraagd over SOA's, geadviseerd over de mogelijkheid van perinatale infecties, en indien nodig toegang krijgen tot screening en behandeling. Alle zwangere vrouwen in de Verenigde Staten moeten bij het eerste prenatale bezoek worden gescreend op HIV-besmetting, zelfs indien zij eerder zijn getest (103,104). Screening moet worden uitgevoerd nadat de vrouw is ingelicht over de noodzaak om als onderdeel van het routinematige panel van prenatale tests op HIV te worden onderzocht, tenzij zij de HIV-tests (opt-outscreening) verliest. Voor vrouwen die HIV-tests afwijzen, dienen de providers hun bezwaren aan te pakken en waar nodig de tests te blijven stimuleren. Vrouwen die een negatief HIV-test ondergaan omdat zij een eerdere negatieve HIV-test hebben ondergaan, moeten worden geïnformeerd over het belang van hertests tijdens elke zwangerschap. Als bij deze vrouwen een snelle HIV-test positief is, dient antiretrovirale profylaxe te worden uitgevoerd zonder te wachten op de resultaten van de confirmatieve test (105). - Een serologisch onderzoek naar syfilis moet worden uitgevoerd voor alle zwangere vrouwen bij het eerste prenatale bezoek (106). Wanneer de toegang tot prenatale zorg niet optimaal is, moet een snelle plasmareaginetest (RPR) -testscreening worden uitgevoerd (en behandeling, als deze test reactief is) op het moment dat een zwangerschap wordt bevestigd. Vrouwen die een hoog risico lopen op syfilis of levend zijn in gebieden met hoge syfilis Alle zwangere vrouwen moeten routinematig worden getest op het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) bij het eerste prenatale bezoek, zelfs als zij eerder zijn vaccineerd of getest (107). Vrouwen die geen prenatale screening hebben ondergaan, degenen die een hoog risico lopen op infectie (bijvoorbeeld meer dan één sekspartner in de afgelopen 6 maanden, evaluatie of behandeling voor een SOA, recent of huidig gebruik van een injectie-drug, en een HBsAg-positieve sekspartner) en patiënten met klinische hepatitis moeten opnieuw worden getest op het moment van opname in het ziekenhuis voor de bevalling. Zwangere vrouwen met een risico op HBV-infectie moeten ook worden vaccineerd. (110) Aanbevelingen voor het screenen van zwangere vrouwen op SOA's zijn gebaseerd op de ernst van de ziekte en de gevolgen daarvan, prevalentie onder de bevolking, kosten, medisch-juridische overwegingen (b.v. staatswetten) en andere factoren. De screeningaanbevelingen in dit verslag zijn over het algemeen breder (d.w.z. er zullen meer zwangere vrouwen worden gescreend op meer SOA's dan zou door het volgen van andere screeningaanbevelingen) en zijn consistent met andere CDC-richtlijnen. # Recommended Screening Tests # Other Tests - Evidence does not support routine screening for BV at high risk for preterm delivery (111). (111). Alle 50 staten en het district Columbia staan expliciet toe dat minderjarigen toestemming krijgen voor hun eigen gezondheidsdiensten voor SOA's. Geen enkele staat heeft ouderlijke toestemming voor SOA-zorg nodig, hoewel sommige staten de mogelijkheid van een minderjarige beperken om toestemming te verlenen op basis van leeftijd of type dienst (dat wil zeggen alleen voor preventie, diagnose of behandeling). Geen enkele staat verplicht de ouders ervan op de hoogte te stellen dat een adolescente minderjarige STD-diensten heeft ontvangen, behalve in beperkte of ongebruikelijke omstandigheden. Voor SOA- en behandelingsgerelateerde zorg kan een EOB- of medische rekening die door een ouder wordt ontvangen, diensten openbaar maken en SOA-laboratoriumtests of -behandelingen vermelden. Mensen die vroeg in de adolescentie beginnen met seks lopen een hoger risico op SOA's, evenals jongeren die in detentievoorzieningen verblijven, degenen die gebruik maken van injectiemiddelen, jongeren die naar een SOA-kliniek gaan, en jonge mannen die seks hebben met mannen (YMSM). De factoren die bijdragen aan dit verhoogde risico tijdens de adolescentie zijn onder meer het gelijktijdig hebben van meerdere seksuele partners, het hebben van sequentiële seksuele partnerschappen van beperkte duur, het niet consequent en correct gebruiken van barrièrebescherming, het hebben van verhoogde biologische gevoeligheid voor infectie, en het geconfronteerd met meerdere belemmeringen voor toegang tot de gezondheidszorg (118). Ondanks de hoge aantallen infecties die in de adolescente populatie zijn aangetoond, zijn de aanbieders vaak niet in staat om seksuele gedragingen te onderzoeken, de risico's van SOA's te evalueren, risicobeperkende therapie en uiteindelijk het onderzoek naar asymptomatische infecties tijdens klinische ontmoetingen. Discussies over seksueel gedrag dienen geschikt te zijn voor het ontwikkelingsniveau van de patiënt en dienen gericht te zijn op het identificeren van risicogedrag (bijvoorbeeld meerdere partners; onbeschermd oraal, anaal of vaginaal geslacht; en gedrag van het gebruik van geneesmiddelen). Voor jongeren die zich niet op hun gemak voelen, is een zorgvuldige, niet-oordeelkundige en grondige begeleiding van bijzonder belang. De volgende aanbevelingen voor primaire preventie van SOA's (d.w.z. vaccinatie en counseling) zijn gebaseerd op gepubliceerde klinische richtlijnen van het federale bureau en de medische beroepsorganisaties voor seksueel actieve jongeren en jongeren. - Het HPV-vaccin, bivalent, quadrivalent, of 9-valent, wordt routinematig aanbevolen voor vrouwen van 11 en 12 jaar en kan worden toegediend vanaf 9 jaar (16 jaar kinderen). Voor het beheer van kinderen met SOA's is een nauwe samenwerking tussen artsen, arbeiders en autoriteiten op het gebied van de bescherming van kinderen vereist. Officiële onderzoeken, indien aangegeven, moeten onmiddellijk worden ingesteld. Bepaalde ziekten (bijvoorbeeld gonorroe, syfilis en chlamydia), indien verkregen na de neonatale periode, wijzen sterk op seksueel contact. Voor andere ziekten (bijvoorbeeld HPV-besmettingen en vaginitis) is de associatie met seksueel contact niet zo duidelijk (zie Seksuele Aanval en SOA's). Meerdere studies hebben aangetoond dat mensen die in de correctievoorzieningen terecht komen een hoog percentage SOA's (met inbegrip van HIV) en virushepatitis (/corrigatie.htm) hebben, met name kinderen van ≤ 35 jaar (118); mensen met een verminderde sociaal-economische status, wonen in stedelijke gebieden en zijn etnische en raciale minderheden; risico's voor het verkrijgen van SOA's (bijvoorbeeld het hebben van onbeschermde seksen; het hebben van meerdere seksuele partners; het gebruik van drugs en alcohol; en het uitoefenen van commerciële, survival- of dwangseks) zijn gebruikelijk onder opgesloten bevolkingsgroepen. Hoewel er geen uitgebreide nationale richtlijnen zijn opgesteld met betrekking tot de zorg en het beheer van de STD's voor de correctiepopulaties, blijkt uit groeiend bewijsmateriaal het nut van uitgebreide opsporings- en behandelingsdiensten van de STD's in correctieve situaties. Bijvoorbeeld in jurisdicties met uitgebreide, doelgerichte opsporing van de gevangenis, meer chlamydiale besmettingen onder vrouwen (en mannen indien gescreend) worden aangetroffen en vervolgens behandeld in de correctieve setting dan enige andere bron (1181.129) en zouden de meeste gevallen in bepaalde jurisdicties (130) kunnen voorkomen. Zowel mannen als vrouwen van de leeftijd tot 35 jaar in jeugd- en volwassen detentiefaciliteiten zouden hogere percentages chlamydia (131) en gonorroe (118) hebben dan hun niet-geïncarneerde collega's in de gemeenschap, en in veel studies waren de percentages consistent hoger dan mannen. In korte-termijnvoorzieningen, met inbegrip van gevangenissen en jeugdgevangenisvoorzieningen die gewoonlijk voor minder dan één jaar in huis worden gehouden, worden maximaal de helft van de nieuwkomers binnen 48 uur in de gemeenschap vrijgelaten. Als gevolg daarvan zijn de percentages voor de voltooiing van de behandeling van degenen die zijn onderzocht voor SOA's en die STD-diagnoses in korte-termijnvoorzieningen krijgen, misschien niet optimaal, maar vanwege de mobiliteit van opgesloten bevolkingsgroepen in en buiten de gemeenschap, kan de impact van screening in correctievoorzieningen op de verspreiding van besmettingen onder gevangenen en de daaropvolgende overdracht in de gemeenschap na introductie aanzienlijk zijn (134). Bovendien kan de afrondingsgraad van de behandeling van ≥ 95% worden bereikt door screening bij of kort na de inname, waardoor de eerdere ontvangst van testresultaten wordt vergemakkelijkt; de follow-up van onbehandelde personen kan worden uitgevoerd via openbare gezondheidszorg (130). De universele screening op chlamydia en gonorroe bij vrouwen van ≤ 35 jaar tot de jeugd- en volwassen correctievoorzieningen is al lang een aanbeveling geweest, maar een dergelijke aanbeveling bestond niet voor mannen tot 2006, toen CDC een raadpleging hield over mannelijke chlamydiascreening (121) die tot gevolg had dat mannen gedurende minder dan 30 jaar werden onderzocht op chlamydia bij opname in gevangenissen. Terwijl verschillende studies een hoge prevalentie van trichhomonas onder gevangen personen hebben aangetoond, hebben geen enkele studies aangetoond dat de screening van trichhomonas in correctievoorzieningen (135)(133) (137) effect heeft. Vrouwen die een vaginale lozing melden, moeten op passende wijze worden geëvalueerd en behandeld. Bovendien is de frequentie van onveilige seksuele praktijken en de gemelde percentages van bacteriële SOA's en incident HIV- infectie sterk afgenomen in MSM vanaf het midden van de jaren '80 tot het midden van de jaren '90. Sinds die tijd is echter het percentage vroegtijdige syfilis (primaire, secundaire, of vroeg latente), gonorroe en chlamydial infectie en hogere percentages seksuele risico' s vastgelegd onder MSM in de Verenigde Staten en vrijwel alle geïndustrialiseerde landen. Ongeveer twee derde van de gevallen van primaire en secundaire syfilisdiagnose in de Verenigde Staten zijn in MSM, met name die in etnische minderheidsgroepen (118,139, 1400), verhoogde syfilisscreening in MSM toonde een verdubbeling van de vroegtijdige syfilis detectie; 71% van de syfilis diagnoses is echter opgetreden bij patiënten die om symptomen verzochten (14) symptomen. De acute HIV- infectie is in verband gebracht met een recente of gelijktijdige SOA, waaronder syfilis, onder mannen in een gemeentelijke STD-kliniek (142) en in de multisite iPrex-studie (143) en verscheidene studies hebben aangetoond dat vroegtijdige syfilis geassocieerd is met HIV-besmetting onder de MSM (1144145). De besmetting met gonokokken in de MSM is in verband gebracht met vergelijkbare risicofactoren, waaronder het feit dat er meerdere anonieme partners zijn en misbruik van stoffen, met name crystal methamfetamine (149). Het percentage gonokokken bij MSM neemt toe met HIV-besmetting, onderstreping van het belang van het verkrijgen van een nauwkeurige, actuele seksuele voorgeschiedenis en het vragen naar verbanden met verhoogde risico' s (bijvoorbeeld anonieme sekse en gebruik van stoffen) (150). In een multicity-onderzoek werd aangetoond dat rectaal gonorroe en rectaal chlamydia prevalentie onder MSM 5,4% respectievelijk 8,9% bedroeg (154). gonorroe (25,9% versus 10,9%, p<0.001) en chlamydia (18,5% versus 7,8%, p<0.001) (157). De screening van rectaal gonorroe en chlamydia in MSM kan dus een kosteneffectieve interventie zijn in bepaalde stedelijke omgevingen (158). Helaas worden veel mannen niet op de hoogte gesteld van de risico's die verband houden met SOA's, waaronder het geslacht van sekspartners, ook al wordt het geslacht van sekspartners vastgesteld, veel MSM's, waaronder die met HIV-besmetting, worden niet gevraagd naar risicovolle seksuele gedragingen, noch naar routinematige STD-tests (met name op anatomische plaatsen waar blootstelling aan gonorroe of chlamydia plaatsvindt), vaak vanwege het ongemak bij deze discussies (161)(162)(163). Cliniciers dienen routinematig seksuele actieve MSM's te vragen naar symptomen die consistent zijn met algemene SOA's, waaronder urethraal ontslag, dysurie, genitale en periale zweren, regionale lymfadenopatie, huiduitslag en anorectale symptomen die consistent zijn met proctitis (b., lozing en pijn bij de defecatie) en vervolgens passende diagnosetests uit te voeren. verlaging van de SOA-incidentie in de klinische zorginstellingen (10). De algemene screening moet worden uitgevoerd op basis van het lokale gebied en de institutionele verspreiding van vroegtijdige (primaire, secundaire en vroeg latente) infectieuze syfilis. De correctievoorzieningen moeten op de hoogte blijven van de verspreiding van syfilis in de loop van de tijd. # Mannen die seks met mannen hebben De term "mannen die seks met mannen hebben" (MSM) beschrijft een heterogene groep mannen die verschillende gedragingen, identiteiten en behoeften aan gezondheidszorg hebben (138). Sommige MSM's lopen een hoog risico op HIV-besmetting en andere virus- en bacteriële STD's - STI is de term die wordt gebruikt door USPSTF om de symptomen te beschrijven die kunnen worden veroorzaakt door verschillende pathogenen die via seksuele activiteit kunnen worden verworven en overgedragen. Serologie van HIV, indien de HIV-status onbekend of negatief is en de patiënt zelf of zijn sekspartner(s) meer dan één sekspartner heeft gehad sinds de laatste HIV-test. - Syfilis-serologie om vast te stellen of personen met reactieve tests onbehandelde syfilis hebben gehad, gedeeltelijk syfilis hebben behandeld, een langzame serologische reactie vertonen op een voorafgaande therapie of een serofast zijn. - Een test op urethraal- infectie † met N. gonorrhoeae en C. trachomatis bij mannen die in het voorafgaande jaar een insertieve intercourse hebben gehad (het testen van de urine met behulp van NAAT is de voorkeursbehandeling). - Een test op rectaal- infectie met N. gonorrhoeae en C. trachomatis bij mannen die in het voorafgaande jaar een intrachomate anale intercourse hebben gehad (het voorafgaande jaar is de test op een rectaal monster) Het testen op C. trachomatis faryngeale infectie is niet aanbevolen. MSM met HIV-besmetting loopt ook risico op STD's. Gegevens uit een onderzoek met 557 volwassenen met HIV-infectie die primaire zorg kregen in vier steden in de VS tonen aan dat 13% STD had in studie-inschrijving, 7% had incident-STD na 6 maanden; onder MSM met HIV-infarcten was de incidentie van STD 20% (10). Exclusief trichomoniase, 94% van incident-STD's werd gediagnosticeerd in MSM. Alle MSM met HIV-infarcten inkomende zorg moet worden gescreend op gonorroe en chlamydia op geschikte anatomische plaatsen van blootstelling, evenals voor syfilis (17). De frequentie van vervolgtests zou kunnen worden gediceerd door daarop volgende behavior; screening wordt jaarlijks aanbevolen, tenminste om syfilis serologisch testen en chlamydia en gonorroe screening op blootgestelde anatomische plaatsen (138). Aan de meeste MSM werd een HIV-infectie toegekend, waarbij minder dan 10% werd gescreend op extra-genitoulinaire gonorroe of chlamydia, en met een interval van 3-6-maanden werd de benodigde urine- of urethrale monsters voor tests (162). Een frequentere SOA-screening (d.w.z. voor syfilis, gonorroe en chlamydia) werd aangetoond voor MSM, met inbegrip van die met HIV-besmettingen indien de risico' s aanhouden of indien zij of hun seksuele partners meerdere partners hebben. Evaluatie op HSV-2 infectie met typespecifieke serologische tests kan ook worden overwogen als de besmettingstoestand onbekend is bij personen met een eerder niet-gediagnosticeerde genitale infectie. Bovendien zijn er de laatste jaren voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in druk (164) en via elektronische media () om de kennis en de culturele competentie van de primaire zorgverlener te vergroten met betrekking tot de diagnose en het beheer van SOA's en andere klinische condities in de lesbische, homoseksuele, biseksuele en transgenderpopulaties. Elektronische media zijn ook een belangrijk hulpmiddel voor het verspreiden en verzamelen van informatie naar en van MSM. Omdat veel MSM-partners online ontmoeten en via websites gezondheidsinformatie inwinnen, kan een verhoogd gebruik van het Internet voor de preventie van HIV- en STD-risico's gerechtvaardigd zijn. HPV- infectie en HPV- geassocieerde aandoeningen (bijvoorbeeld anogene wrats en anale plaveisel-intra-epitheliale letsels) komen in hoge mate voor onder de MSM. Het viervoudig vaccin wordt routinematig aanbevolen voor MSM tot en met 26 jaar (16167,168), de werkzaamheid van dit vaccin bij het voorkomen van HPV- geassocieerde ziekten bij mannen > 26 jaar is onbekend. Gegevens zijn onvoldoende om routinematige anale-kankerscreening met anale cytologie bij personen met HIV- infectie of HIV-negatieve MSM aan te bevelen. Er is meer bewijs nodig met betrekking tot de natuurlijke geschiedenis van anale intra-epitheliale neoplasie, de beste screeningmethoden en doelpopulaties, de veiligheid van en de respons op behandelingen, en andere programmatische overwegingen voorafgaand aan screening kan routinematig worden aanbevolen. Seksuele overdracht van HCV kan voorkomen, vooral onder MSM met HIV- infectie (zie Emerging Issues, Hepatitis C). Serologisch onderzoek naar HCV wordt aanbevolen bij de eerste evaluatie van personen met nieuw gediagnosticeerde HIV- infectie. Vanwege het vergaren van bewijs van acute HCV- infectieverwerving onder personen met HIV-infectie (met name MSM met HIV-infectie) en omdat regelmatige screening op HCV- infectie kosteneffectief is (176.177), moet MSM met HIV-infectie regelmatig worden gescreend op HCV. Screening moet minstens jaarlijks worden uitgevoerd en vaker afhankelijk van specifieke omstandigheden (bijvoorbeeld lokale HCV-prevalentie en -incidentie, hoge risico's seksuele geaardheid en gelijktijdige ulceratieve STD's of STD-gerelateerde proctitis). Screening moet worden uitgevoerd met behulp van HCV-antilichaamtests Ongeacht het gebruik tijdens blootstelling aan condom. MMWR Recomm Rep 2014; 63(No RR-2):1-19. gevolgd door HCV-RNA-tests voor patiënten met een positief antilichaamresultaat (178). Alle MSM moet worden getest op HBsAg om chronische HBV- infectie op te sporen. Snelle identificatie van chronische infectie met HBV is essentieel om te zorgen voor noodzakelijke zorg en diensten om overdracht naar anderen te voorkomen (169). Bij screening onder eerdere of huidige drugsgebruikers moet ook een HCV- en HBV-test worden uitgevoerd. Vaccinatie tegen hepatitis A en B wordt aanbevolen voor alle MSM bij wie eerdere infectie of vaccinatie niet kan worden gedocumenteerd (2,3). Pre-immunisering serologisch onderzoek kan worden overwogen om de kosten te verlagen van het vaccineren van MSM, die al immuun is voor deze infecties, maar deze test mag de vaccinatie niet vertragen. Uit recente studies blijkt dat sommige WSW, met name jongeren en jonge vrouwen, evenals vrouwen met zowel mannelijke als vrouwelijke partners, een verhoogd risico lopen op SOA's en HIV op basis van gemeld risicogedrag (179)(180)(182)(183)(183). Bepaalde studies hebben de grote verscheidenheid aan seksuele praktijken aangetoond en het gebruik onderzocht van beschermende/risicobeperkende strategieën onder de bevolking van WSW (184)(186)(186). Het gebruik van barrièrebescherming met vrouwelijke partners (handschoenen tijdens digitale genitale seks, condooms met seksspeelgoed en latex of plastic barrières) was in alle studies niet gebruikelijk. Desondanks zijn er weinig uitgebreide en betrouwbare bronnen van seksuele gezondheidsinformatie voor WSW beschikbaar (187). Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de risico's voor SOA's die worden toegekend door seks tussen vrouwen, maar de overdrachtsrisico's zijn waarschijnlijk afhankelijk van de specifieke STD en seksuele praktijk (bijvoorbeeld mond-genitale geslachtsdelen; vaginale of anale geslachtsdelen met handen, vingers of penetrerende geslachtsdelen; en mond-anale geslachtsdelen) (188,189). De praktijken met digitaal-vaginaal of digitaal-anaal contact, in het bijzonder met gedeelde penetrerende geslachtsdelen, bieden een mogelijk middel voor overdracht van geïnfecteerde cervicovaginale of anale afscheidingen.Deze mogelijkheid wordt het meest direct ondersteund door rapporten over gedeelde trichomonas-infecties (190,191) en door concordante geneesmiddelenresistentie-genotypetests en fylogenetische koppelingsanalyse van HIV die seksueel tussen vrouwen wordt overgedragen (192,1935). HPV, dat via contact met de huid kan worden overgedragen, komt vaak voor onder de WSW, en seksuele overdracht van HPV, waarschijnlijk tussen vrouwelijke sekspartners (197)(198)(199). HPV-DNA is aangetoond door middel van polymeraseketenreactie (PCR) gebaseerde methoden uit de cervix, de vagina en de vulva in 13%-30% van de WSW (197,198). Bij de WSW, die nooit een mannelijke seksuele partner hadden, had 26% antistoffen tegen HPV-16, en 42% had antistoffen tegen HPV-6 (197,198,200,201). De WSW lopen het risico HPV te verkrijgen van zowel hun vrouwelijke partners als van eerdere mannelijke partners, en lopen dus risico op baarmoederhalve kanker. De genitale overdracht van HSV-2 tussen vrouwelijke sekspartners is inefficiënt, maar kan voorkomen. Een populatieonderzoek onder vrouwen van 18-59 jaar toonde een seroprevalentie HSV-2 van 30% onder vrouwen die in het afgelopen jaar homoseksuele partners rapporteren, 36% onder vrouwen die tijdens hun leven homoseksuele partners rapporteren, en 24% onder vrouwen die geen levenservaring met homoseksuele seksen melden (195,196). De relatief frequente toepassing van orogenitale seksen onder vrouwen die zichzelf identificeren als "homoseksuele of lesbische" was 8%, vergelijkbaar met een eerdere, op kliniek gebaseerde studie van WSW (195,196). De relatief frequente toepassing van orogenitale seksen onder WSW zou hen een hoger risico kunnen opleveren voor genitale infectie met HSV-1, een hypothese die wordt ondersteund door de erkende associatie tussen HSV-1-seropositiviteit en eerdere vrouwelijke partners onder de WSW. Zo kan seksuele overdracht van HSV-1- en HSV-2 plaatsvinden tussen vrouwelijke sekspartners. Er is minder bekend over de overdracht van bacteriële SOA's tussen vrouwelijke partners. Er is melding gemaakt van overdracht van syfilis tussen vrouwelijke sekspartners, waarschijnlijk via mondsekse. Hoewel de overdracht van C. trachomatis tussen vrouwen onbekend is, kunnen ook besmettingen worden opgelopen bij vroegere of huidige mannelijke partners. Meer recente gegevens wijzen erop dat C. trachomatis infectie onder WSW vaker voorkomt dan eerder werd aangenomen (179.202). Verslagen van homoseksuele gedrag bij vrouwen mogen aanbieders niet afschrikken van het aanbieden en verstrekken van screening op SOA's, waaronder chlamydia, volgens de huidige richtlijnen. De resultaten van een willekeurig onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van een gedragsinterventie ter vermindering van persistente Bv onder de WSW door een verminderd aandeel van vaginale vloeistoffen in handen of seksspeelgoed, zijn niet aanbevolen. (213) Hoewel vrouwen die voor de ingreep waren willekeurig, 50% minder kans hadden op melding van ontvankelijk digitaal vaginaal contact zonder handschoentjes dan controles en zelden melding maakten van het delen van seksspeelgoed, hadden deze vrouwen geen enkele reductie in persistente Bv na 1 maand na behandeling en geen vermindering in incidentsepisodes van terugkerende Bv. Tot op heden hebben geen onderzoeken de potentiële voordelen onderzocht van de behandeling van vrouwelijke partners van BV met BV; er kan dus geen aanbeveling worden gedaan met betrekking tot partnertherapie in WSW. Het vergroten van het bewustzijn van tekenen en symptomen van BV bij vrouwen en het stimuleren van gezonde seksuele praktijken (b.v. het vermijden van gezamenlijk seksspeelgoed, het schoonmaken van gedeelde seksspeelgoed en barrièregebruik) zou gunstig kunnen zijn voor vrouwen en hun partners. Het melden van hetzelfde geslachtsgedrag bij vrouwen mag de providers er niet van weerhouden om volgens de huidige richtlijnen screening op STD's en cervicale kanker te overwegen en uit te voeren. Doeltreffende screening vereist dat zorgverleners en hun vrouwelijke patiënten een uitgebreide en open discussie voeren over seksuele en gedragsrisico's die verder gaan dan seksuele identiteit. Sexuele gedragingen die de overdracht van vaginale vloeistoffen en bacteriën tussen partners tussen partners vergemakkelijken, kunnen een rol spelen bij de pathogenese van BV. Uit een onderzoek met monogame paren is gebleken dat vrouwelijke geslachtspartners vaak dezelfde genitale Lactobacillus-stam (205) delen. In een op de gemeenschap gebaseerde cohort van WSW is gebleken dat extravaginale (d.w.z. mondelinge en rectaal) reservoirs van BV-geassocieerde bacteriën een risicofactor waren voor incident B.V. (206). Verschillende nieuwe studies hebben de invloed van specifieke seksuele praktijken op de vaginale microflora (207)(208)(209) en op terugkerende (210) of incident (211,212) BV onder WSW en niet-WSWSW. Deze studies hebben echter niet bewezen dat seksuele gedrag, specifieke BV-geassocieerde bacteriën, en mogelijk ook de uitwisseling van vaginale of extravaginale microbiota (e.g.) in de pathogenese van BV in WSW- en non-WSWSWSWWSW hebben plaatsgevonden. Transgender-mannen en -vrouwen die transgender zijn, identificeren zich met een geslacht dat verschilt van het geslacht dat zij bij de geboorte hebben gekregen. Transgender-vrouwen ("transgender-mannen" of "transgender-mannen tot vrouwen") identificeren zich als mannen, maar werden geboren met mannelijke anatomie. Ook transgender-mannen (ook wel transgender-vrouw of transgender-vrouw genoemd) identificeren zich als mannen, maar werden geboren met vrouwelijke anatomie. Transgender-mannen kunnen echter gebruik maken van verschillende en vaak vloeibare terminologie om naar zichzelf te verwijzen tijdens hun levensloop. De geslachtsidentiteit is onafhankelijk van seksuele oriëntatie. De transgender kan sekse hebben met mannen, vrouwen of beide en beschouwen zichzelf als heteroseksueel, homoseksueel, lesbisch of biseksueel. Een systematische evaluatie van HIV-onderzoeken onder transgendervrouwen wijst erop dat de HIV-prevalentie in de Verenigde Staten 27,7% bedraagt van alle transgendervrouwen en 56,3% van alle transgendervrouwen (214). Uit gegevens blijkt ook dat de HIV-prevalentie van transgendervrouwen wereldwijd groot is (215). De Bacterial STD-prevalentie varieert onder transgendervrouwen, maar is grotendeels gebaseerd op gemaksstalen. De providers voor transgendervrouwen zouden op de hoogte moeten zijn van de huidige anatomische en seksuele gedragspatronen van hun patiënten alvorens hen te helpen bij de preventie van SOA en HIV (216). De meeste transgendervrouwen hebben geen genitale implantatie ondergaan en kunnen een functionele penis (2117)(218)(219) behouden; in dit geval zouden zij zich kunnen bezighouden met insertieve mond-, vaginale of anale seks met mannen en vrouwen. HCV- infectie is de meest voorkomende chronische door het bloed overgedragen infectie in de Verenigde Staten, met een schatting van 2,7 miljoen personen met chronische infectie (222). HCV wordt niet efficiënt overgedragen via sekse (170.223). Onderzoek naar de overdracht van HCV tussen heteroseksuele of homoseksuele paren heeft gemengde resultaten opgeleverd, maar over het algemeen is gebleken dat er geen of een zeer minimaal percentage HCV-besmettingen is bij partners met een HCV-infectie in vergelijking met partners met een niet-infectent HCV-infectie (223)(225)(225)(226)(228)(228)(229)(230). Uit gegevens blijkt echter dat seksuele overdracht van HCV kan optreden, met name onder personen met HIV-infectie. cocaïne en andere niet-intraveneus drugs tijdens de sekse. De weinige studies naar HIV-prevalentie en -incidentie bij transgenders wijzen erop dat, hoewel sommige transgenders een riskant gedrag hebben, zij een lagere HIV-prevalentie hebben dan transgenders (220). De providers moeten rekening houden met de anatomische diversiteit onder transgenders, omdat velen nog steeds een vagina en cervix hebben en risico lopen op bacteriële SOA's, cervicale HPV's en cervicale kanker (221). Bepaalde studies hebben aangetoond dat de risico's evenredig zijn aan het toenemende aantal sekspartners onder heteroseksuele personen met HIV- infectie (225, 226,236)(237)(238) en MSM (239/(240)(241)(242), vooral als hun partners ook mede-infectanten zijn met HIV (234,235,(239)(241)(242)(243). Mensen die pas besmet zijn met HCV zijn doorgaans asymptomatisch of een milde klinische ziekte hebben. HCV-RNA kan binnen 1-3 weken na blootstelling in het bloed worden aangetoond. De gemiddelde tijd van blootstelling aan anti-HCV-seroconversie (anti-HCV) is 8-9 weken en anti-HCV kan in >97% van de personen worden aangetoond na 6 maanden na blootstelling. HCV wordt in de eerste plaats parenteraal overgedragen, meestal door middel van gedeelde drugs-injectie- en parafernalia. HCV kan ook worden overgedragen via blootstelling in de gezondheidszorg als gevolg van ontoereikende infectiecontrolepraktijken (244). Transmissie na ontvangst van bloed, weefsels en organen van donors met HCV-besmetting is slechts zelden opgetreden sinds 1992, toen routinematige screening van deze gedoneerde producten in de Verenigde Staten werd voorgeschreven. Tatoeages toegepast in gereguleerde omgevingen zijn niet geassocieerd met de overdracht van HCV, hoewel deze verkregen in niet-gereguleerde omgevingen zijn gekoppeld aan een dergelijke overdracht (224). Ook beroepsmatige en perinatale blootstelling kan leiden tot overdracht van HCV, maar dergelijke overdracht is ongebruikelijk. Acute hepatitis C is een rapporterende aandoening in 49 staten, en vergelijkbare virushepatitis en HIV-bewakingsregisters kunnen de vroegtijdige opsporing van sociale netwerken van HCV-overdracht tussen MSM met HIV-besmetting vergemakkelijken. Verdachte clusters van acute HCV- infectie dienen te worden gemeld aan de bevoegde gezondheidsautoriteiten. De HIV-screening wordt aanbevolen door CDC en USPSTF voor alle personen die geboren zijn in 1945-1965 en voor anderen op basis van hun risico op besmetting of op een erkende blootstelling, met inbegrip van het gebruik van eerdere of huidige injectiemiddelen, die vóór 1992 een bloedtransfusie ontvangen, hemodialyse op lange termijn, geboren aan een moeder met een HCV-infectie, gebruik van intranasale geneesmiddelen, ontvangst van een ongereguleerde tatoeage, en andere percutane blootstelling (109,244,245). De diagnosetest op HCV- infectie moet bestaan uit het gebruik van een FDA-geclearde test op antistof aan HCV (d.w.z., immuunassay, EIA, of verhoogde chemische immunoassay en, indien aanbevolen, een aanvullende antistoftest) gevolgd door de NAT voor patiënten met een positieve antilichaamuitslag (178). De personen die als anti-HCV-positief worden aangemerkt, moeten worden geëvalueerd (in voorkomend geval door verwijzing of raadpleging) op de aanwezigheid van acute besmetting; aanwezigheid, ernst of ontwikkeling van CLD; en in aanmerking komen voor behandeling. Nucleïnezuurtests, waaronder reverse transcriptase polymeraseketens (RT-PCR) om HCV-RNA op te sporen, zijn noodzakelijk om de diagnose van de huidige HCV-infectie te bevestigen, en het testen van de leverfunctie (alanine-aminotransferase) levert biochemisch bewijs van CLD. Omdat in dergelijke gevallen niet aangetoond is dat het gebruik van HIV voorkomt bij heteroseksuele paren die na verloop van tijd gevolgd worden (223,(2227)(228)(229), is het gebruik van condooms in dergelijke gevallen misschien niet noodzakelijk. personen met een HCV-infectie met één langdurige, stabiele sekspartner hoeven hun seksuele praktijken niet te veranderen. Zij moeten echter het lage, maar aanwezige risico voor overdracht met hun partner bespreken en de noodzaak bespreken om tests uit te voeren (170.245). Heteroseksuelen en MSM met HCV-infectie en meer dan één partner, met name die met gelijktijdige HIV-infectie, dienen hun partners te beschermen tegen HCV- en HIV-overname door middel van mannelijke latexcondomen (231,234.353) Partners van personen met een HCV- en HIV-infectie dienen te worden getest op HCV- en HIV-besmetting, indien bekend. De vermindering van de last van de HCV- infectie en de ziekte in de Verenigde Staten vereist de invoering van zowel primaire als secundaire preventieactiviteiten: primaire preventie vermindert of elimineert de overdracht van HIV, terwijl secundaire preventieactiviteiten gericht zijn op het verminderen van CLD en andere chronische ziekten bij personen met een HCV- infectie door ze eerst te identificeren en vervolgens te voorzien in medische behandeling en antivirale therapie, indien van toepassing. Er is geen vaccin tegen hepatitis C beschikbaar, en profylaxe met immuunglobuline is niet doeltreffend ter voorkoming van besmetting met HCV na blootstelling. Om het risico op overdracht op anderen te verminderen, moeten personen met een infectie met HCV worden geadviseerd 1) geen bloed, organen, ander weefsel of zaad te doneren; 2) geen persoonlijke voorwerpen te delen die bloed op hen kunnen hebben (bijvoorbeeld tandenborstels en scheermesjes); en 3) om snijwonden en wonden op de huid te bedekken om te voorkomen dat het virus zich door bloed of afscheiding verspreidt. Vrouwen met een infectie met HCV hoeven niet zwanger te worden of borstvoeding te geven. Mensen die geneesmiddelen gebruiken of gebruiken, dienen geadviseerd te worden om de volgende aanvullende maatregelen te nemen om de risico' s voor de persoonlijke en de volksgezondheid te verminderen: - gebruik geen nieuwe, steriele spuit voor de bereiding en injectie van geneesmiddelen; - gebruik zo mogelijk steriel water voor de bereiding van geneesmiddelen; gebruik anders zuiver water uit betrouwbare bron (bijvoorbeeld vers leidingwater); - gebruik een nieuwe of ontsmette fles (d.w.z. een fornuis) en een nieuw filter (d.w.z. katoen) voor de bereiding van geneesmiddelen; - reinig de plaats van de injectie vóór de injectie met een nieuw alcoholdoekje; en - na één gebruik een veilige afgifte van de spuiten. Zwangere vrouwen met een bekende risicofactor voor een infectie met HCV moeten een screening krijgen, ook al is de snelheid voor overdracht zeer wisselend, tot zes op de 100 baby's die zijn geboren door met HCV geïnfecteerde vrouwen, deze infectie komt voornamelijk voor tijdens of nabij de bevalling, en er is aangetoond dat geen enkele behandelings- of afgiftemethode, zoals caesarische patiënten, dit risico vermindert (246). Het risico wordt echter verhoogd door de aanwezigheid van maternale HCV-viremie bij de bevalling en is twee tot drie keer zo groot als de vrouw gelijktijdig besmet is met HIV. Van HCV is niet aangetoond dat het wordt overgedragen via de borstmelk, hoewel moeders met een HCV-infectie moeten overwegen zich te onthouden van borstvoeding als hun nippels gekraakt is of bloedend is. Alle personen met een HIV- infectie moeten bij de eerste evaluatie een serologisch onderzoek op HCV ondergaan (17.247). De providers moeten zich bewust zijn van de waarschijnlijkheid dat MSM met HIV-besmetting na de eerste screening HCV zal verwerven.Vanwege het vergaren van bewijs van acute HCV-besmetting bij personen met HIV-infectie, met name MSM, en de kostenefficiëntie van regelmatige screening (176.177), dient periodieke HCV-screening overwogen te worden (170)(171)(172)(173)(174)(175)(175). Voor personen met HIV-infectie, kan een HCV-screening met HCV-antilichaamtests minstens jaarlijks overwogen worden bij patiënten met een hoog infectierisico en vaker afhankelijk van specifieke omstandigheden (bijvoorbeeld HIV-prevalentie en -incidentie, hoge risico's voor seksuele gedrag, en gelijktijdige ulceratieve STD's en STD-gerelateerde proctitis). Als de ALT-spiegel wordt gecontroleerd, moeten personen met een HIV-infectie die nieuwe en onverklaarbare verhogingen van ALT ondervinden, worden getest op acute HCV- infectie en worden beoordeeld op mogelijke medicatietoxiciteit of overmatig alcoholgebruik. Aangezien een minimaal percentage van personen met HIV-besmetting niet in staat is om HCV-antistoffen te ontwikkelen, moet het HCV-RNA-tests worden uitgevoerd bij personen met een onverklaarbare leverziekte die negatief zijn tegen HIV/HCV. Het verloop van de leverziekte is sneller bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde personen, en het risico op cirrose is bijna twee keer zo groot als dat van personen met een HCV-infectie alleen. Co-geïnfecteerden die HIV-antivirale regimes krijgen, worden nu behandeld voor HCV nadat hun aantal CD4+-cellen toeneemt, waardoor hun immuunreactie wordt geoptimaliseerd. M. genitalium werd voor het eerst geïdentificeerd in het begin van de jaren '80 (249) en werd erkend als een oorzaak van mannelijke urethritis, verantwoordelijk voor ongeveer 15%-20% van nongonokokken urethritis (NGU), 20%-25% van nonchlamydiale NGU, en ongeveer 30% van persisterende of terugkerende urethritis (250). In de meeste gevallen komt het vaker voor dan N. gonorhoeae, maar minder vaak dan C. trachomatis. Terwijl M. genitalium vaak het enige pathogeen is dat is aangetoond, is co-infectie met C. trachomatis niet ongebruikelijk in geselecteerde gebieden (251)(252)(253). Hoewel sterke en consistente aanwijzingen M. genitalium hebben gekoppeld aan urethritis bij mannen, blijft het onbekend of deze infectie mannelijke onvruchtbaarheid of andere mannelijke anonitale aandoeningen kan veroorzaken. Het organisme is in een beperkt aantal gevallen waargenomen bij mannen met epididymitis, maar dit is niet uitgebreid onderzocht. Ook M. genitalium is aangetroffen in het rectum, maar de opsporing gaat zelden gepaard met rectale symptomen, en de aanwezigheid ervan lijkt geen syndroom van klinische proctitis te veroorzaken. M. genitalium wordt aangetroffen in het baarmoederhals en/of het endometrium van vrouwen met PID vaker dan bij vrouwen zonder PID (262)(263)(264)(265)(267)(268)(269)(270)(271)) en bij niet-humane primaten ontwikkelt zich bij niet-humane primaten na inoculatie met M. genitalium, wat erop wijst dat dit organisme PID kan veroorzaken. M. genitalium is aangetoond in 2%-22% van de PID-gevallen (mediaan: 10%) afhankelijk van de instelling, maar de frequentie waarmee M. genitalium-geïnfecteerde vrouwen PID hebben ervaren is in Zweden een aanzienlijke toename van het risico voor postabortale PID bij vrouwen met M. genitalium (262), het percentage van M. genitalium-positieve vrouwen die later PID in twee andere studies hadden, was relatief laag(5%) (272,273) en het bewijs uit serologisch onderzoek dat de combinatie van PID met M. genitalium werd onderzocht. M. genitalium kan PID veroorzaken, maar dat komt minder vaak voor dan bij C. trachomatis (271.273). De ziekteverwekkende rol van M. genitalium is bij vrouwen minder definitief dan bij mannen. M. genitalium is vaak asymptomatisch. M. genitalium kan worden aangetoond bij 10%-30% van de vrouwen met klinische cervicitis, en de meeste (253)(254)(255)(256)(257)(258)(259) studies hebben aangetoond dat dit organisme vaker voorkomt bij vrouwen met cervicitis dan bij vrouwen zonder dit syndroom (251260,261). Uit enkele seroepidemologische studies is gebleken dat vrouwen met Tubal factor onvruchtbaarheid eerder antistoffen tegen M. genitalium hebben dan vruchtbare vrouwen, wat erop wijst dat dit organisme vrouwelijke onvruchtbaarheid kan veroorzaken. Op basis van bepaalde rapporten is echter meer onderzoek nodig. Op basis van bepaalde rapporten werd M. genitalium soms geïdentificeerd bij vrouwen die negatieve zwangerschapsresultaten hebben, maar geassocieerd met een verhoogd risico voor vroegtijdige bevalling in de ene VS en een andere Peruaanse studie (274.275). Gegevens zijn schaars met betrekking tot M. genitale en ectopische zwangerschap. M. genitalium is een langzaam groeiend organisme. CULTUUR kan tot 6 maanden duren, en slechts enkele laboratoria in de wereld zijn in staat om klinische isolaten te herstellen. Daarom is NAT de voorkeursmethode voor M. genitalium detectie. In onderzoeksinstellingen wordt M. genitalium gediagnosticeerd door NAT-tests van urine, urethrale, vaginale en cervicale swabs en via endometriumbiopsieën, meestal met behulp van interne PCR of analyses die uitsluitend bestemd zijn voor onderzoeksdoeleinden. NAAT-tests (polymeraseketenreactie of transcriptiemedied amplificatie) voor M. genitalium zijn beschikbaar in sommige grote medische centra en commerciële laboratoria, maar er is geen diagnostische test voor M. genitarium dat door de FDA is goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten. Bij gebrek aan gevalideerde tests moet M. genitalium worden vermoed in gevallen van persistente of terugkerende urethritis en kan overwogen worden in persistente of terugkerende gevallen van cervicitis en POS. Het 7 dagen durende doxycycline-regime aanbevolen voor de behandeling van urethritis is grotendeels inefficiënt tegen M. genitalium met een mediane kuurpercentage van ongeveer 31% (276)(277)(278). De 1-g eenmalige dosis azitromycine bleek significant effectiever tegen M. genitalium dan doxycycline in twee onderzoeken met randomiseerde urethritisbehandelingen (276,277) en geniet de voorkeur boven doxycycline. De resistentie tegen azitromycine lijkt echter snel op te komen. Het mediane kuurpercentage voor zowel mannen als vrouwen bedraagt ongeveer 85%, maar was slechts 40% in het laatste onderzoek (278). resistent tegen azitromycine (282) en personen die niet reageren op de 1-g azitromycinebehandeling hebben over het algemeen geen baat bij herbehandeling met het uitgebreide dosisregime. M. genitalium mist een celwand, en dus zijn antibiotica gericht op de biosynthese van de cellenwanden (b.v. b.v. beta-lactamen met inbegrip van penicillinen en cefalosporinen) niet doeltreffend tegen dit organisme. Gezien de diagnostische uitdagingen, zal behandeling van de meeste M. genitale infecties plaatsvinden in het kader van de syndromische behandeling van urethritis, cervitis en PID. # urethritis en Cervicitis Moxifloxacine (400 mg per dag x 7, 10 of 14 dagen) met succes worden gebruikt voor de behandeling van M. genitalium bij mannen en vrouwen met eerdere falende behandelingen, met een genezingsgraad van 100% in eerste rapporten (280, 283). Moxifloxacine is echter slechts in enkele gevallen gebruikt en het middel is niet onderzocht in klinische studies. De aanbevolen PID-behandelingsprogramma's zijn gebaseerd op antibiotica die niet effectief zijn tegen M. genitalium. Daarom zouden artsen M. genitalium kunnen overwegen in gevallen die niet binnen 7 tot 10 dagen op de behandeling reageren. Waar een gevalideerd M. genitaliumonderzoek beschikbaar is, kunnen artsen vrouwen met PID voor M. genitalium testen. Wanneer M. genitalium wordt aangetoond, is een behandeling met moxifloxacine 400 mg/dag gedurende 14 dagen effectief geweest bij de uitroeiing van het organisme (288). Desalniettemin zijn er geen gegevens gepubliceerd die de voordelen beoordelen van het testen van vrouwen met PID voor M. genitalium, en het belang van de directe behandeling tegen dit organisme is op dit moment onbekend. Sekspartners dienen te worden behandeld volgens richtlijnen voor patiënten met nongonokokken urethritis (NGU), cervicitis en PID. In instellingen die toegang hebben tot bevestigde M. genitale tests, kunnen partnertests en de behandeling van geïdentificeerde infecties overwogen worden. # Speciale overwegingen HIV-besmette personen met een M. genitale infectie en HIV- infectie moeten dezelfde behandeling krijgen als HIV-negatieve personen. De behandeling van de meeste M. genitale infecties zal plaatsvinden in het kader van het syndromisch beheer van urethritis, cervicitis en PID (zie Mycoplasma genitarium, behandeling). Vanaf 2011 is ongeveer 16% van de naar schatting 1,2 miljoen personen met HIV-besmetting in de Verenigde Staten niet op de hoogte van hun besmetting (/ pdf/2011_Monitoring_hiv_Indicators_HSSR_FINAL. pdf). Kennis van HIV-infectiestatus heeft belangrijke klinische implicaties, omdat HIV-infectie het afweersysteem verandert en daardoor de diagnose, evaluatie, behandeling en follow-up van een aantal andere SOA's aantast. De diagnose van HIV-besmetting tijdens de acute fase van de ziekte is bijzonder belangrijk (zie acute HIV-infectie). de behandeling van gelijktijdig verworven SOA's, providers die risico lopen op SOA's, zijn in staat HIV-besmetting bij personen te diagnosticeren tijdens de acute infectiefase. De HIV- infectie begint doorgaans met een kort acuut retroviraal syndroom, de overgang naar een chronische ziekte van meerdere jaren die CD4 T-lymphocyten geleidelijk afbreekt, die kritiek is voor de handhaving van een effectieve immuunfunctie, en eindigt met een symptomatische, levensbedreigende immuundeficiëntie. Dit late stadium van infectie, bekend als verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids), ontwikkelt zich in maanden tot jaren met een geschatte mediane periode van ongeveer 11 jaar (289). Bij gebrek aan behandeling zullen vrijwel alle aids-patiënten sterven aan aids-gerelateerde oorzaken; bij antiretrovirale therapie kunnen echter personen die vroegtijdig effectief worden behandeld, verwachten een bijna normale levensduur te hebben (290)(291)(292). De vroegtijdige diagnose van HIV-besmetting en de koppeling met zorg zijn niet alleen essentieel voor de eigen gezondheid van de patiënten, maar ook voor het verminderen van het risico op overdracht van HIV naar anderen. Ondanks de beschikbaarheid van effectieve antiretrovirale therapie blijven veel gevallen van HIV-besmetting in vergevorderde stadia gediagnosticeerd, zoals blijkt uit een laag aantal CD4-cellen. Ondanks de beschikbaarheid van effectieve antiretrovirale therapie, was het percentage patiënten dat in 2010 AIDS-diagnoses kreeg op of binnen 12 maanden na de HIV-diagnose 32% (299). Sinds 2006 heeft het CDC aanbevolen de HIV-tests te verhogen door het toelatingsproces te stroomlijnen en de opt-outtests uit te breiden tot alle gezondheidsinstellingen, met inbegrip van degenen die risico lopen op SOA-tests (122). HIV-tests vergemakkelijkt de vroegtijdige diagnose, waardoor de verspreiding van de ziekte wordt verminderd, de levensverwachting wordt verlengd en de kosten van de zorg worden verlaagd. In dergelijke situaties moeten patiënten met een nieuwe diagnose van HIV-besmetting of patiënten met een bestaande diagnose van HIV-besmetting, die niet regelmatig worden behandeld, onmiddellijk worden gekoppeld aan een zorgverlener of instelling die ervaring heeft met de zorg voor HIV-geïnfecteerde patiënten (70). De providers die werkzaam zijn in STD-klinieken moeten op de hoogte zijn van de behandelingsmogelijkheden die in hun gemeenschappen beschikbaar zijn, HIV-geïnfecteerde personen opvoeden over hun ziekte en deze patiënten in verband brengen met HIV-patiëntenzorg en -hulpdiensten. Een gedetailleerde discussie over de complexe problemen die nodig zijn voor de behandeling van HIV-besmetting valt buiten het toepassingsgebied van dit verslag, maar deze informatie is elders beschikbaar (17.70.247). Deze HIV-zorg- en beheersbronnen worden regelmatig bijgewerkt en de meest recente versies zijn beschikbaar op Internet (zie URL's bij elke verwijzing). Deze bronnen verschaffen aanvullende informatie over de diagnose, medische behandeling en begeleiding van personen met HIV-besmetting, verwijzing naar ondersteunende diensten en beheer van seks- en injectie-drugpartners in STD-behandelingsinstallaties. Alle personen die een SOA-behandeling willen ondergaan, moeten worden gescreend op HIV-besmetting, ongeacht of de patiënt melding maakt van specifieke gedragsrisico's voor HIV-besmetting; personen die een hoog risico lopen op HIV-besmetting met syfilis, gonorroe of chlamydia moeten op het moment van de STD-diagnose worden onderzocht, zelfs indien onlangs een HIV-test is uitgevoerd; sommige SOA's, met name rectale gonorroe en syfilis, zijn een risicomarker voor HIV-overname (142,145,156). CDC beveelt HIV-screening aan voor patiënten van 13 tot 64 jaar in alle gezondheidsinstellingen (122). Het verstrekken van preventieadvies in combinatie met HIV-diagnosetests of als onderdeel van HIV-screeningsprogramma's zou niet nodig moeten zijn in de gezondheidszorg. Echter, sommige mensen zouden eerder aan HIV kunnen denken en hun risicogedrag in overweging nemen bij het ondergaan van een HIV-test. HIV-tests bieden providers de mogelijkheid om HIV/STD-preventiebegeleiding uit te voeren en boodschappen over te brengen. Het aanbevolen diagnose-algoritme voor HIV- infectie bestaat uit een op laboratoriumonderzoek gebaseerde immuunassay, die, indien herhaaldelijk reactief, gevolgd wordt door een aanvullende test (bijvoorbeeld een HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatietest, westerse blote of indirecte immunofluorescentietest). De beschikbare HIV-laboratorium-antigen- en anti-antilichaam-immunoassays detecteren HIV-besmetting eerder dan deze aanvullende tests. Daarom zijn in zeer vroege stadia van HIV-infectie disharmonische HIV-testresultaten (reactieve immunoassayresultaten met negatieve aanvullende testresultaten) ten onrechte geïnterpreteerd als negatief (303). Dit probleem wordt geminimaliseerd door het gebruik van een combinatie HIV-1/hiv-2 anti-antilichaam (AG/Ab) immuunassay, die als reactief wordt gevolgd door een HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiaal assay (34). Hoewel HIV-2 ongebruikelijk is in de Verenigde Staten, is de nauwkeurige identificatie belangrijk omdat de bewaking en behandeling voor HIV-2 belangrijk is voor HIV-2. aanvullende antistoftests om te bepalen of de afwijking een acute HIV-infectie is. Het onderzoek begint met een gevoelige screeningtest, meestal een anti-antilichaam- of anti-antilichaam-immunoassay (IA). De beschikbare serologische tests zijn zeer gevoelig en specifiek en kunnen alle bekende subtypes van HIV-1-. De meeste kunnen ook HIV-2 en ongebruikelijke varianten van HIV-1- (b.v. groep O en groep N) opsporen. Snelle HIV-tests maken het mogelijk om binnen 30 minuten een voorlopige diagnose te stellen van HIV-besmetting. Echter, de meest snelle anti-antilichaamtests worden later reactief dan conventionele anti-antilichaam- of combinatie-antilichaam-serologisch onderzoek en kunnen zo negatieve resultaten opleveren bij recent geïnfecteerde personen. De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op tests op HIV-besmetting. De zorgverleners moeten op de hoogte zijn van de symptomen en tekenen van acuut retroviraal syndroom, dat zich in de eerste weken van de eerste weken na besmetting met HIV ontwikkelt tot 50% van de patiënten. Het acute retrovirale syndroom wordt gekenmerkt door niet-specifieke symptomen, waaronder koorts, malaise, lymfadenopathie en huiduitslag. Als de immunoassay negatief of onnauwkeurig is, moet het acute retrovirale syndroom snel worden onderzocht met een anti-anti-antilichaam-immune of HIV-RNA in combinatie met een anti-antistoftest. Als de immunoassay negatief is, moet het HIV-syndroom worden onderzocht. Mensen met een acute HIV- infectie zijn zeer besmettelijk omdat de concentratie van het virus in het bloed en de genitale afscheiding in dit stadium van de infectie sterk verhoogd is (294.3006). Antiretrovirale therapie tijdens acute HIV- infectie wordt aanbevolen, omdat het de infectie ten opzichte van anderen aanzienlijk vermindert, de laboratoriummarkers van de ziekte verbetert, de ernst van de acute ziekte kan verminderen, de virusset-point kan verlagen, de omvang van het virusreservoir vermindert, het virusmutatiepercentage vermindert door de replicatie te onderdrukken, en de immuunfunctie (70) behoudt. De personen die een acute HIV-besmettingsdiagnose krijgen, moeten onmiddellijk worden verwezen naar een HIV-verpleegkundige, die preventieve begeleiding verleent (bijvoorbeeld, geadviseerd om het aantal partners te verminderen en om condooms correct en consistent te gebruiken) en moeten worden gescreend op STD's. Er moet informatie worden verstrekt over de beschikbaarheid van postproxposure-promillage voor seksuele en needle-sharingpartners waarvan bekend is dat ze HIV-besmetting hebben gehad indien het laatste contact binnen de 72 uur voorafgaand aan de HIV-diagnose was. Mensen met een nieuw gediagnosticeerde HIV- infectie moeten worden geïnformeerd over 1) het belang van een onmiddellijke start van medische zorg voor hun eigen gezondheid en het verminderen van de verdere overdracht van HIV-patiënten, 2) de effectiviteit van HIV-behandelingen, en 3) wat verwacht men van hen wanneer zij een HIV-infectie krijgen (70). Ze moeten onmiddellijk worden gekoppeld aan een zorgverlener of -instelling die ervaring heeft met de zorg voor HIV-patiënten. Mensen met symptomen of tekenen die een gevorderde HIV-infectie suggereren (bijvoorbeeld koorts, gewichtsverlies, diarree, hoest, kortademigheid en mondcandidiasis) moeten onmiddellijk worden geëvalueerd of ter evaluatie worden voorgelegd. De aanbieders zouden moeten verwachten dat mensen met een HIV- infectie verontrust raken wanneer ze voor het eerst op de hoogte zijn van een positief testresultaat, dat ze geconfronteerd worden met meerdere grote adaptieve uitdagingen, waaronder het aanpakken van de reacties van anderen op een stigmatiserende ziekte, het ontwikkelen en aannemen van strategieën voor het handhaven van lichamelijke en emotionele gezondheid, het aanzetten tot veranderingen in gedrag om HIV-overdracht naar anderen te voorkomen, en het verminderen van het risico voor het verwerven van extra SOA's. Vele mensen zullen hulp nodig hebben bij het maken van reproductieve keuzes, het verkrijgen van toegang tot gezondheidsdiensten, en het omgaan met veranderingen in persoonlijke relaties. Daarom zijn gedrags- en psychosociale diensten een integraal onderdeel van de gezondheidszorg voor personen met HIV-besmetting. Hieronder volgen specifieke aanbevelingen voor HIV-therapie en de koppeling met diensten die aan patiënten moeten worden aangeboden voordat ze de testplaats verlaten. ((308)(309)(309)(310) De betrokkenheid van niet-gouvernementele en gemeenschapsorganisaties kan een aanvulling zijn op dergelijke inspanningen in de klinische omgeving. (() Management of Sex Partners and Injection-Drug Partners Clinici die diensten verlenen aan personen met HIV-besmetting moeten bepalen of partners geïnformeerd moeten worden over mogelijke blootstelling aan HIV (122,311) (STD Testing Tijdens HIV Care) Bij het eerste HIV-bezoek moeten de providers alle seksuele actieve personen met HIV-besmetting testen op genezende SOA's (bijvoorbeeld syfilis, gonorroe en chlamydia) en minstens eenmaal per jaar tijdens de duur van de HIV-behandeling (12). Specifieke tests omvatten syfilis-serologie en NAT voor N. gonorrhoeae en C. trachomatis op de anatomische plaats van blootstelling, zoals de voorkeursbenadering. Vrouwen met HIV-besmetting moeten ook worden gescreend op trichomonas bij het eerste bezoek en jaarlijks daarna. Vrouwen moeten worden gescreend op preprecursoren van cervicale kanker door cervicale Pap-tests volgens de bestaande richtlijnen (247). Tijdens het eerste zwangerschapsbezoek moeten alle zwangere vrouwen op HIV-besmetting worden getest. Een tweede test tijdens het derde trimester, bij voorkeur bij een zwangerschap van minder dan 36 weken, moet worden overwogen voor alle zwangere vrouwen en wordt aanbevolen voor degenen die bekend zijn dat ze een hoog risico lopen op HIV-overname, voor degenen die medische zorg krijgen in jurisdicties met een verhoogde incidentie van HIV of aids onder vrouwen, en voor vrouwen die gezien worden in klinische situaties waarin prenatale screening ten minste één zwangere vrouw met HIV-besmetting per 1.000 gescreend vrouwen aanduidt (122). Diagnostische algoritmen voor HIV-infectie bij zwangere vrouwen zijn niet verschillend van die voor niet-zwangere vrouwen (Seeee Diagnose, HIV-infectie); Zwangere vrouwen moeten geïnformeerd worden over het gebruik van HIV-tests in het kader van het panel van prenatale tests (103%,122); voor vrouwen die afnemen, moeten zij problemen hebben bij het testen en stimuleren bij latere prenatale bezoeken. Het testen van zwangere vrouwen is niet alleen belangrijk omdat de kennis over de besmettingstoestand kan bijdragen tot het behoud van de gezondheid van de vrouw, maar omdat het mogelijk is interventies (d.w.z. antiretrovirale en verloskundige behandelingen) te krijgen die het risico op perinatale overdracht van HIV aanzienlijk kunnen verminderen. Nadat een zwangere vrouw geïdentificeerd is als een HIV-infectie, moet zij worden geïnformeerd over de voordelen van antiretrovirale behandeling voor haar gezondheid en over het verminderen van het risico op overdracht naar haar zuigeling. Bij gebrek aan antiretrovirale behandeling is het risico van een moeder op overdracht van HIV aan haar neonaat ongeveer 30%, maar kan zij worden verminderd tot minder dan2% via antiretrovirale behandeling, obstetische behandelingen (d.w.z. selectieve cesareanetische behandeling na 38 weken zwangerschap) en het vermijden van borstvoeding (105). Diagnose van HIV-besmetting bij zwangere vrouwen wijst op de noodzaak om de door HIV blootgestelde neonaten te evalueren en te behandelen en na te gaan of de andere kinderen van de vrouw besmet zouden kunnen zijn. Uitgebreide aanbevelingen over de diagnose en behandeling van HIV bij neonaten en kinderen van moeders met HIV-besmetting vallen buiten het toepassingsgebied van dit rapport en kunnen worden aangetroffen bij. In de Verenigde Staten hebben de meeste jonge, seksueel actieve patiënten met genitale, anale of perianale zweren genitale herpes of syfilis. De frequentie van elke aandoening verschilt per geografisch gebied en populatie, maar genitale herpes is de meest voorkomende van deze ziekten. Meer dan één etiologisch middel (bijvoorbeeld herpes en syfilis) kan aanwezig zijn in een genitale, anale of perianale ulcera. Minder voorkomende besmettelijke oorzaken van genitale, anale of perianale ulcera zijn onder andere chancroide en perianose. Genitale herpes, syfilis en chancroid zijn geassocieerd met een verhoogd risico op HIV-overname en overdracht. Genitale, anale of perianale laesies kunnen ook worden geassocieerd met infectieuze en niet-besmetelijke aandoeningen die niet seksueel worden overgedragen (bijvoorbeeld gist, trauma, carcinoom, afthae, vaste drugseruptie, en psoriasis). Een diagnose die alleen gebaseerd is op medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek is vaak onjuist. Daarom moeten alle personen die genitale, anale of perianale zweren hebben, worden geëvalueerd; in situaties waarin chancroid voorkomt, moet ook een test op Haemophilus ducreyi worden uitgevoerd. Specifieke evaluatie van genitale, anale of perianale ulcera omvat 1) syfilis serologie, darkfield onderzoek, of PCR-tests indien beschikbaar; 2) kweek- of PCR-tests op genitale herpes; en 3) serologisch onderzoek op typespecifieke HSV-antilichaam. Er zijn in de Verenigde Staten geen FDA-geclearde PCR-tests beschikbaar voor de diagnose van HSV-1- en HSV-2 in genitale monsters. Sommige klinische laboratoria hebben hun eigen syfilis- en HSV-PCR-tests ontwikkeld en een wijziging in de klinische laboratoriumverbetering (CLIA) uitgevoerd ter verificatie van genitale monsters. Typespecifieke serologie voor HSV-2 kan helpen bij het identificeren van personen met genitale herpes (zie Genitale Herpes, type-specific Serological Tests). Bovendien kan biopsie van zweren helpen bij het identificeren van de oorzaak van ulcera die ongebruikelijk zijn of die niet reageren op de eerste therapie. HIV-tests moeten worden uitgevoerd bij alle personen met genitale, anale, of periale zweren waarvan bekend is dat ze een HIV-infectie hebben (zie diagnostische overwegingen, delen van Syfilis, Chancroid en Genital Herpes simplex Virus). Omdat vroegtijdige behandeling de mogelijkheid van overdracht vermindert, is het noodzakelijk dat de zorgverleners van de volksgezondheid de patiënt met een vermoed geval van infectieuze syfilis bij het eerste bezoek, zelfs voordat de resultaten van de tests beschikbaar zijn, vermoedelijk behandelen met een patiënt met een vermoede eerste episode van genitale herpes, omdat een succesvolle behandeling afhankelijk is van een onmiddellijke start van de behandeling. De arts moet kiezen voor de vermoedelijke behandeling op basis van klinische presentatie (d.w.z. HSV-lesies beginnen als vesikels en primaire syfilis als papule) en epidemiologische omstandigheden (d.w.z. hoge incidentie van ziektes bij bevolking en gemeenschappen en reisgeschiedenis). Bijvoorbeeld, syfilis is zo gebruikelijk in MSM dat elke man die seks heeft met mannen die een genitale ulcere hebben bij het eerste bezoek na syfilis en HSV-tests, na een volledige diagnose, ten minste 25% van de patiënten met genitale De verspreiding van chancroid is in de Verenigde Staten afgenomen (118). Bij besmettingen wordt het meestal geassocieerd met sporadische uitbraken. Worldwide, chancroid lijkt ook te zijn afgenomen, hoewel besmetting nog steeds kan voorkomen in sommige regio's van Afrika en de Caraïben. Zoals genitale herpes en syfilis, is chancroid een risicofactor bij de overdracht en verwerving van HIV-besmetting (314). # Diagnostic Considerations Een definitieve diagnose van chancroid vereist identificatie van H. ducreyi op speciale cultuurmedia die niet op grote schaal beschikbaar is uit commerciële bronnen; zelfs wanneer deze media worden gebruikt, is gevoeligheid < 80% (315). Geen FDA-heldere PCR-test voor H. ducreyi beschikbaar in de Verenigde Staten, maar dergelijke tests kunnen worden uitgevoerd door klinische laboratoria die hun eigen PCR-test hebben ontwikkeld en CLA-verificatieonderzoeken in genitale monsters hebben uitgevoerd. De combinatie van een pijnlijke genitale ulcus en een gevoelige suppuratief inguinale adenopathie suggereert de diagnose van chancroid (316). Voor zowel klinische als bewakingsdoeleinden kan een vermoedelijke diagnose van chancroid worden gesteld als aan alle volgende criteria wordt voldaan: 1) de patiënt heeft een of meer pijnlijke genitale ulcera; 2) de klinische presentatie, het optreden van genitale ulcera en, indien aanwezig, regionale lymfadenopathie zijn kenmerkend voor chancroid; 3) de patiënt heeft geen bewijs van T. pallidum infectie door donkerveld onderzoek van ulcer exudaat of door een serologisch onderzoek van syfilis uitgevoerd ten minste 7 dagen na het ontstaan van ulcera; en 4) een HSV PCR-test of HSV-cultuur uitgevoerd op het ulcer exudaat is negatief. Als de eerste testresultaten negatief waren, zou een serologisch onderzoek naar syfilis en HIV-besmetting 3 maanden na de diagnose van chancroid uitgevoerd moeten worden. Als de behandeling succesvol is, moeten de zweren meestal binnen 3 dagen en objectief binnen 7 dagen na de behandeling opnieuw worden onderzocht. Als er geen klinische verbetering optreedt, moet de therapeut overwegen of 1) de diagnose juist is, 2) de patiënt gelijktijdig besmet is met een andere SODD, 3) de patiënt besmet is met HIV, 4) de behandeling niet is gebruikt zoals voorgeschreven, of 5) de H. ducreyi-stam die de infectie veroorzaakt resistent is tegen de voorgeschreven antibiotica is. De tijd die nodig is voor volledige genezing hangt af van de grootte van de ulcerus; grote ulcerus kan meer dan 2 weken nodig hebben. Bovendien is de heling langzamer voor sommige niet-gecirculeerde mannen die ulcerus hebben onder de voorhuid. De klinische resolutie van de fluctus lymfadenopathie is langzamer dan die van de ulcerus en kan een aspiratie of incisie en drainage vereisen, ondanks een andere succesvolle therapie. Ongeacht de aanwezigheid van symptomen van de ziekte, moeten sekspartners van patiënten met chancroid onderzocht en behandeld worden als zij seksueel contact met de patiënt hebben gehad in de 10 dagen voorafgaand aan het optreden van symptomen. # Speciale overwegingen Zwangerschapsgegevens wijzen erop dat ciprofloxacine tijdens de zwangerschap een laag risico voor de foetus heeft, met een potentieel voor toxiciteit tijdens de lactatie (317). Andere geneesmiddelen dienen gebruikt te worden tijdens de zwangerschap en lactatie. Er zijn geen schadelijke effecten van chancroid op de resultaten van de zwangerschap gemeld. # HIV-infectanten met HIV-infectanten die chancroid hebben, dienen nauwlettend gevolgd te worden omdat ze eerder falen in de behandeling en zweren hebben die langzaam helen. Twee soorten HSV kunnen genitale herpes veroorzaken: HSV-1- en HSV-2. De meeste gevallen van terugkerende genitale herpes worden veroorzaakt door HSV-2, en ongeveer 50 miljoen mensen in de Verenigde Staten zijn besmet met dit type genitale herpes (318). De meeste mensen die besmet zijn met HSV-2 zijn echter niet gediagnosticeerd. Velen van deze personen hebben lichte of niet-herkende infecties, maar hebben een intermitterende virusbehandeling in het anogenitale gebied. Hierdoor worden de meeste genitale herpes-besmettingen overgedragen door mensen die niet weten dat zij de infectie hebben of die asymptomatisch zijn bij overdracht. De behandeling van genitale HSV moet zich eerder richten op de chronische aard van de ziekte dan op de behandeling van acute episodes van genitale laesies. De gevoeligheid van de viruscultuur is laag, met name voor terugkerende laesies, en neemt snel af naarmate laesies beginnen te helen. Nucleïnezuuramplificatiemethoden, met inbegrip van PCR-tests voor HSV-DNA, zijn gevoeliger en zijn steeds vaker beschikbaar (325)(326)(327). PCR is de keuzetest voor de diagnose van HSV-infecties die het centrale zenuwstelsel en de systemische infecties beïnvloeden (bijvoorbeeld meningitis, encefalitis en neonatale herpes). Virale culture-isolaten en PCR-amplicons moeten worden getypt om te bepalen welk type HSV de infectie veroorzaakt. Het niet opsporen van HSV door cultuur of PCR, vooral bij afwezigheid van actieve laesies, geeft geen indicatie van een HSV-infectie, omdat virusverwijdering intermitterend is. Ondanks het feit dat er ook een directe immunofluorescentietest (IF) beschikbaar is met behulp van op fluoresceïne gemerkte monoclonale antistoffen om HSV-antigeen op te sporen uit genitale monsters, heeft deze test geen gevoeligheid (328). De klinische diagnose van genitale herpes kan moeilijk zijn, omdat bij veel geïnfecteerde personen de pijnlijke multiple vesiculaire of ulceratieve letsels die typisch geassocieerd zijn met HSV, niet voorkomen. Herhalingen en subklinisch vergieten komen veel vaker voor bij genitale HSV-2 infectie dan bij genitale HSV-1-infectie (322,323). De prognose van een patiënt en het soort begeleiding zijn afhankelijk van het type genitale herpes (HSV-1- of HSV-2) dat de infectie veroorzaakt; daarom dient de klinische diagnose van genitale herpes bevestigd te worden via typespecifieke laboratoriumtests (321.324). Beide typespecifieke virologische en typespecifieke serologische tests voor HSV moeten beschikbaar zijn in klinische settings die zorg bieden aan personen met of risico op SOA's. De meest gebruikte test, HerpeSelect HSV-2 Elisa, kan vals positief zijn bij lage indexwaarden (1.1-3.5) (334)(335)(336). Dergelijke lage waarden dienen bevestigd te worden met een andere test, zoals de biokit of de westerse blot (337). De HerpeSelect HSV-2 Immunoblot mag niet gebruikt worden voor bevestiging, omdat het gebruik van hetzelfde antigeen als de HSV-2 Elisa. Herhaalde tests wordt aangetoond wanneer de recente overname van genitale herpes wordt vermoed. De HerpeSelect HSV-1-Elisa is ongevoelig voor detectie van HSV-1-antilichaam. IgM-tests zijn niet typegebonden en kunnen positief zijn tijdens terugkerende genitale of mondelinge episodes van herpes (337). Tijdens de eerste weken na de infectie ontwikkelen zich zowel typespecifieke als type-gewone antistoffen tegen HSV, die voor onbepaalde tijd aanhouden. Nauwkeurige typespecifieke HSV-serologische analyses zijn gebaseerd op de HSV-specifieke glycoproteïne G2 (HSV-2) en glycoproteïne G1 (HSV-1). De providers moeten alleen typespecifieke serologisch onderzoek van glycoproteïne G (gG) aanvragen wanneer de serologie voor hun patiënten wordt uitgevoerd (329(330)(331)). Aangezien vrijwel alle HSV-2 besmettingen seksueel zijn verkregen, is de aanwezigheid van type-specifieke HSV-2-antilichaam anogenitale infectie. In dit geval moet voorlichting en begeleiding worden gegeven aan personen met een genitale HSV-infectie. De aanwezigheid van HSV-1-antilichaam alleen is moeilijker te interpreteren. Veel personen met HSV-1-antilichaam hebben een mond-HSV-infectie opgelopen tijdens de kindertijd, die mogelijk asymptomatisch is. Echter, de verwerving van genitale HSV-1-virussen neemt toe, en genitale HSV-1-virussen kunnen ook asymptomatisch zijn(31)(319)(321)(321)338). Gebrek aan symptomen bij een persoon die HSV-1-seropositief is, maakt geen onderscheid tussen anogenitale en orolabale of cutane infectie, en ongeacht de plaats van besmetting, blijven deze personen in gevaar voor het verwerven van HSV-2. In de volgende scenario's kunnen typespecifieke HSV-serologische analyses nuttig zijn: 1) terugkerende genitale symptomen of atypische symptomen met negatieve HSV PCR of -cultuur; 2) klinische diagnose van genitale herpes zonder bevestiging van het laboratorium; en 3) een patiënt met een partner met genitale herpes. HSV-serologisch onderzoek moet worden overwogen voor personen die een STD-evaluatie uitvoeren (met name voor personen met meerdere geslachtspartners), personen met HIV-infectie en MSM met verhoogd risico op HIV-aanwas. Screening voor HSV-1- en HSV-2 in de algemene populatie is niet geïndiceerd. Systemische antivirale middelen kunnen de symptomen van genitale herpes gedeeltelijk beheersen wanneer ze worden gebruikt voor de behandeling van eerste klinische en terugkerende episodes of wanneer ze worden gebruikt als dagelijkse onderdrukkende therapie. Deze geneesmiddelen kunnen het latente virus echter niet uitroeien, noch het risico, de frequentie of de ernst van herhalingen beïnvloeden nadat het middel is stopgezet. Uit willekeurige studies is gebleken dat drie antivirale geneesmiddelen klinische voordelen bieden aan genitale herpes: acyclovir, valacyclovir en familiclovir (339)(341)(342)(342)(344)(345)(346)(347). Valacyclovir is de valineester van acyclovir en heeft een verhoogde absorptie na orale inname. Famciclovir heeft ook een hoge orale biologische beschikbaarheid. Onlangs verworven genitale herpes kan een langdurige klinische ziekte veroorzaken met ernstige genitale zweren en neurologische betrokkenheid. Zelfs personen met eerste-episodeherpes die aanvankelijk lichte klinische manifestaties hebben, kunnen ernstige of langdurige symptomen ontwikkelen. Daarom moeten alle patiënten met eerste episoden van genitale herpes gedurende 7 tot 10 dagen oraal behandeld worden met antivirale middelen. Vrijwel alle personen met een eerste-episode-genitale HSV-2 infectie ondervinden vervolgens terugkerende episodes van genitale letsels; herhalingen komen minder vaak voor na een aanvankelijke genitale HSV-1-infectie. Intermitterende asymptomatische afscheiding komt voor bij personen met een genitale HSV-2 infectie, zelfs bij mensen met een langdurige of klinische stille infectie. Antivirale therapie voor terugkerende genitale herpes kan ofwel worden toegediend als onderdrukkende therapie om de frequentie van herhalingen of episodisch te verminderen, ofwel de duur van laesies te verkorten of te verkorten. Sommige personen, met inbegrip van mensen met milde of zeldzame terugkerende uitbraken, hebben baat bij antivirale therapie; daarom moeten de mogelijkheden voor behandeling worden besproken. Bij patiënten met een frequente herhaling (345)(346)(347)(348), vermindert de frequentie van genitale herpes-herhalingen met 70%-80% bij patiënten met een frequente herhaling (347)(348), bij veel patiënten die een behandeling met acyclovir hebben ondergaan zonder symptomen, ook bij patiënten met minder frequente herhalingen. De veiligheid en werkzaamheid zijn vastgelegd onder patiënten die gedurende 6 jaar dagelijks behandeld worden met acyclovir en met valacyclovir of familiclovir gedurende 1 jaar (350,351). De kwaliteit van het leven wordt verbeterd bij veel patiënten met frequente herhalingen die onderdrukkende therapie krijgen in plaats van een episodische behandeling (352). De frequentie van genitale herpes-herhalingen neemt bij veel personen af, wat kan leiden tot psychologische aanpassing aan de ziekte. Daarom moeten de aanbieders regelmatig tijdens de repressieve behandeling (bijvoorbeeld eenmaal per jaar) de noodzaak om de behandeling voort te zetten. De behandeling met valacyclovir 500 mg per dag vermindert de snelheid van HSV-2 overdracht in disharmonische, heteroseksuele paren waarbij de bronpartner een voorgeschiedenis heeft van genitale HSV-2 infectie (349). Dergelijke paren moeten worden aangemoedigd om onderdrukkende antivirale therapie te overwegen als onderdeel van een strategie ter voorkoming van overdracht, naast een consistent condomgebruik en het vermijden van seksuele activiteit tijdens herhalingen. Suppressive antiviral therapie kan ook de overdracht verminderen wanneer deze wordt gebruikt door personen die meerdere partners hebben (met inbegrip van MSM) en door diegenen die HSV-2 seropositief zijn zonder een voorgeschiedenis van genitale herpes. Acyclovir, familiclovir en valacyclovir lijken even effectief voor de episodische behandeling van genitale herpes (342)(344)(344)(345), maar faciclovir lijkt wat minder effectief voor de onderdrukking van viraal haar (353). Voor een effectieve episodische behandeling van terugkerende herpes moet de behandeling worden gestart binnen 1 dag na het begin van de laesie of tijdens de prodroom die voorafgaat aan een aantal uitbraken.De patiënt dient gedurende 5 dagen driemaal per dag oraal te worden toegediend of Acyclovir 800 mg tweemaal per dag te krijgen, gedurende 5 dagen of Acyclovir 800 mg driemaal per dag oraal, gedurende 2 dagen of Valacyclovir 500 mg tweemaal per dag, gedurende 3 dagen of Valacyclovir 1 g eenmaal per dag, gedurende 5 dagen, of Famciclovir 125 mg tweemaal per dag, gedurende 5 dagen oraal, of Famciclovir 1 gram tweemaal per dag, voor 1 dag of Famciclovir 500 mg eenmaal per dag, gevolgd door 250 mg tweemaal per dag, gedurende 2 dagen. Bij patiënten met een ernstige HSV-ziekte of complicaties die ziekenhuisopname (b.v. verspreide infectie, pneumonitis of hepatitis) of complicaties van het CZS (b.v. meningo-encefalitis) noodzakelijk maken, is acyclovir 5 tot 10 mg/kg IV om de 8 uur gedurende 5-7 dagen of totdat klinische verbetering wordt waargenomen, gevolgd door een orale antivirale behandeling om tenminste 10 dagen totale therapie te voltooien. HSV-encefalitis vereist 21 dagen intraveneuze behandeling. De behandeling van geïnfecteerde personen en hun seksuele partners is van cruciaal belang voor het beheer van genitale herpes.Het doel van de begeleiding is onder meer het helpen van patiënten bij de behandeling van de infectie en het voorkomen van seksuele en perinatale overdracht. Hoewel de eerste begeleiding bij het eerste bezoek kan worden geboden, kunnen veel patiënten profiteren van het leren van de chronische aspecten van de ziekte na de acute ziekte. Meerdere middelen, waaronder websites () en gedrukt materiaal, zijn beschikbaar om patiënten, hun partners en artsen die betrokken raken bij de begeleiding (354,355). Hoewel het psychologische effect van een serologische diagnose van HSV-2 infectie bij een persoon met asymptomatische of niet-herkende genitale herpes minimaal en tijdelijk lijkt te zijn (556,357), zouden sommige HSV-geïnfecteerden angst kunnen uitdrukken ten aanzien van genitale herpes die de werkelijke klinische ernst van hun ziekte niet weerspiegelt; het psychologische effect van HSV- infectie kan aanzienlijk zijn. - de effectiviteit van de repressieve therapie voor personen die een eerste episode van genitale herpes hebben doorgemaakt bij het voorkomen van terugkerende symptomen; - het gebruik van episodische therapie om de duur van terugkerende episodes te verkorten; - het belang van voorlichting aan de huidige geslachtspartners over genitale herpes en het informeren van toekomstige partners alvorens een seksuele relatie aan te gaan; - het potentieel voor seksuele overdracht van HSV gedurende asymptomatische periodes (een symptomatische virusafscheiding is vaker bij genitale HSV-2 infectie dan bij genitale HSV-1-infectie en komt het vaakst voor in de eerste twaalf maanden na de verwerving van HSV-2); - het belang van onthouding van seksuele activiteit met niet-geïnfecteerde partners wanneer wonden of prodromanale symptomen aanwezig zijn; - de effectiviteit van dagelijks gebruik van valacyclovir bij het verminderen van risico op overdracht van HSV-2; condooms, die bij consequent en correct gebruik het risico op genitale herpesoverdracht kunnen verminderen (maar niet elimineren) (27.358,359); - HSV-besmetting bij afwezigheid van symptomen (typespecifieke serologisch onderzoek van de asymptomatische partners van personen met genitale herpes wordt aanbevolen om te bepalen of dergelijke partners al HSV-seropositief zijn dan wel of er een risico bestaat voor het verwerven van HSV); - risico op neonatale HSV- infectie; en Bij de behandeling van genitale HSV- infectie dienen de volgende onderwerpen te worden besproken: - verhoogd risico op HIV-overname onder HSV-2 seropositieve personen die aan HIV zijn blootgesteld (onderdrukwekkende antivirale therapie vermindert niet het verhoogde risico op HIV-overname geassocieerd met HSV-2 infectie) (75.347). Symptomatische personen die een diagnose krijgen van HSV-2 infectie door typespecifieke serologisch onderzoek, moeten dezelfde raadgevingen ontvangen als personen met een symptomende infectie. Bovendien moeten dergelijke personen worden geïnformeerd over de klinische manifestaties van genitale herpes. Zwangere vrouwen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd die genitale herpes hebben, moeten de aanbieders die tijdens de zwangerschap voor hen zorgen en degenen die voor hun pasgeboren baby zorgen, op de hoogte brengen van hun infectie. De geslachtspartners van personen met genitale herpes kunnen baat hebben bij evaluatie en begeleiding. Symptomatische geslachtspartners moeten worden geëvalueerd en behandeld op dezelfde manier als patiënten met genitale herpes. Symptomatische geslachtspartners van patiënten met genitale herpes moeten worden ondervraagd over geschiedenissen van genitale laesies en typespecifieke serologisch onderzoek op HSV- infectie. # Speciale overwegingen Allergie, Onverdraagzaamheid en bijwerkingen Allergische en andere bijwerkingen op oraal acyclovir, valacyclovir en famciclovir zijn zeldzaam. Desensibilisatie van acyclovir is beschreven (360). Bij personen met een HIV-infectie kan de antiretrovirale therapie de ernst en de frequentie van de symptomatische genitale herpes verminderen. Bij personen met een HIV-infectie kan de klinische verschijnselen van genitale herpes verergeren (363)(364)(365). Bij personen met een HIV-infectie kan HSV-typespecifieke serologisch onderzoek worden aangeboden aan personen met een HIV-infectie tijdens de eerste evaluatie als de besmettingstoestand onbekend is, en onderdrukkende antivirale therapie kan worden overwogen bij personen die een HIV-infectie hebben. Bij personen met een HIV-infectie vermindert de repressieve anti- HIV-infectie niet het risico op HIV-overdracht of HSV-typespecifieke serologisch onderzoek (71,366). # Aanbevolen regimes voor dagelijkse Suppressive Therapie bij personen met HIV Acyclovir 400-800 mg oraal tweemaal tot driemaal per dag OR Valacyclovir 500 mg tweemaal per dag oraal OR Famciclovir 500 mg tweemaal per dag OR Famciclovir 500 g tweemaal per dag gedurende 5 tot 10 dagen OR Famciclovir 500 mg tweemaal per dag gedurende 5 tot 10 dagen oraal voor personen met HIV Acyclovir 400 mg driemaal per dag voor 5 tot 10 dagen OR Valacyclovir 1 g tweemaal per dag voor 5 tot 10 dagen OR Famciclovir 500 mg tweemaal per dag voor 5 tot 10 dagen voor ernstige HSV-ziekte, het starten van een behandeling met acyclovir 5 tot 10 mg/kg IV om de 8 uur kan noodzakelijk zijn. Als de wonden aanhouden of zich opnieuw voordoen bij een patiënt die een antivirale behandeling krijgt, moet de HSV-resistentie worden vermoed en moet een virusisolaat worden verkregen voor gevoeligheidstests (367). Dergelijke personen moeten worden behandeld in overleg met een infectieziekte-arts, en er moet een alternatieve behandeling worden toegepast. Alle acyclovir-resistente stammen zijn ook resistent tegen valacyclovir, en de meesten zijn resistent tegen familiclovir. Foscarnet (40-80 mg/kg IV om de 8 uur totdat de klinische resolutie is bereikt) is vaak werkzaam voor de behandeling van acyclovir-resistente genitale herpes (369). De ervaring met een andere groep van immuungecompromitteerde personen (hematopoiëtische stamcellen) toont echter aan dat personen die dagelijks anti-antivirale therapie kregen, minder kans hadden op het ontwikkelen van een cyclovir-resistente HSV in vergelijking met degenen die episodische therapie kregen voor uitbraken (372). # Genital Herpes bij zwangerschap De meeste moeders van pasgeborenen die neonatale herpes krijgen, hebben geen geschiedenissen van klinische evidente genitale herpes (373,374). Het risico op overdracht naar de neonaat van een geïnfecteerde moeder is hoog (30%-50%) onder vrouwen die genitale herpes verwerven bij de bevalling en laag (<1%) onder vrouwen met een prenatale geschiedenis van terugkerende herpes of die genitale HSV krijgen tijdens de eerste helft van de zwangerschap (375,376). De preventie van neonatale herpes is afhankelijk van het voorkomen van genitale HSV- infectie tijdens de late zwangerschap en het vermijden van blootstelling van neonaten aan herpetische laesies en virusafscheiding tijdens de bevalling.Omdat het risico voor herpes het hoogst is bij pasgeboren baby's van vrouwen die genitale HSV krijgen tijdens de late zwangerschap, dienen deze vrouwen te worden behandeld in overleg met maternale-fetalische artsen en specialisten op het gebied van infectieuze ziekten. Vrouwen zonder bekende genitale herpes moeten worden geadviseerd zich tijdens het derde trimester van de vaginale geslachtsgemeenschap te onthouden met partners die bekend zijn of vermoed worden dat zij genitale herpes hebben. Bovendien moeten zwangere vrouwen zonder bekende orolabiale herpes worden geadviseerd zich te onthouden van open mondseks tijdens het derde trimester met partners waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze orolabiale herpes hebben. Typespecifieke serologische tests kunnen nuttig zijn voor het identificeren van zwangere vrouwen met een risico op HSV-infectie en het begeleiden van de begeleiding van het risico op het verwerven van genitale herpes tijdens de zwangerschap. Bijvoorbeeld, dergelijke tests kunnen worden aangeboden aan vrouwen zonder voorgeschiedenis van genitale herpes waarvan de sekspartner een HSV-infectie heeft. De effectiviteit van antivirale therapie is echter niet aanbevolen om het risico voor HSV-overdracht naar zwangere vrouwen door geïnfecteerde partners te verminderen. Aan het begin van de bevalling moeten alle vrouwen zorgvuldig worden ondervraagd over symptomen van genitale herpes, waaronder prodromane symptomen, en alle vrouwen moeten zorgvuldig worden onderzocht op herpetische letsels. Vrouwen zonder symptomen of tekenen van genitale herpes of prodroom kunnen vaginaal leveren. Hoewel de bevalling van keizersnede niet volledig het risico op overdracht van HSV naar de neonaat uitsluit, moeten vrouwen met terugkerende genitale herpetische laesies bij het begin van de bevalling leveren door keizersnede om het risico op neonatale HSV-besmetting te verminderen. Elk jaar worden veel kinderen blootgesteld aan acyclovir en er zijn geen schadelijke effecten gemeld bij de foetus of de pasgeborene die het gevolg is van het gebruik van dit middel tijdens de zwangerschap. Hoewel de gegevens over prenatale blootstelling aan valacyclovir en familiclovir beperkt zijn, wijzen dieronderzoeken erop dat deze geneesmiddelen ook een laag risico vormen bij zwangere vrouwen. Acyclovir kan oraal worden toegediend aan zwangere vrouwen met eerste-episode-genitale herpes en moet IV worden toegediend aan zwangere vrouwen met ernstige HSV-infectie. De aanbevolen behandelingswijze voor onderdrukkende behandeling van zwangere vrouwen met terugkerende genitale herpes, dient zorgvuldig gevolgd te worden in overleg met een kinderarts met een infectieziekte, zoals aangetoond door virologisch onderzoek van maternale maternale laesies bij bevalling of vermoed door waarneming van maternale laesies. Voor de ontwikkeling van klinische symptomen van neonatenherpes kan overwogen worden PCR van de mucoviscidale oppervlakken van de neonaten voor de opsporing van HSV-besmettingen te gebruiken om de behandeling te begeleiden. Bovendien kan de behandeling van acyclovir worden overwogen voor neonaten die op korte termijn HSV hebben gekregen omdat het risico voor neonatenherpes groot is voor deze baby's. Alle zuigelingen die neonatenherpes hebben, dienen onmiddellijk geëvalueerd en behandeld te worden met systemische acyclovir. De aanbevolen behandeling voor baby's die behandeld worden voor bekende of vermoede neonoïde herpes is acyclovir 20 mg/kg IV elke 8 uur gedurende 14 dagen indien de ziekte beperkt blijft tot de huid en slijmvliezen, of gedurende 21 dagen voor verspreiding van ziekten en het centrale zenuwsysteem. De ziekte komt zelden voor in de Verenigde Staten, hoewel ze endemisch is in sommige tropische gebieden, waaronder India; Papoea, Nieuw-Guinea; het Caribisch gebied; Centraal-Australië; Zuidelijk Afrika (383)(384)(385). De ziekte wordt gewoonlijk gekenmerkt door pijnloze, langzaam progressieve ulceratieve laesies op de geslachtsorganen of perineum zonder regionale lymfadenopathie; er kunnen ook subcutane granulocyten (pseudobubo's) optreden. De laesies zijn zeer vasculaire (d.w.z., rundvleesachtige rode uitstraling) en bloeden. De diagnose vereist een visualisatie van donkere Donovan-lichaampjes op weefselverplettering of biopsie. Er bestaan geen FDA-geclearde moleculaire tests voor de opsporing van K. granomatis-DNA, maar een dergelijke test kan nuttig zijn wanneer uitgevoerd door laboratoria die een CLIA-verificatiestudie hebben uitgevoerd. (383) De behandeling Verschillende antibioticabehandelingen zijn effectief geweest, maar er is slechts een beperkt aantal gecontroleerde studies gepubliceerd. (383) De behandeling heeft aangetoond dat de progressie van de laesies wordt stopgezet en de genezing doorgaans in de ulcerranden plaatsvindt; langdurige behandeling is doorgaans noodzakelijk om de granulatie en her-epithelialisatie van de ulcera toe te laten. Relapse kan 6 tot 18 maanden na schijnbaar effectieve behandeling plaatsvinden. Alle wonden zijn gedurende ten minste 3 weken geheel genezen. Totdat alle wonden gedurende ten minste 3 weken geheel zijn genezen. Totdat alle wonden gedurende ten minste 3 weken oraal 500 mg OR Erytromycine-basis gedurende ten minste 3 weken volledig zijn genezen en totdat alle laesies volledig zijn genezen, kan een dubbelsterk (160 mg/800 mg) tablet tweemaal per dag, gedurende ten minste 3 weken, zijn genezen en totdat alle laesies volledig zijn genezen. De toevoeging van een ander antibioticum aan deze schema's kan worden overwogen als de verbetering niet zichtbaar is binnen de eerste dagen van de behandeling. De behandeling met Sex Partners De personen die seksueel contact hebben gehad met een patiënt die binnen 60 dagen vóór het begin van de symptomen van granuloma induinale heeft gehad, dienen onderzocht en behandeld te worden, maar de waarde van empiretherapie bij gebrek aan klinische tekenen en symptomen is niet vastgesteld. Doxycycline dient vermeden te worden in het tweede en derde trimester van de zwangerschap vanwege het risico op verkleuring van de tanden en botten, maar is verenigbaar met borstvoeding (317). Gegevens wijzen erop dat ciprofloxacine tijdens de zwangerschap een laag risico voor de foetus vertoont (317). Sulfonamiden worden geassocieerd met zeldzame, maar ernstige kernicterus bij patiënten met G6PD-tekort en dienen vermeden te worden in het derde trimester en tijdens de lactatie (317). Daarom kunnen zwangere en zogende vrouwen behandeld worden met een macrolidebehandeling (erythromycine of azitromycine). De toevoeging van een aminoglycoside (gentamicine 1 mg/kg IV om de 8 uur) kan overwogen worden als de verbetering niet zichtbaar is binnen de eerste dagen van de behandeling. Lymfogranuloma venereum (LGV's) wordt veroorzaakt door C. trachomatis serovars L1, L2 of L3 (386,387). De meest voorkomende klinische manifestatie van LGV's onder heteroseksuelen is subtiele en/of femorale lymfadenopathie die typisch eenzijdig is. Een zelflimiteerde genitale ulcus of papule komt soms voor op de plaats van inoculatie. Echter, tegen het moment dat patiënten verzorging zoeken, zijn de laesies vaak verdwenen. De blootstelling aan rectale wonden bij vrouwen of MSM kan leiden tot proctocolitis mimicking inflammatoire darmziekten, en klinische bevindingen kunnen zijn onder andere mucoïde en/of hemorragische rectale afscheiding, anale pijn, constipatie, koorts en/of tenesmus (388,389). LGV's kunnen een invasieve, systematische infectie zijn, en als het niet vroegtijdig wordt behandeld, kan proctocolitis van LGV's leiden tot chronische colorectaal fistels en vernauwingen; reactieve artropathie is ook gemeld. Echter, rapporten geven aan dat rectale LGV's asymptomatisch kunnen zijn (393). Mensen met genitale en colorectaal LGV-laesies kunnen ook secundaire bacteriële infectie ontwikkelen of kunnen worden besmet met andere seksuele en niet-seksueel overdraagbare pathogenen. De diagnose is gebaseerd op klinische vermoedens, epidemiologische informatie en de uitsluiting van andere etiologieën voor proctocolitis, inguinale lymfadenopathie, of genitale of rectale ulcera. Genitale laesies, rectale monsters, en lymfkliermonsters (d.w.z. laesie- of bubo-aspiraat) kunnen worden getest op C. trachomatis door cultuur, directe immunofluorescentie, of nucleïnezuur detectie (394). NAAT's voor C. trachomatis presteren goed op rectale monsters, maar worden hiervoor niet door de FDA goedgekeurd. Veel laboratoria hebben de CLAA-validatieonderzoeken uitgevoerd die nodig zijn om resultaten te leveren van rectale monsters voor klinische behandeling. Aanvullende moleculaire procedures (bijvoorbeeld PCR-based genotyping) kunnen worden gebruikt om LGV's te onderscheiden van niet-LGV's C. trachomatis in rectale monsters. Ze zijn echter niet algemeen beschikbaar en de resultaten zijn niet beschikbaar binnen een tijdsbestek dat het klinische beheer zou beïnvloeden. Chlamydia serologie (complement fixatietiters ≥1:64 of micro-immunofluorescentietiters >1:256) zou de diagnose van LGV's in de juiste klinische context kunnen ondersteunen. Vergelijkende gegevens tussen de soorten serologische tests ontbreken en het kenmerkende nut van deze oudere serologische methoden is niet vastgesteld. Serbologische testinterpretatie voor LGV's is niet gestandaardiseerd, tests zijn niet gevalideerd voor klinische proctitispresentaties, en C. trachomatis serovar-specifieke serologische tests zijn niet algemeen beschikbaar. Op het moment van het eerste bezoek (voordat er diagnosetests op chlamydia beschikbaar zijn), moeten personen met een klinische ziekte die consistent is met LGV's, waaronder proctocolitis of genitale ulcer disease met lymfadenopathie, vermoed worden behandeld voor LGV's. Zoals de wet voorschrijft, moeten deze gevallen worden gemeld aan de gezondheidsdienst. De behandeling geneest infectie en voorkomt voortdurende weefselschade, hoewel de weefselreactie op de infectie kan leiden tot littekenvorming. Bubo's kunnen een aspiratie via intacte huid of incisie en drainage nodig hebben om de vorming van inguinal/femorale ulcera te voorkomen. De patiënten die een LGV-diagnose krijgen, moeten worden getest op andere STD's, met name HIV, gonorroe en syfilis. De patiënten die positief zijn voor een andere infectie, moeten worden beoordeeld voor of behandeld met de juiste behandeling. De patiënten die een follow-upbehandeling krijgen, moeten worden gevolgd totdat de symptomen zijn verdwenen. De behandeling met Sex Partners-patiënten die seksueel contact hebben gehad met een patiënt met LGV' s binnen 60 dagen vóór het begin van de symptomen van de patiënt moet worden onderzocht en getest op urethraal, cervicale of rectaal chlamydiale infectie afhankelijk van de anatomische plaats van blootstelling. Syfilis is een systeemziekte veroorzaakt door Treponema pallidum. De ziekte is opgedeeld in stadia op basis van klinische bevindingen, wat helpt bij de behandeling en de follow-up. De personen die syfilis hebben kunnen een behandeling zoeken voor tekenen of symptomen van primaire syfilis infectie (d.w.z. zweren of chancre op de besmettingsplaats), secundaire syfilis (d.w.z. manifestaties die omvatten, maar niet beperkt zijn tot huiduitslag, mucocutane laesies en lymfadenopathie), of tertiaire syfilis (d.w.z. hart-, gummateuze laesies, tabes dorsalis, en algemene parese). syfilis. Vroege neurologische klinische manifestaties (d.w.z. craniale zenuwdisfunctie, meningitis, beroerte, acute veranderde mentale toestand en auditieve of oogafwijkingen) zijn gewoonlijk aanwezig in de eerste maanden of jaren van infectie. Late neurologische manifestaties (d.w.z. tabes dorsalis en algemene parese) komen 10-30 jaar na infectie voor. Hoewel er geen T. pallidum detectietests beschikbaar zijn, zijn er in sommige laboratoria lokaal ontwikkelde en gevalideerde PCR-tests voor de opsporing van T. pallidum-DNA. Voor een vermoedenige diagnose van syfilis zijn twee tests nodig: een nontreponemaltest (d.w.z. een onderzoeklaboratorium voor venereal disease of Rapid Plasma Reagin) en een treponemaltest (d.w.z. een absorptietest voor fluorescentietreponemal-antilichaam, de T. pallidum-passieve deeltjesagglutinatietest, verschillende enzyme-immunoassays, chemi solanacee-immunoassays, immunoblots, of snelle treponemal-assays). Hoewel er veel treponemal-based tests beschikbaar zijn, zijn slechts enkele goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten. syfilis en vals-positief resultaat bij personen zonder syfilis. Een viervoudige verandering in de titer, gelijk aan een wijziging van twee verdunningen (bijvoorbeeld van 1:16 naar 1:4 of van 1:8 naar 1:32), wordt noodzakelijk geacht om een statistisch significant verschil aan te tonen tussen twee niet-treponemale testresultaten verkregen met behulp van dezelfde serologische test. Sequentiële serologische tests bij individuele patiënten moeten worden uitgevoerd met dezelfde testmethode (VDRL of RPR), bij voorkeur door hetzelfde laboratorium. De VDRL en RPR zijn even geldige tests, maar kwantitatieve resultaten van de twee tests kunnen niet direct worden vergeleken omdat de RPR-titers vaak iets hoger zijn dan de VDRL-titers. Als een tweede test positief is, moet het laboratorium een andere treponemale test uitvoeren (voorbij voorkeur één op basis van verschillende antigenen dan de oorspronkelijke test) om een standaard niet-treponemale test te laten uitvoeren, waarbij de niet-treponemale test wordt uitgevoerd. Als de niet-treponemale test negatief is, moet het laboratorium een andere treponemale test uitvoeren (voorbij voorkeur één op basis van verschillende antigenen dan de oorspronkelijke test) om de resultaten van de eerste test te bevestigen. In dit geval is een herhaalde niet-treponemale test in 2-4 weken aanbevolen om een vroegtijdige infectie te evalueren. Als de tweede treponemale test negatief is en de epidemiologische risico's en klinische waarschijnlijkheid voor syfilis laag zijn, is verdere evaluatie of behandeling niet geïndiceerd. Twee studies tonen aan dat hoge kwantitatieve indexwaarden van treponemale EIA/CIA-tests correleren met TPPA-positiviteit, maar het bereik van de optische dichtheid varieert tussen verschillende treponemale immunoassays en de klinische significantie van deze bevindingen rechtvaardigen nader onderzoek (400,401). Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, moeten behandeld worden met erytromycine. Doxycycline moet vermeden worden in het tweede en derde trimester van de zwangerschap vanwege het risico op verkleuring van tanden en botten, maar is verenigbaar met borstvoeding (317). Azitromycine kan nuttig zijn voor de behandeling van LGV's tijdens de zwangerschap, maar er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over een effectieve dosis en duur van de behandeling. # HIV-infectie Mensen met zowel LGV's als HIV-besmettingen moeten dezelfde behandelingen krijgen als HIV-negatieven. Verlengende therapie kan nodig zijn en het oplossen van symptomen kan optreden. # Syfilis # Diagnostic Considerations Valse-positieve non-treponemal testresultaten kunnen geassocieerd worden met verschillende medische condities en factoren die geen verband houden met syfilis, waaronder andere infecties (bijvoorbeeld HIV), auto-immuunziekten, zwangerschap, injectie-druggebruik en oudere leeftijd (395,396). Daarom moeten personen met een reactieve non-treponemaltest altijd een treponemal test ontvangen om de diagnose van syfilis te bevestigen. Wanneer CSV-VDRL negatief is ondanks de aanwezigheid van klinische symptomen of symptomen (402). CSV-VDRL is zeer specifiek, maar niet gevoelig. Bij een persoon met neurologische symptomen wordt een reactieve CSV-VDRL (in afwezigheid van bloedbesmetting) beschouwd als een diagnostiek van de neurosyfilis (bijvoorbeeld hersenzenuwdisfunctie, auditieve of oogstoornissen, meningitis, hersenbloeding, acute of chronische veranderde mentale toestand) laboratoriumtests die helpen bij de diagnose van neurosyfilis; er kan echter in alle gevallen geen enkele test worden gebruikt voor de diagnose van neurosyfilis; de diagnose van neurosyfilis is afhankelijk van een combinatie van hersenvochttests (CSV) -tests (CSF-cellen of -eiwit en een reactief CSVDRL) in aanwezigheid van reactieve serologische testresultaten en neurologische symptomen. De FTA-ABS-test is minder specifiek voor de neurosyfilis dan de CSV-VDRL, maar is zeer gevoelig. Neurosyfilis is hoogst onwaarschijnlijk met een negatieve CSV FTA-ABS-test, vooral onder personen met niet-specifieke neurologische symptomen (403). Voor de meeste mensen met een HIV- infectie zijn de serologische tests nauwkeurig en betrouwbaar voor de diagnose van syfilis en na de reactie van een patiënt op de behandeling. Als echter atypische niet-treponemale serologische testresultaten (d.w.z. buitengewoon hoge, buitengewoon lage of fluctuerende titers) voorkomen, ongeacht de HIV-infectiestatus, wordt aanbevolen om bij personen met een vermoeden van een vroegtijdige syfilis, een vermoedenve behandeling aan te bevelen, waarbij gebruik wordt gemaakt van andere tests (bijvoorbeeld biopsie en PCR). Bij personen met een HIV-infectie, is het CSV- leukocytenaantal doorgaans verhoogd ((5 witte bloedlichaamtelling /mm 3). Penicilline G, die parenteraal wordt toegediend, is het meest aangewezen middel voor de behandeling van personen in alle stadia van syfilis. Het gebruikte middel (d.w.z. benzathine, waterig procaïne, of waterig kristallijn), de dosering en de duur van de behandeling zijn afhankelijk van het stadium en de klinische manifestaties van de ziekte. De behandeling voor laat latente syfilis en tertiaire syfilis vereist een langere duur van de behandeling, omdat organismen theoretisch langzamer zouden kunnen worden verdeeld (de geldigheid van deze redenering is niet beoordeeld) Een langere behandelingsduur is vereist voor personen met latente syfilis van onbekende duur om te garanderen dat degenen die in het voorafgaande jaar geen syfilis hebben gekregen, adequaat worden behandeld. Daarom moeten bijna alle aanbevelingen voor de behandeling van syfilis niet alleen gebaseerd zijn op klinische studies en observatieonderzoeken, maar vele decennia van klinische ervaring van het middel voor klinische combinatietherapie voor de behandeling van syfilis (405). De werkzaamheid van penicilline voor de behandeling van syfilis werd al goed vastgesteld door middel van klinische ervaring, zelfs voordat de waarde van de gecontroleerde klinische studies werd erkend, bijna alle aanbevelingen voor de behandeling van syfilis zijn niet gebaseerd op klinische studies en observatieonderzoeken, maar vele decennia van klinische ervaring met klinische combinatietherapie voor de behandeling van syfilis. # Speciale overwegingen Zwangerschap Parenterale penicilline G is de enige therapie met aangetoonde werkzaamheid voor syfilis tijdens de zwangerschap. Zwangere vrouwen met syfilis in elk stadium die een allergie melden voor penicilline, moeten worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline (zie Management of Personal Have a History of Penicillin Allergie). De Jarisch-Herxheimer-reactie is een acute koortsreactie die vaak gepaard gaat met hoofdpijn, myalgie, koorts en andere symptomen die zich kunnen voordoen binnen de eerste 24 uur na het begin van een behandeling met syfilis. De patiënten moeten worden geïnformeerd over deze mogelijke bijwerking en hoe ze deze kunnen behandelen als deze zich voordoet. De Jarisch-Herxheimer-reactie komt het vaakst voor bij personen die een vroege syfilis hebben, vermoedelijk omdat de bacteriële belasting in deze stadia hoger is. Antipyretica kunnen worden gebruikt om symptomen te behandelen, maar ze zijn niet bewezen dat ze deze reactie te voorkomen. De Jarisch-Herxheimer-reactie zou kunnen leiden tot vroegtijdige bevalling of tot foetale nood bij zwangere vrouwen, maar dit mag de behandeling niet verhinderen of vertragen (zie Syfilis Dure Zwangerschap). Seksuele overdracht van T. pallidum wordt alleen vermoed wanneer mucocutane syfilis aanwezig zijn. Zulke manifestaties komen niet voor na het eerste infectiejaar. Mensen die seksueel zijn blootgesteld aan een persoon die primaire, secundaire of vroeg latente syfilis heeft, moeten worden geëvalueerd op klinische en serologische wijze en worden behandeld volgens de volgende aanbevelingen: # primaire en secundaire behandeling van syfilis Parenterale penicilline G is effectief gebruikt om klinische resolutie te bereiken (d.w.z. het genezen van laesies en het voorkomen van seksuele overdracht) en om late gevolgen te voorkomen. Echter, er zijn geen vergelijkende studies uitgevoerd om de selectie van een optimale penicillinebehandeling te begeleiden. Aanzienlijk minder gegevens beschikbaar voor non-penicillineregimes. De beschikbare gegevens tonen aan dat het gebruik van aanvullende doses van benzathine penicilline G, amoxicilline of andere antibiotica bij de behandeling van primaire en secundaire syfilis, ongeacht de HIV-status (406,407). Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM, tot de dosis voor volwassenen van 2,4 miljoen eenheden in één enkele dosis Zuigelingen en kinderen van 1 maand of ouder die een diagnose van syfilis krijgen, moeten worden onderzocht op basis van geboorte- en moedergegevens, om te beoordelen of zij een aangeboren of verworven syfilis hebben (zie Congenitale syfilis). Zuigelingen en kinderen van 1 maand of ouder met primaire en secundaire syfilis dienen te worden beheerd door een kinderarts met infectieziekten en geëvalueerd op seksueel misbruik (bijvoorbeeld via overleg met de kinderbeschermingsdiensten) (zie Seksuele Assault of Misbruik van Kinderen). Bij personen met syfilis en symptomen of symptomen die wijzen op een neurologische aandoening (b.v. craniële zenuwdisfunctie, meningitis, hersenbloeding en gehoorverlies) of ophtalmische ziekte (b.v. uveïtis, iritis, neuroretinitis, opticale neuritis) moet een evaluatie worden uitgevoerd met inbegrip van een analyse van de liquor, een oogsneus oftalmologisch onderzoek en een otologisch onderzoek. Bij volwassenen met primaire of secundaire syfilis, die geen klinische neurologische bevindingen hebben, kunnen geen aanwijzingen worden gevonden die afwijken van het aanbevolen behandelingsschema voor primaire en secundaire syfilis. Symbolische neurosyfilis ontwikkelt zich slechts in een beperkt aantal personen na behandeling met de penicilline die worden aanbevolen voor primaire en secundaire syfilis. Het falen van non-treponemale testtiters die binnen 6 tot 12 maanden na behandeling voor primaire of secundaire syfilis verviervoudigd worden, kan wijzen op falen van de behandeling. Uit gegevens uit klinische studies is echter gebleken dat 15% tot 20% van de personen met primaire en secundaire syfilis die behandeld worden met de aanbevolen therapie, niet de viervoudige daling zal bereiken van de non-treponemal titer die gebruikt wordt om de respons te definiëren na 1 jaar na behandeling (406,409). De serologische respons op de behandeling lijkt te worden geassocieerd met een aantal factoren, waaronder de fase van syfilis (vroegere stadia zijn waarschijnlijk viervoudig en negatief) en de eerste non-treponemal antistoftiters (onderste titers zijn minder waarschijnlijk verviervoudigd dan hogere titers) (409). De optimale behandeling van personen die minder dan viervoudig zijn na behandeling met syfilis, is onduidelijk. In dergelijke situaties kan een onderzoek in het kader van het communautair bestek worden overwogen. Een klinische en serologische evaluatie moet worden uitgevoerd op 6 en 12 maanden na de behandeling; een regelmatigere evaluatie kan voorzichtiger zijn als de follow-up onzeker is of als herhaling van de infectie een probleem is; de serologische respons (d.w.z. de titer) moet vergeleken worden met de titer op het moment van de behandeling, maar de beoordeling van de serologische respons op de behandeling kan moeilijk zijn, en definitieve criteria voor genezing of mislukking zijn niet goed vastgesteld. Bovendien kunnen nontreponemale testtiters langzamer afnemen voor personen die eerder behandeld werden voor syfilis (408,409). De gegevens ter ondersteuning van het gebruik van alternatieven voor penicilline bij de behandeling van primaire en secundaire syfilis zijn beperkt, maar er kunnen verschillende behandelingen werkzaam zijn bij niet-zwangere, penicilline-allergische personen die primaire of secundaire syfilis hebben. Er is al vele jaren gebruik gemaakt van doxycycline 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 14 dagen (411412) en tetracycline (500 mg viermaal per dag gedurende 14 dagen). De overeenstemming met doxycycline is waarschijnlijk beter dan tetracycline, omdat tetracycline gastro-intestinale bijwerkingen kan veroorzaken en een frequentere dosering vereist. Hoewel beperkte klinische studies, samen met biologische en farmacologische aanwijzingen, suggereren dat cef incentiveon (1-2 g dagelijks, hetzij IM of IV gedurende 1014 dagen) effectief is voor de behandeling van primaire en secundaire syfilis, is de optimale dosis en duur van de cef representativeonetherapie niet gedefinieerd (413). azitromycine en andere macrolideresistentie- en behandelingsfouten zijn in meerdere geografische gebieden in de Verenigde Staten aangetoond (417)(418)(419). Daarom mag azitromycine niet worden gebruikt als eerstelijnsbehandeling voor syfilis en dient voorzichtigheid te worden betracht wanneer behandeling met penicilline of doxycycline niet haalbaar is. Azitromycine mag niet worden gebruikt bij MSM, personen met HIV of zwangere vrouwen. Voor herbehandeling wordt aanbevolen om wekelijkse injecties van Benzatine penicilline G 2,4 miljoen eenheden IM gedurende 3 weken te geven, tenzij blijkt dat er sprake is van een onderzoek in het kader van het CB (zie Neurosyfilis). Serogologische titers kunnen niet afnemen ondanks een negatief CSV-onderzoek en een herhaalde behandelingskuur (410). In deze omstandigheden, hoewel de noodzaak voor aanvullende behandeling of herhaalde CSV-onderzoeken onduidelijk is, is het algemeen niet aan te bevelen. # Management of Sex Partners See Syfilis, Management of Sex Partners. # Speciale overwegingen # Peniciilline Allergie Mensen met een penicillineallergie waarvan de naleving van therapie of opvolging niet kan worden gegarandeerd, dienen te worden gedesensitialiseerd en behandeld met benzatine penicilline. De laatste syfilis wordt gedefinieerd als syfilis gekenmerkt door seroreactiviteit zonder enig ander bewijs van primaire, secundaire of tertiaire ziekte. De personen die latente syfilis hebben en die in het voorafgaande jaar syfilis hebben verworven, worden ingedeeld als een vroegtijdige latente syfilis, een subset van latente syfilis. De personen kunnen een diagnose krijgen van vroeg latente syfilis als zij gedurende het jaar voorafgaand aan de diagnose 1) een gedocumenteerde seroconversie of een aanhoudende (>2 week) viervoudige of grotere toename van nontreponemale testtiters hebben; 2) ondubbelzinnige symptomen van primaire of secundaire syfilis; of 3) een sekspartner die is gedocumenteerd voor primaire, secundaire of vroegtijdige latente syfilis. Bovendien voor personen met reactieve nontreponemale en treponemale tests waarvan de enige mogelijke blootstelling in de voorafgaande twaalf maanden kan worden aangenomen, vroegtijdig latente syfilis. Alle personen met latente syfilis moeten zorgvuldig onderzoek doen naar alle toegankelijke slijmvliezen (de mondholte, het periaangebied, het perineum en de vagina bij vrouwen en onder de huid bij onbesneden mannen) voor de evaluatie van mucosale laesies. Zwangere vrouwen met primaire of secundaire syfilis die allergieën hebben voor penicilline, moeten worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline. Zie voor meer informatie de behandeling van personen met een voorgeschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis tijdens de zwangerschap. Voor meer informatie over behandeling en behandeling, zie Syfilis bij personen met HIV-infectie. # Lattent Syfilis # Treatment Omdat latente syfilis niet seksueel wordt overgedragen, is het doel van de behandeling van personen in dit stadium van de ziekte om complicaties en overdracht van zwangere vrouwen naar haar foetus te voorkomen. Hoewel klinische ervaring de effectiviteit van penicilline bij het bereiken van dit doel ondersteunt, is er slechts beperkt bewijsmateriaal beschikbaar om de keuze van specifieke behandelingen of duur te bepalen. Latente Syfilis Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM, tot de dosis voor volwassenen van 2,4 miljoen eenheden in een enkele dosis Late Latent Syfilis Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM, tot de dosis voor volwassenen van 2,4 miljoen eenheden, toegediend in 3 doses met intervallen van 1 week (in totaal 150.000 eenheden/kg tot de totale dosis voor volwassenen van 7,2 miljoen eenheden) Zuigelingen en kinderen van 1 maand of ouder die met latente syfilis zijn gediagnosticeerd, moeten worden behandeld door een kinderarts met een infectieziekte en een liquor-onderzoek ondergaan. Bovendien moeten de geboorte- en moedergegevens worden onderzocht om te beoordelen of deze kinderen een aangeboren of verworven syfilis hebben. Voor kinderen met een aangeboren syfilis moet de behandeling worden uitgevoerd zoals beschreven in de aangeboren syfilis-afdeling in dit document. De patiënten met verworven latente syfilis moeten worden geëvalueerd op seksueel misbruik (bijvoorbeeld door middel van overleg met de kinderbeschermingsdiensten) (zie Seksueel Assault of Misbruik van Kinderen). Alle personen die een latente syfilis hebben, moeten worden getest op HIV-besmetting, personen die een diagnose krijgen van latente syfilis en een neurologische symptomen hebben (bijvoorbeeld een cognitieve disfunctie, motorische of zintuiglijke tekorten, oftalmische of auditieve symptomen, craniële zenuwverlammingen en symptomen of tekenen van meningitis of hersenbloeding) moeten worden beoordeeld op neurosyfilis (zie Neurosyfilis). Als iemand een dosis penicilline mist in een wekelijkse therapie voor latente syfilis, is de juiste werkwijze onduidelijk. De klinische ervaring suggereert dat een interval van 10 tot 14 dagen tussen de doses benzathine penicilline voor latente syfilis aanvaardbaar is voordat de dosis opnieuw wordt toegediend (d.w.z. als dosis 1 wordt gegeven op dag 0, dosis 2 tussen de dagen 10 en 14). De behandeling met Sex Partners dient te worden voortgezet op 6, 12, en 24 maanden. Indien een CB-onderzoek wordt uitgevoerd, moet een aanhoudende (>2 weken) viervoudige toename of meer in de titer worden waargenomen, moet een aanvankelijke hoge titer (≥ 1:32) niet worden verminderd ten minste viervoudig binnen 12-24 maanden na de behandeling, of 3) tekenen of symptomen die aan syfilis kunnen worden toegeschreven. In dergelijke omstandigheden zouden patiënten met CB-afwijkingen moeten worden behandeld voor neurosyfilis. Als het CSV-onderzoek negatief is, moet de behandeling voor latente syfilis worden toegediend. Serologisch titers zouden niet kunnen afnemen ondanks een negatief CSV-onderzoek en een herhaalde behandeling, vooral als de niet-treponemaltiter in deze omstandigheden laag is(16:8], is de noodzaak voor aanvullende therapie of herhaalde CSV-onderzoeken onduidelijk, maar is niet aanbevolen. De werkzaamheid van alternatieven voor penicilline bij de behandeling van latente syfilis is niet goed gedocumenteerd. Niet-zwangere patiënten die gevoelig zijn voor penicilline en die een duidelijk omschreven vroegtijdige latente syfilis hebben, moeten reageren op antibiotica die worden aanbevolen als alternatief voor penicilline voor de behandeling van primaire en secundaire syfilis (zie primaire en secundaire syfilis, behandeling). De enige aanvaardbare alternatieven voor de behandeling van latente syfilis zijn doxycycline (twee maal per dag oraal 100 mg) of tetracycline (viermaal per dag oraal 500 mg), elk voor 28 dagen. De werkzaamheid van deze alternatieve behandelingen bij personen met HIV-besmetting is niet goed onderzocht. In sommige gevallen kunnen de reagentia en de expertise beschikbaar zijn om de test adequaat uit te voeren (zie Management of Personal Have a History of Penicillin Allergy). Zie Syfilis, Management of Sex Partners. Voor meer informatie, zie de behandeling van personen die een geschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis hebben tijdens de zwangerschap. # HIV-infectie Mensen met HIV-infectie met latente syfilis moeten worden behandeld als personen die geen HIV-infectie hebben. Voor meer informatie over behandeling en behandeling van latente syfilis, zie Syfilis bij personen met HIV-infectie. # Tertiaire syfilis Tertiaire syfilis verwijst naar gummas en cardiovasculaire syfilis, maar niet naar neurosyfilis. Richtlijnen voor alle vormen van neurosyfilis (bijvoorbeeld vroeg of laat) worden elders besproken in deze aanbevelingen (zie Neurosyfilis). Benzathine penicilline G 7,2 miljoen eenheden in totaal, toegediend als 3 doses van 2,4 miljoen eenheden IM elk met intervallen van 1 week # Andere beheersoverwegingen Alle personen die een tertiaire syfilis hebben, moeten op HIV-besmetting worden getest en een CSV-onderzoek ondergaan voordat de behandeling wordt gestart. personen met afwijkingen in het liquor-systeem moeten worden behandeld met een neurosyfilisbehandeling. Sommige providers behandelen alle personen met een cardiovasculaire syfilisbehandeling met een neurosyfilisbehandeling. Deze personen moeten worden behandeld in overleg met een specialist in infectieziekten. Er is beperkte informatie beschikbaar over de klinische respons en de follow-up van personen met een tertiaire syfilis. # Management of Sex Partners See Syfilis, Management of Sex Partners. # Special considerations # Penicilline Allergieproviders dienen patiënten te vragen over bekende allergieën voor penicilline. Zie voor meer informatie de behandeling van personen die tijdens de zwangerschap een voorgeschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis hebben. # HIV-besmette personen met een HIV-infectie die een syfilis hebben, dienen behandeld te worden zoals beschreven voor personen zonder HIV-infectie. Voor meer informatie over de behandeling van syfilis bij HIV-patiënten, zie Syfilis bij personen met een HIV-infectie. Tijdens elk stadium van syfilis kan er sprake zijn van betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, en afwijkingen in het liquor-laboratorium komen vaak voor bij personen met een vroeg stadium van syfilis, zelfs bij afwezigheid van klinische neurologische bevindingen. Er zijn geen aanwijzingen die afwijkingen van de aanbevolen behandeling voor syfilis in enig stadium ondersteunen voor personen zonder klinische neurologische bevindingen, met uitzondering van tertiaire syfilis. Als er klinische aanwijzingen van een neurologische betrokkenheid worden waargenomen (bijvoorbeeld, cognitieve disfunctie, motorische of zintuiglijke tekorten, ofhtalmische of auditieve symptomen, craniale zenuwverlammingen en symptomen of tekenen van meningitis of beroerte), dient een CSV-onderzoek te worden uitgevoerd. Syphilitische uveïtis of andere oculaire manifestaties (bijvoorbeeld neuroretinitis en neuritis optica) kunnen geassocieerd worden met de neurosyfilis. Een CSV-onderzoek moet uitgevoerd worden in alle gevallen van oculair syfilis, zelfs bij afwezigheid van klinische neurologische bevindingen. Oculair syfilis moet uitgevoerd worden in samenwerking met een oogarts en volgens de behandeling en andere aanbevelingen voor neurosyfilis, zelfs indien een CSV-onderzoek normaal is. In gevallen van oculair syfilis en abnormale CSV-tests moeten vervolgonderzoeken uitgevoerd worden om de respons van de behandeling te beoordelen. De duur van de aanbevolen en alternatieve behandelingen voor neurosyfilis is korter dan de duur van de behandeling die gebruikt wordt voor latente syfilis. Daarom, benzatine penicilline, 2,4 miljoen eenheden IM eenmaal per week gedurende maximaal 3 weken, kan worden overwogen na voltooiing van deze behandelingen met neurosyfilis om een vergelijkbare totale duur van de behandeling te bieden. # Andere managementoverwegingen De volgende overwegingen zijn andere overwegingen bij het beheer van personen die een neurosyfilis hebben: - Alle personen die een neurosyfilis hebben moeten worden getest op HIV. - Hoewel systemische steroïden vaak worden gebruikt als aanvullende therapie voor otologische syfilis, is niet bewezen dat dergelijke geneesmiddelen gunstig zijn. Als CSV-pleocytose aanvankelijk aanwezig was, moet een CSV-onderzoek iedere 6 maanden herhaald worden totdat het aantal cellen normaal is. De vervolgonderzoeken in CSV-onderzoeken kunnen ook gebruikt worden voor de evaluatie van veranderingen in het CSV-VDRL- of CSV-eiwit na behandeling; veranderingen in deze twee parameters komen echter langzamer voor dan het aantal cellen, en persistente afwijkingen kunnen minder belangrijk zijn (424,425). Leukocyttelling is een gevoelige maat voor de effectiviteit van de behandeling. Als het aantal cellen na 6 maanden niet is afgenomen of als het CSV-celtelling of het eiwit na 2 jaar niet normaal is, moet herbehandeling overwogen worden. Een beperkte hoeveelheid gegevens wijst erop dat zowel im- als IV-gegevens gedurende 10 tot 14 dagen kunnen worden gebruikt als alternatieve behandeling voor personen met een neurosyfilis (426,427). Cross-sensitiviteit tussen ceftriaxon en penicilline kan optreden, maar de kans op cross-reactivity tussen de derde generatie cefalosporines is verwaarloosbaar (428431) (zie de behandeling van personen die een geschiedenis van Penicilin Allergie hebben). Indien er bezorgdheid bestaat over de veiligheid van ceftriaxon voor een patiënt met neurosyfilis, moeten huidtests worden uitgevoerd (indien beschikbaar) om de allergie voor penicilline te bevestigen, en indien nodig, penicilline-desensibilisatie in overleg met een specialist wordt aanbevolen. Voor meer informatie over de neurosyfilis, zie Syfilis bij personen met een HIV-infectie. # De diagnose van personen met een HIV-infectie is de interpretatie van treponemale en nontreponemale serologische tests voor personen met een HIV-infectie is dezelfde als voor de HIV-infectiepatiënten. Hoewel er zeldzame, ongebruikelijke serologische reacties zijn waargenomen bij personen met een HIV-infectie die syfilis hebben. Hoewel de meeste rapporten betrekking hebben op nabehandeling serologische titers die hoger waren dan verwacht (hoog serofast) of fluctuerende, vals-negatieve serologische resultaten en vertraagd optreden van seroreactiviteit, zijn ook gemeld (432). Wanneer klinische bevindingen duiden op syfilis, maar serologisch onderzoek is onduidelijk, alternatieve tests (bijvoorbeeld, biopsie van laesie, donkerveldonderzoek, en PCR van laesiemateriaal). De omvang van deze risico's is niet nauwkeurig gedefinieerd, maar is waarschijnlijk klein. Hoewel er op lange termijn (41 jaar) vergelijkende gegevens ontbreken, is gebleken dat er geen behandelingsprogramma's voor syfilis effectiever zijn bij het voorkomen van neurosyfilis bij personen met HIV-infectie dan de aanbevolen syfilisschema's voor personen zonder HIV-infectie (406). Een zorgvuldige follow-up na behandeling is essentieel.Het gebruik van antiretrovirale therapie volgens de huidige richtlijnen zou de klinische resultaten kunnen verbeteren bij personen met HIV-infectie en syfilis (425,434,435). De meeste personen met een HIV- infectie reageren op de aanbevolen behandeling met Benzatine penicilline voor primaire en secundaire syfilis. CFP-afwijkingen (bijvoorbeeld mononuclear pleocytose en verhoogde proteïneconcentraties) komen vaak voor bij personen met HIV-infectie, zelfs bij personen zonder syfilis. De klinische en prognostische betekenis van dergelijke afwijkingen in het laboratorium van CFP bij personen met primaire en secundaire syfilis die geen neurologische symptomen hebben, is onbekend. Bepaalde studies hebben aangetoond dat bij personen met HIV- infectie en syfilis afwijkingen in het CFP-onderzoek geassocieerd worden met een CD4-telling van ≤350 cellen/ml en/of een RPR-titer van ≥1:32 (404.436,437), maar het CFP-onderzoek is niet geassocieerd met verbeterde klinische resultaten bij afwezigheid van neurologische symptomen. Alle personen met HIV- infectie en syfilis dienen een zorgvuldig neurologisch onderzoek te ondergaan (425,434,435). Bij patiënten met HIV- infectie en primaire of secundaire syfilis moet de klinische evaluatie van patiënten met primaire of secundaire syfilis op een klinische en serologische wijze plaatsvinden voor behandelingsfalen bij 3, 6, 9, 12 en 24 maanden na de behandeling; degenen die voldoen aan de criteria voor het falen van de behandeling (d.w.z. tekenen of symptomen die aanhouden of zich herhalen of personen die een aanhoudende viervoudige toename of meer in de titer hebben) moeten op dezelfde wijze behandeld worden als HIV-negatieve patiënten (d.w.z. een CSV-onderzoek en herbehandeling begeleid door CSV-bevindingen). Bovendien kan een CSV-onderzoek en herbehandeling overwogen worden voor personen waarvan de non-treponemale testtiters niet binnen 12-24 maanden na de behandeling viervoudig afnemen. Als een CSV-onderzoek normaal is, dan is behandeling met Benzatine penicilline G, toegediend als 2,4 miljoen eenheden Im per week aanbevolen. Zie Syfilis, Management of Sex Partners. # Speciale overwegingen # Penicilline Allergiepatiënten met HIV-besmetting die allergieën hebben bij penicilline en primaire of secundaire syfilis hebben, dienen behandeld te worden volgens de aanbevelingen voor penicilline-allergische, HIV-negatieve personen. Mensen met penicillineallergie waarvan de therapie of de follow-up niet gegarandeerd kan worden, moeten gedesensitieerd en behandeld worden met penicilline (zie Beheer van personen die een geschiedenis van Penicilline Allergie hebben). Het gebruik van alternatieven voor penicilline is niet goed onderzocht bij personen met HIV-infectie; azitromycine wordt niet aanbevolen bij personen met HIV-infectie en primaire en secundaire syfilis. Alternatieve therapieën dienen alleen gebruikt te worden in combinatie met nauwe serologisch en klinische opvolging. De behandeling van Sex Partners See Syfilis, Management of Sex Partners dient onmiddellijk te worden onderworpen aan een onderzoek in de liquor. Bij afwezigheid van neurologische symptomen is het onderzoek van de liquor niet geassocieerd met verbeterde klinische resultaten en daarom wordt het niet aanbevolen. Bij follow-uppatiënten dient een klinische en serologische evaluatie plaats te vinden op 6, 12, 18 en 24 maanden na de behandeling. Indien op enig moment klinische symptomen zich ontwikkelen of een aanhoudende (>2 weken) viervoudige of hogere stijging van nontreponemal titers optreedt, dient een CSV-onderzoek te worden uitgevoerd en dienovereenkomstig te worden behandeld. Indien de nontreponemal titer na 24 maanden niet verviervoudigd, kan het CSV-onderzoek worden overwogen en dienovereenkomstig worden behandeld, hoewel de eerste lage titers niet kunnen afnemen. De werkzaamheid van alternatieve non-penicillinebehandelingen bij personen met HIV-besmetting is niet goed onderzocht en deze behandelingen dienen alleen te worden gebruikt in combinatie met een nauwe serologisch en klinische follow-up. patiënten met penicillineallergie waarvan de therapie of de follow-up niet kan worden gegarandeerd, dienen te worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline (zie de behandeling van personen met een geschiedenis van Penicilline Allergie). # Neurosyfilis Onder personen met HIV-infectie Alle personen met HIV-infectie en syfilis moeten een zorgvuldig neurologisch onderzoek ondergaan. Zie Syfilis, Management of Sex Partners. Alle vrouwen moeten in het begin van de zwangerschap op syfilis worden gescreend (1066). De meeste staten moeten bij het eerste prenatale bezoek aan alle vrouwen (441). In de populatie waarin de prenatale verzorging niet optimaal is, moeten RPR-tests en -behandelingen worden uitgevoerd (als de RPR-test reactief is) op het moment dat de zwangerschap wordt bevestigd (442). De anti-antepartumscreening met non-treponemal-antilichaamtests is typisch, maar de treponemal-antilichaamtests worden op bepaalde plaatsen uitgevoerd. Zwangere vrouwen met reactieve treponemal-screeningtests moeten worden onderworpen aan aanvullende kwantitatieve non-treponemal-tests, omdat titers essentieel zijn voor het controleren van de respons op de behandeling. Voor gemeenschappen en bevolkingsgroepen waar de prevalentie van syfilis hoog is en voor vrouwen met een hoog risico op besmetting, dienen ook serologisch onderzoek te worden uitgevoerd tijdens het derde trimester: eenmaal bij 28-32 weken zwangerschap en opnieuw bij bevalling. de moeder wordt beschouwd als een hoog risico, dat bij de bevalling is vastgelegd. Een aantal kleine observationele studies uitgevoerd bij personen met een HIV-infectie met een neurosyfilis suggereren dat ceftriaxon 1-2 g IV dagelijks gedurende 10 tot 14 dagen werkzaam zou kunnen zijn als alternatief (438)(439)(440) De mogelijkheid van kruisgevoeligheid tussen ceftriaxon en penicilline bestaat, maar het risico op cross-reactiviteit van penicilline tussen derde generatie cephalosporinen is verwaarloosbaar (428-431) (zie Beheer van personen die een geschiedenis van Penicilline Allergie hebben) Als er bezorgdheid bestaat over de veiligheid van spongiforme encefalopathieën voor een persoon met een HIV-infectie en een neurosyfilis, dienen huidtests te worden uitgevoerd (indien beschikbaar) ter bevestiging van de allergie voor penicillinen en, indien nodig, desensibilisatie van penicilline in overleg met een specialist. Andere behandelingen zijn niet adequaat geëvalueerd voor de behandeling van neurosyfilis. Als een test met treponemal (bijvoorbeeld EIA of CIA) wordt gebruikt voor antepartum syfilisscreening, moeten alle positieve EIA/CIA-tests worden reflexed naar een kwantitatieve nontreponemal test (RPR of VDRL). Als de nontreponemal test negatief is, dan worden de resultaten als discrepant beschouwd en moet er een tweede treponemal test (TP-PA) worden uitgevoerd, bij voorkeur op hetzelfde monster. Als de tweede treponemal test positief, huidig of in het verleden syfilis infectie kan worden bevestigd. Voor vrouwen met een voorgeschiedenis van adequaat behandelde syfilis die geen permanent risico hebben, is geen verdere behandeling nodig. Vrouwen zonder een voorgeschiedenis van behandeling moeten worden geënsceneerd en dienovereenkomstig worden behandeld met een aanbevolen penicillinebehandeling. Als de tweede treponemal test negatief is, is de kans groter dat de positieve EIA/CIA een positief resultaat is bij vrouwen zonder een voorgeschiedenis van behandelde syfilis (400). Syfilis, heeft een partner zonder klinische of serologisch bewijs van syfilis, en zal waarschijnlijk binnen 4 weken een follow-up krijgen van herhaalde serologisch onderzoek, kan worden overwogen om te bepalen of de EIA/CIA positief blijft of dat de RPR/VDRL of de TP-PA positief wordt. Als zowel de RPR als de TP-PA negatief blijven, is geen verdere behandeling nodig. Als follow-up niet mogelijk is, moeten vrouwen zonder een voorgeschiedenis van behandelde syfilis behandeld worden volgens het stadium van syfilis. Seropositief zwangere vrouwen moeten worden beschouwd als geïnfecteerd, tenzij een adequate behandelingshistorie duidelijk is vastgelegd in de medische gegevens en de sequentiële serologisch antistoftiters zijn afgenomen voor het stadium van syfilis. In het algemeen is het risico op antepartum female infectie of congenitale syfilis bij de bevalling gerelateerd aan het stadium van syfilis tijdens de zwangerschap, met het hoogste risico dat optreedt bij de primaire en secundaire fase. Kwantitatieve maternale nontreponemal titer, vooral indien >1:8, kan een marker zijn van vroegtijdige infectie en bacteremie. Het risico op infectie met de foetus is echter nog steeds groot bij zwangere vrouwen met laat latente syfilis en lage titers. Zwangere vrouwen met stabiele, serofast lage antistoftiters die eerder behandeld zijn voor syfilis, zouden geen aanvullende behandeling nodig kunnen hebben. Voor vrouwen met primaire, secundaire of vroeg latente syfilis kan een tweede dosis van benzathine penicilline 2,4 miljoen eenheden IM worden toegediend 1 week na de eerste dosis (445-447). - Als syfilis wordt gediagnosticeerd tijdens de tweede helft van de zwangerschap, moet de behandeling bestaan uit een sonografisch onderzoek van de foetus voor aangeboren syfilis, maar deze evaluatie mag de behandeling niet vertragen. Sonografische symptomen van foetus- of placentasyfilis (d.w.z. hepatomegalie, ascites, hydrops, foetusanemie, of een verdikte placenta) wijzen op een groter risico voor het falen van de foetusbehandeling (4487), gevallen die vergezeld gaan van deze symptomen, dienen te worden behandeld in overleg met verloskundigen. Als zij koorts, weeën of afname van de foetale bewegingen opmerken, is de doodgeboorte een zeldzame complicatie van de behandeling, maar de zorg voor deze complicatie mag de noodzakelijke behandeling niet vertragen. Er zijn geen gegevens beschikbaar die erop wijzen dat behandeling met corticosteroïden het risico op behandelingsgerelateerde complicaties tijdens de zwangerschap wijzigt. - Gemiste doses zijn niet aanvaardbaar voor zwangere vrouwen die een behandeling voor laat latente syfilis ondergaan (423). Zwangere vrouwen die een dosis van de therapie missen, moeten de volledige behandelingsduur herhalen. - Alle vrouwen die syfilis hebben, moeten een test op HIV-besmetting krijgen. De aanbevolen behandeling van zwangere vrouwen dient te worden behandeld met de penicillinebehandeling die geschikt is voor het stadium van de infectie. # Andere behandelingsoverwegingen # Follow-Up Gecoördineerde prenatale zorg en behandeling zijn van vitaal belang. Op zijn minst dienen de serologische titers herhaald te worden bij de zwangerschap van 28-32 weken en bij de bevalling. De serologische titers kunnen maandelijks gecontroleerd worden bij vrouwen met een hoog risico op herinfectie of in geografische gebieden waar de prevalentie van syfilis hoog is. De providers moeten ervoor zorgen dat de klinische en antistofreacties geschikt zijn voor het stadium van de ziekte van de patiënt, hoewel de meeste vrouwen zullen leveren voordat hun serologisch antwoord op de behandeling definitief kan worden beoordeeld. Er zijn geen bewezen alternatieven voor de behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap. Zwangere vrouwen die een voorgeschiedenis van allergie voor penicilline hebben, moeten worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline. In het tweede en derde trimester van de zwangerschap kan het gebruik van Tetracycline en doxycycline zijn gecontra-indiceerd (317). Erycine en azitromycine mogen niet worden gebruikt, omdat noch op betrouwbare wijze een infectie met de moeder kan worden genezen, noch een infectie met de moeder kan worden behandeld (444). De gegevens zijn onvoldoende om cef concentrateon voor de behandeling van infectie met de moeder en de preventie van aangeboren syfilis aan te bevelen. Effectieve preventie en opsporing van aangeboren syfilis hangt af van de identificatie van syfilis bij zwangere vrouwen en dus van de routinematige serologische screening van zwangere vrouwen tijdens het eerste prenatale bezoek. Aanvullende tests bij zwangerschap van 28 weken en opnieuw bij bevalling zijn gerechtvaardigd voor vrouwen die een verhoogd risico lopen of in gemeenschappen wonen met een verhoogde prevalentie van syfilis- infectie (442,450). Bovendien, als onderdeel van de behandeling van zwangere vrouwen met syfilis, moet informatie over permanent risicogedrag en behandeling van sekspartners worden verkregen om het risico op herinfectie te beoordelen. Routinescreening van pasgeboren sera of navelstrengbloed wordt niet aanbevolen, omdat de diagnose op dit moment geen symptomen van aangeboren syfilis voorkomt bij sommige pasgeborenen. De diagnose van aangeboren syfilis kan moeilijk zijn, omdat maternale nontreponemale en treponemale IgG-antistoffen via de placenta naar de foetus overgedragen kunnen worden, waardoor de interpretatie van reactieve serologische tests op syfilis bij neonaten bemoeilijkt wordt. Daarom moeten vaak behandelingsbesluiten genomen worden op basis van 1) identificatie van syfilis bij de moeder; 2) adequaatheid van de moederbehandeling; 3) aanwezigheid van klinische, laboratorium- of radiografisch bewijs van syfilis bij neonaten; en 4) vergelijking van maternale (bij bevalling) en neonatale nontreponemale serologische titers met behulp van dezelfde test, bij voorkeur uitgevoerd door hetzelfde laboratorium. Alle neonaten van moeders met reactieve nontreponemale en treponemale testresultaten moeten worden geëvalueerd met een kwantitatieve nontreponemale serologische test (RPR of VDRL) op het serum van de neonaten, omdat navelstrengbloed besmet kan raken met moederbloed en een vals-positief resultaat oplevert, en de gelei van Wharton in de navelstreng een vals-negatieve uitkomst kan opleveren. Het uitvoeren van een treponemale test (dwz, TP-PA, FTA-ABS, EIA, of CIA) op neonaal serum is niet aanbevolen omdat het moeilijk te interpreteren is. Alle neonaten die zijn geboren uit vrouwen die een reactieve serologisch onderzoek op syfilis hebben ondergaan, moeten grondig worden onderzocht op aangeboren syfilis (b.v. niet- immuunhydraten, geelzucht, hepatosplenomegalie, rhinitis, huiduitslag en pseudoparalyse van een extremisme). Er moet rekening worden gehouden met een pathologisch onderzoek van de placenta of navelstreng met behulp van specifieke vlekken (b.v., silver) of een T. pallidum PCR-test met behulp van een CLIA-validated test; er zijn geen DFA-TP-reagentia beschikbaar. De volgende scenario's beschrijven de aangeboren syfilisevaluatie en de behandeling van neonaten die zijn geboren bij vrouwen die tijdens de zwangerschap een reactief serologisch onderzoek op syfilis hebben ondergaan. Bij de evaluatie en behandeling van neonaten voor aangeboren syfilis in de meeste scenario's moet rekening worden gehouden met de voorgeschiedenis van besmetting met T. pallidum en de behandeling van syfilis, behalve wanneer bewezen of zeer waarschijnlijk is (zie scenario 1). Aqueus kristallijne penicilline G 100.000-150.000 eenheden/kg/dag, toegediend als 50.000 eenheden/kg/dose IV elke 12 uur gedurende de eerste 7 dagen van het leven en elke 8 uur daarna voor een totaal van 10 dagen OR Procaine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dose IM in één enkele dagelijkse dosis gedurende 10 dagen Als meer dan 1 dag behandeling wordt gemist, moet de gehele cursus opnieuw worden gestart. Gegevens zijn onvoldoende met betrekking tot het gebruik van andere antibiotica (bijvoorbeeld ampicilline). Indien mogelijk, heeft men de voorkeur aan een volledige procedure van 10 dagen met penicilline, zelfs indien ampicilline aanvankelijk was voorzien voor mogelijke sepsis. Het gebruik van andere middelen dan penicilline vereist een nauwgezette serologisch vervolgonderzoek om de adequaatheid van de therapie te beoordelen. Aqueus kristallijne penicilline G 100.000-150.000 eenheden/kg/dag, toegediend als 50.000 eenheden/kg/dose IV elke 12 uur gedurende de eerste 7 dagen van het leven en vervolgens elke 8 uur voor een totaal van 10 dagen OR Procaine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dose IM in één enkele dagelijkse dosis gedurende 10 dagen OR Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dose IM in één enkele dosis Alvorens gebruik te maken van het mono-dose Benzathine penicilline G-regime, moet de volledige evaluatie (d.w.z. het CB-onderzoek, de longbone radiographicals en de CBC met bloedplaatjes) normaal zijn en moet de follow-up zeker zijn. Indien een deel van de evaluatie van het kind abnormaal is of niet uitgevoerd, indien de CB-analyse oninterpretabel is vanwege besmetting met het bloed, of indien de follow-up onzeker is, moet de non-treponemale test van de neonaat worden uitgevoerd. G 50.000 eenheden/kg voor mogelijke incuberende syfilis kan zonder evaluatie worden overwogen. 1. de moeder is niet behandeld, is niet goed behandeld of heeft geen documentatie over de behandeling; OR 2. de moeder is behandeld met erytromycine of een andere behandeling dan die welke in deze richtlijnen wordt aanbevolen (d.w.z. een nonpenicilline G-regime); † OR 3. de moeder is aanbevolen behandeling < 4 weken voor de bevalling. aanbevolen evaluatie - CB-analyse voor VDRL, celtelling en eiwit - CBC, differentiële en trombocytentelling - Longbone radiografieën Een volledige evaluatie is niet noodzakelijk indien 10 dagen parenterale behandeling wordt toegediend, hoewel dergelijke evaluaties nuttig kunnen zijn. Bijvoorbeeld, een lumbale punctie kan afwijkingen in het CSV documenteren die een nauwe follow-up zouden kunnen opleveren. Andere tests (bijvoorbeeld CB, bloedplaatjestelling, en beenmergopnames) kunnen worden uitgevoerd om een aanvullende diagnose van aan te tonen van aan moeders met onbehandelde vroegtijdige syfilis. # Scenario 3: Congenitale Syfilis minder waarschijnlijk Elke neonaat die een normaal lichamelijk onderzoek heeft ondergaan en een kwantitatieve niet-treponemale serologische titer in het bloed gelijk aan of minder dan viermaal de moedertiter en beide van de volgende gevallen zijn waar: 1. de moeder werd tijdens de zwangerschap behandeld, de behandeling was geschikt voor het stadium van de infectie, de behandeling werd toegediend > 4 weken voor de bevalling en 2. de moeder heeft geen aanwijzingen voor herinfarct of recidief. Alle neonaten met reactieve non-treponemale tests moeten elke 2-3 maanden worden onderworpen aan nauwgezette vervolgonderzoeken en serologisch onderzoek (d.w.z. een non-treponemale test) totdat de test niet reactief wordt. Bij de neonaten die niet werden behandeld omdat congenitale syfilis minder waarschijnlijk of onwaarschijnlijk werd geacht, moeten non-treponemale antistoftiters afnemen naar leeftijd 3 maanden en niet reageren op leeftijd 6 maanden, wat aangeeft dat het reactieve testresultaat werd veroorzaakt door passieve overdracht van maternale IgG-antilichaam. Na 6 maanden, als de non-treponemale test non-reactionive is, geen verdere evaluatie of behandeling nodig is; als de non-treponemale test nog reactief is, kan het kind besmet zijn en behandeld worden. De resultaten zijn kwalitatief en de passieve overdracht van het IgG-treponemal-antilichaam van de moeder kan minstens 15 maanden duren. Elke neonaat met een normaal lichamelijk onderzoek en een kwantitatieve niet-treponemale serologisch serumtiter in het bloed, gelijk aan of minder dan viervoudig van de moedertiter, en beide zijn waar: 1. de behandeling van de moeder was voldoende voor de zwangerschap en 2. de niet-treponemale serologische titer van de moeder bleef laag en stabiel (d.w.z. serofast) vóór en tijdens de zwangerschap en tijdens de bevalling (VDRL:2; RPR:4). Een reactieve CSV-test (VDRL) of abnormale CSV-indexen die blijven bestaan en niet kunnen worden toegeschreven aan andere aanhoudende ziekten, vereist herbehandeling voor mogelijke neurosyfilis en moet in overleg met een expert worden behandeld. # Speciale overwegingen # Penicilline Allergie Zuigelingen en kinderen die een behandeling nodig hebben voor aangeboren syfilis, maar die een voorgeschiedenis van penicillineallergie hebben of een allergene reactie ontwikkelen waarvan vermoed wordt dat secundair is aan penicilline, dienen te worden gedesensitieerd en vervolgens behandeld met penicilline (zie behandeling van personen met een geschiedenis van Penicilline Allergie). Huidtests zijn nog niet beschikbaar voor baby's en kinderen omdat de procedure niet gestandaardiseerd is voor deze leeftijdsgroep. Gegevens over het gebruik van andere antibiotica (b.v. Voor neonaten met klinische tekenen van aangeboren syfilis (Scenario1), controleer dan lokale bronnen voor waterige kristallijne penicilline G (kalium of natrium) Als IV penicilline G beperkt is, vervang dan enkele of alle dagelijkse doses met procaïne penicilline G (50.000 U/kg/dosis IM per dag in een eenmalige dagelijkse dosis gedurende 10 dagen) Als er geen waterige of procaïne penicilline G beschikbaar is, kan ceftriaxon (in dosissen die geschikt zijn voor geboortegewicht) worden overwogen met een zorgvuldige klinische en serologische follow-up en in overleg met een deskundige, omdat er onvoldoende aanwijzingen zijn om het gebruik van cef concentrateon voor de behandeling van aangeboren syfilis te ondersteunen. 2. Voor neonaten zonder enig medisch bewijs van aangeboren syfilis (Scenario 2 en Scenario 3), gebruik a. procaïne penicilline G, 50.000 U/kg/dosis IM per dag in een enkele dosis gedurende 10 dagen OR b. benzatine penicilline G, 50.000 U/kg IM als één enkele dosis. Als een deel van de evaluatie voor aangeboren syfilis abnormaal is of niet is uitgevoerd, is het niet te interpreteren, of is het niet te verwachten dat de follow-up zal plaatsvinden. Alle neonaten met een aangeboren syfilis- en HIV-infectie moeten op dezelfde manier behandeld worden als neonaten met een aangeboren syfilis-infectie, die geen HIV-infectie hebben. De evaluatie en behandeling van baby's en kinderen met een aangeboren syfilis-syfilis-syfilis-syfilis-syfilis-syfilis-serologie en -serologie dienen grondig onderzocht te worden om na te gaan of zij een aangeboren of verworven syfilis hebben (zie primaire en secundaire syfilis-syfilis-syfilis-syfilis-sexual asault of abuse van kinderen). - CSV-analyse voor VDRL, celtelling en proteïne - CBC, differentiële en trombocytentelling - Andere tests zoals klinische indicaties (bijvoorbeeld longbone radiographicals, borstradiografieën, leverfunctietests, abdominale echografie, oftalmologisch onderzoek, neurobeeldvorming, en auditieve hersenstamreactie) Als de zuigeling of het kind geen klinische symptomen van aangeboren syfilis heeft en de evaluatie (met inbegrip van het CSV-onderzoek) normaal is, kan een behandeling met maximaal 3 wekelijkse doses benzathine penicilline G, 50.000 E/kg IM worden overwogen. Een eenmalige dosis benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM tot de dosis voor volwassenen van 2,4 miljoen eenheden in één enkele dosis kan worden overwogen na de 10 dagen durende kuur van IV waterige penicilline om een vergelijkbare behandelingsduur te bieden voor diegenen die geen klinische manifestaties en normale CSV hebben. Al deze behandelingsschema's zouden ook geschikt zijn voor kinderen die andere treponese infecties kunnen hebben. De serologische respons na behandeling kan langzamer zijn voor baby's en kinderen dan voor neonaten. Als deze titers op enig moment langer dan 2 weken toenemen of na 12 tot 18 maanden niet verviervoudigen, moet het kind of kind geëvalueerd worden (bijvoorbeeld via een CB-onderzoek), behandeld met een 10 dagen durende procedure van parenterale penicilline G, en behandeld worden in overleg met een deskundige. Treponemal-tests mogen niet gebruikt worden om de respons op de behandeling te evalueren, omdat de resultaten kwalitatief zijn en blijven voortbestaan na behandeling; verdere passieve overdracht van maternale IgG-treponemal-antilichaam kan tenminste 15 maanden na de bevalling aanhouden. Zuigelingen of kinderen bij wie de eerste CSV-evaluaties abnormaal zijn, moeten ongeveer elke 6 maanden een herhaalde lumbale punctie ondergaan totdat de resultaten normaal zijn. Na 2 jaar follow-up dient een reactieve CSV-VDRL-test of abnormale CSV-indexen die aanhouden en niet aan andere aanhoudende ziekten kunnen worden toegeschreven, herbehandeling voor mogelijke neurosyfilis noodzakelijk te zijn en in overleg met een expert te worden behandeld. # Speciale overwegingen # Penicilline Allergie Zuigelingen en kinderen die een behandeling nodig hebben voor aangeboren syfilis, maar die een voorgeschiedenis van penicillineallergie hebben of een allergene reactie ontwikkelen waarvan vermoed wordt dat secundair aan penicilline, dienen te worden gedesensibiliseerd en behandeld met penicilline (zie behandeling van personen met een geschiedenis van Penicilline Allergie). 1 Voor baby's en kinderen met klinische aanwijzingen voor aangeboren syfilis, procaïne penicilline G (50.000 E/kg/dosis IM tot de dosis voor volwassenen van 2,4 miljoen eenheden per dag in een eenmalige dagelijkse dosis gedurende 10 dagen) wordt aanbevolen een eenmalige dosis Benzatine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM tot de dosis voor volwassenen van 2,4 miljoen eenheden in één enkele dosis kan worden overwogen na de 10 dagen durende behandeling van procaïne penicilline. Als er geen procaïne of benzatine penicilline G beschikbaar is, kan met zorgvuldige klinische en serologische follow-up rekening worden gehouden met cef concentrateon (in dosissen die geschikt zijn voor leeftijd en gewicht van de volwassene) en met een zorgvuldige klinische en serologische follow-up. 2. Voor baby's en kinderen zonder enig medisch bewijs van besmetting (zie scenario 2 en scenario 3), gebruik a. procaine penicilline G, 50.000 E/kg/dosis IM per dag in één enkele dosis gedurende 10 dagen of b. benzatine penicilline G, 50.000 E/kg IM als één enkele dosis. Als een deel van de evaluatie op aangeboren syfilis abnormaal is of niet uitgevoerd, is een CSF-onderzoek niet interpreteerbaar, of is de follow-up onzeker, is de procaïne penicilline G aanbevolen. Er zijn geen bewezen alternatieven voor penicilline beschikbaar voor de behandeling van neurosyfilis, aangeboren syfilis of syfilis bij zwangere vrouwen. Penicilline wordt ook aanbevolen voor personen met HIV-besmetting. De aanwezigheid van gemelde penicillineallergieën in de Verenigde Staten is ongeveer 8%-10% (451)(452)(453) en zou hoger kunnen zijn bij gehospitaliseerde personen (454). De aanwezigheid van gemelde penicillineallergieën in ontwikkelingslanden is onbekend; beperkte gegevens wijzen er echter op dat penicilline een van de meest gemelde allergieën is in sommige ontwikkelingslanden (455,556). Van personen die penicilline-allergie melden, 10%-15%, heeft een positieve huidtest suggestief voor een penicilline-allergie; deze personen lopen gevaar voor een door Anafylactische reacties op penicilline kunnen fataal zijn, al het mogelijke moet worden gedaan om te voorkomen dat penicilline wordt toegediend aan personen die allergieën hebben, tenzij zij een geneesmiddeltolerantie ondergaan (desensibilisatie) om tijdelijk een door IgE gemedieerde overgevoeligheid te elimineren, maar veel personen met een voorgeschiedenis van allergieën voor penicilline hebben waarschijnlijk andere soorten bijwerkingen gehad of hebben hun gevoeligheid voor penicilline verloren en kunnen veilig worden behandeld met penicilline. De behandelingsmogelijkheden zijn vergelijkbaar met de opties voor neonaten (zie Evaluatie en behandeling van baby's tijdens de eerste maand van het leven). # HIV-infectie Het bewijs is onvoldoende om te bepalen of kinderen en kinderen die aangeboren syfilis en HIV hebben of die een HIV-infectie hebben, een andere behandeling of klinische behandeling nodig hebben dan voor alle baby's en kinderen wordt aanbevolen. Alle kinderen en kinderen met aangeboren syfilis en HIV- infectie moeten behandeld worden als baby's en kinderen zonder HIV- infectie. Het testen van de penicillines met de belangrijkste en de geringste determinanten van penicilline kan op betrouwbare wijze personen identificeren die een hoog risico lopen op door IgE gemedieerde reacties op penicilline (458,459). Hoewel de testreagentia gemakkelijk worden geproduceerd, zijn er commercieel alleen de belangrijkste determinanten (benzylpenicilloyl poly-L-lysine) en penicilline G beschikbaar. Deze twee tests wijzen op 90% tot 99% van de allergiepatiënten, maar omdat huidtests zonder de kleine determinanten nog altijd niet 1% tot 10% van allergische personen kunnen identificeren en omdat er ernstige of fatale reacties kunnen optreden bij deze kleine determinanten, dient voorzichtigheid te worden betracht wanneer de volledige batterij van de huidtestreagentia niet beschikbaar is (Box 2) (457-460). De fabrikanten werken aan een klein determinant mengsel, maar op het moment van publicatie, geen enkel product is goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten. Penicillines huidtests zijn gebruikt om het gebruik van antibiotica te verbeteren (453,(461)(462)(463)(463). Sommige studies hebben uitgewezen dat de cross-reactivity percentages tot 10% hoger zijn dan 10% onder personen met een voorgeschiedenis van allergieën voor penicilline die cefalosporines gebruiken, maar recentere studies wijzen op een lager percentage (< 2,5%) van de kruisreactiviteit tussen deze geneesmiddelen (428)(429)(430)(431)464). Het risico is het hoogst bij eerste generatie cefalosporines en cefalosporines die vergelijkbare R-groeps-zijketens hebben als specifieke penicillines (465,466). Het risico op cross-reactiviteit van penicilline tussen de meeste tweede generatie (cefoxitine) en alle derde generatie cephaloclosporines (cefixime en ceftriaxon) is verwaarloosbaar (428)(429)(430)(431); cefoxitine, cefixime, en cef Penicilline Allergie Skin Testing Persen met een hoog risico op anafylaxis, waaronder degenen die 1) een voorgeschiedenis hebben van penicilline-gerelateerde anafylaxis of andere IgE-gemedieerde reacties, astma, of andere ziekten die anafylaxis nog gevaarlijker zouden maken, worden behandeld met beta-adrenergische blokkers, moet worden getest met een 100-voudige verwatering van de huidtestreagentia, alvorens te worden getest met reagentia met een volledige sterkte. In deze situaties moeten de tests worden uitgevoerd in een gecontroleerde omgeving waarin behandeling voor een anafylactische reactie beschikbaar is. Indien mogelijk, antihistaminica (bijvoorbeeld Chlorpheniraminemaleaat, fexofenadine, difenhydramine HCL en hydroxyzine) mag niet binnen de 5 dagen vóór de huidtest zijn genomen. De antigenen in de zoutoplossing moeten 100 maal worden verdund voor voorafgaande tests (als de patiënt een IgE-gemedieerde reactie op penicilline heeft gehad) of 10 maal worden toegediend (als de patiënt in het voorafgaande jaar een andere soort onmiddellijke, algemene reactie op penicilline heeft gehad). Pre-Pen wordt in een ampul met één enkele dosis 6 x 10/5 meq penicilloyl gegeven. Penicilline G wordt verdund tot 10.000 IU/ml zout en ali cided in steriele injectieflacons die gedurende ten minste 6 maanden stabiel blijven als ze bevroren zijn. Als de epicutane tests negatief zijn, worden dubbele 0,02-ml intradermale injecties van negatieve controle- en antigen-oplossingen in het volaire gedeelte van de onderarm aangebracht met behulp van een 26- of 27-gauge-naald op een spuit. De marges van de whealen die door de injectie worden veroorzaakt, moeten worden gemerkt met een balpen. Een intradermale test is positief als de gemiddelde wheal diameter 15 minuten na de injectie >2 mm groter is dan de aanvankelijke wheal size en ook >2 mm groter is dan de histamine controles. Anders zijn de tests negatief. Als de duplicaten ongelijk zijn, kan een tweede set dubbele tests worden gebruikt om de dubbelzinnigheid op te lossen. Als de volledige batterij van de huidtestreagentia, met inbegrip van de kleine determinanten, niet beschikbaar is, moeten huidtests worden uitgevoerd met behulp van de belangrijkste determinant (Pre-Pen) en penicilline G. Degenen die positieve testresultaten hebben, met inbegrip van de kleine determinanten, moeten gedesensitieerd worden. Voor personen met negatieve huidtests, wordt een daaropvolgende waargenomen uitdaging aanbevolen voor de penicilline van de keuze. Bovendien voor personen met een voorgeschiedenis van ernstige of recent vermoede IgE-gemedieerde reacties op penicilline met negatieve huidtests, moet de penicilline van de keuze worden gegeven door middel van een gegradeerde uitdaging. Als de belangrijkste determinant niet beschikbaar is voor huidtests, moeten alle personen met een voorgeschiedenis die wijst op IgE-gemeende reacties op penicilline (bijvoorbeeld anafylaxie, angio-oedeem, bronchospasme, of urticaria) worden gedesensibiliseerd in een ziekenhuis. Bij personen met reacties die niet waarschijnlijk worden gemedieerd, kan een patiënt worden beoordeeld. Hoewel de twee benaderingen niet zijn vergeleken, wordt de desensibilisatie van de mond beschouwd als veiliger en gemakkelijker uit te voeren. Desensibilisatie moet plaatsvinden in een ziekenhuisomgeving omdat ernstige door IgE gemedieerde allergiereacties kunnen optreden; de procedure kan gewoonlijk worden afgerond in ongeveer 4 tot 12 uur, waarna de eerste dosis penicilline wordt toegediend; na de desensibilisatie moet de penicilline gedurende de duur van de behandeling continu worden gehandhaafd; als de procedure eenmaal is afgerond, moet de procedure voor desensibilisatie worden herhaald als de penicilline in de toekomst nodig is. Urethritis, zoals gekenmerkt door urethale inflammatie, kan het gevolg zijn van infectieuze en niet-infecterende aandoeningen. Symptomen, indien aanwezig, omvatten dysurie; urethraal pruritis; en mucoïde, mucopurulente of purelente afscheiding. Tekenen van urethraal ontslag op onderzoek kunnen ook aanwezig zijn bij personen zonder symptomen. Hoewel N. gonorrhoeae en C. trachomatis zijn goed vastgesteld als klinische belangrijke besmettelijke oorzaken van urethritis, Mycoplasma genitalium is ook geassocieerd met urethritis en, minder algemeen, prostatitis (470)(471)(472)(473)(474). Als punt-van-zorgdiagnosemiddelen (bijvoorbeeld Gram, methyleen blauw of gentiaan violette stain microscopy, eerst ongeldige urine met microscopy, en leukoclidase) zijn niet beschikbaar. Zowel chlamydia als gonorroe zijn te rapporteren aan gezondheidsafdelingen. NAT's hebben de voorkeur voor de opsporing van C. trachomatis en N. gonorrhoeae, en bij mannen is de urine het voorkeursstaal (394). De NAT-tests voor de diagnose van T. viralis bij mannen zijn niet goedgekeurd door de FDA; sommige laboratoria hebben echter de CLIA-compatibele valideringsstudies uitgevoerd (475) die nodig zijn om dergelijke tests te kunnen uitvoeren. Als de volledige batterij van de huidtestreagentia beschikbaar is, waaronder zowel belangrijke als kleine determinanten (zie Penicillin Allergy Skin Testing), kunnen personen die een voorgeschiedenis van penicillinereactie melden en die negatief zijn aan de huidtest, conventionele penicillinetherapie krijgen. Mensen met positieve uitslagen van de huidtest moeten vóór het begin van de behandeling gedesensitieerd worden. Verschillende organismen kunnen infectieuze urethritis veroorzaken. De aanwezigheid van Gram-negatieve intracellulaire diplococcen (BNID) of MB/GV paarse intracellulaire diplococcen op urethrale uitstrijkjes is een indicatie van vermeende gonorroe- infectie, die vaak gepaard gaat met chlamydiale infectie. NGU, die wordt gediagnosticeerd wanneer microscopie van urethrale afscheidingen wijst op inflammatie zonder BNID of MB/GV paarse intracellulaire diplococcen, wordt veroorzaakt door C. trachomatis in 15%- 40% van de gevallen; de prevalentie varieert echter per leeftijdsgroep, met een lagere last van de ziekte die voorkomt bij oudere mannen (476). Documentatie van chlamydial infectie als verdelging van NGU is essentieel vanwege de noodzaak van verwijzing naar partner voor evaluatie en behandeling ter voorkoming van complicaties van chlamydia, vooral in vrouwelijke partners. T. Vaginalis kan NGU veroorzaken bij heteroseksuele mannen, maar de verspreiding varieert aanzienlijk per regio van de Verenigde Staten en binnen specifieke subpopulaties. In sommige gevallen kan NGU worden verkregen door fallatio (d.w.z. oraal peniscontact), soms vanwege specifieke pathogenen zoals HSV, Epstein Barr Virus en adenovirus (476); gegevens die andere Mycoplasma- en Ureaplasma-soorten ondersteunen omdat etiologische middelen inconsequent zijn. Diagnostische en behandelingsprocedures voor deze organismen zijn voorbehouden aan situaties waarin deze infecties worden vermoed (bijvoorbeeld contact met trichomonia, urethraal letsel, of ernstige dysurie en vleesvitis, wat zou kunnen wijzen op genitale herpes) of wanneer NGU niet reageert op aanbevolen therapie. Enterische bacteriën zijn geïdentificeerd als een ongebruikelijke oorzaak van NGU en zouden kunnen worden geassocieerd met insertieve anale intercourse (4766) Het belang van NGU dat niet veroorzaakt wordt door gedefinieerde pathogenen is onzeker; noch complicaties (bijvoorbeeld, urethraticure en epidiymitis) noch ongunstige effecten in sekspartners. gevallen. De Gramvlek is een diagnostische test voor de evaluatie van urethritis die zeer gevoelig is en specifiek is voor het documenteren van zowel urethritis als de aanwezigheid of afwezigheid van gonokokken. MB/GV-vlek van urethrale afscheidingen is een alternatieve point-of-care diagnostische test met prestatie-eigenschappen vergelijkbaar met Gramvlek; dus het cutoff-aantal voor WBC per olieonderdompelingsveld moet hetzelfde zijn (478). Voorgenomen gonokokken infectie wordt vastgesteld door het documenteren van de aanwezigheid van WBC die bbb bevat in Gramvlek of intracellulaire purperidococcroni in MB/GV-smeer; mannen moeten dienovereenkomstig worden behandeld en beheerd voor gonorroe (GC) infectie (zie Gonokokkeninfecties). Mannen die voldoen aan de criteria voor urethritis (microscopen van urethrale afscheidingen met ≥2 WBC per olieonderdompelingsveld en zonder intracellulaire gram-negatieve of paarse diplococcen) moeten een NAT-test voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae ondergaan en behandeld kunnen worden zoals aanbevolen (zie Nongonokokken-urethritis). Mannen die aan ten minste één criterium voldoen voor urethritis (d.w.z. urethritis, positieve LE-test op de eerste lege urine, of microscopisch onderzoek van eerste lege urine-sediment met ≥10 WBC per hfp) dienen te worden getest door de NAT en behandeld met behandelingen die doeltreffend zijn tegen gonorthea en chlamydia. M. genitalium, dat seksueel overgedragen kan worden, wordt geassocieerd met symptomen van urethritis en met urethrale inflammatie en is goed voor 15%-25% van de gevallen van NGU in de Verenigde Staten (470)(471)(472)(473). Er zijn echter geen door de FDA goedgekeurde diagnosetests voor M. genitalium beschikbaar. # Diagnostic Considerations Clinici moeten proberen objectief bewijs te verkrijgen van urethrale inflammatie. Als echter point-of-care diagnostic tests (bijvoorbeeld Gram, MB of GV, of Gram vlekmicroscopie) niet beschikbaar zijn, moeten alle mannen getest worden door de NAT en behandeld worden met geneesmiddelen die werkzaam zijn tegen zowel gonorroe als chlamydia. Bij het vaststellen van compatibele symptomen kan urethritis vastgelegd worden op basis van de volgende tekenen of laboratoriumtests: Als er symptomen aanwezig zijn, maar er geen aanwijzingen zijn voor een urethraal-inflammatie, dienen NAT-tests op C. trachomatis en N. gonorrhoeae te worden uitgevoerd. Indien geen van deze klinische criteria aanwezig is, kan een empirebehandeling van symptomatische mannen alleen worden aanbevolen voor mannen met een hoog risico op infectie, die waarschijnlijk niet zullen terugkeren voor een follow-upevaluatie of testresultaten. Zulke mannen dienen te worden behandeld met geneesmiddelen die werkzaam zijn tegen gonorroe en chlamydia. NGU is een niet-specifieke diagnose die veel infectieuze etiologieën kan hebben. NGU wordt bevestigd bij symptomatische mannen wanneer kleuring van de urethraalafscheidingen wijst op een infectie zonder Gram-negatieve of paarse diplococcen. Alle mannen die bevestigd hebben dat NGU getest moet worden op chlamydia en gonorroe, zelfs als point-of-care tests negatief zijn voor het bewijs van GC. NAAT's voor chlamydia en gonorroe worden aanbevolen vanwege hun hoge gevoeligheid en specificiteit; een specifieke diagnose kan mogelijk leiden tot complicaties, her-infectie en overdracht (394). Testen op T. vaginalis moet worden overwogen in gebieden of bevolkingsgroepen met een hoge preprevalentie. Azithromycine 1 g oraal in een enkele dosis OR Doxycycline 100 mg oraal gedurende 7 dagen # Alternative Regimens Erytromycine base 500 mg oraal viermaal per dag gedurende 7 dagen OR Erytromycine ethylsuccinaat 800 mg oraal viermaal per dag gedurende 7 dagen OR Levofloxacine 500 mg eenmaal per dag gedurende 7 dagen OR Ofloxacine 300 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen oraal Als direct waargenomen behandeling, kunnen eenmalige dosisregimes worden geassocieerd met hogere niveaus van naleving ten opzichte van andere behandelingen.Om de naleving van de aanbevolen behandelingen te optimaliseren, dienen geneesmiddelen ter plaatse te worden verstrekt, ongeacht het aantal doses dat bij de behandeling betrokken is. Mannen met aanhoudende pijn dienen te worden verwezen naar een uroloog, een utopie-syndroom bij mannen die last hebben van perineale, penis- of bekkenpijn, of last hebben van pijn in het bekken, en moeten de resultaten krijgen van de tests die zijn verkregen in het kader van de NGU-evaluatie, en zij die een specifieke diagnose hebben van chlamydia, gonorroe, of trichomonas dienen te worden aangeboden als partnerdiensten en instructies te krijgen om 3 maanden na de behandeling voor herhaalde tests terug te keren vanwege een hoge mate van herinfectie, ongeacht of hun geslachtspartners werden behandeld (480,481) (zie Chlamydia, Follow-Up en gonorroe, Follow-Up). Indien de symptomen aanhouden of terugkeren na afloop van de behandeling van de behandeling, dienen mannen te worden geadviseerd om opnieuw te worden onderzocht. EPT is een alternatieve benadering voor de behandeling van vrouwelijke partners voor CT bij afwezigheid van tekenen en symptomen van PID (95). Als N. gonorroe of T. Vaginalis wordt gedocumenteerd, moeten alle partners worden geëvalueerd en behandeld volgens de behandelingsafdeling voor hun respectievelijke pathogeen. Om te voorkomen dat herinfectie, moeten sekspartners zich onthouden van seksuele contacten totdat zij en hun partner goed worden behandeld. Recente studies hebben aangetoond dat de meest voorkomende oorzaak van aanhoudende of terugkerende NGU M. genitalium is, met name na behandeling met doxycycline (277.278). Azitromycine 1 g oraal in één enkele dosis dient te worden toegediend aan mannen die aanvankelijk behandeld werden met doxycycline. Bepaalde observationele studies hebben aangetoond dat moxifloxacine 400 mg eenmaal per dag gedurende 7 dagen oraal, zeer effectief is tegen M. genitalium. Daarom moeten mannen die een behandeling met azitromycine niet ondergaan, behandeld worden met moxifloxacine 400 mg eenmaal per dag gedurende 7 dagen. Bij gebrek aan de belangrijkste kenmerkende symptomen van inflammatoire vaginitis kan leucorroe een gevoelige indicatie zijn van cervicitis met een hoge negatieve predicatieve waarde (d.w.z. cervicitis is onwaarschijnlijk in de afwezigheid van leukemie) (482,483). Bij gebrek aan de belangrijkste kenmerken van inflammatoire vaginitis kunnen twee belangrijke kenmerken van diagnostiek zijn: 1) een purulente of mucopurulente endocervische exudatie, zichtbaar in het endocervicale kanaal of op een endocervical swab monster (vaak aangeduid met mucopurulente cervicitis) en 2) een aanhoudende endocervicale bloeding die gemakkelijk wordt veroorzaakt door een zachte passage van een katoendoekje door de cervicitis. Bovendien heeft het een lage positieve predictieve waarde (PPV) voor infectie met C. trachomatis en N. gonorrhoeae en is het niet beschikbaar in de meeste klinische omgevingen. Tot slot is de aanwezigheid van gram-negatieve intracellulaire diplococcen op Gramvlek van endocervicale vocht specifiek voor de diagnose van gonokokken cervicale infectie wanneer geëvalueerd door een ervaren laborant, het is geen gevoelige indicator van infectie. Als een etiologisch organisme geïsoleerd is in de aanwezigheid van cervicitis, is het typisch C. trachomatis of N. gonorrhoeae. Cervicitis kan ook gepaard gaan met trichomoniasis en genitale herpes (met name primaire HSV-2 infectie). In de meeste gevallen van cervicitis is echter geen enkel organisme geïsoleerd, vooral niet bij vrouwen met een relatief laag risico op recente verwerving van deze SOA's (bijvoorbeeld vrouwen van > 30 jaar) (484). Het gaat hier om een kwestie die hier aan de orde is. Omdat cervicitis een teken kan zijn van een infectie met de bovenste geslachtsorganen (endomeritis), moeten vrouwen met een nieuwe episode van cervicitis beoordeeld worden op tekenen van PID en getest worden op C. trachomatis en op N. gonorhoeae met NAT; dergelijke tests kunnen uitgevoerd worden op hetzij vaginale, cervicale, of urinestalen (394) (zie de kenmerkende overwegingen van Chlamydia en gonorroe). Vrouwen met cervicitis dienen ook geëvalueerd te worden op de aanwezigheid van B.V. en trichomoniase, en indien deze waargenomen worden, moeten ze behandeld worden omdat de gevoeligheid van microscopen voor de detectie van T. vaginalis relatief laag is (ongeveer 50%), symptomatische vrouwen met cervicitis en negatieve microscopyopieën voor trichomonades extrachomonaden nog meer moeten worden onderzocht (d.w.z. cultuur, NAT of andere FDA goedgekeurde diagnosetests) (zie de diagnose van Trichomoniase, Diagnose). Vooral door C. trachomatis of N. gonorrhoeae (488,489). Hoewel de HSV-2 infectie geassocieerd is met cervicitis, is het nut van specifieke tests (i.e. PCR, culture or serologic testing) voor HSV-2 onbekend. T. Vaginalis is ook bekend om urethritis te veroorzaken bij mannen die seks hebben met vrouwen. Hoewel er in de Verenigde Staten geen NAT voor T. Vaginalis detectie bij mannen is goedgekeurd door de FDA, hebben enkele grote referentielaboratoria de noodzakelijke CLA validering uitgevoerd van een T. Vaginalis NAT voor mannen voor klinische doeleinden. Trichomonas NAT-tests zijn gevoeliger dan cultuur (475). In gebieden waar T. Vaginalis voorkomt, moeten mannen die seks met vrouwen hebben en aanhoudende of terugkerende urethritis hebben, vermoedelijk worden behandeld met met metronidazol 2 g oraal in een enkele dosis of T. Vaginalis 2 g oraal in een enkele dosis; hun partners dienen te worden doorverwezen voor evaluatie en passende behandeling. Verschillende factoren zouden van invloed moeten zijn op het besluit om zwangere vrouwen te behandelen tegen cervicitis. Voorzorgsbehandeling met antibiotica voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae dient te worden gegeven aan vrouwen met een verhoogd risico (bijvoorbeeld patiënten van minder dan 25 jaar en patiënten met een nieuwe sekspartner, sekspartner met gelijktijdige partners of sekspartner met een seksuele overdraagbare infectie), vooral als de follow-up niet kan worden gegarandeerd of als tests met NAAT niet mogelijk zijn. Trichomoniase en B.V. dienen ook te worden behandeld indien zij worden aangetoond (zie Bacteriale Vaginose en Trichomoniase). Voor vrouwen met een lager risico op SOA' s, uitstel van behandeling totdat de resultaten van diagnosetests beschikbaar zijn. Als de behandeling wordt uitgesteld en NAATs voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae negatief zijn, een vervolgbezoek om te zien of de cervicitis kan worden opgelost. Aanbevolen regimes voor presumptive treatment- Azithromycine 1 g oraal in een enkele dosis of Doxycycline 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 7 dagen. Voor vrouwen die niet worden behandeld, geeft een vervolgbezoek de provider de mogelijkheid om de resultaten van de in het kader van de evaluatie van de cervicitis verkregen tests mede te delen. Aanvullende follow-up moet worden uitgevoerd zoals aanbevolen voor de geïdentificeerde infecties. Vrouwen met een specifieke diagnose van chlamydia, gonorroe, of trichomonas moeten binnen 3 maanden na de behandeling voor herhaalde tests worden aangeboden en worden opgedragen om terug te keren, ongeacht of hun sekspartners werden behandeld (480). Als de symptomen aanhouden of terugkeren, moeten vrouwen worden opgedragen om terug te keren voor herevaluatie. Vrouwen met aanhoudende of terugkerende cervicitis, ondanks behandeling, moeten opnieuw worden onderzocht op mogelijke heropname of falende behandeling op gonorroe of chlamydia. Indien recidief en/of herinfectie met een specifieke STD zijn uitgesloten, is B.V. niet aanwezig en zijn de geslachtspartners niet onderzocht en behandeld, zijn de behandelingsopties voor persistente cervicitis niet gedefinieerd; bovendien is het nut van herhaalde of langdurige behandeling van antibioticatherapie voor persistente symptomatische cervicitis onbekend. De etiologie van persistente cervicitis waaronder de potentiële rol van M. genitalium (490) onduidelijk.M. genitalium kan worden overwogen voor gevallen van klinische significante cervicitis die aanhouden na behandeling met azitromycine of doxycycline, waarbij herbehandeling met een geïnfecteerde partner of medische non-adherentie is onwaarschijnlijk. Bij de vaststelling met gevalideerde tests kunnen vrouwen met persistente cervicitis worden getest op M. genitarium met de beslissing voor behandeling met moxifloxacine op basis van de resultaten van diagnosetests (491). gynaecologische specialist kan worden overwogen. De behandeling van sekspartners van vrouwen die behandeld worden voor cervicitis dient geschikt te zijn voor de specifieke SOA die geïdentificeerd of vermoed wordt. Alle sekspartners van de afgelopen 60 dagen moeten worden aangewezen voor evaluatie, tests en vermoede behandeling als chlamydia, gonorroe, of trichomoniasis werd geïdentificeerd of vermoed bij vrouwen met cervicitis. EPT- of andere effectieve verwijzingsstrategieën voor partners (zie Partner Services) zijn alternatieve benaderingen voor de behandeling van mannelijke partners van vrouwen met chlamydia- of gonokokkeninfectie (93)(94)(95) Om herinfectie te voorkomen, moeten sekspartners zich onthouden van seksuele contacten totdat zij en hun partner goed behandeld zijn. De diagnose en behandeling van cervicitis bij zwangere vrouwen verschilt niet van die bij vrouwen die niet zwanger zijn. Voor meer informatie, zie Cervicitis, delen over diagnostiek en behandeling. # Chlamydial Infections Chlamydial Infections in Adolescents and Adults Chlamydial Infections is the most frequently reported infective disease in the United States, and prevalation is highly in personen aged ≤24 years (118). Chlamydia-screeningsprogramma's hebben aangetoond dat ze het percentage PID's bij vrouwen verminderen (497,498). Hoewel er onvoldoende aanwijzingen zijn om routinematige screening van C. trachomatis bij seksueel actieve jonge mannen aan te bevelen vanwege een aantal factoren (bijvoorbeeld haalbaarheid, effectiviteit en kostenefficiëntie), moet de screening van seksueel actieve jonge mannen worden overwogen in klinische situaties met een hoge prevalentie van chlamydia (bijvoorbeeld adolescente klinieken, correctiefaciliteiten en STD-klinieken) of in bevolkingsgroepen met een hoge besmettingslast (bijvoorbeeld MSM) (108,121). Bij vrouwen moet de primaire focus van chlamydiascreening niet bestaan uit het opsporen van chlamydia, het voorkomen van complicaties en het testen en behandelen van hun partners. worden aangegeven. C. trachomatis urogenitale infectie kan bij vrouwen worden vastgesteld door het testen van eerste-vangst-urine of het verzamelen van monsters uit de endocervix of de vagina. Diagnose van C. trachomatis urethrale infectie bij mannen kan worden gemaakt door het testen van een urethraal monster of eerste-vangst-urine. NAAT's zijn de meest gevoelige tests voor deze monsters en daarom worden aanbevolen voor het opsporen van C. trachomatis infectie (394). NAAT's die zijn goedgekeurd met FDA voor gebruik met vaginale vingerafdrukken kunnen worden verzameld door een provider of zelfverzameld in een klinische setting. Zelfverzamelde vaginale monsters zijn gelijkwaardig qua gevoeligheid en specificiteit aan die verzameld door artsen die gebruik maken van NAAT's (501,502) en vrouwen vinden deze screeningstrategie hoogst aanvaardbaar (503,504). NAT's zijn niet geschikt voor gebruik met monsters van rectale of orofaryngeale monsters, maar er is aangetoond dat NAT's een verbeterde gevoeligheid en specificiteit hebben ten opzichte van cultuur voor de opsporing van C. trachomatis op rectale plaatsen (505-507) en op orofaryngeale plaatsen onder mannen (505(506)(507)(508). Sommige laboratoria hebben bij de beoordeling van rectale en orofarynx vingerafdrukken voor C. trachomatis vastgestelde prestatiespecificaties vastgesteld, waardoor resultaten kunnen worden gebruikt voor klinische behandeling. De meeste personen met C. trachomatis die op orofaryngeale plaatsen zijn waargenomen, hebben echter geen orofarynx symptomen. Wanneer gonorrheeëntests op de orofarynxplaats worden uitgevoerd, kunnen de resultaten van de chlamydia-tests ook worden gemeld omdat sommige NAT's detecten van beide bacteriën van één enkel monster hebben. C. trachomatisscreening is zeer aanvaardbaar (509-511). Zelfverzamelde rectale swabs zijn een redelijk alternatief voor rectaal swabs voor C. trachomatis-screening door NAT, vooral wanneer artsen niet beschikbaar zijn of wanneer de voorkeur wordt gegeven aan zelfwinning boven het verzamelen van therapeuten. Eerdere aanwijzingen wijzen erop dat de op vloeibare stoffen voor uitstrijkjes van Pap aanvaardbaar kunnen zijn voor de NAT-tests, hoewel de gevoeligheid van de tests met behulp van deze monsters lager kan zijn dan die welke verband houden met het gebruik van monsters van cervicale of vaginale swabs (512); ongeacht het feit dat bepaalde NAAT's zijn goedgekeurd voor gebruik op op op vloeibare cytologische monsters. Voor de opsporing van chlamydiale besmettingen wordt vaak gebruik gemaakt van screeningtests. Een jaarlijkse screening van alle seksuele actieve vrouwen van minder dan 25 jaar wordt aanbevolen, evenals een screening van oudere vrouwen met een verhoogd risico op infectie (bijvoorbeeld die met een nieuwe sekspartner, meer dan één sekspartner, een sekspartner met gelijktijdige partners of een sekspartner met een seksuele overdraagbare infectie (108)). Hoewel de incidentie van CT in sommige gemeenschappen van 25 jaar en ouder hoger kan zijn, is de grootste besmettingslast bij vrouwen van minder dan 25 jaar. De behandeling van met C. trachomatis geïnfecteerde personen voorkomt ongewenste complicaties op het gebied van de reproductieve gezondheid en voortdurende seksuele overdracht, en de behandeling van hun seksuele partners kan herbesmetting en besmetting van andere partners voorkomen. De behandeling van zwangere vrouwen voorkomt gewoonlijk de overdracht van C. trachomatis naar neonaten tijdens de geboorte. De behandeling met Chlamydia dient onmiddellijk te geschieden voor alle personen die positief op besmetting testen; de behandelingsachterstanden zijn geassocieerd met complicaties (bijvoorbeeld PID) bij een beperkt aantal vrouwen (513). Een meta-analyse van 12 willekeurige klinische studies met azitromycine versus doxycycline voor de behandeling van urogenitale chlamydiale infectie, waarbij de follow-up werd aangemoedigd, handhaving van een zevendaagse behandeling doeltreffend was, en cultuur of EIA (in plaats van de gevoeligste NAT) werd gebruikt voor het bepalen van de microbiologische resultaten. Hoewel de klinische betekenis van orofaryngeale C. trachomatis infectie onduidelijk is en routinematige orofaryngeale screening op CT niet wordt aanbevolen, wijst het beschikbare bewijs erop dat orofaryngeale C. trachomatis seksueel kan worden overgedragen op genitale plaatsen (152,517); daarom moet de opsporing van C. trachomatis uit een orofarynx monster worden behandeld met azitromycine of doxycycline. In een dubbelblinde, randomiserende controlestudie was een doxycycline met vertraagde afgifte van 200 mg eenmaal per dag gedurende 7 dagen even werkzaam als een generiek doxycycline 100 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen voor de behandeling van een infectie met urogenitale C. trachomatis bij mannen en vrouwen en had het een lagere frequentie van gastro-intestinale bijwerkingen. Dit regime is echter duurder dan het schema met meervoudige dagelijkse doses (518). Een vertraagde afgifte van doxycycline (Doryx) 200 mg per dag gedurende 7 dagen zou een alternatief kunnen zijn voor het doxycycline 100 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen voor de behandeling van een infectie met urogenitale C. Een erytromycine kan minder werkzaam zijn dan een azithromycine of een doxycycline, voornamelijk vanwege het vaak optreden van gastro-intestinale bijwerkingen die kunnen leiden tot niet-adherentie met behandeling. Om de overdracht van de ziekte aan sekspartners zoveel mogelijk te beperken, moeten personen die behandeld worden met chlamydia worden opgedragen zich te onthouden van seksuele contacten gedurende 7 dagen na behandeling met één enkele dosis of totdat een 7 dagen durende behandeling is voltooid en indien aanwezig de symptomen zijn verdwenen. Om het risico voor nieuwe infectie te minimaliseren, moeten patiënten ook worden opgedragen zich te onthouden van seksuele contacten totdat al hun sekspartners worden behandeld. personen die een diagnose van chlamydia krijgen, moeten worden getest op HIV, GC en syfilis. Het gebruik van chlamydial NAT's gedurende minder dan 3 weken na voltooiing van de behandeling wordt niet aanbevolen omdat de aanhoudende aanwezigheid van niet-levensvatbare organismen (394,395,519) kan leiden tot vals-positieve resultaten. Bij vrouwen en mannen die in de voorafgaande maanden werden behandeld voor chlamydiale infectie (480,481,(520)(521)(521)(522). De meeste infecties na de behandeling zijn niet het gevolg van falen van de behandeling, maar van herinfectie veroorzaakt door falende behandeling van sekspartners of het begin van seksuele activiteit met een nieuwe geïnfecteerde partner, hetgeen wijst op de noodzaak van een verbeterde opleiding en behandeling van sekspartners. Herhaalde infecties geven een verhoogd risico op PID en andere complicaties bij vrouwen. Mannen en vrouwen die behandeld zijn voor chlamydia moeten ongeveer 3 maanden na de behandeling opnieuw worden getest, ongeacht of zij van mening zijn dat hun sekspartners behandeld zijn (481) indien herhaling na 3 maanden niet mogelijk is, dan moeten de therapeuten opnieuw worden getest wanneer de volgende personen aanwezig zijn voor medische verzorging in de periode van 12 maanden na de eerste behandeling. Bij het heteroseksuele patiënten is het belangrijk dat EPT-patiënten, wanneer zij geen snelle toegang hebben tot evaluatie- en behandelingsdiensten (bijvoorbeeld ziekteinterventiespecialisten) voor personen met chlamydia onpraktisch zijn of niet beschikbaar zijn voor personen met cholamydia en een provider die zich zorgen maakt over het feit dat sekspartners niet onmiddellijk toegang hebben tot evaluatie- en behandelingsdiensten. (zie Partner Services). Vergeleken met de gebruikelijke patiëntenraadpleging van partners, is deze benadering van de therapie, waarbij de geneesmiddelen zelf worden geleverd of een recept wordt voorgeschreven, geassocieerd met een verminderd percentage persistente of terugkerende chlamydia (93)(94)(95). Aangezien de gegevens over de effectiviteit van deze aanpak ter vermindering van aanhoudende of terugkerende chlamydia onder de MSM beperkt zijn, moeten de partners die de patiënten begeleiden bij terugkeer naar de behandeling, een andere strategie zijn die is gebruikt om de behandeling met partners te garanderen (zie Partner Services). Om herbesmetting te voorkomen, moet de sekspartners worden opgedragen zich van geslachtsgemeenschap te onthouden totdat zij en hun sekspartners afdoende zijn behandeld (d.w.z. gedurende 7 dagen na een behandeling met eenmalige dosis of na afloop van een 7 dagen durende behandeling) en alle symptomen hebben opgelost. Doxycycline is gecontra-indiceerd in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Uit gegevens bij mensen blijkt dat ofloxacine en levofloxacine een laag risico voor de foetus tijdens de zwangerschap hebben, met een potentieel voor toxiciteit tijdens de lactatie; gegevens uit dierstudies wijzen echter op bezorgdheid over kraakbeenschade aan neonaten (317). Er moeten dus alternatieve geneesmiddelen worden gebruikt voor de behandeling van chlamydia tijdens de zwangerschap. Uit klinische ervaring en gepubliceerde studies blijkt dat azitromycine veilig en effectief is (523)(524)(525). Er moet worden aangetoond dat chlamydiale uitroeiing (bij voorkeur door NAAT) 3-4 weken na voltooiing van de behandeling wordt aanbevolen omdat bij moeders en neonaten ernstige gevolgen kunnen optreden als de infectie blijft optreden. Bovendien moeten alle zwangere vrouwen die een chlamydiale infectie hebben gediagnosticeerd 3 maanden na de behandeling opnieuw worden onderzocht. Het risico voor chlamydia (bijvoorbeeld degenen die een nieuwe sekspartner hebben, meer dan één sekspartner, een sekspartner met gelijktijdige partners of een sekspartner met een seksuele overdraagbare infectie) moet opnieuw worden onderzocht tijdens het derde trimester, om postnatale complicaties en chlamydiale infectie bij het kind te voorkomen (108). Seksuele partners dienen te worden doorverwezen voor evaluatie, tests en vermoede behandelingen indien zij seksueel contact met de partner hebben gehad gedurende de 60 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen of de diagnose van chlamydia. Hoewel de blootstellingsintervallen gedefinieerd voor de identificatie van de risicopartners gebaseerd zijn op beperkte gegevens, moet de meest recente sekspartner geëvalueerd en behandeld worden, zelfs indien het tijdstip van het laatste seksuele contact > 60 dagen vóór het begin of de diagnose van de symptomen was. # Speciale overwegingen Zwangerschap # aanbevolen azothromycine 1 g oraal in één enkele dosis Alternative Regimens Amoxicilline 500 mg oraal driemaal per dag gedurende 7 dagen OR erytromycine base 500 mg oraal viermaal per dag gedurende 7 dagen OR erytromycine base 250 mg oraal, viermaal per dag gedurende 14 dagen OR erytromycine ethylsuccinaat 800 mg oraal, gedurende 7 dagen OR erytromycine ethylsocate 400 mg oraal, viermaal per dag, gedurende 14 dagen. Vanwege de bezorgdheid over de persistentie van chlamydia na blootstelling aan antibiotica uit de penicillineklasse die in dier- en in-vitro-onderzoeken is aangetoond, wordt amoxicilline nu beschouwd als een alternatieve behandeling voor C. trachomatis bij zwangere vrouwen (528.529). De vaak voorkomende gastro-intestinale bijwerkingen die geassocieerd worden met erytromycine kunnen leiden tot een non-adherentie met deze alternatieve behandelingen. De lagere dosis 14-daagse erytromycine regimes kunnen overwogen worden als gastro-intestinale tolerantie een probleem is. Erytromycine estolaat is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap vanwege geneesmiddel-gerelateerde hepatotoxiciteit. Prenatale screening en behandeling van zwangere vrouwen is de beste methode voor het voorkomen van chlamydiale besmetting bij neonaten. C. trachomatis infectie van neonaten is het gevolg van perinatale blootstelling aan de geïnfecteerde baarmoederhals van de moeder. Hoewel de werkzaamheid van neonale profylaxe met erytromycine of oogzalven om chlamydia oftalmie te voorkomen niet duidelijk is, voorkomt oculaire profylaxe met deze middelen gonokokkenoftalmie en moet daarom worden toegediend (zie Oogheelkundig Neonatorum veroorzaakt door N. gonnocine). De eerste infectie met C. trachomatis bij neonaten heeft betrekking op de slijmvliezen van het oog, de orofarynx, de urogenitale tractus en het rectum, hoewel de infectie op deze plaatsen asymptomatisch kan zijn. De infectie met C. trachomatis bij neonaten wordt het vaakst herkend door conjunctivitis dat zich 5 tot 12 dagen na de geboorte ontwikkelt. C. trachomatis kan ook een subacute, afebrile pneumonie veroorzaken die op leeftijd van 1 tot 3 maanden begint. Hoewel C. trachomatis de meest frequente besmettelijke oorzaak is geweest van neonatoraal of neonatorium, neonaat chlamydiale infecties (met inbegrip van ftalaten en pneumonie) zijn minder vaak voorgekomen sinds de instelling van wijdverbreide prenatale screening en behandeling van zwangere vrouwen. De DFA is de enige niet-culturele FDA-heldere test voor de opsporing van chlamydia op basis van conjuncturele swabs. De NAT's zijn niet goedgekeurd voor de opsporing van chlamydia op basis van conjuncturele swabs. De klinische laboratoria moeten de procedure volgens de CLIA-voorschriften controleren. De monsters voor kweek- en non-culturetests dienen verkregen te worden uit het everte ooglid met behulp van een dacron-tip-swab of het door de testkit van de fabrikant voorgeschreven doekje, voor cultuur en DFA, monsters moeten conjunctionele cellen bevatten, niet exudat alleen. Erytheemmycine base of ethylsuccinaat 50 mg/kg/dag oraal verdeeld in 4 doses per dag gedurende 14 dagen* # Alternative Regimen Azithromycine suspension, 20 mg/kg/dag oraal, 1 dosis per dag gedurende 3 dagen - Er is een associatie tussen oraal erytromycine en azitromycine en infantiele hypertrofische pylorestenose (IHPS) gemeld bij baby's van minder dan 6 weken. Aangezien de werkzaamheid van de erytromycinebehandeling voor oftalmie neonatorum ongeveer 80% bedraagt, kan een tweede behandelingskuur nodig zijn (531). Gegevens over de werkzaamheid van azitromycine voor oftalmie neonatorum zijn beperkt. Daarom wordt aanbevolen de follow-up van zuigelingen te bepalen om te bepalen of de eerste behandeling effectief was. De mogelijkheid van gelijktijdige chlamydiale pneumonie dient overwogen te worden (zie Infant Pneumonie veroorzaakt door C. trachomatis). Chlamydia-pneumonie bij baby's treedt doorgaans op bij 1-3 maanden en is een subacute pneumonie. Karakteristieke tekenen van chlamydiale pneumonie bij baby's zijn onder andere 1) een repetitieve staccato-hoest met tachypnea en 2) hyperinflatie en bilaterale diffuse infiltraten op een borstfoto. Bovendien komt perifere eosinofilie (≥400 cellen/mm3) vaak voor. Omdat de klinische presentaties verschillen, moeten alle baby's van 1-3 maanden verdacht worden van longontsteking (met name die van moeders met een voorgeschiedenis van chlamydiale infectie) getest worden op C. trachomatis en behandeld worden indien besmet. Weefselcultuur is de definitieve standaarddiagnosetest voor chlamydiale pneumonie. Er kan gebruik worden gemaakt van non-culturetests (bijvoorbeeld DFA en NAT). DFA is de enige niet-culturele FDA-heldere test voor de opsporing van C. trachomatis uit nasofarynx monsters, maar DFA van nasofarynx monsters heeft een lagere gevoeligheid en specificiteit dan cultuur. NAATs zijn niet FDA-helder voor de opsporing van chlamydia uit nasofarynx monsters, en klinische laboratoria moeten de procedure controleren volgens CLIA-voorschriften (394). Tracheal aspirates and long biobiopene monsters, indien verzameld, moeten worden getest op C. trachomatis. Omdat de testresultaten voor chlamydia vaak niet beschikbaar zijn op het moment dat de eerste behandelingsbesluiten genomen moeten worden, moet de behandeling van C. trachomatis-pneumonie vaak gebaseerd zijn op klinische en radiologische bevindingen, leeftijd van het kind (d.w.z. 1-3 maanden) en risico op chlamydia bij de moeder (d.w.z. leeftijd, leeftijd van de 25 jaar, meerdere partners en voorgeschiedenis van chlamydiale infectie). De resultaten van tests op chlamydiale infectie helpen bij de behandeling van de ziekte van een kind. Omdat de werkzaamheid van erytromycine bij de behandeling van pneumonie veroorzaakt door C. trachomatis ongeveer 80% bedraagt, kan een tweede behandelingskuur nodig zijn (532). Gegevens over de effectiviteit van azitromycine bij de behandeling van chlamydiale pneumonie zijn beperkt. Follow-up van baby's wordt aanbevolen om te bepalen of de pneumonie is verdwenen, hoewel sommige baby's met chlamydiale pneumonie later in hun kindertijd abnormale longfunctietests ondergaan. # Management of Mothers and Their Sex Partners Mothers of baby' s met chlamydia pneumonie en de sekspartners van deze vrouwen moeten worden geëvalueerd, getest en vermoedelijk behandeld voor chlamydia. Voor meer informatie, zie Chlamydial Infection in Adolescents and Adultures. Sexueel misbruik bij baby's en kinderen moet worden beschouwd als een oorzaak van chlamydiale infectie bij baby's en kinderen. Perinataal overgedragen C. trachomatis infectie van de nasofarynx, urogenitale tractus en rectum kan 2-3 jaar duren (zie Seksuele Aanranding of Misbruik van Kinderen). # Diagnostische overwegingen NAAT kan worden gebruikt voor vaginale en urinestalen van meisjes (zie Seksuele Aanranding of Misbruik van Kinderen), hoewel gegevens onvoldoende zijn om het gebruik van NAAT bij jongens aan te bevelen. Gegevens ontbreken ook wat betreft het gebruik van NAAT voor monsters van extragenitale plaatsen (rectum en farynx) bij jongens en meisjes (394); andere non-culturetests (bijvoorbeeld DFA) worden niet aanbevolen vanwege specifieke problemen. CULTUUR is nog steeds de voorkeursmethode voor het opsporen van urogenitale C. trachomatis bij jongens en op extragenitale plaatsen in jongens en meisjes. Gegevens over de effectiviteit en optimale dosis van azitromycine voor de behandeling van chlamydiale infectie bij zuigelingen en kinderen met een gewicht van <45 kg # Aanbevolen regimen for Children Who Weigh ≥45 kg, maar wie ouder is dan 4 jaar Azitromycine 1 g oraal in één enkele dosis # Aanbevolen regimens for Children Aged ≥8 years Azitromycine 1 g oraal in één enkele dosis OR Doxycycline 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 7 dagen # Andere managementredenen Zie Seksuele Aanval of Abuse of Children. # Follow-Up A test-of-cure cultuur (herhaaltests na voltooiing van de therapie) om therapeutische falen op te sporen, zorgt voor effectiviteit. Daarom moet een cultuur verkregen worden bij een vervolgbezoek ongeveer 2 weken na de behandeling. Voor alle seksuele actieve vrouwen van minder dan 25 jaar en voor oudere vrouwen met een verhoogd risico op infectie (b.v. die met een nieuwe sekspartner, meer dan één sekspartner, een sekspartner met gelijktijdige partner of een sekspartner met een STI) (108) is aanbevolen aanvullende risicofactoren voor gonorroe onder meer een inconsistent gebruik van condooms bij personen die geen monogame relatie hebben, eerdere of co-existente seksuele besmettingen hebben, en een uitwisseling van seks voor geld of drugs. De kliniekisten zouden de gemeenschappen die zij dienen en zouden kunnen kiezen voor advies over de identificatie van groepen met verhoogde risico's, met name gonokokken, is geconcentreerd in specifieke geografische locaties en gemeenschappen. Subgroepen van MSM hebben een hoog risico op gonorroe- infectie en moeten worden onderzocht op plaatsen waar ze worden blootgesteld (zie MSM). evaluatie van de gonorroe. De specifieke microbiologische diagnose van besmetting met N. gonorrhoeae moet worden uitgevoerd bij alle personen die een risico lopen op of verdacht worden van gonorroe; een specifieke diagnose kan mogelijk leiden tot complicaties, herbesmettingen en overdracht. CULTUUR en NAT zijn beschikbaar voor de opsporing van genitourinebesmetting met N. gonorrhoeae (394); cultuur vereist endocervische (vrouwen) of urethrale (mannen) monsters. NAAT maakt het mogelijk voor de breedste verscheidenheid aan FDA-geclearde monstertypes, waaronder endocervicale swabs, vaginale swabs, urethrale swabs (mannen) en urine (van zowel mannen als vrouwen) te raadplegen, maar de toevoegingen van producten voor elke producent van NAAT moeten zorgvuldig worden geraadpleegd, omdat inzamelingsmethoden en modeltypes kunnen verschillen. De gevoeligheid van NAT voor de opsporing van N. gonorrhoeae in urogentale en niet-genitale anatomische plaatsen is weliswaar vergelijkbaar met die van N. gonorhoeae (394). De gevoeligheid van NAT voor de opsporing van N. gonorhoeae in urogentale en niet-genitale anatomische plaatsen verschilt echter per type NAT (394,(505)(507)(507)(508). In gevallen van vermoede of gedocumenteerde falende behandeling, moeten de clinici zowel cultuur- als antimicrobiële gevoeligheidstests uitvoeren, omdat niet-culturele tests geen resultaten opleveren voor de gevoeligheid van antibiotica. Omdat N. gonorhoeae een voedings- en milieugroei vereist heeft, worden optimale herstelpercentages bereikt wanneer monsters direct worden geïnoculeerd en wanneer het groeimedium onmiddellijk wordt geïncubeerd in een verhoogde CO2-omgeving (394). In de Verenigde Staten komen jaarlijks naar schatting 820.000 nieuwe N. gonorrhoeae-besmettingen voor (533). Gonorroe is de tweede meest voorkomende overdraagbare ziekte (118). Urethrale besmettingen veroorzaakt door N. gonorhoeae onder mannen kunnen symptomen veroorzaken die ertoe leiden dat zij snel genoeg een curatieve behandeling zoeken om de gevolgen te voorkomen, maar vaak niet snel genoeg om overdracht naar anderen te voorkomen. Bij vrouwen zijn gonokokken-infecties gewoonlijk asymptomatisch of kunnen zij geen herkenbare symptomen veroorzaken totdat zich complicaties (bijvoorbeeld PID) voordoen. PID kan leiden tot littekenvorming in de eileiders die kunnen leiden tot onvruchtbaarheid en ectopische zwangerschap. De behandeling met gonorroe wordt bemoeilijkt door het vermogen van N. gonorrhoeae om resistent te worden tegen antibiotica (537). In 1986 werd het Gonococale Isolate Surveillance Project (GISP), een nationaal bewakingssysteem voor verklikkers, ingesteld om de trends in de antimicrobieel susceptievermogen van urethraal N. gonorhoeae-stammen in de Verenigde Staten (538) te volgen. De epidemiologie van de antibioticaresistentie leidt tot beslissingen over aanbevelingen voor gonokokkenbehandeling en is geëvolueerd door verschuivingen in de antibioticaresistentiepatronen. In 2007 heeft de opkomst van gonorroe-resistente N. gonorhoeae in de Verenigde Staten ertoe geleid dat CDC de aanbeveling voor de behandeling van gonorroe bij gonochroea heeft stopgezet, waardoor cephalosporine de enige categorie van antibiotica die beschikbaar is voor de behandeling van gonorroe in de Verenigde Staten werd gehandhaafd. Tijdens de periode 2006-2011 zijn de minimale concentraties van cefixime die nodig zijn om de in-vitrogroei van de N. gonorrhoeae-stam die in de Verenigde Staten en vele andere landen circuleert te remmen, toegenomen, wat erop wijst dat de werkzaamheid van cefixime zou kunnen afnemen (118,540). Daarnaast zijn in Azië (541-544), Europa (545-549), Zuid-Afrika (550) en Canada (551552) gevallen van behandeling met cefixime gemeld. In Australië (553,554), Japan (555) en Europa (55657) is melding gemaakt van gevallen van behandeling met Cefixime als een eerstelijnsbehandeling voor gonorroe in de Verenigde Staten, waardoor CDC niet langer het routinematige gebruik van cefixime als eerstelijn-behandeling voor de behandeling van gonorroe in de Verenigde Staten aanraadt. azitromycine, wordt aanbevolen voor de behandeling van gonorroe in de Verenigde Staten. CDC () en de gezondheidsdiensten van de staat kunnen de meest actuele informatie over gonokokken gevoeligheid verstrekken. In de Verenigde Staten is het percentage isolaten in GISP dat een verminderde gevoeligheid voor ceftriaxon of cefixime vertoont, laag gebleven; in de loop van het jaar werden er geen isolaten met een verminderde gevoeligheid (MIC ≥0,5 μg/ml) voor cef functionon of cefixime vastgesteld (118). Omdat toenemende MIC's het ontstaan van resistentie zouden kunnen voorspellen, heeft GISP lagere MIC-breakpoints vastgesteld dan die welke door CLSI zijn vastgesteld om een grotere gevoeligheid te bieden bij het opsporen van dalende gonokokkengevoeligheid voor bewakingsdoeleinden. Het percentage isolaten met cefixime MIC's is gestegen van 0,8% in 2006 tot 1,4% in 2011 (118,5%40), en is gedaald tot 0,4% in 2013 (118). in 2006 tot 0,4% in 2011 en gedaald tot 0,05% in 2013. In Japan zijn isolaten met hoge gehaltes cefixime en cef functionon MIC's (cefixime MIC's 1,5-8 μg/ml en cef functionon MIC's 1,5 - 4 μg/ml) geïdentificeerd (555). Vanwege de hoge specificiteit ("99%) en gevoeligheid ("95%) kan een Gram-vlek van urethrale afscheidingen die polymorphonuclear leukocyten met intracellulaire Gramnegatieve diplococcen als diagnostiek voor infectie met N. gonorhoeae bij symptomatische mannen aantonen. Echter, vanwege de lagere gevoeligheid, zou een negatieve Gram-vlek niet voldoende moeten worden geacht om infectie bij asymptomatische mannen uit te sluiten. Detectie van besmetting met Gram-vlek van endocervische, faryngeale en rectale monsters is ook onvoldoende en wordt niet aanbevolen. MB/GV-vlek van urethrale afscheidingen is een alternatieve point-of-care diagnostic test met prestaties kenmerken die vergelijkbaar zijn met Gram-vlek. Op basis van de ervaring met andere microben die snel antibioticaresistentie hebben ontwikkeld, bestaat er een theoretische basis voor combinatietherapie waarbij gebruik wordt gemaakt van twee antibiotica met verschillende werkingsmechanismen (bijvoorbeeld een cefalosporine plus azithromycine) om de werkzaamheid van de behandeling te verbeteren en mogelijk het ontstaan en de verspreiding van resistentie tegen cefalosporine te vertragen. Het gebruik van azithromycine als tweede antimicrobieel middel heeft de voorkeur boven doxycycline vanwege het gemak en de nalevingsvoordelen van behandeling met eenmalige doses en de aanzienlijk hogere prevalentie van gonokokkenresistentie tegen tetracycline dan tegen azithromycine onder GISP-isolaten, met name in stammen met verhoogde cefixime MIC's (118,540). Bovendien hebben klinische studies aangetoond dat azithromycine 1 g voor de behandeling van ongecompliceerde urogatieve urogenitale GC (561,562) werkzaam is. Een beperkte hoeveelheid gegevens wijst erop dat dubbele behandeling met azitromycine de werkzaamheid van de behandeling van faryngeale infectie bij gebruik van mond-cefalosporines (563,564) kan verbeteren. Bovendien worden personen die besmet zijn met N. gonorrhoeae vaak gelijktijdig besmet met C. trachomatis; deze bevindingen hebben geleid tot de al lang bestaande aanbeveling dat personen die behandeld worden voor gonokokken infectie ook behandeld worden met een behandeling die effectief is tegen ongecompliceerde genitale C. trachomatis infectie, en ondersteunen het gebruik van dubbele therapie, waaronder azitromycine (565). Ceftriaxon 250 mg IM in een enkele dosis PLUS Azithromycine 1g oraal in een enkele dosis Als dubbele therapie dienen ceftriaxon en azitromycine op dezelfde dag samen te worden toegediend, bij voorkeur gelijktijdig en onder directe observatie. Cef functionon in een enkele injectie van 250 mg biedt aanhoudende, hoge bactericide niveaus in het bloed. Uit uitgebreide klinische ervaring blijkt dat cef functionon veilig en effectief is voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe op alle anatomische plaatsen, met een genezing van 99,2% van ongecompliceerde urogenitale en anorectale infecties en 98,9% van faryngeale infecties in klinische studies (556.567). Er bestaan geen klinische gegevens ter ondersteuning van het gebruik van doses cef functionon > 250 mg. Als cefritolon niet beschikbaar is: Cefixime 400 mg oraal in een eenmalige dosis PLUS Azithromycine 1 g oraal in een eenmalige dosis A 400 mg orale dosis Cefixime dient alleen te worden beschouwd als een alternatief regime voor cephalosporine, omdat het niet zo hoog is, noch als aanhoudende, bactericide bloedconcentraties als een dosis van 250 mg ceftriaxon; verder vertoont het een beperkte werkzaamheid voor de behandeling van faryngeale gonorroe (92,3% kuur; 95% betrouwbaarheidsinterval = 74,99%-99,1%); in oudere klinische studies, genas het cefixime 97,5% van ongecompliceerde urogeerde urogenitale en anorectale gonokokken infecties (95% CI = 95,4%-99,8%) (55667) De toename van de prevalentie van via GISP verkregen isolaten met verhoogde cefixime MIC' s kan een beginstadium van klinische significante gonocokkenresistentie tegen cephalosporine aangeven. minder effectief, het continueren van het gebruik van cefixime zou de ontwikkeling van resistentie tegen ceftriaxon, een veilige, goed verdragen, geïnjecteerde cefalosporine en de laatste antibiotica waarvan bekend is dat ze zeer effectief zijn in een enkele dosis voor de behandeling van gonorroe op alle anatomische plaatsen van besmetting, kunnen versnellen. Andere orale cefalosporinen (bijvoorbeeld cefpodoxim en CEUROX) worden niet aanbevolen vanwege de inferieure werkzaamheid en minder gunstige farmacodynamica (566.568). Andere antibiotica zijn werkzaam tegen N. gonorroe, maar er zijn geen substantiële voordelen ten opzichte van het aanbevolen schema, en de werkzaamheidsgegevens (met name voor faryngeale infectie) zijn beperkt. Vanwege de verspreiding van tetracyclineresistentie onder GISP-isolaten, met name die met verhoogde cefixime MIC' s (118), is het gebruik van azitromycine als tweede antimicrobieel middel de voorkeur, maar in het geval van azitromycineallergie kan doxycycline (10 mg oraal tweemaal per dag gedurende 7 dagen) gebruikt worden in plaats van azitromycine als een alternatieve tweede antimicrobieel middel wanneer het gebruikt wordt in combinatie met ceftriaxon of cefixime. In een recente klinische studie werd een dubbele behandeling van ongecompliceerde, urogenitale gonorroe met eenmalige doses van oraal gemifloxacine 320 mg plus oraal azitromycine 2 g geassocieerd met een genezingsgraad van 99,5% (laagste eenzijdige 95%-BI-binding van 97,6%), en een dubbele behandeling met eenmalige doses van intramusculaire gentamicine 240 mg plus oraal azitromycine 2 g genezen 100% van de gevallen (laagste eenzijdige 95%-BI-binding van 985%) (569). Dit onderzoek kon niet leiden tot betrouwbare schattingen van de werkzaamheid van deze behandelingen voor de behandeling van rectale of faryngeale infectie, maar beide behandelingen konden de weinige extra-genitale infecties genezen onder de deelnemers aan de studie. Spectinomycine, dat nuttig is voor mensen die geen cefalosporine kunnen verdragen, is duur, heeft een slechte werkzaamheid tegen faryngeale infectie (51,8%; 95% CI = 38,7%-64,9%) en wordt niet geproduceerd in de Verenigde Staten (570). Het is echter werkzaam geweest in klinische studies, waarbij 98,2% van de ongecompliceerde urogenitale en anorectale gonokokken infecties (566). Indien beschikbaar, is spectinomycine een effectief alternatief voor de behandeling van urogenitale en anorectale infectie. Er is aangetoond dat monotherapie met azitromycine 2 g oraal als eenmalige dosis 99,2% werkzaam is tegen ongecompliceerde urogenitale gonorroe (95% CI = 97,3%-99,9%) (567) Echter, monotherapie wordt niet meer aanbevolen vanwege de bezorgdheid over het gemak waarmee N. gonorrhoeae resistent kan worden tegen macrolide, en omdat verscheidene studies hebben aangetoond dat azitromycine-behandelingsfouten (546,(571)(572)(573)(574). Strains van N. gonorhoeae die in de Verenigde Staten circuleert, onvoldoende gevoelig zijn voor penicillinen, tetracyclinen en oudere macroliden (bijvoorbeeld erytromycine) en dus het gebruik van deze antibiotica kan niet worden aanbevolen. De meeste gonokokkenbesmettingen van de farynx zijn asymptomatisch en kunnen relatief vaak voorkomen in sommige bevolkingsgroepen (5055,6755,576). Gonokokkeninfecties van de farynx zijn moeilijker uit te roeien dan infecties op urogenitale en anorectale plaatsen (551). Weinig antibiotica, waaronder die met mond-cefaloclosporine, kunnen op betrouwbare wijze >90% van de gonokokken-faryngeale infecties (566,567) genezen. De providers zouden hun patiënten met urogenitale of rectaal GC moeten vragen over de seksuele blootstelling aan de mond; indien gemeld, dienen patiënten behandeld te worden met een behandeling met een aanvaardbaar effect tegen faryngeale gonorroe- infectie. Als geneesmiddelen niet beschikbaar zijn wanneer de behandeling wordt aanbevolen, moet er een verbinding met een SOA-behandelingsinstallatie worden aangebracht voor de behandeling van dezelfde dag. Om de overdracht van de ziekte te minimaliseren, moeten personen die behandeld worden voor gonorroe de instructie krijgen om gedurende 7 dagen na de behandeling seksuele activiteit te onthouden van de behandeling en totdat alle sekspartners op adequate wijze behandeld zijn (7 dagen na de behandeling en indien aanwezig, na de behandeling en de oplossing van de symptomen). Alle personen die een diagnose van gonorroe krijgen, moeten getest worden op andere SOA's, waaronder chlamydia, syfilis en HIV. Voor personen die een diagnose krijgen van ongecompliceerde urogenitale of rectale gonorroe die behandeld worden met een van de aanbevolen of alternatieve behandelingen, is het echter niet nodig dat iemand met faryngeale gonorroe die behandeld wordt met een alternatieve behandeling 14 dagen na behandeling terugkeert voor een test-of-cure-behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van ofwel cultuur ofwel NAT. Als de NAT positief is, moet er geprobeerd worden een confirmatieve cultuur uit te voeren vóór herbehandeling. Alle positieve culturen voor de test-of-cure-test moeten worden onderworpen aan onderzoek naar de gevoeligheid van antibiotica. Bij mannen en vrouwen die eerder behandeld werden voor gonorroe (86.480,481,577) is een hoge prevalentie van N. gonorrhoeae- infectie waargenomen. In plaats van het signaleren van een falende behandeling, zijn de meeste van deze infecties het gevolg van een herinfectie veroorzaakt door het falen van seksuele partners om behandeling te krijgen of seksuele activiteit te beginnen met een nieuwe geïnfecteerde partner, hetgeen wijst op de noodzaak van een verbeterde patiëntenopleiding en behandeling van sekspartners. Mannen of vrouwen die behandeld zijn voor gonorroe moeten 3 maanden na de behandeling opnieuw worden getest, ongeacht of zij geloven dat hun sekspartners behandeld zijn. Als hertests na 3 maanden niet mogelijk zijn, moeten artsen opnieuw testen doen wanneer zij binnen 12 maanden na de eerste behandeling aanwezig zijn voor medische verzorging. Recente sekspartners (dat wil zeggen personen die seksueel contact hebben met de geïnfecteerde patiënt in de 60 dagen voorafgaand aan het begin van symptomen of gonorroediagnose) moeten worden aangewezen voor evaluatie, tests en vermoede dubbele behandeling. Als de laatste potentiële seksuele blootstelling van de patiënt > 60 dagen vóór het begin van symptomen of diagnose was, moet de meest recente sekspartner worden behandeld. Om herbesmetting te voorkomen, moeten sekspartners worden opgedragen zich te onthouden van onbeschermde seksuele gemeenschap gedurende 7 dagen nadat zij en hun seksuele partner(s) de behandeling hebben voltooid en na het oplossen van symptomen, indien aanwezig. Voor het heteroseksuele mannen en vrouwen met gonorroe voor wie de strategieën voor het beheer van gezondheidspartners onpraktisch of niet beschikbaar zijn en waarvan de providers zich zorgen maken over de toegang van partners tot snelle klinische evaluaties en behandelingen, kan EPT met cefixime 400 mg en azitromycine 1 g door de patiënt, een ziekteonderzoeksdeskundige of een collaboratieve apotheker worden geleverd, zoals wettelijk toegestaan is (zie Partner Services). Bij deze benadering moet de verstrekking van geneesmiddelen vergezeld gaan van schriftelijk materiaal (93,95) om partners op te leiden over hun blootstelling aan gonorroe, het belang van therapie en het zoeken naar klinische evaluatie voor bijwerkingen of complicaties. Onderwijsmateriaal voor vrouwelijke partners moet informatie omvatten over het belang van het zoeken naar medische evaluatie voor PID (met name indien symptomatisch); onderbehandeling van PID in vrouwelijke partners en gemiste mogelijkheden om andere STD's bij vrouwen te diagnostiseren. Allergische reacties op eerste-generatie-cefalosporinen komen voor bij minder dan 2,5% van de personen met een voorgeschiedenis van allergie voor penicilline en komen soms voor bij derde-generatie-cefalosporinen (b.v. ceftriaxon en cefixime) (428,430,464). Het gebruik van ceftriaxon of cefixime is gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van een IgE-gemedieerde penicillineallergie (b.v. anafylaxe, Stevens- Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse) (428,431). De gegevens zijn beperkt met betrekking tot alternatieve behandelingen voor de behandeling van gonorroe bij personen met ofwel een cephalosporine- of IgE-gemedieerde penicillineallergie. De specialist in besmettelijke ziekten. Het falen van de behandeling met Cephaloclosporine is het voortduren van N. gonorroe- infectie, ondanks een adequate behandeling met cefalosporine en is een aanwijzing voor infectie met cefalosporine-resistente gonorroe bij personen bij wie de partners adequaat werden behandeld en bij wie het risico op herinfectie gering is.Vermoedelijke falen in de behandeling is gemeld bij personen die oraal en injectief cephalosporinen (541(542)(543)(544)(545)(546)(548)(548)(549)(550)(551)(553)(553)(554)(555)(555)(556)(557)578) behandelende patiënten moeten worden overwogen bij personen waarvan de symptomen niet binnen 3-5 dagen na de juiste behandeling verdwijnen en die geen seksueel contact hebben tijdens de follow-upperiode na de behandeling en bij personen met een positieve test- of-kuurbehandeling (d.w.z. positieve kweek) of positieve NAAT-patiënten ≥7 dagen na de aanbevolen behandeling) wanneer tijdens de follow-upperiode geen seksueel contact wordt gemeld (579). test-of-cure (indien verkregen) indien er aanwijzingen zijn voor een verminderde gevoeligheid voor cefalosporines bij onderzoek naar de gevoeligheid van antibiotica, ongeacht of er tijdens de follow-upperiode na de behandeling seksueel contact wordt gemeld. Zwangerschap Zwangere vrouwen die besmet zijn met N. gonorrhoeae, dienen behandeld te worden met een dubbele behandeling, bestaande uit In de Verenigde Staten is het waarschijnlijk dat het merendeel van de vermeende behandelingen in plaats van een nieuwe infectie zal optreden (86.480,481,577). In gevallen waarin een nieuwe infectie onwaarschijnlijk is en een behandelingsfout wordt vermoed, moeten vóór herbehandeling relevante klinische monsters worden verkregen voor de cultuur (bij voorkeur met gelijktijdige NAT) en de antimicrobiële gevoeligheid als N. gonorrhoeae geïsoleerd is. Fenotypetische antimicrobiële gevoeligheidstests moeten worden uitgevoerd met behulp van diskdiffusie, Etest (BioMérieux, Durham, NC) of agarverdunning. Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van DNA-amplificatie en sequencing voor opsporing van genetische afwijkingen geassocieerd met gonokokken-microbieel resistent. Alle isolaten van vermoedelijke behandelingen moeten naar het CDC worden gestuurd voor onderzoek naar blootstelling via agarverdunking; lokale laboratoria moeten isolaten opslaan voor mogelijke verdere tests, indien nodig. In situaties met een hogere kans op falen van de behandeling dan bij herbehandeling, kunnen relevante klinische monsters worden verkregen voor de cultuur (bij voorkeur met gelijktijdige NAT) en antibioticasensibilisatietests die vóór herbehandeling worden uitgevoerd. Een dubbele behandeling met eenmalige doses gemilifloxacine 320 mg plus orale azitromycine 2 g of dubbele behandeling met eenmalige doses intramusculaire gentamicine 240 mg plus oraal azitromycine 2 g kan worden overwogen, vooral wanneer wordt vastgesteld dat isolaten verhoogde cephalosporine MIC's hebben (569). personen met een vermoedelijke falende behandeling na behandeling met het alternatieve regime (cefixime en azitromycine) dienen behandeld te worden met een enkele IM-doses en azitromycine 2 g oraal als één enkele dosis. N. gonorrhoeae indien geïsoleerd. Clinici moeten ervoor zorgen dat de geslachtspartners van de patiënt van de voorafgaande 60 dagen onmiddellijk met cultuur worden geëvalueerd en vermoedelijk worden behandeld volgens dezelfde behandelingswijze die voor de patiënt wordt gebruikt. Voor personen met een vermoeden van falen in de behandeling met cefalosporine dient de behandelende arts een specialist in infectieuze ziekten, een klinische expert in het STD/hiv-preventie-opleidingscentrum (), het STD-programma van de lokale gezondheidsdienst of het CDC (telefoon: 404-639-8659) te raadplegen voor advies over het verkrijgen van culturen, het testen en behandelen van antibiotica.Verdacht falen van de behandeling dient binnen 24 uur na de diagnose aan de CDC gemeld te worden via het lokale gezondheidsbureau of het ministerie van volksgezondheid. In het enige gepubliceerde onderzoek dat in 1989 is uitgevoerd naar de behandeling van gonokokkenconjunctivitis onder volwassenen, hebben alle 12 onderzoeksdeelnemers gereageerd op een enkele 1 g Im-infusie van ceftriaxon (580) op basis van ervaring met andere microben die snel antimicrobieel resistent zijn geworden, een theoretische basis voor combinatietherapie waarbij gebruik wordt gemaakt van twee antibiotica met verschillende werkingsmechanismen (bijvoorbeeld een cephalosporine plus azithromycine) om de werkzaamheid van de behandeling te verbeteren en mogelijk het ontstaan en de verspreiding van resistentie tegen cephalosporine te vertragen. Omdat gonokokkenconjunctivitis niet gebruikelijk is en gegevens over de behandeling van gonokokkenconjunctivitis bij volwassenen beperkt zijn, dient overleg met een infectie-ziekte specialist overwogen te worden. De infectie wordt soms veroorzaakt door perihepatitis en zelden door endocarditis of meningitis. Sommige stammen van N. gonorrhoeae die DGI veroorzaken kunnen een minimale genitale infectie veroorzaken. Als DGI vermoed wordt, moeten NAAT- of culturele monsters afkomstig van urogenitale en extragenitale plaatsen, zoals van toepassing, verzameld en verwerkt worden naast monsters van verspreide plaatsen van besmetting (bijvoorbeeld huid, synoviale vloeistof, bloed, bloed) Alle N. gonorrhoeae isolaten moeten getest worden op antibioticagevoeligheid. Ziekenhuisopname en overleg met een infectieziekte-arts worden aanbevolen voor de eerste therapie, vooral voor personen die mogelijk niet aan de behandeling voldoen, een onzekere diagnose hebben, of purulente synoviale effusies of andere complicaties hebben. Onderzoek naar klinische tekenen van endocarditis en meningitis moet worden uitgevoerd. Bij de behandeling van het arthritis-dermatitissyndroom kan de provider overstappen op een oraal middel dat wordt begeleid door antibiotica-sensibilisatietests 24-48 uur na substantiële klinische verbetering, gedurende een totale behandelingskuur van tenminste 7 dagen. Er zijn geen recente studies gepubliceerd over de behandeling van DGI. De duur van de behandeling met DGI is niet systematisch onderzocht en dient te worden vastgesteld in overleg met een specialist in infectieziekten. De behandeling met DGI moet worden begeleid door de resultaten van de onderzoeken naar de gevoeligheid voor antibiotica. In afwachting van de resultaten van de behandeling met DGI, dienen behandelingsbesluiten te worden genomen op basis van een klinische presentatie. De aanbevolen parenterale therapie voor meningitis dient gedurende 10 tot 14 dagen te worden voortgezet. Parenterale antibioticatherapie voor endocarditis moet ten minste 4 weken worden gegeven. Prenatale screening en behandeling van zwangere vrouwen is de beste methode voor het voorkomen van GC-besmetting bij neonaten. De aanwezigheid van besmetting bij neonaten is afhankelijk van de verspreiding van besmetting bij zwangere vrouwen, of zwangere vrouwen worden onderzocht en behandeld voor gonorroe, en of neonaten oogheelkundige profylaxe krijgen. De ernstigste verschijnselen van N. gonotroop infectie bij pasgeborenen zijn oftalmia neonomorum en sepsis, waaronder artritis en meningitis. Minder ernstige verschijnselen zijn onder andere rhinitis, vaginitis, urethritis en infectie op plaatsen waar foetusbewaking plaatsvindt. Om gonokokkenoftalmie neonatorum te voorkomen, moet een anticonceptiemiddel in beide ogen van alle pasgeboren baby's worden geïnhaleerd; deze procedure is in de meeste staten wettelijk verplicht. Oculaire profylaxe is gerechtvaardigd omdat het kan voorkomen dat oogheelkundige ooguitslagen van gezichtsvermogen, heeft een uitstekende veiligheidsgegevens, is gemakkelijk te gebruiken en is goedkoop. De aanbevolen profylactische behandeling voorkomt gonokokkenoftalmie; de werkzaamheid van het middel voor het voorkomen van chlamydiale oftalmie is echter minder duidelijk, en het elimineert de nasofaryngeale kolonisatie door C. trachomatis niet. Dit middel moet zo snel mogelijk na de bevalling in de ogen van alle neonaten worden gebracht, ongeacht of het in de vagina of in de keizersnede wordt ingebracht. Het liefst moet de zalf worden aangebracht met behulp van enkelvoudig gebruik en niet met meervoudig gebruik, indien de profylaxe wordt vertraagd (d.w.z. niet in de verloskamer worden toegediend), zodat alle baby's worden blootgesteld aan profylaxe. In de Verenigde Staten worden geen ernstige oogreacties bij neonaten gemaakt. Als er geen erytromycine-zalf beschikbaar is, kunnen baby's met een risico op besmetting met N. gonorrhoeae (met name die van een moeder met een risico op gonokokkeninfectie of zonder prenatale zorg) worden toegediend. Als deze infectie echter niet beschikbaar is, kunnen baby's met een risico op blootstelling aan N. gonorhoeae (met name die geboren op een moeder met een risico op gonokokkeninfectie of zonder prenatale zorg) worden toegediend met ceftriaxon 25-50 mg/kg IV of IM, die niet meer dan 125 mg in een enkele dosis mogen bevatten (586). N. gonorroe veroorzaakt relatief neonoatorum in de Verenigde Staten (587). Onder de zuigelingen met een verhoogd risico op gonokokkenoftalmie vallen zij die geen oogheelkundige profylaxe hebben gekregen en waarvan de moeders geen prenatale verzorging hadden of een voorgeschiedenis hebben van SOA's of misbruik van stoffen. Bij de identificatie van intracellulaire gramnegatieve diplococcen op Gram-vlek van conjunctivale exudaat wordt een sterk vermoeden van gonococcale oftalmia vermoed, en kan een presumtieve behandeling voor N. gonococine worden aanbevolen voor pasgeborenen met een verhoogd risico op gonoklokale oftalmia, die de WBC's hebben verhoogd (maar niet intracellulaire gram-negatieve Diplococokken) in een Gram-bevlekte uitstrijking van conjunctivale exudaat. Ceftriaxon 25-50 mg/kg IV of IM in een enkele dosis, waarbij de dosis 125 mg niet hoger mag zijn dan één dosis ceftriaxon is een adequate behandeling voor gonokokkenconjunctivitis. Cef functionon dient voorzichtig te worden toegediend aan hyperbilirubinepatiënten, met name premature geboorten. Er zijn geen gegevens over het gebruik van dubbele therapie voor de behandeling van gonokokkenschimmels. De behandeling met antibioticum alleen is ontoereikend en overbodig als de systemische behandeling wordt gegeven. Voor meer informatie, zie de Gonokokkenbesmettingen bij volwassenen en volwassenen. De detectie van gonokokken bij neonaten met sepsis, arthritis of meningitis. De plaatselijke gonokokken infectie van de hoofdhuid kan het gevolg zijn van de foetale controle via hoofdeinden. De detectie van gonokokken infectie bij neonaten met sepsis, artritis, meningitis, of hoofd abces vereist culturen van bloed, CFP, en gezamenlijke aspiraat. De monsters verkregen uit de conjunctiva, de vagina, de orofarynx en de rectum zijn nuttig voor het identificeren van de primaire plaats(s) van infectie. Antimicrobische gevoeligheidstests van alle isolaten moeten worden uitgevoerd. De positieve Gram-bevlekte uitstrijkingen van exudaat, CFP, of Joint Aspiraat bieden een vermoedenve basis voor het starten van behandeling voor N. gonocinea. Ceftriaxon 25-50 mg/kg/dag IV of IM in een eenmalige dagelijkse dosis gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen als meningitis wordt gedocumenteerd OR Cefotaxime 25 mg/kg IV of IM elke 12 uur gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen als meningitis wordt gedocumenteerd Cef functionon voorzichtig dient te worden toegediend aan hyperbilirubinemaire baby's, met name kinderen die te vroeg zijn geboren. Er zijn geen gegevens over het gebruik van dubbele therapie voor de behandeling van DGI of gonokokken hoofdabces. Voor meer informatie, zie de Gonokokkenbesmettingen bij volwassenen en volwassenen. De neonaten die zijn geboren bij moeders met Gonokokkeninfectie De neonaten die zijn geboren bij moeders met onbehandelde gonorroe lopen een groot risico op besmetting. De neonaten moeten worden getest op gonorroe op blootgestelde plaatsen en vermoedelijk worden behandeld voor gonorroe zoals aanbevolen in deze richtlijnen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van dubbele therapie voor de behandeling van neonaten die zijn geboren bij moeders met een gonokokkeninfectie. Zie voor meer informatie Chlamydial tests dienen gelijktijdig te worden uitgevoerd bij neonaten met gonokokken infectie. Zie voor meer informatie Chlamydia infectie in neonaten. Follow-up onderzoek is niet nodig. Voor meer informatie, zie gonokokken infecties. Voor meer informatie, zie gonokokken infecties onder baby's en kinderen Seksueel misbruik is de meest voorkomende oorzaak van gonokokken infectie bij baby's en kinderen (zie Seksueel Assault of Misbruik van kinderen). Voor preadolescente meisjes, vaginitis is de meest voorkomende manifestatie van deze infectie; gonococcal geassocieerde PID na vaginale infectie kan minder gebruikelijk zijn bij preadolescenten dan volwassenen. Bij seksueel misbruikte kinderen, zijn anorectale en farynge infecties met N. gonochronose vaak asymptomatisch. De NAT kan worden gebruikt voor het testen van vaginale en urinemonsters van meisjes (zie Sexual Assault or Abuse of Children), hoewel de gegevens onvoldoende zijn om het gebruik van deze tests aan te bevelen bij jongens en extragenitale plaatsen (rectum and farynx) bij jongens en meisjes (394). CULTUUR blijft de aanbevolen methode voor het diagnosticeren van jongens en voor het opsporen van besmetting bij monsters afkomstig van extragenitale plaatsen ongeacht geslacht (394). Gramvlekken zijn onvoldoende voor de evaluatie van prepuberale kinderen voor gonorroe en mogen niet worden gebruikt voor het diagnosticeren of uitsluiten van gonorroe. Er bestaan geen gegevens over het gebruik van dubbele therapie voor de behandeling van kinderen met gonokokken. # Andere beheersoverwegingen # Ziekten Getekend door Vaginale Discharge De meeste vrouwen hebben een vaginale infectie, gekenmerkt door afscheiding, jeuk of geur, gedurende hun hele leven. Met de beschikbaarheid van complementaire en alternatieve therapieën en over-the-counter-medicijnen voor candidiasis, zoeken veel vrouwelijke symptomen deze producten vóór of naast een evaluatie door een medische provider. Het verkrijgen van een medische voorgeschiedenis alleen is onvoldoende gebleken voor een nauwkeurige diagnose van vaginitis en kan leiden tot een verkeerde behandeling van geneesmiddelen. Daarom is een zorgvuldige voorgeschiedenis, onderzoek en laboratoriumtests om de etiologie van de vaginale symptomen te bepalen gerechtvaardigd. Informatie over seksuele gedragingen en praktijken, geslacht van sekspartners, menssen, vaginale hygiënepraktijken (b.v. douching) en zelfbehandeling met geneesmiddelen moet worden uitgelokt. De drie ziekten die het vaakst geassocieerd worden met vaginale afscheiding zijn B.V. (vervanging van de vaginale flora door een overgroei van anaërobe bacteriën, waaronder Prevonella sp., Mobiluncus sp., G. vaginalis, Uranioplasma, Mycoplasma, en een groot aantal vaste of ongecultiveerde anaëroben). De oorzaak van de vaginale symptomen kan worden bepaald door middel van een pH-test, een kaliumhydroxidetest (COH) en microscopisch onderzoek van verse monsters van de lozing. De pH van de vaginale afscheidingen kan worden bepaald door middel van nauw-range pH-papier; een verhoogde pH (d.w.z. ≥4.5) komt overeen met BV of trichomoniasis. Omdat de pH-tests niet zeer specifiek zijn, moet de lozing verder worden onderzocht door eerst een monster in een of twee druppels van 0,9% normale zoutoplossing op één glijbaan en een tweede monster in 10% KOH-oplossing (samples die direct na de toepassing van KOH een amine-geur afgeven, of trichomoniasis) op de glaasjes te plaatsen. Het saline-solution monster kan motile trichomonaden of "clue cells" (d.w.z. epitheliale cellen met grenzen verhuld door kleine bacteriën) vertonen, die kenmerkend zijn voor B.V. Het KOH-model wordt doorgaans gebruikt voor het identificeren van hyphae of blastopores die met candidiasis worden gezien. Echter, de afwezigheid van trichomonaden in zout- of schimmelelementen in KOH-stalen sluit deze infecties niet uit, omdat de gevoeligheid van microscopie ongeveer 50% is vergeleken met NAT (trichomoniasis) of cultuur (yestus) (475). De aanwezigheid van WBC's zonder bewijs van trichomonaden of gist kan ook duiden op cervicitis (zie Cervicitis). Bij instellingen waar geen pH-papier, Koh en microscopie beschikbaar zijn, kunnen alternatieve commercieel beschikbare point-of-care-tests of klinische laboratoriumtests worden gebruikt om vaginitis te diagnosticeren. De aanwezigheid van objectieve tekenen van vulvaire inflammatie bij afwezigheid van vaginale pathogenen na laboratoriumtests wijst op de mogelijkheid van mechanische, chemische, allergie- of andere niet-besmettelijke oorzaken van vulvovaginale verschijnselen of symptomen. Bij patiënten met aanhoudende symptomen en geen duidelijke etiologie kan een verwijzing naar een specialist nuttig zijn. B.V. is een polymicrobieel klinische syndroom dat het gevolg is van de vervanging van de normale waterstofperoxide-productie van Lactobacillus sp. in de vagina met hoge concentraties anaërobe bacteriën (bijvoorbeeld Prevotella sp. en Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma, en een groot aantal vaste of ongecultiveerde anaëroben. Sommige vrouwen ondervinden tijdelijke vaginale microbiële veranderingen, terwijl andere vrouwen deze gedurende langere tijd ervaren. Bij de vrouwen die zich voor de verzorging presenteren, is B.V. de meest voorkomende oorzaak van vaginale lozing of malodor; in een nationaal representatief onderzoek echter waren de meeste vrouwen met BV asymptomatische (203). B.V. is geassocieerd met meerdere mannelijke of vrouwelijke partners, een nieuwe sekspartner, een douching, een gebrek aan condoomgebruik en een gebrek aan vaginale lactobacilli; vrouwen die nooit seksueel actief zijn geweest, worden zelden getroffen (589). De oorzaak van de microbiële verandering die B.V. neerslagt, is niet volledig begrepen en of de resultaten van de verwerving van één enkel seksueel overgedragen pathogeen onbekend zijn. Toch lopen de vrouwen met B.V. een verhoogd risico op de verwerving van bepaalde SOA's (bijvoorbeeld HIV, N. gonocineae, C. trachomatis en HSV-2), complicaties na gynaecologische operaties, complicaties van zwangerschap en herhaling van B.V. (590)(591)(592)(593) B.V. verhoogt ook het risico op HIV-overdracht naar mannelijke sekspartners (594). - homogene, dunne, witte afscheidingen die de wanden van de vagina soepel bemantelen; - cellen (bijvoorbeeld cellen in de vaginale epitheelcellen die zijn bezaaid met coccoobacilli) op microscopisch onderzoek; - pH van de vaginale vloeistof >4.5; of - een visgeur van de vaginale lozing vóór of na toevoeging van 10% KOH (d.w.z. de snuiftest); de detectie van drie van deze criteria is gekoppeld aan resultaten door Gramvlek (597). Andere tests, waaronder Affirman VP III (Becton Dickinson, Sparks, MD), een DNA-hybridisatiesontest voor hoge concentraties van G. Vinatilis, en de OSOM BV Blue-test (Sekisui Diagnosticstics, Framingham, MA), waarbij de activiteit van de vaginale fluid sialidase wordt vastgesteld, zijn niet aanbevolen. De opsporing van specifieke organismen kan voorspellend zijn voor BV door PCR (598.599). Aanvullende validering is nodig voordat deze tests kunnen worden aanbevolen om BV te diagnosticeren. CULTUUR van G. vaginalis wordt niet aanbevolen als kenmerkend hulpmiddel omdat het niet specifiek is. Cervical Pap tests hebben geen klinische nut voor de diagnose van BV vanwege hun lage gevoeligheid en specificiteit. Voor de bepaling van de relatieve concentratie van lactobacilli (d.w.z. lange Gram-positieve staven), Gram-negatieve en Gram-variable staven en cocci (d.w.z. G. Vaginalis, Prevotella, Porphyromonas, en peptostreptococci) en gebogen Gramnegatieve staven (d.w.z. Mobiluncus) karakteristiek van BV. Voor klinische criteria zijn drie van de volgende symptomen of tekenen nodig: Metronidazol 500 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen OR Metronidazol gel 0,75%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal, eenmaal per dag gedurende 5 dagen OR Clindamycine crème 2%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal op bedtijd gedurende 7 dagen Alcoholgebruik dient vermeden te worden tijdens behandeling met nitrosilides. Om de mogelijkheid van een disulfiramachtige reactie te verminderen, moet onthouding van alcoholgebruik 24 uur na voltooiing van metronidazol worden voortgezet. Clindamycinecrème is op olie gebaseerd en kan de latexcondooms en diafragma's gedurende 5 dagen na gebruik verminderen (zie voor aanvullende informatie over het etiket van clindamycineproducten). Tinidazol 2 g eenmaal per dag gedurende 2 dagen OR Tinidazol 1 g eenmaal per dag oraal gedurende 5 dagen OR Clindamycine 300 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen OR Clindamycine eitjes 100 mg intravaginaal eenmaal per bedtijd gedurende 3 dagen- - Clindamycine eitjes gebruiken een base die latex of rubberproducten zou kunnen verzwakken (bijvoorbeeld condooms en vaginale anticonceptieve diafragma's) Het gebruik van dergelijke producten binnen 72 uur na behandeling met clindamycine eitjes wordt niet aanbevolen. Het gebruik van alcohol dient vermeden te worden tijdens de behandeling met nitro supporters. Om de mogelijkheid van een disulfiramachtige reactie te verminderen, dient de onthouding van alcoholgebruik 72 uur na voltooiing van Tinidazol te worden voortgezet. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar met betrekking tot optimale managementstrategieën voor vrouwen met aanhoudende of terugkerende BV. Bij vrouwen met een herhalingsbehandeling kan een ander aanbevolen behandelingsschema worden overwogen; er is echter aangetoond dat herbehandeling met hetzelfde aanbevolen behandelingsschema een aanvaardbare behandeling is voor persistente of terugkerende BV na het eerste optreden (614). Voor vrouwen met meervoudige herhalingen na het voltooien van een aanbevolen behandelingsregime, waarvan 0,75% metronidazol gel tweemaal per week gedurende 4-6 maanden werd gebruikt om herhalingen te verminderen, hoewel dit voordeel niet kan aanhouden bij het staken van de repressieve therapie (615). 4-6 maanden voor deze vrouwen in remissie zou een optie kunnen zijn voor vrouwen met terugkerende BV (616). Maandelijkse mondelinge metronidazol 2 g toegediend met fluconazol 150 mg is ook geëvalueerd als onderdrukkende therapie; dit regime verminderde de incidentie van BV en bevorderde kolonisatie met normale vaginale flora (617). Bepaalde studies hebben de klinische en microbiologische effectiviteit geëvalueerd van het gebruik van intravaginale lactobacillusformuleringen voor de behandeling van BV en het herstel van de normale flora (603)(604)(605)(606)(607). In het algemeen zijn er geen studies die de toevoeging van beschikbare lactobacillus formuleringen of probiotische middelen ondersteunen als aanvullende of vervangende therapie bij vrouwen met BV. Verdere onderzoeksinspanningen om de rol van deze behandelingen en preventie vast te stellen zijn gaande. Er zijn studies uitgevoerd om de werkzaamheid van de behandeling met BV onder deze populatie vast te stellen, waaronder twee onderzoeken waaruit blijkt dat metronidazol werkzaam was tijdens de zwangerschap met behulp van het 250-mg-regime (618.619); er kan echter gebruik worden gemaakt van metronidazol, toegediend met 500 mg tweemaal per dag. Hoewel negatieve zwangerschapsresultaten, waaronder premature ruptuur van de slijmvliezen, vroegtijdige bevalling, intra-amniotische infectie en postpartum endometriumtis, in sommige observationele studies zijn geassocieerd met symptomatische BV, kan behandeling van BV bij zwangere vrouwen de tekenen en symptomen van een vaginale infectie verminderen. Uit een meta-analyse is gebleken dat geen enkel antibioticum de premature geboorte (vroeg of laat) bij vrouwen met BV (symptomatische of asymptomatische) voorkomt, maar in één studie verminderde de mondelinge behandeling met BV het risico op late miskramen, en in twee aanvullende studies verminderde de negatieve resultaten bij neonaten (625). Intravaginale clindamycinecrème heeft de voorkeur in geval van allergie of intolerantie voor metronidazol of tinidazol. Intravaginale metronidazolegel kan worden overwogen voor vrouwen die niet allergevoelig zijn voor metronidazol, maar die geen orale metronidazol verdragen. Het wordt aanbevolen alcohol te vermijden tijdens de behandeling met nitro-anilides. Om de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie te verminderen, dient onthouding van alcoholgebruik 24 uur na voltooiing van metronidazol of 72 uur na voltooiing van tinidazol te worden voortgezet. Een onderzoek toonde aan dat een gemiddelde zwangerschapsduur van > 20 weken de kans op premature geboorte (628,(631)(632)(633) niet vermindert. Hoewel metronidazol de placenta kruist, zijn er geen aanwijzingen voor teratogeniteit of mutagene effecten bij baby's gevonden in multipele transversale en cohortstudies bij zwangere vrouwen (634). Gegevens wijzen erop dat metronidazoltherapie een laag risico oplevert bij zwangerschap (317). Bij mondtherapie met de moeder krijgen kinderen met borstvoeding metronidazol toegediend in doses die kleiner zijn dan die welke gebruikt worden voor de behandeling van infecties bij kinderen, hoewel de actieve metaboliet bijdraagt aan de totale blootstelling van het kind. De plasmaconcentraties van het middel en de metaboliet zijn meetbaar, maar blijven kleiner dan de plasmaconcentraties van de moeder (. gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT). Hoewel verscheidene gemelde gevallen geen aanwijzingen hebben opgeleverd voor metronidazol geassocieerde negatieve effecten bij zuigelingen die borstvoeding krijgen, bevelen sommige therapeuten aan borstvoeding uit te stellen gedurende 12 tot 24 uur na een maternale behandeling met een enkelvoudige dosis van 2 g metronidazol (635). Lagere doses produceren een lagere concentratie in de borstmelk en worden beschouwd als verenigbaar met borstvoeding (63637). Gegevens uit onderzoeken van menselijke patiënten zijn beperkt wat betreft het gebruik van tinidazol in zwangerschap. Trichomonia is de meest voorkomende niet-virale seksuele overdraagbare infectie in de Verenigde Staten, die naar schatting 3,7 miljoen personen treft (533). De gezondheidsverschillen blijven bestaan in de epidemiologie van de infectie met T. Vaginalis in de Verenigde Staten: 13% van de zwarte vrouwen wordt getroffen in vergelijking met 1,8% van de niet-Hispanische blanke vrouwen (639). T. Vaginalis infectie treft >11% van de vrouwen van 40 jaar en ouder (640 jaar) en er is een bijzonder hoge prevalentie aangetoond bij patiënten met STD-klinieken (641) (26% van de symptomatische vrouwen en 6,5% asymptomatische vrouwen getest) en opgesloten personen (9%-32% van de opgesloten vrouwen en 2%-9% van de opgesloten mannen) (136.137.644.545). Het is mogelijk dat de infectie maanden tot jaren duurt (86.639648.649). Hoewel partners misschien niet op de hoogte zijn van hun infectie, wordt het gemakkelijk doorgegeven tussen sekspartners tijdens de seksuele sekse van de penis (650). Bij personen die seksueel actief zijn, is de beste manier om trichomonisme te voorkomen, het gebruik van condooms tijdens alle seksuele ontmoetingen tussen de penis en de vagina (22). Partners van mannen die zijn besneden, kunnen een enigszins verminderd risico lopen op T. viralis- infectie (56.651). Bij vrouwen die een HIV- infectie hebben (638) lijkt de frequentie van BV zich te herhalen bij vrouwen met een HIV-infectie. Vrouwen met een HIV-infectie moeten hetzelfde behandelingsregime krijgen als diegenen die geen HIV-infectie hebben. Bij zwangere vrouwen wordt trichomoniase T. vaginalis geassocieerd met een twee- tot drievoudig verhoogd risico op HIV-aanwas (653)(654)(655)(656), prematuurgeboorte en andere negatieve zwangerschapsresultaten. Bij vrouwen met HIV- infectie wordt T. vaginalis geassocieerd met een verhoogd risico op PID (657)(658)(659). De diagnosetests voor T. vaginalis moeten worden uitgevoerd bij vrouwen die een oogje op de vaginale afscheiding zoeken. Screening zou overwogen kunnen worden voor personen die verzorging krijgen in instellingen met hoge prevalentie (bijvoorbeeld STD-klinieken en correctievoorzieningen) en voor asymptomatische personen met een hoog risico op infectie (bijvoorbeeld personen met meerdere geslachtspartners, uitwisseling van seks voor betaling, illegaal drugsgebruik, of een voorgeschiedenis van SOA). Er zijn echter geen gegevens beschikbaar over de vraag of screening en behandeling van asymptomatische trichomonieën in hoge prevalentiesituaties of personen met een hoog risico negatieve gezondheidseffecten en gezondheidsverschillen kunnen verminderen of de communautaire belasting van besmetting kunnen verminderen. Het gebruik van zeer gevoelige en specifieke tests wordt aanbevolen voor het opsporen van T. vaginalis. Bij vrouwen is de NAT zeer gevoelig, vaak drie tot vijf keer meer T. vaginalis-besmettingen dan nat-mountmicroscopie, een methode met een slechte gevoeligheid (51%-65%) (663.664). De APTIMA T. vaginalis assay (Hologic Gen-Probe, San Diego, CA) is goedgekeurd voor opsporing van T. vaginalis uit vaginale, endocervicale of urinestalen van vrouwen. Deze assay detecteert RNA door middel van transcription-medied amplification met een klinische gevoeligheid van 95.3% tot 100% en met de specificiteit van 95.2% tot 100% (665666) Onder vrouwen heeft een vaginaal doekje en een urinebehandeling tot 100% concordantie (663). Als analyte-specifieke reagentia kan deze test worden gebruikt met behulp van urethrale doekjes van mannen indien gevalideerd per CLIA-regeling. T. de diagnose van de vaginalis bij mannen, de gevoeligheid van de zelfverzamelde penis-vleesswabs was hoger dan die van de urine in één onderzoek (respectievelijk 80% en 39%) (667). De BD Probe Tec TV Q x de Amplified DNA Assessments (Becton Dickinson, Franklin Lakes, New Jersey) is goedgekeurd voor opsporing van T. de vaginalis van endocervische, vaginale, of urinestalen van vrouwen. Hoewel het mogelijk is om deze tests uit te voeren op hetzelfde monster dat gebruikt wordt voor de screening van chlamydia en gonorroe, is de epidemiologie van de trichomoniase verschillend en mag niet over het hoofd gezien worden bij oudere volwassenen. Andere FDA-geclearde tests voor de opsporing van T. vaginalis in de vaginale afscheiding omvatten de OSOM Trichomonas Rapid Test (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA), een antigen-detection test met behulp van immunochromatografische capillaire flow dipstick technologie die uitgevoerd kan worden op de plaats van verzorging, en de Affirmant VP III (Becton Dickinson, Sparks, MD), een DNA-hybridiseringssonde test die geëvalueerd kan worden voor T. Vaginalis, G. Vaginalis, en Candida albicans. De resultaten van de OSOM Trichomonas Rapid Test zijn beschikbaar in ongeveer 10 minuten, met gevoeligheid 82%-95% en specificiteit 97%-106. De gevoeligheid en de specificiteit zijn respectievelijk 63% en 99,9% ten opzichte van cultuur en TMA; de gevoeligheid kan hoger zijn bij vrouwen die symptomen vertonen (670.671). Noch het OSOM, noch de Affirmant VP III-test is goedgekeurd voor gebruik met monsters verkregen van mannen. Of het rectum een reservoir kan zijn voor T. vaginalis is onduidelijk; gegevens zijn nodig om uit te leggen of deze incidentele ontdekking zou kunnen wijzen op recente besmetting bij maximaal 5% van de personen die melding maken van recent ontvankelijk anaal geslacht (660.661). Verder zijn de werkzaamheid, het voordeel en de kosten-efficiëntie van rectaal onderzoek onbekend; daarom wordt niet aanbevolen om de rectale test op T. vaginalis te testen. Ook wordt mondelinge test op T. vaginalis niet aanbevolen vanwege een gebrek aan bewijs voor mondelinge infecties. T. vaginalis- infectie is niet een nationale veroorzaker in de Verenigde Staten (118.662). CULTUUR werd beschouwd als de goudstandaardmethode voor het diagnosticeren van T. vaginalis- infectie voordat er moleculaire detectiemethoden beschikbaar kwamen. CULTUUR heeft een gevoeligheid van 75% tot 96% en een specificiteit van maximaal 100% (475). Bij vrouwen zijn de vaginale afscheidingen het voorkeurstype voor cultuur, omdat de urinecultuur minder gevoelig is (475,672,673). Bij mannen kunnen kweekstalen een urethraal doekje, urineseminatie en/of zaad nodig hebben. Om de opbrengst te verbeteren, kunnen meerdere exemplaren van mannen worden gebruikt om één enkele cultuur te isoleren. De meest voorkomende methode voor de diagnose van T. vaginalis is mogelijk microscopische evaluatie van natte preparaten van genitale afscheidingen vanwege het gemak en de relatief lage kosten. Helaas is de gevoeligheid van natte mount laag (51%-65%) in vaginale monsters (475,6666) en lager in monsters van mannen (bijvoorbeeld urethrale monsters, urineseminatie en seminatie). Clinici die natte mounts gebruiken, moeten onmiddellijk een poging doen om dia's te evalueren, omdat de gevoeligheid afneemt naarmate de evaluatie wordt vertraagd, met een daling tot 20% binnen 1 uur na de verzameling (674.675). Wanneer zeer gevoelige tests op monsters (bijvoorbeeld NAT) niet haalbaar zijn, kan een test-algoritme (bijvoorbeeld eerst een natte mount, gevolgd door NAT als negatief) de diagnostische gevoeligheid verbeteren bij personen met een aanvankelijk negatief resultaat door een natte mount (475). Hoewel T. Vinalaris een bijkomstig resultaat kan zijn op een Pap-test, worden noch conventionele, noch vloeibare Pap-tests beschouwd als diagnostische tests voor trichomonischehomonieën, omdat er vals-negatieven en vals-positieven kunnen optreden. Om de mogelijkheid van een disulfiramachtige reactie te verminderen, dient de onthouding van alcoholgebruik 24 uur na voltooiing van metronidazol of 72 uur na voltooiing van tinidazol te worden voortgezet. Van deze geneesmiddelen, zijn metronidazol en tinidazol door de FDA verwijderd voor de mondelinge of parenterale behandeling van trichomoniase. Tinidazol is over het algemeen duurder, bereikt hogere concentraties in het serum en de urinaire tractus, heeft een langere halfwaardetijd dan metronidazol (11.5 uur versus 7.3 uur) en heeft minder gastro-intestinale bijwerkingen (676(677)(678). In randomiseerde klinische studies heeft aanbevolen metronidazol regimes geleid tot een genezingsgraad van ongeveer 84% tot 98% (679-681) en het aanbevolen Tinidazol regime heeft geleid tot een genezingsgraad van ongeveer 92% tot 100% (680,(682)(684)(684)(685), Randomized gecontroleerde onderzoeken waarbij enkelvoudige 2 g doses metronidazol en Tinidazol worden vergeleken, wat erop wijst dat tinidazol equivalent is aan of beter is dan metronidazol bij het bereiken van parasitologische behandelingen en het oplossen van symptomen (68,6%)). Omdat het minder effectief is dan oraal metronidazol, wordt het niet aanbevolen. # Andere managementoverwegingen De providers moeten mensen die besmet zijn met T. Vaginalis aanraden zich van seks te onthouden totdat zij en hun sekspartners worden behandeld (d.w.z. wanneer de behandeling is voltooid en alle symptomen zijn verdwenen). Testen op andere STD's, waaronder HIV, moet worden uitgevoerd bij personen die besmet zijn met T. Vaginalis. # Follow-up Vanwege de hoge mate van herinfectie onder vrouwen die behandeld zijn voor trichomonia (17% binnen 3 maanden in één studie) (86), wordt aanbevolen om opnieuw te testen op T. Vaginalis voor alle seksueel actieve vrouwen binnen 3 maanden na de eerste behandeling, ongeacht of zij van mening zijn dat hun sekspartners behandeld zijn (zie diagnostische overwegingen). Er wordt aangenomen dat de meest terugkerende T. vaginale infecties het gevolg zijn van een nieuwe infectie, maar sommige infecties kunnen worden toegeschreven aan antibioticaresistentie. Metronidazolresistentie treedt op in 4% - 10% van de gevallen van vaginale trichomoniasis (690,691) en tinidazolresistentie in 1% (691). In het algemeen heeft T. vaginale isolaten lagere minimumletale concentraties tot tinidodens (692). Als behandeling met metronidazole 2 g enkele dosis is uitgesloten, moet de patiënt (en hun partner) gedurende 7 dagen tweemaal per dag worden behandeld met metronidazol 500 mg tweemaal per dag. Als deze behandeling niet wordt toegepast, moeten geneesmiddelen worden overwogen met met metronidazolose of met tinidazol bij 2 g oraal gebruik gedurende 7 dagen. Als een behandeling metronidazole 2 g enkele dosis is opgetreden, kan de patiënt (en) worden behandeld met met metronidazol 500 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen. Het testen van het organisme op de gevoeligheid van metronidazol en tinidazol wordt aanbevolen (693). CDC heeft ervaring met gevoeligheidstests op anti-anilide-resistente T. vaginalis en behandeling van geïnfecteerde personen en kan bijstand bieden (telefoon: 404-718-414141; website:). Hogere dosis tinidazol bij 2-3 g gedurende 14 dagen, vaak in combinatie met intravaginaal tinidazol, kan worden overwogen in gevallen van nitro-anilide-resistente infecties; dergelijke gevallen moeten echter in overleg met een expert worden behandeld. Gelijktijdige behandeling van alle seksuele partners is van cruciaal belang voor de symptomen, de microbiologische behandeling en de preventie van overdracht en nieuwe besmettingen. De huidige partners moeten worden aangewezen voor vermoede therapie om herinfectie te voorkomen. Partners moet worden geadviseerd zich van geslachtsgemeenschap te onthouden totdat zij en hun sekspartners afdoende zijn behandeld en alle symptomen zijn verdwenen. EPT kan een rol spelen in het beheer van partners voor trichomonisme (97,98,689) en kan worden gebruikt in staten waar de wet toestond; er is echter niet aangetoond dat een partnermanagementinterventie beter is in het verlagen van het percentage herbesmettingen. Hoewel er geen definitieve gegevens bestaan voor de behandeling van partners met persisterende of terugkerende trichomonieën bij wie non-adherantie en herinfectie onwaarschijnlijk is, hebben partners baat bij het ondergaan van een evaluatie en krijgen van dezelfde behandeling als de patiënt (zie Persistente of hervatting van de trichomoniasis). De meeste anekdotische ervaring is opgedaan met intravaginale paromomycine in combinatie met hoge dosis tinimide (694)(695)(696); klinische verbetering is gemeld met andere alternatieve regimes, waaronder intravaginaal boorzuur (697,698) en nitazoxanide (699). De volgende topische middelen hebben een minimaal succes laten zien (<5%) en worden niet aanbevolen: intravaginaal betadine (povidon-iodine), clotrimazool, azijnzuur, furazolidon, gentiaan viool, nonoxynol-9, en kaliumpermanganaat (700). T. vaginale infectie bij zwangere vrouwen is geassocieerd met ongunstige zwangerschapsresultaten, met name premature ruptuur van slijmvliezen, premature bevalling en bevalling van een kind met een laag geboortegewicht (658,(703)(704)(705). Hoewel behandeling met metronidazol parasitologisch geneest, hebben bepaalde studies geen significant verschil aangetoond in perinatale morbiditeit na behandeling met metronidazol. Een onderzoek suggereerde dat de behandeling met T. metronidazole infectie die metronidazol werd behandeld (706) kan leiden tot een verhoogde pre-terme afgifte, maar de studiebeperkingen hebben definitieve conclusies met betrekking tot de risico's van behandeling voorkomen. Recentere, grotere studies hebben aangetoond dat er geen positieve of negatieve invloed is op het gebruik van metronidazol tijdens de zwangerschap en de ongunstige resultaten van de zwangerschap (634,(707)(707)(708)(709)(710) indien de behandeling overwogen wordt, is de aanbevolen behandeling bij zwangere vrouwen metronidazol 2 g oraal. trichomoniasis komt niet vaak voor, behandeling kan ook de ademhalings- of genitale infectie van de pasgeborene voorkomen (711,712). De kliniekartsen moeten de symptomen van zwangere vrouwen met trichomonisme aanbevelen met betrekking tot de mogelijke risico's en voordelen van behandeling en over het belang van behandeling met partners en condoomgebruik bij het voorkomen van seksuele overdracht. Het voordeel van een routinematige screening op T. Vaginalis bij asymptomatische zwangere vrouwen is echter niet vastgesteld. Zwangere vrouwen met HIV die behandeld worden voor T. Vaginalis infectie moeten echter opnieuw worden getest 3 maanden na behandeling. Hoewel metronidazol de placenta kruist, wijzen de gegevens erop dat ze een laag risico vormen voor zwangere vrouwen (317). Er is geen bewijs gevonden voor teratogeniteit of mutagene effecten bij baby' s in meervoudige transversale en cohortstudies van zwangere vrouwen (708)(709/(7110714). Vrouwen kunnen behandeld worden met 2 g metronidazol in elk stadium van de zwangerschap. Tot 53% van de vrouwen met een HIV- infectie is ook besmet met T. Vaginalis (715,716). T. Vaginalis- infectie bij deze vrouwen is significant geassocieerd met PID (659) en behandeling van trichomonia is geassocieerd met significante verminderingen van de viral load en virusafscheiding (717.718). Om deze redenen wordt routinematige screening en onmiddellijke behandeling aanbevolen voor alle vrouwen met HIV-infectie; screening dient plaats te vinden bij binnenkomst in de zorg en vervolgens minstens jaarlijks. Een randomiserende klinische studie waarbij vrouwen met HIV-infectie en T. Vaginalis- infectie betrokken waren, toonde aan dat een enkele dosis metronidazol 2 g oraal minder effectief was dan 500 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen (719). veranderingen in de vaginale ecologie en verminderde immuniteit (656.720721). Bij mondtherapie van de moeder worden kinderen met borstvoeding toegediend in doses die lager zijn dan die welke gebruikt worden voor de behandeling van infecties bij kinderen, hoewel de actieve metaboliet bijdraagt aan de totale blootstelling van kinderen. De plasmaconcentraties van het middel en de metaboliet zijn meetbaar, maar blijven lager dan de plasmaconcentraties van de moeder (/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT). Hoewel verscheidene gemelde gevallen geen aanwijzingen hebben opgeleverd voor negatieve effecten bij baby's die blootgesteld zijn aan metronidazol in de borstmelk, geven sommige clinici aan borstvoeding uit te stellen gedurende 12 tot 24 uur na een maternale behandeling met een enkelvoudige dosis van 2 g metronidazol (635). Maternale behandeling met met metronidazol (400 mg driemaal per dag gedurende 7 dagen) leidde tot een lagere concentratie in de borstmelk en werd beschouwd als verenigbaar met borstvoeding gedurende langere tijd (636.6337). De behandeling vermindert de symptomen en tekenen van T. vaginalis- infectie en kan de overdracht verminderen. Bij vrouwen met HIV-besmetting die een diagnose van T. vaginalis-infectie krijgen, wordt aanbevolen om binnen 3 maanden na de eerste behandeling opnieuw te testen. De NAAT wordt aanbevolen vanwege de verhoogde gevoeligheid van deze tests. De gegevens zijn onvoldoende om routinematige screening, alternatieve behandelingsprogramma's van langere duur of hertests bij mannen aan te bevelen. Een diagnose van Candida vaginitis wordt door de aanwezigheid van externe dysurie en vulvar pruritus, pijn, opzwellen en roodheid van de symptomen van vulvar-oedeem, fissuren, excoriaties, en dikke wrongelachtige vaginale afscheiding. De diagnose kan worden gesteld bij een vrouw die tekenen en symptomen van vaginitis heeft wanneer een van de stoffen een positief resultaat oplevert voor een gistsoort. Candida vaginitis is geassocieerd met een normale vaginale pH (<4.5). Het gebruik van 10% KOH in natte preparaten verbetert de visualisatie van gist en mycelia door het ontwrichten van cellulair materiaal dat de gist of pseudohyphae zou kunnen verhullen. Het onderzoek van een natte berg met KOH-behandeling moet worden uitgevoerd voor alle vrouwen met symptomen of tekenen van VVC, en vrouwen met een positief resultaat. Als Candida-culturen niet kunnen worden uitgevoerd voor deze vrouwen, kan men rekening houden met empirebehandeling. Het identificeren van Candida per cultuur in afwezigheid van symptomen of tekenen is geen indicatie voor de behandeling, omdat ongeveer 10% tot 20% van de vrouwen Candida sp. en andere gisten in de vagina herbergen. PCR-tests op gist zijn niet goedgekeurd door de FDA; de gistcultuur blijft de goudstandaard voor de diagnose. VVC kan gelijktijdig optreden met SOA's. De meeste gezonde vrouwen met ongecompliceerde VVC hebben geen herkenbare promillagefactoren. VVC wordt meestal veroorzaakt door C. albicans, maar kan soms worden veroorzaakt door andere Candida sp. of gisten. De symptomen van VVC zijn onder andere pruritus, vaginale pijn, dyspareunia, externe dysurie en abnormale vaginale afscheiding. Geen van deze symptomen is specifiek voor VVC. Naar schatting 75% van de vrouwen zal ten minste een episode van VVC hebben, en 40%-455 zal twee of meer episodes hebben. Op basis van klinische presentatie, microbiologie, gastfactoren en respons op de therapie, kan VVC worden ingedeeld als ofwel ongecompliceerd ofwel ingewikkeld (Box 3) Ongeveer 10%-20% van de vrouwen zal een gecompliceerde VVC hebben, waarvoor speciale diagnostische en therapeutische overwegingen nodig zijn. 5 g intravaginally daily for 7 days OR Miconazol 2% cream 5 g intravaginally daily for 7 days OR Miconazol 4% cream 5 g intravaginally daily for 3 days OR Miconazol 100 mg virally daily for 3 days OR Miconazol 100 mg virally daily forly OR Miconazol 200 mg virally daily for 3 days OR Miconazol OR Miconazol 1.200 mg virally daily for 1 days OR Tioconazol 6,5% 5 g intravaginally pervainally in a application Prescription intravainally agents: Butoconazol 2% creme (sing dosed biophy product), 5 g intravainally in a application OR Terconazol 0,4% cream 5 g intravainally daily for 7 days OR Terconazol 0,8% cream 5 g intravainally daily for 3 days OR Terivainally daily for the Terivainally daible for 3 days OR Terivainally obnaly obnaly obnationally for 3 days OR Terivaginally obnaly obpatoryationally pervially for 3 days OR Terivainally obnaly subpatoryally for 3 days OR Miconazol 80 mg OR Miconazol OR Miconazol 2. Agent: fluconazol 150 mg oraal in één enkele dosis Kortdurende actuele formuleringen (d.w.z. eenmalige dosis en regimes van 1-3 dagen) behandelen ongecompliceerde VVC effectief. De actueel gebruikte azode-middelen zijn effectiever dan ny statine. De behandeling met azode-middelen leidt tot verlichting van symptomen en negatieve culturen bij 80%-9% van de patiënten die de therapie voltooien. De crèmes en de zetpillen in deze behandelingen zijn gebaseerd op olie en kunnen de latex condooms en diafragma's verzwakken. Zie voor meer informatie het etiket van condoomproducten. De intravaginale preparaten van clotrimazool, miconazol en tioconazool zijn beschikbaar over-the-counter (OTC). Zelfs vrouwen die eerder een diagnose van VVC door een arts hebben gekregen, zijn niet noodzakelijker in staat zichzelf te diagnosticeren; daarom kan elke vrouw wiens symptomen aanhouden na het gebruik van een OTC-behandeling of die binnen twee maanden na de behandeling van VVC opnieuw symptomen vertonen, worden onderzocht en getest. Onnodig of ongepast gebruik van OTC-bereidingen is gebruikelijk en kan leiden tot een vertraging in de behandeling van andere vulvovaginitis-etiologieën, wat op zijn beurt tot negatieve resultaten kan leiden. Een minderheid van de mannelijke sekspartners heeft balanitis, gekenmerkt door erythemateuze zones op de eikel van de penis in combinatie met pruritus of irritatie. Deze mannen hebben baat bij de behandeling met actuele antischimmelmiddelen om symptomen te verlichten. # Speciale overwegingen # Allergie, Onverdraagzaamheid en bijwerkingen Onderwerpen veroorzaken doorgaans geen systemische bijwerkingen, hoewel lokale verbranding of irritatie kan optreden. Orale azolen veroorzaken soms nausea, buikpijn en hoofdpijn. Therapie met de mondelinge azolen is zelden geassocieerd met abnormale verhogingen van leverenzymen. Klinisch belangrijke interactie kan optreden wanneer orale azolen worden toegediend met andere geneesmiddelen (722). Vaginale culturen moeten verkregen worden van vrouwen met gecompliceerde VVC om de klinische diagnose te bevestigen en ongebruikelijke soorten te identificeren, met inbegrip van niet-albicanen. C. glebrata vormt geen pseudohyphae of hyphae en wordt niet gemakkelijk herkend op microscopie. Hoewel de resistentie van C. albicans azole mogelijk steeds vaker voorkomt in vaginale isolaten (723.724), is gevoeligheidstests meestal niet gerechtvaardigd voor individuele behandelingsgeleiding. Recidiverende vulvovaginale candidiasis (RVVC), meestal gedefinieerd als vier of meer episodes van symptomatische VVC binnen 1 jaar, treft een klein percentage van de vrouwen (<5%). De pathogenese van RVVC is slecht begrepen, en de meeste vrouwen met RVVC hebben geen duidelijke predispositie of onderliggende aandoeningen. C. glebrata en andere niet-albicanen Candida-soorten worden waargenomen in 10%-20% van de vrouwen met RVVC. Conventionele antimycotische behandelingen zijn minder effectief tegen deze niet-albicanen dan tegen C. albicanen. Elke afzonderlijke episode van RVC veroorzaakt door C. albicans reageert goed op kortdurende mondelinge of actuele azotherapie. Echter, om de klinische en mycologische controle te handhaven, bevelen sommige specialisten een langere duur van de eerste therapie aan (bijvoorbeeld 7 - 14 dagen van actuele therapie of een 100-mg, 150-mg of 200-mg orale dosis fluconazol elke derde dag voor een totaal van 3 doses) om te proberen mycologische remissie voordat een handhaving antischimmelbehandeling wordt ingesteld. Orale fluconazol (d.w.z. 100-mg, 150-mg, of 200-mg dosis) eenmaal per week gedurende 6 maanden is het eerstelijns onderhoudsschema. Indien dit schema niet haalbaar is, kan men ook rekening houden met actuele behandelingen die intermitterend worden gebruikt. Ernstige vulvovaginitis (d.w.z. uitgebreide vulvaire erytheem, oedeem, excoriatie en fissaire vorming) wordt geassocieerd met lagere klinische responspercentages bij patiënten die worden behandeld met korte kuren van lokale of mondelinge therapie. Ofwel 7 - 14 dagen van actuele azode of 150 mg fluconazol in twee opeenvolgende orale doses (tweede dosis 72 uur na de eerste dosis) wordt aanbevolen. Aangezien ten minste 50% van de vrouwen met een positieve cultuur voor non-albicanen Candida minimaal symptomen kan vertonen of geen symptomen heeft en omdat succesvolle behandeling vaak moeilijk is, moeten artsen er alles aan doen om andere oorzaken van vaginale symptomen bij vrouwen met non-albicans gist (725) uit te sluiten. De optimale behandeling van non-albicans VVC blijft onbekend. De opties omvatten een langere behandelingsduur (7 tot 14 dagen) met een non-fluconazol azole regime (oraal of actueel) als eerstelijntherapie. Indien herhaling optreedt, wordt 600 mg borinezuur in een gelatinecapsule aanbevolen, eenmaal per dag toegediend gedurende 2 weken. Vrouwen met een onderliggende immuundeficiëntie, vrouwen met een slecht gecontroleerde diabetes of andere immuuncompromiserende aandoeningen (zoals HIV) en vrouwen die worden behandeld met immunosuppressiva (b.v. behandelingen met corticosteroïden) reageren niet zo goed op kortdurende behandelingen. Er moeten inspanningen worden gedaan om de gewijzigde omstandigheden te corrigeren en langdurigere (d.w.z. 7 - 14 dagen) conventionele behandeling is noodzakelijk. # Zwangerschap VVC komt vaak voor tijdens de zwangerschap. Alleen lokale azotherapieën, toegepast voor 7 dagen, worden aanbevolen voor gebruik bij zwangere vrouwen. # HIV-infectie Vaginale Candida kolonisatiepercentages bij vrouwen met HIV- infectie zijn hoger dan bij seronegatieve vrouwen met vergelijkbare demografische en risico-havioristische kenmerken, en de kolonisatiepercentages correleren met toenemende ernst van de immunosuppressie. Pelvic inflammatory disease (PID) omvat een spectrum van inflammatory disorders van de bovenste vrouwelijke geslachtsorganen, waaronder een combinatie van endometritis, salpingitis, tubo-ovariumabces en bekkenperitonitis (728). Seksueel overdraagbare organismen, met name N. gonorrhoeae en C. trachomatis, zijn in veel gevallen betrokken. Recente studies wijzen uit dat het percentage gevallen van PID toe te schrijven aan N. gonorhoeae of C. trachomatis afneemt; van vrouwen die een diagnose van acute PID, < 50% positief test voor een van deze organismen hebben gekregen (270.729,730) micro-organismen die de vaginale flora omvatten (bijvoorbeeld anaëroben, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, enteric Gram-negatieve staven, en Streptococcus agalactiae) zijn geassocieerd met PID (731). Nieuwere gegevens wijzen erop dat M. genitalium een rol zou kunnen spelen in de pathogenese van PID (270.487) en geassocieerd zou kunnen worden met mildere symptomen (267), hoewel één studie geen significante toename van PID kon aantonen na opsporing van M. genitalium in het onderste geslachtskanaal (733). Alle vrouwen die een diagnose van acute PID krijgen, moeten worden getest op HIV, evenals op gonorroe en chlamydia, waarbij gebruik werd gemaakt van NAT. De waarde van het testen van vrouwen met PID voor M. genittalium is onbekend, en er is geen commercieel beschikbare diagnostische test die door de FDA is goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten (zie Mycolas genitalium). Op basis van de beschikbare gegevens mag de behandeling van ongecompliceerde en gecompliceerde VVC bij vrouwen met een HIV-infectie niet verschillen van die bij seronegatieve vrouwen. Hoewel preventieve langetermijntherapie met fluconazol in een dosis van 200 mg per week effectief is geweest voor het verminderen van de kolonisatie van C. albicans en de symptomatische VVC (727), wordt dit behandelingsschema niet aanbevolen voor vrouwen met HIV-infectie in afwezigheid van gecompliceerde VVC (247). Hoewel VVC geassocieerd is met verhoogde HIV-seroconversie bij HIV-negatieve vrouwen en verhoogde HIV-cervicovaginale niveaus bij vrouwen met HIV-infectie, blijft het effect van behandeling voor HIV-infectie en HIV-overdracht onbekend. De acute PID is moeilijk te diagnosticeren vanwege de grote verschillen in symptomen en symptomen die samenhangen met deze aandoening. Veel vrouwen met PID hebben subtiele of niet-specifieke symptomen of zijn asymptomatisch. Vertraging in de diagnose en behandeling draagt waarschijnlijk bij aan inflammatoire gevolgen in het bovenste voortplantingskanaal. Laparoscopie kan worden gebruikt om een nauwkeurigere diagnose van salpingitis en een meer volledige bacteriologische diagnose te verkrijgen. Echter, dit diagnosemiddel is vaak niet direct beschikbaar, en het gebruik ervan is niet eenvoudig te rechtvaardigen wanneer symptomen mild of vaag zijn. Bovendien zal laparoscopie geen endometritis opsporen en zou subtiele inflammatie van de eileiders niet kunnen detecteren. Daarom is een diagnose van PID meestal gebaseerd op imprecise klinische bevindingen (735736). Uit gegevens blijkt dat een klinische diagnose van symptomen van PID een PPV heeft voor salpingitis van 65% tot 90% in vergelijking met laparoscopie (737)(738)(739). De PPV van een klinische diagnose van acute PID hangt af van de epidemiologische kenmerken van de populatie, met hogere PPV's onder seksueel actieve jonge vrouwen (met name jongeren), vrouwen die STD-klinieken bijwonen, en degenen die leven in gemeenschappen met hoge mate van gonorroe of chlamydia. Ongeacht PPV, geen enkel historisch, fysiek of laboratoriumonderzoek is zowel gevoelig als specifiek voor de diagnose van acute PID's. Hoewel sommige gevallen asymptomatisch zijn, worden andere niet gediagnosticeerd omdat de patiënt of de zorgverlener de gevolgen van milde of niet-specifieke symptomen of symptomen niet herkent (bijvoorbeeld abnormale bloeden, dyspareunia en vaginale afscheiding). Zelfs vrouwen met lichte of asymptomatische PID lopen gevaar voor onvruchtbaarheid (740). Vanwege de moeilijkheid van de diagnose en de mogelijke schade aan de reproductieve gezondheid van vrouwen, moeten zorgverleners een lage drempel voor de diagnose van PID handhaven (729). De volgende aanbevelingen voor diagnose PID zijn bedoeld om te helpen bij het herkennen van PID's en het verkrijgen van aanvullende informatie om de diagnose van PID's te verhogen. Bij seksueel actieve jonge vrouwen en andere vrouwen die gevaar lopen op SOA's dient een presumtieve behandeling voor PID te worden ingesteld wanneer zij last hebben van bekken- of onderbuikpijn, als er geen andere oorzaak voor de ziekte dan PID kan worden vastgesteld, en als er één of meerdere van de volgende minimale klinische criteria aanwezig zijn op het bekkenonderzoek: - cervicale gevoeligheid van de beweging of - uterusgevoeligheid of - gevoeligheid van de huid; de eis dat alle drie de minimumcriteria aanwezig zijn vóór het begin van de behandeling met empire, kan leiden tot onvoldoende gevoeligheid voor de diagnose van PID. Vaak is een gedetailleerdere diagnose nodig omdat verkeerde diagnose en behandeling van PID onnodige morbiditeit kunnen veroorzaken. Bijvoorbeeld, de aanwezigheid van tekenen van een lagere genitale-trekker-inflammatie (overheersing van de leukocyten in de vaginale afscheiding, cervicale exudaten, of cervicale brosheid), naast een van de drie minimumcriteria, verhoogt de specificiteit van de diagnose. Een of meer van de volgende aanvullende criteria kunnen worden gebruikt om de specificiteit van de minimale klinische criteria te verbeteren en een diagnose van PID te ondersteunen: - mondelinge temperatuur >101oF(38,3oC); De meeste vrouwen met PID hebben ofwel mucopurulente cervicale lozing ofwel tekenen van WBC's bij een microscopische evaluatie van een zoutoplossing van de vaginale vloeistof (d.w.z. natte prep). Als de cervicale lozing normaal lijkt en er geen WBC's worden waargenomen op de natte prep van de vaginale vloeistof, is de diagnose van PID onwaarschijnlijk en moeten alternatieve oorzaken van pijn worden overwogen. Verschillende parenterale en mondelinge antibioticabehandelingen zijn doeltreffend gebleken bij het verkrijgen van klinische en microbiologische behandelingen in willekeurige klinische studies met een kortdurende follow-up (741,742). Er is echter slechts een beperkt aantal onderzoeken uitgevoerd naar de eliminatie van besmettingen in de endometrium- en eileiders of naar de incidentie van complicaties op lange termijn (b.v. tuberculose en ectopische zwangerschap) na antibiotica (730,735,743). Het optimale behandelingsschema en de langetermijnresultaten van vroegtijdige behandeling van vrouwen met subklinisch PID zijn niet bekend. Alle behandelingen die gebruikt worden voor de behandeling van PID's dienen ook doeltreffend te zijn tegen N. gonorrocine en C. trachomatis omdat negatieve endocervicale screening voor deze organismen niet uitgesloten is. De noodzaak om anaëroben uit te roeien van vrouwen die niet definitief zijn vastgesteld. PID, en gegevens uit in-vitro-onderzoeken hebben aangetoond dat sommige anaeroben (b.v. Bacteroides fragilis) bij veel vrouwen met PID (731,734). Totdat is aangetoond dat behandelingen die geen anaërobe microben behandelen, langdurige gevolgen (bijvoorbeeld onvruchtbaarheid en ectopische zwangerschap) met succes kunnen voorkomen, moet het gebruik van behandelingen met anaërobe activiteit worden overwogen. Bij de selectie van een behandelingsschema moet rekening worden gehouden met de beschikbaarheid, de kosten en de acceptatie van patiënten (742). Bij vrouwen met PID van milde of matige klinische ernst, monotherapie en mondelinge behandelingen lijkt de beslissing over de vraag of ziekenhuisopname noodzakelijk is op basis van het oordeel van de arts en of de vrouw voldoet aan de volgende criteria: - endometriumbiopsie met histopathologisch bewijs van endometriumtis; - transvaginale sonografie of beeldvormingstechnieken van de magnetische resonantie met verdikte, met vocht gevulde pijpen met of zonder vrij bekkenvocht of tubo-ovariumcomplex; - laparoscopische bevindingen die consistent zijn met PID. Een diagnostische evaluatie die sommige van deze uitgebreidere procedures omvat, zou in sommige gevallen gerechtvaardigd kunnen zijn. Er zijn geen aanwijzingen dat jongeren de resultaten van de ziekenhuisopname voor de behandeling van PID kunnen verbeteren, en de klinische respons op de behandeling van poliklinische patiënten is vergelijkbaar bij jongere en oudere vrouwen.De beslissing om jongeren met acute PID te hospitaliseren dient gebaseerd te zijn op dezelfde criteria voor oudere vrouwen. Cefotetan 2 g IV elke 12 uur PLUS Doxycycline 100 mg oraal of IV elke 12 uur OF Cefoxitine 2 g IV elke 6 uur PLUS Doxycycline 100 mg oraal of IV elke 12 uur OR Clindamycine 900 mg IV elke 8 uur PLUS Gentamicine laaddosis IV of IM (2 mg/kg), gevolgd door een onderhoudsdosis (1,5 mg/kg) elke 8 uur. Een eenmalige dagelijkse dosering (3-5 mg/kg) kan vervangen worden. Vanwege de pijn die gepaard gaat met een intraveneuze infuus, moet doxycycline indien mogelijk oraal worden toegediend. Bij het gebruik van de parenterale cefotetan- of cefoxitinebehandelingen kan de orale behandeling met 100 mg doxycycline tweemaal per dag 24-48 uur na klinische verbetering worden gebruikt om de 14 dagen van de behandeling met clindamycine/gentamicine af te ronden, en de mondelinge behandeling met clindamycine (450 mg oraal viermaal per dag) of doxycycline (100 mg tweemaal per dag) kan worden gebruikt om de 14 dagen van de behandeling af te ronden. Als echter tuberculose-ovariumabces aanwezig is, dient clindamycine (450 mg oraal viermaal per dag) of metronidol (500 mg tweemaal per dag) te worden gebruikt om tenminste 14 dagen met doxycycline te behandelen om een effectievere anaërobe dekking te bieden dan doxycycline alleen. Ampicilline/sulbactam plus doxycycline is onderzocht in ten minste één klinische studie en heeft een breedspectrumdekking (744). Ampicilline/sulbactam plus doxycycline is werkzaam tegen C. trachomatis, N. gonorhoeae en anaeroben bij vrouwen met abces in de eierstok. Een ander onderzoek toonde een hoge klinische behandelingsgraad voor de korte termijn met azitromycine aan, ofwel als monotherapie gedurende 1 week (500 mg IV dagelijks voor 1 of 2 doses gevolgd door 250 mg oraal gedurende 5-6 dagen) ofwel gecombineerd met een 12 dagen durende kuur metronimididine (745). Er zijn beperkte gegevens beschikbaar ter ondersteuning van het gebruik van andere parenterale regimes. Hoewel de informatie over andere IM- en mondelinge behandelingen beperkt is, hebben enkele patiënten ten minste één klinische studie ondergaan en een breed spectrumbereik aangetoond. Azithromycine heeft aangetoond dat ze op korte termijn een klinische werking heeft in een willekeurig onderzoek wanneer ze werden gebruikt als monotherapie (500 mg IV dagelijks voor 1-2 doses, gevolgd door 250 mg oraal gedurende 12-14 dagen) of in combinatie met met metronidazol (745), en in een andere studie, was het werkzaam bij gebruik van 1 g eenmaal per week oraal gedurende 2 weken in combinatie met een enkelvoudige dosis van ceftriaxon 250 mg IM (746). Bij het overwegen van deze alternatieve behandelingen, dient de toevoeging van metronidazol te worden overwogen anaërobe dekking te bieden. Er zijn geen gegevens gepubliceerd over het gebruik van orale cephalosporinen voor de behandeling van PID. Als gevolg van de opkomst van quinolon-resistente N. gonorroden, zijn behandelingen die een quinolon-agent bevatten, niet meer routinematig aanbevolen voor de behandeling van PID. Waarschijnlijk kan het gebruik van fluoroquinolonen gedurende 14 dagen (lavofloxacine 500 mg oraal eenmaal per dag, ofloxacine 400 mg tweemaal per dag, of moxifloxacine 400 mg eenmaal per dag) met metronidazol gedurende 14 dagen (500 mg oraal tweemaal per dag) worden overwogen (747)(748)(749). De diagnosetests voor gonorroe moeten worden uitgevoerd voordat de behandeling wordt gestart, en personen dienen als volgt te worden behandeld. De klinische resultaten van deze behandelingen zijn vergelijkbaar met die van de intraveneuze therapie (729). Vrouwen die niet binnen 72 uur reageren op im- en/of behandeling, moeten opnieuw worden geëvalueerd om de diagnose te bevestigen en moeten intraveneus worden toegediend. Deze behandelingen bieden een betere dekking tegen frequente etiologische middelen van PID, maar de optimale keuze van een cephalosporine is onduidelijk. Cefoxitine, een tweede generatie cephalosporine, heeft een betere anaërobe dekking dan cef keyone, en in combinatie met probenecide en doxycycline is werkzaam geweest bij klinische respons op korte termijn bij vrouwen met PID. Cef keyone heeft een betere dekking tegen N. gonorroe. De toevoeging van metronidazol zal ook effectief behandelen BV, dat vaak geassocieerd wordt met PID. Als de cultuur voor gonorroe positief is, dient de behandeling gebaseerd te zijn op de resultaten van de antibiotica-sensibiliseringstests. - Als wordt vastgesteld dat het isolaat resistent is voor quinolonen N. gonorrhoeae (QRNG) of als de gevoeligheid voor antibiotica niet kan worden beoordeeld (bijvoorbeeld als er alleen NAT-tests beschikbaar zijn), wordt overleg met een specialist voor infectieuze ziekten aanbevolen. Als er geen klinische verbetering is opgetreden binnen 72 uur na poliklinisch im- of implantaattherapie, ziekenhuisopname, evaluatie van de antibioticabehandeling en aanvullende diagnostiek (met inbegrip van de diagnose laparoscopie voor alternatieve diagnoses) worden aanbevolen. Alle vrouwen die een diagnose van chlamydial of gonokokken PID hebben gekregen, dienen 3 maanden na behandeling opnieuw te worden getest, ongeacht of hun sekspartners werden behandeld (480) Indien herhaling na 3 maanden niet mogelijk is, moeten deze vrouwen opnieuw worden getest wanneer zij de volgende 12 maanden na behandeling voor medische verzorging aanwezig zijn. Mannen die seksueel contact hebben gehad met een vrouw met PID in de 60 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen moeten worden geëvalueerd, getest en vermoedelijk behandeld voor chlamydia en gonorroe, ongeacht de etiologie van PID of van de vrouw geïsoleerde pathogenen. Als de laatste seksuele gemeenschap van een vrouw > 60 dagen vóór het begin van de symptomen of diagnose was, moet de meest recente sekspartner worden behandeld. Mannelijke partners van vrouwen die PID hebben veroorzaakt door C. trachomatis en/of N. gonorhoeae zijn vaak asymptomatisch. Er moeten regelingen worden getroffen om mannelijke partners te verbinden met zorg. Als de koppeling wordt vertraagd of onwaarschijnlijk, zijn EPT en versterkte verwijzingen alternatieve benaderingen voor de behandeling van mannelijke partners van vrouwen met chlamydia of gonokokken (zie Partner Services) (93,94). De kruisreactiviteit tussen penicillinen en cefalosporinen is bij personen met een voorgeschiedenis van penicillineallergie (428)(430)(431) 464). Het risico op cross-reactiviteit van penicilline is het hoogst bij eerste generatie cefalosporinen, maar is verwaarloosbaar tussen de tweede generatie (cefoxitine) en alle derde generatie (ceftriaxon) cefalosporinen (428-431) (zie de behandeling van personen met een voorgeschiedenis van Penicilline Allergie). De verschillen in de klinische verschijnselen van PID tussen vrouwen met een HIV- infectie en vrouwen zonder HIV- infectie zijn niet goed afgebakend: in een vroeg observerend onderzoek waren vrouwen met een HIV-infectie en PID waarschijnlijker een operatieve ingreep nodig. Meer uitgebreide observationele en gecontroleerde studies hebben aangetoond dat vrouwen met HIV-infectie en PID vergelijkbare symptomen hebben in vergelijking met HIV-negatieve vrouwen met PID (266.750.751), met uitzondering van vrouwen met een tuberculose-ovariumabces; vrouwen met HIV-infectie hebben even goed gereageerd op aanbevolen parenterale en im-/orale antibioticabehandelingen als vrouwen zonder HIV-infectie. De microbiologische bevindingen voor vrouwen met HIV-infectie en vrouwen zonder HIV-infectie waren vergelijkbaar, behalve vrouwen met HIV-infectie hadden een hoger percentage gelijktijdige M. hominis en streptokokkeninfecties. Als een IUD-gebruiker een diagnose van PID krijgt, hoeft de IUD niet verwijderd te worden (63). Echter, de vrouw moet behandeld worden volgens deze aanbevelingen en moet een nauwe klinische follow-up ondergaan. Als er geen klinische verbetering optreedt binnen 48-72 uur na het starten van de behandeling, moeten de aanbieders overwegen de IUD te verwijderen. Een systematische evaluatie van de resultaten van de behandeling bleek dat de resultaten van de behandeling niet over het algemeen verschilden tussen vrouwen met PID die de IUD hadden behouden en vrouwen die de IUD hadden verwijderd (754). Deze studies omvatten voornamelijk vrouwen die koper of andere non-hormonale IUD's gebruikten. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar met betrekking tot de resultaten van de behandeling bij vrouwen die gebruik maakten van levonorgestrel-rel-rel-releasing IUD's. Acute epididymitis is een klinische aandoening die bestaat uit pijn, opzwellen en inflammatie van de epididymis die < 6 weken duurt (755). Soms is de testis ook een aandoening die wordt aangeduid met de naam epididymo-orchitis. Een hoge index van verdenking voor zaaddragende hartslag (testary) moet worden gehandhaafd bij mannen die plotseling symptomen vertonen geassocieerd met epididymitis, omdat deze aandoening een operatief noodgeval is. Onder seksueel actieve mannen van minder dan 35 jaar wordt acute epididymitis het vaakst veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorrhoeae. Acute epididymitis veroorzaakt door seksueel overdraagbare enterische organismen (b.v. Escherichia coli) komt ook voor bij mannen die de insertieve partner zijn tijdens anale geslachtsgemeenschap. Seksueel overgedragen acute epididymitis gaat meestal gepaard met urethritis, die vaak asymptomatisch is. Andere niet-seksueel overgedragen infectieuze oorzaken van acute epididymitis (b.v. Fourniers gangreen) zijn ongebruikelijk en dienen in overleg met een uroloog te worden behandeld. Bij mannen van 35 jaar of ouder die geen melding maken van insertieve anale geslachtsgemeenschap komt seksueel overdraagbare acute epididymitis minder vaak voor. Bij deze groep wordt de epididymis gewoonlijk besmet in de setting van bacteriurie secundair aan obstructie van de blaasuitlaat (b.v. benigne prostaathyperplasie) (756). Bij oudere mannen wordt niet-seksueel overdraagbare acute epididymitis ook geassocieerd met een prostaatbiopsie, instrumentatie of operatie via de urinewegen, een systeemziekte en/of immunosuppressiva. Chronische epididymitis wordt gekenmerkt door een voorgeschiedenis van symptomen van ongemak en/of pijn in het scrotum, testikel, of epididymis. Chronische infectieuze epididymitis wordt het vaakst gezien bij aandoeningen die gepaard gaan met een granulomateuze reactie; Mycobacterium tuberculosis (TB) is de meest voorkomende granulomateuze ziekte die de epididymis aantast en moet worden vermoed, vooral bij mannen met een bekende voorgeschiedenis van of recente blootstelling aan tuberculose. De differentiële diagnose van chronische, niet-besmettelijke epididymitis, soms aangeduid als "orchalgie/epididymalgie" is breed (d.w.z. trauma, kanker, auto-immuun, en idiopathische aandoeningen); mannen met deze diagnose dienen te worden verwezen naar een uroloog voor klinische behandeling (755757577). Mannen met acute epididymitis hebben doorgaans eenzijdige pijn en gevoeligheid van de testikels, hydrocele en voelbare zwelling van de epididymis. Hoewel de ontsteking en de zwelling meestal begint in de staart van de epididymis, kan het zich verspreiden om de rest van de epididymis en testikel te betrekken. De zaadcellen zijn meestal gevoelig en opgezwollen. Spermatische hartslag (tesicular) torsie, een operatief noodgeval, moet in alle gevallen worden overwogen, maar het komt vaker voor bij jongeren en bij mannen zonder tekenen van inflammatie of infectie. Bij mannen met ernstige, unilaterale pijn met plotseling ontstaan, die waarvan de testresultaten geen ondersteuning bieden voor een diagnose van urethritis of urinaire-tracte infectie, of mannen waarbij de diagnose van acute epididymitis twijfelachtig is, is onmiddellijke verwijzing naar een uroloog voor evaluatie van de testikeltorsie belangrijk omdat de testiculaire levensvatbaarheid zou kunnen worden aangetast. Het scannen van het scrotum door middel van radionuclide is de meest nauwkeurige methode voor het diagnosticeren van epididymitis, maar het is niet routinematig beschikbaar. Het ultrageluid moet in de eerste plaats worden gebruikt voor het uitsluiten van de torsie van het zaadcellen in gevallen van acute, unilaterale, pijnlijke scrotumzwelling. Echter, omdat gedeeltelijke zaaddragende harttorsie op basis van klinische evaluatie kan worden nagebootst, kan de echografie op scrotum echo worden aangetoond, wanneer torsie niet wordt uitgesloten door middel van echografie, zorgt het voor een minimaal nut voor mannen met een klinische presentatie die consistent is met epididymitis, omdat een negatieve echo het klinische beheer niet verandert. Alle vermoede gevallen van acute epididymitis dienen geëvalueerd te worden op objectieve aanwijzingen van inflammatie door middel van een van de volgende point-of-care tests. - Gram- of methyleenblauwe of gentiaanviolet (MB/GV) vlek van urethrale afscheidingen die ≥2 WBC per olieonderdompelingsveld aantonen (478). Deze vlekken hebben de voorkeur point-of-care diagnosetests voor de evaluatie van urethritis omdat ze zeer gevoelig en specifiek zijn voor het documenteren van zowel urethraal inflammatie als de aanwezigheid of afwezigheid van gonokokkeninfectie. Alle vermoedelijke gevallen van acute epididymitis moeten worden onderzocht op C. trachomatis en op N. gonorrhoeae door NAT. Urine is het aanbevolen monster voor NAT-tests bij mannen (394). Urineculturen voor chlamydia en gonokokkenepididymitis zijn ongevoelig en worden niet aanbevolen. Urinebacteriële cultuur zou een hogere opbrengst kunnen hebben bij mannen met seksueel overdraagbare infecties en bij oudere mannen met acute epididymitis veroorzaakt door genitourinebacteriurie. Voor acute epididymitis die hoogstwaarschijnlijk wordt veroorzaakt door seksueel overdraagbare chlamydia en gonorroe Ceftriaxon 250 mg IM in een enkele dosis PLUS Doxycycline 100 mg tweemaal per dag gedurende 10 dagen Voor acute epididymitis die hoogstwaarschijnlijk wordt veroorzaakt door seksueel overdraagbare chlamydia en gonorroe en enterus-organismen (mannen die insertieve anale seksen beoefenen) Cef functionon 250 mg IM in een enkele dosis PLUS Levofloxacine 500 mg eenmaal per dag oraal gedurende 10 dagen OR Ofloxacine 300 mg tweemaal per dag oraal gedurende 10 dagen Voor acute epididymitis die hoogstwaarschijnlijk door enterine organismen wordt veroorzaakt Levofloxacine 500 mg eenmaal per dag oraal gedurende 10 dagen OR O behandeling, bedrust, scrotale verhoging, en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden aanbevolen totdat de koorts en de plaatselijke inflammatie zijn verdwenen. Om complicaties en overdracht van seksueel overdraagbare infecties te voorkomen, wordt bij het bezoek vermoede therapie aangegeven voordat alle laboratoriumtests beschikbaar zijn. De selectie van vermoede behandelingen is gebaseerd op risico voor chlamydia en gonorroe en/of enterische organismen. De doelstellingen van de behandeling van acute epididymitis zijn 1) microbiologische behandeling van infectie, 2) verbetering van tekenen en symptomen, 3) preventie van overdracht van chlamydia en gonorroe naar anderen, en 4) vermindering van potentiële chlamydia/gonorroe-epididymitis complicaties (bijvoorbeeld onvruchtbaarheid en chronische pijn). Hoewel de meeste mannen met acute epididymitis kunnen worden behandeld op poliklinische basis, dient verwezen te worden naar een specialist en moet ziekenhuisopname overwogen worden wanneer ernstige pijn of koorts andere diagnoses suggereren (bijvoorbeeld, torsie, testikelinfarct, abces, en necrotiserende fasciitis). Andere beheersoverwegingen Mannen met acute epididymitis bevestigd of vermoed te zijn veroorzaakt door N. gonorrhoeae of C. trachomatis moeten geadviseerd worden zich van geslachtsgemeenschap te onthouden totdat zij en hun partners afdoende zijn behandeld en de symptomen zijn verdwenen. Alle mannen met acute epididymitis moeten getest worden op andere SOA' s, waaronder HIV. # Follow-up Mannen moeten worden opgedragen om binnen 72 uur na het begin van de behandeling weer naar hun zorgverleners terug te keren als hun symptomen niet verbeteren. Mannen met acute seksuele overdraagbare epididymitis, bevestigd of vermoed te zijn veroorzaakt door N. gonorrhoeae of C. trachomatis, moeten de opdracht krijgen om alle seksuele partners die seksuele contacten met hen hebben gehad in de 60 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen (zie Chlamydial Infections and Gonorroal Infections) te raadplegen voor evaluatie, tests en vermoede behandelingen. Indien de laatste seksuele relatie > 60 dagen vóór het begin van de symptomen of diagnose was, moet de meest recente sekspartner behandeld worden. Er moet een regeling worden getroffen om vrouwelijke partners te verbinden met zorg. EPT en versterkte verwijzing (zie Partner Services) zijn effectieve strategieën voor de behandeling van vrouwelijke sekspartners van mannen met chlamydia of gonorroe waarvan verwacht wordt dat zij een vertraging ondervinden (93,94). De kruisreactiviteit tussen penicillinen en cefalosporinen is bij personen met een voorgeschiedenis van penicillineallergie (428)(429)(430)(431)464). Het risico op cross-reactiviteit van penicilline is het hoogst bij eerste generatie cefalosporinen, maar is verwaarloosbaar tussen de tweede generatie (cefoxitine) en de derde generatie (ceftriaxon) cefalosporinen (428)(429)(430)(431) (zie behandeling van personen met een geschiedenis van Penicilline Allergie). Ongeveer 100 soorten humane papillomavirus infectie (HPV) zijn geïdentificeerd, waarvan er ten minste 40 het genitale gebied kunnen infecteren (758). De meeste HPV-besmettingen zijn zelfbeperkt en zijn asymptomatisch of niet erkend. De meeste seksueel actieve personen worden minstens eenmaal in hun leven besmet met HPV (533.759). Oncogene, risicovolle HPV- infectie (bijvoorbeeld HPV-typen 16 en 18) veroorzaakt de meeste cervicale, penis, vulvarium, vaginale, anale en orofaryngeale kankers en precancers (760), terwijl nononcogene, lage risico-HPV- infectie (bijvoorbeeld HPV-typen 6 en 11) genitale wrats en periodieke respiratoire papillomatose veroorzaakt. Persistente oncogene HPV-infectie is de grootste risicofactor voor de ontwikkeling van HPV- geassocieerde kankers en kankers. Wrats werden geassocieerd met HPV- infectie (763). Mannen met HIV- infectie die ongecompliceerde acute epididymitis hebben, moeten dezelfde behandeling krijgen als HIV-negatieve mannen. Andere etiologische middelen zijn betrokken bij acute epididymitis bij mannen met HIV- infectie, waaronder CMV, salmonella, toxoplasmose, Ureaplasma Urealyticum, Corynebacterium sp., Mycoplasma sp. en Mima polymorpha. Schimmels en mycobacteriën veroorzaken ook vaker acute epididymitis bij mannen met HIV- infectie dan bij hen die immuuncompetent zijn. Alle HPV-vaccins worden gedurende een periode van 6 maanden toegediend in een reeks van 3 doses, waarbij de tweede en de derde dosis 1-2 en 6 maanden na de eerste dosis respectievelijk worden gegeven. Voor meisjes wordt elk vaccin routinematig aanbevolen op leeftijd van 11 tot 12 jaar en kan het worden toegediend vanaf 9 jaar (16); meisjes en vrouwen van 13 tot 26 jaar die de vaccinserie nog niet hebben gestart of voltooid, moeten het vaccin krijgen. Het viervoudig of 9-valent HPV-vaccin wordt routinematig aanbevolen voor jongens van 11 tot 12 jaar; jongens kunnen vanaf 9 jaar worden vaccineren (/index.html). Jongens en mannen van 13 tot 21 jaar die het vaccin niet hebben gestart of voltooid, dienen het vaccin (16) te krijgen. Voor eerder niet-gevaccineerde personen (met inbegrip van personen met HIV- infectie) en MSM, wordt vaccinatie aanbevolen tot 26 jaar (16). In de Verenigde Staten zijn de vaccins niet toegestaan of aanbevolen voor gebruik bij mannen en vrouwen van > 26 jaar (16). Vrouwen die HPV-vaccin hebben gekregen, moeten doorgaan met de routinematige screening van baarmoederhalskanker als ze 21 jaar of ouder zijn. HPV-vaccin is beschikbaar voor in aanmerking komende kinderen en jongeren van minder dan 19 jaar via het vaccin voor kinderen (VFC) programma (informatie beschikbaar via CDC INFO). Voor niet-verzekerde personen van 19-26 jaar zijn er programma's voor patiëntenhulp bij de fabrikanten van het vaccin beschikbaar. Uit veiligheidsevaluaties van prelicenzen en postlicenzen is gebleken dat het vaccin goed verdragen wordt (764) (/vaccins/HPV/index.html). Impact-monitoring studies in de Verenigde Staten hebben aangetoond dat genitale wratten verminderd zijn, evenals de HPV-typen in het viervoudig vaccin (765766). De huidige aanbevelingen voor HPV-vaccins zijn beschikbaar op / acip-recs/index.html. In de Verenigde Staten zijn er verschillende HPV-vaccins met een vergunning: een bivalent vaccin (Cervarix) dat infectie met HPV-typen 16 en 18 voorkomt, een viervoudig vaccin (Gardasisil) dat infectie met HPV-typen 6, 11, 16 en 18 voorkomt, en een negenwaardig vaccin dat besmetting met HPV-typen 6, 11, 16 en 18, 31, 33, 45, 52 en 58 voorkomt. De bivalente en viervoudige vaccins bieden bescherming tegen HPV-typen 16 en 18, die 66% van alle cervicale kankers voor hun rekening nemen, en het 9-valente vaccin beschermt tegen vijf extra types van cervicale kankers, die 15% van de cervicale kankers uitmaken. Instellingen die de STD-diensten leveren, dienen ofwel het vaccin toe te dienen aan in aanmerking komende cliënten die de vaccinreeks niet hebben gestart of voltooid, ofwel deze personen door te verwijzen naar een andere voorziening die is uitgerust om het vaccin te leveren. Clinici die diensten verlenen aan kinderen, jongeren en jonge volwassenen moeten op de hoogte zijn van HPV- en HPV-vaccins (. gov/vaccins/who/teens/for-hcp/hpv-resources.html). HPV-vaccins zijn niet geassocieerd met het begin van seksuele activiteit of seksuele risico' s of percepties over seksuele overdraagbare infecties (128). Het verdwijnen van seksuele activiteit is de meest betrouwbare methode om genitale HPV- infectie te voorkomen. Deze tests mogen niet worden gebruikt voor mannelijke partners van vrouwen met HPV of vrouwen van minder dan 25 jaar, voor de diagnose van genitale wratten of als algemene STD-test. De toepassing van 3%-5% azijnzuur, waardoor aangetaste gebieden wit kunnen worden, is door sommige providers gebruikt om genitale mucosa te detecteren die besmet zijn met HPV. Het routinematige gebruik van deze procedure voor het opsporen van mucosale veranderingen toegeschreven aan HPV- infectie wordt niet aanbevolen omdat de resultaten geen invloed hebben op het klinische beheer. De behandeling is gericht op de macroscopische (bijvoorbeeld genitale wratten) of pathologische precancereuze laesies veroorzaakt door HPV. Subklinisch genitale HPV- infectie verdwijnt doorgaans spontaan; daarom wordt specifieke antivirale therapie niet aanbevolen om HPV- infectie uit te roeien. Precogene laesies worden ontdekt door middel van screening van cervicale kanker (zie Cervical Cancer, Screening Recommendations); HPV-gerelateerde prekanker moet worden behandeld op basis van bestaande richtlijnen. Van de anogenitale wratten wordt 90% veroorzaakt door non-oncogene HPV-typen 6 of 11; deze soorten kunnen algemeen worden geïdentificeerd voordat of op hetzelfde moment dat anongenitale wratten worden ontdekt (767). HPV-typen 16, 18, 31, 33 en 35 komen ook af en toe voor in anogenitale wratten (meestal als co-infectie met HPV 6 of 11) en kunnen worden geassocieerd met foci van hoogwaardige plaveiselachtige intra-epitheliale laesies (HSIL), met name bij personen die HIV-besmetting hebben. Naast de anogenitale wratten, zijn HPV-typen 6 en 11 geassocieerd met conjunctivale, neus-, mond- en lrystal wrats. Anogenitale wratten zijn meestal asymptomatisch, maar afhankelijk van de grootte en de anatomische locatie kunnen ze pijnlijk of pruritisch zijn. Ze zijn meestal vlak, papulair, of pedunculeuze groei op de genitale slijmvlies. Anogenitale wratten komen vaak voor op bepaalde anatomische plaatsen, waaronder rond de vaginale introïtus, onder de voorhuid van de onbesneden penis, en op de as van de besneden penis. Wratten kunnen ook voorkomen op meerdere plaatsen in het anogenitale epitheel of in het anogenitale lichaam (bijvoorbeeld cervix, vagina, urethra, perineum, perianale huid, anus en scrotum). De diagnose van de anogenitale wratten kan worden bevestigd door middel van een biopsie, wat wordt aangetoond als er atypische wonden zijn (bijvoorbeeld gepigmenteerd, geïnfiltreerd, bevestigd aan onderliggend weefsel, bloeden, of ulcerated laesies). De biopsie kan ook in de volgende omstandigheden worden aangegeven, vooral als de patiënt immuungecompromitteerd is (met inbegrip van de patiënten die besmet zijn met HIV): 1) de diagnose onzeker is; 2) de laesies niet reageren op de gebruikelijke therapie; of 3) de ziekte verergert tijdens de behandeling. HPV-tests worden niet aanbevolen voor de diagnose van de anogenitale wrat, omdat de testresultaten niet bevestigend zijn en genitale wrat management niet begeleiden. Het gebruik van lokaal ontwikkelde en gecontroleerde behandelingsalgoritmen is in verband gebracht met verbeterde klinische resultaten en moet worden aangemoedigd, omdat alle beschikbare behandelingen tekortkomingen vertonen, omdat sommige clinici gebruik maken van combinatietherapie (bijvoorbeeld cryotherapie met patiënt-toegepaste actuele therapie met patiënten-toegepaste behandeling tussen bezoeken aan de provider). Er bestaan echter beperkte gegevens over de werkzaamheid of het risico op complicaties in verband met combinatietherapie. De behandelingsschema's worden ingedeeld als ofwel patiënt-toegepaste, ofwel provider-toegepaste modaliteiten. Imiquimod is een patiënt-toegepaste, actueel actieve immuunversterker die de productie van interferon en andere cytokinen stimuleert. Imiquimod 5%-crème dient eenmaal in bedtijd, driemaal per week gedurende maximaal 16 weken (768) te worden aangebracht. Ook dient imiquimod 3,75%-crème eenmaal in bedtijd te worden aangebracht, maar elke nacht te worden aangebracht (769). Bij elk van de formuleringen moet het behandelingsgebied worden gewassen met zeep en water 6 tot 10 uur na het aanbrengen van het middel. Lokale inflammatoire reacties, waaronder roodheid, irritatie, verharding, Lichenoide dermatoses) (771)(772)(773) De gegevens uit onderzoeken met menselijke personen zijn beperkt wat betreft het gebruik van imiquimod tijdens de zwangerschap, maar diergegevens wijzen erop dat deze behandeling een laag risico oplevert (317). Het doel van de behandeling is het verwijderen van de wrat en de verbetering van de symptomen, indien aanwezig. Het voorkomen van wratten kan ook leiden tot ernstige psychosociale nood, en verwijdering kan cosmetische problemen verlichten. Bij de meeste patiënten, behandeling resulteert in het verdwijnen van de wrat(s). Als onbehandelde, anonimiteitswratten kunnen spontaan verdwijnen, blijven onveranderd, of in omvang of aantal toenemen. Omdat wratten spontaan kunnen verdwijnen binnen 1 jaar, is een aanvaardbaar alternatief voor sommige personen om te afzien van behandeling en te wachten op spontane oplossing. De beschikbare therapieën voor anonimiteitswratten kunnen verminderen, maar waarschijnlijk niet uitbannen, HPV-infectiviteit. Of de reductie van het virus-DNA van de HPV-behandeling als gevolg van de behandeling vermindert de toekomstige overdracht blijft onbekend. Podofilox (podophyllotoxine) is een antimitotisch middel tegen patiënten dat wratnecrose veroorzaakt. Podofilox-oplossing (met behulp van een katoendoekje) of podofiloxgel (met een vinger) dient tweemaal per dag gedurende 3 dagen te worden toegepast op anogenitale wratten, gevolgd door 4 dagen zonder behandeling. Deze cyclus kan, indien nodig, worden herhaald voor maximaal vier cyclussen. Het totale behandelde wratgebied mag niet meer dan 10 centimeter bedragen en het totale volume van podofilox dient te worden beperkt tot 0,5 ml per dag. Indien mogelijk moet de zorgverlener de eerste behandeling toepassen om de juiste toepassingstechniek aan te tonen en te bepalen welke wrates dienen te worden behandeld. Mild tot matige pijn of lokale irritatie kan zich ontwikkelen na behandeling. Sinecatechins is een door de patiënt toe te dienen, groen-tea extract met een actief product (catechinen) Sinecatechins 15% zalf dient driemaal per dag (0,5 centimeter streng van de zalf op elke wrat) te worden aangebracht met een vinger om te zorgen voor dekking met een dunne laag zalf totdat volledige verwijdering van wratten is bereikt. Dit product mag niet langer dan 16 weken worden voortgezet (774)(775)(776). Het middel mag na gebruik niet worden verwijderd. Genitale, anale en mondelinge seksuele contact dient vermeden te worden zolang de zalf op de huid aanwezig is. De meest voorkomende bijwerkingen van sinecatechinen zijn erytheem, pruritus/verbranding, pijn, erytheem, verharding en kosmische huiduitslag. Chirurgische therapie heeft het voordeel dat de meeste wratten bij een enkel bezoek worden verwijderd, hoewel herhaling kan optreden. Chirurgische verwijdering vereist substantiële klinische training, aanvullende uitrusting, en soms een langer kantoorbezoek. Nadat lokale verdoving is toegepast, kunnen anogene wratten fysiek worden vernietigd door middel van electrocauterie, in welk geval er geen bijkomende hemostase nodig is. Men moet ervoor zorgen dat de diepte van de electrocauterie wordt gecontroleerd om littekenvorming te voorkomen. Als alternatief kunnen de wratten ofwel worden verwijderd door middel van een tangentiële excisie met een paar fijnschaar of een scalpel, door kooldioxide (CO2) of door middel van curettage. Omdat de meeste wratten exofytisch zijn, kan deze procedure worden bereikt met een resulterende wond die zich alleen uitbreidt tot de bovenste dermis. Hemostase kan worden bereikt met een electrocauteryse eenheid of, in zeer kleine gevallen van een chemische typtiek (e.g., een aluminiumchlorideoplossing). Een dergelijke behandeling kan ook nuttig zijn voor de intra-urethraal wratten, met name voor de personen die niet op andere behandelingen hebben gereageerd. De behandeling van anogenitale en mondelinge wratten dient te worden uitgevoerd in een op de juiste wijze geventileerde ruimte met behulp van standaardvoorzorgsmaatregelen (/Isolation 2007.pdf#page=2) en lokale uitlaatgassen (bijvoorbeeld een rookevacuator) (777) (/ hazard control/hc11.html). Cryotherapie is een door de provider toegepaste therapie die wrats door thermische cytolysis vernietigt. De zorgverleners moeten worden opgeleid op het juiste gebruik van deze therapie, omdat over-en-onderbehandeling kan leiden tot complicaties of een lage effectiviteit. Pijn tijdens en na het aanbrengen van de vloeibare stikstof, gevolgd door necrose en soms blaarvorming, is gebruikelijk. Lokale verdoving (topicale of geïnjecteerde) kan de behandeling vergemakkelijken als wratten aanwezig zijn op vele gebieden of als het gebied van wratten groot is. Er zijn minder gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van alternatieve behandelingen voor de behandeling van anagenitale wratten, waaronder podomycinehars, intralesional interferon, fotodynamische therapie en huidig cidofovir. Verder kunnen alternatieve behandelingen worden geassocieerd met meer bijwerkingen. Podopyllinhars is niet langer een aanbevolen behandeling vanwege het aantal beschikbare veiligere behandelingen en er is ernstige systemische toxiciteit gemeld wanneer podomycinehars werd toegepast op grote gebieden van frituurhars en niet werd afgewassen binnen 4 uur (778)(779/(780) Podomycinehars 10%-25% in een samengestelde tinctuur van benzoïne kan worden overwogen voor de behandeling van de leverancier onder strikte voorwaarden van naleving van aanbevelingen. Podomycine moet op elke wrat worden toegepast en vervolgens worden toegelaten tot luchtbehandeling voordat het behandelde gebied in contact komt met kleding. Het gebied waar de behandeling wordt gegeven mag geen open wonden, wonden of breekbaar weefsel bevatten; en 3) het product moet 1 tot 4 uur na het aanbrengen grondig worden gewassen. De preparaten van Podolylhars verschillen in de concentratie actieve bestanddelen en contaminanten. De houdbaarheid en stabiliteit van podolylpreparaties zijn onbekend. De veiligheid van podolylpreparaties tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. Trichloorazijnzuur (TCA) en bichloorazijnzuur (BCA) zijn door de provider toegepaste acidische middelen die wratten vernietigen door chemische coagulatie van eiwitten. Hoewel deze preparaten op grote schaal worden gebruikt, zijn ze niet grondig onderzocht. TCA-oplossing heeft een lage viscositeit vergelijkbaar met die van water en kan zich snel verspreiden en aangrenzende weefsels schaden indien ze te veel worden toegepast. Een kleine hoeveelheid dient alleen te worden toegepast op de wratten en mag worden gedroogd (d.w.z. het ontwikkelen van witte vorst op weefsel) voordat de patiënt zit of staat. Als pijn of een overmaat zuur wordt toegepast, kan het gebied worden bedekt met natriumbicarbonaat (d.w.z. het ontwikkelen van witte vorst op weefsel), gewassen met vloeibare zeepbereidingen, of worden verpulverd met talk om het zuur te neutraliseren of te verwijderen. TCA/BCA-behandeling kan, indien nodig, eenmaal per week worden herhaald. De meeste anogenitale wratten reageren binnen 3 maanden na de behandeling. De factoren die invloed kunnen hebben op de reactie op de therapie zijn onder andere de volgende: immunosuppressiva en therapiecompatibiliteit. In het algemeen reageren wratten op vochtige oppervlakken of in intertrigineuze gebieden het beste op de actuele behandeling. Een nieuwe behandelingswijze moet worden gekozen wanneer er geen substantiële verbetering wordt waargenomen na een volledige behandeling of in geval van ernstige bijwerkingen; behandelingsreactie- en therapiegerelateerde bijwerkingen dienen tijdens de gehele behandeling te worden geëvalueerd. Complicaties komen zelden voor wanneer de behandeling goed wordt toegepast. Persistente hypopigmentatie of hyperpigmentatie kan optreden met ablatieve modaliteiten (bijvoorbeeld cryotherapie en electrocauterie) en zijn beschreven met immuunmodulatietherapieën (bijvoorbeeld imiquimod creme). of fistels. Cryotherapie met vloeibare stikstof Het gebruik van een cryoprobe in de vagina wordt niet aanbevolen vanwege het risico op vaginale perforatie en fistelvorming. OR Chirurgische verwijdering OR TCA of BCA 80%-90% oplossing # Aanbevolen Regimens voor Cervical Warts Cryotherapie met vloeibare stikstof OR Chirurgische verwijdering OR TCA of BCA 80%-90% oplossing Het beheer van cervical wrats dient te omvatten overleg met een specialist. Voor vrouwen die exofytische cervical wrats hebben, moet een biopsie worden uitgevoerd om hoogwaardige SIL uit te sluiten voordat behandeling wordt gestart. Aanbevelingen voor intra-anale wrats cryotherapie met vloeibare stikstof OR Chirurgische verwijdering OR TCA of BCA 80%-90% oplossing Het beheer van intra-anale wrats dient te omvatten overleg met een specialist. Follow-up counseling Management of Sex Partners Podofilox (podofyllotoxine), podomyelitis en sinecatechinen mogen niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Imiquimod lijkt een laag risico te vormen, maar dient te worden vermeden totdat er meer gegevens beschikbaar zijn. Anogenitale wratten kunnen zich verspreiden en tijdens de zwangerschap frituurbaar worden. Hoewel verwijdering van wratten tijdens de zwangerschap kan worden overwogen, kan de oplossing onvolledig of slecht zijn totdat de zwangerschap voltooid is. In zeldzame gevallen kan HPV-type 6 en 11 luchtweg papillomatose veroorzaken bij baby's en kinderen, hoewel de overdrachtsroute (d.w.z. transplacental, perinatale of postnatale) niet volledig wordt begrepen. Of het nu gaat om het voorkomen van luchtwegverwijdering bij baby's en kinderen, of het voorkomen van luchtverwijdering van de luchtwegen bij baby's en kinderen, is onduidelijk (781); daarom mag de bevalling van keizerlijke besmetting niet uitsluitend worden uitgevoerd om overdracht van HPV-besmetting naar de pasgeborenen te voorkomen. op de strottenhoofden van hun baby's of kinderen (relapsale papillomatose van de luchtwegen). Mensen moeten de huidige partner(s) informeren over genitale wratten omdat de soorten HPV die wrat veroorzaken, aan partners kunnen worden doorgegeven. Partners moeten advies krijgen dat partners al HPV kunnen hebben ondanks geen zichtbare tekenen van wrat, zodat HPV-tests op sekspartners van personen met genitale wratten niet aanbevolen worden. Partner(s) zouden baat kunnen hebben bij een lichamelijk onderzoek om genitale wratten en tests op andere SOA's op te sporen. Er kunnen geen aanbevelingen worden gedaan met betrekking tot het informeren van toekomstige sekspartners over een diagnose van genitale wrat omdat de duur van de virus persistentie na het oplossen van wratten onbekend is. Mensen met een HIV- infectie of die anderszins immuunonderdrukt zijn, kunnen eerder een anogenitale wrat ontwikkelen dan degenen die geen HIV-infectie hebben (782). Bovendien kunnen dergelijke personen grotere of meer laesies hebben, niet reageren op de behandeling en op degenen die immuuncompetent zijn, en vaker terugkomen na de behandeling (782)(783)(784)(785). Ondanks deze factoren ondersteunen gegevens geen gewijzigde benaderingen van de behandeling van personen met HIV-infectie. Squamous-celcarcinoom dat ontstaat of lijkt op anonitual wrats kan vaker voorkomen bij personen met een immunosuppressieve werking, waardoor biopsie nodig is voor bevestiging van de diagnose van verdachte gevallen (786)(787)(788). Bij bijna alle cervicale kankers en bij veel vulvaire, vaginale, penis-, anale en orofaryngeale kankers (789). De enige HPV-geassocieerde kanker waarvoor routinematige screening wordt aanbevolen, is baarmoederhalskanker. Vrouwen moeten een kopie krijgen van hun testresultaten (Pap en HPV, indien van toepassing); zij met normale resultaten moeten ook worden voorzien van algemene aanbevelingen met betrekking tot het plannen van vervolgbezoeken en het belang van screening van cervicale kanker. Vrouwen met abnormale screeningtests dienen te worden verwezen naar providers die ervaring hebben met het behandelen van deze gevallen (zie Follow-Up). Vrouwen dienen gerustgesteld en geadviseerd te worden over abnormale resultaten van de screening van cervicale kanker en geïnformeerd over mogelijke implicaties voor sekspartners(s). (zie adviezen voor HPV-besmetting en voor vrouwen die cervicale kankerscreening krijgen). Deze tests zijn alleen goedgekeurd voor gebruik met cervicale monsters, niet met mondelinge of anale monsters. De rol van tests op non-oncogene HPV-typen (bijvoorbeeld 6 en 11) is onduidelijk en wordt niet aanbevolen. De huidige FDA-geclearde HPV-tests detecteren virusnucleïnezuur (DNA) of boodschapper RNA (mRNA). Verschillende FDA-geclearde tests voor HPV zijn beschikbaar voor gebruik in de Verenigde Staten, maar het gebruik van non-oncogene (bijvoorbeeld type 6 en 11) tests wordt niet aanbevolen (110) Vrouwen zouden kunnen geloven dat de Pap-testschermen voor andere omstandigheden dan baarmoederhalskanker of verward kunnen worden door abnormale resultaten (797)(798)(799). De zorgverleners, een betrouwbare bron van informatie over HPV en abnormale Pap-tests, zijn van cruciaal belang voor het opleiden van vrouwen over HPV met een hoog risico, en kunnen de psychosociale effecten van abnormale resultaten (1735.800.801). Vrouwen zouden geadviseerd moeten worden over de risico's, onzekerheden en voordelen van screening (126,802). Onderwijs, begeleiding en vervolgherinneringen per telefoon, tekst of e-mail zouden kunnen leiden tot meer screening en handhaving van follow-up (803). Meerdere vormen van communicatie (bijvoorbeeld begeleiding en gedrukte en gedrukte of on-line-informatie) zouden effectiever kunnen zijn dan één formulier (804). Abnormale Pap-tests en/of HPV-tests kunnen leiden tot angst op korte termijn, stress, angst en verwarring, het verminderen van het vermogen van vrouwen om informatie op te nemen en te bewaren en eventueel als barrière voor vervolgbehandeling te fungeren (798,(805)(806)(807). Een positieve HPV-test kan deze gevoelens verergeren en de bezorgdheid over partners doen toenemen(s); zich zorgen maken over onthulling; en gevoelens van schuld, boosheid en stigmatisering (800,806). De providers zouden oncogene HPV-positiviteit in een neutrale, niet-stigmatiserende context moeten plaatsen en de algemene, asymptomatische en tijdelijke aard ervan moeten benadrukken. De providers moeten ook benadrukken dat HPV's vaak door partners worden gedeeld. Daarom is het niet noodzakelijk dat HPV-tests op basis van bestaande en toekomstige sekspartners worden uitgevoerd. Zwangere vrouwen moeten met dezelfde frequentie worden gescreend als niet-zwangere vrouwen.Zwangere vrouwen met afwijkende screeningtests dienen echter te worden verwezen naar een specialist (808)(809)(810) omdat de aanbevelingen voor de behandeling van deze populatie verschillen.Een doekje, Ayre's spatula, of een cytoborstel kan worden gebruikt voor het verkrijgen van Pap-tests bij zwangere vrouwen (811(812)(813). # HIV-infectie Verschillende studies hebben een verhoogd risico voor cervicale prekanker en kanker bij vrouwen met HIV-infectie aangetoond (814.815). Vrouwen met HIV-besmetting moeten worden gescreend binnen een jaar na seksuele activiteit of eerste HIV-diagnose aan de hand van conventionele of vloeibare cytologie (Pap-tests); tests moeten zes maanden later worden herhaald. Een jaarlijks onderzoek naar anale kanker met anale cytologie bij personen met HIV- infectie, MSM zonder HIV- infectie en de algemene populatie kan nuttig zijn voor het opsporen van massa's anale kanker bij personen met HIV-besmetting en mogelijk HIV-negatieve MSM met een voorgeschiedenis van ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap (247). Er is meer bewijs nodig met betrekking tot de natuurlijke geschiedenis van anale intra-epitheliaire neoplasie, de beste screeningsmethoden en doelpopulaties, de veiligheid en reactie op behandelingen, en andere programmatische overwegingen voorafgaand aan screening kunnen routinematig worden aanbevolen. Sommige klinische centra voeren echter anale cytologie uit om anale kanker te onderzoeken onder hoge risicopopulaties (bijvoorbeeld personen met HIV- infectie, MSM, en geschiedenis van ontvankelijk anale intercourse), gevolgd door hoge-resolutie anokopie (HRA) voor die met abnormale cytologische resultaten (b.v., ASC-US). van anale HPV- infectie (817.818). De prevalentie van oncogene HPV-typen is hoog onder jongeren van minder dan 21 jaar (816) en oncogene HPV- en plaveiselachtige intra-epitheliale laesies veroorzaakt door HPV in adolescente meisjes is groter dan die bij oudere vrouwen. Om deze redenen worden screening van baarmoederhalskanker en HPV-tests niet aanbevolen bij jongeren. Voor jongeren met HIV-besmetting moeten de providers echter 1 jaar na het begin van seksuele activiteit onderzoeken, ongeacht leeftijd of wijze van HIV- infectie (bijvoorbeeld perinataal verworven of seksueel verworven) (247); een dergelijke screening is gerechtvaardigd vanwege de gemelde hoge progressie van abnormale cytologie bij jongeren met HIV- infectie. Hepatitis A, veroorzaakt door infectie met het hepatitis A-virus (HAV), heeft een incubatieperiode van ongeveer 28 dagen (spreiding: 15-50 dagen) (819). HAV repliceert zich in de lever en wordt in hoge concentraties in uitwerpselen van 2-3 weken voor tot 1 week na het begin van de klinische ziekte vergoten. HAV-infectie veroorzaakt een zichzelf beperkte ziekte die niet leidt tot chronische infectie of CLD. Tot 10% van de patiënten heeft echter een terugval van symptomen tijdens de 6 maanden na acute ziekte. Acute leverfalen door hepatitis A is zeldzaam (genetisch geval fatality rate: 0,5%). Het risico op een symptomatische infectie is direct gerelateerd aan leeftijd, waarbij > 70% van de volwassenen symptomen heeft die verenigbaar zijn met acute virushepatitis en de meeste kinderen die een asymptomatische of niet-herkende infectie hebben. De besmetting met HAV wordt hoofdzakelijk via fecale en personale contacten of via de consumptie van besmet voedsel of water (821). De overdracht van HAV tijdens seksuele activiteit is waarschijnlijk het gevolg van fecale contacten; inspanningen ter bevordering van goede persoonlijke hygiëne zijn echter niet succesvol geweest bij het onderbreken van uitbraken van hepatitis A. Hoewel viremie al in het begin van de infectie voorkomt en kan aanhouden gedurende enkele weken na het optreden van symptomen, is de overdracht van HAV door het bloed niet gebruikelijk (822). In de Verenigde Staten is niet aangetoond dat de gevallen van hepatitis A gepaard gaan met risico-informatie die in 2010 werd gemeld, maar in 25% (823). Onder volwassenen met geïdentificeerde risicofactoren, meestal onder seksuele en huishoudelijke contacten, kinderen die in een kleuterschool, kinderdagopvang of voorschool zaten, en personen die in dergelijke situaties werkten, werd slechts een specifiek risico vastgesteld (823). Bij volwassenen met geïdentificeerde risico' s, meestal onder seksuele en huishoudelijke contacten. De diagnose van hepatitis A kan niet alleen op klinische basis worden gesteld, maar vereist wel een serologisch onderzoek. De aanwezigheid van IgM-antilichaam tegen HAV is een diagnose van acute HAV- infectie. Een positieve test op totale anti-HAV-infectie wijst op immuniteit voor HAV-infectie, maar maakt geen onderscheid tussen de huidige en eerdere HAV- infectie. Hoewel doorgaans niet gevoelig genoeg is om het lage niveau van beschermende anti-HAV-tests na vaccinatie op te sporen, kunnen anti-HAV-tests ook positief zijn na vaccinatie met hepatitis A. De behandeling van patiënten met acute hepatitis A vereist meestal alleen ondersteunende zorg, zonder beperkingen in dieet of activiteit. Ziekenhuisopname kan noodzakelijk zijn voor patiënten die uitgedroogd raken als gevolg van nausea en braken en is kritiek voor patiënten met tekenen of symptomen van acuut leverfalen. Het vaccin wordt toegediend in een 2-doses-reeks van 0 en 6 tot 18 maanden. De vaccins van het hepatitis A-virus veroorzaken bij vrijwel alle volwassenen beschermende antistofconcentraties: na 1 maand na de eerste dosis heeft 94% tot 100% van de volwassenen beschermende antistofconcentraties en na een tweede dosis, 100% beschermende niveaus. In de Verenigde Staten wordt IG alleen geproduceerd uit een negatief onderzoek naar het hepatitis B-oppervlakte-antigen, antigenen tegen HIV en HIV en HIV- en HCV-RNA. Bovendien is het proces voor de productie van IG-inactiveert virussen (b.v. HBV, HCV en HIV) dat binnen 2 weken na blootstelling aan HAV wordt toegediend, > 85% werkzaam bij het voorkomen van HAV-besmettingen (827). Vaccinatie is het meest effectieve middel om te voorkomen dat HAV-overdracht plaatsvindt onder personen die risico lopen op besmetting (bijvoorbeeld MSM, drugsgebruikers en personen met een CLD). Hepatitis A-vaccins worden bereid door formaline-inactiverende, van celculturen afgeleide HAV. Twee monovalente vaccins (HAVRIX, GlaxoSmithKline; VAQTA, Merck and Co, Inc.) worden door de FDA vrijgemaakt voor personen van ≥ 12 maanden (tabel 2) en deze vaccins zijn beschikbaar voor in aanmerking komende kinderen en jongeren van < 19 jaar via het VFC-programma (telefoon: 800-232-4636). Ongeveer een derde van de bevolking van de VS heeft een serologisch bewijs van eerdere HAV-besmetting, waarvan de prevalentie toeneemt met de leeftijd (828). De mogelijke kostenbesparingen van pre-infusietests op gevoeligheid moeten worden afgewogen tegen de kosten en de kans dat tests de introductie van vaccinatie beïnvloeden; serologisch onderzoek mag geen belemmering zijn voor vaccinatie van risicopopulaties. In deze gevallen is de eerste vaccindosis onmiddellijk na het verzamelen van het bloedmonster voor serologisch onderzoek nodig. Vaccinatie van een persoon die al immuun is, is niet schadelijk. Mensen met een gedocumenteerde geschiedenis van ≥2-dose hepatitis A-vaccin hebben geen verdere vaccinatie- of serologisch onderzoek nodig. De personen die onlangs aan HAV zijn blootgesteld en die eerder geen hepatitis A-vaccin hebben gekregen, moeten zo snel mogelijk een eenmalige dosis monovalente hepatitis A-vaccin of IG (0,02 ml/kg) toegediend krijgen, idealiter binnen 2 weken na blootstelling, omdat de werkzaamheid van vaccin, IG-vaccin of vaccin bij behandeling > 2 weken na blootstelling niet vastgesteld is (820). De informatie over de relatieve werkzaamheid van vaccin in vergelijking met IG postexposure is beperkt en er geen gegevens beschikbaar zijn voor personen van > 40 jaar of met onderliggende medische aandoeningen. Daarom dienen beslissingen om vaccin versus IG te gebruiken te worden geïnformeerd over de kenmerken van patiënten die geassocieerd zijn met ernstiger verschijnselen van hepatitis A (met inbegrip van oudere leeftijd en CLD) en de omvang van het risico voor HAV-overdracht als gevolg van de blootstelling. Bij gezonde personen van 12 maanden tot 40 jaar wordt het monovalente hepatitis A-vaccin bij voorkeur gegeven aan de leeftijdsgebonden dosis, omdat de voordelen van vaccinatie in combinatie met vaccinatie, waaronder bescherming op lange termijn en gebruiksgemak. Indien IG wordt toegediend aan personen voor wie ook het hepatitis A-vaccin wordt aanbevolen, dient een dosis vaccin te worden gegeven tegelijk met IG, en dient de tweede vaccindosis te worden toegediend volgens het vergunningsschema voor de completering van de reeks. Het gecombineerde vaccin kan worden overwogen bij personen voor wie zowel het hepatitis A- als het hepatitis B-vaccin wordt aanbevolen. Hepatitis B wordt veroorzaakt door besmetting met het hepatitis B-virus (HBV). De incubatieperiode vanaf het moment van blootstelling aan symptomen is 6 weken tot 6 maanden, waarbij de hoogste concentraties van HBV in het bloed worden aangetroffen, met lagere concentraties in andere lichaamssappen, waaronder exudaten van wonden, zaad, vaginale afscheidingen en speeksel (829.830). HBV is meer infectieuze en stabieler in het milieu dan andere door bloed overgedragen pathogenen (bijvoorbeeld HCV en HIV). HBV- infectie kan zelf-limitatief of chronische infectie veroorzaken. Bij volwassenen is ongeveer de helft van de nieuw verworven HBV-infecties symptomatisch, en ongeveer 1% van de gemelde gevallen leidt tot acuut leverfalen en overlijden (831). Risico voor chronische infectie is omgekeerd gerelateerd aan de leeftijd bij verwerving; ongeveer 90% van de geïnfecteerde baby's en 30% van de geïnfecteerde kinderen van minder dan 5 jaar worden chronisch geïnfecteerd in vergelijking met 2% tot 6% van de volwassenen (832). De nationale strategie van het CDC om de overdracht van HBV-besmettingen tegen te gaan omvat 1) preventie van perinatale besmetting door middel van routinematige screening van alle zwangere vrouwen op HBsAg en immuunprofylaxe van baby's geboren op moeders met HBsAg of moeders waarvan de HBsAg-status onbekend is, 2) routinematige vaccinatie van kinderen en jongeren tot 18 jaar, en 4) vaccinatie van voorheen niet-gevaccineerde volwassenen met een verhoogd risico op infectie (3.4) Hoge vaccinatiepercentages met daarop volgende dalingen in acute hepatitis B-incidentie zijn bereikt bij baby's en jongeren (4,823.837). De leeftijd van personen die als kind en jongvolwassene zijn gevaccineerd, heeft waarschijnlijk geleid tot een betere vaccinatiespreiding bij volwassenen van minder dan 30 jaar (838) en een lager percentage acute HBV-infecten in deze groep. STD-diensten aan volwassenen met een verhoogd risico dienen het vaccin tegen hepatitis B toe te dienen aan niet-gevaccineerde patiënten, omdat volwassenen die STD-diensten zoeken, risico lopen op deze infectie. De voornaamste risicofactoren die samenhangen met infectie bij jongeren en volwassenen zijn onbeschermd seks met een geïnfecteerde partner, meerdere partners, MSM, geschiedenis van andere SOA's en gebruik van injectie-drug. Daarnaast hebben verschillende studies aangetoond dat andere vormen van overdracht van HBV, waaronder premasticatie en afwijkingen in procedures voor de beheersing van besmettingen in de gezondheidszorg, minder vaak worden overgedragen (244,(834)(835)(836). De diagnose van acute of chronische HBV- infectie vereist een serologisch onderzoek (tabel 3). Omdat HBsAg aanwezig is in zowel acute als chronische infectie, is de aanwezigheid van IgM-antilichaam tegen het virus-B-virus (IgM-anti-HBc) een diagnose van acute of recent verworven HBV-infectie. Antilichaam tegen HBsAg (anti-HBs) wordt na een opgeloste infectie geproduceerd en is de enige HBV-antistofmarker die na vaccinatie aanwezig is. De aanwezigheid van HBsAg en de totale anti-HBc, met een negatieve test voor IgM-anti-HBc, geeft chronische HBV-infectie aan. De aanwezigheid van anti-HBc alleen kan acute, opgeloste of chronische infectie of een vals-positief resultaat aangeven. Bij de selectie van een vaccinatieschema voor hepatitis B moeten de zorgverleners rekening houden met de noodzaak de vaccinserie te voltooien.De aanbevolen HBV-doses en -schema's verschillen per product en leeftijd van de ontvanger (tabel 4). Deze vaccins kunnen worden toegediend op 0, 1 en 6 maanden, 0, 1 en 4 maanden, en op 0, 2 en 4 maanden. Een vierdosesschema van Engerix-B op 0, 1, 2 en 12 maanden is toegestaan voor alle leeftijdsgroepen. Een 2-dosesschema van Recombivax HB volwassen formulering (10 μg) is toegestaan voor jongeren van 11 tot 15 jaar, met een minimaal interval van 4 maanden tussen de doses. voor personen van 18 jaar of ouder die risico lopen op zowel HAV- als HBV-besmettingen. Twee producten zijn goedgekeurd voor de preventie van hepatitis B: hepatitis B-immune globuline (HBIG) voor preventie na blootstelling en hepatitis B-vaccin (3.4) (GlaxoSmithKline Biologicals, Pittsburgh, Pennsylvania). Een combinatie-hepatitis A- en hepatitis B-vaccin voor gebruik bij personen van 18 jaar of ouder, Twinrix (GlaxoSmithKline Biologicals, Pittsburgh, Pennsylvania), is ook beschikbaar. Hepatitis B-vaccin moet worden toegediend in de deltoïde spier en kan gelijktijdig worden toegediend met andere vaccins. Als de vaccinserie wordt onderbroken na de eerste of tweede dosis van het vaccin, moet de gemiste dosis zo snel mogelijk worden toegediend. Bij jongeren en gezonde volwassenen in de leeftijd van 90% na de derde leeftijd is aangetoond dat het immuunhersenspoeld geheugen gedurende ten minste 20 jaar blijft bestaan (837.842.843). Regelmatige tests ter bepaling van de antistofconcentraties na routinematige vaccinatie bij immuuncompetente personen zijn niet noodzakelijk en boosterdoses van het vaccin worden momenteel niet aanbevolen. Hepatitis B-vaccin wordt over het algemeen goed verdragen door de meeste ontvangers. pijn op de plaats van de injectie en lage koorts worden gemeld door een minderheid van de ontvangers. Voor kinderen en jongeren bestaat een oorzakelijk verband tussen de ontvangst van vaccinatie met hepatitis B en anafylaxis: voor elke 1,1 miljoen toegediende dosis vaccin, zal ongeveer één vaccin dit soort reactie ervaren. Hepatitis B-vaccin wordt aanbevolen voor alle niet-gevaccineerde kinderen en jongeren, alle niet-gevaccineerde volwassenen die risico lopen op HBV-besmetting (met name IDU, MSM en volwassenen met meerdere geslachtspartners) en alle volwassenen die bescherming tegen HBV-besmetting zoeken.3 Voor volwassenen is erkenning van een specifieke risicofactor geen vereiste voor vaccinatie. Hepatitis B-vaccin dient routinematig te worden aangeboden aan alle niet-gevaccineerde personen die STD-klinieken bijwonen en aan alle niet-gevaccineerde personen die een evaluatie of behandeling voor STD's in andere situaties zoeken, met name op het gebied van correctievoorzieningen, voorzieningen voor behandeling en preventie van drugsgebruik, federaal gekwalificeerde gezondheidscentra en instellingen die MSM (b.v. HIV-zorg- en preventievoorzieningen) dienen te bedienen. Vlak voordat de eerste vaccindosis wordt toegediend, zou het uitvoeren van serologisch onderzoek voorafgaand aan de vaccinatie op gevoeligheid kunnen worden overwogen om de kosten voor het voltooien van de vaccinatiereeks te verlagen bij volwassen bevolkingsgroepen met een verwachte hoge prevalentie (20%-3%) van HBV- infectie (bijvoorbeeld ID's en MSM, met name bij oudere leeftijdsgroepen). Bovendien wordt aanbevolen om pre-vaccinatietests op gevoeligheid te doen voor niet-gevaccineerde huishoudelijke, seksuele en naalddelende contacten van HBsAg-positieve personen (169). Serologisch onderzoek mag geen belemmering vormen voor vaccinatie. De eerste vaccindosis dient onmiddellijk na het verzamelen van het bloedmonster voor serologisch onderzoek te worden toegediend. Vaccinatie van personen die immuun zijn voor HBV-besmetting vanwege een huidige of eerdere infectie of vaccinatie is niet schadelijk en verhoogt het risico op ongewenste voorvallen niet. Anti-HBc is de keuzetest voor pre-vaccinatietests: personen die anti-HBc-positief zijn, moeten worden getest op HBsAg. Als personen worden vastgesteld op HBsAg-negatieven, is verdere actie niet nodig. Mensen met HBsAg dienen te worden verwezen naar een specialist in de behandeling van infectie met hepatitis B en verdere serologisch onderzoek, preventieadvies en evaluatie voor antivirale behandeling ontvangen (zie Management of HBsAg-Positive Persons). Na vaccinatie van jongeren of volwassenen is geen serologisch onderzoek op de immuniteit nodig, maar een dergelijk onderzoek wordt aanbevolen voor personen waarvan de klinische behandeling afhankelijk is van de kennis van de immuunstatus (b.v. werknemers in de gezondheidszorg of werknemers in de openbare veiligheid die een hoog risico lopen op continue percutane of mucosale blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht); bovendien wordt na vaccinatie tests aanbevolen voor 1) personen met HIV-besmetting en andere immuungecompromitteerde personen om te bepalen of hervaccinatie nodig is, en 2) partners van HBs-agpositieve personen voor seks- en needle-sharing om te bepalen of hervaccinatie en andere methoden nodig zijn om zich tegen HBV-besmetting te beschermen. Indien geïndiceerd, moeten de anti-HBs-tests worden uitgevoerd 1-2 maanden na de laatste dosis van de vaccinreeks. De personen die na de primaire vaccinserie een anti-HBs-gehalte van 10 mIU/ml hebben vastgesteld, moeten opnieuw worden vaccineerd met een reeks van 3 doses en opnieuw worden getest op anti-HBs 1-2 maanden na de derde dosis. De personen die niet reageren op de hervaccinatie dienen te worden getest op HBsAg. Indien HBsAg positief is, dient de persoon de juiste behandeling te krijgen (zie behandeling van HBsAg-positieve personen); indien HBsAg negatief is, moet de persoon worden geacht gevoelig te zijn voor HBV-infectie en geadviseerd worden over voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van HBV-besmetting en de noodzaak van HBsIG PEP voor elke bekende blootstelling (zie postexposure profylaxe). Zowel passief-actieve PEP (het gelijktijdige gebruik van HBIG- en het hepatitis B-vaccin op afzonderlijke plaatsen) als actieve PEP (het gebruik van alleen hepatitis B-vaccin) zijn zeer doeltreffend gebleken bij het voorkomen van overdracht na blootstelling aan HBV. HBIG alleen is ook doeltreffend gebleken bij het voorkomen van overdracht van HBV, maar met de beschikbaarheid van het hepatitis B-vaccin wordt HBIG doorgaans gebruikt als aanvulling op vaccinatie. Een niet-gevaccineerde persoon of personen die bekend is dat hij niet op een volledige vaccinreeks van het hepatitis B-vaccin heeft gereageerd, moet zo snel mogelijk, bij voorkeur na een discrete, herkenbare blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht dat bloed bevat van een persoon met HBsAg, het Hepatitis B-vaccin gelijktijdig met HBIG op een afzonderlijke plaats toegediend krijgen, en de vaccinserie moet worden aangevuld met de dosis en het schema van het vaccin (tabel 4). Aangekondigde personen die in het vaccinatieproces zijn geïnjecteerd, maar die de vaccinserie nog niet hebben voltooid, moeten de HBIG (d.w.z. 0,06 ml/kg) ontvangen en de vaccinserie voltooien. Aangeboden personen waarvan bekend is dat zij op vaccinatie hebben gereageerd, worden beschermd geacht. De eerste dosis dient zo snel mogelijk na blootstelling te worden gestart. Zwangere vrouwen met een risico op HBV-infectie moeten een hepatitis B-vaccin krijgen. Zwangere vrouwen met een HIV-infectie, waarbij sprake is van een HIV-infectie, dienen te worden ingelicht over de behandeling van zwangere vrouwen met HBs/rr5416. De HIV-besmetting kan de respons op de vaccinatie tegen hepatitis B negatief beïnvloeden: personen met een HIV- infectie dienen getest te worden op anti-HBs 1-2 maanden na de derde vaccindosis (zie na vaccinatie serologisch onderzoek). Gemodificeerde doseringsschema's, waaronder een verdubbeling van de standaard antigeendoses en het gebruik van extra doses, kunnen het responspercentage verhogen (247). Aanvullende aanbevelingen voor de behandeling van personen met HBsAg en HIV-besmetting zijn beschikbaar (247). Ongeacht of zij eerder zijn getest of vaccineren, moeten alle zwangere vrouwen worden getest op HBsAg-gebruiksmethoden (bijvoorbeeld condooms) om te voorkomen dat niet- immuunseksuele partners een HBV-besmetting van seksuele activiteit krijgen, totdat de partner kan worden vaccineerd en de immuniteit kan worden gedocumenteerd; -dek snijwonden en huidwonden om verspreiding door infectieuze afscheidingen of bloed te voorkomen; -ontdekken van het doneren van bloed, plasma, lichaamsorganen, ander weefsel of zaad; en -ontdekken van het delen van huishoudelijke artikelen (bijvoorbeeld tandenborstels, scheermesjes, of persoonlijke injectieapparatuur) die besmet kunnen raken met bloed en geen premasticatie van voedsel. - Om de lever te beschermen tegen verdere schade, moeten personen met HBsAg worden geadviseerd om: -vermijden of beperken van alcoholgebruik vanwege de effecten van alcohol op de lever; -vermijden van het starten van nieuwe geneesmiddelen, met inbegrip van OTC- en herbale geneesmiddelen, zonder te controleren met hun zorgverlener; en -voorkomen van vaccinatie tegen hepatitis A. Bij het zoeken naar medische of tandheelkundige verzorging moeten de patiënten met HBsAG-positief worden geadviseerd hun zorgverleners op de hoogte te stellen van hun HBsAg-status, zodat zij op passende wijze kunnen worden beoordeeld en beheerd. Sexueel overdraagbare gastro-intestinale syndromen omvatten proctitis, proctocolitis en enteritis. De evaluatie voor deze syndromen moet bestaan uit adequate diagnostische procedures (bijvoorbeeld anoscopie of sigmoidoscopy, onderzoek van de ontlasting en cultuur). Proctitis is een infectie van het rectum (d.w.z. de distale 10-12 centimeter) die kan worden geassocieerd met anorectale pijn, tenesmus, of rectale diffusie. N. gonorhoeae, C. trachomatis (met inbegrip van LGV-serovars), T. pallidum en HSV zijn de meest voorkomende seksuele overdraagbare pathogenen. Bij personen met HIV- infectie kan de herpesproctitis bijzonder ernstig zijn. Proctitis komt vooral voor bij personen die deelnemen aan een ontvankelijke anale intercourse. Proctocolitis wordt geassocieerd met symptomen van proctitis, diarree of abdominale krampen, en de ontsteking van het colonale slijmvlies, zich uitstrekkend tot 12 centimeter boven de anus. Fecale leucocyten kunnen worden aangetoond op de stoelgang, afhankelijk van de ziekteverwekker. Pathogene organismen zijn onder andere Campylobacter sp., Shigella sp., Entamoeba histolytica, en LGV-serovaren van C. trachomatis. CMV of andere opportunistische middelen kunnen worden betrokken bij HIV-geïnfecteerde patiënten met immunosuppressiva. Proctocolitis kan worden verkregen via open anale gemeenschap of via oraal contact, afhankelijk van de ziekteverwekker. Bij personen met een seksuele of seksuele ziekte van MSM, moeten de therapeuten seksuele overdracht als een vorm van verspreiding beschouwen en dienen zij dienovereenkomstig te worden geadviseerd. Bij personen met HIV-besmetting, kan enteritis worden veroorzaakt door pathogenen die niet seksueel kunnen worden overgedragen, waaronder CMV, Mycobacterium avium-intracellulaire, Salmonella sp., Campylobacter sp., Shigella sp., Cryptosporidium, Microsporidium en isospora. Meerdere onderzoeken naar de ontlasting kunnen nodig zijn om Giardia op te sporen, en speciale koolbereidingen zijn nodig om cryptosporidose en microsporidose te diagnose te diagnosticiseren. Bovendien kan enteritis direct veroorzaakt worden door HIV- infectie. Diagnose en behandeling voor alle enterische infecties vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. Als de C. trachomatis-test positief is op een rectaal doekje, moet een moleculaire test op LGV worden uitgevoerd, indien beschikbaar, ter bevestiging van een LGV-diagnose (zie LGV) (394). De acute proctitis die recent is ontstaan bij personen die onlangs een ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap hebben gehad, wordt doorgaans seksueel verworven (845.846). De presumptieve therapie moet worden gestart in afwachting van de resultaten van laboratoriumtests voor personen met anorectale exudaat die zijn aangetoond bij onderzoek of polymorphonuclear leukocyten die zijn aangetoond op een Gram-vlek van anorectale exsudaten of afscheidingen. Deze therapie moet ook worden gestart wanneer anoscopy of Gram vlekken niet beschikbaar zijn en de klinische presentatie consistent is met acute proctitis bij personen die ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap melden. Alle personen met acute proctitis moeten tweemaal per dag worden getest op HIV en syfilis. De follow-up moet gebaseerd zijn op specifieke etiologie en ernst van de klinische symptomen. Voor proctitis geassocieerd met gonorroe of chlamydia, moeten de respectievelijke ziekteverwekkers 3 maanden na de behandeling opnieuw worden getest. De behandeling van Sex Partners die seksueel contact hebben gehad met personen behandeld voor GC, CT, of LGV's binnen 60 dagen voor het begin van de symptomen van personen dient geëvalueerd, getest en vermoedelijk behandeld te worden voor de betreffende ziekteverwekker. De partners van personen met seksueel overdraagbare infecties dienen geëvalueerd te worden voor elke ziekte die gediagnosticeerd is bij de persoon met acute proctitis. Sekspartners moeten zich onthouden van seksuele contacten totdat zij en hun partner met acute proctitis adequaat worden behandeld. Permethrin 1% wasmiddel toegepast op aangetaste gebieden en na 10 minuten gewassen of Pyrethrinen met piperonylbutoxide toegepast op het getroffen gebied en weggespoeld na 10 minuten Alternative Regimens Malathion 0,5% lotion toegepast op getroffen gebieden en na 8-12 uur gewassen OF Ivermeltine 250 μg/kg oraal toegediend, herhaald in 2 weken Gemeld resistentheid tegen pediculcides (permethrine en pyrethrine) is toegenomen en is wijdverspreid (850.851). Malathion kan worden gebruikt wanneer als gevolg van het falen van de behandeling als gevolg van resistentie wordt aangenomen. De geur en de lange duur van de behandeling in combinatie met malathionbehandeling maken het een minder aantrekkelijk alternatief dan de aanbevolen pediculciden. Ivermelactin heeft een beperkte ovicide werking (852). Ivermelactine kan niet voorkomen dat herhalingen van eieren op het moment van behandeling, en daarom moet de behandeling binnen 14 dagen (853,854). Ivermeltine worden herhaald met voedsel, omdat de biologische beschikbaarheid wordt verhoogd omdat de penetratie van het middel in de epizolidis wordt. De dosis iverminctine is niet vereist voor personen met een verminderde nierfunctie, maar de veiligheid van meervoudige doses bij personen met een ernstige leveraandoening is onbekend. Allergische reacties met derde-generatie-cefalosporinen (bijvoorbeeld ceftriaxon) komen niet vaak voor bij personen met een voorgeschiedenis van allergieën voor penicilline (428,430,464). Bij personen met een voorgeschiedenis van een door IgE gemedieerde penicillineallergie (b.v. patiënten met anafylaxis, syndroom van Stevens-Johnson of toxische epidermale necrolyse) is het gebruik van ceftriaxon gecontra-indiceerd (428,431). # HIV-besmette personen met HIV-infectie en acute proctitis kunnen voorkomen met bloedige afscheiding, pijnlijke perianale zweren of mucosale zweren. Presumtive behandeling dient een behandeling te omvatten voor genitale herpes en LGV's. Lindane wordt aanbevolen als alternatieve therapie omdat het toxiciteit kan veroorzaken, zoals blijkt uit aanvallen en aplastische anemie (855); het mag alleen worden gebruikt wanneer andere behandelingen niet kunnen worden verdragen of mislukt. Lindanetoxiciteit is niet gemeld wanneer de behandeling werd beperkt tot de aanbevolen periode van 4 minuten. Lindane mag niet onmiddellijk na een bad of een douche worden gebruikt, en het mag niet worden gebruikt door personen met uitgebreide dermatitis, vrouwen die borstvoeding geven, of kinderen van minder dan 10 jaar (855 jaar). Als er geen klinische reactie op een van de aanbevolen behandelingen wordt bereikt, wordt herbehandeling met een alternatief aanbevolen. De behandeling van Sex Partners Sekspartners in de voorafgaande maand dient te worden behandeld. Seksueel contact dient te worden vermeden totdat patiënten en partners zijn behandeld, beddengoed en kleding zijn gedecontamineerd en opnieuw worden onderzocht om aanhoudende infectie uit te sluiten. De speciale overwegingen die bij de zwangerschap van mensen bestaan, wijzen erop dat zwangere en zogende vrouwen worden behandeld met permethrine of pyrethrine met piperonylbutoxide, omdat er geen teratogeniteit of toxiciteit is waargenomen die kan worden toegeschreven aan ivermoctine in de zwangerschap, omdat ivermoctine is ingedeeld als "menselijke gegevens suggereren lage risico' s" tijdens de zwangerschap en waarschijnlijk verenigbaar is met borstvoeding (317). Het gebruik van lindaan tijdens de zwangerschap is geassocieerd met neuralebuisdefecten en mentale retardatie in de placenta en in de borstmelk (855). Zie voor meer informatie Pediculose schaamhaar en ook HIV-besmettingen dezelfde behandeling als HIV-negatieven. Zie voor meer informatie de Pediculose schaamhaar. # Scabies Het overheersende symptoom van scabies is pruritus. Sensibilisatie van Sarcoptes scabiei treedt op voordat de pruritus begint. De eerste keer dat een persoon besmet is met S. scabiei, de sensibilisatie duurt tot enkele weken om zich te ontwikkelen. pruritus kan echter binnen 24 uur na een daaropvolgende herfestatie optreden. Schreeuwen bij volwassenen vaak seksueel verkregen, hoewel scabies bij kinderen meestal niet (856.857)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Lindaan (1%) 1 oz lotion of 30 g room aangebracht in een dunne laag op alle delen van het lichaam van de hals naar beneden en grondig gewassen na 8 uur Permethrin is effectief, veilig en minder duur dan ivermintine (858). Een onderzoek toonde een verhoogde sterfte aan bij oudere, verzwakte personen die ivermintine kregen toegediend, maar deze waarneming is niet bevestigd in volgende rapporten (859). Ivermintine heeft een beperkte ovicide activiteit en kan herhalingen van eieren op het moment van behandeling niet voorkomen; daarom dient een tweede dosis ivermintine 14 dagen na de eerste dosis te worden toegediend. Iverminine dient met voedsel te worden ingenomen omdat de biologische beschikbaarheid toeneemt, waardoor de penetratie van het middel in de epidermis toeneemt. Gewrichte scabies ( Noorse scabies) zijn agressieve besmettingen die gewoonlijk voorkomen bij immuundeficiënte, verzwakte of ondervoede personen, met inbegrip van personen die systemische of potente lokale glucocorticoïden, ontvangers van orgaantransplantaten, personen met HIV- infectie of humaan T-lymphotrofisch virus-1- infectie, en personen met hematologische maligniteiten. Gewrichte scabies worden gemakkelijker overgedragen dan scabies (863). Er zijn geen gecontroleerde therapeutische studies uitgevoerd voor scaba' s, en de juiste behandeling is onduidelijk. Substantiële behandelingsfouten kunnen voorkomen bij een lokale scabicide met één dosis of met oraal ivermoctinebehandeling. Combinatiebehandeling wordt aanbevolen met een actuele scabide, ofwel 25% actuele benzylbenzoaat ofwel 5% actuele permethrine creme permethrine (volledige toepassing die dagelijks moet worden herhaald gedurende 7 dagen, vervolgens 2x per week, totdat deze worden verwijderd) en behandeling met oraal ivermoctine 200 ug/kg op dagen 1,2, 8,9, en 15, aanvullende behandeling met ivermoctine op dagen 22 en 29 nodig zou kunnen zijn voor ernstige gevallen (864). vermeden vanwege de risico's voor neurotoxiciteit met zware toepassingen of gedeukte huid. Lindane is een alternatief regime omdat het toxiciteit kan veroorzaken (855); het mag alleen worden gebruikt als de patiënt de aanbevolen behandelingen niet tolereert of als deze behandelingen niet hebben plaatsgevonden (860)(861)(862). Lindaan mag niet onmiddellijk na een bad of een douche worden gebruikt, en het mag niet worden gebruikt door personen met uitgebreide dermatitis of kinderen van minder dan 10 jaar. In sommige delen van de wereld, waaronder delen van de Verenigde Staten, zijn aanvallen gemeld wanneer lindaan na een bad werd aangebracht of werd gebruikt door patiënten met uitgebreide dermatitis. Er is ook melding gemaakt van aplastische anemie na gebruik van lindaan. De huiduitslag en de pruritus van scabies kunnen tot 2 weken na behandeling aanhouden, symptomen of tekenen die > 2 weken aanhouden, kunnen worden toegeschreven aan een aantal factoren. Het falen van de behandeling kan optreden als gevolg van resistentie tegen geneesmiddelen of gebrekkige toepassing van actuele scabicides. Deze geneesmiddelen dringen niet gemakkelijk door in dikke, schubbige huid van personen met verschroeide scabies, waardoor de onderdompeling van mijten in deze moeilijk te verteren lagen voorkomt. Bij gebrek aan passende contactbehandeling en ontsmetting van het beddengoed en de kleding, kunnen aanhoudende symptomen worden toegeschreven aan nieuwe infectie door familieleden of fomieten. Tenslotte kunnen andere huismijten symptomen veroorzaken die aanhouden als gevolg van kruisreactiviteit tussen antigenen. Twee weken na de eerste behandeling kan een herbehandeling worden overwogen voor personen die nog steeds symptomen vertonen of wanneer levende mijten worden waargenomen. Het gebruik van een alternatief behandelingsschema wordt aanbevolen voor personen die niet in eerste instantie op de aanbevolen behandeling reageren. # Management of Sex Partners and Household Contacts Persoons die seksuele, nauwe persoonlijke of huishoudelijke contacten met de patiënt hebben gehad in de maand voorafgaand aan de besmetting met scabies moet worden onderzocht. Degenen die besmet zijn bevonden, moeten worden behandeld. # Management of Outbreaks in Communities, Nursing Homes, and Other Institutal Settings Scabiepidemieën komen vaak voor in verzorgingshuizen, ziekenhuizen, woonvoorzieningen en andere gemeenschappen (865). Zuigelingen en jonge kinderen dienen niet behandeld te worden met permethrine; de veiligheid van ivermintine bij kinderen met een gewicht van minder dan 15 kg is niet vastgesteld. Zuigelingen en jonge kinderen van minder dan 10 jaar mogen niet behandeld worden met lindaan. Iverminine is waarschijnlijk een laag risico voor zwangere vrouwen en is waarschijnlijk verenigbaar met borstvoeding (See Pediculosis schaamhaar); vanwege de beperkte gegevens over het gebruik ervan bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, is permethrin de voorkeur (317). Het onderzoek van overlevenden van seksuele aanvallen moet door ervaren artsen worden uitgevoerd op een manier die verdere trauma's voor de overlevenden tot een minimum beperkt. De beslissing om genitale of andere monsters te verkrijgen voor de diagnose van SOA's moet op individuele basis worden genomen. De zorgsystemen voor overlevenden moeten zodanig zijn ontworpen dat de continuïteit (met inbegrip van tijdige evaluatie van de testresultaten) wordt gewaarborgd, de handhaving wordt ondersteund en de nadelige reacties op voorgeschreven therapeutische of profylactische regimes worden gecontroleerd. Wetten in alle 50 staten beperken het bewijs van het gebruik van eerdere seksuele geschiedenis van een overlevende, met inbegrip van bewijzen van eerder verworven SOA's, als onderdeel van een poging om de geloofwaardigheid van de getuigenis van de overlevende te ondermijnen. De identificatie van een SOA kan een infectie zijn die vóór de aanval is opgelopen, en kan daarom belangrijker zijn voor de medische behandeling van de patiënt dan voor juridische doeleinden. Deze richtlijnen zijn in de eerste plaats beperkt tot de identificatie, preventie en behandeling van SOA's en aandoeningen onder overlevenden van vrouwelijke seksuele aanvallen, maar sommige van de volgende richtlijnen kunnen nog van toepassing zijn op overlevenden van mannelijke seksuele aanvallen, de documentatie van bevindingen, het verzamelen van niet-microbiologische monsters voor forensische doeleinden, en het beheer van mogelijke zwangerschap of lichamelijk en psychologisch trauma vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. Trichoniase, B.V., gonorroe en chlamydiale infectie zijn de meest gediagnosticeerde besmettingen onder vrouwen die seksueel misbruikt zijn. Zulke aandoeningen komen voor in de populatie en de opsporing van deze infecties na een aanval betekent niet noodzakelijkerwijs dat ze tijdens de aanval worden opgelopen. Een post-assault-onderzoek biedt echter een belangrijke mogelijkheid om SOA's te identificeren of te voorkomen. Chlamydial en gonokokken infecties bij vrouwen zijn van bijzonder belang vanwege de mogelijkheid van een opgaande infectie. Bovendien kan een HBV-infectie voorkomen worden door middel van post-exposure-vaccins (zie Hepatitis B) (tabel 5). Omdat ook vrouwelijke overlevenden gevaar lopen voor het verwerven van HPV-infectie en de werkzaamheid van het HPV-vaccin hoog is (868.869), wordt HPV-vaccin aanbevolen voor vrouwen tot 26 jaar (16). Deze maatregel moet worden overwogen wanneer de aanval kan leiden tot een zwangerschap bij de overlevende. - Postexposure-hepatitis B-vaccin (zonder HBIG) indien de hepatitis-status van de aanvaller onbekend is en de overlevende niet eerder is vaccineerd. Indien bekend is dat de aanvaller HBsAG-positief is, dienen niet-gevaccineerde overlevenden zowel het hepatitis B-vaccin als het HBIG te worden toegediend. Overlevenden van seksueel misbruik ten tijde van het eerste onderzoek, en vervolgdoses toegediend op 1-2 maanden en 6 maanden na de eerste dosis. Deze tests hebben de voorkeur voor de diagnose van overlevenden van adolescentie of volwassen seksuele aanvallen. - NAT's uit een urine- of vaginaal monster of point-of-care testing (dat wil zeggen, DNA-sondes) uit een vaginaal monster voor T. Vaginalis. Point-of-care testing en/of wet mount met meting van de vaginale pH- en KOH-behandeling voor de whfftest van vaginale afscheidingen moeten worden uitgevoerd voor het bewijs van BV en candidiasis, vooral indien er sprake is van vaginale lozing, malodor, of jeuk. - Een serumstaal voor de evaluatie van HIV, hepatitis B en syfilis-infecties. Als onlangs alcohol is ingenomen of als er noodanticonceptie is, kan metronidazol of tinidazol door de overlevende van seksueel misbruik thuis worden ingenomen, en niet als direct waargenomen therapie om mogelijke bijwerkingen en geneesmiddelinteracties tot een minimum te beperken. Voor de patiënten die alternatieve behandelingen nodig hebben, zie de specifieke paragrafen in dit verslag die relevant zijn voor het specifieke organisme. Als de eerste tests zijn uitgevoerd, moet de follow-up evaluatie binnen 1 week plaatsvinden om te garanderen dat de resultaten van positieve tests snel met de overlevende kunnen worden besproken, behandeling wordt gegeven als deze niet bij het eerste bezoek wordt gegeven, en een follow-up van de infectie(s) kan worden geregeld. Als de eerste tests negatief zijn en de behandeling niet is uitgevoerd, kan het onderzoek op SOA-tests worden herhaald binnen 1-2 weken na de aanval; herhaalde tests detecteert infectieuze organismen die mogelijk niet voldoende concentraties hebben bereikt om positieve testresultaten te produceren op het moment van het eerste onderzoek. Voor overlevenden die tijdens het eerste bezoek worden behandeld, ongeacht of er tests zijn uitgevoerd, moeten tests na de behandeling alleen worden uitgevoerd indien de symptomen van de overlevenden bekend zijn. 6 maanden met behulp van methoden om acute HIV-besmetting te identificeren (zie Seksuele Aanranding en SOA' s, Risico voor het verkrijgen van HIV-besmetting). Na het eerste onderzoek na de bevalling bieden vervolgonderzoeken de mogelijkheid om 1) nieuwe infecties op te sporen die tijdens of na de aanval zijn opgelopen; 2) volledige vaccinaties tegen hepatitis B en HPV, indien aangegeven; 3) volledige begeleiding en behandeling van andere SOA's; en 4) controleren de bijwerkingen en handhaven van preventieve geneesmiddelen na blootstelling, indien voorgeschreven. Bij personen waarvan bekend is dat ze seksueel misbruik of seksueel misbruik hebben gepleegd, is HIV-seroconversie weliswaar laag (870.871). Bij personen waarvan bekend is dat ze seksueel misbruik of seksueel misbruik met elkaar in overeenstemming zijn, is het risico peracte op HIV-overdracht via vaginale geslachtsgemeenschap (1%- 0,2%) en de frequentie van open rectaal geslachtsgemeenschap (0,5%-3%) aanzienlijk kleiner. De specifieke omstandigheden van een aanval (bijvoorbeeld, bloeden, vaak begeleidt trauma) kunnen het risico op HIV-overdracht verhogen in gevallen met vaginale, anale of mondelinge penetratie. De plaats van blootstelling aan ejaculaat, virusbelasting in ejaculaat, en de aanwezigheid van een STD of genitale laesies in de aanvaller of overlevende kan ook het risico voor HIV verhogen. Een aantal factoren heeft invloed op de medische aanbeveling voor nPEP en heeft invloed op de acceptatie van deze aanbeveling door de overlevende van geweldpleging, waaronder 1) de waarschijnlijkheid van HIV-aanvallers; 2) de eventuele blootstellingseigenschappen die het risico op HIV-overdracht kunnen verhogen; 3) de tijd die na de gebeurtenis is verstreken; en 4) de mogelijke voordelen en risico's verbonden aan de nPEP (312). Het vaststellen van de HIV-status van de aanvaller op het moment van het onderzoek naar de aanval is meestal niet mogelijk. Daarom moeten zorgverleners alle beschikbare informatie beoordelen over de 1) kenmerken en HIV-risico's van de aanvaller(s) (bijvoorbeeld een MSM of het gebruik van injectiemiddelen), 2) de plaatselijke epidemiologie van HIV/aids en 3) de blootstellingseigenschappen van de aanval. Wanneer de HIV-aanvallers onbekend zijn, moeten beslissingen over het risico op HIV-aanval op de overlevende patiënt gebaseerd zijn op 1) of er sprake is van een vaginale of anale penetratie; 2) of er sprake is van ejaculation op mucos Aanrander of overlevende; en 5) alle andere kenmerken van de aanval, overlevende of aanvaller die het risico op HIV-overdracht kan verhogen. Als nPEP wordt aangeboden, moet de volgende informatie met de overlevende worden besproken: 1) de noodzaak van een vroegtijdige introductie van nPEP om de potentiële voordelen te optimaliseren (d.w.z. zo snel mogelijk na en tot 72 uur na de aanval); 2) het belang van een nauwe follow-up; 3) het voordeel van handhaving van aanbevolen dosering; en 4) mogelijke negatieve effecten van antiretrovirale middelen. De providers moeten benadrukken dat ernstige negatieve effecten zelden voorkomen bij nPEP (875)(876)(877). De klinische behandeling van de overlevende dient te worden uitgevoerd volgens de HIV-nPEP-richtlijnen en in samenwerking met specialisten (312). In dit geval kan de overlevende echter ook worden verhinderd dat de blootstellingsrisico's en voordelen van nPEP nauwkeurig worden afgewogen en een weloverwogen beslissing wordt genomen over het nemen van behandelingen, zelfs wanneer deze therapie door de zorgverlener gerechtvaardigd wordt geacht. bezoek biedt ook de mogelijkheid tot aanvullende begeleiding indien dat nodig is. Op basis van deze resultaten en de resultaten van dieronderzoeken is PEP aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg die beroepsmatig besmet zijn met HIV (874). Deze bevindingen zijn gebaseerd op niet-professionele injectie en seksuele HIV-exposures, waaronder seksuele aanvallen. De mogelijkheid van HIV-exposure door de aanval moet bij het eerste onderzoek worden beoordeeld; overlevenden die risico lopen op HIV moeten worden geïnformeerd over het mogelijke voordeel van niet-professionele postexposure profylaxe (nPEP) bij het voorkomen van HIV-besmetting. Neem contact op met een specialist in HIV-behandeling als nPEP wordt overwogen. - Als de overlevende een risico loopt om HIV van de aanval te krijgen, bespreek dan nPEP, met inbegrip van voordelen en risico's. - Als de overlevende ervoor kiest om nPEP te starten (312), voldoende medicijnen te geven om het vervolgbezoek tot 3-7 dagen na de eerste beoordeling te laten duren en de tolerantie voor geneesmiddelen te beoordelen. - Als nPEP wordt gestart, voer dan bij aanvang de CBC en de serumchemie uit. - Voer een HIV-antilichaamtest uit bij de oorspronkelijke beoordeling uit; herhaal dit bij 6 weken, 3 maanden en 6 maanden. De identificatie van seksueel overdraagbare middelen bij kinderen na de neonatale periode duidt sterk op seksueel misbruik (878). De betekenis van de identificatie van een seksueel overgedragen organisme bij kinderen als bewijs van mogelijk seksueel misbruik van kinderen verschilt per ziekteverwekker. Postnataal verworven gonorroe en syfilis; chlamydia- infectie; en nontransfusie, niet-perinataal verworven HIV zijn tekenend voor seksueel misbruik. Chlamydia- infectie kan wijzen op seksueel misbruik bij kinderen van 3 jaar of ouder en bij kinderen van 3 jaar of ouder wanneer infectie niet perinataal kan worden opgelopen. Seksueel misbruik moet worden vermoed wanneer genitale herpes, T. vaginalis, of anagenitale wratten worden vastgesteld. Het onderzoek naar seksueel misbruik bij kinderen die een infectie hebben die seksueel kan zijn overgedragen, moet worden uitgevoerd met aanbevelingen van artsen die ervaring hebben in de evaluatie van misbruik, verwaarlozing en mishandeling van kinderen. De diagnose is bij een kind gesteld, er moet overleg worden gepleegd met een specialist om de mogelijkheid van seksueel misbruik te evalueren, met inbegrip van het uitvoeren van een historisch en lichamelijk onderzoek naar het bewijs van misbruik en diagnosetests voor andere algemeen voorkomende SOA's (879.880). Deze richtlijnen beperken zich tot de identificatie en behandeling van SOA's bij pre-puberale kinderen. De beheersing van psychosociale of juridische aspecten van seksuele mishandeling of misbruik van kinderen valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. De algemene regel dat seksuele overdraagbare infecties na de neonatale periode tekenen zijn van seksueel misbruik, is dat bijvoorbeeld genitale infectie met T. vaginalis (881) of een rectale of genitale infectie met C. trachomatis bij jonge kinderen het gevolg kan zijn van perinataal verworven infectie en in sommige gevallen van chlamydia- infectie nog altijd tot 2-3 jaar (882.883), hoewel perinatale CT- infectie nu ongebruikelijk is vanwege prenatale screening en behandeling van zwangere vrouwen. Genitale wratten zijn gediagnosticeerd bij kinderen die seksueel misbruikt zijn (868), maar ook bij kinderen die geen ander bewijs hebben van seksueel misbruik (884885). De aanwezigheid van B.V. is gediagnosticeerd bij kinderen die misbruikt zijn, maar alleen niet het bewijs van seksueel misbruik. Alle staten en gebieden van de VS hebben wetten die het melden van misbruik van kinderen vereisen. Hoewel de precieze eisen per staat verschillen, als een zorgverlener een redelijke reden heeft om kindermisbruik te vermoeden, moet er een rapport gemaakt worden. De zorgverleners moeten contact opnemen met hun staats- of plaatselijk bureau voor kinderbescherming met betrekking tot de rapportagevereisten voor kindermisbruik in hun land. # Evalueren van kinderen voor SOA's Evaluaties van kinderen voor seksueel misbruik of misbruik moeten zodanig worden uitgevoerd dat pijn en trauma voor het kind tot een minimum beperkt worden. Examens en verzameling van vaginale exemplaren bij prepuberale kinderen kunnen zeer oncomfortabel zijn en moeten uitgevoerd worden door een ervaren dierenarts om psychologische en fysieke trauma's voor het kind te vermijden. Het kind is door een vreemdeling misbruikt. Het kind is misbruikt door een arts die bekend is als besmet met een SOA of een verhoogd risico voor SOA's (bijvoorbeeld intraveneuze drugsmisbruikers, MSM, personen met meerdere seksuele partners en personen met een voorgeschiedenis van SOA's). 4. kind heeft een broers- of zusjes, een ander familielid of een andere persoon in het huishouden met een SOA. 5. kind woont in een gebied met een hoge graad van SOA's in de gemeenschap. 6. kind heeft symptomen of symptomen van SOA's (bijvoorbeeld vaginale afscheiding of pijn, genitale jeuk of geur, urinaire symptomen, en genitale wonden of zweren). De mogelijke voordelen voor het kind van een betrouwbare SOA-diagnose rechtvaardigen het uitstellen van een vermoedenige behandeling totdat monsters voor zeer specifieke tests worden verkregen door providers die ervaring hebben met de evaluatie van seksueel misbruikte en misbruikte kinderen. De SOA's moeten op individuele basis worden gemaakt; kinderen die een diagnose van één SOA hebben gekregen, moeten op alle SOA's worden onderzocht. Omdat SOA's niet gebruikelijk zijn bij prepuberale kinderen of baby's die op misbruik zijn beoordeeld, wordt het niet routinematig aanbevolen alle plaatsen te testen op alle organismen. De klinische manifestaties van sommige SOA's zijn anders bij kinderen dan bij volwassenen. Zo kunnen er bij de aanwezigheid van HSV-besmetting ook typische vesiculaire laesies ontbreken. Omdat HSV kan duiden op seksueel misbruik, moeten monsters worden verkregen uit alle viraal of ulceratieve genitale of perianale laesies en vervolgens worden gestuurd naar de viruscultuur of PCR. - CULTUUR voor N. gonorrhoeae uit monsters die zijn verzameld uit de farynx en anus bij meisjes, de vagina bij meisjes en de urethra bij jongens. Voor jongens met een urethrale lozing wordt geen prepuberale test aanbevolen. De monsters van de vagina, de urethra, de farynx of het rectum moeten worden gestrest op selectieve media voor de isolatie van N. gonorrhoeae, en alle vermeende isolaten van N. gonorhoeae dienen definitief te worden geïdentificeerd aan de hand van ten minste twee tests waarbij verschillende benaderingen worden gevolgd (bijvoorbeeld: biochemische, enzymsubstraat of serologisch) Isolaten dienen te worden bewaard om aanvullende of herhaalde tests mogelijk te maken. Gegevens over het gebruik van N. NAAT voor de opsporing van N. gonorhoeae bij kinderen zijn beperkt en de prestaties zijn afhankelijk van de test (394). Voor het gebruik van de NAT in deze context is overleg met een deskundige noodzakelijk, zowel om de mogelijkheid van kruisreactie met nongonokokken-Neisseria-soorten en andere commensalen (b.v. N. meningitidis, N. sicca, N. lactamica, N. cinerea en Moraxella catarrhalis) tot een minimum te beperken en om een juiste interpretatie van positieve resultaten te waarborgen. Bij het testen van vaginale afscheidingen of urine van meisjes kan de NAT worden gebruikt als alternatief voor cultuur; cultuur blijft echter de voorkeursmethode voor het testen van urethrale monsters of urine van jongens en extra-genitale monsters (pharynx en rectum) van alle kinderen (394). Als urethraallozingen aanwezig zijn, moet een vleesmonster worden verkregen. Faryngeale monsters voor C. trachomatis worden niet aanbevolen voor kinderen van beide geslachten omdat de kans op het herstellen van chlamydia gering is, perinataal verkregen infectie kan blijven bestaan, en cultuursystemen in sommige laboratoria geen onderscheid maken tussen C. trachomatis en C. pneumonie. Alleen standaardcultuursystemen voor de isolatie van C. trachomatis dienen te worden gebruikt. De isolatie van C. trachomatis moet worden bevestigd door microscopische identificatie van insluitingen door vlekvorming met fluoresceïne-geconjugeerde monoclonische antistof specifiek voor C. trachomatis. Isolaten dienen te worden bewaard voor aanvullende tests. Niet-culturetests voor chlamydia (bijvoorbeeld DFA) zijn niet specifiek genoeg voor gebruik in gevallen van mogelijk misbruik of aanval van kinderen. NAT's kunnen worden gebruikt voor de detectie van C. trachomatis in vaginale monsters of van meisjes (394). CULTUUR blijft de voorkeursmethode voor extra-genitale plaatsen. Alle monsters dienen te worden bewaard voor aanvullende tests. - CULTUUR voor T. Vaginalis-infectie en natte bevestiging van een vaginaal monster voor T. Vaginalis-infectie. Testen op T. Vaginalis mag niet worden beperkt tot meisjes met een vaginale afscheiding als er andere indicaties voor vaginale tests bestaan, omdat er aanwijzingen zijn dat asymptomatische seksueel misbruikte kinderen besmet kunnen zijn met T. Vaginalis en baat zouden kunnen hebben bij de behandeling (887.888). Gegevens over het gebruik van NAAT voor de opsporing van T. Vaginalis bij kinderen zijn te beperkt om aanbevelingen te doen, maar er zijn geen aanwijzingen dat de prestaties van NAT voor de opsporing van T. Vaginalis bij kinderen zouden verschillen van die bij volwassenen. Als de eerste blootstelling recent was, zouden de via de blootstelling verkregen infectieuze organismen niet voldoende concentraties van organismen hebben opgeleverd om positieve testresultaten of onderzoekresultaten te behalen (886). Als alternatief zouden positieve testresultaten na een recente blootstelling de afscheidingen van de aanvallers kunnen opleveren (maar dit zou toch een indicatie zijn voor de behandeling van het kind). Een tweede bezoek ongeveer twee weken na de laatste seksuele blootstelling moet voorzien zijn van een herhaald lichamelijk onderzoek en verzameling van aanvullende monsters om een infectie te identificeren die mogelijk niet is aangetoond op het moment van de eerste evaluatie. Een enkele evaluatie zou voldoende kunnen zijn indien het kind gedurende een langere periode werd misbruikt en indien een aanzienlijke hoeveelheid tijd tussen de laatste vermoede episode van misbruik en de medische evaluatie is verstreken. Sera kan worden getest op antistoffen tegen T. pallidum, HIV en HBV. Het risico dat een kind een SOA krijgt als gevolg van seksueel misbruik of seksueel misbruik, is niet goed bestudeerd. Presumpingve behandeling voor kinderen die seksueel misbruikt of misbruikt zijn, is niet aanbevolen omdat 1) de meeste SOA's bij kinderen laag zijn na misbruik/aanval, 2) prepuberale meisjes een lager risico lopen op opgaande infectie dan adolescente of volwassen vrouwen, en 3) regelmatige opvolging van kinderen meestal kan worden gegarandeerd. Sommige kinderen of hun ouders(s) of voogd(s) kunnen zich echter zorgen maken over de mogelijkheid van besmetting met een SOA's, zelfs indien het risico door de zorgverlener laag wordt geacht. Omdat overlevenden van seksuele aanvallen van kinderen een verhoogd risico lopen op toekomstige onveilige seksuele praktijken die gekoppeld zijn aan een hoger risico op HPV-overname (868889) en waarschijnlijker op een eerdere leeftijd, beveelt ACIP vaccinatie aan van kinderen die het slachtoffer zijn van seksueel misbruik of mishandeling op leeftijd van 9 jaar of ouder die nog niet zijn begonnen of een volledige vaccinatie hebben ondergaan (zie rubriek HPV-preventie) (16). Hoewel HPV-vaccin niet zal beschermen tegen progressie van de infectie die al is opgelopen of de opsporing van de infectie bevordert, beschermt het vaccin tegen vaccintypes die nog niet zijn verkregen. Bij kinderen voor wie seksueel misbruik de enige bekende risicofactor was, is melding gemaakt van HIV-besmetting bij kinderen met een verhoogd risico op HIV-aanwas dan bij jongeren en volwassenen seksueel misbruik of bij seksueel misbruik, omdat seksueel misbruik van kinderen vaak gepaard gaat met meervoudige episodes van mishandeling en mucosale trauma's. Serologisch onderzoek naar HIV-besmetting bij seksueel misbruikte kinderen moet worden overwogen. Het potentiële voordeel van de behandeling van een seksueel misbruikt kind dient afgewogen te worden tegen het risico op bijwerkingen. Als nPEP wordt overwogen, dient een provider die gespecialiseerd is in de evaluatie of behandeling van kinderen met een HIV- infectie geraadpleegd te worden. In omstandigheden waarin de overdracht van syfilis, HIV, hepatitis B of HPV een probleem is, maar de basistests op syfilis, HIV en HBV negatief zijn en onderzoeken op genitale wratten negatief zijn, moeten de resultaten van de serologisch onderzoek worden geïnterpreteerd, en ongeveer 6 weken en 3 maanden na de laatste vermoedelijke seksuele blootstelling worden aanbevolen om de tijd te geven voor het ontwikkelen van antistoffen en tekenen van infectie. Bovendien moeten de resultaten van de HBsAg-tests zorgvuldig worden geïnterpreteerd, omdat HBV niet seksueel overgedragen kan worden. Beslissingen met betrekking tot welke tests uitgevoerd moeten worden op individuele basis. Bespreek nPEP met de verzorger, met inbegrip van de toxiciteit, onbekende werkzaamheid en mogelijke voordelen. - Als nPEP wordt gestart, moet een adequate dosis van de geneesmiddelen worden gegeven tot het vervolgbezoek op 3-7 dagen na de eerste beoordeling, op welk tijdstip het kind opnieuw moet worden beoordeeld en de tolerantie van de geneesmiddelen moet worden beoordeeld (105.312,892). - Als nPEP wordt gestart, voer dan bloedbeeldonderzoek en bloedchemie bij aanvang uit. - Voer de HIV-antilichaamtests uit tijdens de oorspronkelijke beoordeling en opnieuw op 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na de aanval.

41a007445a75e48ee382f327c5e20e2a807fadc1

cdc

Niets: DHEW (N IO SH) Publication No. 78-173 # PREFACE The Occupational Safety and Health Act of 1970 benadrukt de noodzaak van normen ter bescherming van de gezondheid en ter bescherming van de veiligheid van werknemers die steeds meer potentiële gevaren ondervinden.Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) evalueert alle beschikbare onderzoeksgegevens en -criteria en beveelt normen voor beroepsmatige blootstelling aan. De secretaris van Labour zal deze aanbevelingen meewegen met andere overwegingen, zoals haalbaarheid en uitvoeringsmiddelen, bij het opstellen van regelgevingsnormen. NIOSH zal op gezette tijden de aanbevolen normen herzien om te zorgen voor voortdurende bescherming van werknemers en zal opeenvolgende rapporten opstellen als nieuw onderzoek en epidemiologisch onderzoek en als bemonstering en analysemethode. De meningen en conclusies die in dit document en de aanbevelingen voor een norm worden geuit, zijn niet noodzakelijkerwijs die van de consultants, de consulenten of andere federale instanties, maar alle opmerkingen, al dan niet overgenomen, zijn zorgvuldig bestudeerd en bij de vaststelling van de norm aan de bedrijfsveiligheids- en gezondheidsadministratie voorgelegd. De beoordelingsadviseurs en de Federale bureaus die het document hebben ontvangen, worden op pagina's v en vi weergegeven. De naleving van alle onderdelen van de norm moet negatieve gevolgen voor de gezondheid van de werknemers voorkomen en de veiligheid van de werknemers garanderen. De norm is meetbaar door technieken die geldig zijn, reproduceerbaar en beschikbaar zijn voor de industrie en de overheid. Voldoende technologie bestaat om de aanbevolen norm te kunnen naleven. Deze criteria en de aanbevolen norm zijn van toepassing op de blootstelling van werknemers op de werkplek aan aceton, (2-propanon), methyl ethylketon Blootstelling aan ketonen kunnen lokale effecten veroorzaken (irritatie van ogen, bovenste luchtwegen en huid) en effecten op het systeem, waarvan de belangrijkste perifere neuropathie is uit methyl-n-butylketon.Het actieniveau wordt gedefinieerd als de helft van de tijdgewogen gemiddelde concentratie (TWA) milieulimiet van elke keton. "Beroepsmatige blootstelling aan ketonen" wordt gedefinieerd als blootstelling aan keton bij een TWA-concentratie die hoger is dan het actieniveau. De blootstelling bij lagere concentraties vereist geen handhaving van de volgende delen, behalve voor de paragrafen 3, sub a), 4, 5, 6(b-e), 7, en 8(a). De beroepsmatige blootstelling aan ketonen moet zodanig worden geregeld dat de werknemers niet worden blootgesteld aan concentraties die hoger zijn dan de grenswaarden, in milligram per kubieke meter lucht (mg/cum) in de lucht van de werkkamer. De monsters moeten worden verzameld en geanalyseerd op grond van de in bijlage I beschreven methoden, of op basis van methoden die ten minste gelijkwaardig zijn aan precisie, gevoeligheid en nauwkeurigheid. # Section 2 -Medische medische bewaking moet beschikbaar worden gesteld aan alle werknemers die beroepsmatig blootgesteld zijn aan ketonen. (a) Vervangingsonderzoeken omvatten ten minste: 1) Uitgebreide medische en werkgeschiedenissen met bijzondere nadruk gericht op afwijkingen van het zenuwstelsel, het ademhalingsstelsel en de ogen. (a) Een oordeel over het vermogen van de werknemer om positieve en negatieve drukmaskers te gebruiken. (b) periodieke onderzoeken worden jaarlijks of vaker ter beschikking gesteld wanneer zij noodzakelijk worden geacht door de verantwoordelijke arts; deze onderzoeken omvatten ten minste: (b) voorlopig medisch onderzoek en werkgeschiedenissen. (b) lichamelijk onderzoek zoals beschreven in de punten a) 2 en a) 3) van deze paragraaf. (c) Tijdens onderzoeken blijkt dat aanvragers of werknemers medische aandoeningen hebben die direct of indirect kunnen worden verergerd door blootstelling aan keton, bijvoorbeeld een geval van reeds bestaande neuropathie in het geval van methyl-N-butylketon, wordt geadviseerd over het verhoogde risico op aantasting van hun gezondheid door het werken met deze stoffen. Bovendien moeten werknemers die beroepsmatig blootgesteld zijn aan methyl-nbutylketon, worden ingelicht over het feit dat herhaalde blootstelling negatieve effecten kan hebben op het zenuwstelsel en dat de symptomen die daaruit voortvloeien, verraderlijk zijn. Indien dit blijkt uit de onderzoeken naar de electrodiagnostiek van werknemers met beroepsmatige blootstelling aan methyl-n-butylketon, moet er een neurologische raadpleging worden verkregen, met name in aanwezigheid van vermoede neurologische afwijkingen op het gebied van pre-werkgelegenheid of tussentijds onderzoek. (d) Passende medische behandeling moet ter beschikking worden gesteld van de werknemers die blootgesteld zijn aan keton. (e) Pertinente medische gegevens worden bewaard voor alle werknemers die beroepshalve blootgesteld zijn aan keton op de arbeidsplaats. Alle etiketten en waarschuwingstekens moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van de niet-Engelse leeswerkers worden gedrukt. Werknemers die niet in staat zijn de verstrekte etiketten en borden te lezen, moeten informatie krijgen over gevaarlijke zones en op de hoogte worden gebracht van de instructies die op de etiketten en tekenen zijn gedrukt. Omdat aceton, methyl ethylketon, methyl-n-propylketon, methyl-n-butylketon, methyl-isobutylketon en mesityloxide brandbaar zijn terwijl methyl-n-amylketon, diisobutylketon, methyl-isoamylketon, cyclohexanon, diacetonalcohol en isoforon brandbaar zijn, moeten alle etiketten en waarschuwingsborden voorzien zijn van de juiste benaming. De schepen voor de scheepvaart en de opslag van ketonen moeten op een gemakkelijk zichtbare plaats het volgende relevante etiket dragen waarop de naam van de daarin voorkomende specifieke ketonen vermeld staat, de handelsnaam van het product, indien van toepassing, en informatie over de effecten van de blootstelling aan de stof op de gezondheid van de mens, naast of in combinatie met de in andere statuten, verordeningen of verordeningen voorgeschreven etiketten. De informatie moet worden opgesteld zoals in de volgende voorbeelden is aangegeven: Het gebruik van deze norm door het gebruik van maskers is alleen toegestaan tijdens installatie en tests van technische controles, tijdens de uitvoering van non-routine onderhoud of reparatie, of tijdens noodgevallen. Wanneer het gebruik van een masker is toegestaan, moet deze worden geselecteerd en gebruikt volgens de volgende voorschriften: Om de concentratie van de te gebruiken maskers te bepalen, meet de werkgever eerst de concentratie van keton in de lucht, en daarna telkens wanneer de controle, het gebruik, de werkplek of de klimatologische veranderingen plaatsvinden die de concentratie van keton in de lucht kunnen verhogen. De werkgever dient ervoor te zorgen dat geen enkele werknemer in concentraties boven de aanbevolen grenswaarden wordt blootgesteld aan ketonen vanwege de verkeerde selectie, pasvorm, gebruik of onderhoud van de beademing.3 Er moet een ademhalingsbeschermingsprogramma worden opgesteld.Requirements worden gevonden in 29 CFR 1910,134.De werkgever dient de beademingsmiddelen overeenkomstig tabel 1-2 te verstrekken en ervoor te zorgen dat de werknemers de beademingsmiddelen op de juiste wijze gebruiken wanneer ze nodig zijn.De ademhalingsbeschermingsmiddelen moeten worden goedgekeurd door NIOSH en de mijnveiligheids- en gezondheidsdienst.5 Repirators die gespecificeerd zijn voor gebruik in hogere concentraties van een bepaald keton in de lucht kunnen worden gebruikt in een atmosfeer van dezelfde keton in lagere concentraties.De werkgever dient ervoor te zorgen dat de werknemers voldoende instructies krijgen over het gebruik van de aan hen toegewezen disparateurs en op manieren om te testen op lekkage, in goede staat en in goede werking. De werkgever zorgt ervoor dat de persoonlijke beschermende kleding regelmatig wordt gecontroleerd op gebreken Technische controles, zoals process enclosure of lokale luchtventilatie, moeten worden gebruikt wanneer dat nodig is om de blootstelling aanketonen op of beneden de toelaatbare blootstellingslimieten te houden. In geval van gebruik moeten luchtontluchtingssystemen worden ontworpen om de cumulatie of recirculatie van keton in de werkomgeving te beperken. Uitlaatventilatiesystemen die vrijkomen aan buitenlucht moeten voldoen aan de voorschriften voor lokale, state- en Federale luchtverontreiniging en mogen geen gevaar opleveren voor werknemers of de algemene bevolking. De toegang tot en het werk in gesloten ruimtes, zoals tanks, putten, schepen of tankwagens, die ketonen kunnen bevatten, moet worden gecontroleerd door naleving van de volgende eisen (of gelijkwaardige eisen daarvan). (1) Alvorens een werknemer een beperkte ruimte binnenkomt, moet hij een vergunning krijgen. De vergunningen moeten worden ondertekend door een bevoegde vertegenwoordiger van de werkgever en moeten bevestigen dat de juiste preventieve en beschermende maatregelen zijn genomen. (2) Gecontineerde ruimtes die keton bevatten, moeten met water worden schoongemaakt en met lucht worden gezuiverd. Gecontineerde ruimtes moeten worden geïsoleerd door de bijbehorende kleppen en schakelaars te vergrendelen om onbedoelde binnenkomst van keton te voorkomen. De derde persoon, die de andere twee eventueel dient te helpen, moet hun werkzaamheden in de gaten houden. (c) De opslag- en verwerkingsmiddelen (1) De containers van ketonen moeten te allen tijde dicht worden gehouden wanneer zij niet worden gebruikt; zij moeten zodanig zijn ontworpen dat zij brandbare of brandbare vloeistoffen bevatten en moeten veilig worden opgeslagen om de mogelijkheid van breuken, morsen of lekken tot een minimum te beperken; Ketonen moeten worden verwijderd van overmatige warmte, vonken en vlammen. (d) De werkgevers moeten ervoor zorgen dat onzorgvuldig geïnformeerd, opgeleid en uitgerust personeel niet betrokken is bij de opslag, het laden, lossen of het verwerken van ketons. Er moet snel een einde worden gemaakt aan de verspreiding, het contact met de huid en de brandgevaarlijkheid van de ketonen. () Er moet snel en op een zodanige wijze worden opgeschoond dat het inademen, het contact met de huid en het brandgevaar van de ketonen tot een minimum worden beperkt. () Afvalmateriaal dat keton bevat, moet worden verwijderd op een wijze die niet gevaarlijk is voor de werknemers of voor de algemene bevolking en die in overeenstemming is met de geldende lokale, staat- en Federale regelgeving. (e) Noodprocedures De werkgever dient procedures voor noodevacuatie, medische en brandbestrijding te formuleren en ervoor te zorgen dat de werknemers in deze procedures worden geadviseerd en dat de instructies worden gegeven op alle werkplekken waar zich noodsituaties kunnen voordoen, zoals grote lekken waarbij keton aanwezig kan zijn. De werkgevers moeten ervoor zorgen dat het personeel dat niet is opgeleid in noodsituaties en beschermd is tegen de gevaren die zich voordoen, niet wordt afgesloten met de bronnen van keton, dat morsen, lekken en reparaties worden verwijderd en brandhaarden worden bestreden waar keton aanwezig is. (4) Werkgevers moeten voorzien in nooddrenken, in oogwater fonteinen en wasfaciliteiten die gemakkelijk toegankelijk zijn voor werknemers op alle plaatsen waar huid- of oogcontact met vloeibare keton is. Indien vloeibare keton op de kleding of de huid wordt gespuwd, moeten verontreinigde kleding en schoenen onmiddellijk worden verwijderd en de huid grondig worden gewassen met zeep en water. Indien vloeibare keton in de ogen komt, moet het getroffen gebied onmiddellijk worden geïrrigeerd met overvloedige hoeveelheden stromen stromend water. De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle noodvoorzieningen, met inbegrip van de wasvoorzieningen, in orde zijn, dat de werkgever zorgt voor passende kleed- en badkamers; eisen voor dergelijke ruimtes worden vastgesteld in 29 CFR 1910,141(e). (c) Kledij die besmet is met keton, moet worden verwijderd of ontsmet door wassen of drogen onder een uitlaatgassen of een gelijkwaardige methode. (d) De werkgever moet de personen die betrokken zijn bij het wassen of op andere wijze omgaan met kleding of apparatuur die besmet is met keton, op de hoogte brengen van de mogelijke gevaren van blootstelling aan keton. (e) De werkgevers verbieden het gebruik van keton voor het wassen en andere persoonlijke schoonmaakdoeleinden. (f) Werknemers die keton behandelen, dienen door hun werkgever te worden opgedragen hun handen grondig te wassen met zeep en water alvorens gebruik te maken van sanitaire voorzieningen, te eten of te roken. Afdeling 8 - Controle- en registratievereisten (a) Elke werkgever met een arbeidsplaats waar ketonen worden vervaardigd, verwerkt, opgeslagen, verwerkt, behandeld of op andere wijze aanwezig is, bepaalt door middel van een bedrijfshygiënisch onderzoek of er sprake is van beroepsmatige blootstelling aanketonen. De gegevens van deze onderzoeken, met inbegrip van de conclusie dat er geen beroepsmatige blootstelling aanketonen bestaat, worden bewaard. De onderzoeken worden ten minste jaarlijks en binnen 30 dagen herhaald van elke wijziging die de concentraties van een van deze stoffen in de lucht op de werkplek kan veranderen. (b) Indien wordt vastgesteld dat er beroepsmatige blootstelling aanketonen is, voldoet de werkgever aan de volgende eisen: (b) Er wordt een programma van persoonlijke controle ingesteld om de blootstelling van elke werknemer aan keton in de lucht te identificeren en te meten, of te kunnen berekenen. Bij elke bepaling van de concentratie van de TWA's wordt een voldoende aantal monsters genomen om de blootstelling van de werknemers tijdens elke werkploeg te karakteriseren. Bij de keuze van de meettijden, locaties en frequenties wordt rekening gehouden met de verschillen in werk- en productieschema's en de werkfuncties van de werknemers. (4) Elke handeling in elk werkgebied wordt ten minste om de drie maanden geëvalueerd als wordt vastgesteld dat er sprake is van beroepsmatige blootstelling. (5) Indien blijkt dat een werknemer blootgesteld is aan ketonen boven een van de in afdeling la genoemde concentratiegrenswaarden voor TWA's, wordt de blootstelling van die werknemer minstens eenmaal per week gemeten, worden controlemaatregelen genomen en wordt de werknemer op de hoogte gebracht van de omvang van de blootstelling en de controlemaatregelen die worden toegepast. Deze gegevens omvatten de data en tijden van de metingen, de functie van de werknemer en de locatie van de werknemer op de werkplek, de gebruikte methoden voor bemonstering en analyse, de aard van de ademhalingsbescherming in gebruik op het tijdstip van de bemonstering, de geconstateerde TWA-concentraties en de identificatie van de blootgestelde werknemer.De werknemers moeten in staat zijn om informatie te verkrijgen over hun eigen blootstelling op de werkplek aan milieurisico's; de milieubewakingsgegevens op de werkplek worden ter beschikking gesteld van de aangewezen vertegenwoordigers van de secretaris van Labor en van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn. De werkgever dient gedurende 30 jaar na beëindiging van de dienst een permanent medisch register bij te houden. De voorgestelde norm is alleen van toepassing op de blootstelling op de werkplek aan ketonproducten die voortkomen uit de verwerking, de vervaardiging en het gebruik van deze ketonstoffen. De norm is niet bedoeld voor de bevolking in het algemeen, en elke extrapolatie buiten de beroepsomgeving is niet gerechtvaardigd. De norm is bedoeld om te beschermen tegen letsel door keton, meetbaar te zijn door technieken die geldig zijn, reproduceerbaar zijn en beschikbaar zijn voor de industrie en officiële instanties, en de bestaande technologie te verkrijgen. Er zijn ook een aantal gebieden die nader onderzoek nodig hebben met betrekking tot keton. De mogelijkheden van kankerverwekkend, mutageen, teratogeen en reproductieve effecten van keton zijn niet grondig onderzocht. Epidemiologisch onderzoek naar alle ketongroepen is ook nodig. Voor de Eerste Wereldoorlog werden er in de Verenigde Staten ongeveer 1,922 miljoen pond aceton geproduceerd. Ongeveer 58% van de aceton geproduceerd in de Verenigde Staten en Puerto Rico werd vervaardigd door oxiderende cumene, en het overige 42% werd gemaakt door dehydrogenering isopropylalcohol. Ongeveer 25% van de geproduceerde aceton werd gebruikt voor de vervaardiging van methylmethacrylaat, 13% voor de vervaardiging van methylisobutylketon, 10% voor de vervaardiging van beschermende coatings, 10% voor de vervaardiging van de rest voor de vervaardiging van diacetonalcohol, methylisobutylcarbon, isoforon, mesityloxide, hogere methacrylaat, bisfenol A en andere chemische producten. Naast het gebruik als tussenproduct is aceton een uitstekend oplosmiddel voor veel natuurlijke gommen en harsen, voor cellulosederivaten zoals nitrocellulose, celluloseesters en ethylcellulose, en voor synthetische harsen zoals vinyl en gemodificeerde fenolen, alkyds en methacrylaat. aceton wordt ook gebruikt als een oplosmiddel in de productie van rookloos poeder, cement en kunstleder. NIOSH schat dat 2.816.000 werknemers potentieel worden blootgesteld aan aceton in de Verenigde Staten. (b) Methyl Ethyl Ketone Methyl ethylketon, CH3COCH2CH3, is een kleurloze vloeistof met een acetonachtige geur en wordt commercieel vervaardigd door middel van dehydrogenering of selectieve oxidatie van sec-butylalcohol, In 1976 werd ongeveer 524 miljoen pond methyl ethylketon geproduceerd in de Verenigde Staten. Het wordt gebruikt voor de vervaardiging van methyl-isopropenylketon, sec-butylamine en 1,3-diketonen. NIOSH schat dat 3031.000 werknemers potentieel blootgesteld zijn aan methyl-ethylketon in de Verenigde Staten. # c) Methyl-n-propyl-Ketone Methyl-N-propylketon, CH3(CH2)2C0CH3 is een heldere oplossing met een sterke geur die lijkt op die van aceton, maar die een meer etheretisch karakter heeft. Het wordt voornamelijk gemaakt door de oxidatie van 2-pentanol. Methyl-n-propylketon wordt gebruikt als een oplosmiddel, alleen of in combinatie met andere oplosmiddelen. NIOSH schat dat minder dan 500 werknemers potentieel blootgesteld zijn aan methyl-n-propylketon in de Verenigde Staten. Methyl-n-butylketon, CH3CO(CH2)3CH3, is een kleurloze oplossing met een sterke geur die lijkt op die van aceton, maar meer scherp. Commercieel, wordt het geproduceerd door de katalyzed reactie van azijnzuur en ethyleen onder druk. Methyl-n-butylketon wordt gebruikt in de lakindustrie als een oplosmiddel voor laklak en in lak- en lakvernisverwijderaars. Het is een nuttig oplosmiddel voor nitrocellulose, harsen, oliën, vetten en was. NioSH schat dat 222000 werknemers potentieel worden blootgesteld aan methyl-n-butylketon in de Verenigde Staten. e) Methyln-amylketone Methyl-n-amylketon, CH3CO(CH2)4CH3, is een vloeibare stof met een duidelijke fruitige geur. Het komt van nature voor in kruidnagelolie en in Ceylon kaneelolie. Commercieel wordt het voornamelijk geproduceerd door de katalytische dehydrogenering van 2-heptanol. Het is een nuttig oplosmiddel in synthetischeharsafwerkingen, met name voor metalen rollaklaag, NioSH schat dat er in de Verenigde Staten mogelijk 67.000 werknemers worden blootgesteld aan methyl-n-amylketon. Het wordt ook gebruikt als een oplosmiddel voor lijmen, rubbercementen, vliegtuigdopes met cellulose-acetaatbasissen, 2,4-D en DDT. Als een extractant wordt het methyl-isobutylketon gebruikt in het ontwasen van minerale oliën, het zuiveren van tallolie en het schoonmaken van metalen. Bij het terugwinnen van uranium uit kernsplijtingsmiddelen wordt het methyl-isobutylketon gebruikt in het solventextractieproces. NIOSH schat dat 1.853.000 werknemers potentieel worden blootgesteld aan methyl-isobutylketon. (g) # Methyl-isoamyl Ketone Methyl-isoamylketon, CH3C0(CH2)2CH(CH3)2, een kleurloze, stabiele vloeistof met een aangename geur. Het wordt gebruikt als een oplosmiddel voor nitrocellulose, cellulose- acetaat en acryl- en vinylpolymeren. NIOSH schat dat 19.000 werknemers in de Verenigde Staten potentieel blootgesteld zijn aan methyl-isoamylketon. Diisobutyl Ketone Diisobutylketon, (CH3)2CHCH2COCH2CH(CH3)2 is een olieachtige vloeistof met een lage vluchtigheid met een pepermuntgeur. Commercieel wordt diisobutylketon geproduceerd door de reductie van phoron of als bijproduct bij de vervaardiging van methylisobutylketon uit aceton. Het wordt ook gebruikt als een oplosmiddel voor nitrocellulose, cellulose, crêpe en synthetische coatings en als een dispergeermiddel voor organosol-achtige harsen. Het wordt ook gebruikt bij de synthese van inhibitoren, kleurstoffen, farmaceutische producten en insecticiden. Het is nuttig als wasmiddel voor het afwassen van oliën. Een schatting van het aantal werknemers dat potentieel blootgesteld is aan diisobutylketon in de Verenigde Staten is niet beschikbaar. Cyclohexanon, C6H100, is een kleurloze oplossing met een geur die kan duiden op pepermunt. Cyclohexanon kan worden geproduceerd door de katalytische luchtoxidering van cyclohexaan, door de katalytische dehydrogenering van cyclohexanol, of door de oxidatie van cyclohexanol. De meest voorkomende methode is waarschijnlijk de katalytische luchtoxidering van cyclohexaan, die een mengsel van cyclohexanol en cyclohexanon produceert. In 1975 werd ongeveer 554 miljoen pond cyclohexanon geproduceerd in de Verenigde Staten. Het meest commercieel belangrijke gebruik ervan is het chemische tussenproduct bij de vervaardiging van adipinezuur. In de lakindustrie wordt cyclohexanon ook gebruikt als een solvent en verdunner voor lakproducten die nitrocellulose of vinylchloride-polymeren bevatten. NIOSH schat dat er in de Verenigde Staten 1.190.000 werknemers zijn die potentieel blootgesteld zijn aan cyclohexanon. # (j) Mesityl Oxide Mesityl oxide, CH3COCH=C(CH3)2, is een kleurloze oplossing met een sterke geur van pepermunt. Het wordt commercieel geproduceerd door uitdroging van diacetonalcohol of door autoxidatie van aceton. In 1975 werd ongeveer 46 miljoen pond mesityl oxide geproduceerd in de Verenigde Staten. Mesityl oxide wordt gebruikt als een oplosmiddel voor nitrocellulose, vinylchloride-vinylacetaatcopolymeren, synthetische rubbers, gommen, harsen en inktpasta's. Het wordt aangetroffen in verf- en lakverwijders, carburateurreinigers, vlekverwijders en flotatiemiddelen. Diacetonalcohol, CH3COCH2C(CH3) 20H, is een kleurloze oplossing met een aangename mintgeur. Het wordt meestal bereid door de aldol-condensatie van aceton met een alkaline katalysator. Diacetonalcohol is een uitstekend oplosmiddel voor cellulose-acetaat, nitrocellulose, vinylchloride-vinylacetaatharsen en Voor aceton werd enige irritatie gemeld bij 300 ppm (711 mg/cu m) en bij sommige patiënten bij 200 ppm (588 mg/cu m) veroorzaakte methyl ethylketon een lichte irritatie van de neus en de keel bij 100 ppm (294 mg/cu m). Nelson et al merkte op dat het methyl ethylketon bij 300 ppm (882 mg/cu m) bezwaarlijk was, hoewel dit beneden de concentratie lag. Na blootstelling aan mesityloxide, rapporteerden veel patiënten een onaangename smaak van 3-6 uur; ook bij patiënten werd een onaangename smaak van diacetalcohol vastgesteld. In het onderzoek van Nelson et al was het gebruik van de onderzoekers als personen een mogelijke bron van vooringenomenheid, en de blootstellingsperioden van 3-5 minuten waren niet lang genoeg om aan te tonen of zich zou kunnen aanpassen. De 15 minuten durende blootstelling van Silverman et al had een nauwkeurigere waarneming van de geurvermoeidheid en een betere beoordeling van de toenemende of dalende irritatie bij aanhoudende blootstelling mogelijk moeten maken, maar de auteurs spraken niet over mogelijke acclimatisering. Het feit dat de duur van de blootstelling niet overeenkomt met die van een normale werkploeg, is de belangrijkste beperking van deze studies, maar de gegevens zijn nuttig als richtsnoer voor de relatieve irritante eigenschappen van keton en de concentraties waarin deze voorkomen. onderzocht de effecten op werknemers van blootstelling aan aceton bij hoge concentraties; luchtstalen uit de werkkamer en de ademhalingszones van de werknemers werden tijdens de werkploeg op willekeurige tijdstippen in plastic zakken verzameld.Breath monsters van de werknemers werden verzameld aan het einde van de dag voor, tijdens en na elke werkploeg; alle luchtstalen werden geanalyseerd met gas-vloeibare chromatografische methoden...Raleigh en McGee In juli 1968 werden dagelijks negen werknemers onderzocht voor 7 opeenvolgende oogirritatie, waarbij zeven van de negen werknemers hun oogirritatie rapporteerden. De auteurs zeiden dat deze symptomen intermitterend en van tijdelijke aard waren en dat ze zich voordeden toen de concentraties van aceton in de lucht aanzienlijk hoger waren dan 1.000 ppm (2.370 mg/cu m). Bij lichamelijk onderzoek had één werknemer een lichte roodheid van de neusslijmvliezen en een lichte congestie van de slijmvliezen van neus en keel. De auteurs stelden vast dat er geen aanwijzingen waren voor CNS-stoornissen. In 1972 hebben Raleigh en McGee een aanvullende studie uitgevoerd van twee mannen voor drie ploegen van 8 uur en twee mannen voor twee ploegen van 8 uur. In het eerste deel van dit onderzoek was de concentratie aceton vrijwel gelijk aan die in het eerste deel van dit onderzoek, waarbij ook de ademmonsters een vergelijkbaar bereik van acetonconcentraties lieten zien; de concentratie was echter's morgens aanzienlijk lager (20 ppm; 474 mg/cum) dan die van werknemers die eerder werden onderzocht; twee van de vier werknemers klaagden over oogirritatie, waarvan er één twee keer de irritatie rapporteerde; één van de werknemers klaagde over irritatie van de keel, en drie leden merkten nasale irritatie op; bij lichamelijk onderzoek had één werknemer een lichte congestie in de keel. Van de 31 luchtstalen in het onderzoek van 1968 die correleerden met klachten van oogirritatie, werd gemeld dat 10 aceton in de buurt van of boven de 1000 ppm (2.370 mg/cu m) bevatten, terwijl de andere gevallen van oogirritatie boven de 1.500 uit deze onderzoeken kwamen, dat 1.000 ppm een veilige concentratie was voor aceton, omdat zij de lichte irritatie bij 800-1000 ppm niet als reden voor bezorgdheid beschouwden. Zij wezen er ook op dat de irritatie bij veel hogere concentraties mild en van tijdelijke aard was en dat er geen objectief bewijs beschikbaar was van de fysieke onderzoeken ter ondersteuning van de symptomen van oogirritatie die door de werknemers werden gemeld. In de groep die bij 250 ppm werd blootgesteld, waren er minder klachten over de geur van aceton bij alle blootstellingsconcentraties, maar in de groepen die bij 500 of 1000 ppm aan de geur leken te worden gewend. In de groepen die werden blootgesteld bij 500 of 1000 ppm, waren er de volgende ochtend klachten over de irritatie van de neus, de ogen, de keel en de trachea, maar slechts enkele van de andere groepen hadden irritaties. In de groepen die werden blootgesteld bij 500 en 1000 ppm, waren er klachten over de spanning, de zwakte, de zware ogen of het gebrek aan energie de volgende ochtend. In de groep blootgesteld bij 250 ppm waren er minder klachten van dezelfde aard, geen van de vrijwilligers blootgesteld bij 100 ppm. Hoewel er geen bemonsterings- en analyseprocedures zijn beschreven, wijst dit onderzoek erop dat blootstelling aan aceton met een concentratie van minder dan 1.000 ppm kan leiden tot irritatie van de ogen, neus en keel. In een rapport uit 1935 van een dieronderzoek wees Patty et al erop dat mannen die tijdelijk werden blootgesteld aan MetHyl ETHYL KETONE bij ongeveer 3,3 en 10% onaanvaardbare irritatie van de ogen en neus hadden. Methyl ethylketon bij 1% had een sterke geur en was bijna ontoelaatbaar, terwijl het bij 0,33% een matige tot sterke geur had en matig geïrriteerd was voor de ogen en neus. In 1953 beschreef Carpenter et al de irriterende effecten van DIISOBUTYL KETONE bij vrijwilligers. Tien dagen later werden dezelfde twee mannen en een andere man, 43 jaar oud, eveneens blootgesteld aan diisobutylketon in een concentratie van 100 ppm (581 mg/cu m) gedurende 3 uur. Elk onderwerp tekende zes cirkels en zes vierkanten aan het begin, midden en einde van de blootstelling. Aanvankelijk hadden alle drie de mannen een lichte irritatie van de ogen en neus. Diisobutylketon kon na 1 uur door twee personen worden geproefd, en bij één onderwerp na 1,5 uur werd lichte irritatie van de keel vastgesteld. Bij één mens, en de andere twee leden hadden na 2 uur lichte hoofdpijn. Na de blootstelling voelden twee personen zich een beetje duizelig bij het betreden van een verse luchtatmosfeer. De twee mannen die rookten na de blootstelling die werden geklaagd over een onaangename smaak. ppm. Beide mannen hadden een tijdelijke, lichte irritatie van de ogen en de neus aan het begin van de blootstelling. Zij konden tijdens de gehele blootstelling de geur en de smaak van diisobutylketon ruiken, maar zij rapporteerden geen verandering in de smaak van sigaretten aan het einde van de blootstelling. (Carpenter et al was kennelijk van mening dat roken een gevoelige indicatie was voor een niet specifiek effect.) Er was geen significante verandering in polsslag of bloeddruk, en urinesuiker- en albuminetests 1 uur en 24 uur na de blootstelling waren negatief. De twee personen geschaten dat een atmosfeer van diisobutylketon op 50 ppm bevredigend zou zijn voor een blootstelling van 8 uur. Smyth et al, in een verslag over de toxiciteit van het dier, merkten op dat MESITYLOXIDE een verwerpelijke geur had voor de onderzoekers; zij wezen er echter ook op dat hun slechte geur, verminderd met de bekendheid, snel zou zijn. Verschillende onderzoekers hebben een beschrijving gegeven van de algemene systemische effecten die het gevolg zijn van blootstelling aan ACETONE en methyl ISOBUTYL KETONE. In een rapport uit 1903 werd de dood beschreven van een 12-jarige jongen die in een toestand verviel die leek op een diabetisch coma nadat een groot celluloid dressing met aceton was gedempt. In 1952 beschreven Harris en Jackson een geval van acute ACETONE-vergiftiging bij een jongen van 10 jaar. Hij werd blootgesteld aan acetondampen in een onbekende concentratie in een warme kamer (ongeveer 82 F) terwijl er een lichte hip cast werd aangebracht, die van tepel tot rechterenkel reikte, waaronder de linkerdijbeen. De cast bestond uit een mengsel van glas en textielverband met 90% aceton, 9% pentane en 1% methyl friendine. Ongeveer 8 uur na het aanbrengen van het cast werd de jongen onrustig, geklaagd over een hoofdpijn, en voelde dat het cast, hoewel het losjes paste, strak over zijn buik zat. Ongeveer 4 uur later kotste hij uit en bleef het brak 1,5 uur later beginnen. Ongeveer twaalf uur nadat de oorspronkelijke symptomen werden vastgesteld, werd het gips verwijderd, de binnenkant van het gips was nat en kleverig en rook naar aceton, de huid die het gips had aangeraakt was schijnbaar onveranderd, een uur nadat het gips werd verwijderd, de patiënt viel in een diepe slaap. Drie uur later, was hij zeer ziek en apathisch, en zijn ademhaling was snel, diep en onregelmatige. Zijn polsslag was 132 en zijn bloeddruk was 120/70. Na het nemen van een drankje, kotste hij een bruin materiaal uit dat een positieve benzidinereactie gaf, waaruit bleek dat er bloed in de maag zat. De urine bevatte aceton, diazijnzuur en suiker. De concentratie van aceton in het bloed ongeveer 6 uur nadat het gips was verwijderd, was 15 mg/ 100 ml. (Normale waarden voor aceton, 0.3 tot 2.0 mg/ 100 ml bloed volgens een tabel in de Stedman's Medical Dictionary, die waarschijnlijk waarden voor volwassenen weergeeft). Na een vermoedenige diagnose van acetonvergiftiging werd de toestand van de patiënt na ongeveer 16 uur behandeling weer bijna normaal, hoewel de geur van aceton op zijn adem nog steeds merkbaar was. Op de vierde dag was zijn toestand normaal en er werd geen aceton aangetroffen op zijn adem of in zijn urine. Harris en Jackson wezen erop dat zij geen onderscheid konden maken tussen de relatieve hoeveelheid aceton die door de longen werd geabsorbeerd en percutaan werd geabsorbeerd. Zij stelden dat deze patiënt een gewoonte had om met zijn hoofd onder de hoezen te slapen, waardoor de blootstelling aan de luchtwegen in dit geval zou zijn toegenomen. Het is niet duidelijk of de ziekte van de patiënt werd veroorzaakt door absorptie of inademing van aceton, of door beide. In acht mannelijke werknemers van 30-57 jaar, die werden blootgesteld aan acetondampen, werd door vier van hen een put van 12 voet diep in een afgesloten gebouw opgeschoond. Twee tanks van aceton van 10 g en twee tanks van 1,1,1-trichloorethaan van 10 g werden in de buurt opgeslagen. Metingen van de Draegerbuis in de put, uitgevoerd 3 uur, 18 uur en 1 week na de blootstelling, lieten een acetonconcentratie zien van meer dan 12.000 ppm (28440 mg/cu m) en 1,1,1-trichloorethaangehaltes tot 50 ppm. De arbeiders in de put merkten een "sweet zieke geur" op en klaagden over keel- en oogirritatie, zwakte van de benen en hoofdpijn tijdens de ochtenddienst. Na terugkeer aan het werk van de lunch, viel een werknemer flauw, en een aantal werknemers voelde zich duizelig en licht in het hoofd en rapporteerde zwakte in de benen. Een van de werknemers merkte op de duizeligheid en zwakte na een blootstelling van 2 minuten. Urine monsters van vijf van de acht werknemers nam 90 minuten na de oorspronkelijke blootstelling acetone niveaus van 4,7-7.15 mg per 100 ml van de urine. Urine monsters genomen van twee andere werknemers 45 uur na een blootstelling van de andere werknemers vertoonde een spoor van aceton in de en 2,4 mg per 100 ml in de andere. Urine monsters verzameld van de acht arbeiders 7 dagen na de blootstelling vertoonde acetonconcentraties van 0,39 tot de patiënt die kort nadat hij in een ziekenhuis was opgenomen. Vier weken na het innemen van de aceton viel de man een verhoogde hoeveelheid vocht en een verhoogde hoeveelheid urine op. Een orale glucosetolerantietest 2,5 maanden na de inname gaf waarden aan in het diabetesgebied, hoewel er geen familiegeschiedenis van diabetes werd gemeld. Een andere glucosetolerantietest 2,5 maanden later gaf waarden aan in het hoge normale bereik. Tijdens deze test bevatte de urine van de patiënt een aanzienlijke hoeveelheid suiker. Gitelson et al verklaarde dat de oorzaak van de aanhoudende hyperglykemie bij deze patiënt onbekend was, maar bij de publicatie van rapporten over gepubliceerde gevallen vermeldden zij dat dit effect ook was waargenomen bij andere patiënten met acetoacetaatvergiftiging. Zij speculeerden dat de hyperglykemie zou kunnen hebben geleid tot een toename van acetoacetaat veroorzaakt door een metaboliet van aceton. In 1964 rapporteerde Linari et al op een studie van 19 werknemers die gedurende 20-30 minuten dagelijks met METHYL ISOBOTYL KEtone werkten. De auteurs merkten op dat de concentratie van methylisobutylketon aan het eind van de centrifugale operatie minimaal was of niet kon worden waargenomen en dat de werkplek op natuurlijke wijze was verlucht en geforceerd. De werknemers moesten tijdens de operatie passende maskers dragen. Zwakheid, verlies van eetlust, hoofdpijn, brandende ogen, maagpijn, misselijkheid, braken en pijnlijke keel werd gemeld door meer dan de helft van de werknemers. Slapeloosheid, slaperigheid, brandend maagzuur en darmpijn waren minder frequent. Vier werknemers hadden een licht vergrote lever en zes werknemers hadden een niet-specifieke vorm van colitis. De resultaten van de klinische scheikundige tests waren in wezen normaal, met slechts een kleine variatie: de huidwonden verdwenen nadat werknemers beschermendehandschoenen en -crèmes gebruikten, wat erop wijst dat het contact met vloeibare keton grotendeels verantwoordelijk was voor de effecten op de huid. Linari et al kwam tot de conclusie dat methylisobutylketon de conjunctiva en de luchtwegen irriteerde en verstoringen van het maagdarmkanaal en het CNS veroorzaakte. Hoewel deze conclusie waarschijnlijk juist is (dat wil zeggen, het lijkt erop dat methylisobutylketon de waargenomen effecten kan veroorzaken), lijkt de mogelijke rol van andere contaminanten, zoals aceton, niet geëvalueerd te zijn. In een follow-upstudie heeft Armeli et al 14 van de oorspronkelijke 19 door Linari e.a. bestudeerd. Evenals in het eerste onderzoek werden er klinische scheikundige tests uitgevoerd en werkgeschiedenissen gemaakt. De auteurs stelden vast dat de werkmethoden in de vijf jaar na de eerste studie sterk waren verbeterd. Bovendien moesten alle werknemers luchtmaskers en -handschoenen dragen en barrièrecrèmes gebruiken bij operaties waarbij gebruik werd gemaakt van methyl-isobutylketon. Uit analyse van de lucht op de werkplek bleek dat het methyl-isobutylketon 100-105 ppm (410-431 mg/cu m) in de buurt van de centrifuge en 50 ppm (205 mg/cu m) aan de zijkanten van de kamer duurde. Na contact met aceton werd slechts een mild oedeem en hyperemie van de huid aangetoond. Er werden geen abnormale kenmerken waargenomen op de huid die met de gel werd beschermd. Er werd een reductie en desquamatie van de horny lagen met intercellulaire oedeem waargenomen door lichte microscopie in de monsters die alleen aan aceton werden blootgesteld. Vacuolen rondom de celkernen van de epidermis, met name de vitrage spinosum, werden waargenomen met de microscopen, de microscopen van de scanners, de cellen van de corneum, die na blootstelling aan aceton waren opgezwollen, de cellen van de vitrage, de intercellulaire ruimtes werden vergroot en de de desmosomosen, die de cellen met elkaar verbinden, werden uit elkaar gebroken. Het meestal georganiseerde patroon van de oppervlaktecellen van de huid werd niet waargenomen. De huid die met gel was beschermd, vertoonde minder ernstige effecten onder de scanning-elektronenmicroscopen. De gegevens van deze studie tonen aan dat de blootstelling van de huid aan vloeibare aceton gedurende 90 minuten ernstige veranderingen in de huid en de ultrastructurele schade aan de bovenste lagen van de huid kan veroorzaken. De auteurs beschreven twee gevallen van mogelijke ketonvergiftiging in deze fabriek. Een vrouw, 18 jaar oud, ontwikkelde maagproblemen en vochtige ogen op het werk. Een paar uur later werd ze bewusteloos aangetroffen en werd ze naar een ziekenhuis gebracht. Acetone werd op haar adem aangetroffen, haar reflexen waren hyperactief, haar gezicht en ledematen hadden af en toe getikt, ze had een verhoogde pols (112 slagen/minuut), maar haar bloeddruk was nog niet vastgesteld (128/70). Ze was in de war op het moment van opname en leed aan een hoofdpijn, maar ze was binnen een uur weer bewusteloos, omdat de vrouwen waren blootgesteld aan aceton, methyl ethylketon en vinylharsen, het is onduidelijk of de symptomen werden veroorzaakt door blootstelling aan slechts één van de stoffen of door additieve of synergetische effecten van een combinatie van stoffen. In de tweede fabriek die door Smith en Mayers werd onderzocht, werd methyl ethylketon gebruikt als een oplosmiddel voor het hars waarmee de regenjassen werden gemaakt. Werknemers ondergedompeld in hun onbeschermde handen in het oplosmiddel, en ze werden ook blootgesteld door inademing. De concentraties van methyl ethylketon in de lucht in de werkkamer varieerden van 300 tot 600 ppm (882-1760 mg/cu m). Verschillende werknemers hadden schadelijke gezondheidseffecten als gevolg van blootstelling. Sommigen hadden zo ernstige dermatitis dat ze niet konden werken. Twee mannen hadden dermatitis op het gezicht die werd toegeschreven aan de blootstelling aan methyl ethylketon in de lucht. Een andere werknemer gaf aan dat zijn schouder gevoeld was alsof het van deeg was en dat het niet van hem was. Viader et al rapporteerde dat een elektromyogram perifere neurogene symptomen vertoonde in alle vier de ledematen. De motorische geleidingssnelheden waren iets vertraagd in de externe populitisale tak van de schedelzenuw, de man had geen alcoholisme voorgeschiedenis, en zijn loodconcentratie in het bloed (0,20 mg/liter) was normaal. De auteurs merkten op dat hij 2,5 maanden nadat de werknemer in het ziekenhuis was opgenomen, slechts een matige zwakte had van de extensors van de vingers en de interossei van beide handen en dat zijn toestand 10 maanden na het eerste onderzoek nog werd verbeterd. Het oplosmiddel dat gebruikt werd om de kleefstof op te lossen zou 100% methyl ethylketon zijn, maar het is niet duidelijk of er een analyse uitgevoerd is. De auteur meldt dat de werknemer de kleefstof zonder handschoen had gemanipuleerd, zijn handen met het oplosmiddel had schoongemaakt en de damp aan de onderkant van de loopgraaf zonder masker had ingeademd. Viader et al merkte op dat de symptomen vergelijkbaar waren met die van de methyl-n-butylketonvergiftiging (benoemd in de studie van Allen et al besproken). De auteurs hebben vastgesteld dat de ziekte werd veroorzaakt door tetrahydrofuran, methyl ethylketon, of een combinatie van deze middelen. Hoewel er weinig twijfel over bestaat dat deze werknemer tekenen van neurotoxiciteit had, is het niet duidelijk wat de oorzaak was. Omdat hij anders gezond was, dacht men dat de symptomen te maken hadden met blootstelling aan een giftige chemische stof. De werknemer gaf aan dat een aantal anderen in de drukkerij soortgelijke symptomen hadden. Een onderzoek begon met het identificeren van neuropathie bij andere werknemers in de beklaagde fabriek en het vaststellen van de oorzaak. Bij onderzoek naar de oorzaak was sprake van een daling van de temperatuurdiscriminatie, van snelle pijn, en van lichte aanraking over de gehele rechtervoet tot de enkel en op de tenen van de linkervoet. Bij alle vingers van de rechterhand en in de vingertoppen van links was een soortgelijk zintuiglijk verlies aan de vingers. Een follow-up-onderzoek, zeven maanden nadat de eerste symptomen begonnen, toonde substantiële verbeteringen, maar de man had nog steeds gevoelloosheid van de tenen en een verlies van discriminatie van oppervlakkige pijn, temperatuur en aanraking in beide grote tenen. De auteurs noemden het neurologische patroon als een distale, motorische en zintuiglijke aandoening die een verraderlijk begin had met een minimaal verlies van reflexen. De eerste symptomen bij de werknemers met een prominente motorische betrokkenheid omvatten de langzaam ontwikkelende zwakte van de handen of voeten, vergezeld van het lappendeken, of de moeilijkheid om hun vingers te bewegen of zware voorwerpen vast te houden. Andere patiënten hadden een intermitterende tintelingen van de handen of voeten, pijn was minimaal of afwezig. In de 11 matige tot ernstige gevallen werd een combinatie van motorisch en zintuiglijk verlies of van motorisch en reflexverlies waargenomen, in de 38 milde gevallen overheerste het zintuiglijk verlies. De spierzwakte betrof doorgaans de intrinsieke spieren van de handen en voeten en de lange extensor en flexors van de cijfers. Sensorisch verlies was grofweg symmetrisch en was meestal beperkt tot de voeten of vingers. Het verlies van reflexen was minimaal en er werd geen bewijs van autonome disfunctie waargenomen. Bij slechts één patiënt, die eenzijdig zintuiglijk verlies aan het gezicht had, werd vastgesteld dat ongeveer een zesde van de getroffen personen een progressieve disfunctie bleef vertonen gedurende 3-5 maanden nadat alle mogelijke blootstelling was verdwenen. Om de oorzaak van de ziekte te bepalen, hebben Allen et al en Billmaier et al onderzoek gedaan naar de processen en de chemische stoffen die in de plant worden gebruikt en deze informatie in overeenstemming gebracht met de incidentie van polyneuropathie in verschillende departementen. Deze bevindingen worden gemeld in de Epidemiologische Studies. In 1976 werden in Mallov-installaties, sommige arbeiders hun handen gewassen met verfverdunners, waaronder een stof met methyl-N-butylketon. Zesentwintig mannen die op de twee plaatsen werkten werden onderzocht, medische en beroepsmatige geschiedenissen genomen in het voorjaar van 1974. Drie mannen hadden klinische tekenen van perifere neuropathie. Een van de mannen met perifere neuropathie was een 42-jarige schilder die van september 1972 tot augustus 1973 aan de Canneltondam werkte. Zijn toestand is verslechterd, zodat hij niet zonder hulp kon opstaan of zelfs een sleutel in een slot kon draaien. Het onderzoek toonde een bilateraal voetje en een afwezigheid van enkelrukjes, knierukjes en reflexen van de brachioradius. De sensatie was mild of normaal in de vingers en voeten bilateraal. Een electromyogram vertoonde een toename van de insertieactiviteit, het fibrilleren potentieel, positieve scherptegolven en veel polyfasische spierpotentiaal. De gemiddelde latentie van de linkerzenuw werd verhoogd, terwijl de snelheid van de geleiding werd verminderd: alcoholisme, diabetes, kanker, uremia, collageenziekten en porphyria werden uitgesloten als veroorzakers. De loodgehaltes in het bloed werden verhoogd (55 kruik per 100 ml), maar een 24-uurs urine monster bevatte normale loodconcentraties (67 kruik per liter). Normale en verhoogde concentraties werden beoordeeld aan de hand van verklaringen uit een hoofdstuk over metaalvergiftiging in een medisch tekstboek. Een provocatieve EDTA-test wees op een eerdere absorptie van lood, die als buitensporig werd omschreven. Het tweede geval betrof een man van 35 jaar die schilder was geweest in Cannelton van april tot oktober 1973. Zijn eerste symptomen tintelden in zijn ledematen, branderige en bevroren sensaties in de voetzolen, krampen in zijn kalveren en zwakte in zijn benen en handen. De 25 jug per 100 ml). Mallov verklaarde dat alle drie de werknemers volgens hun werkgeschiedenis voldoende mogelijkheden hadden om de luchtwegen en huidopname van methyl-n-butylketon te verwerken en dat ze allemaal binnen vier maanden na elkaar neuropathie hadden ontwikkeld. De eerste patiënt had de grootste kans op absorptie van de huid, omdat hij geen handschoenen droeg en zijn werkkledij slechts één keer per week veranderde. Mallov verklaarde dat de eerste patiënt een eerdere blootstelling had aan lood, lood waarschijnlijk geen rol speelde in zijn neuropathie, omdat zintuiglijk verlies niet kenmerkend was voor loodneuropathie. Mallov was ook van mening dat het tricresylfosfaat in de verf geen relatie had met het ontstaan van de neuropathie, omdat er geen ortho-simose aanwezig was en omdat het tricresylfosfaat 24 jaar lang zonder incident door het Army Corps of Engineers werd gebruikt. Davenport et al heeft ook een geval van progressieve polyneuropathie in een 35-jarige meubelafwerking beschreven. In tegenstelling tot zijn collega's gebruikte de man soms zijn gezichtsmasker niet en gebruikte hij vaak een dunner om zijn handen schoon te maken. Zes maanden voordat de man ziek werd, had de producent van de lak en de oplosmiddelen die bij dit proces gebruikt werden, de stof van de methyl-N-butylketon voor methyl-isobutylketon vervangen op volumebasis. Methyl-N-butylketon was aanwezig in een concentratie van 20% in de finish, 12% in de dunner, en 7% in de sealer. Twee weken later kon hij niet lopen. Hij ontwikkelde ook paresthesie in zijn vingers. Drie maanden later was hij veel sterker en kon hij zonder hulp lopen. Een op dit moment genomen biopsie van de surale zenuwen toonde vergrote axons en axons met fijne vezels met een dikte van 10-15 nm, die zeer vergelijkbaar waren met die beschreven door Allen et al. RL Barnes (geschreven mededeling, januari 1978) informeerde NIOSH over het voorkomen van perifere neuropathie bij werknemers die werkzaam waren in een afwaseenheid van een Texas-raffinaderij. De afwaseenheid maakt gebruik van een conventionele solventextractiemethode voor het verwijderen van hoge smeltpuntkoolwaterstoffen uit aardolie om oliën te produceren met voldoende smeereigenschappen over een breed temperatuurbereik. Totdat het onderzoek en de evaluatie van de gegevens zijn afgerond, kunnen op dit moment geen conclusies worden getrokken. Hetzelfde geldt voor de patiënt die gedurende 30 minuten licht aceton op zijn huid heeft aangebracht met een verzadigd katoendoekje. Er werd een totaal van 15 g aceton gebruikt, waarna de patiënt 1,5 uur lang in de kamer werd gehouden. Na de blootstelling waren de acetonconcentraties in het bloed 40 mg/liter vergeleken met slechts een spoor voorafgaand aan de blootstelling. De concentraties in de urine van aceton waren 10 mg/liter vóór de blootstelling en 70 mg/liter aan het einde van de blootstelling. Deze gegevens wijzen erop dat aceton door de huid is opgenomen. De schijnbare tegenstrijdigheid tussen deze resultaten en die verkregen door Cesaro en Pinerolo wordt hoogstwaarschijnlijk toegeschreven aan de langere blootstellingsperiode. In 1973 rapporteerde DiVincenzo et al acetonerating en veranderingen in de bloedchemie bij mensen blootgesteld aan acetondampen. Negen mannelijke werknemers, 22-62 jaar oud, vrijwillig vrijwillig om deel te nemen aan het experiment, maar de deelname was afhankelijk van medische goedkeuring. Het is onduidelijk of alle negen mensen aan de experimenten hebben deelgenomen. Degenen die wel 8 uur lang vastten voordat ze werden blootgesteld aan aceton op 100 of 500 ppm (237 of 1,185 mg/cum), gevolgd door 2 uur rusten, 2 uur met oefeningen, of 4 uur rusten. Ze vermeden tandpasta en mondwater omdat ze verontreinigingen konden bevatten die de analyse zouden kunnen beïnvloeden. De auteurs kwamen echter tot de conclusie dat er geen noemenswaardige verandering was in de bloedchemie van een van de patiënten die gedurende twee of vier uur aan aceton waren blootgesteld op 100 of 500 ppm gedurende 2 of 4 uur. Voor de patiënten die gedurende 4 uur werden blootgesteld, werden geen klinische gegevens (bloedchemie) gemeld. Bovendien is onduidelijk of de klinische gegevens afkomstig waren van mannen die hebben geoefend; aangezien de auteurs een dubbele toename van de absorptie van aceton tijdens de oefeningen rapporteerden, wat niet tot uiting kwam in een toename van de concentratie aceton in de urine, konden de klinische gegevens voor mannen die hebben geoefend verschillen van degenen die niet hebben geoefend. De analyse van de verstreken lucht van de patiënten tijdens de blootstelling van 2 uur en tot 7 uur daarna toonde aan dat na de eerste 15 minuten ongeveer 75-80% van de geïnspireerde damp werd geabsorbeerd door het bloed en 20-25% bleef in het volume van de dode ruimte. De concentratie aceton en de concentratie in de vervallen lucht waren direct evenredig, zowel tijdens als na de blootstelling. De uitwascurves van de damp lieten zien dat tot 7 uur na het einde van de blootstelling aceton niet volledig uit het lichaam werd verwijderd, maar dat gegevens over de normale concentratie van aceton in de vervallen lucht niet werden verstrekt. Het karakter van deze curven gaf de auteurs aan dat herhaalde dagelijkse blootstelling bij hogere concentraties aceton in het lichaam zou kunnen accumuleren. De concentratie van acetondampen in de adem was ook afhankelijk van de duur van de blootstelling en de intensiteit van de oefening tijdens blootstelling van 100 ppm gedurende 2 uur. Het verhogen van de blootstelling van 2 tot 4 uur veroorzaakte een toename van de postexposure ademhalingserving van aceton, maar de uitscheiding was minder dan het dubbele van de hoeveelheid gemeten voor de blootstelling van 2 uur. De betekenis van deze bevindingen is onzeker vanwege het kleine aantal patiënten dat in het onderzoek werd gebruikt en de grote variatie in concentraties. Deze blootstellingsduur was te kort om verzadiging van het lichaam te kunnen toelaten.De halveringstijd van de aceton in het bloed werd berekend op ongeveer 3 uur voor personen in ruste die gedurende 2 uur bij 100 ppm werden blootgesteld, en de auteurs kwamen tot de conclusie dat de resultaten van de post-exposure-behandeling lieten zien dat aceton uit het bloed verdwenen was in een constant tempo dat onafhankelijk was van de aanvankelijke concentratie (nul-orde kinetiek). De analyse van de urine voor aceton toonde geen relatie aan die direct evenredig was met de blootstellingsconcentratie. Er werd echter geen poging gedaan om het volume van de urine in de inzamelingsperiode te reguleren, zodat deze relatie direct evenredig zou zijn onder rigoureus gecontroleerde omstandigheden. DiVincenzo et al kwam tot de conclusie dat de absorptie van aceton door de mens rechtstreeks evenredig was aan de omvang van de blootstelling, dat de fysieke activiteit de absorptie verhoogde en dat de absorptie gerelateerd was aan het minieme volume van de lucht inademde. Zij stelden voor dat aangezien de concentraties van aceton in vervallen lucht en bloed direct evenredig waren met de omvang van de blootstelling, deze indexen gebruikt zouden kunnen worden voor de biologische controle. De auteurs stelden vast dat aceton in het lichaam kan accumuleren omdat het suggereert dat langere blootstellingstermijnen toxiciteit kunnen veroorzaken. Münies en Wurster onderzochten de percutane absorptie van MethylKetone bij vrijwilligers. Absorptie werd bestudeerd met behulp van hydrous, watervrije en normale huid. Een absorptiecel die eerder door Wurster en Kramer werd beschreven, werd gebruikt om de keton in contact te houden met de voorarm van het onderwerp. De auteurs rapporteerden dat het methyl ethylketon in de vervallen lucht 2,5 tot 3 minuten na contact met de normale huid werd aangetroffen. Een plot van de concentratie van het keton in de vervallen lucht toonde aan dat binnen 2-3 uur een plateauwaarde voor eliminatie werd bereikt. In de droge huid werd de plateauwaarde binnen 4-5 uur bereikt. Onder gehydrateerde huidomstandigheden werd binnen 30 seconden een methyl ethylketon aangetroffen in de vervallen lucht; de concentratie steeg in enkele minuten tot een maximum en daalde vervolgens in ongeveer 2 uur tot een plateau. De auteurs leverden gegevens over de analyse van één monster van de verlopen lucht waaruit bleek dat chromatografische pieken overeenstemmen met die van de methyl ethylketon, aceton, aceton, aceton, aceton en ethanol. Münies en Wurster hebben deze resultaten niet besproken, maar de gegevens kunnen aantonen dat deze stoffen biobasisproducten zijn van de in dit onderzoek gebruikte ethylketon. De gegevens zouden echter ook kunnen wijzen op besmetting van de in deze studie gebruikte methyl ethylketonfractie, aangezien de auteurs geen informatie over de bron of zuiverheid van hun monster hebben. In 1978 rapporteerde DiVincenzo et al over de opname van de luchtwegen, bij mensen blootgesteld aan methyl-n-butylketon bij 10 en 50 ppm gedurende 7,5 uur, was de gemiddelde ademconcentratie respectievelijk 1,4 en 9,3 ppm (5.7 en 38,1 mg/cu m) 15 minuten na blootstelling bij 10 en 50 ppm, de verstreken lucht bevatte respectievelijk 0,1 en 0,5 ppm (0,4 en 2,0 mg/cum) en 3 uur na blootstelling bij 50 en 100 ppm, er werd geen methyl-n-butylketon gevonden in de vervallen lucht. De blootstelling aan methyl-n-butylketon bij 100 ppm gedurende 4 uur leidde tot een gemiddelde ademconcentratie van 22 ppm na 2 uur blootstelling, waarbij tussen de 75 en 92% van de geïnademde damp werd geabsorbeerd, met een grotere retentie bij lagere concentraties. Tijdens en na blootstelling aan 10 of 50 ppm werd er geen methyl-n-butylketon in het serum aangetroffen, maar gedurende 1-3 uur na blootstelling was het aantoonbaar. Noch methyl-n-butylketon, noch de metabolieten ervan werden tijdens of na de blootstelling in de urine aangetroffen. Echter, 2,5-hexaandion werd in de urine aangetroffen gedurende 1-3 uur na de blootstelling. Twee vrijwilligers, aan wie methyl-n-butylketon oraal werd toegediend, hebben 4 uur na de blootstelling een maximaal gehalte van 14C-gelabeld kooldioxide gekregen. Acht dagen nadat de patiënten methyl-n-butylketon kregen, was 39.5% van de dosis in de adem uitgeademd, terwijl 26,3% van de dosis in de urine was teruggevonden. Methyl-n-butylketon werd gemakkelijk geabsorbeerd door de huid, zowel alleen als in combinatie met methyl-ethylketon. Toen alleen methyl-nbutylketon werd gebruikt, werden twee vrijwilligers respectievelijk 16,0 en 26,8 mg geabsorbeerd, ongeveer 0,1% of meer van de gebruikte hoeveelheid; bij het gebruik van het mengsel werd de hoeveelheid volledig geabsorbeerde oplosmiddelen gemeld als 14,0 en 18,7 mg. De auteurs berichtten dat de absorptiepercentages varieerden van 4,2 tot 8,0 /ng/minute/sq voor zuivere methyl-n-butylketon en het mengsel met methyl-ethylketon. Het is echter niet zeker dat het totale door het mengsel geabsorbeerde solvent in een verhouding van 9:1- DiVincenzo en collega's wezen erop dat de absorptie van methyl-n-butylketon via de menselijke huid aanzienlijk kan zijn, uitgaande van de oppervlakte van de handen ongeveer 0,074 m2 en de absorptiesnelheid van methyl-n-butylketon 5 kruik/minute/sq cm bedraagt, berekenden zij dat 222 mg in 1 uur door de huid zou worden opgenomen. Ter vergelijking, blootstelling aan methyl-n-butylketon bij 25 ppm gedurende 1 uur door inademing zou leiden tot absorptie van 92 mg, uitgaande van een minuutvolume van 20 liter/minute en 75% absorptie door de longen. In 1973 was NIOSH betrokken bij een intensief en gecoördineerd onderzoek naar de gezondheid op het werk waarbij verscheidene staats-, federale en particuliere organisaties betrokken waren. Het doel van dit onderzoek was om de oorzaak vast te stellen van een uitbraak van perifere neuropathie bij werknemers in een beklede fabriek. Allen et al en Billmaier et al rapporteerden hun bevindingen over deze uitbraak. De klinische bevindingen van deze werknemers en drie typische gevallen van perifere neuropathie, zoals gemeld door Allen et al, zijn beschreven in Impact on Humans. Billmaier et al presenteerde ook gegevens over dezelfde populatie, hoewel ze iets verschillende cijfers rapporteerden. Aan de hand van vragenlijsten of gegevens uit bedrijfsgegevens, stelde Billmaier e.a. vast dat van de werknemers met duidelijke aanwijzingen voor perifere neuropathie 21,9% afkomstig was uit de drukkerij (38 van 173) en slechts 3,0% uit andere afdelingen (30 van 984). Het verschil tussen de percentages is statistisch significant (P4-0001, gebruik makend van een chi-kwadraattest) Twintig van de 68 werknemers hadden diabetes of andere aandoeningen die kunnen leiden tot of bijdragen aan de neuropathie; 2 werkten in de drukkerij en 18 werkten in de niet-drukkerijafdelingen; geen van de werknemers in de niet-drukkerijen had ernstige perifere neuropathie. De operatoren brachten vrijwel al hun tijd door en de helpers brachten ongeveer de helft van hun tijd door in de buurt van de drukkerijen toen zij actief waren. Het aantal werknemers van de drukkerijen die neuropathie ontwikkelden, per functiecategorie werd vergeleken met gegevens van andere afdelingen in tabel III Neuropathie kwam vaker voor bij mensen die op het werk aten en bij mensen die overwerk verrichtten. De werknemers van de drukkerijen die perifere neuropathie ontwikkelden, varieerden van 20 tot 57 jaar en werkten in het gebied gedurende 5 weken tot 27 jaar. De onderzoekers waren echter van mening dat deze werknemers geen echte controlegroep waren, omdat de toestand van de werknemers in andere afdelingen met perifere neuropathieën verbeterd was toen zij niet aan het werk waren. Om de middelen te identificeren die hoogstwaarschijnlijk verband hielden met de ontwikkeling van de neuropathie, hebben de onderzoekers informatie verkregen over de werkmethoden en de productie, met inbegrip van eventuele veranderingen. De inkten van de drukkerij bevatten harsen, stabilisatoren, weekmakers, pigmenten en oplosmiddelen, maar de onderzoekers stelden vast dat er geen nevels waren gevormd door de inkten, die kennelijk waren gebaseerd op visuele waarneming. Zij kwamen tot de conclusie dat de werknemers in de eerste plaats werden blootgesteld aan oplosmiddelen door huidcontact en door inademing van oplosmiddelen. De vervanging van methyl-n-butylketon voor methyl-isobutylketon was de enige belangrijke proceswijziging die zich de afgelopen 7 jaar heeft voorgedaan. Om te voldoen aan de communautaire eisen inzake luchtverontreiniging, waren planten in andere staten die eigendom zijn van hetzelfde bedrijf begonnen met de vervanging van methyl-n-butylketon door methyl-n-butylketon. (volgens de auteurs is het methyl-N-butylketon fotochemistisch reactief en kan dus een factor zijn in de vorming van smog.) Bij deze installatie begon de vervanging van methyl-n-butylketon voor methyl-N-butylketon in augustus 1972 en werd afgerond in januari 1973. Er werden vijf of tien minuten durende oppervlaktemonsters genomen rond 9 van de 17 drukmachines en geanalyseerd door gaschromatografie voor 9 oplosmiddelen (methyl-ethyl-N-butylketon, methyl-N-isobutylketon, hexaan, tolueen, aceton, aceton, aceton, aceton, aceton, aceton, aceton), xyleen, methylalcohol, aceton en minerale alcohol) en voor methylmethacrylaat. werden door de auteurs zeer laag verklaard. De onderzoekers ontdekten ook dat de werknemers geen ademhalingstoestellen of -handschoenen hadden gedragen, op het werk hadden gegeten, hun handen met oplosmiddelen hadden gewassen en lappen hadden gebruikt die met oplosmiddelen waren doordrenkt om apparatuur en machines schoon te maken. Een ander rapport wees uit dat er geen gevallen van neuropathie waren gevonden in een soortgelijke installatie waar methyl ethylketon werd gebruikt, maar geen methyl-N-butylketon. Billmaier et al and Allen et al concluded that the exear of perifeer neuropathy in printing party workers was implicated with exposure to methyl n-butyl keton. De meeste werknemers van de drukkerijen met perifere neuropathie voor het eerst waargenomen symptomen in de zomer van 1973, ongeveer 6 maanden nadat de vervanging van methyl-N-butylketon voor methyl-N-butylketon werd voltooid. De productie was zeer beperkt, maar er werden geen nieuwe gevallen van perifere neuropathie vastgesteld nadat methyl-N-butylketon uit het drukproces was verwijderd. De auteurs benadrukten dat de blootstelling aan methyl-N-butylketon in de buurt van de printer aanzienlijk lager was dan die aanbevolen in de lijst van Threshold Limitt Value (TLV). Geen enkele rat stierf na 4 maanden blootstelling. In 1927 werd Walton et al vergeleken met de toxiciteit van diacetonalcohol en aceton. Diacetonalcohol werd door de auteurs beschouwd als een polymeer van aceton. Ratten werden iv toegediend met verschillende hoeveelheden keton. De auteurs kwamen tot de conclusie dat diacetonalcohol iets giftiger was dan aceton, omdat narcose sneller ontwikkeld werd en er een meer constante ademhalingsinzinking was. Beide stoffen verminderden ook de bloeddruk. DiVincenzo et al blootgestelde drie mannelijke beagle-honden aan acetondampen bij concentraties van 100, 500 en 1.000 ppm (237, 1,185 en 2,370 mg/cum) gedurende 2 uur. Een vergelijking van de gegevens van adem- en bloedmonsters van de eerder gepresenteerde honden met de menselijke gegevens toonde aan dat de honden ongeveer vijfmaal meer acetonaten hebben opgenomen dan de mensen op basis waarvan het gewicht werd vastgesteld. In 1935 beschreven Patty en zijn partners de effecten van blootstelling aan methyl ethylketon op cavia's. Volgens de producent was het methyl ethylketon 92.3% keton bepaald door acetylering; er werd geen informatie gegeven over onzuiverheden. Cavia's in groepen van zes werden blootgesteld aan methylethylketon in de lucht bij concentraties van ongeveer 10,0, 3,3, 1,0 en 0,33% in volume, zoals bepaald door een joodmetrische methode, voor verschillende duur tot 810 minuten. De auteurs rapporteerden dat de tekenen van toxiciteit die de dieren vertonen, in volgorde van voorkomen irritatie van neus en ogen, scheuren, incoördinatie, narcose, snakken en dood waren. De cavia's die in 0.33% aan methyl ethylketon waren blootgesteld, vertoonden geen abnormale symptomen tijdens of na 810 minuten blootstelling. De patiënten die ongeveer 1,0% van de neus in 2 minuten en de ogen in 4 minuten kregen, scheurden in 40 minuten, in 90 minuten was het bewustzijn onbewust, in 240-280 minuten, maar tijdens of na 810 minuten van de blootstelling geen ademhaling of sterfgevallen. Bij de twee hogere concentraties van methyl ethylketon, was de blootstelling veel korter voordat deze tekenen van toxiciteit verschenen, en in 200-260 minuten bij 3,3% en in 45-55 minuten bij 10%. De auteurs gaven geen indicatie van het aantal dieren dat na elke blootstelling stierf. De cavia's die tijdens de blootstelling stierven, hadden een imfyseem, een lichte congestie in de hersenen en een aanzienlijke congestie van de systemische organen, vooral in de longen. Alle cavia's die meer dan 30 minuten lang werden blootgesteld aan 10,0%, ontwikkelden een corneale opaciteit. Deze afname was bij de meeste dieren 8 dagen na de blootstelling bijna verdwenen. De cavia's werden onmiddellijk na blootstelling van maximaal 180 minuten aan methyl ethylketon 3,3 en 10% hadden een lichte congestie in de hersenen en matige congestie in de longen, lever en nieren. Deze bevindingen waren afwezig bij vrijwel alle dieren die werden gedood voor de necropsie 4 - 8 dagen na de blootstelling. Deze resultaten tonen aan dat een concentratie van 5 tot 10% van het methyl ethylketon in een concentratie van 5 tot 10% gevaarlijk was voor het leven van cavia's in 30-60 minuten en dat 0,3% de maximale concentratie was die enkele uren zonder ernstige verstoring kon worden verdragen.Het was niet duidelijk of de dood werd veroorzaakt door irritatie van de longen of door narcose. Methyl ethylketon heeft waarschuwings-eigenschappen (oog- en neusirritatie) in concentraties die blijkbaar gedurende enkele uren onschadelijk waren voor proefkonijnen die werden blootgesteld aan methyl-n-propylketon In 1936 rapporteerde Yant et al de effecten van methylniropyiketon op proefkonijn. Aangezien de concentratie van de concentratie van de cavia's bij 25C 21.000 ppm bedraagt (73.920 mg/cum), kunnen sommige stoffen in de vorm van deeltjes aanwezig zijn geweest bij de hogere blootstelling, hoewel ze kennelijk bij 30 C werden geproduceerd. De proefkonijnen die bij 1.500 ppm werden blootgesteld, hadden tijdens de blootstelling van 810 minuten geen abnormale symptomen, Bij 5000 ppm, neus- en oogirritaties kwamen in 3 minuten voor, na 5 minuten scheuren, na 270 minuten in coördinatie, na 460-710 minuten onbewustheid en na 570-710 minuten gearbeide ademhaling, maar bij of na de blootstelling geen proefkonijnen stierven. De schrijvers merkten op dat het tijdstip van het optreden van deze verschijnselen snel afnam met een toename van de concentratie en dat de dood na 50 minuten van blootstelling bij 50.000 ppm. De schrijvers noemden niet het aantal dieren in elke groep met deze symptomen, maar rapporteerden dat de dieren niet stierven tijdens de blootstelling. Dieren die tijdens de blootstelling stierven, hadden een lichte congestie van de hersenen en een aanzienlijke congestie van de systemische organen, met inbegrip van de longen die emfysematisch, oedeem en een aanzienlijke congestie. Dieren met een duidelijke incoördinatie, narcose, en een ademhaling die onmiddellijk na blootstelling werd gedood, hadden weinig of geen congestie van de hersenen en lichte tot matige congestie van de longen, lever en nieren. Deze bevindingen waren afwezig bij vrijwel alle dieren die werden gedood voor necropsie 4 8 dagen na blootstelling. Er werden geen grove afwijkingen aangetroffen bij dieren die gedurende 270 minuten waren blootgesteld aan methyl-N-propylketon, bij 5000 ppm en bij 1500 ppm tot 810 minuten. Uit de bevindingen van de auteurs blijkt dat methyl-n-propylketon de dood van narcose heeft veroorzaakt en dat de voornaamste ernstige afwijkingen congestie, oedeem en bloeding van de longen, de lever en de nieren van de cavia's waren. De auteurs hebben vastgesteld dat een concentratie van 1500 ppm van methyl-n-propylketon gedurende enkele uren door cavia's kan worden verdragen, met slechts geringe tekenen of helemaal geen tekenen. De verhouding tussen het gewicht van de organen en het gewicht van het lichaam, de macroscopische en microscopische onderzoeken van het weefsel en de pH-- en gastests in het bloed werden uitgevoerd. Twee mannelijke Rhesusapen, 8 mannelijke beagle-honden en 100 mannelijke Wistar-ratten werden gedurende 24 uur per dag blootgesteld aan 5 psia's (ongeveer een derde van een atmosfeer) aan methylisobutylketon bij ongeveer 100 ppm (410 mg/cu m). De controles bestonden uit een identiek aantal mannelijke dieren zonder been. Elke andere week, vanaf 1 maand voordat de blootstelling begon, werden de honden en de apen gewogen en werden er bloedmonsters genomen voor verschillende bepaling van de hematologische en klinische chemie. De leverfunctietests werden uitgevoerd voor en onmiddellijk na de blootstelling, en er werden zure fosfatase- en serumglucuronidebepalingen gemaakt voordat de blootstelling begon en op de 30ste en 60ste dag van de blootstelling. Na de 90ste dag werden er twee honden waargenomen voor 60 dagen om te bepalen of de effecten omkeerbaar waren. Twee blootgestelde ratten en twee controleratten werden vervolgens om de week gedood en vervolgens om de week grondig onderzocht. Nadat de ratten gedurende 2 weken waren blootgesteld, werden er 10 ratten uit de blootstelling verwijderd en werden er 2 om de 2 weken gedood en onderzocht om te bepalen of de nierlaesies die in de kortetermijnonderzoeken werden waargenomen omkeerbaar waren. Aan het einde van het 90 dagen durende onderzoek werden er 10 ratten gered en later gedood voor onderzoek naar de reversibiliteit, 10 werden gedood voor microscopisch onderzoek van weefsels, en de overige ratten werden gedood en orgaangewichten vastgesteld. De resultaten van de klinische scheikundige en hematologische metingen bij honden en apen lieten geen significante verschillen zien tussen de experimentele en de controledieren. De activiteit van Serumglucosidase was veel hoger bij blootgestelde apen dan bij controles, maar deze aandoening bestond ook bij de metingen bij aanvang. De auteurs hadden geen betrekking op de blootstelling aan methylisobutylketon. Er werden geen verschillen gevonden tussen blootgestelde en controlehonden in delen van het hart, de longen, de hersenen, de lever, de milt, de nieren, de bijnieren of de hypofyse. De enige microscopische verandering die gevonden werd bij apen was de chronische ontsteking van de nieren bij één blootgesteld dier. Alle blootgestelde ratten vertoonden hyaline druppels degeneratie van de proximale tubula van de nieren met een incidenteel effect van tubulaire necrose na de blootstelling van 90 dagen. Ratten die na slechts 15 dagen uit de blootstelling werden verwijderd, lieten ook enkele nierveranderingen zien, hoewel de hyaline druppels met de tijd groter werden. Er werden geen negatieve veranderingen waargenomen in de lever van de ratten. Bij die ratten was de tubulaire nierschade 60 dagen omkeerbaar nadat ze gedurende 15 dagen waren blootgesteld aan methylisobutylketon. De ratten die gedurende 90 dagen werden blootgesteld, herstelden zich, maar deden dit langzamer dan de ratten die minder lang werden blootgesteld. In 1953 bestudeerde Carpenter et al de effecten van eenmalige en herhaalde blootstelling aan diisobutylketon op ratten en proefkonijnen. Voor eenmalige blootstelling werden zes Sherman-ratten blootgesteld aan diisobutylketon in een concentratie van 2000 ppm (11,640 mg/cu m). Zeven van de twaalf vrouwelijke ratten stierven na een eenmalige blootstelling van 8 uur aan diisobutylketon in 2000 ppm, maar alle zes blootgestelde mannen overleefden, Het experiment werd herhaald met Carworth Farms Wistar-ratten met behulp van een onbeschrijfbaar aantal mannelijke en vrouwelijke ratten. Bij herhaalde blootstellingonderzoeken werden groepen van 15 mannelijke Sherman-ratten met een gewicht van 145-197 g en 15 vrouwelijke dieren met een gewicht van 128-162 g gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 6 weken blootgesteld aan diisobutylketon met een concentratie van 125, 250, 530, 920, en 1.650 ppm (728, 1.455, 3,085, 5,354 en 9,603 mg/cum), gemeten 4 maal per dag met een interferometer. Daarnaast werden er groepen van 10 mannelijke proefkonijnen met een gewicht van 288-360 g blootgesteld aan 125 of 250 ppm. Er werden wekelijks blootgestelde dieren en buikcontroles gewogen en de lever en nieren werden gewogen aan het einde van het onderzoek. Slechts 2 van de 15 mannelijke ratten stierven, maar alle mannen werden aan het einde van de eerste dag aan een knieval onderworpen, en ongeveer de helft aan het einde van de tweede dag aan een slechte coördinatie. Deze verschijnselen werden niet waargenomen tijdens de andere 28 dagen van blootstelling. De 13 mannen die de 30 dagen blootstelling overleefden, hadden naar verluidt een significant lager gewicht van het lichaam en een hoger gewicht van de nier en de lever dan de controles (geen P-waarde gegeven). Er werden geen belangrijke microscopische veranderingen waargenomen in de bijnieren, nieren, lever, longen en milt van de overlevenden, maar vijf mannelijke ratten hadden een troebele opzwellen van de lever en acht hadden een matige longopstopping. Geen enkele rat stierf gedurende 30 dagen aan diisobutylketon bij 125, 250, 530, of 920 ppm. De lever- en niergewichten werden significant verhoogd bij mannelijke en vrouwelijke ratten die werden blootgesteld aan diisobutylketon bij 920 en 530 ppm (geen P-waarde gegeven). Bij vrouwelijke dieren die werden blootgesteld bij 250 ppm, werden geen afwijkingen waargenomen bij ratten die werden blootgesteld bij 125 ppm. Mannelijke proefkonijnen hadden een significant lager gewicht in de lever na blootstelling aan diisobutylketon bij 250 ppm, maar er werd geen P-waarde gegeven. Er werd geen toxische werking waargenomen bij ratten of proefkonijnen bij 125 ppm, minuten na blootstelling bij 1,3% en in 135 minuten na blootstelling bij 0,6%. Muizen en konijntjes werden ook herhaaldelijk blootgesteld aan mesityloxide bij 1,3%. Tien muizen werden dagelijks gedurende 15 minuten blootgesteld. Na 5 blootstellingen waren er geen gevallen en na 11 blootstellingen waren er 3 gevallen gestorven. Toen de blootstelling werd verhoogd tot 30 minuten per dag, stierven alle 10 muizen binnen 6 dagen. Zes konijntjes lieten slechts lichte oog- en neusirritatie zien toen ze gedurende 30 minuten per dag gedurende 15 dagen werden blootgesteld; toen de blootstelling werd verhoogd tot 60 minuten per dag, ontwikkelden de zes konijntjes spastische verlamming binnen 10 dagen en stierven 7-11 dagen na de verlamming. De auteurs onderzochten echter ook de effecten van mesityloxide op de huid, waarbij slechts 1 van de 10 muizen stierf toen 0,1 ml mesityloxide op de intacte huid in het lumbaalgebied werd aangebracht. Hart et al vond echter geen significante abnormale veranderingen door een brutoonderzoek van de organen van de muizen die stierven na eenmalige blootstelling aan mesityloxide; muizen die stierven na herhaalde blootstelling hadden echter ook necrotische vlekken in de lever, longbloedingen en alimentaire distentie. Microscopisch onderzoek toonde necrose, parenchymateuze atrofie en onvolgroeide polynucleaire cellen in de lever aan. Er werd ook een tubulaire degeneratie in de nieren, het oedeem en de bloeding in de longen waargenomen. Soortgelijke microscopische veranderingen werden gevonden bij konijntjes na herhaalde blootstelling aan mesityloxide. De auteurs kwamen tot de conclusie dat een concentratie van ongeveer 0,7% mesityloxide het maximum was dat door muizen gedurende een uur zonder fatale resultaten kon worden geïnhaleerd. In 1942 rapporteerde Smyth et al het effect op ratten en cavia's na 6 weken van dagelijkse blootstelling van 8 uur (5 dagen per week) aan mesityloxide bij 50, 100, 250 of 500 ppm (201, 402, 1,005, of 2,010 mg/cu m) 10 mannelijke Wistar-ratten en 10 proefkonijnen van beide geslachten werden gebruikt bij elke blootstellingsconcentratie. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen de soorten bij de rapportage van de resultaten omdat, volgens de auteurs, de resultaten slechts licht verschilden. Albumine werd waargenomen in de urine bij de twee hogere concentraties, maar niet bij de onderste twee: negatieve veranderingen in de lever en de nieren werden waargenomen in alle, maar de laagste blootstellingsgroep. Deze veranderingen namen evenredig met de dosis toe. De leverschade was beperkt tot congestie, maar de nieren hadden de capsules van Bowman en het opgezwollen, verzwaarde tubulair epitheel verwijd. De longen waren vaak overbelast. De auteurs stelden ook vast dat bij dieren die stierven aan de blootstelling van 500ppm mesityloxide, de doodsoorzaak was het verderfelijke effect op de bloedsomloop- en ademhalingssystemen. Bij 13.000 ppm (52,130 mg/cu m) stierven alle 20 dieren na een blootstelling van 1 uur; bij 2.500 ppm (10,050 mg/cu m) stierven alle dieren na een blootstelling van 8 uur; bij 1.000 ppm (4,020 mg/cu m) stierven 68% van de blootgestelde dieren na 8 uur; bij 500 ppm stierf 30% na 8 uur; bij 500 ppm stierf na narcose; bij dode dieren was er enig bewijs van longirritatie; de auteurs hebben vastgesteld dat mesityloxide voornamelijk als verdovend middel heeft gewerkt; zij hebben ook vastgesteld dat bij ratten en proefkonijntjes "geen effect" werd vastgesteld na 30 blootstelling aan mesityloxide gedurende 8 uur bij een concentratie van 50 ppm. In 1949 rapporteerde Carpenter et al de resultaten van een experiment ter bepaling van de omvang van de acute toxiciteit van industriële verbindingen, waaronder mesityloxide. Groepen van zes mannelijke of vrouwelijke albino Sherman-ratten werden gedurende 4 uur blootgesteld aan stoffen in achtereenvolgende hogere concentraties tot twee, drie of vier van de dieren stierven tijdens een observatieperiode van 14 dagen. De onderzoekers stelden vast dat blootstelling aan mesityloxide van ongeveer 1.000 ppm (4020 mg/cum) twee tot vier van de zes ratten in 14 dagen doodde. Zij kwamen tot de conclusie dat mesityloxide als een matig gevaar moest worden beschouwd. Diacetonalcohol Lehmann en Flury noemden de resultaten, maar niet de experimentele details, van een onderzoek van E. Gross naar de toxiciteit van diacetonalcohol. Inademing van diacetonalcohol met een gehalte van 2.100 ppm (9975 mg/cu m) gedurende 1-3 uur door muizen, ratten, konijntjes en katten veroorzaakte rusteloosheid, tekenen van irritatie, verkoudheid van het hoofd en opwinding gevolgd door slaperigheid. Konijnen hadden ook nierwonden. Zoals werd vermeld in de discussie over de toxiciteit van aceton bij dieren, zijn er aanwijzingen dat diacetonalcohol eerder narcose veroorzaakte en een constantere inzinking van de ademhaling in ratten die via aderen werd geïnjecteerd dan aceton. In 1942 werd de toxiciteit van isoforon bij ratten en cavia's beschreven. Tien mannelijke Wistar-albinoratten (die 90-120 g wegen) en 10 cavia's (die 250-300 g wegen) werden blootgesteld aan isoforon in concentraties, zoals bepaald door een interferometer, van 25 tot 500 ppm gedurende 8 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 6 weken. Wekelijkse gewichten werden geregistreerd, veranderingen in de bloedcellen werden geanalyseerd en irritatie van neus en ogen werd waargenomen tijdens blootstelling. De effecten in de twee soorten verschilden slechts enigszins, waarbij de ratten iets gevoeliger waren. Een dier dat blootgesteld was aan een onbekende, maar hoge concentratie ontwikkelde necrose van het hoornvlies, chronische conjunctivitis en nasale irritatie, soms gevolgd door het verschijnen van een bloederig exudaat, werd veroorzaakt door herhaalde blootstelling aan isoforon bij een concentratie van 500 mg/cum), hoewel bij sommige dieren blootgesteld aan isoforon bij 500 ppm. Enkel dieren blootgesteld aan isoforon bij een concentratie van 500 ppm in de urine. Bovendien was de urine van dieren blootgesteld aan isoforon bij een concentratie van 500 of 200 ppm een stof die de oplossing van benedict verminderde. Bij een van de zes dieren blootgesteld aan isoforon bij 50 ppm, bij geen van de zeven bij 100 ppm, bij geen van de zes bij 200 ppm en bij één bij 500 ppm, bij vier van de zes dieren blootgesteld bij 50 ppm, bij zes bij acht bij 100 ppm, bij vier bij zeven bij 200 ppm en bij zes bij negen bij 500 ppm, bij vier bij zes bij zes bij 50 ppm, bij zes bij zes bij acht bij 100 ppm, bij vier bij zeven bij 200 ppm en bij zes bij negen bij 500 ppm, werd geen verdere informatie verstrekt over veranderingen in de lever en de nieren. Alle 20 dieren overleefden blootstelling aan isoforon bij een concentratie van 50 ppm, bij twee van de 16 stierven bij 100 ppm, bij 3 van de 18 stierven bij 200 ppm en bij 9 van de 20 stierven bij 500 ppm. De resultaten van herhaalde blootstelling aan isoforon veroorzaakten toxische effecten, in de eerste plaats op de nieren en longen, en dat isoforon bij 25 ppm geen zichtbare negatieve effecten na blootstelling tot 6 weken. In een eerdere studie ontdekten Smyth en Seaton dat enkele blootstelling aan isoforon ratten door narcose werd gedood, waarschijnlijk door verlamming van het ademhalingscentrum. # (b) Vergelijkende effecten In 1940 rapporteerde Specht et al over een uitgebreid onderzoek naar de acute toxiciteit van een aantal ketonen bij proefkonijnen. De klinische symptomen werden gemeld tijdens de experimenten bij slechts één representatieve concentratie: het knijpen, het scheuren en wrijven van de ogen waren de irritatie van het hoornvlies en de bindvlies, terwijl het niezen, het hoesten, het speeksel, het wrijven van de neus en de mond irritatie van de neus, neus en neus en faryngeale passages met zich meebracht.Deze resultaten, gegeven in tabel III-3, samen met een aantal schijnbaar vergelijkbare gegevens die zijn ontwikkeld door Specht en medewerkers, wijzen erop dat de prikkelende potentie toeneemt naarmate het koolstofaantal toeneemt. De auteurs merkten ook op dat de aanwezigheid van methyl-N-butylketon een vertroebeling heeft veroorzaakt van het hoornvlies dat na de blootstellingsperiode bleef bestaan, maar dat zij niet hebben vermeld of het al dan niet is verdwenen. Naast de irritaties die boven zijn aangegeven, heeft Specht et al aangegeven dat de keton die in dit onderzoek is gebruikt narcose, CNS-depressie en ademhalingsdysfunctie heeft veroorzaakt. Deze gegevens zijn samengevat in de gegevens in Tablé III - 4, wat erop wijst dat, naarmate het aantal koolstofatomen in deze ketonen toeneemt, het Ct-product in het algemeen afneemt om een specifiek toxisch effect te veroorzaken. De Ct-producten zijn over het algemeen minder dan die van de vijf-koolstofketon-, methyl-n-propylketon-, maar wanneer deze Ct-producten worden vergeleken met die van methyl-n-butylketon, zijn er veel verschillen. De geselecteerde dieren van elke blootstellingsgroep werden gedood en onderzocht om macroscopische en microscopische schadelijke effecten op organen en weefsels vast te stellen. In enkele dieren werden zeldzame, versplinterde levercellen gevonden die vetdroppels bevatten. Bij dieren die blootgesteld waren aan elk van de ketongroepen, met uitzondering van aceton, werden slechts enkele of geen significante veranderingen vastgesteld in de lever. Bij alle cavia's werd bloeding aangetroffen in de pulp van de milt van alle dieren, en het was meestal perifolliculair in de haarcellen die aan aceton waren blootgesteld. Hemosiderose werd vaak aangetroffen. Congestie van de capsulair haarhaarden van de bijnieren kwam voor bij alle dieren, behalve bij dieren die aan aceton waren blootgesteld. Bij dieren die waren blootgesteld aan methyl-N-butylketon en methyl-N-propylketon 40.000 ppm. Vetten druppels waren aanwezig in adrenocorticocellen van alle dieren. Congestie van de pia-arachnoïde vaten en capillairen van de cortex van de hersenen kwam voor bij proefkonijnen die werden blootgesteld aan methyl-N-butylketon. De hersenen van andere dieren werden niet onderzocht. Er werden geen microscopische veranderingen waargenomen in het hart, de maag of de pancreas. Specht et al kwam tot de conclusie dat er geen duidelijke verschillen waren tussen de dieren die werden blootgesteld aan verschillende ketonen, de meest consequente waarneming was congestie, en de organen die het meest getroffen werden, in dalende volgorde waren longen, nieren, milt, bijnieren en hersenen. Ook de distentie van niertules kwam vaak voor, maar de congestie van de lever werd als verwaarloosbaar beschouwd. Specht et al kwam tot de conclusie dat alle bestudeerde ketonen een algemene, progressieve narcose veroorzaakten die het best correleerden met de verdelingscoëfficiënt tussen olijfolie en water. Mesityloxide was in dit opzicht enigszins aberrant. Alle ketonlichamen veroorzaakten irritatie van slijmvliezen en een tijdelijke reflex depressie van de ademhalings- en hartslag, die een beperkende index bood voor adequate waarschuwingseigenschappen bij inademing. Een vergelijking van deze verdelingscoëfficiënten met de LD50's voor de ketonen is te vinden in tabel III - 5. Daar voor de geteste verbindingen soms verschillende factoren zoals het geslacht en de stam van de ratten verschilden, is een gedetailleerde vergelijking van de LD50's niet geldig. Het lijkt erop dat de lipofiele en de mondelinge toxiciteit direct gerelateerd zijn aan de vijf homologeketons. Naarmate de affiniteit van de keton voor de olie toeneemt, neemt de mondelinge toxiciteit dienovereenkomstig toe. De correlatie is niet van toepassing op de niet-lineaire zes-koolstofketons. (c) De effecten op de huid en de ogen Smyth et al bestudeerden primaire huidirritatie, veroorzaakt door een aantal keton op konijntjes. De auteurs scoorde de reacties op de geknipte huid van vijf albinokonijntjes binnen 24 uur na de toepassing van 0,01 ml onverdeerbare keton of de verdunningen in water, n-propyleenglycol, of kerosine. Graad 1 veroorzaakte de minst zichtbare capillaire congestie in onverdunde vorm, graad 6 veroorzaakte necrose bij onverdund gebruik en graad 10 veroorzaakte necrose bij een oplossing van 0,01%.De kwaliteiten die gevonden werden voor ketongroepen waren aceton, 1; methyl ethylketon, 2; methyl-n-propylketon, 1; methyl-n-amylketon, 4; methyl-isoamylketon, 1; en methyl-n-butylketon, 1; Andere experimentele details of resultaten werden niet gepresenteerd. De effecten van aceton en cyclohexanon op de ogen zijn onderzocht door Rengstorff et al. In één experiment werd 0,5 ml van elk keton aangebracht op de geclipte huid op de rug van albino cavianen. Van de 12 cavia's die 3 weken lang aceton kregen, ontwikkelden er 2 cataracten in de derde maand. De cavia's ontwikkelden cataracten in de derde maand. Van de 12 cavia's die gedurende 3 weken aceton kregen, ontwikkelden er per 3e maand twee cataracten. Over het algemeen werden de cataracten van deze cavia's in de 3e maand voor het eerst gezien en later nog zichtbaar in onderzoeken, maar de schade aan de lens werd binnen 3 maanden na de waarneming soms ongedaan gemaakt. Er werden geen cataracten gevormd in de controle-cavia's. Microscopisch onderzoek van een cavia dat cataracten ontwikkelde na de cutane blootstelling aan aceton vertoonde grote schade aan de lens. Eosinofiele deposito's werden gevonden in de subcapsular-gebieden van de lens, en het lens-epitheel kon niet worden onderscheiden van de capsule. De ogen van een controle-cavia vertoonde geen abnormale kenmerken. In een tweede experiment werden twee cavia's van elk geslacht en één konijn tweemaal per dag 1 ml aceton, 5 dagen per week gedurende 4 weken, en een gelijk aantal dieren gedurende 8 weken aceton gegeven. De ogen van de dieren werden eenmaal per week onderzocht gedurende 8 weken en vervolgens om de twee weken tot 6 maanden na de eerste blootstelling. De cutaan toegediende acetonen maakten cataracten bij cavia's, maar niet bij konijntjes. Twee van de acht blootgestelde cavia's hadden bilaterale cataracten, terwijl geen van de controles lensgebreken had. Het is niet te bepalen of de negatieve bevindingen veroorzaakt werden door het kleine aantal gebruikte dieren of door het konijn dat minder gevoelig was voor de oculaire effecten van aceton. Deze studies hebben echter aangetoond dat aceton en cyclohexanon de mogelijkheid hadden cataracten te produceren in albinokariferen. Carpenter en Smyth bestudeerden de effecten van een groot aantal chemische stoffen, waaronder aceton, diisobutylketon, cycloproxanon, diacetonalcohol en isoforon. In een typisch experiment werd een variabele hoeveelheid van de stof aangebracht op het centrum van de cornea's van normale albinokonijnen, 18 tot 24 uur later werd het oog onderzocht in sterk diffuus daglicht en werd schade aan het hoornvlies en de irissen gescoord. Het oog werd vervolgens bevlekt met fluoresceïne om de omvang van de necrose te bepalen. Een score van 5 was ernstig letsel. Deze score kwam overeen met necrose die 75% van het hoornvlies bedekte na vlekken of meer ernstige necrose over een kleiner gebied. Het volume van de teststof had ook invloed op de score. De auteurs hadden een verwondingsgraad van 1 aan diisobutylketon, een graad van 4 aan isoforon, en een graad van 5 aan aceton, cyclohexanon, mesityloxide en diacetonalcohol. De officiële procedure van de Amerikaanse Food and Drug Administration is gebruikt voor dit onderzoek (Federal Registry 29:1309, 16 september 1964), met uitzondering van het gebruik van Bourgogne-konijnen in plaats van albinokonijnen. Deze procedure, eerder beschreven door Draize en collega's, bestaat uit het inademen van 0,1 ml van de testverbinding in de ogen van zes konijntjes. De ogen worden vervolgens onderzocht en de mate van letsel wordt vastgesteld na 24, 48 en 72 uur. Of het nu gaat om Alle konijntjes hadden een ontsteking van de oogleden en de conjunctiva gepaard gaande met een uitgesproken purulente afscheiding. Uit microscopisch onderzoek bleek dat het hoornvlies vaak was verminderd of niet aanwezig was en dat er soms tekenen van erytheem waren. Ook ontstoken cellen in het hoornvlies werden waargenomen. De auteurs beoordeelden dan ook isoforone als een matig irriterend oog. Zij gaven een acute oculair irritatiecijfer van 20/110 toe aan isofrone. De blootstelling werd later aangepast tot 100 ppm (410 mg/cum) voor kippen en tot 400 ppm (1,640 mg/cum) voor ratten en katten om complicaties als gevolg van honger en gewichtsverlies te minimaliseren. De milieuomstandigheden in de blootstellingkamer werden in een normale atmosfeer gehandhaafd. De concentraties van methyl-n-butylketon werden gecontroleerd door middel van gaschromatografie. Paardragende dieren werden gebruikt als controles. Er werden wekelijkse electromyografische studies uitgevoerd bij alle katten die werden blootgesteld aan methyl-n-butylketon. Aan het einde van het experiment werden blootgestelde dieren en een gelijk aantal controledieren gedood, en de geselecteerde spieren werden onderzocht door middel van lichte microscopie. Alle blootgestelde dieren ontwikkelden perifere neuropathie tijdens de blootstelling. Het vroegste teken van perifere neuropathie bij kippen was het onvermogen om op 4-5 weken te staan. Katten sleepten hun ledematen bij 5-8 weken en later had een voorlembale zwakte. Ratten sleepten hun achterpoten op 11-12 weken. Aangetoonde ratten verhoogde hun waterinname sterk. Tussen 4 en 6 weken liet het elektromyografische onderzoek van alle blootgestelde katten abnormale insertieactiviteiten zien die vergezeld gingen van positieve golfslag. Fibrillatiemogelijkheden verschenen in hun spieren terwijl ze in rust waren en vergezeld gingen van insertieactiviteit gedurende de 9e en 10e week. Bij alle blootgestelde katten werd de ulnarzenuwgeleidingsgraad tussen de 7 en 9 weken verlaagd tot een gemiddelde van 50 meter/seconde. (Normale snelheid in dat laboratorium was 115.) De electromyografische veranderingen vonden plaats in alle geteste spieren. De auteurs kwamen tot de conclusie dat bij alle drie de soorten die werden blootgesteld aan methyl-n-butylketon 100-600 ppm (4102.460 mg/cu m) gedurende 1440 uur (24 uur per dag gedurende 2 maanden) werd opgewekt. Deze conclusie correleerde goed met de eerdere conclusie dat perifere neuropathie zich ontwikkelde bij werknemers die gedurende 1,584 uur (22 dagen per maand, 8 uur per dag gedurende 9 maanden) blootgesteld waren aan methyl-n-butylketon. De concentratie van methyl-n-butylketon in de blootstellingskamer werd berekend als 2.000 ppm (8.200 mg/cu m) en vastgesteld op 1.300 ppm (5.330 mg/cu m) bij analyse door middel van gas-vloeibare chromatografie.De concentratie van methyl-N-butylketon in de blootstellingskamer werd gemeten op 1.500 ppm (6.150 mg/cu m) door middel van gas-vloeibare chromatografie; de auteurs merkten op dat ongeveer 3% methyl-N-butylketon aanwezig was als contaminant.De ratten werden periodiek onderzocht op tekenen van neurologische effecten. Na de blootstelling van 4 maanden werden de ratten gedood en werden verschillende zenuwweefsels microscopisch onderzocht. Na 4 uur van blootstelling aan methyl-N-butylketon werd lichte narcose waargenomen en na 5,5 uur van blootstelling werd enig verlies van coördinatie vastgesteld. Microscopisch onderzoek toonde een consistente verdeling van perifere en CZS-schade aan. Degeneratie van perifere zenuwvezels was het meest zichtbaar in de intramusculaire en distale delen, hoewel verspreide veranderingen zichtbaar waren in de schedelzenuw tot aan het niveau van de rugwortelganglia. De auteurs merkten op dat de meest prominente vroeg-zenuwvezel abnormaliteit een axonale dilatatie was die geassocieerd werd met plaatselijke vezelzwellingen. Longitudinale delen van zenuwvezels en geplaagde vezels vertoonden focale, internodale, paranodale of nodal axonale zwellingen, noch internodale demyelinatie noch remylinatie. Bij dieren die gedurende 4 maanden werden blootgesteld aan methyl-isobutylketon, bleek een normale gewichtstoename, een lichte narcose bij blootstelling, en geen tekenen van neurologische disfunctie. Bij microscopisch onderzoek van de weefsels van het centrale zenuwstelsel en de proximale delen van het perifere zenuwstelsel was geen sprake van een significante toename van degeneratie van de zenuwvezel van Frank. De meest distale delen van de ulnar- en tibiale zenuwen hadden echter veel axonen met verwijdende mitochondriale overblijfselen, adaxonale Schwann-cellen-invaginaties en gevallenfocuszwellingen. De auteurs kwamen tot de conclusie dat methyl-isobutylketon relatief inefficiënt was bij de productie van neurologische disfunctie. Zij merkten op dat de minimale neuropathische veranderingen veroorzaakt door methyl-isobutylketon gerelateerd kunnen zijn aan de aanwezigheid van de 3%-methyl-n-butylketon als contaminant van het in deze studie gebruikte methyl-isobutylketon keton. Deze studie toonde aan dat bij een methyl-n-butylketonconcentratie van 2000 ppm er een progressieve, symmetrische, distale neuropathie was die zich ongeveer met de tijd verspreidde. De minimale neuropatische veranderingen veroorzaakt door methyl-isobutylketon waren hoogstwaarschijnlijk gerelateerd aan methyl-n-butylketon, wat een contaminant was. In 1975 rapporteerden Raleigh en collega's over de toxiciteit van In andere studies rapporteerden de auteurs dat neuropathie werd geproduceerd bij katten die tweemaal per dag werden geïnjecteerd met 150 mg/kg methyl-n-butylketon, 5 dagen/week, gedurende 2 maanden, en bij honden die tweemaal per dag werden geïnjecteerd met 150 mg/kg methyl-n-butylketon, 5 dagen/week, gedurende 2-4 maanden. In 1976 bestudeerde Saida et al de effecten van methyl-n-butylketon op het zenuwstelsel van ratten en de effecten van methyl- ethylketon op de toxiciteit van methyl-n-butylketon. De auteurs bestudeerden twee groepen Sprague-dawley-ratten. In de eerste groep werden 12 ratten met een gewicht van 190-210 g continu blootgesteld aan een concentratie van 400 ppm (24 uur per dag, 7 dagen per week), waarbij de concentraties werden gecontroleerd met behulp van de gaschromatografische methode van Mendell en collega's. Bij de verlamming trad 42 dagen na blootstelling aan methyl-n-butylketon 400 ppm en 66 dagen na blootstelling aan methyl-n-butylketon 225 ppm op. De auteurs rapporteerden dat een toename van het aantal neurofilamenten en het inspuiten van de myelineschede vele weken vóór het begin van de verlamming zichtbaar was. Bij dieren blootgesteld aan methyl-n-butylketon 400 ppm gedurende 16 dagen, nam het aantal neurofilamenten significant toe en nam het verder toe na 42 dagen blootstelling. Bovendien rapporteerden de auteurs dat na 42 dagen blootstelling aan methyl-n-butylketon 400 ppm, ratten significant minder neurotubulen (P<0,01) hadden dan controles. Saida et al onderzocht de voorste hoorncellen, de zenuwwortels, de zenuwwortels, de intramusculaire zenuwen en de motorische eindplaten. Er werden geen afwijkingen gevonden in de motorische eindplaten of de intramusculaire zenuwen van de intrinsieke voetspieren bij ratten die blootgesteld waren aan Morfologisch onderzoek bij drie katten die gedurende 2, 4 en 6 maanden methyl-n-butylketon kregen en de plantenzenuwen in de achterpoten - de proximale en distale achterpotige spieren, de lumbosacrale rugwortelganglia en de bijbehorende dorsale en ventraalwortels, en meerdere niveaus van het ruggenmerg en de medulla oblongata. De auteurs melden dat de katten vaak te veel speeksel hebben gespoten en kort na de injectie tekenen van narcose hebben vertoond. Abces en huidzweren kwamen bij verschillende dieren op de plaats van de injectie. Alle 10 katten die alleen een injectie van methyl- ethylketon of een 9:1- mengsel van methyl- ethylketon en methyl-n-butylketon kregen, stierven na 31-93 dagen. Twee katten die alleen een injectie van methyl-n-butylketon kregen, stierven na 7 en 93 dagen. De katten die methyl-isobutylketon kregen, stierven niet. Spencer en Schaumburg ontdekten alleen een neurologische disfunctie bij katten die alleen een methyl-n-butylketon kregen. Katten met een methyl-n-butylketon en een 9:1-mix van methyl- ethylketon en methyl-n-butylketon hadden schade aan de vezels van de zenuw. De weefsels van de katten met de andere ketongroepen leken normaal. Katten met een methyl-n-butylketon gedurende 45 dagen hadden een proliferatie van neurofilament in paviniaanse corpuscles met daarop volgende degeneratie van axoplasma. Na 135 dagen waren de pacifische corpuscles ofwel denervated ofwel uitgebreide axonale schade. Focale reusachtige axonale zwelling werd waargenomen in plantaire zenuwen en interosseeuze spieren. Na 135 dagen waren er geen veranderingen zichtbaar in hindleg weefsel van katten die een 9:1-mix van methyl-ethylketon en methyl-n-butylketon kregen voor 45 en 135 dagen; na 8,5 maanden waren de tibiale zenuwtakken abnormale aantallen vezels die gehermelineerd hadden. Het perifere en centrale zenuwstelsel werden onderzocht bij drie katten die gedurende 2, 4 en 6 maanden methyl-n-butylketon kregen, waarbij één kat gedurende een onbekende periode injecties heeft gegeven, geen tekenen van neurologische disfunctie, maar delen van het perifere zenuwstelsel lieten veranderingen zien die kenmerkend waren voor de neuropathie veroorzaakt door methyl-n-butylketon. De andere twee katten hadden duidelijke tekenen van neuropathie. Er waren microscopische aanwijzingen in de kat die gedurende 4 maanden werd behandeld, maar de auteurs bespraken beide katten in het algemeen. Spencer en Schaumburg kwamen tot de conclusie dat methyl-n-butylketon een primaire axonale degeneratie veroorzaakte die eerst de distale zenuwgebieden van de zenuwen aantastte en vervolgens bij benadering vorderde. Om dit patroon te beschrijven, verwezen zij naar een eerdere studie waarin zij de term "centraal-perifeer distale axonopathie" voorstelden. Zij ontdekten microscopische aanwijzingen voor neuropathie bij katten die een 9:1 mengsel van methyl ethylketon en methyl-n-butylketon kregen. Zij merkten op dat deze subklinische schade werd veroorzaakt door methyl-n-butylketon in de hoeveelheid die werd gegeven (15 mg/kg), maar zij wezen er ook op dat, zoals gemeld door Saida et al, methylethylketon de toxiciteit van methyl-n-butylketon kan hebben versterkt. Uit deze studie is verder gebleken dat er geen klinische of microscopische aanwijzingen zijn dat methyl-n-butylketon een neurotoxisch middel is, dat bij herhaalde injectie van enkel methyl-ethylketon geen klinische of microscopische aanwijzingen van neuropathie heeft opgeleverd. Herhaalde injecties van methyl-n-butylketon van 98,8% zuiverheid en van een 9:1-mix van methyl-ethylketon en methyl-isobutylketon hebben ook geen klinische of microscopische tekenen van neuropathie opgeleverd. Deze bevindingen bevestigen de suggestie van Spencer et al dat de subklinisch-plantaire zenuwschade bij ratten die tot 5 maanden lang blootgesteld waren aan methyl-n-butylketon in commerciële kwaliteit, waarschijnlijk veroorzaakt werd door 3% methyl-n-butylketon in het voor dit onderzoek gebruikte methyl-n-isobutylketon. Goldberg et al bestudeerde wijzigingen in het gedrag van ratten veroorzaakt door het inademen van dampen uit verschillende industriële oplosmiddelen, waaronder aceton. Voorwaardelijke vermijding en ontsnapping in een gewijzigde polenklimmende test waren de twee waargenomen gedragspatronen. Ratten werden getraind om de pool binnen 2 seconden na ontvangst van een stimulus te beklimmen. Elke vertraging van de respons van meer dan 6 seconden werd beschouwd als een significante verandering in gedrag. Vrouwelijk CFE-ratten, met een gewicht van 140-180 g, werden geselecteerd voor blootstelling volgens hun trainingsprestatie in het gedragsapparaat vóór blootstelling. De ratten, in groepen van 8 tot 10 jaar, werden blootgesteld aan nominale concentraties van 3000, 6.000, 12.000 en 16.000 ppm (7,110, 14,220, 28,440, en 37.920 mg/cu m). De werkelijke concentraties, zoals vastgesteld door een interferometer, werden vastgesteld binnen 10% van deze concentraties. Ratten werden gedurende 4 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 2 weken blootgesteld en getest op prestaties voor en na elke blootstelling. Ratten blootgesteld aan aceton bij een concentratie van meer dan 3000 ppm lieten gedragsveranderingen zien, maar er werd geen verandering van vermijdings- of ontsnappingsgedrag waargenomen bij ratten blootgesteld bij 3000 ppm. Bij 6000 ppm 38% van de ratten vertoonde een remming van het vermijdingsgedrag na de eerste dag van blootstelling en 25% na de tweede dag, maar er werd geen vermindering gemeld na de resterende blootstelling. Geen van de dieren blootgesteld aan deze concentratie vertoonde een verminderd ontsnappingsgedrag. Na de eerste blootstelling van 12.000 ppm vertoonde 50% van de ratten een remmende vermijdingsreactie en 12% een remmende vluchtreactie. Na de tweede blootstelling werd de vermijdingsreactie in 37% geremd, maar de ontsnappingsreactie werd niet langer geremd. Na drie blootstellingen werd de vermijdingsreactie bij 25% van de ratten geremd, en na de bijkomende blootstelling trad er geen verdere remming op. Verschillende ratten die na een blootstelling aan 12.000 of 16.000 ppm waren blootgesteld, ontwikkelden spiercoördinatie na één blootstelling; er werden echter geen tekenen van spiercoördinatie waargenomen na daaropvolgende blootstelling. Van de ratten die bij 16.000 ppm werden blootgesteld, kreeg 62% een remming van de vermijdingsreactie na één blootstelling. Goldberg en collega's toonden aan dat aceton bij concentraties van 6.000 ppm of meer gemodificeerde vermijding en ontsnapping bij ratten, veel van de ratten blootgesteld bij 12.000 en 16.000 ppm tolerantie ontwikkelden en dat de vluchtreacties minder werden geremd dan vermijdingsreacties door blootstelling aan aceton. Inhalatie van aceton bij toenemende concentraties leidde tot gedragsverandering bij een toenemend deel van de experimentele populatie. Johnson et al bestudeerde de effecten van methyl-n-butylketon op gedrag en het zenuwsysteem. Groepen van 10 mannelijke ratten en 8 mannelijke apen werden blootgesteld aan methyl-n-butylketon bij 97 Na 25 weken blootstelling aan methyl-n-butylketon bij 976 ppm werd het experiment beëindigd omdat hindlimb drag zowel bij ratten als bij apen zichtbaar was. De auteurs rapporteerden dat blootstelling bij 976 ppm de motorische geleidingssnelheden in ulnar- en scheitisch-tibiale zenuwen verminderden, de opgewekte spierwerkingsmogelijkheden verminderd, de impliciete tijd van visuele opgewekte effecten, verminderde werking van de werking van de werking van de werking van de werking van de mens en het lichaam verminderd. Bij de apen trad na 9 maanden de eerste significante daling van de snelheid van de motorgeleiding op na 4 maanden blootstelling bij 976 ppm. Bij de ratten die na 13 weken aan de hogere concentratie werden blootgesteld, trad na 9 maanden een significante daling van de snelheid van de motorgeleiding op. Bij ratten die na 2 weken voor het eerst bij 976 ppm werden blootgesteld, bleek het gedrag bij ratten die na 97 ppm werden blootgesteld voor het eerst significant te zijn aangetast. Bij de onderzoeken naar de neurotoxiciteit van methyl-n-butylketon bleek na 97 ppm geen effect te zijn gevonden op het gedrag van operanten. Bij de studie van Johnson et al was het onderzoek in overeenstemming met de bevindingen van andere onderzoekers 74] over de neurotoxiciteit van methyl-n-butylketon. Bij alle blootgestelde dieren waren er geen significante verschillen tussen de elektromagnetische studies in de vorm van maximale motorische geleidingssnelheden in de zenuwen en de ulnare zenuwen. Uit microscopisch onderzoek is gebleken dat er geen weefselschade is, dit onderzoek toont aan dat methyl-n-amylketon niet neurotoxisch is. Omdat methyl-n-amylketon een van de twee dichtst bij elkaar liggende homologen is van methyl-n-butylketon, waarbij ook methyl-n-propylketon de andere stof is, wijst dit erop dat de structuur van de rechte keten 6-koolstofverbinding essentieel is voor het produceren van neurotoxische effecten. De metabole wegen voor de afbraak en biotransformatie van de ketonen zijn niet volledig begrepen: verschillende tussen- en eindproducten zijn geïdentificeerd voor methyl-n-butylketon, methyl- ethylketon, methyl-isobutylketon en cyclometronon, en er zijn verschillende stappen in de route gepostuleerd voor deze ketonen. In het algemeen zijn de voorgestelde trajecten een oxidatieve hydroxylatie tot het desbetreffende hydroxy-keton, gevolgd door een reductie tot de secundaire alcohol of verdere oxidatie tot het dion. Hoewel er geen gegevens bestaan voor de andere ketongroepen, is het redelijk te suggereren dat zij ook deze metabole stappen volgen. DiVincenzo et al rapporteerde dat mannelijke cavia's methyl-n-butylketon, methyl-isobutylketon, of methyl- ethylketon, na een enkele ip-dosis van 450 mg/kg, met de bijbehorende alcoholen, met daaropvolgende oxidatiestappen, zoals aangetoond in tabel III-6. Oxidatie vond plaats door hydroxylatie van de omega-1- koolstof, dat wil zeggen de naaste van de laatste koolstof, om het corresponderende hydroxy-keton te vormen, en een reductie in de carbonylgroep om de bijbehorende secundaire alcohol te vormen. Hoewel het aandeel van de metabolieten kan verschillen, blijkt omega-1-oxidatie en carbonyl reductie de eerste stappen te zijn in de metabole route in cavia's, is de conclusie dat de overheersende metaboliet van methyl-n-butylketon 2,5-hexaandion was, wat zou kunnen worden teruggebracht tot 5hydroxy-II-hexanon, maar waarschijnlijk niet significant werd omgezet in 2,5hexaandiol. Een vergelijking van het metabolisme van het hydroxy-keton en het dion toonde aan dat de vorming van het dion gunstig was. Een andere metaboliet, 2-hexanol, zou verder kunnen worden gemetaboliseerd tot 2,5-hexaandiol, 5hydroxy-II-hexanonon, 2,5-hexaandion en tot methyl-N-butylketon. Toen n-hexaan werd geïnjecteerd in cavia's bij 250 mg/kg, 5-hydroxy-II-hexanon en 2,5-hexaandion. Een latere studie van DiVincenzo en collega's waarbij 20 of 200 mg/kg 14C-methyl-n-butylketon door middel van een maagsonde aan ratten werd gegeven, toonde aan dat ongeveer 6% van de toegediende dosis in de adem werd opgenomen als onveranderd methyl-n-butylketon en 38% als kooldioxide. Een extra 40% van de dosis werd in de urine en 8% bleef na 6 dagen in het lichaam zitten. Serummetabolieten werden gemeld als 2-hexanol, 5-hydroxy-2-hexanon, en 2,5-hexaandion. De in de urine geïdentificeerde Metabolieten waren 2-hexanol, 5hydroxy-2-hexanon, 2,5-hexaandion, 2,5,5-dimethyIfuran, gammavalerolacton, norleucine, en ureum. Naast de reductie van de carbonylgroep en de oxidatie van het omega-1-CO2-atoom, was een belangrijke metabole route voor de oxidatie van de alfa-koolstof tot alfa-ketozuur. De omzetting van het alfa-ketozuur in het aminozuur, norleucine, was een kleine metabole route. De auteurs merkten op dat de voorbehandeling met SPF 525A een toename van het kooldioxide in de luchtwegen en een afname van de radioactiviteit in de urine veroorzaakte, wat erop wijst dat de oxidatie van omega werd gemedieerd door een microsomaal gemengd oxidasesysteem. De voorbehandeling met Phenobarbital verhoogde de hoeveelheid gelabeld kooldioxide in de eerste vier uur, maar veranderde de daarop volgende productie niet. Krasavage et al bestudeerde de neurotoxische effecten van enkele methyl-n-butylketonmetabolieten en n-hexaan in ratten. Equimolaire doses van 6,6 millimolen/kg werden via maagsonde gegeven aan mannelijke Charles River ratten 5 dagen/week gedurende 90 dagen. De relatieve neurotoxiciteit werd geëvalueerd door vergelijking van het tijdstip van het begin van ernstige zwakte van het achterbeen. De bestudeerde stoffen waren methyl-nbutylketon, n-hexaan, 2,5-hexaandion, 2,5-hexaandiol, 5 hydroxy-2hexanon en 2-hexanol. Op basis van een monomoleculaire vervoeging hebben de onderzoekers vastgesteld dat ongeveer 45-50% van de toegediende orale dosis in combinatie met glucuronide in de urine werd uitgescheiden. Elliott et al heeft ook gemeld dat konijntjes die 248 mg/kg cyclohexanon via maagsonde kregen, 66% (51-86%) van de toegediende dosis als cyclohexylglucuronide in de urine werden verwijderd. Omdat cyclohexanol ook werd gemetaboliseerd tot cyclohexylglucuronide, is het mogelijk dat cyclohexanon in de eerste plaats wordt gereduceerd tot cyclohexanol en vervolgens wordt opgelost met aminenzuur. James en Waring hebben aangetoond dat konijntjes en ratten die orale doses cyclohexanonaat kregen, sporen van hydroxycyclohexylmercaptuurzuur en cis-Diazo-cyclohexylmercamercapturinezuur in de urine. Uit deze gegevens blijkt dat het redelijk is om te concluderen dat de voornaamste metabole route van aminen in ratten en konijnen te verlagen is tot reductie. cyclohexanol en de daaropvolgende vervoeging met glucuronide. Couri et al rapporteerde dat de activiteit van anilinehydroxylase significant werd verhoogd in microsomale leverbereidingen van ratten die gedurende 7 dagen continu of intermitterend (7 uur per dag) werden blootgesteld aan een combinatie van methyl ethylketon en methyl-n-butylketon (P<0.05).I? # OC C H 2C H 2C H H H H H: y-Valarolacton F EG U R E III-1-P R O P O SE D P A T H W A Y F O O R T H H E E T A B O IS O F 1114 CL M E T H Y L n -B U T Y L K O O N E methyl-N-butylketonmetabolisme en zo de productie van 2,5 hexaandion, dat neurotoxisch is, werd verhoogd tot een piekconcentratie van methyl-n-butylketon in het bloed van 650 Mg/ml in mannelijke ratten, gegeven aan een ip-dosis van 160 mg methyl-n-butylketon. Toen mannelijke ratten gedurende 6 of 60 dagen continu werden blootgesteld aan methyl-n-butylketon bij 400 ppm, kon de moederverbinding niet in het bloed worden aangetroffen. In een ander experiment werd 61% van een totale ip-dosis van getrifundeerde methyl-n-butylketon toegediend aan ratten binnen 72 uur teruggevonden. In de eerste 24 uur werd 12,7% in de vervallen lucht, 31,8% in de urine en 2% in de uitwerpselen; in de eerste 72 uur waren deze waarden respectievelijk 12,8, 40,1 en 7,9%. Raleigh en collega's rapporteerden ook dat 2,5-hexaandion bij verschillende diersoorten een belangrijke metaboliet was. Perifere neuropathie werd bij ratten geproduceerd door middel van een dagelijkse injectie van 340 mg/kg 2,5-acetoneen, 5 weken per week, of door middel van een gemiddelde dosis van 5 g/kg/dag gedurende ongeveer 2 maanden. Hoewel veel experimentele details achterwege zijn gelaten, zijn deze bevindingen in overeenstemming met de resultaten van andere onderzoekers. In de literatuur werden echter enkele studies gevonden die negatieve resultaten hebben opgeleverd. McCann et al ontdekte dat aceton niet mutageen was in de Ames-test. Van Duuren et al Er werden geen grove afwijkingen waargenomen in de bij beide concentraties blootgestelde dammen. De blootstelling aan methyl ethylketon had geen aanzienlijke invloed op het aantal corpora lutea/dam, het aantal implantatieplaatsen/nest, het aantal levende foetussen/litters of het percentage resorpties. Methyl ethylketon bij 1,126 ppm verminderde het gewicht van de foetus en de foetuskroon significant tot de lengte van de romp (P<0,05), maar deze 121 - veranderingen waren niet zichtbaar bij ratten die bij de hogere concentratie werden blootgesteld. Er werden geen grove afwijkingen waargenomen in de foetussen van ratten die werden blootgesteld aan 1,126 ppm, maar vier foetussen werden beïnvloed bij de hogere concentratie.Twee van hen hadden korte lagere kaken en twee hadden geen staarten met een imferforaat anus.De auteurs verklaarden dat deze afwijkingen nooit waren waargenomen in meer dan 400 controlenestjes die in hun laboratorium waren onderzocht. De meest voorkomende effecten op het skelet hadden betrekking op het borstbeen en ratten die bij 2618 ppm werden blootgesteld, hadden een aanzienlijk groter aantal afwijkingen in het borstbeen dan de controles. De totale effecten op het weefsel, waaronder onderhuids oedeem en verwijde ureters, kwamen vaker voor bij de nakomelingen van blootgestelde ratten dan bij de controles, maar het verschil was alleen significant bij de hogere concentratie. De blootstelling aan methyl ethylketon had geen invloed op het gewicht van het moederlichaam, het gewicht van de lever, het leverbeeld, de SGPT-activiteit of het algemene gedrag van de ratten. De auteurs zijn tot de conclusie gekomen dat op basis van deze resultaten bij foetussen van aan het oplosmiddel blootgestelde moedermoeders een embryotoxische, fetotoxische en potentieel teratogeen effect op ratten moeilijk met vertrouwen conclusies te trekken uit deze studie vanwege het ontbreken van een dosisreactierelatie ten gevolge van effecten zoals totale afwijkingen van het skelet en de foetus, dat wil zeggen kroon tot romp lengte. Aan de andere kant is de verhoogde incidentie van afwijkingen van het borstbeen en het zachte weefsel bij de hogere concentratie een zekere mate van geloof aan de resultaten. Er wordt opgemerkt dat de gegevens eerder door nesten zijn geanalyseerd dan door individuele dieren. Een analyse van de gegevens over afzonderlijke dieren zou ook nuttig kunnen zijn geweest. Vanwege de mogelijke implicaties van dit onderzoek naar de gevaren voor ongeboren kinderen van werkende moeders is het belangrijk dat dit werk wordt gecontroleerd of tegengegaan door aanvullend onderzoek, zowel wat betreft deze specifieke keton als wat betreft andere ketongroepen. Twee groepen eieren werden gedurende 3 of 6 uur vóór de incubatie blootgesteld, drie andere groepen werden gedurende 3, 6 of 12 uur nadat ze gedurende 96 uur geïncubeerd waren. Na blootstelling werden de eieren gedurende 13 dagen in de incubatoren bewaard en vervolgens werden de meeste embryo's onderzocht op levensvatbaarheid, bruto-uitval en microscopische veranderingen in het hart, de lever en de hersenen. Daarnaast werden er bloed-serumtests uitgevoerd, waaronder bepaling van het serumcholesterol, bilirubine, albumine, urinezuur, ureum stikstof, lactaatdehydrogenase,lipiden, alkalische fosfatase, calcium, Het gewicht van alle blootgestelde embryo's zonder incubatie vóór de blootstelling was significant lager dan dat van hun respectievelijke controles (P<0,01), terwijl het gewicht van de blootgestelde embryo's, die 96 uur voor de blootstelling hadden, varieerde met betrekking tot de controles.De enige veranderingen in de serumindices na blootstelling aan cyclohexanon waren een verlaagd calciumgehalte en een verhoogde anorganische fosfaatconcentratie en de SGOT-activiteit. De brutocontrole van de kuikens vertoonde geen effecten op het hoofd, de snavel, de tenen, de ogen en de veren. De enige anatomische afwijking was een curling in hun tenen, er werden geen veranderingen waargenomen in de kuikens die afkomstig waren van eieren die gedurende 6 of 9 uur werden blootgesteld, maar 20-50% van de blootgestelde eieren kwam niet uit ten opzichte van 10-20% van de controle-eieren. De auteurs hebben het zenuwsysteem niet onderzocht en konden daarom niet bepalen of cyclohexanon centraal werkte of letsels veroorzaakte in het perifere zenuwsysteem. De interpretatie van de implicaties van deze resultaten moet, indien mogelijk, wachten tot bevestiging in de placenta-zoogdieren. Cyclohexanon bij 608 ppm gedurende 300 uur veroorzaakte uitgebreide verwondingen aan hartspieren, longen, levers en nieren bij aapjes. Mesityloxide bij 250 ppm gedurende 240 uur veroorzaakte congestie in de lever en longen en verwijdde Bowman-capsules en opgezwollen verzwaard tubulair epitheel in de nieren van cavia's. Isoforon bij 500 ppm gedurende 240 uur veroorzaakte ernstig gewonde nieren of longen of zowel bij ratten als proefkonijnen. Specht et al gaf aan dat de irritatie van de homologe ketonen in verhouding tot het aantal koolstofatomen is toegenomen. Aceton was bijvoorbeeld slechts licht geïrriteerd bij 20.000 ppm, maar methyl-n-butylketon was zeer geïrriteerd bij 6.000 ppm. De niet-homologische zes-carbonketons (methylisobutylketon, cyclohexanon en mesityloxide) waren ook zeer geïrriteerd. Specht et al vond dat de methyl-n-butylketon en cyclohexanon respectievelijk bij 6.000 en 4.000 ppm het hoornvlies van de eierstoken van parel varkens vertroebelden die na de blootstellingsperiode nog steeds aanwezig waren. Rengstorff et al ontdekte dat cutane toepassing van 0,5 ml aceton of cyclohexanon en sc-behandeling van 0,05 ml aceton of cyclohexanon, driemaal per week gedurende 3 weken, cataracten veroorzaakte bij proefkonijntjes. In het algemeen werden de cataracten voor het eerst 3 maanden na behandeling met ketonlichamen waargenomen. In sommige gevallen werd de schade aan de lens binnen de eerste 3 maanden ongedaan gemaakt. De resultaten van onderzoek naar de sensorische drempel bij mensen tonen ook aan dat de hoge moleculaire gewichtsketonen in het algemeen ergerlijk zijn. Waarschijnlijk vanwege de uitstekende eigenschappen van de lipidesolventen en dus ook vanwege de fattende werking ervan, veroorzaken de vloeibare ketonen schadelijke effecten op de huid. Lupulescu en Birmingham ontdekten intercellulaire oedeem en ontwrichting van de cellen van de keratinelaag bij vrijwilligers die blootgesteld waren aan vloeibare aceton. Smith en Mayers rapporteerden dat methyl ethylketon bij 300-600 ppm dagelijks bij blootgestelde werknemers dermatitis veroorzaakte na een onbekende periode van blootstelling. Linari et al vond huidlaesies bij 3 van de 19 werknemers die blootgesteld waren aan methyl-isobutylketon bij 80-500 ppm gedurende 20-30 minuten. Deze laesies werden beschreven als verschillend van erytheem tot kleine desquamatieve zones na een eerste droge dermatitis. In een vervolgonderzoek rapporteerde Armeli et al dat de huidwonden duidelijk verminderd waren. Niet geregeld, maar het lijkt onwaarschijnlijk; behalve voor sommige blootstelling aan methyl ethylketondampen die verantwoordelijk leken te zijn voor dermatitis van het gezicht, was het vloeibaar contact de meest voorkomende oorzaak. Isoforon, een keton met negen koolstofatomen, werd door de personen gezien als irritant bij een significant lagere concentratie dan die van aceton en methyl ethylketon dat irritatie veroorzaakte. Yant et al rapporteerde dat methyl-n-propylketon met 1500 ppm bij een gemiddelde concentratie van 1.000 ppm matige tot duidelijke irritatie van de ogen en neus van mensen na een onbekende blootstellingsperiode. Raleigh en McGee ontdekten irritatie van ogen, neus en keel bij een kleine groep werknemers die gedurende 8 uur blootgesteld waren aan aceton bij een gemiddelde concentratie van 1000 ppm. Matsushita et al rapporteerden dat de meeste patiënten blootgesteld aan aceton bij 500 en 1.000 ppm irritatie van ogen, neus en keel hadden. Smyth et al bestudeerde de primaire huidirritatie die door ketons op konijntjes werd veroorzaakt. Methyl-n-amylketon veroorzaakte de ernstigste irritatie van de keton die in dit document werd overwogen en kreeg een graad van 4. Methyl ethylketon was graad 2 en aceton, methyl-n-propylketon en methyl-n-butylketon waren graad 1 en wijzend op minimale zichtbare capillaire injectie. Er was weinig informatie beschikbaar over de percutane absorptie, hoewel men verwachtte dat de meer lipideoplosbare ketonen gemakkelijker in de huid zouden doordringen dan de minder lipideoplosbare ketonen. In dit opzicht hebben Cesaro en Pinerolo aangetoond dat de acetonconcentraties in het bloed niet werden verhoogd nadat naakte vrijwilligers gedurende 20-30 minuten aan acetondampen werden blootgesteld bij niet nader omschreven concentraties gedurende 20-30 minuten. Parmeggiani en Sassi hebben echter aangetoond dat aceton percutaan werd opgenomen wanneer het gedurende 30 minuten op de huid van een proefpersoon werd aangebracht en dat het subject 1,5 uur in een extra kamer bleef. Dit werd aangetoond door het gehalte aan aceton in het bloed en in de urine. Münies en Wuster toonden aan dat methyl- ethylketon in de uitgeademde lucht binnen enkele minuten nadat de keton op de onderarm van vrijwilligers werd geplaatst. De studies van DiVincenzo en de collega's ondersteunen deze theorie: zij hebben aangetoond dat methyl-n-butylketon door de huid van vrijwilligers is opgenomen met een snelheid van 4,2 - 8,0 /(g/minute/sq cm. Al deze ketonen, met uitzondering van methyl-isoamylketon, zijn naar verluidt narcose of tekenen van CNS-depressie veroorzaken. Echter, als deze verbinding onderzocht was, lijkt het waarschijnlijk dat het, net als de aanverwante ketonen, ook zou hebben geleid tot depressie van het centrale zenuwstelsel. Acute intoxicatie van een 10-jarige jongen met acetone resulteerde in collaps, stupor, en incoherentie. Acht werknemers blootgesteld aan aceton in een concentratie van meer dan 12.000 ppm voelden zich duizelig en licht in het hoofd en rapporteerden zwakte van de benen. Vigliani en Zurlo rapporteerden deze effecten aan kleine acetonconcentraties in het lichaam die het gevolg waren van herhaalde blootstelling aan de stof. Bij werknemers die gedurende 7-15 jaar aan aceton waren blootgesteld, werden bij DiVincenzo et al negen vrijwilligers gedurende 8 uur blootgesteld aan aceton bij 100 of 500 ppm zonder symptomen, behalve bij een bewustzijn van aceton bij 500 ppm. Hij toonde ook aan dat aceton in deze concentraties in het lichaam zou kunnen accumuleren. GD Ware (geschreven mededeling, juni 1973) rapporteerde aan de ACGIH, dat isoforon bij 5-8 ppm moeheid en malaise bij werknemers veroorzaakte. Toen de concentraties werden teruggebracht tot 1-4 ppm, werden er geen schadelijke effecten gemeld. Bij dieren rapporteerde Specht et al dat mannelijke ratten die gedurende 7 uur aan diisobutylketon waren blootgesteld op 1.650 ppm, aan het einde van de 1ste dag, en aan het einde van de 2de dag, werden ze aan het lichaam blootgesteld. Het is duidelijk dat de ketonen narcose kunnen produceren in hoge concentraties, dus het lijkt redelijk om aan te tonen dat gedragsverandering of aantasting van het oordeel ook kan optreden. De blootstelling aan aceton bij concentraties die lager waren dan die welke onbewustheid bij mensen veroorzaakten, veroorzaakte stupor, duizeligheid en lichthoofdigheid, zoals zou kunnen worden verwacht. Dergelijke effecten zouden ernstige gevolgen kunnen hebben op de werkplek. Goldberg et al ontdekte dat bij ratten aceton bij concentraties van 6.000 ppm gedragsverandering met vermijdings- en ontsnappingspatronen tot gevolg had. Johnson en collega's toonden aan dat het responspercentage bij operant gedragsgedrag afgenomen was bij ratten die blootgesteld waren aan methyl-n-butylketon bij 976 ppm gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week, na 2 weken blootstelling. 1.600 ppm. Lehmann en Flury ontdekten dat diacetonalcohol bij ratten, lichte narcose bij konijntjes en slaperigheid bij muizen, konijntjes en katten tot uitputting leidde. Smyth en Seaton merkten op dat eenmalige blootstelling aan isoforon narcose veroorzaakte bij ratten en cavia's. Perifere neuropathie is de ernstigste beroepsziekte die verband houdt met blootstelling aan deze ketonen. De blootstelling aan methyl-n-butylketon is geassocieerd met deze neurologische aandoening. Allen et al rapporteerde dat 11 werknemers in een beklede plant een kenmerk hadden van perifere neuropathie die werd omschreven als een distale, motorische en zintuiglijke aandoening met een verraderlijk beginnend en minimaal reflexverlies. Electromyografische afwijkingen waren ongeveer symmetrisch en waren ofwel beperkt tot een distale verdeling of meer in mate in distale spieren dan proximale. Sommige van de getroffen werknemers hadden hun handen gewassen met een oplosmiddel dat methyl-N-butylketon bevatte, hoewel werknemers die de drukmachines bedienden ruimschoots de mogelijkheid hadden om de solventdampen in te ademen. De aanwezigheid van perifere neuropathie in de drukkerij van de beklede fabriek was 21,5%, wat zeer belangrijk was (P<0.001) in vergelijking met andere afdelingen. Uit luchtmonsters in het gebied bleek dat printers werden blootgesteld aan methyl-n-butylketon bij berekende TWA-concentraties van 2 tot 50 ppm. Echter, vanwege de slechte werkwijzen in de beklede fabriek, was het niet zeker of het uitbreken van perifere neuropathie werd veroorzaakt door inademing of absorptie van de huid van methyl-n-butylketon of door een combinatie van beide blootstellingsroutes. DiVincenzo et al hebben aangetoond dat ongeveer 75-92 % van de geïnhaleerde methyl-n-butylketon door vrijwilligers werd opgenomen. Bij toepassing op de huid van vrijwilligers werd ongeveer 5 g/minute/sq cm geabsorbeerd. Uit deze gegevens kan worden berekend dat de onderdompeling van beide handen gedurende 15 minuten in vloeibare methyl-n-butylketon leidt tot de opname van ongeveer 13% van de hoeveelheid keton die wordt geabsorbeerd door een werknemer die blootgesteld is aan een gemiddelde TWA-concentratie van 13,1 ppm in de lucht. Als de onderdompeltijd 30 minuten per dag was, zou de hoeveelheid percutane keton ongeveer een vierde zijn geweest. Verschillende studies met dieren hebben bevestigd dat methyl-n-butylketon perifere neuropathie veroorzaakt. Mendell et al rapporteerde perifere neuropathie bij kippen, ratten en katten die werden blootgesteld aan methyl-n-butylketon bij 200-600 ppm gedurende 24 uur per dag, 7 dagen per week. Krasavage et al ontdekte dat methyl-n-butylketondampen bij 330 ppm, maar niet bij 100 ppm, klinische en microscopische aanwijzingen voor neuropathie bij ratten veroorzaakten. DeJesus en collega's vonden geen aanwijzingen voor neuropathie bij ratten die gedurende 9 maanden blootgesteld waren aan methyl-n-butylketondampen bij 60 en 90 ppm. Hoewel het merendeel van de beschikbare aanwijzingen erop wijst dat, van deze ketonen, alleen methyl-n-butylketon perifere neuropathie kan veroorzaken, zijn er studies gevonden die andere ketonen impliceerden. Viader et al vond aanwijzingen voor perifere neuropathie in een man die werkte met een lijm bestaande uit 60% tetrahydrofuran en 40% van een polyester-type polymeer. De man werkte ook met een oplosmiddel dat naar verluidt 100% methyl ethylketon bleek te zijn. Viader postuleerde dat de ziekte van de man werd veroorzaakt door blootstelling aan methyl ethylketon of door een gecombineerde blootstelling. # Smith and Mayers rapporteerde dat werknemers blootgesteld aan methyl ethylketon in concentraties van 300-600 ppm een gevoelloosheid van vingers en armen ontwikkelden. Een werknemer die geklaagd werd over een gevoelloosheid in de benen. Bij dieren hebben verscheidene studies aangetoond dat alleen methyl ethylketon geen neurotoxiciteit produceert, maar bij dieren is de latentieperiode voor het ontstaan van de neurotoxische effecten van methyl-n-butylketon in katten wel verkort. De reden voor dit effect is niet bekend. De resultaten van de studie van de studie hebben aangetoond dat methyl ethylketon gedurende ongeveer 7 maanden het metabolisme van methyl-n-butylketon heeft gestimuleerd, wat de toename van de toxiciteit zou kunnen verklaren. Saida et al vond geen aanwijzingen voor neuropathie bij ratten die gedurende 8,5 maanden continu aan methyl ethylketon waren blootgesteld. Spencer en Schaumburg hebben gedurende 6 weken geen neuropathie gevonden bij ratten die tweemaal per dag met 150 mg/kg gedurende 5 dagen/week werden geïnjecteerd. DeJesus et al kon geen neuropathie aantonen bij ratten die waren blootgesteld aan methyl ethylketon bij 2150 ppm, gedurende 4 weken of bij 4,740 ppm gedurende 4 weken. Deze constatering is bijzonder belangrijk omdat methyl-n-amylketon een van de twee dichtste homologen is van methyl-n-butylketon. DiVincenzo et al heeft aangetoond dat bij cavia's methyl-ethylketon, methyl-n-butylketon en methyl-isobutylketon door omega-1-oxidatie werd gemetaboliseerd tot het desbetreffende hydroxy-keton, en door carbonyl reductie tot het desbetreffende secundaire alcohol. Het hydroxy-keton werd verder omgezet naar het diol door reductie of naar het dion door oxidatie. Zij merkten op dat er ook metabolieten van n-hexaan waren, waarvan is aangetoond dat het perifere neuropathie veroorzaakte. Krasavage et al gevonden in een studie met ratten dat de relatieve orde van neurotoxiciteit voor methyl-n-butylketon en de metabolieten daarvan bij dit experiment niet neurotoxisch was. Saida et al hebben aangetoond dat methyl ethylketon de toxiciteit van methyl-n-butylketon verhoogde, terwijl methyl ethylketon alleen bij 1,125 ppm bij katten niet neurotoxisch was. Ratten continu blootgesteld aan methyl-n-butylketon bij 225 ppm ontwikkelden verlamming in 66 dagen. Dieren blootgesteld aan een combinatie van methyl-n-butylketon bij 225 ppm en methyl-ethylketon bij 1,125 ppm ontwikkelden verlamming na 25 dagen blootstelling. Spencer en Schaumburg hebben aangetoond dat 2,5-aceton (voorhevig bewijs van andere onderzoekers om een metaboliet van methyl-n-butylketon te zijn) een patroon en verdeling van perifere en CNS-degeneratie, vergelijkbaar met die geproduceerd door methyl-n-butylketon. In een latere studie hebben DiVincenzo en mijn collega's aangetoond dat de luchtweg CO2 het belangrijkste excretory product van methyl-N-butylketon is. De dampdruk en dus de vluchtigheid van de homologeketonen is omgekeerd evenredig met het aantal koolstofatomen (zie de tabellen XI - 1 en XI-2), hoewel de hogere ketongroepen meer toxisch zijn, zou de blootstelling door inademing minder zijn naarmate het aantal koolstofgroepen toeneemt, waardoor het relatieve gevaar van de Er zijn geen meldingen gevonden van geïmpliceerde ketonen als kankerverwekkende of mutagene stoffen; er zijn enkele negatieve resultaten gevonden voor aceton en voor cyclohexanon (G Taylor, schriftelijke mededeling van maart 1978). Schwetz et al blootgestelde zwangere ratten aan methyl ethylketondampen en vond enig bewijs van teratogeniteit; omdat er bij sommige van de effecten geen dosis-reactierelatie was, mag dit bewijs van teratogeniteit niet worden geëxtrapoleerd voordat de effecten op ratten bevestigd of opgehelderd zijn. Griggs et al heeft aangetoond dat embryo's die aan cyclohexanon zijn blootgesteld, kuikens produceren die niet konden staan en die spastische bewegingen vertonen. Bij gebrek aan dergelijke informatie als gegevens over de placentaoverdracht van keton of hun metabolieten, of deze gegevens van nonplacentaire embryo's van toepassing zijn op de ontwikkeling van menselijke embryo's, niet duidelijk zijn. In de tabellen III-7 en III-8 worden de irritatie en de systemische effecten van de ketonen respectievelijk op de mens weergegeven. In tabel III-9 wordt een overzicht gegeven van de effecten van keton op de dieren. Tot slot worden de effecten van het inademen van methyl-N-butylketon op dieren gegeven in tabel 111-10. Impingers of bubblers die absorberende vloeistoffen bevatten, waren de meest voorkomende eerste methoden voor het verzamelen van ketondampen. Smith en Wood hebben vastgesteld dat een enkele absorbator met water als absorbator 70 tot 100% efficiënt was bij het verzamelen van aceton, methyl ethylketon, methylisobutylketon, diacetonalcohol, mesityloxide en cyclohexanon in kleine luchtstalen (125-1,625 ml). Er is ook aceton verzameld in een reeks van twee gefrituurde zeepbellen met water als absorbator. Ketonen zijn ook verzameld met behulp van gaszakjes, monster- of voorgeschreven flessen. Van Houten en Lee ontdekten dat het terugwinnen van methyl-isobutylketon 95% was na 30 dagen opslag in monsterflessen en was 94% toen monsters werden onderworpen aan opslag van een week over een temperatuurbereik van 0-175 F. Spillproof blokkers zijn in de handel verkrijgbaar, maar deze hebben nog steeds het probleem van absorptieverliezen door middel van verdamping en interfereren met bewegingen. De voordelen van het verzamelen met een vaste absorptiemiddel zijn onder andere de mogelijkheid om monsters te verzamelen over een breed scala van bemonsteringstermijnen, het gemak van transporten boven dat van airbags en inslagmiddelen, de minimale beperking van de bewegingen van werknemers en de efficiëntie van de inzameling. Een aantal nadelen zijn het verlies van het monster indien de concentratie van het keton de adsorptiecapaciteit van het sorbent overschrijdt, de daling van het adsorptievermogen met toenemende luchtvochtigheid, en de noodzaak om de neutralisatie-efficiëntie te bepalen of te voorspellen. Erley rapporteerde 100% recovery van aceton uit silicagel met behulp van thermische desorptie bij 400 C. Er is gebruik gemaakt van een monstername van 1-3 liter/minute. Buchwald heeft verklaard dat aceton uit silicagel kan worden verwijderd door desorbing met N natriumhydroxide. Bij een evaluatie, aanbevolen door Buchwald, zonder gegevens, dat de variatie in de luchtvochtigheid zich niet heeft gemengd met de bemonstering. Deze gegevens tonen aan dat de efficiëntie van het verzamelen van houtskoolbuisjes bij de aanbevolen concentratiegrenswaarden voldoende is. Voor de geselecteerde ketonen in dit document is een doorbraak van het overbelasten van de houtskool geen probleem, behalve bij uitzonderlijk hoge ketonconcentraties, en kan vermeden worden door het verminderen van het monstervolume. De collectie van Charcoal-buizen heeft vele voordelen. De tubes zijn goedkoop en gemakkelijk beschikbaar, ze bemoeien zich niet met de bewegingen van de werknemers, en methoden, waaronder de verzameling van houtskoolbuisjes, zijn gevalideerd; het monstervolume wordt echter beperkt door de hoeveelheid keton die op een bepaalde hoeveelheid houtskool kan worden geadsorbeerd, en er is de mogelijkheid van doorbraak. Om deze redenen wordt aanbevolen voor de bemonstering van houtskool, indien de concentratie in de lucht niet te hoog is, de aanbevolen bemonsteringsmethode te gebruiken in bijlage I. De pomp die gebruikt wordt om lucht door het opvangsysteem te trekken, moet een persoonlijke monsterpomp zijn die in staat is om een constante stroom van ongeveer 0,2 liter per minuut (binnen 5%) te handhaven over de drukdaling van de houtskoolbuis. Omdat de ketonen verschillende ontvlambaarheidsgraden vertonen, mogen er alleen pompen gebruikt worden die gecertificeerd zijn voor explosiebestendig gebruik, vooral wanneer de concentraties van keton in de lucht vermoed worden of bekend zijn dat deze hoog is. De aanbevolen bemonsteringsmethode, evenals andere hierboven besproken methoden, biedt geen mogelijkheid tot continue monstername van 10 uur. Daarom kunnen meerdere monsters nodig zijn om de blootstelling van een bepaalde werknemer nauwkeurig te bepalen. Voor een discussie over de schatting en berekening van de blootstellingsconcentraties van TWA uit minder dan full-shift monsters, verwijzen wij naar het NIASH-rapport, het handboek voor monstername van beroepsmatige blootstelling. # Analysis Er zijn veel methoden beschikbaar voor de analyse van keton in milieumonsters. Bij deze test wordt jodium in de aanwezigheid van een base, die vaak het monstermedium is, met de methylgroep van de keton bepaald om joodvorm te verkrijgen. Bij deze test wordt het jodium in aanwezigheid van een base, die vaak het monstermedium is, bepaald door titratie met een indicator, zoals thiosulfaat, en wordt vervolgens de concentratie keton berekend. Deze methode kan gebruikt worden voor het meten van keton in lage concentraties. Bijvoorbeeld, aceton kan gemeten worden met een concentratie van 10 ppm in een 1-cu ft lucht monster, ongeveer 23,7 mg/cu m, en 1 mg mesityloxide en 0,73 mg methyl ethylketon kan gemeten worden in een 25-liter monster. De vorming van gekleurde complexen is ook gebruikt voor de analyse van ketonen. In een veldtestmethode, Smith en Wood verzameld aceton, methyl ethylketon, methyl-iso-butylketon, diacetonalcohol en mesityloxide in water en reageerde ze met 2,4-diaminehydrazine. Bij de toevoeging van kaliumhydroxide in methanol, ontwikkelde zich een rode kleur, die optisch werd vergeleken met de normen, waardoor een ruwe bepaling tot op de dichtstbijzijnde 500 ppm mogelijk was. Haidle en Knight rapporteerden dat methyl-n-amylketon gemeten kon worden met de 2,4-diaminehydrazinemethode over het bereik van 0,25-3,0 junol bij gebruik van een spectrofotometer in plaats van een visuele vergelijking met de normen. Isophoron is De concentraties van aceton van ongeveer 4,5 mg in een monster van 25 liter kunnen eveneens worden gemeten. De aanwezigheid van twee of meer verbindingen, met inbegrip van aromatische en onverzadigde verbindingen die ultraviolet licht opnemen bij vergelijkbare golflengten, kan als tussenoplossing optreden. Alleen de MSA acetonbuis was vanaf juni 1976 door NIOSH gecertificeerd. De gecertificeerde range van het gebruik was 500 - 5000 ppm. Gas-liquide chromatografie (GLC) is op grote schaal toepasbaar op de analyse van keton. NIOSH heeft een GLC-methode voor 11 van de 12 ketons gevalideerd, en de 12e, methyl-isoamyl keton, die gemakkelijk aan deze methode kan worden aangepast. In april 1977 werd documentatie over de verschillende valideringstests gepubliceerd door NIOSH. Andere onderzoekers hebben ook een GLC-methode voor vele van de McDonald et al nam nota van een retentietijd voor aceton met een Porapak Q-column van 0,88 minuten en 0,65 minuten ten opzichte van n-propanol. Cooper et al kon bij gebruik van de GLC-methode met een massaspectrofotometrische detector slechts 2,6 g methylethylketon in een 10 liter luchtstaal opsporen. De detectiegrenzen die met een massaspectrofotometer kunnen worden bereikt, zijn niet noodzakelijk voor routinematige industriële hygiënebewaking; voldoende resultaten zijn te verkrijgen met een vlamionisatiemelder. White et al rapported meeting methyl ethylketon met behulp van een GLC-analyse in aanwezigheid van 13 andere oplosmiddelen. Om deze redenen wordt de GLC aanbevolen voor de kwantitatieve bepaling van deze ketons; details van de analyse en een algemene methode die van toepassing is op alle 12 keton zijn opgenomen in bijlage I. Een belangrijke stap in het gebruik van GLC voor ketonanalyse is de desorptie van de verbinding(s) uit de vaste absorbator die gebruikt wordt voor het verzamelen van de keton uit de in de steekproef opgenomen lucht. Charcoal- of silicagelbuizen zijn de meest gebruikte inzamelingsmethoden, en de procedure voor de validering van de koolstofbuis is aanbevolen zoals beschreven in bijlage I. Feldstein et al used dimethylsulfoxide, carbondisulfide, en een koolstofdisulfide-watermix als een oplosmiddel voor het desorberen van methyl ethylketon of methylisobutylketon uit silicagel. Carbondisulfiet en het koolstofdisulfide-watermix hebben onaanvaardbare recoveries van 4 tot 75% opgeleverd; dimethylsulfoxidedesorptie was 97-98% efficiënt. NIOSH Inertgas kan gebruikt worden om lucht uit te sluiten. Als lucht wordt uitgesloten, moet er een vlamonderbreker op de tankopening geplaatst worden. Dijkgebieden moeten voorzien zijn van een pomppomp (niet-parkeren) om gemorste keton te verwijderen. Stalen leidingen en tanks zijn geschikt voor het opslaan van de meeste ketonen tot 2 maanden en wanneer de kwaliteit van het product niet ongebruikelijk kritiek is. Voor langere opslag of kritische zuiverheid kan een stalen tank gevoerd moeten worden, bijvoorbeeld met een anorganische zinksilicaatcoating. De 12 ketongroepen in dit document hebben verschillende toxiciteitsproblemen, maar ze hebben ook veel gemeenschappelijke eigenschappen die vergelijkbare werkwijzen vereisen. Hoewel alle 12 ketongroepen vloeistoffen zijn bij kamertemperatuur (tabel XI-2), hebben sommigen een hoge dampdruk en daarom kunnen werknemers contact opnemen met ketonen door damp of mist in te ademen en door hun huid of ogen in contact te laten komen met de vloeibare stof. Er is enig bewijs dat de absorptie van de huid, tenminste van sommige ketonen, ook kan voorkomen. Alle ketongroepen zijn goede lipide oplosmiddelen en veroorzaken zo dermatitis, of ze al dan niet in de huid kunnen dringen. Technische controles en arbeidspraktijken moeten worden ontworpen en uitgevoerd om concentraties van keton in de lucht te handhaven, uitstapjes te minimaliseren, huid- en oogcontact te voorkomen en de risico's voor brand en explosies te verminderen. Allen hebben een vlampunt van minder dan 200 F (tabel XI - operaties met gesloten systemen, indien verenigbaar met het gebruik van keton, bieden de beste bescherming tegen blootstelling van de werknemer aan keton. Wanneer werknemers goed, preventief onderhoud en vaak controles uitvoeren op lekken, morsen en versleten onderdelen, zijn gesloten systemen doeltreffend voor het minimaliseren van blootstelling aan keton. Wanneer er lekken optreden, moeten zij onmiddellijk worden gerepareerd door geschoolde werknemers die de juiste beschermende kleding en ademhalingsbescherming dragen. Ketonen zijn krachtige ontvettingsmiddelen en kunnen huidirritatie veroorzaken of verergeren na langdurige of herhaalde blootstelling, hoewel het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen geen geschikte vervanging is voor goede werkpraktijken en beademing, in sommige gevallen is het noodzakelijk. Als de kleding ondergedompeld wordt met een keton, is het belangrijk dat de kleding onmiddellijk wordt verwijderd en niet wordt hergebruikt totdat ze zonder besmetting is. De onmiddellijke verwijdering van de kleding vermindert niet alleen de kans op irritatie van de huid, maar minimaliseert ook het risico op brandwonden, omdat kleding besmet met keton gemakkelijk brandbaar is. Kledij kan worden ontsmet door wassen of door het laten drogen van de kleding. (Kleding moet worden gedroogd in een aangepaste geventileerde ruimte.) Waspersoneel moet ook op de hoogte worden gebracht van eventuele gevaren en moet worden beschermd tegen blootstelling aan keton. McFee en Sansone en Tewari hebben onderzoek gedaan naar de weerstand van de handschoen tegen de penetratie van aceton en ethyl-ethylketon, zoals blijkt uit tabel V-l. Uit de gegevens blijkt dat alleen gefreesde butylhandschoenen bescherming bieden voor lange periodes en dat meerdere (neoprene, polyvinylchloride en xyline) niet voldoende zijn, zelfs niet voor korte, halve uur gebruik. Hoewel technische controles nodig zijn om grote morsen te voorkomen of te voorkomen, kunnen kleine morsen ook een gevaar opleveren en onmiddellijk worden opgeschoond door mensen die goed beschermd zijn tegen het inademen van en langdurig contact met de huid met ketonen. Deze voorzorgsmaatregelen zullen het risico van brand minimaliseren en de verspreiding van dampen in afgesloten ruimtes of in onder de grond bevinden. Ratten, dweilen en andere materialen die besmet zijn met een keton of gebruikt om een lek op te ruimen, moeten in een gesloten metalen vat worden opgeslagen totdat ze uit het werkgebied kunnen worden verwijderd en goed kunnen worden schoongemaakt of verwijderd. Ketonen en materialen die besmet zijn met keton, moeten volgens de geldende regels van de Bondsrepubliek, de staat en de plaatselijke overheid worden verwijderd. Onder bepaalde omstandigheden kan het zijn dat de ketonen zich in kleine ruimtes verzamelen: er moeten procedures worden ontwikkeld en uitgevoerd om te voorkomen dat de blootstelling aan de toelaatbare blootstellingslimiet in een afgesloten of afgesloten ruimte wordt overschreden; de atmosfeer moet worden gecontroleerd op de aanwezigheid van ketonen, voldoende zuurstof en giftige materialen, indien nodig; waar de aanwezigheid van ketonen aanwezig is of wanneer de afwezigheid ervan niet kan worden gegarandeerd, moeten de werknemers de juiste uitrusting dragen wanneer zij een afgesloten of afgesloten ruimte binnengaan; er zijn ook de volgende beschermende maatregelen nodig: gebruik van een reddingslijn en harnas, communicatie met een waarnemer die goed is uitgerust om te redden, en de aanwezigheid van een derde die klaar is om hulp te bieden; voordat zij een tank of een afgesloten ruimte binnengaan, moet elke werknemer een vergunning krijgen die is ondertekend door een erkende persoon die verklaart dat de lucht is gecontroleerd en veilig is bevonden, of dat alle noodzakelijke veiligheidsvoorzorgsmaatregelen zijn nageleefd; werknemers moeten nooit keton gebruiken om vet en vuil uit hun handen te verwijderen. De werkgever moet een instructieprogramma opstellen om ervoor te zorgen dat alle potentieel blootgestelde werknemers op de hoogte zijn van de procedures. De in bijlage II beschreven veiligheidsfiche mag worden gebruikt als leidraad voor werkgevers bij het verstrekken van de noodzakelijke informatie. In 1948 werd de aanwijzing van de milieulimiet gewijzigd van een MAC naar een TLV (Threshold Limit Value), maar de waarde bleef op 500 ppm (1.180 mg/cu m) voor aceton (1.180 mg/cu m). In 1953 werd de ACGIH gedefinieerd als de "maximale gemiddelde atmosferische concentratie van contaminanten waaraan werknemers gedurende een achturige werkdag zonder gezondheidsrisico's kunnen worden blootgesteld", en werd een TLV van 1.000 ppm (2,37 mg/cu m) goedgekeurd voor aceton (2,37 mg/cu m). werd gepresenteerd in de ACGIH-documentatie van de drempelwaarden van 1962, waarin verslagen van Nelson et al, Lehmann en Flury, Vigliani en Zurlo, werden geciteerd. Aangezien sommige ketonen oogirritatie kunnen veroorzaken, is het gebruik van halfmaskermaskermaskermaskers beperkt: de gegevens in de tabellen III-l en III-8 wijzen erop dat de irritatie van het oog minder dan 10 maal de voorgestelde limiet van elk keton, met uitzondering van methyl-n-butylketon en isoforon. de veiligheidsmarge niet meer dan driemaal de aanbevolen milieulimiet mag zijn. Het lijkt waarschijnlijk dat de geur van sommige van deze ketonconcentraties kan worden aangetoond bij dergelijke concentraties, maar de betrouwbaarheid van detectie, de snelheid van geurmoeheid, en de variatie in de populatie niet bekend zijn. Nelson et al., dat aceton een lichte irritatie van 300 ppm (711 mg/cu m) veroorzaakte, terwijl de meeste mensen een blootstelling van 500 ppm (1180 mg/cu m) tolereerden. Vigliani en Zurlo ontdekten chronische ontsteking van de luchtwegen bij werknemers blootgesteld aan aceton bij 1000 ppm (2.370 mg/cu m) gedurende 3 uur per dag gedurende 7-15 jaar, en klachten over de duizeligheid werden gemeld.Sinds 1958 werd de concentratie van 2.400 mg/cu m TLV voor een normale werkdag aangeduid als een tijdgewogen gemiddelde (TWA) -concentratie.In 1966 vroeg de ACGIH-commissie voor de drempelwaarden zich af of de blootstelling van werknemers aan aceton zoals gemeld door Vigliani en Zurlo "pure" was. In 1976 stelde de ACGIH voor dat de grenswaarde voor blootstelling aan de korte termijn (TLV-STEL) voor aceton 3000 mg/cu m bedroeg. De ACGIH heeft de TLV-STEL gedefinieerd als de "maximale concentratie waaraan werknemers gedurende een periode tot 15 minuten voortdurend kunnen worden blootgesteld zonder te lijden onder 1) onaanvaardbare irritatie, 2) chronische of onomkeerbare weefselverandering, of 3) narcose van voldoende mate om de gevoeligheid van ongevallen te verhogen, de zelfredzaamheid te verminderen, of de arbeidsefficiëntie materieel te verminderen, op voorwaarde dat niet meer dan vier excursiesies per dag worden toegestaan, met tenminste 60 minuten tussen de blootstellingsperioden, en op voorwaarde dat ook de dagelijkse TLV-TWA niet wordt overschreden." De beroepsmatige blootstelling aan keton in andere landen wordt vermeld in (29 CFR 1910(29 CFR.1000). Deze norm is gebaseerd op de TLV die in 1968 door ACGIH is aangenomen. In 1945 stelde Cook vast dat een grenswaarde voor de blootstelling van methyl ethylketon op werkplekken van 500 ppm (1.470 mg/cum) door de Commissie industriële ongevallen in Californië werd aanbevolen en dat een grenswaarde van 300ppm (882 mg/cum) werd gebruikt als richtsnoer voor het departement Massachusetts in Labor en Industries. Cook adviseerde 500 mg/cum als een voorlopige limiet, vanwege de neus- en keelirritatie die werd ervaren door mensen die werden blootgesteld aan 350 ppm (1.032 mg/cu m). Hij citeerde ook het werk van Patty et al dat geen "ernstige verstoring" vertoonde bij proefkonijnen die enkele uren lang waren blootgesteld aan methylethylketon. In 1946 nam de ACGIH een 200ppm (588 mg/cum) MAC voor methyl ethylketon aan. In 1948 nam de ACGIH een grenswaarde van 250ppm (735 mg/cum) aan voor methylethylketon, toen de benaming werd veranderd van een MAC naar een TLV. Deze TLV werd gehandhaafd tot 1961, toen de ACGIH de TLV als TWA-concentratie had verlaagd tot 590 mg/cu m. De basis voor deze aanbeveling werd gelegd in de documentatie van de ACGIH uit 1962, waarin de rapporten vermeldden dat dermatitis en verdoofdheid in de armen zich voordeden bij mensen die blootgesteld waren aan een methyl ethylketondamp van 300-600 ppm (882-1760 mg/cum) en dat de TLV sinds 1961 hetzelfde is gebleven. In 1976 stelde de ACGIH naast de bestaande TLV-TWA, een TLV-STEL van 885 mg/cum voor. De huidige Amerikaanse federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan methyl ethylketon is 590 mg/cu m als een 8-urige TWA-concentratielimiet (29 CFR 1910(29 CFR.1000) gebaseerd op de TLV van 1968, aangenomen door ACGIH. Deze conclusie is gebaseerd op de resultaten van een onderzoek met inademing van cavia's door Yant en partners, die gemeld hebben dat proefkonijnen blootgesteld aan 0,15 vol% voor 810 minuten, weinig of geen effecten hadden en dat korte blootstelling aan methyl-N-propylketon bij 0,15% van het volume irriterend was voor de mens. In 1946 heeft de Subcomités on Threshold Limits of the ACGIH een 200-ppm (704 mg/cu m) MAC voor methyl-N-propylketon. In 1948 werd de aanwijzing van de grenswaarde gewijzigd van een MAC naar een TLV, maar de waarde bleef op 200 ppm (704 mg/cu m). In de documentatie van 1962 presenteerde de ACGIH de basis voor hun TWA-concentratie van 700 mg/cu m. De ACGIH heeft in 1966 de bevindingen van Specht et al en van Yant en aanverwante personen "laag genoeg geacht om het ontstaan van narcose en irritatie te voorkomen". De ACGIH heeft in de documentatie van 1974 verwezen naar de bevindingen van Specht et al en van Yant en partners. Specht et al berichtte dat de huidige Amerikaanse Federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan methyl-N-propylketon 700 mg/cu m bedraagt als 8-urige TWA-concentratielimiet (29 CFR 1910(29 CFR.1000) gebaseerd is op de TLV die door de ACGIH in 1968 is aangenomen. Deze aanbeveling was gebaseerd op de bevindingen van Schrenk et al over de reacties van cavia's en mensen op methyl-n-butylketondampen. De cavia's hadden geen abnormale symptomen tijdens of na een blootstelling aan methyl-n-butylketon met een volume van 0,1% gedurende 810 minuten, maar de bij die concentratie blootgestelde personen hebben enkele minuten lang een sterke geur waargenomen en de irritatie van het oog en de neus ontwikkeld. De Cook heeft de 500 mg/cu m-limiet afgeleid voor een langdurige blootstelling door hem willekeurig een vierde te maken van de concentratie waarbij hij was geïrriteerd. In 1946 nam de Subcomités on Threshold Limits de 200ppm (820 mg/cu m) MAC voor methyl-n-butylketon aan, aanbevolen door Cook. In 1947, werd de MAC gereduceerd tot 100 ppm (410 mg/cu m) maar er was geen reden voor. In de documentatie van 1962 citeerde ACGIH opnieuw de TLV als een TWA-concentratie van 410 mg/cu m voor de blootstelling aan methyl-n-butylketon. Specht en zijn collega's ontdekten dat cavia's een progressieve narcose ontwikkelden die leidde tot coma en dood bij blootstelling aan methyl-n-butylketon bij concentraties van respectievelijk 0,13, 0,6% en 1,2% in volume gedurende 12, 7 en 4 uur. De ACGIH achtte de TLV van 410 mg/cu voldoende om "tegen irritatie te beschermen en, met een grote marge, tegen het begin van narcose". Deze informatie werd gemeld in de ACGIH documentatie uit 1974. In 1976 nam ACGIH een TLV-TWA van 100 mg/cum aan met een voorgestelde TLV-STEL van 150 mg/cum. De huidige Amerikaanse Federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan methyl-n-butylketon is 410 mg/cu m als een 8-urige TWA-concentratielimiet (29 CFR 1910(29 CFR.1000) die gebaseerd is op de ACGIH's TLV-norm van 1968, Methyl n-amiyl Ketone. In 1971 nam de ACGIH een TLV van 465 mg/cu m aan als een TWA-concentratie voor methyl-n-amylketon, waarin werd gesteld dat de grenswaarde "laag genoeg moet zijn om het ontstaan van narcose te voorkomen en als richtsnoer te dienen voor praktische controle". Het niveau was gebaseerd op een aanbeveling van Rowe en Wolf, die de gegevens van een onderzoek naar blootstelling aan inademing van proefkonijntjes door Specht et al. Mucous membraanirritatie trad op bij een concentratie van 0,15% in volume, verdovende werking bleek op 0,20% in volume, en bij 0,48% in volume, narcose en overlijden resulteerde in proefkonijntjes die gedurende 4 tot 8 uur werden blootgesteld. In 1976 stelde de ACGIH een concentratielimiet voor van 710 mg/cu m TLV-STEL naast de TLV-TWA voor. De huidige Amerikaanse Federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan methyl-n-amylketon is 465 mg/cu m (100 ppm) als een 8-urige TWA-concentratielimiet (29 CFR 1910(29 CFR.1000). In 1945 heeft Cook een MAC van 200 ppm aanbevolen als een voorlopige concentratielimiet voor blootstelling aan methyl-isobutylketon op de werkplek, gebaseerd op het onderzoek van Specht naar de inademing van cavia's, waaruit bleek dat bij een concentratie van 0,1% vol, bij een mens de neus- en oogirritatie van methyl-isobutylketon bij een mens werd veroorzaakt, maar dat de proefkonijn goed verdragen werd. In 1948 werd de benaming van de grenswaarde van een MAC in een TLV veranderd en de ACGIH heeft de grenswaarde verlaagd tot 100 ppm (410 mg/cu m). De reden voor deze verlaging werd toen niet gemeld. Naast de bevindingen van Specht citeerden de ACGIH in haar documentatie uit 1962 het rapport van Silverman en collega's als rechtvaardiging voor de TLV van 410 mg/cu m. Silverman et al, dat de meeste mensen blootgesteld aan methyl-isobutylketon bij 200 ppm (820 mg/cu m) oogirritatie ervoeren, kwamen zij tot de conclusie dat 100 ppm (410 mg/cu m) een zintuiglijke responslimiet was en dat de meeste mensen die experimenteel blootgesteld waren aan 100 ppm deze grenswaarde aanvaardbaar vonden voor een blootstelling van 8 uur. De ACGIH heeft de TLV-TWA van 410 mg/cu m behouden. In 1976 stelde de ACGIH een 510 mg/cu m TLV-STEL in aanvulling op de TLV-TWA voor. De huidige Amerikaanse federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan methylisobutylketon is 410 mg/cu m als een 8-urige TWA-concentratielimiet (29 CFR 1910(29 CFR.1000). Deze norm is gebaseerd op de ACGIH's 1968 TLV voor methylisobutylketon. De commissie ging ervan uit dat de toxiciteiten van methylisoamylketon en methylisobutylketon vergelijkbaar zouden zijn omdat de structuren vergelijkbaar zijn. In de 19.71 documentatie heeft de ACGIH een TLV aanbevolen van 460 mg/cum als een TWA-concentratie ter bescherming tegen oogirritatie ten opzichte van methylisoamylketon op de werkplek. De grenswaarde was gebaseerd op informatie van Rowe en Wolf, die verklaarden dat 100 ppm (466 mg/cum) ver beneden de concentratie lag waarbij methylisobutylketon verdovende effecten veroorzaakte. Momenteel is er geen federale norm voor beroepsmatige blootstelling tb-methylisoamylketon in de Verenigde Staten. (h) Diisobutylketone In 1956 heeft de ACGIH aanbevolen een TLV van 50 ppm (290 mg/cum) voor beroepsmatige blootstelling aan diisobutylketon. Een onderzoek van Carpenter et al naar de reactie van dieren op de blootstelling van diisobutylketon werd destijds niet gepubliceerd in de documentatie van ACGIH in 1962. Carpenter en collega's stelden vast dat de damp bij 125 ppm (726 mg/cu m) geen negatieve fysiologische effecten had op ratten en proefkonijnen die gedurende 30 dagen gedurende 7 uur per dag werden blootgesteld. Volgens Carpenter et al was de blootstelling van de mens aan 50 ppm (290 mg/cu m) gedurende 8 uur "bevredigend". De TLV van 290 mg/cu m werd aangewezen als een TWA-concentratie. Deze norm is gebaseerd op de TLV die in 1968 door ACGIH is aangenomen. In de documentatie van de US Federale standaard voor beroepsmatige blootstelling aan diisobutylketon. De huidige Amerikaanse Federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan diisobutylketon is 290 mg/cu m als 8-urige TWA-concentratielimiet (29 CFR 1910(29 CFR.1000) De ACGIH bevat een beschrijving van de zintuiglijke reactie op industriële oplosmiddeldampen ter onderbouwing van de aanbeveling dat 290 mg/cum een concentratie was waarbij "geen toxische effecten optreden en irritatie minimaal" zou moeten zijn." Silverman et al rapporteerde dat de mens blootgesteld is aan diisobutylketon boven de 50 ppm (290 mg/cum) en een onaangename geur. In 1945 heeft Cook een voorlopige MAC aanbevolen van 400 mg/cu m voor blootstelling aan cyclohexanon op de werkplek, gebaseerd op het experimentele onderzoek naar de menselijke blootstelling van Nelson en zijn medewerkers en het onderzoek naar de blootstelling van konijntjes door Treon et al. Bij een concentratie van 75 ppm (301 mg/cu m) heeft Nelson et al vastgesteld dat cyclohexanon bij mensen die gedurende 3-5 minuten blootgesteld waren aan oog-, neus- en keelirritatie heeft geleid tot degeneratieve veranderingen in de lever en de nieren van de door Cook aanbevolen konijnen. In 1948 werd de aanduiding van de grenswaarde veranderd van een MAC naar een TLV, maar het niveau bleef op 100 ppm (401 mg/cum) voor cyclohexanon tot 1960. In 1961 adviseerde de ACGIH een lagere TLV van 200 mg/cum als een TWA-concentratie. De rechtvaardiging werd opgenomen in de documentatie uit 1962, waarin de ACGIH refereerde naar een rapport van Treon et al waarin stond dat 0,75 mg/liter (750 mg/cum) net boven het maximale veilige niveau voor konijntjes lag. Nelson en medewerkers rapporteerden dat de irritatie van de keel het meest uitgesproken effect was op mensen die gedurende 3-5 minuten blootgesteld waren aan cyclohexanon bij 50 ppm (200 mg/cum). De TLV van 200 mg/cu m als TWA-concentratie is echter ongewijzigd gebleven. In de documentatie van 1974 stelde de ACGIH echter dat, hoewel 200 mg/cu m " aanbevolen wordt als de TLV, sommige klachten van irritatie door sommige ongewone personen op dit niveau kunnen worden geuit. Het zou een goede veiligheidsmarge moeten bieden tegen de systeemeffecten omdat concentraties die schadelijk kunnen zijn waarschijnlijk niet kunnen worden verdragen." In 1976 stelde de ACGIH een TLV-STEL van 200 mg/cu m naast de TLV-TWA voor. De huidige Amerikaanse Federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan cyclohexanon is 200 mg/cu m als een TWA-concentratielimiet van 8 uur (29 CFR 1910(29 CFR.1000). Deze norm is gebaseerd op de door de ACGIH goedgekeurde TLV in 1968. In 1942 rapporteerden Smyth en collega's dat er geen schadelijke effecten optreden bij dieren die zijn blootgesteld aan mesityloxidedampen bij 50 ppm (201 mg/cu m) bij een blootstelling van 30 8 uur. Zij stelden vast dat mesityloxide bij 250-500 ppm (1.000-2,010 mg/cu m) voornamelijk verdovende werking had op proefkonijnen en ratten, en zij kwamen tot de conclusie dat het schadelijk zou kunnen zijn voor de longen, de lever en de nieren. In 1945 adviseerde Cook een MAC-waarde van 200 mg/cu m als een voorlopige limiet voor blootstelling aan mesityloxide op de werkplek. Hij gebruikte het rapport van Smyth et al om zijn aanbeveling te staven. In 1948 heeft de ACGIH een grenswaarde van 50 ppm (201 mg/cu m) aanbevolen, hoewel de benaming werd veranderd van een MAC in een TLV. De TLV-waarde bleef op 50 ppm (201 mg/cu m) tot 1958, toen de ACGIH deze verlaagde tot 100 mg/cu m. Op dat moment werd er geen reden voor deze verandering gegeven. De ACGIH, in de documentatie van 1962, citeerde een studie van de menselijke zintuiglijke reactie uitgevoerd door Silverman et al met oogirritatie op 25 ppm (10 mg/cu m) en neusirritatie op 50 ppm (200 mg/cu m), om de TLV te rechtvaardigen als een TWA-concentratie van 100 mg/cu m voor mesityloxide. In 1976 stelde de ACGIH een TLV-STEL van 100 mg/cum voor. De huidige Amerikaanse federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan mesityloxide is 100 mg/cu m als 8-urige TWA-concentratielimiet (2 i CFR 1910(2 i CFR.1000. Deze norm was gebaseerd op de door de ACGIH goedgekeurde TLV van 1968. (k) Diacetonalcohol In 1955 stelde de ACGIH een voorlopige TLV van 50 ppm (237 mg/cu m) voor beroepsmatige blootstelling aan diacetonalcohol vast. Bij een concentratie van 100 ppm (474 mg/cu m) bleek de damp van diacetonalcohol bij de mens de oorzaak te zijn van oog, neus en irritatie van de keel. Zij concludeerden dat 50 ppm (237 mg/cu m) een "meer betrouwbare grens" was. Von Oettingen rapporteerde dat rusteloosheid, irritatie van de slijmvliezen en opwinding gevolgd door slaperigheid werden waargenomen bij muizen, ratten, konijntjes en katten blootgesteld aan diacetonalcoholdampen bij 2.100 ppm (10.000 mg/cu m) De conclusie van de ACGIH luidt: "In het licht van oog-, neus- en keelirritatie bij personen blootgesteld aan 100 delen per miljoen, een waarde van 50 delen per miljoen wordt voorgesteld" De TLV van 239 mg/cu m als TWA-concentratie is niet gewijzigd door de ACGIH. De huidige Amerikaanse federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan diacetonalcohol is 240 mg/cu m als 8-urige TWA-concentratielimiet (29 CFR 1910(29 CFR.1000) gebaseerd op de door de ACGIH in 1968 aangenomen TLV. (1) Isophorone In 1945 heeft Cook aanbevolen een voorlopige waarde van 100 mg/cum te gebruiken als MAC voor blootstelling aan isoforon op de werkplek. Deze voorlopige waarde was gebaseerd op een onderzoek met proefkonijnen en ratten door Smyth en medewerkers. De dieren werden blootgesteld aan isoforondampen gedurende dertig 8 uur bij concentraties van 25-500 ppm (140-2800 mg/cu m). De blootstelling bij 25 ppm (140 mg/cu m) had geen ongunstige effecten op ratten en proefkonijnen. In 1946 heeft de ACGIH een MAC van 25 ppm (140 mg/cu m) aanbevolen, gebaseerd op de aanbeveling van Cook. In 1948 werd de benaming van de grenswaarde veranderd van een MAC naar een TLV, en de grenswaarde van 25ppm (140 mg/cum) werd opnieuw aanbevolen door de ACGIH. De ACGIH citeerde in de documentatie van 1962 een rapport van Smyth et al over de waarschuwingseigenschappen van isoforone damp bij mensen die gedurende enkele minuten werden blootgesteld aan concentraties van 40-400 ppm (230-2,300 mg/cu m). Ogen, neus en keel irritatie werd gemeld bij alle concentraties, en misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid, flauwvallen, vergiftiging en een gevoel van verstikking kwam bij enkele personen voor bij concentraties van 200 ppm (1,130 mg/cu m) en 400 ppm (2,300 mg/cu m). De ACGIH citeerde een studie van Silverman en collega's over de menselijke zintuiglijke reactie op isoforon in de documentatie uit 1966. Ogen, neus en irritatie van de keel werden ervaren door personen die werden blootgesteld aan isoforondampen bij 25 ppm (140 mg/cu m). De TLV als TWA-concentratie werd echter niet gewijzigd van 140 mg/cum. In de documentatie uit 1971 schreef de ACGIH de opmerkingen van Rowe en Wolf dat onzuivere commerciële producten met aanzienlijke hoeveelheden vluchtiger materiaal dan isoforon werden gebruikt in de studies van Smyth en collega's en Smyth en Seaton, en daarom dat de resultaten niet in overweging dienden te worden genomen bij de evaluatie van de risico's van blootstelling aan isoforon. Rowe en Wolf aanbevolen een lagere TLV van 10 ppm (56 mg/cu m). In 1972 heeft de ACGIH aanbevolen de TLV voor isoforon te verlagen. Een TLV-plafond van 28 mg/cu m werd aanbevolen en gedocumenteerd in de documentatie uit 1974. GD Ware (geschreven mededeling, juni 1973) rapporteerde aan de ACGIH dat werknemers die gedurende 1 maand blootgesteld waren aan isoforon bij 5-8 ppm (28-45 mg/cum) moeheid en malaise ervoeren door werknemers die blootgesteld waren aan isoforone gedurende 5-8 ppm (28-45 mg/cum). Deze studie toonde aan dat wanneer de concentraties werden verlaagd tot 1 à 4 ppm CGIS/cu m) met uitlaatgassen, er geen klachten meer werden ingediend over dergelijke effecten. De huidige Amerikaanse federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan isoforon is 140 mg/cu m als een 8-urige TWA-concentratielimiet (2 ± CFR 1910(2 x CFR.1000)). Deze norm is gebaseerd op de door de ACGIH goedgekeurde TLV in 1968. Veel werknemers worden blootgesteld aan kleine hoeveelheden keton in de lucht of hebben te verwaarlozen contact met deze stoffen, onder deze omstandigheden hoeven veel bepalingen van de aanbevolen norm niet te worden nageleefd omdat zij bedoeld zijn om de gezondheid van werknemers in gevaarlijke omstandigheden te beschermen. Voor de gezondheid van de werknemers is het noodzakelijk dat beschermende maatregelen worden genomen onder de afdwingbare grens om ervoor te zorgen dat de blootstelling onder die grens blijft, zodat NIOSH het actieniveau heeft gedefinieerd als de helft van de aanbevolen milieulimiet; beroepsmatige blootstelling wordt gedefinieerd als blootstelling boven het actieniveau; deze definitie definieert de werksituaties die niet de uitgaven vereisen voor de gezondheidsmiddelen voor milieu- en medische bewaking en de daarmee samenhangende registratie; het actieniveau is gekozen op basis van een professionele beoordeling in plaats van kwantitatieve gegevens die ongevaarlijke gebieden uit potentieel gevaarlijke zones scheiden.C = de concentratie van een stof PEL = de toelaatbare blootstellingslimiet van die stof Perifere neuropathie veroorzaakt door methyl-N-butylketon is de meest bekende vorm van beroepsziekte van deze ketons, hoewel narcose kan ontstaan door blootstelling aan al deze keton in hoge concentraties, irritatie van de ogen, neus en keel. Daarom moeten de hogere moleculaire gewichtsketonen van een homologe reeks blootstellingslimieten hebben die lager zijn dan die van de lage moleculaire gewichtsketonen wanneer de toxiciteit uitsluitend gebaseerd is op irritatie. (1) Atetone (1 ppm - 2,37 mg/cu m) Acht werknemers die in concentraties boven de 12.000 ppm aan aceton werden blootgesteld, hadden irritatie van de keel en het oog, zwakte in de benen en hoofdpijn. Eén werknemer viel flauw; een aantal werknemers voelde zich duizelig en licht in het hoofd. De symptomen en de acetonconcentraties in de urine wijzen erop dat zelfs een korte blootstelling aan aceton bij concentraties boven de 12.000 ppm gevaarlijk is. Zes studies hebben mogelijke negatieve effecten op mensen gemeld bij aceton bij concentraties beneden de 1.000 ppm. Bovendien hebben deze onderzoekers aangetoond dat de dagelijkse blootstelling van 6 uur aan aceton bij 833 ppm (2.000 mg/cu m) tot een cumulering in het lichaam leidde, die tot de volgende werkdag bleef aanhouden. Uit een vierde rapport bleek dat verschillende personen last hadden van irritatie van de ogen, neus en keel, spanning, algemene zwakte, zware ogen of een gebrek aan energie de ochtend na 6 uur blootstelling aan aceton bij 1.000 ppm. In dit onderzoek werden ook dezelfde klachten aangetroffen bij patiënten die gedurende 6 uur bij 500 ppm werden blootgesteld en dezelfde, maar minder klachten bij patiënten die gedurende 6 uur bij 250 ppm werden blootgesteld. Er waren geen symptomen na blootstelling aan 100 ppm. In een ander document waarin geen van de vijf jonge mannen gedurende 6 uur werd blootgesteld aan 100 ppm in een situatie zonder stress, werd over elke bijwerking geklaagd. Een tweede onderzoek wees uit dat blootstelling aan aceton bij 1.000 ppm gedurende 3 uur per dag gedurende 7-15 jaar en bij 700 ppm voor een niet-gemelde periode leidde tot een ontsteking van de luchtwegen, maag, maag en twaalfvingerige darm, bij gelegenheid van duizeligheid en verlies van sterkte. In een derde onderzoek, dat de basis kan zijn geweest voor een deel van de gegevens in het tweede onderzoek, bleek dat werknemers blootgesteld aan aceton bij 307-918 ppm (730-2,180 mg/cum) irritatie van de ogen, neus, keel en longen en CZS-stoornissen hadden. Uit de bovengenoemde zes studies is gebleken dat er ongewenste effecten zijn opgetreden bij 1.000 ppm en dat de concentratie afneemt, aangezien de concentraties van aceton zijn gedaald tot minder dan 200 ppm, weinig of geen klachten over bijwerkingen. Het is onduidelijk of een langere blootstelling, zoals tijdens een normale 8-urige werkdag, zou hebben geleid tot ongewenste reacties die vergelijkbaar zijn met die welke in de andere vijf onderzoeken zijn waargenomen; het is echter duidelijk uit dit rapport dat aceton in het lichaam is verzameld en dat sommige daarvan waarschijnlijk tot de volgende werkdag zullen blijven bestaan. De overvloed aan blootstellingsgegevens bij concentraties van 1.000 ppm en minder leidt tot de conclusie dat er ongewenste effecten zullen optreden bij acetonconcentraties van minder dan 500 ppm. Bovendien blijkt uit de beschikbare gegevens dat beroepsmatige blootstelling aan aceton kan leiden tot cumulering van aceton in het lichaam. Het lijkt redelijk om te concluderen dat er een grenswaarde voor het milieu op de werkplek van ongeveer 250 ppm (590 mg/cu m) moet worden vastgesteld, en daarom wordt aanbevolen de concentratie van aceton in de lucht op de werkplek niet hoger te zijn dan 250 ppm (590 mg/cu m) als TWA-concentratielimiet voor een werkweek van maximaal 10 uur per werkweek. Nelson et al rapporteerde dat de meeste vrijwilligers die werden blootgesteld aan methyl ethylketon geschat op 200 ppm (590 mg/cu m) bevredigend zouden zijn voor een blootstelling van 8 uur. Bij 100 ppm werden echter lichte nasale irritaties en irritatie van de keel veroorzaakt, terwijl bij sommige patiënten bij 200 ppm lichte oogirritatie werd veroorzaakt. Bij 350 ppm (1.030 mg/cu m) geïrriteerde methyl ethylketon de ogen, neus en keel van de meeste patiënten. Patty et al ontdekte geen ernstige verstoringen bij cavia's blootgesteld aan methyl ethylketon bij 3000 ppm (8.850 mg/cu m) gedurende enkele uren. Bij dieren werden echter geen symptomen van perifere neuropathie waargenomen. Bij dieren blootgesteld aan een combinatie van methyl-N-butylketon en methyl ethylketon ontwikkelde verlamming zich in een veel kortere periode dan dieren blootgesteld aan alleen methyl-N-butylketon. Schwetz et al vond enig bewijs van teratogeniteit bij blootstelling van zwangere ratten aan methyl ethylketon bij 1,126 en 2,618 ppm (3,320 en 7,720 mg/cum). Zoals besproken in hoofdstuk III, is het echter niet duidelijk of dit bewijs betrouwbaar kan worden geëxtrapoleerd naar de mens. Daarnaast biedt een herziening van de beschikbare gegevens geen enkele basis voor een wijziging van de huidige milieulimiet van 200 ppm (590 mg/cu m) op de werkplek, en daarom wordt aanbevolen de concentraties van methyl ethylketon in de werkomgeving niet hoger te laten zijn dan 200 ppm (590 mg/cu m) als een concentratie van maximaal 10 uur ploegendienst in een 40-urige werkweek. De interpretatie van de gegevens van Specht et al suggereert dat methyl-n-propylketon in de ogen, neus en keel geïrriteerder zou kunnen zijn dan aceton of methyl-ethylketon. Men gelooft dat een extrapolatie uit de gegevens van Specht et al in 1976 Mallov perifere neuropathie onderzocht in drie spray-schilders, maar dat de drie werknemers voldoende gelegenheid hadden om te worden blootgesteld aan methyl-n-butylketon door inademing en huidabsorptie. Uit een vergelijking van de gegevens is gebleken dat de concentratie van methyl-n-butylketon in dieren waarschijnlijk minder dan 100 ppm bedroeg. De blootstellingsconcentraties in de beklede plant varieerden over een aanzienlijk bereik, zodat moeilijk te interpreteren is welke concentraties veilig waren en welke niet. Terwijl de hogere concentraties methyl-n-butylketon waarschijnlijk de neuropathie veroorzaakten, geeft een evaluatie van de gegevens van Billmaier et al aan dat blijkbaar 2,3 ppm (94 mg/cum) niet uitgesloten kan worden. Vanwege de ernst van de toxische effecten en de onvolledige reversibiliteit van de laesies in deze weefselarbeiders, is een voorzichtige benadering nodig die de laagste concentratie als mogelijke toxische concentratie beschouwt en een aanbeveling voor een zeer lage milieulimiet. Deze interpretatie wordt ondersteund door aanwijzingen dat de werknemers hun handen in de ketonoplossing hebben gewassen, maar een onderzoek naar de relevante gegevens ondersteunt deze interpretatie niet. Uit berekeningen op basis van kwantitatieve gegevens over percutane absorptie en een aantal veronderstellingen over mogelijke onderdompelingstijden (zie hoofdstuk III, coëxistentie van blootstelling en effect voor een voorbeeld van deze berekeningen) blijkt dat de percutane absorptie minder belangrijk was dan de inademing in wat ongetwijfeld een dosisgebonden neuropathogenese was, maar het vermogen van deze keton om de huid te doorboren en lokale huideffecten te veroorzaken, is voldoende gebleken om werkpraktijken te rechtvaardigen om huidcontact te voorkomen. Daarom wordt aanbevolen de concentratie van methyl-n-butylketon in de lucht op de werkplek niet hoger te zijn dan 1 ppm (4 mg/cum) als een 10-urige concentratie van TWA. Aangezien herhaalde blootstelling van ratten en apen aan methyl-n-amylketon geen aanwijzingen oplevert voor perifere neuropathie, wordt aangenomen dat de norm voor dit keton gebaseerd moet zijn op de irriterende eigenschappen ervan. Zoals ook het geval was voor methyl-n-propylketon, was de concentratie van methyl-n-amylketon ook ergerlijker dan aceton en methyl- ethylketon, omdat methyl-n-amylketon tenminste zo irriterend was voor dieren als methyl-n-propylketon, de aanbevolen blootstellingslimiet op zijn minst laag als die voor methyl-n-propylketon. Bij 200 ppm waren de ogen van de meeste mensen geïrriteerd. Specht rapporteerde dat methyl-isobutylketon bij 1.000 ppm (4.100 mg/cu m) buitengewoon geïrriteerd was voor de ogen en neus van de onderzoeker tijdens een experiment waarbij proefkonijntjes weinig verstoring lieten zien. Linari et al rapporteerde dat methyl-isobutylketon bij 80-500 ppm zwakte, verlies van eetlust, hoofdpijn, oogirritatie, zere keel, maagpijn, nazigheid en braken bij blootgestelde werknemers. In een follow-upstudie rapporteerde Armeli et al dat deze verschijnselen verminderd waren tot het verdwijnen bij werknemers die werden blootgesteld aan methyl-isobutylketon bij 50-105 ppm (205-430); enkele werknemers hadden echter nog CNS- en gastro-intestinale afwijkingen. Men denkt dat de huidige federale norm voor methylisobutylketon van 410 mg/cu m (100 ppm) niet volstaat om werknemers te beschermen tegen schadelijke effecten, maar de concentratie waarbij methylisobutylketon geen schadelijke effecten zal hebben, is niet bekend. De studie van Armeli et al wees uit dat de negatieve effecten vrijwel werden weggenomen toen de concentratie van methylisobutylketon in de lucht werd teruggebracht tot 50-105 ppm, zodat de concentratie van methylisobutylketon in de lucht op de werkplek niet meer dan 50 ppm (200 mg/cu m) bedroeg als een TWA-concentratie tot 10 uur werkweek in een 40-urige werkweek. De meeste patiënten hadden oogirritatie en irritatie van de neus en de keel bij blootstelling aan diacetonalcohol bij 100 ppm (475 mg/cu m). De hoogste concentratie diacetonalcohol werd bevredigend geacht voor een blootstelling van 8 uur. Lehmann en Flury ontdekten irritatie van de slijmvliezen en slaperigheid bij verschillende experimentele dieren blootgesteld aan diacetonalcohol bij 2.100 ppm (9975 mg/cu m). Spencer et al rapporteerde dat ratten blootgesteld aan methyl-isobutylketon met een gehalte van 1500 ppm gedurende 5 maanden minimale neuropathologische veranderingen ontwikkelden in de meest distale delen van de zenuwen van de tibile en de ulnare. De auteurs vertelden deze bevindingen aan de aanwezigheid van 3% methyl-n-butylketon als contaminant van het methyl-isobutylketon. In een latere studie rapporteerde Spencer et al dat gezuiverde methyl-isobutylketon (9 % zuiverheid) bij dieren geen perifere neuropathie veroorzaakte. Om oogirritatie te voorkomen, wordt aanbevolen een blootstellingslimiet voor diacetonalcohol van 50 ppm (240 mg/cum) voor maximaal 10 uur TWA-concentratie in een 40-urige werkweek aan te bevelen.Dit is identiek aan de huidige federale standaard. De aanbevolen bemonsteringsmethode, die in hoofdstuk IV nader wordt onderzocht, omvat het verzamelen van keton in de lucht in met houtskool gevulde buizen, gevolgd door desorptie met koolstofdisulfide. Gas-liquide chromatografie is de aanbevolen analysemethode. De bemonsteringsmethode is gekozen omdat deze is gevalideerd voor 11 ketongroepen en omdat verwacht wordt dat deze voldoende opvangefficiëntie oplevert voor keton in de lucht. De gaschromatografische analysemethode is gekozen omdat het gevoelig en relatief eenvoudig te gebruiken is, hoewel het niet geheel specifiek is voor keton. Andere stoffen met dezelfde retentietijd als de geanalyseerde keton interfereren met de analyse; echter, massaspectrometrie kunnen worden gebruikt voor het identificeren van sommige van de geëluteerde verbindingen. Er zijn geen gedetailleerde epidemiologische studies nodig naar de effecten van beroepsmatige blootstelling aan andere ketongroepen dan methyl-n-butylketon, om de chronische effecten van blootstelling aan keton bij de mens en veilige niveaus van blootstelling aan deze blootstelling te bepalen. Er is een onderzoek nodig naar de potentiële neurotoxische effecten van andere ketongroepen dan methyl-n-butylketon. Zulke studies zijn nodig om te bepalen of andere ketongroepen perifere neuropathie kunnen veroorzaken bij blootgestelde werknemers. Er zijn ook studies nodig om informatie te verzamelen over de toxiciteit van metabolieten en over relevante toxische interactie met andere chemische stoffen. In dit verband is er momenteel onderzoek verricht naar perifeer neuropathie bij een behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van methyl ethylketon en tolueen. Op basis van diergegevens zijn voorlopige conclusies getrokken met betrekking tot de potentie van aceton en cyclohexanon voor het veroorzaken van cataracten.Ondanks het onderzoek naar de concentraties van ketonen die irritatie van de ogen, neus en keel veroorzaakten, zijn er niet alle ketongroepen IX gevonden.Achternaam van de stof of het product vormt geen goedkeuring door NIOSH. (a) De methode voor 12 geselecteerde ketongroepen is aangepast op basis van NIOSH-methoden die zijn gevalideerd voor 11 van de stoffen. (a) Wanneer de hoeveelheid water in de lucht zo groot is dat er daadwerkelijk condensatie optreedt in de koolstofbuis, worden ketondampen niet efficiënt gevangen. (b) Wanneer bekend is of vermoed wordt dat er twee of meer stoffen in de lucht aanwezig zijn, moet deze informatie, met inbegrip van de verdachte identiteiten, worden overgedragen met het monster. c) Er zij op gewezen dat elke verbinding die dezelfde retentietijd heeft als de keton aan de in deze methode beschreven bedrijfsomstandigheden interfereert. Daarom kunnen gegevens over de bewaartijd op één kolom of zelfs op een aantal kolommen niet altijd als bewijs van chemische identiteit worden beschouwd. De variatiecoëfficiënten, standaardafwijkingen en afwijkingen van de "echte" waarden voor de gecombineerde bemonstering en analysemethode zijn opgenomen in tabel IX. De buizen worden geanalyseerd met behulp van een snelle instrumentele methode.In sommige gevallen kan de methode ook gebruikt worden voor de gelijktijdige analyse van twee of meer stoffen waarvan vermoed wordt dat ze in hetzelfde monster aanwezig zijn, op voorwaarde dat elke stof efficiënt kan worden gedesorbeerd met hetzelfde desorberend medium. De precisie van de methode wordt beperkt door de reproduceerbaarheid van de drukval in de pijpen. Als de pomp alleen voor één enkele slang wordt gekalibreerd, zal de variatie van de drukval van de slang tot gevolg hebben dat er verschillende stroomstromen ontstaan en zal er een onnauwkeurig volume ontstaan. (a) Een goedgekeurde en gekalibreerde persoonlijke bemonsteringspomp met een stroom die binnen 5% kan worden bepaald bij de aanbevolen stroomsnelheid. (b) Houtskoolbuizen: glazen slang met beide einden afgedicht, 7 centimeter lang met een 6 -mm buitendiameter en 4 mm binnendiameter, met twee delen van 20/40 mesh geactiveerde houtskool gescheiden door een 2-mm deel van urethaanschuim. De geactiveerde houtskool wordt bereid uit kokosschelpen en wordt bij 600 C afgevuurd vóór het inpakken. De drukdaling over de slang moet minder dan 1 inch kwik bedragen bij een stroomsnelheid van 1 liter per minuut. (2) Gebruik het kleinere deel van de houtsnede als back-up en plaats het dichtst bij de bemonsteringspomp. 3) plaats de houtskoolbuis in een verticale richting bij de bemonstering om het kanaliseren door de houtskool te minimaliseren. (4) Laat geen lucht door een slang of slang lopen alvorens de koolstofbuis in te gaan. (5) Een maximum monstermaat van 10 tot 12 liter wordt aanbevolen. Deze maat kan bereikt worden door bemonstering met een snelheid van 0,20 liter per minuut. De stroomsnelheid moet bekend zijn met een nauwkeurigheid van ten minste 5%. Neem de temperatuur en de druk van de atmosfeer waar te nemen. Meet de oppervlakte van de piek van het monster met een elektronische integrator of een andere geschikte vorm van oppervlaktemetingen en lees de voorlopige resultaten van een hieronder besproken standaardcurve. (e) De bepaling van de desorptie-efficiëntie (1) Het belang van bepaling. De desorptie-efficiëntie van een bepaalde verbinding kan van laboratorium tot laboratorium verschillen, ook van de ene partij houtskool tot de andere. Zo moet het percentage van de specifieke stof dat in het desorptieproces voor een bepaalde verbinding wordt verwijderd, worden bepaald, mits dezelfde partij houtskool wordt gebruikt. (b) Het effect van tijd. De hoeveelheid cyclohexanon die in de koolstofbuizen wordt aangetroffen, moet in dezelfde omstandigheden worden opgeslagen als de veldmonsters (bijvoorbeeld tijd en temperatuur van de opslag moet gelijk zijn). (b) Als in de methode geen gebruik wordt gemaakt van een interne standaard, dienen de standaardoplossingen te worden geanalyseerd op hetzelfde tijdstip waarop de monsteranalyse wordt uitgevoerd. Dit zal het effect van bekende dagelijkse varianten en varianten gedurende dezelfde dag van de reactie van de vlamioniseringsmelder tot een minimum beperken. In het geval van de interne standaardmethode moet de concentratie van de plots ten opzichte van de verhouding tussen de piekoppervlakte van keton en de piekoppervlakte van de interne norm worden vermeld, chemische stoffen moeten worden vermeld op basis van hun volledige naam, afgeleid van een erkend systeem van classificatie, zo mogelijk voorkomen dat gewone namen en algemene klassennamen worden gebruikt, zoals "aromatische amine", "veiligheidssolvent" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke benaming bekend is. De gegevens over de toxiciteit moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en de gebruikte dieren, bijvoorbeeld "100 ppm LC50-rate", "25 mg/kg LD50- De gegevens over de gevaren voor de gezondheid" moeten een gecombineerde schatting zijn van het gevaar van het totale product. Dit kan worden uitgedrukt als een TWA-concentratie, als een toelaatbare blootstelling, of als een andere indicatie van een aanvaardbare norm. Andere gegevens zijn aanvaardbaar, zoals de laagste LD50 als er meerdere componenten betrokken zijn. Onder "Routes of Exposure" zouden de opmerkingen in elke categorie het potentiële gevaar van absorptie via de betreffende route moeten weerspiegelen. In de rubriek "Aantekeningen op artsen" moeten speciale medische gegevens worden opgenomen die van nut kunnen zijn voor een behandelend arts, met inbegrip van de vereiste of aanbevolen vervanging en periodieke medische onderzoeken, diagnoseprocedures en medisch beheer van overgeëxposeerde werknemers. De auteurs dachten dat de absorptie van de huid zich had voorgedaan en verklaarden dat eerdere werkzaamheden ter bepaling van de absorptie van de huid van aceton niet zo uitgebreid of intiem waren als die 130. Ruhe RL: General werden getest. Onderzoek is vereist om de concentraties van keton te bepalen die irritatie veroorzaken. Er moeten ook onderzoeken worden uitgevoerd om de concentraties ketonconcentraties te bepalen die schadelijk kunnen zijn voor het oordeel. Informatie over de weerstand tegen ketonpenetratie van persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals handschoenen en kleding, is noodzakelijk. # III PH Y SIC A L data B OIL in G point 760 M M H.G M E L T in G points

6b496215a27736db03f1ff815ec462f44a46e737

cdc

Sinds 1973 zijn de nieuwe gevallen van de ernstigste vorm van huidkanker, melanoom, met ongeveer 150% toegenomen. In dezelfde periode is het aantal sterfgevallen door melanoom met ongeveer 44% gestegen. Ongeveer 65% tot 90% van de gevallen van melanomen wordt veroorzaakt door UV-straling. Meer dan de helft van de UV-straling tijdens de kindertijd en de adolescentie wordt veroorzaakt door UV-straling tijdens de kindertijd. Bij de toekomstige ontwikkeling van huidkanker speelt blootstelling aan UV-straling een rol. Dit rapport behandelt de wetenschappelijke literatuur over het percentage, de trends, de oorzaken en de preventie van huidkanker en bevat richtlijnen voor scholen om een alomvattende aanpak te ontwikkelen voor het voorkomen van huidkanker. Op basis van een herziening van onderzoek, theorie en de huidige praktijk, werden deze richtlijnen ontwikkeld door CDC in samenwerking met specialisten op het gebied van dermatologie, kinderbescherming, volksgezondheid en onderwijs; nationale, federale, staats- en vrijwilligersorganisaties; scholen; en andere organisaties. Aanbevelingen zijn opgenomen voor scholen om de risico's van huidkanker te verminderen door middel van beleidsmaatregelen; het creëren van fysieke, sociale en organisatorische omgevingen die bescherming tegen UV-straling, scholing van jongeren, professionele ontwikkeling van personeel; betrokkenheid van gezinnen; gezondheidsdiensten; en evaluatie van programma's. Geen enkel huidkanker is de meest voorkomende vorm van kanker in de Verenigde Staten. Sinds 1973 is het aantal nieuwe gevallen van melanoom, de huidkanker met het hoogste risico op sterfte en een van de meest voorkomende vormen van kanker bij jonge volwassenen gestegen. De incidentie van melanoom is gestegen met 150%, en de sterftecijfers bij melanomen zijn gestegen met 44%. Omdat een aanzienlijk percentage van de blootstelling aan de zon in de loop van het leven voor de leeftijd van 20 jaar (2,3) en omdat de blootstelling aan ultraviolette straling tijdens de kindertijd en de adolescentie een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van huidkanker (2,4), kunnen preventieve behandelingen de meeste positieve effecten hebben, indien zij in een vroeg stadium worden gestart en als gezonde en consistente patronen worden vastgesteld. Dit verslag is een van de richtlijnen die door het CDC zijn opgesteld om scholen te helpen de gezondheid van jongeren te verbeteren door het bevorderen van gedrag om de belangrijkste oorzaken van ziekte en dood te voorkomen (5(6)(7)). De voornaamste doelgroep van dit rapport is de nationale en lokale gezondheids- en onderwijsinstellingen en niet-gouvernementele organisaties die zich bezighouden met de verbetering van de gezondheid van Amerikaanse studenten. Deze bureaus en organisaties kunnen de informatie in dit rapport vertalen in materiaal en opleidingsprogramma's voor hun kiezers. Daarnaast zal het CDC materiaal ontwikkelen en verspreiden om scholen en scholen te helpen de richtlijnen ten uitvoer te leggen. Op lokaal niveau kunnen leerkrachten en ander schoolpersoneel, gemeenschapsrecreatieprogramma personeel, zorgverleners, gemeenschapsleiders, beleidsmakers en ouders deze richtlijnen en aanvullende materialen gebruiken voor het plannen en uitvoeren van huidkankerpreventieprogramma's. Hoewel deze richtlijnen voor de preventie van huidkanker bedoeld zijn voor scholen, kunnen zij ook gericht zijn op voorzieningen voor kinderopvang en andere organisaties die mogelijkheden bieden voor kinderen en jongeren om hun tijd door te brengen in buitenomgevingen (bijvoorbeeld kampen, sportvelden, speeltuinen, zwemmen, tennis, varende clubs, boerderijen en recreatie- en parkfaciliteiten). Deze richtlijnen zijn gericht op kinderen en jongeren van de lagere en middelbare leeftijd (ongeveer 5 tot 18 jaar). De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, medische en gedragskennis en consensus onder specialisten op het gebied van onderwijs en huidkankerpreventie. Scholend programma's kunnen een belangrijke rol spelen bij de verwezenlijking van de volgende nationale gezondheidsdoelstellingen voor 2010 die betrekking hebben op de preventie van huidkanker: 1) het percentage personen dat ten minste een van de volgende beschermende maatregelen gebruikt om het risico op huidkanker te verminderen: vermijd de zon tussen 10 en 16 uur, draag zonnige kleding bij blootstelling aan de zon, gebruik zonnebrandcrème met een zonbeschermingsfactor (SPF) >15 en vermijd kunstmatige bronnen van UV-licht; en 2) verminder de sterfte van melanoom tot minder dan 2,5 per 100.000 personen (10). De twee meest voorkomende vormen van huidkankerbasaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom - zijn de meest voorkomende vormen van kanker in de Verenigde Staten. Melanoom, het op twee na meest voorkomende type huidkanker en een van de meest voorkomende vormen van kanker bij jonge volwassenen, is echter gevaarlijker. In 2001 werden ongeveer 1,3 miljoen nieuwe gevallen van basale cel- of plaveiselcelcarcinoom gediagnosticeerd met ongeveer 2000 sterfgevallen door basale cel- en plaveiselcelcarcinoom. Melanoom daarentegen zal worden gediagnosticeerd in 53,600 personen en zal verantwoordelijk zijn voor 7.400 doden, meer dan drie vierde van alle huidkankerdoden (12). Basalcelcarcinoom, dat 75% van alle huidkankers voor zijn rekening neemt (11), is zelden uitgezaaid naar andere organen. Schuimcelcarcinoom, dat 20% van alle huidkankers voor zijn rekening neemt, heeft een grotere kans op verspreiding naar de lymfeknopen en de interne organen en leidt tot de dood (13), maar deze resultaten zijn ook zeldzaam. Melanoom is bijna altijd in de eerste stadia te genezen, maar het is het meest waarschijnlijk dat het zich zal verspreiden naar andere delen van het lichaam als het te laat wordt aangetoond. Melanoom komt meestal voor op de stam van mannen en onderbenen van vrouwen, hoewel het ook op het hoofd, de hals of elders (14,15). In de Verenigde Staten nemen de diagnoses van nieuwe melanomen toe, terwijl de diagnoses van de meeste andere kankergevallen afnemen (16). Sinds 1973 is de jaarlijkse incidentie voor melanoom (nieuwe gevallen per 100.000 personen) meer dan verdubbeld, van 5,7 gevallen per 100.000 in dat jaar tot 14.3 per 100.000 in 1998 (1) (Figuur ) De snelle stijging van de jaarlijkse incidentie is waarschijnlijk een gevolg van verschillende factoren, waaronder verhoogde blootstelling aan UV-straling en mogelijk eerdere detectie van melanoom (17). Sinds 1973 zijn de jaarlijkse sterfgevallen per 100.000 personen uit melanoom met ongeveer 44% gestegen, van 1,6 tot 2,3 (Figuur) maar in de loop van de jaren negentig zijn de sterftecijfers stabiel gebleven, met name onder vrouwen (16,(18)(19)). De blootstelling aan de primaire bron van UV-straling en het zonlicht kunnen voor een groot deel worden voorkomen door een beperking van de blootstelling aan de primaire bron van UV-straling. De zonnelamp en 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 looibedden zijn andere bronnen. De patiënten met een hoge blootstellingsgraad aan UV-straling lopen een verhoogd risico voor alle drie de grote vormen van huidkanker. Ongeveer 65% tot 90% van de melanomen wordt veroorzaakt door UV-straling (20). De epidemiologie die UV-straling als oorzaak van melanoom impliceert, wordt verder ondersteund door biologisch bewijs dat schade veroorzaakt door UV-straling, met name schade aan het DNA, een centrale rol speelt in de ontwikkeling van melanoom (4). De totale UV- blootstelling is afhankelijk van de intensiteit van het licht, de duur van de blootstelling van de huid en of de bescherming van de huid door zonnebrandmiddelen. celcarcinoom wordt sterk geassocieerd met chronische UV- blootstelling, maar niet met intermitterende blootstelling. De twee belangrijkste UV-stralingen, UV-A- en UV-B-straling, zijn beide gekoppeld aan de ontwikkeling van huidkanker. UV-A-straling wordt niet door de ozonlaag geabsorbeerd, diep in de huid doordringen en vroegtijdige veroudering en mogelijk onderdrukking van het afweersysteem veroorzaken (4,21,22). Tot 90% van de zichtbare veranderingen die gewoonlijk worden veroorzaakt door veroudering, worden veroorzaakt door blootstelling aan de zon. UV-B-straling, die gedeeltelijk wordt opgenomen door de ozonlaag, tan en soms door verbranding van de huid. UV-B-straling is gekoppeld aan de ontwikkeling van cataract (23)(24)(25) en huidkanker. Aanbevolen maatregelen ter preventie van huidkanker tegen zowel UV-A-straling als UV-B-straling. De blootstelling aan UV-straling tijdens de kindertijd en de adolescentie speelt een rol in de toekomstige ontwikkeling van zowel melanoom als basaalcelkanker (26(27)(28)(29)(30)(31)(32). Bijvoorbeeld, het risico voor de ontwikkeling van melanoom is sterk gerelateerd aan een geschiedenis van >1 zonnebrand (een indicator van intensieve UV- blootstelling) in de kindertijd of adolescentie (27,28,33,34). Kinderen en jongeren hebben meer mogelijkheden en tijd dan volwassenen om blootgesteld te worden aan zonlicht (36)(37)(38) en dus meer mogelijkheden voor de ontwikkeling van huidkanker (4,39,40).Meer dan de helft van de UV-straling tijdens de kindertijd en de adolescentie (3.41) # Huidverf en etniciteit Hoewel iemand huidkanker kan krijgen, lopen mensen met bepaalde kenmerken een bijzonder risico. Bijvoorbeeld, de incidentie van melanoom onder blanken is ongeveer 20 keer hoger dan onder de zwarten (1). Hispanics lijkt minder risico te lopen op melanoom dan blanken; een onderzoek uitgevoerd in Los Angeles, Californië, wees uit dat de incidentie voor hispanics 2-3 per 100.000 was, terwijl het percentage voor niet-hitsige blanken 11 per 100.000 was (42). De etnische verschillen in waargenomen hoeveelheden zijn grotendeels te wijten aan huidskleur. De kleur van de huid wordt bepaald door de hoeveelheid melanomen die door melanocyten worden geproduceerd, die de huid ook beschermen tegen de schade die door UV-straling wordt veroorzaakt. Hoewel donkergekleurde personen huidkanker ontwikkelen op plaatsen waar de zon aan de oppervlakte komt, verhoogt de blootstelling aan UV's het risico voor de ontwikkeling van huidkanker (44). Het risico voor huidkanker is hoger onder mensen die snel en licht verbranden (45 jaar), namelijk mensen met rood of blond haar, en een schone huid die gemakkelijk brandt (14,46,47 jaar).Mollen De meest meetbare voorspellers van melanomen hebben grote aantallen en ongebruikelijke soorten mollen (nevi) (48,49 jaar). Het risico op melanoom neemt toe als een persoon >1 eerstegraads bloedverwanten heeft (moeder, vader, broer en zus) met de ziekte. Afhankelijk van het aantal getroffen verwanten kan het risico tot acht keer zo groot zijn als dat van personen zonder familiegeschiedenis van melanoom. Toch heeft slechts ongeveer 10% van alle mensen met melanoom een familiegeschiedenis van melanoom (45,50 jaar). # Leeftijd De incidentie van huidkanker neemt exponentieel toe met leeftijd, omdat oudere mensen meer mogelijkheden hebben gehad om blootgesteld te worden aan UV-straling en ze minder capaciteit hebben om de schade door UV-straling te herstellen (4,14,43 jaar). Ongeveer de helft van alle melanomen komt voor bij personen van minder dan 50 jaar. Melanoom is een van de meest voorkomende kankergevallen bij personen van minder dan 30 jaar (14); het is de meest voorkomende kanker die voorkomt bij personen van 25-29 jaar en de derde meest voorkomende in de leeftijdsgroep van 20-24 jaar (51 jaar). Omgevingsfactoren die de blootstelling van de mens aan UV-straling verhogen, zijn onder andere een breedtegraad dichter bij de evenaar; hogere hoogte; lichte wolken (kan 80% van de UV-straling door de wolken laten gaan); de aanwezigheid van materialen die de zon weerspiegelen (zoals bestrating, water, sneeuw en zand); buiten zijn tegen de middag (UV-B-straling is het hoogst in het midden van de dag en varieert meer met de tijd van de dag dan UV-A); en buiten zijn in het voorjaar of de zomer (21,52). Ozonuitputting kan het niveau van zonnestraling op het aardoppervlak verhogen (53,54). In 2000 kwam het National Institute of Environmental Health Sciences tot de conclusie dat zonnelampen en zonnebanken kankerverwekkend zijn (55). Hoewel er beperkte, epidemiologische aanwijzingen zijn dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen kunstmatige UV-straling en melanoom (55,56). Het type en de hoeveelheid UV-straling afkomstig van sommige zonnebanken lijken vergelijkbaar te zijn met die van de zomerzon's middags, en in sommige gevallen is de hoeveelheid nog hoger dan de zon zou uitstoten (57). kunstmatige UV-straling kan de huid aanzienlijk schaden (d.w.z. zonnebrand veroorzaken) en is verbonden met oculair melanoom (52,58). Sommige vormen van bescherming (bijvoorbeeld het vermijden van de zon, het zoeken naar schaduw en het dragen van zonbeschermende kleding) zijn de eerste maatregelen ter voorkoming van huidkanker. Uit een onderzoek is gebleken dat het dragen van zonbeschermende kleding het aantal mollen kan verminderen (66); uit een ander onderzoek is gebleken dat het beschermende effect van de kleding in de eerste plaats afhangt van de constructie van het weefsel (een strakkere weef laat minder UV-straling toe om de huid te bereiken) (67). Andere belangrijke factoren zijn vezeltype (nat katoen, Lycra TM transmitteert minder UV-straling dan gebleekt katoen) en kleur (donkere kleuren geven minder UV-straling uit); extra factoren zijn de natheid of de spanning van het weefsel (nat of gespannen) (verbinding van UV-straling neemt toe) (68). De vrijwillige industrienormen in de Verenigde Staten voor de beoordeling van de UV-bescherming van verschillende soorten kleding en schaduwstructuren (70) moeten de burgers helpen weloverwogen beslissingen te nemen over bescherming tegen UV-straling (68,71). De American Cancer Society (60), de American Academy of Dermatology (61,62), de American Academy of Politics (63), de American Academy of Politics (64), de American Academy of Politics (63), de American Medical Association (64), en het National Cancer Institute (65) bevelen allen een patiëntenopleiding aan voor het voorkomen van UV-straling en het gebruik van zonneschermen. Zonnebril beschermt de ogen en omliggende gebieden tegen UV- en huidkanker. Hoewel er geen enkele wettelijke regeling voor zonnebril bestaat, beveelt de American Academy of Oftalmology aan om de zonnebril voor 99% van de UV-A- en UV-B-straling te blokkeren. Een chemische laag op het oppervlak van de lens is het beschermende mechanisme; bescherming houdt geen verband met de kleur of de donkerheid van de lens (72). Zonnebril kan de blootstelling aan UV-straling aan het oog met 80% verminderen, en in combinatie met een brede hoed of Legionnaire hoed, wordt de UV-straling aan het gezicht verminderd met 65% (73). Schaduwstructuren en bomen kunnen de directe UV-straling verminderen, maar de bescherming is afhankelijk van de directe en indirecte UV-straling van het omringende oppervlak (bijvoorbeeld zand en beton) (74,75). Zonnebrandcrèmes zijn een belangrijke aanvulling op andere vormen van bescherming tegen UV-straling. Het gebruik van zonnebrandcrème is een van de vaakst toegepast gedrag om huidkanker te voorkomen. - Draag kleding, hoedjes en zonnebril die de huid beschermen. - Gebruik een zonnecrème met een breed spectrum (UV-A en UV-B-bescherming) met een zonbeschermingsfactor >15. - Voorkom zonnelampen en zonnebrandbedden. De richtlijnen in dit verslag aanbevelen 1) verschillende methodes te gebruiken (b.v. het vermijden van de zon, het zoeken naar schaduw of het dragen van beschermende kleding) die de blootstelling aan het volledige spectrum van UV-straling als eerste bescherming tegen huidkanker verminderen, en 2) zonnebrandcrème als aanvullende maatregel gebruiken. In sommige gevallen kunnen zonnebrandcrèmes de enige verantwoordelijke optie zijn, maar om doeltreffend te zijn, moeten zonnebrandcrèmes correct worden toegepast (zie bijlage B). Bijvoorbeeld, de gebruiker moet zonnebrandcrème aanbrengen en laten drogen voordat hij naar buiten gaat en een UV-behandeling krijgt (82,83). Ook de gebruiker moet de zonnebrandcrème opnieuw aanbrengen nadat hij het water heeft verlaten, het zweet of het drogen met een handdoek. Het gebruik van onvoldoende hoeveelheden zonnebrandcrème (84,85) of het gebruik van een zonnebrandcrème met onvoldoende bescherming zijn andere problemen. UV-A-straling. Uit klinische onderzoeken is gebleken dat zonnecrèmes doeltreffend zijn om de incidentie van actinische keratosen, de precursoren voor plaveiselcelcarcinoom (77,78) te verminderen. Uit een willekeurig onderzoek is gebleken dat zonnecrèmes doeltreffend zijn om plaveiselcelcarcinoom zelf te verminderen (79). Een ander willekeurig onderzoek heeft aangetoond dat kinderen die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van melanoom, zonnecrèmes effectief zijn bij het verminderen van moedervlekken, de precursoren en de sterkste risicofactor voor melanoom (80). Helaas gebruiken veel mensen zonnecrèmes als ze langer in de zon willen blijven en het gebruik van andere vormen van bescherming tegen de zon verminderen (bijvoorbeeld kleding of hoeden), waardoor ze dezelfde of zelfs een hogere hoeveelheid UV-straling krijgen dan ze zouden krijgen met een korter verblijf en zonder zonnecrème (22,76,81). Er zijn weinig studies uitgevoerd naar zonnebrandcrèmes, ondanks het wijdverbreide gebruik daarvan, waardoor het moeilijk is de verspreiding van allergieën voor zonnebrandcrèmes te schatten. De irritatie van de huid in plaats van een werkelijke allergie is een van de vaakst gemelde bijwerkingen (87). Omdat de meeste van de commercieel beschikbare zonnebrandcrèmes een combinatie zijn van middelen uit verschillende chemische groepen, moeten personen die schadelijke effecten kunnen ondervinden zich bewust zijn van de actieve ingrediënten en moeten ze zonnebrandcrèmes met verschillende ingrediënten proberen. In de Verenigde Staten werden in het begin tot het midden van de jaren 1900 zonnen- en zonnengewoonten vastgesteld (88,89), hoogstwaarschijnlijk als gevolg van de toegenomen beschikbaarheid van vrije tijd en modetrends ter bevordering van de gelooide huid (89,90). Eind jaren '70 had de meerderheid van de bevolking weinig kennis over hun persoonlijke gevoeligheid voor huidkanker en geloofde dat looiing het uiterlijk verbeterde en gepaard ging met een betere gezondheid (91). Recentere berichten wijzen erop dat veel Amerikanen zich gezonder voelen met een getande huid en geloven dat gezongen huid aantrekkelijker is (36,92,93). In 1992 was 53% van de volwassenen in de VS "zeer waarschijnlijk" om zich tegen de zon te beschermen door minstens één beschermend gedrag te beoefenen (met zonnebrandcrème, op zoek naar schaduw, of door het dragen van beschermende kleding) (94). Bij blanke volwassenen was ongeveer een derde van de gebruikte zonnebrandcrème (32%), ging het om beschermende kleding (28%), onder zwarte volwassenen was 45% schaduw, 28% had zonbeschermende kleding en 9% was zonnebrandcrème. In het weekend en in de zomer brengen tieners veel tijd buiten door (97,98 jaar). Veel tieners zijn van mening dat een tan wenselijk is (92); alleen tieners die mensen met huidkanker kennen of die een verhoogde persoonlijke gevoeligheid voor huidkanker ervaren, gebruiken eerder zonnebrandmiddelen (1998). Tieners die huidkankerpreventie beoefenen, gebruiken meestal alleen zonnebrandmiddelen en zelden, inconsistent en onjuist (97,98 jaar). Meisjes hebben de neiging meer zonnebrandmiddelen te gebruiken dan jongens, maar ze gebruiken ook vaker zonnebrandbanken(98)(99)(100)(101). Sommige ouders zijn van mening dat een zonnebrandmiddel een teken is van een goede gezondheid; anderen gebruiken zonnebrandmiddel op hun kinderen als hun enige of favoriete maatregel ter voorkoming van huidkanker (36,99,(105)(106)(107), ook al zijn er andere maatregelen (bijvoorbeeld het gebruik van schaduwstructuren en het dragen van beschermende kleding) beschikbaar. Soms gebruiken ouders zonnebrandmiddelen op hun kinderen verkeerd en inconsistent (22) (bijvoorbeeld pas nadat een kind een pijnlijke zonnebrand heeft ervaren) (97,108). (97,108) Aangezien UV-straling een rol speelt in de synthese van vitamine D, kan de beperking van de UV-uitstoot zorgwekkend zijn: deze beperking kan leiden tot een daling van het gehalte aan vitamine D en kan leiden tot een toename van de kans dat rickets, een aandoening die een verzwakking van de botten veroorzaakt, zich ontwikkelen bij gevoelige baby's en kinderen, maar de gemiddelde leeftijd voor de presentatie van rickets is 18 maanden, en de leeftijdsgroepen van zorg zijn typisch baby's en kleuters, niet kinderen van schoolgaande leeftijd tussen 5 en 18 jaar. Hoewel de belangrijkste bron van vitamine D is door de blootstelling van de huid aan zonlicht, een aanvulling op het dieet met voedingsmiddelen (bijvoorbeeld vlees van vette vis, eieren van hennen die vitamine D hebben, en vitamine D-gevoede melk en ontbijtgraan) voldoende vitamine D kan bevatten om aan adequate innamebehoeften te voldoen (109,110). De Amerikaanse Academie voor kindervoeding (111) beveelt aan vitamine D supplementen voor baby' s die geen vitamine D bevatten of voor baby' s die niet aan voldoende zonlicht worden blootgesteld. Ounces van vitamine-D-versterkte melk per dag zullen voldoen aan de juiste inname van vitamine D. Regelmatige lichamelijke activiteit vermindert ziekte en sterfte bij meerdere chronische ziekten. Het bevorderen van levenslange lichamelijke activiteit op scholen is een uiterst belangrijke prioriteit voor de volksgezondheid en het onderwijs (8). Scholen kunnen het moeilijk vinden om fysieke activiteitenprogramma's in de open lucht rond de middaguren te plannen. Deze scholen kunnen hun inspanningen concentreren op andere maatregelen op het gebied van de veiligheid van de zon (bijvoorbeeld het zoeken naar schaduw, het dragen van een hoed, beschermende kleding of zonnebrandcrème), die kunnen worden uitgevoerd zonder de fysieke activiteit in gevaar te brengen terwijl ze geleidelijk haalbare veranderingen in de planning aanbrengen. Epidemiologische gegevens wijzen erop dat meerdere huidkankers voorkomen kunnen worden als kinderen en jongeren beschermd worden tegen UV-straling (26(27)(28)(29)(30)(31)(32) Scholen kunnen deelnemen aan het verminderen van de blootstelling van jongeren aan UV-straling van de zon tijdens schoolactiviteiten door het aanbieden van educatieve en skill-building activiteiten ter versterking van de ontwikkeling van gezonde vormen van gedrag. Schoolgerichte inspanningen om huidkanker te voorkomen kunnen effectiever zijn in het kader van een gecoördineerd schoolgezondheidsprogramma (1121) dat gezins- en gemeenschapsparticipatie omvat en gebaseerd is op de context en de huidige praktijken in de school en gemeenschap. Gecoördineerde schoolgezondheidsprogramma's zijn gericht op het creëren en ondersteunen van omgevingen waar jongeren de kennis, attitudes en vaardigheden kunnen verwerven die nodig zijn voor het maken en behouden van gezonde keuzes en gewoonten. Als men zich bewust is van de bestaande praktijken op het gebied van blootstelling aan de zon en de bescherming van de zon onder leraren, medewerkers en studenten, kan men de gaten in optimale praktijken op het gebied van de zonveiligheid helpen definiëren. Een paar dagen durende zorgvuldige observaties zouden ook belangrijke informatie kunnen opleveren over het gebruik van schaduwzones en zonnebrandmiddelen door studenten tijdens pauzes of lunchtijden, over het gebruik van hoeden, shirts en zonnebril door personeel. Discussies met studenten en medewerkers die zonveilige praktijken toepassen, zouden nuttig kunnen zijn bij het plannen en verbeteren van de toepassing van zonnebrandpraktijken. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op wetenschappelijke literatuur, nationale beleidsdocumenten, actuele praktijk, theorieën en principes van gezondheidsgedragsverandering (115). Scholen en gemeenschapsorganisaties kunnen samenwerken om relevante en haalbare plannen te ontwikkelen.In dit verslag worden zeven globale richtlijnen opgenomen die schoolprogramma's kunnen gebruiken om het risico voor huidkanker onder studenten te verminderen: 1) beleid, 2) milieuverandering, 3) onderwijs, 4) gezinnen, 5) professionele ontwikkeling, 6) gezondheidsdiensten, en 7) evaluatie (Box 2). Elke richtlijn bevat suggesties voor essentiële elementen, stappen voor implementatie, en realistische verwachtingen voor verandering. Bovendien kan het beleid betrekking hebben op formele organisatorische regels en normen, juridische eisen en beperkingen met betrekking tot maatregelen ter voorkoming van huidkanker, en kunnen beleidsmaatregelen worden ontwikkeld door een school, schoolbestuur of door andere rechtspersonen (bijvoorbeeld gemeentelijke, staats- en federale overheden). Om doeltreffend te zijn, moeten beleidsmaatregelen worden doorgegeven aan schoolpersoneel, aangekondigd aan getroffen kiezers (bijvoorbeeld studenten en hun ouders), beheerd en uitgevoerd, uitgevoerd en gecontroleerd, en regelmatig herzien (118,119). Alvorens een gezond beleid voor de preventie van huidkanker vast te stellen, dient een beleid te worden uitgestippeld dat de preventie van huidkanker kan afschrikken, bestaande maatregelen kunnen bestaan uit activiteitenschema's voor buitengebruik, verbod op het dragen van een zonnebril of hoed op school en regels die het gebruik of de verstrekking van zonnebrandcrème op school beperken (bijvoorbeeld het verplicht stellen van toestemming van de ouders, het definiëren van zonnebrandcrème als "medicijn" en het verbieden van de toepassing van zonnebrandcrème op kinderen door leraren). In Californië is een wet uitgevaardigd (die in werking trad in januari 2002) waarin wordt bepaald dat de scholen hun leerlingen de mogelijkheid moeten bieden om, wanneer zij buiten de deur staan, een door een schoolplaats goedgekeurde zonnehoed en kleding te dragen. Deze wetgeving werd noodzakelijk geacht omdat verschillende schooldistricten hoeden hadden verboden omdat bepaalde stijlen of kleuren verband houden met bendes. Hoewel het beleid door een persoon of een kleine groep kan worden opgezet, wordt het meest effectieve beleid ontwikkeld met behulp van alle relevante componenten. In scholen zijn de kiezers onder andere studenten, leraren, ouders, administrateurs, coaches, schoolverplegers, gezondheidsopleiders en andere relevante 1. Neem beleid aan dat de blootstelling aan ultraviolette straling, personeel en gemeenschapsleiders en bewoners vermindert. Scholen kunnen ook samenwerken met gemeenschapspartners (b.v. recreatie- en parkenafdelingen, gezondheidsafdelingen, naschoolse programma's, kampen, gezinnen en jongerenorganisaties) en anderen die buitenactiviteiten voor jongeren organiseren. Beleid vraagt tijd voor ontwikkeling en uitvoering en kan niet zo zichtbaar zijn als educatieve programma's (120). Meer inspanningen in de eerste stadia van beleidsontwikkeling zouden kunnen leiden tot meer acceptatie (121). In Australië ontwikkelden gezondheids- en kankerpreventiespecialisten een zonbeschermingspakket voor scholen en een aanverwante personeelsontwikkelingsmodule (120). De scholen hebben een beleid aangenomen, of ze nu alleen de kit of de kit en de kit hebben ontvangen (11% respectievelijk 6%) (120), de beleidsontwikkeling vergt een langdurige betrokkenheid en duurzame inspanningen en samenwerking tussen alle betrokken partijen. Een doeltreffend beleid voor de preventie van huidkanker biedt een kader voor de tenuitvoerlegging van de andere zes richtlijnen.Het beleid toont aan hoe de instellingen zich inzetten en begeleidt school- en gemeenschapsgroepen bij het plannen, uitvoeren en evalueren van activiteiten op het gebied van huidkankerpreventie. Zo'n beleid schept een ondersteunende omgeving voor studenten om te leren over en te leren over zonbeschermingspraktijken. Hoewel een omvattend beleid de voorkeur verdient, kan ook een beperkter beleid gericht op bepaalde aspecten van huidkankerpreventie nuttig zijn. Beleid 1: Doelstelling en doelstellingen. Beleid begint meestal met een omschrijving van doel en doelstellingen die de veiligheid van de zon als prioriteit vaststellen en wijzen op het belang van de preventie van huidkanker. Daarnaast kan de verklaring 1) de invloed van blootstelling aan de zon tijdens de kindertijd beschrijven op het risico voor de ontwikkeling van huidkanker later in het leven; 2) aangeven welke maatregelen personen en instellingen kunnen nemen om het risico voor huidkanker te verminderen; 3) wijzen op het belang van het opzetten van een fysieke, sociale en organisatorische omgeving die de preventie van huidkanker ondersteunt; en 4) specifieke financiële en personele middelen specificeren voor huidkankerpreventie en voor de andere beleidsopties die hier worden beschreven. Beleid 2: Schedule en structuurbeleid. Beleid kan de basis vormen voor een algemene vermindering van de blootstelling aan UV-straling van kinderen en volwassenen in scholen en gemeenschappen door het vaststellen van 1) regels die de planning van activiteiten in de buitenlucht (met inbegrip van atletische en sportieve evenementen) bevorderen in tijden waarin de zon niet op zijn hoogtepunt is en 2) de bouw- en grondcodes om de beschikbaarheid van schaduw in veelgebruikte buitenruimtes te verbeteren. Beleid 3: Beleid ten aanzien van persoonlijke beschermende kleding en zonnebril. Scholen kunnen een beleid ontwikkelen dat de leerlingen aanmoedigt of verplicht tot het dragen van beschermende kleding, hoeden en zonnebril om overmatige blootstelling aan de zon te voorkomen. Deze maatregelen kunnen worden toegepast tijdens lichamelijke klassen, pauzes, veldtochten, buitensporten of bandevenementen, camping- of veldtochten. Sommige scholen, vooral in Australië, hebben een "no hat/no play"-beleid waarin wordt gesteld dat studenten niet buiten kunnen spelen als ze geen hoeden dragen (119). Gerelateerde beleidsinitiatieven zouden het gebruik van atletische, band- en fysieke trainingsuniformen kunnen vereisen die buitensporige blootstelling aan de zon verminderen of minimaliseren (bijvoorbeeld lange mouwen en brede hoeden). Op schoolgronden (omdat ze bijvoorbeeld in verband worden gebracht met smokkelwaar of met bendes) kan de overdracht van hoofdluis onder jongere kinderen die een hoed delen een zorg zijn, maar er kan ook een beleid worden gevoerd om deze zorgen weg te nemen (b.v. het verbieden van het delen van hoeden en het dragen van bendes). De planning van buitenactiviteiten tijdens de spitsuren van de zon zal moeilijk zijn, zo niet onmogelijk, voor veel scholen. Voor deze scholen zou de beste strategie kunnen zijn om te werken aan een geleidelijke verschuiving in de planning. Het beleid van het schoolbestuur kan architecten verplichten om nieuwe schoolgebouwen te ontwerpen met voldoende schaduwdekking naast de speel- en sportvelden. Speel- en sportvelden kunnen worden herzien voor bestaande en potentiële schaduw. Het personeel van de school- en gemeenschapsorganisaties zou vaak gebruikte ruimtes in de gemeenschap kunnen evalueren voor hun UV-bescherming en tekenen, herinneringen of aanwijzingen kunnen toevoegen om de veiligheid van de zon te bevorderen. Tenslotte kunnen vrijwilligers, bedrijven, gezondheidsdiensten en politieke ondersteuning worden gegarandeerd door het personeel van de school- en gemeenschapsorganisaties om middelen te genereren voor de verbetering van de zonnebrand- en schaduwvoorzieningen. Beleid 4: Sunscreenbeleid. Beleid ten aanzien van het gebruik van zonnebrandmiddelen op school of naschoolse activiteiten kan uiteenlopen van het stimuleren van ouders om zonnebrandcrème op te nemen in de vereiste schoolkits, het gebruik van toestemmingen voor het aanbrengen van zonnebrandcrème op school (122) en het instellen van een zonnebrandcrèmeroutine alvorens naar buiten te gaan. Beleid kan ook vereisen dat leraren en coaches zonnebrandcrème gebruiken voor buitenactiviteiten en eisen dat zonnebrandcrème wordt verstrekt op officiële school-supportieve evenementen die zich's middags voordoen. Noodzakelijke maatregelen die kunnen worden genomen zijn het wijzigen van bestaande beleidsmaatregelen die de toepassing van zonnebrandcrème op scholen beperken (123), het zoeken naar ondersteuning voor de aankoop van zonnebrandmiddelen en het toezicht op het gebruik van zonnebrandcrème. Beleid 5: Onderwijsbeleid moet worden gecoördineerd met de algemene educatieve opdracht van de school. Beleid 6: Beleid ten behoeve van de gezinnen. Scholen en andere organisaties die jongeren dienen, hebben methodes ontwikkeld om met ouders en andere zorgverleners te communiceren. Beleid kan ervoor zorgen dat deze organisaties hun jeugdadvies en informatie over de preventie van huidkanker systematisch verstrekken. Bijvoorbeeld, informatie over huidkankerpreventie kan aan het begin van het jaar met andere vormen van gezondheid aan ouders worden verstrekt, of aan ouders en lerarenbezoeken. Beleid 7: Resource Allocatie en evaluatie. De inspanningen ter voorkoming van huidkanker zullen het hoogstwaarschijnlijk worden voortgezet als er beleidsmaatregelen bestaan om de toewijzing van middelen voor huidkankerpreventie te begeleiden. Een financieringsbeleid omvat doorgaans verantwoordingsplicht en permanente evaluatie, zodat periodieke evaluatie en herziening mogelijk is van de manier waarop de middelen worden gebruikt die worden gebruikt voor de preventie van huidkanker. De meeste scholen in de Verenigde Staten werden niet ontworpen met het oog op de veiligheid van de zon. Zonbescherming moet worden overwogen in het ontwerp van nieuwe scholen. Het ontwerp van schoolgebouwen en aangrenzende terreinen, en de beschikbaarheid van natuurlijke schaduw (b.v. bomen en bergen) of geconstrueerde schaduw (b.v. luifels, paviljoens en hoge gebouwen die schaduw werpen) beïnvloeden potentiële blootstelling aan de zon. Leerlingen, leraren en gezinnen kunnen mogelijkheden identificeren om nieuwe schaduwgebieden uit te breiden of te creëren. Deze gebieden kunnen tijdelijk of blijvend, natuurlijk of gebouwd zijn. Leerlingen kunnen deelnemen aan het planten van bomen als onderdeel van hun wetenschapsadvies, waarin ze leren dat bomen een goede schaduwdekking bieden, hoe en waar ze te planten zijn, en hoe lang ze nodig hebben om waardevolle bescherming te verkrijgen. school- en gemeenschapspartnerschappen kunnen deze inspanningen ondersteunen. Het beleid kan de ondersteuning van de preventie van huidkanker bevorderen (b.v. schaduw, beschermende kleding en hoeden, zonnebrand tegen een gereduceerde prijs of gratis, en zeer zichtbare informatie en aanwijzingen voor de bescherming van de zon) in de fysieke en sociale omgeving. Dit beleid draagt bij aan de vaststelling van routinematige persoonlijke gedrags- en sociale normen die huidkankerpreventie bevorderen in het kader van georganiseerde groepsactiviteiten. Een alternatief schoolbeleid zou ouders ertoe kunnen aanzetten om's morgens zonnebrandcrème op hun kinderen toe te passen en het mee te nemen in de uitrusting van hun kinderen. Bovendien kunnen scholen en gemeenschapsorganisaties hoeden en beschermende kleding aanbieden (bijvoorbeeld jasjes) voor mensen die vergeten om hun kind's middags in de buitenlucht te brengen of op reis te gaan. Zowel hygiëne, grootte en aanvaardbaarheid zijn belangrijk, maar als de school een wasvoorziening heeft voor band- en sportuniformen, zou er een witwassysteem kunnen worden opgezet voor beschermende kleding voor noodgevallen die veilig is voor de zon. Informatie en aanwijzingen of herinneringen kunnen het bewustzijn van de veiligheid van de zon versterken en dienen als herinneringen aan de preventiepraktijken van huidkanker. Zowel visuele als geluidsberichten (b.v. aankondigingen van zonnebrandbare affiches of public address systems) kunnen dienst doen voor zowel studenten als voor gezinnen, leraren en andere professionals. Nadat de leerlingen kennis hebben genomen van de UV-index (een indicatie van de intensiteit van de zonnestraling op een bepaalde dag) (124), kunnen scholen de dagelijkse UV-index posten en aankondigen om studenten aan te moedigen maatregelen te nemen voor de bescherming van de zon. Sommige scholen en recreatie-instellingen gebruiken ook tekenen die aangeven hoeveel minuten iemand in de zon kan hebben alvorens een zonnebrand te onderhouden. Een ondersteunend sociaal milieu houdt in dat er sociale normen worden opgesteld voor de preventie van huidkanker en dat persoonlijke preventieve gedragingen worden opgenomen als onderdeel van georganiseerde groepsactiviteiten. Programmaplanners en pleitbezorgers voor de preventie van huidkanker dienen te dienen als rolmodel, en volwassenen moeten worden uitgenodigd om het goede voorbeeld te volgen. Scholen kunnen ook een sociale omgeving creëren die de veiligheid van de zon stimuleert door middel van bestaande leeftijdsgenoten door middel van peer-educators die andere studenten leren over de veiligheid van de zon en door middel van periodieke erkenning of een speciale benaming voor de beloning van leraren, personeel of studenten die de veiligheid van de zon beoefenen. De jaarlijkse timing van huidkankerpreventieonderwijs kan worden afgestemd op het klimaat en gekoppeld worden aan mogelijkheden voor blootstelling aan de zon en bescherming tegen de zon. In een gebied met een hoge hoogte, waar buitensporten gebruikelijk zijn (bijvoorbeeld Colorado), kan de preventie van huidkanker worden ingevoerd voor de wintervakantie. In het noordoosten van de kustregio's kan de preventie van huidkanker het meest relevant zijn voor de zomervakantie. En tijdens de schooldag kunnen de lessen op het gebied van de zonveiligheid direct voorafgaand zijn aan pauze of lichamelijke opvoeding buiten, zodat de klassessie gevolgd kan worden door een mogelijkheid om positieve zon-veiligheidsgewoonten uit te oefenen. - Behaviors that lead to UV radiation exposure could be related to other health risk factors; - Skin cancer prevention shares lot of the key goals of other health education content areas (b.v. het verhogen van de waarde van de gezondheid, het nemen van verantwoordelijkheid voor de gezondheid, en het vergroten van het vertrouwen in iemands vermogen om gezond gedragsveranderingen aan te brengen); en - Skin cancer prevention exposures can included severe of the social learning behavioral change technology us used in other health education areas (126). Naast gezondheidslessen kan de preventie van huidkanker in andere vakgebieden worden geïntegreerd. Bijvoorbeeld, een wiskundeoefening voor studenten zou kunnen bestaan uit het berekenen van de lengte van de blootstelling aan safe-sun bij gebruik van zonnebrand in een bepaalde SPF. In geschiedenis of sociale studies klassen, studenten zouden de sociale waarde kunnen bespreken die wordt geplaatst op zonnen en fair skin en media portretteren van looiing. Wetenschap klassen zouden het lichtspectrum kunnen onderzoeken en bespreken hoe het verband houdt met het risico voor huidkanker, of bespreken hoe het ozon kan worden uitgeput en hoe het effect kan zijn op de UV-straling. Dit type geïntegreerde aanpak vereist een gezamenlijke planning en ontwikkeling van het curriculum van leraren om de vorming van huidkanker te optimaliseren en de consistentie van boodschappen en praktijken te garanderen. Het gezondheidsonderwijs is het meest effectief in het bevorderen van positieve gedragsveranderingen wanneer het na verloop van tijd herhaald en versterkt wordt (114). Kortdurende of eenmalige inspanningen kunnen de kennis van de leerlingen over de veiligheid van de zon verhogen en, in sommige gevallen, het gedrag van de zon en het gedrag van de zon onmiddellijk na het programma verbeteren. Deze veranderingen zijn echter waarschijnlijk van korte duur en kunnen niet worden verwacht dat ze zich vertalen in blijvend positief gezondheidsgedrag (125). Multiunit presentaties zijn effectiever geweest bij het verkrijgen van hogere kennis en vaardigheden (125). Op school gebaseerde gezondheidsonderwijs ter bevordering van huidkankerpreventie is het meest effectief wanneer ze consequent en sequently worden verstrekt en periodiek worden opgenomen in alle klassen, vanaf prekindergarten tot en met 12e jaar. In de vorige tien jaar zijn er educatieve programma's ontwikkeld en geëvalueerd om kinderen aan te moedigen de veiligheid van de zon aan te nemen. Bij de op school gebaseerde studies werd melding gemaakt van eenmalige didactische formaten en speciale gebeurtenissen (97,127,128), huidkankerpreventie die in de loop der tijd in de klas is opgenomen (126,129,130) en peer-education-programma's (131,132). Een meerderheid van deze studies heeft aangetoond dat deze interventies de kennis en de gunstige houding ten opzichte van preventief gedrag hebben vergroot. Bovendien hebben sommige programma's, die meerdere lessen hebben gevolgd en zich gedurende een langere periode (bijvoorbeeld een jaar) hebben voorgedaan, geleid tot verbeteringen in het gedrag van de zonbescherming (125). Het actief betrekken van kinderen en jongeren bij het leerproces verhoogt de kans op een positief effect. Jongeren zijn eerder geneigd om nieuwe of verbeterde gedragingen te overwegen en aan te nemen wanneer ze ze leren door middel van leuke, participatieve activiteiten in plaats van door middel van lezingen. Bijvoorbeeld, een recente studie toonde een verhoogde verbetering in de kennis van de effecten van UV-straling onder basisschoolstudenten die gebruik maakten van een interactief computerprogramma dan onder degenen die dezelfde informatie in een didactische vorm kregen onder leiding van een leraar (133). De leerlingen die het interactieve CD-ROM-programma voltooiden toonden ook significante positieve veranderingen in attitudes en een trend naar verbeteringen in de zonneveiligheidsresultaten (133). De U.S. Environmental Protection Agency biedt een website waar studenten dagelijkse metingen van UV-straling kunnen rapporteren en interpreteren, de informatie van de UV-index aan hun eigen gemeenschap kunnen relateren en corresponderen met andere deelnemende scholen (124,134). De opleidingsactiviteiten op het gebied van de gezondheidszorg moeten worden afgestemd op het cognitieve en gedragsniveau van de leerlingen (135). Bijvoorbeeld, leerlingen in de kleuterschool tot de derde klas kunnen effectief leren door middel van herhaling van rijmen en het leren van de ABC's van huidkankerpreventie. Spellen, puzzels en wedstrijden maken het leerplezier voor scholieren van de meeste leeftijden. Meer intellectuele uitdagende activiteiten kunnen een beroep doen op middelbare scholieren, gaande van het begrijpen van de wetenschappelijke basis van zonnestraling en het wereldwijde klimaat, tot het maken van hun eigen video's om boodschappen over te brengen aan hun leeftijdgenoten en gemeenschappen. Tieners kunnen leren over mediageletterdheid en verschillende culturen door het analyseren van modellen in volksbladen en het bespreken van wat zon- en zonnestraling betekent voor zowel blanke als niet-blanke raciale groepen in de Verenigde Staten en de rest van de wereld. De belangrijkste doelstelling op lange termijn van het onderwijs voor de preventie van huidkanker op scholen is de introductie en handhaving van praktijken op het gebied van de bescherming van de zon. Daarom is de overdracht van gedetailleerde, feitelijke informatie aan de leerlingen de basis van de praktijk op het gebied van de veiligheid van de zon. Daarnaast zijn educatieve programma's en curricula op scholen onderdeel van de bredere mix van inspanningen ter voorkoming van huidkanker en mogen niet uitsluitend worden verwacht om huidkanker te voorkomen. De betrokkenheid van familieleden bij de preventie van huidkanker verhoogt de kans dat zij een gezond zonbeschermingsgedrag aannemen en zo een voorbeeldfunctie vervullen, en lijkt ook een gunstige invloed te hebben op het gedrag van de zonbescherming van de leerlingen (122). Op zijn minst kunnen ouders of voogden geïnformeerd worden over schoolinitiatieven en -beleid en over de vraag hoe hun samenwerking noodzakelijk is om de gezondheid van kinderen te waarborgen. Ouders en voogden kunnen ook worden aangemoedigd om kinderen te voorzien van zon-beschermende kleding en zonnebril voor buitenactiviteiten. Bovendien kunnen ouders en voogden dienen als pleitbezorgers voor het beschermen van de zon op scholen en kunnen zij ook vrijwilligerswerk doen voor gezondheids- en recreatieactiviteiten. De preventie van kanker kan in deze activiteiten worden geïntegreerd. Voor jongere kinderen zijn volwassen familieleden de belangrijkste determinanten van het gedrag van kinderen die de zon beschermen (121,141). Voor jongeren kan de directe invloed van ouders afnemen en ondergeschikt worden gemaakt aan de invloed van collega's. Toch speelt de gezinsondersteuning een belangrijke rol bij het vergroten van de wenselijke effecten van de preventie van schoolse huidkanker. Al het schoolpersoneel moet basisinformatie krijgen over het belang van de veiligheid van de zon en de belangrijkste strategieën voor de preventie van huidkanker. Het type aanvullende professionele ontwikkeling dat nodig is, afhankelijk van de verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners. In het lager onderwijs kan aandacht worden besteed aan beleidsuitvoering en -bewaking, terwijl schoolverplegers zouden kunnen wijzen op een goed gebruik van zonnebrandmiddelen. Als schoolhoofden, leraren en ander schoolpersoneel nemen zij gedragswijzen aan waarbij de zon wordt beschermd, kunnen zij dienen als rolmodel voor de leerlingen. Een kort scholingsprogramma, samen met deelname aan het uitvoeren van huidkankerpreventieactiviteiten voor kinderen, kan leiden tot betere praktijken op het gebied van de zonbescherming onder recreatieders (142). De gezondheidsdiensten van scholen bieden verpleegkundigen, gezondheidsopvoeders en specialisten op het gebied van schoolgezondheid om huidkanker te voorkomen en te versterken. De medische gegevens van een kind kunnen onder meer inhouden dat het kind toestemming krijgt om zonnebrandmiddelen te gebruiken die door de school worden verstrekt, evenals een lijst met mogelijke allergieën voor zonneschermen of ingrediënten daarvan. De gezondheidswerkers in de gemeenschap, waaronder kinderartsen, aanbieders van primaire zorg, verpleegkundigen, apothekers en dermatologen, zijn geloofwaardige bronnen van informatie en richtsnoeren voor huidkankerpreventie. Zij kunnen een beleid voor huidkankerpreventie, veranderingen in het milieu en programma's ondersteunen en schoolprogramma's ondersteunen door middel van presentaties, beroepsopleidingen, demonstraties en klassikale bezoeken. Tijdens hun overleg met kinderen en ouders kunnen de gezondheidswerkers ook de zon-exposurepatronen beoordelen, het zon-protectieve gedrag versterken en hulp bieden aan mensen met zonnebrand (1381.143). De lokale scholen en bestuurders kunnen evaluatievragen gebruiken om te bepalen of hun programma's consistent zijn met de richtlijnen van CDC voor schoolprogramma's ter voorkoming van huidkanker. 2. Is het huidkankerpreventieprogramma bedoeld ter ondersteuning van fysieke en sociale milieuveranderingen die de veiligheid van de zon bevorderen en die in overeenstemming zijn met de ontwikkeling van andere gezonde gewoonten? 3. Biedt het programma ter voorkoming van huidkanker de nodige kennis, attitudes en vaardigheden om de UV-straling te verminderen en huidkanker te voorkomen? 4. Is het onderwijs bedoeld om de UV-straling, zoals gepland, in de kleuterschool tot en met de twaalfde klas te verminderen? 5. Wordt er, zoals gepland, voorzien in bijscholingsprogramma's voor onderwijspersoneel dat verantwoordelijk is voor de uitvoering van programma's ter voorkoming van huidkanker? 6. Steunt het programma ter voorkoming van huidkanker en ondersteunt het preventieprogramma ter voorkoming van huidkanker? 7. Zijn ouders of gezinnen, leraren, scholieren, gezondheidspersoneel, scholen en relevante vertegenwoordigers van de gemeenschap die betrokken zijn bij de planning, de uitvoering en de evaluatie van programma's en maatregelen ter voorkoming van huidkanker? 8. Scholen kunnen een belangrijke rol spelen bij het beschermen van studenten tegen onnodige blootstelling aan UV, waardoor zij minder risico lopen op huidkanker. Een uitgebreide schoolbenadering van huidkankerpreventie omvat beleidsmaatregelen, veranderingen in het milieu, onderwijsprogramma's, betrokkenheid van gezinnen, integratie met gezondheidsdiensten, en evaluatie. De blootstelling van jongeren aan schadelijke UV-straling draagt tegenwoordig bij aan hun risico voor huidkanker later in het leven. In tegenstelling tot veel ziekten is huidkanker in de eerste plaats te voorkomen. Scholen kunnen, in samenwerking met gemeenschappen en andere nationale, federale, staats- en vrijwilligersorganisaties, initiatieven ontwikkelen, uitvoeren en bevorderen die jongeren beschermen tegen UV-straling (11445). De bescherming van de huid tegen zonneschade houdt bij voorkeur verschillende maatregelen in, zoals het dragen van strak geweven beschermende kleding die de armen, de romp en de benen voldoende bedekt en een hoed die voldoende schaduw aan het hele hoofd biedt; het zoveel mogelijk zoeken naar schaduw; het vermijden van buitenactiviteiten tijdens de piekrelaxatie; en het gebruik van zonnebrandcrèmes. Zonnebrandcrèmes mogen niet als enige middel worden gebruikt om de zon tegen te gaan. 2. Zonnebrandcrèmes mogen niet worden gebruikt als een middel om de blootstelling aan zonnebrand te verlengen (b.v. het verlengen van zonnebrandcrème) en mogen niet worden gebruikt als vervangingsmiddel voor kleding op plaatsen die gewoonlijk ondergewreven zijn (b.v. de kofferbak en de billen). Wees voorzichtig met het aanbrengen van zonnebrandcrème..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Kies een zonnebrandcrème met een breed spectrum dat beschermt tegen UV-A- en UV-B-straling en een zonbeschermingsfactor (SPF) van ten minste 15. - Lees de productlabels. Zoek een waterdicht merk als u zweet of gaat zwemmen. Koop een antistrooimiddel of een product dat speciaal voor uw gezicht is geformuleerd. - Koop een merk dat geen para-aminobenzoëzuur (PABA) bevat als u gevoelig bent voor dit bestanddeel. - Probeer een zonnebrandmiddel met verschillende chemicaliën als uw huid slecht reageert op degene die u gebruikt. Niet alle zonnebrandmiddelen hebben dezelfde ingrediënten. - Gebruik een op water gebaseerde zonnebrandmiddel als u een olieachtige huid heeft of gevoelig bent voor acne. - Weest u zich ervan bewust dat duurder niet beter betekent.

78dd876b891219c5517b4dd756cf88430752ae9b

cdc

Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) evalueert jaarlijks de aanbevolen Immunisatieschema's voor volwassenen om ervoor te zorgen dat het schema overeenstemt met de huidige aanbevelingen voor de goedgekeurde vaccins. In oktober 2008 heeft ACIP de Immuniseringsschema voor volwassenen voor 2009 goedgekeurd, er werden geen nieuwe vaccins aan het schema toegevoegd; er werden echter enkele indicaties toegevoegd aan de voetnoot bij het pneumokokkenpolysaccharidevaccin, er werden verduidelijkingen aangebracht in de voetnoten voor humane papillomavirus, varicella en meningokokkenvaccins, en er werd schemergegevens toegevoegd aan de voetnoten voor het hepatitis A- en het hepatitis B-vaccin. Om de cijfers begrijpelijker te maken, werden er verschillende opmaakwijzigingen aangebracht in zowel het leeftijds- en het medische schema als in andere indicaties.De wijzigingen omvatten 1) het verhogen van het aantal leeftijdsgroepen; 2) het schrappen van de gele streep voor tetanus, difterie, pertussis (Td/Tdap) vaccin, terwijl er een toelichting wordt gegeven op de Td/Tdap-balk; 3) het vereenvoudigen van de cijfers door het verwijderen van de tekst van het schema van de vaccinbars; 4) het herzien van de volgorde van de vaccins om de vaccins beter te groeperen; en 5) het toevoegen van een legendendoos om de betekenis van lege ruimtes in de tabel te verduidelijken. Het humane papillomavirus (HPV) is toegevoegd om aan te geven dat het personeel in de gezondheidszorg geen verhoogd risico loopt vanwege beroepsmatige blootstelling, maar moet wel worden vaccineerd in overeenstemming met aanbevelingen op basis van leeftijd. Tevens is er een tekst toegevoegd om aan te geven dat vaccinatie met HPV op leeftijd van 9 jaar kan beginnen. De voetnoot bij de variantella (#3) is toegevoegd om duidelijk te maken dat volwassenen die tot nu toe slechts 1 dosis vaccin kregen, een tweede dosis zouden moeten krijgen. Het amfetamine en het roken van sigaretten zijn toegevoegd als indicatie - voor vaccinatie met pneumokokkenpolysaccharide (#7). Er is ook tekst toegevoegd om het vaccingebruik in Alaska Natives en American Indians te verduidelijken. De aanbevolen vaccinatieschema's voor volwassenen zijn goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken, de American Academy of Family Physicics, het American College of Obstetrics and Gynecologen, en het American College of Physicics. Volwassenen met een onzekere of onvolledige geschiedenis van primaire vaccinaties met tetanus- en difterie-antiloopvaccins moeten een primaire vaccinatiereeks beginnen of voltooien. Een primaire serie voor volwassenen is 3 doses tetanus- en difterie-antiloopvaccins; de eerste 2 doses dienen ten minste 4 weken na elkaar te worden toegediend en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede. Tdap kan echter een van de doses Td vervangen in de primaire driedoses. Als een vrouw zwanger is en de laatste TD vaccinatie 10 of meer jaar geleden heeft gekregen, dient zij Td toe te dienen in het tweede of derde trimester. Als de vrouw minder dan 10 jaar geleden de laatste TD vaccinatie heeft gekregen, dient Tdap onmiddellijk na de bevalling te worden toegediend. Een dosis Tdap wordt aanbevolen voor postpartumvrouwen, nauwe contacten tussen baby's van minder dan 12 maanden en alle gezondheidspersoneel met direct contact met de patiënt indien zij Tdap nog niet eerder hebben gekregen. Een interval zo kort als 2 jaar na de laatste Td wordt aanbevolen; kortere intervallen kunnen worden gebruikt. Td kan worden uitgesteld tijdens de zwangerschap en Tdap kan worden vervangen in de onmiddellijke postnatale periode, of Tdap mag worden toegediend aan een zwangere vrouw na een weloverwogen discussie met de vrouw. HPV-vaccins worden aanbevolen voor alle vrouwen van 11 tot en met 26 jaar (en kunnen beginnen op 9 jaar) die de vaccinreeks niet hebben voltooid. Geschiedenis van genitale wratten, afwijkende Papanicolaou-test of positieve HPV-DNA-test is geen bewijs van voorafgaande infectie met alle HPV-typen van het vaccin; HPV-vaccin wordt aanbevolen voor personen met dergelijke geschiedenissen. Ideaal is dat het vaccin moet worden toegediend vóór mogelijke blootstelling aan HPV via seksuele activiteit; vrouwen die seksueel actief zijn, moeten echter nog steeds worden vaccineerd overeenkomstig de leeftijdsaanbevelingen. Seksueel actieve vrouwen die niet besmet zijn met een van de vier HPV-vaccintypes, krijgen het volledige voordeel van de vaccinatie; vaccinatie is minder gunstig voor vrouwen die al besmet zijn geweest met één of meer van de HPV-vaccintypes. HPV-vaccins worden niet specifiek aanbevolen voor vrouwen met de in figuur 2 beschreven medische indicaties "Vaccines die op basis van medische en andere indicaties voor volwassenen kunnen worden gebruikt". Omdat HPV-vaccins geen levend-virusvaccin zijn, kan het worden toegediend aan personen met de in figuur 2 beschreven medische indicaties. De immuunreactie en de werkzaamheid van het vaccin kunnen echter minder zijn voor personen met de in figuur 2 beschreven medische indicaties dan voor personen die niet over de beschreven medische indicaties beschikken of die immuuncompetent zijn. Alle volwassenen zonder bewijs van immuniteit voor varicella dienen 2 doses enkel-antigen-varcellavaccin te krijgen indien zij niet eerder zijn vaccineerd of de tweede dosis indien zij slechts één dosis hebben gekregen, tenzij zij een medische contra-indicatie hebben, waarbij rekening moet worden gehouden met degenen die 1) nauw contact hebben met personen met een hoog risico op ernstige ziekte (bijvoorbeeld personeel in de gezondheidszorg en familiecontacten van personen met immuuncompromiserende omstandigheden) of met personen met een hoog risico op blootstelling of overdracht (bijvoorbeeld leraren; werknemers in de kinderopvang; ingezetenen en personeelsleden van institutionele instellingen, waaronder correctieve instellingen; scholieren; militairen; jongeren en volwassenen in gezinnen met kinderen; niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd; en internationale reizigers). Het bewijs van immuniteit tegen varicella bij volwassenen omvat een van de volgende documenten: 1) documentatie van 2 doses van het vaccin tegen varicella met een tussentijd van ten minste 4 weken; 2) voor 1980 geboren uit de Verenigde Staten (voor werknemers in de gezondheidszorg en zwangere vrouwen moet de geboorte vóór 1980 niet als bewijs van immuniteit worden beschouwd); 3) geschiedenis van de variantella op basis van diagnose of verificatie van de variantella door een zorgverlener voor de gezondheid (voor een patiënt die een voorgeschiedenis van een atypisch geval meldt of vertoont, een mild geval, of beide, zorgverleners dienen een epidemiologische link te zoeken met een typisch geval van varicella of met laboratorium bevestigde gevallen of bewijzen van laboratoriumbevestigde bevestiging, indien het werd uitgevoerd op het moment van acute ziekte); 4) geschiedenis van de herpeszoster op basis van de diagnose of controle door een zorgverlener voor de gezondheid; of 5) laboratoriumbewijzen van de immuniteit of laboratoriumbevestigde ziekte. Herpes zoster vaccinatie Een enkele dosis zoster vaccin wordt aanbevolen voor volwassenen van 60 jaar en ouder ongeacht of zij een voorafgaande episode van herpes zoster melden. Mensen met chronische medische aandoeningen kunnen worden vaccineerd tenzij hun aandoening een contra-indicatie vormt. # Mazelen, bof, rubella (MMR) vaccinatie Mazelen component: volwassenen geboren vóór 1957 algemeen als immuun voor mazelen worden beschouwd. Volwassenen geboren in of na 1957 moeten 1 of meer doses MMR krijgen tenzij ze een medische contra-indicatie, documentatie van 1 of meer doses, geschiedenis van mazelen op basis van diagnose van zorgverleners, of laboratoriumtests van immuniteit hebben. Een tweede dosis MMR wordt aanbevolen voor volwassenen die pas geleden zijn blootgesteld aan mazelen of die zich in een omgeving van uitbraken bevinden; 2) eerder zijn vaccineerd met doodgereden mazelenvaccin; 3) zijn in de periode 1963 1967-1967 met een onbekend type mazelenvaccin geïnfecteerd; 4) zijn studenten in postsecondaire onderwijsinstellingen; 5) werken in een gezondheidsinstelling; of 6) internationaal reizen. Mumpencomponent: volwassenen die vóór 1957 geboren zijn, worden doorgaans als immuun beschouwd voor bof; volwassenen die in of na 1957 geboren zijn, moeten 1 dosis MMR krijgen, tenzij zij een medische contra-indicatie hebben, een voorgeschiedenis van bof op basis van diagnose van de zorgverlener, of laboratoriumtests van immuniteit. Een tweede dosis MMR wordt aanbevolen voor volwassenen die 1) in een gemeenschap leven die een bof-uitbarsting heeft en in een getroffen leeftijdsgroep verkeert; 2) studenten in postsecondaire onderwijsinstellingen; 3) kinderen die in een gezondheidsinstelling werken; of 4) die internationaal willen reizen. Voor niet-gevaccineerd personeel in de gezondheidszorg dat vóór 1957 geboren is en geen ander bewijs heeft van bof-onschendbaarheid, moet een routinematige dosis worden overwogen en moet een tweede dosis worden toegediend tijdens een uitbraak. rubella-component: 1 dosis MMR-vaccin wordt aanbevolen voor vrouwen met een rubella-inentuminatiegeschiedenis of met een laboratoriumgebrek aan bewijs van immuniteit. Voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd, ongeacht het geboortejaar, moet de rabella-onschendbaarheid worden vastgesteld en vrouwen moeten worden geadviseerd met betrekking tot het aangeboren rabellasyndroom. Medische indicaties: chronische aandoeningen van het cardiovasculaire of longstelsel, met inbegrip van astma; chronische metabole ziekten, waaronder diabetes mellitus, nier- of leverdisfunctie, hemoglobinopathieën of immuuncompromiserende aandoeningen (met inbegrip van immuuncompromiserende aandoeningen veroorzaakt door geneesmiddelen of humaan immuundeficiëntievirus); elke aandoening die de ademhalingsfunctie of de behandeling van de afscheiding van de luchtwegen in gevaar brengt, of die het risico op aspiratie kan verhogen (b.v. cognitieve disfunctie, letsel van het ruggenmerg, aanvalsziekte of andere neuromuscularische aandoeningen); en zwangerschap tijdens het influenza-seizoen; geen gegevens over het risico op ernstige of gecompliceerde griepziekte bij personen met asplenia; echter, influenza is een risicofactor voor secundaire bacteriële infecties die ernstige ziekten kunnen veroorzaken bij personen met asplenia. Andere indicaties: Inwoners van verzorgingstehuizen en andere langdurige zorgvoorzieningen en hulpbehoevende voorzieningen; personen die mogelijk influenza overdragen aan personen met een hoog risico (b.v. huiselijke contacten en verzorgers van kinderen van minder dan 5 jaar, personen van 65 jaar en ouder en personen van alle leeftijden met een hoog risico); en iedereen die het risico op griep wil verminderen.Gezonde, niet-zwangere volwassenen van minder dan 50 jaar zonder hoge risico's medische omstandigheden die geen contact hebben met ernstig immuungecompromitteerde personen in speciale zorgeenheden, kunnen ofwel intranasaal toegediende, verzwakte influenzavaccin (FluMist ®) ofwel geïnactiveerd vaccin krijgen. Medische indicaties: chronische longziekte (met inbegrip van astma); chronische hart- en vaatziekten; diabetes mellitus; chronische leverziekten, cirrose; chronische alcoholisme, chronische nierziekte of nefrotisch syndroom; functionele of anatomische aspenia (bijvoorbeeld sikkelcelziekte of splenectomie (als electieve splenectomie beschikbaar is); en elke volwassene die bescherming zoekt tegen HBV-besmetting. Hepatitis B-vaccin wordt aanbevolen voor alle volwassenen in de volgende settings: STD-behandelingsinstallaties; HIV-tests en -behandelingsinstallaties; voorzieningen voor behandeling en preventie van drugsgebruik; instellingen voor gezondheidszorg gericht op gebruikers van injectiemiddelen of mannen die seks hebben met mannen; correctievoorzieningen; programma's en voorzieningen voor terminale nierziekten voor chronische hemodialysepatiënten; instellingen en niet-residentiële dagopvangevoorzieningen voor personen met ontwikkelingshandstoornissen. Als het gecombineerde hepatitis A- en het hepatitis B-vaccin (Twinrix ®) wordt gebruikt, kan men 3 doses op 0, 1 en 6 maanden geven. Als alternatief kan een viervoudig schema, toegediend op de dagen 0, 7 en 21 tot 30 gevolgd door een boosterdosis op maand 12 worden gebruikt. Speciale formuleringsaanwijzingen: Voor volwassen patiënten die hemodialyse ondergaan of andere immuuncompromiserende condities, 1 dosis van 40 μg/ml (recombiax HB ®) toegediend op een schema met 3 doses of 2 doses van 20 μg/ml (Engerix-B ) gelijktijdig toegediend op een schema met 4 doses op 0,1, 2 en 6 maanden. Andere indicaties: eerstejaars universiteitsstudenten die in slaapzalen wonen; microbiologen die routinematig worden blootgesteld aan isolaten van Neisseria meningitidis; militaire rekruten; en personen die tijdens het droge seizoen naar of wonen in landen waar de meningokokkenziekte hyperendemisch of epidemie is (b.v. de "meningitis-gordel" van sub-Sahara Afrika, met name wanneer zij gedurende het droge seizoen in contact komen met lokale bevolkingen); vaccinatie is vereist door de regering van Saoedi-Arabië voor alle reizigers naar Mekka gedurende het jaarlijkse Hajj. Meningokokkenconjugaatvaccin (MCV) wordt aanbevolen voor volwassenen met een van de voorafgaande indicaties die 55 jaar of jonger zijn, hoewel meningokokkenconjugaatsvaccin (MPSV) een aanvaardbaar alternatief is. Hib-vaccin wordt over het algemeen niet aanbevolen voor personen van 5 jaar en ouder. Er zijn geen werkzaamheidsgegevens beschikbaar waarop een aanbeveling kan worden gebaseerd met betrekking tot het gebruik van Hib-vaccin voor oudere kinderen en volwassenen. Onderzoek wijst echter op een goede immunogeniciteit bij patiënten met sikkelcelanemie, leukemie of HIV-infectie of die een splenectomie hebben ondergaan; het gebruik van 1 dosis vaccin aan deze patiënten is niet gecontra-indiceerd. Andere indicaties: Residenten van verzorgingshuizen of andere voorzieningen voor langdurige zorg en personen die sigaretten roken, worden niet aanbevolen voor Alaska Inheemse of Amerikaanse Inheemse personen jonger dan 65 jaar, tenzij ze onderliggende medische aandoeningen hebben die PPSV- indicaties zijn. De autoriteiten van de volksgezondheid kunnen echter overwegen PPSV aan te bevelen voor Alaska Inheemse en Amerikaanse Inheemse wezens van 50 tot 64 jaar die leven in gebieden waar het risico op invasieve pneumokokkenziekten toeneemt. Andere indicaties: personen die naar of werken in landen met een hoge of tussenliggende endemiciteit van hepatitis A (een lijst van landen is beschikbaar op http:// wwwn.cdc.gov/travel/contentdiseases.aspx) en elke persoon die bescherming zoekt tegen HAV-besmetting. Als het gecombineerde vaccin tegen hepatitis A en hepatitis B (Twinrix Medische indicaties: personen met een nierziekte in het eindstadium, met inbegrip van patiënten die hemodialyse ondergaan; personen met een HIV-infectie; personen met chronische leverziekte; beroepsaanduidingen: personeel in de gezondheidszorg en werknemers in de openbare veiligheid die blootgesteld zijn aan bloed of andere potentieel besmettelijke lichaamsvochten; gedragsaanduidingen: seksuele actieve personen die geen langdurige, wederzijds monogame relatie hebben (bijvoorbeeld personen met meer dan 1 sekspartner in de afgelopen zes maanden); personen die een evaluatie of behandeling voor een seksueel overdraagbare aandoening (STD) of recente gebruikers van prikken; mannen die seks hebben met mannen. Andere indicaties: Contactpersonen en seksuele partners van personen met chronische infectie met het hepatitis B-virus (HBV) in het huishouden; klanten en medewerkers van instellingen voor personen met een ontwikkelingshandicap; internationale reizigers naar landen met een hoge of gemiddelde prevalentie van chronische infectie met HBV (een lijst van landen) Deze lijsten geven de aanbevolen leeftijdsgroepen en medische indicaties aan waarvoor het gebruik van momenteel goedgekeurde vaccins gewoonlijk wordt aanbevolen voor volwassenen van 19 jaar en ouder, vanaf 1 januari 2009. In licentie gegeven combinatievaccins kunnen worden gebruikt wanneer bestanddelen van de combinatie worden aangegeven en wanneer de andere bestanddelen van het vaccin niet zijn gecontra-indiceerd. Voor gedetailleerde aanbevelingen over alle vaccins, met inbegrip van de vaccins die voornamelijk voor reizigers worden gebruikt of die gedurende het jaar worden afgegeven, kunt u contact opnemen met de verpakkingseenheden van de fabrikanten en de volledige verklaringen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACC) voor alle klinische significante post-vaccinatiereacties op het vaccin-apvival-rapport (VAERS). Informatie over het indienen van een aanvraag voor een schade-schadevergoedingsprogramma voor het vaccin is te vinden op of telefonisch, 800-338-238. Om een aanvraag in te dienen voor vaccinwonden, neem contact op met de rechtbank van de Verenigde Staten, 717 Madison Place, N.W., Washington, D.C. 20005;telefoon, 202-357-6400. Aanvullende informatie over de vaccins in dit schema, omvang van de beschikbare gegevens en contra-indicaties voor vaccinatie is ook beschikbaar bij of van het CDC-INFO Contactcentrum op 800-CDC- in het Engels en Spaans, 24 uur per dag, 7 dagen per week.

782668cb66a8db930938069c789cd5c90a6669a8

cdc

Geen aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP): het gebruik van vaccins en Immuun-Globulins voor personen met een veranderde immunocompetentie. Deze verklaring geeft een samenvatting van de huidige aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) over het gebruik van actieve en passieve vaccinatie voor personen met een gewijzigde immuuncompetentie. De mate waarin een individuele patiënt immuungecompromitteerd is, dient bepaald te worden door een arts. Ernstige immunosuppressie kan te wijten zijn aan een verscheidenheid van omstandigheden, waaronder aangeboren immuundeficiëntie, infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv-virus), leukemie, lymfoom, algemene maligniteit of behandeling met alkylerende middelen, antimetabolieten, straling, of grote hoeveelheden corticosteroïden. Voor sommige van deze aandoeningen zullen alle getroffen personen ernstig immuungecompromitteerd zijn; voor anderen, zoals HIV-infectie, zal de ernst van de ziekte of behandelingsfase bepalen in hoeverre het immuunsysteem in gevaar komt. De verantwoordelijkheid voor het bepalen of een patiënt ernstig immuungecompromitteerd is, ligt uiteindelijk bij de arts. Deze vaccinantigenen zijn niet zo goed als die van immuuncompetente personen; hogere doses of meer frequente boosters kunnen nodig zijn, hoewel zelfs met deze wijzigingen de immuunreactie suboptimaal kan zijn. Een behandeling met steroïden is doorgaans niet een contra-indicatie voor het gebruik van levend-virusvaccins wanneer de behandeling op korte termijn (<2 weken) is; een lage tot matige dosis; een langdurige, alternatieve behandeling met kortwerkende middelen; een continue fysiologische dosis (vervangtherapie) of een lokaal toegediende dosis (huid of ogen), via aërosol, of via intra-articulaire, bursale of tendale injectie; de exacte hoeveelheid systemische corticosteroïden en de duur van de behandeling die nodig is om het afweersysteem van een anders gezond kind te onderdrukken zijn niet goed gedefinieerd. De immunosuppressieve effecten van een behandeling met steroïden verschillen, maar veel artsen beschouwen een dosis gelijk aan ofwel 2 mg/kg lichaamsgewicht of een totaal van 20 mg/dag prednison als voldoende immunosuppressieve om de bezorgdheid te wekken over de veiligheid van de vaccinatie met levend-virus-vaccins. weken. Andere organisaties, met name het Expanded Programme on Immunization of the Wereldgezondheidsorganisatie, hebben verschillende aanbevelingen gedaan, met name met betrekking tot het gebruik van oraal poliovaccin (OPV) en Bacile Calmette-Guerin (BCG) voor immuungecompromitteerde personen. Deze aanbevelingen zijn geschikt voor bevolkingsgroepen, met name in ontwikkelingslanden, met hogere risico's voor blootstelling aan in het wild levende poliovirus infectie en tuberculose. Deze verklaring is verdeeld in vier delen. De eerste is een korte samenvatting van de principes voor het vaccineren van immuungecompromitteerde personen. A. personen die ernstig immuungecompromitteerd zijn niet ten gevolge van HIV-besmetting; B. personen met HIV-besmetting; en C. personen met beperkte immuuntekorten (bijvoorbeeld asplenia, nierfalen) die het gebruik van speciale vaccins of hogere doses vaccins vereisen, maar die het gebruik van een bepaald vaccin niet voorspellen. Deze groepen verschillen in de eerste plaats in de aanbevelingen voor het gebruik van levend-virus-vaccins, die voor alle personen in groep A, voor sommige vaccins en voor sommige personen in groep B zijn gecontra-indiceerd en niet zijn gecontra-indiceerd in groep C. Ernstige immunosuppressiva die niet in verband worden gebracht met HIV kunnen het gevolg zijn van aangeboren immuundeficiëntie, leukemie, lymfoom, algemene maligniteit of behandeling met alkylerende middelen, antimetabolieten, straling of grote hoeveelheden corticosteroïden (1/3). Virusreplicatie na de behandeling van levende, verzwakte virusvaccins kan worden versterkt bij ernstig immuungecompromitteerde personen ((5)(6). In het algemeen mogen deze patiënten geen levende vaccins worden toegediend, met de uitzonderingen die hierna worden vermeld. Bovendien mag OPV niet worden toegediend aan enig huishoudelijk contact van een ernstig immuungecompromitteerd persoon. Mazels-bof-rubella (MMR) vaccin is niet tegen te spreken voor nauwe contacten (met inbegrip van zorgverleners) met immuungecompromitteerde personen. Over het algemeen is het niet nodig dat personen die besmet zijn met HIV, geen levend virus of vaccin tegen levende bacteriën krijgen, maar evaluatie en tests op HIV-besmetting van asymptomatische personen zijn niet noodzakelijk voordat beslissingen worden genomen over vaccinatie met levend-virusvaccins. Er worden beperkte studies uitgevoerd naar MMR-vaccins bij zowel asymptomatische als symptomatische HIV-geïnfecteerde patiënten die geen melding hebben gemaakt van ernstige of ongebruikelijke bijwerkingen (zie discussie onder MMR-vaccins) (8). Daarom wordt aanbevolen MMR-vaccins aan te bevelen voor alle kinderen en volwassenen wanneer anders geïndiceerd, ongeacht hun HIV-status. Versterkte geïnactiveerd poliovaccin (eIPV) is het aanbevolen poliovaccin voor personen waarvan bekend is dat ze een HIV-infectie hebben. Pneumokokkenvaccin is geïndiceerd voor alle HIV-geïnfecteerde personen vanaf een leeftijd van 2 jaar. Kinderen jonger dan 2 jaar met een bekende HIV-infectie moeten een Hib-vaccin krijgen volgens het gebruikelijke schema. dan niet met HIV geïnfecteerde volwassenen (9,10), en de ziekte kan ernstig zijn bij deze patiënten. Mensen met leukemie in remissie die gedurende tenminste 3 maanden geen chemotherapie hebben gekregen, worden niet beschouwd als ernstig immuunonderdrukkend voor het gebruik van levend-virusvaccins (7). Wanneer kankerchemotherapie of immunosuppressiva worden overwogen (bijvoorbeeld voor patiënten met Hodgkin-ziekte- of orgaantransplantatie), moet de vaccinatie idealiter worden voorafgegaan aan het begin van de behandeling met chemotherapie of immuunsuppressie met ≥2 weken. Vaccinatie tijdens de chemotherapie of stralingstherapie dient te worden vermeden omdat de antistofreacties suboptimaal zijn. De patiënten die zijn vaccineren met immunosuppressiva of in de 2 weken voorafgaand aan de start van de behandeling, dienen te worden beschouwd als niet-geïonimmuniseerd en dienen ten minste 3 maanden na het staken van de behandeling opnieuw te worden vaccineren. In het algemeen kunnen de symptomen van HIV-geïnfecteerde kinderen en volwassenen suboptimale immuunreacties op vaccins hebben (8,(11(12)(13)(14)(15). De respons op zowel levend als gedood antigenen kan afnemen naarmate de HIV-ziekte zich ontwikkelt (8). De respons op hogere doses vaccin en de persistentie van antilichaam bij HIV-geïnfecteerde patiënten zijn echter niet systematisch geëvalueerd. Hoewel hogere doses of vaker boosters voor deze patiënten overwogen kunnen worden, kunnen op dit moment geen duidelijke aanbevelingen worden gedaan. Bepaalde medische aandoeningen, zoals nierfalen, diabetes, alcoholische cirrose, of asplenia, kunnen het risico van de patiënt voor bepaalde ziekten verhogen. Sommige antigenen, met name bacteriële polysaccharidevaccins, worden aanbevolen voor dergelijke patiënten. Vaak is de immuunreactie van deze patiënten op deze antigenen niet zo goed als die van immuuncompetente personen, en kunnen hogere doses of meer frequente boosters nodig zijn. Bij patiënten met nierfalen bestaat een verhoogd risico op infectie met een verscheidenheid aan pathogenen, met name pneumococcus en hepatitis B (16)(17)(18)(19). De werkzaamheid van de pneumokokkenvaccins voor sommige van deze patiënten, waaronder dialysepatiënten, kan aanzienlijk lager zijn dan bij immuuncompetente patiënten (20,21), hun antilichaamgehalte kan lager zijn (22) en kan herhaalde vaccinatie (23,24) of een verhoogde dosis vaccin vereisen. Omdat secundaire antistofreacties minder beïnvloed zijn dan primaire antistofreacties, moeten vaccinatiestrategieën in een vroeg stadium van de progressieve nierziekte geformuleerd worden. Deze benadering is met name belangrijk bij het overwegen van transplantatie en chronische immunosuppressivve therapie. Nefrrotisch syndroom is het meest duidelijk geassocieerd met een verhoogd risico op pneumocokokken infectie. Zie de discussie onder Influesie- en Hepatitis B-vaccin voor aanbevelingen over het gebruik van deze antigenen. Hoewel bekend is dat verscheidene in-vitro-tests van de immuunfunctie abnormaal zijn bij diabetespatiënten, kunnen deze afwijkingen van weinig klinische betekenis zijn, omdat patiënten met een reeds bestaande diabetes mellitus vaak cardiovasculaire, nier- en andere aandoeningen van het eindorgaan hebben, worden eenmalige pneumokokkenvaccins en jaarlijkse vaccinatie tegen griep aanbevolen. Pneumokokkenvaccin is veilig en werkzaam voor deze patiënten en interfereert niet met de insulinespiegel of de glucosecontrole (25,26). Bij patiënten met alcoholisme en een alcoholische leverziekte is een verhoogde incidentie van infecties, met name longziekten. Zulke patiënten hebben veel gebreken in de verdediging van gasten, hoewel het klinische belang van enig defect zoals gemeten in het laboratorium vaak onzeker is. Bij veel van deze patiënten is leukopenie, verminderde complementactiviteit, chemotactische afwijkingen en verminderde cel-gemedieerde immuniteit. Bij cirrotische patiënten kan portosystemische shunting de klaring van bacteriën verminderen en de ernst van de infectie verhogen. MMR-vaccins dienen niet te worden toegediend aan ernstig immuungecompromitteerde kinderen. Voor kinderen die met HIV besmet zijn, dient MMR routinematig te worden toegediend op de leeftijd van 15 maanden. MMR dient te worden overwogen voor alle symptomen van HIV-geïnfecteerde personen die anders in aanmerking zouden komen voor een mazelenvaccin, omdat mazelen deze patiënten ernstig kan treffen (28). Evaluatie en tests op HIV-besmetting van asymptomatische kinderen zijn niet noodzakelijk voordat beslissingen over de vaccinatie met levend-virusvaccins worden genomen. verlaagd indien het vaccin wordt toegediend gedurende 6 maanden na IG. Bij patiënten met anatomische of functionele asplenia is een verhoogd risico op fulminant-bacteremie geassocieerd met een hoog sterftecijfer. Polyvalent pneumokokkenvaccin wordt aanbevolen voor alle mensen van 2 jaar en ouder. In sommige gevallen is remunisatie met pneumokokkenvaccin geïndiceerd (zie discussie in het kader van het Pneumokokkenvaccin). Het vaccin tegen quadrivalente meningokokken dient ook te worden toegediend aan kinderen van 2 jaar en ouder. Immunisatie met Hib-vaccin dient in de kinderschoenen te worden gestart in dezelfde dosering en volgens dezelfde schema als aanbevolen voor anders gezonde kinderen. Hib-vaccins zijn antimycotica in gemobiliseerde volwassenen en kunnen in overweging worden genomen voor deze groep. Wanneer electieve splenectomie gepland is, moet vaccinatie met pneumokokken, meningokokken en Hib-vaccins worden voorafgegaan met een operatie met tenminste 2 weken, indien mogelijk. Het gebruik van eIPV is voor deze personen niet toegestaan. Het kan zijn dat immuungecompromitteerde patiënten niet in staat zijn de replicatie van het vaccinvirus effectief te beperken en dat de behandeling van OPV bij kinderen met aangeboren immuundeficiëntie heeft geleid tot ernstige, progressieve neurologische betrokkenheid (29(30)(31)(32) Hoewel een beschermende immuunreactie op het eIPV bij een immuungecompromitteerde patiënt niet kan worden gegarandeerd, is het vaccin veilig en kan het enige bescherming bieden. Als OPV per ongeluk wordt toegediend aan een huishouden of een intieme contact (ongeacht de voorafgaande vaccinatiestatus) van een immuungecompromitteerde patiënt, dient nauwe contacten te worden vermeden tussen de patiënt en de ontvanger van de OPV gedurende ongeveer 1 maand na vaccinatie, de periode van de maximale eliminatie van het vaccinvirus. Hoewel OPV niet schadelijk is geweest wanneer het werd toegediend aan asymptomatische HIV-geïnfecteerde kinderen (8 ), is eIPV het vaccin naar keuze voor een kind waarvan bekend is dat het besmet is. BCG-vaccins zijn niet noodzakelijk voordat beslissingen over de vaccinatie met levend-virusvaccins worden genomen. BCG-vaccins worden niet routinematig aanbevolen voor gebruik in de Verenigde Staten voor de preventie van tuberculose (TB). BCG-vaccins worden sterk aanbevolen voor baby's en kinderen met negatieve tuberculine-skintests die a) een hoog risico lopen op intieme en langdurige blootstelling aan persisterend onbehandelde of inefficiënt behandelde patiënten met infectieuze longtb's, kunnen niet uit de bron van blootstelling worden verwijderd en kunnen niet worden blootgesteld aan preventieve langetermijntherapieën, of b) permanent worden blootgesteld aan personen met tuberculose die bacilli resistent zijn tegen isoniazide en rifampin. BCG wordt ook aanbevolen voor tuberculine-negatieve baby's en kinderen in groepen waarin het aantal nieuwe infecties meer dan 1% per jaar bedraagt en waarvoor de gebruikelijke bewakings- en behandelingsprogramma's niet haalbaar zijn. BCG dient met voorzichtigheid te worden toegediend aan personen in groepen met een hoog risico op HIV-besmetting of personen waarvan bekend is dat ze ernstig immuungecompromitteerd zijn. Hoewel beperkte gegevens wijzen erop dat het vaccin veilig kan zijn voor gebruik door asymptomatische kinderen die besmet zijn met HIV (33), wordt vaccinatie BCG niet aanbevolen voor volwassenen met een HIV-infectie of voor personen met een symptomatische ziekte (34)(35)(36). Tot nader onderzoek de risico's en voordelen van BCG-vaccins voor deze populatie duidelijk kan definiëren, dient vaccinatie te worden beperkt tot personen met een uitzonderlijk hoog risico op tuberculose-infectie. HIV-geïnfecteerde personen die vermoed worden besmet met M. tuberculose, dienen sterk aanbevolen te worden voor tuberculosepreventie. Als een vaccin tegen gele koorts een theoretisch risico op encefalitis voor mensen met een ernstige immuun- of bekende HIV-infectie nodig is, moet het vaccin niet worden toegediend, indien het nodig is om naar een gebied te reizen dat endemisch is voor gelekoorts, moet de patiënt op de hoogte worden gesteld van de wijze waarop de vectormuggen worden vermeden en van de vaccinatieletters van de artsen worden voorzien. Mensen die bekend zijn als HIV-geïnfecteerde personen en die niet kunnen voorkomen dat mogelijk besmet is met het gelekoortsvirus, moeten de keuze van vaccinatie krijgen. De vaccinaties moeten worden gecontroleerd op mogelijke schadelijke effecten, aangezien de vaccinatie van deze personen minder doeltreffend kan zijn dan die van niet-hiv-geïnfecteerde personen, kan het wenselijk zijn om vóór de reis hun neutrale antistofreacties te meten. (Voor deze tests, neem contact op met de bevoegde gezondheidsdienst van de staat of CDC). Familieleden van personen die zelf geen contra-indicaties hebben, kunnen een vaccin tegen gelekoorts krijgen. De enige personen voor wie het vaccin met anticonceptiva wordt aanbevolen, zijn laboratoriumpersoneel dat werkt met orthopokkenvirussen en bepaalde werknemers in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij klinische studies met antimycotica. Vaccinia mag niet worden toegediend aan ernstig immuungecompromitteerde personen of mensen met een symptomatische HIV-infectie. Gedissemineerde vaccinia is gemeld bij een militair rekruut met HIV-infectie (37). # Gedode of niet-activeerde vaccins # Diftheria-Tetanus-pertussis (DTP/DTaP/DT/Td) Voor kinderen die ernstig immuungecompromitteerd zijn of besmet met HIV, wordt het DTP-vaccin in hetzelfde schema en dezelfde dosis aangegeven als voor immuuncompetente kinderen, waaronder het gebruik van anti-mycotvaccins (DTaP) als booster. De patiënten met de ziekte van Hodgkin moeten minstens 2 weken lang worden vaccineerd met immuungecompromitteerde kinderen met een chronische ziekte waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met een verhoogd risico op de ziekte van Haemophiluse-influenza type b. Een dosis kan onvoldoende zijn om immuniteit te veroorzaken bij kinderen > 5 jaar met sikkelcelanemie, maar de gegevens zijn onvoldoende om aan te bevelen of personen die lijden aan deze of andere immunosuppressieve aandoeningen meer dan één dosis zouden moeten krijgen. In sommige gevallen kunnen de patiënten die met HIV besmet zijn, vaker voorkomen dan volwassenen die met HIV besmet zijn (9,10), en de ziekte kan ernstig zijn bij deze patiënten. Als dit niet mogelijk is, kan het Hib-vaccin gelijktijdig met het pneumokokken- of meningokokkenvaccin in afzonderlijke spuiten op verschillende plaatsen worden toegediend. Voor niet-gevaccineerde volwassenen met een verhoogd risico op blootstelling aan poliovirus wordt aanbevolen een primaire reeks van verhoogde potentie eIPV te gebruiken. Deze aanbeveling geldt zowel voor immunologisch normale als immuungecompromitteerde volwassenen. Omdat de griep kan leiden tot ernstige ziekte en complicaties voor immuungecompromitteerde personen, wordt vaccinatie aanbevolen en kan dit leiden tot beschermende antistofconcentraties bij veel personen met een immuuncompromiseerde ziekte (38). Influenzavaccin wordt aanbevolen voor kinderen met een symptomende HIV-infectie, maar de antistofreactie op het vaccin kan laag zijn bij personen met een gevorderde HIV-ziekte; een booster-dosis van het vaccin is niet aangetoond dat het de immuunreactie van deze personen verbetert (39). Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie moet een jaarlijkse vaccinatie van de griep ondergaan. Bij patiënten die chronische hemodialyse ondergaan, kan het vaak zijn dat zij een verminderde, maar adequate antistofreactie hebben op de vaccinatie van de griep (41)(42(43)). Bij patiënten met niertransplantaten na vaccinatie van de griep is de antilichaamreactie lager in de patiënten die cyclosporine A krijgen dan in de patiënten die azathioprine gebruiken (44,45). Bij patiënten met nierfalen moet de profylaxe of behandeling van Amantadine ook worden overwogen tijdens periodes van verhoogde type A-influenza-activiteit. Bij kinderen met nefrotisch syndroom, asplenia of sikkelcelanemie die ≤ 10 jaar oud zouden zijn bij hervaccinatie, wordt het gebruik van het Pneumokokkenvaccin aanbevolen voor personen van 2 jaar of ouder met chronische ziekten die specifiek verband houden met een verhoogd risico op pneumokokkenziekte of de complicaties daarvan (bijvoorbeeld anatomische of functionele asplenia, nefrotisch syndroom, hersenvochtlekken en aandoeningen geassocieerd met immunosuppressiva, waaronder HIV- infectie) (46). Het gebruik van het Pneumokokkenvaccin wordt aanbevolen bij immuuncompetente volwassenen die een verhoogd risico lopen op pneumokokkenziekte of complicaties daarvan vanwege chronische ziekten (bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, longziekten, diabetes mellitus, alcoholisme, cirrose, of hersenvochtlekkage); vaccinatie wordt ook aanbevolen voor immuungecompromitteerde volwassenen met een verhoogd risico op pneumokokkenziekte of complicaties daarvan (bijvoorbeeld personen met miltdisfunctie of anatomische asplenia, ziekte van Hodgkin, leukemie, lymfoom, multipel myeloom, chronische nierfalen, nefrotisch syndroom, of aandoeningen zoals orgaantransplantatie geassocieerd met immunosuppressiva) Hervaccinatie dient sterk overwogen te worden met ≥6 jaar na de eerste dosis voor deze patiënten met het hoogste risico op een fatale pneumokokkeninfectie (bijvoorbeeld asplenic patienten) of met het hoogste risico op snelle daling van de antilichaamconcentraties (b.v. die met chronische nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom, of getransplanteerde organen). Hoewel de seroreactie op het hepatitis B-vaccin lager is bij hemodialysepatiënten dan bij gezonde personen, wordt voor patiënten die wel reageren, het hepatitis B-vaccin aanbevolen om ze te beschermen tegen infectie met het hepatitis B-virus en de noodzaak tot frequente serologisch onderzoek te verminderen (47). Hepatitis B-vaccin is ook geïndiceerd voor patiënten bij wie de nierziekte waarschijnlijk zal leiden tot dialyse of transplantatie. Dergelijke patiënten lopen een verhoogd risico op hepatitis B vanwege hun behoefte aan bloedproducten en hemodialyse. Voor patiënten die hemodialyse ondergaan en voor andere patiënten met een immuunsuppressie, zijn hogere vaccindoses of een verhoogd aantal doses nodig. Voor deze patiënten is een speciale formulering van één vaccin beschikbaar (recombiax HB, 40 μg/ml). De HIV-patiënten hebben een verminderde respons op het hepatitis B-vaccin. De immunogeniteit van hogere doses van het vaccin is voor deze groep onbekend en er kunnen op dit moment geen duidelijke doseringsaanbevelingen worden gedaan (50) De anti-Hb-reactie van dergelijke personen moet na vaccinatie worden getest, en degenen die niet hebben gereageerd, moeten opnieuw worden toegediend met 1-3 extra doses. Voor immuungecompromitteerde personen is IG geïndiceerd om de mazelen volgend op blootstelling te voorkomen. Indien onmiddellijke bescherming tegen mazelen vereist is voor personen met een immuungecompromitteerde vaccinatie met contra-indicaties tegen mazelen, waaronder blootgestelde kinderen van minder dan 1 jaar, passieve vaccinatie met IG, 0,5 ml/kg lichaamsgewicht (maximale dosis van 15 ml), dient dit zo snel mogelijk na blootstelling intramusculair te worden toegediend. Aangetoonde symptomen van HIV-infectanten en andere ernstig immuungecompromitteerde personen dienen IG te krijgen ongeacht hun eerdere vaccinatiestatus, omdat het mogelijk is dat dit vaccin bij dergelijke patiënten niet werkzaam is en de ziekte ernstig kan zijn. Voor personen met een immuungecompromitteerde dosis is de aanbevolen dosis 0,5 ml/kg lichaamsgewicht indien IG intramusculair wordt toegediend (maximale dosis van 15 ml). vergelijkbare, hoge dosis IG IV kan even werkzaam zijn als IG die intramusculair wordt toegediend, maar er zijn geen gegevens beschikbaar over de effectiviteit van IG IV bij het voorkomen van mazelen. Corticosteroïden, andere immunosuppressiva en immunosuppressiva kunnen de ontwikkeling van actieve immuniteit beïnvloeden en de patiënt vatbaar maken voor het ontwikkelen van antirabiës bij blootstelling aan blootstelling aan blootstelling aan antirabiës. immunosuppressiva dienen niet te worden toegediend tijdens de behandeling na blootstelling, tenzij dit noodzakelijk is voor de behandeling van andere aandoeningen.Wanneer antirabiës na blootstelling wordt toegediend aan personen die steroïden of andere immunosuppressieve therapie krijgen, is het met name van belang dat het bloedonderzoek op antirabiës-antilichaam wordt uitgevoerd om een adequate reactie te kunnen ontwikkelen. Voor immuungecompromitteerde personen die IG krijgen voor profylaxe van mazelen (0,50 ml/kg intramusculair) dient de vaccinatie van mazelen 6 maanden na de IG-behandeling te worden uitgesteld. Voor personen die IG krijgen voor vervanging van humorale immuuntekorten (320 mg/kg intraveneus), dient de vaccinatie van mazelen te worden uitgesteld tot 8 maanden na de IG-behandeling. Voor de preventie van hepatitis A moet IG in dezelfde dosis en hetzelfde schema worden toegediend aan zowel immuungecompromitteerde als immuuncompetente personen. Het belangrijkste gebruik van VZIG is voor passieve vaccinatie van neonaten en gevoelige, ernstig immuungecompromitteerde personen na een significante blootstelling aan waterpokken of zoster. (De significante blootstelling aan een persoon met varicella is gedefinieerd als een huishoudelijk contact, nauw contact binnen een periode van > 1 uur, het delen van dezelfde twee- tot vierpersoons ziekenhuiskamer, of langdurig direct, persoonlijk contact zoals optreedt met verpleegkundigen of artsen die zorg dragen voor de patiënt.) Immunogecompromitteerde patiënten die blootgesteld zijn aan varicella en VZIG kunnen een lager percentage van complicaties en infecties krijgen. Varicella-gevoelige zwangere vrouwen kunnen een hoger risico lopen op ernstige complicaties dan volwassenen in het algemeen. Bij de beslissing om VZIG toe te dienen aan een immuungecompromitteerde patiënt, moet de arts bepalen of de patiënt gevoelig is en of de blootstelling waarschijnlijk zal leiden tot infectie. De risico's van de VZIG-behandeling lijken te verwaarlozen, maar de administratiekosten kunnen aanzienlijk zijn. Een arts dient de gevoeligheid van patiënten voor varicella zorgvuldig te evalueren alvorens VZIG toe te dienen. Zowel immuuncompetente als immuungecompromitteerde volwassenen en kinderen waarvan wordt aangenomen dat zij varicella hebben gehad op basis van een zorgvuldig verkregen voorgeschiedenis door een ervaren interviewer, kunnen worden beschouwd als immuun. De laboratoriumbepaling van gevoeligheid voor varicella is vaak onpraktisch. Moderne antistoftests kunnen zowel niet-specifieke antistof- als antistofgehaltes vaststellen die mogelijkerwijs niet beschermend zijn. Vaccinia Immuun Globulin (VIG), Tetanus Immuun Globulin (TIG) en Human Rabies Immuun Globulin (HRIG) Immunocompromised personen moeten dezelfde indicaties en dezelfde doses krijgen als immuuncompetente personen. De volgende lijsten geven een samenvatting van de aanbevelingen voor het gebruik van het vaccin bij personen met een immuunpromillage. Een vermelding in de tabel "Aanbevolen" geeft aan dat het vaccin ofwel aanbevolen wordt als onderdeel van het routinematige schema ofwel als de medische toestand een indicatie is voor het gebruik van het vaccin. Een vermelding "gebruik met medicinale werking" geeft aan dat de medische toestand ofwel een absolute ofwel een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van het vaccin is. Een vermelding "beoordeelde" geeft aan dat de beslissing om het vaccin te gebruiken, indien anders aangegeven, ook rekening moet houden met het risico van de individuele patiënt op een ziekte en de waarschijnlijk doeltreffendheid van het vaccin.

717f1aabc51d5191689f906ffb85d9d6b6ea2ca8

cdc

Geen enkel bewijs van cohortstudies en een willekeurige klinische studie toont aan dat jaarlijkse vaccinatie tegen seizoensinfluenza de cardiovasculaire morbiditeit en alle oorzaken van de sterfte bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen voorkomt. De American Heart Association en American College of Cardiology bevelen vaccinatie met geïnactiveerd vaccin aan ( intramusculair toegediend) als onderdeel van uitgebreide secundaire preventie bij personen met coronaire en andere atherosclerotische vaatziekten (klasse I, niveau B). Immunisering met levend, verzwakt vaccin (intranasaal toegediend) is gecontra-indiceerd voor personen met cardiovasculaire aandoeningen. Influenza-influenza wordt nu aanbevolen in het kader van uitgebreide secundaire preventie bij kinderen en volwassenen met coronaire en andere atherosclerotische vaatziekten. Influenza-influenza wordt nu aanbevolen met evenveel enthousiasme als controle op cholesterol, bloeddruk en andere modifieerbare risicofactoren. Toch blijft de vaccinatie-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influenza-influenza in 2005 blijft ver beneden de nationale doelstellingen en wordt gekenmerkt door verschillen tussen leeftijdsgroepen tussen leeftijdsgroepen en etnische groepen. Dit wetenschapsadvies geeft een samenvatting van de informatie voor de aanbieders van cardiovasculaire zorg over griep en vaccinatie tegen griep. Het richt zich op het verhoogde risico en de complicaties van influenza voor personen met CVD, de effectiviteit van het influenza-vaccin voor secundaire preventie van cardiovasculaire voorvallen en de mogelijkheden voor zorgverleners om het percentage vaccinaties tegen griep bij personen met cardiovasculaire aandoeningen te verbeteren. Dit advies is bedoeld om de artsen uit te rusten met de informatie die zij nodig hebben om deze aanbevelingen in praktijk te brengen en ervoor te zorgen dat hart- en vaatpatiënten een routinematige jaarlijkse vaccinatie tegen griep ondergaan. Influenza A-virussen worden verder ingedeeld in subtypes op basis van 2 oppervlakte-antigenen (hemagglutinine en neuraminidase) en influenza A- en B-virussen worden verder gescheiden in groepen (geidentificeerd geografisch) op basis van andere antigene kenmerken. De immuniteit tegen oppervlakte-antigenen beschermt de infectie van personen en indien besmet tegen ernstige ziekten. Het Amerikaanse Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) van het Centra voor ziektebestrijding en -preventie beveelt jaarlijks een vaccinatie tegen griep aan voor alle personen van 50 jaar en ouder, voor kinderen van 6 maanden tot 59 maanden, voor vrouwen die zwanger zullen zijn tijdens het griepseizoen, en voor volwassenen en kinderen met chronische aandoeningen, waaronder CVD en diabetes (2). Deze groepen worden ook geprioriteerd tijdens de griepseizoenen wanneer de aanvoer van het influenzavaccin naar verwachting lager zal zijn dan de vraag. Hoewel antivirale geneesmiddelen gebruikt kunnen worden voor de preventie op korte termijn van personen met een hoog risico met een bekende blootstelling aan een geval van influenza en voor de behandeling van gevallen van influenza, worden deze geneesmiddelen niet aanbevolen als een algemene preventieve strategie op bevolkingsniveau (2). Elk jaar wordt het vaccin geherformuleerd met 3 antigenen die representatief zijn voor de virussen die naar verwachting in het komende seizoen in omloop zullen komen. Bij geïnactiveerde vaccins worden alleen subvirion- en gezuiverd oppervlakteantigenen gebruikt, waardoor de vaccins niet besmettelijk zijn. Het is belangrijk op te merken dat personen met een CVD niet het levende, verzwakte vaccin tegen influenza krijgen omdat het een griepziekte kan veroorzaken in deze populatie met hoge risico's. De optimale tijd voor vaccinatie tegen influenza is meestal september tot november voor personen met een hoog risico, waaronder personen met een CVD. Deze timing maximaliseert het voordeel van vaccinatie voordat de typische griepactiviteit in de Verenigde Staten begint. Als een persoon die in aanmerking komt voor vaccinatie een matige tot ernstige acute koortsziekte heeft, moet de vaccinatie worden uitgesteld totdat de symptomen zijn verdwenen. Een andere huidige hypothese is dat directe kolonisatie van de wand van het vat lokale celauto- immuunreacties in gang zet door activatie van antigeen-presenterende cellen (17). Het sterkste bewijs voor een beschermend effect is afkomstig van een willekeurige, gecontroleerde studie van de vaccinatie tegen griep (FLU-vaccins in acute coronaire syndromen) waarbij 301 patiënten in het ziekenhuis werden opgenomen voor ofwel een myocardinfarct (MI) ofwel geplande angioplastiek/stenting willekeurig werden toegewezen om vaccinatie tegen griep te krijgen of ongevaccineerd te blijven (18,19). Op 1 jaar was het relatieve risico op cardiovasculaire sterfte in de vaccingroep 0,25 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,07 tot 0,86) in vergelijking met de niet-gevaccineerde groep (gehele percentages 2% versus 8%) en het relatieve risico op een samengesteld eindpunt (cardiovasculair overlijden, niet-fataal MI, of ernstige ischemie) 0,59 (95% CI 0,3% tot 0,86; 11% versus 23%) (18). Twee studies wijzen op een significante vermindering van het risico op ziekenhuisopname, met name voor personen met congestief hartfalen (20,21). In een derde studie wordt een significante vermindering van het risico op cerebrovasculaire accidenten (CVA's) geassocieerd met vaccinatie in het kader van de influenza-vaccins gemeld (23). De voornaamste beperking van deze of elk cohort- en case-control-analyse is dat de risico's voor gevallen kunnen worden veroorzaakt door sociaal-demografische en gezondheidsfactoren die ook verband houden met vaccinatie in het kader van het influenza-virus (20 -24). In een recent meerjarig cohortonderzoek met 39.000 patiënten met CVD (MI of CVA) in het Verenigd Koninkrijk werd geen verhoogd risico op HIV of CVA vastgesteld in de periode van 90 dagen onmiddellijk na de vaccinatie van de griep. In feite was de incidentie van HIV en CVA in de 28 dagen na de vaccinatie significant lager dan in de periode onmiddellijk voorafgaand aan de vaccinatie, hoewel deze verschillen verdwenen na aanpassing aan de leeftijd. Over het algemeen blijkt uit de meeste gepubliceerde gegevens dat de vaccinatie in verband wordt gebracht met een significant verminderd risico op cardiovasculaire voorvallen voor personen met bekende coronaire en andere atherosclerotische aandoeningen, waaronder voorafgaande CVA. Het enige willekeurige onderzoek naar de vaccinatie van influenza bij personen met CVD (Fluvacs) toonde een significante vermindering aan van de cardiovasculaire sterfte en in een samengesteld eindpunt, met inbegrip van de dood, niet-fataal MI, en ischemia op 1 jaar (18,19). Toekomstige studies dienen de relatieve voordelen van de vaccinatie van influenza voor jongere versus oudere personen met CVD nader te verklaren. Momenteel zijn de gegevens van FLUVACS (die patiënten omvatten die jonger waren dan 65 jaar maar geen onderscheid maakten van oudere patiënten in analyses) en andere studies ondersteunen de aanbeveling voor vaccinatie van influenza voor personen van alle leeftijden met CVD. De AHA en ACC bevelen aan dat de 12 miljoen mensen in de Verenigde Staten met cardiovasculaire aandoeningen jaarlijks een vaccinatie tegen griep krijgen (2,28). De huidige vaccinatie tegen griep bij personen met hartziekten ligt ver onder de nationale dekkingsdoelstellingen voor gezonde mensen 2010 (- 60% voor personen van 65 jaar en 65 jaar; 90% voor personen van 65 jaar en ouder): slechts 1 op de 3 volwassenen met hartziekten (34%) kreeg in 2005 een vaccinatiebehandeling (gehavioral risk factor survey system; CDC, niet gepubliceerde gegevens), een dekkingsniveau dat in wezen onveranderd is van andere patiënten beneden de streefwaarden, bereikt in 2002 (29 jaar). In 2005 was de vaccinatiedekking onder oudere volwassenen (-65 jaar) met hartziekten veel hoger (71%) dan onder de middelbare leeftijd (50 tot 64 jaar) en jongere (18 tot 49 jaar) volwassenen met hartziekten (41 en 23%). Het niet- vaccineren van personen met cardiovasculaire aandoeningen en verschillen in vaccinatiedekking tussen leeftijdscategorieën en etnische groepen is een belangrijke mogelijkheid voor zorgverleners om de zorg voor deze patiëntenpopulatie te verbeteren. Een centrale barrière tegen vaccinatie tegen influenza is dat slechts ongeveer de helft van de intramurale behandelingen van het vaccin tegen buikinfluenza, in tegenstelling tot 70% van de endocrinologiepraktijken en algemene primaire zorgpraktijken en 90% van de pulmonologiepraktijken (5,30). Bij poliklinische bezoeken aan cardiologen is vaak een uitstekende, maar vaak gemiste kans om het vaccin toe te dienen aan miljoenen volwassenen met CVD (31), zoals polikliniekbezoeken in primaire zorginstellingen en ziekenhuisopnames voor cardiovasculaire oorzaken. Het is belangrijk om te benadrukken dat sterke aanbevelingen van gezondheidswerkers over vaccinatie tegen griep zeer invloedrijk kunnen zijn, vooral voor stedelijke, overwegend zwarte patiënten (32). Patiënt-niveaubarrières tegen vaccinatie, speciaal voor personen met een CVD, zijn niet goed gekarakteriseerd en moeten worden onderzocht in toekomstig onderzoek. Providers en praktijken die zorg bieden aan patiënten met een CVD moeten jaarlijks het influenzavaccin opslaan. Er is een keuze van fabrikanten, en de vaccins worden even effectief geacht. Uit klinische studies en observationele studies is gebleken dat vaccinatie tegen griep gepaard gaat met een significant lager risico op cardiovasculaire dood en niet-fatale voorvallen. Op dit moment wordt vaccinatie aanbevolen voor personen met diabetes, een aandoening die gebruikelijk is voor patiënten met CVD (33). Op basis van dit bewijs bevelen de AHA en ACC aan dat de vaccinatie tegen infectieuze influenza wordt toegediend als een bestanddeel van secundaire preventie voor personen met een kransziekte en andere atherosclerotische vaatziekten (klasse I, niveau B). Dit niveau van aanbeveling is gebaseerd op het oordeel dat vaccinatie tegen influenza moet worden toegediend aan alle personen met CVD (tenzij zij een contra-indicatie hebben om het vaccin te ontvangen) en op bewijs van een enkele willekeurige klinische studie en een aantal niet-gerandomiseerde populatiecohorende studies. Momenteel vertegenwoordigen minder gerichte vaccinatiepercentages en verschillen in vaccinatiespreiding in verschillende etnische groepen gemiste mogelijkheden om de preventieve voordelen van vaccinatie te maximaliseren. # ACC/AHA-klassen van aanbevelingen en niveaus van bewijs........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ In de laatste zin van de eerste alinea van de paragraaf "Influenza Illness and Influenza Vaccine" (bladzijde 1499) wordt "antigene verschuivingen meer uitgesproken dan gebruikelijk" vervangen door "een nieuw virus van influenza A ontstaat bij mensen via antigenic shift" door "een nieuw virus van influenza A dat voorkomt bij mensen via antigenic shift" (bladzijde 1499), de laatste zin: "Het is belangrijk op te merken dat personen met CVD niet het levende, verzwakte vaccin tegen influenza krijgen, omdat het bij deze populatie met hoge risico's kan leiden tot een griepvirus" (bladzijde 1499). 4. In de tabel (bladzijde 1501) moet "Flurix" worden gespeld, en in de eerste voetnoot moet "niet aanbevolen" worden vervangen door "is momenteel niet aanbevolen", te lezen: "Dit zijn producenten van geïnactiveerd trivalente influenzavaccins. Levend, verzwakt In het AHA/ACC Science Advisory, "Influenza Vaccination as Secundary Prevention for Cardial Disease: A Science Advisory From the American Heart Association/American College of Cardiology", verschenen in oktober 2006, nummer 48:1498 -1502, moeten de volgende punten worden gecorrigeerd:

c1fa6e847ae7abf14bcb1d15d9aa9e0143e8f85c

cdc

De uitwisseling van directory's is gericht op het vergroten van de nauwkeurigheid van directory's, het verminderen van het overbodige onderhoud van informatie in lokale directory's en het verdelen van de lasten van het onderhoud over de organisatorische entiteiten. Er zijn drie belangrijke aspecten van de uitwisseling van directory's: een gemeenschappelijk uitwisselingsschema is noodzakelijk om de uit te wisselen attributen te beschrijven, een standaard uitwisselingsprotocol moet worden gebruikt om de inhoud en de actie van de ontvanger te beschrijven en de uitwisseling uit te voeren in overeenstemming met veilige transportvereisten. Deze leidraad is bedoeld om te worden gebruikt door analisten die behoefte hebben aan een beter begrip van de vereisten van de uitwisseling van directory's, en door uitvoerders die bezig zijn met het ontwikkelen van PHIN-toepassingen. De inhoud van dit document bevat de volgende belangrijke paragrafen: - Toepassingseisen en gegevensstromen: beschrijft de context en het gebruik voor de uitwisseling van directory's. - Message Definition: beschrijft de soorten berichten die gebruikt worden voor het definiëren van directory-attributen. - Voorbeeldberichten: aanvullende informatie over monsterberichten die nuttig zijn voor uitvoerders. - Bijlagen: bevat informatie over DSML 1 en vocabularies. De functies van de vertaler van de uitzendende partner zijn verantwoordelijk voor het extraheren van de informatie van mensen, communicatiemiddelen en organisaties uit een lokale versie van een openbare gezondheidsdirectory en voor het plaatsen daarvan in een DSML-versie 1.0-geformatteerd document. Zie de rubriek "Sending Partner DSML Translator Function" hieronder voor meer informatie over hoe dit document gemaakt kan worden. Tijdens de ontwikkeling van het DSML-document 1.0-document moeten de juiste woordenlijsten worden gebruikt voor het definiëren van zaken zoals de mogelijkheden van organisatietype en communicatie-instrument. Zie de rubriek "Partner Vocabulary Services" voor een meer gedetailleerde uitleg van de vocabulary requirements. Om aan zijn verantwoordelijkheden te kunnen voldoen, moet het vertalersysteem van een uitzendende partner de volgende functies ondersteunen. De functie Partner Vocabulary is een reeks processen die ofwel handmatig ofwel automatisch kunnen worden geïmplementeerd om de woordenschat te onderhouden die nodig is om de uitwisseling van directory's te ondersteunen. Het hebben van consistente onderhoudbare woordenlijsten tussen partners is een belangrijke functie in elke directory-uitwisselingsoplossing. Sommige vocabulaires die nodig zijn om de uitwisseling van directory's te ondersteunen, zullen worden opgeslagen en onderhouden in het PHIN VADS-systeem, terwijl andere meer specifieke communicatiemiddelen worden gehandhaafd binnen deze implementatiehandleiding in bijlage E. De uitvoerders van deze functie zullen een proces nodig hebben om ervoor te zorgen dat de vocabularies in stand worden gehouden. Om zijn verantwoordelijkheden te kunnen vervullen, dient het woordenschatsysteem van een partner de volgende functies te ondersteunen: - de mogelijkheid om lokale woordenlijsten te combineren met de woordenlijst van PHIN VADS in bijlage E. - de mogelijkheid om een lokale versie van woordenlijsten te behouden die nodig zijn voor waarschuwing die niet in het PHIN VADS-systeem zijn opgeslagen. Deze woordenlijsten bevinden zich in bijlage E. - de mogelijkheid om versiecontrole te handhaven voor de lokaal opgeslagen woordenlijsten. Let op: Als u de PHINMS wilt toepassen om aan deze eis te voldoen, dan kunt u terecht op de website van PHINMS op / # REATYING PARTNER DSML TRANSLATOR FUNCY Elke ontvangende partner is verantwoordelijk voor het ontvangen en ontleden van een of meer DSML-versies 1.0 geformatteerde documenten met informatie over personen, communicatieapparatuur en organisaties met behulp van ebXML zoals beschreven in het gedeelte "Partner Transport Function" van dit document. De CDC heeft een DSML-vertaler ontwikkeld die beschikbaar is om deze functie te ondersteunen. Zie later in dit deel voor aanvullende informatie over dit hulpmiddel het "CDC DSML Translator Tool". Om zijn verantwoordelijkheden te kunnen vervullen, dient het vertalersysteem van een ontvangende partner de volgende functies te ondersteunen. De mogelijkheid om de DSML-versie 1.0 conforme documenten van een verzendende partner in een geschikt formaat in te vullen, zodat ze in uw lokale instantie kunnen worden geladen. - De mogelijkheid om de woordenlijst te gebruiken of in kaart te brengen zoals gedefinieerd in het gedeelte "Partner Woordenlijstfunctie" in een lokaal formulier, indien nodig. Om zijn verantwoordelijkheden te kunnen vervullen, dient het transportsysteem van een ontvangende partner de volgende functies te ondersteunen: - de mogelijkheid bieden om een veilig transport te ontvangen in overeenstemming met de epXML-transporteis. - de mogelijkheid bieden om woordenlijsten in kaart te brengen zoals gedefinieerd in de rubriek "Partner Vocabulary Function" van dit document naar lokale woordenlijsten indien nodig. - De mogelijkheid bieden om terug te gaan naar het transportsysteem met behulp van het epXML-transportsysteem........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het instrument kan ook aan de kant van de ontvangende partner worden gebruikt om het DSML-document 1.0 te verwerken en het eerder beschreven basisschema van de databank te bevolken. De ontvangende partner kan dan de informatie uit het basisschema terug importeren in zijn repository. Het gebruik van dit hulpmiddel is optioneel. Elke partner kan ofwel het hulpmiddel gebruiken zoals het is, de broncode voor het hulpmiddel ontvangen om het te wijzigen indien nodig, ofwel een eigen instrument creëren om de generatie van het betreffende DSML-document te beheren. Neem contact op met de PHIN Help Desk (E-mail: [email protected]; Tel.: 1-805-0532-9929 of 770-216-1299) Eventuele unieke identificatiemiddelen kunnen worden gebruikt, maar we stellen voor de naam van de organisatie te gebruiken. Aanvullende informatie kan worden toegevoegd om de verwijzing uniek te maken in gevallen waarin er meerdere organisaties met dezelfde naam zijn. Hoewel dit niet gegarandeerd uniek is, is het de meest unieke van de eigenschappen die worden uitgewisseld. Deze DSML-schema was nooit bedoeld om direct een LDAP-opslagplaats te bevolken en was alleen bedoeld om de gestructureerde uitwisseling van gegevens te ondersteunen. Versie:1. 0 Dit kenmerk definieert de vermelding van de naam van de primaire organisatie voor deze persoon. Dit komt overeen met de verwijzing in de organisatie die u associeert met deze persoon. We zullen alleen de verwijzingen naar een enkele waarde ondersteunen voor deze eerste versie van het schema. Toekomstige versies kunnen verwijzingen van een persoon naar meerdere organisaties ondersteunen. Deze waarde mag alleen worden bevolkt wanneer het apparaat "Fax", "Mobiel", "Pager", "Satellite" of "Telephone" is. #COMPOLICE # Example Person Message topper person organisationalPerson inetOrgPerson PhinPerson John Smith Smith AGDR-ADRS-234T-RT67 John is a good Fellow! John T. Smith John john.Smith/cdc.gov en Program Manager Role A role BDeKalb cn. Het doel van DSML is XML en directories in staat te stellen samen te werken en een gemeenschappelijke basis te bieden voor alle XML-toepassingen om beter gebruik te kunnen maken van directories. DSML is bedoeld om een eenvoudige XML-schema definitie te zijn die directories in staat stelt basis profielinformatie in de vorm van een XML-document te publiceren, zodat het eenvoudig kan worden gedeeld via originele Internetprotocollen (zoals HTTP of SMTP), evenals via andere toepassingen. Het voornaamste doel is ervoor te zorgen dat directories een groeiend ras van XML-toepassingen kunnen maken. Het is niet een eerste doel van DSML om de attributen te specificeren die alle directories moeten bevatten, of de methode waarmee de director-informatie kan worden geraadpleegd. (zoals de ADSI van Microsoft) zou DSML-documenten kunnen produceren als een optionele uitvoer. Ik kan deze e-mail ontvangen op mijn zwartBerry 24 uur per dag eMail 24x7 [email protected] 2 true vals CDC Headquarters Edward R. Roybal Campus 1600 Celton Road, NE 13 Atlanta 30433 13089 404-639-3311 555-123-4567 Fed (HHS) CDC # Example Communication Device / E-mail message # Example Organization Message # REcommendation # A NOTEMENT on Ambigous Terminology Omdat deze specificatie zowel XML als directories bespreekt, bestaat er een gevaar van terminologie van het ene domein dat wordt verward met dat van het andere. In het bijzonder, de woorden "attribute" en "schema" hebben betekenis in zowel de XML- als de directory domeinen. In deze specificatie wordt het voorvoegsel "dsml" op XML-elementen gebruikt om aan te geven dat ze tot de DSML Namespace behoren. Het voorvoegsel (net als bij alle XML Namespace prefixes) is willekeurig en elk geschikt voorvoegsel kan worden gebruikt (of de naamruimte die als standaard wordt aangegeven). Het is de URI die uiteindelijk de naamruimte herkent, niet het voorvoegsel. Een DSML-document beschrijft directory-items, een directoryschema of beide. Elke directory-item heeft een universele unieke naam die de naam ervan wordt genoemd. Een directory-item heeft een aantal eigenschap-waardeparen die directory-attributen worden genoemd. Elke directory-item is een lid van een aantal objectklassen. Een entry-object-klassen beperken de directory-attributen die worden gebruikt. Dergelijke beperkingen worden beschreven in een directoryschema die in hetzelfde DSML-document kan worden opgenomen of in een apart document. Het documentelement van DSML is van het type dsml dat een kindelement van het type directory-entries kan hebben. Dit element heeft op zijn beurt kindelementen van het type ingang. Het element dsml kan ook (als het document een directoryschema bevat) een kindelement hebben van het type directory-schema dat op zijn beurt kindelementen van het type klasse- en attribuuttype heeft. Op het bovenste niveau is de structuur van een DSML-document dus: het top-level element dsml heeft een optionele XML-attribuut compleet. Een waarde geeft aan dat de vermeldingen onder directory-entries geen externe referenties bevatten. Ofwel zijn alle attribuuttypes en klassen waarnaar verwezen wordt in het directory-schema-deel van het document gevonden, ofwel zijn er helemaal geen verwijzingen. Het invoerelement bevat elementen die de eigenschappen van de directory van de vermelding weergeven. De onderscheiden naam van de vermelding wordt aangegeven door de XML attribuut dn. OPMERKING: Deze specificatie geeft geen canonische vorm aan voor onderscheidbare namen. Omdat de normalisatie en ordering kunnen verschillen tussen producenten van DSML, zou een bepaalde vorm van canonicalisatie door een consument van DSML uitgevoerd moeten worden alvorens de waarden van de XML attribuut dn. Er is besloten om de onderscheiden naam uit te drukken als een XML attribuut in plaats van een kindelement vanwege het identificerende kenmerk. topper organizationalPerson inetOrgPerson Rabbit prabbit [email protected] Peter Peter Rabbit # Entry Object class De objectklassen van een item worden vertegenwoordigd door oc-value kindelementen van een objectklasse-element. De inhoud van elk oc-value-element geeft een objectklasse aan waartoe de vermelding behoort. In het geval dat een objectklasse meer dan één naam heeft, hoeft slechts één naam te worden gebruikt. Beide objectklassen en oc-value hebben een optionele XML-attribuut ref. De verwijzing naar een eigenschaptype dat de objectklasse-directory-attribuut definieert, wordt niet vaak gebruikt, maar is voorzien van de mogelijkheid om de objectklasse-directory-attribuut te verlengen. de persoonsorganisationalPerson # Directory-attributen Directory-attributen (met uitzondering van "objectklasse") worden vertegenwoordigd door een attr-element. Dit element heeft een verplichte XML-attribuutnaam die een naam van het directory-attribuut aangeeft. (Een directory-attribuut kan meer dan één naam hebben, maar slechts één in de naamsattribuut worden uitgedrukt.) De waarde of waarden van een directory-attribuut worden uitgedrukt in kindelementen van de type-waarde. OPMERKINGEN: de inhoud van de waarde is PCDATA en dus elke XML-markup (of tekens die als markup kunnen worden behandeld, namelijk """ of """, moet via de CDATA-afdeling, een tekenreferentie of een vooraf gedefinieerde entiteit worden verwijderd. Elk attr-element kan een optioneel ref XML-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-attr-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-att-at-at-at-att-at-att-at-att-at-at-att-at-att-at-att-at-at-att-at-at-at-att-at-at-at-at-at-at-at-att-att-at-at-at-att-at-at-at-att-att-att-at-at-at-at-at-at-at-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-at-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-att-at-att-at-at-at-att-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at-at- Als een item meerdere waarden heeft voor een bepaald kenmerk, dan heeft dit attr-element meerdere waardes voor kinderen. topper organisationalPerson inetOrgPerson prabbbit prabbbit [email protected] [email protected] Peter Peter Peter Rabbit 6.6.5 Binary Data Directory attributen met binaire gegevens worden gecodeerd met behulp van een encoding scheme dat is geïdentificeerd door een XML-attribuutcodering op het waardeelement. Op dit moment ondersteunt DSML alleen base64 als waarde, maar het coderen van XML-attribuut wordt meegeleverd aan ondersteuning voor andere coderingssystemen in de toekomst. OPMERKING: base64 encoding, zoals beschreven in RFC 1521, maakt het mogelijk dat witruimte-tekens worden genegeerd door welke decoderingssoftware dan ook. Een objectklasse wordt gedefinieerd met een klasse-element in een directory-schema. Het klasse-element neemt een ID-XML-attribuutid om een verwijzing gemakkelijker te maken. De definitie van de objectklasse voor de "persoon"-objectklasse zou er kunnen uitzien als: <dsml:class id="person" superior="#top" type="structurele"> persoon... 2.5.6.6 # id (XML-attribuut) Een lokaal uniek identificatiemiddel voor de objectklasse. Dit maakt het mogelijk om de objectklasse op het gehele web te vermelden, in het bijzonder uit het Ref XML-attribuut van een objectklasse of een subclass's superior XML-attribuut. # superior (XML-attribuut) De URI-referentie van klasse(es) waaruit deze klasse is afgeleid. De object-identiteit (OID) van de objectklasse. # attribuut (kinderelement) Een directory-attribuuttype dat de inzendingen van deze klasse kunnen of moeten hebben. # ref (XML-attribuut op attribuutelement) De URI-referentie van het type directory-attribuut. # vereist (XML-attribuut op attribuutelement) Een true of false. Geeft aan of de inzendingen van deze klasse verplicht zijn om het directory-attribuut al dan niet te hebben. XML-attributen zijn gekozen in gevallen waarin de informatie een unieke identificatie biedt (gebruik makend van een ID-attribuut, niet alleen garandeert uniekheid, maar maakt het mogelijk om een eenvoudige verwijzing via XPointer mogelijk te maken), een opsomming (dat in een DTD alleen kan worden ingeperkt voor attributen) of een referentie is. Dit maakt het mogelijk om het type attribuut op het gehele web te vermelden, met name uit het ref XML attribuut van de attr of een afgeleid directory attribuut van de superior XML attribuut. # superior (XML attribuut) Het URI attribuut van het type attribuut waarvan dit type attribuut is afgeleid. # verouderd (XML attribuut) Een van de echte of valse attribuut (XML attribuut) Een van de echte of de valse attribuut (XML attribuut) Een van de echte of de valse attribuut (XML attribuut) De naam (kind element) De NAAM van het type attribuut. # beschrijving (child element) De facultatieve DESC van het attribuuttype. # object-identificator (child element) De object-identificator (OID) van de objectklasse. Een OID met vermelding van de regel voor gelijke behandeling. (kinderelement) Een OID met vermelding van de regel voor gelijke behandeling. (substring (kindelement) Een OID met vermelding van de regel voor gelijke behandeling. XML-attributen zijn gekozen in gevallen waarin de informatie een unieke identificatie geeft (met gebruik van een identificatie-attribuut niet alleen zorgt voor uniciteit, maar maakt het mogelijk eenvoudig na te leven via XPointer), een opsomming (die in een DTD alleen voor kenmerken kan worden opgenomen) of een verwijzing is. (COMFORMANCE Bij het definiëren van conformantie is het nuttig om DSML-documenten in vier soorten op te delen: 1. Een producent die documenten van type 1 kan produceren, wordt geacht een producent van niveau 1 te zijn. Een producent die documenten van alle vier de soorten produceert, wordt geacht een producent van niveau 2 te zijn. Toekomstige specificaties zullen een mechanisme bieden voor het specificeren van gegevens tijdens een aanvraag aan een producent van niveau 2, welk type document moet worden teruggestuurd. Een consument van DSML moet alle vier de soorten documenten kunnen verwerken, hoewel hij geen gebruik hoeft te kunnen maken van de directoryschema-informatie (lokaal of extern referentie) Een consument die alle vier de soorten DSML-documenten kan verwerken, wordt gezegd dat hij een consument van niveau 1 is. Een consument die bovendien gebruik kan maken van de directoryschema-informatie (lokaal of extern referentie) zou kunnen maken van een niveau 2 consument.

8aa15c6cd782a8f1803b7d7741f1e075c39eef63

cdc

Er wordt verwacht dat geen enkele preface, publieke sector en non-profitprogramma's zullen aantonen dat de door hen verleende diensten werken. In het gebied van gezonde huizen, betekent dit dat de financiers en deelnemers aan programma's geïnteresseerd zijn in de vraag of programmainterventies kunnen leiden tot meetbare verbeteringen op het gebied van gezondheid en welzijn. Programma's die gebruik maken van gegevens voor het ontwerpen, uitvoeren en evalueren van hun interventies en de effectiviteit van hun werkzaamheden ter vermindering van loodvergiftiging, astma of verwondingen aan huis, zijn veel waarschijnlijker succesvol in de zeer concurrerende wereld van het schrijven van subsidies. We hebben dit document een "cookbook" genoemd om de hands-on nature te benadrukken. Hoewel programma's in Georgië worden gebruikt als voorbeelden, zijn de gegevens die hier worden beschreven in de meeste staten en lokale gebieden beschikbaar, en ze zijn vaak toegankelijk op Internet. De technieken voor gegevensanalyse en vergelijking zijn eenvoudig, niet alleen maken ze eenvoudig te gebruiken, maar bieden ook nuttige gegevens die begrepen kunnen worden door alle belanghebbenden. Bezuinigingen op alle overheidsniveaus en verminderde financiering van stichtingen verminderen de programma's en sociale diensten die door non-profitorganisaties worden aangeboden. In het huidige concurrerende subsidiewriting-klimaat kunnen gegevensgestuurde demonstraties van de behoeften voor de non-profitsector een sterker argument zijn voor het belang van voortzetting/uitbreiding van de dienstverlening aan de bevolking die door uw organisatie wordt bediend. Dit kookboek is gemaakt om programmamanagers in te voeren en schrijvers te voorzien van beschikbare bronnen van gegevens over de woonomstandigheden van loodvergiftiging, astma en onbedoelde verwondingen in huis, en om richtsnoeren te geven over hoe deze gegevens gebruikt kunnen worden om mijlpaals en successen naar voren te brengen. In het kookboek worden nationale gegevens, Georgië, Fulton County, Atlanta en Atlanta Neighborhood Planning Unit-V (NPU-V) gepresenteerd als voorbeelden van vergelijkingen van ziekte en sterfte in de verschillende geografische gebieden. De meeste gegevens die hier worden beschreven zijn echter beschikbaar in andere gebieden van het land. Informatie in dit kookboek over welke organisaties gezondheidsgegevens verzamelen en analyseren, samen met de belangrijkste personeelsleden van deze organisaties, is bedoeld om programmamanagers te helpen bij het opbouwen van relaties voor gegevensdeling, leren van best practices, en het ontwikkelen van verwijzingsnetwerken. In dit kookboek worden ook bewakingssystemen beschreven voor verhoogde bloedlood, astma en verwondingen in huis; de beschrijving kan programmamanagers helpen bij het creëren van evaluatieplannen voor groene en gezonde huisinterventies van hun organisaties. Tenslotte worden in dit kookboek de overlappende risicofactoren besproken die leiden tot gezondheidsverschillen in verband met huisvesting. De "Centres for Disease Control and Prevention's" (CDC) Childhood Lead Poisoning Prevention Program (CLPPP) is opgericht door de "Lead Contamination Control Act" van 1988 om programma's op te zetten voor het elimineren van loodvergiftiging bij kinderen in de Verenigde Staten. De primaire verantwoordelijkheden worden als volgt geformuleerd: - Ontwikkel programma's en beleid ter voorkoming van loodvergiftiging bij kinderen. Leer de openbare en zorgverleners over loodvergiftiging bij kinderen. In 2009 erkende het CDC's Lead Poisoning Prevention Program (HHLPPP) de noodzaak om huisvestingsproblemen aan te pakken door gebruik te maken van een uitgebreidere aanpak, en het programma over te schakelen op het Healthy Homes and Lead Poisoning Prevention Program (HHLPPP). Deze naamwijziging weerspiegelt de nieuwe richting van het programma voor het implementeren van initiatieven op het gebied van gezonde woningen die de risico's voor de gezondheid van woningen verminderen of elimineren en huisvesting bevorderen die gezond, veilig, betaalbaar en toegankelijk is. In 2011 heeft het HHLPPP 35 staten gefinancierd om: een consortium van strategische partners te bouwen om onveilige en/of ongezonde huisvestingsomstandigheden aan te pakken. De negatieve gevolgen van lood voor de gezondheid zijn bijzonder schadelijk voor het zenuwsysteem van de ontwikkeling van foetussen en jonge kinderen. De blootstelling aan lood veroorzaakt schade aan kinderen, zelfs op niveaus die "veilig" zijn. Dergelijke blootstelling leidt tot vermindering van IQ, leerstoornissen en gedragsproblemen. De vermindering van het IQ heeft negatieve sociale gevolgen voor kinderen met verhoogde bloedloodniveaus en de samenleving in het algemeen. Deze problemen hebben betrekking op schoolaanwezigheid, participatie van werknemers, lonen en productiviteit van werknemers. De loodvergiftiging is een ernstig gezondheidsprobleem dat hele generaties Amerikaanse kinderen kan treffen. Vanwege de gevolgen, het robt de samenleving van onze toekomstige leiders. In de Verenigde Staten is lood in de eerste plaats afkomstig van loodhoudende verf en verfstof uit de kindertijd. In de jaren vijftig van de vorige eeuw is lood in de verf geleidelijk uitgefaseerd, maar lood werd pas in de Verenigde Staten verboden in residentiële verven tot 1978. In oudere huizen is de kans groter dat loodhoudende verf in loodhoudende verf zit. In loodhoudende verf- en stofproducten kunnen een huis worden vervuild en door kinderen worden ingenomen wanneer de verf is verslechterd of wanneer huisrenovatieprojecten worden uitgevoerd. De klinische symptomen van loodvergiftiging, zoals abdominale pijn, hoofdpijn en een lage eetlust, komen zelden voor bij een loodgehalte in het bloed van minder dan 70 μg/dl. Daarom is bloedloodtests noodzakelijk om asymptomatische kinderen met een verhoogd bloedloodgehalte te identificeren. De bloedloodtests en -screening kunnen op twee manieren worden uitgevoerd: via een capillaire test, ook bekend als een vingerstick, of via een veneuze test (bloed wordt direct uit een ader getrokken). De verhoogde loodconcentraties in het bloed die via een capillaire test worden vastgesteld, worden doorgaans bevestigd via een veneuze test. CDC definieert momenteel een bloedloodgehalte van meer dan of gelijk aan 5 μg/dl als verhoogd. Een onderzoek naar de ontwikkeling van het loodgehalte in het bloed van Amerikaanse kinderen uit 1988-2004, waarbij gebruik werd gemaakt van de gegevens van CDC's National Health and Nutrition Examination Survey (NEHANEN) en van de gegevens van CDC's National Health and Nutrition Examination Survey (NEHANES) over aanvullende risicogroepen voor loodvergiftiging, namelijk niet-Spaanse zwarten, personen met een laag inkomen, patiënten met medische zorg en bewoners van vóór 1950 huisvesting. CDC noemt de volgende groepen van kinderen met een hoog risico die moeten worden gescreend op verhoogde bloedloodsen: ingezetenen van vóór 1978 huisvesting, en met name bewoners van vóór 1950 huisvesting De arme leden van rassen-etnische minderheidsgroepen, waaronder niet-Hispanische zwarten en sommige groepen van Hispanische en Aziatische Amerikanen Slangen met beroepsmatig blootgestelde ouders Medicaaid-ontvangers zijn naar schatting 38 miljoen woningen voorzien van loodhoudende verf. De Amerikaanse Census Bureau's American Housing Survey (AHS) verzamelt nationale gegevens over woonomstandigheden zoals woontijd; structurele problemen; elektrische, sanitaire en verwarmingsinstallaties; evenals de algemene mening van de bewoners over hun huisvesting. De resultaten van de Amerikaanse Housing Survey zijn beschikbaar voor oneven jaren, met de laatste gegevens die beschikbaar zijn voor 2009 op. De AHS verzamelt ook huisvestingsinformatie voor bepaalde steden en hun omliggende provincies. De meest recente resultaten van AHS voor de Atlanta Metropolitan statistical Area zijn voor 200404alt.html. De National Trends in Blood Levels The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) is een studie naar de gezondheid en voedingsstatus van volwassenen en kinderen in de Verenigde Staten uitgevoerd door het Cenes for Disease Control and Prevention. Volgens de gegevens van NHANES 1999NHANES - 2004 is het gemiddelde loodgehalte in het bloed van niet-Hispanische zwarte kinderen 2,8 μg/dl, terwijl niet-Hispanische blanke kinderen een gemiddeld loodgehalte in het bloed hebben van 1,7 μg/dl. Van de kinderen die vóór 1950 in woonhuizen wonen, heeft 3,3% een loodgehalte in het bloed van meer dan of gelijk aan 10 μg/dl vergeleken met 0,4% van de kinderen die in 1978 en later in woonhuizen wonen. 1,8% van de kinderen met een laag inkomen heeft een verhoogd bloedloodgehalte, terwijl 0,8% van de kinderen met een hoog inkomen een dergelijk gehalte heeft. Uit de gegevens blijkt dat NPU-V een groter percentage van zowel vóór 1950 als vóór 1980 huisvesting heeft dan Fulton County of de staat Georgia. # NPU-V bron:. # bloedloodtests in Georgië De meeste bloedloodtests in Georgië worden uitgevoerd door particuliere artsen tijdens fysieke examens of bezoeken aan goed-kinders. Een kleiner aantal tests kan worden uitgevoerd op districts- of districtsgezondheidsafdelingen of WIC-programma's. Volgens een federale eis moeten alle kinderen die zijn ingeschreven in Medicaid op ongeveer 12 en 24 maanden worden gescreend. De in 2004 door het Georgia Department of Community Health's CLPPP opgestelde richtlijnen voor bloedonderzoek zijn als volgt: Clinical evaluation for complications of lead vergiftiging Family lead education and referrals Chelation therapy, if appropriate Follow-up testing Case management of compliance of lead levels is uitgevoerd door de Georgia Department of Public Health's CLPPP, door gezondheidsmanagementorganisaties, door regionale hoofdcoördinatoren, en door particuliere artsen via nauwe communicatie en samenwerking. Data Notes Een kind kan slechts eenmaal in eerste instantie worden gescreend binnen een bepaalde periode. Alle andere tests zijn bevestigende en/of vervolgtests. De verhoogde bloedloodgegevens zijn gebaseerd op het hoogste testresultaat (capully or venous) binnen die periode. De vermelde leeftijd is de leeftijd van het kind toen het bloedmonster met het hoogste testresultaat werd verzameld De gegevens vertegenwoordigen alle gegevens die tijdens het jaar aan de GA CLPPP zijn gemeld. HEDIS treedt op als een rapportkaart voor gezondheidsorganisaties en zorgverleners. Voor 2009 is een soortgelijke sprong in screenings te zien in de volgende tabellen van Fulton County, Atlanta en NPU-V gegevens. Laboratoria sturen alle bloedloodtests elektronisch naar de CLPPP van GA DCH. Vanaf maart 2009 moeten alle bloedloodgehaltes binnen 7 dagen worden gemeld. De verhoogde bloedloodresultaten van meer dan of gelijk aan 10 μg/dl worden dagelijks vanuit laboratoria gefaxt naar CLPPP om de follow-up met patiënten te versnellen. De adressen van de patiënten die onderzocht worden op lood en degenen die positief testen op lood in het bloed, worden gecodeerd door het Georgische Ministerie van Volksgezondheid GA CLPPP om de geografische verdeling van screening en verhoogde loodconcentraties in het bloed te bepalen. De case management case management begint met bevestigd verhoogd loodgehalte in het bloed van meer dan of gelijk aan 10 μg/dL. Regionale loodcoördinatoren uit gezondheidsdistricten onderzoeken de behuizing van een kind op loodrisico's wanneer het bloedloodniveau van het kind hoger is dan of gelijk aan 10 μg/dL. Het beheer van de gevallen omvat de volgende gegevens: De laatste vijf jaar zijn er slechts een handjevol kinderen in NPU-V met bevestigd verhoogd bloedlood, maar dit is hoogstwaarschijnlijk een onderschatting van het werkelijke aantal NPU-V-kinderen met verhoogd bloedlood, omdat er in dit geografische gebied onvoldoende screening plaatsvindt. NPU-V bevat relatief meer huisvesting vóór 1980 dan Fulton County of de staat Georgië, met als gevolg een toename van de blootstelling van kinderen aan loodverf. Een onderzoek naar bloedloodtests in Atlanta toonde een gebrek aan correlatie tussen tests en de risicofactor van oudere behuizing, een gevolg van onvoldoende screening. Een tweede factor is dat de federale eis om alle kinderen van de medische zorg op 12 en 24 maanden te controleren niet volledig wordt nageleefd in Georgië. Aangezien deze verzekerden niet op het juiste niveau worden gescreend, kan worden geconcludeerd dat kinderen zonder ziekteverzekering nog minder kans hebben om een bloedloodtest te krijgen. De Atlanta Community Access Coalitie stelt dat tussen de 55-66% van de kinderen in de drie postcodes met betrekking tot NPU-V niet verzekerd zijn. Kinderen in Georgië worden meestal getest op lood door hun huisartsen. Zij hebben minder toegang tot primaire zorg en krijgen daardoor minder kans op bloedlodentests. Tot slot beveelt het centrum voor ziektebestrijding en -preventie een gerichte screening aan van kinderen met een hoog risico, namelijk kinderen die in oudere woningen wonen, zijn arm, behoren tot raciale/etnische minderheden, recente immigranten, kinderen die pas zijn geadopteerd door supervisoren en vluchtelingen, en hebben beroepsmatig blootgestelde ouders. Kinderen in NPU-V worden volgens deze CDC-definiëring als een hoog risico beschouwd, en daarom moeten alle NPU-V-kinderen worden gescreend op lood om het werkelijke aantal jongeren in deze buurten te kunnen begrijpen met verhoogde loodconcentraties in het bloed en om hun blootstelling aan lood te verminderen. Astma is een chronische inflammatoire aandoening van de longen en de luchtwegen. De ziekte veroorzaakt terugkerende episodes van piepende, kortademigheid, benauwdheid op de borst en hoest. Astma-episodes zijn verontrustende en potentieel levensbedreigende ervaringen. De kortademigheid van een astma-epidemie kan worden omschreven als het inademen en uitademen van lucht uitsluitend via een koffieroersiroop. Astma is de meest voorkomende chronische ziekte onder kinderen. Naar schatting 34 miljoen Amerikanen, of 11.5% van de Amerikaanse bevolking, zijn in hun leven gediagnosticeerd met astma. 22,9 miljoen Amerikanen, of 7,7% van de Amerikaanse bevolking, hebben momenteel astma. Astma kost de Verenigde Staten meer dan 30 miljard dollar per jaar. De negatieve gezondheids- en sociale resultaten van astma omvatten deze belangrijke symptoom-indicatoren, in combinatie met een spirometrie- of longfunctietest, zijn noodzakelijk voor het vaststellen van een astmadiagnose. Twee belangrijke rapporten van het Instituut voor de Geneeskunde hebben de associatie tussen biologische en chemische blootstelling in huis met astma geïdentificeerd. Huisstofmijten en secundaire blootstelling aan rook voor kinderen van voorschoolse leeftijd worden geassocieerd met de ontwikkeling van astma bij gevoelige personen. Indoor triggers of blootstellingen in verband met astma-episodes zijn Kakkerlakken Dustmijt Katten Dogs Tweedehands rook Schimmels of schimmels Virale infecties Astma Controle Astma is een chronische aandoening die gecontroleerd kan worden met een passend beheer in de vorm van geneesmiddelen, patiëntengezondheidsvoorlichting, het beheer van co-morbides, milieumaatregelen (bijvoorbeeld het verminderen van de hoeveelheid astma-triggers in het huis), en het controleren van symptomen. Er zijn twee soorten astma-medicijnen. Snelle-reliëf-medicijn (reddingsmiddelen) wordt gebruikt tijdens een astma-epidemie. Lange termijn medicijnen (corticosteroïden) wordt gebruikt om de ontsteking in de longen en luchtwegen te verminderen om minder en mildere astma-aposes te veroorzaken. De twee belangrijkste bronnen van nationale gegevens over de bewaking van astma die gebruikt worden om regionale, staats- en provinciegegevens te genereren, zijn CDC's National Health Interview Survey (NHIS) en CDC's Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS). Beide bewakingssystemen meten de astmaprevalentie aan de hand van de huidige astmadiagnose en astma. Aangezien astma een syndroom is, kunnen sommige individuen een diagnose hebben gekregen met astma, maar op dit moment niet met astma-sympathische symptomen of episodes. Zo zijn het aantal en het percentage personen dat op enig moment in hun leven een astmadiagnose heeft gekregen groter dan de aantallen en percentages die momenteel astma hebben. Aan een volgend telefoongesprek met de naam "Asthma call-back" wordt gevraagd of de ondervraagden van de BRFSS met astma al dan niet tijdig informatie verzamelen sinds de diagnose, het gebruik van geneesmiddelen, het gebruik van de gezondheidszorg, de symptomen, de risico's en het beheer van de ziekte. Nationale gegevens en informatie uit geselecteerde landen werden voor het eerst verzameld door middel van het onderzoek naar de terugroep van astma in 2003. Georgië heeft sinds 2006 deelgenomen aan het onderzoek naar de recall-back van astma. Andere gezondheidsindicatoren die astma morbiditeit en sterfte meten zijn onder andere overlijdensgegevens van het National Vital Statistics System, gegevens van de spoedafdelingen van de National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, en ziekenhuisgegevens van de National Hospital Display Survey........................................................................................................................................................................ Bij volwassenen is de kans op astma groter dan bij mannen. Bij mannelijke kinderen is de kans op astma groter dan bij vrouwelijke kinderen. Bij de totale bevolking in de VS lopen kinderen, personen met een laag inkomen (< 100% Federal Armoedeniveau) en Afrikaanse Amerikanen een grotere kans op astma. Bij patiënten met een ziekteverzekering lopen ze risico op astma morbiditeit en sterfte, omdat ze minder toegang hebben tot ziektemanagementdiensten, zoals regelmatige primaire zorgbezoeken, onderwijs en gezinsondersteuning, medicijnen en ziektebewaking. Slecht beheerde astma leidt tot verhoogde ziekenhuisopnames en noodbezoeken van de afdeling. Astma morbiditeit en sterfte zijn te voorkomen met een goed ziektemanagement. Maar liefst 40% van het verhoogde astmarisico bij minderheidskinderen kan te wijten zijn aan blootstelling aan allergenen in woongebieden. De gezondheidsverschillen in astma morbiditeit en allergiesensibilisatie kunnen deels te wijten zijn aan ondermaatse huisvesting en armoede. Ondermaatse behuizing heeft eerder vocht- en vochtige problemen, slechte ventilatie, slecht tapijt, structurele tekorten en problemen met kakkerlakken en plagen, die allemaal leiden tot milieuomstandigheden die astma kunnen veroorzaken of een astma-epase kunnen veroorzaken. Ondanks het plateau in de huidige astmaprevalentie, blijven de bezoeken van artsenkantoren voor astmaproblemen sinds 2000 groeien. Dit kan geïnterpreteerd worden als een trend die een betere astmacontrole voor kinderen laat zien door middel van regelmatige preventieve/primaire bezoeken. Sinds 1992 is het aantal bezoeken van de afdeling spoedgevallen relatief stabiel gebleven, bij ongeveer 100 bezoeken voor astma per 10.000 kinderen. De opnamecijfers volgen een trend die vergelijkbaar is met de prevalentiecijfers in 1980-2005. Het aantal sterfgevallen door astma door kinderen is in het midden van 2000 gedaald na een stijgende trend van 1980 tot het midden van de jaren negentig. De hierna vermelde BFRSS-gegevens van 2006 tonen aan welke groepen volwassenen in Georgië waarschijnlijker zijn dan hun collega's om astma te hebben. Bijvoorbeeld, naar schatting 13,8% van de volwassenen in Georgië met minder dan een middelbare school en Afrikaanse Amerikanen met astma, vergeleken met 5,8% van de afgestudeerden in de universiteit.Deze statistieken ondersteunen het argument dat personen met een laag inkomen, minder dan een middelbare school, de onverzekerde, en de Afrikaanse Amerikanen in Georgië een groter risico lopen op astma. # Fulton County Astma Prevalence-gegevens De gegevens van 2000-2008 geven aan dat naar schatting 9,2% van de volwassenen in Fulton County momenteel astma heeft. Gegevens van BRFSS 2000-2004 laten een schatting toe dat 11,1% van de Afrikaanse volwassenen in Fulton County astma hebben, vergeleken met 4,7% van de blanke volwassenen. Het aantal EH-bezoeken geeft informatie over één aspect van het gebruik van astma in de gezondheidszorg: het aantal EH-bezoeken per 100.000 in de bevolking van elk geografisch gebied maakt vergelijkingen mogelijk tussen Georgië en Fulton County, twee gebieden met bevolkingsgroepen van verschillende omvang. Het Georgische Ministerie van Volksgezondheid definieert gededupliceerde EH-bezoeken als het aantal patiënten dat levend wordt ontslagen uit niet-federale, acute zorgpatiënten (hospitals) voor ziekten. Mensen worden slechts één keer geteld als ze gedurende een bepaald jaar voor dezelfde chronische aandoening worden opgenomen. Verdupliceerde bezoeken zijn ook uitgesloten van mensen die dood zijn gegaan, gezonde pasgeboren baby's en gezonde moeders die bevallen van pasgeboren baby's. Zo wordt het aantal patiënten in elk geografisch gebied dat naar de EH-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E- Als gevolg van de leeftijdsaanpassing kunnen geografische gebieden met verschillende leeftijdsstructuren worden vergeleken. Uit de bovenstaande tabel, waarin de leeftijdsafhankelijke percentages zijn opgenomen, blijkt dat Fulton County meer astma-gebonden ER-bezoeken heeft dan Georgia-553.8 per 100.000 in Fulton County, vergeleken met 413,7 per 100.000 in de staat als geheel. Door middel van een dergelijk begrip van bezoeken, gededupliceerde bezoeken, percentages en leeftijdsaanpassingen, kan men de astma- en thuisverwondingen in het ziekenhuis en de overlijdensdata die later in dit rapport worden gepresenteerd, correct interpreteren. # Astma Emergency Room Visits De informatie in deze tabel kan gebruikt worden voor de berekening van een verhouding tussen de percentages voor astma-Emergency Exatures voor niet-Hispanic blacks en niet-Hispanic whites in Georgië en in Fulton County. Het gebruik van gededupliceerde, leeftijdsafhankelijke percentages zorgt ervoor dat het verschil in percentages niet uitsluitend te wijten is aan verschillen in leeftijdsstructuur tussen de zwart-witpopulaties van elk geografisch gebied. In Georgië was de kans dat niet-Hispanic blacks niet groter dan niet-Hispanic whites om de ER te bezoeken vanwege astma. Deze verhouding werd berekend door deling van 783,1 door 227.3 In Fulton County waren de niet-Hispanic blacks 8,4 maal groter dan de kans dat non-Hispanic whites om de ER te bezoeken. # Figuur C: Astma ER-bezoeken per leeftijdsgroep, gededupliceerd, Fulton County, 2008 # aantal ER-bezoeken leeftijdsgroepen Bron:. Dit getal toont aan dat jonge kinderen van 0-4 en 5-12 jaar meer ER-bezoeken hebben voor astma dan andere leeftijdsgroepen..... Astma Hospitalizations In Georgië waren niet-Spaanse zwarten dubbel zo waarschijnlijk als niet-Spaanse blanken die in het ziekenhuis werden opgenomen met astma... In Fulton County waren de niet-Spaanse zwarten 4,3 keer meer kans dan non-Spaanse blanken om met astma te worden opgenomen......................................................................................................................................................................................... Het aantal sterfgevallen door astma is relatief klein, dankzij preventieve zorg, continue behandeling en bewaking. Omdat de astma-sterfte in één jaar niet groot zou zijn, trekt hij volgens de gegevenstabellen en de grafieken de gegevens over de dood van astma over een aantal jaren, 2001-2007. Merk op dat er meer sterfgevallen zijn onder blanke en zwarte vrouwen dan onder hun mannelijke tegenhangers. Het verschil kan te maken hebben met een nationale trend die een grotere astmaprevalentie onder volwassen vrouwen laat zien dan onder volwassen mannen. Het gemiddelde aantal astma-doden per jaar werd berekend door het totaal van 788 sterfgevallen te delen door het aantal jaren tussen de jaren binnen het jaarbereik (7 jaar). In Georgië waren niet-Spaanse zwarten 2,7 keer meer kans dan niet-Spaanse blanken om te sterven aan astma. In Fulton County was de kans op niet-Spaanse zwarten 3,6 keer groter dan de kans op niet-Spaanse blanken om te sterven aan astma. Zowel in Georgië als in Fulton County zijn de leeftijdsafhankelijke sterftecijfers voor astma door niet-Spaanse zwarten significant groter dan voor hun blanke collega's. Het is belangrijk dat de inwoners van Georgië de mate van blootstelling aan secundaire rook en het gebruik van sigarettengebruik kennen, want tabaksrook is zowel een oorzaak als een oorzaak van astma. In Georgië heeft slechts 32% van de huishoudens met rokers een rookvrij beleid aangenomen, een beleid dat het niet mogelijk maakt om binnen te roken. In Georgië is ongeveer 63% van de middelbare scholieren met astma en 68% van de middelbare scholieren met astma blootgesteld aan secundaire rook. De wettelijke leeftijd voor de aankoop van tabaksproducten in Georgië is 18 jaar, maar een aanzienlijk aantal middelbare scholieren is sigarettenrokers.. Let op het grote percentage volwassenen en scholieren met astma die sigaretten roken. Strickland heeft gegevens van 41 metro Atlanta ziekenhuizen uit 2002-04 over astmabezoeken in 2002-04. Dr. Strickland heeft de gegevens verkregen om een onderzoek uit te voeren. De data-gebruiksovereenkomst verbiedt hem gegevens te delen die specifiek zijn voor een ziekenhuis, maar hij kan informatie verstrekken over alle 41 metro Atlanta ziekenhuizen in het samengevoegde formulier. Hij kan de gegevens sorteren met behulp van de volgende variabelen: leeftijd van de patiënt, geslacht, ras, zorgverzekering en postcode. De gegevensset is reeds verwerkt om herhalingsbezoeken van dezelfde dag door patiënten voor dezelfde aandoening uit te sluiten. Dr. Strickland staat open voor het verkrijgen van astmagegevens van het centrum voor werkende gezinnen uit deze gegevens voor NPU-V zip-codes 30310, 30312 en 30315. Een astmadiagnose voor jonge kinderen is misschien niet nauwkeurig, 5 tot 17 jaar, 18 tot 59 jaar en 60 jaar of ouder. Idealiter zouden er gemakkelijk beschikbare astmagegevens beschikbaar zijn op nationaal, staats-, graafschaps-, Atlanta- en NPU-V-niveau, gegevens die op vergelijkbare wijze werden verzameld, zodat de verspreidingscijfers in de verschillende geografische regio's konden worden vergeleken. Helaas zijn de astmagegevens voor Atlanta en NPU-V niet direct beschikbaar. In plaats daarvan wordt via landelijke interviews vaak informatie over de astmaprevalentie verkregen, en zijn er geen nauwkeurige cijfers beschikbaar voor kleinere geografische gebieden. De best beschikbare gemakkelijk toegankelijke lokale gegevens zijn op het niveau van Fulton County; dat gegevens toegankelijk zijn via de OASIS-databank van het Georgische Ministerie van Volksgezondheid................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Onbedoelde verwondingen worden gedefinieerd als zonder de bedoeling schade aan te richten, zoals vallen, mechanische ongevallen, letsels door chemische stoffen en gif, letsel door extreme temperaturen, elektriciteit of straling, of het ontbreken van benodigdheden zoals lucht. Huis is een plaats waar mensen zelfstandig wonen, dus ook slaapzalen, gevangenissen, verpleeghuizen, langdurige zorgvoorzieningen, instellingen voor geestelijke gezondheid, onderdaken en barakken. Naast de structuur van een huis, omvat het huis ook gebieden rondom het huis, zoals de tuin, garage en oprijlaan. Onopzettelijke verwondingen in huis is een ruime categorie van verwondingen in verband met de structuur van een huis (d.w.z. slechte verlichting op een trap die kan leiden tot vallen) en de verwondingen die zich in huis voordoen (b.v. onbedoelde overdosis). Verschillende van de gezondheidsindicatoren voor letsel zijn vergelijkbaar met die welke eerder in de afdeling astma zijn genoemd, namelijk de doodsoorzaakgegevens van het National Vital Statistics System, de noodgegevens van de National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, en de ziekenhuisopnamegegevens van de National Hospital Display Survey. Het National Electronic Care Surveillance System is een aanvullende bron voor bezoeken van de noodafdelingen van 100 Amerikaanse ziekenhuizen. Niet-fatale letselgegevens worden op nationaal niveau verzameld door middel van de National Health Interview Survey (NHIS), een persoonlijk interview waarin de ondervraagden worden geïnformeerd over het aantal verwondingen dat zij hebben opgelopen en dat advies van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg nodig heeft en dat binnen een bepaalde periode heeft geleid tot gemiste school/werkdagen. Meer dan 91.000 mensen sterven elk jaar in de Verenigde Staten aan onbedoelde verwondingen. Ongeveer 20% van deze sterfgevallen vindt plaats in huis, meer dan 18.000 mensen per jaar. Naar schatting 28 miljoen niet-fatale ongevallen gebeuren elk jaar. Ongeveer 42% van deze voorvallen vindt plaats in het huis, bijna 12 miljoen niet-fataal letsel thuis per jaar. Merk op dat het aantal dodelijke verwondingen wordt gemeten door het aantal doden, terwijl het aantal niet-fataal letsels wordt gemeten door het aantal voorvallen, aangezien een persoon per jaar meer dan één niet-fataal letsel kan hebben.................................................................................................................................................................................................. Bijvoorbeeld: onbedoelde valdoodgevallen die zich in het huis van Georgië hebben voorgedaan: 580 x 0,54 = 313, een ruwe schatting die hoogstwaarschijnlijk het werkelijke aantal valdoodgevallen in het huis aangeeft, omdat 11% van de gevallen op nationaal niveau niet bekend was. Deze berekening kan worden gebruikt om het aantal onbedoelde sterfgevallen te schatten dat zich in huizen voordoet wanneer het percentage gevallen dat voorkomt onder de "onbekende" locatie niet groot is, bijvoorbeeld als de berekening kan worden gebruikt voor de schatting van brand- en verdrinkingsdood. Wanneer men gezondheidsgegevens verzamelt uit de OASIS-online-databank, waarbij gebruik wordt gemaakt van de variabelen "de gedupliceerde bezoeken" of "de gedupliceerde lozingen" zorgt men ervoor dat alleen de patiënten worden opgenomen die een niet-fataal letsel hebben opgelopen en levend uit het ziekenhuis zijn vrijgelaten. OASIS bevat gegevens over dodelijke en niet-dodelijke letsels bij vergiftiging, brand en verdrinking. De volgende tabel toont aan dat de meeste gevallen van dodelijke ongevallen zich in het huis voordoen. Deze tabel toont het totaal aantal gevallen van dodelijke ongevallen die zich in de loop van 2007 in elk geografisch gebied hebben voorgedaan, maar geeft niet aan of deze vallen binnen of buiten het huis hebben plaatsgevonden. De vorige tabel toont het percentage gevallen van dodelijke ongevallen thuis, anders dan thuis, of op onbekende locatie. Door deze twee gegevens te combineren, kan het aantal gevallen van dodelijke ongevallen binnen Georgië en Fulton County huizen worden geschat. De gemiddelde medische kosten en de kosten van het verlies van werk in de twee bovenstaande tabellen hebben betrekking op de kosten van een onbedoelde niet-fatale daling (definitie van WISQARS). De kosten van niet-fatale onbedoelde verwondingen, gemeten door ziekenhuisopnames en ziekenhuisbezoeken, zijn alleen op nationaal niveau beschikbaar bij WISQARS. De kosten van onbedoelde niet-fatale verwondingen zijn beschikbaar via WISQARS voor andere verwondingen, zoals brand/brandwonden, vergiftigingen, verdrinking en verstikkingen. De nationale gemiddelde kosten zijn gebaseerd op de consumptieprijs van 2005 dollars. De lopende kosten zouden hoger zijn door inflatie. 2005 dollars kunnen worden aangepast aan de dollars van het lopende jaar door gebruik te maken van de consumptieprijsindex van het Amerikaanse Ministerie van Financiën, inclusief aanpassingen voor inflatie op zowel alle kosten als medische kosten. Voor meer informatie, bezoek Deze methode van berekening kan worden gebruikt voor andere soorten niet-fataal letsel wanneer gegevens over het aantal gewonden beschikbaar zijn via WISQARS of OASIS. Bij gebruik van deze methode van berekening voor dodelijke verwondingen moet een persoon gebruik maken van gemiddelde medische kosten of kosten voor het verlies van werk veroorzaakt door WISQARS-kosten voor schadeverslagen voor Georgië, in plaats van nationale kosten, om de nauwkeurigheid van de geraamde kosten te verbeteren. Niet-dodelijke vallen, National Adults 70 jaar en ouder had het hoogste percentage van overlijden ten gevolge van vallen in huis, gevolgd door 60 tot 69 jaar oude mannen Mannen ondervonden een hoger percentage van overlijden door vallen dan vrouwen Vrouwtjes ondervonden een hoger percentage van niet-fataal thuis vallen dan mannen Volwassenen 70 jaar en ouder hebben het hoogste percentage van niet-fataal vallen in huis Kinderen onder 5 jaar hebben het op één na hoogste percentage van niet-fataal vallen in huis. De WISQARS-databank biedt de mogelijkheid om te boren met elk type onbedoelde verwondingen, waaronder vallen, verstikkingen, verdrinking, enzovoort. De WISQARS-databank kan worden gebruikt voor het gebruik van de WISQARS-code voor elke stof die de vergiftiging heeft veroorzaakt. De WISQARS-methode kan worden gebruikt met elk type van onbedoelde verwondingen, waaronder valincidenten, verdrinking, enzovoort. Koolmonoxide, of CO, is een giftig gas dat kleurloos en geurloos is. CO wordt afgegeven wanneer brandstof of andere materialen worden verbrand. Breathing CO kan leiden tot ernstige ziekte of dood in minuten. CO blootstelling kan ontstaan door het gebruik van slecht onderhouden of niet-geventileerde verwarmingsapparatuur het opwarmen van voertuigen in garages met behulp van een gasfornuis of oven om het huis te verwarmen het verlaten van schoorstenen verstopt of het blokkeren van verwarmingsopeningen lopende generatoren of gasaangedreven hulpmiddelen in afgesloten gebieden of in de buurt van ramen, deuren of openingen In 2006 waren er 25 doden in Georgië door CO-vergiftiging, met een leeftijdsafhankelijke sterfte van 0,27 per 100.000. De CO- en sterftecijfers van Georgië kunnen worden vergeleken met die van andere staten door gebruik te maken van de CDC's National Environmental Public Health Tracking Network online database. Het is noodzakelijk dat men zich ervan bewust is dat 33% van de vergiftigingsdoden onbekend is. Met behulp van het nationale percentage van thuis- of ander-dan-huis-doden zal men geen nauwkeurige schatting kunnen maken van vergiftigingsdoden die zich in het huis van Georgië hebben voorgedaan.. Georgische en Fulton County gegevens over onbedoelde niet-fataal vergiftigingen, zoals gemeten door ziekenhuisopnames en ER-bezoeken, kunnen worden verkregen uit de Georgische Ministerie van Volksgezondheid OASIS on line database....................................................................................................................................................................................................... Brandwonden worden gedefinieerd als brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden, brandwonden en brandwonden in de huizen in Georgië. De gegevens van het Georgia Department of Community Health's OASIS zijn te vinden in de OASIS-database van het Georgische Ministerie van Volksgezondheid, en niet in de OASIS-database van Fire/Burn. Voor gegevens over brand en brand kunt u verwijzen naar de WISQARS-database van CDC. De tarieven waren het hoogst onder vrouwelijke kinderen onder de 5 jaar Kinderen 4 jaar en jonger # Risicogroepen voor brand/Burns Oudere volwassenen 65 jaar en oudere Afrikaanse Amerikanen en Native Americans Armste Americans Mensen in substandaardwoning # Choking/Suffocation De belangrijkste oorzaken van het verstikkings-/verstikkingsdood in het huis zijn inademing en inslikken van voedsel dat de luchtwegen of verstikking van de luchtwegen of de verstikking veroorzaakt, onbedoelde mechanische verstikking (b.v. onbedoelde ophanging met uitzondering van een bed of wieg) en toevallige verstikking in een bed of wieg....................................................................................................................................................................................................................... In de CDC-gegevensbank van WISQARS zijn onbedoelde, niet-fatale, verstikkings-/verstikkings- en verstikkings-gegevens op nationaal niveau beschikbaar. # Risicogroepen voor stikken/verstikkingen # Table 43: Risicogroepen voor stikken/verstikkingen Mannen hadden een hoger percentage verstikkings- en verstikkingsdood bij thuisgebruik dan vrouwen Kinderen jonger dan 9 jaar, vooral kinderen jonger dan 5 jaar, lopen een hoog risico Oudere volwassenen 70 jaar en ouder lopen een hoog risico:..... Drowning Drowning wordt gedefinieerd als verstikking als gevolg van onderdompeling in water of andere vloeistoffen (definiëring van OASIS, #extern)........................................................................................................................................................................... Een schatting van het aantal verdrinkingsdoden binnen huizen in Georgië kan worden berekend met behulp van de volgende methode voor het combineren van twee delen van gegevens, namelijk het aantal dodelijke verdrinkingswonden in Georgië in 2007 en het nationale percentage van dodelijke verdrinkingswonden die zich in het huis voordoen. Voorbeeld: Onbedoelde verdrinkingsdoden in het huis in Georgië is te verkrijgen bij het Georgische Ministerie van Volksgezondheid (OASIS) en bij 27 Georgische en Fulton County gegevens over onbedoelde niet-fataal verdrinkings-/onderdompelswonden, zoals gemeten door ziekenhuisopnames en ER-bezoeken, via de Georgische Ministerie van Volksgezondheid (OASIS) online database. # Risicogroepen voor verdrinking (Drowning) # Nationale kinderen jonger dan 5 jaar hadden een hoger percentage van verdrinking in huis dan alle andere leeftijdsgroepen. US Consumer Product Safety Commission ( US Consumer Product Safety Commission) Informatie over letsels gerelateerd aan consumptieproducten zoals bedding, speelgoed, cribs, cribs, cribs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, crabs, c. apparaten. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de volgende personen: o Dr. Robert Geller RGELLER@georgiapoison center.org o Tanneshia Sherrer TSHERRER@georgiapoison center.org o Stephanie Hon SHON@georgiapoison center.org o [email protected] o rgorodetsky@georgiapoison center.org Het Georgia Department of Community Health's Smoke Alarm Installation and Fire Safety Education Program is een op het platteland gericht programma dat gebruik maakt van brandwachters die rookalarmen gaan installeren in huizen van mensen met een laag inkomen. Het programma noemt huizen in hoge brandgevaar met de volgende kenmerken: Verwarming of bedrading o Huizen met grote aantallen kinderen jonger dan 5 jaar en volwassenen ouder dan 65 jaar o Huizen gevestigd in buurten met een laag inkomen, huizen bewoond door overwegend minderheidswoningen, en huizen met een hoge omzet in bewoners Neem contact op met Steve Davidson (sdavidson/dhr.state.ga.us) voor meer informatie over het programma en hoe we de lessen van het programma kunnen aanpassen aan een stedelijke omgeving. Zoals blijkt uit het gebruik van kleurpatronen, zijn de Afrikaanse Amerikanen een risicogroep voor loodvergiftiging en astma en thuisblessures. Deze rassenverschillen houden verband met de aanhoudende discriminatie van Afrikaanse Amerikanen in de Verenigde Staten. Discriminatie, gecombineerd met geïsoleerde gemeenschappen waar substandaard behuizingen geconcentreerd zijn in lage inkomens of overwegend in minderheidswijken, veroorzaakt meer blootstelling aan loodverf, schimmel, plagen en behuizingen zonder adequate veiligheidsvoorzieningen zoals rookalarmen. De tabel toont ook aan hoe belangrijk het is om gezondheid en huisvesting vanuit een holistische benadering te behandelen, in plaats van zich te concentreren op elk gezondheidsprobleem apart. Het nationaal initiatief voor groene en gezonde huizen (GHHI) is gericht op verbetering van de gezondheid door middel van primaire preventiemaatregelen die betrekking hebben op de blootstelling aan het milieu en veiligheidsaspecten van huizen. De convergentie van risicogroepen geeft steun aan de algemene aanpak van GHHI, waarbij gebruik wordt gemaakt van de middelen en expertise van non-profitorganisaties, filantropie, overheidsinstellingen en winstbejag voor synergie om de onderlinge samenhang van gezondheids- en huisvestingsproblemen aan te pakken. Soortgelijke kaarten kunnen worden verkregen door gebruik te maken van gegevens over de volkstelling van 2010 zodra die informatie beschikbaar is. # Figuur H: Procent van huurwoningen voor Census Tract Deze kaart toont het percentage van huurwoningen in elk tellingskanaal van NPU-V. Het percentage is berekend door gebruik te maken van gegevens over de totale huurwoningen voor Census Tract van 2000. Deze kaart toont het percentage van de woningen van vóór 1950 in elk volkstellingsgebied van NPU-V. Het percentage is berekend aan de hand van gegevens over de volkstelling van 2000 van het totaal aantal woningen van vóór 1950, verdeeld over de totale wooneenheden. # Figuur K: percentage huishoudens met inkomen minder dan 20.000 dollar per jaar Deze kaart toont het percentage huishoudens met inkomen minder dan 20.000 dollar per jaar in elk volkstellingsgebied van NPU-V. Het percentage is berekend aan de hand van de volkstellingsgegevens van 2000 van het totaal aantal huishoudens met inkomen van minder dan 10.000 dollar + 10.000 dollar tot 14,999 dollar + 15.000 dollar per jaar in elk volkstellingsgebied van NPU-V. # Figuur L: Percentage kinderen van 0 tot 5 jaar Leven beneden Armoede per Census Tract Deze kaart toont het percentage kinderen van 0 tot 5 jaar onder armoede in elk volkstellingsgebied van NPU-V.

2f62139866ee13b5c7493eb912493fb714ab34b0

cdc

Update: Onderzoek naar het bioterrorisme-verwante anthrax - Voortgezet was er geen bewijs van blootstelling aan B. anthracis door neusswabtests. Er zijn geen gevallen van ziekte vastgesteld onder postbodes. Op basis van de positieve milieudoekjes worden gerichte schoonmaakprocedures voortgezet in regionale en lokale postcentra. Het Environmental Protection Agency (EPA), in overleg met gezondheidsambtenaren, voert de ontsmetting van het werkterrein uit. Sinds 1 augustus zijn ongeveer 1.100 mensen begonnen met de behandeling van de blootstelling aan antibiotica voor vermoede blootstelling aan B. anthracis; 555 hebben ofwel full-of parttime gewerkt in het betreffende gebouw.De meeste andere personen hebben sinds 1 augustus melding gemaakt van uitgaven ten minste 1 uur in het getroffen gebouw. Er zijn geen gevallen bekend van posterijen A en B, en de drie aanvullende gevallen waren gerelateerd aan respectievelijk werkplekken C, D en A. Op 1 oktober werd een 27-jarige vrouw, die regelmatig posterijen behandelde op werkplek C, medische verzorging gevraagd in een lokaal ziekenhuis voor twee letsels op de linkerwang, die zich ontwikkelden rond erytheem en oedeem en lokale adenopathie. Een biopsie verkregen op 16 oktober was positief door IHC-kleuring voor het antigeen van de celwand van B. antracis en serologisch onderzoek was zwak reactief. Er werd geen verdachte brief van haar werkplek geïdentificeerd, er werden ook twee verdachte gevallen van anthrax vastgesteld, het eerste verdachte geval, een 29-jarige vrouw met het ontstaan van een ziekte op 22 september, vaak post op de werkplek D. Op haar werkpost, een niet-geopende brief van 18 september, die met B. antracis besmet was, werd het tweede verdachte geval van een ziektegeval vastgesteld, een vrouw van 23-jarige met een post-mark-marked-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post-post Alle drie de patiënten werden behandeld met ciprofloxacine en lieten een klinische verbetering zien. Een totaal van drie personen werd bevestigd door neussjablonen die blootgesteld waren aan B. anthracis, vermoedelijk verkregen tijdens de behandeling en verwerking van monsters tijdens het onderzoek van het eerste bevestigde geval (1 ). Op werkplek A werden mogelijk blootgestelde personen geïdentificeerd en voorgeschreven. Vervolgens werd een milieuonderzoek uitgevoerd naar werkplek A; er werden monsters genomen van plaats A die cultuurpositief waren voor B. anthracis. Van de 1.360 personen die werden getest met neusdoekjes op werkplek A, werden alle negatief bevestigd. Nasal-doekjes werden verkregen van 1.202 personen op werkplekken B, C, en D; 1183 negatief getest en 19 werden definitieve resultaten verwacht. 42 MMWR 911 Update: Onderzoek naar bioterrorisme-reactionaire anthrax - continuedTot op heden hebben onderzoeken in New Jersey en Pennsylvania vier (twee bevestigde en twee vermoede) anthrax gevallen geïdentificeerd. Cutaane ziekte is gediagnosticeerd bij drie patiënten en men heeft een ziekte waarvan vermoed wordt dat het antrax is geïnhaleerd, maar laboratoriumtests ter bevestiging van de diagnose zijn nog hangende. Alle vier van deze patiënten werkten in een van de twee postbedrijven in New Jersey. Hoewel er geen specifieke besmette brief werd geïdentificeerd, werden er besmette brieven voor zowel NYC als DC doorgegeven aan ten minste één van deze postbedrijven in New Jersey. Op 1 oktober vroeg een 45-jarige vrouwelijke postbezorger medische verzorging in een lokaal ziekenhuis voor een vierdaagse geschiedenis van verergerende huidwonden op haar rechterarm. 16 jaar, een 35-jarige mannelijke postverwerker met een geschiedenis van een chronische, bulleuze huidaandoening, werd naar een lokaal ziekenhuis gebracht dat klaagde over een tweedaagse geschiedenis van een grote pustuleuze laesie op zijn hals. Hij keerde 1 dag later terug met toenemende ulcerae van de huidlaesie geassocieerd met moeheid, kou, en een opgezwollen keel; hij was febile, maar had vesikels en bullae rond de pustuleuze laesie. Biopsie was positief door IHC, en serologisch onderzoek was reactief op B. antracis. De laesies van de patiënt reageerde op antibioticatherapie. Op 14 oktober werd de patiënt in het ziekenhuis opgenomen met koude kou, droge hoest en pleuritische pijn op de borst. Een foto van de borst vertoonde een kleine rechtse infiltraten en bilaterale effusies, maar er was geen bewijs van een verbreed mediastinum. De volgende dag, haar ademhalingsstatus en pleura-effusies verergerd. Een computerische tomografie (CT) op de borst toonde een verbrede mediastinum en cervicale lymfklieren zonder parenchymziekte. In afwachting van de resultaten van een verdere milieubeoordeling zijn beide installaties afgesloten, er wordt een milieusteekproef uitgevoerd in beide posterijen. In één installatie waren 13 van de 23 monsters uit risicogebieden voor B. antracis voor de cultuur positief. Er worden steeds meer schoonmaakwerkzaamheden verricht. De resultaten van de resultaten van de in de tweede installatie genomen monsters en de resultaten van ongeveer 600 nasale monsterculturen verkregen uit postpersoneel zijn nog niet bekend. Sinds 24 oktober zijn er in het district Columbia (DC), Florida, New Jersey, New York City (NYC), Maryland, Pennsylvania en Virginia 15 (11 bevestigde en vermoede) gevallen van anthrax vastgesteld volgens de definitie van de CDC surveillance case (1 ). Zeven van de 15 gevallen waren antrax inademing en er waren er acht cutane gevallen. Van de zeven geïnhaleerde gevallen kwamen er vijf voor bij postarbeiders in New Jersey en DC, en één bij een persoon die postsorteerde en verspreide post bij een mediabedrijf in Florida. Twee brieven naar twee verschillende ontvangers in NYC en een brief naar een ontvanger in DC, waarvan bekend is dat ze B. antracis sporen bevatten. Zes gevallen werden geïdentificeerd in werknemers van mediabedrijven; een kind van 7 maanden dat een mediabedrijf bezocht; acht gevallen zijn consistent met blootstelling langs de postroute van brieven waarvan bekend is dat ze besmet zijn met B. antracis sporen in New Jerse en DC. NYC en DC gaven aan dat de isolaten niet te onderscheiden zijn (2 ). Epidemiologisch onderzoek en bewaking op andere locaties worden voortgezet; er zijn geen bijkomende gevallen geïdentificeerd. Sinds 3 oktober 2001 hebben de CDC en de lokale gezondheidsautoriteiten onderzoek gedaan naar gevallen van met bioterrorisme verband houdende anthrax. Dit rapport bevat een update van eerdere bevindingen, geeft nieuwe informatie over gevallenonderzoek in twee andere gebieden, toont de gevoeligheidspatronen van Bacillus anthracis-isolaten en bevat voorlopige aanbevelingen voor het beheer van potentiële bedreigingen en blootstellingen en voor de behandeling van anthrax. # Florida Vanaf 24 oktober hebben onderzoeken in Florida twee bevestigde gevallen van antrax bij personen geïdentificeerd die bij hetzelfde mediabedrijf werkten; sinds het laatste rapport zijn er geen bijkomende gevallen van ziekte vastgesteld. Uit de milieusteekproef op de werkplek is gebleken dat B. anthracis besmet is geraakt en dat er een of meerdere brieven of pakjes bij betrokken zijn als de mogelijke bron van blootstelling. Verschillende ecologische monsters van regionale en lokale postcentra die de posterijen op de werkplek leverden, waren cultuurpositief voor B. anthracis. Er werden 30 postarbeiders anthrax, een borstfoto en een borstCT-scan uitgevoerd, waaruit bleek dat de lymfadenopathie en een rechter middelste kwabinfiltraat werden geïnfiltreerd. Antimicrobische therapie werd gestart. De bloedculturen groeiden B. anthracis binnen 18 uur. De patiënt is klinische stabiel en blijft opgenomen in het ziekenhuis. Op 22 oktober werd een vierde postbeambte, een 47-jarige man, die in hetzelfde distributiecentrum werkte, opgenomen in het ziekenhuis met vermoede antrax bij inademing. De patiënt had aanvankelijk op 21 oktober bij de ED klachten ingediend van progressieve moeheid, misselijkheid, braken, diarree en syncope. De patiënt was febrile en had orthostatische hypotensie. Er werd een borstfoto gemaakt en gemeld dat hij normaal was. De patiënt kreeg intraveneuze vloeistoffen en werd ontslagen. Hij keerde 26 uur later terug naar de ED na een andere syncopale episode en aanhoudende gastro-intestinale klachten. De culturen groeiden binnen 18 uur grampositief bacillen en werden bevestigd als B. anthracis in CDC. De patiënt stierf op 22 oktober. Op 21 oktober werd een derde postbeambte, een 55-jarige man, die in hetzelfde distributiecentrum werkte, opgenomen in het ziekenhuis met een vermoeden van inademing van anthrax. De patiënt had aanvankelijk medische verzorging aangevraagd bij een arts op 18 oktober voor 2 dagen van progressieve moeheid, myalgie en koorts. De patiënt had een temperatuur van 102 F (38.9 C) en een normaal aantal witte bloedlichaampjes en werd naar huis gestuurd. De patiënt kwam op 21 oktober terug naar de ED met aanhoudende symptomen, waaronder koude, vage beklemming op de borst en temperatuur van 102 F (38.9 C). Op 20 oktober hebben CDC en DCDOH een onderzoek ingesteld naar de postfaciliteit waar de vier patiënten in dienst waren genomen. Hoewel er geen specifieke blootstelling werd vastgesteld, werd de besmette, dichtgedichte brief die naar het bureau van de senator werd gestuurd, op 12 oktober in deze faciliteit verwerkt voordat zij het distributiesysteem van de posterijen van het Capitol binnengingen. De postdienst werd op 21 oktober afgesloten en de behandeling van antibiotica werd aanbevolen aan werknemers die in de buurt van hetzelfde postsorteergebied van de eerste patiënt werkten. Bovendien werd op 22 oktober, vanwege de bezorgdheid over de mogelijkheid van niet-herkende blootstelling aan aerosolen bij de posterijen, antibioticatherapie aanbevolen voor alle werknemers en bezoekers aan niet-publieke gebieden van deze postdienst. Vervolgens is deze aanbeveling uitgebreid tot alle postarbeiders in het DC-gebied die rechtstreeks door deze postdienst worden bediend, in afwachting van de resultaten van een permanent onderzoek naar epidemiologie en milieu. Voor 11 B. antracis-isolaten die geassocieerd zijn met opzettelijke blootstelling in Florida, NYC en DC, werden breekpunten voor de gevoeligheid van de gevoeligheid voor de interpretatie van de minimale remmende concentratie (MIC) -resultaten voor B. antracis vastgesteld door het National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS); daarom werden breekpunten voor staphylococcen gebruikt (3 ). Alle B. antracis-isolaten waren gevoelig voor ciprofloxacine (MIC(0,06 μg/ml), doxycycline (MIC(0,03 μg/ml), chlooramfenicol (MIC(4 μg/ml), clindamycine (MIC(<0,5 μg/ml), tetracycline (MIC(0,06 μg/ml), rifampin (MIC(0,5 μg/ml)), en vancomycine (MIC=1-2 μg/ml)). De gevoeligheid van de isolaten werd beschouwd als tussenproduct van erytromycine (MIC=1 μg/ml) en borderline gevoelig voor azitromycine (MIC=2 μg/ml); claritromycine werd als gevoelig beschouwd (MIC=0,25 μg/ml). B. anthracis-isolaten waren gevoelig voor penicilline (MIC-bereik: < 0,06 ug/ml-0,12 μg/ml) en amoxicilline (MIC(0,06 μg/ml); ceftriaxon (MIC=16) werd als tussenproduct beschouwd. NCCLS heeft noch een B-antracis- of stafylokokken-interpretatieve breekpunt voor de resultaten van ceftriaxon gedefinieerd, waardoor breekpunten voor gramnegatieve organismen werden gebruikt voor de interpretatie van de resultaten van cef representativeon. Deze enzymen zijn vaak aanwezig in natuurlijk voorkomende B. antracis-isolaten. Deze informatie is op 24 oktober 2001, 21 uur's avonds in het oosten van de dag actueel: intensieve bewakingsactiviteiten en milieu- en case-onderzoeken zijn aan de gang om alle werknemers van de Amerikaanse posterijen en anderen te identificeren en te behandelen die mogelijk gevaar lopen op anthrax. Er wordt ook toezicht gehouden op ongewenste voorvallen die verband houden met anti-antimicrobieel gebruik van anthrax. CDC en FBI werken samen om alle aspecten van het onderzoek naar deze voorvallen te versnellen. Redactionele opmerking: B. antracis sporen die via de post worden gestuurd, hebben geleid tot 15 gevallen van anthrax en drie sterfgevallen. De eerste gevallen van anthrax bij personen met bekende of vermoede contact met geopende brieven besmet met B. antracis sporen. Later werden vier bevestigde gevallen en een verdacht geval vastgesteld bij postarbeiders die geen contact hadden met besmette brieven. kan bijdragen tot de besmetting van de omgevingen van de posterijen. De eerste patiënt werkte ook bij een tweede postdienst. Op 21 oktober werd ook deze faciliteit gesloten. Antimicrobieel profylaxe werd ook aanbevolen voor werknemers in deze instelling in afwachting van verdere epidemiologische en milieutests. # Gevoeligheidstests van B. antracis Isolaten Omdat deze gevallen het gevolg zijn van opzettelijke blootstelling, onderzoeken de FBI en andere wetshandhavingsinstanties deze feiten als criminele handelingen en werken zij eraan om de bron van deze blootstelling te identificeren en te elimineren. Totdat dat gebeurt, bestaat de mogelijkheid van verdere blootstelling aan B. antracis en daaropvolgende klinische ziekten. Klinieken en laboratoren moeten waakzaam zijn voor symptomen of laboratoriumbevindingen die wijzen op besmetting met B. antracis, met name onder postverwerkers. Brieven met sporen van B. anthracis zijn gestuurd naar personen in NYC en DC. Er moet onmiddellijk een bedreiging worden vastgesteld en passende maatregelen worden genomen om te voorkomen dat er antrax inademt. Om blootstelling aan B. anthracis en daaropvolgende besmetting te voorkomen, moeten verdachte brieven of pakjes worden herkend en passende beschermende maatregelen worden genomen. Kenmerkende kenmerken van verdachte pakjes en brieven zijn onder meer verkeerde of ongebruikelijke etikettering, vreemd retouradres of geen retouradres, poststempels uit een stad of staat die afwijken van het retouradres, overdreven verpakkingsmateriaal en andere. Indien een pakket verdacht lijkt te zijn, mag het niet worden geopend. Het pakje moet zo weinig mogelijk worden behandeld. De kamer moet onmiddellijk worden leeggemaakt en beveiligd en de juiste veiligheids- of wetshandhavingsinstanties moeten onmiddellijk worden ingelicht (Box 1). U mag de verpakking of de envelop niet op een stabiel oppervlak plaatsen; u mag de verpakking of de envelop niet aanraken, niet aanraken, niet proeven, niet goed bekijken of de inhoud laten zien die eventueel is gemorst. - Alerteer anderen in het gebied over het verdachte pakje of de verdachte envelop, laat het gebied, sluit deuren, en neem maatregelen om te voorkomen dat anderen het gebied binnengaan. Indien mogelijk, sluit dan het ventilatiesysteem af. - Was de handen met zeep en water om te voorkomen dat mogelijk besmettelijk materiaal naar gezicht of huid wordt verspreid. - Zoeken naar aanvullende instructies voor blootgestelde of potentieel blootgestelde personen. - Indien u op het werk een supervisor, een veiligheidsofficier of een ambtenaar van wetshandhaving inlicht stelt, indien u thuis contact opneemt met de plaatselijke politiedienst. - Indien mogelijk, maak dan een lijst op van personen die in de kamer of het gebied aanwezig waren toen deze verdachte brief of pakket werd erkend en een lijst van personen die dit pakket of brief hebben behandeld. Update: Onderzoek naar de bioterrorisme-verwante anthrax - Voortgezet # Beheren van blootstellingen Identificatie van een patiënt met anthrax of een bevestigde blootstelling aan B. anthracis moet een epidemiologisch onderzoek in gang zetten. De hoogste prioriteit is het identificeren van risicopersonen en het nemen van passende maatregelen om hen te beschermen. De blootstellingsomstandigheden zijn de belangrijkste factoren die directe beslissingen over profylaxe kunnen nemen. Mensen met een blootstelling of contact met een bekend voorwerp of milieu, of vermoed dat ze besmet zijn met B. anthracis, ongeacht de resultaten van laboratoriumtests, moeten worden blootgesteld aan antibiotica. Blootstelling of contact, niet laboratoriumtests, is de basis voor het initiëren van een dergelijke behandeling. CULTUUR van neusdoekjes wordt gebruikt voor het opsporen van sporen van anthrax. Voor een snelle diagnose en een effectieve behandeling van anthrax is een hoge graad van klinische verdenking en een snelle toepassing van een effectieve antibioticabehandeling van essentieel belang. Er is beperkte klinische ervaring en er zijn geen gecontroleerde onderzoeken bij de mens uitgevoerd om de huidige aanbevelingen voor de behandeling met antrax te valideren. Op basis van studies met niet-humane primaten en andere dier- en in-vitrogegevens, wordt aanbevolen ciprofloxacine of doxycycline te gebruiken voor de eerste intraveneuze therapie totdat de resultaten van de blootstelling aan antibiotica bekend zijn (tabel 1). Vanwege de sterfte in combinatie met antrax, worden twee of meer antibiotica aanbevolen die naar verwachting effectief zijn; er zijn echter gecontroleerde studies beschikbaar ter ondersteuning van een meervoudige geneesmiddelenbehandeling. Regimes die worden gebruikt voor de behandeling van de in dit verslag beschreven patiënten zijn ciprofloxacine, rifampine en vancomycine; en ciprofloxacine, rifampine en clindamycine. CDC werkt samen met medewerkers en managers van de Amerikaanse posterijen aan een aantal strategieën om het risico op anthrax onder werknemers die betrokken zijn bij de behandeling van posterijen aan te pakken. Deze strategieën omvatten onder andere persoonlijke beschermingsmiddelen voor werknemers die post- en ingenieurscontroles uitvoeren in de posterijen. Clinici en laboratorici moeten waakzaam zijn voor symptomen of laboratoriumbevindingen die wijzen op mogelijke anthrax-besmetting, met name onder werknemers die betrokken zijn bij het sorteren en verspreiden van posterijen. Bij patiënten met ernstig oedeem en bij meningitis kan men een essentiële rol spelen in de eerstelijnsbehandeling van antrax. Steroïden kunnen worden beschouwd als een aanvullende behandeling voor patiënten met ernstige oedeem en voor meningitis op basis van ervaring met bacteriële meningitis van andere etiologieën. Andere middelen met in-vitro-activiteit zijn onder andere rifampine, vancomycine, penicilline, ampicilline, chlooramfenicol, imipenem, clindamycine en claritromycine. Vanwege de bezorgdheid over constitutieve en induceerbare betalactamasen in Bacillus antracis, penicilline en ampicilline mag niet alleen worden gebruikt. Als intraveneuze ciprofloxacine niet beschikbaar is, kan oraal ciprofloxacine aanvaardbaar zijn omdat het snel en goed wordt opgenomen uit het maagdarmkanaal zonder substantiële verlies door first-pass-metabolisme. De American Academy of Pediatrics beveelt de behandeling aan van jonge kinderen met tetracyclinen tegen ernstige infecties (b.v. Rocky Mountain spotted fever). § §1 Hoewel tetracyclinen tijdens de zwangerschap niet worden aanbevolen, kan het gebruik ervan worden geïndiceerd voor levensbedreigende ziekten. De schadelijke effecten op het ontwikkelen van tanden en botten zijn dosisgebonden; daarom is een intraveneuze behandeling van doxycycline mogelijk voor een korte periode (7 tot 14 dagen) voor 6 maanden zwangerschap. - Cutane anthrax met tekenen van systemische betrokkenheid, uitgebreide oedeem, of laesies op het hoofd of de hals vereist, en een multi-drugbenadering wordt aanbevolen. tabel 1. † Ciprofloxacine of doxycycline dient te worden beschouwd als eerstelijntherapie. Amoxicilline 500 mg po idido voor volwassenen of 80 mg/kg/dag verdeeld om de 8 uur voor kinderen is een optie voor de voltooiing van de therapie na klinische verbetering. Gezien de waarschijnlijkheid van blootstelling aan aërosol B. anthracis (6 ) beveelt de American Academy of Pediatrics de behandeling aan van jonge kinderen met tetracyclinen tegen ernstige infecties (bijvoorbeeld door Rocky Mountain gevlekte koorts). Hoewel tetracyclinen of ciprofloxacine tijdens de zwangerschap niet worden aanbevolen, kan het gebruik ervan worden geïndiceerd voor levensbedreigende ziekten. Penicilline is voorzien van een etiket voor de behandeling van inademingsantrax. Voorlopige gegevens wijzen echter op de aanwezigheid van constituerende en induceerbare beta-lactamasen in de B. anthracis-isolaten uit Florida, NYC en DC. De behandeling van de systemische B. anthracis- infectie met alleen een penicilline (d.w.z. penicilline G en ampicilline) wordt niet aanbevolen. De B. anthracis-genoomsequentie toont aan dat dit organisme twee beta-lactamasen codeert: een penicilline en een cephalosporinease. Uit gegevens in de literatuur blijkt ook dat sommige betalactamase-negatieve B. anthracis- stammen waarvoor de penicilline-antraxen zijn 0.06 μg/ml verhoogd tot 64 μg/ml en worden positieve beta-lactamase bij blootstelling aan semi-synthetische penicilline (4 ). Amoxicilline/clavulanuur is meer actief dan amoxicilline alleen tegen beta-lactamase, waardoor in-vitro stammen worden geproduceerd, kan de combinatie niet klinische werkzaam zijn voor antrax inademing, waar een groot aantal organismen waarschijnlijk aanwezig is. Toxine-gemedieerde morbiditeit is een belangrijke complicatie van systeemantrax. Corticosteroïden zijn gesuggereerd als aanvullende therapie voor inhalatie antrax in combinatie met uitgebreid oedeem, ademhalingscompromitten, en meningitis (5). Voor anthrax via de huid, zijn ciprofloxacine en doxycycline ook een eerstelijnsbehandeling (tabel 2). Wat betreft de inademing van de ziekte, wordt een intraveneuze behandeling met een multi-drug-behandeling aanbevolen voor cutane anthrax met tekenen van systemische betrokkenheid, voor uitgebreide oedeem, of voor letsels op het hoofd-halsgebied (tabel 2). Bij anthrax via de huid, kan een antimicrobiële behandeling de wondecultuur binnen 24 uur negatief maken, hoewel de progressie tot de vorming van eschar nog steeds voorkomt (5 ). Sommige experts bevelen aan dat corticosteroïden worden overwogen voor uitgebreide oedeem of opzwellen van het hoofd-halsgebied geassocieerd met anthrax via de huid. In een eerder rapport (1 ) wordt melding gemaakt van profylaxe voor blootstelling aan inademing van anthrax. In een eerder rapport (1 ) wordt melding gemaakt van het gebruik van ciprofloxacine of doxycycline als eerste-regelmiddel. De kans dat bèta-lactamase-inductie optreedt die de penicilline-MIC zou verhogen, is kleiner wanneer slechts kleine aantallen vegetatieve cellen aanwezig zijn, zoals tijdens de antimicrobiële profylaxe. Alle geneesmiddelen kunnen ongewenste bijwerkingen en allergiereacties veroorzaken als gevolg van geneesmiddelen. Clinici die deze geneesmiddelen voorschrijven, moeten zich bewust zijn van hun bijwerkingen en indien nodig een besmettelijke ziektespecialist raadplegen. Een geval van besmetting met MRSA werd gedefinieerd als een huid- of weke delenlaesie in een staatsgevangenis met symptomen (b.v. pus, pijn, warmte of gevoeligheid) en met MRSA die in november 1999-november 2000 uit de plaats van besmetting werd gekweekt. Gevallen werden geïdentificeerd met interviews met artsen en gevangenen en een herziening van de medische, laboratorium- en farmaceutische gegevens van de gevangenis. Na een gemiddelde periode van 3 weken (spreiding: 1-36 weken) waren de besmettingen met het systeem voor de behandeling van 44 (98%) geïnfecteerde gevangenen noodzakelijk voor ziekenhuisopname, 35 (78%) kreeg actuele antibiotica, 6 (113%) vereiste incisie en drainage, en wondverband werd voorgeschreven voor 21 (47%). Negentien (90%) van de 21 geïnfecteerde gevangenen met wondverbanden werden zelf van verband veranderd. Tijdens interviews rapporteerden 15 (33%) geïnfecteerde gevangenen die geholpen werden door andere gevangenen met wondverzorgings- of kleedveranderingen. Op 25 oktober 2000 heeft het Ministerie van Volksgezondheid van Mississippi (MSDH) aan CDC meegedeeld dat sinds november 1999 31 gevangenen methicilline-resistente violenae (MRSA) huid- of wekedelenbesmettingen in een staatsgevangenis hadden opgelopen. In november 1998 - oktober 1999 was er geen MRSA-besmetting gemeld in de gevangenis, waar ongeveer 1.200 vrouwelijke en 1.800 mannelijke gevangenen woonden. In dit verslag wordt een samenvatting gegeven van het onderzoek naar gevallen en de verspreiding van de nasale cultuur door MSDH en CDC in november 2000. Bevindingen geven aan dat MRSA-besmettingen per persoon in de gevangenis werden overgedragen en dat het aantal asymptomatische dragers onverwacht hoog was voor een niet-gezondheidszorginstelling. Voor de beoordeling van de omvang van het vervoer van MRSA onder de gevangenen werden monsters genomen van zowel de voorste als de derde systematische steekproef van mannelijke gevangenen. Van de in de steekproef opgenomen 1757 gevangenen waren er 86 (4,9%) MRSA-dragers, meer vrouwen (73 van 1,241) waren dragers dan mannen (13 van 516) (p=0,003) en gevangenen die gedurende > 60 dagen waren opgesloten, waren eerder dragers (84 van 1,565) dan degenen die minder tijd hadden doorgebracht (een van 142) (p=0,01). In december 2000 hebben CDC en MSDH het Ministerie van correctie en de gevangenis van Mississippi voorzien van controlemaatregelen zoals het optimaliseren van de antibioticabehandeling van geïnfecteerde gevangenen, het versterken van de infectiebestrijdingspraktijken (b.v. het toepassen van standaardvoorzorgsmaatregelen in gevangenisklinieken, het opleiden van gevangenen in persoonlijke hygiëne en wondverzorging), het gebruik van antibacteriële zeep en het opzetten van een MRSA-surveillancesysteem voor huidbesmetting. Editoriale opmerking: S. aureus is een belangrijk en algemeen pathogeen bij mensen. Het wordt aangetroffen in de neus of op de huid van vele gezonde, asymptomatische personen (d.w.z. dragers) en kan infecties veroorzaken met klinische manifestaties, gaande van pues tot sepsis en dood. De meeste overdracht vindt plaats via de besmette handen van een met S. Aureus geïnfecteerde patiënt. MRSA-besmettingen komen vaak voor in de gezondheidszorg (2. Sinds de jaren zestig). Aureus geassocieerde infectie had MRSA (3). Minder informatie is beschikbaar over langdurige zorgvoorzieningen, waar de verspreiding van MRSA-vervoer kan variëren van nul tot 33% van de bewoners (4 ). Van de 59 met besmetting geassocieerde isolaten, werden er 41 (69%) getest en gegenoteerd bij CDC. Alle 41 isolaten werden bevestigd als MRSA en 40 (98%) waren gevoelig voor gentamicine, rifampine, trimethoprim-sulfamethoxamine, clindamycine, vancomycine en Chloramfenicol; drie (7%) waren resistent tegen levofloxacine. Pulsed-field gel-elektroforese van isolaten bleek dat drie MRSA- stammen overheersten: genotype A (24), genotype B (zeven), en genotype C (vier). Risicofactoren voor besmetting met MRSA in de gezondheidszorg omvatten een langdurig verblijf in het ziekenhuis, blootstelling aan meervoudige of langdurige breedspectrummicrobieel therapie, verblijf in een intensieve of verbrande eenheid, nabijheid van patiënten die gekoloniseerd zijn of geïnfecteerd met MRSA, het gebruik van invasieve hulpmiddelen, chirurgische procedures, onderliggende ziekten en MRSA-nasale koker (5). In 1999 werden ongeveer twee miljoen mensen in de Verenigde Staten gevangen genomen (8 ). In deze installaties worden huid- of weke delen infectieproblemen onderkend (9 ). De MRSA-ziekte in gevangenissen kan met verschillende benaderingen worden bestreden of voorkomen. In de eerste plaats moeten ernstige huidziektes of behandelingen van vermeende S. aureus huidinfectie worden geëvalueerd met behulp van geschikte culturen of andere diagnostische tests. De inspanningen om te controleren of MRSA een probleem is in de faciliteit, moeten worden gekoppeld aan deze gegevens. MRSA-uitbraken kunnen worden gemeld aan CDC (telephone 893-0485) via de departementen van volksgezondheid en volksgezondheid. In de tweede plaats moet een optimale behandeling van MRSA worden gebaseerd op de besmetting met het organisme. Ten derde moeten alle gevangenen een goede persoonlijke hygiëne, waaronder dagelijkse buien, kunnen uitoefenen. Gevangenen moeten voorkomen dat ze wonden of drainage van anderen aanraken en moeten toegang hebben tot wastafels en gewone zeep (in dit geval is het nut van antibacteriële zeep onbekend). De handen moeten zo snel mogelijk na het aanraken van wonden of verbanden met zeep worden gewassen. Personeel dat wondverzorging verleent, moet de standaardbehandeling volgen (1 ). (4 ) Dit rapport beschrijft een onderzoek naar S. sonnei-gevallen die zich in mei-december 2000 in San Francisco hebben voorgedaan naar aanleiding van de verhoogde bewustwording, maar nieuwe gevallen blijven zich voordoen op een laag niveau in deze risicogroep (Figuur 1). De verhoogde incidentie van seksueel overdraagbare Shigella- en andere seksuele overdraagbare ziekten (STD's) in MSM vereisen hernieuwde en innovatieve preventie-inspanningen. In juni-december 2000 werden 230 gevallen van besmetting met cultuur bevestigd- S. sonnei gemeld aan het San Francisco Department of Public Health; in dezelfde periode van 1996 tot 1999 kwamen er gemiddeld 21 gevallen (spreiding: 13-29 gevallen) voor, gebaseerd op gegevens verkregen uit 230 gemelde gevallen, de gemiddelde leeftijd was 39 jaar (spreiding: 16-77 jaar) en 211 (92%) patiënten waren mannen. Van 199 mannen voor wie informatie beschikbaar was, waren 141 (71%) niet-Hispanische blanken, 159 (80%) waren inwoners van overwegend homoseksuele buurten, en 121 (61%) waren zelf gemelde MSM. Seksueel gedrag was onbekend voor 62 (31%) patiënten, en 16 (8%) waren zelf-gerapporteerde heteroseksuele geslachten. Op basis van de noemergegevens verkregen uit het jaarlijkse rapport over HIV/aids epidemiologie van San Francisco, het percentage S. sonnei onder MSM. Van de 67 (63%) die hebben ingestemd met deelname, waren er 64 (96%) mannen. Van de 64 mannelijke ondervraagden, 62 (97%) waren MSM, 42 (66%) was afgestudeerd aan de universiteit en 29 (46%) had een jaarinkomen > 45.000 dollar. Van de ondervraagden hadden er 49 (78%) dekking van de ziektekosten, 45 (70%) dachten ze ziek te zijn geworden van een seksuele partner en 35 (55%) rapporteerde een gelijktijdige infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv). Hoewel er onlangs melding is gemaakt van besmettingen met MRSA in de gemeenschap (6 ), is er weinig bekend over hun epidemiologie of verspreiding van vervoer. Communautaire uitbraken zijn opgetreden bij gebruikers van injectiemiddelen; oorspronkelijke gevallen in Canada, Nieuw-Zeeland en Australië; Native Americans/Alaska Natives in de Verenigde Staten; en spelers van nauw contact #MMWR 26 oktober 2001 De mediane duur van de symptomen voor mannelijke ondervraagden was 7 dagen (spreiding: 2-90 dagen); 62 (97%) gemeld diarree, 50 (78%) abdominale krampen, 49 (77%) koorts, 47 (73%) gewichtsverlies, en 20 (31%) bloed in de ontlasting. In de week voorafgaand aan ziekte, 50 (78%) van de 64 mannen gemeld seksueel actief zijn, waaronder 34 (53%) die meerdere sekspartners hadden; 32 (50%) beantwoordde u "ja" op "de week voordat uw ziekte zich had voorgedaan"? Van de 14 patiënten die tijdens de week van of de week volgend op de ziekte seksuele activiteit rapporteerden, beantwoordden er drie (11%) "ja" tegen "Tijdens uw ziekte had u een tong in uw anus?" Alle 14 personen die seksueel actief waren tijdens en na de ziekte gemelde diarree (duratie: 3 tot 23 dagen) waarvoor ze antibiotica voorgeschreven kregen. De lokale reactie op de uitbraak omvatte een persbericht, de ontwikkeling van een Internet-site, en een mediacampagne met kranten- en Internetartikelen voor de homogemeenschap. Ongeveer 2000 aankondigingen werden gestuurd naar gemeenschapsinstellingen en providers, 10 presentaties werden uitgevoerd voor gemeenschapsinstellingen, en 4.000 gezondheidsalarmen werden verspreid via een massale mailing naar 40 verworven bureaus voor het immunodeficiencysyndroom en hun cliënten, verschillende grote homo- en lesbische beurzen, bars, seksclubs en de STD-clinic in de stad. Twee van de vijf patiënten hadden S. sonnei geïsoleerd van hun rectale monsters; geen Shigella-soorten werden geïsoleerd van de 114 overblijvende cliënten. Van de 26 met de uitbraak samenhangende patiënten en controles (vrouwen en kinderen met S. sonnei- infectie in de uitbraakperiode en in de regio) werd subtype bepaald door gepulste gel-elektroforese (PFge). Van de 26 met de uitbraak samenhangende isolaten, deelde 23 (88%) een van de twee nauw verwante patronen, en slechts één (12%) van de acht isolaten uit de controles had een vergelijkbare PFge-patronen. Van de 20 willekeurig geselecteerde isolaten van met de uitbraak samenhangende patiënten waren er 19 resistent tegen trimethoprim-sulfamethoxamine, tetracycline, ampicilline, sulfisoxamine en streptomycine. Alle isolaten waren gevoelig voor ciprofloxacine, nalidixzuur en ceftriaxon. Ongeveer de helft van de patiënten in dit verslag waren besmet met HIV in vergelijking met een geschatte prevalentie van 20% onder MSM in San Francisco (7), wat suggereert dat MSM met HIV-besmetting eerder zou kunnen deelnemen aan seksuele gedragingen die hen in gevaar brengen voor shigellose. De bevindingen in dit verslag zijn ten minste aan twee beperkingen onderhevig: ten eerste konden ongeveer een derde van de geselecteerde gevallen niet worden benaderd, en degenen die problemen hadden met het nauwkeurig herinneren van gebeurtenissen die zich tot zes maanden vóór het interview hebben voorgedaan, ten tweede werd de omvang van deze uitbraak waarschijnlijk onderschat, omdat de melding van shigellosis in Californië vereist is van artsen, maar niet van laboratoria, en in veel gevallen waarschijnlijk niet is vastgesteld en niet gemeld. Omdat de meeste patiënten in deze epidemie seksueel actief waren met meerdere partners, is de kans groot dat ze nog steeds worden overgedragen. In San Francisco en andere gemeenschappen met een hoge mate van shigellose bij volwassen mannen, moeten de clinici gegevens over de ontlasting en seksuele geaardheid van mannen met diaree krijgen en verdachte gevallen van shigellose melden aan de gezondheidsdienst. Passende antibioticatherapie vermindert de duur, overdracht en ernst van de symptomen en moet worden voorgeschreven op basis van de ernst van de ziekte of de noodzaak om nauwe contacten te beschermen. De patiënten in bepaalde beroepen (d.w.z. voedselverzorgers, zorgverleners en gezondheidswerkers) en kinderen die vaak deelnemen aan de kinderverzorging zijn verplicht om na behandeling een negatieve krukcultuur te ondergaan. Aangezien antibioticaresistentie gebruikelijk is, in gevallen waarin er geen gegevens over de gevoeligheid van antibiotica beschikbaar zijn, moeten patiënten worden geadviseerd zich te onthouden van seksueel gedrag met een verhoogd risico, totdat tenminste één negatieve cultuur van de nabehandeling van de stoelgang is verkregen. De patiënten moeten ook worden geadviseerd over methoden om het risico op seksuele overdracht van enterische infecties zoals Shigella en hepatitis A te vermijden of te verminderen, zodat seksuele praktijken die kunnen leiden tot fecale overdracht, te voorkomen of te verminderen, en moeten worden geadviseerd om de perianale/perineale activiteit, andere lichaamsdelen en seksspeelgoed vóór en na seksuele activiteit, te wassen met zeep en water, alsmede het volgende rapport samen te voegen: West Nile Virus Activity - Verenigde Staten, 17-23, 2001. In 2001 zijn 37 gevallen van WNV-encefalitis of meningitis gemeld in Florida (10), Maryland (6), New York (6), New Jersey (6), Connecticut (5), Pennsylvania (3), en Georgië (1); één geval in Georgië. Van deze 37 gevallen waren er 20 (54%) bij mannen, de gemiddelde leeftijd was 69 jaar (spreiding: 36-81 jaar) en ziektedata varieerden van 13 juli tot 7 oktober. Van 11 staten (Alabama, Connecticut, Florida, Georgia, Kentucky, Louisiana, Mississippi, New York, Pennsylvania en Virginia) werden 151 WNV-infecties gemeld bij andere dieren (alle paarden) (alle paarden) (Alabama, Connecticut, Florida, Illinois, Georgia, Kentucky, Louisiana, Massachusetts, Mississippi, New York, Pennsylvania en Virginia). Kentucky, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Hampshire, New Jersey, New York, Ohio, Pennsylvania en Rhode Island). Tijdens de week van 17 tot 23 oktober werden zes gevallen van WNV-encefalitis of meningitis gemeld in Pennsylvania (drie), New Jersey (twee) en Florida (één). In diezelfde periode werden WNV-besmettingen gemeld bij 101 kraaien, 45 andere vogels en 26 paarden, in totaal 31 WNV-positieve muggenzwembaden in vijf staten (Connecticut, Florida, Georgia, New York en Ohio). 21 tot 27 oktober is de National Lead Poisoning Prevention Week (NLPPW) en het thema van dit jaar is "Traket Yourself to Lead-Safe Living: Oogst the Rewards". Kinderhoofdvergiftiging wordt beschouwd als de meest vermijdbare milieuziekte van jonge kinderen, maar ongeveer een miljoen kinderen hebben een verhoogd loodgehalte in het bloed. Een van de nationale gezondheidsdoelstellingen voor 2010 is het elimineren van loodvergiftiging in de jeugd in de Verenigde Staten (doelstelling 8-11) (1 ). Het doel van NLPPW is 1) het bewustzijn te vergroten over deze ernstige gezondheidskwestie en het belang van screening op risicokinderen van 1-2 jaar en kinderen van 3-5 jaar die niet eerder zijn gescreend en 2 jaar om mensen aan te sporen voorzorgsmaatregelen te nemen om de blootstelling aan lood te minimaliseren. Ter nagedachtenis van de NLPPW worden evenementen als proclamaties, gratis screenings, lead-awareness community events en educatieve campagnes op nationaal niveau georganiseerd. CDC, het bureau voor milieubescherming en het Amerikaanse Ministerie van Volkshuisvesting en Stadsontwikkeling werken samen om activiteiten te coördineren en ondersteuning te bieden aan campagnes op lokaal niveau. Aanvullende informatie over NLPPW-activiteiten is verkrijgbaar bij de nationale of lokale gezondheidsdiensten. Aanvullende informatie over preventie van loodvergiftiging bij kinderen is te vinden op: //cdc.gov/nceh/lead, of via het National Lead Information Centre, telefoon (800) 424-LEAD (4245323). De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam dient te lezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar op de World-Wide Web server van CDC op of van de CDC's file transfer protocol server op ftp. Om zich te abonneren op een papieren exemplaar, contact opnemen met de superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon (202) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationale basis worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. At adresonderzoeken over de MMWR-serie, met inbegrip van materiaal dat voor publicatie in aanmerking komt, naar: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMDR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; vermelding als bron wordt echter gewaardeerd.

9243643e87629a8c89bce0b565a3e3e909f9d2ee

cdc

In augustus 1987 heeft het CDC de richtlijnen voor de volksgezondheid en de bestrijding van HIV-besmetting en aids gepubliceerd. (3) Deze richtlijnen blijven vandaag van kracht. In december 1991 heeft het CDC een vergadering van deskundige adviseurs belegd om de noodzaak van aanvullende technische richtsnoeren voor HIV-adviesverlening aan te pakken. Dit document is als resultaat van deze vergadering opgesteld ter aanvulling van de bestaande richtlijnen en is in februari 1992 rondgedeeld aan de nationale en lokale gezondheidsdiensten. Dit document actualiseert de oorspronkelijke richtlijnen om de relevantie van de preventie-boodschappen aan te pakken; de mogelijkheden om HIV-preventieboodschappen te verstrekken en te versterken; boodschappen die zijn afgestemd op gedrag, omstandigheden en specifieke behoeften van cliënten; de ontwikkeling van geïndividualiseerde, onderhandelde HIV-risicoreductieplannen; belemmeringen voor terugkeer naar een post-testadvies; en passende, permanente begeleiding. Deze aanbevelingen zijn gericht op het updaten van eerdere aanbevelingen met betrekking tot humane immuundeficiëntievirus (hiv) voor begeleiding en testen van patiënten in acute ziekenhuisinstellingen (1). De herziening werd ingegeven door aanvullende informatie over zowel de mate waarin patiënten die zijn opgenomen in bepaalde acute ziekenhuizen HIV-besmettingen niet hebben herkend als de potentiële voordelen voor de volksgezondheid en de medische voordelen van het herkennen van HIV-besmetting bij personen die geen verworven immunodeficiëntiesyndroom hebben ontwikkeld. Op basis van de onderzoeken van 1989 tot 1990 werden naar schatting 225.000 HIV-geïnfecteerde patiënten verzorgd in de 5.558 acute-zorg- Amerikaanse ziekenhuizen in 1990; 163.000 van deze HIV-geïnfecteerde patiënten werden geschat op een primaire diagnose anders dan HIV/aids. Van deze 163.000 patiënten werd 125.000 (77%) toegelaten tot de 593 (11%) ziekenhuizen met een AIDS-diagnosecijfer van > 1.0 per 1.000 lozingen; 110.000 (88%) van de 125.000 patiënten waren 15-54 jaar (tabel 1). HIV-tests van patiënten in deze ziekenhuizen zouden dus mogelijk kunnen leiden tot het identificeren van 68% van de geïnfecteerde personen in het ziekenhuis van de Verenigde Staten voor andere omstandigheden dan HIV/aids. De kennis van hun HIV- infectiestatus laat toe dat geïnfecteerde personen en hun geïnfecteerde partners een behandeling met anti-retrovirale middelen, antiretrovirale antiretrovirale middelen, profylaxe tegen pneumonie, tuberculose, huidtests en tuberculoseprostitutie (indien van toepassing) en andere soorten therapie en vaccins die de opportunistische besmetting met HIV-besmetting kunnen vertragen of voorkomen(13)(14)(15)). Bovendien kunnen begeleiding en tests sommige mensen helpen bij het veranderen van seksueel en drugsgebruik, waardoor HIV-overdracht naar anderen wordt voorkomen (19)(20)(21)(22) Sinds eerdere CDC-aanbevelingen met betrekking tot humane immuundeficiëntievirussen (hiv) werden gepubliceerd in 1987, hebben studies de HIV-seroprevalentiecijfers beschreven van 0,3% tot 6,0% onder verschillende patiëntenpopulaties (2(3)(4)(5)(6)(7). In anonieme, niet-gebonden serologisch onderzoek uitgevoerd door CDC, was 0,2%-8,5% van de personen die in spoedeisende hulpdiensten werden behandeld en 0,1%-7,8% van de personen die werden toegelaten tot acute zorginstellingen HIV-antistofpositief (8(9)(10)). In twee onderzoeken waarin gegevens werden verkregen over eerdere HIV-tests of -diagnose, waren 63% en 65% van de HIV-seropositieve patiënten niet op de hoogte van hun HIV- infectie vóór opname in het ziekenhuis (2,5). In de periode 1989-1990 heeft CDC anonieme, niet-gebonden serologisch onderzoek verricht om 13 ziekenhuisspecifieke variabelen te evalueren als surrogaatmarkers voor ziekenhuisspecifieke HIV-seroprevalentie (11 ). Beperkende informatie geeft geen steun aan de overtuiging dat kennis van de HIV-status van een patiënt het risico op besmetting voor werknemers in de gezondheidszorg vermindert door de universele voorzorgsmaatregelen beter in acht te nemen (24,25). HIV-tests mogen ook niet worden gebruikt als middel tegen besmetting in het ziekenhuis omdat a) de testresultaten niet beschikbaar zijn in noodsituaties; b) HIV-tests zullen een nieuw geïnfecteerde persoon niet opsporen die nog geen seroconversie heeft ondergaan en c) andere door het bloed overgedragen pathogenen (bijvoorbeeld hepatitis B) aanwezig kunnen zijn. Ziekenhuizen en aanverwante klinieken zouden de zorgverleners moeten stimuleren om routinematig patiënten te vragen naar hun risico's voor HIV-besmetting en HIV-therapie en vrijwillige testdiensten aan te bieden aan risicopatiënten (1 ). De patiënten moeten geïnformeerde toestemming geven voor tests overeenkomstig de lokale wetgeving. - † Om direct het percentage besmettingen voor patiënten vast te stellen, kunnen ziekenhuizen overwegen anonieme, niet-gebonden serologisch onderzoek te verrichten (dat wil zeggen, tests van serum- of plasmastalen die voor andere doeleinden zijn verzameld en persoonlijke identificatiemiddelen hebben laten verwijderen voordat ze werden getest). Voor richtlijnen met betrekking tot het gedrag van geblindeerde HIV-serosurveys in ziekenhuizen, contactpersonen: Seroepidemiology Branch, Division of HIV/aids, Mailstop E-46, CDC, Atlanta, Georgia, 304333 en andere zorgverleners kunnen kiezen voor het gebruik van een indirecte marker van HIV-seroprevalentiteit, zoals de AIDS-diagnose (hierboven gedefinieerd). Ziekenhuizen met een HIV-seroprevalentiespercentage van ten minste 1% of een AIDS-diagnosecijfer van > 1,0 per 1000 lozingen moeten sterk overwegen een beleid vast te stellen om patiënten in de leeftijd van 15 tot 54 jaar regelmatig HIV-therapie en -tests aan te bieden. De procedures voor HIV-therapie en -tests in de acute zorg moeten zodanig worden gestructureerd dat de deelname van patiënten aan het onderzoek vertrouwelijk en vrijwillig kan worden bevorderd en er moet informatie over het testbeleid van de instelling of de arts vooraf worden verstrekt, en er moet basisinformatie worden verstrekt over de medische implicaties van de test, over de mogelijkheid van de patiënt om meer informatie te ontvangen, en over de documentatie met geïnformeerde toestemming. De resultaten van de tests moeten op vertrouwelijke wijze aan de patiënt worden verstrekt en overeenkomstig de lokale wetgeving worden doorgegeven aan de gezondheidsdiensten van de overheid. De mogelijkheden om de vertrouwelijkheid van de testgegevens van de patiënten te garanderen en het vertrouwen van het publiek in dit vermogen zijn van cruciaal belang voor het vergroten van het aantal personen dat wordt geadviseerd en getest op HIV-besmetting. Bovendien moet het publiek worden verzekerd dat personen die HIV-positief blijken te zijn, niet worden gediscrimineerd (1 ). - HIV-testprogramma's mogen niet worden gebruikt als vervanging voor algemene voorzorgsmaatregelen en andere infectiebestrijdingstechnieken. De nationale en lokale gezondheidsdiensten zijn een bron van minstens drie vormen van bijstand bij de tenuitvoerlegging van deze aanbevelingen. Ten eerste kunnen de nationale en lokale gezondheidsdiensten gegevens verstrekken om ziekenhuizen te helpen bij het vaststellen van hun AIDS-diagnosepercentage. Ten tweede kunnen de nationale en lokale gezondheidsdiensten technische bijstand en training bieden aan ziekenhuispersoneel dat verantwoordelijk is voor HIV-hulp- en testdiensten in acute zorginstellingen. Ten derde kunnen gezondheidsdiensten ziekenhuizen helpen bij het leveren van diensten voor partnermelding aan HIV-patiënten, evenals aanvullende preventiediensten voor niet-geïnfecteerde patiënten die een hoog risico lopen op HIV-besmetting. Doeltreffende en voortdurende samenwerking tussen acute zorgverleners en gezondheidsdiensten zal zowel de preventie- als de behandelingsdiensten verbeteren voor personen die besmet zijn met HIV of die een risico lopen op HIV-besmetting. CDC noemt de volgende belangrijke functies van HIV-CTS: a) biedt mensen een gemakkelijke kans om hun huidige HIV-serostaat te leren; b) geeft zij de mogelijkheid om preventieadvies te krijgen om gedragsverandering te helpen stimuleren om besmetting te voorkomen, of, indien al besmet, om overdracht naar anderen te voorkomen; c) helpt zij om verwijzingen te krijgen om aanvullende preventie, medische verzorging en andere noodzakelijke diensten te krijgen; d) verleent zij preventiediensten en verwijst zij naar partners die HIV-geïnfecteerden delen (6 ). Om de bovengenoemde functies te vervullen en om tegemoet te komen aan de specifieke HIV-preventiebehoeften van elke cliënt, moet HIV-advies meer doen dan feitelijke informatie verstrekken op een didactische manier. Sommige klanten zijn zeer gemotiveerd om hun HIV-serostatus te leren, terwijl anderen op hun hoede zijn of vermoeden dat zij hun HIV-serostatus leren. Nog anderen kunnen zichzelf niet zien als een gevaar voor HIV-besmetting en de test als overbodig beschouwen. Het veranderen van een hoog risicogedrag is niet een "al-or-nothing"-proces. Zelfs na het gebruik van HIV-CTS, kunnen seronegatieve cliënten zich blijven bezighouden met gedrag dat hen in gevaar brengt voor HIV-besmetting. Daarom moeten adviseurs alle klinische ontmoetingen met cliënten bekijken als mogelijke mogelijkheden om HIV-preventieboodschappen te verstrekken en te versterken. HIV-therapie moet "client centred" zijn. Om de functie van de volksgezondheid te vervullen, moet HIV-therapie gericht zijn op de klant, dat wil zeggen op maat van het gedrag, de omstandigheden en de speciale behoeften van de persoon die wordt bediend. Risicobeperkende boodschappen moeten gepersonaliseerd en realistisch zijn. Counseling moet: - Cultureel competent zijn (d.w.z. programmadiensten in een stijl en vorm die gevoelig zijn voor culturele normen, waarden en tradities die door culturele leiders worden onderschreven en door de doelgroep worden geaccepteerd); - Gevoelig voor kwesties van seksuele identiteit; - Ontwikkelingsgezindheid (d.w.z. informatie en diensten die worden verstrekt op een niveau van begrip dat consistent is met leeftijd en leervermogen van de persoon die wordt bediend); Een belangrijk aspect van de HIV-therapie is het vermogen van de begeleider om naar de cliënt te luisteren om hulp te bieden en specifieke preventiebehoeften vast te stellen. Hoewel HIV-therapie aan minimale normen moet voldoen voor het verstrekken van basisinformatie, mag het niet zo routinematig worden dat het niet flexibel is of niet inspeelt op specifieke behoeften van de klant. Een gerichte en op maat gemaakte risicobeoordeling is de basis van HIV pretest counseling. Risico-evaluatie is een proces waarbij de adviseur de cliënt helpt zijn/haar risico's voor HIV-besmetting te beoordelen en te nemen. De cliënt is een kritisch onderdeel van deze evaluatie. Risico-evaluatie is niet een passieve beoordeling door de adviseur van het gedrag van de cliënt, zoals het afluisteren van risico's van een schriftelijke lijst, maar een interactief proces tussen begeleider en cliënt. Risico-evaluatie moet worden uitgevoerd op een empathische manier waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan de huidige gedragspatronen en omstandigheden (bijvoorbeeld seksuele geschiedenis, seksuele overdraagbare ziektegeschiedenis, drugsgebruik). Omdat het risicobeoordelingsproces dient als basis voor het helpen van de cliënt bij het formuleren van een plan om het risico te verminderen, is het een essentieel onderdeel van alle pretest counseling. De HIV-therapie moet leiden tot een gepersonaliseerd plan voor de cliënt om het risico op HIV-besmetting/transmissie te verminderen. HIV-therapie is meer dan het verstrekken van routinematige informatie. Deze begeleiding moet ook de ontwikkeling omvatten van een gepersonaliseerde, onderhandelde HIV-risicoreductieplan. Dit plan moet gebaseerd zijn op de vaardigheden, behoeften en omstandigheden van de cliënt en moet consistent zijn met de uitgesproken of impliciete intenties van de cliënt om gedragsveranderingen te veranderen. HIV-therapie mag niet bestaan uit de raadgever "verlenen" van de cliënt, wat hij/zij moet doen om HIV-besmetting te voorkomen. Bij de onderhandelingen over een gepersonaliseerd plan voor de beperking van de risico's moeten de adviseurs bijzondere aandacht besteden aan de informatie die door de cliënt wordt verstrekt - met name informatie over eerdere pogingen tot preventie van mislukte praktijken (b.v. het gebruik van condooms, maar het niet doen daarvan) en de succesvolle pogingen tot preventie. Het identificeren en bespreken van eerdere preventiefouten dragen ertoe bij dat het plan realistisch is, aandacht besteedt aan de preventiebehoeften van de cliënt en zich concentreert op de feitelijke barrières voor veiliger gedrag. Het identificeren van eerdere successen op het gebied van preventie (b.v. succesvolle onderhandelingen over condoomgebruik met een nieuwe seksuele partner) biedt de begeleider de mogelijkheid positieve preventiekeuzes te versterken en te ondersteunen. Een interactieve risico-evaluatie en een gepersonaliseerd risico-reductieplan ontwikkeld tijdens pre-testadvies zorgen ervoor dat cliënten voldoende informatie krijgen over preventie, zelfs voordat ze de resultaten van hun tests te weten komen. Counsellors kan de verwachting van de cliënt gebruiken om de ontwikkeling van een persoonlijk risico-reductieplan te vergemakkelijken (bijvoorbeeld: "Wat verwacht u van uw testresultaten? Waarom? Wat gaat u doen als u HIV-seropositief bent? Is er iets anders dat u doet als u HIV-seronegatieve bent?"). Niet alle cliënten die voorafgaand aan de test HIV counseling en test-return ontvangen voor de resultaten van na de test counseling en tests, hebben in 1991 gegevens over HIV-therapie en -tests geregistreerd, zodat een analyse van individuele return rates na de test mogelijk was. Deze projectgebieden rapporteerden een gemiddelde return rate van 63% voor post-test counseling. Dit percentage varieerde echter van 41% tot 86% en varieerde naar leeftijd, geslacht, ras/etnische afkomst, zelfgerapporteerd risicogedrag, service-delivery site en HIV-serostatus. Uit analyses blijkt dat jongeren, zwarten en cliënten in gezinsplanningsklinieken en STD-klinieken lagere rendementen hebben voor HIV na de test counseling (7). De programmamanagers moeten bepalen of er specifieke operationele barrières bestaan die ervoor moeten zorgen dat klanten niet meer terugkomen voor HIV-behandeling na de test (bijvoorbeeld overmatige wachttijden); de counsellors moeten het belang benadrukken van de begeleiding na de test en moeten het identificeren als een specifiek onderdeel van het gepersonaliseerde risicoreductieplan. HIV-CTS-programma's moeten voorrang geven aan het contacteren van seropositieve en hoge risico-seronegatieve cliënten die niet zijn teruggekeerd om hun testresultaten te leren en die geen advies hebben gekregen na de test. Als onderdeel van een uitgebreid kwaliteitsbewakingsprogramma moeten door de overheid gefinancierde counseling- en testprogramma's worden gevolgd: a) verblinde seroprevalentiepercentages om de omvang van de toegang en acceptatie van de aanbevolen begeleiding, tests, door de cliënt, de verwijzing en de partnernotificatie (CTRPN) te beoordelen. Wanneer de patiënten met een hoog risico worden begeleid en getest, of wanneer zij een laag rendement krijgen (b.v. voor seropositief en voor seronegatieven met een hoog risico is dat voor minder dan 80% van de patiënten met een hoog risico sprake is van ernstige risico's, moet er een schriftelijke "actiestappen" worden gestart om de oorzaken van dergelijke lage percentages vast te stellen en belemmeringen voor cliënten bij toegang tot de diensten op te lossen, hun testresultaten te leren en advies- en verwijzingsdiensten te verkrijgen (6 ). Counsellors dienen systematisch te beoordelen of klanten aanvullende begeleidingssessies na de test nodig hebben.Veel HIV-adviseurs hebben gemeld dat sommige cliënten meer dan één begeleidingssessie na de test nodig hebben.Seropositieve cliënten worden vaak verontrust door het besef dat ze een levensbedreigende ziekte hebben en vaak aanvullende begeleiding nodig hebben.Seronegatieve cliënten die een verhoogd risico lopen op HIV-besmetting of overdracht, kunnen ook aanvullende begeleiding nodig hebben om de vaardigheden te ontwikkelen die nodig zijn om veiliger te kunnen worden behandeld. Hoewel CDC niet vereist dat haar gefinancierde programma's routinematig herhaalde counselingsessies na de test verstrekken, moeten adviseurs en programmamanagers zich ervan bewust zijn dat bepaalde cliënten aanvullende ondersteuning en verdere begeleidingsmogelijkheden nodig hebben. Indien dit wenselijk wordt geacht, dient aanvullende counseling ter plaatse of door verwijzing te worden verstrekt. Bij het overwegen van opties voor aanvullende post-test counseling moeten programmamanagers samenwerken met lokale gemeenschappen die dergelijke diensten kunnen aanbieden. Programma's moeten ervoor zorgen dat HIV-CTS-clienten passende verwijzingen ontvangen. Seronegatieve cliënten met een blijvend risico voor HIV-besmetting en HIV-geïnfecteerde cliënten hebben vaak aanvullende primaire en secundaire HIV-preventiediensten nodig die mogelijk niet mogen worden verstrekt door het National Centre for Prevention Services van het CDC, die erkennen dat verschillende termen worden gebruikt en de voorkeur genieten van verschillende groepen om ras en etnische afkomst te beschrijven. Zo moeten cliënten, wier drugsgebruik hen nog steeds in gevaar brengt voor HIV-besmetting, worden verwezen naar een passende behandeling met geneesmiddelen. HIV-geïnfecteerde cliënten moeten ter plekke of via verwijzing worden voorzien van bewaking van het immuunsysteem en een medische evaluatie om de noodzaak van anti-retrovirale therapie en profylaxe voor Pneumocystis-pneumonie vast te stellen. Het vergemakkelijken van verwijzingen voor deze diensten, evenals voor tuberculose (TB) en STD zorg, indien nodig, zijn belangrijke aspecten van HIV-behandeling na de test. Het identificeren van geschikte verwijzingssites (d.w.z. sites waar passende diensten worden aangeboden die tijdig aan aanvaardbare kwaliteitsnormen voldoen) mag niet de enige verantwoordelijkheid zijn van de persoon die HIV-advies uitvoert. Programmamanagers moeten het voortouw nemen bij het identificeren van referral-sites en het ontwikkelen van programmatische relaties (bijvoorbeeld contracten en het verstrekken van vergunningen voor het raadplegen van cliënten). Naast de opleiding op het gebied van de wetenschappelijke en openbare gezondheidsaspecten van HIV-CTS, moeten de opleidingen betrekking hebben op andere relevante kwesties, zoals drugsmisbruik, menselijke seksualiteit, gedragsverandering en culturele perspectieven van de cliënten. De training voor HIV-therapie is niet een eenmalige gebeurtenis - het moet een continu proces zijn. Een belangrijk onderdeel van continue kwaliteitsbewaking en training voor HIV-adviseurs is een routinematige, periodieke waarneming tijdens adviesbijeenkomsten en daaropvolgende feedback. Wanneer een opgeleide supervisor niet beschikbaar is voor het uitvoeren van deze belangrijke functie, dient routinematige waarneming te worden verricht door getrainde peer counselors. Door ervoor te zorgen dat de begeleiding empathisch en "client-centred" is, kunnen de adviseurs een realistische evaluatie maken van het risico van de cliënt en nagaan in welk stadium de cliënt het gedragsveranderingsproces heeft bereikt (11,12). De beoordeling van de gedragstoestand van de cliënt is belangrijk omdat de intenties om het risicogedrag te verminderen of te wijzigen of gezond gedrag te stimuleren of te stimuleren, van toepassing zijn op cliënten. Het model "Stages of Behavior Change" erkent dat personen gewoonlijk een reeks stappen doorlopen alvorens een consistent veilig gedrag te bereiken, ongeacht seksueel of drugsgebruik (13,14). proces) (11,12,14). Bovendien neemt het percentage HIV-patiënten dat is getest op HIV-besmetting en het aantal gezondheidsvoorzieningen (b.v. gezinsplanningsklinieken, tuberculose-klinieken, drugsbehandelingscentra, klinieken voor primaire verzorging) waar begeleiding en tests worden verstrekt (8 ). Deze aanbevelingen, die een aanvulling vormen op de bestaande richtlijnen (3 ), zijn gericht op het begeleidingsdeel van het HIV-advies- en testproces - een coöperatieve onderneming die informatie verstrekt en de cliënt helpt bij het vaststellen van zijn/haar HIV-preventiebehoeften, en bij het ontwikkelen van een strategie om aan deze behoeften tegemoet te komen (9 ). De evaluatie van de gedragsverandering van de cliënt is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat preventieboodschappen individueel relevant zijn - een cruciale overweging als HIV-therapie tot gedragsverandering leidt. Zo blijkt uit de kosten-batenanalyse van HIV-CTRPN dat, zelfs onder conservatieve veronderstellingen, de uitgaven van CDC voor HIV-CTS leiden tot een aanzienlijk netto economisch voordeel voor de samenleving (16). Programmamanagers en medewerkers moeten realistische verwachtingen hebben over HIV-advies- en testprogramma's, hoewel het onwaarschijnlijk is dat een enkele episode van HIV-therapie zal leiden tot onmiddellijke en permanente invoering van veiligere gedragswijzen (17), cliëntgerichte HIV-advies- en adviserende preventiediensten (d.w.z., verwijzing en kennisgeving van partners). De volgende medewerkers van het CDC hebben dit rapport opgesteld:

1f61bf75b51a335ad92c25e11a8f37963b2c3131

cdc

Geen enkele aanwijzing voor gevallen waarin " blootstelling" aan andere chemische stoffen zich ook voordoet, bijvoorbeeld voor tolueen, worden ook bepalingen van de voor de andere chemische stoffen geldende normen gevolgd. # Section 2 -Medical Medical Monitoring (biologisch toezicht en medisch onderzoek) wordt ter beschikking gesteld van de werknemers zoals hierna beschreven. # (a) Biological Monitoring Biological Monitoring Monitoring moet worden verstrekt aan alle werknemers die blootgesteld zijn aan benzeen. Het bestaat uit bemonstering en analyse van de urine voor het totale fenolgehalte. Deze controle moet zodanig worden uitgevoerd dat geen enkele werknemer een onaanvaardbare hoeveelheid benzeen absorbeert. Onaanvaardbare absorptie van benzeen met een risico op benzeenvergiftiging wordt aangetoond bij een gehalte van 75 mg fenol/liter van de urine (met een specifieke ernst van de urine, gecorrigeerd tot 1.024) of hoger zoals gedefinieerd volgens de methode van bijlage III, of alternatieve methoden die gelijkwaardig blijken te zijn. Om aan de eis inzake biologische controle te voldoen, moet elke werknemer die aan "exposure to benzeen" onderworpen is, elk kwartaal een analyse en bemonstering van de urine beschikbaar stellen, zodat het biologische controleschema kan worden gewijzigd, indien dit blijkt uit de resultaten van een onderzoek naar de professionele industriële hygiëne. Indien uit milieusteekproef en -analyse blijkt dat het milieuniveau hoger of hoger is dan de milieulimiet, moet het interval van de biologische controle worden verhoogd, zodat elke werknemer om de twee weken een fenolanalyse moet ondergaan; deze verhoogde frequentie moet minstens twee maanden nadat het hoge milieuniveau is aangetoond, worden voortgezet. Indien blijkt dat het fenolgehalte in de urine van een werknemer 75 mg/liter of meer bedraagt, berekend op een specifieke ernst van 1.024, worden binnen een week na ontvangst van de resultaten twee follow-up-urinemonsters genomen, één van het begin tot het einde van dezelfde werkdag. Voor werknemers met bewezen hoge biologische concentraties van fenol, zoals bepaald door de biologische bemonstering, moet een medisch onderzoek naar mogelijke benzeenvergiftiging worden overwogen en moet de industriële hygienist van het OSHA-gebied worden geïnformeerd.Biologische controle moet ook worden uitgevoerd wanneer de industriële hygienist van het OSHA-gebied redenen heeft om aan te nemen dat operaties ongebruikelijke excursies met betrekking tot de blootstelling van werknemers veroorzaken of dat milieumonsters de blootstelling van werknemers onvoldoende beschrijven. Voor de bepaling van het type te gebruiken temperateur meet de werkgever de luchtconcentratie van benzeen op de werkplek wanneer de oorspronkelijke aanvraag voor variantie wordt gedaan en vervolgens wanneer er veranderingen plaatsvinden op het werk, op de werkplek, in het klimaat of in de controle die de benzeenconcentratie kunnen verhogen. De werkgever dient ervoor te zorgen dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan benzeen boven de norm. # Groter dan 100x (2) Type C geleverd luchtmasker, vraagtype (negatieve druk), met kwart- of halfmasker. (1) Gasmasker met kinvormige canister voor organische damp. (2) Gasmasker met voor- of achterkant borsthouder voor organische dampen. 3) Type C meegeleverd luchtmasker, vraag (negatieve druk), met volledig gezichtsdeel. (4) Zelfstandig ademhalingsapparaat in de verbruiksmode (negatieve druk) met volledig gezichtsstuk. (5) Combinatie geleverd luchtmasker, druk-demand type, met hulpzelfstandige luchttoevoer en volledig frontstuk. (1) Zelfstandig ademhalingsapparaat in de druk-demand-stand (positieve druk). met volledig gezichtsapparaat. (2) Type C geleverd luchtmasker, druk-demand of continustroomtype met volledige gezichtskap. Oorspronkelijk werd het belangrijkste teken van benzeenvergiftiging beschouwd als de verandering in het aantal witte bloedlichaampjes (WBC). In 10 van de 26 werknemers werd een daling van het aantal rode bloedlichaampjes (RBC) tot minder dan 4.000 waargenomen. In 3 van de 8 in detail bestudeerde werknemers bleek minder dan 50% polymorphonuclear leukocyten, 2 vertoonde een lymfocytenpopulatie van meer dan 45% en 2 vertoonde eosinofielen van meer dan 5%. In alle onderzochte groepen in tabel XII-3 bleek 130 te lijden aan een verschillende mate van benzeenvergiftiging, 22 in ernstige mate, terwijl 43 van deze eerste gevallen. In 33% was het aantal bloedplaatjes minder dan 100.000, in 15% van de totale werknemers minder dan 5000, in 30% van de eerste gevallen minder dan 100.000 en in 86% van de 22 ernstige gevallen van vergiftiging minder dan 13 g/l0ml in 15% van de 235 werknemers. 2 Gasmasker met organische dampkans en mondstukmasker. # (b) Huidbescherming (1) Benzeen-natte kleding moet onmiddellijk worden verwijderd en benzeen-aanwezige delen van het lichaam moeten grondig worden gewassen. (2) Benzeen- of benzeenhoudende materialen mogen niet worden verwijderd indien er een potentieel voor dampontbranding bestaat. (f) Het bereiden en het eten van voedsel moet verboden zijn in de werkgebieden van benzeen. (g) (g) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b)) (b)) (b) (b)) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b)) (b)) (b)) (b)) (b) (b)) (b) (b)) (b)) (b) (b)) (b) (b)) (b)) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b)) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b))) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) (b) (b)) (b) (b) b) (b) (b) (b) (b) (b) b) b) (b) (b) b) (b) (b) b) b) (b) (b) (b) (b) (b) b) b) (b) (b De gegevens in tabel IV - De nauwkeurigheid van de tests met in-line-kalibratie was ongeveer 5% beter dan die in punt 1 waar de in-line-kalibratie ontbrak.De gegevens waren echter onvoldoende om aan te tonen of het verschil statistisch significant was. Gezien de borderline hematologische veranderingen die zowel bij de mens als bij de dieren optreden ten gevolge van blootstelling aan benzeen en van de gevolgen die het gevolg zijn van overmatige blootstelling, wordt een conservatieve grens aanbevolen, zodat de werknemers gedurende hun werkperiode beschermd kunnen worden tegen de effecten van benzeenvergiftiging, wordt aanbevolen een milieulimiet van 10 ppm voor benzeen als tijdgewogen gemiddelde voor een werkweek van maximaal 10 uur en een werkweek van 40 uur vast te stellen. Onder deze omstandigheden is het niet nodig om te voldoen aan veel van de bepalingen van deze aanbevolen norm, die in de eerste plaats is voorbereid om de gezondheid van de werknemers onder gevaarlijke omstandigheden te beschermen. De zorg voor de gezondheid van de werknemers vereist dat beschermende maatregelen worden genomen beneden de afdwingbare grens om te verzekeren dat de blootstelling beneden die grens blijft. Om deze redenen is "exposure to benzeen" gedefinieerd als blootstelling boven de helft van de Hemolyse vroegtijdig ontdekt door laboratoriumschatting van de afbraakproducten van hemoglobine, waarvan de bilirubine het eenvoudigst te meten is. Nogmaals, de frequentie van de bepaling is gebaseerd op het niveau van individuele blootstelling. Onderzoek naar de inademing van 1:3-butadieen met een vergelijking van het verdovende effect ervan met benzol, toluol en styreen, en een opmerking over de verwijdering van styreen door de mens. J Ind Hyg (5) Een mechanische of elektronische integrator of recorder en een methode voor het bepalen van de piekoppervlakte. (6) Kleine, met glazen stompe reageerbuisjes of gelijkwaardige reageerbuisjes. (7) Schilderen: 10 juliter spuitjes en andere handige maten voor het bereiden van normen. (U.S. Government Prinntln: 1 9 7 4 7 5 8 -5 2 0/2 1 5 0 As Sulfaten and Glucuronides Eliminated in Urine

25c31ed13b1d3dc836383976734258b94b8e6a71

cdc

In het begin van deze eeuw merkten onderzoekers op dat personen met een "gevlekte tanden" of een "gebittelijke fluorose" minder cariës voor de tandheelkunde hadden dan personen zonder dat patroon van tandverkleuring. Natuurlijk voorkomend fluoride in het drinkwater werd later geïdentificeerd als verantwoordelijk voor dit effect op tandemaille. Uit communautaire studies die in de jaren '40 werden uitgevoerd, is gebleken dat naarmate het gehalte aan natuurlijk fluoride in het drinkwater steeg, de prevalentie van tandkarités daalde. Deze studies hebben geleid tot de volksgezondheidspraktijk van het aanpassen van de concentratie van fluoride in fluoridedeficente drinkwatervoorraden om het totale gehalte van fluoride tot ongeveer 1 deel per miljoen (ppm) te brengen. Het optimale bereik van waterfluoride in de gemeenschap (optimaal met betrekking tot het verminderen van tandkarités en het minimaliseren van het risico op fluorose voor de tandheelkunde) is eerder vastgesteld door de United States Public Health Service voor de gezondheid. Deze controverse is deels te wijten aan het feit dat blootstelling aan fluoride in voldoende hoge doses bij dieren en mensen kan leiden tot toxiciteit. In de jaren '70 rapporteerde een beperkt aantal studies een toename van de kankersterfte in steden met aangepaste waterfluoridering in vergelijking met steden zonder aangepaste waterfluorideringsprogramma's. Hoewel deze bewering vervolgens door talrijke onderzoekers werd betwist, was de bezorgdheid over een mogelijke associatie tussen kanker en waterfluoride een aanleiding voor het National Toxicology Program (NTP) van de United States Public Health Service (PHS) om een langetermijnstudie naar de toxiciteit en de carcinogeniteit van de blootstelling aan natriumfluoride bij knaagdieren uit te voeren. Uit het PHS-rapport is gebleken dat fluoride aanzienlijke voordelen heeft bij het voorkomen van tandkarités. Uit talrijke studies is gebleken dat er een duidelijk oorzakelijk verband bestaat tussen het gebruik van gefluorideerd water en het voorkomen van tandkarités. Hoewel het voorkomen van cariës kan worden verminderd door het gebruik van gefluorideerde tand- en mondspoelmiddelen, professionele fluoridebehandeling en fluoride-dieetsupplementen, is fluorideering van water de meest kosteneffectieve methode en levert het het grootste voordeel voor degenen die zich het minst kunnen veroorloven preventieve en herstellende tandheelkunde. Niet-gefluideerde zones: fluoride in dranken, voedingsmiddelen, gebitsmiddelen en voedingssupplementen. In het voorjaar van 1990 heeft NTP de bevindingen van zijn fluorideonderzoek gepubliceerd, hoewel er in het onderzoek geen aanwijzingen zijn gevonden voor carcinogeniteit bij vrouwelijke ratten of bij muizen van een van beide geslachten, heeft NTP wel "equivoaal bewijs" gevonden voor carcinogeniteit op basis van een klein aantal osteosarcomen bij mannelijke ratten in de gemiddelde en hoge blootstellingsgroepen. De term "equivocal bewijs" is een van de vijf gestandaardiseerde categorieën die NTP gebruikt om de sterkte van het bewijs van carcinogeniteit van individuele experimenten te beschrijven. In het verslag werd vastgesteld dat er geen aanwijzingen zijn voor associaties tussen de concentratie van fluoride in het water en geboortestoornissen of problemen met de gastro-intestinale, genito-urineus en ademhalingssystemen. Drie mogelijke gezondheidseffecten-kanker, effecten op het bot en de tandfluorose, werden uitvoeriger behandeld. De twee benaderingen die gebruikt werden om te bepalen of er een verband bestaat tussen blootstelling aan fluoride en kanker zijn: a) carcinogeniteitsstudies van knaagdieren en b) epidemiologische analyses ter vergelijking van het aantal gevallen van kanker en de sterftecijfers in gemeenschappen met fluoridewater en in die met een verwaarloosbaar gehalte aan fluoride in het drinkwater. De NTP-studie toonde aan dat de concentraties van osteosarcomen zijn gestegen naarmate de blootstelling aan natriumfluoride voor mannelijke ratten is toegenomen, maar niet voor vrouwelijke ratten of voor muizen van beide geslachten. Deze bevindingen werden geïnterpreteerd als "gelijkaardig bewijs" van carcinogeniteit voor mannelijke ratten, maar er is geen bewijs gevonden van carcinogeniteit voor de andere onderzochte geslachten/soorten. In een recent onderzoek naar de carcinogeniteit uitgevoerd door Maurer, Cheng, Boysen en Anderson en gesponsord door Procter en Gamble (P&G) is geen bewijs gevonden voor een verband tussen de ontwikkeling van kwaadaardige tumoren en blootstelling aan natriumfluoride bij knaagdieren van beide geslachten. Het ad hoc subcomité van het Comité voor de coördinatie van de milieugezondheids- en aanverwante programma's heeft de resultaten onderzocht van talrijke epidemiologische studies naar de relatie tussen blootstelling aan gefluideerd water en kanker. De niet-gefluideerde gebieden zijn die met communautaire watervoorzieningen met fluorideconcentraties beneden het optimale niveau (in het bereik van 0,7-1,2 ppm, gebaseerd op het jaarlijkse gemiddelde van de dagelijkse luchttemperatuur), over het algemeen beneden de 0,3 ppm. uitgevoerd in de laatste 40 jaar. Naast de herziening van deze studies heeft de subcommissie de bevindingen onderzocht van een recent onderzoek van het National Cancer Institute (NCI), dat een eerdere county-specifieke analyse van de kankersterfte in de Verenigde Staten heeft bijgewerkt en uitgebreid in vergelijking met waterfluoride. De studie in het kader van het NCI wees geen trends aan in verband met kankerrisico's die te wijten waren aan de introductie van fluoride in drinkwater, er waren geen substantiële verschillen in de sterftecijfers voor kanker onder personen die in provincies woonden die waterfluoride hadden veroorzaakt, en onder personen die in provincies woonden zonder waterfluoride, er was geen duidelijk verband tussen introductie en duur van de fluoridering en de incidentie van kanker, met inbegrip van bot- en gezamenlijke kanker en de subset van osteosarcomen. In de periode 1973-1987 heeft het NCI ook een gedetailleerdere evaluatie uitgevoerd van de osteosarcoom, waarbij gebruik werd gemaakt van de landelijke leeftijdsafhankelijke incidentie uit de gehele SEER-databank voor de jaren 1973-1987. In deze periode is de jaarlijkse incidentie van osteosarcoom onder mannen van minder dan 20 jaar, van 3,6 gevallen/106 naar 5,5 gevallen/106 populatie, iets gedaald in dezelfde periode (van 3,8 gevallen/106 populatie tot 3,7 gevallen/106 populatie).Hoewel de toename van het aantal gevallen van osteosarcoom voor mannen in deze periode groter was dan het aantal niet-gefluideerde gebieden, bleek uit uitgebreide analyses dat deze patronen geen verband hielden met de introductie of de duur van de fluoridering.Daaruit kon in het NCI-rapport niet worden geconcludeerd dat, hoewel de verklaring voor de toename van het gehalte aan osteosarcoma onder jonge mannen onbekend is, noch met de blootstelling aan waterfluoride, noch met het oog op de introductie, noch met de duur van eerdere internationale panels van deskundigen. Andere studies hebben geen verhoogde incidentie van botbreuken aangetoond, maar er moet onderzocht worden of er een verband bestaat tussen blootstelling aan fluoride en botbreuken. Hoewel het precieze mechanisme dat de tandfluorose veroorzaakt onbekend is, is de kans op tandfluorose direct gerelateerd aan het niveau van de blootstelling van fluoride tijdens de tandontwikkeling.Het klinische spectrum van de tandfluorose varieert van symmetrische witachtige gebieden op de tanden (zeer mild) tot secundaire, extrinsieke, bruinachtige verkleuring en verschillende maten van putjes van het emaille (ernstige tandheelkundige fluorose). Onder kinderen wordt de prevalentie van matige en ernstige vormen van tandfluorose geschat op 1,3% nationaal. Hoewel fluorose is historisch gezien beschouwd als een cosmetisch probleem, deze vormen van tandfluorose niet leiden tot negatieve gevolgen voor de gezondheid van de tandheelkunde, zoals tandverlies of verminderde tandfunctie. In de jaren '40 en '50, waren de belangrijkste bronnen van fluoride uit drinkwater en voedsel. In de jaren '40 was ongeveer 10% van de bevolking besmet met fluorose, toen de concentratie van fluoride op natuurlijke wijze in het drinkwater ongeveer 1 ppm bedroeg. Sinds de jaren '50, in niet-gefluideerde gebieden, is de totale prevalentie van tandfluorose duidelijk toegenomen. In dezelfde periode, in gebieden waar de concentratie van waterfluoride in het optimale bereik is gebleven (ongeveer 1 ppm fluoride), kan de totale prevalentie van tandfluorose zijn toegenomen. Het verslag van de PHS Subcomité bevat een aantal aanbevelingen met betrekking tot gezondheidsbeleid en onderzoek naar de risico's en voordelen van fluoride.De beleidsimplicaties hebben betrekking op federale, staats- en lokale gezondheidsinstellingen die zich bezighouden met de fluoridering van communautaire watervoorzieningen.De aanbevelingen voor onderzoek naar zowel de voordelen als de risico's van fluoride geven onderzoekers en instanties die zich bezighouden met deze aspecten van de blootstelling van bevolkingsgroepen aan waterfluoride en fluoridehoudende producten. De ouders moeten jonge kinderen opleiden om het slikken van gefluorideerde tandpasta tot een minimum te beperken en om slechts kleine hoeveelheden tandpasta op de borstel te gebruiken. De gezondheidsdiensten van de staat en de drinkwaterprogramma's moeten artsen, tandartsen en gemeenschappen blijven informeren over de fluoridatiestatus van drinkwater, zodat de behoefte aan fluoridering of aanvullende vormen van fluoride kan worden vastgesteld. - De U.S. Environmental Protection Agency (EPA) dient de regelgeving betreffende natuurlijk voorkomend fluoride in drinkwater te herzien op basis van de resultaten van de aanbevolen wetenschappelijke conferentie(s) en de informatie in dit verslag. De FDA dient de etikettering te herzien die nodig is voor tandpasta en andere fluoridehoudende producten om ervoor te zorgen dat informatie voldoende is om het publiek in staat te stellen weloverwogen beslissingen te nemen over het gebruik ervan, met name voor jonge kinderen (dat wil zeggen kinderen van minder dan 6 jaar) - De fabrikanten van tandpasta moeten worden aangemoedigd om de fluoridegehaltes in hun producten duidelijk te communiceren. De fabrikanten moeten bepalen of tandpasta kan worden afgegeven in een dosis-limiteerbare verpakking voor gebruik door kinderen. De fabrikanten van tandvleesproducten moeten bepalen of het gehalte aan fluoride kan worden verminderd met behoud van de klinische effectiviteit. - De gemeenschappen met hoge natuurlijke fluoridegehalten in de openbare drinkwatervoorziening moeten voldoen aan de EPO-voorschriften zoals voorgeschreven door de Safe Drinking Water Act. Onderzoek naar de risico's van fluride.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Verder onderzoek naar de werking van fluoride op het bot en de tanden op het niveau van de moleculaire en fysieke chemicaliën. - Ontwikkeling van een methode voor kwantitatieve identificatie van tandfluorose die gevoelig, specifiek, betrouwbaar en aanvaardbaar is voor het publiek. - Doorgaan met het bestuderen van de tandfluorose om de etiologie en de trends in de prevalentie van tandfluorose te bepalen. - Onderzoek naar de analytische epidemiologische studies van osteosarcoom om de risico's te bepalen die verbonden zijn aan de ontwikkeling. - Onderzoek verder om te onderzoeken of fluoride genotoxisch is.

3594643cc46e4409fcec9dfbf863865311a12a89

cdc

Geen enkele aanbeveling van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP), samenvatting 2001 Deze herziene aanbevelingen met betrekking tot vaccinia (smallpox) vaccin zijn een update van de aanbevelingen van het vorige Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) (MMWR 1991;40; nr. RR14:1-10) en omvatten actuele informatie over het gebruik van vaccinia-vaccin in het laboratorium en in de gezondheidszorg door werknemers die beroepshalve blootgesteld zijn aan vacciniavirussen, recombinante vacciniavirussen en andere orthopokkenvirussen die mensen kunnen besmetten. Bovendien bevat dit verslag de aanbevelingen van ACIP voor het gebruik van vaccinia-vaccin indien het virus van de pokken (variola) als een middel van biologisch terrorisme werd gebruikt of indien een uitbarst van pokken om een andere onvoorziene reden zou plaatsvinden. De symptomen van pokken beginnen 12-14 dagen (spreiding: 7 tot 17 dagen) na blootstelling, beginnend met een 2-3 dagen durende prodroom van hoge koorts, malaise en prostratie met ernstige hoofdpijn en rugpijn. Deze pre-eruptieve fase wordt gevolgd door het verschijnen van een maculopapuleuze huiduitslag (d.w.z. een uitbarstingfase) die zich ontwikkelt tot papelies 1-2 dagen na het verschijnen van de uitslag; vesikels verschijnen op de vierde of vijfde dag; puisten verschijnen op de zevende dag; en schurftwonden verschijnen op de veertiende dag (figuren 1,2) (3 ). De uitslag komt eerst voor op de mondslijmvlies, het gezicht en de onderarmen, vervolgens verspreidt zich naar de romp en benen (3,4). huiduitslag wanneer de mondslijmvlieswonden ulceren en aanzienlijke hoeveelheden virus in het speeksel afgeven. Een patiënt is niet meer besmettelijk nadat alle korstjes gescheiden zijn (dat wil zeggen 3-4 weken na het ontstaan van de huiduitslag). Variola virus is het etiologische middel van de pokken. Tijdens het pokkentijdperk was de mens het enige bekende reservoir voor het virus; geen bekend dier- of insectreservoirs of -vectoren. De meest voorkomende vorm van overdracht was persoonlijk, verspreid door middel van directe storting van infectieuze druppels op de neus-, mond-, of faryngeale slijmvliezen, of de longalveoli van dichtbij, persoonlijk contact met een besmettelijk persoon. Indirecte verspreiding (d.w.z. zonder persoonlijk contact met een besmettelijk persoon) via fijne aërosolen of een fomite met het virus was minder gebruikelijk (1,2). Tijdens het pokkentijdperk waren de totale sterftecijfers ongeveer 30%, andere minder voorkomende, maar ernstiger vormen van pokken omvatten a) plat-achtige pokken met een sterftecijfer van >96% en gekenmerkt door ernstige toxemie en vlakke, fluweelachtige, confluente laesies die niet tot de pustuleuze fase zijn overgegaan; en b) bloedende pokken, gekenmerkt door ernstige prodromane symptomen, toxemie, en een bloeduitstorting die bijna altijd fataal was, waarbij de dood 5-6 dagen na het ontstaan van de uitslag plaatsvond (4 ). # FIGium 1. Man met pokkenbron: CDC/Public Health Images Library, identificatie nr. 131. Fotograaf: Barbara Rice. Verkrijgbaar op 16 mei 2001. - Aanvullende pokkenbeelden zijn beschikbaar op 20 april 2001. Het laatste natuurlijk voorkomende geval van pokkenpokken vond plaats in Somalië in 1977. In mei 1980 verklaarde de Wereldgezondheidsassemblée dat de wereld vrij was van natuurlijk voorkomende pokken (5 ). In de jaren '60, vanwege vaccinatieprogramma's en de voorschriften voor de quarantaine, werd het risico voor de invoer van pokken in de Verenigde Staten verminderd, waardoor de aanbevelingen voor de routinematige vaccinatie van pokkenpokken in 1971 (6 ). In 1976 werd ook de aanbeveling voor de routinematige vaccinatie van pokkenpokken in de Verenigde Staten afgeschaft (7 ). In 1982 werd de enige actieve producent van antipokkenvaccin in de Verenigde Staten de productie stopgezet voor algemeen gebruik, en in 1983 werd de distributie onder de burgerbevolking stopgezet (8 ). In 1980 adviseerde het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) het gebruik van vaccinia-vaccins ter bescherming van werknemers in het laboratorium tegen mogelijke besmetting tijdens het werken met nonvariola Orthopoxvirussen (bijvoorbeeld vaccinia en aappokken) (10 ). In 1984 werden deze aanbevelingen opgenomen in richtlijnen voor bioveiligheid in microbiologische en biomedische laboratoria (11 ). In de richtlijnen werden de aanbevelingen uitgebreid tot personen die in de gebieden waar dierenverzorging werkten waar studies met Orthopoxvirussen werden uitgevoerd. Op dit moment is de internationale bezorgdheid over het potentiële gebruik van het pokkenvirus (variola) als bioterrorismemiddel (14,15) toegenomen. Daarom heeft ACIP aanbevelingen ontwikkeld voor het vaccin tegen vaccinia (smallpox) met betrekking tot het potentiële gebruik van pokkenvirus als biologisch wapen. Daarnaast zijn er aanbevelingen gedaan over de vaccinatie van personen die werken met sterk verzwakte stammen of recombinante vaccins afkomstig van sterk verzwakte stammen van vacciniavirus. Dryvax, het vaccin tegen vaccinia (smallpox) dat momenteel in de Verenigde Staten in licentie is gegeven, is een gelyofiliseerd, levend virus van infectieuze vacciniavirus (Wyeth Laboratories, Inc., Marietta, Pennsylvania) vaccin dat geen pokkenvirus (variola) bevat. Eerder was het vaccin bereid met een zaadvirus afkomstig van de New York City Board of Health (NYCBOH) -stam van het virus van vaccinia en had het een minimale concentratie van 10 8 pokkenvormende eenheden (PFU)/ml. Het vaccin werd toegediend met behulp van de multipunctietechniek met een gesubstitueerde naald. Er wordt nu een geherformuleerd vaccin ontwikkeld, geproduceerd met behulp van celcultuurtechnieken. Hoewel de werkzaamheid van het vaccin van vaccinia nooit nauwkeurig is gemeten tijdens gecontroleerde studies, tonen epidemiologische studies aan dat de bescherming tegen pokken gedurende 10 jaar blijft bestaan (19,20 ). Antilichaamsconcentraties na hervaccinatie kunnen langer hoog blijven, waardoor een langere periode van immuniteit ontstaat dan na primaire vaccinatie alleen (31,19 ). Toediening van het vaccin van vaccinia binnen de eerste dagen na eerste blootstelling aan pokkenvirus kan de symptomen verminderen of pokkenziekte voorkomen. Hoewel het gehalte aan antistof dat beschermt tegen besmetting met pokken niet bekend is, zal na percutane inname van een standaard dosis vaccinia-vaccin, > 95% van de primaire vaccines (d.w.z. personen die hun eerste dosis vaccin krijgen) een neutralisatie- of hemagglutinatie-inhibitie-antilichaam in een titer van > 1:10 (21) vertonen. Bij 75% van de personen die gedurende 10 jaar na het ontvangen van de tweede dosis een primaire respons vertonen bij hervaccinatie, vergeleken met > 30% van de personen met titers van >1:10 (24) Het ontbreken van een belangrijke of primaire reactie kan wijzen op de aanwezigheid van neutraliserende antistofniveaus die voldoende zijn om virusreplicatie te voorkomen, hoewel dit ook kan wijzen op mislukte vaccinatie vanwege onjuiste of minder krachtige vaccinatie. Het virus van Vaccinia is het prototype van het genus Orthopoxvirus. Het is een dubbelstrengig virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus, dat onder experimentele omstandigheden een breed scala aan waardplanten heeft, maar zelden geïsoleerd is van dieren buiten het laboratorium (25,26). Er bestaan meerdere stammen van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het Wyeth-vaccin, bijvoorbeeld de stammen van het virus van het virus van het virus van Kopenhagen en Kopenhagen. In de Verenigde Staten zijn er recombinanten gemaakt van een niet verzwakte NYCBOH-stam, of een door muizen aangepast derivaat, de WR-stam. Er zijn ook Recombinants gemaakt met behulp van de Copenhagen and Lister vaccinia-stam, die meer pathogeen zijn onder dieren dan de NYCBOH-stam. Bovendien zijn er sterk verzwakte, gast-limited, niet-of slecht replicerende poxvirus stammen ontwikkeld voor gebruik als substraten bij de ontwikkeling van recombinante vaccins. Deze stammen zijn onder andere de Orthopoxvirussen, gemodificeerde vaccinia Ankara (MVA) en NYVAC (afkomstig van de Copenhagen vaccinia-stam) en de Avipoxviruses, AlvaC en TroovaC (afkomstig van kanariepokken en ventilusvirussen) (33-36) (tabel 1). Uit dieronderzoek blijkt dat recombinanten minder pathogeen zijn dan de oorspronkelijke stam van het vacciniavirus (37). Er zijn laboratoriuminfecties met niet sterk verzwakte vaccinia en recombinante virussen afkomstig van niet sterk verzwakte vaccinia-stam (38)(39)(40)(41) gemeld, maar sterk verzwakte poxvirusstam (MVA, NYVAC, ELVAC en TROVAC) kunnen zich niet reproduceren (MVA, ELVAC en TROVAC) of slecht reproduceren (NYVAC) in gastcellen van zoogdieren; daarom veroorzaken sterk verzwakte poxvirusstam geen productieve besmettingen (36). Hoewel er geen formeel bewakingssysteem is ingesteld voor de bewaking van laboratoriumpersoneel, zijn er geen laboratoriuminfecties gemeld die het gevolg zijn van blootstelling aan deze sterk verzwakte stammen of recombinante vaccins afkomstig van deze stammen, noch in de wetenschappelijke literatuur, noch aan CDC. Vanwege de biologische eigenschappen en de verzamelde dempingsgegevens voor NYVAC, ELVAC en TWovaC, heeft het Recombinant DNA-adviescomité van de Nationale Instituuts voor Volksgezondheid (NIH) het bioveiligheidsniveau van deze virussen verlaagd tot bioveiligheidsniveau 1 (44). Tijdens menselijke studies met recombinante vaccins, artsen, verpleegkundigen en andere gezondheidspersoneelsleden die klinische zorg verlenen aan de ontvangers van deze vaccins, kunnen blootgesteld worden aan zowel vaccinia als recombinante virussen. Deze blootstelling kan ontstaan door contact met het met het virus besmette verbanden of door blootstelling aan het vaccin. Hoewel het risico op overdracht van recombinante vacciniavirussen aan blootgestelde gezondheidswerkers onbekend is, zijn er geen meldingen gepubliceerd van overdracht aan gezondheidspersoneel van vaccinontvangers. Indien passende voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding worden genomen (46,47), lopen werknemers in de gezondheidszorg minder risico op besmetting dan werknemers in het laboratorium vanwege het kleinere volume en de lagere titer van het virus in klinische monsters vergeleken met laboratoriummateriaal. # MMWR 22 juni 2001 Voor laboratoriumpersoneel en ander personeel in de gezondheidszorg dat werkt met sterk verzwakte stammen van het vacciniavirus (bijvoorbeeld MVA en NYVAC) is geen routinematige vaccinering nodig. Voor laboratoriumpersoneel en ander personeel in de gezondheidszorg dat werkt met de Avipoxvirus-stam (ALVAC) en TROVAC, is ook geen routinematige vaccinvaccinering nodig omdat deze virussen niet in zoogdiercellen groeien en daarom geen klinische besmettingen bij mensen veroorzaken. Bovendien zijn de door vaccinia-vaccins opgewekte antistoffen genen (16) niet specifiek voor het geslacht en kunnen ze de expressie van genen die zijn opgenomen in recombinante vaccins afgeleid van ALTVAC en TROVAC niet remmen. Daarom zou vaccinatie geen theoretisch voordeel bieden voor het voorkomen van seroconversie van het vreemde antigen, uitgedrukt door een recombinant virus, indien er sprake is van onbedoelde blootstelling. Het vaccin wordt aanbevolen voor werknemers in laboratoria die rechtstreeks met a) culturen omgaan of b) dieren die besmet zijn met of besmet zijn met niet-sterk verzwakte vacciniavirussen, recombinant vacciniavirussen afkomstig van niet-sterk verzwakte vaccinia-stammen, of andere Orthopokkenvirussen die mensen besmetten (bijvoorbeeld aappokken, cowpokken, vaccinia en variola). Andere gezondheidswerkers (bijvoorbeeld artsen en verpleegkundigen) wier contact met niet-sterk verzwakte vacciniavirussen beperkt blijft tot besmet materiaal (bijvoorbeeld verband), maar die zich houden aan passende maatregelen ter bestrijding van besmetting, lopen minder risico op onbedoelde besmetting dan laboratoriumpersoneel. Vaccinatie met vaccinia-vaccin leidt tot hoge seroconversiepercentages en slechts in zeldzame gevallen tot ongewenste voorvallen (zie bijwerkingen en bijwerkingen).Ontwikkelaars van het standaard potentie-vacciniavaccin (Dryvax) krijgen gecontroleerde percutane doses (ongeveer 2,5 x 10 5 PFU) van relatief lage anti-myelitis-virus.De resulterende immuniteit moet de ontvangers beschermen tegen infecties die het gevolg zijn van ongecontroleerde, onbedoelde inenting via ongebruikelijke routes (bijvoorbeeld het oog) met een substantiële dosis virus van hogere of onbekende ondoordringbaarheid. Bovendien zouden personen met reeds bestaande immuniteit tegen vaccinia beschermd kunnen worden tegen seroconversie tegen het vreemde antigeen, uitgedrukt door een recombinant virus indien per ongeluk blootgesteld (41). Volgens gegevens over de persistentie van neutrale antilichaampjes na vaccinatie dienen personen die werken met niet-sterk verzwakte vacciniavirussen, recombinante virussen ontwikkeld door niet-sterk verzwakte vacciniavirussen, of andere niet-variola-orthopokkenvirussen, minstens om de 10 jaar opnieuw te vaccineren (13). Om een verhoogde mate van bescherming te bieden tegen meer virulente niet-variola-orthopokkenvirussen (bijvoorbeeld aappokken), kan om de 3 jaar een empirische hervaccinatie worden overwogen (17 jaar). Bij een niet-militair persoon die niet wordt geïmproviseerd is de verwachte reactie op primaire vaccinatie de ontwikkeling van een papel op de plaats van vaccinatie 2-5 dagen na de percutane vaccinatie van het vaccin tegen vaccinia. De papel wordt vesiculaire, vervolgens pustulair en bereikt de maximale grootte in 8 tot 10 dagen. De pull droogt en vormt een schurft, dat zich binnen 14 tot 21 dagen na de vaccinatie scheidt en een litteken achterlaat (Figuur 3) De primaire vaccinatie kan leiden tot opzwellen en gevoeligheid van de regionale lymfeknopen, beginnend 3 tot 10 dagen na vaccinatie en blijven bestaan gedurende 2-4 weken nadat de huidlaesie is genezen. De meest voorkomende plaatsen zijn het gezicht, ooglid, neus, mond, genitaliën en rectum (Figuur 4). De meeste laesies kunnen zonder specifieke therapie worden genezen, maar vaccinia immunoglobuline (VIG) kan nuttig zijn voor gevallen van ocular implantatie (zie behandeling voor Vaccinia vaccin Complicaties). Als v Associational keratitis aanwezig is, is VIG gecontra-indiceerd omdat het de littekenvorming van het hoornvlies (51) kan verhogen. Stevens-Johnsonsyndroom) treedt op (52). Ongeveer 70% van de kinderen heeft een temperatuur > 1 dagen > 100 F gedurende 4 tot 14 dagen na de primaire vaccinatie (21) en 15% tot 20% van de kinderen heeft een temperatuur > 102 F. Na hervaccinatie heeft 35% van de kinderen een temperatuur > 100 F en 5% een temperatuur > 102 F (24). Koorts komt minder vaak voor bij volwassenen na vaccinatie of hervaccinatie (CDC, niet gepubliceerde gegevens, niet gepubliceerd). Matige en ernstige complicaties van vaccinia-vaccins zijn onder andere eczeem vaccinatum, algemene vaccinia, progressieve vaccinia en postvacciniale encefalitis (tabel 2). Deze complicaties komen zelden voor, maar komen meer voor dan 10 keer voor bij primaire vaccines dan bij revaccines en komen vaker voor bij baby's dan bij oudere kinderen en volwassenen (53-55) (tabel 3) Een studie van Israëlische militaire rekruten van > 18 jaar, die in 1991-1996 werden vaccineerd, rapporteerde een percentage van de ernstige complicaties progressieve vaccinia (d.w.z. een necrosumpercentage: 1/10.000 vaccines) en postvacciniale encefalitis (snelheid: 1/10.000 vaccines) vergelijkbaar met die gemeld in eerdere studies (56). De ziekte is over het algemeen zelf beperkt en vereist geen enkele behandeling, behalve bij patiënten bij wie de ziekte toxisch kan zijn of bij wie ernstige onderliggende immuunziekten kunnen optreden (b.v. verworven immuundeficiëntiesyndroom) (58). Progressieve vaccinia (vaccinia necrosum) is een ernstige, potentieel fatale ziekte die wordt gekenmerkt door progressieve necrose op het gebied van vaccinatie, vaak met metastatisch letsel (Figuur 8). Het is bijna uitsluitend opgetreden bij personen met cellulaire immunodeficiëntie. De ernstigste complicatie is postvacciniale encefalitis. In de meeste gevallen treft het primaire vaccines van minder dan 1 jaar of jongeren en volwassenen die een primaire vaccinatie krijgen (3 ). dodelijke complicaties veroorzaakt door vaccinatie met vaccinia zijn zeldzaam, met ongeveer 1 dood/ miljoen primaire vaccinaties en 0,25 sterfgevallen/miljoen hervaccinaties (54); overlijden is het vaakst het gevolg van postvacciniale encefalitis of progressieve vaccinia. Eczeem vaccinatum is een lokale of systematische verspreiding van vacciniavirus onder personen met eczeem of een voorgeschiedenis van eczeem of andere chronische of exfoliatieve huidziekten (bijvoorbeeld atopische dermatitis) (Figuur 5). Meestal is de ziekte mild en zelfbeperkt, maar kan ernstig of fataal zijn. De ernstigste gevallen bij de ontvangers van het vaccin komen voor bij primaire vaccinen en zijn onafhankelijk van de activiteit van het onderliggende eczeem (57). Ernstige gevallen zijn ook waargenomen na contact van recent gevaccineerde personen met personen met actief eczeem of een voorgeschiedenis van eczeem (zie Contacten met vaccins) (Figuur 6). De overdracht van het vacciniavirus kan zich voordoen wanneer een recent vaccineerde persoon contact heeft gehad met een gevoelig persoon. In een onderzoek van 1968 met 10 staten naar de complicaties van vaccinia-vaccins, was het risico op overdracht naar contacten 27 besmettingen/miljoen totale vaccinaties; 44% van deze contactgevallen was gemeld bij kinderen van minder dan 5 jaar (53). Voordat het Amerikaanse leger de routinematige vaccinatie tegen de pokken in 1990 stopte, waren er gevallen gemeld van contactoverdracht van vacciniavirus uit recent gevaccineerde militaire rekruten, waaronder zes gevallen die het gevolg waren van overdracht van één vaccinontvanger (59)(60)(61). De volgende contra-indicaties zijn van toepassing op het routinematig gebruik van het vaccin zonder noodgeval (zie het vaccin tegen pokken (zie het vaccin tegen de ziekte van de pokken) (zie het vaccin tegen de ziekte van de pokken) (zie het vaccin tegen de ziekte van de pokken) (tabel 4). Alvorens het vaccin toe te dienen, dient de arts een grondige geschiedenis van de patiënt in te vullen om de afwezigheid van contra-indicaties voor vaccinatie te documenteren bij zowel de vaccinen als hun contacten met het huishouden. Vanwege het verhoogde risico op eczeem vaccinatum mag het vaccin niet worden toegediend aan personen met eczeem van welke aard dan ook, personen met een voorgeschiedenis van eczeem, personen met actieve eczeem in het huishouden, of personen met een voorgeschiedenis van eczeem in het huishouden. Ook personen met andere acute, chronische of exfoliatieve huidstoornissen (bijvoorbeeld atopische dermatitis, brandwonden, impetigo, of varicella zoster) kunnen een hoger risico lopen op eczeem vaccinatum en mogen niet worden vaccineerd totdat de aandoening is verdwenen. Het is echter niet bekend dat het vaccin met levend virus een aangeboren afwijking veroorzaakt (63), hoewel er melding is gemaakt van 50 gevallen van infectie met foetussen (55,65 ) Gevallen zijn gemeld sinds 1978 (55,65 ). Wanneer foetussen wel voorkomen, leidt dit meestal tot de geboorte of de dood van het kind kort na de bevalling. Replicatie van het vacciniavirus kan worden versterkt bij personen met een immuundeficiëntieziekte en bij personen met een immunosuppressie (bijvoorbeeld bij leukemie, lymfoom, algemene maligniteit, transplantatie van vaste organen, cellulaire of humorale immuniteit, of behandeling met alkylerende middelen, antimetabolieten, bestraling of behandeling met hoge dosis corticosteroïden). Een geval van ernstige algemene vaccinia is niet bekend, maar er is wel melding gemaakt van ernstige complicaties na vaccinatie tegen vaccinia voor personen die besmet zijn met HIV. Er is melding gemaakt van een asymptomatische, met HIV geïnfecteerde militaire rekruut na de behandeling van meerdere vaccins met vacciniavaccin (58). Bovendien blijkt uit een rapport van 1991 dat twee HIV-geïnfecteerde personen mogelijk zijn overleden aan een progressieve, op vaccinia lijkende ziekte na behandeling met geïnactiveerde autologe lymfocyten die besmet zijn met een recombinant HIV-Vaccinia virus (67). Er is geen bewijs dat de vaccinatie tegen pokken de progressie van HIV-gerelateerde ziekte bespoedigt, maar de mate van immunosuppressie die een HIV-geïnfecteerde persoon met een groter risico op ongewenste voorvallen zou veroorzaken is onbekend. Het enige product dat momenteel beschikbaar is voor de behandeling van complicaties van vaccinia-vaccins is VIG, een isotone steriele oplossing van de immunoglobulinefractie van het plasma van personen die met vaccinia-vaccin zijn geïnfecteerd. Het is effectief voor de behandeling van eczeem vaccinatum en bepaalde gevallen van progressieve vaccinia; het kan ook nuttig zijn voor de behandeling van oculair vaccinia als gevolg van onbedoelde implantatie (68,69). VIG is echter gecontra-indiceerd voor de behandeling van vacciniale keratitis (51,54 ). VIG wordt aanbevolen voor ernstige algemene vaccinia als de patiënt zeer ziek is of een ernstige onderliggende ziekte heeft. VIG biedt geen enkel voordeel bij de behandeling van postvacciniale encefalitis en speelt geen rol in de behandeling van kleine pokken. Aangezien therapeutische doses van VIG aanzienlijk kunnen zijn (bijvoorbeeld 42 ml voor een persoon die 70 kg weegt), moet het product worden toegediend in verdeelde doses over een periode van 24 tot 36 uur. Doses kunnen worden herhaald, meestal met intervallen van 2-3 dagen, totdat de herstelperiode begint (er zijn bijvoorbeeld geen nieuwe laesies te zien); toekomstige herformuleringen van VIG kunnen een intraveneuze behandeling vereisen, en zorgverleners dienen te verwijzen naar de verpakking van de fabrikant voor de juiste dosering en wijze van gebruik. CDC is momenteel de enige bron van VIG voor burgers (zie Vaccinia-vaccin voor contactinformatie). Het momenteel beschikbare vaccin tegen vaccinia (dwz. Dryvax) bevat sporen van polymycine B-sulfaat, streptomycine sulfaat, chloorte rijtine hydrochloride en neomycine sulfaat. Mensen die anafylactische reacties ondervinden (dwz, netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie en shock) op een van deze antibiotica mogen niet worden vaccineerd. Het vaccin tegen vaccinia bevat geen penicilline. De toekomstige voorraden van het vaccin tegen vaccinia zullen worden geherformuleerd en andere conserveermiddelen of stabilisatiemiddelen kunnen bevatten. Zie de verpakking van de fabrikant voor aanvullende informatie. De Food and Drug Administration heeft geen toestemming gegeven voor het gebruik van een antiviraal middel voor de behandeling van vaccinia virus- of andere Orthopoxvirus-infecties, waaronder pokken. Bepaalde antivirale stoffen zijn naar verluidt actief tegen vaccinia virus of andere Orthopoxvirussen in-vitro en onder proefdieren (70)(71)(72)(72)(73)(74)(75). De veiligheid en effectiviteit van deze middelen voor de behandeling van vaccinia vaccinatie complicaties of andere Orthopoxvirus-infecties bij mensen is echter onbekend. Er zijn ook nog vragen over de effectieve dosis en het tijdstip en de duur van het gebruik van deze antivirale middelen. Er is onvoldoende informatie beschikbaar over de samenstelling van aanbevelingen voor de behandeling van antivirale middelen voor de behandeling van complicaties na vaccinatie of Orthopoxvirus-infecties, waaronder pokken. Het virus kan vanaf de plaats van de primaire vaccinatie worden gekweekt, beginnend bij de ontwikkeling van een papel (dwz 2-5 dagen na vaccinatie) totdat de schede zich losmaakt van de huidlaesie (dwz, 14-21 dagen na vaccinatie). Tijdens die periode moet men er zorg voor dragen dat het virus niet wordt verspreid naar een ander gebied van het lichaam of naar een ander lichaam door onbedoelde aanraking. Thorough handhygiene met zeep en water of desinfecterende middelen dienen te worden uitgevoerd na direct contact met de plaats of materialen die in contact zijn gekomen met de plaats waar het virus uit de handen is genomen en onbedoelde inenting naar andere plaatsen van het lichaam voorkomen (76). Er moet vaak (om de 1-2 dagen) een verband worden aangebracht tussen de plaats waar de vaccinatie plaatsvindt en de plaats waar de vaccinatie plaatsvindt. Er moet hypoallergene tape worden gebruikt voor personen die last hebben van tape-overgevoeligheid, de plaats waar de vaccinatie plaatsvindt moet droog worden gehouden, maar normaal kan blijven baden, er mag geen zalf of zalf op de plaats van de vaccinatie worden geplaatst, er mag geen verband worden gelegd en indien mogelijk moet de plaats waar de vaccinatie plaatsvindt, nadat deze is afgevallen, in afgesloten plastic zakken worden geplaatst voordat ze in de vuilnisbak worden verwijderd, zodat de kans op onbedoelde overdracht van het levende virus in het materiaal verder wordt verminderd. Pas na vaccinatie moeten de werknemers in de gezondheidszorg contact met niet-gevaccineerde patiënten vermijden, met name patiënten met een immuuntekort, totdat de huid van de huid op de plaats van vaccinatie is gescheiden. Als echter permanent contact met niet-gevaccineerde patiënten noodzakelijk is, kunnen werknemers in de gezondheidszorg contact blijven hebben met patiënten, waaronder patiënten met een immuuntekort, zolang de vaccinatieplaats goed is bedekt en er een grondige handhygiene blijft bestaan. In deze situatie kan een meer occlusieve kleedbeurt nodig zijn. Semipermeabele polyurethaanverbanden (b.v. Opsite ®) zijn effectieve barrières voor vaccinia en recombinante vacciniavirussen (31). De meest kritische maatregel voor het voorkomen van onbedoelde implantatie en contactoverdracht door vaccinatie met vaccinia is een grondige handhygiene na het aanbrengen van het verband of na enig ander contact met de vaccinatieplaats. CDC kan artsen helpen bij het diagnosticeren en behandelen van patiënten met vermoedelijke complicaties van vaccinatie tegen vaccinia. VIG is beschikbaar wanneer dit geïndiceerd is. Artsen dienen CDC te bellen bij 404 639-3670 op maandag-vrijdagen, behalve op vakantiedagen, of (404) 639-3311 tijdens avonden, weekends en vakanties. Werknemers in de gezondheidszorg wordt verzocht om complicaties van vaccinatie tegen vaccinia te melden aan het vaccine adverse event Reporting System (800) 822-7967, of aan hun staats- of lokale gezondheidsdienst. De huid boven het inbrengen van de deltaspier of het posterieure gedeelte van de arm boven de tricepsspier is de voorkeursplaats voor de vaccinatie van de pokken. Alcohol of andere chemische middelen zijn niet nodig voor de huidbereiding voor vaccinatie, tenzij het gebied ernstig besmet is. Als alcohol wordt gebruikt, moet de huid grondig laten drogen om te voorkomen dat het vaccin door de alcohol inactiveert. De druppel bevat de aanbevolen dosering van het vaccin, en de aanwezigheid van het vaccin in de vlekken van de bifurcated naald moet zichtbaar worden bevestigd. Bij een persoon met een normale immuunfunctie, verschijnen er ongeveer 10 dagen na de primaire vaccinatie en 7 dagen na de hervaccinatie (3 dagen). Klinisch worden personen beschouwd als volledig beschermd nadat een succesvolle reactie is aangetoond op de plaats van vaccinatie. De vaccinatieplaats moet worden geïnspecteerd 6-8 dagen na de vaccinatie en de reactie werd geïnterpreteerd op dat moment. Twee soorten reacties zijn gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) Expert Committee on Smallpox. De reacties omvatten a) ernstige reactie, die aangeeft dat virusreplicatie heeft plaatsgevonden en vaccinatie heeft plaatsgevonden, of b) equivocale reactie, wat een mogelijk gevolg is van de immuniteit die nodig is om de virale vermenigvuldiging of allergische reacties op een inactief vaccin te onderdrukken zonder de productie van immuniteit. De belangrijkste reactie (d.w.z. primaire reactie) wordt gedefinieerd als een vesiculaire of pustuleuze laesie of een gebied met duidelijk voelbare induratie of congestie rond een centrale laesie die een korst of een maagzweer kan zijn. De gebruikelijke progressie van de vaccinatieplaats na de primaire vaccinatie is als volgt: - De inentingsplaats wordt rood en pruritisch 3-4 dagen na de vaccinatie. - Een vesikel omringd door een rode tepelhof wordt dan gevormd, die wordt omhuld en vervolgens pustulair tegen dag 7-11 na de vaccinatie. - De pustul begint te drogen; de roodheid neemt af; en de laesie wordt tussen de tweede en derde week gekorst. Tegen het einde van ongeveer de derde week valt de scab eraf en laat een permanent litteken achter dat eerst roze is, maar uiteindelijk vleeskleurig (77). Herhaling van de huid na hervaccinatie kan minder uitgesproken zijn met snellere progressie en heling dan na primaire vaccinaties. Herhaling van de vaccinatie wordt als succesvol beschouwd als er een pustuleuze laesie aanwezig is of als er sprake is van een duidelijke verharding of congestie rond een centrale laesie (d.w.z. schubben of ulceres) bij onderzoek 6-8 dagen na hervaccinatie (3 ). Als er een equivocale reactie wordt waargenomen, moet de vaccinatie gecontroleerd worden en moet de vaccinatie herhaald worden door gebruik te maken van vaccin uit een andere partij van een injectief of vaccin, indien beschikbaar. Moeilijkheid om te bepalen of de reactie zou kunnen worden veroorzaakt door een immuniteit, een onvoldoende vaccin, of een vaccinatietechniek. Als de herhaling van vaccinatie door middel van een andere injectieflacon of vaccin niet in staat is om een belangrijke reactie op te wekken, dienen de zorgverleners van CDC of hun plaatselijke gezondheidsafdeling geraadpleegd te worden alvorens een nieuwe vaccinatie te ondergaan. Het vaccin mag om geen enkele reden therapeutisch niet worden gebruikt. Er is geen bewijs dat vaccinia vaccin enig nut heeft bij de behandeling of preventie van herhaalde herpes simplex infectie, wrat, of andere ziekte dan die veroorzaakt door menselijke Orthopoxvirussen (78). Misbruik van vaccinia vaccin voor de behandeling van herpes infecties is geassocieerd met ernstige complicaties, waaronder de dood (54,79,80). Hoewel het gebruik van biologische stoffen een toenemende bedreiging vormt, wordt het gebruik van conventionele wapens (b.v. explosieven) waarschijnlijker geacht in terroristische scenario's (81). Bovendien kan het gebruik van het pokkenvirus als biologisch wapen minder waarschijnlijk zijn dan andere biologische middelen vanwege de beperkte beschikbaarheid ervan; het gebruik ervan zou echter aanzienlijke gevolgen hebben voor de volksgezondheid. Daarom heeft het ACIP ter ondersteuning van de huidige inspanningen ter voorbereiding van bioterrorisme op de volksgezondheid de volgende aanbevelingen ontwikkeld als dit onwaarschijnlijke geval zich voordoet. # Surveillance Een verdacht geval van pokken is een noodsituatie voor de volksgezondheid. Smallpox surveillance in de Verenigde Staten omvat het opsporen van verdachte gevallen of gevallen, het maken van een definitieve diagnose met snelle laboratoriumbevestiging bij CDC, en het voorkomen van verdere overdracht van pokken. De medische verzorging van ernstig zieke pokkenpatiënten zou alleen ondersteunende maatregelen omvatten. Als de toestand van de patiënt toestaat, dienen de medische en volksgezondheidsinstanties te overwegen afzondering en observatie buiten een ziekenhuisomgeving te overwegen om de overdracht van pokken en de overbelasting van medische hulpmiddelen te voorkomen. De klinische begeleiding en een voorlopige laboratoriumdiagnose kunnen binnen 8 tot 24 uur worden afgerond. De bewakingsactiviteiten, met inbegrip van de kennisgevingsprocedures en de laboratoriumbevestiging van gevallen, zouden kunnen veranderen indien de pokken worden bevestigd. Het risico op pokken die zich voordoen als gevolg van een doelbewuste introductie door terroristen wordt als laag beschouwd en de bevolking die risico loopt op een dergelijke blootstelling kan niet worden vastgesteld. Daarom wordt vaccinatie vóór blootstelling niet aanbevolen voor een andere groep dan laboratoriumpersoneel of medisch personeel dat werkt met niet sterk verzwakte Orthopokkenvirussen (zie het gebruik van Routine-vaccins). Aanbevelingen met betrekking tot vaccinatie vóór blootstelling dienen gebaseerd te zijn op een calculeerbare risicobeoordeling waarbij rekening wordt gehouden met het risico op ziekte en de voordelen en risico's met betrekking tot vaccinatie. Omdat het huidige risico op blootstelling als laag wordt beschouwd, wegen de voordelen van vaccinatie niet op tegen het risico op complicaties van het vaccin, indien het potentieel voor doelbewuste introductie van het pokkenvirus later zou toenemen, zou kunnen worden geïndiceerd voor bepaalde groepen (b.v. medisch personeel en werknemers in de volksgezondheid) die een hoger risico lopen op blootstelling vanwege arbeidsgebonden contact met kleine pokken. - personen die blootgesteld waren aan de eerste introductie van het virus; Het gebruik van recent vaccinerend personeel (d.w.z. 3 jaar eerder) tegen pokken kan een snellere immuunreactie aantonen na herhaling van de vaccinatie dan bij mensen die een primaire vaccinatie hebben ondergaan (3). Indien mogelijk, moeten deze personen opnieuw worden vaccineerd en worden toegewezen aan patiëntenzorgactiviteiten in het beginstadium van een pokkenuitbarsting, totdat extra mensen met succes kunnen worden vaccin. Kinderen met een duidelijk risico op blootstelling aan pokken (d.w.z. kinderen met een gezichtsbehandeling, huishoudelijk contact of kortstondig contact met een pokkenpatiënt) moeten worden vaccineerd ongeacht leeftijd (20,52 jaar). Zwangere vrouwen die een duidelijke blootstelling aan pokkenvirus hebben gehad (d.w.z. gezichts-, huishoudelijk- of intieme contacten met een pokkenpatiënt) en die daarom een hoog risico lopen op het oplopen van de ziekte, moeten ook worden vaccineerd (52 jaar). Van zwangere vrouwen is bovendien melding gemaakt van een infectie die ernstiger is dan van niet zwangere vrouwen (35 jaar). Daarom zijn de risico's voor de moeder en de foetus aanzienlijk groter dan mogelijke risico's met betrekking tot vaccinatie. potentiële risico's ten opzichte van de voordelen van pokkenvaccins. Het personeel dat betrokken is bij de directe behandeling van pokkenpatiënten dient zich strikt te houden aan contact- en voorzorgsmaatregelen in de lucht (47) (d.w.z. jurken, handschoenen, oogschilden en correct aangebrachte N-95-maskers) voor extra bescherming totdat na vaccinatie immuniteit is aangetoond (d.w.z. 6-8 dagen na vaccinatie). De schoenhoezen moeten naast de standaard contact-isolatie-beschermende kleding worden gebruikt om het transport van het virus buiten het isolatiegebied te voorkomen. Nadat na vaccinatie immuniteit is opgetreden, moeten er nog steeds voorzorgsmaatregelen met schoenhoezen worden genomen om de verspreiding van infectieuze middelen te voorkomen (zie maatregelen ter bestrijding van besmetting). In een instelling na de introductie kan de vaccinatie ook worden gestart voor andere groepen wier ongehinderde functie essentieel wordt geacht voor de ondersteuning van de responsactiviteiten (bijvoorbeeld geselecteerde rechtshandhavings-, noodreactie- of militair personeel) en die niet anderszins betrokken zijn bij de behandeling van patiënten, maar die een redelijke kans hebben op contact met patiënten met pokken of infectieuze stoffen. Indien vaccinatie van deze groepen wordt gestart door de autoriteiten van de volksgezondheid, mogen alleen personen zonder contra-indicaties voor vaccinatie worden vaccin voordat er activiteiten worden ondernomen die kunnen leiden tot contact met vermoede patiënten met pokken of infectieuze stoffen. Als gevolg van de verhoogde overdrachtpercentages die in eerdere uitbraken van pokken met aërosoloverdracht in ziekenhuisinstellingen zijn beschreven (1.82,83), moeten mogelijke vaccinaties van non-directe ziekenhuiscontacten worden geëvalueerd door ambtenaren van de volksgezondheid.Omdat ziekenhuispatiënten andere contra-indicaties voor vaccinatie kunnen hebben (b.v. immunosuppressiva), dient vaccinatie van deze non-directe ziekenhuiscontacten plaats te vinden na een zorgvuldige evaluatie van de instelling van het ziekenhuis met bepaling van het blootstellingspotentieel via de minder vaak voorkomende route van de aërosoloverdracht. (b.v. contra-indicaties voor vaccinatie Tijdens een noodgeval met de pokken Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor vaccinatie van personen met een hoog risico op blootstelling aan pokken. Hoewel de verspreiding van druppels de belangrijkste vorm is van overdracht van pokken per persoon of verdachte, kan de overdracht vanuit de lucht door middel van pokkenaërosolen worden beperkt. Daarom moeten voorzorgsmaatregelen in de lucht worden genomen waarbij gebruik wordt gemaakt van de juiste beademing (b.v. negatieve luchtdrukkamers met hoge-efficiëntie deeltjesluchtfiltratie) voor patiënten met pokken in het ziekenhuis, bevestigd of vermoed wordt, tenzij de gehele faciliteit is beperkt tot patiënten met pokken en recent gevaccineerde personen (88,89). Hoewel personeel dat onlangs is vaccineerd en een aangetoonde immuunreactie heeft, volledig moet worden beschermd tegen besmetting met het virus van het variolavirus (zie het bewijs van onverenigbaarheid met het virus en het gebruik van anti-vaccins), dienen zij de nodige voorzorgsmaatregelen te blijven nemen (d.w.z. met beschermende kleding en schoenhoezen) wanneer zij in contact komen met patiënten met kleine pokken of besmette materialen om onbedoelde verspreiding van het virus van het variola tegen gevoelige personen en mogelijke zelfcontact met andere besmettelijke stoffen te voorkomen. Hergebruikbare beddengoed en kleding kunnen worden geautoclaveerd of gewassen in warm water met bleekmiddel om het virus te inactiveren (2,4), wasverwerkers moeten worden vaccineerd voordat ze besmet materiaal behandelen. De maatregelen ter bestrijding van besmetting De non-hospitale isolatie van bevestigde of vermoede pokkenpatiënten moet voldoende zijn om de verspreiding van de ziekte naar niet- immuunpatiënten te voorkomen zolang de patiënt als potentieel besmettelijk wordt beschouwd (d.w.z. vanaf het begin van de symptomen tot alle korstvormingen gescheiden zijn). Private residenties of andere niet-hospitale voorzieningen die worden gebruikt om bevestigde of vermoede pokkenpatiënten te isoleren, moeten voorzien zijn van niet-gedeelde lucht-, verwarmings- en airconditioningsystemen. De toegang tot deze voorzieningen moet worden beperkt tot personen die onlangs zijn geïnfecteerd met een aangetoonde immuunreactie. Naast de isolatie van infectieuze pokkenpatiënten is een zorgvuldige bewaking van contacten tijdens de potentiële incubatieperiode noodzakelijk. De overdracht van het pokkenvirus vindt zelden plaats vóór het optreden van de huiduitslag die zich 2-4 dagen na de prodromale koorts ontwikkelt (3 ). Als een vaccin of niet-gevaccineerd contact een koorts >101 F (38 C) ervaart tijdens de periode van 17 dagen na zijn laatste blootstelling aan een pokkenpatiënt, moet het contact onmiddellijk worden geïsoleerd om contact met niet-gevaccineerde of niet-immuunpatiënten te voorkomen totdat de pokken via een klinische of laboratoriumonderzoek kunnen worden uitgesloten. Indien vaccinatie van personen met contra-indicaties noodzakelijk is vanwege blootstelling aan het pokkenvirus na een doelbewuste introductie als bioterrorismemiddel, zijn de huidige voorraden van VIG onvoldoende om het profylactische gebruik ervan met vaccinatie mogelijk te maken.Vanwege de beperkte voorraden van VIG dient het gebruik ervan in een dergelijk scenario te worden voorbehouden aan ernstige, levensbedreigende complicaties (bijvoorbeeld progressieve vaccinia, eczeem vaccinatum, of ernstige, toxische algemene vaccinia).Als er voldoende VIG beschikbaar komt om het profylactische gebruik ervan mogelijk te maken, dient VIG te worden toegediend in de vorm van een dosis van 0,3 mg/kg, samen met een vaccin tegen vaccinia aan personen met contra-indicaties die vaccinatie nodig hebben. De huidige voorraden van vaccinvaccins zijn beperkt tot de resterende vaccinvoorraden die zijn geproduceerd voordat de productie werd stopgezet door Wyeth Laboratories, Inc., in 1981. Hoewel virustiterevaluaties hebben aangetoond dat het vaccin krachtig is gebleven, zijn extra hoeveelheden vaccin nodig om de huidige voorraden te vergroten en vervallen vaccin te vervangen. Vorige methoden van de vaccinproductie die gebruik maakte van lymfklieren voor kalveren zijn niet meer beschikbaar; daarom moet het virus dat voor gebruik in een nieuw vaccin is geproduceerd, worden geteeld met behulp van een door voedsel- en geneesmiddelenadministratie goedgekeurd cellculture-substraat. Wat de alternatieven voor VIG voor mogelijke behandeling en preventie van vaccinbijwerking betreft, zijn de onderzoeksprioriteiten onder meer a) het evalueren van antivirale middelen voor de activiteit tegen het vacciniavirus door in-vitrotests en proefdieren te gebruiken die aantonen dat er sprake is van vacciniavirussen, en b) het ontwikkelen en evalueren van monoklonale antistoffen tegen het vacciniavirus.

327e5e6667a25849234c44e35353984a0624dd02

cdc

De laatste stadia van de ziekte worden gekenmerkt door braken, diarree, shock en, bij minder dan de helft van de geïnfecteerde patiënten, door bloedingen. Er is geen VHF-infectie gemeld bij personen die pas tijdens de incubatieperiode (d.w.z. vóór het begin van de koorts) contact hebben gehad met een geïnfecteerde persoon. De incubatieperiode voor VHF varieert van 2 dagen tot 3 weken, afhankelijk van het virus (1). Er zijn meldingen van overdracht van Ebola-virus binnen enkele dagen na het begin van de koorts, maar de aanwezigheid van andere symptomen bij de bronpatiënten en het niveau van blootstelling aan lichaamsvocht bij secundaire gevallen is onbekend (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1995). en in de nares bij 5 tot 10 dagen (8). Dit document bevat aanvullende epidemiologische gegevens over de overdracht van VHF en bijgewerkte aanbevelingen over de voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding tijdens de behandeling van patiënten, de procedures voor de beheersing van milieubesmettingen, de melding van gevallen, de behandeling en het testen van monsters, de behandeling van menselijke overblijfselen en het beheer na blootstelling. De termen en categorieën van isolatie in dit document zijn gebaseerd op de aanbevelingen die zijn uiteengezet in de Guideline for Isolation Prevents in Hospitals (www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/Isolat.htm l). Deze tijdelijke aanbevelingen zullen worden bijgewerkt naarmate aanvullende informatie beschikbaar komt. In studies met niet-humane primaten konden de aapjes worden besmet met mechanisch opgewekte kleine deeltjesaërosolen (4-7), maar epidemiologische studies bij mensen tonen niet aan dat VHF gemakkelijk van persoon op persoon wordt overgedragen via de luchtroute (1,2). De overdracht via de lucht werd beschouwd als een mogelijke verklaring voor een ziekenhuis-geassocieerde cluster van Lassa-koortsinfecties waarbij de indexpatiënt ernstige longinfarcten had, maar de wijze van overdracht voor die uitbraak werd niet vastgesteld. Alle vermoedelijke gevallen van VHF dienen onmiddellijk te worden gemeld aan lokale gezondheidsdiensten en aan CDC (Special Pathogens Branch, 404 639-1115). Neem contact op met Special Pathogens Branch alvorens monsters te verkrijgen of naar CDC te sturen voor bevestigende tests. Ook de gezondheidsdiensten van de staat moeten hiervan op de hoogte worden gebracht alvorens monsters naar CDC te sturen. Voor links naar de gezondheidsdiensten van de staat bezoeken de pagina "Information Networks and Other In Information Sources" op de website van CDC www.cdc.gov/doc.do/id/0900f3ec80226c7a. VHF moet worden vermoed bij koortspatiënten die binnen 3 weken voor het begin van de koorts ofwel 1) in het specifieke plaatselijke gebied van een land waar VHF onlangs heeft plaatsgevonden, ofwel rechtstreeks onbeschermd contact hadden met bloed, andere lichaamsvocht, afscheidingen of uitscheidingen van een persoon of dier met VHF; ofwel 3) een mogelijke blootstelling hadden bij het werken in een laboratorium dat virus van bloederige koorts verwerkt.De kans op het verkrijgen van VHF wordt gering geacht bij personen die niet aan een van deze criteria voldoen. Zelfs na reizen naar gebieden waar VHF is opgetreden, hebben mensen met koorts meer kans op andere infectieziekten dan VHF (bijvoorbeeld gewone ademhalingsvirussen, endemische infecties zoals malaria of tyfoïdekoorts). Clinici moeten patiënten onmiddellijk evalueren en behandelen voor deze meer voorkomende infecties in afwachting van de bevestiging van een VHF-diagnose. Het laboratoriumpersoneel moet op de hoogte worden gebracht van de aard van de monsters alvorens ze naar het klinische laboratorium te sturen; monsters dienen in hechtenis te blijven van het aangewezen laboratoriumpersoneel totdat de tests zijn voltooid; gezien de mogelijke risico's die verbonden zijn aan de behandeling van infectieuze stoffen, dienen de laboratoriumtests tot het noodzakelijke minimum beperkt te worden voor essentiële diagnostiek en patiëntenzorg. Indien mogelijk, is het gebruik van pretreat-serum in laboratoriumtests met de combinatie van warmte-inactivatie bij 56 graden C en polyethyleenglycol p-tert-octylfenylether (triton(®) X-100); behandeling met 10 uL van 10% Triton(®) X-100 per 1 ml serum gedurende 1 uur vermindert de titer van bloederige koortsvirussen in het serum, hoewel 100% effectiviteit bij het inactiveren van deze virussen niet mag worden aangenomen. Voor tests waarbij de geldigheid van een wasmiddel in het serum wordt aangetast, kan warmte-inactivering alleen enig voordeel hebben bij het verminderen van de infectiviteit (9). - bloedsmeer (bijvoorbeeld voor malaria) zijn niet besmettelijk voor VHF na fixatie in oplosmiddelen. Als de patiënt sterft, dient de behandeling van het lichaam te worden geminimaliseerd. Als een autopsie noodzakelijk is, dienen de gezondheidsdienst van de staat en de CDC geraadpleegd te worden over passende voorzorgsmaatregelen. Beheer van blootstellingspersonen met percutane of mucocutane blootstelling aan bloed, lichaamsvocht, afscheiding of afscheiding van een patiënt met vermoede VHF dient onmiddellijk het getroffen huidoppervlak met zeep en water te worden gewassen. De Muco-membranen (b.v. bindvlies) dienen te worden bevloeid met overvloedige hoeveelheden water of oogspoeloplossing. Aangeboden personen dienen medische evaluatie en opvolging te krijgen, met inbegrip van koortsbewaking twee maal per dag voor 21 dagen na blootstelling.

6e2ea0819986fc0df68c69928a9ad8074c2f9625

cdc

De aanvullende aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) zijn momenteel in de Verenigde Staten toegestaan voor gebruik onder zuigelingen en jonge kinderen. Vanaf oktober 2000 werden twee producten, ACEL-IMUNE ® (een product van Lederle Laboratories) en Tripedia ® (Aventis Pasteur, Inc.) toegelaten voor de vijfdoses DTaP-vaccinserie. Twee andere vaccins, Infanrix ® (SmithKline Beecham Biologicals) en CertivaTM (North American Vaccine, Inc.) zijn toegelaten voor de eerste vier doses van de vaccinatieseries, te beginnen met de primaire reeks van 2, 4 en 6 maanden, en voor de voltooiing van de DTaP-serie onder kinderen die begonnen met difterie en tetanustoxoïden en volcellige klontenvaccins. Er is sprake van een verhoogde frequentie en omvang van lokale reacties op de plaats van injectie met een verhoogd dosisaantal voor alle DTaP-vaccins waarvoor momenteel een vergunning is verleend. Uitgebreide opzwellen van de geïnjecteerde ledemaat, soms met inbegrip van de gehele dij- of bovenarm, na ontvangst van de vierde en vijfde dosis DTaP-vaccins, is aangetoond voor meerdere producten van verschillende fabrikanten. Omdat gegevens over de veiligheid, de immunogeniteit en de effectiviteit van het gebruik van DTaP-vaccins van verschillende fabrikanten in een gemengde reeks onvoldoende zijn, blijft ACIP aanbevelen dat, indien mogelijk, hetzelfde DTaP-vaccin wordt gebruikt voor alle doses in de vaccinatieseries, indien de vaccinverlener niet weet of niet beschikt over het eerder toegediende type DTaP-vaccin, elk van de erkende DTaP-vaccins kan worden gebruikt om de vaccinserie te voltooien. Dit verslag vormt een aanvulling op eerdere aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van DTAP (1 ) en bevat een samenvatting van de nieuwe aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) met betrekking tot DTAP-vaccins als een vijfdosesreeks. De toename van de koortsfrequentie na de vierde dosis is echter ook gemeld, hoewel de verhoogde frequenties van andere systemische reacties (bijvoorbeeld fretfulness, sufheid of verminderde eetlust) niet zijn waargenomen. Ondanks de verhoogde reactogeniciteit van de vierde en vijfde dosis, blijven de vaccins voor de behandeling van pertussis, difterie en tetanus bij kinderen de voorkeur hebben gekregen vanwege het verbeterde veiligheidsprofiel bij gebruik van complete pertussisvaccins (2(3)(4)(5). Bij de vierde dosis is sprake van een toename van erytheem, zwelling en pijn op de plaats van injectie en een toename van de koorts vergeleken met de eerste dosis voor elk van de momenteel goedgekeurde DTaP-vaccins. In een open-label studie (dat wil zeggen een studie waarbij onderzoekers en personen weten welk vaccin en welke dosis er wordt toegediend) in de Verenigde Staten, werden 109 baby's die eerder Tripedia hadden gekregen op 2, 4 jaar en 6 maanden een vierde dosis op 15-20 maanden (9 maanden) ontvangen. De reacties werden beoordeeld door ouders op 6, 24 en 48 uur en vervolgens dagelijks gedurende 14 dagen, en ouders werden gevraagd om dagelijks een gestandaardiseerd dagboek op te nemen over de aanwezigheid of afwezigheid van gevoeligheid, roodheid of zwelling op de plaats van injectie. Van kinderen die de vierde dosis kregen, kreeg 55% koorts > 101 F (38,3 C) binnen 72 uur na vaccinatie; 30,3% roodheid 31 op de plaats van injectie (32,54 cm); 29,4% zwelling op de plaats van injectie 31 in 32,54 cm); en 19,3% pijn op de plaats van injectie (9 ). 10%, gevoeligheid op de plaats van injectie (10). Tijdens de periode 1991-1994 werd de reactogeniteit van ACEL-IMUNE, toegediend als een vierdosesreeks, onderzocht in een werkzaamheidsonderzoek in Duitsland (7 ). Van de 22,505 kinderen die drie doses Infanrix ® (SmithKline Beecham Biologicals) hadden gekregen op 3, 4 jaar en 5 maanden tijdens een open-label veiligheidsonderzoek in Duitsland in april 1993-november 1994, kreeg 5.361 een vierde dosis op de leeftijd van 10-36 maanden (11 maanden). Gestandaardiseerde dagboeken met bijwerkingen die binnen 3 dagen na vaccinatie werden gemeld, waren beschikbaar voor 1.809 kinderen die de vierde dosis hadden gekregen. Er is ook melding gemaakt van een verhoging van de reactogeniteit van de vierde dosis van CertivaTM (North American Vaccine, Inc.) met gegevens over de vierde dosis voor 316 baby's, een subset van >2200 die Certiva als een primaire reeks van drie doses kregen tijdens een openlabel-studie in de Verenigde Staten (14). De veiligheidsgegevens werden verzameld met behulp van gestandaardiseerde dagboeken en telefoonopvolging. Koorts 3100,4 F (338 C) binnen 72 uur na vaccinatie, verhoogd in frequentie vanaf de eerste dosis tot de vierde dosis, waarbij koorts werd gemeld bij 1,5% van de ontvangers van eerste dosis en 10,5% van de ontvangers van vierde dosis. De frequentie van roodheid 31,2 in. (33 cm) steeg van 0,2% na de eerste dosis tot 5,7% na de vierde dosis; zwelling 31,2 in.33 cm), van 0,6% tot 4,5%; en gevoeligheid of pijn (any), van 5,9 tot 19,0% (14). Er zijn echter geen gegevens beschikbaar over de frequentie van de bijwerkingen na een vijfde dosis van Certiva. De gegevens zijn samengevat uit vier klinische studies in de Verenigde Staten en Duitsland, waarin 357 zuigelingen een vijfde dosis ACEL-IMUNE kregen na vier eerdere doses van hetzelfde vaccin. In een studie in Duitsland in maart-september 1998 van 580 kinderen die een vijfde dosis Tripedia kregen na vier eerdere doses van hetzelfde vaccin, kreeg 31,0% roodheid >2 in 3 dagen na ontvangst van het vaccin; 25,0% kreeg een zwelling >2 in.(5 cm); en 2,1% kreeg ernstige pijn (d.w.z. huilen bij het verplaatsen van de arm) (15, Aventis Pasteur, Inc., niet gepubliceerde gegevens, januari 2000). Tijdens een veiligheidsonderzoek in Duitsland kregen 413 kinderen een vijfde dosis Infanrix na vier eerdere doses van hetzelfde vaccin. Gedurende de 3 dagen na vaccinatie, werd roodheid 32 in 35 centim gemeld voor 30,3% van de patiënten; zwelling 32 in 35 2,7%; en graad 3 pijn (d.w.z. pijn die alledaagse handelingen verhinderde en noodzakelijk medisch advies) voor 1,6% van de 376 kinderen voor wie de symptoombladen werden ingevuld (gegevens over de ziekte bij gebruik van SmithKlinica Beecham, gegevens van februari 2000). Tijdens een open-label veiligheidsstudie in Duitsland in april 1993-november 1994, waarbij kinderen die eerder op de leeftijd van 3, 4 jaar Infanrix hadden gekregen, en 5 maanden een vierde dosis kregen op de leeftijd van 10-36 maanden (11 maanden) waren er standaarddagboeken beschikbaar voor 1.809 kinderen, met gegevens over het optreden van specifieke symptomen gedurende 3 dagen na de ontvangst van het vaccin. Ouders van de overige 3498 kinderen werd verzocht om melding te maken van symptomen die zich gedurende 28 dagen na de vaccinatie voordoen; er werden geen specifieke symptomen gemeld. De gemiddelde duur van de zwelling was 3,9 dagen (bereik: 1-7 dagen). Voor een beperkt aantal kinderen bemoeide de zwelling zich met het lopen, maar voor de meeste kinderen was er geen beperking van de activiteit. Geen van de kinderen was koortsig. Bij 51% van de kinderen werd pijn gemeld toen de digitale druk werd uitgeoefend en bij een beperkt aantal kinderen (11 ). In een analyse van de vierde en vijfde dosis follow-uponderzoeken van de multicentrische Acellulaire Pertussis Trial (MAPT) die 12 verschillende DTAP-vaccins onderzochten, werd volledige zwelling van de ledematen gemeld als een ongevraagde reactie bij 20 (2,0%) van de 1015 kinderen die vier opeenvolgende doses van dezelfde DTAP (17) kregen. Bij 1 van de 16 kinderen die vier opeenvolgende doses DTP kregen en bij 0 van de 246 kinderen die na drie doses DTAP een booster-dosis kregen na drie doses DTP. Bij kinderen met gehele dijzwelling na de vierde dosis, werd 70% beschreven als prikkelbaar, vergeleken met 37% van de vierde dosispatiënten die geen volledige dijzwelling hadden. Van de 413 kinderen die hetzelfde DTaP-vaccin hadden gekregen, kregen er 0 van de 121 kinderen die hetzelfde DTaP-vaccin hadden gekregen, een zwelling van de gehele bovenarm, maar deze zwelling kwam voor bij 4 van de 146 kinderen (2,7%) die verschillende DTaP-vaccins hadden gekregen tijdens de vijfdosesreeks, hoewel het aantal kinderen dat tijdens de vierde en vijfde dosis werd toegediend, niet specifiek werd gevraagd op dagkaarten, ouders of verzorgers, indien hun kinderen een dergelijke reactie kregen. Andere symptomen waren pijn voor 23 (88,5%) vaccines, die diffuus was voor 6. roodheid kwam voor 26 (100%) vaccines en was diffuus voor 17 jaar. Warmheid werd ervaren bij 21 (80,8%) vaccines en was diffuus voor 13. Van de 26 geëvalueerde kinderen kreeg één kind een zwelling van de schouders tot de elleboog. Dat kind kreeg plaatselijke pijn op de plaats van injectie en diffuse roodheid en warmte en was afebrile. Voor één kind werd de zwelling beoordeeld op graad 3 ernst (d.w.z. het voorkomen van normale dagelijkse activiteiten en het noodzakelijk maken van medisch advies). Voor alle vaccines met een zwelling begon de reactie binnen 3 dagen na ontvangst van het vaccin. De gemiddelde duur van de opzwellen was 4 dagen (bereik: 1 tot 10 dagen) (SmithKline Beecham Biologicals, niet gepubliceerde gegevens, februari en mei 2000). Tijdens een onderzoek dat in Zweden in de jaren tachtig werd uitgevoerd, kregen kinderen die eerder twee of drie doses Biken acellulair pertussisvaccin hadden gekregen op 6-8 maanden leeftijd een boosterdosis diep subcutaan van hetzelfde vaccin op de leeftijd van 2 jaar. Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over de verschillen in reactogeniteit tussen de momenteel goedgekeurde vaccins voor acellulaire pertussis. Er is melding gemaakt van verhoogde frequentie en omvang van substantiële lokale reacties op de plaats van injectie met een verhoogd dosisaantal DTaP-vaccins voor alle DTaP-vaccins waarvoor momenteel een vergunning is verleend. Er is melding gemaakt van het opzwellen van de gehele bovenarm of dijbeen na ontvangst van de vierde en vijfde dosis van pertussisvaccins voor meerdere producten van verschillende fabrikanten, maar omdat deze reacties over het algemeen niet zijn aangevraagd tijdens veiligheidsonderzoeken, is de frequentie onbekend en is het ontbreken van rapporten niet aangetoond dat er een gebrek aan reactie is na ontvangst van bepaalde DTaP-vaccins. Bovendien vertegenwoordigen de deelnemers in het merendeel van de studies van de bijwerkingen na ontvangst van de vierde en vijfde dosis DTaP een subset (een aanzienlijk beperkte subset in bepaalde studies) van een deel van deze reacties) van kinderen die de eerste drie doses hebben ontvangen. Aanvullende gegevens over de reactogeniteit van DTaP-vaccins zijn nodig wanneer ze worden toegediend als een reeks van vijf doses. In een analyse van de gegevens van de vervolgonderzoeken met de vierde en vijfde dosis van de MAPT, is de pathogenese van zowel substantiële lokale reacties als de zwelling van de ledematen onbekend. ((5 centimeter) na de vierde dosis werd geassocieerd met het gehalte aan pertussistoxoïden van het toegediende vaccin; na de vijfde dosis werd de zwelling geassocieerd met het aluminiumgehalte van het vaccin; na de vierde dosis werd de volledige zwelling van de dijen geassocieerd met het gehalte aan difterietoxoïden van het vaccin; Pre-vaccinatie-antilichaamgehaltes aan difterie, tetanus, of pertussis-toxinen waren niet voorspellend voor deze reactie. Het inconsistente patroon van associaties van de vaccininhoud en de opzwellen van het vaccin kon erop wijzen dat de associaties een statistisch artefact waren dat te wijten was aan een beperkte monstergrootte of aan de dtap- Of kinderen die na een vierde dosis DTaP een volledige zwelling van de ledematen ervaren, een verhoogd risico lopen op deze reactie na de vijfde dosis, is onbekend. Omdat rapporten tot op heden aangeven dat de reacties zichzelf beperken en erkenning geven voor de voordelen van de preschoolse dosis van DTaP, mag een voorgeschiedenis van uitgebreide zwelling na de vierde dosis niet worden beschouwd als een contra-indicatie voor de ontvangst van de vijfde dosis van de DTaP-serie. Ouders of verzorgers van kinderen die de vierde en vijfde dosis van de DTaP-serie krijgen, moeten worden geïnformeerd over de waargenomen toename van de reactogeniteit. Een kind dat de reeks met DTaP op leeftijd van 2 maanden begon, kon in aanmerking komen voor een vijfde dosis DTaP in het midden van 2000. Een kind dat pas laat met de reeks begon en in een versneld schema werd vaccineerd, zou voor die tijd in aanmerking komen voor de vijfde dosis. Gegevens zijn onvoldoende om de veiligheid, de immunogeniteit en de werkzaamheid van het gebruik van DTaP-vaccins van verschillende fabrikanten in gemengde volgorde te documenteren. Daarom beveelt het ACIP aan dat wanneer mogelijk, hetzelfde DTaP-vaccin gebruikt wordt voor alle doses van de vaccinatieseries. De vaccinverlener kan echter het type DTaP-vaccin dat eerder aan een kind is toegediend niet kennen of beschikbaar hebben. De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam dient te lezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar op de World-Wide Web server van CDC op / of van de CDC's file transfer protocol server op ftp/. Om zich in te schrijven voor een papieren kopie, contact opnemen met de hoofdinspecteur van documenten, Washington, DC 20402; telefoon (2002) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationale basis worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. At adresonderzoeken over de MMWR-serie, met inbegrip van materiaal dat voor publicatie in aanmerking komt, naar: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; vermelding als bron wordt echter gewaardeerd.

fb9b204d46065588de0b6ef2c89846cea8aa4fad

cdc

In 2010 heeft het CDC de eerste U.S. Medical Subsidiability Criteria for Anticeptive Use (U.S. MEC) gepubliceerd, waarin aanbevelingen werden gedaan voor een veilig gebruik van anticonceptiemethoden voor vrouwen met verschillende medische condities en andere kenmerken (en werd aangepast aan de globale richtsnoeren die door de Wereldgezondheidsorganisatie zijn ontwikkeld) (4,5). De U.S. MEC is een begeleidend document aan de U.S. Selected Practice Recommendations for Anticeptive Use (US.S. SPR), dat richtsnoeren geeft voor een veilig en doeltreffend gebruik van anticonceptiemethoden zodra ze medisch adequaat worden geacht (6). De WHO was bedoeld voor de globale richtsnoeren die gebruikt moeten worden door lokale of nationale beleidsmakers, beheerders van gezinsplanningsprogramma's en de wetenschappelijke gemeenschap als referentie bij de ontwikkeling van richtlijnen voor gezinsplanning op nationaal niveau. Het CDC heeft zich ertoe verbonden deze richtsnoeren op de hoogte te houden op basis van het beste beschikbare bewijsmateriaal, en om de paar jaar een volledig overzicht te geven. Dit document bevat geen enkele discussie over het niet-gelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt, met uitzondering van het feit dat sommige van de aanbevelingen in dit document in strijd zouden kunnen zijn met de etikettering van een verpakking. Introductie Ongeveer 45% van alle zwangerschappen die zich in de Verenigde Staten voordoen, zijn onbedoeld (1), met daarmee gepaard gaande verhoogde risico's voor nadelige gevolgen voor de gezondheid van moeder en kind, en verhoogde kosten voor de gezondheidszorg (3). Vrouwen, mannen en paren hebben steeds meer veilige en effectieve keuzes voor anticonceptiemethoden, waaronder langwerkende omkeerbare anticonceptiemethoden, zoals intra-uteriene middelen (IUD's) en implantaten, om het risico voor een onbedoelde zwangerschap te verminderen. Dit document actualiseert de U.S. MEC 2010 (5) van het CDC op basis van nieuw bewijsmateriaal en de inbreng van deskundigen. Er wordt een samenvatting gegeven van de wijzigingen van de U.S. MEC 2010 (Bijlage A). Sinds de publicatie van het U.S. MEC 2010 heeft het CDC de literatuur gecontroleerd op nieuwe bewijzen die relevant zijn voor de aanbevelingen via het WHO/CDC continue identificatie van onderzoeksgegevens (CIRE) -systeem. Dit systeem signaleert nieuwe bewijzen zoals gepubliceerd en maakt het mogelijk systematische evaluaties van de WHO en de CDC bij te werken en updates van aanbevelingen te vergemakkelijken als nieuwe bewijsverkrijgenden. Geautomatiseerde zoekopdrachten worden uitgevoerd in PubMed per week en de resultaten worden herzien. Abstracts die voldoen aan specifieke criteria worden toegevoegd aan het web-based CIRE-systeem, dat coördinatie en collegiale toetsing van systematische evaluaties voor zowel de WHO als de CDC mogelijk maakt. In 2014 heeft het CDC alle bestaande aanbevelingen van de U.S. MEC 2010 herzien voor nieuw bewijsmateriaal dat door de CIRE is geïdentificeerd en dat tot een gewijzigde aanbeveling kan leiden. Aan het einde van dit verslag wordt een lijst van deelnemers verstrekt. De deelnemers hebben onderwerpen besproken die in de update van de MEC van de Verenigde Staten aan bod komen, gebaseerd op nieuw bewijsmateriaal dat sinds 2010 gepubliceerd is (geidentificeerd via het CIRE-systeem), onderwerpen die aan bod kwamen op een WHO-bijeenkomst van in 2014 om de globale richtsnoeren bij te werken, suggesties die CDC heeft ontvangen van zorgverleners voor de toevoeging van aanbevelingen voor vrouwen met medische aandoeningen die nog niet in de MEC van de Verenigde Staten zijn opgenomen (bijvoorbeeld van feedback van aanbieders via e-mail, openbaar onderzoek en vragen ontvangen op conferenties). CDC heeft verscheidene onderwerpen geïdentificeerd die bij de actualisering van de richtsnoeren moeten worden overwogen, waaronder de herziening van de bestaande aanbevelingen voor bepaalde medische condities of kenmerken (bittering, postpartum, HIV, die antiretrovirale therapie, obesitas, dyslipidemie, verhoogde risico's voor SOvideale trombose, zwangerschap, trofobetische ziekten en migraine), de toevoeging van aanbevelingen voor nieuwe medische aandoeningen (cytische sm CDC heeft vastgesteld dat alle andere aanbevelingen in de MEC 2010 van de Verenigde Staten actueel waren en in overeenstemming waren met het bestaande bewijsmateriaal voor die aanbeveling. Bij de voorbereiding van een volgende bijeenkomst van deskundigen in augustus 2015 om het wetenschappelijk bewijs voor mogelijke aanbevelingen te evalueren, hebben CDC-personeelsleden en andere uitgenodigde auteurs die aan het einde van dit verslag aan het einde van dit verslag werden genoemd, voor elk van de behandelde onderwerpen een onafhankelijke systematische evaluatie uitgevoerd.Het doel van deze systematische evaluaties was om direct bewijsmateriaal vast te stellen over de veiligheid van de anticonceptiemethode door vrouwen met bepaalde condities (bijvoorbeeld risico voor ziektevervroeging of andere schadelijke gezondheidseffecten bij vrouwen met multiple sclerose die gecombineerde hormonale anticonceptiva gebruiken). In dit document wordt verwezen naar de evaluaties, die in de gepubliceerde literatuur worden gepubliceerd en die de details bevatten van elke herziening, met inbegrip van de systematische herzieningsvraag, het literatuuronderzoeksprotocol, de opnemings- en uitsluitingscriteria, de bewijstabellen en de kwaliteitsevaluaties. Het personeel van het CDC heeft tijdens de voorbereiding van de vergadering van augustus 2015 de nieuwe gegevens die in het CIRE-systeem zijn geïdentificeerd, gevolgd. Op 26-28 augustus 2015 heeft het CDC in Atlanta, Georgië, een bijeenkomst gehouden met 44 deelnemers, die werden uitgenodigd om hun individuele visie op de gepresenteerde wetenschappelijke gegevens en mogelijke aanbevelingen te geven. Negenentwintig deelnemers vertegenwoordigden een breed scala aan expertise op het gebied van gezinsplanning en onderzoek, waaronder verloskundigen/gynaecologen, kinderartsen, huisartsen, verpleegkundigen, epidemiologen en anderen met ervaring op het gebied van onderzoek en klinische praktijk op het gebied van veiligheid, effectiviteit en management van anticonceptie; deze personen namen deel aan de gehele vergadering. Vijftien deelnemers met kennis over specifieke onderwerpen op de agenda van de vergadering verstrekten informatie en namen deel aan de discussie. Na afloop van de vergadering heeft het CDC de aanbevelingen in dit verslag vastgesteld, rekening houdend met de vooruitzichten van de deelnemers aan de vergadering. Er is ook feedback ontvangen van drie externe critici, bestaande uit zorgverleners en onderzoekers die niet aan de updatevergaderingen hebben deelgenomen. Deze critici werd gevraagd opmerkingen te maken over de juistheid, haalbaarheid en duidelijkheid van de aanbevelingen. - toevoeging van aanbevelingen voor vrouwen met cystic fibrose, vrouwen met multipele sclerose en vrouwen die bepaalde psychotrope geneesmiddelen of Sint-Janskruid krijgen - herzieningen van de aanbevelingen voor anticonceptie in noodgevallen, met inbegrip van toevoeging van ulipristal acetaat - herzieningen van de aanbevelingen voor postpartumvrouwen; vrouwen die borstvoeding geven; vrouwen met bekende dyslipidemieën, migrainehoofdpijn, oppervlakkige veneuze ziekte, zwangerschaps-trofobetische ziekte, seksueel overdraagbare ziekten (STD's) en humaan immuundeficiëntievirus (hiv); en vrouwen die antiretrovirale therapie krijgen Het doel van deze aanbevelingen is het verwijderen van onnodige medische belemmeringen voor toegang tot en gebruik van anticonceptie, waardoor het aantal onbedoelde zwangerschappen wordt verminderd. Bij de beoordeling van de veiligheid van het gebruik van anticonceptiemiddelen voor vrouwen en mannen met specifieke medische omstandigheden of kenmerken, kunnen de zorgverleners gebruik maken van de categorieën waarvoor geen beperkingen gelden voor het gebruik van de anticonceptiemethode. De indeling van een methode/voorwaarde als categorie 2 geeft aan dat de methode algemeen kan worden toegepast, hoewel er een zorgvuldige follow-up nodig kan zijn. Voor een methode/voorwaarde die als categorie 3 is ingedeeld, wordt het gebruik van deze methode gewoonlijk niet aanbevolen tenzij er andere geschiktere methoden beschikbaar zijn of aanvaardbaar zijn. De ernst van de aandoening, de beschikbaarheid, de praktische toepassing en de acceptatie van alternatieve methoden moeten worden overwogen, en een zorgvuldige opvolging is dan ook vereist. Een voorwaarde waarvoor de voordelen van het gebruik van de methode in het algemeen opwegen tegen de theoretische of bewezen risico's. 3 = een voorwaarde waarvoor de theoretische of bewezen risico's doorgaans opwegen tegen de voordelen van het gebruik van de methode. 4 = een voorwaarde die een onaanvaardbaar gezondheidsrisico vertegenwoordigt bij gebruik van de anticonceptiemethode. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om de zorgverleners te helpen bij het bepalen van het veilige gebruik van anticonceptiemethoden onder vrouwen en mannen met verschillende kenmerken en medische omstandigheden. De aanbieders kunnen de informatie in deze aanbevelingen ook gebruiken bij het raadplegen van vrouwen, mannen en paren over hun selectie van anticonceptiemethoden.De tabellen in dit document bevatten aanbevelingen voor het gebruik van anticonceptiemethoden door vrouwen en mannen met specifieke kenmerken of medische aandoeningen.Elke aandoening wordt gedefinieerd als de kenmerken van een individu (bijvoorbeeld leeftijd of voorgeschiedenis van zwangerschap) of een bekende reeds bestaande medische of pathologische aandoening (bijvoorbeeld diabetes of hypertensie). De aanbevelingen hebben betrekking op anticonceptiemethoden die worden gebruikt voor anticonceptiedoeleinden; de aanbevelingen houden geen rekening met het gebruik van anticonceptiemethoden voor de behandeling van medische aandoeningen, omdat de selectiecriteria in deze situaties zouden kunnen verschillen. Een vrouw van 35 jaar of ouder die sigaretten rookt van 15 jaar of ouder, wordt doorgaans niet aanbevolen om COC's te gebruiken, tenzij andere methoden niet beschikbaar zijn of aanvaardbaar voor haar (categorie 3). Een vrouw van 35 jaar of ouder die sigaretten rookt van 15 jaar of ouder, mag geen COC's gebruiken vanwege onaanvaardbare gezondheidsrisico's, in de eerste plaats het risico voor hartinfarct en beroerte (categorie 4). De programmatische implicaties van deze categorieën kunnen afhangen van de omstandigheden van bepaalde beroepsorganisaties of dienstverlenende organisaties. Op basis van dit classificatiesysteem worden de selectiecriteria voor het starten en voortzetten van een specifieke anticonceptiemethode gepresenteerd in de tabellen (appendices A-K). In de eerste kolom van deze tabel wordt de voorwaarde vermeld: verschillende voorwaarden zijn opgenomen om onderscheid te maken tussen de verschillende soorten of de ernst van de aandoening; in de tweede kolom wordt de voorwaarde voor inleiding of voortzetting (of beide) ingedeeld in categorie 1, 2, 3 of 4. Voor bepaalde voorwaarden wordt de aanbeveling niet afdoende weergegeven in de numerieke classificatie; in deze gevallen verduidelijkt de derde kolom de numerieke categorie; deze verduidelijkingen zijn vastgesteld tijdens de discussies over het wetenschappelijk bewijsmateriaal en worden beschouwd als een noodzakelijk onderdeel van de aanbeveling; in de derde kolom worden ook de aanwijzingen samengevat voor de aanbeveling indien er aanwijzingen bestaan. De indeling voor vrouwen met bepaalde medische omstandigheden of kenmerken is voorzien van specifieke anticonceptiemethoden voor intra-uteriene anticonceptie, waaronder de koperhoudende IUD- en levonorgestrel-releasing IUD's (analoge B's); progestin-only anticonceptions (POC's), waaronder etonogestrelimplantaten, depot-medroxyprogesteron- acetaat- en progestin-only-pils (analoge C's); CHC's, met inbegrip van lage dosis (met inbegrip van ≤35 μg ethinylestradiol) COC's, gecombineerde hormonale patch, en gecombineerde vaginale ring (analoge D's); anticonceptiemethoden voor barrière, waaronder mannelijke en vrouwelijke condomen, spermiciden, diafragma met spermicide en cervical cap (contament E's)); methoden op basis van vruchtbaarheidsbesef (contaminatie E's); geneesmiddelen op basis van lactatie (analoge G's); coïtus interruptus (analoge H's); vrouwelijke en mannelijke sterilisatie (analoge I's) en anticonceptie voor noodgevallen, met inbegrip van de anticonceptiemiddelen op basis van koper. classificatie van de hormonale en intra-uteriene methoden (Bijlage K). De leidraad in dit verslag is in de eerste plaats gericht op de veiligheid van een bepaalde anticonceptiemethode voor een persoon met een bepaalde kenmerkende of medische aandoening. Daarom betekent de classificatie van categorie 1 dat de methode kan worden gebruikt zonder beperkingen op het gebied van veiligheid, maar niet noodzakelijkerwijs betekent dat de methode de beste keuze voor die persoon is; andere factoren, zoals effectiviteit, beschikbaarheid en aanvaardbaarheid, kunnen een belangrijke rol spelen bij het bepalen van de meest geschikte keuze. Bij het kiezen van een anticonceptiemethode moet ook rekening worden gehouden met dubbele bescherming tegen het gelijktijdige risico voor HIV en andere SOA's. Hoewel hormonale anticonceptiva en IOD's zeer doeltreffend zijn in het voorkomen van zwangerschap, beschermen ze niet tegen SOA's, waaronder HIV. Consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondoom vermindert het risico op HIV-besmetting en andere SOA's, waaronder chlamydiale infectie, gonokokken- infectie en trichomoniase (12). Hoewel het gebruik van vrouwelijke condooms beperkt is, kan het gebruik van vrouwelijke condooms bescherming bieden tegen de verwerving en overdracht van SOA's (12). Alle patiënten, ongeacht hun voorkeur voor anticonceptie, moeten worden geadviseerd over het gebruik van condooms en het risico voor SOA's, waaronder HIV- infectie (12). Voor vrouwen die zwanger kunnen worden, is langwerkende, zeer effectieve anticonceptiemethoden wellicht de beste keuze om onbedoelde zwangerschap te vermijden (Figuur). Vrouwen met deze omstandigheden moeten worden geadviseerd dat het gebruik van anticonceptie- en anticonceptiemethoden op basis van barrières niet de meest geschikte keuze is vanwege hun relatief hogere typische gebruiksfrequentie (Figuur). De in de Amerikaanse MEC opgenomen condities die verband houden met een verhoogd risico voor negatieve gezondheidseffecten als gevolg van zwangerschap, worden in het hele document geïdentificeerd (Box 2). Een aantal van de medische aandoeningen die zijn opgenomen in de aanbevelingen van de Amerikaanse MEC worden behandeld met teratogene geneesmiddelen, terwijl de medische situatie van de vrouw niet van invloed kan zijn op de mogelijkheid om bepaalde anticonceptiemethoden te gebruiken, terwijl vrouwen die gebruik maken van teratogene middelen een verhoogd risico lopen op slechte zwangerschapsresultaten; langdurige, zeer effectieve anticonceptiemethoden kunnen de beste optie zijn om onbedoelde zwangerschap te vermijden of de zwangerschap uit te stellen totdat anticonceptiemiddelen niet langer nodig zijn. Gecompliceerde valvulaire hartziekte Cystische fibrose Diabetes: afhankelijk van de insuline; met nefropathie, retinopathie, of neuropathie of andere vaatziekten; of met een duur van > 20 jaar Endometriale of ovariumkanker Epilepsie Behaviorbased anticonceptiemethoden zijn wellicht niet de meest geschikte keuze vanwege hun relatief hogere typische gebruiksfrequenties. Het is een uitdaging om de op feiten gebaseerde aanbevelingen bij te werken naarmate er nieuwe wetenschappelijke bewijzen beschikbaar komen. CDC zal blijven samenwerken met de WHO om nieuwe relevante bewijzen te identificeren en te beoordelen zodra deze beschikbaar zijn en om vast te stellen of veranderingen in de aanbevelingen gerechtvaardigd zijn. In de meeste gevallen volgt de MEC de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie, die doorgaans om de vijf jaar plaatsvinden (of eerder indien deze door nieuwe gegevens gerechtvaardigd worden). CDC zal echter om de vijf jaar alle Wereldgezondheidsorganisatie-updates voor hun toepassing in de Verenigde Staten evalueren. CDC zal ook alle nieuwe literatuur voor de aanbevelingen en medische condities identificeren en beoordelen die niet in de WGO-richtsnoeren zijn opgenomen. CDC zal de U.S. MEC-updates ook om de vijf jaar herzien. Updates to the guidelines zal verschijnen op de website van de CDC U.S. MEC (/Unactived Pregnancy/USMEC.htm). Om de transparantie te bevorderen, werd aan alle deelnemers gevraagd eventuele belangenconflicten voorafgaand aan de vergadering van deskundigen bekend te maken en mogelijke belangenconflicten te melden tijdens de inleidende vergadering van de deskundigenvergadering. Alle potentiële belangenconflicten zijn hierboven opgesomd. Geen deelnemers werden uitgesloten van discussie op basis van mogelijke belangenconflicten. CDC-personeelsleden die uiteindelijk besloten en deze aanbevelingen ontwikkeld hebben, hebben geen financiële belangen of andere relaties met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters die relevant zijn voor deze aanbevelingen. 1 = een voorwaarde waarvoor geen beperking geldt voor het gebruik van de anticonceptiemethode. 2 = een voorwaarde waarvoor de voordelen van het gebruik van de methode in het algemeen zwaarder wegen dan de theoretische of bewezen risico's. 3 = een voorwaarde waarvoor de theoretische of bewezen risico's doorgaans zwaarder wegen dan de voordelen van het gebruik van de methode. 4 = een voorwaarde die een onaanvaardbaar gezondheidsrisico vertegenwoordigt indien de anticonceptiemethode wordt toegepast. De classificatietoevoegingen, schrappingen en wijzigingen van de Amerikaanse medische criteria voor contraceptief gebruik uit 2010 (VS MEC) worden samengevat in de volgende tabellen (Vak A1) (tabel A1 en A2). Voor de voorwaarden waarvoor de classificaties voor één of meer anticonceptiemethoden of de beschrijving van de toestand een belangrijke wijziging ondergaan, zijn de wijzigingen of wijzigingen vetgedrukt cursief (tabel A1 en A2). De voorwaarden die niet in deze tabel voorkomen, blijven ongewijzigd vanaf 2010 U.S. MEC. Abacavir (ABC) 1/2 1 1/2 1 1 1 1 1 1 1 - II. Tenofovir (TDF) 1/2 1 1/2 1 1 1 1 1 1 - III. zidovudine (AZT) 1/2 1 1/2 1 1 1 1 1 1 1 - iv. Lamivudine (3TC) 1/2 1 1/2 1 1 1 1 1 1 1 - v. Didanosine (DDI) 1/2 1 1/2 1 1 1 1 1 1 - vi. Emtricitabine (FC) 1/2 1 1/2 1 1 1 1 1 1 1 - vii. Stavudine (D4T) 1/2 1 1/2 1 1 1 1 1 1 1 - b. De classificaties voor intra-uteriene apparaten (IUD's) zijn voor koperhoudende IUD's en levonorgestrel-releasing IUD's (die in totaal 13,5 mg of 52 mg levonorgestrel bevatten) (Box B1) (tabel B1). IUD's beschermen niet tegen seksueel overdraagbare ziekten (STD's), met inbegrip van het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en vrouwen die deze methoden gebruiken, moeten worden geadviseerd dat een consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondoom het risico op overdracht van HIV en andere STD's vermindert. Het gebruik van vrouwelijke condooms kan bescherming bieden tegen overdracht van STD's, hoewel de gegevens beperkt zijn. 2 = een voorwaarde waarvoor de voordelen van het gebruik van de methode in het algemeen opwegen tegen de theoretische of bewezen risico's. 3 = een voorwaarde waarvoor de theoretische of bewezen risico's doorgaans opwegen tegen de voordelen van het gebruik van de methode. 4 = een voorwaarde die een onaanvaardbaar gezondheidsrisico inhoudt bij gebruik van de anticonceptiemethode. Bewijzen: Onderzoek wijst uit dat onmiddellijke postplacental (<10 minuten) en vroege postpartum (10 minuten tot 72 uur) plaatsing van Cu-IUD's en LNG-IUD's gepaard gaan met een verhoogd risico op verwijdering in vergelijking met intervalplaatsing (d.w.z. niet gerelateerd aan zwangerschap). Vroege postpartumplaatsing heeft een vergelijkbaar of verhoogd risico op uitzetting in vergelijking met onmiddellijke postplacentale plaatsing. Hoewel onmiddellijke postplacentale plaatsing op het moment van cesareane bezorging een verhoogd risico op uitzetting zou kunnen hebben ten opzichte van intervalplaatsing, lijkt het risico lager dan dat voor uitzetting op het moment van de vaginale bezorging. Bewijzen voor infectie, perforatie en verwijderingen voor pijn of bloeden zijn beperkt; deze voorvallen zijn echter zeldzaam. Twee willekeurige gecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat de resultaten van de borstvoeding onmiddellijk na het begin van de behandeling met LNG-IUD's in vergelijking met 6-8 weken postpartum tegenstrijdig waren. Initiatie van LNG-IUD's onmiddellijk postpartum had geen enkel ander schadelijk effect op de gezondheid, de groei of ontwikkeling van het kind (63,64). De vrouwen die borstvoeding geven met IUD's hebben geen verhoogd risico op bepaalde IUD-gerelateerde bijwerkingen, waaronder uitzetting, infectie, pijn of bloeden in vergelijking met vrouwen die geen borstvoeding geven. Voor deze vrouwen, net als voor alle vrouwen, moeten de discussies over anticonceptie voor vrouwen die borstvoeding geven informatie bevatten over de risico's, voordelen en alternatieven. (63,64) De vrouwen die borstvoeding geven met IUD's hebben geen verhoogd risico op bepaalde bijwerkingen die verband houden met IUD's, waaronder uitzetting, infectie, pijn of bloeden in vergelijking met vrouwen die niet borstvoeding geven, het risico op perforatie wordt onafhankelijk verhoogd onder vrouwen die borstvoeding geven en onder vrouwen die ≤36 weken postpartum hebben, in vergelijking met vrouwen die geen postpartum hebben, maar het absolute risico op perforatie blijft laag 65). Voor deze vrouwen, net als voor alle vrouwen, zou de discussie over anticonceptie voor vrouwen die borstvoeding geven informatie moeten bevatten over de risico's, voordelen en alternatieven. C. ≥ 4 weken (borstvoeding of niet-borstvoeding) 11 Verheldering: de toevoeging van IUD's onder vrouwen na de bevalling is veilig en lijkt niet te leiden tot verhoogde gezondheidsrisico's in verband met het gebruik van IUD's, zoals infectie. Het risico op perforatie bij vrouwen die borstvoeding geven is onafhankelijk toegenomen bij vrouwen die ≤36 weken postpartum hebben, in vergelijking met vrouwen die geen postpartumbehandeling hebben ondergaan; het absolute risico op perforatie blijft echter laag 65 jaar. Commentaar (borstvoeding): bepaalde vrouwen kunnen gevaar lopen op borstvoeding, zoals vrouwen met eerdere lactatieproblemen, bepaalde medische aandoeningen, of bepaalde perinatale complicaties en zij die prematuur aanbieden. Voor deze vrouwen moet informatie over de risico's, voordelen en alternatieven worden verstrekt. De LNG-IUD kan een nuttige behandeling zijn voor menorragie bij vrouwen die langdurige antistollingstherapie krijgen. i. Een hoger risico voor terugkerende DVT/PE (een of meer risicofactoren) # De huidige en voorgeschiedenis van ischemische hartziekten Deze aandoening houdt verband met een verhoogd risico op ongunstige gezondheidseffecten als gevolg van zwangerschap (box 2). 1 Initiatie Continuation Commentaar: Theoretische bezorgdheid over het effect van LNG op lipiden. Het gebruik van Cu-IUD's heeft geen beperkingen. 2 3 # Stroke (historie van het cerebrovasculair accident) Deze aandoening houdt verband met een verhoogd risico op ongunstige gezondheidseffecten als gevolg van zwangerschap (box 2). 1 2 Commentaar: Theoretische bezorgdheid over het effect van LNG op lipiden. Het gebruik van Cu-ICD's heeft geen beperkingen. Commentaar: Volgens de American Heart Association wordt het gebruik van profylactische antibiotica uitsluitend ter voorkoming van endocarditis niet aanbevolen voor patiënten die een genitouurineprocedure ondergaan, waaronder het inbrengen of verwijderen van IUD's (74). a. ongecompliceerd 11 b. Gecompliceerd (pulmonaire hypertensie, risico op atriumfibrillatie, of voorgeschiedenis van subacute bacteriële endocarditis) 11 # Peripartumcardiomyopathie Deze aandoening is geassocieerd met een verhoogd risico op ongunstige gezondheidseffecten ten gevolge van zwangerschap (box 2). Commentaar: IUD-inbrengen kan leiden tot hartritmestoornissen bij gezonde vrouwen; vrouwen met peripartumcardiomyopathie hebben een hoge incidentie van hartritmestoornissen. (73,(77)(78)(79)(80)(81)(82)(83)(84)(85)(86)(87)(88)(89)(90)(91(92)(93)(94) Verheldering: Ernstige trombocytopenie verhoogt het risico op bloeden.De categorie moet worden beoordeeld op basis van de ernst van trombocytopenie en de klinische manifestaties daarvan. Bij vrouwen met een zeer ernstige trombocytopenie die het risico lopen op spontane bloeden, overleg met een specialist en bepaalde voorbehandelingen. De LNG-IUD kan een nuttige behandeling zijn voor menorragie bij vrouwen met ernstige trombocytopenie (73). Geen enkel onderzoek heeft rechtstreeks het risico onderzocht voor een beroerte bij vrouwen met migraine met LNG-IUD's (97). Uit beperkte aanwijzingen is gebleken dat vrouwen die LNG-IUD's gebruiken geen verhoogd risico hebben op ischemische beroertes vergeleken met vrouwen die geen hormonale anticonceptiva gebruiken (98). Commentaar: Menstruele migraine is een subtype van migraine zonder aura. Zie voor meer informatie The International Heavy Society classification, 3de editie () II. Met aura 1 1 # Epilepsie Deze aandoening is geassocieerd met een verhoogd risico voor negatieve gezondheidseffecten als gevolg van zwangerschap (Box 2). Zie tabel voetnoten op bladzijde 30. Verheldering: Voor alle subvoorwaarden van zwangerschaps-trofoblastic disease zijn classificaties gebaseerd op de veronderstelling dat vrouwen onder strikt medisch toezicht staan vanwege de noodzaak om de β-hCG-waarden te controleren voor de juiste controle van de ziekte. (vervolg) Classificaties voor intra-uteriene hulpmiddelen, waaronder het koperhoudende intra-uteriene hulpmiddel en levonorgestrellesing intra-uteriene hulpmiddelen. (vervolg) Bewijzen: Weinig aanwijzingen wijzen erop dat vrouwen die een IUD gebruiken na de uteriene evacuatie voor een molaire zwangerschap niet meer risico lopen op postmolare trofoblastic disease dan vrouwen die andere anticonceptiemethoden gebruiken (113). Het risico op verwijdering onmiddellijk na de uitzetting van de trofoblastische zwangerschapsziekte is onbekend. Verheldering: Voor alle subvoorwaarden van de zwangerschaps-trofoblastische ziekte, zijn classificaties gebaseerd op de veronderstelling dat vrouwen onder strikt medisch toezicht staan vanwege de noodzaak om de β-hCG-waarden te controleren voor de juiste bewaking van de ziekte. Bewijzen: Beperkt bewijs suggereert dat vrouwen die een IUD gebruiken na de evacuatie van de uterus voor een molaire zwangerschap niet meer risico lopen op postmolaarse trofoblastische ziekte dan vrouwen die andere anticonceptiemethoden gebruiken (113). Verheldering: Voor vrouwen die een hoger risico lopen op progressie van de ziekte, moeten de voordelen van effectieve anticonceptie worden afgewogen tegen de mogelijke noodzaak van vroegtijdige IUD-verwijdering. iii. Permanent verhoogde β-hCG-concentraties of kwaadaardige ziekten, zonder enig bewijs of vermoeden van intra-uteriene ziekte 2 1 2 1 Verheldering: Voor alle subvoorwaarde van zwangerschaps-trofoblastische ziekte, zijn classificaties gebaseerd op de veronderstelling dat vrouwen onder strikt medisch toezicht staan vanwege de noodzaak om de β-hCG-waarden te controleren voor adequate ziektebewaking. Bewijzen: Weinig aanwijzingen wijzen erop dat vrouwen die een IUD gebruiken na de uterus-evacuatie voor een molaire zwangerschap geen groter risico lopen op postmolaire trofoblastische ziekte dan vrouwen die andere anticonceptiemethoden gebruiken (113). Commentaar: Voor vrouwen met een vermoede of bevestigde intra-uteriene ziekte, mag een IUD niet worden ingebracht vanwege theoretisch risico op perforatie, infectie en bloeding. Voor vrouwen die al een IUD hebben, moet de individuele omstandigheid, samen met de voordelen van effectieve anticonceptie, worden afgewogen tegen de theoretische risico's van verwijdering of voortzetting van de IUD. De IUD moet waarschijnlijk worden verwijderd op het moment van de behandeling, maar tot dan is de vrouw in gevaar voor de zwangerschap.Endometrial hyperplasie 1 1 Bewijzen: Onder vrouwen met endometrium hyperplasie, geen ongunstige gezondheidsverschijnselen opgetreden bij gebruik van LNG-IUD; de meeste vrouwen ondervonden ziekte regressie (114). Deze aandoening is geassocieerd met een verhoogd risico op ongunstige gezondheidseffecten als gevolg van zwangerschap (Box 2).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij vrouwen met baarmoederfibroden die een LNG-IUD gebruikten, waren de meeste verbeteringen in de serumconcentraties van hemoglobine, hematocriet en ferritine en in het verlies van het bloed tijdens de menstruatie (115) hoger bij vrouwen met uteriaire fibroids (11%) dan bij vrouwen zonder fibroids (0%-3%); deze bevindingen waren ofwel niet statistisch significant ofwel significante tests werden niet uitgevoerd (115). In niet-vergelijkende studies werd een percentage van de verwijdering vastgesteld van 0%-20% (115). Deze aandoening houdt verband met een verhoogd risico op verlies van bloed met Cu-IUD's. (vervolg) Classificaties voor intra-uteriene apparaten, waaronder het koperhoudend intra-uteriene apparaat en het levonorgestrelale intra-uteriene apparaat. Abacavir (ABC) 1/2 1 1/2 1 - ii. Tenofovir (TDF) 1/2 1 1/2 1 - v. Zidovudine (AZT) 1/2 1 1/2 1 - iv. Lamivudine (D4T) 1/2 1 1/2 1 - v. Didanosine (DDI) 1/2 1 1/2 1 - vi. Emtricitabine (FAT) 1/2 1 1/2 1 - vii. Stavudine (D4T) 1/2 1 1/2 1 - b. Nonnucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s) i. Efavirenz (EFV) 1/2 1 1/2 1 - ii. Etravirine (ETR) 1/2 1 1/2 1 - v. Nevirapine (NVP) 1/2 1 1/2 1 1/2 1 - iv. Rilpivirine (RPV) 1/2 1 1/2 1 1/2 1 - c. Ritonavir-boosted protease-remmers i. Ritonavir-boosted atazanavir (ATV/r) 1/2 1 1/2 1 - II. Ritonavir-boosted darunavir (RPV) (DRV/r) 1/2-1-1 - zie Commentaar: Er bestaat bezorgdheid over een verhoogd risico op bloedverlies met Cu-IUD's. # Iron deficiency anemia 2 1 Commentaar: Er bestaat bezorgdheid over een verhoogd risico op bloedverlies met Cu-IUD's. # Solid orgel Transplantation # Solid orgel transplantation Deze voorwaarde houdt verband met een verhoogd risico op schadelijke gezondheidseffecten als gevolg van zwangerschap (box 2). # TABLE B1 (continue) classificaties voor intra-uteriene apparaten, waaronder het koperhoudende intra-uteriene apparaat en levonorgestrelesing intra-uteriene apparaat Conditie # Categorie # Verheldering/Evidentie/Commentaren Cu-IUD LNG-IUD iii. Ritonavir-gebooste fosamprenavir (FPV/r) 1⁄2 1 - iv. Ritonavir versterkt lopinavir (LPV/r) 1/2 1⁄1 - v. Ritonavir versterkt saquinavir (SQV/r) 1/2 1 1/2 1 - vi. Ritonavir versterkt tipranavir (TPV/r) 1/2 1⁄1 - d. Proteaseremmers zonder ritonavir i. Atazanavir (ATV) 1/2 1 1/2 1 - II. Fosamprenavir (FPV) 1/2 1 1/2 1 - III. Indinavir (IDV) 1/2 1⁄1 - iv. Nelfinavir (NFV) 1/2 1⁄1 - e. CCR5 - bijlage C-classificaties voor Progestin-only contraceptives De classificaties voor anticonceptiva alleen voor progestin (POC's) omvatten die voor progestin-only implantaten, depotmedroxyprogesteron acetaat (DMPA; 150 mg intramusculaire of 104 mg subcutaan) en progestin-only pils (POP's) (Box C1) (tabel C1). De POS's beschermen niet tegen seksueel overdraagbare ziekten (STD's), met inbegrip van het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) en vrouwen die gebruik maken van deze methoden moeten worden geadviseerd dat een consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondoom het risico voor overdracht van HIV en andere STD's vermindert. Het gebruik van vrouwelijke condooms kan bescherming bieden tegen overdracht van STD's, hoewel de gegevens beperkt zijn. Een voorwaarde waarvoor de voordelen van het gebruik van de methode in het algemeen opwegen tegen de theoretische of bewezen risico's. 3 = een voorwaarde waarvoor de theoretische of bewezen risico's doorgaans opwegen tegen de voordelen van het gebruik van de methode. 4 = een voorwaarde die een onaanvaardbaar gezondheidsrisico inhoudt als de anticonceptiemethode wordt toegepast. (50,51). Commentaar: Voor deze vrouwen, net als voor alle vrouwen, zou de discussie over anticonceptie voor vrouwen die borstvoeding geven informatie moeten bevatten over risico's, voordelen en alternatieven. Zie # HIV High risk for HIV 11 1 Verheldering (DMPA): Sommige studies wijzen uit dat vrouwen die uitsluitend anticonceptie gebruiken voor het gebruik van progestin, een verhoogd risico lopen op HIV-overname; andere studies tonen deze vereniging niet aan. CDC heeft alle beschikbare gegevens onderzocht en was het erover eens dat de gegevens niet afdoende waren om de huidige richtlijnen te wijzigen. Bewijzen: Over het geheel genomen zijn er geen aanwijzingen dat er een verband bestaat tussen de orale anticonceptiva en de risico's voor HIV-overname, bewijsmateriaal is inconsequent met betrekking tot een associatie tussen DMPA en een verhoogd risico voor HIV-overname, en er zijn geen aanwijzingen dat er een verhoogd risico is voor HIV-overname met etonogestrelimplantaten, hoewel de gegevens beperkt zijn (108). Commentaar: De absorptie van POP's onder vrouwen met een IBD kan worden verminderd als de vrouw een aanzienlijke malabsorptie heeft veroorzaakt door ernstige ziekte of kleine darmoperatie. Vrouwen met een IBD hebben een hogere prevalentie van osteoporose en osteopenie dan de algemene populatie. Het gebruik van DMPA, dat gepaard gaat met kleine veranderingen in BMD, kan zorgwekkend zijn. Verheldering: Bepaalde geneesmiddelen voor de behandeling van cystische fibrose (bijvoorbeeld lumacaftor) kunnen de effectiviteit van hormonale anticonceptiva verminderen, waaronder mondelinge, injectieve, transdermale en implanteerbare anticonceptiva. Bewijzen: Er zijn beperkte aanwijzingen dat het gebruik van COC's of mondelinge anticonceptiva (type niet gespecificeerd) onder vrouwen met cystische fibrose niet gepaard gaat met verergering van de ernst van de ziekte. De meeste vrouwen die ARV-therapie krijgen, gebruiken meerdere geneesmiddelen in combinatie. In het algemeen is het niet bekend of de interactie tussen ARV's en hormonale anticonceptiva verschilt wanneer ARV' s alleen of in combinatie worden gegeven. a. Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI's) i. Abacavir (ABC) 1 1 1 Bewijzen: NRTI's lijken geen significant risico te hebben voor de interactie met hormonale anticonceptiva (134)(135)(1336)(138)(139). ï. Tenofovir (TDF) 1 1 1 1 iii. Zidovudine (AZT) 1 1 1 1 iv. Lamivudine (ITC) 1 1 1 1 1 v. Didanosine (DDI) 1 1 1 1 vi. Uit een onderzoek is gebleken dat vrouwen die gebruik maken van etonogestrelimplantaten met EFV een hoger zwangerschapspercentage hadden dan vrouwen die geen ARV's gebruikten, hoewel de betrouwbaarheidsintervallen elkaar overlappen en de absolute zwangerschapscijfers nog steeds lager waren dan voor andere hormonale methodes; uit een ander onderzoek is gebleken dat de etonogestrelconcentraties verminderd waren en dat 5% van de vrouwen een vermoeden had van ovulatie bij gebruik van etonogestrelimplantaten met EFV (140,141). Drie studies onder vrouwen die LNG-implantaten gebruikten, lieten een verhoogd zwangerschapspercentage zien voor vrouwen die gebruik maakten van EFV- bevattende ARV-therapie vergeleken met geen ARV-behandeling, hoewel de absolute zwangerschapscijfers nog lager waren dan voor andere hormonale methoden in één studie (141)(142)(143)(143); een ander onderzoek onder LNG-implantaten vond geen significante effecten op zwangerschapscijfers met EFV in vergelijking met geen EFV (144). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van anticonceptieimplantaten tijdens latere gebruiksjaren wanneer de progestineconcentraties lager zijn en de kans op falen door middel van geneesmiddeleninteracties groter kan zijn. Uit vijf studies is gebleken dat de zwangerschapscijfers onder vrouwen die gebruik maken van implantaten en NVP niet significant zijn gestegen ten opzichte van implantaten alleen (141)(142)(143)(144)149). In vier studies werd geen significante stijging van de zwangerschapscijfers vastgesteld bij vrouwen die DMPA- of andere anticonceptiva gebruikten en NVP's vergeleken met alleen DMPA- of andere anticonceptiva (141,144,147,150). In één studie werd geen sprake gevonden van ovulaties of veranderingen in de DMPA-concentraties (145). Er werd geen effect gevonden op de progressie van HIV bij gebruik van NVP en DMPA of LNG-implantaten (143,144,(147)(148)(149)151). Andere POS' s vanwege de hogere dosis DMPA. Deze interactie kan de effectiviteit van het hormonale anticonceptiemiddel verminderen. 11-1-iii. Nevirapine (NVP) 1111-1111 - Zie bewijs: Een farmacokinetisch onderzoek toonde verhoogde progestineconcentraties aan bij gebruik van POP' s en ATV/r in vergelijking met POP' s alleen (152). ii. Ritonavir-gebooste darunavir (DRV/r) 2.2 Verheldering: Theoretisch gezien kan het optreden van geneesmiddelen interactions tussen bepaalde ritonavir-geboste proteaseremmers en bepaalde hormonale anticonceptiva die de werkzaamheid van het hormonale anticonceptiva kunnen verminderen. De mogelijke effecten op de werkzaamheid van anticonceptiva zijn waarschijnlijk kleiner bij DMPA dan bij andere POS' s vanwege de hogere dosis DMPA. Iv. Ritonavir-gebooste lopinavir (LPV/r) 1111 Uit een onderzoek bleek geen zwangerschap, geen ovulatie, geen verandering in LPV/r-niveau en geen verandering in de progressie van HIV-ziekten bij vrouwen die DMPA gebruikten (153). In een ander onderzoek werd een kleine toename van het zwangerschapspercentage vastgesteld bij vrouwen die DMPA gebruikten met LPV/r vergeleken met LPV/r vergeleken met geen ARP-therapie, hoewel de betrouwbaarheidstermijnen overlapten (1401). In twee studies werd geen verhoogd risico gevonden voor zwangerschap bij vrouwen die implantaten gebruikten (141,142). In twee studies werd aangetoond dat anticonceptieve hormonen verhoogd waren bij vrouwen die LPV/r gebruikten met DMPA of Etonogestrel-implantaten (140.153). Verheldering: Hoewel de interactie tussen bepaalde anticonvulsiva met POP's en etonogestrel-implantaten niet schadelijk is voor vrouwen, is het waarschijnlijk om de effectiviteit van POP's en Etonogestrel-implantaten te verminderen. Het gebruik van DPA is een categorie 1 omdat de effectiviteit ervan niet wordt verminderd door het gebruik van bepaalde anticonvulsiva. Verheldering: Hoewel de interactie van rifampine of rifabutine met POP's en etonogestrelimplantaten niet schadelijk is voor vrouwen, is het waarschijnlijk dat het gebruik van DPA's een categorie 1 is, omdat de effectiviteit ervan niet wordt verminderd door het gebruik van rifampine of rifabutine. Of het verhogen van de hormoondoses van POP's deze bezorgdheid vermindert, blijft onduidelijk. Zie Psychotrope geneesmiddelen Commentaar: Voor veel voorkomende psychotrope middelen is er een beperkte of geen theoretische reden om te onderzoeken of er sprake is van klinische significante geneesmiddelinteracties wanneer ze gelijktijdig met hormonale anticonceptiva worden toegediend. Er bestaan echter geen of zeer beperkte gegevens over de mogelijke interactie tussen deze geneesmiddelenklassen. a. SSRI's 11 Bewijzen: Geen specifiek onderzoek naar het gebruik van anticonceptiva met SSRI's. Beperkte klinische en farmacokinetische gegevens tonen geen bezorgdheid voor SSRI's die de effectiviteit van orale anticonceptiva verminderen. Beperkte aanwijzingen wijzen erop dat voor vrouwen die SSRI's gebruiken, het gebruik van hormonale anticonceptiva niet gepaard gaat met verschillen in de effectiviteit van de SSRI voor behandeling of in ongunstige gevallen in vergelijking met vrouwen die geen hormonale anticonceptiva gebruiken (158). Hoewel de klinische gegevens beperkt zijn, is het zorgwekkend dat Sint-Janskruid de werkzaamheid van hormonale anticonceptiva kan verminderen, waaronder een verhoogd risico op doorbraakbloedingen en ovulatie en een verhoogd metabolisme van oestrogeen en progestine. Elke interactie kan afhankelijk zijn van de dosis Sint-Janskruid, en de concentratie van actieve bestanddelen tussen de soorten Sint-Janskruidbereidingen kan verschillen (159). De gecombineerde hormonale anticonceptiva (CHC's) omvatten een lage dosis (met inbegrip van ethinylestradiol) gecombineerde orale anticonceptiva (COC's), de gecombineerde hormonale patch, en de gecombineerde vaginale ring (Box D1) (tabel D1). Er is beperkte informatie beschikbaar over de veiligheid van de gecombineerde hormonale patch en de gecombineerde vaginale ring onder vrouwen met specifieke medische aandoeningen. Het bewijs wijst erop dat de gecombineerde hormonale patch en de gecombineerde vaginale ring vergelijkbare veiligheids- en farmacokinetische profielen bieden aan COC's met vergelijkbare hormoonformuleringen. In afwachting van verdere studies is het bewijs beschikbaar voor aanbevelingen over COC's van toepassing op de aanbevelingen voor de gecombineerde hormonale patch en de vaginale ring. Daarom moeten de patch en ring dezelfde categorieën hebben als COC's, tenzij vermeld. Daarom moeten de toegewezen categorieën als een voorlopig beste beoordeling worden beschouwd, die als nieuwe gegevens beschikbaar komen. Bewijzen: Het is niet duidelijk of het gebruik van HIV een effect heeft op het risico op breuken (34)(35)(36)(37)(38)(39)(39)(40)(41)(42(43)(44)(45)), hoewel uit drie recente studies geen effect blijkt (34,35,45) Het gebruik van HIV kan leiden tot een vermindering van BMD bij jongeren, met name bij de keuze voor zeer lage dosisformuleringen (COC's met <30 μg ethinylestradiol) (46)(47)(48)(49)(49)(50)(51)(52)(53)(53)(54)(54)(55)(56)(57)(58)(59)) Het gebruik van HIV heeft weinig tot geen effect op BMD bij premenopausale vrouwen (60)(61)(61)(63)(63)(65)(65)(66)(68)(68)(69)(70)(72)(72)(73)(74)(74) en kan het botmassa behouden bij degenen die perimenofausale vrouwen zijn. (75)(76)(77)(78)(79)(80)(81)(82)(83) BMD is een surrogaatmarker voor het risico op breuken die misschien niet geldig is voor premenopausale vrouwen en zou daarom het huidige of toekomstige (postmenopausale) risico op breuken niet nauwkeurig kunnen voorspellen (84)(85)(86). 2 = een voorwaarde waarvoor de voordelen van het gebruik van de methode in het algemeen opwegen tegen de theoretische of bewezen risico's. 3 = een voorwaarde waarvoor de theoretische of bewezen risico's doorgaans opwegen tegen de voordelen van het gebruik van de methode. 4 = een voorwaarde die een onaanvaardbaar gezondheidsrisico inhoudt als de anticonceptiemethode wordt toegepast. COC's, de patch en de ring beschermen niet tegen seksueel overdraagbare ziekten (STD's), waaronder humane immuundeficiëntievirus (hiv's) en vrouwen die gebruik maken van deze methoden moeten worden geadviseerd dat een consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondoom het risico voor de overdracht van HIV en andere STD's vermindert. Het gebruik van vrouwelijke condooms kan bescherming bieden tegen overdracht van STD's, hoewel de gegevens beperkt zijn. Het risico op hart- en vaatziekten neemt toe met de leeftijd en kan toenemen met het gebruik van CHC. Bij gebrek aan andere ongunstige klinische condities kunnen geneesmiddelen worden gebruikt tot de menopauze. Uit klinische studies blijkt dat de effecten op de voortzetting of exclusiviteit van borstvoeding bij vrouwen die tijdens de lactatie aan COC's zijn blootgesteld. Er zijn geen consistente effecten op de groei of ziekte van kinderen gemeld. In één studie werd het gebruik van geneesmiddelen voor menselijk gebruik tijdens de postpartumperiode onderzocht en werd vastgesteld dat de VTE-percentages voor patiënten met HIV/aids in vergelijking met niet-gebruikers op alle momenten postpartum (89) significant verschilden, alleen na 13 weken postpartum; in de eerste 6 weken postpartum waren de cijfers echter het laagst. Het risico op VTE is verhoogd tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode; dit risico is het meest uitgesproken in de eerste 3 weken na de bevalling, waarbij de waarden tot beneden de uitgangssituatie met 42 dagen postpartum (90)(91)(92)(93)(94) zijn gedaald. Commentaar: Voor deze vrouwen, net als voor alle vrouwen, zou de discussie over anticonceptie voor vrouwen die borstvoeding geven informatie moeten bevatten over de risico's, voordelen en alternatieven. b. 21 tot en met 30 dagen postpartum i. Met andere risicofactoren voor VTE (bijvoorbeeld leeftijd > 35 jaar, vorige VTE, trombofilia, immobiliteit, transfusie bij bevalling, peripartumcardiomyopathie, BMI > 30 kg/m2, postpartumbloeding, postcesareane bevalling, preëclamsia, of roken) Verheldering: borstvoeding biedt belangrijke voordelen voor de gezondheid van moeder en kind. De U.S. Department van Volksgezondheid en Humane Dienst beveelt aan het percentage van de aanvankelijke borstvoeding, uitsluitend borstvoeding tot 6 maanden van het leven, en voortzetting van de lactatie tot ten minste 1 jaar van het leven als belangrijkste doel op het gebied van de volksgezondheid. Verheldering: Voor vrouwen met andere risicofactoren voor VTE kunnen deze risicofactoren leiden tot een verhoging van de classificatie tot categorie 4. Uit klinische studies blijkt dat de effecten op de voortzetting of exclusiviteit van borstvoeding bij vrouwen die tijdens de lactatie aan COC's zijn blootgesteld, niet consistent zijn. Er zijn geen consistente effecten op de groei of ziekte van kinderen gemeld. Bewijzen: In één studie werd het gebruik van anticonceptiva tijdens de postpartumperiode onderzocht, waarbij werd vastgesteld dat de VTE-percentages voor patiënten met anticonceptiva hoger waren dan die voor niet-gebruikers op alle momenten postpartum (89). De percentages waren pas na 13 weken postpartum significant verschillend; in de eerste 6 weken postpartum waren de cijfers echter het laagst. De risico's voor VTE's worden verhoogd tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode; dit risico wordt het meest uitgesproken in de eerste 3 weken na de bevalling, en daalt tot een niveau dat na 42 dagen postpartum beneden de uitgangssituatie ligt(91)(92)(93)(94).Opmerking: Bepaalde vrouwen kunnen gevaar lopen voor problemen met borstvoeding, zoals vrouwen met eerdere lactatieproblemen, bepaalde medische aandoeningen of bepaalde perinatale complicaties, en voor deze vrouwen die prenatale behandeling aanbieden. Zonder andere risicofactoren voor VTE 3 Verheldering: Borstvoeding biedt belangrijke voordelen voor de gezondheid van moeder en kind. Het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid beveelt een verhoging aan van het aandeel van kinderen die aanvankelijk borstvoeding kregen, uitsluitend gedurende 6 levensmaanden borstvoeding, en voortzetting van borstvoeding gedurende ten minste 1 levensjaar als belangrijkste doelstellingen voor de volksgezondheid (87). Uit klinische studies blijkt dat er geen tegenstrijdige resultaten zijn met betrekking tot de effecten op de voortzetting of exclusiviteit van borstvoeding bij vrouwen die tijdens lactatie aan COC's werden blootgesteld. Er zijn geen consistente effecten op de groei of ziekte van kinderen gemeld. In één studie werd het gebruik van anticonceptiemiddelen tijdens de postpartumperiode onderzocht, waarbij werd vastgesteld dat de VTE-percentages voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie hoger waren dan die voor niet-gebruikers op alle tijdstippen postpartum (89). De percentages waren pas na 13 weken postpartum significant verschillend; in de eerste 6 weken postpartum waren de cijfers echter het laagst. De risico's voor VTE's worden verhoogd tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode; dit risico is het grootst in de eerste 3 weken na de bevalling, waardoor de waarden na de bevalling met 42 dagen na de bevalling zijn gedaald(91)(92)(93)(94)(94).Opmerking: Bepaalde vrouwen kunnen gevaar lopen voor borstvoedingsproblemen, zoals vrouwen met eerdere lactatieproblemen, bepaalde medische aandoeningen of bepaalde perinatale complicaties, en voor deze vrouwen die een prenatale behandeling hebben, zoals alle vrouwen, dienen informatie te bevatten over de risico's, voordelen en alternatieven. Er zijn geen consistente effecten op de groei of ziekte van kinderen gemeld. Er zijn negatieve gezondheidsresultaten of verschijnselen van exogene oestrogeen bij baby's die tijdens de lactatie aan COC's zijn blootgesteld, niet aangetoond; er is echter onvoldoende onderzoek verricht om vast te stellen of er een risico bestaat voor ernstige of subtiele effecten op lange termijn. Commentaar: Sommige vrouwen lopen gevaar op problemen met de borstvoeding, zoals vrouwen met eerdere problemen met de borstvoeding, bepaalde medische aandoeningen of bepaalde perinatale complicaties, en zij die premature effecten hebben. Voor deze vrouwen, net als alle vrouwen, zou de discussie over anticonceptie voor vrouwen die borstvoeding geven informatie moeten bevatten over de risico's, voordelen en alternatieven. Zie (87). Uit klinische studies blijkt dat de effecten op de voortzetting of exclusiviteit van borstvoeding bij vrouwen die tijdens lactatie aan COC's zijn blootgesteld, geen consistente effecten op de groei of ziekte van kinderen zijn gemeld. In één studie werd het gebruik van anticonceptiemiddelen tijdens de postpartumperiode onderzocht, waarbij werd vastgesteld dat de VTE-percentages voor patiënten met HIV/aids in vergelijking met niet-gebruikers op alle momenten postpartum (89) significant verschilden pas na 13 weken postpartum; in de eerste 6 weken postpartum was het risico op VTE echter het laagst. Het risico op VTE is verhoogd tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode; dit risico is het meest uitgesproken in de eerste 3 weken na de bevalling, en daalt tot bijna het niveau bij aanvang met 42 dagen postpartum (90)(91)(92)(93)(94).Opmerking: Bepaalde vrouwen kunnen gevaar lopen voor borstvoedingsproblemen, zoals vrouwen met eerdere lactatieproblemen, bepaalde medische aandoeningen of bepaalde perinatale complicaties, en prenatale complicaties. Commentaar: Voor deze vrouwen, net als voor alle vrouwen, zou de discussie over anticonceptie voor vrouwen die borstvoeding geven informatie moeten bevatten over de risico's, voordelen en alternatieven. Postpartum (vrouwen die geen borstvoeding geven) a. < 21 dagen postpartum 4 Bewijzen: In een studie werd het gebruik van anticonceptiemiddelen voor vrouwen die borstvoeding geven tijdens de postpartumperiode onderzocht en werd vastgesteld dat de VTE-percentages voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie ten opzichte van niet-gebruikers ten alle tijden postpartum (89). De tarieven waren pas na 13 weken postpartum significant verschillend; de cijfers die nodig waren om schade te berokkenen waren echter het laagst in de eerste 6 weken postpartum. Het risico voor VTE is verhoogd tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode; dit risico wordt het meest uitgesproken in de eerste 3 weken na de bevalling, waarbij de referentieniveaus tot 42 dagen postpartum (90)(91)(92)(93)(94))(94)). Eerste mensjes zijn gebruikelijk (95) Bewijzen: In één studie werd het gebruik van HC's tijdens de postpartumperiode onderzocht en werd vastgesteld dat de VTE-percentages voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie altijd hoger waren dan die voor niet-gebruikers postpartum (89). De percentages waren pas na 13 weken postpartum significant verschillend; in de eerste 6 weken postpartum waren de cijfers echter het laagst. Het VTE-risico is verhoogd tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode; dit risico is het meest uitgesproken in de eerste 3 weken na de bevalling, en daalde tot bijna het beginpunt met 42 dagen postpartum (90)(91)(92)(93)(94). II. Zonder andere risicofactoren voor VTE 2 Bewijzen: Een onderzoek onderzocht het gebruik van HIV-remmers tijdens de postpartumperiode en kwam tot de conclusie dat de VTE-percentages voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie hoger waren dan die voor niet-gebruikers op alle momenten postpartum (89). De percentages waren pas na 13 weken postpartum significant verschillend; in de eerste 6 weken postpartum was het aantal patiënten na de bevalling echter het laagst. Het risico op VTE is verhoogd tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode; dit risico is het meest uitgesproken in de eerste 3 weken na de bevalling, waarbij de waarden bij aanvang met 42 graden zijn gedaald tot bijna de uitgangssituatie: vrouwen die direct na eerste trimester medische of operatieve abortus begonnen met het nemen van COC's, ondervonden geen meer bijwerkingen of negatieve vaginale bloedings of klinische significante veranderingen in bloedende parameters dan vrouwen die een placebo gebruikten, een IUD, een non-hormonale anticonceptiemethode, of een vertraagde COC-initiatie(97)(99)(100)(101)(102)). Weinig aanwijzingen wijzen erop dat de effectiviteit van sommige COC-formuleringen zou kunnen afnemen met toenemende BMI, maar de waargenomen verminderingen in effectiviteit zijn minimaal en er zijn tegenstrijdige aanwijzingen (118)(119)(120)(121)(122)(123)(124)(125)). Doeltreffendheid van de pleister zou kunnen worden verminderd bij vrouwen > 90 kg (126). Verheldering: Borstvoeding biedt belangrijke voordelen voor de gezondheid van moeder en kind. Het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid beveelt aan het percentage kinderen dat in eerste instantie borstvoeding krijgt te verhogen, uitsluitend gedurende 6 maanden borstvoeding, en borstvoeding gedurende ten minste 1 levensjaar voort te zetten als belangrijkste doelen op het gebied van de volksgezondheid (87). Uit klinische studies blijkt dat de effecten op de voortzetting of exclusiviteit van borstvoeding bij vrouwen die tijdens lactatie aan COC's zijn blootgesteld, niet zijn aangetoond. Er zijn geen consistente effecten op de groei of ziekte van baby's gemeld. Deze aandoening gaat gepaard met een verhoogd risico op ongewenste effecten op de gezondheid ten gevolge van zwangerschap (Vak 2). a. Beperkende procedures: vermindering van de opslagcapaciteit van de maag (verticaal gebonden gastroplastiek, laparoscopische instelbare maagband, of laparoscopische mouwgastrectomie) 1 Bewijzen: Er zijn weinig aanwijzingen dat de werkzaamheid van de mondelinge anticonceptiva bij vrouwen die een laparoscopische plaatsing hebben ondergaan van een instelbare maagband (128). b. Malabsorptieve procedures: vermindering van de absorptie van nutriënten en calorieën door het verkorten van de functionele lengte van de dunne darm (Scanco-en-Y maagpassage of bilipancreatische afwisseling) COCs: 3 Patch en ring: 1 bewijsmateriaal: beperkte aanwijzingen tonen geen substantiële vermindering van de effectiviteit van de orale anticonceptiva bij vrouwen die een biliopanatische afwisseling hebben ondergaan. Commentaar: Bariatrische operatieve procedures met een malasorptief bestanddeel kunnen de werkzaamheid van oraal anticonceptiemiddel verminderen, misschien nog verder verminderd door postoperatieve complicaties, zoals langdurige diarree of braken. # Cardiovasculaire aandoening Meerdere risicofactoren voor atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (bijvoorbeeld oudere leeftijd, roken, diabetes, hypertensie, lage HDL, hoge LDL, of hoge triglyceride niveaus) Verheldering: Wanneer een vrouw meerdere belangrijke risicofactoren heeft, waarvan elk van hen haar risico voor cardiovasculaire aandoeningen aanzienlijk zou verhogen, kan het gebruik van HIV-remmers haar risico tot een onaanvaardbaar niveau verhogen. Echter, een eenvoudige toevoeging van categorieën voor meerdere risicofactoren is niet bedoeld; bijvoorbeeld een combinatie van twee risicofactoren van categorie 2 kan niet noodzakelijkerwijs een hogere categorie rechtvaardigen. Onder vrouwen met hoge bloeddruk lopen COC-gebruikers een hoger risico dan niet-gebruikers voor beroerte, acuut myocardinfarct, en perifere arteriële ziekte (104,106,(113)(114)(115)(116)(130)(131)(132)(133)(134)(135)(1337)(138)(139)(141)(142)(143)(143)). De stopzetting van COC's bij vrouwen met hoge bloeddruk kan de controle van de bloeddruk verbeteren (144). b. De verhoogde bloeddrukniveaus (eigenlijk genomen) Verheldering: Voor alle categorieën van hypertensie zijn classificaties gebaseerd op de veronderstelling dat er geen andere risico's bestaan voor hart- en vaatziekten. Bewijzen: Onder de vrouwen met hypertensie hadden COC-gebruikers een hoger risico dan de niet-gebruikers voor CVA, acuut myocardinfarct en perifere arteriële aandoening (104,106,(113)(114)(115)(116)(129)(130)(131)(133)(134)(135)(1336)(138)(138)(139)(141)(142)(143)(143)). De stopzetting van COC's bij vrouwen met hypertensie kan de controle van de bloeddruk verbeteren (144). i. Systolisch 140-159 mm Hg of diastolisch 90-99 mm Hg 3ii. Systolisch ≥160 mm Hg of diastolisch ≥100 mm Hg 4 c. Bloedvatziekte 4 Geschiedenis van hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap (wanneer de huidige bloeddruk meetbaar en normaal is) 2 Bewijzen: Vrouwen met een voorgeschiedenis van hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap, die ook COC's gebruikten, hadden een hoger risico op myocardinfarct en VTE dan COC-gebruikers die geen voorgeschiedenis hadden van hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap.De absolute risico's voor acuut myocardinfarct en VTE in deze populatie bleven klein (115,130,142143,(144)(147)(148)(149)(149)(150)(151)) Verheldering: Vrouwen met antistollingstherapie lopen gevaar op gynaecologische complicaties van de behandeling, zoals bloedende ovariumcysten en ernstige hersenbloedingen. Hormonale anticonceptiemethoden kunnen van nut zijn bij het voorkomen of behandelen van deze complicaties. Wanneer een anticonceptiemethode wordt gebruikt als therapie, in plaats van uitsluitend ter voorkoming van zwangerschap, kunnen de risico's en voordelen verschillen. Bewijzen: Onder vrouwen met trombogene veranderingen hadden COC-gebruikers een tweevoudig tot twintigvoudig hoger risico op trombose dan de niet-gebruikers. Oppervlakkige veneuze aandoeningen a. Varicoseaders 1 Bewijzen: Een onderzoek wees uit dat onder vrouwen met spataderen, de snelheid van VTE en oppervlakkige veneuze trombose hoger was bij de patiënten met anticonceptiva vergeleken met niet-gebruikers; statistische significantie werd echter niet gemeld en het aantal voorvallen was klein (176). Zie bewijsmateriaal: Een onderzoek toonde aan dat onder vrouwen met oppervlakkige veneuze trombose, het risico op VTE hoger was bij de patiënten met orale anticonceptiva vergeleken met non-gebruikers (176). Gecompliceerde hartziektes worden geassocieerd met een verhoogd risico op ongewenste effecten op de gezondheid als gevolg van zwangerschap (box 2). a. ongecompliceerd 2 b. Gecompliceerd (pulmonaire hypertensie, risico op atriumfibrillatie, of een voorgeschiedenis van subacute bacteriële endocarditis) Commentaar: Bij vrouwen met valculaire hartziekten kan het gebruik van HIV het risico op arteriële trombose nog vergroten; vrouwen met gecompliceerde hartziekte lopen het grootste risico. # Peripartumcardiomyopathie Deze aandoening is geassocieerd met een verhoogd risico op ongunstige gezondheidseffecten als gevolg van zwangerschap (box 2). Bewijzen: Bij vrouwen met migraine is het gebruik van antifosfolipiden geassocieerd met een hoger risico op zowel een arteriële als een veneuze trombose (198.199) bij patiënten met migraine. Bij patiënten met een oraal anticonceptiemiddel is het risico op ischemische beroerte bij vrouwen met migraine met aura verhoogd tot een vergelijkbaar niveau bij zowel de orale anticonceptie-gebruikers als de non-users, vergeleken met vrouwen zonder migraine (201). Het risico op ischemische beroerte bij vrouwen die COC's gebruiken, vergeleken met vrouwen die geen COC's gebruiken (104.202). Het risico op ischemische beroertes is ook toegenomen bij vrouwen met aura, vergeleken met vrouwen zonder migraine (203)(204)(205) Eén oudere meta-analyse waarbij migraine zonder aura geassocieerd werd met een verhoogd risico voor ischemische beroerte, terwijl twee recentere meta-analyse geen dergelijke associatie aantreffen hebben gevonden bij patiënten met migraine met aura. (203)(204)(205). Commentaar: COC's kunnen de vochtretentie bij gezonde vrouwen verhogen; vochtretentie kan hartfalen verergeren bij vrouwen met peripartumcardiomyopathie. COC's kunnen hartritmestoornissen bij gezonde vrouwen veroorzaken; vrouwen met peripartumcardiomyopathie hebben een hoge incidentie van hartaritmieën. (179)(181)(182)(183)(184)(186)(187)(188)(189)(189)(190)(192)(192)(193)(193)(195)(196)(196)(197)(197).] # Multiple sclerose-bewijs: beperkt bewijs suggereert dat het gebruik van COC's of mondelinge anticonceptiva (type niet gespecificeerd) onder vrouwen met multiple sclerose het klinische verloop van de ziekte niet aantast (206). Dedrukstoornissen 1 Verheldering: Als een vrouw psychotrope geneesmiddelen of Sint-Janskruid krijgt, zie rubriek Drugsinteracties. Bewijzen: COC-gebruik werd niet geassocieerd met verhoogde depressieve symptomen bij vrouwen met depressie of met een score boven de drempelwaarde op een gevalideerd instrument voor de screening van depressies vergeleken met de uitgangswaarde of bij niet-gebruikers met depressie. Een klein onderzoek onder vrouwen met een bipolaire aandoening toonde aan dat de stemming tijdens de gehele menstruele cyclus niet significant was veranderd (207). Zie opmerking: Geen voorwaardes die vaginale bloeden veroorzaken, worden op korte termijn verergerd door het gebruik van CHC's. # Endometriosis 1 Bewijzen: A Cochrane Collaboration Review heeft een gerandomiseerde gecontroleerde studie geïdentificeerd waarin de effectiviteit van COC-gebruik wordt geëvalueerd in vergelijking met een gonadotropine-inreleasing hormoonanalogus bij de behandeling van de symptomen van endometriose. Vrouwen met endometriosis rapporteerden geen verergering van de aandoening of ongunstige voorvallen gerelateerd aan COC-gebruik (209). Benigne ovariumtumoren (met inbegrip van cysten) 1 Ernstige dysmenorroe 1 Bewijzen: Het risico voor bijwerkingen bij COC-gebruik was niet hoger bij vrouwen met dysmenorrhae dan bij vrouwen die geen COC's gebruikten. Sommige COC-gebruikers hadden een vermindering van pijn en bloeden (210,211). Verheldering: Voor alle subvoorwaarden van zwangerschapstrofoblastische ziekte zijn classificaties gebaseerd op de veronderstelling dat vrouwen onder strikt medisch toezicht staan vanwege de noodzaak om de β-hCG-waarden te controleren voor een adequate controle op de ziekte. Bewijzen: Na despreking van de molaire zwangerschap, heeft de balans van het aangetoonde COC-gebruik het risico op postmolaire trofoblastische ziekte niet verhoogd en de β-hCG-concentraties bij sommige COC-gebruikers sneller doen dalen dan bij niet-gebruikers (212). Uit beperkte aanwijzingen blijkt dat het gebruik van COC's tijdens de chemotherapie geen significante invloed heeft op de regressie of behandeling van postmolaire trofoblastische ziektes vergeleken met vrouwen die een non-hormonale anticonceptiemethode of DMPA gebruikten tijdens de chemotherapie (212). Bewijzen: Bij vrouwen met een aanhoudende infectie met humane papillomavirussen kan langdurig COC-gebruik (≥5 jaar) het risico op carcinoom in situ en invasieve carcinoom verhogen (213). Bij vrouwen met een plaveiselachtige intra-epitheliale wonden werd het gebruik van de vaginale ring niet verergerd (9). Commentaar: COC-gebruik vermindert het risico op endometriumkanker; of het gebruik van patches of ringen het risico op endometriumkanker vermindert is niet bekend. Tijdens het wachten op behandeling, vrouwen kunnen gebruik maken van HIV's. In het algemeen maakt behandeling van deze aandoening een vrouw onvruchtbaar. Verheldering: Voor vrouwen met een lichte leveraandoening en zonder andere risicofactor voor VTE, wegen de voordelen van het gebruik van HIV in het algemeen op tegen de risico's (categorie 2). Voor vrouwen met een IBD die een verhoogd risico lopen op VTE (b.v. vrouwen met een actieve of uitgebreide aandoening, operatie, immobilisatie, gebruik van corticosteroïden, vitaminetekorten of vochtdepletie) wegen de risico's van het gebruik van HIV in het algemeen zwaarder dan de voordelen (categorie 3). Bewijzen: De kans op een terugval van de ziekte was niet significant hoger onder vrouwen met IBD met behulp van mondelinge anticonceptiva (de meeste studies hebben geen type vermeld) dan onder niet-gebruikers (264). De absorptie van COC's bij vrouwen met lichte colitis ulcerosa en de meeste kleine illeaire refracties waren vergelijkbaar met de absorptie onder gezonde vrouwen (264). De bevindingen zijn wellicht niet van toepassing op vrouwen met de ziekte van Crohn of meer uitgebreide darmrefracties. Er bestaan geen gegevens die het verhoogde risico evalueren voor VTE bij vrouwen met een IBD-behandeling met anticonceptiva. Bewijzen: Een beperkt aantal aanwijzingen wijst erop dat het gebruik van COC's of mondelinge anticonceptiva (type niet gespecificeerd) onder vrouwen met cystic fibrose niet gepaard gaat met een verergering van de ernst van de ziekte. Zeer beperkte aanwijzingen wijzen erop dat cystic fibrose de werkzaamheid van hormonale anticonceptie niet aantast (267). Anemien Thalassemia 1 Commentaar: Anekdotisch bewijs uit landen waar thalassemie voorkomt, geeft aan dat COC-gebruik de aandoening niet kan verergeren. Zie bewijsmateriaal: beperkte aanwijzingen voor COC- en patch-gebruikers wijzen niet op algemene veranderingen in de biochemische maatregelen. In één studie werd echter melding gemaakt van stopzetting van COC-gebruik bij twee (8%) van 26 vrouwen ten gevolge van ernstige medische complicaties, en in één geval rapporteerde een vrouw een cholestase geassocieerd met hoge dosis COC-gebruik (268). Antiretrovirale therapie Commentaar: Deze aanbevelingen zijn over het algemeen alleen voor ARV-middelen. De meeste vrouwen die ARV-therapie krijgen, gebruiken meerdere geneesmiddelen in combinatie. In het algemeen, of de interactie tussen ARV's en hormonale anticonceptiva verschilt wanneer ARV's alleen of in combinatie worden gegeven, is onbekend. a. Nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI's-gegevens: twee studies suggereren dat zwangerschapscijfers hoger kunnen zijn bij vrouwen die alleen COC's en EFV's gebruiken in vergelijking met COC's alleen. Uit één onderzoek bleek geen significante verschillen in zwangerschapscijfers tussen vrouwen die COC's en NVP gebruikten, vergeleken met vrouwen die alleen COC's gebruikten (275)(276)(277/282,283). Drie onderzoeken toonden geen ovulaties aan onder vrouwen die alleen COC's en NVP's kregen (278,283,284). Twee farmacokinetische studies toonden aan dat de concentraties van ethinylestradiol en progestine bij vrouwen die COC's en NVP's gebruikten, verminderd waren vergeleken met COC's alleen, en één studie toonde geen verandering aan in de concentraties van anticonceptieve hormonen (278,284,285). Een onderzoek toonde geen significante klinische farmacokinetische veranderingen of bijwerkingen aan bij vrouwen die COC's en RPV' s gebruikten in vergelijking met COC's alleen (287). c. met Ritonavir versterkte proteaseremmers i. met Ritonavir versterkte atazanavir (ATV/r) 2 Verheldering: Theoretisch gezien kunnen er geneesmiddelinteracties optreden tussen bepaalde met ritonavir versterkte proteaseremmers en bepaalde hormonale anticonceptiva die de effectiviteit van het hormonale anticonceptiva kunnen verminderen. Een farmacokinetisch onderzoek toonde geen verandering aan in het follikelstimulerend hormoon of luteïniserend hormoon, maar een daling in ethinylestradiol en norethindrone bij vrouwen die COC's met DRV/r gebruikten in vergelijking met alleen COC's (289). Zie ook de door Ritonavir versterkte fosamprenavir (FPV/r) 2 Verheldering: Theoretisch kan er geneesmiddelinteractie optreden tussen bepaalde met ritonavir versterkte proteaseremmers en bepaalde hormonale anticonceptiva die de effectiviteit van het hormonale anticoncept kunnen verminderen. Een onderzoek toonde een niet significante stijging aan van de zwangerschapscijfers bij vrouwen die alleen COC's en LPV/r gebruikten in vergelijking met COC's (275). Een onderzoek toonde geen ovulaties aan bij vrouwen die de gecombineerde hormonale patch en LPV/r gebruikten in vergelijking met de gecombineerde hormonale patch alleen; ethinylestradiolconcentraties voor COC- en patchgebruikers verminderden, maar norelgestromineconcentraties verhoogden bij gebruik van de patch (291). v. Ritonavir-boosted saquinavir (SQV/r) 2 Verheldering: Theoretisch gezien kan er een geneesmiddelinteractie optreden tussen bepaalde door ritonavir veroorzaakte proteaseremmers en bepaalde hormonale anticonceptiva die de werkzaamheid van het hormonale anticoncept kunnen verminderen. 2 Verheldering: Theoretisch kan het optreden van geneesmiddelen interactions tussen bepaalde ritonavir-verhoogde proteaseremmers en bepaalde hormonale anticonceptiva die de werkzaamheid van het hormonale anticonceptiva kunnen verminderen. Commentaar: Wanneer ATV samen met Cobicistat wordt toegediend, bestaat er een theoretische zorg voor een geneesmiddelinteractie met hormonale anticonceptiva. Cobicistat is een remmer van CYP3A en CYP2D6 en kan de anticonceptieve concentratie van anticonceptiva verhogen. Echter, de effecten op de CYP-enzymen en de geneesmiddelconcentraties kunnen verschillen wanneer ze gecombineerd worden met andere ARV's. II. Fosamprenavir (FPV) 3 Verheldering: er bestaat bezorgdheid over het feit dat de interactie tussen FPV en hormonale anticonceptiva, wat kan leiden tot een verminderde concentratie van FPV's, de effectiviteit van het ARV-middel kan verminderen. Bewijzen: Een kleine studie suggereerde dat vrouwen die COC's en NFV's gebruikten een hoger zwangerschapspercentage hadden dan zij die alleen COC's gebruikten (277). (298). Commentaar: Wanneer ATV wordt toegediend met Cobicistat, bestaat er een theoretische zorg voor een geneesmiddelinteractie met hormonale anticonceptiva. Cobicistat is een remmer van CYP3A en CYP2D6 en kan theoretisch het anticonceptieve hormoongehalte verhogen. Echter, de effecten ervan op de CYP-enzymen en de geneesmiddelconcentraties kunnen verschillen wanneer gecombineerd met andere ARV's, bijvoorbeeld Fusion-remmers i. Enfuvirtide 1 -Anticonvulsiva a. Bepaalde anticonvulsiva (fenytoïne, carbamazepine, barbituraten, primidon, topiramaat, oxcarbazepine) 3 Verheldering: Hoewel de interactie van bepaalde anticonvulsiva met anticonceptiva niet schadelijk is voor vrouwen, is het waarschijnlijk dat het gebruik van andere anticonceptiva wordt aangemoedigd voor vrouwen die langdurig gebruik maken van een van deze geneesmiddelen. Wanneer een COC wordt gekozen, dient een middel met een minimum van 30 μg ethinylestradiol te worden gebruikt. Bewijzen: Uit farmacokinetische studies blijkt dat de concentratie van lamotrigine significant is gedaald tijdens COC-gebruik (303)(304)(305)(306)(306)(306)(307). Sommige vrouwen die zowel COC- als lamotrigine gebruikten, ondervonden een verhoogde aanvalsactiviteit in één onderzoek(303) Antimicrobieel gebruik ((304) a. Breedspectrum-antibiotica 1 Bewijzen: De meeste breedspectrum-antibiotica hebben geen invloed op de anticonceptieve effectiviteit van COC's, patch (345) of ring (346). d. Rifampine- of rifabutinetherapie 3 Verheldering: Hoewel de interactie tussen intrafarmpine- of rifabutinetherapie met COC's niet schadelijk is voor vrouwen, kan het gebruik van andere anticonceptiva worden aangemoedigd voor vrouwen die langdurig gebruik maken van een van een van deze geneesmiddelen. De balans van het bewijsmateriaal wijst erop dat de werkzaamheid van COC's (363)(364)(365)(367)(367)(368)(369)(370)(371)(372)(373)(374)(376)(377)(377)(378)) De gegevens over rifabutine zijn beperkt, maar de effecten op het metabolisme van COC's zijn kleiner dan die metrifampine, en kleine studies hebben geen bewijs opgeleverd van ovulatie (365,372). Voor geneesmiddelen met smalle therapeutische ramen, zoals tricyclische antidepressiva, kunnen verhoogde concentraties van geneesmiddelen veiligheidsrisico's opleveren die een nauwere controle noodzakelijk kunnen maken. a. SSRI's 1 bewijs: beperkte klinische en farmacokinetische gegevens tonen geen bezorgdheid voor SSRI's die de werkzaamheid van orale anticonceptiva verminderen. Afkortingen: ARV, BMD, botmineraaldichtheid; BMI, Body mass index; CHC, gecombineerd hormonaal anticonceptiemiddel; COC, gecombineerd oraal anticonceptiemiddel; DVT, diepveneuze trombose; hCG, humaan chorion gonadotropine; HDL, high-density lipoprotein; HIV, humaan immuundeficiëntievirus; IBD, inflammatoire darmziekte; LDL, laag-densiteitslipoprotein; PE, longembolie; PID, bekken- inflammatoire ziekte; SLE, systemische lupus erythematosus; SSRI, selectieve serotonineheropnameremmer; STD, seksueel overdraagbare infectie; VTE, veneuze trombo-embolie. Vrouwen met omstandigheden die zwangerschap onaanvaardbaar gevaarlijk maken, moeten erop worden gewezen dat barrièremethoden voor zwangerschapspreventie misschien niet geschikt zijn voor diegenen die ze niet consequent en correct kunnen gebruiken vanwege het relatief hogere percentage typische gevallen van gebruik van deze methoden. Vrouwen moeten worden geadviseerd dat een consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondoom het risico op overdracht van humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en andere seksueel overdraagbare ziekten (STD's) vermindert. Het gebruik van vrouwelijke condooms kan bescherming bieden tegen overdracht van SOA's, hoewel de gegevens beperkt zijn. Onregelmatige vaginale bloeden Vertraging Vertraging Vertraging: De aanwezigheid van deze aandoening maakt de FAB-methodes onbetrouwbaar. Daarom moeten barrièremethoden worden aanbevolen totdat het bloeden patroon verenigbaar is met de juiste methode. De aandoening moet worden geëvalueerd en behandeld als noodzakelijk. Vaginale lozing Vertraging Verheldering: Omdat de erkenning van de cervicale afscheiding van de vagina moeilijk maakt, moet de aandoening worden geëvalueerd en behandeld indien nodig alvorens methoden op basis van cervicale afscheidingen te verstrekken. Het gebruik van geneesmiddelen die invloed hebben op de regelmaat van de cyclus, hormonen of vruchtbaarheidsverschijnselen Waarschuwing/vertraging Waarschuwing/vertraging Verheldering: het gebruik van bepaalde stemmingsanderende geneesmiddelen zoals lithium, tricyclische antidepressiva en anti-angsttherapieën, alsmede bepaalde antibiotica en anti-inflammatoire geneesmiddelen, kan de regelmaat van de cyclus veranderen of de vruchtbaarheidsverschijnselen beïnvloeden. De aandoening moet zorgvuldig worden geëvalueerd en een barrièremethode wordt voorgesteld totdat de graad van effect is vastgesteld of het middel niet meer wordt gebruikt.

caa887f21cd42d4c2df23ab187f53f501eaddde0

cdc

Deze richtlijnen voor de behandeling van patiënten met seksuele overdraagbare ziekten (STD's) werden ontwikkeld door het Centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) na overleg met een groep van beoefenaren die op het gebied van SOA's bekend waren en die op september 2000 in Atlanta bijeenkwamen. De informatie in dit rapport bevat een bijgewerkte versie van de richtlijnen 1998 voor de behandeling van seksuele overdraagbare ziekten (MMWR 1998;47). In deze bijgewerkte richtlijnen zijn nieuwe alternatieve schema's opgenomen voor scabie, bacteriële vaginose, vroegtijdige syfilis en granuloma inguinale; een uitgebreide rubriek over de diagnose van genitale herpes (met inbegrip van typespecifieke serologische tests); nieuwe aanbevelingen voor de behandeling van terugkerende genitale herpes onder personen die besmet zijn met humaan immunodeficiëntievirus (hiv); een herziene aanpak voor het beheer van slachtoffers van seksuele aanvallen; uitgebreide behandelingsprogramma's voor urethrale vleeswarten; en opname van hepatitis C als seksuele infectie. met betrekking tot het ontstaan van quinolon-resistente Neisseria gonorrhoeae en de implicaties voor de behandeling. Geen enkele arts en andere zorgverleners spelen een cruciale rol bij de preventie en behandeling van seksueel overdraagbare ziekten (STD's). Deze aanbevelingen voor de behandeling van SOA's zijn bedoeld om deze inspanningen te ondersteunen. Hoewel deze richtlijnen de nadruk leggen op de behandeling, preventiestrategieën en diagnoseaanbevelingen, worden ze ook besproken. Dit rapport is opgesteld via een meerfasenproces. Begin 2000 heeft het CDC-personeel en de beoefenaren van kennis op het gebied van SOA's systematisch literatuur onderzocht (d.w.z. gepubliceerde artikelen over abstracte en peer-reviewed tijdschrift) met betrekking tot elk van de belangrijkste STD's, met aandacht voor informatie die beschikbaar was gekomen sinds de publicatie van de richtlijnen voor de behandeling van seksuele overdraagbare ziekten uit 1998 (1). In september 2000 hebben de medewerkers van het CDC en de adviseurs in Atlanta een driedaagse bijeenkomst belegd om de belangrijkste vragen over de behandeling met STD's te bespreken die uit de literatuurreviews en de beschikbare informatie naar voren kwamen om deze vragen te beantwoorden. Indien relevant, waren de vragen gericht op vier hoofdresultaten van de STD-therapie voor elke individuele ziekte: a) de microbiologische behandeling, b) de verlichting van tekenen en symptomen, c) de preventie van de gevolgen, en d) de preventie van overdracht. De aanbevelingen voor SOA-screening tijdens de zwangerschap zijn opgesteld nadat het CDC-personeel de gepubliceerde aanbevelingen van andere goed geïnformeerde groepen heeft onderzocht. De paragrafen over besmetting met het HIV-virus zijn gebaseerd op eerder gepubliceerde aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) en de paragrafen over infectie met het HIV-virus (HBV) en het HIV-virus (HAV) 3. In dit verslag wordt het bewijsmateriaal dat gebruikt wordt als basis voor specifieke aanbevelingen kort besproken. Meer uitgebreide, geannoteerde discussies over dit bewijsmateriaal zullen worden gepubliceerd in achtergrond papers die gepubliceerd zullen worden in een supplement van het tijdschrift Clinical Infectinary Diseases. Wanneer meer dan één therapeutisch regime wordt aanbevolen, wordt de volgorde gealfabetiseerd tenzij de keuzes voor de behandeling voorrang krijgen op effectiviteit, gemak of kosten. Voor SOA's met meer dan één aanbevolen regime, hebben vrijwel alle regimes dezelfde werkzaamheid en vergelijkbare percentages van onverdraagzaamheid of toxiciteit, tenzij anders vermeld. Deze aanbevelingen zijn opgesteld in overleg met professionals uit de publieke en particuliere sector die deskundig zijn op het gebied van de behandeling van patiënten met SOA's. Bij het gebruik van deze richtlijnen moet rekening worden gehouden met de ziekteprevalentie en andere kenmerken van de medische praktijk. Deze aanbevelingen moeten worden beschouwd als een bron van klinische begeleiding en niet als normen of inflexibele regels. Deze richtlijnen zijn gericht op de behandeling en begeleiding van individuele patiënten en hebben geen betrekking op andere communautaire diensten en interventies die belangrijk zijn voor de preventie van SOA's en HIV. De preventie en bestrijding van SOA's is gebaseerd op de volgende vijf hoofdbegrippen: a) scholing en begeleiding van personen die risico lopen op manieren om een veiliger seksueel gedrag aan te nemen; b) identificatie van asymptomatische en symptomende personen die waarschijnlijk geen diagnose- en behandelingsdiensten zullen zoeken; c) effectieve diagnose en behandeling van geïnfecteerde personen; d) evaluatie, behandeling en begeleiding van seksuele partners van personen die besmet zijn met een SOA; e) voorafgaande blootstelling aan vaccinatie van personen die gevaar lopen voor een voor het vaccin te voorkomen SOA's. Clinici hebben een unieke kans om voorlichting en begeleiding te geven aan hun patiënten. In het kader van het klinische interview kunnen zorgverleners seksuele geschiedenissen krijgen van hun patiënten. Begeleiding bij het verkrijgen van een seksuele geschiedenis is beschikbaar in contraceptieve technologie, 17ste uitgave. Als er risicofactoren worden vastgesteld, moeten de aanbieders de patiënten aanmoedigen veiliger seksuele gedragingen aan te nemen. De begeleidingsvaardigheden (bijvoorbeeld respect, medeleven en een niet-oordeelkundige houding) zijn van essentieel belang voor de effectieve afgifte van preventieboodschappen. De technieken die effectief kunnen zijn voor het vergemakkelijken van het contact met de patiënt omvatten het gebruik van open-end vragen, het gebruik van begrijpelijke taal, en het geruststellen van de patiënt dat behandeling wordt verstrekt ongeacht omstandigheden die uniek zijn voor individuele patiënten (met inbegrip van het vermogen om te betalen, burgerschap of immigratiestatus, gesproken taal, of levensstijl).Veel patiënten die een behandeling of screening op STD's aanvragen, verwachten evaluatie voor alle gebruikelijke STD's; alle patiënten moeten specifiek geïnformeerd worden als tests op een gemeenschappelijke STD (bijvoorbeeld genitale herpes en humaan papilomavirus) niet worden uitgevoerd. De meest betrouwbare manier om overdracht van SOA's te vermijden is zich te onthouden van seksuele contacten (o.a. mondelinge, vaginale of anale seks) of in een langdurige, wederzijds monogame relatie met een niet-besmette partner. Counseling die onthouding van seksuele contacten stimuleert is van cruciaal belang voor personen die behandeld worden voor een SOA of van wie de partners behandeld worden en voor personen die de mogelijke gevolgen van seksuele gemeenschap willen vermijden (o.a. STD/HIV en onbedoelde zwangerschap). Als mannelijke latexcondooms consequent en correct worden gebruikt, zijn ze doeltreffend in het voorkomen van seksuele overdracht van HIV-besmettingen en kunnen ze het risico voor andere STD's verminderen (d.w.z. gonorroe, chlamydia en trichomonas). Omdat condooms niet alle blootgestelde gebieden bestrijken, zijn ze waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van besmettingen die worden overgedragen door vloeistoffen van slijmvliezen (bijvoorbeeld gonorroe, chlamydia, trichomonia en HIV) dan in het voorkomen van besmettingen door huid-op-skin contact (bijvoorbeeld herpes simplex virus, HPV, syfilis en chancroid). Condooms worden gereguleerd als medische hulpmiddelen en worden onderworpen aan willekeurige bemonstering en tests door de Food and Drug Administration (FDA). van inconsistent of onjuist gebruik in plaats van condoombreuk. De vaccinatie vóór blootstelling is een van de meest effectieve methoden om de overdracht van bepaalde SOA's te voorkomen. Bijvoorbeeld omdat de infectie met het hepatitis B-virus vaak seksueel wordt overgedragen, wordt vaccinatie tegen hepatitis B aanbevolen voor alle niet-gevaccineerde personen die worden geëvalueerd voor een SOA. Bovendien is er momenteel een vergunning voor het gebruik van het hepatitis A-vaccin en wordt aanbevolen voor mannen die seks hebben met mannen (MSM) en illegale drugsgebruikers (beide injectie- en niet-infusiepatiënten). In de Verenigde Staten worden vaccintests uitgevoerd voor andere SOA's, en kunnen er in de komende jaren aanvullende vaccins beschikbaar komen. De patiënten moeten erop gewezen worden dat condooms consequent en correct gebruikt moeten worden om een hoge mate van effectiviteit te bereiken bij het voorkomen van SOA's; patiënten dienen te worden geïnformeerd over het juiste gebruik van condooms; de volgende aanbevelingen garanderen het juiste gebruik van mannelijke condooms. - Gebruik het condoom voorzichtig om te voorkomen dat het met vingernagels, tanden of andere scherpe voorwerpen wordt beschadigd. - Doe het condoom aan nadat de penis is bevestigd en voor elk genitaal contact met de partner. - Gebruik alleen glijmiddel op waterbasis (bijvoorbeeld K-Y Jelly TM, Astroglide TM, AquaLube TM en glycerine) met latexcondooms. Op olie gebaseerde smeermiddelen (bijvoorbeeld petroleumgelei, verkorting, minerale olie, massageolie, bodylotion en kookolie) kunnen latex verzwakken. - Zorgen voor een adequate smering tijdens de intercourse, eventueel vereist het gebruik van exogene smeermiddelen. - Houd het condoom stevig tegen de basis van de penis tijdens het uittrekken, terwijl de penis nog is opgericht om slipping te voorkomen. Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat het vrouwelijke condoom (Reality TM ), bestaande uit een gesmeerde polyurethanenomhulsel met een ring aan elk uiteinde dat in de vagina wordt ingebracht, een effectieve mechanische barrière is tegen virussen, waaronder HIV (5). Met uitzondering van één onderzoek naar terugkerende trichomoniasis, zijn er geen klinische studies uitgevoerd om de effectiviteit van vrouwelijke condooms te beoordelen bij het bieden van bescherming tegen SOA's, waaronder HIV. Indien het condoom van vrouwelijke dieren consequent en correct wordt gebruikt, kan het risico voor SOA's aanzienlijk worden verminderd. Als een mannelijke condoom niet goed kan worden gebruikt, moeten sekspartners overwegen een vrouwelijke condoom te gebruiken. Uit recent onderzoek is gebleken dat niet onderzocht kan worden of het gebruik van antibiotica en spermicides voor het voorkomen van cervicale gonorroe, chlamydia of HIV-besmettingen niet doeltreffend is. Zo wordt zaadcellen alleen niet aanbevolen voor de preventie van anti-aids. Het veelvuldig gebruik van zaadcellen die N-9 bevatten, wordt geassocieerd met genitale wonden die gepaard kunnen gaan met een verhoogd risico op HIV-overdracht. De vaginale anticonceptiespons lijkt te beschermen tegen cervicale gonorroe en chlamydia, maar het gebruik ervan verhoogt het risico op candidiasis. In geval-controle- en cross-sectionele studies is aangetoond dat het gebruik van het membraan tegen cervicale gonorroe, chlamydia en trichomonieën beschermt. Condooms en N-9 Vaginale Spermicides Condooms gesmeerd met spermicides zijn niet effectiever dan andere gesmeerde condooms ter bescherming tegen overdracht van HIV en andere SOA's. De distributie van eerder aangeschafte condooms gesmeerd met N-9 spermicide moet worden voortgezet op voorwaarde dat de condooms hun houdbaarheidsdatum niet hebben overschreden. De aankoop van extra condooms gesmeerd met de spermicide N-9 wordt echter niet aanbevolen omdat met spermicide beklede condooms meer kosten, een kortere houdbaarheid hebben dan andere gesmeerde condooms en in verband zijn gebracht met een infectie van de urinewegen bij jonge vrouwen. Recente gegevens wijzen erop dat N-9 het risico op HIV-overdracht tijdens de vaginale geslachtsgemeenschap kan verhogen (6), hoewel soortgelijke studies niet zijn uitgevoerd onder mannen die N-9 spermicide gebruiken tijdens anale contacten met andere mannen, kan N-9 schade toebrengen aan de cellen die het rectum hebben geleid tot een portaal voor HIV en andere seksuele overdraagbare stoffen. Daarom mag N-9 niet worden gebruikt als microbicide of glijmiddel tijdens anale geslachtsgemeenschap. Vrouwen die geen risico lopen op zwangerschap, kunnen zich op een verkeerde manier zien als zij geen risico lopen op SOA's, waaronder HIV- infectie. Anticonceptieve methodes die geen mechanische of chemische barrières zijn, bieden geen bescherming tegen HIV of andere SOA's. Vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken (bijvoorbeeld orale anticonceptiva, Norplant TM en Depo-Provera TM), intra-uterine middelen (IUD's), zijn operatief gesteriliseerd, of hysterectomieën hebben gehad, moeten worden geadviseerd over het gebruik van condooms en het risico voor SOA's, waaronder HIV- infectie. Een dergelijke aanpak is gericht op het persoonlijke risico van de patiënt, de situaties waarin risico's zich voordoen en het gebruik van doelbewuste strategieën zijn doeltreffend bij STD-preventie (8). Een dergelijke benadering - "client-centred" HIV-preventie counseling omvat twee sessies, elk van 15 tot 20 minuten, en is aanbevolen voor STD-patiënten die HIV-tests ondergaan. Naast preventietherapie, zijn er video's en grote groepspresentaties die expliciet informatie verschaffen over hoe condooms correct gebruikt kunnen worden, zodat extra SOA's voorkomen bij personen met een hoog risico, waaronder SOA-patiënten en jongeren. De meeste zorgverleners kunnen op doeltreffende wijze gebruik maken van interactieve begeleidingsstrategieën, ongeacht hun pedagogische achtergrond of demografische profiel. Hoogwaardige begeleiding kan het best worden gegarandeerd wanneer artsen een basisopleiding krijgen voor het ontwikkelen van preventiemethoden en vaardigheden, periodieke begeleiding van begeleiding met onmiddellijke feedback aan begeleiders, periodieke evaluaties van de tevredenheid van begeleiders en/of patiënten, en regelmatig geplande vergaderingen van raadgevers en begeleiders om moeilijke situaties te bespreken. Preventiebegeleiding wordt geacht effectiever te zijn indien ze worden verstrekt op een niet-oordeelkundige manier die past bij de cultuur, taal, sekse, seksuele oriëntatie, leeftijd en ontwikkelingsniveau van de patiënt. Veel mensen hebben baat bij een kennisgeving van een partner; zo zouden de providers hun patiënten ertoe moeten aanzetten om partners bewust te maken van mogelijke SOA-risico's en hen aan te sporen om een diagnose en behandeling te zoeken, ongeacht de hulp van lokale gezondheidsbureaus; maar of het proces van kennisgeving van partners de blootstelling aan SOA's daadwerkelijk vermindert of dat het voorkomen en de verspreiding van ziektes verandert, is onzeker. De beperkte ondersteuning van bewijsmateriaal met betrekking tot de gevolgen van de kennisgeving van partners heeft geleid tot de opsporing van alternatieve benaderingen. Een dergelijke aanpak is het plaatsen van kennisgeving van partners in de bredere context van seksuele en sociale netwerken waarin mensen worden blootgesteld aan SOA's. De onderliggende hypotheses zijn dat netwerken een invloed hebben op de overdracht van ziekten die onafhankelijk is van persoonlijke gedragspatronen, dat de netwerkstructuur rechtstreeks verband houdt met de verspreiding van de ziekte en de onderliggende overdrachtsdynamica van de ziekte, en dat netwerkbenaderingen een krachtiger instrument zijn voor het identificeren van blootgestelde personen en andere personen in gevaar. De combinatie van deze benaderingen kan zowel een interventie- als een evaluatie-instrument zijn, maar deze benaderingen zijn nog niet voldoende onderzocht om definitieve aanbevelingen te kunnen doen, maar de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg moeten zich bewust zijn van het mogelijke gebruik van deze niet-traditioneele modaliteiten bij de preventie en controle van SOA's. De kennisgeving van de partners, die onlangs in de bredere categorie van partnerdiensten is opgenomen, is het proces van het leren van personen met SOA's over hun seksuele partners en het helpen bij het regelen van de evaluatie en behandeling van deze partners. De providers kunnen deze dienst rechtstreeks of met hulp van de nationale en lokale gezondheidsdiensten aanbieden.De intensiteit van de diensten en de specifieke omstandigheden waarvoor dergelijke diensten door gezondheidsdiensten worden aangeboden, verschillen van gebied tot gebied.Dergelijke diensten worden gewoonlijk begeleid door gezondheidsadviseurs en kunnen onder meer betrekking hebben op de verwijzing van patiënten en hun partners naar andere diensten. De precieze identificatie en tijdige rapportage van SOA's zijn integraal onderdeel van succesvolle inspanningen op het gebied van ziektebestrijding. Syfilis, gonorroe, chlamydia en aids zijn te rapporteren ziekten in elke staat. HIV- infectie en chancroid zijn te melden in veel staten. De vereisten voor de rapportage van andere SOA's verschillen per land, en artsen moeten vertrouwd zijn met lokale rapportagevereisten. Verslaggeving kan worden verstrekt en/of laboratorium. Klinieken die niet zeker zijn van lokale rapportagevereisten moeten advies inwinnen bij lokale gezondheidsdiensten of de STD-programma's van de staat. STD- en HIV-verslagen worden strikt vertrouwelijk gehouden. In de meeste jurisdicties, worden dergelijke rapporten beschermd door de wet tegen dagvaarding. Voordat volksgezondheid vertegenwoordigers een follow-up van een positieve SOA-test resultaat uitvoeren, moeten zij de zorgverlener van de patiënt raadplegen om de diagnose en behandeling te controleren. Alle zwangere vrouwen moeten bij het eerste prenatale bezoek een vrijwillige HIV-test worden aangeboden. Er moet onderzocht worden waarom ze niet getest moeten worden, en er moet opnieuw onderzocht worden aan zwangere vrouwen die aanvankelijk geen tests hebben ondergaan. Hertests in het derde trimester (bij voorkeur vóór de zwangerschap van 36 weken) worden aanbevolen voor vrouwen die een hoog risico lopen HIV-infectie te krijgen (dat wil zeggen vrouwen die illegale drugs gebruiken, SOA's hebben tijdens de zwangerschap, meerdere sekspartners tijdens de zwangerschap hebben, of HIV-geïnfecteerde partners hebben); daarnaast moeten vrouwen die geen prenatale therapie hebben gekregen worden aangemoedigd om bij de bevalling te worden getest op HIV-besmetting. Een serologisch onderzoek naar het hepatitis B-oppervlakteantigen (HBsAg) moet worden uitgevoerd bij alle zwangere vrouwen bij het eerste prenatale bezoek. HBsAg-tests dienen te worden herhaald laat in de zwangerschap voor vrouwen die HBsAg-negatieve zijn, maar die een hoog risico lopen op HBV-besmetting (d.w.z. patiënten die een nieuwe of meer sekspartners hebben) en vrouwen die gelijktijdig een SOA-behandeling hebben. Bij een test op neisseria gonorrhoeae moet tijdens het derde trimester een herhaalde test worden uitgevoerd voor vrouwen die gevaar lopen of voor vrouwen die leven in een gebied waar N. gonorhoeae hoog is. Bij het eerste prenatale bezoek aan zwangere vrouwen met een hoog risico op blootstelling moet een test worden uitgevoerd voor patiënten met een voorgeschiedenis van injectie- en drugsbestrijding, herhaalde blootstelling aan bloedproducten, of orgaantransplantaten. Het huidige bewijsmateriaal ondersteunt geen routinematige tests voor BV. - Een Papanicolaou (Pap) uitstrijkje moet worden verkregen bij het eerste prenatale bezoek als er in het voorafgaande jaar geen bewijs is geleverd. Voor een meer gedetailleerde discussie over deze richtlijnen, aangezien besmettingen die niet seksueel worden overgedragen, worden niet gebruikt. Bij gebrek aan laesies tijdens het derde trimester, zijn de routinematige seriële culturen voor HSV niet geïndiceerd voor vrouwen die een voorgeschiedenis van terugkerende genitale herpes hebben. Bij vrouwen die geen actieve genitale wonden hebben, is de aanwezigheid van genitale wonden niet een indicatie voor cesareen. - Er is niet voldoende bewijs om een routinematige screening voor Trichomonas simularis bij asymptomatische zwangere vrouwen aan te bevelen. De volgende referenties zijn te vinden in het informatiebrochure: Guide to Clinical Preventive Services (10), Guide for Perinatale Care (11), American College of Obsticians and Gynecologen (ACOG) Educational Bulletin: Antimicrobial Therapy for Obstetric Patients (12), ACOG Committee Opinion: primary and preventive care: Periodic assessments (13), Recommendations for the Prevention and Management of Chlamydia trachomatis Infections (14), Hepatitis B Virus: A Comprehensive Strategy for Elimining Transmission in the United States through Universal Childhood Vaccination - Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) (1), Mother-to-infanant Transmission of Hepatitis C virus (15), Hepatitis C: Screening in crypticians (16), American College of Obsticians and Gynecologen (ACOG) Educational Bulletin (ACOG): Viral Hepatitis in zwangerschap (17), Human funcated Virus Screenting: Joint statement of the AAP and ACOG (18), Prevenating Peribiotal Transmission of HIV (19) en de Revised Public Health Services for HIV Supation for Pregenticing of Presticing of HIV Women (20). De intra-uteriene of perinatally overgedragen SOA's kunnen ernstige verzwakte effecten hebben op zwangere vrouwen, hun partners en foetussen. Alle zwangere vrouwen en hun sekspartners moeten worden ondervraagd over SOA's, worden geadviseerd over de mogelijkheid van perinatale infecties en de toegang tot de behandeling garanderen, indien nodig. De richtlijnen voor perinatale zorg bevelen aan dat zwangere vrouwen die een hoog risico lopen op chlamydia worden onderzocht op besmetting tijdens het eerste prenatale zorgbezoek en tijdens het derde trimester. Aanbevelingen voor het screenen van zwangere vrouwen op SOA's zijn gebaseerd op ernst en gevolgen van de ziekte, prevalentie in de bevolking, kosten, medisch-juridische overwegingen (b.v. staatswetten) en andere factoren. De aanbevelingen voor screening in dit verslag zijn uitgebreider (d.w.z., indien gevolgd, meer vrouwen zullen worden gescreend voor meer SOA's dan zou worden gescreend door middel van andere aanbevelingen) en zijn verenigbaar met andere CDC-richtlijnen. In het kader van een algemene strategie om de overdracht van HBV in de Verenigde Staten uit te bannen, heeft ACIP aanbevolen dat alle kinderen een hepatitis B-vaccin krijgen (1). De zorgverleners in de gezondheidszorg die jongeren verzorgen, moeten zich bewust zijn van een aantal specifieke problemen die specifiek betrekking hebben op personen binnen deze leeftijdsgroep. De percentages van veel SOA's zijn het hoogst bij jongeren. Bijvoorbeeld, de gemelde percentages van chlamydia en gonorroe zijn het hoogst bij vrouwen van 15 tot 19 jaar, en jonge volwassenen lopen ook het hoogste risico op HPV-besmetting. Jonge jongeren (d.w.z. jongeren van minder dan 15 jaar) die seksueel actief zijn lopen een bijzonder risico op besmetting. Vooral jongeren met een bijzonder hoog risico voor SOA's zijn jongeren in detentievoorzieningen, patiënten met STD-klinieken, mannelijke homoseksuelen en gebruikers van injectiemiddelen. Adolescenten lopen een groter risico voor SOA's omdat zij vaak onbeschermde geslachtsgemeenschap hebben, biologisch gevoeliger zijn voor infectie, vaak partnerschappen van beperkte duur hebben en meerdere belemmeringen ondervinden voor het gebruik van de gezondheidszorg. Verschillende van deze problemen kunnen worden aangepakt door artsen die hulp bieden aan jongeren. Clinici kunnen het gebrek aan kennis en bewustzijn over de risico's en gevolgen van SOA's aanpakken en begeleiding bieden, die echte primaire preventie vormen, om jongeren te helpen gezonde seksuele gedragspatronen te ontwikkelen en aldus te voorkomen dat gedragspatronen ontstaan die seksuele gezondheid kunnen ondermijnen. Op enkele uitzonderingen na, kunnen alle jongeren in de Verenigde Staten instemmen met de vertrouwelijke diagnose en behandeling van SOA's. Medische zorg voor SOA's kan worden verstrekt aan jongeren zonder ouderlijke toestemming of kennis. Bovendien kunnen jongeren in veel staten instemmen met HIV-therapie en -tests. Toestemmingswetten voor vaccinatie van jongeren verschillen per staat. Verschillende staten overwegen de verstrekking van vaccins vergelijkbaar met de behandeling van SOA's en het verlenen van vaccinatiediensten zonder toestemming van de ouders. De zorgverleners moeten het belang van vertrouwelijkheid voor jongeren erkennen en ernaar streven beleid te volgen dat voldoet aan de staatswetten om de vertrouwelijkheid van de SOA-diensten te waarborgen. Ondanks de verspreiding van SOA's onder jongeren, zijn aanbieders vaak niet in staat om seksueel gedrag te onderzoeken, risico's voor SOA's te beoordelen, risico' s te verminderen en bij klinische ontmoetingen te onderzoeken of deze gevoelige gebieden met jongeren kunnen worden behandeld, moeten de stijl en inhoud van begeleiding en gezondheidsonderwijs worden aangepast voor jongeren. Discussies moeten passend zijn voor het ontwikkelingsniveau van de patiënt en gevaarlijk gedrag (bijvoorbeeld seks- en drugsgebruik) moeten worden geïdentificeerd. Zorgvuldige begeleiding en diepgaande discussies zijn met name belangrijk voor jongeren die niet erkennen dat zij zich met een hoog risicogedrag bezighouden. De behandeling van kinderen met een SOA vereist een nauwe samenwerking tussen artsen, arbeiders en autoriteiten voor de bescherming van kinderen. Onderzoek, indien aangegeven, moet onmiddellijk worden ingesteld. Sommige ziekten (bijvoorbeeld gonorroe, syfilis en chlamydia), indien verkregen na de neonatale periode, zijn bijna 100% indicatief voor seksueel contact. Voor andere ziekten (bijvoorbeeld HPV-infectie en vaginitis) is de associatie met seksueel contact minder duidelijk (zie Seksuele Aanval en SOA's). Sommige MSM's lopen een hoog risico op HIV- infectie en andere virus- en bacteriële STD's. Hoewel de frequentie van onveilige seksuele praktijken en gemelde gevallen van besmetting met de BRM en incident HIV de laatste decennia aanzienlijk is gedaald, zijn er in veel steden in de Verenigde Staten en andere geïndustrialiseerde landen verhoogde percentages infectieuze syfilis, gonorroe en chlamydiale besmettingen gemeld, en wijzen erop dat de incidentie van HIV-besmetting in sommige steden kan stijgen. De onderliggende gedragsveranderingen zijn waarschijnlijk gerelateerd aan de effecten van verbeterde HIV/aids-therapie op de kwaliteit van leven en overleven, "safer seks burnout" en in sommige steden, negatieve trends in drugsmisbruik. Het seksuele risico van alle mannelijke patiënten moet regelmatig worden beoordeeld door klinieken, waaronder routinematig onderzoek naar het geslacht van de sekspartners van de patiënten. MSM, met inbegrip van HIV-patiënten, dient routinematig te worden onderworpen aan een niet-oordeelkundige risicobeoordeling van SOA/hiv-patiënten en cliëntgerichte preventieadvies om de kans op verwerving of overdracht van HIV en andere SOA's te verminderen. Bovendien moet screening op SOA's voor veel MSM worden overwogen. De volgende aanbevelingen voor screening zijn gebaseerd op voorlopige gegevens; deze tests moeten minstens jaarlijks worden uitgevoerd voor seksueel actieve MS: - HIV-serologie, indien HIV-negatieve of niet eerder getest; - syfilis-serologie; - een urethraal- of urinetest (cultuur- of nucleïnezuuramplificatie) voor chlamydia bij mannen met mond- of geslachtsmatige blootstelling; - faryngeale cultuur voor gonorroe bij mannen met mond- of geslachtsmatige blootstelling; en - rectale gonorroe en chlamydiacultuur bij mannen met een open anale geslachtsgemeenschap; bovendien is vaccinatie tegen hepatitis het meest effectieve middel om seksuele overdracht van hepatitis A en B te voorkomen. Als deze symptomen aanwezig zijn, moeten de providers passende diagnosetests uitvoeren. Bij onbehandelde patiënten varieert de tijd tussen besmetting met HIV en de ontwikkeling van aids van enkele maanden tot zelfs 17 jaar (mediaan: 10 jaar). De meeste volwassenen en jongeren die besmet zijn met HIV blijven gedurende langere periodes symptomenvrij, maar de virusreplicatie is actief in alle stadia van de infectie, en neemt aanzienlijk toe naarmate het afweersysteem verslechtert. Bij het ontbreken van behandeling ontwikkelt zich bij vrijwel alle HIV-geïnfecteerde personen aids uiteindelijk, in één onderzoek bij HIV-geïnfecteerde volwassenen, AIDS ontwikkelde zich in 87% binnen 17 jaar infectie. De snelle diagnose van HIV-besmetting is om verschillende redenen belangrijk. De behandelingen zijn beschikbaar die de achteruitgang van de werking van het afweersysteem vertragen; het gebruik van deze behandelingen is in de laatste jaren gepaard gegaan met substantiële dalingen van HIV-geassocieerde morbiditeit en sterfte. HIV-geïnfecteerde personen met een gewijzigde immuunfunctie lopen een verhoogd risico op infecties waarvoor preventieve maatregelen beschikbaar zijn (b.v. Pneumocystics carinii pneumonie, toxoplastic encefalitis, verspreiding Mycobacterium avium complex disease, tuberculose, en bacteriële pneumonie). Vanwege het effect op het afweersysteem heeft HIV invloed op de diagnose, evaluatie, behandeling en opvolging van vele andere ziekten en kan de werkzaamheid van antimicrobianale therapie voor sommige SOA's beïnvloeden. Tot slot stelt de vroegtijdige diagnose van HIV-zorgverleners in staat om deze patiënten te begeleiden, door te verwijzen naar verschillende ondersteunende diensten en te helpen HIV-overdracht naar anderen. Een goed beheer van de HIV- infectie houdt een complex scala aan gedrags-, psychosociale en medische diensten in. Hoewel sommige van deze diensten in de STD-behandelingsinstallatie beschikbaar kunnen zijn, zijn veel diensten vaak niet beschikbaar in deze omgeving. Daarom wordt geadviseerd om te worden verwezen naar een zorgverlener of instelling die ervaring heeft met de zorg voor HIV-geïnfecteerde patiënten. Personeel in de STD-behandelingsinstallaties moet op de hoogte zijn van de mogelijkheden voor verwijzing in hun gemeenschappen. Terwijl in de STD-behandelingsinstallaties HIV-geïnfecteerde patiënten moeten worden opgeleid over HIV-besmetting en de verschillende opties voor de beschikbare ondersteunende diensten en HIV-zorg. Omdat meerdere, complexe diensten nodig zijn voor het behandelen van HIV-besmettingen, is gedetailleerde informatie (met name over medische zorg) buiten het toepassingsgebied van deze rubriek en elders te vinden (821). Dit verslag bevat informatie over diagnosetests op HIV-besmetting, begeleiding van patiënten met HIV-besmetting en verwijzing van patiënten naar ondersteunende diensten (met inbegrip van medische zorg). Er wordt ook informatie verstrekt over het beheer van sekspartners, omdat dergelijke diensten kunnen en moeten worden verstrekt in STD-behandelingsinstallaties. Daarnaast worden de onderwerpen van HIV-besmetting tijdens zwangerschap en bij baby's en kinderen besproken. De HIV-besmetting wordt gewoonlijk vastgesteld door middel van tests op anti-hiv-1- en HIV-2 (hiv-1/2). De opsporing van het lichaam begint met een gevoelige screeningtest (bijvoorbeeld de enzyme-immunoassay). Reactieve screeningtests moeten worden bevestigd door aanvullende tests (b.v. de Westerse blot) of een immunofluorescentietest (IFA). Indien bevestigd door een aanvullende test, geeft een positief testresultaat aan dat een persoon besmet is met HIV en in staat is het virus aan anderen door te geven. HIV-antilichaam is bij tenminste 95% van de patiënten binnen 3 maanden na besmetting aantoonbaar. Hoewel een negatief resultaat van de anti-antilichaamtest gewoonlijk aangeeft dat een persoon niet besmet is, kunnen antilichaamtests de recente infectie niet uitsluiten. De meeste HIV-besmettingen in de Verenigde Staten worden veroorzaakt door HIV-1-virussen, waarvan er 100 HIV-2-besmettingen zijn gedocumenteerd (22). Hiv-2-besmettingen moeten echter worden vermoed bij personen met epidemiologische risicofactoren voor HIV-2. Voorbeelden van deze risicofactoren zijn onder andere personen met sekspartners uit West-Afrika (waar HIV-2 endemisch is), personen met sekspartners waarvan bekend is dat ze besmet zijn met HIV-2, en personen die een bloedtransfusie of een niet-steriele injectie in een West-Afrikaanse land hebben gekregen. HIV-2-tests zijn ook geïndiceerd wanneer er klinische bewijzen van HIV bestaan, maar tests op anti- HIV-1-virussen zijn niet positief, of wanneer de HIV-1-Westerse blotresultaten het ongebruikelijke onvervalste patroon van gag plus polbanden bevatten bij afwezigheid van env-banden (22). De zorgverleners moeten op de hoogte zijn van de symptomen en tekenen van het acute retrovirale syndroom, dat gekenmerkt wordt door koorts, malaise, lymfadenopathie en huiduitslag. Dit syndroom treedt vaak op in de eerste weken na de HIV-infectie, voordat de resultaten van de antilichaamtests positief worden. De verdenking van het acute retrovirale syndroom moet leiden tot nucleïnezuurtests (hiv-plasma RNA) om de aanwezigheid van HIV op te sporen, hoewel deze test niet voor diagnostische doeleinden is goedgekeurd; een positieve test moet met een andere HIV-test worden bevestigd. De huidige richtlijnen suggereren dat personen met een recent verworven HIV-infectie baat zouden kunnen hebben bij antiretrovirale geneesmiddelen, en dergelijke patiënten kandidaat zouden kunnen zijn voor klinische studies (23,24). Daarom moeten patiënten met een acute HIV-infectie onmiddellijk worden verwezen naar een HIV-verpleegkundige. De volgende aanbevelingen zijn specifiek voor de diagnosetests op HIV-besmetting. Dergelijke patiënten worden geconfronteerd met een aantal grote adaptieve uitdagingen, waaronder a) het accepteren van de mogelijkheid van een kortere levensverwachting, b) het omgaan met reacties van anderen op een stigmatiserende ziekte, c) het ontwikkelen en aannemen van strategieën voor het handhaven van lichamelijke en emotionele gezondheid, en d) het aanzetten tot veranderingen in gedrag om HIV-overdracht naar anderen te voorkomen. Veel patiënten hebben ook hulp nodig bij het maken van reproductieve keuzes, het verkrijgen van toegang tot gezondheidsdiensten en het confronteren met mogelijke discriminatie op het gebied van werkgelegenheid of huisvesting. Daarom zijn naast medische verzorging, gedrags- en psychosociale voorzieningen ook een integraal onderdeel van de gezondheidszorg voor HIV-geïnfecteerde patiënten. De praktijkinstellingen voor het aanbieden van HIV-zorg verschillen afhankelijk van de plaatselijke middelen en behoeften. De primaire zorgverleners en de poliklinieken moeten ervoor zorgen dat de juiste middelen beschikbaar zijn voor elke patiënt om versnippering van zorg te voorkomen. Hoewel een enkele bron die in staat is om uitgebreide zorg te bieden voor alle stadia van HIV-besmetting, wordt de voorkeur gegeven aan de beperkte beschikbaarheid van dergelijke middelen, leidt vaak tot de noodzaak om zorg te coördineren tussen zorgverleners op verschillende locaties. De providers moeten lange vertragingen vermijden tussen de diagnose van HIV-besmetting en de toegang tot aanvullende medische en psychosociale diensten. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten in de STD-behandelingsomgeving moet men zich informeren over wat men kan verwachten wanneer zij een medische behandeling voor HIV-besmetting ondergaan.In niet-opkomende situaties omvat de eerste evaluatie van HIV-positieve patiënten gewoonlijk a) een gedetailleerde medische voorgeschiedenis, waaronder seksuele en stofmisbruikgeschiedenis, eerdere STD's en specifieke HIV-gerelateerde symptomen of diagnoses; b) een lichamelijk onderzoek (met inbegrip van een gynaecologisch onderzoek voor vrouwen); c) tests op N. gonorrhoeae en C. trachomatis (en voor vrouwen, een Pap-test- en natmountonderzoek naar vaginale afscheidingen); d) volledige bloed- en bloedplaatjestellingen en bloedchemie; e) toxoplasma-antilichaamtests; f) tests op hepatitis B, C, en voor MSM, hepatitis A; g) syfiliserologie; h) een CD4+T-lymfocytanalyse en bepaling van HIV-plasma-RNA (i.e.e.a) een HIV-virustest; i) een test op de huid van tuberculose (soms aangeduid als een Urineonderzoek; en k) een radiografie op de borst (21). De diagnose van HIV-besmetting versterkt de noodzaak om patiënten te adviseren over gedrag met een hoog risico, omdat de gevolgen van dergelijk gedrag onder meer het risico inhouden voor het verkrijgen van extra SOA's en voor het doorgeven van HIV (en andere SOA's) aan andere personen. Dergelijke aandacht voor gedrag bij HIV-geïnfecteerde personen is consistent met nationale strategieën voor HIV-preventie (25). Bij latere bezoeken, zodra de resultaten van laboratorium- en huidtests beschikbaar zijn, kan de patiënt antiretrovirale therapie (23,24) worden aangeboden, indien dit geïndiceerd is, evenals specifieke geneesmiddelen ter vermindering van de incidentie van opportunistische infecties (bijvoorbeeld PCP, TEM, gedissemineerde MAC- infectie, en TB) (21,26). Hepatitis B-vaccin moet worden aangeboden aan patiënten met chronische hepatitis B-serologische markers. Hepatitis A-vaccin moet worden gegeven aan personen met een verhoogd risico op infectie met hepatitis A (b.v. MSM en illegale drugsgebruikers) en aan patiënten met chronische hepatitis B of hepatitis C die geen antistoffen tegen hepatitis A hebben. Providers moeten alert zijn op de mogelijkheid van nieuwe of terugkerende SOA's en dergelijke situaties agressief behandelen. Occurreren van een SOA bij een HIV-besmette persoon is een indicatie van een risicovol gedrag en zou moeten leiden tot een verwijzing naar counseling. Omdat veel SOA's asymptomatisch zijn, kan een routinematige screening op geneesbare SOA's (bijvoorbeeld syfilis, gonorroe en chlamydia) minstens jaarlijks worden uitgevoerd voor seksueel actieve personen. De patiënten moeten een grondige psychosociale evaluatie krijgen of worden voorgelegd, met inbegrip van het vaststellen van gedragsfactoren die wijzen op het risico op overdracht van HIV. De patiënten kunnen een verwijzing nodig hebben voor specifieke gedragsinterventie (bijvoorbeeld een programma voor misbruik van stoffen), voor psychische aandoeningen (bijvoorbeeld depressie) of voor emotionele nood. Zij kunnen hulp nodig hebben bij het verzekeren en onderhouden van werk en huisvesting. Vrouwen moeten worden geadviseerd of adequaat worden geraadpleegd over reproductieve keuzes en anticonceptiemogelijkheden. Wanneer men verwijst naar personen die besmet zijn met HIV, moet de term "partner" niet alleen betrekking hebben op sekspartners, maar ook op gebruikers die gebruik maken van injectie- of injectiemiddelen, omdat de reden voor de kennisgeving van partners is dat de vroegtijdige diagnose en behandeling van HIV-besmetting bij deze partners mogelijkerwijs de morbiditeit vermindert en de mogelijkheid biedt risicobeperkende gedragingen aan te moedigen. Partnermeldingen voor HIV-besmetting moeten vertrouwelijk zijn en afhankelijk zijn van de vrijwillige medewerking van de patiënt. Twee aanvullende meldingsprocedures, verwijzing naar patiënten en verwijzing naar providers, kunnen worden gebruikt om partners te identificeren. Met verwijzing naar patiënten, informeren patiënten direct over hun partners over hun blootstelling aan HIV-besmetting. De volgende specifieke aanbevelingen zijn gericht op de toepassing van procedures voor de aanmelding van partners. - HIV-geïnfecteerde patiënten moeten worden aangemoedigd om hun partners op de hoogte te brengen en hen te doorverwijzen voor begeleiding en tests. Indien de patiënt daarom vraagt, moeten de zorgverleners van de zorgverleners bij dit proces worden geholpen, hetzij rechtstreeks, hetzij via verwijzing naar programma's voor aanmelding van partners in de gezondheidssector. - Indien patiënten niet bereid zijn hun partners hiervan op de hoogte te stellen, of indien zij er niet zeker van zijn dat hun partners advies zullen inwinnen, dienen artsen of personeel van gezondheidsdiensten vertrouwelijke procedures te gebruiken om partners hiervan op de hoogte te brengen. Bij gebrek aan anti-retrovirale middelen en andere interventies moet 15% tot 25% van de kinderen die met HIV besmet zijn, besmet raken met HIV. Dit wijst er ook op dat 12% tot 14% besmet is tijdens lactatie, wanneer HIV-geïnfecteerde vrouwen hun kinderen borstvoeding geven tot het tweede levensjaar (28 jaar). Het risico op HIV-overdracht kan echter aanzienlijk worden verminderd tot minder dan 2% via anti-retrovirale behandelingen en verloskundige behandelingen (d.w.z. AZT of nevirapine en selectieve c-afdeling na 38 weken zwangerschap) en door het vermijden van borstvoeding (29 jaar). Zwangere vrouwen die HIV-infectent zijn, dienen geadviseerd te worden over hun mogelijkheden (o.a. ter plaatse of via verwijzing), een passende antinatale behandeling, en (voor vrouwen die in de Verenigde Staten wonen, waar kindervoeding gemakkelijk beschikbaar is en veilig kunnen worden voorbereid) zonder borstvoeding te geven. De diagnose van HIV-besmetting bij zwangere vrouwen wijst op de noodzaak om na te gaan of aanvullende kinderen besmet zijn. Zuigelingen en jonge kinderen met HIV- infectie verschillen van volwassenen en jongeren met betrekking tot de diagnose, de klinische presentatie en de behandeling van HIV-ziekten. Bijvoorbeeld, omdat maternale HIV-antistof door de placenta gaat, wordt verwacht dat anti-hiv-tests positief zullen zijn in de sera van zowel geïnfecteerde als niet-besmette baby's geboren in seropositieve moeders. Een definitieve bepaling van HIV-besmetting bij een kind van minder dan 18 maanden dient gebaseerd te zijn op laboratoriumtests van HIV in bloed of weefsels via cultuur, nucleïnezuur of antigeen detectie. In de Verenigde Staten hebben de meeste jonge, seksueel actieve patiënten met genitale zweren genitale herpes, syfilis of chancroid. De relatieve frequentie van elk van deze ziekten verschilt per geografisch gebied en per patiëntenpopulatie, maar genitale herpes is de meest voorkomende van deze ziekten. Meer dan een van deze ziekten is soms aanwezig bij een patiënt met genitale zweren. Elke ziekte is geassocieerd met een verhoogde kans op HIV- infectie. Niet alle genitale zweren worden veroorzaakt door seksuele overdraagbare infecties. Een diagnose die alleen gebaseerd is op de medische geschiedenis van de patiënt en het lichamelijk onderzoek is vaak onjuist. Daarom moet de evaluatie van alle patiënten met genitale ulcera ook een serologisch onderzoek op syfilis en een diagnostische evaluatie op genitale herpes omvatten; in situaties waarin chancroid voorkomt, moet ook een test op Haemophilus ducreyi worden uitgevoerd. Specifieke tests voor de evaluatie van genitale ulcera omvatten - serologie, en ofwel darkfield-onderzoek of directe immunofluorescentietest op T. pallidum; - cultuur- of antigeentest op herpes simplexvirus (HSV); en - cultuur voor H. ducreyi. In de Verenigde Staten is geen FDA-goedgekeurde PCR-test voor deze organismen beschikbaar, maar dergelijke tests kunnen worden uitgevoerd door commerciële laboratoria die hun eigen PCR-tests hebben ontwikkeld. Dergelijke tests moeten worden uitgevoerd bij patiënten met ulcera veroorzaakt door HSV (zie rubrieken over Syfilis, Chancroid en Genital Herpes). De zorgverleners moeten vaak patiënten behandelen voordat de resultaten van de tests beschikbaar zijn, omdat vroegtijdige behandeling de mogelijkheid van continue overdracht vermindert en omdat een succesvolle behandeling van genitale herpes afhankelijk is van een onmiddellijke start van de behandeling. In dit geval moet de arts de diagnose behandelen die het meest waarschijnlijk wordt geacht op basis van klinische presentatie en epidemiologische omstandigheden. Soms moet de behandeling worden gestart voor aanvullende omstandigheden vanwege diagnostische onzekerheid. Zelfs na een volledige diagnostische evaluatie, ten minste 25% van de patiënten met genitale ulcera geen laboratoriumdiagnose hebben. Een definitieve diagnose van chancroid vereist identificatie van H. ducreyi op speciale cultuurmedia die niet algemeen beschikbaar zijn uit commerciële bronnen; zelfs met behulp van deze media is de gevoeligheid kleiner dan 80%. Er is geen FDA-goedgekeurde PCR-test voor H. ducreyi beschikbaar in de Verenigde Staten, maar dergelijke tests kunnen worden uitgevoerd door commerciële laboratoria die hun eigen PCR-test hebben ontwikkeld. Een vermoedelijke diagnose, zowel voor klinische als voor bewakingsdoeleinden, kan worden uitgevoerd als aan alle volgende criteria is voldaan: a) de patiënt heeft een of meer pijnlijke genitale zweren; b) de patiënt heeft geen bewijs van T. pallidum-infectie tegen 10 mei 2002 donkerveldonderzoek naar ulcer exudaat of door een serologisch onderzoek naar syfilis uitgevoerd ten minste 7 dagen na het ontstaan van zweren; c) de klinische presentatie, het voorkomen van genitale zweren en, indien aanwezig, de regionale lymfadenopathie zijn kenmerkend voor chancroid; en d) een test op HSV uitgevoerd op ulcer exudaat is negatief. patiënten, suggereert een diagnose van chancroid; wanneer vergezeld gaat van een suppuratieve inguinale adenopathie, zijn deze tekenen bijna pathognomonisch. Chancroid is een cofactor voor HIV-overdracht, een hoge HIV-besmettingsgraad bij patiënten met chancroid in de Verenigde Staten en andere landen. Ongeveer 10% van de in de Verenigde Staten verworven chancroiden is mede-infectant met T. pallidum of HSV; dit percentage is hoger bij personen die chancroid buiten de Verenigde Staten verwerven. # Treatment Succesvolle behandeling voor chancroid geneest de infectie, lost de klinische symptomen op en voorkomt overdracht naar anderen. In gevorderde gevallen kan littekenvorming leiden tot ondanks succesvolle therapie. Er zijn wereldwijd verscheidene isolaten met een tussenresistentie tegen ciprofloxacine of erytromycine gemeld. Andere behandelingsoverwegingen Bij patiënten die niet zijn besneden en bij patiënten met HIV-besmetting reageren zij niet zo goed op de behandeling als bij hen die besneden zijn of HIV-negatieve. patiënten moeten op HIV-besmetting worden getest op het moment dat de diagnose chancroid wordt vastgesteld. patiënten dienen 3 maanden na de diagnose van chancroid opnieuw getest te worden op syfilis en HIV als de eerste testresultaten negatief waren. Als de behandeling succesvol is, moeten de zweren gewoonlijk binnen 3 dagen en binnen 7 dagen na de behandeling opnieuw worden onderzocht. Indien er geen klinische verbetering optreedt, dient de therapeut te overwegen of a) de diagnose juist is, b) de patiënt gelijktijdig besmet is met een andere STD, c) de patiënt besmet is met HIV, d) de behandeling niet volgens de instructies is gebruikt, of e) de H. ducreyi-stam die de infectie veroorzaakt, resistent is voor de voorgeschreven antibiotica. De tijd die nodig is voor volledige genezing hangt af van de grootte van de ulcera; grote ulcera kan ook > 2 weken nodig hebben. Bovendien is de genezing langzamer voor sommige ongecirculeerde mannen die ulcera onder de huid hebben. De klinische resolutie van de fluiterende lymfadenopathie is langzamer dan die van ulcera, of incisie en drainage, ondanks een andere succesvolle behandeling. Sekspartners van patiënten met chancroid dienen onderzocht en behandeld te worden, ongeacht of de symptomen van de ziekte aanwezig zijn, indien zij seksueel contact met de patiënt hebben gehad gedurende de 10 dagen voorafgaand aan het optreden van de symptomen van de patiënt. # Speciale overwegingen # Zwangerschap De veiligheid en werkzaamheid van azitromycine voor zwangere en zogende vrouwen zijn niet vastgesteld. Twee serotypen van HSV zijn geïdentificeerd: HSV-1- en HSV-2. De meeste gevallen van terugkerende genitale herpes worden veroorzaakt door HSV-2. Minstens 50 miljoen mensen in de Verenigde Staten hebben een genitale HSV-infectie. De meeste mensen die besmet zijn met HSV-2 zijn niet gediagnosticeerd. Veel van deze personen hebben lichte of niet-herkende infecties, maar hebben een intermitterend virus in de genitale tractus. De meeste genitale herpes-besmettingen worden overgedragen door personen die niet weten dat zij de infectie hebben of die asymptomatisch zijn bij overdracht. De klinische diagnose van genitale herpes is zowel ongevoelig als niet specifiek. Bij veel geïnfecteerde personen zijn de typische pijnlijke multiple vesiculaire of ulceratieve letsels afwezig. Tot 30% van de gevallen van eerste-episode van genitale herpes worden veroorzaakt door HSV-1, maar herhalingen komen veel minder vaak voor bij genitale HSV-1- infectie dan bij genitale HSV-2 infectie. Daarom is het onderscheid tussen HSV-serotypen de prognose en de begeleiding. Om deze redenen dient de klinische diagnose van genitale herpes bevestigd te worden door laboratoriumtests. Zowel virologische tests als typespecifieke serologische tests voor HSV moeten beschikbaar zijn in klinische settings die zorg bieden aan patiënten met STD's of patiënten met een risico voor STD's. De gevoeligheid van de HSV in de celcultuur neemt snel af, meestal binnen enkele dagen na het begin van de ziekte. Sommige HSV-antigen detectietests, in tegenstelling tot de cultuur en de directe fluorescentie-antilichaamtest, maken geen onderscheid tussen HSV-II en HSV-2. De polymeraseketenreactie (PCR) -tests voor HSV-DNA zijn zeer gevoelig, maar hun rol bij de diagnose van genitale ulcerase is niet duidelijk gedefinieerd. De PCR is echter beschikbaar in sommige laboratoria en is de keuzetest voor de detectie van HSV in de spinale vloeistof voor de diagnose van HSV-infectie van het centrale zenuwsysteem (CNS). Cytologische detectie van cellulaire veranderingen van de herpesvirus- infectie is ongevoelig en niet specifiek, zowel in genitale laesies (Tzanck-bereiding) als in cervicale Pap-smeer, en mag niet worden gebruikt voor de diagnose van HSV-besmetting. Momenteel zijn de door de FDA goedgekeurde, op gG-based type-specific assays onder andere de door de Diagnologie geproduceerde POCkit TM HSV-2, HerpeSelect TM -1 ELISA IgG of HerpeSelect TM -2 ELISA IgG (vervaardigd door Focus Technology, Inc.); en HerpeSelect TM 1 en 2 Immunoblot IgG (vervaardigd door Focus Technology, Inc.). De POCkit TM -HSV-2 assay is een point-of-care test die resultaten oplevert voor HSV-2 antistoffen uit capillaire bloed of serum tijdens een kliniekbezoek. De Focus Technology assays zijn gebaseerd op laboratoriumtests. De gevoeligheid van deze tests voor detectie van HSV-2 antistoffen varieert van 80% tot 98%, en er kunnen valsnegatieve resultaten optreden, vooral in vroege stadia van infectie. worden aangegeven in een aantal instellingen. Aangezien vrijwel alle HSV-2 besmettingen seksueel zijn verkregen, moeten typespecifieke HSV-2-antilichaamtests op HSV-antilichaam gebaseerd zijn op de HSV-specifieke glycoproteïne G2 voor de diagnose van infectie met HSV-2 en glycoproteïne G1 voor de diagnose van infectie met HSV-1-. Dergelijke analyses zijn in 1999 voor het eerst in de handel gekomen, maar oudere tests die HSV-1-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II Omdat nep-negatieve HSV-culturen gebruikelijk zijn, vooral bij patiënten met terugkerende infectie of met helende wonden, zijn typespecifieke serologische tests nuttig voor het bevestigen van een klinische diagnose van genitale herpes. Bovendien kunnen dergelijke tests worden gebruikt voor het diagnosticeren van personen met niet-herkende infectie en voor het beheren van sekspartners van personen met genitale herpes. Hoewel serologisch onderzoek voor HSV-2 beschikbaar moet zijn voor personen die daarom vragen, is screening op HSV-1- of HSV-2 infectie in de algemene populatie niet geïndiceerd. Systemische antivirale middelen controleren de symptomen en tekenen van herpes-episodes gedeeltelijk wanneer ze worden gebruikt voor de behandeling van eerste klinische episodes en terugkerende episodes of wanneer ze worden gebruikt als dagelijkse onderdrukkende therapie. Deze geneesmiddelen zijn echter niet van invloed op het risico, de frequentie of de ernst van herhalingen nadat het middel is stopgezet. Uit willekeurige onderzoeken blijkt dat drie anti-antivirale geneesmiddelen een therapeutisch voordeel bieden aan genitale herpes: acyclovir, valacyclovir en familiclovir (31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41). Valacyclovir is de valineester van acyclovir en heeft een verhoogde absorptie na oraal gebruik. Famciclovir, een pro-drug van penciclovir, heeft ook een hoge orale biologische beschikbaarheid. Veel patiënten met eerste-episodeherpes vertonen milde klinische manifestaties, maar ontwikkelen later ernstige of langdurige symptomen. Daarom moeten de meeste patiënten met eerste genitale herpes gedurende 7 tot 10 dagen een antivirale behandeling krijgen. # Aanbevolen Acyclovir 400 mg oraal driemaal per dag gedurende 7 tot 10 dagen, of Acyclovir 200 mg oraal vijfmaal per dag gedurende 7 tot 10 dagen, of Famciclovir 250 mg oraal gedurende 7 tot 10 dagen, of Valacyclovir 1 g oraal gedurende 7 tot 10 dagen. Er zijn echter geen vergelijkende studies uitgevoerd, en of deze vormen van HSV- infectie hogere doses anti-antivirale middelen vereisen dan die gebruikt worden voor genitale herpes is onbekend. Valacyclovir en familiclovir zijn waarschijnlijk ook werkzaam voor acute HSV-proctitis of mondelinge infectie, maar de klinische ervaring ontbreekt. De meeste patiënten met een symptomatische, eerste-episode-genitale HSV-2 infectie hebben vervolgens te maken met terugkerende episodes van genitale letsels; herhalingen komen veel minder vaak voor na een eerste genitale HSV-1-infectie. Antivirale therapie voor terugkerende genitale herpes kan hetzij episodisch worden toegediend, om de duur van wonden te verminken of continu als onderdrukkende therapie om de frequentie van herhalingen te verminderen.Veel patiënten, waaronder patiënten met milde of zeldzame terugkerende uitbraken, hebben baat bij antivirale therapie; daarom moeten de behandelingsmogelijkheden worden besproken met alle patiënten. Acyclovir 400 mg oraal driemaal per dag gedurende 5 dagen, of Acyclovir 200 mg oraal gedurende 5 dagen, of Acyclovir 800 mg oraal gedurende 5 dagen, of Acyclovir 800 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen, of Famciclovir 125 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen, of Valacyclovir 500 mg tweemaal per dag oraal gedurende 3-5 dagen, of Valacyclovir 1,0 g eenmaal per dag gedurende 5 dagen, oraal gedurende 5 dagen. Voor episodische therapie bleek uit een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat een driedaagse kuur valacyclovir 500 mg tweemaal per dag even werkzaam is als een vijfdaagse kuur. Bij patiënten met een frequente herhaling (d.w.z. > 6 herhalingen per jaar) en bij veel patiënten zonder symptomen, is de behandeling waarschijnlijk ook effectief bij patiënten met minder frequente herhalingen, hoewel definitieve gegevens ontbreken. De veiligheid en werkzaamheid zijn vastgelegd onder patiënten die gedurende 6 jaar dagelijks met acyclovir worden behandeld, en met valacyclovir of familiclovir gedurende 1 jaar. De kwaliteit van het leven kan vaak worden verbeterd bij patiënten met frequente herhalingen die onderdrukkend worden behandeld in vergelijking met episodicale behandelingen. De frequentie van herhaalde uitbraken bij veel patiënten vermindert in de loop van de tijd en de psychologische aanpassing van de patiënt aan de ziekte kan veranderen. Daarom moet periodiek tijdens onderdrukkende behandeling (bijvoorbeeld eenmaal per jaar) worden besproken of de behandeling moet worden voortgezet. Acyclovir 400 mg tweemaal per dag oraal, OR Famciclovir 250 mg tweemaal per dag oraal, OR Valacyclovir 500 mg eenmaal per dag oraal, OR Valacyclovir 1,0 gram eenmaal per dag. Valacyclovir 500 mg eenmaal per dag kan minder effectief zijn dan andere valacyclovir of acyclovir doseringsschema' s bij patiënten met een zeer frequent aantal herhalingen (d.w.z. > 10 episodes per jaar). Er zijn enkele vergelijkende studies uitgevoerd met valacyclovir of famciclovir met acyclovir. De resultaten van deze studies wijzen erop dat valacyclovir en famciclovir vergelijkbaar zijn met acyclovir in klinische resultaten (35)(36)(37)(38)(39)). Voor patiënten met een ernstige ziekte of complicaties die ziekenhuisopname noodzakelijk maken, zoals verspreide infectie, pneumonitis, hepatitis, of complicaties van het centrale zenuwstelsel (bijvoorbeeld meningitis of encefalitis), is het aanbevolen behandelingsschema acyclovir 5 tot 10 mg/kg lichaamsgewicht IV elke 8 uur gedurende 5-7 dagen of totdat klinische verbetering wordt waargenomen, gevolgd door een anti-antivirale therapie om tenminste 10 dagen totale therapie te voltooien. De raadgeving van geïnfecteerde personen en hun sekspartners is van cruciaal belang voor de behandeling van genitale herpes. De raadgeving heeft twee hoofddoelstellingen: de behandeling van de infectie te ondersteunen en seksuele en perinatale overdracht te voorkomen. Hoewel bij het eerste bezoek de eerste begeleiding kan worden verstrekt, hebben veel patiënten baat bij het leren van de chronische aspecten van de ziekte na de acute ziekte. HSV-geïnfecteerde personen kunnen angst uiten over genitale herpes die geen afspiegeling is van de feitelijke klinische ernst van hun ziekte; de psychologische impact van infectie is vaak aanzienlijk. De algemene bezorgdheid over genitale herpes is onder andere de ernst van de eerste klinische manifestaties, terugkerende episodes, seksuele relaties en overdracht aan seksuele partners, en het vermogen om gezonde kinderen te dragen. De misvatting dat HSV kanker veroorzaakt, moet worden weggenomen, omdat de rol van HSV-2 bij cervicale kanker hooguit die van een cofactor is, niet van een primaire etiologische stof. De geslachtspartners van patiënten met genitale herpes hebben waarschijnlijk baat bij evaluatie en begeleiding. Symptomatische geslachtspartners moeten worden geëvalueerd en behandeld op dezelfde manier als patiënten met genitale laesies. Symptomatische geslachtspartners van patiënten met genitale herpes moeten worden ondervraagd over geschiedenissen van genitale laesies, worden opgeleid om symptomen van herpes te herkennen, en bieden typespecifieke serologisch onderzoek op HSV- infectie. # Bijzondere overwegingen # Allergie, Intolerantheid en bijwerkingen Allergische en andere bijwerkingen op acyclovir, valacyclovir en famciclovir zijn zeldzaam. Desensibilisatie tot acyclovir is beschreven (42). Acyclovir 400 mg oraal gedurende 5 tot 10 dagen, of Acyclovir 200 mg vijfmaal per dag gedurende 5 tot 10 dagen, of Famciclovir 500 mg tweemaal per dag gedurende 5 tot 10 dagen oraal gedurende 5 tot 10 dagen, OR Valacyclovir 1,0 g tweemaal per dag gedurende 5 tot 10 dagen. Als de laesies aanhouden of zich opnieuw voordoen bij een patiënt die een antivirale behandeling krijgt, moet de HSV-resistentie worden vermoed en moet een virus-isolaat worden verkregen voor gevoeligheidstests. Dergelijke patiënten moeten in overleg met een specialist worden behandeld en er moet een alternatieve behandeling worden toegepast. Alle acyclovir-resistente stammen zijn resistent tegen valacyclovir en de meesten zijn resistent tegen famciclovir. Foscarnet, 40 mg/kg lichaamsgewicht IV om de 8 uur totdat de klinische oplossing is bereikt, zijn vaak werkzaam voor de behandeling van acyclovir-resistente genitale herpes. De thematische cidofovirgel 1% die eenmaal per dag gedurende 5 opeenvolgende dagen op de wonden wordt toegepast, kan ook effectief zijn. De meeste moeders van baby's die near-herpes krijgen, hebben geen geschiedenissen van klinische evidente genitale herpes, het risico op overdracht naar de neonaat van een geïnfecteerde moeder is hoog (30%-50%) onder vrouwen die genitale herpes bij de bevalling verwerven en laag (<1%) onder vrouwen met een geschiedenis van terugkerende herpes op termijn of die genitale HSV krijgen tijdens de eerste helft van de zwangerschap. Echter, omdat herhaaldelijke genitale herpes veel vaker voorkomt dan aanvankelijke HSV-infectie tijdens de zwangerschap, blijft het percentage neonatale HSV-infecties dat is verkregen bij moeders met terugkerende herpes. Preventie van neonatale herpes is zowel afhankelijk van het voorkomen van het verkrijgen van een genitale HSV-infectie tijdens de zwangerschap en het vermijden van blootstelling van het kind aan herpetische laesies tijdens de bevalling. Vrouwen zonder bekende genitale herpes moeten worden geadviseerd om geslachtsgemeenschap tijdens het derde trimester te vermijden met partners die bekend zijn of verdacht worden van genitale herpes. Bovendien moeten zwangere vrouwen zonder bekende orolabische herpes worden geadviseerd om cunnilingus tijdens het derde trimester te vermijden met partners die bekend zijn of vermoed worden orolabische herpes te hebben. Sommige specialisten geloven dat type-specifieke serologische tests nuttig zijn om zwangere vrouwen te identificeren die risico lopen op HSV-besmetting en om advies te geven met betrekking tot het risico op het verwerven van genitale herpes tijdens de zwangerschap. Aan het begin van de bevalling moeten alle vrouwen zorgvuldig worden ondervraagd over de symptomen van genitale herpes, waaronder prodroom, en alle vrouwen moeten zorgvuldig worden onderzocht op herpetische letsels. Vrouwen zonder symptomen of tekenen van genitale herpes of prodroom kunnen vaginaal leveren. De meeste specialisten bevelen aan dat vrouwen met terugkerende genitale herpetische laesies bij het begin van de bevalling per keizersnede leveren om neonatale herpes te voorkomen. De bevalling van de buik neemt echter niet het risico op overdracht van HSV naar het kind volledig weg. De resultaten van virusculturen tijdens de zwangerschap bij vrouwen met of zonder zichtbare herpetische laesies voorspellen geen virusafscheiding op het moment van de bevalling, en daarom worden niet aanbevolen routinematige virusculturen van zwangere vrouwen met terugkerende genitale herpes. De beschikbare gegevens wijzen niet op een verhoogd risico op ernstige geboorteafwijkingen in vergelijking met de algemene populatie van vrouwen die tijdens het eerste trimester met acyclovir werden behandeld (43). Deze bevindingen geven enige zekerheid aan vrouwen die prenatale blootstelling aan acyclovir hebben gehad. De beschikbare gegevens zijn echter onvoldoende om definitieve conclusies te trekken over de risico's voor de pasgeborenen die tijdens de zwangerschap geassocieerd zijn met de behandeling met acyclovir. De ervaring met prenatale blootstelling aan valacyclovir en familiclovir is te beperkt om nuttige informatie te verschaffen over de resultaten van zwangerschap. Acyclovir kan oraal worden toegediend aan zwangere vrouwen met eerste episode genitale herpes of ernstige terugkerende herpes en dient IV te worden toegediend aan zwangere vrouwen met ernstige HSV- infectie. Voorlopige gegevens wijzen erop dat behandeling met acyclovir tot laat in de zwangerschap de frequentie van keizersnedes kan verminderen bij vrouwen met terugkerende genitale herpes door de frequentie van herhalingen op termijn (44,45) te verminderen, en sommige specialisten bevelen een dergelijke behandeling aan. Het risico voor herpes is groot bij baby's van vrouwen die genitale HSV krijgen op het einde van de zwangerschap; dergelijke vrouwen moeten worden behandeld in overleg met een HSV-arts. Sommige specialisten bevelen in dit geval acyclovirtherapie aan, sommige aanbevelen een routinematige keizersnedeafdeling om het risico voor neonatale herpes te verminderen, en andere bevelen beide aan. Zuigelingen die tijdens de geboorte aan HSV zijn blootgesteld, zoals aangetoond door virologisch onderzoek of vermoed door waarneming van laesies, dienen zorgvuldig gevolgd te worden in overleg met een specialist. Sommige specialisten bevelen aan dat dergelijke kinderen een bewakingscultuur van mucoviscidale oppervlakken ondergaan om HSV-besmetting op te sporen voordat zij klinische symptomen van neonatale herpes ontwikkelen. Sommige specialisten bevelen het gebruik van acyclovir aan voor baby's geboren uit vrouwen die op korte termijn HSV hebben gekregen, omdat het risico voor neonatale herpes groot is voor deze baby's. Alle baby's met tekenen van neonatale herpes dienen onmiddellijk geëvalueerd en behandeld te worden met systemische acyclovir. Het aanbevolen behandelingsschema voor baby's behandeld voor bekende of vermoede neonatale herpes is acyclovir 20 mg/kg lichaamsgewicht IV elke 8 uur gedurende 21 dagen voor verspreiding en CNS-ziekte, of 14 dagen voor ziekte beperkt tot de huid en slijmvliezen. De ziekte komt zelden voor in de Verenigde Staten, maar is endemisch in bepaalde tropische gebieden, waaronder India, Papoea, Nieuw-Guinea, Centraal-Australië en zuidelijk Afrika. De ziekte vertoont vaak pijnloze, progressieve ulceratieve laesies zonder regionale lymfadenopathie. De laesies zijn zeer vasculaire ("beefachtig rood uiterlijk") en bloedt gemakkelijk bij contact. Echter, de klinische presentatie kan ook hypertrofische, necrotische of sclerotische varianten omvatten. Het oorzakelijke organisme is moeilijk te kweken, en de diagnose vereist visualisatie van donkere Doovaanse organen op weefselverplettering voorbereiding of biopsie. De wonden kunnen secundaire bacteriële infectie ontwikkelen of kunnen worden co-geïnfecteerd met een andere seksueel overdraagbare ziekteverwekkers. De behandeling stopt de progressie van de wonden, hoewel langdurige behandeling nodig kan zijn om de granulatie en reepithelialisatie van de zweren mogelijk te maken. Relapse kan 6 tot 18 maanden na schijnbaar effectieve behandeling optreden. Verschillende antibiotica zijn effectief geweest, maar er zijn slechts enkele gecontroleerde studies gepubliceerd. # De aanbevolen geneesmiddelen Doxycycline 100 mg tweemaal per dag oraal gedurende tenminste 3 weken of trimethoprim-sulfamethoxamine één dubbele sterkte (800 mg/160 mg) tweemaal per dag oraal gedurende tenminste 3 weken. # Alternative Regmines Ciprofloxacine 750 mg tweemaal per dag gedurende ten minste 3 weken, OR erytromycine base 500 mg eenmaal per dag oraal gedurende ten minste 3 weken, OR Azithromycine 1 g eenmaal per week oraal gedurende ten minste 3 weken. De behandeling moet worden voortgezet tot alle laesies volledig zijn genezen. Sommige specialisten bevelen een aanvullende behandeling met een aminoglycososide (bijvoorbeeld een gentamicine 1 mg/kg IV elke 8 uur) aan te bevelen, indien de behandeling gedurende de eerste dagen van de behandeling niet duidelijk is. De behandeling met Sex Partners De personen die seksueel contact hebben gehad met een patiënt die binnen 60 dagen vóór het begin van de symptomen van granuloma innuinale heeft gehad, moeten worden onderzocht en behandeld, maar de waarde van empiretherapie bij afwezigheid van klinische symptomen en symptomen is niet vastgesteld. # MMWR 10 mei 2002 # Bijzondere overwegingen # Zwangerschap is een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van sulfonamiden. Zwangere en zogende vrouwen dienen behandeld te worden met het erytromycineregime, en er moet rekening gehouden worden met de toevoeging van een parenterale aminoglycoside (bijvoorbeeld gentamicine). Azitromycine kan nuttig zijn voor de behandeling van granuloma infuinale tijdens de zwangerschap, maar de gepubliceerde gegevens ontbreken. Doxycycline en ciprofloxacine zijn bij zwangere vrouwen gecontra-indiceerd. Mensen met zowel een granulocyt-ingoeïnale als een HIV-ingoinale infectie moeten dezelfde behandeling krijgen als mensen met een HIV-ingoinale infectie. De ziekte komt zelden voor in de Verenigde Staten. De meest voorkomende klinische manifestatie van LGV's onder heteroseksuelen is subtiele en/of femorale lymfadenopathie die het vaakst unilateraal is. Vrouwen en homoseksuele actieve mannen kunnen proctocolitis of inflammatoire betrokkenheid van perirectale of perianale lymfatische weefsels hebben, wat leidt tot fistels en vernauwingen. Een zelf-limitatieve genitale ulcer komt soms voor op de plaats van inoculatie. Echter, tegen de tijd dat patiënten zorg zoeken, is de diagnose van LGV's gewoonlijk serologisch gemaakt en door uitsluiting van andere oorzaken van inguinale lymfadenopathie of genitale zweren. Complementaire fixatietiters > 1:64 zijn consistent met de diagnose van LGV's. Het diagnostische nut van andere serologische methoden dan complementfixatie is onbekend. De behandeling geneest de infectie en voorkomt voortdurende weefselschade, hoewel de weefselreactie kan leiden tot littekens. De behandeling met bubo's kan leiden tot aspiratie via intacte huid of incisie en drainage om de vorming van inguinale/femorale ulceraties te voorkomen. Doxycycline is de aanbevolen behandeling. # De aanbevolen behandeling met Doxycycline 100 mg tweemaal per dag oraal gedurende 21 dagen. # De alternatieve behandeling met erytromycine base 500 mg vier maal per dag oraal gedurende 21 dagen. Sommige STD-specialisten geloven dat azithromycine 1,0 g eenmaal per week gedurende 3 weken oraal werkzaam is, hoewel er geen klinische gegevens beschikbaar zijn. # De follow-uppatiënten moeten worden gevolgd totdat de symptomen en symptomen zijn verdwenen. Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven moeten behandeld worden met erytromycine. Azitromycine kan nuttig zijn voor de behandeling van LGV's tijdens de zwangerschap, maar er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid en werkzaamheid van dit middel. Doxycycline is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Syfilis is een systeemziekte veroorzaakt door T. pallidum. Bij patiënten die syfilis hebben, kan behandeling worden gezocht voor tekenen of symptomen van primaire infectie (d.w.z. ulcer of chancre op de plaats van besmetting), secundaire infectie (d.w.z. manifestaties die omvatten, maar niet beperkt zijn tot huiduitslag, mucocutane laesies en lymfadenopathie), of tertiaire infectie (b.v. hart-, oog-, gehoor- en tandvleesafwijkingen). Bij de laatste infecties (d.w.z. patiënten die geen klinische manifestaties vertonen) wordt gebruik gemaakt van serologisch onderzoek. Bij de laatste syfilis die in het voorafgaande jaar is verkregen, wordt verwezen naar de naam van de vroegtijdige latente syfilis; bij alle andere gevallen van latente syfilis of latente syfilis van onbekende duur. Darkfield-onderzoeken en directe controles van fluorescentie-antilichaamtests op laesie exudaat of weefsel zijn de definitieve methodes voor het diagnosticeren van vroegtijdige syfilis. Een vermoedenige diagnose is mogelijk met het gebruik van twee soorten serologische tests op syfilis: a) nontreponemal tests (bijvoorbeeld onderzoeklaboratorium voor venereal disease en snelle plasmareagine) en b) treponemal tests (bijvoorbeeld absorptie van fluorescente treponemal antilichaam en agglutinatie van T. pallidum-deeltjes). Het gebruik van slechts één type serologisch onderzoek is onvoldoende voor de diagnose, omdat vals-positieve niet-treponemaltestresultaten kunnen optreden als gevolg van verschillende medische omstandigheden. Een viervoudige verandering in de titer, vergelijkbaar met een verandering van twee verdunningen (bijvoorbeeld van 1:16 naar 1:4 of van 1:8 naar 1:32), wordt noodzakelijk geacht om een statistisch significant verschil aan te tonen tussen twee niet-treponemale testresultaten die verkregen zijn met dezelfde serologische test. Sequentiële serologische tests bij individuele patiënten moeten uitgevoerd worden met behulp van dezelfde testmethode (bijvoorbeeld VDRL of RPR), bij voorkeur door hetzelfde laboratorium. De VDRL en RPR zijn even geldige tests, maar kwantitatieve resultaten van de twee tests kunnen niet direct vergeleken worden omdat de RPR-titers vaak iets hoger zijn dan de VDRL-titers. De meeste andere tests zijn zowel ongevoelig als niet specifiek en moeten geïnterpreteerd worden in relatie tot andere testresultaten en de klinische beoordeling. Daarom is de diagnose van de neurosyfilis meestal afhankelijk van verschillende combinaties van reactieve serologische testresultaten, afwijkingen van het aantal hersenvochtcellen (CSF) of proteïne, of een reactieve VDRL-CSF met of zonder klinische manifestaties. Het CSV leukocytenaantal is gewoonlijk verhoogd ((5 WBC's/mm 3) bij patiënten met neurosyfilis; deze telling is ook een gevoelige maat voor de werkzaamheid van de therapie. Het VDRL-CSF is de standaard serologische test voor CSV, en wanneer er geen substantiële besmetting van CSV met bloed optreedt, wordt het beschouwd als een diagnose van de neurosyfilis. De test is echter zeer gevoelig, en daarom zijn sommige specialisten van mening dat een negatieve FTA-ABS-test van het CFP geen rekening houdt met de neurosyfilis. De meeste patiënten met reactieve treponemale tests zullen gedurende de rest van hun leven reactieve tests ondergaan, onafhankelijk van de behandeling of de ziekteactiviteit. 15%-25% van de patiënten die in de primaire fase werden behandeld, wordt na 2-3 jaar opnieuw serologisch niet reactief. Treponemale testantilichaamtiters correleren slecht met de ziekteactiviteit en mogen niet worden gebruikt voor de beoordeling van de respons op de behandeling. Sommige HIV-geïnfecteerde patiënten kunnen atypische serologische testresultaten hebben (d.w.z. uitzonderlijk hoge, ongewoon lage of fluctuerende titers). Voor dergelijke patiënten, wanneer serologische tests en klinische symptomen die wijzen op vroegtijdige syfilis niet met elkaar overeenstemmen, moet het gebruik van andere tests (bijvoorbeeld biopsie en directe microscopieërs) worden overwogen. Voor de meeste HIV-geïnfecteerde patiënten zijn de serologische tests echter nauwkeurig en betrouwbaar voor de diagnose van syfilis en voor de follow-up van de behandeling. Penicilline G, die parenteraal wordt toegediend, is het meest aangewezen middel voor de behandeling van alle stadia van syfilis. Het gebruikte middel(s) (d.w.z. benzathine, waterig procaïne, of waterig kristallijn), de dosering en de duur van de behandeling zijn afhankelijk van het stadium en de klinische manifestaties van de ziekte. Echter, noch de combinatie van benzathine penicilline en procaïne penicilline noch de orale penicillinebereidingen worden geschikt geacht voor de behandeling van syfilis. De werkzaamheid van penicilline voor de behandeling van syfilis werd goed aangetoond door middel van klinische ervaring voordat de waarde van willekeurige gecontroleerde klinische studies werd erkend. Daarom zijn vrijwel alle aanbevelingen voor de behandeling van syfilis gebaseerd op de meningen van personen die bekend zijn met STD' s en versterkt zijn per geval, klinische studies en 50 jaar klinische ervaring. Zwangere vrouwen met syfilis in elk stadium die de allergie voor penicilline melden, moeten gedesensibiliseerd worden en behandeld worden met penicilline. Bij zwangere vrouwen kan een huidtest op de allergie voor penicilline nuttig zijn; dergelijke tests zijn ook nuttig bij andere patiënten (zie de behandeling van patiënten die een geschiedenis van Penicilline Allergie hebben). De reactie van Jarisch-Herxheimer is een acute febriele reactie die vaak gepaard gaat met hoofdpijn, myalgie en andere symptomen die gewoonlijk binnen de eerste 24 uur na een behandeling met syfilis optreedt. De reactie van Jarisch-Herxheimer vindt meestal plaats bij patiënten die vroegtijdig syfilis hebben. Antipyretica kunnen worden gebruikt, maar ze zijn niet bewezen om deze reactie te voorkomen. De reactie van Jarisch-Herxheimer kan 10 mei 2002 leiden tot vroegtijdige bevalling of tot foetale stress bij zwangere vrouwen. De personen die binnen de 90 dagen voorafgaand aan de diagnose van primaire, secundaire of vroeg latente syfilis in een sekspartner zijn blootgesteld, kunnen zelfs besmet zijn als ze seronegatieven vertonen; zij moeten dus vermoedelijk worden behandeld. - De personen die > 90 dagen voor de diagnose van primaire, secundaire of vroeg latente syfilis in een sekspartner zijn blootgesteld, moeten vermoedelijk worden behandeld indien de serologische testresultaten niet onmiddellijk beschikbaar zijn en de mogelijkheid tot follow-up onzeker is. - Met het oog op de kennisgeving van de partner en de vermoedelijke behandeling van blootgestelde sekspartners kunnen patiënten met een syfilis van onbekende duur die hoge non-treponemale serologische testtiters hebben (d.w.z. >1:32) echter worden aangenomen dat zij vroegtijdig syfilis hebben. risicopartners, de duur van de behandeling is a) 3 maanden plus de duur van de symptomen voor primaire syfilis; b) 6 maanden plus de duur van de symptomen voor secundaire syfilis; en c) 1 jaar voor vroeg latente syfilis. Seksuele overdracht van T. pallidum vindt alleen plaats wanneer mucocutane syfilis laesies aanwezig zijn; dergelijke manifestaties komen zelden voor na het eerste infectiejaar. Echter, personen die seksueel zijn blootgesteld aan een patiënt met syfilis in welke fase dan ook, dienen op klinische en serologische wijze geëvalueerd te worden overeenkomstig de volgende aanbevelingen. # Primary and Secundary Syfilis # Treatment Parenteral penicilline G is al meer dan 50 jaar effectief gebruikt om klinische resolutie te bereiken (d.w.z., heling van laesies en preventie van seksuele overdracht) en om late gevolgen te voorkomen. Echter, er zijn geen vergelijkende studies uitgevoerd om de selectie van een optimale penicilline te begeleiden (d.w.z. de dosis, duur en voorbereiding). Na de bevalling moeten kinderen met syfilis een CB-onderzoek ondergaan om asymptomatische neurosyfilis op te sporen, en geboorte- en maternale medische gegevens moeten worden onderzocht om na te gaan of deze kinderen een aangeboren of verworven syfilis hebben (zie Congenitale Syfilis). Kinderen met verworven primaire of secundaire syfilis dienen geëvalueerd te worden (bijvoorbeeld door middel van overleg met de kinderbeschermingsdiensten) (zie Seksueel Assault of Misbruik van Kinderen) en behandeld met het volgende kinderbehandelingsregime. Benzatine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM, tot de volwassen dosis van 2,4 miljoen eenheden in één enkele dosis. Bij patiënten die syfilis hebben en symptomen of symptomen hebben die wijzen op een neurologische aandoening (b.v. meningitis) of oogziekte (b.v. uveïtis) dient een evaluatie te worden uitgevoerd, waarbij ook rekening wordt gehouden met de liquor-analyse en het onderzoek van de oculair spleetlamp. Bij de behandeling moeten de resultaten van deze evaluatie worden gevolgd. Bij volwassenen die primaire of secundaire syfilis hebben, komt de invasie van CSV door T. pallidum, vergezeld van afwijkingen in de liquor. Bij patiënten met primaire of secundaire syfilis, ontwikkelt zich bij slechts een beperkt aantal patiënten, na behandeling met de aanbevolen penicillineschema's voor primaire en secundaire syfilis. Daarom wordt een CSV-analyse niet aanbevolen voor een routinematige evaluatie van patiënten die primaire of secundaire syfilis hebben. Bij elk behandelingsregime kan een falende behandeling optreden. Bij patiënten die eerder syfilis hadden, is het vaak moeilijk om de respons op de behandeling te beoordelen en er zijn geen definitieve criteria vastgesteld voor het genezen of falen van de behandeling. Bij patiënten die eerder syfilis hadden, kunnen de non-treponemale testtiters langzamer afnemen. De patiënten moeten 6 maanden en 12 maanden na de behandeling opnieuw worden onderzocht en vaker worden geëvalueerd of de follow-up onzeker is. De patiënten die tekenen of symptomen hebben die aanhouden of zich herhalen of die een aanhoudende viervoudige toename van de non-treponemale testtiter hebben (d.w.z. vergeleken met de maximale of basistiter op het moment van de behandeling) zijn waarschijnlijk mislukt of opnieuw geïnfecteerd. De behandeling van non-treponemale testtiters moet binnen 6 maanden na de behandeling met primaire of secundaire syfilis worden hervat. De patiënten bij wie de titers serofast blijven, moeten opnieuw worden beoordeeld op HIV-besmetting. De optimale behandeling van deze patiënten is onduidelijk. Als een aanvullende klinische en serologische follow-up niet mogelijk is, wordt aanbevolen de behandeling te hervatten. Omdat het falen van de behandeling het gevolg kan zijn van niet-herkende CNS-infectie, bevelen sommige specialisten in dergelijke situaties een CSV-onderzoek aan. Wanneer patiënten opnieuw worden behandeld, bevelen de meeste STD-specialisten aan wekelijkse injecties met Benzathine penicilline G 2,4 miljoen eenheden IM gedurende 3 weken toe te dienen, tenzij uit het CSV-onderzoek blijkt dat er sprake is van een neurosyfilis. In zeldzame gevallen nemen de serologische titers niet af ondanks een negatief CSV-onderzoek en een herhaalde behandeling. De gegevens ter ondersteuning van het gebruik van alternatieven voor penicilline bij de behandeling van vroegtijdige syfilis zijn beperkt, maar sommige behandelingen kunnen als doeltreffend worden beschouwd bij niet-zwangere, penicilline-allergische patiënten met primaire of secundaire syfilis. Doxycycline (een oraal syfilis van 100 mg tweemaal per dag gedurende 14 dagen) en tetracycline (een viermaal per dag van 500 mg gedurende 14 dagen) zijn behandelingen die al vele jaren worden gebruikt. Compliance is waarschijnlijk beter met doxycycline dan tetracycline, omdat tetracycline gastro- intestinale bijwerkingen kan veroorzaken. Hoewel beperkte klinische studies, samen met biologische en farmacologische aanwijzingen, suggereren dat cef incentiveon effectief is voor de behandeling van vroegtijdige syfilis, is de optimale dosis en duur van de behandeling met cef functionon echter niet gedefinieerd. Sommige specialisten bevelen ofwel IM of IV gedurende 8 tot 10 dagen aan. Voorlopige gegevens suggereren dat azithromycine effectief is als eenmalige orale dosis van 2 gram. Van deze behandelingen bij HIV-geïnfecteerde personen is geen onderzoek verricht; het gebruik van doxycycline, ceftriaxon en azitromycine onder deze personen moet met voorzichtigheid worden uitgevoerd. Latente syfilis wordt gedefinieerd als syfilis gekenmerkt door seroreactiviteit zonder andere tekenen van ziekte. De patiënten die latente syfilis hebben en die in het voorafgaande jaar syfilis hebben verworven, worden ingedeeld als syfilis met vroeg latente syfilis. De patiënten kunnen worden gediagnosticeerd als vroeg latente syfilis indien zij in het jaar voorafgaand aan de evaluatie a) een gedocumenteerde seroconversie hadden, b) ondubbelzinnige symptomen van primaire of secundaire syfilis, of c) een sekspartner met een primaire, secundaire of vroeg latente syfilis. De patiënten met latente syfilis van onbekende duur moeten worden behandeld alsof zij laat latente latente syfilis hebben. De non-ponemale serologische syfilis zijn gewoonlijk hoger tijdens het begin van de latente syfilis dan de late latente syfilis. Alle patiënten met syfilis moeten op HIV-besmetting worden getest. Zie Algemene Beginselen, Management van Sex Partners. # Speciale overwegingen Bij patiënten met een allergie voor penicilline, waarvan de therapie of de follow-up niet gegarandeerd kan worden, moet de behandeling van patiënten die een geschiedenis van Penicilline Allergie hebben, worden gedesensitieerd. Bij patiënten die een geschiedenis van Penicilline Allergie hebben, kan een huidtest op allergie voor penicilline nuttig zijn. Zwangerschap. Zwangere patiënten die allergie voor penicilline hebben, moeten ontsensitieerd worden en behandeld worden met penicilline (zie behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis tijdens de zwangerschap). Zie Syfilis Onder HIV-patiënten. # Latente Syfilis, behandeling van latente syfilis, heeft gewoonlijk geen invloed op de overdracht en is niet bedoeld om te voorkomen dat late complicaties optreden. # MMWR 10 mei 2002 # Aanbevolen schema's voor volwassenen # Vroege Latent Syfilis Benzathine penicilline G 2,4 miljoen eenheden IM in één enkele dosis. # Late Latent Syfilis of Latent Syfilis van onbekende duur Benzathine penicilline G 7,2 miljoen eenheden in totaal, toegediend als drie doses van 2,4 miljoen eenheden IM elk om de 1 week intervals. Na de pasgeboren periode moeten kinderen met syfilis een CB-onderzoek ondergaan om de neurosyfilis uit te sluiten. Daarnaast moeten geboorte- en moedergegevens worden herzien om te beoordelen of kinderen aangeboren of verworven syfilis hebben (zie Congenitale Syfilis).Oudere kinderen met verworven latente syfilis dienen geëvalueerd te worden zoals beschreven voor volwassenen en behandeld te worden volgens de volgende kinderprogramma's (zie Seksexual Assaulture or Abuse of Children). Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM, tot een dosis van 2,4 miljoen eenheden voor volwassenen in één enkele dosis. Als gevolg van omstandigheden en voorkeuren van de patiënt, kan een CSV-onderzoek worden uitgevoerd voor patiënten die niet aan deze criteria voldoen. Sommige specialisten bevelen aan een CSV-onderzoek uit te voeren bij alle patiënten met latente syfilis en een nontreponemale serologische test van >1:32. Het risico van neurosyfilis in dit geval is onbekend. Als een CSV-onderzoek wordt uitgevoerd en de resultaten wijzen op afwijkingen die consistent zijn met neurosyfilis, moet de patiënt worden behandeld voor neurosyfilis (zie Neurosyfilis). Als een patiënt tijdens de wekelijkse behandeling met late syfilis een dosis penicilline overslaat, is het juiste werkingsverloop onduidelijk. Apotheken wijzen erop dat een interval van 10 tot 14 dagen tussen de doses benzathine penicilline voor late syfilis of latente syfilis van onbekende duur aanvaardbaar zou kunnen zijn voordat de behandeling opnieuw gestart wordt. Gemiste doses dienen niet aanvaardbaar te worden geacht voor zwangere patiënten die behandeld worden voor laat latente syfilis; zwangere vrouwen die geen enkele dosis behandeling missen, moeten de volledige behandeling volgen. De patiënten met een normaal CSV-onderzoek moeten opnieuw behandeld worden voor latente syfilis als a) de titers viervoudig toenemen, b) een aanvankelijke hoge titreer (41:32) niet ten minste viervoudig afneemt (d.w.z. twee verdunningen) binnen 12-24 maanden na de behandeling, of c) tekenen of symptomen ontstaan die aan syfilis kunnen worden toegeschreven. In zeldzame gevallen, ondanks een negatief CSV-onderzoek en een herhaalde behandeling, kunnen de serologische titers nog steeds niet afnemen. In deze omstandigheden is de noodzaak van aanvullende behandeling of herhaalde CSV-onderzoeken onduidelijk. De effectiviteit van de alternatieven voor penicilline bij de behandeling van latente syfilis is niet goed gedocumenteerd. Niet zwangere patiënten die allergieën voor penicilline hebben, met een duidelijke definitie van vroegtijdig latente syfilis, moeten reageren op behandelingen die worden aanbevolen als alternatieven voor penicilline voor de behandeling van primaire en secundaire syfilis (zie Treatment of primary and secondary syfilis). De enige aanvaardbare alternatieven voor de behandeling van laat latente syfilis of latente syfilis van onbekende duur zijn doxycycline (100 mg oraal tweemaal per dag) of tetracycline (500 mg oraal viermaal per dag) gedurende 28 dagen. Deze behandelingen dienen alleen te worden gebruikt in combinatie met een nauwe serologisch en klinische follow-up. De werkzaamheid van deze alternatieve behandelingen bij HIV-geïnfecteerde personen is niet onderzocht en daarom moet met voorzichtigheid worden overwogen. Zie de algemene principes, de behandeling van Sex Partners. Zie de Syfilis van HIV-geïnfecteerde personen. Zie de HIV-infectie. Zie de Syfilis van HIV-besmettingen onder HIV-geïnfecteerde personen. # Tertiaire Syfilis Tertiaire syfilis verwijst naar gumma en cardiovasculaire syfilis, maar niet naar alle neurosyfilis. patiënten die niet allergisch zijn voor penicilline en geen aanwijzingen hebben voor neurosyfilis, dienen behandeld te worden met het volgende regime. # Aanbevolen regiman Benzathine penicilline G 7,2 miljoen eenheden in totaal, toegediend als drie doses van 2,4 miljoen eenheden IM elk met intervallen van 1 week. Speciale overwegingen Penicilline Allergie. De patiënten die gevoelig zijn voor penicilline dienen behandeld te worden volgens de aanbevolen behandelingsprogramma's voor laat latente syfilis. Zwangerschap. Zwangere patiënten die allergieën voor penicilline hebben, moeten indien nodig gedesensitieerd worden en behandeld worden met penicilline (zie behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis tijdens de zwangerschap). HIV-infectie. Zie Syfilis onder HIV-geïnfecteerde personen. Syfilitische uveïtis of andere oculaire manifestaties worden vaak geassocieerd met neurosyfilis; patiënten met deze symptomen dienen behandeld te worden volgens de aanbevelingen voor patiënten met een neurosyfilis. Er moet een CB-onderzoek uitgevoerd worden voor alle patiënten met afwijkingen die een follow-up CSV-onderzoek moeten ondergaan om de respons op de behandeling te beoordelen. patiënten met een neurosyfilis- of syfilis-oogziekte (bijvoorbeeld uveïtis, neuroretinitis en optica-neuritis) dienen behandeld te worden met het volgende schema. De duur van de aanbevolen en alternatieve behandelingen voor neurosyfilis is korter dan die voor late syfilis bij afwezigheid van neurosyfilis. Daarom dienen sommige specialisten eens per week 2,4 miljoen eenheden IM toe te dienen voor een periode van maximaal 3 weken na voltooiing van deze behandelingen met neurosyfilis om een vergelijkbare totale duur van de behandeling te verkrijgen. Veel specialisten bevelen de behandeling aan van patiënten die tekenen hebben van een auditieve aandoening veroorzaakt door syfilis op dezelfde manier als patiënten met een neurosyfilis, ongeacht de resultaten van het CSV-onderzoek. Hoewel systematische steroïden vaak worden gebruikt als aanvullende therapie voor otologische syfilis, zijn dergelijke geneesmiddelen niet nuttig gebleken. Follow-Up. Als CSV-pleocytose aanvankelijk aanwezig was, moet een CSV-onderzoek om de 6 maanden herhaald worden totdat het aantal cellen normaal is. Follow-up CSV-onderzoeken kunnen ook gebruikt worden voor de evaluatie van veranderingen in het VDRL-CSF of CSV-eiwit na behandeling; veranderingen in deze twee parameters zijn echter langzamer, en blijvende afwijkingen kunnen minder belangrijk zijn. Als het aantal cellen na 6 maanden niet is afgenomen, of als het CSV na 2 jaar niet normaal is, moet herbehandeling overwogen worden. Penicilline Allergie. Ceftriaxon kan worden gebruikt als een alternatieve behandeling voor patiënten met een neurosyfilis, hoewel de mogelijkheid van kruisreactiviteit tussen dit middel en penicilline bestaat. Sommige specialisten aanbevelen ceftriaxon 2 gram per dag ofwel IM of IV gedurende 10 tot 14 dagen. Andere behandelingen zijn niet adequaat geëvalueerd voor de behandeling van neurosyfilis. Daarom, als er bezorgdheid bestaat over de veiligheid van ceftriaxon voor een patiënt met neurosyfilis, moet de patiënt een huidtest ondergaan om penicillineallergie te bevestigen en indien nodig, in overleg met een specialist te desensibiliseren en te behandelen. Zwangerschap. Zwangere patiënten die allergie voor penicilline hebben, moeten, indien nodig, gedesensibileerd worden en behandeld met penicilline (zie Syfilis tijdens de zwangerschap). HIV-infectie. Zie Syfilis onder HIV-geïnfecteerde patiënten. Bij HIV-geïnfecteerde personen met syfilis zijn ongebruikelijke serologische reacties waargenomen. Bij de meeste meldingen waren serologische titers aanwezig die hoger waren dan verwacht, maar er zijn ook vals-negatieve serologisch onderzoekresultaten en een vertraagd optreden van seroreactiviteit gemeld. Bij de meeste patiënten die gelijktijdig met T. pallidum en HIV besmet zijn, zijn er echter afwijkende serologische reacties, en de meeste specialisten geloven dat zowel treponemale als non-treponemale serologische tests voor syfilis op de gebruikelijke wijze geïnterpreteerd kunnen worden. Wanneer klinische bevindingen wijzen op syfilis, maar serologisch onderzoek is niet reactief of de interpretatie onduidelijk, alternatieve tests (bijvoorbeeld biopsie van een laesie, donkerveldonderzoek, of directe antistofbevlekking van lae materiaal) kunnen nuttig zijn voor de diagnose. Neurosyfilis moet worden overwogen bij de differentiële diagnose van de neurotische ziekte bij HIV-geïnfecteerde personen. Vergeleken met HIV-negatieve patiënten kunnen HIV-positieve patiënten die een vroeg syfilis hebben een verhoogd risico lopen op neurologische complicaties en kunnen ze een hoger percentage van falende behandelingen hebben met momenteel aanbevolen behandelingen. De omvang van deze risico's, hoewel niet nauwkeurig gedefinieerd, is waarschijnlijk minimaal. Er is aangetoond dat geen behandelingsprogramma's voor syfilis effectiever zijn bij het voorkomen van neurosyfilis bij HIV-geïnfecteerde patiënten dan de syfilisbehandelingen die worden aanbevolen voor HIV-negatieve patiënten. Een zorgvuldige follow-up na behandeling is noodzakelijk. Hoewel de meeste HIV-geïnfecteerde personen adequaat reageren op de standaardbehandeling met Benzatine penicilline, bevelen sommige specialisten een intensievere behandeling aan wanneer CNS-syfilis vermoed wordt bij deze personen. Sommige specialisten bevelen daarom een CSF-onderzoek aan voorafgaand aan de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen met een vroege syfilis, met een follow-up CSV-onderzoek na behandeling bij personen met een aanvankelijke afwijking. Bij patiënten die aan de criteria voor falen van de behandeling voldoen, dienen HIV-geïnfecteerde patiënten op dezelfde manier behandeld te worden als HIV-negatieve patiënten (dat wil zeggen patiënten die een CSV-onderzoek en herbehandeling ondergaan). Bij patiënten met niet-treponemale testtiters wordt binnen 6 tot 12 maanden behandeling geen viervoudige verlaging toegepast. De meeste specialisten zouden patiënten met benzatine penicilline G, toegediend als drie doses van 2,4 miljoen eenheden IM elk per week, behandelen als CSV-onderzoeken normaal zijn. # Speciale overwegingen Penicilline Allergie. Penicilline-allergische patiënten met primaire of secundaire syfilis- en HIV- infectie dienen behandeld te worden volgens de aanbevelingen voor pijnstille, HIV-negatieve patiënten. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten met een vroeg latente syfilis of syfilis met een onbekende duur moet voorafgaand aan de behandeling een CSF-onderzoek worden uitgevoerd. De patiënten met een laat latente syfilis of syfilis met onbekende duur en een normaal CSV-onderzoek kunnen worden behandeld met benzatine penicilline G, bij wekelijkse doses van 2,4 miljoen eenheden gedurende 3 weken. De patiënten met een CSV consistent met neurosyfilis moeten worden behandeld en behandeld als patiënten met een neurosyfilis (zie Neurosyfilis). Penicilline Allergie. patiënten met een allergie voor penicilline waarvan de therapie of de follow-up niet gegarandeerd kan worden, dienen te worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline (zie de behandeling van patiënten met een voorgeschiedenis van Penicilline Allergie). De werkzaamheid van alternatieve niet-penicillinebehandelingen bij HIV-geïnfecteerde personen is niet onderzocht. Alle vrouwen moeten bij het eerste prenataal bezoek serologisch onderzocht worden op syfilis, waarbij de prenatale zorg niet optimaal is, de screening en behandeling van RPR-cards (als de RPR-kaarttest reactief is) moet uitgevoerd worden op het moment dat een zwangerschap bevestigd wordt. Voor gemeenschappen en bevolkingsgroepen waar de prenatale behandeling van syfilis hoog is of voor patiënten met een hoog risico, dienen de serologisch onderzoek tweemaal uitgevoerd te worden in het derde trimester, 28 weken zwangerschap, en bij bevalling naast routinematige vroegtijdige screening. Sommige staten voorzien screening bij de bevalling van alle vrouwen. Elke vrouw die na 20 weken zwangerschap een doodgeboren kind aflevert, moet getest worden op syfilis. Geen enkel kind mag het ziekenhuis verlaten als de moederlijke serologische status niet ten minste één keer bepaald is tijdens de zwangerschap en bij voorkeur bij de bevalling. Penicilline is effectief voor het voorkomen van overdracht van de moeder op de foetus en voor de behandeling van infectie van de foetus. Er is onvoldoende bewijs om te bepalen of de specifieke, aanbevolen penicillineregimes optimaal zijn. # Aanbevolen behandeling tijdens de zwangerschap dient te bestaan uit het penicillineregime dat geschikt is voor het stadium van syfilis. # Andere behandelingsoverwegingen Sommige specialisten bevelen aanvullende therapie aan bij sommige patiënten. Een tweede dosis benzathine penicilline 2,4 miljoen eenheden IM kan worden toegediend 1 week na de eerste dosis voor vrouwen die primaire, secundaire, of vroeg latente syfilis hebben. In de tweede helft van de zwangerschap kan het beheer en de begeleiding worden vergemakkelijkt door een sonografisch foetale evaluatie voor congenitale syfilis, maar dit mag de behandeling niet vertragen. Vrouwen die behandeld worden voor syfilis tijdens de tweede helft van de zwangerschap lopen risico op premature bevalling en/of foetale nood als de behandeling de reactie op Jarisch-Herxheimer veroorzaakt. Deze vrouwen moeten geadviseerd worden om na de behandeling verlost te worden als ze een samentrekking of afname van de foetale bewegingen opmerken. Hoewel de doodgeboorte een zeldzame complicatie van de behandeling is, dient bezorgdheid over deze complicatie de noodzakelijke behandeling niet te vertragen. Alle patiënten met syfilis moeten worden getest op HIV-besmetting. Follow-Up. Gecoördineerde prenatale zorg, behandeling opvolging, en syfilis behandeling zijn belangrijk voor de behandeling van zwangere vrouwen met syfilis. Serbologische titers moeten herhaald worden in het derde trimester en bij de bevalling. Serbologische titers kunnen maandelijks gecontroleerd worden bij vrouwen met een hoog risico op herinfectie of in geografische gebieden waar de prevalentie van syfilis hoog is. Geen enkel alternatief voor penicilline is effectief gebleken voor de behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap. Zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van allergieën voor penicilline dienen te worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline. Huidtests kunnen nuttig zijn (zie de behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie). Tetracycline en doxycycline mogen niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Erythromycine mag niet worden gebruikt, omdat het een geïnfecteerde foetus niet betrouwbaar geneest. De gegevens zijn onvoldoende om azithromycine of cef functionon aan te bevelen. HIV-infectie. Zie Syfilis onder HIV-besmette patiënten. Effectieve preventie en opsporing van aangeboren syfilis hangt af van de identificatie van syfilis bij zwangere vrouwen en dus van de routinematige serologische screening van zwangere vrouwen tijdens het eerste prenatale bezoek. Serologisch onderzoek en seksuele voorgeschiedenis moeten ook worden uitgevoerd bij 28 weken zwangerschap en bevalling in gemeenschappen en bevolkingsgroepen waar het risico op aangeboren syfilis groot is. Bovendien moet, als onderdeel van de behandeling van zwangere vrouwen met syfilis, informatie worden verkregen over de behandeling van sekspartners om het risico op herinfectie te beoordelen. Alle zwangere vrouwen die syfilis hebben moeten worden getest op HIV-besmetting. Er wordt aanbevolen geen routinematige screening uit te voeren van neonaten of navelstrengbloed. # Evaluatie en behandeling van baby's in de eerste levensmaand De diagnose van aangeboren syfilis wordt bemoeilijkt door de transplacentaire overdracht van maternale nontreponemale en treponemale immunoglobuline G (IgG) antistoffen tegen de foetus. Deze overdracht van antistoffen maakt de interpretatie van reactieve serologische tests op syfilis bij baby's moeilijk. De behandelingsbesluiten moeten vaak worden genomen op basis van a) identificatie van syfilis in de moeder; b) adequaatheid van de maternale behandeling; c) aanwezigheid van klinische, laboratorium- of radiografisch bewijs van syfilis in het kind; en d) vergelijking van maternale (bij bevalling) en niet-treponemale serologische babytiters waarbij gebruik wordt gemaakt van dezelfde test en bij voorkeur hetzelfde laboratorium. Alle baby's van moeders met reactieve non-treponemale en treponemale testresultaten moeten geëvalueerd worden met een kwantitatieve non-treponemale serologische test (RPR of VDRL) uitgevoerd op kinderserum, omdat navelstrengbloed besmet kan raken met moederbloed en een valspositief resultaat kan opleveren. Het uitvoeren van een treponemale test (d.w.z. TP-PA of FTA-ABS) op het serum van een pasgeborene is niet nodig. Momenteel kan er geen commercieel beschikbare IgM-test aanbevolen worden. Alle baby's die zijn geboren uit vrouwen die een reactieve serologisch onderzoek op syfilis hebben ondergaan, moeten grondig worden onderzocht op aangeboren syfilis (b.v. niet- immuunhydrops, geelzucht, hepatosplenomegalie, rhinitis, huiduitslag en/of pseudoparalyse van een extremisme). Er moet ook een pathologisch onderzoek worden uitgevoerd naar de placenta of nasale streng met behulp van specifieke anti-treponemale anti-antilichaamvlekken. Er wordt ook onderzoek gedaan naar het microscopisch onderzoek in het donkerveld of naar directe fluorescente antilichaamvlekken op verdachte letsels of lichaamsvochten (b.v. neuslozingen) De volgende scenario's beschrijven de evaluatie en behandeling van baby's voor aangeboren syfilis. Als er meer dan één dag behandeling wordt gemist, moet de gehele behandeling worden hervat. Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik van andere antibiotica (b.v. ampicilline) indien mogelijk, de voorkeur wordt gegeven aan een volledige 10 dagen durende penicillinekuur, ook al was er aanvankelijk een ampicilline voor mogelijke sepsis; voor het gebruik van andere middelen dan penicilline is een nauwe serologisch vervolg op de beoordeling van de adequaatheid van de behandeling nodig. In alle andere situaties kan de - de afwezigheid van een viervoudige of grotere titer voor een baby niet uitsluiten dat de aangeboren syfilis congenitale syfilis. † CSV-tests verkregen tijdens de neonatale periode kunnen moeilijk te interpreteren zijn; de normale waarden verschillen per zwangerschapsleeftijd en zijn hoger in premature zuigelingen. Bij de evaluatie en behandeling van het kind moet rekening worden gehouden met de maternale voorgeschiedenis van besmetting met T. pallidum en de behandeling van syfilis. Scenario 2. Zuigelingen die een normaal lichamelijk onderzoek hebben ondergaan en een kwantitatieve niet-treponemaal serologisch serumtiter van dezelfde of minder dan viervoudige moedertiter en a) moeder werd niet behandeld, onvoldoende behandeld, of zij heeft geen documentatie over de behandeling; b) moeder werd behandeld met erytromycine of andere non-penicilline-behandelingsregimes zoals bedoeld in lid 1; c) moeder werd behandeld gedurende 4 weken vóór de bevalling; of d) moeder heeft een vroeg syfilis en heeft een non-treponemal-titer die ofwel geen viervoudig is afgenomen ofwel viervoudig is toegenomen. - CSV-analyse op VDRL, celtelling en eiwit. † - Volledige bloedtelling (CBC) en differentiële en trombocytentelling. - Andere tests zoals klinische indicaties (bijvoorbeeld longbone radiographics, radiografieën op de borst, leverfunctietests, craniële echografie, oftalmologisch onderzoek, en auditieve hersenstamreactie). Aanbevolen regimens Aqueus kristallijne penicilline G 100.000-150.000 eenheden/kg/dag, toegediend als 50.000 eenheden/kg/dosis IV elke 12 uur gedurende de eerste 7 levensdagen en vervolgens elke 8 uur voor een totaal van 10 dagen OR Procaïne penicilline G 50.000 eenheden/kg/dosis IM in één dagelijkse dosis gedurende 10 dagen. Aanbevolen evaluatie - CSV-analyse voor VDRL, celtelling en proteïne. Een volledige evaluatie is niet nodig als er 10 dagen parenterale therapie wordt gegeven, maar een dergelijke evaluatie kan nuttig zijn; een lumbaalpunctie kan afwijkingen in de liquor aantonen die een nauwe follow-up zouden kunnen veroorzaken; andere tests (bijvoorbeeld bloedbeeld, bloedbeeld, bloedbeeld) kunnen worden uitgevoerd om de diagnose van aangeboren syfilis verder te ondersteunen. Als een enkele dosis benzatine penicilline G wordt gebruikt, dan moet het kind volledig worden geëvalueerd (d.w.z. door middel van een CB-onderzoek, longbone radiographics, en CBC met bloedplaatjes), moet de volledige evaluatie normaal zijn, en moet de follow-up zeker zijn. Als een deel van de evaluatie van het kind abnormaal is of niet wordt uitgevoerd, of als de liquor-analyse oninterpretabel is vanwege besmetting met bloed, dan is er een 10 dagen penicilline nodig. Aqueus kristallijne penicilline G 100.000-150.000 eenheden/kg/dag, toegediend als 50.000 eenheden/kg/dose IV elke 12 uur gedurende de eerste 7 dagen van het leven en vervolgens elke 8 uur voor een totaal van 10 dagen, OR Procaine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dose IM in één enkele dagelijkse dosis gedurende 10 dagen, OR Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dose IM in één enkele dosis. NOTA: Sommige specialisten geven de voorkeur aan de 10 dagen van de parenterale therapie als de moeder een onbehandelde vroege syfilis bij bevalling heeft. Scenario 3. Baby's die een normaal lichamelijk onderzoek hebben ondergaan en een kwantitatieve nontreponemale serologische titer in het bloed hebben, dezelfde of minder dan viervoudige maternale tijger en a) de moeder werd behandeld tijdens de zwangerschap, de behandeling was geschikt voor het stadium van de infectie, en de behandeling werd > 4 weken vóór de bevalling; b) moeders nontreponemale titers verminderd met een viervoudige behandeling voor vroegtijdige syfilis of laag voor late syfilis; en c) moeder heeft geen aanwijzingen voor herbehandeling. Er is geen evaluatie nodig. # Aanbevolen behandeling Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dosis IM in één enkele dosis. scenario 4. Baby's die een normaal lichamelijk onderzoek hebben ondergaan en een kwantitatieve niet-treponemale serologisch serumtiter van dezelfde of minder dan viervoudige maternale titer en de behandeling van de a) moeder was voldoende vóór de zwangerschap en b) de nontreponemale serologisch titer van moeder bleef laag en stabiel vóór en tijdens de zwangerschap en tijdens de bevalling (VDRL-41:2; RPR-41:4). Er is echter geen behandeling nodig; sommige specialisten zouden met Benzatine penicilline G 50.000 eenheden/kg behandelen als één enkele injectie in het bloed, vooral als de follow-up onzeker is. § Een vrouw die behandeld wordt met een ander behandelingsregime dan aanbevolen in deze richtlijnen voor behandeling, moet als onbehandeld worden beschouwd. ¶ Als de non-treponemale test van het kind niet reactief is en de kans klein is dat het kind besmet is, bevelen sommige specialisten geen evaluatie aan, maar behandeling van het kind met een eenmalige dosis Benzatine penicilline G 50.000 eenheden/kg voor mogelijke bebroeding van syfilis, waarna het kind een nauwgezette serologische follow-up moet krijgen. Kinderen die na de neonatale periode (d.w.z. op > 1 maand) een reactieve serologische test op syfilis hebben ondergaan, moeten een serologie van de moeder ondergaan en gegevens hebben om te beoordelen of het kind een aangeboren of verworven syfilis heeft (voor verworven syfilis, zie primaire en secundaire syfilis en latent syfilis). Ieder kind dat risico loopt op aangeboren syfilis moet een volledige evaluatie en test op HIV-besmetting ontvangen. Elk kind dat ervan verdacht wordt een aangeboren syfilis te hebben of een neurologische rol te hebben gespeeld, moet behandeld worden met waterig penicilline G. Sommige specialisten stellen ook voor deze patiënten een enkele dosis Benzatine penicilline G toe te kennen, 50.000 eenheden/kg IM na de 10 dagen durende kuur van IV-waterige penicilline. Alle seroreactieve baby's (of baby's waarvan de moeder bij de bevalling een seroreactieve werking had) dienen elke 2-3 maanden zorgvuldig te worden onderworpen aan een follow-uponderzoek en een serologisch onderzoek (d.w.z. een non-treponemale test) totdat de test niet meer reactief is of de titer viervoudig is afgenomen. De non-treponemale antistoftiters moeten met de leeftijd van 3 maanden afnemen en moeten 6 maanden na de behandeling niet reageren als het kind niet besmet is (d.w.z. als het reactieve testresultaat werd veroorzaakt door passieve overdracht van maternale IgG-antilichaam) of als het geïnfecteerd, maar adequaat behandeld is. De serologische respons na de behandeling kan langzamer zijn voor baby's die na de neonatotische periode worden behandeld. Als deze titers stabiel zijn of na 6 tot 12 maanden worden verhoogd, moet het kind geëvalueerd worden (bijvoorbeeld na een CB-onderzoek) en behandeld worden met een 10-daagse kuur van parentera G. Als de nontreponemale test op dit moment niet reactief is, hoeft er geen verdere evaluatie of behandeling nodig te zijn. Als de nontreponemale test reactief is op leeftijd 18 maanden, dient het kind volledig (her) geëvalueerd te worden en behandeld voor aangeboren syfilis. Zuigelingen waarvan de aanvankelijke CSV-evaluatie abnormaal is, moeten ongeveer elke 6 maanden een herhaalde lumbale punctie ondergaan totdat de resultaten normaal zijn. Een reactieve CSV-VDRL-test of abnormale CSV-indexen die niet kunnen worden toegeschreven aan andere aanhoudende ziekten, moeten opnieuw behandeld worden voor mogelijke neurosyfilis. De follow-up van kinderen die behandeld worden voor congenitale syfilis na de geboorteperiode moet worden uitgevoerd zoals aanbevolen voor neonaten. Zuigelingen en kinderen die een behandeling voor syfilis nodig hebben, maar die een voorgeschiedenis van allergie voor penicilline hebben of een vermoede allergiereactie ontwikkelen die secundair is aan penicilline, moeten indien nodig worden gedesensitieerd en vervolgens worden behandeld met penicilline (zie de behandeling van patiënten met een voorgeschiedenis van Penicilline Allergie). Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over het gebruik van andere anti-antimicrobieel middelen (bijvoorbeeld cef strategyon); als er een non-penicillinemiddel wordt gebruikt, zijn nauwe serologisch en CSF- follow-up geïndiceerd. Er zijn geen bewezen alternatieven voor penicilline beschikbaar voor de behandeling van neurosyfilis, aangeboren syfilis of syfilis bij zwangere vrouwen. Penicilline wordt ook aanbevolen voor gebruik, waar mogelijk, bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Van de volwassen bevolking in de VS heeft 3%-10% urticaria, angio-oedeem of anafylaxis (d.w.z. obstructie van de bovenste luchtwegen, bronchospasme of hypotensie) na penicillinetherapie. Herbehandeling van deze patiënten kan ernstige, onmiddellijke reacties veroorzaken. Een schatting van 10% van de personen die een voorgeschiedenis van ernstige allergiereacties op penicilline melden, blijft een allergie, met het verstrijken van de tijd na een allergiereactie op penicilline, de meeste personen die een ernstige reactie hebben gehad stoppen met het uitdrukken van penicilline-specifieke immunoglobuline E (IgE). Deze personen kunnen veilig worden behandeld met penicilline. De resultaten van veel onderzoeken tonen aan dat huidtests met de belangrijkste en kleine determinanten op betrouwbare wijze mensen kunnen identificeren die een groot risico lopen op penicillinereacties. Hoewel deze reagentia gemakkelijk kunnen worden geproduceerd en beschikbaar zijn voor >30 jaar, worden er commercieel alleen benzylpenicilloyl poly-L-lysine (Pre-Pen Als de volledige batterij van de huidtestreagentia beschikbaar is, waaronder de belangrijkste en kleine determinanten (zie Penicillin Allergy Skin Testing), kunnen patiënten die een voorgeschiedenis van de penicillinereactie melden en negatief zijn voor de huidtest, conventionele penicillinetherapie krijgen. Als de volledige batterij van de huidtestreagentia, met inbegrip van de kleine determinanten, niet beschikbaar is, moet de huid getest worden met behulp van benzylpenicilloyl poly-L-lysine (d.w.z. de belangrijkste determinant) en penicilline G. patiënten met positieve testresultaten moeten gedesensibiliseerd worden. Sommige specialisten geven aan dat personen die negatieve testresultaten hebben, als waarschijnlijk allergisch beschouwd dienen te worden en gedesensibileerd moeten worden. Anderen geven aan dat zij met negatieve uitslagen van de huidtests geleidelijk kunnen worden getest met orale penicilline in een gecontroleerde omgeving waarin behandeling voor een anafylactische reactie mogelijk is. Bij patiënten met een hoog risico op anafylaxis, waaronder a) patiënten met een voorgeschiedenis van anafylaxis, astma of andere ziekten die anafylaxis gevaarlijker maken en b) die behandeld worden met beta-adrenergische blokkers, moet een 100-voudige verwatering van de huidtestreagentia worden getest voordat ze getest worden met volledige reagentia. In deze situaties moet de patiënt getest worden in een gecontroleerde omgeving waarin behandeling voor een anafylactische reactie beschikbaar is. Indien mogelijk, mag de patiënt de laatste tijd geen antihistamine hebben gebruikt (bijvoorbeeld Chlorfeniraminemaleaat of terfenadine in de voorafgaande 24 uur, difenhydramine HCl of hydroxyzine in de voorafgaande 4 dagen, of astemizol in de voorafgaande 3 weken). De onderliggende epidermis wordt doorgeprikt met een 26-gauge-naald zonder bloed te tekenen. Een epicutane test is positief als de gemiddelde wheal diameter na 15 minuten 4 mm groter is dan die van de negatieve controles; anders is de test negatief. De histaminecontroles moeten positief zijn om te voorkomen dat de resultaten vals negatief zijn vanwege het effect van anti-histaminische geneesmiddelen. # Intradermale test Als de epicutane tests negatief zijn, moeten duplicaten 0,02 ml intradermale injecties van negatieve controle en antigenoplossingen worden gemaakt in het volaire oppervlak van de voorarm met behulp van een 26-of 27-gauge-naald op een spuit. De gekruiste diameters van de walvissen die door de injecties worden veroorzaakt, moeten worden geregistreerd. - benzylpenicilloaat (of penicilloylpropylamine) (10 -2 M, 3,3 mg/ml). # Positive Control - Commercial histamine for epicutane skin testing (1 mg/ml). # Negative Control - Diluent used to solution other reagentia, meestal fenol saline. # MMWR 10 mei 2002 Een intradermale test is positief als de gemiddelde wheal diameter 15 minuten na de injectie >2 mm groter is dan de aanvankelijke wheal size en ook >2 mm groter is dan de negatieve controles. Urethritis wordt veroorzaakt door een infectie die wordt gekenmerkt door urethraal ontslag van mucopurulent of purulent materiaal en soms door dysurie of urethraal pruritis. Symptomatische infecties komen vaak voor. De voornaamste bacteriële pathogenen van bewezen klinische betekenis bij mannen met urethritis zijn N. gonorrhoeae en C. trachomatis. Testen om de specifieke etiologie te bepalen wordt aanbevolen omdat zowel chlamydia als gonorroe zijn aandoeningen die meldenbaar zijn voor de gezondheidsafdelingen van de staat, en een specifieke diagnose kan de kennisgeving van de partner verbeteren en de naleving van de behandeling verbeteren, vooral in de blootgestelde partner. Indien diagnosemiddelen (bijvoorbeeld een Gram-vlek en microscopen) niet beschikbaar zijn, moeten patiënten behandeld worden voor beide infecties. C. trachomatis en zijn de voorkeursmethode voor de opsporing van dit organisme. Dit is een eenvoudige, relatief veilige procedure die mondeling of IV kan worden uitgevoerd. Hoewel de twee benaderingen niet zijn vergeleken, wordt de desensibilisatie van de mond als veiliger beschouwd en gemakkelijker uit te voeren. De patiënten moeten ongevoelig worden gemaakt in een ziekenhuisomgeving omdat ernstige IgE-gemedieerde allergiereacties zelden kunnen optreden. Desensibilisatie kan meestal worden voltooid in ongeveer 4 uur, waarna de eerste dosis penicilline wordt toegediend. Na desensibilisatie moeten patiënten continu op penicilline worden gehouden voor de duur van de behandeling. NGU wordt gediagnosticeerd als Gram-negatieve intracellulaire diplococcen niet kunnen worden geïdentificeerd op urethale uitstrijkjes. C. trachomatis is een frequente oorzaak (dat wil zeggen 15%-5% van de gevallen); de prevalentie verschilt echter per leeftijdsgroep, met een lagere prevalentie van dit organisme onder oudere mannen. Het percentage gevallen van chlamydia veroorzaakt door chlamydia is geleidelijk afgenomen. Complicaties van NGU bij mannen die besmet zijn met C. trachomatis omvatten onder andere epididymitis en Reiter' s syndroom. De documentatie van chlamydia infectie is belangrijk vanwege de noodzaak van partner verwijzing voor evaluatie en behandeling. De etiologie van de meeste gevallen van nonchlamydial NGU is onbekend. T. Vaginalis en HSV veroorzaken soms NGU's. Diagnostische en behandelingsprocedures voor deze organismen zijn voorbehouden voor situaties waarin deze besmettingen worden vermoed (bijvoorbeeld contact met trichomonieën en genitale letsels die kunnen wijzen op genitale herpes) of wanneer NGU niet reageert op therapie. # bevestigde urethritisklinieken dienen te documenteren dat urethritis aanwezig is. urethritis kan worden gedocumenteerd op basis van een van de volgende tekenen. - Mucopurulente of purulatente afscheiding. - Gramvlek van urethraalafscheidingen die >5 WBC's per olieonderdompelveld aantonen. De Gramvlek is de voorkeurs snellediagnosetest voor de evaluatie van urethritis. Het is zeer gevoelig en specifiek voor het documenteren van urethritis en de aanwezigheid of afwezigheid van gonokokkenbesmetting. Indien geen van deze criteria aanwezig is, dient de behandeling te worden uitgesteld en dient de patiënt te worden getest op N. gonorrhoeae en C. trachomatis en nauwlettend gevolgd indien de testresultaten negatief zijn. Als de resultaten een infectie met N. gonorrhoeae of C. trachomatis aantonen, moet de juiste behandeling worden gegeven en dienen sekspartners te worden aangewezen voor evaluatie en behandeling. Empire behandeling van symptomen zonder documentatie van urethritis wordt alleen aanbevolen voor patiënten met een hoog risico op infectie, die waarschijnlijk niet zullen terugkeren voor een follow-up evaluatie. Alle patiënten met urethritis moeten beoordeeld worden op de aanwezigheid van gonokokken en chlamydial infectie. Testen op chlamydia wordt sterk aanbevolen vanwege het toegenomen nut en de beschikbaarheid van zeer gevoelige en specifieke testmethoden, en omdat een specifieke diagnose de kennisgeving van partners kan verbeteren en de naleving van de behandeling kan verbeteren, vooral bij de blootgestelde partner. De behandeling moet zo snel mogelijk na de diagnose worden gestart. Een dosisregimes hebben het voordeel van verbeterde naleving en van DOT. Om de naleving te verbeteren, moet de behandeling worden verstrekt in het kantoor van de kliniek of de zorgverlener. Als de symptomen na afloop van de behandeling aanhouden of zich opnieuw voordoen, moeten de patiënten worden geadviseerd zich te onthouden van seksuele contacten tot 7 dagen na het begin van de behandeling. De patiënten die de behandeling met Partner Reference hebben aangevraagd, dienen te worden geraadpleegd voor evaluatie en behandeling van alle sekspartners in de voorafgaande 60 dagen. Omdat een specifieke diagnose de verwijzing van de partner kan vergemakkelijken, wordt het testen op gonorroe en chlamydia aangemoedigd. Voor de behandeling van patiënten die geen objectieve tekenen van urethritis vertonen, maar die na de behandeling aanhoudende symptomen vertonen, dienen patiënten met aanhoudende of terugkerende urethritis opnieuw behandeld te worden met het oorspronkelijke behandelingsregime indien zij niet aan het behandelingsregime voldoen of indien zij opnieuw blootgesteld zijn aan een onbehandelde sekspartner. Anders kan een cultuur van een intraurethraal monster en een first-veide urine monster voor T. viralis uitgevoerd worden. Sommige gevallen van terugkerende urethritis na behandeling met doxycycline kunnen veroorzaakt worden door een Tetracycline-resistente U. urealyticum. Urologisch onderzoek toont doorgaans geen specifieke etnologie aan. Indien de patiënt in overeenstemming was met het oorspronkelijke behandelingsschema en opnieuw blootstelling kan het volgende schema uitgesloten worden. MPC wordt gekenmerkt door een purulente of mucopurulente endocervische exudaat zichtbaar in het endocervische kanaal of in een endocervisch monster. Sommige specialisten diagnosticeren ook MPC op basis van gemakkelijk opgewekte cervicale bloeden. Hoewel sommige specialisten een verhoogd aantal polymorphonuclear leukocyten op endocervical Gram vlek als nuttig beschouwen voor de diagnose van MPC, is dit criterium niet gestandaardiseerd, heeft het een lage positieve predictieve waarde (PPV) en is het niet in bepaalde situaties beschikbaar. MPC is vaak asymptomatisch, maar sommige vrouwen hebben een abnormale vaginale lozing en vaginale bloeden (bijvoorbeeld na seksuele intercourse). MPC kan worden veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorroe; in de meeste gevallen kan geen enkel organisme geïsoleerd zijn. MPC kan blijven bestaan ondanks herhaalde behandelingen van antibiotica. Er kan sprake zijn van een brand in de zone van ectopie. De behandeling van patiënten met mucopurulente Cervicitis (MPC) patiënten met MPC moet worden getest op C. trachomatis en op N. gonorrhoeae met de meest gevoelige en specifieke test die beschikbaar is. MPC is echter geen gevoelige voorspeller van besmetting met deze organismen; de meeste vrouwen met C. trachomatis of N. gonorrhoeae hebben geen MPC. De resultaten van gevoelige tests op C. trachomatis of N. gonorrhoeae (b.v. kweek- of nucleïnezuuramplificatietests) moeten de noodzaak van behandeling bepalen, tenzij de kans op besmetting met een van beide organismen groot is of de patiënt waarschijnlijk niet zal terugkeren voor behandeling. Empirische behandeling moet worden overwogen voor een patiënt die vermoed wordt gonorroe en/of chlamydia te hebben, als a) de prevalentie van deze infecties hoog is in de patiëntenpopulatie en b) de patiënt moeilijk te lokaliseren is voor behandeling. Indien recidief en herinfectie uitgesloten is, moeten de behandelingsopties van persistente MPC's niet gedefinieerd zijn. Voor dergelijke personen kan een aanvullende behandeling met antibiotica van minimaal nut zijn. De behandeling van sekspartners van vrouwen die behandeld worden voor MPC dient passend te zijn voor de geïdentificeerde of vermoede SOA. Partners dienen te worden ingelicht, onderzocht en behandeld voor de SOA die geïdentificeerd is of vermoed wordt in de indexpatiënt. Omdat een microbiologische test van de behandeling doorgaans niet aanbevolen wordt, dienen patiënten en hun sekspartners zich te onthouden van seksuele contacten totdat de behandeling is voltooid (d.w.z. 7 dagen na een behandeling met eenmalige dosis of na voltooiing van een zevendaagse behandeling). Speciale overwegingen HIV-infectiepatiënten die een MPC hebben en ook besmet zijn met HIV, dienen hetzelfde behandelingsschema te krijgen als HIV-negatieve patiënten. Chlamydial Infectionssss In de Verenigde Staten komt vaak een chlamydiale genitale infectie voor bij seksueel actieve jongeren en jonge volwassenen. Symptomatische infectie komt zowel voor bij mannen als bij vrouwen. Seksueel actieve adolescente vrouwen moeten minstens eenmaal per jaar worden onderzocht op chlamydiale infectie, zelfs als de symptomen niet aanwezig zijn. Jaarlijkse screening van alle seksuele actieve vrouwen van 20 tot 25 jaar wordt ook aanbevolen, net als screening van oudere vrouwen met risicofactoren (bijvoorbeeld vrouwen met een nieuwe sekspartner en partners met meerdere geslachtspartners). Een adequate evaluatie van seksuele risico's moet altijd worden uitgevoerd en kan wijzen op een frequente screening voor sommige vrouwen. Bovendien voorkomt de behandeling van chlamydia bij zwangere vrouwen meestal de overdracht van C. trachomatis aan baby's tijdens de geboorte. De behandeling van sekspartners helpt bij het voorkomen van herinfectie van de indexpatiënt en infectie van andere partners. Bij patiënten die gonokokken- en Chlamydiale infectie hebben, wordt vaak co-infectie met C. trachomatis gemeld. Daarom is een vermoede behandeling van dergelijke patiënten voor chlamydia aangewezen (zie Gonokokken-infectie, Dual Therapy for Gonokokken and Chlamydial Infections). De volgende aanbevolen behandelingsschema' s en alternatieve behandelingen voor infectie, die gewoonlijk symptomen kunnen genezen. De resultaten van de klinische studies tonen aan dat azitromycine en doxycycline even effectief zijn (46,47), dit onderzoek is voornamelijk uitgevoerd in bevolkingsgroepen waar de follow-up werd aangemoedigd en de handhaving van een zevendaagse behandeling goed was. Azitromycine dient altijd beschikbaar te zijn voor zorgverleners voor patiënten voor wie de naleving in het geding is. Bij patiënten met een onregelmatige gezondheidsbehandeling, een slechte behandeling of een onvoorspelbare follow-up kan azitromycine meer kosteneffectief zijn omdat het de verstrekking van een enkele dosis DOT mogelijk maakt. Doxycycline kost minder dan azitromycine, en het wordt al geruime tijd uitgebreid gebruikt. Erytromycine is minder effectief dan azitromycine of doxycycline, en gastro-intestinale bijwerkingen ontmoedigen vaak dat patiënten zich aan dit schema houden. Ofloxacine is vergelijkbaar met doxycycline en azitromycine, maar het is duurder om te gebruiken en biedt geen voordeel met betrekking tot het doseringsregime. Levofloxacine is niet onderzocht voor de behandeling van C. trachomatis infectie in klinische studies, maar omdat de farmacologische en in-vitro-microbiologische activiteit vergelijkbaar is met die van ofloxacine, levofloxacine eenmaal per dag. Andere quinolonen zijn ofwel niet betrouwbaar effectief tegen chlamydiale infectie of onvoldoende geëvalueerd. Om de naleving van de aanbevolen behandelingen te optimaliseren, dienen geneesmiddelen tegen chlamydiale infecties ter plekke te worden verstrekt en dient de eerste dosis direct te worden gecontroleerd. Om verdere overdracht van besmettingen te minimaliseren, moet men de patiënten die behandeld worden voor chlamydia de instructie geven zich gedurende 7 dagen na behandeling met eenmalige doses of tot de voltooiing van een 7 dagen durende behandeling te onthouden van geslachtsgemeenschap. Om het risico op herbesmetting te minimaliseren, moet men ook de patiënten in staat stellen zich van geslachtsgemeenschap te onthouden totdat al hun sekspartners behandeld zijn. Na voltooiing van de behandeling met doxycycline of azitromycine hoeven de patiënten niet opnieuw te worden getest op chlamydia, tenzij de symptomen aanhouden of opnieuw worden geïnfecteerd. Een behandelingstest kan worden overwogen 3 weken na voltooiing van de behandeling met erytromycine. De geldigheid van chlamydial culture tests op <3 weken na voltooiing van de behandeling om patiënten te identificeren die niet op de behandeling hebben gereageerd, is niet vastgesteld. Valse negatieve resultaten kunnen optreden als gevolg van infecties waarbij kleine aantallen chlamydial organismen betrokken waren. De meeste besmettingen na de behandeling zijn het gevolg van herinfectie, vaak omdat de geslachtspartners van de patiënt niet werden behandeld of omdat de patiënt opnieuw seks had onder een netwerk van personen met een hoge prevalentie van infectie. Herhaalde infectie geeft een verhoogd risico op PID en andere complicaties in vergelijking met de eerste infectie. Daarom zijn recent geïnfecteerde vrouwen een hoge prioriteit voor herhaalde tests op C. trachomatis. Daarom moeten artsen en gezondheidsbureaus overwegen om alle vrouwen met een chlamydiale infectie 3-4 maanden na de behandeling opnieuw te screenen. Sommige specialisten geloven dat herscreening een hoge prioriteit is voor jongeren. Met uitzondering van zwangere vrouwen, wordt het opnieuw testen niet aanbevolen voor personen die behandeld worden met de aanbevolen behandelingen, tenzij de therapeutische werking ter discussie wordt gesteld. De behandeling van patiënten met sekspartners moet worden opgedragen om hun geslachtspartners voor evaluatie, tests en behandeling te raadplegen. De volgende aanbevelingen met betrekking tot blootstellingsintervallen zijn gebaseerd op een beperkte evaluatie. Sekspartners moeten geëvalueerd, getest en behandeld worden indien zij seksueel contact met de patiënt hebben gehad gedurende de 60 dagen voorafgaand aan het begin van symptomen bij de patiënt of de diagnose van chlamydia. De meest recente sekspartner moet geëvalueerd en behandeld worden, zelfs indien het tijdstip van het laatste seksuele contact > 60 dagen vóór het begin of de diagnose van de symptomen was. Zwangerschap. Doxycycline en ofloxacine zijn gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Echter, klinische ervaring en voorlopige gegevens wijzen erop dat azitromycine veilig en effectief is (48,49). Herhaalde tests (bij voorkeur via cultuur) 3 weken na voltooiing van de behandeling met de volgende behandelingen wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen, omdat deze behandelingen mogelijk niet zeer effectief zijn en de frequente bijwerkingen van erytromycine de naleving van dit schema kunnen ontmoedigen. Zwangere vrouwen in de leeftijd van 25 jaar lopen een hoog risico op infectie. Lokale of regionale prevalentieonderzoeken naar chlamydiale infectie kunnen worden uitgevoerd om de geldigheid van deze aanbevelingen te bevestigen. C. trachomatis infectie van neonaten is het gevolg van perinatale blootstelling aan de geïnfecteerde cervix van de moeder. De prevalentie van C. trachomatis infectie onder zwangere vrouwen verschilt niet per ras/etnische of sociaal-economische status. De eerste infectie met C. trachomatis perinatale infectie heeft betrekking op slijmvliezen van het oog, de orofarynx, de urogenitale tractus en het rectum. De infectie met C. trachomatis bij neonaten wordt het vaakst herkend door conjunctivitis dat zich 5-12 dagen na de geboorte ontwikkelt. Chlamydia is de meest voorkomende besmettelijke oorzaak van oftalmia neonatorum. C. trachomatis is ook een gemeenschappelijke oorzaak van subacute, afebrile pneumonie met een leeftijd van 1 tot 3 maanden. Symptomatische infecties kunnen ook voorkomen in de orofarynx, genitale tractus en rectum van neonaten. Tot de gevoelige en specifieke methodes die worden gebruikt voor de diagnose van chlamydiale oftalmie bij neonaten behoren zowel weefsel- als non-culturetests (bijvoorbeeld rechtstreekse controles van fluorescentie-antilichaamcellen, enzyme-immunoassays, en nucleïnezuuramplificatietests). De monsters moeten conjunctieve cellen bevatten, niet alleen exudaten. De specifieke diagnose van C. trachomatis infectie bevestigt de noodzaak van behandeling, niet alleen voor neonaten, maar ook voor de moeder en haar sekspartner(s). De behandeling met chlamydiale pneumonie moet worden geëvalueerd en behandeld (zie Chlamydial Infection in Adolescents and Adults). Weefselcultuur is de definitieve norm voor chlamydiale pneumonie. Er kan gebruik worden gemaakt van non-culturele tests (b.v. EIA, directe bloemescente antistof en nucleïnezuuramplificatie) of van non-culturele tests van nasofaryxene monsters die een lagere gevoeligheid en specificiteit hebben dan niet-cultureel onderzoek van oculair monster. Indien deze resultaten worden verzameld, moet de tracheale aspiraten en longbiopsie-monsters worden getest op C. trachomatis. Vanwege de vertraging bij het verkrijgen van testresultaten voor chlamydia, moet de beslissing om een stof op te nemen in het antibioticaregime dat actief is tegen C. trachomatis regelmatig worden gebaseerd op klinische en radiologische bevindingen. De resultaten van tests voor chlamydial infectie helpen bij het behandelen van de ziekte van een kind en bepalen of het noodzakelijk is om de moeder en haar sekspartner te behandelen. De werkzaamheid van erytromycine bij de behandeling van pneumonie veroorzaakt door C. trachomatis is ongeveer 80%; er kan een tweede behandelingskuur nodig zijn. Follow-up van baby's wordt aanbevolen om te bepalen of de pneumonie is verdwenen. Sommige kinderen met chlamydiale pneumonie hebben later in hun kindertijd abnormale longfunctietests ondergaan. # Management of Mothers and Their Sex Partners Mothers of baby's die een chlamydial infectie hebben en de sekspartners van deze vrouwen dienen geëvalueerd en behandeld te worden volgens de aanbevolen behandeling van volwassenen voor chlamydial infecties (zie Chlamydial Infection in Adolescents and Adults). Seksueel misbruik moet worden beschouwd als een oorzaak van chlamydiale infectie bij preadolescente kinderen, hoewel perinataal overgedragen C. trachomatis infectie van de nasofarynx, urogenitale tractus, en rectum kan blijven gedurende > 1 jaar (zie seksuele aanranding of misbruik van kinderen). De resultaten van een onderzoek met een beperkt aantal patiënten wijzen erop dat een kort verloop van azitromycine, 20 mg/kg/dag oraal, een dagelijkse dosis van 3 dagen, doeltreffend kan zijn voor gebruik bij kinderen van minder dan 6 weken die met dit middel werden behandeld. # MMWR 10 mei 2002 # Aanbevolen regimes # Kinderen met een gewicht van <45 kg: Erytromycinebasis of ethylsuccinaat 50 mg/kg/dag oraal verdeeld in vier doses per dag gedurende 14 dagen. # Kinderen met een gewicht >45 kg maar met een leeftijd van <8 jaar: Azitromycine 1 g oraal in één enkele dosis. # Kinderen van >8 jaar: Azitromycine 1 g oraal in één enkele dosis OR Doxycycline 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 7 dagen. # Andere beheersoverwegingen Zie Seksuele Aanranding of Misbruik van kinderen Follow-up. Opvolgingsculturen zijn noodzakelijk om de effectiviteit van de behandeling te garanderen. In de Verenigde Staten zijn er elk jaar naar schatting 600.000 nieuwe N. gonorroe-besmettingen. De meeste besmettingen bij mannen veroorzaken symptomen die ertoe leiden dat zij snel een curatieve behandeling zoeken om ernstige gevolgen te voorkomen, maar dit kan niet snel genoeg zijn om overdracht naar anderen te voorkomen. Bij vrouwen veroorzaken veel infecties geen herkenbare symptomen totdat zich complicaties (bijvoorbeeld PID) hebben voorgedaan. Zowel de symptomen als de asymptomatische gevallen van PID kunnen leiden tot verwonding van de eileiders die kunnen leiden tot onvruchtbaarheid of ectopische zwangerschap. Omdat gonokokken-infecties bij vrouwen vaak asymptomatisch zijn, blijft een belangrijk bestanddeel van de controle op gonorroe in de Verenigde Staten de screening van vrouwen met een hoog risico op SODD's zijn. Vaak zijn patiënten besmet met N. gonorrhoeae gelijktijdig besmet met C. trachomatis; dit leidde tot de aanbeveling dat patiënten die behandeld worden voor gonokokken infectie ook routinematig behandeld worden met een behandeling die werkt tegen een ongecompliceerde infectie met genitale C. trachomatis. Routine dubbele therapie zonder tests op chlamydia kan kosteneffectief zijn voor bevolkingsgroepen waarbij chlamydiale infectie 10%-30% van gonokokken infecties begeleidt, omdat de kosten van de behandeling voor chlamydia (bijvoorbeeld 0,50-$ 1,50 voor doxycycline) lager zijn dan de kosten van testen. Sommige specialisten geloven dat het routinematige gebruik van dubbele therapie heeft geleid tot een aanzienlijke afname van de prevalentie van chlamydiale infectie. QRNG blijft zich verspreiden, waardoor de behandeling van gonorroe met quinolonen in veel gebieden niet aan te bevelen is. QRNG is gebruikelijk in delen van Azië en de Stille Oceaan. In de Verenigde Staten komt QRNG steeds vaker voor in gebieden aan de westkust. Van de 5461 isolaten die in 2000 door het Ginococal Isolate Surveillance Project (GISP) werden verzameld, hadden er in 2000 19 (0,4%) minimale remmende concentraties (MIC's) > 1.0 μg/ml tot ciprofloxacine. GISP gaf aan dat de resistente isolaten, samengesteld uit 0,2% van de monsters, afkomstig uit de 25 steden op het vasteland van de Verenigde Staten en Alaska, niet langer worden aanbevolen voor de behandeling van gonorroe in de staat Hawaï, en mogen niet worden gebruikt voor de behandeling van infecties die in Azië of de Stille Oceaan zijn verkregen (met inbegrip van Hawaii). Clinici moeten een recente reisgeschiedenis, waaronder geschiedenissen van sekspartners, krijgen bij mensen met gonorroe om een passende antibioticatherapie te kunnen garanderen. Sinds de invoering van dubbele therapie is de verspreiding van chlamydiale infectie in sommige bevolkingsgroepen afgenomen, en gelijktijdige tests op chlamydiale infectie zijn sneller, gevoeliger en breder beschikbaar geworden. In geografische gebieden waar de co-infectiepercentages laag zijn, zouden sommige artsen de voorkeur kunnen geven aan een zeer gevoelige test voor chlamydia in plaats van aanmatigend te behandelen. Echter, vermoede behandeling is geïndiceerd voor patiënten die mogelijk niet terugkeren voor testresultaten. De GISP, die ongeveer 3% van alle mannen in de VS met gonokokkenbesmettingen monsters, is een hoeksteen van de bewaking, maar bewaking door artsen is ook belangrijk. Clinici die de besmetting met N. gonorhoeae diagnostiseren bij een persoon die werd behandeld met een aanbevolen behandelingsschema en die waarschijnlijk niet opnieuw is blootgesteld, moeten cultuur- en gevoeligheidstests uitvoeren van relevante klinische monsters en het geval rapporteren aan de lokale gezondheidsafdeling. Cefixime heeft een antimicrobieel spectrum dat vergelijkbaar is met dat van ceftriaxon, maar de 400 mg orale dosis is niet zo hoog als of gelijk aan het aanhoudende bactericide niveau zoals voorzien door de 125 mg-dosis van ceftriaxon. In gepubliceerde klinische studies heeft de 400 mg-dosis die is genezen 97,4% van de ongecompliceerde urogenitale en anorectale gonococcale infecties (50) het voordeel dat Cefixime oraal kan worden toegediend. Cefixime in een enkele injectie van 125 mg biedt een aanhoudende, hoge bactericide concentratie in het bloed. Uit de uitgebreide klinische ervaring blijkt dat Cefixime veilig en doeltreffend is voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe op alle anatomische plaatsen, waarbij 99,1% van ongecompliceerde urogeerde urogenitale en anorectale infecties in gepubliceerde klinische onderzoeken (50%). Spectinomycine 2 g in een enkele dosis IM. Spectinomycine is duur en moet worden geïnjecteerd; het is echter werkzaam geweest in gepubliceerde klinische studies, waarbij 98,2% van de ongecompliceerde urogenitale en anorectale gonokokken infecties werd genezen. Spectinomycine is nuttig voor de behandeling van patiënten die geen behandeling kunnen ondergaan met cephaloctine en quinolonen. Eenvoudig gebruik van de cephaloctine regimes (anders dan CF functionon 125 mg IM en cefixime 400 mg oraal) die veilig en zeer effectief zijn tegen ongecompliceerde urogeerde urogenitale en anorectale gonokokken infecties zijn onder andere ceftizoxim (500 mg, toegediende IM), cefoxitine (2 g, toegediende IM met probenecide 1 g oraal) en cefotaxime (500 mg, toegediend in IM). Geen van de behandelingen lijkt enig voordeel te bieden ten opzichte van ciprofloxacine bij een dosis van 500 mg, ofloxacine bij 400 mg, of levofloxacine bij 250 mg. Bij een dosis van 500 mg is ciprofloxacine werkzaam tegen de meeste stammen van N. gonorrhoeae in de Verenigde Staten (met uitzondering van Hawai). Bij een dosis van 500 mg zorgt ciprofloxacine voor aanhoudende bactericide concentraties in het bloed; in gepubliceerde klinische studies is 99,8% van de ongecompliceerde urogenitale en anorectale infecties genezen. Ciprofloxacine is veilig, goedkoop en kan oraal worden toegediend. Ofloxacine is ook werkzaam tegen de meeste stammen van N. gonorhoeae in de Verenigde Staten (met uitzondering van Hawai), en het heeft een gunstige farmacokinetiek. De 400 mg orale dosis is effectief voor de behandeling van ongecompliceerde urogenitale en anorectale infecties in de Verenigde Staten, waarbij 98,6% van de infecties in gepubliceerde klinische studies wordt genezen. Veel andere antibiotica zijn actief tegen N. gonorroe, maar er zijn geen substantiële voordelen ten opzichte van de aanbevolen behandelingen. Azitromycine 2 g oraal is werkzaam tegen ongecompliceerde gonokokken infectie, maar het is duur en veroorzaakt gastro-intestinale nood, dus het wordt niet aanbevolen voor de behandeling van gonorroe. Bij een mondelinge dosis van 1 g is azitromycine onvoldoende effectief en wordt niet aanbevolen. # Niet-gecompliceerde gonokokken infecties van de farynx gonokokken infecties van de farynx zijn moeilijker uit te roeien dan infecties op urogenitale en anorectale plaatsen. Weinig antibiotica kan betrouwbaar genezen >90% van de infecties. Hoewel chlamydial co-infectie van de farynx is ongebruikelijk, co-infectie op genitale plaatsen komt soms voor. Daarom, behandeling voor zowel gonorroe als chlamydia wordt aanbevolen. Als de Chlamydial INFECTion niet wordt uitgevoerd, mag de stof niet worden gebruikt voor besmettingen die in Azië of de Stille Oceaan, waaronder Hawaï, zijn opgelopen. Bovendien is het gebruik van quinolonen waarschijnlijk niet raadzaam voor de behandeling van infecties die in Californië en in andere gebieden met een verhoogde verspreiding van quinolonresistentie zijn opgelopen. # MMWR 10 mei 2002 Azitromycine 1 g oraal in een enkele dosis OR Doxycycline 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 7 dagen. Bij patiënten die ongecompliceerde gonorroe hebben en behandeld worden met een van de aanbevolen behandelingen, hoeft men niet terug te komen voor een test om te bevestigen dat ze genezen zijn. Bij patiënten die symptomen hebben die na behandeling aanhouden, moet de cultuur van N. gonorrhoeae worden geëvalueerd, en elke geïsoleerde gonokokken dient te worden getest op de gevoeligheid voor antibiotica. Bij infecties die geïdentificeerd zijn na behandeling met een van de aanbevolen behandelingen, is het meestal eerder het gevolg van een herinfectie dan van een falende behandeling, hetgeen wijst op een behoefte aan verbetering van de patiëntenopleiding en verwijzing van sekspartners. Persistente urethritis, cervicitis of proctitis kan ook veroorzaakt worden door C. trachomatis en andere organismen. Alle seksuele partners van patiënten die een infectie met N. gonorrhoea hebben, moeten worden geëvalueerd en behandeld voor N. gonorhoeae en C. trachomatis-infecties indien hun laatste seksuele contact met de patiënt binnen 60 dagen vóór het begin van symptomen of diagnose van infectie bij de patiënt was. Als het laatste seksuele contact van een patiënt > 60 dagen vóór het begin van symptomen of diagnose was, moet de meest recente sekspartner van de patiënt worden behandeld. Zwangere vrouwen moeten niet behandeld worden met quinolonen of tetracyclinen. De geïnfecteerden met N. gonorroe dienen behandeld te worden met een aanbevolen of alternatieve cefalosporine. Vrouwen die tijdens de zwangerschap geen cefalosporine verdragen, moeten een eenmalige, 2-g dosis spectinomycine IM toegediend krijgen. Erycine of amoxicilline wordt aanbevolen voor de behandeling van vermoede of gediagnosticeerde C. trachomatis infectie tijdens de zwangerschap (zie Chlamydial Infection). In het enige gepubliceerde onderzoek naar de behandeling van gonokokkenconjunctivitis onder volwassenen in de VS, hebben alle 12 onderzoeksdeelnemers gereageerd op een eenmalige 1-g injectie van ceftriaxon (51). De volgende aanbevelingen weerspiegelen de meningen van deskundige consultants op het gebied van STD's. # Aanbevolen Regimen Cef functionon 1 g IM in één enkele dosis. # NOTE: Overweeg eens een keer spoel van het geïnfecteerde oog met een zoutoplossing. # Management of Sex Partners Patients moet worden opgedragen om hun sekspartners voor evaluatie en behandeling door te verwijzen (zie Gonokokkeninfectie, Management of Sex Partners). Er zijn geen recente studies gepubliceerd over de behandeling van DGI onder volwassenen in de VS. De volgende aanbevelingen zijn gebaseerd op de adviezen van deskundige consultants op het gebied van STD. Er zijn geen behandelingsfouten gemeld met behulp van het volgende aanbevolen regime. De behandelingshospitalisatie wordt aanbevolen voor de eerste therapie, vooral voor patiënten die mogelijk niet aan de behandeling voldoen, voor degenen bij wie de diagnose onzeker is, en voor diegenen bij wie purulente synoviale effusies of andere complicaties zijn. De patiënten moeten onderzocht worden op klinische tekenen van endocarditis en meningitis. De patiënten die behandeld worden voor DGI moeten vermoedelijk behandeld worden voor gelijktijdige C. trachomatis infectie, tenzij de juiste tests deze infectie uitsluiten. De behandeling van gecompliceerde DGI moet worden voortgezet in overleg met een specialist. De behandeling van Sex Partners patiënten moet worden opgedragen om hun geslachtspartners voor te leggen aan evaluatie en behandeling (zie Gonokokkeninfectie, behandeling van Sex Partners). De infectie met gonokokken onder baby's is doorgaans het gevolg van blootstelling aan geïnfecteerde cervicale exudatie bij de geboorte. Het is meestal een acute ziekte die zich 2-5 dagen na de geboorte manifesteert. De verspreiding van infectie bij baby's hangt af van de prevalentie van infectie bij zwangere vrouwen, van het feit of zwangere vrouwen worden onderzocht op gonorroe, en van het feit of baby' s een of andere baby krijgen. De ernstigste verschijnselen van N. gonorroe- infectie bij pasgeborenen zijn oftalmia neonatorum en sepsis, waaronder arthritis en meningitis. Minder ernstige verschijnselen zijn onder andere rhinitis, vaginitis, urethritis en inflammatie op plaatsen waar foetussen worden gecontroleerd. # Oftalmia neonatorum veroorzaakt door N. gonorrhoeae In de Verenigde Staten, hoewel N. gonorhoeae minder vaak oftalmia neonatorum veroorzaakt dan C. trachomatis en niet-seksueel overgedragen middelen, is het identificeren en behandelen van deze infectie vooral belangrijk omdat oftalmia neonatorum kan leiden tot perforatie van de wereldbol van het oog en blindheid. Zuigelingen met een verhoogd risico op gonokokkenoftalmie zijn degenen die geen oogheelkundige profylaxe krijgen en degenen wiens moeders geen prenatale zorg hebben gehad of wier moeders een voorgeschiedenis hebben van SOA's of misbruik van stoffen. Bij gelijktijdige identificatie van intracellulaire Gram-negatieve Diplococcen is een sterk vermoeden van een intracellulaire anti-militair onderzoek naar gonorroe, waardoor vermoede behandelingen voor gonorroe na geschikte culturen voor N. gonorrhoea kunnen worden verkregen. Passende chlamydiale tests dienen te worden uitgevoerd. Presumptieve behandeling voor N. gonorhoea kan worden geïndiceerd voor pasgeborenen die een verhoogd risico lopen op gonokokken en die wel conjunctivitis hebben, maar geen gonokokken hebben in een Gram-beige uitstunt van conjunctivale exudaat. In alle gevallen van neonatale conjunctivitis moet conjunctivale exudaat worden gekweekt voor N. gonorrhoeae en worden getest op gevoeligheid voor antibiotica voordat een definitieve diagnose wordt gesteld. Een definitieve diagnose is belangrijk vanwege de volksgezondheid en de sociale gevolgen van een diagnose van gonorroe. Nongokkokken oorzaken van neonatale oftalmie omvatten Moraxella catarrhales en andere Neisseria soorten die niet te onderscheiden zijn van N. gonorhoeae op Gram-gevlekte uitstrijkjes, maar kunnen worden gedifferentieerde in het laboratorium voor microbiologie. Gelijktijdige infectie met C. trachomatis dient overwogen te worden wanneer een patiënt na behandeling niet verbetert. Zowel de moeder als de zuigeling moeten op chlamydiale infectie worden getest op hetzelfde moment dat de gonorroetests worden uitgevoerd (zie Ophtalmia neonatorum veroorzaakt door C. trachomatis). Cef functionon dient voorzichtig te worden toegediend aan hyperbilirubinepatiënten, met name premature geboorten. # Follow-Up Zuigelingen met gonokokken-oftalmie dienen te worden opgenomen in het ziekenhuis en geëvalueerd op tekenen van verspreide infectie (bijvoorbeeld sepsis, artritis en meningitis). Verspreidde gonokokkeninfectie en gonokokkenscalp-abcessen in pasgeborenen Sepsis, artritis en meningitis (of een combinatie van deze aandoeningen) zijn zeldzame complicaties van neonatale gonokokken infectie. Gelokaliseerde gonokokken infectie van de hoofdhuid kan het gevolg zijn van foetale controle door middel van hoofdeinden. De detectie van gonokokken infectie bij neonaten die sepsis, artritis, meningitis, of hoofd abcesen vereisen culturen van bloed, CFP, en gezamenlijke aspiraat op chocolade agar. Symbolen verkregen uit de conjunctiva, de vagina, de orofarynx, en het rectum dat gekweekte op gonokokken selectieve medium zijn nuttig voor het identificeren van de primaire site(s) van infectie, vooral indien zich een infectie voordoet. Ceftriaxon 25-50 mg/kg/dag IV of IM in een eenmalige dagelijkse dosis gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen, indien meningitis is gedocumenteerd of Cefotaxime 25 mg/kg IV of IM elke 12 uur gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen, indien meningitis is gedocumenteerd. De moeders van baby's die een gonokokken infectie hebben en de sekspartners van de moeders moeten worden geëvalueerd en behandeld volgens de aanbevelingen voor de behandeling van gonokokken-infecties bij volwassenen (zie gonokokken-infectie). Bij kinderen is seksueel misbruik de meest voorkomende oorzaak van gonokokken-infectie bij pre-adolescente kinderen (zie seksuele aanranding of misbruik van kinderen). Vaginitis is de meest voorkomende uiting van gonokokken-infectie bij preadolescente meisjes. PID na vaginale infectie komt waarschijnlijk minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen. Bij seksueel misbruikte kinderen zijn anorectale en farynge infecties met N. gonorhoeae gebruikelijk en vaak asymptomatisch. Gezien de juridische implicaties van een diagnose van N. gonorrhoeae infectie bij een kind, mogen alleen standaardcultuurprocedures voor het isoleren van N. gonorhoeae voor kinderen worden gebruikt. Niet-cultureel gonokokkentests voor gonokokken (bijvoorbeeld Gram-vlek, DNA-sondes, EIA- en NAT-tests) mogen niet alleen worden gebruikt; geen van deze tests is goedgekeurd door de FDA voor gebruik met monsters verkregen uit de orofarynx, het rectum of het genitale gedeelte van kinderen. Exemplaren uit de vagina, urethra, farynx, of het rectum moeten worden gestrekt op selectieve media voor isolatie van N. gonorrhoeae, en alle vermeende isolaten van N. gonorhoeae moeten definitief worden geïdentificeerd met behulp van twee tests die verschillende principes omvatten (bijvoorbeeld bio-chemische, enzymsubstraat of serologie). De behandeling met één van de aanbevolen behandelingen voor volwassenen (zie Gonokokkenbesmettingen). # Aanbevolen regime voor kinderen met een gewicht van minder dan 45 kg en die last hebben van Bacteremie of Artritis Ceftriaxon 50 mg/kg (maximale dosis: 1 g) IM of IV in één enkele dosis per dag gedurende 7 dagen. # Aanbevolen regime voor kinderen die >45 kg wegen en die Bacteremia of Artritis Ceftriaxon 50 mg/kg IM of IV in één enkele dosis per dag hebben gedurende 7 dagen. Alle kinderen met gonokokkenbesmettingen moeten worden onderzocht op co-infectie met syfilis en C. trachomatis. (Voor een discussie over seksuele aanranding, zie Seksuele Aanranding of Misbruik van Kinderen.) Om te voorkomen dat gonokokken oftalmie neonatorum, moet een anticonceptiemiddel in de ogen van alle pasgeboren baby's worden geïnhaleerd; deze procedure is in de meeste staten wettelijk verplicht. Alle aanbevolen profylactische behandelingen in deze rubriek voorkomen gonokokkenoftalmie. De werkzaamheid van deze middelen bij het voorkomen van chlamydiale oftalmie is echter minder duidelijk, en ze elimineren de nasofaryngeale kolonisatie door C. trachomatis niet. De diagnose en behandeling van gonokokken- en chlamydiale infecties bij zwangere vrouwen is de beste methode voor het voorkomen van neonatale gonokokken- en chlamydiaire aandoeningen. Niet alle vrouwen krijgen echter prenatale zorg. Een van deze aanbevolen preparaten moet zo snel mogelijk na de bevalling in beide ogen van elke neonaat worden geïnfiltreerd. Als de profylaxe wordt uitgesteld (d.w.z. niet in de verloskamer worden toegediend), moet een bewakingssysteem worden ingesteld op ¶ ¶ De beschikbaarheid van het zilvernitraat in de Verenigde Staten kan worden beperkt. zorg ervoor dat alle baby's profylaxe krijgen. Alle baby's dienen oculair profylaxe te worden toegediend, ongeacht of zij vaginaal of via cesarea worden geleverd. Single use-tubes of ampules zijn bij voorkeur geschikt voor meervoudig gebruik. Bacitracine is niet doeltreffend. Het gebruik van povidonjood is niet adequaat onderzocht. De oorzaak van de vaginale infectie kan worden gediagnosticeerd door middel van een pH-onderzoek en microscopisch onderzoek van de lozing. De pH van de vaginale afscheidingen kan worden bepaald door middel van een smalle lijn van het pH-document voor de verhoogde pH-waarde ("4.5) typisch voor BV of trichomonese. De lozing kan worden onderzocht door een monster in één tot twee druppels van 0,9% normale zoutoplossing op één glijbaan en een tweede monster in 10% kaliumhydroxide (KOH) oplossing. Een aminegeur die vóór of onmiddellijk na het aanbrengen van KOH wordt ontdekt, suggereert B. Een cover slip wordt op de glijbanen geplaatst, en ze worden onderzocht onder een microscopen met een laag en hoog droog vermogen. De motile T. vaginalis of de cluecellen van BV worden meestal gemakkelijk geïdentificeerd in het zoutmonster. De gist of pseudohyphae van Candidae soorten worden gemakkelijker geïdentificeerd. Vaginale pathogenen, samen met een minimale hoeveelheid lozing, wijzen op de mogelijkheid van mechanische, chemische, allergie, of andere niet-infecterende irritatie van de vulva. CULTUUR voor T. Vaginalis is gevoeliger dan microscopisch onderzoek. Laboratoriumtests niet de oorzaak van vaginitis onder een minderheid van de vrouwen identificeren. Vaginale infectie wordt meestal gekenmerkt door een vaginale lozing of vulvaire jeuk en irritatie; een vaginale geur kan aanwezig zijn. De drie ziekten die het vaakst geassocieerd worden met de vaginale lozing zijn trichomoniasis (veroorzaakt door T. Vaginalis), bacteriële vaginose (veroorzaakt door een vervanging van de normale vaginale flora door een overgroei van anaërobe micro-organismen, mycoplasma's, en Gardnerella vaginalis), en candidiasis (gewoonlijk veroorzaakt door Candida albicans). MPC veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorroe kan soms vaginale lozing veroorzaken. Hoewel vulvovaginale candidiasis en bacteriële vaginose niet gewoonlijk seksueel worden overgedragen, zijn ze opgenomen in deze rubriek omdat deze infecties vaak worden gediagnosticeerd bij vrouwen die worden geëvalueerd op STD's. Bij de bepaling van de relatieve concentratie van de bacteriële morfotypes die kenmerkend zijn voor de gewijzigde flora van B.V. is een aanvaardbare laboratoriummethode voor de diagnose van de diagnose van B.V.V. III. CULTUUR van B.V. Vaginalis wordt niet aanbevolen als kenmerkend hulpmiddel omdat het niet specifiek is. Een op DNA-sonde gebaseerde test voor hoge concentraties van G.V.V. III, vervaardigd door Becton Dickinson, Sparks, Maryland, kan echter een klinische bruikbaarheid hebben. Chirurgische, Shelton, Connecticut) en prolineaminopeptidase (Pip Activity TestCard TM, geproduceerd door Litmus Concepts, Inc., Santa Clara, Californië). B.V. is een klinische syndroom dat het gevolg is van de vervanging van de normale H2O2-producerende Lactobacillus sp. in de vagina met hoge concentraties anaërobe bacteriën (b.v. Prevotella sp. en Mobiluncus sp.), G. vaginalis en Mycoplasma hominis. BV is de meest voorkomende oorzaak van vaginale afscheiding of malodor; tot 50% van de vrouwen met BV mag geen symptomen melden van B.V. De oorzaak van de microbiële verandering is niet volledig begrepen. BV is geassocieerd met het hebben van meervoudige sekspartners, duching, en het ontbreken van vaginale lactobacilli; het is onduidelijk of de resultaten van BV bij het verkrijgen van een seksueel overdraagbare pathogeen. Vrouwen die nooit seksueel actief zijn geweest, worden zelden beïnvloed. De behandeling van de mannelijke sekspartner heeft niet gediend bij het voorkomen van herhaling van B.V.V. De bewezen voordelen van behandeling met B.V. bij niet-zwangere vrouwen zijn a) het verlichten van de vaginale symptomen en symptomen van infectie en b) het verminderen van het risico op infectieuze complicaties na abortus of hysterectomie; andere mogelijke voordelen zijn de vermindering van andere besmettelijke complicaties (bijvoorbeeld HIV en andere SOA's); alle vrouwen met een symptomende aandoening hebben behandeling nodig. De bacteriële flora die B.V. kenmerkt, is verkregen uit het endometrium en de salpinges van vrouwen die PID hebben. B.V. is geassocieerd met endometritis, PID en vaginale manchetcellulitis na invasieve procedures, waaronder endometriumbiopsie, hysterectomie, hysterosalpingografie, plaatsing van een IUD, keizersnede en curettage van de uterus. De resultaten van twee gecontroleerde onderzoeken wezen erop dat de behandeling van B.V. met met metronidazol een aanzienlijke vermindering van de postaboratie PID (55,56) heeft opgeleverd. Drie studies die het gebruik van anaërobe antimicrobiële dekking (metronidazol) hebben geëvalueerd voor routinematige profylaxe vóór abortus en zeven studies die deze aanvullende dekking hebben geëvalueerd voor vrouwen die hysterectomie ondergaan, hebben een aanzienlijke reductie (bereik: 10%-75%) in postoperatieve infectieuze complicaties (57)(58)(60)(60)(63)(63)(66)(66)(66)(66)). behandeling van vrouwen met BV naast het verstrekken van routinematige profylaxe, maar er is meer informatie nodig voordat de behandeling van asymptomatische B.V. wordt aanbevolen voordat andere invasieve procedures worden uitgevoerd. De resultaten van verscheidene onderzoeken wijzen erop dat de behandeling van zwangere vrouwen die een BV hebben en die een hoog risico lopen op premature bevalling (d.w.z. zij die eerder een premature baby hebben afgeleverd) het risico op prematuur kan verminderen (52)(53)(54). Daarom kunnen zwangere vrouwen met een hoge risicopositie die asymptomatische BV hebben, geëvalueerd worden voor behandeling. Metronidazol 500 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen, OR Metronidazol gel 0,75%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal, eenmaal per dag gedurende 5 dagen, OR Clindamycine room 2%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal op bedtijd gedurende 7 dagen. Een willekeurig onderzoek naar de klinische gelijkwaardigheid van intravaginale metronidazolegel 0,75% eenmaal per dag vergeleken met tweemaal per dag vond vergelijkbare genezingscijfers 1 maand na de behandeling (67). Een willekeurig onderzoek naar de gelijkwaardigheid van clindamycine-rome en clindamycine-ovules toonde aan dat de percentages van de behandelingen niet significant verschilden (68). Metronidazol 2 g behandeling met eenmalige dosis is een alternatief regime vanwege de lagere werkzaamheid voor de behandeling van B. Hoewel de FDA eenmaal per dag metronidazol 750 mg verlengde afgiftepillen heeft goedgekeurd voor 7 dagen, zijn er geen gegevens gepubliceerd over de klinische gelijkwaardigheid van dit regime met andere regimes. Er zijn momenteel studies gaande om de werkzaamheid van de vaginale lactobacilli-suppositoria naast de mondelinge metronidazole voor de behandeling van BV te evalueren. Geen gegevens ondersteunen het gebruik van non-vaginale lactobaciliacili of duching voor de behandeling van BV. Aangezien herhaling van BV niet ongebruikelijk is, moeten vrouwen geadviseerd worden om terug te keren voor aanvullende behandeling als de symptomen zich opnieuw voordoen. Een ander aanbevolen behandelingsregime kan gebruikt worden voor de behandeling van terugkerende ziekten. Er wordt geen langdurig onderhoud aanbevolen met enig therapeutisch middel. # Management of Sex Partners De resultaten van klinische studies wijzen erop dat de reactie van een vrouw op de behandeling en de waarschijnlijkheid van recidief of herhaling niet beïnvloed worden door de behandeling van haar sekspartner(s)(69)(70)(71)). Daarom wordt een routinematige behandeling van sekspartners niet aanbevolen. # Speciale overwegingen # Allergie of Intolerantheid bij de aanbevolen therapie Clindamycine of orale clindamycine de voorkeur gegeven in geval van allergie of intolerantie voor metronidazol. Alle symptomen van zwangere vrouwen moeten worden onderzocht en behandeld. BV is geassocieerd met ongunstige zwangerschapsresultaten (bijvoorbeeld premature breuk van de slijmvliezen, chorioamnionitis, premature bevalling, postpartum endometriumtis en postcesareane wonde infectie); sommige specialisten geven de voorkeur aan het gebruik van systemische therapie voor de behandeling van mogelijke subklinisch infecties van de bovenste geslachtsorganen bij vrouwen met een laag risico op premature bevalling (d.w.z. patiënten die geen voorgeschiedenis hebben om een baby vóór de bevalling te bezorgen); bestaande gegevens ondersteunen het gebruik van actuele middelen tijdens de zwangerschap niet. Omdat de behandeling van BV bij asymptomatische zwangere vrouwen met een hoog risico op premature bevalling (d.w.z. zij die eerder een premature baby hebben gebaard) met een aanbevolen behandelingswijze de premature afgifte heeft verminderd in drie van de vier randomized gecontroleerde onderzoeken (52)(53)(54)78), bevelen sommige specialisten de screening en behandeling van deze vrouwen aan, maar de optimale behandelingsschema's zijn niet vastgesteld, de screening (indien uitgevoerd) en de behandeling moeten worden uitgevoerd bij het eerste prenatale bezoek. De twee onderzoeken die het gebruik van metronidazol tijdens de zwangerschap onderzochten, maakten gebruik van het 250 mg-regime; het aanbevolen behandelingsschema voor BV bij niet zwangere vrouwen was tweemaal per dag 500 mg. Sommige specialisten bevelen ook deze hogere dosis aan voor de behandeling van zwangere vrouwen. In een gepubliceerde studie werden vrouwen met BV na 19 weken behandeld met een behandelingsschema met een eerste dosis van 2 g, gevolgd door een dosis van 2 g 2 dagen later; het behandelingsschema werd 4 weken later herhaald (78). Dit schema was niet effectief voor het verminderen van de preterme geboorte in een groep vrouwen. Gegevens zijn tegenstrijdig over de vraag of behandeling van asymptomatische zwangere vrouwen die een laag risico lopen op prematuurbehandeling, negatieve resultaten van zwangerschap vermindert. Daarom moet een follow-up evaluatie 1 maand na voltooiing van de behandeling worden overwogen om na te gaan of de behandeling effectief was. Trichomoniase wordt veroorzaakt door de protozoan T. vaginalis. De meeste mannen die besmet zijn met T. vaginalis hebben geen symptomen; anderen hebben NGU. Veel geïnfecteerde vrouwen hebben symptomen die gekenmerkt worden door een diffuse, malodore, gele groene afscheiding met vulvaire irritatie. Sommige vrouwen hebben echter minimale of geen symptomen. Diagnose van de vaginale trichomoniase wordt meestal uitgevoerd door microscopen van vaginale afscheidingen, maar deze methode heeft een gevoeligheid van slechts ongeveer 60%-70%. CULTUUR is de meest gevoelige commercieel beschikbare diagnosemethode. Geen FDA-goedgekeurde PCR-test voor T. vaginalis is beschikbaar in de Verenigde Staten, maar dergelijke tests kunnen beschikbaar zijn vanuit commerciële laboratoria die hun eigen PCR-tests hebben ontwikkeld. Van deze middelen is alleen metronidazol beschikbaar in de Verenigde Staten en is de behandeling van trichomonia door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van trichomonia. In randomiseerde klinische studies heeft het aanbevolen metronidazole-regime geleid tot een genezingsgraad van ongeveer 90%-95%, waardoor de behandeling van sekspartners dit percentage kan verhogen. De behandeling van patiënten en sekspartners leidt tot verlichting van symptomen, microbiologische behandeling en vermindering van overdracht. Metronidazol gel is echter goedgekeurd voor behandeling van BV. Net als andere huidig toegepaste antibiotica die onwaarschijnlijk zijn om therapeutische niveaus te bereiken in de urethra of perivaminale klieren, is het aanzienlijk minder werkzaam voor de behandeling van trichomoniasen (<5%) dan voor de behandeling van metronidazol. Daarom wordt aanbevolen metronidazolgel te gebruiken. Verschillende andere huidig toegepaste antibiotica zijn soms gebruikt voor de behandeling van trichomoniase, maar het is onwaarschijnlijk dat deze preparaten een grotere werkzaamheid hebben dan metronidazol-gel. Bepaalde stammen van T. vaginalis kunnen een verminderde gevoeligheid voor metronidazol hebben, maar infecties veroorzaakt door de meeste van deze organismen reageren op hogere doses metronidazol. Als behandelingsfalen optreedt bij beide behandelingen, dient de patiënt opnieuw behandeld te worden met metronidazol 500 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen. Als de behandeling opnieuw mislukt, dient de patiënt behandeld te worden met een eenmalige dosis van 2 g metronidazol eenmaal per dag gedurende 3-5 dagen. Bij patiënten met een laboratorium-gedocumenteerde infectie die niet reageren op het behandelingsschema van 3-5 dagen en die niet opnieuw besmet zijn, dient de behandeling te worden behandeld met een specialist; de evaluatie van dergelijke gevallen dient bij voorkeur de bepaling van de gevoeligheid van T. vaginalis voor metronidazol te omvatten. Sekspartners van patiënten met T. Vaginalis moeten behandeld worden, patiënten moeten de instructie krijgen om seks te vermijden totdat zij en hun sekspartners genezen zijn (dat wil zeggen wanneer de behandeling is voltooid en de patiënt en de partner zijn asymptomatisch). # Speciale overwegingen # Allergie, Onverdraagzaamheid en bijwerkingen Patiënten met een onmiddellijke allergie voor metronidose kunnen behandeld worden door desensibilisatie (80). Meerdere studies en meta-analyses hebben geen consistent verband aangetoond tussen het gebruik van metronidazol tijdens de zwangerschap en de teratogene of mutagene effecten bij kinderen (75)(76)(77). De diagnose van Candida vaginitis kan worden gesteld door pruritus en erytheem in het vulvovaginale gebied; een witte afscheiding kan aanwezig zijn. De diagnose kan worden gesteld bij een vrouw die tekenen en symptomen van vaginitis heeft wanneer a) een natte bereiding (saline, 10% KOH) of Gram vlekken van de vaginale lozing toont gist of pseudohyphae of b) een cultuur of andere test een positief resultaat oplevert voor een gistsoort. Candida vaginitis is geassocieerd met een normale vaginale pH (<4.5). Het gebruik van 10% KOH in natte preparaten verbetert de visualisatie van gist en mycelia door het verstoren van cellulair materiaal dat de gist of pseudohyphae kan verhullen. Het identificeren van Candida door cultuur bij gebrek aan symptomen is geen indicatie voor behandeling, omdat ongeveer 10%-20% van de vrouwen harbor Candida sp. en andere gisten in de vagina. VVC kan gelijktijdig optreden met STD's, en behandeling van alle aanwezige pathogenen. Bij een minderheid van vrouwen die een asymptomatische Candida-kolonisatie hebben, wordt het gebruik van antibiotica veroorzaakt door VVC. De typische symptomen van VVC zijn onder andere pruritus en vaginale afscheiding. Andere symptomen zijn vaginale pijn, vulvariumverbranding, dyspareunia en externe dysurie. Geen van deze symptomen is specifiek voor VVC. Naar schatting 75% van de vrouwen zal ten minste een episode van VVC hebben, en 40%-455% zal twee of meer episodes hebben. Op basis van klinische presentatie, microbiologie, gastfactoren en respons op de therapie, kan VVC worden ingedeeld als ofwel ongecompliceerd ofwel ingewikkeld (Box 2). Ongeveer 10%-20% van de vrouwen zal een gecompliceerde VVC hebben, wat diagnostische en therapeutische overwegingen suggereert. Een korte cursus actuele formuleringen (d.w.z. eenmalige dosis en regimes van 1-3 dagen) behandelen effectief ongecompliceerde VVC. De actueel gebruikte azode-middelen zijn werkzamer dan ny statine. De behandeling met azodes leidt tot verlichting van symptomen en negatieve culturen bij 80%-90% van de patiënten die de behandeling voltooien. Men dient zich alleen te informeren over zelfmedicatie met OTC-middelen voor vrouwen die eerder met VVC zijn gediagnosticeerd en die dezelfde symptomen hebben. Elke vrouw wiens symptomen aanhouden na het gebruik van een OTC-behandeling of die binnen 2 maanden opnieuw symptomen heeft, dient medische verzorging te zoeken. Onnodig of ongepast gebruik van OTC-middelen komt vaak voor en kan leiden tot uitstel van de behandeling van andere etiologieën van vulvovaginitis die kunnen leiden tot negatieve klinische resultaten. # Follow-uppatiënten dienen alleen te worden opgedragen om terug te keren voor vervolgbezoeken als de symptomen aanhouden of terugkeren binnen 2 maanden nadat de eerste symptomen zich voordoen. VVC wordt gewoonlijk niet verkregen via geslachtsgemeenschap; behandeling van seksuele partners wordt niet aanbevolen, maar kan worden overwogen bij vrouwen die een terugkerende infectie hebben. Een minderheid van mannelijke sekspartners kan een balanitis hebben, dat gekenmerkt wordt door erythemateuze gebieden op de eikel van de penis in de preparaten van de OPC. De behandeling met de orale azolen is zelden in verband gebracht met abnormale verhogingen van de leverenzymen, klinische belangrijke interactie kan optreden wanneer deze mondelinge middelen worden toegediend met andere geneesmiddelen, waaronder astemizol, calciumkanaalantagonisten, cisapride, coumadin, cyclosporine A, orale hypoglycemische middelen, fenytoïne, proteaseremmers, tacrolimus, terfenadine, theofylline, trimetheroxaat en rifampine. Recidiverende antimycotische therapieën zijn minder doeltreffend tegen deze soorten dan tegen C. albicans. De meeste vrouwen met RVVC hebben geen duidelijke prepredispositie of onderliggende aandoeningen. Vaginale culturen moeten worden verkregen van patiënten met RVVC om de klinische diagnose te bevestigen en ongebruikelijke soorten te identificeren, waaronder niet-albicans, met name Candida Glabrata (C. Glabrata vormt geen pseudohyphae of hyphae en is niet gemakkelijk te herkennen op microscopen). C. Glabrata en andere niet-albicans Candidia-soorten worden aangetroffen in 10%-20% van de patiënten met RVC. Conventionele antimycotische therapieën zijn minder effectief tegen deze soorten dan tegen C. albicans. Elke afzonderlijke episode van RVC veroorzaakt door C. albicans reageert goed op kortdurende mondelinge of actuele azotherapie. Echter, om de klinische en mycologische controle te handhaven, bevelen de specialisten een langere duur van de eerste therapie aan (bijvoorbeeld 7 - 14 dagen van actuele therapie of 150 mg oraal fluconazol dat 3 dagen later herhaald wordt) om een mycologische remissie te verkrijgen alvorens een antischimmelbehandeling in te stellen. De behandeling met antischimmeltherapieën tegen onderdruk is doeltreffend bij het verminderen van de RVC. Maar 30% tot 40% van de vrouwen zal een terugkerende ziekte hebben zodra de behandeling met een onderhoudsbehandeling wordt stopgezet. Routinebehandeling van sekspartners is omstreden. Hoewel C. albicans azoleresistentie zelden voorkomt in vaginale isolaten, is bewaking van terugkerende isolaten voor het ontwikkelen van resistentie verstandig. # Ernstige VVC Ernstige vulvovaginitis (d.w.z. uitgebreide vulvaire erytheem, oedeem, excoriatie en fissuurvorming) heeft lagere klinische responspercentages bij patiënten die worden behandeld met korte kuren van actuele of mondelinge therapie. Ofwel 7 tot 14 dagen van actuele azode of 150 mg fluconazol in twee opeenvolgende doses (tweede dosis 72 uur na de eerste dosis) wordt aanbevolen. De optimale behandeling van niet-albicanen VVC blijft onbekend. Een langere behandelingsduur (7 tot 14 dagen) met een nonfluconazol azole wordt aanbevolen als eerstelijnsbehandeling. Indien zich een herhaling voordoet, wordt 600 mg boriumzuur in een gelatinecapsule aanbevolen, eenmaal per dag gedurende 2 weken vaginaal toegediend. Dit regime heeft klinische en mycologische uitroeiingscijfers van ongeveer 70%. Aanvullende opties omvatten actuele 4% flucytosine; er wordt echter geadviseerd om een specialist te raadplegen. Er zijn geen veiligheidsgegevens over het langdurig gebruik van deze regimes. Als de niet-albicanen opnieuw terugkeren, is er een handhavingsschema van 100.000 eenheden nystatine die dagelijks via vaginale supilositories worden geleverd. Vrouwen met onderliggende verzwakte medische omstandigheden (bijvoorbeeld patiënten met ongecontroleerde diabetes of patiënten die een behandeling met corticosteroïden krijgen) reageren niet zo goed op kortetermijntherapieën. Er moeten inspanningen worden gedaan om de gewijzigde omstandigheden te corrigeren en langdurigere conventionele antimycotische behandelingen (d.w.z. 7 - 14 dagen) is noodzakelijk. # Zwangerschap VVC komt vaak voor tijdens de zwangerschap. Alleen actuele azotherapieën, toegepast gedurende 7 dagen, worden aanbevolen voor gebruik bij zwangere vrouwen. # HIV-infectie De aanvalsgraad van HIV-geïnfecteerde vrouwen bij HIV-geïnfecteerde vrouwen is onbekend. De Vaginal Candida-kolonisatiepercentages bij HIV-geïnfecteerde vrouwen zijn hoger dan bij seronegatieve vrouwen met vergelijkbare demografische kenmerken en hoge risico's en de kolonisatiepercentages zijn gerelateerd aan toenemende ernst van de immunosuppressiva. Op basis van de beschikbare gegevens mag de behandeling met VVC bij HIV-geïnfecteerde vrouwen niet afwijken van de behandeling met seronegatieve vrouwen. Hoewel preventieve langetermijntherapie met fluconazol bij een dosis van 200 mg per week doeltreffend is geweest voor het verminderen van de kolonisatie van C. albicans en de symptomatische VVC, wordt het niet aanbevolen voor routinematige primaire profylaxe bij HIV-geïnfecteerde vrouwen zonder herhaalde VVC. Gezien de frequentie waarmee RVVC optreedt in de immmunocompetente gezonde populatie, dient RVVC niet te worden beschouwd als een verklikkerteken om HIV-tests te rechtvaardigen. PID omvat een spectrum van inflammatoire aandoeningen van de bovenste vrouwelijke geslachtsorganen, waaronder een combinatie van endometritis, salpingitis, tubo-ovariumabces en bekkenperitonitis. Seksueel overdraagbare organismen, met name N. gonorhoeae en C. trachomatis, zijn in veel gevallen betrokken; micro-organismen die de vaginale flora omvatten (bijvoorbeeld anaëroben, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, enterische Gramnegatieve stangen, en Streptococcus agalactiae) zijn echter ook geassocieerd met PID. Bovendien zijn de cytomegalovirus (CMV), M. hominis, en U. urealyticum de etiologische middelen in sommige gevallen van PID. De klinische diagnose van acute PID is onnauwkeurig: de gegevens wijzen erop dat een klinische diagnose van symptomende PID een PPV heeft voor salpingitis van 65% tot 90% in vergelijking met laparoscopie. De PPV van een klinische diagnose van acute PID verschilt afhankelijk van de epidemiologische kenmerken en de klinische omgeving, met hogere PPV onder seksuele actieve jonge vrouwen (met name jongeren) en van patiënten die STD-klinieken bijwonen of van situaties waarin het percentage gonorroe of chlamydia hoog is. In alle situaties echter geen enkel historisch, fysiek of laboratoriumonderzoek is zowel gevoelig als specifiek voor de diagnose van acute PID (d.w.z. kan zowel worden gebruikt voor het opsporen van alle gevallen van PID als voor het uitsluiten van alle vrouwen zonder PID). PID vermindert ook het aantal vrouwen met PID die geïdentificeerd zijn. De acute PID is moeilijk te diagnosticeren vanwege de grote variatie in symptomen en tekenen. Veel vrouwen met PID hebben subtiele of milde symptomen. Vertraging in de diagnose en effectieve behandeling draagt waarschijnlijk bij aan inflammatoire gevolgen in het bovenste voortplantingskanaal. Laparoscopie kan worden gebruikt om een nauwkeuriger diagnose van salpingitis en een meer volledige bacteriologische diagnose te verkrijgen. Echter, dit diagnosemiddel is vaak niet direct beschikbaar, en het gebruik ervan is niet eenvoudig te rechtvaardigen wanneer symptomen mild of vaag zijn. Bovendien zal laparoscopie geen endometritis detecteren en mag subtiele inflammatie van de eileiders niet detecteren. Daarom is een diagnose van PID meestal gebaseerd op klinische bevindingen. Veel episodes van PID worden niet herkend, hoewel sommige gevallen asymptomatisch zijn, worden andere niet gediagnosticeerd omdat de patiënt of de zorgverlener de gevolgen van milde of niet-specifieke symptomen of symptomen (bijvoorbeeld abnormale bloeden, dyspareunia en vaginale afscheiding) niet erkent. Vanwege de moeilijkheid van de diagnose en de mogelijke schade aan de reproductieve gezondheid van vrouwen, zelfs niet door schijnbaar milde of atypische PID, moeten zorgverleners een lage drempel voor de diagnose van PID handhaven. Het optimale behandelingsschema en de langetermijnresultaten van vroegtijdige behandeling van vrouwen met asymptomatische of atypische PID zijn onbekend. De volgende aanbevelingen voor de diagnose van PID zijn bedoeld om de zorgverleners te helpen herkennen wanneer PID wordt vermoed en wanneer aanvullende informatie nodig is om de diagnosezekerheid te verhogen. Bij seksueel actieve jonge vrouwen en andere vrouwen die gevaar lopen op SOA's dient de behandeling met PID te worden gestart als de volgende minimumcriteria aanwezig zijn en er geen andere oorzaak(en) voor de ziekte kan worden vastgesteld: - uterus/adnexale gevoeligheid of - cervicale gevoeligheid. Alle minimumcriteria vereisen kan leiden tot een lage gevoeligheid bij patiënten met een hoog risico op infectie. Bij patiënten met zowel bekkengevoeligheid als tekenen van een lagere genitale infectie moet de diagnose van PID worden overwogen. De behandeling kan worden aangegeven op basis van het risicoprofiel van de patiënt. De meest specifieke criteria voor het diagnosticeren van PID zijn de volgende: In sommige gevallen kan een diagnostische evaluatie gerechtvaardigd zijn. De behandeling met PID-behandelingsprogramma's moeten voorzien van een empire, breedspectrumdekking van mogelijke pathogenen. De antimicrobiologische dekking moet bestaan uit N. gonorrhoeae, C. trachomatis, anaëroben, Gram-negatieve facultatieve bacteriën en streptokokken. Verschillende antibiotica zijn doeltreffend gebleken voor het bereiken van klinische en microbiologische behandelingen in willekeurige klinische onderzoeken met korte termijn follow-up. Alle behandelingen moeten doeltreffend zijn tegen N. gonorrhoeae en C. trachomatis, omdat negatieve endocervische screening geen belemmering vormt voor infectie van de bovenste voortplantingsorganen. De noodzaak om anaeroben uit te roeien bij vrouwen die PID hebben, is niet definitief vastgesteld. Anaërobe bacteriën zijn geïsoleerd uit het bovenste voortplantingskanaal van vrouwen die PID hebben, en gegevens uit in-vitro-onderzoeken hebben aangetoond dat bepaalde anaëroben (b.v. Bacteroides fragilis) tubal en epitheliale vernietiging kunnen veroorzaken. Bovendien is B.V. ook aanwezig bij veel vrouwen die PID hebben. Totdat is aangetoond dat behandelingen die deze microben niet voldoende dekken, zijn uitgevoerd om de ziektes met succes te voorkomen, aangezien de behandelingsprogramma's die tegen deze microben werkzaam zijn, worden uitgevoerd door patiënten die behandeld worden met antibiotica. In het verleden hebben veel specialisten aanbevolen dat alle patiënten die PID hadden opgenomen, zodat bedrust en onder toezicht behandeling met parenterale antibiotica konden worden gestart. Hospitalisatie is echter niet langer synoniem met parenterale therapie. Geen van de momenteel beschikbare gegevens vergelijken de werkzaamheid van parenterale therapie met mondelinge therapie of intramurale behandeling. De beslissing of ziekenhuisopname noodzakelijk is, moet worden genomen op basis van de beslissing van de zorgverlener. De patiënt is zwanger; de patiënt reageert niet op de behandeling van antibiotica; de patiënt kan een mondbehandeling niet volgen of tolereren; de patiënt heeft ernstige ziekten, nausea, braken of hoge koorts; en de patiënt heeft een abces van de eierstok; er zijn geen gegevens beschikbaar die erop wijzen dat adolescente vrouwen baat hebben bij ziekenhuisopname voor de behandeling van PID; of vrouwen in hun latere reproductieve jaren baat hebben bij ziekenhuisopname voor de behandeling van PID is ook onduidelijk, hoewel vrouwen ouder dan 35 jaar die met PID in het ziekenhuis worden opgenomen, waarschijnlijker zijn dan jongere vrouwen om een gecompliceerde klinische cursus te volgen. Veel willekeurige studies hebben aangetoond hoe doeltreffend zowel de parenterale als de mondelinge behandelingen zijn, hoewel de meeste studies gedurende ten minste 48 uur na de behandeling met parenterale middelen een substantiële klinische verbetering hebben aangetoond. De klinische ervaring moet leiden tot beslissingen over de overgang naar de mondelinge behandeling, die meestal binnen 24 uur na de klinische verbetering kan worden gestart. De meeste artsen bevelen ten minste 24 uur directe intramurale observatie aan voor patiënten met eierstokabces, waarna thuismicrobiologisch therapie voldoende is. 10 mei 2002 # Parenterale regimen A Cefotetan 2 g IV elke 12 uur OR Cefoxitin 2 g IV elke 6 uur PLUS Doxycycline 100 mg oraal of IV elke 12 uur. LET OP: vanwege de pijn die samenhangt met de infusie, dient doxycycline oraal te worden toegediend, ook wanneer de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen. De parenterale behandeling kan worden stopgezet 24 uur nadat een patiënt een klinische verbetering heeft ondergaan, en de mondelinge behandeling met doxycycline (10 mg tweemaal per dag) dient te worden voortgezet tot 14 dagen behandeling. Wanneer het abces van de eierstok aanwezig is, gebruiken veel zorgverleners clindamycine of metronidazol met doxycycline voor voortzetting van de behandeling in plaats van alleen doxycycline, omdat het een effectievere anaërobe dekking biedt. De klinische gegevens zijn beperkt met betrekking tot het gebruik van andere tweede of derde generatie cephalosporines (b.v. ceftizoxim, cefotaxime, en cefboton), die ook een effectieve therapie voor PID kunnen zijn en kunnen de cefotetan of cefoxitine vervangen. Deze cephalosporines zijn echter minder actief dan cefotetan of cefoxitine tegen anaërobe bacteriën. Hoewel het gebruik van één enkele dagelijkse dosis gentamicine niet geëvalueerd is voor de behandeling van PID, is het doeltreffend in andere vergelijkbare situaties. Parenterale therapie kan worden stopgezet 24 uur nadat een patiënt klinische verbeteringen heeft ondergaan; voortzetting van de mondelinge behandeling moet bestaan uit doxycycline 100 mg tweemaal per dag oraal of clindamycine 450 mg viermaal per dag oraal om een totaal van 14 dagen behandeling te voltooien.Wanneer tubo-ovariumabces aanwezig is, gebruiken veel zorgverleners clindamycine voor voortgezette therapie in plaats van doxycycline, omdat clindamycine effectievere anaërobe dekking biedt. IV ofloxacine is onderzocht als een enkel middel, maar vanwege de bezorgdheid over het spectum, kan metronidazol worden opgenomen in de behandeling. Voorlopige gegevens wijzen erop dat levofloxacine even effectief is als ofloxacine en kan worden vervangen; de eenmalige dagelijkse dosering maakt het voordelig vanuit een nalevingsperspectief (83). Ampicilline/sulbactam plus doxycycline heeft een goede dekking tegen C. trachomatis, N. gonorhoeae en anaerobe en is effectief voor patiënten met een abces in de eierstok. Ofloxacine 400 mg tweemaal per dag gedurende 14 dagen OR Levofloxacine 500 mg eenmaal per dag gedurende 14 dagen met of zonder Metronidazol 500 mg tweemaal per dag oraal gedurende 14 dagen. Orale ofloxacine is onderzocht als een enkel middel in twee goed ontworpen klinische onderzoeken, en het is werkzaam tegen zowel N. gonorrhoeae als C. trachomatis (84,85). Ondanks de resultaten van deze onderzoeken is een gebrek aan anaërobe dekking met ofloxacine een zorg; de toevoeging van metronidazol aan het behandelingsregime biedt deze dekking. Ceftriaxon 250 mg IM in een enkele dosis of Cefoxitin 2 g IM in een enkele dosis en Probenecide, 1 g oraal toegediend in een enkele dosis of andere parenterale derde generatie cefalosporine (bijvoorbeeld ceftizoxim of cefotaxime) PLUS Doxycycline 100 mg tweemaal per dag oraal gedurende 14 dagen met of zonder Metroniazol 500 mg tweemaal per dag oraal gedurende 14 dagen. De optimale keuze van een cephalosporine voor regime B is onduidelijk; alhoewel cefoxitine een betere anaërobe dekking heeft, heeft ceftriaxon een betere dekking tegen N. gonorrhoeae. Uit klinische studies is gebleken dat een eenmalige dosis cefoxitine doeltreffend is voor het verkrijgen van klinische kortetermijnreacties bij vrouwen met PID; de theoretische beperkingen in de dekking van anaerobe kunnen echter de toevoeging van metronidazol aan het behandelingsregime (86) vereisen. De metronidazol zal ook effectief de behandeling van BV behandelen, die vaak geassocieerd is met PID. Er zijn geen gegevens gepubliceerd over het gebruik van oraal cephalosporine voor de behandeling van PID. Hoewel de informatie over andere poliklinieken beperkt is, heeft een ander regime minstens één klinische studie ondergaan en een breed spectrumbereik. Amoxicilline/clavulanuur plus doxycycline was doeltreffend voor het verkrijgen van klinische respons op korte termijn in één enkel klinische onderzoek, maar gastro-intestinale symptomen zouden de naleving van dit regime kunnen beperken. Verschillende recente onderzoeken hebben het gebruik van azitromycine geëvalueerd bij de behandeling van infecties van de bovenste voortplantingsorganen; de gegevens zijn echter onvoldoende om dit middel aan te bevelen als onderdeel van een van de mondelinge behandelingsprogramma's voor PID. # Follow-Up-patiënten moeten een substantiële klinische verbetering vertonen (bijvoorbeeld uitstel, vermindering van directe of rebound-abdominale gevoeligheid, en vermindering van de uterine-, adnexale en cervicale gevoeligheid) binnen drie dagen na de start van de behandeling. Als de zorgverlener een polikliniek voorschrijft, moet een vervolgonderzoek worden uitgevoerd binnen 72 uur met behulp van de eerder beschreven criteria voor klinische verbetering. Als de patiënt niet is verbeterd, wordt aanbevolen de behandeling voor parenterale therapie te hospitaliseren en verdere evaluatie. Sommige specialisten bevelen ook een herscreening aan voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae 4-6 weken nadat de behandeling is voltooid bij vrouwen met een gedocumenteerde infectie met deze pathogenen. # De behandeling van sekspartners Mannelijke sekspartners van vrouwen met PID moet worden onderzocht en behandeld indien zij seksueel contact met de patiënt hebben gehad in de 60 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen van de patiënt. Zelfs in klinische situaties waarin alleen vrouwen worden behandeld, moeten maatregelen worden getroffen om de mannelijke geslachtspartners van vrouwen die PID hebben te behandelen.Wanneer dit niet haalbaar is, moeten de zorgverleners ervoor zorgen dat sekspartners worden aangewezen voor een passende behandeling. # Preventie Preventie van chlamydiale besmetting door screening en behandeling van vrouwen met een hoog risico vermindert de incidentie van PID. Theoretisch gezien kunnen de meeste gevallen van PID worden voorkomen door screening van alle vrouwen of degenen die een hoge risicopositie hebben (op basis van leeftijd of andere factoren) met behulp van DNA-ammulatie op cervicale monsters (bij vrouwen die bekkentests ondergaan) en op de urine (bij vrouwen die geen examens ondergaan). Gezien het hoge risico op maternale morbiditeit, foetusverspilling en premature bevalling, moeten zwangere vrouwen die vermoedens van PID hebben, worden opgenomen in het ziekenhuis en behandeld met parenterale antibiotica. In een vroeg observerend onderzoek was de kans groter dat HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID een operatie nodig hadden. In de laatste, meer uitgebreide, observerende en gecontroleerde onderzoeken hadden HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID vergelijkbare symptomen in vergelijking met niet-geïnfecteerde patiënten (89)(90)(91). Ze hadden eerder een tubo-ovariumabces, maar beantwoordden even goed aan standaard parenterale en mondelinge antibioticabehandelingen in vergelijking met HIV-negatieve vrouwen. De microbiologische bevindingen voor HIV-positieve en HIV-negatieve vrouwen waren vergelijkbaar, met uitzondering van a) hogere percentages gelijktijdige M. hominis, candida, streptococcen en HPV-infecties. Bij seksueel actieve mannen van 35 jaar en ouder, mannen die onlangs een instrumentatie of operatie hebben ondergaan in de urinewegen en mannen met anatomische afwijkingen in de urinewegen. Hoewel de meeste patiënten op poliklinische basis behandeld kunnen worden, moet de ziekenhuisopname overwogen worden wanneer ernstige pijn aanleiding geeft tot andere diagnoses (bijvoorbeeld torsie, testikelinfarct of abces) of wanneer patiënten koortsig zijn of mogelijk niet in overeenstemming zijn met een antimicrobieel regime. Mannen met een epididymitis hebben doorgaans eenzijdige pijn en gevoeligheid van de testikels; hydrocele en voelbare zwelling van de epididymis zijn meestal aanwezig. Testikeltorsie, een operatiele noodsituatie, moet in alle gevallen worden overwogen, maar het komt vaker voor bij jongeren en bij mannen zonder tekenen van een infectie of infectie. Noodtests voor torsie kunnen worden aangegeven wanneer het ontstaan van pijn plotseling is, pijn is ernstig, of de testresultaten beschikbaar tijdens het eerste onderzoek niet ondersteunen een diagnose van urethritis of urinaire-tracte infectie. Als de diagnose is twijfelachtig, een specialist moet onmiddellijk worden geraadpleegd, omdat testikels levensvatbaarheid kan worden in gevaar gebracht. De evaluatie van mannen voor epididymitis moet de volgende procedures omvatten. - Syfilis-serologie en HIV-tests. De behandeling van de door C. trachomatis of N. gonorrhoeae veroorzaakte epididymitis leidt tot a) een microbiologisch herstel van de infectie, b) verbetering van de symptomen, c) preventie van overdracht naar anderen, en d) vermindering van mogelijke complicaties (bijvoorbeeld onvruchtbaarheid of chronische pijn). Als aanvulling op de behandeling, wordt aanbevolen de behandeling met het bed, de verhoging van het scrotum en analgetica te verminderen totdat de koorts en plaatselijke inflammatie zijn verdwenen. Ofloxacine 300 mg tweemaal per dag gedurende 10 dagen § OR Levofloxacine 500 mg eenmaal per dag gedurende 10 dagen. § § § # Follow-up Niet binnen 3 dagen na het begin van de behandeling te verbeteren, vereist een herevaluatie van zowel de diagnose als de behandeling. Zwelling en gevoeligheid die na voltooiing van de antibioticabehandeling aanhouden, dienen uitgebreid geëvalueerd te worden. De differentiële diagnose omvat onder meer de tumor, abces, infarct, testikelkanker, tuberculose en schimmelepididymitis. # De behandeling van sekspartners patiënten met epididymitis die bevestigd is of vermoed wordt veroorzaakt door N. gonorroe of C. trachomatis moet worden opgedragen om sekspartners voor evaluatie en behandeling door te verwijzen. Sekspartners van deze patiënten dienen te worden doorverwezen als hun contact met de indexpatiënt binnen de 60 dagen voorafgaand aan het optreden van de symptomen van de patiënt. Bij patiënten met ongecompliceerde epididymitis en die ook besmet zijn met HIV moet hetzelfde behandelingsregime gevolgd worden als bij HIV-negatieve patiënten. Fungi en mycobacteriën veroorzaken echter eerder epididymitis bij immuunonderdrukkende patiënten dan bij hen die immuuncompetent zijn. Meer dan 30 soorten HPV kunnen het geslachtskanaal infecteren. De meeste HPV-infecties zijn asymptomatisch, onherkenbaar of subklinisch. Ziekelijke genitale wratten worden gewoonlijk veroorzaakt door HPV-typen 6 of 11. Andere HPV-typen in de anogenitale regio (bijvoorbeeld type 16, 18, 31, 33 en 35) zijn sterk geassocieerd met cervicale neoplasie. Diagnose van genitale wratten kan bevestigd worden door biopsie, hoewel biopsie alleen nodig is onder bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld als de diagnose onzeker is; de laesies niet reageren op standaardtherapie; de ziekte verergert tijdens de behandeling; de patiënt is immuungecompromitteerd; of wratten zijn gepigmenteerd, gefixeerd en ulcerated). Geen gegevens ondersteunen het gebruik van typespecifieke HPV-nucleïnezuurtests bij de routinematige diagnose of het beheer van zichtbare genitale wrats. Naast de uitwendige genitaliën (de penis, de vulva, de scrotum, het perineum en de perianale huid) kunnen genitale wratten voorkomen op de baarmoederhals en in de vagina, de urethra, de anus en de mond; deze wratten zijn soms symptomend. Intra-anale wratten worden vooral gezien bij patiënten met een open anale geslachtsgemeenschap; deze wratten zijn verschillend van perianale wratten, die kunnen voorkomen bij mannen en vrouwen die geen anale seksgeschiedenis hebben. Naast het genitale gebied, zijn HPV-typen 6 en 11 geassocieerd met conjunctivale, neus-, mond- en larynge wrats. HPV-typen 6 en 11 worden zelden geassocieerd met invasieve plaveiselcellen van de uitwendige geslachtsorganen. HPV-typen 16, 18, 31, 33 en 35 worden soms aangetroffen in zichtbare genitale wratten en zijn geassocieerd met extern genitale (d.w.z. vulvar, peniel en anaal) plaveiselachtige intra-epitheliale neoplasie (d.w.z. plaveiselcelcarcinoom in situ, bowenoïde papulose, erytroplasie van Queyrat, of Bowen-ziekte van de genitaliën). Deze HPV-types zijn ook geassocieerd met vaginale, anale en cervicale intra-epitheliale dysplasie en plausibel celcarcinoom. Het primaire doel van het behandelen van zichtbare genitale wratten is het verwijderen van symptomen van wratten. Bij de meeste patiënten kan de behandeling wratvrije periodes veroorzaken. Als de onbehandelde, zichtbare genitale wratten vanzelf verdwijnen, blijven ze onveranderd, of neemt ze toe in grootte of aantal. Bepalen of de behandeling van genitale wratten de overdracht zal verminderen is moeilijk, omdat er geen laboratoriummarker van infectiviteit is vastgesteld en omdat klinische studies die de persistentie van HPV-DNA in genitale weefsel na behandeling hebben aangetoond variabele resultaten hebben opgeleverd. Bestaande gegevens geven aan dat de momenteel beschikbare behandelingen voor genitale wratten kunnen verminderen, maar waarschijnlijk niet uitroeien, infectiviteit. Of de reductie van virus-DNA die de resultaten van de huidige behandelingsprogramma's beïnvloeden de overdracht in de toekomst. Geen aanwijzingen dat noch de aanwezigheid van genitale wrats, noch de behandeling ervan in verband staat met de ontwikkeling van cervicale kanker. De behandeling van genitale wratten moet worden begeleid door de voorkeur van de patiënt, de beschikbare middelen en de ervaring van de zorgverlener. Geen enkel definitief bewijs wijst erop dat een van de beschikbare behandelingen beter is dan de andere, en geen enkele behandeling is ideaal voor alle patiënten of alle wratten. Het gebruik van lokaal ontwikkelde en gecontroleerde behandelingsalgoritmen is gekoppeld aan verbeterde klinische resultaten en moet worden aangemoedigd. Vanwege de onzekerheid over het effect van behandeling op toekomstige overdracht en de mogelijkheid tot spontane oplossing, is een aanvaardbaar alternatief voor sommige patiënten om een behandeling te laten vallen en te wachten op spontane oplossing. De meeste patiënten hebben minder dan 10 genitale wratten, met een totale wratoppervlakte van 0,5 - 1,0 centimeter. Deze wratten reageren op de meeste behandelingsmodaliteiten. De factoren die de selectie van de behandeling kunnen beïnvloeden zijn wrat-, wrat-, anatomische wrat-, wrat-morphologie, voorkeur van de patiënt, kosten van behandeling, gemak, negatieve effecten en ervaring met de provider. Veel patiënten hebben een therapiecursus nodig in plaats van een enkele behandeling. In het algemeen kunnen wratten op vochtige oppervlakken en/of in intertrigineuze gebieden beter op actuele behandelingen reageren dan wrats op drogere oppervlakken. De behandelingsmodaliteit moet worden aangepast als een patiënt na drie door de provider toegediende behandelingen niet wezenlijk is verbeterd of als de wrats na zes behandelingen niet volledig is verdwenen. Bij een juiste behandeling van wratten ontstaan zelden complicaties: patiënten moeten gewaarschuwd worden voor het feit dat aanhoudende hypopigmentatie of hyperpigmentatie dezelfde gang van zaken is met ablatieve modaliteiten. De onderdrukte of hypertrofiele littekens komen soms voor, vooral als de patiënt onvoldoende tijd heeft gehad om tussen de behandelingen te genezen. In zeldzame gevallen kan behandeling leiden tot het uitbannen van chronische pijnsyndroom (bijvoorbeeld vulvodynia of hyperesthesie op de plaats van behandeling). Om de mogelijkheid van complicaties in verband met de systemische absorptie en toxiciteit te voorkomen, bevelen sommige specialisten aan de toepassing te beperken tot een hoeveelheid van 0,5 ml podmium of een gebied van < 10 centimeter 2 wratten per sessie. Sommige specialisten stellen voor dat het product 1 tot 4 uur na aanbrengen grondig wordt gewassen om de plaatselijke irritatie te verminderen. De veiligheid van podmium tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. OR Trichloorazijnzuur (TCA) of Bichloorazijnzuur (BCA) 80%-90%. Wekelijks herhaald, indien nodig. OF Chirurgische verwijdering hetzij door tangentiële schaar excisie, tangentiële scheer excisie, kurentage, of electro-operatie. Podofilox 0,5% oplossing of gel. patiënten moeten podofilox oplossing met een katoenen doekje of podofiloxgel met een vinger op zichtbare genitale wratten aanbrengen, twee keer per dag gedurende 3 dagen, gevolgd door 4 dagen zonder behandeling. Deze cyclus kan, indien nodig, herhaald worden voor maximaal vier cyclussen. Het totale behandelde wratgebied mag niet meer dan 10 centimeter bedragen en het totale volume van podofilox dient beperkt te worden tot 0,5 ml per dag. Indien mogelijk moet de zorgverlener de eerste behandeling toepassen om de juiste toepassingstechniek aan te tonen en aan te geven welke wrats behandeld dienen te worden. De veiligheid van podofilox tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. OR Imiquimod 5% creme. De patiënten moeten imiquimod creme eenmaal per dag toepassen op bedtijd, drie keer per week gedurende 16 weken. De meeste patiënten hebben lichte of matige pijn of lokale irritatie na behandeling. Imiquimod is een actuele actieve immuunversterker die de productie van interferon en andere cytokinen stimuleert. Lokale inflammatoire reacties komen vaak voor bij het gebruik van imiquimod; deze reacties zijn doorgaans mild tot matig van aard. Traditioneel zijn vervolgbezoeken niet nodig voor patiënten die zelf toegediende therapie gebruiken. Cryotherapie vernietigt wratten door middel van thermische cytolysis. De zorgverleners moeten worden opgeleid op het juiste gebruik van deze therapie, omdat over- en onderbehandeling kan leiden tot een slechte effectiviteit of verhoogde kans op complicaties. pijn na het aanbrengen van de vloeibare stikstof, gevolgd door necrose en soms blaarvorming, is gebruikelijk. Lokale verdoving (topische of geïnjecteerde) kan de behandeling vergemakkelijken als wratten aanwezig zijn in veel gebieden of als het gebied van wratten groot is. Podominohars, dat verscheidene stoffen bevat waaronder antimitotische podominomycine lignanen, is een andere behandelingsmogelijkheid. De hars is het vaakst samengesteld op 10%-25% in een tinctuur van benzoïne. Echter, podominohars preparaten verschillen in de concentratie van actieve bestanddelen en contaminanten. De houdbaarheid en stabiliteit van podominohars is onbekend. Een dunne laag van podominohars moet worden toegepast op de wrats en mag droog zijn voordat het behandelde gebied in contact komt met de lucht. Chirurgische therapie is een behandelingsmogelijkheid die het voordeel heeft dat bij een enkel bezoek meestal wratten worden verwijderd. Een dergelijke behandeling vereist echter een substantiële klinische training, aanvullende apparatuur en een langer kantoorbezoek. Zodra de plaatselijke verdoving wordt toegepast, kunnen de zichtbare genitale wratten fysiek worden vernietigd door middel van een electrocauterie, waarbij geen extra hemostase nodig is. Men moet ervoor zorgen dat de diepte van de electrocauterie wordt gecontroleerd om littekenvorming te voorkomen. Als alternatief kunnen de wratten worden verwijderd door middel van een tangentiële excisie met een paar fijne scharen of een scalpel, of door middel van een currettage. Omdat de meeste wratten exophytisch zijn, kan dit worden bereikt met een resulterende wond die zich alleen uitbreidt tot de bovenste dermis. Hemostase kan worden bereikt met een electrourgical unit of een chemische typtiek (bijvoorbeeld een aluminiumchlorideoplossing). Een operatie kan nuttig zijn voor het beheer van uitgebreide wratten of intraurethrale wrats, met name voor patiënten die niet op andere behandelingen hebben gereageerd. Zowel TCA als BCA zijn bijtende stoffen die wratten vernietigen door chemische stolling van de eiwitten. Hoewel deze preparaten op grote schaal worden gebruikt, zijn ze niet grondig onderzocht. TCA-oplossingen hebben een lage viscositeit die vergelijkbaar is met die van water en kunnen zich snel verspreiden als ze te veel worden aangebracht, waardoor ze aangrenzende weefsels kunnen schaden. Zowel TCA als BCA moeten spaarzaam worden toegepast en mogen drogen voordat de patiënt zit of opstaat. Als de pijn intens is, kan het zuur met zeep of natriumbicarbonaat worden geneutraliseerd. De werkzaamheid en herhalingsgraad van intralesional interferon zijn vergelijkbaar met die van andere behandelingen. Interferon is waarschijnlijk werkzaam vanwege de anti-viral en/of immunosimilaire effecten. Echter, vanwege de tekortkomingen van alle beschikbare behandelingen, sommige klinieken maken gebruik van combinatietherapie (d.w.z. het gelijktijdig gebruik van twee of meer modaliteiten op dezelfde wrat tegelijkertijd). Sommige specialisten zijn van mening dat de combinatie van modaliteiten kan leiden tot complicaties zonder verbetering van de werkzaamheid. Voor vrouwen die exofytische cervicale wratten hebben, moeten plaveiselachtige intra-epitheliale letsels (SIL) van hoge kwaliteit worden uitgesloten voordat de behandeling wordt gestart. De behandeling van exofytische cervicale wratten dient gepaard te gaan met overleg met een specialist. # Aanbevolen regimes voor Vaginale Wrats Cryotherapie met vloeibare stikstof. Het gebruik van een cryoprobe in de vagina wordt niet aanbevolen vanwege het risico voor de vorming van vaginale perforaties en fistels. OR TCA of BCA 80%-9% toegepast op wrats. Een kleine hoeveelheid dient alleen te worden toegepast op wratten en mag worden gedroogd, op welk moment een witte "frosting" ontstaat. Het behandelingsgebied moet droog zijn voordat het in contact komt met normale mucosa. Deze behandeling kan eventueel wekelijks herhaald worden. De veiligheid van podomycine tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. # NOTE: Hoewel de gegevens voor de evaluatie van het gebruik van podofilox en imiquimod voor de behandeling van distale vleeswratten beperkt zijn, bevelen sommige specialisten hun gebruik bij bepaalde patiënten aan. # Aanbevolen middelen voor anale wratscryotherapie met vloeibare stikstof OR TCA of BCA 80%-9% toegepast op wrats. Een kleine hoeveelheid dient te worden toegepast op wratten en te worden gedroogd, op welk moment een witte "frosting" zich ontwikkelt. Als een overmaat aan zuur wordt toegepast, moet het behandelde gebied worden ingemaakt met talk, natriumbicarbonaat (d.w.z.), of vloeibare zeepbereidingen voor het verwijderen van niet-behandeld zuur. De infectie is vrijwel altijd seksueel overgedragen, maar de incubatietijd is wisselend en het is vaak moeilijk om de bron van de infectie te bepalen.Seksuele partners worden doorgaans besmet door de tijd van de diagnose van de patiënt, hoewel ze geen symptomen of tekenen van infectie kunnen vertonen. - De natuurlijke geschiedenis van genitale wratten is over het algemeen goedaardig; de soorten HPV die gewoonlijk een externe genitale wrat veroorzaken, worden niet geassocieerd met kanker. Het opnieuw optreden van genitale wratten in de eerste maanden na de behandeling is gebruikelijk en geeft gewoonlijk herhaling eerder aan dan herinfectie. - De kans op overdracht naar toekomstige partners en de duur van de infectie na de behandeling is onbekend. Het gebruik van latex condooms is geassocieerd met een lagere snelheid van cervicale kanker, een HPV-ziekte. - Omdat genitale HPV gebruikelijk is bij personen die seksueel actief zijn geweest en omdat de duur van de infectie onbekend is, is de waarde van de genitale besmetting met toekomstige partners onduidelijk. SOA's moeten waar mogelijk worden aangemoedigd en geprobeerd. Onderwijs en begeleiding zijn belangrijke aspecten van het behandelen van patiënten met genitale wratten. De patiënten kunnen worden opgeleid via voorlichtingsmateriaal voor patiënten, waaronder pamfletten, hotlines en websites (). Er moeten pogingen worden ondernomen om de volgende belangrijke boodschappen te verslaan. Nadat de zichtbare genitale wratten zijn verdwenen, is een follow-up evaluatie niet verplicht, maar kan nuttig zijn. De patiënten moeten gewaarschuwd worden voor herhalingen, die het vaakst voorkomen in de eerste 3 maanden. Omdat de gevoeligheid en specificiteit van de zelfdiagnose van genitale wratten onbekend zijn, moeten patiënten die zich zorgen maken over herhalingen 3 maanden na de behandeling een follow-up evaluatie krijgen. Eerdere vervolgbezoeken kunnen ook nuttig zijn voor sommige patiënten om de afwezigheid van wratten te documenteren, om complicaties van de behandeling te controleren of te behandelen, en om een extra kans te bieden voor patiëntenopleiding en begeleiding. Vrouwen moeten geadviseerd worden om regelmatig Pap-screening te ondergaan zoals aanbevolen voor vrouwen zonder genitale wratten. De aanwezigheid van genitale wratten is geen indicatie voor een verandering in de frequentie van Pap-tests of voor cervicale colposcopy. Onderzoek van seksuele partners is niet noodzakelijk voor het beheer van genitale wratten, omdat er geen gegevens zijn waaruit blijkt dat herbesmetting een rol speelt bij herhalingen. Bovendien kan het verstrekken van behandeling uitsluitend ter voorkoming van toekomstige overdracht niet worden aanbevolen omdat de waarde van behandeling bij het verminderen van de infectie niet bekend is. Echter, omdat zelf-of partneronderzoek niet is geëvalueerd als een diagnosemethode voor genitale wratten, kunnen sekspartners van patiënten met genitale wratten baat hebben bij onderzoek om de aanwezigheid van genitale wrats en andere STD's te beoordelen. De begeleiding van sekspartners biedt deze partners de mogelijkheid om a) te leren over de implicaties van een partner met genitale wrats en over hun mogelijkheden voor toekomstige overdracht van ziekten en b) krijgen STD- en Pap-screening. Vrouwelijke sekspartners van patiënten met genitale wratten moeten worden herinnerd dat cytologische screening voor cervicale kanker wordt aanbevolen voor alle seksueel actieve vrouwen. Omdat genitale wratten zich kunnen verspreiden en tijdens de zwangerschap frituurbaar kunnen worden, pleiten vele specialisten voor verwijdering tijdens de zwangerschap. HPV-typen 6 en 11 kunnen luchtweg papillomatose bij baby's en kinderen veroorzaken. De overdrachtsroute (d.w.z. transplacental, perinatale of postnatale) is niet volledig begrepen. De preventieve waarde van keizersnede is onbekend; de bevalling mag dus niet uitsluitend worden uitgevoerd om overdracht van HPV-besmetting naar de pasgeborene te voorkomen. De bevalling van keizersnede kan worden geïndiceerd voor vrouwen met genitale wrat als de bekkenuitloop wordt geblokkeerd of indien de vaginale bevalling tot een overmatige bloeduitstorting leidt. Het is mogelijk dat personen die vanwege HIV of andere oorzaken immuunonderdrukt zijn, niet zo goed kunnen reageren op de behandeling van genitale wratten, en dat zij vaker na de behandeling opnieuw optreden. Squamous-celcarcinoom dat voorkomt in of lijkt op genitale wratten, kan vaker voorkomen bij personen die onder immunosuppressiva zijn gevallen, waardoor biopsie ter bevestiging van de diagnose noodzakelijk is. Vanwege de verhoogde incidentie van anale kanker bij HIV-geïnfecteerde homoseksuele mannen, wordt screening op anale SIL door de cytologie in deze populatie door sommige specialisten aanbevolen. Totdat echter meer gegevens over de natuurlijke geschiedenis van anale SIL en de werkzaamheid van de behandeling beschikbaar zijn, wordt een dergelijke screening niet aanbevolen. Bij patiënten met plaveiselcelcarcinoom in situ van de genitaliën moet de diagnose worden gesteld aan een specialist voor behandeling. Ablatieve modaliteiten zijn meestal effectief, maar een zorgvuldige follow-up is belangrijk. Het risico voor deze letsels die leiden tot invasieve plaveiselcelcarcinoom van de externe geslachtsorganen van de immuuncompetente patiënten is onbekend, maar waarschijnlijk laag. Vrouwepartners van mannelijke patiënten met plaveiselcelcarcinoom in situ lopen een groot risico op afwijkingen in de baarmoederhals. # Subklinisch Genitale HPV-infectie (zonder Exofytic Warts) Subklinisch Genitale HPV-infectie is een term die vaak verwijst naar verschijnselen van infectie bij afwezigheid van genitale wratten, waaronder situaties waarbij besmetting wordt vastgesteld op de cervix met Pap-test, colposcopie, of biopsie; bij de penis, de vlva, of andere genitale huid door het verschijnen van witte zones na toepassing van azijnzuur; of bij een positieve test op de genitale huid voor HPV. Subklinisch genitale HPV- infectie komt vaker voor dan zichtbare genitale wratten bij zowel mannen als vrouwen. Subklinisch infectie van de cervix wordt het meest gediagnosticeerd door Pap screening met de opsporing van plaveiselachtige intra-epitheliale letsels. De toepassing van 3%-5% azijnzuur maakt meestal HPV-geïnfecteerd genitale slijmvlies een witachtige kleur. Echter, de toepassing van azijnzuur is niet een specifieke test voor HPV-infectie, en de specificiteit en gevoeligheid van deze screeningprocedure zijn niet gedefinieerd. Zo wordt het routinematige gebruik van deze procedure voor screening ter opsporing van subklinisch infectieonderzoek niet aanbevolen. Sommige ervaren therapeuten vinden deze test echter nuttig voor identificatie van vlakke genitale wratten. Een definitieve diagnose van HPV-infectie is gebaseerd op opsporing van viraal nucleïnezuur (DNA of RNA) of capsid-eiwit. De Pap-testdiagnose van HPV correleert niet altijd met de detectie van HPV-DNA in cervicale cellen. Celveranderingen die in de cervix aan HPV worden toegeschreven, zijn vergelijkbaar met die van SIL en gaan vaak spontaan terug zonder behandeling. Testen die verschillende soorten HPV-DNA in cellen opsporen die uit de cervix zijn verwijderd, zijn beschikbaar en kunnen nuttig zijn in de triage van vrouwen met atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis (ASCUS) maar niet andere soorten cytologische afwijkingen. Screening voor subklinisch genitale HPV-infectie met behulp van DNA- of RNA-tests wordt niet aanbevolen. De meeste sekspartners van geïnfecteerde patiënten zijn waarschijnlijk al subklinisch besmet met HPV. Er zijn geen screeningtests voor subklinisch infectieonderzoek beschikbaar. Ook is niet bekend of patiënten die een subklinisch HPV-virus hebben, even besmettelijk zijn als patiënten die exofytische wrats hebben. Het kan voorkomen dat vrouwen die STD-klinieken bezoeken of een voorgeschiedenis van STD's hebben Vrouwen met een voorgeschiedenis van STD's kunnen een verhoogd risico lopen op cervicale kanker, en vrouwen die STD-klinieken bijwonen, kunnen andere risicofactoren hebben die hen nog meer risico's opleveren. Prevalentieonderzoeken hebben aangetoond dat precursorse laesies voor cervicale kanker ongeveer vijf keer vaker voorkomen bij vrouwen die STD-klinieken bijwonen dan bij vrouwen die een gezinsplanningskliniek bijwonen (92). De cervical Pap-test is een effectieve, goedkope screeningtest voor het voorkomen van invasieve cervicale kanker. Als de resultaten van de Pap-tests abnormaal zijn, moet de nodige zorgvuldigheid worden betracht volgens de interimrichtlijnen voor het beheer van abnormal Cervical Cycology gepubliceerd door het National Cancer Institute Consensus Panel (95). Passende follow-up van Pap-tests met SIL van hoge kwaliteit omvat altijd de verwijzing naar een therapeut die een colpografisch onderzoek van het onderste geslachtskanaal kan verschaffen en, indien aangegeven, colpocografisch gerichte biopsie. Voor patiënten met een Pap-test die indicatief is voor SIL of ASCUS van lage kwaliteit, kan de follow-up zonder colpocopy onder bepaalde omstandigheden aanvaardbaar zijn. Een dergelijke follow-up zou om de 4-6 maanden tot de resultaten van drie opeenvolgende tests negatief zijn. Als herhaalde tests persistente afwijkingen, colposcopy en gerichte biopsie kunnen worden aangegeven. Als de follow-up echter in vraag is, dan kan overwogen worden SIL of ASCUS van lage kwaliteit voor te stellen. Als er andere specifieke infecties dan HPV worden vastgesteld, moet de patiënt na een passende behandeling voor deze infecties opnieuw worden onderzocht. In alle vervolgstrategieën waarbij herhaalde Pap-tests worden toegepast, moeten de tests niet alleen negatief zijn, maar ook door het laboratorium worden geïnterpreteerd als "voldoende voor evaluatie". Een andere strategie voor het beheer van patiënten met ASCUS Pap-tests is het testen op HPV-DNA. Als er HPV-DNA met hoge risico's wordt aangetoond, worden vrouwen met ASCUS-tests onmiddellijk voor colposcopie gebruikt. Omdat veel openbare gezondheidsklinieken, waaronder de meeste STD-klinieken, geen klinische follow-up kunnen geven van abnormale Pap-tests, omdat vrouwen met Pap-tests aantonen dat SIL-tests van hoge kwaliteit, persistente SIL-tests van lage kwaliteit of ASCUS doorgaans een verwijzing nodig hebben naar andere lokale zorgverleners of klinieken voor colposcopie en biopsie. De follow-up benoemingen en de resultaten van de follow-up moeten duidelijk worden vastgelegd in de klinieken, en er moet rekening worden gehouden met de oprichting van colposcopie- en biopsiediensten in lokale gezondheidsdiensten, vooral in gevallen waarin verwijzingen moeilijk zijn en een follow-up onwaarschijnlijk is. Op het moment van een onderzoek van het bekken van een SOA-screening dient de zorgverlener te informeren over het resultaat van de laatste Pap-test van de patiënt en de volgende informatie met de patiënt te bespreken: - Een vrouw kan baat hebben bij het ontvangen van afgedrukte informatie over Pap-tests en een rapport met een verklaring dat een Pap-test is verkregen tijdens haar bezoek aan de kliniek. Indien mogelijk, moet de patiënt een kopie van het Pap-testresultaat ter inzage krijgen. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat SIL zich vaker voordoet bij HIV-geïnfecteerde vrouwen (96). De volgende aanbevelingen voor Pap-tests onder HIV-geïnfecteerde vrouwen zijn in overeenstemming met andere richtlijnen die gepubliceerd zijn door het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Human Services (21) en zijn gedeeltelijk gebaseerd op de adviezen van beoefenaren die deskundig zijn op het gebied van de behandeling en behandeling van baarmoederhalskanker en HIV-besmetting bij vrouwen. Na het verkrijgen van een volledige geschiedenis van eerdere cervicale ziekte, moeten HIV-geïnfecteerde vrouwen een uitgebreid gynaecologisch onderzoek ondergaan, inclusief een bekkenonderzoek en Pap-tests, als onderdeel van hun eerste evaluatie. De meest effectieve middelen om overdracht van besmettelijke ziekten, waaronder SOA's, te voorkomen, zijn de vaccinaties voor de preventie van HAV en HBV, die beide seksueel kunnen worden overgedragen. Er worden vaccins ontwikkeld of er worden klinische studies uitgevoerd voor andere SOA's, waaronder HIV, HPV en HSV; de huidige inspanningen op het gebied van vaccinatie zijn echter vooral gericht op de integratie van het gebruik van momenteel beschikbare vaccins in de STD-preventie en -behandelingsactiviteiten. Als dit gebeurt, moet een nauwkeurige diagnose worden gesteld en moeten de juiste klinische diensten worden verstrekt, waaronder de vaccinatie na blootstelling van contactpersonen en medische verwijzing. (Hepatitis A Hepatitis A, veroorzaakt door infectie met HAV, heeft een incubatieperiode vanaf het moment van blootstelling tot het begin van symptomen van ongeveer 4 weken (spreiding: 15-50 dagen). HAV repliceert zich in de lever en wordt in hoge concentraties vergoten in uitwerpselen van 2 weken vóór tot 1 week na het begin van de klinische ziekte. HAV wordt meestal via de fecale-orale route overgedragen. (MMWR 10 mei 2002) Hoewel viremie voorkomt in het begin van de infectie en kan blijven bestaan gedurende enkele weken na het ontstaan van symptomen, is de overdracht van HAV in het bloed ongebruikelijk. Een infectie met HAV veroorzaakt een zichzelf beperkte ziekte die niet leidt tot chronische infectie of chronische leverziekte, maar 10% tot 15% van de patiënten kan een terugval van symptomen krijgen tijdens de 6 maanden na acute ziekte. Acuut leverfalen door hepatitis A komt zelden voor (0,3% over het geheel genomen gevallen van fataliteit), maar komt vaker voor bij oudere personen (1,8% overlijdenspercentage bij volwassenen > 50 jaar) en bij personen met een onderliggende chronische leverziekte.Het risico op een symptomatische infectie is rechtstreeks gerelateerd aan leeftijd, waarbij > 80% van de volwassenen symptomen heeft die verenigbaar zijn met acute virushepatitis en de meeste kinderen met een asymptomatische of niet-herkende infectie. Ongeveer 33% van de bevolking van de VS heeft een serologisch bewijs van eerdere HAV- infectie, die direct met leeftijd toeneemt en 75% bereikt onder personen van > 70 jaar. De meeste gevallen van hepatitis A zijn het gevolg van overdracht van personen naar personen tijdens uitbraken in de gehele gemeenschap. De vaakst gemelde infectiebron (12%-26%) is ofwel huiselijk of seksueel contact met een persoon die hepatitis A had. Bovendien komen regelmatig uitbraken voor bij gebruikers van injectie- en niet-injectiemiddelen en onder MSM. In de Verenigde Staten kan tot 10% van de gemelde gevallen van HAV voorkomen bij personen die deze symptomen melden. Ongeveer 50% van de personen met hepatitis A hebben geen geïdentificeerde bron voor besmetting. Hepatitis A, net als andere enterische infecties, kan worden overgedragen tijdens seksuele activiteit. Recente uitbraken van hepatitis A onder MSM hebben zich voorgedaan in stedelijke gebieden in de Verenigde Staten. In tegenstelling tot de meeste andere SOA's zijn mensen met een HIV-infectant voor een relatief korte periode. Veel seksuele praktijken vergemakkelijken echter de fecale overdracht van HAV, en ongewenste fecale besmetting is gebruikelijk tijdens seksuele contacten. Maatregelen die gewoonlijk worden gebruikt om overdracht van andere SOA's te voorkomen (b.v. het gebruik van condooms) verhinderen niet dat HAV wordt overgedragen, en handhaving van "goede persoonlijke hygiëne" is niet succesvol geweest bij het onderbreken van uitbraken van hepatitis A. Vaccinatie is het meest effectieve middel om de overdracht van HAV onder personen die gevaar lopen voor seksuele overdracht van dit virus en onder personen die gebruik maken van injectie- en niet-injectie-illegale geneesmiddelen, waarvan velen diensten in STD-klinieken kunnen zoeken. De diagnose van hepatitis A kan niet alleen op klinische gronden worden gesteld en vereist een serologisch onderzoek, dat commercieel beschikbaar is. De aanwezigheid van IgM-antilichaam tegen HAV is een diagnose van acute HAV-infectie. Een positieve test op totale anti-HAV-infectie wijst op immuniteit voor HAV-besmetting, maar maakt geen onderscheid tussen acute en vroegere HAV-infectie. Tests kunnen positief zijn na vaccinatie met hepatitis A. # De behandeling met hepatitis A vereist meestal alleen ondersteunende zorg, zonder beperkingen in dieet of activiteit. Ziekenhuisopname kan noodzakelijk zijn voor patiënten die worden gedehydreerd vanwege nausea en braken en voor patiënten met tekenen of symptomen van acuut leverfalen. Er zijn twee producten beschikbaar voor de preventie van hepatitis A: het hepatitis A-vaccin (tabel 2) en het immuun globuline (IG) voor i.m.-behandeling. De GIF-vaccins worden bereid met behulp van formaline-activerende, van de celcultuur afgeleide HAV en zijn sinds 1995 beschikbaar in de Verenigde Staten voor personen van > 2 jaar. Deze vaccins worden toegediend in een reeks van twee doses en veroorzaken bij vrijwel alle volwassenen beschermende antistofconcentraties. Wanneer het vaccin wordt toegediend op een schema van 0-, 1-, 6 maanden, is het vaccin gelijk aan de immunogeniciteit van monovalente vaccins. IG is een steriele oplossing van geconcentreerd immunoglobuline bereid uit gepoold humaan plasma dat is verwerkt met koud ethanol. In de Verenigde Staten wordt IG alleen geproduceerd uit een negatief effect op HBV, anti-hiv-virus en antistof tegen HCV. Bovendien moet het productieproces ofwel een virusinactivatiestap bevatten ofwel het eindproduct negatief testen op HCV-RNA. Wanneer het vaccin vóór of binnen 2 weken na blootstelling aan HAV wordt toegediend, is IG > 85% werkzaam voor het voorkomen van hepatitis A. - MSM, met inbegrip van personen die een minimale of geen actuele seksuele activiteit hebben, - illegale drugsgebruikers (gebruikers van zowel injectie- als niet-injecterende geneesmiddelen) en - personen met chronische leverziekte, waaronder personen met chronische HBV- en HCV-infectie die tekenen van chronische leverziekte vertonen. Hepatitis A-vaccin is momenteel beschikbaar voor kinderen en jongeren van minder dan 19 jaar via het vaccin voor kinderen (VFC) -programma (tel. 800-232-2522). # Profylaxe na blootstelling Eerder niet-gevaccineerde personen die aan HAV zijn blootgesteld (bijvoorbeeld via huishoudelijk of seksueel contact of door het delen van illegale geneesmiddelen met een persoon die hepatitis A heeft) moeten zo snel mogelijk een eenmalige dosis van IG (0,02 ml/kg) worden toegediend, maar niet meer dan 2 weken na blootstelling. personen die minstens 1 maand vóór blootstelling aan HAV één dosis van het hepatitis A-vaccin hebben gehad, hebben geen IG nodig. Als het hepatitis A-vaccin wordt aanbevolen voor een persoon die IG krijgt, kan het gelijktijdig worden toegediend op een afzonderlijke anatomische plaats. Hepatitis B wordt veroorzaakt door infectie met HBV. De incubatietijd vanaf het moment van blootstelling aan symptomen is 6 weken tot 6 maanden. HBV is hepatotroop, wordt in de hoogste concentraties in het bloed aangetroffen en wordt in lagere concentraties aangetroffen in andere lichaamssappen (bijvoorbeeld zaad, vaginale afscheidingen en exudaten van wonden). HBV- infectie kan zelf-limiteerd of chronisch zijn. Bij volwassenen is slechts 50% van de acute HBV-infecties symptomen, en ongeveer 1% van de gevallen leidt tot acuut leverfalen en overlijden. Risico voor chronische infectie wordt geassocieerd met leeftijd bij infectie: ongeveer 90% van de geïnfecteerde baby's en 60% van de geïnfecteerde kinderen van minder dan 5 jaar worden chronisch geïnfecteerd in vergelijking met 2%-6% van de volwassenen. Bij personen met chronische HBV- infectie, is het risico op overlijden door cirrose of hepatocellulair carcinoom 15%-25%. In de jaren negentig was de overdracht onder de heteroseksuele partners goed voor ongeveer 40% van de besmettingen en de overdracht onder de MSM zorgde voor nog eens 15% van de besmettingen. De meest voorkomende risicofactoren voor de overdracht van heteroseksuele personen omvatten het hebben van meerdere geslachtspartners (d.w.z. meer dan één partner in een periode van 6 maanden) of een recente voorgeschiedenis van een SOA. De risicofactoren voor besmetting onder MSM omvatten het hebben van meervoudige sekspartners, het betrekken van onbeschermde ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap en het hebben van een voorgeschiedenis van andere SOA's. Veranderingen in seksuele praktijken tussen MSM ter voorkoming van HIV-besmetting hebben geleid tot een lager risico voor HBV-besmetting dan eind jaren '70, bij studies die tot 70% Prevalentie van HBV-markers onder volwassen MSMS werd vastgesteld. Recente onderzoeken van jonge MS (leeftijd van 15-22 jaar) lieten zien dat 6% tot 13% van de deelnemers bewijs had van HBV-besmetting, terwijl bij volwassenen van 10 jaar en ouder na de eerste vaccindoses 70% na de behandeling van het vaccin. Aangezien na elke vaccindosis relatief hoge beschermingsniveaus worden bereikt, moet de vaccinatie tegen hepatitis B worden gestart, zelfs als de voltooiing van de reeks niet gegarandeerd kan worden, omdat de meeste volledig gevaccineerde personen een langdurige bescherming tegen HBV-besmetting genieten, is periodieke tests om de antistofconcentraties bij immuunbekwame personen vast te stellen niet nodig en worden boosterdoses van het vaccin niet aanbevolen. In de Verenigde Staten zijn naar schatting 181.000 mensen besmet met HBV in 1998 en ongeveer 5000 doden door HBV-gerelateerde cirrose of hepatocellulair carcinoom. Naar schatting zijn er in de Verenigde Staten naar schatting 1.25 miljoen mensen chronisch besmet met HBV, dienen als reservoir voor infectie, en lopen zij een verhoogd risico op overlijden door chronische leverziekte. Hepatitis B-vaccin is veilig gebleken; meer dan 20 miljoen jongeren en volwassenen zijn in de Verenigde Staten vaccinvaccins toegediend. Het vaccin wordt goed verdragen door de meeste ontvangers. pijn op de plaats van de injectie of lage graad koorts wordt gemeld door een minderheid van de ontvangers. Anafylaxis wordt geschat op een op de 600.000 toegediende doses vaccines; er zijn geen sterfgevallen gemeld na anafylaxis. Hepatitis B-vaccins is niet geassocieerd met multiple sclerose, diabetes, of andere auto-immuun- of neurologische aandoeningen in een gecontroleerde epidemiologische studie. De nationale vaccinatiestrategie van CDC ter bestrijding van de overdracht van HBV-besmetting omvat a) preventie van perinatale besmetting door maternale HBsAg-screening en post-exposure profylaxe van risicovolle baby's, b) universele vaccinatie bij baby's, c) universele vaccinatie bij eerder niet-gevaccineerde jongeren van 11 tot 12 jaar (99 jaar) en d) vaccinatie bij jongeren en volwassenen die een verhoogd risico lopen op infectie (100). Hoewel hoge vaccinatiepercentages zijn bereikt bij baby's en jongere jongeren, blijft de incidentie van hepatitis B hoog omdat de meeste besmettingen zich nu bij volwassenen voordoen. Hoewel de kosten van het vaccin een belemmering blijven voor vaccinatie bij volwassenen, mag de aankoop en vergoeding van vaccins geen belemmering zijn voor vaccinatie van jongeren van minder dan 19 jaar, die in aanmerking komen voor vrij vaccin in het kader van het vaccinatieprogramma voor kinderen (VFC) (tel: 800-232-2522). Hepatitis B-vaccin wordt aanbevolen voor alle personen die deelnemen aan STD-klinieken die niet eerder zijn vaccineerd. In de omgeving van de non-STD-kliniek moeten de volgende personen worden vaccineerd: a) personen met een voorgeschiedenis van een STD, personen die meerdere geslachtspartners hebben gehad, personen die seks hebben gehad met een injectie-gebruiker, en seksueel actieve MSM; b) personen die zich bezighouden met illegaal drugsgebruik; c) gezinsleden, sekspartners en drugsdeelpartners van personen met chronische HBV-infectie; en d) personen die hemodialyse ondergaan, personen die stollingsfactorconcentraten ontvangen, of personen die beroepsmatig aan bloed zijn blootgesteld. Op basis van de huidige kosten van het hepatitis B-vaccin kan een nieuwe vaccinatie-serologisch onderzoek kosteneffectief zijn bij volwassen bevolkingsgroepen met een hoge prevalentie van HBV- infectie (een positief of een positief effect van > 30% anti-HBc) maar pre-vaccinatietests zijn niet kosteneffectief bij alle adolescente bevolkingsgroepen. volwassen bevolkingen met een hoge prevalentie van HBV-besmetting zijn onder meer gebruikers van injectie-middelen, MSM, seksuele contacten tussen personen met chronische HBV-infectie en personen uit landen met endemische HBV-infectie. Bij het testen is anti-HBc de test naar keuze. Testen mag geen belemmering zijn voor vaccinatie van gevoelige personen, met name in moeilijk bereikbare bevolkingsgroepen, en de eerste dosis vaccin moet worden toegediend op hetzelfde moment dat er een serologisch onderzoek wordt ingesteld. Naarmate de vaccinatie van hepatitis B groter wordt, zullen meer mensen een voorgeschiedenis van vaccinatie hebben en zullen de meesten geen persoonlijke vaccinatiegegevens hebben. Serologisch onderzoek bij personen met een voorgeschiedenis van vaccinatie van hepatitis B kan echter niet nuttig zijn vanwege het verlies van detecteerbare antistof. Zonder vaccinatiegegevens is het verkrijgen van een zorgvuldige voorgeschiedenis (bijvoorbeeld aantal doses, schema en leeftijd bij vaccinatie) de enige manier om vast te stellen of de persoon die hoogstwaarschijnlijk de volledige reeks hepatitis B-vaccins heeft gekregen. Sex Contacten. Eerder niet-gevaccineerde sekspartners van personen met acute hepatitis B moeten na blootstelling worden geïmmuniseerd met het HBIG- en het hepatitis B-vaccin binnen 14 dagen na het laatste seksueel contact. HBIG is noodzakelijk gebleken voor een effectieve bescherming na blootstelling in deze setting. Toediening van het vaccin met HBIG in deze setting biedt langdurige bescherming in het geval dat de persoon met acute hepatitis B chronisch besmet raakt; gelijktijdige behandeling van het HBIG- en het hepatitis B-vaccin vermindert de werkzaamheid van het vaccin niet. Niet-seksuele contacten met het huishouden van patiënten met acute hepatitis B lopen geen verhoogd risico op infectie tenzij zij andere risico's hebben of blootgesteld worden aan het bloed van de patiënt (bijvoorbeeld door een tandenborstel of scheermesje te delen). De vaccinatie van contacten met het huishouden wordt echter aangemoedigd, vooral voor kinderen en jongeren. Als de patiënt met acute hepatitis B na 6 maanden chronisch besmet raakt (dat wil zeggen nog steeds HBsAg-positief), moeten alle contacten met het huishouden worden vaccinatie. Tijdens de routinematige screening (bijvoorbeeld bloeddonatie en prenatale evaluatie) of klinische evaluatie worden de meeste HBsAg-positieve personen geïdentificeerd. Actieve postexposure profylaxe met alleen het hepatitis B-vaccin wordt aanbevolen voor seks- of delingspartners van de naald en niet-seksuele contacten tussen gezinnen van personen met chronische HBV-infectie. Omdat het identificeren van het tijdstip van het laatste contact moeilijk kan zijn, biedt vaccinatie tegen hepatitis B zowel vóór als na blootstelling aan HIV. Hoewel de effectiviteit van actieve postexposure-immunisering niet is geëvalueerd voor seksuele contacten van personen met chronische HBV-infectie, biedt het een hoge bescherming (90%) tegen perinatale HBV- infectie, waarbij de intensiteit van blootstelling groter is dan die van chronische of seksuele contacten van personen. Als dit positief is, moet dit testresultaat worden gemeld aan perinatale vaccinatie- of HBV-preventieprogramma's om een goede behandeling van de moeder te garanderen en passende vaccinatie na blootstelling van haar kind met een verhoogd risico. HBsAg-negatieve zwangere vrouwen die een behandeling met STD zoeken die nog niet eerder zijn vaccineerd, moeten een vaccin tegen HIV B krijgen, omdat zwangerschap geen contra-indicatie is voor vaccinatie. Een HIV-infectie bij HIV-geïnfecteerde personen is waarschijnlijker een chronische HBV-infectie. HIV-infectie kan ook de respons op het hepatitis B-vaccin verminderen. Daarom moeten HIV-geïnfecteerde personen die worden vaccineerd worden getest op anti-HB's 1-2 maanden na de derde vaccindosis. Hervaccinatie met nog drie doses moet worden overwogen voor personen die in eerste instantie niet op vaccinatie reageren. Voor een slachtoffer dat niet volledig is gevaccineerd, dient de vaccinreeks zoals gepland te worden ingevuld. Niet-gevaccineerde personen in deze setting dienen actieve postexposure profylaxe (d.w.z. alleen vaccin) te worden toegediend bij de eerste klinische evaluatie. Tenzij bekend is dat de dader acute hepatitis B heeft, is HBIG niet nodig. Omdat seksueel misbruik van kinderen vaak over een langere periode plaatsvindt, is de laatste blootstelling vaak moeilijk vast te stellen. Wanneer echter seksueel misbruik wordt vastgesteld, moet bij eerder niet-gevaccineerde kinderen een vaccinatie tegen hepatitis B worden gestart. Meer dan twee derde van alle geïnfecteerde personen is bij 6 maanden na blootstelling nog niet besmet. Bij de meeste personen (75%-85%) ontwikkelt zich chronische HCV- infectie na acute infectie; 60%-70% heeft bewijs van actieve leverziekte. De meeste geïnfecteerde personen kunnen zich niet bewust zijn van hun infectie omdat ze niet ziek zijn. Echter, geïnfecteerde personen dienen als bron van overdracht naar anderen en lopen het risico op chronische leverziekte of andere chronische ziekten die met HCV verband houden gedurende ten minste twee decennia na besmetting. HCV wordt het meest efficiënt overgedragen door directe percutane blootstelling aan geïnfecteerd bloed (bijvoorbeeld door het ontvangen van bloedtransfusie van een geïnfecteerde donor of door middel van injectiemiddelen). Bij personen met ernstige of herhaalde directe percutane blootstelling aan het bloed (bijvoorbeeld IDU's, personen met hemofilie behandeld met bloedstollingsfactorconcentraten, geproduceerd vóór 1987, en ontvangers van transfusies van HCV-positieve donoren) is sprake van een matige prevalentie bij personen met frequente, maar beperkte directe percutane blootstelling (bijvoorbeeld langdurige hemodialysepatiënten). Een lagere prevalentie komt voor bij personen met percutane of mucosale percutane blootstelling of seksuele blootstelling en bij personen met beperkte, sporadische percutane blootstelling (b.v. werknemers in de gezondheidszorg). De laagste prevalentie van HCV-besmetting wordt aangetroffen bij personen zonder hoge risico's (b.v. bloeddonoren). Hoewel de rol van seksuele activiteit bij de overdracht van HIV nog steeds omstreden is, blijkt uit de resultaten van verschillende soorten studies dat seksuele activiteit in verband wordt gebracht met de overdracht van HIV (103,104). In deze studies werd melding gemaakt van onafhankelijke associaties tussen HCV- infectie en a) blootstelling aan een geïnfecteerde sekspartner, b) toenemend aantal partners, c) het niet gebruiken van een condoom, d) het verleden van SOA, e) heteroseksuele seks met een mannelijke IDA en f) seksuele activiteiten met trauma. Een onderzoek heeft aangetoond dat de verspreidingsgraad van de HCV- infectie onder MSM over het algemeen vergelijkbaar is met die van heteroseksuelen (105). Aangezien seksuele overdracht van door het bloed overgedragen virussen efficiënter is onder homoseksuele mannen in vergelijking met heteroseksuele mannen en vrouwen, is het onduidelijk waarom het percentage HCV-besmettingen onder MSM niet aanzienlijk hoger is dan heteroseksuelen. Deze waarneming en de lage prevalentie van HCV-besmettingen die waargenomen worden onder de op lange termijn stabiele sekspartners van personen met chronische HCV-infectie, hebben twijfels gewekt over het belang van seksuele activiteit bij de overdracht van HCV. Hoewel er incoherenties bestaan tussen de studies, wijzen de gegevens erop dat seksuele overdracht van HCV kan voorkomen en dat tot 20% van de besmettingen met HCV (102). De substantiële bijdrage van seksuele overdracht aan de ziektelast in de Verenigde Staten ten opzichte van de inefficiëntie waarmee het virus lijkt te worden verspreid, kan worden verklaard. Omdat seksuele activiteit met meerdere partners een gemeenschappelijk gedrag is bij chronische geïnfecteerde personen en vanwege het grote aantal van deze personen, bestaan er meerdere blootstellingsmogelijkheden. Er zijn echter meer gegevens nodig om het risico voor en factoren die verband houden met de overdracht van HCV tussen sekspartners te bepalen, waaronder de vraag of andere STD's de overdracht van HCV bevorderen door het beïnvloeden van virusbelasting of het wijzigen van mucobale barrières. Anti-HCV wordt aanbevolen voor routinematige tests van asymptomatische personen, waarbij zowel gebruik moet worden gemaakt van EIA om te testen op anti-HCV als van een aanvullende anti-HCV-test (d.w.z. recombinante immunoblottest) voor alle positieve anti-HCV-resultaten. In situaties waarin klinische diensten voor leverziekte worden geleverd, kan het gebruik van reverse transcriptase polymeraseketenreactie (RT-PCR) om HCV-RNA op te sporen, geschikt zijn om de diagnose van HCV- infectie te bevestigen (bijvoorbeeld bij patiënten met abnormale alanineaminotransferasen of met onbepaalde aanvullende anti-HCV-tests), hoewel de RT-PCR-tests momenteel niet zijn goedgekeurd door de FDA. De National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel heeft aanbevolen de behandeling met hepatitis C te beperken tot die patiënten met aanhoudende verhoogde ALT-waarden, detecteerbare HCV-RNA en histoologisch bewijs van progressieve ziekte (zoals gekenmerkt door bevindingen van een leverbiopsie die duiden op een portaal- of overbruggingsfibrose, of tenminste matige mate van inflammatie en necrose). Ongeacht de resultaten, moeten personen die illegale drugs gebruiken of meerdere geslachtspartners hebben, informatie krijgen over hoe zij hun risico op het verkrijgen van door bloed overgedragen en seksueel overdraagbare infecties kunnen verminderen en hoe zij moeten voorkomen dat zij besmettingsmiddelen naar anderen overdragen (bijvoorbeeld door middel van vaccinatie tegen hepatitis B en, indien van toepassing, hepatitis A). Mensen die geneesmiddelen gebruiken, moeten worden geadviseerd om te stoppen met het gebruik en in een behandelingsprogramma te gaan. Als zij bij elk vervolgbezoek worden aangetroffen om het gebruik van deze geneesmiddelen voort te zetten, moeten zij worden geadviseerd hoe zij veilig kunnen worden geïnjecteerd (d.w.z. het gebruik van steriele middelen, hulpmiddelen voor eenmalig gebruik, inclusief naalden, spuiten, watten en water). van sekspartners). Er is geen vaccin tegen hepatitis C beschikbaar en profylaxe met immuunglobuline is niet effectief bij het voorkomen van besmetting met HCV na blootstelling. Het verminderen van de last van HIV-besmetting 10 mei 2002 en de ziekte in de Verenigde Staten vereist de implementatie van zowel primaire als secundaire preventieactiviteiten. Primaire preventie vermindert of elimineert de overdracht van HCV; secundaire preventieactiviteiten verminderen de lever en andere chronische ziekten bij met HCV geïnfecteerde personen door hen te identificeren en indien nodig passende medische behandeling en antivirale therapie te bieden (102). Om hun lever te beschermen tegen verdere schade, moeten de patiënten die hun lever kunnen beschermen tegen verdere schade, moeten zij worden geadviseerd alcohol te vermijden, te voorkomen dat zij nieuwe geneesmiddelen (met inbegrip van over-the-counter en herbals) gebruiken zonder met hun arts te overleggen en te vaccineren tegen hepatitis A of hepatitis B als zij niet immuun zijn. Om het risico op overdracht naar anderen te verminderen, moeten patiënten die een HCV-positief effect hebben, worden geadviseerd geen bloed, organen, andere weefsels of zaad te doneren en geen bloed te delen dat op hen aanwezig kan zijn (bijvoorbeeld tandenborstels en scheermesjes). De HIV-positieve personen met één langdurige, stabiele sekspartner hoeven hun seksuele praktijken niet te veranderen, maar moeten het lage, maar aanwezige risico op overdracht met hun partner bespreken en de noodzaak van begeleiding en tests bespreken. De HIV-positieve vrouwen hoeven geen zwangerschap of borstvoeding te vermijden. De postexposure Follow-Up No post exposure exposure exposure is effectief tegen HCV. Testing om te bepalen of er zich een HCV-infectie heeft ontwikkeld voor werknemers in de gezondheidszorg na percutane of permucosale blootstelling aan HCV-positief bloed en voor kinderen die zijn geboren uit HCV-positieve vrouwen. Proctitis is inflammatie beperkt tot het rectum (het distale 10-12 centimeter) dat geassocieerd kan worden met anorectale pijn, tenesmus of rectaal ontslag. N. gonorrhoeae, C. trachomatis (met inbegrip van LGV's serovars), T. pallidum en HSV zijn de meest voorkomende seksuele overdraagbare pathogenen. Bij patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HIV, kan herpes proctitis bijzonder ernstig zijn. Proctitis komt voornamelijk voor onder personen die deelnemen aan een open anale gemeenschap. Proctocolitis wordt geassocieerd met symptomen van proctitis plus diarree of abdominale krampen en de ontsteking van het colonale slijmvlies, die zich uitstrekken tot 12 centimeter boven de anus. Fecale leukocyten kunnen worden aangetoond op de stoelgang, afhankelijk van de ziekteverwekker. Pathogene organismen zijn onder andere Campylobacter sp., Shigella sp., Entamoeba histolytica, en, zelden, LGV-serovars van C. trachomatis. CMV of andere opportunistische middelen kunnen betrokken zijn bij patiënten die met immunosuppressiva besmet zijn met HIV. Proctocolitis kan via de mond of via oraal contact, afhankelijk van de ziekteverwekker. Bij personen met seksuele activiteiten zoals mond-en-darmcontact, is Giardia lammlia het vaakst betrokken. Bij uitbraken van gastro-intestinale ziekten in sociale of seksuele netwerken van MSM, moeten de therapeuten seksuele overdracht beschouwen als een vorm van verspreiding en begeleiding. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten kan gastro-intestinale ziekte worden veroorzaakt door andere infecties die gewoonlijk niet seksueel worden overgedragen, waaronder CMV, Mycobacterium avium-intracellulaire, Salmonella sp., Campylobacter sp., Shigella sp., Cryptosopidium, Microsporidium en isospora. Meerdere onderzoeken van de ontlasting kunnen nodig zijn om Giardia op te sporen, en speciale krukbereidingen zijn nodig om cryptosporidose en microsporidose te diagnoseren. Bovendien kan enteritis direct veroorzaakt worden door HIV- infectie. Wanneer laboratoriumdiagnosemogelijkheden beschikbaar zijn, moeten de behandelingsbesluiten gebaseerd zijn op de specifieke diagnose. De diagnose- en behandelingsaanbevelingen voor alle enterische infecties vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. De acute proctitis van de laatste tijd bij personen die recent een ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap hebben toegepast, worden doorgaans seksueel verkregen. Dergelijke patiënten moeten worden onderzocht met anoscopie en moeten worden geëvalueerd op besmetting met HSV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis en T. pallidum. Indien een anorectale exudaat wordt aangetroffen op onderzoek, of indien polymorphonuclear leukocyten worden aangetroffen op een Gram-gevlekte uitstrijking van anorectale afscheidingen, kan de volgende therapie worden voorgeschreven in afwachting van de resultaten van aanvullende laboratoriumtests. Ectoparasitic Infections Pediculosis Pubis Patients have pediculosis pubis (i.e., schaamluis) meestal medische zorg zoeken vanwege pruritus of omdat ze luizen of nits op hun schaamhaar opmerken. Pediculose schaamhaar wordt meestal overgedragen via seksueel contact. Aanbevolen regimes Permethrine 1% creme spoelmiddel toegepast op aangetaste gebieden en gewassen na 10 minuten. Lindane 1% shampoo toegepast op het getroffen gebied en daarna grondig gewassen. Dit regime wordt niet aanbevolen voor zwangere vrouwen of zogende vrouwen of kinderen van minder dan 2 jaar oud. OF Pyrethrinen met piperonylbutoxide toegepast op het getroffen gebied en gewassen na 10 minuten. Lindane toxiciteit, zoals aangegeven door insultiviteit en aplastische bloedarmoede, is niet gemeld toen behandeling werd beperkt tot de aanbevolen periode van 4 minuten. Pediculose van de wimpers dient te worden behandeld door middel van occlusieve oogheelkundige zalf tweemaal per dag gedurende 10 dagen op de ooglidranden. Beddengoed en kleding dienen te worden ontsmet (d.w.z. machine-wash, machine-gedroogd met behulp van de warmtecyclus, of drooggewassen) of na minstens 72 uur uit het lichaam te worden verwijderd. Fumigatie van de woonruimte is niet nodig. patiënten met pediculose schaamhaar moeten worden geëvalueerd op andere seksuele overdraagbare ziekten. # Follow-up patiënten dienen na 1 week geëvalueerd te worden als de symptomen aanhouden. Herbehandeling kan noodzakelijk zijn als luizen worden aangetroffen of als eieren worden waargenomen bij de haar-schilverbinding. De laatste maand moeten sekspartners worden behandeld. De patiënten moeten seksueel contact met hun seksuele partner vermijden(s) totdat patiënten en partners met piperonylbutoxide behandeld en opnieuw geëvalueerd zijn om een aanhoudende ziekte uit te sluiten. 10 mei 2002 # Speciale overwegingen # Zwangerschap Zwangere en zogende vrouwen dienen behandeld te worden met permethrine of pyrethrine met piperonylbutoxide; lindaan is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. # HIV-infectiepatiënten die pediculoses pubis hebben en ook besmet zijn met HIV, dienen dezelfde behandeling te krijgen als HIV-negatieven. # Scabieeën Het belangrijkste symptoom van scabie is pruritus. Sensilisatie naar Sarcoptes scabie moet voorkomen voordat pruritus begint. De eerste keer dat een persoon besmet is met S. scabiei, de sensibilisering duurt tot enkele weken om zich te ontwikkelen. Permethrincrème (5%) wordt toegepast op alle delen van het lichaam van de nek naar beneden en gewassen na 8 tot 14 uur. Permethrin is effectief en veilig, maar kost meer dan lindaan. Lindane is effectief in de meeste gebieden van de Verenigde Staten; er is echter ook melding gemaakt van lindaanresistentie in sommige delen van de wereld, waaronder delen van de Verenigde Staten. Er is melding gemaakt van gevallen waarin lindaan werd gebruikt na een bad of behandeling door patiënten met uitgebreide dermatitis. Aplastische anemie na gebruik van lindaan is ook gemeld. De vingernagels van de patiënt dienen nauwkeurig te worden gesneden om de verwondingen te verminderen van overmatig krabben, of ondervoede personen. De patiënten die last hebben van systemische of sterke lokale glucocorticoïden, patiënten met orgaantransplantaten, mentaal verzwakte of lichamelijk gehandicapte personen, HIV-geïnfecteerde of humane T-lymphotrofisch virus-1 (Htlva-1)-geïnfecteerde personen, en personen met verschillende hematologische maligniteiten lopen gevaar voor de ontwikkeling van scaba' s. Er zijn geen gecontroleerde therapeutische studies voor scaba' s uitgevoerd, en de juiste behandeling is onduidelijk. Substantiele behandeling kan zich voordoen met één actuele scabicide of oraal ivermocinetische behandeling. Sommige specialisten bevelen een gecombineerde behandeling aan met een actuele scabicide en een oraal ivermoctine of herhaalde behandelingen met ivermoctine. Lindaan dient te worden vermeden vanwege risico's van virmoctine met zware toepassingen en onthoofde huid. Follow-Up De patiënten moeten worden geïnformeerd dat de huiduitslag en de pruritus van scabies tot 2 weken na de behandeling kunnen aanhouden. De symptomen of tekenen die langer dan 2 weken aanhouden, kunnen worden toegeschreven aan verschillende factoren. Het falen van de behandeling kan worden veroorzaakt door resistentie tegen geneesmiddelen of door gebrekkige toepassing van actuele scabicides. Bij patiënten met scaba' s kan een slechte penetratie optreden in de dikke huid- en havenmijt in deze moeilijk te verteren lagen. Bij patiënten met scaba' s moet bijzondere aandacht worden geschonken aan de nagels van deze patiënten. Bij het ontbreken van een passende contactbehandeling en het wassen van bedden en kleding kan een herinfectie van familieleden of fomites optreden, zelfs indien de behandeling succesvol is en een nieuwe infectie wordt vermeden, kunnen symptomen aanhouden of verergeren als gevolg van allergie. Tenslotte kunnen huismijten symptomen veroorzaken die aanhouden als gevolg van crossreactiviteit tussen antigenen. Sommige specialisten bevelen een herbehandeling na 1-2 weken aan voor patiënten die nog steeds symptomen vertonen; anderen bevelen alleen herbehandeling aan indien levende mijten worden waargenomen. Het beheer van contacten tussen sekspartners en huishoudens Zowel seksuele als nauwe persoonlijke contacten of contacten tussen gezinnen in de voorafgaande maand dienen te worden onderzocht en behandeld. Het beheer van outsbreaks in Gemeenschappen, Verpleeghuizen, en andere institutionele instellingen Scabie-epidemieën komen vaak voor in verzorgingshuizen, ziekenhuizen, woonvoorzieningen en gemeenschappen. De beheersing van een epidemie kan alleen bereikt worden door behandeling van de gehele bevolking die gevaar loopt. Ivermeline kan in dit verband overwogen worden, vooral als behandeling met actuele scabicides mislukt. Epidemieën dienen te worden behandeld in overleg met een specialist. Speciale overwegingen Zuigelingen, Jonge Kinderen en Zwangere Vrouwen Baby' s, jonge kinderen en zwangere vrouwen en zogende vrouwen dienen niet behandeld te worden met lindaan. Ze kunnen behandeld worden met permethrinine. Ivermeltine wordt niet aanbevolen voor zwangere of zogende patiënten. De aanbevelingen in dit verslag zijn beperkt tot de identificatie, preventie en behandeling van seksueel overdraagbare infecties en aandoeningen die algemeen worden genoemd in de behandeling van dergelijke infecties. De documentatie van bevindingen, verzameling van niet-microbiologische monsters voor forensische doeleinden, en de behandeling van mogelijke zwangerschap of lichamelijk en psychologisch trauma vallen buiten het toepassingsgebied van dit verslag. De onderzoeken van overlevenden van seksuele mishandeling moeten zodanig worden uitgevoerd dat verdere trauma's voor de overlevende tot een minimum worden beperkt en moeten worden uitgevoerd door een ervaren arts. De beslissing om genitale of andere monsters voor SOA-diagnose te verkrijgen moet op individuele basis worden genomen. In onverwachte, uitzonderlijke situaties kan later gebruik worden gemaakt van STD-diagnoses, en de overlevende en de therapeut kunnen ervoor kiezen om de tests uit te stellen om deze reden. Echter, het verzamelen van monsters bij het eerste onderzoek naar de SOA-diagnose geeft de overlevende en therapeut de mogelijkheid om empirische profylactische antimicrobieel behandeling uit te stellen. Bij seksueel actieve volwassenen is de identificatie van seksueel overdraagbare infectie na een aanval meestal belangrijker voor het psychologische en medische beheer van de patiënt dan voor juridische doeleinden, omdat de infectie vóór de aanval had kunnen worden verkregen. Bij patiënten met ongecompliceerde schurftheid en met HIV besmet zijn, moeten dezelfde behandelingsprogramma's worden gevolgd als bij HIV-negatieve patiënten. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten en bij andere patiënten met een immunosuppressivum is een verhoogd risico op scaba' s aanwezig. Dergelijke patiënten dienen in overleg met een specialist te worden behandeld. Trichomoniase, B.V., gonorroe en chlamydiale infectie zijn de meest gediagnosticeerde besmettingen onder vrouwen die seksueel misbruikt zijn, omdat de verspreiding van deze infecties onder seksueel actieve vrouwen hoog is, hetgeen niet noodzakelijk betekent dat zij na een aanval worden overgenomen. Een post-assault-onderzoek is echter een mogelijkheid om seksueel overdraagbare infecties te identificeren of te voorkomen, ongeacht of ze verkregen zijn tijdens een aanval. Chlamydiale en gonokokken infecties bij vrouwen zijn van bijzonder belang vanwege de mogelijkheid van opgaande infectie. Bovendien kan een post-assault-evaluatie HBV-infectie opsporen, die vermeden kan worden door post-exposure van het hepatitis B-vaccin. Hoewel het moeilijk kan zijn om enkele weken na een aanval een vervolgonderzoek uit te voeren, zijn dergelijke onderzoeken van essentieel belang omdat zij de mogelijkheid bieden om a) nieuwe infecties op te sporen die tijdens of na de aanval zijn opgelopen; b) volledige vaccinatie van de hepatitis B, indien aangegeven; en c) volledige begeleiding en behandeling van andere SOA's. Het onderzoek naar SOA's moet binnen 1-2 weken na de aanval worden herhaald, omdat infectieuze stoffen die door middel van aanvallen zijn verkregen niet voldoende concentraties van organismen hebben opgeleverd om positieve testresultaten te verkrijgen bij het eerste onderzoek, een cultuur (of culturen), een natte steun en andere tests moeten worden herhaald bij het vervolgbezoek, tenzij preventieve behandeling is voorgeschreven. Indien behandeling is verleend, moeten tests alleen worden uitgevoerd als de overlevende symptomen meldt. Indien behandeling niet is verstrekt, moet binnen een week een vervolgonderzoek worden uitgevoerd om te garanderen dat de resultaten van positieve tests onmiddellijk met de overlevende kunnen worden besproken en dat behandeling wordt uitgevoerd. Serologisch onderzoek naar syfilis- en HIV-besmetting moet worden herhaald 6, 12 en 24 weken na de aanval worden uitgevoerd, indien de eerste testresultaten negatief waren en deze infecties waarschijnlijk aanwezig zouden zijn in de aanvalsvater (zie risico op het verkrijgen van HIV-infectie). Het vaccin moet worden toegediend aan slachtoffers van seksueel misbruik op het moment van het eerste onderzoek als ze niet eerder zijn vaccineerd. De vervolgdoses van het vaccin dienen 1-2 en 4-6 maanden na de eerste dosis te worden toegediend. - Een empire-antibiotica voor chlamydia, gonorroe, trichomonas en BV kunnen worden toegediend. Voor patiënten die een alternatieve behandeling nodig hebben, zie de paragrafen in dit verslag waarin specifiek aandacht wordt besteed aan het geschikte middel. De effectiviteit van deze behandelingen ter voorkoming van gonorroe, trichomoniase, B.V. en C. trachomatis genitourinaire infecties na seksuele aanranding is niet onderzocht. De kliniekdient patiënten te adviseren over de mogelijke voordelen, evenals de mogelijke toxiciteit, in verband met deze behandelingsprogramma's; gastro-intestinale bijwerkingen kunnen voorkomen bij deze combinatie. De providers kunnen ook anti-emetische geneesmiddelen overwegen indien profylaxe wordt toegediend, vooral als er ook noodanticonceptie wordt gegeven. Hoewel HIV-antilichaamsseroconversie is gemeld bij personen waarvan bekend is dat ze seksueel misbruik of seksueel misbruik veroorzaken, is het risico op het verwerven van HIV-besmetting door middel van één enkele seksuele aanval waarschijnlijk gering.De algemene kans op HIV-overdracht tijdens één enkele seksuele handeling van een persoon die bekend staat als HIV-geïnfecteerd, hangt echter af van veel factoren en in specifieke omstandigheden kan groot zijn. Deze factoren kunnen bestaan uit het type seksuele gemeenschap (d.w.z., oraal, vaginaal, of anaal); aanwezigheid van oraal, vaginaal of anaal trauma (met inbegrip van bloeden); plaats van blootstelling aan ejaculaat; virusbelasting in ejaculaat; en aanwezigheid van een STD of genitale letsels bij aanvallers of overlevenden; kinderen kunnen een hoger risico lopen voor overdracht omdat seksueel misbruik van kinderen vaak gepaard gaat met meerdere episodes van aanval en kan leiden tot mucosale trauma's (zie Sexual Asault or Abuse of kinderen). In bepaalde omstandigheden is de kans op HIV-overdracht verminderd door een behandeling na blootstelling voor HIV met antiretrovirale middelen; behandeling na blootstelling met zidovudine is in verband gebracht met een verminderd risico op HIV-besmetting in a De algemene regel dat seksuele overdraagbare infecties na de neonatale periode tekenen van seksueel misbruik zijn, is dat er uitzonderingen zijn. Bijvoorbeeld, de rectale of genitale infectie met C. trachomatis onder jonge kinderen kan het gevolg zijn van perinataal verworven infectie en is in sommige gevallen al 2-3 jaar aan de orde geweest. De genitale wrat is gediagnosticeerd bij kinderen die seksueel misbruikt zijn, maar ook bij kinderen die geen ander bewijs van seksueel misbruik hebben. Wanneer het enige bewijs van seksueel misbruik het isoleren van een organisme of het opsporen van antistoffen tegen een seksueel overdraagbare stof is, moeten de bevindingen worden bevestigd en moeten de implicaties zorgvuldig worden onderzocht. De evaluatie voor seksueel overdraagbare besmettingen Onderzoek van kinderen voor seksueel misbruik of seksueel misbruik moet worden uitgevoerd om pijn en trauma aan het kind te minimaliseren. De verzameling van vaginale exemplaren in prepubertale kinderen kan zeer ongemakkelijk zijn en moet worden uitgevoerd door een ervaren arts om psychologische en fysieke trauma's voor het kind te voorkomen. De beslissing om genitale of andere monsters van een kind te verkrijgen om een SOA-evaluatie uit te voeren moet op individuele basis worden genomen. De volgende situaties brengen een hoog risico voor SOA's met zich mee en vormen een sterke indicatie voor het testen. Het kind heeft symptomen of symptomen van een SOA of een infectie die seksueel overgedragen kan worden, zelfs bij gebrek aan vermoeden van seksueel misbruik. Een van de symptomen die geassocieerd zijn met een bevestigde SOA-diagnose zijn vaginale afscheiding of pijn; genitale jeuk of geur; symptomen van de urine; en genitale ulceraties of wonden (112). - Een verdachte aanvaller is bekend dat hij een SOA heeft of een verhoogd risico loopt voor SOA's (bijvoorbeeld meerdere sekspartners of een voorgeschiedenis van SOA's). - Een broer of een ander kind of een volwassene in het huishouden of kind heeft een SOA (113). - De patiënt of ouder vraagt om een test. - De verspreiding van SOA's in de gemeenschap is hoog. Als een kind symptomen, tekenen of aanwijzingen heeft van een infectie die seksueel overgedragen kan worden, moet het kind vóór het begin van een behandeling op andere gangbare STD's getest worden die de diagnose van die andere STD's zouden kunnen beïnvloeden. Vanwege de juridische en psychosociale gevolgen van een fout-positieve diagnose zouden alleen tests met hoge specifieke kenmerken gebruikt moeten worden. Het potentiële sociale voordeel voor het kind van een betrouwbare diagnose van een STD rechtvaardigt uitstel van een vermoedenve behandeling totdat monsters voor zeer specifieke tests verkregen zijn door providers die ervaring hebben met de evaluatie van seksueel misbruikte en mishandelde kinderen. Als de eerste blootstelling recent is geweest, kan het zijn dat de via de blootstelling verkregen infectieuze stoffen onvoldoende concentraties van organismen hebben opgeleverd om positieve testresultaten te kunnen opleveren. Een vervolgbezoek ongeveer 2 weken na de laatste seksuele blootstelling kan bestaan uit een herhaald lichamelijk onderzoek en het verzamelen van aanvullende monsters. Om voldoende tijd te hebben voor de ontwikkeling van antistoffen, kan een vervolgbezoek ongeveer 12 weken na de laatste seksuele blootstelling noodzakelijk zijn om sera te verzamelen. Een enkel onderzoek kan voldoende zijn indien het kind voor langere tijd is misbruikt en indien de laatste vermoedelijke episode van misbruik ruim voordat het kind een medische evaluatie heeft gekregen, wordt uitgevoerd. De volgende aanbevelingen voor het opstellen van onderzoeken dienen als algemene leidraad. De precieze timing en aard van de vervolgonderzoeken dienen te worden vastgesteld op individuele basis en moeten zodanig worden uitgevoerd dat de mogelijkheid voor psychologisch trauma en sociale stigma tot een minimum wordt beperkt. De klinische manifestaties van sommige SOA's zijn anders bij kinderen dan bij volwassenen. Bij de aanwezigheid van herpes simplex virus infectie kan bijvoorbeeld geen sprake zijn van typisch violet letsels, omdat deze infectie kan wijzen op seksueel misbruik. Omdat deze infectie een indicatie is van vermoedelijke seksuele uitbuiting, moeten monsters worden verkregen uit alle violet- of ulceratieve genitale of perianale laesies die verenigbaar zijn met genitale herpes en vervolgens worden gestuurd naar de viruscultuur. - Voor jongens met een urethraal ontslag, een vleesafscheiding is een adequate vervanging voor een intraurethraal monster. Ten minste twee tests waarbij verschillende principes zijn betrokken (bijvoorbeeld: bio-chemische, enzym-substraat-, serologisch- of DNA-onderzoeksmethoden) moeten worden gehandhaafd of in stand worden gehouden indien aanvullende of herhaalde tests nodig zijn. Gramvlekken zijn onvoldoende voor de evaluatie van pre-puberale kinderen op gonorroe en mogen niet worden gebruikt om gonorroe te diagnosticeren of uit te sluiten. - Culturen voor C. trachomatis uit monsters verzameld uit de anus bij jongens en meisjes en uit de vagina bij meisjes. Sommige gegevens wijzen erop dat de kans op het herstellen van C. trachomatis uit de urethra van prepuberale jongens te klein is om het trauma te rechtvaardigen dat betrokken is bij het verkrijgen van een intra-urethraal monster. Het isoleren van C. trachomatis dient te worden bevestigd door microscopische identificatie van insluitingen door bevlekken met fluoresceïne-conjugaat-antilichaam specifiek voor C. trachomatis; EIA's zijn niet aanvaardbaar bevestigende methoden. Isolaten moeten worden bewaard. Niet-cultureel onderzoek voor chlamydia (bijvoorbeeld niet-versterkte probes, EIA's en DFA's) is niet voldoende specifiek voor gebruik in omstandigheden die mogelijk misbruik of mishandeling van kinderen inhouden. Gegevens zijn onvoldoende om het nut van nucleïnezuuramplificatietests adequaat te beoordelen bij de evaluatie van kinderen die seksueel misbruikt zouden kunnen zijn, maar deze tests kunnen alleen een alternatief zijn als er een bevestiging voorhanden is en cultuursystemen voor C. trachomatis niet beschikbaar zijn. Sera moet onmiddellijk worden getest op antistoffen tegen seksueel overdraagbare middelen; middelen waarvoor geschikte tests beschikbaar zijn zijn onder andere T. pallidum, HIV en HbsAg. Beslissingen met betrekking tot de stoffen die gebruikt moeten worden voor serologisch onderzoek dienen per geval genomen te worden (zie Onderzoek 12 weken na Assault). HIV-besmetting is gemeld bij kinderen waarvan de enige bekende risicofactor seksueel misbruik was. Serologisch onderzoek naar HIV-besmetting dient overwogen te worden voor mishandelde kinderen. De beslissing om een HIV-infectie te testen moet per geval worden genomen, afhankelijk van de kans op besmetting tussen aanvallers(en). Na een seksuele blootstelling (d.w.z. binnen 72 uur) lopen de aanvallers waarschijnlijk een risico op HIV-besmetting en is de kans groot dat de behandelingsprogramma's worden nageleefd, dat het potentiële voordeel van de behandeling van een seksueel misbruikt kind wordt afgewogen tegen het risico op bijwerkingen. Tijdens het eerste onderzoek en een twee weken durende follow-up onderzoek (indien aangegeven) dient het volgende te worden uitgevoerd. † Verslagen dienen te worden ingediend bij het bureau in de gemeenschap dat verplicht is meldingen te ontvangen van vermoedelijke kindermisbruik of verzuim. Indien dit niet perinataal of via transfusie kan worden verkregen. Tenzij er een duidelijke voorgeschiedenis van auto-inoculatie is. Aanbevelingen voor blootstellingsbeoordeling van kinderen binnen 72 uur na seksuele aanranding - Beoordeel HIV/aids lokale epidemiologie en beoordeel het risico op HIV-besmetting bij de aanvaller. Evalueer situaties van aanval die het risico op HIV-overdracht kunnen beïnvloeden. Bespreek met een specialist bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde kinderen als na blootstelling profylaxe wordt overwogen. Als het kind gevaar loopt voor HIV-overdracht door de aanval, bespreek dan na blootstelling met de zorgverlener(s), met inbegrip van toxiciteit en onbekende werkzaamheid. Als de verzorgers ervoor kiezen dat het kind antiretrovirale preventie na blootstelling (29,114) krijgt, voldoende medicijnen te geven tot het terugkeerbezoek op 3-7 dagen na de eerste beoordeling om het kind opnieuw te evalueren en de tolerantie van de geneesmiddelen te beoordelen; de dosering mag niet hoger zijn dan die voor volwassenen. - Voer de HIV-antilichaamtest bij de oorspronkelijke beoordeling uit, 6 weken, 3 maanden en 6 maanden. # Onderzoek 12 weken na aanrijding In omstandigheden waarin de overdracht van syfilis, HIV of hepatitis B een zorg is, maar de basistests negatief zijn, wordt een onderzoek aanbevolen ongeveer 12 weken na de laatste vermoede seksuele blootstelling om tijd te geven aan de ontwikkeling van antistoffen tegen infectieuze stoffen. Het risico van seksueel misbruik of seksueel misbruik van een kind is niet vastgesteld. Een preventieve behandeling voor kinderen die seksueel misbruikt of misbruikt zijn, wordt niet aanbevolen omdat a) de verspreiding van de meeste SOA's laag is na misbruik/aanval, b) pre-puberale meisjes een lager risico lopen op op opgaande infectie dan adolescente of volwassen vrouwen, en c) de regelmatige opvolging van kinderen meestal gegarandeerd kan worden. Sommige kinderen of hun ouders(s) of voogd(s) kunnen zich echter zorgen maken over de mogelijkheid van besmetting met een SOA's, zelfs indien het risico door de zorgverlener gering wordt geacht. Elk land en gebied van de Verenigde Staten heeft wetten die het melden van kindermisbruik vereisen. Hoewel de precieze eisen per staat verschillen, als een zorgverlener een redelijke reden heeft om kindermisbruik te vermoeden, moet er een rapport gemaakt worden. De zorgverleners moeten contact opnemen met hun staats- of plaatselijk bureau voor kinderbescherming over de rapportagevereisten voor kindermisbruik in hun regio's. 3%-27% had aangetoond dat ze geïmmuniseerd zijn tegen hepatitis B (98). Bij personen met acute hepatitis B heeft tot 70% eerder zorg gekregen in plaatsen waar ze hadden kunnen worden vaccineerd (bijvoorbeeld STD-klinieken, geneesmiddelenbehandelingsprogramma's en correctievoorzieningen). Een onderzoek in 1997 naar STD-klinieken toonde aan dat het vaccin tegen hepatitis B in slechts 5% van deze situaties routinematig werd aangeboden. De diagnose van acute of chronische HBV- infectie kan niet op klinische gronden worden gesteld, maar vereist een serologisch onderzoek (tabel 3). Hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) is aanwezig bij acute of chronische infectie. De aanwezigheid van IgM-antilichaam tegen het kernantigen van de hepatitis B (IgM-anti-HBc) is een diagnose van acute HBV- infectie. Antilichaam tegen HBsAg (anti-HBs) wordt geproduceerd na een opgeloste infectie en is de enige HBV-antistofmarker die aanwezig is na vaccinatie. De aanwezigheid van HBsAg met een negatieve test voor het IgM-anti-HBc is indicatief voor chronische HBV-infectie. De aanwezigheid van anti-HBc kan zowel acute, opgeloste als chronische infectie aangeven. Voor de behandeling van personen met chronische hepatitis B is een eerste evaluatie vereist om de toestand van de chronische HBV-infectie en de omvang van de leverziekte te bepalen. Om deze reden moet een behandeling worden aangeboden door gezondheidswerkers met ervaring in de behandeling van hepatitis B. # Preventie Twee producten zijn goedgekeurd voor de preventie van hepatitis B: hepatitis B-immune globuline (HBIG) en het hepatitis B-vaccin. HBIG is bereid uit een hoge titer anti-HBs en wordt gebruikt voor post-exposure exposure. De aanbevolen dosis HBIG voor kinderen en volwassenen is 0,06 ml/kg. De dosis is 0,5 ml om perinatale HBV-infectie te voorkomen bij baby's die geboren zijn uit HBsAg-positieve moeders. De aanbevolen dosis van het vaccin varieert per product en leeftijd van de ontvanger (tabel 4). Het vaccin moet worden toegediend in de deltaspier en kan gelijktijdig met andere vaccins worden toegediend. Er zijn veel vaccinatieschema's gebruikt voor zowel volwassenen als jongeren. Er is een schema met twee doses goedgekeurd voor jongeren tussen 11 en 15 jaar die gebruik maken van de volwassen dosis Recombivax HB. Als de vaccinatiereeks wordt onderbroken na de eerste of tweede dosis van het vaccin, moet de gemiste dosis zo snel mogelijk worden toegediend. De reeks hoeft niet opnieuw te worden gestart als een dosis is gemist. studie van gezondheidswerkers die percutane blootstelling hadden aan HIV-besmet bloed. Op basis van deze resultaten en de biologische plausibiliteit van antiretrovirale middelen ter voorkoming van besmetting, na blootstelling aan HIV. De blootstelling aan HIV tijdens de aanval is waarschijnlijk hoog. De zorgverleners die overwegen een behandeling na blootstelling aan te bieden, moeten rekening houden met de waarschijnlijkheid van blootstelling aan HIV, de mogelijke voordelen en risico's van een dergelijke behandeling en het interval tussen de blootstelling en het begin van de behandeling. Een tijdige bepaling van de HIV-besmettingstoestand van de aanvaller is bij veel seksuele aanvallen niet mogelijk. Daarom moet de zorgverlener de plaatselijke epidemiologie van HIV/aids, de aard van de aanval en alle beschikbare informatie over HIV-risicogedragen tentoonstellen door de aanvaller(s) (bijvoorbeeld seksuele praktijken met een hoog risico en het gebruik van injectie- of crackcocaïne) wanneer de HIV-status van een aanvaller onbekend is, factoren die overwogen dienen te worden bij het vaststellen of er sprake is van een verhoogd risico op HIV-overdracht a) of er sprake is van mondelinge, vaginale of anale penetratie; b) of er sprake is van ejaculation op de slijmvliezen; c) of er sprake is van multiple asailants; d) of er sprake is van mucoures bij assailant; e) andere kenmerken van de aanval, van de HIV-overdracht; e) of er sprake is van een verhoogd risico op HIV-overdracht; e) of er sprake is; Als antiretrovirale preventie na blootstelling wordt aangeboden, moet de volgende informatie met de patiënt worden besproken: a) de onbekende werkzaamheid en bekende toxiciteiten van antiretrovirale middelen; b) de nauwe follow-up die noodzakelijk is; c) het belang van strikte naleving van de aanbevolen therapie; en d) de noodzaak van onmiddellijke start van de behandeling voor maximale waarschijnlijkheid van effectiviteit (zo snel mogelijk na en tot 72 uur na de laatste aanval); providers dienen te benadrukken dat, hoewel de gegevens beperkt zijn, antiretrovirale therapie na blootstelling goed verdragen lijkt te worden bij zowel volwassenen als kinderen, en ernstige negatieve effecten zijn zelden. Personeel dat overlevenden van seksuele aanvallen kan onderzoeken, dient te worden geraadpleegd met de federale gezondheidsafdelingen of andere deskundigen die op het gebied van SOA' s bekend zijn om algoritmen en protocollen te ontwikkelen voor de bepaling van risico's voor blootstelling aan HIV en behandeling in hun gemeenschap. Hepatitis B-vaccin maakt gebruik van HBsAg, geproduceerd in gist met behulp van recombinant-DNA-technologie, en biedt bescherming tegen HBV-besmetting bij gebruik zowel voor de vaccinatie voorafgaand aan blootstelling als voor de profylaxe na blootstelling. De twee beschikbare monovalente hepatitis B-vaccins voor gebruik bij jongeren en volwassenen zijn Recombivax HB ® (Merck and Co., Inc.) en Engerix-B (SmithKline Beecham Biologicals). De identificatie van seksueel overdraagbare middelen bij kinderen na de neonatale periode duidt op seksueel misbruik.De betekenis van de identificatie van een seksueel overgedragen middel bij kinderen als bewijs van mogelijk seksueel misbruik van kinderen verschilt per ziekteverwekker. Postnataal verworven gonorroe; syfilis; en non-transfusie, niet-perinataal verworven HIV zijn meestal diagnostiek voor seksueel misbruik. Seksueel misbruik moet worden vermoed in aanwezigheid van genitale herpes. Het onderzoek naar seksueel misbruik bij kinderen die mogelijk een seksuele overdraagbare infectie hebben moet worden uitgevoerd met inachtneming van aanbevelingen van artsen die ervaring hebben met en training hebben in alle aspecten van de evaluatie van seksuele misbruik, verwaarlozing en mishandeling (109)(110)(111). Nationale HIV Telefonische overlegprocedure (tel. 800-933-3413) Alle MMWR-referenties zijn beschikbaar op Internet via. Gebruik de zoekfunctie om specifieke artikelen te vinden. Als de overlevende een risico loopt op HIV-overdracht door de aanval, bespreek dan antiretrovirale profylaxe, waaronder toxiciteit en onbekende werkzaamheid. - Als de overlevende ervoor kiest om anti-retrovirale postexposure profylaxe (107) te krijgen, voldoende medicijnen te geven tot het volgende terugkeerbezoek; herevalueer overlevende 3-7 dagen na de eerste beoordeling en beoordeel tolerantie van geneesmiddelen. - Voer HIV-antilichaamtests uit bij de oorspronkelijke beoordeling; herhaal na 6 weken, 3 maanden en 6 maanden. Het gebruik van handelsnamen en commerciële bronnen is uitsluitend bedoeld voor identificatie en betekent niet dat het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Menselijke Dienst de goedkeuring van deze organisaties of hun programma's door CDC of het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid van de Verenigde Staten verstrekt wordt. CDC is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze sites. De in MMWR vermelde URL-adressen waren vanaf de publicatiedatum actueel. De serie Morbidity and Mortality Weekly (MMWR) wordt voorbereid door de CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam dient te lezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar via de Internet-Server van CDC's file transfer protocol server op ftp/publications/mmwr. Om zich te abonneren op een papieren exemplaar, contact opnemen met de superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon 202-512-1800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationale basis worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. Address-onderzoeken naar de MMWR-reeks, met inbegrip van te publiceren materiaal, naar de editor, de MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon 888-2373228. Al het materiaal uit de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.

105fdc05b6920ab8e7293174b8e148b9832a933a

cdc

Geen. Laboratoria dienen een eerste test op HIV uit te voeren met een door de FDA goedgekeurde antigen/antilichaam-immunoassay a die HIV-1- en HIV-1-antilichaam en HIV-1-p24-antigen detecteert om te testen op aangetoonde HIV-1- en HIV-2 infectie, respectievelijk op acute HIV-1- infectie. Er zijn geen verdere tests nodig voor monsters die niet reageren op de eerste immuunassay, maar als er een mogelijkheid is van een zeer vroege infectie die leidt tot een niet-reactieve eerste anti-anti-antilichaam-immunoassay, zoals wanneer recente HIV-besmetting wordt vermoed of gemeld, dan moet een HIV-1-nucleus-zuurtest (NAT) worden uitgevoerd, of een nieuw monster worden aangevraagd en het algoritme herhalen volgens CDC-richtsnoeren (1,4,5,06). Een negatief HIV-1-NAT-resultaat en een niet-reactionair of niet-terminerend HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay-resultaat wijzen op een HIV-1-valspositief resultaat op de eerste immunoassay. Een negatief HIV-1-NAT-resultaat en een herhaaldelijk HIV-2-indeterminaat- of HIV-1-indeterminaat-antilichaamdifferentiatie-immunoassay-resultaat wijst op een HIV-1-valspositief resultaat op de eerste HIV-1-antilichaamtest (antibodytest of NAT) of herhaling van het algoritme over 2 tot 4 weken, te beginnend met een antigen/antibody-immunoassay. Als er een instrumented antigen/antilichaamtest beschikbaar is, verdient het de voorkeur vanwege de hogere gevoeligheid voor het opsporen van HIV tijdens acute infectie (1,2). b Dit geldt ook voor monsters die als HIV-2 positief zijn gemeld met HIV-1-kruisreactiviteit (3). c Zie laatste bullet, punt 3. De resultaten van HIV-1/hiv-2 Ag/Ab-IA en HIV-1/hiv-2 Ab-differentiatie IA. a. De in deze tabel geschetste tests zijn niet goedgekeurd door de FDA voor mondvocht- of gedroogde bloedvlekken. b. De noodzaak tot herhaling van de screening op een eerste reactieve test is afhankelijk van de assay, zie de insert insert insert insert insert insert insert insert insert insert insert insert insert insert insert insert insert insert insert in de Final Assembly, de enige door de FDA goedgekeurde test voor deze stap. Wij bevelen aan de individuele HIV-1- en HIV-2 resultaten van het laboratorium uit te sluitend in te laten. Indien deze resultaten worden gebruikt, moet ook de definitieve analyse-interpretatie of het definitieve resultaat van de analyses worden opgenomen. d. Deze kolom bevat de voorgestelde taal voor het laboratoriumrapport en kan direct worden gebruikt voor rapportage vanuit de LIMS-systemen. e. Deze kolom bevat vereenvoudigde taal van de vorige kolom, "final Algorithm interpretion". In het laboratoriumrapport kunnen opmerkingen in het kader van "Further Action" worden opgenomen als taal in het laboratoriumrapport of gebruikt worden als richtsnoer voor laboratorici voor het bespreken van de testresultaten met zorgverleners of personeel in de gezondheidszorg. Zie bijvoorbeeld de richtlijnen en aanbevelingen van het Centrum voor ziektebestrijding en preventie. Verkrijgbaar op:, en h. Zie de richtlijnen en aanbevelingen van het Centrum voor ziektebestrijding en preventie van HIV om de meest geschikte informatie per leeftijd en risicogroep voor de betrokken patiënt te vinden. 2. Exemplaren met een reactief anti-antilichaam-immunoassay-resultaat (of herhaaldelijk reagerend, indien herhaalde tests aanbevolen door de fabrikant of voorgeschreven door de regelgevende instanties) moeten worden getest met een door de FDA goedgekeurde aanvullende anti-antilichaam-immunoassay die HIV-1-antilichaams onderscheidt van HIV-2-antilichaams. Reactieve resultaten van de eerste anti-anti-antilichaam-immunoassay en de HIV-1/hiv-2 anti-antilichaamdifferentiatie-immunoassay moeten worden geïnterpreteerd als positief voor HIV-1-antilichaams, HIV-2 anti-antilichaams b, of HIV-antilichaams, niet typerend (niet-gescheidend).

f361bb63fccf6e0d6376a476f50edece3acccc8d

cdc

In dit verslag wordt geen aandacht besteed aan het niet gelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt, met uitzondering van de discussie over het off-label gebruik van zostervaccin door personen die een eerdere episode van herpes zoster melden. Daarnaast wordt er een indicatie gegeven voor gevallen waarin zostervaccin per ongeluk wordt toegediend. Introductie Het materiaal in dit rapport is afkomstig van het National Centre for Immunization and Respiratory Diseases, Anne Schuchat, MD, Besmetting with varicella zoster virus (VZV) veroorzaakt twee dis-vaccinaties voor alle personen van > 12 maanden die geen immuniteit hebben (1(2)(3). In het voorjaar van 2005 diende Merck & Co, Inc. (Whitehouse Station, New Jersey) op basis van een fase 3 klinische studie een biologics License application to the Food and Drug Administration (FDA) in voor een levend, verzwakt vaccin voor de preventie van zoster.Deze resultaten werden gepubliceerd in juni 2005 en werden later die maand gepresenteerd op de ACIP-vergadering. In september 2005 heeft de werkgroep van ACIP, de werkgroep voor mazelen-bof-rubella en varicella, haar lidmaatschap uitgebreid met deskundigen in de volwassen geneeskunde en in zoster, een begin gemaakt met de herziening van relevante gegevens over zoster- en onderzoeksvaccins. De leden van de werkgroep namen deel aan 10 bijkomende conferentieoproepen om aanbevelingen te ontwikkelen en te bespreken ter voorkoming van zoster. In de Verenigde Staten is er een chronische pijnziekte die maanden of zelfs jaren kan duren. In mei 2006 is een levend, verzwakt vaccin voor prevention of zoster (ZOSTAVAX ®, vervaardigd door Merck & Co., Inc.) in licentie gegeven voor gebruik bij personen van > 60 jaar. In dit rapport worden aanbevelingen gedaan voor het gebruik van zostervaccin voor de preventie van zoster en de antizoster. VZV is een uitsluitend menselijk pathogeen dat bij benadering 98% van de volwassen bevolking in de Verenigde Staten infecteert. De primaire infectie treedt gewoonlijk in de kindertijd op en veroorzaakt de ziekte van varicella. Tijdens de viremische fase krijgt het virus toegang tot de epidermale cellen, waardoor de typische varicella-uitslag ontstaat. Het virus komt dan in de sensuele zenuwen van de slijmvliezen terecht en reist via retrograde axonaal transport naar de zintuiglijke dorsale wortelganglia naast het ruggenmerg, waar het virus per manent latentie in de organen van de neuronale cellen vaststelt (6(7). Het virus bevindt zich in ongeveer 1%-7% van de zenuwcellen van de sensorische ganglion, met <10 genomic kopieën per geïnfecteerde cel (8)(9/(10). Deze viri ons migreren naar de huid via axonen, verspreiden zich van cel tot cel, en dringen door tot de epidermis (12). In zijn volledige klinische uitdrukking, zoster veroorzaakt pijn, gevolgd door een vesiculaire huiduitslag verdeeld over nauw overlappende dermatomen van de betrokken zenuwwortels. Hoewel vrijwel alle volwassenen besmet zijn met VZV (5), zijn er geen specifieke toxicologische parameters vastgesteld voor het onderscheiden van de zoster. De anti-VZV-antilichaamsniveaus per se zijn echter niet aanwezig voor het reactiveren van de VZV-waarden voor de reactivering van de zoster, maar de specifieke bestanddelen van de cel-gemedieerde immuniteit (CMI) hebben een belangrijke rol bij het controleren van de ontwikkeling van zoster door het voorkomen van reactiveren in het neuron of de volledige klinische expressie van gereactiveerde VZV als zoster. De effectiviteit van deze beschermende bestanddelen van CMI wordt goed gehandhaafd bij personen die tijdens hun kindertijd of vroeg volwassen zijn. Hoewel CMI noodzakelijk is voor de beheersing van zoster, kunnen er ook andere non-immunologische factoren bij betrokken zijn (24). Tijdens de vergaderingen van de ACIP in oktober 2005 en de drie vergaderingen in 2006. Nadat de vaccinlicens zeker op 25 mei 2006 aan de ACIP waren voorgelegd, werden in juni 2006 de aanbevelingen voor de aanbeveling aan de ACIP voorgelegd, en werden de definitieve opties gepresenteerd op de vergadering van oktober 2006. Tijdens de evaluatie door het CDC en externe partners werden wijzigingen aangebracht in de voorgestelde aanbevelingen om de tekst in het document te actualiseren en te verduidelijken. Nu er nieuwe informatie over de epidemiologie en preventie van zoster beschikbaar komt, zal deze worden herzien door ACIP en zullen de aanbevelingen zo nodig worden bijgewerkt. Het klinische verloop van acute zoster is wisselend. Het is meestal minder ernstig bij kinderen en jongere volwassenen. Meestal begint zoster met een prodroom. Hoofdpijn, fotofobie en malaise kunnen voorkomen, met koorts die minder vaak voorkomt. Abnormale huidsensaties en pijn van uiteenlopende ernst zijn de meest voorkomende symptomen. Deze symptomen kunnen de zosteruitslag dagen tot weken voorhouden (25) en zelden kan de enige klinische manifestatie zijn van de VZV-reactivering (genoemd zoster sine herpete) (7). De huiduitslag van Zoster is typisch eenzijdig en kruist niet de middenlijn, barst uit in een of twee aangrenzende dermatomen. De frequentie van zoster die zich in verschillende dermatomen voordoet, is in bepaalde studies geëvalueerd. In het algemeen zijn thoracale, cervicale en oogheelkundige betrokkenheid het meest gebruikelijk (Figuur 1) (26(27)(28)). Kleine aantallen laesies kunnen voorkomen buiten het primaire of aangrenzende dermatoome. De uitslag is in eerste instantie erythemateuze en maculopapulair, maar ontwikkelt zich tot kolenclusters van heldere vesikels met hoge concentraties van VZV (Figuur 1). De vesikels vormen zich over meerdere dagen en ontwikkelen zich vervolgens via pustular, ulcer, en korststadia. Ongeacht de definitie kan de pijn van PHN weken of maanden duren en soms gedurende vele jaren aanhouden. Ongeveer de helft van de patiënten met zoster of PHN beschrijft hun pijn als "horribel" of "verdovend", van enkele minuten tot constant op dagelijkse of bijna dagelijkse basis (32). De pijn kan slaap, stemming, werk en activiteiten van het dagelijks leven verstoren, negatieve gevolgen hebben voor de kwaliteit van het leven en leiden tot sociale ontwennings- en ontwenningsverschijnselen (tabel 1) (31)(32)(33) Anekdoten van zelfmoord bij patiënten die lijden aan PHN zijn gemeld (34;Peter Richards, MD, persoonlijke communicatie, 2007). viremie (37). Een vaak voorkomende en potentieel verzwakkende gevolg van zoster is PHN, een aanhoudende pijn na het verdwijnen van de huiduitslag. Pathologische observaties die worden gedacht om PHN te onderscheiden van ongecompliceerde zoster zijn onder andere de ontaarding van axonale en cellichaam, de atrofie van de rughoorn van het ruggenmerg, de littekenvorming van de rugwortelganglion en het verlies van de epidermale innervatie van het getroffen gebied. Bepaalde deskundigen zijn van mening dat deze neuronale schade kan worden veroorzaakt door voortdurende virusreplicatie (30,31). Bovendien is er geen consensus over de criteria die nodig is om de kwaliteit, de duur of de onderschatting van de pathofysiologie van pijn die optreedt met zoster versus PHN. Daarom is de duur van de pijn die wordt gebruikt voor het definiëren van PHN inconsequent, gaande van elke duur na het resolueren van de huiduitslag tot periodes > 30 dagen tot > 6 maanden na het ontstaan van de huiduitslag. Naast PHN wordt zoster geassocieerd met een verscheidenheid aan andere complicaties. Bij mensen met zoster is 10%-25% betrokken in het oog, met de naam herpes zoster oftalmicus (HZO) (38,39) (Figuur 2). HZO kan voorkomen wanneer de nasociliaire tak van de trigeminale zenuw, soms voorafgegaan door de aanwezigheid van zostervesikels op de neus (Hutchinsonteken), bij ongeveer twee derde van de patiënten met HZO voorkomt. Een zeldzame complicatie van zoster is het syndroom van Ramsay Hunt, een perifere gezichtszenuwverlamming die gepaard gaat met zostervesikels op het oor, het harde gehemelte of de tong (42). De pathofysiologie van deze complicatie houdt re activatie in van de HIV in de geniculate ganglion van de gezichtszenuw. Aanvullende tekenen en symptomen van het syndroom van Ramsey Hunt kunnen pijn, vertigo, gehoorverlies, gevoeligheid voor geluid, tinnitus en smaakverlies omvatten. Veel patiënten herstellen zich niet (42,43). Soms kan zoster motorische zwakte veroorzaken in niet-craniale zenuwdistributies, zosterparese (44,45) Het mechanisme is niet vastgesteld. De zwakte ontwikkelt zich binnen 2-3 weken na het ontstaan van de huiduitslag en kan leiden tot verhoogde of lagere extremiteit. In zeldzame gevallen zullen patiënten weken tot maanden na het verdwijnen van de zoster-uitslag acute focale neurologische tekorten hebben, waarbij de trigeminale distributie contralaterale bij de eerste huiduitslag optreedt. Dit ischemisch hersensyndroom, de zogenaamde granomateuze angiitis, wordt veroorzaakt door directe uitbreiding van de VZV van de trigeminale ganglion tot de interne halsslagader of haar takken, wat leidt tot ontbranding (30). De dood door dit syndroom is aanzienlijk. Andere zeldzame neurotische complicaties van zoster omvatten myelitis, aseptische meningitis en meningo-encefalitis. De prognose voor deze aandoeningen is goed, hoewel encefalolomyelitis levensbedreigend kan zijn. Het syndroom van Guillain-Barré is ook gemeld in combinatie met zoster (47). Bij immuungecompromitteerde personen kan zoster zich in eerste instantie doorgaans voordoen, maar de huiduitslag is meestal ernstiger en de duur ervan is verlengd (48,49). Een specifiek risico voor personen met een bepaalde immunosuppressieve aandoening is de verspreiding van zosteruitslag. De echte huiddisseminatie komt in het algemeen alleen voor bij immuungecompromitteerde patiënten, die voorkomen in maximaal 37% van de gevallen van zoster, bij afwezigheid van antivirale behandeling (49)(50)(51)(52)(53)(54). De verspreiding van de huid is niet levensbedreigend; het is echter een marker voor VZV-viremie die de longen, de lever, de darmen en de hersenen kan zaaien en pneumonie, hepatitis, encefalitis, en verspreide intravasculaire coagulopathie in 10%-50% van de episodes kan veroorzaken. Viscaire verspreiding zonder betrokkenheid van de huid kan zich voordoen bij diep- immuungecompromitteerde personen.Ook bij antivirale behandelingen is het percentage gevallen van viscerale verspreiding 5%-15%, waarbij de meeste sterfgevallen toe te schrijven zijn aan pneumonie (49,54,55).Het risico voor neurotische zoster complicaties is over het algemeen toegenomen bij immuungecompromitteerde personen. In vergelijking met andere immuungecompromitteerde personen zijn de klinische kenmerken van zoster minder ernstig en viscerale disseminatie minder gebruikelijk bij personen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (56,57). Sommige zosterpresentaties die uniek zijn voor personen die besmet zijn met HIV omvatten atypische huiduitslagen (58,59) en een agressieve variant van acute retinale necrose die over het algemeen leidt tot blindheid (60). In sommige gevallen, met name bij geïmproviseerde personen, kan de plaats van huiduitslag atypisch zijn, of kan er een neurologische complicatie optreden na de uitslag van de uitslag. In deze gevallen kunnen laboratoriumtests de diagnose verduidelijken (67)(68)(69)(70)(71) Tzanck-smeermiddelen zijn ongevoelig en kunnen ze gebruikt worden aan de bedzijde om multinucle gigantische cellen in laesiestalen op te sporen, maar ze onderscheiden zich niet tussen infecties met VZV en HSV. VZV verkregen uit laesies kan worden geïdentificeerd met weefselculturatie, maar dit kan enkele dagen duren en er kunnen valse negatieve resultaten optreden omdat levensvatbaar virus moeilijk te herstellen is van cutane laesies. De technieken die in een ervaren laborant worden toegepast, kunnen ook worden gebruikt om snel en gevoelig VZV-DNA op te sporen in goed gecollecteerd laesiemateriaal, hoewel er niet in alle instellingen VZV-PCR-tests beschikbaar zijn. In enkele laboratoria is een wijziging van PCR-diagnosetechnieken toegepast om de wild-type VZV te onderscheiden van de Oka/ Merck-stam die wordt gebruikt in de erkende vaccins voor de varicella- en zostervaccins. De diagnose van Zoster is misschien niet mogelijk bij afwezigheid van huiduitslag (bijvoorbeeld vóór uitslag of in gevallen van zoster sine herpete); patiënten met plaatselijke pijn of gewijzigde huidsensaties kunnen worden onderzocht op nierstenen, galstenen of coro nary arterie disease totdat de zosteruitslag verschijnt en de juiste diagnose wordt gesteld (62). In zijn klassieke manifestatie zijn de tekenen en symptomen van zoster meestal duidelijk genoeg om een nauwkeurige klinische diagnose te kunnen stellen zodra de uitslag is verschenen (63). Af en toe kan zoster verward worden met impetigo, contactdermatitis, folliculitis, scabies, insectenbeten, papularurticaria, candidale infectie, dermati tis herpetiformis, of drugserupties. Bij immuungecompromitteerde personen, zelfs wanneer VZV door laboratoriummethoden in laesiestalen wordt ontdekt, is het mogelijk dat het scheiden van waterpokken van verspreide zoster niet mogelijk is door lichamelijk onderzoek (72) of serologisch (73)(74)(75). In deze gevallen kan een voorgeschiedenis van blootstelling aan VZV, een geschiedenis die de uitslag begon met een dermatomaal patroon, en de resultaten van VZV-antilichaamtests op of voor het begin van de uitslag de diagnose helpen leiden. De ziekte van Zoster bevat hoge concentraties van VZV die zich vermoedelijk via de lucht kunnen verspreiden (76,77) en leidt tot primaire varicella in gevoelige personen (77,(78)(79)(80)(81)(82)(83). De plaatselijke zoster is alleen besmettelijk na de uitbarstingen van de uitslag en tot de wondekorst. Zoster is minder besmettelijk dan Varcella (78). In één studie van de overdracht van Zoster door de VS kwam varicella voor bij 15,5% van de gevoelige contacten van het huishouden (78). In tegenstelling tot de blootstelling van het huishouden aan Varcella, een recenter onderzoek naar de overdracht van VZV aan 71,5% van gevoelige contactpersonen binnen het ziekenhuis, is de overdracht tussen patiënten of van patiënten aan het personeel in de gezondheidszorg niet gedocumenteerd. Omdat zoster de reactivering van latente VZV weerspiegelt, is de primaire risicofactor en een noodzakelijke preconditionatie voor zoster een eerdere VZV-infectie. Ongeveer 99,5% van de Amerikaanse bevolking van > 40 jaar oud heeft een serologisch bewijs van eerdere infectie, waaronder alle geëvalueerde subgroepen; daarom lopen alle oudere volwassenen risico op zoster (5), hoewel velen zich geen voorgeschiedenis van varicella (86)(87)(88)(89)(90)) niet kunnen herinneren). Varicella-vaccin is effectief in het voorkomen van eerste wild-type VZV-besmetting bij personen die niet eerder besmet waren. Oka/Merck Strain VZV. Onder de vaccinontvangers was de verzwakte Oka/Merck-stam van VZV in het vaccin tegen varicella ook een latente infectie en een klinische reactivering als zoster (97). Zoster veroorzaakt door Oka/Merck-stam VZV kan niet worden onderscheiden op klinische gronden van zoster veroorzaakt door wild-type VZV. Het risico voor zoster veroorzaakt door Oka/Merck-stam VZV is onbekend omdat de ontvangers van het vaccin al besmet zijn geweest met wild-type VZV of mogelijk besmet zijn geraakt met wild-type VZV na vaccinatie (d.w.z. door het falen van het vaccin) dat ook zou kunnen reageren. Daarom is het percentage van alle episodes van zoster onder de vaccinontvangers van Varella gedefinieerd voor het risico van de subset van episodes veroorzaakt door Oka/Merck-stam VZV. Het risico voor zoster bij immuuncompromende kinderen was ongeveer 65% minder voor diegenen die het vaccin hadden gekregen dat ze hadden gekregen vergeleken met het vaccin tegen een eerdere vorm van wild-type varicella in fection. In vergelijking met kinderen met een voorgeschiedenis van in het wild levende variantella is het risico voor zoster bij immuuncompetente kinderen na 2 doses van het varicellavaccin niet onderzocht, hoewel er een langere follow-up nodig is (99)(100)(101) Het risico voor zoster bij patiënten met een immuuncompetentie na 2 doses van het varicella-vaccin is niet onderzocht. In dit onderzoek wordt aangetoond dat het risico voor Oka/Merck-stam zoster na vaccinatie met varicella niet hoger is en waarschijnlijk aanzienlijk lager is dan dat na een wildtype variantella-infectie, hoewel de vaccinatie van Oka/Merck-VZV in het algemeen op jonge leeftijd plaatsvindt (d.w.z. de vaccinatie met varicella kan worden aanbevolen voor kinderen van > 12 maanden), wat een risicofactor zou kunnen zijn voor kinderzoster. De leeftijd op het moment van de eerste infectie met de HIV heeft invloed op de leeftijd waarop zoster voorkomt. Bij personen die een intra-terine- of vroeg-kinderinfectie met de HIV-infectie krijgen, is het risico voor zoster bij kinderen tussen 12 jaar en 35 jaar verhoogd met het risico op infectie met de HIV-infectie na de zwangerschap (92). Andere gevallen wijzen erop dat het risico op zoster bij kinderen van 12 jaar en ouder ook verhoogd kan worden. Omgekeerd kan het risico voor zoster afnemen bij personen die geboren zijn in landen (95) of in gemeenschappen waar de ziekte van varicella zich op latere leeftijd voordoet. Deze observaties wijzen erop dat veranderingen in de epidemiologie van varicella veroorzaakt door de vaccinatie met varicella of door andere factoren de epidemiologie van zoster kunnen veranderen, met name bij kinderen. De belangrijke rol van de leeftijd als risicofactor voor zoster is waarschijnlijk gerelateerd aan het verlies van bestanddelen van de specifieke CMI-reactie van VZV vanwege veroudering (d.w.z. immuunsenescentie) eventueel in combinatie met een verminderde immuniteit die zich na de eerste virusinfectie zou kunnen voordoen. Het verlies van specifieke immuniteit maakt het mogelijk dat VZV de reactivatie en de verspreiding naar de epidermis kan voltooien om de volledig tot uiting gebrachte klinische ziekte te veroorzaken (12). Hoewel er geen nauwkeurige correlatie is tussen de bescherming tegen zoster en de leeftijd van zoster, zijn bepaalde CMI-reacties op het VZV-antigen met leeftijd (21,22,107,108) Invloed op PHN. Bij personen die zoster ervaren, is de primaire risicofactor voor de ontwikkeling van PHN leeftijd. Verschillende studies hebben aangetoond dat het risico voor PHN toeneemt bij personen met zoster met leeftijd > 50 jaar (13,35,62,109,110) (Figuur 3). jaren (62). De leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling van zoster (Figuur 3). Vrijwel alle onderzoeken die in talrijke instellingen en met verschillende onderzoeksmodellen zijn uitgevoerd, hebben aangetoond dat de leeftijd en de toename van de zosterfrequentie zich uitstrekken tot de oudste cohorten (4,62,95,(102)(103)(104). Een onderzoek wees uit dat de Zoster-incientie met leeftijd met een factor >10, van 0,74 per 1000 jaar bij kinderen van minder dan 10 jaar tot 10.1 per 1000 jaar bij personen van 80-89 jaar, met een groot deel van de toename begon op leeftijd van 50-60 jaar (13). Bij benadering 50% van de personen die 85 jaar of ouder zijn, zal zoster hebben ervaren (105,106). Uit de resultaten van een groot, willekeurig gecontroleerd vaccinonderzoek in de Verenigde Staten'4' bleek dat de incidentie van bevestigde zostergevallen in een cohort van personen van > 60 jaar en ouder 11% hoger was onder de vrouwen (11,8 versus 10,7 gevallen per 1000 persoonsjaren bij respectievelijk vrouwen en mannen') In Nederland werden 38% meer gevallen van vrouwen dan mannen gedocumenteerd (odd ratio: 1,38 versus 1,22-1,56) na controle op risicofactoren voor leeftijd en andere zoster (111). Andere studies (13,(102)(103)(104)112) met behulp van een verscheidenheid aan methodes toonde ook een leeftijdsgestandaardiseerde overschrijding van zoster onder vrouwen. Sommige onderzoekers vonden echter geen verschil per geslacht (36,38,105,(113)(113)(115)). In Noord-Carolina is melding gemaakt van gevallen van zoster tijdens de zwangerschap en de gemelde incidentie van zoster bij zwarten respectievelijk 65% en 75%, vergeleken met blanken na controle voor relevante confounders (115,116). Uit een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk bleek dat zosterrisico bij patiënten 54% lager was onder de zwarten na aanpassing voor leeftijd, geslacht, geboorteland of contacten tussen kinderen in het huishouden (95). De redenen voor deze rassenverschillen zijn onbekend. De meeste studies hebben geen seizoensgebonden patroon aangetoond voor zoster-incidentie (13,38,92,95,105,117). Bepaalde studies hebben melding gemaakt van zomerseizoensgebondenheid, met name voor blootgestelde huidgebieden. Dit patroon kan verband houden met ultraviolette irradiatie die pieken in de zomermaanden heeft en zou kunnen dienen als een trigger voor zoster (28,118,119). Er bestaan geen studies met betrekking tot de variatie in zoster-incidentie per breedte. In tegenstelling tot andere vaccin-voorkomende ziekten is de zoster-epidemiologie niet direct gerelateerd aan blootstelling, maar aan de biology die ten grondslag ligt aan de virus-hostrelatie die het reactiveren van latente VZV mogelijk maakt. Omdat CMI een sleutelrol speelt bij het beheersen van zowel de ontwikkeling van zoster als de kenmerken van de klinische expressie, zijn tekortkomingen in de CMI, ongeacht hun etiologieën, voor zowel zoster als zijn ernstige kenmerken, risicofactoren voor zowel zoster als zijn ernstige kenmerken. De ernst van het risico hangt af van zowel de aard van de onderliggende kanker als van het type behandeling (121). Hoewel de incidentie van zoster bij patiënten met een solide tumor kleiner is dan 5%, is dit percentage veel hoger dan dat bij personen die niet aan dezelfde leeftijd voldoen (120). De patiënten met de ziekte van Hodgkin lopen een bijzonder hoog risico op zoster, met cumulatieve risico's tijdens de ziekte en behandeling ervan tot 27,3% (5153,120,(122)(123)(124)(125)(126)(127)). Zoster komt vaak voor na transplantatie van hematopoetische stamcellen (HSCT); de percentages zijn 13% tot 55% in het eerste jaar (54128,129). De percentages stijgen na vaste orgaantransplantaties (nier, hart, lever en long) (5% tot 17%). Incidentie is het hoogst in de maanden onmiddellijk na de procedure en de meeste gevallen van zoster komen voor binnen een jaar na transplantatie (130)(131)(132). Het risico op zoster lijkt te zijn verhoogd bij personen met inflammatoire aandoeningen; voor de meeste van deze aandoeningen zijn de gegevens echter ontoereikend om te bepalen hoeveel van het risico aan de onderliggende ziekte ten opzichte van de behandeling kan worden toegeschreven. Zoster is geassocieerd met systemische lupus erythematosus (SLE), met een percentage van 15-91 per 1000 per jaar (138)(139)(141)(142)(143)(143). Het risico op zoster is ook toegenomen bij personen met reumatoïde artritis (aangepaste hazard ratio = 1,9), met een incidentie van ongeveer 10 gevallen per 1000 persoon jaar gemeld (144,145). De patiënten met Wegener' s granulomatosis hebben een gemelde incidentie van 45 zoster-gevallen per 1000 persoonsjaren (146) en herhalingen bij deze patiënten zijn gebruikelijk. Er is geen sprake van levensbedreigende verschijnselen, hoewel huidverdrijving vaker voorkomt, en bij dergelijke patiënten zijn sterfgevallen gemeld (138.141142). Voor HIV-geïnfecteerde kinderen is het risico nog groter (467 per 1000-jarigen), vooral onder kinderen die een HIV-infectie krijgen wanneer ze diep immuunonderdrukt (137). De meeste studies hebben een toename van het zosterrisico als CD4 + T-lymfocytentellingen aangetoond, maar het risico is negenvoudig verhoogd, zelfs onder HIV-geïnfecteerde vrouwen met CD4 + T-lymfocytentellingen >750/μL vergeleken met HIV-negatieve controles (135). In twee studies is een verband aangetoond tussen zoster en diabe tes mellitus (148,149). Deze associatie werd echter niet aangegeven in twee andere studies (150,151). In een andere studie werd een verhoogd risico voor zoster vastgesteld bij personen die later multiple sclerose hadden gediagnosticeerd (152). Een analyse van de bewakingsgegevens uit het Verenigd Koninkrijk (155) toonde een omgekeerde verhouding aan tussen de jaarlijkse incidentie van varicella bij kinderen van minder dan 5 jaar en de incidentie van zoster bij volwassenen van 15-44 jaar (117). In een case control-studie in het Verenigd Koninkrijk (15) werd een gegradeerde vermindering van het zosterrisico vastgesteld als functie van het aantal Varcella-contacten over een periode van 10 jaar. De analyse schatte dat dit stimulerende effect 20 jaar zou kunnen duren (95% CI - 7-41 jaar) maar personen die in contact komen met kinderen, zouden een andere onderliggende gezondheid kunnen hebben dan personen zonder expo zeker voor kinderen, wat in deze studies een compounder zou kunnen zijn. Andere aanwijzingen dat de blootstelling aan varicella tegen zoster kan zijn, omvatten mogelijke effecten die de blootstelling van het huishouden aan varicella heeft tegen de verdere ontwikkeling van zoster onder kinderen met leukemie (156). Tenslotte ondersteunt de werkzaamheid van zostervaccin (4) het idee dat blootstelling aan exogene VZV het risico op zoster kan verminderen, met name door het stimuleren van specifieke immuniteit tegen HIV. Hoewel sommige deskundigen hebben gesuggereerd dat zoster direct kan worden veroorzaakt door blootstelling aan zosterlesies van varicella of door andere gevallen van zoster (72.153.154), wordt zoster in het algemeen niet geassocieerd met epidemieën van varicella. Bovendien heeft zoster geen seizoenspatroon om aan te geven dat het zich direct verspreidt vanuit diverse cella (13,28,38,92,105,117). Theoretisch kan de reactivering van latente VZV worden veroorzaakt door blootstelling aan exogene VZV (123.153), maar geen enkel bewijs wijst erop dat dergelijke episodes vaker voorkomen dan verwacht bij toeval. Vrouwen lopen een groter risico op zoster (13,102,103,110,111) ondanks het feit dat vrouwen waarschijnlijk meer blootgesteld zijn aan jonge kinderen dan aan zoster. Uit een Japans onderzoek is gebleken dat het risico op zoster bij kinderen niet werd verminderd door herhaalde blootstelling aan varicella (92). Hoewel een voldoende aantal blootstellingen aan varicella het risico voor zoster bij bepaalde bevolkingsgroepen zou kunnen verminderen, is het onduidelijk of dergelijke blootstelling een epidemiologisch belangrijke rol speelt bij het verminderen van het risico op zoster bij oudere volwassenen die het hoogste risico voor de ziekte lopen, en zo ja, hoe lang dergelijke effecten bij ouderen zouden duren. Net als bij de orofacial en genitale flair van HSV, is zoster anekdotisch gekoppeld aan stress, maar slechts twee rigoureuze evaluaties van de rol van psychologische stress op zoster zijn uitgevoerd. Een case-control studie heeft een significante associatie met het aantal stressvolle levensgebeurtenissen binnen 6 maanden na de gemelde zoster (p0.012) aangetoond (157). Een potentiële cohortstudie wees op een niet significante associatie (p0.078) tussen zosterrisico en negatieve levensgebeurtenissen. Een dergelijke ontwikkeling lijkt te zijn vastgesteld en bepaalde rapporten en case-series beschrijven dergelijke voorvallen (158)(159)(160)(161). Een case-control-studie verzamelde informatie over recente trauma's en/of operaties bij patiënten die zoster ontwikkelden en aangepaste controles.De frequentie van trauma's op non-zoster-sites was vergelijkbaar tussen de twee groepen, maar zosterpatiënten waren significanter dan controles om trauma's op de plaats van hun zoster te melden tijdens de maand voorafgaand aan het begin van zoster (aangepast OR = 12.1; p = 0,002) (24). De basis waarop deze stimuli zoster veroorzaken, is onduidelijk, maar ze suggereren dat niet-immunologische factoren een belangrijke rol kunnen spelen in de pathofysiologie van zoster. Een onderzoek wees er tenslotte op dat de opname van micronutriënten via de voeding tegen zoster beschermd was: de Body mass index leek niet geassocieerd te zijn met zoster risk (162). De genetische predispositie van zoster is ook gemeld (163). De populatiecijfers van Zoster en PHN # Zoster Zoster zijn in de Verenigde Staten geen te melden aandoening; daarom is de incidentie afgeleid uit een verscheidenheid van onderzoeken. De waargenomen cijfers zijn sterk verschillend op basis van methodes voor case examinering, toegang tot gezondheidszorg en gevalsdefinities. De leeftijdsverdeling in de bestudeerde populatie is ook een belangrijke overweging bij de vergelijking van deze studies, omdat zoster dramatisch kan verschillen tussen de onderzoekslocaties. Ondanks deze beperkingen zijn er in de Verenigde Staten bepaalde analyses van de zosterincitie uitgevoerd, die in alle studies varieerden van 3,2 tot 4,2 per 1000 inwoners per jaar (voor de leeftijd van 2000 tot de bevolking van de VS) (62,103,104,1141,164,165), wat neerkomt op een jaarlijkse schatting van 1 miljoen gevallen. In alle studies werd een subsitieve toename van de zosterincidentie vastgesteld met de leeftijd en uitgebreid tot de oudste lagen; voor alle personen van > 60 jaar was de jaarlijkse incidentie ongeveer 10 per 1000 per zoon (62,103,104,1141.164,165), vergelijkbaar met de jaarlijkse incidentie van 11,1 per 1000 waargenomen tijdens het zostervaccinetribunal (4). Op basis van deze gegevens zal naar schatting 32% van de personen in de Verenigde Staten zosterduren gedurende hun gehele leven (CDC ongepubliceerde gegevens, 2007). Bepaalde studies tonen aan dat de leeftijdsspecifieke zoster-incidentie in de Verenigde Staten toeneemt (38,62,165.166), hoewel andere studies een dergelijke trend niet hebben aangetoond (104). De waargenomen verhogingen kunnen niet alleen worden toegeschreven aan veranderingen in de epidemiologie van de varicella, omdat de documentatie over de toename van de predated licensure van het vaccin tegen varicella in de Verenigde Staten in 1995 (38) en omdat leeftijdsspecifieke verhogingen in de loop van de tijd ook in bepaalde internationale situaties worden gemeld, ook bij afwezigheid van vaccinatieprogramma's tegen varicella (105,167,168), omdat de basis voor deze stijging onduidelijk blijft, waarbij wordt voorspeld of het leeftijdsspecifieke risico voor zoster in de toekomst zal blijven toenemen. Voor een effectieve evaluatie van de risico's voor terugkerende zoster (d.w.z. tweede of volgende episodes) bij immuuncompetente personen zijn grote bevolkingsgroepen nodig, op lange termijn follow-up, adequate duur en laboratoriumbevestiging. Hoewel de gegevens beperkt zijn, wijzen bepaalde studies op een herhalingspercentage dat vergelijkbaar is met het percentage eerste episodes (13,38,114), werd in Olmsted County, Minnesota, een tweede episode van zoster uitgevoerd. In een onderzoek in Olmsted County, Minnesota, werd ongeveer 3% van de patiënten met zoster gefataliseerd voor de ziekte (62). Hoewel de waarden aanzienlijk verschillen, blijkt uit alle studies dat zosterhospitalisatiepercentages stijgen met de leeftijd (170,(172)(173)(174)). In de studie met zosterhospitalisatie was ongeveer 75 maal hoger onder personen van >85 jaar dan bij personen van < 30 jaar (172). Hoewel er geen precieze noemers beschikbaar zijn, namen ook de risico's voor ziekenhuisopname bij personen met een veranderde immuuncompetentie toe; ongeveer 30% van alle personen in het ziekenhuis met zosterepisodes had een of meer immuuncompromiserende aandoeningen, voornamelijk maligniteiten (82%) en HIV- infectie (8%) (62,172). voor prodromane pijnsyndroom, met inbegrip van een vermoeden van een myocardinfarct, ernstige nieuwe hoofdpijn, rugpijn en abdominale pijn die leidt tot blindedarmoperatie (62). Op basis van de klinische ervaring en bij gebrek aan zoster-doden in cohortstudies, zijn sommige deskundigen van mening dat zostersterfte in het bijzonder bij gezonde personen niet normaal is (176) De vitale gegevens kunnen geen onderscheid maken tussen sterfgevallen die aan zoster worden toegeschreven en doodsoorzaken die alleen bij zoster voorkomen, en ze kunnen geen informatie bevatten over de immunologische toestand van deze sterfgevallen. Een Australische studie met behulp van administratieve gegevens wees uit dat 1% van de patiënten met een primaire zosterdiagnose is gestorven; het aantal sterfgevallen dat direct aan zoster kan worden toegeschreven, is niet gevalideerd (174). Bepaalde analyses hebben aangetoond dat bijna alle zosterdoden bij ouderen, met een percentage > 10-voudig hoger bij personen van > 65 jaar (171,173,174), zich bij zostermortaliteit voordoen. In één studie bleek de immunosuppressieve eveneens een risicofactor voor zostermortaliteit te zijn. De immuuncompromitterende omstandigheden waren 8,7%; het risico bij personen zonder deze omstandigheden was 3,7% (172). Bij zosterpatiënten die werden behandeld met een placebo in klinische studies met antivirale middelen, had ongeveer een derde nog steeds pijn na 3 maanden en ongeveer een vierde had pijn na 6 maanden (177.178). Deze studies konden echter bestaan uit een populatie patiënten met ernstigere zosterpijn, waardoor een detectievooroordelen werden geïntroduceerd die de geraamde risico's voor PHN zouden kunnen opblazen. In een fase 3 klinische studie met zostervaccin (4), kwam zoster voor bij 642 patiënten die behandeld werden met placebo, waarbij de pijn op zijn minst 30, 60, 90, 120 of 180 dagen onder deze personen bedroeg, respectievelijk 30,3%, 17,6%, 12,5%, 8,4% en 5,1%. De resultaten van het onderzoek zouden geen afspiegeling kunnen zijn van risico's voor progressie naar PHN in gemeenschapsinstellingen, omdat de vaststelling, diagnose en de antivirale behandeling van zoster werden gestandaardiseerd en al te veel. Het risico voor PHN bij patiënten met zoster was 18%, 13% en 10% bij de definitie van PHN als respectievelijk 30, 60 en 90 dagen pijn (62). Ziekenhuisopnames. De conclusies over ziekenhuisopname voor zoster dienen zorgvuldig geïnterpreteerd te worden als ze afgeleid zijn van administratieve gegevens. De administratieve gegevens van ziekenhuizen onderscheiden vaak geen zosterepisodes die aanleiding waren voor ziekenhuisopnames van die episodes die incidentaal waren aan de ziekenhuisopname of die zich hebben voorgedaan tijdens langdurig ziekenhuisverblijven. De PHN op het moment van een niet-verwante ziekenhuisopname kan ook als zoster worden ingecodeerd. Bovendien kunnen onderliggende immunosuppressieve condities niet beschikbaar zijn of mogelijk niet worden verzameld uit administratieve gegevens. Deze fac tors uitsluiten de bepaling van het gedeelte van ziekenhuisopnames dat zou kunnen worden voorkomen door een levend verzwakt vaccin dat is gesubstitueerd voor personen met immunosuppressiva. Gezien deze beperkingen, varieerden het jaarlijkse ruwe percentage zosterhos pitalisaties per jaar van 2,1 per 100.000 inwoners in een door Noord-Californië beheerde zorgpopulatie (170) tot 4,4 per 100.000 inwoners in Engeland (171)). De behandeling van acute zoster, de preventie van de ontwikkeling van PHN bij patiënten met acute zoster, en de behandeling van patiënten met huidige PHN zijn complexe clinical problemen met voortdurende onzekerheden en actief onderzoek (31). Acyclovir, famciclovir en valacyclovir worden goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van zoster bij immuuncompetente patiënten. Alle drie zijn nucleoside-analogica die de reliciteer van humane herpesvirussen remmen, waaronder VZV. Uit klinische studies is gebleken dat deze middelen, oraal ingenomen, de duur van virusafscheiding en laesievorming verminderen, de tijd tot huiduitslag heling verminderen en de ernst en duur van acute pijn van zoster verminderen en het risico op progressie met PHN. Omdat alle drie antivirale middelen veilig en goed verdragen zijn, bevelen veel deskundigen aan de behandeling te overwegen voor alle patiënten die in aanmerking komen voor behandeling met zoster, en speciaal aanbevelen voor personen van > 50 jaar die matige of ernstige pijn hebben, matige of ernstige huiduitslag hebben, of ernstige huiduitslag, of betrokkenheid van non-truncale dermatomen (31). De voordelen van een latere behandeling zijn niet onderzocht (31), als de behandeling niet binnen 72 uur na het ontstaan van de huiduitslag kan worden gestart, bevelen de experts aan deze behandeling zo snel mogelijk in te stellen, met name in geval van nieuwe vesikelvorming of complicaties. Twee klinische studies hebben de rol van corticoster-aids in combinatie met acyclovir voor de behandeling van zoster en de preventie van daarop volgende PHN (179,180) geëvalueerd. De patiënten met een risico op steroïdetoxiciteit (bijvoorbeeld patiënten met diabetes mellitus of gastritis) werden uitgesloten van de onderzoeken. Een drie weken durende afbouw van de behandeling met corticosteroïden verminderde acute zosterpijn en verminderde de tijd tot cutane heling, stopzetting van de analgetische therapie en terugkeer van ononderbroken slaap en normale dagelijkse activiteiten. Bij ernstige gevallen van pijn, verwijzing naar een pijnspecialist, of zelfs ziekenhuisopname en behandeling van epidurale analgetica, worden veel van deze methodes gebruikt met verschillende maten van succes voor de beheersing van chronische PHN-pijn (26.181.182). Ouderen, die reeds een verminderde lichamelijke reserve hebben en doorgaans meerdere geneesmiddelen gebruiken voor bestaande chronische aandoeningen, zouden psychotrope en andere geneesmiddelen voor het beheer van hun acute zoster- of chronische PHN-pijn (31,33) niet kunnen verdragen. De patiënten met ongecompliceerde zoster moeten geadviseerd worden de huiduitslag schoon en droog te houden, lokale antibiotica te vermijden en, indien mogelijk, de huiduitslag onder controle te houden. Zij moeten hun arts waarschuwen als de huiduitslag verslechtert of koorts heeft, wat zou kunnen wijzen op een bacteriële superinfectie (31). Sommige instellingen voor gezondheidszorg kunnen personeel met zoster uitsluiten van werk tot ze droog zijn en een korst hebben (85). Mensen met een gelokaliseerde zoster dienen contact te vermijden met gevoelige personen met een hoog risico voor ernstige varicella in huis- en werkomgevingen totdat wonden zijn gekorst; zwangere vrouwen, alle premature baby's geboren uit gevoelige moeders, baby's geboren op een zwangerschap van minder dan 28 weken of met een gewicht van minder dan 1000 g ongeacht de maternale immuunstatus, en immuungecompromitteerd per kind van alle leeftijden (85). Mensen met mogelijkheden om contact te hebben met dergelijke personen met een hoog risico in huis- of werkomgeving moeten worden geïnformeerd over hoe ze de tekenen en symptomen van zoster kunnen herkennen. Als een persoon die gevoelig is voor een virusinfectie met een zoster, na blootstelling met een varicella-vaccin of VariaZIG-vaccinM dient te worden overwogen (3,85,183). Het vaccin Zoster is een steriel prepa rantsoen voor subcutaan gebruik. Elke dosis Zoster bevat een minimum van 19.400 PFU (4.29 log10) Oka/ Merck-stam van VZV, indien opgelost en bewaard bij kamertemperatuur gedurende maximaal 30 minuten. Zoster-vaccin is vergelijkbaar met VATVAX Het product bevat geen thimerosal of andere conserveringsmiddelen. Het zostervaccin met een vergunning in de Verenigde Staten (ZOSTAVAX ®, Merck & Co., Inc.) is een gelyofiliseerd prepa rantsoen van de Oka/Merck-stam van levende, verzwakte VZV, dezelfde stam die gebruikt wordt in de varicella-vaccins (VARIVAX ®, PROQUAD ®). De Oka-stam werd in Japan (184) in het begin van de jaren '70 geïsoleerd van een gezond kind met varicella; de stam werd verzwakt door sequentiële verspreiding in culturen van menselijke embryonale longcellen, embryonale Guinea-pigcellen en menselijke diploïde cellen (WI-38). Om de potentie te behouden, moet het gelyofiliseerde zostervaccin bij een gemiddelde temperatuur van minder dan 5°F (<-15oC) worden bewaard totdat het is opgelost voor injectie. Elke diepvriezer die over een gescheiden gesloten koeldeur beschikt en op betrouwbare wijze een gemiddelde temperatuur van minder dan 5°F (<-15oC) heeft, is aanvaardbaar voor het storteren van zostervaccins. De providers moeten controleren of de vriezer voldoet aan de eisen van de temperatuur alvorens het vaccin te verkrijgen. In het algemeen is het noodzakelijk dat de vriesvakjes van de slaapzalen niet betrouwbaar genoeg zijn om de temperatuur van het zostervaccin op te slaan en niet te kunnen worden bewaard. Voor bepaalde modellen van de koelkast/vriezer is het noodzakelijk de temperatuur te verlagen tot het koudst bij de juiste temperatuur van het zostervaccin. Zo moet het vaccin onmiddellijk worden gebruikt om de werkzaamheid van het vaccin te minimaliseren, indien het niet binnen 30 minuten na de bereiding wordt gebruikt. van de fabrikant op 800-637-2590. Zoster-vaccin dient te worden toegediend als een eenmalige dosis van 0,65 ml in het deltaspiergebied van de bovenarm; een boosterdosis is niet toegestaan voor het vaccin; het vaccin mag niet intravasculair of intramusculair worden geïnjecteerd en mag alleen worden gereconstitueerd en geïnjecteerd met een steriele spuit zonder conserveermiddelen, antiseptica en wasmiddelen, die het vaccin kan inactiveren. De gemiddelde duur van de follow-up was 3,1 jaar. De actieve gevalbepaling werd uitgevoerd door middel van maandelijkse telefonische contacten, aangevuld met een kort interview. De gevallen van Zoster werden bevestigd door PCR-tests (93%), virusculturen (1%) of evaluatie door een panel van vijf artsen met expertise in zosterdiagnose (6%). De patiënten met bevestigde zoster werden gedurende ten minste 182 dagen gevolgd om de uitkomst van de aandoening te beoordelen, waaronder de aanwezigheid en ernst van de pijn. Ongeveer 95% van de personen werd gevolgd om het onderzoek af te ronden. Het percentage van de patiënten die een antiviraal middel kregen binnen 72 uur na het begin van de klinische uitslag was respectievelijk 64,1% en 65,9%. De werkzaamheid van zoster-vaccin werd geëvalueerd in een fase 3 vaccinonderzoek, genaamd de Shingles Prevention Study, een dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie met 38,546 gezonde volwassenen van > 60 jaar die een geschiedenis hadden van varicella of tenminste 30 jaar verblijf op het vasteland van de Verenigde Staten (als marker van eerdere besmetting). Het vaccin verminderde het risico op het ontwikkelen van zoster met 51,3% (95% CI: 44.2-57,6; p(0,001) (tabel 2) (4). Het vaccin was 66,5% (95% CI: 47,5-79,2; p(0,001) efficious voor het voorkomen van PHN. Toen de definitie van PHN werd veranderd van 30 dagen pijn tot 182 dagen pijn na het ontstaan van uitslag, steeg de werkzaamheid van het vaccin van 58,9% tot 72,9% (tabel 3) Het vaccin Zoster had een onafhankelijk effect van het verminderen van PHN bij patiënten die zoster ontwikkelden (39%) (tabel 2). De gemiddelde ernst van zoster werd verminderd met 57% (p0,016) bij patiënten die PHN ontwikkelden. De werkzaamheid van zoster was dus het hoogst bij personen van 60-69 jaar en nam af bij personen van 60-69 jaar en ouder (tabel 2). Bij elke vijfjarige toename van de leeftijd van de deelnemers aan zoster werd echter geen significant verschil waargenomen tussen personen van 60-69 jaar en personen van > 70 jaar in de werkzaamheid van het vaccin bij het verminderen van de BOI of PHN, waarschijnlijk omdat de onafhankelijkheid van de vermindering van de PHN bij patiënten die zoster ontwikkelden, het grootst was bij personen van 70-79 jaar (tabel 2). Voor personen van > 80 jaar was de werkzaamheid tegen zoster 18% (tabel 2), maar de werkzaamheid tegen PHN (39%) werd beter gehandhaafd (186). Bij de werkzaamheid van het vaccin bij het verminderen van BOI, PHN, of zoster (4). De analyse werd uitgevoerd op de populatie van gemodificeerde Intent-to-treat (MITT) die alle patiënten omvatte die ten minste 30 dagen na de vaccinatie werden gerandomiseerd in het onderzoek en die gedurende de eerste 30 dagen na de vaccinatie werden gevolgd. De postherpetische neuralgie (PHN) werd gedefinieerd als HZ-gebonden pijn, gemeten als drie of meer, op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (geen pijn, zoals u zich kunt voorstellen), aanhoudend of verschijnend meer dan 90 dagen na het begin van de HZ-uitslag met behulp van Zoster Brief Pain Inventory. - Voor het secundaire eindpunt werd PHN gedefinieerd als de pijn en ongemak geassocieerd met herpes zoster, gemeten als drie of meer, op een schaal die varieerde van 0 (geen pijn) tot 10 (geen pijn, zo slecht als u zich kunt voorstellen). pijn) tot 10 (pijn zo erg als je je kunt voorstellen), aanhoudende of verschijnen meer dan 90 dagen na het begin van de herpes zoster-uitslag. De werkzaamheidsanalyses werden uitgevoerd met behulp van een follow-up-interval waarbij de eerste 30 dagen na vaccinatie en de gewijzigde intention-to-treat-populatie werden uitgesloten, waarbij personen werden uitgesloten die zich de eerste 30 dagen na vaccinatie hadden teruggetrokken of waarbij een bevestigd geval van herpes zoster zich ontwikkelde. Van de drie personen die meer dan 1 bevestigd geval van herpes zoster ontwikkelden, werd slechts het eerste geval opgenomen. Van de drie personen die meer dan 1 bevestigd geval van herpes zoster ontwikkelden, werd de pijn en het ongemak geassocieerd met herpes zoster gedefinieerd als drie of meer aanhoudende of verschijnend meer dan 30, 60, 90, 120 en 182 dagen na het ontstaan van herpes zoster uitslag. Voor de totale populatie en de subgroepen gestratificeerd naar geslacht, was de incidentie van PHN in elke behandelingsgroep (vaccine of placebo) het gewogen gemiddelde van de waargenomen incidentie van PHN gestratificeerd naar leeftijdsklasse, met gewichten evenredig aan het totale aantal persoonsjaren van follow-up in elke leeftijdsgroep. 21.000-62.000 PFU's per dosis, maar de werkzaamheid van zoster, PHN of BOI van het vaccin was niet significant. Het vaccin van Zoster verminderde de BOI met 61,1% (95% CI: 51,1-69,1; p< 0,001) (tabel 2). Het vaccin verminderde de mate van inmenging in de activiteiten van het dagelijkse leven (ADLI) veroorzaakt door zoster, deels vanwege de vermindering van zoster zelf, maar ook vanwege een daling van de ADLI onder de patiënten die zoster ontwikkelden (185). Een substudie van de Shingles Prevention Study werd uitgevoerd onder 1,395 personen om de VZV-specifieke immuniteit te beoordelen bij aanvang en 6 weken na de administratie van zostervaccin of placebo. De duur van de immunogeniteit op langere termijn werd eveneens geëvalueerd. De anamnestische antistofreactie werd geëvalueerd met behulp van gpELISA om de verhogingen van de VZV-antilichaamconcentraties na vaccinatie te meten. SME en IFN-γ ELISPOT werden gebruikt om het aantal T-cellen in het geheugen te meten. Bij alle drie de tests was de VZV-specifieke immuniteitsmaatregel 6 weken na vaccinatie verhoogd na ontvangst van het vaccin, maar niet na placebo. In beide vaccin- en placebopatiënten waren de immuunreacties omgekeerd gerelateerd aan het risico voor het ontwikkelen van zoster. Deze combinatie met bescherming tegen anamnestische antilichaamreactie was de grootst na vaccinatie waarvoor gpELISA Geometric Mean Titers (GMT's) verhoogde 1,7-voudig (95% CI 1,6-1,8). Er werd geen duidelijke dosisreactie waargenomen voor verhogingen van de GMT's; vergelijkbare verhogingen werden bereikt bij vaccinontvangers gedurende het gehele doseringsbereik dat gebruikt werd in de studie naar de preventie van Shingles (189). De CMI-reacties van de piekwaarden waren 1-3 weken na vaccinatie (187.190.191), zoals te verwachten was bij anamnestische reacties die zouden optreden bij personen met een eerdere infectie met VZV. Ook de leeftijd van de CMI-reactie op vaccinatie werd geëvalueerd. De responsen van IFN-γ-ELISPOT waren groter bij personen van 60 tot 69 jaar dan bij personen van > 70 jaar (p60 jaar (193). In een prelicensure studie verkregen patiënten van 55 tot 70 jaar VZV-specifieke klasse I-beperking en onbeperkte cytotoxiciteit na vaccinatie met zelfs lage niveaus (4.000 PFU's) van ofwel levende ofwel warmte-inactivade Oka/Merck-stam van VZV (23). De werkzaamheid van het vaccin voor zosterpreventie nam in het eerste jaar na de vaccinatie af, maar bleef stabiel gedurende de resterende drie jaar van de follow-up (Figuur 4). De werkzaamheid van het vaccin voor de preventie van zoster was vergelijkbaar met die van PHN, met een aanvankelijke daling en een daaropvolgende stabilisering. Na de beëindiging van de Shingles Prevention Study, zullen ongeveer 7.500 vaccinontvangers gevolgd worden om de waarneming tot 10 jaar uit te breiden. Omdat de patiënten met placebo zostervaccin kregen aangeboden aan het einde van de Shingles Prevention Study, zullen zosterpercentages bij deze 7.500 personen vergeleken worden met historische controles. De bijwerkingen werden gecontroleerd in de Shingles Prevention Study-populatie, met een uitgebreidere controle in een veiligheidssubstudie met 6,616 personen (3.345 patiënten met vaccine en 3.271 patiënten met placebo) (tabel 4). In de Shingles Prevention Study-populatie waren het aantal en de soorten ernstige bijwerkingen in de 42 dagen na ontvangst van het vaccin of placebo (4) vergelijkbaar (1.4%). Niettemin waren de percentages ernstige bijwerkingen in de veiligheidssubstudie hoger bij de ontvangers van het vaccin (1.9%) dan bij de patiënten met placebo (1.3%), met een relatief risico van 1,5 (95% CI = 1.0-2.3) Toch werden er geen tijdelijke of klinische bijwerkingen waargenomen bij de ontvangers van het vaccin tot een oorzakelijk verband (4.186). De incidentie van overlijden en ziekenhuisopnames was vergelijkbaar in de twee behandelingsgroepen gedurende de gehele observatieperiode (4,886%). In de substudie naar de veiligheid van Shingles Prevention Study kwamen bijwerkingen op de plaats van injectie (b.v. erytheem, pijn, zwelling, warmte en pruritis) vaker voor bij de ontvangers van het vaccin (48,3%) dan bij de ontvangers van de placebo' s (16,6%) (p70 jaar (41,3%) (189). De meeste bijwerkingen op de plaats van de injectie waren mild en verdwenen binnen 4 dagen (187). Minder ernstige bijwerkingen op de plaats van injectie, waaronder hoofdpijn, kwamen vaker voor bij de ontvangers van het vaccin (6,3%) dan bij de ontvangers van de placebo' s (49%) (p<0.05) (tabel 4). Het risico op koorts na vaccinatie verschilde niet tussen de ontvangers van het vaccin en de controlegroepen. De veiligheid en verdraagbaarheid van zostervaccin werd geëvalueerd in een apart onderzoek onder personen van 50-59 jaar, waaronder 62 personen die de standaard potentie (ongeveer 58.000 PFU's) en 123 personen kregen die een hoge potentie hadden (ongeveer 207.000 PFU's) (195). Hoewel het aantal personen klein was, waren beide vaccins veilig en goed verdragen; reacties op de plaats van injectie kwamen echter vaker voor (respectievelijk 69,4% en 82,9%) dan die waargenomen bij personen van > 60 jaar in de Shingles Prevention Study (48,3%). Varicella-achtige huiduitslag, waaronder varicella-achtige laesies op de plaats van de injectie, algemene varicella-achtige huiduitslag en zoster-achtige huiduitslag, werd geëvalueerd in het Shingles Prevention Study tijdens de eerste 42 dagen van de waarneming (tabel 4). Twintig vaccinontvangers en zeven placeboontvangers hadden laesies op de plaats van de injectie (p<0.05) (4); de laesies werden getest op VZV bij één van deze personen in elke groep en de resultaten waren negatief in beide groepen. Oka/Merck stam VZV werd niet aangetroffen in een van de 10 laesiestalen van vaccinery enten die beschikbaar waren voor PCR-tests. In het begin van de studies uitgevoerd als onderdeel van het klinische programma van de fabrikant voor de ontwikkeling van zostervaccin, werd bevestigd dat monsters van huiduitslag bij twee Vaccinated personen Oka/Merck-strain VZV (186) was. Beide studies werden uitgevoerd in het kader van het klinische programma van de fabrikant voor de ontwikkeling van zostervaccin; de ene had 21 laesies op dag 17 gedurende 8 dagen en de andere ontwikkelden vijf laesies op dag 8 die 16 dagen duurde. 6 juni 2008 § Het verschil in risico (vaccingroep versus placebogroep) en de 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's) voor sterfgevallen en ziekenhuisopnames zijn gebaseerd op de percentages per 1000 personen per jaar follow-up om rekening te houden met de differentiële follow-up onder de deelnemers aan het onderzoek als gevolg van een gefragmenteerde inschrijving. Anders zijn de verschillen in risico en 95% KI's gebaseerd op een asymmetrische methode voor het verschil in twee binomiale verhoudingen waarbij de verhoudingen worden gewogen naar gelang van het aantal personen met veiligheidsopvolging in elke leeftijdsgroep. Negatieve waarden voor het verschil in risicoresultaat wanneer het percentage in de placebogroep groter is dan dat in de vaccingroep. ¶ Voorvallen die als mogelijk gerelateerd aan vaccinatie werden beoordeeld door een blinde onderzoeker op elke plaats. P38.3 o C(100.9 o F) werd niet gedocumenteerd. De schattingen lopen sterk uiteen met de leeftijd van de patiënten (196)(197)(198)(198), vanwege de uiteenlopende veronderstellingen met betrekking tot het risico voor PHN-kosten in verband met acute zoster.) en van complicaties als gevolg van zoster. Geschatte patiënten met acute episodes van zoster, gemiddeld zorggebruik per geval van zoster varieert van 1,3-3,1 voor de num-expensaties, van 112 tot 2,87 dollar per episode van extramurale bezoeken. De economische last van zoster en de kosten-efficiëntie van vaccinatie De economische last van zoster bij ouderen is materieel en omvat directe kosten die worden toegeschreven aan het gebruik van de gezondheidszorg en indirecte kosten die worden toegeschreven aan de productiviteitsverliezen ten gevolge van tijdelijke of meer blijvende handicaps. Daarnaast worden aanbevelingen en verslagen gepubliceerd, zoals de aanbevelingen en verslagen, de aanbevelingen, de aanbevelingen en aanbevelingen, de permanente medische opleiding, de permanente medische opleiding, de CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education to provide continued medical education for doctors. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 2,75 uur in categorie 1 krediet ten opzichte van de erkenningsprijs van de amateur-arts. Elke arts moet alleen de uren van zijn studiepunten opeisen die hij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. 6 juni 2010. Vijf studies hebben de kostenefficiëntie geschat van een routinematig vaccinatieprogramma met één dosis van immuuncompetente personen van > 60 jaar (196,197,199,202,203) (tabel 5). Een van deze studies is niet gepubliceerd (1966). Alle vijf studies gebruikten een Markov cohortmodel (105), volgden een kosten-batenanalyse met een maatschappelijke perspectief (204,205) en gebruikte scores met een voor kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) om de bijkomende impact van het vaccinprogramma op de kwaliteit van leven te beoordelen. De kosten- en gezondheidsvoordelen werden gemeten in 2005-2006 Amerikaanse dollars en er werd een reductiepercentage van 3% gebruikt om de gezondheidsresultaten en -kosten aan te passen. Voor een vaccinprijs van 150 dollar per dosis lopen de maatschappelijke kosten van routinematig vaccinerende immuuncompetente personen van > 60 jaar of ouder uiteen van 27.000 tot 112.000 dollar per QALY. Bij de gevoeligheidsanalyses zijn de kosten van het vaccin, de duur van de werkzaamheid van het vaccin, de risico's voor PHN als complicatie, en de kosten en de QALY scores voor zoster en de complicaties daarvan. Achternaam (print of type) (200.201) Hoewel directe kosten ten gevolge van overlijden bij zoster kunnen optreden, zijn deze kosten meestal te wijten aan verlies van arbeidstijd ten gevolge van tijdelijke of blijvende arbeidshandicap. patiënten met zoster (met inbegrip van ziektegevallen) verliezen gemiddeld >129 werkuren per episode (197.198), met inbegrip van verlies van 12 of meer werkuren en 69 vrije tijd in de eerste 30 dagen (196). Gegevens over de economische gevolgen van zoster en de complicaties daarvan voor de kwaliteit van het leven zijn niet gemeld. De beschikbaarheid van een veilig en doeltreffend vaccin voor zoster biedt de mogelijkheid om de last van deze ziekte en de complicaties daarvan bij personen met een hoog risico te verminderen. In de Verenigde Staten is het vaccin toegestaan voor gebruik onder personen van > 60 jaar en wordt routinematige vaccinatie van deze populatie aanbevolen om verschillende redenen. Ten eerste kan zoster in de Verenigde Staten een substantiële morbiditeit veroorzaken, met ongeveer 1.000.000 nieuwe gevallen die annuality voorkomen (62).Veel van deze gevallen veroorzaken pijn in het gezicht, en wanneer PHN zich ontwikkelt, kan de pijn maanden of zelfs jaren duren. Andere complicaties zijn de betrokkenheid van het oog dat kan bedreigen zicht, bacteriële superinfecties, en verwijdering van littekens in het gezicht. Ten tweede, hoewel effectieve antivirale geneesmiddelen voor behandeling van zoster beschikbaar zijn, moet administration worden gestart voor maximaal voordeel. Tot slot wijst het beschikbare bewijsmateriaal erop dat de kostenefficiëntie van zoster-vaccin binnen het bereik van een aantal andere maatregelen op het gebied van de volksgezondheid ligt. De door de Wereldgezondheidsorganisatie voorgestelde drempel is driemaal het bruto binnenlands product per hoofd van de bevolking, wat neerkomt op 94.431 dollar per inwoner voor de Verenigde Staten (206). De beleidsmakers beslissen ook vaak over de ondersteuning van programma's door hun kosten per QALY te vergelijken met de waarden voor andere algemeen aanvaarde interventies. De samenstelling van dergelijke kostenefficiëntiegegevens is gepubliceerd en gehandhaafd in on line registers (207.208). De geraamde kosten per QALY voor Zoster Vacci natie omvat een breed scala dat in overeenstemming lijkt te zijn met de standaard drempels of met andere gevestigde interventies, maar het ligt aan de tussenliggende tot de hoogste van die categorie. In een grote, placebogecontroleerde klinische studie verminderde de zoster-vaccine de BOI die aan zoster werd toegeschreven met 61,1 % en de incidentie van PHN met 66,5 %. Het vaccin verminderde de totale incidentie van zoster met 51,3 % en verminderde de daarmee gepaard gaande pijn (4). Hoewel het vaccin effectiever was bij personen van 60 tot 69 jaar, werd een substantiële werkzaamheid tegen zoster waargenomen bij personen van > 70 jaar en PHN werd voorkomen bij oudere leeftijdsgroepen. ACIP beveelt een routinematige vaccinatie aan van alle personen van > 60 jaar en ouder met 1 dosis zostervaccin, personen die een eerdere episode van zoster melden en personen met chronische medische aandoeningen (bijvoorbeeld chronische nierfalen, diabetes mellitus, reumatoïde artritis en chronische longziekten) kunnen worden vaccineerd tenzij deze aandoeningen contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen zijn. Zoster-vaccins zijn niet geïndiceerd voor de behandeling van acute zoster, om te voorkomen dat mensen met acute zoster PHN ontwikkelen, of om continue PHN te behandelen. Wanneer de twee vaccins gelijktijdig worden toegediend, komen er echter geen gegevens voor over de behandeling van zostervaccins met andere vaccins die routinematig worden aanbevolen voor personen van > 60 jaar die allemaal geïnactiveerd zijn. In het algemeen heeft de gelijktijdige behandeling van de meest gebruikte levende, verzwakte en geïnactiveerde vaccins niet geleid tot een verminderde immuunreactie of een verhoogd percentage bijwerkingen (209). Elk vaccin moet dan worden toegediend met een afzonderlijke spuit op een verschillend ent anatomisch gebied. Als gelijktijdige behandeling niet mogelijk is, kan zostervaccin op elk moment vóór of na een geïnactiveerd vaccin worden toegediend, maar tenminste 4 weken voor of na een ander levend, verzwakt vaccin (209). Het vaccin is niet toegestaan voor personen van 60 jaar en ouder, maar de vaccinatie van deze personen was op dit moment het meest effectief en goed verdragen bij de jongste personen (tabel 1) 4. Hoewel het vaccin waarschijnlijk veilig en effectief zou zijn bij personen van minder dan 60 jaar, zijn de gegevens onvoldoende om vaccinatie van deze personen aan te bevelen. De vaccinatie van personen die Varicella vaccine Zoster hebben gekregen, wordt niet aanbevolen voor personen van welke leeftijd dan ook die een vaccin hebben gekregen. De zorgverleners hoeven echter geen informatie te verstrekken over de geschiedenis van de Varicella Vacci natie alvorens zostervaccin toe te dienen, omdat vrijwel alle personen die momenteel of binnenkort in de aanbevolen leeftijdsgroep zullen worden toegediend geen Varicella-vaccin hebben gekregen. In de Verenigde Staten is de vaccinatie van Varicella in 1995 begonnen. Sinds die tijd zijn enkele volwassenen van > 40 jaar en dus in aanmerking gekomen voor Varicella-vaccin (5). Hoewel het precieze risico voor en de ernst van zoster na een eerdere periode onbekend zijn, wijzen sommige studies erop dat het risico vergelijkbaar is met het risico bij personen zonder een voorgeschiedenis van zoster (62.169). Bovendien bestaan er geen laboratoriumevaluaties om te testen op het eerdere optreden van zoster, en kan elke gemelde diagnose of voorgeschiedenis onjuist zijn (4,64,65). Hoewel de veiligheid en de werkzaamheid van zostervaccin niet is beoordeeld bij personen met een voorgeschiedenis van zoster, worden er in deze groep geen verschillende veiligheidsrisico's verwacht. Het risico voor zoster en zijn ernstige morbiditeit en sterveling is veel groter onder de personen die worden onderdrukt: de vaccinatiestatus van zoster en andere vaccins moet een belangrijk onderdeel zijn van de medische evaluatie voor patiënten van > 60 jaar die kunnen anticiperen op het ontstaan van immuunbehandelingen of die ziekten hebben die kunnen leiden tot een immunodeficiëntie. Dergelijke patiënten zonder een voorgeschiedenis van zoster-inentificatie dienen bij het eerste mogelijke klinische optreden 1 dosis zostervaccin te krijgen terwijl hun immuniteit intact is. Zoster-vaccin moet ten minste 14 dagen vóór de vaccinatie van de immunosuppressiva worden toegediend, hoewel sommige deskundigen advies geven om 1 maand na de vaccinatie met zoster te wachten op de start van de immunosuppressiva indien uitstel mogelijk is (210). Deze middelen kunnen de replicatie van het levende, op VZV gebaseerde zostervaccin beïnvloeden. De drie middelen hebben een relatief korte halveringstijd in het bloed en worden snel uit het lichaam verwijderd. De personen die chronische acyclovir, familiclovir of valacyclovir gebruiken, moeten deze geneesmiddelen minstens 24 uur vóór de behandeling met zostervaccin stoppen, indien mogelijk (209). Deze geneesmiddelen mogen niet gedurende ten minste 14 dagen na vaccinatie worden gebruikt, waarna het immu-nologisch effect moet worden vastgesteld (209). Zoster-vaccin kan op elk moment vóór, gelijktijdig met of na het nemen van bloed- of andere antistofhoudende bloedproducten aan personen worden toegediend, omdat personen met een voorgeschiedenis van varicella voor onbepaalde tijd een hoog gehalte aan antistof tegen HIV behouden, en de concentraties vergelijkbaar zijn met die in gedoneerde bloed- en antistofhoudende bloedproducten (b.v. volbloed, rode bloedcellen en plasma- immuunglobuline, hyper-immuunglobuline en intraveneuze immuunglobuline) (192,211). (Nursing Mothers Meest levende vaccins, waaronder Varcella-vaccin, worden niet in de borstmelk gescheiden (209,212). Het vaccin van Zoster wordt niet aanbevolen voor gebruik bij zwangere vrouwen, hoewel het waarschijnlijk is dat deze vrouwen zich in de doelgroep van het vaccin bevinden. De effecten van het levende, verzwakte zostervaccin op de foetus zijn onbekend. Vrouwen moeten voorkomen zwanger te worden gedurende 4 weken na de vaccinatie met zoster. Een zwanger lid van het huishouden is geen contra-indicatie voor zostervaccin. Als een zwangere vrouw binnen 1 maand na vaccinatie wordt vaccineren of zwanger wordt, moet zij geadviseerd worden over mogelijke effecten op de foetus. Wild-type VZV vormt een klein risico voor de foetus, en het foetale risico van het verzwakte zostervaccin is waarschijnlijk nog kleiner. Zwangere vrouwen die binnen een maand na de zwangerschap geen levend verzwakt vaccin op basis van VZV krijgen toegediend (telefoon: 800-986-8999), patiënten en zorgverleners moeten elke expo die het vaccin tijdens de zwangerschap moet zogen, melden aan dit register. Zoster-vaccin is gecontra-indiceerd voor personen die een anafylactische reactie hebben gehad op elk bestanddeel van het vaccin, met inbegrip van gelatine en neomycine. De allergie van neomycine wordt gewoonlijk gemanifesteerd als contactdermatitis, die een vertraagde immuunreactie stuurt. Een geschiedenis van tactische dermatitis aan neomycine is geen contra-indicatie voor het krijgen van zostervaccin (209). # Immunogecompromitteerde personen Zoster-vaccin mag niet worden toegediend aan personen met primaire of verworven immuundeficiëntie, waaronder: - personen met leukemie, lymfomen of andere maligne neoplasma's die het beenmerg of het lymfstelsel beïnvloeden. De beslissing om de vaccinatie uit te stellen hangt af van de ernst van de symptomen en de etiologie van de ziekte. Zoster-vaccin kan worden toegediend aan personen met lichte acute ziekten met of zonder koorts (209). De gemiddelde volwassene in deze leeftijdsgroep heeft jaarlijks 5-8 klinische ontmoetingen met zijn provider (213). De strategieën ter bevordering van zostervaccin omvatten het koppelen van zostervaccin aan de levering van andere geïndiceerde volwassen vaccins (bijvoorbeeld influenza) en preventieve-gezondheidsinterventies (214)(215)(216)(217), het automatisch aanbieden van geïndiceerde vaccins in plaats van het voorschrijven per geval van artsen (218) en het uitvoeren van op de praktijk gebaseerde audits en/of arts-remindersystemen (218). Residenten van verpleeghuizen en andere langdurige zorgvoorzieningen die ten minste 60 jaar oud zijn, moeten worden opgenomen in de routinematige zoster-vaccinatieactiviteiten. Bij het gebruik van zostervaccin moeten de zorgverleners de vaccinatiestatus van de patiënt opnieuw bekijken voor alle aangewezen volwassen vaccins (219,220). ACIP beveelt aan dat alle toegediende vaccins, met inbegrip van zostervaccin, in het permanente medisch dossier van de vaccinontvanger (209). Het type vaccin, de manufacturer, de anatomische plaats, de wijze van afgifte, de datum van beheer, het lot en de naam van de administratiefaciliteit moeten worden geregistreerd.Om te helpen voorkomen dat onnodige doses worden toegediend, moet elke patiënt een registratie krijgen van de vaccinatie. # Toedieningsfouten Het zostervaccin, Zostavax ®, is een levend, verzwakt vaccin dat Oka/Merck-stam VZV bevat.Het vaccin is vergelijkbaar met het varicella-vaccin, VARIVAX ®, met uitzondering van het minimum PFU-content van de Zostavax ® is minstens 14 maal hoger dan de minimale PFU-content van VARIVAX ®. Voor de providers die zowel kinderen als volwassenen dienen, kan de fysieke scheiding van de producten, de zorgvuldige visuele inspectie en het lezen van de etiketten en de voorbereiding van het vaccin voor het gebruik door de patiënt alleen op het moment van vaccinatie helpen fouten te voorkomen. Als een provider ten onrechte zoster vaccine met hoge poten toebrengt aan een kind dat geïndiceerd is voor het vaccin tegen varicella, dan zou het niveau van bescherming tegen varicella waarschijnlijk minstens gelijk zijn aan het niveau van conventionele doses van het vaccin tegen varicella. Deze verkeerde dosis moet worden geteld als een enkele geldige dosis van het vaccin tegen de variant cella. Als de verkeerde dosis werd toegediend in plaats van de eerste dosis van het vaccin tegen varicella, is een tweede dosis van het vaccin tegen de varicella nodig. De eerste klinische studies ter preventie van varicella werden uitgevoerd bij gevoelige kinderen met behulp van een formulering van levend verzwakt Oka/Merck-stam VZV bij doses van 17.430 PFU, naderend tot het bereik van PFU in zostervaccin (19.400 PFU). Deze hoge-dosesformulering werd goed verdragen en effectief (221). De meer recent erkende levende, attenu-gelateerde Oka-stam VZV-vaccin (PROQUAD ®) bereid in combinatie met mazelen, bof en rubellavaccin (MMRV) is geformuleerd met een breed scala aan titers die zich uitstrekken tot meer dan 60.000 PFU (222.223). Hoewel transmissie van Oka/Merck stam VZV is gedocumenteerd na vaccinatie met varicella, is een dergelijke overdracht slechts zelden bekend wanneer de vaccinontvanger voor het eerst een varicella-achtige huiduitslag heeft ontwikkeld. Het risico voor overdracht van het verzwakte vaccinvirus aan gevoelige personen dient te worden afgewogen tegen het risico voor het ontwikkelen van wild-type zoster dat kan worden overgedragen aan een gevoelige persoon. Als een sus ceptable, immuuncompromised persoon per ongeluk wordt blootgesteld aan een persoon die een vaccin-related huiduitslag heeft, dient de ziekte niet te worden toegediend omdat de ziekte die met dit type van overdracht wordt veroorzaakt, te worden afgewogen tegen het risico voor het ontwikkelen van wild-type zoster dat kan worden overgedragen aan een gevoelige persoon. Acyclovir, valacyclovir en familiclovir zijn actief tegen levend verzwakt Oka/Merck-stam VZV en kunnen worden gebruikt in de onwaarschijnlijke situaties waarin zich bij het gevoelige contact een ernstige ziekte ontwikkelt. MMRV-vaccin (PROQUAD ®) is niet geïndiceerd voor prevention of zoster. Als een provider bij vergissing het vaccin aan personen toe dient die voor zostervaccin zijn geïndiceerd, bestaat er geen specifieke veiligheidsprobleem, maar de dosis mag niet geldig worden geacht en de patiënt dient een dosis zostervaccin te worden toegediend die hetzelfde bezoek waard is. Als de fout niet onmiddellijk wordt vastgesteld, moet zostervaccin zo snel mogelijk worden toegediend, maar niet binnen 28 dagen na vaccinatie, om mogelijke inmenging van 2 doses levend verzwakt virus te voorkomen. Andere strategieën zullen nodig zijn om zoster te controleren en de complicaties daarvan zijn onder andere het gebruik van administratieve databanken, op populatie gebaseerde surveys, of actieve bewaking in de sentinel-sites, omdat de primaire ziektelast die gepaard gaat met zoster pijn is, waardoor deze aandoening vooral zal worden opgelopen met behulp van een bewakingsstrategie. - Duurzaamheid van de bescherming tegen zoster en de compilatie van het zoster-vaccin. In een aanhoudende substudie op 12 van 22 van de oorspronkelijke zoster-vaccin-studielocaties wordt de follow-up van de vaccinontvangers uitgebreid tot een observatietijd van 10 jaar. de epidemiologie van Zoster. Een beter begrip van de epidemiologie en de risicofactoren voor zoster kan ook leiden tot veranderingen in het beleid met betrekking tot het gebruik van zoster vaccine (bijvoorbeeld gericht op de geselecteerde risicogroepen die nu niet onder de aanbevelingen voor het vaccin vallen of de beoogde leeftijdsgroep verlagen). Aanvullende informatie is nodig om de risico's voor zoster bij volwassenen met verschillende cella-vaccins toe te schrijven aan Oka/Merck stam VZV van het vaccin zelf of aan wild-type VZV van de doorbraak varicella te definiëren. Hoewel de beschikbare behandelingen voor zoster en PHN zijn verbeterd, blijft de behandeling van deze aandoeningen gelijk. Betere preventie- en behandelingsstrategieën, waaronder betere vaccins, zijn noodzakelijk om de lasten van zoster te verminderen. Zostavax ® of andere actieve of inactieve formuleringen van zostervaccins dienen te worden geëvalueerd in extra cohorten van personen (bijvoorbeeld personen van 50-59 jaar oud en personen met het hoogste risico op zoster en complicaties daarvan). In vergelijking met het risico voor zoster van wild-type VZV bij kinderen met een voorgeschiedenis van kippokken, is dit bewijs echter niet van toepassing op vaccinontvangers naarmate ze ouder worden. Dit geldt ook niet voor tientallen jaren na vaccinatie, met name in de afwezigheid van circulerende VZV die de immuniteit van buitenaf kan verhogen. Gegevens ontbreken ook over het risico voor zoster van wild-type VZV bij personen met een voorgeschiedenis van doorbraak-varianten. Deze kwesties moeten in toekomstige onderzoeken worden behandeld om het vaccinatiebeleid voor cohorten van vaccinontvangers te ontwikkelen naarmate ze ouder worden. - Veiligheid van zoster-vaccins. Vaers en de CDC-gegevenslink voor de veiligheid van vaccins. Zoals bij elk nieuw goedgekeurd vaccin, is de bewaking van zeldzame ongewenste voorvallen in verband met de behandeling van zostervaccine belangrijk voor de beoordeling van de veiligheid bij algemeen gebruik. De bewaking van de vaccinveiligheid in de leeftijdsgroep waarvoor zostervaccin wordt aanbevolen (leeftijd > 60 jaar) zal leiden tot challenges vanwege de hoge prevalentie van chronische aandoeningen, het veelvuldig gebruik van meerdere geneesmiddelen en het vaak voorkomen van medische voorvallen. Na zostervaccinatie kunnen ongewenste voorvallen worden voorspeld, maar veel van deze kunnen ook door het vaccin worden veroorzaakt. Alle klinische significante ongewenste voorvallen moeten worden gemeld aan de Vaers, zelfs indien het oorzakelijk verband met vaccinatie niet zeker is. De rapportageformulieren en informatie van de Vaers zijn elektronisch beschikbaar op of per telefoon (80-802 7967). Web-based reporting is ook beschikbaar, en providers worden aangemoedigd om elektronisch te rapporteren op https:// secure.vaers.org/VaersDataEntryintro.htm. In de toekomst zal informatie over zoster, PHN en zoster vaccin beschikbaar zijn. Bijgewerkte informatie over zoster, PHN en zoster vaccin is beschikbaar op de website van de Europese Commissie: www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/shingles/default.htm.

8c75676d1fa51cc6e437d43e0357a5841c1c5066

cdc

Geen Op 13-14 maart 2006 werd in samenwerking met het South Eastern Centre for Emerging Biological Threats een bijeenkomst gehouden over anthrax, gesponsord door het CDC in samenwerking met het Centrum voor ziektebestrijding (CDC) in Atlanta, Georgië. De agenda van de vergadering omvatte de discussie over preventie en behandeling na blootstelling, screening en evaluatie, en behandeling van de verschillende manifestaties van menselijke anthrax. Het doel was deskundigen bijeen te roepen voor een evaluatie van de ontwikkeling van het onderzoek en de klinische ervaring met anthraxpreventie en -behandeling, en consensusaanbevelingen te formuleren voor de actualisering van richtlijnen voor PEP, behandeling en klinische evaluatie van patiënten met anthrax. Tijdens de Amerikaanse uitbraak van anthrax in verband met bioterrorisme in 2001 zijn er 22 bevestigde of vermoede gevallen van anthrax opgetreden nadat er omhullingen met Bacillus anthracis sporen in het buskruit via de post waren gestuurd (3). Ongeveer 10.000 personen kregen ten minste 60 dagen antibiotica-PEP' s. De huidige aanbevelingen van de CDC voor PEP na potentiële blootstelling aan geïnhaleerde sporen van B. anthracis zijn 60 dagen behandeling met orale antibiotica in combinatie met een reeks van drie doses anthraxvaccins geadsorbeerd (AVA), BioThrax (BioPort Corporation, Lansing, MI, USA) toegediend op tijd nul, 2 weken en 4 weken (5,6). AVA is niet goedgekeurd voor PEP en zou daarom beschikbaar zijn in het kader van een protocol voor onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen (IND). Bij de selectie van het antimicrobieel middel voor PEP moet rekening worden gehouden met de antibioticaresistentie.Veranderlijke β-lactamresistentie, met name tegen de cefalosporine, is gemeld onder de natuurlijk voorkomende B. anthracis-isolaten (7(8)(9). De β-lactamase-genen zijn geïdentificeerd in het B. anthracischromosoom (10.11) en de evaluatie van isolaten uit het 2001-voorval wees op de aanwezigheid van zowel cefalosporine- als penicilline-enzymen (12). Bovendien kan in vitro in B. anthracis gemakkelijk resistentie worden opgewekt tegen een verscheidenheid aan antibioticaklassen, waaronder fluoroquinolonen, tetracyclines, monomoxiden, penicillinen en andere β-lactamen (8,(13)(14)(15)(16). De deelnemers aan de vergadering bevestigden de bestaande CDC-aanbevelingen voor ciprofloxacine en doxycycline als gelijkwaardige first-line antimicrobieel middel voor PEP, omdat ze even effectief zijn voor PEP en dezelfde gevoeligheidsprofielen hebben onder natuurlijk voorkomende isolaten (9,17) Beiden hebben vergelijkbare veiligheidsprofielen, met een laag percentage anafylactische reacties (19,20). Na het bioterrorisme in 2001 waren er geen verschillen in de zelf gemelde symptomen met het gebruik van een van beide geneesmiddelen voor PEP, en geen ernstige bijwerkingen konden zeker gerelateerd zijn aan het gebruik ervan (21). Penicilinen mogen in eerste instantie niet worden gebruikt voor PEP's van anthrax, vanwege de bezorgdheid over de resistentie tegen penicilline, die in natuurlijk voorkomende isolaten is aangetroffen, en vanwege de lage concentraties die bereikt worden met orale penicillinen in longsecreties, weefsel en in alveolaire macrofagen (23,24). Amoxicilline kan gebruikt worden voor PEP zodra de stam B. anthracis bewezen is dat de penicilline gevoelig is, wanneer andere antibiotica niet veilig zijn voor gebruik, zoals voor kinderen en voor vrouwen die borstvoeding geven of zwanger zijn. Amoxicillin is echter niet goedgekeurd voor deze indicatie, en dit gebruik wordt beschouwd als "niet-labeling". Daarom kan amoxicilline worden gebruikt voor PEP's in een massa-exposence of in een noodgeval. Amoxicilline voor PEP' s wordt verder besproken in het volgende deel over speciale bevolkingsgroepen. niet in staat om door de FDA goedgekeurde antibiotica voor PEP te tolereren. Levofloxacine is goedgekeurd voor "inhalational antrax (post exposure)" bij volwassenen van 18 jaar en ouder (22). Er zijn veiligheidsgegevens voor maximaal 28 dagen gebruik, maar de veiligheidsgegevens over langdurig gebruik tot 60 dagen zijn beperkt (22). Daarom wordt levofloxacine aanbevolen als een tweedelijns-PEP-antimicrobieel middel, bestemd voor gevallen waarin medische problemen aanleiding kunnen geven tot het gebruik ervan. De deelnemers bespraken de vraag of een kortere behandelingscyclus van antibiotica plus een AVA-reeks van 3 doses doeltreffend zou zijn, gebaseerd op recent onderzoek van niet-humane primaten van een succesvolle PEP-kuur van 14 dagen met ciprofloxacine in combinatie met 3 AVA-doses, en aangetoonde immuunreactie op AVA (26), en op bewijs van seroconversie onder deelnemers aan klinische onderzoeken na 3 doses AVA (27). Er zijn echter geen duidelijk gedefinieerde serologische correlaties van bescherming die aantonen dat AVA-vaccins voldoende beschermende immuniteit hebben verleend aan een persoon die PEP's heeft ontvangen. Bovendien zijn er geen gegevens uit menselijke klinische studies ter ondersteuning van enige vermindering van de duur van antimicrobial PEP's, en er zijn geïsoleerde AVA-onderzoekers die na vaccinatie (CDC, unpub.-gegevens) niet-pub. gegevens hebben gekregen. Daarom werd het verstandig geacht om de aanbevolen behandeling van 60 dagen te handhaven in combinatie met de AVA-reeks van 3 doses, om een adequate bescherming te garanderen voor alle personen die behoefte hebben aan PEP na blootstelling met aërosoprecize B. antracis. Sinds 2001, toen CDC-richtlijnen voor de klinische evaluatie van patiënten met mogelijke IA in geval van een mogelijke massale blootstelling gepubliceerd werden in de MMDR (28), zijn er verschillende alternatieve screening-algoritmen voorgesteld, waaronder het protocol van Inova Fairfax zoals voorgesteld door Mayer et al (29) en het 3-tier screeningprotocol van Hupert et al (30). Op basis van hun analyse hebben zij herziene screeningrichtlijnen voorgesteld. CDC-richtlijnen hebben slechts 1 van de 11 gevallen met succes geïdentificeerd, terwijl het algoritme van Inova Fairfax, gewijzigd uit de CDC-richtlijnen, 9 van de 11 gevallen met succes heeft geïdentificeerd (29). De deelnemers hebben erover gedebatteerd of de aanbeveling om het aantal klinische symptomen te verminderen zoals vereist door de Inova Fairfax-richtlijnen, een verdere evaluatie rechtvaardigt (tabel()) omdat patiënten die een vroegtijdige behandeling van de ziekte wensen te krijgen omdat zij nog niet alle vereiste symptomen hebben, waaronder koorts en tachycardie als noodzakelijke symptomen om een begin te maken met het algoritme, de timing van de kennisgeving van de volksgezondheid en het verminderen van de strengheid van de eis voor een epidemiologische link. De deelnemers waren het erover eens dat elementen van het Fairfax-protocol in de toekomstige CDC-recommended screening-algoritmen moeten worden opgenomen. De Voorzitter. - Het woord is aan de Fractie van de Europese Volkspartij (Christen-democraten) en Europese democraten voor de vooruitgang. Het doel van alle algoritmen voor de screening van IZ moet zijn om een groot aantal patiënten te evalueren die een behandeling in noodafdelingen zoeken en potentiële gevallen van IZ te identificeren: 1) tijdens een potentiële of bevestigde massage; 2) wanneer bekend is dat er sprake is van een bedreiging of epidemiologische gegevens die een verhoogd risico op anthrax suggereren; of 3) wanneer er klinische verdenking bestaat van anthrax op basis van symptomen die consistent zijn met IZ, waaronder koorts en aanhoudende tachycardie, onder andere (28,29); de lage gevoeligheid en specificiteit van dergelijke screening-algoritmen kunnen geen geïsoleerd IZ-geval opsporen; daarom zijn deze algoritmen niet bedoeld als algemene leidraad voor het identificeren van IZ zonder geschikte epidemiologische of klinische gegevens. Bijvoorbeeld noch de oorspronkelijke CDC-richtlijnen, noch de voorgestelde Inova Fairfax-richtlijnen zouden de bestaande IZ-gevallen in 2006 moeten hebben ontdekt. De deelnemers waren het erover eens dat een dergelijk grootschalig screeningsalgoritme voor personen met potentiële blootstelling aan aërosol in een instelling voor massale blootstelling aan anthrax in de richtlijnen van het CDC zou moeten worden behandeld; een dergelijk algoritme werd echter niet voldoende gevalideerd voor aanneming als aanbeveling van het CDC. Clinici die IA als een differentiaaldiagnose beschouwen, moeten het personeel van de ziekenhuismicrobiologie op de hoogte brengen van hun vermoedens en zo vroeg mogelijk bloedculturen verkrijgen voor de behandeling van antibiotica. Voor de evaluatie van voorgestelde screenings-algoritmes met betrekking tot de ziekte van de luchtwegen, werd aanbevolen om gevoeligheids- en specificiteitsanalyses uit te voeren, waarbij gebruik werd gemaakt van historische IA-gevallen die in ED-populaties zijn opgenomen uit jaarlijkse griepseizoenen of andere perioden met verhoogde aantallen gevallen van ademhalingsziekten. Noch de huidige CDC, noch de voorgestelde alternatieve richtlijnen zijn van toepassing op kinderpatiënten vanwege het ontbreken van gegevens over gevallen van klinische IA. De deelnemers hebben opgeroepen tot de ontwikkeling van screeningrichtlijnen voor kinderen in samenwerking met de American Association of Pediatrie and other pediatric care partners. De kans bestaat dat klinische of subklinisch meningitis bij patiënten met IA voorkomt. Meningitis wordt gemeld met alle 3 klinische vormen van anthrax en waarschijnlijk resultaten van hematogene verspreiding over de bloedhersenbarrière bij aanwezigheid van bacteremie. Bovendien is bij een herziening van 82 gevallen van IB van 1900 tot 2005 melding gemaakt van hersenbloedingen (met inbegrip van de 11 gevallen van bioterrorisme (BT) uit 2001) (34). Bovendien hebben studies met niet-humane primaten een meningeale betrokkenheid aangetoond bij tot 77% van de gevallen van experimenteel dier (32). Daarom moet men meningeaal betrokken zijn bij IB of andere gevallen van systeemantrax. Thoracale beeldvorming blijft een kritisch hulpmiddel voor de diagnose van IZ. Thoracale beeldvormingsstudies waren in alle 11 van de IZ-gevallen van 2001 (8-11 met verbred mediastinum, 9-11 met pleurale effusies, en 7-11 met longinfiltraten) abnormaal. Echter, de eerste ED thoracale radiografieën kunnen niet het klassieke verbrede mediastinum onthullen dat voor IZ in alle gevallen wordt beschreven (33,34). In ernstige gevallen werd geïnformatiseerde tomografie zonder contrast voorgesteld als hulpmiddel voor het bekijken van bloedende lymfeknopen in het mediastinum. Voor de behandeling van anthrax-gevallen met ernstige systemische of levensbedreigende ziekten (met inbegrip van IA en gastro-intestinaal antrax) en gevallen met fulminant-bacteremie wordt IV ciprofloxacine aanbevolen boven doxycycline als primaire antimicrobieel middel, tenzij het gebruik van ciprofloxacine is gecontra-indiceerd (fluorochinolonen zijn bactericide terwijl tetracyclinen bacteriostatisch zijn). Bovendien is de betrokkenheid van het hersenvlies waarschijnlijk bij gevallen van antrax, waardoor ciprofloxacine theoretisch wordt bevoordeeld boven doxycycline; de penetratie van ciprofloxacine in het centrale zenuwsysteem (CNS) in aanwezigheid van meningeale inflammatie veel hoger dan de geringe penetratie van doxycycline door het centrale centrale centrale zenuwstelsel (31). Ten minste één of meer aanvullende middelen met een adequate werking op het centrale zenuwstelsel en in-vitro-activiteit tegen B. anthracis (b.v. ampicilline of penicilline, meropenem, rifampine of vancomycine) moeten worden gebruikt bij de behandeling van systemische gevallen van anthrax, ongeacht het klinische vermoeden van meningale betrokkenheid. Clindamycine wordt sterk aanbevolen voor opname in het antibioticaregime vanwege het vermogen om de eiwitsynthese te remmen, wat de exotoxineproductie kan verminderen. Voor ernstige gevallen van natuurlijk verworven anthrax, met tekenen van systemische betrokkenheid, uitgebreide oedeem, of laesies van het hoofd en de hals, wordt IV therapie gedurende 7 tot 10 dagen met ciprofloxacine of doxycycline de voorkeur gegeven; IV penicilline G, indien ondersteund door gevoeligheidstests, kan worden gebruikt om de 7 tot 10 dagen durende cursus af te ronden. Daarom werd algemeen aanvaard dat penicilline zeer effectief is tegen B. anthracis, kan cutane laesies binnen 24 uur worden verkregen, en is het in vele delen van de wereld al lang de keuzebehandeling. Daarom, ondanks rapporten van penicilline-resistente isolaten en de mogelijkheid voor induceerbare betalactasen, is het gebruikelijk dat 7 tot 10 dagen voor behandeling van penicilline voldoende is voor behandeling met B. anthracis. Er moet echter een adequate dosis penicilline worden gebruikt, de patiënten moeten worden gecontroleerd op klinische respons, de gevoeligheid moet worden getest om de opportuniteit van de antibioticakeuze te bevestigen, andere fluoroquinolonen zoals levofloxacine worden aanbevolen als aanvullende mogelijkheden voor de antibioticabehandeling van natuurlijk verworven cutane anthrax. Deze aanbeveling is gebaseerd op de ervaring dat de thoraxbuizen of de vroegtijdige seriele drainage van pleurale effusies gunstig leken te zijn voor de succesvolle klinische behandeling van de overlevende IA-patiënten in 2001 en in het recente geval IA in 2006 (2,33). Bij de evaluatie van de behandeling van IA-gevallen van 1900 tot 2005 bleek dat pleurale vochtdrainage significant gepaard ging met een verminderde sterfte (34). De analyse van de monsters van de seriële pleurale fluid uit het geval 2006 IA toonde hoge pleurale dodelijke toxinen aan. Voor bioterrorisme (BT) gerelateerde cutane anthrax loopt elke patiënt een risico op IZ vanwege mogelijke blootstelling aan aërosol; de duur van de antibioticabehandeling moet 60 dagen blijven om een volledige kuur van PEP te geven. Voor lokale of ongecompliceerde gevallen van BT-gerelateerde anthrax, oraal ciprofloxacine of doxycycline wordt aanbevolen. patiënten met BT-gerelateerde cutane anthrax met tekenen van systemische betrokkenheid, uitgebreide oedeem, of laesies van het hoofd of de hals moeten behandeld worden met IV ciprofloxacine met behulp van een multi-drug-benadering, zoals eerder beschreven voor IZ en ernstige ziekten. patiënten kunnen worden overgezet op een mondelinge behandeling wanneer het klinisch aangewezen is om het 60 dagen durende regime af te ronden; in ongecompliceerde gevallen kan amoxicilline gebruikt worden om het regime af te ronden als de B. antracis-stam gevoelig is (36). Er is echter onvoldoende bewijs om te concluderen dat de immuunreactie op cutane anthrax voldoende is om een verkorting van de duur van 60 dagen van de antibioticatherapie te rechtvaardigen. Er zijn echter ernstige lokale reacties op anthraxvaccin gemeld bij 2 vaccinontvangers met een voorgeschiedenis van cutane anthrax, tijdens een onderzoek met een eerder anti-anti-anti-antraxvaccin (37). Voor BT-related cutane anthrax bij patiënten zonder een voorgeschiedenis van cutane ziekte, moet het aanbevolen behandelingsschema 60 dagen van antibiotica plus 3 doses AVA blijven; voor BT-related cutane anthrax bij patiënten met een voorgeschiedenis van cutane ziekte, wordt 60 dagen antibioticatherapie aanbevolen, maar het vaccin mag niet worden gebruikt vanwege het risico op ongewenste voorvallen (37). Immuunglobuline van dierlijke oorsprong wordt al vele jaren met enig succes gebruikt voor de behandeling van humaan anthrax (34,38) en van menselijke oorsprong afgeleide antrax- immuunglobuline (AIG) was een onderdeel van de succesvolle behandeling van de IA-case-patiënt in 2006 onder een noodprotocol van IND. (2) Hoewel de deelnemers het erover eens waren dat de klinische gegevens onvoldoende zijn om algemene aanbevelingen te ontwikkelen voor het gebruik van AIG en andere gerichte immuuntherapeuten voor de behandeling van ernstige anthrax. De timing van het gebruik van immuunglobuline is van cruciaal belang gezien het kleine raam waarbinnen AIG werkzaam kan zijn omdat anthrax-toxinen zich snel binden en zich bewegen; de vroegtijdige behandeling ter voorkoming van de binding van toxines werd benadrukt. Er ontbreken gegevens over de optimale timing voor het starten van de immuuntherapie. Immunotherapeutica moet worden overwogen voor patiënten met ernstige systemische ziekten, bijvoorbeeld bij patiënten met tekenen van orgaandisfunctie in >2 orgaansystemen of een gebrek aan klinische respons op standaardtherapie. Een hoge onderzoeksprioriteit moet zijn om de immunotherapeuten te blijven evalueren omdat ze ontwikkeld zijn voor opname in toekomstige aanbevelingen. # Speciale populatiebehandeling van anthrax tijdens de zwangerschap moet dezelfde blijven als voor volwassenen vanwege de ernst van de ziekte. Hoewel het Ministerie van Defensie tijdens de zwangerschap veiligheidsgegevens over AVA gepubliceerd heeft (40), was het statistisch vermogen van het onderzoek beperkt. De deelnemers aan de vergadering wezen erop dat er aanvullende veiligheidsgegevens nodig zijn om passende beslissingen over de aanbevelingen voor deze populatie te ondersteunen. Er werd voorgesteld AVA op te nemen in het PEP-protocol voor zwangerschap als er sterke aanwijzingen zijn voor een risico voor IA of als het voordeel groter is dan de risico' s van vaccinatie. Vaccinatie kan ook worden uitgesteld tot onmiddellijk postpartum indien het risico van IA blijft bestaan vanwege beperkte veiligheidsgegevens over AVA-gebruik tijdens de zwangerschap. Voor moeders die borstvoeding geven, als het kind ook blootgesteld is, moet het antibioticaregime van de moeder gelijk zijn aan het schema van het kind wanneer dat mogelijk is. Aanbevelingen voor behandeling van anthrax van BT bij kinderen dienen consistent te zijn met volwassen antimicrobieel middel, waarbij ciprofloxacine voor een ernstige ziekte is. Ciprofloxacine of doxycycline wordt aanbevolen als de eerstelijns-veroorzaker voor PEP. Amoxicilline wordt aanbevolen als alternatief voor behandeling bij kinderen wanneer het betrokken isolaat gevoelig is voor penicilline. De deelnemers hebben de noodzaak besproken om de juiste amoxicilline-PEP-dosis vast te stellen voor kinderen om verschillen tussen CDC- en FDA-aanbevelingen op te lossen. De consensus was dat de amoxicilline-PEP-dosis aan het hogere eind zou moeten verglijden ten gunste van de werkzaamheid. Gegevens over de veiligheid van langdurig gebruik van highdosage amoxicilline bij kinderen zijn niet aanbevolen. Tot slot moeten artsen voor speciale bevolkingsgroepen, zoals geriatrische patiënten of patiënten met speciale medische aandoeningen, de gebruikelijke medische praktijk prevaleren. Artsen dienen een standaard medische screening uit te voeren voor mogelijke geneesmiddeleninteracties en onderliggende ziekten zoals nierfalen alvorens behandeling of PEP te beginnen; de selectie en dosering van geneesmiddelen moet dienovereenkomstig worden aangepast. Het onderzoek naar de evaluatie, preventie en behandeling van anthrax is aan de gang en de CDC richtlijnen voor anthrax zijn onderhevig aan veranderingen op basis van nieuwe informatie en aanbevelingen van deskundigen.

2dddcba2961ae79a7a1f544d26b362bdf652752a

cdc

Aanbevelingen ter voorkoming van overdracht van het humane immuundeficiëntievirus en het hepatitis B-virus aan patiënten tijdens blootstellingsgevoelige invasieve procedures zijn gedaan door het Centrum voor ziektebestrijding (CDC) voor de preventie van overdracht van het humane immuundeficiëntievirus (hiv) en het hepatitis B-virus (HBV) in de gezondheidsinstellingen (1/6). Deze aanbevelingen bevatten de nadruk op de handhaving van de algemene voorzorgsmaatregelen die vereisen dat bloed en andere specifieke lichaamssappen van alle patiënten behandeld worden alsof ze door bloed overgedragen pathogenen bevatten (1.2). Deze richtlijnen bevatten geen specifieke aanbevelingen voor het testen van HIV- of HBV-besmettingen, en ze bevatten geen aanwijzingen voor de behandeling van HIV- en HBV-geïnfecteerde gezondheidswerkers (HCW's) (1). In afwachting van verdere gegevens zijn aanvullende voorzorgsmaatregelen van toepassing om overdracht van HIV en HBV te voorkomen tijdens procedures die gekoppeld zijn aan de overdracht van HIV-patiënten naar patiënten met HIV-aiders, of die als blootstellingsgevoelig worden beschouwd. De apparaten en hulpmiddelen die het vasculaire systeem van de patiënt of andere gewoonlijk onvruchtbare lichaamsdelen van de patiënt raken, dienen te worden gesteriliseerd voordat ze voor elke patiënt worden gebruikt. - De apparatuur en hulpmiddelen die de slijmvliezen niet intact raken, maar die de lichaamsoppervlakken van de patiënt niet doorboren, dienen te worden gesteriliseerd indien mogelijk of op hoog niveau te worden ontsmet als ze niet kunnen worden gesteriliseerd voordat ze voor elke patiënt worden gebruikt. - De apparatuur en hulpmiddelen die de patiënt niet raken of die alleen intacte huid van de patiënt aanraken, dienen uitsluitend te worden schoongemaakt met een wasmiddel of zoals de constructeur heeft aangegeven. Sinds de invoering van serologisch onderzoek op HBV-besmetting in het begin van de jaren '70 zijn er rapporten gepubliceerd van 20 clusters waarin in totaal meer dan 300 patiënten besmet waren met HBV in combinatie met behandeling door een met HBV geïnfecteerde HIVW. In 12 van deze clusters droeg de betrokken HIVW geen routinematige handschoenen; verscheidene HIV-patiënten hadden ook huidlaesies die de overdracht van HBV in de hand werkten (10(11(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)); deze 12 clusters omvatten 9 clusters die gekoppeld zijn aan tandartsen of mondartsen en een cluster die elk gekoppeld zijn aan een huisarts, een inademende therapeut, en een cardiopulmonary-bypass pumptechnicus. Het gebruik van de handschoen door de HCW's; vijf clusters waren gekoppeld aan verloskundigen of gynaecologen, en drie werden gekoppeld aan hart- en vaatartsen (6,(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)). Daarnaast wijzen recente niet-gepubliceerde rapporten sterk op de overdracht van HBV van drie chirurgen aan patiënten in 1989 en 1990 tijdens colorectale (CDC, niet gepubliceerde gegevens), abdominale en cardiothoracale operaties (29). Alle HIV-patiënten die in een beroepsomgeving aan het bloed zijn blootgesteld, moeten een hepatitis B-vaccin krijgen, bij voorkeur tijdens hun beroepsopleiding en voordat er beroepsmatige blootstelling kon plaatsvinden (8,9). # Transmissie van HBV Tijdens invasieve procedures konden zeven van de HIV-patiënten die in verband werden gebracht met gepubliceerde clusters in de Verenigde Staten invasieve procedures uitvoeren na wijziging van invasieve technieken (bijvoorbeeld dubbele handschoenvoering en beperking van bepaalde procedures met hoge risico's) (6,(11(12)(13)15,16,24). Voor vijf HIV-patiënten werd geen verdere overdracht aan patiënten waargenomen. In twee gevallen waarbij sprake was van een verloskundige/gynacoloog en een mondelinge chirurg, werd HBV overgedragen naar patiënten nadat de technieken werden gewijzigd (6,12). Een herziening van de 20 gepubliceerde studies toont aan dat een combinatie van risicofactoren de overdracht van HBV van HIV uit HIV-patiënten ten goede kwam. Van de HIV-patiënten waarvan de status van hepatitis B e-antigen (HBeAg) werd vastgesteld (17 van 20), waren alle HBeAg-patiënten positief. De aanwezigheid van HBeAg in het serum is geassocieerd met hogere niveaus van circulerend virus en dus met een grotere infectiviteit van HIV-antigen (HBsAg) positieve personen; het risico op HBV-overdracht naar een HIV-virus na een percutane blootstelling aan HBeAg-positief bloed is ongeveer 30% (30)(31)(32)). Bovendien gaf elk rapport aan dat het potentieel bestond voor besmetting van operatieve wonden of getraumatiseerd weefsel, hetzij door een grote breuk in de standaardbehandeling met besmettingsmiddelen (bijvoorbeeld door het dragen van de handen tijdens invasieprocedures) hetzij door onbedoelde verwondingen op de geïnfecteerde HIVW tijdens invasieve procedures (b. De meeste gemelde clusters in de Verenigde Staten hebben zich voorgedaan voordat men zich bewust werd van de verhoogde risico's van overdracht van door bloed overgedragen pathogenen in de gezondheidszorg en voordat de nadruk werd gelegd op het gebruik van universele voorzorgsmaatregelen en het hepatitis B-vaccin onder hcow's.Het beperkte aantal meldingen van overdracht van HBV door hcow's aan patiënten van de laatste jaren kan betekenen dat algemene voorzorgsmaatregelen worden genomen en het gebruik van het HBV-vaccin wordt verhoogd. Het beperkte aantal recente rapporten sluit echter niet uit dat er onopgemerkte of niet-opgemerkte kleine clusters of individuele gevallen van overdracht voorkomen; het routinematige gebruik van de handschoen voorkomt niet dat de meeste verwondingen veroorzaakt worden door scherpe instrumenten en sluit de mogelijkheid van blootstelling van een patiënt aan bloed van hcow's en overdracht van HBV (6,(22)(23)(24)(24)(25)(26)(27)(28)(29)) niet uit. Uit onderzoek naar een groep HIV-besmettingen bij patiënten in de praktijk van één tandarts met verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) is sterk gebleken dat HIV werd overgedragen op vijf van de ongeveer 850 patiënten die tot juni 1991 geëvalueerd werden (36)(37)(38). Uit het onderzoek is gebleken dat HIV-overdracht plaatsvond tijdens de tandverzorging, hoewel de precieze overdrachtsmechanismen niet vastgesteld zijn. In twee andere onderzoeken, toen patiënten behandeld werden door een algemene chirurg en een operatief bewoner die aids had, waren alle patiënten getest, respectievelijk 75 en 62, negatief voor HIV-besmetting (39,40). In een vierde studie, waarbij 143 patiënten behandeld waren door een tandheelkundige student met HIV-infectie en later getest, waren allemaal negatief voor HIV-infectie (41). In een ander onderzoek, werd HIV-antilichaamtests aangeboden aan alle patiënten waarvan de operatieve procedures door een algemene chirurg waren uitgevoerd binnen 7 jaar voordat de diagnose van aids werd gesteld; de datum waarop de chirurg besmet was met HIV is (42). Van de 1-34-chirurgen werd contact opgenomen met HIV-patiënten (41). De resultaten van de HIV-tests voor de 615 andere operatiepatiënten waren negatief (95% betrouwbaarheidsinterval voor risico op overdracht per operatie: 0,7%-0,5%). Het risico op HIV-overdracht naar een HIV-virus na percutane blootstelling aan met HIV besmet bloed is aanzienlijk kleiner dan het risico op overdracht van HBV na percutogene blootstelling aan HBeAg-positief bloed (0,3% versus ongeveer 30%) (33(34)(35). Zo is het risico op overdracht van HIV van een geïnfecteerd HIV-virus aan een patiënt tijdens een invasieve procedure waarschijnlijk kleiner dan het risico op overdracht van HBV van een HBeAg-positief HIV-virus naar een patiënt tijdens dezelfde procedure. Zoals bij HBV varieert de relatieve besmetting van HIV waarschijnlijk tussen individuen en mettertijd voor één individu. Het beperkte aantal deelnemers en de verschillen in procedures in verband met deze vijf onderzoeken beperken de mogelijkheid om van hen een generalisatie te maken en het risico op HIV-overname van HIV-geïnfecteerde HIVW's op patiënten nauwkeurig vast te stellen.Een nauwkeurige schatting van het risico op HIV-overname van HIV-overname van HIVW's naar patiënten kan pas worden vastgesteld na zorgvuldige evaluatie van een aanzienlijk groter aantal patiënten waarvan de blootstellingsgevoelige procedures zijn uitgevoerd door HIV-geïnfecteerde HIVW's. In een prospectief onderzoek dat CDC in vier ziekenhuizen heeft uitgevoerd, is een of meerdere percutane verwondingen opgetreden bij operatief personeel tijdens 96 (6,9%) van de 1,382 operatieprocedures bij de algemene operatie, gynaecologie, orthopedisch, hart- en traumapatiënten (43). Percutane blootstelling van de patiënt aan het bloed van het HCW kan hebben plaatsgevonden wanneer het scherpe voorwerp dat het letsel veroorzaakt, de open wonde van de patiënt in 28 (32%) van de 88 waargenomen verwondingen aan chirurgen opnieuw in contact heeft gebracht (spreiding tussen de chirurgische specialiteiten: 8%-57%), tussen de ziekenhuizen: 24%-42%). Kenmerken van blootstellingsprocedures zijn onder meer digitale palpatie van een punt van een naald in een lichaamsholte of de gelijktijdige aanwezigheid van de vingers van de hcow en een naald of een ander scherp instrument of voorwerp in een slecht gevisualiseerde of sterk ingesloten anatomische plaats. De uitvoering van blootstellingsprocedures brengt een erkend risico met zich mee op percutane verwondingen aan de hcow, en - indien een dergelijke verwonding optreedt - het bloed van de hcow kan contact opnemen met de lichaamsholte, de onderhuidse weefsels en/of de slijmvliezen van de patiënt. De ervaring met HBV wijst erop dat invasieve procedures die niet de bovengenoemde kenmerken vertonen, naar verwachting een aanzienlijk lager risico opleveren voor de overdracht van HIV en andere door het bloed overgedragen pathogenen van een geïnfecteerde hcow naar patiënten. Onderzoek naar de overdracht van HIV en HBV door HIVW's aan patiënten toont aan dat de kans op overdracht van HIV naar de aanbevolen infectiebestrijdingsprocedures nog kleiner is, maar dat de kans op blootstelling van de patiënt aan het bloed van een HIVW groter is voor bepaalde procedures die als blootstellingsgevoelig worden aangewezen. Om het risico op overdracht van HIV of HBV te minimaliseren, worden de volgende maatregelen aanbevolen: - Alle hcow's moeten zich houden aan universele voorzorgsmaatregelen, met inbegrip van het juiste gebruik van handwasmiddelen, beschermende barrières en zorg bij het gebruik en de verwijdering van naalden en andere scherpe instrumenten. De huidige beschikbare gegevens verschaffen geen enkele basis voor aanbevelingen om de praktijk van met HIV of HBV geïnfecteerde HIV-virussen te beperken, die niet als blootstellingsgevoelig aangemerkte invasieve procedures uitvoeren, mits de besmette hcow-praktijken worden aanbevolen en voldoen aan de algemene voorzorgsmaatregelen en de huidige aanbevelingen voor sterilisatie/vergiftiging. - De blootstellingsgevoelige procedures dienen te worden geïdentificeerd door medische/urgicale/dentale organisaties en instellingen waar de procedures worden uitgevoerd. Het voordeel voor de volksgezondheid van de kennisgeving aan patiënten die blootgesteld zijn geweest aan blootstellingsgevoelige procedures die zijn uitgevoerd door HIV-patiënten of die positief zijn voor HBeAg, moet per geval worden onderzocht, rekening houdend met een evaluatie van specifieke risico's, vertrouwelijkheidskwesties en beschikbare middelen. Er zijn zorgvuldig opgezette en uitgevoerde vervolgonderzoeken nodig om het risico van overdracht tijdens dergelijke procedures nauwkeuriger vast te stellen. Beslissingen over aanmeldings- en vervolgonderzoeken dienen te worden gemaakt in overleg met ambtenaren van de overheid en lokale gezondheidsdiensten.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een invasieve procedure wordt gedefinieerd als "operatieve intocht in weefsels, gaatjes of organen of reparatie van ernstige traumatische verwondingen" in verband met een van de volgende zaken: "1) een operatie- of bezorgkamer, een eerstehulpdienst, of een polikliniek, met inbegrip van de kantoren van artsen en tandartsen; 2) hartkatheterisatie en angiografische procedures; 3) een vaginale of keizersnede of een andere invasieve verlosprocedure waarbij een bloeding kan optreden; of 4) het manipuleren, snijden of verwijderen van elk oraal of perioraal weefsel, met inbegrip van de tandstructuur, waarbij een bloeding optreedt of de kans op bloeden bestaat."

70bf672946db4ab0a4218918d2953953e7cdbfba

cdc

Geen van de belangrijkste doelstellingen van noodcommunicatie is snel de juiste informatie aan de gehele bevolking te geven, zodat zij de juiste keuzes voor hun gezondheid en veiligheid kan maken. Om dit te doen, moet een gemeenschap weten welke subgroepen haar bevolking vormen, waar de mensen in deze groepen wonen en werken, en hoe zij het beste informatie kunnen krijgen. Hoewel dit soort informatie vanzelfsprekend lijkt, zijn veel jurisdicties nog niet begonnen met het definiëren of lokaliseren van hun risicopopulaties. Ongeacht de terminologie speelt vertrouwen een cruciale rol bij het bereiken van risicopopulaties. Het bereiken van mensen via vertrouwde kanalen heeft aangetoond veel effectiever te zijn dan via reguliere kanalen. Voor sommige mensen is vertrouwde informatie gemakkelijker vanuit hun gemeenschappen dan vanuit externe bronnen. Dit document beschrijft een proces dat planners helpt bij het definiëren, lokaliseren en bereiken van risicopopulaties in noodsituaties Aanvullende hulpmiddelen zijn inbegrepen om meer integratieve communicatieplanning mogelijk te maken die tijdbesparend is voor staats-, lokale, tribale en territoriale plannenmakers op het gebied van volksgezondheid en rampenbeheer in hun dagelijkse communicatie en in noodsituaties. Als u het in dit document geschetste proces volgt, zult u een communautair informatienetwerk op het gebied van buitenaardse wezens (COIN) ontwikkelen - een netwerk van mensen en vertrouwde leiders die kunnen helpen bij het plannen van noodsituaties en het verstrekken van informatie aan mensen die investeren in hun samenleving, die bereid en bereid zijn te helpen, en die de mogelijkheid hebben om op te treden. U moet ook netwerkleden opnemen in uw planning van rampenparaatheid, de capaciteit van uw COIN testen om informatie te verspreiden via voorbereidende acties, en wijzigingen aanbrengen in uw voorbereidingsplannen op basis van de evaluatie van deze oefeningen. Bovendien stelt de Presidentiële richtlijn 21 (HSPD-21), ondertekend in oktober 2007, de Nationale Strategie voor Volksgezondheid en medische voorbereiding vast, met inbegrip van de communautaire weerbaarheid als kritische component samen met bio-surveillance, distributie van tegenmaatregelen, en massazorg 3 De veerkracht van de Gemeenschap is hoe gemeenschap en persoonlijke kenmerken het vermogen om terug te keren van tegenspoed te bevorderen. Deze hulpbron helpt bij het opnemen van risicopopulaties. Als planners en gemeenschappen beginnen met het definiëren, lokaliseren en bereiken van de risicopopulaties, zijn er voordelen om te beginnen met zeer brede categorieën Werken in brede categorieën kan een effectief en beheersbaar startpunt zijn. Het belangrijkste voordeel van deze aanpak is dat je de aard van de kwetsbaarheid kunt onderzoeken die iemand in een noodsituatie in gevaar kan brengen. Bijvoorbeeld, een plan om elke taal anders dan Engels gesproken in een gemeenschap te identificeren, zal een zeer lange lijst opleveren. Aan de andere kant, een plan om demografische significante groepen te identificeren van personen zonder of met beperkte Engelse bekwaamheid of mensen met een zeer lage geletterdheid, zal een categorie opleveren: Taal en Literatuur Veel subgroepen die deel uitmaken van bredere bevolkingsgroepen ervaren een aantal van dezelfde communicatiebarrières Bijvoorbeeld, of het beoogde publiek Spaans of Chinees spreekt of gewoon niet goed Engels, de communicatiebarrière is een taal- of geletterdheidsprobleem, en veel van de strategieën voor de aanpassing van boodschappen kunnen dezelfde zijn. eenvoudige, beeldgeoriënteerde boodschappen die voor iedereen begrijpelijk zijn. Om de consistentie met de Pandemic and All-Hazards Preparedness Act (PAHPA) te handhaven, wordt in deze werkmap gebruik gemaakt van de term "risicopopulaties" om personen of groepen te beschrijven wier behoeften niet volledig door de traditionele dienstverleners worden gedekt of die het gevoel hebben dat zij niet gemakkelijk of veilig gebruik kunnen maken van de gebruikelijke middelen die worden geboden tijdens de voorbereiding, de reactie en de herstelpogingen. Deze groepen omvatten personen die lichamelijk of geestelijk gehandicapten zijn (b.v. blinden, doven, hardhoren, leerstoornissen, psychische of mobiliteitsbeperkingen), mensen met beperkte Engelstalige talenkennis, geografisch of cultureel geïsoleerde personen, daklozen, bejaarden en kinderen. In sommige gevallen valt een individu misschien niet in een van deze categorieën, maar kan het een familielid zijn die dat wel doet. Als dit gebeurt, kunnen de inspanningen om hulpdiensten te leveren worden tegengehouden omdat familieleden niet gescheiden willen worden. Na een wijdverbreide noodsituatie kunnen mensen zich vastzetten, verplaatsen, berucht worden, dakloos zijn of ziek worden. Ze kunnen uitdagingen ondervinden die hen kwetsbaar maken of plotseling buiten de gewone communicatie plaatsen op manieren die zij niet vóór de noodsituatie hebben meegemaakt. Beginnen met economische achterstand Als de middelen een gemeenschap toestaan om slechts één kenmerk van de bevolking met risico's aan te pakken, kan armoede als criterium een groot aantal mensen helpen te bereiken Economische nadelen zijn niet noodzakelijk nadelig voor het vermogen van een individu om informatie te krijgen, maar kunnen zijn/haar vermogen om een volksgezondheidsrichtlijn te volgen aanzienlijk aantasten als het individu niet over de middelen of middelen beschikt om te doen wat wordt gevraagd (bijvoorbeeld voedselvoorraden, thuisblijven van werk en een dagloon verliezen, ontruimen en hun huis verlaten, of naar een punt van dispensatie gaan) Economische nadelen zijn zo breed omdat veel mensen die in andere categorieën vallen ook op of beneden het niveau van de federale armoede leven, wanneer zij in gevaar worden gebracht vanwege een beperkte taal- of economische handicap, het risico is samengesteld, en de planningsinspanningen moeten dit weerspiegelen. Mensen met een geestelijke handicap worden door veel gezondheids- en noodplanners beschouwd als de meest uitdagende risicobevolking in algemene noodsituaties, omdat mensen die de aanwijzingen niet kunnen begrijpen en volgen anderen niet in gevaar kunnen brengen naast zichzelf. Mentale handicaps zijn een bevolkingsgroep die in sommige noodsituaties prioriteit nodig heeft - In stedelijke gebieden kunnen mensen geïsoleerd worden vanwege taal, gebrek aan onderwijs, culturele praktijken, chronische gezondheidsproblemen, angst, gebrek aan vervoer of toegang tot openbaar vervoer, werkloosheid en andere factoren, zelfs als zij toegang hebben tot massamedia, niet over de middelen beschikken om te reageren op dringende richtlijnen. Het proces om deze missie te verwezenlijken is verdeeld in drie fasen: definiëren, lokaliseren en bereiken.Elke fase omvat specifieke activiteiten om u te helpen bij het creëren en onderhouden van uw eigen communautaire informatienetwerk voor buitenstaanders (COIN), een netwerk van mensen en vertrouwde leiders die kunnen helpen bij het plannen en verstrekken van rampen. Kentucky Outreach Information N etw Voor het definiëren van risicopopulaties is onderzoek nodig om inzicht te krijgen in de unieke demografische situatie die in uw gemeenschap wordt vertegenwoordigd. U moet kennis nemen van de gesproken talen, culturele praktijken, geloofssystemen en de fysieke en geestelijke beperkingen van de bewoners. Deze categorie omvat personen met een beperkte lees-, spreek-, schrijf- of leesvaardigheid, of die helemaal niet kunnen lezen (in het Engels of in de moedertaal) Het is belangrijk om bij het ontwikkelen van boodschappen over de volksgezondheid rekening te houden met taal- en geletterdheid. Om ervoor te zorgen dat iedereen de informatie kan begrijpen en de richtlijnen over de volksgezondheid kan volgen, moet informatie cultureel en taalkundig toegankelijk zijn voor iedereen. Volgens de Amerikaanse wet met een handicap heeft een persoon een handicap "als hij of zij een fysieke of geestelijke handicap heeft die een belangrijke activiteit in het leven aanzienlijk beperkt, of als hij of zij een dergelijke handicap heeft, of als iemand een dergelijke handicap beschouwt"4 De gemakkelijkst erkende personen in deze categorie zijn blinden, doof en hardhorend, evenals mensen met een beperkte mobiliteit of afhankelijk van elektriciteit. In deze eerste fase zult u de bevolkingsgroepen identificeren die u als risicogroep beschouwt en vervolgens een dialoog aangaan met degenen die organisaties en overheidsinstanties vertegenwoordigen die veel mensen in uw gemeenschap kunnen bereiken. Deze organisaties kunnen een schat aan informatie verschaffen over risicopopulaties en hun vertegenwoordigers. U zult een netwerk van medewerkers en partners gaan opbouwen, terwijl u de specifieke demografische kenmerken van uw gemeenschap zult bekijken die uw gemeenschap van anderen onderscheiden. Stap #Schatting van het aantal mensen in risicopopulaties die in uw gemeenschap wonen Zodra u informatie hebt verzameld, stelt u basiscriteria vast voor het definiëren van groepen binnen uw gemeenschap. Als u rekening houdt met de gegevens die u verzamelt, kunt u de categorieën identificeren die belangrijk zijn voor uw gemeenschap. U kunt dan de gegevens in een kort verslag verwerken om het aantal mensen in verschillende bevolkingsgroepen te schatten. Naarmate uw programma groeit en meer partnerschappen aanbrengt, kunt u zich misschien alleen concentreren op een paar bevolkingsgroepen die u toegang geven tot het grootste aantal mensen. Als uw programma groeit en u meer partnerschappen aanbrengt, kunt u overwegen categorieën toe te voegen aan uw plan. Als tijd- en reisbeperkingen face-to-face meetings onpraktisch maken, overwegen alternatieve manieren om samen te komen, zoals een conferentiegesprek. Ongeacht het vergaderformaat, zal uw rol zijn om de discussies en het brainstormen over onderwerpen zoals: - Het delen van de resultaten van gegevens die verzameld worden om risicopopulaties te identificeren - langetermijndoelstellingen en - Andere mensen die deel moeten uitmaken van deze discussie en hun contactinformatie. Hoe kunnen partnerorganisaties bijdragen aan het bereiken van risicopopulaties met kritische informatie in een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid?Als u samenwerkt met uw partners op het gebied van de planning, zorg er dan voor dat u de terminologie gebruikt die u gebruikt als descriptoren, of definities, voor de risicopopulaties die u wenst op te nemen in stap 5 -Stay in Touch Uw databank hoeft niet complex te zijn U kunt een eenvoudige tabel in een tekstverwerkers of spreadsheet gebruiken om de informatie te organiseren die u verzamelt Als u een robuuster databank wilt plannen en informatietechnologie (IT) personeel wilt hebben om u te helpen bij het ontwikkelen, bouwen en plannen voor toekomstige groei van uw databank, met inbegrip van deze nu in uw planningsactiviteiten, zal het voordeliger zijn indien zij van het begin af aan betrokken zijn en uw doelstellingen begrijpen, zullen zij u beter in staat zijn om te anticiperen op manieren om de gegevens te organiseren, zodat zij het meest nuttig zijn wanneer u uw databank uitbreidt? In de meeste jurisdicties is een goede benadering van het opsporen van risicopopulaties de combinatie van geografische informatiesysteem-technologie (GIS) met informatie die verkregen wordt via communautaire samenwerking en netwerken in het verzamelen van gegevens.In deze fase zult u verzamelplaatsen en betrouwbare bronnen in uw gemeenschap in kaart brengen.Daardoor krijgt u een visuele weergave van het netwerk dat u ontwikkelt.Daarnaast kunt u gaten in de dekking in kaart brengen.Deze fase zal u ook leiden tot verdere betrokkenheid van gemeenschapsleden in dit proces. U weet waarschijnlijk al wie bepaalde risicopopulaties zijn en hoe ze bereikt kunnen worden omdat ze ingeschreven zijn in programma's en diensten ontvangen van uw bureau State and local public health departments, bijvoorbeeld, weten vrouwen die via het speciale aanvullende voedingsprogramma voor vrouwen, baby's en kinderen (WIC) verbonden zijn en over het algemeen weten hoe ze met hen in contact kunnen komen; of ze weten hoe ze contact kunnen opnemen met zorgverleners die ouders en voogden in noodgevallen kunnen helpen vinden Om dubbel werk te voorkomen, kunt u het nuttig vinden om een inventarisatie te maken van de huidige activiteiten van uw afdeling, waaronder technieken en capaciteiten om mensen te vinden. Bovendien heeft elke staat een GIS-coördinator die bekend is met de digitale mapping-activiteiten in de staat In de meeste staten bestaan middelen om de demografische gegevens te helpen updaten en interpreteren om risicopopulaties in kaart te brengen en de veranderende populatiedynamica in kaart te brengen beschikbaar op de ministeries van Volksgezondheid, Gezinsdiensten, Vervoer, Handel, Economische Ontwikkeling, Etnische Zaken, of andere soortgelijke kantoren.Wanneer gebruik wordt gemaakt van GIS-software om risicopopulaties te lokaliseren, brengt u de bevolkingsgegevens die u heeft verzameld om de bevolking vast te stellen in het mapping-programma Sommige GIS-mappingssoftware wordt geleverd met U S-Censusgegevens embedded Onthoud dat de tijdschaal tussen updates van Censusgegevens en de afhankelijkheid van zelfrapportering vereist dat u uw gegevens regelmatig bijwerkt. markers voor een visuele voorstelling Welke andere gemeenschap en religieuze organisaties dienen deze groepen? - Welke andere verbanden hebben deze risicogroepen met de gemeenschap? - Welke privacyregels kunnen invloed hebben op de inspanningen om risicogroepen te lokaliseren? Dit type intra-departementale evaluatie kan strategieën en gegevens opleveren die gebruikt kunnen worden bij het in kaart brengen. U kunt ook overwegen om uw partners te vragen om deze informatie te verzamelen van hun netwerken.Stap Hoewel er in de Verenigde Staten een kaarttechnologie beschikbaar is, is het in kaart brengen van bepaalde bevolkingsgroepen sporadisch In veel kustgemeenschappen, bijvoorbeeld, wordt het in kaart brengen gebruikt door brandweerdiensten en steden in evacuatieplanning. Mapping is een proces van gemeenschapsopbouw U zult informatie verzamelen uit bronnen op lokaal niveau en uit mensen die de gemeenschap kennen (bijvoorbeeld politieagenten, ambtenaren, ambtenaren, tribale entiteiten, sociale dienstverleners, plaatsen van aanbidding, kapperszaken en scholen) Deze informatie zal u helpen dieper in uw gemeenschap te graven voor informatie over buurten en mensen die daar wonen, over buurtcentra en mensen die daar samenkomen, en over de plaatsen en mensen die het meest gevaar lopen in een crisistijd......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... stap 4 -Identificeren en in kaart brengen van betrouwbare bronnen in de risicogemeenschappen Sommige voorbeelden van vertrouwde bronnen of niet-traditioneele leiders in uw gemeenschap kunnen de president van de ouderraad, de plaatselijke pastoor en de gerespecteerde schoolleraar zijn. Woorden in gezag worden niet altijd ervaren als de geloofwaardige, vertrouwde bronnen waarvan wij hopen dat zij informatie zullen verschaffen aan het grote publiek en misschien zelfs minder geloofwaardig zijn voor de risicogroepen die u probeert te bereiken. Dit gebrek aan geloofwaardigheid onderstreept waarom het zo belangrijk is om uw netwerk, of COIN, op te bouwen van vertrouwde woordvoerders met wie uw kwetsbare bevolkingen zich kunnen identificeren en vertrouwen. Deze personen zouden niet in een officiële hoedanigheid kunnen dienen of bekend kunnen zijn bij de publieke gezondheids- en noodverleners, maar ze kunnen dienen als een bron van informatie en leiders in noodsituaties worden. Een andere betrouwbare bron zou de directeur kunnen zijn van een multicultureel gemeenschapscentrum of van een gezondheidswerkgever in de gemeenschap (CHW). Naast het vertrouwen van de mensen die het centrum dient, kan deze persoon ook beschikken over een goed netwerk om leden van de gemeenschap te bereiken via een e-mail listserv, telefoonboom, mailing list, of eenvoudig woord van mond. In kleine gemeenschappen wordt het in kaart brengen vaak als overbodig gezien omdat "iedereen iedereen kent." Toch is het belangrijk dat men in kaart brengt met gekleurde pinnen op een papieren kaart of elektronisch een buitengewoon duidelijk beeld geeft van waar risicogroepen in een noodsituatie kunnen worden gevonden. Het is een tijdbesparende prestatie, ongeacht de omvang van de gemeenschap of diversiteit. Het is vooral belangrijk dat mensen die met noodhulp reageren, van buiten een gemeenschap komen en misschien niet vertrouwd zijn met de lokale bevolking. De beste planningsinspanningen omvatten zowel geografisch in kaart brengen van de bevolking met hun verzamelplaatsen, als het vormen van samenwerkingsverbanden en partnerschappen om aanvullende duurzame relaties te creëren met verschillende groepen en hun vertrouwde bronnen. Uiteindelijk kunt u deze informatie op een zodanige manier integreren dat u digitale kaarten kunt ontwikkelen met de locaties van betrouwbare bronnen, woordvoerders en communautaire middelen die worden gecoördineerd met de bevolkingen die zij dienen. Later zal deze grafische weergave van uw netwerk en de bevolking die zij dienen u helpen gaten in de dekking voor risicopopulaties in uw gemeenschap te achterhalen. Het betrekken van gemeenschapsleden bij activiteiten om risicopopulaties te lokaliseren vereist samenwerking, bijdrage en betrokkenheid. U vraagt zeer drukke mensen om hun tijd, energie en informatie te delen om u te helpen bij het verspreiden van nood- en gezondheidsinformatie. U ontwikkelt langdurige relaties die gebaseerd zijn op respect, geloofwaardigheid en een gedeelde zorg dat mensen in risicogroepen worden opgenomen in de planning, de reactie en het herstel van rampen. Een overkoepelende organisatie is de leidende organisatie die zou kunnen samenwerken met of financiering verstrekken aan vele directe service providers. De dienstverlenende organisaties zijn een meer directe verbinding met de bevolking die zij dienen. U heeft eerst contact opgenomen met overkoepelende organisaties en overheidsinstanties in de definitiefase. Deze organisaties kunnen nu dienen als een link naar service providers, het verstrekken van gedetailleerde informatie en het besparen van u tijd en middelen. Als de overkoepelende organisatie niet in staat is om de gevraagde informatie over haar ledenorganisaties te verstrekken, kunt u direct contact opnemen met de service providers om de informatie die u nodig heeft te krijgen. In dergelijke gevallen is een belangrijke manier om vertrouwen op te bouwen is het opbouwen van bestaande relaties. Veel CBO's en FBO's zijn al betrokken bij initiatieven op het gebied van volksgezondheid om risicopopulaties te bereiken om gezondheidsverschillen te elimineren. Op lokaal niveau kunnen kleine Fbo's, zoals missies, ministeries of individuele gemeenten, informele contacten tussen gemeenschappen bieden via programma's die beschutte bevolkingsgroepen bezoeken of naschoolse begeleiding bieden. Door algemene vragen over dergelijke programma's te stellen, kunt u een aantal risicogroepen in uw gemeenschap vinden. Als u uw lijst met organisaties en contacten uitbreidt, kunnen de volgende tips nuttig zijn: - Veel van deze organisaties worden opgesomd in telefoonboeken of zijn te vinden via een zoekwoord op Internet, met behulp van woorden als "disability", "blind", "doaf", "developmental disability" en "mental health". "Men kan zich zelf selecteren in groepen op basis van hun specifieke handicap of behoefte: - Universiteitsstudenten met mobiliteitsproblemen vormen vaak organisaties die ondersteuning en advocacy verlenen. - Mensen die deel uitmaken van verschillende culturele en etnische groepen kunnen nauwe banden met dezelfde groepen vormen. De kerk, de moskee, of andere huizen van aanbidding zijn vaak de plaatsen waar de gemeenschap behoefte heeft, politieke meningen en werkgelegenheidsmogelijkheden worden besproken. In sommige etnische bevolkingsgroepen zijn gemeenschapswinkels de verzamel- en informatiecentra. - Deze groepen komen misschien niet voor op een officiële lijst omdat ze geen nationale handvesten of toezicht hebben, meestal informeel en privé, vaak zonder geplande vergaderingen of agenda's. Leiders van deze groepen, of zij nu de matriarch van het gezin, de gemeenschap, de religieuze leider, of de clubvoorzitter zijn, kunnen relevante informatie verschaffen over de groepen die zij vertegenwoordigen. Deze leiders dienen ook als waardevolle schakels in het proces van het opbouwen van een netwerk van medewerkers en het ondersteunen van de betrokkenheid van de gemeenschap. - U kunt deze affiniteitgroepen lokaliseren door de vertegenwoordigers van de overkoepelende organisaties te vragen of zij zich bewust zijn van deze niet-officiële groepen in uw gemeenschap. Als er een universiteit of universiteit in uw regio is, kunt u contact opnemen met de afdeling studentenzaken om informatie te vragen. Vaak zal een persoon die tot de groep behoort de beste bron van informatie zijn. Na identificatie van de organisaties die het meest geschikt zijn om risicopopulaties te lokaliseren, kunt u beginnen met de rol van uw afdeling en de andere netwerkleden om iedereen in uw jurisdictie te lokaliseren en te bereiken, ongeacht stap #Survey Agentschappen en organisaties om te leren over hun Successen en mislukkingen De beste manier om te leren wat goed werkt is om mensen te vragen die al in het bedrijf zijn om risicopopulaties te bereiken. U kunt een eenvoudig interview of onderzoek uitvoeren met mensen in en buiten uw bureau die routinematig communiceren met leden van risicogroepen. U kunt deze informatie gebruiken om een begin te maken met de planning van de juiste manieren om uw bestaande communicatieplan aan te vullen met het benaderen van risicopopulaties. Dit enquête-interview kan u helpen om praktijken te identificeren die succesvol zijn - waarvan u er een aantal in uw plan zou willen opnemen - en praktijken die geen meetbare doelstelling hebben bereikt. Een belangrijke volgende stap is het gebruik van communautaire evaluatietechnieken (onderzoeken en focusgroepen) om diepgaande details te onthullen over de barrières en specifieke communicatiebehoeften van risicogroepen in uw gemeenschap. Hoewel deze technieken dezelfde zijn als in onderzoek, kunt u ze gebruiken voor lokale programma's, niet voor het creëren van algemene kennis. Beleid en procedures moeten worden gevolgd om de privacy van de deelnemers en de verzamelde informatie te garanderen Focus-groepen en gemeenschapsrondetafels, zodat u direct kunt praten met leden van de bevolking die u wilt bereiken. Uw COIN-leden kunnen u helpen bij het opzetten en vergemakkelijken van deze focusgroepen. Bijvoorbeeld, hun bestaande relaties kunnen nuttig zijn voor u omdat u deelnemers rekruteert, passende vragen stelt en informatie verzamelt. In deze gevallen zou een telefoongesprek een geschikter methode voor het verzamelen van gegevens kunnen zijn als vertrouwde leden van de gemeenschap deze bevolking adequaat voorbereiden op dergelijke outreach Telephone surveys zijn niet zonder beperkingen en niet opnemen van telefoons, mogelijkerwijs bevooroordeeld zijn vanwege het gebruik van mobiele telefoons, en een potentieel laag responspercentage hebben vanwege de identificatie- en antwoordapparaten van de beller Als alternatief kan een schriftelijke enquête geleverd door een betrouwbare bron, zoals een Meals on Wheels provider of een familielid, een effectieve manier zijn om deelname aan te moedigen. Een schriftelijke enquête, zowel in persoon als via Internet, kan echter niet over de kwalitatieve mogelijkheden beschikken om percepties, attitudes en gedrag te beoordelen door middel van interpersoonlijke communicatie en interactie. tolkdiensten, afhankelijk van de specifieke bevolking die u uitnodigt Als er sprake is van een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid, waar zou u dan informatie over de gezondheidszorg en andere gezondheidsproblemen moeten krijgen? - Hoe wilt u dan informatie verstrekken (bijvoorbeeld in welke taal, verbale of schriftelijke taal)? Voordat u zich concentreert op bepaalde doelgroepen of groepen van gemeenschappen, kunt u uw COIN en uw eigen bureau raadplegen om te bepalen of dit al is gebeurd. Neemt u bijvoorbeeld ook de beste manieren in overweging om uw beoogde bevolking te bereiken. Als uw doelgroep de ouderen is, kan het uitvoeren van een focusgroep niet effectief zijn, omdat oudere mensen vervoer- of mobiliteitsproblemen hebben die hen verbieden een focusgroep bij te wonen. Deze bevolking kan ook mensen wantrouwen die zij niet kennen en zich zorgen maken over hun persoonlijke veiligheid. Als u uw bevindingen bekijkt uit de definiërende en lokaliserende fasen van dit proces, kunt u, samen met uw recente focusgroepen en enquêtes, gemeenschappelijke kenmerken en behoeften zien die u in staat stellen een lijst te maken van belangrijke bevindingen voor elke bevolking. Kijk naar gemeenschappelijke thema's en nieuwe patronen die betrekking hebben op het bereiken van risicopopulaties met boodschappen die zij begrijpen en waarop zij kunnen reageren. Uw bevindingen kunnen aantonen dat sommige culturele groepen minder vertrouwen hebben in officiële overheidsboodschappen dan de bevolking als geheel en dat zij communicatiemateriaal wensen die cultureel relevant zijn voor hun groep. CBO's en Fbo's kunnen een belangrijke rol spelen bij het versterken en valideren van informatie voor deze groepen die eerst via reguliere kanalen informatie ontvangen. De gegevens van de verschillende bevolkingsgroepen die deel uitmaken van uw netwerk, zullen hun ervaringen met de uitvoering van communicatiestrategieën aan de hand van deze strategieën opleveren. In een noodgeval moeten de publieke opinie en de bevolking aan de behoeften van de bedreigde bevolkingsgroepen voldoen om een effectieve communicatietactiek te kunnen ontwikkelen. - Houdt de boodschappen eenvoudig en bondig door korte zinnen en eenvoudige taal te gebruiken om gemakkelijke vertalingen van materialen mogelijk te maken (met een leesniveau van de zesde graad of lager) - Geef schriftelijke materialen in tweetalige of meertalige vorm aan - Help de relaties met leden van uw netwerk te onderhouden. - Geef ze de mogelijkheid om deel te nemen aan beslissingen en acties die rechtstreeks van invloed zijn op hun gemeenschappen en hun waardigheid versterken. - Vergroot hun bewustzijn van culturele en sociale diversiteit in uw jurisdictie. - Bekijk uw langetermijn betrokkenheid bij het netwerk. Afhankelijk van de omvang van uw jurisdictie, kunt u kiezen voor een reeks workshops op verschillende locaties. Werk samen met gemeenschapsorganisaties of breng COIN-leden naar de planningtafel om in te spelen op de behoeften van de risicogroepen in het rampenplan van uw bureau voor alle risico's. Vraag hen om informatie over de behoeften van hun gemeenschap - Vraag hen om ideeën over hoe ze in een noodsituatie hun behoeften het beste kunnen bereiken of in hun behoeften kunnen voorzien. Nodig hen uit om het rampenplan voor de volksgezondheid te evalueren en suggesties te doen die gericht zijn op specifieke strategieën die gebruikt kunnen worden met risicopopulaties. Stap 5 -Identificeren Passende, vertrouwde boodschappers om boodschappen af te leveren De risicogroepen kunnen anders reageren op een boodschap die afhankelijk is van de boodschapper Voor veel groepen, wordt de persoon die de boodschap aflevert vaak beter ontvangen als hij afkomstig is van een vergelijkbare raciale of etnische groep of zich in een vergelijkbare situatie bevindt als het beoogde publiek Doors meer kans heeft om te openen voor collega's die boodschappen over de gezondheidszorg aan hun buren afgeven dan voor iemand met een andere achtergrond die buiten de buurt woont Zelfs wanneer leden van een risicogroep toegang hebben tot de reguliere media, zouden zij meer responsieve (en dus meer bereid zijn om aanwijzingen te volgen) als iemand die zij kennen of vertrouwen de boodschap levert Bijvoorbeeld oudere mensen zouden kunnen kijken naar televisie en luisteren naar de radio, maar zouden gemakkelijker kunnen worden gestimuleerd om actie te ondernemen als zij daartoe worden aangemoedigd door familieleden of verzorgers Voor niet-Engelse sprekers, een familielid of vertegenwoordiger van hun geloofsgemeenschap de meeste invloed hebben op het verstrekken van informatie. Dergelijke personen zijn een essentieel onderdeel van de informatie van en naar deze groepen. Zij moeten worden geïdentificeerd, uitgenodigd voor het proces, en aan hun behoeften en zorgen tegemoet worden gekomen zodat zij bereid zijn actief deel te nemen aan het proces van voorbereiding op noodsituaties voorafgaand aan een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid.Het netwerk dat u gedurende dit hele proces heeft opgebouwd, bevat namen van de leiders van de gemeenschappen die door specifieke risicogroepen als geloofwaardig worden beschouwd. - Religieuze leiders, kappers en haarstylisten. Zulke personen kunnen vertrouwd zijn met bronnen van informatie over gezondheidszorg en de gemeenschap. - Community and neighborhood leaders die als geloofwaardig worden ervaren. Zulke personen worden waarschijnlijk meer geloofd door risicogroepen dan officiële woordvoerders van regeringen. - Reporters, redacteuren, presentators en nieuwsmakers in mediabedrijven die uw gemeenschap dienen Zulke personen kunnen worden beschouwd als traditionele boodschappers die een breed bereik hebben tot de meest kwetsbare bevolkingsgroepen. Voor veel bevolkingsgroepen is de matriarch de meest gerespecteerde en vertrouwde bron van informatie, terwijl in andere culturele groepen ouderen de gerespecteerde en vertrouwde bronnen van informatie zijn. Als je community-leden ontmoet om je netwerk op te bouwen, vraag dan aan vertegenwoordigers van de verschillende groepen die zij beschouwen als de beste persoon om boodschappen naar hun gemeenschap te verspreiden.Vermijd het maken van veronderstellingen over wie de vertrouwde persoon zou kunnen zijn gebaseerd op uw interactie met andere groepen. U pdate y o r d ata b as e. In uw bestaande databank, voeg verticale rubrieken toe (zoals barrières, kanalen en boodschappen) en voer de nieuwe informatie in van uw evaluatie van barrières voor risicopopulaties, voorkeurskanalen voor communicatie, en de boodschappen die het meest effectief zijn voor uw focusgroepen. Deze informatie zal een uitstekende bron zijn en u helpen zich te concentreren op de doelen die u hebt vastgesteld Verbeter uw communicatieplan om een populatie te bereiken met een t-ris k. Met behulp van de belangrijkste bevindingen uit uw enquêtes, focusgroepen en andere zoekopdrachten, samen met de informatie in uw databank, kunt u uw bestaande communicatieplan verbeteren om risicogroepen op te nemen en de juiste, vertrouwde woordvoerders aan te wijzen. Uw plan zou een aanvulling kunnen zijn op het bestaande crisis- en noodcommunicatieplan van uw organisatie (CERC) of het zou kunnen worden opgenomen in het CERC-plan zelf. De elementen die in uw communicatieplan aan de orde komen, zijn onder andere: - het identificeren van de rol van staats-, lokale en tribale ambtenaren en medewerkers, openbare instanties en dienstverleners, CBO's en leden van uw COIN. Dit element wordt vaak over het hoofd gezien in communicatieplannen en kan leiden tot verwarring, dubbel werk en turfproblemen. - het definiëren van uw risicogroepen. - het vinden van deze beoogde doelgroepen en hun verzamelplaatsen. - het ontwikkelen van strategieën om uw aanpak te beschrijven om uw doelstellingen en doelstellingen rond het bereiken van risicopopulaties te bereiken. - het ontwikkelen van specifieke instrumenten en tactieken om gaten te dichten. In een gemeenschap kan dit systematische proces door alle noodplanners gebruikt worden om samen te werken aan het definiëren, lokaliseren en bereiken van risicopopulaties. We hopen dat iedereen het proces zal onderzoeken om zich met elkaar te verbinden en hun activiteiten te coördineren. Nu het proces voltooid is, moet je de relaties die je hebt ontwikkeld blijven versterken. - Welke elementen werkten volgens plan? - Waren gemeenschapsleiders van risicopopulaties effectief bereikt? - Is er iemand weggevallen? - Wie moet er aan het COIN worden toegevoegd? - Welke reacties en factoren hebben we niet voorzien? - Waar kunnen we het plan verbeteren? De principes van de communautaire betrokkenheid (CDC, 1997) zijn de eerste keer dat de relevante theorie en praktijkervaring van de betrokkenheid van de gemeenschap worden samengevat en gepresenteerd als praktische principes voor dit belangrijke werk. Het definieert de belangrijkste concepten en inzichten uit de literatuur die de activiteiten van de betrokkenheid van de gemeenschap ondersteunen en beïnvloeden. Deze publicatie, die on line beschikbaar is op www.cdc.gov/phppo/pce, stelt de norm vast en blijft gebruikt worden op nationaal en internationaal niveau Principles of Community Engagement biedt een wetenschappelijke basis en praktische richtlijnen voor het betrekken van het publiek bij de besluitvorming en het optreden van de gemeenschap op het gebied van gezondheid, gezondheidsbescherming en ziektepreventie. Deze richtlijnen kunnen bijdragen aan de verbetering van de communicatie, het bevorderen van gezamenlijk begrip, de versterking van de samenwerking, de samenwerking en de samenwerking tussen de instellingen binnen de gemeenschap die de kern van het document vormen, ongeacht het doel of de doelstellingen van de organisaties die het initiatief nemen. U moet kennis nemen van de opvattingen van de gemeenschap over de manier waarop de betrokkenheid van de verschillende bevolkingsgroepen tot stand wordt gebracht. - Neem contact op met de gemeenschap, bouw vertrouwen op, werk met de formele en informele leiding, en zoek betrokkenheid van gemeenschapsorganisaties en -leiders bij het creëren van processen voor de mobilisering van de gemeenschap. - Onthoud en accepteer dat zelfbeschikking van de gemeenschap de verantwoordelijkheid en het recht is van alle mensen die een gemeenschap vormen. U mag niet aannemen dat u de gemeenschap de macht geeft om in eigenbelang op te treden - Samenwerking met de gemeenschap is noodzakelijk voor het creëren van veranderingen en het verbeteren van de gezondheid. - Bewustzijn van de verschillende culturen van een gemeenschap en andere factoren van diversiteit moeten het allerbelangrijkste zijn bij het ontwikkelen en uitvoeren van een aanpak van maatschappelijke betrokkenheid. De betrokkenheid van de Gemeenschap kan alleen worden ondersteund door de identificatie en mobilisering van de communautaire middelen en door het ontwikkelen van capaciteiten en middelen voor communautaire besluiten en acties. - U moet bereid zijn de acties of interventies aan de gemeenschap over te laten en flexibel genoeg zijn om tegemoet te komen aan de veranderende behoeften van de gemeenschap. - De communautaire samenwerking vereist een langdurige betrokkenheid van de betrokken organisatie en haar partners. Om het vertrouwen van uw partners en het vertrouwen van het publiek te winnen: - Wees duidelijk, mensen willen richting geven. - Wees beknopt. Te veel informatie is een barrière voor begrip. - Wees correct. Controleer regelmatig. Update. - Wees verbonden. Ken de mensen die in belangrijke gemeenschappen moeten komen en relaties met hen opbouwen. - Wees zelfbewust, maar verwar het vertrouwen niet met controle. Het is belangrijk om te onthouden dat uw perceptie van de boodschappen die u ontwikkelt misschien niet hetzelfde is als die van uw publiek Terwijl u wilt dat zij de informatie die u geeft begrijpen en beantwoorden, luisteren zij eerst naar het volgende: 1) u respecteert ze, 2) hun behoeften worden in overweging genomen, en 3) ze worden opgenomen in noodplannen. Taal- en culturele competentie betekent dat u de meest effectieve manieren begrijpt om informatie over te brengen aan leden van verschillende bevolkingsgroepen Vaak is de belangrijkste vorm van communicatie van informatie over de volksgezondheid via geschreven materialen, zoals brochures, nieuwsbrieven en flyers Als u een bevolking of gemeenschap met beperkte Engelse bekwaamheid probeert te bereiken, dan kan het zijn dat materialen vertaald moeten worden in de moedertaal van die gemeenschap, of in beeldvorm gepresenteerd. Misschien moet u rekening houden met het lees- en leesniveau van uw beoogde publiek en gebruik maken van eenvoudige zinnen, gewone taal, en technische en medische termen vermijden De meest succesvolle communicatie met het grote publiek wordt geproduceerd op een leesniveau van de zesde klas Studies tonen aan dat zelfs verfijnde lezers worden blootgesteld aan zoveel informatie in een dag dat ze dit niveau van eenvoud nodig hebben voor een volledig begrip, vooral in noodgevallen. Nadat u met de gemeenschap heeft gewerkt aan de ontwikkeling van monsterberichten en materialen, kunt u een aantal focusgroepen met leden van verschillende risicopopulaties uitvoeren. Vraag hun mening over de inhoud, de presentatie, of het materiaal gevoelig is voor hun behoeften en cultuur, en als de boodschap hun bewustzijn vergroot, hun mening verandert en hen motiveert om met hen te veranderen. # Kleuren: Bepaalde kleuren kunnen verschillende betekenissen hebben voor verschillende groepen, religies, culturen en gemeenschappen - Hebben de kleuren in het document een culturele betekenis (positief of negatief) voor u of voor leden van uw gemeenschap? - Vindt u dat de kleuren in dit document veranderd moeten worden? Art: Bepaalde afbeeldingen kunnen al dan niet geschikt zijn voor het doelpubliek. Ideaal is dat er beelden gebruikt moeten worden die reflecterend zijn voor de lezers. - Zijn de foto's en illustraties representatief voor uw gemeenschap? - Welke boodschap stuurt deze foto/logo u? Paper: Sommige groepen kunnen moeite hebben met het lezen van informatie over bepaalde kleuren en met bepaalde papiertypes. Sommige papiermaten en bindende formaten zijn ook meer of minder gebruikelijk voor bepaalde groepen. Moeten we deze materialen elektronisch beschikbaar stellen, en zo ja, wat is de beste manier om ze te verspreiden? Buy-In: Het kan nuttig zijn om meerdere leden van de gemeenschap de materialen te laten evalueren om buy-in en bewustwording te creëren. Als de critici toestemming geven om te worden erkend op een definitieve versie van het materiaal dat door hen is herzien, kan hun status in de gemeenschap op hun beurt het niveau van buy-in van de gemeenschap in het algemeen verhogen - zouden andere individuen/organisaties bereid zijn om het materiaal te herzien? - Mogen wij een vermelding direct op de definitieve versie van het materiaal drukken, zodat andere mensen uit uw gemeenschap kunnen zien dat u ons hebt gesteund? Taal: Woorden moeten gemakkelijk te lezen en te begrijpen zijn, en de inhoud moet op een manier worden geschreven die het meest geschikt is voor de doelgemeenschap - Zijn de woorden gemakkelijk te lezen, in een lettermaat die de meerderheid van de lezers zal kunnen lezen? Wat zou de gevolgen zijn van de verspreiding van het materiaal "as is"? - Zou u bereid zijn om het materiaal opnieuw te evalueren nadat de veranderingen zijn doorgevoerd? - Ze zouden onder vele labels kunnen werken, waaronder de CHW's, de Community Health Advisor (CHA), Promotora, ayudante, en andere plaatselijke specifieke titels. - De CHW's bevorderen de toegang tot gezondheidsdiensten (met name onder etnische en raciale minderheden). - Ze dragen bij aan een bredere sociale en gemeenschapsontwikkeling. - Volgens de National Rural Health Association, "de belangrijkste gemeenschappelijke kenmerken van de CHA-programma's zijn: o ze zijn gericht op het bereiken van risicopopulaties; - de werknemers zijn doorgaans inheems voor de doelpopulatie; - hun kennis van hun gemeenschappen in plaats van formeel onderwijs" (National Rural Health Association, 2000). Als "tussenpersonen" slepen de chw's zich "op hun voorkennisstatus en hun begrip om op te treden als cultuur- en taalmakelaars tussen hun eigen gemeenschap en zorgsystemen". "De kanalen voor de verspreiding en de verstrekking van de boodschappen lopen uiteen en de keuze van de te gebruiken kanalen hangt af van beschikbaarheid, toegang en hoe goed ze de verschillende bevolkingsgroepen bereiken. Sommige methodes zijn onder andere: - Televisie, in het bijzonder, wordt beschouwd als het medium dat de voorkeur geniet onder alle bevolkingen voor het ontvangen van noodinformatie, zoals weerswaarschuwingen en nieuws over ziekteuitbraken en -preventie - De etnische mediagemeenschap wordt gewoonlijk onderschat. Internettoegang is een belangrijke bron van informatie voor veel mensen in Amerika. Zelfs mensen die dakloos zijn, hebben toegang tot openbare bibliotheken en maken regelmatig gebruik van Internet voor informatie.Veel overheidswebsites zijn vertaald en beschikbaar in andere talen dan Engels.Voor mensen die doof of hardhorend zijn, is elektronisch berichtenverkeer een onmisbaar communicatiemiddel. - Reversed 911 is een gemechaniseerde telefoonsysteemtechnologie die een vooraf opgenomen bericht kan afbellen en afleveren aan huizen met telefoons in een bepaalde jurisdictie. Een of andere vorm van dit bericht wordt momenteel in veel gemeenschappen gebruikt om buurt aankondigingen en misdaadmeldingen te geven. Het is niet in alle delen van het land beschikbaar. Als het publiek meer en meer bekend wordt met het gebruik van 2-1-1 kunnen zij denken dit nummer in een noodsituatie te kunnen bellen. Zowel telefoon 2-1-1 als de 021-website www. 211. org kunnen beschikbaar zijn om te helpen bij het verstrekken van informatie over de volksgezondheid, op maat van de locatie van uw gemeenschap. De diensten die via 021 worden aangeboden, verschillen van community tot community, dus neem contact op met uw lokale 021 om te zien welke mogelijkheden beschikbaar zijn in uw jurisdictie. #Wh en M ainstream M e d ia is Not an Option Channels for providering the messages are variable and will provided provided, access, and how they are reach your coulars, a lose of power will limit options. Leveringskanalen, wanneer de elektriciteit niet is aangetast of beperkt, kunnen omvatten: - Televisie/mass media (radio, kranten) - Etnische media Plannen voor de verstrekking van boodschappen moeten vóór een ramp worden opgesteld, zodat er een telefonische oproepboom beschikbaar is bij rampenstakingen Andere tactieken voor het bereiken van risicopopulaties zijn onder andere: - Deur-to-deur-informatiedistributie, inclusief deurhangers en pamfletten - Informatiedistributie aan een vooraf bepaald noodinformatiepunt (churches, bibliotheken, levensmiddelenwinkels, postkantoren, scholen, restaurants, markten) - Peerambassadeurs die bestemd zijn om buren te helpen informatie te ontvangen. De regionale raden beschikken over nationale en lokale grenzen. Zij kunnen federale, staats- en lokale programma's uitvoeren en functioneren als planningsorganisaties. Zij zijn verantwoording verschuldigd aan lokale bestuursorganen en zijn doorgaans actief op het gebied van vervoersplanning, economische ontwikkeling, ontwikkeling van werknemers, milieuplanning, dienstverlening aan ouderen, en het verstrekken van informatie via clearinghouses A MPO is een bureau dat door de federale wet is opgericht om lokale input te leveren voor stedelijke vervoersplanning en om federale transportfondsen toe te wijzen aan steden met bevolkingen van meer dan 50.000 inwoners. Volgens de National Association of Regional Councils (NARC) is bijna de helft van alle MPO's werkzaam in een regionale raad die hetzelfde algemeen geografisch gebied dient. Zou iemand in uw organisatie bereid zijn om ons te helpen bij het beantwoorden van een aantal vragen over uw organisatie, uw bevolking en zijn communicatiemogelijkheden? Sample Questions: - Welke bevolkingsgroepen dient uw organisatie? - Wat zijn de mogelijkheden van uw organisatie? - Hoeveel mensen dient u? - Waar is uw organisatie? - Welke geografische gebieden dient uw organisatie? Het doel van een focusgroep is om de diepgaande attitudes, percepties en gedrag van risicopopulaties in uw gemeenschap te onthullen. Deze informatie kan gebruikt worden om de bestaande noodcommunicatieplannen te versterken. Als er sprake is van een noodsituatie, hoe krijgt u dan informatie? - Als er sprake was van een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid, waar zou u dan naartoe gaan? - Hoe wilt u informatie aan u doorgeven? stap 1 - Verzamel informatie en gegevens over de bevolking Gebruik U. S. Census Bureau en andere nationale gegevens, evenals gegevens die speciaal voor uw gemeenschap zijn ontwikkeld (onderzoeken uitgevoerd door regionale instanties of semi-gouvernementele organisaties, zoals een Metropolitan Planning Organization). stap 2 - Schakel het aantal mensen in risicopopulaties die in uw gemeenschap wonen, samen met uw gezondheids-, nood- en veiligheidsdeskundigen, en andere gemeenschapspartners, om overeenstemming te bereiken over de definities die u zult gebruiken voor risicopopulaties in uw gemeenschap. stap 3 -Identificeer de overkoepelende organisaties/overheidsinstanties en de belangrijkste contacten die u daarbij kunnen helpen bij het verzamelen van telefoonnummers, e-mail-adressen en postadressen. - Andere mensen die deel moeten uitmaken van de discussie en hun contactinformatie.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Stap 3 - Lokaliseren en in kaart brengen plaatsen voor de risicopopulaties die u hebt geïdentificeerd. Maak een kaart met de locaties van community centers, missies, kerken of supermarkten die gebruikt kunnen worden door risicopopulaties in een noodsituatie Stap 4 -Identificeren en in kaart brengen van vertrouwde bronnen in de risicogemeenschappen Het is belangrijk contacten en service providers te vinden die de risicopopulaties vertegenwoordigen, en te weten waar ze bereikt kunnen worden tijdens een noodsituatie Stap 5 -Faciliteren van gesprekken met vertegenwoordigers van maatschappelijke organisaties verbonden aan risicopopulaties Praat met leiders en vertegenwoordigers van maatschappelijke organisaties die betrokken zijn bij risicopopulaties. Ontmoeten in een eerste fase zal veel doen om een solide basis te leggen voor een succesvol samenwerkingsverband. Stap 6 - Verleng uw COIN met service providers, bedrijven en anderen die met risicogroepen werken, vertegenwoordigen en behoren tot deze risicopopulaties. Leden van dit netwerk zijn uw community collaborateurs en programmapartners. Houdt regelmatig contact met de COIN-leden via een nieuwsbrief, conferenties of vergaderingen. - Vergroot uw databank door het toevoegen van contactinformatie voor community collaborateurs en programmapartners - Bekijk de communautaire organisaties die u hebben geholpen bij het opsporen van risicopopulaties. - Ontwikkel beleid en procedures voor de informatie die u verzameld en vertrouwelijk houdt van contactinformatie voor uw COIN-leden At-a-Glance: Reaching A t-risk Populations Stap 1 -Survey bureaus en organisaties om te leren over hun successen en mislukkingen Leer over hun successen en tekortkomingen in het bereiken van risicopopulaties. Stap 4 - Samenwerken met gemeenschapsorganisaties Werk samen met uw partners aan de ontwikkeling van boodschappen en materialen die risicogroepen bereiken.Stap 5 -Identificeer geschikte, vertrouwde boodschappers om boodschappen te bezorgen H o w te gebruiken om informatie te verstrekken - Update van uw databank. - Verbeter uw communicatieplan om risicopopulaties te bereiken. De categorieën Wanneer je de risicopopulaties begint te lokaliseren en te bereiken, kun je je richten op vijf brede, beschrijvende kenmerken die mensen in gevaar brengen: isolatie (culturele, geografische of sociale): ook mensen die gescheiden zijn van de gewone samenleving, ofwel vanwege hun cultuur (migranten), religieuze overtuigingen (amish), ofwel geografische ligging (landbouwers in landelijke gebieden) Deze mensen kunnen zeer moeilijk te bereiken zijn in noodgevallen omdat ze meestal geen toegang hebben tot traditionele communicatiemiddelen Leeftijd: chronische gezondheidsproblemen, beperkte mobiliteit, blindheid, maatschappelijke isolatie, angst en verminderd inkomen kunnen oudere volwassenen in gevaar brengen. Zuigelingen en kinderen beneden de 18 jaar kunnen ook risico's lopen, vooral als ze worden gescheiden van hun ouders of voogden in een noodsituatie. Stap 1 -Verzamel bevolkingsinformatie en -gegevens Stap 2 -Schrijf een schatting op van het aantal mensen in risicopopulaties die in uw gemeenschap wonen Stap 3 -Identificeer de overkoepelende organisaties/overheidsinstellingen en de belangrijkste contacten die u kunnen helpen Stap 4 -Faciliteer discussies met belangrijke contacten Stap 5 -Ontdek een databank Een elektronische databank ontwikkelen is een van de beste manieren om informatie op te nemen, zodat u meerdere factoren kunt opsporen, gegevens met anderen kunt delen en informatie kunt bewaren Specifieke demografische informatie opnemen, zoals namen, telefoonnummers, e-mailadressen en postadressen voor belangrijke contacten bij organisaties en overheidsinstanties. Stap 4 -Identificeren en in kaart brengen van vertrouwde bronnen in de risicogemeenschappen Stap 5 -Vereenvoudigen van gesprekken met vertegenwoordigers van gemeenschapsorganisaties die zich bezighouden met risicopopulaties Stap 6 -Verleng uw COIN met service providers, bedrijven en anderen die met risicopopulaties werken, vertegenwoordigen en behoren tot risicopopulaties Stap 3: Een t-risico populatie bereiken In een noodsituatie moeten berichten niet alleen informeren en opleiden, maar ze moeten ook mensen mobiliseren om richtlijnen voor de volksgezondheid te volgen Stap 1 -Survey agencies en organisaties om te leren over hun successen en mislukkingen Stap 2 -Conduct focusgroepen of gemeenschapsrondetafels Stap 3 -Analyseren van gegevens verzameld uit enquêtes, focusgroepen en eerdere evaluatie-inspanningen Stap 4 -Collaboreren met maatschappelijke organisaties Step - American FactFinder www.factfinder, telling. gov American FactFinder compileert gegevens (op het niveau van sub-county/census tract) over personen naar leeftijd en geslacht, herkomst en taal, inkomen, veroudering, armoede, veteranen, handicap, ras en etnische afkomst, werkgelegenheid en onderwijs. - CensusScope: Your Portal to Census 2000 Data www. volkstellingscope. org CensusScope is een eenvoudig te gebruiken hulpmiddel voor het onderzoeken van de demografische trends van U. S. - MPO's en regionale raden - Ze moeten gevestigd zijn in of dienen voor een hoge behoefte van de gemeenschap, dat wil zeggen: "medisch ondervoede gebieden" of "medisch ondervoede bevolkingsgroepen"; - Ze moeten uitgebreide primaire zorgdiensten bieden, zoals vertaal- en transportdiensten die toegang tot gezondheidszorg bevorderen; - Ze moeten beschikbaar zijn voor alle bewoners van hun servicegebieden, met een aanpassing van het loonvermogen van de patiënten; NVOAD is een organisatie die de planningsinspanningen van veel vrijwilligersorganisaties coördineert. NVOAD is niet zelf een organisatie die het privilege van haar leden verdedigt om onafhankelijk hulp- en hersteldiensten te verlenen, terwijl zij verwacht dat zij dit doen. NVOAD is een organisatie die de beste tijd heeft om te trainen, zich op te stellen en kennis te nemen met elkaar, voor te bereiden op de praktijk en de praktijk van het verstrekken van actuele gezondheidsinformatie die nodig is om zorg en gezondheidszorg van hoge kwaliteit te bieden en de gezondheid en welzijn van de bevolking te beschermen. De regel zorgt voor een evenwicht dat belangrijke vormen van informatiegebruik mogelijk maakt, terwijl tegelijkertijd de privacy van mensen die zorg en verzorging zoeken moet worden beschermd. Organisaties en instanties die NVOAD-leden willen worden, moeten een aanvraagprocedure doorlopen en aantonen dat zij in staat zijn om te werken binnen de parameters die door de leden van NVOAD zijn overeengekomen. Een benadering van de gezondheid en de geestelijke gezondheid om het bewustzijn en de belangstelling voor programma's ter bevordering van de gezondheid en ziektepreventie gericht op vluchtelingen te vergroten en informatie en hulpmiddelen te verschaffen voor organisaties in aanverwante activiteiten en diensten. Het algemene doel van dit initiatief is het vergroten van de gezondheid en het welzijn van de bevolkingen met een hoog risico in de Verenigde Staten. N e w America M e d ia (N Regional Councils. narc. org Regional Councils are multi-service units with state and local definated limits that may provide federal, state, and local programmes while functioning as planing organisations CDC's Office of Public Health Preparementness and Reaction (OPHPR) wil graag alle professionals bedanken die dit project hebben gesteund en hun tijd, deskundigheid en inzicht ruim hebben gedeeld. Helaas zijn er veel te veel bijdragen om iedereen formeel te laten erkennen dat OPHPR hoopt dat zij bij het lezen via deze toolkit hun werk zullen erkennen en trots zijn op de rol die zij hebben gespeeld.

47ac22a017d73139caa67089e5dff1576f294303

cdc

Tijdens de week die eindigde op 22 januari (week 3) (Figuur 1). (Figuur 1) varieerden de piekpercentages van de aan P&I toegeschreven sterfgevallen in de 122 Cities MRS in de voorafgaande vijf seizoenen van de griep, van 7,6% tot 9,1%. De weken met piekpercentages van de aan P&I toegeschreven sterfgevallen varieerden van week 3 tot week 10. Dit seizoen is de P&I-sterfte hoger dan de epidemiedrempel voor 20 van de 21 weken in oktober 3 februari. Sinds de week die eindigde op 3 oktober hebben de laboratoria van de Wereldgezondheidsorganisatie en de laboratoria van het National Respiratory and Enteric Virus Surveillance System in de Verenigde Staten 73,576 respiratoire monsters getest op influenzavirussen, waarvan 12.651 (17% positief is getest voor de week die eindigt op 26 februari, van 1118 monsters die positief zijn getest op het influenzavirus. De weken met piekpercentages van positieve monsters varieerden van week 51 tot week 6. Van de 12.651 positieve monsters die sinds oktober 3 werden gemeld, waren 12.622 (99,8%) type A en 29 (0,2%) type B. Van de 3310-influenza A-virussen die vanaf 26 februari werden gesubtypeerd, waren 3266 (99%) H3N2-virussen en 44 (11%) H1N1-virussen. Geen enkele Influenza-activiteit in de Verenigde Staten is in het midden van december 1999 aanzienlijk toegenomen en lijkt in de weken die eindigden op 25 december (week 51) tot 15 januari (week 2). Dit seizoen is het eerste virus dat geïsoleerd is, het virus van het type A(H3N2), antigenaal vergelijkbaar met de virussen die sinds het seizoen 1997-1998 influenza overheersen en goed op het vaccin van dit seizoen zijn afgestemd. In dit verslag wordt de griepactiviteit in de Verenigde Staten samengevat in de periode van 3 oktober 1999 tot 26 februari 2000, en wordt het huidige seizoen vergeleken met de vijf voorgaande seizoenen. Voor de week die eindigde op 26 februari (8 weken) was 1% van de totale bezoeken van patiënten aan Amerikaanse verklikkerartsen bestemd voor een griepachtige ziekte (III). In de periode van 3 oktober tot en met 26 februari was het percentage patiëntenbezoeken aan ILI op 6% in de week die eindigde op 1 januari (week 52). Tijdens de vijf griepseizoenen van 1994 tot en met 1995 tot en met 1998-1999 varieerde het percentage patiëntenbezoeken aan verklikkerartsen voor ILI van 5% tot 7%. De weken met het hoogste percentage patiëntenbezoeken voor ILI varieerden van week 50 tot week 7. Voor de week die eindigde op 26 februari, rapporteerde een nationale epidemioloog wijdverspreide activiteit op basis van § en 10 gemelde regionale activiteiten. In de week die eindigde op 15 januari (week 2). Tijdens de voorafgaande vijf griepseizoenen varieerde het hoogste totale aantal landelijke en territoriale epidemiologen gedurende welke week dan ook, van 25 tot 46 jaar. De weken met het hoogste aantal meldingen van wijdverbreide of regionale activiteiten varieerden van week 1 tot week 10. Het percentage van alle sterfgevallen toegeschreven aan pneumonie en influenza (P&I) in het 122 Cities Mortality Reporting System (MRS) bedroeg 8,6% voor de week die eindigde op 26 februari. Dit was hoger dan de epidemische drempel ( 7,6% voor die week. In de provincies met een gecombineerde populatie van 350% van de bevolking van de staat. De epidemiedrempel is 1.645 standaardafwijkingen boven het seizoensgemiddelde. De verwachte seizoensbasis wordt voorspeld met behulp van een robuuste regressieprocedure waarbij een periodieke regressiemodel wordt toegepast op de waargenomen percentages sterfgevallen van P&I sinds 1983. Influenza-activiteit - Voortzetting van de procedure De epidemie-epidemie-drempel bedraagt 1.645 standaardafwijkingen boven de seizoensgebonden uitgangssituatie.De verwachte seizoensuitgangssituatie wordt voorspeld met behulp van een robuuste regressieprocedure waarbij een periodieke regressiemodel wordt toegepast op waargenomen percentages van sterfgevallen van P&I sinds 1983. Tijdens het seizoen 1999-2000 was de piekactiviteit voor dit seizoen ongeveer 4-6 weken eerder dan de piekactiviteit tijdens de seizoenen 1994-95, 1997-98 en 1998-99 influenza, maar ongeveer op hetzelfde tijdstip als de seizoenen 1995-96 en 1996-97. De piekactiviteit van dit seizoen lijkt te zijn afgenomen, het piekpercentage van de patiëntenbezoeken aan sentinel-artsen voor ILI, het piekpercentage van de ademhalingsmonsters die positief zijn voor de seizoenen 1995-96 en 1996-97, en het piekaantal staats- en territoriale epidemiologen dat in de afgelopen vijf seizoenen heeft plaatsgevonden, was binnen het bereik van de voorgaande vijf seizoenen (Figuur 2). De 122 Cities MRS is een vrijwillig sterfterapporteringssysteem dat gedurende het gehele jaar wekelijkse gegevens bevat om het percentage van de totale sterfte toegeschreven aan P&I te schatten. De factoren die van invloed zijn op het percentage P&I-doden, geschat door de 122 Cities MRS, omvatten 1) de incidentie van influenza in de populatie, 2) het niveau van de reeds bestaande immuniteit voor circulerende virussen in de algemene populatie (als gevolg van eerdere natuurlijke infectie- of griepvaccins), 3) de virulentie van circulerende influenzavirussen, 4) het percentage van de populatie met een hoog risico op complicaties en overlijden als gevolg van influenza, 5) de incidentie en virulentie van andere ademhalingskiemen, en 6) de methodologische factoren (2,3). De specifieke combinatie van factoren die bijdragen aan het verhoogde percentage van de sterfgevallen die dit seizoen aan P&I worden toegeschreven, is niet duidelijk. Vóór het seizoen 1999-2000 werden vitale bureaus voor statistiek die deelnemen aan de 122 Steden MRS verzocht een overlijdensgeval als P&I-geval te melden, toen pneumonie in deel I van de overlijdensakte werd opgenomen, of wanneer in de lijst van het gehele overlijdensakte (deel I of deel II) was opgenomen. Deze gevalsdefiniëring stond echter niet toe dat gevallen van P&I-sterfte werden geïdentificeerd - Influenza-activiteit - Voortgezette FIGure 2 - Resultaten van drie systemen voor bewaking van de griep*, per week en per jaar - Verenigde Staten, 1994-2000. De niveaus van de influenza-activiteit zijn 1) geen activiteit; 2) sporadisch-sporadisch voorkomende ILI of cultuur bevestigde griep zonder uitbraken; 3) regionale uitbraken van ILI of cultuur bevestigde griep in provincies met een gecombineerde bevolking van minder dan 50% van de bevolking van de staat; en 4) wijdverbreide uitbraken van ILI of door cultuur bevestigde griep in provincies met een gecombineerde bevolking van 350% van de bevolking van de staat. Uit een evaluatie van de 122 steden die in 1999 werden uitgevoerd, bleek dat de definitie van de gevallen niet consequent werd toegepast door alle steden (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 1999). In sommige grote steden werd melding gemaakt van P&I-doden op basis van onderliggende doodsoorzaken (CDC, niet-uitgegeven gegevens, 1999). Daarnaast werden in januari 1999 de regels voor de onderliggende doodsoorzaak van pneumonie door het National Centre for Health Statistics (NCHS) van het CDC ingevoerd. In antwoord op het inconsequente gebruik van de oude gevalsomschrijving en de gevolgen van de overgang van ICD-9 naar ICD-10 naar de rapportage aan de 122 steden in sommige steden, heeft CDC de definitie van de gevallen van 122 steden MRS voor de melding van P&I-doden voor het seizoen 1999-2000 gewijzigd. Steden werd verzocht een overlijdensgeval als P&I-dode te melden, toen ofwel pneumonie ofwel griep ergens op de lijst van de overlijdensakte stond (2 ). De nieuwe definitie van gevallen is eenvoudiger en beter verenigbaar met geautomatiseerde sterftesystemen.Veel steden hebben de nieuwe definitie van de gevallen van 122 steden MRS P&I ingevoerd; sommige steden blijven gebruik maken van de onderliggende doodsoorzaak volgens de ICD-10 voor rapportage aan de 122 steden MRS. Voor steden die gebruik maken van de nieuwe definitie van rapporterende gevallen zou het aantal P&I-doden die aan de 122 steden MRS worden gemeld, zou het aantal P&I-doden moeten toenemen. Om de gevolgen van deze veranderingen te verduidelijken, zal het CDC de gegevens van 122 steden blijven analyseren en de gegevens vergelijken met de vitale statistische gegevens van het NCHS. Bovendien zal het CDC de andere mogelijke oorzaken blijven onderzoeken van de verhoogde P&I-sterfte die dit seizoen aan de 122 steden MRS is gemeld. De verhoogde P&I-sterfte die dit seizoen werd gemeld, moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat de niveaus van de influenza-activiteit die door de andere drie systemen voor bewaking van dit seizoen zijn vastgesteld, vergelijkbaar zijn met die van de afgelopen vijf seizoenen. De gegevens van de bewaking van de Influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in 1999 in New York werden van oktober t/m mei wekelijks bijgewerkt. Er werden muggen gezocht in plaatsen in het storm- en sanitaire rioolsysteem van de stad, historische plaatsen in Fort Totten in het noordoosten van Queens, hangars en andere plaatsen in de verlaten luchthaven van Vlising, en bijkeuken onder de Whitestone Bridge en onder gemeentelijke zwembaden. Bij de uitbraak van 1999 werden WNV-geïnfecteerde mensen en muggen geselecteerd. De muggen werden samengevoegd en vervolgens getest op aanwezigheid van WNV met behulp van Vero cell plaque assay (3 ) en een fluorogene real-time polymerase chain reaction (PCR) assay (TaqManTM, Perkin-Elmer Biosystems, Foster City, Californië) die zich richtten op drie verschillende primerparen: het eiwit en de NS-1- en NS-5 regio's (4). Drie van de 67 pools die Culex spp. muggen bevatten, die allemaal zijn verzameld uit Fort Totten, hebben met geweld aangetoond dat er lage, maar detecteerbare niveaus van WNV RNA waren. Editoriale opmerking: De standaardtechniek voor het opsporen van virus in muggen is de cell culture plaque assay, die alleen levend virus detecteert. De real time PCR-techniek werd voor het eerst gebruikt om WNV RNA in muggen op te sporen bij het onderzoek naar de uitbraken in september-november 1999, en heeft resultaten opgeleverd die consistent waren met de resultaten van de plaque assay (CDC, niet gepubliceerd in 1999). Deze experimentele test is zeer gevoelig voor het opsporen van de nucleïnezuren van pathogenen en vertegenwoordigt een nieuwe benadering voor het opsporen en kwantificeren van virussen. In de positieve pools die in dit rapport worden beschreven, was de intensiteit van het TaqMan-signaal in overeenstemming met ongeveer één plaquevormende eenheid (het equivalent van een vero cell plaque assay) volgens een standaardcurve die in de assay wordt geproduceerd.De mogelijkheid om WNV-RNA te detecteren bij afwezigheid van infectieuze virusdeeltjes kan zijn omdat 1) de virustiter in de overwinteringsmug dicht bij of beneden de aantoonbaare grenzen van de plaque assaymethode ligt; 2) het virus kan niet besmettelijk zijn vanwege biologische veranderingen in de overwintering van muggen; 3) het virus kan zijn gedood tijdens de verzameling en verwerking van monsters; 4) het virus kan niet besmettelijk zijn in de muggen; of > het gebruik van handelsnamen is uitsluitend bedoeld voor identificatie en houdt geen goedkeuring door CDC of het Amerikaanse Department of Health and Human Services. 5) de resultaten waren valspositief. Het is niet bekend of WNV in het gebied van New York zal blijven bestaan. De overwintering van muggen was moeilijk te lokaliseren en de intacte WNV is niet geïdentificeerd. Drie vierde van alle exemplaren werd verkregen uit Fort Totten. De bewaking van overwinterende muggen zal worden voortgezet. WNV kan worden overgedragen van ouder naar nakomelingen muggen (5 ), en deze verticale overdracht is vastgelegd in veldpopulaties van Culex univittatus in Kenia (6 ). De rol van verticale overdracht in de handhavingscyclus van dit virus is onzeker. Een verwante flavivirus (St. Louis encefalus virus) kan blijven bestaan gedurende de winter in verticaal geïnfecteerde, diaparous Culex muggen, maar het is waarschijnlijk een zeldzame gebeurtenis als het in de natuur (7 ). De resultaten van dit verslag tonen aan dat er een voortdurende waakzaamheid nodig is bij het opsporen van de herhaling en versterking van de WNV. De WNV-overdracht in 1999 moet in de lente nauwlettend worden gevolgd door WNV en moet de mogelijkheid van herhaling en versterking van WNV verminderen. De activiteiten van Mosquito-controle omvatten onder meer het verminderen van het aantal muggenbroedplaatsen, met name rond huizen en voorsteden en stedelijke gebieden, en het al vroeg toepassen van larvicide op Culex larval habitats. In december 1999 kondigde CDC de beschikbaarheid aan van middelen ter ondersteuning van WNV-surveillance, preventie- en controleprogramma's. De 19 nationale en lokale gezondheidsdiensten die in aanmerking komen voor een aanvraag voor deze fondsen, vertegenwoordigen gebieden waar WNV-overdracht reeds heeft plaatsgevonden of waar de overdracht waarschijnlijker zou zijn gebaseerd op vogelmigratiepatronen. # MMWR 10 maart 2000 Update: Longbloedingen/hemosiderose bij baby's -Cleland, Ohio, 1993-1996 Een evaluatie binnen het CDC en door externe deskundigen van een onderzoek naar acute longbloedingen/hemosiderose bij baby's heeft tekortkomingen vastgesteld bij de uitvoering en rapportage van het onderzoek beschreven in MMWR (1,2 ) en gedetailleerd in andere wetenschappelijke publicaties, deels geschreven door CDC-personeel (3)(4)(5). De evaluaties hebben geleid tot de conclusie dat een mogelijke associatie tussen acute longbloedingen/hemosiderose bij baby's en blootstelling aan schimmels, in het bijzonder Stracybotrys chartarum, doorgaans genoemd door zijn synoniem Stracybotrys atra, niet bewezen is. In december 1994 en januari 1997 werd in de artikelen van MMWR een cluster van 10 baby's uit Ohio beschreven met acute idiopathische longbloedingen, ook longhemosiderose genoemd (1,2). De kinderen woonden in zeven aangrenzende poststukken en hadden in januari 1993-december 1994 één of meerdere bloedingsincidenten gehad, wat leidde tot een toename van het aantal meetbare huishoudelijke schimmels, waaronder de toxineproducerende schimmel S. chartarum (syn. S. atra). Deze bevindingen en de constatering dat tricothecene mycotoxines in het laboratorium zijn geproduceerd door sommige S. chartarum-isolaten die uit de huizen van studiepersonen zijn aangetroffen, zijn gepubliceerd en vermeld in de wetenschappelijke literatuur van collega-reviewed wetenschappelijk materiaal (4)(5)(6)(7)(8)(9). De hypothese uit de bevindingen van het onderzoek was dat longbloedingen bij baby's kunnen worden veroorzaakt door blootstelling aan potente mycotoxinen geproduceerd door S. chartarum of andere schimmels die groeien in vochtige huishoudelijke omgevingen (4,5 ). De bevindingen werden ook genoemd in milieurichtlijnen (10,11 ), congresgetuigenis (12 ), en de populaire media (11-16 ) en zijn besproken onder industriële hygiënisten en andere gezondheidswetenschappers op het werk (17/21 ). Ondanks de voorzichtigheid dat "verder onderzoek nodig is om te bepalen... causale (4 ) ", hebben de bevindingen de sluiting van openbare gebouwen, schoonmaak en sanctionering beïnvloed, en de behandeling (16,22-28 ). De screeners hadden bezorgdheid over de karakterisatie van het klinische probleem als "hemosiderose". De acute presentatie in alle 10 gevallen, de smalle leeftijdsverdeling (6 weken tot 6 maanden) en de afwezigheid van ijzertekort wijzen erop dat de ziekte die in de cluster van gevallen in Cleveland (1,3) wordt beschreven, een klinische afwijking is van de idiopathische longhemosiderose (IPH), de aandoening waaraan deze cluster is gekoppeld (31). Hemosiderose (d.w.z. hemosiderine-laden macrofagen in de interustium- en alveolaire longruimtes) is een pathologische aanwijzing voor longbloedingen van welke aard dan ook, geen uniek kenmerk van een specifieke ziekte, etiologie, of pathofysiologisch proces (32,33). Kinderen, persoonlijke communicatie, september 1999) hebben de externe adviseurs geconcludeerd dat sommige van deze aanvullende gevallen (6 ), waaronder een aantal gevallen geïdentificeerd in een achteraf onderzoek van gevallen van het plotseling kindersterftesyndroom (2 ), niet in overeenstemming zijn met de klinische patroon van gevallen in de oorspronkelijke cluster. Beide groepen van recensenten erkende beperkingen die het trekken van conclusies over klinische of etiologische banden met IPH uitsluiten. In juni 1997 heeft een wetenschappelijke task force van het CDC, bij een evaluatie van de reactie van het bureau op het probleem, de directeur van het CDC geadviseerd over de bezorgdheid over de rol van S. chartarum in longbloedingen. In reactie daarop heeft de CDC een multidisciplinaire interne groep van vooraanstaande wetenschappers (werkgroep) bijeen geroepen en de individuele meningen van externe deskundigen ingewonnen. De werkgroep en de externe deskundigen hebben het onderzoek van het Cleveland-onderzoek afzonderlijk onderzocht. De werkgroep heeft achtergrondliteratuur, interne CDC-documenten en CDC-verslagen onderzocht, de gegevensverzameling onderzocht en de voornaamste onderzoekers ondervraagd.De externe deskundigen hebben de relevante literatuur, waaronder interne CDC-documenten en het rapport van de werkgroep, onderzocht en aanvullende adviseurs uitgenodigd om specifieke onderwerpen aan te pakken. 1 De werkgroep kwam tot de conclusie dat de gemelde odds ratio (OR) van 9,8 voor een verandering van 10 kolonievormende eenheden (CFU) per m 3 (4) statistisch instabiel was en potentieel opgeblazen. De schatting was zeer gevoelig voor ten minste drie invloedrijke stappen of strategieën in de analyse. Ten eerste werd de gemiddelde S. chartarumconcentraties in de lucht (CFU/m3) voor elk huishouden verkeerd berekend. De correctie betekent dat de OR met 44% is verminderd tot 5.5. Ten tweede werd de gemiddelde S. chartarum-waarde (CFU/m3) in het ene geval thuis berekend. De steekproef werd vele maanden na de bemonstering in de andere gevallen verzameld en samen met alle andere op hetzelfde tijdstip verzamelde huishoudelijke monsters, een ongebruikelijke zware groei van niet-stahybotische schimmels veroorzaakt, wat wijst op belangrijke verschillen in de bemonsteringstechnieken, laboratoriumprocedures of milieuomstandigheden. Daarom was de strategie voor het vergelijken van gevallen en controles op basis van leeftijd overbodig en potentieel misleidend. De analyse zonder de overeenstemmende variabele verminderde de OR van 9,8 naar 1,5. 2. Hoewel de methoden vermeldden dat de bemonstering op een verblindende manier gebeuren (4 ), stelde een onderzoeker de identiteit van veel case homes correct vast en wilde hij zeker weten of hij in deze huizen verticuteerde schimmels kon identificeren indien zij aanwezig waren. Als gevolg daarvan verzamelde de onderzoeker tweemaal het aantal luchtstalen van behuizingen, zoals verzameld in controlehuizen. Bovendien gebruikten onderzoekers agressieve, niet-gestandaardiseerde methoden om kunstmatige aërosolen te produceren voor bemonstering (bijvoorbeeld vacuümtapijten en beuken op ovenkokers en meubels), verhoogde hij het potentieel voor het bepalen van de differentiële blootstelling van gevallen en controles indien monsters werden genomen. Hoewel de cijfers klein waren, gaf dit weinig aanwijzingen voor een verschil in de aanwezigheid van S. chartarum in de lucht tussen door water beschadigde gevallen en gecontroleerde huizen. Als de classificatie van waterschade correct was, zou dit erop wijzen dat waterschade, of een niet-herkende correlatie van waterschade, elk waargenomen verband met S. chartarum kan verstoren. In het algemeen hebben de recensenten vastgesteld dat op basis van deze beperkingen het bewijs van deze studies niet van voldoende kwaliteit was om een associatie tussen S. chartarum en AIPH te ondersteunen. Bovendien hebben de recensenten opgemerkt dat het bewijs van andere bronnen ter ondersteuning van een oorzakelijke rol van S. chartarum in AIPH beperkt is. Ten eerste is AIPH niet consistent met historische verslagen van ziekten bij dieren en mensen veroorzaakt door S. chartarum, of gerelateerd aanxigene schimmels. Ten tweede zijn er geen clusters van AIPH gemeld in andere vloedpronegebieden waar groei van S. chartarum of andere toxiogene schimmels wenselijk is. In het onderzoek naar een soortgelijke cluster in Chicago (34; CDC, niet gepubliceerd in mei 1997) werd geen onderzoek naar dit probleem uitgevoerd. Op basis van de bevindingen en conclusies van de rapporten van de interne werkgroep van het CDC en de individuele adviezen van de externe adviseurs, beveelt het CDC aan dat de conclusies over de mogelijke associatie tussen gevallen van longbloedingen/hemosiderose bij baby's in Cleland en in huishoudens waterschade of blootstelling aan S. chartarum niet afdoende worden onderbouwd met de wetenschappelijke gegevens die in het CDC-onderzoek zijn geproduceerd (2(3)(4). Ernstige tekortkomingen in de verzameling, analyse en rapportage van gegevens resulteerden in opgeblazen maatregelen voor associatie en beperkte § De gepubliceerde heranalyse van de werkgroep heeft de oorspronkelijk in het laboratoriumrapport gecodeerde waarde gebruikt (0 CFU/m3). Het resultaat was identiek aan het resultaat verkregen door het huishouden uit te sluiten van de analyse. Rifamycines zijn antituberculosemiddelen die CYP450 kunnen induceren en de antiretrovirale middelen in het bloed aanzienlijk kunnen verlagen. De farmacologische interactie wordt "drug-drug" genoemd, omdat de antiretrovirale middelen naast het effect op de proteaseremmers en de NNRTI's anti-retrovirale middelen ook de bloedconcentraties van rifamycine kunnen beïnvloeden. Dit bericht bevat bijgewerkte gegevens over de geneesmiddeleninteractie tussen deze middelen en aanbevelingen voor het gebruik ervan door een groep van CDC-wetenschappers en externe deskundige consultants (1 ). De interpretatie van waterschade en de associatie ervan met AIPH werd bemoeilijkt door de beperkte beschrijvende informatie, door het ontbreken van standaardcriteria voor waterschade en door het ontbreken van een standaardprotocol voor controle en registratie van gegevens van thuis naar huis. Ook de beoordeling van blootstelling aan schimmels of mycotoxine was moeilijk te interpreteren omdat de methoden geen onderscheid maakten tussen besmetting en klinische betekenisvolle blootstelling. Het gebruik van rifabutine voor de behandeling van actieve tuberculose was specifiek gecontra-indiceerd voor patiënten die een van de proteaseremmers of NNRTI' s gebruikten, en het gebruik van rifabutine was gecontra-indiceerd voor patiënten die de proteaseremmer ritonavir of de NNRTI delavirdine gebruikten. per week) wanneer het wordt toegediend aan patiënten die ritonavir (6 ) gebruiken (met of zonder saquinavir HGC of saquinavir SGC) en de dosis rifabutine verhogen ( 450 mg of 600 mg per dag of 600 mg twee- of driemaal per week) wanneer rifabutine gelijktijdig met Efavirenz wordt gebruikt (tabel 1) (7). De andere klasse antiretrovirale middelen die beschikbaar is in de anti-retrovirale middelen van de anti-retrovirale middelen NRTI's (zidovudine, didanosine, zalcitabine, stavudine, lamivudine en het nieuwe geneesmiddel abacavir) worden niet door CYP450 gemetaboliseerd. Gelijktijdig gebruik van NRTI's en rifamycine is niet gecontra-indiceerd en vereist geen dosisaanpassingen. Van de beschikbare proteaseremmers heeft ritonavir de hoogste potentie in het remmen van CYP450 (1 ). De remming van deze route verhoogt de plasmaconcentraties van andere gelijktijdig toegediende proteaseremmers, een interactie die wordt uitgebuit in verschillende combinaties (bijvoorbeeld ritonavir bij lage doses in combinatie met saquinavir verhoogt de bloedspiegel van saquinavir aanzienlijk (8 ). Voor patiënten behandeld met twee proteaseremmers, de complexiteit van de geneesmiddelinteracties wordt versterkt, en # MMWR 10 maart 2000 Mededeling aan de lezers - Voortdurende gelijktijdige inname van saquinavir SGC met dagelijkse of tweemaal per week toegediende De combinatie van saquinavir SGC of saquinavir HGC en ritonavir, gecombineerd met 1) gebruikelijke dosisrifampine (600 mg per dag of twee of drie maal per week), of 2) verminderde dosisrifabutine (150 mg twee of drie maal per week) is een mogelijkheid, maar de farmacokinetische gegevens en de klinische ervaring voor deze combinatie zijn beperkt. Gelijktijdige inname van saquinavir HGC of saquinavir SGC metrifampine (in afwezigheid van ritonavir) wordt niet aanbevolen omdat de concentratie van saquinavir duidelijk afneemt. Als de combinatie van ritonavir en rifabutine wordt gebruikt, dan wordt een aanzienlijk lagere dosisrifabutine (150 mg twee of drie maal per week) aanbevolen. Een beperkte, maar gunstige klinische ervaring met gelijktijdige inname van indinavir met een verminderde dagelijkse dosis rifabutine (150 mg) of met de gebruikelijke dosis rifabutine (300 mg 2 of 3 maal per week). Gelijktijdige behandeling van amprenavir metrifampine wordt niet aanbevolen omdatrifmpine de concentraties van amprenavir aanzienlijk verlaagt. Gelijktijdige behandeling van nevirapine met de gebruikelijke dosisrifabutine (300 mg per dag of twee of drie maal per week) is een mogelijkheid op basis van farmacokinetische onderzoeksgegevens, maar er is geen gepubliceerde klinische ervaring met deze combinatie. Gegevens zijn onvoldoende om te bepalen of dosisaanpassingen noodzakelijk zijn wanneerrifampine gelijktijdig wordt toegediend met nevirapine. Daarom dienen Gelijktijdige behandeling met efavirenz † † met gebruikelijke dosisrifampine (600 mg per dag of twee of drie maal per week) is een mogelijkheid, hoewel er geen gepubliceerde klinische ervaring is. Nee Waarschijnlijk Nee Waarschijnlijk Ja Ja Nee Waarschijnlijk Amprenavir Nevirapine Delavirdine Efavirenz Als echter ritonavir (in doses van 100 mg tot 600 mg tweemaal per dag) wordt gecombineerd met andere proteaseremmers voor HIV-therapie, en als de behandeling met rifabutine ook noodzakelijk wordt, is de noodzaak om aanzienlijk lagere doses rifabutine (twee of drie maal per week 150 mg) te gebruiken zeker. In vergelijking met een patiënt die behandeld wordt met saquinavir SGC (een relatief zwakke CYP450-remmer) en twee NRTI's, de gebruikelijke dosering (300 mg per dag of twee of drie maal per week) van Antituberculosebehandelingen die geen rifamycine bevatten, kunnen worden overwogen. Isoniazide heeft geen interactief effect met zowel de proteaseremmers als de NNRTI's, en het gebruik van een 9 maanden durende behandeling met isoniazide wordt aanbevolen als de voorkeursoptie voor de behandeling van latente Mycobacterium tuberculosis infectie (LTBI) (10). Echter, 2 maanden durende behandelingen met een rifamycine en pyrozinamide worden ook aanbevolen voor de behandeling met LTBI (10 ). Als deze behandelingsopties worden gekozen voor HIV-geïnfecteerde patiënten met LTBI, dan zijn de geneesmiddeleninteracties en dosisaanpassingen voor antiretrovirale geneesmiddelen en rifamycine van toepassing. De gebruikelijke aanbevolen doses zijn 400 mg tweemaal per dag voor elk van deze proteaseremmers en 400 mg ritonavir. Ondanks beperkte gegevens en klinische ervaring is het gebruik van deze combinatie mogelijk succesvol. De behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten die proteaseremmers of NNRTI's gebruiken en behandeling ondergaan voor actieve tuberculose met rifabutine of rifampine moet worden begeleid door, of uitgevoerd in overleg met, een arts die ervaring heeft met de behandeling van patiënten met deze twee ziekten. Deze behandeling moet de mogelijkheid omvatten van falende behandeling met tuberculose, falende antiretrovirale behandeling, paradoxale reacties van tuberculose, unieke en synergetische bijwerkingen voor alle gebruikte geneesmiddelen, en geneesmiddelentoxiciteiten geassocieerd met verhoogde serumconcentraties van rifamycines. In het artikel "Monitoring Hospital-Acquired Infections to Promote Patient Safety- United States, 1990-1999" zijn de gegevens in tabel 1 op bladzijde 151 onjuist. tabel 1 geeft gegevens weer van het National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) -systeem voor 1992-1999. De juiste gegevens voor 1997-1999 staan op bladzijde 190. In het artikel "Corporate Action to Reduce Air Pollution-Atlanta, Georgia, 1998-1999" staat op bladzijde 154 in de tweede alinea een verwijzing naar tabel 2. Er was geen tabel 2 voor dat artikel. Er is een overlijden gemeld door de plaats van het voorval en de week dat het overlijdensakte werd ingediend. Medewerkers aan de productie van de MMWR (Weekly) Wekelijkse informatie over ziektegevallen en gegevens over de dood van 122 steden

ae7e97fe53425206c8bfce5c691912c7e6cff36f

cdc

CDC, onze planners, en onze presentatoren willen laten weten dat zij geen financiële belangen of andere relaties hebben met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten, of commerciële supporters, met de volgende uitzonderingen: Jeffrey P. Salomone wil laten weten dat hij wordt gefinancierd door Ortho-McNeil Pharmaceuticals en de National Institutes of Health; Stewart C. Wang heeft onderzoeksbeurzen ontvangen van General Motors en Toyota Motors, terwijl hij als hoofdonderzoeker van subsidies diende; E. Brooke Lerner wil laten weten dat haar instelling steun krijgt van Zoll Medical Corporation voor haar deelname aan een klinische proef en dat haar echtgenoot in dienst is bij Abbott Laboratories; Theresa Dulski wenst te laten weten dat dit werk is voltooid in het kader van de CDC Experience, een jaarbeurs voor toegepaste epidemiologie bij CDC, mogelijk gemaakt door een publiek-privaat partnerschap dat wordt gesteund door een subsidie aan de CDC Foundation van Externe Medische Zaken, Pfizer Inc. CDC aanvaardt geen commerciële steun. Sinds 1986 heeft de American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT) een handboek gepubliceerd met richtsnoeren voor het veldtriageproces door middel van een systeem voor veldtriagebeslissingen (1). Deze richtsnoeren zijn bijgewerkt en gepubliceerd met elke versie van de hulpmiddelenhandleiding in 1986-1999, 2(3)(4)(5). In 2009 heeft het CDC richtsnoeren gepubliceerd over het veldtriageproces (de richtsnoeren) (6). Deze richtsnoeren hebben achtergrondmateriaal opgeleverd over traumasystemen, EMS-systemen en providers, en het veldtriageproces. Daarnaast heeft het de overwegingen en aanbevelingen van het National Expert Panel on Field Triage (het panel) voor 2005-2006 overgenomen, een begeleidend uitgangspunt gegeven voor elk criterium in de richtsnoeren, en ervoor gezorgd dat de bestaande richtsnoeren voor veldtriage het huidige bewijsmateriaal weerspiegelen. In april 2011 heeft het CDC het panel opnieuw onderzocht en onderzocht welke nieuwe criteria voor veldtriage zijn gepubliceerd sinds de herziening 2005-2006. Dit verslag is bedoeld om de zorgverleners van de ziekenhuizen te helpen bij het vaststellen van hun dagelijkse taken aan individuele gewonde patiënten, die het meest waarschijnlijk profiteren van gespecialiseerde hulpmiddelen in het traumacentrum en niet bedoeld zijn als triage-instrument om te worden gebruikt in situaties met massale slachtoffers of rampen (d.w.z. een buitengewone gebeurtenis met meerdere slachtoffers die de lokale middelen van het ziekenhuis en het ziekenhuis zouden kunnen aantasten of overweldigen). Geen enkel doel van dit rapport Emergency Medical Services (EMS) -providers in de Verenigde Staten nemen dagelijks beslissingen over het meest geschikte ziekenhuis van bestemming voor gewonde patiënten.Deze beslissingen worden genomen via een beslissingsproces dat bekend staat als "field triage", waarbij niet alleen gekeken wordt naar de physiologie en de anatomie van het letsel, maar ook naar het mechanisme van de verwondingen en speciale patiëntoverwegingen.Het doel van het veldtriageproces is ervoor te zorgen dat gewonde patiënten worden overgebracht naar een traumacentrum of ziekenhuis dat het best uitgerust is om hun specifieke verwondingen op gepaste en tijdige wijze te behandelen, zoals de omstandigheden van het letsel zouden kunnen rechtvaardigen. In 2005 heeft het CDC, met financiële steun van de National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA), samengewerkt met ACS-COT om de eerste vergaderingen van het panel bijeen te roepen. - Traumacentra zijn aangewezen als niveau I-IV. Een niveau I-centrum heeft de grootste hoeveelheid middelen en personeel voor de zorg van de gewonde patiënt en zorgt voor regionaal leiderschap op het gebied van onderwijs, onderzoek en preventieprogramma's. Een niveau II-faciliteit biedt vergelijkbare middelen aan een niveau I-faciliteit, die mogelijk alleen kan verschillen in continue beschikbaarheid van bepaalde subgespecialiseerde of voldoende preventie-, onderwijs- en onderzoeksactiviteiten voor niveau I-aanwijzingen; een niveau II-faciliteit is niet vereist voor verblijfs- of medeonderwijscentra. Een niveau III-centrum is in staat tot evaluatie, reanimatie- en noodoperatie, waarbij ernstig gewonde patiënten worden overgebracht naar een niveau I-II-faciliteit. Een niveau IV-traumacentrum is in staat tot 24-urige dekking, reanimatie en stabilisatie naar gewonde patiënten alvorens een voorziening te krijgen die een hoger niveau van traumazorg biedt. Het gevolg van ondertriges is dat een patiënt niet de tijdige gespecialiseerde traumazorg krijgt die nodig is. Overtrige vindt plaats wanneer een patiënt die geen verzorging nodig heeft in een hoger traumacentrum toch naar een dergelijk centrum wordt gebracht, waardoor schaarse middelen onnodig worden geconsumeerd. Idealiter zouden alle personen met ernstige, levensbedreigende verwondingen worden overgebracht naar een traumacentrum van niveau I of niveau II, en alle personen met minder ernstige verwondingen zouden worden overgebracht naar lagere traumacentra of ED's van de gemeenschap. Echter, patiëntenverschillen, occulte verwondingen en de complexiteit van de beoordeling van de patiënten op het terrein kunnen invloed hebben op triagebeslissingen. De Nationale studie over de kosten en resultaten van trauma (NSCOT) heeft aangetoond dat een vermindering van 25% van de sterfte voor ernstig gewonde volwassen patiënten die in een traumacentrum van niveau I werden behandeld in plaats van in een niet-traumacentrum (10). Ook een retrospectief cohortonderzoek van 11,398 ernstig gewonde volwassen patiënten die in Ontario, Canada, overleefden aan ziekenhuisopname, gaf aan dat de sterfte significant hoger was bij patiënten die aanvankelijk ondertriaged waren † tot nontraumacentra (een niettraumacentrum ratio is 1,24; 95% betrouwbaarheidsinterval = 1,10 - 1,40) (11). Het panel omvat personen die deskundig zijn op het gebied van acute letselzorg, waaronder EMS-verleners en medisch directeurs, EMS-directeuren, ziekenhuisartsen, volwassenen- en kinderartsen in noodgevallen, verpleegkundigen, volwassenen- en kinderartsen, personen in de auto-industrie, personeel in de volksgezondheid en vertegenwoordigers van federale instanties. Het panel is geen officieel raadgevend comité van CDC en heeft geen vast lidmaatschap of officieel georganiseerde structuur. Het panel is verantwoordelijk voor de periodieke herevaluatie van de richtsnoeren, voor de vaststelling of de besluitvormingscriteria overeenstemmen met de huidige wetenschappelijke gegevens en verenigbaar zijn met de vooruitgang op technologisch gebied, en, in voorkomend geval, voor de herziening van de richtsnoeren. In 2005 en 2006 heeft het panel vergaderd over de herziening van de richtsnoeren, en het eindproduct van dat uitgebreide herzieningsproces (Figuur 1) is gepubliceerd door ACS-COT in 2006 (7). In 2009 heeft het CDC een uitgebreide herzieningsprocedure gepubliceerd en de gedetailleerde motivering gepubliceerd voor de triagecriteria die ten grondslag liggen aan de versie van 2006 van de richtsnoeren (1). Een belangrijk resultaat van de vergaderingen van het panel was de herziening van de richtsnoeren (Figuur 2). Sinds 2009 heeft het CDC een inspanning ondernomen om de verspreiding, implementatie en evaluatie van de richtlijnen (kader 1) te garanderen, waaronder de ontwikkeling van opleidingshandleidingen, onderwijsmateriaal en middelen voor EMS-verleners (bijvoorbeeld pocket guides). Daarnaast is het verslag uit 2009 in zijn geheel herdrukt in het Journal of Emergency Medical Services (JEMS), een EMS-handelsblad met een omloop van ongeveer 51.000 (12). De richtlijnen zijn overgenomen in meerdere schoolboeken die gericht zijn op het EMS, de Emergency Medical and trauma care community (7,(13)(14)(15)(16). In 2010 heeft de National Association of EMS Pharmaceuticals and ACS-COT een gezamenlijk standpunt opgesteld waarin de goedkeuring van de richtlijnen voor lokale trauma- en EMS-systemen wordt aanbevolen (17). van de gezondheids- en menselijke diensten, het Amerikaanse Ministerie van Vervoer, het Amerikaanse Ministerie van Binnenlandse Veiligheid, het Amerikaanse Ministerie van Defensie en de Federal Communications Commission. Dit rapport is bedoeld om pre-hospital care providers bij hun dagelijkse taken te helpen bij het herkennen van individuele gewonde patiënten die het meest waarschijnlijk profiteren van gespecialiseerde hulpmiddelen voor traumacentra en die niet bedoeld zijn als een hulpmiddel voor massale slachtoffers of rampentriage.Het panel verwacht een herziening van deze richtlijnen ongeveer om de vijf jaar. Drie publicaties hebben het algehele gebruik en de impact van de richtsnoeren onderzocht sinds de herziening van 2006. Uit een onderzoek onder publiekelijk beschikbare websites van de nationale diensten voor EMS en gezondheidszorg bleek dat 16 staten gebruik maakten van openbare websites om te documenteren dat zij een gedeeltelijke of volledige versie van de richtsnoeren van 2006 hadden aangenomen (19). Een twee jaar durende toekomstgerichte observationele studie van 11.892 patiënten op drie traumacentra van niveau 1 wees uit dat het gebruik van de richtlijnen van 2006 zou hebben geleid tot het identificeren van 1.423 patiënten (12%; 95% CI; 11%-113%) voor transport naar een traumacentrum ten koste van 78 patiënten (6%) die onderbenut werden (20). Ten slotte, met behulp van de National Trauma Databank (NTDB) en het National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, een kosten-effectbeoordeling die de richtlijnen van 1999 vergeleken met de richtlijnen van 2006 vergeleken met de richtsnoeren van 2006 zou leiden tot een schatting van de nationale besparingen van 568 miljoen dollar per jaar (21). De richtlijnen in dit verslag zijn niet bedoeld voor massale ongevallen of rampentriage; ze zijn bedoeld voor gebruik met individuele gewonde patiënten en zijn bedoeld als richtsnoer voor EMS-verleners die dagelijks gewond raken in Amerikaanse gemeenschappen door ongevallen met motorvoertuigen, vallen, doordringende verwondingen en andere verwondingsmechanismen. Dit verslag bevat richtlijnen voor veldtriage van gewonde patiënten, de Air and Surface Transport Nurses Association, de Air Medical Pharmaceutical Association, de American Academy of Pediatrics, het American College of Emergency Pharmaceutics, de American College of Surgeons, de American Medical Association, de American Pharmaceutical Surgenic Association, de American Public Health Association, de Commission on Accreditation of Medical Transport Systems, de International Association of Flight Paramedics, de Joint Commission, de National Association of Emergency Medical technicians, de National Association of EMS Educators, de National Association of State EMS Officials, de National Native American EMS Association, en de National Ski Patrol. # FIGUUR 1. Field triage decision scheme - United States, 2006 Meet vitale tekenen en bewustzijnsniveau Neem een traumacentrum. † stap 1 en stap 2 proberen om de ernstigst gewonde patiënten te identificeren. Deze patiënten moeten bij voorkeur worden vervoerd naar het hoogste niveau van zorg binnen het traumasysteem. Transport naar het dichtstbijzijnde traumacentrum, dat afhankelijk van het traumasysteem niet het hoogste traumacentrum hoeft te zijn........................................................................................................................................................................................... .......... .... .. Om artikelen te identificeren die betrekking hebben op het gehele proces van de veldtriage, werd in Medline een gestructureerd literatuuronderzoek uitgevoerd. De artikelen die tussen 1 januari 2006 (het jaar van de herziening van 2006) en 1 mei 2011 in de Engelse taal werden gepubliceerd, werden doorgezocht. Omdat geen enkel medisch onderwerp specifiek is voor veldtriage, werden meerdere zoektermen gebruikt. De volgende termen werden gezocht als MESH-vocabulaire, trefwoord, natuurlijke taal, en afgekorte termen om relevante artikelen zoveel mogelijk op te halen: "trauma", "wound", "injury", "pre-hospital", "Emergency medical services", "ambulance", "transport" en "triage". Bovendien om artikelen te identificeren die verband houden met specifieke stappen in de richtlijnen die zouden kunnen zijn gemist door de hierboven beschreven algemene triage-zoekstrategie, gebruikten onderzoekers terminologie uit elk criterium van de richtlijnen van 1999 en 2006. Voorbeelden van gebruikte termen zijn onder meer "physiologie", "vlokkenkast", "ongelukkenval" en "antistolling". Zowel zoekstrategieën hebben gevallenverslagen, brieven aan de redacteur, redactionele artikelen, artikelen over de herziening, klassieke/historische herdrukken, permanente medische vorming, artikelen over handelsbladnieuws, niet-Engelse taalpublicaties en artikelen over rampen en terrorisme uitgesloten; artikelen werden ook uitgesloten indien ze de termen "massale incidenten", "rampen", "blastblessures" of "terrorisme" omvatten, indien ze adressaten, lezingen, brieven, rapporten, congresverklaringen, of redactionele teksten waren; of indien ze in een andere taal dan Engels waren geschreven. Vier CDC-onderzoekers onderzochten de samenvattingen van elk artikel op basis van de relevantie van het artikel voor de richtsnoeren en beoordeelden elk artikel als "include" of "exclude" voor verdere herziening door het panel. Een individueel artikel werd geselecteerd voor opname in het veld triage van gewonde patiënten (d.w.z. triagemethodologie, richtlijnen, of besluitvormingsprogramma's) of onderzocht een specifiek criterium in de richtsnoeren (b.v. de systolische bloeddruk) in het kader van veldtriage. Artikelen werden opgenomen indien twee of meer onderzoekers ze hadden geselecteerd voor selectie. Gegevens over deze beoordeling werden verzameld, en er werd een statistiek berekend voor de berekening van de betrouwbaarheid van de overeenstemming tussen de vier raters. artikelen die betrekking hebben op de triage. Het panel erkent dat deze richtsnoeren geen rekening kunnen houden met de specifieke omstandigheden van elk EMS-systeem in de Verenigde Staten of met alle omstandigheden die zich kunnen voordoen op het ogenblik dat de patiënt naar een ziekenhuis of traumacentrum wordt overgebracht. In de richtsnoeren wordt gesproken over de kernelementen van elk goed beheerd veldtriageproces; deze richtsnoeren moeten worden aangepast aan de specifieke behoeften van lokale omgevingen in het kader van gedefinieerde staats-, regionale of lokale traumasystemen en in overeenstemming met een analyse van lokale gegevens. Ter aanvulling op de gestructureerde literatuuronderzoeken heeft een werkgroep van het panel in maart 2011 vergaderd om de geselecteerde artikelen te bekijken, om aanvullende relevante literatuur te identificeren die niet onderzocht was, en om eerste aanbevelingen te doen met betrekking tot afzonderlijke onderdelen van de richtlijnen. Dit proces heeft een extra 48 artikelen opgeleverd die samen met de oorspronkelijk geïdentificeerde 241 artikelen ter beoordeling aan het panel werden voorgelegd. Verschillende artikelen werden relevant bevonden voor meerdere stappen in de richtlijnen. Bron: Adapted from American College of Chirurgons. Resources for the optimal care of the hacked patient. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2006. De bovenste ademhalingslimiet bij baby's is > 29 ademen per minuut om een hoger niveau van overtriage voor baby's te handhaven Traumacentra zijn aangewezen niveau I-IV, met niveau I vertegenwoordigt het hoogste niveau van traumazorg beschikbaar. § Elk letsel dat in stap 2 en drie wordt vastgesteld, veroorzaakt een "ja" reactie. Leeftijd tot 15 jaar. Inbraak verwijst naar interieur ingrepen, in tegenstelling tot misvorming die verwijst naar externe schade. Inclusief voetgangers of fietsers die door een auto worden gegooid of overreden of die naar schatting meer dan 20 km/h met een auto hebben. §1 Lokale of regionale protocollen dienen te worden gebruikt om het meest geschikte niveau van traumacentrum te bepalen; het juiste centrum hoeft niet niveau I te zijn. ¶ leeftijd > 55 jaar. patiënten met zowel brandwonden als bijkomende trauma's voor wie de brandwonden het grootste risico op morbiditeit en sterfte opleveren, moeten worden overgebracht naar een brandwondcentrum. Indien het niet-brandbare trauma een groter direct risico oplevert, kan de patiënt worden gestabiliseerd in een traumacentrum en vervolgens worden overgebracht naar een brandwondcentrum. Kinderen > 10 voet of twee of drie keer de lengte van het kind - Auto-ongeluk met hoge risico's - Inbraak, met inbegrip van dak > 12 inch bewonersplaats; > 18 inch elke plaats - Uitwerpen (gedeeltelijk of volledig) van auto's -Dood in hetzelfde passagierscompartiment - Telemetrische gegevens van voertuigen met een hoog risico op letsel - Auto versus voetgangers/bicyclist gegooid, overgereden, of met significante (> 20 inch) impact Er is een herziening van de gegevens van het National Automotive Sampling System-Crashvalidity Data System (NASS-CDS) (23) en het Crash Incidence and Research Engineering Network (CIren) (24) uitgevoerd om het panel op de hoogte te brengen van het criterium van de hoge risico's voor de auto-ongeluk. De definitieve aanbevelingen van het panel waren gebaseerd op het beste beschikbare bewijsmateriaal. Bij gebrek aan definitieve onderzoeksgegevens heeft het panel zijn herzieningen en aanbevelingen gebaseerd op het oordeel van de deskundigen van zijn leden. De richtlijnen van 2011 zijn goedgekeurd door meerdere beroepsorganisaties en federale overheidsinstanties. De hierna volgende paragrafen gaan in op de aangebrachte wijzigingen en geven de logica aan van het panel voor het aanbrengen van deze wijzigingen. De richtlijnen van 2011 zijn goedgekeurd door meerdere beroepsorganisaties en federale overheidsinstanties. De nationale veiligheidsdienst voor het verkeer op de snelweg is het eens met deze richtlijnen. Een bijgewerkte lijst van ondersteunende organisaties is beschikbaar op. Afkorting: EMS: medische hulpdiensten in noodgevallen. - De bovenste grens van de ademhalingsfrequentie bij baby's is > 29 ademen per minuut om een hoger niveau van overtriage voor baby's te handhaven. Traumacentra zijn aangewezen op niveau I-IV. Een niveau I-centrum heeft de grootste hoeveelheid middelen en personeel voor de zorg van de gewonde patiënt en biedt regionale leiding in onderwijs, onderzoek en preventieprogramma's. Een niveau II-faciliteit biedt vergelijkbare middelen als een niveau I-faciliteit, eventueel verschillend alleen in de continue beschikbaarheid van bepaalde subspecialiteiten, onderwijs, en onderzoeksactiviteiten voor de aanwijzing van niveau II; niveau II-voorzieningen zijn niet nodig om medeopvoedingscentra te zijn. Reanimatie en noodoperatie, waarbij ernstig gewonde patiënten worden overgebracht naar een niveau I- of II-faciliteit. Een niveau IV-traumacentrum is in staat om 24 uur per dag medische dekking, reanimatie en stabilisatie te bieden aan gewonde patiënten voordat ze worden overgebracht naar een voorziening die een hoger niveau van traumazorg biedt. § Elk letsel dat in stap 2 wordt vastgesteld of mechanisme dat in stap 3 wordt genoemd, leidt tot een "ja" reactie. Leeftijd tot 15 jaar. Inbraak verwijst naar interieurinbraak, in tegenstelling tot misvorming die verwijst naar externe schade. Deze patiënten moeten bij voorkeur worden vervoerd naar het hoogste niveau van de zorg in het trauma-systeem. # Meet de vitale tekenen en het bewustzijnsniveau van het trauma-apparaat. # Bij twijfel, transport naar een trauma-centrum Transport naar een trauma-centrum dat afhankelijk van het trauma-systeem niet het hoogste trauma-centrum hoeft te zijn.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De naam van de richtsnoeren blijft ongewijzigd: het panel heeft erkend dat er veel verschillende namen aan de richtsnoeren zijn toegevoegd, waardoor mogelijke verwarring is ontstaan voor personen, gemeenschappen en staten die de richtlijnen proberen uit te voeren. Bovendien heeft het panel de feedback herzien, waaruit bleek dat er verwarring bestaat over de vraag of het gaat om de dagelijkse triage van patiënten met een ernstig slachtoffer of om de dagelijkse triage van patiënten met een "routine". De richtsnoeren zijn van toepassing op de dagelijkse triage van "routine" van patiënten met een gewonde patiënt. Na beraadslagingen heeft het panel besloten de naam van het besluitsysteem niet te wijzigen of te wijzigen, omdat het creëren van een nieuwe en andere naam alleen maar zou kunnen leiden tot verwarring of misverstanden, aangezien veel staten en lokalen begonnen zijn met de tenuitvoerlegging van het besluitsysteem op basis van de richtsnoeren en om deze te wijzigen, zouden deze systemen onnodig kunnen belasten, zelfs indien er een nieuwe naam aan zou worden toegevoegd, en het probleem zou blijven bestaan. Het panel heeft ook aanbevolen de richtsnoeren niet als een "nationaal protocol" te noemen, omdat het gebruik van de term "protocol" een onbedoelde proscriptieve gevolgtrekking heeft voor de eindgebruiker die de lokale aanpassing kan beperken die nodig is voor een optimale toepassing. Hieronder vallen voetgangers of fietsers die door een auto of door een auto worden gegooid of overreden of die naar schatting meer dan 20 mijl per uur met een auto hebben. De lokale of regionale protocollen moeten worden gebruikt om het meest geschikte niveau van traumacentrum binnen het gedefinieerde traumasysteem te bepalen; niet het hoogste traumacentrum. leeftijd > 55 jaar. patiënten met zowel brandwonden als bijkomende trauma's voor wie de brandwonden het grootste risico op morbiditeit en sterfte opleveren, moeten worden overgebracht naar een brandwondcentrum. Als het niet-brandbare trauma een groter direct risico oplevert, kan de patiënt worden gestabiliseerd in een traumacentrum en vervolgens worden overgebracht naar een brandwondcentrum. patiënten die niet voldoen aan een van de triagecriteria in stappen 1 tot en met 4 dienen te worden overgebracht naar de meest geschikte medische faciliteit zoals vermeld in de lokale EMS-protocollen. Een lijst staat op pagina 20. Deze criteria tonen een hoge voorspellende waarde voor ernstige verwondingen aan. Van de 289 referenties die in de gestructureerde literatuur zijn geïdentificeerd, waren er 82 (28%) relevant voor stap één. SBP 29 blijft significante voorspellers van ernstige verwondingen en de noodzaak van een hoog niveau van traumazorg. Meerdere artikelen met peer reviews gepubliceerd sinds 2006 ondersteunen deze drempel (25)(26)(27)(28)). Het panel heeft aanbevolen vervoer te verrichten naar een voorziening die het hoogst mogelijke niveau van zorg biedt binnen het gedefinieerde traumasysteem indien een van de volgende situaties wordt geïdentificeerd: De ervaring met de richtlijnen van 2006 toont aan dat veel lezers en eindgebruikers zich ervan bewust waren dat het criterium van GCS- <14 aanbevolen werd patiënten met een GCS van ≤14 naar traumacentra te nemen. Om toekomstige verwarring te verminderen, heeft het panel unaniem besloten het criterium te herschrijven als GCS-nr. De behoefte aan beademing (met inbegrip van de ventilatie van de zakmaskers en de intubatie) werd toegevoegd aan "ademhalingsgraad van 29 ademhalingen per minuut" (<20) bij een zuigeling van minder dan 1 jaar) ofschoon men ervan uitgaat dat patiënten die behoefte hebben aan ademondersteuning aan het ademhalingsvermogencriterium zouden voldoen, wijzen drie studies erop dat dit niet noodzakelijkerwijs het geval hoeft te zijn en aantonen hoe belangrijk het is om naast de ademhalingsfrequentie ook beademingssteun te overwegen bij ernstig gewonde patiënten. Van de 659 volwassenen die aan de criteria van stap 1 voldoen op 11 plaatsen in Noord-Amerika, was een geavanceerde luchtwegpoging (d.w.z. een intubatie of supraglotische luchtwegplaatsing) de sterkste voorspeler van overlijden of langdurig verblijf in ziekenhuizen bij alle fysiologische maatregelen (29). Een andere studie met 3.877 gewonde kinderen had vergelijkbare bevindingen, waarbij een poging tot intubatie in het veld alleen werd gedaan door GCS bij het identificeren van kinderen die een traumacentrum nodig hebben (31). Na onderzoek van de literatuur en rekening houdend met het bewijsmateriaal, voegde het panel "of behoefte aan ademondersteuning" toe aan het ademhalingscriterium, waarbij het erkende dat volwassenen en kinderen die geavanceerde luchtweginterventies nodig hebben, een zeer hoge risicogroep vormen, ongeacht of er al dan niet andere fysieke afwijkingen aanwezig zijn (met inbegrip van specifieke ademhalingswaarden) en om ervoor te zorgen dat patiënten die luchtwegondersteuning nodig hebben, het hoogste niveau van traumazorg krijgen binnen het gedefinieerde traumasysteem. In de derde stap wordt het woord "amputatie proximaal aan pols en enkel" vervangen door het woord "amputatie proximaal aan pols of enkel". De criteria voor het mechanisme van de verwonding - met inbegrip van het dak aan inbraakcriterium toevoegen Stap vier: Speciale overwegingen - voeg de volgende aan oudere volwassen criteria toe - SBP- <110 kan shock na 65 jaar betekenen - Lage impactmechanismen (bijvoorbeeld vallen op de grond) kunnen leiden tot ernstige verwondingen - voeg "patiënten met hoofdwonden hebben een hoog risico op snelle verslechtering" toe aan het criterium voor antistolling en bloeden - verwijder "eindstadium nierziekten die dialyse vereisen" en "tijdgevoelig letsel aan extremiteiten" Transition Boxes - Wijzig de indeling van het cijfer - Wijzigen van de specifieke taal van de overgangsvakken Abbreviation: GCS - Gasgow Coma Scale; SBP = systolic bloeddruk. In de volgende paragrafen wordt een beschrijving gegeven van de aanvullende physiologische criteria die door het panel zijn besproken en waarvoor geen wijzigingen zijn aanbevolen. Het panel heeft overwogen de motorische component van de Coma Score van Glasgow (GCS m) toe te voegen als alternatief voor het totaal GCS (GCS t), met inbegrip van verbale, oogopenende en motorische onderdelen, maar de motorische score is niet gewijzigd. De motorische score is in verband gebracht met de nood aan levensreddende interventies (32,33). De discussie is ontstaan over de vraag of het gebruik van alleen de motorische score voor EMS-personeel gemakkelijker zou zijn dan de GCS t; vanwege het ontbreken van bevestigend bewijs, het langdurige gebruik van de GCS t en de bekendheid ervan onder de huidige EMS-beoefenaars, de opname van de motorische score in de GCS t, en de complicaties vanwege de moeilijkheid van de vergelijkende waarderingssystemen, heeft het panel op dit moment geen verandering aanbevolen. Na overleg heeft het panel besloten rekening te houden met de fysieke verschillen bij oudere volwassenen in stap vier onder "Oudere volwassenen"; de logica en het klinische bewijs worden in deze rubriek besproken. Het panel heeft de beslissing gehandhaafd om de SBP-drempel van 90 mmHg bij kinderen te handhaven. Vanwege het grote aantal jonge kinderen zonder veldmeting van de bloeddruk (31) was het panel van mening dat dit besluit een minimale impact zou hebben op de overtriges. Een evaluatie met terugwerkende kracht van 2,445 patiënten die gedurende een periode van vijf jaar in een stedelijk traumacentrum van niveau I zijn opgenomen, heeft vastgesteld dat de shockindex (hartfrequentie gedeeld door de systolische bloeddruk) een nauwkeurige pre-hospitaalvoorspelling van de sterfte is (34). Het panel heeft echter geen aanwijzingen gevonden waaruit blijkt dat de shockindex de identificatie in het veld verbetert van ernstig gewonde patiënten buiten de bestaande fysiologische maatregelen, en heeft opgemerkt dat het gebruik van de shockindex een berekening in het veld vereist en dat de waarde ervan tijdens veldtriage onduidelijk blijft. Het panel heeft vastgesteld dat het gebruik van de shockindex voor triagebeslissingen in de toekomst wellicht meer toepasbaar is omdat vitale tekenen en triagecriteria routinematig worden geregistreerd en verzameld op mobiele apparaten. Stap twee: Anatomische criteria In stap twee werden de criteria voor letsel op de borst en in de extremiteiten gewijzigd. In stap twee van de richtsnoeren wordt erkend dat bepaalde patiënten, op de eerste presentatie aan EMS-verleners, een normale fysiologie hebben, maar een anatomisch letsel hebben dat het hoogst mogelijke niveau van zorg nodig zou kunnen hebben binnen het gedefinieerde traumasysteem. Van de 289 referenties die uit de gestructureerde literatuurstudie naar voren kwamen, waren er 57 (20%) relevant voor stap twee. De meeste literatuur ondersteund stap twee van de richtlijnen van 2006, en de meerderheid van de criteria van stap twee blijft daarom ongewijzigd. Het panel heeft aanbevolen vervoer te verrichten naar een faciliteit die het hoogst mogelijke niveau van zorg biedt binnen het gedefinieerde traumasysteem indien een van de volgende punten wordt geïdentificeerd: - alle indringende verwondingen aan het hoofd, de hals, de romp en de ledematen proximaal tot de ellebo of de knie; - instabiliteit of de misvorming van de borstwand (bijvoorbeeld. fail thorax); - twee of meer proximal long-bone fracturen; In een retrospectieve analyse van 73 patiënten met arteriële verwondingen, hadden 37 patiënten (51%) daarmee samenhangende verwondingen (bijvoorbeeld botten en zenuwen) en vijf patiënten (7%) een amputatie (37) Bij een vijf jaar durende evaluatie van 52 patiënten met vasculaire letsels aan het bovenbeen, hadden 41 patiënten (79%) daarmee samenhangende zenuw- of botwonden, 14 patiënten (27%) had fasciotomieën nodig, en zeven patiënten (113%) vereiste amputatie. Bovendien raakten de patiënten in dit onderzoek ernstig gewond, met een gemiddelde ISS van 17.52 (40) na herziening van het bewijsmateriaal, besloot het panel "pulseless" toe te voegen aan het criterium voor verbrijzelde, verminde of verminkte extremiteit, omdat vasculaire letsel van het hart en het hart tot significante morbiditeit en sterfte kan leiden, een hoge mate van gespecialiseerde traumazorg waarbij meerdere medische specialties betrokken was, en aanwezig was in de afwezigheid van een verplaagde, waarbij het bewijs niet aanwezig was. Verminkte of verminkte ledematen (37). Dit criterium werd gewijzigd om te lezen: "Instabiliteit of misvorming van de wanden (b.v. borstvlekken) ". Het panel heeft geen nieuwe aanwijzingen gevonden die specifiek betrekking hadden op het veldtriage van patiënten met een vlekkenkast. Het panel erkende dat de velddiagnose van een vlekkenkast zelden voorkomt en dat dit criterium al te restrictief zou kunnen zijn. In een vijf jaar durende retrotrospectieve studie van het Israëlische National Trauma register, werd de borst van een vlekkenkast geïdentificeerd in 262 (0002) van 118,211 patiënten en in slechts 262 (0.02) van 11.966 verwondingen op de borst (41). De borst van een flap komt voor bij ongeveer 75 (10002) per 50.000 patiënten (42). In dit verband was het panel van mening dat "vlekken op de borst" alle verwondingen op de borst zou kunnen identificeren die vereisen dat de patiënt wordt overgebracht naar een voorziening die het hoogst mogelijke niveau van zorg biedt binnen het gedefinieerde traumasysteem. De terminologie van de term "instabiliteit of misvorming van de wanden" beschrijft beter wat de providers van het EMS in het veld moeten identificeren, en de bredere terminologie zorgt ervoor dat er extra stomp trauma op de borst (bijvoorbeeld meerdere ribbreuken) wordt vastgesteld en de patiënt naar de juiste voorziening wordt gebracht. Daarom heeft het panel de formulering van dit criterium gewijzigd van "elbow and knie" tot "elbow or knie" om te erkennen dat deze soorten verwondingen zich in het algemeen voordoen en dat elk van deze soorten letsels kan duiden op ernstige verwondingen ten opzichte van de ellebow of de knie. Dit criterium is gewijzigd om "wrist of enkel" te lezen. Tijdens de discussies heeft het panel vastgesteld dat amputaties proximaal aan de pols of de enkel ernstige verwondingen kunnen betekenen, waardoor de patiënt in een operatietheater moet worden gebracht of tot een ICU moet worden toegelaten. Daarom heeft het panel de formulering van dit criterium gewijzigd van "wrist en enkel" tot "wrist of enkel" om te erkennen dat dit soort verwondingen het vaakst apart voorkomen en dat elk daarvan een ernstig letsel kan veroorzaken. # Aanvullende Anatomische bezorgdheid Beoordeeld door het panel De volgende paragrafen beschrijven aanvullende anatomische criteria die door het panel zijn besproken en waarvoor geen wijzigingen zijn aanbevolen. Recente ervaringen op het slagveld tonen aan dat tourniquetgebruik de sterfte vermindert door het gebruik van tourniquet voor de snelle behandeling van vasculaire verwondingen in de burgerbevolking te beperken (43.44). Een retrospectieve evaluatie van 75.000 traumabezoeken bij twee traumacentra van niveau 1 in Texas wees 14 patiënten aan met doordringende letsels aan het lichaam die in het ziekenhuis aankwamen, een noodthoracotomy vereiste, of een reanimatie onderging. Acht patiënten (57%) werden geïdentificeerd als slachtoffers van letsels aan het lichaam die mogelijk een tourniquet in de prehospitale omgeving hadden kunnen aanbrengen (45) na bestudering van de literatuur en de daaropvolgende discussie. Het panel koos ervoor om tourniquet niet op te nemen als een onafhankelijk gebruik van tourniquet op het slagveld. Stap twee criteria omdat het gebruik van tourniquets in de burgerbevolking beperkt is; het gebruik van tourniquets in de EMS-systemen varieert; het gebruik van tourniquet als criterium kan leiden tot overgebruik van tourniquets in plaats van elementaire bloedende controlemethoden, wat kan leiden tot overtriage; en de criteria voor "versplinterd, ontmaagd, verminkt, of polsloos", "alle doordringende verwondingen aan hoofd, hals, romp en benen proximaal tot ellebo of knie" en "amputatie proximaal tot pols of enkel" waren de mogelijkheid om ernstig gewonde patiënten te identificeren ongeacht het gebruik van tourniquet. Het panel adviseerde verder onderzoek naar het gebruik van deze interventie. Een gewonde patiënt die niet voldoet aan de criteria van stap één of stap twee, moet worden beoordeeld aan de hand van het mechanisme van letsel (MOI) om te bepalen of het letsel ernstig, maar occult kan zijn. De evaluatie van MOI zal helpen bepalen of de patiënt naar een traumacentrum moet worden overgebracht. Hoewel verschillende resultaten zijn gebruikt, hebben recente studies aangetoond hoe nuttig MOI is voor beslissingen op het gebied van triage. Uit een onderzoek met terugwerkende kracht van ongeveer 1 miljoen traumapatiënten bleek dat het gebruik van alleen physiologische en anatomische criteria voor triage van patiënten leidde tot ondertriage, wat betekent dat het gebruik van MOI voor de bepaling van traumacentra heeft bijgedragen tot het verminderen van het probleem van de ondertriage (46). Er werd nog eens een 1,449 (23,3%) ernstig gewonde patiënten geïdentificeerd met een bescheiden (10%) toename van de overtriage (14,0% tot 25,3%) (48). Het panel heeft onderzocht of de term "pelvic fraction" de meest geschikte term is voor de richtsnoeren voor de ondersteuning van EMS-deskundigen bij de identificatie van patiënten die een traumacentrum nodig hebben, en of bepaalde landen en gemeenschappen deze terminologie hebben veranderd in "onstabiele bekkenbreuken", "vermoedelijke bekkenbreuken" of "pelvic instabiliteit". Na uitgebreide discussie besloot het panel de term "pelvic frances" te behouden, omdat er geen dwingende aanwijzingen zijn dat een andere naam de patiënten die een traumacentrum nodig hebben, nauwkeuriger zou identificeren, omwille van de eenvoud en omdat het toevoegen van "vermoedelijke" of "tenderness" aan dit criterium onnodig zou kunnen toenemen. Het panel heeft aanbevolen om naar een traumacentrum te transporteren als een van de volgende situaties is geïdentificeerd: - vallen - volwassenen: > 20 voet (één verhaal = 10 voet) -kinderen: > 10 voet of twee tot drie keer de lengte van het kind - auto-ongeluk met hoge risico's -inbraak, met inbegrip van dak: > 12 inch inbewonersplaats; 18 inch elke plaats -uitwerpen (gedeeltelijk of volledig) uit de auto -dood in hetzelfde passagierscompartiment - telemetrische gegevens van het voertuig die een hoog risico op letsel opleveren; - auto-versus voetgangers-bicyclist gegooid, gedraaid of met significante (> 20 mph) impact; of - crash > 20 mph # High-Risk Automobile Crash: Inbraak, inclusief dak > 12 Inch naar de Bewoner Site; > 18 Inch naar elke plaats: Crisiscing Modified In een studie van 880 kinderen tot 15 jaar was de inbraak, onafhankelijk van andere factoren zoals leeftijd, gebruik van het beveiligingssysteem, stoelenrij en inslagrichting, een significante en sterke voorspeller van een ernstig letsel gemeten door een afgekorte letselsscoort (AIS) >2 of >3. Bovendien bleek uit deze analyses dat elke extra centimeter van inbraak de kans op een AIS >2 of >3 met 2,9% deed toenemen (49). In een ander onderzoek werden vergelijkbare resultaten vastgesteld, waaruit bleek dat chauffeurs waarvan de voertuigen een zijbotsende botsing hadden gehad bijna vier maal (OR = 3,81; 95% CI = 1,26-11,5) de kans hadden dat zij een AIS >3 hadden, of ernstige hoofdwonden hadden in vergelijking met chauffeurs waarvan de voertuigen verschillende botsende eigenschappen hadden. De gegevens van Ciren en NASS-cd's wijzen erop dat een inbraak van meer dan 12 inch op een plaats waar zich meer dan 18 inch op een plaats bevindt, een significante voorspeller is van ernstige verwondingen waarvoor traumazorg nodig is. Deze gegevens wijzen er ook op dat een inbraak op het dak voorspellend is voor de noodzaak van traumazorg (51). Na beraadslagingen besloot het panel "met inbegrip van dak" toe te voegen aan de inbraakcategorie omdat de richtlijnen van 2006 niet duidelijk aangeven dat verticale inbraak op het dak dezelfde implicatie heeft voor verhoogde ernst van de verwondingen als horizontale inbraak in de ruimte van de inbraak in het voertuig, en een herziening van de literatuur bevestigt dat inbraak, inclusief verticale inbraak van het dak, een belangrijke voorspeler van de trauma-centrumbehoefte is. Bij de herziening van 2006 stelde het panel vast dat het inbraakcriterium een geschikt surrogaatcriterium moest zijn voor een langdurig gebruik van het voertuig, dat een voldoende surrogaat moet zijn voor een langdurige extricatie. Bij deze laatste herziening heeft het onderzoek van de CIREN-gegevens bevestigd dat het huidige inbraakcriterium specifieker was voor ISS > 15-inbraak, dan de behoefte aan fysieke extricatie van de inbraak van de inbraak van het voertuig (duur van de extriculatie onbekend) (51). In 2004 rapporteerde NHTSA 11.728411 crashes van auto's in andere voertuigen of vaste objecten, maar ze zijn gevaarlijker (51,55). In 2004 rapporteerde NHTSA 11.728411 crashes van auto's. Hiervan werden de 275.637 (2,4%) kantel-ongelukken geassocieerd met een derde van alle doden van personen (56.57).Twee recente studies wijzen op het belang van kantel-over als voorspeller van ernstige verwondingen (49.57). Beide studies waren echter beperkt omdat ze geen controle hadden op de criteria voor stap één en stap twee bij het vaststellen van de noodzaak van transport naar een traumacentrum. Er werd een onderzoek uitgevoerd met 11.892 EMS-verlener interviews over transport van gewonde patiënten die niet voldeden aan de physiologische of anatomische criteria om te bepalen of rollover een traumacentrum nodig was. 8,2% 18,0%) en de specificiteit was 87% (spreiding: 86,2%-88,3%). Toen de gegevens geanalyseerd werden door het aantal kwartslagen, werd slechts een minimale verbetering in de positieve waarschijnlijkheidsratio's gemeld, en geen enkele was > 1,7 (54). Recente gegevens over een periode van twee jaar van 11.892 interviews met EMS-personeel met betrekking tot het transport van gewonde patiënten naar een regionaal traumacentrum wezen erop dat van de 9.483 patiënten die niet aan de anatomische of physiologische criteria voldeden, de eliminatietijd > 20 minuten (naar schatting van de EMS-verlener) erop wees dat de bewoners van ongevallen met motorvoertuigen een significant grotere kans hadden om toegelaten te worden tot een ICU, dat in de eerste 24 uur na het letsel een non-ortopedische operatie nodig was, of dat zij stierven (gevoeligheid: 11%; specificiteit: 98%; positieve waarschijnlijkheidsverhouding: 5.0) (54). Hoewel deze gegevens de opname van "vertraagde extrictietijd" leken te ondersteunen als een mechanismecriterium voor het identificeren van een ernstig traumapatiënt, heeft het panel vastgesteld dat dit geen onafhankelijke voorspellende factor was voor het adequaat aanpakken van dit mechanismecriterium, en de onnauwkeurigheid van deze gegevens was moeilijk te interpreteren. Het panel heeft andere gegevens van kantelcrashes opnieuw onderzocht om vast te stellen of subsets van kantelcrashes als criterium in de MOI moeten worden opgenomen. NASS-cDS-crashgegevens werden geanalyseerd om het effect van het aantal kwartdraaiingen, de uiteindelijke positie van het voertuig, de omvang van de inbraak van het dak alsook de gedeeltelijke en volledige uitwerping van de inzittende uit het voertuig te bepalen. Kantelcrashes met inbraak op het dak van 24 inch werden geassocieerd met een risico van ISS > 15. Elke uitwerping (gedeeltelijk of volledig) werd geassocieerd met een risico van ISS > 15 inbraak en volledige inbraak werd geassocieerd met een risico van 27,4% van het risico van ISS > 15 inbraak (51). Het panel was van mening dat de bestaande uitwerp- en inbraakcriterium, en de eerder besproken wijziging van de inbraak op het dak, adequaat benaderde veldtriage van deze subklasse van ernstige kantelcrashen. Het panel herhaalde zijn mening dat patiënten die betrokken zijn bij kantelcrashes geëvalueerd moeten worden door het personeel van het EMS om te bepalen of zij letsels hebben opgelopen die voldoen aan de criteria van stap één, stap twee of andere stap drie. Verschillende studies hebben uitgewezen dat het gebruik van de veiligheidsgordels, de richting van de botsingen, en de Delta V (een snelheidsverandering) de belangrijkste voorspellers waren van een ISS > 15 (58) en dat het systeem van een gebeurtenisgegevensschrijver (EDR) een goede schatting zou kunnen geven van de letselstatus, uitsluitend op basis van gegevens zoals het gebruik van de veiligheidsgordels, de richting van de botsingen en de Delta V, die kunnen worden verzameld uit het voertuig. Andere onderzoeken hebben uitgewezen dat factoren die kunnen worden geregistreerd door een voertuig-EDR-systeem zoals de Delta V (59,60), de hoge snelheid (61), de plaats van de botsing (62) en het voertuiggewicht (63) een belangrijke rol zouden kunnen spelen in de triage van gewonden, de overdracht van gegevens en de beschikbaarheid van de telemetrische gegevens. Er is al eerder een verklaring gepubliceerd over de wijze waarop de telematica van voertuigen gebruikt zou kunnen worden voor de triage op het terrein (64). Twee criteria moeten bij voorkeur worden overgebracht naar het hoogste niveau van zorg binnen het gedefinieerde traumasysteem. De patiënten die betrokken zijn bij kantelcrashes die alleen aan de criteria van stap drie voldoen (maar niet aan stap één of stap twee) moeten worden vervoerd naar een traumacentrum dat, afhankelijk van het gedefinieerde traumasysteem, niet het hoogste traumacentrum hoeft te zijn. Het panel merkte op dat de verhoogde ernst van het letsel als gevolg van kantelcrashen het gevolg is van een inzittende die geheel of gedeeltelijk uit het voertuig wordt verwijderd, en dat een gedeeltelijke of volledige uitwerping reeds een criterium is voor transport naar een traumacentrum. Daarom is de eerdere beslissing om de rollover uit de richtlijnen van 2006 te halen bevestigd en er zijn geen wijzigingen aangebracht met betrekking tot de rollover. Bovendien heeft het panel opgemerkt dat het toevoegen van "met inbegrip van dak" onder het inbraakcriterium kantelcriterium kantelcrashes met significante inbraak op het dak. In stap 4 werden de criteria voor oudere volwassenen en antistolling gewijzigd en werden de criteria voor nierziekten in de eindfase die dialyse en tijdgevoelig letsel van de extremiteiten vereisen, geschrapt. In stap 4 moet het personeel van het EMS bepalen of personen die niet aan de fysiologische, anatomische of mechanismestappen voldoen, onderliggende omstandigheden of comorbide factoren hebben die hen een hoger risico op letsel opleveren, of dat de hulp bij het identificeren van ernstig gewonde patiënten. Voor personen die aan de criteria van stap 4 voldoen, kan traumacentrumzorg nodig zijn. ernstig gewonde patiënten, met een toename van de overtriges van 25,3% naar 37,3%. (48). Het onderzoek naar vallen is beperkt omdat het effect van gemeten valhoogte niet direct kan worden bestudeerd, maar er zijn drie studies uitgevoerd die een extra inzicht in dit mechanisme hebben opgeleverd. Een onderzoek van 63 gevallen van vallen wees uit dat kinderen van 2 meter of ouder een voorspeller zijn van letsel (65 jaar). Een vergelijkbaar onderzoek onder 72 kinderen van 4 maanden en 5 jaar wees uit dat vallen van minder dan 1 meter of 3 voet kan leiden tot een schedelbreuk als de val op een hard oppervlak plaatsvindt (66 jaar). Een ander onderzoek uitgevoerd in Frankrijk van 287 slachtoffers van vallen van hoogte gaf aan dat valhoogte, harde botsoppervlakte, waarbij het hoofd het eerste deel van het lichaam was dat de grond raakte, onafhankelijke voorspellers waren van sterfte (67). Op basis van deze drie studies met beperkte monstermaten en de algemene beperkte gegevens over vallen, werden in dit deel geen veranderingen aangebracht. Van de 289 verwijzingen uit de gestructureerde literatuurstudie waren 77 (27%) relevant voor stap vier: er zijn geen wijzigingen aangebracht in de criteria voor brandwonden, zwangerschap en het oordeel van de provider van het EMS. Het panel heeft aanbevolen om een traumacentrum of ziekenhuis te vervoeren dat in staat is tijdig en grondig te evalueren en te beginnen met het behandelen van potentieel ernstige verwondingen voor patiënten die voldoen aan de volgende criteria: - oudere volwassenen - risico op letsel/dood neemt toe na 55 jaar - SBP 20 weken - arrest van het EMS-verlener Dit criterium werd zodanig gewijzigd dat ook werd erkend dat een SBP 65 jaar niet consequent wordt vervoerd naar het ziekenhuis dat het best is uitgerust voor het behandelen van hun verwondingen (hoge mate van onderbenen ten opzichte van andere leeftijdsgroepen). Een terugwerkende krachtstudie van 10 jaar van prospectief verzamelde gegevens in het Maryland Ambulance Information System wees op een hoger percentage onderbenen bij patiënten van 65 jaar of ouder vergeleken met patiënten van 65 jaar was minder waarschijnlijk dan die van 65 jaar en ouder om het pre-hpitale systeem of het traumateam geactiveerd te hebben. Verschillende studies wijzen erop dat de verschillen in de lichamelijke respons op letsel en de mechanismen voor hoge risico's bij oudere volwassenen deels een verklaring kunnen zijn voor het percentage onderbenen in deze leeftijdsgroep. In een overzicht met terugwerkende kracht van 2,194 geriatrische patiënten (leeftijd van 65 jaar) in een traumacentrum van niveau 1 werd vastgesteld dat de sterfte bij een SBP van 65 jaar op een traumacentrum van niveau II aantoonde dat occulte hypotensie (d.w.z. een verminderde perfusie die niet blijkt uit de standaardcriteria voor vitale tekenen) aanwezig was in 42% van de patiënten met "gewone" vitale functies (71). Bovendien heeft het panel de literatuur bestudeerd waaruit bleek dat oudere volwassenen ernstig gewond kunnen raken bij energie-arme gebeurtenissen (b.v. dalingen op grondniveau). Uit een analyse van de sterfgevallen, gemeld door het King County Medical Examiner's Office (King County, Washington), bleek dat de daling van het grondniveau verantwoordelijk was voor 237 (34,6%) van alle sterfgevallen (684) bij patiënten van 65 jaar en ouder (72 jaar). Het panel heeft dit criterium gewijzigd om te wijzen op de mogelijkheid van een snelle verslechtering bij patiënten met hoofdwonden, waarbij het gebruik van antistollingsmiddelen gepaard ging met een verhoogd risico op intracraniële bloedingen na hoofdwonden (72,(73)(74)(75)(76)(77) en een langer verblijf in het ziekenhuis (72,78). Een terugwerkende krachtstudie van 141 patiënten in het traumacentrum van niveau II die warfarine of clopidogrel namen, lichte hoofdwonden hadden en een GCS van 15 hadden, wees uit dat 41 (29%) patiënten intracraniële bloedingen hadden (74) Een onderzoek bij 237 patiënten die stierven na vallen op de grond, gaf aan dat 71 patiënten (30%) anticoaguleerden met aspirine, warfarine, clopidogrel, heparine of multipele anticoagulantia (72). De patiënten die clopidogrel gebruikten, raakten gewond, hadden een hoger sterftecijfer (OR = 14,7; 95%-BI = 2,3-93,6) en hadden een grotere kans om te worden ontslagen in een langetermijnfaciliteit (OR = 3,25); 95%-BI = 1,06 9,96) (78). Op basis van deze herziening heeft het panel besloten het criterium voor oudere volwassenen in stap vier te versterken. "SBP-4110 kan shock na leeftijd van 65 jaar voorstellen" en "kleine impactmechanismen (bijvoorbeeld vallen op de grond) kunnen leiden tot ernstige verwondingen" zijn toegevoegd aan "Oude volwassenen" in stap vier, omdat de onderschatting van de oudere volwassen bevolking een aanzienlijk probleem is, het herziene bewijs suggereert dat de fysieke parameters die bij jongere patiënten worden gebruikt misschien niet van toepassing zijn op oudere volwassenen, occulte verwondingen waarschijnlijk groter zijn onder oudere volwassenen, lage energie-overdracht (bijvoorbeeld dalingen op de grond) kan leiden tot ernstige verwondingen bij deze populatie, en de identificatie van ernstige verwondingen bij oudere volwassenen moet meer pro-actief zijn. Na de herziening van deze literatuur heeft het panel ervoor gekozen dit criterium te versterken en het potentieel te onderschatten voor patiënten die niet aan de criteria van stap één, stap twee of stap drie voldoen, maar waarvan het hoofdwonde kan worden aangetoond dat ze snel worden gedecompenseerd en aangetast.Het panel erkende dat patiënten die aan dit criterium voldoen, bij voorkeur moeten worden vervoerd naar een ziekenhuis dat in staat is tot snelle evaluatie en beeldvorming van deze patiënten en dat indien nodig de antistolling moet worden omgedraaid. Het panel heeft dit specifieke criterium herzien, dat aan de richtlijnen van 2006 is toegevoegd vanwege het potentiële risico op antistolling bij deze patiënten en de noodzaak van speciale middelen (bijvoorbeeld dialyse) voor deze patiëntenpopulatie. In 2011 heeft het panel echter besloten dit criterium te schrappen, waarbij het heeft opgemerkt dat onderzoek dat de waarde van dialyse als triagecriterium voor de identificatie van patiënten met ernstige verwondingen aantoont, ontbreekt en dat er bezorgdheid over antistolling in deze populatie wordt geuit onder het criterium voor antistolling en bloedende aandoeningen.Het panel was van mening dat transportbeslissingen met betrekking tot patiënten die dialyse nodig hebben, het best kunnen worden genomen in overleg met de medische controle of op basis van lokale transportprotocollen voor dergelijke patiënten. Vervolgens heeft het panel de taal in de dozen aangepast om de consistentie tussen de overgangen in het richtsnoer te garanderen. Het eerste woord in alle overgangsvakken is veranderd in "transport" om de consistentie tussen alle dozen te garanderen. Vervolgens is het woord "gedefinieerd" toegevoegd voor "traumasysteem" voor overgangssystemen na stap 1, 2 en 3. Deze wijziging geeft aan dat het hoogste niveau van traumazorg moet worden bepaald door het ontwerp en de autoriteit van het regionale/nationale traumasysteem. In de meeste systemen is dit een niveau I centrum, maar in gegeven omstandigheden kan het hoogste niveau van zorg beschikbaar zijn een niveau II, III, of IV faciliteit zijn, of een lokaal, kritiek toegankelijk ziekenhuis dat de regio dient. In vier van de richtlijnen van 2006 erkende het panel dat veel EMS-systemen werken via indirecte (offline) medische controle (gebruik makend van door de medische directeur goedgekeurde protocollen in een gesanctioneerd, algoritmisch proces) en niet rechtstreeks (online) medische controle (waarin directe communicatie kan plaatsvinden tussen een arts en een EMS-provider via radio of telefoon voor een specifieke interactie tussen patiënten). Daarom heeft het panel het verplichte contact met medische controle geschrapt en benadrukt dat on line controle met mondeling overleg wenselijk zou kunnen zijn. Ondanks deze toename van het aantal artikelen, kwam het panel tot de conclusie dat de richtlijnen gebaseerd zijn op het beste klinische bewijs, dat uitgebreide bewaking vereist (Box 3), gericht onderzoek met behulp van robuuste onderzoeksmodellen, en consistente uitkomstmaatregelen. Ondanks deze toename van het aantal door het panel gecontroleerde triageonderzoeken, heeft het panel gebruik gemaakt van retrospectieve gegevens, trauma-registratiestalen, afzonderlijke EMS-bureaus en afzonderlijke trauma-centra, die allemaal kunnen leiden tot vooringenomen schattingen en verminderde algemene algemene haalbaarheid. (in tegenstelling tot een individueel criterium of onderdeelstappen van het besluitvormingsproces) en de bijdrage van elke stap aan de globale richtsnoeren. Prospectieve studies ter evaluatie van de volledige richtlijnen van de brede bevolking die door het EMS wordt bediend, zijn noodzakelijk om de nauwkeurigheid van de richtsnoeren op passende wijze te kunnen beoordelen en om de doelstellingen voor verbetering beter vast te stellen. Verder is het proces van veldtriage in landelijke omgevingen, waaronder het effect van aardrijkskunde op triage, kwesties met betrekking tot nabijheid van traumacentra, gebruik van luchtmedische diensten, integratie van lokale ziekenhuizen voor eerste stabilisatie, en secundaire triage in nontrauma ziekenhuizen, slecht begrepen. Als wezenlijk deel van de Amerikaanse bevolking leeft > 60 minuten van het dichtstbijzijnde grote traumacentrum, en 28% van de Amerikaanse bewoners hebben alleen toegang tot gespecialiseerde traumazorg in dit tijdvenster per helicopter (79), field triage in nonurban omgevingen moet beter worden begrepen. De overgangsvakken in het schema (figuren 1 en 2) geven bestemmingsrichtsnoeren aan de pre-hospitale provider voor patiënten die voldoen aan de in de vorige stap beschreven criteria. Na een evaluatie van de input van providers, staten en lokale bureaus van het EMS, erkende het panel de noodzaak om de opstelling van de richtsnoeren te vereenvoudigen, de overgangsvakken te wijzigen, de intentie van de richtsnoeren te verduidelijken en de communicatie van de actiestappen in de richtsnoeren te vereenvoudigen over een verscheidenheid van aanbieders en systemen. Om dit te doen, heeft het panel maatregelen genomen om zowel de lay-out van de besluitvormingssystemen te verbeteren als de specifieke formulering binnen de kaders te wijzigen. Om de lay-out van de overgangsvakken te verbeteren, heeft het panel twee stappen ondernomen. Ten eerste omdat de overgangsvakken tussen stap 1 en stap 2 exact dezelfde informatie moesten doorgeven en dus overbodig werden geacht. De permanente samenwerking tussen lokale, staats- en regionale EMS-instanties met overheidsinstellingen, niet-gouvernementele instellingen, instellingen voor gezondheidszorg en openbare gezondheidsinstellingen zal de voortdurende analyse en evaluatie van de richtsnoeren voor 2011 en de gevolgen daarvan voor de behandeling van ernstig gewonde patiënten mogelijk maken. De nationale databases van EMS en trauma-databanken bieden mogelijkheden voor een landelijke kwaliteitsverbetering van veldonderzoek, onderzoek en aanpassing van de richtsnoeren aan de specifieke omstandigheden van de lidstaten. Grote nationale databanken (bijvoorbeeld de database van nationale EMS-informatiesystemen, de National Trauma Data Bank National Sample Program, het Healthcare Cost and Utilities Project National Industrial Example, de National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, en NASS-CDS) zouden gebruikt kunnen worden voor toekomstig triage-onderzoek als er vooruitgang wordt geboekt bij het koppelen van deze gegevensbestanden tussen de verschillende zorgfasen (d.w.z. prehospital en in het ziekenhuis). Ten slotte kunnen uniforme definities van prehpitale variabelen (met inbegrip van triagecriteria) worden gebruikt met behulp van gestandaardiseerde datadictionaire normen en datadictionering. over alle studielocaties heen en helpen bij het koppelen van gegevensbestanden van de pre-hospitaal aan de ziekenhuisomgeving. De meest voorkomende klinische uitkomst maatregel is ISS >15, hoewel de AIS ≥3 ook is gebruikt. De behoefte aan traumacentrum is gemeten aan de hand van het gebruik van bloedproducten, interventional radiology, grote nonortopedische operatie, of ICU verblijf. Deze variabiliteit in uitkomst meet de vergelijkbaarheid tussen de studies en is niet altijd consistent met literatuur die de subgroep van patiënten aangeeft die het meest waarschijnlijk baat zal hebben bij traumacentrumzorg. Toekomstige onderzoek moet deze problemen behandelen en proberen de triageevaluatie te vergelijken met patiënten die het meest waarschijnlijk baat hebben bij traumacentrumzorg en duidelijk de standaard van maatregel definiëren. Van deze innovaties lijkt de niet-invasieve bewaking van de complexiteit en de variabiliteit van de hartslag (80)(81)(82)(83), de ademhalingsfrequentie (84), de weefselzuurstofatie en de point-of-care lactaattests (85) veelbelovend voor toekomstige praktijktriage, maar vereist meer onderzoek. De GCS m van de GCS t wordt gebruikt in de richtlijnen voor de triage van de toestand (bijvoorbeeld Colorado) en heeft enige steun in de literatuur, zoals in de vorige paragrafen is opgemerkt. Er is echter meer onderzoek nodig om het gebruik van GCS m in het veldtriage te evalueren en de praktische implicaties van het veranderen van dit criterium voor het verbeteren van de nauwkeurigheid van het veldtriage van patiënten die betrokken zijn bij ongevallen met auto's. Het probleem van de achterstand bij oudere volwassenen werd door het panel gezien als een belangrijke prioriteit voor toekomstig onderzoek. Er is behoefte aan een inzicht in de basis voor ondertriges in deze leeftijdsgroep en hoe de richtlijnen zouden kunnen worden aangepast om dit probleem te verminderen. Gerelateerde onderwerpen zijn de rol van leeftijd bij het voorspellen van ernstige verwondingen, verschillende lichamelijke reacties op verwondingen bij oudere volwassenen, verschillende mechanismen voor het produceren van letsels bij oudere volwassenen, de houding en gedrag van zorgverleners bij triage bij oudere volwassenen, voorkeuren voor de gezondheidszorg van oudere volwassenen voor verwondingen, problemen met het einde van het leven en hun relevantie voor triage, nieuwe criteria voor het identificeren van ernstige verwondingen bij oudere volwassenen, de rol van traumacentra in de zorg voor oudere gewonden, en andere aspecten van een betere afstemming van de behoeften van patiënten met ziekenhuiscapaciteit voor deze bevolking. De kosten van traumazorg, de gevolgen van veldtriage op de kosten, en de kostenefficiëntie van de verschillende benaderingen van veldtriage vereisen meer onderzoek, ook al zijn de ernst van de verwondingen en de belangrijkste oorzaken van ernstige verwondingen, de kosten van de zorg zijn met name hoger in traumacentra (86,87). Hoewel de kostenefficiëntie van traumacentrumzorg is aangetoond bij ernstig gewonde patiënten (AIS > 4 (87)), is het mogelijk dat bescheiden verschuivingen in overtrige aanzienlijke financiële gevolgen kunnen hebben. Bijvoorbeeld, een recente studie waarin de richtlijnen voor 2006 en 1999 werden vergeleken, heeft aangetoond dat er een potentiële kostenbesparing van 568 miljoen dollar is vastgesteld bij een verondersteld overtriagepercentage van 40% (21). Er zijn echter verdere studies nodig om nieuwe manieren te vinden om de efficiëntie en de kostenefficiëntie van traumasystemen te optimaliseren en ervoor te zorgen dat patiënten optimale zorg krijgen, terwijl rekening wordt gehouden met het belang van het onderzoek, het onderwijs en de outreach mission van trauma centra. De richtsnoeren in dit verslag zijn gebaseerd op de huidige medische literatuur, de ervaring van meerdere landen en gemeenschappen die zich bezighouden met het verbeteren van de veldtriage, en het oordeel van deskundigen van de panelleden. Deze richtsnoeren zijn bedoeld om EMS- en traumasystemen, medische directors en providers te helpen met de informatie die nodig is om kritische beslissingen te nemen die bewezen zijn om de kans op betere resultaten bij ernstig gewonde traumapatiënten te vergroten. Verbeterde veldtriage van gewonde patiënten kan een diepgaande invloed hebben op de structuur, organisatie en het gebruik van EMS- en traumasystemen, de kosten verbonden aan traumazorg, en vooral op het leven van miljoenen gewonden per jaar in de Verenigde Staten.

de201b2524e700e19745d4cef9ad376b81ab1ff3

cdc

In april 2009 was een nieuw virus van influenza A (H1N1), nieuw virus van influenza A (H1N1), vastgesteld om de oorzaak te zijn van de griepziekte bij twee kinderen in de Verenigde Staten in maart en april 2009 (1,2) en de oorzaak van uitbraken van luchtwegziekten in Mexico (3). Dit virus werd binnen enkele weken overgedragen in gemeenschappen in Noord-Amerika en werd in veel delen van de wereld geïdentificeerd in mei 2009 (4,5). Op 11 juni 2009 verklaarde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een wereldwijde pandemie, wat aangeeft dat het nieuwe virus A (H1N1) in meerdere delen van de wereld op basis van het nieuwe virus van influenza A (H1N1) in het noorden en zuiden van de wereld nog steeds voorkomt. De tekenen en symptomen van nieuwe besmettingen met het virus A (H1N1) zijn vergelijkbaar met die van seizoensinfluenza, en specifieke diagnosetests zijn nodig om nieuw-influenza A (H1N1) -virus te onderscheiden van seizoensinfluenzavirussen (7/CDC), niet-gepubliceerde gegevens, 2009). Influenza-influenza is de meest effectieve methode voor het voorkomen van griep- en influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-iner Omdat het nieuwe virus A (H1N1) ziekte blijft veroorzaken in de Verenigde Staten en wereldwijd, moet het primaire doel van de vaccinatie zijn om zoveel mogelijk personen in de aanbevolen doelgroepen zo snel mogelijk te vaccineren zodra het vaccin beschikbaar is. Naarmate de beschikbaarheid van het vaccin toeneemt, worden aanvullende groepen aanbevolen voor vaccinatie. ACIP zal nieuwe epidemiologische en klinische gegevens evalueren naarmate ze beschikbaar komen en deze aanbevelingen herzien kunnen worden. Niets op de omslag: een microfoto van het nieuwe virus A (H1N1) bevat aanbevelingen aan het CDC voor de preventie en bestrijding van vaccinpreventie in de Amerikaanse burgerbevolking. In april- juli 2009 kwam de ACIP Influenza Working Group vaak bijeen via teleconferentie om nieuwe informatie te bespreken over de verspreiding van het nieuwe virus A (H1N1) -virus. Bij het ontwikkelen van vaccinatieaanbevelingen voor overweging door het volledige ACIP werden de toenemende ziektelast veroorzaakt door het virus, de leeftijd en de risicogroepen die het meest getroffen zijn, de vooruitgang bij de ontwikkeling van vaccins, de verwachte vaccinvoorziening en diverse mogelijke vaccinatiestrategieën besproken. De beraadslagingen van ACIP werden geïnformeerd door overleg met andere federale instanties en een herziening van de richtlijnen voor de toewijzing van vaccins die ontwikkeld werden in het kader van de prepandemische planning van het influenza-virus in 2007-2008 (10). Tijdens een openbare ACIP-zitting van 29 juli 2009 heeft het ACIP tijdens een daaropvolgende openbare vergadering van het Comité over het nieuwe virus A (H1N1) aanbevelingen gedaan voor het gebruik van het monovalent vaccin A (H1N1) 2009 dat momenteel in productie is voor de Amerikaanse markt. De informatie die tijdens deze vergaderingen is gepresenteerd, is beschikbaar op / acip/slides-jun09.htm en / acip/slides-july09-flu.htm. Het nieuwe virus A (H1N1) is antigenisch en genetisch verschillend van andere virussen van humane Influenza A (H1N1) die sinds 1977 in omloop is. Sinds 1 augustus 2009 zijn de nieuwe virussen A (H1N1) die wereldwijd circuleren, antigenueel en genetisch vergelijkbaar (11). De tekenen en symptomen van nieuwe infectie met het virus A (H1N1) zijn vergelijkbaar met die van seizoensinfluenza (7,12). De definitieve diagnose van nieuwe besmetting met het virus A (H1N1) vereist specifieke tests op H1N1-virussen waarbij gebruik wordt gemaakt van real-time reverse transcriptase-polymeraseketenreactie of viruscultuur (7,13). De diagnosetests van snelle-influenzadiagnostiek (RIDT's) voor seizoensinfluenza kunnen soms nieuw-influenza A (H1N1-virus) opsporen, maar de gevoeligheid is geschat op 40%-70% (13,14). Een vergelijking van de leeftijd van ziekenhuisopnames van personen met laboratoriumbevestigde nieuwe influenza A (H1N1) toont ook een opvallend verschil met seizoensinfluenza (Figuur) aan: vanaf 31 juli 2009 was de gemiddelde leeftijd van ziekenhuisopnamepatiënten met laboratoriumbevestigde nieuwe virusinfluenza A (H1N1) 20 jaar, en het aantal ziekenhuisopnames was het hoogst bij jonge kinderen van 65 jaar (CDC, niet-uitgegeven gegevens, 2009). De mediane leeftijd van personen die stierven met - bewijs van een positief resultaat van de influenzatest door viruscultuur, directe fluorescentieassay, immunoflourescence assay, real-time reverse-transcription polymeraseketenreactie, snelle-influenzadiagnosetest, serologie of schriftelijke nota in de medische kaart. † Het influenza-subtype kan niet worden bepaald met een aantal tests, en het percentage positieve-influenzatests dat kan worden toegeschreven aan nieuw-influenza A (H1N1) virus. In meerdere studies naar seizoensinfluenza is daarentegen het hoogste percentage ziekenhuisopnames en sterftecijfers vastgesteld onder personen van > 65 jaar en ouder, en in naar schatting 90% van de seizoensinfluenza-gerelateerde ziekenhuisopnames en 60% van de seizoensinfluenza gerelateerde ziekenhuisopnames bij volwassenen van > 65 jaar en ouder (16,17 jaar). Vanaf 31 juli 2009 was er slechts 282 (5%) van de 5,514 ziekenhuisopnames en 29 (8%) van de 353 gemelde sterfgevallen ten gevolge van nieuwe besmettingen met het A-virus (H1N1) onder personen van > 65 jaar en ouder (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2009). In sommige gevallen was de incidentie van besmetting met het nieuwe virus A (H1N1) bij zwangere vrouwen vier keer hoger dan die van de algemene populatie (19). Obesitas (gedefinieerd als body-mass index: ≥30) of morbide obesitas (BMI: ≥40) is vastgesteld bij patiënten in ziekenhuizen in sommige gevallen (20,21). De meeste patiënten hadden echter andere medische risicofactoren en onderzoeken om te bepalen of zwaarlijvigheid of morbide obesitas een onafhankelijke risicofactor is voor ernstige infectie. Het aantal bevestigde besmettingen in het laboratorium onderschat de incidentie van griepziekten veroorzaakt door nieuwe besmettingen met het virus A (H1N1), omdat laboratoriumtests zijn gericht op personen met een ernstiger infectie. Zoals bij seizoensinfluenza, worden veel gezonde personen met mogelijk nieuwe besmettingen met het virus A (H1N1) nooit getest omdat hun ziekte geen medische interventie of specifieke diagnose vereist. Communautaire onderzoeken en op populatie gebaseerde telefoononderzoeken in gebieden met focale uitbraken van nieuwe besmettingen met het virus A (H1N1) hebben aangetoond dat zelf gemelde influenza-achtige ziektes (ILI) onder de ongeveer 6% van de bevolking in de onderzochte gebieden (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2009) In juni 2009 heeft het Ministerie van Volksgezondheid van New York een huishoudelijk onderzoek uitgevoerd waaruit blijkt dat 7% van de New Yorkers die in het bezit waren van een hoest of een zere keel) heeft (ziek. eind mei - juni 2009 (25). De leeftijd van de bevestigde ziekte, de ernst van de ziekte en de verspreiding van medische risico's onder personen met ernstige ziekte zijn in veel landen en in de loop van de tijd consistent geweest. Vanaf 31 juli 2009 was de gemiddelde leeftijd van personen met laboratorium bevestigde infecties in de Verenigde Staten 12 jaar, en de hoogste besmettingsgraad was onder personen van 5 tot 24 jaar (7,11 jaar).De incidentie van besmetting was het laagst onder personen van 65 jaar en ouder. Soortgelijke bevindingen zijn gemeld in andere landen (15). # MMER 28 augustus 2009 Epidemiologie en overdracht De epidemiologie van nieuwe besmettingen met het virus A (H1N1) wordt onderzocht, en de epidemiologische kenmerken kunnen veranderen als de overdracht doorgaat. Er is melding gemaakt van overdracht van nieuwe besmetting met het virus A (H1N1) in de gezondheidszorg, onder 11 gezondheidspersoneelsleden (HCP) met vermoedelijke of mogelijke patiënt-naar-HCP-overname en beschikbare informatie over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, slechts drie HCP's die altijd werden gemeld met een operatief masker of een N95-masker in één geval (26). Verwerving van nieuwe infectie met het virus A (H1N1) door HCP in communautaire instellingen is ook geïdentificeerd, waardoor de mogelijkheid van introductie van nieuwe virus-influenza A (H1N1) -virussen bij patiënten in de gezondheidszorg door geïnfecteerde HCP (26) werd verhoogd. Uit de beperkte gegevens van serologisch onderzoek van personen die met seizoens-influenzavaccins zijn geïnfecteerd, blijkt dat seizoens-influenzavaccins geen bescherming bieden tegen nieuw-influenza A (H1N1) -virus. Bij volwassenen werd kruisreactieve antistof tegen nieuw-influenza A (H1N1) -virus aangetoond in studies met seizoens-influenzavaccins in 6%-9% van de leeftijden 18-64 jaar en in 33% van de leeftijden > 60 jaar. Geen enkel getest kind had kruisreactief antistof tegen nieuw-influenza A (H1N1) -virus. Titers van kruisreactieve antistof tegen nieuw-influenza A (H1N1) -virus nam niet toe na het gebruik van seizoens-influenzavaccin (2,8). Er worden vaccins tegen nieuwe besmettingen met het virus A (H1N1) geproduceerd volgens methoden die vergelijkbaar zijn met die welke gebruikt worden voor seizoens-influenzavaccins. De licensuratie van vaccins tegen nieuw-influenza A (H1N1) zal gebaseerd zijn op dezelfde licensure-normen die gebruikt worden voor seizoens-influenzavaccins, zoals elk jaar routinematig gebeurt wanneer stammen in het seizoensvaccin worden veranderd. Zowel levend, verzwakt en geïnactiveerde influenza A (H1N1) 2009 monovalente vaccinformuleringen zullen in eerste instantie beschikbaar zijn; net als bij seizoens-influenzavaccins, zullen geen van deze vaccins adjuvans bevatten. Verschillende vaccins met een adjuvans worden ook onderzocht, maar waarschijnlijk zijn ze in eerste instantie niet beschikbaar. Deze vaccins zullen waarschijnlijk gebruikt moeten worden in het kader van een vergunning voor noodgebruik. † Aanvullende richtlijnen zullen gegeven worden als er vaccins met adjuvans beschikbaar worden gesteld. Aanbevolen gebruik van Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent vaccin ACIP beveelt aan dat de vaccinatiemaatregelen zich in eerste instantie richten op personen in vijf doelgroepen (box) waarvan de leden een hoger risico lopen op complicaties in verband met de griep of de griep, die waarschijnlijk in contact komen met de virusinfluenza in het kader van hun beroep, en die mogelijk in contact komen met anderen in medische zorginstellingen, of nauwe contacten hebben met kinderen van minder dan 6 maanden (die te jong zijn om te worden vaccineerd). In het geval dat de beschikbaarheid van het vaccin niet in staat is aan de oorspronkelijke vraag te voldoen, dient voorrang te worden gegeven aan een deelgroep van de vijf doelgroepen (boxen). Volgens de huidige prognoses van de eerste vaccinproductie is het in de meeste gebieden niet nodig een deelgroep van de vijf oorspronkelijke doelgroepen op te richten, maar de vraag naar vaccinatie en het eerste aanbod kunnen per geografische regio sterk uiteenlopen. Als de aanvankelijk beschikbare hoeveelheid vaccin niet toereikend is om te voldoen aan de vraag naar vaccinatie onder de vijf bovengenoemde doelgroepen, beveelt ACIP aan dat de volgende subgroep van de oorspronkelijke doelgroepen voorrang krijgt voor vaccinatie totdat de beschikbaarheid van het vaccin toeneemt (volgorde van doelgroepen geeft geen prioriteit): Zodra vaccinatieprogramma's en -aanbieders voldoen aan de vraag naar vaccin onder de vijf oorspronkelijke doelgroepen, moet de vaccinatie worden uitgebreid tot alle personen van 25-64 jaar. De beslissingen over het uitbreiden of vaststellen van de vaccinatieprioriteiten moeten worden genomen in overeenstemming met de lokale omstandigheden op basis van het oordeel van de nationale en lokale gezondheidsambtenaren en zorgverleners. CDC en andere openbare gezondheidsbureaus zullen het vaccinaanbod gedurende de gehele productieperiode op permanente basis beoordelen. CDC en de plaatselijke gezondheidsautoriteiten zullen de aanbieders en het algemene publiek informeren over het bestaan van een substantiële vertraging of een ontoereikende voorziening. Personeel, apothekers, laboratoriumpersoneel, autopsiepersoneel, studenten en stagiairs, contractpersoneel dat niet in dienst is van de gezondheidsinstelling, en personen (b.v. administratief personeel, dieetpersoneel, huishoudelijk personeel, onderhoud en vrijwilligers) die niet direct betrokken zijn bij de verzorging van patiënten, maar potentieel blootgesteld zijn aan infectieuze stoffen die kunnen worden overgedragen aan en van HCP. De aanbevelingen in dit verslag zijn van toepassing op HCP in ziekenhuizen voor acute zorg, verpleegkundigen, deskundige verpleegkundigen, artsenbureaus, spoedcentra en poliklinieken, en op personen die thuis gezondheidszorg en medische hulpdiensten verlenen (27). immunodeficiëntievirus) (12). De eerste doelgroepen voor nieuwe vaccinatieprogramma's tegen influenza A (H1N1) en een deelgroep van deze doelgroepen voor de behandeling van een vaccin indien de oorspronkelijke beschikbaarheid van het vaccin niet volstaat om aan de vraag te voldoen - prioriteit moet worden gegeven aan personen in de subgroep van de vijf doelgroepen alleen indien de eerste beschikbaarheid van het vaccin niet voldoende is om aan de vraag van alle personen in de vijf doelgroepen te voldoen. Naarmate de beschikbaarheid van het vaccin toeneemt, moeten vaccinatieprogramma's worden uitgebreid tot alle leden van de oorspronkelijke doelgroep. Vaccinatie van andere volwassen bevolkingsgroepen wordt aanbevolen naarmate de beschikbaarheid van het vaccin toeneemt. De aanbevelingen in dit verslag zijn van toepassing op HCP in ziekenhuizen voor acute zorg, verpleegkundigen, deskundige verpleegkundigen, artsenbureaus, spoedeisende zorgcentra en poliklinieken, en op personen die thuis gezondheidszorg en medische hulpdiensten verlenen. De medische hulpverleners kunnen personen in een beroep omvatten (b.v. eerstehulpartsen en brandweerlieden) die medische hulp bieden in het kader van hun normale functie. De medische omstandigheden die een hoger risico op aan influenza gerelateerde complicaties met zich meebrengen, zijn onder andere chronische longziekten (met inbegrip van astma), cardiovasculaire aandoeningen (met uitzondering van hoge bloeddruk), nier-, lever-, cognitieve, neurologische/euromusculare aandoeningen, hematologische aandoeningen (met inbegrip van diabetes mellitus) en immunosuppressie (met inbegrip van geneesmiddelen of humane immunodeficiëntievirussen). Zwangere vrouwen, - personen die leven met kinderen van minder dan 6 maanden of ouder (bijvoorbeeld ouders, broers en zussen en kinderdagverblijven), personeel in de gezondheidszorg en medische hulpdiensten in noodgevallen die rechtstreeks contact hebben met patiënten of met besmettelijk materiaal, kinderen van 6 maanden tot 4 jaar, en - kinderen en jongeren van 5 tot 18 jaar die een medisch risico lopen op complicaties in verband met de griep. Deze subset van de vijf doelgroepen omvat ongeveer 42 miljoen personen in de Verenigde Staten. Vaccinatieprogramma's en -providers moeten voorrang geven aan deze subset van de vijf doelgroepen alleen indien de beschikbaarheid van het vaccin te beperkt is voor alle personen in de vijf oorspronkelijke doelgroepen. De huidige studies wijzen uit dat het risico op besmetting bij personen van > 65 jaar minder groot is dan het risico voor personen in jongere leeftijdsgroepen. Het uitbreiden van vaccinatieaanbevelingen tot volwassenen van > 65 jaar en ouder wordt alleen aanbevolen na beoordeling van de beschikbaarheid en vraag van het vaccin op lokaal niveau. Als eenmaal is voldaan aan de vraag naar vaccin onder jongere leeftijdsgroepen, dient de vaccinatie uitgebreid te worden tot alle personen van > 65 jaar. Deze aanbeveling zou opnieuw beoordeeld moeten worden als nieuwe epidemiologische, immunologische of klinische onderzoeksgegevens en in het kader van de wereldwijde behoefte aan vaccin. ACIP doet de volgende aanvullende aanbevelingen over het gebruik van het vaccin A (H1N1) 2009 monovalent vaccin: Het aantal doses vaccin die nodig zijn voor de vaccinatie van nieuwe influenza A (H1N1) is niet vastgesteld. Gelijktijdige behandeling van geïnactiveerde vaccins - tegen seizoens- en nieuw-influenza A (H1N1) - is toegestaan indien verschillende anatomische locaties worden gebruikt, maar gelijktijdige behandeling van levende, verzwakte vaccins tegen seizoens- en nieuw-influenza A (H1N1) wordt niet aanbevolen. Alle personen die momenteel worden aanbevolen voor seizoens-influenza-vaccins, met inbegrip van vaccins van > 65 jaar, moeten het seizoensvaccin ontvangen zodra het beschikbaar is.

06c5f753cbd5941933b9a774e99e268415b3b21c

cdc

Aanbevolen door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (www.cdc.gov/vaccins/acip) en goedgekeurd door het Centrum voor ziektebestrijding en preventie (www.cdc.gov), American Academy of Pediatrics (www.aap.org), American Academy of Family Pharmaceuticals (www.aafp.org), American College of Obstetrics and Gynecologys (www.acog.org) en American College of Nurse-Midowives (www.midwife.org).y Complete ACIP-aanbevelingen: www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html y General Practice Guidelines for Immunization: www.cdc.gov/acp/ap-recs/general-recs/index.html CDC-vaccinschema's-app voor providers op www.cdc.gov/vaccins/schedule/hcp/schedule-app.html. Geen van deze aanbevelingen moet worden gelezen met de volgende opmerkingen: voor degenen die achterblijven of te laat beginnen, moet de vaccinatie zo snel mogelijk worden ingehaald, zoals aangegeven in de groene tralies. Om de minimale intervallen tussen de doses te bepalen, zie het inhaalschema (tabel 2). Scholen en leeftijdsgroepen van adolescenten worden in grijze kleur geschaduwd. De tabel hieronder geeft inhaalschema's en minimumintervallen tussen de doses voor kinderen waarvan de vaccinaties zijn uitgesteld. Een vaccinreeks hoeft niet opnieuw te worden gestart, ongeacht de tijd die tussen de doses is verstreken. Gebruik de rubriek die geschikt is voor de leeftijd van het kind. Gebruik altijd deze tabel in combinatie met tabel 1 en de notities die volgen. Bij 2, 4, 6, 15 en 18 maanden, 4-6 jaar. Y dosis 5 is niet nodig indien dosis 4 werd toegediend op leeftijd van 4 jaar of ouder en ten minste 6 maanden na dosis 3. y Voor andere inhaalrichtlijnen, zie tabel 2. # vaccinatie type Haemophilus influenzae (minimum leeftijd: 6 weken) # Routine-infusie y ActHIB, Hiberix, of Pentacel: 4 dosisseries op 2, 4, 6, 12-15 maanden y PedvaxHIB: 3 dosisseries op 2, 4, 12-15 maanden # Catch-up vaccinatie y dosis 1 op 7-11 maanden: dosis 2 tenminste 4 weken later en dosis 3 (laatste dosis) op 12-15 maanden of 8 weken na dosis 2 (welke dosis later is). y dosis 1 op 12-11 maanden: dosis 2 (laatste dosis) ten minste 8 weken na dosis 1 maanden en dosis 1 voor 12 maanden en dosis 2 voor 15 maanden: dosis 3 (laatste dosis) 8 weken na dosis 2 jaar. Y Adolescenten van 18 jaar en ouder kunnen het gecombineerde HepA- en HepB-vaccin Twinrix+ krijgen in een reeks van 3 doses (0, 1 en 6 maanden) of in een reeks van 4 doses (0, 7 en 21-30 dagen, gevolgd door een dosis op 12 maanden). Administer HepB vaccin en hepatitis B immuunglobuline (HBIG) (in afzonderlijke ledematen) binnen 12 uur na de geboorte, ongeacht het geboortegewicht. Voor baby's van minder dan 2000 gram dient u 3 extra doses vaccin (in totaal 4 doses) toe te dienen, beginnend op leeftijd van 1 maand. -Test voor HBsAg en anti-HBs op leeftijd van 9-12 maanden. Indien de HepB-serie wordt uitgesteld, test 1-2 maanden na de laatste dosis. y De HBsAg-status van moeder is onbekend: -Administer HepB-vaccin binnen 12 uur na de geboorte, ongeacht het geboortegewicht. -Voor baby's van minder dan 2000 gram, dien het HBIG toe aan het HepB-vaccin (in afzonderlijke ledematen) binnen 12 uur na de geboorte toe. De Routine-reeks y Adolescenten van 18 jaar en ouder kan het gecombineerde HepA- en HepB-vaccin Twinrix ontvangen als een reeks van 3 doses (0, 1 en 6 maanden) of een reeks van 4 doses (0, 7 en 21-30 dagen, gevolgd door een dosis op 12 maanden). y Voor andere inhaalrichtlijnen, zie tabel 2. # Speciale situaties # vaccinatie met humane papillomavirus (minimum leeftijd: 9 jaar) # routinematig aanbevolen Routine- en inhaalvaccin y HPV-vaccins op 11-12 jaar (kan beginnen op 9 jaar) en aanbevolen invangst-HPV-vaccins op alle personen tot 18 jaar indien niet voldoende vaccinaties worden toegepast op de leeftijd van 2 of 3 doses afhankelijk van de leeftijd bij de eerste vaccinatie: -leeftijd 9 tot 14 jaar bij de eerste vaccinatie: 2-doses op 0, 6 en 12 maanden (minimum interval: 5 maanden; herhaalde dosis indien deze te vroeg wordt toegediend) -Age 15 jaar of ouder bij de eerste vaccinatie: 3 dosisseries op 0, 1-2 maanden, 6 maanden (minimale intervallen: dosis 1 tot dosis 2: 4 weken / dosis 2 tot dosis 3: 12 weken / dosis 1 tot dosis 3: 5 maanden; herhaalde dosis indien te snel toegediend) -2 doses, gescheiden door ten minste 4 weken, voor kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die vóór 1 juli 2019 minder dan 2 doses van het influenzavaccin hebben gekregen, of waarvan het voorgeschiedenis onbekend is (administer-dosis 2 zelfs als het kind 9 jaar wordt tussen de ontvangst van de dosis 1 en de dosis 2) Nota's Aanbevolen kind- en Adolescent Immunisatieschema voor 18 jaar of jonger, Verenigde Staten, 2020 Mazelen, bof en rabella vaccinatie (minimum leeftijd: 12 maanden voor de dagelijkse vaccinatie) -Menactra (leeftijd 9 tot 23 maanden): 2-dosesreeks (dosis 2 minstens 12 weken na dosis 1; dosis 2 kan al 8 weken na dosis 1 in reizigers worden toegediend) y Kinderen voor wie boosters niet worden aanbevolen (bijvoorbeeld kinderen die één enkele dosis hebben gekregen voor hun reis naar een land waar de meningokokkenziekte endemisch is): MenACWY volgens het aanbevolen adolescente schema met dosis 1 op leeftijd 11-12 jaar en dosis 2 op leeftijd 16 jaar. Let op: Menactra moet ofwel vóór ofwel op hetzelfde tijdstip worden toegediend als DTAP. Voor MenACWY boosterdose aanbevolen worden voor groepen die vermeld staan onder "Speciale situaties" en in een uitbarsting en voor aanvullende informatie over meningokokkenvaccins, zie www.cdc.gov/vaccines/cp/acc-specific/mening.html. een 3e dosis tenminste 4 maanden na dosis 2. Anatomische of functionele asplenia (met inbegrip van sikkelcelziekte), persistent complement component deficiëntie, complement inhibitor (b.v. eculizumab, ravulizumab) gebruik: y Bexsero: 2-doses serie ten minste 1 maand na elkaar y Trumenba: 3 doses series op 0, 1-2, 6 maanden Bexsero en Trumenba zijn niet verwisselbaar; hetzelfde product moet worden gebruikt voor alle doses in een reeks. Voor MenB booster dosisaanbevelingen voor groepen opgesomd onder "Speciale situaties" en in een setting van uitbraken en voor aanvullende informatie over meningokokken vaccinatie, zie www.cdc.gov/vaccines/acip/aanbevelingen.html en www.cdcdc.gov/vaccines/vacc-specific/mening.html. y Any PCV13 but no PPSV23: 2 doses PPSV23 (dosis 1 van PPSV23 toegediend 8 weken na de meest recente dosis van PCV13 en 2 van PPSV23 toegediend bij tenminste 5 jaar na dosis van 1 van ocp/ac-recs/vacc-spec. PPSV23) y PPSV23 maar geen PCV13: 1 dosis PCV13 tenminste 8 weken na de meest recente dosis PPSV23 en een 2e dosis PPSV23 toegediend 5 jaar na dosis 1 van PPSV23 en ten minste 8 weken na een dosis PCV13 Chronische leverziekte, alcoholisme: leeftijd 6 tot 18 jaar y Geen geschiedenis van PPSV23: 1 dosis PPSV23 (tenminste 8 weken na een eerdere dosis PCV13) - Incomplete reeks = niet alle doses in de aanbevolen serie of een leeftijdsgerichte inhaalreeks ontvangen Zie de tabellen 8, 9 en 11 in de ACIP-aanbevelingen voor pneumokokkenvaccins op www.cdcdc.gov/mmwr/pdf/rr/fr5911.pdf voor volledige schemagegevens. # Speciale situaties Internationale reis y Zuigelingen leeftijd 6-11 maanden: 1 dosis voor vertrek; hervaccineer met 2-dosesreeks met dosis 1 op 12-15 maanden (12 maanden voor kinderen in risicogebieden) en dosis 2 al vanaf 4 weken later. Reizen in landen met hyper-endemische of epidemische meningokokkenziekte, waaronder landen in de Afrikaanse meningitisgordel of tijdens de Hajj (www.cdc.gov/travel/): y Kinderen jonger dan 24 maanden: -Menveo (2 tot 23 maanden): dosis 1 op 8 weken: 4 dosisreeks op 2, 4, 6, 12 maanden Dose 1 op 7-23 maanden: 2-dosesreeks (dosis 2 op tenminste 12 weken na dosis 1 en na 12 maanden) y # Meningokokken serogroep B vaccinatie # Speciale situaties # Pneumokokkenvaccinatie # Poliovirus vaccinatie (minimaal leeftijd: 6 weken) De laatste dosis moet worden toegediend op of na de leeftijd van 4 jaar en ten minste 6 maanden na de voorgaande dosis. y 4 of meer doses van IPV kunnen worden toegediend vóór de leeftijd van 4 jaar wanneer een combinatievaccin met IPV wordt gebruikt. Echter, een dosis wordt nog steeds aanbevolen op of na de leeftijd van 4 jaar en ten minste 6 maanden na de vorige dosis. Y Begin niet met de serie op of na de leeftijd van 15 weken, 0 dagen. y De maximale leeftijd voor de laatste dosis is 8 maanden, 0 dagen. y Voor andere inhaalrichtlijnen, zie tabel 2. Tetanus, difterie en pertussis (Tdap) vaccinatie (minimum leeftijd: 11 jaar voor routinematige vaccinatie, 7 jaar voor inhaalvaccinatie) # Routine-infusie y Adolescenten leeftijd 11-12 jaar: 1 dosis Tdap y Zwangerschap: 1 dosis Tdap tijdens elke zwangerschap, bij voorkeur in het begin van de zwangerschap weken 27-36 y Tdap mag worden toegediend ongeacht het interval sinds de laatste tetanus- en difterie-toxoïde bevattende vaccin. Als er extra doses nodig zijn, gebruik dan Td of Tdap. y Tdap toegediend op 7 tot 10 jaar: kinderen van 7-9 jaar die Tdap krijgen, moeten de gebruikelijke Tdap dosis op 11 tot 12 jaar krijgen. - kinderen van 10 jaar en ouder die Tdap krijgen, hoeven niet de normale Tdap dosis op 11 tot 12 jaar te krijgen. y DTaP per ongeluk toegediend op of na 7 jaar: kinderen van 7-9 jaar: DTaP kan worden geteld als onderdeel van de catchup-reeks. Routine Tdap dosis op 11 tot 12 jaar moet worden toegediend. -13 jaar en ouder: routinematige interval: 4,8 weken (minimaal interval: 4 weken) - De maximale leeftijd voor gebruik van MMRV is 12 jaar. Noten Aanbevolen Immunisatieschema voor kinderen en jongeren vanaf 18 jaar of jonger, Verenigde Staten, 2020

90638edeafd37b23750d9ec03ed6c4daf5d4f386

cdc

De volgende items worden niet verduidelijkt in antwoord op vragen van de industrie.Tekst uit de VSP 2011 Bouwrichtlijnen wordt eerst afgedrukt, dan de verduidelijking.# Potable Water System # Location of Seawater Inlets Location of Seawater FACILITEITEN, en ballasttanks.Dit omvat niet het volgende: Afvoeren van DECK drains op open dekken.Cooling lines with not chemische treatment.Alarmed ventilation/overflow pipes for GRAY WATER, behandeld GRAY of BLACK WATER, en ballast tanks met een automatische shutoff systeem voor de inname van SANITARY SAWATER. Deze alarmen moeten zichtbaar en hoorbaar zijn en moeten geluid hebben in een ruimte die continu bezet is. Afvoeren van de ankerkettingkast is toegestaan voor de zeeborst indien de ketting uitsluitend met zeewater wordt gespoeld/schoongemaakt. Deze alarmen moeten zichtbaar en hoorbaar zijn en moeten geluid hebben in een ruimte die continu bezet is. # RWF-douches en sanitaire voorzieningen: Douches met een temperatuur van niet meer dan 43 graden C (110° F) tijdens normale operaties. Installeer de buien binnen 10 meter van de ingangen van RFF's. De plaats en het aantal regenbuien voor multifaciliteiten met meerdere ingangen worden bepaald tijdens de herziening van het plan. Voor installaties die voldoen aan de definitie van meer dan één type RF, geldt de meer beschermende omzet. Bijvoorbeeld, als een POOL van KINDEREN ook kenmerken heeft van een INTERACTITE RFF of activityPOOL, moet de omzet 0,5 uur bedragen. # Monitoring en recording Biedt een automatisch bewakings- en registratiesysteem voor de vrije HALOGEN reststoffen in MG/L (ppm) en PH-niveaus. Het registratiesysteem moet in staat zijn deze niveaus 24 uur per dag op te nemen. Installeer kaartrecorders of elektronische gegevensloggers met beveiligingsfuncties die PH en HALOGEN metingen opnemen. Elektronische gegevensloggers moeten in stappen van ≤15 minuten kunnen opnemen. De probe voor de geautomatiseerde analysator moeten worden geïnstalleerd vóór de compensatie of make-up tank of vanaf een lijn die rechtstreeks uit de RFF wordt genomen. Als er drinkwater in RWF's wordt gebracht met gerecirculeerd water na filtratie en scheikundige controle, en het drinkbaar water in combinatie met het RWF-recirculatiesysteem, moet het drinkwater halogeen- en PH-water worden gecontroleerd op het niveau dat nodig is voor de RWF. Het resulterende mengsel zou negatieve gevolgen hebben voor de monitoringanalyser voor de RWF. De installatie-installatie moet worden verduidelijkt als een activity-POOL interactive RFF-functies heeft, zoals stromende, nevelen, sprinkelen, jetting en watervallen, er moet een secundair desinfecterend systeem worden geïnstalleerd. De aanvullende vereisten voor de secundaire desinfectiesystemen voor kinderbaden, het schoonmaken van de UV-installatiesystemen voor het schoonmaken van de lantaarn, zonder de eenheid te ontmantelen. Bij elke ingang van de BABY-ONY WATERFACILITEIT dient een duidelijk leesbaar permanent bord te worden aangebracht met ten minste 25 millimeter (1 inch) hoge letters. Deze voorziening is bedoeld voor kinderen in luiers of kinderen die niet volledig getraind zijn in het toilet. Het gebruik van deze voorziening kan kinderen een verhoogd risico op ziekte opleveren. Kinderen die een verhoogd risico op ziekte lopen, mogen deze voorzieningen niet gebruiken. Kinderen die last hebben van symptomen zoals braken, diarree, huidzweren of infecties, mogen niet van deze voorzieningen gebruik maken. Kinderen moeten een zwemluier dragen. Kinderen moeten te allen tijde begeleid worden door een volwassene. Zorg ervoor dat kinderen een schone zwemluier hebben alvorens gebruik te maken van deze voorzieningen. De letters op het bordje moeten minstens 26 millimeter (1 inch) hoog zijn, maar alle andere letters moeten minstens 13 millimeter (1/2 inch) hoog zijn.

e6b818d8576af9ab00d08d2e635a5a710a82f28f

cdc

In de Verenigde Staten zijn er naar schatting 48.100 nieuwe besmettingen met het humane immuundeficiëntievirus (hiv) opgetreden in 2009 (1), waarvan 27% in het heteroseksuele mannen en vrouwen die geen drugs hebben gebruikt, en 64% in mannen die seks hebben met mannen (MsM), waaronder 3% in Msm die geneesmiddelen gebruiken. In januari 2011 werd na publicatie van bewijzen van veiligheid en werkzaamheid van dagelijkse orale tenofovirdisoproxilfumaraat 300 mg (TDF)/ emtricitabine 200 mg (FZ) (Truvada, Gilead Sciences) als anti-retrovirale pre-exposure exposure (PrEP) ter vermindering van het risico op HIV-overname onder Msm in het iPrEx-onderzoek, CDC heeft voorlopige richtlijnen uitgevaardigd om informatie en belangrijke eerste waarschuwingen over het gebruik van PREP in deze populatie beschikbaar te stellen. volwassenen, waaronder zowel heteroseksuelen als MSM.- Deze voorlopige leidraad omvat de overweging van de nieuwe informatie en behandelt vraagstukken op het gebied van zwangerschap en veiligheid voor heteroseksueel actieve volwassenen met een zeer hoog risico op seksuele HIV-aanwas, die niet besproken zijn in de vorige voorlopige richtsnoeren voor het gebruik van PREP in MSM. Geen 10. panel voor de behandeling van zwangere vrouwen met HIV en preventie van perinatale overdracht. Aanbevelingen voor het gebruik van anti-retrovirale geneesmiddelen bij zwangere HIV-1-geïnfecteerde vrouwen voor de gezondheid van de moeder en interventies ter vermindering van perinatale HIV-overdracht in de Verenigde Staten.# interim richtlijnen voor klinieken waarin rekening wordt gehouden met het gebruik van preexposure Prophylaxis for the Preexposure of HIV Infection in Heteroseksually Active Adults Data from the four randomized, double-blind, placebo controlled, clinical trials of Orale PREP with TDF and F In het Partners-Prep-onderzoek werd een dagelijkse dosis van 300 mg TDF en 200 mg FTC geëvalueerd, en in het dagelijkse TDF-onderzoek alleen al (300 mg) voor de HIV-onbesmette mannelijke of vrouwelijke partner in HIV-discordante paren (waar de ene partner besmet is met HIV en de andere partner niet) in Kenia en Oeganda. In het TDF2-onderzoek werden dagelijks TDF/FME geëvalueerd bij volwassen vrouwen en mannen in Botswana. In het FEM-PrEP-onderzoek werd dagelijks TDF/FME geëvalueerd bij vrouwen in Kenia, Zuid-Afrika en Tanzania. In het VOICE-onderzoek bij vrouwen in Oeganda, Zuid-Afrika en Zimbabwe werd één groep opgenomen om de dagelijkse orale TDF/FMED te beoordelen. seksueel overdraagbare infecties met behandeling zoals aangegeven (tabel 1). Tijdens de eerste 1-2 maanden van de behandeling met TDF/FTC werden echter geen ernstige toxiciteiten vastgesteld in de vier onderzoeken waarin de deelnemers werden vergeleken met de deelnemers aan de dagelijkse behandeling met TDF/FTC en de patiënten die placebopillen kregen; in de eerste 1-2 maanden van de behandeling met TDF/FTC kwamen ze echter vaker voor bij de patiënten die TDF/FTC kregen dan bij de patiënten die placebo kregen. In het Partners-PEP-onderzoek werd 75% werkzaamheid gemeld voor TDF/FTC (95% betrouwbaarheidsinterval: 55%-877%) en 67% werkzaamheid voor TDF (CI: 44%-81%), met 97% therapietrouw met teruggekeerde pillen. In het onderzoek werd geen statistisch significant verschil in werkzaamheid tussen de twee regimes waargenomen en werd de werkzaamheid gemeld voor zowel mannen als vrouwen onafhankelijk (tabel 2). Het TDF2-onderzoek vond 62% werkzaamheid (CI: 22%-83%) bij mannen en vrouwen gecombineerd met 84% therapietrouw met teruggekeerde pillen. De concentraties werden geassocieerd met een risicoreductie van 90% in vergelijking met placebo. De bevindingen in dit verslag zijn ten minste aan drie beperkingen onderworpen. Ten eerste is de beoordeling van de naleving door middel van tests op het niveau van de geneesmiddelen onvolledig in onderzoeken met heteroseksuele actieve volwassenen en is het waarschijnlijk dat zij belangrijke aanvullende informatie verstrekken over de relatie tussen werkzaamheid en therapie die in de klinische praktijk behandeld moet worden. Ten tweede, werden de zwangere vrouwen tijdens de in dit verslag beschreven PREP-onderzoeken onmiddellijk van de behandeling uitgesloten, zodat de veiligheid van chronische blootstelling aan foetussen niet adequaat beoordeeld kon worden. Daarom zijn beslissingen om het PREP tijdens de zwangerschap voort te zetten extra overweging vereist. Zowel TDF als Fcam zijn gebruikt bij HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die tijdens hun zwangerschap de behandeling hebben voortgezet. Ten slotte kunnen seksuele risico's en het naleven van de PREP-medicijnen bij personen die TDF/FC voor PREP in de klinische praktijk gebruiken, wanneer zij op de hoogte worden gebracht van de resultaten van het onderzoek, verschillen van het naleven door heteroseksueel actieve volwassenen in de PREP-onderzoeken, die niet wisten dat ze werden toegewezen aan actieve drugs of placebo en niet wisten wat het effect was van handhaving op de werkzaamheid. De FEM-PrEP-studie en het mondelinge TDF-deel van het VOICE-onderzoek werden vroegtijdig stopgezet door hun controleborden voor de veiligheid van de gegevens, toen zij tot de conclusie kwamen dat er geen bewijs van effectiviteit zou worden gevonden (futility). In het FEM-PrEP-onderzoek rapporteerden onderzoekers zeer lage niveaus van geneesmiddelentrouw. De frequentie van de opsporing van geneesmiddelen in het bloed van FEM-PrEP-deelnemers in het algemeen werd niet gemeld, maar was <27% onder vrouwen die HIV-besmetting kregen en <38% onder dezelfde niet-geïnfecteerde controles. Op basis van de nieuwe gegevens over het gebruik van PREP bij heterosexueel actieve volwassenen biedt CDC nu de volgende voorlopige richtlijnen voor artsen die het gebruik van PREP voor volwassenen met een zeer hoog risico op HIV-aanwas via heteroseksuele sekse overwegen (bijvoorbeeld die met partners die bekend staan om HIV-besmetting): 1) TDF/FC is gecontra-indiceerd voor PREP bij personen met een onbekende of positieve HIV-status; 2) bij vrouwen en mannen met een zeer hoog risico op het verwerven van HIV tegen penis-vaginale seks, kunnen dagelijkse doses van TDF/FC veilig en doeltreffend zijn voor het verminderen van het risico op HIV-besmetting; 3) het gebruik van PREP kan een van meerdere opties zijn (9,10) om de HIV-negatieve partner te helpen beschermen bij discordante paren tijdens pogingen tot het bedenken; en 4) vrouwen van reproductieve leeftijd dienen voorafgaand aan het begin van de PREP en indien zij niet zwanger zijn op regelmatige tijdstippen worden voorgeschreven. Als een vrouw een PREP inneemt terwijl zij zwanger is, worden de providers aangespoord om informatie over de zwangerschap te verstrekken aan het Antiretroviraal gebruik in het zwangerschapsregister. Het dagelijkse gebruik van TDF/FTC in twee studies is veilig gebleken bij het verminderen van het risico op seksuele HIV-aanwas door heteroseksuele vrouwen en mannen wanneer dit consequent wordt gebruikt. In een derde studie is gebleken dat het percentage HIV-incidentie, vergeleken met de placebogroep, voor twee groepen geldt: voor degenen met een therapietrouw van 50% en voor degenen met een therapie van 90%. In een substudie van deelnemers die onaangekondigde tellingen via thuisbehandelingen hebben verstrekt, wordt een aanvullende therapiebehandeling toegepast indien de tellingen bij heteroseksuele vrouwen lager waren dan 80%. Bij gebruik van PREP door heteroseksuele actieve volwassenen is het belangrijk ervoor te zorgen dat de PREP gericht is op personen met een zeer hoog risico voor HIV-aanwas (11), met name niet-geïnfecteerde personen waarvan bekend is dat zij HIV-besmetting hebben; 2) het belang van de handhaving van dagelijkse geneesmiddelen en de invloed daarvan op de werkzaamheid wordt duidelijk besproken; 3) paren begrijpen dat er geen schadelijke effecten zijn gevonden bij kinderen die tijdens zwangerschap en lactatie aan TDF/FC zijn blootgesteld, maar deze gegevens zijn onvolledig voor vrouwen in HIV-discordante paren die gebruik maken van TDF/FC om de verwerving van HIV te voorkomen; 4) PREP wordt geleverd in het kader van een uitgebreide reeks preventiediensten, waaronder risicoreductie, PREP-behandelingen, en kant-en-klaarbehandelingen. De screeningtests die minstens om de zes maanden worden uitgevoerd, en de PREP-tests gaan vergezeld van controle van de HIV-status, de zwangerschap, de bijwerkingen, de naleving en het risicogedrag bij elk driemaandelijkse vervolgbezoek. De zorgverleners moeten zich hiervan bewust zijn en hun patiënten informeren dat 1) de werkzaamheid van TDF/FC voor HIV-preventie in hoge mate afhankelijk is van het naleven van dagelijkse doses van geneesmiddelen, en 2) de veiligheid op lange termijn bij volwassenen die niet besmet zijn met HIV of na blootstelling aan foetussen is nog niet vastgesteld. De zorgverleners moeten alle ernstige ongewenste voorvallen rapporteren die het gevolg zijn van voorgeschreven TDF/FC voor PREP aan de MedWatch van de FDA. De CDC en andere PHS-bureaus ontwikkelen momenteel richtlijnen voor het gebruik van PREP als onderdeel van een uitgebreide reeks HIV-preventiediensten die specifieke aanbevelingen bevatten voor gebruik met MSM en heteroseksuele actieve volwassenen met een zeer hoog risico voor HIV-overname. De richtlijnen zullen worden bijgewerkt omdat informatie over factoren die de werkzaamheid en veiligheid van alle overdrachtsrisicogroepen beïnvloeden, beschikbaar komt uit aanvullende studies. Voor de start van de PREP

5b24aab4640b72e76e8d56d5d5f0104bd35ad1b1

cdc

1. De overgang van de zorgbezorging in de eerste plaats van ziekenhuizen voor acute zorg naar andere zorginstellingen (b.v. thuiszorg, ambulante zorg, vrijstaande speciale zorgplaatsen, langdurige zorg) heeft geleid tot de noodzaak van aanbevelingen die toegepast kunnen worden in alle gezondheidszorgomgevingen, waarbij gebruik wordt gemaakt van gemeenschappelijke beginselen van infectiebestrijding, maar die aangepast kunnen worden om rekening te houden met specifieke behoeften. De herziene richtlijn heeft dan ook betrekking op het spectrum van zorginstellingen. Bovendien wordt de term "nosocomiale infecties" vervangen door "met gezondheidszorg geassocieerde infecties" (HAI's) om de veranderende patronen in de gezondheidszorg te weerspiegelen en de moeilijkheid bij het bepalen van de geografische plaats van blootstelling aan een infectieuze stof en/of infectieverwerving. 2. De opkomst van nieuwe ziekteverwekkers (b.v. SARS-CoV) die geassocieerd worden met het ernstige acute ademhalingssyndroom, bij de mens) en een hernieuwde zorg voor de ontwikkeling van bekende ziekteverwekkers (b.v. De succesvolle ervaring met standaardvoorzorgsmaatregelen, die voor het eerst in de richtlijn van 1996 werd aanbevolen, heeft geleid tot een hernieuwde bevestiging van deze aanpak als basis voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen in alle gezondheidsinstellingen. Nieuwe toevoegingen aan de aanbevelingen voor standaardvoorzorgsmaatregelen zijn ademhalingshygiëne/hoest etiquette en veilige injectiepraktijken, met inbegrip van het gebruik van een masker bij het uitvoeren van bepaalde risico's, langdurige procedures met inbegrip van spinal canal puncties (b.v. myelografie, epidurale narcose). De noodzaak van een aanbeveling voor ademhalingshygiëne/hoevige Etiquette groeide uit de observaties tijdens de SARS-uitbraken, waar het niet toepassen van eenvoudige broncontrolemaatregelen met patiënten, bezoekers en medisch personeel met ademhalingsstoornissen kan hebben bijgedragen tot de overdracht van het SARS-coronavirus (SARS-CoV). 4. Het verzamelde bewijs dat milieucontroles het risico op levensbedreigende schimmelinfecties bij de ernstigst immuungecompromitteerde patiënten (allogene patiënten met hematopoëtische stamcellen) verminderen, heeft geleid tot de actualisering van de componenten van de beschermende omgeving (PE). 5. Het bewijs dat organisatorische kenmerken (bijvoorbeeld personeelsniveau en samenstelling van verpleegkundigen, vestiging van een veiligheidscultuur) de handhaving van aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken beïnvloeden en daarom belangrijke factoren zijn voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen, heeft geleid tot een nieuwe nadruk en aanbevelingen voor administratieve betrokkenheid bij de ontwikkeling en ondersteuning van infectiebestrijdingsprogramma's. De richtlijnen voor isolatievoorzorgsmaatregelen: het voorkomen van overdracht van infectieziekten in gezondheidszorginstellingen 2007 actualiseert en breidt de richtlijn voor isolatievoorzorgsmaatregelen uit 1996 uit in ziekenhuizen. De volgende ontwikkelingen hebben geleid tot een herziening van de richtlijn van 1996: 6. Voortdurende toename van de incidentie van HIV's veroorzaakt door multi-drug-resistente organismen (MDRO's) in alle gezondheidszorginstellingen en de uitgebreide kennis over preventie van overdracht van MDRO's, zorgverleners, verpleegkundigen, andere zorgverleners en personen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van de controleprogramma's voor de gezondheidszorg in het gehele continuüm. De lezer wordt verwezen naar andere richtlijnen en websites voor gedetailleerdere informatie en aanbevelingen over specifieke infectiebestrijdingsproblemen. In deel I worden de relevante wetenschappelijke literatuur besproken die de aanbevolen preventie- en controlepraktijken ondersteunt. Zoals in de richtlijn van 1996 worden de modaliteiten en factoren die de overdrachtsrisico's beïnvloeden, in detail beschreven. Nieuw in het hoofdstuk over de overdracht zijn de discussies over bioaërosolen en over hoe druppels en de overdracht via de lucht kunnen bijdragen aan de overdracht van besmettingen. Dit werd een zorg tijdens de uitbraken van de SARS van 2003, toen de overdracht geassocieerd met aërosolprocedures werd waargenomen. Ook nieuw is een definitie van "epidemiologisch belangrijke organismen" die is ontwikkeld om te helpen bij de identificatie van clusters van besmettingen die onderzocht moeten worden (d.w.z. multi-drug-resistente organismen, C. difficile). In deel II wordt informatie over de basisprincipes van de handverzorging, barrièrevoorzorgsmaatregelen, veilige werkpraktijken en isolatiepraktijken bijgewerkt die in eerdere richtlijnen zijn opgenomen, maar nieuw in deze richtlijn is belangrijke informatie over de bestanddelen van het gezondheidszorgsysteem die de overdrachtsrisico's beïnvloeden, waaronder die welke onder invloed van gezondheidsbeheerders zijn. Een belangrijke administratieve prioriteit die wordt beschreven, is de noodzaak van voldoende personeel voor infectiebestrijding om de steeds groeiende rol van de beroepsbeoefenaars in de infectiebestrijding in de moderne, complexe gezondheidszorg te kunnen vervullen. De informatie die wordt gepresenteerd, is nuttig voor nieuwe infectiebestrijdingsdeskundigen en voor personen die betrokken zijn bij het ontwerpen of reageren van programma's voor openbare rapportage van HAI-percentages. In deel III worden de categorieën voorzorgsmaatregelen beschreven die zijn ontwikkeld door het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding (HICPAC) en het CDC (Centrum voor ziektebestrijding en preventie) en worden de toepassing daarvan in verschillende gezondheidsinstellingen beschreven. De categorieën van de voorzorgsmaatregelen die zijn ontwikkeld door het Raadgevend Comité voor besmettingsbestrijding in de gezondheidszorg (Health Infection Control Practices Advisory Committee - HICPAC) en de richtlijnen voor de behandeling van ziekten en preventie in de gezondheidszorg (CDC) zijn niet van toepassing op de categorieën van de richtlijnen van 1996: Contact, Droplet en Airborne. Een samenvatting van de belangrijkste informatie: 1. een samenvatting van de evolutie van dit document; 2. richtsnoeren voor het gebruik van empire-isolatie-voorzorgsmaatregelen volgens een klinische syndroom; 3. een samenvatting van de aanbevelingen voor infectiebestrijding voor bioterroristische middelen van categorie A; 4. bestanddelen van standaardvoorzorgsmaatregelen en aanbevelingen voor de toepassing daarvan; 5. componenten van de beschermende omgeving; en 6. een glossarium van definities die in deze richtlijn worden gebruikt. Nieuw in deze richtlijn is een cijfer dat een aanbevolen sequentie toont voor het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen die worden gebruikt om de veiligheid te verbeteren en zelfbesmetting bij verwijdering te voorkomen. Dit deel van de richtlijn is elektronisch gepubliceerd in oktober 2006 en bijgewerkt in november 2006 (Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L en HICPAC. Management of Multidrug-Resistant organisms in Healthcare Settings (2006) (/ accessed May 2016)) en wordt beschouwd als een onderdeel van het richtsnoer voor isolatieremmers. Dit deel bevat een gedetailleerde evaluatie van het complexe onderwerp MDRO-controle in de gezondheidszorginstellingen en is bedoeld om een context te bieden voor de evaluatie van MDRO in individuele gezondheidszorginstellingen. Met de toenemende incidentie en verspreiding van MDRO's moeten alle zorginstellingen prioriteit geven aan een effectieve controle op de overdracht van MDRO's. De faciliteiten moeten de gebruikelijke MDRO's in de faciliteit identificeren, controlemaatregelen treffen, de effectiviteit van controleprogramma's beoordelen en de MDRO-percentages laten zien. Er wordt een reeks intensievere MDRO-preventieinterventies voorgesteld die worden toegevoegd aan 1. indien de overdracht van een doelMDRO niet afneemt ondanks de toepassing van elementaire MDRO-bestrijdingsmaatregelen, en 2. wanneer het eerste geval(s) van een epidemiologisch belangrijke MDRO in een zorginstelling wordt geïdentificeerd. Bijlage A bevat een bijgewerkte lijst van de meest besmettelijke stoffen en de klinische omstandigheden waarvoor isolatievoorzorgsmaatregelen worden aanbevolen.Een preambule van de bijlage bevat een motivering voor het aanbevelen van het gebruik van één of meer transmission-based voorzorgsmaatregelen, naast de standaardvoorzorgsmaatregelen, op basis van een evaluatie van de literatuur en bewijsmateriaal waaruit blijkt dat er een reëel of potentieel risico bestaat voor de overdracht van personen in de gezondheidszorg.Het type en de duur van de aanbevolen voorzorgsmaatregelen worden aangevuld met aanvullende maatregelen of andere relevante overwegingen ter voorkoming van overdracht van de specifieke stof. De richtlijn voor isolatievoorzorgsmaatregelen: het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen in de gezondheidszorg 2007 is gebaseerd op een reeks documenten over isolatie- en infectiepreventie die sinds 1970 zijn uitgevaardigd.Deze eerdere documenten zijn samengevat en vermeld in tabel 1 en deel I van de richtlijn van 1996 voor isolatievoorzorgsmaatregelen in ziekenhuizen 1. # doelstellingen en methoden De doelstellingen van deze richtlijn zijn 1. aanbevelingen voor infectiebestrijding voor alle onderdelen van het zorgsysteem, met inbegrip van ziekenhuizen, langdurige zorgvoorzieningen, ambulante zorg, thuiszorg en hospice; 2. bevestigt standaardvoorzorgsmaatregelen als basis voor preventie van overdracht tijdens de behandeling van patiënten in alle zorginstellingen; 3. bevestigt het belang van de toepassing van op de klinische presentatie of het klinische syndroom gebaseerde voorbehoedsmiddelen en mogelijke pathogenen totdat de besmettelijke voorbehoedsmiddelen zijn vastgesteld (tabel 2); en 4. het verstrekken van epidemiologische en, waar mogelijk, op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen. Med-line en Pub Med werden gebruikt om te zoeken naar relevante studies gepubliceerd in het Engels, met name die gepubliceerd sinds 1996. Een groot deel van de gegevens die genoemd worden voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen in de gezondheidszorg is afgeleid van studies die "quasi-experimental designs" gebruikten, ook wel niet-gerandomiseerde, pre-interventiestudiemodellen 2. Hoewel dit soort studies waardevolle informatie kan opleveren over de effectiviteit van verschillende interventies, verminderen verschillende factoren de zekerheid dat de toekenning van een beter resultaat aan een specifieke interventie kan worden verbeterd. Deze zijn onder meer: moeilijkheden bij het controleren van belangrijke verwrongen variabelen; het gebruik van meervoudige interventies tijdens een uitbraak; en resultaten die verklaard worden door het statistische principe van regressie tot het gemiddelde (bijvoorbeeld verbetering in de tijd zonder enige tussenkomst) 3. Observatiestudies blijven relevant en worden gebruikt voor het evalueren van infectiebestrijdingsmaatregelen 4.5. eigenschappen die moeten worden onderzocht bij de evaluatie van studies om te bepalen of de resultaten van de praktijk veranderen of bij de uitwerking van nieuwe studies 2,6,7. De term "nosocomiale infectie" wordt gebruikt om te verwijzen naar besmettingen die samenhangen met de bevalling in een bepaalde omgeving (zoals ziekenhuizen, langdurige zorgvoorzieningen, ambulante instellingen, thuiszorg). Deze term geeft aan dat de ziekteverwekker niet met zekerheid kan worden vastgesteld wanneer hij wordt verkregen omdat patiënten kunnen worden gekoloniseerd met of blootgesteld aan potentiële ziekteverwekkers buiten de gezondheidszorg, voordat zij gezondheidszorg krijgen, of dat zij infecties kunnen ontwikkelen die door deze ziekteverwekkers worden veroorzaakt wanneer zij worden blootgesteld aan de omstandigheden die verband houden met de verstrekking van gezondheidszorg. Bovendien zijn patiënten vaak betrokken bij de verschillende situaties in een gezondheidszorgsysteem. - Een nieuwe aanvulling op de aanbevelingen voor standaardbehandelingen is ademhalingshygiënische/cough Etiquette, terwijl standaardbehandelingen van toepassing zijn op de aanbevolen behandelingen van artsen tijdens de verzorging van patiënten, ademhalingshygiëne/cough Etiquette geldt in grote lijnen voor alle personen die in een gezondheidsomgeving terecht komen, waaronder gezondheidspersoneel, patiënten en bezoekers. Dit concept is opgenomen in de planningsdocumenten van het CDC voor SARS en pandemie-influenza 9,10. - De term "Airborne Predictions" is aangevuld met de term "Airborne Infection Isolation Room (AIIR)" voor consistentie met de richtlijnen voor de beheersing van de besmetting van het milieu in de gezondheidszorg 11, de richtlijnen voor de preventie van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings 2005 12 en het American Institute of Architects (AIA) richtlijnen voor het ontwerp en de bouw van ziekenhuizen, 2006 13 - A set of prevention measured Profencing Environment is toegevoegd aan de voorzorgsmaatregelen die gebruikt worden om HAI's te voorkomen. Deze maatregelen, die gedefinieerd zijn in andere richtlijnen, bestaan uit technische en ontwerpinterventies die het risico van blootstelling aan milieuschimmels voor ernstig immuungecompromitteerde allogene anti- Aanbevelingen voor een beschermend milieu zijn alleen van toepassing op ziekenhuizen voor acute zorg die zorg bieden aan HSCT-patiënten. 11,14,16,17. In combinatie vormen deze aanbevelingen een uitgebreide leidraad voor de primaire maatregelen ter bestrijding van besmetting om een veilige omgeving voor patiënten en gezondheidspersoneel te waarborgen. Deze richtlijn is bedoeld voor gebruik door personen die belast zijn met het beheer van infectiebestrijdingsprogramma's in ziekenhuizen en andere instellingen in de gezondheidszorg. De informatie zal ook nuttig zijn voor andere gezondheidspersoneel, zorgbeheerders en iedereen die informatie nodig heeft over maatregelen ter bestrijding van besmetting om overdracht van infectieuze stoffen te voorkomen. De algemeen gebruikte afkortingen worden vermeld op pagina 11 en de termen die in de richtlijn worden gebruikt, worden gedefinieerd in de woordenlijst (pagina 126). Laatst bijgewerkt: september, 2018 Pagina 13 van 204 Wijzigingen of verduidelijkingen in terminologie. Deze richtlijn bevat vier terminologiewijzigingen uit de richtlijn van 1996: "Scope Deze richtlijn behandelt niet in detail specifieke problemen met infectiebestrijding in gedefinieerde bevolkingsgroepen die elders worden besproken (bijvoorbeeld I.B. Rationale for Standard and Transmission-Based Predictions in health positions Transmission of infected agents in a healthical setting: a source (or reservoir) of infective host with a portal of initiative to the agent, and a transmission of transfer for the agent. Besmetting is het gevolg van een complexe interrelatie tussen een potentiële gastheer en een besmettelijk middel. De meeste factoren die de infectie en het voorkomen en de ernst van de ziekte beïnvloeden, houden verband met de gastheer, maar kenmerken van de interactie tussen de gastheer en het virus zijn ook belangrijk, evenals de infectieuze dosis, de mechanismen van de productie en de blootstelling van de ziekte 55. Er is een spectrum van mogelijke resultaten na blootstelling aan een infectieuze stof. Sommige personen blootgesteld aan pathogène micro-organismen ontwikkelen nooit symptomen, terwijl anderen ernstig ziek worden en zelfs sterven. Sommige personen zijn geneigd tijdelijk of permanent te worden gekoloniseerd, maar blijven asymptomatisch. Anderen gaan verder van kolonisatie tot symptomatische ziekte, hetzij onmiddellijk na blootstelling, hetzij na een periode van asymptomatische kolonisatie. De immuuntoestand op het moment van blootstelling aan een infectieuze agent, de interactie tussen ziekteverwekkers en virulentiefactoren die inherent zijn aan de stof zijn. En transplantaten 18,60,61 kunnen de gevoeligheid voor infectie verhogen, net zoals een verscheidenheid aan geneesmiddelen die de normale flora beïnvloeden (bijvoorbeeld antibiotica, maagzuuronderdrukkende middelen, corticosteroïden, anti-neotische middelen, en immunosuppressiva). Chirurgische procedures en stralingstherapie verminderen de verdediging van de huid en andere betrokken organen. Inwonende middelen zoals urinekatheters, endotracheale buizen, centrale veneuze en arteriële katheters en synthetische implantaten vergemakkelijken de ontwikkeling van HAI's door potentiële ziekteverwekkers toe te staan lokale afweermiddelen te omzeilen die hun invasie normaal gesproken zouden belemmeren en door oppervlaktes te verschaffen voor de ontwikkeling van bioflms die het vasthouden van micro-organismen kunnen vergemakkelijken en tegen antimicrobiële activiteit kunnen beschermen 65. Sommige besmettingen in verband met invasieve procedures zijn het gevolg van overdracht binnen de gezondheidszorg; anderen ontstaan uit de endogene flora van de patiënt. Besmettelijke stoffen die tijdens de gezondheidszorg worden overgedragen, zijn voornamelijk afkomstig van menselijke bronnen, maar ook van levenloze milieubronnen, zoals patiënten, gezondheidspersoneel 29-35 17, 36-39 en leden van huishoudens en andere bezoekers. Dergelijke bron-personen kunnen actieve besmettingen hebben, zich in de asymptomatische en/of incubatieperiode van een besmettelijke ziekte bevinden, of tijdelijk of chronisch worden gekoloniseerd met pathogène micro-organismen, met name in de luchtwegen en het maagdarmkanaal. De endogene flora van patiënten (bijvoorbeeld bacteriën die in de luchtwegen of het maagdarmkanaal verblijven) is ook de bron van HAI's. Verschillende soorten ziekteverwekkers kunnen besmetting veroorzaken, waaronder bacteriën, virussen, schimmels, parasieten en prionen. De wijze van overdracht varieert per type organisme en sommige infectieuze stoffen kunnen via meer dan één route worden overgedragen: sommige worden hoofdzakelijk via direct of indirect contact overgedragen (bijvoorbeeld Herpes simplex virus, ademhalingssyncriet virus, De directe overdracht vindt plaats wanneer micro-organismen van de ene geïnfecteerde persoon worden overgebracht naar een andere persoon zonder besmet tussenproduct of persoon. Kansen voor directe contactoverdracht tussen patiënten en gezondheidspersoneel zijn samengevat in de richtlijn voor infectiebestrijding in de gezondheidszorg, 1998 17 en omvatten: - bloed- of andere bloedhoudende lichaamssappen van een patiënt komen rechtstreeks in contact met het lichaam van een zorgverlener via contact met een slijmvliezen 66 of breuken (d.w.z. snijwonden, abrasaties) in de huid 67. - mijten van een door scabies geïnfecteerde patiënt worden overgebracht naar de huid van een zorgverlener, terwijl hij/zij rechtstreeks contact heeft met de huid 68,69. - een zorgverlener ontwikkelt haar spetische zweet op een vinger na contact met de HSV wanneer hij/haar mondverzorging geeft aan een patiënt zonder gebruik te maken van de hand van een herpetische whitlow op een hand van een zorgverlener (HCW) 70,71. Indirecte overdracht houdt de overdracht van een infectieuze stof via een besmet tussenproduct of persoon in. Bij gebrek aan een uitbraak van een bronbron is het moeilijk vast te stellen hoe indirecte overdracht plaatsvindt, maar uitgebreide aanwijzingen in de richtlijn voor de hygiëne in gezondheidsinstellingen wijzen erop dat de besmette handen van gezondheidspersoneel een belangrijke bijdrage leveren aan indirecte contactoverdracht 16. Voorbeelden van mogelijkheden voor indirecte contactoverdracht zijn onder andere: De handen van het personeel in de gezondheidszorg kunnen ziekteverwekkers overdragen na aanraking van een geïnfecteerde of gekoloniseerde plaats van het lichaam op een patiënt of een besmet lichaam, indien de hand hygiëne niet wordt uitgevoerd voordat een andere patiënt wordt aangeraakt. 72,73. - De hulpmiddelen voor patiëntenzorg (bijvoorbeeld elektronische thermometers, apparaten voor de controle van de glucosespiegel) kunnen ziekteverwekkers overdragen indien apparaten die besmet zijn met bloed- of lichaamsvocht, worden gedeeld tussen patiënten zonder te worden schoongemaakt en ontsmet tussen patiënten 74 75-77. - Gedeeld speelgoed kan een middel worden voor de overdracht van ademhalingsvirussen (bijvoorbeeld ademhalingssyncytair virus 24,78,79 of pathogene bacteriën (bijvoorbeeld Pseudomonas aeruginosa 80) onder kinderpatiënten. - Instrumenten die onvoldoende worden schoongemaakt tussen patiënten voordat ze worden ontsmet of gesteriliseerd (bijvoorbeeld endoscopen of operatieve hulpmiddelen) of die gebreken vertonen vertonen die interfereren met de effectiviteit van opwerking 86,87. Kledij, uniformen, laboratoriumjassen of isolatiejurken die gebruikt worden als persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) kunnen besmet raken met potentiële pathogenen na verzorging van een patiënt die gekoloniseerd is of besmet is met een besmettelijk middel (bijvoorbeeld MRSA 88, VERE 89 en C. difficile 90. Hoewel besmette kleding niet direct bij overdracht betrokken is, bestaat de mogelijkheid dat vervuilde kleding besmet raakt met opeenvolgende patiënten. Uit onderzoek is gebleken dat het neusslijmvlies, het bindvlies en minder vaak de mond, gevoelig is voor inreisportalen voor luchtwegvirussen 106. De maximale afstand voor overdracht van druppels is op dit moment onopgelost, hoewel de via druppels overgedragen pathogenen niet via de lucht zijn overgedragen op lange afstanden, in tegenstelling tot de hierna besproken ziekteverwekkers in de lucht. Historisch gezien heeft het gedefinieerde risico een afstand van ≤ 3 voet om de patiënt heen bereikt en is het gebaseerd op epidemiologische en gesimuleerde studies van geselecteerde infecties 103,104. Met behulp van deze afstand voor het gebruik van maskers voor het gebruik van maskers is het mogelijk geweest om overdracht van infectieuze stoffen via de druppelweg te voorkomen. Echter, experimentele studies met de pokken 107,108 en onderzoeken tijdens de wereldwijde SARS-uitbraken van 2003 101 suggereren dat druppels van patiënten met deze twee infecties tot 6 voet of meer kunnen leiden. Op basis van deze overwegingen kan het verstandig zijn om een masker te dragen wanneer het binnen zes tot tien voet van de patiënt of bij binnenkomst in de kamer van de patiënt is, vooral wanneer blootstelling aan nieuwe of zeer virulente pathogenen waarschijnlijk is, meer studies nodig zijn om het begrip van druppelsoverdracht onder verschillende omstandigheden te verbeteren. Druppelkernen, deeltjes die voortkomen uit het uitdrogen van zwevende druppels, zijn traditioneel gedefinieerd als >5 μm in maat 105, een weerspiegeling van de pathogenese van longtuberculose die niet algemeen toepasbaar is op andere organismen. Observaties van deeltjesdynamica hebben aangetoond dat een bereik van druppels, met inbegrip van diameters van 30 μm of meer, in de lucht kan blijven hangen. Het gedrag van druppels en druppelkernen heeft invloed op aanbevelingen voor het voorkomen van overdracht. Overwegende dat fijne deeltjes in de lucht die ziekteverwekkers bevatten die besmet kunnen blijven op lange afstanden besmettingen kunnen overdragen, waarbij de verspreiding ervan door middel van het ANIR-virus moet worden voorkomen; organismen die via de druppelbaan worden overgedragen, blijven niet infectief over lange afstanden, en daarom vereisen zij geen speciale luchtbehandeling en beademing. , Mycoplasma pneumoniae 112, SARSassociated coronavirus (SARS-CoV) 21,96,113, groep A streptococcus 114, en Neisseria meningitidis 95,103,115. Hoewel ademhalingssyncytieel virus kan worden overgedragen via de druppelroute, direct contact met geïnfecteerde luchtwegen afscheidingen is de belangrijkste determinant van overdracht en consistente naleving van de standaard plus contactvoorzorgsmaatregelen voorkomt overdracht in de gezondheidszorg settings 24,116,117. De overdracht van druppels is technisch gezien een vorm van contactoverdracht, en sommige infectieuze stoffen die via de druppelweg worden overgedragen, kunnen ook via directe en indirecte contactwegen worden overgedragen, maar in tegenstelling tot contactoverdracht, zenden ademhalingsdroppels met infectieuze pathogenen een infectie over wanneer zij rechtstreeks vanuit de luchtwegen van het besmettelijk individu naar gevoelige slijmvliezen van de ontvanger reizen, meestal over korte afstanden, waardoor gezichtsbescherming noodzakelijk is. Respiratorische druppels worden opgewekt wanneer een geïnfecteerde persoon hoest, niezen, of praten 91,92 of tijdens procedures zoals zuigen, endotracheale intubatie, hoestinducatie door de borst fysiotherapie 97 en cardiopulmonaire reanimatie 98,99. In zeldzame gevallen worden ziekteverwekkers die niet routinematig via de druppelweg worden overgedragen, over korte afstanden in de lucht verspreid. Bijvoorbeeld, hoewel S. aureus het vaakst via de contactroute wordt overgedragen, is virus infectie van de bovenste luchtwegen geassocieerd met een verhoogde verspreiding van S. aureus van de neus in de lucht voor een afstand van 4 voet onder zowel uitbraken als experimentele omstandigheden en staat bekend als het fenomeen "cloud baby" en "cloud adult". De overdracht via de lucht vindt plaats door verspreiding van hetzij in de lucht aanwezige druppelkernen, hetzij kleine deeltjes in de schaal van fijne deeltjes, die infectieuze stoffen bevatten die in de loop van de tijd en de afstand besmettelijk zijn gebleven (bijvoorbeeld sporen van Aspergillus spp., en Mycobacterium tuberculosis). Micro-organismen die op deze wijze worden vervoerd, kunnen over lange afstanden worden verspreid door luchtstromingen en kunnen worden geïnhaleerd door gevoelige personen die niet rechtstreeks contact hebben gehad met (of in dezelfde ruimte hebben gehad met) het besmettelijke individu. Besmettelijke stoffen waarop dit van toepassing is zijn Mycobacterium tuberculosis, rubeolavirus (mesles) 122 en varicella-zostervirus (chickenpox) 123. Daarnaast wijzen gepubliceerde gegevens op de mogelijkheid dat het virus van de variola (smallpox) onder ongebruikelijke omstandigheden over lange afstanden door de lucht kan worden overgedragen en worden AIIR's ook aanbevolen voor dit middel; echter, druppels en contactroutes zijn de meer frequente overdrachtsroutes voor pokken 108.128,129. Naast de anti-Allyrs, is ademhalingsbescherming met Niosh-certificering N95 of hogere niveaumaskers aanbevolen voor gezondheidspersoneel dat de Allyr binnenkomt om te voorkomen dat er besmettingsmiddelen zoals M. tuberculose 12 in de lucht worden gebruikt. Voor bepaalde andere luchtweginfectueuze stoffen, zoals influenza 130,131 en neushoornvirus 104, en zelfs sommige gastro-intestinale virussen (bijvoorbeeld norovirus 132 en rotavirus 133) zijn er aanwijzingen dat de ziekteverwekker onder natuurlijke en experimentele omstandigheden kan worden overgedragen via kleine deeltjesaërosolen. Een dergelijke overdracht is niet routinematig nodig om overdracht van deze stoffen te voorkomen, maar binnen een gedefinieerd luchtruim (bijvoorbeeld patiëntenkamer), wat erop wijst dat het onwaarschijnlijk is dat deze stoffen levensvatbaar blijven op luchtstromen die lange afstanden afleggen. AIIR's zijn niet vereist om routinematige overdracht van deze stoffen te voorkomen. Het ontstaan van SARS in 2002, de invoer van aappokken in de Verenigde Staten in 2003, en het ontstaan van vogelgriep vormen een uitdaging voor de toekenning van isolatiecategorieën vanwege tegenstrijdige informatie en onzekerheid over mogelijke overdrachtsroutes. Hoewel SARS-CoV hoofdzakelijk via contact- en/of druppelroutes wordt overgedragen, is de overdracht via de lucht over een beperkte afstand (bijvoorbeeld in een ruimte) gesuggereerd, hoewel niet bewezen. Dit geldt voor andere infectieuze stoffen zoals het influenzavirus 130 en norovirus 132,142143. Influenzavirussen worden in eerste instantie overgedragen door nauw contact met ademhalingsdruppels 23,102 en de opname door medisch personeel is verhinderd door Droplet-remmers, zelfs bij gebruik van positieve drukkamers in één centrum 144. Bij een uitbraak van influenza in passagiers en bemanning van een enkel vliegtuig kon echter niet worden uitgesloten. In tegenstelling tot de strikte interpretatie van een route in de lucht voor overdracht (d.w.z. lange afstanden buiten de omgeving van de patiënt) is aangetoond dat de overdracht van aërosolen op korte afstand door kleine deeltjes, die in bepaalde omstandigheden worden veroorzaakt (bijvoorbeeld tijdens de intubatie van de endotracé) naar personen in de onmiddellijke omgeving van de patiënt. Ook kan de vernevelde deeltjes van 100 μm in de lucht blijven hangen wanneer de luchtstromingen van de kamerlucht de eindsnelheid van de deeltjes overschrijden 109. De overdracht van SARS-CoV is geassocieerd met de overdracht van endotraceale intubatie, non-invasieve positieve drukventilatie, en cardio-pulmonaire reanimatie 93,94,96,98,141. Hoewel de meest voorkomende routes van overdracht van norovirussen contact en via waterwegen zijn, suggereren verscheidene rapporten dat norovirussen kunnen worden overgedragen door middel van aërosolisatie van infectieuze deeltjes uit vomitus of fecal materiaal 142,143,147,148,148,148,148,148,148. Roy en Milton stelden een nieuwe classificatie voor voor aërosoloverdracht bij de evaluatie van de routes van de SARS-overdracht: 1. verplicht: onder natuurlijke omstandigheden vindt de ziekte alleen plaats na overdracht van het middel door inademing van kleine deeltjes-aërosolen (bijvoorbeeld tuberculose); 2. preferentieel: natuurlijke infectie door overdracht via meerdere routes, maar kleine deeltjes-aërosolen zijn de belangrijkste route (bijvoorbeeld mazelen, varicella); en 3. opportunistisch: stoffen die op natuurlijke wijze via andere routes ziekte veroorzaken, maar onder speciale omstandigheden kunnen worden overgedragen via fijne deeltjes-aërosolen 149. Dit conceptuele kader kan zeldzame gevallen verklaren van overdracht via de lucht van stoffen die het vaakst via andere routes worden overgedragen (bijvoorbeeld pokken, SARS, influenza, norovirussen). Een beschermende omgeving heeft betrekking op isolatiepraktijken die bedoeld zijn om het risico van blootstelling aan milieuschimmels bij alleogene patiënten te verminderen. Milieubronnen van luchtwegziekteverwekkers (b.v. Legionella) die via een veelvoorkomende bron van aerosolen op de mens worden overgedragen, onderscheiden zich van directe overdracht van patiënten naar patiënten. - Een neiging tot overdracht binnen gezondheidszorgvoorzieningen op basis van gepubliceerde rapporten en het optreden van tijdelijke of geografische clusters van > 2 patiënten (bijvoorbeeld C. dificile, Norovirus, ademhalingssyncytial virus (RSV), influenza, rotavirus, Enterobacter spp; Serratia spp., groep A streptococcus). Een enkel geval van met de gezondheidszorg geassocieerde invasieve ziekte veroorzaakt door bepaalde pathogenen (bijvoorbeeld groep A streptococcus postoperatief 160, in brandwonden 161, of in een LTCF 162; Legionella sp. 14,163, Aspergillus sp. 164) wordt algemeen beschouwd als een aanleiding tot onderzoek en tot verhoogde controlemaatregelen vanwege het risico van bijkomende gevallen en ernst van deze ziekten. Cepacia complex of Ralstonia spp. bij niet-CF-patiënten of een quinolon-resistente stam van Pseudomonas aeruginosa in een faciliteit). - Moeilijk te behandelen vanwege aangeboren of verworven resistentie tegen meerdere klassen van antimicrobiële stoffen (b.v. Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.) - Associatie met ernstige klinische ziekte, verhoogde morbiditeit en sterfte (b.v. MRSA en MSSA, groep A streptococcus) - Een nieuw ontdekte of opnieuw opkomende pathogeen I.C.1.a. C.dificile is een spore-vormende gram-positieve anaërobe bacil, dat voor het eerst geïsoleerd was uit de stoel van neonaten in 1935 165 en werd geïdentificeerd als het meest geïdentificeerde oorzakelijke middel van antibiotica- geassocieerde diarrha en pseudomembraneuze colitis in 1977 166. milieuvervuiling, het voortbestaan van sporen gedurende langere tijd, de weerstand van sporen tegen routinematig gebruikte desinfecterende middelen en antiseptische middelen, het vervoer met de hand door gezondheidspersoneel naar andere patiënten, en de blootstelling van patiënten aan frequente kuren van antibiotica 167. Antimicrobieën die het vaakst geassocieerd worden met een verhoogd risico op C. difficile omvatten onder andere derde generatie cefalosporinen, clindamycine, vancomycine en quinolonen. Sinds 2001 zijn er uitbraken en sporadische gevallen van C. difficile met verhoogde morbiditeit en sterfte waargenomen in verschillende staten van de Verenigde Staten, Canada, Engeland en Nederland. Dezelfde stam van C. difficile is betrokken bij deze uitbraken 173. Deze stam, toxinotype III, North American PFGE type 1, en PCR-ribotype 027 (NAP1/027) heeft toxine A (16 maal toename) en toxine B (23 maal toename) in vergelijking met isolaten van 12 verschillende gepulste gel-elektroforesePFGE-types. Uit recent onderzoek onder U.S. infectieuze ziektedokters is gebleken dat 40% van de recente toename van de incidentie en ernst van C. diprophyae-ziekte 174 heeft plaatsgevonden. Gezien de verhoogde morbiditeit, de sterfte, de verblijfsduur en de kosten in verband met de ziekte van C. bij acute zorg en langdurige zorg, is de beheersing van dit ziekteverwekker nu nog belangrijker dan voorheen. De preventie van overdracht richt zich op de syndromische toepassing van contactvoorzorgsmaatregelen voor patiënten met diarree, op nauwkeurige identificatie van patiënten, op milieumaatregelen (b.v. een rigoureuze schoonmaak van patiëntenkamers) en op consequente hygiëne van de handen. Het gebruik van zeep en water, in plaats van op alcohol gebaseerde handgrepen, voor de mechanische verwijdering van sporen uit de handen, en een desinfecterend middel (5000 ppm) voor de desinfectie van het milieu, kan waardevol zijn bij overdracht in een zorginstelling. Zie bijlage A voor specifieke aanbevelingen. Hieronder worden een aantal besmettelijke stoffen met belangrijke gevolgen voor de infectiebestrijding besproken, die ofwel niet uitgebreid in eerdere richtlijnen voor de isolatie zijn besproken ofwel onlangs zijn verschenen: epidemiologische organismen (bijvoorbeeld C. firmicile), stoffen van bioterrorisme, prionen, SARS-CoV, aappokken, norovirussen en virus van bloedende koorts. De ervaring met deze middelen heeft het begrip van de wijze van overdracht en effectieve preventieve maatregelen verruimd. Deze middelen zijn opgenomen voor informatiedoeleinden en voor sommige (d.w.z. SARS-CoV, aappokken) vanwege de lessen die zijn geleerd over de planning van de voorbereiding en de effectieve reactie op nieuwe besmettelijke organismen. I.C.1 b. Multidrug-resistente organismen (MDRO's). In het algemeen worden MDRO's gedefinieerd als micro-organismen - voornamelijk bacteriën - die resistent zijn tegen één of meerdere klassen van anti-micro-organismen 176. Hoewel de namen van bepaalde MDRO's wijzen op resistentie tegen slechts één middel (bijvoorbeeld methicilline-resistente violetaureus, vancomycine-resistente enterococcus), zijn deze pathogenen meestal resistent tegen alle, op enkele commercieel beschikbare anti-antibiotica. Dit laatste kenmerk definieert MDRO's die epidemiologisch belangrijk worden geacht en bijzondere aandacht verdienen in de gezondheidsfaciliteiten 177. Andere MDRO's van huidig belang zijn onder andere multi-drug-resistente Streptococcusniae (MDRSP) die resistent zijn tegen penicilline en andere breedspectrummiddelen zoals macroliden en flurochinonen, multi-drug-resistente gramnegatieve bacilli (MDR-GNB), met name degene die uitgebreide spectrumbetalactamases produceren (ESBL's), en aureen die tussen- of resistent zijn tegen vancomycine (visa, VISA en VRSA) 178-197 198. MDRO's worden via dezelfde weg overgedragen als antibioticagevoelige infectieuze stoffen. Patiënt-naar-patiënt overdracht in gezondheidszorginstellingen, meestal via handen van hcw's, is een belangrijke factor geweest voor de toename van de incidentie en de verspreiding van MDRO's, met name voor MRSA en VERE in acute zorgvoorzieningen. Het voorkomen van het ontstaan en overbrengen van deze ziekteverwekkers vereist een uitgebreide aanpak, met inbegrip van administratieve betrokkenheid en maatregelen (b.v. verplegend personeel, communicatiesystemen, prestatieverbeteringsprocessen om te zorgen voor de naleving van aanbevolen maatregelen ter beheersing van besmettingen), scholing en opleiding van medisch en ander medisch personeel in de gezondheidszorg, verstandig gebruik van antibiotica, uitgebreide bewaking van gerichte MDRO's, toepassing van voorzorgsmaatregelen ter bestrijding van besmetting tijdens de zorg voor patiënten, milieumaatregelen (b.v., schoonmaken en desinfectie van de zorg voor patiënten en apparatuur, een specifiek gebruik van niet-kritisch materiaal voor patiënten) en dekolonistherapie. De preventie en controle van MDRO's is een nationale prioriteit, een prioriteit die vereist dat alle zorginstellingen en instanties de verantwoordelijkheid op zich nemen en deelnemen aan communautaire controleprogramma's 176177. Een gedetailleerde discussie over dit onderwerp en aanbevelingen voor preventie is gepubliceerd in 2006 bij Management of Multidrug-Resistant organisms in Healthcare Settings (2006) (/ accessed May 2016). CDC heeft de stoffen aangewezen die anthrax, pokken, pest, tularemie, virusbloedingskoorts en botulisme veroorzaken als categorie A (hoge prioriteit), omdat deze stoffen gemakkelijk vanuit het milieu kunnen worden verspreid en/of van persoon tot persoon kunnen worden overgedragen, een hoge sterfte kunnen veroorzaken en grote gevolgen kunnen hebben voor de volksgezondheid; publieke paniek en maatschappelijke ontwrichting kunnen veroorzaken; en speciale maatregelen voor de voorbereiding op de volksgezondheid 202. De zorgvoorzieningen worden geconfronteerd met een ander soort problemen bij de behandeling van een vermoeden van bioterrorisme in vergelijking met andere overdraagbare ziekten. De kennis van de epidemiologie, de wijze van overdracht en het klinische verloop van elke ziekte, alsmede zorgvuldig opgestelde plannen die een benadering en relevante websites en andere middelen verschaffen voor ziektespecifieke richtlijnen voor gezondheids-, administratieve en ondersteunend personeel, zijn essentieel voor de behandeling en het beheer van een bioterroristische gebeurtenis. De vaccinatie van het personeel ter voorbereiding van een mogelijke blootstelling aan pokken heeft belangrijke gevolgen voor de beheersing van besmettingen, zoals de noodzaak van een nauwgezette screening op contra-indicaties van het vaccin bij personen die een verhoogd risico lopen op ongewenste voorvallen in de gezondheidszorg; het inperken en controleren van de vaccinatieplaats ter voorkoming van overdracht in de gezondheidszorg en thuis; en het beheer van patiënten met vaccinia-gerelateerde ongewenste voorvallen 216.217 218.219. Buiten de gezondheidsomgeving waren er 53 gevallen van contactoverdracht van militaire vaccines naar nauwe persoonlijke contacten (bijvoorbeeld bedpartners of contacten tijdens deelname aan sporten zoals worstelen 220). Uit deze ervaring blijkt hoe belangrijk het is ervoor te zorgen dat nieuwgevaccineerde zorgverleners zich houden aan de aanbevolen vaccinatiesites, vooral als zij voor risicovolle patiënten zorgen. De reactie zal waarschijnlijk verschillen voor de blootstelling ten gevolge van een opzettelijke introductie ten opzichte van de natuurlijk voorkomende ziekte vanwege het grote aantal personen dat tegelijkertijd kan worden blootgesteld en mogelijke verschillen in de websites van de gezondheidsdienst en de gezondheidsdienst van de staat en de provincie dienen te worden geraadpleegd voor de meest recente informatie. De ziekte van Creutzfeldt-Jacob (CJD) is een snel vooruitstrevende, degeneratieve, neurologische aandoening van mensen met een incidentie in de Verenigde Staten van ongeveer 1 persoon per miljoen inwoners per jaar 226.227 228.229, afkomstig van implantatie van besmette menselijke dura mater-transplantaten 230 of van hoornvliestransplantaten 231). De overdracht is gekoppeld aan het gebruik van besmette neuro-urgische instrumenten of stereotactische electro-encefalogramelektroden 232.2332234.235. De ziekte van prionen bij dieren omvat scrapie bij schapen en geiten, boviene spongiforme encefalopathieën (BSE, of "gekkekoeienziekte") bij runderen, en chronische waswaterziekte bij herten en ezels 236. BSE, voor het eerst erkend in het Verenigd Koninkrijk ( VK) in 1986, werd geassocieerd met een grote epidemie onder runderen die besmet vlees- en beendermeel hadden geconsumeerd. De SARS is een nieuw ontdekte ademhalingsziekte die eind 2002 in China is ontstaan en zich heeft verspreid naar verschillende landen 135.140; Mainland China, Hong Kong, Hanoi, Singapore en Toronto werden significant getroffen. SARS wordt veroorzaakt door SARS CoV, een voorheen onbekend lid van de coronavirusfamilie 247.248. De incubatieperiode van blootstelling aan symptomen is 2 tot 7 dagen, maar kan wel 10 dagen en soms nog langer 249 dagen duren. De ziekte is aanvankelijk moeilijk te onderscheiden van andere gebruikelijke luchtweginfecties. 96,101,113; opportunistische overdracht via de lucht kan echter niet worden uitgesloten 101, 135-139, 149, 255. Bijvoorbeeld blootstelling aan aërosolprocedures (bijvoorbeeld endotraceale intubatie, zuiging) werd geassocieerd met overdracht van besmettingen aan grote aantallen gezondheidspersoneel buiten de Verenigde Staten 93,94,96,98,253. Daarom kon de aërosolisering van kleine infectieuze deeltjes die tijdens deze en andere soortgelijke procedures worden veroorzaakt, een risicofactor zijn voor overdracht naar anderen in een meerpersoonskamer of gemeenschappelijk luchtruim. Bij een herziening van de literatuur over infectiecontrole die is ontstaan door de uitbraken van de SARS in 2003 is gebleken dat het grootste risico van overdracht is aan hen die nauw contact hebben gehad, niet goed opgeleid zijn in het gebruik van beschermende procedures voor infectiebestrijding, niet consequent gebruik maken van PPE; en dat N95 of hogere maskeraars extra bescherming bieden aan degenen die zijn blootgesteld aan aëroso-productieprocedures en activiteiten met hoge risico's. De behandeling van SARS vereist een gecoördineerde, dynamische reactie van meerdere disciplines in een zorginstelling 9. De vroegtijdige opsporing van gevallen wordt uitgevoerd door screening van personen met symptomen van een luchtweginfectie voor de voorgeschiedenis van reizen naar gebieden waar patiënten in de gemeenschap een overdracht of contact hebben met SARS, gevolgd door de toepassing van Respiratory Hygiëne/Cough Etiquette (d.w.z. het plaatsen van een masker op de neus en mond van de patiënt) en fysieke scheiding van andere patiënten in gemeenschappelijke wachtruimtes. De precieze combinatie van voorzorgsmaatregelen ter bescherming van gezondheidspersoneel is niet vastgesteld. Op het moment van deze publicatie beveelt CDC standaardvoorzorgsmaatregelen aan, met nadruk op het gebruik van handhygiëne, contactmiddelen met de nadruk op het schoonmaken van het milieu vanwege de detectie van SARS-coV RNA door PCR op oppervlakken die door SARS-patiënten worden ingenomen 138,,254,258, Airborne Voorzorgsmaatregelen, inclusief het gebruik van fit-geteste NIOSHerpowered N95 of hogere niveau voor de behandeling van het oog. In Toronto was een consequent gebruik van een N95-masker echter iets meer beschermend dan een masker 93. Het is opmerkelijk dat er geen overdracht van SARS-CoV naar werknemers in openbare ziekenhuizen in Vietnam is geweest ondanks een inconsequente toepassing van maatregelen ter bestrijding van besmettingen, waaronder het gebruik van PPE, wat andere factoren suggereert (bijvoorbeeld ernst van de ziekte, frequentie van procedures of voorvallen met een hoog risico, milieuaspecten) die de mogelijkheden voor overdracht kunnen beïnvloeden 260. De mogelijke overdracht van BSE naar mensen die variant CJD (vCJD) veroorzaken, werd voor het eerst beschreven in 1996 en vervolgens geassocieerd met de consumptie van BSE-besmette veeproducten in het Verenigd Koninkrijk. Er zijn sterke epidemiologische en laboratoriumgegevens voor een oorzakelijk verband tussen de oorzaak van BSE en vCJD 237 240. Zoals bij sporadische CJD is er geen melding gemaakt van directe overdracht van vCJD door middel van casual of milieucontact, druppels of luchtroutes. De onderzoekslaboratoria waar de SARS-CoV werd onderzocht, waren de bron van de meeste gevallen die werden gemeld na de eerste reeks uitbraken in de winter en de lente van 2003, 261262. Onderzoek naar de uitbraken van de SARS in 2003 en de transmissies die zich in het laboratorium hebben voorgedaan, bevestigden opnieuw de effectiviteit van de aanbevolen voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding en wezen op het belang van een consequente handhaving van deze maatregelen. De lessen van de uitbraken van de SARS zijn nuttig voor de planning om te reageren op toekomstige volksgezondheidscrises, zoals pandemie-influenza- en bioterrorismegevallen. De ziekte wordt veroorzaakt door een orthopokkenvirus dat lijkt op de pokken, maar een mildere ziekte veroorzaakt. De enige erkende uitbraak van menselijke aappokken in de Verenigde Staten werd in juni 2003 vastgesteld nadat verschillende mensen ziek werden na contact met zieke prairiehonden. Besmetting in de prairiehonden werd vervolgens herleid tot contact met een overbrenging van dieren uit Afrika, met inbegrip van reusachtige Gambiane ratten 263. Deze uitbraak toont het belang aan van de erkenning en onmiddellijke melding van ongebruikelijke ziektes die door therapeuten worden gepresenteerd om de etiologie onmiddellijk te kunnen identificeren; en het potentieel van epizoötische ziekten om zich te verspreiden van dierlijke reservoirs naar mensen via persoonlijke en beroepsmatige blootstelling 264. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de overdracht van aappokken. Er wordt aangenomen dat de overdracht van besmette dieren en mensen hoofdzakelijk plaatsvindt door direct contact met wonden en afscheidingen in de luchtwegen; de overdracht via de lucht van dieren op mensen is onwaarschijnlijk, maar kan niet worden uitgesloten, en kan zich hebben voorgedaan bij veterinaire praktijken (bijvoorbeeld bij het gebruik van vernevelde geneesmiddelen aan zieke prairiehonden 265). Bij mensen zijn in Afrika vier gevallen van overdracht van aappokken gemeld onder kinderen, meestal gerelateerd aan het delen van dezelfde afdeling of bed 266.267. I.C.6. Norovirussen, voorheen Norovirussen genoemd, behoren tot de familie van de Caliciviridae. Deze stoffen worden overgedragen via besmet voedsel of water en van persoon tot persoon en veroorzaken explosieve uitbraken van gastro-intestinale ziekten 273. Milieubesmetting is ook gedocumenteerd als een bijdrage aan de continue overdracht tijdens uitbraken 274.275. Hoewel norovirussen niet kunnen worden verspreid in de celcultuur, heeft de detectie van DNA door moleculaire kenmerkende technieken een grotere waardering mogelijk gemaakt voor hun rol bij uitbraken van gastro-intestinale ziekten 276. Gerapporteerde uitbraken in ziekenhuizen 132,142,277, verpleeghuizen 275, cruiseschepen 284285, hotels 143,147, scholen 148, en grote drukke schuilplaatsen voor orkaanevacuees 286, tonen aan dat ze zeer besmettelijk zijn, de ontwrichtende effecten die ze hebben in de gezondheidszorg en de gemeenschap, en de problemen bij het controleren van uitbraken waar mensen gemeenschappelijke faciliteiten en ruimte delen. indexcase vergeleken met blootstelling van patiënten bij uitbraken waarbij een medewerker het indexcase 287 is. Sinds de uitbraak in juni 2003 zijn er geen nieuwe gevallen van aappokken in de lucht of enig ander persoons overdracht van aappokken in de Verenigde Staten geconstateerd, en er zijn geen nieuwe gevallen van aappokken geconstateerd sinds de uitbraak in juni 2003 269.De uitbraakstam is een clade van aappokken die losstaat van de Kongo Basin clade en kan verschillende epidemiologische eigenschappen hebben (met inbegrip van het overdrachtpotentieel van mens op mens) van aappokken stammen van de Kongo Basin 270; dit wacht verder onderzoek. Het vaccin tegen pokken is 85% beschermend tegen Kongo Basin aappokken 271. De epidemiologie van de uitbraken van norovirus toont aan dat, hoewel primaire gevallen het gevolg kunnen zijn van blootstelling aan een fecaly-contaminated voedingsmiddelen of water, secundaire en tertiaire gevallen vaak het gevolg zijn van overdracht per persoon die wordt vergemakkelijkt door besmetting van fomites 273,288 en verspreiding van infectieuze deeltjes, vooral tijdens het proces van braken 132,142143,147,148,273,279,280. Deze klinische waarnemingen en de detectie van norovirus-DNA op horizontale vlakken 5 voet boven het niveau dat zou kunnen worden aangeraakt, suggereren dat onder bepaalde omstandigheden aërosolide deeltjes kunnen worden verplaatst tot boven de 3 voet 147. Bij één uitbraak van het kalicivirus is een alternatief fenolmiddel gebruikt dat werkzaam bleek te zijn tegen het kalicivirus van de kat en desinfecterende middelen (d.w.z. dit middel kan in leven blijven bij 10 ppm chloor). Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om de werkzaamheid van op alcohol gebaseerde handwrijvingen tegen norovirussen te bepalen wanneer de handen niet zichtbaar vervuild zijn 294. Het ontbreken van ziekte bij bepaalde personen tijdens een uitbraak kan worden verklaard door bescherming tegen besmetting door het B-histo-blood-antigen 295. Het virus van de bloedkoorts is een gemengde groep van virussen die ernstige ziekten met hoge koorts, huiduitslag, bloedende diathese, en in sommige gevallen hoge sterfte veroorzaken; de ziekte die wordt veroorzaakt wordt aangeduid met virusbloedingskoorts (VHF); onder de meer algemeen bekende HFV's zijn Ebola- en Marburgvirussen (Filoviridae), Lassavirus (Arenaviridae), Krymisch-Congo-bloedingskoorts en Rift Valley Fevervirus (Bunyaviridae) en Dengue- en Gelekoortsvirussen (Flaviviridae) 212,297. Deze virussen worden overgedragen op mensen via contact met besmette dieren of via artropodenvectoren, terwijl geen van deze virussen endemisch is in de Verenigde Staten, endemische uitbraken in getroffen landen potentiële mogelijkheden bieden voor invoer door besmette mensen en dieren. Er is een beschrijving gegeven van de beperkte gezondheidszorgvoorzieningen, de overdracht van deze middelen aan gezondheidspersoneel, patiënten en bezoekers, en bij sommige uitbraken is een groot deel van de gevallen geconstateerd. De gemiddelde incubatietijd voor gastro-enteritis veroorzaakt door norovirussen bedraagt 12 tot 48 uur en de klinische cursus duurt 12 tot 60 uur 273. Ziekheid wordt gekenmerkt door acuut optreden van nausea, braken, buikkrampen en/of diarree. De ziekte is grotendeels zelfgebonden; zelden kan het overlijden door ernstige dehydratatie optreden, vooral bij ouderen met een verzwakte gezondheidstoestand. Bewijzen met betrekking tot de overdracht van HPV's zijn samengevat 212.302. De overdracht van personen aan personen wordt in de eerste plaats geassocieerd met direct contact met bloed en lichaamsvocht. De percutane blootstelling aan besmet bloed brengt een bijzonder hoog risico met zich mee voor overdracht en verhoogde sterfte 303,304. De ontdekking van grote aantallen viraal deeltjes van Ebola in de huid en de luminantie van zweetklieren heeft de bezorgdheid gewekt dat de overdracht kan plaatsvinden door direct contact met intacte huid, hoewel epidemiologisch bewijs ter ondersteuning daarvan ontbreekt 305. Postmortem behandeling van geïnfecteerde organen is een belangrijk risico voor overdracht 301,306.307. In zeldzame gevallen waarin de wijze van overdracht onverklaarbaar was onder personen zonder bekend direct contact, heeft geleid tot speculatie dat de overdracht via de lucht had kunnen plaatsvinden 298. De meest recente aanbevelingen op het moment van publicatie van dit document zijn gepubliceerd op de website van het CDC op 5 19/05 314. Inconsistenties onder de verschillende aanbevelingen hebben vragen doen rijzen over de juiste voorzorgsmaatregelen voor gebruik in ziekenhuizen in de Verenigde Staten. In minder ontwikkelde landen zijn uitbraken van HPV's gecontroleerd met elementaire hygiëne, barrièrevoorzorgsmaatregelen, veilige injectiepraktijken en veilige begravingen 299306. De overmaat aan bewijsmateriaal over HPV-overdracht geeft aan dat standaard-, contact- en Dropletmiddelen met oogbescherming doeltreffend zijn voor de bescherming van medisch personeel en bezoekers die een geïnfecteerde patiënt kunnen bijwonen. Het gebruik van AIIR's is echter voorzichtig wanneer procedures worden uitgevoerd die infectieuze aërosolen kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld endotracheale intubatie, bronchoscopie, zuiging, autopsieprocedures met oscillerende zagen). N95- of hogere niveaumaskers kunnen een extra bescherming bieden aan personen in een ruimte tijdens aërosolgeneratieprocedures (tabel 3, bijlage A). Wanneer een patiënt met een syndroom dat consistent is met hemorragische koorts ook een voorgeschiedenis heeft van reizen naar een endemisch gebied, worden er bij presentatie voorzorgsmaatregelen genomen en daarna gewijzigd naarmate meer informatie wordt verkregen (tabel 2). In de laboratoriumomgeving zijn de dieren experimenteel besmet met Marburg- of Ebolavirussen via directe inoculatie van neus, mond en/of bindvlies 309.310 en met behulp van mechanisch opgewekte virushoudende aërosolen 311312. De overdracht van het Ebolavirus onder laboratorium primaten in een dierfaciliteit werd 313 beschreven. De tweede besmette dieren zaten in afzonderlijke kooien en werden ongeveer 3 meter van elkaar gescheiden. Hoewel de mogelijkheid van overdracht via de lucht werd gesuggereerd, konden de auteurs de overdracht van druppels of indirect contact niet uitsluiten bij deze incidentele waarneming. In alle ziekenhuisomgevingen zijn risico's voor besmettingsoverdracht aanwezig, maar bepaalde ziekenhuisinstellingen en patiëntenpopulaties hebben unieke omstandigheden die patiënten vatbaar maken voor besmetting en verdiensten speciale vermelding. Dit zijn vaak sentinel-locaties voor het ontstaan van nieuwe overdrachtsrisico's die uniek kunnen zijn voor deze instelling of die mogelijkheden bieden voor overdracht naar andere instellingen in het ziekenhuis. 318,319, vanwege onderliggende ziekten en aandoeningen, de invasieve medische hulpmiddelen en technologie die in hun zorg worden gebruikt (bijvoorbeeld centrale veneuze katheters en andere intravasculaire hulpmiddelen, mechanische ventilatoren, extracorporale membraanolythatie (ECMO), hemodialyse/filtratie, pacemakers, implanteerbare linkerventrikels), de frequentie van contact met personeel in de gezondheidszorg, langdurige blootstelling aan antibiotica en langdurige blootstelling aan antibiotica. 333-336, 337 338. Een groot aantal factoren is van invloed op de verschillen in overdrachtsrisico's tussen de verschillende gezondheidsinstellingen, waaronder de demografische kenmerken (bijvoorbeeld verhoogde gevoeligheid voor infecties, type en verspreiding van inwonende middelen), de intensiteit van de zorg, blootstelling aan milieubronnen, verblijfsduur en de frequentie van interactie tussen patiënten/ingezetenen met elkaar en met HIV-patiënten. Deze factoren, evenals de organisatorische prioriteiten, doelstellingen en middelen, beïnvloeden hoe verschillende zorginstellingen de richtlijnen voor overdrachtspreventie aanpassen om aan hun specifieke behoeften te voldoen 315.316. De beslissingen voor het beheer van infectiebestrijding worden geïnformeerd door gegevens over institutionele ervaring/epidemiologie, trends in de gemeenschap en institutionele HAI's, lokale, regionale en nationale epidemiologie, en nieuwe infectieziekten. Verbrande wonden kunnen leiden tot optimale omstandigheden voor kolonisatie, infectie en overdracht van ziekteverwekkers; infectie veroorzaakt door brandwonden is een frequente oorzaak van morbiditeit en sterfte 320.339.340. Bij patiënten met een brandwond met > 30% van het totale lichaamoppervlakte (TBSA) is het risico van een invasieve brandwonde infectie bijzonder hoog. Infecties die voorkomen bij patiënten met brandwonden met > 30% TBSA worden gewoonlijk geassocieerd met het gebruik van invasieve middelen. Methicilline-gevoelige Het gebruik van hydrotherapieapparatuur is een belangrijk milieureservoir van gramnegatieve organismen. Het gebruik ervan voor brandbestrijding wordt ontmoedigd op basis van aangetoonde associaties tussen het gebruik van verontreinigde hydrotherapieapparatuur en besmettingen. Brandwonden en kolonisatie, evenals besmettingen met de bloedbaan, veroorzaakt door multi-drug-resistente P. aeruginosa 361, A. baumannii 362 en MRSA 352, zijn geassocieerd met hydrotherapie; de voorkeur gaat uit naar het verwijderen van brandwonden in operatiekamers. Voortbouwing in brandwonden, met name vroegtijdige excisie en ententing van brandwonden, gebruik van actuele antibiotica, en instelling van vroegtijdige enterale voeding, hebben geleid tot verminderde infectieuze complicaties. Er is geen overeenstemming over de meest effectieve infectiebestrijdingspraktijken om overdracht van besmettingen naar en van patiënten met ernstige brandwonden te voorkomen (bijvoorbeeld single-bed rooms 358, laminar flow 363 en hoge efficiëntie fijne luchtfiltratie 360 of het handhaven van brandwonden in een aparte eenheid zonder blootstelling aan patiënten of apparatuur uit andere eenheden 364). Er is ook onenigheid over de noodzaak en aard van barrièrevoorzorgsmaatregelen voor routinematige verzorging van brandpatiënten. Een terugwerkende studie toonde de effectiviteit en de kostenefficiëntie aan van een vereenvoudigd barrière isolatieprotocol voor wondkolonisatie, waarbij de nadruk wordt gelegd op handwassing en het gebruik van handschoenen, caps, maskers en plastic ondergoedschorten (in plaats van isolatiejurken) voor direct contact met 365 patiënten. Er is echter geen onderzoek gedaan naar de meest effectieve combinatie van infectiebestrijdingsvoorzorgsmaatregelen voor gebruik in brandinstellingen. Nauwe fysieke contacten tussen gezondheidspersoneel en baby's en jonge kinderen (b.v. knuffelen, voeden, spelen, wisselende vuile luiers en het schoonmaken van overvloedige ongecontroleerde ademhalingsafscheidingen) bieden overvloedige mogelijkheden voor overdracht van besmettelijk materiaal. Dergelijke factoren omvatten co-bedden 380 en kangoeroeverzorging 381 die de kans op blootstelling van de huid tegen de huid kunnen vergroten bij respectievelijk meerlingzuigende baby's aan elkaar en hun moeders; hoewel infectierisico' s kunnen worden verminderd onder baby's die kangoeroeverzorging 382 krijgen. Kinderen die naar de kinderverzorgingscentra gaan 383,384 en kinderen rehabiliteren 385 kunnen de totale belasting van de antibioticaresistentie verhogen (bijvoorbeeld door bij te dragen aan het reservoir van met de gemeenschap geassocieerde MRSA). De patiënten in chronische zorgvoorzieningen kunnen een verhoogde mate van kolonisatie met resistente GNB's hebben en kunnen bronnen zijn van resistente organismen voor acute zorginstellingen 50. Bij onderzoek naar de epidemiologie van HAI's bij kinderen is gebleken dat er bij deze populatie sprake is van een unieke infectiebeperking 63,64, dat bij kinderen intensive care-eenheden (PICU) en de laagste geboortegewichts baby's in de hoogrisicokwekerij (HRN) die in het NNIS-systeem worden gecontroleerd, sprake is van een hoog percentage met centraal veneuze katheter geassocieerde bloedstroominfecties 64.320. Bovendien is er een hoge verspreiding van gemeenschapsinfecties onder gehospitaliseerde baby's en jonge kinderen die nog niet immuun zijn geworden, hetzij door vaccinatie, hetzij door natuurlijke besmetting. De gezondheidszorg wordt verstrekt in verschillende omgevingen buiten ziekenhuizen, waaronder voorzieningen voor langdurige zorg (LtCF) (b.v. verzorgingstehuizen), woningen voor ontwikkelingsgehandicapten, voorzieningen voor de gezondheidszorg, herstelcentra en hospice 392. Daarnaast kan gezondheidszorg worden verstrekt in niet-gezondheidszorginstellingen, zoals werkplekken met klinieken voor arbeidsgezondheidszorg, volwassenendagverblijven, geassisteerde woonvoorzieningen, daklozenhuizen, gevangenissen, schoolklinieken en ziekenhuizen. Elk van deze voorzieningen heeft unieke omstandigheden en bevolkingsrisico's om rekening mee te houden bij het ontwerpen en uitvoeren van een infectiebestrijdingsprogramma. Hieronder worden verschillende van de meest voorkomende situaties en specifieke uitdagingen besproken. De LCTF's zijn verschillend van andere zorginstellingen, omdat oudere patiënten met een verhoogd risico op infectie in één instelling worden ondergebracht en gedurende langere tijd in de faciliteit verblijven; voor de meeste bewoners is het hun thuisland. Een atmosfeer van de gemeenschap wordt gestimuleerd en bewoners delen gemeenschappelijke eet- en leefgebieden, en deelnemen aan verschillende activiteiten die door faciliteiten worden gesponsord 403,404. Aangezien bewoners vrij met elkaar in contact treden, is de beheersing van overdracht van besmetting in deze omgeving uitdagend 405. Residenten die zijn gekoloniseerd of besmet met bepaalde micro-organismen zijn in sommige gevallen beperkt tot hun kamer. Echter, vanwege de psychosociale risico's verbonden aan een dergelijke beperking, is het aanbevolen om psychosociale behoeften in evenwicht te brengen met de infectiebestrijdingsbehoeften in de LTCF-omgeving. Gedocumenteerde LTCF-uitbraken zijn veroorzaakt door verschillende virussen (bijvoorbeeld, influenzavirus 35,, nonovirus 414, adenovirus 414, norovirus 278, 279 275, 281) en bacteriën (e.g. S. pneumoniae 1977,198, andere MDRO's, en Clostridium difficile 416 ) Deze pathogenen kunnen leiden tot aanzienlijke morbiditeit en sterfte en verhoogde medische kosten; snelle opsporing en toepassing van effectieve controlemaatregelen zijn noodzakelijk. Bij LTCF-bewoners is sprake van een verhoogd risico op besmetting 395.417,418. De leeftijdsgebonden afname van de immuniteit kan invloed hebben op de reacties op vaccinaties tegen influenza en andere infectieuze stoffen, en kan de gevoeligheid voor tuberculose verhogen. Immobiliteit, incontinentie, dystoxiciteit, onderliggende chronische ziekten, slechte functionele status en leeftijdsgebonden huidveranderingen verhogen de gevoeligheid voor infecties met urinaire, ademhalings- en cutane en weke delen van de huid, terwijl ondervoeding de wondgenezing kan belemmeren. De centres for Medicare and Medicaid Services (CMS) hebben regels opgesteld voor de preventie van besmetting bij LTCF's 437. De benaming LTCF is van toepassing op een veelzijdige groep van woonomgevingen, van instellingen voor de ontwikkeling van gehandicapten tot verzorgingshuizen voor bejaarden en kinderdagverblijven. Verpleeghuizen voor ouderen domineren numeriek en vertegenwoordigen vaak langdurige zorg als een groep van voorzieningen. Ongeveer 1,8 miljoen Amerikanen wonen in de 16500 verzorgingshuizen van het land. 396 Schattingen van HAI-tarieven van 1,8 tot 13,5 per 1000 verblijfsdagen zijn gemeld met een bereik van 3 tot 7 per 1000 verblijfsdagen in de meer rigoureuze studies. De infrastructuur beschreven in het Department of veteranen Affairs verpleegkundigen home care units is een veelbelovend voorbeeld voor de ontwikkeling van een nationaal HAI-bewakingssysteem voor LTCF 402. Omdat inwoners van LTCF's vaak in het ziekenhuis worden opgenomen, kunnen zij ziekteverwekkers tussen LTCF's en zorginstellingen waar zij zorg 8 krijgen, overdragen. Dit geldt ook voor patiënten met langdurige zorg voor kinderen. Kinderen met chronische zorg zijn geassocieerd met het importeren van extended-spectrum cephalosporine-resistente, gram-negatieve bacillen in één Picu 50. Kinderen uit kinderherintegratie-eenheden kunnen bijdragen aan het reservoir van met de gemeenschap geassocieerde MRSA 385,. # I.D.2b. Ambulatoire zorg. Er zijn weinig gegevens over de risico's van HAI's in ambulante zorginstellingen, met uitzondering van hemodialysecentra 18.444.445. De overdracht van besmettingen in de poliklinieken is in drie publicaties besproken. Goodman en Salomo hebben 53 clusters van infecties samengevat die geassocieerd zijn met de polikliniek van 1961-1990 446. In totaal werden 29 clusters geassocieerd met de gemeenschappelijke bronoverdracht van besmette oplossingen of apparatuur, 14 met de overdracht van persoon tot persoon van of waarbij gezondheidspersoneel betrokken was, en 10 met de overdracht van lucht- of druppels tussen patiënten en werknemers in de gezondheidszorg. Transmissie van door bloed overgedragen pathogenen (d.w.z.Hepatitis B en C-virussen en, zelden, HIV) bij uitbraken, soms waarbij honderden patiënten betrokken waren, is nog steeds in ambulante situaties. Samengevat 454. In de afgelopen tien jaar is de bevalling in de Verenigde Staten verschoven van het acute, intramurale ziekenhuis naar een verscheidenheid van ambulante en community-based instellingen, waaronder thuis. Ambulatoire zorg wordt verstrekt in ziekenhuis-based poliklinieken, non-hospital-based klinieken en artsenkantoren, openbare gezondheidsklinieken, vrijstaande dialysecentra, ambulante operatiecentra, spoedcentra, en vele andere. In 2000 waren er 83 miljoen bezoeken aan poliklinieken in ziekenhuizen en meer dan 823 miljoen bezoeken aan artsenbureaus 442; ambulante zorg zorgt nu voor de meeste patiënten die het gezondheidszorgsysteem tegenkomen 443. In deze omstandigheden is het moeilijk om de richtlijnen voor de overdracht aan te passen, omdat patiënten gedurende langere tijd in gemeenschappelijke gebieden verblijven die wachten op de toelating tot het ziekenhuis, het examen of de behandelingsruimte, en de infectiepatiënten niet onmiddellijk kunnen worden erkend. Er is melding gemaakt van de overdracht van M.tuberculose en mazelen via de lucht in ambulante omgevingen, de meest voorkomende noodafdelingen. Er is melding gemaakt van 34.127.446.448. Het virus van Measles werd overgedragen in artsenkantoren en andere poliklinieken in een periode waarin de vaccinatiepercentages laag waren en de uitbraken van mazelen in de gemeenschap regelmatig 34.122.458. Het virus van Rusella is overgedragen in de polikliniek 33. Er zijn geen gepubliceerde rapporten over de overdracht van varicella in de poliklinisch omgeving. In de oogheelkundige omgeving is adenovirus type 8 epidemie keratoconjunctivitis overgedragen via onvolledige desinfecterende oogheelheelkundige apparatuur en/of van gezondheidswerkers naar patiënten, vermoedelijk door besmette handen 17.446.448,. Als de overdracht in de poliklinieken moet worden voorkomen, is screening op potentieel infectieuze symptomen en asymptomatische individuen noodzakelijk bij het begin van de eerste patiënt. Bij identificatie van een potentieel infectieuze patiënt, bij de uitvoering van preventiemaatregelen, waaronder onmiddellijke scheiding van potentieel infectieuze patiënten en toepassing van passende controlemaatregelen (b.v. ademhalingshygiëne/cough Etiquette en Transmission Based Prequireds) kan overdrachtsrisico's verminderen 9,12. Transmissie van MRSA en VRE in poliklinische settings is niet gemeld, maar de associatie van CA-MRSA in medisch personeel dat werkzaam is in een polikliniek met besmetting met het milieu van de CA-MRSSA in die kliniek, suggereert de mogelijkheid van overdracht van patiënten met deze instelling. De belangrijkste overdrachtsrisico's voor thuiszorg zijn afkomstig van een infectieuze zorgverlener of verontreinigde apparatuur; de providers kunnen ook tijdens thuisbezoeken worden blootgesteld aan een besmettelijke patiënt. Aangezien thuiszorg door een beperkt aantal mensen wordt verzorgd in instellingen zonder meerdere patiënten of gedeelde apparatuur, wordt het potentiële reservoir van pathogenen verminderd. Besmettingen van thuiszorgverleners, die een gevaar kunnen opleveren voor thuiszorgpatiënten, zijn onder andere infecties die via de lucht of druppels worden overgedragen (bijvoorbeeld waterpokken, tuberculose, influenza) en huidbesmettingen (bijvoorbeeld scabies 69 en luizen) en infecties (bijvoorbeeld impetigo) die via direct of indirect contact worden overgedragen. Er zijn geen gegevens gepubliceerd over indirecte overdracht van MDRO's van thuiszorgpatiënten naar een andere patiënt, hoewel dit theoretisch mogelijk is indien verontreinigde apparatuur wordt overgebracht van een geïnfecteerde of kolonisatiepatiënten en die bij een andere patiënt worden gebruikt. VISA of VNSA voor andere ontvangers van thuiszorg, thuiszorg kan ook bijdragen aan antibioticaresistentie; een evaluatie van het gebruik van poliklinisch vancomycine vond dat 39% van de ontvangers het antibioticum niet kreeg volgens de aanbevolen richtlijnen 477. Bij patiënten van alle leeftijden met acute en chronische aandoeningen wordt thuiszorg verleend. De omvang van de dienstverlening varieert van de hulpverlening bij dagelijkse en fysieke en beroepsmatige behandelingen tot de behandeling van wonden, infuustherapie en chronische ambulante peritoneale dialyse (CARD). De incidentie van besmettingen bij thuiszorgpatiënten, anders dan die welke verband houden met infusietherapie, is echter niet goed bestudeerd. Er zijn echter gegevens verzameld en berekend over besmettingscijfers bij patiënten met een centraal veneuze katheter-geassocieerde bloedstroombesmetting bij patiënten die thuis-infusietherapie krijgen en voor het risico op bloedcontact via percutane of mucoviscale blootstelling, waaruit blijkt dat er bewaking kan worden uitgevoerd in deze setting 475. Er zijn ontwerpde definities ontwikkeld voor thuiszorginfecties voor infecties die geassocieerd zijn met bloedstroom. Hoewel de meeste bureaus voor thuiszorg beleid en procedures toepassen om de overdracht van organismen te voorkomen, is de huidige aanpak gebaseerd op de aanpassing van de richtlijn van 1996 voor isolatievoorzorgsmaatregelen in ziekenhuizen 1 en andere professionele richtlijnen 478,479. Dit probleem is zeer problematisch geweest in de thuiszorgindustrie en de praktijk is inconsistent geweest en vaak niet op feiten gebaseerd. Zo blijven veel bureaus voor thuisgezondheidszorg de "verzorgingszaktechniek" in acht nemen, een praktijk die het gebruik voorschrijft van barrières tussen de verzorgingszak en het milieuoppervlak in huis 480. Hoewel thuis niet altijd schoon mag lijken, wordt het gebruik van barrières tussen twee niet-kritieke oppervlakken in twijfel getrokken. Opportunites bestaan om onderzoek te doen in huiszorg met betrekking tot besmettingsrisico's 483. Beide instellingen kunnen suboptimale kenmerken hebben, zoals overvolle omstandigheden en slechte beademing. Economische kansarmen die chronische ziekten en gezondheidsproblemen kunnen hebben met betrekking tot alcoholisme, het gebruik van geneesmiddelen voor injectie, slechte voeding en/of ontoereikende onderdak krijgen vaak hun primaire zorg op plaatsen zoals deze 484. Besmettelijke ziekten met een bijzondere zorg voor de overdracht zijn tuberculose, scabies, luchtweginfecties (bijvoorbeeld N. meningitides, S. pneumonie), seksuele overdraagbare en door het bloed overgedragen ziekten (bijvoorbeeld HIV, HBV, HCV, syfilis, gonorroe), hepatitis A-virus (HAV), diareale middelen zoals Norovirus, en door voedsel overgedragen ziekten Bij patiënten met een aangeboren primaire immuuntekort of een verworven ziekte (b.v. door behandeling veroorzaakte immuuntekorten) loopt men een verhoogd risico op talrijke soorten infecties tijdens de behandeling en kan men zich in de gehele gezondheidszorg bevinden. De specifieke gebreken van het afweersysteem bepalen de soorten infecties die het meest waarschijnlijk zullen worden opgelopen (bijvoorbeeld virusinfecties worden geassocieerd met T-cellendefecten en schimmel- en bacteriële infecties komen voor bij patiënten die neutropenisch zijn). Als algemene groep kunnen immuungecompromitteerde patiënten in dezelfde omgeving worden verzorgd als andere patiënten; het is echter altijd raadzaam om de blootstelling aan andere patiënten met overdraagbare infecties zoals influenza- en andere ademhalingsvirussen te minimaliseren 499,500. Het gebruik van intensievere chemotherapieschema's voor de behandeling van leukemie bij kinderen kan gepaard gaan met langdurige perioden van neutropenie en onderdrukking van andere componenten van het afweersysteem, waardoor het infectierisico wordt verlengd en de bijkomende voorzorgsmaatregelen voor bepaalde groepen kunnen worden verhoogd. 503,504, inflammatoire darmziekte 505, immuunonderdrukte patiënten zullen waarschijnlijk ruimer verspreid worden over een gezondheidszorgfaciliteit in plaats van gelokaliseerd naar afzonderlijke patiënteneenheden (bijvoorbeeld hematologie-oncologie). Naast het diagnosticeren en behandelen van acute ziekten biedt de patiënt in dit soort voorzieningen de mogelijkheid om aanbevolen vaccinaties en een screen te leveren voor besmetting met M. tuberculose naast de diagnose en behandeling van acute ziekten 498. Aanbevolen maatregelen ter bestrijding van besmetting in deze niet-traditioneel voor de gezondheidszorg aangewezen gebieden zijn dezelfde als voor andere ambulante zorginstellingen. Daarom moeten deze instellingen worden uitgerust om de standaardvoorzorgsmaatregelen en, indien aangegeven, op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen in acht te nemen. # I.E. Transmissierisico's geassocieerd met speciale patiëntenpopulaties Naarmate nieuwe behandelingen voor complexe ziekten ontstaan, moeten unieke problemen met de infectiebestrijding in verband met speciale patiëntenpopulaties worden aangepakt. Uit gepubliceerde gegevens blijkt dat patiënten met een allogene HSCT in een beschermend milieu moeten worden geplaatst 15,157,158. Er zijn ook drie richtlijnen ontwikkeld die tegemoet komen aan de speciale eisen van deze immuungecompromitteerde patiënten, waaronder het gebruik van antimicrobieel profylaxe- en technische controles voor het creëren van een beschermende omgeving voor de preventie van infecties veroorzaakt door Aspergillus spp. en andere milieuschimmels 11,14,15. Naarmate intensievere chemotherapieschema's worden toegepast in combinatie met langdurige periodes van neutropenie of transplant-versus-hostziekte, moeten de risicoperiode en de duur van de milieubescherming worden verlengd tot na de traditionele 100 dagen 508. # I.E.2 Cystische fibrosepatiënten. Bij patiënten met cystische fibrose (CF) is speciale aandacht nodig bij het ontwikkelen van richtlijnen voor infectiebestrijding. In vergelijking met andere patiënten hebben CF-patiënten aanvullende bescherming nodig om overdracht van apparatuur voor besmette ademhalingstherapie te voorkomen. Bij patiënten met CF' s, zoals Burkholderia Cepacia complex en P. aeruginosa 464,465.514.515, is een unieke klinische en prognostische betekenis. Bij patiënten met CF, is de infectie met B. Cepacia geassocieerd met verhoogde morbiditeit en sterfte, terwijl de vertraagde verwerving van chronische P. aeruginosa- infectie geassocieerd kan worden met een verbeterde klinische uitkomst op lange termijn 519520. Bij kinderen 517 en volwassenen 521 met CF in de gezondheidszorg 464.522, tijdens verschillende sociale contacten 523, met name in kampen voor patiënten met CF 524, en onder broers en zussen met CF 525. Succesvolle maatregelen ter bestrijding van besmetting die worden gebruikt om de overdracht van ademhalingsafscheidingen te voorkomen zijn onder andere de scheiding van patiënten met CF in de ziekenhuis- en ambulante omgeving (met inbegrip van het gebruik van privé-kamers met aparte douches), de milieudesinfectie van oppervlakken en apparatuur die besmet zijn met ademhalingsafscheidingen, de verwijdering van groepsbehandelingen op de borst en de verwijdering van CF-kampen 97,526. De Cystische Fibrosis-stichting heeft een consensusdocument gepubliceerd met op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor infectiebestrijdingspraktijken voor CF-patiënten 20. I.F.1 Gentherapie is geprobeerd met behulp van een aantal verschillende virusvectoren, waaronder niet-herkauwende retrovirussen, adenovirussen, adeno-geassocieerde virussen en replicatie-competente stammen van poxvirussen. Onverwachte ongewenste voorvallen hebben de verspreiding van protocollen voor gentherapie beperkt. De infectieuze gevaren van gentherapie zijn op dit moment theoretisch, maar vereisen nauwgezete bewaking vanwege het mogelijke optreden van in-vivo-herkauwende virussen en het ontstaan van een overdraagbare genetisch gemodificeerde pathogeen. De grootste zorg is het gebruik van replicatie-competente virussen, met name vaccinia. Vanaf het tijdstip van publicatie hebben geen rapporten de overdracht van een vectorvirus van een gentherapie die aan een ander individu wordt ontvangen beschreven. Het potentiële gevaar van overdracht van infectieuze pathogenen via biologische producten is een klein, maar altijd aanwezig risico, ondanks de screening van donoren. Gerapporteerde besmettingen overgedragen door transfusie of transplantatie omvatten West-Nijl Virus infectie 530 cytomegalovirus infectie 531, Creutzfeldt-Jacob ziekte 230, hepatitis C 532, infecties met Clostridium spp. 533 en groep A streptococcus 534, malaria 535, babesiose 536, Chagas ziekte 537, lymfcytische cholimomeningitis 538, en rabies 539,540. Daarom is het belangrijk om te overwegen de ontvangst van biologische producten bij de evaluatie van patiënten op mogelijke bronnen van besmetting te overwegen. De transplantatie van niet-humane cellen, weefsels en organen in de mens kan leiden tot zoönoseverwekkers. De overdracht van bekende zoönoses (bijvoorbeeld trichinose uit varkens weefsel) is een zorg, maar ook de mogelijkheid dat transplantatie van niet-humane cellen, weefsels of organen kan leiden tot eerder onbekende zoönoses (xenozoönoses) naar immuunonderdrukte mensen. Potentiële infecties die bij transplantatie van varkensorganen zouden kunnen worden begeleid, zijn beschreven 541. Richtlijnen van de Amerikaanse Volksgezondheiddienst hebben betrekking op veel infectieziekten en infectiebestrijdingsproblemen rond het zich ontwikkelende gebied van xenotransplantatie, 542 werkzaamheden op dit gebied zijn aan de gang. De zorgorganisaties kunnen aantonen dat zij zich inzetten voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen door de infectiebestrijding in de doelstellingen van de patiënten- en arbeidsveiligheidsprogramma's van de organisatie op te nemen. Een infrastructuur die de naleving van de standaard- en transmission-based foreigns 434.548.549 ondersteunt en controleert, zal de vervulling van de opdracht van de organisatie vergemakkelijken en het bereiken van de doelstelling van de Gezamenlijke Commissie voor de erkenning van de veiligheid van patiënten door de gezondheidszorg om HAI's te verminderen. Beleid en procedures die uitleggen hoe standaard- en transmission-based precursies worden toegepast, met inbegrip van systemen die worden gebruikt om informatie over patiënten met potentieel overdraagbare infectieuze stoffen te identificeren en te communiceren, zijn van essentieel belang om het succes van deze maatregelen te garanderen en kunnen verschillen naar gelang van de kenmerken van de organisatie. Een belangrijke administratieve maatregel is het verstrekken van fiscale en personele middelen voor het handhaven van infectiebestrijding en gezondheidsprogramma's op het werk die inspelen op nieuwe behoeften. Specifieke componenten zijn onder andere bed- en bed- en bed- en infectiepreventie en -controle professionele (ICP) personeelsniveaus 552, het opnemen van IVP's in bouw- en ontwerpbeslissingen 11, klinische microbiologie laboratoriumsteun 553,554, adequate benodigdheden en apparatuur met inbegrip van faciliteitsventilatiesystemen 11, het controleren van de naleving 555, het evalueren en corrigeren van systeemfouten die bijdragen aan de overdracht 556,557, en het verstrekken van feedback aan gezondheidspersoneel en hoge administrateurs 434.548.54958. De positieve invloed van institutionele leiding is herhaaldelijk aangetoond in studies naar de naleving van de aanbevolen hand- en hygiënepraktijken van HPC's (1777,434.548,5495). Sinds de publicatie van deze oriëntatiestudie zijn de verantwoordelijkheden van de ICP's in verhouding tot de toenemende complexiteit van het gezondheidszorgsysteem, de patiëntenpopulaties en het toenemende aantal medische procedures en hulpmiddelen die in alle soorten gezondheidszorgomgevingen worden gebruikt, uitgebreid.De reikwijdte van de werkzaamheden van de ICP's is voor het eerst beoordeeld in 1982 door de Certificeringsraad voor infectiebestrijding (CBIC) en is sindsdien om de vijf jaar opnieuw beoordeeld. De bevindingen van deze taakanalyses zijn gebruikt voor de ontwikkeling en actualisering van het Infection Control Certification Examination, dat in 1983 voor het eerst werd aangeboden. Bij elk onderzoek blijkt dat de rol van het ICP toeneemt in complexiteit en reikwijdte, afgezien van de traditionele infectiebestrijdingsactiviteiten in acute zorginstellingen. 3. voorbereidingsplanning voor jaarlijkse uitbraken van griep, pandemie-influenza, SARS, aanvallen op biowapenen; 4. controle op de naleving van bepaalde infectiebestrijdingspraktijken; 5. toezicht op de risicobeoordeling en uitvoering van preventiemaatregelen in verband met bouw en renovatie; 6. preventie van overdracht van MDRO's; 7. evaluatie van nieuwe geneesmiddelen die in verband kunnen worden gebracht met verhoogde infectierisico's; b.v. intraveneus infuusmateriaal; 8. communicatie met het publiek, het personeel van de faciliteit en de nationale gezondheidsdiensten met betrekking tot problemen op het gebied van infectiebestrijding; en 9. deelname aan lokale en multicentrische onderzoeksprojecten 434.549,552,558,573,574. Geen van de CBIC-functieanalyses had betrekking op specifieke personeelsbehoeften voor de geïdentificeerde taken, hoewel de enquêtes informatie over de gewerkte uren omvatten; het onderzoek van 2001 omvatte het aantal ICP's dat in de responsfaciliteiten 558 was toegewezen. In de literatuur is overeengekomen dat 1 ICP per 250 acute zorgbedden niet langer toereikend is om aan de huidige behoeften aan infectiebestrijding te voldoen; een Delphi-project dat de personeelsbehoeften van infectiebestrijdingsprogramma's in de 21ste eeuw heeft beoordeeld, heeft geconcludeerd dat een verhouding van 0,8 tot 1,0 ICP per 100 bezette acute zorgbedden een passend niveau is voor personeel 552. Een onderzoek onder deelnemers aan het National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) systeem vond de gemiddelde dagelijkse telling per ICP was 115 316. De resultaten van andere onderzoeken waren vergelijkbaar: 3 per 500 bedden voor grote acute zorginstellingen, 1 per 150-250 bedden in langdurige zorgvoorzieningen, en 1,56 per 250 bedden in kleine landelijke ziekenhuizen 573,575. gezondheidszorgsysteem, hulpmiddelen die beschikbaar zijn om personeel te helpen bij het uitvoeren van essentiële taken (bijvoorbeeld elektronische tracking en laboratoriumondersteuning voor bewaking) en unieke of dringende behoeften van de instelling en de gemeenschap 552. Bovendien is er een passende opleiding nodig om de kwaliteit van het uitgevoerde werk te optimaliseren. Verschillende administratieve factoren kunnen van invloed zijn op de overdracht van infectieuze stoffen in de gezondheidszorg: institutionele cultuur, individueel gedrag van werknemers en werkomgeving. Elk van deze gebieden is geschikt voor het toezicht op de prestaties en voor opname in de veiligheidsdoelstellingen van de organisatie. 543,544.546.565. II.A.1.a.De reikwijdte van de werkzaamheden en de personeelsbehoeften van de deskundigen op het gebied van infectiebestrijding. De effectiviteit van bewakings- en controleprogramma's ter voorkoming van nosocomiale infecties in ziekenhuizen in de Verenigde Staten is beoordeeld door de CDC via het onderzoek naar de werkzaamheid van Nosocomial Infection Control (SENIC-project) uitgevoerd 1970-76 566. In een representatieve steekproef van Amerikaanse algemene ziekenhuizen, die met een opgeleide infectiebestrijdingsarts of microbioloog betrokken bij een infectiebestrijdingsprogramma, en ten minste één infectiebestrijdingsverpleegkundige per 250 bedden, werd een 32% lager percentage van de onderzochte besmettingen in de bloedstroom (CVC- geassocieerde infecties, ventilator-compancianies, kathetor-related urinaire infecties, en operatieve infecties op de plaats van de plaats van de ziekte. Als er voldoende verplegend personeel aanwezig is, is het waarschijnlijker dat de infectiebestrijdingspraktijken, waaronder de hygiëne van de handen en de voorzorgsmaatregelen op basis van de transmissie, de juiste aandacht krijgen en correct en consequent worden toegepast 552. Een nationaal multicentrisch onderzoek heeft aangetoond dat er sterke en consistente omgekeerde relaties bestaan tussen verpleegkundigen en vijf negatieve resultaten bij medische patiënten, waaronder HAI's: infecties van de urinewegen en pneumonie 583. Bij verscheidene uitbraken in ziekenhuizen en langdurige zorginstellingen is aangetoond dat er sprake is van een verhoogde overdracht van het hepatitis C-virus in dialyse-eenheden 22,418,551. In de meeste gevallen, toen het personeel in het kader van een uitgebreide controle werd verbeterd, is het aantal uitbraken of de HAI afgenomen. In twee studies 590,596, de samenstelling van de verpleegkundigen ("pool" of "zweefende" vs) beïnvloedde het percentage primaire besmettingen in bloedstroom. Het aantal reguliere verpleegkundigen is afgenomen en de verplegers in het zwembad zijn toegenomen. De kritische rol van het klinische laboratorium voor de microbiologie in de infectiebestrijding en de epidemiologie in de gezondheidszorg wordt goed beschreven 553,554, en wordt ondersteund door de verklaring van de Anticipated Disease Society of America over de consolidatie van de klinische laboratoria voor de microbiologie gepubliceerd in 2001 5553. Het klinische laboratorium voor de microbiologie draagt bij aan het voorkomen van overdracht van besmettelijke ziekten in de gezondheidszorg door onmiddellijk epidemiologische belangrijke organismen op te sporen en te rapporteren, opkomende patronen van antibioticaresistentie aan te wijzen en te helpen bij de beoordeling van de effectiviteit van aanbevolen voorzorgsmaatregelen ter beperking van overdracht tijdens uitbraken 598. Uitbraken van besmettingen kunnen als eerste worden erkend door labourators 162. Healthcareorganisaties moeten de beschikbaarheid van de aanbevolen reikwijdte en kwaliteit van laboratoriumdiensten, een voldoende aantal goed opgeleide laboratoriumpersoneelsleden en systemen garanderen om epidemiologische belangrijke resultaten snel te kunnen doorgeven aan degenen die actie ondernemen (bijvoorbeeld providers van klinische zorg, infectiecontrolepersoneel, epidemiologen en infectieziekten). Het is belangrijk om per contract de aard van de diensten te specificeren (bijvoorbeeld periodieke instellingsspecifieke algemene gevoeligheidsverslagen) die nodig zijn om besmettingsbestrijding te ondersteunen. De toepassing van snelle diagnosetests ter ondersteuning van de klinische beslissingen, met inbegrip van de toepassing van controlemaatregelen voor het gebruik van vaccin- of chemische geneesmiddelen en het gebruik daarvan, en optimale benutting van het gebruik van laboratoriummiddelen. - Molecular typing, on-site of fordage, met het oog op het onderzoeken en controleren van de met de gezondheidszorg geassocieerde uitbraken 609. - Anti-microbiologisch onderzoek naar de gevoeligheid door middel van tests en interpretatie in overeenstemming met de huidige richtlijnen van het National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), bekend als het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) sinds 2005 602, voor de opsporing van opkomende resistentiepatronen 603,604 en voor de voorbereiding, analyse en verspreiding van periodieke cumulatieve gevoeligheidsrapporten. De microbioloog geeft richtsnoeren voor het beperken van snelle tests tot klinische situaties waarin snelle resultaten invloed hebben op beslissingen voor het behandelen van patiënten, alsook voor het toezicht op point-of-care-tests uitgevoerd door niet-laboratoriumpersoneel in de gezondheidszorg 617. - Detectie en snelle rapportage van epidemiologisch belangrijke organismen, met inbegrip van die welke aan openbare gezondheidsbureaus kunnen worden gemeld. - De uitvoering van een kwaliteitscontroleprogramma dat garandeert dat de testdiensten geschikt zijn voor de bedienden van de bevolking, en streng geëvalueerd op gevoeligheid, specificiteit, toepasbaarheid en haalbaarheid. - Deelname aan een multidisciplinair team voor het ontwikkelen en handhaven van een doeltreffend institutioneel programma voor het verstandig gebruik van antibiotica 618,619. Naar verluidt is het ontwerpen van een verpleger op een afdeling voor patiëntenzorg als liaison voor infectiebestrijding of als "link-verpleegkundige" een effectieve aanvulling op het verbeteren van de infectiebestrijding op het niveau van de eenheid 577-58 2. Dergelijke personen krijgen training in de elementaire infectiebestrijding en hebben regelmatig communicatie met de ICP's, maar behouden hun primaire rol als bed-verzorger op hun eenheden. De verbindingsgroep voor infectiebestrijding verhoogt het bewustzijn van infectiebestrijding op het niveau van de eenheid. Hij of zij is bijzonder effectief in de uitvoering van nieuwe beleidsmaatregelen of controleinterventies vanwege het rapport met personen op de eenheid, een begrip van eenheidsspecifieke uitdagingen en het vermogen om strategieën te bevorderen die het meest waarschijnlijk succesvol zijn in die eenheid. Deze functie is een aanvulling op, niet een vervanging van volledig opgeleide ICP's. Bovendien dient de liaison assimillage verpleegkundigen voor infectiebestrijding niet te worden meegeteld bij het overwegen van ICP-personeel. De auteurs van het rapport van het Instituut voor Geneeskunde, To Err is Human 543, erkennen dat de oorzaken van medische fouten veelzijdig zijn, maar benadrukken herhaaldelijk de cruciale rol van systeemfouten en de voordelen van een veiligheidscultuur. Er wordt een veiligheidscultuur gecreëerd door middel van 1. de acties die worden ondernomen om de veiligheid van patiënten en werknemers te verbeteren; 2. de betrokkenheid van werknemers bij de veiligheidsplanning; 3. de beschikbaarheid van passende beschermingsmiddelen; 4. de invloed van groepsnormen op acceptabele veiligheidspraktijken; en 5. het socialisatieproces van de organisatie voor nieuw personeel. Verschillende observationele studies hebben echter aangetoond dat de aanbevolen praktijken van gezondheidspersoneel 559, beperkt waren. De naleving van de universele voorzorgsmaatregelen varieerde van 43% tot 89% 641,642,6419,651.652. De mate van naleving was echter vaak afhankelijk van de praktijk die werd beoordeeld en, voor gebruik met de handschoen, van de omstandigheid waarin ze werden gebruikt. Het juiste gebruik van de handschoen varieerde van een laag van 15% 645 tot een hoog percentage van 82% 650. Er zijn echter 92% en 98% hechting met het gebruik van de handschoen is gemeld tijdens de arteriële inzameling en reanimatie van het bloedgas, respectievelijk procedures waarbij er aanzienlijke bloedcontacten kunnen zijn 643,656. De verschillen in de waargenomen naleving zijn gemeld tussen beroepsgroepen in dezelfde zorginstelling 641 en tussen ervaren en niet-ervaren beoefenaren 645. Bij onderzoeken van gezondheidspersoneel was de zelfrapportage hoger dan die gemeld in observatieonderzoeken. Bij verpleegkundigen en artsen is de toenemende ervaring een negatieve voorspeller van naleving 645651. Onderwijs om de naleving te verbeteren is de primaire ingreep die is onderzocht. Hoewel positieve veranderingen in kennis en houding zijn aangetoond 640.658, is er vaak beperkte of geen begeleidende verandering in het gedrag 642.644. Zelf gemelde handhaving is hoger in groepen die een educatieve interventie hebben ontvangen 630659. Onderwijsinterventies die opgenomen videotaping en prestatiefeedback waren succesvol in het verbeteren van de handhaving tijdens de studieperiode; het langetermijneffect van deze interventies is niet bekend 654.Het gebruik van videotape ook diende om systeemproblemen (bijvoorbeeld communicatie en toegang tot persoonlijke beschermingsmiddelen) te identificeren die anders misschien niet bekend waren. De veiligheid en de resultaten van de patiënten kunnen worden verbeterd door het verbeteren of creëren van organisatorische kenmerken binnen patiëntenzorgeenheden, zoals blijkt uit studies met therapeutische ICU's 622.623. Elk van deze factoren heeft een direct effect op de naleving van aanbevelingen voor de overdrachtspreventie 257. Meting van een institutionele veiligheidscultuur is nuttig voor het ontwerpen van verbeteringen in de gezondheidszorg 624.625. Verschillende onderzoeken in ziekenhuizen hebben een veiligheidscultuur gekoppeld aan de handhaving van veilige praktijken door werknemers en verminderde blootstelling aan bloed- en lichaamsvocht. Een onderzoek naar de hand hygiëne is tot de conclusie gekomen dat betere handhaving vereist dat de infectiebestrijding moet worden geïntegreerd in de veiligheidscultuur van de organisatie 561. Verschillende ziekenhuizen die deel uitmaken van het veterinaire gezondheidszorgsysteem, hebben specifieke maatregelen genomen voor het verbeteren van de veiligheidscultuur, waaronder mechanismen voor het rapporteren van fouten, het uitvoeren van een analyse van de oorzaak van problemen, het verstrekken van veiligheidsstimuli en het geven van werknemers........................................................................................................................................................... Het gebruik van technische controles en ontwerpconcepten voor installaties voor het verbeteren van de naleving wordt steeds interessanter. Terwijl de introductie van automatische wastafels een negatief effect had op de consequente handhaving van de handwas 660, het gebruik van elektronische bewaking en stemoproepen om gezondheidswerkers eraan te herinneren dat ze de hand hygiëne moeten uitvoeren, en de toegankelijkheid van handverzorgingsproducten moeten verbeteren, hebben ze bijgedragen tot een vermindering van de HAI's in één studie 661. Meer informatie is nodig over hoe de technologie de handhaving kan verbeteren. Het verbeteren van de naleving van infectiebestrijdingspraktijken vereist een veelzijdige aanpak waarbij zowel het individu als de werkomgeving voortdurend geëvalueerd worden 5595.561. Het gebruik van verschillende gedragstheorieën, zoals Kretzer en Larson, heeft tot de conclusie geleid dat een enkele interventie (bijvoorbeeld een handwascampagne of het plaatsen van nieuwe posters over voorzorgsmaatregelen voor overdracht) waarschijnlijk niet doeltreffend zou zijn bij het verbeteren van de naleving 662 van het personeel in de gezondheidszorg. Verbetering vereist dat de organisatorische leiding de preventie tot een institutionele prioriteit maakt en infectiebestrijdingspraktijken integreert in de veiligheidscultuur van de organisatie 561. Een recente beoordeling van de literatuur heeft uitgewezen dat verschillen in organisatorische factoren (bijvoorbeeld veiligheidsklimaat, beleid en procedures, onderwijs en opleiding) en individuele factoren (bijvoorbeeld kennis, perceptie van risico's, ervaring) bepalend waren voor de naleving van richtlijnen voor infectiebestrijding voor de bescherming tegen SARS en andere ademhalingsziekten 257. Surveillance is een essentieel hulpmiddel voor het opsporen van afzonderlijke patiënten of clusters van patiënten die besmet zijn of gekoloniseerd zijn met epidemiologisch belangrijke organismen (bijvoorbeeld gevoelige bacteriën zoals S. aureus, S. pyogenes of Enterobacter-Klebsiella spp; MRSA, VERE, en andere MDRO's; C. fiduciaire; RSV; het virus van influenza) waarvoor voorzorgsmaatregelen op basis van overdracht noodzakelijk zijn. Surveillance wordt gedefinieerd als de continue, systematische verzameling, analyse, interpretatie en verspreiding van gegevens over een gezondheidsgerelateerde gebeurtenis voor gebruik in de volksgezondheid om morbiditeit en sterfte te verminderen en de gezondheid te verbeteren 663. Het werk van Ignaz Semmelweis dat de rol van de overdracht van persoon tot persoon in puerperale sepsis beschrijft, is het eerste voorbeeld van het gebruik van bewakingsgegevens om de overdracht van infectieuze agenten te verminderen 664. De studie naar de werkzaamheid van Nosocomiale infectiebestrijding (SENIC) heeft uitgewezen dat verschillende combinaties van infectiebestrijdingspraktijken hebben geleid tot een verminderd percentage nosocomiale infecties op de plaats van de operatie, pneumonie, infecties van de urinewegen en bacteriën in ziekenhuizen voor acute zorg 566; surveillance was echter het enige element dat essentieel was voor het verminderen van alle vier de soorten HAI's. Hoewel een soortgelijk onderzoek niet is uitgevoerd in andere gezondheidszorginstellingen, is een rol voor bewaking en de noodzaak van nieuwe strategieën beschreven in LTCFs 3984.434.6696.670 en in thuiszorg. De essentiële elementen van een bewakingssysteem zijn: 1. gestandaardiseerde definities; 2. identificatie van patiëntenpopulaties met een risico voor infectie; 3. statistische analyse (bijvoorbeeld, risico-aanpassing, berekening van percentages met behulp van geschikte noemers, trendanalyse met behulp van methoden zoals statistische procescontrolekaarten); en 4. feedback van resultaten naar de primaire zorgverleners. Gegevens die worden verzameld door middel van bewaking van risicopopulaties, gebruik van hulpmiddelen, procedures en/of locatie van installaties (bijvoorbeeld ICU's) zijn nuttig voor het opsporen van transmissietrends. De voorkeur werd gegeven aan gerichte bewaking op basis van de hoogste risicogebieden of patiënten in plaats van de voor de gehele faciliteit geldende bewaking voor het meest effectieve gebruik van middelen 673.676. De bewaking van bepaalde epidemiologisch belangrijke organismen kan echter in de gehele Unie nodig zijn. De bewakingsmethoden zullen zich blijven ontwikkelen naarmate de gezondheidszorgsystemen veranderen 392.677 en de gebruiksvriendelijke elektronische hulpmiddelen meer beschikbaar komen voor elektronische opsporing en trendanalyse 674.678,679. De mensen met ervaring op het gebied van epidemiologie en infectiebestrijding in de gezondheidszorg moeten worden betrokken bij het selecteren van softwarepakketten voor gegevensaggregatie en -analyse om te verzekeren dat aan de behoefte aan efficiënte en nauwkeurige bewaking van HAI's zal worden voldaan. Effectieve bewaking wordt steeds belangrijker naarmate wetgeving wordt aangenomen die publieke rapportage van HAI-percentages vereist, en staten werken aan het ontwikkelen van effectieve systemen ter ondersteuning van dergelijke wetgeving 680. Onderwijs en opleiding van het personeel in de gezondheidszorg zijn een voorwaarde om te garanderen dat het beleid en de procedures voor standaard- en transmission-based voorzorgsmaatregelen worden begrepen en toegepast.Het begrijpen van de wetenschappelijke beweegredenen voor de voorzorgsmaatregelen zal ervoor zorgen dat de procedures correct worden toegepast, evenals het veilig wijzigen van de voorzorgsmaatregelen op basis van veranderende behoeften, middelen, of gezondheidszorginstellingen 14,655. In één studie werd de kans dat de ontwikkeling van de SARS door de HIV-remmers werd bevorderd, sterk geassocieerd met minder dan 2 uur training voor infectiebestrijding en een gebrek aan inzicht in de procedures voor infectiebestrijding 689. Onderwijs over de belangrijke rol van vaccins (bijvoorbeeld influenza, mazelen, varicella, pertussen, pneumokokken) bij de bescherming van het personeel in de gezondheidszorg, hun patiënten en familieleden kan bijdragen tot een verbetering van de vaccinatiepercentages. Onderwijs over de principes en praktijken ter voorkoming van overdracht van besmettelijke personen moet tijdens de opleiding in de gezondheidssector worden gegeven aan iedereen die in de gelegenheid is om contact op te nemen met patiënten of met medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld verpleegkundigen en artsen); therapeuten en technici, waaronder ademhalings-, lichamelijke-, arbeids-, radio- en cardiologiepersoneel; flebotomisten; personeel voor huishoudelijk en onderhoud; en studenten); in de gezondheidsvoorzieningen worden gewoonlijk op het ogenblik van de oriëntatie onderwijs en scholing op het gebied van standaard- en transmissiemiddelen verstrekt en moeten zij zo nodig worden herhaald voor het behoud van de bekwaamheid; bij de herziening van beleidsmaatregelen en -procedures of wanneer er een speciale omstandigheid is, zoals een uitbarsting die een wijziging van de huidige praktijk of de vaststelling van nieuwe aanbevelingen vereist; onderwijs- en opleidingsmateriaal en -methoden die aangepast zijn aan het niveau van verantwoordelijkheid, individuele leergewoonten en taalbehoeften, kunnen de leerervaring 658, verbeteren. Onderwijsprogramma's voor gezondheidspersoneel zijn gepaard gegaan met een aanhoudende verbetering van de naleving van best practices en een daarmee samenhangende vermindering van de apparaatgebonden HAI's in onderwijsinstellingen en niet-onderwijzende instellingen 639,703 Verschillende studies hebben aangetoond dat, naast gerichte onderwijsactiviteiten ter verbetering van specifieke praktijken, periodieke evaluatie en feedback van de kennis van de HCW's, en het naleven van aanbevolen praktijken noodzakelijk zijn om de gewenste veranderingen te realiseren en de behoeften aan permanente educatie te identificeren 562, doeltreffendheid van deze aanpak voor isolatiepraktijken is aangetoond voor de controle op RSV 116,684. De patiënten, de familieleden en de bezoekers kunnen partners zijn bij het voorkomen van besmettingen in de gezondheidszorg 9,42. Informatie over standaardvoorzorgsmaatregelen, met name handverzorging, ademhalingshygiëne/hoest etiquette, vaccinatie (met name tegen griep) en andere routinematige infectiepreventiestrategieën kunnen worden opgenomen in informatiemateriaal voor patiënten dat wordt verstrekt bij toelating tot de gezondheidszorg. Aanvullende informatie over transmission-based voorzorgsmaatregelen kan het beste worden verstrekt op het moment dat ze worden gestart. Fact sheets, pamfletten en ander gedrukt materiaal kan informatie bevatten over de redenen voor de aanvullende voorzorgsmaatregelen, risico's voor huishoudelijk personeel, kamertoewijzing voor transfer-based voorzorgsmaatregelen, uitleg over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen door HCD's en instructies voor het gebruik van dergelijke apparatuur door familieleden en bezoekers omvatten. Zulke informatie kan met name nuttig zijn in de thuisomgeving waar huishoudelijk personeel vaak de primaire verantwoordelijkheid heeft voor het naleven van aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken. De effectiviteit van de handverzorging kan worden verminderd met het type en de lengte van de nagels 5597.718719. In 2002 is aangetoond dat er meer pathogène organismen, met name gram-negatieve bacillen en gisten, op de nagels en in het subunguele gebied aanwezig zijn dan die met nagels 720.721. In 2002 heeft CDC/HICPAC aanbevolen (Categorie IA) dat kunstmatige vingernagels en extenders niet gedragen worden door gezondheidspersoneel dat contact heeft met patiënten met een hoge risico (bijvoorbeeld patiënten in ICU's, OR's) vanwege de associatie met uitbraken van gram-negatieve bacillus- en candidale infecties zoals bevestigd door moleculaire typering van isolaten 30,31.559,. De noodzaak om het dragen van kunstmatige vingernagels te beperken door alle gezondheidspersoneel die direct zorg verlenen aan patiënten of door artsen die contact hebben met andere risicogroepen (bijvoorbeeld oncologie, cystic fibrosepatiënten), is niet onderzocht, maar door sommige deskundigen 20. Er is minder bewijs dat de kwaliteit van de handverzorging wordt beïnvloed, hoewel de handbesmetting met potentiële pathogenen toeneemt met 559726, geen enkel onderzoek heeft deze praktijk gerelateerd aan de overdracht van HIV-patiënten. De term "handhygiène" omvat zowel het wassen met gewone of antiseptische zeep als het gebruik van producten op basis van alcohol (gel, spoel, schuim) die geen gebruik van water vereisen. Bij gebrek aan zichtbare vervuiling van de handen, worden goedgekeurde producten op basis van alcohol voor de ontsmetting van de handen de voorkeur gegeven boven antibiotica of gewone zeep en water vanwege hun superieure werking op micro-biociden, verminderde droging van de huid, en het gemak 559. Bij verbeterde handhygiènepraktijken is een aanhoudende daling van de incidentie van MRSA en VRE-besmettingen vooral in de ICU 56/1562 gecombineerd met de wetenschappelijke beweegredenen, indicaties, methoden en producten voor de handverzorging. De keuze van de PPE is gebaseerd op de aard van de interactie tussen de patiënt en/of de mogelijke wijze van overdracht. De richtsnoeren voor het gebruik van de PPE worden besproken in deel III. Een voorgestelde procedure voor het aanmaken en verwijderen van de PPE die besmetting van de huid of de kleding voorkomt, wordt gepresenteerd in de figuur. De aangewezen containers voor het gebruik van de wegwerp- of herbruikbare PPE dienen te worden geplaatst op een plaats die geschikt is voor verwijdering ter bevordering van de verwijdering en het inperken van verontreinigde materialen. De hygiëne van de handen is altijd de laatste stap na verwijdering en verwijdering van de PPE. In de volgende paragrafen worden de primaire toepassingen en methoden voor de selectie van dit materiaal belicht. De keuze van het type handschoen voor niet-operatief gebruik is gebaseerd op een aantal factoren, waaronder de taak die moet worden uitgevoerd, het verwachte contact met chemicaliën en chemische middelen, de gevoeligheid van latex, de grootte en het faciliteitsbeleid voor het creëren van een latexvrije omgeving 17, voor contact met bloed- en lichaamsvocht tijdens de niet-operatieve verzorging van de patiënt biedt een enkel paarhandschoenen over het algemeen echter een adequate barrièrebescherming 734. Er zijn aanzienlijke verschillen tussen de handschoenen, zowel de kwaliteit van het productieproces als de kwaliteit van het materiaal beïnvloeden hun barrièrewerking 735. Hoewel er weinig verschil is in de eigenschappen van de niet-gebruikte intacte handschoen 736, hebben de studies herhaaldelijk aangetoond dat vinylhandschoenen een hogere uitvalpercentages hebben dan latex-handschoenen bij het testen onder gesimuleerde en feitelijke klinische omstandigheden 731. Om deze reden is zowel de kwaliteit van het productieproces als de kwaliteit van het materiaal invloed op de barrièrewerking 735. Hoewel er weinig verschil is in de eigenschappen van de barrière van de ongebruikte intacte handschoen 736. Bij klinische procedures die handigheid vereisen en/of waarbij meer dan kort contact met de patiënt vereist is, kan het nodig zijn om de handschoen in meerdere maten op te slaan. Zwaardere, herbruikbare gebruikshandschoenen zijn bestemd voor niet-patiëntenzorgactiviteiten, zoals het hanteren of schoonmaken van verontreinigde apparatuur of oppervlakken 11,14.739. De handschoen wordt gebruikt om besmetting van de handen van het personeel in de gezondheidszorg te voorkomen wanneer 1. anticiperen op direct contact met bloed- of lichaamsvocht, slijmvliezen, non-intacte huid en andere potentieel besmettelijke stoffen; 2. direct contact hebben met patiënten die gekoloniseerd zijn of besmet zijn met ziekteverwekkers die via de contactroute overgedragen worden, zoals VRE, MRSA, RSV 559,727,728; of 3. zichtbaar of mogelijk besmet zijn met apparatuur voor patiëntenzorg en omgevingsoppervlakken 72.73,559. De handschoen kan zowel patiënten als gezondheidspersoneel beschermen tegen blootstelling aan besmette stoffen die aan de handen kunnen worden gedragen 73. De mate waarin de handschoen het personeel in de gezondheidszorg beschermt tegen overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen (bijvoorbeeld HIV, HBV, HCV) na een prik of een andere prik die de handspen doordringt is niet bekend. Tijdens de behandeling van de patiënt kan de overdracht van besmettelijke organismen worden verminderd door de principes van het werken van "schone" naar "vuile" te handhaven, de besmetting te beperken of te beperken tot oppervlakken die direct nodig zijn voor de verzorging van de patiënt. Het kan noodzakelijk zijn om tijdens de verzorging van één patiënt de handschoen te vervangen om kruisbesmetting van de plaatsen van het lichaam te voorkomen 5597. Het kan ook noodzakelijk zijn om de handschoen te vervangen als de interactie van de patiënt ook het aanraken van draagbare computerklavieren of andere mobiele apparatuur omvat die van kamer naar kamer wordt vervoerd. Het wegwerpen van de handschoen tussen de patiënten is noodzakelijk om overdracht van besmettelijk materiaal te voorkomen. Bij het dragen van een handschoen in combinatie met een andere PPE, worden ze als laatste aangedaan. De handschoen die om de pols zit, heeft de voorkeur voor gebruik met een isolatiejurk, omdat ze de handschoen bedekken en een betrouwbaarder continue barrière voor de armen, polsen en handen biedt. De handschoen die goed verwijderd wordt voorkomt de besmetting van de hand (Figuur). De handverzorging na verwijdering van de handschoen zorgt er verder voor dat de handen geen potentieel besmettelijk materiaal kunnen dragen dat door niet-herkende tranen is doorgedrongen of dat de handen zou kunnen besmetten bij het verwijderen van de handschoen 5597.728741. De noodzaak en het type van de gekozen isolatiejapon is gebaseerd op de aard van de interactie tussen de patiënten, met inbegrip van de verwachte mate van contact met besmettelijk materiaal en potentieel voor bloed- en lichaamsvochtpenetratie van de barrière. Het dragen van isolatiejurken en andere beschermende kleding wordt voorgeschreven door de OSHA Bloodborne Pathogens Standard 739. Klinische en laboratoriumjassen of jassen gedragen boven persoonlijke kleding voor comfort en/of identiteitsdoeleinden worden niet beschouwd als PPE. Bij het toepassen van standaardvoorzorgsmaatregelen wordt een isolatiejurk alleen gedragen als contact met bloed of lichaamsvocht wordt verwacht. Bij gebruik van contactvoorzorgsmaatregelen (d.w.z. ter voorkoming van overdracht van een infectieuze stof die niet wordt onderbroken door alleen standaardvoorzorgsmaatregelen en die gepaard gaat met milieuvervuiling), is het gebruik van zowel een japon als een handschoen bij binnenkomst in de kamer geïndiceerd om onbedoelde contact met verontreinigde omgevingsoppervlakken te behandelen 54.72,73,88. De routinematige donering van isolatiejurken bij binnenkomst in een intensive care-eenheid of een ander risicogebied voorkomt of beïnvloedt niet de potentiële kolonisatie of besmetting van patiënten in die gebieden 365. De mantels worden altijd in combinatie met de handschoen gedragen, evenals de andere maskers, wanneer aangegeven. De mantels zijn meestal het eerste stuk PPE dat moet worden gebruikt. De volledige dekking van de armen en de voorkant van het lichaam, van de hals tot het midden van het lichaam, zorgt ervoor dat de kleding en de blootgestelde bovenlichaamsdelen worden beschermd. Verschillende hemdmaten moeten beschikbaar zijn in een zorginstelling om de juiste dekking van de medewerkers te garanderen. De isolatiejurken moeten worden verwijderd alvorens het verzorgingsgebied van de patiënt te verlaten om mogelijke besmetting van het milieu buiten de kamer van de patiënt te voorkomen. De isolatiejurken dienen te worden verwijderd op een wijze die besmetting van de kleding of de huid voorkomt (figuratie). De buitenkant, "besmeten", de zijde van de mantel wordt naar binnen gedraaid en vervolgens in een bundel klauw gegooid, waarna ze worden weggegooid in een daarvoor bestemde verpakking voor afval of linnen om besmetting te voorkomen. 1. het personeel in de gezondheidszorg te beschermen tegen contact met besmettelijk materiaal tegen patiënten, zoals ademhalingsafscheidingen en sprays van bloed- of lichaamsvocht, in overeenstemming met de standaardvoorzorgsmaatregelen en voorzorgsmaatregelen voor druppels; 2. het personeel in de gezondheidszorg te plaatsen in procedures die een steriele techniek vereisen om patiënten te beschermen tegen blootstelling aan infectieuze stoffen die in de mond of neus van een gezondheidsverpleger worden gedragen, en 3. de patiënten te laten ophoesten om de potentiële verspreiding van infectieuze luchtwegafscheidingen van de patiënt naar anderen te beperken (d.w.z. ademhalingshygiëne/hoest etiquette); maskers mogen worden gebruikt in combinatie met een bril ter bescherming van de mond, neus en ogen, of een gezichtsmasker dat kan worden gebruikt in plaats van een masker en een bril, om een volledigere bescherming van het gezicht te bieden, zoals hierna wordt besproken; maskers dienen niet te worden verward met deeltjesmaskers die worden gebruikt ter voorkoming van inademing van kleine deeltjes die via de lucht verspreide infectiemiddelen kunnen voorkomen. Er zijn geen studies gepubliceerd waarin maskers worden vergeleken om te bepalen of het ene type masker een betere bescherming biedt dan het andere. Aangezien procedure-/isolerende maskers niet worden gereguleerd door de FDA, kunnen er meer verschillen in kwaliteit en prestaties zijn dan met operatiemaskers. maskers komen in verschillende vormen voor (bijvoorbeeld, gemalde en niet-gemalde), afmetingen, filtratie-efficiëntie en methode van bevestiging (bijvoorbeeld, banden, elastische, oorlopen). maskers kunnen nodig zijn om verschillende soorten maskers te kunnen bieden die aan individuele behoeften van medisch personeel voldoen................................................................................................................................................................................................ Nieuwere stijlen van de bril kunnen zorgen voor een betere indirecte luchtstroming om de vlekken te verminderen, maar ook voor een beter perifeer zicht en meer maatmogelijkheden om de bril aan te passen aan de verschillende werknemers. Veel stijlen van de bril passen voldoende boven de voorgeschreven bril met minimale gaten. Terwijl de oogbescherming doeltreffend is, bieden de bril niet de bescherming tegen spatten of sproeien tegen andere delen van het gezicht. De slijmvliezen van de mond, neus en ogen zijn gevoelige ingangsportalen voor infectieuze stoffen, evenals andere huidoppervlakken indien de integriteit van de huid in gevaar wordt gebracht (bijvoorbeeld door acne, dermatitis) 66, daarom is het gebruik van PPE voor de bescherming van deze plaatsen een belangrijk bestanddeel van standaardvoorzorgsmaatregelen. De beschermende werking van maskers voor blootgestelde gezondheidspersoneel is aangetoond 93,113,755,556. Procedures die spatten of sprays van bloed, lichaamssappen, afscheidingen of uitwerpsels produceren (bijvoorbeeld endotracheale zuiging, bronchokopie, invasieve vasculaire procedures) vereisen ofwel een gezichtsschild (verwijdbaar of herbruikbaar) ofwel een masker en masker 93-95, 96, 113, 115, 262, 739, 757.Het dragen van maskers, oogbescherming en gezichtsschilden in specifieke omstandigheden wanneer blootstelling aan bloed of lichaamsvocht wordt voorgeschreven door de OSHA Bloodborne Pathogens Standard 739. II.E.3b. Goggles Naast een masker, is de rol van een bril ter voorkoming van blootstelling aan via ademhalingsdruppels overgedragen infectieuze stoffen alleen onderzocht voor RSV. Uit de in het midden van de jaren tachtig gepubliceerde rapporten is gebleken dat de beroepsoverdracht van RSV 760761 door oogbescherming is verminderd. Of dit te wijten was aan het voorkomen van contact met de ogen of van contact met de luchtwegen, is niet vastgesteld. Latere studies hebben echter aangetoond dat de overdracht van RSV effectief wordt verhinderd door toepassing van standaard + Contact Precations en dat voor dit virus routinematig gebruik van een bril niet noodzakelijk is 24,116,117,684,772. In vergelijking met de bril kan een gezichtsschild naast de ogen ook bescherming bieden aan andere gezichtsgebieden. Gezichtsschilden die zich uitstrekken van kin tot kroon bieden een betere bescherming van gezicht en ogen tegen spatten en sprays; gezichtsschilden die rond de zijkanten wrappen kunnen spatten rond de rand van het schild verminderen. Het verwijderen van een gezichtsschild, een bril en een masker kan veilig worden uitgevoerd nadat de handschoen is verwijderd en de handverzorging. De banden, oorstukken en/of hoofdband die worden gebruikt om de apparatuur op het hoofd vast te zetten worden beschouwd als "schone" en dus veilig om met blote handen aan te raken. De voorkant van een masker, een bril en een gezichtsscherm worden als besmet beschouwd (Figuur). De bescherming van de luchtwegen wordt in grote lijnen geregeld door OSHA onder de algemene industrienorm voor ademhalingsbescherming (29CFR1910.134) 764 die vereist dat de Amerikaanse werkgevers in alle werkomgevingen een programma uitvoeren om werknemers te beschermen tegen inademing van giftige stoffen. De onderdelen van het OSHA-programma omvatten medische toelating om een beademingsapparaat te dragen; de verstrekking en het gebruik van geschikte beademingen, met inbegrip van fit-geteste NIOSH-gecertificeerde N95 en hogere deeltjesfiltermaskers; voorlichting over het gebruik van maskers en periodieke herevaluatie van het ademhalingsbeschermingsprogramma. Bij de selectie van deeltjesmaskers, modellen met inherente goede pasvorm (d.w.z. de modellen die naar verwachting beschermingsfactoren van 10 of meer tot 95% van de dragers zullen opleveren) hebben de voorkeur en zouden theoretisch de noodzaak van fit-tests kunnen verlichten 765,766. De optimale frequentie van de fittesting is niet vastgesteld; de herhaling van de tests kan worden aangegeven als er een verandering optreedt in de gezichtstrekken van de drager, het ontstaan van een medische aandoening die de ademhalingsfunctie van de drager zou beïnvloeden, of een wijziging in het model of de afmetingen van de aanvankelijk toegewezen masker 12. Deze aanbeveling is gehandhaafd in twee opeenvolgende herzieningen van de richtlijnen voor preventie van tuberculose in ziekenhuizen en andere instellingen voor gezondheidszorg 12.126. Het bijkomende voordeel van het gebruik van ambulances, naast administratieve en technische controles (d.w.z. AIIR's, vroegtijdige erkenning van patiënten die tuberculose kunnen hebben en onmiddellijke plaatsing in een AIIR, en handhaving van een patiënt met vermoede tuberculose in een AIIR totdat deze niet meer besmettelijk is), voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen in de lucht (d.w.z. M. tuberculose) is onduidelijk, hoewel sommige studies hebben aangetoond dat de overdracht van M. tuberculose doeltreffend is, in ziekenhuizen waar operatieve maskers, in plaats van maskers, werden gebruikt in combinatie met andere administratieve en technische controles 637,770771, CDC beveelt momenteel N95 of hogere niveaus aan voor personeel dat blootgesteld is aan patiënten met een verdachte of bevestigde tuberculose. De pokken 108.129.772 hhhhhhh, totdat de inhalatieoverdracht beter gedefinieerd is of er speciale medische beschermingsmiddelen ontwikkeld worden die geschikt zijn voor het voorkomen van besmettingen, worden momenteel ook aanbevolen tijdens de uitvoering van aërosol-genererende procedures (bijvoorbeeld intubatie, bronchoscopie, zuigen) op patiënten met een SARS-co-V-infectie, vogelinfluenza en pandemie-influenza (zie bijlage A). Het onderwerp van de ademhalingsbescherming is van toepassing op het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen in de lucht, met inbegrip van de noodzaak en de frequentie van fit-tests, wordt wetenschappelijk onderzocht en is onderwerp geweest van een CDC-workshop in 2004 763. De ademhalingsbescherming vereist momenteel het gebruik van een beademingsapparaat met N95 of hogere filtratie ter voorkoming van inademing van infectieuze deeltjes. Hoewel Airborne Voorzorgsmaatregelen worden aanbevolen voor het voorkomen van overdracht via de lucht van mazelen- en varicella-zostervirussen door kinderen, zijn er geen gegevens om een aanbeveling voor ademhalingsbescherming te baseren ter bescherming van gevoelig personeel tegen deze twee besmettingen; de overdracht van het varicella-zostervirus is voorkomen bij kinderen die alleen gebruik maken van negatieve drukisolatie. Of de ademhalingsbescherming (d.w.z. het dragen van een deeltjesmasker) de bescherming tegen deze virussen zou verbeteren, is niet onderzocht. Aangezien de meerderheid van de gezondheidspersoneel natuurlijke of verworven immuniteit tegen deze virussen heeft, alleen immuunpersoneel in het algemeen zorg voor patiënten met deze infecties. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat maskers niet toereikend zijn om het personeel in deze situaties te beschermen, omwille van consistentie en eenvoud, of vanwege problemen bij het vaststellen van immuniteit, kunnen sommige voorzieningen het gebruik van maskers voor inreis in alle AIIR's vereisen. In sommige gezondheidszorginstellingen worden deeltjesmaskers gebruikt voor de behandeling van patiënten met M. tuberculose. Dit is een acceptabele praktijk, mits de maskers niet worden beschadigd of vervuild, de fit niet in gevaar wordt gebracht door veranderingen in vorm, en de maskers niet zijn vervuild met bloed of lichaamsvocht. Er zijn geen gegevens waaruit een aanbeveling voor de duur van een masker kan worden hergebruikt. Verwondingen als gevolg van naalden en andere scherpe voorwerpen zijn in verband gebracht met de overdracht van HBV, HCV en HIV aan gezondheidspersoneel 778779. De preventie van scherpe verwondingen is altijd een essentieel onderdeel geweest van Universele en nu standaardvoorzorgsmaatregelen 1.780. Deze maatregelen omvatten maatregelen voor het behandelen van naalden en andere scherpe hulpmiddelen op een manier die letsel voorkomt voor de gebruiker en voor anderen die het middel tijdens of na een procedure kunnen tegenkomen. Deze maatregelen zijn van toepassing op de routinematige behandeling van patiënten en hebben geen betrekking op het voorkomen van verminkingen en andere blootstelling aan bloed bij operatieve en andere invasieve procedures die elders worden behandeld. Sinds 1991, toen OSHA voor het eerst zijn Bloodborne Pathogens Standard uitvaardigde om het personeel in de gezondheidszorg te beschermen tegen blootstelling aan bloed, is de nadruk gelegd op de toepassing van een hiërarchie van controlemaatregelen, waarbij aandacht werd geschonken aan het verwijderen van de gevaren van scherpe voorwerpen door middel van de ontwikkeling en het gebruik van technische controles.De federale wet op de veiligheid en preventie van verontreinigingen, die in november 2000 in de wet is ondertekend, OSHA's herziening van haar Bloodborne Pathogens Standard heeft toegestaan om explicieter het gebruik te eisen van veiligheidstechnische scherpmiddelen. De blootstelling van slijmvliezen van de ogen, neus en mond aan bloed en lichaamsvocht is in verband gebracht met de overdracht van door bloed overgedragen virussen en andere besmettelijke stoffen aan gezondheidspersoneel 66,752,754,779. De preventie van blootstelling aan slijmvliezen is altijd een onderdeel geweest van Universele en nu standaardvoorzorgsmaatregelen voor routinematige patiëntenzorg 1.753 en is onderworpen aan de voorschriften voor door OSHA overgedragen pathogeenverwekkers. Veilige praktijken, naast het dragen van PPE, worden gebruikt om slijmvliezen en non-intacte huid te beschermen tegen contact met potentieel besmettelijke stoffen, zoals het houden van handen met hand en hand die besmet zijn tegen het raken van de mond, neus, ogen of gezicht, en het plaatsen van patiënten om zich van het gezicht van de verzorger te ontdoen. In gebieden waar de behoefte aan reanimatie onvoorspelbaar is, zijn mondstukken, zakmaskers voor reanimatie met eenrichtingskleppen en andere ademhalingsvoorzieningen een alternatief voor mond-op-mondreanimatie, waardoor de neus en mond van de verzorger tijdens de procedure niet worden blootgesteld aan mond- en ademhalingsvocht. II.G.1. Ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg. De opties voor patiëntenplaatsing omvatten één-persoonskamers, twee patiëntenkamers en meerpersoonskamers. Hiervan worden de voorkeur gegeven aan één-persoonskamers wanneer er sprake is van bezorgdheid over de overdracht van een besmettelijk middel. Hoewel sommige studies de effectiviteit van een-persoonskamers niet hebben aangetoond om HAI's 791 te voorkomen, hebben andere gepubliceerde studies, waaronder een in opdracht van het American Institute of Architects en het Facility Guidelines Institute, een gunstige relatie aangetoond tussen particuliere kamers en vermindering van infectieuze en niet-besmettelijke negatieve patiëntenresultaten 792,793. De AIA merkt op dat particuliere kamers de trend zijn in de planning en het ontwerp van ziekenhuizen. De meeste ziekenhuizen en langdurige zorgvoorzieningen hebben echter multi-bedkamers en moeten rekening houden met veel concurrerende prioriteiten bij het vaststellen van geschikte plaatsen voor patiënten, zoals leeftijd, geslacht, geestelijke gesteldheid, behoeften en psychosociale factoren. SARS, waterpokken), het risico van overdracht van infectieuze stoffen wordt niet altijd in overweging genomen bij het nemen van beslissingen over plaatsen. De uitvoering van procedures die kleine deeltjesaërosolen (aerosolgenererende procedures) kunnen produceren, zoals bronchoscopie, endracheale intubatie en open zuiging van de luchtwegen, is in verband gebracht met de overdracht van infectieuze stoffen aan gezondheidspersoneel, waaronder M. tuberculose 790, SARS-CoV 93,94,98 en N. meningitidis 95. De bescherming van de ogen, neus en mond, naast de jurk en de handschoen, wordt aanbevolen bij de uitvoering van deze procedures in overeenstemming met de standaardvoorzorgsmaatregelen. Het gebruik van een deeltjesmasker wordt aanbevolen tijdens aërosol-genererende procedures wanneer de aerosol waarschijnlijk M. tuberculose, SARS-CoV, of vogel- of pandemie-influavirussen bevat. Bij een vermoedelijke of bewezen uitbraak veroorzaakt door een ziekteverwekker wiens reservoir het maagdarmkanaal is, beperkt het gebruik van eenpersoonskamers met eigen badkamers de mogelijkheden voor overdracht, vooral wanneer de kolonisatie of geïnfecteerde patiënt slechte persoonlijke hygiënegewoonten heeft, fecale incontinentie, of kan niet worden verwacht te helpen bij het handhaven van procedures ter voorkoming van overdracht van micro-organismen (bijvoorbeeld baby's, kinderen en patiënten met gewijzigde mentale status of vertraging in de ontwikkeling). Bij gebrek aan voortdurende overdracht is het niet nodig een eigen badkamer te bieden voor patiënten die gekoloniseerd zijn of besmet zijn met enterische ziekteverwekkers, zolang persoonlijke hygiëne en een passende milieuschoonmaak gehandhaafd blijft. De resultaten van verscheidene studies om het voordeel van een enkele patiëntenkamer te bepalen om overdracht van Clostridium difficile te voorkomen zijn onduidelijk. Sommige studies hebben aangetoond dat het in dezelfde ruimte met een gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënt is niet noodzakelijk een risicofactor voor overdracht 791, maar voor kinderen, het risico van zorggebonden diarrhea is verhoogd met het verhoogde aantal patiënten per kamer 806. Daarom zijn de patiëntfactoren belangrijke determinanten van infectie overdrachtsrisico's, en de noodzaak van een eenpersoonskamer en/of een privé-badkamer voor elke patiënt wordt het best bepaald op basis van geval tot geval. Wanneer er slechts een beperkt aantal eenpersoonskamers beschikbaar zijn, is het verstandig deze prioriteit te geven aan de patiënten die onder bepaalde omstandigheden besmet materiaal naar andere patiënten kunnen overbrengen (bijvoorbeeld wonden, incontinentie van de stoelgang, ongecontroleerde afscheidingen) en aan patiënten die een verhoogd risico lopen op verwerving en negatieve resultaten als gevolg van HAI (bijvoorbeeld immunosuppressiva, open wonden, inwonende katheters, verwachte langdurige verblijfsduur, totale afhankelijkheid van hcow's voor dagelijkse activiteiten) 15,24,43,43,430,794,795. Cohorting is de praktijk van het groeperen van patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met hetzelfde organisme om hun zorg te beperken tot één gebied en contact met andere patiënten te voorkomen. Cohorts worden gemaakt op basis van klinische diagnose, microbiologische bevestiging indien beschikbaar, epidemiologie en wijze van overdracht van het infectieuze middel. Het is over het algemeen de voorkeur niet ernstig immuunonderdrukte patiënten in de kamers met andere patiënten te plaatsen. Cohorting is uitgebreid gebruikt voor het beheer van uitbraken van MDRO's waaronder MRSA 22.807, VRE 638,808,809, MDR-ESBLs 810 ; Pseudomonas aeruginosa 29 ; methicilline-susceptible Het toewijzen of cohorten van gezondheidspersoneel om alleen te zorgen voor patiënten die besmet zijn of gekoloniseerd zijn met één enkel doelpathogeen, beperkt de verdere overdracht van het doelpathogeen aan niet-geïnfecteerde patiënten 740,819, maar is moeilijk te bereiken in het licht van het huidige personeelstekort in ziekenhuizen 583 en woongebieden. Bij continue overdracht na het uitvoeren van routinematige infectiebestrijdingsmaatregelen en het creëren van patiëntencohorten kan cohorten van zorgpersoneel nuttig zijn. De patiënten die actief besmet zijn met overdraagbare infectieziekten of die overdraagbare infectieziekten veroorzaken, komen vaak voor in ambulante situaties (b.v. poliklinieken, artsenbureaus, eerstehulpdiensten) en kunnen personeel in de gezondheidszorg en andere patiënten, familieleden en bezoekers blootleggen 21,34,127,135,142.827. In reactie op de wereldwijde uitbraak van SARS in 2003 en ter voorbereiding op pandemie-influenza, wordt er bij zorgverleners die in poliklinische situaties werken, aangedrongen op het nemen van maatregelen voor het inperken van de bron (b.v. het vragen aan patiënten om een operatief masker te dragen of hun hoest met weefsels te bedekken) om overdracht van luchtweginfecties te voorkomen, te beginnend bij de eerste patiënt, te voorkomen 9, 262.828 zoals hierna beschreven in rubriek III.A.1.a. Aan een overdraagbare ziekte (bijvoorbeeld mazelen, pertussis, waterpokken, tuberculose) zou ook kunnen worden toegevoegd, waardoor het aantal blootgestelde personen, bijvoorbeeld in de gemeenschappelijke wachtruimte, onmiddellijk in een onderzoekskamer kan worden geplaatst. Tijdens de seizoenen waarin RSV, humane metapneumovirus 823, para-influenza, influenza, andere ademhalingsvirussen 824, en rotavirus in de gemeenschap circuleert, is cohorting op basis van het huidig klinische syndroom vaak een prioriteit in voorzieningen die voor baby's en jonge kinderen 825. Bijvoorbeeld, tijdens het seizoen van het ademhalingsvirus, kunnen baby's worden gecohortiseerd op basis van de klinische diagnose van bronchitis vanwege de logistieke problemen en kosten die gepaard gaan met het noodzakelijk maken van microbiologische bevestiging voorafgaand aan het plaatsen van de kamer, en de predominantie van RSV gedurende het grootste deel van het seizoen. Echter, wanneer beschikbaar, een enkele patiëntenkamers worden altijd de voorkeur gegeven sinds een gemeenschappelijke klinische presentatie (bijvoorbeeld bronchibovincineminaris) kan worden veroorzaakt door meer dan één infectieuze agent 823,824,826. Naast de maatregelen ter controle van de bron kan het in stand houden van een afstand tussen symptomende en niet-symptomatische patiënten (b.v. > 3 voet) in de wachtkamers de blootstelling beperken, maar de via de lucht overgedragen besmettingen (b.v. M-tuberculose, mazelen, waterpokken) vereisen aanvullende voorzorgsmaatregelen 12.125,829 patiënten die vermoed worden een dergelijke infectie te hebben, kunnen een operatieel masker dragen voor het inperken van de bron, indien toegestaan, en moeten zo snel mogelijk in een onderzoekskamer geplaatst worden, bij voorkeur een AITR. Als dit niet mogelijk is, kan het nodig zijn dat de patiënt een masker draagt en zich van andere patiënten in het wachtgebied verwijdert, waardoor de kans wordt verkleind om andere patiënten bloot te stellen. Voor patiënten met onderliggende aandoeningen die hun gevoeligheid voor infectie verhogen (b.v. patiënten die immuungecompromitteerd zijn 43,44 of cystische fibrose 20) zijn speciale maatregelen nodig om ze te beschermen tegen blootstelling aan geïnfecteerde patiënten in gemeenschappelijke wachtkamers. Door de receptionist bij aankomst op de hoogte te brengen van hun infectierisico, kunnen passende maatregelen worden genomen om hen verder te beschermen tegen besmetting. In sommige cystic fibrose klinieken, om blootstelling aan andere patiënten te vermijden die met B. cepacia zouden kunnen worden gekoloniseerd, hebben patiënten bij registratie biepers gekregen, zodat zij het gebied kunnen verlaten en een bericht ontvangen om terug te keren wanneer er een onderzoekskamer beschikbaar is 832. Bij thuiszorg kan het goed zijn dat mensen die geen deel uitmaken van het huishouden, niet worden bezocht tijdens de duur van de besmetting, bijvoorbeeld als een patiënt met longtuberculose besmettelijk is en thuis wordt verzorgd, zeer jonge kinderen (<4 jaar) 833 en immuungecompromitteerde personen die nog niet besmet zijn, moeten worden verwijderd of uitgesloten van het huishouden. Tijdens de SARS-uitbraak van 2003, was de segregatie van besmette personen tijdens de overdraagbare fase van de ziekte gunstig voor het voorkomen van de overdracht van het huishouden 249,834. II. H. Transport van patiënten Een aantal principes wordt gebruikt voor het vervoer van patiënten die een voorzorgsmaatregelen op basis van overbrenging nodig hebben: 1. het vervoer van deze patiënten beperken tot essentiële doeleinden, zoals diagnostische en therapeutische procedures die niet in de kamer van de patiënt kunnen worden uitgevoerd; 2. wanneer transport noodzakelijk is, gebruik makend van passende barrières voor de patiënt (bijvoorbeeld masker, jurk, omhullen in vellen of het gebruik van ondoordringbare verbanden om het getroffen gebied te bedekken(s) wanneer er besmettelijke huidwonden of drainage aanwezig zijn, consistent met de route en het risico van overdracht); 3. het melden van gezondheidspersoneel in het ontvangende gebied van de aanstaande komst van de patiënt en van de voorzorgsmaatregelen die nodig zijn om overdracht te voorkomen; 4. het informeren van patiënten die buiten de faciliteit worden vervoerd, het informeren van het ontvangende personeel en het personeel van de noodvoertuigen van tevoren over het type Transmission-Based Voorkomen. Voor tuberculose kunnen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn, zoals in ambulance 12. Het schoonmaken en desinfecteren van niet-kritieke oppervlakken in de patiëntenzorg is een onderdeel van de standaardvoorzorgsmaatregelen. In het algemeen zijn deze procedures niet nodig voor patiënten op Transmission-Based Voorzorgsmaatregelen.Het schoonmaken en desinfecteren van alle patiëntenverzorgingsgebieden is belangrijk voor vaak aangeraakte oppervlakken, met name die welke het dichtst bij de patiënt liggen en die het meest waarschijnlijk besmet zijn (bijvoorbeeld bedrails, nachtkastjes, commode's, deurklinks, wastafels, oppervlakken en apparatuur in de buurt van de patiënt) 11.72.73.835. De frequentie of de intensiteit van de schoonmaak moet wellicht worden aangepast op basis van de hygiëne van de patiënt en de mate van milieuvervuiling en voor bepaalde stoffen waarvan het reservoir het darmkanaal is 54. Dit kan vooral gelden in LTCF's en kindervoorzieningen waar vaker patiënten met incontinentie in de ontlasting en de urine worden aangetroffen. Ook kan een verhoogde frequentie van het schoonmaken nodig zijn in een beschermende omgeving om de stofopeenstapeling tot een minimum te beperken 11. Er zijn speciale aanbevelingen gepubliceerd voor het schoonmaken en desinfecteren van omgevingsoppervlakken in dialysecentra 18. Bij alle instellingen in de gezondheidszorg moeten administratieve, personeel en planningsactiviteiten voorrang krijgen bij de juiste schoonmaak en desinfectie van oppervlakken die bij de overdracht betrokken kunnen zijn. Tijdens een vermoedelijke of bewezen uitbraak waarbij een milieureservoir wordt vermoed, moeten routinematige reinigingsprocedures worden herzien en moet de noodzaak van extra opgeleid schoonmaakpersoneel worden beoordeeld. In het algemeen is het gebruik van het bestaande wasmiddel/desinfecterende middel volgens de aanbevelingen van de fabrikant voor hoeveelheid, verdunning en contacttijd voldoende om pathogenen te verwijderen uit de ruimtes waar gekoloniseerde of geïnfecteerde personen waren ondergebracht. Dit geldt ook voor ziekteverwekkers die resistent zijn tegen meerdere klassen van antibiotica (bijvoorbeeld C. difficile, VRE, MRSA, MDR-GNB 11,24,88,435,746,796,796837). Meestal houden milieureservoirs van pathogenen tijdens uitbraken verband met het niet volgen van de aanbevolen procedures voor het schoonmaken en desinfecteren in plaats van de gebruikte specifieke reinigings- en desinfecterende middelen. Bepaalde ziekteverwekkers (bijvoorbeeld rotavirus, norovirussen, C. difficile) kunnen resistent zijn tegen sommige routinematig gebruikte ziekenhuisdesinfecterende middelen 275.292, De rol van specifieke desinfecterende middelen bij het beperken van de overdracht van rotavirus is experimenteel aangetoond 842. Ook omdat C. difficile een verhoogde hoeveelheid sporenproductie kan vertonen bij blootstelling aan non-chlorine-based schoonmaakmiddelen, en de sporen meer resistent zijn dan vegetarisch cellen tegen algemeen gebruikte oppervlaktedesinfecterende middelen, hebben sommige onderzoekers aanbevolen bij voortzetting van de overdracht 844,848. In één onderzoek werd het gebruik van een hypochloraatoplossing geassocieerd met een afname van C. difficile infecties 847. De noodzaak om de de desinfecterende middelen te veranderen die gebaseerd zijn op de aanwezigheid van deze organismen, kan worden vastgesteld in overleg met het Comité voor infectiebestrijding 11.847,848. Meer gedetailleerde aanbevelingen voor de desinfectie en sterilisatie van oppervlakken en medische apparatuur die in contact zijn geweest met prionhoudende weefsels of lichaamsvocht met een hoog risico, alsmede voor het schoonmaken van bloed- en lichaamsmorsen, zijn te vinden in de richtlijnen voor de controle op de besmetting van het milieu in gezondheidsvoorzieningen 11 en in de richtlijnen voor de desinfectie en sterilisering 848. Medische hulpmiddelen en hulpmiddelen dienen te worden schoongemaakt en onderhouden volgens de aanwijzingen van de fabrikanten om de overdracht van infectieuze stoffen door patiënten te voorkomen 86,87,325.849. De verwijdering van organisch materiaal moet altijd vooraf gaan aan de desinfectie op hoog niveau en de sterilisatie van kritieke en semi-kritieke instrumenten en hulpmiddelen, omdat het restant van het eiwitakoestische materiaal de effectiviteit van de desinfectie- en sterilisatieprocessen vermindert 836.848. Niet-kritieke apparatuur, zoals commodes, intraveneuze pompen en ventilatoren, moet grondig worden schoongemaakt en ontsmet voordat het bij een andere patiënt wordt gebruikt. Al deze apparatuur en hulpmiddelen dienen te worden behandeld op een wijze die het contact met het lichaam en het milieu met potentieel infectieuze stoffen voorkomt. Hoewel toetsenborden en wasbare toetsenborden die gemakkelijk kunnen worden ontsmet, worden gebruikt, is het voordeel van deze voorwerpen en het optimale beheer van de besmetting niet vastgesteld. In alle gezondheidsinstellingen is het nuttig geweest om de overdracht te voorkomen 74,89,740,853,854. Als dit niet mogelijk is, wordt desinfectie na gebruik aanbevolen. Raadpleeg andere richtlijnen voor gedetailleerde richtlijnen voor het ontwikkelen van specifieke protocollen voor het schoonmaken en opknappen van medische apparatuur en hulpmiddelen voor patiëntenzorg in zowel routinematige als speciale omstandigheden 11,14,18,20,740,836.848. Thuisverzorging is het de voorkeur om zichtbaar bloed of lichaamsvocht uit duurzame medische apparatuur te verwijderen voordat deze het huis verlaat. De apparatuur kan worden schoongemaakt met een wasmiddel/ontsmetter en indien mogelijk worden geplaatst in een plastic zak voor transport naar de opwerkingsplaats 20,739. De kans op overdracht van de ziekte is echter verwaarloosbaar als ze op een veilige manier worden behandeld, vervoerd en gewassen 11.855,856. De belangrijkste principes voor het behandelen van vervuilde wasgoed zijn 1. het niet schudden van de producten of behandelen ervan op welke wijze dan ook die infectieuze stoffen kunnen verstuiven; 2. het vermijden van contact van het lichaam en de persoonlijke kleding met de verontreinigde voorwerpen die worden behandeld; en 3. het bevatten van vervuilde voorwerpen in een waszak of de aangewezen vuilnisbak. Bij het gebruik van waschutes moeten zij worden gehandhaafd om de verspreiding van aërosolen van verontreinigde voorwerpen tot een minimum te beperken. De methoden voor de behandeling, het vervoer en het witwassen van vervuilde textiel worden bepaald door het organisatorische beleid en de toepasselijke regelgeving 739; richtlijnen worden gegeven in de richtlijnen voor milieu-infectiviteitscontrole 11. In plaats van starre regels en voorschriften, wordt de hygiëne- en gezond verstandsopslag en -verwerking van schoon textiel aanbevolen 11.857. Bij witwaspraktijken buiten een gezondheidsinstelling moeten de schone producten worden ingepakt of volledig worden afgedekt en tijdens transport in een afgesloten ruimte worden geplaatst om besmetting met lucht- of bouwstoffen te voorkomen die infectieuze schimmels kunnen bevatten die een risico voor immuungecompromitteerde patiënten 11 kunnen inhouden. De instellingen zijn verplicht kleding die wordt gebruikt als persoonlijke beschermingsmiddelen en uniformen zichtbaar bevuild met bloed of besmet materiaal 739 te wassen. Er zijn weinig gegevens beschikbaar om de veiligheid van het thuiswaspraktijken van HPCW-uniformen te bepalen, maar er is geen toename van besmettingscijfers waargenomen in de ene gepubliceerde studie 858 en er zijn geen pathogenen teruggevonden uit huis- of ziekenhuiswasscrubs in een andere studie 859. In huis, textiel en wasgoed van patiënten met potentieel overdraagbare infectieuze pathogenen vereisen geen speciale behandeling of apart wassen, en kunnen gewassen worden met warm water en wasmiddel 11.858,859. # II.L. Solid afval Het beheer van vast afval afkomstig uit de gezondheidszorg is niet onderworpen aan federale en staatsvoorschriften voor medisch en niet-medisch afval 860,861. Er zijn geen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig voor niet-medisch vast afval dat wordt verwijderd uit ruimtes van patiënten op Transmission-Based Scomprobe. De combinatie van warm water en wasmiddelen die in afwasmachines worden gebruikt, is voldoende om borden en eetgerei te decontamineren. Daarom zijn er geen speciale voorzorgsmaatregelen nodig voor borden, borden, glazen, kopjes of eetgerei; herbruikbare borden en keukengerei mogen worden gebruikt voor patiënten die Transmission-Based Voorzorgsmaatregelen nodig hebben. In huis en andere gemeenschappelijke omgevingen mag het gebruik van eetgerei en drinkbakken die worden gebruikt niet worden gedeeld, in overeenstemming met principes van goede persoonlijke hygiëne en ter voorkoming van overdracht van luchtwegvirussen, Herpes simplex-virus en infectieuze middelen die het maagdarmkanaal infecteren en via fecale/orale weg worden overgedragen (bijvoorbeeld hepatitis A-virus, norovirussen). Als er geen voldoende middelen zijn voor het schoonmaken van keukengerei en borden, kunnen wegwerpproducten worden gebruikt. Belangrijke aanvullende maatregelen die niet worden beschouwd als primaire bestanddelen van programma's ter voorkoming van overdracht van infectieuze stoffen, maar ter verbetering van de effectiviteit van dergelijke programma's, zijn onder andere 1. antimicrobieel managementprogramma's; 2. post-exposure-chemoprofylaxe met anti-antivirale of anti-bacteriële middelen; 3. vaccins die zowel worden gebruikt voor preventie van pre- als post-exposuregebruik; 4. screening en beperking van bezoekers met tekenen van overdraagbare infecties. # II.N.1. Chemoprofylaxe. Antimicrobieel middelen en actuele antiseptische middelen kunnen worden gebruikt om besmetting en mogelijke uitbraken van geselecteerde middelen te voorkomen. Infecties waarvoor na blootstelling aan aeosolizeerbare stoffen 865, influenzavirus 611, HIV 866, en groep A streptococcus 160. Een andere vorm van chemoprofylaxe is het gebruik van actuele antiseptica. Bijvoorbeeld, tripelverf wordt routinematig gebruikt op de navelstrengen van de term news baby's om het risico op kolonisatie, huidinfecties en omfalitis veroorzaakt door S. aureus, waaronder MSA, en groep A streptococcus 868,869. Uitbreiding van het gebruik van tripelverf tot baby's met een laag geboortegewicht in de NICU was een onderdeel van een programma dat een langdurige MRSA-uitbraak onder controle had 22. Thematische antisceptici worden ook gebruikt voor de dekolonisatie van gezondheidspersoneel of geselecteerde patiënten die gekoloniseerd zijn met MRSA, met behulp van mupirocine zoals besproken in de MDRO-richtlijn 870 867, 871-873. Bepaalde vaccinaties die aanbevolen zijn voor gevoelig personeel in de gezondheidszorg hebben het risico op besmetting en de kans op overdracht in gezondheidszorgvoorzieningen 17.874 verminderd. Het OSHA-mandaat dat vereist dat werkgevers Hepatitis B-vaccins aan HIV-patiënten moeten aanbieden, heeft een substantiële rol gespeeld in de scherpe daling van de incidentie van HBV-infectie 778.875. Het gebruik van Varcella-vaccin bij gezondheidspersoneel heeft de noodzaak verminderd om gevoelige HPCW's op administratief verlof te plaatsen na blootstelling aan patiënten met varicella 775. Ook rapporten over de met de gezondheidszorg geassocieerde overdracht van rubella in verloskundigen 33,876 en mazelen in acute zorginstellingen 34 tonen aan hoe belangrijk het is dat gevoelig personeel in de gezondheidszorg tegen kinderziektes wordt geïmmuniseerd. De overdracht van B. pertussis in gezondheidsvoorzieningen is gepaard gegaan met grote en dure uitbraken, waaronder zowel het personeel in de gezondheidszorg als de patiënten 17, 36, 41, 100, 683, 827, 880, 881. HCW's die nauw contact hebben met pertussiskinderen lopen een bijzonder hoog risico vanwege de verminderde immuniteit en tot 2005 de afwezigheid van een vaccin dat gebruikt zou kunnen worden bij volwassenen. In 2005 werden echter in de Verenigde Staten twee acellulaire pertussisvaccins toegelaten voor gebruik in personen van 11 tot 18 jaar en in de leeftijd van 10 tot 64 jaar 882 jaar. Voorlopige ACIP-aanbevelingen op het moment van publicatie van dit document omvatten jongeren en volwassenen, vooral die met kinderen van minder dan 12 maanden en zorgpersoneel met direct contact met patiënten 883 8844. Het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen wordt jaarlijks gepubliceerd in januari van het Morbidity Mortality Weekly Report met tussentijdse updates voor zover nodig 885,886. Een vaccinatieschema voor volwassenen is ook beschikbaar voor gezonde volwassenen en mensen met een speciale vaccinatiebehoefte vanwege hoge risico's medische aandoeningen 887. Sommige vaccins worden ook gebruikt voor postexposure profylaxe van gevoelige personen, waaronder varicella 888, influenza 611, hepatitis B 778, en pokken 225 vaccins 17.874. In de toekomst kan het gebruik van een nieuw ontwikkeld S. aureus conjugaatvaccin (nog steeds onderzocht) aan geselecteerde patiënten een nieuwe methode ter voorkoming van met de gezondheidszorg geassocieerde S. aureus, met inbegrip van MRSA, infecties in risicogroepen (bijvoorbeeld hemodialysis patienten en kandidaten voor geselecteerde operatieve procedures) 889,890. De bezoekers zijn aangewezen als bron van verschillende soorten HAI's (b.v. pertussis 40,41, M. tuberculose 42,892, influenza, en andere ademhalingsvirussen 24,43,44,373 en SARS 21,). Er is echter geen onderzoek verricht naar effectieve methoden voor screening van de bezoeker in de gezondheidszorg. De screening van de bezoeker is met name van belang bij uitbraken van besmettelijke ziekten in de gemeenschap en bij patiënten met een verhoogd risico. De bezoeken van kinderen worden vaak aangemoedigd in geboortecentra, post partumkamers en kinderafdelingen voor kinderen, ICU's, en in woonomgevingen voor kinderen; in ziekenhuizen moet een bezoeker van kinderen uitsluitend zijn of haar eigen broers en zussen bezoeken. Deze informatie wordt herzien door het personeel van de faciliteit en de bezoeker mag ofwel bezoeken ofwel worden uitgesloten 833. Immuunglobulinen worden ook gebruikt voor preventie na blootstelling van bepaalde infectieuze stoffen onder bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld het varicella-zostervirus, het hepatitis B-virus, het antirabiësvirus, het mazelen- en het hepatitis A-virus 17.833.874); het RSV-antistofpreparatiemiddel, Palivizumab, kan hebben bijgedragen tot de beheersing van een nosocomiale uitbraak van RSV in één NICU, maar er is onvoldoende bewijs om een routinematige aanbeveling te ondersteunen voor het gebruik ervan in deze setting 891. Familie- en huisgenoten die kinderen met pertussis en tuberculose bezoeken, moeten worden gescreend op een voorgeschiedenis van blootstelling en op tekenen en symptomen van de huidige infectie. Potentiële infectieuze bezoekers worden uitgesloten totdat zij een passende medische screening, diagnose of behandeling krijgen. Als uitsluiting niet in het belang van de patiënt of de familie wordt geacht (dat wil zeggen primaire familieleden van kritieke of terminale patiënten), dan moet de symptomende bezoeker een masker dragen terwijl hij in de gezondheidszorgkamer blijft en blootstelling aan andere patiënten voorkomt, met name in openbare wachtkamers en in de cafetaria. De screening van bezoekers wordt consequent toegepast op HSCT-eenheden 15,43. Gezien de ervaring tijdens de SARS-uitbraken van 2003 en het potentieel voor pandemie-influenza, is het ontwikkelen van doeltreffende screeningssystemen voor bezoekers goed 9. Het gebruik van jurken, handschoenen of maskers door bezoekers in de gezondheidszorg is niet specifiek in de wetenschappelijke literatuur aan de orde geweest. Sommige studies omvatten het gebruik van jurken en handschoenen door bezoekers bij de controle van MDRO's, maar hebben geen afzonderlijke analyse uitgevoerd om te bepalen of het gebruik ervan door bezoekers een meetbare impact had. Familieleden of bezoekers die zorg verlenen of zeer nauw contact hebben met patiënten (bijvoorbeeld voeding, bedrijf) kunnen contact hebben met andere patiënten en zouden kunnen bijdragen tot overdracht indien barrièrevoorzorgsmaatregelen niet correct worden toegepast. Specifieke aanbevelingen kunnen per faciliteit of per eenheid verschillen en dienen te worden bepaald door het niveau van interactie. Er zijn twee niveaus van HICPAC/CDC-voorzorgsmaatregelen om overdracht van infectieuze stoffen, standaardvoorzorgsmaatregelen en transmission-based voorzorgsmaatregelen te voorkomen: standaardvoorzorgsmaatregelen zijn bedoeld voor de behandeling van alle patiënten in alle gezondheidsomgevingen, ongeacht de vermoedelijke of bevestigde aanwezigheid van een infectieuze stof. De toepassing van standaardvoorzorgsmaatregelen is de primaire strategie voor de preventie van met de gezondheidszorg geassocieerde overdracht van infectieuze stoffen door patiënten en gezondheidspersoneel. Transmission-based voorzorgsmaatregelen zijn voor patiënten waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze besmet zijn met of gekoloniseerd zijn met infectieuze middelen, waaronder bepaalde epidemiologisch belangrijke pathogenen, die aanvullende controlemaatregelen vereisen om de overdracht effectief te voorkomen. De HICPAC/CDC-richtlijnen bevatten ook aanbevelingen voor het creëren van een beschermende omgeving voor allogene HSCT-patiënten. 4 en 5 voor samenvattingen van de belangrijkste bestanddelen van deze voorzorgsmaatregelen. De standaardvoorzorgsmaatregelen zijn gebaseerd op het principe dat alle bloed-, lichaams-, afscheidings- en excretieproducten behalve zweet, non-intacte huid- en slijmvliezen overdraagbare infectieuze stoffen kunnen bevatten. De standaardvoorzorgsmaatregelen omvatten een groep infectiepreventiepraktijken die van toepassing zijn op alle patiënten, ongeacht de vermoedelijke of bevestigde infectiestatus, in elke omgeving waarin de gezondheidszorg wordt geleverd (tabel 4). Deze omvatten onder meer: handverzorging; het gebruik van handschoenen, jurk, masker, oogbescherming of gezichtsschild, afhankelijk van de verwachte blootstelling; veilige injectiepraktijken. De toepassing van standaardvoorzorgsmaatregelen tijdens de behandeling van patiënten wordt bepaald door de aard van de interactie tussen de HIV-patiënten en de omvang van de verwachte blootstelling aan bloed, lichaamsvocht of ziekteverwekkers. Voor sommige wisselwerkingen (bijvoorbeeld venipunctuur), kunnen alleen de handschoenen nodig zijn; tijdens andere wisselwerkingen (bijvoorbeeld intubatie), het gebruik van handschoenen, jurken en gezichtsmaskers of maskers en maskers is een opleiding over de principes en de beweegredenen voor aanbevolen behandelingen noodzakelijk, omdat zij de juiste besluitvorming vergemakkelijken en de naleving bevorderen wanneer de HIV-patiënten worden geconfronteerd met nieuwe omstandigheden 655. Een voorbeeld van het belang van het gebruik van standaardvoorzorgsmaatregelen is intubatie, vooral in noodsituaties wanneer besmettelijke stoffen niet worden vermoed, maar later worden geïdentificeerd (b.v. SARS-CoV, N. meningitides). De voorgestelde strategie is gericht op patiënten en begeleidende familieleden en vrienden met niet-gediagnosticeerde overdraagbare luchtweginfecties, en geldt voor iedereen met tekenen van ziekte, zoals hoest, congestie, rinorroe, of verhoogde productie van ademhalingsafscheidingen bij het betreden van een zorginstelling 40,41,43. De term hoest etiquette is afgeleid van aanbevolen broncontrolemaatregelen voor M. tuberculose 12,26. De elementen van de ademhalingshygiëne/hoest etiquette omvatten 1. voorlichting van het personeel, de patiënten en de bezoekers van de gezondheidszorg; 2. geposte borden in de voor de bevolking bestemde taal, met instructies aan de patiënten en begeleiders van familieleden of vrienden; 3. controlemaatregelen van de bron (bijvoorbeeld het bedekken van de mond/neuzen met een weefsel bij het hoesten en onmiddellijk verwijderen van het gebruikte weefsel, met behulp van operatiemaskers op de hoestende persoon indien toegestaan en aangewezen); 4. hygiëne van de hand na contact met de ademhalingswegen; en 5. ruimtelijke scheiding, idealiter > 3 voet, van personen met luchtweginfecties in gemeenschappelijke wachtkamers indien mogelijk. Het behandelen van niezen en hoest en het plaatsen van maskers op hoestpatiënten zijn bewezen middelen voor het inperken van de bron die voorkomen dat geïnfecteerde personen de luchtwegen in de lucht verspreiden 107,14589,899. Maskeren kan moeilijk zijn in bepaalde situaties (bijvoorbeeld kinderartsen, in welk geval noodzakelijkerwijs de nadruk kan liggen op hoest etiquette 900. De fysieke nabijheid van een lengte van minder dan 3 voet is in verband gebracht met een verhoogde kans op overdracht van infecties via de druppelweg (bijvoorbeeld N. meningitidis 103 en groep A streptococcus 114) en ondersteunt daarom de praktijk van het verwijderen van geïnfecteerde personen van anderen die niet besmet zijn. De effectiviteit van goede hygiënepraktijken, met name handverzorging, bij het voorkomen van overdracht van virussen en het verminderen van de incidentie van luchtweginfecties wordt samengevat in verschillende reviews 559,717,904. Deze maatregelen moeten doeltreffend zijn voor het verminderen van het risico op overdracht van ziekteverwekkers in grote ademhalingsdruppels (bijvoorbeeld het influenzavirus 23, adenovirus 111, B. pertussis 827 en Mycoplasma pneumonie 112). Hoewel bij veel luchtweginfecties koorts aanwezig zal zijn, kunnen patiënten met pertussis en lichte infecties van de bovenste luchtwegen vaak koorts hebben. De afwezigheid van koorts sluit dus niet altijd een luchtweginfectie uit. De patiënten met astma, allergie, of chronische obstructieve longziekten kunnen ook hoest- en niezen veroorzaken. Terwijl deze patiënten vaak niet besmettelijk zijn, zijn de maatregelen tegen hoest etiquette voorzichtig. De zorgverleners wordt geadviseerd om Droplet-remmers (d.w.z. een masker) en handverzorging te gebruiken bij het onderzoeken en behandelen van patiënten met een luchtweginfectie. Het onderzoek naar vier grote uitbraken van HBV en HCV bij patiënten in ambulante zorginstellingen in de Verenigde Staten wees op de noodzaak om veilige injectiepraktijken 453 te definiëren en te versterken.De vier uitbraken vonden plaats in een particuliere medische praktijk, een pijnkliniek, een endoscopiekliniek en een hematologie-oncologiekliniek. Uitbraken in verband met onveilige injectiepraktijken wijzen uit dat sommige gezondheidspersoneel niet weet, niet begrijpt of zich niet houdt aan de basisprincipes van infectiebestrijding en aseptische techniek. Uit een onderzoek onder Amerikaanse gezondheidswerkers die geneesmiddelen via injectie verstrekken, is gebleken dat 1% tot 3% dezelfde naald en/of spuit heeft hergebruikt bij meerdere patiënten 905. Een van de tekortkomingen die in de recente uitbraken aan het licht zijn gekomen, was een gebrek aan toezicht op het personeel en het uitblijven van follow-up op gemelde inbreuken bij infectiebestrijdingspraktijken in ambulante omgevingen. Om er daarom voor te zorgen dat alle gezondheidswerkers de aanbevolen praktijken begrijpen en naleven, dienen de principes van infectiebestrijding en aseptische techniek te worden versterkt in opleidingsprogramma's en moeten zij worden opgenomen in de institutionele politie die worden gecontroleerd op de naleving van 454. Meningitis na myelogram en andere spinale procedures (b.v. lumbale punctie, spinale en epidurale verdoving, intrathecale chemotherapie) is eerder gemeld. Als gevolg daarvan is de vraag of gezichtsmaskers gedragen moeten worden om de verspreiding van druppels van de mondflora tijdens spinale procedures te voorkomen (b.v. myelogram, lumbale punctie, spinale verdoving) is besproken 916.917. Gezichtsmaskers zijn doeltreffend om de verspreiding van orofaryngeale druppels 918 te beperken en worden aanbevolen voor het plaatsen van centrale veneuze katheters 919. In oktober 2005 heeft het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding (HICPAC) het bewijs onderzocht en is gebleken dat er voldoende ervaring is om de aanvullende bescherming van een gezichtsmasker te garanderen voor het individueel plaatsen van een katheter of het inspuiten van materiaal in de spinale of epidurale ruimte. Er zijn drie categorieën van transmission-based predictions: Contact Voorzorgsmaatregelen, Droplet voorzorgsmaatregelen, en Airborne voorzorgsmaatregelen. Transmission-based predictions worden gebruikt wanneer de route(s) van overdracht niet geheel onderbroken wordt met behulp van standaardvoorzorgsmaatregelen alleen. Voor sommige ziekten die meerdere overdrachtsroutes hebben (bijvoorbeeld SARS), kunnen meer dan één Transmission-based predictions categorie worden gebruikt. Bij gebruik afzonderlijk of in combinatie, worden ze altijd gebruikt in aanvulling op standaardvoorzorgsmaatregelen. Zie bijlage A voor aanbevolen voorzorgsmaatregelen voor specifieke infecties. Wanneer Transmission-based predictions worden aangegeven, moeten er inspanningen worden gedaan om mogelijke negatieve effecten op patiënten tegen te gaan (d.w.z. angst, depressie en andere stemmingsverstoringen, percepties van stigma 923, verminderd contact met klinische medewerkers, en toename van te voorkomen bijwerkingen 565 om de acceptatie door de patiënten te verbeteren en te verbeteren door hcow's. 12,13. Sommige staten vereisen de beschikbaarheid van dergelijke ruimtes in ziekenhuizen, noodafdelingen en verzorgingshuizen voor patiënten met M. tuberculose. In alle installaties met AIIR's is controle op het gebruik van ademhalingstoestellen, fit-tests en gebruikszegels vereist. In situaties waarin Airborne Voorzorgsmaatregelen niet kunnen worden toegepast vanwege beperkte technische middelen (bijvoorbeeld artsenkantoren), het maskeren van de patiënt, het plaatsen van de patiënt in een privékamer (bijvoorbeeld kantooronderzoeksruimte) met de deur gesloten, en het verstrekken van N95- of hogere niveaumaskers of maskers als er geen maskers beschikbaar zijn voor personeel in de gezondheidszorg, vermindert de kans op overdracht via de lucht totdat de patiënt wordt overgebracht naar een instelling met een AIIR of naar huis, zoals medisch aangewezen wordt geacht. Bij een van deze uitbraken kan de bereiding van geneesmiddelen in dezelfde werkruimte, waar gebruikte naald-/syringes werden verwijderd, ook een bijdrage hebben geleverd aan de preventie van deze en andere uitbraken van virushepatitis. Deze en andere uitbraken van virushepatitis hadden kunnen worden voorkomen door handhaving van de basisprincipes van de aseptische techniek voor de bereiding en het gebruik van parenterale geneesmiddelen 453,454. Dit geldt onder meer voor het gebruik van een steriele, eenmalige, wegwerp- en wegwerp-naald en -spuit voor elke injectie en het voorkomen van besmetting van injectiemiddelen en geneesmiddelen. Voor zover mogelijk wordt het gebruik van injectieflacons met eenmalige dosis boven injectieflacons met meervoudige dosis gegeven, vooral wanneer geneesmiddelen worden toegediend aan meerdere patiënten. De diagnose van veel besmettingen vereist laboratoriumbevestiging. Aangezien laboratoriumtests, met name die welke afhankelijk zijn van cultuurtechnieken, vaak twee of meer dagen nodig hebben voor de voltooiing, moeten Transmission-Based Voorzorgsmaatregelen worden uitgevoerd terwijl de testresultaten worden uitgevoerd op basis van de klinische presentatie en de mogelijke pathogenen. Het gebruik van geschikte Transmission-Based Voorzorgsmaatregelen op het moment dat een patiënt symptomen of tekenen van overdraagbare infectie ontwikkelt of aankomt bij een zorginstelling, vermindert de overdrachtsmogelijkheden. Hoewel het niet mogelijk is om alle patiënten te identificeren die transmission-Based Voorzorgsmaatregelen nodig hebben, lopen bepaalde klinische syndromen en condities een voldoende hoog risico om hun gebruik empirisch te rechtvaardigen terwijl er confirmatietests worden uitgevoerd (tabel 2). De beoefenaar van de infectiebestrijding wordt aangemoedigd om deze tabel te wijzigen of aan te passen aan lokale omstandigheden. Bij sommige ziekten (bijvoorbeeld faryngeale of cutane difterie, RSV), blijven de anti-anti-anti-detection-resultaten van toepassing totdat de ziekteverwekker is uitgeroeid en, voor RSV, de symptomatische ziekte is verdwenen. Bij andere ziekten (b.v. M. tuberculose) kunnen de wetten en voorschriften van de staat en het beleid van de gezondheidszorg de duur van de voorzorgsmaatregelen bepalen. De duur van contactvoorzorgsmaatregelen voor patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met MDRO's blijft ongedefinieerd. MRSA is de enige MDRO waarvoor effectieve dekolonisatiebehandelingen beschikbaar zijn 867. De dragers van MRSA die negatieve nasale culturen hebben na een systemische of actuele behandeling, kunnen de behandeling met MRSA hervatten in de weken die volgen op behandeling 934,935. Hoewel de eerste richtlijnen voor VERe suggereerden dat contactvoorzorgsmaatregelen werden stopgezet nadat drie krukculturen met wekelijkse tussenpozen negatief bleken te zijn 740, hebben de volgende ervaringen aangetoond dat een dergelijke screening niet kan leiden tot kolonisatie die kan aanhouden voor >1 jaar 27,. Tevens wijzen de beschikbare gegevens erop dat kolonisatie met VRE, MRSA 939 en mogelijk MDR-GNB vele maanden kan voortduren, met name in aanwezigheid van ernstige onderliggende ziekten, invasieve middelen, en periodieke kuren van antibiotica. Het kan verstandig zijn om aan te nemen dat MDRO-dragers permanent worden gekoloniseerd en dienovereenkomstig worden beheerd. Als alternatief kan gebruik worden gemaakt van een interval dat vrij is van ziekenhuisopnames, antibioticatherapie en invasieve hulpmiddelen (bijvoorbeeld 6 of 12 maanden) alvorens patiënten te reculeren voor de toelating van vervoersdocumenten. De vaststelling van de beste strategie wacht op de resultaten van aanvullende studies. Zie de GICPAC/CDC MDRO-richtlijn 927 voor 2006 voor de bespreking van mogelijke criteria voor het stopzetten van contact-voorzorgsmaatregelen voor patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met MDRO's. De noodzaak van dergelijke controles is aangetoond in studies naar de uitbraken van asperges in de lucht, in verband met de bouw 11,14,15,157,158. Zoals gedefinieerd in de American Insitute of Architecture 13 en in detail gepresenteerd in de richtlijn voor milieu-infectionaire controle 2003 11,861, wordt de luchtkwaliteit voor HSCT-patiënten verbeterd door middel van een combinatie van milieucontroles, waaronder 1. HEPA-filtratie van inkomende lucht; 2. gerichte luchtstroming in de ruimte; 3. positieve luchtdruk in de ruimte ten opzichte van de gang; 4. goed gesloten ruimtes (met inbegrip van afgedichte wanden, vloeren, plafonds, ramen en stopcontacten) om luchtstroom van buitenaf te voorkomen; 5. luchtstromingen om stof te minimaliseren (g. en verse bloemen en potplanten in de kamers van HSCT-patiënten. Deze laatste studies zijn gebaseerd op moleculaire typeringsstudies die hebben aangetoond dat er bij patiënten met hematologische maligniteiten en in potplanten in de omgeving van de patiënten ononderscheidbare stammen van Aspergillus terreus zijn aangetroffen. De gewenste kwaliteit van de lucht kan worden bereikt zonder het ongemak of de onkosten van de laminaire luchtstroom 15,157. Om te voorkomen dat schimmelsporen worden ingeademd tijdens bouw-, renovatie- of andere stofgenererende activiteiten die in en rond de gezondheidsfaciliteit kunnen plaatsvinden, is geadviseerd dat ernstig immuungecompromitteerde patiënten een zeer efficiënte ademhalingsbeschermingsvoorziening dragen (bijvoorbeeld een N95-masker) wanneer zij de beschermende omgeving 11,14,945 verlaten). immuungecompromitteerde patiënten in een beschermende omgeving. Er zijn uitzonderingen, bijvoorbeeld voor thuiszorg, AllR's zijn niet beschikbaar. Bovendien zouden familieleden die reeds aan ziekten zoals varicella en tuberculose zijn blootgesteld, geen maskers of ademhalingsbescherming gebruiken, maar bezoeken aan HPC's zouden een dergelijke bescherming nodig hebben. Ook het beheer van patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met MDRO's kan het noodzakelijk maken contactlenzen in ziekenhuizen voor acute zorg en in sommige LTCF's te gebruiken wanneer de overdracht wordt voortgezet, maar het risico op overdracht bij ambulante zorg en thuiszorg is niet gedefinieerd. Consistent gebruik van standaardbehandelingen kan in deze situaties volstaan, maar er is meer informatie nodig. Evenals in andere CDC/HICPAC-richtlijnen wordt elke aanbeveling ingedeeld op basis van bestaande wetenschappelijke gegevens, theoretische beweegredenen, toepasbaarheid en indien mogelijk economische gevolgen.Het CDC/HICPAC-systeem voor categoriseringsaanbevelingen is als volgt: categorie IA Sterk aanbevolen voor implementatie en sterk ondersteund door goed ontworpen experimentele, klinische of epidemiologische studies. categorie IB Sterk aanbevolen voor implementatie en ondersteund door een aantal experimentele, klinische of epidemiologische studies en een sterke theoretische onderbouwing. categorie IC vereist voor implementatie, zoals voorgeschreven door de federale en/of nationale regelgeving of norm. categorie II Suggereerd voor implementatie en ondersteund door suggestieve klinische of epidemiologische studies of een theoretische beredenering. geen aanbeveling; onopgeloste kwestie. Incorporate preventing transfer of infective agents into the goals of the organized patient and working safety programmes 543-546, 561, 620, 626 en 946. 739 12, 17, 879-881, 955, 134, 690. Categorie IB/IC I.B.8 In alle gebieden waar de gezondheidszorg wordt geleverd, levert en levert zij benodigdheden en apparatuur die noodzakelijk is voor een consequente naleving van de standaardvoorzorgsmaatregelen, waaronder handverzorgingsproducten en persoonlijke beschermingsmiddelen (bijvoorbeeld handschoenen, jurken, gezichts- en oogbescherming) 739,559.946. Categorie IB/IC I.B.9 Ontwikkel en implementeer beleidslijnen en procedures om ervoor te zorgen dat herbruikbare zorgmiddelen voor patiënten op passende wijze worden schoongemaakt en opnieuw worden verwerkt voordat ze worden gebruikt bij een andere patiënt. Ontwikkelen en toepassen van systemen voor vroegtijdige opsporing en beheer (b.v. gebruik van passende maatregelen ter bestrijding van besmetting, waaronder isolatievoorzorgsmaatregelen, PPE) van potentieel besmette personen op de eerste plaatsen van patiënten in poliklinieken (b.v. triagegebieden, noodafdelingen, poliklinieken, artsenbureaus) en op het moment van toelating tot ziekenhuizen en langdurige zorgvoorzieningen (LTCF) 9,122,134,253.827 categorie IB I.E. Ontwikkelen en toepassen van beleid en procedures om het bezoek van patiënten door personen met tekenen of symptomen van een overdraagbare infectie te beperken. Screen bezoekers aan gebieden met hoge risicopatiënten (b.v. oncologie-eenheden, hematopoetische stamcellen, intensieve zorgeenheden, andere ernstig immuungecompromitteerde patiënten) voor mogelijke infectie (43 24, 41, 962, 963 566 247 687 categorie IV.E.) streptokokkenziekte, MRSA, VERE) (ook in andere gezondheidszorgvoorzieningen) die de overdracht van organismen binnen de faciliteit kunnen beïnvloeden 398, 687, 972, 973 974. # I.D. IV. standaardvoorzorgsmaatregelen Stel dat elke persoon mogelijk besmet is of gekoloniseerd is met een organisme dat kan worden overgedragen in de gezondheidszorg en de volgende infectiebestrijdingspraktijken kan toepassen tijdens de verstrekking van de gezondheidszorg. 956 IV.E.1. Beleids- en procedures vaststellen voor het insluiten, vervoeren en hanteren van apparatuur en hulpmiddelen voor patiëntenzorg die besmet kunnen zijn met bloed- of lichaamsvocht 18.7399.975. Categorie IB/IC nr. IV.A. handhygiënische IV.E.2 Verwijder organisch materiaal uit kritisch en semi-kritisch instrument/apparatuur, gebruik van aanbevolen reinigingsmiddelen voordat desinfecteren en steriliseren op hoog niveau, om effectieve desinfectie- en sterilisatieprocessen mogelijk te maken 836 991, 992. Categorie IA IV.E.3 Wear PPE (b., handschoen) volgens het niveau van de verwachte besmetting, bij het behandelen van apparatuur en hulpmiddelen voor de verzorging van de patiënt die zichtbaar is of die in contact is geweest met bloed of lichaamsvocht 18,73975. IV.F.1 Beleid en procedures vast te stellen voor de routinematige en doelgerichte schoonmaak van het milieuoppervlak, zoals aangegeven door het niveau van het contact met de patiënt en de graad van vervuiling 11. Categorie II IV.F.2 Schone en desinfecterende oppervlakken die waarschijnlijk besmet zijn met pathogenen, waaronder die welke zich in de nabijheid van de patiënt bevinden (b.v. bedrails, boven de tafels) en veelgebruikte oppervlakken in de patiëntenzorgomgeving (b.v. deurknopen, oppervlakken in en omliggende toiletten in de patiëntenkamers) op een meer frequent schema vergeleken met dat voor andere oppervlakken (b.v. horizontale oppervlakken in wachtkamers) 11 73, 740, 746, 993, 994 72, 800, 835 995. categorie IB IV.F.3 Gebruik EPA-geregistreerde desinfecterende middelen die micro-biocide bevatten (d.w.z., doden) tegen de stoffen die het meest kans hebben om de zorgomgeving van de patiënt te besmetten. Desinfecterende middelen die aantonen dat een besmettelijk middel blijft worden overgedragen (bijvoorbeeld rotavirus, C. difficile, norovirus), kunnen wijzen op resistentie tegen het gebruikte product en kunnen een effectiever desinfecterend middel zijn, zoals aangegeven op 275.842.847. IV.F.4 In voorzieningen waar kinderartsen worden verzorgd of waar kinderspeelgoed in wachtruimtes wordt gebruikt (b.v. verloskundigen en klinieken) worden beleidsmaatregelen en procedures vastgesteld voor het regelmatig schoonmaken en desinfecteren van speelgoed 379,80. Categorie IB IV.F.4a. - Gebruik de volgende principes bij de uitwerking van dit beleid en procedures: categorie II h Selecteer speelgoed dat gemakkelijk kan worden schoongemaakt en ontsmet h Gebruik van gevulde harige speelgoed niet als ze worden gedeeld h Schoon en desinfecterend groot stilstaand speelgoed (b.v. klimmen) minstens eenmaal per week en wanneer zichtbaar bevuild h Als speelgoed in de mond kan worden gespoeld, met water kan worden gespoeld na desinfectie; of in een vaatwasser moet worden gewassen, moet onmiddellijk worden gedesinfecteren, of moet het speelgoed onmiddellijk worden opgeborgen of moet worden in een speciaal daarvoor bestemde verpakking die schoon en gebruiksklaar is IV.F.5 mobiele apparaten die vaak in en uit de patiëntenkamers worden verplaatst (bijvoorbeeld dagelijks) 850 851, 852, 997 categorie IB IV.F.5a. Geen aanbeveling voor het gebruik van verwijderbare beschermhoesjes of wasbare toetsenborden. De hernummering betekent geen wijziging in de opzet van de aanbevelingen. Categorie II: An - geeft aan welke aanbevelingen ter verduidelijking zijn hernummerd. De hernummering betekent geen wijziging in de opzet van de aanbevelingen. # IV.G. textiel en was IV.G.1 Gebruikte textiel en stoffen met een minimale opwinding om besmetting van lucht, oppervlakken en personen te voorkomen. 739,998,999. Categorie IB/IC IV.G.2 Als waschutes worden gebruikt, moet ervoor worden gezorgd dat ze goed worden ontworpen, onderhouden en gebruikt om de verspreiding van aerosolen uit verontreinigde wasserij 11,13,1000,1001. Categorie IB/IC nr. IV.H. Veilige injectiepraktijken te minimaliseren IV.H.5. Dien geen geneesmiddelen toe van injectieflacons met eenmalige dosis of ampul aan meerdere patiënten of combineer de rest van de inhoud voor later gebruik 369 453, 1005. Categorie IA IV.H.6. Als injectieflacons met meervoudige dosis gebruikt moeten worden, moeten zowel de naald of canule als de spuit gebruikt worden om toegang te krijgen tot de injectieflacon met meervoudige dosis 4531002. Categorie IA IV.H.7. Houd geen injectieflacons met meervoudige dosis in de onmiddellijke behandelingszone en bewaar deze overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikant; weggooien indien de steriliteit in gevaar wordt gebracht of twijfelachtig is 4531003. Categorie IV.H.8 Gebruik geen zakjes of flessen met intraveneuze oplossing als gemeenschappelijke bron van toevoer voor meerdere patiënten 453,1006. Categorie IV.I. Besmetenbestrijdingspraktijken voor speciale lumbanpunctieprocedures Draagt een operatiemasker bij het plaatsen van een katheter of injectiemiddel in het spinalkanaal of subdurale ruimte (d.e.durale ruimte (d.d. tijdens myelogrammen, lumbaire punctie en spinale verdoving). Het is niet mogelijk de lucht van een AIIR rechtstreeks naar buiten uit te voeren, de lucht mag worden teruggestuurd naar het luchtbehandelingssysteem of de aangrenzende ruimtes als alle lucht door HEPA-filter wordt geleid. V.D.2a.iii. Wanneer een AIIR voor een patiënt op Airborne-voorzorgsmaatregelen wordt gebruikt, dient de luchtdruk dagelijks met visuele indicatoren (bijvoorbeeld rookbuizen, flutterstrips) te worden bewaakt, ongeacht de aanwezigheid van differentiële drukgevoelige apparaten (bijvoorbeeld manometers) 11,12,1023,1024. V.D.2a.iv. Houdt de deur van de AIIR gesloten wanneer deze niet nodig is voor in- en uitstap.V.D.2b. Wanneer een AIIR niet beschikbaar is, breng dan de patiënt over aan een instelling met een beschikbare AIIR 12.Category II V.D.2c. Bij een uitbraak of blootstelling waarbij grote aantallen patiënten betrokken zijn die een luchtbehandeling nodig hebben: Bespreek de veiligheid van de alternatieve ruimte vóór het plaatsen van de patiënt om de veiligheid te bepalen die niet voldoet aan technische eisen voor een AIIR. Samen met patiënten die vermoedelijk dezelfde infectie hebben(op basis van klinische presentatie en diagnose indien bekend) in gebieden van de faciliteit die verwijderd zijn van andere patiënten, met name patiënten die een verhoogd risico lopen op besmetting (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde patiënten). 12 Categorie II V.D.2d. In ambulante situaties: V.D.2d.i. Ontwikkel systemen (bijvoorbeeld triage, bewegwijzering) om patiënten met bekende of vermoede besmettingen te identificeren die bij opname in de ambulante instellingen van Airborne voorzorgsmaatregelen vereisen 9,12,34,127,134. Category IA V.D.2d.II. plaats de patiënt zo snel mogelijk in een AIIR. Als een AIIR niet beschikbaar is, plaatst u een operatief masker op de patiënt en plaatst u hem in een onderzoekszaal. Zodra de patiënt vertrekt, dient de kamer vrij te blijven voor een geschikt tijdstip, doorgaans een uur, om een volledige uitwisseling van lucht 11,12,122. Categorie IB/IC V.D.2d. te kunnen toestaan. V.D.3. Beperkingen van het personeel Beperk het gevoelige personeel in de gezondheidszorg tegen de toegang tot de kamers van patiënten die bekend zijn of vermoed worden dat zij mazelen (hubeola), varicella (chickenpox), verspreide zoster of pokken hebben, indien andere immuungezondheidswerkers beschikbaar zijn 17.775. Categorie IB V.D.4a. Draag een fit-geteste NIOSH-goedgekeurde N95 of hogere niveaumaskers voor ademhalingsbescherming wanneer een patiënt de kamer of het huis van een patiënt binnenkomt wanneer de volgende ziekten vermoed of bevestigd worden: - V.D.4a. Besmettelijke long- of laryngeale tuberculose of indien besmettelijke tuberculose huidlaesies aanwezig zijn en procedures worden uitgevoerd die levensvatbare organismen (bijvoorbeeld irrigatie, incisie en drainage, wirlpoolbehandelingen) zouden verdelven. Voor al het personeel in de gezondheidszorg wordt ademhalingsbescherming aanbevolen, met inbegrip van die met een gedocumenteerde "opname" na vaccinatie tegen pokken vanwege het risico van een genetisch gemanipuleerd virus waartegen het vaccin geen bescherming kan bieden, of van blootstelling aan een zeer grote virusbelasting (bijvoorbeeld van zeer risicovolle aërosolgenererende procedures, immuungecompromitteerde patiënten, hemorragische of vlakke pokken 108,129. categorie II V.D.4b. § Vermoedelijke mazelen, waterpokken of verspreide zoster. Er wordt geen aanbeveling gedaan over het gebruik van PPE door medisch personeel dat geacht wordt immuun te zijn voor mazelen (hubeola) of varicella-zoster op basis van ziekte-, vaccin- of serologisch onderzoek wanneer het gaat om de verzorging van een individu met bekende of vermoede mazelen, waterpokken of verspreidende zoster, vanwege problemen bij het vaststellen van definitieve immuniteit 1027,1028. De milieuaanbevelingen in deze richtlijnen kunnen worden toegepast op patiënten met andere infecties die luchtvoorbehoedsmiddelen nodig hebben. 13. Categorie IB VI.C.2 Verlaagde stofconcentraties door het gebruik van glad, niet-poreuse oppervlakken en afwerkstoffen die kunnen worden geschrobd, in plaats van getextureerd materiaal (b.v. cosmetische stoffen). Nat stof horizontale oppervlakken wanneer stof wordt aangetoond en routinematig schone spleet- en sprinklerkoppen waar stof kan accumuleren 640,941. categorie II VI.C.3 Voorkomen tapijt in halzen en patiëntenkamers in zones 941. categorie IB VI.C.4 Prohibit gedroogde en verse bloemen en potplanten. categorie II VI.D. Minimeer de tijd voor patiënten die een beschermende omgeving nodig hebben buiten hun kamers voor diagnostiek en andere behandelingen en andere patiëntenkamers. categorie II VI.C. 11.585.945. De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op het gebruik van naalden, canules ter vervanging van naalden, en, indien van toepassing, op intraveneuze afgiftesystemen 454 IV.H.1. Gebruik een aseptische techniek om besmetting van steriele injectieapparatuur te voorkomen 1002,1003. Categorie IA IV.H.2. Dien geen geneesmiddelen toe van een spuit aan meerdere patiënten, zelfs niet als de naald of canule op de spuit wordt vervangen. Needles, canules en spuiten zijn steriele voorwerpen voor eenmalig gebruik; ze mogen niet worden hergebruikt voor een andere patiënt, noch om toegang te krijgen tot een geneesmiddel of een oplossing die voor een volgende patiënt kan worden gebruikt 453,919,1004,1005. Categorie IA IV.H.3. VI.E. Tijdens de bouw, ter voorkoming van inademing van fijne deeltjes die infectieuze sporen kunnen bevatten, bieden ademhalingsbescherming (b.v. N95-masker) aan patiënten die medisch geschikt zijn om een masker te verdragen wanneer zij verplicht zijn de beschermende omgeving te verlaten 945,558 13. Categorie IB VI.F.4b. Gebruik een antiroom om de juiste luchtbalanceerverhouding ten opzichte van de gang en de beschermende omgeving verder te ondersteunen; een onafhankelijk HEPA-filter aan de buitenkant te geven of een HEPA-filter in het uitlaatkanaal te plaatsen indien de terugkeerlucht moet worden gerecirculeerd 13,1041. Categorie IB VI.F.4c. Indien een antiroom niet beschikbaar is, plaatst u de patiënt dan in een AIIR en gebruikt u draagbare, industriële HEPA-filters in de kamer ter verbetering van de filtratie van sporen 1042. De gepubliceerde literatuur werd gezocht naar aanwijzingen voor overdracht van personen aan personen in de gezondheidszorg en niet-gezondheidszorg met een focus op gemelde uitbraken die zouden helpen bij het ontwikkelen van aanbevelingen voor alle situaties waarin gezondheidszorg wordt verstrekt. # VI. Protective Environment (Categorie IB - A Transmission Based Precursives category werd toegewezen indien er sterke aanwijzingen waren voor overdracht per persoon via druppel, contact, of luchtroutes in de gezondheidszorg of niet-gezondheidszorg en/of indien patiëntfactoren (b.v. luiers, diarree, wonden) het risico op overdracht verhoogden - Transmission-Based Experiences category submissions reflect the predominant mode(s) of transmission (s) - Als er geen bewijs was voor overdracht per persoon per druppel, contact of via de lucht, werden standaardvoorzorgsmaatregelen toegewezen - Als er een laag risico bestond voor overdracht per persoon per persoon en geen bewijs van overdracht in de gezondheidszorg, werden er standaardvoorzorgsmaatregelen toegekend voor door bloed overgedragen pathogenen (b.v. hepatitis B en C-virussen, humane immunodeficiency virus) overeenkomstig de aanbevelingen van de CDC voor universal substituties, afgegeven in 1988. Aanvullende informatie over het gebruik van voorzorgsmaatregelen is toegevoegd in de commentaar kolom om de verzorger bij de besluitvorming te helpen. Er zijn aanwijzingen toegevoegd die nodig zijn om een wijziging in of aanvullende aanwijzingen te geven voor aanbevelingen voor een specifieke ziekte en voor nieuwe infectieuze stoffen (b.v. SARS-CoV, vogelgriep) die zijn toegevoegd aan bijlage A. # Clostridium perfringens Gasgangreen Standard n/a Transmission from person to person zeldzame; 1 exhaustion in a Chirurgical setting reported. Use Contact prescriptions if wonddrainance is extended. Mensen die zwaar vervuilde uitwerpselen of braaksel schoonmaken, kunnen baat hebben bij het dragen van maskers, omdat het virus kan worden verneveld van deze lichaamsstoffen; zorgen voor een consistente milieuschoonmaak en desinfectie met de nadruk op de wc's, zelfs wanneer het ogenschijnlijk onolied is. Hypochlorietoplossingen kunnen nodig zijn wanneer de overdracht wordt voortgezet. Alcohol is minder actief, maar er is geen aanwijzing dat anti-septische uitwerpselen van alcohol niet effectief zijn voor de ontsmetting van de handen. Gevoelige HCW's mogen niet in de ruimte komen als de providers van de immuunzorg beschikbaar zijn; er is geen aanbeveling voor gezichtsbescherming tegen immuunHcW; er is geen aanbeveling voor het type gezichtsbescherming tegen gevoelige HCW's, d.w.z. maskers of maskers. Voor blootgestelde gevoeligheid, na blootstelling vaccin binnen 72 uur of na blootstelling binnen 6 dagen nadat het vaccin beschikbaar is. De gevolgen voor het personeel in de gezondheidszorg en de patiëntenpopulaties met hoge risico's moeten nog worden opgehelderd.) Norm n.v.t. niet van persoon op persoon overgedragen, behalve in uitzonderlijke omstandigheden (b.v. inademing van aërosolfase-endosporen tijdens de necropsie, transplantatie van geïnfecteerde longen) omdat de infectieuze artroconidiale vorm van coccidioides immitis niet bij mensen wordt aangemaakt. Colorado # gastro-enteritis # Giardia lamblia Standard n.v.t. Gebruik Contactmiddelen voor luiers of incontinente personen voor de duur van de ziekte of voor de beheersing van institutionele uitbraken. In de regel ontwikkelt zich een infectie na blootstelling aan slijmvliezen of luchtwegen, of via gebroken huid of percutane verwondingen. Incubatieperiode 2-19 dagen, meestal 5 tot 10 dagen # Klinische kenmerken Febriele ziekten met malaise, myalgie, hoofdpijn, braken en diarree die snel worden gecompliceerd door hypotensie, shock, en bloedingen kenmerken. Massale bloeding bij < 50% pts. # Diagnose Etiologische diagnose kan worden uitgevoerd met behulp van luchtweg- en Als de ziekte naar verluidt verband houdt met de doelbewuste introductie van een biowapen, is de epidemiologie van de overdracht onvoorspelbaar in afwachting van de waarneming van de overdracht van de ziekte. Totdat de aard van de ziekteverwekker is begrepen en het overdrachtspatroon ervan bevestigd is, moet gebruik worden gemaakt van standaard-, contact- en luchtvoorzorgsmaatregelen. Zodra de ziekteverwekker wordt gekenmerkt, als de epidemiologie van de overdracht consistent is met natuurlijke ziekte, kunnen Droplet-voorzorgsmaatregelen worden vervangen voor gebruik in luchtvoorzorgsmaatregelen. Gebruik bij het uitvoeren van aërosol-genererende procedures N95 of hogere ademhalingstoestellen. In situaties waarin AIIR's niet beschikbaar zijn of het grote aantal patiënten niet door bestaande AIIR's kan worden opgenomen, observeer Droplet-voorzorgsmaatregelen (plus standaardvoorzorgsmaatregelen en contactvoorzorgsmaatregelen) en scheidt u patiënten van de patiënten die niet verdacht worden van een VHF-infectie. Beperk de bloedvlekken tot degenen die noodzakelijk zijn voor de verzorging. Zie tekst voor discussie en bijlage A voor aanbevelingen voor natuurlijk voorkomende VHF's. In de Verenigde Staten hebben de laatste bekende gevallen van overdracht van personen aan personen van de ziekte plaatsgevonden in 1925. In het beginstadium van de primaire longpest (ongeveer de eerste 20-24 uur) is er kennelijk weinig gevaar voor de patiënt. Dit betekent dat in de moderne tijd veel patiënten nooit een stadium zullen bereiken waarin zij een significant risico voor anderen vormen. Zelfs in het eindstadium van de ziekte, vindt de overdracht alleen plaats na nauw contact. Eenvoudige beschermende maatregelen, zoals het dragen van maskers, goede hygiëne en het vermijden van nauw contact, zijn doeltreffend geweest om de overdracht tijdens vele uitbraken van de pneumonische pest te onderbreken. In de Verenigde Staten zijn de laatste bekende gevallen van overdracht van personen aan personen van de pneumonische pest in 1925 gebeurd. Ademhaling Track: Inademing van ademhalingsdruppels. Commentaar: Pneumonische pest kan het meest voorkomen bij gebruik als biologisch wapen, maar sommige gevallen van bubone en primaire septicemie kunnen zich ook voordoen. Infectuele dosis 100 tot 500 bacteriën Incubatie periode 1 tot 6, meestal 2 tot 3 dagen. Koorts, malaise, rugpijn, hoofdpijn, vaak braken voor 2-3 dagen; vervolgens algemene papuleuze of maculopapuleuze huiduitslag (meer op gezicht en extremiteiten), die word vesiculaire (op dag 4 of 5) en vervolgens pustular; wonden allemaal in hetzelfde stadium. De detectie door polymeraseketens is alleen beschikbaar in geselecteerde LRN-labs, CDC- en USAMRID-infectiviteit Secundaire aanvalsfrequenties tot 50% bij niet-gevaccineerde personen; geïnfecteerde personen kunnen vanaf de tijd van huiduitslag overgaan tot alle wonden zijn gekalmeerd (ongeveer 3 weken); grootste besmettingen tijdens de eerste 10 dagen van huiduitslag. Aanbevolen voorzorgsmaatregelen gecombineerd gebruik van standaard-, contact- en luchtvaartvoorzorgsmaatregelen tot alle scabs gescheiden zijn (3-4 weken). Transmissie via de lucht is een zeldzame gebeurtenis; luchtoverdraagbare voorzorgsmaatregelen worden aanbevolen indien mogelijk, maar in geval van massale blootstelling, barrière-voorzorgsmaatregelen en inpermeabele inperking in een aangewezen gebied zijn het belangrijkst. 204,212 Alleen immuun-SCW's voor pts; vaccin na blootstelling binnen 4 dagen. Bijwerkingen met virushoudende letsels: standaard plus voorzorgsmaatregelen voor contact met het virus totdat alle letsels zijn gekorst.Vaccinia ongewenste voorvallen met laesies die infectieuze virus bevatten omvatten onbedoelde auto-inoculatie, oculair letsel (blepharitis, conjunctivitis), algemene vaccinia, progressieve vaccinia, eczeema vaccinatum; bacteriële superinfectie vereist ook toevoeging van contactvoorzorgsmaatregelen indien exsudaten niet kunnen worden opgenomen. 216,217 # tabel 3F. Tularemia # Kenmerken Aanvullende informatie Site(s) van de infectie; Transmission Mode Respiratory Tract: Diagnose meestal gemaakt met serologie op acute en revalescente serumsamples; bacterie kan worden aangetoond door polymeraseketens (LRN) of geïsoleerd uit bloed en andere lichaamsvochten op cysten verrijkte media- of muizen-inoculatie. # Infectiviteit De verspreiding van personen tot personen is zeldzaam. Laboratoriumarbeiders die de culturen van dit organisme tegenkomen/die culturen van dit organisme tegenkomen, lopen een hoog risico op ziekte bij blootstelling. # Aanbevolen voorzorgsmaatregelen standaardvoorzorgsmaatregelen # I. patiënten: allogene hematopoeïtische stamcellentransplantatie (HSCT) alleen - Behoud in PE-kamer met uitzondering van de vereiste diagnostische of therapeutische procedures die niet in de kamer kunnen worden uitgevoerd, bijvoorbeeld radiologie, operatiekamer - Respirator, bijvoorbeeld N95-masker, voor de patiënt bij het verlaten van PE tijdens de bouwperiodes II. - Voor en na contact met de patiënt waargenomen hygiëne van de handen - Gewaden,handschoenen, maskers die niet nodig zijn voor hco's of bezoekers voor routinematige instap in de kamerflutters, rookbuizen) of een met de hand vastgehouden manometer - Zelfsluitende deur op alle uitgangen - Behoud van back-upventilatieapparatuur (b.v. draagbare units voor ventilatoren of filters) voor noodvoorzieningen voor de ventilatie van PE-gebieden en neem onmiddellijk maatregelen voor het herstel van het vaste ventilatiesysteem - Voor patiënten die zowel een PE- als een Airborne Infection Isolatie nodig hebben, gebruik een antiroom om een goede luchtbalanceerrelatie te waarborgen en een onafhankelijke luchtuitlaat naar buiten te leveren of een HEPA-filter in het uitlaatkanaal te plaatsen. De verspreiding van micro-organismen op of op de plaatsen van het lichaam zonder detecteerbare immuunreactie, cellulaire schade of klinische expressie. De aanwezigheid van een micro-organisme binnen een gastheer kan met verschillende duur voorkomen, maar kan een bron van potentiële overdracht worden. In veel gevallen zijn kolonisatie en vervoer synoniem. Droplet-kernen. Microscopische deeltjes van minder dan 5 μm in grootte die het residuen zijn van verdampte druppels en worden geproduceerd wanneer een persoon hoest, niezen, schreeuwen, of zingen. Deze deeltjes kunnen gedurende langere tijd in de lucht blijven hangen en kunnen op normale luchtstromen worden vervoerd in een ruimte of daarbuiten, naar aangrenzende ruimtes of zones die lucht van de lucht krijgen. Een algemene term die van toepassing is op een van de volgende stoffen: 1. handwassing met gewone (niet-antimicrobieel) zeep en water; 2. antiseptische handwas (zeep bevat antiseptische middelen en water); 3. antiseptische handwortel (waterloze anti-septische middelen, meestal op alcohol gebaseerde middelen, gewreven op alle oppervlakken van de handen); of 4. operatieve handantisepsis (antiseptische handwas of antiseptische handwortel uitgevoerd door operatief personeel om transiënte handflora te elimineren en bewonende handflora te verminderen) 559. Een infectie die zich ontwikkelt in een patiënt die wordt verzorgd in een omgeving waar de gezondheidszorg wordt verstrekt (b.v. acute zorgziekenhuis, chronische zorginstelling, ambulante kliniek, dialysecentrum, surgiënt, thuis) en die verband houdt met het krijgen van gezondheidszorg (d.w.z. het was niet incuberend of aanwezig op het moment dat de gezondheidszorg werd verstrekt). In ambulante en thuisinstellingen zou HAI van toepassing zijn op elke infectie die geassocieerd is met een medische of operatieve interventie. Aangezien de geografische locatie van infectieverwerving vaak onzeker is, wordt de voorkeurs term beschouwd als een medische relatie in plaats van een medische studie. Healthcare epidemioloog. Een persoon wiens primaire opleiding medisch is (M.D., D.O.) en/of masters of doctoraat-epidemiologie die een geavanceerde opleiding in de gezondheidszorg heeft genoten. Alle betaalde en niet-betaalde personen die in de gezondheidszorg werken (b.v. personen die een professionele of technische opleiding hebben genoten op het gebied van gezondheidszorg en zorg verlenen aan patiënten in een instelling voor gezondheidszorg of personen die zorg verlenen voor de verstrekking van gezondheidszorg, zoals voedings-, schoonmaak-, ingenieurs- en onderhoudspersoneel). Een luchtfilter dat > 99,9%7% van de deeltjes van ≥ 0.3μm (de meest doordringende deeltjes) in een bepaalde luchtstroom verwijdert. HEPA-filters kunnen worden geïntegreerd in de centrale luchtbehandelingssystemen, geïnstalleerd op het punt van gebruik boven het plafond van een kamer, of worden gebruikt als draagbare eenheden (MMWR 2003; 52: RR-10). Thuiszorg. Een breed scala van medische, verpleegkundige, revalidatie, hospice en sociale diensten die worden verleend aan patiënten in hun woonplaats (bijvoorbeeld privé-woning, senior living centre, geassisted living facility). De thuisgezondheidsdiensten omvatten verzorging door thuiszorgverleners en deskundige verpleegkundigen, ademhalingstherapeuten, artsen, kapelaars en vrijwilligers; verstrekking van duurzame medische apparatuur; thuistherapie; fysieke, spraak- en arbeidstherapie. De patiënten bij wie de immuunmechanismen tekortschieten vanwege aangeboren of verworven immuunziekten (b.v. infectie met het humaan immuundeficiëntievirus, aangeboren immuuntekortsyndroom), chronische ziekten zoals diabetes mellitus, kanker, emphyseem, hartfalen, ICU-zorg, ondervoeding en immuuntherapie bij een andere ziekteproces). Het type infecties waarvoor een immuungecompromitteerde patiënt een verhoogde gevoeligheid heeft, wordt bepaald door de ernst van de immunosuppressie en de specifieke component(s) van het aangetaste afweersysteem. Besmetting. De overdracht van micro-organismen naar een gastheer na het ontwijken of overwinnen van afweermechanismen, wat leidt tot proliferatie en invasie van het organisme in het waard weefsel(s). De respons van de gastheer op infectie kan klinische symptomen omvatten of subklinisch zijn, met manifestaties van ziektes die worden gemedieerd door directe organismen pathogenese en/of een functie van cel-gemedieerde of antistofreacties die leiden tot de vernietiging van gastweefsels. Een persoon met een primaire opleiding op het gebied van zowel verpleegkundige, medische technologie, microbiologie of epidemiologie, die een gespecialiseerde opleiding heeft gevolgd op het gebied van infectiebestrijding. Verantwoordelijkheden kunnen bestaan uit het verzamelen, analyseren en terugsturen van infectiegegevens en -trends voor zorgverleners; raadpleging over risicobeoordeling, preventie- en controlestrategieën; uitvoering van onderwijs- en opleidingsactiviteiten; uitvoering van op bewijsmateriaal gebaseerde infectiebestrijdingspraktijken of door regelgevende instanties en vergunningsinstanties voorgeschreven methoden; toepassing van epidemiologische principes ter verbetering van de resultaten van de patiënten; deelname aan de planning van renovatie- en bouwprojecten (bijvoorbeeld om een adequate inperking van bouwstoffen te garanderen); evaluatie van nieuwe producten of procedures voor de resultaten van de patiënten; toezicht op gezondheidsdiensten van werknemers die verband houden met infectiepreventie; uitvoering van plannen voor voorbereiding, communicatie binnen de gezondheidszorg, met lokale gezondheidsdiensten en met de gemeenschap in het algemeen met betrekking tot infectiebestrijding; en deelname aan onderzoek. De Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) vereist de volgende vijf componenten van een infectiebestrijdingsprogramma voor erkenning: 1. bewaking: bewaking van patiënten en gezondheidspersoneel voor infectie en/of kolonisatie; 2. opsporing: identificatie en analyse van infectieproblemen of ongewenste trends; 3. preventie: uitvoering van maatregelen ter voorkoming van overdracht van infectieuze stoffen en ter vermindering van risico's voor infectieziekten en -procedures; 4) controle: evaluatie en beheer van uitbraken; 4. rapportage: verstrekking van informatie aan externe instanties, zoals vereist door de staats- en federale wet- en regelgeving (de Joint Commission (de Joint Commission/ accessed May 2016)). Tot de voorzieningen voor langdurige zorg (LtCF's) behoren een groot aantal woon- en poliklinieken die bedoeld zijn om tegemoet te komen aan de biopsychosociale behoeften van personen met een langdurig gebrek aan zelfverzorging, zoals geschoolde verzorgingsvoorzieningen, ziekenhuizen voor chronische ziekten, verzorgingshuizen, pleeghuizen en groepshuizen, voorzieningen voor ontwikkeling, woonvoorzieningen, hulpvoorzieningen, bejaardentehuizen, voorzieningen voor de gezondheidszorg voor volwassenendag, rehabilitatiecentra en langdurige psychiatrische ziekenhuizen. # Masker. Een term die collectief geldt voor voorwerpen die gebruikt worden om de neus en mond te bedekken en omvat zowel proceduremaskers als operatiemaskers (deze link is niet meer actief: www.fda.gov/cdrh/ode/guidance/094.html#4. Soortgelijke informatie is te vinden op FDA: Maskers en N95 Respirators (evicesandSupplies/PersonalProtectiveEquipment/ucm055977.htm)). In het algemeen zijn de bacteriën (met uitzondering van M. tuberculose) die resistent zijn tegen één of meerdere klassen van antibiotica en gewoonlijk resistent tegen alle, behalve één of twee commercieel beschikbare antibiotica (bijvoorbeeld MRSA, VERE, extended spectrum beta-lactamase - producerende of intrinsiek resistente gram-negatieve bacilli) 176. # Nosocomiale infectie. Afkomstig van twee Griekse woorden "nosos" (ziekte) en "komeion" (te behandelen) verwijst naar elke infectie die zich ontwikkelt tijdens of als gevolg van een toelating tot een acute verzorgingsinstallatie (hospitaal) en die niet op het moment van toelating is geïncubeerd. Deze studies zijn bedoeld om een oorzakelijk verband aan te tonen tussen een interventie en een uitkomst, maar kunnen niet leiden tot het niveau van het vertrouwen dat kan worden verkregen door middel van een willekeurige, gecontroleerde proef. In ziekenhuizen en instellingen voor volksgezondheid kunnen vaak niet om ethische, praktische en dringende redenen willekeurige controletests worden uitgevoerd; daarom worden bijna experimentele ontwerponderzoeken algemeen gebruikt, maar zelfs wanneer een interventie statistisch effectief blijkt te zijn, kan de vraag worden gesteld of er alternatieve verklaringen voor het resultaat kunnen worden gegeven. 5. frequente veiligheidsfeedback/-opleiding door de supervisors; en 6. beschikbaarheid van PPE- en technische controles 620. Proceduremasker. Een masker voor neus en mond dat bedoeld is voor gebruik in algemene patiëntenzorg. Deze maskers hechten zich in het algemeen aan het gezicht met oorhangers in plaats van elastisch. In tegenstelling tot operatiemaskers, worden proceduremaskers niet geregeld door de Food and Drug Administration. De beschermende omgeving. Een gespecialiseerd patiëntenzorggebied, meestal in een ziekenhuis, met een positieve luchtstroom ten opzichte van de gang (d.w.z. luchtstromen van de kamer naar de aangrenzende ruimte). De combinatie van hoogefficiënte deeltjeslucht (HEPA) filtratie, hoge aantallen (≥12) luchtveranderingen per uur (ACH) en minimale luchtlekkage in de ruimte zorgt voor een omgeving waarin patiënten met een ernstig aangetaste immuunsysteem (bijvoorbeeld mensen die een allogene hemopolietische stamceltransplantatie hebben ondergaan) en het risico van blootstelling aan sporen veroorzaakt door milieuschimmels. Een ander voorbeeld van broncontrole is het insluiten van een infectieuze stof, hetzij op het portaal van uitgang uit het lichaam, hetzij in een afgesloten ruimte. De term wordt het vaakst toegepast op het inperken van via de luchtwegen overgedragen infectieuze stoffen, maar kan ook van toepassing zijn op andere overbrengingsroutes (bijvoorbeeld een drainagewond, vesiculaire of bulleuze huidwonden). Een groep van besmettingspreventiepraktijken die op alle patiënten van toepassing zijn, ongeacht de vermoede of bevestigde diagnose of vermeende besmettingstoestand, standaardvoorzorgsmaatregelen is een combinatie en uitbreiding van universele voorzorgsmaatregelen 780 en Body Substance Isolation 1102. De standaardvoorzorgsmaatregelen zijn gebaseerd op het principe dat alle bloed, lichaamsvocht, afscheidingen, afscheidingen met uitzondering van zweet, non-intacte huid en slijmvliezen overdraagbare infectieuze middelen kunnen bevatten. De standaardvoorzorgsmaatregelen omvatten de hygiëne van de handen, en afhankelijk van de verwachte blootstelling, het gebruik van de handschoenen, het masker, de oogbescherming of het gezichtsschild. Voorheen is de negatieve isolatieruimte van een anti-aërosol, een anti-aërosolkamer, een anti-aërosolkamer, een anti-aërosolkamer, een anti-aërosolkamer, een anti-aërosolkamer, een anti-aërosolkamer die gebruikt wordt om personen met een vermoede of bevestigde infectieziekte in de lucht te isoleren. De omgevingsfactoren worden gecontroleerd in de AIIR's om de overdracht van infectieuze stoffen te minimaliseren die gewoonlijk van persoon op persoon worden overgedragen door druppelvormige kernen die geassocieerd worden met het hoesten of aërosoliseren van verontreinigde vloeistoffen. De AIIR's moeten een negatieve druk in de ruimte geven (zodat luchtstromen onder de deuropening naar de kamer worden overgebracht); en een luchtstroomsnelheid van 6-12 ACH (6 ACH voor bestaande structuren, 12 ACH voor nieuwe constructie of renovatie); en een directe luchtuitlaat van de kamer naar de buitenkant van het gebouw of de luchtcirculatie van een HEPA-filter, alvorens in omloop te komen (MMWR 2003; 52; MMWR 1994; 43). Eenvoudig verspreide en samengevoegde cellen, sporen of virussen, die door andere stoffen worden gedragen, zoals ademhalingsafscheidingen en/of inerte deeltjes. Besmettelijke bioaerosolen (d.w.z. stoffen die biologische stoffen bevatten die een besmettelijke ziekte kunnen veroorzaken) kunnen uit menselijke bronnen worden opgewekt (bijvoorbeeld verwijdering uit de luchtwegen tijdens het hoesten, niezen, praten of zingen; bij zuigen of wonden irrigatie); vochtige milieubronnen (b.v. HVAC en koeltorenwater met legionella) of droge bronnen (b.v. bouwstof met sporen die zijn geproduceerd door Aspergillus spp.). Bioaerosolen zijn onder andere grote ademhalingsdruppels en kleine druppels kernen (Cole EC. AJIC 1998;26: 453-64). Een apparaat dat over de mond en neus wordt gedragen door operatiekamerpersoneel tijdens operaties ter bescherming van zowel operatiepatiënten als operatiekamerpersoneel tegen overdracht van micro-organismen en lichaamsvocht. Chirurgische maskers worden ook gebruikt om personeel in de gezondheidszorg te beschermen tegen contact met grote infectieuze druppels(5 μm in grootte). Volgens de ontwerprichtsnoeren die op 15 mei 2003 door de Food and Drug Administration zijn afgegeven, worden operatiemaskers geëvalueerd met behulp van gestandaardiseerde testprocedures voor vochtresistentie, bacteriële filtratieefficiëntie, differentiële druk (luchtuitwisseling) en brandbaarheid om de risico's voor de gezondheid in verband met het gebruik van operatiemaskers te beperken. Deze specificaties zijn van toepassing op alle maskers die voorzien zijn van het etiket van operatieve, laser, isolatie, of tandheelkundige of medische procedures. Verzorgers. Alle personen die geen werknemer van een organisatie zijn, worden niet betaald en helpen bij het verstrekken van gezondheidszorg aan een patiënt (bijvoorbeeld een familielid, een vriend) en krijgen technische training die nodig is op basis van de taken die uitgevoerd moeten worden. In het kader van deze richtlijn is deze term van toepassing op het groeperen van patiënten die geïnfecteerd zijn of gekoloniseerd met hetzelfde infectieuze middel, om hun zorg te beperken tot één gebied en contact met gevoelige patiënten te voorkomen (patiënten die een ziekte kunnen veroorzaken). Een hiërarchie van ontwerpfuncties die kan bijdragen tot de geldigheid van resultaten (Harris et al. CID 2004:38: 1586). Een persoonlijke beschermingsmaatregel die door gezondheidspersoneel over de neus en mond gedragen wordt om hen te beschermen tegen het inademen van infectieuze luchtfragmenten van minder dan 5 μm, zoals infectieuze druppelkernen van patiënten met M. tuberculose, variolavirus, SARS-CoV) en stofdeeltjes die infectieuze deeltjes bevatten, zoals sporen van milieuschimmels (b.v. Aspergillus sp. # Respiratory Hygiëne/Cough Etiquette. Een combinatie van maatregelen om de overdracht van luchtwegkiemen via druppels of luchtroutes in de gezondheidszorg te minimaliseren. De bestanddelen van luchtweghygiëne/cough etiquette zijn 1. die de mond en neus bedekken tijdens het hoesten en het niezen, 2. die weefsels gebruiken om ademhalingsafscheidingen te bevatten met onmiddellijke verwijdering in een niet-aanraakbare houder, 3. die een operatief masker aanbiedt aan personen die moeten ophoesten om de besmetting van de omringende omgeving te verminderen, en 4. die het hoofd moeten afwentelen van andere, bij voorkeur >3 voet, bij het hoesten. Deze maatregelen zijn gericht op alle patiënten met symptomen van luchtweginfectie en hun begeleidende familieleden of vrienden, beginnend bij het begin van een ontmoeting met een gezondheidsinstelling (bijvoorbeeld opvang/triage in spoedeisende hulpdiensten, ambulante klinieken, bureaus van zorgverleners) 126

220dbdc7d4cca9dad24a41f07deea830e0e7814b

cdc

Geen van deze aanbevelingen is uitgewerkt door het Raadgevend Comité voor de bestrijding van tuberculose, het CDC-personeel en volksgezondheidsadviseurs. Ze beschrijven activiteiten voor tuberculosebestrijding die geschikt zijn voor verzorgingshuizen en andere instellingen voor langdurige zorg aan ouderen. Deze voorzieningen omvatten vleugels of eenheden voor langdurige zorg in ziekenhuizen, pleegzorgcentra voor volwassenen, bestuur en verzorgingshuizen, en andere instellingen voor ouderen (zie hierna "faciliteiten"). De aanbevelingen zijn bedoeld voor gebruik door personeel en beheerders van deze voorzieningen, adviseurs bij deze voorzieningen, en regelgevende en vergunningsinstanties. Dit document is niet bedoeld voor gebruik als primer op tuberculose. Meer algemene informatie over tuberculose is beschikbaar in de American Thoracic Society (ATS) en CDC-verklaringen waarnaar in dit document wordt verwezen. In 1987 waren de 6150 tuberculosegevallen die gemeld werden voor personen ouder dan of gelijk aan 65 jaar goed voor 27% van het totale aantal gevallen van tuberculose in de VS, hoewel deze leeftijdsgroep slechts 12% van de bevolking van de VS vertegenwoordigt. (1) De bestrijding en preventie van tuberculose onder ouderen moet op agressieve wijze worden aangepakt om het doel te bereiken dat tuberculose in de Verenigde Staten tegen 2010 moet worden verwijderd. In de Verenigde Staten woont ongeveer 5% van de ouderen in een verzorgingstehuis dan in enig ander type woonhuis; op basis van de gegevens van het National Centre for Health Statistics van het CDC woont ongeveer 5% van alle bejaarden in een verzorgingstehuis (3). De oudere mensen zijn echter goed voor 88% van de ongeveer 1,7 miljoen inwoners van een verzorgingstehuis van het land. De volgende aanbevelingen voor het aanpakken van het tuberculoseprobleem in voorzieningen voor langdurige zorg aan ouderen zijn opgesteld naar aanleiding van verzoeken van ambtenaren van de overheid en plaatselijke functionarissen voor tuberculosebestrijding, vertegenwoordigers van verpleegkundigen en andere instellingen voor langdurige zorg, artsen in academische en klinische praktijk en vertegenwoordigers van regelgevende en hulpverleners. ALGEMENE RICHTSNOEREN Elke faciliteit dient ervoor te zorgen dat passende maatregelen ter voorkoming en bestrijding van tuberculose worden genomen ter bescherming van ingezetenen en personeel. In grote installaties zal een comité voor infectiebestrijding gewoonlijk verantwoordelijk zijn voor de werking van het programma voor tuberculosepreventie en -bestrijding. In een systeem dat over meer dan één voorziening beschikt die langdurig zorg aan ouderen biedt, dient een gekwalificeerde persoon toezicht te houden op de controleactiviteiten in alle installaties. Verantwoordelijkheid voor bewaking, inperking, evaluatie en onderwijs moet worden gespecificeerd in de functieomschrijving van deze persoon. De studie heeft betrekking op de bewaking en evaluatie van de bewakings- en inperkingsactiviteiten in elke installatie. -- Education verwijst naar het verstrekken van informatie en het verschaffen van vaardigheden aan patiënten, gezinnen, bezoekers en werknemers, zodat zij inzicht hebben in en samenwerken met bewakings-, inperkings- en evaluatieactiviteiten. Seminar Diagnose Het intracutane beheer van 5 eenheden gezuiverde proteïnederivaten tuberculine (PPD-T) (Mantoux-test) moet worden gebruikt om personen te identificeren die besmet zijn met tuberculine bacilli. Multipel-punctiemiddelen worden niet aanbevolen. False-negatieve reacties op de tuberculinetest kunnen voorkomen bij 30% van personen met tuberculose, maar zonder verworven anti-aidssyndroom (aids); bij 60% van de mensen met tuberculose met tuberculose kunnen er valse reacties optreden. AIDS (11; CDC, niet gepubliceerde gegevens); daarom sluit een negatieve huidtest de diagnose tuberculose niet uit. Voor alle bewoners en personeelsleden zijn radiografisch onderzoek en bacteriologisch onderzoek op de borst uitgevoerd, ongeacht de grootte van de huidtestreactie, met symptomen die verenigbaar zijn met tuberculose. In het CDC-onderzoek was het aantal gevallen dat werd waargenomen bij werknemers in verzorgingshuizen driemaal hoger dan het percentage dat verwacht werd voor volwassenen van vergelijkbare leeftijd, ras en geslacht (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Onderzoekers hebben uitbraken gemeld in verzorgingshuizen waar tuberculose werd geregistreerd onder ingezetenen en personeel (4(5)(6)(7)(8). De persoon met het brongeval was gewoonlijk een ingezetene, maar kan wel lid van het personeel zijn. In dergelijke situaties heeft de anticonceptietherapie het risico van tuberculose bij contactpersonen van nieuw geïnfecteerde bejaarden verminderd (9,10). Bij de eerste test van ingezetenen en werknemers moet een test van twee stappen worden uitgevoerd, zodat een betrouwbare basistest kan worden uitgevoerd (11 tot 13 weken) en moet de procedure en de reden voor het gebruik van deze test worden toegelicht. Elke huidtest moet worden uitgevoerd en gelezen door daartoe opgeleid personeel en geregistreerd worden (in mm) in het medisch dossier van de patiënt. Alle reacties van meer dan of gelijk aan 10 mm dienen op een prominente plaats te worden geplaatst, zodat tuberculose gemakkelijker kan worden overwogen als de persoon symptomen van tuberculose ontwikkelt, zoals een hoest van meer dan 3 weken, onverklaarbare gewichtsverlies of onverklaarbare koorts. Alle personen met een reactie van meer dan of gelijk aan 10 mm moeten een thoraxmicrografie ontvangen om een actuele of voorafgaande ziekte te identificeren. De aanbevolen frequentie van herhaalde tests hangt af van het risico van tuberculose-besmetting in die faciliteit (13). Elke tuberculine-positief bewoner dient jaarlijks geëvalueerd te worden, en er moet een register worden bijgehouden waarin de aanwezigheid of afwezigheid van symptomen van tuberculose (bijvoorbeeld gewichtsverlies, hoest, koorts) wordt vastgelegd. Herhaalde huidtests moeten worden verstrekt voor tuberculine-negatieve ingezetenen en werknemers na elke vermoedelijke blootstelling aan een gedocumenteerd geval van actieve tuberculose. Een huidtestomzetting wordt gedefinieerd als een toename van meer dan of gelijk aan 10 mm voor personen jonger dan 35 jaar of een toename van meer dan of gelijk aan 15 mm voor personen ouder dan 35 jaar. Elke huidtestomvormer moet een radiografisch beeld van de borst hebben; als de radiografisch beeld negatief is voor tuberculose, moet het individu preventief worden behandeld; als de bron van de infectie niet bekend is en/of als er aanvullende omzettingen plaatsvinden, moet het periodieke heronderzoek van de bewoners en een zorgvuldige zoektocht naar het brongeval worden voortgezet. Wanneer tuberculose wordt vermoed of bevestigd onder ingezetenen of medewerkers, dient deze informatie te worden geregistreerd en in het register te worden bewaard (in het medisch dossier, in het personeelsdossier of op een andere geschikte plaats). In bijlage II wordt een prototype van tuberculose-record getoond. Ook moet de lokale of nationale gezondheidsdienst op de hoogte worden gebracht, zoals voorgeschreven door de staats- en lokale wetten of verordeningen. Tuberculose en Humane Immunodeficiency Virus Besmetting Medewerkers en ingezetenen met tuberculose of tuberculeuze infectie dienen te worden beoordeeld op besmetting met het humaan immunodeficiencyvirus (hiv), omdat de medische behandeling van tuberculose en tuberculeuze infectie moet worden gewijzigd in aanwezigheid van HIV-besmetting. Wanneer de diagnose wordt vermoed of bevestigd, worden de recente en actuele contacten geëvalueerd en geplaatst op de juiste therapie, en kunnen nieuwe contacten voor een periode van 1 tot 2 weken worden voorkomen. Indien deze voorwaarden niet kunnen worden vervuld, dient de persoon met een vermoeden of bevestigd tuberculose onder passende isolatievoorzorgsmaatregelen te worden geplaatst om verspreiding van besmettingen te voorkomen (15) De lokale gezondheidsdienst dient contact op te nemen met betrekking tot de noodzaak van isolatie en de methoden die worden gebruikt om deze te bereiken. De behandeling ATS/CDC-aanbevelingen dienen te worden gevolgd bij de behandeling en behandeling van personen met bevestigde of vermoede tuberculose (14,16). Voor nieuw gediagnosticeerde, niet eerder behandelde patiënten moet het behandelingsregime zowel anti- Elke dosis geneesmiddelen moet worden toegediend door een medewerker die de patiënt de pillen inslikt en die is opgeleid om te controleren of er sprake is van drugstoxiciteit; personen met positieve uitstrijkjes of culturen aan het begin van de behandeling dienen te worden gecontroleerd door herhaalde sputumonderzoeken voor behandelingsreactie totdat smoren negatief zijn geworden; het niet bereiken van negatieve uitstrijkjes en -culturen is meestal te wijten aan de niet-naleving van de therapie door de patiënt, maar kan te wijten zijn aan de aanwezigheid van resistente organismen of andere complicaties. Wanneer een persoon met bevestigde tuberculose besmettelijk blijkt te zijn (b.v. een longinfarct zoals blijkt uit een foto van de borst en een hoest- en/of positieve sputumvlek), moeten de contacten die eerder tuberculine-negatieve waren, opnieuw worden getest (13). Indien het geval zich voordoet in een bekende tuberculine-omvormer, moet de persoon die het brongeval heeft (de zogenaamde "bronpatiënt") worden gezocht door middel van foto's op de borst voor alle personen die bekend staan als tuberculinereactoren en door middel van sputum-stalen voor uitstrijkjes en cultuur voor alle patiënten met een hoest. Mensen met een reactie groter dan of gelijk aan 10 mm en personen met symptomen die wijzen op tuberculose (bijvoorbeeld hoest, anoresie, gewichtsverlies, koorts), ongeacht de omvang van de huidtestreactie, moeten binnen 72 uur een radiografie op de borst hebben. Mensen met een abnormale radiografie op de borst en/of symptomen die verenigbaar zijn met tuberculose moeten ook een onderzoek ondergaan naar sputum smoor- en cultuurtests. Bovendien moeten sputums worden ingediend voor uitstrijkjes en cultuur voor zuur-fast bacillen voor personen met chronische hoest, pneumonie, of bronchitis die niet onmiddellijk en volledig reageren op de behandeling met antibiotica. Bij gebrek aan spontane productie van sputum, is zuiging van laxine of farynge mucus bevredigend indien steriel water wordt gebruikt bij het zuiveren van de katheter. Als tuberculosepreventietherapie wordt aanbevolen, maar individuen weigeren of niet in staat zijn om de aanbevolen behandeling te voltooien, moeten zij worden geadviseerd onmiddellijk medische hulp te zoeken als zij tekenen of symptomen ontwikkelen die verenigbaar zijn met tuberculose (b.v. aanhoudende hoest, anorexie, gewichtsverlies, nachtelijk zweet). Routine periodieke borstfoto's zijn niet nuttig voor het opsporen van ziekten bij afwezigheid van symptomen; borstfoto's moeten echter onmiddellijk worden verkregen voor personen met een hoest die langer dan 3 weken duurt en/of met een langdurige en onverklaarbare koorts. BEOORDELING Een registratiesysteem, zoals aangetoond in bijlage II, is essentieel voor het opsporen en beoordelen van de status van personen met tuberculose en tuberculeuze infectie in verzorgingshuizen/voorzieningen die langdurig zorg bieden aan ouderen. De gezondheidsdienst moet ook toegang hebben tot deskundig medisch advies over tuberculose, een vertegenwoordiger van de gezondheidsdienst moet worden aangewezen voor de ondersteuning van epidemiologie en beheer van dergelijke voorzieningen, en deze verantwoordelijkheid moet een onderdeel zijn van het prestatieplan van die persoon; hij of zij moet tenminste verplicht worden een eerste raadpleging ter plaatse te houden, beschikbaar te zijn voor telefonische raadpleging en een jaarlijkse evaluatie van de individuele voorzieningen uit te voeren. De algemene richtlijnen voor het uitvoeren van een contactonderzoek in een verzorgingshuis of een andere voorziening zijn opgenomen in bijlage III, maar het personeel van de gezondheidsdienst dient geraadpleegd te worden om te bepalen welke contacten onderzocht dienen te worden. Preventieve therapie Contacten met positieve tuberculinereacties die de omzettingen van huidtests hebben gedocumenteerd en waarvan de röntgenfoto's niet aantonen dat ze tuberculose bevatten, moeten ten minste 6 maanden preventieve therapie krijgen, tenzij dit medisch is gecontra-indiceerd. Andere ingezetenen en medewerkers met positieve tuberculinereacties dienen preventieve therapie te krijgen en gecontroleerd te worden volgens eerder gepubliceerde richtlijnen (17). De gezondheidsdiensten moeten ook overleg plegen met het oog op contactonderzoeken binnen de voorzieningen, en zij moeten zorgen voor een passend onderzoek van niet-ingezeten contacten met personen met tuberculose die in deze voorzieningen zijn gediagnosticeerd; de gezondheidsdiensten van de lidstaten hebben de verantwoordelijkheid voor het bijhouden van een tuberculoseregister met actuele medische informatie over alle personen die momenteel tuberculose hebben, waaronder personen in verzorgingshuizen en andere voorzieningen voor bejaarden; jaarlijks moeten de dossiers worden geëvalueerd en de noodzakelijke wijzigingen in beleid of procedures moeten worden aanbevolen; bovendien moeten de gezondheidsdiensten van de staat op gezette tijden de gevolgen evalueren van tuberculose die in een woonomgeving is verkregen en de gevolgen van tuberculose voor de gehele gemeenschap. De commissie koos voor een grotere toename van de reactiemaat om een huidtestomzetting te definiëren onder personen die ouder zijn dan of gelijk aan 35 jaar vanwege het verhoogde risico op levertoxiciteit in deze leeftijdsgroep. Bij gebruik van dit criterium moeten de voordelen van gebruik van anti- HIV-therapie duidelijk opwegen tegen de risico's ervan. Op basis van studies naar seroprevalentie, zijn de factoren die een persoon in gevaar brengen voor HIV-besmetting onder meer het intraveneuze (iv) -gebruik van geneesmiddelen en homoseksuele/biseksuele contacten. Andere factoren die het risico op HIV-besmetting bij volwassenen verhogen, zijn onder meer het feit dat tussen 1978 en 1985 een bloed- of stollingsmiddel geconcentreerd is geweest en sinds 1978 seksuele contacten heeft gehad met een persoon waarvan bekend is dat hij besmet is met HIV of aids, 2) een man die homoseksueel/biseksueel contact heeft gehad, 3) prostitueten, 4) IV-drugsgebruikers, of (5) personen die geboren zijn in landen waar de meeste overdracht van HIV plaatsvindt via heteroseksuele contact. De tuberculinetest kan met name waardevol zijn wanneer deze regelmatig wordt herhaald bij de bewaking van tuberculine-negatieve personen die waarschijnlijk aan tuberculose zullen worden blootgesteld, maar er bestaan specifieke problemen bij de identificatie van nieuw geïnfecteerde personen. Ten eerste kunnen er fouten optreden bij zelfs de meest zorgvuldig uitgevoerde tests. Daarom is een kleine toename van de reactiemaat meestal niet zinvol. Alleen personen waarvan de tuberculinereacties binnen een periode van twee jaar duidelijk zijn toegenomen (d.w.z. meer dan of gelijk aan 10 mm onder personen jonger dan 35 jaar en meer dan of gelijk aan 15 mm onder die van 35 jaar of ouder) moeten worden beschouwd als nieuw geïnfecteerd. Een tweede probleem bij de identificatie van nieuw geïnfecteerde personen is het "boosterfenomeen". Herhaalde tests van niet-geïnfecteerde personen sensibiliseren hen niet voor tuberculine; een vertraagde overgevoeligheid voor tuberculine kan echter geleidelijk in de loop van de jaren afnemen, zodra deze ziekte is vastgesteld door besmetting met een soort van mycobacteriën of door Bacillus van Calmette en Guerin (BCG) vaccinatie. Bij onderzoek op dit moment kunnen deze personen negatieve reacties hebben. De prikkel van deze test kan dan de omvang van de reactie op een volgende test verhogen of verhogen, soms leidend tot een schijnbare omzetting of ontwikkeling van gevoeligheid, hoewel het boosterfenomeen zich op elk leeftijd kan voordoen, maar het belang ervan neemt toe met de leeftijd. Als de reactie op de eerste test negatief is, moet een tweede test een week later worden gegeven. Als het tweede testresultaat beneden het snijpunt blijft voor een positieve test, wordt de reactie negatief geacht. Als de reactie op de tweede test positief is, is het waarschijnlijk een versterkte reactie en niet een nieuwe infectie. In het kader van de bewakingsprogramma's voor tuberculinetests voor de opsporing van nieuw geïnfecteerde personen (zoals in periodieke testprogramma's voor werknemers van ziekenhuizen en andere instellingen of bij de evaluatie van contacten) wordt de samenvatting van de samenvatting van de resultaten van de tuberculose van het Prototype Tuberculose opgesteld om de tuberculosestatus van elke bewoner en werknemer in een instelling bij te werken. Deze gegevens kunnen op een centrale plaats worden bewaard (bijvoorbeeld in het bureau voor infectiebestrijding) of kunnen worden bewaard in individuele medische dossiers van patiënten of personeelsleden, en mogen niet in de plaats komen van de informatie over tuberculosediagnostiek en -behandelingen die in de medische dossiers van personen met tuberculoseverschijnselen of van personen die antituberculosemiddelen krijgen. Het formulier kan ook gebruikt worden om statistische rapporten op te stellen en om de bewoners en werknemers op te sporen die periodieke huidtests nodig hebben. Deze informatie is belangrijk voor de beoordeling van de algehele effectiviteit van de tuberculosebestrijdingsinspanningen in een faciliteit. Indien de formulieren actueel worden gehouden, kunnen de gegevens op gezette tijden worden samengevat en vergeleken met eerdere gegevens om te bepalen: -- het aantal personeelsleden en bewoners met positieve tuberculinetests -- het aantal personen waarvan de tuberculinetests negatief naar positief zijn omgezet -- het aantal personen in huis dat tuberculosetherapie en tuberculosebewaking ontvangt -- het aantal en percentage personen dat aanbevolen wordt voor therapeutische doeleinden die de voorgeschreven cursus doorlopen (het doel is groter dan of gelijk aan 95%) -- het aantal personen dat tuberculose ontvangt -- het aantal personen dat de ziektebehandeling ontvangt -- het aantal en percentage personen dat de voorgeschreven cursus volgt (het doel is groter dan of gelijk aan 95%). Voor veel zaken op het formulier is slechts een controle in het daarvoor bestemde vak vereist: de indeling volgt op de volgorde van de gevallen die zich kunnen voordoen bij de diagnose van tuberculose-besmetting en -ziekte, het eerste deel kan worden ingevuld op het moment van toelating of tewerkstelling, het documenteert persoonlijke gegevens, evenals de uitslag van de huidtests bij aanvang van de test, de ruimte om de resultaten van een tweede eerste huidtest bij gebruik van de procedure in twee stappen vast te leggen, en indien de uitslag van de test negatief is, kunnen de resultaten van de nieuwe tests op het tweede deel van het formulier worden geregistreerd. Het laatste deel van het formulier kan gebruikt worden voor het documenteren van x-ray en bacteriologische resultaten, diagnose, chemotherapie en andere informatie. Dit deel van het formulier wordt in het algemeen alleen gebruikt voor bewoners of werknemers die tuberculeuze infectie of ziekte hebben, voor mensen die tuberculoseverschijnselen hebben, of voor mensen die een follow-up nodig hebben na blootstelling aan tuberculose. Bijlage III Onderzoek naar contacten met personen met nieuw gediagnosticeerde tuberculose lopen een risico op besmetting en ziekte. Het risico voor contacten houdt verband met verschillende factoren die betrekking hebben op de persoon die het brongeval heeft (de "bronpatiënt"), het contact, en het milieu dat zij delen. De aanwezigheid van tuberculeuze laryngitis verhoogt de besmettingsgraad. De aanwezigheid van hoest verhoogt de waarschijnlijkheid van aërosolproductie. De volume- en viscositeit van de luchtwegen beïnvloeden de productie van infectieuze deeltjes; hoge volume- en waterachtige sputums worden beschouwd als risicofactoren. De kans op besmetting (bijvoorbeeld zingen of schreeuwen) kan de potentie voor het produceren van infectieuze deeltjes vergroten. --verlengbare duur van de respiratoire symptomen kan de waarschijnlijkheid van besmetting bevorderen. Environmental air factors. air is het medium waarmee de infectieuze deeltjes- of druppelkern wordt overgebracht van de bronpatiënt naar gevoelige personen. Als de concentratie van besmettelijke deeltjes in de lucht wordt verhoogd (bijvoorbeeld bij het delen van een kleine ruimte), dan is de schatting van de waarschijnlijkheid van overdracht op basis van informatie verkregen door de bovengenoemde stappen, van invloed op de prioriteit, de snelheid en de diepgang waarmee een contactonderzoek wordt uitgevoerd. Door gebruik te maken van deze systematische benadering, kunnen passende en productieve programma's voor de volksgezondheid worden uitgevoerd. Voor elke bron patiënt moet het contactonderzoek op een ordelijke manier verlopen, te beginnen met personen die het meest waarschijnlijk besmet zijn geweest. Leden van de onmiddellijke familie of anderen die onderdak hebben gehad met de bron patiënt in het recente verleden meestal voorzien van een etiket. Contactpersonen in het werkende, vrije tijd, of andere instellingen worden aangeduid met andere termen zoals "close", "intimate" of "casual". contacten met minder risico's. Zodra de diagnose op laboratorium- en/of klinische basis redelijk is vastgesteld, moet een begin worden gemaakt met het onderzoek van de contacten.Het personeel in de gezondheidszorg mag niet wachten op positieve culturen als de geschiedenis, de sputumuitstrijkjes en de röntgenfoto's op de borst duiden op tuberculose. A. Ontwikkeling van gegevens over de overdracht van stralingsgevaar Wanneer een bronpatiënt is geïdentificeerd, zal de aangewezen procedure in contactonderzoek de ontwikkeling van een databank en een evaluatie van elk van de hieronder genoemde factoren omvatten. Deze gegevens worden gewoonlijk verzameld door middel van interviews met de bronpatiënt en door middel van een evaluatie van gerelateerde historische en laboratoriumgegevens. Een contact met een hoger risico wordt gedefinieerd als een persoon die de omgevingslucht gedurende relatief langere tijd deelt met een bronpatiënt en die andere risicofactoren heeft die relatief hoger zijn dan die van andere bekende contacten. Verpleeghuis-/voorzieningenbewoners die dezelfde vleugel- of ventilatiecircuit delen, moeten doorgaans als nauwe contacten worden beschouwd. C. Beperkingen voor contactonderzoeken Door eerst de contacten met een hoger risico te evalueren voor het bewijs van tuberculeuze infectie en/of ziekte, kan de werkelijke besmetting van de bronpatiënt worden afgeleid. Alle MMWR HTML-documenten die vóór januari 1993 zijn gepubliceerd, worden elektronisch omgezet van ASCII-tekst naar HTML. Deze omzetting kan leiden tot lettervertalingen of formatfouten in de HTML-versie. De gebruiker mag zich niet op dit HTML-document baseren, maar wordt verwezen naar het originele exemplaar van het MMWR-document voor de officiële tekst, cijfers en tafels. Een origineel exemplaar van dit nummer is te verkrijgen bij de superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefoon: (202) 512-1800. Neem contact op met GPO voor actuele prijzen.

49c479cf8463a97d7e9d38830f905dfa279f4cce

cdc

Sinds de oprichting van het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) in 1970 heeft het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) uitgebreid onderzoek gedaan naar en een evaluatie gemaakt van de ziekte en de ziekte van mijnopruimer. Deze geschiedenis van het onderzoek omvat epidemiologie, medische bewaking, toxicologie, physiologie en pathologie, evaluatie van de blootstelling, aanpak van ziektepreventie en ontwikkeling van methodes. 1. De blootstelling aan fijn stof van steenkoolmijnen dient beperkt te blijven tot 1 mg/m3 als een tijdgewogen gemiddelde concentratie tot 10 uur per dag gedurende een werkweek van 40 uur; 2. De blootstelling aan kristalhelder silica dient te worden beperkt tot 0,05 mg/m3 als een tijdgewogen gemiddelde concentratie tot 10 uur per dag gedurende een werkweek van 40 uur; 3. Het periodieke medisch onderzoek van steenkoolmijnen dient spirometrie te omvatten; 4. De periodieke medische onderzoeken moeten een gestandaardiseerde vragenlijst bevatten; 5. De oppervlaktemijnwerkers moeten worden toegevoegd aan en worden opgenomen in de periodieke medische controle. In dit actuele inlichtingenblad (CIB) worden de gegevens over de blootstelling aan steenkoolstof en de daarmee samenhangende gezondheidseffecten vanaf 1995 tot op heden bijgewerkt. Na een lange periode van afname van de CWD-prevalentie wijzen recente bewakingsgegevens erop dat de prevalentie toeneemt. 2. Kolenmijnen ontwikkelen ernstige CWD op relatief jonge leeftijd (<50 jaar). 3. Er zijn aanwijzingen dat de vroegtijdige ontwikkeling van CWD zich manifesteert als premature sterfte. 4. De bovengenoemde individuen zouden al hun werklevens hebben gebruikt in milieuomstandigheden waarvoor de wet inzake gezondheid en veiligheid op het gebied van kolenmijnen van 1969 verplicht is. 5. De toename van het CWD lijkt zich te concentreren op hot spots van ziekten, meestal geconcentreerd in het centrale Aptalachische gebied in Zuid-Virginia, Oost-Kentucky en West-Virginia. 6. De oorzaak van deze heropleving van de ziekte is waarschijnlijk multifactorieel. Figure 3 Probability that an individual starting with no pneumoconiose (categorial gory 0/0) will be classified as 2/1 or more after 35 years of exposure to divers concentration of coal mine soft.Figure 4 Prevalence of simple CWP category 1 or government under U.S. coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coalboal coalcoal coal coal coalboalcoalcoalcoal coalcoalcoal coalcoalcoalcoalcoal coalcoal coalcoalcoal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coalcoal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coal coauld coauld coauld coauld coal coauld coal coal coauld coal coal coal coal coal coauld coal coauld coauld coauld coauld coauld coauld coauld coauld coal coal coauld coauld. Figuur 10 De tot 1995 beschikbare gegevens over de longziekte en de sterfte van steenkoolmijnen zijn opnieuw bekeken in de publicatie van Niosh: criteria voor een aanbevolen standaardbehandeling voor blootstelling aan het stof van de steenkoolmijnen, of het document inzake de steenkoolcriteria. Dit heeft geleid tot de volgende belangrijkste conclusies met betrekking tot gezondheidseffecten die samenhangen met steenkoolwinning: 1. blootstelling aan steenkoolstof veroorzaakt verschillende longziekten, waaronder de pneumoconiose van steenkoolarbeiders (CWP) en chronische obstructieve longziekte (COPD). 2. steenkoolmijnen worden ook blootgesteld aan kristallijn silicastof, dat silicose, COPD en andere ziekten veroorzaakt. 3. Deze longziekten kunnen leiden tot aantasting, invaliditeit en vroegtijdige dood. De diameter van een bol met een dichtheid van 1 g/cm3 en met dezelfde stoptijd als het deeltje. Deeltjes met een bepaalde aërodynamische diameter bewegen zich in de luchtruimtes van het ademhalingssysteem op identieke wijze, ongeacht de dichtheid of vorm. Chronische obstructieve longziekte (COPD): omvat chronische bronchitis (in flamming van de longluchtwegen in combinatie met hoest en flegmproductie), verminderde longfunctie en emphysema (vernietiging van de luchtruimten waar gasoverdracht plaatsvindt); COPD wordt gekenmerkt door onomkeerbare (hoewel soms variabele) obstructie van longluchtwegen, en dient te worden overwogen bij elke patiënt met dyspnea, chronische hoest of sputum, en/of een voorgeschiedenis van blootstelling aan risicofactoren voor COPD. Een chronische stofziekte van de long ten gevolge van de tewerkstelling in een steenkoolmijn. Bij werknemers die zijn of zijn blootgesteld aan kolenstof, is de diagnose gebaseerd op de radiografisch classificatie van de omvang, vorm, overvloed en de omvang van parenchymale opaciteiten. Kristallijn silica: Silicon oxide (SiO2). "Kristallijne" verwijst naar de oriëntatie van SiO2-molecules in een vast patroon in tegenstelling tot een niet-periodieke, willekeurige moleculaire regeling gedefinieerd als amorf. De drie meest voorkomende kristallijne vormen van vrij silica die in de algemene industrie worden aangetroffen, zijn kwarts, tridymiet en cristobaliet. Het classificatiesysteem van het Internationaal Arbeidsbureau (ILO): een gestandaardiseerde methode voor de beoordeling van afwijkingen in verband met de pneumoconiose, die grotendeels gebaseerd is op de vergelijking van de test met referentieradiografieën, bestaat uit 4 categorieën eenvoudige pneumoconiose (categorieën 0, 1, 2 en 3), met 0 zonder duidelijke afwijkingen. Progressieve en massale fibrose: gecompliceerde pneumoconiose van de steenkoolarbeiders. Diagnose is gebaseerd op de bepaling van de aanwezigheid van grote opaciteiten (1 centimeter of groter) met behulp van radiografieën of het vinden van specifieke longpathologie op biopsie of autopsie. # Glossary x II Quartz: Crystalline silicone oxide (SiO2), niet chemisch gecombineerd met andere substanden en met een onderscheidende fysieke structuur. D ivision o f R e sp irato ry Disease Studies (DRDS) Janet Hale, Eva Suarthana, Mei Lin Wang De publicatie van de NIOSH-criteria voor een aanbevolen standaard-bezettelijke blootstelling aan respirable coal mine Dust or coal criteria document (CCD) in 1995 volgde op een lange periode van uitgebreide onderzoeksactiviteiten gericht op blootstelling aan kolenmijnstof en de gevolgen daarvan voor de gezondheid in steenkoolmijnen. Uit dit onderzoek bleek dat er substantiële informatie was over de omvang en ernst van de ademhalingsziekte veroorzaakt door steenkoolstof, de kwantitatieve relatie tussen stof en blootstelling aan stof, de pathologie en toxicologie, milieupatronen van relevante blootstelling en methoden voor de beoordeling van deze variabelen, met name de bevindingen waaruit bleek dat er niet alleen een aanzienlijke belasting bestond voor de pneumoconiose van steenkoolarbeiders (CWP) in de Verenigde Staten en andere landen, maar dat ondergrondse steenkoolmijnen kwetsbaar waren voor andere longziekten, met name chronische obstructieve longziekten (COPD). De beschikbare informatie werd uitvoerig samengevat in de CCD, waaruit bleek dat CWP in 1995 in de Verenigde Staten een daling vertoonde, met neerwaartse trend in de prevalentie in alle klassen (Figuur 4-2 van de CCD (1), zie figuur 1). Deze daling kwam overeen met een vermindering van de blootstelling aan steenkoolstof, voorgeschreven door de Wet op de gezondheid en de veiligheid van steenkoolmijnen van 1969 (CCD Figure 4-1-1), figuur 2). Ondanks deze daling van de ziekteniveaus, werd NIOSH uitgesloten van de herziening van de bewakingsgegevens en kwantitatieve risicoschattingen op basis van de epidemiologische studies waaruit blijkt dat de huidige verordeningen voor de blootstelling aan stof voor steenkoolmijnen van de Verenigde Staten niet voldoende beschermend waren. Daarom stelde zij lagere stofgrenswaarden voor steenkoolmijnen voor, verbeterde medische bewaking en andere vereisten voor. 1967 1969 1973 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 Y oor F ig u re 2. 3 Q o H i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i De volgende wetenschappelijke bevindingen, die tussen 1969 en 1995 aan het licht kwamen, wezen op een aantal veronderstellingen die inherent waren aan de aanneming van de 2 mg/m3 norm. In de eerste plaats is de veronderstelling dat minder ernstige gevallen van CWD dan categorie 2 een minimaal risico op PMF opleveren, onjuist gebleken. Bovendien blijkt uit aanvullende bevindingen uit de Britse gegevens (CDF-cijfers 7-6 en 4-61), figuur 4 en tabel 1), samen met nieuwe resultaten op het gebied van ondergrondse steenkoolmijnen in de VS, uitgevoerd door NIOSH (CDF-cijfers 7 - 4 - 4 - 6); uit figuur 5 en tabel 1) dat er geen drempel was op 2 mg/m3 zoals was aangegeven in het oorspronkelijke Britse onderzoek (CDCD figuur 7 - 2 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - Zie voor de volledige kennis de CCD. De CCD merkte op dat de huidige Amerikaanse federale stoflimiet voor ondergrondse steenkoolmijnen dateert van de Britse Coal Mine Act uit 1969, die een gedateerde blootstellingslimiet van 2 milligram per kubieke meter (mg/m3) van fijn stof in de steenkoolmijnen bevat.Deze limiet was afgeleid van het Britse onderzoek, dat toentertijd de enige kwantitatieve blootstellings-reactierelatie bood die beschikbaar was. Deze blootstellings-reactiecurve (CDF-Figuur 7-2, lid 1); figuur 3) voorspelde dat geen enkel geval van CWP zo ernstig als categorie 2 zou zijn voor het International Labour Office (ILO) classification system3 dat zich zou ontwikkelen onder degenen die 35 jaar werkten bij 2 mg/m3. Ook toentertijd werd aangenomen dat de ontregelende vorm van CWP, progressieve massale fibrose (PMF) zeer onwaarschijnlijk was om zich te ontwikkelen uit minder ernstige ILO-categorieën (bijvoorbeeld categorie 1 CWP). Op basis van de bijgewerkte gegevens over de schadelijke gevolgen voor de gezondheid en een evaluatie van de technische haalbaarheid van de blootstelling aan stof, heeft NIOSH aanbevolen de concentratie van het federale stofgehalte in de steenkoolmijnen terug te brengen tot 1 g/m3. Kritisch voor dit besluit werden de excessen berekend (exposure-attribable) Prevalenties van CWP afgeleid van twee onderzoeken van U.S. steenkoolmijnen uitgevoerd door NIOSH (CCD-tabel 7-2); tabel 3) Voorspellingen werden afgeleid uit elk onderzoek voor een werkperiode (d.w.z. 45 jaar) blootstelling bij 2 mg/m3 en 1 mg/m3 3. Een andere bron van informatie die kritiek was op de aanbevelingen, was informatie over predicated excing long function discretes voor een levenslange blootstelling aan 1 mg/m3 en 2 mg/m3 (CCD-tabel 7-3 (1), tabel 4). De resultaten van deze additionele studies hebben echter geen enkele basis opgeleverd voor de vaststelling van de normen. Om een beter inzicht te krijgen in de omvang van het probleem heeft NIOSH een systematische analyse gemaakt van de snel vooruitstrevende CWP (22). De statistieken zijn gebaseerd op de radiografische stappen van de progressie van elke mijnwerker van CWP met behulp van de standaard ILO categorische scores, genormaliseerd tot een periode van vijf jaar. Deze gegevens werden samengevat door het graafschap en vervolgens uitgedacht om "hot spots" van snelle ziektevoortgang aan te tonen (Figuur 6; van Antao et al, 2005 (22). Deze gegevens werden gewoonlijk op de oostrand van de NioSH-website geplaatst (24). Deze resultaten tonen aan dat de prevalentie van CWP omstreeks 1995-1999 is gestopt en sindsdien is gestegen. De stijgende trend in figuur 7 voor alle gevallen van pneumoconiose (categorie 1+) is nog duidelijker voor PDF (Figuur 8). O bijzondere aandacht gaat uit naar de prevalentiewaarden voor de laatste drie periode van vijf jaar (1995)(1996)(1997)(1998)(1999)(1999)(2000)(2001)(2002)(2003)(2004)(2005)(2005)(2006)(2007)(2008)(2009) voor m in gevallen met een vaste periode van minder dan 25 jaar, die ruim boven de in het begin van de jaren negentig waargenomen waarden ligt. De CWXSP-bevinding van de toename van de verspreiding van CWP heeft geleid tot een reeks analyses door NIOSH, die tot doel hadden de factoren te identificeren die de toename zouden kunnen veroorzaken. In een analyse die als onderdeel van deze reeks werd genomen (32), werd het voorspelde risico van CWP afgeleid voor elk individu dat vanaf 2005-2009 aan de CWXSP deelnam met behulp van gepubliceerde modellen voor blootstellings-reacties. De modellen waren specifiek voor kolenranken en gebruikten zowel de blootstelling aan leeftijds- als de cumulatieve blootstelling aan steenkoolstof als voorspellers. In het zuiden van de WV, in het oosten en centraal KY, in Tennessee en in het westen van de Westelijke steenkoolregio ligt het aantal waargenomen gevallen echter 2-4 keer hoger dan voorspeld op grond van de cumulatieve blootstelling en leeftijd van steenkoolmijnstof. Ten minste drie milieufactoren zijn van invloed op de centrale regio van de Appalachian: dunne lagen, kleine mijnen en hoge kolenstanden, de mijnbouw van dunne steenkoollagen, waarbij vaak sprake is van doelbewuste snij- en winning van aanzienlijke hoeveelheden (vaak silicon) gesteente dat boven of onder de steenkoolnaden ligt, komt met name voor in Ap palachia (33). NIOSH heeft onderzocht welke gevolgen een mogelijke overmatige blootstelling aan kristallijn silica kan hebben als gevolg van het snijden van het gesteente naast de steenkoolnaden (34). Bij deze analyse werd gebruik gemaakt van de aanwezigheid van r-type pneumoconiotische opaciteiten op de borst X-ray als indicator van de blootstelling aan silica. Er wordt meer aandacht besteed aan de dunnere steenkoolnaden, omdat de meer productieve, dikkere naden worden uitgedoofd. Aangezien de gegevens van 2005 in de figuren 7 en 8 deels zijn afgeleid van de speciale Niosh-enquêtes die op hot spots zijn gericht, zou de bezorgdheid kunnen bestaan dat de recente CWXSP-vindingen opwaarts kunnen worden beïnvloed, met de implicatie dat de zichtbare toename van de prevalentie een artefact kan zijn, maar dat de algemene prevalentie voor 2005-2009 voor de verbeterde en reguliere programma's, afgeleid van state-specific prevances, gewogen door de participatiepercentages voor het gehele programma uit de verschillende landen, leidt tot cijfers van 3,2% Prevalentie voor gegevens uit de gerichte onderzoeken (Enhanced pro gram) vergeleken met 3,1% voor gegevens uit het regular-programma. In een andere Niosh-analyse (19) werd de trend in de CWD-prevalentie onderzocht met behulp van mijngrootte (d.w.z. werkgelegenheid) de hypothese dat kleinere mijnen in veel gevallen niet voldoende middelen hebben om de werknemers volledig te beschermen, met inbegrip van stofbestrijding en actuele kennis over middelen om de ontwikkeling van de ziekte te voorkomen. (Misschien is het ook mogelijk dat kleinere mijnen meestal die mijnen zijn die van de dunnere steenkoolnaden.) De resultaten tonen aan dat CWD-prevalentie toeneemt in mijnen van alle maten, maar de trend is veel duidelijker en veel groter onder mijnwerkers in kleinere steenkoolmijnen. In een rapport over de Britse mijnbouw werd geconcludeerd dat langere arbeidstijden een factor waren voor een toename van de CWD-prevalentie bij twee mijnen (36) In het CCD werd aanbevolen de blootstelling aan stof te verminderen tot minder dan 1 mg/m3 REL voor werkploegen van meer dan 40 uur per week (volgens de methode van Scala en Scala (37)). De resultaten van deze studie tonen aan dat het percentage radiografieën met opaciteiten van het type r in de jaren negentig, en met name na 1999, in KY, VA en WV in vergelijking met de jaren '80, mogelijk is toegenomen door een toename van de frequentie en/of de intensiteit van de blootstelling aan silica onder de niet-grondse steenkoolmijnen. Deze hypothese werd bevestigd door stofafname in de mijnen in die regio, waaruit blijkt dat er sprake is van een excessieve blootstelling aan silica (35). In de CCD heeft NIOSH niet alleen aanbevolen om meer effect te sorteren bij de behandeling van silica in silica, maar ook om de blootstellingslimiet te verlagen (34), en daarom blijft deze aanbeveling van toepassing en nog dringender. De productiviteit per gewerkt uur is ook gestegen vanaf 1978-2000, hoewel de stijging van de stofpreventiemaatregelen (Figuur 11). Deze stijging van de productiviteit (en vermoedelijk ook de toename van de stofproductie) had moeten worden opgevangen door een evenredige toename van de stofpreventiemaatregelen (Figuur 11) om aan de toelaatbare blootstellingslimiet te kunnen blijven voldoen. De huidige gegevens lijken dit te bevestigen, omdat de stofconcentraties in de lucht in die periode kennelijk niet zijn gestegen (Figuur 12). De gegevens over de nauwkeurigheid van het stof in de steenkoolmijnen zijn echter in het verleden betwist (39). Een rapport over de temporale patronen in de pneumoconiosesterfte in de Verenigde Staten toonde een aanzienlijke daling van het aantal sterfgevallen door CWP tussen 1968 en 2000 (41) aan, hetgeen in overeenstemming is met de vermindering van het stofgehalte zoals voorgeschreven in de Coal Mine Act van 1969. Een belangrijke aanvullende factor die bijdraagt tot het dalende aantal CWP-doden is de afname van de steenkoolwinning. De meeste studies buiten de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk hadden geen kwantitatieve metingen van de blootstelling aan stof, maar ze ondersteunen eerdere bevindingen met betrekking tot de algemene toename van de sterfte van steenkoolmijnen en het extra risico dat door de ontwikkeling van CWP (43)(44)(45) werd opgelegd. sterfte (47). In de periode na 1995 is een aantal sterfte-analyses gepubliceerd die de eerdere sterfte-resultaten op de steenkoolmijnen hebben versterkt (40). Daaruit is gebleken dat de stofconcentraties van de monsters van de operatoren consistent lager waren dan die van de MSHA-inspecteurs, en dat deze verschillen groter waren, hoe kleiner de mijn (Figuur 13). Zoals met de gewerkte uren, is er een gebrek aan betrouwbare productiviteitsgegevens die kunnen worden gekoppeld aan de gegevens over de resultaten van de gezondheidsresultaten, zodat dit probleem nog verder kan worden opgezwollen. In de periode na 1995 zijn de resultaten gepubliceerd van analyses die tot doel hebben te achterhalen welke bestanddelen van het stof van steenkoolmijnen de ontwikkeling van CWP voorspellen. McCunney e.a. (52) was voorstander van de derde expla natie (bio available iron) en heeft de rol van kwarts in de etiologie van de pneumoconiose van steenkoolarbeiders geslonken. In een analyse van het aantal longinflammatoire cellen afkomstig van bronchoalveolaire spoelen in steenkoolmijnen en niet-mijnen, heeft Kuempel et al. (53) echter aangetoond dat kwartsstof (als ei de cumulatieve blootstelling of de geschatte longlast) een significante voorspeller was van de pulmo-inflammatie en radiografisch materiaal van eenvoudige CWP. De cumulatieve blootstelling aan steenkoolstof is niet significant toe te schrijven aan deze voorspellingen, die het gevolg kunnen zijn geweest van de hoge concumulering tussen de kolen- en kwartsconcentraties, zodat voor deze twee stoffen geen afzonderlijke effecten konden worden aangetoond. Het onderzoek naar de epidemiologie heeft echter geen sterke invloed op de ontwikkeling van kristallijne silica op CWP in situaties waarin het gehalte aan silica laag is. In plaats daarvan is het gehalte aan stof van steenkoolmijnen op zich de sterkste predicaat van CWP geweest, maar het werk van Laney et al. (34), zoals boven vermeld, toonde duidelijk aan dat r-type radiografische opaciteiten (typisch geassocieerd met silicose) en snelle progressie van pneumoconiose onder U.S. steenkoolmijnen in Kentucky, Virginia en West Virginia, wat erop wijst dat zij blootgesteld waren aan overmatige concentraties van kristallijne silica en dus het risico van silica hadden. Kuempel et al. (13) geeft een gedetailleerde beschrijving van de risico-analyses die in de Niosh-CCD zijn opgenomen, met inbegrip van de overmaat (exposure-attribbitable) van CWP en PMF in ondergrondse steenkoolmijnen die gedurende de gehele werkperiode aan verschillende niveaus van kolenmijnstof zijn blootgesteld (zoals in de CCD is aangetoond en ook hier in tabel 1 wordt gepresenteerd). Recentere schattingen van de risico's zijn afkomstig van onderzoek naar Britse steenkoolmijnen (Figuur 16, uit figuur 1 van Soutar et al. (55)). Deze zijn van toepassing op steenkool bestaande uit 86,2% koolstof (kolen) en ondergrondse steenkoolmijnen die 40 jaar op het aangewezen stofniveau van de steenkoolmijnen werken (PNF varieert van 0,8% bij 1,5 mg/m3) tot ongeveer 5% bij 6 mg/m3, terwijl de risico's van categorie 2 of meer CWP variëren van 1,5 mg/m3 tot ongeveer 9% bij 6 mg/m3. In overeenstemming met de studies van de Verenigde Staten om aan te geven dat zelfs bij de lagere niveaus van kolenmijnstof zoals aanbevolen door NIOSH, en zoals vermeld in de CCD, nog steeds een zekere incidentie van CWP verwacht zou worden, vooral onder de mijnbouwers van hogere kolen. Soutar et al. (55) geeft ook informatie over het risico van silicose bij ondergrondse steenkoolmijnen. Page and organiscak (54) linked the issue of coal rank, a known risk factor for CWP development in the U.S., Britain, and Germany, with the potential for higher levels of free radicals to be features where such coals are mined, and noted above by Dalal (48) and others to his more levels of cimetricity. Bij de analyse hebben de auteurs ervoor gekozen de analyse te verdelen tussen 2 mg/m3 en 2 mg/m3 bij blootstelling aan chronische silicose bij blootstelling van minder dan 2 mg/m3. Uit de bevindingen blijkt dat de korte excursie naar hoge concentratie silica stof aanzienlijk gevaarlijker is dan de cumulatieve blootstelling bij een lagere concentratie. Zij tonen derhalve aan dat de mijnbouw, indien mogelijk, moet worden vermeden, of indien nodig, dat alle voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om de blootstelling aan stof tot een minimum te beperken. In figuur 17 (Figuur 3 - Andere resultaten van de luchtwegziekte van Coggon en Taylor (57) wordt in grote lijnen geconcludeerd dat de balans van het onderzoek grotendeels wijst op een aantasting van de longfunctie ten gevolge van de blootstelling aan stof van steenkoolmijnen. Dit komt overeen met de verhoogde sterfte ten gevolge van COPD die is waargenomen bij steenkoolmijnen. De resultaten na 1995 hebben ook een verklaring opgeleverd voor de daling van de longfunctie in de steenkoolindustrie, waaruit blijkt dat de daling van het aantal werknemers na 1995 nog sterker is, waarna de daling enigszins verzwakt is. Deze bevindingen, aanvankelijk afgeleid van de analyse door Seixas et al. (66), werden verder onderzocht door Hen neberger en Attfield (58), die bevestigden dat het temporale patroon van de afname van de longfunctie verschillend was bij nieuw ingegraven steenkoolmijnen ten opzichte van ervaren mijnwerkers. Een onlangs gepubliceerde sterftestudie uit de Verenigde Staten (46) omvatte een langere follow-up van een onderzoek naar hetzelfde cohort van under ground steenkoolmijnen gepubliceerd in 1995 (69). Hieruit bleek dat de sterfte ten gevolge van chronische luchtwegobstructie (COO) verhoogd was: roken, pneumoconiose, kolenklasse, blootstelling aan stof in de cumulerende steenkoolmijnen waren alle prediciële oorzaken van de sterfte ten gevolge van de CAO. In de nooit rokerige deelgroep van het cohort werd stofpromillage waargenomen; de waargenomen stof-gerelateerde relatieve risico's voor de CAO waren vergelijkbaar met die voor pneumoconiose; de bevindingen lieten stofgebonden effecten zien voor chronische bronchitis en emphysema alsook voor CAO. Een recent Brits onderzoek bevestigde opnieuw dat de sterfte door COPD verband hield met blootstelling aan steenkoolstof (47). Ten slotte werden de implicaties van COPD (als gevolg van de blootstelling aan steenkoolmijnstof en het roken) onderzocht bij het veroorzaken van verhoogde sterfte, waarbij het sterfterisico in relatie tot de mate van de afname van de ventilatoryfunctie bij steenkool. Recente studies met betrekking tot Zuid-Afrika en de U.S. steenkoolmijnen hebben deze bevindingen bevestigd (71,72). Belangrijke aanvullende informatie over dit onderwerp, waarbij gebruik wordt gemaakt van kwantitatieve schattingen van zowel de blootstelling aan steenkoolstof als de hoeveelheid roken, is onlangs gepubliceerd door Kuempel et al. (73). Deze auteurs hebben een zeer belangrijk verband gevonden tussen de cumulatieve blootstelling aan fijn stof en de ernst van emphyseem bij autopsie, de controle op de effecten van roken, leeftijd en andere variabelen. De risico's voor rokers lopen uiteen van respectievelijk 1 tot 6 mg/m3. De risico's voor rokers lopen uiteen van respectievelijk 22% tot 36%. De Amerikaanse studies in tabel 2 komen echter overeen met de resultaten van Amerikaanse studies, waarin wordt gesteld dat zelfs bij de door de CCD aanbevolen blootstellingslimiet van 1 mg/m3 stof in de steenkoolmijnen, een aantal beroepseffecten op de ventilatorfunctie verwacht wordt. Er zijn verschillende rapporten geweest over interstitiële ziekten die samenhangen met blootstelling aan steenkoolstof, misschien wat een manifestatie van CWP is, hoewel er weinig systematisch onderzoek naar dit onderwerp is verricht (75, 76). Sinds 1995 is de eerste stap in de stofbestrijding als ijkplaats de ontwikkeling geweest van een continue meting van de persoonlijke stofbewaking (PDM) (81). De PDM maakt het mogelijk om in te schakelen bij de beoordeling van de blootstelling aan stof, zodat snel kan worden opgetreden en de overmatige lev-el kan worden verminderd. Conventionele praktijken waarbij gebruik wordt gemaakt van de gravimetrische bepaling van stof die op luchtsteekfilters wordt verzameld, kunnen ertoe leiden dat de resultaten van het stoflaboratorium vertraging oplopen, zodat de resultaten van de opsporing van stof worden overgelicht voordat er aanwijzingen zijn dat er een probleem is. De persoonlijke stofbewaking is nu een commercieel beschikbaar product en aangezien het door de mijnen wordt gebruikt, kunnen er tijdiger en doelgerichtere maatregelen worden genomen om de blootstelling aan stof te verminderen. In 2010 heeft de Mine Safety and Health Administration nieuwe regels gepubliceerd die voorzien in de goedkeuring en het gebruik van het PDM, naast het gebruik van het Coal Mine Dust Personal Sampler Unit, voor de bepaling van de concentratie van stof in de steenkoolmijnen. Sinds 1995 zijn er nog andere kritieken gepubliceerd (83,84) De eerste publicatie heeft een historisch overzicht opgeleverd, waarvan de voornaamste is dat de problemen inherent waren aan een proces waarin een industrie zich in hoofdzaak reguleert (d.w.z. door middel van het uitvoeren van de bemonstering in de lucht waarop de citaten zijn gebaseerd). In de tweede publicatie werd een onderwerp aan de orde gesteld dat in de Niosh CCD aan de orde kwam, waarin werd aanbevolen dat het REL voor instrumentonzekerheid niet opwaarts zou worden aangepast. Uit studies die voorafgaand aan de NIOSH-CCD werden gepubliceerd, is gebleken dat de beademing van de U.S. oppervlaktewatermijnwerkers (met name werknemers in de boren) het risico loopt CWP (of silicose) te ontwikkelen. Er is ook aangetoond dat de beademing is verminderd ten opzichte van het aantal jaren dat als boren of hulpverleners is gewerkt. Sinds de CCD heeft een Brits onderzoek aangetoond dat CWP onder de werknemers in de stofferen werkzaam is en dat er een verband is met de intensiteit van blootstelling (85). De blootstelling aan stof was over het algemeen beneden de 1 mg/m3. In de Verenigde Staten werd een relatie tussen de duur van het werk in de steenkoolwinning en de prevalentie van CWP (ILO-categorie 1/0 of hoger, en PMF) gemeld (16). Veel van de nieuwe publicaties, met name die uit andere landen, bevatten geen kwantitatieve maatregelen voor de blootstelling aan stof en verbieden een volledig en geldig onderzoek van blootstellings-reactierelaties, maar de resultaten van deze studies ondersteunen de eerste bevindingen van de Britse en Amerikaanse steenkoolmijnen en versterken de algemeen aanvaarde opvatting dat blootstelling aan steenkoolstof kan leiden tot verschillende herwinningsziekten en dat deze ziekten invaliditeit en vroegtijdige sterfte kunnen veroorzaken. Na een lange periode van afname van de CWD-prevalentie wijzen recente federale bewakingsgegevens erop dat de verspreiding toeneemt. 2. Kolenmijnen ontwikkelen ernstige CWD op relatief jonge leeftijd. 3. Er zijn aanwijzingen dat de m- of de taliteit van jongere steenkoolmijnen van CWD toeneemt. Deze werknemers zouden al hun werklevens hebben gewerkt onder milieuomstandigheden die zijn voorgeschreven door de Coal Mine Act van 1969. 4. Het patroon van CWD dat overal in het land voorkomt is niet uniform; Hot spots van ziekten lijken geconcentreerd te zijn in het centrale appalachische gebied van Zuid-WV, oostelijk KY en westelijk VA. 5. De oorzaak van deze CWD bij ziekte is waarschijnlijk multifactorieel. In de toekomst zal de mijnbouw van dunnere steenkoollagen en de mijnbouw van meer rotsen waarschijnlijk versnellen, waarbij de kans bestaat dat de kans op blootstelling aan kristallijne silicose en de daarmee samenhangende verhoogde kans op silicose in de steenkoolwinning toeneemt. Over het geheel genomen kunnen de volgende conclusies worden getrokken: 1. sinds 1995 zijn er geen nieuwe bevindingen naar voren gekomen die in tegenspraak zijn met de fundamentele synthese van de effecten van kolenmijnstof op de gezondheid van de luchtwegen en hun relatie met de blootstelling aan stof zoals beschreven in de CCD.

3ae7cc3d9199ec8a944d55155493a326c1c20aa2

cdc

Een CDC Guideline Development Decision Tool A CDC Guideline Document bevat aanbevelingen voor de praktijk die het gezag van het Agentschap draagt. Om het proces voor het ontwikkelen van CDC Guidelines, het Office of Science (OS), Office of Science Quality (OSQ), Guidelines and Recommendations Team heeft het CDC Guideline Development Decision Tool (GDDT) bijgewerkt. De GDDT bestaat uit vragen in twee stappen. stap 1 helpt u te bepalen of de voorgestelde richtlijn nodig is. stap 2 helpt u te bepalen of CDC een geschikte organisatie is om de voorgestelde richtlijn uit te werken. Informatie wordt onder elke vraag verstrekt om u te helpen deze vragen te beantwoorden. Aangezien de ontwikkeling van richtlijnen vele jaren kan duren en veel middelen kan verbruiken, moedigen wij ontwikkelaars aan om elke vraag in hun orde te beantwoorden alvorens een richtsnoer op te stellen, en hun antwoorden te rechtvaardigen. Stap 1: Beantwoordt u de vier vragen in het kader van "Stap 1"? Als u alle vragen zonder enige "heroverwegende" antwoorden hebt beantwoord, is er een sterk argument voor de ontwikkeling van de voorgestelde richtlijn, stap 2, antwoordt u alle vragen in het kader van "Stap 2". Als u alle vragen zonder enige "heroverwegende" antwoorden hebt beantwoord, bestaat er een sterk argument voor de ontwikkeling van de voorgestelde richtsnoer door de CDC. Wij erkennen dat dit instrument zal worden gebruikt voor meervoudige en uiteenlopende richtlijnen voor de volksgezondheid, zodat niet elke vraag even relevant zal zijn. Het team van richtsnoeren en aanbevelingen beschikt over andere middelen om ontwikkelaars te helpen bij het beantwoorden van deze vragen. U kunt contact opnemen met het team van richtlijnen en aanbevelingen voor een raadpleging in elk stadium van het ontwikkelingsproces van richtlijnen. Voor meer informatie over oriëntatiemiddelen, hulpmiddelen en trainingen kunt u terecht bij het Office of Science, Guidelines and Recommendations. Randy Elder, PhD, [email protected], 404-498/0953 Vilma Carande-Kulis, PhD, MS [email protected], 404-639-4691 Dyann Matson Koffman, DrPH, MPH, ChES dmatsonkoffman, PhD, MS vcarande-kulis, 404-639-4691 Dyann Matson Koffman, DrPH, MPH, ChES dmatsonkoffman, PCdc.gov, 404-639-4783Stap 1: Moet de richtlijn worden ontwikkeld, ongeacht of de CDC of een externe partij deze richtlijn ontwikkelt? De richtlijn zou bijvoorbeeld een oplossing kunnen bieden voor een bestaande of potentiële druk op de volksgezondheid, een nieuw gevaar voor de volksgezondheid, belangrijke methoden voor de volksgezondheid, best practices, veiligheidsrichtlijnen, bewakingsverslagen, laboratoriumpraktijken, of een zinvolle vermindering van de kloof tussen de huidige en de optimale praktijk in de klinische zorg. De huidige of potentiële belasting of gevaar kan worden uitgedrukt in verschillende maatstaven, zoals de verspreiding van sterfte, morbiditeit, letsel, handicap, leeftijd van leven (QALY's), Disability Adjusted Life Year (DALY's) Gaps kan worden weerspiegeld in tekortkomingen in kennis, naleving, vooruitgang in een bepaald gebied van de volksgezondheid, preventie, opsporing, of behandeling van een aandoening, vermindering van gezondheidsverschillen, of het voldoen aan gezondheidsdoelstellingen. Indien "Ja" zou de toelichting op hetzelfde onderwerp niet geheel contradictief zijn, indien hier de beschrijving van het plan was gebaseerd op de huidige gegevens. Indien "ja" wordt overwogen of de voorgestelde richtsnoer moet worden ontwikkeld, worden de verschillen tussen bestaande en voorgestelde richtlijnen beschreven. Typebeschrijving hier. # EVIDENCE 1.3. Bestaat er een bewijsbasis voor de uitwerking van de voorgestelde richtlijn? Potentiële bronnen van bewijsmateriaal die verder kunnen gaan dan directe en indirecte onderzoekresultaten zijn onder andere epidemiologische gegevens, gevalsverslagen, EHR-gegevens en praktijkgegevens van deskundigen op het gebied van onderwerpen. Een voorlopige scan van de literatuur kan nuttig zijn om vast te stellen of gepubliceerd bewijsmateriaal beschikbaar is om de voorgestelde richtsnoeren te ondersteunen. Indien "Ja", beschrijf hier de beschikbare gegevens en literatuurbronnen. Typebeschrijving. Indien "Nee", heroverweeg dan of de voorgestelde richtsnoer moet worden ontwikkeld. Een evaluatie van de behoeften van de belanghebbenden en de eindgebruikers kan een indicatie zijn voor beslissingen over de vraag of er een richtlijn moet worden opgesteld, welke vragen prioriteit moeten worden gegeven en welke communicatie- en verspreidingsstrategieën nodig zijn om de betrokkenheid van de belanghebbenden te bevorderen. Beschouwt u extra betrokkenheid van de belanghebbenden als de standpunten van de belangrijkste belanghebbenden niet duidelijk zijn. Bijvoorbeeld, adviezen kunnen worden verzameld bij interne en externe kampioenen, deskundigen op het gebied van onderwerpen en partners die geïnteresseerd zijn in samenwerking. Indien "ja", beschrijf dan kort de feedback van de belanghebbenden. Typebeschrijving. Indien "nee", heroverweeg dan of de voorgestelde richtsnoer moet worden ontwikkeld. Is het goed dat CDC samenwerkt met een andere organisatie om de voorgestelde richtlijn te ontwikkelen? Zo kan een partnerschap de ondersteuning en reikwijdte van de voorgestelde CDC-richtlijn vergroten, creatieve ideeën, oplossingen en een groter potentieel voor het gebruik van richtlijnen inspireren, of een mogelijkheid bieden om personeel en financiële lasten te verminderen. Integendeel, het is misschien niet gepast om een partner te zijn met een andere organisatie vanwege verwachte uitdagingen, bijvoorbeeld het verlengen van de tijd, minder controle over het proces, FACA-eisen. Indien "Ja", beschrijf dan kort de organisatie en de voorgestelde aanpak voor samenwerking. Typebeschrijving hier. Indien "Nee", beschrijf dan waarom het niet gepast of haalbaar is voor CDC om samen te werken met een andere organisatie om de voorgestelde richtlijn uit te werken. Indien "Ja", beschrijf dan kort de middelen en de tijd die nodig zijn om deze activiteiten uit te voeren. Als u dit punt bereikt hebt zonder dat er een "hervatting" is, is er een sterk geval waarin CDC betrokken is bij de uitwerking van het voorgestelde richtsnoer.

9bfcb9c36a991ac069bf7ad86609e225dbc93771

cdc

Sinds 1979, toen de laatste verklaring van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) over vaccinatie met Bacillus of Calmette en Guerin (BCG) gepubliceerd werd, zijn er aanvullende gegevens gepubliceerd over de epidemiologie van tuberculose (TB) in de Verenigde Staten en over de werkzaamheid van BCG-vaccins tijdens de kindertijd. Als gevolg daarvan hebben ACIP en het Raadgevend Comité voor Eliminatie van tuberculose de volgende educatieve update gepubliceerd over BCG-vaccins. Immunisering met BCG-vaccin vermindert het risico op ernstige complicaties van primaire tuberculose bij kinderen (1-4). BCG-vaccins dienen echter alleen te worden overwogen voor kinderen met negatieve tuberculine huidtests die in de volgende categorieën vallen: 1) degenen die niet kunnen worden gebruikt voor preventieve behandeling met anti- Bovendien mag BCG niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn, met inbegrip van mensen met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus HIV. - Officiële naam: BCG-vaccin. Vervangt eerdere aanbeveling over BCG-vaccins (MMWR 1979; 28:241-4). Disclaimer Alle MMWR HTML-documenten die vóór januari 1993 gepubliceerd zijn, zijn elektronische omzettingen van ASCII-tekst in HTML. Deze omzetting kan hebben geleid tot typevertalingen of vormfouten in de HTML-versie. De gebruiker mag zich niet baseren op dit HTML-document, maar wordt verwezen naar het originele exemplaar van het MMWR-document voor de officiële tekst, cijfers en tabellen. Een origineel exemplaar van dit nummer kan verkregen worden bij de superintent of documents, U.S. GPO, Washington, DC 2040202-9371; telefoon: (2002) 512-11800. Geen TB is een bacteriële ziekte veroorzaakt door organismen van het Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculose, M. bovis, M. africanum). Het wordt voornamelijk overgedragen door druppels in de lucht; infectie treedt op wanneer gevoelige personen inademen infectieuze druppels veroorzaakt door de uitademing van personen met TB in de luchtwegen. Het risico op besmetting is rechtstreeks gerelateerd aan de duur en de intensiteit van de blootstelling aan lucht besmet met deze druppels. TB-infectie begint meestal in de longen en verspreidt zich naar de hilar lymfklieren, dan naar de bloedstroom. Zo kan de ziekte zich voordoen in elk orgaan van het lichaam. De meeste geïnfecteerde personen reageren op de gezuiverde proteïne-derivaat (PPD) tuberculine huidtest, en 5%- 40% zal een klinische schijnbare tuberculose ontwikkelen. TB kan vermoedelijk worden gediagnosticeerd als zuur-fast bacilli worden aangetroffen in sputum, lichaamsvocht of weefsel, of als ten minste twee van de drie andere aandoeningen zijn vervuld: 1) symptomen zijn verenigbaar met tuberculose; 2) radiografie op de borst is abnormaal of afwijkingen worden gevonden bij lichamelijk onderzoek; of 3) reactie op de tuberculine huidtest positief is. De definitieve diagnose vereist isolatie en identificatie van organismen van het M. tuberculose complex uit een klinische monster. Diagnose van extrapulmonaire tuberculose is moeilijker omdat het vereist weefselbiopsieën of lichaamsvocht (bijvoorbeeld spinal fluid) die meestal slechts enkele organismen bevatten. # Epidemiologie van tuberculose in de Verenigde Staten TB in de Verenigde Staten is sinds de landelijke rapportage van 1953 ongeveer 6% per jaar afgenomen. De prevalentie van tuberculose- infectie en ziekte varieert voor verschillende bevolkingsgroepen: de ziektecijfers zijn tweemaal zo hoog bij mannen als bij vrouwen en stijgen sterk met de leeftijd van beide geslachten en alle rassen. Tot de groepen die een hoog risico voor tuberculose lopen, behoren de meeste raciale/etnische minderheden, immigranten uit landen met een hoge prevalentie van tuberculose, daklozen, nauwe contacten tussen personen met long-TB en personen met HIV-besmetting. In 1986 kwam 62% van alle tuberculosegevallen voor bij raciale/etnische minderheden, en meer dan 20% van alle gevallen was in vreemdelingen (5). Hoewel de verspreiding van actieve tuberculose bij daklozen moeilijk te beoordelen is, vertoonde bewaking van geselecteerde klinieken en onderdaken besmettingscijfers tussen 1,6% en 6,8% (6). Op basis van gegevens van de Amerikaanse gezondheidsdiensten kon 29% van nauwe contacten met tuberculosepatiënten besmet zijn op het moment dat de diagnose werd gesteld (7). Bovendien is het risico voor actieve tuberculose bij personen met een symptomatische HIV-infectie tussen 100 en 200 keer groter dan die van personen in de algemene populatie (8). hoge risico's voor de ontwikkeling van klinische ziekten. In 1984, het laatste jaar waarvoor definitieve sterftecijfers beschikbaar zijn, werden 1729 sterfgevallen toegeschreven aan tuberculose, wat neerkomt op een sterftecijfer van 0,7/100.000 inwoners. In 1985 waren de 1261 gevallen van tuberculose bij kinderen van minder dan 15 jaar 5,7% van de gevallen in alle leeftijdsgroepen. In het verleden werd tuberculose eerder beschouwd als een beroepsrisico voor werknemers in de gezondheidszorg, die een hoger percentage infectie- en ziektegevallen hadden dan personen van dezelfde leeftijdsgroep in de algemene bevolking. Hoewel deze percentages in de loop van de tijd zijn gedaald, lopen mensen die met patiënten met een hoog risico of in gemeenschappen met een hoge prevalentie nog steeds risico op nieuwe besmettingen, gedefinieerd als de omzetting van een negatieve naar een positieve tuberculine huidtest (10(11)(13)(14)(15)(16)(17)(18)). In recente studies, waarin echter verhoogde omzettingscijfers voor personeel in de gezondheidszorg werden vastgesteld, waren de percentages hoger bij werknemers in de gezondheidszorg die geen contact hadden met patiënten (10,11) en suggererend dat de omzetting het resultaat was van infectie met M. tuberculose of blootstelling aan non-tuberculeuze mycobacteriën eerder dan van beroepsmatige blootstelling. 1. De belangrijkste en algemeen toegepaste strategie is de vroegtijdige identificatie en behandeling van personen met besmettelijke tuberculose. Deze strategie geneest niet alleen de getroffen persoon, maar maakt de patiënt ook binnen enkele weken niet besmettelijk. Zo hebben case-finding en behandelingsprogramma's zowel klinische voordelen als voordelen voor de volksgezondheid (19). 2. Het identificeren en behandelen van personen met niet-besmettelijke tuberculose (zoals extrapulmonaire ziekte, primaire longziekte bij kinderen, Omdat de potentiële overdracht van tuberculle bacillen talrijk is en moeilijk vooraf te achterhalen is, wordt deze strategie alleen routinematig gebruikt wanneer bekend is dat het risico van overdracht uitzonderlijk groot is. Sommige van deze gebieden omvatten mycobacteriologie-laboratoria, sputum-inductiecellen, wachtruimtes voor borstklinieken en geselecteerde opvangvoorzieningen voor daklozen. Om doeltreffend te zijn, moeten de ventilatiesystemen en de ultraviolette verlichting goed onderhouden worden. 4. In de Verenigde Staten wordt vaccinatie BCG alleen aanbevolen voor niet-geïnfecteerde kinderen die een onvermijdelijk risico lopen op blootstelling aan tuberculose en voor wie andere preventie- en controlemethoden niet mogelijk zijn of zijn. BCG is afgeleid van een stam van M. bovis, verzwakt door jaren van seriele passage in cultuur door Calmette en Guerin van het Pasteur-instituut in Lille, Frankrijk. Deze stam werd voor het eerst in 1921 aan de mens toegediend. Er zijn wereldwijd veel BCG-vaccins beschikbaar; ze zijn allemaal afgeleid van de oorspronkelijke stam, maar ze zijn verschillend qua culturele kenmerken en qua gevoeligheid voor tuberculine. BCG-vaccins verschillen vanwege genetische veranderingen in de bacteriële stammen en vanwege verschillen in productietechnieken, in methoden en routes van vaccinadministratie, en in kenmerken van de bevolkingsgroepen en omgevingen waarin BCG-vaccins zijn onderzocht. De productienormen voor BCG-vaccins, vastgesteld door de Food and Drug Administration, specificeren dat ze gevriesdroogde producten zijn die levende bacteriën bevatten uit een gedocumenteerde stam van BCG. Verschillende preparaten van vloeibare BCG die werden gebruikt in gecontroleerde communautaire studies die vóór 1955 werden uitgevoerd, leverden een schatting van de werkzaamheid op van -56% en 80% (21). In 1969 werd in Madras (Chingleput) in Zuid-India een groot gecontroleerd spoor gestart om de werkzaamheid te schatten van twee stammen van gevriesdroogd BCG-vaccin en twee verschillende doses. Na 15 jaar follow-up was het risico op sputum-positief long-TB bij personen die met BCG werden vaccin niet lager dan dat bij personen die placebo kregen (22). Hoewel willekeurige gecontroleerde studies de meest betrouwbare methode zijn voor de beoordeling van de werkzaamheid van het vaccin, zijn er snellere en goedkopere schattingen te verkrijgen door middel van observationele studies (casecontrol, historische cohort en transversale studies) in gebieden waar vaccinatie bij de geboorte wordt uitgevoerd. Uit dergelijke studies blijkt dat de incidentie van tuberculeuze meningitis en meliliaire tuberculose 52% tot 100% lager is en dat de incidentie van long-TB 2% tot 80% lager is bij gevaccineerde kinderen jonger dan 15 jaar dan bij niet-gevaccineerde patiënten (1(2)(3)(423,24) omdat vaccinatie echter niet willekeurig wordt toegewezen in observationele studies, kan een onevenredige blootstelling aan tuberculose de schattingen van de werkzaamheid van het vaccin verstoren. BCG veroorzaakt zelden ernstige complicaties. De bijwerkingen zijn verschillend per vaccinstam, ze verschillen ook voor dezelfde stam na verloop van tijd. De bijwerkingen komen voor bij 1% tot 10% van de geïnfecteerde personen en omvatten doorgaans ernstige of langdurige ulceraties op de vaccinatieplaats, lymfadenitis en lupus vulgaris. Het risico op bijwerkingen is groter bij krachtiger vaccins. Sommige vaccinstammen hebben bij één geval per miljoen toegediende doses osteomyelitis veroorzaakt. Verspreidde BCG-infectie en overlijden zijn opgetreden in één tot 10 gevallen per 10 miljoen toegediende doses, hoewel dit probleem vrijwel uitsluitend beperkt is tot personen met een verminderde immuniteit. Gegevens over bijwerkingen kunnen betrekking hebben op de vaccins die in de Verenigde Staten zijn geregistreerd. Bij mensen met tuberculeuze infecties wordt de reactie op het BCG-vaccin versneld: deze versnelde reactie wordt over het algemeen gekenmerkt door het ontstaan van een verharding >5 mm in diameter binnen 24-48 uur na vaccinatie, de vorming van een puist binnen 5-7 dagen en de vorming en heling van een schede in 10-15 dagen. De normale reactie op het BCG-vaccin begint 2-3 weken na vaccinatie. De vorming en heling van littekens vindt plaats binnen 3 maanden. De interpretatie van de Tuberculinetest na BCG-vaccin De omvang van de tuberculinereacties veroorzaakt door BCG-vaccinatie (d.w.z. na vaccinatiegevoeligheid) varieert per stam en dosis van het vaccin, leeftijd en voedingsstatus bij vaccinatie, aantal jaren sinds vaccinatie, en frequentie van tuberculinetests. Na vaccinatie met BCG is het meestal niet mogelijk een onderscheid te maken tussen een tuberculinetestreactie veroorzaakt door virulente mycobacteriële infectie of door vaccinatie zelf (37). TB moet daarom worden opgenomen in de differentiële diagnose van een tuberculose-achtige ziekte, vooral als de persoon onlangs is blootgesteld aan een persoon met infectieuze tuberculose of een aantal jaren voordat tuberculine werd getest BCG heeft gekregen (38). Er bestaan algemene richtlijnen voor de interpretatie van tuberculinereacties op de huid bij de ontvangers van BCG-vaccins. De kans dat een huidtestreactie het gevolg is van een verhoogde blootstelling aan M. tuberculose 1) wanneer de reactie groter wordt, 2) wanneer de patiënt een contact heeft met een persoon met tuberculose, vooral als die persoon andere patiënten heeft geïnfecteerd, 3) wanneer er een familiegeschiedenis van tuberculose is of wanneer het land van oorsprong van de patiënt een hoge tuberculoseprevalentie heeft, en 4) als de duur van de vaccinatieperiode tussen vaccinatie en tuberculinetests toeneemt (38). Bijvoorbeeld, een positieve huidtest ((10 mm) kan gewoonlijk worden toegeschreven aan een besmetting met M. tuberculose als de gevaccineerde persoon zich in een groep bevindt met een hoog risico voor tuberculose of bekend is van blootstelling aan een persoon met infectieuze tuberculose. In de Verenigde Staten loopt de algemene bevolking een laag risico op het verwerven van tuberculeuze besmettingen. Bovendien kan tuberculose in de meeste risicogroepen met succes worden bestreden door middel van moderne methoden voor het opsporen van gevallen, voor chemische therapie en preventieve therapie. In de meeste bevolkingsgroepen wordt de preventie van tuberculose het meest betrouwbaar uitgevoerd door periodieke Mantoux-tests met PPD-tuberculine voor risicovolle kinderen en volwassenen en door het geven van preventieve therapie aan degenen wier huidreacties van negatief naar positief zijn omgezet. Preventieve chemotherapie moet ook worden gegeven aan tuberculine-positieve personen die contacten hebben met infectieuze tuberculosepatiënten en andere tuberculinepositieven met een hoge risicopositie (39). Daarom is een BCG-vaccinatiebeleid voor de gehele bevolking niet geïndiceerd. BCG-vaccins worden sterk aanbevolen voor baby's en kinderen met negatieve tuberculine huidtests die 1) een hoog risico lopen op intieme en langdurige blootstelling aan persistent onbehandelde of inefficiënt behandelde patiënten met infectieuze longtest, niet uit de bron van blootstelling kunnen worden verwijderd en niet kunnen worden blootgesteld aan langdurige preventieve therapie, of 2) permanent worden blootgesteld aan personen met tuberculose die bacilli resistent zijn tegen isoniazide en rifampine. Groepen met een overmaat aan nieuwe infecties worden aanbevolen. BCG-vaccins worden ook aanbevolen voor tuberculinenegatieve zuigelingen en kinderen in groepen waar het percentage nieuwe infecties meer dan 1% per jaar bedraagt (40) en voor wie de gebruikelijke bewakings- en behandelingsprogramma's zijn geprobeerd, maar niet operationeel uitvoerbaar zijn. In het verleden werd het BCG-vaccin aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg, die als groep een hoog percentage nieuwe besmettingen ondervonden. BCG wordt echter niet meer aanbevolen voor deze groep. In plaats daarvan moeten de gezondheidswerkers beschermd worden door middel van periodieke tuberculinetests (41) en is anti-myeloïde preventieve therapie voor alle huidtest-positieve gezondheidswerkers die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van ziekten. Deze personen omvatten recente huidtestconverters en werknemers die nauwe contacten hebben met tuberculosepatiënten of met patiënten met medische aandoeningen zoals diabetes, nierfalen of immunosuppressie geassocieerd met behandeling of ziekte (39). Bovendien zullen de maatregelen ter bestrijding van besmetting in ziekenhuizen, met name de onmiddellijke identificatie en toepassing van voorzorgsmaatregelen voor patiënten met vermoede tuberculose, bijdragen tot het verminderen van het risico op overdracht van tuberculose naar werknemers in de gezondheidszorg (42. Er zijn twee BCG-vaccins beschikbaar die in de Verenigde Staten zijn toegelaten: de Glaxo-stam is verkrijgbaar bij Quad Pharmaceuticals, Inc., Indianapolis. De Tice-stam is verkrijgbaar bij Bionetics Research, Inc., Chicago, of Antigen Supply House, Northridge, Californië. De BCG-stam van vaccins dient uitsluitend bestemd te zijn voor personen waarvan de huidtest negatief is voor 5 tuberculine-eenheden van PPD-tuberculine. De Glaxo-stam wordt intradermally en de Tice-stam percutaan toegediend. De vaccinatie mag alleen worden toegediend op de in de verpakking vermelde wijze en alleen in de aanbevolen dosis. Baby's van minder dan 30 dagen dienen de helft van de gebruikelijke dosis te krijgen. BCG mag niet worden gegeven aan personen van wie de immuunreacties zijn verminderd door aangeboren immuundeficiëntie, HIV- infectie, leukemie, lymfoom, algemene maligniteit of 2) waarvan de immuunreacties zijn onderdrukt door steroïden, alkylerende middelen, antimetabolieten of straling. BCG-vaccin dient met voorzichtigheid te worden toegediend aan personen in groepen met een hoog risico op HIV-besmetting. Er is gemeld dat een AIDS-patiënt zich na vaccinatie met BCG (43) heeft ontwikkeld. Drie baby's met een symptomatische HIV- infectie ontwikkelden BCG-adenitis na vaccinatie (44); echter, verspreide BCG-ziekte is niet gemeld bij personen met asymptomatische HIV- infectie. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft aanbevolen dat kinderen met een verhoogd risico op tuberculose, HIV-geïnfecteerde kinderen die asymptomatisch zijn, BCG-vaccins bij de geboorte of zo snel mogelijk daarna krijgen. BCG-vaccins mogen niet worden gegeven aan kinderen met een symptomende HIV-infectie (45). Bij bevolkingen waar het risico op tuberculose laag is, moet BCG-vaccin worden onthouden van personen die bekend zijn of vermoedelijk besmet zijn met HIV (45). Deze aanbeveling zou van toepassing moeten zijn op de meeste bevolkingen in de Verenigde Staten voor wie BCG zou kunnen worden overwogen.

65aa5a97a081228778fda3ce7dced1fb474e1530

cdc

De LA IV's zijn in gebruik in Rusland en zijn in ontwikkeling sinds de jaren zestig in de Verenigde Staten, waar ze zijn geëvalueerd als mono-, bi- en trivalente formuleringen (2(3)(4)(5)(6). De nieuw in licentie gegeven LIV wordt geproduceerd door MedImmune, Inc., (Gaithersburg, Maryland;) en in de handel gebracht onder de naam FluMistTM. Het is een levend, trivalent, intranasaal toegediend vaccin dat is - verzwakt, dat milde of geen symptomen of symptomen veroorzaakt die verband houden met besmetting met het influenzavirus; - temperatuurgevoelig, een eigenschap die de replicatie van de vaccinvirussen op 38 o C-39 o C beperkt, waardoor de virussen van het virus van het virus van het virus van het wild worden beperkt van het reproduceren in menselijke lagere luchtwegen; en - koud aangepaste, reproducerend op 25 o C, een temperatuur die permissive is voor de replicatie van la IV-virussen, maar voor de replicatie van verschillende soorten in het wild levende virus. De twee MVV's hebben elk de koude, temperatuurgevoelige, verzwakte fenotypes verkregen door middel van een seriële passage in de viruscultuur, uitgevoerd bij een geleidelijk lagere temperatuur. De vaccinvirussen in het la IV zijn reassortvirussen die genen bevatten van deze MVV's die verzachting, temperatuurgevoeligheid, koude aanpassing en genen van de aanbevolen moderne in het wild levende Influenzavirussen, die de oppervlakteantigenen hemagglutinine (HA) en neuraminidase (NA) coderen, zodat MVV's de stabiele verzwakte middelen bieden voor het presenteren van de influenza-HA- en NA-antigenen, waarop de beschermende antigenen gericht zijn, op het afweersysteem. Tot voor kort kon in de Verenigde Staten alleen het door middel van een injectie toegediende geïnactiveerde griepvaccin worden gebruikt. Het Griepvaccin is onlangs goedgekeurd voor personen van > 6 maanden, zowel met als zonder chronische medische aandoeningen. In 2003 werd een intranasal, trivalent, koud-georiënteerd, levend, verzwakt vaccin (LA IV) goedgekeurd voor gebruik onder gezonde personen van 5 tot 49 jaar. De immunogeniteit van het goedgekeurde laiv is beoordeeld in meerdere studies (7(8)(9)(10(11)(12)(13)(14)(15)), waarbij ongeveer 100 kinderen van 5 tot 17 jaar betrokken waren, en ongeveer 300 volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar. De stammen van het laiv-virus repliceren zich voornamelijk in nasofaryngeale epitheelcellen. De beschermende mechanismen die worden veroorzaakt door vaccinatie met lavin zijn niet volledig begrepen, maar lijken zowel in het bloed als in de neus te zitten. Dit verslag bevat een gedetailleerdere vergelijking van het laiv met het geïnactiveerde-influenzavaccin (tabel 1 en 2). In een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie onder 1.602 gezonde kinderen van 15 tot 71 maanden werd de werkzaamheid van de trivalente LA IV beoordeeld tegen door cultuur bevestigde influenza in twee seizoenen- (8.9). Dit onderzoek omvatte subgroepen van 238 gezonde kinderen (163 vaccines en 75 placebopatiënten) van 60 tot 71 maanden die twee doses kregen en 74 kinderen (54 vaccines en 20 placebopatiënten) van 60 tot 71 maanden die één enkele dosis kregen in seizoen één, en een subset van 544 kinderen (175 vaccines en 169 placebopatiënten) van 60 tot 84 maanden in seizoen twee. Kinderen die van seizoen één tot seizoen twee werden voortgezet, bleven in dezelfde studiegroep zitten. Andere resultaten waren een reductie van 27% in de anti- febriele otitis-media en een reductie van 28% in de otitis-media met gelijktijdig gebruik van antibiotica. Ontvangst van HIV leidde ook tot verminderde koorts en otitis-media onder vaccinontvangers die griep kregen. Indien niet gelijktijdig toegediend, kan toegediend worden binnen 4 weken na een geïnactiveerd vaccin. Ja - Bevolkingen met een hoog risico op complicaties van een influenza-infectie zijn onder meer personen van > 65 jaar en ouder; bewoners van verpleeghuizen en andere voorzieningen die huiseigenaren met chronische medische aandoeningen hebben; volwassenen en kinderen met chronische aandoeningen van het long- of hart- en vaatstelsel; volwassenen en kinderen met chronische metabole ziekten (met inbegrip van diabetes mellitus), nierdisfunctie, hemoglobineën, of implantaten; kinderen en jongeren die langdurig aspirinetherapie krijgen (met risico op het ontwikkelen van Reye-syndroom na een wild-type-influenza-infectie); en vrouwen die in het tweede of derde trimester van de zwangerschap zijn tijdens het influenza-seizoen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het effect op de veiligheid of de werkzaamheid. Het vaccin bevat gedode virussen, terwijl het la IV verzwakte virussen bevat die nog steeds in staat zijn tot replicatie. De la IV wordt intranasaal toegediend met een sprayer, terwijl het geïnactiveerde influenzavaccin via een injectie wordt toegediend. De la IV is duurder dan het geïnactiveerde vaccin tegen griep. De la IV is alleen toegestaan voor gebruik onder gezonde personen van 5 tot 49 jaar; het geïnactiveerde vaccin tegen influenza wordt goedgekeurd voor gebruik onder personen van > 6 maanden, ook onder gezonde personen en mensen met chronische medische aandoeningen. In een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie onder 4,561 gezonde werkende volwassenen tussen de leeftijd van 18-64 jaar werden meerdere eindpunten onderzocht, waaronder vermindering van ziekte, absenteïsme, bezoeken aan de gezondheidszorg en het gebruik van geneesmiddelen tijdens piek- en totale griepuitbarstingen (16).De studie werd uitgevoerd tijdens het seizoen 1997-1998, waarbij de vaccin- en circulerende A- (H3N2) -stam niet goed overeen kwam met de resultaten van de studie. De studie omvatte geen laboratoriumtests van gevallen van virustests. Van de subset van 3.637 gezonde volwassenen in de leeftijd van 18 tot 49 jaar, hadden de ontvangers van de la IV's (n = 2.411) 26% minder episodes van febriele bovenste luchtwegziekten; 27% minder werkdagen verloren ten gevolge van een febriele bovenste luchtwegaandoening; 18%-37% minder dagen bezoeken van zorgverleners veroorzaakt door febriele ziekten, vergeleken met placebopatiënten (n = 1.226); dagen van gebruik van antibiotica werden in deze leeftijdsgroep verminderd met 41%-455%; een andere randomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde challengestudie onder 92 gezonde volwassenen (LAIV, n = 29; placebo, n = 31; geïnactiveerde influenzavaccin, n = 32) van 18-41 jaar was de werkzaamheid van zowel het laiv- als het trivalente geïnactiveerde vaccin (15) beoordeeld. Omdat la IV levende virusvirussen bevat, bestaat er een mogelijkheid voor overdracht van deze virussen van vaccines op andere personen. Gevaccineerde immuuncompetente kinderen kunnen vaccinvirussen afstoten voor 1 virusstam, met een gemiddelde duur van 7,6 dagen (17). Een influenza-type B-isolaat werd teruggevonden van een placeboontvanger en werd bevestigd als vaccin-type virus.De schatting van de kans op het verkrijgen van vaccinvirussen na nauw contact met één enkele vaccinontvanger was 0,58%-2,4%.Het type B-isolaat hield het koud-georiënteerde, temperatuurgevoelige, verzwakte fenotype vast, en beschikte over dezelfde genetische sequentie als een virusschuur van een vaccinontvanger in dezelfde kinderspeelgroep. Aanbevelingen voor geïnactiveerde vaccinatie tegen griep zijn gericht op specifieke groepen voor jaarlijkse vaccinatie, waaronder personen van > 6 maanden die vanwege de leeftijd of aanwezigheid van bepaalde medische aandoeningen een hoog risico lopen op complicaties van griep, personen die in nauw contact staan met degenen op † Deze personen moeten een geïnactiveerde griepvaccin krijgen. Hoog risico, personen van 50-64 jaar en nauwe contacten tussen baby's van 0-6 maanden. Vaccinatie met geïnactiveerde griepvaccins wordt ook aangemoedigd wanneer dit haalbaar is voor kinderen van 6 tot 23 maanden en hun nauwe contacten en zorgverleners. Bovendien dienen artsen geïnactiveerde influenzavaccins toe te dienen aan iedereen die de kans op ziekte met influenza wil verminderen. Aanbevelingen voor gebruik van geïnactiveerde influenzavaccins zijn te vinden op http:// www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/5208.pdf. La IV is een optie voor vaccinatie van gezonde personen van 5 tot 49 jaar, waaronder personen die in nauw contact staan met groepen met een hoog risico en degenen die de griep willen voorkomen (tabel 1 en 2). De mogelijke voordelen van het LA IV zijn onder andere de mogelijkheid om een brede slijmvlies- en systemische immuunreactie te veroorzaken, het gebruiksgemak ervan, en de aanvaardbaarheid van een intranasale in plaats van intramusculaire wijze van gebruik. (1). Bij gebrek aan dergelijke gegevens wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van geïnactiveerde griepvaccins voor het vaccineren van huishoudelijk personeel, werknemers in de gezondheidszorg en anderen die nauw contact hebben met immunosuppressiva vanwege het theoretisch risico dat een levend, verzwakt vaccinvirus kan worden overgedragen op de immuunonderdrukker en de ziekte kan veroorzaken. Anders wordt er geen voorkeur gegeven aan een geïnactiveerd influenzavaccin of aan een LA IV voor de vaccinatie van gezonde personen van 5 tot 49 jaar in nauw contact met alle andere groepen die een hoog risico lopen. La IV is uitsluitend bedoeld voor intranasaal gebruik en mag niet via de intramusculaire, intradermale of intraveneuze weg worden toegediend. La IV moet worden bewaard bij -15 o C of kouder. La IV mag niet in een bevriezingsvrije diepvries worden bewaard (omdat de temperatuur boven -15 o C kan gaan), tenzij er een in de handel gebrachte diepvriesdoos wordt gebruikt. La IV moet vóór de behandeling worden ontdooid. Dit kan worden bereikt door een individuele sprayer in de handpalm te houden tot ontdooien, met onmiddellijke nabehandeling. Als alternatief, kan het vaccin worden ontdooid in een koelkast en bewaard bij 2 oC-8 o C gedurende minder dan 24 uur voor het gebruik. Vaccin mag niet opnieuw worden ingevroren na het ontdooien. Als de ontvanger van het vaccin na de behandeling niest, mag de dosis niet herhaald worden. De optimale tijd om te vaccineren is meestal in oktober en november, maar de providers kunnen beginnen met vaccinatie met la IV zodra de vaccinvoorraden beschikbaar zijn. Kinderen van 5-8 jaar die nooit een influenzavaccin hebben gekregen, moeten voor de eerste keer in oktober of eerder een vaccin krijgen omdat ze 6 tot 10 weken na de eerste dosis een tweede dosis nodig hebben. De dosering van la IV dient jaarlijks te worden toegediend volgens het volgende schema: - Kinderen van 5-8 jaar oud die op elk moment niet zijn geïnsemineerd met ofwel het LA IV-vaccin ofwel het geïnactiveerde influenzavaccin dient 2 doses te krijgen die gescheiden zijn door 6 tot 10 weken. § Een dosis is gelijk aan 0,5 ml, verdeeld over elk neusgat. Twee levende vaccins die niet op dezelfde dag worden toegediend, dienen te worden overwogen tot het verdwijnen van de ziekte. Als de gelijktijdige behandeling met andere vaccins de veiligheid of de werkzaamheid van het vaccin beïnvloedt, is onbekend. Bij gebrek aan specifieke gegevens die wijzen op verstoring, na de ACIP-aanbevelingen voor vaccinatie, is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van niet-geactiveerde vaccins en niet in strijd met de immuunreactie op andere onschadelijke vaccins of op levende vaccins. Er is echter geen onderzoek verricht naar het effect van de la IV-behandeling en het gebruik van anti-influenza-medicijnen op de veiligheid en de werkzaamheid van de la IV-behandeling met anti-influenza. Aangezien de anti-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-inamine-influenza-influenza-virussen niet gedurende twee weken na ontvangst van de la IV-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-inamine-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza dient niet te worden toegediend. Deze symptomen werden vaker geassocieerd met de eerste dosis (n = 214) dan met de placebopatiënten (n = 95) (b.v. loopneus, 48,1% versus 44,2%); hoofdpijn, 17.8% versus 11,6%; braken, 4,7% versus 3,2%; myalgies, 6,1% versus 4,6%; niet statistisch significante verschillen. onder kinderen van minder dan 60 maanden (zie Aanbevelingen voor het gebruik van Live, verzwakte Influenza Vaccine). In deze gecombineerde studies werden ongeveer 28.000 doses van het vaccin toegediend aan >20.000 personen. Een deelgroep van deze onderzoeken werd uitgevoerd met willekeurige, placebogecontroleerde onderzoeken waarbij >4.000 gezonde kinderen van 5 tot 17 jaar en >2.000 gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar werden vaccineerd. In één klinische studie (16), onder een deelgroep van gezonde volwassenen in de leeftijd van 18 tot 49 jaar, werd vaker melding gemaakt van tekenen en symptomen bij de ontvangers van het vaccin (n = 2,548) dan bij de ontvangers van placebo (n = 1,290) binnen 7 dagen na elke dosis hoest (13,9% versus 10,8%); loopneus (44,5% versus 27,1%); keelpijn (27,8% versus 17,1%); koude rillingen (8,6% versus 6,0%) en moeheid (2,7% versus 21,6%). Totdat aanvullende gegevens zijn verkregen, moeten personen met een hoog risico op complicaties als gevolg van een infectie met de griep (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde patiënten; patiënten met astma, cystische fibrose of chronische obstructieve longziekte; of personen van > 65 jaar) niet worden vaccineerd met la IV. De bescherming tegen griep in deze groepen moet worden uitgevoerd on line weet wat er aan de hand is. e ncore. Week na week speelt MMMWR Online een belangrijke rol bij het informeren over dit onderwerp. Vanaf de laatste CDC-richtlijnen tot het breken van gezondheidsnieuws, reken op MMMWR Online om het nieuws te leveren dat u nodig heeft, wanneer u dat nodig heeft. Log in op cdc.gov/mmwr en geniet van de prestaties van MMMR. door middel van geïnactiveerde griepvaccins (zie Aanbevelingen voor het gebruik van Live, verzwakte anti-influenzavaccins).

7ff3211b63be18501f6175ae308a329af1a39b1b

cdc

Geen van deze maatregelen is gericht op de preventie van HBV-besmetting en de preventie van HIV-besmetting bij jonge kinderen, en op de uiteindelijke bescherming van jongeren en volwassenen tegen besmetting. Andere onderdelen zijn de routinematige screening van alle zwangere vrouwen op het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) en de post-exposure immunoprofylaxe van baby's die geboren zijn op HBs-positieve vrouwen, vaccinatie van kinderen en jongeren die niet eerder werden vaccin, en vaccinatie van niet-gevaccineerde volwassenen tegen verhoogde besmettingsrisico's. Recente schattingen wijzen erop dat > 95% van de zwangere vrouwen op HBsAg wordt getest en dat de behandeling van gevallen doeltreffend is geweest om te zorgen voor een hoge mate van introductie en voltooiing van de post-exposure immunoprophylaxis bij geïdentificeerde baby's, geboren bij HBsAg-positieve vrouwen. Hepatitis B-vaccin is succesvol geïntegreerd in het vaccinprogramma voor kinderen, en de dekkingsniveaus voor babyvaccins zijn nu gelijkwaardig aan die van andere vaccins in het kinderprogramma. Hepatitis B-virus (HBV) is een door het bloed overgedragen en seksueel overgedragen virus. Het percentage nieuwe besmettingen en acute ziekten is het hoogst bij volwassenen, maar chronische infectie komt eerder voor bij personen die besmet zijn als baby of jonge kinderen. Voordat vaccinatieprogramma's voor hepatitis B in de Verenigde Staten routinematig werden, wordt aangenomen dat naar schatting 30% tot 40% van de chronische infecties het gevolg zijn geweest van overdracht van perinatale of vroeg- kinderjaren, hoewel 92% volledig was vaccineerd met 3 doses van het hepatitis B-vaccin (8). Dit succes kan deels worden toegeschreven aan de gevestigde infrastructuur voor de bevalling van het vaccin aan kinderen en aan de federale ondersteuning van perinatale hepatitis B-preventieprogramma's. Ondanks deze successen zijn er nog steeds uitdagingen, zelfs bij verbeteringen in het beheer van zwangere vrouwen, worden slechts ongeveer 50% van de verwachte geboorten van HBsAg-positieve vrouwen geïdentificeerd (op basis van raciale/ethische specifieke HBsAg-prevalentieschattingen voor het behandelen van gevallen) die de tijdige afgifte van post-exposure immunoprophylaxis (11;CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2004) maximaliseert. De noodzaak van een goed beheer van vrouwen zonder prenatale zorg, waaronder HBsAg-tests op het moment van toelating tot de bevalling en het gebruik van de eerste dosis vaccin aan baby's beneden de 12 uur na de bevalling, wordt onderstreept door de hogere prematuur van HBsAg-seropositiviteit onder deze vrouwen dan onder vrouwen die vóór de bevalling zijn gescreend (12). In 2004 was er slechts 46% (National Immunization Survey, ongepubliceerde gegevens, 2004) en de dekking is niet teruggekeerd van vóór juli 1999 (54%), toen er aanbevelingen werden gedaan om de behandeling van vaccins tegen hepatitis B bij de geboorte tijdelijk op te schorten totdat er vaccins beschikbaar kwamen die geen thimerosal bevatten als conserveermiddel (15). Voorlopige gegevens tonen aan dat 50% tot 60% van de jongeren in de leeftijd van 13-15 jaar gegevens heeft over vaccinatie (met 3 doses) tegen hepatitis B (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2003). Vanaf november 2005 zijn in totaal 34 landen verplicht tot vaccinatie voor de toelating tot de middelbare school (9). Bepaalde programma's voorzien in het hepatitis B-vaccin tegen jongeren die zich bezighouden met een hoog risico op HBV-besmetting (d.w.z. het gebruik van injectiemiddelen, met meer dan één sekspartner en mannelijke seksuele activiteit met andere mannen) en de vaccinatie tegen adolescente hepatitis B is opgenomen als maatregel voor de gegevensset voor de gezondheidsplangever (HEDIS) (10). Om deze resterende problemen aan te pakken en de vorderingen in de richting van de verwijdering van de HBV-overdracht in de Verenigde Staten te versnellen, heeft het ACIP de aanbevelingen voor de vaccinatie van hepatitis B voor baby's, kinderen en jongeren bijgewerkt en de aanbevelingen voor de tenuitvoerlegging aangevuld. De aanbevelingen en uitvoeringsstrategieën hebben betrekking op de preventie van overdracht van perinatale en jonge kinderen en de routinematige vaccinatie van kinderen en jongeren. Het tweede deel van de verklaring van het ACIP, waarin een "veiligheidsnet" wordt opgenomen voor de preventie van perinatale besmettingen, voorkomt besmettingen bij jonge kinderen, vergemakkelijkt de toepassing van algemene vaccinatieaanbevelingen en voorkomt besmettingen bij jongeren en volwassenen. Het tweede deel van de verklaring van het ACIP, dat bijgewerkte aanbevelingen en uitvoeringsstrategieën omvat om de vaccinatie van hepatitis B bij niet-vaccinerende volwassenen te verhogen, zal apart worden gepubliceerd (16). - Verbeteren van de preventie van perinatale en vroeg-kinderHBV-overdracht, toepassen van beleidsmaatregelen en procedures in ziekenhuizen, case-managementprogramma's en voorschriften ter verbetering van de identificatie van baby's geboren op HBs-positieve moeders en moeders met onbekende HBs-AG-status op het moment van bevalling, zorgen voor adequate post-exposure immuunprofylaxe aan deze baby's vanaf de geboorte, en dienen een geboortedosis van het hepatitis B-vaccin toe te dienen aan medisch stabiele baby's met een gewicht > 2000 g en die geboren zijn aan HBs-negatieve moeders. - Verbeter de vaccindekking van kinderen en jongeren die niet eerder zijn vaccineerd. Implementeer de vaccinatierecords voor alle kinderen van 11 tot 12 jaar en kinderen en jongeren van minder dan 19 jaar die geboren zijn in landen waar de HBV-endemologie hoog of gemiddeld is (Figuur 1 en Kader 2); neem de eisen van het hepatitis B-vaccin aan voor schoolinreis; en vaccineer alle niet-gevaccineerde jongeren in instellingen die zorg bieden aan personen in deze leeftijdsgroep. # Achtergrond klinische kenmerken en natuurlijke geschiedenis van de HBV-infectie HBV is een 42-nm-DNA-virus ingedeeld in de familie Hepadnavir. De lever is de primaire plaats van de HBV-replicatie. Nadat een gevoelige persoon is blootgesteld, komt het virus via de bloedstroom in de lever terecht; er zijn geen aanwijzingen dat het virus repliceert op muco-oppervlakken. Het begin van een acute ziekte is meestal verraderlijk: zuigende kinderen en jonge kinderen (60 jaar) Hoewel acute hepatitis B ernstige gevolgen kan hebben, komen de meeste ernstige gevolgen van de HBV-ziekte voor bij personen die chronisch besmet zijn. Ook personen met chronische infectie dienen als reservoir voor continue overdracht van HBV. Chronische infectie komt voor bij ongeveer 90% van de geïnfecteerde baby's, 30% van de geïnfecteerde kinderen van 5 jaar en ouder, met voortdurende virusreplicatie in de lever en persisterende viremie (19,(22)(23)(24)). Primaire infecties worden ook chronische infecties meer fre- (27)(28)(29). Er bestaat geen specifieke behandeling voor acute hepatitis B. Bij personen met chronische HBV- infectie is medische evaluatie en regelmatige controle nodig (30,31). Bij therapeutische middelen die zijn goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van chronische hepatitis B kan een aanhoudende onderdrukking van HBV-replicatie en remissie van leverziekte bij bepaalde personen worden bereikt (31). Bij periodieke screening met alfa-fetoproteïne- of imaging studies is aangetoond dat de vroegtijdige opsporing van HCC (31) is verbeterd. Bij chronische geïnfecteerde personen met HCC is gemeld dat zij op lange termijn hebben kunnen overleven na resectie of ablatie van kleine HCC's, en bij personen die gescreend werden, was een aanzienlijk overlevingsvoordeel ten opzichte van historische controles (31). Bij bepaalde groepen van personen met immunosuppressieven, waaronder niertransplantaten, HIV-patiënten, beenmergontvangers en patiënten die che-motherapie kregen (32)(33)(34)(35)) De frequentie waarmee dit verschijnsel optreedt, is onbekend. De antigenen en antistoffen die geassocieerd worden met een HBV- infectie zijn HBsAg en antistof tegen HBsAg (anti-HBs), het kernantigen tegen hepatitis B (HBcAg) en antistof tegen HBcAg (anti-HBc) en het hepatitis B e antigen tegen HBeAg (anti-HBe). Minstens één serologisch marker is aanwezig in de verschillende stadia van de HBV-infectie (tabel 1) (18,36). Er zijn Serologische analyses beschikbaar voor alle markers behalve HBcAg omdat er geen vrije HBcAg in het bloed circuleert. De aanwezigheid van een bevestigd HBsAg-resultaat wijst op een aanhoudende HBV- infectie. Alle HBsAg-positieven moeten als besmettelijk worden beschouwd. Bij nieuw geïnfecteerde personen is HBsAg de enige serologisch marker die in de eerste 3-5 weken na de infectie is aangetoond, en deze blijft gedurende zeer lage perioden bestaan. De gemiddelde tijd van blootstelling aan de detectie van HBsAg is 30 dagen (bereik 6-60 dagen) (17,18). Anti-HBc komt voor bij het begin van symptomen of afwijkingen van de levertests bij acute HBV- infectie en houdt aan voor het leven. Acute of recent verworven infectie kan worden onderscheiden door de aanwezigheid van de IgM-klasse van anti-HBc, die bij het begin van acute hepatitis B wordt aangetoond en tot 6 maanden duurt indien de ziekte verdwijnt. Bij patiënten die chronische hepatitis B ontwikkelen, kan IgM-anti-HBc op lage niveaus blijven bestaan tijdens virusreplicatie en kan positieve tests op IgM-anti-HBc (40) opleveren. Bovendien kunnen vals-positieve resultaten van de IgM-anti-HBc-test optreden. Omdat de positieve predicatieve waarde laag is bij asymptomatische personen, voor de diagnose van acute hepatitis B, moet de test op IgM-anti-HBc worden beperkt tot personen met klinische bewijzen van acute hepatitis of een epidemiologische link naar een geval. Bij sommige personen is de enig waargenomen serologische marker in het serum anti-HBc. Geïsoleerde anti-HBc kan optreden na HBV- infectie onder personen die zijn hersteld, maar waarvan de anti-HBs-concentraties zijn afgenomen of onder personen bij wie anti-HBs niet zijn opgetreden. Bij deze laatste categorie horen personen met circulerende HBsAg-concentraties die niet door commerciële analyses kunnen worden aangetoond.Deze personen zijn waarschijnlijk besmettelijk, behalve in gevallen waarin zij de bron zijn van directe percutane blootstelling van gevoelige personen aan substantiële hoeveelheden virus (bijvoorbeeld door middel van bloedtransfusie of na levertransplantatie) (45). HBV-DNA is aangetoond in het bloed van minder dan 5% van personen met geïsoleerde anti-HBc (46). een primaire anti-HBs-reactie hebben na een driedosesreeks van het hepatitis B-vaccin (47,48). Zuigelingen die zijn geboren uit HBsAg-positieve moeders en die niet besmet raken, kunnen gedurende 24 maanden na de geboorte detecteerbare anti-HBc hebben van passief overgedragen maternale antistof. Bij personen die herstellen van een HBV- infectie, wordt HBsAg uit het bloed verwijderd, meestal binnen 3-4 maanden, en ontwikkelt anti-HBs zich tijdens de herstelperiode. De aanwezigheid van anti-HBs duidt doorgaans op immuniteit tegen een HBV-infectie. De infectie of vaccinatie met één genotype van HBV zorgt voor immuniteit voor alle genotypes. Daarnaast kunnen anti-HBs gedurende enkele maanden na de behandeling met hepatitis B-immunoglobuline (HBIG) worden aangetoond. De meerderheid van de personen die herstellen van een natuurlijke infectie zal positief zijn voor zowel anti-HBs als anti-HBc, terwijl personen die reageren op het vaccin met hepatitis B alleen anti-HBs hebben. Bij personen die chronisch besmet raken, HBsAg en anti-HBc persist, doorgaans voor het leven, worden niet traceerbaar in ongeveer 0,5%-2% van de chronische geïnfecteerde personen jaarlijks, en anti-HBs komen in de meerderheid van deze personen voor (41)(42(43)(44)(44)). De aanwezigheid van HBeAg in het bloed van personen met acute of chronische HBV- infectie correleert met virusreplicatie en hoge virusinfectiviteitsniveaus (49,50). Anti-HBe correleert met het verlies van replicerend virus en met lagere virusconcentraties, hoewel reversie tot HBeAg-positiviteit is waargenomen (44). HBV wordt overgedragen via percutane (d.w.z. via de huid) of via mucosale (d.w.z. direct contact met slijmvliezen) blootstelling aan infectieuze bloed- of lichaamsvochten die bloed bevatten. Alle HBsAg-positieven zijn besmettelijk, maar zij die ook HBeAg-positief zijn, zijn besmettelijker omdat hun bloed hoge concentraties van HBV bevat (typisch 10 7 - 10 9 virions/ml) (49,50). Hoewel HBsAg is aangetoond in meerdere lichaamssappen, alleen in serum, in zaad en speeksel, is aangetoond dat het besmettelijk is (51,52). HBV is relatief stabiel in het milieu en blijft levensvatbaar voor > 7 dagen op omgevingsoppervlak's bij kamertemperatuur (53). HBV bij concentraties van 10 2-3 virionen/ml kan aanwezig zijn op omgevingsoppervlak, bij afwezigheid van zichtbaar bloed en bij overdracht (53,54). Voor baby's en kinderen zijn de twee primaire bronnen van HBV- infectie perinatale overdracht van geïnfecteerde moeders en horizontale overdracht van geïnfecteerde contacten met het huishouden. Adolescenten lopen het risico op HBV-besmetting voornamelijk door middel van een hoog risico seksuele activiteit (d.w.z. seks met meer dan één partner en mannelijke seksuele activiteit met andere mannen) en gebruik van injectiemiddelen (21). Voor een pasgeborene met een positieve moeder voor zowel HBsAg als HBeAg is het risico op chronische HBV- infectie 70%-9% op 6 maanden leeftijd in afwezigheid van post-exposure immuunprophylaxis (55)(56)(57) Voor zuigelingen van vrouwen die HBsAg-positief zijn, maar HBeAg-positief, is het risico op chronische infectie kleiner dan 10% bij afwezigheid van post-exposure immuunprofylaxis (58)(59)(60) Er zijn ook zeldzame gevallen gemeld van fulminante hepatitis B onder perinataal geïnfecteerde baby's (61,62). In één studie loopt 38% van de kinderen die bij de geboorte niet besmet zijn en die perinataal besmet zijn geraakt door langdurig interpersoonlijk contact met hun geïnfecteerde moeders (64 jaar) gevaar besmet te raken door percutane of mucosale blootstelling aan bloed of infectieuze lichaamsvochten (bijvoorbeeld een tandenborstel delen, contact met exudaten van dermatologische laesies, contact met HBsAg-contaminated oppervlaktes). De transferpercentages van HBV naar gevoelige huishoudelijke contacten van chronische geïnfecteerde personen zijn verschillend (spreiding: 14%-60%) (65,66) Er is ook melding gemaakt van hoge besmettingscijfers onder niet-gevaccineerde langdurig ingezetenen van instellingen voor mentaal gehandicapten (67,68) en in zeldzame gevallen is er melding gemaakt van overdracht van personen naar personen in de kinderverzorging (69,70). In de periode 1990-2004 daalde de totale incidentie van gemelde acute hepatitis B met 75%, van 8,5 naar 2,1 per 100.000 inwoners, waarbij de meest dramatische dalingen zich voordeden in het cohort van kinderen op wie de aanbevelingen voor de routinematige vaccinatie van kinderen en jongeren tot 18 jaar werden toegepast. Het aantal kinderen in de leeftijd van respectievelijk 1,1 tot 0,36 en 6,1 tot 2,8 per 100.000 inwoners daalde met 94% sinds de invoering van de routinematige vaccinatie bij kinderen, naar schatting 6.800 perinatale infecties en nog eens 18700 besmettingen gedurende de eerste 10 levensjaren werden jaarlijks in de Verenigde Staten voorkomen (71). Hoewel de besmettingen bij baby's en kinderen van minder dan 10 jaar lager waren dan 10% van alle HBV-besmettingen vóór de introductie van vaccinatieprogramma's voor kinderen in de kindertijd, resulteerden naar schatting 30% tot 40% van de chronische HBV-besmettingen onder personen die hun besmettingen in de Verenigde Staten hebben opgelopen (1). In twee op populatie gebaseerde studies uitgevoerd onder Aziatische en Pacifische Islander-kinderen die in de Verenigde Staten geboren werden voordat perinatale hepatitis B-preventieprogramma's op grote schaal werden uitgevoerd, kwam 61%-66% van de chronische HBV-besmettingen voor bij kinderen geboren aan HBsAg-negatieve moeders (72,73). Naast de dalingen in de incidentie van alle leeftijdsgroepen, zijn de raciale verschillen in de incidentie van hepatitis B onder kinderen aanzienlijk verminderd (Figuur 3). De daling van de verschillen tussen Aziatische en Pacifische eilandbewoners en andere kinderen komt overeen met recente constateringen die wijzen op een daling van de seroprevalentie van HBV-besmetting na succesvolle invoering van routine-hepatitis B-vaccins onder Aziaten die onlangs naar de Verenigde Staten zijn emigrerend (74,75). De vaccins die in de Verenigde Staten beschikbaar zijn, bevatten 10-40 μg HBsAg-eiwit/ml. Sinds maart 2000 bevatten de Hepatitis B-vaccins die in de Verenigde Staten voor distributie worden geproduceerd, geen thimerosal als conserveermiddel of bevatten zij slechts een spoor (<1,0 microgram kwik/ml) uit het productieproces (83,84). Hepatitis B-vaccins zijn verkrijgbaar als mono-antigenformulering en ook in vaste combinatie met andere vaccins. HBIG biedt passief verworven anti-HB's en tijdelijke bescherming (d.w.z. 3-6 maanden) wanneer het wordt toegediend in standaarddoses. HBIG wordt doorgaans gebruikt als een aanvulling op het vaccin van hepatitis B voor post-exposure immuunprofylaxe ter voorkoming van HBV-besmetting. HBIG alleen toegediend is het primaire middel van bescherming na een HBV-behandeling voor non-responders op hepatitis B-vaccins. HBIG is bereid uit het bloed van donoren met hoge concentraties anti-HB's. Het is screened om donoren die positief zijn voor HBsAg, anti-hiv- en hepatitis C-virus (HCV) en HCV-RNA uit te sluiten. Bovendien is er geen bewijs dat er ooit door HBIG commercieel beschikbare productietechnieken voor HBIG-inactivatevirussen (bijvoorbeeld HBV, HBV, HCV en HIV) zijn overgedragen uit het eindproduct (85,86). De primaire vaccinatie bestaat uit >3 intramusculaire doses van het hepatitis B-vaccin (tabel 2). De vaccinatieschema's voor baby's en kinderen (tabel 3-5) zijn vastgesteld op basis van gegevens over de immunogeniteit en de noodzaak om het hepatitis B-vaccin te integreren in een geharmoniseerd vaccinatieschema voor kinderen. Hoewel niet alle mogelijke schema's voor elk product geëvalueerd zijn in klinische studies, produceren de beschikbare formuleringen met een vergunning voor zowel mono-antigen-vaccins een hoge graad van seroprotectie tussen baby's en kinderen wanneer ze in meerdere schema's worden toegediend (87)(88)(89)(90)(91) Deze vaccins kunnen echter niet worden toegediend aan kinderen van minder dan 6 weken; alleen mono-antigen-hepatitis B-vaccins kunnen worden gebruikt voor de geboortedosis. Het gebruik van vier dosissen-hepatitis B-vaccins, met inbegrip van schema's met geboortedoses, heeft geen verhoogde reactogeniteit van het vaccin (92,93) Anti-HBs-reacties na een 3-doses-reeks van combinatievaccins van hepatitis B bij baby's die eerder werden vaccineerd met een mono-antigen-hepatitis B-vaccin, zijn vergelijkbaar met die na een 3-doses-reeks combinatievaccin zonder geboortedosis (93). Hepatitis B-vaccin kan kort na de geboorte worden toegediend met slechts een minimale afname van de immunogeniteit in vergelijking met de behandeling op oudere leeftijd, en geen vermindering van de beschermende effectiviteit (87). Voor een effectieve postexposure immunoprofylaxe is een geboortedosis van het vaccin van hepatitis B nodig om perinatale HBV-besmetting te voorkomen. Hoewel kinderen die een postexposure immuunprofylaxe nodig hebben, moeten de onderzoeken van maternale HBsAg worden uitgevoerd, waarbij een geboortedosis wordt toegediend aan baby' s, zelfs zonder HBIG, dienen zij als een "veiligheidsnet" ter voorkoming van perinatale infectie bij baby's die geboren zijn op basis van HBsAg-positieve moeders die niet geïdentificeerd zijn vanwege fouten in de maternale HBsAg-tests of tekortkomingen in de rapportage van testresultaten (13). De geboortedoses zijn ook in verband gebracht met een vroegtijdige bescherming voor baby's die risico lopen op besmetting na de perinatale periode. Aanbevolen vaccinatieschema's voor jongeren geven de beschikbare immunogeniteitsgegevens weer aan de hand van de noodzaak om de vaccinatie in deze leeftijdsgroep na te leven (tabel 2 en 5). Beide toegelaten mono-antigen-hepatitis B-vaccins die intramusculair worden toegediend op 0, 1 en 6 maanden, produceren een seroprotectiepercentage van > 95% bij jongeren. Equivalente seroprotectiepercentages worden bereikt bij jongeren in de leeftijd van 0, 1-2 en 4 maanden en 0, 12 en 24 maanden. De volwassen (10 μg) dosis Recombivax-HB toegediend in een 2-dosesschema aan kinderen en jongeren in de leeftijd van 11 tot 15 jaar en 4 tot 6 maanden, produceren een antilichaamgehalte dat gelijk is aan die verkregen met de dosis van 5 μg toegediend volgens een 3-dosesschema (96,97). De verhoging van het interval tussen de eerste 2 doses heeft weinig effect op de immunogeniteit of de definitieve antistofconcentratie (98-100). De derde dosis geeft het maximale niveau van de seroprotectie, maar werkt voornamelijk als booster en lijkt optimale bescherming op lange termijn te bieden (101). De langere intervallen tussen de laatste 2 doses leiden tot hogere eind-antistofconcentraties, maar kunnen het risico op infectie met HBV verhogen bij personen die een vertraagde reactie op vaccinatie hebben. Er zijn geen verschillen waargenomen in de immunogeniteit wanneer 1 of 2 doses van het door één producent geproduceerd vaccin met hepatitis B worden gevolgd door doses van een andere producent (102). Uit een onderzoek onder kinderen van HBsAg-positieve moeders die niet op een primaire vaccinreeks hebben gereageerd, is gebleken dat alle kinderen die niet besmet waren met HBV op bevredigende wijze hebben gereageerd op een reeks herhalingstherapien (103). Geen gegevens wijzen erop dat kinderen die na 6 doses van het vaccin geen aantoonbaar antilichaam hebben, baat zouden hebben bij extra doses. # Groepen die verschillende vaccinatiedoses of schema's nodig hadden Premature zuigelingen. Premature baby's met een gewicht van minder dan 2000 g bij geboorte hebben een verminderde respons op het hepatitis B-vaccin dat vóór de leeftijd van 1 maand (104)(105)(106)) werd toegediend. Hoewel de gegevens over de reactie van kinderen op vaccinatie met standaarddoses bij kinderen ontbreken, worden er bij 75%-97 % van de patiënten die een hogere dosis (20-μg) krijgen toegediend via ofwel het drie- of het vierdosesschema (111)(112)(113)(114) Humorale respons op vaccinatie tegen hepatitis B ook verminderd bij andere kinderen en jongeren die immuungecompromitteerd zijn (bijvoorbeeld patiënten met hematopoetische stamcellen, patiënten die chemotherapie ondergaan en HIV-geïnfecteerde personen) (115)(116)(117)(118)(119)). Als de moeder positief blijkt te zijn, moet de zuigeling zo snel mogelijk, maar niet later dan 7 dagen, anti-HBs-concentraties krijgen. † † In zeldzame gevallen en slechts in zeldzame gevallen kan de eerste dosis worden uitgesteld tot na het ontslag in het ziekenhuis voor een kind dat >2000 g weegt en waarvan de moeder HBsAg negatief is, maar alleen indien een arts de bevallingsdosis en een kopie van het oorspronkelijke HBsAg-negatieve laboratoriumrapport van de moeder in het medisch dossier van het kind documenteert, jaar en daarna langzamer. Bij kinderen die reageren op een primaire vaccinreeks met antistofgehalten > 10 mIU/ml, heeft 15%-50% lage of niet detecteerbare concentraties anti-HBs (anti-HBs verlies) 5-15 jaar na vaccinatie(12)(127)(129)(129)(130) De persistente aanwezigheid van anti-HBs na vaccinatie, in afwezigheid van blootstelling aan HBV, afhankelijk van de aanwezigheid van anti-anti-HBs niveau van de antistofconcentratie na vaccinatie. Anti-HBs is de enige gemakkelijk meetbare correlatie van vaccin-geïnduceerde bescherming. Immunocompetente personen die een anti-HBs-concentratie van > 10 mIU/ml bereiken na vaccinatie vóór blootstelling, hebben vrijwel volledige bescherming tegen zowel acute als chronische infectie, zelfs als de anti- HBs-concentraties vervolgens dalen tot < 10 mIU/ml (122)(123)(124)(125) Hoewel de immunogeniciteit onder immuungecompromitteerde personen lager is, hebben degenen die een beschermende anti-antilichaamreactie bereiken en handhaven voordat ze worden blootgesteld aan HBV een hoog niveau van bescherming tegen besmetting. Ondanks de dalingen van de anti-HB's tot 10 mIU/ml, zijn vrijwel alle vaccinerende personen nog steeds beschermd tegen HBV-besmetting. Ondanks de aanhoudende vaccin-geïnduceerde bescherming wordt gedacht aan het behoud van het immuunherinneringen door selectieve uitbreiding en differentiatie van klonen van antigenspecifieke B- en T-lymfocyten (131). Persistentie van het vaccin-geïnduceerde immuunherinneringen onder personen die 13 tot 23 jaar eerder op een primair vaccin reageerde, maar vervolgens een anti-HB-gehalte van minder dan 10 mIU/ml vertoonde, is aangetoond door een anamnestische toename van anti-HB-gehaltes in 67%-76% van deze personen 2-4 weken na de inname van een aanvullende vaccindosis (132,133). Ondanks het verlies van anti-HB's jaar na de vaccinatie, blijven vrijwel alle vaccinerende personen die op een primaire reeks reageren, beschermd tegen HBV-besmettingen. Er zijn geen klinische gevallen van hepatitis B waargenomen in follow-uponderzoeken die 15-20 jaar na vaccinatie onder immuuncompetente personen met een antilichaamgehalte > 10 mIU/ml werden uitgevoerd. Bepaalde studies hebben baanbrekende infecties aangetoond (ontdekt door de aanwezigheid van anti-HBc- of HBV-DNA) bij een beperkt percentage van de gevaccineerde personen (130,131), maar deze infecties zijn gewoonlijk van tijdelijke aard en asymptomatisch; chronische infecties zijn slechts zelden gedocumenteerd (134). Breuk-infecten die leiden tot chronische infectie zijn alleen waargenomen bij kinderen die zijn geboren uit HBsAg-positieve vrouwen. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de duur van het immuun geheugen na vaccinatie met hepatitis B bij immuungecompromitteerde personen (bijvoorbeeld HIV-geïnfecteerde patiënten, dialysepatiënten, patiënten die een chemotherapie of hematopoetische stamcellen ondergaan). Er zijn geen klinische significante HBV-infecties gedocumenteerd onder immuungecompromitteerde personen die een beschermende anti-HB-spiegel handhaven. In onderzoeken naar de langdurige bescherming van HIV-geïnfecteerde personen is aangetoond dat doorbraak-infecties die optreden na een daling van de anti-HBsconcentraties tot 10 mIU/ml (136). De belangrijkste bepalende factor voor de werkzaamheid van PEP is de vroegtijdige toepassing van de eerste dosis van het vaccin, de werkzaamheid van PEP vermindert de duur van de behandeling na blootstelling (17.145.146). De studies zijn beperkt tot het maximale interval na blootstelling, waarbij PEP effectief is, maar het is onwaarschijnlijk dat het interval meer dan 7 dagen zal duren voor perinatale (147) en de blootstelling aan needlestick (140)(141)(142) en 14 dagen voor seksuele blootstelling (122,138,139,14314.4). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van HBsAg- bevattende combinatievaccins bij gebruik om de vaccinreeks voor PEP af te ronden, maar de werkzaamheid van combinatievaccins zal naar verwachting vergelijkbaar zijn met die van mono-antigenvaccins, omdat de HBsAg-component een vergelijkbare anti-HB-reactie veroorzaakt. De meeste klinische studies hebben de werkzaamheid geëvalueerd van passief-actieve PEP's wanneer de tweede vaccindosis werd toegediend op leeftijd van 1 maand (137). De meeste klinische studies hebben aangetoond dat de werkzaamheid van HBIG plus vaccin bij geboorte, 1 maand en 6 maanden en bij geboorte, vergelijkbaar is met de werkzaamheid van acute en chronische infectie bij baby's die geboren waren aan vrouwen die zowel HBs-Ag- als HBes-positief waren (Cladd E. Stevens, MD, New York Blood Center, 1994). Zuigelingen geboren uit HBsAg-positieve/HBeAg-negatieve moeders die passief-actieve PEP met HBIG- en hepatitis B-vaccin krijgen, moeten dezelfde hoge graad van bescherming genieten als baby's die zijn geboren uit vrouwen die HBsAg-positief/HBeAg-positief zijn, maar de werkzaamheid van dit regime is niet onderzocht in gecontroleerde klinische studies omdat de lage besmettingsgraad een onbereikbare monstergrootte vereist. Active PEP. Active PEP with Hepatitis B vaccin alone (dwz, zonder HBIG) wordt vaak gebruikt in bepaalde afgelegen gebieden (bijvoorbeeld Alaska en de Pacific Islands), waar de uitvoering van maternale HBsAg-tests moeilijk is omdat er geen toegang is tot een laboratorium. Bij willekeurige, placebogecontroleerde klinische studies, is aangetoond dat de behandeling van het hepatitis B-vaccin in een schema van 3 of 4 doses zonder HBIG beginnende < 12 uur na de geboorte, 70%-95% van perinatale HBV-infecties voorkomt bij baby's die zijn geboren aan vrouwen die positief zijn voor zowel HBsAG als HBeAg (58,(148)(149)(150)(151)(152). Uit op populatie gebaseerde studies in gebieden met een hoge endemaliteit van HBV-besmetting is gebleken dat actieve post-exposence-vaccinatie zeer doeltreffend is bij het voorkomen van infectie bij de eerste dosis kort na de geboorte, de tweede op de leeftijd van 1-2 maanden en de derde op de leeftijd van 6-8 maanden (1553)(154)(155)(155). Sinds 1982 zijn naar schatting > 60 miljoen jongeren en volwassenen en > 40 miljoen baby's en kinderen in de Verenigde Staten in de handel gebracht. # Reactogeniteit van het vaccin De meest gemelde bijwerkingen bij patiënten die het hepatitis B-vaccin kregen, zijn pijn op de plaats van injectie (3%-29%) en koorts > 99,9% F(37.7° C) (1%-6%) (156,157). In placebogecontroleerde studies werd echter niet vaker melding gemaakt van deze bijwerkingen bij personen die het hepatitis B-vaccin kregen dan bij personen die een placebo kregen (87). Toediening van het hepatitis B-vaccin kort na de geboorte is niet geassocieerd met een verhoogde mate van verhoogde temperaturen of microbiologische evaluaties voor mogelijke sepsis in de eerste 21 dagen van de zwangerschap (158). Op basis van de gegevens van het vaccin Safety Datalink (VSD) is er een oorzakelijk verband vastgesteld tussen de ontvangst van het hepatitis B-vaccin en de anafylaxis (159). Op basis van de gegevens van het vaccin Safety Datalink (VSD) project is de geraamde incidentie van anafylaxis bij kinderen en jongeren die het hepatitis B-vaccin kregen, één geval per 1,1 miljoen vaccindoses verdeeld (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,1-3.9) (160). Vroege postlicensure surveillance van ongewenste voorvallen suggereerde een mogelijk verband tussen het syndroom van Guillain-Barré en het ontvangen van de eerste dosis van het uit het plasma verkregen hepatitis B-vaccin onder volwassenen (161). In een daarop volgende analyse van gevallen van het Guillain-Barré-syndroom, gemeld aan CDC, FDA en vaccinproducenten, onder naar schatting 2,5 miljoen volwassenen die >1 dosis recombinant hepatitis B-vaccin kregen in 1986-1990, bleek het percentage van het Guillain-Barré-syndroom niet hoger te zijn dan het achtergrondpercentage van niet-genomineerde personen (CDC, niet-genomineerde gegevens, 1992). Verschillende andere studies (165)(166)(167)(168) hebben aangetoond dat er geen verband bestaat tussen het hepatitis B-vaccin en de ziekte van MS. De evaluaties van deze gegevens door panels van personen met klinische expertise hebben geleid tot de verwerping van een oorzakelijk verband tussen de vaccinatie van hepatitis B en MS (169.170). Chronische ziekten die in zeldzame gevallen zijn gemeld na vaccinatie van hepatitis B omvatten chronische moeheidssyndroom (171), neurologische aandoeningen (bijvoorbeeld leuko-encefalitis, optica-neu-ritis, en universal myelitis) (172174), reumatoïde artritis (175.176), type 1 diabetes (177) en auto-immuunziekten (178). Er is geen bewijs geleverd van een oorzakelijk verband tussen deze aandoeningen of andere chronische ziekten en het hepatitis B-vaccin (159,169,1(179)(179)(181)(181))(181)). Gerapporteerde episodes van alopecia (haarverlies) na heruitbarstingen met het hepatitis B-vaccin wijzen er echter op dat vaccinatie in zeldzame gevallen kan leiden tot episodes van alopecia (183). In een op de populatie gebaseerde studie werd echter geen statistisch significant verband vastgesteld tussen alopecia en het hepatitis B-vaccin (184). Er bestaan geen aanwijzingen voor een oorzakelijk verband tussen de vaccinatie met hepatitis B, waaronder de geboortedosis, en het plotseling overlijdenssyndroom (SIDS) of andere doodsoorzaken tijdens het eerste levensjaar (185)(186)(187). Het sterftecijfer bij baby' s, waaronder het percentage SIDS, is in de jaren negentig in de Verenigde Staten aanzienlijk gedaald, wat samenviel met een toename van de vaccinaties van babyhepatitis B vanaf 90% en de uitvoering van de inspanningen om SIDS te verminderen door middel van slaapplaatsbepaling en scheiding van baby' s en andere personen in bed (188). De veiligheid van het hepatitis B-vaccin en andere vaccins wordt voortdurend geëvalueerd aan de hand van continue bewaking van gegevens van VSD, het vaccin Adverse Events Reporting System (VARS) en andere bewakingssystemen. Eventuele ongewenste voorvallen na vaccinatie dienen te worden gemeld aan Vaers; rapporten en bijstand zijn beschikbaar via CDC via telefoon 1-800-822-7967 of via........................................................................................................................................................................................................................ Zoals bij andere vaccins dient vaccinatie van personen met een matige of ernstige acute ziekte, met of zonder koorts, uitgesteld te worden tot de ziekte is verdwenen (192). Vaccinatie is niet gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van MS-syndroom, Guillain-Barré-syndroom, auto-immuunziekte (b.v. systemische lupus erythematose of reumatoïde artritis) of andere chronische ziekten. Zwangerschap is geen contra-indicatie voor vaccinatie. Er zijn studies nodig naar de bescherming op lange termijn na vaccinatie en de mogelijke noodzaak van boosterdoses van het vaccin. De langste follow-uponderzoeken naar vaccinbescherming zijn uitgevoerd in bevolkingsgroepen met een aanvankelijk hoge endemiciteit van HBV-besmetting (d.w.z. >8% prevalentie van chronische infectie) (130). De implementatie van vaccinatieprogramma's voor hepatitis B in bevolkingsgroepen met een hoge endemiciteit van HBV-infectie heeft geleid tot de virtuele eliminatie van nieuwe HBV-besmettingen door vaccin-geïnduceerde immuniteit voor gevoelige personen. Bij deze bevolkingsgroepen zal de aanhoudende blootstelling van personen aan personen met chronische HBV-infectie in de toekomst moeilijker kunnen worden om de werkzaamheid van het HIV-vaccin op lange termijn te beoordelen. Alle zwangere vrouwen moeten routinematig worden getest op HBsAg tijdens een vroeg prenataal bezoek (b.v. eerste trimester) bij elke zwangerschap, zelfs indien zij eerder zijn vaccineerd of getest. - Vrouwen die niet prenataal zijn gescreend, vrouwen die zich bezighouden met gedrag waarbij zij een hoog risico lopen op infectie (bijvoorbeeld recent of huidig gebruik van injectiemiddelen), meer dan één sekspartner in de voorafgaande 6 maanden of een HBsAg-positief sekspartner, evaluatie of behandeling voor seksueel overdraagbare aandoeningen, of recent of huidig gebruik van injectiemiddelen) en patiënten met klinische hepatitis moeten worden getest op het tijdstip van toelating tot het ziekenhuis voor de bevalling. - Alle laboratoria die een HBsAg-tests van zwangere vrouwen uitvoeren, moeten een FDA-vergunning of een goedgekeurde HBsAG-test ondergaan en moeten tests uitvoeren volgens de etikettering van de fabrikant, inclusief tests van aanvankelijk reactieve exemplaren met een erkende neutralisatietest. Bovendien moet een exemplaar van het oorspronkelijke laboratoriumrapport met vermelding van de HBsAg-status van de zwangere vrouw worden verstrekt aan het ziekenhuis waar de bevalling gepland is en aan de zorgverlener voor de pasgeborene. - Vrouwen die HBsAg-positief zijn, dienen te worden voorzien van of aangewezen voor een passende begeleiding en medische behandeling (Aanhangsel A). HBsAg-positief zwangere vrouwen dienen informatie te krijgen over hepatitis B die spreekt over -modi van overdracht; -perinatale problemen (bijvoorbeeld baby's die zijn geboren op HBs-positieve moeders kunnen borstvoeding krijgen); -preventie van de overdracht van HBV naar contacten, met inbegrip van het belang van postprohibatie voor het pasgeboren kind en de vaccinatie van hepatitis B voor huishoudelijk gebruik, seksuele contacten, en behandeling met naalden; - medische evaluatie en mogelijke behandeling van chronische hepatitis B. Wanneer HBsAg-tests op zwangere vrouwen niet haalbaar zijn (d.w.z. in afgelegen gebieden zonder toegang tot een laboratorium), moeten alle baby's een hepatitis B-vaccin krijgen gedurende een periode van minder dan 12 uur na de geboorte en de reeks van het hepatitis B-vaccin volgens een aanbevolen schema voor baby's geboren uit HBsAg-positieve moeders (tabel 2 en 3). Deze varianten zijn aangetoond bij mensen die besmet zijn met HBV, en er is bezorgdheid geuit over het feit dat deze varianten zich kunnen vermenigvuldigen in de aanwezigheid van vaccin-geïnduceerde anti-HBs of anti-HBs in HBIG (194,195). Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat S-gen-immuniseringsvluchtmutanten een bedreiging vormen voor bestaande programma's met behulp van Hepatitis B-vaccins (196), zijn verdere studies en verbeterde bewaking ter opsporing van de opkomst van deze varianten hoge prioriteiten voor het controleren van de effectiviteit van de huidige vaccinatiestrategieën. De moeder moet zo snel mogelijk bloed laten nemen om haar HBsAg-positief te bepalen; als zij HBsAg-positief is, moet het kind zo snel mogelijk een enkel-antigen-hepatitis B-vaccin krijgen (niet later dan 1 week). - Voldragene zuigelingen die stabiel zijn en een gewicht van > 2000 g hebben en geboren zijn aan HBsAg-negatieve moeders, dienen één-antigen-hepatitis B-vaccin te krijgen voordat ze worden ontslagen. - Preterme baby's met een gewicht van > 2000 g geboren aan HBsAg-negatieve moeders moeten de eerste dosis vaccin krijgen 1 maand na de geboorte of bij het ontslag van het ziekenhuis. De laatste dosis in de vaccinserie mag niet worden toegediend vóór de leeftijd van 24 weken (164 dagen). - Voor premature zuigelingen met een gewicht van minder dan 2000 g mag de eerste dosis vaccin (geboorte) niet worden geteld als onderdeel van de vaccinreeks vanwege de potentieel verminderde immunogeniteit van het hepatitis B-vaccin bij deze baby's; 3 extra doses vaccin (voor een totaal van 4 doses) dienen te worden toegediend vanaf het moment dat het kind de leeftijd van 1 maand bereikt (tabel 3 en 4). Anti-HBc-tests op baby's worden niet aanbevolen omdat passief verworven maternale anti-HBc kan worden aangetoond bij baby's geboren uit met HBV geïnfecteerde moeders tot 24 maanden oud. -HBsAg-negatieve baby's met anti-HBs-gehaltes > 10 mIU/ml zijn beschermd en behoeven geen verdere medische behandeling. -HBsAg-negatieve baby's met anti-HBs-niveaus 6 weken geboren in HBsAg-positieve moeders om de vaccinserie te voltooien na ontvangst van een geboortedosis van enkel-antigen hepatitis B-vaccin en HBIG. Als de moeder positief wordt bevonden, moet haar zuigeling zo snel mogelijk, maar niet later dan 7 dagen, HBsAg-positief zijn, en moet de vaccinreeks worden ingevuld volgens een aanbevolen schema voor baby's van HBsAg-positieve moeders (tabel 3). Indien de moeder is vastgesteld op HBsAg negatief, moet de vaccinreeks worden ingevuld volgens een aanbevolen schema voor baby's van HBsAg-negatieve moeders (tabel 3). Indien de moeder nooit is getest om haar HBsAg-status te bepalen, moet de vaccinreeks worden ingevuld volgens een aanbevolen schema voor baby's van HBsAg-positieve moeders (tabel 3). Het gebruik van HBsAG is niet noodzakelijk voor deze baby's. Een totaal van 4 doses) dient volgens een aanbevolen schema te worden toegediend op basis van het HBsAg-testresultaat van de moeder (tabel 3). In afwachting van de resultaten van de tests moeten alle baby's die zonder documentatie van de HBsAg-testresultaten zijn geboren, zo snel mogelijk na de toelating bloed laten nemen en worden getest. - Terwijl de testresultaten in behandeling zijn, moeten alle baby's die zonder documentatie van de HBsAg-testresultaten zijn geboren, de eerste dosis enkel-antigen-hepatitis B-vaccin krijgen (zonder HBIG) - 12 uur na de bevalling (tabel 2 en 3) - Vaccinatie van zwangere vrouwen - Zwangere vrouwen die tijdens de zwangerschap zijn geïdentificeerd als een risico op HBV-infectie (bijvoorbeeld meer dan één sekspartner in de voorafgaande zes maanden, zijn geëvalueerd of behandeld voor een SOA-behandeling, recent of huidig gebruik van een injectiedrug, of een HBsAg-positief sekspartner) - Zwangere vrouwen die risico lopen op een HBV-infectie tijdens de zwangerschap moeten worden vaccineerd met betrekking tot andere methoden ter voorkoming van besmetting met HBV. Dergelijke maatregelen en procedures moeten de volgende permanente orders omvatten: - voor alle zwangere vrouwen, herziening van de HBsAg-testresultaten op het moment van toelating tot de bevalling; - voor vrouwen die geen gedocumenteerde HBsAg-testresultaten hebben, HBsAg-tests zo snel mogelijk na toelating tot de bevalling; -de identificatie en het beheer van alle baby's geboren uit HBsAg-positieve moeders; -de identificatie en het beheer van alle baby's geboren uit moeders met onbekende HBsAg-status; en -voor alle baby's, documentatie over de medische gegevens van de moeder- HBsAg-testresultaten van het kind, de geboorte-hepatitis B-vaccin, en de administratie van HBIG (indien van toepassing). - De leverings ziekenhuizen moeten zich inschrijven in het door de overheid gefinancierde vaccin voor kinderen (VFC) programma om gratis hepatitis B-vaccin te verkrijgen voor het gebruik van de geboorte-dosis aan pasgeborenen die in aanmerking komen (d.w.z., Medicaid in aanmerking komende, American Indian of Alaska Native, onderverzekerd of niet-verzekerd). De lidstaten en de plaatsen moeten programma's voor het beheer van gevallen instellen (kader 5), met inbegrip van passende beleidsvormen, procedures, wetten en voorschriften, om te zorgen dat alle zwangere vrouwen tijdens elke zwangerschap op HBsAg worden getest, en -zuigkinderen geboren uit HBsAg-positieve vrouwen en baby's geboren uit vrouwen met onbekende HBsAg-status, aanbevolen gevalsmanagement krijgen. - De locatie van deze programma's en de wijze waarop ze worden toegepast zijn afhankelijk van meerdere factoren (bijvoorbeeld bevolkingsdichtheid en jaarlijkse caseload van HBsAg-positieve vrouwen). Voor baby's die geen eerste dosis krijgen voordat ze worden ontslagen, dient de eerste dosis te worden toegediend, bijvoorbeeld na meer dan één sekspartner in de voorafgaande 6 maanden of een HBsAg-positieve sekspartner, evaluatie of behandeling voor een SOA, of recent of huidig gebruik van een injectie-drug) en moet worden verwacht dat zij onvoldoende voldoen aan de follow-up voor de introductie van de vaccinserie. De laatste dosis in de vaccinserie mag niet vóór de leeftijd van 24 weken (164 dagen) worden toegediend. Alle baby's dienen de Hepatitis B-vaccinreeks te krijgen in het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen (tabel 5 - Per geval en slechts in zeldzame gevallen kan de eerste dosis worden uitgesteld tot na het ontslag in het ziekenhuis voor een kind dat >2000 g weegt en waarvan de moeder HBsAg negatief is. Alle ziekenhuizen voor de bevalling moeten een beleid en procedures toepassen voor het beheer van baby's met een gewicht van minder dan 2000 gram bij de geboorte, met inbegrip van het volgende: -het verzekeren van het begin van de post-exposure vaccinatie van baby's geboren aan HBsAg-positieve moeders en baby's geboren aan moeders die niet zijn gescreend op HBsAg prenatale (zie Preventie van perinatale HBV-infectie en behandeling van zwangere vrouwen) en -documentatie van de resultaten van de maternale HBsAg-tests op de medische gegevens van het kind. - Het prenatale zorgonderwijs dient informatie te bevatten over de beweegredenen voor en het belang van vaccinatie tegen neonaten met hepatitis B. - Staten worden aangemoedigd om voorschriften of wetten vast te stellen die een vaccinatie tegen hepatitis B vereisen voor toelating tot de kinderopvang en/of de basisschool om te zorgen voor een hoge vaccindekking onder zuigelingen en kinderen. Kinderen en jongeren die nog geen hepatitis B-vaccin hebben gekregen, dienen routinematig te worden vaccineerd op elke leeftijd met een geschikte dosis en een geschikt schema (tabel 2 en 5). Bij de selectie van een vaccinschema moet rekening worden gehouden met de noodzaak om de vaccinreeks te voltooien. In alle gevallen moet de vaccinatie worden gestart, ook al is de voltooiing van de vaccinreeks mogelijk niet gegarandeerd. Om te zorgen voor een hoge vaccinatiedekking onder kinderen en jongeren, worden de volgende maatregelen aanbevolen: - Alle kinderen van 11 tot 12 jaar moeten een evaluatie krijgen van hun vaccinatiegegevens en moeten de vaccinseries worden voltooid indien zij niet eerder zijn vaccineerd of onvolledig zijn vaccineerd. - Alle kinderen en jongeren van minder dan 19 jaar (met inbegrip van internationaal goedgekeurde kinderen) die geboren zijn in Azië, de Stille Oceaan, Afrika, of andere tussenliggende landen (Figuur 1 en vak 2) of die ten minste één ouder hebben die in een van deze gebieden is geboren, moeten een evaluatie van hun vaccinatiegegevens hebben en moeten een volledige vaccinatiereeks hebben ondergaan indien zij niet eerder zijn vaccinatie hebben ondergaan of onvolledig zijn. Om de aanwezigheid van chronische HBV-besmettingen te kunnen controleren, moet de ziekte van HBsAg opnieuw worden onderzocht. De afwezigheid van immu-chronisch geïnfecteerde personen loopt een hoog risico op chronische leverziekte en is een belangrijk reservoir van infectie met het hepatitis B-virus (HBV-virus) - buitenlandse personen, met name personen uit Afrika, Azië en de Stille Oceaan, hebben een hoog percentage chronische HBV-infectie. Bij de afgifte van aanbevolen Hepatitis B-vaccindiensten (bijvoorbeeld HBsAg-screening van zwangere vrouwen en serologisch onderzoek om gevoeligheid te beoordelen) zullen vaccinatieverleners worden aangewezen die HBsAg-positief zijn. Deze personen vereisen begeleiding en medisch beheer voor chronische HBV-infectie om het risico op chronische leverziekte te verminderen. Voor alle personen die geboren zijn in landen met een hoge leeftijd die een permanent verblijf in de Verenigde Staten aanvragen, moeten de screening van HBsAg en de passende follow-up op basis van de resultaten van de HBsAg-tests worden opgenomen in het kader van het vereiste medische onderzoeksproces voor premigratie en interne aanpassing van de visstatus. De patiënten die niet volledig zijn vaccinatie, moeten in aanmerking komen voor migratie- en aanpassings-visumstatus en worden geadviseerd en aanbevolen voor follow-up medische evaluatie en behandeling in de U.S. hervestigingsgemeenschappen. 2 en 6) Mensen die niet volledig zijn gevaccineerd, moeten de vaccinseries voltooien. - Sekspartners van HBsAg-positieven dienen geadviseerd te worden om methoden te gebruiken (bijvoorbeeld condooms) om zichzelf te beschermen tegen seksuele blootstelling aan infectieuze lichaamsvochten (bijvoorbeeld zaad- of vaginale afscheidingen) tenzij blijkt dat zij immuun zijn na vaccinatie (d.w.z. anti-HBs > 10 mIU/ml) of eerder besmet (anti-HBc positief). worden geadviseerd met betrekking tot de risico's voor de perinatale overdracht aan zwangere vrouwen van HBsAg-positieve vrouwen en de noodzaak voor dergelijke baby's om vanaf de geboorte een vaccin tegen hepatitis B te krijgen (zie Preventie van perinatale HBV-infectie en behandeling van zwangere vrouwen) en -transmissie naar contacten met huishoudelijk, seksueel en naalddeling en de noodzaak om dergelijke contacten te krijgen met het hepatitis B-vaccin. - HBsAg-positieve personen dienen ook geadviseerd te worden om methoden (bijvoorbeeld condooms) te gebruiken om non-immuunsekspartners te beschermen tegen het verwerven van een HBV-infectie tegen seksuele activiteit totdat de geslachtspartners kunnen worden vaccineerd en immuniteit kan worden gedocumenteerd; Om de lever te beschermen tegen verdere schade, moet HBsAg-positief worden geadviseerd alcoholgebruik te vermijden of te beperken vanwege de effecten van alcohol op de lever; om nieuwe geneesmiddelen, waaronder over-the-counter- en herbische geneesmiddelen, zonder hun zorgverlener te raadplegen; en om vaccinatie tegen hepatitis A te voorkomen wanneer chronische leverziekten aanwezig blijken te zijn. Knuffelen, knuffelen, hoesten, voedsel of water inslikken, gebruiksvoorwerpen delen of een drinkbril, of casual contact. -Personen mogen niet worden uitgesloten van school, spelen, kinderopvang, werk, of andere instellingen op basis van hun HBsAg-status, tenzij ze gevoelig zijn voor bijten. - Deelname met een ondersteuningsgroep kan patiënten helpen om te gaan met chronische HBV-besmetting. Als er meer dan één injectie in dezelfde ledemaat moet worden toegediend, is het anterolaterale dijbeen meestal de voorkeursplaats, waarbij de injecties gescheiden worden door 1"-2" om overlapping bij lokale reacties te voorkomen. - Voor personen met een verhoogd risico op bloedingen (bijvoorbeeld personen met hemofilie) kan het risico op bloeden na intramusculaire injectie worden geminimaliseerd door middel van een 23-gaas (of kleinere) naald, directe druk op de plaats van injectie gedurende >2 minuten, en het gebruik van vaccin onmiddellijk na het infuus van de coagulatiefactor. Subcutane vaccinatie kan voor deze personen worden overwogen, maar kan leiden tot een lagere respons en een verhoogde lokale reactie. - Hepatitis B-vaccin dient te worden opgeslagen bij 35°-46 graden F (2°-8°C) en mag niet worden bevroren. - Een vaccininformatieverklaring (VIS) moet worden verstrekt aan de ontvangers van het hepatitis B-vaccin. U.S.C. § 300aa-26) verplicht de leveranciers van het vaccin een kopie te geven van het meest actuele vaccinspecifieke VIS aan alle ontvangers (kinderen of hun voogden) van de vaccins die op de Er zijn maar weinig programma's opgezet om HBsAg-positieven te identificeren, deze personen te voorzien of door te verwijzen voor een passend medisch beheer en om vaccinatie te verstrekken aan hun contacten met hen. De uitbreiding van deze diensten tot personen die geïdentificeerd zijn als HBsAg-positief, zal bijdragen tot het voorkomen van ernstige gevolgen bij chronisch geïnfecteerde personen en tot het verbeteren van vaccinatiestrategieën voor de verwijdering van HBV-overdracht. Deze bijlage behandelt case-finding en het beheer van personen met chronische HBV-infectie in het kader van de afgifte van vaccins. De aanbevelingen zijn niet bedoeld om een uitgebreid preventieprogramma voor chronisch geïnfecteerde personen op te stellen. De aanbevolen vaccindoses verschillen per product, leeftijd van de ontvanger en de behoeften van speciale bevolkingsgroepen (zie tabel 2). De gelijktijdige behandeling van mono-antigen- of combinatievaccin met andere vaccins bij kinderen leidt niet tot een klinische significante verstoring van de antistofreacties (1(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(10)(11)(12)(13)). Hoewel de anti-antigenengehaltes van vaccins verschillen, zijn vaccins die door verschillende fabrikanten zijn vervaardigd onderling verwisselbaar, met uitzondering van het 2-dosesschema dat wordt gebruikt voor jongeren van 11-15 jaar, waarvoor alleen Recombivax HB is goedgekeurd. Combinatievaccins worden niet goedgekeurd voor gebruik als geboortedosis vanwege mogelijke onderdrukking van de immuunreactie op volgende doses van Haemophilus influenzae type b (Hib) component in Comvax (14) en mogelijke verminderde immunogeniciteit van het difterie- bestanddeel van Pediarix bij geboorte. De anterolaterale dijspier is de aanbevolen plaats van gebruik voor neonaten (in de leeftijd van 1 tot 12 maanden) en voor baby's (in de leeftijd van 1 jaar) en oudere kinderen (in de leeftijd van 1 jaar) indien de spiermassa voldoende is. De deltoïde spier is de aangewezen plaats van gebruik voor jongeren tot 18 jaar. - Voor intramusculaire injectie moet de naald lang genoeg zijn om de spiermassa te bereiken en te voorkomen dat het vaccin in het onderhuidse weefsel gaat, maar niet zo lang dat het onderliggende zenuwen en bloedvaatjes of bot (21) bevat. De juiste lengte van de naald is meestal 5 à 8" voor neonaten, 7 à 8" 1" voor baby's en 7 à 8" - 1 à 4" voor kleuters, oudere kinderen en jongeren. vaccins (21). - HBIG dient te worden bewaard bij 35°-46 graden F (2°-8 graden C) en mag niet worden bevroren. De standaarddosis van HBIG is 0,5 ml voor preventie na blootstelling van baby's die zijn geboren op basis van het HIV-oppervlakte- antigeen (HBsAg) positieve vrouwen en 0,06 ml/kg voor alle andere toepassingen. - HBIG kan gelijktijdig worden toegediend met het hepatitis B-vaccin, maar op een andere plaats. - HBIG wordt via een intramusculaire injectie toegediend. Als de reeks na de eerste dosis wordt onderbroken, dient de tweede dosis zo snel mogelijk te worden gegeven en dient de tweede en derde dosis te worden gescheiden met een interval van ten minste 8 weken. - Als alleen de derde dosis wordt uitgesteld, moet deze zo snel mogelijk worden toegediend, na leeftijd van 24 weken (164 dagen). - Het is niet nodig om de vaccinreeks opnieuw in te stellen voor zuigelingen die van het ene vaccinmerk naar het andere zijn overgegaan, met inbegrip van combinatievaccins. Als de arts ervoor kiest een versnelde dosis toe te passen (d.w.z. doses op de dagen 0, 7 en 14 dagen), moet de patiënt ook een boosterdosis krijgen, tenminste 6 maanden na de start van de reeks, om de immuniteit op lange termijn te bevorderen. Voor hemodialysepatiënten en andere immuungecompromitteerde personen - standaarddoses voor het hepatitis B-vaccin (zie tabel 2) worden de standaarddoses goedgekeurd door de FDA voor vaccinatie van alle personen van minder dan 20 jaar. Voor hemodialysepatiënten en andere immuungecompromitteerde personen kunnen hogere doses meer immunogenese zijn, maar er zijn geen specifieke aanbevelingen gedaan. - Serologisch onderzoek van hemodialysepatiënten en andere immuungecompromitteerde personen wordt aanbevolen 1-2 maanden na de afgifte van de definitieve dosis van de primaire vaccinserie om de noodzaak voor hervaccinatie vast te stellen (zie na vaccinatietests voor serologisch onderzoek). De anti-HBc-tests moeten worden getest op anti-HBc-tests. Bij een positief resultaat van de HBs-AG-test moet de persoon een passende behandeling krijgen (zie bijlage A). - In de meeste gevallen moet de eerste dosis vaccin onmiddellijk na de verzameling van de bloedmonster voor serologisch onderzoek worden toegediend. Deze rubriek bevat aanbevelingen voor tests na vaccinatie van andere personen. - Serologisch onderzoek naar de immuniteit is niet noodzakelijk na routinematige vaccinatie van baby's, kinderen of jongeren. - Testen na vaccinatie wordt alleen aanbevolen voor de volgende personen waarvan de klinische behandeling afhankelijk is van kennis van de immuunstatus: - gezondheidswerkers; - chronische hemodialysepatiënten, HIV-geïnfecteerde personen en andere immuungecompromitteerde personen (bijvoorbeeld hematopoetische stamcellenontvangers of personen die chemotherapie krijgen), om te bepalen of hervaccinatie nodig is en om het type vervolgtests uit te voeren; en -sexpartners van HBs-positieven, om te bepalen of herinname nodig is en of andere methoden van bescherming tegen HBV-besmetting nodig zijn. Immunocompetente personen hebben bescherming op lange termijn en hebben geen behoefte aan verdere periodieke tests voor de beoordeling van de anti-HBs-concentraties. - Immunosuppressieve personen kunnen jaarlijks een test nodig hebben voor de bepaling van de anti-HBs-concentraties (zie Booster-doses). - personen met een anti-HBs-gehalte van <10 mIU/ml nadat de primaire vaccinserie opnieuw moet worden toegediend. Dit verslag bevat nieuwe aanbevelingen en uitvoeringsstrategieën voor de vaccinatie van baby's, kinderen en jongeren. Het doel van het verslag is de zorgverleners te begeleiden bij de uitvoering van deze aanbevelingen en strategieën ter voorkoming van perinatale HBV-overdracht, ter bevordering van de universele vaccinatie van baby's in het kader van het routinematige vaccinatieschema voor kinderen en jongeren die niet eerder zijn vaccineerd. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer in staat zijn a) methoden vast te stellen om hoge screeningpercentages voor het hepatitis B-oppervlakte- antigeen (HBsAg) te handhaven onder zwangere vrouwen, b) de bestanddelen te beschrijven van een case management programma voor HBsAg-positieve vrouwen, c) methoden te beschrijven om te verzekeren dat pasgeboren baby's van HBsAg-positieve moeders en moeders met onbekende HBsAG-status passende immunoprofylaxe krijgen, d) programma's te beschrijven om het aantal baby's te verhogen die een geboortedosis van het hepatitis B-vaccin krijgen, e) methodes om de vaccinatie onder jongeren te verhogen, en f) methoden te identificeren om de percentages te verhogen die gebruikt moeten worden om de HBs-positieve moeders en moeders met onbekende HBsAg-status te verhogen. Beantwoordt u de volgende vragen voor het verkrijgen van een diploma voor permanente educatie en de vaccinatie van hepatitis B bij vreemdelingen. A. Het gebruik van de definitieve dosis aan baby's wordt niet aanbevolen voordat de leeftijd van 24 weken is bereikt. B. Een vaccinreeks die is gestart met een geboortedosis van een enkel-antigenvaccin kan niet worden aangevuld met 3 doses van een combinatievaccin. C. Er zijn geen verschillen in immunogeniteit waargenomen wanneer één of twee doses van het door één producent geproduceerd hepatitis B-vaccin gevolgd wordt door een dosis(s) van een andere producent. D. Momenteel is aangetoond dat bij de geboorte van beide mono-antigenvaccins hoge ("95%) niveaus van seroprotectie produceren bij baby's, kinderen en jongeren wanneer ze in verschillende schema's worden toegediend. E. Al het bovenstaande. zonder HBIG) beginnend bij de geboorte wordt vaak gebruikt in gebieden waar de toepassing van maternale HBsAg-tests moeilijk is (bijvoorbeeld in Alaska, Pacific Islands en ontwikkelingslanden). D. Hoewel de perinatale HBV-overdraagbare moeders hoger zijn dan HBsAg-negatieve moeders, zijn de tests van HBsAg-positieve zwangere vrouwen voor HBsAg niet noodzakelijk voor de behandeling van de behandeling van het kind, omdat postpromilatie aanbevolen wordt voor alle baby's die geboren zijn aan HB-positieve vrouwen. E. Al het bovenstaande. CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education, om artsen een permanente medische opleiding te kunnen geven. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 3,25 uur in categorie 1-punten in de erkenningsprijs voor amateur-artsen. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. Continuing Education Unit (CEU) CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en trainingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training. CDC zal 0,3 permanente educatie-eenheden toekennen aan deelnemers die deze activiteit met succes voltooien. Continuing Nursing Education (CNE) Deze activiteit wordt voor 3,8 contacturen verstrekt door CDC, die is erkend als een provider van permanente scholing in verpleegkundigen door de American Nurs Credenialing Centre's Commission on Accreditation. # Goal and Objects # Welke van de volgende verklaringen met betrekking tot het vaccinatieschema van hepatitis B bij baby's en kinderen? De beste beschrijving van uw professionele activiteiten: A Al het materiaal van de MMWR-serie is in het publieke domein en kan zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd. Alle verwijzingen naar MMWR zijn beschikbaar op Internet op. Gebruik de zoekfunctie om specifieke artikelen te vinden.

75e5c69a8d6a72821a84ece6ef57f0ce928b1104

cdc

Deze virussen kunnen zich snel en explosief wereldwijd verspreiden, zoals de grieppandemie in 1918, 1957, 1968 en 2009 (1.2); zij veroorzaken beperkte uitbraken, zoals het virus A(H3N2) variant (H3N2v) in de Verenigde Staten geassocieerd met landbouwbeurzen in de zomermaanden van 2011, 2012, en 20133), of zij blijven een beperkte overdracht van het virus van dierlijke oorsprong veroorzaken, zoals de virusinfluenza A(H5N1) en de virusinfluenza A(H7N9) in Azië (4.5). Bovendien leiden nieuwe virussen van influenza A, zelfs wanneer ze in een gesloten omgeving worden overgedragen, niet altijd tot een pandemie, zoals de uitbraak van influenza A(H1N1) in 1976 in Fort Dix, New Jersey, en de uitbraken van H3N2v in de Verenigde Staten (3.6). nieuw virus; evaluatie van de mogelijkheden tot voortzetting De complexiteit van de planning en de reactie op het ontstaan van nieuwe virusinfluenza benadrukt de noodzaak van systematische kaders om de voortgang van het incident te beschrijven; de risico's voor het ontstaan en mogelijke gevolgen voor de volksgezondheid af te wegen; de overdraagbaarheid, antivirale resistentie en ernst te evalueren; en beslissingen te nemen over interventies.Dit bijgewerkte kader kan worden gebruikt voor de planning van de influenzapandemie en dient als aanbevelingen voor de risicobeoordeling, de besluitvorming en de actie in de Verenigde Staten. Het bijgewerkte kader vervangt de stadia van de federale regering in 2006 vanaf het implementatieplan voor de Nationale strategie voor Pandemische Influenza (US Homeland Security Council - US Homeland Security Council). 4) versnelling van een pandemiegolf, 5) vertraging van een pandemiegolf en 6) voorbereiding op toekomstige pandemiegolf. De volgende acht domeinen worden gebruikt voor het organiseren van de reactie-inspanningen binnen elk interval: incidentmanagement, bewaking en epidemiologie, laboratorium, gemeenschapsbeperking, medische zorg en tegenmaatregelen, vaccin, risicocommunicatie en coördinatie op nationaal en lokaal niveau. In vergelijking met de vorige stadia van de Amerikaanse regering biedt dit bijgewerkte kader meer details en duidelijkheid over de mogelijke timing van de belangrijkste beslissingen en acties gericht op het vertragen van de verspreiding en het verminderen van de effecten van een nieuwe pandemie. Het gebruik van dit bijgewerkte kader is naar verwachting gericht op het verbeteren van de voorbereiding en reactie van pandemie in de Verenigde Staten. De activiteiten en beslissingen tijdens een reactie zijn gebeurtenisspecifieke. Deze intervallen dienen als referentie voor de besluitvorming op het gebied van volksgezondheid door federale, staats- en lokale gezondheidsautoriteiten in de Verenigde Staten tijdens een grieppandemie en zijn niet bedoeld om prescriptieve of uitgebreide te zijn. Dit kader omvat informatie uit nieuw ontwikkelde instrumenten voor pandemieplanning en -reactie, met inbegrip van het instrument voor de beoordeling van de ziekterisico's en het Pandemie-beoordelingskader. de genomen besluiten en de genomen maatregelen. Geen. Introductie. Bijgewerkt voorbereidend en reactiekader voor Influenzapandemie, voorbereid door Rachel Holloway 1 Sonja A. Rasmussen, MD 1 Stephanie Zaza, MD 2 Nancy J. Cox, PhD 3 Daniel B. Jernigan, MD 3 met de Influenza Pandemic Framework Workgroup 1 Influenza Coordination Unit, Office of Incident Diseases 2 Division of Adolient and School Health, National Centre for HIV/aids, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention 3 Influenza Division, National Centre for Immunization and Respiratory Diseases, Summary In november 2005 heeft de president van de Verenigde Staten een nationale strategie voor pandemie-influenza gepubliceerd, en het bijbehorende uitvoeringsplan werd in mei 2006 gepubliceerd (10), waarin het concept werd geïntroduceerd van het gebruik van stadia om de reactie op pandemie-influenza te bepalen, met inbegrip van fase 0 (nieuwe uitbraken van huiselijk vee in een risicoland), stadia 1-3 (verdachte, bevestigde en algemeen verspreide uitbraken van mensen in het buitenland) en stadia 4-6 (eerste geval in een mens in Noord-Amerika, verspreid over de Verenigde Staten, herstel en voorbereiding op latere golfvloeden) De stadia van de Amerikaanse regering zorgden voor een grotere specificiteit voor de voorbereiding en reactie van de Verenigde Staten op een pandemie dan de WHO-fase, en vergemakkelijkten de eerste planningsinspanningen door het vaststellen van doelstellingen, acties, beleidsbeslissingen en overwegingen voor boodschappen voor elk stadium. Een gemeenschappelijk kader waarbinnen CDC en andere federale, staats- en lokale overheden en instanties hun pandemische reactiemaatregelen kunnen plannen en coördineren. In de afgelopen tien jaar is er aanzienlijke vooruitgang geboekt bij de ontwikkeling van pandemieplannen, alsook bij de voorbereiding en reactiekaders van de Verenigde Staten. De inspanningen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de CDC, andere Amerikaanse overheidsinstanties en de staats- en lokale jurisdicties hebben betrekking gehad op de planning van de voorbereiding van de pandemie. De lessen over de lacunes in de besluitvormingskaders voor de U.S.-influenza zijn duidelijk geworden bij elke gebeurtenis en elke exercitie. De recente opkomst van de ziekte van de mens veroorzaakt door H3N2v in de Verenigde Staten en H7N9 in China (5) heeft aangetoond dat de bestaande documenten en kaders moeten worden afgestemd op één nuttig instrument dat kan worden gebruikt voor het begeleiden van de lopende planning en reactie-inspanningen. Het herziene kader omvat ook het onlangs ontwikkelde Influenza Risk Assessment Tool (IRAT) (12) en het Pandemic Severity Assessment Framework (PSAF) (13). IRAT maakt een evaluatie van het potentiële pandemierisico voor een nieuw virus op basis van de waarschijnlijkheid van het ontstaan en de gevolgen voor de volksgezondheid als het zich zou voordoen. De opkomst verwijst naar het risico van een nieuw virus (dat wil zeggen nieuw in de mens) dat de verspreiding van het influenzavirus in de mens gemakkelijk en efficiënt bevordert. De gevolgen voor de volksgezondheid hebben betrekking op de mogelijke ernst van de door het virus veroorzaakte ziekten bij de mens (bijvoorbeeld sterfgevallen en ziekenhuisopnames), alsook op de gevolgen voor de samenleving (bijvoorbeeld gemiste werkdagen, stress op ziekenhuiscapaciteit en middelen, en onderbreking van de openbare basisdiensten). (13). Dit verslag is gepubliceerd als bijlage bij het U.S. Department of Health and Human Services pandemic Influenza operation plan (voorstel voor het gebruik van intervals, triggers en acties in CDC Pandemische Influenza Planning, 2008). De Wereldgezondheidsorganisatie heeft inmiddels voorlopige richtsnoeren voor het beheer van de pandemie van het influenzarisico gepubliceerd, waaronder de herstructurering van de WHO-fases (14). De herziene WHO-fases zijn gebaseerd op virologische, epidemiologische en klinische gegevens.De WHO gebruikt de fasen voor het beschrijven van de veranderende situaties met betrekking tot de verspreiding van nieuwe griepvirussen.De WHO-fases onderscheiden zich van verklaringen met betrekking tot een internationale noodsituatie in de volksgezondheid (15) of een pandemie en zijn niet specifiek afgestemd op nationale beslissingen inzake risicobeheer. Het kader dat in dit verslag wordt beschreven, is een herziening van de tussentijdse richtsnoeren voor 2008 van de CDC's (11) tot en met1) voor de actualisering van de nieuwe intervals van het viruspandemie in het kader van de planningsinspanningen van de Verenigde Staten; 2) aanpassing van de intervallen aan de nieuwe fasen van de Wereldgezondheidsorganisatie; 3) toevoeging en aanpassing van hulpmiddelen aan de besluitvorming en acties gedurende de gehele ontwikkeling van een gebeurtenis; 4) dienen als aanbevelingen voor de beoordeling, besluitvorming en actie van de Verenigde Staten, zoals geadviseerd door de Wereldgezondheidsorganisatie; en 5) vervangen de stadia van de Amerikaanse regering door zes intervallen voor de planning van pandemie-influenza. Dit kader is ontworpen voor besluitvorming door federale, staats- en lokale gezondheidsautoriteiten en is niet bedoeld om prescriptief of volledig te zijn. Voor de reactie op nieuwe griepvirussen en potentiële pandemieën zijn de zes intervallen (onderzoek, erkenning, initiatie, versnelling, vertraging en voorbereiding) de gebeurtenissen die zich voordoen langs een hypothetische pandemiecurve (Figuur). De pandemiecurves verschillen naar duur en intensiteit, afhankelijk van vele factoren, waaronder het geografische gebied waarin ze voorkomen, het seizoen waarin ze zich voordoen, en de daarmee samenhangende populatiedynamica. De fases van de pandemie van de Wereldgezondheidsorganisatie, die gebruikt kunnen worden voor het beschrijven en doorgeven van wereldwijde ziektevoortgang, geven een algemeen beeld van de opkomende epidemiologische situatie, hoofdzakelijk door het samentrekken van epidemische curven uit de hele wereld. De CDC-intervallen dienen als aanvullende referentiepunten voor een gemeenschappelijke oriëntatie en een duidelijker epidemiologisch beeld van wat er gebeurt en wanneer er wordt opgetreden. De overheid zou zelfs kunnen kiezen voor een gezamenlijk optreden binnen hun jurisdictie door de eerste inspanningen te concentreren op gemeenschappen die het slachtoffer zijn geworden: de staats-/lokale initiatie, versnelling, vertraging en voorbereidingsindicatoren kunnen gelijk zijn aan de federale indicatoren (appendices). De nieuwe virus-pandemie-intervallen van het influenza-A-virus zijn gebaseerd op wat bekend is over de eerdere overdracht van griep en op ervaringen met recente gebeurtenissen (bijvoorbeeld H1N1-pandemie 2009, H3N2v in de Verenigde Staten, H7N9 in China, en aanhoudende sporadische gevallen van H5N1).Typisch genoeg worden epidemische curves gebruikt om een uitbraak te volgen zoals deze zich voordoet, om achteraf de uitbraak te beschrijven en om de timing vast te stellen van interventies in relatie tot de versnelling en vertraging van de uitbraak. Wat de ruimtelijke ordening betreft, beschrijven de intervallen de voortgang van de pandemie in de gemeenschappen en geven zij een gedetailleerd kader aan voor het definiëren van de tijd die nodig is om te reageren met verschillende acties en interventies op elk willekeurig moment in een pandemie. Deze acties moeten in verhouding staan tot de overdraagbaarheid en ernst van het opkomende virus. De intervallen worden verder gestrakt in acht domeinen, zodat de trajecten van planning en reactieactiviteiten voor elk domein gemakkelijker kunnen worden gevolgd. De acht domeinen zijn incidentmanagement, bewaking en epidemiologie, laboratorium, vermindering van de gemeenschap, medische zorg en tegenmaatregelen, vaccin, risicocommunicatie en state/locale coördinatie. De ervaringen van de Verenigde Staten tijdens recente nieuwe influenza-incidenten waren nuttig voor het testen van de begrippen in de voorgestelde intervallen en de besluiten en acties die tijdens deze intervallen werden uitgevoerd.De gevolgen voor de volksgezondheid van nieuwe virusvormen in het virus van het influenzavirus kunnen aanzienlijk verschillen, zowel wat betreft geografische spreiding als sterfte. Bijvoorbeeld, de H1N1-uitbraak in 2009 werd veroorzaakt door een sterk overdraagbare nieuw-influenzavirus dat in Noord-Amerika voorkwam en tot een pandemie leidde. Het onderzoek is begonnen met de identificatie en het onderzoek van een nieuwe besmetting met influenza A bij mensen of dieren overal ter wereld, die door onderzoeksdeskundigen wordt beoordeeld om mogelijke gevolgen voor de gezondheid van de mens te hebben (bijlage). De volksgezondheidsacties zijn gericht op gerichte bewaking en epidemiologisch onderzoek om menselijke besmettingen te identificeren en de mogelijkheid te onderzoeken voor het virus om ernstige ziekten bij mensen te veroorzaken, waaronder overdracht van personen aan personen, co-onderzoeken van uitbraken van dieren met vertegenwoordigers van de gezondheid van dieren, en het overwegen van op gevallen gebaseerde bestrijdingsmaatregelen (d.w.z. antiviral behandeling en antiviral postexposure exposure of contacts for geïnfecteerde mensen en isolatie van geïnfecteerde dieren). Na de erkenning van een geval van nieuwe besmetting met influenza bij mensen, zoals die zich heeft voorgedaan met de H7N9 en H3N2v-virussen, dieronderzoeken die vervolgens de verspreiding van influenzavirussen in vogels en varkens hebben aangetoond, en na de identificatie van het reservoir van deze niet-herkende nieuwe virusvirussen. Gevallen van nieuwe besmetting met influenza A worden aan de WHO gemeld in overeenstemming met de internationale gezondheidsvoorschriften (15). Naast de relatie met de WHO-fasen, worden de intervallen gekenmerkt door specifieke overdrachtsgerelateerde indicatoren (tabel ) en door de soorten responsactiviteiten die binnen elk interval (bijlage) moeten plaatsvinden. De voortgang door de intervallen is niet uitsluitend lineair. Bijvoorbeeld, identificatie van een nieuw virus A-influenza vereist geen progressie tot het volgende interval (het erkenningsinterval) indien het virus niet het potentieel voor continue overdracht aantoont. Ook na het voorbereidingsinterval zullen de daaropvolgende golf van uitbraken van federale, staats- en lokale gezondheidsambtenaren ertoe aanleiding geven om de versnelling, vertraging en voorbereidingsperioden opnieuw in te voeren. De duur van elk pandemie-interval kan van weken tot maanden verschillen afhankelijk van de kenmerken van het virus en de volksgezondheid. Het erkennings- interval wordt gestart wanneer steeds meer menselijke gevallen of clusters van nieuwe besmettingen met A-influenza overal ter wereld worden geïdentificeerd, en de viruseigenschappen wijzen op een verhoogd potentieel voor continue overdracht van mensen naar mensen (Bijlage). De volksgezondheidsacties concentreren zich op de beheersing van de uitbraak, met de nadruk op mogelijke toepassing van op gevallen gebaseerde bestrijdingsmaatregelen, met inbegrip van de behandeling en isolatie van zieken en het vrijwillig in quarantaine stellen van contacten. Het initiatie- interval begint wanneer menselijke gevallen van een pandemie-influenzavirus- infectie overal ter wereld worden bevestigd met bewezen efficiënte en duurzame overdracht van mens naar mens (Bijlage). De definitie van een efficiënte en duurzame overdracht wordt vastgesteld tijdens een gebeurtenis op basis van de epidemiologische kenmerken van het opkomende virus. Bijvoorbeeld, een efficiënte overdracht zou kunnen worden gedefinieerd als een huishouden of een institutioneel aanvalspercentage van 20% in meer dan twee gemeenschappen, en duurzaam zou kunnen worden gedefinieerd als overdracht van virus voor drie of meer generaties in meer dan één cluster. Voortgezette toepassing van op gevallen gebaseerde controlemaatregelen en routinematige persoonlijke beschermingsmaatregelen (bijvoorbeeld handhygiëne) is essentieel, evenals een verbeterde bewaking voor het opsporen van aanvullende gevallen van het nieuwe virus om vast te stellen wanneer gemeenschapsmaatregelen zullen worden genomen. Indien mogelijk, moeten de resultaten van het PSAF worden gebruikt om ervoor te zorgen dat maatregelen evenredig zijn aan de ernst van de door het virus veroorzaakte ziekte. # Preparation Interval: Preparation for a Seksive Pandemic Wave Het preparation interval wordt gekenmerkt door lage pandemie-influenza-activiteit, hoewel er in bepaalde jurisdicties nog steeds uitbraken kunnen optreden (appendictional actions on discontinuing community antimative measurements; improvising the recovery of the public health, health-carrier, and community infrastructure; hervatting van verbeterde bewakingsprotocollen voor het opsporen van volgende golfen; evaluatie van de reactie op de eerste golfgolf; en voorbereiding op mogelijke bijkomende infectiegolven. Omdat dit interval weken tot maanden kan duren, moet de planning en voorbereiding van een daarop volgende pandemiegolf een afspiegeling zijn van deze variabiliteit. Naast de beschrijving van de voortgang van een pandemie, kunnen bepaalde evaluaties, interpretaties en bevindingen (d.w.z. indicatoren) worden gebruikt om de overgangspunten tussen de intervallen (tabel) te definiëren. Binnen elk interval kunnen bepaalde acties worden vastgesteld voor staats-, lokale en federale overheden. Elke indicator start ook een reeks belangrijke beslissingen die van invloed zijn op acties in de huidige en daaropvolgende intervallen. Deze beslissingen kunnen gaan van formele generatie en analyse van opties tot meer informele maar even belangrijke discussies tussen onderzoeksexperts, pandemische responsleiders en verschillende stakeholders. Beslissingen over passende acties vereisen informatie over de werkelijke of potentiële impact van het nieuwe virus op de volksgezondheid. Binnen elk tijdsbestek moeten beslissingen over welke acties overwogen moeten worden, rekening houdend met een groot aantal factoren, zoals parameters voor de overdracht van het virus, de ernst van ziekten tussen verschillende leeftijden en risicogroepen, beschikbaarheid en effectiviteit van controlemaatregelen en behandelingen (b.v., communautaire interventies, antiloopmiddelen, en vaccins), en gevolgen voor de gezondheidszorg, scholen, bedrijven en de gemeenschap. Hoewel de gegevens die nodig zijn om beslissingen te nemen in de vroegste intervallen beperkt zouden kunnen zijn, zou vertraging de effectiviteit van de reactie kunnen verzwakken.Daarnaast moeten bepaalde acties, zoals de beslissing om een pandemievaccin te produceren, uitgebreid worden voorbereid of uitgevoerd, en moet ervoor worden gezorgd dat de besluitvorming zo vroeg mogelijk wordt gestart en afgerond voordat de acties moeten plaatsvinden en meestal lang voordat er voldoende gegevens beschikbaar zijn om de noodzaak van deze acties met zekerheid te ondersteunen. CDC heeft twee risicobeoordelingsinstrumenten ontwikkeld voor het besluitvormingskader, IRAT (12) en PSAF (13). Beide zijn ontworpen voor gebruik tijdens de eerste intervallen, wanneer de gegevens beperkt zijn, om iteratieve updates mogelijk te maken en om verschillende mogelijke scenario's te verwerken. Zodra ze zijn afgerond, worden de resultaten van beide instrumenten doorgegeven aan de federale, staats- en lokale beslissers om de volksgezondheid te begeleiden. IRAT wordt door de Amerikaanse overheid en het Global Influenza Surveillance and Response System van de WHO gebruikt als een risicobeoordelingsproces waarbij gegevens verzameld, besproken en consensus opgebouwd worden onder deskundigen die een risicobeoordeling uitvoeren. Tien vooraf gedefinieerde risico-elementen krijgen een risicobeoordeling. Deze 10 elementen vallen in drie categorieën: 1) attributen die betrekking hebben op de biologische eigenschappen van het virus (vier elementen), 2) kenmerken van de populatie (drie elementen), en 3) kenmerken van de ecologie en epidemiologie van het virus (drie elementen) (12). Een team van deskundigen dat voor elk bepaald element een risicobeoordeling heeft voor het virus voor dat element. Een gewicht wordt vervolgens toegepast op de scores van de elementen voor elk van de twee risicovraagstukken (d.w.z. het ontstaan en de gevolgen van dit proces). De resultaten van dit proces kunnen worden gebruikt om te bepalen of en hoe te communiceren met betrekking tot zowel het ontstaan als de potentiële gevolgen voor de volksgezondheid. Nadat een nieuw virus een efficiënte en duurzame overdracht heeft bereikt, kan de PSAF worden gebruikt om de potentiële impact van een pandemie ten opzichte van eerdere griepepidemie en pandemie te typeren. Zodra er een nieuw virus van de griep is ontstaan en circuleert in menselijke bevolkingsgroepen, kan het risico van de pandemie worden beoordeeld. In 2007, als onderdeel van de voorlopige richtsnoeren voor communautaire strategieën ter bestrijding van de ziekte, werd de Pandemic Severity Index geïntroduceerd als een instrument om de ernst van een toekomstige grieppandemie te definiëren. Om risicocommunicatie te vergemakkelijken, had de index vijf categorieën die vergelijkbaar waren met de schaal van de ernst van de orkaan, gaande van categorie 1 tot categorie 5 (meeste ernst) tot en met categorie 5 (meeste ernst) en was de index gebaseerd op een hypothetisch percentage van de aanvallen en een bereik van gevallen-fataliteitsratio's geassocieerd met een bepaald nieuw virus (16). De ervaring van de H1N1-pandemie van 2009 toonde aan dat vroegtijdige gegevens over de minder ernstige maar sterk overdraagbare eigenschappen van het virus in de gemeenschap beperkt waren. De PSAF kan al vroeg in een pandemie worden gebruikt en evaluaties kunnen als informatie-veranderingen worden herhaald. Hoewel de IRAT zich richt op het risico op het ontstaan en de potentiële effecten bij het ontstaan van een virus, concentreert de PSAF zich op epidemiologische parameters van overdraagbaarheid en ernst nadat een virus is ontstaan met een efficiënte en aanhoudende overdracht en vereist zij een voldoende aantal gevallen en clusters bij de mens om de beoordeling te kunnen voltooien. Afhankelijk van het aantal gevallen, de grootte van clusters en de geografische locatie van uitbraken, kan de aanleiding voor het gebruik van de PSAF net zo vroeg in de pandemie zijn als het erkenningsinterval, maar is het waarschijnlijker om tijdens het start-interval te worden geactiveerd en regelmatig te worden bijgewerkt naarmate de pandemie zich ontwikkelt. De eerste beoordeling, uitgevoerd in het begin van de uitbraak, is verfijnder, waarbij gebruik wordt gemaakt van een schaal van 5 punten voor overdraagbaarheid en een schaal van 7 punten voor klinische ernst. Nadat de beschikbare gegevens op deze schaal zijn beoordeeld, worden de totale resultaten uitgezet met de maten van overdraagbaarheid langs een y-as en de maten van ernst langs een x-as en vergeleken met referentiepunten zoals vorige pandemieën of bijzonder ernstige griepseizoenen (13). In de zeer vroege stadia van een nieuwe pandemie, benadrukken de ambtenaren van de volksgezondheid het belang van vroegtijdige behandeling van zieke personen, evenals maatregelen om de verspreiding van influenza te vertragen, met inbegrip van vrijwillige isolatie (i.e. personen die thuis blijven wanneer zij ziek zijn), ademhalings- en arbitragebehandelingen (i.v.p.p.p.p.p.m.v. De resultaten van de PSAF-evaluaties helpen nationale, staats- en lokale besluitvormers bij het bepalen of er aanvullende maatregelen moeten worden genomen om de gemeenschap te beperken, met inbegrip van maatregelen die zeer storend kunnen zijn en een grotere economische en maatschappelijke invloed kunnen hebben op individuele personen en gemeenschappen (bijvoorbeeld schooluitzettingen of het inzamelen van contacten). Wanneer bij de mens een nieuw virus A-influenzavirus wordt aangetroffen, maar niet op grote schaal in de menselijke populatie circuleert, is het belangrijk om 1) het risico te evalueren dat het virus een efficiënte en duurzame overdracht van mens tot mens zal ontwikkelen en 2) het risico dat het virus een aanzienlijke invloed zal hebben op de volksgezondheid. IRAT is ontwikkeld om een dergelijke evaluatie mogelijk te maken (12). Daarom kan de indicator voor het onderzoeksinterval, dat een nieuw geïdentificeerde virus A-influenzavirus bij dieren is of identificatie van een nieuw virus A dat bij de mens is teruggevonden, dienen als een eerste aanzet tot het uitvoeren van IRAT-influenza-evaluatiekader. Het gebruik van door de overdracht gedefinieerde intervallen en instrumenten zoals IRAT en PSAF om risico's en mogelijke effecten te beoordelen, geeft informatie die de besluitvorming en acties in verschillende jurisdicties en bestuursniveaus kan sturen en helpt bij het informeren van passende strategieën voor risicocommunicatie. Een lijst van de belangrijkste beslissingen en opties voor actie die via elke periode tot stand worden gebracht, wordt beschreven. De planning en reactie-inspanningen voor recente nieuwe griep A-virussen en -pandemieën zijn georganiseerd in acht domeinen om te garanderen dat de deskundigheid van het onderwerp op de juiste wijze wordt toegepast op alle aspecten van het evenement. De besluiten en acties zijn verder gestrateerd in deze domeinen, zodat het traject van planning en reactieactiviteiten voor een bepaald domein gemakkelijker kan worden gevolgd. De acht domeinen zijn het beheer van incidenten, bewaking en epidemiologie, laboratorium, vermindering van de gemeenschap, medische zorg, vaccin, risicocommunicatie, en state/locale coördinatie. Dit kader is bedoeld om de besluitvorming te ondersteunen, maar is niet bedoeld om de rol van de wetenschappelijke kennis te verminderen of te vervangen, met name omdat zich een nieuwe uitbarsting van de griep heeft voorgedaan. Een effectieve pandemiereactie is gebaseerd op talrijke veronderstellingen en acties die voortdurend opnieuw moeten worden beoordeeld met verzamelde gegevens, aangezien de pandemie zich ontwikkelt.De inhoud van dit kader is bedoeld om plannings- en reactieactiviteiten op federaal, staats- en lokaal niveau te ondersteunen en te organiseren.Het gebruik van gemeenschappelijke concepten is van cruciaal belang voor het volgen van de loop van de pandemie, voor communicatie, en voor het uitvoeren van tijdige, gecoördineerde reactie-inspanningen. De volgende tabellen geven een overzicht van enkele belangrijke beslissingen en mogelijke acties die kunnen worden overwogen in reactie op de verspreiding van een nieuw virus dat een wereldwijde pandemie kan veroorzaken. De volgende lijsten zijn niet bedoeld om een dwingend karakter te hebben, maar om voorbeelden te geven van prioritaire kwesties die in elke periode behandeld moeten worden. Hoewel de werkelijke vorm van een toekomstige epidemische curve niet nauwkeurig kan worden voorspeld en kan worden aangepast door middel van interventies, kan het gebruik van een geïdealiseerde curve het mogelijk maken algemeen toepasbaare intervallen vast te stellen. Het concept van de beschrijving van intervallen van een pandemie kan worden toegepast op een enkele uitbraak in een individuele staat of een gemeenschap, of informatie uit meerdere uitbraken kan worden samengevoegd om de situatie op nationaal niveau te beschrijven, omdat de middelen en demografische gegevens tussen verschillende regio's en staten in de Verenigde Staten op grote schaal kunnen verschillen, waarbij gedetailleerde indicatoren worden gedefinieerd die betrekking hebben op alle mogelijke situaties. Influenza Pandemic Framework Workgroup Lyn Planning voor veel van de acties die in de volgende tabellen worden voorgesteld, dient deel uit te maken van lopende pandemic preparement programma's op federaal, staats- en lokaal niveau. Dit document gaat ervan uit dat eerdere pandemic planning in elke jurisdictie heeft plaatsgevonden; deze plannen dienen te worden herzien, bijgewerkt en aangepast aan de kenmerken van de opkomende dreiging. Pandemic planning is gebaseerd op talrijke veronderstellingen en acties die voortdurend opnieuw moeten worden beoordeeld als de pandemic vooruitgang. De omstandigheden van elke situatie bepalen het tijdstip van beslissingen en acties. Zie tabel voetnoten op pagina 12. CDC en de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) roepen internationale deskundigen bijeen om het Influenza Risk Assessment Tool uit te voeren, om het risico op het ontstaan van het nieuwe virus en de mogelijke effecten van het virus te evalueren. - Bevorderen van maatregelen ter bestrijding van de ziekte, met name het vrijwillig isoleren van zieke personen, ademhalings-etiquette, de hygiëne van de handen en de bestrijding van besmetting. - Bestuderen van alle richtsnoeren en updates die nodig zijn voor de situatie (b.v. aanbevelingen over maatregelen ter beperking van de gezondheid van de bevolking en andere niet-farmaceutische maatregelen die bedoeld zijn om de verspreiding van het virus in de gemeenschap of in bepaalde bevolkingsgroepen en situaties met een hoog risico op besmetting te vertragen). - Bewijzen voor gezondheidsbevorderende activiteiten aan de grenzen en voor de gezondheid van de reizigers, al naar gelang van de situatie. - Evalueren van de noodzaak van grenscontroles, reisadviseurs, of beide; uitvoeren van analyses van het reisvolume en patroon. State/Local indicator: Identification of new Influenza A infection in human or Animals in the United States with possible implications for human health. Federale indicator: Identification of new Influenza A infection in human or Animals a everywhere in the world with potential implications for human health. - Review all guidement documents and update as required as need for the situation (b.v., complete medische zorg en counteraction guidement for policy makers, cliniciers, health organisations, werkgevers, public health); public guidement for diagnostic and treatment of illers and infection-control measures to the state and professional organisations. - Bekijk welke onmiddellijke maatregelen nodig zijn voor het instellen van medische tegenmaatregelen (b.v. antiviralen, ademhalingsbeschermingsmiddelen, ventilatoren, en vergunningen voor noodgebruik). Evalueer alle gebruikelijke activiteiten op het gebied van de voorbereiding op de grieppandemie, met inbegrip van een herziening en actualisering van plannen voor de distributie en het beheer van vaccins, een proces voor snelle contractonderhandelingen en personeel, mechanismen voor het identificeren en verstrekken van vaccin- en documentvaccins voor personeel in kritieke infrastructuur en andere mogelijke prioritaire groepen voor vaccinatie, plannen en personeel voor massa-injectatieklinieken en distributiepunten. - Bekijk alle richtsnoeren, update als dit nodig is voor de situatie, en communiceer met de belangrijkste belanghebbenden. (tabel 2) State/Local indicator: Toenemend aantal gevallen of clusters van nieuwe besmettingen met influenza A in de Verenigde Staten met virus kenmerken die wijzen op een verhoogd potentieel voor continue overdracht van mensen naar mensen.

363c852545b4a6bdb0e220cfc15491147dbfbebf

cdc

De toenemende beschikbaarheid van persoonlijke genomicatests heeft geleid tot discussies over de geldigheid en het nut van dergelijke tests en over het evenwicht tussen voordelen en schade: de National Institutes of Health en het Centres for Disease Control and Prevention hebben een multidisciplinaire workshop georganiseerd om de wetenschappelijke basis te onderzoeken voor het gebruik van persoonlijke genomica bij risicobeoordeling en ziektepreventie en om aanbevelingen te ontwikkelen voor gericht onderzoek. De klinische geldigheid en nut van persoonlijke genomica is een bewegend doel met snel ontwikkelende ontdekkingen, maar weinig vertaalonderzoek om de kloof tussen ontdekkingen en gezondheidseffecten te dichten. De deelnemers aan de workshop hebben aanbevelingen gedaan op vijf gebieden: 1) het ontwikkelen en toepassen van wetenschappelijke normen voor de beoordeling van persoonlijke genomicatests; 2) het ontwikkelen en toepassen van een multidisciplinaire onderzoeksagenda, waaronder observationele studies en klinische studies om kennislacunes in klinische validiteit en nut te vullen; 3) het verbeteren van de synthese en verspreiding van kennis aan artsen en consumenten; Er is behoefte aan een strikte multidisciplinaire onderzoeksagenda. De versnelde ontdekking van genen voor algemene ziekten wekt de verwachting dat genomic-informatie een integraal bestanddeel zal worden van gepersonaliseerde gezondheids- en ziektepreventie. 1,2 Verschillende bedrijven bieden nu direct persoonlijke genomicatests (PG-tests) aan de consumenten. Voor onze doeleinden definiëren wij PG-tests als die welke uitgebreide genetische risico's voor veel ziekten of gerichte genetische risico's voor specifieke omstandigheden (b.v. borstkanker) bieden. Dergelijke tests kunnen bestaan uit eenmalige of meervoudige genen, gekoppeld of oorzakelijk enkel nucleotide polymorphismen, functionele analyses en volledige gen- of genoomsequenties. PG-tests kunnen worden aangevraagd door een arts of DTC. 3 DTC marketing van PG-tests kan de noodzaak voor therapeuten omzeilen om te ordenen en/of te interpreteren, hoewel bedrijven verschillen in de mate waarin zij genetische begeleiding aanbieden, en sommige staten de verantwoordelijken betrekken. Sommige wetenschappers hebben hun bezorgdheid over de huidige wetenschappelijke basis voor de klinische geldigheid (CV) en de klinische bruikbaarheid (CU) van PG-tests en de mogelijke gevolgen voor ons gezondheidszorgsysteem. 5 Het cascade-effect is goed beschreven voor verschillende radiologische procedures (zoals de totale hoeveelheid tomografische scans van het lichaam) en er zijn ook volksgezondheidsproblemen met betrekking tot de kosten en mogelijke schade aan de patiënt als dergelijke cascade-effecten leiden tot ongegronde voorkeuren voor farmaceutische producten of minder motivatie om een gezonde levensstijl na te streven (zie ook de discussie over persoonlijk nut later). Omgekeerd hebben anderen aangevoerd dat PG-tests consumenten en hun providers in staat stellen gezondheid te bevorderen, evenals vroegtijdige opsporing en beheersing van ziekten, waardoor het gezondheidssysteem proactiefer wordt. 6 De opkomst van PG-tests valt samen met een toenemende toegang en vraag naar gezondheidsinformatie. 7 De argumenten voor en tegen het gebruik van PG moeten worden onderbouwd met passend wetenschappelijk onderzoek naar voordelen en risico's. Om de wetenschappelijke basis te bespreken voor het gebruik van PG-tests in risico-evaluatie en ziektepreventie, werd een multidisciplinaire workshop georganiseerd door verschillende instituten van de Nationale Instituuts of Health and the Centres for Disease Control and Prevention. De workshop was bedoeld om de dialoog tussen verschillende stakeholders te verbeteren, kennislacunes aan te wijzen en onderzoeksgebieden voor te stellen. Er waren meerdere gezichtspunten en disciplines aanwezig, waaronder industrie, consument, klinische, epidemiologie, genetica, communicatie, sociale en gedragswetenschappen. De volgende vragen werden besproken met behulp van case studies. Het Raadgevend Comité voor genetica, gezondheid en maatschappij, en met name het Raadgevend Comité voor genetica, gezondheid en maatschappij van de secretaris-generaal, hebben in 2008 aanbevelingen gepubliceerd voor toezicht op genetische tests. 10 Het potentieel nut van PG-tests voor risicobeoordeling en verbetering van de gezondheid kan worden bekeken in stadia van de natuurlijke geschiedenis van de ziekte en de interventiepunten (tabel 1) 11. Voor primaire preventie kan genetische informatie de besluitvorming voor het minimaliseren van risico's, het verbeteren van gezondheidsgedrag en leefstijlfactoren, of het verstrekken van preventieve operaties, chemische preventie, of andere aangepaste interventies. Genetische informatie kan ook nuttig zijn bij vroegtijdige opsporing van ziektes (secondaire preventie), bij het richten van behandelingen (tertiaire preventie), en het verbeteren van overleving en psychosociale resultaten (quaternaire preventie). De belangrijkste uitgangspunten voor de wetenschappelijke basis voor PG zijn dat de risicobeoordeling gevolgd moet worden door effectieve en veilige interventies die de morbiditeit kunnen verminderen, de gezondheid kunnen verbeteren, of andere meetbare gebruikseindpunten kunnen bepalen; en dat genetische informatie gebaseerd op de combinatie van varianten in het genoom moet worden geëvalueerd, evenals andere biologische markers voor screening of risicobeoordeling. 12 Multidisciplinair vertaalonderzoek is nodig om genenonderzoek te koppelen aan verbeterde gezondheidsresultaten via vier overlappende fasen van het onderzoek, met T1- tot T4. 13 T1-onderzoek omvat de ontwikkeling van kandidaat-genetische tests op basis van ontdekking, replicatie en klinische en epidemiologische kenmerken. T2-onderzoek omvat de evaluatie van deze tests voor geldigheid en nut en de ontwikkeling van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor het gebruik daarvan. T3-onderzoek omvat de evaluatie van de beste benaderingen voor verspreiding, verspreiding en uitvoering van tests in de praktijk. T2-onderzoek omvat de evaluatie van de populatie-impact, met inbegrip van de effectiviteit en de economische waarde van deze tests in real-world settings. Dit kader is geformaliseerd door de werkgroep "Evaluation of Genomic applications in Practice and Prevention" (EGAPP), een onafhankelijk panel dat de beschikbare gegevens over de geldigheid en het nut van genomic applications evalueert en op feiten gebaseerde aanbevelingen produceert. De werkgroep "EGAPP" heeft de methoden van de US Preventionive Services Task Force (USPSTF) aangepast voor genomic applications. De werkgroep "EGAPP" heeft een lange tijd bestaande onafhankelijke werkgroep ontwikkeld die op feiten gebaseerde aanbevelingen heeft ontwikkeld die relevant zijn voor klinische preventiediensten. 20 De werkgroep "EGAPP" heeft methodes ontwikkeld voor de evaluatie van genetische tests voor verschillende toepassingen (diagnose, screening, risicobeoordeling, prognostisch, en andere ziekten). ontworpen voor risicobeoordeling in vergelijking met diagnosetests voor genetische aandoeningen met een hoge doordringbaarheid. De deelnemers waren het er echter over eens dat toezicht nog steeds noodzakelijk is om de kwaliteit van de tests en het testproces van het laboratorium te waarborgen. 10 De evaluatie van CV en CU is een continu en iteratief proces dat plaatsvindt in het gehele vertaalcontinuüm, inclusief de evaluatie van de vroegtijdige effectiviteit en effectiviteit in de praktijk. Zoals onlangs besproken door Wideroff et al., 22 onderzoek naar verspreiding, verspreiding, effectiviteit en impact moet worden beschouwd als onderdeel van een robuuste onderzoeksagenda voor genomic-technologieën voor gezondheidsdiensten. # Geloofwaardigheid van genetische associaties: Replicatie- en kennissynthese Varianten geïdentificeerd door kandidaat-genetische studies en genoom-brede associatiestudies (GWAS) zijn doorgaans gebruikelijk (allelfrequenties >5%) met kleine effectmaten (oddsratio's < 1,5). 23 Vele varianten zijn niet bekend om de biologische functie te veranderen en kunnen in samenhang staan met onbekende ziekte-gerelateerde varianten. 24 Requencing begint zeldzame potentieel functionele mutaties te identificeren die ten grondslag kunnen liggen aan gemeenschappelijke variante ziekteverenigingen. Momenteel is een groot deel van de heritabiliteit voor veel voorkomende ziekten onverklaarbaar. 23,24 Wij verwachten echter dat het huidige landschap snel verandert naarmate er meer varianten worden ontdekt en gengene- en genmilieuinteracties worden gebruikt om risicoschattingen te verfijnen. De consensusrichtlijnen voor de indeling van cumulatieve gegevens over genetische associaties maken gebruik van drie criteria: hoeveelheid bewijs, vermenigvuldiging en bescherming tegen vooroordelen. 32 De hoeveelheid bewijsmateriaal kan worden gedefinieerd aan de hand van monstergrootte, vals ontdekkingspercentage, of Bayesiaanse geloofwaardigheid. 32 Consistentie van replicatie tussen verschillende datasets en bevolkingsgroepen moet ook worden overwogen (de meeste gepubliceerde GWAS hebben ingebouwde replicatie). Bescherming tegen vooroordelen kan moeilijk worden bepaald. De cumulatieve beoordeling van genetische associaties in de beschikbare PG-tests is nog steeds een bewegend doel, bijvoorbeeld in een 2008-analyse van genetische associaties in PG-tests, Janssens et al. 33, waarbij werd vastgesteld dat van 56 geteste genen 24 (43%) niet aan meta-analyses waren onderworpen. Voor de overige 260 meta-analyses waren 60 (38%) nominaal statistisch significant. Het gebruik van verschillende mononucleotide polymorphismen om risico's voor dezelfde ziekte te beoordelen heeft soms geleid tot uiteenlopende resultaten voor individuen. Momenteel maken verschillende bedrijven die PG-tests aanbieden gebruik van genrisicofactoren die in meerdere studies zijn gerepliceerd en hebben samengewerkt in de richting van industriebrede normen. Een dergelijke aanpak is de Huge Navigator, een on line, voortdurend bijgewerkte databank van citaten over de epidemiologie van het menselijk genoom. 41 Vanaf 25 juni 2009 bevat de kennisbasis 43,515 genetische associatiestudies, 1046 meta-analyses, 368 GWAS, 5593 genen en 2204 ziektetermen. De Huge Navigator stelt gebruikers in staat ziekte- en gencentrische pagina's te bekijken om te navigeren naar on line databanken (bijvoorbeeld Universiteit van Californië in Santa Cruz Genome Browser, 42 Gene Tests, 43 en PharmGKB 44). Hoe nuttig is de informatie voor risicobeoordeling en ziektevoorspellingen? Een belangrijk aspect van CV is de mate waarin varianten een onderscheid kunnen maken tussen degenen die een resultaat zullen ontwikkelen van degenen die dat niet doen: gevoeligheid, specificiteit, positieve voorspellende waarde en negatieve voorspellende waarde. 45 Voorspelbare waarden zijn afhankelijk van de definitie en verspreiding van de resultaten, kenmerken van de geteste populatie, penetrantie, en genetische/alletische heterogeniteit. Zelfs voor overwegend enkele genen, zoals erfelijke borstkanker, kan heterogeniteit de positieve voorspellende waarde en dus de geldigheid van genetische varianten verlagen. 46 Beslissingsanalyses voor het gebruik van absolute risicomodellen voor het bepalen van passende interventies kunnen meer inzicht geven dan standaard statistische analyses. 47 Drie overwegingen zijn van invloed op het CV van een PG-test: de mate waarin voorspelde risico's in aanmerking komen voor waargenomen gegevens (voorspellingen); de bekwaamheid van degenen die werkelijk aan risico' s zijn (discriminatie); en veranderingen in risico' s in vergelijking met tests (herindeling). Discriminatie houdt rekening met de overlapping van risicospreidingen van mensen die de ziekte ontwikkelen en degenen die dat niet zullen ontwikkelen. Voor een goede discriminatie is een brede verdeling van de risico's vereist. Het gebied onder de curve (AUC) is een maatstaf voor het discriminatieve vermogen van een test. Het wordt veroorzaakt door het plotten van alle gevoeligheidsspecifieke combinaties voor alle mogelijke cut-off waarden van de voorspelde risico's. Vanwege de kleine effectmaten, hebben de meeste genetische varianten in de huidige genoomprofielen een lage discriminatieve nauwkeurigheid en dragen zij slechts marginaal bij aan AUC vergeleken met bestaande risicofactoren.Veel meer genetische varianten zijn nodig om het discriminatieve vermogen en de voorspellende waarde van PG te verhogen. 57,58 Herindeling heeft echter betrekking op het percentage personen dat risicocategorieën wijzigt wanneer voorspelde modellen worden aangepast om nieuwe genetische varianten op te nemen. In sommige studies, maar niet in andere studies, is gebleken dat een combinatie van een variant op chromosoom 9p21.3 (rs10757274) en hart- en vaatziekten een significante risicoclassificator is voor toekomstige cardiovasculaire ziekten. De cumulatieve beoordeling van CU en de mate van zekerheid in verband met de beoordeling zijn afhankelijk van de beoogde klinische scenario's. 65 CU-evaluatie dient gebaseerd te zijn op beginselen van vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit. 66 De CU van de PG-tests kan worden geëvalueerd op hun vermogen om resultaten te verbeteren wanneer ze worden toegevoegd aan of vervangen door de huidige benaderingen. Bijvoorbeeld, welke niet-genetische interventies zouden kunnen dienen als geschikte benchmarks voor genomische informatie te worden vergeleken; en welke onderzoeksmodellen zouden nodig zijn om het effect van PG-tests op de gezondheidsmiddelen te kunnen beoordelen, bijvoorbeeld middelen voor case management voor degenen die een verhoogd risico blijken te hebben? Voor elk bepaald scenario is de balans van voordelen en schade afhankelijk van factoren zoals de voorspellende waarde van genomic-informatie, de beschikbaarheid en prestaties van andere risicobeoordelingsinstrumenten, de aanvaardbaarheid, de kosten en de effectiviteit van bewezen interventies om risico's te verminderen, en eventueel andere factoren zoals potentiële stigmatisering als welbeschouwde persoonlijke waarde van de informatie. In een reeks publicaties van het onderzoek naar de risicoevaluatie en het onderwijs voor de ziekte van Alzheimer (de REVEAL-studie) hebben groene en collega's verschillende methoden geëvalueerd voor het doorgeven van genetische informatie aan mensen die een risico lopen op de ziekte van Alzheimer (AD), hoewel er geen bewezen effectieve interventies zijn om het risico te herstellen, tonen de resultaten van deze studies aan dat sommige mensen deze informatie nuttig vonden door hen in staat te stellen hun gezinnen voor te bereiden en persoonlijke zaken te regelen, waaronder langdurige zorg. De ijking is vooral van belang wanneer modellen niet-geteste of onjuiste veronderstellingen hebben (bijvoorbeeld onafhankelijke, multiplicatieve effecten; geen wisselwerkingen; en toepassing van effectmaten verkregen uit verschillende studies naar de geteste populatie); de vaststelling van klinische nutsproducten in persoonlijke genomica Bij de evaluatie van de rol van persoonlijk nut is het van cruciaal belang dat er passende maatstaven worden ontwikkeld om rekening te houden met de invloed van verschillende indices van individuele waargenomen waarde van gepersonaliseerde genomica op gezondheidsvoordelen, kosten en schade die verbonden zijn aan tests en interventies, zowel voor individuen als voor de samenleving in het algemeen. 72 Tot slot moet de invloed van persoonlijk nut op het juiste gebruik van gezondheidsbronnen verder onderzocht worden. Er is veel te leren over hoe genetisch geleide risicoherindeling de gezondheidsresultaten kan verbeteren. Goed gekalibreerde modellen die mensen kunnen herclassificeren in hogere risicogroepen die verschillende interventies vereisen, kunnen indirect bewijs leveren van CU, maar deze zijn zelden beschikbaar geweest in het PG-veld. We moeten echter ook overwegen hoe dergelijke herindelingen, vooral met kleine risico's als gevolg van kleine effecten, de noodzaak beïnvloeden om interventies te veranderen (bijvoorbeeld cholesterol verlagende geneesmiddelen of screening voor kanker detectie), en hoe dergelijke veranderingen de balans van voordelen en risico's kunnen veranderen, evenals de economische implicaties van tests. Er is ook de mogelijkheid van frequente risicoherindeling op basis van de aanvullende genetische varianten, zoals aangetoond in een op populatie gebaseerde studie van het risico van type 2 diabetes, waarbij gebruik wordt gemaakt van 18 genetische varianten naast leeftijd, sekse en body mass index (Janssens, persoonlijke communicatie, 2009). De vraag is of deze informatie zich in de praktijk zal vertalen in netto-gezondheidsvoordelen. 76 Om de CU van de genetische tests te beoordelen, heeft de EGAPP een analysekader ontwikkeld dat vergelijkbaar is met die van het USPSTF, met essentiële vragen om het bewijsmateriaal in kaart te brengen; duidelijke definities van klinische en andere resultaten van belang; expliciete zoekstrategieën; gebruik van hiërarchieën voor het karakteriseren van gegevensbronnen en onderzoeksmodellen; kwaliteitsbeoordeling van individuele studies, synthetische beoordeling van alle beschikbare bewijzen, koppeling van bewijsmateriaal aan aanbevelingen; en het vermijden van belangenconflicten. 15 Voor de meeste genomic toepassingen (en vele andere diagnostische tests), direct bewijs over de effectiviteit en de waarde van tests is zelden beschikbaar bij de RCT's. Voor recente evaluaties heeft de groep een keten van bewijzen aangelegd die de kracht van de associatie tussen een genotype en een verslaving van belang (CV) in verband brengt met het feit dat de resultaten van de tests de netto-voordelen voor de gezondheid (CU) kunnen veranderen. Zo heeft de EGAPP op basis van de biologische redenering onderzocht of de CYP450-tests niet consistent waren met de klinische respons op selectieve behandeling of bijwerkingen van serotonineheropnameremmers en dat er geen klinische studies waren uitgevoerd om de voordelen en de nadelen te evalueren. Zo is het niet aanbevolen voor deze klinische situatie met behulp van CYP450-tests. 16 Een ander voorbeeld is het genetisch onderzoek naar antistollingstherapie met warfarine. De genen van CYP2C9 en VKORC1 zijn geassocieerd met het metabolisme en de varianten van deze genen, zonder grote, goed ontworpen klinische studies, maar het is niet bekend of gentypering om de dosering van warfarine te bepalen. De genen van CYP2C9 en VKORC1 zijn geassocieerd met het metabolisme van warfarine en vitamine K, en varianten in deze genen zijn consistent geassocieerd met bloedende complicaties van warfarine. 77 Onlangs heeft het International Warfarin Pharmagenetica Consortium een algoritme ontwikkeld voor het schatten van de dosis van warfarine op basis van zowel klinische als genetische gegevens uit een brede populatiecohortstudie. 78,79 Bij de evaluatie van CU moeten ook economische kwesties in overweging worden genomen. Bijvoorbeeld, Eckman et al. 80 heeft vastgesteld dat het onwaarschijnlijk is dat het kosteneffectief is voor typische patiënten met atriumfibrillatie (marginale kostenefficiëntie boven de 170 000 dollar per jaar van de voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting). Het testen op warfarine kan echter kosteneffectief zijn bij patiënten met een hoog risico op bloeduitstorting. 80 Economische modellen die gevoeligheidsanalyses omvatten, moeten regelmatig opnieuw worden bekeken gezien de dalende prijzen van PG-tests en de snelle stijging van de kosten van de gezondheidszorg. Een onopgeloste vraag is of observationele studies voldoende CU-informatie kunnen verschaffen zonder willekeurige klinische studies. Lord et al. 73 stelt dat CV-onderzoeken volstaan om aan te tonen of een nieuwe diagnostische test veiliger of specifieker is dan, maar van een soortgelijke gevoeligheid voor, een oude test. Als echter een nieuwe test gevoeliger is dan een oude test, kan dit leiden tot de opsporing van bijkomende gevallen van ziekte (vaak milder of eerder) Resultaten van de behandelingsonderzoeken die alleen patiënten inschrijven die door de oude test zijn aangetoond, zijn misschien niet van toepassing op deze extra gevallen. RCT's kunnen nodig zijn, tenzij we ervan overtuigd zijn dat de nieuwe test hetzelfde spectrum en subtype van ziekten detecteert als de oude test en dat de interventiereactie overal dezelfde is. In tabel 2 worden voorbeelden gegeven van onderzoeksvragen die relevant zijn voor RCT's. RCT's zijn zelden uitgevoerd om de CU van genetische informatie bij het veranderen van gedrag te beoordelen. Studies die gezondheidsgedragsverandering hebben onderzocht, hebben over het algemeen aangetoond dat genetische risico-informatie op zich onvoldoende is om complexe gedragsveranderingen te bevorderen, zoals het stoppen met roken en veranderen van voedings- en oefeningsgewoonten (zie later). Echter, een nieuw lichaam van bewijsmateriaal suggereert dat genetische risico-informatie de voorkeuren voor biologische interventies ten opzichte van gezondheidsveranderingen kan verhogen wanneer beide haalbare opties zijn. 81 Bijvoorbeeld, sommige studies hebben gesuggereerd dat individuen die met genetische risico-informatie worden gepresenteerd meer kans hebben om het belang van farmaceutische behandelingen te bevestigen voor omstandigheden zoals hartziekten en depressie ten opzichte van levensstijlveranderingen. te evalueren. RCT's kunnen gebruikt worden voor het ontwikkelen van direct bewijs voor CU van PG in relatie tot zowel gedrags- als farmacologische interventies. RCT's kunnen gebruikt worden voor het identificeren van subgroepen van individuen op basis van de PG-profielen waar interventies het meest effectief zijn en om interventies alleen toe te passen in deze subgroepen. RCT's kunnen ook gebruikt worden voor het identificeren van subgroepen van individuen op basis van de PG-profielen met bijwerkingen, zodat er lagere doses of alternatieve interventies gebruikt kunnen worden. Hoewel er geen verschillen bestaan in de effecten van interventies per genotype, kunnen RCT's gebruikt worden om te beoordelen of op genotype gebaseerde interventies in het algemeen effectiever kunnen zijn als ze de naleving van de beschikbare interventies verbeteren die ontworpen zijn voor de algemene bevolking. Een voorbeeld van een lopende RCT is een op primaire zorg gebaseerde studie ter beoordeling van de CU van TCF7L2-tests voor type 2 diabetes bij het veranderen van gedrags- en gezondheidsmaatregelen bij prediabetische patiënten (Ginsburg, persoonlijke communicatie). Secundaire doelstellingen zijn om te meten of veranderingen in waargenomen risico's en overtuigingen over genetica worden geassocieerd met gedragsverandering na genetische tests en om vast te stellen of een genengestuurde klinische proef de geloofsovertuigingen en het begrip van de genen en hun rol in de praktijk zou veranderen, vooral ten opzichte van bestaande benaderingen van de controle op diabetes die geen gebruik maken van genetische informatie. Bij het overwegen van PG-tests is de doelgroep meestal asymptomatische mensen in de bevolking. 87,88 Met relatief hoge ontelbaarheidsniveaus, zijn onderwijs en bewustzijn van cruciaal belang voor de besluitvorming door aanbieders en consumenten. Traditioneel is gebruik gemaakt van massamedia om het bewustzijn van gezondheidsproblemen te vergroten. 89 Echter, opkomende technologieën bieden nu nieuwe benaderingen voor persoonlijke communicatie. Bijvoorbeeld gezondheidscommunicatie met op maat gesneden gezondheidsberichten naar mobiele telefoons kan nuttig zijn bij het overbrengen van informatie over alcoholrisico's. 90 In theorie kunnen educatieve benaderingen niet alleen worden afgestemd op individuele demografie, psychosociale overtuigingen, vaardigheden en voorkeuren, maar ook op genomische informatie. Tot nu toe is er echter geen rigoureuze evaluatie van deze technologieën geweest. Onderzoek is nodig om effectieve en contextgerichte benaderingen te ontwikkelen voor het uitwisselen van genetische informatie, een weloverwogen besluitvorming over tests en het aannemen van gezonde behaviors. 93.94 McBride et al. 8 evalueren een prototype "multiplexe" genetische gevoeligheidstoets die vergelijkbaar is met de DTC die in de handel wordt gebracht. Het doel van dit project is om de kenmerken te evalueren van personen die het meest geïnteresseerd zijn in dergelijke tests en of de informatie die door PG wordt verstrekt individuen ertoe kan aanzetten aanvullende risicobeoordelingen te doen (b.v. gezinsgeschiedenis en gedragsevaluaties) en/of aanvullende gezondheidsdiensten (b.v. gezondheidsbezoeken). Hoewel de multiplex-studie niet direct leidt tot het meten van gezondheidsresultaten, zal het waardevolle informatie opleveren over sociale en psychologische verschillen tussen degenen die kiezen om te worden getest en degenen die de tests niet uitvoeren, of personen die voor dergelijke tests kiezen, in staat zijn om hun testresultaten nauwkeurig te interpreteren, of de resultaten van de tests positief of negatieve emoties of veranderingen in de risico's te interpreteren. Sommigen hebben de bezorgdheid geuit over het feit dat een onbedoelde consequentie van het DTC-model "het gebruik van de medische middelen" kan zijn, omdat consumenten die worden aangemoedigd om "de arts te raadplegen" PG-testinformatie kunnen verschaffen aan aanbieders die niet in staat zijn de informatie te interpreteren, die tijd en middelen verbruikt, de preventieve diensten van gevestigde waarde kan wegnemen en kan leiden tot ongerechtvaardigde procedures of interventies. 5 Aangezien we het potentiële nut van PG in overweging nemen, moeten we een multidisciplinaire benadering volgen die verder gaat dan de psychologische effecten van risicocommunicatie om de waarde van PG in gedragsverandering te begrijpen. Bestaande, maar beperkte openbare gezondheidsinterventies, zoals het bevorderen van de energie-evenwicht om zwaarlijvigheid te voorkomen, niet volledig effectief zijn geweest op het niveau van de bevolking. gedragsverschijnselen om wegen te identificeren en te meten die gezondheidsgedrag beïnvloeden. Op zijn beurt zou deze informatie nieuwe gedragsdoelen voor interventie kunnen bieden. Het tot nu toe uitgevoerde gedragsonderzoek met betrekking tot de CU van genetische informatie spitst zich grotendeels toe op het potentieel van genetische informatie om de gevoeligheid voor schadelijke gezondheidsresultaten te vergroten. Er bestaat een aanzienlijke literatuur rond genetische tests op zeldzame erfelijke kankers. 85,86 Meestal willen mensen die gentests op zeldzame genetische afwijkingen overwegen weten welke tests worden aangeboden, wat de resultaten kunnen betekenen voor zichzelf en hun familie, welke informatie ze kunnen krijgen, waar ze meer informatie kunnen krijgen, en of de informatie uitvoerbaar is en of actie kan leiden tot betere resultaten. De deelnemers aan de workshop hebben vijf brede aanbevelingen gedaan om de wetenschappelijke basis voor het gebruik van PG als hulpmiddel voor het verbeteren van de gezondheid te verbeteren. Specifieke discussiegebieden worden ook on line gepubliceerd. 9 Ontwikkelen en toepassen van wetenschappelijke normen voor persoonlijke genomica Verschillende bedrijven werken samen aan het ontwikkelen van normen voor PG-tests. Dit werk moet worden uitgebreid met transparante criteria voor analysenormen, klinische normen voor de selectie van genetische varianten met een hoge geloofwaardigheid, gebruik van passende gegevens voor de interpretatie van de totale risicoratio's van allelic odds in vergelijking met de juiste referentiepopulaties, en modelkalibratie en evaluatie van risicospreidingen voor gezondheidsvoorwaarden die zijn opgenomen in PG-tests. De huidige verklaring van drie bedrijven die in de workshop vertegenwoordigd zijn, is beschikbaar. 40 Daarnaast moeten normen voor de evaluatie van het CV en het nut van PG-tests ontwikkeld worden door onafhankelijke panels (zie vierde aanbeveling hieronder). Naast biologische studies die kunnen wijzen op therapeutische en preventieve interventies, zijn er meerdere wetenschappelijke disciplines nodig voor de ontwikkeling van het PG-gebied (tabel 3), voor de risicokarakterisering van met name genen en genen. De studiecohorten moeten vrij groot zijn om voldoende statistische kracht te hebben. 97 Klinische en demografische studies met behulp van communicatie, gedrag en sociale wetenschap zijn nodig in het hele vertaalcontinuüm om de effectiviteit van genetische informatie voor consumenten en providers te beoordelen. We hebben een robuuste onderzoeksagenda nodig voor gezondheidsdiensten, waaronder verspreidingsonderzoek om de opname van op feiten gebaseerde praktijk in routinematige zorg en resultaten onderzoek te beoordelen, om de kwaliteit en effectiviteit van gezondheidsdiensten te verbeteren. Ook hebben we een publieke gezondheidsbewaking nodig en een evaluatie van de kostenefficiëntie en het effect op gezondheidsverschillen. De huidige federale genomic-initiatieven in het vertaalonderzoek moeten worden verbeterd. Het huidige dilemma is dat het vaststellen van de bewijslat te hoog kan zijn, kan leiden tot tests met een hoge geldigheid en nut, maar met een lagere financiële prikkel voor innovatie door ontwikkelaars. Paradoxaal genoeg zou dit kunnen leiden tot minder ontwikkelde tests en mogelijk minder gezondheidsvoordelen van PG-tests. 105 Omdat PG-tests mogelijk een groot aantal asymptomatische personen in de populatie beïnvloeden, is extra voorzichtigheid nodig om passende evidentiaire drempels vast te stellen. Bij dergelijke screeningtests kunnen grote aantallen gezonde mensen worden blootgesteld aan mogelijke schadelijke gevolgen van vals-positieve resultaten (zoals angst en "labeling"), evenals aanvullende invasieve tests en behandelingen, of aan de hand van valse anti-antigeniteitsresultaten (zoals vals-herverzekering en bijkomende afwijkingen in de inspanningen op het gebied van de risicofactor). De USPSTF heeft een hoge mate van zekerheid geëist dat de voordelen van screening groter zijn dan de schade en heeft daarom een hoge graad van bewijs geleverd voor het aanbevelen van preventieve diensten. Om een passende koppeling tussen bewijs en praktijk tot stand te brengen, moeten onafhankelijke panels zoals EGAPP en USPSTF snelle en tijdige evaluaties leveren om op systematische en transparante wijze vast te stellen of een PG-test en de bijbehorende interventies meer goed doen dan schadelijk zijn voor bepaalde bevolkingsgroepen of voor de gehele bevolking. Bij preventieve diensten heeft het USPSTF al meer dan drie decennia een belangrijke rol gespeeld en heeft het een formele analyse uitgevoerd van honderden preventieve interventies. Een tijdige cumulatieve synthese van kennis, gebaseerd op gestandaardiseerde formaten en systematische, op feiten gebaseerde processen, is noodzakelijk om informatie over genetische associaties samen te vatten en bij te werken en om hun CV en CU te documenteren. Dergelijke informatie moet op een toegankelijke manier worden vertaald en worden verspreid onder consumenten, providers en beleidsmakers om de besluitvorming te informeren. Gezien het snelle tempo waarin ontdekkingen in het PG-veld plaatsvinden, kunnen nieuwe mechanismen nodig zijn om snelle omkering van de evaluaties mogelijk te maken, om alle belanghebbenden op de hoogte te houden van de beste beschikbare gegevens. Tot slot moeten we, zoals eerder besproken, blijven onderzoeken of individuele en bevolkingssubgroepen de begrippen "perceptie" en "perceptief persoonlijk nut" van PG (b.v. voordelen bij het leren over genomic risk) kunnen beïnvloeden (b.v. door betere naleving van aanbevelingen). Deze percepties van nut moeten echter worden overwogen in het kader van bredere maatschappelijke kosten. Om een wetenschappelijk draagvlak te hebben voor persoonlijk nut, moeten objectieve maatstaven worden ontwikkeld en toegepast in strikte multidisciplinaire observationele studies en RCT's, met inbegrip van meetbare voordelen, schade en kosten van PG-tests en -interventies. Om de resultaten van PG optimaal te kunnen gebruiken voor betere gezondheidsresultaten, moeten de CV en CU van deze tests worden begrepen door consumenten, providers en beleidsmakers. Wetenschappelijke normen voor de evaluatie van deze tests moeten worden vastgesteld en er moet een mechanisme worden ingesteld om gezaghebbende, onpartijdige en tijdige evaluaties van nieuwe ontdekkingen te kunnen verrichten. De ethische, juridische en economische en politieke kwesties van de populatiescreening moeten grondig worden onderzocht. Tot slot dienen deze wetenschappelijke normen te worden onderzocht in het kader van de beginselen van populatiescreening, waarbij rekening wordt gehouden met ethische, juridische en sociale kwesties en beleidsvraagstukken. Wat is de effectiviteit van een genetisch gebaseerde behandelingsbenadering (bijvoorbeeld het aanpassen van de drag-dose op basis van genetische informatie) in vergelijking met een standaard klinische benadering? Welk gezondheidsgedrag verandert en/of psychosociale resultaten zijn het resultaat van verschillende benaderingen van risicocommunicatie? 6 Heeft het verstrekken van informatie over hun genetische risico's tot een verbeterde naleving van voorgeschreven gedrags- of medicijnen? Wat zijn de beste benaderingen voor communicatie over genetische risico's en weloverwogen besluitvorming in genetische tests? 8 Heeft het verstrekken van DTC PG-tests invloed op de vraag en de levering van gezondheidszorg, vooral in primaire zorg? a Sommige vragen kunnen worden beantwoord met behulp van bestaande RCT's.

6f54b2765652e9c1ce06057c1089f86ea5ec3a8e

cdc

In de Wet inzake veiligheid en gezondheid op het werk van 1970 (Public Law 91-566) wordt gesteld dat het doel van het Congres dat in de wet tot uiting komt, is "om alle werkende mannen en vrouwen in de natie zoveel mogelijk te verzekeren van veilige en gezonde arbeidsomstandigheden en om onze menselijke hulpbronnen te behouden" onder andere: "om onderzoek op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk te doen...en door het ontwikkelen van innovatieve methodes, technieken en benaderingen voor de aanpak van arbeidsveiligheid en gezondheidsproblemen". Later in de wet wordt het National Institute for Occupational Safety and Health Administration (NIOSH) belast met de uitvoering van dit beleid. Een methode waarmee NioSH op deze heffing reageert, is het publiceren van aanbevelingen voor de controle op arbeidsveiligheid en gezondheidsrisico's. De eerste ontwikkeling werd uitgevoerd door Paul A. Schulte en Charles H. Gorski. De publicatie werd voltooid door Howard R. Ludwig. Medewerkers van dit document en eerdere, niet gepubliceerde versies daarvan worden hieronder opgesomd en op de volgende pagina's. Geen van deze publicaties behandelt kritisch de beschikbare wetenschappelijke en technische informatie over de verspreiding van risico's, het bestaan van veiligheids- en gezondheidsrisico's en de adequaatheid van de methoden voor de beheersing van gevaren in een industriesector. De gepresenteerde informatie en aanbevelingen moeten de ontwikkeling van specifieke procedures voor de beheersing van gevaren op individuele werkplekken vergemakkelijken. Daarnaast worden in deze publicaties de federale normen opgesomd die van toepassing zijn op de industrie en de specifieke gevaarlijke stoffen die in de werkomgeving aanwezig zijn. In het belang van een brede verspreiding van deze informatie verspreidt Niosh deze publicaties onder andere bevoegde overheidsinstellingen, georganiseerde arbeids- en bedrijfsorganisaties en belangengroepen. Wij zijn ingenomen met suggesties over de inhoud, de stijl en de verspreiding van deze documenten. Dit document is een leidraad voor de bescherming van werknemers die betrokken zijn bij de vervaardiging van verf- en aanverwante producten. De behandeling van grondstoffen en afgewerkte producten, de verspreiding van pigment- of harsdeeltjes, het verdunnen, het verkleuren, het afvullen, het vullen, de laboratoriumfuncties zijn een aantal van de handelingen in de verf- en aanverwante lakindustrie die in deze publicatie zullen worden besproken. De aanbevelingen zijn breed opgezet om rekening te houden met de verschillen tussen de installaties en het grote scala aan operaties en processen die worden aangetroffen.Veel van de aanbevelingen, zoals die over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, machinebewaking, het etiketteren van containers en scholing van werknemers, zijn in overeenstemming met de algemene industrienormen van 29 CFR 1910, andere aanbevelingen, zoals de aanbevelingen over vervanging van grondstoffen, technische controles, of veilige heftechnieken, worden alleen in het algemeen behandeld in OSHA-normen of helemaal niet. De aanbevelingen zijn bedoeld om het beheer en de arbeid in staat te stellen om betere werkmethoden en trainingsprogramma's te ontwikkelen die leiden tot veiliger werkomgevingen. In hoofdstuk II wordt gesproken over de fundamentele kenmerken van de personen die niet op de hoogte zijn van deze industrie, met name over de veiligheids- en gezondheidsinformatie voor de georganiseerde arbeid; over managers, technische adviseurs en werknemers op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk van de betrokken bedrijven; en over het veldpersoneel van verschillende overheidsinstanties (d.w.z. NIOSH, OSHA en EPO) die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers. De term "verf" heeft uitsluitend betrekking op gepigmenteerde producten zoals binnenkant (wand), buitenkant (huis), metselwerk en verkeerslak. De term "verf" is in het verleden echter toereikend als de gebruikelijke benaming voor lakmateriaal bestaande uit een laagmateriaal (pigment), een filmvormend materiaal (gewoonlijk een olie- of hars) en viscositeitsmodificatoren (dunners en oplosmiddelen). De termen "organische oppervlaktecoating", "verf en laklaag" of "chemische coating" worden steeds vaker gebruikt om een verscheidenheid aan producten te beschrijven die worden gebruikt voor de bescherming of decoratie van oppervlakken. De vervaardiging van de meeste coatings houdt in hoofdzaak in dat er pigmentdeeltjes in een filmvormende matrix worden verwerkt, dat het product wordt verdund en aangepast en dat het in containers van verschillende maten wordt geplaatst voor de verkoop, dat er geen pigmenten in zitten, dat de ingrediënten worden gemengd en in een reactorvat of ketel worden "gekoken". De definities van de verschillende termen die in de lakindustrie worden gebruikt, zijn opgenomen in de Glossary A. Duizenden verschillende grondstoffen worden gebruikt bij de vervaardiging van ongeveer 20.000 verschillende coatingproducten. De behoefte aan zoveel grondstoffen en producten die worden gebruikt door de grote verscheidenheid aan oppervlaktes die behandeld moeten worden. Er zijn talrijke kleine fabrikanten omdat de verfindustrie nog steeds een partijproces is dat zich niet gemakkelijk leent voor automatisering of continue stromingsverwerking, dat bedrijven in het hele land verkopen vanwege de hoge verzendkosten, de moeilijkheid om de productieschema's te onderhouden en andere distributieproblemen. De groei van de totale productie van de U.S.-verf- en aanverwante coatingproducten bedroeg ongeveer 2% per jaar sinds 1967 en zal dit percentage tot 1990 aanhouden. In 1981 werden meer dan 900 bedrijven architecturale coatings geproduceerd, ongeveer 250 bedrijven maakten productcoatings voor originele fabrikanten, en ongeveer 250 bedrijven maakten speciale coatings. De grootste bedrijven zijn actief in alle categorieën van coatings; terwijl de kleinere bedrijven zich in slechts één sector van de industrie kunnen gespecialiseerden. # De luchtverontreinigingsregels beperken de hoeveelheid vluchtige organische stoffen die gebruikt kunnen worden in de coatings en de snelle stijging van de prijzen van oplosmiddelen zijn verantwoordelijk voor de trend in de sector van de coatings die conventionele laag-solvabiliteits, vluchtige organische oplosmiddelen en hoge oplosmiddelen (d.w.z. meer dan 70%) of een laag gehalte aan oplosmiddelen of op water gebaseerde formuleringen, zoals stralings- en reductiemiddelen, tweedelige katalysatoren, en non-aqueous dispersies [1.6 Naast het emissiepotentieel van verschillende coatingsystemen voor luchtverontreiniging, is een factor in de keuze van energie die nodig is voor toepassing en voor het verminderen van beroepsmatige blootstelling. Gezien de relatief hoge energie-efficiëntie wordt verwacht dat het gebruik van hoge vaste stoffen en radioactieve coatings zal toenemen, een percentage E x t t t van E x p o s u r e Volgens de jaarlijkse enquête van de fabrikanten van 1978 had ongeveer 60% van de verfinstallaties minder dan 20 werknemers, en slechts ongeveer 3% van de installaties (ongeveer 50) had meer dan 250 werknemers. Deze coatings omvatten onder meer verven, lakken en poeders en worden tijdens het productieproces toegepast op de oppervlakken van producten van metaal, hout of plastic. Ongeveer 60-65% van deze coatings is op oplosmiddelen gebaseerd, maar de laatste jaren zijn er toepassingen geweest voor toepassingen op waterbasis, in hoge concentraties, in poedervorm en in twee delen toenemende katalyzed systemen. Een aangepaste versie van deze classificatie wordt gepresenteerd in tabel II-2. Een vergelijkbare beschrijving van de functieclassificatie in de vervaardiging van vernis is te zien in tabel II-3. In veel kleinere installaties kan een werknemer een aantal verschillende taken uitvoeren in plaats van slechts één specifieke taak. # Grondstoffenverwerkers Transport- en opslaggrondstoffen in de installatie. # Prebatch-assemblers Weigh and assembly grondstoffen (meestal droog) voor de mixer, vooral in de grondstoffenopslag- en mengingsgebieden. # Mixers (met inbegrip van molenaars) Load mix tanks of molens. Verantwoordelijk voor de kwaliteitscontroles voor de verspreiding. Vullen van verfcontainers. # Stel de vullingslijn in (indien gemechaniseerd) # Tank- en badreinigers Maak de draagbare tanks en baden schoon. # Laboratoriumpersoneel Testgrondstoffen. Verantwoordelijk voor het testen en onderzoeken van afgewerkte producten. Inclusief verpakkers, onderhoudpersoneel, verladers en laadpersoneel in het magazijn. Aangepast bij Diischer et al. Varnish-kokers Kookvernis en reaction conditions (uitsluitend voor open-kittle proces) Filtreer en reduceer de vernis en reinig de pers. Filters Vullen van verniscontainers. Laboratoriumpersoneel Test grondstof verantwoordelijk voor het testen van afgewerkte producten en voor onderzoek en ontwikkeling Andere omvat verpakkers, onderhoud, verladers en laadpersoneel in het magazijn. Aangepast uit Diischer et al. B. Raw Het oplosmiddel, dat de viscositeit vermindert om een eenvoudige toepassing mogelijk te maken, en de filmvormer houdt het pigment in de droge film vast en zorgt ervoor dat het zich aan het beklede oppervlak houdt. Het pigment zorgt ervoor dat de film zich verbergt en kleurt, evenals de duurzaamheid van de droge film. Verschillende additieven worden gebruikt om specifieke kenmerken te verkrijgen. Hoewel het drogen wordt uitgevoerd door middel van verdamping van het oplosmiddel, kan het drogen ook geschieden door middel van polymerisering van de filmvormer door middel van oxidatie (bijvoorbeeld met oliën en alkydstoffen), door kolonisatie (bijvoorbeeld met latex), of door chemische reactiviteit (bijvoorbeeld met epoxyharsen). In 1980 werd bij de vervaardiging van verf- en aanverwante coatingproducten naar schatting 9,5 miljard pond ruwe stoffen (met uitzondering van water) gebruikt. F I G U R E II-2. R A W M A T E R I A L S U S E D IN T H E M A N U F A C T U R E OF C A T I N G Natuurlijke filmvormers van hars waren minder dan 1% van alle filmvormers die in 1977 werden geconsumeerd, in tegenstelling tot ongeveer 50% vóór de Tweede Wereldoorlog. Sommige van deze natuurlijke harsen omvatten colofonium en schellak. Het zijn fijne vaste stoffen die in hoofdzaak onoplosbaar zijn in het medium waarin ze worden gedispergeerd. Bijna alle pigmenten die in de VS worden gebruikt (99%) zijn Anorganisch met titaandioxide, goed voor ongeveer een derde van de totale gebruikte pigmenten. Pigmenten worden doorgaans ingedeeld als witte (opaque) pigmenten, gekleurde en zwarte pigmenten, extenders (niet-opaque) en diversen (hoofdzakelijk metaalpoeder). Ze zijn minder duur dan vele andere organische oplosmiddelen en hebben vele toepassingen. Een organisch, op oplosmiddelen gebaseerde coatingmateriaal dat geen koolwaterstofsolvent bevat, is ongebruikelijk. Deze oplosmiddelen kunnen in het algemeen ongeveer 20-30% aromaten bevatten, minerale geesten zijn ongeveer drievierde van alle koolwaterstofsolventen die in de verf- en aanverwante coatingproducten worden gebruikt. De aromatische koolwaterstofsolventen zoals tolueen, xyleen, high flash solvent naftas en aromatische nafta hebben een grotere solvabiliteit dan alifatische oplosmiddelen. (b. Oxygenated Solvents Oxygenated solvents are so designated by the extention of oxygenity which contribution polarity (a different in the electric charge on diverse delen van het materiaal). Deze polariteit is het fundamentele verschil tussen zuurstofhoudende en koolwaterstofsolventen, die hoofdzakelijk niet-polair zijn. Veel stoffen die bijdragen aan het gemak van de vervaardiging, de stabiliteit van de verf in de verpakking, het gebruiksgemak, de kwaliteit of het uiterlijk van de aangebrachte film worden in relatief kleine hoeveelheden in verfformuleringen gebruikt. Deze stoffen verwijzen naar het drogen van een laag, maar op het verkeerde moment en op de verkeerde plaats (b.v. terwijl de film nog steeds is ingepakt). Oxidatieve polymerisatie van de filmvormers aan de lucht-vloeibare interface kan leiden tot de vorming van een vaste of gelatineachtige huid op het oppervlak. De productie wordt gestart door het mengen van het pigment, de filmvormer en het oplosmiddel (organisch oplosmiddel of water). De vervaardiging van vernissen is een van de meest complexe processen in een lakfabriek, voornamelijk vanwege de grote verscheidenheid aan verschillende grondstoffen, producten en gebruikte kookformules. De vervaardiging van vernissen bestaat hoofdzakelijk uit het verhitten of kookmateriaal in een vat of een ketel, en vervolgens uit het dunnen van het eindproduct, terwijl de verwerking van materialen voor de behandeling van materialen voor de behandeling van deze stoffen in de eerste plaats plaatsvindt aan het einde van het productieproces. De vervaardiging van diverse producten bestaat hoofdzakelijk uit het oplossen van een hars in een oplosmiddel. De vervaardiging van vernis bestaat hoofdzakelijk uit het verhitten of kookmateriaal in een vat of in een vat van een reactor, en vervolgens uit het dunnen en filteren van het eindproduct. De verwerking van materialen voor de behandeling van deze stoffen vindt voornamelijk plaats aan het einde van het productieproces. De samenstelling van de grondstoffen wordt gevolgd door het mengen van pigmenten met filmvormers, oplosmiddelen en additieven en de verspreiding van de pigmentdeeltjes in de vloeibare matrix. Dispersie bestaat uit een deagglomeratie of scheiding van aggregaten van afzonderlijke deeltjes, het bevochtigen van deeltjes met oplosmiddelen en filmvormers, en het gelijkmatig verdelen van deeltjes in de vloeibare fase. De soorten dispergeerapparatuur omvatten high-speed as-impeHer dispersers, deegmixers, en een verscheidenheid aan molens zoals rol, steen, kiezel, media, statorrotor, attritor, Uniroll, resonant, vibratory, en Kady®. Na de dispersie kan het nodig zijn om de molens en tanks schoon te maken voordat een nieuwe partij wordt geïntroduceerd. Bij het schoonmaken van tanks en molens kan gebruik worden gemaakt van hand- en elektrisch gereedschap en van caustic reinigers en oplosmiddelen. c. Na het mengen en verspreiden kan na het mengen een film- of oplosmiddel aan de partij worden toegevoegd. Deze handelingen kunnen worden uitgevoerd in vaste tanks of in draagbare wisselblikken. Tinting en arcering omvat het toevoegen van kleur aan witte bases of het aanpassen van de kleur van vaste kleurbasissen die zijn geformuleerd als complete producten. Na deze bewerkingen moet de kwaliteit van de verf worden gecontroleerd door middel van monsterafname en laboratoriumanalyse. Lacquers Lacquers verschilt van de meeste andere lagen, omdat de film uitsluitend door verdamping droogt of verhardt. Daarom is het onpraktisch om lakken te vervaardigen op de gebruikelijke manier omdat vervluchtiging van de oplosmiddelen leidt tot neerslag van een droge, vaste film op verwerkingsapparatuur. Zo wordt de productie uitgevoerd in afgesloten apparatuur zoals tanks of mixers om het verlies aan oplosmiddelen te verminderen, te zorgen voor een makkelijkere schoonmaak en brandveiligheid. Echter, lak wordt geproduceerd op dezelfde algemene manier als verf. Alle vernissen (d.w.z. vernissen en alcohol) zijn oplossingen van filmvormers in organische oplosmiddelen: bij de vervaardiging van metallische vernissen wordt de olie en de hars beter compatibel gemaakt, bij de ontwikkeling van moleculen of polymeren met een hoog moleculair gewicht, en bij het verkrijgen van oplosbaarheid in het dunner of in het oplosmiddel; bij de vervaardiging van geestvernissen gaat het meestal om het koud snijden van de hars met het oplosmiddel; bij de vervaardiging van lichte warmte kan echter af en toe worden gebruikt, wordt Varnish in draagbare ketels of in grote reactoren gekookt, hoewel de ketel tegenwoordig slechts in beperkte mate wordt gebruikt en in de eerste plaats door kleinere fabrikanten. Grote gesloten reactoren met een capaciteit van 1000 tot 8.000 liter komen vaker voor. Tijdens de kookfase worden de waterkokers voorzien van inklapbare kapjes met uitlaatgassen die eventueel voorzien zijn van oplosmiddelen. Nadat het materiaal is gekookt, worden de waterkokers verplaatst naar ruimtes waar de ketel snel wordt afgekoeld, vaak door watersproeiers, en worden er dunnere en drogers toegevoegd. b. De productie van Reactorschepen Varnish is verschillend wanneer reactorschepen worden gebruikt in plaats van waterkokers. De meeste reactoren hebben een omvang van 500 tot 8.000 liter. Reactoren zijn ontworpen om nauwkeurige procescontrole te geven en kunnen gewoonlijk een verscheidenheid aan verschillende vernissen in rekening brengen, over een breed scala van temperaturen werken, en eenvoudig worden schoongemaakt. De reactorschepen van Varnish zijn vergelijkbaar met de in de chemische procesindustrie gebruikte reactorapparatuur. De filterpers is het meest gebruikte filterapparaat. De Powder Coatings Powder coatings zijn oplosmiddelloze systemen op basis van het smelten en de daaropvolgende fusie van hars- en andere additieve deeltjes op oppervlakken van verwarmde voorwerpen. De powder coatings, die ofwel een thermoharding ofwel een thermoplastic kunnen zijn, zijn gemaakt van verschillende soorten harsen, zoals epoxies, polyethyleen, polyesters, polyvinylchloride en acryl. Er zijn drie methoden gebruikt voor de vervaardiging van poedercoats: droog mengen, Het gesmolten materiaal wordt vervolgens op een koelband gelegd en wanneer het is afgekoeld tot een frituurbare toestand, wordt het overgebracht naar een grove granulator, waarna het materiaal door een fijne maal- en deeltjesklassering wordt geleid. De afbeelding toont een typische lay-out voor de vervaardiging van poedercoatings door middel van de smeltingsmethode. Een breder scala van pigmenten wordt gebruikt met interieurvlekken. # Radiation-Curable Coatings # Radiation De filmverharders voor interieurvlekken zijn meestal zeer vaste oplossingen voor alkydhars. In het algemeen is de vervaardiging van vlekken vergelijkbaar met die van verf. # Allied Coating Products Veel van de aanverwante of sundroge producten van de coating-industrie worden vervaardigd in dezelfde planten als verf, met weinig varianten in de eerder in dit deel besproken processen. De viskeuze putty wordt meestal direct uit de verspreidingsfase in containers gestopt. De functies van laboratoriumfuncties Analytical and development laboratory zijn een integraal onderdeel van de vervaardiging van de coatings. Vier functionele soorten laboratoria worden aangetroffen in de productie van de coatings: analyse, kwaliteitscontrole, formulering of productontwikkeling, onderzoek en ontwikkeling.Veel bedrijven combineren de verschillende laboratoriumfuncties in één ruimte; terwijl andere laboratoria elk van beide functies scheiden. Analytical laboraries ontvangen monsters van inkomende grondstoffen die getest moeten worden op overeenstemming met de aankoopspecificaties. Andere analysefuncties omvatten de analyse van concurrerende producten en "bad batches" van verf. De laboratoria voor kwaliteitsbewaking testen het product voordat het product is samengesteld voor verschillende fysieke kenmerken, zoals gewicht per gallon, viscositeit, kleur en droogtijd. In het laboratorium voor de ontwikkeling van producten worden de bestaande producten verfijnd. Het aantal en de ernst van de verwondingen en ziekten in de lak-, Varnishes-, Lacquers-, Enamels- en Allied Coating Products Industry (SIC-code 285) kunnen worden geschat op basis van de gegevens die door het Bureau of Labor Statistics (BLS) zijn gemeld. In tabel III-l wordt het gemiddelde jaarlijkse aantal gevallen van arbeids- en ziektegevallen (per 100 fulltime werknemers) van 1980 tot 1982 aangegeven voor alle gevallen, verloren gevallen van werkdag, niet-fatale gevallen zonder verloren werkdagen, en verloren werkdagen in SIC-code 285., 1980-1982 Gemiddeld incidentie per 100 Voltijdse werknemers Deze gegevens geven een jaarlijks totaal van ongeveer 7,570 verwondingen en ziekten (werktijden totaal aantal gevallen gedeeld door 100) in installaties voor de vervaardiging van verf. De meest voorkomende oorzaken van ongevallen waren overexertie (31,3%), getroffen door een voorwerp (15,4%), en getroffen door een voorwerp (96%). De rug (24,4%) en de vingers (11.5%) waren de meest voorkomende vormen van letsel, gevolgd door kneuzingen en kneuzingen (15,2%) en snijwonden, snijwonden, prikwonden, etc. (10,4%). De rug (24,4%) en vingers (11.5%) waren de meest voorkomende delen van het lichaam. In een poging om de oorzakelijke factoren van ongevallen beter op te helderen, werden 38 "bronnen van letsel" (die 81% van de totale gevallen omvatten) doorgekruist met het type ongeval, de "aard van de letsels" en "een deel van het getroffen lichaam". Deze gegevens zijn samengevat in tabel III - 5. Een andere analyse van de SDS-gegevens wordt samengevat in tabel III - 6 waarin 15 beroepsgroepen (die 81% van de totale gevallen omvatten) op dezelfde wijze werden gekruist. Ook al is er een beroepsclassificatie voor het mengen van agenten, de individuele voorzieningen bij het invullen van het formulier voor de vergoeding van de werknemers zouden in een aantal andere categorieën kunnen voorzien van een codering van de verfmixers (b.v. diverse agenten, machines, niet gespecificeerd, etc.). Een andere moeilijkheid in de databank, bij het gebruik ervan voor de analyse van de oorzakelijke oorzaken van ongevallen, is dat per definitie de "bron van letsel" het voorwerp is dat het meest verantwoordelijk is voor het veroorzaken van het letsel. Dit kan in feite niet direct verband houden met de werkelijke oorzaak van het ongeval. Bijvoorbeeld als een werknemer zijn vinger doorsnijdt met behulp van een mes, de "bron van letsel" is het mes, dat ook het meest duidelijk verbonden is met de oorzaak van het ongeval. Zodra echter de beperkingen van de SDS-gegevens worden erkend, kan de informatie worden toegepast om een aantal van de risico's die verbonden zijn aan beroepen, taken, instrumenten en apparatuur die gebruikt worden bij de vervaardiging van verf, nader te identificeren. In tabel III - 5 worden de meest voorkomende subcategorieën voor elke hoofdrubriek opgesomd; alle subcategorieën hebben betrekking op de "bron van letsel" in de eerste kolom en worden er naar verwachting niet volledig mee in rekening gebracht. In tabel III - Zoals te verwachten valt, geeft tabel III - 5 aan dat letsels in verband met de behandeling van materialen (d.w.z. containers, handwagens, poppen, ski's, pallets, etc.) het vaakst veroorzaakt werden door overexertie en door vallende voorwerpen. De analyse van de SDS-gegevens door middel van "beroepen" leverde vergelijkbare resultaten op, zoals blijkt uit tabel III-6. Zoals voorheen waren de meest voorkomende soorten containers (d.w.z. vaten, dozen, kratten, enz.) de meest voorkomende oorzaken van verwondingen (20-3%) in vrijwel elke beroepsgroep. Zoals voorheen was er bij veel beroepsgroepen sprake van overdrijving en overdrijving, meestal met chemische verbrandingen van de huid, waarbij ook de meest voorkomende verwondingen verstuikingen, kneuzingen en snijwonden waren. De SDS-gegevens tonen echter aan dat slechts 5,7% van het totale aantal wonden en ziektes te wijten was aan ziekten. De gegevens van de SDS-gegevens zijn gebaseerd op dezelfde graad van identificatie als die van het jaarlijkse onderzoek in het kader van de BLS over beroepsziekten. Ondanks de onderschatting van het aantal beroepsziekten is het duidelijk dat het terugdringen van letsel een hoge prioriteit moet hebben in de industrie van de verf- en aanverwante producten voor de lak- en aanverwante producten, dat werknemers tijdens de uitvoering van hun werkzaamheden aan een grote verscheidenheid van gevaarlijke omstandigheden kunnen worden blootgesteld. De meeste van deze risico's bestaan in de gehele industrie, hoewel bepaalde kenmerken in de verfindustrie de risico's kunnen vergroten; de risico's die verbonden zijn aan de vervaardiging van verf- en aanverwante producten voor de behandeling van materialen; giftige, brandbare of explosieve stoffen; en fysieke stoffen zoals elektrische schokken, geluid, warmte en koude; deze gevaren kunnen zich in verschillende productiefasen voordoen; in dit deel zal worden gesproken over de gevaren die verbonden zijn aan de opslag en het hanteren van grondstoffen en eindproducten voor de industrie in het algemeen, gevolgd door andere gevaren die verbonden zijn aan specifieke soorten verf- en aanverwante producten voor de vervaardiging van coating. Bij het lekken of verscheuren van containers kunnen droge stoffen zoals pigmenten en additieven in de lucht terecht komen. Het laden van pigmenten in maalapparatuur en het weggooien van lege zakken kan ervoor zorgen dat de omringende plantengebieden vervuild raken met stof. Oplosmiddelen zijn vluchtig en hun damp kan ontsnappen wanneer ze in de open ruimte worden overgebracht of als containers kleine lekken ontwikkelen of per ongeluk worden gescheurd. Vanwege zowel toxiciteit als brandgevaar vormen de morsen van oplosmiddelen een ernstig gevaar voor de werknemers.Veel stoffen die in verf en aanverwante lakproducten worden gebruikt, zijn zeer vluchtig en brandbaar of zijn explosief. Het brand- en explosierisico is groot waar organische oplosmiddelen aanwezig zijn. Brandbaar materiaal kan door een vonk of door hoge temperaturen worden ontbrand. Voor het voorkomen van de opeenstapeling van statische elektriciteit bij het hanteren van vloeibare grondstoffen zijn speciale technieken en voorzorgsmaatregelen nodig. Statische elektriciteit kan worden geproduceerd wanneer niet-geleidende vloeistoffen door pijpen of slangen stromen; wanneer er in druppels of als een spray door de lucht vallen; als er vloeistoffen in tanks worden gegooid -- in het mengen, gieten, pompen, filteren en opwinden van vloeistoffen; of wanneer lucht of andere gassen door vloeistoffen springen; Naast potentiële blootstelling aan de behandelde grondstoffen, kan koolmonoxide afkomstig van uitlaatgassen van motoren een gevaar vormen voor het laden en verschepen van dokken. Bij het gebruik van de mixers en de molens kunnen ook de werknemers worden blootgesteld aan oplosmiddelen tijdens het laden, bedienen en schoonmaken van molens. Bij het gebruik van kogel- en kiezelmolens kan een geluidsgevaar optreden, met name wanneer de molens niet goed worden aangepast, evenals bij het gebruik van snelle dispersers. De geluidsniveaus bij de verspreidingsinstallaties, zoals Kady-fabrieken, lopen uiteen van 109-114 dBA. Verschillende molens die gelijktijdig werken, hebben een gecombineerd geluidsdrukniveau dat groter is dan welk rund dan ook. Balmolens die geen trillingsisolatoren hebben, kunnen de bron zijn van trillingssystemen die door andere objecten in het gebouw opnieuw kunnen worden uitgestoten, waarbij het schoonmaken van de dispersieapparatuur het gebruik van oplosmiddelen inhoudt en kunnen leiden tot potentiële blootstelling door inademing of absorptie van de huid. Bij de productie van lakproducten is Nitrocellulose een van de meest ontvlambare stoffen die gebruikt worden in de lakindustrie; het zal niet branden wanneer het water nat wordt, maar het wordt brandbaar wanneer het water wordt gewonnen en vervangen door alcohol. Bij de droge stof- of dampfase brandt het zeer snel en kan het door wrijving of inslag worden aangestoken; b. Verdoven, Tinten en Schaduwen Hoewel blootstelling aan additieven zowel als stof of dampen kan voorkomen, is blootstelling aan oplosmiddelen ook het primaire gevaar verbonden aan deze aanpassingsprocedures. Aangezien tijdens deze bewerkingen vaak kwaliteitscontroles worden uitgevoerd, kunnen er ook blootstellingen optreden tijdens de bemonstering en het transport van monsters naar het laboratorium. c. Fi l i n g De blootstelling aan oplosmiddelen is ook het primaire gevaar van het vullen. De risico's bij het hanteren van afgewerkte producten zijn vergelijkbaar met die bij het hanteren van grondstoffen (b.v. het hijsen, glad maken van werkvlakken, slechte zichtbaarheid, minder zichtbaarheid, etc.). De afgewerkte producten zijn meestal in gesloten metalen containers en hebben weinig ademhalingsgevaar. De automatische depletizers zijn een potentiële bron van overmatige geluidsoverlast. De productie van Varnishes Varnish vereist een externe warmtebron en verschilt daarom van de productie van verf en lak. De temperatuur bij de vervaardiging van vernis is vaak 2 0 0°-6 0°F (93°-316/C) en veroorzaakt de vorming van gassen tijdens het vernissen. De belangrijkste risico's die verbonden zijn aan de kookfase bij de productie van vernis zijn bij het laden van de schepen of bij de verwerking. Het laden of opladen van het reactorvat gebeurt meestal door het inpompen van de vloeibare reagentia zoals oliën, glycolen of zuuranilides. Wanneer droge materialen worden toegevoegd, kunnen ze irriterende stoffen of dampen van maleïne, ftalaten of fumaric zuuranhydride afgeven. Gestrooide gesmolten zuuranhydride kan schadelijk zijn voor de ogen en de huid. Bovendien moeten temperatuurveranderingen in ventilatoren en openingen worden vermeden, zodat dampen van deze stoffen niet kunnen condenserend zijn en drukstekkers vormen. Omdat deze reactieschepen meestal gesloten zijn, zijn er tijdens de reactiefase slechts onbedoelde of vluchtige emissies die een gevaar opleveren voor de werknemers. In een aantal gevallen kan echter nog steeds gebruik worden gemaakt van open waterkokers bij de vervaardiging van vernissen. De emissies van het reactorvat zijn niet significant afhankelijk van de omvang van de reactor, maar zijn eerder het gevolg van de instabiliteit van het gebruikte oplosmiddel en de omvang en de efficiëntie van de condensator. Bij het opstarten, het uitzetten, het uitzetten en vooral bij noodgevallen kunnen de werknemers nog meer worden blootgesteld. De omgevingstemperaturen rond de reactoren zijn over het algemeen niet gevaarlijk, maar wanneer de isolatie- of klimaatcontroles ontoereikend zijn, kunnen de omgevingstemperaturen stijgen en kunnen werknemers worden blootgesteld aan warmtestress. Bij direct gestookte waterkokers of reactieschepen kan de constante verwarming en het koelen leiden tot metaalmoeheid en daaropvolgende barsten in het vat. De blootstelling aan oplosmiddelen kan zich ook voordoen tijdens het filteren, maar is waarschijnlijker bij de daaropvolgende reiniging van de filters. (c) De schoonmaak van apparatuur Het schoonmaken van apparatuur (b.v. reactoren, ketelen, verdunners, filters, enz.) is een andere bron van blootstelling van werknemers aan giftige stoffen. Het schoonmaken van filters in gesloten ruimtes is bijzonder gevaarlijk. De werknemers kunnen worden blootgesteld door contact met de huid of inademing. De apparatuur wordt soms ook schoongemaakt met warme loogoplossingen die de huid, de ogen en de luchtwegen kunnen beïnvloeden. De reinigings van filters kan met de hand worden uitgevoerd of door middel van automatische wassing met oplosmiddelen. De blootstelling aan chemische stoffen van andere fijngemalen materialen die als filtermiddel worden gebruikt, is mogelijk. (h) De vervaardiging van Powder Coatings Veel van dezelfde soorten risico's die bij de vervaardiging van verven of vernissen worden vastgesteld, de blootstelling aan stof kan zich voordoen bij het laden van hoppers, mixers en in verpakkingen. De fijne deeltjes in combinatie met de poedercoatings vergroten de kans op explosies van stof, op inademing van harspoeders, pigmenten en andere additieven. 5. M a n u f a c u r e r van R a t i n C u r a b l a b l e C o a t i n g s Sinds de vervaardiging van radioactieve kleurstoffen, die door straling als gevolg van straling zoals infrarood, ultraviolet en elektronenstraling, vergelijkbaar zijn met die van andere verven, zijn de meeste risico's van deze stoffen niet denkbeeldig, maar bevatten zij reactieve monomeren in plaats van oplosmiddelen. In de laboratoriumfuncties Naast de risico's die verbonden zijn aan de vervaardiging van de coatings, kunnen de werkzaamheden in verband met laboratoriumfuncties ook werknemers blootstellen aan andere chemische stoffen (bijvoorbeeld reagentia) en fysieke stoffen zoals ultraviolette of infraroodstraling, warmte, koude en ioniserende stralingen die gebruikt worden bij het uitharden van processen en bij blootstellingstests. Een potentieel gevaarlijke praktijk in laboratoria is het sprayen van een coating om de kleur van de stof te vergelijken. Vaak worden er geen blootstellingscontroles gebruikt en is de kans groot dat de blootstelling aan luchtlagen wordt verholpen door middel van een sprayboot met negatieve druk om de overspray te verwijderen en zo de werknemer te beschermen. De huidige OSHA-normen en de aanbevolen blootstellingsgrenswaarden voor NOSHA en relevante gezondheidseffecten zijn vermeld in bijlage B. De materialen die gebruikt worden in de coatings zijn sterk verschillend, sommige zijn biologisch inert en andere zijn bewezen of potentieel beroepsmatige kankerverwekkend. Pigmenten worden gewoonlijk behandeld als fijn verdeelde vaste stoffen die gemakkelijk in de lucht kunnen komen; ze hechten zich aan huid, haren en kleding; ze bedekken het werkgebied met stof; de primaire blootstellingsroutes voor pigmenten zijn inademing, huidcontact en blootstelling aan ogen. Er is ook een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd naar een cohort van 16.243 mannen uit 32 planten die minstens één jaar na 1 januari 1946 in gebruik waren bij de vervaardiging van verf of vernis. De totale sterftecijfers van deze werknemers waren gunstig vergeleken met die van de blanke mannelijke populatie in de Verenigde Staten (d.w.z. er werden 2633 sterfgevallen waargenomen, een gestandaardiseerde sterfteratio van 86 jaar). De onderzoekers zijn tot de conclusie gekomen dat het werk in deze industrie geen gevaar voor de gezondheid met zich mee zou brengen, maar dat er geen analyses zijn uitgevoerd waarin zowel blootstelling als latentie in aanmerking zijn genomen. Zonder dergelijke analyses zouden de positieve bevindingen waarschijnlijk verhuld worden door de verwatering van de studiepopulatie met personen met onvoldoende blootstelling en latentie voor chronische ziekten. Er is geen basis voor de conclusies van de auteur. # IV. M E T H O O O S F O R O R O R E R O T T T I O N De beroepsrisico's die zijn vastgesteld in de verf- en aanverwante coating-industrie vallen in drie categorieën uiteen: 1) ongevallen, 2) brand en explosies, en 3) blootstelling aan giftige stoffen en fysieke stoffen. Werknemers die verf en aanverwante lakproducten vervaardigen, worden mogelijk ook blootgesteld aan talrijke giftige oplosmiddelen, pigmenten, filmvormers en additieven, mogelijke schadelijke gevolgen voor de gezondheid als gevolg van blootstelling aan deze stoffen, met name bestanddelen van sommige van de meer recent ontwikkelde producten, zijn onbekend. Bovendien worden werknemers blootgesteld aan meer dan één stof tegelijk, en zijn de mogelijke synergetische of additieve effecten niet vastgesteld. # A. Preventie van ongevallen Om werknemers in de lakindustrie te beschermen, is een kritiek doel het verminderen van letsels. Verstoppingen, spanningen, kneuzingen, kneuzingen en snijwonden vormen ongeveer 66% van de totale verwondingen en ziekten in de lakindustrie, de grootste bron van verwondingen en ziekten (ongeveer 33%) is geassocieerd met het hanteren van dozen, vaten en containers. Ongevallen worden veroorzaakt door onjuist hijsen, het dragen van een lading die te zwaar is, het niet dragen van passende beschermende kleding, en vallen ten gevolge van plotselinge wrijvingen tussen de schoenen en de vloer. Grimaldi en Simonds stelden voor dat de oorzaken van alle letsels in twee categorieën kunnen worden ingedeeld: onveilige fysieke omstandigheden en onveilige persoonlijke handelingen. Onveilige fysieke omstandigheden zijn het gevolg van gebreken in de uitrusting, fouten in het ontwerp, gebrekkige planning, of het weglaten van essentiële veiligheidsvoorschriften voor het behoud van een relatief gevaarlijke fysieke omgeving. Onveilige fysieke omstandigheden werden ondergebracht door Grimaldi en Simonds o Bewegende veiligheidsvoorzieningen of het wijzigen van hun werking, zodat ze niet doeltreffend waren. - Gebruik van onveilige of ongepaste apparatuur (bijvoorbeeld met behulp van een beitel met een "verminkte" kop, waarbij gebruik werd gemaakt van een borstel om spaanders uit de snijmachines te verwijderen, of met behulp van een schroevendraaier met een incorrecte maat voor de schroefkop). De veiligheidscontroleprogramma's die de voorafgaande kenmerken hebben van werknemers met een laag ongevallencijfer en gericht zijn op het minimaliseren van het aantal onveilige omstandigheden en handelingen, moeten ertoe leiden dat het aantal en de ernst van ongevallen en letsels in de lakindustrie worden verminderd. Hazard control-programma's zijn het meest effectief wanneer ze zowel specifieke correctieve acties als aantoonbare betrokkenheid van senior management omvatten. Ook de betrokkenheid van werknemers bij besluitvormingsprocessen leidt tot verbeteringen in de naleving van de veiligheidsvoorschriften. In het technische verslag van NioSH wordt een gedetailleerd onderzoek uitgevoerd naar de risico's en de controle op het tillen. Een compacte lading vermindert de drukkracht op de rug, omdat het zwaartepunt van de belasting dicht bij de wervelkolom kan worden gebracht. De belangrijkste problemen met de meeste handgrepen zijn onvoldoende handvrijheid, scherpe randen die in de hand kunnen worden gesneden, en een diameter van de handgreep die te klein is. De handgreepdiameter moet variëren van 2,5 - 3,8 centimeter (1,0 - 1,5 in). De grootste problemen met de meeste handgrepen zijn onvoldoende handgrepen, scherpe randen die in de hand kunnen worden gesneden, en een handgreepdiameter die te klein is. Voor het behoud van de stabiliteit en het voorkomen van slips, uitstapjes en vallen is het van belang dat er minder ongelukken gebeuren door gebruik te maken van goede schoonmaakprocedures om tijdelijke veranderingen in de oppervlaktefricties zoals morsen, versleten plekken en losse of onregelmatige vloeren te verminderen. Hoewel de handmatige behandeling van materialen zelden de fijne visuele discriminatie van fijne montagewerkzaamheden vereist, kan verlichting een groot effect hebben op de oppervlaktetextuur en diepteperceptie. Lage, schuine verlichting wordt aanbevolen voor het verbeteren van de oppervlaktetextuur om werknemers te waarschuwen voor veranderingen in oppervlaktefrictie.Kleuren contrasten dienen te worden gebruikt op de randen van trappen, laaddokken en platforms. De mogelijke voordelen van deze hulpmiddelen moeten echter afgewogen worden tegen mogelijke veiligheidsproblemen, zoals het gebruik van kranen en de vele risico's bij het gebruik van handbediende vrachtwagens en vorkheftrucks. d. De selectie van geschikte personen Om een wanverhouding tussen werknemers en werknemers te vermijden, wordt selectie van personen voor bepaalde beroepen wenselijk geacht. De selectiecriteria ontbreken echter. Voor veel industrieën is de voornaamste methode zelfselectie geweest door de werknemers op basis van hun aanvankelijke tolerantie voor de eisen van het werk, een slechte keuze om voor de hand liggende redenen. Andere selectiemethoden die zijn gebruikt zijn vragenlijsten voor de gezondheid en de medische geschiedenis, en tests van visuele, auditieve en longfunctie, van bloeddruk, mobiliteit, enzovoort, vaak met toevoeging van een borstfoto. OSHA vereist in 29 CFR 1910.212 dat een of meerdere methoden worden gebruikt om de operator en andere werknemers in het machinegebied te beschermen tegen gevaren, zoals die welke ontstaan bij het gebruik van de machine, het in werking stellen van de teerpunten, het draaiende deel, de vliegende chips, de vonken, de overdrachtsapparatuur, enzovoort. De bewakers moeten waar mogelijk op de machine worden aangebracht. De werknemers die gebruik maken van de aangedreven handwerktuigen bij het afknippen, worden blootgesteld aan de hand-armtrillingen en het potentiële risico op het ontwikkelen van trillingssyndroom (ook bekend als trillings-witvinger en het fenomeen van Raynaud). Niosh beveelt aan de werkzaamheden te herschikken om het gebruik van trillende hulpmiddelen te minimaliseren en om nieuwe toepassingen te ontwikkelen om vibraties tot een minimum te beperken. De geluidsoverlast en het vullen van hulpmiddelen zijn van bijzonder belang, net als het gebruik van aangedreven werktuigen om lagen van de binnenkant van containers te fragmenteren. Volgens de voorschriften van de OSHA Occupational Noise Standard (29 CFR 1910,95) moet bescherming tegen geluidsoverlast worden geboden wanneer de geluidsniveaus hoger zijn dan die van tabel IV. S O U N D P R S S U R E E E V E L S (dBA) A T D I F F E N T L O A A T I O O O O U D A A A A L L M I L L L (Copyright by Communication Channels, Inc. Reprinted by advised by the Department of Health and Human Services. De meeste organische stoffen die bij de vervaardiging van verf en aanverwante producten worden gebruikt, zijn zeer brandbaar, en sommige daarvan zijn ook explosief. Bij de meeste productieprocessen waar oplosmiddelen en andere brandbare materialen worden gebruikt, zijn brandhaarden en explosies een constante bedreiging. Bij het overbrengen van de oplosmiddelen van het ene vat naar het andere (in bulk of in kleine hoeveelheden) dient een effectieve binding en aarding te worden gebruikt om te voorkomen dat de statische elektriciteit zich opstapelt; "Boding" is het proces waarbij twee of meer geleidbare voorwerpen met elkaar worden verbonden door middel van een geleider; "Grounding" is het proces waarbij een geleidend voorwerp met de grond wordt verbonden; "Fill pipes" moet naar de bodem van tanks, vaten, enzovoorts worden geleid, om de vorming van statische elektriciteit in de vrije val van brandbare oplosmiddelen te minimaliseren. # FIGuur IV-2. BONDING, HOMMING, HOMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING, STEMMING De procedures en de voorzorgsmaatregelen voor het voorkomen van brand en explosies zijn onder andere: 1) regelmatige inspectie van apparatuur en opslagtanks, 2) onmiddellijke reparatie van lekken, pompen en lijnen, 3) periodieke controle van drukapparatuur, en 4) luchtverkeersleiding om de dampconcentraties te verminderen. Het stoppen van lekken en morsen zal een einde maken aan brandgevaar en bijdragen tot het behoud van grondstoffen, het voorkomen van chemische stoffen uit het afvalwatersysteem en het verminderen van de blootstelling van werknemers. Brandbare stoffen zoals reinigingslappen dienen te worden verwijderd in metalen containers gevuld met water. Specifieke OSHA-eisen voor de opslag en behandeling van brandbare en brandbare vloeistoffen worden gegeven in 29 CFR 1910,106. # C. Controle op blootstelling aan giftige stoffen Blootstelling aan de duizenden grondstoffen (d.w.z. pigmenten, oplosmiddelen, filmvormers en additieven) die in de verf- en aanverwante producten worden gebruikt, vormen ook een potentieel gevaar. De conclusies van een onderzoek naar blootstelling aan giftige stoffen, zoals procesomhulsing, wijziging van bestaande apparatuur, mechanische pompsystemen, lokale ademhalingssystemen, systemen voor het identificeren van gevaarlijke stoffen, beschermende kleding en apparatuur, en de toepassing van veilige werkwijzen, geven aan dat de coatingindustrie gebruik maakt van relatief bekende technieken en procedures. De effectiviteit waarmee de lakindustrie de blootstelling van werknemers aan giftige stoffen heeft gecontroleerd, kan enigszins worden geëvalueerd door de balans op te maken van onderzoek naar de naleving van de OSHA. Voor de industrieën van de SIC-code 2851 zijn de gegevens beschikbaar van de gezondheidsinspecties van de OSHA die in de periode juni 1979 tot januari 1984 zijn afgerond. In tabel IV-2 wordt aangegeven hoeveel verschillende monsters zijn genomen en of de concentraties die op dat moment boven of beneden de federale beroepsnorm lagen, blijkt uit de meeste tests (94%) dat de concentraties van de geëvalueerde stoffen binnen de geldende federale normen vielen. De resultaten van deze evaluaties zouden gebruikt moeten worden om werkgevers te begeleiden bij het uitvoeren van effectieve arbeidspraktijken en technische controles, de opleiding van werknemers, medische bewaking en het gebruik van persoonlijke beschermende kleding en apparatuur. Op 21 november 1983 heeft informatie over werknemers van gevarenOSHA een arbeidsnorm met de titel "Hazard Communication" uitgevaardigd. Volgens de bepalingen van deze norm (29 CFR 1910(29 CFR.1200) moet het gevarencommunicatieprogramma geschreven worden en ter beschikking gesteld worden van werknemers en hun vertegenwoordigers. Als er een aantal vaste containers in een werkgebied aanwezig zijn die vergelijkbare inhoud en gevaren hebben, kan de werkgever borden of borden plaatsen die de vereiste gevareninformatie bevatten in plaats van elke verpakking afzonderlijk te etiketteren; werkgevers kunnen gebruik maken van verschillende soorten standaardbedrijfsprocedures, werkbladen, partijtickets, of andere schriftelijke materialen als vervangingsmiddelen voor afzonderlijke etiketten van containers op apparatuur voor vaste proces. Dit geschreven materiaal moet echter dezelfde informatie bevatten als op de etiketten is vereist en moet gemakkelijk toegankelijk zijn voor werknemers op de werkplek. Pipes of pipeline systems zijn volledig vrijgesteld van de OSHA-etiketteringsvoorschriften, hoewel NIOSH aanbevolen heeft om op de etiketten van fillers en outlets te voorzien. Bovendien beveelt NIOSH aan dat er een systeem wordt opgezet om te zorgen voor de identificatie van pijpen die gevaarlijke materialen bevatten, om onbedoelde snij- en lozing van gevaarlijke stoffen te voorkomen. Volgens de OSHA definitie van "onmiddellijk gebruik" moet de verpakking voor de vrijstelling worden gebruikt onder toezicht van de werknemer die de overdracht uitvoert en uitsluitend worden gebruikt binnen de werkploeg waarin zij wordt overgedragen. De OSHA Hazard Communication-norm verplicht de chemische fabrikanten en importeurs om voor elke gevaarlijke chemische stof die zij produceren of importeren een veiligheidsblad (MSDS) op te stellen. De werkgevers in de productiesector (met inbegrip van de vervaardiging van verf en aanverwante producten voor de vervaardiging van coatings) zijn verplicht een MDDS te verkrijgen of te ontwikkelen voor elke gevaarlijke chemische stof die op hun werkplek wordt gebruikt. De MDDS is verplicht specifieke informatie te verstrekken, zoals de chemische en gemeenschappelijke namen voor de gevaarlijke chemische stof. Voor gevaarlijke chemische stoffen, elk bestanddeel dat 1% of meer bedraagt en zelf een gezondheidsrisico inhoudt, moet een lijst worden opgesteld. Aanvullende informatie over de MDDS moet gegevens bevatten over de fysieke en chemische kenmerken van de gevaarlijke chemische stoffen, bekende acute en chronische gezondheidseffecten, voorzorgsmaatregelen en nood- en eerstehulpprocedures. De publicatie van NIFOSH, een aanbevolen standaard-en identificatiesysteem voor beroepsmatige gevaarlijke stoffen, kan worden gebruikt als leidraad bij de voorbereiding van de MDDS. De vereiste informatie kan worden geregistreerd op het "Materiaalveiligheidsinformatieblad" in bijlage C, of op een soortgelijk formulier. De werkgevers moeten een opleidingsprogramma opstellen voor alle werknemers die blootgesteld zijn aan gevaarlijke chemische stoffen. De werknemers moeten ook worden opgeleid met betrekking tot methoden en waarnemingen die gebruikt kunnen worden om de aanwezigheid of introductie van gevaarlijke chemische stoffen op te sporen (bijvoorbeeld controle door de werkgever, continue bewakingssystemen, visuele uitstraling of geur van gevaarlijke chemische stoffen wanneer zij vrijkomen, enz. Bulkbehandelingsmethoden voor vloeibare grondstoffen, waaronder technieken voor bulkopslag, leidingvoering, mechanische pomp (in plaats van gieten) en meetvloeistof, die de mogelijkheid voor vluchtige vloeistoffen om in de lucht in contact te komen minimaliseren. Er zijn ook systemen ontwikkeld voor bulkbehandeling van pigmenten en andere vaste stoffen. Het bulkbehandelingssysteem dat in figuur IV-8 wordt getoond, maakt gebruik van bulkleveringsvoertuigen, de overdracht van materialen door pijpen naar tanks met deksels, en de bouw van stof verzamelaars en werkt op de volgende wijze. Pigment wordt geblazen uit aanhangwagens of treinwagons in een stalen opslagsilo. Van de silo, wordt pigment geblazen door middel van pijpen naar een gebruiksemmer die zich direct op het dak van het productiegebouw bevindt. Een lage-level-sensor werkt het transfersysteem in werking om pigment van de silo te voeden wanneer het pigment tot een vooraf gekozen niveau valt. Pigment wordt toegevoegd aan de gebruiksbak totdat het niveau een flow-cutoff-sensor activeert. Ondanks de voorzorgsmaatregelen, wordt het gebied rond de dispersie-apparatuur vaak stoffig en vaak vacuümreiniging aanbevolen. Perslucht mag niet worden gebruikt om pigmentstof uit kleding of werkoppervlakken te verwijderen omdat het leidt tot de secundaire generatie van luchtstof. Ook wordt aanbevolen om vuile kleding niet mee naar huis te nemen voor het schoonmaken, maar te schoonmaken door een industriële wasserij of een installatie ter plaatse. Wanneer oplosmiddelen of gaande oplossingen worden gebruikt voor het schoonmaken van dispersieapparatuur, is het belangrijk huid, oog en inademing te vermijden, die vooral bij het handmatig schoonmaken kunnen optreden. Bij het gebruik van caustische oplossingen dient men voorzichtig te zijn bij het bereiden van de oplossing om overmatige warmteproductie te voorkomen; droge, typisch 3 pond per gallon, moet men langzaam aan het water toevoegen. Kaustische oplossingen mogen niet oververhit worden vanwege de mogelijkheid dat de tank "overkookt". Omdat castics heftig kunnen reageren met aluminium, dienen castic oplossingen niet gebruikt te worden om tanks te reinigen die aluminiumverf bevatten. Speciale voorzorgsmaatregelen dienen ook genomen te worden bij het behandelen van aluminiumpaptiek of -powder die waterstofgas kunnen produceren wanneer ze in contact komen met vocht. Wanneer dit gebeurt in gesloten containers van aluminiumpigmenten, kan er voldoende druk ontstaan om een explosie en brand te veroorzaken. Bij het vullen van storingen in de apparatuur kunnen spills optreden. Een aantal nuttige speciale procedures voor grote lozingen zijn onder andere het gebruik van beschermende uitrustingen (met name rubberlaarzen), draagbaar ventileren, absorberend materiaal (b.v. vloervegen, zaagsel, -j Contact met lagen of onderdelen daarvan (met name radioactieve lagen) moet indien mogelijk worden vermeden, maar dient gevolgd te worden door het onmiddellijk wassen van verontreinigde huid met zeep en water, onmiddellijk spoelen van blootgestelde ogen met overvloedige hoeveelheden water, en het snel verwijderen van verontreinigde kleding. HI & Low level in D IC A T O R US BIN DIS C H A R G E S S M B LY (FLE XIB LE) SCALE M IX IN G A N K S DUST C O LLE C O O R D ELIVER Y PIPE - U N O A D In G PIPE B IN A C T IV A O R. De blootstelling van werknemers aan giftige stoffen kan ook voorkomen door het gebruik van levensmiddelen, dranken of tabaksproducten in gebieden waar giftige stoffen aanwezig zijn. Daarom moeten dergelijke activiteiten (eten, roken, etc.) in die gebieden worden verboden. Goede sanitaire en hygiënepraktijken moeten worden aangemoedigd door training van werknemers, het ter beschikking stellen van waarschuwingsborden, toezicht en adequate voorzieningen voor eten en sanitaire voorzieningen, waaronder kleedkamers, wasbakken en wasbakken. Voor alle werkgebieden waar zich mogelijk noodsituaties met giftige stoffen kunnen voordoen, dient de werkgever de nodige maatregelen te treffen om ervoor te zorgen dat de werknemers worden opgeleid en de voorgeschreven procedures volgen. Voor de bestrijding van brand met oplosmiddelen moeten chemische stoffen, kooldioxide of droge chemische stoffen worden gebruikt en moet een goede ademhalingsbescherming en kleding worden gedragen. Niet-essentiële werknemers moeten tijdens noodsituaties worden geëvacueerd uit blootstellingsgebieden; waarschuwings- of alarmsystemen moeten worden overwogen om werknemers te waarschuwen voor mogelijke risico's in noodsituaties; toegang tot afgesloten of afgesloten ruimtes waar zich beperkte uitstapmogelijkheden voordoen, zoals tanks, putten, vrachtwagens en tankwagens, en processchepen, dienen te worden gecontroleerd door een vergunningensysteem; vergunningen dienen te worden ondertekend door een erkende vertegenwoordiger van de werkgever en moeten verklaren dat de voorbereiding van de beperkte ruimte, de voorzorgsmaatregelen en persoonlijke beschermingsmiddelen toereikend zijn. Het gebruik van lood, chromaten en cyaniden en diverse sterk vluchtige oplosmiddelen in veel toepassingen is verminderd of verwijderd door vervanging door andere, minder gevaarlijke stoffen. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van zink, zinkoxide, molybdaten en fosfaten in plaats van lood en chromaten als pigmenten in industriële onderhoudscoatings of het gebruik van cuprooxide of organische tinverbindingen in anti-fouling verven in plaats van organische kwik-, lood- en arsenicumverbindingen. Bovendien worden veel krachtige verf- en vernisverwijders zoals benzeen, fenol en cresol niet meer gebruikt, een ander soort grondstof vervangende stof dat wordt gebruikt voor de vervaardiging van verf, maar voor de vervanging van droge pigmenten door pigmentslurries. De beroepsmatige blootstelling aan gevaarlijke stoffen dient waar mogelijk aan de bron van het gevaar te worden gecontroleerd, met behulp van proces- of apparatuursmodificatie, isolatie van opgeslagen materialen en processen, en lokale luchtverkeersleiding. Een van de meest effectieve methoden voor stofbestrijding tijdens het wegen en assembleren van grondstoffen is een systeem waarbij gebruik wordt gemaakt van een gesloten metalen cabine die bovenop de mixer rust en door kanalen wordt verbonden met zowel een stofverzamelaar als een lege zakversnipperaar. Binnenin de cabine wordt een zak met pigment op een tafel geplaatst en opengesneden omdat het over een bevestigd metalen mes wordt geduwd. Het pigment valt door de sneee in de zak in de mixer en de lege zak wordt door de werknemer opgetild en omhoog en weggetrokken door zuigen (Figuur IV-10). Een andere methode waarmee stof en damp effectief kunnen worden beheerst, is het gebruik van een geventileerde cabine waar materialen worden gewogen of overgebracht, waardoor de blootstelling van de werknemers wordt verminderd en de hoeveelheid stof en damp die in de algemene werkruimte worden afgegeven, wordt verminderd. De uitgeputte stoflucht moet in zakkenhuizen worden ingezameld of via scrabbers of Het is echter niet het geval bij hoge snelheidsdispersers, die open zijn voor de lucht. Het gebruik van covers en deksels op containers kan de uitstoot van damp verminderen. Dit geldt met name tijdens het dunnen, vertinden en schaduwen wanneer tijdelijke containers vaak voor lange tijd open blijven terwijl laboratoriumanalyses worden uitgevoerd en de daaropvolgende aanpassingen worden uitgevoerd. Zandmolens lozen vaak in open draagbare tanks die leiden tot potentiële oplosmiddelen. Zowel de reactoren als de gesloten ketels worden gebruikt voor de productie van vernissen waarvan het gevaar bestaat dat zij in de open ketel het grootst zijn blootgesteld aan giftige emissies. De emissies worden veroorzaakt tijdens het kookproces wanneer de ketel wordt geopend voor het opladen van de ketel of voor het nemen van monsters van producten. De meeste ketels zijn momenteel voorzien van intrekbare kappen en uitlaatsystemen, waarvan sommige voorzien zijn van oplosmiddelencondensatoren. De controlemaatregelen die in een typische verniskamer worden gebruikt. Gezien de aard van het proces kunnen werknemers in de vervaardiging van vernissen worden blootgesteld aan warmtestress of in contact komen met hete oppervlakken. Schermen of bewakers kunnen worden gebruikt om werknemers te beschermen tegen contact met hete oppervlakken en tegen stralingswarmte. In sommige gevallen is beschermende Qlothing (met name handschoenen) nuttig. Bij open waterkokers kan het hete materiaal op de werknemers worden gegooid. Dit gevaar kan echter worden voorkomen door de ketel te bedekken of door gebruik te maken van behuizingen of splatter-guards. Uit de SDS-gegevens blijkt dat 60% van de verwondingen of ziekten die verband houden met chemische stoffen of chemische stoffen veroorzaakt worden door contact met de huid en 47% heeft geleid tot chemische brandwonden. Om huidcontact, handschoenen, schorten, laarzen, enz. te voorkomen, moet 60% van de materialen die resistent zijn tegen de gevaarlijke stoffen in kwestie gemaakt worden, met name de oplosmiddelen. De medische dienst die verantwoordelijk is voor de gezondheid van de werknemers moet op de hoogte worden gebracht van mogelijke gevaren op de werkplek, op basis van veiligheids- en gezondheidsevaluaties, en er moet een passende medische controle worden uitgevoerd, waarbij het aantal en de aard van de uit te voeren tests moeten worden gebaseerd op de stof of de gevaren waaraan de werknemer kan worden blootgesteld; in ieder geval moet een onderzoek naar de plaats worden uitgevoerd, waarbij ten minste rekening moet worden gehouden met de medische en beroepsgeschiedenis, met een uitgebreid lichamelijk onderzoek en met een oordeel over het vermogen van de werknemer om positieve of negatieve drukmaskers te gebruiken; er moeten eerstehulpprogramma's worden ontwikkeld die gebaseerd zijn op de resultaten van de evaluatie op het gebied van de arbeidsveiligheid en de gezondheid op het werk; periodieke onderzoeken dienen te worden uitgevoerd naar eigen inzicht van de verantwoordelijke arts op basis van de schadelijke gezondheidseffecten en aard van de vastgestelde gevaren. Elke werknemer moet gedurende ten minste 30 jaar na beëindiging van de dienst toegang hebben tot de gegevens die in zijn eigen medische gegevens zijn opgenomen. Een draaiende cilindrisch metalen molen die gebruik maakt van stalen kogels, stenen of andere media om het pigment in de filmvormer te malen of te verspreiden. Filmvormend materiaal dat wordt gebruikt voor de bescherming of decoratie van oppervlakken. Het mengen van materialen, meestal vloeistoffen, zonder toevoeging van warmte. De verwarming van de gecombineerde ingrediënten van een vernis. Een machine die een pallet van materialen ontlaadt. Een vloeistof die wordt gemengd met een actief oplosmiddel om cos te verminderen. Elk heterogeen systeem van vaste stoffen, gassen of vloeistoffen. Oliën die in staat zijn om zuurstof uit de lucht op te nemen en vaste films te worden. De laagste temperatuur waarbij een stof in een open vat voldoende dampen afgeeft om een vuurflits te produceren wanneer een vlam in de buurt van het door de American Society of Testing and Materials (ASTM) beschreven oppervlak wordt doorgegeven. # Flush Colors Waterdispersies van organische en anorganische pigmenten die worden geleverd als organische pasta's. De mogelijkheid van een verf om de achtergrond waarop deze stof wordt toegepast te verhullen. Coatings die meer dan 70% niet-vluchtig materiaal bevatten. Vessel gebruikt bij de productie van vernis. Meestal duidt op een materiaal dat door verdamping droogt en een film vormt van de niet-vluchtige bestanddelen. Een algemene term die stabiele dispersies van harsdeeltjes in een watersysteem beschrijft. Een toename van de consistentie van verf die resulteert in een rubberachtige of gestoaguleerde massa. Een algemene term voor een wateroplosbare viscousvloeistof die gewoonlijk bestaat uit triglyceriden. Meestal met porselein of buhrstone beklede molens waarin vuurstenen of porseleinen ballen worden gebruikt als slijpmiddelen. Een dispersie gevormd door de suspensie vanharsdeeltjes (meestal vinyl) in een vloeistof bestaande uit weekmakers. Gepigmenteerde polymere coatings toegepast in de vorm van een poeder door verschillende technieken, zoals elektrostatische spray, gefluid bed, flame spray, of wolkkamer. De fase van de productie van de coatings waarin grondstoffen worden gewogen en samengevoegd voor het mengen. # Coatings die droog of te genezen zijn bij het opstarten van polymerisatie door straling zoals infrarood, ultraviolet, of elektronenlicht. Bij het verzwaren en bij het koelen herwinnen van de oorspronkelijke fysieke en chemische eigenschappen. # Resin # Resins die een chemische verandering ondergaan en niet na verhit kunnen worden. Bij gebruik als filmvormer worden ze vaak aangeduid met cabrio-formers. Oplossingen van filmvormers in organische oplosmiddelen, zonder pigmenten: het vloeibare gedeelte van een laagmateriaal dat de afgewerkte film vormt en de pigmenten in de laag bindt (zie filmvormer); de "%" kan het relatieve gewicht of volume zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het gehele mengsel draagt. De gegevens over de toxiciteit moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en de gebruikte dieren, bijvoorbeeld "100 ppm LC50-rate", "25 mg/kg LD50-skin-rabbit", "75 ppm LC-man", "toelaatbare blootstelling vanaf 29 CFR 191029 CFR.1000 De gegevens in deel III moeten betrekking hebben op het totale mengsel en moeten het kookpunt en het smeltpunt in graden Fahrenheit (Celsius in haakjes) omvatten; dampdruk, in conventionele millimeters kwik (mmHg); dampdichtheid van gas of damp (lucht-l); oplosbaarheid in water, in delen/honderde delen van water in gewicht; specifieke ernst (water-l); procentuele vluchtige stoffen (indien aangegeven in gewicht of volume) bij 70°F (21.1°C); verdampingsgraad voor vloeistoffen of sublimabele vaste stoffen, in verhouding tot butylacetaat en geur. Deze informatie is ook nuttig voor het ontwerp en de toepassing van adequate apparatuur voor het inperken van brand en morsen.Het uiterlijk en de geur van het product kunnen de identificatie vergemakkelijken van stoffen die zijn opgeslagen in verkeerd gemerkte containers of bij het morsen. Afdeling IV. Vuur- en explosiegegevens Afdeling IV moet volledige brand- en explosiegegevens bevatten voor het product, met inbegrip van vlampunt en temperatuur van de auto-ontbranding in graden Fahrenheit (Celsius tussen haakjes); brandbare grenswaarden, in volumeprocenten in de lucht; geschikte blusmiddelen of materialen; speciale brandbestrijdingsprocedures; en ongebruikelijke informatie over brand- en explosiegevaar. Indien het product geen brandgevaar vertoont, plaatst u "NOFYOS" op de lijn met het etiket "Blusmiddelen". Andere gegevens zijn aanvaardbaar, zoals de laagste LD50 indien meerdere componenten betrokken zijn. # Ill Under "Routes of Exposure", opmerkingen in elke categorie zouden het potentiële gevaar van absorptie via de betreffende route moeten weerspiegelen. Commentaren zouden de ernst van het effect en de basis voor de verklaring indien mogelijk moeten aangeven. De basis zou dieronderzoek, analogie met soortgelijke producten, of ervaringen bij mensen kunnen zijn. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. De typische opmerkingen kunnen zijn: Skin Contact-single kort contact, geen schadelijke effecten waarschijnlijk; langdurig of herhaald contact, mogelijk milde irritatie. Oogcontact-reactie-pijn en lichte tijdelijke irritatie; geen littekenvorming bij het hoornvlies. "Emergency and First Aid Procedures" moet in lekentaal worden geschreven en dienen in de eerste hulpbehandeling te zijn die kan worden gegeven door paramedisch personeel of personen die in eerste hulp zijn opgeleid. De opmerkingen in deel VI hebben betrekking op de veilige opslag en behandeling van gevaarlijke, instabiele stoffen. Het is van groot belang om de aandacht te vestigen op instabiliteit of onverenigbaarheid met de gebruikelijke stoffen of omstandigheden, zoals water, direct zonlicht, staal of koperleidingen, zuren, basen, enz. "Hazardous Decomposition Products" omvat ook de producten die vrijkomen onder brandomstandigheden; het moet ook gevaarlijke producten omvatten die door veroudering worden geproduceerd, zoals peroxiden voor sommige ethers; waar van toepassing moet ook de houdbaarheid worden aangegeven. Een verklaring zoals "Ja", "Nee" of "Indien nodig" is niet informatief. De eisen inzake de luchtinademing moeten specifiek zijn voor het type en de voorkeursmethoden. De ademhalingsapparatuur moet worden gespecificeerd voor het type en het bouwmateriaal. Afdeling IX. De speciale voorzorgsmaatregelen "Voorzorgsmaatregelen" moeten bestaan uit de voor gebruik op de tank of het bord geselecteerde etiketten. Aanvullende informatie over elk aspect van de veiligheid of de gezondheid die niet in andere delen van de verpakking is opgenomen, moet worden opgenomen in Afdeling IX. Het onderste blok kan verwijzingen bevatten naar gepubliceerde richtlijnen of interne procedures voor de behandeling en opslag. Tenslotte wordt de naam en het adres vermeld van de verantwoordelijke persoon die de MSDS heeft ingevuld en de datum van voltooiing, waardoor fouten kunnen worden gecorrigeerd en een bron van aanvullende informatie kan worden geïdentificeerd. De MSDS moet worden ingediend op een plaats die gemakkelijk toegankelijk is voor werknemers die blootgesteld zijn aan de gevaarlijke stof. Er is weinig gepubliceerde informatie over de gezondheidservaring van werknemers die zich bezighouden met de vervaardiging van verf- en aanverwante coatingproducten. Er zijn aanvullende epidemiologische studies nodig om de ziekte- en sterfteervaring van werknemers in deze industrie te bepalen. Het veelvuldige gebruik van vluchtige oplosmiddelen in de hele coating-industrie vergroot de mogelijkheid dat subtiele gedrags- en neurologische effecten zich bij werknemers voordoen. Onlangs is in Scandinavië een potentieel probleem van chronische verslechtering van het centrale zenuwstelsel vastgesteld onder werknemers met langdurige blootstelling aan oplosmiddelen. Er is weinig bekend over de risico's die zich tijdens de vervaardiging van het product voordoen. Onderzoek is noodzakelijk om een meer comfortabele en effectieve persoonlijke beschermingsmiddelen te ontwikkelen, met name voor de beademing. Het is ook belangrijk om het effect op de beademings- of de beademing van de filtercartridge te bepalen wanneer er een mengsel van oplosmiddelen in de lucht aanwezig is. Cohen A: Factoren in geslaagde beroepsveiligheidsprogramma's. J Safety Research 9(4);168-77 (1977 # IX. ANNULate C MATERIAL FALYMENT FALY FALYS De volgende gegevens die van toepassing zijn op een bepaald product of materiaal moeten worden vermeld in het betreffende blok van het materiaalveiligheidsblad (MSDS). De productaanduiding wordt in het blok in de linkerbovenhoek van de eerste pagina geplaatst om het inzamelen en ophalen te vergemakkelijken. De relatieve numerieke gevarenaanduidingen en sleutelaanduidingen zijn die welke worden bepaald door de regels in hoofdstuk V, deel De identificatie van het bedrijf mag eventueel in de rechterbovenhoek worden gedrukt. De naam, het adres en de telefoonnummers van de fabrikant (met inbegrip van de zonecode) worden vermeld in de desbetreffende blokken van deel I. De genoemde firma moet een bron zijn van gedetailleerde back-upinformatie over de gevaren van het materiaal(s) dat onder de MSDS valt. De vermelding van leveranciers of groothandelaren wordt ontmoedigd, de handelsnaam moet de benaming zijn van het product of de gebruikelijke benaming die met het materiaal verbonden is. De synoniemen zijn de stoffen die gewoonlijk voor het product worden gebruikt, met name de formele chemische classificatie, niet elke bekende chemische benaming of de handelsnaam van de concurrent moet worden vermeld. Als gevolg van de toxiciteit van een product met meerdere bestanddelen kan een van de bestanddelen van een product met meerdere bestanddelen worden genoemd, een ander bestanddeel vanwege de brandbaarheid, terwijl een derde bestanddeel zowel voor de toxiciteit als voor de reactiviteit kan worden opgenomen. Merk op dat een MDS voor een product met één bestanddeel de naam moet hebben van het materiaal dat in deze rubriek wordt herhaald om te voorkomen dat de indruk wordt gewekt dat er geen gevaarlijke ingrediënten zijn; chemische stoffen moeten worden opgesomd op basis van hun volledige naam, afgeleid van een erkend classificatiesysteem. Voor zover mogelijk, vermijd het gebruik van gewone namen en algemene klassennamen zoals "aromatische aminen", "veiligheidsmiddelen" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke benaming bekend is. 8 97 1 1 1 3 1 0 8 9 9 1 1 1 1 0 9 1 9 1 1 1 1 0 91 9 1 1 1 1 9 9 1 1 1 1 7 1 0 9 9 9 1 1 1 1 1 1 1 0 94 9 9 1 1 1 1 0 9 9 99 1 1 1 0 9 9 9 9 9 1 1 1 1 1 0 9 9 9 9 9 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 2 2 5 1 0 8 1 0 8 0 3 1 3 3 1 3 1 0 9 9 1 0 4 1 1 1 0 1 0 1 0 4 1 1 1 2 5 1 0 8 1 0 8 0 8 0 8 0 8 0 8 0 0 8 0 8 0 8 0 8 0 8 0 9 1 1 9 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 2 5 1 0 1 0 1 0 1 1 0 2 1 0 2 1 0 8 0 8 0 8 1 0 0 0 0 0 0 0 8 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 8 1 0 0 0 0 0 1 1 8 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 De procedures voor de opsporing van gezondheidsrisico's zijn beschreven in bijlage II, deel A, punt A, van de richtlijn.

8b65200565acb9fddc4c2e85b5d621cee13e3d3d

cdc

Dergelijke uitbraken van infectieuze ziekten zijn veroorzaakt door Escherichia coli O157:H7, Salmonella-soorten, Cryptosporidium-soorten, Coxiella burnetii, Mycobacterium tuberculosis, ringworm, en andere ziekteverwekkers. Dergelijke uitbraken hebben substantiële medische, volksgezondheids-, juridische en economische gevolgen. Dit rapport bevat aanbevelingen voor ambtenaren voor de volksgezondheid, dierenartsen, dierenartsen, dierenvertegenwoordigers, bezoekers aan plaatsen waar dieren worden uitgestald, artsen en anderen die betrokken zijn bij het tegengaan van risico's die verband houden met het wassen van dieren in openbare instellingen. Andere belangrijke aanbevelingen zijn dat plaatsen waar voedsel in dierengebieden verboden is, ook overgangsgebieden tussen dierengebieden en niet-diergebieden omvatten, dat bezoekers informatie krijgen over ziekterisico's en preventieprocedures, en dat de dieren goed verzorgd en beheerd worden. Deze bijgewerkte richtlijnen uit 2011 geven nieuwe informatie over de risico's van amfibieën en dieren in het dagkamp en de beschermende rol van zoönosebestrijding. Geen enkel contact met dieren in openbare instellingen (bijvoorbeeld beurzen, educatieve boerderijen, kinderboerderijen en scholen) biedt mogelijkheden voor entertainment en onderwijs. De National Association of State Public Health Veterinarians (NASPHV) begrijpt de positieve voordelen van contact met mensen en dieren. Een onvoldoende inzicht in de overdracht van ziekten en het gedrag van dieren kan de kans op infectieziekten, blootstelling aan hondsdolheid, verwondingen en andere gezondheidsproblemen bij bezoekers, met name kinderen, op deze plaatsen vergroten. Zonotische ziekten (d.w.z. zoönosen) zijn ziekten die tussen dieren en mensen worden overgedragen. Hoewel het niet mogelijk is alle risico's van contacten met dieren uit te sluiten, worden in dit verslag aanbevelingen gedaan voor het minimaliseren van ziekte en letsel. NASPHV beveelt aan dat lokale en nationale instanties voor de volksgezondheid, landbouw, milieu en in het wild levende organismen deze aanbevelingen gebruiken om hun eigen richtlijnen of voorschriften vast te stellen voor het verminderen van de risico's voor ziekte door contact met mensen en dieren in openbare omgevingen. Openbaar contact met dieren is toegestaan op talloze plaatsen (bijvoorbeeld dierendisplays, kinderboerderij, dierenruil, dierenwinkels, dierenwinkels, dierenwinkels, zoölogische instellingen, natuurparken, circussen, carnaval, educatieve boerderijen, veebevallen, beurzen, county- of staatsbeurzen, kinderdagverblijven of scholen, en foto's van dieren in het wild leven) De managers van deze plaatsen moeten de informatie in dit verslag gebruiken in overleg met dierenartsen, gezondheidsambtenaren of andere beroepsgroepen om de risico's voor overdracht van ziektes te verminderen. Er zijn richtsnoeren ontwikkeld voor de vermindering van het risico op ziekte van dieren in de gezondheidszorg en de veterinaire voorzieningen en van de dieren die in de gezondheidszorg worden gebruikt (b.v. geleidehonden). Hoewel de algemene beginselen en aanbevelingen in dit verslag hier niet specifiek aan de orde komen, zijn ze van toepassing op deze methodes. NASPHV werkt regelmatig de aanbevelingen bij om ziektes in verband met dieren in openbare instellingen te voorkomen. De herziening omvat de herziening van recente literatuur; het updaten van gemelde uitbraken, ziekten of letsels die worden toegeschreven aan de interactie tussen mens en dier in openbare instellingen; en het uitnodigen van input van NASPHV-leden en het publiek. In september 2010 kwamen NASPHV-leden en externe deskundige adviseurs bijeen bij CDC in Atlanta, Georgië. Er was een commissie consensus nodig om bestaande taal of aanbevelingen toe te voegen of te wijzigen. De richtlijnen van 2011 zijn bijgewerkt met recent gemelde informatie over uitbraken en preventiemaatregelen voor zoönoses. Dit omvat meer informatie over indirecte overdracht via contact met dierenomgevingen en besmette voorwerpen en unieke uitdagingen in verband met intensieve contactlocaties van dieren, zoals boerderijdagkampen. Daarnaast worden in de richtlijnen het belang beschreven van eerdere kennis over ziekterisico's bij het voorkomen van ziekten. De besmetting met enterobacteriën en parasieten vormt het grootste risico voor de menselijke ziekte van dieren in openbare instellingen. Gezonde dieren kunnen menselijke enterobacteriën bevatten, waarvan er veel een lage infectieuze dosis hebben (8(9)(10)); uitbraken van enterobacteriën onder bezoekers aan beurzen, boerderijen, kinderboerderijen en andere openbare instellingen zijn goed gedocumenteerd.Veel ziekteverwekkers zijn verantwoordelijk geweest voor uitbraken, waaronder Escherichia coli O157:H7 en andere Shiga-toxineproducerende E. coli (STEC), Salmonella enterica, Cryptoporidium-soorten en Campylobacter-soorten (11(12)(13)(14)(14)(16)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(22)(24))) Hoewel vaak runderen, schapen, of geiten (1,13,14) als bronnen voor besmetting, levend pluimvee (25), roden (26) (17) en amfibieën (27) en andere wilde dieren zijn potentiële bronnen. De voornaamste vorm van overdracht voor enterische pathogenen is fecale vorm, omdat vacht, haren, huid en speeksel (28) fecale organismen kunnen voorkomen wanneer mensen aaien, aanraken, voeden of likken door dieren. De overdracht is ook geassocieerd met besmet bedding van dieren, vloeren, barrières, andere milieuaspecten, en verontreinigde kleding en schoenen (12,17,19,(29)(30)(31)(32) Bovendien is de ziekte het gevolg van fecale besmetting van voedsel (33) met inbegrip van ruwe melk (34)(35)(36)(37) en drinkwater (38)(39)(40). Het verwijderen van zieke dieren, met name die met diarree, is noodzakelijk, maar niet voldoende om de gezondheid van dieren en mensen te beschermen. Dieren met menselijke enterische pathogenen vertonen vaak geen tekenen van ziekte, maar kunnen de organismen nog steeds afstoten, waardoor ze het milieu besmetten (41). Sommige pathogenen worden door dieren onderbroken en leven maanden of jaren in het milieu (42(43)(43)(44)(45)(46) Intermitterende verspreiding van ziekteverwekkers en beperkingen van laboratoriumtests maken pogingen om besmette dieren te identificeren en te verwijderen als een middel om het risico voor overdracht te elimineren. Antimicrobieel behandeling van dieren kan ook niet op betrouwbare wijze infectie, vergieten of bescherming tegen herinfectie voorkomen. Bovendien kan de behandeling van dieren het vergieten en bijdragen aan antibioticaresistentie (47). Meerdere factoren verhogen de kans op overdracht van ziekten bij dieren. Dieren zijn eerder geneigd ziekteverwekkers af te werpen vanwege stress veroorzaakt door langdurig transport, opsluiting, drukte en verhoogde behandeling (48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)). Commingling verhoogt de kans dat dieren die ziekteverwekkers afstoten andere dieren zullen besmetten (55). De verspreiding van bepaalde enterische pathogenen is vaak hoger bij jonge dieren (56)(57)(58)), die vaak worden gebruikt in kinderbeoedende dierentuinen en educatieve programma's voor kinderen. Het risico op besmetting bij de mens neemt toe door bepaalde factoren en gedragingen, vooral bij kinderen, zoals het gebrek aan besef van het risico op ziekte, onvoldoende handenwassen, gebrek aan nauwe controle en mond-op-mondwerking (b.v. het gebruik van pacifisten, duimzuigen en eten) (60). Kinderen worden vooral aangetrokken tot plaatsen waar dieren worden gehouden, maar hebben een verhoogd risico op ernstige ziekten bij besmetting. Hoewel boerenbewoners misschien enige immuniteit hebben voor bepaalde pathogenen (61,62), zijn vee exposanten besmet geraakt met E. coli O157:H7 in eerlijke uitbraken (17; K. Smith, DVM, Minnesota Department of Health, persoonlijke communicatie, 2010). De inrichting en het onderhoud van voorzieningen en dierententoonstellingen kunnen het risico op besmetting verhogen of verminderen (63). Tot de factoren die het risico verhogen behoren onder meer onvoldoende handwasfaciliteiten (64), verkeerde stroom van bezoekers, onvolledige scheiding tussen dieren en voedselbereidings- en consumptiegebieden (12,16,65). Andere factoren zijn structurele tekortkomingen in verband met tijdelijke voedselvoorzieningen, verontreinigde of onvoldoende onderhouden drinkwatersystemen en slecht beheerde afvalverwerking (19,32,(38)(39)(40). In 2000 hebben twee uitbraken van E. coli O157:H7 in Pennsylvania en Washington geleid tot CDC om aanbevelingen op te stellen voor de preventie van enterale ziekten in verband met contact met landbouwhuisdieren. Risicofactoren die in beide uitbraken werden geïdentificeerd, waren direct contact met dieren en onvoldoende handenwassing (15,66). Bij de uitbraak in Pennsylvania werden 51 personen (mediane leeftijd: 4 jaar) ziek binnen 10 dagen na een bezoek aan een melkveebedrijf. Acht (16%) van deze patiënten kregen hemolytische-uremisch syndroom (HUS), een potentieel fatale complicatie van STEC-besmetting waarbij nierfalen betrokken was. De beschermende werking van het handenwassen en de persistentie van organismen in het milieu zijn aangetoond bij een uitbraak van Salmonella Enterica serotype Enteritidis-besmettingen in een dierentuin in Colorado in 1996. In totaal 65 gevallen (hoofdzakelijk onder kinderen) werden geassocieerd met het aanraken van een houtbarrière rond een tijdelijke Komodo-draaktentoonstelling. Kinderen die niet ziek waren, hadden na een bezoek aan de expositie significant meer kans om hun handen te wassen. Salmonella enterica-serotype Enteritidis werd geïsoleerd van 39 patiënten, een Komodo-draak en de houtbarrière (19). In 2005 werd een E. coli O157:H7-uitbraak onder 63 patiënten, waaronder zeven die HUS ontwikkelden, geassocieerd met meerdere beurzen in Florida (13). Zowel direct contact met dieren als contact met zaagsel of scheerhaar werd geassocieerd met ziekte. Mensen die melding maakten van een verhoogde kans op ziekte bij het voeden van dieren. De ziekteoverdracht kan zich voordoen bij afwezigheid van direct contact met dieren als een ziekteverwekker in het milieu wordt verspreid. In 2002 is er een eerlijke uitbraak van Oregon, 60 E. coli O157:H7-besmettingen opgetreden, vooral onder kinderen (29). De ziekte werd geassocieerd met een bezoek aan een expositiezaal waarin geiten, schapen, varkens, konijntjes en pluimvee waren ondergebracht; ziekte werd echter niet geassocieerd met het aanraken van dieren of hun pennen, het eten of inadequate handen wassen. E. coli O157:H7 werd waarschijnlijk via besmet stof (29) naar het milieu verspreid. In 2004 werd een uitbraak van E. coli O157:H7-infecties geassocieerd met de aanwezigheid in de dierentuin van de staat North Carolina Fair geit en schapengeitten (14). kinderwagen in huishoudens van dierentuinbezoekers (14). Zo kan E. coli O157:H7 maandenlang in de bodem blijven leven (32,42,44,68,69). Bij een Ohio-uitbraak van E. coli O157:H7 is een langdurig milieuperceel van pathogenen vastgesteld, waarbij 23 mensen ziek zijn geworden in een faire installatie na het behandelen van zaagsel, het bijwonen van een dans of het drinken in een stal waar dieren in de vorige week tentoongesteld waren (32). Veertien weken na de beurs werd E. coli O157:H7 geïsoleerd uit meerdere milieubronnen in de stal, waaronder zaagsel op de vloer en stof op de rafters. 42 weken na de beurs werd E. coli O157:H7 opnieuw hersteld van zaagsel op de grond. De milieupermissie van E. coli O157:H7 werd ook beschreven na een uitbaring in 2003 waarbij 25 personen E. coli O157:H7 op een landbouwbeurs in Texas werden verworven. Bij de eerder genoemde Noord-Carolina-uitbraak (14) werd de stam E. coli O157:H7 10 dagen nadat de beurs voorbij was, geïsoleerd van het bed van dieren en van de bodem 5 maanden nadat de bedding en de bovenlaag van het dier waren verwijderd (14,69). Tijdelijke dierententoonstellingen zijn bijzonder kwetsbaar voor ontwerpfouten (13,19) Dergelijke manifestaties omvatten dieren- of kinderboerderijen die zijn toegevoegd om bezoekers aan te trekken in dierentuinen, feesten, attracties langs de weg, boerderijen waar mensen hun eigen producten, diervoeder en loterijen van kerstbomen kunnen plukken. In 2005 werd een E. coli O157:H7-uitbraak in Arizona geassocieerd met een tijdelijk dier contact-expositie in een gemeentelijke dierentuin. Een speeltuin voor kinderen werd onmiddellijk naast en neergezet vanuit de kinderboerderij. Dezelfde stam van E. coli O157:H7 werd zowel gevonden in kinderen als in 12 kinderboerderijdieren. Uit een tijdelijke expositie in British Columbia, Canada, waar kinderopvangplaats en schoolbezoeken met een kinderboerderij werden verricht, kwamen 44 gevallen van E. coli O157:H7 infectie (16). In New York werden 163 mensen ziek met STEC O111:H8, cryptoporidium-soorten, of beide op een boerderijstandje dat ongepasteuriseerde appel cider verkocht en een kinderboerderij met drie kalveren (70) had. De hulpmiddelen van twee kalveren waren Shiga-toxine 1-positief. In de periode 2000-2001 in een kinderdagkamp in Minnesota werden de handen gewassen met zeep nadat ze een kalf aanraakten en de handen handen gewassen voordat ze naar huis gingen. In twee uitbraken waarbij meerdere enterische pathogenen betrokken waren (22). Geïpliceerde pathogenen voor de 84 menselijke besmettingen waren E. coli O157:H7, cryptoporidium parvum, non-O157 STEC, Salmonella enterica serotype typhimurium, en Campylobacter jejuni. Deze pathogenen en Giardia organismen werden geïsoleerd van kalveren. Risicofactoren voor kinderen die ziek werden inclusief zorg voor een ziek kalf en zichtbare mest op hun handen kregen. Onjuist ontwerp en onvoldoende onderhoud kunnen het risico voor besmetting verhogen, zoals blijkt uit een van een van de grootste door water overgedragen uitbraken in de Verenigde Staten (39,40). In 1999 werden ongeveer 800 gevallen van besmetting met E. coli O157:H7 en/of Camprovincie. In de eerder genoemde dagkampuitbarsting in Minnesota (22) is de verspreiding van de ziekte opnieuw gebeurd, hoewel er op basis van de bevindingen van een onderzoek naar de uitbraken in hetzelfde kamp een verhoogde preventiemaatregelen zijn genomen. Ook in 2007 is een E. coli O157:H7-epidemie opgetreden in een dagkamp in Florida waar langdurig contact met vee werd aangemoedigd (71). Er zijn herhaalde uitbraken opgetreden omdat de ziektepreventieaanbevelingen niet naar behoren werden uitgevoerd. Na een uitbraak van cryptosporidiose in Minnesota met 31 zieke leerlingen in een schoolboerderijprogramma, werden er onvoldoende specifieke aanbevelingen gedaan aan leraren (20) en een daaropvolgende uitbraak met 37 ziekten. Tijdens de periode 2005-2010 zijn er verscheidene uitbraken van besmettelijke ziekten gemeld door contact met dieren en dierlijke producten die niet in de eerste plaats in verband worden gebracht met openbare instellingen. Deze uitbraken hebben echter gevolgen voor contactlocaties voor dieren. Schildpadden en andere reptielen, amfibieën, knaagdieren en levend pluimvee (bijvoorbeeld kuikens, kippen, eenden, eenden, kalkoenen en ganzen) worden erkend als bronnen van besmettingen met menselijke Salmonella (19,25,27,(73)(74)(75)(75)(77)(78)(78)(79)(80)(81)(82)(83)) Sinds 2006 zijn er drie grote uitbraken van multistates gekoppeld aan contact met kleine schildpadden, waaronder een dodelijk geval bij een kind (79,80,(84)(85)(86)). 2006In totaal waren er in 2008 79 besmettingen met humane Salmonella enterica serotype Schwarzengrund verbonden met meerdere merken besmette droge honden- en kattenvoer die in een installatie in Pennsylvania (87) werden geproduceerd. Besmette oorbehandelingen en dier- en dierverzorgingen die rundvlees en zeevruchten bevatten, zijn ook geassocieerd met Salmonella-besmettingen (88)(89)(90)(91). De risico's van waterdieren omvatten direct en indirect contact met het dier, de tank, het water, de filtratieapparatuur of andere inhoud van de tanks. Multidrug-resistente besmettingen met humane Salmonella zijn gekoppeld aan contact met besmet water uit aquaria die tropische vis bevatten (92/93). Een enkel geval van besmetting met Plesiomonas shigelloides bij een Missouri-kind werd vastgesteld en het organisme werd vervolgens geïsoleerd uit het aquarium van een babysitter (94). Uit een onderzoek naar tropische vistanks in Mistouri is gebleken dat vier (22%) van de 18 tanks P. shigelolides uit drie dierenopslagplaatsen heeft opgeleverd. In 2009-2011, ongeveer 200 Salmonella enterica serotype typhimurium infecties waren gekoppeld aan contact met Afrikaanse dwergkikkers, een water-amfibian, of hun tankwater of inhoud (C. Barton Behravesh, CDC, persoonlijke communicatie, 2011). (b.v. aquariums en aquariums). In Minnesota (72) en Massachusetts (C. Brown, DVM, Massachusetts Department of Public Health, Personal Communication, 2008) zijn uitbraken van Salmonellose gemeld. In Minnesota waren de risico's voor besmetting onder meer het wassen met de handen, het gebruik van de voedselvoorzieningen voor de activiteit en het onjuist schoonmaken van contactvlakken. De mensen in een wetenschapsklasse van de middelbare scholen waren besmet bij een uitbraken van multistate salmonellosis in verband met bevroren knaagdieren die werden gekocht om slangen van dezelfde Internet-leverancier te voeden (26). In een onderzoek naar sporadische E. coli O157:H7-besmettingen in de Verenigde Staten werd vastgesteld dat mensen die ziek werden, met name kinderen, meer kans maakten dan mensen die niet ziek werden om een boerderij met koeien te bezoeken (96). In aanvullende studies werd ook een verband aangetoond tussen E. coli O157:H7-besmetting en een bezoek aan een boerderij (97) en wonend op het platteland (98). Onderzoek naar menselijke cryptosporidose heeft aangetoond dat contact met runderen en visiting farms als risicofactoren voor besmetting (61,99,100) is aangetoond. Een andere studie betrof meerdere factoren die verband houden met besmetting met ftalaten, waaronder consumptie van rauwe melk en contact met boerderijdieren (101). Er bestaan andere gezondheidsrisico's, zoals allergieën die verband houden met dierlijke huid, schubben, vacht, veren, plassen en speeksel (102)(103)(104)(105)(107)(108) Andere gezondheidsrisico's zijn letsels, blootstelling aan hondsdolheid en andere infecties dan darmziekten. De verwondingen in verband met dieren zijn een goed omschreven en belangrijk probleem. Bijvoorbeeld, hondenbeten zijn een belangrijk communautair probleem waarvoor specifieke richtlijnen zijn geschreven (109). De verwondingen in verband met dieren in openbare omgevingen omvatten bijten, schoppen, vallen, krassen, steken, verbrijzelen van handen of voeten, en worden gepind tussen het dier en een vast voorwerp. Deze verwondingen zijn geassocieerd met grote katten (b.v. tijgers), apen, en andere huiselijke, wilde en zoo-huisdieren. 2003). Bijvoorbeeld, een Kansas tiener werd gedood terwijl hij poseerde voor een foto met een tijger die door zijn handlanger in een dierenreservaat werd vastgehouden (110). In Texas werden twee scholieren gebeten door een katoenslang die in een wetenschapsklasse werd gebruikt nadat hij verkeerd was geïdentificeerd als een niet-levende soort (W. Garvin, Caldwell Zoo, Texas, persoonlijke communicatie, 2008). Hoewel er geen gevallen van besmetting met dolle zoogdieren zijn gemeld, is er sprake van meervoudige blootstelling aan antirabiës, waarbij uitgebreide onderzoeken naar de volksgezondheid en medische opvolging nodig waren. Zo hebben duizenden mensen na blootstelling aan besmetting met rabies (PEP) op verschillende plaatsen rabische of mogelijk dolle dieren gekregen, waaronder vleermuizen, wasberen, katten, geiten, beren, schapen, paarden en honden: een openbaar stadspark (S. Slavinski, DVM, New York City Department of Health and Mental Hygiëne, persoonlijke communicatie, 2010), een dierenwinkel in New Hampshire (111), een beurs in New York (112), kinderboerderijen in Iowa (113,114), andere besmettingen in New York, een dierenboerderij in New Hampshire (111), een dierenboerderij in New York. In 1995 werd een totaal van 15 gevallen van ringworm (clublamsfungus) veroorzaakt door Trichophyton-soorten en Microsporum zigeuner. In 1995 werd een totaal van 15 gevallen van ringworm (clublamsfungus) die door Trichophyton-soorten en Microsporum zigeum werd veroorzaakt, geregistreerd onder eigenaren en familieleden die lammeren tentoonstelden in Georgië (119). In 1986 werd een besmetting met microporum canis in een handgemaakte dierentuintijgerjong (120) opgespoord. In 1986 werd een besmetting met Orf-virus (d.w.z. besmettelijke ecthyma of pijnlijke mond bij schapen en geiten) aangetroffen na contact met schapen in een openbare omgeving (121). Ook bij geiten en schapen in een kinderboerderij (122) en in een lam dat werd gebruikt voor een Easter photo opportunity (M. Eidson, DVM, New York State Department of Health, persoonlijke communicatie, 2003)). De overdracht van het cowpoxvirus van ratten op mensen werd ook gedocumenteerd onder personen die de ratten als huisdieren hadden gekocht of contact met hen hadden gehad in de dierenwinkels (124). In 2003 kwamen er meerdere gevallen van aappokken voor onder personen die contact hadden opgenomen met geïnfecteerde prairiehonden, hetzij in een kinderopvangcentrum (125.126), hetzij in een dierenwinkel (J.J. Kazmierczak, DVM, Wisconsin Department of Health and Family Services, persoonlijke communicatie, 2004). Multipele bacteriële, virus-, schimmel- en parasitaire besmettingen zijn geassocieerd met dierlijk contact, en de infecterende organismen worden overgedragen via verschillende modi. Infecties van dierlijke beten komen vaak voor en vereisen vaak uitgebreide behandeling of ziekenhuisopname. Bacteriële pathogenen geassocieerd met dierlijke beten omvatten Pasteurella soorten, Francisella tularensis (116), Sarcoptes scabiei is een huidmijt die mensen en dieren treft, waaronder varkens, honden, katten, vossen, runderen en coyotes (130,131). Hoewel menselijke besmettingen uit dierlijke bronnen doorgaans zelfbeperkende, huidirritatie en jeuk kunnen voorkomen voor meerdere dagen en moeilijk te diagnosticeren zijn (131,132) Bites van vogelmijt zijn gemeld in combinatie met Gerbils van dieren in scholen (133). Vlooien van dieren die mensen bijten verhogen het risico op infectie of allergiereactie. Bovendien kunnen vlooien een tapeworm-soort dragen die kinderen kan infecteren die de vlooien kunnen inslikken (134,135). Dierparasieten kunnen ook mensen infecteren die besmet zijn met dierlijke uitwerpselen of die in contact komen met besmette bodem. Tuberculose is een ander probleem voor bepaalde diersoorten: in 1996 zijn in een exotisch dierbedrijf in Illinois 12 circus olifanten besmet met Mycobacterium tuberculosis; in één handler was sprake van een actieve ziekte nadat drie olifanten aan tuberculose waren gestorven; in een dierentuin in Louisiana waren zeven dierenverwerkers positief getest op tuberculose na een uitbraken van Mycobacterium bovis bij neushoorns en apen (137). In de periode 19891991 waren zeven dierenverwerkers in een dierentuin in Louisiana positief getest op tuberculose, waarbij ze positief waren getest na een uitbraken van Mycobacterium bovis bij neushoorns en apen (137). Andere gevallen van overdracht van mycobacteriële soorten van dieren aan personeel in de dierverzorging zonder dat bekend was dat ze aan het publiek werden overgedragen (139)(140)(141). Het Amerikaanse Ministerie van Landbouw (USDA) heeft richtlijnen opgesteld voor de verwijdering van tuberculose-besmet tuberculose besmette dieren uit openbare instellingen vanwege het risico voor blootstelling aan het publiek (142). Zoonotische pathogenen kunnen ook worden overgedragen door direct of indirect contact met reproductieve vloeistoffen, geaborteerde foetussen of pasgeborenen van geïnfecteerde moedermoeders. Bij levende geboorten, meestal met vee (b.v. runderen, varkens, geiten of schapen), is men op landbouwbeurzen populair. Hoewel het publiek gewoonlijk geen direct contact heeft met dieren tijdens de geboorte, kunnen pasgeborenen en moedertjes erna beschikbaar zijn om te aaien. Q-koorts (Coxiella burnetii), leptospirose, listeriose, brucellose en chlamydiosis zijn ernstige zoönoses die verkregen kunnen worden via contact met voortplantingsmiddelen (143). C. burnettii is een rickettsiaal organisme dat het vaakst vee, schapen en geiten infecteert. De ziekte kan abortus bij dieren veroorzaken, maar vaker is de infectie asymptomatisch. Tijdens de geboorte, besmette dieren vergieten grote aantallen organismen, die kunnen verstuiven. De meeste mensen die blootgesteld worden aan C. burnettii ontwikkelen een asymptomatische infectie, maar klinische ziekte kan variëren van een acute griep-achtige ziekte tot levensbedreigende endocarditis. Een Q-koortsuitbraak met 95 bevestigde gevallen en 41 ziekenhuisopnames werden gekoppeld aan geiten en schapen die bevallen bij het aaien van dierentuinen in binnenwinkelcentra (144). Chlamydophila psittaci-besmettingen veroorzaken ademhalingsziektes en worden meestal veroorzaakt door psittacine-vogels (145). Bijvoorbeeld, een uitbraak van C. psittaci-pneumonie bij de personeelsleden van Kopenhagen Zoological Garden (146). In zeldzame gevallen heeft chlamydiale besmettingen bij schapen, geiten en vogels reproductieproblemen bij vrouwen (145.147,148). De overdracht van griepvirussen tussen mensen en dieren heeft gevolgen voor de openbare omgeving van dieren. Gevallen en clusters van menselijke besmetting met varkensinfluenzavirussen zijn sinds de jaren '70 sporadisch gemeld (149.150); een aantal van deze gevallen is verkregen van varkens op landbouwbeurzen (151)(152)(153). Omgekeerd is er ook melding gemaakt van overdracht van menselijke influenzavirussen op varkens. Sommige federale instanties en verenigingen in de Verenigde Staten hebben normen, aanbevelingen en richtlijnen ontwikkeld voor het verminderen van de risico's die verbonden zijn aan het contact met dieren door het publiek in zoölogische parken. De Association of Zoos and Aquariums heeft normen voor het verminderen van risico's voor het contact met dieren in zoölogische parken (162). Overeenkomstig de Wet Dierenwelzijn heeft USDA vergunningen en inspecties uitgevoerd voor bepaalde dieren.Deze inspecties hebben in eerste instantie betrekking op humane behandeling, maar ook op de gezondheid van het dier en de veiligheid van het publiek. In 2001 heeft CDC richtlijnen uitgevaardigd om het risico voor besmetting met enterische ziekteverwekkers geassocieerd met bezoeken aan boerderijen te verminderen (66). De Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc. (APIC) en de Animal-Assised Interventions Working Group (AAI) om risico's in verband met het gebruik van dieren in gezondheidsomgevingen te behandelen (2,06). risico's voor menselijke blootstelling aan C. psittaci en antirabiësvirus (145.165). Hoewel geen enkele federale wetgeving van de Verenigde Staten betrekking heeft op het risico voor overdracht van ziekteverwekkers op plaatsen waar het publiek contact heeft met dieren, hebben sommige staten dergelijke wetten (64,67,(159)(160)(161). Bijvoorbeeld, in 2005 heeft North Carolina wetgeving uitgevaardigd waarin wordt geëist dat personen die dieren vertonen voor publiekelijk contact op landbouwbeurzen, een vergunning krijgen van het North Carolina Department of Agriculture and Consumer Services (. nc.us/enacted Legislation/statuary/pdf/bysection/highmarking_106-520.3a.pdf). Uit sommige studies is gebleken dat de toepassing van deze aanbevelingen zou kunnen worden verbeterd (60,166,167). De belanghebbenden zouden ernaar moeten streven de volgende aanbevelingen volledig ten uitvoer te leggen. Om de toepassing van deze aanbevelingen te verbeteren, moeten de bureaus de volgende maatregelen nemen: # Aanbevelingen voor Onderwijs Onderwijs zijn essentieel om de risico's in verband met contact met dieren in openbare omgevingen te verminderen. De ervaring van uitbraken wijst uit dat bezoekers die over potentiële risico's weten minder kans hebben ziek te worden (14). Zelfs op goed ontworpen locaties met exploitanten die zich bewust zijn van de risico's voor de ziekte, kunnen zich uitbraken voordoen wanneer bezoekers geen inzicht hebben in de risico's en daarom minder kans hebben om ziektepreventiemaatregelen te nemen. U dient kennis te nemen van de risico's voor ziekte en letsel die verbonden zijn aan de dieren en maatregelen ter beperking van de risico's voor de werknemers en de bezoekers uit te leggen. - U dient kennis te nemen van de aanbevelingen in dit overzicht. - Neem contact op met dierenartsen, staats- en lokale instanties en coöperatieve verleng personeel op het gebied van de toepassing van de aanbevelingen. - Ontwikkel of verkrijg scholings- en opleidingsmateriaal en leerpersoneelsleden. - Zorg ervoor dat de bezoekers educatieve boodschappen ontvangen voordat zij de expositie ingaan, met inbegrip van informatie dat dieren letsels kunnen veroorzaken of organismen kunnen dragen die ernstige ziekten kunnen veroorzaken (appendices A en B). - Geef informatie in een eenvoudig en begrijpelijk formaat, dat leeftijds- en taalgebonden is. - Geef informatie in meerdere formaten (bijvoorbeeld borden, stickers, hand-outs en mondelinge informatie). - Geef informatie aan personen die schoolreizen of klassententoonstellingen organiseren, zodat zij deelnemers en ouders voor het bezoek kunnen opleiden. - Zorg ervoor dat de bezoekers educatieve boodschappen ontvangen over risico's en preventiemaatregelen. - Bemoedigen dat het publiek de aanbevelingen voor risicovermindering nakomt, met name de naleving van de handwasprocedures (Bijlage C) als bezoekers die dierengebieden verlaten. - Voldoen aan de lokale en staatsvoorschriften voor het melden van dierbeten of andere letsels. Bij het ontwerp van voorzieningen en bij het gebruik van dierhokken moet het risico van contact met dieren (Figuur C) tot een minimum worden beperkt, met inbegrip van het beperken van direct contact met de mest en het stimuleren van handwassing (Aanhangsel C). Bij het ontwerp van voorzieningen of contactvoorzieningen kunnen dubbele barrières worden gebruikt om contact met dieren of verontreinigde oppervlakken te voorkomen, behalve in bepaalde gebieden waar de interactie met dieren plaatsvindt. Bij eerdere uitbraken is gebleken dat tijdelijke voorwerpen vaak niet op passende wijze zijn ontworpen. Aanbevelingen voor het schoonmaken en desinfecteren moeten op de specifieke situatie worden afgestemd. Alle oppervlakken dienen grondig te worden schoongemaakt om organisch materiaal vóór desinfecteren te verwijderen. Er kan ook een 1:32-oplossing van bleekmiddel voor huishoudelijk gebruik (bijvoorbeeld een halve beker bleekmiddel per liter water) worden gebruikt voor de desinfectie van basisproducten. Kwartair-ammoniumverbindingen (bijvoorbeeld Roccal of Zephiran) kunnen ook op het etiket van de fabrikant worden gebruikt. Voor desinfecterende stoffen wanneer een bepaald organisme is geïdentificeerd, zijn aanvullende richtlijnen beschikbaar. De meeste stoffen vereisen meer dan 10 minuten contacttijd met een vervuilde oppervlakte. Venues moeten worden verdeeld in drie soorten zones: niet-beestachtige gebieden (waar dieren niet zijn toegestaan, met uitzondering van diensthuisdieren), overgangsgebieden (die aan in- en uitgangen van dierengebieden zijn gelegen) en gebieden waar dieren kunnen worden bezocht (of aangemoedigd). De overgangsgebieden moeten zo duidelijk mogelijk worden aangewezen, ook al zijn zij niet fysiek (figuur). De overgangsgebieden moeten zodanig zijn ontworpen dat zij het onderwijs vergemakkelijken: - de dieren, met uitzondering van de dieren, in niet-behaarde gebieden niet toelaten; - de dieren, met uitzondering van de dienstbetrekking, in niet-behaarde gebieden; - voedsel en dranken alleen in niet-behaarde gebieden te bereiden, te bedienen en te consumeren; - de handwasvoorzieningen te bieden en de handwassers te laten zien waar voedsel of dranken worden geserveerd; - de overgangsgebieden tussen niet-behaarde gebieden en dierlijke zones waar overgangsgebieden worden vastgesteld waar de bezoekers bij het betreden en verlaten van gebieden van dieren kritisch zijn; - de overgangsgebieden moeten zo duidelijk mogelijk worden aangewezen, ook al zijn zij conceptueel en niet fysiek (figuratief). Het gebruik van speelgoed, fopspenen, morsveilige bekers, babyflaconjes, kinderwagens of soortgelijke producten in dierlijke gebieden mag niet worden toegestaan. - Het gebruik van speelgoed, fop- en andere tabaksproducten in dierlijke gebieden moet worden verboden. - Kinderen moeten de activiteiten van hand tot mond kunnen ontmoedigen (b.v. nagelbeten en duimzuigen), in contact komen met mest en in contact komen met vuile beddingen; kinderen mogen niet op de grond zitten of spelen in dierlijke gebieden; als de handen vervuild raken, moeten zij onmiddellijk controle uitoefenen op het wassen van handen. - Zorg ervoor dat regelmatig diervoeder en water niet toegankelijk zijn voor het publiek. - Het publiek alleen toestaan om dieren te voeden wanneer zij in contact komen met dieren (b.v. met barrières). - Geef geen dierenvoer aan in containers die door mensen kunnen worden opgegeten (b.v. ijskegels) om het risico te verminderen voor kinderen die voedsel eten dat in contact komt met dieren. risico's voor beschermheren en procesverslagen over verwondingen en blootstellingen. Als dit onvermijdelijk is, moeten er voorzorgsmaatregelen worden getroffen om te voorkomen dat dieren worden gemorst. (b.v. vloeren en leuningen) Indien mogelijk, moet het gebruik van dierengebieden voor openbare doeleinden (b.v. bruiloften en dansen) worden beperkt. Indien gebieden die voorheen voor dieren werden gebruikt, moeten de zones voor openbare evenementen worden schoongemaakt en ontsmet, met name wanneer voedsel en dranken worden geserveerd. Dieren en dierlijke producten mogen niet in schoolcafetaria's en andere gebieden worden gebracht waar voedsel en dranken worden bereid, geserveerd of geconsumeerd. - Als dieren zich in schoollokalen bevinden, moeten specifieke gebieden worden aangewezen voor contact met dieren (Bijlage D). De aangewezen gebieden moeten na gebruik grondig worden schoongemaakt, de ouders moeten op de hoogte worden gebracht van de voordelen en mogelijke risico's van dieren in schoollokalen. De volgende aanbevelingen moeten in overweging worden genomen voor het beheer van dieren die in contact komen met dieren. Als er voor bepaalde diersoorten geen toegelaten antirabiësvaccin bestaat (b.v. geiten, varkens, lama's en kamelen), dat wordt gebruikt in een omgeving waar publiekelijk contact plaatsvindt, wordt aanbevolen een dierenarts te raadplegen over het off-label gebruik van antirabiësvaccins. Het gebruik van off-label-vaccin biedt niet hetzelfde niveau van zekerheid als het vaccin dat voor bepaalde diersoorten wordt geëtiketteerd; het gebruik van vaccin kan echter niet mogelijk zijn omdat het vaccin voorkomt als gevolg van antibiotica die in bepaalde vaccins worden gebruikt, waardoor de kans op overdracht van antirabiës wordt verminderd (165). Het vaccineren van slachtende dieren voordat ze op beurzen worden aangeboden, kan niet mogelijk zijn omdat de periode van het gebruik van antirabiës die optreedt als gevolg van het gebruik van antibiotica die in bepaalde vaccins worden gebruikt, te jong is om ze te vaccineren. Voor dieren die plotseling sterven, naast andere diagnostische overwegingen, moeten gevaarlijke dieren: vanwege hun sterkte, onvoorspelbaarheid, gif, of de pathogenen die zij kunnen vervoeren, bepaalde huisdieren, exotische of wilde dieren verboden worden wanneer er redelijke mogelijkheden tot contact met dieren bestaan; onder andere niet-humane primaten (bijvoorbeeld apen en aapjes) en bepaalde carnivoren (bijvoorbeeld leeuwen, tijgers, oceloten, wolven en wolvens) en beren moeten bovendien niet worden gebruikt voor direct contact met dieren: zorg ervoor dat het publiek geen contact heeft met nieuw geboren dieren of bij de geboorte (b.v. de placenta). Goed geventileerde gebieden hebben de voorkeur. De erkende dierenarts dient op de hoogte te zijn van de lokale of staatkundige vereisten voor dieren in openbare instellingen. Een controle van een beslag of een kudde is een cruciaal onderdeel van het gezondheidscertificeringsproces. Routinescreening voor ziekten wordt niet aanbevolen, behalve voor C. psittaci in vogels die worden aangetroffen bij dieren (145), tuberculose bij olifanten (141) en primaten, en Q-koorts bij herkauwers bij geboorten (169) - Rabiës: Alle dieren moeten worden ondergebracht om de potentiële blootstelling aan in het wild levende rabiesreservoirs te verminderen. Andere groepen met een verhoogd risico zijn personen met een verminderde immuniteit (bijvoorbeeld oudere volwassenen) en personen met een geestelijke handicap, zwangere of immuungecompromitteerde personen (b.v. personen met een humaan immuundeficiëntievirus/veroorzaakt immuundeficiëntiesyndroom, zonder werkende milt, of met een hoge kans op infectie); personen met een verhoogd risico op besmetting moeten verhoogde voorzorgsmaatregelen nemen bij tentoonstellen van dieren. Naast grondige en frequente waspraktijken kunnen verhoogde voorzorgsmaatregelen bestaan in het vermijden van contact met dieren en hun omgeving (b.v. pennen, beddengoed en mest) Dieren die bijzondere zorg hebben voor de overdracht van enterische ziekten zijn onder andere jonge herkauwers, levend pluimvee, reptielen, amfibieën en zieke dieren. - Fretten: niet houden in voorzieningen met kinderen van minder dan 5 jaar, noch mogen kinderen van minder dan 5 jaar rechtstreeks contact met deze dieren hebben om beten te voorkomen. - Boerderijdieren: zie de algemene richtlijnen voor schoolinstellingen. - Agressieve of onvoorspelbare wilde of huisdieren. - Stray-dieren met onbekende gezondheids- en vaccinatiegeschiedenis. - Venomeuze of gifproducerende spinnen, insecten, reptielen en amfibieën. De bezoekers kunnen zich onmiddellijk na het verlaten van een dier van de meeste ziektekiemen ontdoen. De bezoekers moeten hun handen wassen, zelfs als ze niet direct contact met de dieren hebben. - De kans op ernstige of levensbedreigende ziektes bij contact met dieren is groter bij bepaalde bezoekers, met name bij jonge kinderen (d.w.z. kinderen van minder dan 5 jaar), oudere volwassenen, zwangere vrouwen en personen met verzwakte afweersystemen. Het gebruik van dierengebieden voor openbare activiteiten (b.v. bruiloften, dansen). - Het ontwerpen van overgangsgebieden voor het betreden en verlaten van gebieden van dieren met passende aanwijzingen of andere vormen van kennisgeving betreffende de risico's van contact met dieren en de locatie van de handwasvoorzieningen. - Het onderhouden van handwasstations die toegankelijk zijn voor kinderen, en directe bezoekers om hun handen te wassen bij het verlaten van gebieden waar dieren worden verlaten. - Het plaatsen van handwasstations op plaatsen waar de handen worden gewassen bij het verlaten van de dieren. - Het waarborgen van passende preventieve verzorging, inclusief vaccinaties en parasietcontrole. - Het verstrekken van drinkbaar water voor dieren. De gebruikers en de medewerkers moeten de bezoekers informeren over de risico's voor de ziekte en het letsel voordat zij in de dierengebieden terechtkomen. - De bezoekers moeten hun handen wassen en kinderen helpen bij het wassen van de handen onmiddellijk nadat zij een dier hebben bezocht. - De bezoekers informeren dat ze niet mogen eten, drinken, of dingen in hun mond stoppen na contact met dieren of een dier bezoeken totdat ze hun handen gewassen hebben. - De bezoekers laten weten dat voorwerpen zoals kledij, schoenen en kinderwagenwieltjes na het verlaten van een dier vervuild kunnen worden en dienen als een bron van kiemen. - De bezoekers op de hoogte te stellen van het feit dat jonge kinderen, oudere volwassenen, zwangere vrouwen en personen die immuungecompromitteerd zijn, een verhoogd risico lopen op ernstige ziekten. # Bijlage B Voorzien van tekenen of aalmoezen voor bezoekers aan dierentuinen - Bijlage C Aanbevelingen voor het wassen van de handen om de ziekte van dieren te verminderen in openbare instellingen Het wassen van de handen is de belangrijkste preventiestap voor het verminderen van de overdracht van ziektes die gepaard gaan met dieren in openbare instellingen. De handen moeten altijd onmiddellijk gewassen worden bij het verlaten van dierengebieden, na het verwijderen van vervuilde kleding of schoenen, voor het eten of drinken. De medewerkers van de kamers moeten de handen met de handen wassen als mensen de dieren verlaten. De handen nat maken met schoon, stromend water (warm of koud) en zeep aanbrengen; de handen in elkaar wrijven om ze goed te wassen en schoon te maken (uw handen schrobben, tussen de vingers en onder de nagels); de handen gedurende ten minste 20 seconden blijven wrijven; de handen onder stromend water spoelen. - Droog uw handen met een schone wegwerphanddoek of droge lucht. Niet droge handen op kleding. - Help jonge kinderen met het wassen van hun handen. Het onderhoud van de handwasinstallaties en -stations dient onder meer te zijn gericht op het regelmatig schoonmaken en uitzetten, zodat een adequate toevoer van papieren handdoeken en zeep kan worden gegarandeerd. - Het stromend water moet voldoende volume en druk hebben om de grond uit de handen te halen. Het volume en de druk kunnen aanzienlijk worden verminderd als de watervoorziening vanuit een opslagtank wordt geleverd; daarom is een permanente wateraanvoer onder druk de voorkeur. - De handwasstations dienen zodanig te worden ontworpen dat beide handen vrij zijn voor het wassen van de handen door gebruik te maken van een voetpedaal of water dat blijft na het aansteken van de handwastafels. - Het is wenselijk dat de handen- of voetpomp het water vrij is. - Het warm water is bij voorkeur, maar als de handwasinstallaties of -stations voorzien zijn van koud water, een zeep die gemakkelijk in koud water kan worden gebracht. Als zeep en water niet beschikbaar zijn, gebruik dan een alcohol-oplossing op basis van alcohol die minstens 60% alcohol bevat. - Ziekelijke besmetting en vuil moet worden verwijderd voordat de handsaneringsmiddelen worden gebruikt. De handsaneringsmiddelen zijn niet effectief wanneer de handen zichtbaar vuil zijn. - Zelfs wanneer de handsaneringsmiddelen worden gebruikt, moeten de bezoekers altijd zo snel mogelijk na het gebruik van zeep en water de handen wassen nadat ze in de dierlijke zones zijn gebruikt. - De handsaneringsmiddelen op basis van alcohol kunnen in sommige situaties snel het aantal kiemen aan de handen verminderen, maar de sanitizers kunnen niet alle soorten kiemen verwijderen. Op plaatsen waar contact met mensen en dieren plaatsvindt, zijn tekenen van goede handwaspraktijken van cruciaal belang om de overdracht van ziekten te verminderen. - Tekeningen die de bezoeker eraan herinneren de handen te wassen, moeten aan de uitgangen van de dieren worden geplaatst (dat wil zeggen, de overgangsgebieden van de uitgangen) en in niet-beestachtige gebieden waar voedsel wordt geserveerd en geconsumeerd (Figuur). - Tekeningen moeten worden geplaatst dat alle bezoekers bij het verlaten van het dierengebied direct naar de handwasstations worden gebracht. - Tekeningen met de juiste handwasaanwijzingen moeten worden geplaatst op handwasstations en op de wc's om goede praktijken aan te moedigen. - Indien dit geschikt is voor de instelling, moeten de handwasborden in verschillende talen beschikbaar zijn.

17ece1b348710d5e023cdca1c1976950a2ceb7f1

cdc

Geen enkele omslag: van bovenaf, Escherichia co///O157:H7 op sorbitol MacConkey agar, Vibrio cholerae O1 op TCBS agar, en Shige/la flexneri op xylose lysine desoxycholaat agar. De financiering voor de ontwikkeling van deze handboek werd verstrekt door het U.S. Agency for International Development, Bureau for Africa, Office of Sustainable Development. Deze handboek is ontwikkeld als resultaat van een gezamenlijke inspanning van het regionale bureau voor Afrika van de Wereldgezondheidsorganisatie, het WHO-hoofdkwartier, en het Centres for Disease Control and Prevention in the activities of the Wereldgezondheids Global Task Force on Cholera Control. Met name het personeel van het project ter verbetering van de voorbereiding en reactie op Cholera en andere Epidemic Diarree in Zuidelijk Afrika heeft nauw samengewerkt met vele arbeiders en epidemiologen in zuidelijk Afrika om een geïntegreerde benadering te ontwikkelen van de laboratoriumdiagnose van cholamine en dysentery, waarop dit handboek is gebaseerd. Cholera en dysenterie hebben de mensheid eeuwenlang geteisterd, de epidemieën die zij veroorzaken hebben de gevolgen van oorlogen en van het lot van landen beïnvloed, in een groot deel van de wereld zijn epidemische cholera en dysenterie niet normaal, maar in de afgelopen tien jaar zijn deze twee ziekten opnieuw ontstaan als oorzaken van ernstige morbiditeit en sterfte in veel ontwikkelingslanden. In ontwikkelingslanden zijn twee etiologische middelen verantwoordelijk voor de meeste epidemie-diarree: toxigene Vibrio choJerae serogroep O1, die waterige diaree veroorzaakt, en ShigeJa dysenteriae serotype 1, die bloedige diaree veroorzaakt. Onlangs zijn er nog twee andere organismen naar voren gekomen die epidemie-diarree veroorzaken, Vibrio choJerae serogroep O139, die waterige diaree veroorzaakt, en Escherichia coJi serotype O157:H7, die bloedige diaree veroorzaakt. In dit handboek wordt aandacht besteed aan de epidemiologie van deze vier organismen en aan de laboratoriummethoden die worden gebruikt om ze te identificeren en hun gevoeligheid voor antibiotica in de epidemieomgeving te testen. De beschreven laboratoriumtechnieken en studiemethodologie verschaffen nauwkeurige en nuttige informatie voor de beheersing van epidemieën met een minimum aan middelen. De handboek benadrukt de coördinatie van de activiteiten van de microbioloog en de epidemioloog om informatie te verkrijgen die algemeen toepasbaar kan zijn voor het ontwikkelen van een doeltreffend behandelingsbeleid voor deze epidemie-diarreeziekten. Het laboratorium voor microbiologie moet zijn middelen dan ook verstandig gebruiken om de ziekte en de sterfte bij een epidemie zoveel mogelijk te verminderen. Er kunnen verschillende manieren zijn om het eindresultaat te bereiken van de identificatie van het organisme dat de epidemie of de epidemie veroorzaakt, maar vaak is een klein bijkomend voordeel een veel grotere hoeveelheid materiaal en tijd nodig. In dit handboek wordt dit probleem specifiek aangepakt. De beschreven procedures zijn niet nieuw, de meeste zijn gebruikt voor een aantal jaren. Deze procedures zijn echter specifiek geselecteerd voor het testen van monsters van uitbraken in plaats van voor algemeen gebruik in een laboratorium voor klinische microbiologie. De geselecteerde procedures minimaliseren het materiaal dat het laboratorium nodig heeft, terwijl daarbij de meest nuttige informatie wordt verkregen. De twee meest voorkomende vormen van epidemiediarree in ontwikkelingslanden zijn waterige diarree veroorzaakt door Vibrio cholerae serogroep O1- en bloederige diarree veroorzaakt door Shigella dysenteriae serotype 1 (Sd1). Dit hoofdstuk geeft een overzicht van deze en andere organismen die epidemische dysenterie en cholera veroorzaken. Wetende de epidemiologie en klinische presentatie van deze organismen zal helpen bij het begrijpen van de procedures die in de volgende hoofdstukken worden gepresenteerd. Hoewel meer dan 150 serogroepen van V. cholerae al tientallen jaren bekend waren, was cholerae de enige bekende oorzaak van epidemische cholera. Na een grote epidemie in Azië in 1992 en 1993 werd duidelijk dat toxigene V. cholerae-serogroep O139 ook epidemieën kan veroorzaken die vergelijkbaar zijn met die veroorzaakt worden door V. cholerae O1. Volgens richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) kunnen zowel V. cholerae O1 als O139 ziektes veroorzaken, maar ze vormen niet de bedreiging voor de volksgezondheid van de O1- en O139-serogroepen. Aanvullende gegevens over de epidemiologie, de historische achtergrond, de klinische Manifesaties en de behandeling van cholera worden gepresenteerd in hoofdstuk 5. Dit organisme is een occasionele oorzaak van dysenterie, vooral bij jonge volwassenen, maar veroorzaakt geen epidemie. Symmetrische infectie met E. histolytische, komt echter vaak voor in ontwikkelingslanden, waar tot 10% van de gezonde personen aanwezig is. Onderzoek van monsters moet worden gedaan door een opgeleide microscopist, omdat het organisme moet worden onderscheiden van nonpathogene amebae en van witte bloedcellen, die vaak worden verward met amebische trofozoïten. Bij sommige epidemieën van dysenterie als gevolg van Sd1, E. histolytica werd ook geïdentificeerd en aanvankelijk als de oorzaak beschouwd. Vanwege deze verkeerde diagnose, werden personen met dysenterie behandeld met anti-amebische middelen, wat leidde tot een continue overdracht van Sd1 en overtollige sterfte. dysenterie bij een individuele patiënt. Dysenterie, gedefinieerd als diarree met zichtbaar bloed, kan worden veroorzaakt door veel verschillende organismen, waaronder Shigella spp., enterohemorragische Escherichia coli serotype O157:H7, C am Pylobacter je ju n i, enteroïnvasive E. coli, Salm onella spp. en, in zeldzame gevallen, Entam oeba histolytischea. Van deze organismen, waarvan bekend is dat ze grote epidemieën veroorzaken, zijn Shigella dysenteriae serotype 1 (Sd1), en veel minder vaak E. coli O157:H7, Aanvullende gegevens over de epidemiologische ogy, historische achtergrond, klinische manifestaties en behandeling van Sd1-infectie, worden gepresenteerd in hoofdstuk 3. E. coli O157:H7 heeft minstens één grote dysenterie-uitbarsting in zuidelijk Afrika veroorzaakt. Men vermoedt dat zij bijkomende uitbraken hebben veroorzaakt, maar deze zijn niet bevestigd door de microbiologische cultuur. E. coli O157:H7 is in deze gebruiksaanwijzing opgenomen, zodat laboratoriumpersoneel bekend zal zijn met het organisme en het indien nodig kan identificeren. Het kan in de toekomst terugkeren om nieuwe epidemieën te veroorzaken; laboratoria moeten bereid zijn het te identificeren. Aanvullende details over de epidemiologie, de historische achtergrond, de klinische manifestaties en de behandeling van E. coli O157:H7 worden gepresenteerd in hoofdstuk 7. # B. De functie van het laboratorium voor volksgezondheid In landen met schaarse middelen heeft het laboratorium vier primaire rollen: - Eerste identificatie van het organisme dat de epidemie veroorzaakt - Eerste bepaling van de gevoeligheidspatronen voor antibiotica - Controle op veranderingen in de gevoeligheidspatronen van antibiotica - Bepalen van de duur en geografische omvang van de epidemie De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt aan dat landen die gevaar lopen voor epidemieën een epidemiecontrolecomité oprichten, aangezien het laboratorium een belangrijke rol speelt in de identificatie en controle van epidemieën, een microbioloog moet deel uitmaken van het comité voor epidemiecontrole. In landen waar dysenterie- of cholera-epidemieën dreigen, moet de eerste rol van het laboratorium worden voorbereid op een epidemie, met als doel de nodige benodigdheden (en gemakkelijke toegang tot de benodigdheden) voor de identificatie van V. cholerae O1/O139 en Shigella. De bijlagen A en B in deze manuele lijst laboratoriumbenodigdheden die nodig zijn voor het isoleren, identificeren en testen van de gevoeligheid van antibiotica. Er moet een nationaal netwerk van laboratoria voor de volksgezondheid worden opgezet (zie bijlage C). Alle landen moeten beschikken over ten minste één nationaal of centraal laboratorium dat in staat is V. cholerae O1/O139 en Shigella te identificeren, het vaststellen van de gevoeligheid van antibiotica en het sturen van isolaten naar een internationaal referentielaboratorium (Bijlage D). Om het vermogen van een laboratorium te behouden om nauwkeurig en met terugwerkende kracht te bepalen welke antibiotica-hulpzaamheidspatronen van bacteriële pathogenen bestaan, moeten investeringen in de infrastructuur van het laboratorium worden gedaan. Deze investeringen omvatten een constante toevoer van de benodigde materiële middelen om passende tests uit te voeren; een opgeleid personeel met deskundigheid om laboratoriumtests uit te voeren en voldoende tijd, materialen en benodigdheden om deze expertise te onderhouden; en kwaliteitscontrole van het personeel, de benodigdheden en de reagentia. Omdat de antibiotica-gevoeligheidstests zo intensief zijn, beveelt de WHO aan dat deze tests slechts in één of twee laboratoria in het land worden uitgevoerd. Perifere laboratoria kunnen de eerste isolatie van Vibrio-soorten of Shigella-soorten uitvoeren en daarna isolaten doorverwijzen naar het centrale of nationale referentielaboratorium voor definitieve bevestiging en bepaling van de gevoeligheid van antibiotica. Tijdens een vermoedelijke epidemie zal het laboratorium het organisme bepalen dat de epidemie en de antimicrobiële susceptie veroorzaakt. Een epidemie kan op klinische gronden worden vermoed: bijvoorbeeld, een bewakingssysteem op basis van klinische diagnose kan een toename van het aantal gevallen van diarree opmerken. Het laboratorium moet zo snel mogelijk betrokken worden bij de identificatie van de oorzaak; dit onderstreept de noodzaak van een goede communicatie tussen de laboratoria, de epidemiologen, therapeuten en andere werknemers in de gezondheidszorg; soms is het laboratorium de eerste die een epidemie vermoedt; laboratoriumpersoneel kan vaststellen dat het aantal ingediende monsters, een toename van het aantal monsters met bloed, of het voorkomen van een nieuw organisme, toeneemt. Wanneer een laboratoriumarbeider een uitbraak of epidemie vermoedt, moet hij of zij zo snel mogelijk contact opnemen met de bevoegde artsen en volksgezondheidsinstanties. Zodra het organisme dat de epidemie veroorzaakt, is het niet nodig om een groot aantal monsters van de ontlasting te onderzoeken. Bij een uitbraak of epidemie zal Sd1 waarschijnlijk veel vaker geïsoleerd worden dan bij andere organismen die dysenterie veroorzaken. Daarom moet een laboratorium zijn middelen behouden en, overeenkomstig de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie, nadat Sd1 als de oorzaak van een epidemie is bevestigd, patiënten die dysenterie vertonen, behandeld worden alsof ze besmet zijn met Sd1. Als Sd1 niet geïsoleerd is tijdens een vermoedelijke uitbarsting, is het beter monsters te nemen van een klein aantal patiënten tijdens een uitbraak of periodieke bewaking uit te voeren voor organismen die dysenterie veroorzaken (zie beneden). Als Sd1 niet geïsoleerd is bij een vermoedelijke uitbarsting, moet het laboratorium E. coli O157:H7 testen. Als geen van deze organismen geïsoleerd is, moeten er regelingen getroffen worden om monsters naar een referentielaboratorium te sturen. Naast Sd1 en E. coli O157:H7, dragen een aantal organismen in verschillende verhoudingen bij aan de belasting van de dysenterie in een land. De overheersende oorzaken van dysenterie zullen verschillen naar geografische locatie en tijd van het jaar. Seizoenspieken kunnen veranderingen in de verhoudingen van de verschillende oorzakelijke organismen weerspiegelen. Laboratoria moeten periodieke onderzoeken uitvoeren naar de organismen die dysenterie veroorzaken om de gevoeligheidspatronen van antibiotica te controleren en om te helpen bij het ontwikkelen van rationele richtlijnen voor empirebehandeling. De procedures voor het uitvoeren van dergelijke onderzoeken zijn beschreven in bijlage E. Besmetting met V. cholerae O139 moet op dezelfde wijze worden behandeld en gemeld als die veroorzaakt door V. cholerae O1 De daarmee samenhangende choleraziekte moet worden genoemd en moet worden gemeld als een geval van cholera aan de bevoegde autoriteiten van de volksgezondheid. # Bepalen van de gevoeligheidspatronen van epidemische organismen Antimicrobische susceptie moet worden vastgesteld voor de eerste 30 tot 50 isolaten die door het laboratorium aan het begin van een epidemie zijn geïdentificeerd. Dit aantal zal voldoende informatie verschaffen om een beleid te ontwikkelen voor de behandeling van het organisme tegen antibiotica. Daarna moet het laboratorium periodieke onderzoeken uitvoeren naar eventuele veranderingen in de gevoeligheidspatronen van antibiotica (zie bijlage E). Zodra de organismen geïsoleerd zijn en de gevoeligheidspatronen voor antibiotica zijn vastgesteld, moeten deze resultaten zo snel mogelijk worden doorgegeven aan de nationale epidemioloog en andere gezondheidsambtenaren, zodat ze rationele keuzes kunnen maken voor het beleid inzake de behandeling van antibiotica.Het is nuttig om 10 tot 20 van de oorspronkelijke isolaten naar een internationaal referentielaboratorium te sturen voor bevestiging van het identificatie- en gevoeligheidspatroon (Bijlage D). Het laboratorium kan helpen bij het definiëren van het einde van de epidemie, met name door middel van cholera-epidemieën.In de loop van een epidemie kan het aantal gevallen om verschillende redenen afnemen: seizoensschommelingen, overgang naar een endemische staat, of het verdwijnen van cholera uit een gebied. Cholera kan bijna verdwijnen in koele seizoenen, alleen om in de zomermaanden weer te verschijnen. Het laboratorium kan helpen bij het bepalen of de epidemie daadwerkelijk is geëindigd door periodieke analyse van monsters van de ontlasting van patiënten met acute waterige diarree. Om een gebied te kunnen verklaren dat door de Wereldgezondheidsorganisatie vrij is van cholera, moet de incubatieperiode (in totaal 10 dagen) worden beëindigd zonder dat er aanwijzingen zijn voor V. cholera O1/O139. Door de combinatie van epidemiologische en laboratoriumgegevens kan onderzoek naar de wijze van overdracht of risicofactoren voor ziekten specifieker zijn en betere informatie verschaffen voor de beheersing van de epidemie. Het definiëren van de omvang van de epidemie en het verbeteren van de bewakingsgegevens Culturen genomen uit een aantal patiënten die voldoen aan de klinische gevalsomschrijving die tijdens een epidemie is gebruikt, kunnen de voorspellende waarde van de definitie bepalen. Bovendien kan het laboratorium worden opgeroepen om andere activiteiten te ondersteunen, zoals milieubewaking voor V. cholerae O1/O139. Deze verzoeken stellen extra eisen aan de middelen van het laboratorium. Daarom moet de microbiolo-index deel uitmaken van het besluitvormingsproces om te bepalen of het laboratorium de mogelijkheid heeft om het specifieke verzoek te ondersteunen en of het een geschikt gebruik van de laboratoriummiddelen is. De fecale monsters moeten in het begin van elke enterische ziekte worden verzameld, wanneer de ziekte het hoogst is, wanneer de ziektekiemen in het krukje aanwezig zijn en vóór de behandeling met antibiotica zijn begonnen (tabel 2 -1). Als er slijm en fragmenten van het darmepitheel aanwezig zijn, moeten deze met een doekje worden gesampled. Doe het doekje onmiddellijk in het transportmedium. (Het transportmedium moet indien mogelijk gedurende 1 tot 2 uur worden gekoeld.) Het doekje moet volledig aan de onderkant van de transportbuis worden geduwd en het bovenste gedeelte van de stick die de vingers aanraakt, moet worden afgebroken en verwijderd. De schroefdop moet worden vervangen en stevig worden vastgedraaid. In het algemeen is het noodzakelijk dat monsters worden onderzocht op meer dan één ziekteverwekker, dat per patiënt ten minste twee swabs of rectale swabs worden verzameld en dat beide swabs in dezelfde transportbuis worden ingebracht. De transportmedium Cary-Blair-transportmedium Cary-Blair kan worden gebruikt voor het transporteren van veel enterische ziekteverwekkers, waaronder Shigella, Vibrio cholerae en Escherichia coli O157:H7 (Figuur 2-1). De semi-solidaire consistentie van Cary-Blair zorgt ervoor dat het medium na bereiding bij kamertemperatuur gedurende maximaal 1 jaar kan worden opgeslagen. Als Cary-Blair klaar is, moet het in voldoende hoeveelheden in de containers worden geplaatst, zodat de swabs op zijn minst 4 centimeter lang zijn. Bijvoorbeeld, 5 tot 6 ml kan in de slangen van de schroefdop van 13 x 100 mm worden geplaatst. Als de dopjes ontspannen, steriliseren door stomen (niet autoclaaf) gedurende 15 minuten bij 100 graden C gedurende 15 minuten. Verdicht de dopjes na sterilisatie. Cary-Blair is vrij stabiel als ze op een koele donkere plaats worden bewaard, zodat het medium niet uitdroogt. Cary-Blair mag tot 1 jaar worden gebruikt zolang er geen volumeverlies, besmetting of kleurverandering optreedt. Alkaline-peptonwater (APW) mag worden gebruikt voor het transport van V. cholerae, maar dit medium is minderwaardig aan Cary-Blair en mag alleen worden gebruikt wanneer het laatste medium niet beschikbaar is. APW mag niet worden gebruikt als de subcultuur meer dan 6 uur na de verzameling wordt uitgesteld omdat andere organismen na 6 uur vibrio's zullen overwaaien. Buffer-glycerine zoutoplossing (BGS), een transportmedium dat voor Shigella wordt gebruikt, is ongeschikt voor transport van V. cholerae. Als het transportmedium bij kamertemperatuur is opgeslagen, moet het zo mogelijk gedurende 1 tot 2 uur voor gebruik worden gekoeld. In het transportmedium bewaarde monsters moeten tot aan de verwerking worden bewaard. Indien monsters meer dan 2 tot 3 dagen vóór de teelt worden bewaard, is het de voorkeur om ze onmiddellijk bij -70 graden C te bevriezen. Het kan mogelijk zijn ziekteverwekkers tot 7 dagen na de ophaling van monsters te herstellen; de opbrengst neemt echter af na de eerste 1 of 2 dagen. Voor de isolatie van Shigella, die kwetsbaarder is dan andere enterische organismen, is het bijzonder belangrijk dat de monsters in het transportmedium van patiënten met cholera niet in de koelkast worden geplaatst, tenzij ze waarschijnlijk worden blootgesteld aan verhoogde temperaturen (40 graden C). Als er geen transportmedium beschikbaar is, moet de zak zorgvuldig worden afgesloten zodat het monster vochtig blijft en niet droog wordt. Het toevoegen van een aantal druppels steriele zoutoplossing aan de zak kan helpen bij het drogen van het monster. Het is wenselijk, maar niet noodzakelijk. Deze methode is niet geschikt voor het transporteren van monsters van Shigella of E. coli O157:H7 en is minder effectief dan het transportmedium voor het behoud van V. cholerae-organismen. Schrijf de nummers op het matte gedeelte van het monsterbuisje, met behulp van een onuitwisbare markerpen, indien mogelijk de naam en de datum van verzameling van het monster. Schrijf de gegevens op een stuk eerste hulpband en plak dit stevig vast op het monstercontainer. Patiëntinformatie moet worden geregistreerd op een gegevensblad; een exemplaar moet worden verstuurd met de monsters en een exemplaar wordt bewaard door de verzender. Een monstergegevensblad is opgenomen in bijlage F. Als een pakket via de lucht moet worden verzonden, zie dan de verpakkingsvoorschriften in de publicatie, D boosaardige Goods R-egulations (DDRC). International A ir Transport A ssociation (IATA). Deze voorschriften zijn samengevat in hoofdstuk 13, "Packing and Shipping of Clinical Samples and Etiologicologic Agents". Zelfs indien het pakket met andere middelen wordt verzonden, zijn deze uitstekende richtlijnen voor het inpakken van alle besmettelijke of mogelijk besmettelijke materialen. Als er nat ijs wordt gebruikt, moeten de tubes of containers in waterdichte containers worden geplaatst, zoals plastic zakken die goed kunnen worden afgesloten om de monsters tegen het door het smelten van het water gevormd water te beschermen. Als bevroren exemplaren op droog ijs worden vervoerd, moeten de volgende voorzorgsmaatregelen in acht worden genomen: - Doe de pijpen in containers of wikkel ze in papier om ze tegen droog ijs te beschermen. Direct contact met droog ijs kan glazen buizen kraken. - Als de monsters niet in lekdichte containers zitten, bescherm ze tegen blootstelling aan kooldioxide door de schroefdopjes met tape of plastic film te verzegelen of door de buizen in een plastic zakje te verzegelen. Als de monsters door de lucht worden gestuurd en er meer dan 2 kg droogijs wordt gebruikt, kunnen speciale regelingen nodig zijn voor de luchtvaartmaatschappijen. De luchtvaartmaatschappijen accepteren verpakkingen met minder dan 2 kg droogijs. - Behandel de verpakking duidelijk, met inbegrip van naam en telefoonnummer van het ontvangende laboratorium. Schrijf in grote letters: MEDICAL SPECIMENS; CALL ADDRESSEE on Arival; HOLD REFREGERated (of "FROZEN" indien van toepassing). Zorg ervoor dat alle van toepassing zijnde etiketten en formulieren, zoals die vereist zijn door IATA, correct aan de buitenkant van de verpakking worden bevestigd. Epidemiologische dysenterie in ontwikkelingslanden wordt meestal veroorzaakt door shigella dysenteriae serotype 1 (Sd1). Sd1 is een ongewoon virulente enterese ziekteverwekker die endemische of epidemische dysenterie veroorzaakt met hoge sterftecijfers. Het is de meest voorkomende oorzaak van grootschalige, regionale uitbraken van dysenterie. De laatste jaren heeft Sd1 epidemische dysenterie veroorzaakt in Midden-Amerika, Zuid-Azië en Midden- en Zuid-Afrika. Een epidemie in Midden-Amerika van 1969 tot 1973 was verantwoordelijk voor meer dan 500.000 gevallen en 20.000 sterfgevallen. De epidemie in centraal en zuidelijk Afrika begon in 1979, aanvankelijk met Oost-Zaïre, Rwanda en Burundi. Begin jaren negentig bewoog epidemie dysentery naar het zuiden, toen eerst Zambia, vervolgens Malawi, Mozambique, Zimbabwe en zuidelijk Afrika. Een grote stijging in het aantal gevallen geassocieerd met vluchtelingenkampen werd gezien in centraal Afrika. Het kenmerk van besmetting met Sd1 is diaree met bloed (dysenterie). Shigella veroorzaakt dysenterie door het binnenvallen en vernietigen van cellen die de dikke darmlijn vormen, die leiden tot slijmvliezen, een bloederige inflammatoire exudaat en bloederige diarree. Afgezien van bloederige stoelgang, hebben patiënten met dysenterie vaak koorts, buikkrampen en rectale pijn. Echter, de klinische reactie op infectie overspannen een breed bereik, van milde tot ernstige diarree met of zonder bloed. In bijna de helft van de gevallen, Shigella veroorzaakt acute niet-bloedige diarrees die niet kunnen worden onderscheiden van diarrea veroorzaakt door andere enterische pathogenenen. Hoewel de meeste patiënten binnen 7 dagen zonder complicaties herstellen, kan aanhoudende diarree een bondgenoot zijn. Het geslacht "Shigella" bestaat uit vier soorten: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii en S. sonnei. Elk van deze soorten, met uitzondering van S. sonnei, heeft meerdere serotypes (tabel 3 -1). In het algemeen komt S. sonnei vaker voor in ontwikkelde landen en S. flexneri en S. dysenteriae komen vaker voor in ontwikkelingslanden. De percentages van elk soort verschillen van land tot land. Sd1 verschilt in verschillende opzichten van de andere shigellasoorten: - alleen Sd1-veroorzaakt grote en langdurige dysenterie. - De antimicrobiologisch-resistentie ontwikkelt zich sneller en komt vaker voor in Sd1 dan in andere shigellasoorten. - Besmeting met Sd1 veroorzaakt ernstiger, langdurigere en vaker dodelijke ziekten dan besmetting met andere shigellasoorten. Besmetting met Sd1 kan worden gecompliceerd door toevallen, sepsis, rectale prolapse, of toxische megacolon. Een meer voorkomende complicatie is het hemolytische-uremische syndroom (HUS), dat wordt gekenmerkt door de klassieke triade van hemolytische bloedarmoede, trombocytopenie en nierfalen. HUS kan mild zijn met een snelle recovery, of ernstig, wat leidt tot nierfalen en dood. Zo snel mogelijk na aankomst in het laboratorium moeten de fecale monsters worden verdicht. Selectieve middelen kunnen worden geïnoculeerd met een enkele druppel vloeibare stoel of fecale suspensie. Als alternatief kan er een rectale doekje of een fecale doekje worden gebruikt. Als een doekje wordt gebruikt om selectieve media te inoculeren, moet een oppervlakte van ongeveer 2,5 centimeter (1 inch) in diameter op de agarplaten worden gezaaid, waarna de borden worden gestroomlijnd voor isolatie (Figuur 4 -2). Media van hoge selectiviteit zoals XLD vereisen meer overlapping bij streaking dan media van lage selectiviteit. Bij het isoleren van monsters tot een bord voor isolatie is het belangrijk om de kans op een goed geïsoleerde kolonie te vergroten. Incubeer de borden gedurende 18 tot 24 uur bij 35 tot 37 graden C. Na incubatie, noteert u de hoeveelheid en het type groei (bijvoorbeeld lactosefermentatie of lactose-nonfermentatie) op elk isolatiemedium voor elk patiëntmodel (een monster van een werkblad in figuur 4 - 3). convexe, kleurloze kolonies met een diameter van ongeveer 2 tot 3 mm. S. dysenteriae 1 kolonies kunnen kleiner zijn ( De hier gepresenteerde methoden zijn bedoeld om zuinig te zijn en om labourators enige flexibiliteit te bieden in de keuze van protocol en media. Laboratoria die niet over voldoende middelen beschikken om de in dit hoofdstuk beschreven methoden toe te passen, moeten overwegen monsters of isolaten naar andere laboratoriumfaciliteiten te sturen die deze procedures routinematig uitvoeren. Wanneer selectieve of differentiële media verkeerd worden bereid, kunnen de reacties van organismen op deze media worden beïnvloed. Daarom zou het nuttig zijn om te verwijzen naar rubriek D, "Media voor isolatie en identificatie van Shigella", voor een discussie over deze media, over de bereiding en de juiste kwaliteitscontrole. Bij de identificatie van Shigella spp. gaat het zowel om biochemische als om serologische tests. Het gebruik van biochemische screeningmiddelen is doorgaans aan te bevelen om te voorkomen dat antisera's worden verspild. De meeste laboratoria zullen vinden dat KIA (of TSI) het meest nuttige middel is voor de screening waarvan vermoed wordt dat Shigella-isolaten. Indien een aanvullende test gewenst is, kan gebruik worden gemaakt van een motility medium om isolaten te screenen alvorens serologisch te testen. In dit hoofdstuk worden deze media verder beschreven. Om echte reacties te verkrijgen in de KIA of de TSI of andere biochemische tests, is het noodzakelijk om met een zuivere cultuur te vaccineren. Kies ten minste één van elk type goed geïsoleerde kolonie op elk bord. Met behulp van een inentingsnaald, raak je alleen het centrum van de kolonie aan. Neem de hele kolonie niet mee en raak je het oppervlak van de bord niet aan. Dit is om te voorkomen dat je contami-nants op het oppervlak van de agar oppakt. Als er twijfel is dat een bepaalde kolonie voldoende geïsoleerd is van de omringende koloniën, zuiver je de verdachte kolonie door te strelen op een ander agarbord, waarna de KIA of TSI schuifbaar is. Een zuurreactie (gele) reactie (purper) in de onderkant van het medium geeft aan dat lysine is gedecarboxylaaterd. Een zure reactie (gele) in de onderkant van het medium geeft aan dat lysine niet is gedeïsoleerd. Motility agar moet worden geïnoculeerd met een rechte inentingsnaald, waardoor een enkele steek van ongeveer 1 tot 2 centimeter in het medium wordt ingebracht. Motility agar kan worden geïnoculeerd met groei van een KIA of TSI die een reactie vertoont die kenmerkend is voor Shigella. Alternatief, motility agar kan tegelijk met de KIA of TSI worden geïnoculeerd met dezelfde inoculatieve naald zonder de kolonie opnieuw aan te raken. De motility agar moet eerst worden geïnoculeerd, waarna de KIA of TSI inoc is. Kies geen tweede kolonie om de KIA of TSI te inoculeren nadat de mobile agar is geïnoculeerd omdat het een ander organisme kan voorstellen. Na incubatie gedurende 18 tot 24 uur bij 35o tot 37oC, worden de slanten gemeten op de typische shigella-reacties. Bij het incubeneren van de meeste biochemische stoffen moeten de dopjes voordat ze in de broedkamer worden geplaatst, worden losgelaten. Dit is met name belangrijk voor de KIA en de TSI. Als de dopjes te strak zijn en de anaërobe omstandigheden aanwezig zijn, kunnen de kenmerkende reacties van Shigella spp. niet voorkomen en kan er een misleidend resultaat worden aangetoond. Het is ook belangrijk dat de KIA en TSI zodanig worden voorbereid dat de pijpen een diepe kont hebben en een lange schuif hebben (zie deel D). Onderzoek na een nacht incubatie bij 35° tot 37oC. Motility wordt aangetoond door de aanwezigheid van diffuse groei (verschijnt als vertroebeling van het medium) weg van de vaccinatielijn (Figuur 4-9). Niet-motiele organismen groeien niet uit de lijn van inoculatie. Motility reactions kan moeilijk zijn voor onervaren arbeiders om te lezen; daarom moeten reacties worden vergeleken met positieve en negatieve controle stammen. Shigella spp. zijn altijd nonmotile (tabel 4 -2). Het oppervlak van de mobility agar moet droog zijn bij gebruik. Vocht kan ervoor zorgen dat een niet-motiel organisme langs de kanten van de agar groeit, waardoor een waas van de groei ontstaat en lijkt te zijn motile (zie Afdeling D). Sulfide-indol-motility medium is een combinatiemiddel dat commercieel beschikbaar is in gedehydrateerd vorm (zie Afdeling D). Andere biochemische tests, zoals ureum- en lysineijzeragar, kunnen worden gebruikt voor aanvullende screening van isolaten alvorens ze te testen met antisera. De waarde van deze tests moet worden beoordeeld alvorens ze routinematig te gebruiken (tabel 4-2, Bijlage G). Deze media, de bereiding ervan, en de suggestie voor kwaliteitsbewaking stammen worden beschreven in deel D. # Ureum m ed i uranium medium screens out urease-producerende organismen zoals K lebsiella en Proteus. Ureum agar wordt zwaar geïoculeerd over het gehele oppervlak van de schuine laag. Losse dopjes voordat ze overnachten bij 35 tot 37 graden C. Ureum positieve culturen produceren een alkalische reactie in het medium, bewezen door een roze rode kleur (Figuur 4-10). Ureuminse negatieve organismen veranderen niet de kleur van het medium, wat een bleekachtige geelachtige rozepink is. Shigella spp. zijn altijd ureum-negatieve (tabel 4-2 #). Lysine iron agar (LIA) is nuttig voor de screening van H-afnia's en bepaalde E-coli's, P-roteus en P-rovidencia. LIA's moeten worden geïnoculeerd door de kont te steken en de schedel te strekken. Na incubatie gedurende 18 tot 24 uur bij 35° tot 37°C, veroorzaken organismen die lysine decarboxylase produceren in LIA een alkalische reactie (purple color) in de kont van het medium en ook op de schedel (Figuur 4-11). De productie van H2S wordt aangeduid met een verduistering van het medium. De organismen die lysine decarboxylase missen, produceren een alkalische schuine (purper) en een zure butt (gel), geen gas, en geen H2S. P-roteus en P-rovidencia spp. produceren vaak een rode schuif, veroorzaakt door het diamineren van de lysine. Serbologische identificatie wordt meestal uitgevoerd door middel van diaaglutinatie met polyvalente somatische (O) antigengroep sera, gevolgd door een test met monovalente antisera voor specifieke serotype-identificatie. Monovalent antiserum naar S. dysenteriae 1 is vereist om dit serotype te identificeren, dat de meest voorkomende oorzaak is van ernstige epidemische dysenterie. Zodra een kolonie uit een bord is geïdentificeerd als Shigella, hoeven er geen andere kolonies uit hetzelfde monster te worden getest. Laboratoria moeten zich ervan bewust zijn dat sommige antiserum van Shigella commercieel is geëtiketteerd of op een andere manier is ingepakt; bijvoorbeeld, Shigella polyvalent A, waaronder antisera tot serotypes 1 tot en met 7, kunnen ook polyvalent A1 worden geëtiketteerd. Ook monovalent antiserum kan worden geëtiketteerd op een manier dat het kan worden verward met polyvalent antiserum; bijvoorbeeld monovalent antiserum tot S. dysenteriae 1 kan "Shigella A1" zijn in plaats van "S. dysenteriae serotype 1". gekocht antisera, de labourator moet de verpakking invoegen lezen of controleren met de fabrikant als het etiket niet vanzelfsprekend is. Men kan een deel van de groei uit het oppervlak van KIA, TSI, hartinfuus agar (HIA) of een ander niet-selectieve agarmedium verwijderen. Serologisch onderzoek mag niet worden uitgevoerd op groei uit selectieve media zoals MAC of XLD, omdat dit valse negatieve resultaten kan opleveren. Emulgeer de groei in twee kleine druppels fysiologische zoutoplossing en vermenging grondig. Voeg een kleine druppel antiserum toe aan een van de suspensaties. Meestal worden ongeveer gelijke hoeveelheden antiserum en groeisuspensie gemengd, maar het volume van de suspensie kan even groot zijn als het volume van het antiserum. Om het antiserum te conserveren, kan een volume van 10 microliter worden gebruikt. Als de reactie positief is, zal het klonteren binnen 30 seconden tot 1 minuut verschijnen (Figuur 4 - 13); onderzoek de zoutoplossing zorgvuldig om zeker te zijn dat deze gelijk is aan en niet klonterend door autoagglutinatie. Indien autoagglutinatie optreedt, wordt de cultuur "ruw" genoemd en kan deze niet worden geserotypeerd. Shigella spp. zijn lysine-negatieve en kenmerkenderwijs produceren zij een alkalisch (paarse) schuine en een zuur (gele) butt, geen gas, en geen H2S (tabel 4-2 3-1 # Slide agglutinatie Omdat S. dysenteriae 1 (volgend op S. flexneri en S. sonnei) de meest voorkomende stof is van epidemiedysenterie, isolaten die typisch reageren in de screening biochemicaliën, eerst moeten worden gescreend met monovalent A1-antiserum, dan met polyvalent B-antiserum, en tot slot met polyvalent D-antiserum. CULTUURs die serologisch reageren en geen tegenstrijdige resultaten tonen in de bio-chemische screeningtests worden gemeld als positief voor Shigella. Serologisch negatieve isolaten die zijn geïdentificeerd als Shigella kunnen naar een referentielaboratoriumlaboratorium worden gestuurd. Dit hoofdstuk bevat beschrijvingen van alle in dit hoofdstuk genoemde media en discussies over de kenmerken, de voorbereiding en de juiste kwaliteitscontrole van de stammen. Elke fabrikant heeft een groot aantal commerciële gedehydrateerde media of elk product dat volgens de aanwijzingen van de fabrikant gerepareerd kan worden. Het medium van DCA is zeer warmtegevoelig en oververhit tijdens het koken moet vermeden worden. Niet autoclaveren. De platen kunnen tot een week worden opgeslagen bij 4 graden C. Voor kwaliteitsbewaking van DCA moeten de volgende organismen geschikt zijn voor bevestiging van selectieve en remmende groeifactoren: E. coli kan enigszins worden geremd, afhankelijk van de gebruikte formulering, maar produceert roze kolonies omgeven door een zone van neergeslagen gal; S. flexn eri en S. dysenteriae 1 produceren een eerlijke, tot een goede groei van kleurloze kolonies. Hektoen enteric agar (HE) is een selectieve agar die nuttig is voor de isolatie van Salm onella en Shigella. Het heeft een H2S-indicatorsysteem voor de selectie van H2S-producerende Salm onella, die blauw-groene kolonies produceert met een zwart centrum. Shigellakolonies zijn groen, terwijl snelle lactosefermenters zoals E. coli roze tot oranje zijn met een zone van galprecipitatie. Kligler ijzeragar en tripelsuikerijzeragar Kligler ijzeragar (KIA) en tripelsuikerijzer (TSI) agar zijn cellulosehoudende screeningsmiddelen die op grote schaal worden gebruikt voor identificatie van enterische pathogenen, waaronder Shigella. Beide media onderscheiden de lactosefermenters van nonfermenters en hebben een waterstofsulfide-index. H2S-producerende organismen veroorzaken zwartvorming van het medium in zowel KIA als TSI. KIA bevat glucose en lactose. GMO's die glucose fermenteren veroorzaken dat de butt van de tube zuur (geel) wordt, sommige produceren ook gas. Lactosefermenterende organismen produceren een zuur (gele) sling; lactose-nonfermenterende organismen hebben een alkalisch (rode) slant. TSI bevat ook sucrose in aanvulling op de ingrediënten in KIA. Als u een hoeveelheid medium in geschikte containers loslaat, zodat het medium voldoende is om een diepe kont en een lange schuif te geven, kunt u bijvoorbeeld 6,5 ml van het medium in 16 x 125 mm-schroefdopjes (leaf caps los) en na het autoclaveren de sants op zodanige wijze verharden dat het medium in de butt van de koker ongeveer 3,5 centimeter diep is en de schuifdop ongeveer 2,5 centimeter lang is. Voor de kwaliteitscontrole van de KIA of TSI moeten de volgende organismen geschikt zijn voor bevestiging van de biochemische reactie-eigenschappen: E. coli moet een zuurschuif en butt geven, met de productie van gas maar geen H2S; S. flexn eri moet een alkalisch schuifje, zuur, zonder de productie van gas of H2S, zonder de productie van H2S, een H2S-producerende salm opella. De Lysine iron agar organisms die lysine decarboxylase in LIA produceren, veroorzaken een alkalinereactie (purperkleurige kleur) in de onderkant van het medium en ook op de schuine zijde (Figuur 4-11). De productie van H2S wordt aangegeven door een blacking van het medium. De organismen zonder lysine decarboxylase, zoals Shigella, produceren doorgaans een alkaline schuine stof (purple) en een zure butt (gele) geen gas, en geen H2S (tabel 4 -2). De P-roteus en P-rovidencia spp. produceren vaak een rode schuine stof veroorzaakt door het diamineren van de lysine. De LIA moet zodanig worden voorbereid dat het medium in de tube voldoende is om een diepe kont te geven. Zo is het medium voldoende om een diepe kont en een lange schuine streep te geven. Geeft u bijvoorbeeld 6,5 ml van het medium in een 16 x 125 mm-schroefdopje (bladdopjes los) en na het autoclaveren laat u de slanten op zodanige wijze verharden dat het medium in de butt van de koker 3,5 cm diep is en de schuine kap 2,5 cm lang is. Tighten caps en bewaren bij 4oC gedurende maximaal 6 maanden. Voor kwaliteitscontrole van de LIA kunnen de volgende organismen gebruikt worden: S. flexn eri moet een alkalische schuif en een zure butt produceren zonder productie van H2S; een H2S-producerende Salm onella-stam kan gebruikt worden om de H2S-reactie te beheersen en hoogstwaarschijnlijk lysin-positief te zijn en een alkalische reactie in de butt van de koker te geven. MacConkey agar (MAC) is een differential plating medium aanbevolen voor gebruik in de isolatie en differentiatie van lactose-nonfermentering, gram-negatieve enterische bacteriën van lactose-fermenterende organismen. Kolonies van Shigella op MAC verschijnen als convexe, kleurloze kolonies met een diameter van ongeveer 2 tot 3 mm. S. dysenteriae 1 kolonies kunnen kleiner zijn. Verschillende handelsmerken van MAC zijn verkrijgbaar. De meeste fabrikanten bereiden verschillende formuleringen van MAC, die kunnen verschillen in selectiviteit en daardoor de isolatie van Shigella beïnvloeden. Bijvoorbeeld, sommige formuleringen van MAC bevatten geen kristalviool, een selectieve stof; deze zijn niet selectief en mogen niet gebruikt worden voor het isoleren van Shigella. Oxoid MacConkey Agar nr. 3, Difco Bacto MacConkey Agar, en BBL MacConkey Agar zijn allemaal geschikt. Voorbereiden volgens de aanwijzingen van de fabrikant. Steriliseren door autoclaveren bij 121oC gedurende 15 minuten. Afsluiten tot 50oC en in de petriplaten gieten. Laat de deksels gedurende ongeveer 20 minuten opdrogen, zodat het oppervlak van de agar droog wordt. Sluit de deksels en bewaar ze bij 4oC gedurende maximaal 1 maand. Als de borden langer dan een paar dagen moeten worden bewaard, stop ze dan in een afgesloten plastic zak om het drogen te voorkomen. Voor kwaliteitscontrole van MAC moeten de volgende organismen voldoende zijn voor bevestiging van selectieve en remmende groeifactoren: E. coli moet roze tot rode kolonies produceren met een goede tot uitstekende groei; S. flexn eri moet kleurloze kolonies produceren met een redelijke groei, maar S. dysenteriae 1 kolonies kunnen kleiner zijn. Omdat Shigella-soorten altijd niet-motioneel zijn, is het beweeglijkheidsmedium een nuttige biochemische screeningtest. Motility wordt aangegeven door de aanwezigheid van diffuse groei (verschijnt als vertroebeling van het medium) weg van de vaccinatielijn (Figuur 4 -9). Niet-motiele organismen groeien niet uit de vaccinatielijn. Reparatie a n d Q u a lity con tro l Volg de aanwijzingen van de fabrikant om gedehydrateerd medium af te wegen en op te schorten. Verhit om te zorgen dat het medium volledig is opgelost. Dispenseer in buizen of andere soorten containers, laat de dopjes los en steriliseert bij 121 graden C gedurende 15 minuten. Laat de dopjes los totdat het medium is gedroogd. Voor de kwaliteitscontrole van het mobile medium kunnen de volgende organismen worden gebruikt: E. coli is motile, terwijl Shigella spp. niet-motile is. Het oppervlak van het medium moet droog zijn wanneer het wordt gebruikt. Indien het vocht in de slang is opgehoopt, dient het voorzichtig uit te gieten alvorens de slang te vaccineren. Vocht kan een niet-motile organisme aan de zijkanten van de agar doen groeien, waardoor een waas van de groei ontstaat en lijkt te zijn motile. Sulfide-indol-motility medium (SIM) is een in de handel verkrijgbaar combinatiemedium dat drie tests in één enkele slang combineert: productie van waterstofsulfide (H2S), productie van indol en motiliteit van indol. De indole reactie is niet nuttig voor het screenen van vermoedelijke Shigella-isolaten, omdat de stammen in deze test verschillend reageren. Het wordt geïnoculeerd op dezelfde manier als motility agar, met behulp van een naald om ongeveer 1 tot 2 centimeter in het medium te steken, en wordt's nachts geïncubeerd bij 35° tot 37°C. De mobility reaction wordt gelezen op dezelfde manier als voor mobility medium. Zoals in KIA of TSI wordt de productie van H2S aangeduid door het zwart maken van het medium. Voor de kwaliteitscontrole van SIM-medium kunnen de volgende organismen worden gebruikt: E. coli is indool-positief, H2S-negatieve en motiliteitspositief; een H2S-producerende Salm onella-stam kan worden gebruikt om de H2S-reactie te beheersen en zal hoogstwaarschijnlijk motile en indol-negatieve zijn; Shigella-soorten zijn motiliteit negatief en H2S-negatieve, maar zijn variabele voor de indol-reactie. Ureum-positieve culturen produceren een alkalische reactie in het medium, zoals blijkt uit een roze-rode kleur (Figuur 4 - 10). Ureum-negatieve organismen veranderen de kleur van het medium niet, wat een bleekgelig-roze is. Shigella-soorten zijn altijd urease-negatieve (tabel 4 -2). Reparatie a n d Q u a lity con tro l Volg de aanwijzingen van de fabrikant voor de bereiding. Bereid de ureum-agarbase zoals voorgeschreven op de fles. Sterilize at 121°C for 15 min. Cool to 50° to 55°C, voeg dan ureumconcentrate toe volgens de aanwijzingen van de fabrikant. Alvorens het ureum toe te voegen aan de agarbasis, zorg ervoor dat de agarbase koel is omdat de ureum een warmtelabiel is. Xyloselysine desoxycholaat agar (XLD) is een selectief differentiaalmiddel dat geschikt is voor de isolatie van shigella en salm onella van de monsters van de ontlasting. De differentiatie van deze twee soorten van niet-pathogene bacteriën wordt bereikt door xylose- en lactosefermentatie, lysine decarboxylatie en de productie van waterstofsulfide. Shigellakolonies op XLD agar zijn transparante roze of rode soepele kolonies van 1 tot 2 mm in diameter (Figuur 4 -5). S. dysenteriae 1 kolonies op XLD agar zijn vaak zeer klein, in tegenstelling tot andere shigella soorten (Figuur 4 -4). Coliformen zijn geel (4-6). Salm onella kolonies zijn meestal rood met zwarte centers, maar kunnen gele zijn met zwarte centers. Niet oververhitten bij het koken van de XLD of het medium te lang laten afkoelen, kan het medium laten afzinken, koelen onder stromend water tot het net koel genoeg is om het medium te gieten. Vergeet niet het medium te lang te koelen. Giet de petriplaten in de petriplaten en laat de deksels ongeveer 20 minuten achter zodat het oppervlak van de agar droog wordt. De platen kunnen tot een week lang worden bewaard. Voor kwaliteitscontrole van de XLD moeten de volgende organismen voldoende zijn voor de bevestiging van selectieve en remmende groeifactoren: S. flexn eri moet een eerlijke, tot een goede groei van transparante roze of rode soepele kolonies produceren die 1 tot 2 mm in diameter zijn; S. dysenteriae 1 kan zeer kleine, transparante of rode kolonies produceren; E. coli moet een matige, tot een rechtvaardige groei van gele kolonies produceren. De isolaten van de serogroep O1 van Vibrio choJerae zijn ingedeeld in twee biotypes, El Tor en klassiek, op basis van verschillende fenotypische kenmerken. Momenteel is het biotype El Tor verantwoordelijk voor vrijwel alle choleragevallen in de hele wereld, en klassieke isolaten worden niet buiten Bangladesh aangetroffen. Bovendien is V choJerae O1 ingedeeld in twee serotypen, Inaba en Ogawa, gebaseerd op agglutinatie in antiserum. Een mogelijk derde serotype, Hikojima, is beschreven, maar het is zeer zeldzaam. Bij een uitbraak of epidemie is het de moeite waard om het biotype en serotype van het isoleren te documenteren; het is echter niet nodig om deze informatie te kennen om adequaat op de epidemie te reageren. Cholera zou in de Gangesdelta van het Indische subcontinent een voorouderlijk huis hebben. In de negentiende eeuw verspreidde de pandemiegolf van cholera zich over vele delen van de wereld. In 1961 begon een massale epidemie in Zuidoost-Azië; dit is nu het begin van de zevende cholerapandemie. Deze pandemie werd veroorzaakt door het biotype El Tor van toxigenic V. choJerae O1 dat zich snel verspreidde door Zuid-Azië, het Midden-Oosten en Zuidoost-Europa, dat in 1970 Afrika bereikte. In januari 1991 verscheen in Zuid-Amerika epidemische cholera in verschillende kuststeden van Peru en zich snel verspreidde naar aangrenzende landen. Tegen het einde van 1996 had cholera zich over 21 landen in Latijns-Amerika verspreid, wat meer dan 1 miljoen gevallen en bijna 12.000 doden veroorzaakte. uit Afrika in de jaren negentig werd gemeld dan in een vergelijkbare periode in de vorige decennia. Binnen de serogroepen O1 en O139 is het vermogen om choleratoxine (CT) aan te maken een belangrijke determinant van virulentie. In het algemeen zijn de isolaten van V. choJerae O1 of O139 die CT produceren, virulent en in staat om epidemische cholera te veroorzaken (tabel 5-11). De meeste V. choJerae geïsoleerd tijdens de uitbraken van cholera zijn echter toxigene serogroep O1 of O139. Sommige isolaten van V choJerae O1 produceren echter geen CT en kunnen geen epidemische cholera veroorzaken. Wanneer deze isolaten worden aangetroffen, moeten zij in hun klinische en epidemiologische context worden beschouwd. Vibrio choJerae serogroep O139 is eind 1992 in India verschenen. Het verspreidde zich snel naar Bangladesh en andere Aziatische landen, hoewel de verspreiding na de eerste uitbraken is vertraagd. In 1998 hebben elf landen officieel melding gemaakt van overdracht van V choJerae O139 aan de WHO. Er zijn geïmporteerde gevallen gemeld uit de Verenigde Staten en andere landen. Op dit moment lijkt V. choJerae O139 beperkt te zijn tot Azië. De epidemiologische kenmerken van de O139 serogroep zijn vergelijkbaar met die van de O1-serogroep. De isolatie- en identificatie kenmerken van de O139-serogroep zijn identiek aan die van de O1-serogroep, behalve dat O139-antiserum nodig is voor identificatie. Biotyperingstests voor cholerae O1 zijn niet geldig voor cholerae O139 of een andere niet-O1/O139-serogroep. Cholera is een secretory diarrheale ziekte. De enterotoxine die door V. cholera O1 en O139 wordt veroorzaakt, veroorzaakt een massale uitstroom van vocht en elektrolyten in de darm. Dit leidt snel tot overvloedige waterige diarree, verlies van bloedsomloop en bloedvolume, metabole acidose, kaliumdepletie en uiteindelijk vasculaire instorting en dood. In ernstige gevallen kan het zuiveren van diaree snel leiden tot verlies van 10% of meer van het gewicht van het lichaam, met bijkomende hypovolemische shock en overlijden; echter kan 75% of meer van de eerste infecties met V. cholera O1 of O139 asymptomatisch zijn, afhankelijk van de infecterende dosis. Van de 25% van de personen met symptomatische infecties, de meeste hebben milde ziektes. Ongeveer 5% van de patiënten heeft een matige ziekte die medische zorg vereist, maar niet ziekenhuisopname. In slechts 2% van de patiënten ontwikkelt de ziekte tot levensbedreigende "cholera gravis". Een succesvolle behandeling van cholerapatiënten is afhankelijk van een snelle vervanging van het verlies aan vocht en elektrolyten. Bij een juiste behandeling is de sterfte minder dan 1% van de gemelde gevallen. Vloeistoffen en elektrolyten kunnen snel worden vervangen via zowel de mond- als de infuusbehandeling. Voor patiënten die in diepe shock verkeren of niet kunnen drinken. Antimicrobial therapie is nuttig, hoewel niet noodzakelijk, bij de behandeling van cholerapatiënten. Antimicrobial middelen verminderen de duur van ziekte, het volume van de ontlasting en de duur van het uitwerpen van vibrio's in de uitwerpselen. Bij het gebruik van antimicrobial middelen is het essentieel om te kiezen waarvoor het organisme gevoelig is. Voor V. chojerae correleren de resultaten van de diskdiffusietests op ampicilline, sulfonamiden, tetracycline en trimethoprim-sulfamethoxazole (d.w.z. percentage gevoelig, tussenproduct en resistent) goed met de minimale resultaten van de remmende concentration (MIC) bepaald door bronch-microdilution. Diskdiffusietests mogen niet worden gebruikt voor doxycycline en erytromycine omdat de resultaten van deze geneesmiddelen vaak onnauwkeurig zijn voor V. chojerae O1 en O139 stammen. De tetracycline-disktest kan echter worden gebruikt om te voorspellen of de isolaten gevoelig zijn voor doxycycline. Wanneer de cholera voor het eerst in een onbevooroordeelde populatie in epidemieën voorkomt, kan het alle leeftijdsgroepen treffen, maar in gebieden met een hoge mate van endemische ziekte, heeft de meeste volwassen bevolking een zekere mate van natuurlijke immuniteit gekregen vanwege ziekte of herhaalde asymptomatische infecties. In deze situatie komt de ziekte vooral voor bij jonge kinderen, die voor het eerst aan het organisme worden blootgesteld, en bij ouderen, die minder maagzuur produceren en de immuniteit verminderen; de armen lopen het grootste gevaar omdat ze vaak geen veilige watervoorraden hebben, niet in staat zijn om een goede hygiëne in huis te handhaven en afhankelijk kunnen zijn van straatverkopers of andere ongereguleerde voedsel- en drinkbronnen. De overdracht van cholera aan drinkwater uit ondiepe bronnen, rivieren of rivieren, en zelfs uit gebotteld water en ijs, is een belangrijk middel voor de overdracht van cholera. Zeevruchten zijn opnieuw een bron van cholera geweest, met name ruwe of ondergekookte schelpdieren die zijn geoogst uit door afvalwater vervuilde bedden of uit milieus waar van nature V. choJerae O1 voorkomt. Hoewel V. choJerae O1 en O139 gemakkelijk worden gedood door drogen, zonlicht en zuurgraad, groeien ze goed op een verscheidenheid van vochtige basisvoedingsmiddelen waaruit andere concurrerende organismen zijn verwijderd door de vorige keuken. Gekookte rijst is een excellent groeimedium, net als linzen, karité en andere gekookte granen en leguminosen met neutrale pH. Er is niet aangetoond dat de persoon zich via direct contact heeft verspreid, zoals door het schudden van de handen of door het aanraken van een patiënt, of door het verzorgen van een patiënt, zich niet heeft voorgedaan. Uitbraken op drukke ziekenhuisafdelingen kunnen te wijten zijn aan besmet voedsel of water. Ook uitbraken na de begrafenis van een cholera-patiënt zijn veroorzaakt door het eten van besmet voedsel dat op het wak wordt geserveerd, vaak bereid door dezelfde personen die het lichaam klaarmaakten voor de begrafenis. In de afgelopen 15 jaar is er aanzienlijke vooruitgang geboekt bij de ontwikkeling van nieuwe mondvaccins tegen cholera: twee mondelinge choleravaccins, die geëvalueerd zijn met vrijwilligers uit geïndustrialiseerde landen en in regio's met endemische cholera, zijn in de handel verkrijgbaar in verschillende landen: een gedode volbloed V. choJerae O1 in combinatie met gezuiverd recombinant B subeenheid van cholera-toxine (WC/rBS); en een verzwakt levend oraal choleravaccin, dat de genetisch gemanipuleerde V. choJerae O1-stam CVD 103-HgR bevat. Het lijkt erop dat V. choJerae O139 inspanningen heeft om een doeltreffend en praktisch choleravaccin te ontwikkelen. Bij de toepassing van optimale laboratoriummedia en -technieken kan de isolatie en identificatie van V-chojerae-serogroepen O1 en O139 aanzienlijk worden verbeterd. De hier gepresenteerde methoden zijn bedoeld om zuinig te zijn en om laborateurs enige flexibiliteit te bieden in de keuze van protocol en media. Laboratoria die niet over voldoende middelen beschikken om de in dit hoofdstuk beschreven methoden toe te passen, moeten overwegen de monsters of isolaten naar andere laboratoria te sturen die deze procedures routinematig uitvoeren. Vóór 1992, van de meer dan 150 serogroepen van Vibrio choJerae die gemeld werden, werd alleen de O1-serogroep geassocieerd met epidemie en pandemie cholera. Eind 1992 en begin 1993 werden echter grote uitbraken van cholera gemeld door een nieuw omschreven serogroep, O139, in India en Bangladesh. Deze soort, net als de serogroep O1 V. choJerae, produceert cholera enterotoxine. Omdat de culturele en biochemische kenmerken van deze twee serogroepen identiek zijn, gelden de hierna beschreven isolatie- en identificatiemethoden voor zowel O1- als O139. Beide serogroepen moeten geïdentificeerd worden met O-groepspecifieke antisera. Bijlage A bevat een lijst van diagnostische benodigdheden die nodig zijn voor laboratoriumbevestiging en antibiotica-sensibilisatietests van V. choJerae. Verrijking in APW kan de isolatie van V. chojerae verbeteren wanneer er weinig organismen aanwezig zijn, zoals in monsters van herstellende patiënten en gymptomatische dragers. Vibrio spp. groeit zeer snel in APW, en bij 6 tot 8 uur zal er meer aanwezig zijn dan niet-Vibrio-organismen. APW kan worden geïnoculeerd met vloeibare kruk, fecale suspensie, of een rectaal swab. De kruk mag niet meer dan 10% van het volume van het bordeel bedragen. Incubeer de koker met de dop los van 35 tot 37 graden C gedurende 6 tot 8 uur. Na incubatie moet subculture naar TCBS gemaakt worden met een tot twee lusjes APW van het oppervlak en het bovenste deel van het bordeel, want vibrios groeit bij voorkeur in dit gebied. na 6 tot 8 uur incubatie (Figuur 6-1). Hoewel V. choJerae zal groeien op een verscheidenheid aan veelgebruikte agarmedia, is de isolatie van fecale monsters gemakkelijker te bereiken met behulp van gespecialiseerde media. Alkaline-petonwater (APW) wordt aanbevolen als verrijkingsbron, en thiosulfaat-citraat-galaten-agar (TCBS) is het selectieve agarmedium van de keuze (Figuur 6-1). In bepaalde gevallen (bijvoorbeeld wanneer de patiënt zich in zeer vroege stadia van ziekte bevindt), kan het niet nodig zijn monsters te verrijken of selectieve plateermiddelen te gebruiken.Verrijkingsborstel en een selectief plateermiddel dienen echter altijd te worden gebruikt met convalescente patiënten, vermoede asymptomatische infecties, milieuspecimulaties en wanneer er veel concurrerende organismen in het monster aanwezig kunnen zijn. Zie rubriek C, "Media en Reagents for V. choJerae", alvorens een van deze media te bereiden omdat de reacties van deze organismen kunnen worden beïnvloed. In hoofdstuk 11 wordt gesproken over methoden voor de kwaliteitscontrole van selectieve media en antisera. De isolatie van TCBS selectieve agar TCBS agar is commercieel beschikbaar en gemakkelijk voor te bereiden, vereist geen auto-clavering en is zeer divers en selectief (zie rubriek C). Groei op dit medium is niet geschikt voor directe tests met V. choJerae antisera. In figuur 6 1 wordt de procedure beschreven voor het isoleren van V. chojerae van fecale monsters. De in hoofdstuk 4 (Figuur 4-2) beschreven TCBS-plaatje moet, na 18 tot 24 uur incubatie bij 35° tot 37°C, op de gegevensbladen worden vermeld (Figuur 6-2). De voor V. chojerae verdachte kolonies zullen op TCBS-agar verschijnen als gele, glimmende kolonies, een diameter van 2 tot 4 mm (Figuur 6-3). De gele kleur wordt veroorzaakt door de fermentatie van sucrose in het medium. Saccharine-nonfermenterende organismen, zoals V. parahaem ojyticus, produceren groene tot blauwgroene kolonies. Selecteer ten minste één van elk type agar met sucrose uit de TCBS-platen om een hartinfuus agar (HIA) of een ander niet-selectieve medium te inoculeren. Gebruik geen agar met voedingsstoffen omdat het geen toegevoegd zout bevat en geen optimale groei van V. choJerae mogelijk maakt. Met behulp van een inentingsnaald, raak dan alleen het centrum van de kolonie aan. Neem de hele kolonie niet mee of ga niet door de kolonie en raak het oppervlak van de plaat aan. Dit is om te voorkomen dat er verontreinigingen op het oppervlak van de agar worden aangetroffen. Als er twijfel is dat een bepaalde kolonie voldoende geïsoleerd is van de omringende kolonies, zuivert u de verdachte kolonie door op een andere agar bord te strelen. Gebruik geen groei van TCBS agar, omdat het kan leiden tot ofwel vals-negatieve ofwel vals-positieve resultaten. plaats 2 tot 3 druppels oxidasereagens (1% N,N',N'-tetramethyl-p-gaas) op een filterpapier in een petrischaal. Besmeur de cultuur op het natte papier met een platina (niet-nichrome) lus, een steriele houten applicatorstok of tandenstoker. Bij een positieve reactie wordt de groei onmiddellijk donkerpaars (Figuur 6-4). Oxidase-negatieve organismen blijven kleurloos of worden na 10 seconden paars. De ontwikkeling van de kleur na 10 seconden moet worden genegeerd. Een zure reactie (gele) in de kont van het medium geeft aan dat lysine niet is gedecarboxylaaterd. De HIA-zonten moeten gedurende maximaal 24 uur bij 35° tot 37°C worden geïncubeerd; er kan echter voldoende groei zijn bij 6 uur voor serologisch onderzoek. Slide-serologie met polyvalente O1- en O139-antisera is voldoende voor een vermoedenige identificatie (zie rubriek B voor een beschrijving van de serologische identificatie) Figu-re 6-3. Groei van V. cholerae op TCBS Figu 6 - 4. Een positieve oxidasetest (hier zichtbaar) resulteert in de ontwikkeling van een donkerpaarse kleur binnen 10 seconden. V. cholerae is oxide-positief. # Screeningtests voor vermoede V. cholera-isolaten algemeen voor vermoede cholera-isolaten uit fecale monsters, screening met biochemische tests voorafgaand aan tests met O1- en O139-antisera is echter niet noodzakelijk. De snaarreactie, Kligler ijzeragar (KIA) of tripelijzeragar (TSI), lysine ijzeragar (LIA), Gramvlek en natte mobile voor mobile zijn andere mogelijke tests die gebruikt kunnen worden voor aanvullende screening van isolaten alvorens ze met antisera worden getest (tabel 6 -1). De waarde van deze tests moet worden bepaald om het nut ervan te bepalen voordat ze routinematig worden toegepast. Zie rubriek C voor instructies over de bereiding van media en de juiste kwaliteitscontrole van stammen. De stringtest, waarbij gebruik wordt gemaakt van verse groei van niet-selectieve agar, is nuttig voor het uitsluiten van niet-Vibrio spp., met name A erom onas spp. De stringtest kan worden uitgevoerd op een glazen microscopen of plastic petrischaal door de groei van 18 tot 24 uur van HIA of een ander non-similair medium op te schorten in een druppel van 0,5% wateroplossing van natriumdeoxycholaat. Als het resultaat positief is, worden de bacteriële cellen gelyseerd door het natriumdeoxycholaat, verliest de schorsing de turbiditeit en wordt het DNA losgelaten uit de lysedcellen, waardoor het mengsel viscous wordt. De reacties van V. cholerae op KIA, die glucose en lactose bevat, zijn vergelijkbaar met die van lactosenonfermenting Enterobacteriaceae (alkaline (rode) schuine, zuur (gele) kont, geen gas, geen H2S) (zie tabel 6 - 1 en figuur 6 - 6). KIA- of TSI-slanten worden geïnoculeerd door de kont te steken en het oppervlak van het medium te strekken. Incubeer de slanten bij 35 tot 37 graden C en bekijk ze na 18 tot 24 uur. De caps op alle tubes van de biochemische stoffen moeten voor incubatie worden losgelaten, maar dit is bijzonder belangrijk voor KIA- of TSI-slants. Als de caps te strak zijn en de anaërobe omstandigheden in de KIA- of TSI-buis aanwezig zijn, zal er een ongepaste reactie optreden en mogen de kenmerkende reacties van V-cholerae niet worden vertoond. LIA is nuttig voor de screening van A erom onas en bepaalde Vibrio spp., die, in tegenstelling tot V. cholerae, decarboxylaat-lysine niet doen. LIA wordt geïnoculeerd door het steken van de kont en het uitrekken van de schedel. Na incubatie gedurende 18 tot 24 uur bij 35° tot 37°C, onderzoekt de LIA-slanten voor reacties die typisch zijn voor V. cholerae. organismen die lysine decarboxylase in LIA produceren, veroorzaken een alkalische reactie (purperkleurige kleur) in de butt van de koker (zie hoofdstuk 4, figuur 4-11). organisatoren zonder het enzym produceren een gele kleur (zuur) in het buttdeel van de koker. H2S-productie wordt aangeduid met een verzinking van het medium. Het is belangrijk dat de KIA, TSI en LIA worden voorbereid, zodat de buizen een diepe kont en een lange schuif hebben. Als de kont niet diep genoeg is, kunnen er misleidende reacties optreden in deze media. In LIA treedt de decarboxylatie van lysine alleen op bij anaërobe omstandigheden en een fout-negatieve reactie kan het gevolg zijn van onvoldoende medium in de koker (afdeling C). # G ram sta in Examinering night growth from a HIA schuine by Gram vlek zal demonstreren typische kleine, gebogen gram-negatieve stangen (tabel 6 - 1 #). Staining with crystal violette only is a more rapid technology and will demonstrically examinering the cell morphology typering of Vibrio spp. W et m o u nt Dark-field and phase-contrast microscopy have screening examineren. B. Serologische identificatie van V. cholera O1- en O139 Presumptieve identificatie met O1- en O139-antisera Voor diaaglutinatietests met polyvalente O1- of O139-antisera moet een nieuwe groei van V. cholerae van een niet-selectief agarmedium worden gebruikt. De groei van TCBS agar kan leiden tot vals-negatieve reacties. Meestal na 5 tot 6 uur incubatie is de groei op het oppervlak van de schuine streep voldoende om de serologie met antisera te kunnen uitvoeren; zo niet, incubeer dan voor een langere periode. Als het isolaat niet aglutineert in O1-antiserum, test in O139 antiserum. Als het positief is in de polyvalent O1- of O139 antiserum, kan het worden gemeld als vermoedende V. cholerae O1- of O139. Presumptive V. cholerae O1-isolaten moeten worden getest in monovalent Ogawa en Inaba antisera (zie verderop). De O1-serogroep van V. cholerae is verder verdeeld in drie serotypen, namelijk Inaba, Ogawa en Hikojima (zeer zelden). De Serotype identificatie is gebaseerd op agglutinatie in monovalente antisera voor type-specifieke O-antigenen (zie tabel 6-2). Een positieve reactie in zowel Inaba als Ogawa-antiserum is voldoende om de identificatie van een V. cholera O1-isolaat te bevestigen. Isolaten die zwak of langzaam agglutineren met serogroep O1-antiserum, maar niet agglutineren met zowel Inaba als Ogawa-antiserum, worden niet beschouwd als serogroep O1 als antiserum. Als de reactie positief is, kan er gebruik worden gemaakt van een inoculatielus of een naald, een steriele applicatorstick of een tandenstoker om een deel van de groei van het oppervlak van HIA, KIA, TSI of andere niet-selectieve agarmedium te verwijderen. De groei van twee kleine druppels fysiologische zoutoplossing en het mengen grondig te verzachten. Voeg een kleine druppel antiserum toe aan een van de suspensies. Meestal worden ongeveer gelijke hoeveelheden antiserum en groeisuspensie gemengd, maar het volume van de suspensie kan even groot zijn als het volume van het antiserum. Om het antiserum te behouden, kan er een volume van 10 microliter worden gebruikt. De zoutoplossing moet binnen 30 seconden tot 1 minuut worden onderzocht, zodat er geen klontering optreedt als gevolg van autoagglutinatie. Als autoagglutinatie optreedt, wordt de cultuur "ruw" genoemd en kan niet worden geserotypeerd. De strains van het ene serotype produceren vaak trage of zwakke agglutinatie in anti-serum ten opzichte van het andere serotype, afhankelijk van hoe goed het serotypespecifieke antisera is opgenomen. Daarom moeten de agglutinatiereacties met Inaba en Ogawa-antisera gelijktijdig worden onderzocht, en moet de sterkste en snelste reactie worden gebruikt om het serotype te identificeren. Met voldoende geabsorbeerde antisera, worden stammen die zowel met de Ogawa als de Inaba-antisera in zeer sterke en gelijke mate agglutineren zelden, zo nooit, aangetroffen. Als dergelijke reacties worden vermoed, moeten de stammen worden verwezen naar een referentielaboratorium voor nader onderzoek en kunnen worden aangeduid als "ongelijke serotype Hikojima". Zie hoofdstuk 11 voor een discussie over de kwaliteitscontrole van antisera. Een vermoeden van een V. cholerae-isolaat dat reageert in O139-antiserum, maar niet in polyvalent O1-antiserum, moet naar een referentielaboratorium worden gestuurd. De bevestiging van V. cholerae O139 omvat tests op de productie van cholera-enterotoxine en controle van het O139-antigen. Er zijn geen serotypes geïdentificeerd in de O139-serogroep. Wanneer dit wordt geïnoculeerd tot APW voor kwaliteitscontrole, moet V. cholerae O1 een goede groei vertonen van 6 tot 8 uur. Stel een hoeveelheid medium in geschikte containers zodanig in dat het medium voldoende is om een diepe kont en een lange schuine schoen te geven. Geef bijvoorbeeld 6,5 ml medium in 16 x 125 mm-schroefdopjes (bladdopjes los) en laat na het autoclaveren de slanten op zodanige wijze verharden dat het medium in de butt van de slang 3 centimeter diep is en de schuine wand 2 centimeter lang is. Kleefdopjes en bewaar ze tot 6 maanden lang. Elke nieuwe partij moet vóór gebruik worden gecontroleerd. E. coli moet een zure schuine laag geven, met een gasproductie, maar zonder H2S. S. flexneri moet een alkalische schuine, zure kont geven, zonder productie van gas of H2S. Voorbereid het medium volgens de aanwijzingen van de fabrikant op de fles. Verdeel een hoeveelheid medium in geschikte containers, zodat het volume van het medium voldoende is om een diepe kont en een lange schuine schoen te geven. Geef bijvoorbeeld 6,5 ml medium in 16 x 125 mm schroefdopjes (bladdopjes los), en laat na het autoclaveren de slanten op zodanige wijze stollen dat het medium in de kont van de koker ongeveer 3 centimeter diep is en de schuine wand ongeveer 2 centimeter lang is. Wanneer de agar is afgekoeld en gestold, sluit de dopjes aan en bewaar ze tot 6 maanden lang. De H2S-producerende Salm onella-soorten moeten vóór gebruik een alkalische schuine en een alkalische butt produceren met een verduistering van het medium door H2S. De V. cholerae-stam is lysinepositief en veroorzaakt een alkalische reactie in de kont van de LIA. # Oxidase-reagens -Tetramethyl-p-pyrrolidon 0,05 g Gedistilleerd water 5.0 ml Los het reagens op in gezuiverd water (niet op te lossen met warmte). Elke keer dat het reagens wordt bereid, moeten positieve en negatieve controles worden getest. Voor elke nieuwe partij moet de kwaliteit gecontroleerd worden. Een V. cholerae O1-stam dient gebruikt te worden als positieve controle. E. coli kan gebruikt worden als negatieve controle. # thiosulfaat citraat galzouten sucrose agar Volg de aanwijzingen van de fabrikant om het gedehydrateerde medium af te wegen en op te schorten. Verwarming met agitatie. Medium dient volledig opgelost te worden. Cool agar in een waterbad totdat het koel genoeg is om tot 55°C te gieten. Giet in petriplaten, laat de deksels ongeveer 20 minuten achter zodat het oppervlak van de agar droog wordt. Sluit de deksels en bewaar ze bij 4 graden C voor maximaal 1 week. Elke nieuwe partij moet worden gecontroleerd voordat ze gebruikt wordt, aangezien TCBS onderhevig is aan lot-to-lot- en brand-brandvariaties in selectiviteit. V. cholerae O1 moet een goede groei van gele kolonies vertonen. E. coli mag geen negatieve groei van translucente kolonies hebben. Escherichia coli O157:H7 is een recent erkend pathogeen dat een dysenterie-achtige ziekte veroorzaakt. De ziekte is typisch een bloederige diarree, vaak zonder prominente koorts, die kan worden gecompliceerd door hemolytische uremisch syndroom. Het komt vooral voor in ontwikkelde landen. Er is slechts een bevestigde uitbraak opgetreden in een ontwikkelingsland in Swaziland in 1992, waarbij 20.000 mensen betrokken waren. Andere uitbraken zijn vermoed, maar zijn niet bevestigd. De belangrijkste vormen van overdracht zijn via ondergebrand rundvlees, ongepaste melk en voedsel dat in contact komt met materiaal van dierlijke oorsprong. Het organisme produceert gifstoffen die vergelijkbaar zijn met die van Shigella dysenteriae serotype 1. De behandeling met antibiotica is niet nuttig gebleken voor het verbeteren van het verloop of de uitkomst van de infectie met E. coli O157:H7. De behandeling met sommige middelen kan de uitkomst zelfs verergeren. Aangezien geen behandeling wordt aanbevolen, is het niet nodig om de antimicrobische susceptibil ite van isolaten van E. coli O157:H7 te testen. De laboratoria moeten dit organisme kennen en regelmatig onderzoeken in de stoelgang van patiënten met bloederige diarree. Het is niet nodig om elke kruk te onderzoeken die aan het laboratorium wordt voorgelegd voor E. coli O157:H7, maar het moet worden overwogen bij uitbraken van dysenterie waarbij Shigella spp. niet geïsoleerd zijn uit de stoel van patiënten met bloederige diarree. De laboratoriumvoorraden die nodig zijn voor de diagnose van E. coli O157:H7 zijn opgenomen in bijlage H. Bij de toepassing van optimale laboratoriummedia en -technieken kan Escherichia coli serotype O157:H7 aanzienlijk worden verbeterd. De hier gepresenteerde methoden zijn bedoeld om zuinig te zijn en om laboratoren enige flexibiliteit te bieden in de keuze van protocol en media. Laboratoria die niet over voldoende middelen beschikken om de hierna beschreven methoden toe te passen, moeten overwegen monsters of isolaten naar andere laboratoria te sturen die deze procedures routinematig uitvoeren. E. coli O157:H7 fermenteert snel lactose en is niet te onderscheiden van de meeste andere E. coli-serotypen op traditionele lactosehoudende media. In tegenstelling tot ongeveer 80% van andere E. coli, zijn vrijwel alle isolaten van E. coli O157:H7 ferment D -sorbitol langzaam, of helemaal niet. Sorbitol-MacConkey (SMAC) agar ontwikkeld om van dit kenmerk gebruik te maken door de koolhydratensorbitol te vervangen voor lactose in MacConkey agar, en het is het medium van de keuze voor isolatie van E. coli O157:H7, Sorbitol-negatieve kolonies verschijnen kleurloos op SMAC (Figuur 8-1). Figuur 8-1-E. o liO 157:H7 kolonies zijn kleurloos op SMAC. Non-O157 E. colikolonies zijn roze. Verrijking voor E. coli O157:H7 is gewoonlijk niet noodzakelijk voor de isolatie van het organisme van acuut zieke patiënten. Sorbitol-negatieve testkolonies geselecteerd uit SMAC met E. coli O157 anti-serum- of latexreageermiddelen (O157 anti-antilichaam-coated latex en controlelatex) volgens de door de fabrikant aanbevolen procedures. Verdachte kolonies kunnen worden getest met anti-sera rechtstreeks van de SMAC-platen of subculturen tot een niet-selectieve medium (HIA) en de volgende dag worden getest. Dit geeft meer groei aan om de agglutinatietest uit te voeren (sommige fabrikanten van O157 latexreageermiddelen bevelen echter aan om alleen uit de plaat genomen kolonies te testen). Als kolonies direct uit de plaat worden getest, een positieve kolonie in O157 latexreagens moet ook worden overgebracht naar een ander medium voor latere tests. Zodra een kolonie uit een plaat is geïdentificeerd als O157-positief, dan hoeven er geen andere kolonies uit dezelfde plaat te worden getest. Als O157- latexrearearearearea wordt gebruikt, dan is het belangrijk om positieve kolonies in het latexcontrolereareagens te testen. In een onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van deze procedure, werd vervolgens geen van de niet specifiek reagerende stammen geïdentificeerd als E. coli O157:H7. In figuur 8-2 wordt de procedure beschreven voor het terugwinnen van E. coli O157:H7 uit fecale monsters. SMAC wordt geïnoculeerd zoals beschreven in hoofdstuk 4 (Figuur 4 -2). Incubaat 18 tot 24 uur bij 35° tot 37°C. Na 18 tot 24 uur incubatie moeten de hoeveelheid en het type groei (bijvoorbeeld sorbitol-positief of sorbitol-negatieve) op SMAC worden geregistreerd op gegevensbladen voor elk monster van de patiënt (Figuur 8-3). Colonies die verdacht zijn voor E. coli O157:H7 zal kleurloos verschijnen en ongeveer 2 tot 3 mm in diameter (Figuur 8-1). Isolaten die O157-positief zijn, dienen ter bevestiging naar een referentielaboratorium te worden gestuurd. Het referentielaboratorium dient te onderzoeken of de isolaten biochemisch te worden geïdentificeerd met E. coli, omdat stammen van verschillende soorten kruisreactie met O157-antiserum. Het is niet nodig E. coli O157:H7 te testen op gevoeligheid voor antibiotica (zie hoofdstuk 7). De in dit hoofdstuk gepresenteerde methode voor de diskdiffusie is zorgvuldig gestanteerd door het National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) en indien deze precies volgens het protocol wordt uitgevoerd, levert dit gegevens op die de in-vivo-doeltreffendheid van het desbetreffende middel op betrouwbare wijze kunnen voorspellen. Elke afwijking van de methode kan de resultaten echter ongeldig maken. Daarom wordt het steeds belangrijker dat, als de laboratoria de middelen niet hebben om de diskdiffusietest precies zoals beschreven uit te voeren, ze de isolaten doorsturen naar andere laboratoria voor gevoeligheidstests. # A. Overwegingen voor Antimicrobial Susceptibility Testing Als de antibioticaresistentie in veel delen van de wereld toeneemt, wordt het steeds belangrijker om de antimicrobial sensibility van Shigella en Vibrio cholerae O1 en O139 te controleren. Zie de hoofdstukken 3 en 5 voor een bespreking van de juiste antibiotica voor de behandeling van dysenterie en cholera. Het testen van shigella, V. cholerae en E. coli O157:H7 tegen bepaalde geneesmiddelen kan misleidende resultaten opleveren wanneer in-vitroresultaten niet correleren met in-vivoactiviteit. Shigella spp. zijn bijvoorbeeld meestal gevoelig voor aminoglycosiden (bijvoorbeeld gentamicine, kanamycine) in de diskdiffusietest, maar behandeling met deze geneesmiddelen is vaak niet effectief. Sommige speciale onderzoeken voor gevoeligheidstests van V cholerae worden in deel B besproken. Antimicrobieel aanbevolen voor gevoeligheidstests van shigella en cholerae zijn opgenomen in tabel 9-1-B. De procedure voor Agar Disk Diffusion figuur 9-1-1 geeft een samenvatting van de diskdiffusiemethode van gevoeligheidstests. Elke te testen cultuur moet onmiddellijk voorafgaand aan het gebruik worden gestrooid op een anti-simidisch agarmedium (bloedagar, herseninfuus agar, tryptone soysy agar) om geïsoleerde kolonies te verkrijgen. Selecteer na een nachtelijke incubatie bij 35°C 4 of 5 goed geïsoleerde kolonies met een geïnoculeerde naald of lus, en verplaats de groei in een slang van steriele zoutoplossing (zie rubriek C) of niet-selectieve bouillon (Mueller-Hintonborth, hartinfuusbouillon, of tryptone sojabouillon) en vortex grondig. De bacteriële suspensie moet dan worden vergeleken met de 0,5 McFarland-norm. Zout of bouillon of verhoogd door meer bacteriële groei toe te voegen. Mueller-Hinton agar medium is het enige gevoeligheidstestmedium dat door NCCLS is gevalideerd. Mueller-Hinton agar moet altijd worden gebruikt voor gevoeligheidstests op de diskdiffusie, volgens NCCLS en internationale richtlijnen. Omdat de manier waarop Mueller-Hinton wordt bereid invloed kan hebben op de resultaten van de diskdiffusie, is het erg belangrijk om te verwijzen naar rubriek C voor instructies over de voorbereiding en kwaliteitscontrole van dit medium. a Indien resistent tegen nalidixzuur, test met ciprofloxacine. b De resultaten van de tetracycline disk worden gebruikt om gevoeligheid voor doxycycline ook te voorspellen. Als alternatief kan de groeimethode worden gebruikt voor de bereiding van de ondoordringbare planten. Vier of vijf kolonies worden geplukt van de overnight groei op agar en geïnoculeerd in bouillon (Mueller-Hinton-bouillon, of tryptone sojabouillon). Incubeer de bouillon op 35°C tot aan de turbidoïde, en pas vervolgens de troebelheid aan op de juiste dichtheid. # A g en ts fo shigella A g en ts fo r V. cholerae # Inoculatieprocedure Binnen 15 minuten na aanpassing van de turbidoïde van de ondoordringbare suspensie, dip een steriel wattentje in de schorsing. Duwt stevig tegen de binnenkant van de wand van de slang net boven de fluid, roteert het doekje om de overmaat te verwijderen. De Mueller-Hinton-plaatjes moeten drie keer over het gehele oppervlak van het medium worden uitgewist, waarbij de plaat 60 graden na elke toepassing wordt gedraaid. De anti-microbial disks De werking van de antimicrobial disks moet in de koelkast worden bewaard (4oC). Bij verwijdering van de disks uit de koelkast moet de verpakking met de cartridges gedurende ongeveer 1 uur ongeopend blijven bij kamertemperatuur, zodat de temperatuur kan worden aangepast. Dit vermindert de hoeveelheid condensatie op de disks. Als een diskettedispenser wordt gebruikt, moet hij een kortsluitingshoesje hebben, in de koelkast worden bewaard en tot kamertemperatuur worden toegelaten alvorens te gebruiken. Breng zo snel mogelijk de antibioticadiskettes aan op de borden, maar niet langer dan 15 minuten na de vaccinatie, plaats de diskettes individueel met een steriele tang of met een mechanische dispenser en druk vervolgens voorzichtig op de agar. In het algemeen niet meer dan 12 disks op een 150-mm plaat en niet meer dan 4 disks op een 100-mm plaat. Dit voorkomt overlapping van de zones van remming en mogelijke fout bij het meten. Difffusie van de drug in de disk begint onmiddellijk; dus zodra een diskette in contact komt met het agaroppervlak, mag de disk niet verplaatst worden. Nadat de schijven op de plaat zijn geplaatst, moet de plaat worden omgedraaid en gedurende 16 tot 18 uur bij 35°C worden geïncubeerd. Na incubatie kunt u de diameter van de zones van volledige remming meten (met inbegrip van de diameter van de schijf) (Figuur 95) en deze in millimeter opnemen (Figuur 9-6, 9-7). De metingen kunnen worden uitgevoerd met een liniaal op de onderkant van de plaat zonder het deksel open te doen. Bij sulfonamiden en trimethox-sulfamethoxazol kan een lichte groei optreden in de remzone. In dit geval moet een lichte groei (80% remming) worden genegeerd en moet de zonediameter worden gemeten aan de rand van de zware groei. De afstand van de kolonies die het dichtst bij het centrum van de schijf zitten, moet gemeten worden en vervolgens verdubbeld worden om een diameter te verkrijgen. De diameter van de buitenste heldere zone moet ook geregistreerd worden en een interpretatie van elke diameter. De kolonies in de zone moeten worden geplukt, opnieuw geïsoleerd, opnieuw geïdentificeerd en opnieuw getest in de diskdiffusietest om de vorige resultaten te bevestigen. De aanwezigheid van kolonies in een zone van remming kan de uiteindelijke weerstand tegen deze stof voorspellen. Om na te gaan of de resultaten van de gevoeligheidstests kloppen, is het belangrijk dat er bij elke test ten minste één controle-organisme wordt opgenomen (de E. coli-controlestam die wordt gebruikt bij het testen van de E-enterobacteriaceae en de V-cholerae). De voor de BAT-test verkregen zonediameters moeten worden vergeleken met de gepubliceerde NCCLS-grenswaarden (zie tabel 9-2 voor de diameters van de remmingszones voor down-type) Indien de door de controlestam geproduceerde zones buiten de verwachte waarden vallen, dient de laboratori mogelijke foutenbronnen te overwegen. Het gebruikte medium kan een fout veroorzaken als het niet in overeenstemming is met de aanbevolen richtlijnen van NCCLS. Bijvoorbeeld, agar met overmatige hoeveelheden thymidine of thymine kan de remmende effecten van sulfonamiden en trimethoprim ongedaan maken, waardoor de gebieden van groeiremming kleiner of minder verschillend zijn. Organismen kunnen resistent zijn tegen deze geneesmiddelen Figu 95. R exults van de diskdiffusie assay. Dit Shigella-isolaat is resistent tegen trim-ethoprim -sulfam ethoxazol en groeit op tegen de disk (SXT), waarvan de zone wordt geregistreerd als 6 mm wanneer ze dat niet zijn. Als de diepte van de agar in de plaat niet 3 tot 4 mm is of de pH niet tussen de 7,2 en 7,4% ligt, kan de verspreidingsgraad van de anti-antibiotische middelen of de activiteit van de geneesmiddelen worden beïnvloed. Als de micro-organismen geen zuivere cultuur zijn of geen concentratie van bacteriën bevatten die de McFarland-norm benadert, zullen de resultaten van de gevoeligheidstests worden beïnvloed. Bijvoorbeeld, een resistent organisme kan gevoelig lijken te zijn als de micro-organismen te licht zijn. Ook als kolonies uit het bloed-agarmedium worden gebruikt om een schorsing te bereiden volgens de directe-reactiemethode, kunnen trimprox- of sulfonamide-antagonisten worden overgedragen en een waas van groei veroorzaken in de zones van remming rond trimprox-sulfamethoxazol-schijven, zelfs bij het testen van gevoelige isolaten. Als de antimicrobiële disketten niet goed worden opgeslagen of worden gebruikt na de vermelde vervaldatum, kan hun potentie afnemen; dit wordt gewoonlijk aangegeven door een vermindering van de grootte van de remmingszone rond de controlestam. Zoals gezegd kan het testen van bepaalde bacteriën op bepaalde antibiotica misleidende resultaten opleveren, omdat deze in-vitro-resultaten niet noodzakelijkerwijs correleren met in-vivo-activiteit. Voorbeelden zijn onder meer nauwe en extendedspectrumcefaloclosporines en aminoglycosiden (bijvoorbeeld gentamicine) die zijn getest tegen Shigella spp. (zie hoofdstuk 3) en erytromycine die is getest tegen V. cholerae (zie rubriek C hieronder). Hoewel de diskdiffusietechniek de meest gebruikte methode is voor het testen van de gevoeligheid voor antibiotica, zijn de interpretatiecriteria voor V-cholerae O1 en O139 alleen vastgesteld voor ampicilline, chlooramfenicol, sulfonamiden, tetracycline en trimethoprim-sulfamethoxamine. Er is vastgesteld dat de resultaten van de diskdiffusie niet nauwkeurig zijn voor V. cholerae bij het testen van erytromycine en doxycycline, en deze middelen mogen niet met deze methode worden getest. De betrouwbaarheid van de resultaten van de diskdiffusie van andere antibiotica, waaronder ciprofloxacine, furazolidon en nalidixic acid, is niet bevestigd zolang er geen interpretatiecriteria zijn vastgesteld voor V. cholerae, kan de diskdiffusie worden gebruikt om de resistentie tegen ciprofloxacine te screenen, waarbij gebruik wordt gemaakt van interpretatiecriteria voor de E-enterobacteriaceae als standaardcriteria voor de voorlopige grootte van de zones. Tentatieve breekpunten zijn voorgesteld voor het testen van furazolidon en nalidixzuur met V. cholerae (zie tabel 9-2). Bij screening met de diskdiffusiemethode voor deze middelen moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Indien de zonematen voor deze geneesmiddelen binnen het tussenliggende bereik vallen, moet het organisme als mogelijk resistent worden beschouwd. Meet 60 tot 70 ml medium per bord in 15 x 150 mm borden of meet 25 tot 30 ml per bord in 15 x 100 mm borden. Agar moet worden gegoten in platbodemglazen of plastic petrischaaltjes op een vlak gietend oppervlak tot een uniforme diepte van 4 mm. Het gebruik van meer of minder agar heeft invloed op de gevoeligheidsresultaten. Agar dieper dan 4 mm kan leiden tot vals-resistentieresultaten, terwijl agar minder dan 4 mm diep kan worden geassocieerd met een vals-gevoeligheidsrapport. Als de borden niet binnen 7 dagen na bereiding worden gebruikt, moeten ze in plastic worden gewikkeld om de verdamping tot een minimum te beperken. Elke nieuwe partij moet worden gecontroleerd door middel van een controle van de kwaliteit voordat de E. coli- diseasec De 0,5 McFarland-oplossing kan worden bereid door 0,5 ml van een 1,175% (g/vol) bariumchloride-dihydraat (BaCl2(2H2O) -oplossing toe te voegen aan 99,5 ml van 1% (vol/vol) zwavelzuur. De turbiditeitsnorm wordt dan ali geciteerd in reageerbuisjes die identiek zijn aan die gebruikt voor de bereiding van de ondoordringbare suspensie. Verzegel de McFarland-standaardbuizen met was, parafilm of een ander middel om verdamping te voorkomen. McFarland-normen kunnen tot 6 maanden in het donker worden bewaard bij kamertemperatuur (22° tot 25°C). Gooi ze na 6 maanden of eerder weg als er volume verloren gaat. De nauwkeurigheid van de dichtheid van een voorbereide McFarland-norm moet worden gecontroleerd met behulp van een spectrofotometer met een lichtpad van 1 centimeter; voor de 0,5 McFarland-norm moet de absorptie bij een golflengte van 625 nm 0,08 tot 0,1 zijn. Alternatief kan de nauwkeurigheid van de McFarland-norm worden gecontroleerd door een schorsing van een controlestam (bijvoorbeeld E. coli 25022) aan te passen aan dezelfde turbiditeit, door de seriële tienvoudige verdunningen voor te bereiden, en vervolgens het tellen van de plaattellingen (zie figuur 9-8). De aangepaste schorsing moet een getal van 108 kolonievormende eenheden/ml geven. Figu re 9,8. Procedure voor de bereiding en de kwaliteitscontrole van de McFarland 0,5 stan dard # Froze opslag (ultralow freezer, -70°C; of vloeibare stikstofvrizer, -196°C) Isolaten kunnen voor onbepaalde tijd worden opgeslagen als ze bevroren worden gehandhaafd op -70°C of beneden. De opslag bij -20°C wordt niet aanbevolen omdat sommige organismen de levensvatbaarheid bij deze temperatuur verliezen. - meer zekerheid te geven dat het medium geschikt is voor het terugwinnen van een klein aantal organismen uit een medisch monster; een voorbeeld van een protocol voor de kwaliteitscontrole van de media wordt hier gegeven: Voor het bereiden van een standaardoplossing voor het testen van selectieve en remmende middelen, moet een 1:10-oplossing van elk medium worden geïnoculeerd met de standaardoplossing van de controlestam(s). Bij het testen van selectieve verdichtingsmedia moet een niet-selectief medium zoals hartinfuusagar tegelijkertijd worden geïnoculeerd voor alle kwaliteitsbewaking van alle media. Zoals bij alle andere producten die gebruikt worden bij het testen, moeten de in het laboratorium gekochte of voorbereide reagentia duidelijk worden aangegeven op de datum waarop zij voor het eerst zijn geopend en de uiterste houdbaarheidsdatum. Als het reagens een zeldzaam, duur of moeilijk te verkrijgen product is, zoals het diagnose-antiserum, hoeft het niet per se op de houdbaarheidsdatum te worden verwijderd. Indien de gevoeligheid en de specificiteit van het reagens nog kunnen worden gecontroleerd door middel van normale kwaliteitscontroleprocedures, kan het laboratorium op de injectieflacon de datum aangeven waarop de kwaliteit van het reagens wordt gecontroleerd. Een druppel (ongeveer 0,05 ml) van elk antiserum op een glijbaan of bord plaatsen, een druppel van 0,85% op elke glijbaan of bord om elk antigeen op ruwheid of autoagglutinatie te testen. - Een dichte troebele suspensie bereiden (McFarland 2 of 3; zie overeenstemmende appreciatiedichtheid o f bacteriën/m l 0,5 0,5 ml 99,5 ml 1 x 108 1 0,1 ml 9,9 ml 3 x 108 0,2 ml 9,8 ml 6 x lO 8,3 ml 9,7 ml 9 x 10s 0,4 ml 9,6 ml 12 x lO 8,5 ml 9,5 ml 15 x 10s 0,6 ml 9,4 ml 18 x 108 0,7 ml 9,3 ml 21 x 108 0,8 ml 9,2 ml 24 x lO 8,0 ml 9,1 m l 27 x 10s 10,0 ml 9,0 ml 30 x lO 8,0 ml Er is altijd een hoge mate van voorzorg nodig bij alle besmette scherpe voorwerpen, zoals naalden en spuiten, dia's, pipetten, capillairebuizen en scalpels. Gooi de scherpe voorwerpen in de daarvoor bestemde containers weg. Om vingersticks te minimaliseren, mag het gebruik van wegwerpnaalden niet worden gebogen, afgeschoren, gebroken, uit de wegwerpspuiten gehaald, of met de hand gemanipuleerd voordat ze worden verwijderd. Niet-afwerpbare scherpe voorwerpen, inclusief spuiten, dienen vóór het schoonmaken in een geëtiketteerde wegwerppan te worden geplaatst voor ontsmetting. Gebroken glaswerk mogen niet direct met de hand worden behandeld, maar moeten met mechanische middelen worden verwijderd, zoals een borstel, stofpan, tang of tang. Alle procedures moeten zorgvuldig worden uitgevoerd om het ontstaan van spatten of aërosolen tot een minimum te beperken. De technieken die de neiging hebben aërosolen te produceren, moeten worden vermeden. De draden en lusjes moeten gedurende 5 tot 10 seconden in de lucht worden gehouden alvorens ze kolonies of klinische materialen aan te raken. De lussen die besmettelijk materiaal bevatten, moeten in de hete lucht boven de brander worden gedroogd voordat ze in brand worden gestoken. Vortexing en centrifugatie moeten in gesloten containers worden gedaan. De gauze dient te worden gebruikt om de bovenzijde van de bloedmonsters te verwijderen en moet worden geplaatst rond de top van de flessen van de bloedcultuur om de productie van aërosolen tijdens het verwijderen van de naald te minimaliseren. Wanneer procedures met een hoog potentieel voor het creëren van infectieuze aërosolen worden uitgevoerd of wanneer er gevaar bestaat voor spettering of besproeiing van het gezicht met besmettelijk of ander gevaarlijk materiaal, moeten de laboratoriumwerkzaamheden worden uitgevoerd in een veiligheidskast of met gezichtsbescherming (goggles, masker, gezichtsschild of andere bewakers). Na het werken met infectieuze stoffen of klinische monsters of na het morsen, spatten of andere besmettingen met infectieuze stoffen (een fenoldesinfecterend middel, 1% natriumhypochloriet of 70% alcohol) moeten de oplossingen van desinfecterende middelen op het werkstation worden gehandhaafd (zie D isinfectanten hieronder). Om te controleren of elke autoclaaf goed werkt, moeten sporenrekken of andere biologische indicatoren die zijn ontworpen om de doelmatigheid van de sterilisatie te testen, worden opgenomen in de automatische lading. Elke autoclavebelasting moet regelmatig worden gecontroleerd met temperature-gevoelige tape, thermograaf of andere middelen (bijvoorbeeld biologische indicatoren). # G eral la bo ratory p o licies Alle zones van het laboratorium moeten schoon en ordelijk worden gehouden. Dirt, stof, druk, of clutter is een veiligheidsrisico en is niet consistent met aanvaardbaar biologisch onderzoek. Vloeren moeten schoon en vrij van onnodige clutter worden gehouden. Ze moeten regelmatig worden gewassen met een kiemdodende oplossing en na eventuele morsen van besmettelijk materiaal. De koelkasten en de diepvriezers moeten regelmatig worden gecontroleerd op de aanwezigheid van gebroken injectieflacons of pijpen die infectieuze stoffen bevatten. Draaghandschoenen en de juiste kleding bij het verwijderen en weggooien van gebroken materiaal. De koel- en vrieskast moet regelmatig worden schoongemaakt met een desinfecterend middel en worden ontdooid om te voorkomen dat contami natie en temperatuur uitvalt. De branders mogen niet worden verwijderd van lampen en brandbare materialen. De brandbare materialen moeten in de veiligheidskast worden bewaard. Kleine hoeveelheden van deze materialen, zoals ethyl- acetaat, ethylalcohol en methanol, kunnen in veiligheid worden bewaard. De branders moeten worden verwijderd wanneer ze niet in gebruik zijn. Het transport van biogevaarlijke materialen van het ene gebouw naar het andere verhoogt het risico op breuken en morsen. Indien transport noodzakelijk is, moet de primaire container voor infectieuze stoffen (ongeacht de grootte) worden geplaatst in een onbreekbare tweede container die kan worden afgedicht (b.v. schroefbuis, plastic zak). Als oppervlaktedesinfecterend middel kan 70% alcohol over het algemeen werkzaam zijn voor de Enterobacteriaceae, maar andere organismen zijn resistent. 70% alcohol is echter niet het desinfecterend middel voor het desinfecteren van morsen. Fenole desinfecterende middelen, hoe duur ook, zijn meestal werkzaam tegen veel organismen. Lees altijd desinfecterende etiketten voor de aanbevelingen van de fabrikanten voor de verdunning en voor de blootstellingstermijnen voor de werkzaamheid, vooral voordat ze gebruikt worden op BSL-3 organismen, zoals M ycobacterium tuberculose. Een goed algemeen desinfecterend middel is een 1:100 (11%)-oplossing van het huishoudelijke bleekmiddel in water; bij deze verdunning kan bleekmiddel gebruikt worden voor het verwijderen van oppervlakken van banken, kappen en andere apparatuur. A 1:1011 promillage van het bleekmiddel is corrosief en dient niet te worden gebruikt; het kan echter gebruikt worden voor het schoonvegen van vlekjes van micro- of geconcentreerd infectieuze stoffen waar zich een zware besmetting heeft voorgedaan. De volgende procedure wordt aanbevolen voor het decontamineren van morsen. Isoleer het gebied om te voorkomen dat iemand binnenkomt. Draag de handdoeken en beschermende kleding (handdoeken of labjas; masker als het morsen een ademhalingsmiddel kan bevatten of als het middel onbekend is). Absorbeer of bedek het morsen met wegwerphanddoeken. Verzadig de handdoeken met een voldoende verdund tussen- of hoogwaardig desinfecterend middel (bijvoorbeeld een fenolachtige formulering of een huishoudelijk bleekmiddel); plaats desinfecterende handdoeken op het gebied en laat ze op zijn plaats gedurende ten minste 15 minuten alvorens ze te verwijderen en weg te gooien. Veeg het materiaal met schone, doordrenkende handdoeken en laat de lucht drogen. Als zich snijwonden of steekwonden van potentieel geïnfecteerde naalden of glaswerk voordoen, moet het getroffen gebied onmiddellijk worden gewassen met desinfecterende zeep en water.In geval van een centrifugeongeluk waarbij geen veiligheidsdragers zijn gebruikt, dient het andere personeel in het gebied onmiddellijk gewaarschuwd te worden en dient het gebied geïsoleerd te worden om te voorkomen dat iemand in het laboratorium binnenkomt. C. Beveiligde kleding en uitrusting L ab oratory coats beschermende jassen, jurken, sokken of uniformen die bestemd zijn voor laboratoriumgebruik moeten tijdens het werk worden gedragen. Deze beschermende kleding moet worden verwijderd en achtergelaten in het laboratorium alvorens naar niet-laboratorium te gaan. Alle beschermende kleding wordt in het laboratorium verwijderd of door de instelling gewassen; zij mag nooit door personeel worden meegenomen. G-liefhebbers moeten onmiddellijk worden gemeld. Van klinische monsters, lichaamsvochten en weefsels van mensen en dieren moet worden aangenomen dat ze positief zijn voor het hepatitis B-virus, HIV, andere door bloed overgedragen pathogenen, of M ycobacterium tuberculose. Dit materiaal moet in een veiligheidskast worden verwerkt of met andere barrièrevoorzorgsmaatregelen zoals bril, masker, gezichtsschild of andere splatterbewakers wanneer er mogelijkheden zijn voor het creëren van een aerosol. infectieuze stoffen, als er verpakkingsisolaten of infectieuze exemplaren aanwezig zijn, dienen te worden geraadpleegd over de desbetreffende nationale voorschriften en de huidige uitgave van D en gerode Goods R e g u la tio n s voordat besmettingsstoffen met welk vervoermiddel dan ook worden ingepakt en verscheept. en s Als deze monsters voor welk doel dan ook worden vervoerd/verscheept, met inbegrip van eerste of bevestigende tests op de aanwezigheid van ziekteverwekkers, moeten zij als besmettelijke stoffen worden ingedeeld (zie hierna). - Symbolen met een relatief geringe kans op het bevatten van ziekteverwekkers worden ingedeeld als klinische/diagnostische monsters wanneer deze monsters worden vervoerd/verscheept met het oog op routinematige screeningtests of de eerste diagnose voor andere stoffen dan de aanwezigheid van ziekteverwekkers, moeten als klinische/diagnostische monsters worden ingepakt en verscheept. het bevatten van ziekteverwekkers of monsters met een relatief geringe kans op het bevatten van ziekteverwekkers. Ongeacht de aard van het besmettelijke materiaal, moeten de handen worden gewassen bij het uitvoeren van potentieel gevaarlijke procedures (b.v. slide aglutination) waarbij spatten of huidbesmetting dreigt, of wanneer de werknemer in het laboratorium snijwonden of een gebroken huid op zijn of haar handen heeft. Bij de behandeling van klinische monsters, lichaamsvochten en weefsels van mensen en dieren moeten de handen altijd gedragen worden. Deze weefsels moeten positief zijn voor het hepatitis B-virus, HIV, andere door bloed overgedragen pathogenen of M ycobacterium tuberculose. De handen moeten verwijderd worden wanneer ze besmet zijn door spatten of morsen of wanneer het werk met besmettelijke stoffen is voltooid. De handen mogen niet buiten het laboratorium worden gedragen. G u id lin es fo r packaging and la beling in fectio us sub stances De personen die infectieuze agenten of diagnosestalen vervoeren, moeten voldoen aan alle lokale en internationale voorschriften voor de verpakking en behandeling van deze voorwerpen. Zij moeten ervoor zorgen dat de monsters in goede staat op hun bestemming aankomen en dat zij geen gevaar opleveren voor personen of dieren tijdens de overbrenging. Als meerdere primaire containers in één enkele secundaire verpakking worden geplaatst, moeten zij individueel worden omwikkeld om te voorkomen dat ze in contact komen met elkaar. Het absorberende materiaal, zoals katoenwol, moet voldoende zijn om de gehele inhoud van alle primaire containers op te nemen. - Een verkorte lijst van de inhoud tussen de secundaire verpakking en de buitenverpakking Meerdere primaire houders die in een enkele secundaire verpakking worden geplaatst, moeten individueel worden omwikkeld, of voor infectieuze stoffen die in vloeibare stikstof worden vervoerd, gescheiden en ondersteund om te voorkomen dat er contact ontstaat. Het absorberend materiaal moet voldoende zijn om de gehele inhoud van alle primaire reservoirs op te nemen. De buitenverpakkingen moeten voldoen aan de volgende eisen: Zoals hierboven is beschreven, moet u "triple packaged" hebben voor infectieuze stoffen. Indien het product door de lucht wordt vervoerd, moet u de volgende vermelding dragen: "Inhoud niet opnieuw bevestigd, ingepakt overeenkomstig IATA-verpakkingshandleiding 650". In figuur 13-2 worden deze verpakkingsaanbevelingen weergegeven. S u p lay need b y each n a tio n a l referen ce labo ratory fo r firma 5 x 100 steriele katoenen of polyesterdoekjes 5 x 500 g Cary-Blair medium 5 x 500 g TCBS medium 5 x 25 g natriumdesoxycholaat Glasglaasglaasjes voor serologisch onderzoek en stringtest 5 x 5 g A(ALrALf-D- Association) Filtreerpapier Steel van hout (oxideringsmiddel) of platinum (niet- 5 x 2 ml O139 diagnostisch antiserum 5 x 2 ml O1 serotype O1 serotype Ogawa diagnostisch antiserum 5 x 2 ml O1 serotype O1 serotype O1 serotype Inaba diagnostisch antiserum 5 x 500 g Bacto-peptone medium 5 x 500 g NaCl NaOH pH-papier of pH-meter 5 x 500 petrischaaltjes (9 centimeter) 5 x 1000 reageerbuisjes (bijvoorbeeld 13 x 100 mm of 16 x 125 mm) 5 x 500 g Cary-Blair medium of ander transportmedium 5 x 500 g XLD medium 5 x 500 g MacConkey medium 3 x 500 g Kligler ijzer agar 3 x 500 g motility agar 3 x 500 g nonselectieve agar (bijvoorbeeld tryptone soy agar, hartinfuus agar) Diagnostische antisera: 20 x 2 ml monovalente S. dysenteriae serotype 1 (not Group A polyvalent) 10 x 2 ml polyvalent S. flexneri (groep B) 5 x 2 ml polyvalente S. sonnei (groep D) Glazenglaasjes voor serologisch onderzoek 5 x 500 wegwerp-petrischaaltjes (9 cm) 5 x 1000 wegwerptestbuisjes (g. 13 x 100 mm of 16 x 125 mm) Te st su p p ligt voor r 100 Shigella iso laat 2 x 500 g Mueller-Hinton Agar 200 wegwerp petrischaaltjes ( 9 National Reference Laboratory (Materiaal voor de bevestiging van 500 isolaten) Op de buitenkant van de verpakking moet een etiket worden aangebracht waarop staat vermeld dat de verpakking is getest en goedgekeurd voor het verschepen van besmettelijke stoffen. In geval van schade of lekkage wordt onmiddellijk melding gemaakt van deze verpakkingsaanbevelingen. In figuur 13 - 1 wordt op de verpakking voor infectieuze stoffen vermeld dat de verpakking is getest en goedgekeurd voor het verschepen van infectieuze stoffen. In figuur 13 - 1 wordt deze verpakking aanbevolen. In figuur 13. Het regionale laboratorium stuurt isolaten naar een nationaal referentielaboratorium voor bevestigings- en antimicrobieel onderzoek.Elk referentielaboratorium heeft voldoende materiaal nodig om gedurende het gehele jaar ten minste 500 isolaten van het regionale niveau te kunnen bevestigen.Het benodigde basismateriaal is als volgt: - TCBS medium # verwijzing naar internationale referentielaboratoria In het kader van het op laboratorium gebaseerde bewakingsproces moeten isolaten naar een internationaal referentielaboratorium worden gestuurd voor bevestiging van de gevoeligheidspatronen voor antibiotica.Dit is met name belangrijk als stammen een nieuw of ongebruikelijk antimicrobieel gevoeligheidspatroon vertonen. Als het regionale laboratorium de aanwezigheid van V. cholerae O1 in uit het district afkomstige monsters bevestigt, dient het zo snel mogelijk contact op te nemen met het district om de gezondheidsautoriteiten te informeren dat V. cholerae O1 uit het district is geïdentificeerd. Het referentielaboratorium moet regelmatig de resultaten meedelen van de studies die zijn uitgevoerd naar de door het regionale laboratorium ingediende isolaten, en de resultaten daarvan dienen naar het regionale laboratorium en naar het Ministerie van Volksgezondheid te worden gestuurd, met inbegrip van de resultaten van de analyses die zijn uitgevoerd voor de bevestiging van uitbraken en voor de routinematige bewaking van V. cholerae om de drie maanden. Deze resultaten kunnen dienen als interne kwaliteitscontrole voor de regionale laboratoria. Bovendien moeten om de drie maanden samenvattingen van de resultaten van alle nationale referentielaboratoria worden rondgedeeld aan de regionale laboratoria en relevante personen van het Ministerie van Volksgezondheid voor verdere verspreiding aan alle relevante partijen. Het internationale referentielaboratorium moet tijdig feedback geven van de resultaten aan het nationale referentielaboratorium dat de overdracht van de monsters coördineert, deze resultaten delen met de andere referentielaboratoria en dienen als externe kwaliteitscontrole voor de identificatie van V. chol O1 en O139 en voor de bepaling van de antimicrobiële gevoeligheid van deze stammen. Dit systeem zou kunnen worden uitgebreid met andere bacteriële pathogenen, zoals die die dysenterie veroorzaken. Bijvoorbeeld, periodieke bewaking van isolaten van patiënten met bloederige diarree kan worden gedaan om de verspreiding van verschillende organismen die dysenterie veroorzaken en hun antimicrobiële gevoeligheidspatronen te bepalen.

8c9be0c4b29e554e2cc3362f59c61a033cbb28c6

cdc

De norm is bedoeld om de veiligheid en de gezondheid van werknemers gedurende een werkperiode van 40 uur te beschermen tegen blootstelling aan zwavelzuur (H2S04) op de werkplek, zodat de naleving van de norm negatieve gevolgen kan hebben voor de gezondheid en veiligheid van de werknemers. De norm is meetbaar met technieken die geldig zijn, reproduceerbaar zijn en beschikbaar zijn voor de industrie en overheidsinstanties. Er bestaat voldoende technologie om de aanbevolen norm te kunnen naleven. De norm zal worden herzien en indien nodig worden herzien. Afdeling 1 - Milieu (werkplaatslucht) / (a) Concentrational exposure to sulfyl acid nevels moet worden gecontroleerd, zodat de werknemers niet worden blootgesteld aan een concentratie van meer dan één milligram per kubieke meter lucht (1 mg/cum) bepaald als een tijdgewogen gemiddelde (TWA) blootstelling van 10 uur per werkdag, 40-urige werkweek. De procedures voor de bemonstering, de ijking van de apparatuur en de analyse van de milieusteekproef zijn opgenomen in bijlage I of volgens welke methode gelijk is aan de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid en de gevoeligheid van de nader omschreven methode. c) blootstelling "exposure to soular acid" betekent blootstelling aan een concentratie van vloeibaar, mistig of speciaal droog poeder van zwavelzuur, of aan zwaveltrioxide geassocieerd met oleum (fuming soular acid) gelijk aan of hoger dan de helft van de aanbevolen milieunorm-exposures bij lagere milieuconcentraties, hetgeen niet vereist dat de volgende delen worden nageleefd, met uitzondering van werkpraktijken, apparatuur en kleding die nodig kunnen zijn om te voorkomen dat er door middel van spray of splash te voorkomen. Procedures voor de identificatie van blootstellingsgebieden kunnen worden uitgevoerd door middel van tijdgewogen gemiddelden (TWA) volgens de methode beschreven in bijlage I of volgens welke methode dan ook die gelijkwaardig is aan nauwkeurigheid, nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en gevoeligheid. Het onderzoek dient gericht te zijn op, maar niet beperkt tot, de tanden, de ogen, de huid en het cardiopulmonaire systeem. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan tanderosie en klachten over irritatie en hoest van slijmvliezen. Er moet ook een evaluatie worden gemaakt van de wenselijkheid van een werkneemster met negatieve of positieve drukmaskers. (b) De eerste onderzoeken voor werknemers die momenteel werkzaam zijn moeten worden uitgevoerd binnen zes maanden na de afkondiging van een norm waarin deze aanbevelingen zijn opgenomen, en jaarlijks. In geval van contact, onmiddellijk huid of ogen spoelen met veel water gedurende ten minste 15 minuten; voor ogen, zorg voor medische hulp. Gebruik beschermende kleding en apparatuur zoals aangegeven. Doe geen water toe aan zuur. De technische controles moeten worden gebruikt om de concentratie van zwavelzuur beneden de voorgeschreven limiet te houden.De administratieve controles kunnen ook worden gebruikt om de blootstelling te verminderen. De voorschriften voor persoonlijke beschermingsmiddelen moeten worden goedgekeurd overeenkomstig bepalingen van 29 CFR 1910 (37FR 22102, subdeel I, 18 oktober 1972). (a) De huidbescherming (1) Het contact met zwaveldioxide zorgt ervoor dat de plaats van contact brandt. Ondoordringbare beschermende kleding, zoals rubberhandschoenen, schorten, pakken, capuchons en laarzen, moet door de werkgever worden verstrekt en door de werknemer worden gebruikt naar gelang van de ernst en waarschijnlijkheid van het lichaam contact met vloeibaar zuur. (1) De selectie, het gebruik en het onderhoud van oogbeschermingsmiddelen dienen in overeenstemming te zijn met de bepalingen van de Amerikaanse National Standard Practice for Occupal and Educational Oog and Face Protection, de ANSI Z87.. (2) De chemische veiligheidsbril, het dekdoptype, of de rubberen framed bril, uitgerust met goedgekeurde slagvast glas of plastic lenzen, moet gedragen worden wanneer er gevaar voor het contact met de ogen van zwaveldioxide bestaat. Deze subrubriek is van toepassing wanneer een afwijking van de in punt 1, onder a), aanbevolen norm wordt toegestaan op grond van de bepalingen van de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk, of in de tussentijd tijdens de aanvraag voor een afwijking.Wanneer de grenswaarden voor blootstelling aan zwaveldioxide zoals voorgeschreven in punt a) van afdeling 1 niet kunnen worden gehaald door de concentratie van zwaveldioxide in de werkomgeving te controleren, moet een werkgever, overeenkomstig deze subrubriek, gebruik maken van een programma van ademhalingsbescherming om de vereiste bescherming van elke blootgestelde werknemer te garanderen. Voor de bepaling van het te gebruiken type masker meet de werkgever de luchtconcentratie van zwavelzuur op de werkplek bij de eerste toepassing van de variantie en vervolgens wanneer zich een proces, werkplaats of klimaatverandering voordoet die de concentratie van zwavelzuur kan verhogen. Deze eis geldt niet wanneer alleen gebruik wordt gemaakt van de positievedrukmaskers voor de atmosfeer. De werkgever dient ervoor te zorgen dat door middel van een juiste selectie, pasvorm, gebruik en onderhoud geen enkele werknemer meer aan zwavelzuur wordt blootgesteld dan de norm. De gebruikte maskers en cartridges of canister behoren tot de juiste klasse, zoals bepaald op basis van blootstelling aan zwavelzuur. Als een oogirritatie wordt vastgesteld, moet een volledig gezichtsstuk worden gedragen. Gebruik een mistfilter wanneer er een maagzuurnevel voor zwaveldioxide aanwezig is, een nevel van alleen lucht- zuiverende maskers met cartridge en een halfmasker voor het gezicht; als de oogirritatie wordt vastgesteld, moet een volledig gezichtsstuk worden gedragen. (1) Gasmasker met kinvormige nevel voor zure gassen en zuurmist. (2) Gasmasker met voor- of achterkant op de borstbus voor zure gassen en zuurmist. 3) Type C meegeleverd luchtmasker, vraag (negatieve druk); drukopdruk, of continustroomtype met volledig gezichtsstuk. (4) Zelfstandig ademhalingsapparaat in de verbruiksmode (negatieve druk) met een volledig gezichtsdeel. (2) Een combinatie van luchtmaskers, een druk-vraagtype, met een aanvullende, zelfstandige luchtaanvoer met een volledig frontstuk. (1) Een zelfstandig ademhalingsapparaat in de vraag- of drukstand (negatieve of positieve druk) wordt gebruikt. (2) Gasmasker met zuur-gasbus en mondstukmasker voor zure gassen en zure nevels. De werkgever dient te zorgen voor maskers volgens de voorschriften als zuur met water moet worden verdund, tenzij in speciale gevallen waar water aan zuur moet worden toegevoegd, passende voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen. (b) Nood-, schoonmaak- en inspectieprocedures voor noodsituaties moeten worden vastgesteld om te voorzien in voorspelbare situaties. In geval van morsen of lekken moet het zuur onmiddellijk met soda-as (natriumcarbonaat), waswater of geschikt materiaal worden gedempt en met overvloedige hoeveelheden water worden weggespoeld, moet het verontreinigde gebied onmiddellijk worden gedemonteerd en grondig worden geventileerd.Wanneer er mogelijk contact met zwaveldioxide op de ogen of de huid is, moeten er veiligheidsdouches, oogwaterbronnen en reinigingsvoorzieningen worden geïnstalleerd en onderhouden, zodat de werknemers onmiddellijk onmiddellijk toegang hebben tot de veiligheidsdouches. De veiligheidsdouches moeten voorzien zijn van snelwerkende kleppen en koppen van het type deluge, inspecties en tests moeten ten minste om de 30 dagen worden uitgevoerd om een goede werking te garanderen. De systemen moeten zodanig worden ontworpen en onderhouden dat de concentratie van zwavelzuur op de werkplek wordt voorkomen. De systemen moeten worden gebruikt voor zover dit praktisch uitvoerbaar is voor de controle op de concentratie op de werkplek. De systemen moeten zodanig worden ontworpen en onderhouden dat de concentratie van zwaveldioxide op de werkplek niet toeneemt. De systemen moeten worden gebruikt om te voorkomen dat de concentratie van zwaveldioxide in de lucht toeneemt en de werknemers worden beschermd tegen concentraties in de lucht die boven de eisen van punt 1, onder a), van de norm uitkomen. Vanuit het oogpunt van gezondheidsrisico's moet het gebruik van zwavelzuur met de grootst mogelijke zorgvuldigheid worden behandeld vanwege de zeer schadelijke werking op de huid, de ogen en de luchtwegen. Het belang van goede werkpraktijken wordt hierin benadrukt, evenals de noodzakelijke documentatie waaruit de voorgestelde milieunorm wordt aanbevolen. Bovendien wordt erkend dat er een groot potentieel gevaar bestaat, met name door inademing, door het gebruik van oleum (fuming soular acid); deze criteria zijn niet ontworpen voor de bevolking op grote schaal en elke extrapolatie buiten algemene beroepsmatige blootstelling is niet gerechtvaardigd. De zuurdesem heeft een scherpe, doordringende geur. Geconcentreerd zwavelzuur heeft een zeer irriterende, bijtende en destructieve werking op alle levende stoffen, met inbegrip van menselijke weefsels, niet op grond van de zuurtegraad (in concentratievorm is het slechts licht geïoniseerd) maar vanwege de affiniteit voor water. De affiniteit is zo sterk dat het de elementen van water uit zelfs watervrije organische stoffen, zoals koolhydraten, verwijdert, wat leidt tot verkwikking of carbonisering bij het vrijkomen van warmte. Bij het spetteren van zwaveldioxide kan de warmte die vrijkomt door het verdunnen van het geconcentreerd zuur met water dat wordt gebruikt om de aangetaste gebieden op te spoelen, thermische verbranding toevoegen aan chemische letsels van het lichaam. Oleum, of fuming sullaric acid, is een oplossing van zwaveldioxide (sulfurtrioxide) in watervrij zwavelzuur. De "fumes" van oleum bestaan aanvankelijk uit zwaveldioxide, dat in combinatie met water, hetzij aanwezig in de lucht, hetzij op de slijmvliezen van blootgestelde personen, zwaveldioxide vormt. In feite is de blootstelling aan sulurtrioxide gelijk aan blootstelling aan zwavelzuur, de plaats waar het effect in de luchtwegen grotendeels bepaald wordt door druppels. De belangrijkste eigenschappen en kenmerken van zwavelzuur en oleum worden in tabel X-l gepresenteerd. De nevel van sulfiet, de luchtige vorm van zwavelzuur, is een aerosol van druppels met een verschillende diameter van waterige zure oplossing, waarvan de concentratie in eerste instantie afhangt van de concentraties van het vloeibare zuur waaruit de nevel wordt opgewekt. Onder de gebruikelijke processen die leiden tot de ontwikkeling van de nevel van zwavelzuur zijn beitsen, anodiseren, plaatvormen en opladen in de batterijproductie. De blootstelling aan de nevel kan leiden tot het verwarmen van zwavelzuur in de open lucht of het vrijkomen van gasbellen uit een vloeibaar oppervlak dat het zuur bevat, samen met de lage kosten, maken het voor vele doeleinden nuttig. Dit zijn onder andere het beitsen van staal, de vervaardiging van halogeenzuren, het verwijderen van waterdamp uit gassen, alkylering in de aardolie- en petrochemische industrie, verzuring en neutralisatieprocessen, en de vervaardiging van organische sulfon gebruikt in huishoudelijke wasmiddelen en smeermiddelen. Het enige grootste gebruik van zwaveldioxide is bij de vervaardiging van fosfaatmeststoffen. De productie van zwavelzuur in de Verenigde Staten in 1970 was bijna 30 miljoen ton. NIOSH schat dat 200.000 mensen in de beroepsbevolking potentieel blootgesteld zijn aan zwavelzuur. Het is echter een van de normale anionen in het lichaam; het gevaar voor het werk is niet het gevolg van het oxiderende ion, maar het heeft ofwel te maken met de hygroscopische kenmerken van het zuur, ofwel met het oxiderende potentieel ervan. De historische rapporten van Alfred Nobel, voorafgaand aan de invoering van de Nobelprijs, zeggen dat de economische ontwikkeling van een land gemeten kan worden aan de hand van de productieproductiviteit van zwavelzuur. Gezien de 200 jaar geschiedenis van het gebruik van zwavelzuur in de industrie en de grote verscheidenheid van industrieën waarin het is gebruikt, is er een opvallend gebrek aan rapporten in de vroege literatuur over schadelijke gezondheidseffecten van zwavelzuur in welke vorm dan ook, waaronder nevel. Dorsch heeft in 1913 het enige historisch rapport gepresenteerd over de schadelijke gevolgen voor de gezondheid van werknemers voor de nevel van zwavelzuur. Hij heeft vastgesteld dat hij hoest en niezen onder blootgestelde personen in een batterijkamer met lood-sulfieten van een telefooncentrale. Dorsch maakte ook de volgende opmerkingen over zichzelf en zijn collega's: minder dan 0,5 mg/cu m (uitgedrukt als S02), nauwelijks merkbaar "annoyance", tussen 0,5 en 2 mg/cu m, licht, van 3 tot 4 mg/cu m, verschillend; en van 6 tot 8 mg/cu m, sterke "annoyance" of "nuisance". Hij heeft ook persoonlijk last gehad van bloedneuzen bij blootstelling in de 3,12 tot 8,3 mg/cu m-klasse (opnieuw uitgedrukt als S02). Door zijn grote affiniteit en zijn sterke exotherme reactie met water zal geconcentreerd zwavelzuur de elementen van het water van veel organische materialen waarmee het in contact komt, door zijn grote affiniteit en zijn sterke exotherme reactie met water effectief verwijderen, waardoor het in contact komt met de huid. Het is nog sneller schadelijk voor de slijmvliezen en uiterst gevaarlijk voor de ogen. Verdund zwavelzuur, hoewel het deze verkwikkende eigenschap niet bezit, irriteert de huid en slijmvliezen op grond van haar zuurgraad en kan dermatitis veroorzaken. Splashwonden in de ogen zijn in de praktijk het ernstigst schadelijk voor de gezondheid van zwaveldioxide in de industrie, omdat contact met geconcentreerd zuur van welke omvang dan ook kan leiden tot onherstelbare schade aan het hoornvlies, waardoor blindheid ontstaat. Aangezien oleum in combinatie met water wordt gevormd, wordt meer zwavelzuur gevormd totdat alle zwaveltrioxide wordt geconsumeerd, en pas daarna begint het zwavelzuur te worden verdund. De effecten van de blootstelling aan nevel van zwavelzuur in de mens kunnen worden beschouwd onder twee verschillende rubrieken: de irritatie van de slijmvliezen, waaronder die van de ogen, maar vooral van het epitheel van de luchtwegen, en de chemische corrosieve effecten op de tanden. De blootstelling aan zwavelzuur in de nevelconcentraties die in bepaalde industrieën worden aangetroffen (ongeveer 0,8 tot 17 mg/cu m en soms hoger) veroorzaakt eerst etsen van de gebitsemaille, en daarna erosie van email en dentine met verlies van tanden. De schade is beperkt tot de delen van de tanden die worden blootgesteld aan directe adhesie van zure nevels op het oppervlak. In ernstige gevallen, die zich meestal na vele jaren van blootstelling ontwikkelen, kan het verlies van de tandsubstantie aanzienlijke cosmetische verminking veroorzaken, evenals een functioneel verlies als gevolg van het niet-afstoten van de tanden. In ernstige gevallen kan het ontleden van de tanden de tanden gevoelig maken voor extreme temperaturen. In hoge concentratie kan de In de loop van vele jaren heeft men ook beweerd dat blootstelling aan zwaveldioxide leidt tot conjunctivitis, frequente luchtweginfecties, emphyseem en spijsverteringsstoornissen, maar ook andere stoffen, waaronder stof, zijn in verband gebracht met de waargenomen effecten. Een eenmalige blootstelling aan zwavelzuur kan acuut leiden tot laryngeale, tracheobronchial, en zelfs longoedeem, en chronische tot longfibrose, resterende bronchiëctase, en longemphyseem. Het anorganische sulfaat (85 tot 90%) wordt met Na, K, Ca en NH3 verwijderd als verbindingen van zwavelzuur. Er zijn aanwijzingen dat de subjectieve effecten van het inademen van zure nevels bij veel mensen die beroepshalve worden blootgesteld, kunnen toenemen, voor zover zij 3 of 4 maal de blootstellingsniveaus kunnen verdragen die ontoelaatbaar zijn voor de niet-geacclimatiseerde stoffen. Aan de andere kant zijn er ook beperkte en ontoereikende aanwijzingen dat sensibilisatie voor de effecten van de nevel van zwavelzuur kan optreden. De combinatie van 0.7 mg/cu m sultanic acid en 3 mg/cu m sultanic oxide heeft geen effect gehad op de gevoeligheid van het donkere oog bij respectievelijk 3 vrouwelijke patiënten. De combinatie van 0.7 mg/cu m sultanic acid en 3 mg/cu m sultanic acid en 0,65 mg/cu m sultan oxide veroorzaakte een eenvoudige fysiologische sommatie van effecten vergeleken met effecten die door elke afzonderlijke stof werden geproduceerd, evenals de verlenging van het percentage van de tijd die nodig was om een reflexoptische stimulus (optische chronaxy) te produceren, werd ook gemeld als additief voor een combinatie van 0,73 mg/cu sultanic acid en 1,5 mg/cu zwaveldioxide. Aan de andere kant vertoonde Amdur in 1954 een potentiatie tussen zwavelzuur en zwaveldioxide bij cavia's met betrekking tot groei, veranderingen in de longen en veranderingen in de luchtwegen (zie Animal Toxicity). (b) Human Experimental In de afgelopen twee decennia is er een bepaalde hoeveelheid menselijk en dierlijk experimenteel werk verricht met zwaveldioxide-aërosolen, waarvan sommige zijn blootgesteld aan blootstellingsniveaus die relevant zijn voor de beroepssituatie, dat wil zeggen in de range 0,35 tot 40 mg/cu. In 1952 rapporteerden Amdur en haar medewerkers dat zij een groep van 15 normale personen, mannen en vrouwen, blootstelden aan concentraties van 0,35 tot 5 mg/cu m soularzuur (de gemiddelde deeltjesgrootte van 1,0 ym) voor periodes van 5 tot 15 minuten en een bepaalde subjectieve sensaties. Morando, in 1956 rapporteerde verbazingwekkende vergelijkbare informatie als die van Amdur et al, waaruit bleek dat Morando waarschijnlijk gegevens presenteerde als voorbeeld voor de effecten van blootstelling aan lage concentraties zwavelzuur bij mensen in experimentele omstandigheden. In 1957 hebben Sim en Pattle gezonde mannelijke vrijwilligers blootgesteld met een masker tot 10 N zuurmistconcentraties die varieerden van 3 tot 39 mg/cu bij een relatieve luchtvochtigheid van 62%. De patiënten werden ook blootgesteld in een kamer tot 4 N zuurmist van 11,5 tot 38 mg/cum (1.5tje gemiddelde diameter) bij een relatieve luchtvochtigheid van 91%. De blootstelling aan masker was 10 minuten lang en de blootstelling in de kamer was tot 60 minuten lang. In het algemeen was het zwavelzuur veel geïrriteerder bij een hogere luchtvochtigheid. Bij een hoge luchtvochtigheid (en een grotere deeltjesgrootte) was het irriterende effect van 20,8% mg zwavelzuur/cu bij een hoge luchtvochtigheid (en een grotere luchtvochtigheid) groter dan bij een lagere luchtvochtigheid (6,5% tot 100%). Toyama en Nakamura hebben in 1964 een onderzoek uitgevoerd naar de longresistentie van de luchtwegen, waarbij melding werd gemaakt van de interactie tussen de aërosolen van de waterstofperoxide en de zwaveldioxide. Het interactieproduct werd gemeld als een aerosol met zwavelzuur. Negen gezonde mannelijke vrijwilligers werden gedurende 5 minuten blootgesteld aan concentraties van 0,01 tot 0,1 mg/cum zwavelzuur van 1,8 ym "tellingsmediaan diameter" (CMD) en 15 vergelijkbare personen werden naar verluidt blootgesteld aan 0,8 tot 1,4 mg/cum zwavelzuur van 4,6 ym CMD. Beide blootstellingen werden gevolgd in een reeks van 5 minuten blootstelling aan vergelijkbare aërosolen van alleen waterstofperoxide en 5 minuten blootstelling aan 1 tot 60 ppm zwaveldioxide alleen. De luchtwegweerstand was niet statistisch verschillend van de controle door alleen het inademen van het aërosol met waterstofperoxide, de luchtwegweerstand werd verhoogd na de inademing van alleen zwaveldioxide in een mate die ten dele afhankelijk was van de concentratie, en de luchtweerstand werd meer verhoogd bij blootstelling aan zwaveldioxidenevels (waterstofperoxide en zwaveldioxide samen). De gemiddelde toename van de luchtwegweerstand was 36,5% boven de basislijn van de blootstelling bij de 15 personen die werden blootgesteld aan de hogere zuurconcentratie en grotere druppels (4.6 pm CMD) De gemiddelde toename van de luchtweerstand bij de 9 personen die werden blootgesteld aan de lagere concentratie en kleinere druppels was 17,9%. Bij vrouwelijke vrijwilligers onderzocht Bushtueva ook de reactie van het zintuiglijk en het centrale zenuwstelsel op de nevel van zwavelzuur met en zonder zwaveldioxide. De bestudeerde effecten waren de optisch chronaxy (in 1 subject) en de adaptatie van het donkere zuur (in 3 subjects). Er werd gemeld dat een zuurconcentratie van 0,73 mg/cum een drempelreactie veroorzaakte, een verlenging van ongeveer 19% van de chronaxy, terwijl de zuurconcentratie van 0,6 mg/cum substreshold was. In de industrie zijn zeer weinig epidemiologische studies uitgevoerd naar de effecten op de gezondheid die het gevolg zijn van blootstelling aan zwavelzuur. De laatste jaren zijn er communautaire studies gedaan naar de ziekte en de sterfte van smog-episodes, maar gezien het feit dat zwavelzuur slechts een van de belangrijkste bestanddelen van de meeste smogs is, hebben de resultaten van dergelijke studies weinig zin voor de industriële blootstelling aan zwavelzuur. Deze dalingen waren iets groter in de blootgestelde groepen dan in de controlegroepen, maar de auteur vond dit verschil niet belangrijk en toegeschreven aan de daling van beide groepen naar circadiaanse (vermoedelijk dag-nacht) variatie. Er werd gesuggereerd dat de afwezigheid van statistisch significante verschillen in FVC en FEV 1 tussen de blootgestelde en de controlegroepen te wijten zou kunnen zijn aan de enkele minuten die verstreken zijn tussen blootstelling aan zure mist en observaties van de beademingscapaciteit in de medische afdeling. Uit de studie bleek dat er in de vormingsgroep sprake was van een overmaat aan ademhalingsziekten, met name bronchitis. In Egypte, El-Sadik en zijn medewerkers werden nog eens 117 werknemers uit andere delen van de plant die vrij waren van sulfaire nevel onderzocht als controles, de prevalentie en de ernst van de tanderosie en het vervallen, ontbrekende en vullende gehaltes werden vergeleken in de drie groepen: blootstelling aan hoge concentraties zwavelzuur (vormend), lage blootstelling (charring) en onbehaarde controles. Het aanraken van het tandemaille (een verandering in oppervlaktestructuur zonder verlies van tandsubstantie) werd het vaakst aangetroffen in de hoogst blootgestelde groep, minder in de lagere blootgestelde groep, en was afwezig in de controlegroep. De laagste graad van tanderosie gedefinieerd, verlies van niet meer dan 2 mm aan tandemaille, samen met etsen, kwam het meest voor in de groep met hoge blootstelling (55 van 63, 870), minder in de lagere blootgestelde groep (7 van 15, 47%) en afwezig in de controlegroep. In de groep met hoge risico's, die slechts in de groep met hoge risico's is ondergebracht, hebben 6 van de 7 werknemers die van een andere fabriek zijn overgebracht, een vergevorderd stadium van erosie en een zevende groep met kunstgebit, een gemiddelde blootstellingsduur van 5 jaar, wat veel minder was dan in de hoofdfabriek. Hoewel de grootte van de neveldeeltjes niet in deze plant is gemeten, werd in de vormingsafdeling van een andere soortgelijke fabriek een massamediaan diameter (MMD) van 14 ym gemeten met slechts 4% van de deeltjes met een diameter van minder dan 4 urn. De gemiddelde concentratie van zwavelzuur in de lucht van deze andere vormingsafdeling was 2,7 mg/cum. Deze gegevens over de grootte van de deeltjes werden door Williams geciteerd, wat naar analogie lijkt te zijn met de toestanden die in zijn eigen studie aanwezig zijn. Als extra factor voor de grootte van de deeltjes, zou de hoge oplosbaarheid van zwavelzuur een snelle absorptie in de bovenste luchtdoorgangen van de luchtwegen, met weinig effect, te verwachten zijn op de onderste delen van de luchtwegen. In een uitgebreide studie van het probleem van de tanderosie in al die industrieën die blootgesteld zijn aan een significante concentratie van zure nevel of nevel, rapporteerde tien Bruggen Cate in 1968 over 555 "zuurhoudende werknemers" gedurende een observatieperiode van twee jaar in Groot-Brittannië.De studie werd ingeleid naar aanleiding van een nota aan de Industrial Injuries Advisory Council van de Britse Dental Association waarin werd vastgesteld dat industriële tanderosie een gevaar was dat bestond, en dat in de meeste gevallen ernstige tandschade door verminking plaatsvond. Malcolm en Paul bleken onbevredigend omdat het noodzakelijk was de resterende tandsubstantie van de oorspronkelijke kroon af te trekken om een schatting te kunnen maken van het tandverlies: een classificatie die varieerde van etsen, verlies van alleen emaille (Grade1), verlies van emaille met betrokkenheid van dentine (Grade 2), verdere blootstelling van secundaire dentine (Grade 3), tot verlies als gevolg van pulpale blootstelling (Grade 4). Interessant genoeg werd geen graad 4 erosie waargenomen, er werd gesuggereerd dat pijn zou leiden tot een vroegtijdige behandeling van een dergelijke erosie, in de meeste gevallen met als gevolg de winning. Er werd vastgesteld dat de tanden etsen en erosie alleen op de voorkant van de tanden (centrale en laterale snijtanden, en in veel mindere mate de honden) in de mate dat deze tanden direct werden blootgesteld aan de aantasting van zuur druppels, zoals ze in hun gebruikelijke positie door de lippen werden blootgelegd. Zes arbeiders van de hoge blootgestelde groep werden niet beïnvloed door het zuur. Dit werd gepostuleerd als gevolg van de weerstand van het emaille of tegen de individuen die zelden hun lippen afscheidden, waardoor zure nevel de tanden niet kon bereiken. In 1950 rapporteerde Treon et al een vergelijkend onderzoek naar de sterfte bij cavia's, konijntjes, ratten en muizen die werden blootgesteld aan hoge concentraties van zwaveldioxide-aërosolen (87 tot 1.600 mg/cum) waarbij ongeveer 95% van de deeltjes een diameter van minder dan 2 komma's had. Cavia's bezweken nadat ze gedurende een korte periode waren blootgesteld aan 87 mg/cum. Dieren van andere soorten overleefden nadat ze gedurende 2,75 uur bij deze concentratie waren blootgesteld en veel hogere concentraties nodig waren om de dood te veroorzaken. Sommige muizen stierven na een blootstelling aan 549 mg/cu m gedurende 3,5 uur, waarbij de blootstelling aan 699 mg/cum dodelijk was voor ratten, terwijl hogere concentraties nodig waren om de dood bij konijntjes te veroorzaken. De longen van alle blootgestelde dieren vertoonden gebieden van atelectase en emphyseem. Amdur et al vond dat de 8-urige LC50 (concentratie die dodelijk is voor 50% van de dieren) van een aerosol met een massamediane diameter (MMD) van 1 komma 18 mg/cu voor 1 tot 2 maanden oude cavia's en 50 mg/cu voor 18 maanden oude dieren. De doodsoorzaak bij dieren die binnen 2 uur stierven, bleek te zijn veroorzaakt door verstikking door bronchoconstrictie en laryngeale spasmen. additon, het veroorzaakt parenchymale longschade, afhankelijk van de totale dosis die vertegenwoordigd wordt door het product van de concentratie en de tijd. In de opslagbatterij, die vrijwel uitsluitend blootstelling aan de nevel van zwavelzuur betrof, bleek bij het eerste onderzoek bijna 20% van de werknemers graad 2 of graad 3 erosie. Erosie was minder aanwezig in de laadafdelingen, maar sommige van deze werknemers waren slechts korte tijd in dienst geweest en lieten bij latere onderzoeken progressieve erosie zien. Erosie was ook aanwezig in andere zuurverwerkende industrieën, hoewel de verspreiding ervan consistenter was dan die waargenomen onder de batterij, met name bij de vorming, werknemers. Functionele handicap en verminking, hoewel er weinig aanwijzingen waren voor de behandeling om de werking of het uiterlijk van zuurdragende natuurlijke tanden te herstellen. Dit was te wijten aan het feit dat veel werknemers niet geïnteresseerd waren in de vereiste of niet op de hoogte waren van de behandeling. Bovendien werd geconcludeerd dat zure omgevingen geen invloed hadden op de incidentie van auto's. Thomas et al rapporteerde dat cavia's gedurende langere periodes (1 tot 140 dagen) blootgesteld werden aan gemiddelde concentraties, meestal van 1 tot 4 mg/cum en met 3 verschillende deeltjes, 0,6, 0,9 en 4 eenheden. Van de gebruikte 3 deeltjes, veroorzaakte 0.9 ym de grootste effecten, waaronder lichte longoedeem en zeldzame capillaire bloedingen. Er werd een toename gezien van de gedesquameerd epitheelcellen in de kleine bronchiën. Lichte oedeem van de larynx en trachea en een vermindering van het slijm in de grote bronchiën met de vier-eenheidsdeeltjes. Amdur bestudeerde de effecten op de luchtweerstand bij cavia's van soullic acid aërosol van 0,8-, 2,5- en 7-station MMD in concentraties van 2 tot 40 mg/cum. De grootste deeltjes, 7 ym, zelfs bij een concentratie van 30 mg/cum, veroorzaakten slechts een lichte toename van de luchtweerstand.Dergelijke deeltjes zouden waarschijnlijk niet doordringen buiten de neusgangen, maar bij concentraties van minder dan 2,0 mg/cum, veroorzaakten de 0,8-ym deeltjes een significante toename van de weerstand, zelfs bij een concentratie van 1,9 mg/cum. Bij 40 mg/cum werd vastgesteld dat grote deeltjes die het middelste luchtwegkanaal bereikten (trachea en bronchi) waarschijnlijk werkten door het opzwollen, verspreiden van mucosa, wat leidt tot obstructie van de belangrijkste luchtwegen. In combinatie met 13,4 mg/cu m zwaveldioxide op bepaalde hematologische indices, orgaangewichten bij autopsie en longfunctie-indexen die vergelijkbaar waren met die eerder bestudeerde. Een tot twee weken na blootstelling aan 2 mg/cum, een lichte catarrhalreactie in de luchtweg- en bronchiale slijmvliezen met interstitiële proliferatieve processen werd waargenomen, vergezeld van ronde lymfoïde celinfiltratie rond de bloedvaten en bronchiën. In 1954 rapporteerde Amdur de effecten van een combinatie van nevels met zwavelzuur op 8 mg/cu en zwaveldioxide op 89 ppm op groei, longpathologie en ademhalingsreactie. Bij 8 cavia's die gedurende 8 uur werden blootgesteld, was het gewicht afgenomen na blootstelling en de groei was langzamer te hervatten dan waargenomen bij elk apart toegediend middel. Twee cavia's werden 72 uur na de eerste blootstelling aan dezelfde concentraties gedurende 8 uur blootgesteld. Bij deze opnieuw blootgestelde dieren hield de groei volledig op tijdens de observatieperiode na hernieuwde blootstelling. Rusteloosheid en ergernis kwamen aanvankelijk voor bij dieren die uitsluitend blootgesteld waren aan 89 ppm zwaveldioxide, maar die verdwenen na ongeveer 5 tot 10 minuten blootstelling, en daarom werd geconcludeerd dat de effecten op de groei, de longveranderingen en de ademhaling veel duidelijker waren dan voorspeld door het gebruik van elk middel afzonderlijk. Het effect van de blootstelling aan zwavelzuur op de longfunctie, zoals in de vorige reeks experimenten, was het meest merkbaar in het verminderen van de verspreidingscapaciteit. Volgens de auteurs bleek uit hun bevindingen dat de continue chronische inademing van 0,9 mg/cum sulphuric acid nevel een schadelijk effect had, zowel in beagles, op de geleidende luchtwegen als op het longparenchym. Het onderzoek van Williams naar loodhoudende batterijarbeiders in 1970 wees uit dat de vorming van procesarbeiders en ex-werknemers meer ziekteverzuim hadden door ademhalingsziekten dan werd verwacht bij een berekend absentiecijfer voor alle mannen. De statistisch significante dalingen werden echter vastgesteld in de gemiddelde geforceerde vitale capaciteit (FVC) en het geforceerde expiratoire volume (FEV1), maar de verschillen werden toegeschreven aan mogelijke circadische variatie (vermoedelijk dag-nacht) maar de dalingen waren iets groter in de blootstelling aan FVC en FEV 1. Er werden geen milieumetingen gemaakt die uitdrukkelijk waren gemaakt voor deze studie; er werden schattingen uitgevoerd op basis van andere studies die uitgevoerd in de aangegeven milieuzuurconcentraties van 3 tot 16.6 mg/cu. De tweede schatting, 1,4 mg/cum (bereik 0,2 tot 5,6 mg/cum), werd 6 jaar na het einde van Williams' ziekte-verzuimstudie door Anfield en Warner gemeld. Williams kwam tot de conclusie dat er sprake was van een overmaat aan ademhalingsziekten, met name bronchitis, in de vorming van werknemers in de groep die de lood-acide-batterijen vervaardigen. Het merendeel van de gevallen waarin de blootstelling door middel van contact met het oppervlak met het zuur optreedt, hetzij door spatten, hetzij door spray, kan worden toegeschreven aan een defect in de apparatuur, vanwege de plotselinge en vaak onvoorspelbare gevallen van acute beroepsmatige blootstelling. In het door Goldman en Hill gepresenteerde gevalrapport wordt gewezen op de ernstige schade die aan een werknemer wordt toegebracht wanneer hij in het gezicht wordt bespoten met een vloeibaar oleum dat het gevolg is van een barstklep. Zelfs bij gebruik van een veiligheidsdouche was de blootstelling voldoende om tweede en derdegraads brandwonden van het gezicht en het lichaam en longoedeem te veroorzaken als gevolg van het inademen van zwavelzuur. De zuurconcentraties in de lucht varieerden van 3,0 tot 16,6 mg/cu m in het vormproces en van minder dan 0,8 tot 2,5 mg/cu m in het laadproces. Er werd ook een positieve relatie waargenomen tussen het begin en de vooruitgang van de tanderosie en de duur van de behandeling. Daarnaast trad er functionele handicaps en misvorming op, hoewel er geen invloed bleek te zijn op de zuuromgevingen van de tandkarités. In studies naar de menselijke experimentele blootstelling werden veranderingen in de luchtwegweerstand en veranderingen onderzocht door middel van metingen van de gevoeligheid van het sensuele en centrale zenuwstelsel van het licht in het donker aangepaste oog of van de reflexoptische stimulatie. Bovendien werden er zeer lichte veranderingen vastgesteld op de onderste detectiegrenzen van het zwavelzuur. Bushtueva rapporteerde een verhoogde ademhalingsfrequentie bij alle patiënten bij 0,45 en 0,50 mg/cu m. Bij concentraties van het zwavelzuur van 1,8 tot 2 mg/cum. Er werden zeer lichte veranderingen vastgesteld bij concentraties beneden 1 mg/cum. Er werd een geforceerde vervaldatum vastgesteld en bij 2 mg/cum was de verhoogde snelheid sneller en duidelijker. El-Sadik et al rapporteerde milieuconcentraties van 25 tot 35 mg/cu m zwaveldioxide in de ene opslagbatterij en 12,6 tot 13,5 mg/cu in de andere (zie milieugegevens) Er werd geen significant verschil gevonden in de incidentie van chronische bronchitis of chronische astmatische bronchitis tussen 33 blootgestelde werknemers en 20 controles. De veranderingen in vitale capaciteit en FEV 1 waren vergelijkbaar met die waargenomen door Williams en er was een grotere groep gemiddelde daling in FEV 1 in de blootgestelde groep dan in de controlegroep. De auteurs stelden dat de verminderde FEV 1 zou kunnen zijn te wijten aan de inademing van sulfietmist. Bovendien lieten de blootgestelde werknemers met zwavelzuur een bijna 40% hogere incidentie van tanderosie en tandverkleuring zien dan in de controles. De effecten waren nog duidelijker en varieerden bij 5 mg/cu m. Morando rapporteerde vergelijkbare resultaten bij 0,52 tot 0,7 mg/cu m. Bushtueva rapporteerde een verlenging van de optisch chronaxy bij 0,73 mg/cu m zwavelzuur (0,6 mg/cu m was subthreshold) en een toename van de gevoeligheid voor licht bij een aantal onderzoekers bij 0,7 mg/cum (0,3 mg/cum was subthreshold). De subjectieve detectielimiet voor zwavelzuur is naar verluidt tussen 0,5 en 0,7 mg/cum door een aantal onderzoekers. De blootstelling aan zwaveldioxide is dodelijk voor muizen, konijntjes en ratten bij ongeveer 400 mg/cu m lucht gedurende blootstellingsperioden van 7 uur per dag gedurende 5 dagen. De grootte van de deeltjes lijkt samen te spelen met de temperatuur en de luchtvochtigheid om de toxische effecten van zwavelzuur in de luchtwegen te beïnvloeden. Amdur ontdekte dat 2,5 um deeltjes bij een concentratie van 40 mg/cum een duidelijke toename van de longstroomresistentie veroorzaakten. De gemiddelde deeltjesmaten van ongeveer 0,8 pm waren echter effectiever bij concentraties beneden de 2,0 mg/cum. De conclusie was dat grote deeltjes waarschijnlijk hun effecten op het middelste luchtwegkanaal (trachea en bronchi) hebben uitgeoefend, terwijl de kleinere deeltjes eenvoudige reflex bronchoconstrictie produceren. Thomas et al vond vergelijkbare resultaten bij proefkonijnen met een deeltjesgrootte van 0,6, 0,9 en 4 pm. De diersterfteonderzoeken van Treon et al en Amdur et al werden uitgevoerd met een mediane deeltjesgrootte van minder dan 2 partikels. Deze resultaten zijn moeilijk te beoordelen op grond van de methode waarmee het zwavelzuur is geproduceerd. Er werd een interactief effect waargenomen tussen waterstofperoxide en zwaveldioxide in plaats van alleen zwaveldioxide. Amdur et al rapporteerde dat de 8-urige LC50 18 mg/cum was voor jonge cavia's (1 tot 2 maanden) en 50 mg/cum voor 18 maand oude dieren. De blootstelling aan zwavelzuur van 8 mg/cum gedurende 72 uur leidde tot geen sterfte. Verder werden er geen veranderingen in de ademhalingseffecten waargenomen bij cavia's die werden blootgesteld aan 8 mg/cum zwavelzuur. Bij blootstellingsniveaus van 2 mg/cum rapporteerde Thomas et al kleine pathologische veranderingen bij cavia's na meer dan 3 maanden en Bushtueva rapporteerde het oedeem en de verdikking van alveolaire wanden na 5 dagen blootstelling. Lewis et al was van mening dat de continue chronische inademing (225 dagen) van 0,9 mg/cum zwavelzuur een schadelijk effect had op de beagles op zowel de uitvoerende luchtwegen als de longparenchyma. Er is melding gemaakt van de interactie van zwavelzuur met andere gassen en aërosolen. Amdur heeft gemeld dat een combinatie van zwaveldioxidenevel van 8 mg/cum bij cavia's (die alleen geen merkbare effecten op de luchtwegen veroorzaakte) en 89 ppm zwaveldioxide effecten op de groei, de veranderingen in de longen en de ademhaling, die duidelijker waren dan zou zijn voorspeld bij het gebruik van elk middel alleen. Bushtueva heeft echter gemeld dat bij de mens 0,7 mg/cum zwavelzuur (een drempelconcentratie) en 3 mg/cum zwaveldioxide eenvoudige fysiologische sommatie van effecten veroorzaakten, gemeten door lichte sensibilisatie aan het donkere, aangepaste oog. Soortgelijke additieve effecten werden waargenomen voor optisch chronaxy bij 0,73 mg/cum zwavelzuur en 1,5 mg/cum zwaveldioxide. Lewis et al rapporteerde een statistisch significante vermindering van de gemiddelde verspreidingscapaciteit in beagles die gedurende 225 dagen werden blootgesteld aan een combinatie van 0,835 mg/cu sulfylzuur en 5,1 ppm zwaveldioxide. Lewis et al vertoonde een statistisch significante daling van zowel het long- als het hartgewicht in vergelijking met het totale gewicht van het lichaam bij blootstelling aan 0,9 mg/cu m zwavelzuur en 13,4 mg/cu m zwaveldioxide. Een opmerking van Williams in zijn epidemiologische studie kan op dit punt relevant zijn om de afmetingen van de deeltjes in een beroepssituatie weer te geven. Hoewel de grootte van de neveldeeltjes niet werd gemeten in het Williams-onderzoek, bleek bij een andere soortgelijke afdeling van het vormingsproces zuurnevel met een massamediaan diameter van 14 V>m te zijn aangetoond, waarbij slechts 4% van de deeltjes minder dan 4 komma's in diameter was. De menselijke studie over de blootstelling aan zwavelzuur, gemeld door Toyama en Nakamura, lijkt nauwer te lijken op een combinatiestudie tussen waterstofperoxide en zwaveldioxide in plaats van zwaveldioxide vanwege de wijze waarop de stoffen werden toegediend. Humiditeit lijkt ook een rol te spelen bij het beïnvloeden van de effecten van de blootstelling aan zwaveldioxide. De concentraties van zure nevels in de vormende zones varieerden van 3.0 tot 16.6 mg/cu. De metingen werden uitgevoerd op een droge dag met een lage relatieve luchtvochtigheid. De vormingstanks bevatten een schuimmiddel bovenop het zuur dat zuurhoudende gasbellen omverzonken, waardoor de zure nevel in de lucht kon ontsnappen. Bovendien werden ondoordringbare vellen gebruikt om de tanks te bedekken die de spray condenseerden en het in de tanks mochten teruglopen. Bruggen Cate in 1968. De gegevens over de beroepsmatige milieuconcentraties van zwavelzuur zijn zeer mager, misschien omdat de bijwerking van het zuur op de huid en de ogen zo algemeen wordt erkend door spatten en spray dat de milieuconcentraties over het hoofd zijn gezien.De weinige gegevens die beschikbaar zijn, zijn over het algemeen slechts op één dag verzameld, en daarom is het uiterst moeilijk om de gemelde milieu-informatie te koppelen aan de feitelijke omstandigheden. In het beste geval kunnen alleen ruwe schattingen worden gemaakt van de milieuconcentraties, met name de waarden, kunnen worden gemaakt. El-Sadik et al rapporteerde milieuconcentraties van zwavelzuur, wederom bij de vervaardiging van opslagbatterijen. In een eenvoudig laboratoriumonderzoek uitgevoerd in een afzuigkap met een beker van 15% w/v-oplossing en een filtersteekproef die zich "een paar inch" boven het bekertje bevindt, hebben Anfield en Warner aangetoond dat hoewel het verhitten en opwinden van vocht met een luchtbel de concentratie van zwaveldioxide in de lucht zou verhogen, processen waarbij de ontwikkeling van waterstof een enorm hoge zuurgehalte heeft opgeleverd Bij de eerste inzamelingsmethoden voor zwavelzuur in de lucht werd gebruik gemaakt van water- of alkalische oplossingen in een scrubber of oplosmiddel gevolgd door een of andere vorm van zuur gebaseerde titratie. In 1969 rapporteerden Scaringelli en Rehme een methode voor het meten van zwaveldioxide in microgram, waarbij gebruik werd gemaakt van communautaire luchtmetingen, waarbij zwaveldioxide en andere sulfaten met succes van elkaar werden gescheiden door filterwinning met gecontroleerde temperatuur (400 C) in een stikstofatmosfeer, gevolgd door omzetting in zwaveldioxide met hete koper, die vervolgens zou kunnen worden bepaald met behulp van spectrofotometrische, coulometrische of vlam Omdat de gravimetrische bepalingen met sulfaat zowel tijdrovend als vervelend waren, waren vaak onbetrouwbare en moeilijk te reproduceren directe titratiemethoden voor sulfaat bedacht, die snel, nauwkeurig en algemeen toepasbaar waren. In 1952 werd door de Amerikaanse Conferentie van Industrieel Hygiënisten (ACGIH) 1.0 mg/cu m aangenomen als aanbevolen drempellimitaire waarde (TLV) voor zwaveldioxidemist. Dit besluit was gebaseerd op menselijk experimenteel onderzoek, gemeld door Amdur et al, waarbij werd vastgesteld dat concentraties van minder dan 1 mg/cum niet konden worden aangetoond door geur, smaak of irritatie door niet-geacclimeerde personen. De drempel voor geur en irritatie was 1 mg/cum bij 2 personen en 3 mg/cum bij alle personen. Hoewel er bij concentraties van zwavelzuur van minder dan 1 mg/cum subjectieve reacties zoals kriebelen en krabben zijn gemeld, hebben andere onderzoekers geen subjectieve reacties gemeld totdat een concentratie van 1 mg/cum werd bereikt. Concentraties van ongeveer 5 mg/cum kunnen zeer verwerpelijk zijn, meestal als gevolg van hoest, met duidelijke veranderingen in de ademhaling. Overmatige blootstelling aan zwavelzuur door spat of spray heeft geleid tot longoedeem en chronische longfibrose, resterende bronchiëctase en longemphyse. Er zijn zeer weinig rapporten beschikbaar over beroepsmatige zwavelzuurconcentraties, met name rapporten waaruit blootstellings-effectrelaties kunnen worden verkregen. Milieuconcentraties in de lood-accu-industrie zijn gemeld van 3 tot 16,6 mg/cum lucht waarin relatief verdund zwavelzuur wordt gebruikt bij het vormen van processen. Deze cijfers zijn meer bedoeld om de algemene omstandigheden te illustreren waarvoor veel onbekende variabelen bestaan in plaats van kwantitatieve niveaus in pogingen om blootstellingsrelatie te verkrijgen. In een verslag van het Tsjechoslowaakse Comité van MAC heeft de meerderheid van de leden van het Comité overeenstemming bereikt over een MAC van 1 mg/cu m lucht als gemiddelde concentratie en een piekMac van 2 mg/cum, hoewel werd erkend dat lichte irritatie, hoewel niet noodzakelijkerwijs onplezierig, zou kunnen voorkomen bij 1 mg/cum. Het rapport van Amdur et al was niet overtuigend genoeg om het advies van het Comité op dat moment (1969) te beïnvloeden. Er werd ook opgemerkt dat onder de omstandigheden van de productie van zwavelzuur een grote inspanning nodig was om hun aanbevelingen van 1 mg/cum na te leven. Williams vond echter geen significant verschil in de verspreiding van chronische bronchitis en/of chronische astmatische bronchitis tussen 33 blootgestelde werknemers en 20 controles; er was echter een grotere groep gemiddelde afname van de longfunctie (FEV 1) in de blootgestelde groep dan in de controles die volgens de auteurs te wijten zouden kunnen zijn aan het inademen van de nevel van zwavelzuur. De consistente bevindingen van de gebitserosie onder werknemers met zwavelzuur, gemeld in twee afzonderlijke studies, wijzen op het probleem van een duidelijke verslechtering van de gezondheid. De consistente relatie die werd waargenomen vergeleken met hun bevindingen over het milieu (zie tabel X -4) met die van tien Bruggen Cate op de incidentie van tanderosie, en verklaarden dat hun 1,4 mg/cum waarschijnlijk onderschat zou zijn van het gebitsrisico waaraan werknemers in de voorgaande jaren waren blootgesteld. Gezien de vele onzekerheden die zich voordoen in het milieu, is het niet mogelijk een blootstellingsniveau te schatten aan de nevel van zwavelzuur, waardoor het ontstaan van etsen en erosie van de tanden zou worden voorkomen. Uit experimenteel onderzoek is gebleken dat zwaveldioxide leidt tot irritatie van de slijmvliezen en reflex bronchoconstrictie met verhoogde luchtwegweerstand. De meeste dierlijke experimentele werkzaamheden zijn uitgevoerd bij cavia's, die gedurende een periode van 1 uur het gevoeligst worden geacht voor de normale laboratoriumdieren voor de ademhalingseffecten van zwavelzuur. Bij concentraties die belangrijk worden geacht voor de evaluatie van milieunormen, heeft de blootstelling van cavia's aan 2 mg/cum zwavelzuur gedurende 1 uur geleid tot een toename van de longresistentie tegen reflex bronchoconstrictie. Bushtueva vond oedeem en verdikking van de alveolaire wanden van cavia's, ook blootgesteld aan 2 mg/cum, maar gedurende 5 dagen continue blootstelling. Thomas et al rapporteerde dat er voor continue blootstellingsperiodes meer beperkte pathologische veranderingen waren dan 3 maanden. 1,8 tot 2 mg/cu m. Bij onderzoek naar de ziekte- en ademhalingscapaciteit van 461 werknemers met loodzuurbatterijen kwam Williams tot de conclusie dat bij de vorming van werknemers in de vorm van bronchitis sprake was van een overmaat aan spreuken van ademhalingsziekten, waarbij verschillende personen een bijdrage leverden aan ziektes, waardoor er geen statistische significantietests werden uitgevoerd. Er werd gesuggereerd dat het verhoogde aantal spreuken van ademhalingsziekten te wijten was aan een verhoogde incidentie van spreuken bij aangevallen mannen in plaats van aangevallen mannen; er werd ook vermoed dat er een of meerdere factoren aanwezig zouden zijn geweest bij de vorming die specifiek in verband werd gebracht met bronchitis en andere ademhalingsziekten. In een ander onderzoek werden metingen van de gevoeligheid van het licht in het donker aangepast oog of van de optische stimulering van de reflexen waargenomen bij 0,7 mg/cu m. Beide studies worden beschouwd als screeningsobservaties omdat de resultaten werden waargenomen bij slechts 2 personen. Bovendien is het onduidelijk of dergelijke optische veranderingen, of wat dit betreft, minimale ademhalingsveranderingen ongewenste effecten hebben. De verhoogde ademhalingseffecten die door Amdur zijn gemeld bij personen die zijn blootgesteld aan een concentratie van 0,35 mg/cum, zijn opnieuw onzeker over de betekenis van deze veranderingen. De interactie van zwavelzuur met andere gassen en aërosolen heeft naar verluidt effecten op de groei, de veranderingen in de longen en de ademhaling veroorzaakt die meer merkbaar waren dan zou zijn voorspeld bij elk van deze stoffen. Bushtueva vond dat de effecten van zwaveldioxide in combinatie met de blootstelling aan zwaveldioxide slechts additief waren, gemeten aan de hand van reflexoptische reacties. Bij honden werden ook statistisch significante reducties in de gemiddelde diffusiecapaciteit gevonden tussen de combinaties van zwavelzuur en zwaveldioxide. Hoewel Toyama en Nakamura rapporteerden dat de gemiddelde longweerstand bij de mens toeneemt tegen zeer lage concentraties van zwaveldioxide (0,01 tot 0,1 mg/cum), gaf hun methode voor de productie van zwaveldioxide uit de reactie tussen waterstofperoxide en zwaveldioxide een combinatieeffect aan tussen de twee stoffen in plaats van een verhoogde gevoeligheid voor sulfiet. De problemen die zich voordoen bij het interpreteren van de resultaten van een combinatie van slechts twee stoffen onderstrepen de moeilijkheid die zich voordoet bij het bepalen van de afmetingen van de deeltjes, de temperatuur, de luchtvochtigheid en de onderlinge samenhang tussen de verschillende stoffen. Samengevat, de minimale veranderingen die worden gemeld in de ademhalingsfrequentie en de optische reactie op de concentraties van zwavelzuur beneden de 2 mg/cum, blijven onovertuigbaar en niet bevestigd.De conclusie is dat de bestaande federale norm van 1 ppm TWA behouden moet blijven. Men gelooft dat de handhaving van de huidige federale milieunorm in combinatie met een sterk werkprogramma om huid- en oogcontact met zwaveldioxide te voorkomen dat het irriterende effect van zwavelzuur bij werknemers voorkomt. De in de aanbevolen norm beschreven werkwijzen zijn in de eerste plaats bedoeld om het contact met de luchtwegen, de huid en de ogen te voorkomen of te minimaliseren. Deze praktijken omvatten de basisprincipes die worden beschreven in standaardhandleidingen zoals de chemische veiligheidsgegevensblad SD-20 en de chemische gevarenbrief over het zuur van de sulfurie zelf. Het zuur zelf is niet brandbaar; het kan bij contact met andere brandbare stoffen ontbranden; het reageert met sommige metalen voor het vrijkomen van waterstofgas, dat potentieel explosief is. Aangezien het gas vrijkomt van het vloeibare oppervlak, kan het ook zure druppels inademen of verbranden van de huid. Het vrijkomende waterstof reageert ook met arsenicum, seleen, of cyaniden die aanwezig kunnen zijn in het zuur of in metalen, waardoor zeer giftige arsine, hydrogenide of waterstofcyanide wordt geproduceerd. Het toevoegen van water aan het zuur kan zeer gevaarlijk zijn, dus wanneer het mengen noodzakelijk is, moet het zuur aan het water worden toegevoegd; in speciale gevallen waarin er water aan het zuur moet worden toegevoegd, moeten er passende voorzorgsmaatregelen worden genomen; de werknemers moeten zich niet onnodig blootstellen aan de nevels of de dampen van het zuur. Door de irriterende eigenschappen van het zuur is een individu zich doorgaans bewust van de aanwezigheid van zuur in het milieu, vooral wanneer het zuur in hoge concentraties voorkomt; mocht zich een situatie voordoen waarin het essentieel is om in een omgeving te blijven waar hoge zuurgehaltes in de lucht aanwezig zijn, zoals bij reparaties of in noodgevallen, dan moet het individu zich vooral bewust zijn van de noodzaak van goede beschermingsmiddelen, waaronder ondoordringbare kleding, handschoenen, rubberen schoenen, maskers, gezichtsschermen en ademhalingsvoorzieningen, die geschikt zijn om zuur in contact met de huid, ogen of ademhalingswegen te voorkomen. Als een noodgeval het noodzakelijk maakt om een tank of gesloten ruimte binnen te gaan, mag het gebruik van een gasmasker van het type canister nooit plaatsvinden, maar moet het gebruik van een zelfstandig ademhalingsapparaat in de druk-vraagstand of een combinatie van luchtmaskers, druk-eis type, met een aanvullende, zelfstandige luchttoevoer worden toegestaan. In dergelijke situaties moeten de werknemers op passende wijze worden opgeleid in de juiste technieken voor het hanteren, verplaatsen en legen van carboys, vaten, tankwagens, spoorwagons, en scheepssloepen van zwavelzuur, ook moeten zij worden opgeleid in de noodprocedures die moeten worden gevolgd bij ongevallen met zwaveldioxide. Alle voorgeschreven praktijken zijn van toepassing op oleum, wat een gevaarlijkere vorm van zwavelzuur is. VIII. kenmerkt de blootstelling aan elke functie of specifieke werking in elk productiegebied. Voor elke handeling moet ten minste één blanco filter met cassette worden genomen (meer monsters als de concentraties dicht bij de norm liggen) en gemiddeld op een tijdgewogen basis worden genomen; er moet ten minste één blanco filter met cassette worden geleverd dat aan dezelfde behandeling als de monsters is onderworpen, maar waarbij geen lucht is genomen; er moet een extra blanco filter met cassette worden geleverd met elke 10 verkregen monsters. De nauwkeurigheid van de ijking is afhankelijk van het type instrument dat als referentie wordt gebruikt. De keuze van het ijkinstrument hangt grotendeels af van de plaats waar de ijking moet worden uitgevoerd. Voor laboratoriumtests worden primaire normen aanbevolen, zoals een spirometer of een zeepbelmeter, hoewel andere standaardkalibratie-instrumenten zoals een natte meetmeter of een droge gasmeter kunnen worden gebruikt. Voor alle instrumenten is de feitelijke opstelling dezelfde. Instructies voor de ijking met de zeepbelmeter volgen. Als er een ander kalibreringssysteem wordt gekozen, moeten gelijkwaardige procedures worden gebruikt. (a) Flowmeterkalibratietestmethode De ijkopstelling voor persoonlijke monsterpompen met het monstersysteem van een cassette met filter wordt weergegeven in figuur X-l. De methode is gevoelig voor 0,1 mg zwavelzuur/cum lucht, uitgaande van een monster van 100 liter lucht. De bovengrens is de hoeveelheid zwavelzuur die door het filter wordt vastgehouden en is ten minste 0,5 mg zwavelzuur. # (c) De interferenties Oplosbare deeltjes in het luchtmonster geven ten onrechte hoge waarden aan het zwavelzuur. De metaalioninterferenties kunnen worden verwijderd door de oplossing door middel van een ionuitwisselingshars. De concentraties van fosfaat- en sulfietionen die groter zijn dan de concentratie van sulfaat-ionen veroorzaken merkbare interferieur. Het fosforgehalte kan worden verwijderd door neerslag met magnazijn. Sulfiet wordt gecorrigeerd door middel van titratie met standaard jodium. (d) Nauwkeurigheid en Precisie Bij 1 mg/cum is de nauwkeurigheid minstens 10% bij een relatieve standaardafwijking van 4%. Bij 10 mg/cum kan de nauwkeurigheid en de relatieve standaardafwijking worden verbeterd tot ongeveer 1%. Een nadeel is de mogelijke fout als gevolg van in de lucht oplosbaar deeltjessulfaatzouten. (f) # Apparaten (1) Persoonlijke bemonsteringspomp met stroommeter die in staat is tot bemonstering met een snelheid van 1 tot 2 liter/minuut. (l) Gemixte celluloseesterfilter met een nominale poriemaat van 37 mm, 0,8 mm. (6) Perchloric acid, 1,8%-dilute 25 ml perchloric grade perchloric acid (70,7%) tot 1 liter gedestilleerd water. (2) Ionenwisselprocedure (gebruikt voor het zuiveren van standaardsulfaatoplossing) - waarbij ongeveer twee derde van de capaciteit van de hars is uitgeput (afbraak van de scherpte van het eindpunt), de hars regenereert door 30 ml van 4 N zoutzuur in de kolom door te geven. Na grondig wassen met gedestilleerd water, is de kolom klaar voor gebruik. Aangezien kleine hoeveelheden monsteroplossing door de ionuitwisselingszuil worden geleid, moet men ervoor zorgen dat het monster niet wordt verdund met het water dat op het hars overblijft. Als de watervrije natriumsulfaat wordt gebruikt om de bariumperchloraat te standaardiseren, moet de kolom eerst worden doorgespoeld met gedestilleerd water tussen de monsters om te voorkomen dat de monsters van het vorige monster besmet raken. Een aliquot van 5ml van de 0,5 mg/ml sulfaatoplossing is voldoende voor standaardisatie bij gebruik van een 10ml buret. (k) Berekeningen De analyseresultaten worden berekend op basis van de naam, het adres en het telefoonnummer van de fabrikant of leverancier van het product. De handelsnaam en de synoniemen voor een mengsel van chemische stoffen, een basisstructuur of een procesmateriaal; en de handelsnaam en synoniemen, chemische naam en synoniemen, chemische familie en formule voor één chemische stof. (c) Afdeling II. Gevaarlijke ingrediënten. (c) Chemische of algemeen erkende algemene benaming van alle gevaarlijke ingrediënten. (c) (g) Afdeling VI. Reactiviteitsgegevens. (l) Chemische stabiliteit, onverenigbaarheid, gevaarlijke afbraakproducten en gevaarlijke polymerisering. (h) Afdeling VII. Spill- of Leak-procedures. (l) Gedetailleerde procedures die moeten worden gevolgd met de nadruk op voorzorgsmaatregelen die moeten worden genomen bij het schoonmaken en veilig verwijderen van gelekte of gemorste materialen. (h) Daartoe behoren de juiste etikettering en verwijdering van containers met residuen, verontreinigde absorberende middelen, enzovoort. (i) Afdeling VIII. (i) Speciale beschermingsmaatregelen. (l) Eisen voor persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals maskers, oogbescherming, kleding en ventilatie, zoals lokale uitlaatgassen (op de plaats van gebruik of toepassing van het product) (j) Afdeling IX. (b) Bijzondere voorzorgsmaatregelen. Naast het aanvallen van veel metalen is het zuur in zijn concentratie een sterk oxiderend middel en kan het bij contact met organische stoffen en producten zoals nitraten, wiet, chloraten, etc. ook exotherme reacties met water veroorzaken.

8d4e0f9ccdbad5292736b9fc5fe42068d47d7f7e

cdc

De verwoesting van twee Europese hoofdsteden, Madrid en Londen, toont de gevolgen aan die bereikt kunnen worden door het laten ontploffen van explosieven onder dichtbevolkte burgers. In een oogwenk kan een explosie een groot aantal slachtoffers met complexe, technisch uitdagende verwondingen veroorzaken die niet vaak voorkomen na natuurrampen zoals overstromingen, tornado's of orkanen. Omdat veel patiënten na een terroristische aanval zichzelf kunnen verwijden, en de verzorging van het ziekenhuis moeilijk te coördineren is, kunnen ziekenhuizen in de buurt van de plaats een grote instroom van slachtoffers verwachten na een terroristische staking. In oktober 2005 en januari 2006 heeft het panel een panel van deskundigen op het gebied van spoedeisende medische hulp, trauma-operatie, kinderverzorging, hart- en vaatziekten, medische verzorging in ziekenhuizen, radiologie, enzovoort bijeen geroepen. De huidige gezondheidszorg, met name het systeem van de eerste hulp, is al zwaar belast met de dagelijkse zorg. Verder zijn de gezondheidszorg, de eerstehulpdiensten en de intensieve zorgeenheden van ziekenhuizen voor acute zorg chronisch overbelast en uitgerust. Zonder onmiddellijke federale bijstand zouden vele, zo niet de meeste gemeenschappen moeite hebben met de zorg voor een toename van slachtoffers omdat elk ziekenhuis en elk medisch ziekenhuis in noodgevallen sterk verschilt qua capaciteit, opleiding en coördinatie. Het panel was belast met het identificeren van creatieve strategieën die tijdig zouden kunnen worden toegepast om de problemen van het terrorisme op te lossen. Het panel richtte zich op het aanbevelen van strategieën voor een snelle beheersing van grote aantallen bombardementen. Zij onderzochten de daarmee verband houdende uitdagingen die niet alleen zouden kunnen worden aangegaan voor de algemene medische noodhulp en gezondheidszorg, maar ook voor bepaalde medische disciplines. Hoewel de aanbevelingen in dit verslag zijn opgesteld in het kader van een toename van verwondingen door een terroristische bombardementen, kunnen zij de reactie en het beheer verbeteren van een golf van patiënten met welke oorzaak dan ook, met inbegrip van biologische, chemische of nucleaire oorzaken. Dit document, dat het resultaat is van de vergaderingen van het panel van deskundigen, weerspiegelt de meningen en aanbevelingen van de deskundigen. De voorgestelde oplossingen voor de discipline-specifieke uitdagingen zijn opgenomen in gemakkelijk te gebruiken sjablonen die verschillende disciplines kunnen helpen bij het beheer van de behoeften van de toestroom van gewonden. De behoeften en middelen van elke gemeenschap moeten worden overwogen om een sterke stijging van de patiënten in een reeds overbelaste gezondheidszorg te plannen. Uiteraard zijn de communautaire middelen niet specifiek voor de behandeling van slachtoffers van explosieven, maar vanwege de waarschijnlijkheid van deze bedreiging en de plotselinge eis die het zou stellen aan het gezondheidszorgsysteem, het absoluut noodzakelijk om tekortkomingen in de springcapaciteit te beheren, nu niet wanneer crisisstakingen plaatsvinden en om dit op agressieve, maar doordachte wijze te doen. Het Amerikaanse Federal Bureau of Investigation bevestigde 24 incidenten van terroristische bombardementen in de Verenigde Staten tussen 1980 en 2001. 4 Meer dan 21.000 bombardementen (werkelijke, toevallige, pogingen) vonden plaats in de Verenigde Staten tussen 1988 en 1998. 5 In 2005 alleen al, volgens rapporten van het Terrorisme Attack Archief, Terrorisme Research Centre, werden er in 45 landen 758 terroristische gebeurtenissen geënsceneerd, en meer dan de helft (N = 99) waren bombardementen. Deze gebeurtenissen hebben geleid tot 8.019 gewonden en 049 doden. 6 Ondanks gerechtvaardigde bezorgdheid over de gevaren van chemische, biologische of nucleaire aanvallen, blijven de keuzemethoden van terroristen bestaan door bombardementen met conventionele explosieven. De voortdurende en toenemende dreiging van terroristische activiteiten, in combinatie met bewijsmateriaal over het verminderen van de capaciteit voor noodhulp, vereist preventieve maatregelen. De gezondheidszorg- en volksgezondheidsstelsels, de individuele ziekenhuizen en het personeel in de gezondheidszorg moeten samenwerken om strategieën te ontwikkelen voor een effectieve opvang, evaluatie en behandeling van grote aantallen gewonden, om snel de ernstigste gewonden te identificeren en te stabiliseren, om deze inspanningen te evalueren en om te zorgen voor een strategische planning voor toekomstige incidenten. Recente gebeurtenissen in Egypte, India, Irak, Israël, Spanje en het Verenigd Koninkrijk wijzen er duidelijk op dat de bombardementen op burgers wereldwijd een steeds groter gevaar vormen. Het Amerikaanse ministerie van Buitenlandse Zaken heeft wereldwijd tussen 1968 en 1999 7.000 terroristische bombardementen gemeld. 1 Van 2001 tot 200, meer dan 500 internationale terroristische bombardementen hebben meer dan 4.600 doden veroorzaakt, 1 exclusief de aanvallen van 11 september 2001, waarbij hoofdzakelijk vliegtuigen als vliegende bommen werden gebruikt. De rol van het National Centre for Immages Prevention and Control (CDC's Isolving Centre) Centres for Disease Control and Prevention (CDC) De missie van het schadecentrum van het CDC is het voorkomen van vroegtijdige dood en invaliditeit en het verminderen van het menselijk lijden en de medische kosten veroorzaakt door letsel. Deze missie ondersteunt het strategische doel van het CDC om mensen in alle gemeenschappen te beschermen tegen terroristische bedreigingen. Als middel om letsels te voorkomen en de gevolgen van letsel te minimaliseren, gebruikt het letselcentrum de aanpak van de volksgezondheid, een systematisch proces om het letselprobleem vast te stellen, risico- en beschermende factoren te identificeren, preventiemaatregelen en strategieën te ontwikkelen en te testen en te zorgen voor een algemene toepassing van doeltreffende interventies en strategieën. Veel instanties hebben zich beziggehouden met de capaciteit van het ziekenhuis voor overstromingen, zoals de biologische aanvallen, met name de volksgezondheidsprogramma's van het CDC en de laboratoriumsurplusprogramma's en het ziekenhuisparaatheidsprogramma van de Health Resources and Services Administration (HRSA). Tot op heden is er weinig aandacht besteed aan het vergroten van de capaciteit om te reageren op terroristische bombardementen. Na diepgaande discussies met de HRSA, het Department of Homeland Security, het Federal Emergency Management Agency (FEMA), de National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) en het coördinerende bureau voor terrorismeparaatheid en noodhulp, heeft het CDC geleerd dat CDC een unieke rol kan spelen bij het identificeren van problemen met de capaciteit van terroristische bombardementen en oplossingen voor tenuitvoerlegging van terroristische bombardementen. Daartoe heeft het CDC in oktober 2005 en januari 2006 een panel van deskundigen bijeen geroepen, dat belast is met het identificeren van creatieve strategieën die tijdig zouden kunnen worden aangenomen om een oplossing te vinden voor het probleem van de overstromingen door het terrorisme; in wezen heeft het panel zowel voor het gehele systeem als voor de discipline specifieke problemen geïdentificeerd en heeft het een aanbeveling gedaan voor haalbare en betaalbare strategieën voor een snelle beheersing van het grote aantal bombardementen. Dit document is het resultaat van deze vergaderingen, weerspiegelt de adviezen en aanbevelingen van dit panel van deskundigen en bevat de aanbevelingen daarvan. Het panel was samengesteld uit een breed scala aan medische en administratieve disciplines die nodig waren voor de zorg voor de slachtoffers van een bombardementen. De panelleden waren onder andere personeel van medische hulpdiensten; artsen die gespecialiseerd waren in de geneeskunde, trauma-operatie, brandwonden, kinderartsen, otolaryologie, intensive care-medische zorg, ziekenhuisartsen en bloedbanken; deskundigen op het gebied van geneesmiddelen en bloedbanken; deskundigen op het gebied van volksgezondheid. In een poging om een kader te creëren voor de bijeenkomsten en de daaropvolgende discussies, werd het panel aan het begin van de eerste vergadering van maart 2004 in Madrid het voorbeeld gepresenteerd van de bombardementen in Madrid. De Madrid-ervaring biedt een realistisch scenario van wat de zorgverleners en -systemen van de VS moeten worden aangepakt: een complexe, gecoördineerde aanval met duizenden gewonden en een snelle toename van patiënten in de omliggende ziekenhuizen. Op 11 maart 2004 werden tussen 079 en 0742 uur tien terroristische bommen afgevuurd op vier drukke woontreinen, waarbij direct 177 mensen werden gedood en meer dan 2000 gewonden. Uren diezelfde dag werden er 1.40 doden in meerdere ziekenhuizen behandeld, waarvan 966 werden overgebracht naar 15 openbare ziekenhuizen, 14 panelleden werden gevraagd om te beschrijven hoe hun discipline zou reageren op het voorbeeld van Madrid. Terroristische aanslagen blijven wereldwijd en op een alarmerende schaal plaatsvinden. De keuze van de daders blijft een reële en voortdurende bedreiging, waarbij in 2005 wereldwijd twee terroristische aanslagen worden gepleegd. 6 In de afgelopen dertig jaar is het terrorisme geëvolueerd van meest seculiere, nationalistische bewegingen tot diverse, multinationale, mondiale organisaties. 12 Deze organisaties hebben verschillende motivaties en tactieken, en hun bombardementen worden steeds dodelijker, 1 zoals in Madrid (maart 2004), Londen ( juli 2005) en Mumbai (juli 2006) gezien. De terroristische inspanningen tonen een steeds grotere mate van verfijning, coördinatie en capaciteit voor schade. De realiteit van de aanhoudende, complexe, wereldwijde terroristische bombardementen, zoals Madrid, maakt van de terroristische bombardementen in de VS een "voorspelbare verrassing". Het panel van deskundigen heeft de kenmerken van de "voorspelbare verrassingen" die hier vroeg in het verloop van het vergaderproces worden opgesomd, onderzocht, om achtergrondinformatie te verschaffen over gemeenschappelijke problemen die een effectieve surf-reactie zouden kunnen bemoeilijken, en om te proberen problemen en problemen aan te wijzen die binnen hun aanbevelingen aan de orde zouden moeten komen. De volgende kenmerken van "voorspelbare verrassingen" die door Bazerman en Watkins 15 worden geschetst, gelden voor terroristische bombardementen en de VS: "Een gemeenschappelijk kenmerk van voorspelbare verrassingen is dat leiders wisten dat er een probleem bestond en dat het probleem zichzelf niet zou oplossen. Tussen 2001 en 200 hebben meer dan 500 internationale terroristische bombardementen geleid tot meer dan 4.600 doden, zoals gemeld door het Ministerie van Buitenlandse Zaken van de Verenigde Staten. 1-In 2005 alleen al hebben zich wereldwijd 758 terroristische aanslagen voorgedaan, waaronder 99 bombardementen. Een belangrijk punt bij de voorbereiding van terroristische bombardementen in de VS is het proactief opleiden van zorgverleners bij het klinische beheer van bombardementen. Onderwijs is duur, ook al zijn zorgverleners in eerste instantie opgeleid voor bombardementen, tenzij deze terroristische gebeurtenissen vaker en ongelukkiger worden, onderwijs moet regelmatig worden herhaald om de juiste kennis en klinische bekwaamheid te garanderen. Een ander probleem betreft de snelle inzet van klinische informatie onmiddellijk na een gebeurtenis. De mechanismen en mogelijkheden om dit te doen moeten worden ontwikkeld en kunnen kostbaar zijn. Tenslotte hebben veel EMS-systemen en ziekenhuizen niet de capaciteit om patiënten te verzorgen die buiten hun gebruikelijke volume vallen, en sommige hebben niet de capaciteit om zorg te dragen voor het volume dat ze nu hebben, zoals blijkt uit frequente ambulanceverleggingen en langdurige vertragingen voor ambulances om patiënten in ziekenhuizen uit te voeren. De besluitvormers zijn vaak niet in staat zich voor te bereiden op voorspelbare verrassingen omdat de natuurlijke neiging van de mens de status quo in stand te houden. Buiten de militaire sector hebben de zorgverleners in ons land weinig ervaring met terroristische bombardementen, met name die welke in staat zijn tot vele mogelijk overlevende verwondingen.Heilig letsel is de belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde Staten voor personen tussen 1 en 44 jaar; 16 dus veel burgers, met name in traumasystemen, hebben een enorme ervaring in de zorg voor letselgevallen, met inbegrip van incidenten met meerdere slachtoffers. Wij hebben echter geleerd uit de ervaringen van onze militaire en internationale collega's dat het klinische beheer van slachtoffers van terroristische bombardementen aanzienlijk verschilt van wat dagelijks in traumacentra wordt gezien (b.v. bot en indringend trauma). De dreiging van terrorisme bestaat in een tijd waarin onze ziekenhuizen en ED's zich dagelijks met de zorg voor de patiënten worstelen die aanwezig zijn tijdens routinematige operaties. Ziekenhuizen en noodzorgsystemen worden benadrukt en geconfronteerd met enorme uitdagingen. Ambulances worden routinematig van de ene naar de andere faciliteit afgeleid. Volgens een 200-tal rapporten van het National Centre for Health Statistics, heeft 4% van de Amerikaanse ED's ambulances van primaire bestemmingen afgeleid; afleidingen kwamen vaker voor in metropolitane gebieden (50% van de metro-hospitalen). 16 Noodafdelingen opereren routinematig boven de capaciteit. Soms worden paramedici gedwongen om langere periodes te wachten voordat hun patiënten naar ziekenhuispersoneel kunnen worden overgebracht. Het Institute of Medicina heeft onlangs een driedelig rapport gepubliceerd waarin de uitdagingen van het noodzorgsysteem van ons land worden belicht, waarin wij geconfronteerd worden met de toenemende dreiging van het internationale terrorisme. Ziekenhuizen zijn volledig onvoorspelbaar om een plotselinge toename van zeer complexe verwondingen het hoofd te bieden. Een kleine minderheid heeft baat bij inactiviteit en is gemotiveerd om de acties van leiders te ondermijnen ten gunste van hun persoonlijke belangen. Wat de motivatie ook moge zijn, sommige mensen profiteren van inactiviteit. Leiders kunnen weinig waardering verwachten voor het voorkomen van voorspelbare verrassingen. Het aanbevelen en verkrijgen van middelen voor voorbereiding en reactie op terroristische bombardementen is een uitdaging, vooral wanneer er ook aan zoveel concurrerende behoeften aan voorbereiding en reactie moet worden voldaan. Met beperkte middelen en de behoefte aan resultaat op korte termijn, kunnen leiders die zich voorbereiden op gebeurtenissen die zich misschien niet voordoen, weinig krediet verwachten voor het pro-actief zijn. In een recente publicatie van het CDC heeft men vastgesteld dat ongeveer drie vierde van de ziekenhuizen rampenplannen had met betrekking tot explosieven, maar slechts één vijfde van de ziekenhuizen had een exercitie uitgevoerd met het denkbeeldig gebruik van explosieven. 27 Zaken hebben betrekking op het spectrum van de letselzorg vanaf het voorste ziekenhuis tot en met de rehabilitatie en hebben ook gevolgen voor het personeel van de brandweerleiders, trauma-chirurgen en verpleegkundige begeleiders tot medische technici in noodgevallen. In veel gevallen is er sprake van problemen tussen de huidige realiteit van de eerste hulp in de Verenigde Staten en het effectieve beheer van een Madrid-achtige gebeurtenis: " Organisatie en leiderschap Doeltreffende voorbereiding en reactie vereist een gevestigde, functionele leidingsstructuur met duidelijke verantwoordelijkheden op organisatorisch vlak. Het veranderen van de normen van de medische zorg om het grootste goed voor de gemeenschap te doen, is een concept en praktijk die vol is met ethische, maatschappelijke en juridische problemen, waardoor het moeilijk is om de ziekte op te vangen.Het onderwijs is niet opgenomen in de meeste medische of verpleegkundige schoolprogramma's, en met uitzondering van de noodmedicijnen, is de voorbereiding en reactie niet een vereiste in residency trainingsprogramma's. Zo zijn de meeste zorgverleners niet bereid om klinische zorg te behandelen tijdens een ramp. Als standaard curriculum, medische noodtechnici (EMT) paramedici zijn vereist voor het voltooien van een module over "medical incident command". Toch krijgen EMTU's en EMTU's niet altijd deze essentiële opleiding. Een goed gekoppeld onderwijsproces voor mensen die betrokken zijn bij de voorbereiding en reactie op massale rampen is nog niet beschikbaar. De gecoördineerde transportdienst is van vitaal belang en vaak, tijdig en doeltreffend gebruik van wederzijdse hulptransporteenheden voor transport of overdracht van patiënten naar de tertiaire zorg. Bovendien is er op dit moment geen uitgebreid plan voor rampenbestrijding dat de civiele en militaire middelen van het medische transport effectief integreert. De infrastructuur en de infrastructuur van de infrastructuur van de infrastructuur voor rampen in de pre-hospital- en ziekenhuisgebieden verschillen van de capaciteit van de gemeenschap en de coördinatie tussen de middelen, de mensen die door een explosie zijn getroffen, zullen snel hulp zoeken van of naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis worden overgebracht, 28 en niet om hulp te zoeken bij de voorzieningen die zijn aangewezen door bestaande responsplannen. Daarom hebben alle gemeenschappen behoefte aan plannen die succesvol en herhaaldelijk zijn geboord. Tijdens een massale ramp kan een tekort aan gekwalificeerd personeel, met inbegrip van verpleegkundigen en gespecialiseerde technici, tot catastrofale niveaus leiden. Sommige personeelsleden kunnen niet reageren tijdens een bombardementen of andere rampen om verschillende redenen, waaronder angst voor persoonlijke veiligheid, gezinsproblemen of verwondingen. Het schatten van beschikbare personeelsleden kan moeilijk zijn omdat er bij meerdere installaties veel werk wordt verricht. Omgekeerd kan de screening, het beheer en de betrouwbaarheid van goedbedoelde vrijwilligers tijdens een ramp een uitdaging zijn, zo niet onmogelijk. Vaak zijn softwaresystemen met EMS-diensten, ziekenhuizen en gezondheidsdiensten onverenigbaar. Om de resultaten van de patiënten te optimaliseren en familieleden in staat te stellen dierbaren snel te lokaliseren, moet een systeem voor gegevensbeheer de mogelijkheid hebben om patiënten van het toneel naar het ziekenhuis te volgen, patiënten in de gehele faciliteit te volgen en de transfers naar andere faciliteiten te volgen. Voor de opleiding van pre-hospital providers, de opslag van belangrijke apparatuur zoals brancards en het reserveren van capaciteit in de bloedvoorziening is een effectieve medische reactie op een terroristische bombardementen vereist dat de componenten van het responssysteem (personeel, organisaties en commandostructuren) interoperabel zijn.Maar diensten, bureaus en systemen zijn niet geïntegreerd voor maximale efficiëntie (d.w.z. apparatuur, voorbereiding, communicatie, en incidentcommando's, zowel pre-hpital als ziekenhuis). In Madrid hebben 50 radiologische studies en interventies plaatsgevonden op de dag van de bombardementen. 14 Het aantal patiënten dat onderzoek moet doen, kan leiden tot een bottleneck en het vermogen van de instelling belemmeren om de zorg te stroomlijnen. Tot op heden hebben professionele radiologen zich echter niet geconcentreerd op de capaciteit van de slachtoffers van de bombardementen en de mogelijkheid dat radiologie een bottleneck wordt. In plaats daarvan richtten zij zich uitsluitend op opsporing en behandeling van stralingscrises en rampen. Onze huidige plannings- en voorbereidingsactiviteiten gaan ervan uit dat de pre-hospital providers op gecoördineerde wijze worden uitgezonden, dat zij op de plaats van triage-patiënten arriveren en dat ze naar de juiste voorzieningen worden gebracht om te voorkomen dat elk onderdeel van het systeem overweldigd wordt. Bij veel rampen, echter, worden de meeste slachtoffers zelftransporteren of worden vervoerd door andere leken. Slachtoffers wachten niet op een georganiseerd systeem voor triage in het veld; bijgevolg wordt het systeem of de voorzieningen overweldigd. 28 # Juridische kwesties Meerdere juridische kwesties hebben invloed op de reactie op een terroristische bombardementen of andere grote rampen en kunnen een effectieve, gecoördineerde medische zorg beïnvloeden die optimaal gebruik maakt van alle middelen van een gemeenschap. Voorbeelden zijn de crediëring van providers, gewijzigde normen voor klinische documentatie; de normen voor medische behandeling en actieve labor Act (EMTALA), de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) of Clinical Laboratory Relieflations (CLIA). Elk van de bovengenoemde problemen heeft een impact op het spectrum van zorg; er bestaan echter unieke voorbeelden voor veel disciplines.Het panel van deskundigen heeft ook de volgende disciplinespecifieke uitdagingen geïdentificeerd en heeft haalbare en betaalbare strategieën voor een effectieve aanpak van de piekcapaciteit. (De voorgestelde oplossingen worden aan het einde van dit document in een sjabloonformaat verstrekt.) # Emergency Medical Service Response Als eerste hulpverleners moeten EMS-verleners en personeel met een aantal problemen worden geconfronteerd, waaronder: - Persoonlijke bescherming Momenteel is er geen uniforme aanpak voor de bescherming van redders of fase a reageren. Wanneer de juiste zorgen voor de veiligheid van de plaats delict en het potentieel voor secundaire explosieven de eerste reactie belemmeren? - Debesmetting Hoewel behandeling zal worden uitgesteld, kan desinfectie noodzakelijk zijn. Uniform beleid en protocollen voor de desinfectie van personeel en patiënten moeten worden vastgesteld voor alle scenario's (b.v., weer, bombardementen). Deze uitdaging is niet alleen te wijten aan de technische aspecten van de radio-interoperabiliteit, maar ook aan de interdisciplinaire aspecten van communicatieplannen. Er moet een uniforme structuur van het noodcommando worden opgenomen in de gezondheidszorg en de EMS-praktijk; verder moet het EMS worden aangewezen als onderdeel van de structuur van het veldinterventiecommando. # Field triage Hoewel er in het hele land meerdere triagesystemen worden gebruikt, is er geen methodologie afgesproken voor veldtriage tijdens een ramp.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De nooddienst (ED) is een centrale portaalsite voor elk ziekenhuis, waar de eerste informatie over een ramp wordt doorgegeven, waar de eerste informatie over de omvang van de ramp wordt doorgegeven, de omvang van de gebeurtenis wordt vastgesteld en de juiste institutionele reactie wordt gegeven. Deze reactie moet in overeenstemming zijn met de geëvalueerde omvang, met inbegrip van beslissingen om een institutionele ramp uit te roepen, om een institutionele afsluiting te verklaren en om vast te stellen of het slachtoffer moet worden ontsmet. Om de omvang van de respons te bepalen, moeten de kwaliteit en de hoeveelheid informatie uit het veld en tussen het regionale centrum voor noodhulp en ziekenhuis beschikbaar zijn. Vaak zijn informatie-uitdagingen en communicatiemiddelen een bron van mislukking. In een grootschalig geval moet elk ziekenhuis de mogelijkheid hebben om het personeel te vergroten, de beschikbare bedstatus snel te beoordelen en bezetten, vooral in de ED, de operatiekamers en de kritische zorgeenheden. Tijdens een massale gebeurtenis kan de overdracht van patiënten naar een alternatieve zorgplek worden uitgesteld vanwege de tijd, het personeel en de apparatuur die nodig is om deze plaats op te richten. De ontwikkeling van een alternatieve locatie zal echter in de loop der tijd niet-kritieke zorgbedden vrijmaken. De belangrijkste problemen zijn: - het vaststellen van de geldigheid en de reikwijdte van de gebeurtenis. Mededeling is essentieel voor het activeren en uitvoeren van een passende reactie; informatie/updates moeten consistent en frequent zijn. - Incidentcommando. Een Hiclin Incident Commando System (HICS) moet worden geïmplementeerd binnen het ED, ziekenhuis en gemeenschap. HICS is een algemeen gebruikt noodmanagementsysteem dat bekend staat voor het leveren van een hiërarchie die op momenten kan mobiliseren, de verantwoordelijkheid moet bieden voor positiefuncties, flexibele reacties op noodsituaties moet bieden, de documentatie van faciliteitacties moet verbeteren, een gemeenschappelijke taal moet bieden om externe bijstand te vergemakkelijken, en prioriteit te verlenen aan checklisten voor hogere leidinggevenden. Meerdere factoren zijn van invloed op de trauma-operatie en op de voorbereiding en reactie op een bombardementen of natuurrampen. Veranderingen in de praktijk De recente toename van de belangstelling voor de responscapaciteit bij rampen is in tegenstelling tot de verminderde belangstelling van de algemene gemeenschap voor het beheer van operaties in noodgevallen. Zo worden de kennisbasis en de vaardigheden voor het beheer van een scenario van Madrid geconcentreerd op minder ziekenhuizen.Veel ziekenhuizen met de capaciteit om oprispingen te behandelen, aangezien ze betrekking hebben op bedden en personeel, hebben weinig technische mogelijkheden om een opwelling van patiënten vanaf een bombardement te beheersen. Op het moment van de bombardementen in Madrid is de tijd van het incident kritiek voor traumacentra en ziekenhuizen in de gemeenschap. Bij rampenplanning wordt echter vaak geen rekening gehouden met het tijdstip van de dag. Het Amerikaanse gezondheidssysteem heeft de capaciteit systematisch en doelbewust uitgeschakeld, omdat ongebruikte capaciteit een extra uitgave is. # Onderwijs Meer chirurgen, met name die in traumacentra, hebben behoefte aan verdere voorlichting over het plannings- en reactieproces. De Amerikaanse militairen in Irak hebben met succes de concepten in het beheer van de capaciteit van de operaties aangetoond die onmiddellijk vertaald moeten worden naar de civiele geneeskunde. Verder heeft de ervaring van Irak met de schadebestrijding (nood) operaties aangetoond dat meer patiënten gered kunnen worden door het temporiseren van de schadebeheersingsoperatie dan wanneer patiënten tijdrovende definitieve operaties hebben ondergaan. Daarnaast zullen na een terroristische aanval, kritische zorg en ICU-diensten nodig zijn om de ernstig zieke of gewonde slachtoffers te behandelen. Als een ziekenhuis niet kan voldoen aan een verhoogde vraag naar kritieke zorgdiensten met behulp van zijn bestaande kritische zorgverleners, hebben de leden van de werkgroep "Emergency Mass Critical Care" (Center for Bioterrorism at the University of Pittsburgh) en de Society of Critical Care Medicine tot de conclusie gekomen dat een kritische zorgarts tot vier niet-kritieke zorgartsen kan controleren, die elk tot zes kritische patiënten kunnen behandelen, en dat een kritische zorgverpleger tot drie niet-kritieke zorgverpleegsters met elk zorg voor maximaal twee patiënten kan controleren. In dit model wordt bovendien een kritische zorgverpleger vermenigvuldigd met één kritische zorgverpleger die toezicht kan houden op de zorg van maximaal 24 patiënten die kritisch behandeld worden, en één kritische zorgverpleegster die toezicht kan houden op de zorg van maximaal zes patiënten die kritisch behandeld worden. 29 De mogelijkheden om intensieve zorg te verlenen zouden zwaar worden ingeperkt. Als de ventilatoren niet beschikbaar zijn om alle patiënten in nood te behandelen, kunnen minimaal gekwalificeerde personen een endotracheale slang gebruiken om de patiënt handmatig te ventileren. Kritieke verzorgingsgebieden moeten worden uitgerust om de zuurstofsaturatie, temperatuur, bloeddruk en urineproductie te meten. Als de kritische verzorgings-/ICU's vol zijn, kunnen ziekenhuizen extra capaciteit creëren in niet-ICU-kamers die geconcentreerd zijn op bepaalde afdelingen of verdiepingen. Patiëntverzorgingsgebieden die al apparatuur bevatten die vergelijkbaar is met ICU's (endoscopy en operatiesuites) zijn goede alternatieven, maar deze ad hoc kritische verzorgingsgebieden zullen slechts lichtjes toenemen en vereisen stopzetting van de gebruikelijke dienstverlening. De emotionele problemen rond de zorg voor een stervend of dood kind maken dit probleem als paramedici, artsen en anderen over het algemeen niet noodzakelijk om kinderen ter plekke dood te verklaren.Zo zullen zij een kind vervoeren dat al een uur lang harteloos en apnetisch is en nog altijd hopeloos reanimatie ontvangt, naar de ED en uiteindelijk naar de PICU waar het kind zal worden verklaard.Zo'n overwegingen hebben betrekking op veldtriage en verzorging in een situatie met massale slachtoffers.Ten slotte hebben de PIC's een chronisch tekort aan opgeleid, beschikbaar en ervaren personeel.' Radiologiereactie's'Blood Bank Reaction In de afgelopen 0 jaar hebben de Verenigde Staten slechts vijf rampen meegemaakt waarbij meer dan 100 eenheden bloed werden gebruikt. De AABB (vroeger bekend als de American Association of Blood Banks), de interorganisatorische task force voor binnenlandse rampen en terrorismebestrijding (AABB Interorganisational Task Force) verenigt nationale bloedorganisaties die vrijwel alle bloedcentra van het land vertegenwoordigen (AABB, America's Blood Centres, American Red Cross) en ziekenhuis- en leveranciersverenigingen met contacten van het Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, CDC en Armed Services Blood Program om de inspanningen voor en de reactie op rampen die de bloedvoorziening beïnvloeden, te coördineren. In tijden van rampen, met inbegrip van terroristische aanvallen, zullen de Amerikanen waarschijnlijk geen problemen met het bloeden hebben, maar zouden zij de bloedvoorziening kunnen verstoren of verstoren. In een technisch systeem dat getraind personeel vereist, zijn de bloedwinning, -verwerking en -tests zeer gereguleerde procedures. Op 11 september 2001 gebruikten New York en New Jersey 224 eenheden bloed, terwijl Washington en Virginia 4 eenheden in totaal gebruikten, die allemaal op de plank stonden voordat de ramp plaatsvond. 0 In het hele land, meer dan een half miljoen potentiële donorbloeden. In geval van een ramp zal de ABB Interorganisational Task Force het Amerikaanse publiek op de hoogte stellen van de noodzaak van bloeddonaties en waar ze zich moeten bevinden. Het transporteren van bloed Zelfs wanneer bloedproducten niet op de plaats van overstroming worden gestald, kunnen de producten binnen enkele uren beschikbaar zijn. In feite kan bloed sneller naar een ramplocatie worden vervoerd dan donaties kunnen worden verwerkt. Er zijn problemen met het transporteren van bloed; er kan bijvoorbeeld een vergunning nodig zijn voor het transport van bloed door de staat of het land. Bovendien kunnen bloedcentra moeite hebben om diesel- en loodhoudende brandstof te verkrijgen voor stroomaggregaats of om personeelsmiddelen te bedienen die bloed vervoeren. Federale, staats- en lokale bureaus voor noodparaatheid moeten bloedproducten tot een prioriteit maken voor het verkrijgen van transport en brandstof. Bij een ramp moet bloed precies worden geplaatst waar het nodig is in ziekenhuizen die de grote toestroom van patiënten dienen. Weinig ziekenhuizen verzamelen regelmatig bloed; minder ziekenhuizen zijn nog steeds in staat om een toestroom van donoren te verwerken terwijl ze voor rampenpatiënten zorgen. In sommige metropolitane gebieden kunnen ziekenhuizen vrijwel uitsluitend door één bloedcentrum worden bediend; in andere gebieden kunnen ziekenhuizen regelmatig bloed uit verschillende bronnen krijgen. Geplande en gecoördineerde inspanningen zijn nodig tijdens een ramp om te weten welke bloedcentra de ziekenhuizen zullen dienen bij een vloedgolfcapaciteit. Binnen een uur na een ramp zal de AABB Interorganisational Task Force een conference call organiseren van nationale bloedorganisaties, HHS, en plaatselijke getroffen bloedcentra om de lokale behoeften aan bloed en acties vast te stellen die nodig zijn om aan deze behoeften te voldoen. De meeste ziekenhuizen streven naar een driedaagse toevoer van bloed. Als het bloed niet in het ziekenhuis wordt opgeslagen, kan het bloed gemakkelijk toegankelijk zijn. Voor een ziekenhuis dat binnen drie uur een driedaagse bloedvoorziening kan consumeren is het hoogst onwaarschijnlijk. In plaats daarvan kan het ziekenhuis te weinig opgeleid personeel hebben om bloed toe te dienen. Verschillende documenten zijn beschikbaar om bloedcentra, ziekenhuisbloedbanken en transfusiediensten te helpen voorbereiden en te reageren op rampen en terroristische daden die de bloedvoorziening zouden kunnen beïnvloeden. 1- # Hospitalistische middelen Tegen het einde van dit decennium zullen er meer hospitalisten zijn (physicians of internisten die zorg dragen voor ziekenhuispatiënten) dan andere medische subafdelingen; op dit moment hebben de helft van de ziekenhuizen met 200 of meer bedden ziekenhuisartsen werk. In tegenstelling tot landen met door de overheid gefinancierde gezondheidssystemen, moet de Amerikaanse gezondheidssector de nood-investeringsbehoeften ondersteunen door een combinatie van particuliere financiering met lokale, staats- en federale middelen. Als gevolg daarvan heeft elk ziekenhuis een bepaalde capaciteit, maar de klinische en administratieve capaciteiten van elk van hen verschillen sterk. De Verenigde Staten hebben 4,919 communautaire ziekenhuizen, waarvan 221 grote onderwijsinstellingen zijn. De grote onderwijsinstellingen zijn onderdelen van academische medische centra, vaak een niveau 1 traumacentrum, en kunnen de plaatselijke EMS-transporten coördineren. Deze 221 ziekenhuizen zijn de knooppunten van graduele medische opleiding, technologie en tertiaire diensten. Mochten zich een incident voordoen, dan zullen deze ziekenhuizen worden geacht de lokale gemeenschap te dienen, hetzij door middel van directe klinische zorg, hetzij door middel van systeemcoördinatie. De rest van de ziekenhuisindustrie wordt eveneens benadrukt: het totaal aantal bemande bedden in de Verenigde Staten is gedaald tot iets minder dan 956.000. De buitengebruikstelling van poliklinieken en procedures voor niet-ziekenhuisinstellingen vermindert de inkomsten, minder geld betekent minder kans om te investeren in ziekenhuisinfrastructuur, waardoor de verfijnde diagnosediensten in ziekenhuizen geleidelijk worden uitgedoofd en de gezondheidszorgsector van onze natie wordt bemoeilijkt om op traditionele wijze te reageren, laat staan onder buitengewone omstandigheden. Binnen elke gemeenschap is het leiderschap van de gezondheidssector een essentieel element in een effectieve reactie. Ziekenhuisleiders erkennen dat belangrijke gebeurtenissen het politieke en gerechtelijke leiderschap zullen stimuleren en dat zij professionele en collegiale contacten moeten onderhouden met gemeenschapsleiders. Ook ziekenhuizen moeten worden gekoppeld aan wederzijdse hulp en bijstand aan patiëntenoverdracht. Bedrijven functioneren op steeds smallere inventarisniveaus, ziekenhuizen in dezelfde gemeenschap zijn doorgaans afhankelijk van dezelfde leveranciers. In een crisis zullen leveranciers hun toevlucht nemen tot rantsoeneringsinventarissen. Regionale en multistaatsprogramma's voor wederzijdse hulp moeten worden ontwikkeld, maar in rampzalige omstandigheden kan hulp van buiten de getroffen zone dagen nodig zijn om te arriveren, onder meer door de noodzaak middelen te vinden om drie dagen van operaties te ondersteunen voordat ze worden gereorganiseerd. Vaak is de reactie op massale ongevallen chaotisch, deels vanwege een gebrek aan training en ervaring, maar de ongeorganiseerde reactie wordt versterkt door het niet hebben van een passende commandostructuur zoals de HICS. Het gebruik van een geschikt noodcommando-systeem garandeert geen succesvolle reactie, maar zonder dat er sprake is van een zekere mislukking. Ziekenhuispersoneel moet het concept van een regionaal unioned commando begrijpen en bereid zijn om op passende wijze deel te nemen tijdens een ramp.Wanneer een situatie snelle actie vereist, moeten ziekenhuisbeheerders zich tegelijkertijd concentreren op vele gebieden. Via een stapsgewijze aanpak kunnen beheerders een orde in chaos brengen en in feite de reactietijden verbeteren en levens redden. Administrateurs moeten zich concentreren op de hierna genoemde kritieke gebieden: - Controle van de externe omgeving De externe omgeving zal snel veranderen tijdens een groot evenement. Bij een snelle ramp zoals de bombardementen in Madrid is het van cruciaal belang vooraf de juiste besluitvormers voor het HIPS te hebben aangewezen. In een crisis is er weinig tijd voor vergaderingen of discussie over het juiste gebruik van ondersteunende functies en personeel. Personeelszaken Er moet een evenwicht zijn tussen de individuele behoeften van het personeel en de organisatie als geheel, om een adequate dekking te garanderen voor korte en lange termijn medische reacties. Beslissingen moeten vroeg genomen worden wanneer het personeel naar huis kan gaan om te controleren op familieleden of wat te doen als medewerkers in het midden van het antwoord vertrekken. Een methode om extra personeel te vragen op korte termijn gekoppeld aan het definiëren van de capaciteit van een individuele instelling kan helpen bij het vinden van de juiste mix van klinische en niet-klinisch ondersteuning om de verhoogde werklast te verwerken. Geprescripteerde overeenkomsten voor het delen van benodigdheden, personeel, of apparatuur dienen geschreven te worden en te worden voorbereid voor ondersteuning van lokale, regionale en nationale partners in tijd van nood. Logistieke en benodigdheden De coördinatie met de belangrijkste leveranciers en het onderhoud van de inventarisaties in het gehele gezondheidssysteem zal het verhogen van de inspanning vergemakkelijken. Afhankelijk van het evenement, kunnen sommige gebieden (d.w.z. verloskunde, poliklinieken en diverse klinieken) niet direct getroffen worden en kunnen ze voor benodigdheden zorgen. Efficiënt logistiek beheer zou ook het transport van patiënten naar en van de juiste zorginstellingen omvatten. Hoewel de huisvesting van evacués een gemeentelijke functie is, wetende waar de aangewezen plaatsen van Rode Kruis-onderdaken in de omgeving en transportmiddelen voor patiënten met een lage beschikbaarheid en hun familieleden zullen de planning van de lozing en de patiëntstroom in de ED versnellen. - Alternate zorglocaties Een ziekenhuis is het meest effectief wanneer het snel kan mobiliseren en de zorg kan uitbreiden naar de gewonde stad. Triagesystemen worden doorgaans gebruikt om prioriteit te geven aan patiënten, zodat patiënten met een lage prioriteit vanuit het hoofdziekenhuis kunnen worden gestuurd, zodat ambulances en ziekenhuispersoneel zich kunnen concentreren op patiënten met hoge prioriteit (brandwonden, uitdroging, meervoudige verwondingen). De Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) -systeem voor de identificatie van gezondheidswerkers (ESAR-VHP) werkt wel, maar het moet in een organisatie worden getest voordat het nodig is. State Emergency Systems for Advance Registration of Voluntary Health Professionals (ESAR-VHP) weerspiegelt de JCAHO-eisen en voorziet in een gestandaardiseerde set van gecontroleerde referenties voor vrijwilligers die in noodsituaties ziekenhuizen kunnen helpen.Veel aspecten van de credentialisering en privilegering van het personeel kunnen worden gestroomlijnd, maar de formele inschrijving kan niet worden omzeild.In de meeste ziekenhuizen biedt de formele inschrijving toegang tot het invoeren van orders, het voorschrijven van modaliteiten, het schrijven van recepten, het bestellen van laboratoriumtests en het documenteren van zorg met behulp van geautomatiseerde systemen. Als er meer tijd wordt besteed aan het identificeren en volgen van patiënten, is het vooruitzicht op vergoeding van de kosten beter. De mogelijkheid om patiënten op te sporen, hun consumptie te identificeren, en het gebruik van het bed te controleren, stelt senior management in staat om proactief in te spelen op de behoeften van zorgverleners op de frontlijn. Er bestaan veel systemen voor het volgen van patiënten, en indien mogelijk, moet het systeem geautomatiseerde opsporing van oefeningen en echte rampen mogelijk maken. Deze lijst is niet allemaal bedoeld voor elke faciliteit. Het personeel van elke gezondheidsorganisatie moet regelmatig gebieden evalueren, zoals het beheer van planten, de sociale middelen, de veiligheid, het materiaalbeheer, de biomedische apparatuur en reparatie, de aanschaf van diensten, en de aanwezigheid van patiënten om zich voor te bereiden op de onverwachte situatie. Vaak is de rampenparaatheid uitsluitend gericht op de overdracht van zorg tussen zorgverleners en patiënten en niet op de infrastructuur ter ondersteuning van de inspanning. Cultureel gezien moeten de Verenigde Staten misschien hun houding ten aanzien van de gezondheidszorg herzien, maar er is geen algemeen aanvaarde methodologie om dit te doen, en het proces is vol met ethische, maatschappelijke, medische en juridische kwesties. Er is een protocol nodig om te bepalen wanneer en hoe van de norm af te wijken zonder dat de civiele zorgverlener of de faciliteit gevolgen ondervindt. Een gewijzigd protocol zou de civiele sector in staat stellen de patiëntbeoordeling, -behandeling, -stroom en -resultaten voor het grootste aantal patiënten te beheren. Het is duidelijk dat de veranderende zorgnormen inspanningen vereisen om de kwaliteit van de zorg te behouden, een formeel proces in elke gemeenschap om te bepalen wanneer en hoe van de standaardprocedures te veranderen en te bepalen wie de autoriteit heeft om de overgang te regelen. In augustus 2004 zal het bureau voor gezondheidsonderzoek, U.S. Department of Health and Human Services (HHS) een panel van deskundigen beleggen om de complexe problemen rond de veranderingen in de klinische zorg te onderzoeken. Hun bevindingen worden gepubliceerd in de monografie Alternated Standards of Care in Mass Casualty Events. 4 De reden voor het opschorten van de normen voor zorg in noodgevallen is dat meer patiënten een terroristische aanval zullen overleven als belangrijke interventies worden verstrekt aan het grootste aantal slachtoffers dat waarschijnlijk baat zal hebben bij zorgverlening. Ziekenhuizen en EMS-systemen met een hoge capaciteit vereisen autonomie om de reguliere zorgnormen op te schorten en over te schakelen naar spoedbehandeling. De Verenigde Staten hebben een fundamenteel, functioneel vermogen om te reageren op de overbelasting van patiënten na een terroristische gebeurtenis, zoals een bombardement, maar er moeten verschillende kritieke gebieden worden aangepakt voor een effectieve reactiecapaciteit op alle niveaus. Om het systeem te kunnen aanpakken specifieke uitdagingen in verband met de bovengenoemde capaciteit, heeft het panel van deskundigen de volgende aanbevelingen geformuleerd voor elke uitdaging. De ethische, politieke, juridische, regelgevende en logistieke implicaties van het opschorten van normen voor zorgverlening en het triageren van patiënten aan beperkte middelen zullen de deelname van de overheid en de federale overheid vereisen. De wetgeving zal nodig zijn om de normen van de medische praktijk op te schorten tijdens een noodsituatie zonder dat artsen en ziekenhuizen wettelijke aansprakelijkheid ondervinden. - Er is een mechanisme nodig om problemen aan te pakken die samenhangen met veranderingen van routinematige naar gewijzigde (nood) normen voor zorgverlening. - Gemeenschapsonderwijs voor, tijdens en na een gebeurtenis is noodzakelijk voor acceptatie en begrip. De communicatieplannen moeten voorzien zijn van interoperabele, redundante regionale noodcommunicatiesystemen, idealiter met multifrequentiebanden, en systemen met de mogelijkheid om gebruikersgroepen (bijvoorbeeld ziekenhuizen) te bundelen via de structuur van het incidentcommando. Als een catastrofaal incident leidt tot een massale stroomuitval, zijn noodhulpsystemen, zoals mobiele satelliettelefoons, nodig, samen met andere conventionele communicatiemethoden. communicatieplannen moeten ook gericht zijn op de beheers- en controlestructuren en crisistherapie. Informatie- en datasystemen koppelen informatie voor real-time-impact (dwz, die ziekenhuizen hebben bedden, waar patiënten kunnen worden afgeleid, hoe ze geliefden kunnen vinden, en hoe ze toegang kunnen krijgen tot overlevingsgegevens) Zonder patiëntentracking en informatica, zal niemand in staat zijn om te evalueren wat werkt en wat niet in een bepaalde situatie werkt. Het leger is waarschijnlijk de enige groep die in staat is om op grote schaal patiënten te vervoeren, maar niet op korte termijn, want het kan uren duren voordat er een enkele overdracht wordt geregeld. Regionale, landelijke en nationale plannen en overeenkomsten moeten betrekking hebben op de rol van nationale garde en actieve militairen voor het verstrekken van grootschalige medische hulpmiddelen in de lucht op relatief korte termijn. Er kan ook een noodzaak zijn om particuliere en openbaar vervoersmiddelen te integreren met militaire middelen. # infrastructuur en capaciteit Gezien de grote verscheidenheid die landelijk bestaat, moeten basisstrategieën en oplossingen worden ontwikkeld om onze ziekenhuis- en medische infrastructuur effectiever te kunnen gebruiken voor massale ongevallen. Er moeten plannen zijn om te voorzien in massale noodbehandelingen, waaronder elementaire methoden van mechanische beademing, hemodynamische reanimatie en ondersteuning met behulp van intraveneuze vloeistoffen en vasopressoren, het beheer van antibiotica en andere ziektespecifieke tegenmaatregelen, en preventieve maatregelen om de negatieve gevolgen van kritieke ziekten te verminderen. Als een gebeurtenis de kritische zorgcapaciteit van een plaats te boven gaat, moeten ziekenhuizen in staat zijn om spoedbehandelingen in te stellen, de gebruikelijke zorgnormen te onderbreken en patiënten en interventies met de hoogste prioriteit vast te stellen. Dit deel bevat negen sjablonen die door het panel van deskundigen zijn ontwikkeld om verschillende disciplines te helpen bij het aanpakken van problemen met de capaciteit van de overstromingen, hoewel ontwikkeld in de context van een golf van verwondingen door een terroristische bombardementen, kunnen de aanbevelingen in dit deel de reactie op en het beheer van een golf van patiënten uit welke oorzaak dan ook verbeteren, met inbegrip van biologische, chemische of nucleaire. De meeste, maar niet alle, van deze disciplines (bijvoorbeeld "Drugs and Pharmaceutical Supplys" en "Nursing Care") zijn in de voorgaande paragrafen besproken, maar deze kwesties vormen een belangrijke bron van zorg voor systeemplanners en daarom vond het panel van deskundigen dat ze in de oplossingen moeten worden opgenomen. Omdat veel disciplines tegelijkertijd zullen worden beïnvloed, is het moeilijk, zo niet onmogelijk, om een longitudinaire tijdlijn vast te stellen. plannen. Juridische kwesties in verband met EMTALA, HIPAA, en providers moeten op zowel nationaal als lokaal niveau worden aangepakt, om ervoor te zorgen dat het medische noodsysteem en de individuele providers tijdig en doeltreffend kunnen reageren. Het aanpakken van specifieke uitdagingen in de gezondheidszorg van ons land heeft een chronisch probleem met het beheer van de capaciteit van de surseances. De providers en beheerders worstelen dagelijks om het volledige spectrum van de letselzorg te bieden aan slachtoffers van trauma's, waardoor onze voorbereiding op terrorisme in een precaire positie verkeert. De templates zijn bedoeld als leidraad, aangezien behoeften, voorkeuren en capaciteiten verschillen tussen gemeenschappen. Bovendien stellen modellen oplossingen voor die uitgaan van gemeenschappen die al actief bezig zijn met rampenplanning en voorzorgsmaatregelen; daarom wordt verwacht dat een aanzienlijk deel van het personeel en de middelen door deze lopende activiteiten worden opgenomen. Exacte kosten dienen te worden bepaald door lokale gemeenschappen en instellingen daar. Deze middelen zijn bedoeld om tot 72 uur lang 00 gewonden te behandelen. Dit document is een hulpbron. De lokale behoeften, voorkeuren en capaciteiten van getroffen gemeenschappen kunnen verschillen. Het personeel moet: - adequaat zijn uitgerust en deskundig zijn op het gebied van chemische, biologische, radiologische, nucleaire en explosieven (CBRNE) opsporing, persoonlijke bescherming en ontsmetting. 4. Snelle toegang tot voldoende alternatieve middelen (b.v. bussen) voor het vervoer van niet-kritieke, gewonde personen, beschikken over voldoende materiaal en de mogelijkheid om CBRNE-agenten op te sporen om hulp te bieden bij de ontsmettingsplannen. Branden, EMS, wetshandhaving, noodbeheer, ziekenhuizen en volksgezondheid moeten samenwerken om binnen een termijn van zes maanden, zoals hierna vermeld, schriftelijke plannen te ontwikkelen en af te ronden. Binnen een jaar moeten andere in deze plannen genoemde instanties (met inbegrip van wederzijdse hulpbureaus, etc.) worden opgenomen in de planning en evaluatie. - Plan voor de mobilisering van 50 ambulances binnen tien minuten na de explosie. Dit omvat de wijze waarop de ICS-structuur formeel zal worden ingevuld door ambtenaren die zijn opgeleid in geavanceerde ICS (ICS-700 of equivalent) tegen het einde van het eerste uur. - Plan waarin wordt beschreven hoe in de eerste 10 minuten na een explosie een alternatief transport voor 200 ambulante patiënten zal worden gestart. - Plan met beschrijving van de details van de interdisciplinaire communicatie (primaire communicatie en alternatieven) Vertegenwoordigers van brandpreventie, EMS, wetshandhaving, noodbeheer, ziekenhuizen en volksgezondheid moeten in dit plan worden opgenomen. - Plan voor het decontamineren en beschermen van personeel dat zich richt op de volgende gebieden: - Hoe medische zorg op secundaire triagelocaties kan worden omgezet in behandelingsgebieden (b.v. medische voorzieningen, aanvullend medisch personeel en andere logistieke problemen). - Plan om criteria vast te stellen voor de bepaling van de dood ter plaatse, met name in geval van massale ongevallen, en om de overledenen op passende wijze te behandelen. Dit document is een hulpmiddel. De lokale behoeften, voorkeuren en capaciteiten van getroffen gemeenschappen kunnen verschillen. Deze pakketten moeten vooraf worden opgesteld en in de ED worden opgeslagen. 2. Er moeten procedures worden vastgesteld voor het verkrijgen van extra personeel, apparatuur, benodigdheden en bedden; er moet een mechanisme worden ingesteld voor het melden en activeren van back-uppersoneel.. Er moeten procedures worden opgesteld voor triage, identificatie van patiënten in noodgevallen van patiënten en lozingen, en snelle documentatie. 4. Er moet een tijdelijk noodlogboek worden opgesteld om basisinformatie te documenteren. Indien het ziekenhuispersoneel (bijvoorbeeld artsen, administrateurs, verpleegkundigen) niet is opgeleid of geboord in een ziekenhuis-incident-commandosysteem, kennis heeft genomen van het National Incident Management System (NIMS) of de functie van een ziekenhuis-incident-commandocentrum niet begrijpt, dient deze informatie te worden opgenomen in de trainingssessies. 2. Instructed clinical staff, in het bijzonder chirurgen en eerstehulpartsen, over de unieke aspecten van blast-gerelateerde verwondingen en zorg na een aanval met een stralingsdispersional device (RDD). 7. Ontwikkelen van een regionale unified command structure met inbegrip van lokaal noodbeheer en lokale ziekenhuizen. Dit moet worden bereikt onder leiding en leiding van lokale hulpverleners. 8. Identificeer de niet-patiëntenzorggebieden in de instelling die zouden kunnen worden omgezet in patiëntenzorg om de capaciteit van het bed uit te breiden. 9. Stel een procedure op voor vroegtijdig ontslag van patiënten om de capaciteit van het bed te verhogen. Deze procedure moet de evaluatie omvatten van ICU-patiënten voor potentiële verplaatsingen naar een niet-ICU-bed en evaluatie van alle patiënten voor mogelijk vroegtijdig ontslag of overbrenging naar een alternatieve zorgplaats (intern of extern voor de instelling). De terroristische bombardementen in Madrid werden gebruikt als model voor de ontwikkeling van oplossingen voor de "GOAL" binnen twee uur na een explosie, het instellen van een incidentcommando voor de operatiekamers en de operatiekamers voor een periode van maximaal 72 uur. Dit document is een hulpbron. De lokale behoeften, voorkeuren en mogelijkheden van getroffen gemeenschappen kunnen verschillen. 1. De activa van de operatiekamer (OR) zijn een cruciaal onderdeel van de springcapaciteit na een explosie en moeten snel worden gemobiliseerd. 2. De OR-capaciteit van elke instelling of iedere gemeenschap (d.w.z. het aantal operatiekamers) is vastgesteld vanwege structurele behoeften. Één of meerdere chirurgen, anesthesiologen en kritische zorgspecialisten zullen onmiddellijk na een gebeurtenis aanwezig zijn. 4. Andere chirurgen, anesthesisten en kritische zorgspecialisten kunnen binnen twee uur na een gebeurtenis beschikbaar zijn om directe patiëntenzorg te bieden in de UR's en aanverwante gebieden. 5. De UR's, post-anthese zorgeenheden (PACU) en intensieve zorgeenheden zullen reeds in gebruik zijn. 6. Slachtoffers van de explosie en patiënten die al in het ziekenhuissysteem of in andere behandelingscentra in de gemeenschap zijn opgenomen, zullen binnen 72 uur een of meerdere van deze drie gebieden bezetten. 7. Als deze gebieden niet tijdig beschikbaar worden gesteld, zullen patiënten meer schade oplopen. 8. Sommige patiënten zouden naar verschillende verzorgingscentra kunnen worden verplaatst. 9. Federale middelen kunnen niet sneller dan 72 uur na een explosie worden verwacht. De OR Czar zou bevoegd zijn om geplande OR-gevallen te schrappen, OR-schema's te herschikken, patiënten te identificeren die kunnen worden overgedragen, in te schakelen en in te zetten OR-teams, en prioriteit te geven aan patiënten voor bedden in de OR, PACU, en ICU's. De OR Czar zou verslag uitbrengen aan het ziekenhuis incidentcommando. - Kandidaten voor deze rol moeten in staat zijn om de medische behoeften van een verscheidenheid van patiënten te beoordelen, zij moeten artsen zijn, en zij moeten waarschijnlijk chirurgen zijn. Er moet een definitie worden gegeven van de anesthesiologie, de kritische zorg, de afdeling spoedeisende hulp en het ziekenhuisbeheer. - Het OR-beheersysteem moet rekening houden met de beschikbaarheid van personeel op verschillende tijdstippen van de dag en de week en zorgen voor de overdracht van de verantwoordelijkheid voor het beheer van incidenten naarmate het incident meer dan 72 uur duurt. - De omstandigheden waaronder het OR-voorvalscommando begint en eindigt moeten worden gespecificeerd. - Methoden voor het verzamelen, testen, controleren en verbeteren van het systeem moeten worden gespecificeerd. Leiderschap moet samenwerken bij het ontwerp, de implementatie en de verfijning van een systeem voor noodoproepen voor een operatiekamer. In eerste instantie zal leiding geven aan operaties en anesthesiologie een ontmoeting moeten hebben met vertegenwoordigers van kritieke zorg, spoedeisende hulp, administratie en anderen die betrokken zijn bij de rampenplanning van de instelling. Deze discussies zullen worden vergemakkelijkt door de benoeming van een ziekenhuiscomité voor rampenbestrijding. 2. Select individuals for incident command roles........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij de eerste evaluatie en behandeling van blast-injuries moet elke afdeling radiologie een plan ontwikkelen om een snelle omkering van de patiëntenonderzoeken en de resultaten daarvan te garanderen. 2. Bij aankomst van de patiënten bij rampen moet een radiologisch echo-technicus beschikbaar zijn in de eerste hulpdienst ter ondersteuning van de uitvoering van een onmiddellijk onderzoek met FAST (Focused Aminal Sonografie for Trauma) -onderzoek. Indien dit niet mogelijk is, moeten de spoedeisende artsen en trauma-chirurgen worden opgeleid om er een te doen.. Voer een beeldmateriaalonderzoek uit; beoordeel de status van de apparatuur voor meerdere trauma's, zorg dat er voldoende draagbare apparatuur beschikbaar is en indien nodig wordt bijgewerkt. Radiologieapparatuur is duur en vereist meestal een planning vooraf voor de aanschaf en installatie. Echter, door te evalueren hoe de beschikbare apparatuur maximaal gebruikt kan worden tijdens een massa-ongeval. 4. Stel een protocol op voor het verbeteren van de patiëntenbeweging en de bewaking in de radiologie. In de bovengenoemde "actiestappen" zijn evaluatieoefeningen opgenomen, waarbij het plan voor institutionele rampenparaatheid moet worden bijgewerkt op basis van elke ervaring op het gebied van de oefeningen. (Faciliteiten houden momenteel een driedaagse toevoer van bloedproducten in stand, die eventueel moet worden uitgebreid tot een levering van zeven dagen.) (Typisch genoeg zijn er minder slachtoffers die bloedproducten nodig hebben dan het totale aantal slachtoffers.) (Locale gemeenschappen hebben beperkte bloedbronnen.) (Wanneer de vraag toeneemt, zullen bloedproducten waarschijnlijk vanuit bloedcentra buiten het lokale gebied worden vervoerd.) (Na een ramp reageert het publiek doorgaans door te doneren aan grotere hoeveelheden bloedproducten dan nodig is.) (Een toestroom van bloeddonoren zou de inzameling en de verwerking van middelen kunnen belasten.) (personeel, apparatuur en benodigdheden) worden gebruikt om producten die niet nodig zijn, te verzamelen en te verwerken. Er kunnen beperkte methoden zijn om bloedproducten van de leverancier naar de plaats van bestemming te vervoeren of over te dragen. - Commercieel transport (lucht en grond) kan beperkt zijn. -Bloedbehoeften worden door de federale, staats- en lokale overheden beschouwd als een cruciaal onderdeel van de infrastructuur voor de volksgezondheid in noodsituaties. - De AABB Interorganisatie Task Force voor Binnenlandse rampen en Terrorisme, opgericht in januari 2002, heeft een proces ontwikkeld om de gemeenschap op te leiden over donaties en over hoe zij bloedproducten moet verzamelen, verwerken en verplaatsen op het moment van een ramp. - Deze multiorganisatie task force omvat federale en nationale organisaties. - Genoemde referenties omvatten een handboek voor rampenoperaties en een ziekenhuissupplement waarin een overzicht wordt gegeven van deze problemen. # ACTITE STAPPEN - Werk samen met AABB om documenten te verspreiden aan ziekenhuizen en bloedinzamelingenorganisaties. - Identificeer middelen (personeel, apparatuur, benodigdheden) om tegemoet te komen aan lokale behoeften voor inzameling, verwerking, distributie en transfusie van bloedproducten. Deze inspanning moet bestaan uit lokale media om de gemeenschap consistente boodschappen te geven over bloedproducten, levering en behoeften. (Noot: Individuele ziekenhuizen en inzamelorganisaties nemen het AABB-proces op in hun plaatselijke rampenplannen.) - Werk samen met andere organisaties en overheidsinstanties (lokaal, regionaal, staats- en federaal) om ervoor te zorgen dat bloedproducten worden beschouwd als cruciale elementen van de infrastructuur voor de volksgezondheid in geval van een ramp of nood. Voor de organisatie en ondersteuning van de reactie op de toestroom van 00 patiënten die getroffen zijn door een explosie gedurende een periode van 72 uur.Eisen De werklast in verband met een administratieve reactie vereist toegang tot meerdere faciliteiten om de behoeften van patiënten, personeel en het grote publiek te ondersteunen. Administrateurs zullen communicaties beheren, politieke ondersteuning krijgen, werken met en reageren op media, openbare onderzoeken uitvoeren, interne systemen en diensten beheren. Dit document is een hulpmiddel. Lokale behoeften, voorkeuren en capaciteiten van de getroffen gemeenschappen kunnen verschillen. Het ziekenhuis moet worden beveiligd en het verkeer op de campus moet worden gecontroleerd, met inbegrip van de controle op de externe omgeving, met inbegrip van opruimbedden voor inkomende slachtoffers, het omleiden van niet-noodpatiënten naar andere bronnen, en het beheer van de komst en de gang van zaken van het personeel. Het beheren van de mediarelaties kan een uitdaging zijn bij het zoeken naar veilige en effectieve zorg. De veiligheids- en openbare diensten van de instelling moeten samenwerken en op hun plaats zijn voordat de media arriveren. HICS, een veelgebruikt systeem voor noodbeheer, staat erom bekend dat het een hiërarchie biedt met de mogelijkheid om een incident doeltreffend te beheren, een verantwoordelijkheid te dragen voor positiefuncties, een flexibele reactie op specifieke noodsituaties mogelijk te maken, de documentatie van de activiteiten van de faciliteiten te verbeteren, een gemeenschappelijke taal te verschaffen om hulp van buitenaf te vergemakkelijken, geprivilegieerde reactiechecklists te ontwikkelen voor leidinggevenden. Het identificeren van de juiste personen om beslissingen te nemen is van cruciaal belang bij een snelle ramp, zoals bij de bombardementen in Madrid. Er is weinig tijd voor vergaderingen en discussie over het juiste gebruik van ondersteunende functies en personeel. Logistiek is onder andere een functie van het noodmanagementprogramma, maar beperkt zich niet tot het patiëntenvervoer. Bijvoorbeeld de huisvesting van evacués en de gewonden en hun gezinnen is een functie van het noodmanagementprogramma. Het kennen van de locaties van aangewezen opvangcentra in de omgeving en het transport van hulpmiddelen voor patiënten met een lage accu en hun gezinnen zal de planning en de patiëntstroom in acute zorgvoorzieningen versnellen. # Alternate Care Sites Het vermogen van een ziekenhuis om eenheden voor noodhulp te mobiliseren en de zorg uit te breiden tot patiënten die gewond zijn in de stad. Triagesystemen worden gebruikt om patiënten voorrang te geven, zodat patiënten met een lage prioriteit kunnen worden gestuurd vanuit het hoofdziekenhuis, zodat ambulances en ziekenhuispersoneel zich kunnen concentreren op patiënten met een hoge prioriteit die medische bijstand nodig hebben. De Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) -systeem voor de identificatie van medische hulpmiddelen moet worden getest in een organisatie voordat het echt nodig is. State Emergency Systems for Advance Registration of Volunteer Health Professionals (ESAR-VHP) weerspiegelt de vereisten van JCAHO en voorziet in een gestandaardiseerde set gecontroleerde gegevens voor vrijwilligers die in noodsituaties ziekenhuizen kunnen helpen.. Identificeer hiaten tussen geneesmiddelen op hand en doel. 4. Identificeert mogelijke bronnen van geneesmiddelen in de gemeenschap naast pre-hospitale en ziekenhuisbenodigdheden (bijvoorbeeld lokaal ontwikkelde voorraden, gemeenschapsapotheken, farmaceutische producten, drugsgroothandelaren/pakhuizen, artsenbureaus via medische samenleving). Dit plan moet bestaan uit het meten van de hoeveelheid en de namen van de verkregen, verspreide en toegediende geneesmiddelen. Bij de evaluatie moet rekening worden gehouden met het aantal en de namen van geneesmiddelen en farmaceutische producten die zijn verkregen, verdeeld en beheerd; bij de aanvang van de oefeningen werden de tijdsmiddelen verkregen uit distributiepunten, de duur van het transport, de tijd van de distributie naar de zorgpunten en de tijd van de administratie aan de patiënten. 2. Refine plan op basis van ervaring op het gebied van het boren. - Ontwikkel criteria en het beleid voor het lozen van patiënten die naar huis kunnen gaan of snel kunnen worden overgebracht naar langdurige zorg. Deze procedures dienen te worden herzien en toegankelijk te zijn voor het commandocentrum. (Afdelingen moeten procedures vaststellen voor wat er onmiddellijk zal gebeuren (0-120 minuten), tussentijd (2-4 uur) en op lange termijn (4-24 uur). (Identificeer alle afdelingen van incidenten en de activatie van noodplannen.) (Vraag aan dat het beleid wordt goedgekeurd door een gecentraliseerd comité dat toezicht houdt op de operaties en het noodplan.) (Update calllists.Iedere afdeling moet beschikken over een actuele lijst waarin het personeel wordt geïdentificeerd door de nabijheid van het ziekenhuis.) (Advanced Cardial Life Support, TNCC (Trauma Nurse Core Cursus), ENPC (Emergency Nurse P kinderen) en PALS. In het kader van het noodplan moet men de namen van het gepensioneerde of werkloze personeel in een databank voor ziekenhuis- of gezondheidssystemen opnemen. - In het noodplan opnemen van informatie en lijsten van medische diensten van het corp-systeem. - Voorbereiden van badges van tevoren voor beroepspersoneel. - Credential vrijwilligers op voorhand. Communautaire instanties beheren doorgaans vrijwilligers. - Een systeem opzetten waarmee het ziekenhuis de referenties kan controleren (d.w.z. State ESAR-VHP). - Ervoor zorgen dat het personeel wordt toegewezen aan taken die het meest bekend zijn en dagelijks worden uitgevoerd; geen routinematige procedures veranderen. Zoals in dit verslag wordt opgemerkt, weten wij dat het Amerikaanse systeem van gezondheidszorg overweldigd zal worden door een terroristische bombardementen. De voorgestelde oplossingen die in dit verslag worden geschetst, bieden strategieën die nu kunnen worden ingevoerd voordat een crisisstaking wordt uitgevoerd om het systeem breed en op discipline gerichte uitdagingen op te lossen, zodat een doeltreffend antwoord kan worden geboden.

40c5e4fd2b20b27352ec3477ed0157c2ccef2cf4

cdc

Tijdens het eerste twee jaar van het leven van het kind worden ouders en kinderen bezocht door geschoolde mensen die een combinatie van de volgende kenmerken hebben: voorlichting, ondersteuning of opleiding op het gebied van de gezondheid, ontwikkeling en verzorging van kinderen. Thuisbezoek is gebruikt voor een breed scala van doelstellingen, waaronder verbetering van het thuismilieu, gezinsontwikkeling en preventie van problemen met het kindgedrag. De Task Force "Com Community Preventionive Services" (de Task Force) heeft systematisch onderzoek verricht naar de doeltreffendheid van wetenschappelijke gegevens over het thuisbezoek van jonge kinderen ter voorkoming van verschillende vormen van geweld: geweld door het bezochte kind tegen zichzelf of anderen; geweld tegen het kind (d.w.z. mishandeling); ander geweld door de bezochte ouders en intieme partnergeweld. Dit verslag geeft aanvullende informatie over de bevindingen, geeft een korte beschrijving van de wijze waarop de evaluaties werden uitgevoerd en geeft informatie die kan helpen bij de toepassing van de aanbevolen interventie ter plaatse. Geen enkele afdeling van de gezondheidsdienst en menselijke gezondheid en menselijke gezondheid en menselijke gezondheid, en menselijke gezondheid en menselijke gezondheid op het gebied van de gezondheid en de menselijke gezondheid op het gebied van de menselijke hulpbronnen In 1999 werd 4,8 procent van de kinderen (jonger dan 18 jaar) slachtoffer van mishandeling. Van deze rapporten werd 30,8% onderzocht door kinderbescherming en niet bevestigd; er werd echter geen melding gemaakt van bijkomende gevallen van mishandeling, wat dit beeld verder compliceerde (2(3)(4). Kindermisbruik kan fysieke, seksuele of emotionele mishandeling omvatten, fysieke, emotionele of educatieve verwaarlozing, of een combinatie van misbruik en verwaarlozing. Niet alleen is kindermisbruik een vorm van geweld op zich, maar kan ook negatieve gevolgen hebben voor mishandelde kinderen, zoals zwangerschap, drugsmisbruik, schoolmisbruik, psychische aandoeningen en suïcidaal gedrag. Tienermoeders, 33% alleenstaande moeders en 22% van de moeders hadden minder onderwijs dan een middelbare school, de bevolking die gevaar loopt is aanzienlijk. In de afgelopen 25 jaar zijn jongeren van minder dan 18 jaar betrokken geweest als daders in minstens 25% van de ernstig gewelddadige slachtofferpraktijken in de Verenigde Staten. Het aantal slachtoffers van moord onder jongeren van minder dan 15 jaar is in de Verenigde Staten vijf keer zo hoog als in 25 andere geïndustrialiseerde landen waarvoor gegevens beschikbaar zijn, en het aantal gevallen van moord op wapens is ongeveer 16 keer hoger in de Verenigde Staten dan in diezelfde landen (1.2). In 1994 was 33% van de jeugdmoordenaars betrokken bij jeugdmoordenaars. Tijdens haar leven zal een van de vier vrouwen in de Verenigde Staten het slachtoffer zijn van partnergeweld: 7,7% van de vrouwen zal het slachtoffer zijn van verkrachting en 22,1% van andere fysieke aanvallen. Gewelddadige slachtofferschap van vrouwen, waaronder verkrachting en seksuele aanranding, is het grootst onder vrouwen van 16 tot 19 jaar. Dit geweld kan ook ernstige gevolgen hebben voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid van slachtoffers. De communautaire richtsnoeren maken gebruik van systematische evaluaties om het bewijs van de effectiviteit van de interventies te evalueren, en de task force baseert haar aanbevelingen op de bevindingen van deze evaluaties. Aanbevelingen met betrekking tot interventies weerspiegelen de kracht van het bewijs van effectiviteit (d.w.z. voldoende of sterke bewijs van effectiviteit) (14). Andere soorten bewijsmateriaal kunnen ook gevolgen hebben voor een aanbeveling. Bijvoorbeeld het bewijs van schade als gevolg van een interventie zou kunnen leiden tot een aanbeveling dat de interventie niet wordt gebruikt indien de negatieve effecten zwaarder wegen dan de verbeterde resultaten. Bij de vaststelling van de interventies - Tijdens de vergadering van de task force voor communautaire preventiediensten in juni 2002 werd nieuwe terminologie aangenomen om de bevindingen van de task force weer te geven. De task force heeft echter nog geen gebruik gemaakt van economische informatie om de aanbevelingen te wijzigen, omdat er onvoldoende bewijzen zijn om de effectiviteit vast te stellen, niet als bewijs van inefficiëntie, maar als een aanwijzing dat aanvullend onderzoek noodzakelijk is voordat de effectiviteit van het optreden kan worden vastgesteld. De onafhankelijke, niet-federale task force voor communautaire preventieve diensten (de task force) werkt momenteel aan de ontwikkeling van de Guide to Community Preventive Services (de communautaire richtsnoeren) met steun van het Amerikaanse Department of Health and Human Services (DHHS) in samenwerking met publieke en particuliere partners. Hoewel CDC de task force voor de ontwikkeling van de communautaire richtsnoeren voor de ontwikkeling van de communautaire richtsnoeren personeel ondersteunt, zijn de aanbevelingen die in dit verslag worden gepresenteerd, niet noodzakelijkerwijs door de task force ontwikkeld en zijn ze niet noodzakelijkerwijs de aanbevelingen van DHHS of CDC. Dit verslag is een van een reeks onderwerpen die in de communautaire richtsnoeren zijn opgenomen, een bron die meerdere systematische evaluaties omvat, elk gericht op een preventief gezondheidsthema. Een kort overzicht van het proces dat door de task force wordt gebruikt om bewijsmateriaal te selecteren en te evalueren en de bevindingen samen te vatten, is opgenomen in dit verslag. De methodes van de communautaire richtsnoeren voor systematische evaluaties en het koppelen van bewijzen aan aanbevelingen zijn elders beschreven (14), kortom, voor elk thema van de communautaire richtsnoeren voert een multidisciplinair team een evaluatie uit door middel van de volgende acties: - het ontwikkelen van een aanpak voor het organiseren, groeperen en selecteren van de te evalueren maatregelen; - systematisch zoeken naar en ophalen van bewijsmateriaal; - evaluatie van de kwaliteit van het bewijs van de doeltreffendheid; - evaluatie van de kosten en de kosten-batenanalyse, identificatie van de toepasbaarheid en de belemmeringen voor de tenuitvoerlegging (als de effectiviteit van de interventie is vastgesteld); - inventarisatie van de gegevens over de bewijzen van andere effecten; - inventarisatie van de lacunes in het onderzoek; voor de systematische evaluatie van de interventieprogramma's ter voorkoming van geweld, werd het eerste bezoek aan huis aangemerkt als een interventie van hoge prioriteit door een groep consultants die uiteenlopende ervaringen vertegenwoordigde; zij zorgden voor een uitgebreide lijst van strategieën en maakten een prioriteitenlijst op basis van evaluaties op basis van 1) het potentieel om geweld in de bevolking van de VS te verminderen; 2) de potentiële voordelen van een uitbreiding van het gebruik van schijnbaar effectieve, maar onderbenute interventies en het verminderen van het gebruik van schijnbaar ondoeltreffende, maar overbezette interventies; 3) de huidige belangstelling voor het publiek voor het voorkomen van geweld; en 4) de diversiteit tussen interventietypes. Deze doelstellingen hebben betrekking op de doelstellingen van hoofdstuk 15, "Veroorzaking en voorkoming van geweld" en hebben betrekking op het bezoek thuis en de voorgestelde effecten op de resultaten van geweld (Box). Om deel te nemen aan de evaluatie van de effectiviteit, moesten studies 1) primaire onderzoeken zijn naar de te evalueren interventie, in plaats van bijvoorbeeld richtsnoeren of evaluaties; 2) informatie verschaffen over ten minste één resultaat van de door het team gekozen lijst van gewelddadige resultaten; 3) resultaten vergelijken in groepen van personen die blootgesteld zijn aan de interventie, in groepen van personen die niet blootgesteld of minder blootgesteld waren aan de interventie (hetzij dat de vergelijking gelijktijdig was tussen groepen of voordat deze groep bestond). Het doel van deze herziening was om de effectiviteit van thuisbezoekprogramma's ter voorkoming van geweld te beoordelen. Thuisbezoeksprogramma's waren gericht op verschillende aspecten van de ontwikkeling van kinderen en gezinnen. In deze herziening werd het thuisbezoek gedefinieerd als een programma waarin ouders en kinderen thuis bezocht worden door geschoold personeel dat informatie overbrengt, ondersteuning aanbiedt, opleidingen aanbiedt of een combinatie van deze activiteiten uitvoert. Tijdens ten minste een deel van het eerste twee jaar van het leven van het kind moeten bezoeken plaatsvinden, maar die tijdens de zwangerschap kunnen worden gestart en kunnen worden voortgezet na de tweede verjaardag van het kind. Deelname kan vrijwillig of verplicht zijn. Thuisbezoeksprogramma's zijn doorgaans gericht op specifieke bevolkingsgroepen: laag inkomen; minderheid; jong; minder opgeleid; eerste moeders; drugsmisbruikers; kinderen met een risico op misbruik of verwaarlozing; laag geboortegewicht; premature, gehandicapte of ontwikkelingsgecompromitteerde baby's; bezoekersprogramma's omvatten (maar zijn niet beperkt tot) een of meerdere van de volgende onderdelen: scholing van ouders(s) op het gebied van prenatale en kinderverzorging; opleiding op het gebied van opvoeding, kindermisbruik en verwaarlozing; ontwikkelingsprogramma's met baby's of kleuters; bijstand bij gezinsplanning; ontwikkeling van vaardigheden en vaardigheden op het gebied van probleemoplossing; educatieve en arbeidsmogelijkheden; en aansluiting op gemeenschapsdiensten. Naast thuisbezoeken kunnen programma's bestaan uit dagverzorging; ouderbijeenkomsten voor ondersteuning, instructie, of beide; advocacy; vervoer; en andere diensten. Wanneer dergelijke diensten naast thuisbezoeken worden verstrekt, wordt het programma beschouwd als multicomponent. Het team voor de ontwikkeling van systematische evaluaties (het team) heeft de studies van thuisbezoeken alleen geëvalueerd als zij de gewelddadige resultaten beoordeelden. Indien geweld niet het voornaamste doel of de belangrijkste uitkomst van het bezoek was, werd het onderzoek opgenomen als het aan epidemiologische criteria voldeed en gewelddadige resultaten beoordeeld.De effecten van andere resultaten werden niet systematisch beoordeeld, maar voor zover ze in de gecontroleerde onderzoeken aan bod komen. In de gecontroleerde onderzoeken werden vier gewelddadige resultaten onderzocht: - geweld door het bezochte kind, tegen zichzelf of anderen; - geweld tegen het kind (d.w.z. mishandeling die alle vormen van misbruik en verwaarlozing van kinderen omvat); - geweld van de bezochte ouder, met uitzondering van mishandeling van kinderen en intieme geweldpleging van partners; en - intieme geweldpleging van partners; het team heeft een analytisch kader ontwikkeld voor de interventie van huisbezoeken bij jonge kinderen, met mogelijke oorzakelijke verbanden tussen thuisbezoek en vooraf gedefinieerde resultaten van belang. Om aanbevelingen te kunnen doen, moest de Task Force onderzoeken laten zien dat de voorgekozen directe of voorlopige maatregelen werden verminderd voor ten minste een van de vier eerder beschreven categorieën van gewelddadige gedragingen. In MEDLINE, EMBASE, ERIC, National Technical Information Service (NTIS), PsycINFO, Sociological Abstracts, National Criminal Justice Reference Service (NCJRS) en CINAHL werden ook de referenties in alle opgehaalde artikelen besproken, evenals aanvullende rapporten zoals geïdentificeerd door het team, de consultants en specialisten op dit gebied. Journalaire artikelen, rapporten, boeken en boeken werden in de herziening opgenomen. Elke studie die aan de inclusiecriteria voldeed, werd geëvalueerd aan de hand van een gestandaardiseerde abstractie (17) voor de geschiktheid van het ontwerp van het onderzoek en de bedreiging voor de geldigheid (14). Op basis van het aantal bedreigingen voor de geldigheid werden studies gekenmerkt door een goede, billijke of beperkte uitvoering. Uit elk onderzoek dat een goede of rechtvaardige uitvoering had, zijn resultaten verkregen. De maatregelen die waren aangepast aan de effecten van potentiële verstorende effecten werden gebruikt in plaats van ruwe effectmaatregelen. Een mediaan werd berekend als een beknopte effectmaat voor de resultaten van de betrokken onderzoeken. Voor organen van bewijsmateriaal bestaande uit zeven of meer studies, werd een interkwartiel bereik gepresenteerd als een index van variabiliteit. Tenzij anders werd opgemerkt, werden de resultaten van elk onderzoek weergegeven als een puntschatting voor de relatieve verandering in het percentage van de gewelddadige resultaten geassocieerd met de interventie. Ipre-rapported outcome rate in the intervention group before the intervention; Ipre-rapported outcome rate in the intervention group before the intervention; Cpost- last reported outcome rate in the exvention group after the intervention; en Cpre-rapported outcome rate in the exvention outcome rate in the exvention group before the intervention; Ipre-reported outcome rate in the exvention group before the exvention. - For studies with postmetmentments only and counter comparing groups: Effect size = (Ipost - Cpost) / Cpost - For studies with prevent outcome studies with for before-and after measments but no converse comparence comparence expensed: Effect sized assimility sizesments: (Ipost -Ipre) / Ipre De sterkte van het orgaan van het bewijs van de effectiviteit werd gekenmerkt als sterk, voldoende of onvoldoende op basis van het aantal beschikbare studies, geschiktheid van de onderzoeksmodellen voor de evaluatie van de kwaliteit van de uitvoering van de studies, de resultaten van de resultaten, consistentie van de resultaten en de resultaten van de effectmaat (14). Omdat de resultaten van deze studies niet consistent waren, kwam de Task Force tot de conclusie dat het bewijs onvoldoende was om de effectiviteit van het thuisbezoek aan kinderen in het begin van hun kindertijd te bepalen, om geweld door bezochte kinderen te voorkomen. Uit één onderzoek (volgens zelfrapporteerde delinquentie, de voorkeursmaatregel van het team) bleek geen enkel voordeel en was het niet in overeenstemming met de bevindingen van dezelfde studie als die welke door andere maatregelen werden beoordeeld (bijvoorbeeld arrestaties en veroordelingen) (18). Een tweede studie (19) wees op het voordeel van thuisbezoek, en de twee resterende studies (20,21) lieten geen verschil zien. Geen enkele studie heeft de effecten geëvalueerd van huisbezoeken op zelfmoord door bezochte kinderen. De studies leverden ook onvoldoende bewijsmateriaal op om de effectiviteit van thuisbezoeken voor jonge kinderen te bepalen bij het voorkomen van geweld door bezochte ouders (anders dan kindermisbruik) of intieme partnergeweld in bezochte gezinnen.Het team heeft slechts één studie geïdentificeerd waarin de effecten van thuisbezoeken voor jonge kinderen werden geëvalueerd op geweld door bezochte ouders (anders dan kindermisbruik) (22). Het team heeft ook 22 studies geïdentificeerd (met 27 interventiewapenen) waarin melding werd gemaakt van de effecten van het vroegtijdig thuisbezoek op de behandeling van kinderen. Deelname aan alle programma's was vrijwillig. De resultaten werden gemeld en bevestigd: misbruik en verwaarlozing, ziekenhuisgegevens van letsel of inslikken (die geassocieerd kunnen worden met misbruik of verwaarlozing) en thuisplaats (d.w.z. verwijdering uit huis); één studie (die één interventiearm vertegenwoordigde) werd uitgesloten vanwege beperkingen in de uitvoering ervan; de overige 21 studies (met 26 interventiearmen) werden opgenomen in het lichaam van bewijsmateriaal. Daarnaast werden er drie economische studies in de evaluatie opgenomen. Zowel de kosten als de voordelen van thuisbezoeken voor jonge kinderen werden beoordeeld in één studie, terwijl de andere twee studies slechts een schatting van de kosten van het programma omvatten. In vergelijking met de controles bleek het gemiddelde effect van de thuisbezoekprogramma's een vermindering van ongeveer 40% in geval van kindermisbruik of -verwaarlozing. De enige studie die de effecten van thuisbezoeken op buitenhuisbezoeken beoordeeld heeft, toonde aan dat er een kleine, niet significante toename was in verband met thuisbezoeken (het gewenste resultaat zou een afname zijn van het aantal buitenhuisbezoeken). Het effect (en de voordelen van thuisbezoeken ter voorkoming van kindermisbruik of -verwaarlozing) kan zelfs groter zijn dan hier gemeld omdat de aanwezigheid van thuisbezoekers de kans vergroot dat misbruik of verwaarlozing zal toenemen. Deze waarschijnlijkheid blijkt uit de bevindingen van twee gecontroleerde studies (24,25) en introduceert een vooroordeel ten opzichte van de hypothese dat thuisbezoek misbruik of verwaarlozing vermindert (26). Stratische analyses geven informatie die nuttig zou kunnen zijn bij het ontwerp van programma's. Programma's van professionele bezoekers (verplegers of werknemers in de geestelijke gezondheidszorg) hebben positievere effecten opgeleverd dan de programma's van paraprofessionelen. Programma's van verpleegkundigen lieten een gemiddelde vermindering zien van kindermisbruik van 48,7% (interkwartielbereik: 24,6%-89,0%); programma's van werknemers in de geestelijke gezondheidszorg hebben een gemiddelde vermindering van kindermisbruik aangetoond van 44,5% (interkwartiel bereik niet calculeerbaar). Voor paraprofessionele bezoekers werden de effecten gemengd: de gemiddelde vermindering van kindermisbruik was 17,7%, maar de variabiliteit van de bevindingen is terug te vinden in het interkwartielbereik van -41,2%-65,7%. Tijdens het begin van de programma's (pre-or postnatale) werd geen invloed uitgeoefend op de vermindering van de daaropvolgende kindermisbruik. Uit de studie naar de effecten van huisbezoeken op partnergeweld (23) bleek dat thuisbezoeken geen belemmering zouden kunnen vormen voor kindermisbruik in geval van permanent partnergeweld. De beschikbare studies kunnen de daadwerkelijke effectiviteit van programma's onderschatten, omdat bezoekers thuis wettelijk verplicht zijn misbruik en verwaarlozing te melden (de resultaten worden in de interventiegroep verhoogd), omdat er onvoldoende bewijs beschikbaar is vanwege kleine aantallen studies, inconsistente bewijzen van effectiviteit, en beperkingen in het ontwerp en de uitvoering van beschikbare studies. De enige beschikbare kosten-batenanalyse van een verpleegkundige thuisbezoekprogramma ter vermindering van kindermisbruik was gebaseerd op een beperkt perspectief van de overheid (d.w.z. met inbegrip van de kosten en baten van de overheid) (27). In de gehele studiesteekproef werden de economische voordelen overschreden die rechtstreeks te wijten waren aan de verminderde kindermisbruiksdiensten met 3000 dollar per gezin. Met inbegrip van uitkeringen die verder gaan dan die van de overheid, zoals omgekeerde kosten voor de gezondheidszorg, productiviteitsverliezen en andere kosten voor het slachtoffer, kan leiden tot grotere nettovoordelen. De schattingen van de kosten van programma's - die grotendeels afhankelijk zijn van de frequentie van thuisbezoeken en programmaduur - van 958 dollar tot 8.000 dollar per gezin (in 1997 dollar). In de studie van de subsample van moeders met een laag inkomen lieten de analyse een netto-voordeel zien van 350 dollar per gezin (in 1997 dollar). De aanbeveling van de Task Force ter ondersteuning van maatregelen ter voorkoming van kindermisbruik en verwaarlozing bij gezinnen die gevaar lopen met een slechte behandeling, kan worden gebruikt om bestaande programma's voor thuisbezoeken uit te breiden en te verbeteren, en om nieuwe programma's op te zetten. Bij de selectie en uitvoering van interventies moeten de gemeenschappen zorgvuldig nagaan of dergelijke programma's nodig zijn (b.v. de lasten van kindermisbruik) en de doelgroepen duidelijk definiëren. Thuisbezoeksprogramma's die in deze herziening zijn opgenomen, waren in het algemeen gericht op deze bevolkingsgroepen en gezinnen die het meest zouden kunnen profiteren van gemeenschappelijke programmaonderdelen, zoals ondersteuning van ouderschap en levensvaardigheden, prenatale zorg en case management. Doelpopulaties omvatten tienerouders; alleenstaande moeders; gezinnen met een lage sociaal-economische status; gezinnen met zeer kleine baby's; ouders die eerder werden onderzocht voor kindermisbruik; ouders met alcohol-, drugs- of geestelijke gezondheidsproblemen. - ongeveer 1,7 miljoen - waren bestemd voor moeders met ten minste een van deze kenmerken (B. Hamilton, National Centre for Health Statistics, CDC, persoonlijke communicatie, 2002). De meeste systematische evaluaties van de communautaire richtsnoeren geven aan dat er behoefte is aan aanvullend onderzoek, hetzij om vragen te beantwoorden in verband met de bevindingen van de herziening, hetzij om voldoende informatie te verzamelen om de bevindingen te baseren.Wanneer uit de bevindingen blijkt dat er onvoldoende bewijs is om de effectiviteit vast te stellen, zoals het geval is voor een groot deel van de huidige herziening, is de noodzaak van een onderzoeksagenda bijzonder groot.Het team heeft een dergelijke agenda opgesteld en zal deze publiceren, samen met een volledige evaluatie van het bewijsmateriaal, in een aanvulling op het Amerikaanse Journal of Preventive Medicinary. De beschikbare gegevens over de effectiviteit van programma's voor thuisbezoek van voldoende duur wijzen op de voordelen voor bevolkingsgroepen die het hardst nodig zijn, op voorwaarde dat de nodige zorgvuldigheid wordt betracht om programma's aan te passen aan lokale omstandigheden. Omdat geen enkele studie de effectiviteit van het thuisbezoek aan de algemene bevolking heeft beoordeeld, is de bredere toepasbaarheid van deze programma's (bijvoorbeeld op de algemene bevolking) onzeker. Gezien de heterogeniteit van de thuisbezoekprogramma's in de Verenigde Staten, die verschillen in focus, curricula, duur, bezoekerskwalificaties en doelpopulaties, kan geen enkele optimale, effectieve en kosteneffectieve benadering worden vastgesteld voor de veelheid van mogelijke resultaten, instellingen en doelpopulaties, maar de robuuste bevindingen over een breed scala van programma-eigenschappen vergroten het vertrouwen dat deze programma's doeltreffend kunnen zijn in een reeks omstandigheden en de zorg kunnen verminderen dat de effectiviteit afhangt van specifieke kenmerken van één interventie of één context. De Task Force heeft onvoldoende bewijs gevonden om de effectiviteit van het thuisbezoek aan kinderen te bepalen, om te voorkomen dat kinderen en volwassenen het slachtoffer worden van geweld. Andere studies hebben uitgewezen dat er veel andere wenselijke resultaten zijn met betrekking tot het vroegtijdig thuisbezoek (11,28), waaronder gezondheidsvoordelen voor premature, baby's met een laag geboortegewicht en voor gehandicapte en chronisch zieke kinderen, alsook voordelen op lange termijn, waaronder vermindering van de behoefte aan publieke steun voor bezochte moeders, met name alleenstaande moeders met een lage sociaal-economische status. Alle programma's voor thuisbezoek zijn echter niet gelijk, sommige zijn beperkt gericht, bijvoorbeeld gericht op het verbeteren van de vaccinatie (29). Andere kunnen invloed hebben op een breder scala van resultaten. De selectie en het ontwerp van programma's moeten rekening houden met de verschillende opties die relevant zijn voor de specifieke gemeenschappen. Om te voldoen aan lokale doelstellingen, aanbevelingen en andere gegevens die in de communautaire richtsnoeren worden gegeven, dienen te worden gebruikt in het kader van lokale informatie -resource beschikbaarheid; administratieve structuren; en de economische en sociale omgevingen van gemeenschappen, neighborhoods en gezondheidssystemen. Tot slot zou deze herziening samen met de aanbeveling van de Task Force Communautaire Preventieve Dienst een nuttig en krachtig hulpmiddel moeten zijn voor de beleidsmakers op het gebied van de volksgezondheid, de programmamakers en de uitvoerders van programma's, en voor de onderzoekers.Het zou kunnen bijdragen tot belangstelling, middelen en betrokkenheid bij de uitvoering van deze interventies, en wetenschappelijke vragen kunnen stellen voor aanvullend empirisch onderzoek op dit gebied, dat de effectiviteit en doelmatigheid van deze programma's verder zal verbeteren. De communautaire richtsnoeren worden opgesteld en vrijgegeven nadat elk van deze richtlijnen is afgerond, en er is al een overzicht gepubliceerd van de resultaten van systematische evaluaties van vaccinpreventieziekten, preventie en vermindering van tabaksgebruik, auto-inzittende letsels, lichamelijke activiteit, diabetes, mondgezondheid en de sociale omgeving. In 2004 zal een overzicht worden gepubliceerd van de systematische evaluaties die zullen worden uitgevoerd. Aanvullende informatie over de task force, de communautaire richtsnoeren, en een lijst van gepubliceerde artikelen is beschikbaar op Internet via guide.org. In de loop van de periode 2000-2002 heeft de Task Force voor communautaire preventieve diensten, een onafhankelijke, niet-federale task force, een systematische evaluatie uitgevoerd van de wetenschappelijke bewijzen betreffende de effectiviteit van de vuurwapenwetgeving ter voorkoming van geweld, met inbegrip van geweld, zelfmoord en onbedoelde verwondingen. De volgende wetten zijn geëvalueerd: verbod op bepaalde wapens of munitie, beperkingen op de aankoop van wapens, wachttijden voor de aankoop van wapens, wapenregistratie en het verlenen van vergunningen aan eigenaren van wapens, "moeten" verborgen wapenwetgeving uitvaardigen, wetten inzake kindertoegang, nultolerantiewetten voor wapens op scholen en combinaties van vuurwapenwetgevingen. De Task Force heeft onvoldoende bewijzen gevonden om de effectiviteit te bepalen van een van de vuurwapenwetten of van wetten die herzien worden op het gebied van gewelddadige resultaten. (Merk op dat onvoldoende bewijs voor de doelmatigheid niet geïnterpreteerd mag worden als bewijs van inefficiëntie.) In dit verslag wordt kort beschreven hoe de evaluaties werden uitgevoerd, de bevindingen van de Task Force samengevat en wordt informatie verstrekt over de behoeften aan toekomstig onderzoek. Hoewel de verwondingen in de Verenigde Staten sinds 1993 zijn afgenomen, bleven zij de tweede belangrijkste doodsoorzaak in 2000, het laatste jaar waarvoor volledige gegevens beschikbaar zijn (1). Van 28.663 doden met betrekking tot wapens in 2000 - een gemiddelde van 79 per dag16.586 (57.9%) waren zelfmoorden, 10.801 (37.7%) moordpartijen, 776 (2,7%) onbedoelde gevallen, en nog eens 500 (1.7%) waren juridische interventies of onbepaalde opzet. Naar schatting 24,3% van de 1.430.693 gewelddadige misdaden (moord, zware mishandeling, verkrachting en overvallen) gepleegd in de Verenigde Staten in 1999 werden gepleegd met een vuurwapen (2). In het begin van de jaren negentig werd het aantal aan wapens gerelateerde moorden, zelfmoord en onbedoelde dood in de Verenigde Staten groter dan 25 andere landen met een hoog inkomen (d. Jaarlijks worden er ongeveer 4,5 miljoen nieuwe wapens in de Verenigde Staten verkocht, waaronder 2 miljoen pistools. Bovendien worden jaarlijks naar schatting 0,5 miljoen wapens gestolen (d.w.z. verkoop, handel, of geschenken) van 2 miljoen tot 4,5 miljoen (5,6). De National Survey of the Private Ownership of Firearms (NSPOF) van 1994, uitgevoerd door Chilton Research Services for the Police Foundation, onder sponsoring van het National Institute of Justice, wees uit dat Amerikaanse volwassenen ongeveer 192 miljoen werkende wapens in handen hadden, gemiddeld één per volwassene. De NSPOF gaf ook aan dat het wapenbezit ongelijk verdeeld was in de bevolking: slechts 24,6% van de volwassenen in de VS had een vuurwapen in handen (41,8% van de mannen en 9,0% van de vrouwen). Van de naar schatting 192 miljoen wapens die in handen waren van de Verenigde Staten ten tijde van het onderzoek van 1994 met NSPOF, waren 65 miljoen wapens; 70 miljoen, wapens; 49 miljoen, wapens; en de rest waren andere wapens (7). Onder de eigenaren van de handgunnen hield 34,0% hun wapens geladen en ontgrendeld. Naar schatting werden 10 miljoen pistools, een zesde van de wapens in handen, regelmatig door hun eigenaren gedragen, ongeveer de helft in eigen beheer--- Introductie De onafhankelijke, niet-federale Task Force voor communautaire Preventieve Dienstverlening (de Task Force) ontwikkelt de Guide to Community Preventive Services (de communautaire Gids) met steun van het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid (DHHS) in samenwerking met publieke en particuliere partners. Hoewel CDC de Task Force voor de ontwikkeling van de communautaire hulpdiensten ondersteunt, worden de conclusies van dit rapport opgesteld door de Task Force en zijn niet noodzakelijkerwijs de conclusies van DHHS of CDC. Dit verslag maakt deel uit van een reeks onderwerpen die in de communautaire richtsnoeren zijn opgenomen, een bron die meerdere systematische evaluaties omvat, elk gericht op een preventief gezondheidsprobleem. Een kort overzicht van het proces dat door de task force wordt gebruikt om bewijsmateriaal te selecteren en te evalueren en de bevindingen ervan samen te vatten, wordt gepubliceerd in het Amerikaanse Journal of Preventive Medicinary. - evaluatie van de kwaliteit van het bewijs van de doeltreffendheid; - evaluatie van de kosten en de kosten-batenanalyse, identificatie van de toepasbaarheid en de belemmeringen voor de tenuitvoerlegging (indien de effectiviteit van de interventie is vastgesteld); - inventarisatie van de gegevens over de bewijzen van andere effecten; - inventarisatie en inventarisatie van de lacunes in het onderzoek; vuurwapenwetten werden in april 1997 geïdentificeerd als prioritaire interventies voor de evaluatie van geweldspreventie door een groep consultants die uiteenlopende ervaringen vertegenwoordigde; de groep heeft een uitgebreide lijst van strategieën opgesteld en een prioriteitenlijst opgesteld voor de evaluatie op basis van 1) het potentieel om geweld in de bevolking van de VS te verminderen; 2) de potentiële voordelen van een uitbreiding van het gebruik van schijnbaar effectieve, maar onderbenute interventies en het verminderen van het gebruik van schijnbaar ondoeltreffende, maar overbezette interventies; 3) de huidige belangstelling voor deze interventie bij potentiële doelgroepen; en d) de diversiteit van interventietypes. De maatregelen die in deze herziening zijn opgenomen, hebben betrekking op een aantal van de doelstellingen van de Healthy People 2010 (13), de agenda voor ziektepreventie en gezondheidsbevordering voor de Verenigde Staten. Veel van de doelstellingen van de Healthy People 2010 die in hoofdstuk 15 worden opgesomd, "Indication and Violence Prevention", hebben betrekking op de vuurwapenwetgeving en de voorgestelde effecten op de resultaten van het geweld (Box). Om bij de evaluatie van de effectiviteit te worden betrokken, moesten studies 1) een primaire evaluatie zijn van de geselecteerde interventies in plaats van bijvoorbeeld een richtsnoer of herziening; 2) informatie verschaffen over ten minste één resultaat van belang uit de lijst van gewelddadige resultaten die vooraf zijn geselecteerd door het team voor de systematische evaluatie van de ontwikkeling; 3) worden uitgevoerd in de Oprichting Market Economies §; en 4) vergelijken de resultaten van groepen personen die zijn blootgesteld aan de interventie met resultaten van niet blootgestelde of minder blootgestelde personen (hetzij de vergelijking plaatsvindt tussen groepen of vóór en na afloop van dezelfde groep). Voor elk onderzoek dat vóór juli 2001 gepubliceerd werd, werden elektronische zoekopdrachten gedaan in MEDLINE, EMBASE, ERIC, National Technical Information Service (NTIS), PsychINFO, Sociological Abstracts, National Criminal Justice Reference Service (NCJRS), Public Affairs Information Service (PAIS), Criminal Justice Index, en Gale Group Legal Research Index. ¶ De referenties in alle opgehaalde artikelen werden eveneens herzien en specialisten in het team voor systematische evaluatie en elders werden geraadpleegd om aanvullende rapporten op te sporen. Omdat deze herziening tot doel had de effectiviteit van de vuurwapenwetgeving bij de bestrijding van geweld te beoordelen, werden de onderzoeken naar de vuurwapenwetgeving slechts geëvalueerd als zij ten minste één gewelddadig resultaat beoordeelden. De geëvalueerde uitkomstmaatregelen om het effect van elke interventie te bepalen, waren gewelddadige misdaden (d.w.z. moord, zware mishandeling, overval en verkrachting), zelfmoord en onbedoelde verwondingen aan het vuurwapen. Tijdens de bijeenkomst van de task force communautaire preventiediensten in juni 2002 werd een nieuwe terminologie aangenomen om de bevindingen van de task force weer te geven, in plaats van "sterk aanbevolen" en "aanbevolen" te worden, zoals nu wordt aangeduid met "aanbevolen" en "aanbevolen" (aanbevolen bewijs van effectiviteit) en "aanbevolen" (aanbevolen bewijs van doeltreffendheid) en "aanbevolen". Ook de eerder aangeduide "onvoldoende bewijzen" wordt nu vollediger vermeld: "onvoldoende bewijzen om de effectiviteit te bepalen". Deze wijzigingen zijn aangebracht om de duidelijkheid en de opzet van de bevindingen te verbeteren. Elk onderzoek dat aan de inclusiecriteria voldeed, werd geëvalueerd met behulp van een gestandaardiseerde abstractiemethode (14) en werd beoordeeld op de geschiktheid van de opzet van het onderzoek en op de bedreiging voor de geldigheid (12). Op basis van het aantal bedreigingen voor de geldigheid werden studies gekenmerkt door een goede, billijke of beperkte uitvoering. Uit elk onderzoek dat aan de minimale kwaliteitscriteria voldeed, werden resultaten voor elk resultaat verkregen. Maatregelen die werden aangepast aan de effecten van potentiële verstorende effecten, werden gebruikt in de voorkeur voor ruwe effectmaatregelen. Als twee of meer studies van een vuurwapenwet elkaar overlappen in termen van populatie, tijd, en resultaten onderzocht, koos het systematische evaluatieteam voor de studie met de geringste uitvoeringsfouten en het beste ontwerp om de effecten van de interventie te vertegenwoordigen. De communautaire richtsnoeren maken gebruik van systematische evaluaties om de doelmatigheid te evalueren, en de task force doet aanbevelingen op basis van de bevindingen van deze evaluaties. De kracht van elke aanbeveling is gebaseerd op de kracht van het bewijs van de effectiviteit (d.w.z. de task force kan aanbevelen een maatregel te nemen op basis van sterke aanwijzingen voor effectiviteit of voldoende bewijs van effectiviteit). Andere soorten bewijsmateriaal kunnen ook een aanbeveling beïnvloeden. De resultaten Het team voor de ontwikkeling van systematische evaluaties heeft 51 studies geïdentificeerd waarin de effecten van de geselecteerde vuurwapenwetgeving op geweld werden geëvalueerd en aan de criteria voor deze herziening werd voldaan. Er is geen onderzoek uitgesloten vanwege beperkingen in de opzet of uitvoering, informatie over gewelddadige resultaten was beschikbaar in 48 studies en de overige drie studies, die informatie verschaften over tellingen of percentages gereguleerde wapens gebruikt in de misdaad, werden gebruikt als aanvullende bewijzen. Verschillende afzonderlijke studies hebben de effecten van dezelfde wet geëvalueerd in dezelfde bevolkingsgroepen gedurende overlappende periode, die werden beschouwd als niet-onafhankelijk, en effectschattingen van de beste studie in de groep (volgens de kwaliteit van het ontwerp en de uitvoering en de duur van de follow-upperiode) werden gekozen om de effecten van de maatregel weer te geven.Het totale aantal onderzoeken per interventie en het aantal studies dat daadwerkelijk heeft bijgedragen tot de raming van het effect van de feiten, worden opgesomd (tabel ) Bij de publicatie van de volledige evaluatie van het bewijsmateriaal zijn uitgebreide bewijsmateriaaltabellen beschikbaar, die onvoldoende zijn om de effectiviteit van een van deze wetten vast te stellen, en wel om de volgende redenen. De resultaten van onderzoeken naar verboden wapens en munitie verboden waren niet consistent: bepaalde studies wezen op een vermindering van het geweld in verband met verboden, en andere wezen op een toename. Verschillende studies hebben uitgewezen dat het aantal verboden wapens dat na het uitvaardigen van een verbod is teruggehaald, bij het uitvaardigen van een verbod, maar deze studies hebben geen evaluatie gemaakt van de gewelddadige gevolgen (16,17). De studies van het verbod van Washington, D.C. uit 1976, leverden inconsistente resultaten op (18(19)(20). Een verbod op het verkrijgen of in bezit hebben van bepaalde categorieën van wapens (bijvoorbeeld machinegeweren of aanvalswapenen) of munitie (b.v. tijdschriften met grote capaciteit) kan ook een verbod inhouden op de vervaardiging van bepaalde wapens, vaak "grootvaders" geweren die vóór het verbod zijn verkregen; verboden aankoop van wapens door personen met specifieke kenmerken die een hoog risico op illegaal of ander schadelijk gebruik kunnen aangeven; beperkingen zijn onder meer criminele geschiedenissen (b.v. veroordeling of beschuldiging van misdrijven, huiselijk geweld, vervolging van rechtvaardigheid, veroordeling van drugsaanklachten); persoonlijke geschiedenissen (b.v. veroordeeld tot "mentally defecte", illegale immigrant, oneerbare militaire kwijting) of andere kenmerken (b.v. jonge mensen); eisen dat de aanschaf van een vuurwapen wordt uitgesteld tot een bepaalde periode na de aanvraag voor aankoop van wapens. Voor de aankoop of het bezit van een vuurwapen is een vergunning voor het vervoer van een bepaald wapen vereist. De afgifte van een vergunning voor het vervoer van een geheim wapen is vereist voor alle aanvragers die niet aan bepaalde criteria voldoen, meestal in plaats van "kan", waarbij de afgifte van een vergunning voor het vervoer van een verborgen wapen is toegestaan (op basis van criteria zoals een vermeende behoefte of een moreel karakter van de aanvrager); ontworpen om de toegang tot en het gebruik van wapens voor kinderen in huis te beperken; eigenaren te verplichten om wapens op te slaan die opgesloten of gelost zijn; de eigenaar van een vuurwapen aansprakelijk te stellen wanneer kinderen een huishoudelijk vuurwapen gebruiken of dreigen te gebruiken om zichzelf schade te berokkenen; te eisen dat deelnemende scholieren die een geweer in school hebben; lokale wijzigingen die voor individuele studenten mogelijk zijn; algemene vuurwapenwetgeving die meer dan één soort wetgeving omvat; transnationale vergelijkingen waarin verschillen worden onderzocht in een som van nationale vuurwapenwetgeving; gebruik te maken van een afgeleide maatstaf voor de algehele beperkingen van bestaande vuurwapenwetgeving. De studies in Washington, D.C. leverden tegenstrijdige resultaten op die niet konden worden opgelost. De verbodsmaatregelen kunnen leiden tot een toename van de verkoop van wapens en tot een verbod op de verkoop van wapens. De bewijzen zijn onvoldoende vanwege het geringe aantal onderzoeken, het inconsequente bewijs van de effectiviteit en de beperkingen van het ontwerp en de uitvoering van beschikbare studies. De systemen voor de beoordeling van de beperkingen van de aankoop van wapens zijn niet toereikend, vooral niet voor de beperking van de geschiedenissen van andere personen dan misdrijven. Het bewijs is onvoldoende vanwege het geringe aantal studies, de inconsequente bewijzen van de effectiviteit en de beperkingen van de uitvoering van de beschikbare studies. In de meeste studies en de beperkingen bij de uitvoering van de beschikbare studies is onvoldoende bewijsmateriaal voorhanden vanwege het geringe aantal studies, het inconsequente bewijs van de doeltreffendheid en de beperkte uitvoering van de beschikbare studies. Onjuiste uitkomstsmaatregelen gebruikt in studies (b.v. het percentage jonge slachtoffers in plaats van het perpeleren van vuurwapengeweld door jonge exemplaren). Er is onvoldoende bewijs geleverd vanwege het ontbreken van relevante studies; er zijn geen onderzoeken uitgevoerd naar gewelddadige resultaten van zero-tolerancewetten; mogelijke gewelddadige en andere schadelijke gevolgen van verwijdering; er is onvoldoende bewijs geleverd vanwege kleine aantallen onafhankelijke studies, inconsistente bewijzen van doeltreffendheid en beperkingen in de uitvoering van onderzoeken. MMWR 3 oktober 2003 † † De term "menteel gebrekkig" is een vastberadenheid van een wettige autoriteit dat een persoon, als gevolg van een duidelijke subnormale intelligentie of geestelijke ziekte, een gevaar is voor zichzelf of voor anderen, of niet in staat is om zijn of haar eigen zaken te regelen. De term omvat ook het vinden van een rechtbank van waanzin in een strafrechtelijk geval, het niet in staat zijn een proces aan te spannen, of niet schuldig te zijn bij gebrek aan geestelijke verantwoordelijkheid. Bron: Bureau of Alcohol Tobacco and Firearms. Federale vuurwapenregels referentiehandleiding. Washington, DC: U.S. Department of the Treasury, Bureau of Alcohol, Tobacco and Firearms, 2000, ATF P 53004 (01-00). De Brady Law (22) stelde nationale beperkingen vast voor de aankoop van wapens en munitie van federale wapenlicenties. De interim Brady Law (1994-1998) heeft een wachtperiode van vijf dagen vastgesteld om achtergrondcontroles mogelijk te maken. De in 1998 uitgevaardigde permanente Brady Law heeft de vereiste wachttijd afgeschaft en voorziet doorgaans in drie dagen voor een achtergrondcontrole, waarna, indien er geen bewijs van een verboden kenmerk is gevonden, de aankoop kan plaatsvinden (23). Bepaalde staten hebben aanvullende beperkingen vastgesteld en sommige vereisen achtergrondcontroles van alle wapentransacties, niet alleen die van de Federale Licentiehouders voor het gebruik van wapens. De permanente Brady Law is afhankelijk van het National Instant Criminal Facture Check System (NICS), maar het ontbreekt veel van de vereiste achtergrondinformatie, met name over bepaalde categorieën beperkingen (23). In de pogingen om de beschikbaarheid van achtergrondstudies te verbeteren onderzochten we de effecten van registratie en vergunningen op gewelddadige resultaten; de bevindingen waren inconsistent. - "Shal issue" verborgen wapentransportwetten. Moeten verborgen wapentransportwetten worden uitgevaardigd (zullen wetten uitvaardigen) vereist dat een verborgen wapentransportvergunning wordt afgegeven aan alle aanvragers die niet aan bepaalde criteria voldoen. Moeten wetten worden uitgevaardigd in plaats van "may laying" wetten, waarin de afgifte van een verborgen wapenvergunning is toegestaan (op basis van criteria zoals de vermeende behoefte of het morele karakter van de aanvrager); een derde alternatief, totaalverbod op het vervoer van verborgen wapens, was in zes staten in 2001 van kracht. Veel van deze studies werden als niet-onafhankelijk beschouwd omdat zij dezelfde interventie in dezelfde populatie gedurende dezelfde periode beoordeelden. Een herziening van de gegevens wees op kritieke problemen, waaronder verkeerde classificatie van wetten, onbetrouwbare gegevens op het niveau van provincies en het niet gebruiken van geschikte noemers voor de beschikbare gegevens van tellercriminaliteit (29). Ook Methodologische problemen, zoals het niet aanpassen van gegevens op het gebied van autocorrelatie in tijdreeksgegevens, bleken te zijn aangetoond. Slechts drie onderzoeken onderzochten de gevolgen van de GLB-wetgeving op gewelddadige resultaten, en slechts één resultaat, onbedoelde doodsoorzaken, werden beoordeeld door alle drie, twee onderzoeken onderzocht dezelfde staten in dezelfde periode en waren dus niet onafhankelijk.De laatste studie, waaronder de laatste staten die de GLB-wetgeving hebben aangenomen en de langst mogelijke vervolgperiode hadden, wees uit dat de schijnbare vermindering van de onbedoelde gevallen van vuurwapendoden in verband met GLB-wetgeving, die alleen statistisch significant was in Florida en niet in Californië of Connecticut (30). In het algemeen zijn er te weinig studies gedaan naar de gevolgen van het GLB-recht, en de bevindingen van bestaande onderzoeken waren inconsequente. aanvragers van wapens op andere manieren te kopen. De wachttermijnen voor de aankoop van wapens zijn vastgesteld door de federale regering en door de staten om tijd te geven om de achtergrond van de asielzoeker te controleren of om een periode van "cooling-off" aan te bieden voor personen die het risico lopen zelfmoord te plegen of zelfmoord te plegen tegen anderen. De onderzoeken naar de effecten van wachtperiodes op gewelddadige resultaten leverden inconsistente resultaten op: sommigen wezen op een vermindering van de gewelddadige afloop in verband met de vertraging, anderen wezen op een toename, zoals eerder opgemerkt, een statistisch significante vermindering van de voorlopige Brady-wet, een statistisch significante vermindering van de zelfmoord van wapens onder personen van > 55 jaar, gekoppeld aan de wachtperiode van de voorlopige wet. Verschillende studies wezen op een gedeeltelijk "substituerend effect" voor zelfmoord (d.w.z. verlaging van de zelfdoding met andere middelen) (26). het opzetten en bijhouden van een register van wapens en hun eigenaren. In drie staten met de GLB-wetgeving (Florida, Connecticut, Californië) is dit een misdrijf, in een aantal andere gevallen is het een misdrijf. In het algemeen heeft de evaluatie van de effecten van de verwervingsbeperkingen op gewelddadige resultaten inconsequente resultaten opgeleverd: sommige studies wezen op een vermindering van het geweld in verband met beperkingen, en andere wezen op toename. Een onderzoek wees op een statistisch significante vermindering van het aantal zelfmoorden van mensen van > 55 jaar en ouder, maar de vermindering van zelfmoord met alle methodes was niet statistisch significant. Er zijn drie soorten bewijzen onderzocht voor deze studie: 1) onderzoeken naar de gevolgen van de uitgebreide nationale wetgeving binnen de landen; 2) internationale vergelijkingen van algemene wetten; en 3) studies waarin rechtstypen binnen de jurisdicties (d.w.z. regulering van specifieke, gedefinieerde aspecten van de aankoop en het gebruik van wapens) werden ingedeeld en geteld, en tellingen vergeleken met percentages van specifieke vormen van geweld binnen dezelfde jurisdicties. In de Verenigde Staten was het beschikbare bewijsmateriaal onvoldoende om vast te stellen of de mate van vuurwapenregulering gepaard ging met verminderd (of verhoogd) geweld, de bevindingen waren inconsequent en de meeste studies waren methodologisch ontoereikend om conclusies over oorzakelijke effecten mogelijk te maken, en bovendien, zoals is gebeurd, konden indexstudies, zelfs indien consistent, niet specificeren welke wetten ten uitvoer worden gelegd. Voor vergunningen is vereist dat een individu een vergunning of een andere vorm van goedkeuring of certificering krijgt om een vuurwapen te kopen of te bezitten (27) Geen enkele studie die is onderzocht om de effecten van de zero tolerance-wetten op het geweld op scholen te evalueren, noch heeft enig maatregel genomen om het effect van de Gun-Free Schools Act op het vervoer van wapens op scholen te meten.Eén transversale studie heeft echter de effectiviteit van metaalmelders beoordeeld bij het verminderen van het vervoer van wapens op scholen (33).Hoewel de detectie van wapens niet expliciet vereist is in de Gun-Free Schools Act, kan de effectiviteit van de wet afhangen van het vermogen om wapens met verschillende middelen te detecteren. Zoals bij alle interventies kan de beoordeling van de mate van toepassing van de wetgeving van belang zijn voor de evaluatie van de gevolgen ervan, maar dit is geen onderdeel van de evaluatie van de wet. Betere informatie over de tenuitvoerlegging zou kunnen leiden tot een meer verfijnde uitleg van de inconsequente effecten. - Verschillende aspecten van de meting van de gewelddadige resultaten zijn problematisch. De misdaadgegevens worden in aanzienlijke mate ondergerapporteerd en op het niveau van de provincie zijn wellicht niet voldoende betrouwbaar voor onderzoeksdoeleinden. Een aantal van deze problemen kunnen worden opgelost en de evaluatie van de vuurwapenwetgeving kan op grote schaal worden vergemakkelijkt. - De meting van potentiële verstorende stoffen is een uitdaging geweest bij de evaluatie van de effecten van de vuurwapenwetgeving. potentieel belangrijke factoren zijn sociaal-economische status en armoede, geneesmiddelencyclus, bendeactiviteit en de intensiteit van de wetshandhaving. Het meten van deze verschijnselen is moeilijk en de vereiste gegevens zijn vaak niet beschikbaar. Bovendien is de aanwezigheid van gemeenschappelijke kenmerken, zoals de misdaadtellingen, zoals zowel afhankelijke als onafhankelijke variabelen in vergelijkingen, een probleem geweest bij de evaluatie van de vuurwapenwetgeving. - Onderzoeksmodellen en analysetechnieken die zijn gebruikt bij de evaluaties van het vuurwapenrecht waren problematisch. Dit is een kritische periode voor gericht onderzoek naar de effectiviteit van de vuurwapenwetgeving bij het terugdringen van geweld in de Verenigde Staten. Uit internationale vergelijkingen blijkt dat de Verenigde Staten een uitschieter zijn onder de ontwikkelde, geïndustrialiseerde landen in het tempo van vuurwapengeweld. wetten. De herziening van de vuurwapenwetgeving door de Task Force heeft onvoldoende bewijzen opgeleverd om vast te stellen of de herziene wetten de specifieke gewelddadige resultaten verminderen (tabel 1). Veel bestaand onderzoek heeft te lijden onder problemen met gegevens, analytische methodes, of beide. Verder kwalitatief hoogstaand onderzoek is vereist om de relatie tussen vuurwapenwetten en gewelddadige resultaten tot stand te brengen. Potentiële gebieden voor nader onderzoek zullen in detail worden besproken in een komend artikel in het Amerikaanse Journal of Preventive Medicine.Verdere terugkerende problemen werden geassocieerd met de studies die de effecten van vuurwapenwetten op gewelddadige resultaten geëvalueerd hebben: De resultaten van de systematische evaluaties over ziektes die voorkomen kunnen worden, preventie en vermindering van tabaksgebruik, letsel van de gebruiker, lichamelijke activiteit, diabetes, mondgezondheid en de sociale omgeving zijn gepubliceerd. In 2004 zal een overzicht van de systematische evaluaties worden gepubliceerd in boekvorm, aanvullende informatie over de task force, de communautaire richtsnoeren en een lijst van gepubliceerde artikelen.

2362ba7495ab38d0dea32e23156110fb648460d5

cdc

Geen van de afzonderlijke lidstaten heeft verschillende namen voor drinkwateradviseurs afhankelijk van de situatie. Adviserende instanties worden vaak "mededelingen", "alerts" en "orders" genoemd.De adviezen kunnen informatie omvatten over het bereiden van voedsel, dranken of ijs, afwasbeurten, hygiëne, zoals tandenpoetsen, baden en baden in toiletten.Public aangemoedigd om onmiddellijk actie te ondernemen Zwaartekracht (minder) (groter) Address potentiële call centre kwesties in adviesprotocols. Ons doel is om een protocol en praktische toolbox ter beschikking te stellen voor communicatie met belanghebbenden en het publiek over wateradviseurs die gebaseerd zijn op onderzoek en geïdentificeerde praktijken. Het project richt zich op watersystemen en richt zich op situaties die drinkwateradviseurs genereren. Dit project was een gezamenlijke inspanning van de U.S. Centres for Disease Control and Prevention (CDC), het U.S. Environmental Protection Agency (EPA), de American Water Works Association (AWWA), de Association of State and Territory Health Officers (ASTHO), de Association of State Drinking Water Administrators (ASDWA) en de National Environmental Health Association (NEHA). Een technische werkgroep van openbare gezondheids- en drinkwaterinstanties en deskundigen op het gebied van drinkwaterbeheer. Er zijn meer dan 500 documenten, protocollen, verordeningen en andere hulpmiddelen in verband met de afgifte van drinkwateradviseurs samengesteld. Bijna 100 interviews werden uitgevoerd met watersystemen, primacy agencies, en lokale gezondheidsdiensten in de Verenigde Staten en Canada. Uit deze bevindingen is gebleken dat de samenwerking tussen drinkwatersystemen en gezondheidsafdelingen in hoge mate afhankelijk is van de overheid en de gemeenschap. De Drinkwater Advisory Communication Toolbox geeft informatie over hoe de drinkwateradviseurs gepland, ontwikkeld, uitgevoerd en geëvalueerd moeten worden.De voorgestelde aanpak geeft inzicht in de verschillen in reikwijdte, schaal en ernst van situaties die een hoofdpauze, een orkaan, een daling van de druk of opzettelijke besmetting veroorzaken. Deze verschillen hebben betrekking op de instrumenten, planning en communicatie die gebruikt worden door drinkwatersystemen. Deze toolbox omvat instructies over hoe men zich moet voorbereiden voor een gebeurtenis, wat men moet doen tijdens een gebeurtenis, sjablonen en hulpmiddelen voor het gebruik, en aanbevelingen voor vervolgacties en evaluaties na een gebeurtenis. Het doel van de toolbox is om watersystemen in staat te stellen om effectief te communiceren met partners en het publiek om de volksgezondheid te beschermen. In figuur 1 staat het proces voor de voorbereiding, de afgifte en de follow-up na een drinkwateradvies. In elk gedeelte van de toolbox is een checklist van stappen opgenomen. Niet elke stap is in alle gevallen van toepassing. Elk gedeelte heeft een reeks hulpmiddelen die van toepassing zijn op de inhoud. De hulpmiddelen kunnen door watersystemen worden aangepast aan hun behoeften. # Overview Before an Event # Interagency Communication - Communication Planning # Testing Tijdens een event # Icon Key # Hulpmiddelen en Templates # Resources Deze toolbox is een aanvulling op het Herziene Public Notification Handbook van de EPO. Watersystemen en staats- of lokale instanties geven drinkwateradviseurs af wanneer zij van mening zijn dat de kwaliteit van het water in gevaar is of kunnen worden gebracht. Advisory's vertellen individuen, scholen, ziekenhuizen, bedrijven en anderen over de situatie en hoe zij onmiddellijk maatregelen moeten nemen. In andere gevallen kunnen watersystemen of de plaatselijke gezondheidsdienst voorzorgsadviseurs naar eigen goeddunken verstrekken. De SDWA vereist communicatie met de klanten wanneer het watersysteem niet voldoet aan de voorschriften. Voorzorgsadviseurs worden uitgevaardigd als een beschermende maatregel. - Verplichte adviseurs worden uitgevaardigd zoals voorgeschreven door de staats- en federale wetgeving ter bescherming van de volksgezondheid. (belangrijkste soorten adviezen - geplande of verwachte veranderingen in de waterkwaliteit en advies over passende maatregelen) (boil water-tells) (boil water-tells) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water). (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water) (boil water). (boil water) (boil water) (boil water) (boil water)) (boil water) (boil water)) (boil water). Dergelijke waarschuwingen komen zelden voor vanwege de risico's die verbonden zijn aan het ontbreken van water voor sanitaire doeleinden en brandpreventie. In figuur 2 wordt aangegeven welke situaties een drinkwateradviseur kunnen veroorzaken en welk type advies kan worden gegeven in elke situatie. Raadpleeg bij het ontwikkelen van drinkwateradviseringsprotocollen bij het ontwikkelen van drinkwateradviseringsprotocollen.......................................................................................................................................................................................................................... - Natuurrampen (b.v. overstromingen, orkanen) - Vandalisme (vaak gebruikt voor potentiële of aangetoonde besmettingen die acute gezondheidseffecten kunnen veroorzaken): - Nitriet/nitraat MCL-schendingen; - chemische overfeeding in de watervoorziening; - zeldzame gebruik met voorzichtigheid vanwege risico's in verband met een gebrek aan sanitaire voorzieningen en brandpreventie; - microbiale, chemische of radiologische besmetting waarbij elk contact schadelijk is voor de volksgezondheid; - fout in de behandeling die leidt tot water met een hoge of lage pH die kan leiden tot chemische brandwonden. De uitvoering van de in deze kast beschreven acties mag over het algemeen geen externe steun van adviseurs of anderen vereisen. De bouw van een doeltreffend netwerk door samenwerking met andere partners uit de publieke sector en gemeenschapsorganisaties zal kleine systemen helpen bij hun inspanningen. # Suggestions for Small Systems - Identificeer en privatiseer specifieke hulpmiddelen of onderdelen uit deze te gebruiken toolbox. - Incorporate wateradvisory protocol planning in reguliere activiteiten, zoals sanitaire onderzoeken en het updaten van rampenplannen (ERP's). - Bouwwateradviseringsprotocollen in regelmatige communicatie, zoals klantupdates. - Partner met lokale volksgezondheidsinstanties en naburige watersystemen: Small Water Systems: Section 1: Alvorens een Event-preparing for an Advisory issued a drink water advisory, moet een watersysteem snel en in nauwe coördinatie binnen haar organisatie en binnen haar partnerorganisaties worden uitgevoerd. De planning voorafgaand aan het evenement maakt het mogelijk om een watersysteem te ontwerpen en deze door middel van een vooraf bepaald proces uit te voeren. Voortgezette voorbereiding versnelt de levering van nauwkeurige en nuttige informatie aan de betrokken klanten. Deze informatie kan worden hergebruikt voor toekomstige evenementen. # Overview Icon Key # organisation for Drinking Water Advisorys Voer een evaluatie uit van de middelen en middelen die nodig zijn om een drinkwateradvies uit te brengen. Bekijk de regelgeving en richtsnoeren voor openbare kennisgeving en het EPO Herziene Public Notification Handbook. Bekijk het strategisch communicatieplan van uw organisatie. Plan voor mediaactiviteiten. Integreer communicatie in het kader van uw standaard operationele procedures voor noodhulp (SOP's). # Collaboreren met partners en kritische en groothandelaren. Registreer en verwerk regelmatig contactinformatie. Ontwikkelt een communicatienetwerk van openbare instanties en particuliere entiteiten voor samenwerking tijdens een adviserende vergadering. Vertaal- en vormberichten voor speciale bevolkingsgroepen (b.v. niet-Engelse sprekers, slechtziende slechtzienden) Zie ook het National Incident Management System (NIMS) en het Homeland Security Exercise and Evaluation Program (HSEEP). Planoefeningen. Gespreksoefeningen na oefeningen en passende wijzigingen in protocollen opnemen. Een evaluatie uitvoeren De werking, kwetsbaarheden, stakeholders, partners en publiek begrijpen is een belangrijke eerste stap in uw planningsinspanningen. Begin met de evaluatie van de volgende zaken: - Bestaande relaties tussen partners, met inbegrip van de volksgezondheid, openbare veiligheid, scholen, bedrijven en lokale overheden. Zie tabel 1 voor voorbeelden. - Interne en externe doelgroepen en belanghebbenden. - Informatiebehoeften van verschillende doelgroepen. - Bestaande communicatieplannen en middelen (b.v. invoegsels, verslagen over consumentenvertrouwen, mediacontacten). De middelen voor publieke outreach, zoals omgekeerde 911 of e-mail waarschuwingen. - Bestaande eisen die zijn vastgesteld door staats- of lokale instanties of door het bestuurlijk orgaan van het watersysteem. - Bedreigingen en kwetsbaarheden in de infrastructuur. - Noodhulpplannen (ERP's) - Gapanalyse Zodra u de evaluatie heeft uitgevoerd, is het belangrijk om de gaten en extra middelen te identificeren die nodig zijn om de verantwoordelijkheden voor de afgifte van drinkwateradviseurs te kunnen vervullen. - PNiWriter-A web-based tool for preparing public notifications. - Herziene Public Notification Handboek-EPA guidance explaining regulatory requirements. # Know Your Primacy Agency # Consult Strategic Communication Plan Een strategisch communicatieplan is de basis voor besluitvorming en toewijzing van middelen, zowel in crisisperiodes als in crisisperiodes. Een strategisch communicatieplan helpt een watersysteem om een drinkwateradviseur uit te rusten door vooraf vast te stellen: - Audiences and stakeholders. - Kritieke kwesties voor het watersysteem (b.v. risico, veiligheid, kwaliteit, infrastructuur). - Integratiepunten voor operaties en communicatie-SOP's. - communicatiedoelstellingen (b.v. informatie, voorbereiding). - Strategieën voor het verwezenlijken van de doelstellingen. - Maatregelen voor het uitvoeren van de strategieën. - Zie informatie voor communicatieplanning voor meer informatie. Voor meer informatie over effectieve risicocommunicatie, zie bijlage B: Online Resources, risk communication......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... - Timing: Bekijk de werking van uw lokale media. Veel mediazenders zijn niet in staat om in het weekend of na de uren te reageren. Neem contact op met lokale media om hun personeel, uren of andere beperkingen te begrijpen. Plannen voor media- en communicatiekanalen. Bijvoorbeeld, als een consulent tijdens kantooruren of pendeluren wordt afgegeven, radio bereikt huizen, kantoren en auto's. - Publiek: Als een consulent een breed terrein bestrijkt, gebruik maken van een media-uitgave aan meerdere outlets. Kleinere gebieden kunnen vragen om gebruik te maken van specifieke mediakanalen en andere communicatiemethoden. Op het platteland kan televisienieuws uit een groot stedelijk gebied komen. Partners en hun communicatienetwerken hebben aanvullende informatie over communicatiekanalen. Identificeer criteria voor het prioriteren van mediazenders op basis van het toepassingsgebied, de schaal en de ernst van de situatie. Bijvoorbeeld, als een consulent tijdens de werkuren wordt afgegeven, radio, e-mails en nieuwssites kunnen de meest onmiddellijke en uitvoerbare afzetmogelijkheden zijn om de boodschap aan het werkende publiek te verspreiden. Mediaberichten: gebruik maken van het bericht Mapping Sjabloon en Sample Message Map of de Single Overriding Communication Objectives (SOCO) Worksblad voor het voorbereiden van persberichten en sjablonen die specifiek zijn voor het watersysteem en verschillende scenario's. Als een perslijst of draaddienst niet beschikbaar is, werkt u samen met partners en lokale overheden aan het opzetten van toegangsmogelijkheden voor communicatie met de media en in elektronische of papieren formaten. Neemt u de voorbereide materialen in de noodplannen (ERP's) en protocollen op. - Goedkeuring: let op de procedures voor de herziening en goedkeuring van mediamateriaal. Werk samen met partners in het communicatienetwerk en begrijp hoe ze goedgekeurd worden. - Andere informatie: Neem externe bronnen van aanvullende informatie in mediamateriaal op. Contactnamen en nummers voor primacybureaus en lokale gezondheidsdiensten zijn goede bronnen voor verslaggevers. Links naar primacybureaus en gezondheidsafdelingen kunnen worden toegevoegd aan mediawebsites om te helpen bij het beantwoorden van klantvragen. Werk samen met partners om aanvullende informatiebronnen te identificeren. Zie bijlage B: Online bronnen, risicocommunicatie. De woordvoerder dient rechtstreeks met de media te communiceren via briefings en interviews en om contact op te nemen met het publiek. Tijdens de planningsactiviteiten een primaire en back-upwoordvoerder aan te wijzen. De woordvoerder kan de Public Information Officer (Pio) van het watersysteem zijn, een manager voor communicatie, of iemand binnen het communicatienetwerk, zoals een vertegenwoordiger van een lokale afdeling volksgezondheid. De woordvoerder is iemand in gezag die eerlijk, geloofwaardig, competent, toegankelijk en gevoelig is voor publieke bezorgdheid. De woordvoerder moet de wetenschappelijke en technische informatie in duidelijke taal kunnen interpreteren en de activiteiten van het watersysteem moeten begrijpen. De professionele training in mediamanagement, goed luisteren en de behandeling van gevoelige situaties is nuttig bij het voorbereiden van een woordvoerder om op elk moment klaar te zijn om de media en het publiek te ontmoeten. SOP's moeten duidelijk zijn en de gebruikers in staat stellen om op basis van de informatie waarover zij op dat moment beschikken, actie te ondernemen. SOP's moeten duidelijke ketens van bevelen en communicatie vaststellen, zodat bevoegd personeel situatiesspecifieke beslissingen kan nemen. SOP's kunnen het volgende omvatten: - Doel: Doel van de SOP's (b.v. afbakening van bevoegdheden, rollen en procedures). - Toepassingsgebied: betrokken personen, en de autoriteit en verantwoordelijkheden die zij hebben. - Communicatiestructuur: Organisatieschema met niveaus van command and communication linkings. - Noten - Protocollen: Procedures voor actie binnen het SOP's doel. - Opleidingen: Requirement(s) en planning. - Exercising: Procedures en dienstregeling. - Oversight/Update: Person(s) verantwoordelijk voor de naleving en het onderhoud van SOP. De hierna beschreven acties zijn van toepassing op telefoonlijnen van lokale overheden, zoals 411, communautaire lijnen zoals 211, of andere instanties die op een adviesbureau kunnen reageren. - Briefings: Ontmoet het call centre en het CS personeel alvorens het advies uit te brengen en verstrekken essentiële informatie over de reikwijdte, schaal en ernst van het advies. - Scripts: Bied scripts aan het call centre en de CS personeel ontwikkeld met essentiële informatie en veel gestelde vragen (FAQ's). - Updates: Meet met call centre en CS personeel om te controleren of er voldoende personeel en klantbelangen zijn. - Voeg toe en reviseer de benodigde informatie in scripts. - Resources: Zorg voor voldoende telefoonlijnen en personeel voor het bereik en de omvang van het adviesbureau. Is er een back-upplan als er geen telefoonlijnen beschikbaar zijn of als er tijdens een noodoplossing geen stroom beschikbaar is? - Zijn er voldoende mensen om het call centre 24-7 te bemannen? # Identification Partners Partners zijn eenvoudigweg organisaties of instanties die u kunnen helpen bij het plannen, ontwikkelen en verspreiden van boodschappen. Het hebben van een netwerk van instanties en organisaties kan helpen adviseurs effectiever en tijdiger te zijn. Om partners te identificeren, beginnen met openbare instanties, met name die gericht op lokale volksgezondheid. Agentschappen en organisaties die rekening moeten houden met het volgende: - Drinkwater primacy agency. - Lokale en openbare gezondheidsdiensten. - Consecutive, wholesale, en naburige watersystemen. - Kritieke en prioritaire klanten, waaronder ziekenhuizen en bedrijven. - Noodbeheer, openbare werken, openbare veiligheid, sociale diensten en andere overheidsinstellingen. - Communautaire organisaties. Zie de Critical Customer Check list voor meer informatie. Wat zijn de procedures voor het informeren van ambtenaren? Wat zijn de mogelijkheden van partners voor voorlichting? # Public Health: A Key Partner Het ontwikkelen van een werkrelatie met lokale en staatsgezondheidsautoriteiten kan watersystemen helpen bij het identificeren van gemeenschapsorganisaties, het ontwikkelen van specifieke boodschappen en materialen, en werken door middel van vertalingen. Werken met de volksgezondheidsmedewerker kan het risico van ziekte in perspectief brengen voor de publieke opinie. Volksgezondheidsdiensten op lokaal, regionaal en/of nationaal niveau werken met gevoelige bevolkingsgroepen en kritische klanten, zoals: - Ziekenhuizen en medische voorzieningen. - Zorgverleners (HCP's), artsen, apothekers, thuisverplegers. - Mensen met een laag inkomen en thuis. - Scholen en kinderopvang. - Zwangere vrouwen en ouders van jonge kinderen. Aangezien deze bedrijven in veel gevallen een vergunning hebben, kunnen zij helpen bij het inlichten van deze groepen en het ontwikkelen van specifieke boodschappen. Hierdoor kunnen watersystemen zich concentreren op hun kerntaken. De lokale volksgezondheid kan helpen bij het informeren via contactlijsten, websites en nieuwsbrieven. Zie Communiceren met Susceptible Populations Worksblad. Planning voor een adviesbureau is van cruciaal belang voor het begrijpen van de capaciteit van lokale gezondheidsdiensten om deel te nemen aan een communicatienetwerk. Geformaliseerde overeenkomsten, zoals een memorandum of understanding (Mou), definiëren duidelijk de capaciteit en verantwoordelijkheden voor zowel de gezondheidsdienst als het watersysteem. Volksgezondheidscodes kunnen verschillende eisen hebben voor de verschillende soorten instellingen die voedsel bereiden of verwerken, zoals restaurants, keukens, levensmiddelenwinkels en cafetaria's. Het kennen van deze codes voor elke plaats helpt bij het werken met kritische klanten. Voor meer informatie over volksgezondheid en toegankelijkheid, zie de richtlijnen voor de Lead and Copper Rule (LCR). Zie bijlage B: Online Resources, Safe Drinking Water Act. De capaciteit is het vermogen om op een situatie te reageren met middelen zoals personeel, materiaal en expertise. De lokale, regionale en openbare diensten voor volksgezondheid verschillen sterk in hun vermogen om activiteiten rond drinkwateradviseurs te ondersteunen. # Volksgezondheid en kritische klanten Lokale gezondheidsdiensten geven vaak vergunningen voor voedselinstellingen en kinderopvangvoorzieningen. Ze zijn goede hulpmiddelen voor contactinformatie. # record-informatie Contact-informatie Verzamelen en opnemen van de contact-informatie van elke partner in een lijst of databank. Neem naam, telefoonnummers, post- en e-mailadressen, contact-informatie en sociale-media-informatie op. (The Information for Communication Planning and Point of Contact Sjabloon helpt bij deze activiteit.) Zorg ervoor dat alle contact-informatie regelmatig wordt gecontroleerd en bijgewerkt. Watersystemen zijn over het algemeen verantwoordelijk voor het geven van adviezen. Sommige gemeenschappen hebben echter een bestaand communicatienetwerk, meestal gecoördineerd rond het beheer van noodsituaties. Als er een communicatienetwerk in uw gemeenschap is, moet u leren hoe u daar deel van kunt uitmaken. Als er geen netwerk is, ontwikkelt u er een. # Samenwerkingen voor het bereiken van kwetsbare bevolkingsgroepen Een belangrijk onderdeel van een effectieve communicatieplanning is het overwegen van bevolkingsgroepen die gedefinieerd kunnen worden als een groep met gemeenschappelijke kenmerken die hen een gevoelige populatie maken. Voor een drinkwateradviseur, moeten watersystemen en openbare gezondheidsbureaus communiceren met drie specifieke gevoelige bevolkingsgroepen: 1. personen met communicatiebehoeften, waaronder laag geletterdheid, beperkte Engelse bekwaamheid, gehoor- of gezichtsproblemen. 2. personen met medische behoeften die gevoelig zijn voor problemen zoals baby's, jonge kinderen, zwangere vrouwen en mensen die immuun zijn, of dialyse. Voor meer informatie, zie het Communiceren met Susceptible Populations Worksheet. Wist u dat? # Communication Network Advance collaboration, communication, and collaboration with other public agencies and private organisations before an actual event provides the opportunity to: - Determining existing resources. - Distributions advisionies quick and activity. - De ontwikkeling van protocollen om te zorgen voor gecoördineerde, consistente berichtgeving tijdens een adviserende vergadering. - Share the communication tasks between partners. In figuur 3 wordt aangegeven hoe het opzetten van een lokaal netwerk de outreachingcapaciteit van een agentschap kan uitbreiden. Houdt partners bezig via regelmatige communicatie binnen het netwerk. Stuur minstens vier keer per jaar kopieën van meeting notes. Stuur minstens vier keer per jaar e-mails of telefoongesprekken om partners te vragen over: - Aanvullende informatie die zij wellicht willen weten; - Hun suggesties voor activiteiten, zoals deelname aan een oefening; en - Andere organisaties die uitgenodigd kunnen worden in het netwerk. Plan vergaderingen om andere kwesties aan te pakken die netwerkleden wellicht gemeen hebben. # Samenwerken met uw communicatienetwerk Drinkwateradviseurs worden verstrekt in reactie op een specifieke gebeurtenis of situatie. Communicatiemateriaal kan vooraf worden voorbereid door samen te werken met uw partners. De essentiële informatielijst geeft de vragen en informatie weer die een drinkwateradviseur moet adresseren........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Negen van de tien mensen in de Verenigde Staten hebben een beperkte gezondheidsgeletterdheid, onafhankelijk van hun opleidingsniveau. Aangezien adviseurs de klant verplichten een boodschap te begrijpen en actie te ondernemen, is gezondheidsgeletterdheid een belangrijke factor voor boodschappen en materialen. Een eerste stap om ervoor te zorgen dat uw advies gemakkelijk te begrijpen is voor de meeste doelgroepen is om de leesbaarheid en het niveau van de adviezen te controleren. Voor een algemeen publiek, moet het niveau van de kwaliteit tussen de 5e en 8e rang zijn. Woordverwerkingsprogramma's kunnen informatie verschaffen over de leesbaarheid van een document. Als u niet zeker weet hoe u kunt controleren op leesbaarheid, ga dan naar de rubriek "Help" op uw woordverwerkingsprogramma en zoek naar de term "leesbaarheid". "Voor meer informatie over gezondheidsgeletterdheid, zie bijlage B: on line bronnen, gezondheidsgeletterdheid. Veel landen en lokale overheden beschikken over programma's en middelen voor vertalingen, waaronder gebarentaal en braille. # Schrijfboodschappen Geef het publiek een duidelijke beknopte adviserende functie door: - Beperkende boodschappen # Plan-oefeningen De voorbereiding van een drinkwateradviseur houdt in dat rekening wordt gehouden met een reeks situaties die relevant zijn voor het watersysteem en de gemeenschap, zodat: - Pertinente informatie wordt verzameld en geëvalueerd ter ondersteuning van goede beslissingen. - Geloofwaardigheid met klanten wordt gehandhaafd door coördinatie met de overheid en lokale instanties. - Publieke outreach is effectief. Seminars, workshops, tafeloefeningen, spelletjes, oefeningen, functionele oefeningen en full-scale oefeningen zijn termen voor verschillende soorten praktijksessies op basis van een scenario. Een scenario kan inhouden dat er boodschappen worden ontwikkeld en de verspreiding van adviezen wordt getest. - Grotere evenementen kunnen ook andere instanties omvatten en de samenwerking evalueren. - Oefeningen kunnen worden opschaald tot de omvang van een adviserende en maatschappelijke behoeften................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Deze oefeningen kunnen worden geschaald voor personeel van het watersysteem en andere partners, zoals de volksgezondheid. Zie bijlage B: Onlinebronnen, Oefeningsplanning en voorbereiding. - Ontwerp een scenario: Scenario's kunnen worden gebaseerd op een daadwerkelijk advies of kunnen een nieuw protocol testen. Het scenario moet zich in fasen ontvouwen; deelnemers handelen op het ene beslissingspunt of actie alvorens naar het volgende te verhuizen. # Wist u dat? Oefeningen kunnen voor het ene watersysteem of meerdere systemen en partners zijn. # Communiceren met Susceptible Populations Worksblad # Oefening Advisory's en risicocommunicatieplannen moeten rekening houden met de behoeften van specifieke bevolkingsgroepen die gevoelig kunnen zijn voor problemen met de waterkwaliteit of die communicatiebarrières hebben, zoals beperkte Engelse bekwaamheid of beperkte visie. Het adviesnetwerk is van cruciaal voor het bereiken van deze bevolkingsgroepen. Gebruik de contactlijst of de database om contacten voor de volksgezondheid, lokale overheidsinstanties en maatschappelijke organisaties te identificeren, in te vullen en contact op te nemen met gevoelige bevolkingsgroepen. (zie bijlage B: Online Resources, Susceptible Populations). (Inclusief complete contactlijsten in noodplannen (ERP's) en standaard operating procedures (SOP's)). (Indelen in de lijst met erkende faciliteiten voor de kritische klantenlijst van het watersysteem.) (Aanpassen aan specifieke behoeften in een gemeenschap.) Sommige strategieën kunnen werken voor meerdere bevolkingsgroepen. Zie www.mla.org/map of www.census.gov. Bepaal de vertaaldiensten en -providers van lokale overheden en agentschappen. Bepalen welke talen wij in het algemeen spreken voor professionele vertaaldiensten. Werk samen met de volksgezondheid, de lokale overheid en scholen om deskundige vertalers in de gemeenschap te identificeren, te coördineren en te contracteren. Gebruik etnische media. Lijst van bronnen, specifieke boodschappen en materialen die nodig zijn om met deze bevolkingsgroep te communiceren. # Blinde of visuele beperkingen Werk met sociale diensten en lokale overheid om organisaties en communicatiemogelijkheden aan te wijzen die blinden of slechtzienden dienen. Beschouw hoe een wateradviesbureau voor dit publiek kan worden afgestemd. Gebruik radio voor het verspreiden van informatie. Radio is een zeer toegankelijke bron van informatie. Coördineer met de lokale overheid, scholen en andere instanties op het gebied van het beleid voor interpretatie en middelen. Moedig televisienieuwsstations aan om alle drinkwateradvies-informatie in open bijschriftsformaat en op het scherm te verspreiden. Identificeer, coördineer en contracteer met een gebarentaaltolk voor nieuwsbijeenkomsten in openbare forums en andere evenementen. Gebruik geautomatiseerde berichten in tekst- en e-mailformaten. Ze zijn een goede manier van distributie voor dit publiek. Controleer met watersysteem en lokale overheid op de capaciteit om gesprekken via videorelaydienst te verwerken. Lijsten, specifieke boodschappen en materialen die nodig zijn om met deze bevolkingsgroep te communiceren. # Oudere volwassenen en kwetsbare ouderen Werken met de volksgezondheid, lokale overheden en gemeenschapsorganisaties om verzorgingshuizen, bureaus en organisaties te identificeren die oudere volwassenen helpen bij het helpen bij het verspreiden van drinkwateradvies. Ontwerpen van boodschappen met een duidelijk alternatief voor het koken van water. Voeg meelbezorgdiensten, zoals maaltijden op wielen, toe aan kritische klantenlijsten. Lijsthulpbronnen, specifieke boodschappen en materialen die nodig zijn om met deze bevolkingsgroep te communiceren. # Communiceren met Susceptible Populations Worksheet, continued Children Identificeer en coördineer met lokale gezondheidsafdelingen, schooldistricten, kinderafdelingen en klinieken, en andere instanties voor het verspreiden van drinkwateradviesinformatie. Doelmateriaal en boodschappen aan ouders en leraren. Visual cues, zoals affiches of waterfonteinen, zullen deze groep bijstaan. Lijst van bronnen, specifieke boodschappen en materialen die nodig zijn om met deze bevolkingsgroep te communiceren. # Zwangere vrouwen identificeren en coördineren met lokale gezondheidsafdelingen, gezondheidsklinieken, ziekenhuizen, andere gezondheidsvoorzieningen, verloskundigen en scholen om drinkwateradvies te verspreiden die relevant zijn voor zwangere vrouwen. Werk samen met de volksgezondheid en lokale overheidsinstanties om maatschappelijke organisaties te identificeren, zoals onafhankelijke woonvoorzieningen en thuisgezondheidszorg, die mensen helpen met lichamelijke en geestelijke problemen bij de verspreiding van drinkwateradviseurs. Beschouwt u als doelbewuste boodschappen zowel voor zorgverleners als voor individuele personen. Lijst van bronnen, specifieke boodschappen en materialen die nodig zijn om met deze bevolkingsgroep te communiceren. # Communiceren met Susceptible Populations Worksheet, continued Homeless Identificeer locaties waar drinkwateradviseurs kunnen worden geplaatst (bijvoorbeeld bibliotheken, schuilkelders, soepkeukens). Voeg dakloze opvangcentra en voedselbanken toe aan kritische lijsten van klanten. Ontwerp boodschappen met een duidelijk alternatief voor kokend water. Het kan zijn dat het water een alternatief is voor deze bevolking. Lijst van bronnen, specifieke boodschappen en materialen die nodig zijn om met deze bevolkingsgroep te communiceren. Design messages with a clear alternative to koing water. Kookwater is misschien geen optie voor deze populatie. Deze informatie is bedoeld voor de openbare berichten van niveau 1. Voor een uitbraak van een ziekte die door water wordt overgedragen, overlegt u met de lokale autoriteiten van de volksgezondheid en de overheid om de informatie aan te passen. # DIRECTIONS - Brackets geven plaatsen aan om specifieke informatie in te voegen, zoals de naam van het watersysteem, de informatie van de gezondheidsdienst of de contaminant. - Limit fact sheets for customers to one page front and back. - Spanish versions are available for selected Q&As on pages 61-63 and 70-71. - referred to the fact sheets on pages 51-76 for additional topics. U kunt onder andere gebruik maken van: - Briefing materias for public health Departments and other partners Gebruik deze informatie in fact sheets en op websites; pas deze aan naar het type advies (b.v. Boil Water, Do Not Drink, Do Not Use) en primacy agency guidelines. Zorg ervoor dat er links zijn naar aanvullende informatie of richtlijnen. Deze informatie is voor tier 1 Public Notices. Voor een uitbraak van water overgedragen ziektes, overleg met lokale en staatsautoriteiten van de volksgezondheid om de informatie aan te passen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Hoe kook ik mijn water tijdens een adviserende behandeling? - Vult u een pot met water. - Verhit het water totdat de zeepbellen van de bodem van de pot naar de top komen. - Zodra het water een rolkookt, laat het dan 1 minuut kooklen. - Schakel de warmtebron uit en laat het water afkoelen. - Giet het water in een schone bak met een hoes voor de opslag ervan. # Waarom moet ik mijn water koken? Uw water besmet door. Besmetting als gevolg van. De Boil Water Advisory geeft u informatie zodat u actie kunt ondernemen om uw gezondheid te beschermen. Ik kan mijn water niet koken. Hoe desinfecteren om het water veilig te laten drinken? (Besmetting: Water besmet met brandstof of een giftige chemische stof wordt niet veilig gemaakt door koken of desinfectie.) Als u weet of vermoedt dat water vervuild is met brandstof of een giftige chemische stof. - Voeg 1/8 theelepel (8 druppels of ongeveer 0,75 milliliter) van niet-geurfde huishoudelijke vloeibare bleekmiddel toe aan 1 liter water. - Meng goed en wacht 30 minuten of meer voordat u drinkt. - Desinfecterend water in een schone verpakking bewaren. Als kraanwater bewolkt is: - Filtreer door een schone doek - Gebruik ongeparfumeerde bleekmiddel (bleach zonder toegevoegde geur). - Voeg 1/4 theelepel (16 druppels of 1,5 milliliter) van niet-geparfumeerde huishoudelijke vloeibare bleekmiddel toe tot 1 liter (16 liter) water. - Meng goed en wacht 30 minuten of meer voordat u drinkt. - Desinfecterend water in een schone fles met een hoesje bewaren. Wat kan ik doen om de smaak van het gekookte water te verbeteren?Wat kan ik doen om de smaak van het gekookte water te verbeteren? Giet koud gekookt water heen en weer van het ene schone glas of vat naar het andere om lucht aan het water toe te voegen, of - laat het water een paar uur staan, of - voeg een snufje zout toe aan elk vat gekookt water. # Eten en drinken Kan ik mijn koffiezetapparaat, ijsmachine of water- of sodadispenser gebruiken? Gebruik geen water uit welk apparaat dan ook dat verbonden is met uw waterleidingen. Dit omvat ook de water- en ijsdispensers in uw koelkast/vriezer. De meeste keuken- en andere huishoudelijke waterfilters verwijderen of doden gewoonlijk niet alle bacteriën of virussen. - Als het wateradviseringsmiddel wordt opgetild, raadpleegt u de gebruikershandleiding om de apparaten te sanitiseren. Hoe moet ik het fruit, de groenten en de oppervlaktes van de voedselbereiding wassen? - Was het fruit en de groenten met gekookt water dat afgekoeld of gebotteld water heeft. - Breng het water 1 minuut lang aan de kook alvorens het voedsel toe te voegen aan de kook. - Gebruik het gekookte water bij de bereiding van dranken, zoals koffie,thee en citroen. - Was het prepareeroppervlak van voedsel met gekookt water... Wat moet ik doen met het voeden van mijn baby? Borstvoeding is het beste. Als borstvoeding geen optie is: - Gebruik zo mogelijk kant-en-klaar babyvoeding. - Bereiden met water in flessen. Als je de flessen niet steriliseert, probeer dan de flessen met één serv, klaar voor voeding te gebruiken. # Hoe kan ik de afwas doen tijdens een wateradvisory? Huishoudvaatwassers zijn over het algemeen veilig te gebruiken als het water een eindspoeltemperatuur van ten minste 150°F bereikt of als de afwasmachine een reinigingscyclus heeft. Om de afwas met de hand te wassen: - Was en spoel de afwas zoals u normaal gesproken warm water zou gebruiken. - In een aparte wasbak, voeg er voor elke liter warm water 1 theelepel ongeurde huishoudelijke vloeibare bleekmiddel aan toe. - Doe de gespoelde borden in het water gedurende ten minste 1 minuut. - Laat de borden geheel drogen. Als u zich zorgen maakt over uw gezondheid of de gezondheid van een familielid, neemt u dan contact op met uw zorgverlener voor de gezondheidszorg of met uw gezin. Weet u of ik mijn huisdieren moet voorzien van gekookt water? Dieren kunnen dezelfde ziekten krijgen als mensen. Het is een goed idee om ze gekookt water te geven dat is afgekoeld. Moet ik mij zorgen maken over mijn vis of waterhuisdieren (bijvoorbeeld reptielen, kikkers)? De meeste ziektekiemen die mensen infecteren, besmetten ze niet. Als uw watersysteem meer chloor gebruikt of desinfecterend is, wees dan voorzichtig met het veranderen van het water in uw vistank of aquarium. Neem contact op met uw plaatselijke dierenwinkel of dierenarts voor meer advies. # Is het veilig om mijn tuin en huisplanten te bewater te geven? Veel microben zouden in het water kunnen zitten. Watersystemen zijn bezorgd over bacteriën zoals E. coli, virussen zoals norovirus, en parasieten zoals (Cryptoporidium). De ziekte van deze microben wordt meestal veroorzaakt door het eten van rauw of ondergekookt voedsel, het inslikken van besmet recreatief of ander onbehandeld water, of slechte handwassing. Diarrheal disease van deze microben is meestal niet levensbedreigend, behalve bij ouderen, zeer jongeren, of mensen met zwakke immuunsystemen. Als het om u gaat, moet u uw zorgverlener raadplegen of contact opnemen. # Hygiëne Kan ik water gebruiken om mijn tanden te poetsen? Nee. Gebruik geen onbehandeld tapwater om uw tanden te poetsen. Hoe zit het met het scheren? Ja, je kunt je zoals gewoonlijk scheren. CDC geeft aanwijzingen over de hoeveelheid water die nodig is voor een goede gezondheid en over hoe veilig water te bereiden en op te slaan voor en tijdens een noodsituatie. - Hygiëne en handwassing: CDC geeft aanwijzingen over alternatieve hygiënische praktijken wanneer water niet beschikbaar is of vervuild is. - A Guide to Water Filters: CDC behoudt een leidraad voor filters die cryptosporidium of Giardia verwijderen. - EPO Safe Drinkwater Hotline: 1-800-426-4791 - Consumer Information: EPO geeft informatie en richtlijnen over de kwaliteit van het drinkwater, noodsituaties, verontreinigingen, volksgezondheidsproblemen en opslag. - Vulling van een pot met water. - Verwarm het water tot de zeepbellen van de bodem van de pot komen. - Zodra het water een rolende boil bereikt, laat het voor 1 minuut boilen. Giet het water in een schone fles met een hoes voor opslag. # Desinfecterend water Als u niet in staat bent om uw water te koken, desinfecterend water in plaats daarvan. # Als het kraanwater helder is: - Gebruik ongeparfumeerd bleekmiddel (bleach dat geen toegevoegde geur heeft). - Voeg 1/8 theelepel (8 druppels of ongeveer 0,75 milliliter) van niet geparfumeerde huishoudelijke vloeibare bleekmiddel toe tot 1 liter (16 kopjes) water. - Meng goed en wacht 30 minuten of meer voordat u drinkt. Vergeet niet dat containers moeten worden gesaneerd voordat ze worden gebruikt voor het opslaan van veilig water. Om containers te saneren: - Gebruik ongeparfumeerd bleekmiddel (bleach zonder toegevoegde geur). - Maak een reinigingsoplossing door het mengen van 1 theelepel (5 milliliter) van niet-geurde huishoudelijke vloeibare bleekmiddel in 1 kwartje water (32 ons, 4 kopjes of ongeveer 1 liter). - Giet deze reinigingsoplossing in een schone bewaarcontainer en schud goed, zorg ervoor dat de oplossing de gehele binnenkant van de fles bedekt. - Laat de schone bewaarcontainer ten minste 30 seconden zitten en schenk vervolgens de oplossing uit de recipiënt. - Laat lege recipiënt lucht drogen of spoel het met schoon water dat al is gemaakt, indien beschikbaar. - Was alle vruchten en groenten met gekookt water dat is afgekoeld of gebotteld water. - Breng water 1 minuut lang aan de kook voordat ze aan de kook worden gebracht. - Gebruik gekookt water bij de bereiding van dranken, zoals koffie,thee en limonade - Wash food preparation surfaces with conoiled water.. Het voeden van baby's en het gebruik van de formule Borstvoeding is het beste............................................................................................................................................................................................................... Wees voorzichtig met het doorslikken van water tijdens het baden of het baden. Wees voorzichtig bij het baden van baby's en jonge kinderen. Overweeg om ze een sponsbad te geven om de kans te verkleinen dat ze water inslikken. # Fact Svel Over Wat te doen Tijdens een spoelwateradvies, vervolg # Borstel tanden met gekookt of gebotteld water. Gebruik geen onbehandeld leidingwater. # Wastafels huishoudelijke afwasmachines zijn over het algemeen veilig te gebruiken als het water een eindspoel temperatuur van ten minste 150 graden bereikt of als de afwasmachine een reinigingscyclus heeft. Om de borden met de hand te wassen: - Was en spoel de borden zoals gewoonlijk met warm water. Voor meer informatie, zie of contacteer: - Persoonlijke voorbereiding en opslag van veilig water: CDC geeft richtlijnen over de hoeveelheid water die nodig is voor een goede gezondheid, en over hoe veilig water te bereiden en op te slaan voor en tijdens een noodsituatie. - Hygiëne en handwassing: CDC geeft richtsnoeren voor alternatieve hygiënische praktijken wanneer water niet beschikbaar is of vervuild is. - A Guide to Water Filters: CDC behoudt een leidraad voor filters die cryptoposporidium of Giardia verwijderen. - EPO Safe Drinkwater Hotline: 1-800-426-4791 - Consumer Information: EPO geeft informatie en richtlijnen over de kwaliteit van het drinkwater, noodsituaties, vervuilende stoffen, volksgezondheidsproblemen en behandeling en opslag. - Llenene una olla con agua fría. - Caliente el agua hasta que se formen burbuujas desde el fondo de la olla. - Una vez que el agua llegue a hervir con fuerza, deje que hierva así durante un minuto. - Apague la fuente de calor y deje que el agua se enfríe. - Para guardar el agua, vacíela en un receive limpio que tenga tapa. - Para desinfectar el agua Si no hay forma de hervir el agua, desinféctela en vez de hervirla. - Agregue 1/8 de cucharadita (8 gotas o proximadamente 0.75 mililitros) de blancador de cloro para uso doméstico a 1 galón (16 tazas) de agua. - Mezcle bien y espere 30 minutos o más antes de beber el agua. - Guarde el agua desinfectada en un receive limpio que tenga tapa. Si el agua de la la lallave está turbia: - Filtre el agua con un trapo limpio. - Use blanqueador de cloro al que no se le haya añadido aromatizante (como olor a limón). - Agregue 1/4 de cucharadita (16 gotas o aproximadamente 1.5 mililitros) de blancqueador de cloro para uso doméstico a 1 galón (16 tazas) agua. - Mezcle bien y emere 30 minutos o más antes de beber el agua. - Guarde el agua desinfectada en un receive limpio que tenga tapa. Recuerde que es posible que deba desinfectar los envases antes de usarlos para almacenar agua adecuada para beber. - Ponga esta solución en un envase limpio y agite bien, asegurándose de que la solución haga contacto con todo el interior del envase. - Deje esta solución en el envase por lo menos durante 30 segundos, y luego vacíe el envase. - Deje que el envase seque al aire o enjuáguelo con agua que ya haya desinfectado, si es que la tiene. Nunca mezcle blanceador de cloro con amoniaco o con algún otro tipo de producto de limpieza. Abra las ventanas y las puertas cuando use blancuador de cloro para que entre el aire fresco. Hierva el agua de la la la lave, incluso si está filtrada. Los filtros de agua no eliminan las bacteris ni los virus. # Preparación de alimentos - Lave todas las frutas y las verduras con agua hervida. - Deje hervir bien el agua durante un minuto antes de agregarle los alimentos. - Prepareer bebidas como café, té o limonada con agua hervida. # Alimentación de bebés y uso de leche preparada para lactantes Lo mejor es amamantar. Continúe amamanto al bebé. Si amamantar no prosible: - De ser posible use leche preparada para lactantes para lactantes ya lista para usarse. Use agua embotellada para preparar leche para lactantes en polvo o concentrada. Si no tiene agua embotellada, use agua hervida. Si no puede hervir el agua, desinfecte el agua que usará para la leche preparada para lactantes siguiendo las instrucciones mencionadas anteriormente sobre la forma de usar blanceador). - Reecuerde que debe esterilizar las botellas y los chopones antes de usarlos. - Si no puede esterilizar las botellas, trate de usar botellas listas para usar y no reciclables (que se puedan usar solo una vez). - No use hielo del fabricador de cubitos de hielo ni del receivere de hielo del congelador. - Deseche todo el hielo que haya hecho con agua de la la la la la la lave. - Haga hielo nuevo con agua hervida o embotellada. Hoja informativa sobre qué hacer durante una advertencia para hervir el agua, continuación # Limpieza del cuerpo Debe tener cuidado de no tragar agua al bañarse en la tina o la regadera. Tenga cuidado al bañar a bebés y a niños pequeños. Para lavar los trastes Se puede usar el lavador de platos sin problemaas si el agua llega a una temperatura de por lo menos 160 grados, o si el lavador de platos tiene un conlice de sanitación. Para lavar los trastes a mano: - Lave y enjuague los trastes como lo hace normalmente, pero con agua caliente. - En otra fileta, agregue 1 cucharadita de cloro para uso doméstico, sin aromatizante, por cada galón de agua tibia. - Remoje los trastes ya enjuagados en el agua con cloro por lo menos durante unuto. - Deje que los tras que los sequien por completo aire. Puede lavar la ropa sin problemas de la forma en que acostumbra a hacerlo. # Mascotas caseras Las mascotas caseras sufren de las mismas enfermedades que los humanos. Es una buena idea dares agua hervida para tomar. # Para obtener más informationación, comuníquese con: - Preparación personal y almacenamiento de agua segura: Los CDC ofrecen una guía acerca de la cantidad de agua nequilaria para la buena salud, así como la forma de preparar y almacenar el agua segura antis y durante una executionia. - Higiene y lavado de manos: Los CDC ofrecen una guía acerca métodos de higiene alternativos cuando no hay agua disponible o está contaminada. Hoja informativa sobre qué hacer durante una advertencia para hervir el agua, continuación - Una guía sobre los filtros de agua: Los CDC tienen una guía de los filtros que eliminan el criptosporidio o la giardia. - Línea gratuita sobre agua potable segura de la EPO: 1-800-426-4791 - Información para el consumidor: La Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA, por sus siglas en inglés) ofrece informationación sobre la calidad del agua potable, execunias, contaminantes, probleemas de salud pública, y tratamiento y almacenamiento. Coliforms zijn een groep van bacteriën in plantaardig materiaal, water en bodem. Coliforms zijn ook aanwezig in de spijsverteringsorganen en uitwerpselen van mensen en dieren. Meestal zijn deze bacteriën niet schadelijk. Voor een positieve test op colibacteriën en E. coli is een positieve test op fecale colibacteriën of E. coli nodig. Een positieve test op fecale colibacteriën of E. coli betekent dat u actie moet ondernemen zoals geadviseerd door uw watersysteem. Zal de colibacteriën mij ziek maken? De meeste colibacteriën zijn een normaal deel van het milieu. Ze veroorzaken geen ziekte, maar geven wel aan dat het water besmet kan zijn met bodem of uitwerpselen. Sommige zeldzame vormen van colibacteriën, zoals E. coli O157:H7, kunnen ernstige ziekten veroorzaken. Hoewel de meeste E. coli O157:H7 uitbraken afkomstig zijn van het eten van rauw of ondergekookt voedsel, kunnen gevallen van besmet drinkwater voorkomen, maar komen zelden voor. Een biologisch pathogeen is elk organisme, zoals een virus, protozoa of parasiet, dat een ziekte veroorzaakt. Biologisch ziekteverwekkers worden gewoonlijk "kiezen" genoemd. " Er zijn veel verschillende mogelijke pathogenen. Het is niet mogelijk om elk type pathogeen in elk water monster te testen, dus watersystemen gebruiken indicatoren in plaats daarvan. Watersystemen testen op indicator-organismen, zoals colibacteriën, om mogelijke besmetting met biologische ziekteverwekkers te controleren. De meeste colibacteriën zijn niet schadelijk, maar ze komen uit dezelfde bronnen als andere bacteriën en organismen die u ziek kunnen maken. Wat zijn "indicatoren" organismen? - Indicator-organisatoren komen uit dezelfde bronnen als organismen die u ziek maken. Indicator-organisatoren zijn gemakkelijker te identificeren, in grotere aantallen aanwezig en reageren op waterbehandelingen op dezelfde manier als schadelijke bacteriën en vele andere biologische ziekteverwekkers. Een biologisch pathogeen is elk organisme, zoals een bacterie, virus, protozoa, of parasiet, dat een ziekte veroorzaakt. Fecale colibacteriën zijn één type colibacteriën die vooral in dierlijke spijsverteringsorganen en uitwerpselen aangetroffen worden. Fecale colibacteriën zijn een meer specifieke indicator voor fecale besmetting van water. E. coli (Escherichia coli) is een soort fecale colibacteriën. E. coli komt vrijwel altijd van dierlijke uitwerpselen. E. coli wordt beschouwd als de beste indicator voor verontreiniging van het fecale water. Indien E. coli aanwezig is, kan er ook schadelijke bacteriën of andere pathogenen aanwezig zijn. Voor meer informatie zie of contact: - Persoonlijke voorbereiding en opslag van veilig water: CDC geeft aanwijzingen over de hoeveelheid water die nodig is voor een goede gezondheid, evenals over hoe veilig water te bereiden en op te slaan voor en tijdens een noodsituatie. - Hygiëne en handwas: CDC geeft aanwijzingen over alternatieve hygiënische praktijken wanneer water niet beschikbaar is of vervuild is. Wij dachten altijd dat grondwater tegen fecale besmettingen beschermd was. Nieuwe informatie toont aan dat grondwater fecale besmettingen kan veroorzaken en dat mensen ziek kunnen worden. Daarom ontwikkelde EPO de Groundwater Rule. Wat voor indicator-organisatoren doen een grondwatertest voor een van deze drie organismen? Grondwatersystemen testen op een van de drie indicator-organisatoren - E. coli, enterococci, of colifages - om de kwaliteit van het water te controleren. Als het watersysteem een positieve test heeft voor een van deze drie organismen, kan het een recente besmetting met menselijke uitwerpselen betekenen. Indicator-organismen komen uit dezelfde bron als organismen die u ziek kunnen maken. Indicator-organismen zijn gemakkelijker te identificeren, in grotere aantallen aanwezig en op dezelfde manier te reageren op de behandeling van het water als schadelijke bacteriën en vele andere biologische pathogenen. Een biologisch pathogeen is elk organisme, zoals een bacterie, virus, protozoa of parasiet die ziekte veroorzaakt. Biologisch ziekteverwekkers worden gewoonlijk "kiemcellen" genoemd. " Wat betekent een positief testresultaat voor een indicator-organisme? Een positieve test voor een indicator betekent een mogelijke waterbesmetting en een risico op een door water overgedragen ziekte. Een positieve test in grondwater voor E. coli, enterococcen of colifages betekent dat u en uw watersysteem actie moeten ondernemen. De meeste colibacteriën zijn een normaal deel van het milieu en veroorzaken geen ziektes. Sommige zeldzame vormen van E. coli, zoals O157:H7, kunnen ernstige ziekten veroorzaken. Hoewel de meeste E. coli O157:H7 uitbraken zijn van het eten van rauw of ondergekookt voedsel, kunnen gevallen van besmet drinkwater voorkomen, maar zijn ze zeldzaam. Coliformen zijn een groep van bacteriën in plantaardig materiaal, water en bodem. Coliformen zijn ook aanwezig in de spijsverteringsorganen en uitwerpselen van mensen en dieren. Meestal zijn deze bacteriën niet schadelijk. Total coliformen is een andere term voor de volledige groep van coliformen. Het zijn indicatoren voor mogelijke waterbesmetting. Fecal coliformen zijn één type coliformbacteriën die voornamelijk in dierlijke spijsverteringsorganen en uitwerpselen voorkomen. Fecale coliformtests zijn een meer specifieke indicator voor waterbesmetting. E. coli is een soort fecale coliformbacteriën. E. coli komt vrijwel altijd uit dierlijke uitwerpselen en wordt beschouwd als de beste indicator voor fecale waterbesmetting. Als E. coli aanwezig is, kunnen ook schadelijke bacteriën of andere ziekteverwekkers aanwezig zijn. E. coli (Escherichia coli) is een soort fecale colibacterie. E. coli komt vrijwel altijd van dierlijke uitwerpselen. E. coli wordt beschouwd als de beste indicator van fecale waterbesmetting. Als E. coli aanwezig is, kunnen er ook schadelijke bacteriën of andere pathogenen voorkomen. Niet alle E. coli maakt mensen ziek. Sommige zeldzame soorten E. coli, zoals O157:H7, kunnen ernstige ziekten veroorzaken. A Guide to Water Filters: CDC onderhoudt een leidraad voor het verwijderen van cryptoporidium of Giardia. - EPO Safe Drinking Water Hotline: 1-800-426-4791 - Consumer Information: EPO geeft informatie en richtlijnen over de kwaliteit van het drinkwater, noodsituaties, verontreinigingen, volksgezondheidsproblemen en behandeling en opslag. Veel gestelde vragen over grondwaterregels Advisory's, cont'd Wanneer ik de kraan openzet, sputtert het water uit. Waarom? U heeft lucht in uw lijn, zet de kraan langzaam aan en laat het water lopen totdat de sputters stoppen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De geur is waarschijnlijk chloor. Vaak verhogen watersystemen het chloorgehalte om de pijpen te desinfecteren. # Wat moet ik doen als mijn waterdruk laag is? Controleer de kraanschermen op gevangen deeltjes. Haal de schermen en reinig de deeltjes. Doe de schermen terug op de kraan. # Moet ik mijn kranen schoonmaken? Ja. Je moet je kranen na het drinkwateradvies doorspoelen. - Zet de hoofdwaterklep aan. - Zet de koude waterkraan op alle kranen aan en voer het water uit totdat je een temperatuurverandering voelt (dat wil zeggen, het water wordt merkbaar kouder). Dit kan enkele minuten duren. Begin met de kraan die het hoogst is in je huis of je gebouw en open de andere kranen op het laagste moment. Ja, waterdispensers en ijsmakers zijn aangesloten op uw waterleiding. U moet deze spoelen en schoonmaken. U moet de aanwijzingen in de gebruikershandleiding volgen of: - Verander de filtercartridges. - Gooi ijs. - Gooi de waterdispenser gedurende 3 tot 5 minuten. - Ren de ijsmachine gedurende 1 uur. - Gooi al het ijs weg. - Was en reinig de vuilnisbakken... Moet ik iets doen voor de waterontharder? Ja, misschien moet u door een regeneratiecyclus gaan.Volg de aanwijzingen in de gebruikershandleiding. Cuando abro una la lave de agua, ésta salpica, ¿por qué? Hay aire en las tuberías de agua. Abra la la la la lave de agua lentamente y deje correler el agua hasta que deje de salpicar. # El agua está turbia, ¿qué debo hacer? Deje abiertas las laves de agua hasta que el agua salga transparente. No lave ropa si el agua está turbia. Espere a que salga el agua transparente del grifo de agua. Primero lave una carga de ropa obscura. (Por qué huele muy fuerte el agua que salifo? Con frecuencia los sistemas de agua aumentan los nivelles de cloro para desinfectar las tuberías. Con frecuencia los sistemas de agua aumentan los cloro para desinfectar las tulbarías. # (Qué debo hacer si la presión de agua es baja? Revise si hay desperdicios atrapados en las mallas que están en la salida de las llaves de agua. Saque estas mallas y límpielas bien. Vuelva a colocar las mallas en las laves de agua. # (Debo limpiar mis laves de agua? Sí; abra la laves de agua que no haya usado durante la advertencia para hervir el agua potable. - Abra la la la la lave de agua fría en todos los grifos usados para obtener agua de beber en el hogar y deje correlar el agua hasta que cambie de temperatura (por ejemplo que se sienta más fría). Esto puede tardar varios minutos. Empie con el grifo más elevado de su casa o constructio y luego abra los otoros grifos uno por uno en orden del piso más alto al piso más bajo. Siga las instrucciones del manual del usuario o: - Cambie los cartuchos de filtro. - Tire el hielo. - Deje correr el agua en el surtidor, de tres a cinco minutos. - Deje funcionar el fabricador automático de cubitos de hielo por una hora. - Deseche los cubitos de hielo. - Lave y desinfecte los recipiones de agua y hielo. (Debo hacer algo con el suavizador de agua? Siga las instrucciones del manual del usuario. Tengo un sistema de tratamiento de agua para el hogar. Siga las instrucciones del manual del usuario. Sí. Cambie los cartuchos de filtro. Algunas unidades deben ser desinfectadas. Siga las instrucciones del manual del usuario. # Preguntas frecuentes acerca dequé hacer después de una advertencia para hervir el agua # Point of Contact for Coordination Tijdens het opstellen van een hulpmiddel is dit formulier bedoeld om de planning voor oefeningen te vergemakkelijken. Het eerste deel zal helpen bij de doelstellingen en de gewenste resultaten van de planningsessie. Het tweede deel stelt de deelnemers in kaart en helpt hen voor te bereiden op de discussie. (Seminar, workshop, tafel, spel, oefening, functionele, doelgerichte) - Voltooi het doel, de reikwijdte, het doel en de doelstellingen. Nodig personeel en andere organisaties uit. - Neem naam en contactinformatie voor elke deelnemer op. - Identificeer en wijs specifieke materialen toe voor deelnemers om te ontwikkelen of te leveren. deel 2: Tijdens een evenement kan een adviesbureau voor drinkwateradvies te allen tijde plaatsvinden. Watersystemen moeten snel handelen wanneer een gebeurtenis wordt vermoed of geïdentificeerd. De eerste actie moet bestaan uit het beoordelen van de situatie en het volgen van standaard operationele procedures (SOP's) voor de afgifte van een drinkwateradviseur. overzicht Icon sleutel: het starten van een adviesbureau om de situatie te identificeren en de feiten te verzamelen. Gebruik uw communicatienetwerk om de distributie van het adviesbureau uit te breiden. Werken met de media. # Het beëindigen van een adviespunt Eind van advies. # Checklist: Tijdens een gebeurtenis # Identificeert u de situatie en verzamelgegevens Drinkwateradviseurs worden verstrekt om redenen die worden genoemd in de federale of staatsverordeningen of door besluiten van het watersysteem. De situatie en kenmerken van de contaminant(s) van zorg bepalen welk type adviesverlener te verspreiden: - Informatief - Boil Water - Niet Drinken - Niet gebruiken Gebruik de essentiële informatielijst niet om gegevens te verzamelen en communicatiemateriaal te ontwikkelen. # Notification Your Drinking Water Primacy Agency Elke staat die een primacy heeft, geeft specifieke mechanismen aan voor het geven van kennisgeving door de overheid. Een belangrijk onderdeel van een drinkwateradviseur is om duidelijk te communiceren over het getroffen gebied.Veel klanten weten niet welk watersysteem hun dienst verleent en de media bereiken doorgaans een groot publiek buiten het getroffen gebied. Beschrijf duidelijk de grenzen van het getroffen gebied met straatnamen, plaatsnamen en bekende referentiepunten. # Maps Maps helpen het getroffen gebied te illustreren. Watersystemen kunnen kaarten genereren met behulp van interne of on-line mapping-instrumenten (bijvoorbeeld geografische informatiesysteem). Deze kaarten kunnen op websites van agentschappen worden gepubliceerd, elektronisch worden verspreid of als gedrukt materiaal. Update de kaart zoals de situatie verandert. # Maps Help Defineren van het getroffen gebied Indien mogelijk, gebruik maken van kaarten en korte beschrijvingen van de grenzen van het getroffen gebied. Het is duidelijk dat het communiceren van de grenzen van de getroffen gebieden ook een zorgvuldige overweging van mondelinge beschrijvingen vereist, zodat woordvoerders, radio en andere media kort, maar nauwkeurig het betrokken servicegebied kunnen weergeven. # Houdt uw interne medewerkers en externe partners op de hoogte van uw interne communicaties SOP. Gebruik de verzamelde informatie voor kort personeel. Afhankelijk van de situatie kunt u ook uw partners op de hoogte: -groothandel, opeenvolgende en naburige watersystemen. - Afdeling Volksgezondheid. - Kritieke klanten (zie Kritieke Klant Checklist om te helpen bij het identificeren van risicopopulaties die worden bediend door een watersysteem). - Openbare ambtenaren. - Noodbeheer. - Gemeenschapsorganisaties. - Bedrijven, kinderopvang, correctievoorzieningen, voedselvoorziening, zorgverleners en scholen. Begrijp de vertaalbehoeften van uw gemeenschap. Gebruik gemeenschapspartners of professionele vertaaldiensten om de boodschap te vertalen. Vermijd het gebruik van online woordenboeken of andere computerprogramma's. Communautaire partners zijn verantwoordelijk voor het produceren van de boodschap in formaten die mensen die zij dienen kunnen lezen en begrijpen, zoals braille, grote lettertypen of sms'jes. 3. mogelijke negatieve gevolgen voor de gezondheid van het drinken van het water en de standaardtaal met betrekking tot de overtreding of de situatie. 4. De bevolking die gevaar loopt, met inbegrip van subpopulaties die bijzonder kwetsbaar kunnen zijn als zij in hun drinkwater aan de besmetting worden blootgesteld. 5. of alternatieve watervoorzieningen moeten worden gebruikt. 6. De consumenten moeten actie ondernemen, ook wanneer zij medische hulp moeten zoeken, indien bekend. 7. Wat het watersysteem doet om de overtreding of de situatie te corrigeren. 8. Wanneer het watersysteem verwacht de situatie weer op te lossen of de situatie op te lossen. 9. De naam, het bedrijfsadres en het telefoonnummer van de eigenaar, de exploitant of ontwerper van het watersysteem die aanvullende informatie kan verstrekken over de aankondiging. 10. Een verklaring die de ontvangers aanmoedigt om de mededeling met andere personen te delen, indien van toepassing. - Scroll (lokaal televisienieuws, kabeltelevisie, publieke televisiezenders, aankondigingen van Emergency Broadcast System). - sms-systemen (SMS). - Social media (Facebook, Twitter). - reverse 911 phone message systems. - Highway variable message signals boards and portable message boards. Zie het Automated messages instrument. # Abbreviated Message Sjabloon-Boil Water Advisory The is request customers to boil water or use botled water. Voor meer informatie, ga naar -r call. # Message Development The information to base the advisory can be recorded in the Information for Communication Planning tool. The Required Elements of a Public Noticemention (zie bladzijde 86) geeft een overzicht van de vragen en informatie die het drinkwateradviseur in zijn materiaal moet opnemen. De persoon die tijdens een drinkwateradvisatie als woordvoerder optreedt, kan afkomstig zijn van waterbeheer of van een extern partnerbureau, zoals een afdeling volksgezondheid. De woordvoerder moet een autoriteit zijn die eerlijk, geloofwaardig, competent, toegankelijk en gevoelig is voor publieke bezorgdheid. Tip Afkorting van berichten moet inhouden: - basisboodschap van actie te ondernemen - Locatie - Contactgegevens - Waar meer informatie te krijgen De in deel 1 besproken communicatieprotocollen volgen en essentiële informatie gebruiken om woordvoerders voor te bereiden op contacten met het publiek en de media. Zie de basiselementen van een woordvoerdersverklaring. Indien er geen aangewezen woordvoerder is, beoordeel dan de keuzemogelijkheden van het personeel en identificeer een persoon om deze rol te vervullen. Zie Spokesperson Assessment Tool. De uitwisseling van informatie en het ontwikkelen van materiaal, zoals nieuwsuitgave, tussen partners en watersystemen moet een gecoördineerde inspanning zijn. De contacten met uw partners moeten de communicatielink zijn voor het geven van een advies en ook voor het updaten en opheffen van het advies. Elke organisatie of elk watersysteem dat betrokken is bij een adviesbureau moet een liaison aanwijzen. Werk met uw partners om specifieke communicatiefuncties en verantwoordelijkheden toe te wijzen. Ontwikkel een lijst die aangeeft wie (welke partner) contact zal opnemen met wie (een specifiek publiek) en wanneer dat contact zal plaatsvinden. # Tip Indien mogelijk, mag de woordvoerder niet rechtstreeks betrokken zijn bij operaties. Zie Automated Messages for more information. - Door-to-deur contact of deurhangers (vaak gebruikt voor kleine gebieden) - Hand-delivered flyers # Websites - Social media (b.v., Facebook, Twitter) # Distributing an Advisory # Automated Messages Broadcast notification systems use a diversity of commercial available systems that included: - Prerecorded or synthesized voices for short messages, - Text (SMS) for messages to cell phones, and - E-mail for detail messages to large groups. - Coördineer met lokale gezondheidsdiensten om ziekenhuizen, zorgverleners, zorgverleners voor kinderopvang en voorzieningen voor voedselvoorziening te helpen waarschuwen (zie bijlage B: Online bronnen, aanvullende middelen voor water en gezondheid en bijlage B: Internetbronnen, desinfecterend water - Coördineer met scholen en particuliere scholen, met inbegrip van hogescholen en universiteiten. - Gebruik uw communicatienetwerk om diverse bevolkingsgroepen te bereiken die buiten de communicatiekanalen van de massamedia kunnen staan. Communication Network Werken met de media De Public Notification Rule vereist een brede verspreiding en stimuleert het gebruik van massamedia. Algemene verspreidingsbladen, radio, televisie, websites en etnische media zijn goede kanalen voor het geven van adviezen. Na het uitbrengen van een persbericht, het oproepen van media om te controleren of zij de pers of de nieuwslector hebben gekregen. Als het advies meerdere instanties of watersystemen omvat, dient elke organisatie een register bij te houden. # Tip Om aan de bedoeling van de Public Notification Rule te voldoen, moeten gezondheidseffecten en andere details in het persbericht worden opgenomen. # Neem telefoonnummers en websites in het volledige advies op. Zie Verplichte Elementen van een Public Notice Notice # Wist u dat? Etnische media bereiken 25% van de volwassen bevolking in de VS. Deze volwassenen reageren veel beter op boodschappen van media uit een soortgelijke cultuur of etnische groep. Wat zijn de reacties in de community? - Waren er updates in de media? - Hoe worden de timing en de plaatsing van mediaverhalen gekoppeld aan het volume van de oproepen van de klantendienst? (Kijk naar het effect van de media op vragen van de klanten?) #Digital Media Blogs en reacties op websites vertegenwoordigen de publieke opinie niet. Ze geven een beeld van reacties en zorgen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bespreek het gebruik van kaarten en visuele hulpmiddelen met de media. - Beschouw de publicatie van een gezamenlijk persbericht met de nationale en/of lokale gezondheidsdienst. - Stuur een bericht waarin het einde van het advies bekend wordt gemaakt aan de media en plaats de aankondiging op uw website. - Neem contact op met de media om het einde van het advies bekend te maken. - Als het advies op grote of lange termijn beschikbaar is, overweeg dan regelmatig persconferenties te plannen om de media up-to-date te houden. Tijdens een aantal adviezen worden nieuwsbijeenkomsten of briefings noodzakelijk. persconferenties en briefings creëren extra werk en vragen om extra middelen, maar ze kunnen de noodzaak uitsluiten om een groot aantal mediaonderzoeken individueel te beantwoorden. voorbereiding zorgt voor een geslaagde persconferentie. # planning van een persconferentie De eerste stap is om te verwijzen naar de boodschappen en de essentiële informatie die ontwikkeld is voor het adviesbureau. Deze boodschappen en informatie zijn de basis voor mediakits, adviseurs en verklaringen. berichten moeten consistent zijn in alle communicatie. mediakits zijn slechts een verzameling van informatie die aan de media verstrekt kan worden. mediakits zouden moeten beschikken over: - een exemplaar van de officiële adviserende informatie die aan de klanten wordt verstrekt bij het organiseren van een persconferentie, coördinatie met partners is absoluut noodzakelijk. - werken met partners om de persconferentie te plannen, materiaal voor mediakits te ontwikkelen en te zorgen voor een passende toegang tot de persconferentie. - Identificeer een woordvoerder voor elke organisatie die deelneemt aan de persconferentie See Spakesperson Assessment Tool. - Gebruik de essentiële informatie en boodschappen voor de uitwerking van verklaringen voor elke spreker. Geef een korte toelichting op de woordvoerders voorafgaand aan de gebeurtenis en bekijk boodschappen en materiaal. Sprekers moeten de volgorde van hun uiterlijk en rol kennen. Zie de basiselementen van een woordvoerdersverklaring en het evaluatiehulpmiddel voor de woordvoerder. - Reageer voor de zitting en praktijkverklaringen en mogelijke vragen en antwoorden. Het is belangrijk om moeilijke vragen voor te bereiden. Plan een strategie voor het geval de situatie controversieel wordt. De ruimte moet toegankelijk zijn, er moet voldoende ruimte zijn, er is geen echo, er is een centraal aandachtspunt en er is een aangewezen meldpunt. Mediakits moeten beschikbaar zijn in het intekengebied, er moet een aparte ruimte worden gereserveerd voor een one-on-one interviews, er moet een speciale plaats zijn voor persconferenties ter plekke, er moet een speciale veilige zone worden aangewezen, het lawaai en de activiteit van het werk moeten zo mogelijk worden beperkt, er moet duidelijk worden aangegeven hoe lang de persconferentie duurt................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Met de juiste planning moet de persconferentie soepeler verlopen. Zorg ervoor dat elke media-outlet intekent en een media-kit heeft. De persconferenties hebben een standaardformaat: - Ingang: Spokespeople treedt de zaal of het gebied binnen in de volgorde waarin ze spreken. - Introducties: De emcee geeft een korte samenvatting van de reden voor de persconferentie en introduceert elke woordvoerder. Één woordvoerder kan deze rol spelen indien nodig. - Verklaring: Spokespeople sta op, geef hun namen en titels, en ga verder met hun verklaringen. - Vragen: Het is gebruikelijk om een vraag en een antwoord te hebben. De persoon die de inleidingen doet, moet de mediavragen behandelen en doorverwijzen naar de beste woordvoerder voor het onderwerp. - Afsluiten: Houdt u vast aan de toegewezen tijd. Indien nodig, kunnen de media direct na de persconferentie een één-op-ééngesprekken houden. Neem contact op met elk lid van de media dat om meer informatie heeft gevraagd. Een debriefing, persoonlijk of telefonisch, zal problemen identificeren die niet aan de orde zijn, veranderingen in de boodschappen vaststellen en deelnemers voorbereiden op de volgende update. Informatie uit een persverklaring moet in het adviesprotocol worden opgenomen tijdens het evaluatieproces. # Notes # Notes # Issue End of Advisory Notice Federal Regulations geven niet aan wanneer een adviesbureau een besluit moet nemen.Watersystemen en primacy agency agencies overleggen met elkaar over de specifieke gebeurtenissen rond het advies en het gebruik van waterkwaliteitscriteria en protocollen om een besluit te nemen over het beëindigen of op te heffen van een adviesbureau. Wees duidelijk over de informatie die gebruikt werd om het advies en de timing te beëindigen. Neem met name de informatie op waar u uw besluit om het advies te beëindigen baseert (het lab heeft bijvoorbeeld het water getest en het was negatief voor indicatoren). Stuur het einde van een adviesnota naar alle partners in het communicatienetwerk en de media. Stuur deze informatie op websites met duidelijke datum en tijd. Zie het voorbeeld van het Advisory Press Release Sjabloon. # Ending an Advisory Steps to Issue an End to the Advisory - Update the media and partners. - Update notificaties in het betreffende gebied, waaronder websites. - Updates beïnvloedde klanten elektronisch; bijvoorbeeld door geautomatiseerde boodschappen of e-mail. - Follow-up eerdere persberichten met een einde van adviespersuitgave en telefoongesprekken. Deze lijst bevat een snelle evaluatie van belangrijke punten die in aanmerking komen voor publieke communicatie tijdens een adviserende vergadering. # DIRECTIONS Vergelijk de beschikbare publieke communicatiemiddelen die beschikbaar zijn op deze lijst. Geef deze lijst aan andere watersystemen of organisaties die op een adviserende vergadering reageren. Gebruik deze lijst bij het werken met de media. Als public information officer, overweeg dan het volgende alvorens informatie aan de media vrij te geven: 1. Bekwaamheid-Heeft u de juiste informatie over het onderwerp? 2. Competency-Bent u gekwalificeerd om het onderwerp te bespreken met de media? Als u niet de expert bent, zoek dan uit wie de deskundige is en zorg ervoor dat hij of haar de media in kennis krijgt. 3. Autoriteit-Heeft u de bevoegdheid over dit onderwerp? Het is altijd raadzaam om nauw contact te houden met het hoofdbeheer om uw reactie te coördineren. 4. 6. De correctheid-Is de informatie juist? De ambtenaren van openbare informatiediensten hebben de plicht nauwkeurige, feitelijke informatie te verstrekken en speculatie te vermijden. 6. De vraag-Is de informatie geschikt voor de situatie? Zorgt u ervoor dat de vrijgegeven informatie gevoeligheid en waardigheid weergeeft. Neemt u bijvoorbeeld geen foto's vrij die personen of hun familieleden kunnen verontrusten. 7. Het beleid van uw organisatie maakt het vrijgeven van deze informatie mogelijk? # Geautomatiseerde berichten, # Geautomatiseerde berichten, # Government Automated messages, in veel vormen. De ontwikkeling van de inhoud van adviezen vereist een zorgvuldige planning. Deze informatie richt zich op geautomatiseerde boodschappen, speciaal voor drinkwateradviseurs........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... - (SMS): Short Messaging Service (SMS) levert boodschappen van maximaal 160 karakters aan mobiele telefoons. - (E-mail: e-mail is geschikt voor meer gedetailleerde berichten en kan relatief snel naar grote groepen worden gestuurd. E-mail wordt via Internet bezorgd, wat doorgaans een betrouwbaar netwerk is als er geen stroomuitval optreedt. (E-mail: sms- en e-mailsystemen kunnen de levering aan een contact niet garanderen.) Effectieve communicatiesystemen vereisen: - Nauwkeurige contactinformatie. - Levering aan een relevant meldpunt (bijvoorbeeld het bereiken van een mobiele telefoon versus een vaste telefoonlijn). - Eenvoudige, beknopte taal. - Coördinatie met andere communicatie-instrumenten om toegang te krijgen tot meer gedetailleerde informatie (bijvoorbeeld website, klantenbellencentrum). Het uploaden van contactgegevens is niet ideaal; het uploaden van gegevens kan onjuist zijn (inreisfouten), onjuiste (gebruikelijk verkeerde gegevens) of ongeldig (telefoonnummer is gewijzigd of losgekoppeld); het is waarschijnlijker dat gegevens worden geüpload uit klantgegevens of gekochte telefoonlijsten, of worden verzameld uit beschikbare databanken. Zelfs het omzetten van gegevens van verbeterde 911-systemen naar omgekeerde 911-programma's zorgt niet voor nauwkeurige contactinformatie. Het automatisch invoeren van contactgegevens in een systeem heeft ook problemen. Verkopers van meldsystemen zijn op hun hoede voor het schenden van antispam-wetten en blacklisting. Opt-in-gegevens verzamelen kan informatie verschaffen en valideren voor aanmelding. Individuen kunnen worden uitgenodigd om deel te nemen aan een lijst op een website, of om hun interesse aan te geven bij het openen van een account. Deze optie kan het voor abonnees gemakkelijker maken om hun eigen contactgegevens bij te werken. Dit verbetert de resultaten en het bereik van een broadcasure. Geautomatiseerde meldingssystemen zijn snel, maar niet onmiddellijk. Er is tijd nodig: - Om de boodschap voor te bereiden - Om het bericht naar een geschikt publiek te sturen (bijvoorbeeld klanten in specifieke subrubrieken van het distributiesysteem) - Om het advies te verspreiden Voice-systemen kunnen slechts 1000 oproepen per uur doen E-mail- of sms-distributie naar vergelijkbare nummers gebeurt in minuten, en - om de ontvanger te laten luisteren of lezen van de boodschap en actie te ondernemen. Geautomatiseerde berichten, continue inhoud Het doel van een geautomatiseerde berichtgeving is om mensen op te roepen om informatie te zoeken en passende maatregelen te nemen. Boodschappen voor geautomatiseerde meldingssystemen moeten eenvoudig en bondig zijn. Het is niet praktisch om de taal te gebruiken van standaard publieke kennisgevingsjablonen. Dit zijn voorbeelden van verklaringen die gebruikt moeten worden als leden van de mediagesprekken voordat er een persbericht gepubliceerd wordt. Het is een prioriteit om de feiten correct te krijgen. Geef geen informatie aan de media voordat de feiten bevestigd worden met veldpersoneel, het noodcentrum voor operaties en beheer. Het wijzigen van informatie nadat deze gepubliceerd is, kan leiden tot verwarring in de media en verlies van aandacht voor de belangrijkste boodschappen. # REIZING Bekijk deze verklaringen en pas ze aan met specifieke informatie over het watersysteem. Neem de sjabloon op in uw standaard operationele procedures (SOP's) en noodplannen (ERP's). Voeg specifieke informatie toe tijdens een adviserende vergadering. Reageer de reacties voorafgaand aan het spreken met de media. # Prescripted Immediate Reactions to Media Inquiries Gebruik deze sjabloon als de media "bij uw deur" is en u tijd nodig heeft om de feiten te verzamelen voor de eerste persverklaring. Watersystemen kunnen de media uitnodigen om persconferenties en briefings bij te wonen of om rondleidingen te organiseren die betrekking hebben op adviseurs. Dit soort activiteiten biedt de media een beter inzicht in de infrastructuur van het drinkwater en waarom er adviseurs komen. # OPDRACHTEN Gebruik dit sjabloon voor mediaberichten over persconferenties, briefings en facility tours. Vervang informatie tussen haakjes met specifieke watersysteem- en adviesinformatie. Pas de informatie aan waar nodig aan. # tier I Public Notification Rule Compliant Press Release Sjabloon # purpose Use when a correspondering Tier 1 Public Notice boil water advisory is required and advised. #directions: Replace information with backers with specified water system and advision information. Adapt it it as need. Issues a boil water advisory for all customers in advised to boil the drinking water. De klant moet het koude water in een schone verpakking met een hoesje bewaren. De klant moet gekookt water gebruiken dat is afgekoeld of gebotteld voor: Deze symptomen worden veroorzaakt door veel andere ziekten dan drinkwater. Neemt u deze informatie mee met alle andere mensen die dit water drinken, vooral degenen die deze waarschuwing misschien niet direct hebben gekregen (bijvoorbeeld mensen in appartementen, verzorgingshuizen, scholen en bedrijven). Voor meer informatie kunt u naar de klant gaan met gekookt water dat is afgekoeld of gebotteld water voor: - Breng water voor 1 minuut op een gloeiende kookketel. - Laat het water koelen voordat u het gebruikt. - bewaar het koude water in een schone fles met een hoes. De sleutel is om te begrijpen wat er in de toekomst gewerkt heeft en wat er niet gewerkt is tijdens een drinkwateradvisory om het proces in de toekomst te verbeteren. # Overview Icon Key # Tools and Sjablonen # Resources Assessessing Expectations Elk adviserende incident is een gelegenheid om planning te vergelijken met prestaties en verwachtingen naar resultaten. # Modifying Standard Operating Procedures (SOP's) Incorporate changes in SOP's. # Updating Public Outreach Identificeer aanvullende communicatiestappen. Follow-up met het publiek. # Notes # Debriefing and Conduct an After Action Review with Staff and Partners Debriefing after an advisory help organisations and communitys understanding what happened and what it happened with a drink water advisory. De omvang en de omvang van de debriefing zijn gebaseerd op de reikwijdte en omvang van het drinkwateradvies. In het algemeen zou elke divisie of organisatie die heeft deelgenomen betrokken moeten worden. Debriefing kan baat hebben bij het perspectief van een organisatie die niet betrokken was, maar wel beïnvloed werd door het drinkwateradvies. An After Action Review (AAR) is een gestructureerde vorm van debriefing die planning kan vergelijken met echte activiteit. AAR's kunnen een duidelijk inzicht geven in wat bijgedragen heeft aan succes en hoe het in de toekomst kan worden herhaald. Zij kunnen ook een gemeenschappelijk inzicht verschaffen in waar verbeteringen aangebracht kunnen worden en wie verantwoordelijk is voor het volgen van overeengekomen actiestappen. AAR's beschrijven de resultaten en geplande acties. Het debriefing- en AR-procedures en -instrumenten kunnen worden aangepast voor individuele oefeningen en debriefingen. De resultaten van een debriefing kunnen worden opgenomen in toekomstige planningsinspanningen. # Debriefing van een event # Debriefing Ground Rules Om een debriefing te vergemakkelijken: - Respect collega's, onthoud persoonlijke opmerkingen of het toekennen van de schuld. - Wees eerlijk en bereid om uw kennis en ervaring te delen. - Bespreek de individuele prestaties binnen de groep. - Lees de achtergrondinformatie en bekijk de discussievraagstukken. - Neem het drinkwateradvies zoals het is gebeurd. - Vermijd dat u in kleine details vasthoudt. - Denk aan het grote plaatje. - Geef waar mogelijk wegen en oplossingen aan. - Observeer de termijnen voor de debriefing. De omvang van de middelen en capaciteiten van een watersysteem en een advies- en watersysteem zijn bepalend voor het evaluatieproces. De tijd, de middelen en de kennis die nodig zijn voor een evaluatie, zijn afhankelijk van het toepassingsgebied. De evaluaties kunnen in de loop van de tijd en in verschillende stadia worden uitgevoerd. De evaluaties zijn gebaseerd op vele informatiebronnen, waaronder operationele rapporten, debriefingen, enquêtes en publieke reacties. Zie het Debriefing Evaluation Form. # Verzamelgegevens en informatie over het Raadgevend Comité De verschillende soorten gegevens worden hierna beschreven: - Kwantitatieve gegevens, zoals waterkwaliteitsgegevens, Webanalytics en epidemiologiestatistieken. - Kwalitatieve gegevens, zoals klantopmerkingen, mediaverslagen, personeelsmemo's, etc. Zie bijlage B: Online bronnen, gegevensbeheer voor links naar informatie over kwalitatieve gegevensverzameling. De deelnemers aan de adviserende en debriefing dienen de resultaten van het evaluatieproces te kennen. De rapporten moeten de omvang en reikwijdte van het drinkwateradvies weergeven en kunnen zich uitstrekken van een eenvoudige memo tot een volledig rapport. Een verslag moet essentiële informatie voor andere stappen na het evenement samenvatten. Zie de follow-up memo. Routine bijwerking van contactlijsten is een essentiële taak. Gebruik het debriefingsproces als een mogelijkheid om deze hulpbron te verbeteren. Zorg ervoor dat de periodieke update wordt opgenomen in reguliere protocollen. Bouwherinneringen, zoals een online kalenderprompt, in plannen voor het updaten van contactlijsten. Het kader biedt een completer gegevenspakket en omvat metingen en doelstellingen. De kaderbenadering kan gebruikt worden om andere gegevens van een adviesbureau te evalueren. In dit kader wordt gebruik gemaakt van specifieke doelstellingen en metingen voor evaluatie. # DIRECTIONS Pas het kader aan om de gegevens van het watersysteem weer te geven. Het onderzoek hierna zal ongeveer enkele minuten in beslag nemen. Alle verzamelde informatie is vertrouwelijk. We kunnen niet identificeren wie al dan niet deelneemt of antwoorden op één persoon koppelen. We zullen de resultaten van dit onderzoek gebruiken om. Voor meer informatie of als u vragen heeft, kunt u contact opnemen met: Post-Advisory Community Survey 1. Welk type water geeft u de voorkeur aan een drankje? Koppel de resultaten samen en gebruik ze om de debriefing, het advies of de oefeningen te evalueren. Het formulier kan ook gebruikt worden als een informele discussiehandleiding voor debriefingen en oefeningen. Kolifage: Een virus dat de bacteriën infecteert wordt een fage genoemd. Fagen infecteren specifieke soorten bacteriën. Kolifagen infecteren coliformbacteriën. Kolifagen infecteren geen mens of veroorzaken ziekte. Een positieve test op kolifieën geeft aan dat het water vervuild kan worden met feces of E. coli. Consecutief systeem: Een watersysteem dat zijn watervoorziening koopt uit een ander watersysteem. Contaminant: een ongewenste en/of ongewenste chemische stof of microbe in drinkwater. Corrigerende actie: De activiteiten genomen door een watersysteem om een geconstateerde tekortkoming op te lossen. Kritieke klant: Klanten die tijdens een drinkwateradviesaanvraag een prioriteit krijgen. CS: Klantendienst. # D Drinkwateradvisory: Watersystemen en staats- of lokale instanties geven drinkwateradviseurs af wanneer zij van mening zijn dat de kwaliteit van het water in gevaar is of kunnen worden gebracht. Adviserende instanties vertellen personen, scholen, ziekenhuizen, bedrijven en anderen over de situatie en hoe zij onmiddellijk actie kunnen ondernemen. Debriefing: Een informele, semi-gestructureerde discussie met belanghebbenden, partners en andere deelnemers, na advies, oefening, of gebeurtenis, gebruikt om nuttige informatie te verkrijgen en te verbeteren. Do not Drink advisory: communicatie aan klanten van een watersysteem om leidingwater te vermijden en andere bronnen van water voor menselijke consumptie te gebruiken. A Do Not Drink advisory is used if kookt the water will not kill, inactivate, or if choing it concentrate or release it in the air. E. coli wordt beschouwd als de beste aanwijzing voor besmetting met fecale water. Als E. coli aanwezig is, kunnen er ook schadelijke bacteriën of andere pathogenen in het water voorkomen. Sommige zeldzame soorten E. coli, zoals O157:H7, kunnen ernstige ziekten veroorzaken. EPO: U.S. Environmental Protection Agency.

5c8f362ae74d53be86095ea31ca56c71d7d429a1

cdc

Niets van dit verslag is een herziening van de Algemene Aanbevelingen van het Comité voor harmonisatie binnen de interne markt. Algemene aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor harmonisatiepraktijken, MMW R 2006;55, MMW R 1991;40); de evaluatie van de feedbackstrategie ter verhoging van de vaccinatiepercentages (CDC. Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor harmonisatiepraktijken: programmatische strategieën ter verhoging van de vaccinatiepercentages-evaluatie en feedback op basis van informatie over de vaccinaties op basis van de provider; CD C, onze planners, en onze inhoudelijke experts die willen laten weten dat zij geen financiële belangen of andere relaties hebben met de fabrikanten van commerciële producten, noch met de leveranciers, noch met commerciële supporters. 1. Het vaccin tegen gele koorts (YF) en de geïnactiveerde vaccins A tla n ta, G A 3 0 3 3 3. Telephone: 4 0 4 6 3 9 -1 9 5 8; fax: 4 0 4 6 3 9 8 2 8; E -m a il: [email protected]. De richtlijnen in dit verslag zullen helpen bij de beoordeling van de voordelen en risico's van vaccinaties, het gebruik van reco m en ad inistratio n en de opslagpraktijken, het gebruik van de meest effectieve strategieën om te garanderen dat de vaccinaties in de Verenigde Staten hoog zijn, en het gebruik van vaccinaties om de effecten van een voor het vaccin te voorkomen ziekte te verminderen. De aanbevelingen in dit verslag zijn uitsluitend gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke gegevens en zijn rechtstreeks afkomstig van een diverse groep van zorgverleners en ambtenaren. De GWG omvat ook professionals van academie en academie (kinderen, fam ily practice, en pharm acy); internationale (C anada), professionals op het gebied van de volksgezondheid; en een m em ber uit het non-gouvernement Immunization Action C oalition. GR W G, which m et m begin juni 2007, vormen ed subgroepen o n de basis van de adviezen over onderwerpen als tim in g en intervention, vaccin adm inistratie, en opslag en behandeling. Een C-IP kwam tot de conclusie dat de vergunning voor het gebruik van het octrooi en de definitieve definitieve versie van het octrooi voor het gehele octrooi in de definitieve vorm konden worden goedgekeurd en goedgekeurd. In oktober 2009 heeft de ACIP ingestemd met de herziening van de algemene aanbevelingen inzake de behandeling van vaccins. In februari 2009 werd de herziening van de algemene aanbevelingen goedgekeurd door de GRMG en de ACIC-binatievaccins Work Group. In juni 2009 heeft een CIP ingestemd met de wijziging van de paragraaf over speciale situaties en de paragraaf over de procedures voor de behandeling van geneesmiddelendossiers. In oktober 2009 heeft de ACIP ingestemd met de herziening van de algemene aanbevelingen voor de behandeling van de volgende paragrafen, niet door middel van aparte stemmingen over elk onderdeel: l) T im in g en Spacing oflm munobiologics; 2) contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen; 3) Preventie- en anti-mycotreacties; 4) Reporting vaccine adverse events; 5) het National Vaccine Incidional Incidation Compensation Programme; 6) het National Vaccine Compensation Programme; en 6) het ACIP heeft in juni 2009 ingestemd met de herziening van de inhoud van een ACIP-verklaring over combinatievaccin. In het hoofdstuk over vaccinatieprogramma's, waarin de aanbevelingen van het ACIP over vaccinatie bij volwassenen (1996) en vaccinatie bij volwassenen (1991) zijn opgenomen, werden er drie stemmingen gehouden om verschillende onderdelen van het octrooi goed te keuren, en er werd één stemming gehouden om het gehele vaccin goed te keuren, en tijdens deze laatste vergadering heeft het ACIP ook de bezorgdheid besproken over het gebrek aan bewijsmateriaal dat het gebruik van antipyretica vóór of op het moment van vaccinatie voor de preventie van koorts ondersteunt. De algemene aanbevelingen van de Raad van Bestuur worden om de 3 tot 5 jaar herzien. De relevante onderwerpen zijn die welke door A C IP worden geïdentificeerd als onderwerpen die betrekking hebben op alle vaccins, waaronder de dosering en de afstand tussen de doses, de vaccinatie en de opslag en behandeling van vaccins. Er worden vaak enkele onderwerpen toegevoegd aan A C IP, waarin wordt bepaald dat eerdere A C IP-verklaringen over algemene kwesties, zoals combinatievaccins, vaccinatie tegen adolescenten of vaccinatie tegen volwassenen, moeten worden herzien en gecombineerd met de algemene aanbevelingen over immunisering. De respons op een vaccin hangt af van de leeftijd waarop het vaccin wordt toegediend, waaronder het type vaccin, de leeftijd waarop het vaccin wordt toegediend en de leeftijd waarop het vaccin wordt toegediend. De leeftijd van het vaccin wordt beïnvloed door leeftijdsspecifieke risico's voor de ziekte, leeftijdsspecifieke risico's voor de complicaties, leeftijdsspecifieke reacties op vaccinatie en mogelijke inmenging door passief overgedragen humane antistoffen. Om een adequate antistofreactie te kunnen veroorzaken, moeten de Tetanus- en difterietoxoïden, de recombinant-subeenheidsvaccins, de polysaccharideconjugaatvaccins en de levende vaccins een dosis van > 2 dosissen hebben. Tetanus- en difterietoxoïden vereisen boosterdoses om beschermende antistofconcentraties te bereiken. Niet-conjugerende polysaccharidevaccins stimuleren het geheugen van T-cellen niet en additionele doses (hoewel ze dezelfde of een lagere concentratie van antistof veroorzaken) kunnen het niveau van de bescherming verhogen. Conjugatie waarbij een proteïnedrager de werkzaamheid van polysaccharidevaccins verbetert door middel van het opwekken van T-lymfocyt-afhankelijke immonologische functie. Een promillage van 9 0 % -95% van de ontvangers van een enkele dosis van bepaalde levende vaccins die worden toegediend op de aanbevolen leeftijd (dat wil zeggen, mazelen-, rubella- en gelekoortsvaccins) ontwikkelt beschermende antistoffen, meestal na 14 dagen o f de dosis. Voor vaccins van varicella en mam ps, worden 8 0% -85% van de vaccinen na één enkele dosis beschermd. De aanbevolen introductieschema's voor personen van 0 tot 18 jaar worden jaarlijks herzien. De artsen en andere zorgverleners moeten ervoor zorgen dat zij de meest recente schema's volgen, die beschikbaar zijn via CD C at h tp ( www.cdc.gov/vaccines. > Spacing of Multiple Doses of the Same Antigen V conclunation providers should follow as disable to recommend m end inentination schedules (tabel 1). A dm inistratie at recommend m end ediated editions and in accord w ith recommend intervals betw een doses o f m ultidose antigen bieden optim al protection. De doses van het vaccin mogen niet met intervallen van minder dan deze m worden geïnhaleerd, of op leeftijd die jonger is dan de m in im u m-leeftijd...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... > 4 weken na de ongeldige dosis (in dit geval de tweede dosis). De herhaalde dosis wordt geteld als de geldige tweede dosis. In afwachting van het internationale reizen of wanneer een persoon achterloopt op het schema voor vaccinaties, is een versnelde planning noodzakelijk, waarbij gebruik kan worden gemaakt van doses die korter zijn dan de tijd die nodig is voor vaccinatie. Een CIP beveelt de artsen en andere zorgverleners aan om te proberen een nieuwe dosis toe te passen. vaccins. Als de eerste dosis in een reeks > 5 dagen vóór het einde van de aanbevolen dosis wordt gegeven, dient de dosis te worden herhaald op of na de datum waarop het kind ten minste de m in im u m bereikt. Als het vaccin een levend vaccin is, zodat een m in im u m-interval van 28 dagen is verstreken van de ongeldige dosis, moet de dosis worden aanbevolen. Bijvoorbeeld als de eerste dosis o f varicella vaccin op 10 m na de leeftijd van 10 m na de eerste dosis is geïntimideerd, dan mag de herhaalde dosis niet eerder worden geïntimideerd dan de eerste verjaardag van het kind (de m in im u m-leeftijd voor de eerste dosis). Het gebruik van één vaccin op dezelfde dag, op verschillende anatomische plaatsen, en het gebruik ervan in dezelfde spuit. Experim ential bewijs en uitgebreide klinische ervaring bieden de wetenschappelijke basis voor het inademen van vaccins sim ultane sim ultane sim ultane sim ultane adm, waarbij alle vaccins worden geïntimideerd waarvoor een persoon in aanmerking komt op het tim-e-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a (a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a N o de beschikbare gegevens over het imister-vaccin simulant zijn. Live, atten u ated influenza vaccine (LA IV) doet n o t interfer w it it a im u n g e reaction to the im m u n g e resonance to M M R or varicella vaccine adm into the sam in sam. N o data exist about the imister m u n o o f vaccine simulant. Live, atten u ated influenza vaccine (LA IV) does n o t interfer w it it im u n e response to M M R or varicella vaccine adm into the sam. N o data existained about the imister m u n o ultan. Bij afwezigheid van dergelijke gegevens, indien vaccinatie met tyfus wordt aangevraagd, dient de behandeling te worden uitgesteld omdat de recente introductie van levende, verzwakte virusvaccins (14). (76) H-epatitis B-vaccin adm inistered wh ih gelekoortsvaccin is net zo veilig en imm-ongenetisch als deze vaccins apart worden geïntimideerd (77). Mazelen en gelekoortsvaccins zijn veilig geïntimideerd bij hetzelfde bezoek en met de reductie o f im im unogeniciteit o f of f de componenten (18,19). Indien de patiënt een geschiedenis heeft, kan het gebruik van informatiesystemen (IIS's) en het naleven van de aanbevolen tijdschema's de incidentie van dergelijke reacties verminderen. De vierde dosis is terug te vinden in de derde dosis (PR P-O M P) of de vierde dosis (PR P-T) van de Hib-serie en de fo u rth-doses van de DDP en P C V zijn van cruciaal belang voor het stimuleren van de anti-antilichaamtiter (2225). Voor baby's met een laag infectierisico met het hepatitis B-virus (d.w.z. m. andere getest negatief voor het hepatitis B-oppervlakteantigen op het tim e o f delivery en zit niet in een hoge risicogroep) kan de hepatitis B-serie op elk tijdstip worden aangevuld voor kinderen van 6 tot 18 jaar (26 jaar). ib-hepatitis B-vaccin, de m in im u m age o f adm inistratie o f de laatste dosis is 12 miljoen ets omdat o f de m inim um leeftijd vereist ent voor de laatste dosis o f de H ib-reeks (26). D er kan een kind gedurende het eerste levensjaar tot negen injecties krijgen bij het 12 tot en met 15 jaar durende bezoek (MM R, varicella, Hib, pneum occokkenconjugaatvaccin, kinderdifterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussis, inacti vated poliovirus, hepatitis A, hepatitis B en influenzavaccins). Een streepje (-) geeft aan dat de producten in de uiteindelijke vorm door de fabrikant worden geleverd en dat de gebruiker ze moet mengen of reconstitueren. Een streep (-) geeft aan dat de producten door de gebruiker worden gemengd of gereconstitueerd. In de toekomst zijn er zeven gecombineerde vaccins voor het gebruik van afzonderlijke antigenen of antigenen in de U nited States (-) sinds 1996 in de U nited States (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)) (-) (-) (-) (-)) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)) (-) (-) (-) (-) (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))))))))))))))))))))) -(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()))))))))))))))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( De nadruk moet liggen op de veiligheid van de dosissen die nodig zijn omdat er al een vaccin tegen de middelen is gevacueerd, of het vaccin voor de combinatie niet het bewijs is van de timaliteit en de kosten voor de preventie van ziekten als gevolg van tijdige vaccinatie. De vergunninghoudende combineringsvaccins moeten worden gebruikt. De providers van het vaccin mogen geen afzonderlijke vaccins in dezelfde spuit mengen, tenzij m ixing wordt aangegeven voor de p a tie n t's leeftijd en expliciet wordt vermeld op de FD A -goedgekeurde p ro duct-label-insertsen. O n ly two combination vaccines (D T aP -IP V /H ib vaccines, m arketed as Pentacel, and D T aP /H ib, m arketed as T riH ibit) bevatten aparte antigeencomponents for which FD A approvisedments mixing by the user. T h e safety, im m unogenication, and efficiency of unlicensed combinations are unknown know n. F D A geeft over het algemeen een vergunning voor het gebruik van het vaccin op basis van studies op basis van eerder goedgekeurde studies op het gebied van de imm-unogeniteit (of de werkzaamheid) en de veiligheid is vergelijkbaar met of gelijkwaardig aan de eerder goedgekeurde geneesmiddelen op basis van oenova (46). FD Een licensure geeft ook algemeen aan dat een combination vaccin m ay wordt gebruikt wanneer onovalente formuleringen en o t u b in atio n p u cts w i t sim ilar c o p o p o n en t antigenen die door dezelfde fabrikant worden geproduceerd om de vaccinatiereeks voort te zetten. Dergelijke gegevens zijn gemakkelijker te achterhalen en te interpreteren voor ziekten waarvan bekend is dat ze verband houden met de werkzaamheid van het vaccin (fase III) of de controle achteraf zijn in het algemeen vereist om proprotecio n (47) te determineren. Er moeten voldoende hoeveelheden worden opgeslagen van onovalente vaccins die nodig zijn om kinderen, jongeren en volwassenen te vaccineren tegen alle ziekten waarvoor vaccins zijn gebruikt (20,28) en alle beschikbare soorten geneesmiddelen moeten worden opgeslagen. Potentiële voordelen van het gebruik van anti-vaccins zijn onder meer: 1) vermindering van de verwarring en vermindering van de gebruiksfouten bij het personeel; 3) vermindering van de vereiste capaciteit voor koude opslag, en 4) vermindering van de administratieve kosten in verband met de boekhouding, de aankoop en de verwerking. Een vaccinatieverlener kan eventueel over vaccins beschikken die alleen de antigenen bevatten die nodig zijn voor de vaccinatiegeschiedenis van een kind. Als alternatief, hoewel de genoemde vaccinvaccins misschien beschikbaar zijn, zou de provider de voorkeur kunnen geven aan het gebruik van een combinatievaccin om de vereiste num b e e e n n e n n e n e n n e n n e n n e n n e n de patiënt of de ouder te behandelen. In dergelijke gevallen moeten de voordelen en risico's van het combinatievaccin met een niet-nodig antigeen zorgvuldig worden onderzocht en besproken. In dergelijke gevallen moet de patiënt of de moeder de patiënt of de moeder behandelen. A dm instriction o extra doses o f tetanustoxoïde vaccins eerder dan de recommended intervals kunnen het risico op overgevoeligheidsreacties verhogen (16,24,50). Voorbeelden van dergelijke vaccins zijn onder andere DTaP, D T aP/Hib, D T (voor ch ild ren), Td (voor jongeren en volwassenen) en Tdap. Extra doses o f tetanus-toxoid- bevattende vaccins kunnen geschikt zijn voor bepaalde patiënten, ook voor kinderen die eerder D T o r T d-vaccin hebben gekregen en bescherming nodig hebben tegen kinkhoest (in DDP of T dap) of voor imgranten met een bepaalde vaccinatiegeschiedenis. Het gebruik van bepaalde anti-antigenen die in een combinatievaccin voorkomen, kan gerechtvaardigd zijn. In de Verenigde Staten worden ook eiwitconjugaats gebruikt in Hib conjugaatvaccins, waaronder een outeral m em brane protein complex van Neisseria m eningitidis (in P R P -O M P) en tetanustoxoid (in PR P-T). Tijdens een onderzoek uitgevoerd in twee U.S. health m aintenance organizations, was het risico voor het falen van het varicella vaccin (d.w.z. Varcella d isease in een gevaccineerde persoon) am aan personen die in 28 dagen een varicellavaccin kregen en die in 28 dagen o M M R vaccinatie kregen toegediend, drie maal hoger dan bij personen die een varicellavaccin kregen > 28 dagen na M M R vaccinatie (54). Het vaccin tegen rode rups, mam ps, varicella en gele koorts is onbekend. Het bloed (b.v. het bloed, het bloed, het rode bloed, en het plasma) en het bloed (b.v. het lichaam) kunnen de im m u n e f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f e f f f f e f f f f f f f f f e f f f f e f f f f f e f f f f f f e f f f f e f f f e f f f f f e f f f f f e f f f e f f f f e f f f e f f f f e f f f f e f f f f f e f f f f e f f f e f f f f f f f f f f f e f f f f f f f f f f f f f f f f e f f f f f f f f f f f f f f f e f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f Het is onwaarschijnlijk dat de lidstaten een aanzienlijke hoeveelheid antib o d y tot het vaccinvirus van gele koorts zullen bevatten. Een herhaling van de dosis van de serologisch onderzoek dient uitgevoerd te worden na het interval dat aangegeven is voor het tibody-contaminated product (tabel 5). Hoewel passief verworven antistoffen zich kunnen mengen in de reactie op het vaccin tegen rubella, moet de lage dosis o f anti-R ho(D) globuline worden verlaagd tot p o stp artu m w om en is n o n u n it am w om en o f kinderen die zwanger zijn (4,60), moet de postpartum vaccinatie o f w om en w w om en w ithout bewijs o f im u n it naar rabella of varicella w i t M M R, varicella, of M M R V-vaccins niet worden uitgesteld omdat o f f anti-R ho(D) aminen of enig ander bloed p ro d t bij de laatste trimester o f zwangerschap of bij de bevalling. These w om en moet onmiddellijk worden toegediend na het geven van het vaccin. Later zal men er zorg voor dragen dat de rodehonden en, indien van toepassing, de mazelen (2) in aanmerking komen. Er is geen bewijs dat er bij geïnactiveerde vaccins interfereert met de imm une-reactie op o er geïnactiveerde vaccins of op levende vaccins. Een ny inactived vaccin kan ofwel simulant worden geïnhaleerd ofwel op enig ander vaccin vóór of na een ander vaccin of levend vaccin (tabel 3) Om het potentiële risico op verstoring te verkleinen, moet het geïnjecteerde of nasaal geïntimideerde levende vaccins die niet op dezelfde dag zijn geïntimideerd, met een tussenlaag van > 4 weken worden geïntimideerd (tabel 3). Indien injectiebare of nasaal geïntimideerde levende vaccins met een tussenlaag van 4 weken na de laatste ongeldige dosis worden gescheiden. Orale vaccins (Ty21a tyfoïde vaccin en rotavirus) kunnen gelijktijdig worden geïntimideerd, of met enig ander interval vóór of na de introductie van andere levende vaccins (injecteerbare of intranaal) indien aangegeven. Als het interval tussen het adm-inisteren van een vaccin en de daaropvolgende adm-inistering van een antistofbevattend product 1-2 weken na de vaccinatie wordt herhaald, moet de vaccinatie worden herhaald na het aanbevolen eindpunt (tabel 4 en 5) tenzij de serologisch onderzoek een beschermende antistofreactie aangeeft. Daarom moet het vaccin of het toxidatie- en antistofpreparatiemiddel op verschillende plaatsen worden geïnfiltreerd met behulp van de standaardrecommended m end. Verhoging van de dosis volum e of number o f vaccinaties is n o t geïndiceerd of aanbevolen. Deze vaccins zijn doorgaans identiek aan anti-antigenen, of in am o u n t of m ethod o f formulation; de fabrikanten gebruiken verschillende productieprocessen en hun producten kunnen verschillende concentraties van antigeen per dosis of een andere stabilisator of conserveermiddel bevatten. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid, de onogeniteit en de werkzaamheid van het gebruik van vaccins tegen kinkhoest (bijvoorbeeld DTaP-vaccins van verschillende fabrikanten voor opeenvolgende doses o f de per tussis-serie. Voor een kind dat 2 doses OF-influenzavaccin (T IV of LA IV) nodig heeft, verdient het de voorkeur het sam e type OF-vaccin voor beide doses te gebruiken, maar als het kind in aanmerking komt voor zowel T IV als La IV, en het type OF-vaccin dat voor de eerste dosis wordt gebruikt, is n o t beschikbaar, kan elk vaccin voor de tweede dosis worden gebruikt; voor vaccins in het algemeen moet de vaccinatie niet worden uitgesteld omdat het voor eerdere doses n o t beschikbaar is, of is u n n n o w n (23,67). De beschikbare gegevens wijzen erop dat kinderen die een sequentiële dosis Of verschillende Hib-conjugaat, Hb-conjugaat, Hepatitis A-vaccins produceren, een bevredigende antib o d y-reactie hebben na een volledige primari-reeks (62-65) - Alle merken o f Hib conju gate, Hepatitis B, Hepatitis A, rotavirus, en quadrivalente eningokokken-conjugaatvaccins zijn onderling verwisselbaar. Ik heb verschillende merken nodig voor een bepaald vaccin waarvoor een andere num b er o f-doses nodig zijn voor seriecompatibele vaccins (bijvoorbeeld Hib- en rotavirusvaccins) en een provider mixt merken, de hogere n u m er o f-doses worden aanbevolen voor seriecompatibele stoffen (bijvoorbeeld 3 doses o f ofwel rotavirus ofwel Hib-vaccins). De aanbieders van vaccinaties hebben vaak te maken met personen met wie vaccinatie of vaccinatie voldoende is. De uitzondering voor het vaccin tegen influenza en PPSV is aanvaardbaar (49,68) ondanks het feit dat vaccinaties alleen mogen worden uitgesteld indien de gegevens niet kunnen worden gevonden, moet een attem pt worden gebruikt om ontbrekende gegevens te lokaliseren, door contact op te nemen met eerdere zorgverleners, door de toestand of lokale IIS's te herzien, en door te zoeken naar een persoonlijk dossier. Als de gegevens niet kunnen worden verzameld met een redelijk tijdstip, moeten deze personen als gevoelig worden beschouwd en moeten zij worden gestart met de leeftijdsspecifieke vaccinatieregel. De door het vaccin veroorzaakte ongebondenheid (met uitzondering van de vaccinatie tegen hepatitis B bij 1-2 miljoen ets na de laatste dosis) en de laboratoriumtests voor onderzoek zijn wellicht niet direct beschikbaar. De vaccinhouders moeten de vaccins zo dicht mogelijk bij de aanbevolen intervallen brengen, maar de intervallen tussen de dosissen zijn langer dan de aanbevolen dosis, meestal verminderen ze de eindconcentraties van de antistof, hoewel de bescherming niet bereikt kan worden totdat de aanbevolen dosis is bereikt. De contra-indicaties en de voorzorgsmaatregelen voor vaccinatie zijn de voorwaarden waaronder de vaccins niet mogen worden geïnfiltreerd, omdat de betrouwbaarheid van de contra-indicaties en de voorzorgsmaatregelen tijdelijk zijn, omdat de vaccinaties vaak later kunnen worden geïnfiltreerd als er één of meer erts aanwezig is. Er zijn nationale normen vastgesteld voor de toepassing van vaccinatiemethoden bij kinderen, waaronder een beschrijving van geldige contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor vaccinatie. Een voorzorgsmaatregel is een voorwaarde voor een ontvanger die het risico op een ernstige ongewenste reactie kan verhogen of dat de mogelijkheid van het vaccin om im u u n ity aan te maken (b.v. adm in isting mazelenvaccin aan een persoon met een passieve im u n it tot mazelen van een bloedtransfusie of admitting van een influenzavaccin tot een voorgeschiedenis van G uillain-Barre syndrom e na 6 weken o van een eerdere influenza-infusie) Een persoon die een ernstige reactie op het vaccin heeft gehad dan verwacht, heeft echter minder risico's dan verwacht. Voor een persoon in een ziekenhuis met een pertussisuitbraak moet rekening worden gehouden, zelfs als de persoon die eerder Guillain-B arre syndroom heeft ontwikkeld na een dosis. Als gevolg van de theoretische risico's voor de foetus, moet men weten dat levende, verzwakte virusvaccins (zie rubriek Speciale Situaties) niet meer mogen worden gebruikt. In een recent onderzoek is gebleken dat er een verhoogd risico bestaat op febriele aanvallen bij kinderen die MM-R- en Varcella-vaccin (35) krijgen toegediend. Clinici of andere zorgverleners kunnen bepaalde omstandigheden of omstandigheden als geldige contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen voor vaccinatie in aanmerking nemen wanneer ze vaccinatie niet uitsluiten (tabel 7). Deze misvattingen leiden tot gemiste mogelijkheden tot het gebruik van recommended vaccines (69). Onder de gevallen die ten onrechte worden beschouwd als contra-indicaties zijn: diarrhea, m inor bovenste luchtwegziekten (met inbegrip van otitis media) en koorts, milde tot matige lokale reacties op een eerdere dosis o f vaccin, huidige antibioticatherapie, en verkeren in een acute fase o f een acute ziekte. Routine lichamelijk onderzoek en procedures (b.v. meeting tem peratures) zijn geen voorwaarden voor het vaccineren van personen die gezond lijken te zijn. De zorgverlener moet de ouders of de voogd vragen of het kind ziek is. Ik heb een moderaat of een ernstige ziekte, de vaccinatie moet worden uitgesteld. Het vaccin moet worden ontwikkeld voor elk vaccin dat onder de wetgeving valt. Tese m aterials, know n as vaccin information statem ents (VI Ss), m ust worden geleverd door alle openbare en particuliere vaccinatieverleners elk vaccin is adm inistered. Exemplaren van V-IS's zijn verkrijgbaar bij de gezondheidsautoriteiten van de staat die verantwoordelijk zijn voor vaccinatie en van C-D-C (h tp ( www.cdc.gov/vaccines). Vertalingen van V-IS's in talen of de Engelsen zijn verkrijgbaar van bepaalde programma's voor vaccinatie van de staat en van de website van Immunization Action C oalition (w.im m unize.org). Sommigen weigeren bepaalde vaccins of verwerpen alle vaccinaties om persoonlijke of religieuze redenen. H die een fundamenteel inzicht hebben in de manier waarop patiënten en ouders van patiënten het risico van vaccine bekijken en een effectieve aanpak ontwikkelen om de veiligheid van het vaccin te verbeteren, zijn im pertief voor vaccinatieverleners. Elke persoon begrijpt en reageert op vaccinvoorlichting op basis van verschillende factoren, waaronder eerdere ervaringen, onderwijs, persoonlijke waarden, presentatie van gegevens, percepties, risico's voor ziekte en waargenomen vermogen om deze risico's te beheersen, en risicopreferenties. Steeds vaker worden beslissingen over vaccinaties gebaseerd op onjuiste informatie over risico's die worden verstrekt door de media en bepaalde websites. W ebsites en andere bronnen o f vaccin info rm atio n ight zijn onnauwkeurig of onvolledig. H ealth-care providers kunnen een cruciale bron zijn van geloofwaardige wetenschappelijke informatie door te spreken over de risico's en voordelen van en de voordelen van vaccins voor de gezondheid van de ouders en patiënten. In antwoord op de opmerkingen en wensen van de zorgverleners in de gezondheidszorg erkennen zij dat risicobeoordeling en besluitvorming moeilijk en verwarrend kunnen zijn. Eerdragende vaccins zouden aanvaardbaar kunnen zijn voor een ouder die resistent is tegen andere vaccins. Deze gedeeltelijke acceptatie kan worden gebruikt om aanvullende communicatie te vergemakkelijken. De bezorgdheid van de erfgenamen kan worden weggenomen met behulp van het VIS en andere grondstoffen aan te bieden (bijvoorbeeld informatie over vaccinatie van CD C): De voordelen en risico's van vaccins in de taal zijn cultureel gevoelig en op een passend pedagogisch niveau. Een effectieve strategie voor de volksgezondheid is echter de identificatie ter plaatse en de behandeling van maatregelen die moeten worden genomen wanneer de vaccinatie moet worden uitgesteld. De zorgverleners moeten de sleutelwoorden van elk vaccin versterken, met inbegrip van de veiligheid, en de risico's voor zieke kinderen benadrukken. Na vaccinatie kan er een syncope (vasovagale of vasodepressivaorreactie) optreden, waarbij 80% van de syncope-episodes voorkomt bij volwassenen en jongeren. In 2005 begon het vaccine advanced event R eporting System (VAERS) een trend te detecteren o de toenemende syncope-rapportages die samenvielen met de licensure van drie vaccins voor jongeren: h u m an papilloma avirus (H PV ), M C V 4 en T dap (77). De ontwikkelaars moeten passende maatregelen treffen om letsels te voorkomen als een patiënt zwak of misselijk wordt of wanneer hij het bewustzijn verliest. Adolescenten en volwassenen moeten tijdens de vaccinatie zitten of liegen. De verstrekkers van vaccins, in het bijzonder jongeren die vaccineren, moeten overwegen patiënten (met patiënten die zitten of liggen) te observeren voor 15 meter na vaccinatie om het risico op letsel te verminderen indien ze flauwvallen (77). Het vaccin is bedoeld om actieve imm u n i te produceren tot speciaal antigenen. Een n-bijwerking is een ongewenste bijwerking die optreedt na een vaccinatie. De bijwerkingen van het vaccin worden ingedeeld als 1) lokaal, 2) systeem, of 3) allergieën (aanvullende informatie beschikbaar op w w w w w w.fda.gov). De lokale reacties (bijvoorbeeld roodheid) zijn meestal de minst ernstige en meest voorkomende. Systemische reacties (bijvoorbeeld koorts) komen minder vaak voor bij lokale reacties en ernstige allergieën (bijvoorbeeld anafylaxis) zijn de minst voorkomende reacties. Hoewel anafylactische reacties na vaccinatie zelden voorkomen, is het noodzakelijk dat al het personeel en de voorzieningen die vaccinaties mogelijk maken, een procedure hebben voor anafylaxis m anagem en. Alle vaccinatieverleners moeten familiar zijn met het kantoorprogramma en momenteel worden gecertificeerd in cardiopulm onary resuscitation. Epinefrine en apparatuur voor het vasthouden van een luchtweg dienen beschikbaar te zijn voor onmiddellijk gebruik. Een snelle erkenning en initiatie van de behandeling zijn vereist om mogelijke progressie van de autodiovasculaire collaps te voorkomen. Als er zich flushing, gezichtsoedeem, urticaria, jeuk, zwelling van de huid of de keel, whiezing, dyspnea, of andere symptomen of symptomen van anafylaxie voordoen, moet de patiënt in een recum gebogen positie geplaatst worden waarbij de benen zo mogelijk verhoogd worden (81,82). Een d m inistratie van de epinefrine is de m anagem ent o f keuze. Er is echter melding gemaakt van ongewenste voorvallen na vaccinatie M o d de vaccins zijn veilig en doeltreffend; er zijn echter ongewenste voorvallen gemeld na de introductie van alle vaccins (84). M ertscomplete informatie over de bijwerkingen van een specifiek vaccin is beschikbaar in de verpakking van elke vaccine en van C D C at w w w w.cdc.gov/vaccines/vac-gen/ bijwerkingen. Voor M- en M-bijwerkingen zijn gedetailleerde epidemiologische studies nodig om de incidentie van de vaccines te vergelijken met die van de patiënten die behandeld zijn met vaccines. De rapportageprocedures zijn verschillend voor fabrikanten en zorgverleners. De fabrikanten moeten alle ongewenste voorvallen melden die zich na vaccinatie aan de dierenartsen hebben voorgedaan, terwijl de zorgverleners verplicht zijn gebeurtenissen te melden die voorkomen op de lijst van te melden voorvallen op de website van de VAERS op de website van de VARS op de website van de VARS: http:/./vaers.hhs.gov/reportable.htm. Bovendien moeten de zorgverleners alle voorvallen die vermeld staan in de invoegsels in de lijst van gerapporteerde voorvallen en alle klinische significante ongewenste voorvallen rapporteren aan de VARS, ook al zijn zij er zeker van dat de bijwerkingen een oorzakelijk verband houden met vaccinatie; ook andere personen dan zorgverleners kunnen bijwerkingen melden aan de VAERS. In juni 1986 is het door het National C hild h o d vaccine ingesteld. Het is een no-faill system waarbij personen die een verwonding hebben opgelopen of zijn gestorven als gevolg van een overdekt vaccin, aanspraak kunnen maken op compensatie. Het programma is in werking getreden op October 1, 1988 en is bedoeld als alternatief voor civiele procedures in geval van nalatigheid. Het programma is gebaseerd op het vaccin In juli Table, waarin de vaccins worden opgesomd die onder het programma vallen en de verwondingen (met inbegrip van overlijden), handicaps, ziekten en voorwaarden voor de toekenning van de compenserende bedragen. De tabel geeft een omschrijving van de ziekte, waarbij het eerste sym ptom of de substantiële verergering van een letsel na vaccinatie in aanmerking wordt genomen. Succesvolle claimmieren krijgen een wettelijk vermoeden van oorzakelijk verband indien bewezen is dat een aandoening in de tabel voorkomt, waardoor de noodzaak om het feitelijke oorzakelijk verband in een individueel geval aan te tonen, wordt vermeden. C laim ants kan ook prevaleren voor de omstandigheden die in de tabel van de te rapporteren gebeurtenissen worden opgesomd als zij een oorzakelijk verband voor behandelde vaccins aantonen. Een C-IP geeft blijk van moed om de gebruikelijke praktijk te volgen, omdat de mogelijkheid bestaat van adm-inistration-fouten en -verspilling van het vaccin. Omdat de m ajority o f-vaccins een soortgelijk voorkomen vertonen nadat zij n in een spuit zijn gezogen, kan de prefilling-oplossing leiden tot adm-inistration-fouten. In bepaalde gevallen wordt er een enkel vaccinetype gebruikt (b.v. bij de reparatie van een co-m u ny-influenza cam paign), wordt een kleine n u n u n u b er o f-siquis m ay in overweging genomen. De vaccindoses moeten niet zo snel mogelijk in een spuit worden opgenomen, maar im im im im im fistriction. De spuiten worden gevuld, het type o-f-vaccin, veelvoudig, en de datum van het vullen van elke spuit moet worden vermeld, en de doses moeten zo snel mogelijk worden geïnfileerd. U n used quicks th at are prefilled by the manufacturer and activated (d.w.z., pendop verwijderd of naald bevestigd) moet aan het einde van de dag van de kliniek worden verwijderd. T h e act directioned O S H A to improvised its existing bloodborne pathway standards. T h e revised standards becam e activity in 2001 (86). Deze federale regelgeving vereist de veiligheid van de hulpmiddelen voor injectie (b.v. needle-shielding sprays of needle-free injectors) worden gebruikt voor vaccinatie in alle klinische settings. en selectie van veiligheidsvoorzieningen voordat ze worden aangeschaft. Voor elke injectie dient een afzonderlijke naald en een afzonderlijke spuit te worden gebruikt. Als de afzonderlijke vaccins nooit in dezelfde spuit mogen worden gemengd, tenzij daarvoor een specifieke vergunning is verleend, en als het vaccin niet is geaccumuleerd of opgelost, mag het niet worden weggegooid. Om onbedoelde verwondingen of hergebruik te voorkomen, moeten de veiligheidsvoorzieningen na gebruik worden gebruikt en moeten de naalden en de spuiten onmiddellijk worden verwijderd. De lavis is toegestaan voor gezonde niet-zwangere personen van 2 tot 9 jaar en is het enige vaccin dat via de intranasale route wordt toegediend. De adm-inistration-apparaat is een neusspray met een dosisverdelingsclip die de introductie van 1 0.1 -m L-spray in elke naris toestaat. De tip moet een beetje in de naris worden ingebracht voordat de neus wordt ingebracht. Zelfs als de persoon onmiddellijk na het admineren hoest of niezen of als de dosis op een andere manier wordt verwijderd, hoeft de dosis van het vaccin niet herhaald te worden. Ernstige immunosuppressiva mogen niet worden toegediend, maar andere personen met een hoger risico op complicaties in de vorm van griep kunnen in de lijst worden opgenomen: personen met een onderliggende medische situatie waardoor ze een hoger risico lopen, met inbegrip van zwangere vrouwen, personen met astma en personen van > 50 jaar en ouder (68). De anti-antigen worden ten dele verwijderd door de aanwezigheid van antigenen. De anti-antigen versterken de reactie op het antigen. De geïnactiveerde vaccins kunnen worden toegediend in een ad ju v a t u r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a n a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u a r a r a r a r a r a r a r Een niet-biologisch onderzoek (tabel 9) kan leiden tot een vermindering van de werkzaamheid van het vaccin (90, 91) of tot een verhoging van het risico op lokale bijwerkingen (92)(93)(94). Rotavirus en oraal tyfusvaccins zijn de enige vaccins die oraal in de Verenigde Staten worden geïnfiltreerd. Oral typhoid-capsules moeten worden geïnfiltreerd zoals voorgeschreven door de fabrikant. T h de capsules moeten worden geopend of gemengd met andere middelen. Rotavirusvaccins zijn in licentie voor zuigelingen. T hier zijn twee merken o f rotavirusvaccins, en ze hebben verschillende typen o f applicatoren. De providers moeten de inserts voor de verpakking raadplegen voor details. Een dosis rotavirusvaccin moet n o worden herhaald als het vaccin wordt gespuugd of gevumpt. T h de zuigeling moet de rem aining recommend doses o f rotavirus vaccin volgens het gebruikelijke schema ontvangen. Injectable im unobiologieën dienen te worden geïntimideerd waar lokale, neurale, vasculaire of weefselwonden onwaarschijnlijk zijn. Gebruik van langere naalden is geassocieerd met minder roodheid of opzwellen dan optreedt met kortere naalden omdat o f injectie in diepere spiermassa (92). Een geschikte lengte van de naald is afhankelijk van leeftijd en lichaamsmassa. De injectietechniek is de ost im p o rtan t paramater om een efficiënte intram uscular vaccinbezorging te garanderen. F of all in tra m u sc u la r in jectio n s, de noodzaak om de uscle massa te bereiken moet lang genoeg zijn om te voorkomen dat het vaccin in het onderhuidse weefsel wordt gesijpeld, niet zozeer om de onderliggende zenuwen, de bloedvaten of het bot (91,(95)(96)(97)) te betrekken. De vaccinoren moeten familiair zijn met het anatome en het gebied waar het vaccin wordt toegediend. De usclaire injectie wordt toegediend in een hoek van 90 graden ten opzichte van de huid, bij voorkeur in het anterolaterale aspect van de dij of de deltaspier o van de bovenarm, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt (tabel 10). Voor baby's is het anterolaterale aspect van het dijbeen de aanbevolen plaats voor injectie omdat het een grote massa geeft (Figuur 2). In bepaalde situaties (bijvoorbeeld fysieke obstructie naar andere plaatsen en geen redelijke indicatie om de doses uit te stellen) kan de bilspier worden gebruikt. Voor de gluteale spiermassa moet men ervoor zorgen dat de anatom ic la n d m a k s wordt gedefinieerd.I n je ctio n techniek is de ost im portant parameter om een efficiënte intramurus-uscular vaccine-levering te garanderen. (eerste 28 dagen o f leven) en premature baby's, een %-inch naald is meestal voldoende als de huid plat wordt gespannen tussen de u m b en de wijsvinger en de naald wordt ingebracht onder een hoek van 90 graden ten opzichte van de huid (97). Een beslissing over de grootte en plaats van de injectie dient per persoon te worden genomen op basis van de grootte van de spier, de dikheid van het vetweefsel op de plaats van injectie, de hoeveelheid volumineus, de injectietechniek en de diepte onder het spiervlak waardoor het lichaam moet worden geïnjecteerd (Figuur 1). Een spiratie vóór injectie o f vaccins of toxoïden (d.w.z. het terugtrekken van de zuiger op de spuit na het inbrengen van de naald b u t voor de injectie) is niet nodig omdat er geen grote bloedvaatjes aanwezig zijn op de plaatsen waar de injectie moet worden toegediend, en een proces waarbij aspiratie m of pijn voor baby's is inbegrepen. Voor de kleuters heeft de anterolaterale dijspier de voorkeur, en indien gebruikt moet de naald minstens 1 inch lang zijn. De deltaspier kan gebruikt worden als de spiermassa voldoende is. Een % -inch naald is alleen geschikt voor de deltaspier en alleen als de huid plat is gestrekt en de huid onder een hoek van 90 graden tegenover de huid zit. Voor kinderen van 3 tot 18 jaar (Figuur 3) wordt de voorkeur gegeven aan de naaldmaat voor injectie op de deltoïdeusplaats van 22 tot 25 gauge en van Vs tot 1 inch op basis van o f tech nique. Kennis o f body mass kan nuttig zijn voor het bepalen van de juiste lengte van de naald (99)', maar noch een fysieke test n o r m easurem ent o f body mass is nodig om vaccins te admineren. Voor volwassenen wordt de deltoïde spier aanbevolen voor routinematige intram uscular vaccinaties. T h e anterolaterale thig h kan ook gebruikt worden. Voor m en w om en w ho wegen 200 lbs (>90 kg) of m en w w w eigh >260 lbs(1 18 kg) wordt een 1 Vi-inch naald aanbevolen (tabel 10) 96). De Jet-injectoren zijn hulpmiddelen die vrij zijn van een injectie met behulp van een injectie met behulp van een injectievloeistof, waardoor ze de opening van een mondstuk in een smalle stroom kunnen doorboren die in staat is om een geneesmiddel of vaccine in de handel te brengen (101,102). De Jet-injectoren voorkomen verwondingen met behulp van een stift aan de huid van de zorgverleners (86), en kunnen het juiste, onsteriele hergebruik en andere nadelen in de ontwikkelingslanden tegengaan (87,. Imm u n e reacties van jet-injectoren tegen b o de verzwakte en geïnactiveerde virus- en bacteriële antigenen zijn gewoonlijk gelijkwaardig aan en soms groter dan im une reacties veroorzaakt door injectie met behulp van een injectie met behulp van een injectie met behulp van een injectie met behulp van een injectie met behulp van een injectie met behulp van een injectie met behulp van een injectie met behulp van een injectie met behulp van een injectievloeistof (102). Er is sinds de jaren negentig een nieuwe generatie ontwikkeld voor het gebruik van wegwerpcartridges en -spuiten. Er is een nieuwe, steriele schemering van de dosis en het mondstuk ontwikkeld voor elke p atien t en correct gebruik, deze toestellen hebben niet dezelfde veiligheidsrisico's als ultiple-use sproeiers. Verschillende van de nieuwe apparaten zijn goedgekeurd door FD A voor verkoop in de U nited States (102). Voor baby's en jongere kinderen is de injectie van een tw o vaccin in een enkele lim b, de dij de voorkeursplaats omdat o de grotere spiermassa; de injectie moet voldoende apart worden beoordeeld (d.w.z. > 1 inch indien mogelijk) zodat elke lokale reactie kan worden gedifferentieerd (92,100) Bij volwassenen (maar niet bij baby's) (117) is de imm unogeniteit o f hepatitis B aanzienlijk lager dan de gluteal en niet de deltoïde plaats wordt gebruikt voor admistratie (90). Hepatitis B, toegediend in traderm ally kan leiden tot een lager seroconversiepercentage en een lagere eindtiter o f hepatitis B oppervlakte-antilichaam dan de hen via de deltoïde intramusculaire route wordt toegediend (118,119). Hepatitis B, toegediend via een andere route dan intramusculair, of bij volwassenen op een andere plaats dan de deltoïde of anterolaterale dij, mag niet als geldig worden geteld en dient te worden herhaald. Aan gezonde volwassen vrijwilligers (122). De imm-onogeniteit voor personen van > 60 jaar en ouder is echter onvoldoende en de aanbevolen route en dosis worden niet aanbevolen. Een CIP ontmoedigt afwijkingen van de aanbevolen route, plaats, volume of dosis van elk vaccin. Levend, verzwakt injectievaccins (bijvoorbeeld M-R, varicella en gele koorts) en bepaalde geïnactiveerde vaccins (bijvoorbeeld meningoccale polysaccharide) worden aanbevolen door de fabrikanten om te worden geïnhaleerd door middel van een subcutane injectie. PPSV en IPV worden aanbevolen door de fabrikant om via de subcutane of intramurale usculaire weg te worden toegediend. Het gebruik van gereduceerde doses die op ultipele vaccinatiebezoeken worden toegediend, die gelijk zijn aan een volledige dosis of het gebruik van kleinere verdeelde doses, is niet aan te bevelen. Elke vaccinatie die minder dan de gebruikelijke dosis wordt gebruikt, mag niet worden geteld en de persoon moet opnieuw worden vaccineerd op leeftijd, tenzij serologisch onderzoek aantoont dat er een adequate reactie is ontwikkeld. Indien minder dan een volledige aanbevolen dosis o een parenteraal vaccin wordt toegediend omdat o f-spuit of naaldlekkage, moet de dosis worden herhaald. Het gebruik van hogere doses dan aanbevolen kan gevaarlijk zijn omdat o f overmatige lokale of systematische concentraties van antigenen of andere vaccinbestanddelen. De koel- en vriesinstallaties die gebruikt worden voor de opslag van vaccins, zijn het hele jaar door groot genoeg om de grootste inventaris van het jaar op te slaan. De opslageenheden van het vaccin moeten zorgvuldig worden geselecteerd, goed worden gebruikt en er moet consequent voor worden gezorgd dat de aanbevolen temperatuur wordt gehandhaafd. Een dergelijke opslag moet voldoende zijn voor een periode van > 2 dagen om een stabiel werkingsniveau vast te stellen; het vaccin moet in de eenheid worden opgeslagen totdat de deur is gesloten en de temperatuur stabiel is. De temperatuur van de koelapparatuur moet gedurende enkele uren worden aangepast aan de werkelijke temperatuur van het apparaat nadat de deur is afgesloten, en de temperatuur van de koelapparatuur moet gedurende enkele uren worden aangepast. Als het nodig is de deuren te openen en te sluiten, kunnen zij schommelingen veroorzaken in het lichaam; voedsel, dranken en klinische monsters moeten niet worden opgeslagen in vaccinopslageenheden; als het nodig is om klinische specificaties op te slaan in dezelfde u n als vaccins, dan moeten de klinische specificaties onder het vaccin worden opgesteld om co tam in atio n te voorkomen, mocht het virus en lek zijn. Al het kantoorpersoneel en het klinische personeel moeten zich bewust zijn van de kwetsbaarheden van het vaccin en van de opslagbehoeften, want één persoon in het bureau moet de verantwoordelijkheid dragen voor het bijhouden en evalueren van de logs (Figuur 6). De algemene bondgenoot is uiterst effectief, een tweede persoon die als back-up is toegewezen. De temperatuur van de koelkast en de diepvries moet tweemaal per dag worden vastgelegd en geregistreerd. De back-up moet minstens eenmaal per week worden gecontroleerd. Tem perature logs moeten gedurende drie jaar worden bewaard, tenzij de overheid of de lokale autoriteiten een langere periode nodig hebben. elke dag tweemaal gecontroleerd en geregistreerd. Liquide vaccins met een alum i num adjudant-perm, dienen tijdelijk te worden opgeslagen bij 35°F-46oF (2°C-8oC). L iquide vaccins met een alum i num adjudant-perm, verliezen momenteel de potentie wanneer ze worden blootgesteld aan freezing tem peratures. Er moet een plan worden ontwikkeld om de verschillende soorten noodsituaties aan te pakken, zodat het vaccin uit de oorspronkelijke opslageenheid moet worden verwijderd. Als algemene regel geldt dat vaccins die in verkeerde omstandigheden zijn opgeslagen, niet mogen worden geïntimideerd. Ik ben van mening dat dergelijke vaccins al zijn verspreid, dat er aanwijzingen beschikbaar zijn van de gezondheidsdienst van de staat of van C D C. Het vaccin dat in deze situaties onbedoeld is blootgesteld, moet over het algemeen worden herhaald. Alle vaccins hebben een houdbaarheidsdatum die wordt vastgesteld door de fabrikant van het vaccin. De providers moeten de vervaldatums van het vaccin en de lotnumbers op een voorraad- of inventarisgegevens voor elke injectieflacon met vaccin vermelden. Na bereiding moet M R vaccine in de koelkast worden ingeademd en moet het vaccin zo snel mogelijk worden herhaald; levende vaccins moeten na een interval van 28 dagen van de ongeldige dosis worden herhaald om het risico op inmenging van interferon in de volgende doses te verminderen. Er is een aanvullende informatie over de vervaldatum beschikbaar op w.cdc. gov/vaccins/recs/opslag. Deze aanbeveling heeft betrekking op een tweede ijkproces dat zich voordoet na de vervaardiging van het product, na de vervaardiging b u t voor het gebruik van het product, en dat een certificaat bevat dat vergezeld gaat van een certificaat. In sommige producten (b.v. continue card recorder therm om eters) is doorgaans een door de fabrikant vastgesteld tijdschema opgenomen voor de aanvullende recalibratie. Voor elk type o f therm om eters, kan vervanging minder duur zijn dan recalibratie. T hm om eters die de batterijen moeten laten vervangen; de d o cum entation th at comes wh the p ro duct for guidance. Een term die vaak wordt gebruikt, kan worden ingedeeld als "prim ary" of "secondary". De term "prim ary im unodeficies" wordt over het algemeen overgenomen en omvat voorwaarden die worden gedefinieerd door een afwezigheid of kwantitatieve tekortkoming o f cellulaire of neurale mondelinge klachten of beide die im m eenheid verschaffen. De voorbeelden zijn onder andere aangeboren ziekten zoals X -linked agam m a funculinem ia, ernstige combined im im unodeficiency disease, chronische granulum atous disease. Secundaire im unodeficiency wordt over het algemeen verkregen en gedefinieerd door verlies of kwalitatieve deficiëntie in cellulaire of neur Oral im uponents die optreedt als gevolg van een ziekteproces of de behandeling ervan. In dit verslag wordt ook de algemene term veranderd im u r o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Daarom worden bepaalde vaccins (bijvoorbeeld geïnactiveerde anti-influenzavaccins en vaccins tegen pneumonie) aanbevolen, speciaal voor personen die deze ziekten ondergaan (28,68). omdat er geen sprake is van een ongebreidelde replicatie. De graad van verandering van de gezondheidstoestand bij een patiënt moet door een arts worden gedetermineerd. De uitdaging voor artsen en andere zorgverleners is het beoordelen van de veiligheid en de effectiviteit van vaccins voor aandoeningen die geassocieerd zijn met primitieve of secundaire aandoeningen, vooral wanneer nieuwe therapeutische modaliteiten worden gebruikt en het informeren over de veiligheid en effectiviteit van vaccins, is niet volledig gedefinieerd bij personen die deze geneesmiddelen krijgen (tabel 13). Laboratoriumonderzoeken kunnen nuttig zijn voor de beoordeling van de effecten van een ziekte of een geneesmiddel op het im-m-systeem. De tests die nuttig zijn voor de beoordeling van de toxiciteit en de werkzaamheid van de monotone stof omvatten im-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m Het is de eerste stap om een geneesmiddel of ziekte te kunnen karakteriseren als zijnde van invloed op de cellulaire of humotonale eenheid. Het gebruik van deze informatie is noodzakelijk om conclusies te trekken over de vraag of bepaalde vaccins worden aanbevolen of het gebruik van levende of geïnactiveerde vaccins wordt aanbevolen. Aangezien verschillende doses uit de sam e flacon worden getrokken, kan de behandeling worden voortgezet tot de uiterste houdbaarheidsdatum waarop de flacon of de vaccinverpakking is voorzien indien de flacon op de juiste wijze is bewaard en het vaccin zichtbaar is geïnfiltreerd, tenzij anders aangegeven door de fabrikant. Als het vaccin een gedode stof is, of een recombinant, subunit, toxoïde, polysaccharide, of polysaccharide eiwitconjugaat vaccin. Als de geïnactiveerde vaccins worden aangegeven voor personen die veranderd zijn im unocom petence, dan zijn de gebruikelijke doses en schema's terug te vinden. Met uitzondering van het geïnactiveerde vaccin tegen griep, dient vaccinatie tijdens therapeutische therapie of stralingstherapie te worden vermeden, indien mogelijk omdat de antistofreactie suboptim kan zijn. De patiënten die 14 dagen voor het begin van de imm-on-onderdrukkende therapie zijn gevaccineerd, of wanneer zij imm-on-onderdrukkende therapie krijgen, moeten als eenduidig worden beschouwd en na het herstel van de behandeling ten minste 3 miljoen maal worden hervaccineerd als de behandeling is stopgezet. De vaccinatie met levende, verzwakte Virale en Bacteria-vaccins Severe # Ontvangers van hematopoetische Celtransplantaten A hem atopoetische Celtransplantaten (H C T) resulteert in im u no cohibrine omdat o f de hematopoetische ablatieve therapie vóór de transplantatie, geneesmiddelen die gebruikt worden om transplantaat-versus-hostziekte te voorkomen of te behandelen, en, in sommige gevallen, uit het onderliggende ziekteproces die noodzakelijk zijn voor transplantatie (152)(153)(153) C orticosteroïde is gewoonlijk een contra-inmenging met levend-virusvaccins die worden gebruikt voor gebruik met een gewicht > 10 kg/kg/kg o f lichaam w acht of > 20 g/dag o f prednison of equivalent voor personen met een gewicht > 10 kg/dag > 14 dagen per jaar per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis per dosis systemisch geabsorbeerde corticos teroid therapie adm geadmitteerd voor >14 dagen. Asplenia en het gebruik van o f corticosteroïden of bepaalde geneesmiddelen kunnen im im improviserend zijn en kunnen leiden tot some graad o f veranderd im im unocom petence. # A natomic or Functional Asplenia Persoons w i t anatomic asplenia (bijvoorbeeld operatieve verwijdering of aangeboren afwezigheid o f de milt) of functional asplenia (zoals optreedt bij personen w i thi sikkelcel disease) hebben een verhoogd risico op infectie door ingekapselde bacteriën, met name door S. Pneumokokken, m eningococcen, en H ib vaccinaties moeten ten minste 14 dagen vóór de electieve splenectomie worden toegediend. Men moet aannemen dat personen die chemische therapie of straling voor leukemia en andere hematopoëtische alignanties, voor vaste tumoren of na vaste orgaantran splane hebben ondergaan, im m unocom petence hebben gewijzigd. Om mogelijke vermindering van de werkzaamheid van het vaccin te voorkomen, moeten antivirale middelen gedurende 14 dagen na stopzetting van de behandeling met antiviral-influenza-middelen worden geïntimideerd. gebruikte antivirale middelen hebben een effect op het rotavirusvaccin of MMR. Als er enkele uitzonderingen zijn, is het gebruik van een antim-icrobieel middel geen contra-indicatie voor vaccinatie. Een antibacteriële werking heeft geen effect op de reactie op levende, verzwakte vaccins, behalve levend vaccin tegen antim-icrobieel vaccin, en heeft geen effect op geïnactiveerde, recombinante subeenheid, of polysaccharidevaccins of toxoïden. T y 2 la tyfoïde vaccine mag pas na 24 uur na de laatste dosis o antim-icrobial (14) worden geïnhaleerd als antim-icrobiale middelen worden gebruikt. Om een mogelijke vermindering van de werkzaamheid van het vaccin te vermijden, dienen antibiotica te worden gestart of opnieuw te worden toegediend tot 1 week na de laatste dosis van Ty21a. Hoewel elk levend, verzwakt mazelenvaccin theoretisch T-S-reactiviteit kan onderdrukken, is de graad van onderdrukking waarschijnlijk minder dan die van acute besmetting met het wild-type mazelenvirus. Hoewel routinematige T-S-screening van alle kinderen niet langer wordt aanbevolen, is de screening van T-S-S-symbolen nodig (bijvoorbeeld voor kinderverzorging, schoolingang of gezondheidsredenen voor werknemers) op hetzelfde tijdstip als adm-inisteren van een vaccin. Tijdens hetzelfde bezoek (voorkeursoptie) kan het vaccin met T-T- en m-Easles-bevattend vaccin eenvoudigweg worden geïntimideerd, waarbij het T-T-resultaat na 4 8 - 7 2 uur wordt gelezen en de persoon die het mazelenvaccin heeft gekregen wordt uitgesteld. Als het vaccin met Easles is geïntimideerd, moet de T-T-screening ten minste 4 weken na vaccinatie worden uitgesteld. Als iemand wordt vermoed tuberculose te hebben, moet het vaccin van MM R vóór het TST worden toegediend. In een algemene screeningsituatie in het land waar tuberculose wordt vermoed, kan een TST gelijktijdig worden toegediend of moet het vaccin 28 dagen na vaccinatie worden uitgesteld. Er bestaan geen gegevens over de Potentiaalgraad van T S T die kunnen worden geassocieerd met andere levende, verzwakte virusvaccins (bijvoorbeeld varicella- of gelekoorts), maar bij gebrek aan gegevens, volgens richtlijnen voor de behandeling van het vaccin met ezels, mag vaccinatie alleen niet worden uitgesteld omdat andere levende, verzwakte virusvaccins niet in beslag worden genomen. Voor een specifieke test voor de diagnose van tuberculose of latente tuberculose werd in 2005 een vergunning verleend. Aangezien deze test bestaat uit twee TST's (of een TST gevolgd door IGRA) gescheiden door een interval o f 1-3 weken, is er een grotere dosis o f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f indien een levend vaccin de reactiviteit kan onderdrukken. Indien een levend vaccin wordt toegediend, moet de dosis van de eerste dosis worden uitgesteld tot de tweede T S T T (of de IG R A na een eerste T ST). Bij sommige patiënten kan het vaccin coponent zijn. Bij sommige patiënten kan de reactie lokaal of systematisch zijn, waaronder anafylaxis of anafylactische reacties (bijvoorbeeld algemene urticaria of netelroos, piepende ademhaling, zwelling van de huid en de keel, dyspnoe, hypotensie en shock) Allergische reacties kunnen worden veroorzaakt door het vaccin antigen, resterend anim al-eiwit, antim icrobial middelen, conserveermiddelen, stabilen, of o er vaccin componenten (161). Children who have had een schijnbare ernstige allergiereactie op een vaccin moet worden geëvalueerd door een allergiste om het verantwoordelijke allergeen te determineren en door te voorzien van aanbevelingen voor toekomstige vaccinatie. ttp :// www.cdc.gov/vaccins). T S T of IG RA reactiviteit in afwezigheid van tuberculose is een contra-indicatie voor het admitteren van elk vaccin, met inbegrip van levende, verzwakte virusvaccins. De ziekte van Tuberculose is een contra-indicatie voor vaccinatie, tenzij de patiënt odelaat of ernstig ziek is. Hoewel er geen studies zijn gepubliceerd over de effecten van het M M R-vaccin op personen met onbehandelde tuberculose, bestaat er een theoretische basis om zich zorgen te maken dat het mazelenvaccin de tuberculose kan verergeren. Latex bevat natuurlijke rubberlatex en natuurlijke rubber. Natuurlatex en droge, natuurlijke rubberight bevatten dezelfde plantenpuree als latex b u t in mindere mate am counts. Natuurlatex wordt gebruikt voor de vervaardiging van rubberlatex en droge, natuurlijke rubberights en droge, natuurlijke rubberights. In de tip van de spuit worden droge, natuurlijke rubberen plunjers gebruikt, de tip over voorgevulde spuiten, injectieflaconstopjes en injectiepoorten op intravasculaire slangen. In synthetische rubberen en synthetische latex worden ook synthetische rubberen en synthetische latex gebruikt. Inserts in de verpakking van de fabrikanten. Normaal gesproken kunnen mensen die eieren of eiproducten veilig kunnen eten, deze vaccins krijgen. Mensen die een anafylactische of anafylactische allergie hebben gehad voor eieren of eiproteïnen, moeten deze vaccins in het algemeen niet krijgen. Tijdens de meeste onderzoeken met betrekking tot de gevoeligheid van het type o f latex is een contact-type (type 4) allergie, meestal als gevolg van langdurig contact met de latex-houdende handschoen (176). Er zijn echter zeldzame gevallen van latex-allergie geassocieerd met de injectieprocedures beschreven bij patiënten met diabetes mellitus (177 - 179) - Allergische reacties (met inbegrip van anafylaxis) na vaccinaties. Als een persoon een ernstige (anafylactische) allergie voor latex, vaccins in injectieflacons of injectiespuiten meldt, dient natuurlijk rubberlatex te worden geïnfiltreerd, tenzij het voordeel van vaccinatie duidelijk opweegt tegen het risico op een mogelijke allergie. In deze gevallen moeten de providers bereid zijn patiënten te behandelen die een allergie hebben. Voor latexallergieën kunnen andere anafylactische allergieën (bijvoorbeeld een voorgeschiedenis van contact-allergieën voor latexhandschoenen) en vaccins die in injectieflacons of spuiten worden geleverd, worden geïnfiltreerd in droge, natuurlijke rubber- of natuurlijke rubber latex. Ofschoon levende virussen in vaccins zich kunnen vermenigvuldigen bij de ontvangers van het vaccin (d.w.z. de andere virussen), zijn de meeste levende virussen in de vaccins in de melk verwijderd. Het virus van het vaccin Varicella is in h u u m an melk (190) aangetroffen. Hoewel het virus van het rubellavaccin in h u m a n elk wordt uitgeademd, heeft het virus gewoonlijk n o t het kind besmet. Als de infectie zich voordoet, wordt het goed verdragen omdat het virus is verzwakt (191). Het vaccin tegen gele koorts moet vermeden worden tijdens de lactatie en de lactatie (19). Het risico voor een zich ontwikkelende foetus van vaccinatie of andere tijdens de zwangerschap is theoretisch. Er bestaat geen enkel bewijs voor het gevaar voor de foetus van het vaccineren van zwangere w om en w om en w ith geïnactiveerde virus- of bacteriële vaccins of toxoids (196,197). Levende vaccins die zwanger zijn en een theoretisch risico vormen voor de foetus; daarom zijn levende, verzwakte virus- en levende bacteriële vaccinenten over het algemeen gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Voordelen o f vaccineren zwangere w om en meestal out egh potentiële risico's waarbij de kans op blootstelling aan de ziekte groot is, waarbij besmetting met de ziekte een risico voor de andere of foetus vormt, en waarbij het vaccin waarschijnlijk niet schadelijk zal zijn. Het begin van het seizoen is niet mogelijk, de routine-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-inase-influenza-inase-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-in-in-in-in-in-in-in-influenza-in-influenza-in-in-in-in-influenza-in-in-influenza-in-in-influenza-in-in-in-in-in-in-in-influenza-in-in-in-influenza-in-influenza-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-inase-in-in-in-in-in-in-in-inase-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-inase-in-in-inase-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in In de gevallen waarin kinderen voorafgaand aan de zwangerschap van 37 weken of ouder moeten worden vaccineerd op dezelfde leeftijd en volgens hetzelfde schema en met dezelfde voorzorgsmaatregelen als voor volledige zwangerschap. Een kind van ten minste 6 weken is sinds de geboorte in het ziekenhuis geweest. H epatitis A, pneum okokkenpolysaccharide, m eningokokkenconjugaat, en m eningokokkenpolysaccharidevaccins dienen te worden overwogen voor w om en een verhoogd risico voor deze infecties (49.51.022) Zwangere w om en w ho m ust reizen naar gebieden waar het risico op gele koorts hoog is, moet een vaccin tegen gele koorts krijgen omdat het theoretische risico van vaccinatie aanzienlijk wordt verminderd door het risico op gelekoortsfectie (19.203). H epatitis B-vaccin is n o t gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en moet worden gegeven aan zwangere w of w who heeft een indicatie voor het hepatitis B-vaccin (26.204). Zwangerschap is een contra-indicatie voor sm allpox (vaccinia) vaccine en mazelen-, mum ps-, rubella- en varicella-bevattende vaccins. Sm allpox-vaccin is het enige vaccin waarvan bekend is dat het schadelijk is voor een foetus die in een zwangere w om an voorkomt. Bovendien moet sm allpox-vaccin n o t adm worden geïntimideerd voor een huishoudelijk contact o f preg n n w w om an (159). Er is echter een antistoftest uitgevoerd met behulp van een hem aug glutination assay, die neiging heeft tot onderestim ate protection en niet direct kan worden vergeleken met de antistofconcentratie (210). Het gebruik van de vaccins is aanvaardbaar en voorkomt de noodzaak om serologisch onderzoek te verkrijgen en te onderbreken. Indien het vermijden van onnodige injecties gewenst is, kan verstandig gebruik o serologisch onderzoek helpen bij het definiëren van de vaccinaties. Voor som e vaccins kunnen de meest beschikbare serologische tests niet worden uitgevoerd en bescherming tegen besmetting. Deze aanbevelingen zijn een leidraad voor mogelijke benaderingen voor de evaluatie en hervaccinatie van elk vaccin dat in de U nited States wordt gebruikt (tabel 14). Voor een kind waarvan de gegevens duiden op de ontvangst van o > 3 doses, kan een enkele boosterdosis worden toegediend, gevolgd door een serologisch onderzoek na 1 miljoen uur voor specifieke IgG-antilichaam tegen zowel difterie- als tetanusgif. Als het kind een beschermende concentratie heeft, worden de geregistreerde doses als geldig beschouwd en dient de vaccinatiereeks te worden aangepast naar leeftijd. De simplistische benadering van het vaccineren met het poliovirus vaccin is het opnieuw vaccineren van personen van minder dan 18 jaar met het IPV-schema van de Verenigde Staten. De ongewenste voorvallen na IPV zijn zeldzaam (201). Cildren adequaat vaccineren met 3 doses o PV in economische ontwikkelingslanden mig h t suboptim al seroconversie, waaronder voor type 3 poliovirus (201). Serologisch onderzoek voor het neutraliseren van antib o y tot poliovirus type 1, 2 en 3 kan worden verkregen op commerciële wijze en in bepaalde laboratoria voor de gezondheid van de staat. Voor baby's van > 15 weken en > 0 dagen dient de vaccinatie tegen het Rotavirus niet te worden gestart. Zuigelingen die met het rotavirusvaccin zijn begonnen buiten de U n it states b ut die de reeks volledig hebben gemaakt en die nog steeds een leeftijd hebben van > 8 miljoen dagen, moeten het routinematige schema volgen en de dosissen krijgen om de series te vullen. Als het merk van een eerder geïntimideerde dosis RV5 is of niet bekend n, dan moet een totale dosis van 3 doses o f rotavirus vaccin worden gebruikt voor serie-compleet vaccin. Alle doses dienen te worden geïntimideerd op leeftijd van 8 jaar, 0 dagen. Omdat het risico voor het bloeden van het bloedtuminosen na de injectie vaak wordt vermeden, worden intramurale usculare injecties vaak vermeden. In één studie werd het vaccin van het hepatitis B admistrated intram uscularly to 153 persons wh ehm ofilie. T h e vac cination was admistrated w ith a 23-gage or sm aller caliber needle, gevolgd door toepassing o f steady pressure to the site for 1-2 m inutes. T h vac cination was admistrated wh a 23-gage or sm aller caliber needle, gevolgd door toepassing op de plaats voor 1-2 m inten. T h de vaccinaties resulteerde in een lage (4%) kneuzingsgraad, en er is geen behoefte aan factor fleximalm entation (213). Als een arts een bloedende aandoening heeft, moet het vaccin onmiddellijk worden geïntimideerd als een arts die een bloedende ziekte heeft, het risico op bloeden determineert, kan dit vaccin worden geïntimideerd door een redelijke veiligheid Ik verzeker dat de patient antihemofilie of similiaire therapie intram uscularly adm geïntimideerde vaccinaties kunnen worden gepland kort nadat een dergelijke behandeling is geïntimideerd. Een fijne naald (23 gauge of kleinere kaliber) dient te worden gebruikt voor het vaccineren, gevolgd door een sterke druk op de plaats, wh u u t wrijven, voor tenminste 2 m inten. T h e p atien t of familie moet in vorm worden gegeven. Bovendien is de provider verplicht de verspreide uitgavedatum van de VIS op te nemen en de datum waarop de ziekteverzekering is verstrekt. Volgens de wet is een zorgverzekeraar een erkende beroeps-, beroeps- en organisatieverlener, of instelling, ongeacht of het gaat om particuliere of openbare (met inbegrip van federale, staats- en lokale instanties) en een specifiek vaccin is voorzien. Zijn informatie moet worden bewaard voor alle vaccins, n.v.t. alleen voor die welke door de wet zijn voorgeschreven. HBsAg). Varicella vaccin is n o t beschikbaar in de landen van de Europese Unie. Een persoon die geen betrouwbaar bewijs heeft, o f varicella im u n i t dient te worden vaccineerd op geschikte leeftijd (4,20). Een vaccinatie tegen Zoster vaccine Zoster wordt aanbevolen voor alle personen van > 60 jaar die geen contra-indicaties hebben, inclusief personen die een eerdere episode o f zoster melden of die chronische medische aandoeningen hebben. Het vaccin moet worden aangeboden bij de patiënten die het eerste klinische contact hebben met de zorgverlener. T h het vaccin wordt toegediend als een eenmalige subcutane dosis van 0,65 m L. Zoster vac cination is niet geïndiceerd voor de behandeling van acute zoster, om te voorkomen dat mensen met acute zoster de ontwikkeling van postherpetische neuralgie ontwikkelen, of om een continue postherpetische neuralalgie te behandelen. Het register van gezondheidsverzorgers, persoonlijke gegevens van patiënten De normen zijn gepubliceerd door het National Vaccine A dvisory C o m ittee en dienen de juiste vaccinatiepraktijken voor zowel de openbare als de particuliere sector vast te stellen. De normen zijn een leidraad voor praktijken die de belemmeringen voor vaccinering wegnemen, waaronder het elimineren van onnodige vereisten voor het opsporen van vaccinaties, het elimineren van gemiste mogelijkheden om vaccinatie te vaccineren, het verbeteren van procedures voor het beoordelen van vaccinatiebehoeften, het verbeteren van de kennis over vaccinaties tegen ouders en providers, en het verbeteren van de anagem en rapportage van ongewenste voorvallen. De jaarlijkse bezoeken dienen te worden gebruikt voor routinematige recommend m ended vaccine doses, extra inhaaldoses nodig voor vervallen vaccinseries, vaccins die worden aanbevolen voor risicogroepen, extra doses die mogelijk onlangs zijn aanbevolen en andere aanbevolen gezondheidsdiensten. Alle vaccindoses dienen te worden geïntimideerd volgens A C IP vaccin-specifieke statem en de meest recente schema's voor de routine- en inhaalvaccins. Alvorens een bezoek aan de medische zorg te laten, moeten de jongeren worden aangemoedigd om periodieke bezoeken te plannen voor de benodigde aanvullende vaccindoses. Omdat er geen gegevens beschikbaar zijn over de werkzaamheid van H-P-V-vaccins met behulp van m inim um intervals, worden de providers aangemoedigd om routinematige doseringsintervallen te gebruiken voor vrouwen van 11 tot 26 jaar die nog geen 3 H-P-V-vaccindoses hebben gekregen zoals aanbevolen (20,28). Deze veranderingen kunnen rechtstreeks leiden tot verstoringen in de toegang van jongeren tot vaccinaties of locaties. In gevallen waarin een vaccinatierecord niet beschikbaar is, moeten de vaccinatieproviders dit uit verschillende bronnen (bijvoorbeeld ouder, vorige providers, of schoolrecords) inlichten over hoe zij deze gegevens kunnen verkrijgen op basis van CD C at wh.cdc.gov/vaccines/ recs/im m unizrecords. Ongeacht de plaats waar een adolescent een dosis o f vaccin krijgt, moet de dosis van het vaccin in de kaart van het patien t of in een kantoorlogboek worden vermeld en moet de informatie in een IIS worden opgenomen. Alle landen en regio's hebben officiële gegevens over vaccinatie bij kinderen goedgekeurd en de D-districten van C o lum bia zijn bedoeld om de ouders en de patiënten bewuster te maken van de noodzaak van vaccins, en om de vaccinatiestatus van scholen en kinderopvangcentra te vergemakkelijken. De gegevens zijn ook de belangrijkste hulpmiddelen voor vaccinatieprogramma's die gericht zijn op het vergroten van het bewustzijn van de ouders en de patiënten bij de noodzaak van vaccins. In 2009 werd een schatting gemaakt van 44.000 gevallen van invasieve kneuzenziekte, waarvan ongeveer 4.500 gevallen werden gemeld, de m ajority prevaling am ug personen in de leeftijd > 35 jaar (w w.cdc.gov/abcs/ survance reports/spneu08.htm).Of recentere licensure o f nieuwe vaccins goedgekeurd voor volwassenen en nieuwe A C IP recommodations voor gebruik o f alle vaccins in volwassenen, providers o f volwassenengezondheidszorg hebben nu een grotere verantwoordelijkheid voor het in de praktijk brengen van deze recompromitaties. H erpes zoster veroorzaakt een aanzienlijke orbiditeit bij volwassenen van > 50 jaar en ouder (55 jaar). Een pijnlijke vermelding van de infectie met de herpes zoster is postherpetische neuralgie, die wordt gekenmerkt door ernstige pijn die kan aanhouden tot een jaar nadat de herpes zoster-uitslag is afgenomen. Een vaccin ter voorkoming van herpes zoster werd in 2006 in licentie gegeven. In het NC-P-rapport wordt melding gemaakt van vaccinatie bij volwassenen tussen 50 jaar en 65 jaar. In de meeste andere studies is gebleken dat vaccinatie bij volwassenen tussen 50 jaar en 65 jaar duurde of tot een minimum beperkt is en dat de kosten voor de gezondheidszorg, de samenleving en de individuele bevolking, of de daarmee gepaard gaande verliezen en absenteïsme, bij ziekte van het griepvirus zijn gedaald. In de meeste andere studies is gebleken dat vaccinatie bij volwassenen van > 65 jaar en ouder de kosten van de vaccinatie bij volwassenen tussen 65 jaar en 65 jaar, of de kosten voor de productiviteit en het absenteïsme in verband met de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de vrouw bij volwassenen beneden de 65 jaar, verminderd of geminimaliseerd zijn (225)(226)(227). Een onderzoek van 2008 naar de kosten-batenverhouding van PPSV heeft aangetoond dat vaccinatie een winst van 3,341 dollar per levensjaar heeft opgeleverd. Het resultaat is gevoelig voor opnameaannames van vaccins (228) PPSV, toegediend op leeftijd van 50 tot 65 jaar, kan gunstig zijn voor cliniple en, afhankelijk van de gebruikte kosten-batencriteria, economisch gunstig (228). H-epatitis B-vaccin is n o t recomm m routinematig beëindigd voor alle volwassenen. M-ectiple studies hebben echter de kostenefficiëntie aangetoond van het verstrekken van vaccinaties tegen hepatitis B op advies- en testlocaties voor H- IV en andere seksueel getransmitteerde disezels, correctie-instellingen, geneesmiddelen-abuse treatm en t centers, en andere instellingen ten behoeve van volwassenen tegen besmetting met het hepatitis B-virus (229 tot 230). In vier studies is de kostenefficiëntie van een vaccinatieprogramma voor anti-herpessmiddelen op de leeftijd van > 60 jaar (231-234) geschat op 150 dollar per dosis, terwijl de maatschappelijke kosten voor vaccinatie op de leeftijd van > 60 jaar liggen tussen de 27.000 en 112.000 dollar per jaar dat is berekend op basis van de kwaliteit (231-234). De geraamde kosten per jaar dat voor zostervaccin is aangepast op basis van de leeftijd van 60 jaar, lopen uiteen van 27.000 dollar tot 112.000 dollar per jaar dat is bereikt (231-234). De vaccinatiepercentages bij volwassenen worden beschouwd als suboptimale (235-238) en gezonde doelen voor volwassenen 2010 voor vaccinatie met vaccins tegen influenza en pneumokokkenpolysaccharide zijn 90% voor elk vaccin. Voor het seizoen 2007-2008 werd de vaccinatiebehandeling bij volwassenen van 50-64 jaar 34% en de dekking bij volwassenen van 65 jaar en ouder 66% (67). In 2008 kreeg 60% van de volwassenen van 65 jaar en ouder een dosis o f PPSV (w w cdc.gov/nchs/data/hestat/vaccine_coverage.htm). N ew gezonde mensen2 0 2 0 goals voor vaccins tegen influenza en pneumokokkenpolysaccharides omvat specifieke subsets van volwassenen, waaronder geïnstitutionaliseerde volwassenen van > 18 jaar (voor zowel vaccins tegen influenza als voor pneumokokkenpolysaccharides) en niet geïnstitutionaliseerde volwassenen van > 18 jaar en niet-geïnstitutionaliseerde volwassenen van > 18 jaar en > 18 jaar (voor het vaccin tegen pneumokokkenpolysaccharidesaccharides) (id=30&toperea=Immunalisatie+en+infectional+esases). In het algemeen (behalve voor polysaccharidevaccins met griep en pneuma) moeten de volwassenen een dosis vaccin krijgen als de dosis wordt aanbevolen en er geen gegevens beschikbaar zijn over eerdere vaccinaties. Als een volwassene een staat van dienst heeft en geen gegevens over militaire dienst heeft, kunnen aanbieders ervan uitgaan dat de persoon alle vaccins heeft ontvangen die op dat moment door het leger zijn aanbevolen. Seologisch onderzoek kan nuttig zijn bij het verduidelijken van de status als er vragen blijven bestaan omdat er op verschillende momenten en afhankelijk van militaire opdrachten sprake zijn van interservice en individuele verschillen. Voor bepaalde vraagstukken (b.v. instellingen voor de verstrekking van adolescenten) wordt een ad hoc onderzoek en evaluatie ontwikkeld. Een m ui huidig programma m atic challenges, de financiering van vaccins is bijzonder moeilijk omdat bepaalde problemen en oplossingen van land tot land verschillen. Programma's (ww.cdc.gov/vaccins/programma's/vfc/default.htm) Programma's (ww.cdc.gov/vaccins/programma's/default.htm) Programma's (w.cdc.gov/vaccins/programma's/vfc/default. Sinds 1995 zijn alle landen die voor vaccinatieprogramma's in aanmerking komen verplicht de jaarlijkse evaluaties van de vaccinatiepercentages toe te passen, zowel in de gezondheidsklinieken als in de kantoren van particuliere zorgverleners. Het instituut voor de veiligheid van het vaccin, waaronder de vaccinatie-informatie, voor de zorgverleners en het publiek, wordt 24 uur per dag, 7 dagen per week (telefoon: 800232-4636; telefoon: 800232-6348). Het CDC's National Centre for Immunization and Respiratory Diseases, American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP) Information from the professional organisation o f family doctors is available at w.aafp.org. Afkortingen: DTaP-type b; IHPV-type; IPV-type; IPV-type; IPV-type; IPV-type; IPV-type; IVV-type; levend, verzwakt vaccin tegen influenza; MCV4-typerend vaccin tegen meningokokken; MMR-typeringsmiddel; MMRV-typeringsmiddel; MMRV-typeringsmiddel; MMRV-typering; MMRV-typering; MRPSV-typering; MPSV4 - quadrivalent vaccin tegen meningokokkenpolysaccharide; PCV-typering vaccin tegen pneumokokkenconjugaatvaccin; PRP-OMB-typeringitol Bij het gebruik van combinatievaccins is de minimumleeftijd voor het gebruik van een vergunning doorgaans de oudste leeftijd voor elk van de afzonderlijke bestanddelen; het m-inimum-interval tussen de doses is gelijk aan het grootste interval o/o van de afzonderlijke bestanddelen. f Informatie over reisvaccins, waaronder tyfus, Japanse encefalitis en gele koorts, is beschikbaar op. Informatie over andere vaccins die in de Verenigde Staten zijn toegelaten maar niet zijn rondgedeeld, waaronder anthrax en pokken, is beschikbaar op. 5 Combinatievaccins met de hepatitis B-component zijn beschikbaar (zie tabel 2). Deze vaccins mogen niet worden toegediend aan baby's van 7 maanden die minder doses nodig hebben om de reeks af te ronden. 1111 Als PRP-OMP (Pedvax-Hib, Merck vaccine Division) werd toegediend op leeftijd van 2 en 4 maanden, dan is een dosis op leeftijd van 6 maanden niet nodig. DTaP, DT, Td en Tdap zijn combinatievaccins, ze staan niet op deze lijst omdat ze in de Verenigde Staten niet beschikbaar zijn als single-antigen-producten. f Een streepje ( -) tussen de vaccinproducten geeft aan dat de producten in hun definitieve vorm door de fabrikant worden geleverd en niet door de gebruiker moeten worden gemengd of gereconstrueerd. Een schuine streep ( /) geeft aan dat de producten door de gebruiker moeten worden gemengd of gereconstitueerd. Het Instituut voor de veiligheid van vaccins is gevestigd in Johns H o p k in s U niversity S cool o f Public H ealth. Het Instituut voor de veiligheid van het vaccin geeft informatie over de veiligheid van het vaccin en de objectieve en objectieve informatie aan artsen en zorgverleners en ouders (w w w. vaccinesafety.edu). Twee of meer geïnactiveerde vaccins kunnen gelijktijdig of met enig interval worden toegediend tussen doses die niet zijn geactiveerd en levend Kan gelijktijdig of met enig interval worden toegediend tussen twee of meer levende injecteerbare doses1 28 dagen m inimum interval, indien deze niet gelijktijdig worden toegediend Bron: American Academy o f Pediatrics. Pertussis. In: Pickering LK, Baker, CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Rode boek: 2009 rapport o f het Comité voor Infectieziekten. 28ste ed. Elk Grove Village, IL: American Academy o f Pediatrics; 2009:22. - Bepaalde deskundigen suggereren een interval van 28 dagen tussen tetanustoxide, verminderde difterietoxiciteit en acellulaire pertussis (Tdap) vaccin en tetravalent meningokokkenconjugaat indien ze niet gelijktijdig worden toegediend. Gooilijnen voor ad m in is te rin g a n tib o d y - c o ta in g p d u t - en vaccins Type o adm inistering Producten adm inistered Recomm end m inim um interval betw een doses Gelijktijdig (tijdens hetzelfde kantoorbezoek) # Niet-simultane Antilichaams- bevattende producten en geïnactiveerd antigen Antilichaams- bevattende producten en levende antigenen # Adm geïnisterde eerste Antibody-bevatte producten Giftig antibody- bevattende producten Levend antibody-bevatende producten Kan gelijktijdig worden toegediend op verschillende anatomische plaatsen of op enig ander tijdelijk interval tussen de doses Zou niet gelijktijdig dienen te worden toegediend. Tot de bloedproducten die substantiële hoeveelheden o- immuunglobuline bevatten behoren intramusculaire en intraveneuze immuunglobulinen, specifieke hyper- immuunglobulinen (bijvoorbeeld hepatitis B- immuunglobulinen, tetanus- immuunglobulinen, varicella zoster- immuunglobulinen en antirabiës-immune immunoglobulinen), volbloed, rode bloedcellen, plasma- en bloedplaatjesproducten. 1 vaccin tegen gele koorts, rotavirusvaccins, oraal typhoidvaccins, levend, verzwakt vaccin tegen influenza en zostervaccins zijn uitzonderingen op deze aanbevelingen. Deze levende, verzwakte vaccins kunnen in ieder geval vóór of na of gelijktijdig met een antistofbevattend middel worden toegediend. 5 De duur van de behandeling met antistofbevattende middelen met de immuunreactie op het mazelencomponent vaccin, en eventueel het vaccin met de variantella, is gerelateerd aan de dosis (zie tabel 5). - Voorvallen of voorzorgsmaatregelen moeten zorgvuldig worden onderzocht. Voordelen en risico's voor het gebruik van een specifiek vaccin aan een persoon onder deze omstandigheden dient overwogen te worden. Als het risico van het vaccin groter wordt geacht te zijn dan het voordeel, mag het vaccin niet worden toegediend. Als het voordeel van vaccinatie geacht wordt groter te zijn dan het risico, moet het vaccin worden toegediend. Of en wanneer DTaP aan kinderen toegediend moet worden met bewezen of vermoede onderliggende neurologische aandoeningen. # TABLEMENT 5. R ecom m en ded intervals b e tw e n a d m in is tratio n a n tib o d y - c o n ta in g geneesmiddelen en m easles-or varicella-contining vaccine, by p ro d u ct en indicatio n for vaccinatie In: Pickering LK, ed. Red book: 2009 report o f the committee on infective diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics: 2009.) 5 MMR- en varicella-vaccins kunnen op dezelfde dag worden toegediend. Indien deze vaccins niet op dezelfde dag worden toegediend, dienen ze minstens 28 dagen van elkaar te worden gescheiden. II Substantiële immunosuppressieve steroïde dosis wordt geacht >2 weken o f dagelijks te zijn o f 20 mg of 2 m g/kg Lichaamsgewicht o f prednison of equivalent te zijn. Zie tekst en tabel 5 voor details. Als de tests niet tot na de dag van vaccinatie met MMR kunnen worden uitgevoerd, moet de test met > 4 weken na de vaccinatie worden uitgesteld. Indien er een dringende behoefte bestaat aan huidtests, moet men begrijpen dat de reactiviteit door het vaccin kan worden verminderd. 55 Hepatitis B-vaccin moet worden uitgesteld voor baby's met een gewicht van minder dan 2.000 g indien de moeder als HBsAg-negatief wordt aangetoond bij de geboorte van het kind. Vaccinatie kan beginnen op de leeftijd van 1 maand of bij ontslag in het ziekenhuis. Voor baby's van HBsAg-positieve vrouwen, moet het vaccin van hepatitis B immuunglobuline en hepatitis B worden toegediend gedurende 12 uur na de geboorte, ongeacht het gewicht. 1111 Vaccin dient te worden uitgesteld tot het juiste interval indien vervangende immune globuline-producten worden toegediend (zie tabel 5). R e co m e n a tio n s en Reportages, tabel 7. Algemeen voor alle vaccins, met inbegrip van milde acute ziekten, met of zonder koorts DT, volwassen Td, lichte tot matige lokale reactie (d.w.z. zwelling, roodheid, pijn); lage of matige koorts na een eerdere dosis adolescente-- Antibacteriële geneesmiddelen die mogelijk interfereren met het oraal tyfoïde vaccin van type 21a, en bepaalde antivirale geneesmiddelen die mogelijk interfereren met vaccins tegen varicella en la IV. + Hepatitis B-vaccin dient te worden uitgesteld voor baby's met een gewicht van minder dan 2000 g indien aangetoond wordt dat de moeder bij de geboorte van het kind HBsAg-negatief is. De vaccinatie kan beginnen op de leeftijd van 1 maand of bij ontslag in het ziekenhuis. Voor baby's geboren uit HBsAg-positieve vrouwen moet het vaccin van het hepatitis B- immuunglobuline en het hepatitis B-vaccin 12 uur na de geboorte worden toegediend, ongeacht het gewicht. 5 MMR- en varicella-vaccins kunnen op dezelfde dag worden toegediend. Als er een dringende behoefte bestaat aan een huidtest, doe dat dan met de wetenschap dat de reactiviteit door het vaccin kan worden verminderd. f t Als een vaccin een vermoedelijke vaccingerelateerde uitslag krijgt 7-25 dagen na vaccinatie, dient de persoon direct contact met geïmmunocompromiseerde personen te vermijden voor de duur van de huiduitslag. Een ongewenste gebeurtenis die optreedt na een vaccinatie die veroorzaakt kan worden door het vaccin of het vaccinatieproces. De bijwerkingen omvatten de bijwerkingen die de volgende kenmerken hebben: 1) vaccin, veroorzaakt door de intrinsieke kenmerken van het vaccin en de individuele reactie van het vaccin: deze voorvallen zouden niet hebben plaatsgevonden zonder vaccinatie (bijvoorbeeld vaccin-geassocieerde paralytische poliomyelitis); 2) vaccin, versterkt: de voorvallen zouden sowieso zijn opgetreden, maar werden neergeslagen door vaccinatie (bijvoorbeeld eerste febriele aanval bij een gepredisponeerd kind); 3) programmatische fout: de gebeurtenis werd veroorzaakt door technische fouten bij de bereiding, behandeling of administratie van het vaccin; en 4) coincidentaal: de gebeurtenis werd tijdelijk geassocieerd met vaccinatie bij toeval of veroorzaakt door onderliggende ziekten. Er zijn speciale studies nodig om te bepalen of een negatieve reactie op het vaccin is of het resultaat van een andere oorzaak (Bronnen: Chen RT. Sussex, England: John Wiley & Sons; 2000:707-72; and Fenichel GM, Lane DA, Livengood JR, Horwitz SJ, Menkes JH, Schwartz JF. 18. S tefano I, Sato H K, P a n u ti CS, e t al. R cent im m u n iz a tio n tegen mazelen doet n o t inte rfere w ih de sero-reactie op y e llo w koortsvaccin. V a ccine 1 9 9 9;1 7:1 0 4 2 -6.G lossary adverse reaction.G een ongewenste medische aandoening waarvan aangetoond is dat deze veroorzaakt wordt door een vaccin. Antigif kan worden afgeleid van ofwel hum an (b.v. tetanus im une globuline) ofwel dierlijke (meestal paarden) bronnen (b.v. difterie en botulisme antigif); antigifmiddelen worden gebruikt om passieve immunitie en behandeling te verlenen. H y p e rim m u n e g lo b u lin (sp e c ific ) Speciale preparaten verkregen uit bloedplasma uit donorpools voorgekozen voor een hoog gehalte aan antistoffen tegen een specifiek antigeen (b.v. hepatitis B-immune globuline, varicella-zoster immuunglobuline, antirabant-immune globuline, tetanus im une globuline, antimacetone globuline, cytomegalovirus immune globuline, botulisme im une globuline). Imm u n e globuline. Een steriele oplossing die antistoffen bevat, die gewoonlijk verkregen worden uit bloedneus. Het wordt verkregen door koude ethanol fractionering van grote hoeveelheden bloedplasma en bevat 15% tot 18% eiwit. Bedoeling voor intramusculaire inname, immuunglobuline is in de eerste plaats geïndiceerd voor de routinematige voornaamste duur van imm-eenheid onder bepaalde personen die immuundeficiënten zijn en voor passieve bescherming tegen mazelen en hepatitis A. Imm u n o bio lo gic. Antigene stoffen (bijvoorbeeld vaccins en toxoïden) of anti-antilichaammiddelen (bijvoorbeeld globulinen en anti-toxinen) tegen hum an of dierdonoren. Deze productiemethodes worden gebruikt voor actieve of passieve immunisering of behandeling. Voorbeelden van imm nobiologie zijn anti-toxine, immuun- en anti-zelfstandige globuline, monoclonische antistoffen, toxoïden, vaccins en vaccins. Intraveneus im une globuline. Een product dat is afgeleid van bloedplasma uit een donor pool vergelijkbaar met de imm une globuline pool, maar zodanig is voorbereid dat het geschikt is voor intraveneus gebruik. Intraveneus im une globuline wordt voornamelijk gebruikt voor vervangende therapie bij primaire antistof-deficiëntiestoornissen, voor de behandeling van Kawasaki-ziekte, imm une trombocytopenische purpura, hypogammaglobulinemie in chronische lymfcytische leukemie, en bepaalde gevallen van Hum an immunodeficiency virus infectie (tabel 5). M onoclonal antilichaam. Een antilichaamproduct dat is bereid uit een enkele lymfocytenkloon, die alleen antistof tegen een enkel antigen bevat. S imultan. In het kader van de vaccinatie timing en spatiëring, optredend op dezelfde dag in de kliniek, op verschillende anatomische plaatsen, en niet gecombineerd in dezelfde spuit. De term vaccin en vaccin is afgeleid van rncca, de Latijnse term voor koe. Het vaccin is de term die door Edward Jenner werd gebruikt voor de beschrijving van het gebruikte materiaal (d.w.z. het cowpoxvirus) voor de productie van eenheid in de pokken. De term vaccinatie werd in de 19e eeuw door Louis Pasteur gebruikt om de fysieke werking van elk vaccin of toxide te beschrijven. Immunisering is een meer omvattende term, het aanwijzen van het proces van indompeling of het verstrekken van immo-eenheid door middel van het beheer van een immunobiologisch. Immunisering kan actief of passief zijn. Actieve vaccinatie is de productie van antistof of andere immuunreacties door middel van het gebruik van een vaccin of toxoïde. Passibilisatie betekent het gebruik van tijdelijke immonisatie door middel van het beheer van voorgevormde antistoffen. Een vaccin. Een suspensie van levende (gewoonlijk verzwakte) of geïnactiveerde micro-organismen (bijvoorbeeld bacteriën of virussen) of fracties daarvan die worden toegediend om immunitie te stimuleren en infectieziekten of de gevolgen daarvan te voorkomen. Sommige vaccins bevatten sterk gedefinieerde antigenen (bijvoorbeeld het polysaccharide van Haemophilus influenzae type b of het oppervlakte-antigenant van hepatitis B); andere hebben antigenen die complex of onvolledig gedefinieerd zijn (bijvoorbeeld Bordetella pertussis antigenen of levend, verzwakte virussen).

addeb5f9c231bdbd136f1b96196b8c9c3b6c2a40

cdc

Meer dan 20 jaar lang heeft de gezondheids- en gezondheidssector gebruik gemaakt van huidnotaties van het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) om werknemers te waarschuwen voor de gezondheidsrisico's van blootstelling van de huid aan chemische stoffen.Deze notaties zijn nuttig risicomanagement-instrumenten gebleken voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidssector die zich bezighouden met de bescherming van werknemers tegen letsels en ziekten veroorzaakt door huidcontact met chemische stoffen. Volgens de definitie kan een NIOSH huidnotatie alleen worden toegekend aan een chemische stof als die stof wetenschappelijk bepaald is om voor de huid te worden opgenomen.De huidige, wijdverbreide praktijk van het gebruik van een huidnotatie om aan te geven dat een stof andere gezondheidseffecten, zoals huidirritatie, na enige vorm van huidexposmentatie onjuist en misleidend is.NIOSH nam de huidnotaties voor 142 chemische stoffen aan als onderdeel van zijn getuigenis van de Occupational Safety and Health Administration's (OSHA) voorgesteld. huidnotaties als instrument voor risicobeheer, NIOSH heeft een aantal conceptuele problemen vastgesteld met de wijze waarop huidnotaties zijn toegewezen: Geen enkel negatief voorwoord Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) heeft geschat op 15% tot 20% van alle gemelde beroepsziekten in de Verenigde Staten, met geraamde jaarlijkse kosten (met inbegrip van verloren werkdagen en verminderde productiviteit) tot 1 miljard dollar. De blootstelling van de huid aan chemische stoffen kan een breed scala aan verwondingen en ziekten veroorzaken, waaronder contactdermatitis, immuungemeende reacties en onomkeerbare schade aan de huid. Ondanks de relatief hoge incidentie van contactdermatitis en andere huidziekten op de werkplek, zijn de gevolgen en risico's van huidcontact met chemische stoffen en andere gevaarlijke stoffen niet bekend, wat de erkenning en preventie van deze aandoeningen bemoeilijkt. Deze nieuwe strategie is een vorm van identificatie van gevaren die ons inzicht in de gevaren van blootstelling van de huid aan chemische stoffen bevordert. Een dergelijk beter begrip zal ons in staat stellen betere risicobeheerpraktijken en controles uit te voeren voor de preventie van huidziekten op de werkplek. 1. Het huidige NIOSH-systeem is gebaseerd op een enkele huidnotatie die bedoeld is om te waarschuwen voor het potentieel van een chemische stof die via de huid wordt geabsorbeerd en substantieel bijdraagt aan de systemische toxiciteit. Deze huidnotatie is niet bedoeld om chemische stoffen toe te passen die directe gevolgen zouden hebben voor de huid of chemische stoffen die als sensibiliseringsmiddel kunnen optreden. Het resultaat is dat chemische stoffen ten onrechte een huidnotatie hebben gekregen als waarschuwing voor niet-systemische effecten, zoals irritatie en aantasting van de huid, waardoor verwarring is ontstaan over welke soorten risicomanagementpraktijken moeten worden ondernomen om blootstelling aan de huid te voorkomen. 3. De NIOSH-notatie weerspiegelt niet de huidige stand van de wetenschappelijke kennis of aanbevelingen in de documenten van de NIOSH-criteria sinds de update van 1988 over de toegestane blootstellingslimiet. - Communiceren met de gevaren van chemische blootstelling van de huid - Voldoen aan de behoeften van gezondheidswerkers, werkgevers en andere betrokkenen bij het beschermen van werknemers tegen chemische contact met de huid Deze strategie omvat de toekenning van meerdere huidnotaties voor het onderscheiden van systemische (SYS), directe (DIR) en sensibiliserende (SEN) effecten veroorzaakt door blootstelling van huid (SK) aan chemische stoffen. SK: DIR, en de stoffen die leiden tot irritatie van de huid en roest op het aanspreekpunt, worden op de etikettering vermeld als respectievelijk SK: DIR (IRR) en SK: DIR (COR). De SK: SEN-notatie wordt gebruikt voor stoffen die geïdentificeerd zijn als veroorzakende of die bijdragen aan allergische contactdermatitis (ACD) of andere immuungemedieerde reacties, zoals luchtweghyperreactiviteit (asthma). De kandidaat-stoffen kunnen meer dan één huidnotatie krijgen wanneer zij geïdentificeerd worden om meervoudige effecten te veroorzaken die het gevolg zijn van blootstelling aan de huid. Bijvoorbeeld als een chemische stof geïdentificeerd wordt als corrosief en ook bijdraagt aan de systemische toxiciteit, wordt de stof aangeduid als SK: SYS-DIR (COR). Wanneer wetenschappelijke gegevens voor een chemische stof aantonen dat de blootstelling aan de huid geen systemische, directe of sensibiliserende effecten heeft, wordt de notatie toegekend (SK). De notatie van de DD geeft aan dat een chemische stof niet geëvalueerd is met behulp van de strategie die in deze CIB beschreven wordt en dat de gevaren voor de gezondheid die verbonden zijn aan de blootstelling van de huid onbekend zijn. In 1999 heeft NIOSH een interdisciplinair Cross-Sectional Research Program gelanceerd in het kader van de National Occupational Research Agenda (NORA), dit Dermal Exposure Research Program (DERP) ter bevordering van de identificatie en beheersing van de blootstelling van de huid aan gevaarlijke stoffen en omstandigheden op de werkplek. Het DERP was gericht op het uitbreiden van de huidige kennisbasis via laboratorium- en veldonderzoek en het toepassen van wetenschappelijke besluitvormingsprocessen voor beleidsontwikkeling. NIOSH is begonnen aan het tweede decennium van NORA en door middel van het Immunologisch en Dermal Cross-Sector Program, blijft onderzoek doen naar methodes voor de bescherming van werknemers tegen gevaarlijke huidtwijfels en ter vermindering van de verspreiding van beroepssziekten. De nieuwe huidnotatiestrategie is een vorm van identificatie van gezondheidsrisico's die de methode voor het afleiden van huidnotaties standaardiseert. De opname van de nieuwe NIOSH-skinnotaties in chemische stoffen berust op een kritische evaluatie van het volgende: - De fysisch-chemische eigenschappen van een stof - Verslagen van de blootstelling van de mens en gezondheidseffecten - Empirische gegevens uit in-vivo- en in-vitro-laboratoriumtests vii - Bestuderingen van calculatietechnieken, zoals voorspellende algoritmen (bijvoorbeeld QSAR) en mathematische modellen (bijvoorbeeld huidpermeatie) Bij de evaluatie van de kwaliteit en het kiesdistrict van de wetenschappelijke gegevens wordt een overzicht gegeven van het proces dat wordt gebruikt om huidnotaties toe te wijzen. De nieuwe strategie voor de toekenning van de NIOSH-skinnotaties is bedoeld om de conventionele wijsheid erover te behouden en ook om de problemen die samenhangen met hun historische misbruik aan niet-systemische effecten aan te pakken, met inbegrip van de toekenning van niet-systemische effecten, een kader voor de toekenning van meervoudige huidnotaties waarin de huidige wetenschappelijke databank over chemische stoffen op de werkplek en dermale toxiciteit is opgenomen.Het nieuwe systeem waarschuwt de gebruikers voor de directe, systematische en gevoelige effecten van blootstelling van de huid aan chemische stoffen. De etikettering van een chemische stof met een hazard-specifieke huidnotatie (en in sommige gevallen meerdere notaties) zal de kwaliteit van de communicatie met betrekking tot gevaren en het daarmee samenhangende risicobeheerproces aanzienlijk verbeteren. Historisch gezien zijn de huidnotaties gepubliceerd in de Niosh Pocket Guide to Chemical Hazards. Deze praktijk zal worden voortgezet met de Niosh Skin Notation-toewijzingen voor elke geëvalueerde chemische stof die wordt geïntegreerd zodra deze beschikbaar komen. Een ondersteunende document, een huidnotatie-beschrijving genaamd (zie bijlage F), zal worden ontwikkeld voor elke geëvalueerde chemische stof. Het huidnominatie-profiel voor een chemische stof zal aanvullende informatie opleveren voor de huidnotatie, met inbegrip van een samenvatting van alle relevante gegevens die worden gebruikt om de risico's van blootstelling aan de huid te bepalen. viii # ICSC International Chemical Safety Cards ID (SK) huidnotatie waaruit blijkt dat een chemische stof is geëvalueerd, maar er onvoldoende gegevens bestaan om de risico's van blootstelling aan de huid nauwkeurig te kunnen beoordelen. De huid is het grootste orgaan van het menselijk lichaam en is goed voor meer dan 10% van de massa van het lichaam. Het geeft het lichaam de mogelijkheid om gemakkelijk met het milieu om te gaan en dient ook als een algemeen afweersysteem. Het is ook een potentieel significante blootstellingsweg voor veel chemische stoffen vanwege de grote oppervlakte die beschikbaar is voor contact met een van de talloze potentieel giftige stoffen op de werkplek.De gezondheids- en economische gevolgen van dergelijke blootstellingen worden niet volledig begrepen vanwege de inherente problemen bij het onderscheid tussen de bijdrage van de absorptie van een chemische stof en andere ingangsroutes (d.w.z. inademing en inslikken) tot de totale lichaamlast en het ontstaan van een specifieke ziekte of aandoening. Bovendien wordt er vaak minder aandacht geschonken aan het karakteriseren van beroepsmatige en ecologische blootstelling van de huid aan chemische stoffen dan aan andere blootstellingsroutes. mogelijke absorptie door de huid. Een specifieke immuungemedieerde reactie die zich ontwikkelt na blootstelling aan een chemische stof, die bij hernieuwde blootstelling kan leiden tot allergische contactdermatitis (ACD) of andere immuungemedieerde ziekten zoals astma, afhankelijk van de plaats en de route van hernieuwde blootstelling. # Substantie-A chemische stof. Systemische effecten-Systemische toxiciteit geassocieerd met de absorptie van chemische stoffen na blootstelling van de huid. xvi 1 # Introductie De toekenning van huidnotaties heeft verschillende inconsistenties en beperkingen: 1. De huidnotatie is in theorie gebaseerd op de mogelijke bijdrage die een chemische stof levert aan de systemische toxiciteit wanneer deze door de huid wordt opgenomen. De notatie van de huid is echter niet altijd volgens dit principe toegekend. Veel huidnotaties zijn alleen gebaseerd op de potentiële of gemelde transdermale penetratie van chemische stoffen zonder rekening te houden met de oorzakelijkheid tussen de absorptie van de huid en de algemene toxiciteit. Het systeem behoudt de conventionele wijsheid om huidnotaties toe te wijzen aan chemische stoffen die gevaar opleveren voor huidcontacten. Bovendien probeert dit systeem mogelijke verkeerde classificaties te voorkomen door een notatie toe te wijzen die mogelijke negatieve effecten aangeeft. Het huidnotatie-indelingsschema dat in deze CIB wordt gepresenteerd, is als volgt: - SYS geeft aan dat een chemische stof in belangrijke mate kan bijdragen aan de systemische toxiciteit door dermale absorptie. -(FATAL), een subnotatie van SYS, geeft aan dat een chemische stof zeer of zeer toxisch is, en potentieel dodelijk of levensbedreigend kan zijn na blootstelling aan de huid. DIR geeft aan dat er bij de beoordeling onvoldoende gegevens beschikbaar waren om te bepalen welke risico's verbonden zijn aan het contact met een chemische stof die in aanmerking komt voor contact met de huid op of in de buurt van het contactpunt, met inbegrip van de corrosie, de primaire irritatie, het bleken (bleken), de vlekken en het verminderen/verwijderen van de integriteit van de huidbarrières. Het nieuwe systeem geeft aan dat een chemische stof niet geëvalueerd is door de verbeterde huidnotatiestrategie en dat de risico's voor de gezondheid die samenhangen met de blootstelling van de huid onbekend zijn. Het nieuwe systeem geeft ook de mogelijkheid om meerdere huidnotaties voor een chemische stof toe te wijzen wanneer er meerdere huidrisico's bestaan, bijvoorbeeld als uit gezondheidsgegevens blijkt dat de chemische stof systemische toxiciteit veroorzaakt wanneer deze door de huid wordt opgenomen en tevens corroderend is, dan is de notatie van de chemische stof SK: SYS-DIR (COR). De huidnotaties kunnen worden gewijzigd of aanvullende huidnotaties kunnen worden toegevoegd bij verbeterde wetenschappelijke gegevens over testmethoden en een beter begrip van de toxicologische mechanismen van huidwonden. Tevens kunnen de huidige criteria voor de toekenning van de huidnotaties worden herzien om het nut van de notaties voor het selecteren van preventiestrategieën voor blootstelling te verbeteren. Er zij op gewezen dat de strategie en de huidnotaties die in deze CIB worden geschetst, niet bedoeld zijn om een risicovolle blootstellingswaarde te geven voor de blootstelling van de huid aan chemische stoffen en mogen niet worden gebruikt om de toxische potentie van de geëvalueerde chemische stoffen te bepalen. Andere problemen die verband houden met huidnotaties zijn de toepassing ervan op chemische stoffen, de gezondheidseffecten van verontreinigingen in nette stoffen en isomere varianten van een chemische stof. Vanwege de complexiteit van de beoordeling van de risico's van chemische interactie in verband met complexe stoffen of vanwege de aanwezigheid van verontreinigingen, zijn de huidnotaties bedoeld voor nette chemische stoffen en kunnen zij geen gezondheidsbescherming bieden tegen extra effecten in verband met complexe samenstellingen (zie bijlage G.1). De toegewezen huidnotaties zijn ook alleen van toepassing op de specifieke vormen van een geëvalueerde verbinding en kunnen niet voldoende waarschuwingen geven over unieke risico's van niet-specifieke isomere vormen van chemische stoffen (zie bijlage G.1). De kritische stap bij het toewijzen van huidnota's aan een chemische stof is het bepalen van zijn gevarenpotentieel, namelijk de potentiële schadelijke gevolgen voor de gezondheid als gevolg van de blootstelling van de huid. Deze bepaling omvat een identificatieproces voor gezondheidsrisico's dat het volgende evalueert: - wetenschappelijke gegevens over de fysisch-chemische eigenschappen van een chemische stof - menselijke blootstelling en gezondheidseffecten - empirische gegevens uit in-vivo- en in-vitro-laboratoriumtests - het gebruik van computertechnieken, met inbegrip van voorspellende algoritmen en mathematische modellen die een geselecteerd proces beschrijven (bijvoorbeeld huidpermeming) met behulp van analyse- of numerieke methoden. Deze methoden worden steeds vaker toegepast om het potentieel van chemische stoffen te bepalen, om te kunnen functioneren als irriterende huid- en sensibilisatiemiddelen en hun potentieel om te worden opgenomen (d.w.z. huidpermeatie); de prestaties en betrouwbaarheid van deze rekentechnieken blijven onduidelijk. Om die reden mogen predicaten uit rekentechnieken, zoals QSAR's en de dosis van de huid tot inhalatieverhouding (SI-ratio) (zie bijlage B) niet worden gebruikt als primaire basis voor de toekenning van een huidnotatie, maar zijn ze alleen bedoeld om te dienen als aanvullende ondersteunende bronnen wanneer beperkte gegevens beschikbaar zijn voor de toekenning van huidnotaties. Er is een strategie ontwikkeld voor het toewijzen van de huidnotaties, die overeenkomt met de classificatiestrategie van de # SYS De SYS-notatie wordt toegekend aan chemische stoffen die door de huid worden opgenomen en bijdragen tot de systemische toxiciteit. De subnotatie (FATAL) wordt toegekend aan chemische stoffen die na blootstelling aan de huid worden geïdentificeerd als zeer of zeer giftig en potentieel dodelijke of levensbedreigende stoffen. Experimentele toxiciteitsstudies met behulp van deze protocollen leiden vaak tot kwantitatieve gegevens die gebruikt kunnen worden bij het toewijzen van huidnotaties. De SYS-notatie wordt toegekend aan een chemische stof wanneer aan een of meer van de volgende criteria is voldaan: - Geloofwaardige aanwijzingen dat de systemische effecten bij werknemers die aan een chemische stof zijn blootgesteld bij gebrek aan significante inademing of mondelinge blootstelling. De resultaten van de blootstelling van de huid aan dieren omvatten gegevens over acute toxiciteit, toxiciteit bij herhaalde dosering, subchronische toxiciteit, chronische toxiciteit, carcinogeniteit of biologische functiespecifieke effecten. Bijlage A beschrijft de gebruikte onderzoeksprotocollen en de criteria die zijn geselecteerd voor de toekenning van de SYS-notatie en de subnotaties daarvan. - Onderzoek naar wetenschappelijke verdiensten naar andere protocollen dan de eerder geïdentificeerde en aangetoonde systemische effecten van blootstelling van de huid aan een chemische stof. Voor een wiskundige bepaling van het risico op systemische toxiciteit (bijvoorbeeld voorspellend algoritme) is de volgende informatie nodig: 1) huidpermeatiesnelheid, 2) chemische dosis berekend om door de huid te worden opgenomen (huiddosis), 3) referentie dosis die de drempel vertegenwoordigt van aanvaardbare lichaamsaccumulatie (een chemische dosis die via inademing moet worden opgenomen tijdens dezelfde periode van blootstelling), en 4) vergelijking van de dosis van de huid met de referentiedosis (die de significantie van de absorptie van de huid aangeeft en de mogelijke bijdrage ervan aan de systemische toxiciteit). Wanneer het voorspellende algoritme als basis voor identificatie wordt gebruikt, geeft een positief resultaat aan dat een chemische stof in staat is een systemische toxiciteit ten gevolge van de blootstelling van de huid te veroorzaken en dient de SYS-notatie te worden toegewezen. Indien het voorspellende algoritme geen potentieel voor systemische toxiciteit ten gevolge van de absorptie van de huid aangeeft, moet de chemische stof verder worden geëvalueerd met geaccepteerde tests. De resultaten van het voorspellende algoritme mogen niet worden gebruikt als enige basis voor de toekenning van een SYS-notatie. Deze immuungemedieerde reacties van de huid in verband met blootstelling van de huid aan chemische stoffen, zoals ACD en allergie-urticaria, worden niet toegewezen aan de DIR-notatie. Deze immuungemedieerde reacties zouden worden toegewezen aan de SEN-notatie indien de gegevens ondersteunend zijn en worden behandeld binnen paragraaf 2.4. Een DIR-notatie wordt toegekend wanneer aan een of meerdere van de volgende criteria wordt voldaan: - wetenschappelijk bewijs geeft aan dat onmiddellijk, langdurig of herhaaldelijk contact van de huid met de chemische stof directe effecten op de huid van blootgestelde werknemers heeft. De directe effecten die werden gemeld waren gebaseerd op gevallen van blootstelling van werknemers. Dergelijke informatie zal in overweging worden genomen bij de toekenning van huidnotaties. - Gegevens uit laboratoriumtests wijzen op directe effecten op de huid als gevolg van chemische blootstelling. Deze gegevens omvatten in-vivo dieronderzoeken naar de acute irritatie, corrosiviteit en carcinogeniteit van chemische stoffen, in-vitro-tests naar corrosiviteitsmogelijkheden, en in-vitro-evaluaties naar veranderingen in de barrière-eigenschappen van de huid als gevolg van blootstelling van de huid aan chemische stoffen. Bijlage A beschrijft protocollen en de criteria die gebruikt kunnen worden voor het afleiden van SK: DIR-notaties. De relevante wetenschappelijke gegevens die niet zijn verkregen met behulp van de eerder beschreven onderzoeksprotocollen, kunnen worden gebruikt als zij voldoende kwalitatieve gegevens verschaffen over de directe effecten op de huid als gevolg van de blootstelling van de huid aan een chemische stof; protocollen kunnen wijzigingen zijn van gestandaardiseerde protocollen (bijvoorbeeld de onderzoeksprotocollen die in bijlage A zijn opgenomen) met afwijkingen in de evaluatieprocedures of het ontwerp van studies die andere gezondheidseindpunten onderzoeken dan die welke in de gestandaardiseerde protocollen zijn geëvalueerd; voorbeelden van de protocollen zijn onder meer verslagen van hemolytische onderzoeken die wijzen op aantasting van huidtis, desintegratie van huidbestanddelen (bijvoorbeeld ontvetting en verkleuring), of de aanwezigheid van neoplastische laesies of tumoren in de epidermis en dermis in samenhang met veranderingen in de transdermale penetratie van chemische stoffen. Wanneer er geen deugdelijke empirische gegevens bestaan over de directe effecten van de blootstelling van de huid aan een chemische stof, kan informatie uit de op structuuractiviteit gebaseerde analyse (SAR) en de fysisch-chemische eigenschappen en reactiviteit van de chemische stof gebruikt worden als alternatieve methoden voor het identificeren van gevaren. Voorbeelden van de SAR-analyse zijn de klinische en/of experimentele waarnemingen van de schadelijke effecten op de plaats van blootstelling aan een structureel verwante of vergelijkbare chemische stof in kwestie. Physicochemische eigenschappen zoals extreme pH-- en buffercapaciteit kunnen gebruikt worden om het corrosiviteitspotentieel van zure of basische chemische stoffen op de huid te schatten. Zie bijlage C voor verdere discussie over het gebruik van pH- en zuur-alkali-reserves voor de toekenning van SK: DIR-notaties. Wanneer het algoritme gebruikt wordt als basis voor identificatie, is een positief resultaat voldoende om een chemische stof te classificeren die directe effecten op de huid kan veroorzaken en een SK: DIR-notatie toe te kennen. In het geval van ACD kan de huid-sensibiliserende potentie van de chemische stof typisch worden geëvalueerd door twee eindpunten - de immuuninducerende werking van sensibilisatie en de uitholling van ACD. De SEN-notatie kan worden toegekend aan de volgende typen immuungemedieerde reacties veroorzaakt door of bijgedragen aan de blootstelling van de huid: - ACD - Systemische Allergische reacties - Immuun-gemedieerde ademhalingsziekten Immuungemedieerde reacties worden gewoonlijk geassocieerd met twee immuunmechanismen: de onmiddellijke overgevoeligheidsreactie (die in een eerder gevoelig persoon optreedt, gewoonlijk binnen enkele minuten na blootstelling) en de vertraagde overgevoeligheidreactie (die 24-72 uur na blootstelling optreedt). Immuun-gemedieerde reacties worden voornamelijk gemedieerd door antilichaamcellen in het geval de chemische-specifieke antilichaampjes in de systemische bloedlichaampjes, zoals exogene proteïnen. Bij de onmiddellijke overgevoeligheidreactie kan de luchtwegen, naast de huid, reageren na blootstelling van de huid aan het veroorzaker. Vertraagde overgevoeligheidsreactie is een door T-cellen gemedieerde immuunreactie die een processie van cellulaire gebeurtenissen in het lichaam vereist (de inductiefase) die leidt tot de inflammatoire reactie (de uithollingsfase). Deze processie omvat de (1) associatie van antigenen (haptens) met eiwitten, (2) presentatie van de eiwit-haptenconjugaats met de regionale lymfklieren, 3) erkenning van de geconjugeerden met specifieke T-cellen, en (4) proliferatie van de specifieke T-cellen met het uitlekken van lymfklieren. De resultaten van dier- en menselijk onderzoek ondersteunen een link tussen blootstelling van de huid aan bepaalde chemische allergenen, systeemsensibilisatie, en de daarop volgende ontwikkeling van longallergiereacties na inademing. Ondanks de verminderde blootstelling van mensen aan isocyanaten en De SEN-notatie wordt toegekend wanneer aan een of meerdere van de volgende criteria wordt voldaan: - Er zijn aanwijzingen dat er sprake is van ACD of sensibilisatie als gevolg van chemische blootstelling van de huid. De huidsensibilisatie onder de werknemers wordt vaak gekenmerkt door immunologische, door de huid gemedieerde reacties, zoals pruritus, erytheem, oedeem, papelies, blaasjes, bullae, of een combinatie van deze bevindingen. Bevestigde gevalsrapporten waarin meerdere onderwerpen in meer dan één onafhankelijke studie worden beschreven -Epidemiologisch bewijs dat een oorzakelijk verband tussen blootstelling en sensibilisatie heeft aangetoond Wanneer alleen geïsoleerde episodes van ACD worden waargenomen, dienen er bewijsmateriaal te worden verkregen (met inbegrip van gegevens die beschikbaar zijn uit dierproeven en een geschikte SAR) voordat de chemische stof als contactallergie wordt erkend. - Diergegevens wijzen op de mogelijkheid van ACD of andere immuungemeende reacties in verband met de blootstelling van de huid. Wetenschappelijke gegevens die niet eerder zijn beschreven, kunnen worden gebruikt om gevoeligheid aan te tonen ten gevolge van blootstelling van de huid aan een chemische stof, zoals de protocollen die wijzigingen kunnen zijn van de gestandaardiseerde protocollen (bijvoorbeeld de onderzoeksprotocollen die in bijlage A zijn opgenomen) met varianten in de evaluatieprocedures of onderzoeksmodellen die andere gezondheidseindpunten onderzoeken dan die welke door de gestandaardiseerde protocollen zijn geëvalueerd. Wanneer er geen empirische gegevens van aanvaardbare kwaliteit bestaan, kan het optreden van ACD of andere immuungemedieerde reacties als gevolg van blootstelling van de huid aan een chemische stof, informatie uit de op de SAR gebaseerde analyse en andere rekentechnieken worden gebruikt als alternatieve methoden voor het identificeren van gevaren. Een voorbeeld van een SAR-analyse is het gebruik van het op kennis gebaseerde expertsysteem Deductive Estimation of Risk from Existing Knowledge (DEREKTM) voor de evaluatie van de relatie tussen de moleculaire structuur van de chemische stof en de allergene eigenschappen daarvan. Bijlage C beschrijft het expertsysteem van de DERKTM voor het identificeren van sensibiliseringsmiddelen. Wanneer het algoritme wordt gebruikt als basis voor identificatie, is een positief resultaat voldoende om een chemische stof te classificeren als een middel dat in staat is om ACD of sensibilisatie te provoceren tegen blootstelling aan de huid en de SEN-notatie toe te wijzen. De SK-notatie geeft aan dat een chemische stof op basis van de hierboven beschreven criteria een kritische evaluatie heeft ondergaan van de wetenschappelijke gegevens en niet is geïdentificeerd als een systematisch, direct of gevoelig gezondheidsrisico ten gevolge van de blootstelling van de huid. De identificatiecode geeft aan dat er onvoldoende gegevens bestaan over de gevaren voor de gezondheid die verbonden zijn aan de blootstelling van de huid aan een stof om vast te stellen of de chemische stof kan dienen als een systemische, directe of sensibiliserende stof. De aanwijzing van deze notatie zal worden bepaald door middel van een evaluatie van de betrouwbare wetenschappelijke gegevens van een chemische stof die geïdentificeerd zijn tijdens een uitgebreid onderzoek naar gepubliceerde literatuur (zie bijlage E). Ondanks het ontbreken van voldoende gegevens voor de toekenning van de identificatiecode SYS, DIR, of SEN, kan een significant gevaar voor de gezondheid zijn na contact met de huid, en moeten er adequate controles worden uitgevoerd om beroepsmatige blootstellingen te voorkomen of te minimaliseren. Deze bijlage bevat de experimentele protocollen die worden gebruikt bij laboratoriumonderzoeken naar de effecten op de huid, de directe effecten op de huid en de sensibiliseringsmogelijkheden van chemische stoffen die het gevolg zijn van blootstelling aan de huid met behulp van diermodellen of alternatieve methoden (bijvoorbeeld in-vitro-bioassays). De protocollen zijn over het algemeen gestandaardiseerd en gevalideerd door verschillende regelgevende instanties en onderzoeksinstituten in de Verenigde Staten en Europa. Voor elk protocol bevat de inleiding (1) beknopte discussies over de onderliggende beginselen en methoden en (2) criteria voor de toekenning van huidnota's op basis van de resultaten van studies die volgens het protocol zijn uitgevoerd. # A.1 Experimentele protocollen voor het onderzoeken van de systemische effecten van de blootstelling van de huid en afgeleide criteria voor het toewijzen van de SYS-notaten # A.1.1 De absorptie van de dermale deeltjes is het transporteren van chemische stoffen van de buitenkant van de huid, zowel in de huid als in de bloedsomloop. Dit proces wordt vaak beschreven met behulp van de termen penetratie, permeatie en resorptie. Experimentele technieken die gebruikt worden om de absorptiemogelijkheden te schatten omvatten in-vivo- en in-vitro toxiciteitsstudies en computationele technieken. In-vitro-onderzoek wordt gebruik gemaakt van een fysiologisch en metabolisch actief systeem in de vorm van menselijke vrijwilligers of proefdieren, zoals ratten, om de penetratie, permeatie en resorptie van de huid van de teststoffen te beoordelen. In-vitro-resorptietests zijn in het algemeen gebaseerd op de toepassing van een radioactief testmiddel op een monster van niet-levensvatbare of metabolisch actieve, tussen twee kamers van een diffusiecel hangende huid en worden gebruikt om de mate van penetratie en permeatie te meten. In zowel in-vivo- als in-vitro- experimenteel onderzoek kunnen de toegepaste dosis en het medium direct de absorptie van de stof in de huid beïnvloeden. Bij de toekenning van de SYS-notatie kunnen de primaire criteria voor het bepalen van de opportuniteit van het gebruik van toxiciteitsgegevens uit alternatieve blootstellingsroutes als volgt worden gehanteerd: 1. Er zijn geen kwalitatieve gegevens over de toxiciteit bij de huid vastgesteld. 2. De gegevens over de toxiciteit bij de toxiciteit bij de mens tonen duidelijk aan dat de chemische stof een groot potentieel heeft om via de huid te worden geabsorbeerd en significant bijdraagt aan de systemische dosis (zie punt A.1.1). 3. De kritische gezondheidseindpunt(s) die onderzocht worden, moeten systematisch van aard zijn. 4. Het kritische eindpunt(s) is onafhankelijk van de blootstellingsroute. In-vitro-methodes waarbij gebruik wordt gemaakt van modellen van menselijke of dierlijke huid worden gebruikt als alternatief voor conventionele in-vivo-tests voor de beoordeling van de corrosiviteit van chemische stoffen. - De transcutane weerstand van de huid van ratten De corrositex-assay evalueert de pH-sensibele vernietiging van een gereconstitueerde biobarrier op basis van collageen en bepaalt het corrosiviteitspotentieel door de tijd te meten die nodig is om het testmateriaal door het biobarrier membraan te laten gaan (d.w.z. de doorbraaktijd) en een visuele detecteerbare verandering te produceren in het chemische detectiesysteem. EpiDermTM, de stof is ingedeeld als bijtend, indien hij na 3 minuten blootstelling of na 60 minuten tenminste een vermindering van 85% van de relatieve levensvatbaarheid van de cellen veroorzaakt, of een vermindering van ten minste 85% na 60 minuten. De TER-test meet de vermindering van inherente teer op de huid van jonge ratten als gevolg van het verlies van de normale integriteit en de barrièrefunctie van het stratum corneum. In OESO 2002a] wordt een enkele dosis van de teststof op de huid van albinokonijnen aangebracht, gewoonlijk gedurende 4 uur, tenzij er sprake is van corruptie. De dieren worden onderzocht op tekenen van erytheem en oedeem, en de reacties worden met tussenpozen van 72 uur gescoord. Deze procedures worden ook gebruikt om alle aanhoudende of vertraagde effecten te onderzoeken die binnen 14 dagen na de blootstelling kunnen optreden en om de reversibiliteit van waargenomen effecten volledig te evalueren. Een chemische stof die omkeerbare inflammatie, droogheid of roodheid met kleine pijn of discom fort van de huid veroorzaakt, wordt beschouwd als irriterend en krijgt de (IRR) notatie toegewezen. De (COR) subnotatie wordt toegekend wanneer bekend is dat een chemische stof onomkeerbare schadelijke effecten veroorzaakt die gepaard gaan met pijn of ongemak, zoals weefselles of blaren, en brandwonden van verschillende graden op of in de buurt van het contactpunt. Voorbeelden van in-vitro-methoden voor de evaluatie van de integriteit van de huid zijn de methoden voor het meten van de bewegingen van een standaardverbinding, zoals drievoudig water door het stratum corneum, het transepidermale waterverlies door het stratum corneum, en de elektrische weerstand van de huid tegen een wisselstroom tot 2 volt. Bij deze tests worden de dieren in eerste instantie blootgesteld aan de teststof door middel van intradermale injectie en/of via epidermale toepassing om een immuunreactie te veroorzaken. Na 10 - 14 dagen worden de dieren blootgesteld aan de teststof om na te gaan of er sprake is van een hypersensibilisatie van de huid (bijvoorbeeld lokale irritatie in de vormen van erytheem/oedeem) na de blootstelling aan de test, gemeten en ingedeeld (meestal 24 en 48 uur na de test) om de mate van huidsensibilisatie of ACD te bepalen. Een chemische stof die allergische huidreacties veroorzaakt, wordt beschouwd als een sensibilisator en krijgt de SEN-notatie toegewezen. Deze test is door de OESO en de Verenigde Staten goedgekeurd als een standaard testmethode voor de evaluatie van het huidsensibilisatiepotentieel van chemische stoffen. De glycine bepaalt de inductie van huidsensibilisatie door identificatie van celproliferatie in de lymfklier die de plaats van chemische toepassing draineert. De glycine levert ook kwantitatieve gegevens voor de beoordeling van de dosis-reactierelatie. In de test wordt de celproliferatie gemeten als een functie van de in-vivo-opname van radio-isotopen in het deoxyribonucleïnezuur (DNA) van de delende lymfocyten. De verhouding tussen de lymfocytenproliferatie in behandelde groepen en die in de stimulator-index (stimulatie-index) wordt bepaald om te dienen als een kwantitatieve maatstaf. Een stof wordt beschouwd als een sensibilisatiemiddel en de SEN-notatie toegekend indien deze een statistisch significante stimulatie-index heeft die groter is dan of gelijk is aan 3 en wordt ondersteund door een passende dosis-responsrelatieverhouding. B.1 Algorithm voor het schatten en evalueren van risico's voor de blootstelling van de huid Bijlage B bevat een voorspellend algoritme voor het schatten en evalueren van de gezondheidsrisico's van blootstelling van de huid aan chemische stoffen.Het algoritme is ontworpen om de mogelijkheid te evalueren van een chemische stof die door de huid kan dringen en de systemische toxiciteit kan veroorzaken.De doelstellingen voor het opnemen van dit algoritme in de voorgestelde strategie voor toekenning van SYS-notatie zijn als volgt: - een alternatieve methode voor de evaluatie van chemische stoffen waarvoor geen klinische rapporten of diertoxiciteitsstudies bestaan of waarvoor empirische gegevens onvoldoende zijn om de systemische effecten vast te stellen - de resultaten voor de evaluatie van de algoritme gebruiken om te bepalen of een chemische stof een absorptiegevaar voor de huid oplevert en met de SYS-notatie worden geëtiketteerd. Experimenteel is de permeatie van chemische stoffen via de menselijke huid in vitro te bepalen met behulp van diffusieceltechnieken, zoals beschreven in de protocollen die door de OESO zijn gestandaardiseerde voorzichtigheid bij het uitvoeren van oefeningen is belangrijk wanneer een QSPR wordt gebruikt bij de afleiding van K p. Veel van de empirische QSPR's, die worden ingeperkt door de experimentele gegevens die worden gebruikt bij de ontwikkeling en validering, zijn onderhevig aan beperkingen in de chemische stoffen waarop de modellen van toepassing kunnen zijn. Deze QSPR's kunnen geen betrouwbare K p-schattingen opleveren voor anorganische stoffen, geïoniseerde stoffen, zeer high-MW chemische stoffen, kleine hydrofiele moleculen of zeer vluchtige stoffen. Chemicaliën in de eerste drie categorieën worden niet gemakkelijk geabsorbeerd door de huid, en hun experimentele K p-waarden zijn vaak niet direct beschikbaar voor modelvalidering. De vluchtige stoffen kunnen overschat worden. Het algoritme is flexibel in de vereiste gegevens en kan volledig functioneren op basis van de fysisch-chemische eigenschappen van een chemische stof en de relevante blootstellingswaarden.Het algoritme is onafhankelijk van de noodzaak van biologische gegevens.Of het kan functioneren met zowel de fysisch-chemische eigenschappen als de experimenteel bepaalde permeatiecoëfficiënten wanneer de laatste gegevens beschikbaar zijn en geschikt zijn om te worden gebruikt.B.1.1 Stap 1: Het bepalen van de huidpermeatiecoëfficiënt De eerste stap in de evaluatie is het bepalen van de huidpermeatiecoëfficiënt (K p) voor de chemische stof om de transdermale penetratiesnelheid van de stof te beschrijven.De K p bepaald voor een chemische stof wordt uitgedrukt in cm/uur en vertegenwoordigt de totale verspreiding van de stof via het corneum en in de bloedcapillaries van de dermis. Deze waarde kan worden bepaald aan de hand van laboratoriumtests of door middel van QSPR of QSAR. Het testcomité moet de biologische opname van de stof berekenen op basis van de absorptie van de huid (huid) en de inademing (inhalatie) tijdens dezelfde blootstellingsperiode, waarbij de geïnhaleerde dosis een kritische aanwezigheid van de onderzochte stof in het lichaam is. Naast deze dosis is de bioaccumulering van de stof een bron van zorg voor de gezondheidseffecten. De huid- en inhalatiedoses bieden kwantificeerbare maatregelen voor de absorptie van de stof op verschillende manieren. Deze doses dienen als basis voor de bepaling of de stof een gevaar voor de absorptie van de huid vormt. De dosis van de huid wordt berekend als een mathematisch product van de K p verkregen in stap 1, de oplosbaarheid in water (SW) van de chemische stof, het blootgestelde huidoppervlak en de duur van de blootstelling. Bij de berekening wordt ervan uitgegaan dat de transdermale flux van de stof afkomstig is van een verzadigde waterige oplossing. Ervan uitgaande dat de blootstelling van de huid gedurende 8 uur wordt voortgezet op een onbeschermde huid op beide handpalmen (een oppervlakte van 360 cm2), wordt de inhalatiedosis afgeleid op basis van de beroepsmatige blootstellingslimiet (OEL) van de stof, als de OEL wordt ontwikkeld om het voorkomen van systemische effecten eerder dan zintuiglijke/irritme effecten of directe effecten op het ademhalingskanaal te voorkomen. In de bovenstaande vergelijking wordt een standaardwaarde van 0,75 gebruikt voor het reproduceren van chemische stoffen door de luchtwegen. De percentagewaarde voor de absorptie van xenobiotica via de longen wordt gewoonlijk geschat op 75% tot 100%, en de standaardwaarde van 0,75 wordt gekozen om te voorkomen dat de absorptie van de huid wordt onderschat als een significante route van biologische opname omdat volledige absorptie onwaarschijnlijk is voor de meeste stoffen die in de longen worden ingeademd. Wanneer wetenschappelijk gerechtvaardigd is, kunnen chemische specifieke RF's worden gebruikt in plaats van de standaardwaarde, vooral voor chemische stoffen met een lagere systemische biologische beschikbaarheid dan de standaardwaarde (bijvoorbeeld vanwege het uitgebreide metabolisme van stoffen in de longen of de cumulering in het bloed die leiden tot absorptie die niet langer beperkt is). De uiteindelijke stap is het vergelijken van de berekende huid- en inhalatiedoses en het presenteren van het resultaat als verhouding tussen de dosis van de huid en de dosis van de inademing (de SI-ratio). Deze verhouding geeft in kwantitatief opzicht aan dat de absorptie van de huid een rol speelt bij beroepsmatige blootstelling aan de stof en dat de opname van de huid bijdraagt aan de systemische toxiciteit. De SYS-notatie zal worden toegekend aan een chemische stof wanneer de mathematische evaluatie een SI-ratio aangeeft van ten minste 0,1 en wanneer geen gegevens van wetenschappelijke verdiensten erop wijzen dat de potentiële effecten op de gezondheid de systemische effecten uitsluiten(s). Een SI-ratio van 0,1 wordt geselecteerd als referentieniveau op basis van een recent onderzoek van stoffen die door Niosh als huidopnamerisico's worden erkend. Bij dit onderzoek werden de SI-ratio's berekend voor 108 chemische stoffen; alle chemische stoffen hadden NioSH-skinnotaties toegewezen, en de literatuur stelde hen voor middelen te zijn van systemische toxiciteit na blootstelling aan de huid. Ongeveer 76% van de onderzochte stoffen had een SI-ratio van meer dan 0,1. Een voorbeeld hiervan is het voorstel van het European Centre for Ecotoxicology and Toxicology of Chemicals (ECETOC) om op basis van een semikwantitatieve benadering huidnotaties aan te bevelen.Het door ECETOC voorgestelde algoritme is vergelijkbaar met het algoritme voor de toekenning van NIOSH SK: SYS-notaties. Het ECOTOC-algoritme bepaalt het risico van blootstelling van een chemische stof aan de huid door de opname ervan te vergelijken met de systemische absorptie ervan door inademing. ECETOC kwam tot de conclusie dat een huidnotatie moet worden toegekend aan een chemische stof wanneer de hoeveelheid chemische stof die in 1 uur door beide handen en onderarmen wordt geabsorbeerd, meer dan 10% van de hoeveelheid kan bedragen die door inademing in de lucht wordt geabsorbeerd. Het gevaar voor de gezondheid van een blootstelling van de huid is in wezen gebaseerd op hetzelfde niveau van absorptie van de huid. Deze factoren worden gebruikt om de gezondheidseffecten van de blootstelling van de huid aan deze chemische stoffen opnieuw te evalueren aan de hand van wetenschappelijk recente gegevens. De resultaten van deze analyses zullen worden gebruikt om de NIOSH-skinnotaties te verbeteren. Gezien deze bevindingen wordt de absorptie van een chemische stof door de huid beschouwd als een gevaar voor de systemische toxiciteit als de stof wordt geëvalueerd door het algoritme zoals aangetoond in deze bijlage en aangetoond wordt dat de SI-verhouding groter is dan 0,1. Merk op dat in het kader van bijlage B het voorspellende algoritme bedoeld is om te dienen als een instrument om te bepalen of de blootstelling van de huid aan een chemische stof inherent kan leiden tot een systemische toxiciteit en de SYS-notatie kan worden toegewezen.De SI-ratio van 0,1 werd bepaald als drempelniveau door chemische stoffen te modelleren die huidnotaties van NIOSH bevatten. Om een consistente basis te bieden voor het vergelijken van modelresultaten, werden tijdens het onderzoek de volgende blootstellingsparameters behandeld als constanten (met veronderstellingen voor een redelijk beeld van de omstandigheden van de blootstelling van de huid): 1) concentratie van de chemische stof op het huidoppervlak, 2) oppervlakte van de blootgestelde huid, en Als de blootstellingsvoorwaarden niet bekend zijn, blijven deze parameters gelijk aan constanten wanneer het algoritme wordt gebruikt voor de schatting van de SI-ratio voor de toekenning van de SYS-notatie. Merk op dat deze blootstellingswaarden in de praktijk kunnen verschillen van de waarden die hier worden aangenomen, afhankelijk van de chemische stoffen en de industriële processen of taken. Alvorens gebruik te maken van het voorspellende algoritme om het risico van een bepaalde chemische blootstelling tijdens een specifieke taak te beoordelen, moet een blootstellingsbeoordeling worden uitgevoerd om alle relevante informatie voldoende te karakteriseren.Het hier beschreven mathematische model kan worden verbeterd en bijgewerkt naarmate meer gegevens over de absorptie van de huid beschikbaar komen en andere facetten van de dermale penetratie in het model worden opgenomen. In het kader van een sequentiële teststrategie voor de dermale Irritatie en Corrosie, het supplement op de OESO-richtlijn voor de controle van chemische stoffen 404, beveelt de OESO aan gebruik te maken van een analyse van het gehalte aan bewijsmateriaal op bestaande relevante gegevens alvorens in-vivotests uit te voeren voor de evaluatie van de huid. De relevante gegevens omvatten gegevens die zijn verkregen uit methoden die alternatief zijn voor biologisch onderzoek, waaronder "het bewijs van de corrosiviteit/irritatie van een of meer structureel verwante stoffen of mengsels van deze stoffen" en "gegevens die sterke zuur- of alkaliniteit van de stof aantonen". In de OESO-richtlijn wordt ook gespecificeerd dat de zuur- of buffercapaciteit van een chemische stof wordt beschouwd als een stof die op basis van de extreme pH als een huiddefect wordt erkend. Wanneer een chemische stof wordt beoordeeld op potentiële huidcorrosiviteit op basis van de pH en buffercapaciteit, moet de stof worden erkend als bijkomstig volgens de geschetste voorspellende modellen: - pH-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-waarde-index Deze regels beschrijven de substructuren van chemische moleculen die mogelijk verantwoordelijk zijn voor schadelijke gezondheidseffecten. Als onderdeel van de DERKTM-systeemarchitectuur, een regelbasis voor bijlage C - Identificeren van huidveroorzakers en sensibilisatoren met behulp van fysisch-chemische eigenschappen en op structuuractiviteit gebaseerde analyse ter identificatie van potentiële contactallergenen, is afgeleid van de resultaten van de proef met behulp van het proefdier voor de maximalisering van 294 stoffen die zijn ingedeeld als sterke of matige sensibilisatiemiddelen. De regelbasis bestond aanvankelijk uit 40 structurele regels en is sinds de oprichting voortdurend bijgewerkt. Workshop 19 van het Europees Centrum voor de validering van alternatieve methoden heeft de DerekTM-methode besproken als een alternatief voor huidsensibilisatietests. Zinke et al. onderzochten de effectiviteit van deze structurele waarschuwingen voor het identificeren van de huidsensibiliserende eigenschappen van chemische stoffen. De onderzoekers onderzochten de 40 oorspronkelijk gepubliceerde structurele waarschuwingen tegen een databank die is ontwikkeld in het Duitse Federal Institute for Health Protection of Consumers and Veterinary Medicine (BgVV). De BgVV-databank bevatte gegevens die in het kader van zijn procedure voor kennisgeving over nieuwe chemische stoffen in de Europese Unie werden ingediend en gegevens over de huidsensibilisatiemogelijkheden van 1.099 stoffen. Zinke et al. rapporteerde dat onder de onderzochte structurele waarschuwingen acht zouden kunnen worden gebruikt om contact te zoeken met allergenen zonder verdere verfijning. Deze structurele waarschuwingen zullen worden gebruikt voor de evaluatie van mogelijke stoffen als huidsensibiliseringsmiddelen wanneer er geen gegevens beschikbaar zijn voor menselijke of biologische tests. Aangezien de structurele voorschriften van de DEREKTM nog steeds worden verfijnd, wordt verwacht dat aanvullende waarschuwingen zullen worden gevalideerd en beschikbaar zullen zijn om gevaren te identificeren en de toewijzing van SK: SEN-notaties te vergemakkelijken. Zinke S, Gerner I, Schlede E. Evaluatie van een regelbasis voor identificatie van contactallergenen door middel van een regelgevingsdatabank: vergelijking van gegevens over chemische stoffen die in de Europese Unie zijn gemeld met "structurele waarschuwingen" gebruikt in het DENEKTTM-deskundige systeem. Altern Lab Animals 30:285-298. NIOSH CIB 61 - Skin Notations # D.1 Selecting chemicals for evaluation Chemicals kunnen worden geïdentificeerd en geselecteerd voor evaluatie op basis van het strategisch kader dat in deze CIB wordt geschetst. Bij mannelijke vrijwilligers bleek de absorptiesnelheid van een waterige fenoloplossing (2,5, 5,0 of 10,0 g/l uit een reservoir van 2 ml) direct op de onderarm (15,6 cm2) te zijn toegepast, waarbij de concentratie van 0,079 mg/cm 2 /uur bij de lage concentratie tot 0,301 mg/cm 2 /uur bij de hoge concentratie varieerde. In dit onderzoek werd de totale hoeveelheid van de geabsorbeerde fenol, maar niet de snelheid van de absorptie-at de lage concentratie verhoogd met de tijd, met 12,6% respectievelijk 22,7% van de toegediende dosis geabsorbeerd in respectievelijk 30 en 60 minuten. Feldman en Meibach rapporteerden de mate van absorptie van de der huid na een eenmalige lokale toepassing van 4 μg/cm 2 fenol op 13 centimeter 2 van de onbeschermde ventraal voorarm van volwassenen. In een onderzoek naar de blootstelling van de huid in het hele lichaam, waarin niet-gekleede en lichtgeklede vrijwilligers werden blootgesteld aan fenoldampen in concentraties van 1,3-6.5 ppm gedurende 6 uur, maar waarbij zij schone lucht per masker inademden, werd gemeld dat de absorptie evenredig steeg met de concentratie in de lucht. Deze studies hebben in het algemeen aangetoond dat fenol door de menselijke huid kan worden opgenomen. In een eerdere studie rapporteerden dezelfde auteurs dat ongeveer 85% van de hoeveelheid fenol in 72 uur werd opgenomen in 90 dagen oude vrouwelijke ratten na de dermale behandeling van fenol. In in-vitro-onderzoek met behulp van dierlijke weefsels van laboratoriumdieren gaf ook aan dat fenol door de huid werd opgenomen. Bijvoorbeeld in een in-vitro-systeem met de dermatomed rat skin, rapporteerde Hughes et al. een 72-urige absorptie van fenol door de huid van 95% van de toegediende dosis. Brooks en Riviere dachten dat een recent onderzoek waarbij de absorptie van fenol in aceton en water onder niet-occlusieve en afgesloten toepassingen werd geëvalueerd, waarbij gebruik werd gemaakt van geïsoleerde perfusieve varkensschil. De absorptie van de huid varieerde van 9,24% tot 14,62% onder afgesloten omstandigheden bij een lage dosis en 2,90% tot 5,455% onder niet-uitgesloten toestand. In-vitro-permeabiliteitscoëfficiënten voor fenol bleken te stijgen met een toenemende concentratie van waterig fenol toegepast op de huid van de muis, met een 12-voudige verhoging van de gemiddelde coëfficiënt (0,007-0,085 cm/uur) als gevolg van een verdubbeling van de concentratie van 20 g/l tot 40 g/l, en een waarde van 0,169 cm/uur die werd vastgesteld bij de toepassing van 60 g/l. De auteurs hebben vastgesteld dat fenolconcentraties van meer dan 20 g/l een Als onderdeel van dit proces is een hiërarchische rangschikkingsregeling ontwikkeld die een tweeletterige gevarenklassering toepast, om de rangschikking van de vele kandidaat-stoffen mogelijk te maken. Parameters die worden behandeld binnen het hiërarchische schema van prioriteitstelling van de kandidaat-stoffen zijn onder andere de volgende: - Potentiële gezondheidsrisico's - Potentiële risico's voor beroepsmatige blootstelling - Jaarlijkse productievolumes - OEL's aanbevolen door zowel gouvernementele als niet-gouvernementele organisaties. Een reeks van informatiebronnen met gegevens over de geschetste parameters werd beoordeeld om de chemische stoffen te rangschikken die volgens de nieuwe strategie moeten worden ingedeeld. Er zijn verscheidene gevallen gemeld van mensen die via de huid zijn blootgesteld aan verschillende doses van fenol. In deze rapporten is vastgesteld dat onbedoelde blootstelling van fenol aan intacte huid of opzettelijke (therapeutische) toepassing van fenol op de huid heeft geleid tot dodelijke afloop (van bijvoorbeeld ademhalingsdepressie en hartstilstand), maar de doses waren niet met enige nauwkeurigheid bekend, wat een schatting van een dodelijke dermale dosis voor de mens uitsluit. Bij dieren varieerden de LD 50-waarden voor de huid (de dosis die leidde tot 50% sterfte bij de blootgestelde dieren) van 0,5 ml/kg Lichaamsgewicht tot 0,68 ml/kg (overeenkomend met 669-1,500 ml/kg Lichaamsgewicht voor de huid) bij ratten onder zowel occlusieve als niet-occlusieve omstandigheden en 1400 mg/kg bij konijntjes. De LD 50-waarden voor de huid van ratten en konijntjes zijn beide lager dan de kritische LD 50-waarde voor de huid van 2 g/kg Lichaamsgewicht, waarbij stoffen worden geïdentificeerd die potentieel acute dermale toxiciteit kunnen veroorzaken, en het fenol wordt langs de acute dermale weg als systemisch toxisch beschouwd. Bij mensen of dieren zijn geen standaardtoxiciteits- of speciale studies uitgevoerd naar de biologisch/functionele effecten (met inbegrip van effecten op de voortplanting en de ontwikkeling) na blootstelling van de huid aan fenol. Deze verhouding is significant hoger dan de SI-ratio van meer dan of gelijk aan 0,1, wat aangeeft dat de absorptie van de huid in belangrijke mate kan bijdragen tot de totale lichaamslast van een chemische stof. Om die reden wordt bepaald dat de fenol na contact met de huid door de huid wordt opgenomen. Het resultaat van het voorspellende algoritme ondersteunt de resultaten van onderzoeken met mens en dier in vivo en uit in-vitro-onderzoeken. - Toepassing van bijlage A.1.1: Dermale absorptie. De resultaten van onderzoeken met menselijke personen hebben uitgewezen dat de absorptie van fenol via de huid varieert van 4%-23% van de toegediende dosis. De SYS-notatie zou niet worden toegewezen aan fenol op basis van de in deze rubriek beschreven criteria, hoewel uit een literatuuronderzoek is gebleken dat er geen epidemiologische studies zijn verricht die de beoordeling van het kankerverwekkende potentieel van fenol mogelijk maken, een beperkt aantal studies bij dieren met herhaalde toepassing van fenol in benzeen of aceton in tweetraps carcinogeniciteitsprotocollen bij muizen, waaruit blijkt dat het gebruik van fenol door Boutwell en Bosch bij verschillende stammen van muizen is bevorderd. De beschikbare informatie toont aan dat de aanwezigheid van fenol bij de huid toxisch is. De effecten van fenol op de huid worden toegeschreven aan het vermogen om de barrièrefunctie van het hoornvlies te remmen en stollingsnecrose te veroorzaken door denaturering van proteïnen, hoewel het structuur-activiteitsrelatiemodel DerekTM voorspelt dat het fenol niet-irriteert op de huid, wat erop wijst dat de chemische stof geen structurele waarschuwingen heeft voor huidirritatie, verschillende studies bij mensen en dieren tonen aan dat fenol bij de huid kankerverwekkend is, of dat het een huidïrriterend middel is, afhankelijk van de concentratie. In één onderzoek met 24 vrijwilligers werd onderzocht of er sprake was van de mogelijkheid van de sensibilisatie van de huid bij de mens en de dieren. In één onderzoek met 24 vrijwilligers werd onderzocht of er sprake was van negatieve resultaten bij de sensibilisatie van de huid van de huid. De test met de Magnussen en de Kligman-sensibilisatie van de huid bij cavia's heeft ook negatieve resultaten opgeleverd. Voorspellingen waarbij gebruik wordt gemaakt van modellen voor de structuur-activiteitrelatie van de huid geven enige informatie over dit eindpunt. Op basis van de chemische structuur wordt de stof door DerekTM voorspeld als negatief voor de sensibilisatie, wat aangeeft dat de chemische stof geen structurele waarschuwingen heeft voor de sensibilisatie van de huid. Deze voorspelling van negatieve sensibilisatiemogelijkheden is consistent met de afwezigheid van gepubliceerde rapporten over sensibilisatie bij werknemers die met fenol werken en het beperkte empirische bewijs. - Toepassing van bijlage A.3: Experimentele protocollen voor het onderzoeken van sensibilisatie ten gevolge van blootstelling aan de huid en afgeleide criteria voor de toekenning van de SK: SEN Notations and Appendix C.2: Het gebruik van structurele waarschuwingen in het DerekTM-deskundige systeem om sensibilisatoren te identificeren. Er is voldoende informatie beschikbaar over toxiciteitsstudies op de huid, acute toxiciteitsstudies op de huid en herhaalde doses studies naar de toxiciteit op de huid om aan te geven dat het fenol door de huid wordt opgenomen en acuut toxisch is en effecten op het lichaam veroorzaakt (b.v. effecten op het centrale zenuwstelsel, effecten op het lichaam gewicht en overleven) na blootstelling aan de huid. Informatie uit ervaring met de mens en dieronderzoek is voldoende om aan te tonen dat het fenol corrosief is en dat er meer verdunbare oplossingen zijn die de huid irriteren. De beperkte beschikbare informatie geeft aan dat fenol geen huidsensibilisatiemiddel is. Daarom beveelt deze beoordeling de samengestelde huidnotatie aan van SK: SYS-DIR (COR) voor fenol. Fenol is ook geclassificeerd als schadelijk en giftig voor de gezondheid bij contact met de huid en de bijtende huid door de Europese Commissie (EC). 1. Een chemische stof die onbedoeld aanwezig is in een nette stof of een mengsel met een concentratie van minder dan 1,0% of 2. Een chemische stof die wordt erkend als een potentieel kankerverwekkend in een schone stof of een mengsel met een concentratie van minder dan 0,1% kan worden besproken in de ondersteunende documentatie voor een specifieke verbinding, maar de huidnotaties zijn uitsluitend van toepassing op de nette stof of het mengsel, omdat de contaminant een uniek beroepsgevaar kan opleveren. Indien een contaminant wordt beschouwd als een aanzienlijk gezondheidsrisico voor werknemers na contact van de huid, kan hij onafhankelijk worden beoordeeld om te bepalen of de identificatie van de huid relevant is. Isomers zijn moleculen die unieke fysieke structuren vertonen, ondanks dezelfde elementaire samenstelling en gewicht. Variaties in de chemische eigenschappen van isomeren van een molecuul kunnen leiden tot substantiële verschillen in de toxiciteit. Tenzij anders vermeld, zijn huidnotaties die zijn afgeleid voor een chemische stof die isomerisme. GHS is een internationaal classificatie- en etiketteringssysteem voor chemische stoffen die door de U.N. worden gebruikt. Er is aangetoond dat blootstelling van de huid aan bepaalde chemische stoffen bijdraagt aan de ontwikkeling van (1) kankers in interne orgaansystemen buiten het contactpunt en (2) kanker van de huid op of vlakbij het contactpunt. Om consistentie te garanderen in de toekenning van de huidnotaties, is het volgende paradigma ontwikkeld: - Kankerën die zich in een intern orgaansysteem of weefsel buiten het contactpunt voordoen, worden gedefinieerd als systemische effecten en rechtvaardigen de toekenning van de SYS-notatie. - Kankeren die zich op of nabij het contactpunt op de huid voordoen, worden gedefinieerd als directe effecten en rechtvaardigen de toekenning van de DIR-notatie. De in deze CIB beschreven bewijskrachtbenadering zal worden toegepast om te beoordelen of een chemische stof als kankerverwekkend kan werken na blootstelling van de huid en de daaropvolgende toekenning van de SYS- en DIR-notaties, indien van toepassing. Daarnaast zullen de huidnotatieprofielen (zie bijlage F) een samenvatting geven van de gegevens die verband houden met het kankerverwekkende potentieel van een chemische stof, met inbegrip van de kankeraanduidingen van NIOSH, NTP, U.S. EPO, IARC en ACGIH. Nanotechnologie is een systeem van innovatieve methoden voor het controleren en manipuleren van stoffen op bijna-atomaire schaal (1100-nanometers) voor de productie van nieuwe materialen, structuren en apparaten. Voorbeelden van nanodeeltjes zijn onder andere koolstofhoudende materialen (nanotubes en fullernes), materialen op basis van metaal (d.w.z. quantum dots, metaaloxiden, nanogold en nanosilver), nanocomposieten en dendrimers. Door hun geringe omvang en relatief grote oppervlakte kunnen gemanipuleerde nanodeeltjes chemische, fysieke en biologische eigenschappen hebben die duidelijk verschillen van en groter zijn dan fijne deeltjes van vergelijkbare chemische samenstelling. Deze varianten kunnen leiden tot unieke gezondheidsrisico's voor werknemers die worden gebruikt voor de vervaardiging of het gebruik van producten die nanomaterialen bevatten. De gezondheidsrisico's van de blootstelling van de huid aan de verschillende vormen van nanodeeltjes zijn onduidelijk. Daarom zijn de huidnotaties die zijn afgeleid van nette stoffen of gemengde stoffen met een vergelijkbare chemische samenstelling voor een specifieke vorm van nanodeeltjes niet van toepassing vanwege de verschillende fysisch-chemische eigenschappen en het giftige potentieel. Aangezien nieuwe gegevens beschikbaar zijn, zullen de huidnotaties en de ondersteunende documentatie betrekking hebben op het giftige potentieel van 57.

74b7b930347dbf88d7ff8f2f5d960eb6d65ba162

cdc

Dit verslag actualiseert en consolideert alle eerdere PHS-aanbevelingen voor het beheer van gezondheidswerkers (PEP's) die beroepsmatige blootstelling aan bloed en andere lichaamsvochten hebben die het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) kunnen bevatten; het bevat aanbevelingen voor preventie na blootstelling aan HIV (PEP) en bespreekt de wetenschappelijke beweegredenen voor PEP. Bij het besluit om preventie na blootstelling aan HIV aan te bevelen, moet rekening worden gehouden met de aard van de blootstelling (b.v. needlestick of potentieel infectieuze fluid die in contact komt met een slijmvliezen) en met de hoeveelheid bloed- of lichaamsvocht die bij de blootstelling betrokken is. Andere overwegingen zijn zwangerschap in de HCW en blootstelling aan antiretrovirale geneesmiddelen bekend of vermoed als resistent tegen het virus. De meeste HIV-concentraties en een uitgebreide behandeling die de toevoeging van een proteaseremmer (indinavir of nelfinavir) voor HIV-concentraties omvat die een verhoogd risico op overdracht inhouden of waar de resistentie tegen één of meerdere van de antiretrovirale middelen die aanbevolen worden voor PEP bekend is of vermoed wordt. Er wordt een algoritme gebruikt om artsen en blootgestelde gezondheidswerkers te begeleiden bij het bepalen wanneer zij PEP moeten overwegen. Beroepsmatige blootstelling moet worden beschouwd als dringende medische zorg om een tijdige toepassing van PEP te garanderen. De gezondheidsorganisaties moeten protocollen hebben die onmiddellijke rapportage bevorderen en de toegang tot postexposure zorg vergemakkelijken. In januari 1990 heeft het CDC een verklaring afgegeven over de behandeling van HIV-besmettingen waarbij rekening werd gehouden met het gebruik van zidovudine (ZDV) voor preventie na blootstelling (PEP) (1). Op dat moment waren de gegevens onvoldoende om de werkzaamheid van ZDV als profylactisch middel bij mensen te beoordelen of de toxiciteit van dit middel bij personen die niet besmet zijn met HIV. Hoewel er slechts beperkte gegevens zijn om de veiligheid en de werkzaamheid te beoordelen, is er nu aanvullende informatie beschikbaar die relevant is voor dit probleem. In december 1995 heeft het CDC een kort verslag gepubliceerd van een onderzoek met terugwerkende kracht naar de situatie van werknemers in de gezondheidszorg (HCW's) uit Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten die percunaal aan HIV zijn blootgesteld; uit het onderzoek is gebleken dat het gebruik van ZDV gepaard ging met een vermindering van het risico op HIV-seroconversie (2). Deze informatie en gegevens over de werkzaamheid van ZDV bij het voorkomen van perinatale overdracht (3 ) en aanwijzingen dat PEP bij sommige studies bij dieren een retrovirale infectie heeft voorkomen of verzacht (4 ), hebben geleid tot een interagency group (PHS) -werkgroep voor de volksgezondheid (5 ), met deskundig advies (5 ), om in juni 1996 voorlopige aanbevelingen te doen voor HCW's na beroepsmatige HIV-exposure (6 ). Sinds de voorlopige aanbevelingen zijn goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) en is er meer informatie beschikbaar over het gebruik en de veiligheid van antiretrovirale middelen in blootgestelde HIV-remmers (7(8)(9)(10). Daarnaast zijn er vragen gesteld over het gebruik van chemoprophylaxis in situaties die niet volledig worden behandeld in de aanbevelingen van 1996, ook wanneer PEP niet wordt geboden, wat te doen wanneer de bron van blootstelling of de HIV-status van de bron niet bekend is, hoe PEP te benaderen in HPC's die zwanger zijn of kunnen zijn, en overwegingen voor PEP-regimes wanneer bekend is of vermoed wordt dat het virus resistent is tegen één of meer van de antiretrovirale middelen die voor PEP worden aanbevolen. In dit verslag wordt "gezondheidszorger" (HCW) gedefinieerd als iedere persoon (bijvoorbeeld een werknemer, student, contractant, arts, ambtenaar of vrijwilliger) wiens werkzaamheden betrekking hebben op contact met patiënten of bloed of andere lichaamssappen van patiënten in een instelling voor gezondheidszorg of laboratorium. Een "exposure" die een HIVW kan veroorzaken en daarom overweging van PEP vereist, wordt gedefinieerd als een "Deze interagency werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van CDC, de Food and Drug Administration, de Health Resources and Services Administration, en de National Institutes of Health". Deze interagency werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van CDC, FDA en de National Institutes of Health. Wanneer bijvoorbeeld de blootgestelde huid wordt gebarsten, geschroeid, of last heeft van dermatitis, of wanneer de huid intact is, wanneer de duur van het contact wordt verlengd (d.w.z. enkele minuten of langer) of wanneer het gaat om een uitgebreid gebied, met bloed, weefsel of andere lichaamsvochten. Lichaamsvocht omvat a) zaad, vaginale afscheidingen, of andere lichaamsvochten besmet met zichtbaar bloed dat betrokken is geweest bij de overdracht van HIV-besmetting (11,12); en b) cerebrospinale, synoviale, pleurale, peritoneale, pericardiale en amniotische vloeistoffen die een onbevooroordeeld risico lopen op overdracht van HIV (11 ). Bovendien wordt elk direct contact (d.w.z. zonder barrièrebescherming) met geconcentreerd HIV in een onderzoekslaboratorium of productiefaciliteit beschouwd als een "examinering" die klinische evaluatie en overweging van de noodzaak van PEP vereist. In mei 1997 heeft een door het CDC georganiseerde vergadering van deskundigen belast met het bestuderen van de nieuwe informatie, een besluit genomen van een werkgroep van het PHS-orgaan om bijgewerkte aanbevelingen uit te vaardigen. Dit document behandelt het beheer van beroepsmatige blootstelling aan HIV, met inbegrip van richtsnoeren voor de evaluatie en behandeling van blootgestelde HIVW's, updates van eerdere aanbevelingen voor beroepsmatige post-exposure-chemoprofylaxe, en updates en vervangt alle eerdere richtlijnen en aanbevelingen voor de behandeling van HIV-risico's tijdens het werk. In dit document is een algoritme opgenomen om beslissingen over het gebruik van PEP's voor HIV-exposures te begeleiden. In het algoritme en deze aanbevelingen worden samen de meeste kwesties behandeld die kunnen worden aangetroffen bij de follow-up van post-exposure-exposures. Hoewel een niet-professionele episode van HIV-overdracht is toegeschreven aan contact met bloedbesmet speeksel (13), betrof dit incident een intieme kus tussen seksuele partners en is het niet vergelijkbaar met contact met speeksel dat zich kan voordoen bij het verlenen van gezondheidszorg. Bij gebrek aan zichtbaar bloed in het speeksel, wordt blootstelling aan speeksel van een met HIV geïnfecteerde persoon niet beschouwd als een risico op HIV-overdracht; ook is blootstelling aan tranen, zweet of niet-bloedige urine of uitwerpselen niet noodzakelijk na blootstelling.- Menselijke borstmelk is echter niet betrokken bij de perinatale overdracht van HIV. Volgens prognoses is het gemiddelde risico op HIV-overdracht na een percutane blootstelling aan met HIV besmet bloed ongeveer 0,3% (95% betrouwbaarheidsinterval 0,2%-0,5%) (16) en na blootstelling aan een slijmvlies 0,09% (95% CI=0,006%-0,5%) (19) Hoewel episodes van HIV-overdracht na blootstelling aan de huid zijn gedocumenteerd (20 ), is het gemiddelde risico op overdracht via deze route niet nauwkeurig gekwantificeerd omdat geen HCD's die in toekomstige studies zijn opgenomen, seroconversie hebben ondergaan na een geïsoleerde blootstelling van de huid. Bovendien moet een evaluatie achteraf van de blootstelling aan hepatitis B (en mogelijk ook aan hepatitis C) worden gegeven indien contact met speeksel een mogelijk portaal van binnenkomst omvat (d.w.z. non-intacte huid, slijmvliezen of percutane verwonding). Vanaf juni 1997 heeft CDC rapporten ontvangen van 52 U.S.H.W.' s met gedocumenteerde HIV-seroconversie tijdelijk geassocieerd met een beroepsmatige HIV-besmetting. Een bijkomende 114 episodes in HIVW's worden beschouwd als mogelijke beroepsmatige HIV-overdrachten; deze werknemers melden dat hun infectie beroepshalve is verworven en dat er geen ander risico op HIV-besmetting is vastgesteld, maar de overdracht van infectie na een specifieke blootstelling is niet gedocumenteerd (22). Van de 52 gedocumenteerde episodes waren er 47 H.C.W.' s blootgesteld aan HIV-besmet bloed, één aan een zichtbaar bloedvocht, één aan een niet nader omschreven vloeistof, en drie aan een geconcentreerd virus in een laboratorium. (één) (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1998). Uit een onderzoek achteraf bij HIV-patiënten dat percutane blootstelling aan HIV had, is gebleken dat het risico op HIV-overdracht na een beroepsmatige blootstelling kan toenemen door blootstelling aan een grotere hoeveelheid bloed van de bronpatiënt, zoals blijkt uit a) een apparaat dat zichtbaar besmet is met het bloed van de patiënt; b) een procedure waarbij een naald direct in een ader of slagader is geplaatst, of c) een diepe verwonding (23). (Een laboratoriumonderzoek waaruit blijkt dat meer bloed wordt overgedragen door diepere verwondingen en holleboorden, biedt verdere ondersteuning voor de waargenomen variatie in risico's in verband met de hoeveelheid bloed) Het risico was ook verhoogd voor blootstelling aan bloed van bronpatiënten met terminale ziekten, mogelijkerwijs een weerspiegeling van ofwel de hogere titer HIV in het bloed laat in het verloop van aids, ofwel andere factoren (bijvoorbeeld de aanwezigheid van syncytia-inducerende stammen van HIV). gemiddeld risico van 0,3% (23 ). De reden hiervoor is hier voor de aanbevelingen voor het beheer en de preventie na blootstelling, die aan het einde van het document worden gegeven. Het nut van metingen van de virusbelasting van een bronpatiënt als draagmoeder voor het schatten van de virustiter voor het beoordelen van het risico op overdracht is niet bekend. De meting van de virusbelasting in het plasma (bijvoorbeeld HIV RNA) weerspiegelt alleen het niveau van het celvrij virus in het perifere bloed. Deze meting weerspiegelt niet het niveau van het cel-geassocieerde virus in het perifere bloed of het virusniveau in andere lichaamscompartimenten (bijvoorbeeld lymfatisch weefsel). Hoewel een lagere virusbelasting, of resultaten die beneden de grenzen van de viruskwantificatie liggen, in het perifere bloed waarschijnlijk wijst op een lagere blootstelling van de titer, sluit het niet de mogelijkheid uit van overdracht uit; HIV-overdracht van personen met een virusbelasting in het plasma beneden de grenzen van de viruskwantificatie (op basis van de destijds gebruikte bepaling) is gemeld in gevallen van overdracht tussen moeder en kind (25,26) en in één HIV-overname (J.L. Gerberding, San Francisco General Hospitalyth, niet gepubliceerd in mei 1997). Er zijn aanwijzingen dat de verdediging van de gastheer ook invloed kan hebben op het risico op HIV-besmetting. In een klein onderzoek met HIV-aangetoonde, maar niet-besmette HIVW's bleek een HIV-specifieke cytotoxische T-lymfocyten (CTL) reactie wanneer mononucleaire cellen in het perifere bloed werden gestimuleerd in vitro met HIV-mitogenen (27). Soortgelijke CTL-reacties zijn waargenomen bij andere bevolkingsgroepen met herhaalde HIV-aanval zonder infectie (28)(29)(30)(31)(32)(33)(33) Onder een aantal mogelijke verklaringen voor deze waarneming, is het volgende dat de immuunreactie van de gastheer soms kan voorkomen dat een HIV-aantasting na een percutane blootstelling optreedt; een ander is dat de CTL-reactie eenvoudigweg een marker kan zijn voor blootstelling. De gegevens over de timing en de klinische kenmerken van seroconversie bij HIV-aangetoonde HIV-aids worden beperkt door de infrequentie van besmettingen na beroepsmatige blootstelling, de verschillen in intervallen van blootstelling na blootstelling, en verschillen in de gevoeligheid van HIV-antilichaamtests. Bij de HCD's met gedocumenteerde seroconversies die gemeld zijn bij CDC's voor wie gegevens beschikbaar zijn, heeft 81% een syndroom gezien dat verenigbaar is met primaire HIV-infectie, een mediaan van 25 dagen na blootstelling (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1998). In een recente analyse van 51 seroconversies bij HCD's, was het geschatte mediane interval van blootstelling aan seroconversie 46 dagen (gemiddelde: 65 dagen); naar schatting 95% seroconversie binnen 6 maanden na de blootstelling (34). Drie gevallen van vertraagde HIV-seroconversie in HIVW's zijn gemeld; in deze gevallen zijn de HCD's negatief getest op HIV-antilichaampjes > 6 maanden na blootstelling, maar waren binnen 12 maanden na blootstelling seropositief (36,37; J.L. Gerberding, San Francisco General Hospital, ongepubliceerde gegevens, mei 1997). De DNA-sequencing bevestigde in één geval de bron van infectie. Twee van de vertraagde seroconversies werden geassocieerd met gelijktijdige blootstelling aan het hepatitis C-virus (HCV) (37; J.L. Gerberding, San Francisco General Hospital, niet gepubliceerde gegevens, mei 1997). In één geval werd co-infectie geassocieerd met een snel dodelijke HCV-ziekte (37); het is echter niet bekend of HCV direct invloed heeft op het risico voor of de loop van HIV-besmetting, of een marker is op andere blootstellingfactoren. Uit gegevens uit onderzoek in diermodellen en in-vitro weefselonderzoeken blijkt dat dendritische cellen in de slijmvliezen en de huid de eerste doelwitten zijn van HIV-besmetting of opname en een belangrijke rol hebben gespeeld bij het initiëren van HIV-besmetting van CD4+T-cellen in regionale lymfklieren (38). In een primatisch model van simiaanse immunodeficiëntievirus (SIV) is een infectie van dendritische cellen opgetreden op de plaats van inoculatie in de eerste 24 uur na blootstelling aan celvrij virus. Tijdens de daaropvolgende 24-48 uur is de migratie van deze cellen naar regionale lymfklieren opgetreden, en het virus werd binnen 5 dagen (39) waargenomen in het perifere bloed. HIV-replicatie is snel (generatietijd: 2,5 dagen) en resulteert in barsten van maximaal 5000 virusdeeltjes uit elke replicerende cel (40); M. Saag, Universiteit van Alabama, persoonlijke communicatie, september 1997). Theoretisch kan het starten van antiretrovirale PEP kort na de blootstelling de systemische infectie voorkomen of remmen door de proliferatie van virus in de oorspronkelijke doelcellen of lymfklieren te beperken. De meeste studies maken gebruik van een hoger risico voor de blootstelling, dan zou worden verwacht bij verwondingen aan de naalden. Bij dieronderzoek zijn de verschillen in gecontroleerde variabelen (bijvoorbeeld de keuze van de virusstam, de grootte van de ongeboren afwijkingen, de route van inoculatie, het tijdstip van de start van de profylaxe en het geneesmiddelenregime) moeilijk toe te passen op de mens. In dierstudies die de werkzaamheid van pre-exposure en/of post exposure profylaxe aantoonden, omvatten de gerapporteerde resultaten (4,57) a) onderdrukking van viremie of vertraagde antigenemie (41-47); b) geneesmiddel-geaciliseerde vaccinreactie (d.w.z. chemische profylaxe, voldoende geremde virusreplicatie om een langdurige, beschermende cellulaire immuunreactie mogelijk te maken) (48)(49)(50)(51)(53)(54)(55)(56)); en c) definitieve preventie van infectie (d.w.z. chemopprofylaxize) Meer recente verfijningen in de methodologie hebben studies mogelijk gemaakt die meer van belang zijn voor de mens; met name de virusinocula die in dieronderzoek is gebruikt, is teruggebracht tot niveaus die meer vergelijkbaar zijn met de blootstelling van de mens (54,56). In studies met HIV-2 of SIV bij niet-humane primaten waarbij ZDV of 3'-fluorothymidine werd gebruikt, was onderdrukking of uitstel van antigenemie het meest voorkomende resultaat; het voorkomen van infectie kwam niet vaak voor (43.52,(58)(59)(60).Twee andere antiretrovirale middelen, 2',3'-dideoxy-3'-hydroxymethylcytidine (BEA-005) en (R)-9-(2-fosfonylmethoxypropyl)adenine (PMPA), die werden gebruikt voor onderzoek naar PEP bij primaten, waren echter effectiever bij het voorkomen van besmettingen.Tot 48 uur voor, 4 uur na of 24 uur na de intraveneuze SIV-inoculatie bij alle behandelde dieren, werd een vier weken durende behandeling tegen besmetting (55) tegengekomen bij een BEA-005, IV- infectie in 12 van de twaalf pig . De overwegingen die van invloed zijn op de logica en aanbevelingen voor PEP omvatten de pathogenese van HIV-besmettingen, met name het tijdstip van vroegtijdige infectie; de biologische plausibelheid dat besmetting kan worden voorkomen of verminkt door middel van antiretrovirale geneesmiddelen en directe of indirecte aanwijzingen voor de werkzaamheid van specifieke middelen die worden gebruikt voor profylaxe; en de risico's/voordelen van PEP voor blootgestelde HIV-remmers. De volgende discussie behandelt elk van deze kwesties. Uit dieronderzoek is gebleken dat de vroegtijdige start van PEP en de kleine encefalitis correleert met een geslaagde PEP. ZDV is 1 uur of 24 uur na intraveneuze blootstelling aan een snel dodelijke variant van SIV bij varkensmakelines gestart bij respectievelijk een van de drie dieren en de gewijzigde SIV-ziekte bij drie van de zes dieren; PEP is gestart bij 72 uur geen effect (54) Bij makaken die werden toegediend aan ZDV of BEA-005 1 tot 72 uur na SIV intraveneuze uitdaging, was de eerdere start van PEP consistent met een vertraagde start en piek van antigenemie, een verminderde duur van antigenemie, en een vermindering van de SIV-serumtiter; het meest krachtige effect was te zien bij de start van PEP binnen 8 uur na blootstelling (43,56) Onderzoek naar primaten en murine- en cyfalinetische diermodellen. Er is weinig informatie om de werkzaamheid van PEP bij de mens te beoordelen. Seroconversie komt zelden voor na een beroepsmatige blootstelling aan met HIV besmet bloed; daarom zou een prospectief onderzoek nodig zijn om vele duizenden blootgestelde HCD's in te schrijven om de statistische kracht te verkrijgen die nodig is om de PEP-doeltreffendheid direct aan te tonen. In 1987-1989 heeft de Burroughs-Wellcome Company een potentiële placebogecontroleerde klinische studie gesponsord onder HCD's om 6 weken ZDV profylaxe te evalueren; dit onderzoek werd echter vroegtijdig beëindigd vanwege een lage inschrijving (61) vanwege het huidige indirecte bewijs van de werkzaamheid van PEP, het is onwaarschijnlijk dat een placebogecontroleerde studie naar HIVW's ooit haalbaar zou zijn. Na controle op andere factoren voor HIV-overdracht, werd het risico op HIV-besmetting onder HIV-patiënten die ZDV als PEP gebruikten, verminderd met ongeveer 81% (95% CI=43%-94%) (23 ). Daarnaast werd in een randomisch, gecontroleerd, prospectief onderzoek (AIDS Clinical Trial Group Protocol 076) waarbij ZDV werd toegediend aan HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen en hun baby's, de behandeling van ZDV tijdens zwangerschap, bevalling en bevalling en aan het kind verminderde overdracht met 67% (3 ). Slechts 9% -17% (afhankelijk van de gebruikte bepaling) van het beschermende effect van ZDV werd verklaard door vermindering van de HIV-titer in het moederlijk bloed, wat suggereert dat ZDV-promillage deels een ander mechanisme dan de reductie van de maternale virusbelasting (26) omvat. Bij de evaluatie van de werkzaamheid van PEP moet rekening worden gehouden met de beperkingen van al deze studies, de mate waarin gegevens uit dieronderzoek kunnen worden geëxtrapoleerd naar de mens is grotendeels onbekend, en de blootstellingsroute voor de overdracht van HIV van moeder tot kind is niet vergelijkbaar met beroepsmatige blootstelling; daarom is het mogelijk dat deze bevindingen niet overeenkomen met een vergelijkbaar mechanisme van ZDV-promillage bij HCD's. Hoewel de resultaten van het onderzoek naar de controle achteraf van HCD's wijzen op de werkzaamheid van PEP's, omvatten de beperkingen van dat onderzoek het kleine aantal bestudeerde gevallen en het gebruik van gevallen en controles uit verschillende cohorten. In minstens 14 gevallen (62-64; G. Ippolito, AIDS Reference Centre, Rome, Italië, en J. Heptonstall, Communicable Disease Surveillance Centre, Londen, Verenigd Koninkrijk, persoonlijke communicatie, 1997). Hoewel acht van de 13 bronpatiënten ZDV hadden gebruikt, werd in slechts drie gevallen een laboratoriumonderzoek uitgevoerd naar de ZDV-resistentie van het virus tegen de bronpatiënt, waarvan er twee verminderde gevoeligheid voor ZDV. Naast mogelijke blootstelling aan een ZDV-resistente HIV-stam, kunnen andere factoren die kunnen hebben bijgedragen aan het schijnbare falen in deze gevallen onder meer een hoge titer- en/of grote blootstelling van het lichaam, een vertraagde start en/of korte duur van PEP zijn, en mogelijke factoren die verband houden met de responsiviteit van het gastlichaam (bijvoorbeeld het cellulaire afweersysteem) en/of het virus van de bronpatiënt (bijvoorbeeld de aanwezigheid van syncytia-vormende stammen) zijn. Op basis van de beschikbare informatie is het nog steeds redelijk dat ZDV het eerste geneesmiddel van de keuze voor PEP-behandelingen blijft zijn voor de behandeling van HIV-ziekte, waaronder de antiretrovirale middelen uit minstens drie klassen van geneesmiddelen, waaronder de anti-retrovirale anti-retrovirale middelen van NRTI' s, nonnucelose reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s) en proteaseremmers (PI' s) (zie bijlage). Er zijn geen gegevens beschikbaar om de toevoeging van andere antiretrovirale geneesmiddelen aan ZDV rechtstreeks te ondersteunen om de effectiviteit van het PEP-regime te verbeteren. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten zijn combinatieregimes echter beter gebleken dan monotherapieschema's voor het verminderen van de HIV-virusbelasting (67,68). NRTI's die kunnen worden overwogen voor gebruik met ZDV voor PEP zijn lamivudine (3TC), didanosine (ddI) en zalcitabine, die elk zijn opgenomen in aanbevolen schema's die ZDV bevatten (69). In eerdere CDC-aanbevelingen werd 3TC aanbevolen als een tweede middel voor PEP op basis van een grotere antiretrovirale activiteit van de ZDV/3TC combinatie en de activiteit ervan tegen veel ZDV-resistente HIV- stammen zonder substantiële verhoogde toxiciteit (6 ). Ook wijzen gegevens erop dat ZDV-resistente mutaties zich langzamer ontwikkelen bij patiënten die de ZDV/3TC combinatie ontvangen dan die die die alleen ZDV kregen (70 ) en in-vitro-onderzoeken erop dat de mutatie geassocieerd met 3TC-resistentie geassocieerd kan worden met omkering van ZDV-fenotypische resistentie (71). Er is geen aanvullende informatie naar voren gekomen om de oorspronkelijke aanbeveling van 3TC te veranderen als de tweede stof voor PEP. Bovendien zijn ZDV en 3TC beschikbaar in combinatieformulering (Combivir TM, vervaardigd door Glaxo Wellcome, Inc., Research Triangle Park, NC). Echter, individuele therapeuten kunnen de voorkeur geven aan andere NRTI's of combinaties van andere antiretrovirale middelen op basis van lokale kennis en ervaring in de behandeling van HIV- infectie en ziekte. De toevoeging van een PI als derde geneesmiddel voor PEP na blootstelling aan hoge risico's is gebaseerd op de plaats van activiteit in de replicatiecyclus (d.w.z. nadat de virusintegratie zich heeft voorgedaan) en aangetoonde effectiviteit bij het verminderen van de viruslast. In het verleden werd indinavir (IDV) aanbevolen als de PI voor PEP vanwege de verhoogde biologische beschikbaarheid in vergelijking met saquinavir en het gunstigere onmiddellijke toxiciteitsprofiel ervan vergeleken met ritonavir (72). Bovendien werden de vereisten voor dosisescalatie bij het in gang brengen van ritonavir minder praktisch gemaakt voor gebruik in PEP. Sinds de PEP-aanbevelingen van 1996 werden gepubliceerd, werd nelfinavir (NEL) goedgekeurd voor gebruik door FDA en nu opgenomen in schema's die werden aanbevolen voor de behandeling van primaire HIV- infectie (69). De aanbevolen dosis soft-gel saquinavir (1200 mg driemaal per dag) is echter tweemaal de aanbevolen dosis van de hard-gelformulering (600 mg driemaal per dag) en vereist het gebruik van 18 pillen per dag, een factor die de naleving van HCW kan beïnvloeden indien gebruikt voor PEP. Op basis van deze overwegingen wordt aanbevolen om IDV of NEL als eerste in te nemen in een uitgebreide PEP-behandeling. Als de voorschrijvende arts de voorkeur geeft aan saquinavir, dient de soft-gelformulering ( Fortovase TM) te worden gebruikt. De richtlijnen voor de behandeling van vroegtijdige HIV-besmetting bevelen het gebruik aan van drie geneesmiddelen (twee NRTI's en een PI) (69); de toepasbaarheid van deze aanbevelingen op PEP blijft echter onbekend; daarnaast is het mogelijk dat het routinematige gebruik van drie geneesmiddelen voor alle beroepsmatige HIV-besmettingen niet noodzakelijk is, hoewel het gebruik van een zeer krachtige behandeling gerechtvaardigd is voor blootstelling die een verhoogd risico voor overdracht inhoudt, is het onzeker of de mogelijke aanvullende toxiciteit van een derde middel gerechtvaardigd is voor blootstelling met een lager risico, en daarom zijn de aanbevelingen aan het einde van dit verslag een leidraad voor twee- en driedrug-PEP-regimes die gebaseerd zijn op het niveau van het risico voor HIV-overdracht dat de blootstelling vertegenwoordigt. De NNRTI's (d.w.z. nevirapine en delavirdine) zijn niet opgenomen in de aanbevolen behandelingsprogramma's voor PEP. Als antiretrovirale middelen zijn de NNRTI's snel en zeer krachtig, waardoor ze een beroep doen op het concept voor PEP. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor profylactische werkzaamheid (73). Bij gebruik van alle goedgekeurde farmaceutische producten kunnen mogelijk ernstige geneesmiddelinteracties optreden wanneer ze worden gebruikt met bepaalde andere geneesmiddelen, waarbij gelijktijdige geneesmiddelen die door een HIV worden gebruikt zorgvuldig moeten worden geëvalueerd alvorens een HIV-behandeling te worden voorgeschreven en wanneer een HIV-behandeling wordt uitgevoerd, wanneer een HIV-behandeling een van deze geneesmiddelen krijgt (zie bijlage). PI' s kunnen het metabolisme van antihistaminica die niet worden gebruikt en andere geneesmiddelen die door de lever worden gemetaboliseerd remmen; NEL en ritonavir kunnen de verwijdering van bepaalde geneesmiddelen versnellen, waaronder orale anticonceptiva (vereist alternatieve of aanvullende anticonceptiemaatregelen voor vrouwen die deze geneesmiddelen gebruiken). De zeldzame gevallen van hemolytische bloedarmoede zijn ook geassocieerd met het gebruik van IDV. NEL, saquinavir en ritonavir zijn geassocieerd met de ontwikkeling van diaree; deze bijwerking reageert echter meestal op de behandeling met antimotility-middelen die eventueel voorgeschreven kunnen worden voor gebruik op het moment dat een van deze geneesmiddelen voorgeschreven wordt voor PEP. De verpakking van de fabrikant dient altijd geraadpleegd te worden voor vragen over mogelijke geneesmiddeleninteracties. Daarom is het toxiciteitsprofiel van antiretrovirale middelen, waaronder de frequentie, ernst, duur en reversibiliteit van de bijwerkingen, een relevante overweging. Alle antiretrovirale middelen zijn in verband gebracht met bijwerkingen (zie bijlage). Er zijn echter vooral onderzoeken naar bijwerkingen gemeld bij patiënten met een gevorderde aandoening (en langere behandelingsprogramma' s) en daarom is het niet mogelijk dat de ervaring van personen met een minder gevorderde aandoening of van patiënten die niet besmet zijn (74). De bijwerkingen van veel van de NRTI's (bijvoorbeeld ZDV of ddi) zijn voornamelijk gastro-intestinale (bijvoorbeeld misselijk of diaree) en in het algemeen de incidentie van bijwerkingen is niet groter wanneer deze middelen in combinatie worden gebruikt (72). Van de HIV-patiënten die ZDV PEP kregen, meestal bij doses van 1.000-1.200 mg per dag (d.w.z. hoger dan de huidige aanbevolen dosis), meldde 50%-75% een of meer subjectieve klachten en ongeveer 30% stopte met het geneesmiddel vanwege symptomen (7,78,79). De gebruikelijke symptomen waren nausea, braken, malaise of moeheid, hoofdpijn of slapeloosheid. Er werden ook lichte dalingen van het aantal hemoglobine en absolute neutrofielen waargenomen. Voorlopige informatie over HCD's die gelijktijdig behandeld worden met PEP (meestal ZDV plus 3TC met of zonder een PI) suggereert dat ongeveer 50% tot 90% van de HCD's subjectieve bijwerkingen melden die de behandeling met PEP (meestal ZDV plus 3TC met of zonder een PI) veroorzaakten. In één studie werd aangetoond dat combinatietherapieën met ZDV in een lagere dosis (600 mg per dag) beter werden verdragen dan alleen gebruik met hoge dosis ZDV (1.000-1.200 mg per dag) (10). Er zijn echter ernstige bijwerkingen gemeld, waaronder nefrolithiase, hepatitis en pancytopenie, waarbij gebruik werd gemaakt van combinatiemiddelen voor PEP (9,80; J.L. Gerberding, San Francisco General Hospital, persoonlijke communicatie, mei 1997). Bekende of vermoede resistentie van het bronvirus tegen antiretrovirale middelen, met name tegen één of meerdere middelen die in een PEP-regime kunnen worden opgenomen, is een zorg voor degenen die beslissingen nemen over PEP. Resistentie van HIV is gemeld bij alle beschikbare antiretrovirale middelen (65). De relevantie van blootstelling aan een resistent virus is echter niet begrepen. Hoewel overdracht van resistente stammen is gemeld (81-85), in het perinatale klinische onderzoek dat verticale HIV-overdracht onderzocht (ACTG-protocol 076), heeft ZDV perinatale overdracht voorkomen ondanks genotyperende resistentie van HIV tegen ZDV bij de moeder (66). Bovendien nemen patiënten in het algemeen meer dan één antiretroviraal middel en tenzij er tests worden uitgevoerd, is het vaak moeilijk om te weten welke geneesmiddelen resistent zijn. Resistentie moet worden vermoed bij bronpatiënten wanneer de ziekte zich ontwikkelt, of wanneer de virusbelasting voortdurend toeneemt en/of het aantal CD4 T-cellen afneemt, ondanks de behandeling, of indien er een gebrek aan virologische respons is op een verandering in de therapie. In deze situatie is het echter niet bekend of een wijziging in het PEP-regime noodzakelijk is of de uitkomst van een beroepsmatige blootstelling zal beïnvloeden. Bij zwangere vrouwen is de farmacokinetiek van antiretrovirale middelen nog niet volledig onderzocht; sommige antiretrovirale geneesmiddelen kunnen de placenta passeren, maar er zijn nog geen gegevens beschikbaar voor andere mensen (met name de PI' s); bovendien zijn er beperkte gegevens over de mogelijke effecten van antiretrovirale geneesmiddelen op de foetus of neonaat (86); beslissingen over het gebruik van specifieke geneesmiddelen tijdens de zwangerschap worden ook beïnvloed door de vraag of een geneesmiddel specifieke negatieve effecten heeft of de toestand van de zwangerschap nog kan verergeren (bijvoorbeeld geneesmiddelen die nausea veroorzaken, kunnen minder verdragen worden wanneer het middel wordt gesuperponeerd op de normaal aan zwangerschap gerelateerde misselijkheid). De meeste ervaring is opgedaan met het gebruik van ZDV na 14 weken zwangerschap bij zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen in fase I-onderzoeken en het perinatale ACTG-protocol 076 (4,87) De dosis ZDV voor zwangere vrouwen is dezelfde als die bij niet- zwangere vrouwen, en ZDV lijkt veilig en goed verdragen te zijn bij zowel vrouwen als hun baby's die een follow-upperiode van een aantal jaren hebben gehad (88)(89)(90). Gegevens uit het Antiretrovirale Zwangerschapsregister hebben geen verhoogde kans op geboortestoornissen aangetoond bij kinderen met in utero blootstelling aan ZDV (91). Er zijn beperkte gegevens over gebruik van 3TC alleen of in combinatie met ZDV in late zwangerschap bij zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen. In enkele in-vitroscreeningtests op ZDV en alle andere anti-retrovirale geneesmiddelen van de FDA's is de continue blootstelling aan ZDV met een hoge dosis (94) of een zeer hoge dosis in de Utero ZDV geassocieerd met de ontwikkeling van tumoren bij volwassen vrouwen of hun nakomelingen (95,96). De relevantie van deze diergegevens voor de mens is onbekend, maar in 1997 heeft een onafhankelijk panel deze gegevens onderzocht en geconcludeerd dat de bekende voordelen van ZDV bij het voorkomen van perinatale overdracht, waarbij het risico op overdracht zonder ZDV 25%-30% bedraagt, groter zijn dan de hypothetische bezorgdheid over transplacenale carcinogenese (97). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de farmacokinetiek, de veiligheid of de verdraagbaarheid van een van de PI's bij zwangere vrouwen. Het gebruik van PI' s bij HIV-geïnfecteerde personen is in verband gebracht met hyperglykemie; het is niet bekend of het gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap het risico op zwangerschap-geassocieerde hyperglykemie zal verergeren. Daarom wordt nauwgezette controle van de glucosespiegel en zorgvuldige instructies met betrekking tot symptomen die verband houden met hyperglykemie aanbevolen voor zwangere HIV's die een PI voor PEP krijgen. IDV is geassocieerd met zeldzame bijwerkingen bij volwassenen (d.w.z. hyperbilirubinemie en nierstenen) die problematisch kunnen zijn voor de pasgeborenen. De gezondheidsorganisaties moeten hun werknemers een systeem ter beschikking stellen dat voorziet in schriftelijke protocollen voor snelle rapportage, evaluatie, begeleiding en follow-up van beroepsmatige blootstelling, waardoor risico's kunnen ontstaan voor het verwerven van een door het bloed overgedragen infectie, waaronder HIV. De werkgevers zijn ook verplicht om plannen op te stellen voor blootstellingscontrole, met inbegrip van follow-up na blootstelling aan hun werknemers, en om te voldoen aan de vereisten inzake melding van incidenten die door de bedrijfsveiligheids- en gezondheidsdienst zijn voorgeschreven (15). De toegang tot artsen die postexposure-behandeling kunnen bieden, moet gedurende alle werkuren beschikbaar zijn, met inbegrip van nacht- en weekenddiensten. HCD's moeten onmiddellijk na het optreden worden opgeleid om beroepsmatige blootstelling aan HIV te melden, vooral omdat PEP het meest effectief is indien zij zo snel mogelijk na de blootstelling worden toegepast (41,55,56). HCD's die risico lopen op beroepsmatige blootstelling aan HIV, moeten de principes van postexposure management worden onderwezen, met inbegrip van opties voor PEP, als onderdeel van baanoriëntatie en permanente banenopleiding. # blootstellingsrapport Indien er sprake is van beroepsmatige blootstelling, moeten de omstandigheden en het beheer van postexposure in het vertrouwelijke medisch register van het HCD worden geregistreerd (meestal op een formulier dat de faciliteit daartoe aanwijst). - details over de blootstelling, met inbegrip van het type en de hoeveelheid vocht of materiaal en de ernst van de blootstelling (bijvoorbeeld voor een percutane blootstelling, de diepte van de verwondingen en de injectie van de vloeistof; of voor een blootstelling van de huid of de slijmvliezen, de geschatte hoeveelheid materiaal en de duur van contact met de huid en de toestand van de huid); - bijzonderheden over de bron van de blootstelling (d.w.z. of het bronmateriaal HIV of andere door het bloed overgedragen pathogeen bevat), en indien de bron een HIV-geïnfecteerde persoon is, het stadium van de ziekte, het voorgeschiedenis van antiretrovirale therapie, en de virusbelasting, indien bekend; en - bijzonderheden over begeleiding, postexposure management en follow-up. De wonden en huidplaatsen die in contact zijn geweest met bloed of lichaamsvocht dienen met zeep en water te worden gewassen; de slijmvliezen moeten met water worden doorgespoeld. Er is geen bewijs dat het gebruik van antiseptische middelen voor wondverzorging of het uitdrukken van vocht door het knijpen van de wond het risico op HIV-overdracht verder vermindert. Het gebruik van antiseptische middelen is echter niet contra-indicatief. De toepassing van bijtende middelen (b.v. bleekmiddel) of de injectie van anti-septica of desinfecterende middelen in de wonde wordt niet aanbevolen. De blootstelling moet worden beoordeeld op mogelijke overdracht van HIV op basis van het type van de betrokken stof en de wijze waarop en de ernst van de blootstelling. De blootstelling aan bloed, vocht met zichtbaar bloed, of andere potentieel infectieuze vloeistoffen (met inbegrip van zaad; vaginale afscheidingen; en cerebrospinale, synoviale, pleurale, pericardiale en amniotische vloeistoffen) of weefsel door een percutane verwonding (d.w.z. pullstick of andere doordringende scherpzinnige voorvallen) of door contact met een slijmvliezen zijn situaties die een risico vormen voor overdracht door het bloed en verdere evaluatie vereisen (Figuur 1). Bovendien is elk direct contact (d.w.z. elk persoonlijk beschermingsmiddel ofwel niet gebruikt ofwel niet doeltreffend voor de bescherming van de huid of slijmvliezen) met geconcentreerd HIV in een onderzoekslaboratorium of productiefaciliteit beschouwd als een blootstelling die klinische evaluatie vereist. Bij blootstelling aan de huid wordt de follow-up aangegeven als het gaat om direct contact met een hierboven vermelde lichaamsvloeistof en er aanwijzingen zijn voor een aangetaste integriteit van de huid (bijvoorbeeld dermatitis, slijtage of open wonde). Als het contact echter verlengd is of een groot deel van de intacte huid betreft, kan de follow-up na blootstelling van geval tot geval worden overwogen of indien de HCW daarom vraagt. Voor menselijke beten moet bij de klinische evaluatie rekening worden gehouden met mogelijke blootstelling van zowel de beetontvanger als de persoon die de beet heeft gedaan. De HIV-overdracht is slechts zelden via deze weg gemeld (10,101;CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1998). Als een beet leidt tot blootstelling aan bloed aan een van de betrokken persoon, na blootstelling, inclusief overweging van PEP. De persoon wiens bloed of lichaamsvocht de bron is van een beroepsmatige blootstelling, moet worden geëvalueerd op HIV-besmetting, informatie die beschikbaar is in het medisch dossier op het moment van blootstelling (bijvoorbeeld laboratoriumtests, diagnose of medische voorgeschiedenis) of uit de bron persoon kan een mogelijke HIV-infectie suggereren of uitsluiten. Voorbeelden van informatie die moet worden overwogen bij de evaluatie van een blootstellingsbron voor een mogelijke HIV-infectie zijn laboratoriumgegevens (bijvoorbeeld eerdere HIV-tests of resultaten van immunotests), klinische symptomen (bijvoorbeeld acuut syndroom dat kan wijzen op primaire HIV-infectie of niet-gediagnosticeerde immunodeficiëntie), en voorgeschiedenis van mogelijke HIV-besmettingen (bijvoorbeeld gebruik van injectiemiddelen, seksueel contact met een bekende HIV-positief partner, onbeschermd seksueel contact met meerdere partners, of ontvangst van bloed of bloedproducten vóór 1985). Als bekend is dat de bron een HIV-infectie heeft, moet de beschikbare informatie over het stadium van besmetting van deze persoon (dat wil zeggen: asymptomatische of aids), het aantal CD4 + T-cellen, de resultaten van virusbelastingtests en de huidige en eerdere antiretrovirale therapie worden verzameld bij het kiezen van een geschikt PEP-regime. Als deze informatie niet onmiddellijk beschikbaar is, mag de instelling van PEP, indien aangegeven, niet worden uitgesteld; veranderingen in het PEP-regime kunnen worden aangebracht nadat PEP is gestart, al naar gelang het geval. Als de bron of, in het geval van een onbekende bron, de instelling waar de blootstelling heeft plaatsgevonden, duidt op een mogelijk risico voor HIV- blootstelling en de EG is 2 of 3, dan is het PEP-basisregime van toepassing. Geen PEP nodig is een bron die negatief is voor HIV-besmetting als er laboratoriumgegevens zijn van een negatieve HIV-antistof, HIV-polymeraseketenreactie (PCR) of HIV-p24-antigentest als gevolg van een monster dat is verzameld op of nabij het tijdstip van blootstelling, en er is geen klinische aanwijzing voor recente retrovirale ziekten. Een bron wordt geacht besmet te zijn met HIV (hiv-positief) indien er een positief laboratoriumresultaat is voor HIV-antistof, HIV- PCR, of HIV-aids, of HIV-aids-diagnose. Voorbeelden worden gebruikt als surrogaten om de HIV-titer te schatten in een blootstellingsbron voor het overwegen van PEP-behandelingen en niet alle klinische situaties die kunnen worden waargenomen. Hoewel een hoge HIV-titer (hiv-SC2) in een blootstellingsbron is geassocieerd met een verhoogd risico voor overdracht, moet ook de mogelijkheid van overdracht vanuit een bron met een lage HIV-titer worden overwogen. Als de HIV-serostatus van de bron persoon onbekend is, moet de bron persoon van het incident op de hoogte worden gebracht en, indien toestemming wordt verkregen, getest worden op serologisch bewijs van HIV-besmetting. Als de toestemming niet verkregen kan worden (bijvoorbeeld de patiënt is onbewust), dienen procedures gevolgd te worden voor het testen van bron personen volgens de geldende nationale en lokale wetgeving. Ziekenhuizen, klinieken en andere plaatsen waar blootgestelde HIVW's worden behandeld, dienen hun laboratoria te raadplegen over de meest geschikte test die gebruikt kan worden om deze resultaten te versnellen. Een door de FDA goedgekeurde snelle HIV-antilichaamtestkit moet in deze situatie worden gebruikt, met name als de tests met enzyme-immunoassay (MEIA) niet binnen 24-48 uur kunnen worden uitgevoerd. Herhaaldelijk reactieve resultaten van EIA of snelle HIV-antilichaamtests worden beschouwd als zeer suggestief voor besmetting, terwijl een negatief resultaat een uitstekende indicatie is van de afwezigheid van HIV-antilichaampjes. Het bevestigen van een reactief resultaat van de westerse blot- of immunofluorescent-antilichaam is niet noodzakelijk voor het nemen van eerste beslissingen over het beheer na blootstelling, maar dient te worden gedaan om het testproces af te ronden. Als de bron HIV-seronegatieve is en er geen klinische aanwijzingen zijn van verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) of symptomen van HIV- infectie, is het niet duidelijk of de follow-uptests van een bron die HIV negatief is op het moment van blootstelling, maar onlangs (d.w.z. in de laatste 3-6 maanden) die zich bezighouden met gedrag dat een risico voor HIV-overdracht vormt, nuttig zijn bij het postexposure management van HIVW's; hcw's die besmet raken in het algemeen seroconversie voordat herhaalde tests op een bron worden uitgevoerd. Als de bron van de blootstelling onbekend is, kan informatie over de plaats waar en onder welke omstandigheden de blootstelling zich heeft voorgedaan, op een epidemiologische evaluatie worden gebaseerd op risico's voor de overdracht van HIV; bepaalde situaties, evenals het type blootstelling, kunnen wijzen op een verhoogd of verminderd risico; een belangrijke overweging is de prevalentie van HIV in de populatiegroep (d.w.z. instelling of gemeenschap) waaruit het besmette bronmateriaal is afgeleid; bijvoorbeeld een blootstelling die voorkomt in een geografisch gebied waar het gebruik van injectiemiddelen voorkomt of op een aids-eenheid in een gezondheidsinstelling, zou worden beschouwd als een epidemiologisch hoger risico voor overdracht dan een blootstelling in een verzorgingshuis voor ouderen, waar geen bekend HIV-geïnfecteerde bewoners aanwezig zijn; bovendien zou blootstelling aan een met bloed gevulde holle naald of zichtbaar bloederig apparaat een hogere risico' s kunnen opleveren dan blootstelling aan een naald die het meest waarschijnlijk is gebruikt voor het geven van een injectie. De betrouwbaarheid en interpretatie van de bevindingen in dergelijke omstandigheden zijn niet bekend. De klinische evaluatie en basistests van blootgestelde HIVW's moeten worden geëvalueerd op gevoeligheid voor door bloed overgedragen pathogeen-infecties. De basistests (dat wil zeggen tests om de serostatus op het moment van blootstelling vast te stellen) voor HIV-antilichaam dienen te worden uitgevoerd. Indien de bronpersoon seronegatieve is voor HIV-tests, basistests of verdere follow-up van de HIV-antibodytests (bijvoorbeeld 3 en/of 6 maanden na blootstelling aan HIV) moet worden overwogen. Serologisch onderzoek moet worden uitgevoerd voor alle HIV-patiënten die betrokken zijn geweest bij HIV-overdracht, basis- en follow-uptests van HIV-antibodytests (bijvoorbeeld 3 en/of 6 maanden na blootstelling aan HIV). Voor de behandeling van HIV-PEP moet de evaluatie ook informatie omvatten over geneesmiddelen die de HIVW gebruikt kunnen worden en over de huidige of onderliggende medische omstandigheden (d.w.z. zwangerschap, borstvoeding, nier- of leverziekte) die van invloed kunnen zijn op de selectie van geneesmiddelen. Zwangerschapstests moeten worden aangeboden aan alle niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd waarvan de zwangerschap niet bekend is. # HIV-PEP De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op situaties waarin een HIVW een blootstelling heeft gehad aan een bron van HIV of waar informatie suggereert dat de bron van HIV-geïnfecteerde is. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op het risico op HIV-besmetting na verschillende soorten blootstelling en beperkte gegevens over de werkzaamheid en toxiciteit van PEP. Omdat de meeste beroepsmatige HIV-concentraties niet leiden tot overdracht van HIV, moet mogelijke toxiciteit zorgvuldig worden overwogen bij het voorschrijven van PEP. Indien mogelijk, moeten deze aanbevelingen worden uitgevoerd in overleg met personen die ervaring hebben met antiretrovirale therapie en HIV-overdracht. Aanbevelingen voor chemoprofylaxe dienen te worden uitgelegd aan HPC's met langdurige blootstelling aan beroepsmatige HIV (Figuur 1). Voor blootstelling waarvoor PEP geschikt wordt geacht, moeten de HPC's worden geïnformeerd over het feit dat a) de kennis over de werkzaamheid en toxiciteit van voor PEP gebruikte geneesmiddelen beperkt is; b) alleen ZDV is aangetoond om HIV-overdracht bij mensen te voorkomen; c) er zijn geen gegevens om aan te geven of het toevoegen van andere antiretrovirale geneesmiddelen enig bijkomend voordeel oplevert voor PEP, maar experts bevelen combinatiebehandelingen aan vanwege verhoogde potentie en bezorgdheid over het resistente virus; d) gegevens over de toxiciteit van antiretrovirale geneesmiddelen bij personen zonder HIV-infectie of bij zwangere vrouwen zijn beperkt voor ZDV en niet bekend voor andere antiretrovirale geneesmiddelen; en e) alle geneesmiddelen voor PEP' s kunnen door de HPC's worden verminderd. Om een tijdige toegang tot PEP te verzekeren, dient een beroepsmatige blootstelling te worden beschouwd als een dringende medische zorg en moet PEP zo snel mogelijk na de blootstelling worden gestart (d.w.z. binnen enkele uren in plaats van dagen). Als er een vraag is over welke antiretrovirale geneesmiddelen te gebruiken, of over het gebruik van twee of drie geneesmiddelen, dan is het waarschijnlijk beter om ZDV en 3TC onmiddellijk te starten dan om de PEP-behandeling uit te stellen. Hoewel dierstudies suggereren dat PEP waarschijnlijk niet effectief is bij een start later dan 24-36 uur na de blootstelling (42,55,56 ), is het interval waarna het PEP voor de mens niet voordelig is. Daarom moet, indien nodig voor de blootstelling, PEP worden gestart, zelfs wanneer de blootstelling langer is dan 36 uur. De optimale duur van de PEP is onbekend, omdat 4 weken ZDV bij hcows (2 ) bescherming bleek te bieden, moet PEP waarschijnlijk gedurende 4 weken worden toegediend, indien het wordt verdragen. Bij de selectie van het PEP-regime moet rekening worden gehouden met het relatieve risico dat wordt gevormd door de blootstelling en informatie over de blootstellingsbron, met inbegrip van de voorgeschiedenis van en de reactie op antiretrovirale therapie op basis van klinische respons, CD4+ T-lymfocytentellingen, virusbelastingmetingen en de huidige ziektefase. De meeste HIV-concentraties rechtvaardigen slechts een twee-drug-behandeling, waarbij gebruik wordt gemaakt van twee NRTI' s, meestal ZDV en 3TC. De toevoeging van een derde geneesmiddel, meestal een PI (dwz, IDV of NEL), dient te worden overwogen voor blootstelling die een verhoogd risico voor overdracht inhoudt of waar de resistentie tegen de andere geneesmiddelen die voor PEP worden gebruikt bekend is of vermoed. Als de HIV-serostatus van de bronbron onbekend is op het moment van blootstelling (met inbegrip van wanneer de bron een HIV-negatieve werking heeft gehad, maar mogelijk een recente HIV-besmetting heeft gehad), moet het gebruik van PEP per geval worden vastgesteld, nadat rekening is gehouden met het type blootstelling en de klinische en/of epidemiologische waarschijnlijkheid van HIV-besmetting in de bron (Figuur 1). Indien uit deze overwegingen een mogelijkheid voor HIV-overdracht en HIV-tests van de bron in behandeling is, is het redelijk om een tweedrug-PEP-behandeling te starten totdat laboratoriumresultaten zijn verkregen en het behandelingsschema dienovereenkomstig te wijzigen of te beëindigen. Het is onduidelijk of in bepaalde gevallen een verlengde follow-upperiode (bijvoorbeeld 12 maanden) wordt aangegeven, hoewel zeldzame gevallen van vertraagde HIV-seroconversie zijn gemeld (36,37, J.L. Gerberding, San Francisco General Hospital, niet gepubliceerde gegevens, mei 1997). De frequentie van dit voorval rechtvaardigt echter niet dat de angst van HIV-seroconversie wordt verhoogd door routinematig de duur van de follow-up na blootstelling te verlengen. HIV-tests moeten worden uitgevoerd op alle HIV-patiënten die een ziekte hebben die verenigbaar is met een acuut retroviraal syndroom, ongeacht het interval sinds de blootstelling. HIV-antilichaamtests met behulp van EIA moeten worden gebruikt om te controleren op seroconversie. Het routinematige gebruik van directe virustests (bijvoorbeeld HIV p24 antigen EIA of polymerase kettingreactie voor HIV RNA) om besmetting bij blootgestelde HIVW's op te sporen wordt over het algemeen niet aanbevolen (34). Hoewel directe virustests HIV-besmetting een paar dagen eerder dan EIA kunnen opsporen, is de infrequentie van HIVW-seroconversie en de hogere kosten van deze tests geen reden voor hun routinematige gebruik in deze setting. Bij zwangere vrouwen moet de evaluatie van de risico's en de noodzaak van PEP worden benaderd, net als bij alle andere HIV-patiënten die een HIV-behandeling hebben gehad. Bij het besluit om tijdens de zwangerschap een antiretroviraal middel te gebruiken, moet echter een discussie tussen de vrouw en haar zorgverlener worden gevoerd over de mogelijke voordelen en potentiële risico's voor haar en haar foetus. Als PEP wordt gebruikt, dient de geneesmiddelentoxiciteit te worden gecontroleerd bij aanvang en nog eens 2 weken na het begin van PEP. De klinische beoordeling, gebaseerd op medische aandoeningen die zich kunnen voordoen in de hcw en eventuele toxiciteit in verband met geneesmiddelen die in het PEP-regime zijn opgenomen, dient de reikwijdte van de tests te bepalen.Minimaal moet een volledige bloedtelling en nier- en leverfunctietests omvatten. Controle op tekenen van hyperglykemie dient ook te worden opgenomen voor HCW's waarvan het behandelingsschema een PI omvat; indien de hcw IDV ontvangt, dient controle op kristalurie, hematurie, hemolytische bloedarmoede en hepatitis te worden opgenomen. Indien toxiciteit wordt vastgesteld, dient aanpassing van het behandelingsregime te worden overwogen na deskundig overleg; verdere diagnoseonderzoeken kunnen worden aangewezen. Deze symptomen kunnen vaak worden behandeld zonder de behandeling te veranderen door het voorschrijven van antimotility en anti-emetische middelen of andere geneesmiddelen die gericht zijn op de specifieke symptomen. In andere situaties kan het aanpassen van het dosisinterval (d.w.z. het vaker gebruiken van een lagere dosis van het geneesmiddel gedurende de dag, zoals aanbevolen door de fabrikant) bijdragen tot het bevorderen van de handhaving van het regime. Hoewel de besmetting met HIV na beroepsmatige blootstelling zelden voorkomt, is de emotionele impact van de blootstelling vaak aanzienlijk (102,103). Daarnaast worden er ogenschijnlijk tegenstrijdige informatie over HIV-besmettingen gegeven. Hoewel er melding wordt gemaakt van een laag risico op HIV-overdracht, wordt een vier weken durende behandeling met PEP aanbevolen en wordt ze gevraagd om gedragsmaatregelen (d.w.z. seksuele onthouding of condoomgebruik) te nemen om secundaire overdracht te voorkomen, die allemaal enkele weken tot maanden van invloed zijn op hun leven (102). Het is bekend dat NRTI's in de borstmelk terechtkomen; het is niet bekend of dit ook geldt voor PI's. Als HIV-seroconversie wordt vastgesteld, dient de HIV-seroconversie geëvalueerd te worden op basis van gepubliceerde aanbevelingen voor HIV-besmette HIVW's (104). Aangetoonde HIV-seroconversiepatiënten dient geadviseerd te worden om een medische evaluatie te vragen voor elke acute ziekte die optreedt tijdens de follow-upperiode. Een dergelijke ziekte, vooral indien deze wordt gekenmerkt door koorts, huiduitslag, myalgie, moeheid, malaise of lymfadenopathie, kan wijzen op acute HIV- infectie, maar kan ook het gevolg zijn van een geneesmiddelreactie of een andere medische aandoening. Er moet informatie worden verstrekt over mogelijke geneesmiddelinteracties en de geneesmiddelen die niet samen met PEP gebruikt mogen worden, de bijwerkingen van de voorgeschreven geneesmiddelen (zie bijlage), maatregelen om deze effecten tot een minimum te beperken, en de methoden voor klinische controle op toxiciteit tijdens de follow-upperiode. Aangezien PEP potentieel toxisch is, is het gebruik ervan niet gerechtvaardigd voor blootstelling die een verwaarloosbaar risico voor overdracht inhoudt (Figuur 1). Er zijn ook onvoldoende aanwijzingen om een zeer actief behandelingsschema voor alle HIV-concentraties aan te bevelen. Daarom worden er twee behandelingen voor PEP gegeven (tabel 1): een "basisbehandeling" met twee geneesmiddelen die geschikt moeten zijn voor de meeste HIV-concentraties en een "expanded" driedrug-behandeling die gebruikt moet worden voor blootstelling die een verhoogd risico op overdracht inhoudt (Figuur 1) of waar de resistentie tegen één of meer antiretrovirale middelen bekend is of vermoed wordt. Indien mogelijk, moeten de behandelingen worden toegepast in overleg met personen die ervaring hebben met antiretrovirale behandeling en HIV-overdracht. Als het virus van de bronman bekend is of vermoed wordt resistent te zijn tegen een of meer van de geneesmiddelen die in het PEP-regime voorkomen, kan de toevoeging aan het basis PEP-regime van een andere klasse worden overwogen (bijvoorbeeld toevoeging van een PI wanneer een bronpatiënt niet behandeld is met een PI maar virus resistent is tegen een of meer NRTI's). Zwangerschap mag het gebruik van optimale PEP-behandelingen niet uitsluiten, en PEP mag niet uitsluitend op basis van zwangerschap worden geweigerd aan een HIV-behandeling. Zoals eerder is besproken, moet een zwangere HIV-behandeling tijdens het werk worden voorzien van volledige informatie over wat bekend is en wat niet bekend is over de mogelijke voordelen en risico's die verbonden zijn aan het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen voor haar en haar foetus om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen over het gebruik van PEP. De keuze van antiretrovirale geneesmiddelen voor PEP bij zwangere HIV-patiënten wordt bemoeilijkt door de mogelijke noodzaak om de dosering te veranderen vanwege fysieke veranderingen in verband met zwangerschap en de mogelijkheid op korte of lange termijn effecten te hebben op de foetus en de pasgeborene. 4 weken (28 dagen) van zowel zidovudine 600 mg per dag in verdeelde doses (d.w.z. 300 mg tweemaal per dag, 200 mg driemaal per dag, of 100 mg eenmaal per 4 uur) als lamivudine 150 mg tweemaal per dag. # Expanded Occuped Occupational HIV exposuresures that reduced risk for transfer (e.g., grover volume of bloedtiter in het bloed) (Figuur 1). Basic regime plus indinavir 800 mg elke 8 uur of nelfinavir 750 mg driemaal per dag.- > Indinavir dient te worden ingenomen op een lege maag (d.w.z. zonder voedsel of met een lichte maaltijd) en met verhoogde vochtconsumptie (d.w.z. het drinken van zes 8 oz bril gedurende de dag); nelfinavir dient te worden ingenomen met maaltijden.

d01810cb6523c2310584f1de231b9d118d0ea5bb

cdc

Ondanks substantiële vooruitgang in de preventie van perinatale ziektes van groep B-streptokokken (GBS) sinds de jaren negentig blijft GBS de belangrijkste oorzaak van neonatale sepsis in de Verenigde Staten. In 1996 publiceerde het CDC, in samenwerking met relevante professionele samenlevingen, richtlijnen voor de preventie van perinatale ziektes van groep B-streptokokken (CDC.# Introductie In de jaren '70 kwam de bacteriegroep B Streptococcus (GBS) naar voren als de belangrijkste infectieoorzaak van vroegtijdige neonatale morbiditeit en sterfte in de Verenigde Staten (1(2)(3)(4). Initial case-series reported case-fatality ratios al vanaf 50% (5). Maternal as experts in GBS epidemiology, klinische microbiologie en farmacologie. In juni 2009 heeft een vergadering van de technische werkgroep plaatsgevonden om de beschikbare gegevens te evalueren en bijgewerkte aanbevelingen te ontwikkelen met behulp van een op feiten gebaseerde benadering, indien mogelijk en op basis van een wetenschappelijk advies van deskundigen wanneer onvoldoende gegevens ontbraken (tabel 1). Deze bijgewerkte richtlijnen vervangen de richtlijnen van CDC 2002. Ze zijn bedoeld voor prenatale, verloskundige en neonatale zorgverleners; ze ondersteunen microbiol-- Een lijst van de leden verschijnt op pagina 32 van dit rapport. De Amerikaanse Task Force Preventieve Services, JAMA 1987;257:2464-70. Sinds de publicatie van de richtlijnen van 2002 heeft de werkgroep een deel van de onderwerpen voor diepgaande evaluatie geïdentificeerd, met inbegrip van de gebieden waarop nieuwe technologieën en/of bewijzen beschikbaar zijn gekomen sinds de publicatie van de richtsnoeren van 2002, de gebieden waarop de toepassing van de richtsnoeren van 2002 suboptimaal bleek te zijn op basis van gepubliceerde en niet gepubliceerde gegevens, de gebieden waar de interpretatie van de richtsnoeren van 2002 varieert op basis van de onderzoeken die zijn ontvangen bij het CDC en de ervaring van deskundigen ter plaatse. Voor deze onderwerpen is een grondige herziening uitgevoerd van gepubliceerde literatuur via de zoekopdrachten van de Pubmed, andere bronnen (met inbegrip van abstracte en conferentieprocedures) en niet-uitgegeven gegevens uit lopende bewakings- en onderzoeksactiviteiten waarvan de werkgroep op de hoogte was. Voor onderwerpen waarover geen nieuw bewijsmateriaal beschikbaar was, werd bewijsmateriaal samengevat in tafels, voor onderwerpen waarover relatief weinig nieuw bewijsmateriaal beschikbaar was, samenvattingen van relevante gegevens aan de leden van de werkgroep. Invasieve groep Bnecokokkengroep B Streptococcus, of Streptococcus agalactiae, is een grampositieve bacterie die hoofdzakelijk bij baby's, zwangere of postnatale vrouwen (19,(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)) en oudere volwassenen, met de hoogste incidentie bij jonge baby's (19). Besmettingen bij pasgeborenen die zich in de eerste levensweek voordoen, zijn aangewezen voor vroegtijdige infectie. Late-onset infecties komen voor bij baby's van >1 week, met de meeste infecties die zich in de eerste 3 levensmaanden voordoen. Vanwege de ziektelast bij baby's en de beschikbaarheid van effectieve interventies ter voorkoming van vroegtijdige infectie van de ziekte van GBS, hebben deze richtlijnen alleen betrekking op vroeg-opgezette ziekten. GBS is de belangrijkste besmettelijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij baby's in de Verenigde Staten. Als gevolg van preventie-inspanningen is het aantal gevallen van GBS de laatste 15 jaar dramatisch gedaald, van 1,7 gevallen per 1000 levend geborenen in het begin van de jaren negentig tot 0,34-0,37 gevallen per 1000 levenden in de laatste jaren (Figuur 1). Op basis van gegevens uit het systeem voor actieve Bacterial Core surveillance (ABC's) van het CDC, een netwerk van 10 locaties in de Verenigde Staten die actieve, op de bevolking gebaseerde bewaking uitvoeren, schat CDC dat GBS de laatste jaren ongeveer 1.200 gevallen van vroegtijdig beginnende invasieve ziekten per jaar heeft veroorzaakt (30); ongeveer 70% van de gevallen zijn geboren op termijn (≥37 weken zwangerschap) (19). In de eerste 24-48 levensuren (3,31) zijn de meest voorkomende klinische symptomen van ziektes die zich in een vroeg stadium voordoen, sepsis en pneumonie, minder vaak beginnende infecties kunnen leiden tot meningitis, het aantal gevallen-fataliteit van vroegtijdige ziektes is gedaald van 50% in de jaren '70 (5 tot 4%-6% in de laatste jaren, vooral vanwege de vooruitgang op het gebied van neonatale zorg (17,19). De sterfte is hoger bij premature baby's, met gevallen-fataliteitspercentage van ongeveer 20% en zelfs 30% in de periode van ≤33 weken zwangerschap, vergeleken met 2%-3% onder voldragen baby's (17,19). Bij zwangere vrouwen met een GBS-kolonisatie was de kans op zwangerschap meer dan 25 maal groter dan bij zwangere vrouwen met een negatieve prenatale cultuur om baby's met een GBS-ziekte (34) te voorzien. Bij gebrek aan enig ingrijpen wordt naar schatting 1%-2% van de baby's geboren om zwangere moeders te koloniseren (13,34,35) Ongeveer 10%-30% van de zwangere vrouwen wordt gekoloniseerd met GBS in de vagina of het rectum (36)(37)(38). De GBS-kolonisatie tijdens de zwangerschap kan voorbijgaand, intermitterend of persistent zijn (39)(40)(41). Hoewel sommige vrouwen met GBS-kolonisatie tijdens de zwangerschap zullen worden gekoloniseerd, zal een aanzienlijk deel daarvan niet (42,43) worden gebruikt als het primaire reservoir voor GBS en is de vermoedelijke bron van de vaginale kolonisatie. Uitsluitend bouillon, wordt geassocieerd met een hoger risico op een vroeg stadium van de ziekte (44,45). GBS, geïdentificeerd in clean-catch-plasine-samples tijdens elk trimester, wordt beschouwd als een surrogaat voor zware maternale kolonisatie en wordt ook geassocieerd met een hoger risico voor de ziekte van GBS (46)(47)(48)(49)(50). De neonatale infectie komt vooral voor wanneer de GBS van de vagina naar de vruchtbare vloeistof stijgt na het begin van de bevalling of de breuk van de slijmvliezen, hoewel de GBS ook via intacte membranen kan binnenvallen (32,33). De GBS kan in de foetus longen worden geaspireerd, wat op zijn beurt kan leiden tot bacteriën. Baby's kunnen ook besmet raken met GBS tijdens de passage door het geboortekanaal; baby's die via deze route aan het organisme worden blootgesteld, kunnen gekoloniseerd worden op slijmvlieslocaties in de gastro-intestinale of ademhalingswegen, maar deze gekoloniseerde baby's blijven meestal gezond. Naast de maternale kolonisatie met ABS waren er ook andere factoren die het risico op een vroeg stadium van de ziekte verhogen: zwangerschap, 12 uur, of intrapartum temperatuur > 99.5 o F(37,5 o C) had 6,5 keer het risico op een kind met een vroeg stadium van de GBS-ziekte vergeleken met vrouwen die geen van deze risicofactoren hadden (34). Opmerkelijk was dat vrouwen die een van deze risicofactoren hadden, maar een negatief prenatale screeningculturen hadden, een relatief laag risico hadden op een vroeg stadium van de GBS-ziekte (toeval: 0.9 gevallen per 1.000 geboorten) vergeleken met vrouwen die prenatale kolonisatie hadden, maar geen van de risicofactoren hadden (toeval: 5,1 gevallen per 1.000 geboorten) (34). In sommige observationele studies is een verband aangetoond tussen de ziekte van GBS in een vroeg stadium en bepaalde verloskundige procedures, zoals het gebruik van interne fetale bewakingssysteems (58,63) en meer dan vijf of zes digitale vaginale onderzoeken na het begin van de bevalling of de breuk van de slijmvliezen (55,63). Nochtans kan het ontbreken van randomisering in observationele studies leiden tot verwarring, omdat bepaalde procedures vaker gebruikt kunnen worden in hoge risicosituaties (64). Hoewel er bezorgdheid is geuit over het uitvoeren van andere verloskundige procedures (bijvoorbeeld membraanstripping en mechanische en/of farmacologische cervicale rijping) op GBS-gekoloniseerde vrouwen, zijn de beschikbare gegevens niet voldoende om vast te stellen of deze procedures gepaard gaan met een verhoogde kans op een vroegtijdige infectieziekte (65,66). Het gebruik van intrapartum-antibiotische profylaxe ter voorkoming van een vroeg stadium van de GBS-ziekte bij het kind werd voor het eerst onderzocht in de jaren '80. Uit klinische studies en goed opgezette observationele studies is gebleken dat intrapartum-antibiotische profylaxe de verticale overdracht van ABS verminderde, gemeten door middel van kolonisatie van het kind (6,8,11,67) of door bescherming tegen vroegtijdige ziekte (6(7)(8)(9(10(11)(11). De werkzaamheid van zowel penicilline (10) als ampicilline (7) als intrapartummiddelen voor de preventie van neonaten werd aangetoond in klinische studies. Penicilline heeft een smaller spectrum van antimicrobiële activiteit en kan daarom minder waarschijnlijk zijn om te kiezen voor resistente organismen, hoewel uit één klinische studie is gebleken dat penicilline en ampicilline die intraveneus intrapartum werden toegediend, in gelijke mate werden geassocieerd met de aanwezigheid van ampicilline-resistente gram-negatieve organismen op postpartum vaginale perineale cultuur (78). De dosering van penicilline en ampicilline die werden gebruikt voor intrapartum GBS profylaxe is gericht op het snel bereiken van adequate niveaus in de foetale circulatie en amniotische vocht, terwijl het vermijden van potentieel neurotoxische serumconcentraties in de moeder of foetus (79)(80)(81)(82)(83)). Een kortere duur van de juiste antibiotica kan een zekere bescherming bieden, met name omdat de gegevens over de kolonisatie wijzen op een duur van 2 uur voordat de antibiotica worden afgeleverd. Andere strategieën ter vermindering van de maternale kolonisatie en verticale overdracht zijn onderzocht, waaronder intramusculaire intrapartum-antibiotische profylaxe (67), antinatale (orale of intramusculaire) antibiotica (69)(70)(71) en vaginale doekjes of indouches van chloorhexidine (72)(73)(74)(75)(76); geen enkel middel is echter doeltreffend gebleken voor het voorkomen van vroegtijdige ziektes. Hoewel sommige niet-gerandomiseerde studies over chloorhexidine veelbelovende resultaten hebben opgeleverd (72,75), hebben willekeurige klinische studies geen bescherming gevonden tegen vroegtijdige GBS-ziekte of neonatale sepsis (76,77). Maternale anafylaxis geassocieerd met GBS intrapartum chemoprophylaxis treedt op, maar is voldoende zeldzaam dat elke morbiditeit geassocieerd met anafylaxis wordt sterk gecompenseerd door reducties in de incidentie van maternale en neonatale invasieve GBS-ziekte. Anafylaxis gerelateerde sterfte is waarschijnlijk een zeldzame gebeurtenis omdat de meerderheid van de vrouwen die intrapartum-antibiotica krijgen, zich zal bevinden in ziekenhuisomgevingen waar snelle interventie beschikbaar is. Allergische reacties treden op bij een geschat 0,7% - 4,0% van alle behandelingskuren met penicilline, waarvan de meest voorkomende is een maculopapular rash (96). Schattingen van het percentage anafylaxis veroorzaakt door penicilline van vier per 10.000 tot vier per 100.000 ontvangers (96). Maternale anafylaxis in verband met GBS profylaxe werd gemeld in het begin van de jaren negentig (97); sinds de introductie van de richtlijnen van 1996 werden vier gevallen van nonfatale anafylaxis in verband met GBS-chemopprophylaxis in de Verenigde Staten gepubliceerd(99)(100)(101)). In dat geval werd ongeveer 4 uur voor een premature geboorte een enkele dosis penicilline toegediend, en een anafylactische reactie kort nadat de moeder één enkele dosis van een cefalosporine kreeg na het vastklemmen van de navelstreng. Een vergelijkbaar monster van ongeveer 7.600 levende geboorten die in 2003-2004 plaatsvonden, toonde geen gevallen van anafylaxis bij 32% van de bevallingen waarbij moeders intrapartum-antibiotische profylaxe voor GBS kregen (102). De werkzaamheid van alternatieven voor penicilline of ampicilline die zijn gebruikt om de ziekte van GBS in een vroeg stadium te voorkomen, is niet gemeten bij baby's die zijn geboren in een moeder die allergieën heeft met penicilline (met inbegrip van cefazoline, clindamycine, erytromycine en vancomycine) in gecontroleerde studies. Cefazoline heeft een relatief beperkt activiteitsspectrum, een vergelijkbare farmacokinetiek en dynamiek als penicilline en ampicilline, en bereikt hoge intra-amniotische concentraties (87)(88)(89). GBS blijft gevoelig voor penicilline, ampicilline en eerste generatie cefalosporinen (19,(105)(106)(107)(108)(109). Er is echter melding gemaakt van isolaten met toenemende minimale remmende concentraties (MIC's) aan penicilline of ampicilline, waaronder 14 niet-invasieve isolaten in 1995-2005 onder volwassenen in Japan (110) en 11 (02%) van invasieve isolaten die in 1999-2005 zijn teruggevonden bij patiënten van verschillende leeftijden in de Verenigde Staten (111). MIC-waarden zijn nog onduidelijk. Omdat een foetus of een pasgeborene waarschijnlijk geen eerdere blootstelling aan het antibioticum heeft gehad en omdat specifieke maternale IgE-antilichaampjes niet in de placenta worden overgedragen (103), bestaat er geen risico op anafylaxis bij de foetus of de pasgeborene als gevolg van intrapartum-antibiotische profylaxe. Hoewel er beperkte gegevens beschikbaar zijn over de effecten van intrapartum-antibiotica op neonatale gastro-intestinale flora, is er één studie waarin de kruk werd vergeleken met die van baby's die intrapartum-GBS-profylaxe kregen van baby's waarvan de moeder geen intrapartum-antibiotische antibiotica kreeg, geen significant verschil in de kolonisatie met antibiotica-resistente enterobacteriën tussen de twee groepen (104). In 1999-2005 werden relatief verhoogde MIC's tegen cefazoline (1 μg/ml) gemeld onder drie (5.065%) van 5631 invasieve GBS-isolaten die werden verzameld via de actieve bewaking van CDC, twee van de drie isolaten hadden ook verhoogde MIC's tegen penicilline (0,12 μg/ml) (111). Hoewel de richtlijnen van het Instituut voor klinische en laboratoriumnormen geen gevoeligheidsbreukpunten voor cefazoline specificeren, bevelen zij aan dat alle isolaten die gevoelig zijn voor penicilline als gevoelig voor cefazoline (112). Zoals bij de verhoogde MIC's voor penicilline en ampicilline, blijft de klinische significantie van hogere MIC's tegen cefazoline onder GBS-isolaten onduidelijk. Het percentage GBS-isolaten met in-vitro-resistentie tegen clindamycine of erytromycine is de afgelopen 20 jaar toegenomen. De verspreiding van resistentie onder invasieve GBS-isolaten in de Verenigde Staten varieerde van 25% tot 32% voor erytromycine en van 13% tot 20% voor clindamycine in rapporten gepubliceerd in 2006-2009 (19.106.108). Resistentie tegen erytromycine wordt vaak geassocieerd, maar niet altijd met resistentie tegen clindamycine. Een longitudinale studie van GBS-early-onset sepsis toonde aan dat hoewel het totale percentage GBS-early-onset disease in de loop van de tijd is afgenomen, erycinemycine-resistente GBS gedurende dit interval een steeds groter deel van de ziekte heeft veroorzaakt; de incidentie van antibiotica-resistente GBS-early-onset sepsis bleef stabiel (105). Momenteel is er echter geen vaccin met een vergunning beschikbaar. Voldoende hoeveelheden GBS capsular polysaccharide type-specifice serum IgG bij moeders zijn aangetoond ter bescherming tegen invasieve ziekten bij hun baby's (51,(115)(116)(117)(118). In fase I en II klinische studies onder gezonde, niet zwangere volwassenen van monovalente polysaccharide-eiwitconjugaatvaccins met GBS- Volgens de eerste richtlijnen werd aanbevolen een van de twee benaderingen te gebruiken om vrouwen te identificeren die intrapartum-antibiotische profylaxe moeten krijgen: een op risico's gebaseerde benadering of een op cultuur gebaseerde screeningbenadering (13). De providers gebruikten de op risico gebaseerde methode om kandidaten voor intrapartumchemoprofylaxe aan te wijzen op basis van de aanwezigheid van een van de volgende intrapartumrisicofactoren: bevalling bij een zwangerschap van minder dan 37 weken, intrapartum temperatuur bij een zwangerschap van meer dan 100,4 o F (≥ 38.0 o C), of breuk van slijmvliezen bij een zwangerschap van meer dan 18 uur. De providers die gebruik maakten van de op cultuur gebaseerde screeningmethode screenden alle zwangere vrouwen op basis van vaginale en rectale GBS-kolonisatie tussen 35 en 37 weken zwangerschap. Gekoloniseerde vrouwen kregen intrapartum-antibiotica op het moment van het begin van de bevalling of van de bevalling, indien ze zwanger waren. Omdat premature bevalling (bij een zwangerschap van minder dan 37 weken en een zwangerschap van 0 dagen) een belangrijke risicofactor is voor de vroegtijdige bevalling van de ziekte van GBS, en omdat het moeilijk is om te beoordelen of vroegtijdige bevalling of breuk van de slijmvliezen kan leiden tot premature bevalling, is het moeilijk om intrapartum-antibiotische profylaxe te behandelen voor vrouwen met dreigende premature profylaxe voor deze vrouwen. Bovendien kan het moeilijk zijn om de noodzaak van intrapartum profylaxe voor deze vrouwen te beoordelen, omdat de status van de kolonisatie vaak onbekend is wanneer de bevalling of de breuk van de slijmvliezen plaatsvindt voor de bevalling van 35 tot 37 weken. Bovendien is het gebruik van antibioticapromillage voor vrouwen met bedreigde premature bevallingen kritiek. Voor vrouwen met premature ruptuur van de membranen, hebben klinische studies aangetoond dat bepaalde antibioticaschema's de latentie verlengen (123,124). palsy (128). Uit een grote populatiestudie die in de loop van 1998-1999 is uitgevoerd, is gebleken dat op cultuur gebaseerde screening op basis van de risicogerichte aanpak van de preventie van de ziekte van GBS in een vroeg stadium (62) een groter deel van de vrouwen die risico lopen GBS aan hun pasgeborenen door te geven. Bovendien waren vrouwen met een positieve antinatale GBS-cultuur eerder geneigd intrapartum-antibiotica te krijgen dan vrouwen met een op risico's gebaseerde indicatie voor chemoprofylaxe. In 2002 werden de richtlijnen van CDC voor de preventie van GBS bijgewerkt om een universele op cultuur gebaseerde screening aan te bevelen om te bepalen welke vrouwen intrapartum GBS-chemoprofylaxe moeten krijgen (15). CDC heeft aanbevolen dat vrouwen met een onbekende GBS-kolonisatiestatus op het moment van bevalling op basis van intrapartumrisicofactoren worden behandeld. GBS wordt aangetroffen in de urine van 2%-7% van de zwangere vrouwen (46)(47)(48)129,130). GBS-bacteriurie in een zwangere vrouw is een marker voor zware genitale kolonisatie, en maternale GBS-bacteriurie (met inbegrip van pure en overheersende groei van GBS in de urine) is geassocieerd met GBS-kolonisatie en een verhoogd risico op vroegtijdige ziekte bij de pasgeborenen (46)(47)(48)(49)(50)129). Hoewel sommige vrouwen antibiotica krijgen voor de behandeling van GBS-bacteriurie tijdens de zwangerschap, elimineren antibiotica GBS niet uit de genitoulinaire en gastro-intestinale tracten en herkoloniseren na een antibioticakuur typisch is (71,131,132). De ziekte van GBS is sinds 1996 opgenomen als indicatie voor intrapartum-antibiotische profylaxe (13,15). In de richtlijnen van 1996 werd geen drempel voor het aantal kolonies vastgesteld voor de definitie van GBS-bacteriurie. In 2002 werd aanbevolen dat laboratoriumpersoneel GBS in elke concentratie in de urine zou rapporteren. De meeste gegevens over het risico voor de vroeg-aangeboren GBS-ziekte bij baby's van vrouwen met GBS-bacteriurie zijn afgeleid van onderzoeken naar significante GBS-bacteriurie (over het algemeen > 10 5 kolonievormende eenheden per millimeter van de urine) (47)(48)(49) Hoewel lagere concentraties(10 4 cfu/ml) van GBS in de urine geassocieerd kunnen worden met een vaginale kolonisatie (134), zijn er relatief weinig gegevens beschikbaar over het risico voor de vroeg-aangeboren GBS-ziekte bij baby's die geboren zijn aan vrouwen met een lage kolonie GBS-bacteriurie (135). Daarom is de aanbeveling om een telling van GBS in de urine te melden, een toename van de werkdruk voor klinische microbiologie-laboratoria, die over het algemeen geen bacteriële groei melden in de urine van andere pathogenen bij concentraties van < 10 4 cfu/ml (136) en die zelden weten of er urinestalen van zwangere vrouwen zijn; als gevolg daarvan, zijn sommige laboratoria op zoek naar GBS-kolonies in de urineculturen van alle vrouwen van reproductieve leeftijd. Routinescreening op asymptomatische bacteriurie wordt aanbevolen bij zwangere vrouwen (137); de identificatie van GBS via deze screening is een mogelijkheid om vrouwen met een hoog risico op overdracht van GBS aan hun kind op te sporen. In het kader van de universeel antinatale GBS-screening is echter onduidelijk hoeveel extra ziekte wordt voorkomen door screening op de aanwezigheid van een lage kolonie bacteriurie en of de identificatie van een laag aantal zwangere vrouwen (137); de identificatie van GBS door middel van deze screening is een mogelijkheid om vrouwen op te sporen met hoge risico's voor de overdracht van GBS aan hun kind. bacteriurie met kolonietellingen is kostenbesparend. In de richtlijnen van 2002 werd aanbevolen dat indien de kolonisatiestatus van de GBS vanaf de huidige zwangerschap onbekend is, en indien de bevalling of de breuk van de slijmvliezen zich voordeed vóór 37 weken zwangerschap met een aanzienlijk risico voor de premature bevalling, de screening van de GBS moet worden uitgevoerd en intrapartum-antibiotische profylaxe voor GBS moet worden gegeven in afwachting van kweekresultaten.De uitvoering van deze aanbevelingen is suboptimal, met beperkte GBS-screening op de intrapartum-antibiotische profylaxe (102). Echter, wanneer penicilline, ampicilline of cefazoline profylaxe werd toegediend gedurende 4 uur voor de bevalling bij vrouwen met een zwangerschap van minder dan 37 weken, was antibioticum profylaxe 78% (95% betrouwbaarheidsinterval: 44%-91%) effectief ter voorkoming van de vroegtijdige behandeling van de GBS-ziekte (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2009). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van antibiotica die vóór de intrapartumperiode in GBS-koloniale vrouwen met premature scheuring van de slijmvliezen in het kind worden gegeven. Er bestaat een risico voor de overdracht van GBS van een gekoloniseerde moeder naar haar zuigeling tijdens de bevalling van een keizersnede, omdat GBS intacte amniotische membranen kan oversteken (32,33). Er bestaat echter wel een risico voor de overdracht van GBS van een gekoloniseerde moeder naar haar zuigeling tijdens de bevalling van een keizersnede, een onderzoek achteraf in één ziekenhuis (138), een nationaal bevolkingsonderzoek uit Zweden (139) en een herziening van CDC actieve, op populatie gebaseerde bewakingsgegevens (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1998(CDC, niet gepubliceerde gegevens, -1999(CDC, niet gepubliceerde gegevens), en 2003(CDC, niet gepubliceerde gegevens, -2004) wees uit dat wanneer een cesearische bevalling wordt uitgevoerd vóór het begin van de bevalling op een vrouw met intacte amniotische membranen, het risico voor baby's met prematuur. keizersnede na breuk van de slijmvliezen of het begin van de arbeid. Omdat kolonisatie in het begin van de zwangerschap niet voorspellend kan zijn voor de vroegtijdige kolonisatie van de ziekte van de GBS (44). De status van kolonisatie in het derde trimester is gebruikt als een indicatie voor de intrapartumkolonisatie (140). De negatieve voorspellende waarde van de GBS-culturen uitgevoerd na 5 weken voor de bevalling is 95%-98%; het klinische nut neemt echter af wanneer een prenatale cultuur meer dan 5 weken voor de bevalling wordt uitgevoerd omdat de negatieve voorspellende waarde afneemt (37). Hoewel een klein aantal studies heeft onderzocht of de perianale of vaginale perianale culturen in staat zijn om de kolonisatie van GBS (147,148) te detecteren, zijn de beschikbare gegevens over hun prestaties in vergelijking met de vaginale-rectale culturen beperkt. Uit onderzoeken is gebleken dat wanneer vrouwen in de polikliniek die hun eigen vaginale-rectale screening monsters verzamelen, met passende instructies, de GBS-opbrengst vergelijkbaar is met wanneer monsters worden verzameld door een zorgverlener (149)(150)(151)(152). Ongeacht de gekozen test voor de identificatie van GBS, verbetert het gebruik van een verrijkingsbouillon de detectie aanzienlijk. Wanneer direct agar plating wordt gebruikt in plaats van selectieve verrijkingsbouillon, heeft 50% van de vrouwen die GBS-dragers zijn, vals-negatieve kweekresultaten (143,144,158,159). Voorbeelden van selectieve verrijkingsbouillons zijn Todd-Hewitt-bouillon aangevuld met gentamicine (8 μg/ml) en nalidixzuur (15 μg/ml) of met colistin (10 μg/ml) en nalidixzuur (15 μg/ml) (160). Hoewel TransVag en Lim-bouillon vaak zonder bloed beschikbaar zijn, kan de toevoeging van 5% schapenbloed het herstel van GBS (161) ook selectieve verrijkingsbouillonen bevatten, die kunnen leiden tot een verandering in kleur van de beta-hemolytische GBS. (162) (163)(164)(165)(166)(167)(168). Van de 265 GBS-isolaten afkomstig van geïnvasieve gevallen die zich in 2006-2008 in de 10 gebieden van het AbC-systeem voordeden, was in totaal 4% nonhemolytische (CDC, niet gepubliceerd gegevens, 2006(CDC, niet gepubliceerd gegevens, - 2008). Het gebruik van geschikte transportmiddelen kan bijdragen tot het behoud van de levensvatbaarheid van ABS in situaties waarin onmiddellijke laboratoriumverwerking niet mogelijk is (153.154). GBS-isolaten kunnen enkele dagen bij kamertemperatuur in transportmedia blijven voortbestaan, maar het terugwinnen van isolaten neemt af gedurende 1 tot 4 dagen, vooral bij hoge temperaturen. Zelfs wanneer er geschikte transportmedia worden gebruikt, is de gevoeligheid van de cultuur het grootst wanneer het monster bij 4 graden C vóór de cultuur wordt opgeslagen en binnen 24 uur na de inzameling wordt verwerkt (139,(155)(156)(157). Uit gepubliceerde studies over de prestaties van de commercieel beschikbare NAT op niet-verrijkte monsters zijn verschillende gevoeligheden gebleken (spreiding: 625%-98,5%) en specifieke kenmerken (spreiding: 64,5%-99,6%) in vergelijking met de goudstandaard van verrijking gevolgd door subcultuur (179-188) (tabel 2). Bij drie studies zijn zowel intrapartum NAT op niet-verrijkte monsters en laat-ante-partum verrijkte cultuurresultaten vergeleken met intrapartum verrijkte cultuur (179,182/185). Bij de vergelijking tussen de op de twee verschillende tijdstippen verzamelde swabs, waarbij twee studies werden vastgesteld dat intrapartum NAT iets gevoeliger was (respectievelijk 95,8% en 90,7%) dan de antepartumcultuur (83,3% en 84,3%) respectievelijk) (182,185), hoewel er sprake was van een breed overlappend vertrouwen. Het gebruik van een verrijkingsstap verlengt de tijd om een eindresultaat te behalen, maar voor prenatale tests is de nauwkeurigheid van de resultaten veel belangrijker dan tijdigheid. Ondanks de beschikbaarheid van NAT voor GBS blijft het gebruik van dergelijke tests in de intrapartuminstelling beperkt, hoewel een zeer gevoelige en specifieke test met snelle ommezwaaitijd gebruikt kan worden om de intrapartum-GBS-kolonisatie te beoordelen en daarom de noodzaak van prenatale screening te vermijden, omdat de gegevens over de momenteel beschikbare analyses het gebruik van deze tests niet ondersteunen bij vervanging van de prenatale cultuur of risicobeoordeling van vrouwen met onbekende GBS-status op toelating voor arbeid. De extra tijd die nodig is voor de verrijking van monsters maakt het niet mogelijk voor intrapartumtests, en de gevoeligheid van tests bij afwezigheid van verrijking is niet voldoende in vergelijking met cultuur. Bovendien blijven de bezorgdheid over de reële ommezwaaitijd, de complexiteit van de tests, de beschikbaarheid van tests op elk moment, de behoeften van personeel en de kosten. Bij de vaststellingen die NAT kunnen uitvoeren, kunnen dergelijke tests nuttig zijn voor de beperkte omstandigheid van een vrouw met onbekende kolonisatiestatus en geen andere risicofactoren. Naast de NAT zijn ook andere snelle tests ontwikkeld om GBS snel op te sporen uit niet verrijkte monsters, met inbegrip van optische immuunassays en enzymen-immunoassays; geen enkele test is echter voldoende gevoelig bij gebruik op een direct monster om de kolonisatie van GBS op betrouwbare wijze op te sporen in de intrapartum-instelling (180,(189)(190)(191)(192). Na verrijking is de conventionele identificatiemethode voor de identificatie van GBS door middel van isolatie op subculturen met bloedagarplaten en vermoede identificatie met behulp van de CAMP-test (169) of de serologische identificatie met behulp van latexaglutinatie met groep B streptokokken (170). Onlangs zijn er chromogene agars beschikbaar die een kleurverandering ondergaan in de aanwezigheid van beta-hemolytische kolonies van GBS (171,172). Zoals met gepigmenteerde verrijkingsbouillons, kunnen deze chromogene agars de detectie van beta-hemolytische GBS vergemakkelijken, maar de meeste niet-hemolytische stammen niet opsporen. Antimicrobieel onderzoek naar de gevoeligheid van GBS-isolaten is van cruciaal belang voor de juiste selectie van antibioticaprofylaxe voor vrouwen die een hoog risico lopen op anafylaxis, omdat de resistentie tegen clindamycine, het meest voorkomende middel dat in deze populatie wordt gebruikt, toeneemt onder de GBS-isolaten. Bovendien zijn geschikte methoden voor gevoeligheidstests belangrijk omdat inducible clindamycineresistentie kan optreden in sommige stammen die gevoelig lijken te zijn voor de gevoeligheid van de botten (193,194). Er is gebruik gemaakt van D-zonetests met behulp van de dubbeldiskdiffusiemethode voor de identificatie van isolaten die resistent zijn voor erytromycine en clindamycine, maar die toch onzichtbaar zijn tegen clindamycine (195). Er wordt aangenomen dat isolaten die positief zijn voor de D-zone, resistent zijn tegen clindamycine en waarvan wordt aangenomen dat ze resistent zijn, hoewel de klinische betekenis van deze resistentie niet duidelijk is (196). De snelle opsporing van neonatale besmettingen en het instellen van een passende behandeling zijn noodzakelijk om de morbiditeit en sterfte bij de gevallen die zich nog steeds voordoen, te minimaliseren. De opsporing van de ziekte van GBS veroorzaakt bepaalde klinische uitdagingen, omdat neonaten rekening moeten houden met het klinische uiterlijk van het kind, de aanwezigheid van moederrisicofactoren voor de ziekte van GBS en de blootstelling van het kind aan intrapartum-antibiotica. Naarmate het gebruik van intrapartum-antibiotica ter voorkoming van de ziekte van GBS in een vroeg stadium toeneemt, werd bezorgdheid geuit over het feit dat tekenen van sepsis bij de pasgeborene kunnen worden uitgesteld of gemaskerd, waardoor het vermogen van artsen om de ziekte van GBS in een vroeg stadium op te sporen (197)(198)(199). Verschillende studies die sinds 1996 zijn uitgevoerd, hebben echter geen significant verschil aangetoond in de klinische presentatie van de ziekte van GBS in een vroeg stadium tussen baby' s die zijn blootgesteld aan intrapartum-antibiotica en die niet zijn blootgesteld (200)(201)(202)(203)(204). Hoewel de maternale GBS-kolonisatie zou kunnen leiden tot een toename van de klinische achterdocht bij een kind met een vroeg stadium van de GBS-ziekte, is er in het tijdperk van de universele screening meer dan 60% van de gevallen van vroegtijdige GBS ontstaan bij baby's met een negatief GBS-cultureel scherm (102.203.204). Vals-negatieve gevallen zijn niet onverwacht omdat cultuur op 35-37 weken zwangerschap sommige vrouwen met intrapartum GBS-kolonisatie niet zal opsporen. Aangezien effectieve preventiestrategieën steeds meer worden toegepast, zal een groeiend deel van de resterende relatief lage last van de ziekte inherente beperkingen in de strategieën weerspiegelen. Chorioamnionitis is een belangrijke risicofactor voor de ziekte van GBS bij vrouwen met GBS-kolonisatie en kan wijzen op een intra-uteriene infectie bij neonaten (45,63,(210)(211)(212). Intrapartumkoorts, één teken van chorioamnionitis bij vrouwen die parturient zijn, is geassocieerd met het falen van intrapartumantibiotica ter voorkoming van de ziekte van GBS bij de pasgeborenen (68,213). Intrapartumbehandeling van chorioamnionitis kan neonatale sepsis voorkomen (214,215). De diagnose van chorioamnionitis wordt gewoonlijk uitgevoerd op basis van tekenen en symptomen zoals koorts (die laag zou kunnen zijn), uterusgevoeligheid, foetale tachycardie, maternale tachycardie en foulsmeling of purulente amniotische vocht. ruptuur van de slijmvliezen). Bij baby's met symptomen van een vroegtijdige ziekte kan de opsporing van GBS worden verhoogd door het uitvoeren van een cultuur van zowel bloed- als hersenvocht (CSF). De bloedculturen kunnen in maar liefst 15% à 33% van de pasgeborenen met meningitis (205)(206)(207)(208)(209) zijn.) De klinische behandeling van een baby met afwijkende bevindingen in het CBS verschilt van die van een baby met een normale CSV. Vroegere richtlijnen voor de preventie van GBS hebben aanbevolen dat kinderen van wie de moeder onvoldoende intrapartum-antibiotica heeft gekregen en dat de zwangerschapsleeftijd van minder dan 35 weken blootgesteld is aan intrapartum-antibiotica geëvalueerd worden met een bloedcultuur en een volledige bloedtelling (CBC) met differentiële (13,15) Er zijn beperkingen aan deze diagnostische benadering: de gevoeligheid van de bloedcultuur kan laag zijn onder pasgeborenen die blootgesteld zijn aan intrapartum-antibiotica (217,218). De beschikbare gegevens over de prestaties van de CBC als screeningtest voor neonatale sepsis wijzen erop dat hoewel de negatieve voorspellende waarde hoog is, de positieve voorspellende waarde laag is, vooral onder gezonde volwassen baby's (219)(220)(221)). De gevoeligheid van de CBC is het laagst onmiddellijk na de geboorte, en zijn prestaties als een screen voor sepsis kan worden verbeterd door het verkrijgen van het bloedmodel tussen 6 en 12 levensuren (220,222,223). bleek een gevoeliger indicator voor neonatale sepsis te zijn dan hematologische tests (201). Omdat er een associatie is waargenomen tussen epidurale arbeidsanalgesie en koorts, kan chorioamnionitis worden overgediagnosticeerd bij vrouwen met epidurale symptomen, wat kan leiden tot onnodige diagnoseevaluaties en onnodige blootstelling aan empirische antibiotica bij neonaten (216). Uit gegevens over multistatelijke bewaking blijkt echter dat chorioamnionitis (1% van de geboorten) weliswaar vaak voorkomt (in 67% van de geboorten), intrapartum temperatuur van ≥100,4 o F (3,3% van de geboorten) en artsendiagnoses van chorioamnionitis (3% van de geboorten) relatief zelden blijven (102) (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2009). Bepaalde centra voorzien in intramusculaire penicilline voor asymptomatische baby's binnen een uur na de geboorte; deze praktijk is gebaseerd op de resultaten van observationele studies waaruit blijkt dat de ziekte van GBS in een vroeg stadium afneemt, in combinatie met een beleid van algemene toepassing van intramusculaire penicilline bij pasgeborenen (224)(225)(226). Aangezien de studies echter historische controlegroepen gebruikten en in een enkel centrum werden uitgevoerd dat zwangere vrouwen niet routinematig screent op kolonisatie vóór de geboorte van GBS, zijn de bevindingen niet algemeen toepasbaar op andere situaties. Ondanks de algemene toepassing van de algemene screening, is de toepassing op een aantal belangrijke gebieden tekortgeschoten. Baby's die prematuur werden geboren, hebben een verhoogd risico op vroegtijdige ziekte, en omdat prenatale screening wordt aanbevolen bij 35-37 weken zwangerschap, had slechts 50,3% van de vrouwen die premium leverden een bekende kolonisatiestatus op het moment van opname in het ziekenhuis. Hoewel het raadzaam is dat vrouwen met onbekende GBS-status die preterme intrapartum-antibiotische profylaxe ontvangen, kreeg slechts 63,4% profylaxe. Bovendien werd intrapartum-antibio-promillagebehandeling toegediend voor de indicaties van GBS-bacteriurie of een eerdere baby met GBS-ziekte ook laag (73,5%) onder preterme leveringen. (15,102). Zoals voorzien, is het percentage werkende vrouwen dat intrapartum-antibiotica kreeg, slechts licht gestegen, van 26,8% tot 31,7%, onder universeel onderzoek. Penicilline en ampicilline, de aanbevolen middelen voor intrapartum-GBS-profylaxe voor vrouwen zonder allergie voor penicilline, bleven de meest voorkomende middelen die werden toegediend (76,7% van de vrouwen die intrapartum-antibiotische profylaxe kregen, kregen deze middelen) Ondanks de aanbeveling dat deze werkzame stof zelden werd gebruikt, werden de aanbevelingen van 2002 niet opgevolgd. Een ziekenhuisonderzoek in Rhode Island rapporteerde vergelijkbare bevindingen (227). Na de publicatie van de aanbeveling van 2002 voor de algemene cultuurscreening was de uitvoering snel en wijdverspreid: de meest robuuste evaluatie is afkomstig van een multistaatanalyse, op populatie gebaseerde analyse van 819.000 levende geboorten in 2003-2004 (102) en een op dezelfde manier ontworpen studie van geboorten in 1998-1999 (62). Het percentage baby's waarvan de moeder vóór de bevalling gescreend werd op ABS-kolonisatie, is gestegen van 48,1% in 1998-1999 tot 85,0% in 2003-2004 (Figuur 2); onder vrouwen die in 2003-2004 gescreend waren, had in totaal 98,4% een resultaat beschikbaar op arbeid. Bij gescreende vrouwen werd 24,2% geregistreerd als GBS-positief, binnen het bereik van de verwachte kolonisatiepercentages. Sinds het begin van de jaren '90, toen de intrapartum-antibiotische profylaxe ter voorkoming van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van GBS, is ongeveer 80% (Figuur 1) afgenomen (Figuur 1)). De gegevens tonen aan dat de klinische sepsiscijfers in de loop van 1990-2002 voortdurend zijn gedaald, met een duidelijke daling van de klinische sepsis onder de term baby's gedurende de twee jaar na de afgifte van de richtlijnen voor de preventie van 1996 (2288). Alle militaire ziekenhuizen van de Verenigde Staten (229). De verschillen in het beginstadium van de ziekte van de GBS tussen zwarte en blanke baby's zijn echter blijven bestaan (Figuur 4) en komen zowel voor tijdens de zwangerschap als tijdens de premature bevallingen (18,20). Voorlopige bewakingsgegevens uit 2008 wijzen erop dat de rassenverschillen enigszins zijn verminderd in 2008 (30). De incidentie van alle zwarte baby's daalde tot 0,49 gevallen per 1.000 levende geboorten, wat wijst op vooruitgang in de richting van de doelstelling van Gezonde Mensen 2010 van 0,5 gevallen per 1.000 levende geboorten voor alle rassen en etnische groepen (230). De meeste studies, met inbegrip van op de populatie gebaseerde multicentrische studies, gingen echter niet gepaard met een toename van de incidentie van vroegtijdige sepsis veroorzaakt door andere pathogenen, waaronder antibioticaresistentie. De toename van de E. coli-incidentie van 1991-1993 tot 1998-2000 (246) vond een stabiel percentage E. colisepsis van 1998-2000 tot 2002-2003 en rapporteerde geen significante verandering in het percentage E. coli-isolaten dat resistent was tegen ampicilline (248). Of een waargenomen toename van ampicilline-resistente E. coli te wijten is aan het gebruik van intrapartum-antibiotica voor ABS-promillage is onduidelijk omdat de resistentie tegen ampicilline onder E. coli-isolaten in de gehele gemeenschap is toegenomen (249). In de multistatelijke populatiestudie die in 2003-2004 werd uitgevoerd, werd ook een groter dan verwacht aantal gevallen van vroegtijdig beginnende GBS vastgesteld bij baby's die zijn geboren bij vrouwen met negatieve prenatale screening (61% waargenomen in vergelijking met 23% tot 46% verwachte gevallen van vroegtijdig beginnende GBS bij voldragen baby's) (102). Sommige vals-negatieve resultaten worden verwacht omdat cultuur niet perfect gevoelig is en ABS door de moeder kan worden verkregen in de periode tussen screening en bevalling. Het hoge percentage gevallen dat is geboren bij vrouwen met negatieve screeningresultaten wijst echter op mogelijke problemen in de stappen die nodig zijn om de kolonisatie van GBS te identificeren. Suboptimale tijd, methoden, transport, en/of laboratoriumverwerking kunnen bijdragen aan factoren. Bij gescreende vrouwen, ontbrak de datum van de prenatale screening van 36% van de bevallingskaarten. Er is een verband tussen blootstelling aan intrapartum-antibioticum en ampicillineresistentie waargenomen bij pasgeborenen met E. coli of andere niet-GBS vroegtijdige sepsis (55.239,242,(250)(251)(252) en bij baby's met een zeer laag geboortegewicht (245.246). Onderzoek met baby's die besmet zijn met niet-resistente pathogenen als controlegroep, kan echter geen rekening houden met ampicilline-gevoelige infecties die worden voorkomen door intrapartum-antibiotische profylaxe en kan daarom een verband tussen blootstelling aan antibiotica en antibioticaresistentie overschatten (253). Een multicentrische case-controlstudie van gevallen met E. coli waarbij niet-geïnfecteerde baby's die in dezelfde ziekenhuizen zijn geboren, werden opgenomen, vond geen verband tussen blootstelling aan intrapartum-antibiotische profylaxe en besmetting met ampicillineresistente E. coli (254). De gemelde verhogingen van E. coli early-onset sepsis bij pre-term baby's en antibiotica-resistente vroegtijdig beginnende infecties zijn niet van voldoende omvang om de voordelen van intrapartum-antibiotische profylaxe tegen te gaan ter voorkoming van vroegtijdig beginnende GBS-ziekte. Onder alle neonaten zijn de percentages E. coli early-onset sepsis stabiel gebleven en lager dan die van de GBS-prematuur-ziekte, ondanks de dalingen in ABS (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2009). Om echter te zorgen voor een vroegtijdige opsporing van de toename van het aantal ziektes of sterfgevallen veroorzaakt door andere organismen dan GBS, is continue bewaking van neonatale sepsis door andere organismen dan GBS noodzakelijk. Onderzoek door de provider in het begin van de jaren negentig wees uit dat kinderartsen en neonatologen eerder diagnostische evaluaties uitvoerden en empire-antibiotica initieerden voor een kind van wie de moeder intrapartum-antibiotica had gekregen dan voor een kind van wie de moeder die geen profylaxe kreeg (197)(198)(199). De resultaten van onderzoeken die in de loop van 1996-2002 werden uitgevoerd, waren inconsequent, rapporteerden een toename (255), een stabiel (256) of een daling (257) van het gebruik van gezondheidsdiensten (met inbegrip van diagnostische tests, antibiotica en/of duur van het verblijf in het ziekenhuis) voor neonaten die werden geboren aan vrouwen die intrapartum-antibiotica kregen. De volgende bijgewerkte aanbevelingen voor de preventie van de ziekte van GBS zijn gebaseerd op een kritische evaluatie van de gegevens die beschikbaar zijn gekomen sinds de publicatie van eerdere CDC-aanbevelingen (13,15) en ACOG-aanbevelingen (258) en vervangen eerdere aanbevelingen van CDC. Deze aanbevelingen zijn goedgekeurd door ACOG, AAP, ACNM, AAFP en ASM. Na elke aanbeveling worden de sterkte (aangegeven door een brief) en de kwaliteit van de ondersteunende bewijzen (aangegeven door een Romeinse cijfer) tussen haakjes weergegeven volgens het gebruikte op bewijsmateriaal gebaseerde classificatiesysteem (tabel 1). De identificatie van kandidaten voor intrapartum-antibioticaprofylaxe Universele Screening voor GBS-aanvragers om intrapartum-antibiotica te krijgen om vroegtijdige GBS-ziekte te voorkomen, dient te worden vastgesteld op basis van de indicaties en non-indicaties die worden gegeven (tabel 3). De volgende bestanddelen van de screeningstrategie zijn: Vrouwen met GBS geïsoleerd uit de urine op enig moment tijdens de huidige zwangerschap of die een eerdere zuigeling met een invasieve GBS-ziekte hadden, dienen intrapartum-antibioticum profylaxe te krijgen en hoeven geen derde trimesterscreening voor GBS-kolonisatie (AII) nodig te hebben. Vrouwen met een symptomende of asymptomatische GBS-infectie die tijdens de zwangerschap is vastgesteld, dienen behandeld te worden volgens de huidige normen voor de zorg voor infectie van de urinewegen tijdens de zwangerschap en dienen intrapartum-antibioticumprofylaxe te krijgen ter voorkoming van vroegtijdig beginnende GBS-ziekte (AIII). Op het moment van de bevalling of de breuk van de slijmvliezen dient intrapartum-antibiotische profylaxe te worden gegeven aan alle zwangere vrouwen die positief hebben gereageerd op de kolonisatie van GBS (AII), behalve in het geval van keizersnede die vóór het begin van de bevalling is uitgevoerd op een vrouw met intacte amniotische membranen. - Voor omstandigheden waarin screeningresultaten niet beschikbaar zijn op het moment van bevalling en bevalling, dient intrapartum-antibiotische profylaxe te worden gegeven aan vrouwen die jonger zijn dan 37 weken en 0 dagen zwangerschap, een duur van membraanruptuur hebben van 18 uur of een temperatuur hebben van ≥ 100,4 o F (≥ 38.0 o C) (AII). - Bij afwezigheid van GBS-urineaire infectie, dienen antibiotica niet te worden gebruikt voor de uitroeiing van GBS-genitorectaalkoloniseren. Als de intrapartum-NAT negatief is voor de GBS, maar ook voor andere intrapartum-risico's (behandeling bij een zwangerschap van 37 weken, zwangerschap met amniotisch membraanbreuk bij een stof waarvan bekend is dat het werkzaam is tegen GBS, dient de behandeling met GBS te worden vervangen door een anti-gynaecoloogtest bij GBS. Als de intrapartum-NAT-tests voor GBS optioneel zijn en niet in alle situaties beschikbaar, moet de intrapartum-NAT-tests op basis van GBS worden uitgevoerd. Als de intrapartum-NAT-tests negatief zijn voor GBS, maar een andere intrapartum-risicofactor (behandeling bij een zwangerschap van 37 weken, een amniotische membraanbreuk bij een stof waarvan bekend is dat ze actief zijn tegen GBS, dan wel in plaats van GBS. Als de behandeling met GBS optioneel is en niet beschikbaar is in alle situaties, moet de intrapartum-NAT-tests worden uitgevoerd. ≥ 100,4 graden F) aanwezig is, dan is intrapartum antibiotische profylaxe geïndiceerd. Intrapartum NAAT positief voor GBS tijdens een eerdere zwangerschap (tenzij er een indicatie voor GBS profylaxe aanwezig is voor de huidige zwangerschap) - GBS bacteriurie tijdens enig trimester van de huidige zwangerschap - GBS bacteriurie tijdens de zwangerschap (tenzij er een indicatie voor GBS profylaxe aanwezig is voor de huidige zwangerschap) - Positive GBS vaginale-rectal screening cultuur in de late zwangerschap † tijdens de huidige zwangerschap - Negatieve vaginale en rectale GBS screening cultuur in de late zwangerschap tijdens de huidige zwangerschap, ongeacht intrapartum risicofactoren - onbekende GBS status bij het begin van de bevalling (cultuur niet gedaan, onvolledig of onbekende resultaten) en een van de volgende aspecten: Het gebruik van perioperatieve profylactische antibiotica ter voorkoming van infectieuze complicaties van keizersnedes mag niet worden gewijzigd of beïnvloed door de GBS-status. Vrouwen die naar verwachting een keizersnede zullen ondergaan, moeten een routinematige vaginale en rectale screening ondergaan voor de zwangerschap van GBS op 35-37 weken, omdat het begin van de bevalling of de breuk van de slijmvliezen kan plaatsvinden voordat de geplande bevalling plaatsvindt, en onder die omstandigheden moeten de GBS-gekoloniseerde vrouwen intrapartum-antibiotica (AII) krijgen. De zorgverleners moeten de resultaten van hun GBS-screening en de aanbevolen interventies (BIII) op de hoogte brengen van de belangrijkste richtlijnen. De richtlijnen betreffende de bevallingen in de keizersnedes die vóór het begin van de bevalling worden uitgevoerd op een vrouw met intacte vruchtdragende membranen, zijn van toepassing op de bevallingen van keizersnedes die op elke zwangerschapsleeftijd worden uitgevoerd (CIII). - In de gevallen waarin NAT voor GBS beschikbaar is, kunnen verloskundigen ervoor kiezen intrapartumtests uit te voeren van vaginale-rectale monsters van vrouwen met een onbekende kolonisatiestatus van GBS en geen intrapartumrisicofactoren (temperatuur van ≥100,4 o F of breuk van amniotische membranen ≥18 uur) op het moment van de tests uit te voeren. Indien zich vervolgens een intrapartumrisicofactor ontwikkelt, moet de profylaxe van antibiotica worden toegediend ongeacht de resultaten van de intrapartumtests (AIII). - Vrouwen met positieve intrapartum NAT-resultaten voor GBS moeten antibioticapromillage (AII) ontvangen. Vrouwen die zijn opgenomen met tekenen en symptomen van zwangerschap vóór de bevalling (voor de zwangerschap van 37 weken en 0 dagen) dienen te worden behandeld met behulp van het gegeven algoritme (Figuur 5). Vrouwen met een breuk van de slijmvliezen op de leeftijd van 37 weken en 0 dagen moeten worden behandeld met behulp van het gegeven algoritme (Figuur 6). De volgende essentiële bestanddelen zijn van het beheer van de behandeling met GBS: - Vrouwen die in de voorafgaande 5 weken (AII) zijn toegelaten met tekenen en symptomen van ruptuur van de slijmvliezen en de zwangerschap van 0 dagen moeten worden gescreend op kolonisatie van GBS bij ziekenhuisadvisering, tenzij er in de voorafgaande 5 weken (AII) een vaginaal-rectale GBS-screen is uitgevoerd. - Vrouwen die zijn toegelaten met tekenen en symptomen van voorafgaande bevallingen met een onbekende GBS-kolonisatiestatus bij toelating of een positieve GBS-screen in de voorafgaande 5 weken zouden moeten worden behandeld met GBS profylaxe bij ziekenhuisopname (AII). # FIGuur 5. Algoritme voor screening op de kolonisatie van groep B-streptokokken (GBS) en het gebruik van intrapartum profylaxe voor vrouwen met preterm-bearbeid (PTL) - bij een zwangerschap van 37 weken en 0 dagen. Als de patiënt in de voorafgaande 5 weken een vaginale-rectale GBS-cultuur heeft ondergaan, moeten de resultaten van deze cultuur de behandeling begeleiden. GBS-gekoloniseerde vrouwen dienen intrapartum-antibiotica te krijgen. Er zijn geen antibiotica geïndiceerd voor GBS- profylaxe als een vaginaal-rectaal onderzoek binnen 5 weken negatief was. De antibiotica voor latentie in de instelling van pPROM die eenmaal ampicilline 2 g intraveneus (IV) bevatten, gevolgd door 1 g IV elke 6 uur gedurende ten minste 48 uur zijn geschikt voor GBS-promillage. Als er andere behandelingen worden gebruikt, moet er aanvullende GBS-promillage worden gestart. Zie figuur 8 voor aanbevolen antibioticaregimes. De GBS-promillage dient te worden stopgezet na 48 uur voor vrouwen met pPROM die geen werk hebben. Als de resultaten van een GBS-screen bij toelating beschikbaar zijn, moet de GBS-promilation op dat moment worden stopgezet. pPROM begint aan de bevalling en had een negatief GBS-screen >5 weken daarvoor, ze moet opnieuw worden gescreend en worden beheerd volgens dit algoritme op dat moment. punt is vastgesteld dat ze niet in echte arbeid is of als de GBS-cultuur bij toelating negatief is (AII). Als de patiënt in de voorafgaande 5 weken een vaginale-rectale GBS-cultuur heeft ondergaan, dienen de resultaten van deze cultuur de behandeling te begeleiden. GBS-gekoloniseerde vrouwen dienen intrapartum-antibiotische profylaxe te krijgen. Er zijn geen antibiotica geïndiceerd voor GBS-preventie als een vaginaal-rectaal onderzoek binnen 5 weken negatief was. § Zie figuur 8 voor aanbevolen antibioticabehandelingen. ¶ Patiënt dient regelmatig te worden beoordeeld op progressie naar echte arbeid; als de patiënt wordt geacht geen echte bevalling te hebben, stop dan de GBS-promillage. Indien de resultaten van de GBS-cultuur beschikbaar komen vóór de bevalling en negatief zijn, dan moet de GBS-promillage worden stopgezet. Tenzij de daarop volgende GBS-cultuur voorafgaand aan de bevalling positief is. De behandeling met GBS dient te worden stopgezet indien blijkt dat de patiënt geen echte bevalling heeft ondergaan (AI). De antibiotica die worden gebruikt om de latentie te verlengen voor premature ruptuur van de slijmvliezen met adequate GBS-dekking (namelijk 2 g ampicilline toegediend intraveneus gevolgd door 1 g intraveneus toegediend elke 6 uur gedurende 48 uur) zijn voldoende voor de preventie van GBS als de bevalling plaatsvindt terwijl de patiënt het antibioticaregime (CIII) ontvangt. Orale antibiotica alleen zijn niet geschikt voor GBS-promillage (DII). - Vrouwen met premature ruptuur van de slijmvliezen die niet in de bevalling zijn en antibiotica ontvangen om de lat te verlengen met adequate GBS-dekking, dienen te worden behandeld volgens de standaardbehandeling voor premature ruptuur van de membranen; GBS-tests mogen geen invloed hebben op de duur van antibiotica (BIII). Als de resultaten van een GBS-screen, uitgevoerd op de toelating, beschikbaar zijn in die periode van 48 uur en negatief zijn, dan moet de GBS-profylaxe op dat moment worden stopgezet. De negatieve kolonisatiestatus van de GBS mag geen invloed hebben op de behandeling van antibiotica voor andere indicaties (AIII). - Vrouwen met dreigende preterm bezorging die een ABS-screen hebben uitgevoerd dat positief is en die op dat moment niet leveren, moeten GBS-prohibitionering krijgen wanneer echte arbeid begint (AII). - Vrouwen met dreigende preterm bezorging die een ABS-screen hebben uitgevoerd dat negatief is, maar op dat moment niet leveren, moeten een herhaalde screening ondergaan op 35-37 weken zwangerschap. Om een juiste test van de monsters te kunnen uitvoeren, moeten artsen de laboratoria op de hoogte brengen wanneer deze monsters afkomstig zijn van zwangere vrouwen (AIII). - Antimicrobiële gevoeligheidstests moeten worden uitgevoerd op antinatale GBS-isolaten uit penicilline-allergische vrouwen met een hoog risico op anafylaxis vanwege anafylaxis, angio-oedeem, ademhalingsproblemen of urticaria na het gebruik van een penicilline of cephalosporine. (AII) (Box3) De volgende belangrijke veranderingen zijn aangebracht in de richtlijnen van 2002: De identificatiemogelijkheden van de GBS worden uitgebreid met een positieve identificatie van chromogene media en identificatie direct van verrijkte bouillon. NAAT, zoals commercieel beschikbare PCR-tests, kan ook na verrijking worden gebruikt, indien de prestaties van de NAT zijn gevalideerd en geschikte kwaliteitscontroles zijn ingesteld (CII). - Naast de verrijkte cultuur (CII) kan er ook een directe platering worden toegepast. Direct plateren heeft een lagere gevoeligheid dan verrijkte cultuur en mag niet als enig middel worden gebruikt om GBS te identificeren. - Testing for inducible clindamycineresistentie moet worden uitgevoerd op antinatale GBS-isolaten die gevoelig zijn voor clindamycine, resistent tegen erytromycine, en die afkomstig zijn van penicillineallergische vrouwen met een hoog risico op anafylaxisatie (CIII). - Laboratories dienen GBS in de urinecultuur te rapporteren wanneer ze aanwezig zijn in concentraties van ≥10 4 kolonievormende eenheden/ml in zuivere cultuur of gemengd met een tweede micro-organisme (AII) (Box 4). Penicilline blijft het middel voor intrapartum-antibiotische profylaxe, met ampicilline als aanvaardbaar alternatief (AI). - Penicilline-allergische vrouwen die geen anafylaxis, angio-oedeem, ademhalingsnood of urticaria hebben, na de behandeling van een penicilline of een cefalosporine, dienen cefazoline (BII) te krijgen. - Antimicrobial sensibility tests dienen te worden uitgevoerd voor antinatale GBS-culturen die worden uitgevoerd op penicilline-allergische vrouwen met een hoog risico op anafylaxis ten gevolge van anafylaxis, angio-oedeem, ademhalingsproblemen of urticaria. Deze methode dient uitsluitend te worden toegepast naast en niet in plaats van te worden geïnoculeerd tot selectieve broth. De chromogene agar moet gedurende 18-24 uur worden uitgestrooid voor isolatie en moet worden geïncubeerd op een temperatuur van 35 graden/37 graden C. De hemolytische GBS-isolaten worden geïdentificeerd door gekleurde kolonies, zoals voorgeschreven door de instructies van de specifieke fabrikanten, en selectieve bouillon kan als GBS-positief worden verwijderd. † Bron: Fenton LJ, Harper MH. Evaluatie van colistine en nalidixzuur in Todd-Hewitt-bouillon voor selectieve isolatie van groep B streptococcen. J Clin Microbiol 1979; 9:167-9. Hoewel Trans-Vag-medium vaak beschikbaar is zonder schapenbloed, heeft directe vergelijking van medium met en zonder schapenbloed een hogere opbrengst aangetoond bij het toevoegen van bloed. een isoleringsmiddel. Om een juiste test te kunnen uitvoeren, moeten de artsen de laboratoria informeren over de noodzaak van antibioticaprofylaxetests in dergelijke gevallen (AIII). - Penicilline-allergische vrouwen met een hoog risico op anafylaxe moeten clindamycine krijgen als hun GBS-isolaat gevoelig is voor clindamycine en erytromycine, zoals bepaald door onderzoeken naar de gevoeligheid voor antibiotica; als het isolaat gevoelig is voor clindamycine, maar resistent voor erytromycine, dan mag clindamycine worden gebruikt als testen op onuitwisbare clindamycineresistentie negatief zijn (CIII). Penicilline-allergische vrouwen met een hoog risico op anafylaxistie, indien hun isolaat intrinsiek resistent is tegen clindamycine zoals bepaald met behulp van tests op basis van de antimicrobizoötische gevoeligheid, indien de isopresensibilisatie van het isopresaat niet bekend is (CIII) (CIII) (BOX3). De volgende belangrijke wijzigingen zijn aangebracht in de richtlijnen van 2002: - De definitie van een hoog risico voor anafylaxis wordt verduidelijkt als een voorgeschiedenis van anafylaxis, angio-oedeem, ademhalingsproblemen of urticaria na het gebruik van een penicilline of een cefalosporine. - De aanbevolen dosering van penicilline G is 5 miljoen eenheden intraveneus, gevolgd door 2,5-3,0 miljoen eenheden intraveneus om de 4 uur (AII)); het bereik van 2,5-3,0 miljoen eenheden wordt aanbevolen om adequate geneesmiddelenconcentraties te bereiken in de foetus en amniotische vocht, terwijl het vermijden van neurotoxiciteit. De beschikbare gegevens zijn niet voldoende om aan te nemen dat de kolonisatie van GBS een verschillend effect zou moeten hebben op het gebruik van verloskundigen voor controle, baarmoederhalsrijping of arbeidsinductie.Deze procedures dienen te worden voorbehouden aan geschikte indicaties en niet te worden gewijzigd voor GBS-gekoloniseerde vrouwen (CIII). - Gegevens zijn niet voldoende om aanbevelingen te doen met betrekking tot de timing van procedures die bedoeld zijn om de progressie van de arbeid te vergemakkelijken, zoals amniomycine, bij GBS-gekoloniseerde vrouwen. Voor de behandeling van chorioamnionitis kan gebruik worden gemaakt van een dosis die varieert van 2,5 tot 3,0 miljoen eenheden. De keuze van de dosis binnen dit bereik moet worden gebaseerd op het feit dat de formuleringen van penicilline G gemakkelijk beschikbaar zijn om de noodzaak van farmaceutische producten tot het speciaal bereiden van doses te verminderen. De behandeling met Penicilline-allergische patiënten met een voorgeschiedenis van anafylaxisatie, angio-oedeem, ademhalingsproblemen of urticaria na het gebruik van penicilline of een cephalosporine wordt geacht een hoog risico op anafylaxis te lopen en mag geen penicilline, ampicilline of cefazoline voor intrapartumprophylaxis te krijgen. Voor penicilline-allergische patiënten die geen voorgeschiedenis van deze reacties hebben, is cefazolin de voorkeur omdat de farmacologische gegevens leiden tot effectieve intraamniotische concentraties. Vancomycine en clindamycine dienen te worden voorbehouden aan vrouwen met een hoog risico op anafylaxis. Als er geen gevoeligheidstests worden uitgevoerd, of als de resultaten niet beschikbaar zijn op het moment van de bevalling, is vancomycine de voorkeursstof voor GBS intrapartum profylaxe voor penicilline-allergische vrouwen met een hoog risico op anafylaxisatie. Resistentie tegen erytromycine wordt vaak, maar niet altijd geassocieerd met clindamycineresistentie. Als een isolaat resistent is tegen erytromycine, kan het resistent zijn tegen clindamycine, zelfs als het gevoelig lijkt voor clindamycine, als een GBS-isolaat gevoelig is voor clindamycine, resistent tegen erytromycine, en als er onderzoek is gedaan naar onuitwisbare clindamycineresistentie en negatief is (geen inducibbare resistentie) dan kan clindamycine worden gebruikt voor GBS intrapartumpromillage in plaats van van van van van vancomycinemycine. Als de symptomen van sepsis zich ontwikkelen, dient een volledige diagnose te worden uitgevoerd en moet de behandeling met antibiotica worden gestart. Als de zwangerschap van 37 weken of ouder zich thuis na 24 uur kan voordoen, als aan andere ontslagcriteria is voldaan, is de toegang tot medische verzorging onmiddellijk beschikbaar en als iemand in staat is om volledig te voldoen aan de instructies voor thuisobservatie. Als aan een van deze voorwaarden niet wordt voldaan, moet het kind minstens 48 uur in het ziekenhuis worden gevolgd en totdat de lozingscriteria zijn bereikt. ¶ Sommige deskundigen bevelen een CBC aan met een differentiaal en bloedplaatjes op 6-12-jarige leeftijd. - Ziende baby's van welke zwangerschapsleeftijd dan ook waarvan de moeder een adequate intrapartum GBS profylaxe heeft gekregen (≥4 uur penicilline, ampicilline, of cefazoline voor de bevalling) dienen gedurende 48 uur in acht te worden genomen en geen routinematige diagnosetests te worden aanbevolen (BIII). present (CIII). (CIII) Voor baby's die geboren zijn uit moeders die een indicatie hadden voor GBS-profylaxe, maar geen of onvoldoende profylaxe kregen, als het kind goed voorkomt en de zwangerschapsleeftijd van 37 weken en 0 dagen en de duur van de membraanruptuur voor de bevalling was < 18 uur, dan moet het kind gedurende 48 uur worden geobserveerd en geen routinematige diagnostiektests worden aanbevolen (BIII). Als het kind goed opkomt en de zwangerschapsleeftijd van 37 weken en 0 dagen of de duur van de membraanruptuur voordat de bevalling 18 uur bedroeg, moet het kind een beperkte evaluatie en observatie ondergaan voor een periode van 48 uur (BIII). 8 Aanbevolen schema's voor intrapartum-antibiotische profylaxe ter preventie van de ziekte van B-streptokokken (GBS) * Patiënt-allergie voor penicilline? Penicilline G, 5 miljoen eenheden IV eerste dosis, vervolgens 2,5-3,0 miljoen eenheden † elke 4 uur tot afgifte of Ampicillin, 2 g IV eerste dosis, dan 1 g IV elke 4 uur tot afgifte. † Antibiotische therapie moet worden gericht op de meest voorkomende oorzaken van neonatale sepsis, waaronder intraveneuze ampicilline voor GBS en dekking voor andere organismen (met inbegrip van Escherichia coli en andere gramnegatieve pathogenen) en dient rekening te houden met lokale antibioticaresistentiepatronen. De volgende belangrijke wijzigingen zijn aangebracht in de richtlijnen van 2002: - Het algoritme is nu van toepassing op alle pasgeborenen. - De definitie van adequate intrapartum-antibiotische profylaxe wordt verduidelijkt als ≥4 uur van IV-anilitine, ampicilline of cefazoline voor de bevalling (AII). Alle andere middelen of duurs worden als ontoereikend beschouwd voor neonatale behandeling. - Goedaardige baby's waarvan de moeder al 18 uur vóór de bevalling een indicatie had voor de profylaxe van ABS, maar die geen of inadequate intrapartum-antibiotica kregen, kunnen met observatie worden behandeld voor een periode van ≥48 uur, tenzij het kind jonger is dan 37 weken en 0 dagen zwangerschapsleeftijd of De laatste jaren is de ziekte van GBS onder niet zwangere volwassenen toegenomen. Hoewel van GBS-vaccins verwacht kan worden dat ze helpen bij het verminderen van rassenverschillen en het voorkomen van invasieve GBS-ziektes bij volwassenen en baby's (zowel vroeg als laat), moet er verder onderzoek worden gedaan naar andere middelen om de preventieactiviteiten van GBS te verbeteren en te versterken, totdat een veilig en doeltreffend vaccin licensure bereikt, moet er voortdurend worden gecontroleerd op mogelijke onbedoelde gevolgen van intrapartum-antibiotische chemoprofylaxe, waarbij de nadruk moet worden gelegd op het opsporen van belangrijke sentinele gebeurtenissen, wat aangeeft dat de richtlijnen herzien moeten worden. De lidstaten worden aangemoedigd om de incidentie van de ziekte van GBS te controleren, activiteiten te bevorderen die de perinatale preventie en scholing van GBS bevorderen en de vooruitgang in de richting van nationale doelstellingen voor ziektebestrijding te evalueren, zoals doelstellingen voor gezonde mensen 2010 (230) en de komende gezonde mensen 2020 (263). Er zijn praktische hulpmiddelen gepubliceerd voor het toezicht op gemiste mogelijkheden voor perinatale GBS-preventie in ziekenhuizen (264); aanvullende preventie-informatie en -instrumenten voor providers, patiënten en klinische microbiologen zijn beschikbaar op. acog.org,,,,. De ontwikkeling van relatief snelle laboratoriumtests om GBS te identificeren brengt ons dichter bij de mogelijkheid van een intrapartumtest voor kolonisatiescreening van GBS. Een zeer gevoelige, lage complexiteitstest met een snelle ommezwaaitijd kan worden gebruikt om intrapartum GBS-kolonisatie te bepalen, waardoor een aantal inherente beperkingen in de late antenatale screening kunnen worden overwonnen. Hoewel de beschikbare NAT's een hoge gevoeligheid hebben aangetoond bij uitgevoerd op verrijkte monsters, is verrijking in de intrapartumomgeving niet haalbaar wanneer de resultaten snel nodig zijn. Fabrikanten en sommige onderzoekers (180.185) hebben gemeld dat de tijd tussen de turn-around-times van minder dan 2 uur is, maar de beschikbare NAT voor GBS nog steeds matig tot hoog is. Om in de intrapartumperiode klinische bruikbaar te zijn, moet een screeningtest voor GBS bestaan uit een eenvoudige bedside-kit die arbeids- en bezorgers in staat stelt een test uit te voeren, een ommeetijd van minder dan 30 minuten te hebben en een gevoeligheid en specificiteit te hebben. en/of erytromycine om de keuze van antibiotica voor vrouwen met een allergie voor penicilline te sturen. Hoewel er veel vooruitgang is geboekt op het gebied van de preventie van de ziekte van GBS, blijven er belangrijke uitdagingen bestaan: de ziekte van Earlyonset is afgenomen onder alle rassen en etnische groepen, maar er zijn nog steeds aanzienlijke verschillen. Onderzoek gericht op een beter begrip van raciale of etnische verschillen in de ziekte van GBS kan leiden tot mogelijkheden voor effectievere preventiepogingen. Daarnaast is het bewijs onvolledig voor een aantal belangrijke gebieden die verband houden met de preventie van GBS, waaronder: strategieën ter voorkoming van vroegtijdige GBS-ziekte bij premature baby's, de rol van bacteriurie als een risicofactor in het tijdperk van universele screening, de effectiviteit van aanbevolen intrapartum-antibioticumpropreprepatriënten voor penicilline-allergische vrouwen met een hoog risico voor anafylaxisatie, de impact en de effectiviteit van aanbevelingen voor secundaire preventie van de vroegtijdige GBS-ziekte bij neonaten, en factoren die bijdragen aan het hoger dan anticipated percentage van de vroegtijdige GBS-ziektegevallen bij baby's die zijn geboren aan vrouwen met negatieve prenatale GBS-screens. Universele screening en intrapartum-antibiotische profylaxe hebben geen meetbare invloed gehad op de laat beginnende GBS-ziekte, op de prenatale ziekte (met inbegrip van doodgeboorten en miskramen) of op de ziekte van GBS bij niet-zwangere volwassenen.Vanwege de achteruitgang van de vroegtijdige ziekte van GBS is de last van de laat beginnende ziekte nu vergelijkbaar met die van de vroegtijdige ziekte.

698e11a8e6598c4cc54b7ee263d1ece094beb8a7

cdc

Het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen en jongeren voor januari- juni 2004 (Figuur ), aanbevelingen en indeling zijn goedgekeurd door ACIP, de American Academy of Family Pharmaceutics, en de American Academy of Pharmaceuticals.Het vaccinatieschema voor kinderen en jongeren die te laat beginnen of die ouder zijn dan 1 maand, is in 2003 goedgekeurd en blijft dezelfde (tabel 1) Minimumleeftijd en minimale intervallen tussen de doses zijn vastgesteld voor elk van de gebruikelijke aanbevolen kind- en adolescente vaccins.Het schema is verdeeld in twee leeftijdsgroepen: kinderen van 4 maanden tot 6 jaar en kinderen/adolescenten van 7 tot 18 jaar. De laatste dosis in de vaccinatiereeks mag niet vóór de leeftijd van 24 weken worden toegediend (dat wil zeggen de aanbeveling om de laatste dosis niet toe te dienen vóór de leeftijd van 6 maanden). De laatste dosis in de vaccinatiereeks mag niet vóór de leeftijd van 24 weken worden toegediend (dat wil zeggen de aanbeveling om de laatste dosis niet toe te dienen vóór de leeftijd van 6 maanden). Kinderen in deze leeftijdsgroep lopen een aanzienlijk verhoogd risico op ziekenhuisopnames in verband met de griep in de leeftijd van 6 tot 23 maanden. Het ACIP heeft verder aangegeven dat vanaf de herfst 2004 kinderen van 6 tot 23 maanden aanbevolen worden jaarlijks een griepvaccin te krijgen. Een bijgewerkt vaccinatieschema voor kinderen en jongeren van 5 tot en met december 2004 zal worden vrijgegeven om deze verandering te weerspiegelen. Een intranasaal toegediend, levend, verzwakt influenzavaccin (LAIV) is goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten in juni 2003. Voor gezonde personen van 5 tot 49 jaar is het laiv een aanvaardbaar alternatief voor het intramusculaire trivalente geïnactiveerde influenzavaccin (TIV) (3). De National Childhood Vaccine Incidence Act vereist dat alle zorgverleners ouders of patiënten kopieën geven van vaccinatie-informatieverklaringen alvorens elke dosis van de in het schema vermelde vaccins toe te dienen. Aanvullende informatie is beschikbaar bij de gezondheidsdiensten van de lidstaten en op de website van de Europese Commissie: www.cdc.gov/nip/publications/vis. Meer gedetailleerde aanbevelingen voor het gebruik van vaccins zijn te vinden in de inserts van de fabrikanten, de ACIP-verklaringen over specifieke vaccins en het Rode Boek van 2003. ACIP-verklaringen voor elk aanbevolen kindervaccin kunnen worden bekeken, gedownload en gedrukt vanaf Alle baby's dienen kort na de geboorte en vóór het ontslag in het ziekenhuis de eerste dosis van het HepB-vaccin te krijgen; de eerste dosis kan ook gegeven worden per leeftijd van 2 maanden als de moeder van het kind HBsAg-negatief is; alleen monovalent HepB-vaccin kan gebruikt worden voor de geboortedosis; monovalent vaccin of combinatievaccin dat HepB bevat, kan gebruikt worden om de reeks te completeren; 4 doses vaccin kan gegeven worden wanneer een geboortedosis wordt gegeven; de tweede dosis dient tenminste 4 weken na de eerste dosis gegeven te worden, met uitzondering van combinatievaccins, die niet vóór de leeftijd van 6 weken kunnen worden toegediend; de derde dosis moet ten minste 16 weken na de eerste dosis en ten minste 8 weken na de tweede dosis worden gegeven; de laatste dosis in de vaccinatiereeks (derde of vierde dosis) mag niet vóór de leeftijd van 24 weken worden toegediend. Zuigelingen die geboren zijn uit moeders waarvan de HBsAg-status onbekend is, moeten de eerste dosis van de HepB-vaccinserie binnen 12 uur na de geboorte krijgen. Moederbloed moet zo snel mogelijk worden genomen om de HBsAg-status van de moeder te bepalen; als de HBsAg-test positief is, moet het kind zo snel mogelijk (nooit later dan 1 week) HBS-behandeling krijgen. De tweede dosis wordt aanbevolen op leeftijd van 1 tot 2 maanden. Het aanbevolen schema voor kinderen en volwassenenimmunisering en de Catchup Childhood and Adolescent Immunization Schedule zijn goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immunization Practices, de Academy of P kinderen en de Academy of Family Pharmaceutics. Het standaard MMDR-model is gewijzigd voor de gezamenlijke publicatie van dit geharmoniseerde schema. Geeft leeftijdsgroepen aan die speciale inspanning rechtvaardigen om de vaccins die niet eerder zijn toegediend toe te dienen. Aanvullende vaccins kunnen in de loop van het jaar worden gelicenseerd en aanbevolen. In licentie gegeven combinatievaccins kunnen worden gebruikt wanneer bestanddelen van de combinatie worden aangegeven en de andere bestanddelen van het vaccin niet zijn gecontra-indiceerd. In de bijsluiters van de fabrikanten dienen gedetailleerde aanbevelingen te worden opgenomen. In klinische significante gevallen die volgen op vaccinatie, dienen te worden gemeld aan het vaccin Novity Event Reporting System (VAERS). De vierde dosis van DTaP kan op 12 maanden worden toegediend, op voorwaarde dat zes maanden zijn verstreken sinds de derde dosis en het kind waarschijnlijk niet zal terugkeren op de leeftijd van 15 tot 18 maanden. De laatste dosis in de reeks dient te worden gegeven op de leeftijd van > 4 jaar. Tetanus en difteria toxoïden (Td) wordt aanbevolen op de leeftijd van 11 tot 12 jaar indien tenminste 5 jaar zijn verstreken sinds de laatste dosis van tetanus en difteria toxoïden bevattende vaccin. Volgende routinematige Td boosters worden aanbevolen om de 10 jaar. Aanvullende informatie over vaccins, met inbegrip van voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties voor vaccinatie en vaccintekorten, is beschikbaar op of vanuit de National Immunization Information Hotline, telefoon 800-232-2522 (Engels) of 800-232-0233 (Spaans). # Inhaalschema voor kinderen van 4 maanden tot 6 jaar: inhaalschema voor kinderen van 7 tot 18 jaar: een vaccinreeks hoeft niet opnieuw te worden gestart, ongeacht de tijd die tussen de doses is verstreken. 1. Difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccins (DTaP): de vijfde dosis is niet nodig als de vierde dosis na de vierde verjaardag wordt gegeven. # Geïnactiveerd poliovaccin (IPV): voor kinderen die een all-IPV- of all-oral poliovirus (OPV) hebben gekregen, is een vierde dosis niet nodig als de derde dosis op leeftijd > 4 jaar is gegeven. Als beide OPV- en IPV-vaccins in een reeks werden gegeven, moet een totaal van 4 doses worden gegeven, ongeacht de leeftijd van het kind. Voor kinderen van 7 tot 10 jaar wordt het interval tussen de derde dosis en de boosterdosis bepaald door de leeftijd waarop de eerste dosis werd gegeven. Voor jongeren van 11 tot 18 jaar wordt het interval bepaald door de leeftijd van de derde dosis. 9. IPV: Het vaccin wordt in het algemeen niet aanbevolen voor personen van > 18 jaar. 10. Varicella-vaccin (VAR): geef 2-dosesreeks aan alle gevoelige jongeren van > 13 jaar.

0271858bbecd42043137442d75b8e196bd0e46ef

cdc

Tijdens de vergadering van februari 2008 heeft het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) besloten geen routinematige vaccinatie aan te bevelen van kinderen van 2 tot 10 jaar tegen meningokokken, tenzij het kind een verhoogd risico loopt op de ziekte van een meningokokkenziekte.In dit verslag wordt een samenvatting gegeven van de overwegingen van ACIP en de beweegredenen voor zijn beslissing en worden de bestaande aanbevelingen voor meningokokkenvaccins bij kinderen van 2 tot 10 jaar met een verhoogd risico op meningokokkenziekte herhaald. ACIP blijft een routinematige vaccinatie aanbevelen tegen meningokokkenziekte voor alle personen van 11 tot 18 jaar en voor personen van 2 tot 55 jaar die een verhoogd risico lopen op meningokokkenziekte (1 tot 3 jaar), maar wordt verwezen naar de elektronische versie van het PDF-document en/of het originele MMMWR-document voor de officiële tekst, cijfers en tafels. lopende prijzen. Op 17 oktober 2007 heeft de Food and Drug Administration de goedkeuring toegevoegd voor het gebruik van viervoudig meningokokkenconjugaatvaccin (MCV4) (Menactra, Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) bij kinderen van 2 tot 10 jaar, tot een bestaande goedkeuring voor gebruik bij personen van 11 tot 55 jaar. Voordat MCV4 werd goedgekeurd, was MPSV4 het enige meningokokkenvaccin dat in de Verenigde Staten beschikbaar was. MPSV4 werd aanbevolen voor routinematig gebruik bij personen met een verhoogd risico op meningokokkenziekte (MPSV4). Omdat klinische studies naar de werkzaamheid in de Verenigde Staten niet haalbaar waren, werd de veiligheid en de neutralisatie van MCV4 vergeleken met MPSV4. (5) Het percentage kinderen van 2 tot 10 jaar dat op dag 28 na de MCV4 vaccinatie niet aantoonbaar SBA had, was 98,6% voor de serogroep A, 87,9% voor de serogroep C, 86,2% voor de serogroep Y en 96,0% voor de serogroep W-135, vergelijkbaar met MPSV4 voor alle serogroepen (tabel) 5. Daarom bleek MCV4 veilig en niet inferieur te zijn voor MPSV4 voor alle serogroepen. Geen In juni 2007-- februari 2008 heeft de ACIP-werkgroep Meningokokkenvaccins overwogen het gebruik van MCV4 onder kinderen van 2 tot 10 jaar onder de loep te nemen door de gegevens over de immunogeniteit en veiligheid van MCV4 in deze leeftijdsgroep, de epidemiologie en de belasting van meningokokkenziekte, de kostenefficiëntie van verschillende vaccinatiestrategieën en de programmatische implicaties te evalueren. Deze gegevens, de deskundige mening van de leden van de werkgroep en de feedback van partnerorganisaties werden door de werkgroep voorgelegd aan het ACIP in oktober 2007 en februari 2008 voor overleg over een mogelijke aanbeveling om alleen kinderen met een verhoogd risico voor meningokokkenziekte te vaccineren, onder kinderen van 2 tot 10 jaar. In de Verenigde Staten was het totaalpercentage van de meningokokkenziekte lager bij kinderen van 2 tot 10 jaar (0,68 per 100.000 inwoners) dan bij baby's van minder dan 2 jaar en jongeren van 11 tot 19 jaar (respectievelijk 3,9 en 0,81 per 100.000 jaar). Bij de ACIP-bijeenkomst van februari 2008 werd ook een kosten-batenanalyse gepresenteerd van het vaccineren van een cohort van Amerikaanse kinderen van 2 jaar en ouder. Bij de Monte Carlo-simulatieanalyse werd naast de gepubliceerde schattingen van complicaties van meningokokken (b.v. gehoorverlies en amputaties) en de werkzaamheid van het vaccin ook gebruik gemaakt van gegevens over de leeftijds- en serogroepspecifieke incidentiecijfers van manneningokokken in 1991-2005 en gevallen-fataliteitsratio's van AbC's. Voor een programma met routinematige vaccinatie van kinderen van 11 jaar en ouder werd een schatting gemaakt van de kosten van 90.000 dollar per gerede QALY. Daarom werd bepaald dat kinderen van 2 jaar en ouder minder kostenbesparend zijn dan kinderen van 11 jaar en ouder die vaccineren. De ACIP heeft de gegevens geëvalueerd om de verwachte duur van de bescherming tegen een eenmalige dosis MCV4 bij kinderen van 2 tot 10 jaar vast te stellen. De duur van de bescherming van MPSV4 wordt geacht kort te zijn, met name bij jonge kinderen, op basis van substantiële dalingen in meetbare concentraties van antistoffen tegen A- en C-polysacchariden tot 3 jaar na vaccinatie (6,7). Hoewel de SBA-titers op 28 dagen en 6 maanden na vaccinatie significant hoger waren bij kinderen van 2 tot 10 jaar die MCV4 kregen vergeleken met kinderen die MPSV4 kregen voor alle vier serogroepen (p< 0,001) (5), was het verschil in omvang van de SBAT-titers tussen kinderen in de twee groepen niet substantieel (tabel ) Bovendien was de SBAT-activiteit onder kinderen van 2 tot 3 jaar die MCV4 kregen, lager dan bij kinderen van 4 tot 10 jaar. Op basis van de gegevens over de veiligheid en de immunogeniteit, de epidemiologie van de meningokokkenziekte, een kosten-batenanalyse en programmatische overwegingen, heeft ACIP besloten om tijdens de vergadering van februari 2008 geen routinematige vaccinatie tegen meningokokkenziekte aan te bevelen voor alle kinderen van 2 tot 10 jaar. ACIP blijft aanbevelen dat kinderen van 2 tot 10 jaar met een verhoogd risico op meningokokkenziekte, kinderen met een terminale complementtekort en kinderen met anatomische of functionele asperge, in de landen waar de meningokokkenziekte hyperendemisch of epidemie is, kinderen met een terminale complementtekort, en kinderen met anatomische of functionele asperge. Ook de zorgverleners kunnen ervoor kiezen kinderen van 2 tot 10 jaar te vaccineren die besmet zijn met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv). MCV4 heeft de voorkeur boven MPSV4 voor kinderen van 2 tot 10 jaar in deze groepen met verhoogde risico' s en voor controle op de uitbraken van meningokokkenziekten. Het gebruik van MCV4 bij personen van 11 tot 55 jaar, waaronder een aanbeveling voor routinematige vaccinatie met MCV4 van personen van 11 tot 18 jaar, is eerder gepubliceerd en blijft ongewijzigd (1,3). Omdat ongeveer 75% van de gevallen van ziekte bij kinderen van 2 jaar en ouder voorkomt op de leeftijd van 24-29 maanden, is de effectiviteit van de routinematige MCV4 vaccinatie bij kinderen van 2 jaar en ouder afhankelijk van een hoge dekkingsgraad op 24-jarige leeftijd (ABC's, niet-gepubliceerde gegevens, 2008). Echter, het bereiken van een hoge dekking met MCV4 op 24-jarige leeftijd kan een uitdaging zijn. Bijvoorbeeld, in 1999-2006, vóór de licensure van het hepatitis A-vaccin voor gebruik bij kinderen van 12 tot 23 maanden, aanbevolen ACIP de behandeling van het hepatitis A-vaccin toe te dienen aan kinderen van 2 jaar en ouder met historisch hoge percentages van hepatitis A. Nadat deze aanbeveling in werking trad gedurende 5 jaar in de 11 staten waar vaccinatie werd aanbevolen, bedroeg de 1-dosesdekking 54% (spreiding naar staat: 8,6%-74,4%) onder kinderen van 24-35 maanden (9). Voor kinderen van 2 tot 10 jaar die MPSV4 hebben gekregen en een verhoogd risico op meningokokkenziekte hebben, beveelt ACIP zo snel mogelijk een vaccinatie met MCV4 aan op 3 jaar na ontvangst van MPSV4. Kinderen die meer dan 3 jaar eerder MPSV4 hebben gekregen en een verhoogd risico op meningokokkenziekte hebben, moeten zo snel mogelijk met MCV4 worden vaccineerd. Voor kinderen met een levenslang verhoogd risico op meningokokkenziekte is een volgende dosis MCV4 waarschijnlijk noodzakelijk. ACIP zal de beschikbare gegevens over de duur van de bescherming controleren om te bepalen of aanbevelingen voor hervaccinatie met MCV4 worden aanbevolen. In de nabije toekomst zijn er mogelijk effectieve, meningokokkenconjugaatvaccins voor baby's beschikbaar. Er zijn reeds klinische fase III-onderzoeken voor het vaccin tegen meningokokkenconjugaat bij baby's aan de gang, en gepubliceerde gegevens wijzen erop dat deze vaccins veilig zijn en dat de werking van de vaccinaties tegen meningokokken in het begin van het leven sterk kan worden verminderd, vooral als zij bescherming bieden tegen de meningokokkenziekte van de serogroep B.

8294f0681a961495f4b12c04e4cd67ed1376e171

cdc

Deze documenten bevatten over het algemeen een kritische evaluatie van de beschikbare wetenschappelijke en technische informatie over de verspreiding van risico's, het bestaan van veiligheids- en gezondheidsrisico's en de adequaatheid van de controlemethoden. Naast het doorgeven van deze documenten aan het Department of Labor, verspreidt Niosh ze ook aan gezondheidsdeskundigen in academische instellingen, de industrie, georganiseerde arbeid, publieke belangengroeperingen en andere overheidsinstellingen. In dit document worden de beschikbare informatie over de schadelijke gezondheidseffecten van blootstelling aan monobutylether (EGBE) en monobutylether (EGBE) onderzocht. De resultaten van studies bij dieren hebben duidelijk aangetoond dat er dosisgebonden schadelijke effecten zijn op het centrale zenuwstelsel, de hematopoetische weefsels, het bloed, de nieren en de lever in verschillende diersoorten. De gegevens van de EGB en de EGBEA zijn aangepast om onzekerheden in de extrapolatie van dieren naar mensen mogelijk te maken. NIOSH is uitsluitend verantwoordelijk voor de conclusies en aanbevelingen die in dit document worden gepresenteerd. Geen van de aanbevelingen van het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) is gericht op de beheersing van de blootstelling van werknemers aan monobutylether (EGBE) en ethyleenglycolmonobutylether (EGBEA) op de werkplek door te voldoen aan de bepalingen van hoofdstuk 1 van dit document. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om de gezondheid te beschermen en te zorgen voor de veiligheid van werknemers voor een werkperiode tot 10 uur en een werkweek van 40 uur gedurende een werkperiode. Deze aanbevelingen moeten het risico van schadelijke effecten op blootgestelde werknemers voorkomen of sterk verminderen. Omdat de milieuconcentraties van verontreinigingen van dag tot dag verschillen, is een tijdgewogen gemiddelde (TWA) blootstelling onder de aanbevolen blootstellingslimiet (REL) van NIOSH op een bepaalde dag niet noodzakelijkerwijs een aanwijzing dat blootstelling op andere dagen ook beneden het REL ligt. Als de blootstelling van een werknemer aan TWA tijdens een werkshift een halve of meer van het REL is, is het waarschijnlijk dat de blootstelling op andere dagen zal toenemen. In deze aanbevolen norm voor EGBE en EGBEA is het "action level" de concentratie waarbij de blootstelling aan EGBE en EGBEA moet worden gestart. De resultaten van alle controles op de blootstelling moeten worden geregistreerd en gehandhaafd zoals aangegeven in paragraaf 1.9. # Industrial Hygiene Surveys In werkgebieden waar blootstelling in de lucht aan EGBE of EGBEA kan optreden, voert de werkgever eerste industriële hygiëneonderzoeken uit om de omvang ervan te bepalen door gebruik te maken van persoonlijke bemonsteringstechnieken voor een volledige werkploeg. De werkgever houdt een register bij van deze onderzoeken. Indien de werkgever tot de conclusie komt dat de blootstelling aan EGBE en EGBEA beneden de REL ligt, moeten de gegevens de basis voor deze conclusie aangeven. Als werknemers worden blootgesteld aan EGBE of EGBEA op of boven het actieniveau (een helft van het REL), moet een programma voor persoonlijke bewaking worden opgezet om de blootstelling van elke werknemer die beroepsmatig aan EGBE en EGBEA in de lucht is blootgesteld, te meten of te berekenen (zie paragraaf 8.8). Bij persoonlijke bewaking kan de bron- en gebiedsbewaking een nuttige aanvulling zijn. Bij elke persoonlijke bewaking moeten monsters die representatief zijn voor de blootstelling van de TWA aan EGBE en EGBEA in de ademhalingszone van de werknemer worden verzameld. De bemonsterings- en analyseprocedures moeten in overeenstemming zijn met punt 1.1.2. Voor elke bepaling van de concentratie van beroepsmatige blootstelling moeten voldoende monsters worden verzameld om de blootstelling van elke werknemer bij elke ploeg te kunnen karakteriseren (zie punt 8.8), hoewel niet alle werknemers moeten worden gecontroleerd, moeten er voldoende monsters worden genomen om de blootstelling van alle werknemers te identificeren. Indien blijkt dat een werknemer blootgesteld is aan EGBE of EGBEA beneden het REL, maar op of boven het actieniveau, dient de blootstelling van die werknemer minstens eenmaal per zes maanden te worden gecontroleerd, of anders aangegeven door een professionele industriële hygienist. Indien blijkt dat een werknemer blootgesteld is aan EGBE of EGBEA boven het REL, moet de werknemer een beademingsmasker dragen totdat adequate technische controles of arbeidspraktijken worden ingesteld. Controles moeten worden gestart, waarbij de werknemer op de hoogte wordt gebracht van de blootstelling en van de controlemaatregelen die worden toegepast, en de blootstelling van de werknemer ten minste eenmaal per week wordt geëvalueerd. Het meten van de concentraties in de lucht van de concentraties in de lucht van het REL, de metaboliet van EGBE en EGBEA, kan helpen bij het karakteriseren van beroepsmatige EGBE- en EGBEA-belichtingen wanneer het potentieel aanwezig is voor concentraties in de lucht van het REL, of voor contact met de huid door toevallige blootstelling of afbraak van chemische beschermende kleding (zie punt 8.6.1). De werkgever zorgt ervoor dat alle medische onderzoeken en procedures worden uitgevoerd door of onder leiding van een erkende arts. - De werkgever zorgt voor de vereiste medische controle zonder verlies van salaris of andere kosten voor de werknemers, en op een redelijk tijdstip en plaats. - De werkgever zorgt ervoor dat alle medische onderzoeken en behandelingen worden uitgevoerd door of onder leiding van een erkende arts. - De werkgever zorgt voor de vereiste medische controle zonder verlies van salaris of andere kosten voor de werknemers, en op een redelijk tijdstip en plaats. De periodieke medische onderzoeken moeten ten minste eenmaal per jaar worden verstrekt aan alle werknemers die in dienst zijn van werknemers die blootgesteld zijn aan concentraties van EGBE of EGBEA in de lucht, op of boven het actieniveau, en aan werknemers die de kans hebben op blootstelling aan de huid. Deze onderzoeken omvatten ten minste het volgende: - een actualisering van de medische en arbeidsgeschiedenis - een medisch onderzoek en tests waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan de hematopoietische en centrale zenuwsystemen, bloed, huid, lever en nieren - Urinecontrole, die kan dienen als een nuttige aanvulling op de milieubewaking, omdat zij zowel lucht- als dermale blootstelling aangeven (zie paragraaf 1.2.3) # 1.4 ETIKET- EN STEMMING Alle etiketten en waarschuwingsborden moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van werknemers die het Engels niet lezen, worden gedrukt. Op het etiket moet de glycolether worden vermeld en informatie worden gegeven over de effecten op de gezondheid van de mens en op de omstandigheden in noodsituaties (zie figuur 1-1). Op het etiket moet informatie worden vermeld over de effecten op de gezondheid van de EGBE en de EGBEA. Op het etiket moet informatie worden vermeld over de effecten op de werkplek en op de ingangen van de werkplek of de behuizingen van de gebouwen waar de blootstelling aan de REL kan optreden en waar de blootstelling van de huid kan optreden (zie. Indien er bij de vervaardiging of behandeling van deze glycolethers of tijdens de installatie of uitvoering van de vereiste technische controles een grote vermelding nodig is, wordt de volgende vermelding toegevoegd aan de in dit deel voorgeschreven aanwijzingen: In elk gebied waar zich noodsituaties voordoen, moeten de vereiste aanwijzingen worden aangevuld met eerstehulpprocedures en de plaatsen van de nooddouches en oogwasbakken. Technische controles en goede praktijken moeten worden gebruikt om de concentraties in de lucht van EGBE en EGBEA onder het REL te houden en om contact met de huid en de ogen te voorkomen Wanneer beschermende kleding en apparatuur nodig zijn, moeten deze door de werkgever worden geleverd. De werkgever moet chemische veiligheidsbril- en gezichtsschermen voor spatborden of gezichtsschermen (20-cm minimaal) voorzien van een veiligheidsbril en ervoor zorgen dat de werknemers tijdens elke operatie die kan voorkomen dat zich spatels van EGBE of EGBEA voordoen, middelen voor oog- en gezichtsbescherming kiezen, gebruiken en onderhouden worden overeenkomstig 29 CFR-1910.133 en 30 CFR 56.150004 en 57.150004. De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle persoonlijke beschermende kleding en uitrusting regelmatig worden gecontroleerd en in een schone en bevredigende staat van onderhoud worden gehandhaafd. De ademhalingsbescherming - Technische controle en goede werkwijzen moeten worden gebruikt om de blootstelling van de luchtwegen aan luchtverontreinigende stoffen te beheersen. Het gebruik van beademingsapparatuur is de minst wenselijke methode om de blootstelling van werknemers te controleren en mag niet worden gebruikt als primaire controlemethode tijdens routinematige operaties. Niosh erkent echter dat de beademingsmiddelen nodig kunnen zijn om bescherming te bieden in bepaalde situaties, zoals de toepassing van technische controles, de procedures voor het handhaven van kortdurigheid en noodsituaties. Vuurgevechten Alle afzonderlijke ademhalingstoestellen, uitgerust met een volledig frontstuk, worden bediend in een druk- of andere positievedrukstand Escape Alle lucht-reparerende, volledig-gelaatsmaskers (gasmaskers) met een volledig frontale of voor- of backmounted organische dampbus, of elk geschikt nood-zelf-ademhalingsapparaat dat uitsluitend door Niosh- of MSHA is goedgekeurd, moeten worden gebruikt. Als de ogen worden geïrriteerd, moet een beademingsapparaat worden gebruikt dat is uitgerust met een volledig gezichtsstuk, een helm of een capuchon, elk op zichzelf staand ademhalingsapparaat met een volledig gezicht, of met een elektrisch, luchtzuiverend masker dat is uitgerust met een kortsluitend gezichtsstuk en een organische dampcartridge of een houder van 700 ppm of minder. Ontsnappen Elke luchtreiniger, een volledig frontale beademing (gasmasker) met een voor- of achterkant van een organische dampbus, of een geschikt op zichzelf staand ademhalingsapparaat, Code van de Federale Reglementen. Zie CFR in referenties. Alle afzonderlijke ademhalingsapparatuur met een volledig gezichtsstuk, of met een geactiveerde, luchtzuiverende maskers uitgerust met een strak aangebrachte gezichtsstuk en organische dampcartridges of een bus van 700 ppm of minder Alle meegevoerde luchtmaskers uitgerust met een volledig gezichtsstuk en bediend in een druk- of andere positievedrukstand Meer dan 700 ppm Elk zelfstandig ademhalingsapparaat uitgerust met een volledig gezichtsstuk en bediend in een hogedruk- of andere positievedrukstand Uitsluitend apparaten die zijn goedgekeurd door Niosh- of MSHA, mogen worden gebruikt. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de beademingsmiddelen op de juiste wijze worden aangebracht en dat de werknemers ten minste eenmaal per jaar worden ingelicht over het juiste gebruik en de controle op het weglekken van de beademingsmiddelen. - De werknemers mogen niet worden toegewezen aan taken waarvoor gebruik van de beademingsmiddelen vereist is, tenzij is vastgesteld dat zij fysiek in staat zijn het werk uit te voeren en de apparatuur te gebruiken. - De werkgever is verantwoordelijk voor de opstelling en handhaving van een programma voor de bescherming van de luchtwegen zoals hieronder samengevat: 1. De schriftelijke standaardprocedures voor de selectie en het gebruik van de maskers worden vastgesteld. De beademingen moeten regelmatig worden schoongemaakt en ontsmet. 5. De beademingen moeten op een geschikte, schone en sanitaire plaats worden opgeslagen. 6. De tijdens het schoonmaken gebruikte beademingen moeten regelmatig worden gecontroleerd; de geslonken of beschadigde delen moeten worden vervangen; de beademingen voor noodgebruik (bijvoorbeeld de op zichzelf staande voorzieningen) moeten ten minste eenmaal per maand en na elk gebruik grondig worden gecontroleerd. 7. Het ademhalingsbeschermingsprogramma moet regelmatig door de werkgever worden geëvalueerd om de blijvende effectiviteit ervan te bepalen. 8. Aanvullende informatie over de selectie, het onderhoud en het gebruik van de maskers is te vinden in de Niosh Respirator Decision Logic en de Niosh Guide to Industrial Respirator Protection. Alle werknemers die zijn ingedeeld in gebieden waar blootstelling in de lucht aan EGBE of EGBEA op of boven het actieniveau heeft gelegen of die de mogelijkheid hebben om de huid te laten zien, moeten op de hoogte worden gehouden van de gevaren, relevante tekenen en symptomen van toxiciteit, alsmede van de juiste omstandigheden en voorzorgsmaatregelen voor een veilig gebruik en veilige behandeling van EGBE en EGBEA. De werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van mogelijke centrale zenuwstelsel (CNS) en hematologische effecten van blootstelling aan EGBE en EGBEA. De werkgever dient een permanente opleidingsprogramma in te stellen dat wordt uitgevoerd door personen die gekwalificeerd zijn door ervaring of opleiding op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk, en ervoor te zorgen dat alle werknemers die blootgesteld zijn aan EGBE of EGBEA op dit moment op de hoogte zijn van de risico's van glycol-ether, het juiste onderhoud, het juiste gebruik van beschermende kleding en apparatuur, met inbegrip van maskers, omvat de mondelinge en schriftelijke beschrijvingen van de milieu- en medische bewakingsprogramma's en van de voordelen van de deelname van werknemers aan deze bewakingsprogramma's. De werkgever houdt een schriftelijk plan van deze trainings- en bewakingsprogramma's bij. Bovendien moeten de werkgevers de OSHA-voorschriften in 29 CFR 1910 volgen.1200 Werknemers worden ook ingelicht over hun verantwoordelijkheden voor het volgen van de juiste werkmethoden en de sanitaire procedures ter bescherming van hun gezondheid en de veiligheid van hun medewerknemers. De vereiste informatie moet worden geregistreerd op het in bijlage B vermelde veiligheidsinformatieblad (MSDS) of op een soortgelijk OSHA-formulier waarin de relevante toxische, fysieke en chemische eigenschappen van de glycolethers en -mixen van glycolethers worden beschreven die op de werkplek worden gebruikt of op andere wijze worden behandeld.Deze informatie moet in het dossier worden bewaard en ter beschikking worden gesteld van de werknemers voor onderzoek en kopieerdoeleinden. Bij gebruik van een lokaal luchtventilatiesysteem moet het ontworpen en gebruikt worden om te voorkomen dat EGBE of EGBEA in de lucht opnieuw in gebruik worden genomen. Bij het gebruik van een lokaal luchtventilatiesysteem moeten de luchtventilatiesystemen die vrijkomen in overeenstemming zijn met de lokale, staats- en federale regelgeving inzake luchtverontreiniging en mogen zij geen gevaar opleveren voor de werknemers of de algemene bevolking. Alvorens het onderhoud van de regelapparatuur begint, moet de EGB of EGBEA in de lucht zoveel mogelijk worden uitgeschakeld. De behuizingen, de afzuigkappen en het kanaal dienen in goede staat te worden onderhouden om de ontworpen luchtstromen te onderhouden.De metingen, zoals de opnamesnelheid, de snelheid van het kanaal of de statische druk, moeten minstens om de helft en bij voorkeur om de maand worden verricht om de effectiviteit aan te tonen (kwantitatief, het vermogen van het controlesysteem om de blootstelling van het mechanische ventilatiesysteem beneden het REL te houden). NIOSH beveelt het gebruik aan van continue luchtstromingsindicatoren, zoals de gemarkeerde water- of oliemanometers, om een aanvaardbare luchtstroom aan te geven. Er moet een record worden bijgehouden met designluchtstroom en de resultaten van alle luchtstromingsmetingen. De instructies voor het gebruik van alle apparatuur moeten worden opgesteld en geplaatst waar EGBE en EGBEA worden gehanteerd of gebruikt. - Vervoer en gebruik van EGBE en EGBEA moeten voldoen aan alle geldende lokale, nationale en federale voorschriften. - EGBE en EGBEA moeten worden opgeslagen in dicht gesloten containers en in goed geventileerde zones. - Containers mogen alleen worden verplaatst met de juiste apparatuur en moeten worden beveiligd om verlies van controle of vallen tijdens transport te voorkomen. - De opslagvoorzieningen moeten zodanig zijn ontworpen dat verontreiniging van de lucht in de werkkamer kan worden voorkomen en dat lekken volledig in de omliggende dijken voorkomen. - Ventilatieschakelaars en ademhalingsapparatuur voor noodgevallen moeten buiten de opslagruimtes worden geplaatst op gemakkelijk toegankelijke plaatsen. - Proceskleppen en pompen moeten gemakkelijk toegankelijk zijn en mogen zich niet in putten of verstopte ruimtes bevinden. - De containers en systemen van EGBE en EGBEA moeten zorgvuldig worden behandeld en geopend. Er moet een vergunningsysteem worden gebruikt voor de controle op de toegang tot gesloten of afgesloten ruimtes, zoals tanks, putten, tankwagens en verwerkingsschepen, wanneer het uitvaren beperkt is. De vergunningen worden ondertekend door een bevoegde vertegenwoordiger van de werkgever en moeten bevestigen dat de voorbereiding van de gesloten ruimte, de voorzorgsmaatregelen en persoonlijke beschermingsmiddelen toereikend zijn en dat er voorzorgsmaatregelen zijn getroffen om ervoor te zorgen dat de voorgeschreven procedures zullen worden gevolgd. - Gecontineerde ruimtes die de containers van EGBE of EGBEA bevatten, moeten grondig worden geventileerd, geïnspecteerd en getest op zuurstoftekort en op luchtconcentraten van deze stoffen. Als de concentratie van EGBE of EGBEA in de afgesloten ruimte de concentratie van andere verontreinigingen onder de toxische of gevaarlijke niveaus laat, en om een zuurstoftekort te voorkomen. - Indien de concentratie van EGBE of EGBEA in de afgesloten ruimte de REL overschrijdt, is ademhalingsbescherming nodig voor toegang. - Wie een afgesloten ruimte binnenkomt, moet van buitenaf worden waargenomen door een andere goed opgeleide en beschermde werknemer. De goedgekeurde beschermende kleding en uitrusting, zoals gespecificeerd in punt 1.5, moet worden gedragen door werknemers die de EGBE- en EGBEA-containers en -systemen openen, verbinden en loskoppelen. Er moet worden voorzien in adequate ventilatie om de blootstelling van deze werknemers aan EGBE of EGBEA in de lucht tot een minimum te beperken. (EGBE- en EGBEA-opslagapparatuur en -systemen moeten dagelijks worden gecontroleerd op tekenen van lekkage.) Alle apparatuur, met inbegrip van kleppen, fittingen en aansluitingen, moet onmiddellijk na de introductie van EGBE- en EGBEA op lekken worden gecontroleerd. (Wanneer een lek wordt aangetroffen, wordt dit onmiddellijk hersteld.) De werkzaamheden worden gewoonlijk alleen hervat nadat de noodzakelijke reparatie of vervanging is voltooid en het gebied goed is geventileerd. In geval van een lek of lek van EGBE of EGBEA worden de volgende maatregelen genomen: - alle niet-essentiële personen moeten worden afgevoerd uit het lek- of lekgebied. - De personen die geen geschikte beschermingsmiddelen of kleding dragen, moeten van het lek- of lekgebied worden uitgesloten totdat de schoonmaak is voltooid. - alle ontbrandingsbronnen moeten worden verwijderd. - Het gebied waar het lek of het lek zich voordoet, moet voldoende geventileerd worden om de cumulering van damp te voorkomen. - De EGB en EGBEA moeten worden opgenomen en opgenomen met vermiculiet, zand of papieren handdoeken. - De kleine hoeveelheden van het geabsorbeerde materiaal moeten onder een dampkap worden geplaatst en er moet voldoende tijd worden uitgetrokken voor het verdampen van het water en voor de dampen, zodat het spoelwerk in de kap kan worden verwijderd. - Grote hoeveelheden van het geabsorbeerde materiaal moeten in een geschikte verbrandingskamer worden gepyraïleerd. - Het absorbeerde materiaal moet als gevaarlijk worden verwijderd. - Het spoelwater moet worden verwijderd. Alleen personeel dat is opgeleid in de noodprocedures en dat is beschermd tegen de gevaren van glycolether, zal morsen en lekken opruimen. - Personeel dat het lek of het lekgebied binnenkomt, moet voorzien zijn van passende persoonlijke beschermende kleding en uitrusting, mag niet door ander personeel worden betreden. - Veiligheidsdouches, oogwasfonteinen en wasfaciliteiten moeten worden verstrekt, onderhouden en toegankelijk worden gemaakt voor werknemers op alle plaatsen waar huid- of oogcontact met EGBE of EGBEA mogelijk is. Als EGBE of EGBEA op een werknemer wordt gespetterd of gemorst, moet verontreinigde kleding onmiddellijk worden verwijderd en moet de huid grondig worden gewassen met zeep en water. In gebieden waar EGBE of EGBEA wordt geproduceerd of gebruikt, wordt het volgende verboden: de opslag, de bereiding, de distributie of de consumptie van levensmiddelen of dranken; de opslag of het gebruik van cosmetica; en de opslag of het gebruik van alle tabaksproducten. De werkgever voorziet in handwasvoorzieningen en moedigt werknemers aan om ze te gebruiken voor het eten, roken, gebruik van het toilet of het verlaten van de werkplek. Het werkgebied wordt aan het einde van elke ploeg (of vaker indien nodig) met vacuümophaling schoongemaakt. Het ingezamelde afval moet in afgesloten containers worden geplaatst met etiketten waarop de inhoud is aangegeven. De schoonmaak en de verwijdering worden uitgevoerd op een wijze die voorkomt dat werknemers in contact komen met afval en voldoen aan alle geldende lokale, staats- en federale voorschriften. De werknemers moeten beschikken over voorzieningen voor het wassen en verkleden van kleding aan het einde van elke ploeg. De werkgever dient een nauwkeurige registratie op te stellen en bij te houden van alle blootstellingsmetingen zoals vereist in paragraaf 1.8 van dit document, met inbegrip van de naam van de gecontroleerde werknemer, het nummer van de sociale zekerheid, de uitgevoerde taken, de data en tijden van de metingen, de gebruikte bemonstering en de gebruikte analysemethoden, het soort persoonlijke bescherming, het aantal, de duur en de resultaten van de genomen monsters. De werkgever dient een nauwkeurig rapport op te stellen en bij te houden voor elke werknemer die onderworpen is aan de medische controle zoals beschreven in paragraaf 1.3 van dit document. De medische dossiers (de schriftelijke verklaring van de arts, de resultaten van de medische onderzoeken en tests, medische klachten, enz.) worden in het medisch dossier van alle werknemers die in de lucht zijn blootgesteld aan concentraties van EGBE of EGBEA op de werkplek op of boven het actieniveau bewaard. Kopieën van de toepasselijke gegevens voor milieubewaking moeten eveneens in het medisch dossier van de werknemer worden opgenomen. Overeenkomstig 29 CFR 1910.20, moet de werkgever, op verzoek van de werknemer, de werknemer, de voormalige werknemer of eenieder die de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van het onderwerp of van de voormalige werknemer heeft, toestemming verlenen voor het onderzoek en het kopiëren van de gegevens van de controle van de blootstelling. Alle medische dossiers die volgens deze aanbevolen norm vereist zijn, worden op verzoek ter inzage verstrekt aan de betrokken werknemer, de voormalige werknemer of eenieder die de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van het onderwerp of de voormalige werknemer heeft. Dit document bevat de criteria en aanbevolen normen die nodig zijn om te voorkomen dat de gezondheid wordt aangetast door blootstelling aan EGBE en EGBEA, twee oplosmiddelen die hoofdzakelijk worden gebruikt in oppervlaktecoatings, de voornaamste tekenen en symptomen van acute overmatige blootstelling aan deze stoffen zijn irritatie van de ogen, neus en keel; slaperigheid; misselijkheid; beven en zwakte. Herhaalde blootstelling kan schadelijk zijn voor het beenmerg, de bloedcellen, de nieren en de lever.Het document is ontwikkeld in reactie op paragraaf 20, lid 3 van de OSH-wet van 1970. In dit document worden criteria ontwikkeld voor giftige stoffen en schadelijke stoffen om blootstellingsconcentraties te beschrijven waarbij geen enkele werknemer ten gevolge van zijn arbeidservaring of zijn arbeidsonvoldaanheid aan aanbevolen veiligheids- en gezondheidsnormen zal lijden. Niosh heeft een systeem geformaliseerd voor het ontwikkelen van criteria voor het vaststellen van basiscriteria voor het waarborgen van de gezondheid en veiligheid van werknemers die blootgesteld zijn aan gevaarlijke chemische en fysieke stoffen. Eenvoudige naleving van deze normen is niet het enige doel: de criteria en aanbevolen normen zijn bedoeld om het management en de arbeidsomstandigheden te helpen bij het ontwikkelen van betere technische controles en gezondere arbeidspraktijken. De aanbevolen normen voor EGBE en EGBEA zijn alleen van toepassing op blootstelling op de werkplek ten gevolge van de verwerking, de productie, de behandeling en het gebruik van EGBE en EGBEA. De aanbevelingen zijn niet bedoeld voor de bevolking in het algemeen, en elke extrapolatie buiten de werkomgeving is niet gerechtvaardigd. De aanbevolen normen zijn bedoeld om werknemers te beschermen tegen de acute en chronische effecten van EGBE en EGBEA. De blootstellingsconcentraties zijn meetbaar door technieken die geldig zijn, reproduceerbaar en beschikbaar zijn voor bedrijven en overheidsinstanties. De informatie in dit document bevat informatie over de chemische en fysieke eigenschappen van EGBE en EGBEA, de productiemethoden, de toepassingen en de omvang van de blootstelling van werknemers. In hoofdstuk 4 worden de effecten van blootstelling aan deze glycolethers op mens en dier besproken en samengevat. In de volgende hoofdstukken worden de methoden voor bemonstering en analyse van het milieu beschreven, de medische controle, de bestaande arbeidsgezondheidsnormen en een correlatie tussen blootstelling en effect. Daarnaast worden methoden voor de bescherming van werknemers besproken, waaronder voorgestelde werkpraktijken, technische controles, persoonlijke beschermende kleding en apparatuur, en de bewaking en het bijhouden van de blootstelling. EGBEA, de acetaatester van EGBE, is ook bekend als butylcellosolve acetaat, 2-butoxyethylacetaat, 2-bea), Ektassolve AB-acetaat, of butylglycol-acetaat. Deze organische verbinding heeft de chemische formule (HgOCF(CI(OCOCHg.EGBEA is een kleurloze vloeistof met een fruitige geur.De verbinding is slechts licht oplosbaar in water, maar is oplosbaar in koolwaterstoffen en organische oplosmiddelen. Andere chemische en fysieke eigenschappen zijn opgenomen in tabel 3-1. EGBE wordt gewoonlijk geproduceerd door een reactie van ethyleenoxide met butylalcohol, maar kan ook worden gemaakt door directe alkylering van ethyleenglycol met een stof als dibutylsulfaat. Temperaturen, druk, reactieve molaire verhoudingen en katalysatoren worden geselecteerd om de gewenste productmix te verkrijgen. Ethyleenglycol monoalkylethers worden niet gevormd als zuivere verbindingen, maar moeten worden gescheiden van de diëters van diethyleenglycol, triethyleenglycol, en de hogere glycolen. EGEA wordt bereid door EGBE te veresteren met azijnzuur, azijnzuurzuuranhydride, of azijnzuurchloride. EGBE wordt op grote schaal gebruikt als een oplosmiddel in oppervlaktelak, zoals spraylak, sneldrogende lak, olieverf, vernisverwijderaars en latexverf. In oppervlaktelagen zorgt het voor blosresistentie, glossen en goede uitstroom. EGBE wordt ook gebruikt als een verbindingsmiddel in metalen reinigingsformules en huishoudelijke schoonmaakmiddelen, als tussenproduct in EGA, en als een bestanddeel in de vervaardiging van herbiciden en in automotive. Het is ook een filmcoalescing aid for polyvinylacetaat latex, en het kan gebruikt worden in sommige formuleringen van inkt- en spotverwijderaars. Het is ook een filmcoalescing aid for polyvinylacetaat latex, en het kan gebruikt worden in sommige formuleringen van inkt- en spotverwijderaars. Het is een groep van werknemers die in staat zijn de nationale enquête naar de beroepsmatige blootstelling (NOES) te exposeren. In tegenstelling tot deze gegevens varieerde de blootstelling van EGBE in een Belgische studie van diverse industriële activiteiten van 0,04 tot 367,2 ppm en de blootstelling aan EGBEA varieerde van 0,70 tot 4,04 ppm (zie tabel 3 -5). Een geval van ernstige vergiftiging door massale inname van EGBE is beschreven door Rambourg-Schepens et al. In een zelfmoordpoging nam een 50-jarige vrouw 250 tot 500 ml van een ruitenreiniger met 12% EGBE in. Toen zij 12 uur later in het ziekenhuis werd opgenomen, was de vrouw in coma zonder reactie op pijnlijke stimuli; ze was slecht geventileerd en werd onder mechanische beademing geplaatst; Metabole acidose, hypokaliëmie (een abnorale kleine hoeveelheid kalium in het bloed), een stijging van het serumcreatininegehalte, hemoglobinurie en oxalurie werden waargenomen. Gijsenbergh et al. beschreef een zelfmoordpoging van een 23-jarige vrouw die ongeveer 500 ml van een etalagereiniger middel met EGBE en een kleine hoeveelheid alcohol (het percentage van elke verbinding werd niet gepresenteerd) innam. Toen zij 1 uur na het innemen van de stof in het ziekenhuis werd opgenomen, was de vrouw in coma en leed zij aan hypotensie. Zij ontwikkelde vervolgens ernstige metabole acidose. Niosh heeft in 1983 een gezondheidsrisicobeoordeling uitgevoerd om de blootstelling van de werknemer aan twee oplosmiddelenreinigers te evalueren, een image remover en een verfverwijderaar die in een zeefproces van zijde gebruikt werd. Een zeefzeef met behulp van de image remover werd gecontroleerd op blootstelling aan polyethyleenglycolmonoethyletheracetaat (EGEA) en cyclohexanon, en een werknemer die de verfverwijderaar gebruikte, werd gecontroleerd op een verscheidenheid aan organische oplosmiddelen, waaronder EGAE. Hoewel de werknemers in de eerste plaats door inademing werden blootgesteld, kunnen zij ook zijn blootgesteld door absorptie van de huid omdat persoonlijke beschermingsmiddelen niet altijd gedragen werden. De werknemers klaagden over hoofdpijn, lethargie, sinusproblemen, misselijkheid en brandend maagzuur. Toen de werknemers van hun werk waren verwijderd, werden hun symptomen verbeterd. In een tweede experiment, ongeveer een jaar later, werden dezelfde twee mannen en één vrouw blootgesteld aan 195 ppm EGBE gedurende twee perioden van 4 uur, gescheiden door een 30-min pauze voor de lunch. De blootstelling vond plaats in een 6 i/2-ft kubus (7,900 liter). De reacties van alle drie de patiënten omvatten onmiddellijke irritatie van de neus en de keel, gevolgd door irritatie van de ogen en verstoorde smaak. De vrouw ontwikkelde ook een hoofdpijn die ongeveer 24 uur duurde. De osmotische kwetsbaarheid van erytrocyten veranderde niet. Er werd echter een verhoogde osmotische kwetsbaarheid gevonden in vitro met de menselijke erytrocyten. Daarom werd een verhoogde osmotische fragiliteit verwacht na inademing van EGBE bij concentraties hoger dan 200 ppm (ca. In de periode van 24 uur na de blootstelling werden echter slechts enkele sporen van de metaboliet door de andere mens verwijderd: de drie personen waren het erover eens dat 195 ppm EGBE bij voortdurend inademen ongemak veroorzaakte. In een derde onderzoek werden vier personen, twee mannen en twee vrouwen (met inbegrip van de man die aan het tweede onderzoek had deelgenomen en slechts sporen van BAA had verwijderd) gedurende 8 uur blootgesteld aan 100 ppm EGBE. Na deze blootstelling werden alle vier patiënten in hun urine significante hoeveelheden BAA (75 tot 250 mg) opgenomen. Andere effecten van blootstelling omvatten onder meer braken en hoofdpijn; er was geen effect op de osmotische kwetsbaarheid van erytrocyten. Carpenter et al. gepostuleerd dat EGBE is geoxideerd aan BAA bij zoogdieren. De auteurs bevestigden dit postulaat met de identificatie van BAA in de urine van verschillende diersoorten (hond, konijn, rat en proefkonijn) blootgesteld aan EGBE-dampen. De auteurs stelden voor dat EGBE gedurende een periode van 1 tot 2 uur in het bloed aanwezig was op een concentratie die te laag was voor detectie met behulp van de gebruikte analysemethode. Jonsson en Steen stelden mannelijke albinoratten bloot aan 414 ppm EGBE gedurende 1 uur, en verzamelden vervolgens gedurende 20 uur urine. Na blootstelling aan EGBE werd een gaschromatografische analyse uitgevoerd van organische zuren in de urine. Bij een lichte fysieke oefening op een fietsergometer werd dezelfde gaschromatografie-retentietijd en massaspectrum van de EGBE-metaboliet verzameld als die van synthetische BAA. Johanson et al. zeven mannelijke vrijwilligers gedurende 2 uur blootgesteld aan 20 ppm EGBE. Bij een lichte fysieke oefening op een ergometer werd de concentratie EGBE in het bloed verzameld, waarbij regelmatig tussenpauzes werden genomen om de opname van EGBE te schatten. 2 tot 4 uur na blootstelling in het bloed. De eliminatiehalve tijd was 40 minuten, de gemiddelde verblijftijd was 42 minuten, de totale bloedklaring was 1,2 liter per minuut en het distributievolume in de steady-state was 54 liter. Minder dan 0,03% van de totale opname van EGBE werd in de urine uitgescheiden, terwijl de uitscheiding in de urine als BAA was vastgesteld van 17% tot 55%. De percutane opname van EGBE werd onderzocht bij vijf gezonde mannen (zie paragraaf 5.4.51). De patiënten hielden twee of vier vingers ondergedompeld in onverdunde EGBE gedurende 2 uur. De bloedstalen werden vóór, tijdens en tot 4 uur na de EGBE-name en geanalyseerd op EGBE door middel van gaschromatografie verzameld en geanalyseerd op BAA met gaschromatografie. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de detectie van EGBE in het bloed van alle personen indicatief was voor de systemische opname van EGBE via de huid in vivo. De analyse heeft aangetoond dat EGBE in vivo door de menselijke huid wordt opgenomen en in de bloedsomloop terechtkomt. Een vergelijking van de opnamesnelheid van de huid met de opname in de inhalator suggereerde dat zowel de opname van de huid als de opname van de luchtwegen moet worden overwogen wanneer werknemers aan EGBE worden blootgesteld. Beide studies van Johanson et al. [1986 worden beoordeeld en besproken onder biologische controle in rubriek 5.4. Twee mannen en zes ratten werden gelijktijdig blootgesteld in een 1.250-kubische-ft ruimte tot 113 ppm EGBE gedurende 4 uur. De symptomen van de mannen omvatten irritatie van de neus en ogen, een onaangename metaalsmaak, af en toe beven, en een lichte toename van de neusslijmafscheiding. Hoewel de osmotische gevoeligheid van de erytrocyten voor de mannen niet veranderde, steeg het aanzienlijk voor de ratten. Uit de literatuur is echter gebleken dat ethoxyazijnzuur (EAA) de metaboliet is van zowel ethyleenglycolmonoethylether (EGEE) als van acetaat (EGEE). Uit de bevindingen is gebleken dat EGEE eerst wordt omgezet in EGEE door hydrolyse van het esterlichaam en vervolgens door dezelfde weg als EGEE naar EGE. Naar analogie van EGEE en EGEEA is het redelijk aan te nemen dat EGEEA eerst wordt gehydraliseerd tot EGE en vervolgens wordt geoxideerd tot BAA. Carpenter et al. geïdentificeerd BAA in de urine van verschillende diersoorten die aan EGE-dampen zijn blootgesteld. De blootstelling van mannelijke vrijwilligers aan EGBE-dampen tijdens lichte fysieke oefeningen resulteerde in 57 % opname van geïnspireerde EGBE door de luchtwegen. Minder dan 0,03% van de totale opname van EGBE werd onveranderd in de urine en de eliminatie van BAA via de urine varieerde van 17% tot 55% van de geabsorbeerde EGBE. De percutane blootstelling van mannelijke vrijwilligers aan EGBE resulteerde in de systematische opname van EGBE door de huid in vivo en BAA werd gevonden in de urine. Een vergelijking van de opname van de huid en de luchtwegen suggereerde dat beide blootstellingsroutes moeten worden overwogen wanneer werknemers aan EGBE worden blootgesteld. De metaboliet van EGAE is echter niet geïdentificeerd. Bij een enkele maagsonde met 890 of 1,780 mg EGBE/kg, kwam de dood voor binnen 30 of 22 uur. Sluggishheid, ruwheid van vacht, prostaat, en narcose trad op na de mondelinge inname van dodelijke concentraties EGBE aan mannelijke en vrouwelijke ratten (2.400 en 2.500 mg/kg respectievelijk). Necropsies ontdekten gebraden of bloedende longen, gevlekte levers, verstopte nieren en hemoglobinurie. Toen EGBEA werd toegediend door maagintubatie aan mannelijke en vrouwelijke Wistar ratten (3.000 en 2.400 mg/kg respectievelijk), werden hypertrofie en bloedige nieren waargenomen bij de necropsie. Werner et al. vertoonde een negatief effect van EGBE op het hematopoëtisch systeem. Het gebruikelijke teken van toxische werking was dyspnea. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- De percutane toxiciteit van EGBE en EGBEA is bij konijn onderzocht. Toxische effecten op de nieren werden consequent waargenomen. Male albino Nieuw-Zeelandse konijntjes werden gedurende 24 uur in contact gebracht met onverdunde EGBE (0,48 tot 0,64 ml/kg); ze werden gedurende 14 dagen daarna waargenomen. De autopsie van de konijntjes toonde aan dat de nieren, hemoglobinurie, bleke levers en vergorgde milt gedurende 24 uur door middel van een afgesloten verbandtechniek waren opgezwollen. Truhaut et al. blootgestelde konijntjes tot 7,5 tot 23,5 g EGBEA/kg. Een kat die s.c. met 900 mg EGBE/kg was geïnjecteerd, vertoonde geen tekenen van ziekte, een tweede kat kreeg 1.800 mg EGBE/kg s.c. en stierf 3 dagen later met tekenen van nierwond. Er zijn veel experimenten uitgevoerd om de acute toxiciteit van glycol-ethers bij dieren te onderzoeken. Deze onderzoeken hebben geleid tot de vaststelling van een dodelijke concentratie of een dodelijke dosis voor 50% van de blootgestelde dieren (LC50 of LDjq) in een verscheidenheid van diersoorten langs verschillende routes (inhalatie, mond-, dermale en injectie); een samenvatting van de beschikbare gegevens per diersoort is weergegeven in tabel 4 -1 en meer gedetailleerde informatie is te vinden in tabel 4 -2. De acute toxiciteit van EGBE en EGBEA is onderzocht in een aantal experimenten met verschillende soorten en blootstellingsroutes. Dieren vertonen inactiviteit, zwakte en dyspnea. Autopsies hebben overbelaste longen en nieren aangetoond. Het voornaamste effect van deze stoffen was schade aan de nieren, waaronder extreme tubulaire necrose en degeneratie. Aanvullende schadelijke effecten omvatten verhoogde osmotische brozheid van erytrocyten en beschadigde milt. De acute toxische effecten van EGBE en EGBEA zijn samengevat in tabel 4-2. De door EGBE veroorzaakte hematotoxiciteit bij ratten is leeftijdsafhankelijk, waarbij oudere ratten gevoeliger zijn voor EGBE-behandeling dan jonge ratten. EGBE (0, 125, of 500 mg/kg) werd oraal toegediend aan jonge (4 tot 5 weken) en volwassen (9 tot 13 weken) mannelijke F 344 ratten(5 ratten/groep) Er werden geen significante hematologische effecten waargenomen bij jongere ratten (2,4,824 en 48 uur) onderzocht in de groep die 125 mg EGBE/kg kreeg. Echter, een significante afname (P<0,05) in RBC's, Hct, en Hb werd aangetoond bij volwassen ratten 8 en 24 uur na oraal gebruik van 125 mg EGBE/kg. controle op ratten. In een vroeg onderzoek werd de hemolytische werking van EGBE onderzocht door 1 cc EGBE toe te voegen aan 5 cc suspensies van honden- of runderbloedlichaampjes in Ringer-oplossing.De onderzoekers rapporteerden dat hemolyse plaatsvond in aanwezigheid van EGBE. In een onderzoek van Nagano et al. werden mannelijke JCL-ICR-muizen oraal behandeld met 500 of 1.000 mg EGBE/kg per dag, 5 dagen per week. Hoewel EGBE geen effect had op WBC-tellingen, MCV- of Hb-concentraties, verminderde het de RBC-tellingen significant bij doses van zowel 500 mg EGBE/kg per dag (P<0,05) als 1.000 mg EGBE/kg per dag (P<0,01). Afnames in RBC's, Hb en Hct gingen gepaard met een significante dosisafhankelijke stijging (P<0.05) van de vrije Hb-concentraties van beide leeftijdsgroepen die werden behandeld met 500 mg EGBE/kg. De auteurs stelden dat in beide groepen na 48 uur een geleidelijk herstel van hematotoxiciteit werd waargenomen. Hemoglobinurie secundair aan het hemolytische effect van EGBE werd ook waargenomen. In tabel 4-3 wordt de incidentie aangetoond van hemoglobinurie bij ratten van verschillende leeftijden die oraal werden behandeld met verschillende doses EGBE. De resultaten van dit verslag tonen duidelijk aan dat er een direct verband bestaat tussen de toxiciteit van EGBE en de leeftijd van de ratten. Oude ratten zijn gevoeliger dan jongere ratten voor hematotoxiciteit en lever- en nierschade veroorzaakt door EGBE. Ernstige acute hemolytische bloedarmoede werd aangetoond door een daling van de circulerende RBC's, een toename van de concentratie van vrije Hb in het plasma en de ontwikkeling van hemoglobinurie. Volgens de verklaring kan de grotere gevoeligheid van oudere ratten voor EGBE-geïnduceerde toxiciteit worden veroorzaakt door (1) een langere halfwaardetijd van haar metaboliet butoxyazijnzuur (BAA) bij oudere ratten vergeleken met jongere ratten en (2) een verbeterde bekwaamheid van jongere ratten om BAA tot C02 en/of excrete BAA in de urine te degraderen. Grant et al. blootgestelde mannelijke F344 ratten (24 per groep) oraal tot 500 of 1000 mg EGBE/kg per dag gedurende 4 opeenvolgende dagen. de laatste EGBE-behandeling. EGBE veroorzaakte uitgesproken dosisafhankelijke effecten op circulerende RBC's en WBC's. Aan het einde van de behandeling werd een verminderd aantal erytrocyten, een verlaagd Hct- en Hb-gehalte, een verhoogd MCV-, reticulocytentelling en een gemiddelde celhemoglobineconcentratie (MCC) (P< 0,001) waargenomen bij dieren met een dosis van 1000 mg EGBE/kg per dag. De meeste van deze veranderingen in de RBC's verdwenen tijdens de herstelperiode van 22 dagen, hoewel de MCV- en MCHC-waarden lichtjes verhoogd waren op dag 22. In de EGBE-groep met een hoge dosis (1.000 mg/kg per dag) werden de leukocytentellingen ook verlaagd op dag 1 CP<0.0001); dit was vooral te wijten aan een verminderd aantal circulerende lymfocyten. Hoewel het aantal leukocyten geleidelijk steeg, bereikten ze aan het einde van de herstelperiode geen controleniveaus. Bij beëindiging van de behandeling werden de dieren opgeofferd en het bloed verzameld voor bepaling van de bloedchemie. Tijdens de behandelingsperiode werden twee ratten in de groep met hoge dosis en één rat in de tussengroep gestorven. Alle andere dieren overleefden tot beëindiging. Het voornaamste effect van EGBE was op de RBC. Hb- en RBC-concentraties werden significant verlaagd bij alle doses (P<0.05) en MCHC was statistisch lager (P<0.05) dan de controle op de hoge en de tussendoses. Statistisch significante verhogingen werden waargenomen voor gemiddelde celhemoglobine (MCHb) bij alle doses en voor MCV bij de hoge en de tussendoses. Hct- en WBC-tellingen waren onaangetastbaard. In het tweede onderzoek naar de inademing werden groepen van 2 honden blootgesteld aan 0 of 415 ppm EGBE gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week gedurende een periode van 12 weken. Dieren werden 5 weken geofferd nadat de blootstelling werd stopgezet. Hematologische bepalingen werden opnieuw gedaan voor, tijdens en na de blootstellingsperiode. Er werd geen statistische analyse gepresenteerd. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de blootstelling van honden aan EGBE-dampen leidde tot een daling van de Hb-concentratie en de RBC-telling, en (2) verhoogde hypochromie, polychromofilie en microcystose, zoals aangetoond door de RBC. Deze hematologische veranderingen waren niet ernstig en werden 5 weken teruggedraaid nadat de blootstelling werd stopgezet. Carpenter et al. onderzocht ook de hemolytische effecten die werden uitgeoefend door de inademing van EGBE-dampen op verschillende diersoorten. gespecificeerd) verschillende concentraties EGBE geïnhaleerd, 7 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 30 dagen. Bij ratten werd onmiddellijk na een eenmalige blootstelling van 7 uur aan 107 ppm of hoger (203, 314, of 432 ppm EGBE) en na dagelijkse blootstelling van dagelijks 7 uur aan 54 ppm EGBE. Osmotische breekbaarheidswaarden voor vrouwen overtroffen doorgaans de waarden voor mannen. In twee afzonderlijke inhalatieonderzoeken werden ratten en honden van Wistar blootgesteld aan EGBE en werden de effecten op hematologische parameters onderzocht: in het onderzoek bij ratten werden gedurende een periode van vijf weken 23 dieren per groep blootgesteld aan 0, 135 of 320 ppm EGBE gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week gedurende een periode van vijf weken; de dieren werden 3 weken na beëindiging van de blootstelling opgeofferd; voor, tijdens en na de 5 weken van blootstelling werden hematologische onderzoeken verricht; zij bestonden uit RBC- en WBC-tellingen, differentiële tellingen, reticulocytentellingen en Hb-schattingen. In vrijwel alle gevallen zijn deze hoge breekbaarheidswaarden weer normaal nadat de ratten van de ene op de andere dag waren rusten, geen effect op de osmotische kwetsbaarheid van de erytrocyten van cavia's bij de geteste concentraties (54,107,203,376, of 494 ppm EGBE) De auteurs hebben ook groepen van 10 mannelijke C3H-muizen blootgesteld aan 100,200 of 400 ppm EGBE gedurende 7 uur per dag gedurende 30-, 60- of 90-daagse periodes. Herhaalde blootstelling van één mannelijke en één vrouwelijke basenji-hond aan 385 ppm EGBE veroorzaakte een verhoogde osmotische broosheid bij beide honden, maar een significante vermindering van het RBC- en Hb-gehalte kwam alleen voor bij de man. De vrouwelijke hond stierf na acht blootstellingen. Toen één mannelijke en één vrouwelijke basenji uit hetzelfde nest gedurende een periode van 31 dagen gedurende 7 uur aan 200 ppm EGBE werden blootgesteld, nam de osmotische brozheid van RBC bij beide honden licht toe. In een ander deel van het onderzoek van Carpenter et al. werden gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week, twee apen gedurende 90 dagen blootgesteld aan 100 ppm EGB gedurende een periode van 7 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 90 dagen. RBC-osmotische fragility steeg meerdere malen, hoger bij het vrouwtje dan bij het mannetje, maar keerde terug naar normaal aan het einde van de blootstellingsperiode. RBC-osmotische fragility steeg ook na de vierde blootstelling, maar keerde terug naar normaal gedurende 7 uur per dag. Aan het einde van de blootstellingsperiode werden de RBC-telling en het Hb-niveau teruggebracht tot de helft van de oorspronkelijke waarden. Dodd et al. uitgevoerd inademingsstudies met Fischer 344 ratten van beide geslachten. In deze studies werden 8 dieren per groep blootgesteld aan 0,20, 8 6 of 245 ppm EGBE gedurende een periode van 9 dagen, of 16 dieren per groep. Voor het 9 dagen durende onderzoek werden de ratten gedurende 6 uur per dag gedurende 5 opeenvolgende dagen blootgesteld, gevolgd door 2 dagen zonder blootstelling en 4 opeenvolgende dagen zonder blootstelling. Voor het 90 dagen durende onderzoek werden ratten gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 13 weken blootgesteld. In het 9 dagen durende onderzoek hadden beide geslachten van de groep blootgesteld aan 245 ppm EGBE een significante daling van de RBC-tellingen (P<0.0001), Hb-concentraties (P<0.0001), en MCHC (P<0.0001). Deze ratten hadden ook een significante stijging (P<0.000) in alle gevallen) in MCV, nucleated RBC, reticulocyten, en (uitsluitend bij mannen) lymfocyten (P<0.0001). Na een periode van 14 dagen na blootstelling werd een substantiële recovery van de aangetaste erytroïde parameters waargenomen. Tijdens de periode van 14 dagen na blootstelling, was de WBC-telling, die was verhoogd (P<0.000) bij mannen, teruggekeerd naar de controlewaarden. vrouwelijke ratten, Hb-concentratie (P<0.001) en MCHC (P<0,01) verminderden en Hct (P<0,01) en MCV (P<0,05) verhoogden. Toen een mannetje en een vrouwtje met draadhaar uit hetzelfde nest gedurende een periode van 90 dagen gedurende 7 uur/dag aan 100 ppm EGB werden blootgesteld, kwam er een tijdelijke verdubbeling van het aantal WBC's voor bij beide honden halverwege de periode van 90 dagen. Aan het einde van de blootstellingsperiode kwam het aantal WBC's van het vrouwtje terug tot het niveau van voor de blootstelling, maar het aantal mannen bleef 50% hoger, het aantal HCT's van het mannetje daalde ook met 8,5%. Bij ratten die werden blootgesteld aan Hb en HCT op 200 ppm (P<0.0001) werd de RBC-telling eveneens verlaagd op 100 ppm (P<0.0001). Bovendien werd de MCHC significant verlaagd op 100 ppm EGBE (P<0.01) en 200 ppm EGBE (P<0.0001) ten opzichte van die van de controles. Bij konijntjes die aan EGBE waren blootgesteld, bleek geen duidelijke toename van de Hb-concentratie en Hct te zijn waargenomen op 100 ppm (P<0.01) maar niet op 200 ppm EGBE. Truhaut et al. uitgevoerd onderzoek naar de inademing van EGBE met behulp van groepen van 10 Wistar ratten van beide geslachten en 4 Nieuw-Zeeland-Zeeland-konijntjes, twee van twee van de zichtbare blootstellingseffecten. De blootstelling van ratten en konijntjes aan 400 ppm EGGEA gedurende 4 uur leidde tot lichte en tijdelijke hemoglobinurie en/of hematurie alleen bij konijntjes, maar gedurende 4 uur per dag, 5 dagen per week per week gedurende een periode van 1 maand, leidde tot hemoglobinurie en/of hematurie (lichter bij ratten, meer uitgesproken bij konijntjes) vanaf de tweede blootstellingsweek. De RBC-tellingen en Hb-concentraties waren normaal gedurende de eerste 3 weken, vervolgens een lichte daling bij twee van de vier konijntjes en een ernstige daling bij de twee andere konijntjes. Deze waarden werden na 8 tot 14 dagen weer normaal. Bartnik et al. gebruikte een enkele dosis van 260, 320, 375 of 500 mg EGBE/kg op de geschoren dorsale huid van drie vrouwelijke ratten; ze brachten ook 200 mg/kg EGBE op de geschoren dorsale huid van zes vrouwelijke ratten. Het bloed werd zes uur na de dosering geretrofiteerd; de proefdieren werden vervolgens opgeofferd door kooldioxide-asphyxiatie, en de bloedstalen werden onmiddellijk genomen door hartkloppingen. De voorlopige resultaten gaven aan dat 500 mg EGBE/kg schadelijke effecten veroorzaakte, zoals een toename van het gemiddelde aantal cellen, een verlaging van het aantal erytrocyten en Hb, en hemoglobinurie binnen 6 uur. Bartnik et al. onderzocht ook de effecten van EGBE en BAA op humane en rat erytrocyten. De menselijke erytrocyten werden geïsoleerd uit het bloed van gezonde volwassen mannelijke donoren (aantal niet gespecificeerd) en de rat erytrocyten werden verzameld uit vier volwassen mannelijke Wistar-ratten. Bij een concentratie van 3,75 tot 7,5 mmol/l veroorzaakte BAA volledige Deze resultaten wijzen erop dat de rat gevoeliger kan zijn dan de mens voor de effecten van EGBE (zie de tabellen 4 - 4 en 4 -5). In de 90 dagen durende studie, na 6 weken van het blootstellingsregime, hebben de auteurs geconcludeerd dat de vrouwelijke ratten blootgesteld aan 77 ppm EGBE een lichte, maar statistisch significante daling van de RBC-tellingen (P<0,01) en Hb-concentraties (statistieken niet gemeld) hadden, vergezeld van een stijging in MCHb 11 % boven de waarden voor controles (P<0.0001). Aan het einde van de studie waren deze effecten ofwel verminderd ofwel teruggekeerd tot het bereik van de controlewaarden.De enige significante hematologische ontdekking voor mannelijke ratten in de groep blootgesteld aan 77 ppm EGBE was een daling van de RBC-telling na 6 6 6 EGBE-concentraties (statistieken niet gegeven). In een later onderzoek door Tyl et al., Fischer 344 ratten en Nieuw-Zeelandse witte konijn werd blootgesteld aan EGBE-dampen (25 tot 200 ppm) op g.d. 6 tot 15 (raten) of 6 tot 18 (rabbits). Ghanesemyem onderzocht het effect van EGBE en zijn metaboliet BAA op volbloed, verzameld door hartpunctie van mannelijke F 344 ratten, waarbij de toevoeging van 5 of 10 mM EGBE aan volbloed geen effect had op de HCT-spiegel en de erytrocyten van ratten, terwijl 20 mM EGBE een significante vermindering van HCT veroorzaakte samen met significante hemolyse (P<0.05). De toevoeging van 0,5 of 1 mM BAA aan erytrocyten bij de rat veroorzaakte een tijd- en concentratieafhankelijke stijging van Hct gevolgd door hemolyse, waarbij 2 mM BAA werd toegevoegd aan Hct. Het Hct-niveau bereikte zijn maximum na 2 uur, gevolgd door bijna volledige hemolyse na 4 uur. Ghanesem onderzocht ook het effect van BAA (0,5, 1, 2,4, 8 mM) op menselijk bloed verkregen door gezonde mannelijke en vrouwelijke volúnteos. Er waren geen significante veranderingen in Hct of hemolyse opgetreden bij BAA-concentraties van 4 MM en lager. Bij 8 MM BAA was er echter een lichte, maar significante toename in Hct (P0.05), gevolgd door lichte, maar significante hemolyse (P<0,05) van humane eithrocyten. De eerste onderzoekers hebben de hemolytische activiteit van EGBE in vitro aangetoond.In latere studies werden bij verschillende soorten negatieve hemolytische effecten van EGBE aangetoond, via verschillende blootstellingsroutes (d.w.z. oraal, inhalatie, dermale) waaronder verminderde RBC-, Hb- en Hct-concentraties (Werner et al. 1943a,b;Carpenter et al. 1956;Nagano et al. 1979;Dodd et al. 1983;Grant et al. 1985;Tyl et al. 1984;Bartnik et al. 1987;; de reacties waren van tijdelijke aard en de ernst was dosisafhankelijk. In het onderzoek van Carpenter et al. veroorzaakte blootstelling aan EGBE-dampen een tijdelijke toename van RBC-osmotische brozheid bij muizen, ratten en apen. Hoewel de inademing van EGBE-dampen een toename van de WBC-concentraties veroorzaakte, verminderde de blootstelling aan mond-EGBE-waarden op een dosisafhankelijke manier. De blootstelling van ratten en konijntjes aan EGB-dampen veroorzaakte lichte hematurie en hemoglobinurie. Onder in-vitro-omstandigheden, 200.225, en 250 mmol EGBE/liter veroorzaakte volledige analyse van humane erytrocyten. Bij een concentratie van 3,75 tot 7,5 mmol/liter veroorzaakte BAA een complete analyse van rat-eithythromones; 8 MM BAA veroorzaakte een lichte, maar statistisch significante analyse van humane erytrocyten. Een aantal experimentele dieronderzoeken hebben aangetoond dat EGBE geen negatieve effecten heeft op het mannelijke voortplantingssysteem. Oral Administration In een onderzoek van Nagano et al. werden vijf JCL-ICR mannelijke muizen oraal behandeld met verschillende doses EGBE (500,1.000 of 2000 mg/kg per dag, 5 dagen/wk voor 5 wk) De met 2000 mg EGBE/kg behandelde muizen stierven de dag na de definitieve inname van EGBE, waarbij de resterende muizen werden opgeofferd en ontleed. Het gewicht van de testes werd niet significant beïnvloed door de behandeling met EGBE. Krasavage toegediende EGBE door teavage aan groepen van 10 mannelijke ratten bij doses van 0, 222,443 of 885 mg/kg per dag, 5 dagen/wk voor 6 wk. De dieren werden geofferd aan het einde van de blootstellingsperiode. Er werden geen schadelijke effecten op de testes waargenomen. Foster et al. blootgestelde groepen van zes mannelijke Alpk/AP (van Wistar afgeleide) ratten in eenmalige orale doses (174, 434, of 8 6 8 mg/kg) van BAA, de metaboliet van EGBE (zie rubriek 4.2), om het oorspronkelijke doel voor testikeltoxiciteit vast te stellen. Ratten werden opgeofferd op de dagen 1, 2, 4 en 14 na behandeling. Geen testikelschade werd door BAA veroorzaakt bij elke dosis voor elke duur van de blootstelling, maar ratten die de hoge dosis BAA kregen, vertoonden tijdens het gehele onderzoek aanwijzingen voor hematurie. In een studie van Doe werden de ratten gedurende de komende 14 dagen blootgesteld aan 800 ppm EGBE; de ratten werden vervolgens gedurende de volgende 14 dagen waargenomen; de dieren werden geofferd op dag 15 en werden onderworpen aan een brutomacrografisch postmortale onderzoek, waarbij de testes werden gewogen. EGBE had geen negatieve effecten op de gewichten van de testikels. # De samenvatting van de reproductieve effecten in mannelijke studies met EGBE en BAA, de metaboliet van EGBE (zie rubriek 4.2), heeft geen negatieve effecten op het mannelijke voortplantingssysteem aangetoond. Schuler et al. blootgestelde cd-1-muizen oraal tot 4.000 mg EGBE/kg eenmaal per dag op g.d. 7 tot 14 jaar. Deze behandeling resulteerde in 20% moedersterfte en 77% leefbare nesten, wat significant verschilde van 100% levensvatbaarheid in de controlegroep (P<0.05). In een inhalatieonderzoek stelde Nelson et al. Sprague-dawley ratten bloot op g.d. 7 tot 15 tot 150 of 200 ppm EGBE gedurende 7 uur per dag. De onderzoekers hadden de doses verlaagd van 250 en 500 ppm EGBE vanwege maternale toxiciteit. Drie van de vier niet-zwangere ratten blootgesteld aan 500 ppm EGBE gedurende 6,5 uur stierven binnen 36 uur na beëindiging van de blootstelling van EGBE; van drie niet-zwangere ratten blootgesteld aan 250 ppm EGB gedurende 7 uur, één stierf binnen 18 uur na beëindiging van de blootstelling, en een tweede stierf 2 dagen na blootstelling. Sommige hematurie werd waargenomen op de eerste dag van de blootstelling in de groep blootgesteld aan 200 ppm EGB. Er werden geen andere schadelijke effecten waargenomen in de moeders of de pups in beide behandelingsgroepen. Tyl et al. Bij blootstelling van ratten aan 200 ppm EGBE leidde de behandeling met EGBE echter niet tot een statistisch significante toename van de incidentie van uitwendige, viscerale, skelet- of totale misvormingen. Bij 100 en 200 ppm EGBE werd aangetoond dat er sprake was van een achterstand in het botslichaam, bij 100 en 200 ppm EGBE, een significante toename (P<0.05) in het aantal nesten dat één of meer foetussen bevatte met ongeheel of slecht verbeend skeletelementen. Het in-vitrocultuursysteem van Yonemoto et al. werd door Rawlings et al. gebruikt om het mechanisme van teratogeniteit van EGBE te bestuderen. Conceptussen werden verwijderd van zwangere Wistar-Porton-ratten op de embryonale leeftijd van 9,5 dagen en gedurende 48 uur bebouwd met 2 of 5 mmol BAA/liter. Aan het einde van de cultuurperiode werd de lengte van de kroon-rem, de lengte van het hoofd en de yolk-sacdiameter gemeten, en de mate van differentiatie en ontwikkeling geëvalueerd door een morfologisch scoresysteem. BAA aan het einde van de 5mM-concentratie had een negatief effect op alle parameters behalve de lengte van de kroon-rem. BAA veroorzaakte statistisch significante reducties van het somiteaantal (P<0,01), de lengte van het hoofd (P<0,01), de yolk-sac-diameter (P<0,05) en het eiwitgehalte van het embryo (P<0,05). Ook aan BAA blootgestelde embryo's lieten een abnormale ontwikkeling zien in de otische en somiete ontwikkeling, waarbij geen van de observaties wijst op een abnormale ontwikkeling. Er werden in geen enkele behandelingsgroep statistisch significante verhogingen van het aantal foetussen of nesten met malformaties waargenomen, twee significante afwijkingen in de foetussen van konijntjes. Bij 200 ppm EGBE werd een significante vermindering van de ongeheelde stealebrae en van de rudimentaire rib waargenomen (P<0.05). Het optreden van niet-geheelde skeletelementen in zowel ratten als konijntjes werd beschouwd als een aanwijzing voor vertraagde ontwikkeling Geen van de waarnemingen wees op een abnormale ontwikkeling bij ratten of konijntjes blootgesteld aan EGBE in dit onderzoek. De voorgaande studies hebben aangetoond dat EGBE, toegediend via een verscheidenheid van routes bij verschillende soorten, geen teratogeen effect had op de concentraties van aan EGBE blootgestelde dammen. Bij de moederlijke LD20 (dodelijke dosis voor 20% van de proefdieren), heeft EGBE de foetusdood veroorzaakt. BAA, de metaboliet van EGBE (zie rubriek 4.2), had in vitro geen negatieve invloed op de ontwikkeling van de foetus. Er zijn geen studies gemeld voor EGBEA, maar omdat het zou worden gemetaboliseerd tot EGBE (zie rubriek 4.2), zou het ook geen effecten hebben op het voortplantingssysteem en het embryo van de vrouw. In tabel 4-7 worden de studies over reproductieve en ontwikkeling van de geestelijke effecten van EGBE samengevat. EGBE werd getest op mutagene activiteit door gebruik te maken van een bepaling van de ongeplande DNA-synthese (UDS) in primaire hepatocyten van ratten; de totale radioactiviteit werd gemeten door middel van scintillatietelling. In dit onderzoek werd EGBE gedurende 2 uur getest op concentraties tot 0,1% van het cultuurmedium. De resultaten wezen uit dat EGBE UDS zou kunnen remmen, maar verdere tests zijn nodig om deze mogelijkheid te bevestigen. McGregor onderzocht ook het vermogen van EGBE om in vitro puntmutaties te veroorzaken. EGBE was niet mutageen bij de HGPRT-locus van Chinese hamsterovariumcellen (CHO) in aanwezigheid of afwezigheid van rat S9-mix bij concentraties tot 1 % van het cultuurmedium gedurende 5 uur, gevolgd door een periode van 7 dagen. Gegevens uit het McGregor-onderzoek worden gepresenteerd in tabel 4 - 8. De in-vitrotoxiciteit van EGBE en BAA werd onderzocht met behulp van CHO-cellen. CHO-cellen werden in kweekkolven gezaaid en na 4 tot 5 uur werd het testmateriaal aan het medium toegevoegd. Na 16 uur werd het medium verlengd en mochten de cellen 6 tot 7 dagen vóór het tellen in kolonies groeien. Kloonefficiëntie werd gebruikt als indicatie voor cytotoxiciteit. Concentraties waarbij ongeveer 50% van de ingezaaide cellen kolonies kon vormen (EC50) werden berekend. EGBE was cytotoxisch (EC5-005 mmol/ml of 6,9 mg/ml). De ECjq voor BAA was 0,04 mmol/ml (5,3 mg/ml). De effecten van EGBE op de communicatie tussen cellen in Chinese hamster V79 cellen werden aangetoond in twee afzonderlijke studies Loch-Caruso et al. 1984]. In beide studies kon EGBE de metabole samenwerking in vitro blokkeren. Elke werkgever die EGBE en EGBE produceert, transporteert, pakt, opslaat of gebruikt in welke hoedanigheid dan ook, moet het potentieel bepalen voor beroepsmatige blootstelling van elke werknemer op of boven het actieniveau (een half REL). De bemonstering van het milieu van EGBE en EGBEA kan worden uitgevoerd met behulp van NIOSH-methode nr. 1403 en het verzamelen van een totaal luchtvolume van 10 liter met een koolstofbuis met een stroomsnelheid van 0,01 tot 0,05 liter/min. De bemonstering kan ook worden uitgevoerd met behulp van OSHA-methode nr. 83 en het verzamelen van een totaal luchtvolume van 48 liter met een kokoshouten shellbuis met een stroomsnelheid van 0,1 liter/min. De analyse van het laboratorium voor EGBE kan worden uitgevoerd met behulp van NIOSH-methode nr. 1403, die in detail wordt beschreven in bijlage A; de kwantitatieve limiet voor de analyseprocedure is 2 ppm in 10 liter lucht. NIOSH-methode nr. 1403 kan worden aangepast voor EGBEA. De volgende stappen moeten worden genomen om methode nr. 1403 voor EGBEA aan te passen: Voor de analyse van de capillaire kolomgaschromatografische analyse, en voor de analyse van de detectie- en kwantificatiegrenswaarden moeten de concentraties beneden de voorgestelde NIOSH REL worden geëvalueerd, waarbij de terugwinning van EGBEA uit houtskool moet worden onderzocht om vast te stellen of de analyt voldoende wordt teruggewonnen ((75%)); de capaciteit van de monstername van de houtskoolbuis moet worden gecontroleerd om te garanderen dat een adequate hoeveelheid analyt kan worden verzameld om de kwantitatieve waarde op of beneden de voorgestelde REL te kunnen bepalen. De kwantitatieve grenzen van de analyseprocedure zijn 0,031 ppm voor EGBE en 0,024 ppm voor EGBEA. Hoewel volgens de methode de aanwezigheid van glycolether moet worden bevestigd door gaschromatog raphy/mass spectrometrie (GC/MS), beveelt NIOSH aan dat alle monsters door GC/MS worden geanalyseerd vanwege het aantal mogelijke storingen in het monster. Om de mogelijke storingen beter te kunnen vaststellen, beveelt NIOSH ook aan dat bulkstalen van de oplossingen die EGBE/EGBEA bevatten, voor analyse naar het laboratorium worden teruggestuurd. Om mogelijke besmetting te voorkomen, moeten deze monsters apart worden verstrekt. Men heeft aangetoond dat EGBE en EGBEA negatieve effecten hebben op het centrale zenuw-, hematopoëtic- en niersysteem bij mensen en dieren; bovendien kan blootstelling aan deze glycol-ethers een negatief effect hebben op de werking van de lever; daarom moeten vervangende en periodieke medische onderzoeken worden ingesteld voor werknemers die blootgesteld kunnen worden aan EGBE en EGBEA. De medische controle moet omvatten: - een eerste medisch onderzoek; een volledig medisch onderzoek en onderzoek zullen een basisonderzoek instellen voor verdere controle en de opsporing van alle bestaande aandoeningen die de blootgestelde werknemer in verhoogde risico's kunnen plaatsen; speciale aandacht dient te worden besteed aan tests van de volgende systemen en organen. -Bloed en hematopoietic systeem. Gezien het belang van de nieren bij het elimineren van giftige stoffen, dient bijzondere aandacht te worden geschonken aan werknemers met een verminderde nierfunctie die blootgesteld kunnen worden aan EGBE of EGBEA. - Centrale zenuwstelsel. - De noodzaak voor onderzoek van het centrale zenuwsysteem moet worden benadrukt. - De bovengenoemde medische onderzoeken dienen jaarlijks te worden uitgevoerd voor alle werknemers die beroepsmatig blootgesteld zijn aan EGBE en EGBEA op of boven de actieniveaus, met name degenen die de kans hebben op significante blootstelling van de huid. Bij de beoordeling van de blootstelling van werknemers aan EGBE en EGBEA kan biologische controle een nuttige aanvulling zijn op de milieubewaking. Bij de biologische controle wordt rekening gehouden met de invloed van de werkdruk en de percutane absorptie. In vitro is de absorptie van EGBE door de huid van de huid van de huid van de huid van de mens aangetoond, de absorptiesnelheid voor EGBE was 0,198 mg/cm2 ± 0,7. Bartnik et al. vertoonde in-vitro absorptie van EGBE via de huid van de huid van de huid van de huid van de huid van de huid van de huid. In-vivo-onderzoeken bij de mens hebben ook opname van EGBE via de huid aangetoond. Johanson et al. vergeleek de opnamepercentages van EGBE bij inademing en de opname van de huid van de huid van de huid van de huid van de mens tot 4 ppm (20 mg/m3) EGBE gedurende 2 uur bij 50 W had een opname die vergelijkbaar was met die van personen met vier vingers ondergedompeld in zuivere EGBE gedurende 2 uur (zie rubriek 4.2). De evaluatie van de blootstelling van werknemers aan EGBE en EGBEA moet biologische controle omvatten; industriële hygiënemetingen worden gebruikt voor de beoordeling van de concentraties in de werkkamer en de blootstelling aan inademing kan worden gemeten met monsters van persoonlijke ademhalingsgebieden. De absorptie van de huid kan echter een voornaamste blootstellingsroute zijn, en de werklast kan de werkelijke opname van EGBE en EGBEA drastisch beïnvloeden. Daarom moet biologische controle worden beschouwd als een aanvullende techniek voor de bepaling van de totale blootstelling van de werknemer. De verwachte concentratie van deze metaboliet op het voorgestelde REL kan worden gemeten met behulp van de aanbevolen analysemethode (zie bijlage C). - BAA oefent hematologische toxiciteit uit en kan de concentratie van het "actieve middel" op de doelplekken weerspiegelen. - De eliminatiehalfwaardetijd van EGBE (4 tot 7 uur) weerspiegelt de geïntegreerde blootstelling gedurende een werkdag. - De verzameling van monsters van de urine is een niet-invasieve procedure. De auteurs hebben geconcludeerd dat BAA in de urine geschikt is voor biologische bewaking van mensen die aan EGBE zijn blootgesteld, maar vanwege de grote verschillen tussen de BAA-concentraties in individuen werd de verzameling van verschillende urine-monsters gevonden in de Uptake met BAA Excretion BAA in de urine van mannelijke patiënten die tijdens lichte fysieke oefeningen aan EGBE zijn blootgesteld. Het model voorspelde het potentieel voor een grote toename van de EGB-opname met verhoogde werklast. In aanwezigheid van 1 % alcohol in het bloed (ethanol) voorspelt het model verhoogde bloedconcentraties van EGBE en vermoedelijk verminderde de BAA-concentraties in de urine. Dit model voorspelde ook de gelijkmatige verdeling van EGB-esters naar lichaamscompartimenten op basis van watergehalte en lineaire blootstellingskinetiek bij beroepsmatig relevante blootstelling. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de detectie van EGBE in het bloed van alle patiënten een indicatie was van de systemische absorptie in vivo via de huid.De totale percutane opname gemiddeld 384 mol/subject met een bereik van 127 tot 1.891 pmol/subject.Het subject met een opname van 1,891 jmol werd opgenomen, hoewel twee afzonderlijke herhaalde doses de hoge opname niet bevestigd. De volgende hoogste opname was 743 pmol/subject. De opnamesnelheid was gemiddeld 20 fimol/min met een bereik van 7,1 tot 95,8 met inbegrip van de onbevestigde hoogste opname. De volgende hoogste opname was 38,5 jimol/min. De hoeveelheid BAA in de urine nam in het eerste uur na beëindiging van de blootstelling toe en bereikte een piek van 3 uur na blootstelling. De BAA-eliminatie was lineair (excretie - 0,17 x opname, r - 0,78). De auteurs merkten op dat de grote verschillen in opnamepercentages van EGBE veroorzaakt kunnen zijn door individuele verschillen in het stratumcomeum, maar zij erkenden dat andere factoren ook belangrijk kunnen zijn geweest: zij stelden vast dat de opnamesnelheid van EGBE vergelijkbaar was met die van in vitro met menselijke huid; de auteurs kwamen tot de conclusie dat uit hun onderzoek duidelijk is gebleken dat EGBE in vivo door de menselijke huid wordt opgenomen en in de bloedsomloop terechtkomt; een vergelijking van de opnamesnelheid voor de huid (1 tot 16 pmol/min voor vier vingers die gedurende 2 uur aan vloeibare EGBE zijn blootgesteld) met de opnamesnelheid voor de inademing (8 tot 14 mol/min bij personen die gedurende 2 uur bij 50 W blootgesteld zijn aan 2 weken) suggereerde dat de opname van EGBE via deze twee blootstellingsroutes ongeveer equivalent was. De auteurs kwamen verder tot de conclusie dat zowel de opname van de huid als de opname van de luchtwegen moet worden overwogen wanneer werknemers aan EGBE worden blootgesteld. het kleine aantal onderwerpen dat in deze studie is gebruikt. Johanson et al. bestudeerde de absorptie van EGBE via de huid bij vijf gezonde mannen die ook aan inhalatieonderzoeken hadden deelgenomen. De patiënten hielden gedurende 2 uur vier vingers ondergedompeld in een vat onverdund EGBE, dat in een geventileerd gebied werd geplaatst om blootstelling via inademing te voorkomen. Voor elk onderwerp werden een reeks van 12 experimenten uitgevoerd, waarbij beide handen met zeep en water werden gewassen. Er werden met behulp van een electronen-capture-melder Urinestalen verzameld, zoals beschreven in paragraaf 4.2 voor 24 uur en geanalyseerd op BAA door middel van een hoge gevoeligheid, gaschromatografiemethode, ontwikkeld voor EGBE. De studies van Johanson en Femstrom over de penetratie van waterige oplossingen van EGBE in cavia's kunnen een zekere betekenis hebben voor de opname van de huid bij de mens. Aqueeuze oplossingen van EGBE tussen 20% en 80% werden gemakkelijker door de huid van cavia's opgenomen dan zuivere EGBE's of oplossingen van minder dan 20% EGBE. De hoge wateroplosbaarheid van EGBE kan het daarom mogelijk maken dat EGBE-dampen sneller door de vochtige menselijke huid kunnen worden opgenomen dan zuivere vloeibare EGBE's. Van Vlem heeft twee studies uitgevoerd naar de menselijke blootstelling aan EGBE met behulp van de methoden van Goeseneken et al. De eerste studie was een experimentele blootstelling van drie mannelijke personen aan twee niveaus EGBE in rust en met oefeningen. In de eerste studie werden drie mannelijke patiënten blootgesteld aan een gezichtsmasker tegen 120 mg/m (25,5 ppm) EGBE in ruststand, 60 mg/m3 (12,6 ppm) EGBE in ruststand, 60 mg/m3 (12,6 ppm) EGBE bij 30 W, 50 min/uur gedurende 4 uur. Het experimentele ontwerp was vergelijkbaar met dat van Groeseneken et al.. Het is belangrijk op te merken dat deze blootstelling per gezichtsmasker was, in tegenstelling tot de blootstelling aan inhalatiekamers, uitgevoerd door Johanson et al.. Behoud gemiddeld 67,0%, 68.9% en 77,6% voor de drie blootstellingsvoorwaarden (verschillen niet significant). Het gebruik van drie personen per groep levert niet veel statistisch vermogen op aan studies van dit type, waarvan is aangetoond dat ze grote individuele variabiliteit vertonen. Bovendien heeft de auteur de waarde van het meten van BAA in de urine verworpen om de beroepsmatige blootstelling te controleren. In dit onderzoek waren de blootstellingen zeer laag en uniform, dus de berekening van een dosis-responscurve zou moeilijk zijn De auteur stelde voor dat BAA een goede controle op de toxische effecten zou kunnen zijn omdat zij negatieve hemolytische effecten zou kunnen hebben. (Experimentele en arbeidsomstandigheden), exposureconcentraties (0,65 tot 25,2 ppm) en geslacht (mannelijke experimentele en vrouwelijke werkplek). Als EGBE door een vochtige huid kan worden opgenomen, dan kan onderzoek naar blootstellingskamer-inademingsstudies bij 50 W continu-oefeningen gedurende 2 uur worden verwacht om een grotere opname van EGBE te laten zien en een grotere absorptie van BAA dan blootstelling bij inademing door een gezichtsmasker. Uit onderzoek naar tabel 5-2 blijkt dat blootstelling in de inhalatiekamer aan 20 ppm EGBE gedurende 2 uur bij 50 W een totale opname van 143 mg EGBE heeft opgeleverd, en een totale eliminatie van 65,5 mg BAA. Uitgaande van lineaire kinetiek wordt verwacht dat blootstelling gedurende 4 uur een overeenkomstige opname van 284 mg EGBE en een totale excretie van 131 mg BAA zal opleveren. Deze voorspelde waarden zijn veel hoger dan die voor blootstelling aan gezichtsmaskers voor 200 min tot 25,2 ppm EGBE bij rust (122 mg opname, 35,7 mg BAA) en voor blootstelling gedurende 4 uur tot 12,6 ppm EGBE bij 30 W (132 mg opname, 19,6 mg BAA) zal zijn. Slán. Uptake is gebaseerd op het moleculaire gewicht (mw) van 1182 g voor EGBE en vertegenwoordigt de totale opname. De afbraak is gebaseerd op het moleculaire gewicht van 132 g voor BAA en vertegenwoordigt de totale hoeveelheid BAA die tijdens het experiment is verwijderd Urine BAA-gegevens zijn geschat op basis van de gegevens in de referentie en vertegenwoordigen de aan het einde van de blootstelling verzamelde monsters uit de urine. Urine BAA-gegevens zijn geschat op basis van een plot in de geciteerde referentie en vertegenwoordigen de monsters uit de urine die zijn verzameld na 3 dagen blootstelling. Urine BAA-gegevens werden gecorrigeerd tot een specifieke ernst van 1,016. Urine BAA-gegevens werden geschat op basis van een plot in de geciteerde referentie en weerspiegelen de concentraties in urinestalen die aan het einde van de blootstelling werden verzameld. Deze resultaten zijn het algemeen eens met de resultaten van andere onderzoeken in Groeneneken die verschillende ethers van ethyleenglycol en verschillende blootstellingsconcentraties en werkbelasting in de groep van vijf vrouwen onderzocht door Veulemans et al. Bij een zeefbehandeling met zijde werd gedurende 5 dagen een half-ploegendienst uitgevoerd. Na een twaalfdaagse stopzetting van de productie, werd de controle voortgezet voor nog eens 7 dagen. De gemiddelde wekelijkse blootstelling aan EGBE gemiddeld 0,65 ppm (3.1 mg/m3) is een methode ontwikkeld voor het analyseren van de Urine BAA Een verscheidenheid aan methodes voor de analyse van BAA in menselijke urine. De gebruikte gaschromatografische procedures zijn gebaseerd op ofwel fluoroanhydride-derivatisering na de winning van het zuur-tetrabutylammonium ion-pair. Groeseneken et al. later ontwikkelde zij een methode die de beste eigenschappen van de twee basismodellen combineert. Omdat EGBE via de huid kan worden opgenomen, kan bewaking van BAA een maat zijn voor de opname van EGBE en mogelijke schadelijke effecten op de gezondheid. BAA kan worden geanalyseerd met behulp van een aantal gevoelige en specifieke methoden. De recente methode van Goeseneken etal. heeft voldoende gevoeligheid om de eliminatie van deze metaboliet te controleren na blootstelling van EGBE of EGAE aan het REL. De blootstelling van mannelijke personen aan EGBE-dampen in een inhalatiekamer tijdens lichte fysieke oefening heeft geleid tot 57% retentie van geïnspireerde EGBE. BAA werd snel in de urine uitgeademd met een eliminatiehalve leven van 5,8 uur. Van Vlem heeft mannelijke patiënten blootgesteld aan EGBE door een gezichtsmasker, zowel in de rust als tijdens de oefening. BAA werd in de urine met een eliminatiehalfwaardetijd van 6 tot 9 uur. Minder opname en eliminatie werden gevonden in dit onderzoek met blootstelling aan maskers voor inademing in vergelijking met onderzoeken in de inhalatiekamer van Johanson et al. uitgevoerd tijdens lichte werkzaamheden. Momenteel is er onvoldoende informatie beschikbaar om statistisch verantwoorde richtlijnen op te stellen voor de bepaling van de concentratie van BAA in de urine die zou correleren met een blootstelling in de lucht aan EGBE of EGBEA. Echter, biologische bewaking moet worden overwogen omdat de gemeten metaboliet ook een indicatie is van mogelijke toxiciteit. Algemene richtlijnen voor de biologische controle van EGBE en EGBEA worden gepresenteerd in bijlage D. OSHA heeft de huidige federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan EGBE (er is geen norm voor EGBEA) in 1989. OSHA heeft de toelaatbare blootstellingslimiet (PEL) voor EGBE verlaagd van 50 ppm (240 mg/m) tot 25 ppm (120 mg/m3) als een 8-uur TWA met een huidnotatie. OSHA beschouwt de PEL van 25 ppm als een vermindering van het risico op irritatie, hematologische en andere systemische effecten omdat deze limiet beneden de concentratie ligt waar deze toxische effecten bij dieren en mensen worden waargenomen. In 1968 heeft de ACGIH een TLV van 25 ppm EGBE met een kortdurende blootstellingslimiet (STEL) van 75 ppm toegevoegd aan de TLV voor EGBE. In 1981 nam de ACGIH een TLV van 25 ppm EGBE aan, maar de STEL werd in 1987 verwijderd. De TLV werd verlaagd vanwege ongunstige hematologische effecten waargenomen bij laboratoriumdieren. De blootstelling aan 62 ppm EGBE verhoogde de osmotische kwetsbaarheid van de erytrocyten van de rat en de blootstelling aan 32 ppm EGBE veroorzaakte geen effect. De ACGIH achtte het verstandig om de chemische blootstelling te beperken tot concentraties beneden de concentraties die gevonden zijn om bloedveranderingen in experimentele dieren te veroorzaken. De voornaamste gezondheidseffecten van de mens die worden toegeschreven aan EGBE en EGBEA hebben betrekking op het centrale zenuwsysteem, het bloed- en hematopoëtisch systeem en de nieren. Geen enkel bewijs uit dieronderzoek wijst erop dat EGBE of EGGBEA negatieve effecten op het gebied van reproductie of ontwikkeling veroorzaakt. Het hematopoëtisch systeem wordt weergegeven in tabel 7-1-. Rambourg-Schepens et al. rapporteerde hemoglobinurie en erytronie bij een vrouw die 250 tot 500 ml van een reinigingsoplossing met 12% EGBE had ingenomen. Gijsenbergh et al. rapporteerde een zelfmoordpoging waarbij een vrouw een ruitenreinigingsmiddel innam dat een onbekende hoeveelheid EGBE bevatte. Bij toelating tot het ziekenhuis was de vrouw in coma en leed zij aan hypotensie. Bij 8 mM BAA was er een lichte, maar significante toename van Hct (P<0,05) gevolgd door lichte, maar significante hemolyse (P<0,05) van humane erytrocyten, geen andere informatie over de toxische effecten van EGBE bij mensen. In 1946 stelde ACGIH een maximaal toelaatbare concentratie (m.a.c.) van 200 ppm voor EGBE vast. Hoewel de waarde ongewijzigd bleef, werd de term "drempelgrenswaarde" (TLV) vervangen door M.a.c. in 1948. ACGIH verlaagde de TLV voor EGBE van 200 naar 50 ppm in 1961 op basis van een studie van Carpenter et al. Deze onderzoekers hebben vastgesteld dat mensen blootgesteld waren aan eenmalige 8 uur blootstelling van 1 0 0 en 2 0 ppm EGBE last en lichte irritatie. De resultaten van dieronderzoek wijzen erop dat EGBE en EGBEA geen negatieve effecten op de voortplanting of de ontwikkeling hebben, maar dat deze stoffen wel negatieve effecten hebben op het bloed- en hematopoetische systeem bij dieren (zie rubriek 4.3). Een daling van de WBC's, RBC's en Hb's, en een toename van de MCV, reticulocyten en MCHb werden waargenomen bij mannelijke ratten die behandeld werden met gnoge, met 500 of 1000 mg EGBE/kg per dag gedurende 4 dagen. RBC-tellingen werden verminderd bij mannelijke muizen die behandeld werden met gave, met 500, 1000,2000, of 4.000 mg EGBE/kg per dag, met 5 dagen/week voor 5 weken; er werden geen effecten vastgesteld op 62,5,125, of 250 mg/kg per dag. Bij ratten die gedurende 7 uur per dag aan 320 ppm EGBE werden blootgesteld, bij 5 dagen per week. Bij studies met Carpenter et al. bleek dat de osmotische kwetsbaarheid bij ratten bij 54 ppm EGBE, een tijdelijke toename van de WBC's en een daling van de HCT bij honden bij 100 ppm, en een tijdelijke toename van de osmotische fragility en de RBC's bij apen bij 100 ppm. Bij mannelijke ratten die gedurende 6 uur per dag werden blootgesteld aan 8 6 of 245 ppm EGBE gedurende 9 dagen, werd een toename van het aantal lymfocyten bij mannelijke ratten veroorzaakt en bij vrouwelijke ratten een daling van Hb en MCHb en een toename van Hct en MCV; er werden geen effecten waargenomen bij 20 ppm. Het effect van EGBE op het hematopoëtische systeem werd ook door dezelfde onderzoekers beoordeeld in een chronische studie van ratten die gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 90 dagen aan EGBE waren blootgesteld. Een daling van RBC's en MCHC en een toename van MCV en MCHb werden waargenomen bij ratten die gedurende 6 uur per dag aan 100 of 200 ppm EGB werden blootgesteld op 6 uur per dag, in g.d. 6 tot 15 dagen, terwijl er geen negatieve effecten werden waargenomen op 25 of 50 ppm. Uit gegevens over de acute toxiciteit van EGBE (zie hoofdstuk 4, tabellen 4 en 4 -2) blijkt dat de effecten op het CZS, de nieren en de lever bij hogere blootstellingsconcentraties voorkomen dan hematotoxische effecten. In het Carpenter-onderzoek werd de vroegtijdige dood bij ratten blootgesteld aan 2.400 en 2.500 mg EGBE/kg toegeschreven aan verdovende effecten, en vertraagde dood werd toegeschreven aan long- en nierschade, maar in hetzelfde onderzoek werd de osmotische kwetsbaarheid bij lagere concentraties van 62 en 54 ppm EGBE verhoogd (zie tabel 7-1). In tabel 7 - 1 zijn de hematotoxische effecten van blootstelling aan EGBE weergegeven, waaronder de laagste graad van waargenomen schadelijke effecten (LOAEL) voor muizen (500 mg/kg), ratten (54 ppm) en honden en aapjes (100 ppm) In het onderzoek van Tyl et al. is bij geen enkele geteste concentratie enig effect op de konijn geconstateerd, zodat op basis van de beschikbare gegevens blijkt dat de rat de meest gevoelige soort is. De gegevens in paragraaf 4.3 (zie het bewijs dat de rat gevoeliger is dan de mens voor de hematotoxische effecten van EGBE en zijn metaboliet BAA) hebben geleid tot een volledige analyse van de erytrocyten van de rat, van 200 mmol EGBE/liter. In het Ghanayem-onderzoek veroorzaakte 20 mM EGBE een significante hemolyse van de erytrocyten van de rat. In-vitro veroorzaakte 0,5 tot 8 mM BAA een volledige analyse van de erytrocyten van de rat. Bij humane erytrocyten in-vitro veroorzaakte 8 mM BAA een lichte, maar significante toename van HCT (P(0,05) gevolgd door lichte, maar significante hemolyse (P£0,05) omdat er onvoldoende menselijke gegevens beschikbaar zijn en omdat de rat de diersoort is die het gevoeligst is voor EGBE, is het redelijk om de rat NOAEL te gebruiken om een equivalente dosis voor de mens te extrapoleren. De gegevens waaruit de negatieve effecten op het bloed- en hematopoëtische systeem en de in tabel 7 - 1 gepresenteerde LOAEL's en NOAEL's blijkt, wijzen erop dat 50 ppm de hoogste NOAEL is bij ratten die eveneens lager is dan de laagste LOAEL bij ratten. NIOSH acht het daarom passend 50 ppm als NOAEL voor EGB bij ratten te gebruiken en het door Tyl et al. bestudeerde lichaamsgewicht van ratten te gebruiken voor de berekening van het dagelijkse NOAEL voor ratten en een equivalente dosis voor mensen te extrapoleren. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de toxiciteit van EGBEA. Voorbijgaande hematurie en hemoglobinurie zijn waargenomen bij konijntjes die gedurende 4 uur tot 400 ppm EGBEA zijn blootgesteld aan EGB (zie punt 4.2 voor de analogie met EGEEA, EGEEE en EGEAA) en die veroorzaakt worden door EGB-stofwisseling door EGB-stofwisseling (zie punt 4.2 voor de analogie met EGEEA, EGEEE en EGEA). Daarom is het redelijk om NOAELS voor EGB te gebruiken om EGBE het NOAEL voor EGBE te extrapoleren. Een beperkt aantal onderzoeken beschrijft de effecten van de blootstelling van EGBE op de mens: de volgende toxische effecten zijn gemeld bij mensen die werden blootgesteld door inademing tot 1 0 tot 200 ppm EGBE: irritatie van het oog en de neus, verstoorde smaak, braken, hoofdpijn en flauwvallen. In afzonderlijke gevallen hebben twee vrouwen geprobeerd zelfmoord te plegen door het inslikken van ruitenreinigers die EGBE bevatten, waaronder hemoglobinurie, erytronie en hypotensie. De experimentele resultaten tonen aan dat ratten gevoeliger zijn dan mensen voor de hemolytische effecten van EGBE en BAA. Toen ratten en mannen gelijktijdig werden blootgesteld aan 200 ppm EGBE, nam de osmotische brozheid van rat erytrocyten aanzienlijk toe, maar dat van humane erytrocyten niet. Uit dezelfde studie bleek dat humane erytrocyten in vitro de osmotische brozheid hebben vergroot. Daarom zou de osmotische brozheid van humane erytrocyten na inademing van EGBE bij concentraties boven 200 ppm naar verwachting toenemen. Latere onderzoekers hebben aangetoond dat in-vitrolysis van humane erytrocyten hogere concentraties EGBE en BAA vereist dan analyse van rat erytrocyten. Uit dieronderzoek blijkt dat EGBE en EGBEA geen negatieve effecten op de voortplanting of de ontwikkeling hebben, maar dat volwassen ratten gevoeliger zijn voor door EGBE veroorzaakte hematotoxiciteit dan jonge ratten. Er zijn geen significante hematologische effecten waargenomen bij jonge ratten die 125 mg EGBE/kg kregen, maar significante dalingen in RBC's, Hct en Hb werden waargenomen bij volwassen ratten die dezelfde dosis EGBE kregen. Er bestaan beperkte gegevens om de effecten van EGB op humane erytrocyten te typeren; studies bij dieren tonen echter duidelijk aan dat EGBE negatief is voor het hematopoëtische systeem en dat deze effecten leeftijdsafhankelijk zijn, omdat de rat gevoeliger lijkt te zijn voor hematologische effecten dan mensen. Er bestaan geen mechanistische modellen om de relatie tussen hematotoxiciteit en blootstelling te beschrijven; alleen empirische modellen zijn beschikbaar om te worden gebruikt bij een kwantitatieve risicobeoordeling (QRA). Omdat men aanneemt dat er een drempel bestaat voor hematotoxiciteit, is een QRA-model niet geschikt omdat dergelijke modellen een no-dreshold effect aannemen. Daarom werd de volgende methode gebruikt om het REL voor EGBE af te schrikken. Zowel mensen als ratten werd verondersteld 100% van geïnhaleerde EGBE te behouden. De bewaarde dosis (44.9 mg/kg per dag) voor ratten die werden blootgesteld aan de NoAEL (50 ppm) werd berekend met behulp van de inhalatiesnelheid en het gemiddelde Lichaamsgewicht van de ratten (zie tabel 7-2): < / 3 V (0,161 m3/dag x 0,25 dag), - 241,5 mg/m x -----(215 kg per dag) die dosis werd omgezet in een equivalente blootstellingsconcentratie voor mensen door een gewicht van 70 kg en een inhalatiepercentage van 10 m3 in een 8-ur werkdag. Aangezien de effecten van EGBEA waarschijnlijk zullen optreden na de omzetting ervan in EGBE, wordt voor de EGBEA dezelfde blootstellingslimiet aanbevolen. Zowel EGBE als EGBEA kunnen percutaan worden opgenomen (Dugard et al. 1984; huid- en oogcontact dient dus te worden vermeden door het gebruik van goede werkmethoden en persoonlijke beschermende kleding en uitrustingen. Op 21 november 1983 heeft OSHA een norm voor veiligheid en gezondheid op het werk uitgevaardigd met de titel "Hazard Communication" (Hazard Communication). Krachtens deze norm (29 CFR 1910(29 CFR.1200) moeten werkgevers in de industrie (d.w.z. SIC-codes 20 tot en met 39) een omvattend communicatieprogramma voor gevaren, dat ten minste voorzien is van een etiket, gemerkte of gemerkte identificatie van de identiteit van de verpakking, veiligheidsbladen voor stoffen (MDS) en een opleidingsprogramma voor werknemers. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de etiketten op de inkomende containers van gevaarlijke chemische stoffen niet worden verwijderd, tenzij zij onmiddellijk worden vervangen door andere etiketten met de vereiste informatie. 44,9 mg/kg per dag x 70 kg.......................................................................................................................................................................................................................................................... Als een werkgebied beschikt over een aantal vaste containers met vergelijkbare inhoud en gevaren, mag de werkgever gevarenborden of -borden plaatsen in plaats van elke verpakking te etiketteren. De werkgevers kunnen verschillende soorten standaardbedrijfsprocedures, verwerkingsbladen, loten of andere schriftelijke materialen gebruiken als vervangingsmiddelen voor afzonderlijke verpakkingsetiketten op apparaten voor vaste processen. Deze schriftelijke materialen moeten echter dezelfde informatie bevatten als op de etiketten is vereist en moeten gemakkelijk toegankelijk zijn voor de werknemers op het werk. Pipes of pipingsystemen zijn volledig vrijgesteld van de OSHA-etiketteringsvoorschriften, hoewel NIOSH beveelt aan dat er een etiket wordt opgesteld. Daarnaast beveelt NIOSH aan dat er een systeem wordt opgesteld om ervoor te zorgen dat pijpen met gevaarlijke materialen worden geïdentificeerd om te voorkomen dat ze per ongeluk worden gesneden en verwijderd. Volgens de OSHA-norm moeten de chemische fabrikanten en de importeurs een MDS ontwikkelen voor elke gevaarlijke chemische stof die zij produceren of importeren. De werkgevers in de industrie (ook verf en aanverwante producten) moeten een MDS ontwikkelen voor elke gevaarlijke chemische stof die op de werkplek wordt gebruikt. De MDS is verplicht informatie te verstrekken, zoals de chemische en gebruikelijke namen voor de gevaarlijke chemische stof. Voor gevaarlijke chemische stoffen moet elk gevaarlijke bestanddeel dat 1% of meer van het mengsel uitmaakt, vermeld worden. Elke chemische stof die bepaald wordt als kankerverwekkend, moet vermeld worden als het aanwezig is in hoeveelheden van 0,1 % of meer. De ingrediënten die aanwezig zijn in concentraties van minder dan 1% moeten ook vermeld worden als er aanwijzingen zijn dat de PEL overschreden kan worden of als het gevaar voor de gezondheid in die concentraties aanwezig is. Bij de voorbereiding van de MSDS kan de vereiste informatie worden opgenomen op de MSDS die in bijlage B of op een soortgelijke manier wordt weergegeven; de werknemers moeten ook worden opgeleid in methoden om de aanwezigheid of het vrijkomen van gevaarlijke chemische stoffen op te sporen (b.v. bewaking door de werkgever, continue bewakingssystemen, visuele uitstraling of geur van gevaarlijke chemische stoffen wanneer deze vrijkomen, enz.); de training moet informatie omvatten over maatregelen die werknemers kunnen nemen om zich te beschermen tegen blootstelling aan gevaarlijke chemische stoffen (b.v. het gebruik van geschikte werkmethoden, noodprocedures en persoonlijke beschermingsmiddelen). De containers van EGBE en EGBEA moeten op een koele, droge en goed geventileerde plaats worden opgeslagen, weg van elk gebied met brandgevaar, buiten- of vrijstaande opslag. EGBE en EGBEA moeten worden geïsoleerd van materialen waarmee ze niet verenigbaar zijn; contact met sterke oxiderende stoffen kan brand en explosies veroorzaken; containers van oplosmiddelen, met inbegrip van die welke EGBG en EGBEA bevatten, dienen te allen tijde nauwkeurig te worden afgedekt, tenzij materiaal wordt overgedragen; werkhoeveelheden van deze oplosmiddelen dienen te worden opgeslagen in containers die (1) niet meer dan 5 gal bevatten, (2) voorzien zijn van verende deksels en spuithoezen, en (3) ontworpen zijn om de interne druk bij brand veilig te verlichten. Bovendien moeten alle bronnen van contact, zoals roken en open verwarmingstoestellen, verboden worden, behalve in bepaalde gebieden: brandgevaar rond tankwagens en auto's kan worden verminderd door het uitzetten van motoren tijdens het laden of lossen, specifieke OSHA-eisen voor de opslag en behandeling van brandbare en brandbare vloeistoffen worden vermeld in 29 CFR 1910,106. De werkgever moet de handwasvoorzieningen ter beschikking stellen en de werknemers stimuleren om ze te gebruiken voor het eten, roken, het gebruik van het toilet of het verlaten van de werkplek. De hulpmiddelen en beschermende kleding en apparatuur dienen te worden schoongemaakt voor het behoud van de sanitaire omstandigheden, giftige afvalstoffen moeten worden ingezameld en verwijderd op een wijze die niet schadelijk is voor de werknemers of voor het milieu, vacuümophaling of nat dweilen moet worden gebruikt voor het schoonmaken van het werkgebied aan het einde van elke werkploeg of vaker indien nodig voor het behoud van goede huishoudelijke praktijken, ingezamelde afvalstoffen moeten worden geplaatst in afgesloten containers die voorzien zijn van een etiket waarop de inhoud ervan vermeld staat. Opruiming en verwijdering dienen te geschieden op een wijze die de werknemers in staat stelt contact met het afval te vermijden. Tabaksproducten mogen niet worden blootgelegd, roken of gekauwd worden. (vlekken, oplosmiddelen, enz.) moeten worden opgeslagen in goedgekeurde veiligheidsblikken. Volgens de definitie van het begrip "onmiddellijk gebruik" van het OSHA moet de verpakking onder controle staan van de werknemer die de overbrenging uitvoert en uitsluitend gebruikt worden tijdens de werkploeg waarin de chemicaliën worden overgebracht. De controlekamer moet onder een positieve druk worden gehouden, zodat de lucht uit de ruimte kan vloeien, maar wanneer werknemers controles, aanpassingen, onderhoud of andere aanverwante activiteiten moeten uitvoeren in de werkgebieden waar EGBE of EGBEA aanwezig is, kunnen persoonlijke beschermende kleding en apparatuur nodig zijn, afhankelijk van de blootstellingsconcentraties en de mogelijkheden voor de behandeling van de huid. De volgende procedures worden aanbevolen in geval van een lek van EGBE of EGBEA: - Exclusief personen die geen beschermende kleding en apparatuur dragen uit delen van morsen of lekken totdat ze zijn opgeschoond; - verwijder alle ontbrandingsbronnen; - vergas het gebied van een lek of lek. - Absorbeer kleine morsen op papieren handdoeken. Laat de damp verdampen op een geschikte plaats, zoals een rookkap, zodat ze voldoende tijd hebben om het hoofdkanaal te ontruimen. Bind de papieren handdoeken op een geschikte plaats weg van brandbare materialen. - Absorbeer grote hoeveelheden met zand of andere niet-brandbare absorberende stoffen en verstuif het verontreinigde materiaal in een geschikte verbrandingskamer. - verzamel verontreinigd afval en plaats ze in gesloten containers voor verwijdering overeenkomstig de bestaande voorschriften van het U.S. Environmental Protection Agency en het U.S. Department of Transportation. Volgens 29 CFR1910.1200 (Hazard Communication) moeten de werknemers op de hoogte worden gebracht van de risico's van chemische blootstelling, de mogelijke schadelijke gevolgen voor de gezondheid van de werknemers en van de methoden om zich te beschermen. De etiketten en borden kunnen ook een eerste waarschuwing zijn voor andere werknemers die normaal gesproken niet in de buurt werken van processen waarbij gevaarlijke chemische stoffen zoals EGBE en EGBEA betrokken zijn. Afhankelijk van het proces kunnen waarschuwingsborden een oogbescherming of een masker nodig hebben, of gebruikt worden om de toegang tot een ruimte zonder beschermende uitrusting te beperken. Alle etiketten en waarschuwingstekens moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van werknemers die geen Engels lezen worden gedrukt. Werknemers die geen etiketten kunnen lezen of geposte borden moeten zodanig worden geïdentificeerd dat zij informatie over gevaarlijke zones kunnen krijgen en op de hoogte worden gebracht van de instructies die op de etiketten en borden worden gedrukt. De concentraties van EGBE en EGBEA in de lucht kunnen het best worden gecontroleerd aan de bron van besmetting door behuizingen van de werking en het gebruik van lokale luchtventilatie. Behuizingen, uitlaatgassen en ducten moeten goed worden gerepareerd, zodat ontworpen luchtstromen worden onderhouden. Het is van essentieel belang dat elk systeem voor het uitputten van lucht uit een werkgebied ook een positief middel biedt om minstens een gelijk volume lucht van buitenaf in te voeren, de lucht te conditioneren en gelijkmatig te verdelen over het gehele uitgeputte gebied.Het ventilatiesysteem dient zodanig te worden ontworpen en gebruikt dat de cumulatie of de recirculatie van luchtverontreinigende stoffen op de werkplek wordt voorkomen. Om het gebruik van deze stoffen met EGBEA te evalueren, moeten de gebruikers de best beschikbare prestatiegegevens en de aanbevelingen van de fabrikant raadplegen. Er zijn significante verschillen aangetoond in de chemische weerstand van algemeen vergelijkbare PPE-materialen (b.v. butyl) die door verschillende fabrikanten worden geproduceerd. Bovendien kan de chemische weerstand van een mengsel significant verschillen met die van een van zijn nette componenten. Naast de mogelijke noodzaak om beschermende kleding te dragen (bijvoorbeeld schorten, omhullende pakken), moeten werknemers werkuniformen, overallen of soortgelijke volledig gewassen wandtapijten dragen die elke dag worden gewassen; werkgevers moeten hun kluisjes of andere gesloten zones ter beschikking stellen om werk en straatkledij apart op te slaan; werkgevers moeten werkkledij verzamelen aan het einde van elke werkploeg en zorgen voor witwaspraktijken; waspersoneel moet worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren van het hanteren van verontreinigde kleding en over maatregelen om het gezondheidsrisico te minimaliseren; werkgevers moeten ervoor zorgen dat beschermende kleding wordt geïnspecteerd en onderhouden om de effectiviteit ervan te behouden; kleding moet redelijk vrij van olie of vet worden gehouden. Werknemers en personen die verantwoordelijk zijn voor de gezondheid en veiligheid van werknemers moeten worden geïnformeerd over het feit dat beschermende kleding de warmtelozing van het lichaam kan beïnvloeden, met name bij warm weer of in hete industrieën of werksituaties (bijvoorbeeld in gesloten ruimtes); aanvullende bewaking is vereist om warmtegebonden ziekten te voorkomen wanneer beschermende kleding onder deze omstandigheden wordt gedragen. Bij het gebruik van ademhalingsbeschermingen moeten de werkgevers een volledig ademhalingsbeschermingsprogramma opzetten, met inbegrip van een regelmatige training van de werknemers met betrekking tot het gebruik en de beperkingen van de beademing, het routinematige toezicht op de lucht en het onderhoud, de inspectie, de schoonmaak en de evaluatie van de beademing. Elk ademhalingsbeschermingsprogramma moet ten minste voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910,134. Respiratoren dienen te worden gebruikt overeenkomstig de instructies van de fabrikant. Elke gebruiker van de beademing moet fit worden getest en indien mogelijk een kwantitatieve evaluatie krijgen van zijn ademhalingsbeschermingsfactor om de voor die klasse van beademing veronderstelde bescherming te bevestigen. Voordat een beademingsapparaat kan worden gekozen, is een evaluatie van de werkomgeving noodzakelijk om de concentraties van EGBE en EGBEA en andere verontreinigingen te bepalen die aanwezig kunnen zijn. De typering van de beademing moet worden geselecteerd in overeenstemming met de meest recente uitgave van de Niosh Respirator Decision Logic. De werkelijke selectie van de beademing moet worden gemaakt door een gekwalificeerd individu, rekening houdend met specifieke gebruiksvoorwaarden, met inbegrip van de interactie van verontreinigingen met het filtermedium, ruimtebeperkingen veroorzaakt door de werkplek, en het gebruik van de vereiste gezichts- en oogbeschermingsmiddelen. De selectietafels van de respirateurs worden gepresenteerd in hoofdstuk 1. Een gezondheidsprogramma op het werk, dat gericht is op de bescherming van werknemers tegen schadelijke gevolgen van blootstelling aan EGBE en EGBEA, dient de middelen te omvatten om alle potentiële gevaren grondig te identificeren. De Routine-milieusteekproef als indicator voor de blootstelling van werknemers is een belangrijk onderdeel van dit programma, omdat het een middel is om de effectiviteit van arbeidspraktijken, technische controles, persoonlijke beschermende kleding en apparatuur, etc. vast te stellen. Voorkennis over de aanwezigheid van bepaalde soorten interfererende stoffen in de monsteromgeving zal de analist in hoge mate helpen bij de selectie van de juiste analysevoorwaarden voor de analyse van de monsters. Deze onderzoeken zijn noodzakelijk om de blootstelling van werknemers te karakteriseren en om ervoor te zorgen dat de reeds aanwezige controles operationeel en doeltreffend zijn. De blootstelling van elke werknemer moet worden geschat, ongeacht of deze door een persoonlijke monsternemer wordt gemeten. Daarom moet de bemonsteringsstrategie een redelijke schatting van de blootstelling van elke werknemer mogelijk maken. De analysestrategie M voor beroepsmatige blootstelling kan nuttig zijn bij het ontwikkelen van efficiënte programma's voor de bewaking van de blootstelling van werknemers. In werkgebieden waar blootstelling in de lucht aan EGBE of EGBEA kan plaatsvinden, moet een eerste onderzoek worden uitgevoerd om de omvang van de blootstelling van werknemers te bepalen. In het algemeen moet de blootstelling aan TWA worden bepaald door middel van het verzamelen van monsters over een volledige verschuiving. Wanneer de kans op blootstelling aan EGBE of EGBEA periodiek is, kunnen korte-termijnmonsters nodig zijn ter vervanging of aanvulling van volledige-ploegenbemonstering. Persoonlijke bemonstering (dat wil zeggen monsters die in de ademhalingszone van de werknemer worden genomen) heeft de voorkeur boven bemonstering in het gebied. Indien persoonlijke bemonstering niet uitvoerbaar is, kan de bemonstering alleen worden vervangen als de resultaten gebruikt kunnen worden om de blootstelling van de werknemers bij benadering te benaderen. De bemonstering dient te worden gebruikt om de emissiebronnen te identificeren, zodat effectieve technische controles of arbeidspraktijken kunnen worden ingesteld. Indien blijkt dat een werknemer blootgesteld wordt aan EGBE- of EGBEA-concentraties die beneden het REL, maar op of boven het actieniveau liggen (een halve REL), dient de blootstelling van die werknemer minstens eenmaal per 6 maanden te worden gecontroleerd, of zoals anders aangegeven door een professionele industriële hygiënist. Wanneer de werkomgeving concentraties bevat die hoger zijn dan de REL voor EGBE of EGBEA, moeten de werknemers beademingsmaskers dragen voor bescherming totdat adequate technische controles of arbeidspraktijken worden ingesteld; de blootstellingsbewaking wordt aanbevolen met intervallen van 1 wk. Deze controle moet worden voortgezet totdat opeenvolgende metingen minstens een week na elkaar aangeven dat de blootstelling van de werknemers niet langer boven het REL ligt. Wanneer de blootstelling van de werknemers groter is dan het actieniveau, maar kleiner dan het REL, moet de bemonstering worden uitgevoerd na 6 maanden; als de EGBE- of EGBEA-concentraties lager zijn dan het actieniveau na twee opeenvolgende tweejaarlijkse onderzoeken, kan dan jaarlijks een bemonstering worden uitgevoerd. De blootstellingsbewaking moet worden uitgevoerd telkens wanneer veranderingen in de productie, het proces, de controles, de werkmethoden of de weersomstandigheden leiden tot een wijziging van de blootstellingsvoorwaarden. De resultaten van elk onderzoek zijn bedoeld om de primaire preventieve maatregelen, waaronder de industriële hygiënebewaking van de werkplek, te versterken. Deze maatregelen moeten worden vergeleken met de gegevens over de blootstelling aan industriële hygiënecontroles en het gebruik van de juiste arbeidspraktijken en persoonlijke beschermingsmiddelen. De arts kan de functionele capaciteiten van de aanvrager beoordelen en hem op de hoogte stellen van de fysieke behoeften en risico's van de baan. Bovendien levert een dergelijk onderzoek medische gegevens op die vergeleken kunnen worden met latere gezondheidsveranderingen. Het onderzoek naar de vervangende geneeskunde moet ook informatie verschaffen over eerdere beroepsmatige blootstelling. periodieke medische onderzoeken na de stage zijn bedoeld om arbeidsgebonden veranderingen in de gezondheid in een vroeg stadium te detecteren. De volgende factoren moeten worden overwogen bij het medisch onderzoek naar de plaats van vervanging en periodieke medische onderzoeken van de werknemer: a) blootstelling aan chemische en fysieke middelen die onafhankelijke of interactieve schadelijke effecten kunnen hebben op de gezondheid van de werknemer (met inbegrip van verergering van reeds bestaande gezondheidsproblemen en niet-professionele risicofactoren zoals tabaksgebruik), en b) potentieel gevaarlijke eigenschappen van de werkplek (bijvoorbeeld ingesloten ruimtes, warmte en nabijheid van risico's zoals explosieve atmosferen en giftige chemische stoffen). De medische geschiedenis moet informatie bevatten over de beroepsgeschiedenis, waaronder het aantal gewerkte jaren. Bijzondere aandacht moet worden geschonken aan elke voorgeschiedenis van beroepsmatige blootstelling aan gevaarlijke chemische en fysieke stoffen. # Klinisch onderzoek Het klinische onderzoek naar de plaatsbepaling moet bepalen of de werknemer in staat is de beoogde taak uit te voeren. Passende long- en musculoskeletale evaluatie dient te worden uitgevoerd voor werknemers wier werk kan leiden tot extreme lichamelijke inspanning of uithoudingsvermogen (b.v. zware lifting), vooral voor werknemers die persoonlijke ademhalingsbescherming moeten dragen. De arts dient zich bewust te zijn van deze potentiële blootstelling om mogelijke risico's voor de individuele werknemer te evalueren. # Periodic Medical Examination Een periodieke medische studie moet jaarlijks of vaker worden uitgevoerd, afhankelijk van leeftijd, gezondheidstoestand op het moment van een voorafgaand onderzoek, en gemeld tekenen of symptomen die samenhangen met blootstelling aan EGBE en EGBEA. De arts dient nota te nemen van alle trends in de gezondheidsveranderingen die zijn aangetoond door epidemiologische analyses van onderzoekresultaten. Het interview van de arts met de werknemer is een essentieel onderdeel van een periodieke medisch onderzoek.Het interview geeft de arts de mogelijkheid om te leren van (1) veranderingen in de werkomgeving (bijvoorbeeld ingesloten ruimtes) en (2) potentieel gevaarlijke blootstelling op de werkplek die zich in de buurt van de werknemer bevinden, maar geen verband houden met de werkzaamheden van de werknemer. Tijdens het periodieke medisch onderzoek kan de arts de organen opnieuw onderzoeken op risico's om veranderingen op te merken van het vorige onderzoek. De mogelijkheid van blootstelling aan EGBE in de lucht of EGBEA op of boven het REL, of voor huidcontact ten gevolge van onbedoelde blootstelling of afbraak van chemische beschermende kleding (zie paragraaf 8.6.1) moet ter beschikking worden gesteld van werknemers die tijdens een lek of een ander noodgeval blootgesteld zijn aan onbekende concentraties EGBE of EGBEA. Bij afwezigheid van blootstelling aan de huid benadert een BAA-concentratie van 60 mg/g creatinine de concentratie die het gevolg zou zijn van blootstelling aan het REL voor EGBE of EGBEA (5 ppm) tijdens een 8-urige werkploeg. Als de Urban BAA van een werknemer een blootstelling aan EGBE of EGBEA boven het REL voorstelt, moet een inspanning worden gedaan om de oorzaak (bijvoorbeeld falen van technische controles, slechte werkpraktijken, of niet-bedrijfsmatige blootstelling) vast te stellen. De medische gegevens en de resultaten van de blootstelling en de biologische controle moeten voor de werknemers worden bewaard, zoals vermeld in paragraaf 1.9 van dit document. Deze gegevens moeten gedurende ten minste 30 jaar na beëindiging van het werk worden bewaard. Er moet een evaluatie worden gemaakt van het verband tussen de concentraties van de Urine-metabolieten en de toxische effecten op het hematopoetische systeem. - Er moeten aanvullende gegevens worden verzameld om de werkelijke concentraties van EGBE en EGBEA op de werkplek te bepalen. - Er moeten aanvullende studies worden uitgevoerd om de werkzaamheid van EGBE en EGBEA bij mensen en dieren te voorspellen. - Er moet een hulpmiddel worden ontwikkeld om de blootstelling van de huid te meten. - Er moeten aanvullende studies worden uitgevoerd om de werkzaamheid van EGBE en EGBEA te onderzoeken. - Er moeten studies worden uitgevoerd om het effect van gemengde blootstelling aan oplosmiddelen op het metabolisme van EGBE tot BAA vast te stellen. 10. Een monster van het bulkmateriaal moet worden voorgelegd aan het laboratorium in een glazen houder met een Teflon-vormige dop. Dit monster mag niet in dezelfde verpakking worden vervoerd als de houtskoolbuisjes.ALCOHOLS IV METHODE: 1403 APPLICABILITEIT: Deze methode kan worden gebruikt om twee of meer analyten simulant te bepalen door verschillende GC-omstandigheden (bijvoorbeeld temperatuurprogrammering). INTERFENTIES: Hoge lucht vermindert de bemonsteringscapaciteit. De methoden werden gevalideerd met behulp van een 3 m x 3 mm RVS kolom met 10% FFAP op Chromosorb W-AW; andere kolommen met een gelijke of betere resolutie (bijvoorbeeld capillaire) kunnen worden gebruikt. Minder vluchtige stoffen kunnen meer vluchtige stoffen op de houtskool plaatsen. 1. Eluent: methyleenchloride met 5% (v/v) methanol en 0.2 % (v/v) 1 -heptanol, 0.1 % (v/v) ethylbenzeen of andere geschikte interne standaard. 2. Analyt. 3. Stikstof, gezuiverd. 4. Waterstof, voorgepureerd. 5. 1. Sampler: glazen slang, 7 centimeter lang, 6 mm OD, 4 mm ID, vlamdichte eindjes, bestaande uit twee delen van geactiveerde (600oC) kokosschelpen (voor-100 mg; back-50 mg) gescheiden door een 2 mm urethaanschuimstekker. Een gesiluleerde glazen wolstekker voor de voorkant en een 3-mm urethaanschuimstekker volgt op de achterkant. De drukdaling over de buis bij 1 l/min luchtstroom moet minder dan 3,4 kPa bedragen. Tubes zijn commercieel beschikbaar. OPMERKING: Als de piekoppervlakte boven het lineaire bereik van de werkstandaard ligt, verdund met eluent, opnieuw geanalyseerd en de juiste verdunningsfactor toegepast bij berekeningen. 12. Meet de piekoppervlakte van de analyt volgens de piekoppervlakte van de interne standaard op hetzelfde chromatogram. NIOSH heeft geen methode ontwikkeld voor 2-butoxyethylacetaat, zoals hieronder is aangegeven, en wel in het gemiddelde medium blanco front (Bf) en in het gemiddelde medium blanco front (Bj) van de analoge delen (Bjj). LET OP: Bereken concentratie, C, van analyt in het geanalyseerde luchtvolume, V (L): Indien Wb > Wf/10, rapporteer doorbraak en mogelijk monsterverlies. " (Wf + Wb -Bb) - 10 3 C - " mg/m EVAVALY OF METHODE: Methods S79 (2-methoxyethanol), S361 OSHA heeft een PEL van 25 ppm weinig 2-butoxyethanol (ref. 5.4) aangenomen en heeft momenteel geen PEL voor 2-butoxyethylacetaat. NIOSH overweegt aanbevelingen te doen om de PEL voor 2-butoxyethanol te verlagen en een PEL vast te stellen op ongeveer dezelfde aanbevolen concentratie voor 2-butoxyethylacetaat, zodat voor beide analyses een streefwaarde van 5 ppm werd gekozen. Hoewel een capillaire kolom van de RTx-volatiles (Restek Corp.) aanvaardbaar is voor de analyse van 2-butoxyethanol, was er bij gebruik van een capillaire kolom van de Nukol (Supelco, Inc.) geen sprake van een significante peak-tailing voor 2-butoxyethylacetaat op een van deze twee kolommen. In OSHA-methode 79 werd vaste, watervrije magnesiumsulfaat toegevoegd aan de desoxidatieve injectieflacons voor 2 -methoxyethanol en 2 -ethoxyethanol monsters ter verbetering van de desoxidatie-efficiency. De effecten van overmatige blootstelling aan 2-butoxyethanol en 2-butoxyethylacetaat zijn vergelijkbaar.De inademing van dampen kan irritatie van de luchtwegen veroorzaken en kan leiden tot misselijkheid, hoofdpijn, braken, duizeligheid, slaperigheid en bewusteloosheid. De vloeistof wordt gemakkelijk door de huid opgenomen en kan irritatie van de huid en de ogen veroorzaken. Het wordt ook gebruikt in textielverf- en printproducten, in de productie van weekmakers, als stabilisator in metaalreinigers en huishoudelijke schoonmaakmiddelen, en in hydraulische vloeistoffen, insecticiden, herbiciden en roestverwijders (ref. 5.6). De detectiegrenzen van de analyseprocedure zijn respectievelijk 0,12 en 0,13 ng per injectie (1.0-pl injectie met een 58:1-split) voor 2-butoxyethanol en 2-butoxyethylacetaat, de hoeveelheden van elke analyt die pieken geven met een hoogte van ongeveer 5 maal de basishoogte van het basisgeluid (afdeling 4.1). 1.2.2.2. De detectielimiet van de totale procedure De detectiegrenswaarden van de totale procedure zijn 7.22 en 7.54 ng per monster voor respectievelijk 2-butoxyethanol en 2-butoxyethylacetaat, dat wil zeggen de hoeveelheden van elke geanalyseerde analyt op de bemonsteringsinstallatie die de terugwinning mogelijk maken van hoeveelheden van elk analyt dat gelijkwaardig is aan de detectiegrenzen van de analyseprocedure.Deze detectiegrenswaarden komen overeen met luchtconcentraties van respectievelijk 31 ppb (150 ng/m3) en 24 ppb (157 ppb (157 pp/m3) voor 2-butoxyethanol en 2-butoxyethylacetaat (artikel 4.2). Wanneer de concentratie van een analyt bij een concentratie van 0,5 tot 2 maal de concentratie van het instrument lineair is voor zowel analyten (artikel 4.4). De terugwinning van 2-butoxyethanol en 2-butoxyethylacetaat uit monsters die in een 15-daagse opslagtest werden gebruikt, bleef respectievelijk boven de 98 en 86% toen de monsters werden opgeslagen bij omgevingstemperaturen (artikel 4.5, uit regression lines weergegeven in de figuren 4.5.1.2 en 4.5.2.2). De nauwkeurigheid op 95% betrouwbaarheidsniveau voor de omgevingstemperatuur 15 dagen opslagtests is respectievelijk +10,1 en +10,8% voor 2-butoxyethanol en 2-butoxyethylacetaat, inclusief een extra +5 % voor pompfout.De algemene procedure moet resultaten opleveren bij de concentratie van de streefwaarden +25% of beter op het betrouwbaarheidsniveau van 95% (artikel 4.7). De monsternamecapaciteit wordt bepaald door te meten hoeveel lucht er kan worden genomen voordat er een doorbraak van analyt plaatsvindt, dat wil zeggen dat de monsternamecapaciteit wordt overschreden, waarbij afzonderlijke doorbraakstudies worden uitgevoerd op elk van de analyten door het afvalwater van de monsternamebuizen te controleren, die slechts 1 0 - mg koolstof bevatten, terwijl monsters worden genomen bij 0,1 l/min uit atmosferen met 50 ppm analyt. De atmosferen waren ongeveer 80% relatieve luchtvochtigheid en 20-25°C. In geen van de studies na een bemonstering van meer dan 8 h (48 L) en 2.5. Desorptie-efficiëntie (desorptie-efficiëntie) van 2-butoxyethanol en 2-butoxyethylacetaat van SKC Inc. Lot 120 was respectievelijk 99,0 en 101% in het bereik van 0,5 tot 2 maal de streefwaarden (Section 4.9.). De concentratie van de analyten voor monsters wordt verkregen uit de juiste ijkcurve, uitgedrukt in microgram per monster, niet gecorrigeerd voor de absorptie-efficiëntie. De concentratie van de lucht wordt berekend met behulp van de volgende formules. De achterkant (50-mg) wordt voornamelijk geanalyseerd om te bepalen of er tijdens de bemonstering een doorbraak van het voorste gedeelte (100-mg) is opgetreden. Als op de achterkant een significante hoeveelheid analyt wordt aangetroffen (bijvoorbeeld meer dan 25% van de hoeveelheid die op de voorkant is aangetroffen), moet dit gegeven worden gemeld met de resultaten van het monster. Als er op de achterkant een analyt wordt aangetroffen, wordt dit toegevoegd aan de hoeveelheid die op de voorkant is gevonden. Deze totale hoeveelheid wordt vervolgens gecorrigeerd door de totale hoeveelheid (indien van toepassing) die op de blanco is aangetroffen. De in de analysemethode vermelde injectiemaat (1.0 nL met een 58:1-split) werd gebruikt voor de bepaling van de detectiegrenswaarden voor de analyseprocedure. Deze hoeveelheden werden geacht pieken te produceren met een hoogte van ongeveer 5 maal het basisgeluid, een chromatogram van een dergelijke injectie is weergegeven in figuur 4.1. Voor elke analyt zijn zes monsters bereid door middel van een injectie van 7,22 Mg 2-butoxyethanol en 7,54 Mg 2-butoxyethylacetaat in het 100 mg-deel van de koolstofbuizen. De detectiegrenzen van de totale procedure komen overeen met luchtconcentraties van respectievelijk 31 ppb (150 Mg/m3) en 24 pgb (157 Mg/ml) f°r 2-butoxyethanol en 2-butoxyethylacetaat. De resultaten zijn aangegeven in de tabellen 4.2.1 en 4.2.2. De betrouwbare kwantitatieve grenzen werden vastgesteld door het analyseren van de koolstofbuizen waaraan de lading gelijk is aan de detectiegrenzen van de analyseprocedure. Voor elke set van 36 monsters voor elke analyt, werden onmiddellijk na de generatie zes monsters geanalyseerd, werden er 15 in een koelkast van 0°C opgeslagen en 15 in een gesloten lade bij omgevingstemperaturen van 20-28 graden C. Zes monsters, drie uit gekoelde en drie uit omgevingsopslag, werden geanalyseerd met tussenpozen gedurende een periode van vijftien dagen. De resultaten zijn weergegeven in de tabellen 4.S. 1 en 4.5.2 en zijn grafisch weergegeven in de figuren 4.5.1.1,4.5.1.2,4.5.2.1 en 4.5.2.2. Het verlies van analyt op de monsters van 2-butoxyethylacetaat was te wijten aan hydrolyse van de ester tot 2-butoxyethanol en azijnzuur. De nauwkeurigheid van de analysemethode voor elke analyt wordt gegeven in de tabellen 4.6.1 en 4.6.2. Deze tabellen zijn gebaseerd op de gegevens in rubriek 4.4. De nauwkeurigheid van de algemene procedure wordt bepaald aan de hand van de opslaggegevens. De bepaling van de standaardfout van de schatting (SEE) voor een regressielijn uitgezet door middel van de gegraafte opslaggegevens maakt het mogelijk de opslagtijd op te nemen als een van de factoren die van invloed zijn op de algemene precisie. Als n - totaal aantal gegevenspunten k -2 voor lineaire regressie k 3 voor kwadratische regressie Yobs - gemeten % herstel op een bepaald tijdstip - geschat % herstel van de regressielijn op hetzelfde tijdstip Een extra 5 % voor pompfout wordt toegevoegd aan de SEE door toevoeging van varianties.De SEE's zijn respectievelijk 5,2% en 5,5% voor 2-butoxyethanol en 2-butoxyethylacetaat.De precisie van de totale procedure is de precisie op 95% betrouwbaarheidsniveau, die verkregen wordt door vermenigvuldiging van de SEE (met pompfout inbegrepen) met 1,96 (de z-statistische waarde van de standaard normale verdeling op 95% betrouwbaarheidsniveau). De 95% betrouwbaarheidsintervallen worden getrokken over de respectieve regressielijnen in de opslagschema's. Indien mogelijk, vermijd het gebruik van gewone namen en algemene klassennamen zoals "aromatische aminen", "veiligheidssolventen" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke benaming bekend is. 3.6.1. Elke stof die een reactie op een vlamionisatiemelder produceert en een vergelijkbare retentietijd heeft als de analyt of interne standaard is een potentiële storing. Eventuele mogelijke storingen die door de industriële hygienist aan het laboratorium worden gemeld, moeten worden overwogen voordat monsters worden gedesorbeerd. 3.6.2 GC parameters (d.w.z. kolom en kolom temperatuur) kunnen worden veranderd in mogelijke ontduikingsinterventies. 3.6.3 De bewaartijd op één kolom wordt niet beschouwd als bewijs van chemische identiteit. De identiteit van de analyticus moet worden bevestigd met GC/massaspectrometer indien mogelijk. De "%" kan het percentage of het volume zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het gehele mengsel draagt, uitgedrukt in gewicht of volume, dat kan worden aangegeven als een bereik of een maximaal gehalte (d.w.z. 10% tot 40% vol. of 10% maximaal.) om te voorkomen dat handelsgeheimen openbaar worden gemaakt. De gegevens over toxische gevaren moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en de gebruikte dieren (bijvoorbeeld "100 ppm LC50-rat", "25 mg/kg LD50-skin-rabbit", "75 ppm LC-man", "toelaatbare blootstelling vanaf 29 CFR 1910.1000") of, indien niet beschikbaar, uit andere bronnen zoals NIOSH RELs en publicaties van de Amerikaanse Conferentie van Industriele Hygiënisten van de regering (ACGIH) of het American National Standards Institute, Inc. (ANI). De gegevens in deel III moeten betrekking hebben op het totale mengsel en moeten betrekking hebben op het kookpunt en het smeltpunt in graden Fahrenheit (Celsius tussen haakjes); dampdruk, in conventionele millimeters kwik (mm Hg); dampdichtheid van gas of damp (lucht - 1); oplosbaarheid in water, in delen per 100 gewichtsdelen water; specifieke ernst (water " 1); percentage vluchtige stoffen (aangegeven als gewicht of volume) bij 70°F (11.1°C); verdampingsgraad voor vloeistoffen of sublimeerbare vaste stoffen in verhouding tot butylacetaat; en uiterlijk en geur. Deze gegevens zijn nuttig voor de beheersing van giftige stoffen. Kookpunt, dampdichtheid, percentage vluchtige stoffen, dampdruk en verdamping zijn nuttig voor het ontwerpen van juiste ventilatieapparatuur. Afdeling IV moet volledige brand- en explosiegegevens voor het product bevatten, met inbegrip van vlampunt- en automatische-ontbrandingstemperatuur in graden Fahrenheit (Celsius tussen haakjes); brandbare grenswaarden, in volumeprocenten in de lucht; geschikte blusmiddelen of materialen; speciale brandbestrijdingsprocedures; en ongebruikelijke informatie over brand- en explosiegevaar.Als het product geen brandgevaar vertoont, plaatst u op de lijn met de vermelding "Extin guishing Media" de vermelding "Extin guishing Media". In het kader van "Routes of Exposure" moeten de opmerkingen in elke categorie een afspiegeling zijn van het potentiële gevaar van absorptie via de betreffende weg. De opmerkingen moeten aangeven hoe ernstig het effect is en de basis voor de verklaring, indien mogelijk. De basis zou kunnen zijn dierstudies, analogie met soortgelijke producten, of menselijke ervaringen. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. De typische opmerkingen kunnen zijn: Skin Contact-single short contact, geen ongunstige effecten waarschijnlijk; langdurig of herhaaldelijk contact, mogelijk milde irritatie. Oogcontact- en lichte tijdelijke irritatie; geen littekens van het hoornvlies. "Emergency and First Aid Procedures" moet in lekentaal worden geschreven en moet in de eerste hulp worden gegeven door paramedische personen, of personen die in eerste hulp zijn opgeleid. De opmerkingen in deel VI hebben betrekking op de veilige opslag en behandeling van gevaarlijke, instabiele stoffen. Het is van groot belang om de aandacht te vestigen op instabiliteit of onverenigbaarheid met de gebruikelijke stoffen of omstandigheden zoals water, direct zonlicht, staal of koperleidingen, zuren, basen, enzovoort. "Hazardous Decomposition Products" omvat ook de producten die vrijkomen onder brandomstandigheden.Het moet ook gevaarlijke producten omvatten die door veroudering worden geproduceerd, zoals peroxiden voor sommige ethers. Waar van toepassing, de houdbaarheid moet ook worden aangegeven. Een verklaring zoals "ja", "nee" of "indien noodzakelijk" is niet informatief. De eisen inzake de luchtinademing moeten specifiek zijn voor het type en de voorkeursmethoden. De ademhalingsapparatuur moet worden gespecificeerd voor het type en het type bouwmateriaal. # B.9 SECTIE IX. De speciale voorzorgsmaatregelen "Voorzorgsverklaringen" moeten bestaan uit de voor gebruik op de recipiënt of het placard geselecteerde etiketten. Aanvullende informatie over elk aspect van de veiligheid of de gezondheid die niet in andere delen van het product is opgenomen, moet worden opgenomen in Afdeling IX. Het onderste blok kan verwijzingen bevatten naar gepubliceerde richtlijnen of interne procedures voor de behandeling en opslag. De MSDS moet worden ingediend op een plaats die gemakkelijk toegankelijk is voor werknemers die blootgesteld zijn aan de gevaarlijke stof. De MSDS kan worden gebruikt als trainings- en basis voor discussie tijdens de veiligheidsvergaderingen en de opleiding van nieuwe werknemers. De MSDS moet het management helpen bij het plannen van een veilige en gezonde werkomgeving en bij het voorstellen van passende noodprocedures en hulpbronnen bij schadelijke blootstelling van werknemers. De procedure van Goeseneken et al. werd als volgt beschreven: Urine werd aangepast aan een veilige en gezonde werkomgeving, en er werd 1 ml in kleine injectieflacons geplaatst met 3-chloorpropionzuur (interne norm) en lyofilisaat. Er werd gebruik gemaakt van een gesmolten silica capillaire kolom (CP sil 5, 25 m x 0,32 mm id, 0,21-jm filmdikte) met een breukverhouding van 5,1. Alle PFB-esters lieten een beginresolutie zien; er werd een retentietijd van 11,66 min (BAA) en 8,59 min (interne norm) waargenomen. Ten slotte wordt de naam en het adres vermeld van de verantwoordelijke persoon die de MSDS en de datum van voltooiing heeft ingevuld, zodat de fouten kunnen worden gecorrigeerd en een bron van aanvullende informatie kan worden geïdentificeerd. Er zijn optimale studies uitgevoerd voor de reagensconcentraties en voor de pH-- en reactietijd in de urine. Na correctie voor de gedeeltelijke oplosbaarheid van methyleenchloride in de 50:50 methanol: urinefase, herstel van BAA uit de urine gemiddeld 95,1%. De opbrengst voor de derivatiseringsreactie gemiddeld 101,3 % voor BAA. De standaardcurves werden vastgesteld in de urine en waren lineair over het bereik van 0,1 tot 200 mg/liter. De detectielimiet, bij een signaal-geluidsverhouding van 5, was 0,03 mg/liter. Carpenter et al. gebruikte papierchromatografie (wat niet zo kwantitatief nauwkeurig is als moderne chromatografische technieken) en omdat deze onderzoekers geen gegevens verstrekten voor de piekconcentratie van BAA in de urine (eind van de shift), werden de concentraties berekend uit de andere drie bronnen. De geschatte BAA in de urine werd bepaald na een blootstelling van 2 uur aan 20 ppm EGBE, met een werklast van 50 W (zie tabel D -1). De BAA-uitscheidingscijfers voor de zeven patiënten werden genomen uit Johanson et al. (Figuur 5). De y-aswaarden werden gemeten in mm, omgezet in iimol/min, en vervolgens omgezet in mg BAA per 2 uur voor elk onderwerp. Daarom wordt verwacht dat een 2-uurs blootstelling aan 20 ppm EGBE met een werklast van 50 W een BAA-concentratie van 64,84,114 en 90 mg BAA/g creatinine oplevert op respectievelijk 2,4,6 en 8 uur. De BAA in de urine van een blootstelling van 8 uur aan 20 ppm EGBE met een werklast van 50 W kan worden geschat door de BAA-profielen in de urine van vier 2-uurs blootstelling te "superpositioneren". Voor het 8-uurs "einde van shift"-tijdpunt is het resultaat gelijk aan de som van de concentraties van de vier 2-uurs blootstellingen die boven worden gegeven; daarom is de verwachte BAA-concentratie in de urine 64 + 84 + 114 + 90 - 352 mg BAA/g creatinine. De Y-as-waarden in figuur 2.10 werden gemeten (in mm) voor de 4 en 8-uurs tijdpunten en omgezet in BAA/min. Er werd uitgegaan van een normaal fysiologisch niveau van de creatinine-eliminatie (1,5 g/dag), de BAA-concentraties in de urine bij 4 en 8 uur na het begin van een 8-uurs EGBE- blootstelling werden berekend zoals aangegeven in tabel D-2. De BAA-concentraties in de urine (door "superpositionering" van twee 4 uur) voor een 8-uurs einde van de shift- urinesteekproef zijn respectievelijk 87, 51 en 61 mg BAA/g creatinine voor experimenten I, II en HI. Voor een werkinstelling moeten de waarden in de experimenten I en II ongeveer worden verdubbeld om de verhoogde longopname te weerspiegelen die verwacht wordt onder niet-rustende omstandigheden. De gemiddelde schatting 40 mg BAA/g creatinine is de beste algemene schatting van BAA-eliminatie die op basis van deze gegevensset kan worden gemaakt. Uit gegevens van Van Vlem, bijlage 3, figuur 2.10 (bladzijde 43) is een schatting gemaakt van de BAA-eliminatie ten gevolge van blootstelling aan vier-uurs EGBE's. De blootstelling was 50 min/uur Experimenten I en II werden uitgevoerd met de patiënten in een "rust" toestand, terwijl experiment HI werd uitgevoerd onder een werklast van 30 W. Vanwege het zeer beperkte aantal patiënten werd voor elk van de drie experimenten een aparte schatting gemaakt van de BAA-eliminatie, en de drie schattingen waren gemiddeld om een algemene schatting te geven van de BAA-eliminatie. Deze gegevens zijn afkomstig van Van Vlem, bijlage 3, pp. 55-72. Van Vlem meldt de gemiddelde blootstelling aan EGBE voor de vijf vrouwen op 3,1 mg/m3 (0,65 ppm), wat leidt tot een BAA-waarde van 8,1 mg/liter aan het einde van de werkdag: 8,1 mg/liter x 1,2 liter urine/dag x 1 dag/1,5 g creatinine -6,48 mg BAA/g creatinine Dit aanpassen aan een 5-ppm-opbrengst: 6,48 x (5/0.65) -49,8 mg BAA/g creatinine, of (afgerond) 50 mg BAA/g creatinine De BAA-schattingen van Johanson et al. en Van Vlem kunnen worden uitgedrukt als een gemiddelde "beste" schatting als volgt: (88 + 40 + 50)/3 - 59,3 of (afgerond) 60 mg BAA/g creatinine (D.4 LIMations OF ESTIMATING BAAAA 72. Al deze studies hebben een aantal beperkingen. Johanson et al. is een uitstekende laboratoty studie, maar de zeven onderwerpen waren mannelijk, het 50-W oefeningsniveau dat in dit onderzoek wordt gebruikt, kan de werkelijke energie-uitgaven van veel werknemers in "lichte" industrieën overtreffen, wat leidt tot een overschatting van de feitelijke opname van EGB's (onder arbeidsomstandigheden) en bovendien tot het gebruik van het experimentele protocol van 2-uur blootstelling; dit is een vrij korte blootstelling aan het extrapoleren van opname gedurende een 8-urige werkdag. De Van Vlem-laboratoriumonderzoeken maakten slechts gebruik van drie (mannelijke) personen; dit zijn er veel te weinig om de individuele verschillen in opname en metabolisme te compenseren.Omdat voor alle drie de experimenten gebruik werd gemaakt van dezelfde drie proefpersonen, is het mogelijk dat de resultaten van deze experimenten systematisch (hoog of laag) worden bevooroordeeld door de aanwezigheid van zelfs één ongebruikelijke EGBE-metaboliseerder.Daarnaast werden de experimenten uitgevoerd met inademing met een gezichtsmasker, waardoor geen enkele mogelijke bijdrage van de absorptie via de huid kon worden geleverd (veroorzaakt door mogelijke depositie van EGBE-dampen op de huid van de patiënt). Urinemonsters van de studie van Veulemans et al. zijn geanalyseerd voor BAA door Van Vlem. Zij vertegenwoordigen monsters van vijf vrouwelijke werknemers onder werkelijke arbeidsomstandigheden; de blootstelling was vijf werkdagen, zodat het blootstellingsmoment meer dan voldoende was. De gemiddelde EGBE blootstellingsconcentratie was echter slechts 0,65 ppm en de blootstelling was aan een mengsel van oplosmiddelen. Daarom is een substantiële extrapolatie nodig om de resultaten te projecteren naar een blootstelling van 5ppm aan EGBE alleen, en de mogelijkheid dat de andere oplosmiddelen het metabolisme van EGBE hebben veranderd (waarschijnlijk verminderend BAA-uitscheiding) kan niet worden uitgesloten. Bovendien kan een dermale component van de opname van EGBE (tinder-actual working conditions) niet worden uitgesloten. De gepubliceerde gegevens waarop deze BAA-schatting is gebaseerd, zijn niet zo volledig en consistent als wenselijk is. Het is duidelijk dat verdere studies naar de opname van EGBE (hetzij laboratoriumonderzoek, hetzij veldonderzoek) gunstig zouden zijn en dat de bestaande gegevens een strikte bepaling van een BAA-concentratie voor 5 ppm EGBE niet mogelijk maken, maar dat de publicatie van de geraamde BAA-concentratie eenvoudigweg als richtsnoer kan worden gebruikt in situaties waarin een gemengde blootstelling (inhalatie plus dermale) kan optreden. Onder dergelijke omstandigheden kan een arbeidsnorm die uitsluitend gebaseerd is op de concentratie van de lucht in de lucht de totale opname van EGBE sterk onderschatten (door het verwaarlozen van het D.3 Overall estimaat van BAA-component). De volgende factoren rechtvaardigen de aanbevelingen van Niosh voor de biologische bewaking: - De biologische controle op de blootstelling van EGBE en EGBEA wordt aanbevolen, hoewel er geen geldige richtlijnen kunnen worden gegeven met betrekking tot het verband tussen blootstelling in de lucht aan deze ethers van ethyleenglycol en hun urinaire metaboliet, BAA. Deze metaboliet is zowel een index van blootstelling of opname van EGBE door de werknemer als een index van mogelijke schadelijke effecten voor de gezondheid van deze ether ethyleenglycol. - De dermale absorptie kan een belangrijke blootstellingsroute zijn voor EGBE of EGBEA. Het potentieel bestaat ook voor opname van hun damp door de vochtige huid. - De invloed van de werkdruk is belangrijk voor de blootstelling aan inademing. Bij het aanbevelen van de criteria voor medische evaluatie voor het gebruik van de maskers moet men strikte besluitvormingsprincipes hanteren; de gebruikte tests moeten worden gebruikt voor operationele kenmerken zoals gevoeligheid, specificiteit en voorspellende waarde. Helaas bestaan er op dit gebied veel kennislacunes. Het probleem wordt gecompliceerd door de grote verscheidenheid van de maskers, de gebruiksvoorwaarden, en individuele verschillen in de fysieke en psychologische reacties daarop. Om deze redenen moeten de volgende richtlijnen worden beschouwd als geïnformeerde suggesties in plaats van gevestigde NioSH-beleidsaanbevelingen. Zij zijn in de eerste plaats bedoeld om de arts te helpen bij het ontwikkelen van medische evaluatiecriteria voor het gebruik van de maskers. In het algemeen zijn de toegevoegde inspiratoire en expiratoire weerstanden en de dode ruimte van de meeste dispirators een toename van het volume van de getijden en een vermindering van de ademhalingsfrequentie en de luchtventilatie (met inbegrip van een kleine vermindering van de alveolaire beademing) tot gevolg, meestal zowel bij gezonde personen als, in beperkte studies, bij personen met een verminderde longfunctie. Deze generalisatie is van toepassing op de meeste dispirators wanneer de weerstanden (met name expiratoire weerstand) laag zijn. Hoewel de meeste studies minimale fysieke effecten melden tijdens submaximale oefening, leiden de resistenties doorgaans tot minder uithoudingsvermogen en verminderde maximale oefeningshouding. De toegevoegde weerstanden en de dode ruimte van de maskers zijn zichtbaar een kleine vermindering van de beademing, de mogelijke negatieve effecten, met name de verminderde hartopbrengst, van de positieve druk van sommige maskers, maar uit recente studies blijkt dat dit geen praktische zorg is, althans niet voor gezonde personen. Theoretisch gezien kunnen de verhoogde schommelingen van de druk op de borst, veroorzaakt door het ademen met een beademingsapparaat, een verhoogd risico inhouden voor personen met een voorgeschiedenis van spontane pneumothorax. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over dit gebied. Terwijl een individu een negatievedrukmasker gebruikt met een relatief hoge weerstand tijdens zeer zware oefening, bedraagt de gebruikelijke maximale negatieve mondelinge druk bij inademing ongeveer 15 tot 17 centimeter water, die kan voorkomen bij een positieve druk, wederom bij zeer zware oefening, Bij vergelijking kan de maximale positieve druk, zoals bij een sterke hoest, 200 centimeter waterdruk veroorzaken. Bij sommige astmapatiënten kan een astmatische aanval worden verergerd of veroorzaakt door een verscheidenheid aan factoren, waaronder inspanning, koude lucht en stress, die allemaal geassocieerd kunnen worden met het dragen van een masker. Terwijl de meeste astmapatiënten die in staat zijn hun conditie te controleren geen problemen met de ademhalingstoestellen zouden moeten hebben, kan het oordeel van een arts en een veldonderzoek nodig zijn in bepaalde gevallen.E.1.2 Cardiale effecten Het toegevoegde ademhalingswerk van de ademhalingstoestellen is klein en kan niet in meerdere studies worden aangetoond.Een typisch ademhalingsapparaat kan het ademhalingswerk verdubbelen (van 3% tot 6% van het totale zuurstofverbruik), maar dit is waarschijnlijk niet van klinische betekenis. De extra hartspanning ten gevolge van het gewicht van een zware beademing kan daarentegen aanzienlijk zijn. Een zelfstandig ademhalingsapparaat (SCBA) kan tot 35 l wegen. Zwaardere beademingen kunnen de maximale externe werkdruk met 20% verminderen en de hartslag bij een bepaalde submaximale werklast verhogen. Daarnaast moet worden opgemerkt dat veel toepassingen van SCBA (bijvoorbeeld voor de werkzaamheden op de plaats van brandbestrijding en gevaarlijk afval) ook het dragen van 10 tot 25 lb beschermende kleding vereisen. Raven et al. gevonden statistisch significante hogere systolische en/of diastolische bloeddruk tijdens de oefening voor personen die een beademing dragen. Arborelius et al. vond geen significante verschillen voor personen die tijdens de oefening een beademing droegen. De juiste regeling van de lichaamstemperatuur is in de eerste plaats van belang voor het gesloten circuit SCBA dat via een exotherme chemische reactie zuurstof produceert. Geïnspireerde lucht binnen deze maskers kan 120°F (49oC) bereiken, waardoor de gebruiker van een klein koelmechanisme wordt ontzien en ongemak veroorzaakt. Uiteraard kan dit meer een probleem zijn met zware oefeningen en wanneer omgevingsomstandigheden en/of beschermende kleding het vermogen van het lichaam om warmte te verliezen verder verminderen. De verhoging van de hartslag door toenemende temperatuur vertegenwoordigt een extra hartstresss. Gesloten ademhalingseenheden van elk type hebben de mogelijkheid om warmtestresss te veroorzaken sinds warm verlopen gassen (na verwijdering van exotherme kooldioxide met of zonder toevoeging van zuurstof). Afgezien van het potentieel voor verminderde productiviteit, kunnen deze effecten leiden tot een vermindering van de industriële veiligheid. Deze factoren kunnen ook bijdragen tot een algemeen gevoel van stress. # E.1.5 Psychologische effecten Dit belangrijke onderwerp wordt besproken in recente evaluaties door Morgan [Morgan 1983a] Morgan, 1983b. Er is echter weinig twijfel dat vrijwel iedereen last heeft van ongemak bij het dragen van een masker. De grote variabiliteit en de subjectieve aard van de psycho-fysiologische aspecten van het dragen van een masker maken studies en specifieke aanbevelingen moeilijk Fittests zijn natuurlijk een belangrijke aanvullende functie door een proef te leveren om te bepalen of de drager psychologisch verdragen kan worden. De overgrote meerderheid van de werknemers kan maskers tolereren, en ervaring in het dragen van deze hulpmiddelen in deze tolerantie. Sommige individuen kunnen echter psychologisch ongeschikt blijven voor het dragen van maskers. Allergische huidreacties kunnen soms voorkomen door het dragen van een masker, en huidsluiting kan leiden tot irritatie of verergering van reeds bestaande aandoeningen zoals pseudofolliculitis barbae. Gezichtsklachten van de druk van het masker kunnen voorkomen, vooral wanneer de fit onbevredigend is. Naast de gezondheidseffecten (hierboven beschreven) in verband met het dragen van maskers, kunnen specifieke groepen van maskerdragers worden beïnvloed door de volgende factoren: a. Geperforeerde Tympanische Membraan Terwijl de inademing van giftige stoffen door middel van een geperforeerde tympanisch membraan (oortrommel) mogelijk is, zijn recente aanwijzingen dat de luchtstroom minimaal en zelden, zo nooit, van klinische betekenis is. In zeer giftige of onbekende atmosferen moet het gebruik van positieve drukmaskers een afdoende bescherming garanderen. b. Contactlenzen Contactlenzen worden over het algemeen niet aanbevolen voor gebruik met maskers, hoewel er weinig bewijsmateriaal voorhanden is om dit standpunt te ondersteunen. Dit zou natuurlijk in de eerste plaats een probleem kunnen zijn met maskers met een zijde- en halve gezicht, vooral bij blootstelling aan deeltjes. Echter, blootstelling kan zich voordoen met full-face maskers als gevolg van lekken of onaangekondigde verwijdering van de maskers om welke reden dan ook. Hoewel kometische irritatie of slijtage ook zonder contactlenzen kan optreden, is het bekend dat de aanwezigheid van deze maskers dit risico aanzienlijk verhoogt. (2) Loss of Misplacement van een contactlens Het verlies of misplaatsting van een contactlens door een individu dat een masker draagt, kan ertoe leiden dat de gebruiker de maskers verwijdert, waardoor hij aan het gevaar wordt blootgesteld, evenals de mogelijke problemen die boven zijn geconstateerd. De volgende aanbevelingen staan de arts ruimte toe bij het bepalen van een medische evaluatie voor een specifieke situatie: meer specifieke richtlijnen kunnen beschikbaar komen naarmate de kennis over de menselijke stress toeneemt door de complexe interactie tussen werknemers E.7 Diverse gezondheidseffecten voor de gezondheid, het gebruik van ademhalingsapparatuur en taken, terwijl sommige van de volgende aanbevelingen deel moeten uitmaken van een medische evaluatie van werknemers die een masker dragen, andere zijn van toepassing voor specifieke situaties. - Een arts moet de geschiktheid bepalen om een masker te dragen door rekening te houden met de gezondheid van de werknemer, het type masker en de gebruiksvoorwaarden van de maskers. De bovenstaande aanbeveling laat de definitieve beslissing over de geschiktheid van een individu om een beademingsapparaat te dragen over aan degene die het best gekwalificeerd is om de meervoudige klinische en andere variabelen te evalueren. Veel van de klinische en andere gegevens kunnen door andere personeelsleden verzameld worden. Er moet benadrukt worden dat het klinische onderzoek slechts één onderdeel is van de geschiktheidsbepaling. De samenwerking met voormannen, industriële hygiënisten en anderen kan vaak nodig zijn om de arbeidsomstandigheden en andere factoren beter te kunnen beoordelen die de geschiktheid van een beademingsapparaat beïnvloeden. - Een medische voorgeschiedenis en ten minste een beperkt lichamelijk onderzoek worden aanbevolen. De medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek dienen de evaluatie van het cardiopulmonaire systeem te benadrukken en elk voorgeschiedenis van het gebruik van een beademing uit te lokken. De meeste gevaarlijke situaties die het dragen van een beademingsapparaat vereisen, geven ook de periodieke X-ray's en/of spirometry voor blootgestelde werknemers weer. Wanneer dergelijke informatie beschikbaar is, dient deze te worden gebruikt bij de bepaling van de geschiktheid voor het dragen van een beademingsapparaat. Gegevens van routinematige X-ray's en spirometry worden niet alleen aanbevolen om te bepalen of een beademingsapparaat moet worden gedragen. In de meeste gevallen, met een fundamenteel normaal medisch onderzoek (historisch en lichamelijk) zijn deze gegevens onwaarschijnlijk om de beademing te beïnvloeden; bovendien zou de X-ray in de meeste gevallen een onnodige bron zijn van blootstelling aan straling aan de werknemer. Deze richtlijnen zijn vergelijkbaar met de richtlijnen die worden aanbevolen door de ANSI, die jaarlijkse vaststellingen na de leeftijd van 45 jaar aanbevelen. De meest voorkomende onderzoeken hebben betrekking op de toename van de verspreiding van de meeste ziekten bij oudere mensen. Meer frequente onderzoeken worden aanbevolen voor personen die zwaar werk verrichten waarbij gebruik wordt gemaakt van een SCBA. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op een klinische beoordeling en, net als de andere aanbevelingen in deze rubriek, dienen te worden aangepast op klinische indicatie. Naast het overwegen van de fysieke effecten van het dragen van een beademingsapparaat, moet de arts bepalen of het dragen van een bepaalde beademing een extreme angst of claustrofobische reactie zou veroorzaken bij het individu. Dit kan tijdens de training worden gedaan terwijl de werknemer de beademing draagt en een of andere oefening verricht die de feitelijke werksituatie benadert. De huidige OSHA-voorschriften bepalen dat een werknemer de mogelijkheid moet krijgen om de beademing te dragen "in de normale lucht gedurende een lange periode van bekendheid". Het onderzoeken van artsen dient te beseffen dat de voornaamste stress van zware oefening tijdens het gebruik van een masker gewoonlijk op het cardiovasculaire systeem ligt en dat zware maskers (bijvoorbeeld SCBA) deze stress aanzienlijk kunnen verhogen, zodat artsen kunnen overwegen stresstests uit te voeren bij gebruik van zware maskers, bij aanwezigheid van cardiovasculaire risico's, of wanneer zeer stressvolle omstandigheden worden verwacht. Hoewel een lager activiteitsniveau dit extra stressniveau zou kunnen compenseren, is een lager activiteitsniveau misschien niet altijd mogelijk. Artsen moeten zich ook bewust zijn van extra stress, zoals zware beschermende kleding en intensieve omgevingswarmte, waardoor de hartbehoefte van de werknemer zou toenemen. Als uiterste voorbeeld kunnen brandweerlieden die een SCBA in brandende gebouwen gebruiken, onder levensbedreigende omstandigheden op maximale oefeningsniveaus werken. In dergelijke gevallen is de opsporing van occulte hartziekten, die zich zou kunnen manifesteren tijdens zware stress, belangrijk. Sommige auteurs hebben ofwel een stresstest aanbevolen, ofwel tenminste de behandeling ervan bij het bepalen van de conditie aanbevolen. In een recente zes jaar durende studie wees stresstests op een positieve voorspellende waarde van 27% bij een prevalentie van de ziekte 3,5%. Terwijl stresstests een beperkte effectiviteit hebben bij medische screening, zou het kunnen voorkomen dat mensen die niet in staat zijn om de zware oefening te voltooien die nodig is voor bepaalde banen. Een definitieve aanbeveling met betrekking tot oefeningen stresstests kan op dit moment niet worden gedaan. Verder onderzoek kan bepalen of dit een nuttig hulpmiddel is in bepaalde omstandigheden. - Een belangrijk concept is dat "de algemene werkbeperkingen en beperkingen die zijn vastgesteld voor andere werkzaamheden, ook van toepassing zijn op gynaecologische toepassingen". In de meeste situaties kan een werknemer die fysiek een toegewezen taak kan uitvoeren zonder een gynaecologische functie zonder verhoogde risico's tijdens het dragen van een gynacoloog. Gezien de verschillen in de aard van de maskers, de arbeidsomstandigheden en de gezondheidstoestand van de werknemers, kunnen veel werkgevers categorieën van geschiktheid voor het dragen van maskers aanwijzen, waardoor sommige werknemers worden uitgesloten van zware arbeidssituaties waarbij het dragen van ademhalingstoestellen plaatsvindt. Afhankelijk van de omstandigheden zijn meerdere toegestane categorieën van gebruik van maskers mogelijk. Een denkbaar systeem zou bestaan uit drie algemene categorieën: volledig gebruik van maskers, geen gebruik van maskers, en beperkt gebruik van maskers met inbegrip van "ontsnappings" maskers. Deze categorie sluit zware maskers en vermoeiende arbeidsvoorwaarden uit. Alvorens de voorwaarden vast te stellen die gebruikt zouden moeten worden om werknemers in te delen in verschillende categorieën, is het van cruciaal belang dat de arts zich ervan bewust is dat deze voorwaarden niet zijn gevalideerd en slechts ter overweging wordt voorgelegd. - Matige of ernstige longziekte - Angina pectoris, significante aritmieën, recent myocardinfarct - Symptomatische of ongecontroleerde hypertensie, en - gevorderde leeftijd Het dragen van een masker zou waarschijnlijk geen belangrijke rol spelen bij het veroorzaken van longschade zoals pneumothorax. De matige longziekte wordt door de Intermountain Thoracic Society gedefinieerd als zijnde aanwezig wanneer de volgende voorwaarden bestaan: een geforceerde expiratoire volume in een seconde (FEVj), verdeeld door de geforceerde vitale capaciteit (FVC) (FEVj/FVC) van 0,45 tot 0,6%, of een FVC van 51 % tot 65 % van de voorspelde FVC-waarde. Soortgelijke willekeurige grenzen kunnen worden vastgesteld voor leeftijd en hypertensie. Het lijkt me echter verstandiger om een aantal risicofactoren te combineren tot een algemene schatting van de geschiktheid voor het dragen van de maskers onder bepaalde omstandigheden. Hier zijn het oordeel en de klinische ervaring van de arts nodig. Een individueel oordeel is nodig om de factoren te bepalen die van invloed zijn op de geschiktheid van een beademingsapparaat, terwijl veel van de voorafgaande richtlijnen gebaseerd zijn op beperkte bewijzen, maar een nuttig uitgangspunt moeten zijn voor een screeningsprogramma voor de beademing van de geschiktheid van de mens. Verder onderzoek is noodzakelijk om deze en andere aanbevelingen te valideren die momenteel in gebruik zijn. Van bijzonder belang zijn laboratoriumonderzoeken met fysiologisch ongepaarde individuen en veldonderzoeken die worden uitgevoerd onder feitelijke dagelijkse werkomstandigheden. De volgende informatie die op een product of materiaal van toepassing is, moet in het betreffende blok van het veiligheidsblad van het materiaal (MSDS) worden vermeld, de productaanduiding in het blok in de linkerbovenhoek van de eerste bladzijde invoegen om het inleveren en ophalen te vergemakkelijken: zo groot mogelijk in hoofdletters afdrukken, de MSDS afdrukken om rechtop te lezen met het omgedraaide vel, de naam of de code die op het etiket staat, of de naam waaronder het product wordt verkocht, of de naam die de werknemers kennen. De relatieve numerieke gevarenaanduidingen en de belangrijkste verklaringen zijn die welke zijn vastgesteld volgens de regels in hoofdstuk V, deel B, van de publicatie van het NIFOSH, getiteld A Recommended Standard: An Identification System for Ocationally Assistance Materials. De identificatie van het bedrijf mag eventueel in de rechterbovenhoek worden afgedrukt. De in deel II genoemde "materialen" zijn de stoffen die deel uitmaken van het gevaarlijke product dat onder de MDS valt en individueel voldoen aan een van de criteria voor de definitie van een gevaarlijk materiaal. Zo kan een bestanddeel van een product met meerdere bestanddelen worden opgesomd vanwege de toxiciteit, een ander bestanddeel vanwege de brandbaarheid ervan, en kan een derde bestanddeel worden opgenomen, zowel voor de toxiciteit als voor de reactiviteit ervan. Merk op dat de MDS voor een product met één bestanddeel de naam moet hebben van het materiaal dat in dit deel wordt herhaald, zodat de indruk wordt gewekt dat er geen gevaarlijke ingrediënten aanwezig zijn. Johanson et al. de methode van Smallwood et al. de methode voor de bepaling van BAA in de urine heeft gewijzigd. De detectiegrenswaarden voor BAA in de urine- en de recovery-gegevens werden niet gepresenteerd, maar de reproduceerbaarheid was 7,6%. De naam, het adres van de fabrikant en de gewone en noodtelefoons (met inbegrip van de zonecode) moeten in de desbetreffende blokken van deel I worden vermeld. Het bedrijf moet een bron zijn van gedetailleerde aanvullende informatie over de gevaren van het materiaal die onder de MSDS vallen. De vermelding van leveranciers of groothandelaren wordt ontmoedigd. De handelsnaam moet de benaming zijn van het product of de gebruikelijke benaming die met het materiaal geassocieerd wordt. De synoniemen zijn die gewoonlijk gebruikt worden voor het product, met name de formele chemische classificatie. Elke bekende chemische benaming of de handelsnaam van de concurrent hoeft niet vermeld te worden. Johanson et al. paste de eerder voor BAA in de urine gebruikte methode aan door de fase-overdrachtkatalyse-derivaten bij de pH 6 uit te voeren om hydrolyse van potentiële geconjugeerden te voorkomen en door een electronenvangstmelder te gebruiken om de gevoeligheid te verhogen. Urine (200 jil), tetrabutylammoniumwaterstofsulfaat, natriumfosfaat- buffer, pentoxyazijnzuur (pH 6) (interne standaard), methyleenchloride en PFBB werden toegevoegd aan een met schroeven gevulde cultuurbuis, de cultuurbuis werd krachtig geschud en vervolgens één uur gedraaid bij kamertemperatuur. Er is een gaschromatograaf gebruikt die is uitgerust met een Ni63-elektronenvangstmelder en een autosampler voor de scheiding en de kwantitatieve bepaling van BAA. In de split/splitless-mode werd een versmelt silica capillaire kolom (Oribond SE-30, 25 m x 0,32 mm id) gebruikt, maar het analysebereik van de methode was 5 tot 500 mol/liter (0,66 tot 66 mg/liter). Groeseneken et al. onderzocht verder de bestaande methoden voor alkoxyazijnzuur en kwam tot de conclusie dat de procedures voor faseoverdracht de vereiste specificiteit hadden zonder de productie van artefacten, maar ze ontbraken voldoende gevoeligheid om deze metabolieten bij lage beroepsmatige blootstellingsconcentraties op te sporen. Aan de andere kant hadden de methoden waarbij gebruik werd gemaakt van de diivatisering van diazomethaan de vereiste gevoeligheid, maar ontbrak het aan de specificiteit. Daarom ontwikkelde Groeseneken et al. een verbeterde methode die de beste eigenschappen van de twee bestaande basismethoden combineerde. Omdat achtergrondinterferentie in de urinestalen lastig kan zijn bij het gebruik van de electronenvangstmelder, werd de methode niet genoemd, hoewel zij de vereiste gevoeligheid en specificiteit voor BAA heeft. Om een biologische controle uit te voeren, moeten de resultaten worden geëvalueerd op BAA met behulp van de methode van Goeseneken et al. of een gelijkwaardige methode. Er wordt voorgesteld de resultaten als milligram van de metaboliet per gram creatinine (mg/m creatinine) uit te drukken; factoren die de concentratie van BAA in de urine kunnen beïnvloeden, zijn onder andere ethanolconsumptie (dat de concentraties van de metaboliet in de urine verlaagt), huidcontact, zware werkdruk en niet-bedrijfsmatige blootstelling. Dergelijke monsters weerspiegelen de absorptie (via de huid en de inademing) gedurende de dag en eventueel een resterend BAA uit de blootstelling van de vorige dag. Bij ongevallen of morsen moeten de urinemonsters 3 uur later worden genomen, wanneer er een piek BAA-eliminatie optreedt. Vier bronnen (aangetoond in paragraaf 4.3 en 5.2) werden onderzocht voor kwantitatieve gegevens over de blootstelling van EGBE aan urinaire excretie van BAA: Johanson et al., Van Vlem, pp. 1-54, Van Vlem, pp. 55-72, en Carpenter et al..

ae2ceee4bd89fda7e4f65fff0e03860b3e14cf7f

cdc

In augustus heeft de Food and Drug Administration (FDA) toestemming gegeven voor het in de handel brengen van de Xpert MTB/RIF-test (Cepheid, Sunnyvale, Californië) om het DNA van het Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) en de genetische mutaties geassocieerd met resistentie tegen rifampine (RMP) op te sporen in onbewerkt sputum en geconcentreerd sputumsemidden (1). Naast de klinische, radiografische en andere laboratoriumresultaten, de resultaten van de analysehulp bij de diagnose van longtuberculose (TB) is de test een op nucleïnezuur amplificatie-based (NAA) -test waarbij gebruik wordt gemaakt van een wegwerppatroon in combinatie met het GeneXpert-instrumentsysteem. CDC blijft aanbevelen naar aanleiding van gepubliceerde richtlijnen van de Verenigde Staten voor tuberculosediagnose en infectiebestrijding, met inbegrip van het gebruik en de interpretatie van de resultaten van de NAA-tests (2(3)(4). De providers en de laboratoria moeten ervoor zorgen dat monsters beschikbaar zijn voor andere aanbevolen mycobacteriologische tests. De anti-anticonceptie-hulpmiddelen van de Xpert-MtB/RIF-test bij de snelle diagnose van tuberculose en RMP-resistente ziekte. op plaatsen waar de verspreiding van tuberculose en resistente ziekten veel hoger is dan in de Verenigde Staten (8). In 2008 heeft de Association of Public Health Laboratories and CDC een panel bijeen geroepen, waarin de NAA-tests werden aanbevolen als standaardpraktijk in de Verenigde Staten om de eerste diagnose van patiënten met een vermoeden van tuberculose te helpen uitvoeren. Op basis van het panelrapport (7) en overleg met de adviesraad voor de uitroeiing van tuberculose, heeft CDC herziene NAA-richtlijnen gepubliceerd, waaronder een gedetailleerd test- en interpretatie-algoritme voor de eerste diagnose (4). Recente studies ondersteunen het gebruik van NAA-tests in de Verenigde Staten om vertragingen in de diagnose en behandeling te voorkomen, met name bij patiënten met een vermoeden van tuberculose en sputums negatief voor zuur-fast bacilli op microscopen. Voor elke test, zelfs met een hoge gevoeligheid en specificiteit (met inbegrip van NAA-tests, DNA-sequencing en groei-based DST) is de positieve voorspellende waarde laag voor een zeldzame aandoening; daarom moeten zorgverleners hun laboratorium voor de volksgezondheid raadplegen voor bevestiging door middel van snelle moleculaire detectie van met geneesmiddelenresistentie geassocieerde mutaties. Om een positief resultaat te bevestigen, moet de genetische loci geassocieerd met RMP-resistentie (met inbegrip van rpoB), evenals de INH-resistentie (met inbegrip van inhA en katG) worden gerangschikt voor MDR-TB. Indien de met RMP-resistentie geassocieerde mutaties bevestigd worden, moeten snelle moleculaire tests worden uitgevoerd op andere bekende mutaties die verband houden met geneesmiddelenresistentie (met eerstelijns- en tweedelijnsmedicijnen) om een optimaal effectief behandelingsregime te kiezen. Xpert-MtB/RIF-testresultaat positief voor MTBC en negatief voor RMP-resistentie heeft een hoge negatieve voorspellende waarde † † voor het uitsluiten van RMP-resistentie, groei-based DST voor eerstelijns-TB-middelen is nog steeds noodzakelijk. Raadpleging met een tuberculose-expert wordt aanbevolen als de arts geen ervaring heeft met de interpretatie van NAA en andere moleculaire testresultaten of met de diagnose en behandeling van tuberculose. CDC beveelt aan dat de NAA-tests worden uitgevoerd op ten minste één (bij voorkeur het eerste) ademhalingsmonster van elke patiënt die verdacht wordt van longtumortest, voor wie een diagnose van tuberculose wordt overwogen, maar nog niet is vastgesteld, en voor wie het testresultaat de behandeling van gevallen of tuberculose zou veranderen. Let op: An erratum is gepubliceerd voor dit probleem. Klik hier voor de erratum, klik hier. controleactiviteiten (4). De aanbeveling benadrukt de noodzaak van NAA-tests bij de eerste diagnose en triaging ingrepen in de volksgezondheid, zoals contactonderzoeken en beslissingen ter beheersing van besmettingen. Omdat de NAA-tests, met inbegrip van de resultaten van de Xpert-MTB/RIF-test, significant gevoeliger en specifieker zijn voor de detectie van MTBC dan alleen microscopen, kunnen de resultaten van de Xpert-MTB/RIF-tests negatief zijn voor de resultaten van de MTBC voor de microscopie, waardoor de negatieve voorspellende waarde voor de MTBC wordt verhoogd. Bij het uitsluiten van besmettelijke tuberculose kunnen monsters met microscopen, NAA's of een combinatie van de twee worden getest (tabel 2) (2.10). Voor patiënten met een TB-diagnose moeten elk 8 tot 24 uur apart worden verzameld, waarbij één vroeg in de ochtend een monster wordt genomen, om beslissingen te kunnen nemen over het stopzetten van de anti-anti-anti-voorzorgsmaatregelen voor patiënten met een vermoeden van tuberculose in de gezondheidszorg. De laboratoria worden aangemoedigd om deze basistaal te verbeteren en aan te passen in overeenstemming met de mogelijkheden of verwijzingssystemen van hun instelling. Zou kunnen verwijzen naar meer dan één mutatie. Door de lage positieve voorspellende waarde van de RMP-resistentieresultaten bij lage preprevalentiepopulaties, in de Verenigde Staten, moeten de bevestigende tests bestaan uit snelle DNA-sequencing en daarop volgende fenotypetische geneesmiddelsensibilisatietests van gekweekte isolaten. De DNA-sequencing van monsters van directe patiënten (of, zo niet beschikbaar, isolaten) met mogelijke RMP-resistentie moet bestaan uit genetische loci geassocieerd met resistentie tegen RMP (om rpoB in te nemen) en isoniazide (om inhA en katG in te nemen) om te beoordelen op multi-resistente tuberculose; RpoB-mutaties die worden waargenomen door de Xpert-MtB/RIF-assay kunnen stille mutaties zijn die geen invloed hebben op de RMP-sensponentgevoeligheid. CDC beveelt voorzorgsmaatregelen voor besmetting in de lucht (AII) aan voor patiënten met een vermoede tuberculose-ziekte van de longen, de luchtwegen of de strottenhoofden in de gezondheidszorg (3.10). Bij patiënten met een besmettelijke tuberculose-ziekte kan de behandeling met AII worden stopgezet, en ofwel 1) er wordt een andere diagnose gesteld die het klinische syndroom verklaart of 2) de patiënt heeft drie opeenvolgende sputums die negatief zijn voor de zuur-fast bacilli op de microscopie. Vanwege de intermitterende aanwezigheid van TB bacilli in het sputum van patiënten met TB, zijn er drie monsters gescheiden in tijd † † Ongeveer 5% van de RMP-resistentie is niet geassocieerd met rpoB-mutaties. In combinatie met een RMP-resistentieprevalentie van ongeveer 1,8% in Verenigde Staten is de negatieve predicatieve waarde hoog voor RMP-resistentie wanneer rpoB-mutaties worden gevonden. Omdat cultuur-based is aanbevolen voor alle gevallen van TB, is vrijwel alle RMP-resistentie aanbevolen om een voldoende hoge predicatieve waarde te hebben voor het uitsluiten van besmettelijke ziekten. De MMWR-reeks van publicaties wordt gepubliceerd door het Centre for Surveillance, Epidemiology, and Laboratory Services (proposed), Centra for Disease Control nr. TABLE 2. De analyse van de resultaten van SS- en NAA-tests voor infectiebestrijding in gezondheidsinstellingen waarbij patiënten met vermoedelijke tuberculose (TB) betrokken zijn - Verenigde Staten, 2013 Resultaten van combinaties van SS- en NAA-tests op een totaal van tenminste drie monsters, elk van 8 tot 24 uur na elkaar verzameld, waarbij één monster's morgens vroeg werd genomen.

54ac9ca16194c7f9da27294958f7bead953a95e1

cdc

Deze richtlijnen vervangen de richtlijnen van het CDC van 1994, de richtlijnen voor HIV counseling, testing, en referral standards and guidelines, en bevatten aanbevelingen voor beleidsmakers in de publieke en particuliere sector en service providers van humane immuundeficiëntievirus (hiv) counseling, tests, en referraling (CTR). Voor de uitwerking van deze richtlijnen heeft het CDC gebruik gemaakt van een evidence-based approach, aanbevolen door de U.S. Prevention Services Task Force and Public Health Practice Guidelines. De aanbevelingen zijn gebaseerd op bewijsmateriaal uit alle beschikbare wetenschappelijke bronnen, waar geen bewijs is geleverd van het advies over "best practices" door specialisten op dit gebied. Deze herziening is ingegeven door wetenschappelijke en programmatische vooruitgang in HIV-CTR, alsook door vooruitgang in de preventie en behandeling van HIV-geïnfecteerde personen. De nieuwe richtlijnen zijn op verschillende punten verschillend, onder meer door het geven van richtsnoeren aan alle aanbieders van vrijwillige HIV-CTR in de openbare en particuliere sector; door het gebruik van een op feiten gebaseerde benadering om specifieke aanbevelingen te doen voor CTR; door het belang te onderstrepen van vroegtijdige kennis van de HIV-status en de beschikbaarheid van tests; door te erkennen dat de aanbieders flexibiliteit nodig hebben bij de tenuitvoerlegging van de richtlijnen, gezien hun specifieke klantenbasis, het vaststellen van het HIV-prevalentieniveau en de beschikbare middelen; door te bevelen dat CTR efficiënt wordt gericht door middel van risicoscreening en andere strategieën; en door manieren te kiezen om de kwaliteit en de beschikbaarheid van HIV-CTR te verbeteren. Geen enkel doel van de richtlijnen Deze richtlijnen zijn ontwikkeld voor beleidsmakers en service providers in de vele omgevingen die vrijwillige humane immuundeficiëntievirussen (hiv) counseling, testing, en referral (CTR) -openbare en particuliere, stedelijke en landelijke, en mensen met een hoge en lage HIV-prevalentie (box 1). De richtlijnen zijn bedoeld om CTR-diensten en -beleid te ontwikkelen in traditionele klinische omgevingen (bijvoorbeeld seksueel overdraagbare ziekten), die belangrijke plaatsen kunnen zijn om toegang te verlenen tot CTR voor personen met verhoogd HIV-risico. De Public Health Service is verantwoordelijk voor het waarborgen van de kwaliteit van diensten in openbaar gefinancierde programma's, en veel aspecten van deze richtlijnen richten zich op dergelijke programma's. De eerste CDC-richtlijnen, gepubliceerd in 1986, benadrukten het belang van het aanbieden van vrijwillige tests en begeleiding en het bijhouden van vertrouwelijke gegevens (1 ). In 1987 benadrukten de nieuwe richtlijnen de noodzaak om de belemmeringen voor begeleiding en tests te verminderen, met name het openbaar maken van persoonlijke informatie (2 ). In 1993 werd het huidige model van HIV-preventieadvies beschreven, een interactief in plaats van didactisch model gericht op een gepersonaliseerd HIV-risicoreductieplan (3 ). In 1994 werden de normen en richtlijnen voor HIV-advies, test- en referraling, gericht op standaardadvies- en testprocedures en werden het belang van het HIV-preventieadviesmodel en de noodzaak tot vertrouwelijkheid van de raadgeving bevestigd (4 ). Soortgelijkheden en verschillen tussen de huidige en de vorige richtlijnen Aspecten van de vorige CDC-richtlijnen zijn onder andere het bevorderen van de beschikbaarheid van anonieme en vertrouwelijke HIV-tests; - het verzekeren van informatie, vrijwilligheid en instemming met HIV-tests; - het benadrukken van de toegang tot tests en de effectieve verstrekking van testresultaten; - het aanbevelen van een routinematige aanbeveling van HIV-CTR in settings (bijvoorbeeld openbaar gefinancierde klinieken) ten behoeve van cliënten met verhoogde gedrags- of klinische risico's voor HIV-besmetting; - het aanbevelen van een preventieadviesbenadering gericht op persoonlijk risicovermindering voor HIV-geïnfecteerden en personen met verhoogd HIV-risico; en - het benadrukken van de noodzaak om informatie te verstrekken over de HIV-tests aan allen die de test uitvoeren. MMWR 9 november 2001 De verschillen in de nieuwe richtlijnen zijn onder meer: het geven van richtsnoeren aan alle aanbieders van vrijwillige HIV-CTR in openbare en particuliere sectoren; - het geven van een op bewijsmateriaal gebaseerde aanpak om specifieke aanbevelingen voor CTR te geven; - het bevorderen van het belang van vroegtijdige kennis van HIV-tests en het toegankelijker maken van HIV-tests;

fbe3f4ac57fd5258d93e968e57897888c5231cda

cdc

De aanbevelingen van de CDC, de Cartical Disease Society of America, en de American Society of Blood and Marrow Transplantation Summary CDC, de Cartical Disease Society of America, en de American Society of Blood and Marrow Transplantation hebben deze richtlijnen voor de preventie van opportunistische infecties (OI's) onder de ontvangers van hematopoetische stamcellen (HSCT) ingediend. De richtlijnen zijn opgesteld met de hulp van een werkgroep van deskundigen op het gebied van infectieuze ziekten, transplantaties en volksgezondheid. Voor de toepassing van dit verslag wordt HSCT gedefinieerd als elke transplantatie van hematopoetische stamcellen, ongeacht het type transplantatie (d.w.z. allogene of autologe) of celbron (d.w.z. beenmerg, perifeer bloed, of placental of navelstreng). De richtlijnen zijn opgesteld voor gebruik door HSCT-ontvangers, hun huishoudelijke en nauwe contacten, transplantatie- en infectieziekten artsen, HSCT-personeel en professionele zorgverleners. Voor alle aanbevelingen worden preventiestrategieën beoordeeld op basis van de sterkte van de aanbeveling en de kwaliteit van het bewijsmateriaal dat de aanbeveling ondersteunt. De toepassing van deze richtlijnen dient het aantal en de ernst van OIS's onder HSCT-ontvangers te verminderen. De HSCT's worden ingedeeld als allogene of autologe cellen op basis van de bron van de getransplanteerde hematopoëtische stamcellen, cellen die gebruikt worden bij allogene HSCT's worden geoogst van een andere donor dan de transplantatieontvanger. Dergelijke transplantaties zijn de meest effectieve behandeling voor personen met ernstige aplastische anemie (13) en bieden de enige curatieve behandeling voor personen met chronische myelogene leukemie (12). Allogene donoren kunnen een bloedrelatief of niet-verbonden donor zijn. Allogene transplantaties zijn meestal het meest succesvol wanneer de donor een humane lymfocyten-antigen (HLA) -identical twin of een matched sibling is. Echter, voor allogene kandidaten die een dergelijke donor, registerorganisaties missen (bijvoorbeeld het National Marrow Donor Program) in het bezit zijn van computerdatabases die gegevens over HLA-type opslaan uit miljoenen vrijwillige donoren (14)(15)(16). Deze personen hebben ook een verhoogd risico op suboptimale transplantaten en een vertraagd herstel van het immuunsysteem (19) Om de GVHD onder allogene HSCT's te verminderen, zijn er technieken ontwikkeld om T-lymphocyten, de voornaamste effectoren van GVHD, uit het donortransplantaat te verwijderen. Hoewel de ontvangers van T-lymphocyt-debuted mergtransplantaten over het algemeen lagere percentages GVHD hebben, hebben ze ook een hogere mate van transplantaatafstoting, cytomegalovirus (CMV) infectie, invasieve schimmelinfectie, en Epstein-Barr virus (EBV) geassocieerde posttransplantaat-lymfoproliferatieve ziekte (20). In 1992 heeft het Instituut voor Geneeskunde (1 ) aanbevolen dat het CDC een globale inspanning zou doen om nieuwe besmettelijke organismen te opsporen en te controleren. In reactie hierop heeft het CDC een plan gepubliceerd (2 ) waarin de nationale prioriteiten voor ziektepreventie werden geschetst, waaronder de ontwikkeling van richtlijnen voor de preventie van opportunistische infecties (OMI's) onder immunosuppressiva. In 1995 publiceerde het CDC richtlijnen voor de preventie van OI's onder personen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en heeft het deze richtlijnen herzien in 1997 en 1999(4)(5). Vanwege het succes van deze richtlijnen, heeft het CDC geprobeerd de noodzaak vast te stellen om OI-preventieactiviteiten uit te breiden tot andere immuunsuppressie-populaties. De eigen cellen van de patiënt worden gebruikt in een autologe HSCT. Vergelijkbaar met autologe transplantaties zijn syngene transplantaties, waaronder de HLA-identieke tweeling dient als donor. Autologe HSCT's hebben de voorkeur voor patiënten die hoge of mergablatieve chemotherapie nodig hebben om een onderliggende maligniteit uit te roeien, maar een gezonde, niet-geïoniseerd beenmerg hebben. Autologe HSCT's hebben ook de voorkeur wanneer het immuunantitumoreffect van een allografe niet gunstig is. Autologe HSCT's worden het vaakst gebruikt voor de behandeling van borstkanker, non-Hodgkin-lymfoom, en Hodgkin-ziekte (21). Noch autologe noch syngeneische HSCT's bieden een risico op chronische GVHD. De laatste tijd zijn de medische centra begonnen met het oogsten van hematopoetische stamcellen uit het bloed van de placenta of navelstreng (UCB) onmiddellijk na de geboorte. Deze geoogste cellen worden voornamelijk gebruikt voor allogene transplantaties onder kinderen. Uit de eerste resultaten blijkt dat een grotere mate van histo-oncompatibiliteit tussen donor en ontvanger kan worden verdragen zonder transplantaatafstoting of GVHD wanneer UCB hematoetische cellen worden gebruikt (22(23)(24). HSCT ontwikkelt zich ook snel in andere gebieden, zoals hematopoietische stamcellen die uit het perifere bloed van de patiënt zijn geoogst na behandeling met hematopoetische koloniestimulerende factoren (bijvoorbeeld granulocytkolonie stimulerende factor of granulocyt-macrofaagkolonie stimulerende factor) worden steeds vaker gebruikt bij autologe ontvangers (25) en worden momenteel onderzocht voor gebruik onder allogene HSCT. Perifeer bloed heeft voor een groot deel het beenmerg vervangen als bron van stamcellen voor autologe ontvangers. Een voordeel van het oogsten van deze cellen uit het perifere bloed van de donor in plaats van het beenmerg is dat het de noodzaak van algemene verdoving in verband met beenmergaspiratie elimeert. GVHD is een aandoening waarbij de gedoneerde cellen de cellen van de ontvanger als niet-zelf herkennen en ze aanvallen. Hoewel het gebruik van intraveneuze immunoglobuline (IVIG) in de MMWR 20 oktober 2000 gebruikelijk was als middel om immuunmodulatie te veroorzaken bij patiënten met GVHD, is deze praktijk afgenomen vanwege kostenfactoren (26) en vanwege de ontwikkeling van andere strategieën voor GVHD profylaxe (27). Bijvoorbeeld, het gebruik van cyclosporine GVHD profylaxe is sinds de introductie ervan in de beginjaren tachtig gebruikelijk geworden. Het vaakst is het gebruik van cyclosporine of tacrolimus (FP506) in combinatie met andere immunosuppressiva (bijvoorbeeld methotrexaat of corticosteroïden) (27). Hoewel de overlevingskansen voor sommige autologe patiënten zijn verbeterd (28,29), blijft de infectie een belangrijke doodsoorzaak bij allogene transplantaties en is dit een belangrijke oorzaak van morbiditeit bij autologe HSCT's (29). Onderzoekers uit het National Marrow Donor Program rapporteerden dat in december 1987-november 1990 462 personen die non-related allogene HSCT's kregen, een totaal van 66% overleed in 1991 (15). Onder de primaire en secundaire doodsoorzaken was de meest voorkomende oorzaak infectie, die bij 37% van 307 patiënten (15 ).- Ondanks de hoge morbiditeit en sterfte na HSCT, zouden de patiënten die op lange termijn overleefden waarschijnlijk een goede gezondheid hebben. Immuunsysteemherstel na HSCT Tijdens het eerste jaar na een HSCT volgen de ontvangers doorgaans een voorspelbaar patroon van immuuntekort en -herstel, dat begint met de chemotherapie of stralingstherapie (d.w.z. het conditioneringsregime) dat vlak voor de HSCT wordt toegediend voor de behandeling van de onderliggende ziekte. Helaas vernietigt deze conditioneringsregime ook de normale hematopoiese voor neutrofielen, monocyten en macrofagen en schaadt de mucosale stamcellen, waardoor de integriteit van de mucosale barrière tijdelijk verloren gaat. De gastro-intestinale tractus, die normaal gesproken bacteriën, commensale schimmels en andere bacteriën bevatten, wordt een reservoir van potentiële pathogenen (bijvoorbeeld huid- of mucosus). Bij niet-verbonden personen met een allogene werking wordt de activiteit geassocieerd met het herstel van een effectieve fagocytische functie, wat echter leidt tot een verminderd risico op bacteriële en schimmelinfecties. Bij alle HSCT-ontvangers en met name de allogene ontvangers, is het echter mogelijk dat zij gedurende maanden na het transplanteren een verminderde werking van het afweersysteem hebben. Bijvoorbeeld, hoewel de allogene ontvangers binnen 32 maanden na het HSCT normale totale lymfocytentellingen kunnen hebben, hebben zij een abnormale CD4/CD8 T-celverhoudingen, die hun verminderde CD4 weerspiegelen en de verhoogde CD8 T-cellentellingen (27) kunnen hebben. na HSCT en problemen hebben met de overgang van de immuunM (IgM) naar de IgG-productie na blootstelling aan antigeen (32). Tijdens de eerste maand na HSCT zijn de belangrijkste oorzaken van de ziekte van de gastheer onder meer: verminderde fagocytose en beschadigde mucocutane barrières. Bovendien worden inwonende intraveneuze katheters wekenlang in situ geplaatst en achtergelaten om parenterale geneesmiddelen, bloedproducten en voedingssupplementen toe te dienen. Deze katheters dienen als een andere ingangspoort voor opportunistische pathogenen van organismen die de huid koloniseren (bijvoorbeeld coagulase-negatieve Sommige patiënten, met name volwassen patiënten die allogene patiënten krijgen, kunnen ook chronische GVHD krijgen, die gegradeerd is tot een beperkte of uitgebreide chronische GVHD (19,39). Chronische GVHD lijkt op auto-immuunziekten, bindweefselstoornissen (bijvoorbeeld scleroderma of systemische lupus erythematosus) (40) en is geassocieerd met cellulaire en humorale immuundeficiëntie, waaronder macrofagene deficiëntie, verminderde neutrofielenchemotaxis (41), een slechte reactie op vaccinatie (42(43)(44) en ernstige mucositis (19). Risicofactoren voor chronische GVHD zijn onder meer: toenemende leeftijd, allogene HSCAT (met name degenen onder wie de donor niet-gebonden is of een niet-HLA identiek familielid) (40) en een voorgeschiedenis van acute GVHD (24,45). langdurige IgA-, IgG- en IgG-subklassentekorten (41,46,47) en slechte opsonisering en verminderde reticulo-endotheliaire functie. Hierdoor lopen ze een nog groter risico op besmettingen (32,39), met name levensbedreigende bacteriële infecties van ingekapselde organismen (b.v. Stre. pneumonie, Ha. influenzae, of Ne. meningitidis). Na chronische GVHD-oplossingen, die jaren zouden kunnen duren, worden de celgemeende en humorale immuniteitsfuncties geleidelijk hersteld. Tijdens de eerste 32 maanden na HSCT kunnen de ontvangers acute GVHD krijgen die zich manifesteert als huid-, gastro- en leverwonden, en die op een schaal van I-IV is ingedeeld (32,35,36). Hoewel autologe of syngene patiënten soms een milde, zelf-limiteerde ziekte kunnen krijgen die acuut GVHD-achtig is (19,37), komt GVHD in eerste instantie voor onder allegene patiënten, met name degenen die vergelijkbare, niet-gebonden donortransplantaten ontvangen. GVHD is een substantiële risicofactor voor infectie onder HSCT-ontvangers omdat het geassocieerd wordt met een vertraagd immunogeen recovery en langdurige immunodeficiëntie (19). Bovendien kunnen de immunosuppressiva die gebruikt worden voor GVHD profylaxe en behandeling de HSCT-ontvanger kwetsbaarder worden voor opportunistische virus- en fungale pathogenen (38). Tijdens de eerste maand na de transplantatie worden HSCT-ontvangers behandeld met twee kritieke risicofactoren voor infectie -langdurige neutropenie en breuken in de mucocutane barrière als gevolg van de HSCT-preparatieve regimes en frequente vasculaire toegang die nodig zijn voor de behandeling van patiënten. Dit betekent dat mond-, maag- en darmziekten en huidflora infectiebronnen zijn. Prevalente pathogenen omvatten Candida-soorten, en naarmate de neutropenie doorgaat, Aspergillus-soorten. Bovendien kan de reactivering van het herpes simplexvirus (HSV) tijdens deze fase plaatsvinden. Tijdens de pre-engravmentatie, zijn de risico's voor infectie dezelfde voor autologe of allogene patiënten, en kan OIS verschijnen als febriele neutropenie. (bijvoorbeeld febriele neutropenie) (50). De HSCT-ontvangers hebben bepaalde besmettingen op verschillende tijdstippen na transplantatie, hetgeen het overheersende host-defense defect(s) (Figuur) weerspiegelt. Het herstel van het immuunsysteem voor HSCT-ontvangers vindt plaats in drie fasen, beginnend op dag 0, de dag van transplantatie. De preventiestrategieën moeten gebaseerd zijn op deze drie fasen en de volgende informatie: - fase II, post-engraftment. fase II wordt gedomineerd door verminderde cel-gemedieerde immuniteit voor allogene of autologe ontvangers. De reikwijdte en de impact van dit defect voor allogene ontvangers worden bepaald door de omvang van GVHD en de immunosuppressieve therapie. Na engraftment, zijn de herpesvirussen, met name CMV, ziekteverwekkers. Bij 30-100 dagen na HSCT, veroorzaakt CMV pneumonie, hepatitis, en coliditis en colidose superinfectie met opportunistische pathogenen, met name bij patiënten met actieve GVHD. In de loop van fase III lopen autologe patiënten meestal een sneller herstel van de werking van het afweersysteem en daarom een lager risico voor OIS-patiënten dan degenen die allogene patiënten krijgen. Vanwege cel-gemedieerde en humorale immuniteitsdefecten en een verminderde reticulo-endotheliaire functie, lopen allogene patiënten met chronische GVHD en ontvangers van alternatieve allogene donortransplantaten een risico op bepaalde infecties tijdens deze fase. Andere donors omvatten vergelijkbare non-related, UCB, of niet-matched gezinsgebonden donoren. Deze patiënten lopen een risico op infecties zoals CMV, varicella-zostervirus (VZV), EBV-gerelateerde posttransplantaat-lymfoproliferatieve ziekte, door de gemeenschap verkregen luchtwegvirussen (CRV) en infecties met ingekapselde bacteriën (bijvoorbeeld Ha-influe en Stre. pneumoniae). Het risico voor deze besmettingen is ongeveer evenredig met de ernst van de GVHD van de patiënt tijdens de tweede en derde fase. De patiënten die niet-gelijkwaardige allogene transplantaties krijgen, hebben een hoger aanvalspercentage en een hogere ernst van GVHD en daarom is het risico voor OS tijdens de tweede en derde fase groter dan patiënten die vergelijkbare allogene HSCT's krijgen. In tegenstelling tot patiënten die een autologe transplantatie ondergaan, lopen patiënten die in fase I een infectierisico lopen. Het voorkomen van infecties onder HSCT-ontvangers verdient de voorkeur boven de behandeling van infecties. Ondanks de recente technische vooruitgang is er echter meer onderzoek nodig om de gezondheidsresultaten voor HSCT-ontvangers te optimaliseren. Voor HSCT-kandidaten (51-53) (DIII) is het gebruik van anti-antibacteriële antibiotica niet aanbevolen vanwege beperkte gegevens over het routinematige gebruik van antibiotica voor bacteriële profylaxe onder febrile, asymptomatische neutropenische ontvangers. Hoewel uit studies is gebleken dat het gebruik van anti-antibiotische antibiotica na HSCT (51) kan leiden tot vermindering van het aantal gevallen van besmettingsdoden, worden de percentages van besmettingsdodende middelen niet verlaagd (52). Als artsen kiezen voor het gebruik van profylactische antibiotica onder asymptomatische, afebrile, neutropene ontvangers, dienen zij routinematig de profielen van het ziekenhuis en HSCT-centrum voor antibiotica-vertering te herzien, vooral wanneer zij een enkel antibioticum gebruiken voor antibacteriële profylaxe (BIII). Groeifactoren (bijvoorbeeld GM-CSF en G-CSF) verkorten de duur van de neutropenie na HSCT (55); er zijn echter geen gegevens gevonden waaruit blijkt of groeifactoren het aanvalspercentage van de invasieve bacteriële ziekte effectief verminderen. Omdat de bacteriën in de handen worden gedragen, dienen de gezondheidswerkers (HCW's) en anderen die in contact komen met HSCT-ontvangers routinematig de juiste handwaspraktijken te volgen om te voorkomen dat zij worden blootgesteld aan bacteriële pathogenen (AIII). # Preventie van ziektedokters dient niet routinematig IVIG-producten toe te dienen aan HSCT-ontvangers voor bacteriële infectiepromillage (DII), hoewel IVIG is aanbevolen voor gebruik bij de productie van immuunmodulatie voor GVHD-preventie. Antibiotische profylaxe wordt aanbevolen voor het voorkomen van besmetting met ingekapselde organismen (b.v. Stre. pneumoniee, Ha. influenzae, of Ne. meningitidis) onder allogene patiënten met chronische GVHD, zolang actieve chronische GVHD-behandeling wordt gegeven (59) (BIII). Antibiotische selectie moet worden begeleid door lokale antibioticaresistentiepatronen. Bij gebrek aan ernstige aantoonbare hypogammaglobulinemie (b.v. IgG-waarden 90 dagen na HSCT wordt niet aanbevolen (60) (DI) als middel ter voorkoming van bacteriële infecties. Andere aanbevelingen ter voorkoming van ziektes. Routinegebruik van IVIG onder autologe patiënten wordt niet aanbevolen (61) (DII). Aanbevelingen ter voorkoming van bacteriële infecties zijn dezelfde onder patiënten met een kinderziekte of volwassen HSCT. Er zijn geen gegevens over de veiligheid en de immunogeniciteit van het 7-valente geconjugeerde pneumokokkenvaccin onder HSCT-ontvangers, dus er kunnen geen aanbevelingen worden gedaan over het gebruik van dit vaccin. Anti-biotische profylaxe wordt aanbevolen voor het voorkomen van besmetting met ingekapselde organismen (bijvoorbeeld Stre. pneumoniae, Ha. influenzae en Ne. meningitidis) onder allogene patiënten met chronische GVHD zolang actieve chronische GVHD-behandeling wordt gegeven (59) (BIII). Er zijn echter ook geen gegevens gevonden ter ondersteuning van de profylaxe met TMP-SMZ onder HSCT-ontvangers, uitsluitend ter voorkoming van Stre. pneumoniae-ziekte. Zoals bij volwassenen dient HSCT-ontvangers van kinderen van 32 jaar en ouder het huidige 23-valente vaccin tegen pneumokokkenpolysaccharide te worden toegediend, omdat het vaccin doeltreffend kan zijn (BIII). Dit vaccin mag echter niet worden toegediend aan kinderen van minder dan 2 jaar, omdat het niet werkzaam is onder die leeftijdsgroep (DI). Er zijn geen gegevens gevonden over de veiligheid en de immunogeniteit van het 7-valente geconjugeerde pneumokokkenvaccin bij kinderen van HSCT-ontvangers; daarom kan er geen aanbeveling worden gedaan met betrekking tot het gebruik van dit vaccin. In het algemeen mogen HSCT-artsen geen anticonceptie-antibiotica gebruiken voor het voorkomen van Streptococcen viridanen (DIII) Er zijn geen gegevens gevonden waaruit de werkzaamheid van profylactische antibiotica voor deze infectie blijkt. Bovendien kan een dergelijk gebruik antibiotica-resistente bacteriën selecteren, en in feite is er melding gemaakt van penicilline- en vancomycine-resistente stammen van Streptococcen viridanen (68). Wanneer bij HSCT-ontvangers strubbelingen virulent zijn en in verband worden gebracht met overweldigende sepsis en shock in een instelling, kan profylaxe worden geëvalueerd (CIII). Voor volwassenen met Ha. influenzae type b (Hib) pneumonie zijn standaardvoorzorgsmaatregelen nodig (62) om te voorkomen dat HSCT-ontvangers aan Hib worden blootgesteld. Volwassenen en kinderen die contact hebben met de HSCT-ontvanger en die bekend zijn of vermoedens hebben van een invasieve Hib-ziekte, waaronder meningitis,bacteremie of epiglottitis, dienen tot 24 uur na het begin van de juiste antibioticatherapie in voorzorgsmaatregelen te worden geplaatst. met Hib-vaccins om mogelijke blootstelling van Hib aan de HSCT-ontvanger (AII) te voorkomen. HSCT-artsen moeten op de hoogte zijn van de huidige antibioticagevoeligheid voor patiëntenisolaten uit hun HSCT-centra, waaronder Streptococcen viridanen (BIII). Artsen moeten een hoge verdenkingsindex handhaven voor deze infectie onder HSCT-ontvangers met symptomatische mucositis, omdat vroegtijdige diagnose en agressieve therapie momenteel het enige mogelijke middel zijn om shock te voorkomen wanneer ernstige neutropene HSCT-ontvangers last hebben van Streptococcen viridanenbacteremie (69). Hoewel er geen gegevens over de werkzaamheid van het vaccin onder HSCT-ontvangers werden gevonden, moet HISCT-conjugaatvaccin worden toegediend aan HSCT-ontvangers op 12, 14 en 24 maanden na HSCT (BII). Dit vaccin wordt aanbevolen omdat de meerderheid van de HSCT-ontvangers een laag gehalte aan Hib capsular polysaccharide-antistoffen hebben 34 maanden na HSCT (75) en allogene patiënten met chronische GVHD een verhoogd risico lopen op besmetting met ingekapselde organismen (bijvoorbeeld Hib) (76,77). Antibiotische profylaxe wordt aanbevolen voor het voorkomen van besmetting met ingekapselde organismen (b.v. Stre. pneumonie, Ha. Influenza, of Ne. meningitidis) onder allogene patiënten met chronische GVHD zolang actieve chronische GVHD-behandeling wordt gegeven (59) (BIII). Antibiotische selectie moet worden begeleid door lokale antibiotica-resistentiepatronen. Aanbevelingen ter voorkoming van Hib-infecties zijn dezelfde voor allogene of autologe patiënten. Aanbevelingen ter voorkoming van Hib-patiënten zijn dezelfde voor kinderen en volwassenen HSCT-patiënten, behalve dat elk kind dat besmet is met Hib-pneumonie standaardvoorzorgsmaatregelen vereist met druppels toegevoegd gedurende de eerste 24 uur na het begin van de juiste antibioticatherapie (62,70) (BIII). De HSCT-kandidaten moeten vóór transplantatie worden getest op de aanwezigheid van anti-CMV-antilichaampjes in het bloed om hun risico op primaire CMV-besmetting en reactivering na HSCT (AIII) vast te stellen. Om het risico op blootstelling aan CMV (BIII) te verminderen, moeten HSCT-ontvangers en -kandidaten voorkomen dat zij bekers, glazen en eetgerei delen met anderen, waaronder familieleden, om het risico op blootstelling aan CMV (BIII) te verminderen. Seksuele actieve patiënten die geen monogame langetermijnrelatie hebben, dienen altijd latexcondooms te gebruiken tijdens seksueel contact om hun risico op blootstelling aan CMV en andere seksuele overdraagbare pathogenen (AII) te verminderen. # MMWR 20 oktober 2000 Na het hanteren of veranderen van luiers of na het afvegen van de mond- en neusafscheidingen dienen HSCT-kandidaten en -ontvangers regelmatig handenwas te doen om het risico op blootstelling aan CMV (AII) te verminderen. CMV-seronegatieve ontvangers van allogene stamcellen van CMV-seronegatieve donoren (d.w.z. R-negatieve of D-negatieve) dienen alleen te worden behandeld met leukocyten- of CMV-seronegatieve rode cellen of leukocyten verminderd met bloedplaatjes (<1 x 10 6 leukocyten/eenheid) ter voorkoming van een met transfusie geassocieerde CMV- infectie (78) (AI). Bij de behandeling van bloedproducten of andere potentieel verontreinigde biologische materialen (AII) moeten alle HSCT-patiënten handschoenen dragen om overdracht van CMV naar HSCT-ontvangers te voorkomen. HSCT-patiënten waarvan bekend is dat ze CMV uitscheiden, dienen onder de standaardvoorzorgsmaatregelen geplaatst te worden (62) voor de duur van de CMV-eliminatie om mogelijke overdracht naar CMVseronegatieve HSCT-ontvangers en -kandidaten (AIII) te voorkomen. HSCT-ontvangers die risico lopen op een CMV-ziekte na HSCT (d.w.z. alle CMV-seropositief HSCT-ontvangers, en alle CMV-seronegatieve ontvangers met een CMV-seropositieve donor) moeten vanaf het moment van entting tot 100 dagen na HSCT (d.w.z. fase II) (AI) op een CMV-ziektepreventieprogramma worden geplaatst. Artsen moeten ofwel profylaxe ofwel preventieve behandeling met ganciclovir gebruiken voor allogene patiënten (AI). Bij de selectie van een CMV-ziektepreventiestrategie moeten artsen de risico's en voordelen van elke strategie, de behoeften en de conditie van de patiënt en de laboratoriumondersteuningscapaciteit van het ziekenhuis beoordelen. Profylaxe-strategie tegen vroege CMV (dat wil zeggen tot 100 dagen na HSCT) voor allogene patiënten betekent dat alle patiënten die een allogene ziekte hebben opgelopen gedurende de gehele fase II (van enraftment tot 100 dagen na HSCT) met ganciclovirpromillage worden behandeld. De voorkeur wordt gegeven aan preventieve strategie tegen vroege CMV (d.w.z. minder dan 100 dagen na HSCT) voor allogene patiënten boven profylaxe voor CMV-seronegatieve HSCT-ontvangers van seropositieve donorcellen (d.w.z. D-positief of R-negatieve) vanwege het lage aanvalspercentage van actieve CMV-infectie als gescreende of gefiltreerde bloedproductondersteuning wordt gebruikt (BII). Preemptive strategie beperkt het gebruik van ganciclovir voor patiënten die bewijs hebben van CMV-besmetting na HSCT. Het vereist het gebruik van gevoelige en specifieke laboratoriumtests om snel een CMV-besmetting na HSCT te diagnosticeren en om onmiddellijke toepassing van ganciclovir mogelijk te maken nadat een CMV- infectie is vastgesteld. HSCT-artsen moeten een van de twee diagnostische tests selecteren om de noodzaak van preventieve behandeling vast te stellen. Momenteel is de opsporing van CMV pp65-antigeen in leukemie (antigenemie) (79,80) de voorkeur voor screening op pre-emptieve behandeling omdat het sneller en gevoeliger is dan cultuur en een goede positieve voorspellende waarde heeft (79)(80)(81). De directe opsporing van CMV-DNA (deoxyribonucleïnezuur) door polymeraseketenreactie (PCR) (82) is zeer gevoelig, maar heeft een lage positieve voorspellende waarde (79) Hoewel CMV-DNA PCR minder gevoelig is dan volbloed- of leukocyten PCR, is de CMV-DNA PCR nuttig tijdens neutropenie, wanneer het aantal leukocyten/slide te laag is om de CMV pp65-antigenemietests toe te staan. Viruscultuur van de urine-, speeksel-, bloed- of bronchoalveol wassing via een snelle shell-vial cultuur (83) of een routinematige cultuur (84,85) kan gebruikt worden; viruscultuurtechnieken zijn echter minder gevoelig dan CMV-DNA PCR- of CMV pp65 antigenemietests. Snelle shell-virale culturen vereisen ook 348 uur en routinematige virusculturen kunnen weken nodig hebben om definitieve resultaten te verkrijgen. Viraalcultuurtechnieken zijn dus minder bevredigend dan PCR- of antigenemietests. HSCT-centra zonder toegang tot PCR- of antigenemietests moeten gebruik maken van profylaxe in plaats van preventieve therapie voor de preventie van de CMV-ziekte (86) (BII). Artsen gebruiken geen andere diagnostische tests (bijvoorbeeld hybrid capture CMV-DNA assay, versie 2.0 of CMV pp67 virus RNA) (88); er werden echter beperkte gegevens gevonden over het gebruik onder de HSCCT-ontvangers, en daarom kan geen aanbeveling worden gedaan voor gebruik. Momenteel is alleen de intraveneuze formulering van ganciclovir goedgekeurd voor gebruik in CMV prepremptive-strategieën (BIII). Er kan geen aanbeveling worden gedaan voor het gebruik van oraal ganciclovir onder HSCT-ontvangers omdat er nog steeds klinische studies zijn met betrekking tot de werkzaamheid van ganciclovir. Een groep heeft ganciclovir en foscarnet gebruikt op alternatieve dagen voor CMV-preventie (92), maar er kan geen aanbeveling worden gedaan met betrekking tot deze strategie vanwege beperkte gegevens. (DIII). Momenteel is er geen enkel voordeel gemeld van routinematige behandeling met ganciclovirpromillage aan alle HSCT-ontvangers op > 100 dagen na HSCT (d.w.z. tijdens fase III). Echter, personen met een hoog risico voor late CMV-ziekte moeten twee weken lang routinematig worden gescreend op tekenen van reactivatie van CMV, zolang substantiële immuuncompromise persisteert (BIII). Risicofactoren voor late CMV-ziekte omvatten allogene HSCT, vergezeld van chronische GVHD, gebruik van steroïden, lage CD4 tellingen, vertraging in hoge avid-anti-CMV-antilichaampjes, en ontvangers van aangepaste niet-gebonden of T-cell-demodulator HSCT's die een hoog risico lopen (95)(96)(97)(98)(99)(99) Indien CMV nog steeds wordt aangetoond door middel van routinematige screening 3100 dagen na HSCCT, dient ganciclovir te worden voortgezet. De CMV-antigenemie wijst op 35 cellen/slide, PCR is positief, of de shell-vial culture detecteert CMV-viremie, een drie weken durende preemptieve behandeling met ganciclovir (BIII) -behandeling met Ganciclovir moet ook worden gestart als de patiënt 32 achtereenvolgende positieve viremie- of PCR-tests heeft ondergaan (bijvoorbeeld bij een persoon die steroïden voor GVHD krijgt of die ganciclovir of foscarnet heeft gekregen op minder dan 100 dagen na HSCT). De huidige onderzoeksstrategieën voor het voorkomen van late CMV-ziekte omvatten het gebruik van gerichte profylaxe met antivirale geneesmiddelen en cellulaire immuuntherapie voor mensen met een defecte of afwezige CMV-specifieke immuunsysteemfunctie. Allegene ontvangers £100 dagen na HSCT (d.w.z. tijdens fase II) dienen preventieve behandeling met ganciclovir te beginnen als CMV viremie of antigenemie wordt aangetoond of als de ontvanger 32 opeenvolgende positieve CMV-DNA PCR-tests heeft ondergaan (BIII). Nadat preventieve behandeling met ganciclovir is gestart, wordt het onderhoud van ganciclovir gewoonlijk voortgezet tot 100 dagen na HSCT of gedurende ten minste 3 weken, afhankelijk van wat langer is (AI) (analogon). Antigen- of PCR-tests moeten negatief zijn wanneer ganciclovir wordt stopgezet. Uit onderzoeken blijkt dat een kortere kuur van ganciclovir (bijvoorbeeld gedurende 3 weken of totdat negatieve PCR of antigenemie optreedt) (89-91) voldoende CMV-preventie met minder toxiciteit kan bieden, maar routinematige wekelijkse screening met pp65-antigeniteits- of PCR-tests is noodzakelijk na stopzetting van ganciclovir, omdat de CMV-reactivering kan optreden (BIII). Als de viremie na 4 weken behandeling met ganciclovir blijft aanhouden of als na 3 weken behandeling het antigenemieniveau blijft stijgen, moet ganciclovir-resistente CMV worden vermoed. Als de CMV-viremie opnieuw optreedt tijdens continue behandeling met ganciclovir, melden de onderzoekers de herstarting van de ganciclovir-inductie (100) of het stopzetten van ganciclovir en het starten van foscarnet (CIII) beperkte gegevens over het gebruik van foscarnet onder HSCT-ontvangers voor zowel CMV-promillage als pre-emptieve therapie (92/93). Infusie van door donoren afgeleide CMV-specifieke klonen van CD8+T-cellen in de transplantatieontvanger wordt geëvalueerd onder de FDA Investigational New Drug Authority; er kan dus geen aanbeveling worden gedaan. Hoewel in een substantiële coöperatieve studie hoge doses acyclovir bepaalde werkzaamheid hebben gehad voor het voorkomen van de CMV-ziekte (101), is het gebruik ervan beperkt in een omgeving waar krachtiger anti-CMV-middelen (bijvoorbeeld ganciclovir) worden gebruikt (102). Acyclovir is niet effectief bij het voorkomen van de CMV-ziekte na autologe HSCT (103) en wordt daarom niet aanbevolen voor de anti-EMV-therapie (DII). Valacyclovir, hoewel wordt onderzocht voor gebruik onder HSCT-ontvangers, wordt geacht minder effectief te zijn dan ganciclovir tegen CMV en wordt momenteel niet aanbevolen voor de preventie van CMV-ziekten (DII). Hoewel HSCT-artsen IVIG blijven gebruiken voor de differentiatie van het afweersysteem, wordt IVIG niet aanbevolen voor de profylaxe van de CMV-ziekte onder HSCT-ontvangers (DI). Cidofovir, een nucleosideanalogus, wordt goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van met aids geassocieerde CMV-retinitis. Het grootste nadeel van het middel is nefrotoxiciteit. Cidofovir bevindt zich momenteel in fase 1-onderzoek voor gebruik onder HSCT-ontvangers; daarom kunnen er geen aanbevelingen worden gedaan voor het gebruik ervan. Het gebruik van CMV-negatieve of door leukocyten verminderde bloedproducten is niet routinematig vereist voor alle autologe ontvangers, omdat de meeste patiënten een aanzienlijk lager risico op de ziekte van de CMV hebben. CMV-negatieve of door leukocyten verminderde bloedproducten kunnen echter worden gebruikt voor CMV-seronegatieve autologe ontvangers (CIII). Onderzoekers melden dat CMVseropositieve autologe ontvangers worden geëvalueerd op pre-emptieve therapie als ze onderliggende hematologische maligniteiten (bijvoorbeeld lymfoom of leukemie) hebben, intensieve conditioneringsprogramma's of transplantaten krijgen, of onlangs fludarabine of 2-chloordeoxyadenosine (CDA) (CIII) hebben gekregen. Deze subpopulatie van autologe ontvangers moet vanaf het moment van entting worden gecontroleerd tot 60 dagen na HSCT voor reactivatie van CMV, bij voorkeur met kwantitatieve CMV pp65-antigen (80) of kwantitatieve PCR (BII). Voor autologe patiënten met een hoog risico met CMV-antigenemie (d.w.z. een bloedspiegel van 35 positieve cellen/glijbaan) moet een pre-emptieve behandeling van 3 weken met ganciclovir of foscarnet (80) worden toegepast, maar voor CMV-seropositief autologe patiënten is de behandeling van CD34+-patiënten op elk niveau van antigenemie (BII) (Aanhangsel) niet aangewezen. De HSCT-kandidaten moeten voorafgaand aan de transplantatie (AIII) worden getest op anti-HSV-sierologietests in het bloed. Alle HSCT-kandidaten, met name HSVsero-negatieven, moeten worden geïnformeerd over het belang van het vermijden van HSV-besmetting terwijl ze immuungecompromitteerd zijn en moeten worden ingelicht over gedragingen die de kans op blootstelling aan HSV (AII) verminderen. De HSCT-ontvangers en -kandidaten moeten voorkomen dat zij bekers, glazen en eetgerei met anderen (BIII) delen. Seksuele actieve patiënten die niet in een langdurige monogame relatie zitten, moeten tijdens seksueel contact altijd gebruik maken van latexcondooms om het risico op blootstelling aan HSV te verminderen, evenals andere seksueel overdraagbare pathogenen (AII). Als de partners het niet eens zijn, moeten zij overwegen latexcondooms te gebruiken tijdens seksueel contact om het risico op blootstelling aan deze seksueel overdraagbare OI (CIII) te verminderen.Iedereen met een verspreide, primaire of ernstige mucocutane HSV-ziekte dient gedurende de duur van de ziekte (62) (AI) onder voorzorgsmaatregelen te worden geplaatst om overdracht van HSV naar HSCT-ontvangers te voorkomen. Acyclovir moet aan alle HSV-seropositieve allogene patiënten worden aangeboden om HSV-reactivering tijdens de eerste posttransplantaatperiode (109-113) (AI) te voorkomen. De standaardmethode is om acyclovir profylaxe aan het begin van de voorbereidende behandeling te beginnen en door te gaan tot enraftment optreedt of totdat mucositis is verdwenen, al naar gelang wat langer is, of ongeveer 30 dagen na HSCT (BIII)). Zonder ondersteunende gegevens uit gecontroleerde studies, wordt routinematig gebruik van antivirale profylaxe gedurende > 30 dagen na HSCT ter voorkoming van HSV niet aanbevolen (DIII). Routine-acyclovir profylaxe is niet geïndiceerd voor HSV-seronegatieve HSCT-ontvangers, zelfs indien de donoren HSV-seropositief (DIII) zijn. Onderzoekers hebben voorgesteld alleen ganciclovirpropreactivering (86) toe te passen aan ontvangers van HSCV en HSV die gelijktijdige profylaxe voor CMV (CIII) nodig hadden, omdat ganciclovir in de in-vitroactiviteit tegen CMV en HSV 1 en 2 (114) heeft, hoewel ganciclovir alleen (DIII) ganciclovir heeft. goedgekeurd voor gebruik tegen HSV. Alle transplantatiekandidaten, met name degenen die EBV-seronegatieven zijn, moeten op de hoogte worden gesteld van gedrag dat de kans op blootstelling aan EBV (AII) zou kunnen verminderen. Bijvoorbeeld HCT-ontvangers en -kandidaten dienen veilige hygiënepraktijken te volgen (bijvoorbeeld frequente handenwaspraktijken en het vermijden van het delen van bekers, glazen en eetgerei met anderen) (104) (BIII) en zij moeten contact vermijden met potentieel geïnfecteerde respiratoire afscheidingen en speeksel (104) (AII). Uit voorlopige gegevens blijkt echter dat zeer hoge doses valacyclovir (8 g/dag) geassocieerd zijn met trombotisch trombocytopenisch purpura/hemolytische uremisch syndroom onder HSCT-ontvangers (115). Gecontroleerde onderzoeksgegevens onder HSCT-ontvangers zijn beperkt (115) en de FDA heeft valacyclovir niet goedgekeurd voor gebruik onder ontvangers van valacyclovir. Artsen die valacyclovir willen gebruiken bij patiënten met nierinsufficiëntie dienen zo nodig voorzichtigheid te betrachten en de doses te verlagen (BIII) (Aanhangsel). Foscarnet. Vanwege de substantiële niertoxiciteit en de aan infusie gerelateerde toxiciteit wordt foscarnet niet aanbevolen voor routinematige HSV-preventie onder HSCCT-ontvangers (DIII). Famciclovir. Momenteel zijn de gegevens over veiligheid en werkzaamheid van famciclovir onder HSCT-ontvangers beperkt; daarom is er geen aanbeveling voor HSV-preventie met faciclovir. HSV-profylaxe gedurende > 30 dagen na HSCT kan overwogen worden voor personen met frequent terugkerende HSV (CIII) (Aanhangsel); Acyclovir kan gebruikt worden tijdens fase I voor de behandeling van HSV-seropositieve autologe patiënten die waarschijnlijk aanzienlijke mucositis zullen ondervinden via het conditioneringsregime (CIII); antivirale profylaxedoses dienen aangepast te worden voor gebruik onder kinderen (Aanhangsel), maar er zijn geen gepubliceerde gegevens gevonden over de veiligheid en de werkzaamheid van valacyclovir bij kinderen. De HSCT-kandidaten moeten worden getest op de aanwezigheid van anti-VZV IgG-antilichaampjes in het bloed (AIII). Deze tests zijn echter niet 100% betrouwbaar, vooral niet onder ernstig onderdrukte patiënten. Onderzoekers bevelen aan dat een voorgeschiedenis van varicella vergezeld van een positieve titer eerder aangeeft dat er sprake is van immuniteit voor HIV dan van een lage positieve titer alleen. Alle HSCT-kandidaten en -ontvangers, in het bijzonder die van HIV-seronegatieven, moeten worden geïnformeerd over de mogelijke ernst van de ziekte van HIV onder immuungecompromitteerde personen en worden geadviseerd over strategieën om hun risico op blootstelling aan HIV (116)(117)(118)(119)(120)(121)(122) (AII) te verminderen. Hoewel onderzoekers melden dat het merendeel van de VZV-ziekte na HSCT veroorzaakt wordt door reactivering van endogene VZV, moeten HSCT-kandidaten en -ontvangers die VZV-negatieve, of VZV-seropositief en immuungecompromitteerd zijn, blootstelling aan personen met actieve VZV-besmettingen (123) (AII) voorkomen. HCV's, familieleden, huiscontacten en bezoekers die gezond zijn en die geen voorgeschiedenis van varicella-infectie hebben of die VZV-seronegatieve zijn, moeten VZV-vaccins krijgen voordat zij worden toegelaten tot het bezoeken of rechtstreeks contact hebben met een HSCCT-ontvanger (AIII). De HSCT-ontvangers en -kandidaten die een conditioneringstherapie ondergaan, dienen contact te vermijden met een VZV-vaccinontvanger die huiduitslag heeft na vaccinatie (BIII). Wanneer deze uitslag optreedt, verschijnt deze gewoonlijk 14 tot 21 dagen na vaccinatie met VZV (mediaan: 22 dagen; bereik: 5-35 dagen) (persoonlijke communicatie van Robert G. Sharrar, M.D., Merck & Co., Inc.). Tot op heden is er echter geen ernstige ziekte gemeld bij immuungecompromitteerde patiënten door overdracht van het virus van het VZV-vaccin, en de VZV-vaccinstam is gevoelig voor acyclovir. Alle HSCT-ontvangers met de ziekte van VZV dienen in de lucht te worden geplaatst en contactvoorzorgsmaatregelen (62) (AII) te nemen om overdracht naar andere HSCT-ontvangers te voorkomen. De contactvoorzorgsmaatregelen dienen te worden voortgezet totdat alle huidwonden zijn verwijderd. De voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van VZV dienen 10 dagen na blootstelling aan de lucht te worden genomen en moeten worden voortgezet tot 21 dagen na de laatste blootstelling of 28 dagen na blootstelling indien de patiënt varicella-zoster immunoglobuline (VZIG) (62) (AI) heeft gekregen, omdat een met VZV geïnfecteerde persoon besmettelijk kan zijn voordat de huiduitslag optreedt. VZIG. De VZV-seronegatieve HSCT-ontvangers moeten zo snel mogelijk worden toegediend, maar liefst binnen 96 uur na nauw contact met het huishouden met een persoon die ofwel waterpokken of gordelroos heeft als de HSCT-ontvanger niet immuuncompetent is (d.w.z. allogene patiënt < 24 maanden na HSCT, 324 maanden na HSCT en over immunosuppressieve therapie, of chronische GVHD) (AII). Onderzoekers rapporteren de VZIG-behandeling voor VZV-behandeling zoals beschreven voor HSCT-ontvangers die vóór HSCT (CIII) VZV-seropositief waren. Vanwege de hoge morbiditeit van de met VZV geassocieerde ziekte onder ernstig immuungecompromitteerde HSCT-ontvangers en totdat verdere gegevens bekend zijn, dienen HSCT-artsen VZIG toe te dienen aan alle VZV-seronegatieve HSCT-ontvangers of -kandidaten die worden blootgesteld aan een VZV-vaccin met een varicella-achtige uitslag (BIII). Onderzoekers melden ook VZIG-administratie voor deze situatie voor VZV-seropositief HSCT-ontvangers en -kandidaten die een conditioneringstherapie ondergaan (CIII) Deze aanbevelingen worden gedaan omdat het vaccine onwetend kan uitbroeden van wild-type varicella, met name in de eerste 14 dagen na de vaccinatie met varicella, en omdat vaccin-stam VZV zelden is overgedragen door VZV-vaccins met vesiculaire rash na vaccinatie (121). Langetermijn-acyclovirprofylaxe ter voorkoming van herhaalde HIV- infectie (b.v. gedurende de eerste 6 maanden na HSCT) wordt niet routinematig aanbevolen (124-1126) (DIII); deze behandeling kan echter worden overwogen voor gebruik onder HSCT-patiënten met ernstige, langdurige immuundeficiëntie (CIII). Wanneer acyclovirresistentie optreedt bij patiënten, moeten HSCT-artsen foscarnet gebruiken voor preventieve behandeling van de ziekte van HIV (127) (BIII). Onderzoekers rapporteren valacyclovirgebruik ter voorkoming van HSCT-patiënten (CIII). Voorlopige gegevens tonen echter aan dat zeer hoge doses valacyclovir (8 g/dag) geassocieerd zijn met trombotische trombocytopenische purpura/hemolytische uremisch syndroom onder HSCT-ontvangers (115). Er zijn geen gegevens gevonden waaruit de veiligheid en de werkzaamheid van preventieve behandeling van familiclovir tegen herpes zoster onder HSCT-ontvangers blijkt, zodat er geen aanbeveling voor het gebruik kan worden gedaan. Als VZV-seronegatieve HSCT-ontvangers of kandidaten die een conditioneringstherapie ondergaan, worden blootgesteld aan varicella > 3 weken na de behandeling met VZIG, moeten zij een andere dosis VZIG (120) antivirale geneesmiddelen krijgen. Elke HSCT-ontvanger of -kandidaat die een conditioneringstherapie ondergaat waarbij een VZV-achtige huiduitslag optreedt (met name na blootstelling aan een persoon met een wild-type varicella of gordelroos) dient preëmptief intraveneus acyclovir te worden toegediend tot 32 dagen nadat alle laesies zijn gekorst (BIII) (bijlage). Elke HSCT-ontvanger of kandidaat die een conditioneringstherapie ondergaat met een VZV-achtige huiduitslag na blootstelling aan een VZV-vaccin met een huiduitslag, dient intraveneus te worden toegediend om een ernstige, verspreide VZV-ziekte (BII) te voorkomen. Acyclovir dient te worden toegediend tot 2 dagen nadat alle laesies hebben ondergaan. Om te voorkomen dat Nosocomiale CRM-overdracht plaatsvindt, moeten HSCT-ontvangers en hun HSCT-patiënten altijd de richtlijnen voor de beheersing van HSCT-besmettingen volgen (AIII). Om het risico voor CRM-overdracht te minimaliseren, moeten HSCT-patiënten en bezoekers met symptomen van bovenste luchtweginfectie (URI) worden beperkt tot contact met HSCT-ontvangers en HSCT-kandidaten die een conditioneringstherapie ondergaan (AIII). Tenminste actieve klinische bewaking op CRM-patiënten en -kandidaten die een conditioneringstherapie ondergaan; dit klinische toezicht moet bestaan uit dagelijkse screening op tekenen en symptomen van CRM (bijvoorbeeld URI- of lagere luchtweginfectie) (AIII). Virale culturen van asymptomatische HSCT-kandidaten zijn onwaarschijnlijk nuttig. HSCT-ontvangers met URI- of LRI-symptomen dienen te worden geplaatst onder contactvoorzorgsmaatregelen om besmetting met andere HSCT-kandidaten en -ontvangers, HCVW's en bezoekers te vermijden totdat de ziekte wordt vastgesteld (62). De HSCT-ontvangers en -kandidaten, hun gezinsleden en hun bezoekers, en alle HCW's moeten op de hoogte worden gebracht van de maatregelen ter bestrijding van CRM-besmettingen en de mogelijke ernst van CRM-besmettingen onder HSCT-ontvangers (130 - 140) (BIII). De artsen hebben routinematig op cultuur gebaseerde CRM-bewaking uitgevoerd onder HSCT-ontvangers, maar de kostenefficiëntie van deze aanpak is niet geëvalueerd. Het gebruik van het VZV-vaccin is gecontra-indiceerd onder HSCT-ontvangers die 24 maanden na HSCT (128) (EIII) zijn ingedeeld. Het gebruik van het VZV-vaccin onder HSCT-ontvangers is beperkt tot onderzoeksprotocollen voor ontvangers 324 maanden na HSCT die vermoedelijk immuuncompetent zijn. Er is verder onderzoek nodig om de veiligheid, de immunogeniteit en de werkzaamheid van het VZV-vaccin onder HSCT-ontvangers vast te stellen. # Andere aanbevelingen Er is onderzoek verricht onder HSCT-ontvangers (129); er zijn echter meer studies nodig voordat een aanbeveling over het gebruik ervan kan worden gedaan. Aanbevelingen voor VZV-preventie zijn dezelfde voor allogene of autologe ontvangers. Influenza-influenza van gezinsleden en nauwe contacten tussen gezinnen worden sterk aanbevolen gedurende elk griepseizoen (d.w.z. oktober-mei), dat begint aan het seizoen voor HSCT en doorgaat met 324 maanden na HSCT (141) (AI) ter voorkoming van blootstelling aan influenza onder de ontvangers of kandidaten. Alle familieleden en nauwe contacten met HSCT-ontvangers die immuungecompromitteerd blijven 324 maanden na HSCT moeten jaarlijks worden vaccin zolang het immuuncompromise van de HSCT-ontvanger blijft bestaan (141) (AI). In 1999 werden twee neuroaminidase-remmers (zanamivir en oseltamivir) goedgekeurd voor de behandeling van influenza, maar momenteel zijn deze niet goedgekeurd voor profylaxe. Tot op heden is de ervaring met het gebruik van zanamivir of oseltamivir bij de behandeling of profylaxe van influenza onder HSCT-instellingen beperkt. HCW's, familieleden of andere nauwe contacten kunnen echter worden aangeboden aan een neuroaminidase-remmer (bijvoorbeeld zanamivir of oseltamivir) met behulp van dezelfde eerder geschetste strategieën, als a) rimantadine of amantadine niet kan worden verdragen, b) de uitbraakstam van influenza A is amantadine of rimantadine-resistent, of c) de uitbraakstam is influenza B (144-147) (BI). Zanamivir kan worden toegediend aan personen van 312 jaar of ouder. niet meer besmettelijk zijn (AIII). HSCT-artsen dienen de etiologie van een URI in een HSCT-ontvanger of kandidaat die een conditioneringstherapie ondergaan, indien mogelijk te bepalen, omdat luchtwegsyncytaire aanbevelingen met betrekking tot Influenza betrekking hebben. Levenslange seizoensinfluenza-influenza wordt aanbevolen voor alle HSCT-kandidaten en -ontvangers, beginnend tijdens het influenza-seizoen vóór HSCT en hervattend 36 maanden na HSCT (142) (BIII). Influenza-influenza toegediend aan HSCT-ontvangers 24 maanden na HSCT-ontvangers en nog steeds in belangrijke mate immuungecompromitteerd (d.w.z. de behandeling met immunosuppressiva, hebben een terugval van hun onderliggende ziekte of hebben GVHD) en die nog geen huidige influenza-influenza-influenza hebben gekregen, moet onmiddellijk tegen de influenza (BIII) worden vaccinatie. Bovendien is voldoende tijd nodig om de patiënt te laten ondergaan met een immuunreactie op het vaccin tegen het influenza-influenza-vaccin, of rimantadine. 24 maanden na HSCT of 324 maanden na HSCT en aanzienlijk immuungecompromitteerd, ongeacht de voorgeschiedenis van de vaccinatie, vanwege de vermoedelijke suboptimale immuunreactie op het influenzavaccin (142,143). Als HSCW's, familieleden of andere nauwe contacten van HSCT-ontvangers tijdens een uitbraak van een A-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-A-influenza-influenza-A-influenza-A-influenza-influenza-A-influenza-influenza-A-influenza-influenza-A-influenza-influenza-A-influenza-influenza-A-influenza-influenza-A-influenza-influenza-A-influenza-influenza-A-influenza-influenza-A-influenza-influenza-virus-influenza-influenza-inamine-influenza-influenza-inamine-influenza-influenza-inamine-inamine-influenza-inamine-inamine-inamine-influenza en andere nauwe contacten van HSCCT-patiënten met HCT-patiënten-patiënten worden voorkomen, dan kan een dergelijke strategie die de overdracht van HIV-inamine-influenza-inamine-influenza-inamine-inamine-influenza-influenza-anemie kan voorkomen. Om ernstige ziektes te voorkomen, is een vroegtijdige preventieve behandeling met amantadine of rimantadine gemeld voor HSCT-ontvangers met onverklaarbare acute URI- of LRI-verschijnselen tijdens een communautaire of nosocomiale uitbraak van influenza A (141). De werkzaamheid bij het voorkomen van aan influenza gerelateerde complicaties en de veiligheid van deze strategie zijn echter niet geëvalueerd onder HSCT-ontvangers. Daarom zijn de gegevens onvoldoende om een aanbeveling te doen. Neuroaminidase-remmers (zanimivir en oseltamivir), intraveneuze en aërosoli ribavirine en combinatietherapie (bijvoorbeeld rimantadine of amantadine met ribavirine of interferon) (143,(150)(151)(152)(153)) zijn voorgesteld voor onderzoeks- en preventieve behandeling ter voorkoming van ernstige influenzaziektes bij HSCT-ontvangers. Als twee diagnostische monsters van 32 dagen tussen de HSCT-ontvangers geen ademhalingspathogeen identificeren, ondanks de aanhoudende symptomen van de CRM, worden BAL en verdere tests aanbevolen (BIII). Deze tests zijn kritiek vanwege de hoge morbiditeit en het overlijden van RSV-patiënten bij HSCT-ontvangers (154,155). HSCT-ontvangers, met name degenen die pre-engraftment zijn en het hoogste risico lopen op ernstige RSV-pneumonie, moeten hun ziekte vroegtijdig worden gediagnosticeerd (d.w.z. tijdens RSV-URI), en hun ziekte moet op agressieve wijze worden behandeld ter voorkoming van fatale RSV-ziekte (BIII). Hoewel er geen definitieve, uniforme, effectieve preventieve behandeling voor RSV- infectie onder HSCT-ontvangers is vastgesteld, zijn er bepaalde strategieën voorgesteld, waaronder het gebruik van geaërosoliseerde ribavirine (155,556), RSV-antilichaampen (d.w.z. passieve vaccinatie met hoge RSV-gedistilleerde IVIG- of RSV-immunoglobuline) in combinatie met aërosoliseerde ribavirine (137,157) en RSV- monoclonale antistof (158). Op dit moment zijn er klinische studies aan de gang om de effectiviteit van deze strategieën te evalueren. Er kan geen aanbeveling worden gedaan met betrekking tot de optimale methode voor RSV-preventie en pre-emptieve therapie vanwege beperkte gegevens. Verder ondersteunen de huidige gegevens het gebruik van intraveneuze ribavirine voor preemptieve therapie voor RSV-pneumonie onder HSCT-ontvangers (60) (DIII) en er zijn momenteel geen commercieel goedgekeurde vaccins tegen RSV beschikbaar. Aanbevelingen met betrekking tot het Para-influenzavirus en het Adenovirus. Kinderen van minder dan 9 jaar die voor de eerste keer een vaccin tegen de ziekte krijgen, hebben twee doses nodig die 31 maanden met elkaar worden toegediend. Gezonde kinderen die voor de eerste keer een vaccinatie tegen de griep krijgen, kunnen pas na 2 weken na de tweede dosis van het vaccin tegen de ziekte van influenza krijgen. Daarom moeten tijdens een uitbraak van de ziekte A kinderen van minder dan 9 jaar, 36 maanden na HSCT en hun eerste vaccinatie tegen de griep 36 weken van het vaccin tegen de ziekte A worden toegediend na de eerste dosis van het influenzavaccin (141 ) (BIII) (Aanhanger). Amantadine en rimantadine zijn niet goedgekeurd voor kinderen van minder dan 1 jaar (141,161 ) (DIII). Ter voorkoming van de ziekte van RSV rapporteren de onderzoekers dat zij tijdens het RSV-seizoen (november-april) RSV-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II- Er zijn echter beperkte gegevens gevonden waaruit blijkt in hoeverre het voorkomen van blootstelling aan schimmels doeltreffend is bij het voorkomen van infectie en ziekte. De HSCT-ontvangers en kandidaten die een voorbereidende behandeling ondergaan, zijn geadviseerd om contact met bepaalde gebieden en stoffen, waaronder voedsel, te vermijden, waardoor de kans op blootstelling aan schimmels kan toenemen (CII). De specifieke voorzorgsmaatregelen omvatten het vermijden van plaatsen waar hoge stofconcentraties voorkomen worden (b.v. opgravingsgebieden, bouwterreinen, kippenhokjes en grotten), beroepen met bodem- en levensmiddelen die schimmels bevatten (b.v. blauwe kaas). # Preventie van ziektegroeifactoren (b.v. GM-CSF en G-CSF) verkorten de duur van de neutropenie na HSCT (165); er zijn echter geen gegevens gevonden die aangeven welke groeifactoren de aanval op invasieve schimmelziekten effectief verminderen. Het is echter niet bewezen dat deze middelen het ontstaan van lokaal-invasieve of verspreide gistbesmettingen (bijvoorbeeld candidiasis) of schimmelbesmettingen (bijvoorbeeld aspergillose) kunnen voorkomen en niet worden aanbevolen voor de profylaxe ervan (DII). Het uitvoeren van schimmelsurveillanceculturen is niet geïndiceerd voor asymptomatische HSCT-ontvangers (166,167) (DII) maar culturen moeten verkregen worden van symptomatische HSCT-ontvangers (BIII). Albicanen zijn de belangrijkste oorzaak van invasieve schimmelziekten (AI) omdat candidiase optreedt in fase I (169), fluconazole (400 mg per dag via de mond of via de mond) dient te worden toegediend (169.170 ) vanaf de dag van HSCT tot engraftment (AII) maar fluconazol is niet werkzaam tegen bepaalde Candida-soorten, waaronder Can. krusei (171) en Can. Glabrata en wordt daarom niet aanbevolen voor preventie (DI). Er zijn aanvullende studies nodig om de optimale duur van fluconazolprofylaxe vast te stellen. geneesmiddelen, waaronder oraal amfotericine B (500 mg elke 6 uur een suspensie), nystatine en clotrimazooltroches, kunnen de oppervlakkige kolonisatie verminderen en de lokale mucosale candidiasis beheersen, maar er is niet aangetoond dat zij de invasieve candidiasis (CIII) verminderen. Invasieve candidiasis wordt meestal veroorzaakt door de verspreiding van endogene Candida-soorten die het maagdarmkanaal van een patiënt hebben gekoloniseerd (168). Daarom kunnen exogene blootstelling aan gisten gewoonlijk niet worden voorkomen door invasieve gistbesmettingen na HSCT. Echter, omdat Candida-soorten in contact kunnen worden gebracht met HSCT-ontvangers, hcw's en anderen in contact komen met HSCT-ontvangers, dienen passende handwaspraktijken te worden gevolgd om patiënten te beschermen tegen blootstelling (AIII). HSCT-kandidaten met candidemie of een invasieve candidiasis kunnen veilig transplantaties krijgen (173) als a) hun infectie vroegtijdig is gediagnosticeerd en onmiddellijk en agressief is behandeld met amfotericine B of als alternatief met geschikte doses fluconazol indien het organisme gevoelig is; en b) tekenen van ziektebestrijding worden gemeld (bijvoorbeeld via seriële tomografische scans) vóór de transplantatie (BIII). Dergelijke patiënten moeten therapeutische doses van een geschikt antischimmelmiddel blijven krijgen gedurende fase I (BII) en totdat een zorgvuldige evaluatie van klinische, laboratorium- en seriële tomografische scans van de candidiasis (BII) wordt uitgevoerd. Omdat autologe ontvangers over het algemeen minder risico lopen op een invasieve schimmelinfectie dan allogene patiënten, hebben sommige autologe ontvangers geen routinematige anti-east profylaxe (DIII) nodig. Onderzoekers bevelen echter aan anti-easte profylaxe toe te dienen aan een subpopulatie van autologe patiënten met onderliggende hematologische maligniteiten (bijvoorbeeld lymfoom of leukemie) die onlangs fludarabine of 2-CDA (BIII) hebben gekregen en langdurige neutropenie en mucosale schade hebben of zullen ondergaan door intensieve conditioneringsprogramma' s of transplantaten, of die recentelijk fludarabine of 2-CDA hebben gekregen. Nosocomiale schimmelbesmettingen onder HSCT-ontvangers zijn voornamelijk het gevolg van blootstelling aan en direct contact met de luchtwegen van schimmels (174) en zijn gepaard gegaan met een verhoogd risico op nosocomiale schimmelbesmetting, met name bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (175-177). Daarom moeten HSCT-ontvangers die immuungecompromitteerd blijven, bij de bouw van nieuwe HSCT-centra of de renovatie van oude ziekenhuizen (AIII) waar mogelijk een voldoende capaciteit hebben om het aantal schimmels te minimaliseren door middel van het gebruik van - correct afgesloten kamers, waaronder correct afgesloten ramen en stopcontacten (140) (BIII); - hoge luchtuitwisselingsniveaus (d.w.z. > 12 luchtveranderingen/uur) (140,178) (BIII); en Voor de preventie van aspergillose is geen duidelijk effect of een hogere dosis nodig, en daarom kan er geen aanbeveling worden gedaan. Er zijn geen verdere studies nodig om de optimale strategie voor de preventie van aspergillose vast te stellen. Matige dosis (0,5 mg/kg/dag) amfotericine B (181/184), lage dosis (0,1-0,25 mg/kg/dag) amfotericine B (185-187), intranasale amfotericine B (188), lipideformuleringen van amfotericine B (182,189) en amfotericine B (190) zijn toegediend voor profylaxe van aspergillose, maar de gegevens over de veiligheid en de werkzaamheid van deze formuleringen onder de HSCT-ontvangers zijn beperkt. In de derde plaats heeft itraconazol een ongunstige werking op andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld anti-epileptica, rifampine, orale hypoglycemie, proteaseremmers, vinca-alkaloïden, cyclosporine, methylprednisolone en warfarine-achtige anticoagulantia) (196). Voor HSCT-ontvangers waarvan de luchtwegen positief zijn voor Aspergillus-soorten, moeten acute invasieve aspergillose en pre-emptief en agressief worden behandeld (b.v. met intraveneus amfotericine) (AIII). Bovendien moeten HSCT-centra zorgvuldig worden schoongemaakt, met name na ziekenhuisrenovatie of bouw, om te voorkomen dat HSCT-ontvangers en -kandidaten bloot worden gesteld aan schimmels (174,176) (BIII) Het risico op herhaling van aspergillose was hoog onder allogene patiënten met reeds bestaande invasieve aspergillose. Vroeger werd allogene HSCT vermeden bij personen met ongecontroleerde, bewezen aspergillose, maar HSCT-personeel heeft onlangs een succesvol allogene of een autologe HSCT gemeld onder een beperkt aantal personen die met succes waren behandeld, voorafgaand aan geïnfereerde longembolie (198)(199/(200). MMMWR 25 PROTOZOAL HELMINTHIC INFECTIONS Aanbevelingen met betrekking tot PCP ter voorkoming van blootstelling Hoewel een mogelijke oorzaak van PCP reactiveert latente infectie onder immuungecompromitteerde personen, zijn gevallen van overdracht van PCP per persoon gemeld (201)(202)(203)(204)(205)(206). In het algemeen dienen standaardvoorzorgsmaatregelen te worden genomen voor patiënten met PCP (62) (BIII), maar onderzoekers hebben gemeld dat patiënten met PCP geïsoleerd zijn (201,204) en contactvoorzorgsmaatregelen worden genomen indien er aanwijzingen bestaan voor overdracht van persoon tot persoon in de instelling (CIII). Dit onderwerp blijft omstreden en totdat verdere gegevens worden gepubliceerd, moeten HSCT-ontvangers de blootstelling aan personen met PCP (62) (CIII) vermijden. Als TMP-SMZ echter wordt toegediend voordat de behandeling wordt uitgevoerd, kan de bijbehorende myelosuppressie de endraftment vertragen en kunnen patiënten gevoelig worden voor het geneesmiddel. Elke poging moet worden ondernomen om dergelijke patiënten op het geneesmiddel te houden, met inbegrip van de evaluatie van de desensibilisatietherapie, hoewel de gegevens over deze techniek onder HSCT-ontvangers beperkt zijn. Voor patiënten die TMP-SMZ niet verdragen, kunnen artsen kiezen voor alternatieve PCP-prepreprepreventieschema's (bijvoorbeeld dapsone) (208) (BIII). Het gebruik van geapulariseerde pentamidine (209) is geassocieerd met de laagste PCP-preventiepercentages en mag alleen worden gebruikt als andere middelen niet kunnen worden verdragen. Atovaquone is een mogelijk alternatief middel voor PCP-propreprepreprevention onder personen met een HIV- infectie (210); er kan echter geen aanbeveling worden gedaan over het gebruik van atovaquone onder HSOT-ontvangers vanwege een gebrek aan gegevens. TMP-SMZ wordt niet aanbevolen (211,212) (DIII). De voorgeschiedenis van PCP mag niet worden beschouwd als een contra-indicatie voor HSCT (213) (DIII). Artsen dienen PCP-profylaxe voor alle immuuncompromiseperiodes (207) voor te schrijven. Profylaxe dient te worden toegediend van endraxment tot 6 maanden na HSCT (AII) voor alle patiënten, en > 6 maanden na HSCT voor de duur van de immunosuppressiva voor degenen die a) immunosuppressiva krijgen (bijvoorbeeld prednison of cyclosporine) (AI), of b) chronische GVHD (BII) hebben. PCP-propreprexe kan echter worden gestart vóór endraxment als endraxment wordt vertraagd (CIII). Onderzoekers melden een aanvullende 1- tot 2-weekse kuur van PCP-promillage vóór HSCT (d.w.z. dag -14 tot dag -2) (CIII). Recidiverende PCP onder HSCT-ontvangers is zeldzaam; patiënten met aanhoudende immuunsuppressie moeten echter op PCP-promillage blijven totdat de immunosuppressivon is opgelost (AI). Het aanbevolen behandelingsregime voor het voorkomen van het opnieuw optreden van toxoplasmose bij HSCT-ontvangers (d.w.z. TMP-SMZ) voorkomt ook herhaling van PCP' s. Andere aanbevelingen PCP-promillages dienen te worden overwogen voor autologe patiënten die onderliggende hematologische maligniteiten hebben (d.w.z. lymfomen of leukemie), die intensieve voorbereidende behandelingen of transplantaten krijgen, of onlangs fludarabine of 2-CDA MMWR 20 oktober 2000 (207214) (BIII) hebben gekregen. PCP-promillage dient 36 maanden na HSCT te worden toegediend indien substantiële immunosuppressie of immunosuppressieve therapie (b.g. steroïden) persisteert (CIII). Het gebruik van PCP-promilation is omstreden (CIII). Alle HSCT-ontvangers dienen informatie te krijgen over strategieën om hun risico op blootstelling aan Toxoplasmasoorten te verminderen. Onderzoekers melden dat potentiële donoren voor allogene HSCT getest worden op To. gondii-antilichaampjes (215,216) door gebruik te maken van FDA-gelicenseerde of goedgekeurde screeningtests met inbegrip van IgG-antilichaamtests omdat To. gondii is gemeld door leukocytentransfusie (217) en HSCT (218,219) (CIII). # Preventie van ziekte en ziekteherhaling Omdat de meeste HSCT-ontvangers door heractivering van de ziekte worden veroorzaakt, melden onderzoekers dat kandidaten voor allogene HSCT op IgG-antilichaam kunnen worden getest om te bepalen of zij gevaar lopen voor heractivering van de ziekte na HSCT (215,216,218) (CIII). De onderzoekers bevelen de preventie van toxoplasmose aan voor seropositieve allogene patiënten met actieve GVHD of een voorgeschiedenis van toxoplasmic chorioretinitis (221,222), maar de gegevens die de werkzaamheid aantonen, zijn beperkt (CIII). Het optimale profylactische behandelingsschema voor toxoplasmose onder HSCT-ontvangers is niet vastgesteld, maar een voorgesteld geneesmiddel is TMP-SMZ (BII), hoewel allogene patiënten ondanks TMP-SMZ profylaxe (218) een break-through klinische ziekte hebben ervaren. Voor alle patiënten vóór HSCT moeten reis- en verblijfsgeschiedenissen worden verkregen om blootstelling aan risicogebieden te bepalen (bijvoorbeeld vochtige gematigde gebieden zoals de tropen, subtropen of de Zuidoost-Amerikaanse Staten en Europa) (223) (BIII). HSCT-kandidaten die onverklaarbare perifere eosinofilie hebben ondergaan of die in gebieden hebben gewoond of gereisd die endemisch zijn voor strongyloidiasis, zelfs in het verre verleden, moeten worden gescreend op asymptomatische strongyloidiase vóór HSCT (BIII). Serologisch onderzoek met een enzym-linked immunosorberend onderzoek is de voorkeursmethode en heeft een gevoeligheid en specificiteit van > 90% (223,224) (BIII). of indien er bij een seronegatieve patiënt (BIII) sprake is van een klinische vermoeden van strongyloidiasis. Voor deze patiënten wordt geen profylaxe of screening aanbevolen (DIII). De indicaties voor de profylaxe van toxicoplasmose zijn hetzelfde bij kinderen of volwassenen, maar de kinderdoses dienen te worden gebruikt bij kinderen (Aanhangsel). # Aanbevelingen met betrekking tot Strongyloides stercoralis ter voorkoming van blootstelling Allogene ontvangers moeten voorkomen dat zij contact hebben met buitenhuizen en de huid blootgesteld worden aan bodems of andere oppervlakken die besmet kunnen zijn met menselijke uitwerpselen (223) (AIII). Allogene ontvangers die werken in plaatsen (bijvoorbeeld ziekenhuizen of instellingen) waar zij blootgesteld kunnen worden aan fecaliën, moeten bij het werken met patiënten of in gebieden met potentiële fecale besmetting (AIII). Kandidaten van HSCT waarvan de screeningtests vóór HSCT positief zijn voor Strongyloides-soorten, en kandidaten met een onverklaarbare eosinofilie en een reis- of verblijfsgeschiedenis die wijzen op blootstelling aan Strongyloides stercoralis, dienen voorafgaand aan de transplantatie empirisch te worden behandeld (225,226), bij voorkeur met iverminine (BIII), zelfs indien sero-negatieve of uitwerpselennegatieve (Aanhangsel).Om herhaling te voorkomen onder HSCT-kandidaten met parasitologisch bevestigde strongyloidiasis, moet de behandeling na de behandeling worden gecontroleerd met 33 opeenvolgende negatieve onderzoeken voordat met HSCT (AIII) werd begonnen.De gegevens zijn onvoldoende om een anti-stollingsprogramma na HSCT aan te bevelen om herhaling van strongyloidiasis te voorkomen. Na autologe HSCT is er geen melding gemaakt van hyper-infectie strongyloidiasis, maar dezelfde screeningsvoorzorgsmaatregelen dienen te worden gebruikt bij autologe ontvangers (BIII). De indicaties voor empirebehandeling van strongyloidiasis vóór HSCT zijn dezelfde bij kinderen of volwassenen, behalve bij kinderen met een gewicht van <15 kg, voor wie het voorkeursmiddel thia representativeine (BIII) is (Aanhanger). De artsen van HSCT moeten zich ervan bewust zijn dat Trypanosoma cruzi, het etiologisch middel van de ziekte van Chagas, aangeboren kan worden via een bloedtransfusie (227) en eventueel via HSCT. Bovendien is de behandeling voor personen die besmet zijn met Tr. cruzi niet altijd effectief, zelfs niet tijdens het acute stadium van infectie (227). Daarom moeten mogelijke donoren die geboren zijn, een bloedtransfusie hebben gekregen of ooit 36 maanden geleefd hebben in een endemisch gebied van de ziekte van Chagas (bijvoorbeeld delen van Zuid-Amerika en Midden-Amerika en Mexico) worden gescreend op een serologisch onderzoek naar anti-Tr. cruzi-serum IgG-antilichaam ( 228 # Preventing Disease De HSCT-kandidaten die besmet dreigen te raken met Tr. cruzi dienen te worden onderzocht op anti-suppressie van het serum IgG-anti-Tr. cruzi-antilichaam (228) (BIII). Tr. cruzi-seropositiviteit is geen contra-indicatie voor HSCT (228,230). Als echter een acute ziekte optreedt bij een Tr. cruzi-seropositieve HSCT-ontvanger, met name tijdens neutropenie, dient de reactivering van Tr. cruzi in de differentiële diagnose te worden opgenomen (230) (BIII). De onderzoekers hebben voorgesteld gebruik te maken van benzimidazol of nivurtimox voor pre-emptieve therapie of preventie van terugkerende Tr. cruzi onder seropositieve HSCT-ontvangers (230,231), maar er zijn onvoldoende gegevens gevonden om een aanbeveling te doen. De HSCT-centra moeten ook voorkomen dat de vogels toegang krijgen tot luchtkanalen van ziekenhuizen (140.174) (AII) Alle allogene ontvangers moeten worden geplaatst in kamers met meer dan 12 luchtuitwisselingen per uur (2332.233) en HEPA-filters die geschikt zijn voor het verwijderen van deeltjes 30,3 μm in diameter (140.178180.233) (AIII). Een laminaire luchtstroom (LAF) kamer bevat gefiltreerde lucht die zich parallel beweegt, eenrichtingsstroom - de lucht komt de kamer binnen van één wand en verlaat de kamer aan de andere wand (232), hoewel aangetoond is dat de LAF de patiënten beschermt tegen besmetting tijdens uitbraken van aspergillose die verband houden met ziekenhuisbouw (234,235), de waarde van het routinematig gebruik van de LAF-ruimte voor alle HSCT-ontvangers is twijfelachtig omdat er geen substantiële algehele overlevingsvoordelen zijn gemeld (236). In 1983 werd de voorkeur gegeven aan LAF-kamers voor allogene patiënten met aplastische anemie en HLA-identieke broerdonoren omdat het gebruik van reguliere kamers geassocieerd was met een sterftecijfer dat ongeveer vier keer hoger was dan dat voor de ontvangers behandeld in LAF-kamers (237). Het gebruik van de LAF-kamers, indien beschikbaar, is optioneel (CII). Correcte filtratie is van cruciaal belang in HSCT-centra met continue bouw en renovatie (179 ). Wanneer draagbare HEPA-filters worden gebruikt als aanvulling op het primaire ventilatiesysteem, moeten ze centraal in de patiëntenkamers worden geplaatst, zodat er ruimte is voor vrije luchtcirculatie op alle oppervlakken (BIII). De noodzaak van milieu-HEPA-filtratie voor autologe ontvangers is niet vastgesteld. HEPA-gefilterde kamers moeten echter worden geëvalueerd voor autologe ontvangers als zij langdurige neutropenie ervaren, een substantiële risicofactor voor nosocomiale aspergillose (CIII). De ziekenhuiskamers moeten de luchtstroom zodanig hebben geregeld dat de luchtaanvoer aan de ene kant van de kamer plaatsvindt en de luchtuitlaat aan de andere kant (140) (BIII). Om een consistente positieve druk in de ontvangstruimte te kunnen uitoefenen, moeten de HSCT-centra de constante drukverschillen tussen de kamer van de patiënt en de hal en de anteroom behouden op >2,5 Pa (d.w.z. 0,01 inch per watermeter) (23223) (BIII). In het algemeen moeten ziekenhuiskamers voor HSCT-ontvangers een positieve luchtdruk hebben in vergelijking met aangrenzende halmen, toiletten en voorkamers, indien aanwezig. Een uitzondering is de HSCT-ontvanger met een actieve ziekte die via de lucht wordt overgedragen (b.v. long- of laryngeale Mycobacteria tuberculose of mazelen). Deze HSCT-patiënten moeten in negatieve isolatiekamers worden geplaatst (62) (BIII) en een kamer met een antiroom wordt aanbevolen voor dergelijke patiënten (180) (BIII). Indien mogelijk moeten HSCT-centra zelfsluitende deuren hebben om de constante drukverschillen tussen de HSCT-ontvangers en -voorkamers te behouden, indien beschikbaar, en gangen (233) (BIII). Om de verpleegkundigen in staat te stellen de HSCT-ontvanger te observeren, zelfs wanneer de deuren gesloten zijn, kunnen er ramen in de deur of de wand van de HSCT-ontvangerkamer (233) (CIII) worden geplaatst. HSCT-centra moeten noodstroom en redundante luchtbehandelings- en luchtdruksystemen leveren om een constant aantal luchtuitwisselingen en ruimtedruk in het centrum te handhaven, wanneer het centrale ventilatiesysteem wordt uitgeschakeld voor onderhoud en reparatie (238) (BIII). Bovendien moet het personeel voor infectiebestrijding met onderhoudspersoneel samenwerken om protocollen te ontwikkelen om HSCT-centra te allen tijde te beschermen tegen uitbarstingen van schimmelsporen die kunnen optreden bij het opnieuw opstarten van luchtbehandelingssystemen na routinematige onderbrekingen van het onderhoud (BIII). De bouw en de renovatie van ziekenhuizen zijn gepaard gegaan met een verhoogd risico op nosocomiale schimmelziekten, met name aspergillose, onder ernstig immuungecompromitteerde patiënten (175.176). Zolang mogelijk moeten HSCT-ontvangers, HSCT-ontvangers, HCW's en bezoekers de bouw- of renovatiegebieden (240) (AIII) vermijden. Ook moeten de apparatuur en benodigdheden die door HSCT-ontvangers of hun HCW's worden gebruikt, niet worden blootgesteld aan bouw- of renovatiegebieden (240). Bij de planning van bouw- of renovatiewerkzaamheden moet het HSCT-centrum plannen omvatten voor intensievere controlemaatregelen tegen aspergose (AIII). Bij de bouw of de renovatie van ziekenhuizen moeten er harde, stofdichte barrières met luchtdichte afdichtingen (242) worden aangelegd tussen patiëntenzorg en bouw- of renovatiegebieden om te voorkomen dat stof in de verzorgingsgebieden van de patiënten terechtkomt; deze barrières (d.w.z. afgedichte droogwanden) moeten ondoordringbaar zijn voor Aspergillus-soorten (140.175,177,179,240) (BIII). Als er geen ondoordringbare barrières kunnen worden opgeworpen rond de bouw- of renovatieruimte, moeten de patiënten van het gebied worden verplaatst tot de renovatie of de bouw is voltooid en moet het gebied op passende wijze worden schoongemaakt (176) (BIII). HSCT-centra moeten voetgangersverkeer dat zich in de buurt van bouw- of renovatiegebieden bevindt, leiden tot het openen en sluiten van deuren of andere barrières die stofverstrooiing, toegang tot verontreinigde lucht, of het opsporen van stof in patiëntengebieden (140), met name in het HCT-centrum (176) (BIII)). ) Bouwvakkers, wier kleding besmet zou kunnen zijn met sporen van Aspergillus-soorten, zouden de bouwlift moeten gebruiken en contact met patiënten, patiëntenafdelingen, andere liften en non-construction areas (BIII) moeten vermijden. Bij de bouw van nieuwe HSCT-centra moeten planners ervoor zorgen dat de patiëntenkamers voldoende capaciteit hebben om het aantal sporen van schimmels te minimaliseren door de aanbevelingen voor kamerventilatie op te volgen. Tijdens de bouw en de sloop buiten dient de inlaatlucht te worden afgedicht (BIII) indien mogelijk; indien dit niet mogelijk is, moeten de filters regelmatig worden gecontroleerd. Bovendien moet ter bescherming van HSCT-patiënten tijdens brandoefeningen en noodsituaties de lucht van de trappen worden gefiltreerd tot het niveau van de veiligheid van de aangrenzende ziekenhuislucht (BIII). Valse plafonds moeten worden vermeden waar mogelijk (174) (BII). Indien het gebruik van valse plafonds niet kan worden vermeden, moet het gebied boven de valse plafonds routinematig worden gevacueerd om stof te minimaliseren en daarom de schimmels aan patiënten (174) (BIII). Onderzoekers hebben voorgesteld dat HSCT-ontvangers de N95-maskers dragen om te voorkomen dat zij tijdens transporten in de buurt van ziekenhuisbouw- of renovatiegebieden (CIII) blootstelling aan schimmels voorkomen, omdat de N95-maskers als effectief worden beschouwd tegen alle aërosols. Om maximaal effectief te zijn, moeten N95-maskers fit worden getest en moeten alle gebruikers worden opgeleid. Bij de juiste trainingen en fit-tests en trainingen van het personeel moeten de N95-maskers op betrouwbare wijze de blootstelling aan aerosols met 90% verminderen. Zonder fit-tests en trainingen zou de blootstelling aan aerosols worden verminderd, maar niet noodzakelijkerwijs met 90% (243). Voor patiënten die een N95-masker niet kunnen gebruiken of verdragen, hebben onderzoekers voorgesteld gebruik te maken van de aangedreven luchtmaskers (244,245), die door patiënten in rolstoelen kunnen worden gebruikt. De standaard operatiemaskers bieden een te verwaarlozen bescherming tegen schimmelsporen en worden niet aanbevolen voor deze indicatie (DIII). Als er geen contra-indicaties bestaan voor dergelijke drukverschillen (140,177,179,2402) (BIII), moet de lucht uit de bouw- of renovatiegebieden worden uitgeput aan de buitenkant van het ziekenhuis (176) (BIII) of indien deze opnieuw circuleert, moet de lucht eerst worden gefilterd (BIII). Pas gebouwde of gerenoveerde zones dienen te worden schoongemaakt voordat de patiënten deze zones mogen betreden (140,176) (AIII). De besmetting van niet te onttrekken en te vervangen fungale zones moet bovendien worden uitgevoerd met behulp van koper-BIII (179) (BIII). HSCT-centra moeten 31 keer per dag worden schoongemaakt met speciale aandacht voor stofbestrijding (BIII). Uitlaatopeningen, raamkogels, en alle horizontale oppervlakken moeten worden schoongemaakt met doeken en mopkoppen die zijn voorzien van een FDA- of Environmental Protection Agency (EPA) geregistreerd ziekenhuisdesinfecterend middel (BIII) en een grondige schoonmaak tijdens en na elke bouwactiviteit, met inbegrip van kleine renovatieprojecten, is van cruciaal belang (BIII). Het personeel van HSCT-centra moet de blootstelling van patiënten aan dergelijke activiteiten verbieden, zoals vacuümvorming of andere vloer- of tapijtvacuümvorming die zou kunnen leiden tot aërosolvorming van schimmelsporen (b.v. Aspergillus-soorten) (140) (AIII). Daarom moeten deuren voor patiëntenkamers worden gesloten wanneer HSCT-centrumcorridors worden vacuümgesloten. Alle vacuümreinigers die in het HSCT-centrum worden gebruikt, moeten voorzien zijn van HEPA-filters. Als een HSCT-centrum voor baby's zorgt, kan een fenoldesinfecterend middel worden gebruikt voor het schoonmaken van de vloeren alleen als de verbinding wordt verdund volgens het etiket van het product; als er geen fenolverbindingen worden gebruikt voor het schoonmaken van wastafels of incafés (246) # (DIII). Als het schoonmaken en repareren van de wanden wordt uitgesteld, moeten de betrokken materialen schimmels bevatten en dienovereenkomstig worden behandeld. Het gebruik van een vochtmeter voor het opsporen van het doordrenken van de wanden moet worden gebruikt wanneer dat mogelijk is om de besluitvorming te leiden (238) (BIII). Bijvoorbeeld, als de wand niet minder dan 20% vochtgehalte 372 uur na het indringen van het water heeft, moet deze worden verwijderd (BIII). Het ontwerp en de selectie van de meubels moeten gericht zijn op het creëren en behouden van een stofvrije omgeving. Het personeel van het HSCT-centrum moet de gepubliceerde richtlijnen voor de isolatiepraktijken in ziekenhuizen volgen, met inbegrip van CDC-richtlijnen voor de preventie van nosocomiale infecties (62.140.248) (AIII). De werkzaamheid van specifieke isolatie- en barrièrevoorzorgsmaatregelen bij het voorkomen van nosocomiale besmettingen onder HSCT-ontvangers is echter niet geëvalueerd. De HSCT-ontvangers moeten in privékamers worden geplaatst (BIII). Indien contact met lichaamsvocht wordt verwacht, dienen standaardvoorzorgsmaatregelen te worden genomen (AIII). Deze voorzorgsmaatregelen omvatten het wassen met de hand en het dragen van geschikte handschoenen, operatiemaskers of oog- en gezichtsbescherming, en jurken tijdens procedures en activiteiten die bloed, lichaamsvocht, afscheidingen of afscheidingen kunnen veroorzaken, of vervuiling van kleding veroorzaken (62). Indien geïndiceerd, moeten de HSCT-ontvangers ook in de lucht worden geplaatst, druppels of contactvoorzorgsmaatregelen naast de standaardvoorzorgsmaatregelen (62) (AIII). De zorgvuldige waarneming van isolatievoorzorgsmaatregelen is van cruciaal belang bij het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen onder HCCT-ontvangers, HCCT-ontvangers en andere HCCT-ontvangers. Alle personen, maar met name de HIV-patiënten, dienen hun handen te wassen voordat zij de kamers van HSCT-ontvangers en -kandidaten die een conditioneringstherapie ondergaan (62.249) of voor en na enig direct contact met patiënten ondergaan, ongeacht of zij besmet zijn geweest met de patiënt, het milieu of voorwerpen (AI). HSCT-ontvangers moeten worden aangemoedigd om veilige handverzorging te verrichten (bijvoorbeeld handen wassen voor het eten, na het gebruik van het toilet en voor en na het aanraken van een wond) (BIII). Bij het dragen van de handen moet men ze na het wassen in de kamer van de patiënt doen (AIII); bij het wassen van de handen is het gebruik van hygiënische handwrijven een ander aanvaardbaar middel om de hygiëne in de hand te behouden (250,251). Bij het dragen van de handen moet men de HIV-middelen in de kamer van de patiënt aanbrengen na het wassen en ze daarna in de kamer van de patiënt wegdoen alvorens de handen te wassen. De juiste handschoen moet door alle personen worden gebruikt bij het hanteren van potentieel besmette biologische materialen (AII). De voorwerpen die op de handen en vingers worden gedragen (bijvoorbeeld ringen of kunstmatige nagels) en de plakband, kunnen een nidu voor pathogène organismen creëren die moeilijk schoon te maken zijn. Zo moet voorkomen worden dat dergelijke voorwerpen worden gedragen wanneer dat mogelijk is (BII). Alle HSCT-ontvangers die immuungecompromitteerd zijn (fases I-III van het herstel van het immuunsysteem) en kandidaten die een conditioneringstherapie ondergaan, moeten de tijd in de drukke zones van het ziekenhuis minimaliseren (b.v. wachtruimtes en liften) (BIII) om mogelijke blootstelling aan CRM-besmettingen te minimaliseren. De bewaking moet bestaan uit het wegwerpen van alle verbanden en wondverbanden die verouderd zijn, een beschadigde verpakking hebben, of slecht zichtbaar besmet zijn door bouwafval of vocht (BIII). Wanneer armborden worden gebruikt voor de ondersteuning van intraveneuze lijnen, mogen alleen steriele dressingmaterialen worden gebruikt (260) en armborden vaak worden vervangen (b.v. dagelijks) (BIII). Daarnaast mogen onsteriele tongonderdrukkers die in een stuk schuimtubing worden ingebracht niet worden gebruikt als spalken voor intraveneuze en arteriële katheterplaatsen omdat deze gepaard gaan met een uitbraak van fatale invasieve neus-noccomiale Rhizopus microsporus onder preterm (d.w.z. zeer lage geboortegewicht) baby's (261) (DII). HSCT-centra dienen geen tapijt in gangen te plaatsen buiten (DII) of in patiëntenkamers (DIII) omdat besmet tapijt is geassocieerd met uitbraken van asperglidose onder HSCT-ontvangers (262,263). Alleen speelgoed, spelletjes en video's die schoon en ontsmet kunnen worden, moeten in het HSCT-centrum (BIII) worden gebruikt. HSCT-centra moeten de gepubliceerde aanbevelingen voor het wassen en desinfecteren van speelgoed volgen (265) (BIII). Alle HSCT-centrumspeelgoed, spellen en video's dienen routinematig en grondig te worden gewassen of schoongeveegd wanneer ze in het HSCT-centrum worden gebracht en daarna 31 keer per week en indien nodig met een niet-toxisch FDA- of EPA-geregistreerd desinfecterend middel (246,247,265) gevolgd door een waterspoelmiddel (BIII). Als alternatief kan hard plastic speelgoed worden gewassen in een afwasmachine of een warme cyclus van een wasmachine (BIII). Broviac-poppen moeten na afloop van het spel worden gedemonteerd en gewassen worden met een niet-toxisch FDA- of EPO-ingeschreven desinfecterend middel (246.247 ), met leidingwater worden gespoeld en mogen niet worden gedroogd voordat andere kinderen ermee mogen spelen (BIII). Speelgoed dat na gebruik niet kan worden gewassen, ontsmet of drooggewassen, moet worden vermeden (BIII). Zuigelingen, kleuters en kinderen die speelgoed in de mond stoppen, moeten geen speelgoed delen (265 ) (DIII). Voor kinderen in afzondering, bevelen onderzoekers het volgende aan: Hoewel tot op heden de blootstelling aan planten en bloemen niet afdoende is gemeld om schimmelinfecties bij HSCT-ontvangers te veroorzaken, bevelen de meeste onderzoekers sterk aan dat planten en gedroogde of verse bloemen niet worden toegelaten in de kamers van gehospitaliseerde HSCT-kandidaten die conditioneringstherapie ondergaan en HSCT-ontvangers (fases I-III van het herstel van het afweersysteem) omdat Aspergillus soorten zijn geïsoleerd uit de bodem van potplanten (bijvoorbeeld cactussen), het oppervlak van gedroogde bloemen en verse bloemen (140,174,178,264) (BIII). - Afwerpbare speelartikelen moeten worden aangeboden wanneer dat mogelijk is (BIII). - Alvorens een wasbaar speelgoed dat in een isolatiekamer wordt gebruikt voor gebruik door een ander kind, moet het opnieuw worden schoongemaakt zoals eerder is beschreven (BIII). Als een kind uit de afzondering wordt gehaald, moeten speelgoed, spelletjes en video's die tijdens de isolatieperiode worden gebruikt en die kunnen dienen als fomites voor besmetting, grondig worden ontsmet met een niet-toxisch FDA- of EPO-geregistreerd desinfecterend middel (246.247,265) (BIII). Na gebruik in isolatiekamers moet het doek of het pluche in een plastic zakje worden geplaatst en gescheiden van het ongebruikte speelgoed. Alle doeken of pluche die in isolatiekamers worden gebruikt, dienen in een wasmachine te worden gewassen of te worden gewassen voordat ze in een niet-isolerende ruimte (BIII) worden gebruikt. Speelgoed dat na gebruik in een isolatieruimte niet kan worden ontsmet of drooggewassen, moet worden weggegooid (BIII). Het personeel van het HSCT-centrum moet een uitvoerig schriftelijk beleid voeren met betrekking tot de vaccinaties en vaccinaties daarvan, en dit beleid moet beantwoorden aan de aanbevelingen van het huidige CDC, het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken en de adviezen van het Raadgevend Comité voor Besmettelijke Controlepraktijken van de gezondheidszorg (267) (BIII). Immuniseringen zijn noodzakelijk om overdracht van voor vaccin vatbare ziekten aan HSCT-ontvangers en kandidaten die een voorbereidende therapie ondergaan, te voorkomen. Alle HIV-patiënten met via lucht, druppel en direct contact overdraagbare ziekten (bijvoorbeeld VZV, infectieuze gastro-enteritis, HSV-laesies van lippen of vingers en URI's) dienen te worden beperkt tot patiënten en tijdelijk te worden toegewezen aan andere taken (AI). Het personeel van het HSCT-centrum moet de gepubliceerde aanbevelingen volgen met betrekking tot de duur van de arbeidsbeperkingen voor HCW's met besmettelijke ziekten (268,269) (BIII). Er moet een beleid worden ontwikkeld voor de uitsluiting van werknemers die hun ziekte of blootstelling aan HIV moeten melden (AII). Ziekenhuizen moeten een schriftelijk beleid hebben voor de screening van HSCT-bezoekers, met name kinderen, op potentieel besmettelijke aandoeningen. Deze screening moet worden uitgevoerd door medisch opgeleide HSCW's (BII). De bezoekers die binnen zes weken na het ontvangen van een levend verzwakt VZV-vaccin, of een voorgeschiedenis van het krijgen van een oraal poliovaccin in de voorafgaande 3-6 weken, al dan niet bedekt, een VZV-achtige uitslag, mogen niet in het HSCT-centrum worden toegelaten of direct contact hebben met HSCT-ontvangers of kandidaten die een conditioneringstherapie ondergaan (AII). Er bestaat geen absolute minimumleeftijd voor het gebruik van HSCT-centrumbezoekers; alle bezoekers moeten echter in staat zijn om passende handwas- en isolatievoorzieningen te begrijpen en te volgen (AIII). bioveiligheidsvoorzorgsmaatregelen (BIII). Om de huidverzorging te optimaliseren, moeten de HSCT-ontvangers tijdens en na de transplantatie (BIII) dagelijks een buidel of bad nemen met een milde zeep (BIII). De huidverzorging tijdens de neutropenie moet ook een dagelijkse inspectie omvatten van de huidplekken die mogelijk besmettingsportalen zijn (b.v. de perineum- en intravasculaire toegangsplaatsen) (BIII). HSCT-ontvangers en -kandidaten die een voorbereidende behandeling ondergaan, moeten een goede perineale hygiëne handhaven om het verlies van de integriteit van de huid en het risico op infectie tot een minimum te beperken (BIII). Om deze voorzorgsmaatregel te vergemakkelijken, moet het personeel van het HSCT-centrum protocollen ontwikkelen voor perineale verzorging van de patiënt, waaronder aanbevelingen voor een zachte, maar grondige perineale schoonmaak na elke stoelgang en een grondige droogperiode van het perineum na elke lining (BIII). Het gebruik van rectaalthermometers, klysma's, zetpositorieën en rectaal onderzoek is onder HSCT-ontvangers gecontra-indiceerd om huid- of mucosale afbraak te voorkomen (DIII). Het gebruik van dit speelgoed mag dus niet door immuungecompromitteerde HSCT-ontvangers en -kandidaten (DII) worden vermeden. De voorwerpen voor beroeps- en fysiotherapie dienen te worden schoongemaakt en ontsmet zoals eerder beschreven (BIII). De materialen op basis van bodem (b.v. klei of potgrond) moeten worden vermeden (BIII). De bezoekers van het HSCT-centrum # Patiënt Skin and Oral Care Alle HSCT-kandidaten en hun verzorgers moeten worden opgeleid over het belang van een goede mond- en tandverzorging voor tenminste het eerste jaar na HSCT om het risico op mond- en tandziekten te verminderen (AIII). De HSCT-ontvangers met mucositis en HSCT-kandidaten die een conditioneringsbehandeling ondergaan, moeten een veilige mondverzorging handhaven door middel van het uitvoeren van orale spoelbeurten 4-6 maal per dag met steriel water, een normale zoutoplossing of natriumbicarbonaatoplossingen (270) (AIII). De HSCT-ontvangers en -kandidaten moeten hun tanden 32 maal per dag poetsen met een zachte normale tandenborstel (270) (270) (BIII). Als de ontvanger deze borsteltjes niet kan verdragen, mag het gebruik van een ultrazachte tandenborstel of tandenborstel (d.w.z. een schuimdoekje op een stokje) worden gebruikt. Om het risico op mechanische trauma's en besmetting van mondslijmvlies te verminderen, mogen vaste orthodontische apparaten en ruimtebeschermers niet vanaf het begin van de conditioneringstherapie worden gedragen totdat de preengraftment mucositis is verdwenen, en mogen deze hulpmiddelen niet worden gedragen tijdens latere periodes van mucositis ( 270 van de gemeenschapsarts van de patiënt dient de verwijdering van deze hulpmiddelen te coördineren en op lange termijn herstel van eventuele mondelinge laesies (BIII)). Alle HSCT-kandidaten moeten een tandheelkundige evaluatie krijgen en een relevante behandeling krijgen voordat de conditioneringstherapie begint (270.271 ) (AIII). Waarschijnlijke bronnen van infectie met de tanden moeten krachtig worden verwijderd (271 ) (AIII). Bijvoorbeeld, tanden met matige tot ernstige cariës moeten worden hersteld; slechte tandprothesen moeten worden gerepareerd; tanden die worden aangetast door matige tot ernstige periodontale aandoeningen moeten worden verwijderd (271 ). Ideaal is dat er 10 tot 14 dagen moeten verstrijken tussen de voltooiing van weefselinvasieve mondelinge procedures en het begin van conditioneringstherapie om een adequate genezing en controle op postoperatieve complicaties (AIII) mogelijk te maken. Het personeel van het HSCT-centrum wordt geadviseerd de gepubliceerde richtlijnen voor de preventie van intravasculaire infecties met hulpmiddelen (33) (AIII) uit te voeren. Contact met kraanwater op de centrale plaats van de veneuze katheter moet worden vermeden (BIII). Voor de lange termijn centrale veneuze toegang van kinderen kunnen HSCT-artsen een volledig implanteerbaar hulpmiddel gebruiken onder kinderen van 30 dagen (CII). Zo'n hulpmiddel bij kinderen van minder dan 4 jaar wordt echter in het algemeen niet gebruikt als de werkelijke HSCT-infusieplaats omdat a) problemen met de kwetsbaarheid van de huid contradictoire herhaalde puncties op de havenplaats en b) het havenapparaat een onvoldoende aantal lumen heeft voor optimaal patiëntenbeheer onmiddellijk na HSCT. HSCT-artsen moeten altijd rekening houden met de ziekte van legionnaires (LD) bij de differentiële diagnose van pneumonie onder HSCT-ontvangers (140) (AIII). Passende tests ter bevestiging van LD omvatten a) kweeksputum, BAL- en weefselmonsters; b) het testen van BAL-monsters voor legionellae door middel van direct fluorescentie-antilichaam; en c) het testen op legionella pneumophila-serogroep-1-antigen in de urine; de incubatieperiode voor LD is meestal 2 tot 10 dagen; dus laboratorium bevestigde legionellose die voorkomt bij een patiënt die gedurende 310 dagen voor het begin van de ziekte voortdurend in het ziekenhuis is opgenomen; de incubatieperiode voor LD is doorgaans 2 tot 10 dagen; en een laboratorium bevestigde infectie die 2 tot 9 dagen voor het begin van de ziekte optreedt, is een mogelijk geval van nosocomiale LD (140). Bij patiënten die een poliklinisch HSCT-centrum hebben bezocht, zijn er twee of meer gevallen van laboratoriumbevestigde LD, waarbij het ziekenhuispersoneel de zaak moet melden aan het plaatselijke ministerie van Volksgezondheid als de ziekte in die staat te melden is of als er hulp nodig is (140) (AIII); en De bron van de besmetting met legionella moet worden geïdentificeerd en gedecontamineerd of verwijderd (AIII). Uitgebreide onderzoeken in ziekenhuizen naar een geïsoleerd geval van mogelijk nosocomiale LD kunnen niet worden aangegeven als de patiënt gedurende het grootste deel van de incubatieperiode een beperkt contact met het intramurale centrum heeft gehad (CIII). Omdat HSCT-ontvangers een veel groter risico lopen op ziekte en dood door legionellose vergeleken met andere ziekenhuispatiënten (274), kunnen periodieke routinekweken voor legionellae in waterstalen uit de drinkwatervoorziening van het centrum worden beschouwd als onderdeel van een algemene strategie ter voorkoming van LD in HSCT-centra (CIII). De optimale methodologie (d.w.z., frequentie of aantal locaties) voor milieusurveillanceculturen in HSCT-centra is echter niet vastgesteld en de kostenefficiëntie van deze strategie is niet vastgesteld. Als legionella-soorten in het water van een HSCT-centrum worden aangetroffen, moet het volgende worden gedaan totdat de legionella-soorten niet meer door cultuur worden opgespoord: Om besmettingen door de bloedbaan met intraveneuze toegangsmiddelen te voorkomen, moeten de HCT-ontvangers a) de kathetertip of het einddopje tijdens het baden of het baden beschermen tegen besmetting met het leidingwater, b) het apparaat wijzigen overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikanten, indien beschikbaar, en c) een verzorger waar mogelijk een infuus laten uitvoeren (272.273 ) (BII). Ook kunnen de HCT-ontvangers en hun verzorgers worden geïnformeerd over de juiste verzorging van hulpmiddelen zonder injectie (272 ) (BII). Er kan geen aanbeveling worden gedaan met betrekking tot het gebruik van antibiotica-impregneerde centrale veneuze katheters onder HCT-ontvangers vanwege het ontbreken van gegevens. De HSCT-ontvangers moeten een sponsbad krijgen met water dat niet besmet is met legionella-soorten (b.v. niet met het legionella-watersysteem van het HSCT-centrum) (BIII). - De patiënten mogen zich niet laten indompelen in met LD-contamineerd water (DIII). - Water uit kranen die met LD-contamineerd water bevatten, mag niet worden gebruikt in patiëntenkamers of de HSCT-centrum- en polikliniek om te voorkomen dat er infectieuze aërosolen ontstaan (CIII). Het personeel van het HSCT-centrum mag na het schoonmaken of desinfecteren uitsluitend steriel water gebruiken (d.w.z. niet gedistilleerd onsteriel water) voor het spoelen van vernevelaars en andere semi-kritieke ademhalingsapparatuur, voor het vullen van reservoirs van vernevelaars (140) (BII). HSCT-centra mogen geen grote luchtbevochtigers gebruiken die aërosolen produceren (bijvoorbeeld door Venturi-principe, ultrasound, of spinnende disk) en dus ook geen vernevelaars (140) (DI) zijn, tenzij deze luchtbevochtigers of vernevelaars worden gesteriliseerd of dagelijks op hoog niveau worden ontsmet en uitsluitend met steriel water worden gevuld (140) (CIII). HSCT-centrum HCW's moeten de basispraktijken voor infectiebestrijding volgen (b.v. handwassing tussen patiënten en gebruik van barrièrevoorzorgsmaatregelen, inclusief het dragen van handschoen bij binnenkomst in het methicilline-resistente Sta. aureus geïnfecteerde of gekoloniseerde patiëntenkamer); deze praktijken zijn essentieel voor MRSA-controle (62) (AII). Als MRSA een substantieel probleem is in het HSCT-centrum en er aanwijzingen zijn voor aanhoudende MRSA-overdracht, moeten MRSA-patiënten besmet of gekoloniseerd worden behandeld als een cohort (b.v. uitsluitend verzorgd door een beperkt aantal HCW's) (BIII). HSCT-transplantaten met terugkerende Sta. Aureus-infecties moeten uitgebreid worden geëvalueerd voor aanhoudende kolonisatie, met inbegrip van naresculturen, groin, axilla, en osotomy sites (b.v. tracheotomy or gastro-intestinale tube) (BIII). In Europa, het Midden-Oosten en Zuid-Amerika (278 ) is er melding gemaakt van een hoge mate van mupirocine-resistentie (278 ) maar dit komt zelden voor in de Verenigde Staten. Zoals bij elk antibioticum kan een onjuist of overgebruik van mupirocine leiden tot mupirocine-resistentie. Daarom mag het gebruik van mupirocine uitsluitend worden voorbehouden aan infectiebestrijdingsstrategieën (279,280 ). Voor patiënten die mupirocine niet gebruiken, hebben artsen gebruik gemaakt van bacitracine, TMP-SMZ, of rifampine toegediend met een ander antibioticum, maar er is geen gestandaardiseerd protocol met behulp van deze middelen voor deze indicatie geëvalueerd en er kunnen geen aanbevelingen worden gedaan vanwege het ontbreken van gegevens. # install drift eliminators, # MMWR 20 oktober 2000 - regelmatig gebruik maken van een effectieve biocide, - onderhoud koeltorens volgens de aanbevelingen van de fabrikant, en - houden adequate onderhoudsdossiers (140) (BII). HSCT-artsen worden aangemoedigd om gepubliceerde aanbevelingen te raadplegen over het voorkomen van nosocomiale legionellose (140,277) (BIII). Er zijn geen gegevens gevonden om vast te stellen of drinkwater een risico oplevert voor blootstelling aan Legionella onder HSCT-ontvangers bij afwezigheid van een uitbraak. Voor alle HSCT-centra dient bovendien een routinematige bewaking te worden uitgevoerd voor het ontstaan van - Was de handen eerst met een anti-bacteriële zeep voordat u de kamers van de HSCT-ontvangers in- en na het verlaten van de kamers van de HSCT-ontvangers verlaat, met name die met een VER-kolonisatie of infectie; was vervolgens de handen met een waterloze anti-septisch middel (bijvoorbeeld een spoelmiddel op alcohol of gel) (250). - Indien mogelijk behandelen als cohortpatiënten waarvan bekend is dat ze gekoloniseerd zijn of geïnfecteerd zijn met VRE (290) - Desinfecterende patiëntenkamers en -apparatuur (291.293), met inbegrip van oppervlakken van de ziekenhuisafdeling (bijvoorbeeld vloeren, wanden, bedramen, deuren, badkamers) met een FDA- of EPA-ingeschreven desinfectiemiddel (246.247). HSCT-artsen dienen de gepubliceerde aanbevelingen voor preventie en bestrijding van de ziekte van Cl. te volgen, met inbegrip van het minimaliseren van de duur van de antibioticabehandeling en het aantal antibiotica dat gebruikt wordt voor elke indicatie (295,296) (AIII). Alle patiënten met de ziekte van Cl. moeten voor de duur van de ziekte (62) (AII) in contact komen met de patiënt, met het lichaam van de patiënt of met het lichaam van de patiënt, alvorens de patiënt in de kamer binnen te gaan (62,(295)(297)(297)(298) en voordat zij de afscheidingen en uitscheidingen van de patiënt behandelen (AI). Desinfecterende gastro-intestinale endoscopen met 2% glutaaraldehyde-dompeling gedurende 10 minuten of gebruik maken van een gelijkwaardige desinfecterende strategie (255,556); en c) het steriliseren van het oppervlak van de ziekenhuisafdeling (bijvoorbeeld vloeren, wanden, bedramen, deuren, badkamers) met een FDA- of EPO-geregistreerde sterilant (bijvoorbeeld natriumhypochlorietoplossing met fosfaat; ongeademde hypochlorietoplossing; 0,04% formaldehyde en 0,03% glutaaraldehyde; of ethyleenoxide) (BII). Bovendien dienen artsen patiënten met de ziekte van CL. difficile te behandelen met antibiotica zoals aanbevolen in gepubliceerde rapporten (62.295) (BII). Daarom wordt chronische behandeling met antibiotica van dragers niet aanbevolen (DIII). HSCT-ontvangers en -kandidaten moeten worden gescreend op VERE-kolonisatie op het moment van interfaciliteitsoverdracht, zodat onmiddellijk passende infectiebestrijdingspraktijken kunnen worden toegepast en de overdracht van VERE tussen en binnen faciliteiten kan worden beperkt (294) (BII). De rol van poliklinisch toezicht bij VER-controle is echter onbekend; dergelijke bewaking is duur en mag niet worden uitgevoerd in niet-uitbraakinstellingen (DIII). Een geschiedenis van het oplossen van VERE-bacteremie of het zijn van een VER-drager is geen contra-indicaties voor HSCT (BIII). Sommige onderzoekers hebben echter gemeld dat de behandeling van asymptomatische klierdragers met metronidazole niet doeltreffend is en dat behandeling met vancomycine slechts tijdelijk effectief is (dat wil zeggen dat de behandeling met vancomycine slechts 2 maanden na de behandeling plaatsvindt) (302) Bijgevolg kunnen er geen aanbevelingen worden gedaan voor de behandeling van asymptomatische Cl. difficile dragers. Ook al komt er bij 7% tot 20% van de patiënten een symptomatische Cl. difficile herhaling of recidief voor, toch worden de volgende methodes niet aanbevolen voor de controle van de Cl. difficile: - routinematige krukbewakingsculturen voor HIV-patiënten of HIV-patiënten, zelfs niet bij uitbraken (DIII); - het kweken van HIV-handen voor Cl. difficile (DIII); of - het kweken van HIV-handen voor Cl. difficile (DIII); Artsen dienen passende maatregelen te treffen voorzorgsmaatregelen en maatregelen ter bestrijding van de infectie bij patiënten met Nosocomiale pneumonie in het ziekenhuis HSCT-patiënten en kandidaten die een voorbereidende behandeling ondergaan, met name bij uitbraken van Nosocomiale CRM (140) (AIII). De patiënten met symptomen van URI of LRI dienen onder a) voorzorgsmaatregelen te worden genomen voor de meeste virusinfecties van de luchtwegen, waaronder varicella; b) voorzorgsmaatregelen voor het nemen van druppels voor influenza of adenovirus; of c) voorzorgsmaatregelen in de lucht voor mazelen of varicella om besmetting met andere HSCT-kandidaten en -ontvangers te voorkomen, evenals voor HSCT-patiënten en -bezoekers (BIII). Bij het verzwelgen van de ademhalingswegen van patiënten met URI- of LRI-syndroom moeten HSCW's maskers, en oogbescherming worden gedragen om besmetting met de luchtwegen van de patiënt te voorkomen. Bij de behandeling van een HSCT-ontvanger of -kandidaat die een geconditioneerde behandeling met URI of LRI ondergaat, moeten de HCW's en de bezoekers altijd van de hand veranderen en de handen wassen, nadat zij contact hebben gehad met een patiënt; b) na behandeling van ademhalingsafscheidingen of voorwerpen die besmet zijn met afscheidingen van de ene patiënt en vóór contact met een andere patiënt, voorwerp of milieuoppervlakte; en c) na behandeling van contact met een verontreinigde plaats van het lichaam en de luchtwegen van dezelfde patiënt (140) (AII); deze praktijk is kritiek omdat de meeste luchtweginfecties gewoonlijk via contact, met name met neus en oog, worden overgedragen; daarom is het dragen van een masker, zonder de juiste hand te wassen, met de hand te dragen of het gebruik van oogbescherming, onvoldoende om overdracht van CRM-infecties te voorkomen. - behandeling van patiënten die vermoed worden voor de ziekte van Cl. difficile in afwachting van de resultaten van het gif (DIII), tenzij de patiënt zeer ziek is met een verenigbaar syndroom of het ziekenhuis een hoge prevalentie heeft van Cl. difficile (CIII). Profylaxe gebruik van gelyofiliseerde Saccharomyces boulardii ter vermindering van de diarree onder de ontvangers van antibiotica wordt niet aanbevolen omdat deze behandeling niet gepaard gaat met een substantiële vermindering van de diarree geassocieerd met de ziekte van Cl. difficile (303) en geassocieerd is met Syna boulardiifungemia (304) (DII). Admiraalafscheidingen van een in het ziekenhuis opgenomen HSCT-kandidaat of -ontvanger met tekenen of symptomen van CRM- infectie dienen onmiddellijk te worden getest door middel van viruscultuur en snelle diagnosetests voor CRM (BIII). Passende monsters zijn nasofarynxwases, swabs, aspiraten, keeldoekjes en BAL-vloeistof. Deze praktijk is van cruciaal belang omdat preventieve behandeling van bepaalde CRM's (bijvoorbeeld influenza en RSV) (133) ernstige ziekte en sterfte kan voorkomen onder HSCT-ontvangers. Virale afscheidingen onder HSCT-ontvangers met CRM-besmetting zijn gemeld voor de laatste 4 maanden van £ 4 maanden voor influenza (143 ), £ 2 jaar voor adenovirus (505,306 ) en £ 22 dagen voor RSV (136); de laatste 112 dagen van RSV-viral-afscheiding bij een kind met ernstige gecombineerde immunotoxiciteit (807). HSCT-centra moeten gebruik maken van seriële tests met behulp van culturen uit nasofaryngeale swabs, keeldoekjes of aspiraten, of snelle antigeentests om te bepalen of patiënten stoppen met het afstoten van het influenzavirus (BIII). Onderzoekers hebben voorgesteld dat HSCT-artsen routinematige CRM-bewaking uitvoeren onder HSCT-ontvangers om uitbraken zo vroeg mogelijk op te sporen en besmettingsmaatregelen te nemen (CIII). Tijdens het RSV-seizoen moeten HSCT-ontvangers en -kandidaten met tekenen of symptomen getest worden op RSV-besmetting (d.w.z. de aanwezigheid van RSV-antigen in ademhalingsafscheidingen die getest worden door middel van een enzym-linke immunoneutralisatietest en viruscultuur), beginnend met toelating tot het HSCT-centrum. Alle patiënten die RSV-antigenpositief zijn, dienen behandeld te worden als cohort bij niet-comiale RSV-uitbraken omdat deze praktijk de nosocomiale RSV-overdracht (130,131) (BII) vermindert. (d.w.z. gewoonlijk 5-7 dagen voor adenovirus) en de oftalmology consultant zijn het ermee eens dat de infectie en de inflammatie zijn verdwenen (268) (AII) om mogelijke overdracht van het adenovirus naar HSCT-ontvangers te voorkomen. Onderzoekers hebben voorgesteld dat HSCT-ontvangers of kandidaten die een conditioneringstherapie ondergaan, tijdens de nosocomiale uitbraken (131) (CIII) dagelijks worden gecontroleerd op URI-verschijnselen, met inbegrip van bezoekers en HCW's (BIII). Onderzoekers beschrijven ook systemen waarbij HSCW's dagelijks kunnen controleren (bijvoorbeeld met inlogbladen) dat zij geen URI-verschijnselen hebben voordat zij HSCT-patiënten kunnen behandelen. HCW's en bezoekers met URI-symptomen moeten worden beperkt van contact met HSCT-ontvangers en kandidaten die conditioneringstherapie ondergaan om het risico voor CSCV-overdracht (131) (AIII) tot een minimum uit te stellen. Alle HCW's met URI-symptomen moeten worden beperkt tot patiëntencontact en opnieuw worden toegewezen tot de symptomen van HCW (BIII). De HSCT-kandidaten moeten worden onderzocht op tuberculose door middel van een zorgvuldige medische voorgeschiedenis en een overzicht van de kaart om een voorgeschiedenis van eerdere blootstelling aan tuberculose (AIII) vast te stellen, omdat immuungecompromitteerde personen een hoger risico lopen op progressie van latente tuberculose- infectie tot actieve ziekte (244). Ook kunnen artsen een tuberculine huidtest (TST) uitvoeren met behulp van de Mantoux-methode met vijf tuberculine-eenheden van gezuiverde proteïnederivaten (CIII); maar vanwege de immunocompromise van een patiënt kan deze test niet betrouwbaar zijn. Als een TST wordt toegediend, kan ofwel de TST-formulering van gezuiverde proteïnederivaten (244,308) worden gebruikt. De TST-artsen moeten niet uitsluitend afhankelijk zijn van de TST om te bepalen of er sprake is van een latente tuberculose-infectie en of preventieve therapie moet worden gegeven aan HSCT-ontvangers of -kandidaten (DIII). In plaats daarvan moet een volledige 9 maanden durende cursus van isotonisch zuurhydrazide-preventietherapie worden gegeven aan immuungecompromitteerde HSCT-ontvangers of -kandidaten die aanzienlijk zijn blootgesteld aan iemand met actieve, infectieuze (d.w.z. sputum-smear positieve) long- of laryngeale tuberculose, ongeacht de HSCT-ontvanger of -kandidaatstatus (309) (BIII). Een volledige 9 maanden durende cursus van isonicotinezuurhydrazide-preventietherapie moet ook worden toegediend aan HSCT-ontvangers of kandidaten met een positieve TST die niet eerder werden behandeld en geen bewijs hebben van een actieve TB-ziekte (309) (AIII). Vanwege een positieve TST (DIII). Er zijn echter beperkte gegevens gevonden over de veiligheid en de werkzaamheid van dit regime bij niet-hiv-geïnfecteerde personen. Bovendien is het gebruik van het twee maanden durende PZA/RIF-preventieschema onder HSCT-ontvangers niet aanbevolen (DIII). Dit schema kan echter worden gebruikt voor HSCT-kandidaten die geen risico lopen op ernstige geneesmiddeleninteracties en waarvan de HSCT niet gepland is tot 32 weken na voltooiing van de 2-maands PZA/RIF-cursus (CIII). een actief geval van extrapulmonale en daarom niet besmette tuberculose heeft geen preventieve therapie nodig (DIII). HSCT-personeel wordt geadviseerd de standaardrichtlijnen voor de bewaking van het gebruik van antibiotica en nosocomiale pathogenen en de gevoeligheidspatronen daarvan (315) (BIII) te volgen. HSCT-personeel in het centrum mag geen routinematige schimmel- of bacteriële culturen van asymptomatische HSCT-ontvangers uitvoeren (166,167) (DII). Bij gebrek aan epidemiologische Clusters van infecties mag het personeel van het HSCT-centrum geen routinematige periodieke bacteriële bewakingsculturen uitvoeren van de HSCT-omgeving of van apparatuur of hulpmiddelen die gebruikt worden voor ademhalingstherapie, longtests, of afgifte van inhalatieanesthesie (140) (DIII). Onderzoekers bevelen aan dat ziekenhuizen routinematige bemonstering uitvoeren van lucht-, plafondtegels, luchtventilatoren en filters om te testen op schimmels, met name bij bouw- of renovatie, in de buurt van immuungecompromitteerde patiënten (167.174) of wanneer klinische bewaking een mogelijke toename van schimmel (d.i.a., asperglidosis) -gevallen (CIII)) aan te bevelen. Bij gebrek aan een nosocomiale schimmeluitbarsting, hoeven HSCT-centra geen routinematige schimmelculturen van apparaten en stof uit te voeren in de kamers van HSCT-ontvangers en -kandidaten die conditioneringstherapie ondergaan (DIII). HSCT-centrumpersoneel moet routinematig toezicht houden op het aantal gevallen van aspergillose bij HSCT-ontvangers, met name bij de bouw of renovatie van ziekenhuizen (BIII). Een tweevoudige of grotere toename van het aanvalspercentage van aspergillose gedurende een periode van zes maanden geeft aan dat de HSCT-centrumomgeving geëvalueerd moet worden voor breuken in infectiebestrijdingstechnieken en -procedures en dat het ademhalingssysteem zorgvuldig onderzocht moet worden (174) (BIII). Preventieve maatregelen moeten worden geïndividualiseerd in overeenstemming met de immunologische status en tolerantie van de patiënt. In de wachtkamers van de poliklinieken moeten patiënten met CRM-besmettingen zoveel mogelijk gescheiden worden van andere patiënten (BIII). # Aanbevelingen met betrekking tot het personeel van het TB HSCT-centrum dienen te worden opgevolgd door richtlijnen met betrekking tot de controle op tuberculose in de gezondheidszorg (244.245 ), waaronder het instellen van voorzorgsmaatregelen en negatieve drukkamers in de lucht voor patiënten met vermoede of bevestigde long- of longaandoening (62.244.512 ) (AII). HCW's moeten N95-maskers dragen, zelfs in isolatiekamers, om zich te beschermen tegen mogelijke overdracht van tuberculose tegen patiënten met actieve long- of laryngeale tuberculose, met name bij hoestprocedures (62.244,245,312) (AIII). We moeten de ouders van de kinderen van HCT en de kandidaten opvoeden over strategieën om blootstelling aan het milieu aan opportunistische pathogenen te vermijden (AIII). - voordat we voedsel gaan eten of bereiden; - na het verschonen van luiers; - na het aanraken van planten of vuil; - na het aanraken van huisdieren of dieren; - na het aanraken van afscheidingen of uitwerpselen of voorwerpen die mogelijk in contact zijn geweest met menselijke of dierlijke kruk (bijvoorbeeld kleding, beddengoed, toiletten, bedpannen); - na het aanraken van huisdieren; en - vóór en na het aanraken van wonden (249 ) (AIII). De HSCT-ontvangers en -kandidaten moeten tijdens het handenwassen onder toezicht van volwassenen worden gehouden om een grondige schoonmaak te garanderen (316) (BIII). De behandeling van de handen moet worden uitgevoerd met een antimicrobieel zeepmiddel en water (AIII); het gebruik van hygiënische handwrijvingen is een aanvaardbaar middel om de hygiëne van de handen te handhaven (250251). De HSCT-ontvangers die op boerderijen komen of wonen, dienen de volgende aanbevelingen te volgen ter voorkoming van cryptosporidose (5.316,317319) (BIII). De HSCT-ontvangers moeten nauwe contacten met personen met ademhalingsziekten vermijden (BIII). Wanneer nauw contact onvermijdelijk is, moeten zij worden aangemoedigd vaak hun handen te wassen en operatiemaskers te dragen of op zijn minst hun niezen en hoest in wegwerptissues te verstikken. Als alternatief kan de HSCT-ontvanger een operatiemasker dragen (CIII). - HSCT-ontvangers moeten overvolle zones vermijden (bijvoorbeeld winkelcentra of openbare liften) waar nauwe contacten met personen met ademhalingsziekten mogelijk zijn (BIII). Kandidaten of ontvangers van HSCT moeten worden geïnformeerd dat bepaalde activiteiten en beroepen (b.v. werkzaamheden in de gezondheidszorg, gevangenissen, gevangenissen of daklozen) hun risico op blootstelling aan tuberculose kunnen verhogen (BIII) Bij de beslissing of een patiënt zijn activiteiten in deze omgeving moet voortzetten, moeten artsen de specifieke plichten van de patiënt evalueren, de voorzorgsmaatregelen die worden genomen om blootstelling aan tuberculose op het werk te voorkomen en de verspreiding van tuberculose in de gemeenschap. De beslissing om dergelijke activiteiten voort te zetten of te beëindigen moet gezamenlijk worden genomen tussen patiënten en artsen (BIII). HSCT-ontvangers moeten voorkomen dat zij worden blootgesteld aan personen met actieve tuberculose, met name in de eerste 6 maanden na HSCT en tijdens andere perioden van substantiële immunosuppressie (bijvoorbeeld GVHD, systeemsteroïdengebruik, of recidief van de onderliggende ziekte waarvoor de transplantatie is uitgevoerd) (BIII). Onderzoekers melden dat zij gedurende de eerste 6 maanden na HSCT en tijdens andere periodes van substantiële immunosuppressiva (bijvoorbeeld GVHD, gebruik van systemische steroïden of terugval van de onderliggende ziekte waarvoor de transplantatie werd uitgevoerd) moeten vermijden dat zij blootgesteld zijn aan schimmels (CIII) en dat patiënten met een HSCT-behandeling op de hoogte moeten worden gebracht van routes naar het HSCT-centrum, zodat blootstelling aan bouwterreinen (CIII) wordt vermeden of tot een minimum wordt beperkt. Coccidioidomycose komt niet vaak voor na allogene HSCT; onderzoekers melden echter dat HSCT-ontvangers die naar of in coccidioidomycose-endemische gebieden reizen of daar verblijven (bijvoorbeeld het Amerikaanse zuidwesten, Mexico en Midden- en Zuid-Amerika) de blootstelling aan verstoorde bodem, met inbegrip van bouw- of opgravingsgebieden, gebieden met recente aardbevingen, boerderijen of andere landelijke gebieden (CIII) moeten vermijden of minimaliseren. Histoplasmose (Histoplasma capsulatum) is ook zeldzaam na allogene HSCT, maar onderzoekers melden dat HSCT-ontvangers in histoplasmose-endemiegebieden de blootstelling aan kipcoopjes en andere vogelhopingplaatsen en grotten gedurende de eerste 6 maanden na HSCT en gedurende periodes van substantiële immunosuppression (bijvoorbeeld GVHD, systematisch steroïdengebruik, of recidief van de onderliggende ziekte waarvoor de transplantatie is uitgevoerd) (CIII). Het roken van tabak en de blootstelling aan omgevingsrook zijn risicofactoren voor bacteriële en CRM-besmettingen bij gezonde volwassenen en kinderen (3220)(3221)(323)(323)(324)(325); logischerwijs is het logisch dat artsen HSCT-ontvangers adviseren niet te roken en blootstelling aan omgevingsrook te vermijden (CIII). Er zijn echter geen gegevens gevonden die specifiek aangeven of roken of blootstelling aan omgevingsrook een risicofactor is voor OS onder HSCT-ontvangers. Onderzoekers hebben gemeld dat marihuanarokers geassocieerd kunnen worden met het ontstaan van invasieve longaspergillose onder immuungecompromitteerde personen, waaronder HSCT-ontvangers (326)(327)(328)(329). Daarom moeten HSCT-ontvangers afzien van het roken van marihuana om blootstelling aan Aspergillus-soorten te vermijden (326,330-334) (BIII). De onderzoekers stellen voor dat de immuungecompromitteerde HSCT-ontvangers en -kandidaten die een conditioneringstherapie ondergaan, geen tuinieren of rechtstreeks contact met de bodem, planten of aërosolen hebben om de blootstelling aan potentiële pathogenen (bijvoorbeeld To. gondii, Hi. capsulatum, cryptococcus neoformans, Nocardia-soorten en Aspergillussoorten) (CIII) te verminderen. HSCT-ontvangers, met name allogene ontvangers, kunnen tijdens het tuinieren of het aanraken van planten of bodems (335) (CIII) handschoenen dragen en moeten voorkomen dat zij planten- of bodemaërosolen (BIII) aanmaken. Bovendien moeten zij altijd hun handen wassen en zorgen voor huidschuren of snijwonden tijdens contact met de bodem of planten (AIII). Hoewel de gegevens onvoldoende zijn om een algemene aanbeveling te rechtvaardigen tegen HSCT-ontvangers die in dergelijke situaties werken, moeten deze blootstellingen worden vermeden in de eerste zes maanden na HSCT en tijdens andere periodes van substantiële immunosuppressiva (bijvoorbeeld GVHD, gebruik van systemische steroïden, of terugval van de onderliggende ziekte waarvoor de transplantatie werd uitgevoerd) (BIII). HSCT-artsen dienen de ontvangers en kandidaten die een geconditioneerde behandeling ondergaan te adviseren over de mogelijke besmettingsrisico's die het bezit van huisdieren met zich meebrengt; zij mogen de HSCT-ontvangers echter niet routinematig aanraden om hun huisdieren te scheiden, met uitzondering van beperkte uitzonderingen. In het algemeen moeten de immuungecompromitteerde HSCT-ontvangers en -kandidaten die een voorbereidende behandeling ondergaan, het directe contact met dieren tot een minimum beperken (36,337 ), met name die dieren die ziek zijn (bijvoorbeeld met diarree) (335 ) (BIII). Immunogecompromitteerde personen die ervoor kiezen huisdieren te bezitten, moeten waakzaamer zijn ten aanzien van het behoud van de gezondheid van hun huisdieren dan immunocompetente eigenaren (BIII). De zuivelproducten die aan huisdieren worden gegeven, moeten gepasteuriseerd worden (335) (BIII) Huisdier mag geen water in de wc's drinken en geen toegang hebben tot vuilnis; huisdieren mogen niet op de uitwerpselen van andere dieren jagen, jagen of eten (BIII). Als HSCT-ontvangers contact hebben met huisdieren of dieren, moeten zij hun handen wassen nadat zij ze hebben behandeld (met name voor het eten) en na het schoonmaken van de kooien; HSCT-ontvangers moeten voorkomen dat zij contact hebben met dierenuitwerpselen om het risico op toxoplasmose, cryptosporidosiose, salmonellosis en campylobacteriose (335) (BIII) te verminderen; volwassenen moeten toezien op het wassen met de hand van kinderen van HSCT-ontvangers (BIII). en Campylobacter (5.335,337) Seksueel actieve HSCT-ontvangers moeten seksuele praktijken vermijden die zouden kunnen leiden tot blootstelling aan uitwerpselen (5.316) (AIII). Seksueel actieve patiënten die niet in langdurige MMWR 47 monogame relaties verkeren, dienen altijd latexcondooms te gebruiken tijdens seksueel contact om hun risico op blootstelling aan CMV, HSV, HIV, hepatitis B en C en andere seksueel overdraagbare pathogenen (AII) te verminderen. Maar zelfs langdurige monogame partners kunnen voor deze besmettingen discordant zijn. Daarom moeten seksueel actieve HSCT-ontvangers in dergelijke relaties overwegen latexcondooms te gebruiken tijdens seksueel contact om het risico op blootstelling aan deze seksueel overdraagbare infecties (CIII) te verminderen. De meeste gevallen van toxoplasmose in de Verenigde Staten worden verkregen door het eten van ondergebrand vlees (335,337). Alle HSCT-ontvangers en -kandidaten, met name die van To. gondii seronegatieven, moeten echter op de hoogte worden gebracht van de risico's die verbonden zijn aan het aanmaken van toxoplasmose van kattenuitwerpselen (BIII), maar mogen niet worden geadviseerd hun katten (DII) weg te geven. Voor huishoudens met katten, dienen kattenbakken niet in keukens, eetzalen of andere gebieden te worden geplaatst waar voedselbereiding en voedseleten voorkomen. Bovendien dienen kattenbakken dagelijks te worden schoongemaakt door iemand anders dan de HSCT-ontvanger gedurende de eerste 6 maanden na HSCT en tijdens periodes van substantiële immunosuppressie (bijvoorbeeld GVHD, steroïdegebruik, of recidief van de onderliggende ziekte waarvoor de transplantatie is uitgevoerd) om het risico voor overdracht van toxolasmosmosose aan de HSCT-ontvanger (BIII) te verminderen. Als HSCT-ontvangers deze taak uitvoeren tijdens de eerste 6 maanden na HSCT en tijdens de daaropvolgende periodes van substantiële immuuncompromis (bijvoorbeeld tijdens GVHD, gebruik van systemische steroïden, of terugval van de onderliggende neoplastic ziekte waarvoor de transplantatie werd uitgevoerd), moeten zij wegwerphandschoenen dragen (335). De handschoentjes moeten na één keer gebruik (BIII) worden weggespoeld. Bevuild, gedroogd afval dient zorgvuldig te worden verwijderd om te voorkomen dat de To. gondi oocysts (BIII) aërosol wordt gebruikt. Kattenuitjes (maar niet nestje) kunnen door het toilet worden gespoeld (BIII). Ook moeten personen die kattennest schoonmaken, met name HSCT-ontvangers, hun handen grondig wassen met zeep en water achteraf, om hun risico op het verwerven van toxicoplasmose (BIII) te verminderen. De ontvangers en de kandidaten van het HSCT mogen geen contact hebben met reptielen (b.v. slangen, hagedissen, schildpadden of iguanen) (DII) om hun risico op het verwerven van salmonellose te verkleinen (3358(339)(3404)(341)). Bovendien moeten de patiënten worden geïnformeerd dat alleen fomite contact met zalm kan voorkomen (342). Daarom moeten de ontvangers en de kandidaten van het HSCT geen contact hebben met een reptiel, met zijn voedsel, of iets wat het heeft aangeraakt, en indien dit contact optreedt, moeten de ontvangers en de kandidaten hun handen nadien grondig wassen (AIII). HSCT-ontvangers en -kandidaten met katten moeten hun katten in (BIII) houden en mogen geen zwerfkatten (DIII) adopteren of behandelen. Katten moeten uitsluitend in blik of gedroogd commercieel voedsel of goed gekookte tafelvoedsel, niet rauw of ondergebrand vlees, voeren om de mogelijkheid te elimineren van een ziekte die van de kat naar de HSCT-ontvanger kan worden overgedragen (BIII). Dierenkatten van HSCT-ontvangers hoeven niet te worden getest op toxoplasmose (EII). Speeltuinzandbakken moeten worden afgedekt wanneer ze niet worden gebruikt om te voorkomen dat katten ze vervuilen (BIII). HSCT-ontvangers en -kandidaten die een conditioneringsbehandeling ondergaan, moeten voorkomen dat zij rauwe geitenmelk drinken om het risico voor het verkrijgen van toxlasmose (BIII) te verminderen. HSCT-ontvangers mogen geen water uit particuliere putten of uit openbare putten gebruiken in gemeenschappen met een beperkte bevolking (DIII) omdat er te weinig tests worden uitgevoerd op microbiële besmettingen (bijvoorbeeld op bepaalde plaatsen worden er tests uitgevoerd voor de opsporing van sporadische besmettingen per maand), maar drinkwater uit gemeentelijke putten die sterk bevolkte gebieden dienen, wordt beschouwd als veilig tegen besmetting door bacteriën omdat het water 32 maal per dag wordt getest op bacteriële besmetting. Als HSCT-ontvangers leidingwater consumeren, moeten zij massamedia (bijvoorbeeld radio, televisie of kranten) in hun gebied routinematig controleren om onmiddellijk alle olie-wateradviseurs in te voeren die zouden kunnen worden afgegeven voor immuungecompromitteerde personen door staats- of lokale overheden (BIII). Een kookwateradvies betekent dat alle leidingwater moet worden gekookt voor 31 minuten voordat het wordt geconsumeerd. Tapwater kan niet geheel vrij zijn van Cryptosoria. Als een thuiswaterfilter wordt gebruikt, moet het in staat zijn deeltjes met een diameter van 31 μm te verwijderen of te filteren door omgekeerde osmose. Bovendien zou het merendeel van deze filters niet geschikt zijn voor gebruik op een niet-gechloreerde particuliere bron om virus- of bacteriële ziekteverwekkers te controleren. Fleswater kan worden geconsumeerd als het is verwerkt voor verwijdering van cryptosporidium door een van de drie processen - omgekeerde osmose, distillatie, of 1μm absolute filtratie. Deze extra voorzorgsmaatregelen omvatten het vermijden van fonteinen en ijs van kraanwater in restaurants, bars en bioscopen (5) fruitdranken gemaakt van bevroren concentraat gemengd met kraanwater, en ijsthee of -koffie gemaakt met kraanwater (317). Dranken die waarschijnlijk veilig zijn voor HSCT-ontvangers zijn onder andere nationaal verspreide merken van frisdranken en bieren in flessen of in blik (5 ); commercieel verpakte niet-geconstitueerde dranken met vruchtensap; vruchtensappen die pas na opening koelgerechten vereisen (b.v. die welke zijn opgeslagen op de planken van de levensmiddelenfabriek) (5 ); frisdranken in blik of in fles; warme (3175 F) -thee of -koffie (317) - sappen die als gepasteur zijn aangeduid; en die op nationaal wijze zijn opgelost met water uit de filters. In het kader van NSF-norm 053 voor verwijdering van cysten (cryptoporidium) kunt u contact opnemen met de NSF International Consumer Line (800) 673-8010 of. † De International Flesting Water Association (703) 683-5213 van 9 tot 17.00 uur EST of op elk gewenst moment op hun internetsite () voor contactinformatie over bottelaars. Hoewel er beperkte gegevens zijn gevonden over de risico's voor en epidemiologie van de ziekte van cryptoporidium onder HSCT-ontvangers, zijn de HSCT-ontvangers voorzichtig om mogelijke blootstelling aan cryptoporidium (BIII) te voorkomen, omdat het ernstige, chronische diarree, ondervoeding en de dood van andere immuungecompromitteerde personen zou kunnen veroorzaken (5318,319). HSCT-ontvangers moeten vermijden te wandelen, te waden, te zwemmen of te spelen in recreatiewater (vijvers of meren) dat waarschijnlijk besmet is met cryptoporidium, Es. coli O157:H7 (344-346), afvalwater, of dierlijk of menselijk afval (BII). HSCT-ontvangers moeten ook voorkomen dat dergelijk water wordt ingenomen (bijvoorbeeld tijdens het zwemmen) (5.344,346) evenals elk water dat direct uit rivieren en meren (5.316) (5.III) (AIII). 20 oktober 2000 een veilige bron (5 ). HSCT-ontvangers mogen geen ongepasteuriseerde melk of fruit- of groentesappen (bijvoorbeeld appel cider of sinaasappelsap) drinken om besmetting met Brucella-soorten, Es. coli O157:H7, Salmonella-soorten, cryptoporidium, en andere (319.347251 ) (DII) te voorkomen. # Kandidaten van voedselveiligheid HSCT en familieleden die voedsel voor hen bereiden na HSCT moeten de voedselveiligheidspraktijken evalueren die geschikt zijn voor alle personen (352) (AIII) en voedselbereidingers moeten worden opgeleid voor aanvullende voedselveiligheidspraktijken die geschikt zijn voor HSCT-ontvangers. Rauw pluimvee, vlees, vis en zeevruchten moeten op afzonderlijke oppervlakken worden behandeld (bijvoorbeeld snijplanken of aanrechtbladen) van andere voedingsmiddelen. De voedselbereidingen moeten altijd gebruik maken van afzonderlijke snijplanken (d.w.z. één voor pluimvee en ander vlees en één voor groenten en de resterende snij- of snijtaken) (AIII) of de raad van bestuur(s) moet worden gewassen met warm water en zeep tussen het snijden van verschillende voedingsmiddelen (AIII). Om door voedsel overgedragen ziekten veroorzaakt door Campylobacter jejuni en Salmonella enteritidis te voorkomen, die ernstige en invasieve besmettingen kunnen veroorzaken bij immuungecompromitteerde personen (353,354), mag ongekookt vlees niet in contact komen met andere voedingsmiddelen (BIII). Na de bereiding van rauw pluimvee, vlees, vis en zeevruchten en voor de bereiding van andere voedingsmiddelen, moeten de voedselverwerkers hun handen grondig wassen in warm water, zeepwater, borden, borden, messen en andere gebruikte keukengereiten grondig gewassen worden (AIII). De voedselbereidingen moeten planken, kookbladen, koelkasten, diepvriezers, keukengerei, sponzen, handdoeken en andere keukenartikelen schoonhouden (AIII). Alle verse producten dienen grondig onder stromend water gewassen te worden alvorens ze worden geserveerd (AIII). De mensen die voedsel voor HSCT-ontvangers bereiden, moeten de vastgestelde richtlijnen volgen voor het controleren van de interne temperatuur van de kookgerechten voor vlees (357) (AII). De enige methode om te bepalen of het vlees voldoende is gekookt, is de interne temperatuur meten met een thermometer, omdat de kleur van het vlees na het koken de interne temperatuur niet op betrouwbare wijze weergeeft. Verschillende soorten vlees moeten worden gekookt tot verschillende interne temperaturen, alle 3150 F (AII). In het bijzonder beveelt het Amerikaanse Ministerie van Landbouw aan dat het vlees tot een interne temperatuur van 180 F wordt gekookt; andere vlees- en eierenhoudende stoofschotels en souffles moeten tot een interne temperatuur van 3160 F worden bereid. Koude voedingsmiddelen moeten bij 140 F (BIII) worden bewaard. Het dieet van HSCT-ontvangers moet worden beperkt tot een vermindering van het risico op besmetting met voedsel door bacteriën, gisten, schimmels, virussen en parasieten (BIII). Momenteel wordt een laag microbiële voeding aanbevolen voor HSCT-ontvangers (358,359) (BIII). Dit dieet moet worden voortgezet gedurende 3 maanden na HSCT voor autologe ontvangers. Allogene ontvangers moeten op dieet blijven totdat alle immunosuppressiva (bijvoorbeeld cyclosporine, steroïden en tacrolimus) worden stopgezet. De HSCT-arts dient echter de eindverantwoordelijkheid te hebben voor het veilig beëindigen van het dieet. Slechts één studie heeft gemeld dat voedingsveranderingen (b.v. het consumeren van yoghurt) het risico op mycotische infecties hebben verminderd (e.g., candidal vaginitis) (360) (tabel 3). De HSCT-ontvangers mogen geen ruwe of ondergebrande eieren of levensmiddelen consumeren die ze kunnen bevatten (bijvoorbeeld bepaalde preparaten van hollandaisesaus, Caesar en andere saladedressings, zelfgemaakte mayonaise en zelfgemaakte eierpunch) vanwege het risico op besmetting met Salmonella enteritidis (AII). De HSCT-ontvangers mogen geen ruwe of ondergekookte zeevruchten (oester of mossel) consumeren om blootstelling aan Vibrio-soorten, viraal gastro-enteritis en cryptopronidiumparvum (361-364) (AII) te voorkomen. - restjes die gedurende > 2 uur bij kamertemperatuur werden bewaard (AIII); - restjes of gedeeltelijk gekookte voedingsmiddelen tot 3165 F verhitten voordat ze werden geserveerd (AII); - restjes soepen, sauzen en gravis bij een gloeiende kook meenemen alvorens ze te serveren (AIII); en - de gepubliceerde richtlijnen voor de koude opslag van voedingsmiddelen volgen (AII) HSCT-ontvangers en -kandidaten mogen alleen vlees consumeren dat goed is wanneer zij of hun verzorgers geen directe controle hebben over de voedselbereiding (bijvoorbeeld wanneer zij in een restaurant eten) (AI). Tot op heden bestaat er in de Verenigde Staten geen enkel bewijs dat het eten van voedsel in een restaurant voor fast food riskanter is dan het eten in een klassiek restaurant. In het algemeen moeten HSCT-kandidaten die conditioneringstherapie ondergaan en HSCT-ontvangers met neutropenie (d.w.z. ANC-nr. Reizen naar ontwikkelingslanden kan aanzienlijke risico's met zich brengen voor de blootstelling aan opportunistische pathogenen voor HSCT-ontvangers, met name allergene personen die chronische immunosuppressiva hebben. HSCT-ontvangers mogen niet naar ontwikkelingslanden reizen zonder hun artsen (AIII) te raadplegen, en reizen mag pas plaatsvinden nadat de periode van ernstige immunosuppressie is verdwenen. Over het algemeen mogen allogene ontvangers niet naar ontwikkelingslanden reizen voor 6-12 maanden na HSCT, vooral als GVHD heeft plaatsgevonden. Autologe ontvangers kunnen naar ontwikkelingslanden reizen 3-6 maanden na HSCT als hun artsen ermee akkoord gaan. # MMWR 20 oktober 2000 HSCT-ontvangers moeten geïnformeerd worden over strategieën om het risico voor het verwerven van door voedsel overgedragen en door water overgedragen besmettingen te minimaliseren. Als er geen flessenwater beschikbaar is, is het koken de beste methode om water veilig te maken. Als het kokend water echter niet haalbaar is, moet de reiziger de nodige benodigdheden meenemen voor het desinfecteren van water (bijvoorbeeld in de handel verkrijgbare jodiumdesinfectiepillen of een draagbaar waterfilter) (366,368). Anti-microbial profylaxe voor de diarree van reizigers wordt niet routinematig aanbevolen voor HSCT-ontvangers die naar ontwikkelingslanden reizen (DIII) omdat van reizigers niet bekend is dat ze vaker of ernstiger zijn onder immuungecompromitteerde gasten. HSCT-artsen die preventie willen bieden aan HSCT-ontvangers die op reis zijn, kunnen echter een fluoroamine (bijvoorbeeld ciprofloxacinehydrochloride) of TMP-SMZ (CIII) voorschrijven, hoewel de resistentie tegen TMP-SMZ nu gebruikelijk is en de resistentie tegen fluoroquinolonen toeneemt in tropische gebieden (Aanhangsel). Onderzoekers bevelen aan gebruik te maken van bismuth-subsalicaat ter voorkoming van diarrhae bij volwassenen (366). De vaccinatiestatus van HSCT-ontvangers dient te worden beoordeeld en de vaccinaties moeten worden bijgewerkt voordat ze worden verwijderd (366). Influenzachemoprophylaxis met rimantadine of amantadine kan worden gebruikt voor immuungecompromitteerde HSCT-ontvangers die buiten het vasteland van de Verenigde Staten reizen en die blootgesteld zouden kunnen worden aan influenza A (CIII). Het personeel van HSCT-centra heeft vaccinatieschema's ontwikkeld voor HSCT-ontvangers (374), één studie heeft uitgewezen dat HSCT-personeel in het centrum van HSCT gebruik heeft gemaakt van 3-11 verschillende vaccinatieschema's per vaccin (374); daarom hebben de onderzoeksauteurs gevraagd om nationale richtlijnen voor de dosering en timing van vaccins na HSCT om de verwarring tussen HSCT-personeel in het centrum van HSCT uit te roeien over hoe zij hun patiënten moeten vaccineren. Om aan deze noodzaak tegemoet te komen, is een tussentijdse vaccinatieschema opgesteld voor HSCT-ontvangers in samenwerking met partnerorganisaties, waaronder het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken van CDC's. Daarom wordt hetzelfde vaccinatieschema aanbevolen voor alle HSCT-ontvangers (b.v. allogene, autologe en perifeer beenmerg, of UCB-transplantaten) totdat aanvullende gegevens worden gepubliceerd. In de tabellen zijn vaccins alleen aanbevolen voor gebruik onder HSCT-ontvangers indien er aanwijzingen bestaan voor veiligheid en immunogeniteit voor deze personen. Vaccinatie van familieleden, contacten tussen gezinnen en HSCT-patiënten wordt ook aanbevolen om de blootstelling aan voor vaccin vatbare ziekten onder HSCT-ontvangers te minimaliseren (tabel 5 - 8). Bij allogene HSCT kan het leven van de ontvanger afhankelijk zijn van de tijdige selectie van een aanvaardbare HLA-gelijkwaardige donor. Er kan slechts een beperkt aantal van de met HSCT overeenstemmende donoren worden geïdentificeerd; daarom moet de transplantatiearts vaak een hoger risico op overdracht van een infectieuze stof via HSCT accepteren dan zou zijn toegestaan voor routinematige bloedtransfusie. Dit deel bevat strategieën voor de HSCT-arts om de overdracht van besmettelijke ziekten, waar mogelijk, van donoren naar ontvangers, zoveel mogelijk te minimaliseren.- † Of een donor te selecteren die gevaar loopt of een door HSCT overdraagbare besmettelijke ziekte heeft, moet per geval worden vastgesteld (AIII) en de uiteindelijke verantwoordelijkheid van de HSCT-arts (AIII) is. Als de enige mogelijke donor een risico loopt voor of bekend is dat hij besmet is met een door bloed overgedragen ziekteverwekker en de patiënt snel kan bezwijken van zijn of haar ziekte indien een HSCT niet wordt ontvangen, moet de arts de risico's en voordelen van het gebruik van potentieel besmette donorcellen zorgvuldig afwegen. HSCT-artsen moeten echter voorkomen dat besmet of besmettelijk donorhematopoëtisch stamcelproduct wordt getransplanteerd, tenzij er geen ander stamcelproduct kan worden verkregen en de volksgezondheidsdienst van de VS de huidige aanbevelingen voor uitstel van het gebruik van donors opnieuw onderzoekt met betrekking tot het risicogedrag van donors van organen, cellen, weefsels, xenotransplantaten en reproductieve cellen en weefsels, met inbegrip van het zaad, en herzieningen van deze richtlijnen zouden noodzakelijk kunnen worden naarmate het onderzoek zich ontwikkelt. Antilichaamtiters voor vaccinpreventieziekten (b.v. tetanus, polio, mazelen, bof, rubella en ingekapselde organismen) nemen af in de periode van 1 tot 4 jaar na allogene of autologe HSCT (66,(370)(371)(372)(373) indien de ontvanger niet opnieuw wordt vaccineerd. De klinische relevantie van verminderde antistoffen tegen vaccinpreventieve ziekten onder HSCT-ontvangers is niet onmiddellijk zichtbaar omdat een beperkt aantal gevallen van vaccinpreventieve ziekten onder Amerikaanse ontvangers worden gemeld. Als een dergelijk product wordt geselecteerd voor gebruik, moet het per geval worden uitgevoerd (375) en moet het volgende worden vermeld in de kaart van de ontvanger: - kennis en toestemming van de HSCT-arts van de ontvanger met betrekking tot de mogelijke overdracht van een infectieuze stof tijdens HSCT, en - voorafgaande geïnformeerde toestemming van de wettelijke voogd van de ontvanger of van de ontvanger met erkenning van de mogelijke overdracht van een infectieuze stof tijdens de transplantatie (AIII). Alle potentiële HSCT-donoren moeten worden geëvalueerd door middel van een fysieke geschiedenis en een onderzoek om hun algemene gezondheidstoestand vast te stellen en te bepalen of zij een risico vormen voor de overdracht van besmettelijke ziekten aan de ontvanger (3776). Om overdraagbare besmettingen op te sporen, dienen alle personeelsleden van HSCT-donoren de gepubliceerde richtlijnen en normen voor donorscreening (b.v. medische geschiedenis), lichamelijk onderzoek en serologisch onderzoek (377383) (AIII) op te volgen. De eerste screening en lichamelijk onderzoek van donors dient acht weken voor de geplande donatie (BIII) te worden uitgevoerd. Als tests worden uitgevoerd >7 dagen voor de donatie moeten de screening van donors worden herhaald, zodat er geen nieuwe risico's zijn opgetreden tussen de oorspronkelijke screening en het tijdstip van de donatie (BIII). Als de autologe donoren niet worden getest, moeten de autologe eenheden daarvan speciaal worden geëtiketteerd en behandeld alsof ze mogelijk besmet zijn (BIII). Voor donoren die in de Verenigde Staten zijn gescreend, moeten de FDA-vergunningen of -goedgekeurde tests worden gebruikt volgens de aanwijzingen van de fabrikanten (AIII) en moeten de donorstalen worden getest in laboratoria die zijn gecertificeerd door de wijzigingen in de versie van 1988 (AIII). Alle HSCT-donoren moeten in goede gezondheid verkeren (376 ) (BIII). Een acute of chronische ziekte in de potentiële donor dient onderzocht te worden om de etiologie te bepalen. In het algemeen moeten patiënten die ziek zijn geen HSCT-donoren (DIII) zijn. Een griepachtige ziekte bij een potentiële donor op het moment van evaluatie of tussen het tijdstip van evaluatie en donatie moet een snelle evaluatie van en serologisch onderzoek naar infecties mogelijk maken die een risico voor de ontvanger kunnen inhouden (bijvoorbeeld EBV, CMV, To. gondii (BIII). Gondii kan deze infectie doorgeven via HSCT (218). Prospective donateurs met symptomen van actieve tuberculose dienen op die ziekte te worden beoordeeld (383 ) (BIII). Prospective donateurs met actieve tuberculose mogen pas na een passende medische behandeling (EIII) een positieve controle ondergaan (bijvoorbeeld niet meer besmettelijk zoals vastgesteld door de primaire arts van de donor). Er is echter geen bekend risico verbonden aan het transplanteren van merg van een onbehandelde, tuberculine-positieve donor die geen bewijs heeft van actieve ziekte. Screening potential donateurs for TB with Mantoux skin tests (DIII) is niet noodzakelijk. Prospective HSCT donateurs die in gebieden verblijven of zijn gereisd endem voor rickettsia of andere door teken overgedragen pathogenen en die ervan verdacht worden een acute door teken overgedragen infectie te hebben, moeten tijdelijk worden uitgesteld tot de besmetting met deze ziekteverwekkers is uitgesloten (DIII). De onderzoekers bevelen uitstel aan voor een voorgeschiedenis van Q-koorts of babesiose omdat deze infecties chronische kunnen zijn en de parasiet van babesiose kan blijven bestaan ondanks een adequate behandeling (389) (CIII). Daarnaast hebben onderzoekers aanbevolen personen met acute humane ehrlichiose (b.v. humane actieve humane granulocytiose, humane monocytische errlichiose en besmettingen van Ehrlichia ewingii) uit te stellen van HSCT-donatie (CIII). Als de potentiële donor niet zeker is over de ontvangen vaccinaties, moet de geschiedenis van de vaccinaties worden herzien. De HSCT-donatie dient te worden uitgesteld tot 4 weken nadat de donor een levend verzwakt vaccin heeft gekregen (b.v. rubeola, bof, rubella, oraal polio, varicella, gele koorts en oraal typhoidvaccin) (EIII). Dit uitstel zal de mogelijkheid van het gebruik van een levend infectieuze stof in een HSCT-ontvanger vermijden. De HSCT-donatie hoeft niet te worden uitgesteld voor personen die onlangs toxoïde, of gedood zijn (d.w.z. geïnactiveerd), recombinant virus, bacterieel, of rickettsiale vaccins zolang als de donor asymptomatisch is en abrile (389) (BIII). (d.w.z. geïnactiveerd poliovaccin), hondsdolheid, tyfus (d.w.z. geïnactiveerd intramusculair vaccin) of tyfusvaccins (389). Vervolgens moet de HSCT-arts het infectieuze middel opnemen in de differentiële diagnose van elke ziekte die de HSCT-ontvanger ervaart, zodat de infectie, indien overgedragen, vroegtijdig kan worden gediagnosticeerd en indien mogelijk preventief kan worden behandeld.Besmettelijke producten (behalve die waarbij CMV-seropositiviteit het enige bewijs is van besmetting) moeten worden geëtiketteerd als een biologisch gevaar of als niet-getest voor biologische gevaren, al naar gelang van toepassing.Bestrijding van besmettingen van HSCT-donoren De medische voorgeschiedenis van de toekomstige HSCT-donoren moet het volgende omvatten: - De reisgeschiedenis (BIII) om te bepalen of de donor ooit heeft gereisd in landen met endemische ziekten die via HSCT kunnen worden overgedragen (b.v. malaria) Permanente inwoners van niet-endemische landen die naar een gebied zijn gereisd dat CDC als endemisch voor malaria beschouwt, kunnen als HSCT-donoren worden geaccepteerd indien 1 jaar is verstreken sinds het vertrek van de donor uit het endemische gebied en indien de donor vrij is van malaria symptomen, ongeacht of hij of zij antimalariachemoprofylaxe heeft gekregen. De geschiedenis van de ziekte van Chagas en de leishmaniasis mag niet dienen als HSCT-donoren (DIII), omdat deze ziekten kunnen worden overgedragen door middel van transfusie (227.229,231,(393)(394)(395). De onderzoekers bevelen ook aan een uitstel van de HSCT-donatie aan indien er een voorgeschiedenis van een van deze ziekten bestaat, omdat de parasiet kan blijven bestaan ondanks de behandeling (227.229.231, 389.393-395) (CIII). - De geschiedenis van elk uitstel van een plasma- of bloeddonatie. De geschiedenis van de risicofactoren voor de klassieke Creutzfeldt-Jacob-ziekte (CJD), met inbegrip van bloed ten opzichte van de ziekte van Creutzfeldt-Jacob, de ontvangst van een humaan groeihormoon of de ontvangst van een corneale of een mater-transplantaat (383,397-399) (BIII). Potentiële HSCT-donoren moeten ook worden gescreend op nieuwe variant Creutzfeldt-Jacob-risicofactoren (nvCJD), waaronder een voorgeschiedenis van cumulatieve verplaatsingen of verblijf in het Verenigd Koninkrijk gedurende 36 maanden in 1980-1996 of ontvangst van injectiebare runderinsuline sinds 1980, tenzij het product sinds 1980 niet vervaardigd is uit runderen in het Verenigd Koninkrijk (398) (BIII) De klinische latentieperiode voor iatrogene, klassieke CJD kan > 30 jaar zijn, en de overdracht van klassieke CJD per bloedproducten is hoogst onwaarschijnlijk. Het risico voor overdracht van klassieke of nvCJD van een HSCT-donor aan een ontvanger is onbekend, maar onderzoekers zijn van mening dat personen met nvCJD-risico MMWR 57 Deze registratiegegevens moeten gescheiden zijn van de medische gegevens van de patiënten (bijvoorbeeld in een register), zodat deze gegevens gemakkelijk te verkrijgen zijn. Deze gegevens moeten bestaan uit het identificatienummer van de donor, de naam van het distributiecentrum dat het HSCT levert, de identificatiegegevens van de ontvanger, de naam van de arts van de ontvanger en de data van a) ontvangst door het HSCT-centrum en b) hetzij een transplantatie aan de ontvanger, hetzij een verdere distributie (381 ) (AIII). Alle centra voor donatie, transplantatie, of verzameling van hematopoetische stamcellen moeten een register bijhouden van donorscreening en -tests, -tests, -tests, -opname, -opslag en -behandeling, of -verwerking van elk aliquot van door hematopoetische cellen gedurende 310 jaar na de datum van implantatie, - transplantatie, - of -behandeling. Als die datum echter niet bekend is, moeten de gegevens 310 jaar na de verspreiding, de verspreiding of de vervaldatum van het product worden bewaard. Kinderen van > 18 maanden en ouder die zijn geboren op moeders met of risico lopen op HIV-besmetting, die de laatste 12 maanden geen borstvoeding hebben gekregen, waarvan de HIV-antilichaamtests, het lichamelijk onderzoek en de medische gegevens geen tekenen van HIV-besmetting aangeven, kunnen worden toegelaten als donor (381) (BIII). Kinderen van < 18 maanden die geboren zijn uit moeders met of risico lopen op HIV-besmetting en die de laatste 12 maanden geen borstvoeding hebben gekregen van een HIV-geïnfecteerde vrouw, kunnen alleen als donor worden toegelaten indien HIV-besmetting is uitgesloten volgens de vastgestelde criteria (402) (BIII). Kinderen die de laatste 12 maanden borstvoeding hebben gekregen van een HIV-besmette vrouw, ongeacht de status van HIV-besmetting (AIII) en, indien mogelijk, de vader van alle kinderstamcellen die een risico lopen op perinatale overdracht van HIV en andere door bloed overgedragen, dienen te worden uitgesloten van een professionele zorg die bevoegd is op het gebied van risico' s in verband met besmetting met de mogelijke ziekte van kinderen (AIII). De criteria voor de uitsluiting van volwassen donoren mogen geen HSCT-donoren worden (381-) (EIII) -plaats, tijdens de verwerking en het transport, en in het transplantatiecentrum (376) (AIII). De programma's voor de verbetering van de kwaliteit van de inzamelingscentra, de laboratoria voor de verwerking van cellen en de transplantatieprogramma's moeten strategieën omvatten ter voorkoming van besmettingen die verband houden met transplantaties. Bijvoorbeeld, verzamelcentra moeten gebruik maken van aseptische technieken bij het verzamelen van beenmerg-, perifere bloed- en UCBhematoietische stamcellen (376,378) (AIII). Waar mogelijk moeten gesloten systemen worden gebruikt voor het bundelen van hematopoetische stamcellen tijdens een inzamelingsprocedure (BIII), omdat hogere microbiële besmettingscijfers in beenmergoogsten versus bloedstamcellen kunnen worden veroorzaakt door het gebruik van open opvangsystemen (377,403,044). Het hoogste risico voor extrave microbiële besmetting van hematopoetische stamcellen vindt plaats bij uitgebreide manipulatie en verwerking in het laboratorium (404,45). Daarom moeten stamcellen volgens de geldende normen worden verwerkt (378) met behulp van goedgekeurde productiemethoden (AIII). Hematopoetische stamcellen die in een waterbad zijn ontdooid, moeten worden ingesloten in een tweede zak (d.w.z. dubbele zaktechniek) om besmetting van havens of caps uit onsteriel badwater (407) (BIII) te voorkomen. Daarnaast dienen waterbaden routinematig te worden schoongemaakt (BIII) en hebben bepaalde onderzoekers voorgesteld dat het bad steriel water (407) (CIII) bevat. Dergelijke personen moeten worden uitgesloten van HSCT-donatie (DIII). De ontvangers van Xenotransplantaten en hun nauwe contacten moeten voor onbepaalde tijd worden uitgesteld van het doneren van bloedproducten, waaronder hematopoëtische stamcellen, volbloed, of andere bloedbestanddelen, waaronder plasma, leukocyten en weefsels (AIII) tot bloeddonaties. De nauwe contacten die kunnen worden uitgesteld, zijn onder meer personen die herhaaldelijk activiteiten hebben verricht die zouden kunnen leiden tot een intieme uitwisseling van lichaamssappen met een ontvanger van een xenotransplantaat. Het personeel van het laboratorium voor celverwerking moet programma's uitvoeren om extrinsieke bacteriële of schimmelbesmettingen van verzamelde stamcellen op te sporen, bij voorkeur vóór transplantatie (AIII). Hoewel herhaalde culturen duur zijn (408), moeten gedoneerde hematopoëtische stamcellen 31 maal voor aërobe bacteriën en schimmels worden gekweekt tijdens de eerste verwerking en bevriezing (BIII). Onderzoekers hebben ook voorgesteld anaërobe bacteriële culturen toe te voegen en tweemaal, eenmaal aan het einde van de verwerking, en één keer na het ontdooien net voor het gebruik (407) (CIII). Als de resultaten van de bacteriële cultuur positief zijn, moeten er antibiotica-gezichtstests worden uitgevoerd (BIII). Het inzamelcentrum, het laboratorium voor celverwerking en het personeel van transplantatieprogramma's moeten actief toezicht houden op besmettingen onder personen die hematopoëtische stamcellen uit deze installaties hebben gekregen om gegevens te verzamelen over het aantal besmettingen na HST dat kan zijn veroorzaakt door exogene besmetting van stamcellen van donoren (BIII), omdat dit type infectie is gemeld (405). Er bestaan geen nationale normen voor utero- of fetale HSCT, en de algemene risico's voor het overbrengen van besmettingen naar een foetus via HSCT (409,410) zijn niet vastgesteld. Naast de voorzorgsmaatregelen die geschikt zijn voor volwassenen, worden artsen die in utero- of fetale HSCT-patiënten optreden, geadviseerd potentiële donoren te evalueren op aanwijzingen voor actieve infectieuze ziekten die ernstige aangeboren infecties kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld rubella, varicella, CMV, syfilis, of To. gondii) in de foetus (CIII). Vaccinatie wordt niet routinematig aanbevolen voor volwassenen, maar dient te worden toegediend wanneer polio-vaccins volgens de gepubliceerde richtlijnen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken worden aanbevolen; wanneer polio-vaccins worden toegediend, moet een geïnactiveerd poliovaccin worden gebruikt. De tweemaal per week toegediende dosis is 0,02 mg/kg is 15 mg/kg via de mond of intramusculair (maximale dosis, 900 mg). De tweemaal per week toegediende dosis pyridinine is 50-100 mg via de mond. Een twee maanden durende preventieve behandeling met pyrozineamide/rifampine kan worden gebruikt voor HSCT-kandidaten die geen risico lopen op ernstige geneesmiddeleninteracties met rifampine en waarvan HSCT niet is gepland voor 32 weken na afloop van het 2-maandskuur (Bronnen: CDC. Mededeling aan de lezers: gebruik van kortdurende tuberculosepreventietherapieën bij HIV-seronegatieve personen. MMDR 1998;47:911-2, en CDC. Preventie en behandeling van tuberculose bij patiënten die besmet zijn met humaan immunodeficiëntievirus: principes van therapie en herziene aanbevelingen. Rifampine is 10 mg/kg/dag via de mond of 10 mg/kg/dosis 2 maal per week via de mond of via de mond toegediende maximum dosis 3,5 g) Rifampine is 10 mg/kg/dag via de mond of 10 mg/kg/dosis via de mond of via de mond toegediend (maximale dosis Rifampine, 600 mg). Routinegebruik van een 2-maands lazinamide-/rifampinebehandelingsschema voor preventieve therapie wordt niet aanbevolen na HCT vanwege het risico op ernstige geneesmiddeleninteracties met rifampine (DIII). waargenomen therapie (AIII). Vaccinatie dient te worden toegediend aan alle gevoelige HCW's, huishoudelijke contacten en familieleden die 312 maanden oud zijn en die niet zwanger of immuungecompromitteerd zijn. Wanneer de vaccinatie met varicella wordt toegediend aan personen van 313 jaar, zijn er 2 doses nodig, met een tussenperiode van 4 tot 8 weken. # Noten: # MMMWR 111 II. Preventieve behandelingen voor patiënten met een niertransplantatie (HSCT): Pathogen: Cytomegalovirus # Indicatie # Eerste keuze Alternatieven Universele profylaxe voor de ziekte van het cytomegalovirus bij alle patiënten met allogene kinderen met een HSCT die gedurende de gehele duur van fase II (d.w.z., van engraftment tot dag 100 na HSCT) Ganciclovir, 5 mg/kg/dosis elke 12 uur gedurende 5-7 dagen, gevolgd door 5 mg/kg/dag, intraveneus gedurende 5 dagen/week, van engraftment tot dag 100 na HSCT (AI) Ganciclovir, 5 mg/kg/dosis elke 12 uur gedurende 7 tot 14 dagen, gevolgd door 5 mg/kg/dag gedurende 5 dagen/week tot dag 100 na HSCT of gedurende ten minste 3 weken, indien deze langer is (AI); of ganciclovir gedurende in totaal 3-6 weken toe te dienen; antigeen- of polymeraseketenreactietests moeten negatief zijn wanneer ganciclovir wordt stopgezet; restituerend ganciclovir indien volgende wekelijkse screeningtests met het cytomegalovirus positief worden (BI) Ganciclovir, 5 mg/kg/dosis elke 12 uur gedurende 7 dagen, gevolgd door 5 mg/kg/dag intraveneus gedurende 5 dagen/week gedurende 2 weken (BII) Ganciclovir, 5 mg/kg/dosis elke 12 dagen, gevolgd door 90-120 mg/kg/dag per 12 uur gedurende 7 dagen, gevolgd door 5 dagen/week gedurende 2 weken (BIII) Foscarnet, 60 mg/kg per 12 uur gedurende 14 dagen, gevolgd door 100 dagen/dag na HSCSCSCAT (III-kg/dag per 12 uur);

125896c5b3ad4dda63b1601976344c48f5ab08ad

cdc

De norm is bedoeld om de gezondheid en veiligheid van de werknemers gedurende een werkperiode van 40 uur te beschermen. De naleving van alle onderdelen van de norm zal voorkomen dat niet-kankerverwekkende schadelijke effecten van blootstelling aan anorganische arseen in de lucht en door blootstelling aan de huid, en dient ten minste materieel het risico van door arseen veroorzaakte kanker te verminderen. De norm zal worden herzien en indien nodig worden herzien. "Arsenic" wordt gedefinieerd als elementaire arseen en al zijn anorganische verbindingen. "Exposure to arsenic" wordt gedefinieerd als blootstelling op of boven 0,002. De medische controle en de daarmee verband houdende gegevens moeten beschikbaar worden gesteld voor alle werknemers die beroepsmatig aan arseen zijn blootgesteld. a) De vervangende en jaarlijkse medische onderzoeken omvatten: 1) de volledige vervanging of de jaarlijkse voorlopige werkgeschiedenis. 2) De uitgebreide vervanggeschiedenis of de jaarlijkse medische voorgeschiedenis. x 17" posterior voorste borst X-ray, waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan parenchymale en hilarische veranderingen. Volledige bloedtelling om differentiaal op te nemen. 7) Een evaluatie van de wenselijkheid van de werkneemsters met behulp van negatieve of positieve drukmaskers. b) Een periodieke analyse van de schedelcytologie wordt aanbevolen voor alle werknemers die beroepsmatig blootgesteld zijn aan anorganische arsenicum. De frequentie van deze procedure moet worden bepaald door de verantwoordelijke medische dienst. c) De juiste medische behandeling voor werknemers die negatief worden beïnvloed door beroepsmatige blootstelling aan anorganische arsenicumverbindingen. Dit teken moet zowel in het Engels als in de overheersende taal van niet-Engelssprekende werknemers worden afgedrukt, tenzij zij anders worden opgeleid en op de hoogte worden gebracht van het gevaarlijke gebied. Alle analfabetische werknemers moeten een dergelijke opleiding krijgen. (a) beschermende kleding (1) Als er beroepsmatige blootstelling is aan anorganische arseenverbindingen, moet beschermende kleding door de werkgever worden verstrekt. Dit kan onder andere zijn ondergoed, handschoenen, overallen en een kap boven het hoofd en de hals. Wanneer vloeistoffen worden verwerkt op een manier die kan leiden tot spatten, moeten ondoordringbare handschoenen, schorten en spattenbril worden gebruikt. (b) De beschermende kleding moet minstens dagelijks aan het einde van de shift worden vervangen. (b) Werkkledij mag niet door werknemers worden genomen. (c) De werkgever zorgt voor onderhoud en het witwassen van beschermende kleding. Voor niet-routinematige handelingen zoals een korte blootstelling aan concentraties boven de toelaatbare blootstellingslimiet als gevolg van onderhoud of reparatie. (A) Afdeling 4 - Persoonlijke beschermingsmiddelen en arbeidskleding (C) Tijdens noodsituaties, wanneer luchtconcentraties van arseen de toelaatbare grens mogen overschrijden. (A) Wanneer een stof bij deze afdeling is toegestaan krachtens punt b)(1), moet hij worden geselecteerd en gebruikt overeenkomstig de volgende eisen: (A) De werkgever zorgt ervoor dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan arsenicum boven de milieulimiet vanwege onjuiste selectie, gebruik of onderhoud. (B) Een ademhalingsbeschermingsprogramma dat voldoet aan de eisen van 29 CFR 1910.134, zoals gewijzigd door de werkgever. (C) De werkgever dient de in tabel 1 1 bedoelde ademhalingstoestellen te verstrekken overeenkomstig tabel 1 1 1 en ervoor te zorgen dat de werknemer gebruik maakt van de meegeleverd masker. (D) De ademhalingsbeschermingsmiddelen zoals beschreven in tabel 1 1 1 zijn die welke zijn goedgekeurd overeenkomstig de bepalingen van 30 CFR 11, zoals gewijzigd. (E) De werkgever zorgt ervoor dat de ademhalingstoestellen voldoende worden schoongemaakt en dat de werknemers worden ingelicht over het gebruik van de aan hen toegewezen maskers en over de wijze waarop zij op lekkage moeten testen. (F) Wanneer zich een noodsituatie kan ontwikkelen die zou kunnen leiden tot blootstelling van werknemers aan arseen, moet de werkgever ademhalingsbescherming bieden zoals vermeld in tabel 1-1-2) Zelfstandig ademhalingsapparaat met een positieve druk in het voorgelaat Afdeling 5 - Voorlichting van werknemers van gevaren van Anorganische arsenicum Aan het begin van de werkzaamheden in een arsenicumgebied moeten werknemers die blootgesteld zijn aan arsenicumverbindingen op de hoogte worden gebracht van de gevaren, de symptomen van overmatige blootstelling, passende noodprocedures en de juiste omstandigheden en voorzorgsmaatregelen voor veilig gebruik.De instructies omvatten ten minste alle informatie in bijlage III die van toepassing is op het specifieke arsenicum bevattende product of materiaal waaraan blootstelling is blootgesteld. De vereiste informatie moet worden geregistreerd op de in bijlage III vermelde "veiligheidsfiches voor materialen" of op een soortgelijk formulier dat is goedgekeurd door het Ministerie van Veiligheid en Volksgezondheid van de Verenigde Staten van Amerika. (a) Gemakkelijk toegankelijke stand-byruimtes onder positieve luchtdruk en waarin de concentratie van arseen in de lucht minder dan 2.0 vijg As/cum moet worden verstrekt als er beroepsmatige blootstelling aanaaibaar arseen is. (b) Arsenicum mag door vacuümreiniging of vochtige methoden uit het werk worden verwijderd. Wanneer mogelijk in contact komen met arsenicumtrichloride met de huid, moeten er nooddouches worden verstrekt op gemakkelijk toegankelijke plaatsen, ook op gunstige plaatsen. (f) Procedures voor noodsituaties, waaronder brandbestrijding, moeten worden vastgesteld om te kunnen voorzien in voorzienbare gebeurtenissen; Noodvoorzieningen, met inbegrip van geschikte ademhalingsbeschermingsmiddelen, moeten op gemakkelijk toegankelijke plaatsen worden gehouden; voor brandbestrijding dienen alleen zelfgebonden ademhalingsapparatuur met positieve druk in het gezicht te worden gebruikt; er moeten ook geschikte luchtmaskers beschikbaar zijn voor gebruik tijdens de evacuatie; (g) Uitlaatventilatie en insluiting van processen moeten worden gebruikt waar dat praktisch uitvoerbaar is voor de controle van de concentratie op de werkplek. (h) De lucht uit het uitlaatventilatiesysteem mag niet opnieuw worden omgeven in werkgebieden, en de nodige maatregelen moeten worden getroffen om te voorkomen dat de lozing buitenlucht een gevaar voor de gezondheid van mensen of dieren veroorzaakt. Als gevolg van mogelijke irritatie van de huid ten gevolge van het gebruik van maskers en blootstelling aan arseen stof, mogen de werkneemsters om de twee uur het werkgebied verlaten om hun gezicht te wassen en een schone masker te verkrijgen. (d) De aan arseen blootgestelde werknemers wassen hun handen en de blootgestelde huid voordat zij tijdens de werkploeg eten of roken. (e) In gebieden waar arsenicum wordt behandeld, verwerkt of opgeslagen, mogen geen levensmiddelen worden toegelaten. (f) De werknemers mogen niet roken in gebieden waar arsenicum wordt behandeld, verwerkt of opgeslagen. Werkruimtes worden niet geacht blootstelling aan arseen te hebben indien de milieuniveaus, zoals vastgesteld op basis van een onderzoek naar de hygiëne in de industrie, lager zijn dan 2.0 kruik As/cum. De gegevens van deze onderzoeken, met inbegrip van de conclusie dat de luchtspiegel minder dan 2.0 Mg As/cum bedraagt, worden bewaard overeenkomstig punt 8, onder e). In werkkamers waar anorganische arsenicumverbindingen worden behandeld of verwerkt, worden de onderzoeken minstens eenmaal per jaar herhaald en wanneer een wijziging van het proces wijst op een noodzaak tot réévaluatie. De hierna genoemde eisen gelden voor gebieden waar monsters van 1 of meer 15 minuten ademhalingsgebied blootstelling hebben aangetoond op of boven 2.0 aug As/cum. De werkgevers moeten de resultaten bijhouden van de milieuconcentraties van arseen op basis van de volgende bemonsterings- en registratieschema's: a) Bij alle controle moeten voldoende ademhalingsonderzoeken worden verzameld om de potentiële blootstelling van werknemers bij elke operatie of elk proces te kunnen karakteriseren. (c) De monsters moeten worden genomen binnen 30 dagen na de eerste toepassing van een nieuw procédé of een nieuwe werkwijze. (d) De monsters moeten ten minste om de twee maanden worden genomen voor de werkgebieden waar beroepsmatige blootstelling aan anorganische arsenicum plaatsvindt. (e) De werkgever of de opvolgers van deze monsters bewaren de dossiers van alle bemonsteringen en medische onderzoeken gedurende ten minste 30 jaar nadat het werk van de betrokkene is beëindigd; de dossiers vermelden het type persoonlijke beschermingsmiddelen dat eventueel in gebruik is op het ogenblik van de bemonstering. Als de werkgever zijn werk zonder opvolger ophoudt, worden de gegevens doorgegeven aan de hand van het document van de anorganische arseencriteria dat voor het eerst in januari 1974 werd gepubliceerd, waarbij brand- en loodarsenaat van de bepalingen van de aanbevolen norm werd uitgesloten; zij worden opgenomen in deze herziene aanbevelingen; de opname van arsine en andere gasvormige arsenikelen levert enige problemen op in verband met het feit dat specifieke werkmethoden nodig zijn en de bemonsteringsmethoden dienen te worden onderzocht; deze problemen mogen echter niet worden genoemd als oorzaak voor een voortdurende blootstelling aan arsine bij concentraties boven 0,002 mg (2,0 jug) As/cu m. NOSH werkt op deze gebieden en zal zo snel mogelijk aanbevelingen doen aan de bedrijfsveiligheids- en gezondheidsdienst. Arseen is tussen germanium en seleen in de periodieke tabel en als lid van groep V zijn fysico-chemische eigenschappen lijken op die van fosfor. De voornaamste valenties zijn 3 en 5 en zijn alomtegenwoordig, zowel in kleine hoeveelheden in bodems en wateren in de wereld, als in levensmiddelen, met name zeevruchten. Arseen is een bestanddeel van een aantal mineralen. Voor industrieel en commercieel gebruik wordt het voornamelijk verkregen uit de ertsen van metalen waarin het aanwezig is als onzuiverheid, verwijderd als arseentrioxide (arsenic (III) oxide, As203) tijdens de smelting. Dit oxide wordt gebruikt bij de vervaardiging van de meeste andere arsenicumverbindingen, en wordt in de VS geproduceerd als bijproduct bij de smelting van koperertsen. ook gebruikt voor de productie van pigment, de vervaardiging van glas, textieldruk, looien, taxidermie, anti-foulingverf, en voor de controle op de slibvorming in smeerolie. De norm is niet bedoeld voor de bevolking op grote schaal, en elke extrapolatie buiten de algemene beroepsmatige blootstelling is niet gerechtvaardigd. De norm is bedoeld om te beschermen tegen de niet-kankerverwekkende effecten van anorganische arsenicalen, om het risico van door arseen veroorzaakte kanker materieel te verminderen, om te kunnen worden gemeten door middel van technieken die geldig zijn, reproduceerbaar zijn en beschikbaar zijn voor de industrie en de officiële instanties, en om met bestaande technologie te kunnen worden bereikt. # III. BIOLOGICE GEVOLGEN VAN DE BLOOTSTELLING # Extent of Exposure Metallic arsenicum wordt gebruikt als een legeringsmiddel om lood te verharden, en in loodhoudende materialen. Het is ook legering met koper om de taaiheid en de corrosieweerstand ervan te verbeteren. Volgens Vallee et al heeft Parijs in 1820 gemeld dat de blootstelling aan de arsenicumgassen van de kopermelters van Cornwall en Wales in sommige gevallen leidde tot kanker van het scrotum.Neubauer heeft de geschiedenis van de hoge sterfte ten gevolge van de "bergziekte" onder cobaltmijners in Schneeberg en Joachimstal in Saksen opnieuw bekeken, en heeft Harting en Hesse de ziekte als eerste geïdentificeerd als longkanker. Volgens Neubauer werd arsenicum voor het eerst als kankerverwekkend beschouwd.Hij kwam tot de conclusie dat dit niet het geval was omdat Harting en Hesse geen typische tekenen van arsenicumalisme (hyperpigmentatie, keratosen, etc.) rapporteerden. Het significante verhoogde risico op kanker van zowel de ethmodale sinussen als van de long die werden ervaren door werknemers die het nikkel door het carbonylproces van Swansea, Zuid-Wales, verfden, werd toegeschreven aan arsenicum dat aanwezig was als een onzuiverheid in het vóór 1924 gebruikte zwavelzuur. Goldblatt heeft gesuggereerd dat fijn verdeelde nikkel gevormd door de afbraak van het gasvormig carbonyl en in de longen of op de slijmvliezen van de sinussen gestort. Hueper heeft aangetoond dat het verteringsproces van metaalmonoxide in poedervorm plaatsvindt bij langdurige inademing door proefkonijnen en ratten. Pigmentatie was naar verluidt het meest zichtbaar op blootgestelde delen, boven drukgebieden en in de normaal gepigmenteerde gebieden. Frost heeft het incident onderzocht, met inbegrip van rapporten dat seleen ook in het bier werd aangetroffen. De transverse witte striae in de nagels (Mees' lines) werd voor het eerst beschreven in 1919 als gevolg van de inname van een grote hoeveelheid arsenicum, ongeveer 2 maanden na inname. Dinman beschouwde Mees' lijnen als suggestief, maar niet pathognomonisch van chronische arsenicumvergiftiging. Volgens Buchanan werden in Groot-Brittannië 18 gevallen van vergiftiging ten gevolge van arsenicumtrichloride gemeld. In het door Buchanan gemelde geval van 1939 werd een hoeveelheid vloeibaar arsenicumtrichloride over de benen gemorst van een processman die een canister-achtige maskeraar droeg. Ondanks het feit dat de spattende huid grondig was doordrenkt met water en alle kleding die hij snel na het ongeval had verwijderd. De irritatie van de keel werd erger en laryngitis ontwikkelde zich, gevolgd door bronchopneumonia die 5 dagen na het ongeval tot de dood leidde. De autopsie toonde roodheid en congestie van de larynx, luchtpijp en bronchiale slijmvliezen, rode hepatisering van de onderste kwabben van beide longen, en een duidelijke vetontaarding van de lever. De lever bleek 3,0 ppm arsenicumtrioxide, het haar 3,0 ppm en de urine aanwezig in de blaas 3,5 ppm te bevatten. Buchanan rapporteerde dat volgens de analiste die deze schattingen maakte, het hogere gehalte aan lever 5 dagen na het ongeval gedurende een bepaalde periode, waarschijnlijk via de huid, de absorptie aantoonde, terwijl de aanwezigheid van arseen in het haar voorstelde. Na de dood werd arsenicum aangetroffen in hoge concentraties in alle onderzochte weefsels (long, lever, nier, pancreas, maag, hart en bloed) en bleek dat het trichloride zowel via de huid werd ingeademd als door de huid werd opgenomen. Het hart, de lever, de nieren, de pancreas en de maag waren in een toestand van acute degeneratie van granulocyten, de directe doodsoorzaak was nierfalen, maar de schade aan de longen, lever, pancreas en het hart zou ook fataal zijn geweest. (er waren geen klachten van dit type in een van de drie groepen) en perifere neuropathie, waaronder pijn in de ledematen, gevoelloosheid, tintelingen of plotseling verlies van spierkracht. De auteurs kwamen tot de conclusie dat deze verschillen waarschijnlijk te wijten waren aan een ongebruikelijk aantal neurotische individuen in de verpakkingsafdeling, aangezien sommige gegevens "pagina's na pagina's vage en bizarre klachten bevatten die niet zijn verklaard door enige fysieke ontdekking". Zowel de productie- als de verpakkingsgroepen hadden per jaar minder bezoeken per persoon voor gastro-intestinale (0.32 en 0.69) en het centrale zenuwstelsel (0.22 en 0.19) klachten dan de controlegroep (0,83 voor GI en 0,76 voor CNS-klachten). Beide blootgestelde groepen hadden echter ook significant meer klachten over hyperkeratose (0.23 en 0.20 in vergelijking met 0,09). Bij de productieafdeling werd echter om de drie maanden een volledig bloedtelling gedaan voor de gehele individuele werknemer, voor de 35 werknemers die blootgesteld waren aan arseen, waren 323 tellingen beschikbaar. Volgens Frost in zijn onderzoek van arsenicum in de biologie zijn de anorganische arsensenalen giftiger dan de organische, en trivalenter is giftiger dan pentavalent arsenicum, maar hij wees er ook op dat voor dergelijke generalisatie-uitzonderingen kan worden gevonden. Arsenicum is op grote schaal verspreid over het gehele lichaam, maar kan worden aangetroffen in het haar en de nagels maanden nadat het uit de urine en uitwerpselen is verdwenen. Pentavalent arsenicum wordt sneller dan trivalent arsenicum verwijderd, en sommige autoriteiten stellen dat trivalent arsenicum accumuleert in het lichaam van zoogdieren, maar Frost rapporteerde een snelle eliminatie van alle arsenicumnairen. Schroeder en Balassa en Frost verklaarden dat arsenicumen in vivo worden geoxideerd van trivalent tot pentavalent, en niet gereduceerd van pentavalent tot trivalent. De aanwezigheid van arsenicum werd door Schroeder en Balassa geïllustreerd in een verscheidenheid aan levensmiddelen die in levensmiddelen werden gekocht. Arsenicum werd aangetroffen in de urine van 2 mensen in concentraties van 0,14 en 0,10 /xg As/g in de urine (ongeveer 0,143 en 0,102 mg As/liter, met een specifieke ernst van 1,024 voor omzetting). In het haar van 7 mensen varieerde het arseengehalte van 0,12 in een driejarige tot 1,1 /ng As/g haar in een tachtigjarige leeftijd, met een gemiddelde van 0,536 ng As/g. Webster Deze auteurs beschouwden zeevruchten als de belangrijkste bron van voedselarsenicum. Acht patiënten met terminale longkanker hebben rook ingeademd uit een met As-74 besmette sigaret, en drie anderen hebben een as-74 aërosol ingeademd uit een intermitterende positieve drukmachine. De opname en verwijdering werd bepaald door onderzoek van de borst met een stralingsteller. Het radioactieve arsenicum verdween zeer snel uit de luchtwegen gedurende de eerste dagen, daalde met de 4e dag tot 20-30% van de oorspronkelijke opname. Daarna naderde het percentage verdwijningen langzaam. Ongeveer 28% van de geabsorbeerde as-74 werd de eerste dag in de urine verwijderd. Tegen het einde van 10 dagen werd de absorptie van de as-74, met 45% in de urine en 2,5% in de uitwerpselen, de rest werd gedurende lange tijd in het lichaam gestort, uitgeademd of verwijderd. Depositie in haren, huid en nagels, of organen zoals niet gemeld. De symptomen van ernstig chronisch arsenalisme werden geïllustreerd in een voorgeschiedenis van McCutchen en Utterback. De eerste symptomen waren aanvallen van nausea, braken, diarree, opvliegers en progressieve angst. Deze symptomen verdwenen geleidelijk over een periode van 10 dagen. Soortgelijke episodes bleven intermitterend. In de komende 2 jaar was de hoeveelheid uitwerpselen in de urine door personen 0,22 en 0,12 mg As/liter. Er was een geleidelijke verduistering van de huid, en een verdikken en schaling van de huid op de voetzolen. Drie jaar na de eerste symptomen, de huid van de koffer was duidelijk zichtbaar, en de pijn nam toe. Toentertijd was ascites zichtbaar en had zich een ernstig enkel-oedeem ontwikkeld. De patiënt was verstopt, behalve tijdens de episodes van nausea en braken, toen hij diarree had. Hij was uitgemergeld en had een diffuus tan-pigmentatie over de romp. De palmar- en plantar-oppervlakken waren hyperkeratotisch en Mees1-lijnen waren aanwezig op de nagels. Er was een erythemateuze maculopapulaire uitslag onder de knieën, met indolende, ondiepe zweren tot 1 centimeter diameter. Alle zintuiglijke functies werden verminderd in een diffuse perifere zenuwverdeling met een duidelijke toename van perceptie van distal tot proximaal. De patiënt kon niet lopen. De nagels bevatten een gemiddelde van 9,12 mg As/100 g spijkers, met een bereik van 0,0-42,2 mg As/100 g spijkers. Alle patiënten hadden relatieve eosinofilie, maar het absolute aantal eosinofielen werd verhoogd in slechts één geval. Basofilie was een prominente ontdekking. Het beenmerg van 4 patiënten werd onderzocht en bij 3 van deze verhoogde, verstoorde erytropoëse werd waargenomen. De onderdrukte of verstoorde myelopoiesis werd gezien in alle 4. Hematologische afwijkingen verdwenen binnen 2-3 weken na het staken van de arsenicumingestie. Butzengeiger onderzocht 180 wijnbouwers en kelders met symptomen van chronische arsenicumvergiftiging en rapporteerde dat er in 41 (22,8%) aanwijzingen waren voor vasculaire afwijkingen in de extremiteiten. Vijftien gevallen werden in detail beschreven: in 6 van de 15 gevallen had iedereen verschillende mate van hyperpigmentatie; in 9 van de 15 gevallen was de lever beschadigd, maar in de meeste gevallen werden dagelijks tot 2 liter wijn geconsumeerd; in 6 gevallen was de hoeveelheid arseen per liter of per 100 gram urine in de urine; in de meeste gevallen werd de hoeveelheid arsenicum per liter dagelijks geconsumeerd; in de urine werd het gehalte aan arseen per liter gegeven, uitgedrukt in arseentrioxide per liter of per 100 gram; in de urine werden de waarden varieert van 0,076 tot 0,934 mg As/liter, met een gemiddelde van 0,324 mg As/liter. Arsenicum in het haar varieerde van 0,012 tot 0,1 mg As203/I00 g As/100 g) met een gemiddelde van 0,0051 mg As203/100 g (2039 mg As/ 100 g). In 1943 observeerde Zettel 170 soldaten die chronisch waren blootgesteld aan arsenicum in hun drinkwater. Arsenicum werd aangetoond in het haar en de nagels, maar de niveaus werden niet gemeld. De meeste patiënten hadden een gevoel van zwakte, lassitude, duizelingen, en waren gemakkelijk vermoeid. In veel gevallen werden klachten ontwikkeld van gevoelloosheid en "pins and needness" in de ledematen, en van koude handen en voeten. In ongeveer 120 gevallen was de systolische bloeddruk in rust minder dan 110 mmHg. Bij 192 ECG's van wijnstokbouwers die chronische arsenicumvergiftiging hadden, was 107 (55,7%) normaal, bij 30 (15,6%) waren er lichte veranderingen die alleen onvoldoende waren voor een definitieve diagnose van hartschade, en bij 55 (28.7%) waren er duidelijke veranderingen. Van de 55 met duidelijke veranderingen, in 19 gevallen bestond de mogelijkheid dat de veranderingen veroorzaakt werden door leeftijd, arteriosclerose of intercurrente ziekte. In de overige 36 gevallen werden geen andere oorzaken dan arsenicumvergiftiging waargenomen. ECG-afwijkingen omvatten Q-T- verlenging en platgelegde T-golf. Follow-up-onderzoeken lieten een afname van ECG-afwijkingen zien, samen met de verzwakking van andere symptomen van arsenicumvergiftiging. Onlangs hebben Barry en Herndon een beschrijving gegeven van de kenmerkende ecardiografisch gedragsveranderingen van niet-specifieke T-golfinversie en pro longatie van het Q-Tc-interval. In de drie gemelde gevallen waren de veranderingen aanwezig op de eerste ECG's kort na de inname van arsenicum, op een moment dat er geen significante veranderingen in de serumelektrolyten in het bloed, de bloedchemie, de neurologische of ademhalingssystemen aanwezig waren. In één geval was er een ECG uitgevoerd, drie maanden voordat arsenicum werd ingenomen en normaal was. Deze patiënt, een 21-jarige man, stierf en post-mortem onderzoek toonde aan "subendocardiale bloeding en fibrose met subepicardiale petechiae en periocardiale mononuclear infiltratie". De ECG-veranderingen in de overige 2 patiënten gingen toevallig terug met klinische recovery, wat de makers een "acutieve farmacologische hartsanimulatie" suggereert. In 2 gevallen van chronische en 1 geval van acute arsenicumvergiftiging door Glazener et al, konden de veranderingen van het Q-T-interval en een abnormale T-golf niet gerelateerd zijn aan verstoringen in de bloedelektrolyten en werden beschouwd als een toxisch effect op het myocard. In het acute geval, ongeveer 24 uur nadat arsenicum werd ingenomen, was het gehalte aan arseen in het serum 0,0173 mg As/100 ml en was het gehalte aan arsenicum 1,40 mg As/liter. Zeventien dagen na opname van het arsenicum in het serum kon er geen worden aangetoond, maar de urinespiegel was 0,5 mg As/liter. In de chronische gevallen was het arseen: 0,060 en 0,059 mg As/100 g haren; 1,92 en 2,61 mg As/100 g spijkers; en in de urine respectievelijk 0,130 en 0,124 mg As/24 uur. De andere patiënten hadden de geneesmiddelen gedurende respectievelijk 2 en 6 jaar gebruikt voor de dermatologische aandoeningen. Alle patiënten hadden algehele mottering en bronzing van de huid, de palm- en plantaire hyperkeratosen, ascites en gemerkt enkeloedeem. Portale cirrose werd gediagnosticeerd in alle 3 gevallen en bevestigd in 1 geval door biopsie. Er was geen voorgeschiedenis van alcoholisme in deze gevallen. Urineanse arsenus werd in slechts 1 geval verhoogd op 1,68 mg As/liter. In de overige 2 gevallen werd gezegd dat de urinespiegel normaal was, deze onderzoekers overwegen 0,006 mg As/liter als normaal. Er was geen duidelijk verschil tussen de werknemers in de fabriek en de andere 3 beroepsgroepen met betrekking tot kanker van de luchtweg en de farynx, de organen van de geslachtsorganen en andere of onbekende plaatsen, maar er was een kennelijke overmaat onder fabrieksarbeiders door kanker van de luchtwegen (31,8% in vergelijking met 15,9%) en van de huid (13,6% in vergelijking met 1,3%), met een daarmee overeenstemmend tekort aan sterfgevallen ten gevolge van kanker van de spijsverteringsorganen en het peritoneum (22,7% in vergelijking met 58,0%). Op basis van de fabrieksgegevens en het advies van het fabriekspersoneel werden de sterfgevallen onder fabrieksarbeiders onderverdeeld naar functie binnen de fabriek, drie groepen: chemische werknemers, ingenieurs en verpakkers, en een algemene groep waaronder bouwers, printers, wachters, carters, boxmakers, etc. Van de 24 sterfgevallen in deze laatste groep waren er 3 (125%) te wijten aan kanker, een incidentie die zeer vergelijkbaar was met die waargenomen in de 3 niet-fabrieksgroepen. 16 van de 41 sterfgevallen (39,0%) onder chemische werknemers en 3 van de 10 sterfgevallen (30,0%) onder ingenieurs en verpakkers waren te wijten aan kanker. Statistisch gezien was het aantal kankergevallen in de ingenieurs- en verpakkersgroep niet significant verschillend van de controlegroep, maar de kankersterfte van de chemische arbeiders was aanzienlijk hoger (p=0,047%). Niet alle werknemers werkten echter mee, zodat er in totaal 58, 32, 22, en 54 urinemetingen waren, respectievelijk 27, 17, 11 en 44 haarmonsters voor de 4 groepen. De gemiddelde hoeveelheid arseen die in de 4 groepen werd uitgestoten was 0,24, 0,10, 0,11 en 0,09 mg as/liter van de urine, respectievelijk 108, 85, 64, en 13 ppm Zoals in haar respectievelijk, hadden de blootgestelde werknemers significant hogere concentraties dan de promillagecontroles. De drie blootgestelde groepen verschilden niet significant wat betreft arsenicum in het haar, maar de urinaire excretie van arsenicum door chemische arbeiders was significant hoger dan de uitscheiding door onderhouders en verpakkers. De werknemers kregen een volledig lichamelijk onderzoek met bijzondere aandacht voor de pigmentatie en het aantal wratten, een test op de borst, een test op de vitale capaciteit en een test op de tolerantie. Een werknemer vertoonde een vergrote massa in een hilum, maar bronchoscopie toonde geen neoplasma aan. Anders waren er geen abnormale resultaten van de x-ray-, vitale-capaciteits- of exercitietolerantietests genoemd. Pigmentatiekeratosen en wratvorming werden als typisch voor de blootstelling aan arseen beschouwd, en "veranderingen waren zo evident dat de persoon die het fysieke onderzoek uitvoerde gemakkelijk kon aangeven of de man die hij onderzocht een chemische werknemer was zonder vragen te stellen" De mate van pigmentvorming werd subjectief beoordeeld van één tot vier plus en het aantal wratten werd geregistreerd. Van de 56 controles hadden er 2 elk 1 wrat en de pigmentatie werd als negatief beoordeeld bij 46 werknemers, 1 plus in 8 en 2 plus in 2 (beide waren voormalige chemische werknemers); Snegireff en Lombard verrichtten een statistisch onderzoek naar de sterfte aan kanker in de metaalindustrie. Van 1922 tot 1949 werden 146 sterfgevallen geregistreerd bij werknemers in één bedrijf (Plat A) die grote hoeveelheden arseentrioxide verwerkten; er werd geen melding gemaakt van methoden die gebruikt werden om vroegere en gepensioneerde werknemers te achterhalen, zodat alleen sterfgevallen onder actieve werknemers werden overwogen. De 18 sterfgevallen ten gevolge van alle vormen van kanker vertegenwoordigden een iets grotere kans op kanker (12,3 doden per 100 doden) dan in de staat in zijn geheel (10,0) gevallen van kanker per 100 doden. In totaal werden 72 sterfgevallen gemeld onder werknemers jonger dan 55 jaar, waaronder 9 gevallen van kanker van alle soorten (11.5 gevallen van kanker per 100 doden), terwijl de kans op kanker in deze leeftijdsgroep in zijn geheel 6,1 per 100 gevallen bedroeg. In plant Z werden 12 van de 109 sterfgevallen veroorzaakt door alle soorten kanker (11.0 gevallen van kanker per 100 doden) en 6 van de 12 gevallen van kanker waren het gevolg van longkanker. Vergeleken met de toestand in zijn geheel was de sterfte aan alle soorten kanker (9,6 gevallen van kanker per 100 doden) in plant Z, maar dit was niet statistisch significant. In de leeftijdsgroep onder 55 jaar was de sterfte aan alle soorten kanker opnieuw hoger (8.3 in vergelijking met 5,7 gevallen van kanker per 100 doden) in plant Z, maar niet statistisch significant. Op basis van dit bewijs hebben zij vastgesteld dat de behandeling van arseentrioxide in de industrie geen significante verandering in de kankersterfte van werknemers in de plant tot gevolg had. De auteurs zijn er niet in geslaagd de sterfte van de luchtwegen in de planten te vergelijken met die in de gehele staat, ondanks het feit dat kanker van de luchtwegen in dit geval respectievelijk 4% en 25% van de totale sterfte aan kanker ten opzichte van alle doodsoorzaken bedroeg, dus zelfs indien de gebruikte absolute cijfers onjuist waren, blijkt uit het relatieve verschil dat hier ook de ademhalingskanker was die in het oorspronkelijke onderzoek gedetailleerd onderzocht moest worden. Een representatieve controlepopulatie had ook een overschot kunnen vertonen en zou kunnen wijzen op problemen in zowel planten A als Z, waardoor het niet mogelijk zou zijn om planten A te vergelijken met planten Z, omdat Plant Z ook bewijs had geleverd van een soort kankerverwekkend voor ademhalingskanker. Aan de hand van niet gepubliceerde gegevens van Lull en Wallach heeft Hueper melding gemaakt van kankersterfte in verschillende Montana-districten, waar kopermelters en mijnen gedurende vele jaren werden gebruikt. In drie provincies waar de grote industrie kopersmelting en/of mijnbouw was, varieerde het jaarlijkse aantal gevallen van longkankersterfte per 100.000 mannelijke bevolking van 46. Het gehalte aan arsenicum in de urine werd gemeld voor blootgestelde en niet-geëxposeerde werknemers in de smelterij. In 147 monsters van 124 niet-geëxposeerde werknemers varieerde het gehalte aan arsenicum in de urine tot 2,07 mg As/liter in 1 geval (het tweede hoogste monster dat werd gemeld was 0,7 mg As/liter) en het gemiddelde was 0,13 mg As/liter. Het gemiddelde van 835 monsters van 348 blootgestelde werknemers bedroeg 0,82 mg As/liter met 7 monsters die werden gemeld als 4,0 mg As/liter of meer. Andere studies hebben echter aangetoond dat de normale arsenicumgehaltes in de urine aanzienlijk zijn gedaald, bijvoorbeeld in de mijl van Schrenk en Schreibeis, wat erop wijst dat de blootstelling aan arseen niet beperkt bleef tot één deel van de smelterij, maar zich ook tot de omgeving heeft uitgebreid, zodat de "niet blootgestelde" smelters ook een zekere mate van blootstelling aan arseen hebben gehad. Naar verluidt waren de effecten van de "exposed" werknemers dermatitis, perforatie van het neusseptum, conjunctivitis, turbinaat inflammatie en faryngitis. Er werd gemeld dat blonde en roodachtige huidpatiënten gevoeliger waren voor de prikkelende werking van arsenicum. Sommige gevallen van dermatitis werden toegeschreven aan overgevoeligheid. De auteurs beschouwd als afhankelijk van de gevoeligheid van het individu en van de mate van huidcontact met arsenicumstof. De stof-in-luchtmetingen werden van beperkte waarde geacht bij het voorspellen van huidreacties, evenals het gehalte aan arsenicum in de urine. Op basis van een onderzoek van 127 personen rapporteerden de auteurs echter dat dermatitis werd waargenomen in 80% van degenen die 1,0-3,0 mg as/liter excreteerden en in 100% van degenen die meer dan 3,0 mg as/liter excreteerden. In een later document, gebaseerd op dezelfde plantenpopulatie, analyseerden Pinto en Bennett de oorzaken van de dood voor in totaal 229 actieve werknemers en gepensioneerden: de gepensioneerden werden ten tijde van de studie gedefinieerd als minstens 65 jaar en hadden ten minste 15 jaar dienst in de installatie. De totale bevolking die gevaar loopt is niet bekend omdat alle werknemers die de installatie vóór hun pensionering hadden verlaten, uit de studie werden uitgesloten. De auteurs hebben echter verklaard dat de sterftecijfers "waarlijk de doodsoorzaken in deze installatie vertegenwoordigen voor de personen die lang genoeg in contact blijven met industriële stof en dampen, en ter vergelijking, de sterftecijfers werden gebruikt voor de blanke mannelijke bevolking van de landen waar de verschillende smelterijen zich bevonden. Naast arseentrioxide werden de werknemers van de smelterijen in meer dan 5000 gevallen gelijktijdig blootgesteld aan zwaveldioxide, aan silica in een onaangekondigd aantal gevallen, aan loodrook in 35 gevallen en aan ferromangaan in 317 gevallen. Daarom werd een soortgelijke classificatie gemaakt voor de blootstelling aan relatieve zwaveldioxide. De sterfte aan luchtwegkanker was direct gerelateerd aan het aantal gevallen dat werd waargenomen bij patiënten met ernstige, matige en lichte blootstelling. De meeste werkgebieden met zware arsenicum blootstelling waren ook middelmatig zwaveldioxide en alle banen met blootstelling aan zware zwaveldioxide waren middelgrote arseengebieden. Er werd vastgesteld dat de werknemers met de zwaarste blootstelling aan arsenicum en matige of zwaarste zwaveldioxide het meest kans hadden om te sterven aan luchtwegkanker. de vijf verontreinigende stoffen. De totale sterfte van werknemers in de smelterijen was aanzienlijk toegenomen. De specifieke doodsoorzaken die significant verhoogd waren, waren tuberculose, luchtwegkanker, hartziekten en cirrose van de lever. De sterfte aan luchtwegkanker was significant toegenomen in alle vijf de cohorten. De sterfte aan tuberculose ten gevolge van hartziekten werd significant verhoogd in de cohorten 2, 3, 4 en 5. De sterfte aan luchtwegkanker ten gevolge van levercirrose was significant verhoogd tot cohorten 2 en 5, terwijl de sterfte aan tuberculose alleen in cohort 5 significant hoger was. Toen de sterfte aan luchtwegkanker werd ingedeeld naar gelang van het relatieve niveau van blootstelling aan arseen, was de waargenomen sterfte significant hoger dan verwacht in alle 3 groepen: ongeveer 6,7, 4,8 en 2,4 maal verwacht in respectievelijk de zware, middelgrote en lichte blootstellingsgroepen. (De smelter was onderverdeeld in twaalf afzonderlijke werkgebieden voor de totale studie.) De gemiddelde duur van de tewerkstelling in de smelterij van de 17 voormalige werknemers die aan longkanker stierven, bedroeg ongeveer 29 jaar, gegeven voor een van de 10 installaties, geen melding gemaakt van de omvang van de blootstelling aan arseen in deze 10 installaties, noch werd er precies vermeld hoeveel werknemers er aan arseen werden blootgesteld. Hoewel dit onderzoek geen excessen vertoonde, gebruikte het een relatief ongevoelige techniek (analyse volgens evenredige sterfteverhoudingen), werd een deel van de blootgestelde bevolking uitgesloten (werknemers die vóór hun pensionering ontslag namen) en waren er blijkbaar veel werknemers die geen significante blootstelling aan arseen hadden (bijvoorbeeld mijnwerkers en concentrateurs). Er zijn twee grote verschillen tussen de Rencher en Carter De verdeling van de histologische vormen van bronchogeen carcinoom van de kopermijnwerkers en andere mannen was zeer vergelijkbaar. Echter, de smelters hadden aanzienlijk minder gedifferentieerde epidermoïde carcinomen. Uit de beschikbare gegevens over rookgewoonten bleek dat er geen verschil was in de 3 groepen met betrekking tot roken. Newman et al suggereerde dat arsenicum verantwoordelijk was voor de verhoogde longkankersterfte bij mannen en vrouwen in Anaconda, en zij Zij stelden voor dat een overmaat aan slecht gedifferentieerde epidermografisch carcinoom geen verklaring zou kunnen geven voor hun constatering dat de histologische typeverdeling van bronchitisch carcinoom in de Butte-vrouwen "verrassend vergelijkbaar" was met die van de smelters. Zij stelden voor dat de overmaat aan kankersterfte in Butte te wijten zou kunnen zijn aan luchtverontreiniging in de gemeenschap door het zandmateriaal dat in de winter op straat wordt gebruikt. Baetjer et al onderzocht de sterfte ervaring van gepensioneerden die blootgesteld waren aan arsenicum in een chemische fabriek in Baltimore; 17 van de 22 sterfgevallen bij mannen die gepensioneerd waren, waren te wijten aan kanker, vergeleken met 4,43 verwachte sterfgevallen bij kanker (verwachte aantallen op basis van leeftijdsspecifieke evenredige sterfteverhoudingen voor de stad Baltimore). Voor de analyse van het sterftecijfer werden de leeftijds-oorzaak-specifieke sterftecijfers berekend voor de populatie van Baltimore, die vervolgens werden toegepast op de persoon die het risico loopt om te sterven voor elke leeftijdsgroep met pensioen, een significante toename van de sterfte aan kanker bij ademhalingskanker, met een verhouding 0/E van 16,67 (95% betrouwbaarheidslimieten van 7,14-32,84). De sterfte door lymfklierkanker (50,0 0/E-verhouding, 6.05-180,50 betrouwbaarheidslimieten) en van alle resterende neoplasie (4,65 0/E-verhouding, 1.26-11,90 betrouwbaarheidslimieten) waren ook buitensporig, maar het kleine aantal sterfgevallen in deze groepen maakte de interpretatie moeilijk. Ott et al vergeleek de evenredige sterfte-ervaring van 173 gevallen, die hoofdzakelijk waren blootgesteld aan lood- en calciumarsenaat met die van 1.809 gevallen zonder blootstelling aan arseen. Ter aanvulling van deze evenredige analyse onderzochten de auteurs ook de sterfte in een cohort van 603 chemische werknemers met minstens een maand werk in de arsenicumproductiegebieden, waarbij de door het cohort geleefde persoonjaren werden gebruikt voor de berekening van het verwachte aantal doden per oorzaak, gebaseerd op de blanke mannelijke sterfte in de VS. Het totaal aantal sterfgevallen was lager dan verwacht (0/E-ratio van 0,84) en dit kwam overeen met de totale sterfte in dit bedrijf, waarbij de sterfte van alle oorzaken varieerde van 60 tot 85% van de sterfte in de VS. "equivalente concentratie van 1 mg/cum arsenicum". De auteurs rapporteerden dat zij "geen gemene deler" konden vinden, behalve arsenicum, om de waargenomen overmaat aan kankersterfte te verklaren. De kanker van de lymfatische en hematopoetische weefsels (benoemd als niet-uitgesloten leukemie) was ook significant hoger in de blootgestelde groep (3,5% in vergelijking met 1,4% verwacht). In het bijzonder werden de 6 gevallen van lymfoom ingedeeld op overlijdensaktes als 1 lymfoblastoom, 1 reticulumcelsarcoom en 4 gevallen van de ziekte van Hodgkin. # Blejer en Wagner gebruikt de totale arsenicumdoses zoals gepubliceerd door Ott et al om te berekenen wat de dagelijkse 8-urige tijdgewogen gemiddelde blootstelling (TWA) zou zijn geweest als de totale arsenicumdoses zouden worden genomen om die te vertegenwoordigen die gedurende 40 jaar door werknemers worden geïnhaleerd. De acute orale toxiciteit van arseentrioxide bij muizen en ratten werd onderzocht door Harrisson et al met behulp van zowel "ruwe" als "commerciële kwaliteit" (97,7% As203 met 1,18% Sb203) als sterk gezuiverd arseentrioxide (99,999+% As203). Oplossingen werden intraslokaal toegediend met een orale voedingsbuis. De proefdieren werden eerder gedurende 24 uur gevastd. De acute mond-LD50 voor jonge Zwitserse Webstermuizen werd geschat op 39,9 mg As/kg voor het gezuiverde trioxide en op 42,9 mg As/kg voor de commerciële kwaliteit. Voor Sprague Dawley albinoratten was de LD50 respectievelijk 15,1 mg As/kg en 23,6 mg As/kg voor de zuivere en ruwe preparaten. Ondanks de lagere LD50 bleek het gezuiverde arsenicum minder ernstig te zijn dan de ruwe trioxidering. De twee controlegroepen kregen het basale dieet plus het kaliumjodide bij 1 van de 2 concentraties. In de 1 groep die arsenicumtrioxide en kaliumjodide kreeg, werden geen effecten waargenomen ten opzichte van de controlegroepen. De auteurs achtten het "waarschijnlijk dat er onvoldoende arseen werd opgenomen om een toxisch of goiterogeen effect uit te oefenen". Bij ratten die niet-toxische hoeveelheden (10.05% van het dieet) arsenicumpentoxide kregen, werd "een klein, maar niet significant" goiterogeen effect waargenomen. Toen arsenicum 0,002 % van het dieet kreeg, nam de groei met 50% af en berekenden de auteurs dat de behoefte aan jodium meer dan verdubbeld was. Het gewicht van de Arsenen in het drinkwater waren effectief indien de behandeling binnen de eerste 20 dagen na het gebruik van seleen werd gestart. Na 30 dagen seleen in de voeding zorgde arsenicum niet voor bescherming. Ginsburg en Lotspeich onderzochten de mechanismen van de renale uitscheiding van arsenaat in de hond en rapporteerden overeenkomsten tussen arsenaat en fosfaatepidemie. Er werd netto tubulaire reabsorptie van arsenaat waargenomen, geremd door verhoogde concentraties in het plasmafosfaat. De auteurs interpreteerden dit als een aanwijzing voor een competitieve interactie tussen deze ionen. Hij was bezorgd over de effecten van luchtverontreiniging door arseentrioxide op de gemeenschap in het algemeen, zodat drie groepen vrouwelijke albinoratten 24 uur per dag gedurende 3 maanden werden blootgesteld aan een condensatieaërosol van vers gesublimeerde arseentrioxide bij een gehalte van 0,06; 0,004; 0,004; 0,001 mg As/cu m (ongeveer 0,0046, 0,004) en 0,001 mg As/cu m. De dieren werden gedurende elke maand van blootstelling en tijdens de herstelperiode na beëindiging van de blootstelling onderzocht. Sommige dieren werden 1 maand na beëindiging van de blootstelling gedood en weefsels werden Tijdens de blootstellings- en herstelperiodes werd alleen in de groep met hoge blootstelling een remming van de activiteit van cholinesterase in het bloed aangetoond. In dezezelfde groep werd een toename van de concentratie van feruvinezuur in het bloed aangetoond. Ook de vrije -SH-groepen in het gehele bloed waren lager en bleven laag na de herstelperiode van een maand. Een verstoring van de normale chronaxiale verhouding tussen de antagonistische spieren werd waargenomen in de 2 hoogste blootstellingsgroepen, en was nog steeds zichtbaar 1 maand na blootstelling in de hoogste blootstellingsgroep. Microscopisch onderzoek van de hersenen van dieren in de hoogste blootstellingsgroep toonde pericellulaire oedeem- en infiltratie van de bloedwanden in de bloedcellen, plasmolyse en karyolyse aan naast het verschrompelen van de neuronen in het middelste piramidale gedeelte. Er was een cumulering van het leukocytische exudaat in de bronchiën, en in de lever was er een vetontaarding van de levercellen. Er waren minder duidelijke veranderingen in de weefsels van de tussenliggende blootstellingsgroep. Onaangekondigde dieren werden gebruikt als controles voor de bovenstaande waarnemingen. De dieren blootgesteld aan slechts 0,0013 mg As203/cu m (0.001 mg As/cu m) vertoonde geen van de voorgaande schadelijke effecten. Op basis daarvan stelde de auteur 0.001 mg As203/cu m voor als de "gemiddelde maximaal toelaatbare concentratie van deze stof in de atmosfeer".... Een van de problemen met dit onderzoek is dat de ratten bij het verzorgen van de dieren mogelijk arseentrioxide uit de vacht hebben opgenomen, waarbij in dit geval gebruik werd gemaakt van haarloze muizen om de mogelijkheid van het innemen van bontachtig stof tijdens de verzorging te voorkomen. De dieren werden 6 uur per dag, 5 dagen per week gedurende maximaal 6 weken blootgesteld aan as met 1% arsenicumtrioxide; de grootte van de deeltjes was minder dan 10 micron, en de gemiddelde concentratie van arseen in de lucht was 0,1794 mg/cum. Muizen werden na 1, 2, 4 en 6 weken aan blootstelling dagelijks gedood, en de lever, de nier en de huid werden apart geanalyseerd op arseengehalte. Bij 4 en 6 weken is het arseengehalte gedaald tot een veel lager niveau, slechts iets hoger dan bij niet blootgestelde controles ondanks voortdurende blootstelling, wat betekent dat na een eerste latente periode het gehalte aan residuen van arsenicum gedurende ten minste 6 weken bij de muis toeneemt en een toename van de concentratie van arsenicum in de lever en de nieren voorkomt. In de huid bleef het gehalte aan arseen stijgen tot de vierde week van blootstelling. In de zesde week was het arseengehalte met ongeveer een derde gedaald en bleef het iets hoger dan aan het eind van de eerste week van blootstelling. Het lijkt er niet op dat een van de muizen aan de effecten van hun blootstelling tijdens de experimenten stierf. Deze resultaten bevestigden een eerder document van Bencko en Symon, waarin zij studies rapporteerden van arsenicum in de huid en lever van haarloze muizen die arsenicum in hun drinkwater kregen. In beide experimenten werd op de zestiende dag het maximaal arsenicumgehalte van de huid en de lever bereikt, waarna de arseenwaarden in de huid en de lever verminderden, hetgeen met name in de lange termijn tot uiting kwam. De ratten tolereerden de arsenicumoplossingen goed en kwamen in gewicht terecht, maar de muizen stierven vrij vroeg. Met uitzondering van leukemie bij 1 muis die zuiver water kreeg, waren er geen kankergevallen bij muizen. Het hoogste aantal kankergevallen bij ratten kwam voor bij de alcoholische oplossing van arsenicum, maar ze verschilden niet van het type van de controlegroepen. De ratten die zuiver water kregen, hadden de hoogste incidentie van reticulumcelsarcomen in de lever, er was 1 huidkanker (een squamouscelcarcinoom van de wang) in deze controlegroep, identiek aan de 2 huidkankers die werden waargenomen in de primaire experimentele groep, de groep die arsenicum in alcoholische oplossing kreeg. Baroni et al testte zowel arseentrioxide als natriumarsenaat op primaire kankerverwekkende effecten, op kanker-initierend effect bij combinatie met de promotor crotonolie en op kankerbevorderende effecten bij de kankerverwekkende stoffen 7, 12-dimethylbenz(a) antraceen en uretanen, bij muizen. Het arseentrioxide werd toegediend als een 0,01%-oplossing in het drinkwater, en het natriumarsenaat werd toegepast op de huid van de muizen als 1,58%-oplossing in een 2,5%-oplossing van het wasmiddel. De resultaten waren volledig negatief voor alle drie de soorten van het effect. Oswald en Goertler waargenomen een duidelijke toename in de incidentie van lymfatische leukemieën en maligne lymfomen bij vrouwelijke Zwitserse muizen en hun nakomelingen na subcutane injecties van arseen. Het aantal leukemieën werd verder verhoogd toen arsenicum in de nakomelingen zelf werd geïnjecteerd (41 van 92 doden) Bij 20 vrouwen die 20 eenmaal per week intraveneuze injecties kregen van 0. Bij 1850 ppm veroorzaakte loodarsenaat intra- en extrahepatische gal-ductlaesies, een significante vermindering van de gewichtstoename en verhoogde sterfte. De enige bloedveranderingen die relevant leken te zijn, werden waargenomen in deze groep verminderde hemoglobine, packed cell volume, en erytrocytentelling. De auteurs stelden voor dat deze tumoren "indicerend zouden kunnen zijn voor een zeer zwakke kankerverwekkende werking" door loodarsenaat, maar ze erkenden ook dat er geen definitieve conclusie kan worden getrokken uit deze gegevens. # Correlatie van blootstelling en effect Er zijn geen milieugegevens in de rapporten van Holmqvist en Birmingham et al over de effecten van arsenicum op de huid, maar een dosisreactierelatie is in beide gevallen geïmpliceerd. Ondanks sensibiliseringsproblemen, rapporteerde Holmqvist dat de incidentie van dermatitis het hoogst was in gebieden met de zwaarste blootstelling aan arseen. De installatie was het onderwerp van een milieuklinisch onderzoek waarbij bij vijf gelegenheden luchtmonsters werden genomen uit vier werkgebieden: in de pakkamer, de droogkamer, de zeefkamer en bij de kibbler-operator. Bovendien werden bij één gelegenheid zeven monsters genomen op het vermengingsplatform, door en tussen de kneedmachine, bij het laden en lossen van een oven, en bij het mengen van ingrediënten. Noch in de epidemiologische noch in het milieudeel van het onderzoek was de "chemische werknemer" groep gedefinieerd of geassocieerd met bepaalde banen in de fabriek. Echter, op basis van de functietitels opgenomen in de andere 2 groepen-verpakkers, ingenieurs (ook wel genoemd onderhoud werknemers), bouwers, printers, wachters, etc-het blijkt dat die werknemers in de droogkamer en zeefkamer, de werking van de kibbler, kneading en mixing machines, en de ovens zouden worden ingedeeld als "chemische werknemers" Een studie van een grote smelterpopulatie werd in 1969 door Lee en Fraumeni gepubliceerd. In dit geval was de totale sterfte significant hoger dan verwacht. De specifieke doodsoorzaken die significant hoger waren dan verwacht, waren hart-, tuberculose-, levercirrose- en ademhalingskanker, waarvan alleen luchtwegkanker in alle cohorten significant hoger was. Bovendien was de sterfte aan luchtwegkanker direct gerelateerd aan de duur van de werkgelegenheid, zowel aan de mate van blootstelling aan arseen als aan de mate van blootstelling aan zwaveldioxide. Omdat er aanzienlijke overlappingen waren tussen deze blootstellingsgroepen, konden de effecten niet van elkaar worden gescheiden, maar er werd vastgesteld dat werknemers met een matige of zware blootstelling aan arseen en matige of zware zwaveldioxide het meest waarschijnlijk aan luchtwegkanker stierven, uitgaande van representatieve gegevens, zij wezen erop dat de blootstelling aan arseen in de "zware" en "medium" blootstellingsgebieden over het algemeen zeer vergelijkbaar was, hoewel de concentraties in het gebied met zware blootstelling hoger waren, maar zelfs in de "lichte" blootstellingsgebieden, waar de gemiddelde luchtconcentratie in deze monsters 0,206 mg As/cu bedroeg, was de sterfte aan luchtwegkanker over de verwachte incidentie significant verhoogd. Bij de productie van arsenicumverbindingen en bij het gebruik van deze verbindingen en bij de toepassing van goede industriële hygiënepraktijken moet rekening worden gehouden met de schadelijke gevolgen voor de gezondheid: waar rook aanwezig kan zijn, zoals in de sintering en de roesting van arseenhoudende ertsen, moeten de volledige behuizing en de ventilatie van de uitlaatgassen van het bedrijf worden gecontroleerd. Wanneer het stof zeer fijn is en gemakkelijk kan worden verspreid, kunnen aanvullende beschermende kleding en ademhalingsbescherming nodig zijn tot er voldoende technische controles zijn geïnstalleerd. Arsenicumtrichloride kan irritatie of zweervorming veroorzaken bij contact of kan worden geabsorbeerd via de huid met fatale resultaten. Aangezien de dampdruk bij 25 C voldoende is om een luchtconcentratie van 14.000 ppm (104.000 mg/cum) te produceren, kan het gebruik van arsenicumverbindingen in de landbouw mogelijk gevaarlijke blootstelling veroorzaken voor het nabijgelegen personeel. Zelfs bij lage doses wordt een deel van het geabsorbeerde arsenicum in de huid, het haar en de nagels afgezet waar het stevig aan keratine gebonden is. De opslag in deze metabool "dode" weefsels vertegenwoordigt een langzame eliminatieroute uit het lichaam. Arsenicum in het haar is gebruikt om de blootstelling van de werknemers te controleren, maar de betekenis van arsenicum in het haar wordt verhuld door de moeilijkheid om extern neergezet arsenicum te onderscheiden van dat systematisch in het haar. Camp and Gant rapporteerde dat "er geen enkele manier is om de "interieur" en "exterieur' arsenicum" te onderscheiden. De meeste auteurs zijn het erover eens dat de urine een belangrijke bron van arseen is. Arsenicum kan worden aangetoond in de urine van mensen die niet bekend zijn met arsenicum, blijkbaar afgeleid van voedings- en algemene milieubronnen. De urine van werknemers die beroepsmatig aan arsenicum zijn blootgesteld, kan echter veel hogere concentraties vertonen dan die van het polymere product, zelfs bij afwezigheid van tekenen van systemische arsenicumvergiftiging. Webster verzamelde urinestalen van 26 volwassenen en 17 kinderen en rapporteerde dat het gemiddelde gehalte aan arsenicum 0,014 mg As/liter was met een gemiddelde specifieke ernst van 1,017. De gemiddelde concentratie van Webster was 0,024 mg As/liter. Schrenk en Schreibeis verzamelden 756 monsters van de urine van 29 personen zonder bekende industriële blootstelling aan of een abnormale opname via de voeding van arseen. De totale gemiddelde uitscheiding via de urine was 0,08 mg As/liter, en 79% van de monsters was minder dan 0,1 mg As/liter. Nadat de auteurs hadden vastgesteld dat zeevruchten invloed konden hebben op het gehalte aan arsenicum in de urine, werden de waarden uitgesloten toen bekend was dat de proefpersoon zeevruchten had gegeten. Echter, sommige waarden, die blijkbaar beïnvloed waren door zeevruchten, werden opgenomen voordat zeevruchten als factor werd erkend. Aangezien er geen gegevens over het dieet waren bijgehouden, konden deze uitzonderlijke hoge waarden niet worden uitgesloten (de drie hoogste monsters waren 2.0, 1.1 en 0,42 mg As/liter). Pinto en McGill analyseerden de urine van 348 mannen (845 spots) die beroepsmatig blootgesteld waren aan arseentrioxide en rapporteerden een gemiddeld gehalte van 0,82 mg As/liter. De mediane waarde was 0,58 mg As/liter en 27,3% van de monsters was hoger dan 1,0 mg As/liter. Een individu dat de behandeling met BAL afnam, had een gehalte aan arsenicum in de urine van 3,15 tot 5,76 mg As/liter gedurende een periode van 2 dagen. Volgens deze auteurs kunnen personen in steekproeven van 4 of 5 mg As/liter een gehalte aan arsenicum in de urine vertonen, zonder enig bewijs van een systemische arsenicumvergiftiging. In één test, 3 personen met pretestconcentraties van 0,01, 0,03 en 0,05 mg As/liter kregen kreeften staarten voor de lunch, vier uur na het eten respectievelijk 1,68, 0,78 en 1,40 mg As/liter. Tien uur na het eten waren de waarden 1,02, 1,32, en 1,19 mg As/liter. Na 24 uur waren de waarden 0,39, 0,39, en 0,44 mg As/liter, en na 48 uur naderden de waarden de pretestniveaus. In een Engelse schapendipfabriek werden de arsenicumconcentraties in de urine bepaald voor werknemers die werden blootgesteld aan gemengd arseentrioxide en natriumarsenetisch stof, en voor onbewerkte controles.De urinewegen van blootgesteld personeel werden herhaald na een interval van 6 maanden.Het gemiddelde arsenicumgehalte in de urine voor 54 controles was 0,085 mg As/liter, en in 58 bepalingen voor chemische werknemers (de meest blootgestelde groep), het gemiddelde was 0,231 mg As/liter (berekend op basis van de gegevens in de tabellen 6 en 7 van Perry et al). Aan de andere kant zijn er tekenen van milde systemische vergiftiging gemeld bij werknemers die slechts 0,76 mg As/liter uitscheiden.Deze grote variabiliteit in arsenicumgehaltes in de urine, zelfs in een schijnbaar onbelichte stof In zijn discussie over de norm van 0.15 mg As/cum, verklaarde Cook dat "op basis van de lange ervaring met veel beroepsmatige blootstelling, tenminste de grote bezorgdheid, het mogelijk maakt de grenswaarde te verhogen tot 5, mg per kubieke meter". In 1947 heeft de Amerikaanse Conferentie van Industriele Hygiënisten (ACGIH) een MAC voor arsenicum van 0,1 mg/cu m goedgekeurd, maar het daaropvolgende jaar werd dit verhoogd tot een drempellimit Value (TLV) van 0,5 mg As/cu m. De ACGIH gaf geen verklaring voor de verandering, maar Pinto, commentaar op de schriftelijke mededeling aan ANSI op de norm van 0,5 mg As/cu m, waarbij arsenium werd beschouwd als de primaire arsenicumcompound waaraan de stof was blootgesteld. Als een veilige concentratie arsenicumtrioxide werd voorgesteld, met "veilige concentratie" wat betekent dat "het binnen enkele uren geen dermatitis kan veroorzaken". Of de overgang van een MAC naar een TLV een verandering betekent van een plafond van 0,1 mg/cu m naar een tijdgewogen gemiddelde van 0,5 mg/cu m, is niet duidelijk. Als dat het geval was en men de excursiefactor van 3 toepast die momenteel door de ACGIH voor TLV's wordt aanbevolen in het promillage van 0,0-1,0 mg/cu m. De huidige TLV, aanbevolen door de ACGIH, is 0,5 mg As/cu voor "arsenic and compounds", maar in 1974 werd een bericht gepubliceerd over de geplande wijziging van 0,25 mg As/cu m, en de ACGIH plenaire vergadering heeft onlangs voorgesteld dat de TLV-lijst van anorganische arsenic-verbindingen uit 1975 in januari 1974 aan het Department of Labor een aanbevolen norm voor beroepsmatige blootstelling aan anorganische arsenicum, met inbegrip van een milieulimiet van 0,05 mg As/cu m, Arsine en loodarsenaat, werd uitgesloten van de bepalingen van die aanbevolen norm. Bij inname van arsenicum kunnen binnen enkele uren na chronische inname dermatitis worden waargenomen, maar de typische tekenen van chronische arsenisalisme zijn hyperpigmentatie en hyperkeratose, met name op het palmar- en plantar-oppervlak, en perifere neuropathie in een handschoen- en kousverdeling met priktische sensaties en verlies van distale proprioceptie en diepe tendenreflexen. Veranderingen in de ECG zijn gemeld na acute en chronische vergiftiging, hoewel in ieder geval één rapport van ernstige chronische arsenicalalisme, de ECG van de patiënt normaal was. De effecten op de lever omvatten cirrose na langdurig gebruik van Fowler' s oplossing, en in dieronderzoeken werd een duidelijke uitbreiding van de galwegen en de vetvervetting van de lever. huidkanker werd al lang beschouwd als een gevolg van blootstelling aan arseen, maar er zijn ook meervoudige gevallen van visceerkanker gemeld. De associatie werd echter te vaak gemaakt omdat een kankerpatiënt hyperpigmentatie en hyperkeratosen vertoonde. Op deze basis werden zowel gevallen opgenomen in de evaluatie van Neubauer, waarin 147 gevallen werden verzameld en in de gevallen die door Sommers en McManus werden gemeld, ondanks het feit dat er in sommige gevallen geen bekende blootstelling aan arseen was. Er is geen melding gemaakt van beroepsmatige blootstelling aan arseenverbindingen die leiden tot nausea, braken, diarree of perifere neuropathie. Occupationale blootstelling is gemeld voor hyperpigmentatie, palmiaire en plantaire hyperkeratosen, wratten, contactdermatitis en sensibilisatie, erytheem en perforatie van het neusseptum, en conjunctivitis. Er is melding gemaakt van Omkeerbare ECG-veranderingen en ernstig verminderde perifere circulatie, wat leidt tot gangreen van vingers en tenen. Er is waargenomen dat de cardiovasculaire sterfte bij werknemers die aan arsenicum zijn blootgesteld, niet significant is toegenomen. Andere studies hebben melding gemaakt van kanker van de huid, de longen, het lymfestelsel, conjunctivitis, ECG-veranderingen, verstoorde perifere bloedsomloop of cirrose van de lever. De kwestie van de luchtspiegel werd alleen benaderd door Pinto en McGill, die dachten dat stof-in-luchtmetingen van beperkte waarde waren voor het voorspellen van huidreacties, en door Ott et al die de totale dosering van arsenicum had geschat en een schijnbare dosis-reactierelatie vertoonde voor luchtwegkanker. ECG-veranderingen die werden gemeld na niet-professionele en occupationle blootstelling aan arseen zijn kennelijk omkeerbaar. Een epidemiologische studie van een kopermelter gemeld dat waargenomen sterfgevallen ten gevolge van hart- en vaatziekten hoger waren dan verwacht, maar het verschil was niet statistisch significant. In beide studies bij de smelterijen was de blootstelling aan veel andere stoffen dan arsenicum, maar het blijft een feit dat arsenicum kennelijk ten minste tijdelijke ECG-veranderingen heeft veroorzaakt en een verhoogde cardiovasculaire sterfte kan hebben veroorzaakt. Cirrhosis van de lever is gemeld als gevolg van langdurig gebruik van Fowler's oplossing en onder Duitse wijnbouwers. In de laatste studies kan ethylalcohol tenminste een bijdrage hebben geleverd, omdat in één rapport werd gezegd dat veel wijngaardarbeiders dagelijks 2 liter of meer wijn drinken. Een recente epidemiologische studie van een Amerikaanse smelterpopulatie vond een verhoogde sterfte ten gevolge van cirrose van de lever, maar de toename kennelijk niet gerelateerd was aan de lengte van de blootstelling. In de studie van Snegireff en Lombard werd echter 5,7 maal verwacht in de installatie waar arsenicum werd behandeld en 6,5 maal verwacht in de vergelijkingsinstallatie waar arsenicum niet werd behandeld. Beide installaties hadden dus blijkbaar de sterfte aan luchtwegkanker verhoogd, hoewel de totale sterfte aan kanker niet significant was toegenomen. De doodsoorzaak van luchtwegkanker in de door hen bestudeerde smelterij was aanzienlijk groter en de auteurs stelden voor dat het risico op kanker zowel bij de blootstelling aan longkanker als bij de blootstelling aan arsenicum groter was, zoals gemeld door Hill en Faning, de kankersterfte bij chemische arbeiders in een Engelse schapen-dipfabriek. De Amerikaanse werknemers in de bestrijdingsmiddelenindustrie bleken ook te lijden te hebben van een excessieve sterfte aan lymfatische kanker, waaronder zwaveldioxide. In het verslag-Lee en Fraumeni is echter de sterfte aan long- en kankergevallen bij toenemende blootstelling aan arseen, maar in het algemeen zijn ook de zwaveldioxideconcentraties bij arsenicum toegenomen. Het is niet mogelijk om de sterfte van een subgroep die alleen aan arseen of alleen aan zwaveldioxide is blootgesteld, dus een rol van zwaveldioxide of een andere stof, te onderzoeken, maar de betrokkenheid van arsenicum kan niet worden ontkend. Met behulp van deze gegevens berekenden Blejer en Wagner 8-urige TWA's die dezelfde doses zouden produceren na een 40-jarige werkperiode (tabel III -4). Bij de groep met de laagste totale arsenicumdoses was de verhouding 0/E voor luchtwegkanker 0. Deze conclusie wordt ondersteund door de rapporten van Ott et al en Blejer en Wagner. Bij gebrek aan informatie voor een veilig niveau van blootstelling aan een kankerverwekkende stof zoals anorganische arsenicum, dient de bescherming van de werknemer te geschieden door te eisen dat de concentraties in de lucht niet minimaal kunnen worden aangetoond. Het kan ook worden opgenomen uit de longen, uit de tracheobronchial tree, en uit het maagdarmkanaal (de meeste niet-respirabele deeltjes die in de bovenste luchtwegen worden ingebracht worden opgenomen) omdat een toxicologische reactie kan worden opgewekt door arsenicum dat door een van deze routes wordt geabsorbeerd, is de aanbevolen milieulimiet van toepassing op de totale stofconcentraties, in plaats van alleen de fijne fractie. Bovendien was er geen aanwijzing voor blootstelling aan zwaveldioxide in de schapendipjesfabriek of in de Amerikaanse planten van bestrijdingsmiddelen, maar de sterfte aan kanker is nog steeds aanzienlijk toegenomen, ook al was contactdermatitis en systemische toxiciteit de enige basis voor het vaststellen van een norm, het is duidelijk dat de bestaande federale norm van 0,5 mg As/cum te hoog is omdat, volgens Pinto in een schriftelijke mededeling van juli 1972 aan ANSI, oorspronkelijk was vastgesteld om "incapaciting dermatitis in een paar uur te voorkomen", duidelijk een ontoereikende basis op grond van de huidige overwegingen. Aangezien de studies van Baetjer et al en Ott et al demon strate een verband tussen blootstelling aan lymfklierkanker en anorganische arsenicum moeten worden onderzocht op veranderingen die kunnen wijzen op lymfoom en longkanker, worden ook twee aanvullende bepalingen aanbevolen die duiden op lymfoom: palpatie van de oppervlakkige lymfklieren en een volledig bloedbeeld met differentiaal. Hoewel (e) voor 20 of minder monsters, moeten er 3 blanco filters in gesloten cassettes naar de plaats van bemonstering worden geleverd aan het analyselaboratorium voor de bepaling van de achtergrond correctie die moet worden toegepast op de analyseresultaten. Aangezien de nauwkeurigheid van een analyse niet groter kan zijn dan de nauwkeurigheid van het gemeten luchtvolume, is de nauwkeurige kalibrering van een monsterpomp essentieel voor de correcte interpretatie van het aangegeven volume. De ijkfrequentie is afhankelijk van het gebruik, de zorgvuldigheid en de behandeling van de pomp. Bovendien moeten de pompjes opnieuw worden afgesteld als ze verkeerd zijn gebruikt of pas zijn gerepareerd of ontvangen van een fabrikant. Als de pomp hard wordt gebruikt, kan een frequente ijking noodzakelijk zijn. Normaal gesproken moeten de pompjes in het laboratorium worden gekalibreerd, zowel voordat ze in het veld worden gebruikt als nadat ze zijn gebruikt om een groot aantal veldmonsters te verzamelen. De nauwkeurigheid van de ijking is afhankelijk van het type instrument dat als referentie wordt gebruikt. Hieronder volgen instructies voor de ijking met de zeepbelmeter. Indien een andere kalibreringsinstallatie wordt gekozen, moeten gelijkwaardige procedures worden gebruikt: de ijkinstallatie voor persoonlijke monsterpompen met een cellulose-membraanfilter wordt getoond in figuur X-l. Aangezien de stroomsnelheid van een pomp afhankelijk is van de drukdaling van de bemonsteringsinstallatie, in dit geval een membraanfilter, moet de pomp worden gekalibreerd terwijl er een representatief filter en een back-uppad in de lijn zit. (1) Terwijl de pomp loopt, wordt de spanning van de pompbatterij gecontroleerd met een voltmeter om een voldoende voltmeter te kunnen kalibreren. De batterij wordt indien nodig opladen met een representatieve filter en een back-uppad in de filtercassette. De bemonsteringstrein wordt opgebouwd zoals getoond in figuur X-l. De pomp wordt ingeschakeld en de binnenkant van de zeepbelmeter wordt bevochtigd door de buret in de zeepoplossing te stoppen en zeepbellen op te trekken zonder te barsten. De watermanometer wordt gecontroleerd om zeker te stellen dat de drukdaling over de bemonsteringstrein niet meer dan 13 inch water bij 2 liter/min bedraagt. De procedure in punt 7 wordt tenminste 3 keer herhaald, de gemiddelde resultaten worden gemeten, en de stroomsnelheid wordt berekend door het volume te delen tussen de voorgekozen cijfers door de tijd die nodig is om de zeepbel om de afstand te overbruggen. verwacht wordt dat deze groter is. De nauwkeurigheid van de methode is op dit moment niet bepaald. Voor de bepaling van het arseengehalte van de monsters wordt een ijkcurve van absorptie ten opzichte van de microgram arseen uitgezet en gebruikt. (a) Urinestalen De concentratie van arsenicum in het monster van de urine kan worden uitgedrukt als mg As/liter van de urine. (a) As/liter: (a) As/liter: (a) As (a) f) ml van de urine Het gebruik van een specifieke ernstcorrectiefactor om waarden tot 1.024 te normaliseren, de gemiddelde specifieke ernst van de urine, is voorgesteld. (92-) De volgende correctie wordt aanbevolen. De specifieke gravities van minder dan 1.010 zijn onbetrouwbaar en deze monsters moeten worden verwijderd. gecorrigeerd mg As/liter: mg As/liter X versus _____________(1.0241-1.000) (specifieke ernst -1.000) Chemische stoffen dienen te worden vermeld volgens hun volledige naam, afgeleid van een erkend classificatiesysteem. De "%" kan het percentage of het volume zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het hele mengsel draagt, namelijk het percentage van het gewicht of het volume dat bij benadering kan worden aangegeven als een minimum- of maximumhoeveelheid, namelijk: "14-40% vol" of "10% max wt" om te voorkomen dat handelsgeheimen openbaar worden gemaakt. Gegevens over toxische gevaren moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en gebruikte dieren, namelijk "100 ppm LC50-oral-rat", "25 mg/cu m LD50-skin-rabbit", "75 ppm LC-man" of "toelaatbare blootstelling van 29 CFR" De "gegevens over gezondheidsrisico's" moeten een gecombineerde schatting zijn van het gevaar van het totale product. Dit kan worden uitgedrukt als een tijdgewogen gemiddelde (TWA) -concentratie, als een toelaatbare blootstelling, of door een andere indicatie van een aanvaardbare norm. Andere gegevens zijn aanvaardbaar, zoals de laagste LD50, indien het gaat om meerdere componenten. In het kader van "Routes of Exposure" moeten de opmerkingen in elke categorie een afspiegeling zijn van het potentiële gevaar van opname via de betreffende weg, waarbij de ernst van het effect en de basis voor de verklaring moeten worden aangegeven. De basis zou kunnen zijn dieronderzoek, analogie met vergelijkbare producten, of ervaringen met mensen. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. De typische opmerkingen kunnen zijn: Skin Contact-single kort contact, geen negatieve effecten waarschijnlijk; langdurig of herhaaldelijk contact, milde irritatie en mogelijk wat blaarvorming. Oogcontact-some pijn en lichte tijdelijke irritatie; geen littekens in het hoornvlies. "Emergency and First Aid Procedures" moet in de lekentaal worden geschreven en dient in de eerste plaats een eerste hulp te zijn die kan worden verstrekt door paramedisch personeel of personen die in eerste hulp zijn opgeleid. De informatie in de rubriek "Aanwijzingen aan artsen" dient alle speciale medische informatie te omvatten die van nut zou zijn voor een behandelend arts, met inbegrip van de vereiste of aanbevolen vervanging en periodieke medische onderzoeken, diagnoseprocedures en medische behandeling van overbelichte werknemers. A N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N. N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

670a3cade53934f11a99db499ee727f0aabf810d

cdc

Deze verklaring over de vaccinatie bij volwassenen is een aanvulling op de verklaring "General Recommendations on Immunization" van het Raadgevend Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (ACIP) van september 1984. Deze verklaring bevat een overzicht van de aanbevelingen voor de vaccinatie bij volwassenen en bevat specifieke vaccinaties. Deze verklaring bevat informatie over de voor de preventie van ziekten bij het gebruik van vaccins, indicaties voor het gebruik van vaccins, toxoïden en immuunglobulinen aanbevolen voor volwassenen, en specifieke bijwerkingen, bijwerkingen, voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties in verband met het gebruik van deze immunobiologieën. ACIP-aanbevelingen voor specifieke ziekten en vaccins zijn te vinden in bijlage 1. De algemene toepassing van vaccinatieprogramma's voor kinderen heeft het voorkomen van veel ziektes die voorkomen bij oudere jongeren en volwassenen aanzienlijk verminderd, maar succesvolle vaccinaties voor kinderen alleen zullen specifieke ziekteproblemen niet elimineren. Een aanzienlijk deel van de resterende ziekte- en sterfte door vaccinpreventieve ziekten komt momenteel voor bij oudere jongeren en volwassenen.Mensen die aan een natuurlijke infectie zijn ontkomen of niet zijn vaccineren tegen difterie, tetanus, mazelen, bof, rubella en poliomyelitis kunnen het risico lopen op deze ziekten en hun complicaties.Veel factoren hebben het gebruik van vaccins bij volwassenen beïnvloed, waaronder een gebrek aan bewustzijn van veilige vaccins en vaccinpreventieve gezondheidslasten, ongegronde bezorgdheid over ongunstige reacties, en gemiste mogelijkheden voor volwassenen tijdens kantoor-, kliniek- of ziekenhuisbezoeken. Om de concentratie van volwassenen te verhogen, werd in 1988 de National Coalition for Adult Immunization (NCAI) gevormd. De post-schoolonderwijsinstellingen moeten beschikken over een documentatie waaruit blijkt dat zij op of na hun eerste verjaardag twee doses van levende MMR hebben gekregen of andere tekenen van immuniteit vertonen. De na 1956 geboren personen die naar gebieden reizen die endemisch zijn met mazelen, moeten twee doses van levende MMR krijgen. Alle andere jonge volwassenen in deze leeftijdsgroep moeten beschikken over documentatie over één enkele dosis van levende MMR op of na hun eerste verjaardag, documentatie over de ziekte met de diagnose van een arts, of laboratoriumtests van immuniteit. Hoewel vaccinatie bij kinderen gebruikelijk is, is het niet gebruikelijk in de praktijk van artsen die volwassenen behandelen. Tijdens uitbraken van mazelen moeten alle personen die gevaar lopen immuniteit tegen mazelen hebben. Aanvaardbaar bewijs van de mazelen-onschendbaarheid bestaat uit documentatie van twee doses van een levend mazelenvaccin (bij voorkeur MMR), gegeven ten minste 1 maand na de eerste verjaardag; documentatie van de door de arts gediagnosticeerde mazelen; of laboratoriumbewijzen van immuniteit tegen mazelen. Tijdens uitbraken van bof en broccoli, moeten alle personen die gevaar lopen immuniteit te hebben tegen bof en broccoli. De personen die van 1963 tot 1967 in de Verenigde Staten met een vaccin tegen het virus van het dode virus of met een vaccin tegen het mazelenvirus van onbekende aard zijn, moeten ten minste één maand na de vaccinatie van het levend virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het dode virus ten minste twee doses ontvangen om de besmetting met het mazelenvirus of het atypische mazelensyndroom te voorkomen, indien zij blootgesteld zijn aan in het wild levende mazelenvirus. De personen worden alleen als immuun voor rubella beschouwd indien zij op of na hun eerste verjaardag of in het laboratorium een vaccinatie met rubellavaccin hebben ondergaan. De MMR is het vaccin van de keuze indien zij vatbaar zijn voor meer dan één van de drie ziekten. Alle volwassenen van 25 tot en met 64 jaar moeten een primaire reeks difterie en tetanustoxoïden hebben voltooid. Indien nodig, bestaat een primaire reeks voor volwassenen uit drie doses van preparaten die difterie en tetanustoxoïden bevatten, de eerste twee doses die ten minste 4 weken na elkaar worden gegeven en de derde dosis die 6 tot 12 maanden na de tweede dosis wordt gegeven. De groep die een primaire reeks heeft voltooid, moet om de 10 jaar een boosterdosis krijgen. Om de bescherming tegen beide ziekten te verbeteren, moet Td worden gebruikt. Alle volwassenen die in 1957 of later zijn geboren en geen medische contra-indicatie hebben, moeten één dosis mazelenvaccin krijgen, tenzij zij een gedateerde gegevens hebben van vaccinatie met ten minste één dosis levend mazelenvaccin op of na hun eerste verjaardag, documentatie van de door de arts gediagnosticeerde ziekte, of laboratoriumtests van immuniteit. Serische studies van ziekenhuispersoneel wijzen uit dat tot 9,3% van de vóór 1957 geboren personen niet immuun was voor mazelen (4,5). Bovendien zijn alle gevallen van mazelen gemeld aan het CDC van 1985 tot 1990, 3,7% bij personen geboren vóór 1957. Deze gegevens wijzen erop dat de meeste personen die vóór 1957 geboren waren, immuun zijn voor mazelen en niet hoeven te worden vaccineerd. Sommige volwassenen, zoals scholieren, personen die werkzaam zijn in instellingen voor gezondheidszorg en internationale reizigers, lopen een verhoogd risico op mazelen. Dergelijke personen moeten bewijzen hebben van twee doses levend mazelenvaccin of andere tekenen van immuniteit tegen mazelen, indien ze geboren zijn in 1957 of later. Hoewel de meeste volwassenen waarschijnlijk op natuurlijke wijze besmet zijn geweest met bof, moet het bofvaccin worden gegeven aan volwassenen die als gevoelig worden beschouwd; personen die in 1957 of later zijn geboren, kunnen als immuun worden beschouwd indien zij bewijs hebben van één dosis levend bofvaccin of ander bewijs van immuniteit tegen bof, tenzij bewijs van vaccinatie met rubellavaccin of laboratoriumtests van immuniteit beschikbaar is, wordt aanbevolen een rubellavaccin te gebruiken voor volwassenen, met name vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Alle oudere volwassenen zouden een primaire reeks difterie- en tetanustoxoïden moeten hebben voltooid. Indien nodig, bestaat een primaire reeks voor volwassenen uit drie doses van preparaten die difterie- en tetanustoxoïden bevatten; de eerste twee doses moeten met een tussenperiode van tenminste 4 weken en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede dosis worden gegeven. De primaire reeks moet om de 10 jaar een boosterdosis krijgen; Td moet worden gebruikt om bescherming te bieden tegen beide ziekten; personen met onbekende of onzekere geschiedenissen van het krijgen van difterie- of tetanustoxoïden moeten als niet-gevaccineerd worden beschouwd en dienen een volledige primaire dosis Td van drie doses te krijgen. Gezien het contact met patiënten of besmettelijk materiaal van patiënten lopen veel werknemers in de gezondheidszorg (zoals artsen, verpleegkundigen, beoefenaars van de tandheelkunde, artsen en verpleegkundigen, laboratoriumtechnici en administratief personeel) en werknemers in de openbare veiligheid (b.v. politie, medisch personeel in noodgevallen, brandweerlieden) gevaar voor blootstelling aan en mogelijke overdracht van vaccinpreventieve ziekten. Een consistent vaccinatieprogramma kan het probleem van gevoelige gezondheidswerkers in ziekenhuizen en gezondheidsafdelingen elimineren (met de daaraan verbonden risico's voor andere werknemers en patiënten). De publicatie van het CDC Immuniseringsaanbevelingen voor gezondheidswerkers (7) en het deel hierna bespreken in detail. De besmetting met het HBV-virus is een groot gevaar voor de gezondheid en de veiligheid van werknemers. Als deze taken gepaard gaan met contact met bloed of met bloedbesmette lichaamsvochten, moeten de werknemers worden vaccineerd; vaccinatie moet worden overwogen voor andere werknemers, afhankelijk van hun blootstelling aan bloed en/of lichaamssappen. De geselecteerde personeelsleden van instellingen voor ontwikkelingsgehandicapten kunnen een verhoogd risico lopen op HBV-besmetting vanwege blootstelling aan menselijke bijten en contact met huidlesies, speeksel en andere potentieel geïnfecteerde afscheidingen in aanvulling op bloed. De afdeling arbeidsveiligheid en gezondheidsbeleid, de afdeling arbeidsveiligheid, is bezig met het ontwikkelen van voorschriften die werkgevers verplichten die risico lopen op beroepsmatige blootstelling aan hepatitis B, deze werknemers te voorzien van het hepatitis B-vaccin (HB) vaccin. Deze voorschriften zijn bedoeld om het gebruik van HB-vaccin onder gezondheidswerkers te versnellen en uit te breiden en te zorgen voor de preventie van deze beroepsziekte. In tabel 4 wordt een samenvatting gegeven van de aanbevolen immunobiologieën voor verschillende speciale beroepsgroepen.De lezer wordt verwezen naar de rubriek "Vaccine-preventieve ziekten en hun Immunobiologieën" voor andere essentiële informatie. Bij mensen in de gezondheidszorg met een frequente blootstelling aan bloed ligt de prevalentie van serologisch bewijs van HBV-besmetting tussen ongeveer 15% en 30%, terwijl de prevalentie in de algemene populatie gemiddeld 5% bedraagt. De kostenefficiëntie van de serologisch onderzoek om gevoelige personen te kunnen opsporen bij personeel in de gezondheidszorg hangt af van de prevalentie van besmetting en de kosten van het testen en van het HB-vaccin. Elke instelling moet beslissen of serologisch onderzoek kosteneffectief is. Vaccinatie van personen die reeds anti-HBV-middelen hebben, is niet aangetoond dat het schadelijke effecten heeft. HB-vaccin biedt bescherming tegen HBV gedurende 7 jaar na vaccinatie; boosterdoses worden niet aanbevolen gedurende dit interval; de noodzaak van latere boosterdoses zal worden beoordeeld naarmate aanvullende informatie beschikbaar komt. Jaarlijkse vaccinatie wordt aanbevolen voor artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuizen, chronische zorginstellingen en poliklinieken die in alle leeftijdsgroepen contact hebben met risicopatiënten. Degenen die essentiële gemeenschapsvoorzieningen bieden (bijvoorbeeld werknemers in de openbare veiligheid) kunnen overwegen ook het vaccin te krijgen. Om dergelijke situaties te voorkomen, moeten alle nieuwe werknemers in voorzieningen voor gezondheidszorg die in 1957 of later zijn geboren en die direct in contact komen met de patiënt, eerst worden vaccineerd, als immuun worden beschouwd indien zij twee doses levend mazelenvaccin en ten minste één dosis levend bofvaccin op of na hun eerste verjaardag hebben gekregen, als een register van door de arts gediagnosticeerde mazelen of bof, of laboratoriumtests voor immuniteit. De medische voorzieningen zijn geboren vóór 1957 (5). De gezondheidsvoorzieningen moeten overwegen minstens één dosis mazelenvaccin te gebruiken voor oudere werknemers die risico lopen op beroepsmatige blootstelling aan mazelen en die geen bewijs hebben van immuniteit voor deze ziekte. Poliovirus-vaccin wordt niet routinematig aanbevolen voor personen ouder dan 18 jaar in het ziekenhuis, maar voor ziekenhuispersoneel dat nauw contact heeft met patiënten die mogelijk in het wild levende poliovirussen en laboratoriumpersoneel dat monsters verwerkt die in het wild levende poliovirussen kunnen bevatten, moet een primaire reeks poliovirusvaccins zijn voltooid. Voor personeel dat geen bewijs heeft van het hebben van een primaire reeks, wordt het aanbevolen het vaccin te completeren met een versterkt potentie-inactivatie- poliovirusvaccin (elPV) omdat volwassenen een enigszins verhoogd risico lopen op vaccin-assimilatie na het krijgen van OPV. Bovendien, omdat poliovirussen door OPV-ontvangers gedurende 30 dagen kunnen worden verwijderd, verhoogt het gebruik van OPV het risico op het verwerven van vaccin-assimilatie-paralytische poliomyelitis bij gevoelige personen met een immuuncompromiseerde OPV en/of hun nauwe contacten. elke 10 jaar. De overdracht van rubella in gezondheidsvoorzieningen (zoals ziekenhuizen, artsen- of tandartskantoren en klinieken) kan de routines van ziekenhuis- of kantoorgebruik verstoren en aanzienlijke kosten met zich meebrengen.Ofschoon er geen gevallen van aangeboren rubellasyndroom (CRS) zijn gemeld in verband met overdracht van rubella in gezondheidsvoorzieningen, zijn therapeutische abortussen aangevraagd door zwangere werknemers na rubella-infectie (8). Om dergelijke situaties te voorkomen, moeten alle medisch-gebitten-, laboratorium- en ander ondersteunend personeel, zowel mannelijke als vrouwelijke, die gevaar lopen te worden blootgesteld aan patiënten die besmet zijn met rubella of die mogelijk in contact komen met zwangere patiënten. Anthrax-vaccin is geïndiceerd voor laboratoriumpersoneel dat werkt met Bacillus anthracis. Dierenartsen en dierenverwerkers lopen risico op blootstelling aan antirabiës vanwege beroepsmatig contact met huis- en in het wild levende dieren; zij moeten voorafgaand aan de blootstelling aan rabies op 15 november 1991 zeker een profylaxe krijgen met het vaccin voor menselijk diploïde-celrabiës (HDCV); vóór blootstelling aan Vacci natie tegen rabies neemt de noodzaak van aanvullende therapie na blootstelling aan rabies niet weg. Voor blootstellingsvaccinatie vergemakkelijkt de behandeling na blootstelling aan antirabiës (HRIG) door de noodzaak van humane antirabiës-immune globuline (HRIG) te elimineren en door het vereiste aantal postexpodoses van het vaccin te verminderen. Het vaccin tegen pest is bestemd voor veldpersoneel dat niet kan voorkomen dat er regelmatig contact komt met mogelijk met de pest geïnfecteerde wilde knaagdieren en konijntjes en hun vlooien. De profylaxe van antirabiësvaccins dient te worden overwogen voor veldpersoneel dat mogelijk in contact komt met mogelijk dolle honden, katten, stinken, wasberen, vleermuizen of andere in het wild levende diersoorten. Het vaccin tegen bepaalde beroepen Anthrax is geïndiceerd voor personen die op de werkplek in contact komen met geïmporteerde dierlijke huiden, bont, beendermeel, wol, dierlijk haar (met name geitenhaar) en haar. Verschillende levensstijlen kunnen het risico op blootstelling aan bepaalde, voor het vaccin te voorkomen ziekten verhogen. Voor personen met een dergelijke levensstijl kunnen vaccins nodig zijn naast de middelen die gewoonlijk voor hun leeftijdsgroep worden aanbevolen. In tabel 4 wordt een samenvatting gegeven van de aanbevolen vaccins. Homoseksueel actieve mannen lopen een hoog risico op HBV en humane immunodeficiencyvirus (hiv) infectie. Tussen de 35% en 80% hebben serologisch bewijs van HBV-infectie. Gevoelige homoseksuele mannen moeten zo snel mogelijk na het begin van homoseksuele activiteiten met HB-vaccin worden vaccineerd, omdat 10%-20% jaarlijks een HBV-infectie kan krijgen. Vanwege de hoge verspreidingsgraad van infectie, kan de serologische screening van homoseksuele mannen vóór vaccinatie kosteneffectief zijn, ongeacht leeftijd of duur van homoseksuele activiteit. Homoseksuele mannen waarvan bekend is dat ze een HIV-infectie hebben, dienen te worden getest op antistof aan het hepatitis B-oppervlakte- antigeen (HBsAg) 1-6 maanden na voltooiing van de vaccinreeks (HB-vaccin is minder effectief onder HIV-geïnfecteerde personen dan onder vergelijkbare personen zonder HIV- infectie). Bij 60%-80% van deze personen is er sprake van een verhoogd risico op HBV en HIV-besmetting. Er moet worden geprobeerd om gevoelige gebruikers zo vroeg mogelijk na het begin van het gebruik van het vaccin met HB-vaccin te vaccineren, omdat 10%-20% jaarlijks een HBV-infectie zal krijgen. Vanwege de hoge verspreiding van besmettingen, is het kosteneffectief dat de serologisch onderzoek van injectiegebruikers vóór vaccinatie wordt uitgevoerd om onnodige vaccinatie te voorkomen. Het injecteren van drugsgebruikers met een bekende HIV-infectie moet worden getest op antistof tegen HBsAg 1-6 maanden na voltooiing van de vaccinserie; herinjecteren van één of meerdere doses moet worden overwogen als hun anti-HBs-gehalte is vastgesteld op een niveau van 10 ml U/ml. Drugsgebruikers lopen ook een verhoogd risico op tetanus; hun tetanus-vaccinatiestatus moet daarom tot op de hoogte worden gehouden van Td. In tabel 4 worden aanvullende vaccins samengevat die worden aanbevolen voor personen in een bepaalde omgeving. In de rubriek "Vaccine-Preventable Diseases and Their Immunobiologies" zijn andere essentiële informatie opgenomen. De rubriek "Vaccine-Preventable Diseases and Their Immunobiologies" bevat andere essentiële informatie. Alle gevangenen van dergelijke installaties moeten worden vaccineerd tegen mazelen en rubella. Als de slachtoffers waarschijnlijk gevoelig zijn voor bof en voor mazelen en rubella, is MMR het vaccin naar keuze. Alle gevangenen van dergelijke installaties 65 jaar en mensen met een hoge risico-risico-voorwaarde, met inbegrip van HIV-besmetting, dienen jaarlijks te worden vaccineerd. De instellingen voor ontwikkelingshandicap bieden een omgeving die bevorderlijk is voor de overdracht van HBV-besmetting door menselijke beten en voor contact met het bloed, huidwonden, speeksel en andere potentieel infectieuze afscheidingen. Er is een serologisch bewijs van HBV-besmetting gevonden onder de 35%-80% van de inwoners van dergelijke instellingen. De nieuw tot deze instellingen toegelaten personen moeten zo snel mogelijk worden vaccineerd. Voor de huidige bewoners wordt screening en vaccinatie van gevoelige bewoners aanbevolen. Vanwege de hoge verspreiding van besmetting, kan de serologisch onderzoek voorafgaand aan vaccinatie van degenen die al geïnstitutionaliseerd zijn, kosteneffectief zijn, maar screening van nieuwe opnames zeer waarschijnlijk niet. Residenten van huisjes, pleeghuizen en vergelijkbare instellingen die huishoudelijk contact hebben met een HBV-drager, moeten ook worden vaccineerd.Veel van de bewoners van deze instellingen hebben chronische medische omstandigheden die hen in gevaar brengen voor complicaties van een griepziekte; daarom moeten alle inwoners jaarlijks een griepvaccin ontvangen. De contacten van de huisdragers met de HBV-dragers lopen een groot risico op besmetting, wanneer zij worden geïdentificeerd door middel van routinematige screening van gedoneerd bloed, prenatale screening, of andere screeningsprogramma's, moeten de vervoerders op de hoogte worden gesteld van hun status. Alle huishoudelijke contacten moeten worden getest en gevoelige contacten moeten worden aangetoond. # Huislozen Er zijn beperkte gegevens over vaccinpreventiepatiënten bij daklozen. Deze personen zullen echter volledige vaccinaties nodig hebben voor tetanus, difterie, mazelen, bof, rubella, influenza en pneumokokkenziekten. In de meeste landen is het risico groter dat deze ziekten zich in de Verenigde Staten voordoen. Ongeveer 61% van de geïmporteerde gevallen van mazelen die voor 1985-1989 werden gemeld, zijn gemeld bij burgers die terugkeren naar de Verenigde Staten (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Om door burgers van de Verenigde Staten geïmporteerde ziekten tot een minimum te beperken, moeten alle personen die naar het buitenland reizen, immuun zijn voor mazelen. Er moet overwogen worden om een dosis mazelenvaccin te verstrekken aan personen die geboren zijn in of na 1957 die naar het buitenland reizen, die niet eerder twee doses mazelenvaccins hebben gekregen, en die geen ander bewijs hebben van gelijkberechtigdheid met mazelen (b.v. artsendiagnose van mazelen of laboratoriumtests) indien zij gevoelig zijn voor bof of rabella, is MMR het vaccin van de keuze. Reizigers, vooral vrouwen die zwanger zijn, moeten immuun zijn voor rabdomyamine vóór het verlaten van de Verenigde Staten. In ontwikkelde landen zoals Japan, Canada, Australië, Nieuw-Zeeland en de Europese landen is het risico op het verwerven van andere vaccin-voorkomende ziekten zoals poliomyelitis, difterie en tetanus meestal niet groter dan het risico dat wordt opgelopen tijdens reizen in de Verenigde Staten. In ontwikkelingslanden lopen reizigers daarentegen een verhoogd risico op blootstelling aan veel infecties, waaronder in het wild levende poliovirussen en difterie. Voor de bescherming tegen poliomyelitis moeten volwassenen zonder vaccinatie tenminste twee doses elPV 1 maand na elkaar ontvangen, bij voorkeur een volledige primaire reeks, voordat zij naar een ontwikkelingsland of een land met endemische polio reizen; elPV wordt de voorkeur gegeven omdat het risico op vaccin-assimilatie iets hoger is voor volwassenen dan voor kinderen. Als reisplannen dit interval niet toestaan, wordt aanbevolen een enkele dosis van ofwel OPV ofwel elPV toe te dienen. Voor volwassenen die voorheen onvolledig met OPV of geïnactieerd poliovirusvaccin (IPV) zijn vaccin (IPV) te vaccineren, moeten de resterende doses van elk vaccin die nodig zijn voor de voltooiing van de primaire reeks, ongeacht het interval sinds de laatste dosis of het type vaccin dat eerder is ontvangen, worden gegeven. Voor cholera en gele koorts is het mogelijk dat het land waar het bezoek zal plaatsvinden, vaccinatievoorschriften heeft vastgesteld. Landen die momenteel gele koorts, cholera en pest melden, worden tweewekelijks geïdentificeerd in de samenvatting van gezondheidsinformatie voor internationale reizen.- Informatie over bekende of mogelijk geïnfecteerde gebieden wordt jaarlijks gepubliceerd in gezondheidsinformatie voor internationale reizen, die ook specifieke eisen bevat voor cholera en gelekoortsvaccins voor elk land. of centra die certificaten kunnen valideren. Mensen van wie de leeftijd of de gezondheidstoestand hen in de loop van april tot september een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van een griepziekte oplevert en die op elk moment van het jaar of op het zuidelijk halfrond naar de tropen willen reizen, moeten de geschiedenis van de vaccinatie van de influenza-influenza opnieuw bekijken. Indien deze personen niet tijdens de vorige herfst of de winter worden vaccineerd, moeten zij vóór hun reis de vaccinatie in overweging nemen. Mensen van de risicocategorie moeten met name worden aangemoedigd om het meest beschikbare vaccin te krijgen. In veel landen worden kinderen en jongeren niet routinematig tegen difterie, tetanus, mazelen, bof, rubella en poliomyelitis vaccineren. Als gevolg daarvan wordt de persoon gepubliceerd door CDC's National Centre for Prevention Services, Division of Quarantine, 1600 Cifton Road, N.E., Atlanta, Georgia 30433. # MMWR 15 november 1991 als student of postgraduaat, immigranten of vluchtelingen kunnen gevoelig zijn voor een of meerdere van deze ziekten. Vluchtelingen uit gebieden met een hoge HBV endemiciteit (bijvoorbeeld Zuidoost-Azië) moeten worden gescreend op HBsAg en anti-HB's. Gevoelige huishoudelijke en seksuele contacten van HBsAg-dragers moeten HB-vaccins krijgen, tenzij buitenlandse studenten, immigranten en vluchtelingen een vaccinatiedossier kunnen overleggen met aanbevolen vaccins of toxoïden op passende leeftijd en intervallen. Sommige vaccins kunnen worden gecontra-indiceerd voor personen met bepaalde gezondheidsproblemen; andere vaccins kunnen worden geïndiceerd vanwege een onderliggende gezondheidstoestand; tabel 5 geeft een samenvatting van de aangetoonde of gecontra-indiceerde immuunbiologieën voor personen met bepaalde gezondheidsproblemen. Zwangerschap Wanneer een vaccin of toxide tijdens de zwangerschap moet worden gegeven, indien mogelijk uitstellen tot het tweede of derde trimester, is een redelijke voorzorgsmaatregel om de bezorgdheid over mogelijke teratogeniteit tot een minimum te beperken. Zwangere vrouwen die niet eerder tegen tetanus en difterie zijn vaccin, moeten twee doses Td krijgen, mits ze voldoende afstand hebben genomen. De eerste twee doses tetanus- of difterietoxiciteitspillen, waarbij de eerste twee doses minstens 4 weken apart worden gegeven en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede dosis worden gegeven. Zwangere vrouwen die een primaire dosis Td hebben gekregen, indien 10 jaar zijn verstreken sinds de laatste dosis. Gezien de theoretische risico's voor de ontwikkeling van de foetus, mogen vaccins met levend virus gewoonlijk niet worden gegeven aan zwangere vrouwen of aan zwangere vrouwen die binnen 3 maanden zwanger kunnen worden. Als echter onmiddellijke bescherming tegen poliomyelitis of gele koorts nodig is vanwege een aanstaande blootstelling, kan een OPV- of gelekoortsvaccin worden gebruikt. Als de enige reden om een zwangere vrouw met een gelekoortsvaccin te vaccineren een internationale reisvoorwaarde is, moet er een ontheffingsbrief worden opgesteld. Het ACIP beveelt ten zeerste aan dat rubellavaccin in de postpartumperiode wordt toegediend aan vrouwen waarvan bekend is dat het immuun is, bij voorkeur voordat ze uit het ziekenhuis worden ontslagen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid van HB-vaccins voor de ontwikkelende foetus. Omdat de vaccins alleen non-infectionaire HBsAg-deeltjes bevatten, mag de foetus niet in gevaar worden gebracht. Daarentegen kan een HBV-infectie bij een zwangere vrouw leiden tot een ernstige ziekte voor de moeder en chronische infectie van de pasgeborene. Daarom moet zwangerschap of lactatie niet worden beschouwd als contra-indicatie voor het gebruik van dit vaccin voor personen die anders in aanmerking komen. Prenatale screening van alle zwangere vrouwen op HBsAg wordt aanbevolen. Een dergelijke screening geeft aan wie HBsAg-positief zijn en laat de behandeling toe van hun pasgeborenen met het hepatitis B-immune globuline (HBIG) en HB-vaccin, een behandeling die 85%-95% effectief is voor het voorkomen van de ontwikkeling van de chronische kous van het HBV. Zwangere vrouwen met andere medische aandoeningen die hun risico op complicaties door middel van griep verhogen, moeten worden vaccineerd; het vaccin wordt als veilig beschouwd voor zwangere vrouwen; het vaccin na het eerste trimester is een redelijke voorzorgsmaatregel om elke bezorgdheid over het theoretische risico op teratogeniteit te minimaliseren; het is echter ongewenst zwangere vrouwen met een hoog risico op ziekte te vertragen en die nog steeds in het eerste trimester van de zwangerschap zullen zijn wanneer het griepseizoen begint. De veiligheid van het pneumokokkenvaccin voor zwangere vrouwen is niet geëvalueerd. Ideaal is dat vrouwen met een hoog risico op pneumokokkenziekte vóór de zwangerschap moeten worden vaccineerd. Mensen die een immunosuppressivabehandeling ondergaan of met aandoeningen die hun immuunreacties bemoeilijken (bijvoorbeeld leukemie, lymfoom, algemene maligniteit en HIV- infectie) moeten jaarlijks een vaccinatie tegen de griep krijgen met het momenteel geformuleerde vaccin. Mensen met deze aandoeningen zijn geassocieerd met een verhoogd risico op pneumokokkenziekte of complicaties en moeten een eenmalige dosis van het pneumokokkenpolysaccharidevaccin krijgen; hervaccinatie moet worden overwogen 6 jaar na de eerste dosis. Haemophilus-influenzae type b (Hb) -conjugaatvaccin (HbCV) is een niet bewezen voordeel bij immuungecompromitteerde personen, maar kan worden overwogen voor mensen met anatomische of functionele asperge- of HIV- infectie. De effectiviteit van deze vaccins onder deze personen kan beperkt zijn, maar het risico op ziekte is groot en de bijwerkingen zijn minimaal. Bacille Calmette-Guerin (BCG), oraal tyfusvaccin, of levend-virusvaccins mogen niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn als gevolg van immuundeficiënties, leukemie-lymfoom, algemene maligniteit of die immuunonderdrukt zijn als gevolg van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. Echter, gevoelige patiënten met leukemie in remissie die gedurende ten minste 3 maanden geen chemotherapie hebben gehad, kunnen levend-virusvaccins krijgen. Het exacte interval tussen het stopzetten van de immunosuppressiva en het herwinnen van het vermogen om te reageren op individuele vaccins is niet bekend. Schattingen van deskundigen verschillen van 3 maanden tot 1 jaar. De patiënten die hemodialyse ondergaan, lopen een hoog risico op besmetting met HBV, hoewel de milieumaatregelen dit risico in de afgelopen tien jaar hebben verminderd. Nationwide, naar schatting 15% van de hemodialysepatiënten heeft serologisch bewijs van HBV-besmetting, en een routinematige serologisch onderzoek van hemodialysepatiënten wordt op dit moment aanbevolen. Voor deze patiënten die binnenkort een immunogeniteit op lange termijn nodig hebben of momenteel krijgen, moeten zo snel mogelijk drie doses HB-vaccins worden toegediend. Grotere doses (2 tot 4 keer die voor gezonde volwassenen) en/of een verhoogd aantal doses worden aanbevolen voor deze patiënten vanwege een lagere immunogeniciteit van het vaccin. De bestanddelen van het vaccin van de individuele producent moeten worden gecontroleerd om de juiste dosissen van elk vaccin te leren. Dergelijke patiënten moeten jaarlijks worden getest op anti-HB' s en opnieuw worden vaccineerd wanneer de anti-HB' s beneden dit niveau dalen. Kortdurende (<2-weeks) behandeling met corticosteroïden, topische steroïdentherapie (bijvoorbeeld neus- of huidbehandeling) en intra-articulaire, bursale of tendale injecties met corticosteroïden mogen niet immunosuppressiva zijn en dienen niet te worden gebruikt voor vaccinatie met levend virusvaccines. Vaccinatie dient te worden vermeden indien de systemische immunosuppressiva worden bereikt door middel van actuele toepassing. Vaccins die aan immuungecompromitteerde patiënten worden gegeven, kunnen niet worden aangenomen dat ze even effectief zijn als wanneer ze aan normale individuen worden gegeven. Indien beschikbaar, kunnen er na vaccinatie antistoftitraties worden gedaan, maar bij gebrek aan specifieke antistofgegevens moeten geschikte immuunglobulinen worden overwogen voor blootstelling aan voor voorgekomen ziekten met het vaccin, zoals wordt besproken in de rubriek "Immunity Globulins". Omdat niertransplantatiepatiënten en personen met chronische nierziekten een verhoogd risico lopen op schadelijke gevolgen (met inbegrip van transplantatenafstoting) van infecties in de lagere luchtwegen, moeten zij jaarlijks een vaccin tegen griep krijgen met het huidig vaccin.Ook omdat deze patiënten een verhoogd risico lopen om een pneumokokkeninfectie te ontwikkelen en een ernstiger pneumokokkenziekte te krijgen, moeten zij een pneumokokkenpolysaccharidevaccin krijgen.Daarnaast lopen mensen met miltdisfunctie of anatomische asplenia een verhoogd risico op het oplopen van fatale pneumokokkenbacteria en moeten zij een pneumokokkenpolysaccharidevaccin krijgen.Zij lopen ook gevaar voor meningokokkenbacteria en moeten meningokokkenpolysaccharidevaccin krijgen. Mensen met een ziekte die het risico op negatieve gevolgen van een infectie met de lagere luchtwegen verhogen, moeten jaarlijks een griepvaccin krijgen met het huidig vaccin, onder andere de volgende aandoeningen: verworven of aangeboren hartziekten met een werkelijke of mogelijk gewijzigde bloedsomloop; chronische aandoening of aandoening die de longfunctie aantast; diabetes mellitus of andere metabole ziekten die de kans vergroten dat infecties ernstiger zullen zijn; chronische nierziekte met azotemie of nefrotisch syndroom; en chronische hemoglobinopathieën, zoals sikkelcelziekte; sommige chronische ziekten (bijvoorbeeld chronische longziekten, congestief hartfalen, diabetes mellitus) die individuen vatbaar maken voor een verhoogd risico op pneumokokkenziekte of complicaties daarvan. NCVIA verplicht artsen en andere zorgverleners die vaccines gebruiken, tot het bijhouden van permanente vaccinatiegegevens en tot het melden van voorvallen van bepaalde in de wet genoemde ongewenste voorvallen (tabel 1). De vaccins en toxoïden waarop deze voorschriften van toepassing zijn, zijn mazelen, bof en rubella mono-antigen vaccins en combinatievaccins (MMR, mazelen, rubella vaccin, levend vaccin); difterie- en tetanustoxoïden, geadsorbeerd ( kinderen) (DT); Td; tetanustoxoïden, geadsorbeerd (T); OPV; IPV; difterie- en tetanustoxoïden en pertussisvaccin, geadsorbeerd (DTP); en pertussisvaccin (P). Alle zorgverleners die een of meer van deze vaccins of toxoïden gebruiken, moeten ervoor zorgen dat het permanente medisch dossier van de ontvanger (of een permanent kantoorlogboek of -dossier) de datum vermeldt waarop het vaccin is toegediend, de vervaardiging van het vaccin, het partijnummer van het vaccin, de naam, het adres en de titel van degene die het vaccin beheert. De term zorgverlener wordt gedefinieerd als een erkende beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, organisatie of instelling, of het nu particuliere of openbare is (met inbegrip van federale, staats- en lokale departementen en instanties), onder wiens gezag een gespecificeerd vaccin wordt toegediend. Andere ongewenste voorvallen dan die vermeld in tabel 1 of die voorkomen na het gebruik van andere vaccins, vooral ernstige of ongebruikelijke voorvallen, kunnen ook aan Vaers worden gemeld. De formulieren en instructies van Vaers zijn beschikbaar in het FDA Drug Bulletin (Food and Drug Administration) en de arts's Desk Reference of door een beroep te doen op Vaers op 1-800-822-7967, leeftijdsjaren en 41%-84% van die (60 jaar) ontbreken beschermende niveaus van circulerend antigif tegen difterie (10 tot 13 jaar). Volledige en tijdige vaccinatie is ten minste 85% effectief bij het voorkomen van difterie. Het gecombineerde middel Td wordt aanbevolen voor gebruik bij volwassenen omdat een groot deel van hen geen beschermende concentraties van circulerende antistof tegen tetanus (10(11(12)(13))) heeft. Bovendien bevat Td veel minder difterietoxide dan andere difterietoxide-middelen, waardoor reacties op de difterie-component minder waarschijnlijk zijn. Vaccinatie met elk difterietoxide voorkomt of elimineert het vervoer van Corynebacterium difteriae niet. Alle volwassenen die geen volledige primaire reeks difterie- en tetanustoxoïden hebben, moeten de reeks met Td voltooien. Een primaire reeks voor volwassenen is drie doses van preparaten die difterie- en tetanustoxoïden bevatten, waarbij de eerste twee doses met een tussenperiode van ten minste 4 weken worden gegeven en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede dosis. Alle volwassenen voor wie 10 jaar zijn verstreken sinds de voltooiing van hun primaire reeks of sinds de laatste boosterdoses een dosis Td zouden moeten krijgen. Daarna moet een boosterdosis Td om de 10 jaar worden toegediend. In de periode 1982-1989 was 95% van de 513 gemelde gevallen van tetanus waarvan bekend was dat ze in de leeftijd van patiënten waren; 59% van de personen in de leeftijd van 60 jaar; de leeftijdsverdeling van personen die aan tetanus stierven, was vergelijkbaar met die van 66% (11%) van de volwassenen in de leeftijd van 18-39 jaar en 49%-66% van hen in de leeftijd van 660 jaar zonder beschermende niveaus van circulerend antigif tegen tetanus (10(11(12)(13)). Hoewel uit onderzoeken naar spoedeisende hulpkamers blijkt dat slechts 1% tot 6% van alle personen die medische verzorging krijgen voor letsels die kunnen leiden tot een ontoereikende profylaxe (74), in 1987-1988 81% van de mensen die tetanus na een acuut letsel hebben ontwikkeld en medische hulp hebben aangevraagd, geen adequate profylaxe hebben gekregen zoals aanbevolen in de ACIP (74). Volledige en voldoende getimede vaccinatie is bijna 100% effectief bij het voorkomen van tetanus. Td is de voorkeursbehandeling voor actieve tetanus-immunisering van volwassenen omdat een groot deel van hen ook geen beschermende niveaus van circulerend antigif tegen difterie heeft (10(11)(12)(13). Alle volwassenen zonder een volledige primaire reeks difterie- en tetanustoxoïden moeten de serie met Td voltooien. Een primaire serie voor volwassenen is drie doses van preparaten die tetanus- en difterietoxoïden bevatten, waarbij de eerste twee doses met een tussenperiode van ten minste 4 weken worden gegeven en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede worden gegeven. Mensen die in het leger hebben gediend, kunnen worden geacht een primaire reeks difterie- en tetanustoxoïden te hebben ontvangen. De beoefenaar dient zich ervan bewust te zijn dat het beleid van de verschillende takken van het leger onderling en in de loop van de tijd varieerde. Alle volwassenen voor wie 10 jaar is verstreken sinds de voltooiing van hun primaire reeks of sinds de laatste boosterdoses een boosterdosis Td zouden moeten krijgen. Daarna moet een boosterdosis van Td om de 10 jaar worden toegediend. Het aanbevolen schema voor kinderen voor DTP omvat een boosterdosis op de leeftijd van 4-6 jaar. De eerste Td booster wordt aanbevolen op de leeftijd van 14 tot 16 jaar (10 jaar na de dosis op de leeftijd van 4-6 jaar). Een manier om ervoor te zorgen dat personen elke 10 jaar boosters blijven krijgen, is het vaccineren van personen op de leeftijd van 14 tot 16 jaar (bijvoorbeeld 25 jaar, 35 jaar), afhankelijk van de toestand van de wond en de vaccinatiegeschiedenis van de patiënt. Het bewijs wijst erop dat volledige primaire vaccinatie met tetanustoxide een langdurige bescherming biedt ((510 jaar onder de meeste ontvangers). Na volledige primaire tetanusvaccinatie worden boosters aanbevolen bij 10 jaar tussenval len. Voor schone en kleine wonden die zich tijdens het 10 jaar durende periode voordoen, wordt geen extra booster aanbevolen. Voor andere wonden is een booster geschikt als de patiënt niet in de afgelopen 5 jaar tetanustoxoïde heeft gekregen. Antitoxine-antilichaampjes ontwikkelen zich snel bij personen die eerder ten minste twee doses tetanustoxoïden hebben gekregen. Bij het behandelen van de wonden van volwassenen is Td de voorkeursbehandeling voor actieve tetanusimmunisering. Dit toxide-behandelingsmiddel wordt ook gebruikt om de bescherming tegen difterie te verbeteren, omdat een groot deel van de volwassenen gevoelig is. Als er dus misbruik wordt gemaakt van bezoeken aan acute gezondheidsproblemen, zoals bij wondmanagement, kunnen sommige patiënten die anders gevoelig zouden blijven, tegen beide ziekten worden beschermd. De primaire vaccinatie moet uiteindelijk worden voltooid voor personen die minder dan het aanbevolen aantal doses hebben ontvangen, waaronder doses gegeven in het kader van wondmanagement. Als passieve vaccinatie nodig is, is humane tetanus- immuunglobuline (TIG) het product van de keuze. De aanbevolen profylactische dosis van TIG voor wonden van gemiddelde ernst is 250 eenheden IM. Wanneer T of Td en TIG gelijktijdig worden gegeven, moeten afzonderlijke spuiten en afzonderlijke plaatsen worden gebruikt. Er kunnen overgevoeligheidsreacties van het type Arthus optreden, gekenmerkt door ernstige lokale reacties die 2-8 uur na de injectie beginnen en vaak geassocieerd worden met koorts en malaise, vooral bij personen die meerdere boosters van tetanustoxoïden, geadsorbeerde (T) -reacties, zelden ernstige systemische reacties, zoals algemene urticaria, anafylaxe of neurologische complicaties, zijn gemeld na de behandeling van tetanus en difterietoxoïden. Een voorgeschiedenis van een neurologische reactie of een ernstige overgevoeligheidsreactie (b.v. algemene urticaria of anafylaxis) na een eerdere dosis is een contra-indicatie voor difterie en tetanustoxoïden. Als een eerdere systemische reactie wijst op allergieën, kunnen geschikte huidtests om onmiddellijke overgevoeligheid te documenteren nuttig zijn voordat de behandeling met T wordt stopgezet. Er bestaan protocollen voor het gebruik van zowel Td- als single-antigen tetanustoxoïden voor huidtests (15). Vóór de introductie van het mazelenvaccin in 1963 werden jaarlijks ongeveer 500.000 gevallen van mazelen en 500 met mazelen geassocieerde sterfgevallen gemeld in de Verenigde Staten. Vanwege het wijdverbreide gebruik van het mazelenvaccin, daalde het aantal gemelde gevallen van mazelen tot een volledig laag percentage van 1.497 in 19831,497 in.Van 19841,497 tot 1988 bedroeg het jaarlijkse aantal gemelde gevallen van mazelen gemiddeld 3,600, wat neerkomt op minder dan 1% van de gevallen die jaarlijks in het prevaccine-tijdperk werden gemeld.In 1989 en 1990 werd een aanzienlijke toename van gevallen gemeld, voornamelijk vanwege een groot aantal uitbraken onder niet-gevaccineerde kleuters en gevaccineerde scholieren. De in 1990 voorlopig gemelde gevallen van 27.786 vertegenwoordigen het grootste aantal gevallen dat sinds 1978 in het ziekenhuis is gemeld. In 1989 en 1990 werden er 130 met mazelen geassocieerde sterfgevallen gemeld, waarvan 36 (28%) personen in de leeftijd van 20 jaar. Minstens 267 uitbraken van mazelen werden gemeld; 17 (6%) kwamen voor op campussen op scholen; twee procent van de gemelde gevallen waren onder scholieren of waren epidemiologisch verbonden met uitbraken van campussen. Encefalitis of de dood volgt op de mazelenziekte in ongeveer één geval per 1000. Afgezien van baby's is het risico op encefalitis het grootst bij volwassen patiënten. Als er sprake is van een contra-indicatie voor het gebruik van T-houdende preparaten in een persoon die een primaire vaccinatiekuur van T niet heeft voltooid en die geen schone kleine wonde is, moet alleen passieve vaccinatie worden gegeven met behulp van TIG. Hoewel een kleine ziekte, zoals een milde bovenste luchtweginfectie, geen reden mag zijn om de vaccinatie uit te stellen, is een ernstige koortsziekte een reden om de routinematige vaccinatie uit te stellen. # Live-Virus Vaccines # Measles Measles ziekte tijdens de zwangerschap verhoogt het aantal spontane abortussen, voorgerijpte arbeid en laag geboortegewicht voor baby's. Hoewel gevallen van aangeboren malformatie na infectie met mazelen tijdens de zwangerschap zijn gemeld, is er geen specifiek syndroom aangetoond. Alle volwassenen die in 1957 of later zijn geboren en geen medische contra-indicatie hebben, moeten één dosis mazelenvaccin krijgen, tenzij zij een gedateerde vaccinatiegegevens hebben met ten minste één dosis levend mazelenvaccin op of na hun eerste verjaardag, documentatie van de door de arts gediagnosticeerde ziekte, of laboratoriumtests van immuniteit. De meeste personen die vóór 1957 geboren zijn, kunnen als immuun worden beschouwd en hebben geen vaccinatie nodig. Van alle mazelengevallen die tussen 1985 en 1990 aan de CDC zijn gemeld, kwam 96,3% voor bij personen die in 1957 of later geboren zijn, maar omdat een klein percentage gevoelig is, moet het vaccin worden aangeboden aan dergelijke personen, met name werknemers in de gezondheidszorg, als er reden is om aan te nemen dat zij gevoelig kunnen zijn. In de meeste gevallen is een hoog vaccinatiepercentage, waardoor 95% van de bevolking immuun is, voldoende om overdracht van mazelen te voorkomen, maar in sommige gevallen kan 5% gevoeligheid voldoende zijn om overdracht van mazelen mogelijk te maken. Deze situatie komt het vaakst voor in scholen en scholen, waar grote aantallen jonge volwassenen samenkomen. In deze situaties, waarbij de overdracht kan plaatsvinden ondanks een hoge mate van imm-eenheid, is wenselijk in ziekenhuizen en andere gezondheidsvoorzieningen en onder personen die reizen op plaatsen waar mazelen endemisch is. Indien dit haalbaar is, kunnen hogescholen en voorzieningen voor de gezondheidszorg deze eis uitbreiden tot alle studenten en werknemers, tot hogescholen, universiteiten en andere instellingen voor post-hogeschoolonderwijs en tot werknemers in instellingen voor gezondheidszorg die geen bewijs hebben van immuniteit voor mazelen (gedocumenteerde arts-gediagnosticeerde mazelen- of laboratorium-evidence van immuniteit) om documentatie te verstrekken over twee doses van het mazelenvaccin op of na hun eerste verjaardag. Bij uitbraken van mazelen in scholen, hogescholen of instellingen voor gezondheidszorg moeten alle in 1957 of later geboren personen die geen bewijs kunnen leveren voor het krijgen van twee doses mazelenvaccin of andere tekenen van immuniteit tegen mazelen, één dosis mazelen-bevattend vaccin krijgen; deze personen moeten hun tweede dosis vaccin krijgen, niet minder dan 1 maand later. Omdat een aantal medisch personeel dat mazelen in medische voorzieningen heeft gekregen, vóór 1957 is geboren, moet vaccinatie van oudere werknemers die beroepshalve aan mazelen kunnen worden blootgesteld, ook worden toegediend tijdens uitbraken; naar schatting hebben 600.000 tot 900.000 mensen in de Verenigde Staten in de periode 1963-1967 een doodgereden mazelenvaccin gekregen; individuele personen die in de periode 1963-1967 een gedood mazelenvaccin hebben gekregen, gevolgd door levend mazelenvaccin, mazelenvaccin van onbekend type in de periode 1963-1967, of vaccin vóór hun eerste geboorte, moeten als niet-vaccin worden beschouwd en ten minste één dosis levend mazelenvaccin ontvangen. Omdat het risico op het verwerven van mazelen buiten de Verenigde Staten groter is dan het risico dat in de Verenigde Staten wordt gelopen, moeten reizigers immuun zijn tegen mazelen alvorens de Verenigde Staten te verlaten. Er moet overwogen worden om een dosis mazelenvaccin te verstrekken aan personen die geboren zijn in of na 1957 die naar het buitenland reizen, die nog geen twee doses mazelenvaccin hebben gekregen en geen ander bewijs hebben voor de immuniteit van mazelen. Jonge volwassenen die op of na hun eerste verjaardag aan de mazelen zijn blootgesteld en die binnen 72 uur na de blootstelling geen of geen twijfel hebben over de documentatie over de vaccinatie met levende mazelen, hebben geen gegevens over de door de arts gediagnosticeerde mazelen, en er mag geen laboratoriumonderzoek naar de immuniteit worden uitgevoerd; vaccinatie is waarschijnlijk het meest beschermend in die periode. Als de blootstelling niet tot infectie heeft geleid, moet het vaccin bescherming bieden tegen een volgende mazeleninfectie. Een aanvaardbaar alternatief is het gebruik van immuunglobuline (IG), die infectie kan voorkomen of veranderen indien toegediend binnen 6 dagen na de blootstelling. Dit alternatief is voornamelijk geïndiceerd wanneer het mazelenvaccin is gecontra-indiceerd. IG mag niet worden gebruikt in een poging de uitbraken van mazelen te beheersen. De aanbevolen dosis van IG is 0,25 ml/kg IM, niet meer dan 15 ml. Bijwerkingen en bijwerkingen van vaccins kunnen zich bij ongeveer 5% tot 15% van de vaccines ontwikkelen, meestal tussen de vijfde en twaalfde dag na vaccinatie; koorts duurt doorgaans 1-2 dagen en zelden tot 5 dagen. Bij ongeveer 5% van de vaccines zijn uitslagen gemeld. Encefalitis na vaccinatie met mazelen is zeer zelden, en de incidentie ervan is niet te onderscheiden van de achtergrondincidentie van encefalie van een onbekende etiologie. De incidentie van post-infusie-encefalitis is veel lager dan de incidentie na natuurlijke mazelen. Geen enkel bewijs wijst op een verhoogd risico op vaccinatie met levende mazelen bij personen die al immuun zijn voor mazelen ten gevolge van eerdere vaccinatie of natuurlijke ziekte. Voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties van vaccins mogen niet worden gepponeerd vanwege een kleine ziekte, zoals een milde bovenste luchtweginfectie. Echter, vaccinatie van personen met ernstige koortsziekten dient te worden uitgesteld tot herstel. Vaccin dient 14 dagen voor of uitgesteld te worden tot tenminste 6 weken en bij voorkeur 3 maanden na de geboorte van een persoon heeft IG, volbloed of andere bloedproducten met antistof gekregen. Een recent vaccin moet 4-6 weken wachten voordat een tuberculine- huidtest wordt toegediend, omdat de vaccinatie van de mazelen tijdelijk de tuberculine-reactiviteit kan onderdrukken. Mensen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na het inslikken van eieren of het krijgen van neomycine, dienen het mazelenvaccin slechts met uiterste voorzichtigheid te krijgen. Er zijn protocollen ontwikkeld voor het vaccineren van dergelijke personen (16). Sinds de introductie van levend bofvaccin in de Verenigde Staten is het aantal gevallen van bof in de Verenigde Staten sinds 1985 gestaag gedaald, een record van 2.882 gevallen, een daling van 98% ten opzichte van de in 1967 gemelde 185,691 gevallen, een vergunning voor het jaar van levend bofvaccin, maar de gemelde gevallen zijn gestegen tot 7.790 gevallen in 1986, gevolgd door 12.848 gevallen in 1987. In 1988, 1989 en 1990 werden respectievelijk 4,866, 5.712, en 5.75 gevallen gemeld. Hoewel de bofziekte in het algemeen zichzelf beperkt, kunnen meningsverschijnselen in maximaal 15% van de gevallen voorkomen, en orchitis in 20%-30% van de klinische gevallen bij postpuberale mannen. Steriliteit is een zeldzame sequele van bof-orchitis bij mannen. Unilaterale sensineurale doofheid treedt op in één geval per 20.000 gevallen van bof. De meeste volwassenen die vóór 1957 zijn geboren, kunnen op natuurlijke wijze besmet zijn geweest en kunnen als immuun worden beschouwd, zelfs indien zij geen klinische herkenbare bofziekte hadden. Van 1950 tot 1978 was er een dood bofvaccin beschikbaar. In bepaalde gevallen wordt aanbevolen een hervaccinatie met MMR toe te dienen voor mazelen (zie de rubriek "Mezels") en kan dit ook belangrijk zijn voor bof, omdat recent onderzoek heeft aangetoond dat bofstoffen zich kunnen voordoen in hooggevaccineerde bevolkingsgroepen. Bijwerkingen en bijwerkingen van vaccins zijn zelden gemeld: parotitis en koorts na vaccinatie zijn zelden gemeld. Allergische reacties, waaronder huiduitslag, pruritus en purpura, zijn tijdelijk geassocieerd met bofvaccins, meestal mild, en kortstondig. De frequentie van gemelde disfunctie van het centrale zenuwstelsel (CNS) na vaccinatie van bof is niet groter dan de waargenomen incidentie van gevallen op de grond in de algemene populatie. Vanwege de aanbeveling om MMR te gebruiken voor hervaccinatie tegen mazelen, zullen veel mensen twee doses levend bofvaccin krijgen. Geen aanwijzingen voor een verhoogd risico van levende bofvaccins onder personen die al immuun zijn voor bof als gevolg van eerdere vaccinatie of natuurlijke ziekte. Mumps-vaccin mag niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn ten gevolge van ziektes als gevolg van een immuuntekort, leukemie, lymfoom, algemene maliga, of aan personen die immunosuppressiva hebben ondergaan ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. Mumps-vaccin moet worden gegeven aan asymptomatische HIV-geïnfecteerde personen en kan worden overwogen voor personen die symptomen vertonen (zie "Voorwaarden die het Immuunsysteem compromitteren" en de tabellen 5 en 6) personen met een voorgeschiedenis van elk teken of symptoom van een anafylactische reactie (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na het inslikken van eieren of het ontvangen van neomycine dienen uitsluitend met uiterste voorzichtigheid te worden vaccineerd. Het aantal gemelde gevallen van rodehonden is gestaag gedaald van >56.000 gevallen in 1969, het jaar van de toelating tot het vaccin voor rubella, tot 225 gevallen in 1988, tot het midden van de jaren 1970, de strategie was om alle kinderen te vaccineren; deze strategie verminderde de incidentie van rubella, maar had minder gevolgen voor oudere leeftijdsgroepen, wat leidde tot een toename van het aantal gevallen bij jongeren en volwassenen. In de periode 1976-1979 deed zich tussen 1988 en 1990 echter een vijfvoudige toename van het aantal gevallen van rubella voor bij personen >15 jaar voor. Er worden nog steeds beperkte uitbraken gemeld op universiteiten, hogescholen en met name op de arbeidsmarkt. In het eerste trimester van de zwangerschap kan een infectie met de foetus tot 80% van de foetussen voorkomen. Ook zijn foetussen als gevolg van miskramen of therapeutische abortus na moederziekte of blootstelling tijdens het eerste trimester vaak voorkomen. De vaccinatie van jonge kinderen heeft een wijdverspreide epidemie van rubella en CRS voorkomen en zal uiteindelijk leiden tot de uitroeiing van CRS als vaccine cohorten in de vruchtbare leeftijd. De verhoogde inspanningen om ervoor te zorgen dat alle volwassenen, met name vrouwen in de vruchtbare leeftijd, worden vaccineerd en dat de uitroeiing van rubella en CRS in de Verenigde Staten niet wordt versneld. De aanvullende hulpmiddelen voor de uitroeiing van rabella en CRS omvatten het bereiken en handhaven van hoge vaccinatieniveaus, het handhaven van een krachtige surveillance-lance, en het beoefenen van agressieve uitbarsingen. Het is wenselijk dat elk contact met het gezondheidssysteem gebruikt wordt om gevoelige vrouwen te vaccineren. Het is ook van belang dat alle personen in hogescholen en universiteiten aantonen dat er sprake is van immuniteit tegen rabies en dat alle patiënten in ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, scholen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen. Dat is groter dan het risico dat in de Verenigde Staten wordt gelopen. Alle vrouwelijke reizigers, met name die in de vruchtbare leeftijd, moeten immuun zijn voordat ze de Verenigde Staten verlaten. Tot 25% van de gevoelige postpubertale vrouwelijke vaccines in grootschalig veldonderzoek hadden artralgie na vaccinatie; tekenen en symptomen van artritis komen tijdelijk voor bij 10% van de patiënten. Arthalgie en transiente artritis komen vaker voor en komen vaker voor bij gevoelige vrouwen dan bij seropositieve vrouwen en kinderen. Wanneer er zich gezamenlijke symptomen of andere vormen van pijn en paresthesie voordoen, beginnen ze meestal 1-3 weken na vaccinatie, blijven ze van 1 dag tot 3 weken bestaan en komen ze zelden terug. Paresthesie en pijn in de armen en benen zijn zeer zelden en alleen bij gevoelige vaccines opgetreden; deze symptomen blijven zelden bestaan. Een enkele dosis levend, verzwakt rubellavaccin, toegediend door SC, zorgt voor langdurige (waarschijnlijk levenslange) immuniteit onder ongeveer 95% van de vaccinen. Bovendien is er geen geïdentificeerde overdracht van vaccinvirus in studies met > 1.200 gevoelige huiscontacten van vaccines en in > 20 jaar ervaring met levend rubellavaccin. Als de ontvangers waarschijnlijk gevoelig zijn voor mazelen en/of bof en rubella, is MMR het vaccin naar keuze. Omdat er in de Verenigde Staten een tweedosesschema van MMR wordt toegepast, zullen sommige personen twee doses rubellavaccin krijgen, geen overtuigend bewijs van een verhoogd risico op de bovengenoemde reacties voor personen die al immuun zijn bij vaccinatie. Het vaccin moet ten minste 14 dagen vóór de behandeling van IG worden gegeven of gedurende ten minste 6 weken worden uitgesteld en bij voorkeur 3 maanden na de behandeling. Aan de andere kant interfereert de vorige behandeling van volbloed of andere bloedproducten die anti-anti-Rho-G bevatten (bijvoorbeeld humane anti-Rho-G) niet met een immuunreactie en is het niet een contra-indicatie voor postpartum-vaccinatie. In deze situatie moet echter een serologisch onderzoek worden uitgevoerd 6-8 weken na de vaccinatie om zeker te zijn dat seroconversie heeft plaatsgevonden. Tot en met 1988 werd Cendhill of HPV-77 aangenomen, 210 kreeg RA 27/3, en één kreeg een onbekende vaccinstam. Geen van de kinderen had misvormingen die verenigbaar waren met CRS. De ACIP is van mening dat het risico van vaccingebonden malforatie zo klein is dat het te verwaarlozen is. Hoewel een definitieve beslissing moet worden genomen met de individuele patiënt en haar arts, is de ACIP van mening dat rubella-vaccinatie tijdens de zwangerschap normaal gesproken geen reden mag zijn om een onderbreking van de zwangerschap aan te bevelen. Vanwege het theoretische risico voor de foetus moeten er redelijke voorzorgsmaatregelen worden genomen voordat vrouwen die zwanger kunnen worden worden, onder meer a) vrouwen vragen of ze zwanger zijn, b) vrouwen uitsluiten die zeggen dat ze zwanger zijn, en c) de theoretische risico's van het vaccin aan de anderen uitleggen en hen aanraden om gedurende drie maanden na vaccinatie niet zwanger te worden. Als een zwangere vrouw wordt vaccineerd of als een vrouw binnen drie maanden na vaccinatie zwanger wordt, moet zij worden geadviseerd over de theoretische risico's voor de foetus. Het vaccin bevat sporen van neomycine, waarvoor de patiënten mogelijk een allergie hebben, personen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na ontvangst van neomycine mogen geen rubellavaccin krijgen. Mensen met reacties op neomycine die niet anafylactisch zijn, lopen geen risico's en kunnen worden vaccineerd. Het vaccin met rubella bevat geen penicilline. In mei 1980 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) verklaard dat de wereld vrij is van pokken (vaccinia). Een vaccinatieverklaring met pokken is door geen enkel land vereist als voorwaarde voor toelating voor internationale reizigers. In mei 1983 werd de distributie van vaccin voor civiel gebruik in de Verenigde Staten stopgezet. Het kan zijn dat alleen laboratoriumpersoneel dat werkt met orthopokkenvirussen en bepaalde gezondheidswerkers die betrokken zijn bij klinische studies met anti-retrovirale vaccins, een vaccin tegen de pokken moet krijgen, anders zijn er geen aanwijzingen voor gebruik in burgerpopulaties. Er zijn geen aanwijzingen dat pokkenvaccins therapeutische waarde hebben bij de behandeling van herhaalde herpes simplex- infectie, wratten of andere ziekten. Kleine pokkenvaccins mogen nooit therapeutisch gebruikt worden voor deze of andere aandoeningen. Wanneer geïndiceerd dient de vaccinatie van pokken om de 10 jaar gegeven te worden. Voor advies over het gebruik van vaccins en contra-indicaties, neem dan contact op met de CDC Drug Service, gebouw 1, kamer 1259, CDC, Atlanta, GA 30433, telefoon: 404-639-3356, of de Division of Immunization, CDC Mailstop (E05), Atlanta, GA 30333, telefoon: 404-639-1870. Varicella Zoster De meeste volwassenen (85%-95%) met negatieve of onbekende geschiedenissen van de varicella (chickenpox) zijn waarschijnlijk immuun. primaire variantella kan ernstiger zijn onder volwassenen dan onder normale (immunocompetente) kinderen; het risico op ernstige complicaties bij normale volwassenen is echter aanzienlijk kleiner dan bij mensen met een immuuncompromisatie. Levend, verzwakt vaccin tegen varicella-zoster kan in de nabije toekomst worden toegelaten voor gebruik bij normale kinderen. Het potentiële gebruik ervan bij volwassenen, met name werknemers in de gezondheidszorg, is niet gedefinieerd. Urban yellow fever is een virusziekte die door de Aedes aegypti mug wordt overgedragen aan gevoelige personen. In gebieden waar de Aegypti mug is verwijderd of onderdrukt, is echter de stedelijke gele koorts verdwenen, maar in sommige landen in Midden- en Zuid-Amerika zijn er de laatste jaren periodieke herhalingen geweest en andere landen zijn besmet. In West-Afrika heeft zich onlangs een Aegypti-overgedragen epidemie voorgedaan waarbij een stedelijke bevolking betrokken was. De vaccins voor gelekoorts moeten door de WHO worden goedgekeurd en worden toegediend in een erkend vaccinatiecentrum voor gelekoorts. De ziekenhuizen kunnen worden geïdentificeerd door contact op te nemen met de gezondheidsdiensten van de staat en de lokale gezondheidsdiensten. De vaccins moeten een internationaal certificaat van vaccinatie hebben ingevuld, gedateerd, ondertekend en gevalideerd met het stempel van het centrum waar het vaccin wordt toegediend. Het vaccin moet 10 dagen tot 10 jaar vóór de reis worden ontvangen om het certificaat geldig te laten zijn. Meer dan de officieel gemelde zones. Vaccinatie wordt ook aanbevolen voor laboratoriumpersoneel dat blootgesteld kan worden aan virulente gelekoortsvirus. Boosterdoses zijn nodig met tussenpozen van 10 jaar. Sommige landen, met name in Afrika, vereisen bewijs van vaccinatie van alle inkomende reizigers. Andere landen kunnen ontheffing verlenen van de vereisten voor reizigers die komen uit niet besmette gebieden en verblijven gedurende minder dan 2 weken. Sommige landen vereisen een reiziger, zelfs indien zij alleen in doorreis zijn, om een geldig certificaat te hebben indien de reiziger een land heeft bezocht waarvan wordt gedacht dat zij gelekoortsvirus. biz. In Zuid-Amerika worden jaarlijks 100-300 gevallen erkend, vooral onder personen met beroepsmatige blootstelling in bosgebieden; de ziekte wordt echter sterk onderschat. In Afrika worden sporadische endemische gevallen en epidemieën die duizenden personen treffen, verspreid door bosmuggen. De cyclus van gele koorts van de jungle kan actief zijn, maar niet herkend in bosgebieden van landen binnen het endemische gele-koortsgebied (Figuur 1). Het vaccin tegen gele-koorts dat in de Verenigde Staten beschikbaar is, is een vaccin tegen gele-koorts dat is bereid uit de 17D-stam van viruscellen die in kuikens worden geteeld. Van 2% tot 5% van de vaccines hebben lichte hoofdpijn, myalgie, lage koorts of andere kleine symptomen 5 tot 10 dagen na vaccinatie. Minder dan 0,2% vermindert de reguliere activiteit. Onmiddellijke overgevoeligheidreacties, gekenmerkt door huiduitslag, urticaria en/of astma, komen zeer zelden voor en komen vooral voor bij personen met een voorgeschiedenis van allergie voor het ei. Hoewel >34 miljoen doses vaccins zijn verdeeld, zijn slechts twee gevallen van encefalitis tijdelijk geassocieerd met vaccinaties in de Verenigde Staten; in één geval met fatale afloop werd 17D-virus geïsoleerd uit de hersenen. Het vaccin tegen gele koorts mag niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn ten gevolge van ziekten met een immuuntekort (met inbegrip van symptomen van HIV- infectie), leukemie, lymfoom, of algemene maligniteit, of aan personen die immuunonderdrukt zijn ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. (zie "Voorwaarden die het immuunsysteem compromitteren") Mensen die een asymptomatische HIV-infectie hebben en die niet kunnen voorkomen dat mogelijk besmet raken met het gelekoortsvirus, moeten de keuze krijgen om te vaccineren. Hoewel er geen specifieke informatie beschikbaar is over de negatieve effecten van het vaccin tegen gele koorts op de zich ontwikkelende foetus, het vermijden van vaccinatie van zwangere vrouwen en het aanbevelen van uitstel naar gebieden waar gele koorts optreedt tot na de bevalling lijkt voorzichtig. Zwangere vrouwen die moeten reizen naar gebieden waar het risico op gele koorts hoog is, moeten worden vaccineerd; het risico op besmetting met gele koorts is veel groter dan het theoretische risico voor moeder en foetus van vaccinatie in dergelijke omstandigheden; indien echter internationale reisvoorschriften de enige reden zijn om een zwangere vrouw of een patiënt te vaccineren die gevoelig is voor eieren, moeten er inspanningen worden gedaan om een verklaring van ontheffing te krijgen van een arts waarin duidelijk wordt vermeld dat vaccinatie tot vaccinatie leidt. Omdat levend vaccin tegen gele koorts wordt geproduceerd in embryo's van kippen, personen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na het eten van eieren, mogen geen gelekoortsvaccin krijgen. Indien vaccinatie van een persoon met een twijfelachtige voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor eieren noodzakelijk wordt geacht vanwege een hoog risico op blootstelling, kan een intradermale (ID) testdosis onder strikt medisch toezicht worden toegediend. Het risico van poliomyelitis is zeer klein in de Verenigde Staten; er kunnen zich echter epidemieën voordoen als de hoge immuniteitsgraad van de algemene bevolking niet wordt gehandhaafd door kinderen routinematig te vaccineren of als wild poliovirus wordt geïntroduceerd in gevoelige bevolkingsgroepen in gemeenschappen met lage immuniseringsniveaus. In de Verenigde Staten draagt niet-schijnbare besmetting met in het wild levende poliovirus stammen niet meer significant bij aan de totstandbrenging of handhaving van immuniteit. Twee soorten poliovirusvaccins hebben momenteel een vergunning in de Verenigde Staten: OPV en elPV. Een primaire vaccinatiereeks met elk vaccin produceert immuniteit voor alle drie de soorten poliovirussen in > 95% van de ontvangers. De primaire reeks OPV bestaat uit drie doses: twee doses met een tussenperiode van 6-8 weken en een derde dosis met een tussenperiode van ten minste 6 weken en gebruikelijk 12 maanden na de tweede. De primaire reeks voor elPV bestaat uit drie doses: twee doses elk met een tussenperiode van 4,8 weken en een derde dosis met een tussenperiode van 6 en 12 maanden na de tweede dosis. Een primaire vaccinreeks hoeft niet te worden gegeven aan volwassenen die in de Verenigde Staten geen primaire reeks als kind hebben gehad. Reizigers naar gebieden waar het in het wild levende poliovirus epidemie of endemisch is, moeten een primaire reeks poliovirusvaccins hebben voltooid. Voor volwassenen met een previously unvaccin is elPV geïndiceerd. Als er echter 4 weken beschikbaar zijn voordat bescherming nodig is, wordt een eenmalige dosis OPV of elPV aanbevolen. Reizigers die eerder minder dan een volledige primaire OPV- of IPV-behandeling hebben gekregen, moeten de resterende benodigde doses van elk vaccin krijgen, ongeacht het interval sinds de laatste dosis en het type vaccin dat eerder is ontvangen. Reizigers naar ontwikkelingslanden die eerder een primaire OPV-behandeling hebben ondergaan, moeten een enkele dosis OPV-behandeling krijgen. Gezien het licht verhoogde risico voor volwassenen van vaccingebonden verlamming na de OPV-behandeling, is elPV geïndiceerd; ook kan het virus worden verwijderd na ontvangst van het OPV-vaccin en kan het per ongeluk gevoelige immuungecompromitteerde contacten blootleggen aan levend vaccinvirus. Er zijn geen ernstige bijwerkingen van het momenteel beschikbare elPV-vaccin. Omdat elPV sporen van streptomycine en neomycine bevat, zijn overgevoeligheidsreacties mogelijk onder personen die gevoelig zijn voor deze antibiotica. personen met tekenen en symptomen van een anafylactische reactie (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie, of shock) na ontvangst van streptomycine of neomycine. In zeldzame gevallen is het gebruik van OPV gepaard gegaan met verlamming bij gezonde ontvangers en hun contacten.Ofschoon het risico van vaccin-geassocieerde paralytische poliomyelitis zeer klein is voor immunologisch normale vaccines (ongeveer één geval per 1,4 miljoen eerste doses verdeeld en één geval per 41,5 miljoen volgende doses) en voor hun gevoelige immunologisch normale huishoudelijke contacten (ongeveer één geval per 1,9 miljoen eerste doses verdeeld en één geval per 13,8 miljoen volgende doses), dienen de vaccines geïnformeerd te worden over dit risico (2 0). De OPV mag niet worden toegediend aan personen die immuungecompromitteerd zijn of kunnen zijn ten gevolge van ziektes als gevolg van een immuuntekort, HIV- infectie, leukemie, lymfoom, algemene maligniteit, of aan personen die immuunonderdrukkend zijn of kunnen zijn ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten, of straling. (zie "Voorwaarden die het Immuunsysteem compromitteren") Als polio-vaccin is geïndiceerd voor patiënten met immunosuppressiva, hun huishoudelijke leden of andere nauwe contacten, dienen deze personen elPV te worden gegeven in plaats van OPV. Hoewel OPV niet schadelijk is geweest wanneer het vaccin werd toegediend aan HIV-geïnfecteerde kinderen, is elPV het vaccin van de voorkeur indien de patiënt bekend is of vermoed wordt besmet. De OPV mag niet worden gebruikt voor het vaccineren van contacten met het huishouden van patiënten die immuungecompromitteerd zijn als gevolg van een immuundeficiëntieziekte, HIV- infectie, leukemie, lymfoom, of algemene maligniteit, of voor patiënten die immuunonderdrukkend zijn als gevolg van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. Indien bescherming is aangewezen, dient elPV te worden gebruikt voor het vaccineren van contacten met het huishouden van dergelijke patiënten. OPV mag niet worden gegeven aan mensen in een familie met een bekende familiegeschiedenis van immunodeficiëntie totdat de immuunstatus van alle familieleden is aangetoond. Wanneer kinderen in het huishouden OPV krijgen, lopen volwassenen die niet adequaat tegen poliomyelitis zijn vaccineren een zeer klein risico op het oplopen van OPV-geassocieerde paralytische poliomyelitis.Ongeacht het doorslaggevende belang van een snelle en volledige vaccinatie van het kind en de extreme zeldzaamheid van OPV-geassocieerde ziekte bij de contacten met vaccines, beveelt het ACIP aan dat de OPV aan een kind wordt toegediend, ongeacht de poliovirus-vaccinstatus van volwassen huishoudelijke contacten.Dit is de gebruikelijke praktijk in de Verenigde Staten. De verantwoordelijke volwassene dient geïnformeerd te worden over het kleine risico en over de voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden, zoals handwas na het verwisselen van een luier.Een aanvaardbaar alternatief, als er een sterke garantie is dat uiteindelijke volledige vaccinatie van het kind niet in gevaar wordt gebracht of onnodig wordt uitgesteld, is het vaccineren van volwassenen met elPV of OPV, naar gelang van hun immuniteit, voordat zij OPV aan het kind geven. In de Verenigde Staten komen jaarlijks naar schatting 300.000 HBV-besmettingen voor, wat leidt tot ongeveer 10.000 ziekenhuisopnames en 250 sterfgevallen ten gevolge van fulminante hepatitis B. In 1988 is 89% van de HBV-gevallen waarvan de leeftijd bekend was bij personen van 2 tot 20 jaar. Tussen 6% en 10% van de volwassenen met HBV-besmetting worden dragers. De Verenigde Staten hebben momenteel 750.000-1.000.000 dragers. De chronische actieve hepatitis komt voor bij naar schatting 25% van de dragers. Elk jaar in de Verenigde Staten sterven ongeveer 4.000 personen aan HBV-gerelateerde cirrose en 800 van de HBV-gerelateerde leverkanker. De uit plasma verkregen HB-vaccins bestaan uit een suspensie van geïnactiveerde, alumageadsorbeerde 22-nm HBsAg-deeltjes die zijn gezuiverd uit menselijk bloed, maar nog steeds beschikbaar zijn, maar in de Verenigde Staten wordt het uit het plasma afgeleide vaccin niet meer geproduceerd. Momenteel is het bekend dat recombinant HB-vaccins worden geproduceerd door Saccharomyces cerevisiae (gewone bakkersgist), waarin een plasmide met het gen voor de HBsAg is ingebracht; deze vaccins bevatten > 95% HBsAg-eiwit. De dosering van de vaccins varieert met de producent en de leeftijd van de ontvanger: er moet overleg worden gepleegd met de gebruikelijke dosering van beide vaccins, waarbij de eerste twee doses met een tussenperiode van 1 maand worden gegeven en de derde dosis met 5 maanden na de tweede. Een alternatief schema voor één vaccin, met een tussenperiode van drie doses van 1 maand gevolgd door een vierde dosis van 12 maanden na de eerste dosis, is goedgekeurd voor profylaxe na blootstelling of voor een snellere inductie van de immuniteit. Echter, geen MMWR op 15 november 1991 duidelijk bewijs dat dit schema meer bescherming biedt dan het standaardschema bestaat. De duur van de bescherming tegen HB-vaccins is tenminste 7 jaar bij gezonde volwassenen; de mogelijke behoefte aan boosterdoses zal worden beoordeeld naarmate er meer informatie beschikbaar komt. Omdat de verspreiding van HBV-besmettingen in verschillende bevolkingsgroepen sterk varieert, kan het zijn dat de serologische screening om gevoelige personen te kunnen opsporen voordat vaccinatie mogelijk een kosteneffectief effect heeft. De kostenefficiëntie hangt af van de bekende of verwachte verspreiding van immuunpersonen in de doelpopulatie, de kosten van screening en de kosten van de behandeling van HB-vaccin. Post-vaccinatietests voor immuniteit worden niet routinematig aanbevolen, maar worden geadviseerd voor personen die achteraf behandeld worden met hun immuunstatus (dialysepatiënten en -personeel) en voor personen bij wie een suboptimale respons wordt voorzien (personen met HIV-besmetting en personen die een vaccin in de bil hebben gekregen). Wanneer dit is aangegeven, moet een dergelijke controle binnen 1-6 maanden na de vaccinatie worden uitgevoerd. Bij volwassenen met een verhoogd risico op beroepsmatige, sociale, gezins-, milieu- of ziektegebonden blootstelling aan HBV wordt vaccinatie aanbevolen, onder meer homoseksuele mannen, heteroseksuele gebruikers, heteroseksuele personen met meerdere partners of andere seksuele overdraagbare ziekten, huishoudelijke en seksuele contacten met HBV-dragers, werknemers in gezondheids- en openbare veiligheidsberoepen waarvoor veelvuldige blootstelling aan bloed, bewoners en personeel van instellingen voor ontwikkelingshandicap, hemodialysepatiënten, ontvangers van factor VIII- of IX-concentraten, en begrafenisondernemers en hun assistenten vereist zijn. Het alternatief schema voor vier doses kan een betere bescherming bieden als er drie doses gegeven kunnen worden voordat de reis plaatsvindt. HB-vaccin is in de eerste plaats bedoeld voor preventie vóór blootstelling; het is echter aanbevolen voor gebruik na blootstelling in bepaalde situaties, met name voor niet-zelfstandigen die deel uitmaken van een groep met hoge risico's voor wie de voorafgaande blootstelling van het vaccin wordt aanbevolen (2 1). HB-vaccin, in combinatie met HBIG, voorziet in een aanhoudende beschermende concentratie van antistoffen en maakt bij dergelijke blootstelling de noodzaak van een tweede dosis HBIG overbodig. Daarom wordt aanbevolen een normale reeks van HB-vaccins, gecombineerd met een eenmalige dosis (0,06 ml/kg of 5 ml voor volwassenen) van HBIG, gegeven op een andere plaats, te gebruiken voor preventie na blootstelling aan non-immune (en voorheen niet-gevaccineerde) gezondheidswerkers na percutane of blootstelling aan het bloed dat HBsAg bevat, en na elke seksuele blootstelling aan HBsAg-positieve personen, indien de eerste dosis van het vaccin binnen 14 dagen na seksuele blootstelling kan worden toegediend, of indien seksueel contact met de geïnfecteerde persoon zal worden voortgezet. De meest voorkomende bijwerking die na vaccinatie met elk van de beschikbare vaccins werd waargenomen, was pijn op de plaats van de injectie. Na vaccinatiebewaking gedurende 3 jaar na licensurveillance van het uit het bloed verkregen vaccin bleek een borderline significantie te zijn tussen het syndroom van Guillain-Barre (GBS) en de ontvangst van de eerste vaccindosis (22). Zwangerschap mag niet worden beschouwd als contra-indicatie voor vaccinerende vrouwen die anders in aanmerking komen voor behandeling met HB-vaccin. Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over de veiligheid van het vaccin voor de ontwikkelende foetus, bevat het HB-vaccin alleen niet-infecterende HBsAg-deeltjes en mag het geen risico voor de foetus inhouden. Influenzavirussen hebben voortdurend het vermogen aangetoond om ernstige epidemieën van luchtwegziekten te veroorzaken.Hoge aanvalscijfers van acute ziekten en het vaak voorkomen van complicaties in de lagere luchtwegen leiden doorgaans tot dramatische toenames bij bezoeken aan artsenkantoren en ziekenhuisverplegingen.Verder worden mensen vaak geïnfecteerd die vanwege hun leeftijd of onderliggende gezondheidstoestand slecht in staat zijn om de ziekte te behandelen en vaak medische zorg nodig hebben, waaronder ziekenhuisopnames.Die mensen worden medisch gezien "hoog risico" in epidemieën" genoemd.In een recent onderzoek, bijvoorbeeld, werd het percentage ziekenhuisopnames voor volwassenen met een hoog risico verhoogd tijdens grote epidemieën met ongeveer twee tot vijfvoudig in verschillende leeftijdsgroepen, waarbij een maximaal percentage van ongeveer 800/100.000 inwoners werd bereikt. Aangezien het percentage oudere mensen in de Verenigde Staten toeneemt en omdat leeftijd en chronische ziekten risicofactoren zijn voor ernstige griepziekten, kan het aantal gevallen van griep ook toenemen, tenzij de bestrijdingsmaatregelen krachtiger worden toegepast dan in het verleden. ernst van de ziekte als een persoon besmet raakt. Er kan echter voldoende antigenische variatie (antigene drift) binnen hetzelfde subtype bestaan, zodat besmetting of vaccinatie met één stam geen immuniteit kan veroorzaken voor verre verwante stammen van hetzelfde subtype. Hoewel de virussen van influenza B een jaar lang veel meer antigenische stabiliteit hebben aangetoond dan de virusvirussen van influenza A, is de aanwezigheid van antigene variant wel zodanig dat bijna alle gevaccineerde jonge volwassenen antigene eigenschappen van de huidige stammen de basis vormen voor de selectie van virusstammen die voor een bepaald jaar in het vaccin worden opgenomen. Influenzavaccin voorkomt geen primaire ziekten veroorzaakt door andere luchtwegziekteverwekkers. Influenza heeft het grootste effect wanneer nieuwe stammen voorkomen waartegen het merendeel van de bevolking geen immuniteit heeft. In deze omstandigheden (bijvoorbeeld in 1957 en 1968) treedt pandemica op. Tijdens de pandemieën is een vierde of meer van de bevolking van de VS gedurende een periode van 2-3 maanden getroffen. Onder de mensen die in een ziekenhuis wonen, komen chronische ziekten en andere slopende omstandigheden vaak voor, en vaak kan de ziekte zich explosief verspreiden, met een aanvalspercentage van 60% en een geval-fataliteitsratio van 5=30%. Medisch personeel kan tijdens het werken een infectie met een hoog risico overdragen aan zijn patiënten, terwijl zij zelf een infectie, een subklinisch infectie of milde symptomen ondergaan.Nosocomiale uitbraken van influenza zijn gemeld. De mogelijkheid om influenza in te voeren in een risicogroep, zoals patiënten met ernstig besmette cardiopulmonale of immuunsystemen of baby's in neonatale intensieve zorgeenheden, moet worden verminderd door gerichte vaccinatieprogramma's van medisch personeel. Op basis van deze bevindingen, hebben de ruim gedefinieerde groepen volwassenen met een hoog risico een extra prioriteit gekregen voor de behandeling van het vaccin, zodat speciale inspanningen kunnen worden geleverd aan diegenen die het grootste voordeel kunnen hebben. 3. volwassenen en kinderen met chronische aandoeningen van de long- of cardiovasculaire systemen, waaronder kinderen met astma. 4. volwassenen en kinderen die gedurende het voorafgaande jaar een regelmatige medische follow-up of ziekenhuisopname nodig hebben vanwege chronische metabole ziekten (met inbegrip van diabetes mellitus), nierdisfunctie, hemoglobinopathieën, of immu-nosuppressie (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen). 5. kinderen en jongeren (6 maanden tot 18 jaar) die langdurige aspirinetherapie krijgen en dus het risico lopen het syndroom van Reye te ontwikkelen na een besmetting met griep. # groepen die mogelijk in staat zijn om griep over te dragen aan mensen met een hoge risico. Sommige personen met een verhoogd risico (ouderen, ontvangers van transplantaties of personen met een verworven immuundeficiëntiesyndroom) kunnen relatief lage antistofreacties hebben op het vaccin tegen de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte. 1. Artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuizen en poliklinieken die contact hebben met risicopatiënten in alle leeftijdsgroepen, met inbegrip van baby's. 2. Werknemers in verzorgingstehuizen en chronische zorgvoorzieningen die contact hebben met patiënten of bewoners. 3. Verzorgers van thuiszorg aan mensen met een hoog risico (bijvoorbeeld gastverpleegsters, vrijwilligers). 4. Huishoudensleden (met inbegrip van kinderen) van mensen met een hoog risico. Er is behoefte aan effectieve pro gram voor het geven van een vaccin in ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen en ziekenhuizen. Influenza (zie bijlage I) Zwangere vrouwen met andere medische voorwaarden die de kans op complicaties door middel van griep verhogen, moeten worden vaccineerd omdat het vaccin veilig wordt geacht voor zwangere vrouwen. Zwangere vrouwen die na het eerste trimester van de zwangerschap het vaccin hebben toegediend, zijn een redelijke voorzorgsmaatregel om elke bezorgdheid over het theoretische risico op teratogeniteit tot een minimum te beperken. Echter, het uitstellen van vaccinatie bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico en die nog steeds in het eerste trimester van de zwangerschap zullen zijn wanneer het griepseizoen begint, is ongewenst. Er is weinig informatie over de frequentie en ernst van de griepziekte bij HIV-geïnfecteerde personen, maar de laatste berichten wijzen erop dat de symptomen kunnen worden verlengd en het risico op complicaties voor deze groep met een hoog risico kan toenemen. Daarom is vaccinatie een voorzichtige voorzorgsmaatregel en zal leiden tot beschermende antistofconcentraties bij vele ontvangers. Bijwerkingen en bijwerkingen van het vaccin De laatste jaren zijn de vaccins in verband gebracht met zeldzame reacties. Lokale roodheid of induratie gedurende 1 of 2 dagen op de plaats van de injectie heeft zich naar verluidt ontwikkeld onder minder dan een derde van de vaccinen. Systemische reacties waren van twee soorten: ten eerste malaise, myalgie en andere symptomen van toxiciteit, hoewel zelden, meestal voorkomen bij degenen die geen ervaring hebben gehad met de antigenen van het influenzavirus in het vaccin. Deze reacties, die 6 tot 12 uur na vaccinatie beginnen en 1-2 dagen aanhouden, worden meestal toegeschreven aan de antigenen van het influenzavirus (al is het virus geïnactiveerd) en vormen de meeste van de systemische bijwerkingen van de vaccinatie tegen het virus. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza in 1976, zijn de gebruikte vaccins niet duidelijk in verband gebracht met een verhoogde frequentie van GBS. Voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties van vaccins. Mensen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie, of shock) na het eten van eieren mogen geen geïnactiveerde griepvaccins krijgen. Hoewel in de Verenigde Staten zelden rabies voorkomen, krijgen jaarlijks ongeveer 18.000 personen antirabiësvaccins voor post-exposure profylaxe en worden er nog eens 10.000 mensen vooraf blootgesteld aan blootstelling. De kans op blootstelling van mensen aan antirabiës door huisdieren is de laatste jaren sterk afgenomen. Sinds 1976 is er elk jaar meer dan 85% van alle gemelde gevallen van dierrabiës onder wilde dieren, de belangrijkste bron van mogelijke besmetting voor mensen in de Verenigde Staten. Voor personen die naar ontwikkelingslanden reizen met endemische rabies blijft de hond het dier dat het meest waarschijnlijk de ziekte zal overbrengen. Rabiësvaccin. Momenteel zijn er twee geïnactiveerde antirabiësvaccins in de Verenigde Staten voor pre-exposure en postexposure profylaxe in de Verenigde Staten. In deze omstandigheden wordt aanbevolen om personen die niet aan de bovengenoemde criteria voldoen, te behandelen met een enkelvoudig HDCV-behandelingsprogramma, of een eerder vastgelegde adequate antirabiës-titer, die bestaat uit drie doses HDCV- en HDCV-doses, bestaande uit drie doses HDCV- of RVA-doses, waarbij gebruik wordt gemaakt van de speciaal daarvoor ontworpen spuit, drie doses HDCV van 0,1 ml (maar niet RVA) in de de deltoïde op de dagen 0, 7 en 21 of 28 (23). Op de dagen 0, 3, 7,14 en 28 moet een dosis van 20 IU/kg HRIG worden toegediend aan het begin van de HDCV postexposure profylaxe, maar kan worden gegeven tot de achtste dag na de eerste dosis van HDCV. De HRIG dosis moet worden verdeeld. De helft moet zo mogelijk infiltreren in het gebied van de wond, en de rest moet worden toegediend in de IM, maar nooit op dezelfde plaats of in dezelfde spuit als HDCV. Alleen de IM-behandeling van HDCV is geïndiceerd voor postexposure exposure. Bij volwassenen is alleen de de deltoïde zone aanvaardbaar voor het gebruik van het vaccin. Rabies vaccin geadsorbeerd (RVA), bereid uit de Kissling-stam van antirabiësvirus, aangepast aan de fetal resuus longdiploïde celcultuur, werd in 1988 goedgekeurd. Ontwikkeld en rondgedeeld door het Biologys Products Program, Michigan Department of Public Health, RVA is momenteel alleen beschikbaar voor inwoners van de staat Michigan. Rabies vaccin afkomstig van menselijke diploïde cel, ontwikkeld in de Verenigde Staten (Wyeth-Ayerst Laboratories, WYVAC) werd in 1985 vanuit de markt gehaald en is niet meer beschikbaar. 1. Het type blootstelling. Rabiës wordt voornamelijk overgedragen door besmette dieren. Aërosolen of de introductie van speeksel of andere potentieel besmettelijke MMWR 15 november 1991 materiaal van een hondsdolheid dier in open delen of wonden in de huid of via slijmvliezen kunnen ook antirabiës overdragen. 2. Soorten bijtende dieren. Carnivore wilde dieren (met name stinken, raccoontjes en vossen) en vleermuizen zijn het meest besmet in de Verenigde Staten. Elders in de wereld zijn honden, katten, vleesetende dieren en vleermuizen de belangrijkste vectoren. De kans dat huisdieren of honden in de Verenigde Staten besmet zullen zijn, varieert van regio tot regio. De meeste knaagdieren, zoals eekhoorns, hamsters, proefkonijnen, ratten en muizen, en lagomorphos (met inbegrip van konijntjes en hazen). 3. omstandigheden van een bijtincident: een niet-uitgelokte beet duidt op een dolle beet, meer dan een uitgelokte beet. Bij antirabiësbehandeling na blootstelling dient rekening te worden gehouden met de volgende overwegingen: voor risicogroepen: dierenartsen, bepaalde laboratoriumpersoneelsleden en veldpersoneel, en personen die van plan zijn meer dan een maand door te brengen in gebieden in landen waar hondsdolheid een constante bedreiging vormt; personen wier roeping of roeping hen in contact brengt met potentieel dolle dieren, waaronder stinken, wasberen en vleermuizen, moeten ook worden overwogen om vaccinatie vooraf te ondergaan; personen met een blijvend risico op blootstelling moeten om de twee jaar een boosterbehandeling krijgen, of zij moeten hun serum om de twee jaar laten testen op antirabiës-antirabiësvirussen en, indien de titer ontoereikend is, een boosterbehandeling krijgen. Bijwerkingen en bijwerkingen van het vaccin worden gemeld door tot 74% van de patiënten. Milde systemische reacties, zoals hoofdpijn, nausea, pijn in de buik, spierpijn en duizeligheid, worden gemeld door tussen de 5% en 40% van de patiënten. Na primaire vaccinatie, komen er bij ongeveer 11 van de 10.000 vaccines systemische allergieën, gaande van netelroos tot anafylaxis, na boosterdoses, milde immuuncomplexachtige overgevoeligheidreacties, bestaande uit netelroos, jeuk en angio-oedeem, 2 tot 21 dagen later bij ongeveer 6% van de patiënten, en zijn de meest frequent gemelde allergische reacties (2 4). Minder dan 1% van de personen ontwikkelt dergelijke reacties na primaire behandeling met HDCV. Twee gevallen van een neurologische aandoening die lijkt op GBS die in 12 weken zonder resultaten is opgelost, zijn zowel gemeld als een aantal verschillende subacute centraal- en perifeer zenuwstelselstoornissen, tijdelijk geassocieerd met het HDCV-vaccin, maar er is geen oorzakelijk verband vastgesteld met HDCV-vaccin. Wanneer antimalaria-promillages worden toegediend aan personen die bekend zijn of vermoed worden dat zij immunosuppressiva zijn, of aan personen die steroïden of immunosuppressiva krijgen, moet het serum worden getest om een adequate antirabiës-antistofreactie te verzekeren. Chloroquinefosfaat toegediend voor malariachemoprofylaxe en unidentiated factors onder personen die in ontwikkelingslanden wonen, kan interfereren met de anti-antilichaamsreactie op HIVV onder personen die naar ontwikkelingslanden reizen (26). Bij personen die pre-exposure en chloroquine krijgen in voorbereiding op hun reis naar een gebied waar antirabies is, moet de dosis-ID van 0,1-ml minstens 1 maand voor de reis worden gebruikt om de driedoses-series af te ronden alvorens de antimalaria-promillage te beginnen. Indien dit niet mogelijk is, moet de dosis 1,0-ml worden toegediend. Als een persoon een mogelijke anafylactische reactie krijgt (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) nadat hij een HIV-behandeling heeft ondergaan, dient hij geen extra doses van het HIV-virus te krijgen. Als iemand na de blootstelling een eerdere anafylactische reactie op het HIV-virus heeft gehad of een dergelijke reactie heeft gehad tijdens de postexposure-behandeling, moet er contact worden opgenomen met gezondheidsambtenaren om te bepalen of de behandeling met HIV moet worden voortgezet. De volgende doses moeten in een geschikte medische omgeving worden toegediend. Cholera-vaccin: het vaccin kan worden toegediend in een dosis van 0,5 ml SC of IM of in een dosis-ID van 0,2 ml. Hoewel een enkele dosis vaccin voldoende is om in de meeste landen binnen te komen, kunnen in sommige landen aanwijzingen nodig zijn voor een volledige primaire reeks van twee doses die 1 week tot 1 maand na aankomst worden gegeven, of een boosterdosis binnen 6 maanden voor aankomst. Het momenteel beschikbare cholera-vaccin is slechts voor ongeveer 50% werkzaam bij het voorkomen van klinische ziekten gedurende een periode van 3-6 maanden. Het vaccin voorkomt niet dat besmettingen worden overgedragen. Het risico van cholera op de meeste Amerikaanse reizigers is zo klein dat de vaccinatie van dubieuze voordelen is. De WHO beveelt niet langer cholera-vaccins aan voor reizen naar of vanuit met cholera geïnfecteerde gebieden. Voor sommige landen die door cholera worden getroffen of bedreigd, kan het nodig zijn om bewijs te leveren van cholera-vaccins als voorwaarde voor binnenkomst. De huidige informatie over de cholera-vaccinatie-eisen van afzonderlijke landen wordt jaarlijks gepubliceerd in gezondheidsinformatie voor internationale reizen (zie bladzijde 11). Alle gezondheidsdiensten van de staat en vele gezondheidsdiensten van de stad ontvangen deze publicatie. Bovendien wordt de volledige primaire reeks aanbevolen voor speciale risicogroepen die leven in gebieden waar cholera zeer endemisch is onder ongezonde omstandigheden. Boosters kunnen elke 6 maanden gegeven worden indien een land dit vereist. Bijwerkingen en bijwerkingen van vaccins. Vaccinatie leidt vaak tot 1-2 dagen pijn, erytheem en verharding op de plaats van injectie. De lokale reactie kan gepaard gaan met koorts, malaise en hoofdpijn. Ernstige reacties, waaronder neuro logische reacties, na vaccinatie met cholera zijn zeer zelden. Vaccinvoorzorgsmaatregelen en contra-indicaties. Er is geen specifieke informatie beschikbaar over de veiligheid van choleravaccin tijdens de zwangerschap, omdat choleraziekte tijdens de zwangerschap een ernstige ziekte is, of het gebruik van choleravaccin in individuele omstandigheden moet worden vastgesteld op basis van het werkelijke risico van een ziekte en de vermoedelijke voordelen van het vaccin. De meeste regeringen zullen ongevaccineerde reizigers toestaan om het land binnen te komen als zij een medische contra-indicatieverklaring hebben, maar sommige landen kunnen dergelijke niet-gevaccineerde personen in quarantaine plaatsen of ze onder toezicht plaatsen als ze afkomstig zijn uit gebieden met cholera. Sommige gegevens hebben aangetoond dat personen die gelijktijdig gele koorts en choleravaccins kregen, of met een tussenperiode van 1-3 weken lager waren dan normale antilichaamsreacties op beide vaccins. Tenzij er tijdslimieten zijn, dienen cholera- en gelekoortsvaccins te worden toegediend met een minimumperiode van 3 weken. Als de vaccins niet met een tussenperiode van tenminste 3 weken kunnen worden toegediend, kunnen ze tegelijkertijd of op elk moment binnen het interval van 3 weken worden gegeven. Er bestaan geen gegevens over de werkzaamheid van Hib-vaccins onder kinderen van > 5 jaar of volwassenen, waaronder personen met onderliggende aandoeningen (b.v. splenectomie, sikkelcelziekte, ziekte van Hodgkin en andere hematologische neoplasma's, en immunosuppressiva) die vatbaar zijn voor infecties met ingekapselde bacteriën. Onderzoek wijst echter op een goede immunogeniciteit bij patiënten met sikkelcelziekte (28) of leukemie (29) en bij volwassenen met miltsneigingen (30) of HIV-infectie (31.32). Vanwege het theoretische risico voor dergelijke patiënten kunnen artsen overwegen HbCV te gebruiken bij personen met functionele of anatomische asperges of met HIV-infectie. Werknemers in de gezondheidszorg en de kinderopvang die in nauw contact kunnen komen met kinderen met een invasieve Hib-ziekte, zijn niet nodig. Hib-bacteriën veroorzaken minder dan de helft van de gevallen van invasieve H.-influenza bij volwassenen. Niet-typeerbare H.-influenzabacteriën zijn een meer voorkomende oorzaak van invasieve ziekte, zoals pneumonie bij volwassenen, evenals van mucosale infecties, zoals otitis-media en bronchitis. Haemophilus-influenza-type b-vaccin. De beschikbare Hib-vaccins omvatten drie polysaccharide-influenza-influenza-vaccins die in de periode 1987-1989 zijn toegelaten, waaronder drie polysaccharide-influenza-influenza-influenza-vaccins die in de periode 1987-1989 in de handel zijn gebracht. Rifampin profylaxe wordt aanbevolen voor alle gezins- en dagopvangcontacten van gevallen van invasieve Hib-ziekte, waaronder kinderen en volwassenen, wanneer er kinderen van 4 jaar of ouder zijn (huishoudens) of minder dan 2 jaar (dagverzorgers) in de blootgestelde groep. Hoewel ze zelf niet in gevaar verkeren, kunnen volwassenen die blootgesteld zijn aan een kind met een invasieve Hib-ziekte in een huishoudelijke of dagopvangomgeving gympische dragers van het organisme zijn en deze naar andere gevoelige kinderen kunnen overbrengen. Zwangere vrouwen mogen geen rifampine krijgen omdat het effect op de foetus niet is vastgesteld en het teratogeen is onder laboratoriumdieren. Bij één onderzoek bij kinderen van 15 tot 24 maanden werden lokale reacties waargenomen bij 125% van de kinderen die een geconjugeerd vaccin kregen; matige koorts (temperatuur > 39,0 C) kwam voor bij 0,7% van de kinderen (33) In een onderzoek bij 35 kinderen > 9 jaar en bij volwassenen die een geconjugeerd vaccin kregen (30) (23 van wie de ziekte van Hodgkin had en een operatieve splenec tomy had), werden 3 (8,5%) van de 35 klachten ingediend over systemische bijwerkingen: zwakte, misselijkheid en vertigo (1), myalgie (2), en koorts (1). Vaccinvoorzorgsmaatregelen en contra-indicaties. De veiligheid van HbCV voor zwangere vrouwen is niet vastgesteld. Op theoretische gronden is het vermijden van vaccinatie van zwangere vrouwen, tenzij er een aanzienlijk risico op besmetting bestaat (bijvoorbeeld anatomische of functionele asperge of HIV- infectie). Meningokokkenziekte is in de hele wereld endemisch, maar kan zich ook voordoen bij epidemieën. Onder de burgers van de VS komt de meningokokkenziekte vooral voor als afzonderlijke, geïsoleerde gevallen, of, zelden, in kleine, gelokaliseerde clusters. Een derde van alle gevallen van meningokokken komt voor bij patiënten van 20 jaar oud. Serogroep B en C stammen veroorzaken de meeste gevallen van de VS, waarbij de meeste gevallen van serogroep Y en W135 in aanmerking komen voor gebruik in de Verenigde Staten. Het vaccin kan ook worden gebruikt bij het afbreken en bestrijden van de uitbraken van ling die veroorzaakt worden door serogroepen die in het vaccin vertegenwoordigd zijn. Daarnaast beveelt het ACIP het vaccin aan voor personen met een terminale complementtekort en voor personen met anatomische of functionele aspenia. De noodzaak van boosterdoses is niet vastgesteld. Er is geen Routine-inenting van Amerikaanse burgers met meningokokkenpolysaccharidevaccin aanbevolen vanwege het gebrek aan beschikbaarheid van een vaccin van groep B en het lage risico op besmetting in de Verenigde Staten. Bijwerkingen en bijwerkingen. De bijwerkingen van het vaccin tegen meningokokkenpolysaccharide zijn niet regelmatig en mild, voornamelijk bestaande uit lokaal blijvend erytheem 1-2 dagen. De plaag is een natuurlijke besmetting van knaagdieren en hun vlooien. In de Verenigde Staten zijn er jaarlijks gemiddeld 19 gevallen gemeld tussen 1979 en 1988 onder mensen die in het westen van de Verenigde Staten zijn blootgesteld aan geïnfecteerde dieren (hoofdzakelijk knaagdieren) en hun vlooien. Andere landen die pestbesmettingen melden, zijn te vinden in de tweewekelijkse publicatie Summit o f Health Information for International Travel (zie bladzijde 11). Alle gezondheidsdiensten van de staat en vele departementen in het graafschap en de stad ontvangen deze publicatie op 15 november 1991. Een aantal landen in Afrika, Azië en Zuid-Amerika blijven sporadisch, epidemie en epizoötische besmetting melden. In de meeste van deze landen bestaat het risico van blootstelling in de eerste plaats in landelijke of semi-landelijke gebieden. De eerste dosis, 1 ml, wordt in 4 weken gevolgd door een tweede dosis van 0,2 ml. De derde dosis, ook 0,2 ml, wordt 5 maanden na de tweede dosis toegediend. De werkzaamheid van een primaire reeks van pestvaccins is nooit nauwkeurig gemeten. De ervaring leert dat vaccinatie met het pestvaccin de incidentie en ernst van de ziekte als gevolg van de beet van geïnfecteerde vlooien vermindert. De graad van bescherming tegen primaire pneumonische infectie is onbekend. De pest-inenten kunnen alleen worden aangetoond wanneer een persoon, al dan niet voorzien van een vaccinatie, voor bepaalde beroepsgroepen is geïndiceerd. Het vaccin kan ook worden overwogen voor reizigers naar gebieden waarvan bekend is dat ze endemische pest hebben, vooral wanneer de reis niet beperkt blijft tot stedelijke gebieden met toeristische bestemmingen. Voor personen met een aanhoudende blootstelling, moeten ongeveer 6 maanden van elkaar worden gegeven, waarna de boosterdoses met intervallen van 1 tot 2 jaar een goede bescherming moeten bieden. De bijwerkingen en bijwerkingen van vaccins. Voor ongeveer 10% van de patiënten kan primaire vaccinatie leiden tot algemene malaise, hoofdpijn, koorts, milde lymfadenopathie en/of erytheem op de plaats van injectie. Deze reacties komen vaker voor bij herhaalde injectie. Steriele abces komen zelden voor. Bij patiënten met een bekende hypersensibiliteit aan een van de bestanddelen daarvan (rund-eiwit, soja, caseïne en fenol) die ernstige plaatselijke of systemische reacties op het pestvaccin hebben gehad, mag het vaccin niet opnieuw worden toegediend. # Pneumokokkenziekte Precieze gegevens over het optreden van ernstige pneumokokkenziekte in de Verenigde Staten zijn niet beschikbaar; de jaarlijkse incidentie van pneumokokkenbacteremie wordt geschat op 15 tot 19 gevallen/100.000 inwoners voor alle personen, en 50 gevallen/100.000 voor personen 65 jaar oud. De incidentie van pneumokokkenpneumonie, die jaarlijks een aanzienlijk aantal sterfgevallen veroorzaakt, kan drie tot vijf keer zo groot zijn als die van het aangetoonde aantal bacteremieën. Bij patiënten met bepaalde chronische aandoeningen loopt een verhoogd risico op pneumokokken en ernstige pneumokokkenziekten. Bij patiënten met chronische cardiovasculaire aandoeningen, chronische longziekten, diabetes mellitus, alcoholisme en cirrose is een verhoogd risico, bij patiënten met een verhoogd risico zijn onder andere patiënten met functionele of anatomische asplenia (bijvoorbeeld sikkelcelziekte of splenectomie), ziekte van Hodgkin, lymphoma, multipel myeloom, chronische nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom en orgaantransplantatie. Bij patiënten met AIDS is ook het risico verhoogd dat er een pneumokokkenziekte ontstaat, met een jaarlijkse aanval van pneumokokkenbacteriëmie tot 9,4/1/000/jaar (34). Het op dit moment beschikbare pneumokokkenpolysaccharide vaccine bevat gezuiverde capsulair materiaal van de 23 soorten S.-pneumonieën die verantwoordelijk zijn voor 88% van de recente bacteremische pneumokokkenziekte in de Verenigde Staten. De meeste gezonde volwassenen vertonen een tweevoudige toename van type-specifieke antistof 2-3 weken na het gebruik van één enkele dosis vaccin. De titer van antistof die tegen elk serotype beschermt is niet vastgesteld. De duur van vaccin-geïnduceerde immuniteit is onbekend. Onderzoek naar de persistentie van vaccin-geïnduceerde antistof toont verhoogde titers 5 jaar na vaccinatie onder gezonde volwassenen. De schattingen van de werkzaamheid van het pneumokokkenvaccin hebben in verschillende studies zeer uiteenlopende resultaten opgeleverd: studies op basis van het pneumokokkenbewakingssysteem van het CDC wijzen op een werkzaamheid van 60%-64% voor vaccin-type stammen onder patiënten met een bacteremische aandoening. Voor alle personen 2-65 jaar was de werkzaamheid van het vaccin 44%-61%. Drie case-control studies die de volledige beoordeling van de vaccinatiestatus hebben benadrukt, wijzen op een bereik van werkzaamheid tegen pneumokokkenbacterië van 61% tot 81%. Ondanks de bevindingen van verschillende werkzaamheid, blijven de gegevens het gebruik van het pneumokokkenvaccin voor bepaalde gedefinieerde risicogroepen ondersteunen. Bij patiënten die eerder het pneumokokkenpolysaccharidevaccin hebben gekregen met capsulair materiaal uit slechts 14 soorten Streptococcus pneumoniae, mag het vaccin niet routinematig opnieuw worden vaccineerd met het 23-valente polysaccharide-vaccin, omdat de verhoogde dekking bescheiden is. Bij patiënten met het hoogste risico op een snelle daling van het gehalte aan antistof (d.w.z. patiënten met chronische nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom of getransplanteerde organen) of met een fatale pneumokokkeninfectie (d.w.z. patiënten met asplenische symptomen) dient herinname echter sterk overwogen te worden. 1. Immunocompetente volwassenen met een verhoogd risico op pneumokokkenziekte of complicaties daarvan vanwege chronische ziekten (bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, longziekten, diabetes mellitus, alcoholisme, cirrose, of hersenvochtlekkage) of volwassenen van 2 tot 65 jaar. 2. Op 15 november 1991 3. volwassenen met een asymptomatische of symptomende HIV- infectie. 4. personen die in een speciale omgeving of sociale omgeving leven met een geïdentificeerd verhoogd risico op pneumokokkenziekten of complicaties daarvan (b.v. bepaalde inheemse Amerikaanse bevolkingsgroepen); programma's voor de afgifte van vaccins in de aanbevolen risicogroepen moeten verder worden ontwikkeld. Twee derde van de patiënten met een ernstige pneumokokkenziekte is binnen een periode van vijf jaar vóór de pneumokokkenziekte (35) opgenomen in het ziekenhuis, zodat toekomstige opnames voor de pneumokokkenziekte voorkomen kunnen worden. Ook patiënten met chronische aandoeningen die vaak een arts bezoeken, lopen waarschijnlijk een hoger risico op pneumokokkenbesmetting dan patiënten die zelden een bezoek nodig hebben. Op kantoor gebaseerde programma's om patiënten te identificeren en te vaccineren die vaak medische zorg nodig hebben, moeten helpen bij het voorkomen van pneumokokkenziekte. Bovendien kunnen pneumokokkenpolysaccharidevaccin en -influenzavaccin op verschillende plaatsen op hetzelfde moment worden gegeven zonder een toename van de bijwerkingen (36). De kosten voor de vaccinatie van pneumokokkenpolysaccharide sinds 1981 gedeeltelijk worden vergoed. Ongeveer de helft van de patiënten die het vaccin met pneu-mokokken-polysaccharide kregen, hebben milde bijwerkingen, zoals erytheem en pijn op de plaats van de injectie. Koorts, myalgie en ernstige lokale reacties zijn gemeld na 4 jaar na de primaire vaccinatie (Merck Sharp & Dohme, niet gepubliceerde gegevens). Wanneer het interval tussen de eerste en tweede dosis 13 maanden bedroeg, waren de lokale reacties ernstiger (38); deze reacties zouden het gevolg zijn van lokale antiantibodyreacties, veroorzaakt door een eerdere vaccinatie, totdat er meer informatie beschikbaar is, dient hervaccinatie alleen te worden gegeven aan volwassenen met het hoogste risico op pneumokokkenziekte, zoals hierboven vermeld in de rubriek "Vaccine-markers". De vaccinatie wordt met name aanbevolen voor reizigers die langdurig worden blootgesteld aan mogelijk besmet voedsel en water in kleinere dorpen of landelijke gebieden buiten de gebruikelijke toeristische routes. Aanvullende informatie voor reizigers over de vaccinatie van tyfus is te vinden in de publicatie Health Information for International Travel (zie bladzijde 11). Zelfs na typhoid vaccinatie moet er zorgvuldig worden gekozen voor voedsel en water in deze gebieden. Twee andere groepen voor wie selectieve vaccinatie wordt aanbevolen zijn personen met intieme blootstelling (d.w.z. voortzetting van het contact met het huishouden) aan een gedocumenteerde typhoiddrager en werknemers in microbiologielaboratoria die vaak werken met Salmonella typhi. In de Verenigde Staten wordt geen typhoid vaccinatie aanbevolen voor gebruik in gebieden van natuurlijke ramp. Boosterdoses van het geïnactiveerde vaccin moeten ten minste elke 3 jaar worden gegeven aan personen met aanhoudende of herhaalde blootstelling; deze kunnen worden toegediend met SC (0,5 ml) of ID (0,1). De fabrikant van dit vaccin beveelt aan om de gehele reeks van vier doses om de 5 jaar opnieuw te vaccineren; geen ervaring met het gebruik van levend, verzwakt oraal vaccin als booster bij personen die eerder met parenteraal vaccin zijn vaccin zijn vaccin, het vaccin met aceton, dat uitsluitend beschikbaar is voor de U.S. Armed Forces, mag niet worden geïdentificeerd. In de periode van 1975 tot 1989 was 59% van de gevallen waar de patiënt ouder was dan 25 jaar, met een gemiddelde van 447 gevallen die jaarlijks werden gemeld. In de periode van 1975 tot 1989 werd 59% van de gevallen waarvan de leeftijd van de patiënt bekend was, overgenomen door reizigers uit andere landen. De aan de fabrikant gemelde bijwerkingen van het oraal tyfusvaccin hebben zich voorgedaan met een snelheid van minder dan 1/100.000 toegediende doses. Het aantal tuberculosegevallen in de Verenigde Staten is duidelijk gedaald sinds de landelijke rapportage begon in 1953. Tussen 1972 en 1984 is de jaarlijkse incidentie van tuberculose gedaald van 15,8 gevallen/100.000 inwoners tot 9,4/100.000 inwoners, een daling van 41%. Sinds 1984 is het aantal gevallen dat gemeld is en het aantal gevallen is toegenomen. Deze toename is waarschijnlijk te wijten aan tuberculose bij HIV-patiënten. In 1989 heeft ongeveer 92.2% van de 23,485 gevallen gemeld met patiëntenleeftijd bekend onder personen 20 jaar oud. Het risico op besmetting met Mycobacterium tuberculose is het grootst voor mensen die herhaaldelijk zijn blootgesteld aan personen met een niet-herkende of onbehandelde longtuberculose. In de Verenigde Staten wordt de controle op tuberculose gericht op vroegtijdige identificatie en behandeling van gevallen, preventieve therapie met tuberculose voor geïnfecteerde personen met een hoog risico op ziekte, en preventie van overdracht naar anderen. BCG wordt in veel delen van de wereld op grote schaal gebruikt, maar de resultaten van een recent grootschalig veldonderzoek in India hebben vragen doen rijzen over de effectiviteit ervan (39). De BCG-vaccins die momenteel in de Verenigde Staten beschikbaar zijn, verschillen van de producten die gebruikt worden in de gepubliceerde veldonderzoeken, en de werkzaamheid ervan is niet direct gedemonstreerd. In de Verenigde Staten zijn vaccins voor identificatie en percutane administratie in licentie gegeven. (Voor percutane injectie wordt één druppel vaccin op de huid geplaatst en via de huid ingebracht door middel van meervoudige prikjes met een gesubstitueerde of andere type naald.) De vaccinatie mag alleen langs de op het etiket aangegeven route geschieden. In de Verenigde Staten wordt vaccinatie met BCG niet meer aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg of andere volwassenen die een hoog risico lopen op tuberculose-infectie. De enige situaties waarin BCG in overweging kan worden genomen zijn kinderen met negatieve tuberculine- huidtests die in de volgende categorieën vallen: a) mensen die niet op anti-myeloïde preventieve therapie kunnen worden geplaatst, maar die voortdurend blootgesteld zijn aan personen met actieve ziekte, b) patiënten met continue blootstelling aan patiënten met organismen die resistent zijn tegen isoniazide en rifampine, of c) mensen die behoren tot groepen met een uitzonderlijk hoge jaarlijkse besmettingsgraad van nieuwe besmettingen (d.w.z. > 1% per jaar). Bijwerkingen en bijwerkingen van het vaccin BCG zijn geassocieerd met ernstige of langdurige ulcera op de plaats van vaccinatie, regionale adenitis, verspreide BCG- infectie, en osteitis. Ernstige ulcera en adenitis komen voor bij ongeveer 1 %-10% van de vaccins, hoewel verspreide infecties en osteitis zijn vrij zeldzaam (1-10 per miljoen doses). Hoewel er geen schadelijke effecten van BCG op de foetus zijn waargenomen, dient vaccinatie tijdens de zwangerschap te worden vermeden, tenzij er onmiddellijk een buitensporig risico is op blootstelling aan besmettelijke tuberculose. Omdat BCG een levend-bacteriënvaccin is, mag het niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn als gevolg van immuundeficiëntieziekten (met inbegrip van HIV-infectie), leukemie, lymfoom en algemene maligniteit, of aan personen die immuunsuppressie krijgen als gevolg van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antime tabolites, of straling. (zie ''Voorwaarden die het Immuunsysteem compromitteren'.') " Andere toegelaten vaccins "Adenovirus en Adenovirus vaccin Adenovirus type 4 en 7 zijn vaak de oorzaak geweest van uitbraken van acute, febriele aandoeningen van de luchtwegen onder jonge volwassenen tijdens militaire training. Anthrax komt zelden voor. Anthraxvaccin wordt alleen aanbevolen voor personen die op de werkplek in contact komen met geïmporteerde dierlijke huiden, pels, beendermeel, wol, dierlijk haar (met name geitenhaar) en haren, en voor personen die onderzoek doen met Bacillus anthracis. De primaire vaccinatie bestaat uit zes SC 0,5-ml injecties, de eerste drie om de twee weken en de andere drie om de 6 maanden. Boosterdoses van 0,5-ml SC worden aanbevolen met intervallen van 1 jaar. Het vaccin is alleen beschikbaar bij het Biologic Products Program, Michigan Department of Public Health. Details over reacties en contra-indicaties van het vaccin zijn te vinden in de verpakking. Dit is een hyper-immuraal infuus dat werkzaam is zowel bij prophy laxis (alone) als bij de behandeling (met ganciclovir) van infecties van het cytomegalovirus (CMV) bij de ontvangers van beenmerg- en niertransplantaten. Bij gebruik als profylactisch middel is het CMV- immuunglobuline gedurende een periode van enkele maanden gebruikt en vermindert het de frequentie van de CMV-besmettingen niet, maar beperkt het de ziekte en vermindert het sterftecijfer. Bij personen die eerder geen HB-vaccin hebben gekregen of waarvan bekend is dat ze niet op de vaccinserie hebben gereageerd, wordt HBIG gebruikt voor prophy laxis van de HBV- infectie bij personen die niet eerder een HB-vaccin hebben gekregen of waarvan bekend is dat ze niet op de vaccinserie hebben gereageerd. Bij blootstelling percutane of mucosembrane aan bloed waarvan bekend is dat het positief is voor HBsAg, of bij een hapje door een HBV-drager, moet zo snel mogelijk een enkele dosis HBIG (0,06 ml/kg of 5 ml voor volwassenen) worden toegediend en moet binnen een week na blootstelling een reeks van drie doses HB-vaccins worden gestart. Na elke percutane blootstelling aan bloed moet zo snel mogelijk een serologische bevestiging worden verkregen van de HBsAg-status van de bronpatiënt. Als de bronpatiënt HBsAg-positief is, moet de blootgestelde persoon onmiddellijk het HBIG- en HB-vaccin krijgen volgens het bovenstaande schema. De waarde van HBIG die na 7 dagen na blootstelling wordt gegeven, is onduidelijk. Voor de behandeling van HBsAg-positieve percutane blootstelling onder personen die eerder een HB-vaccin hebben gekregen, dienen de aanbevelingen van de ACIP voor "Bestrijding van Virale Hepatitis" te worden geraadpleegd (21) (tabel 9). Alle gevoelige personen waarvan de geslachtspartners een acute HBV- infectie hebben of waarvan is vastgesteld dat zij HBsAg-dragers zijn, dienen een eenmalige dosis HBIG (0,06 ml/kg) te krijgen, en moeten met de HB-vaccinreeks beginnen als de profylaxe binnen 14 dagen na het laatste seksuele contact kan worden gestart of als permanent seksueel contact optreedt. Het vaccin met HBIG kan de werkzaamheid van de behandeling na blootstelling verbeteren; bovendien heeft het vaccin het voordeel om langdurige bescherming te bieden; deze aanbevelingen, samen met die voor pasgeboren baby's die blootgesteld zijn aan HBsAg-karriermoeders, zijn opgenomen in tabel 10. Een alternatieve behandeling voor personen die niet afkomstig zijn uit een groep met hoge risico's voor wie het vaccin routinematig aanbevolen wordt en waarvan de reguliere sekspartners acute HBV-infectie hebben, is bedoeld om binnen 14 dagen na blootstelling (zonder vaccin) één dosis HBIG toe te dienen te dienen te dienen en de sekspartner opnieuw te testen op HBsAg. De aanbevolen dosis van HRIG is 20 lU/kg Lichaamsgewicht. Indien anatomisch uitvoerbaar, infiltreer dan het gebied rond de wond grondig met maximaal de helft van de dosis van HRIG; de rest van de HRIG dient te worden toegediend in IM. Voor reizigers die herhaaldelijk een risico lopen op hepatitis A, is het nuttig om te onderzoeken wie immuun is en onnodige doses IG uit te sluiten. IG is ook geïndiceerd voor postexposure-promillages voor nauwe contacten tussen gezinnen en seksuele contacten tussen personen met hepatitis A, personeel en deelnemers aan dagopvangcentra, huishoudelijke contacten tussen geluidde kinderen in dagopvangcentra, waarbij hepatitis A wordt overgedragen, geselecteerd personeel en cliënten van custodiale instellingen waarin een uitbarsting plaatsvindt, en medewerkers van voedselverwerkers met hepatitis A. Voor dergelijke contacten wordt zo snel mogelijk een eenmalige dosis van 0.02 ml/kg IG aanbevolen, indien mogelijk na blootstelling. IG is niet effectief tenzij binnen twee weken na blootstelling. De aanbevolen dosis is 0,25 ml/kg of 0,5 ml/kg voor immuungecompromitteerde personen (maximale dosis van 15 ml in beide situaties). De IV-dosis is 100 mg/kg, wordt langzaam toegediend. De IV-oplossing wordt geleverd in 50 ml injectieflacons met 2,5 g IG. Tetanus Immuun-Globulin TIG is geïndiceerd bij tetanuspromillage als onderdeel van de behandeling van andere wonden dan schone, kleine wonden bij personen a) waarvan de eerdere T-toxidatiestatus onbekend of onzeker is of b) die minder dan drie eerdere T-toxidatiedoses hebben gekregen; de momenteel aanbevolen profylactische dosis voor wonden van gemiddelde ernst is 250 eenheden (U) IM. Td dient tegelijkertijd maar op een afzonderlijke plaats te worden toegediend. Vaccinia immune globuline (VIG) is alleen verkrijgbaar bij de Drug Service van CDC (404-639-3670) voor de behandeling van eczeem vaccinatum, vaccinia necrosum, en ocular vaccinia ontwikkeld als gevolg van pokkenvaccins. VIG heeft geen enkel voordeel bij de behandeling van post-infusie encefalitis. De aanbevolen dosis is 0,6 ml/kg IM die zo snel mogelijk na het begin van de symptomen moet worden toegediend. Omdat therapeutische doses van VIG vrij groot kunnen zijn (bijvoorbeeld 42 ml voor een persoon van 70 kg), dienen de doses verdeeld te worden over een periode van 24 tot 36 uur. De beslissing om VZIG toe te dienen aan een normale volwassene dient op individuele basis genomen te worden. Het doel van het gebruik van VZIG voor normale volwassenen is om de ziekte niet te veranderen in de hoop een levenslange immuniteit op te wekken. Bij de beslissing over de behandeling van VZIG moet de arts rekening houden met de gezondheidstoestand van de patiënt, het type blootstelling en de kans op eerdere infectie. Volwassenen die oudere broers en zussen waren in grote gezinnen of kinderen die varicella hebben gehad, zijn waarschijnlijk immuun. Als na een zorgvuldige evaluatie een normale volwassene met een aanzienlijke blootstelling aan varicella gevoelig wordt geacht, kan VZIG worden toegediend. Zwangere vrouwen en potentieel gevoelig ziekenhuispersoneel moeten op dezelfde manier geëvalueerd worden als andere volwassenen. In injectieflacons met 125 E. Hoewel een maximaal gewicht van 125 E/10 kg van het lichaam tot 625 E wordt overwogen bij normale volwassenen te voorkomen of te wijzigen, kunnen hogere doses noodzakelijk zijn voor de immuungecompromitteerde volwassene, maar de juiste dosis voor immuungecompromitteerde volwassenen is niet vastgesteld. De meeste mensen met een duidelijk positieve voorgeschiedenis van eerdere varicella zijn waarschijnlijk immuun. De meeste volwassenen (85%-95%) met een negatieve of onbekende geschiedenis van de ziekte van varicella (kippokken) kunnen immuun zijn. (De gevoeligheidsgraad voor volwassenen verhoogd in sommige tropische gebieden, met name afgelegen gebieden, kan iets hoger zijn.) Indien beschikbaar, kan de serologisch onderzoek worden gebruikt om de gevoeligheid nauwkeuriger te definiëren. De percentages complicaties en de dood voor immuungecompromitteerde volwassenen die Varcella hebben opgelopen, zijn waarschijnlijk aanzienlijk groter dan voor normale volwassenen. Na een zorgvuldige en individuele evaluatie, moet een patiënt met een immuungecompromitteerde gevoeligheid die gevoelig is en die een significante blootstelling aan varicella heeft gekregen om complicaties te voorkomen. Ernstige negatieve effecten van immuunglobulinen, toegediend zoals aanbevolen, zijn zelden bekend. Voorlopige gegevens wijzen er niet op dat IG-bereidingen geen invloed hebben op de immuunreactie op het vaccin tegen OPV- of gelekoorts. Sinds april 1985 zijn alle voor de bereiding van alle IG's bestemde plasma-eenheden gescreend op anti-hiv-virussen en worden reactieve eenheden verwijderd. Geen enkel geval van HIV-overdracht of klinische ziekte die kan worden toegeschreven aan HIV-besmetting veroorzaakt door de behandeling van IG of HBIG, waaronder loten die zijn voorbereid voor april 1985, is waargenomen. Uit laboratoriumonderzoeken is gebleken dat de veiligheidsmarge op basis van de verwijdering van HIV-infectiviteit door het fractioneringsproces zeer hoog is (41). Sommige HBIG-loten die voor april 1985 zijn voorbereid, zijn detecteerbaar HIV-antilichaampjes; lage niveaus van passief verworven HIV-antilichaampjes kunnen bij de ontvangers worden vastgesteld, maar deze reactiviteit blijft niet bestaan (422). De algemene toepassing van vaccinatieprogramma's voor kinderen heeft het voorkomen van veel ziektes die voorkomen bij oudere jongeren en volwassenen aanzienlijk verminderd, maar succesvolle vaccinaties voor kinderen alleen zullen specifieke ziekteproblemen niet wegnemen. Een aanzienlijk deel van de resterende ziekte- en sterfte door vaccinpreventieve ziekten komt momenteel voor bij oudere jongeren en volwassenen.Mensen die aan een natuurlijke infectie zijn ontsnapt of niet zijn vaccineren tegen difterie, tetanus, mazelen, bof, rubella en poliomyelitis kunnen het risico lopen op deze ziekten en complicaties.Veel factoren hebben het gebruik van vaccins onder volwassenen beïnvloed, waaronder het ontbreken van bewustzijn van veilige vaccins en vaccinpreventieve gezondheidslasten, ongegronde zorgen over bijwerkingen en gemiste mogelijkheden voor volwassenen tijdens kantoor-, kliniek- of ziekenhuisbezoeken. Een lijst van aangesloten organisaties is opgenomen in bijlage 2. # Kan worden overwogen voor volwassenen met het hoogste theo-retische risico (bijvoorbeeld voor volwassenen met anatomische of functionele asplenia- of HIV-besmetting). Bovendien blijkt uit de epidemiologie van andere vaccin-voorkomende ziekten (b.v. hepatitis B, rabies, influenza en pneumokokkenziekte) dat personen in bepaalde leeftijden, beroepsgroepen, milieugroepen en mensen met speciale gezondheidsproblemen een verhoogd risico lopen op deze ziekten en moeten worden vaccineerd. Een systematische aanpak van de vaccinatie is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat elke volwassene afdoende wordt beschermd tegen ziektes die voorkomen op het gebied van het vaccin, want elk bezoek van een volwassene aan een zorgverlener moet een gelegenheid zijn om deze bescherming te bieden, maar er moet rekening worden gehouden met een aantal factoren voordat een patiënt wordt vaccineerd, waaronder de gevoeligheid van de patiënt, het risico van blootstelling aan de ziekte, het risico van de ziekte en de voordelen en risico's van het immuniserende middel. Volgens de National Childhood Vaccine Lawment Act van 1986 (NCVIA) moeten artsen en andere zorgverleners die vaccins gebruiken, een permanent vaccinatieregister bijhouden en melding maken van voorvallen van bepaalde in de wet genoemde ongewenste voorvallen voor alle vaccins die mazelen, bof, rubella, poliomyelitis, difterie, tetanus en pertussis antigenen bevatten voor alle patiënten, volwassenen en kinderen (tabel 1). In het ideale geval moet informatie voor alle vaccins en toxoïden worden geregistreerd, ook informatie over de voorgeschiedenis van ziektes, bezetting en leefstijl van het vaccin. De aandacht voor factoren als militaire dienst en leeftijd kan helpen om te bepalen of vaccins of toxoïden geschikt zijn voor een individu. Mensen die hebben gediend in het leger kunnen worden beschouwd als vaccin tegen mazelen, rubella, tetanus, difterie, en polio. Echter, de beoefenaar moet weten dat het beleid van de verschillende takken van het leger zijn verschillend in de loop van de tijd en tussen de takken. Na het worden toegediend elk immunobiologisch, moet de patiënt schriftelijke documentatie krijgen over de ontvangst en informatie over welke vaccins of toxoïden in de toekomst nodig zullen zijn. De NCVIA vereist de ontwikkeling en het gebruik van materialen die vaccininformatie verschaffen voor alle vaccinproducten. Alle artsen moeten dit materiaal, voor zover beschikbaar, aan potentiële vaccinen verstrekken. CDC heeft echter "Important Information States" ontwikkeld voor gebruik met vaccins die zijn gekocht via federale contracten. (Veel van deze middelen zullen worden vervangen door "Vaccine Information Pamphlets" in april 1992.) De artsen kunnen deze of soortgelijke stoffen voor patiënten in overweging nemen. Moderne immunobiologieën zijn uiterst veilig en effectief, maar niet helemaal. Na de behandeling van alle immuunbiologieën zijn er ongewenste voorvallen gemeld. Deze bijwerkingen gaan van frequente, kleine, lokale reacties op zeer zeldzame, ernstige systemische ziekten, zoals verlamming geassocieerd met oraal poliovirusvaccin, levend, trivalent (OPV). Oorzaak-en-effectrelaties kunnen vaak niet worden vastgesteld wanneer bijwerkingen na vaccinatie optreden, omdat tijdelijke associatie alleen niet noodzakelijk een oorzakelijk verband aangeeft. Alle tijdelijk gerelateerde voorvallen die ernstig genoeg zijn om de ontvanger te verplichten medische aandacht te vragen, moeten worden geëvalueerd en gedetailleerd worden gemeld aan het vaccine adverse event Reporting System (VARS) om de kennis over bijwerkingen te verbeteren. (zie rubriek "Requirements for Permanente Vaccination Records and Reporting of Adverse Events"). Voor meer gedetailleerde informatie over de indicaties, de bijwerkingen, de bijwerkingen, de precaucties, de contra-indicaties, de dosering en de wijze waarop de toevoegingsmiddelen worden toegediend, moeten de tabellen en de bijlagen aan de achterkant van dit supplement worden geraadpleegd. Tevens moet, indien nodig, een lijst van vaccins, toxoïden en immuunglobulinen worden geraadpleegd. Bijlage 4 bevat een lijst van vaccins, toxoïden en immuunglobulinen die beschikbaar zijn in de Verenigde Staten vanaf 1 maart 1991. Tevens kan verwezen worden naar de Guide for Adult immunization (2 ), gepubliceerd door het American College of Pharmaceutics, en naar de aanbevelingen van de U.S. Preventive Services Task Force (3). In de volgende tekst en in tabel 2 worden de aanbevolen vaccins en toxoïden voor de meeste volwassenen samengevat, per specifieke leeftijdsgroep. In tabel 3 worden de aanbevolen vaccins en toxoïden voor normale zuigelingen en kinderen samengevat. Zie de rubriek "Vaccine-Preventable Diseases and Their Immunobiologies for other essential information. Jonge volwassenen zouden immuun moeten zijn voor mazelen, rubella en bof. In 1989, als gevolg van uitbraken van mazelen in scholen en scholen, werden er nieuwe aanbevelingen gedaan voor de uitvoering van een routineschema met twee doses voor een levend mazelen-bof-rubellavaccin (MMR) dat gewoonlijk geleidelijk zal worden ingevoerd, één leeftijdsgroep tegelijk, te beginnen bij de kleuterschool of de lagere school. Sommige regio's van het land kunnen de tweede dosis MMR op oudere leeftijd toepassen (bijvoorbeeld toegang tot middelbare school of middelbare school). Jonge volwassenen die op of na de middelbare school onderwijsinstellingen zitten of die pas in situaties werkzaam zijn waar ze een hoog risico lopen op overdracht van mazelen (b.v. medische voorzieningen) moeten documentatie hebben over het ontvangen van twee doses van levende MMR op of na hun eerste geboortedag. Na hun eerste verjaardag, documentatie van de door een arts gediagnosticeerde ziekte, of laboratoriumtests van immuniteit, zullen uiteindelijk alle personen in deze leeftijdsgroep twee doses mazelenvaccin nodig hebben, maar totdat de nieuwe aanbevelingen volledig zijn uitgevoerd, is één enkele dosis op of na de eerste verjaardag voldoende bewijs van immuniteit voor de meeste mensen. Alle jonge volwassenen moeten een primaire reeks difterie- en tetanustoxoïden voltooien indien zij dit niet hebben gedaan in hun kindertijd. Een primaire reeks voor volwassenen bestaat uit drie doses van preparaten die difterie- en tetanustoxoïden bevatten; de eerste twee doses moeten met een tussenperiode van ten minste 4 weken en de derde dosis, 6-12 maanden na de tweede dosis worden gegeven. De patiënten die een primaire reeks hebben voltooid, moeten om de 10 jaar een boosterdosis krijgen; de dosis hoeft niet herhaald te worden wanneer het reeksschema wordt uitgesteld. De gecombineerde tetanus- en difterietoxoïden, geadsorbeerd (voor volwassenen) (Td), dienen te worden gebruikt. Tijdens de uitbraken van mazelen moeten alle personen die gevaar lopen een immuniteit tegen de mazelen hebben. Aanvaardbaar bewijs van de mazelen-onschendbaarheid bestaat uit documentatie van twee doses van een levend mazelenvaccin (bij voorkeur MMR), met een tussentijd van ten minste één maand na de eerste verjaardag, documentatie van de door de arts gediagnosticeerde mazelen, of laboratoriumtests van immuniteit tegen de mazelen. Bij uitbraken van bof en rubella moeten alle personen die gevaar lopen immuniteit te hebben tegen bof en rubella. Aanvaardbaar bewijs van bof en rubella-onschendbaarheid bestaat uit documentatie van ten minste één dosis levend vaccin tegen de bof en/of rubella (bij voorkeur MMR), laboratoriumtests tegen de immuniteit, of door de arts gediagnosticeerde bof. De diagnose van een arts is onvoldoende bewijs van immuniteit tegen rabella. De personen die van 1963 tot 1967 in de Verenigde Staten met een vaccin tegen het virus van het dode virus of met een vaccin tegen het mazelenvirus van onbekende aard zijn, moeten ten minste één maand na de vaccinatie van het levend virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het dode virus ten minste twee doses ontvangen om de besmetting met het mazelenvirus of het atypische mazelensyndroom te voorkomen, indien zij blootgesteld zijn aan in het wild levende mazelenvirus. De personen worden alleen als immuun voor rubella beschouwd indien zij op of na hun eerste verjaardag of in het laboratorium een vaccinatie met rubellavaccin hebben ondergaan. De MMR is het vaccin van de keuze indien zij vatbaar zijn voor meer dan één van de drie ziekten. Alle volwassenen van 25 tot en met 64 jaar moeten een primaire reeks difterie en tetanustoxoïden hebben voltooid. Indien nodig, bestaat een primaire reeks voor volwassenen uit drie doses van preparaten die difterie en tetanustoxoïden bevatten, de eerste twee doses die ten minste 4 weken na elkaar worden gegeven en de derde dosis die 6 tot 12 maanden na de tweede dosis wordt gegeven. De groep die een primaire reeks heeft voltooid, moet om de 10 jaar een boosterdosis krijgen. Om de bescherming tegen beide ziekten te verbeteren, moet Td worden gebruikt. Alle volwassenen die in 1957 of later zijn geboren en geen medische contra-indicatie hebben, moeten één dosis mazelenvaccin krijgen, tenzij zij een gedateerde gegevens hebben van vaccinatie met ten minste één dosis levend mazelenvaccin op of na hun eerste verjaardag, documentatie van de door de arts gediagnosticeerde ziekte, of laboratoriumtests van immuniteit. Serische studies van ziekenhuispersoneel wijzen uit dat tot 9,3% van de vóór 1957 geboren personen niet immuun was voor mazelen (4,5). Bovendien zijn alle gevallen van mazelen gemeld aan het CDC van 1985 tot 1990, 3,7% bij personen geboren vóór 1957. Deze gegevens wijzen erop dat de meeste personen die vóór 1957 geboren waren, immuun zijn voor mazelen en niet hoeven te worden vaccineerd. Sommige volwassenen, zoals scholieren, personen die werkzaam zijn in instellingen voor gezondheidszorg en internationale reizigers, lopen een verhoogd risico op mazelen. Dergelijke personen moeten bewijzen hebben van twee doses levend mazelenvaccin of andere tekenen van immuniteit tegen mazelen, indien ze geboren zijn in 1957 of later. Hoewel de meeste volwassenen waarschijnlijk op natuurlijke wijze besmet zijn geweest met bof, moet het bofvaccin worden gegeven aan volwassenen die als gevoelig worden beschouwd; personen die in 1957 of later zijn geboren, kunnen als immuun worden beschouwd indien zij bewijs hebben van één dosis levend bofvaccin of ander bewijs van immuniteit tegen bof, tenzij bewijs van vaccinatie met rubellavaccin of laboratoriumtests van immuniteit beschikbaar is, wordt aanbevolen een rubellavaccin te gebruiken voor volwassenen, met name vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Alle oudere volwassenen zouden een primaire reeks difterie- en tetanustoxoïden moeten hebben voltooid. Indien nodig, bestaat een primaire reeks voor volwassenen uit drie doses van preparaten die difterie- en tetanustoxoïden bevatten; de eerste twee doses moeten met een tussenperiode van tenminste 4 weken en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede dosis worden gegeven. De primaire reeks moet om de 10 jaar een boosterdosis krijgen; Td moet worden gebruikt om bescherming te bieden tegen beide ziekten; personen met onbekende of onzekere geschiedenissen van het krijgen van difterie- of tetanustoxoïden moeten als niet-gevaccineerd worden beschouwd en dienen een volledige primaire dosis Td van drie doses te krijgen. Gezien het contact met patiënten of besmettelijk materiaal van patiënten lopen veel werknemers in de gezondheidszorg (zoals artsen, verpleegkundigen, beoefenaars van de tandheelkunde, artsen en verpleegkundigen, laboratoriumtechnici en administratief personeel) en werknemers in de openbare veiligheid (b.v. politie, medisch personeel in noodgevallen, brandweerlieden) gevaar voor blootstelling aan en mogelijke overdracht van vaccinpreventieve ziekten. Een consistent vaccinatieprogramma kan het probleem van gevoelige gezondheidswerkers in ziekenhuizen en gezondheidsafdelingen elimineren (met de daaraan verbonden risico's voor andere werknemers en patiënten). De publicatie van het CDC Immuniseringsaanbevelingen voor gezondheidswerkers (7) en het deel hierna bespreken in detail. De besmetting met het HBV-virus is een groot gevaar voor de gezondheid en de veiligheid van werknemers. Als deze taken gepaard gaan met contact met bloed of met bloedbesmette lichaamsvochten, moeten de werknemers worden vaccineerd; vaccinatie moet worden overwogen voor andere werknemers, afhankelijk van hun blootstelling aan bloed en/of lichaamssappen. De geselecteerde personeelsleden van instellingen voor ontwikkelingsgehandicapten kunnen een verhoogd risico lopen op HBV-besmetting vanwege blootstelling aan menselijke bijten en contact met huidlesies, speeksel en andere potentieel geïnfecteerde afscheidingen in aanvulling op bloed. De afdeling arbeidsveiligheid en gezondheidsbeleid, de afdeling arbeidsveiligheid, is bezig met het ontwikkelen van voorschriften die werkgevers verplichten die risico lopen op beroepsmatige blootstelling aan hepatitis B, deze werknemers te voorzien van het hepatitis B-vaccin (HB) vaccin. Deze voorschriften zijn bedoeld om het gebruik van HB-vaccin onder gezondheidswerkers te versnellen en uit te breiden en te zorgen voor de preventie van deze beroepsziekte. In tabel 4 wordt een samenvatting gegeven van de aanbevolen immunobiologieën voor verschillende speciale beroepsgroepen.De lezer wordt verwezen naar de rubriek "Vaccine-preventieve ziekten en hun Immunobiologieën" voor andere essentiële informatie. Bij mensen in de gezondheidszorg met een frequente blootstelling aan bloed ligt de prevalentie van serologisch bewijs van HBV-besmetting tussen ongeveer 15% en 30%, terwijl de prevalentie in de algemene populatie gemiddeld 5% bedraagt. De kostenefficiëntie van de serologisch onderzoek om gevoelige personen te kunnen opsporen bij personeel in de gezondheidszorg hangt af van de prevalentie van besmetting en de kosten van het testen en van het HB-vaccin. Elke instelling moet beslissen of serologisch onderzoek kosteneffectief is. Vaccinatie van personen die reeds anti-HBV-middelen hebben, is niet aangetoond dat het schadelijke effecten heeft. HB-vaccin biedt bescherming tegen HBV gedurende 7 jaar na vaccinatie; boosterdoses worden niet aanbevolen gedurende dit interval; de noodzaak van latere boosterdoses zal worden beoordeeld naarmate aanvullende informatie beschikbaar komt. Jaarlijkse vaccinatie wordt aanbevolen voor artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuizen, chronische zorginstellingen en poliklinieken die in alle leeftijdsgroepen contact hebben met risicopatiënten. Degenen die essentiële gemeenschapsvoorzieningen bieden (bijvoorbeeld werknemers in de openbare veiligheid) kunnen overwegen ook het vaccin te krijgen. Om dergelijke situaties te voorkomen, moeten alle nieuwe werknemers in voorzieningen voor gezondheidszorg die in 1957 of later zijn geboren en die direct in contact komen met de patiënt, eerst worden vaccineerd, als immuun worden beschouwd indien zij twee doses levend mazelenvaccin en ten minste één dosis levend bofvaccin op of na hun eerste verjaardag hebben gekregen, als een register van door de arts gediagnosticeerde mazelen of bof, of laboratoriumtests voor immuniteit. De medische voorzieningen zijn geboren vóór 1957 (5). De gezondheidsvoorzieningen moeten overwegen minstens één dosis mazelenvaccin te gebruiken voor oudere werknemers die risico lopen op beroepsmatige blootstelling aan mazelen en die geen bewijs hebben van immuniteit voor deze ziekte. Poliovirus-vaccin wordt niet routinematig aanbevolen voor personen ouder dan 18 jaar in het ziekenhuis, maar voor ziekenhuispersoneel dat nauw contact heeft met patiënten die mogelijk in het wild levende poliovirussen en laboratoriumpersoneel dat monsters verwerkt die in het wild levende poliovirussen kunnen bevatten, moet een primaire reeks poliovirusvaccins zijn voltooid. Voor personeel dat geen bewijs heeft van het hebben van een primaire reeks, wordt het aanbevolen het vaccin te completeren met een versterkt potentie-inactivatie- poliovirusvaccin (elPV) omdat volwassenen een enigszins verhoogd risico lopen op vaccin-assimilatie na het krijgen van OPV. Bovendien, omdat poliovirussen door OPV-ontvangers gedurende 30 dagen kunnen worden verwijderd, verhoogt het gebruik van OPV het risico op het verwerven van vaccin-assimilatie-paralytische poliomyelitis bij gevoelige personen met een immuuncompromiseerde OPV en/of hun nauwe contacten. elke 10 jaar. De overdracht van rubella in gezondheidsvoorzieningen (zoals ziekenhuizen, artsen- of tandartskantoren en klinieken) kan de routines van ziekenhuis- of kantoorgebruik verstoren en aanzienlijke kosten met zich meebrengen.Ofschoon er geen gevallen van aangeboren rubellasyndroom (CRS) zijn gemeld in verband met overdracht van rubella in gezondheidsvoorzieningen, zijn therapeutische abortussen aangevraagd door zwangere werknemers na rubella-infectie (8). Om dergelijke situaties te voorkomen, moeten alle medisch-gebitten-, laboratorium- en ander ondersteunend personeel, zowel mannelijke als vrouwelijke, die gevaar lopen te worden blootgesteld aan patiënten die besmet zijn met rubella of die mogelijk in contact komen met zwangere patiënten. Anthrax-vaccin is geïndiceerd voor laboratoriumpersoneel dat werkt met Bacillus anthracis. Dierenartsen en dierenverwerkers lopen risico op blootstelling aan antirabiës vanwege beroepsmatig contact met huis- en in het wild levende dieren; zij moeten voorafgaand aan de blootstelling aan rabies op 15 november 1991 zeker een profylaxe krijgen met het vaccin voor menselijk diploïde-celrabiës (HDCV); vóór blootstelling aan Vacci natie tegen rabies neemt de noodzaak van aanvullende therapie na blootstelling aan rabies niet weg. Voor blootstellingsvaccinatie vergemakkelijkt de behandeling na blootstelling aan antirabiës (HRIG) door de noodzaak van humane antirabiës-immune globuline (HRIG) te elimineren en door het vereiste aantal postexpodoses van het vaccin te verminderen. Het vaccin tegen pest is bestemd voor veldpersoneel dat niet kan voorkomen dat er regelmatig contact komt met mogelijk met de pest geïnfecteerde wilde knaagdieren en konijntjes en hun vlooien. De profylaxe van antirabiësvaccins dient te worden overwogen voor veldpersoneel dat mogelijk in contact komt met mogelijk dolle honden, katten, stinken, wasberen, vleermuizen of andere in het wild levende diersoorten. Het vaccin tegen bepaalde beroepen Anthrax is geïndiceerd voor personen die op de werkplek in contact komen met geïmporteerde dierlijke huiden, bont, beendermeel, wol, dierlijk haar (met name geitenhaar) en haar. Verschillende levensstijlen kunnen het risico op blootstelling aan bepaalde, voor het vaccin te voorkomen ziekten verhogen. Voor personen met een dergelijke levensstijl kunnen vaccins nodig zijn naast de middelen die gewoonlijk voor hun leeftijdsgroep worden aanbevolen. In tabel 4 wordt een samenvatting gegeven van de aanbevolen vaccins. Homoseksueel actieve mannen lopen een hoog risico op infectie met HBV en humane immunodeficiencyvirus (hiv) - infectie. Tussen 35% en 80% hebben serologisch bewijs van HBV-infectie. Gevoelige homoseksuele mannen moeten zo snel mogelijk na het begin van homoseksuele activiteiten met HB-vaccin worden vaccineerd, omdat 10%-20% jaarlijks een HBV-infectie kan krijgen. Vanwege de hoge verspreidingsgraad van infectie, kan de serologische screening van homoseksuele mannen vóór vaccinatie kosteneffectief zijn, ongeacht leeftijd of duur van homoseksuele activiteit. Homoseksuele mannen waarvan bekend is dat ze HIV-besmetting hebben, moeten worden getest op anti-antistof aan het hepatitis B-oppervlakte- antigeen (HBsAg) 1-6 maanden na voltooiing van de vaccinreeks (HB-vaccin is minder effectief onder HIV-geïnfecteerde personen dan onder vergelijkbare personen zonder HIV- infectie). Bij 60%-80% van deze personen is er sprake van een serologisch bewijs van HBV-besmetting. Er moeten inspanningen worden gedaan om gevoelige gebruikers zo vroeg mogelijk na het begin van het gebruik van het vaccin met HB-vaccin te vaccineren, omdat 10%-20% jaarlijks een HBV-infectie kan krijgen. Vanwege de hoge verspreiding van besmettingen, is de serologisch onderzoek van de injectiegebruikers vóór vaccinatie om onnodige vaccinatie te voorkomen, kosteneffectief. Injecteren van drugsgebruikers met een bekende HIV-infectie moet worden getest op anti- HIV-infectie tegen HBsAg 1-6 maanden na voltooiing van de vaccinserie; hervaccinatie met een of meer doses moet worden overwogen als hun anti-HBs-gehalte is vastgesteld op een niveau van 10 ml/ml. Drugsgebruikers lopen ook een verhoogd risico op tetanus; hun tetanus-vaccinatiestatus moet daarom worden gehandhaafd tot op de datum van Td. In tabel 4 worden aanvullende vaccins samengevat die worden aanbevolen voor personen in een bepaalde omgeving. In de rubriek "Vaccine-Preventable Diseases and Their Immunobiologies" zijn andere essentiële informatie opgenomen. De rubriek "Vaccine-Preventable Diseases and Their Immunobiologies" bevat andere essentiële informatie. Alle gevangenen van dergelijke installaties moeten worden vaccineerd tegen mazelen en rubella. Als de slachtoffers waarschijnlijk gevoelig zijn voor bof en voor mazelen en rubella, is MMR het vaccin naar keuze. Alle gevangenen van dergelijke installaties 65 jaar en mensen met een hoge risico-risico-voorwaarde, met inbegrip van HIV-besmetting, dienen jaarlijks te worden vaccineerd. De instellingen voor ontwikkelingshandicap bieden een omgeving die bevorderlijk is voor de overdracht van HBV-besmetting door menselijke beten en voor contact met het bloed, huidwonden, speeksel en andere potentieel infectieuze afscheidingen. Er is een serologisch bewijs van HBV-besmetting gevonden onder de 35%-80% van de inwoners van dergelijke instellingen. De nieuw tot deze instellingen toegelaten personen moeten zo snel mogelijk worden vaccineerd. Voor de huidige bewoners wordt screening en vaccinatie van gevoelige bewoners aanbevolen. Vanwege de hoge verspreiding van besmetting, kan de serologisch onderzoek voorafgaand aan vaccinatie van degenen die al geïnstitutionaliseerd zijn, kosteneffectief zijn, maar screening van nieuwe opnames zeer waarschijnlijk niet. Residenten van huisjes, pleeghuizen en vergelijkbare instellingen die huishoudelijk contact hebben met een HBV-drager, moeten ook worden vaccineerd.Veel van de bewoners van deze instellingen hebben chronische medische omstandigheden die hen in gevaar brengen voor complicaties van een griepziekte; daarom moeten alle inwoners jaarlijks een griepvaccin ontvangen. De contacten van de huisdragers met de HBV-dragers lopen een groot risico op besmetting, wanneer zij worden geïdentificeerd door middel van routinematige screening van gedoneerd bloed, prenatale screening, of andere screeningsprogramma's, moeten de vervoerders op de hoogte worden gesteld van hun status. Alle huishoudelijke contacten moeten worden getest en gevoelige contacten moeten worden aangetoond. # Huislozen Er zijn beperkte gegevens over vaccinpreventiepatiënten bij daklozen. Deze personen zullen echter volledige vaccinaties nodig hebben voor tetanus, difterie, mazelen, bof, rubella, influenza en pneumokokkenziekten. In de meeste landen is het risico groter dat deze ziekten zich in de Verenigde Staten voordoen. Ongeveer 61% van de geïmporteerde gevallen van mazelen die voor 1985-1989 werden gemeld, zijn gemeld bij burgers die terugkeren naar de Verenigde Staten (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Om door burgers van de Verenigde Staten geïmporteerde ziekten tot een minimum te beperken, moeten alle personen die naar het buitenland reizen, immuun zijn voor mazelen. Er moet overwogen worden om een dosis mazelenvaccin te verstrekken aan personen die geboren zijn in of na 1957 die naar het buitenland reizen, die niet eerder twee doses mazelenvaccins hebben gekregen, en die geen ander bewijs hebben van gelijkberechtigdheid met mazelen (b.v. artsendiagnose van mazelen of laboratoriumtests) indien zij gevoelig zijn voor bof of rabella, is MMR het vaccin van de keuze. Reizigers, vooral vrouwen die zwanger zijn, moeten immuun zijn voor rabdomyamine vóór het verlaten van de Verenigde Staten. In ontwikkelde landen zoals Japan, Canada, Australië, Nieuw-Zeeland en de Europese landen is het risico op het verwerven van andere vaccin-voorkomende ziekten zoals poliomyelitis, difterie en tetanus meestal niet groter dan het risico dat wordt opgelopen tijdens reizen in de Verenigde Staten. In ontwikkelingslanden lopen reizigers daarentegen een verhoogd risico op blootstelling aan veel infecties, waaronder in het wild levende poliovirussen en difterie. Voor de bescherming tegen poliomyelitis moeten volwassenen zonder vaccinatie tenminste twee doses elPV 1 maand na elkaar ontvangen, bij voorkeur een volledige primaire reeks, voordat zij naar een ontwikkelingsland of een land met endemische polio reizen; elPV wordt de voorkeur gegeven omdat het risico op vaccin-assimilatie iets hoger is voor volwassenen dan voor kinderen. Als reisplannen dit interval niet toestaan, wordt aanbevolen een enkele dosis van ofwel OPV ofwel elPV toe te dienen. Voor volwassenen die voorheen onvolledig met OPV of geïnactieerd poliovirusvaccin (IPV) zijn vaccin (IPV) te vaccineren, moeten de resterende doses van elk vaccin die nodig zijn voor de voltooiing van de primaire reeks, ongeacht het interval sinds de laatste dosis of het type vaccin dat eerder is ontvangen, worden gegeven. Voor cholera en gele koorts is het mogelijk dat het land waar het bezoek zal plaatsvinden, vaccinatievoorschriften heeft vastgesteld. Landen die momenteel gele koorts, cholera en pest melden, worden tweewekelijks geïdentificeerd in de samenvatting van gezondheidsinformatie voor internationale reizen.- Informatie over bekende of mogelijk geïnfecteerde gebieden wordt jaarlijks gepubliceerd in gezondheidsinformatie voor internationale reizen, die ook specifieke eisen bevat voor cholera en gelekoortsvaccins voor elk land. of centra die certificaten kunnen valideren. Mensen van wie de leeftijd of de gezondheidstoestand hen in de loop van april tot september een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van een griepziekte oplevert en die op elk moment van het jaar of op het zuidelijk halfrond naar de tropen willen reizen, moeten de geschiedenis van de vaccinatie van de influenza-influenza opnieuw bekijken. Indien deze personen niet tijdens de vorige herfst of de winter worden vaccineerd, moeten zij vóór hun reis de vaccinatie in overweging nemen. Mensen van de risicocategorie moeten met name worden aangemoedigd om het meest beschikbare vaccin te krijgen. In veel landen worden kinderen en jongeren niet routinematig tegen difterie, tetanus, mazelen, bof, rubella en poliomyelitis vaccineren. Als gevolg daarvan kunnen vluchtelingen uit gebieden met een hoge HBV-endeemdheid (bijvoorbeeld Zuidoost-Azië) worden gescreend op HBsAg en anti-HB's. Gevoelige huishoudelijke en seksuele contacten van HBsAg-dragers moeten HB-vaccins krijgen. Tenzij buitenlandse studenten, immigranten en vluchtelingen een vaccinatiedossier kunnen overleggen met aanbevolen vaccins of toxoïden op gepaste leeftijd en met bijbehorende intervallen of laboratoriumtests, moeten zij de geschikte vaccins krijgen voor hun leeftijd, zoals vermeld in de rubriek "Age Groups" en in tabel 2. # Special Health Status Sommige vaccins kunnen worden gebruikt voor personen met bepaalde gezondheidsproblemen; andere vaccins kunnen worden aangegeven vanwege een onderliggende gezondheidstoestand. Zwangere vrouwen die tijdens de zwangerschap een primaire dosis Td hebben gekregen, moeten drie doses difterie- en tetanustoxoïden krijgen, waarbij de eerste twee doses ten minste 4 weken na elkaar worden gegeven en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede dosis. Zwangere vrouwen die een primaire reeks hebben voltooid, moeten een boosterdosis Td krijgen als de laatste dosis 10 jaar zijn verstreken. Gezien de theoretische risico's voor de ontwikkeling van de foetus, mogen vaccins met levend virus gewoonlijk niet worden gegeven aan zwangere vrouwen of aan zwangere vrouwen die binnen 3 maanden zwanger kunnen worden. Als echter onmiddellijke bescherming tegen poliomyelitis of gele koorts nodig is vanwege een aanstaande blootstelling, kan een OPV- of gelekoortsvaccin worden gebruikt. Als de enige reden om een zwangere vrouw met een gelekoortsvaccin te vaccineren een internationale reisvoorwaarde is, moet er een ontheffingsbrief worden opgesteld. Het ACIP beveelt ten zeerste aan dat rubellavaccin in de postpartumperiode wordt toegediend aan vrouwen waarvan bekend is dat het immuun is, bij voorkeur voordat ze uit het ziekenhuis worden ontslagen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid van HB-vaccins voor de ontwikkelende foetus. Omdat de vaccins alleen non-infectionaire HBsAg-deeltjes bevatten, mag de foetus niet in gevaar worden gebracht. Daarentegen kan een HBV-infectie bij een zwangere vrouw leiden tot een ernstige ziekte voor de moeder en chronische infectie van de pasgeborene. Daarom moet zwangerschap of lactatie niet worden beschouwd als contra-indicatie voor het gebruik van dit vaccin voor personen die anders in aanmerking komen. Prenatale screening van alle zwangere vrouwen op HBsAg wordt aanbevolen. Een dergelijke screening geeft aan wie HBsAg-positief zijn en laat de behandeling toe van hun pasgeborenen met het hepatitis B-immune globuline (HBIG) en HB-vaccin, een behandeling die 85%-95% effectief is voor het voorkomen van de ontwikkeling van de chronische kous van het HBV. Zwangere vrouwen met andere medische aandoeningen die de kans op complicaties van griep verhogen, moeten worden vaccineerd; het vaccin wordt veilig geacht voor zwangere vrouwen met een zwangerschap van MMWR 13; het vaccin na het eerste trimester is een redelijke voorzorgsmaatregel om elke bezorgdheid over het theoretische risico op teratogeniteit tot een minimum te beperken; het is echter ongewenst zwangere vrouwen die een verhoogd risico lopen en die nog steeds in het eerste trimester van de zwangerschap zullen zijn wanneer het griepseizoen begint; de veiligheid van het pneumokokkenvaccin voor zwangere vrouwen is niet geëvalueerd. Mensen die een immunosuppressivabehandeling ondergaan of met aandoeningen die hun immuunreacties bemoeilijken (bijvoorbeeld leukemie, lymfoom, algemene maligniteit en HIV- infectie) moeten jaarlijks een vaccinatie tegen de griep krijgen met het momenteel geformuleerde vaccin. Mensen met deze aandoeningen zijn geassocieerd met een verhoogd risico op pneumokokkenziekte of complicaties en moeten een eenmalige dosis van het pneumokokkenpolysaccharidevaccin krijgen; hervaccinatie moet worden overwogen 6 jaar na de eerste dosis. Haemophilus-influenzae type b (Hb) -conjugaatvaccin (HbCV) is een niet bewezen voordeel bij immuungecompromitteerde personen, maar kan worden overwogen voor mensen met anatomische of functionele asperge- of HIV- infectie. De effectiviteit van deze vaccins onder deze personen kan beperkt zijn, maar het risico op ziekte is groot en de bijwerkingen zijn minimaal. Bacille Calmette-Guerin (BCG), oraal tyfusvaccin, of levend-virusvaccins mogen niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn als gevolg van immuundeficiënties, leukemie-lymfoom, algemene maligniteit of die immuunonderdrukt zijn als gevolg van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. Echter, gevoelige patiënten met leukemie in remissie die gedurende ten minste 3 maanden geen chemotherapie hebben gehad, kunnen levend-virusvaccins krijgen. Het exacte interval tussen het stopzetten van de immunosuppressiva en het herwinnen van het vermogen om te reageren op individuele vaccins is niet bekend. Schattingen van deskundigen verschillen van 3 maanden tot 1 jaar. Kortdurende (<2-weeks) behandeling met corticosteroïden, topische steroïdentherapie (bijvoorbeeld neus- of huidbehandeling) en intra-articulaire, bursale of tendale injecties met corticosteroïden mogen niet immunosuppressiva zijn, en vaccinatie met levend-virus-vaccines mogen niet worden tegengegaan. Vaccinatie moet worden vermeden indien de systemische immunosuppressiva worden bereikt door middel van actuele toepassing. Vaccins die aan immuungecompromitteerde patiënten worden gegeven, kunnen niet worden aangenomen dat ze even effectief zijn als wanneer ze aan normale personen worden gegeven. Indien beschikbaar, kunnen na vaccinatie-antilichaamtitraties worden gedaan, maar bij gebrek aan specifieke antistofgegevens moeten geschikte immuunglobulinen worden overwogen voor blootstelling aan voor voorgekomen ziekten met een vaccin, zoals wordt besproken in de rubriek "Immuis-Globulins". Mensen met een ziekte die het risico op negatieve gevolgen van een infectie met de lagere luchtwegen verhogen, moeten jaarlijks een griepvaccin krijgen met het huidig vaccin, onder andere de volgende aandoeningen: verworven of aangeboren hartziekten met een werkelijke of mogelijk gewijzigde bloedsomloop; chronische aandoening of aandoening die de longfunctie aantast; diabetes mellitus of andere metabole ziekten die de kans vergroten dat infecties ernstiger zullen zijn; chronische nierziekte met azotemie of nefrotisch syndroom; en chronische hemoglobinopathieën, zoals sikkelcelziekte; sommige chronische ziekten (bijvoorbeeld chronische longziekten, congestief hartfalen, diabetes mellitus) die individuen vatbaar maken voor een verhoogd risico op pneumokokkenziekte of complicaties daarvan. NCVIA verplicht artsen en andere zorgverleners die vaccines gebruiken, tot het bijhouden van permanente vaccinatiegegevens en tot het melden van voorvallen van bepaalde in de wet genoemde ongewenste voorvallen (tabel 1). De vaccins en toxoïden waarop deze voorschriften van toepassing zijn, zijn mazelen, bof en rubella mono-antigen vaccins en combinatievaccins (MMR, mazelen, rubella vaccin, levend vaccin); difterie- en tetanustoxoïden, geadsorbeerd ( kinderen) (DT); Td; tetanustoxoïden, geadsorbeerd (T); OPV; IPV; difterie- en tetanustoxoïden en pertussisvaccin, geadsorbeerd (DTP); en pertussisvaccin (P). Alle zorgverleners die een of meer van deze vaccins of toxoïden gebruiken, moeten ervoor zorgen dat het permanente medisch dossier van de ontvanger (of een permanent kantoorlogboek of -dossier) de datum vermeldt waarop het vaccin is toegediend, de vervaardiging van het vaccin, het partijnummer van het vaccin, de naam, het adres en de titel van degene die het vaccin beheert. De term zorgverlener wordt gedefinieerd als een erkende beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, organisatie of instelling, of het nu particuliere of openbare is (met inbegrip van federale, staats- en lokale departementen en instanties), onder wiens gezag een gespecificeerd vaccin wordt toegediend. Andere ongewenste voorvallen dan die vermeld in tabel 1 of die voorkomen na het gebruik van andere vaccins, vooral ernstige of ongebruikelijke voorvallen, kunnen ook aan Vaers worden gemeld. De formulieren en instructies van Vaers zijn beschikbaar in het FDA Drug Bulletin (Food and Drug Administration) en de arts's Desk Reference of door een beroep te doen op Vaers op 1-800-822-7967, leeftijdsjaren en 41%-84% van die (60 jaar) ontbreken beschermende niveaus van circulerend antigif tegen difterie (10 tot 13 jaar). Volledige en tijdige vaccinatie is ten minste 85% effectief bij het voorkomen van difterie. Het gecombineerde middel Td wordt aanbevolen voor gebruik bij volwassenen omdat een groot deel van hen geen beschermende concentraties van circulerende antistof tegen tetanus (10(11(12)(13))) heeft. Bovendien bevat Td veel minder difterietoxide dan andere difterietoxide-middelen, waardoor reacties op de difterie-component minder waarschijnlijk zijn. Vaccinatie met elk difterietoxide voorkomt of elimineert het vervoer van Corynebacterium difteriae niet. Alle volwassenen die geen volledige primaire reeks difterie- en tetanustoxoïden hebben, moeten de reeks met Td voltooien. Een primaire reeks voor volwassenen is drie doses van preparaten die difterie- en tetanustoxoïden bevatten, waarbij de eerste twee doses met een tussenperiode van ten minste 4 weken worden gegeven en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede dosis. Alle volwassenen voor wie 10 jaar zijn verstreken sinds de voltooiing van hun primaire reeks of sinds de laatste boosterdoses een dosis Td zouden moeten krijgen. Daarna moet een boosterdosis Td om de 10 jaar worden toegediend. In de periode 1982-1989 was 95% van de 513 gemelde gevallen van tetanus waarvan bekend was dat ze in de leeftijd van patiënten waren; 59% van de personen in de leeftijd van 60 jaar; de leeftijdsverdeling van personen die aan tetanus stierven, was vergelijkbaar met die van 66% (11%) van de volwassenen in de leeftijd van 18-39 jaar en 49%-66% van hen in de leeftijd van 660 jaar zonder beschermende niveaus van circulerend antigif tegen tetanus (10(11(12)(13)). Hoewel uit onderzoeken naar spoedeisende hulpkamers blijkt dat slechts 1% tot 6% van alle personen die medische verzorging krijgen voor letsels die kunnen leiden tot een ontoereikende profylaxe (74), in 1987-1988 81% van de mensen die tetanus na een acuut letsel hebben ontwikkeld en medische hulp hebben aangevraagd, geen adequate profylaxe hebben gekregen zoals aanbevolen in de ACIP (74). Alle volwassenen die een volledige primaire reeks difterie- en tetanustoxoïden hebben, moeten de reeks met Td voltooien. Een primaire serie voor volwassenen is drie doses van preparaten die tetanus- en difterietoxoïden bevatten, waarbij de eerste twee doses tussen ons worden gegeven, tenminste 4 weken en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede dosis. Mensen die in het leger hebben gediend, kunnen worden geacht een primaire reeks difterie- en tetanustoxoïden te hebben ontvangen. De beoefenaar dient zich ervan bewust te zijn dat het beleid van de verschillende takken van het leger onderling varieerden op 15 november 1991 en in de loop der tijd. Alle volwassenen voor wie 10 jaar is verstreken sinds de voltooiing van hun primaire reeks of sinds hun laatste boosterdosis een boosterdosis Td zou moeten krijgen. Een manier om ervoor te zorgen dat mensen elke 10 jaar een booster krijgen, is om mensen routinematig te vaccineren op middelbare leeftijd (bijvoorbeeld 25 jaar, 35 jaar). Voor de behandeling van wonden is de noodzaak van actieve vaccinatie, met of zonder passieve vaccinatie, afhankelijk van de toestand van de wond en de vaccinatiegeschiedenis van de patiënt. Een samenvatting van de indicaties voor actieve en passieve vaccinatie wordt gegeven in tabel 8. Slechts zelden zijn er gevallen van tetanus opgetreden bij personen met een gedocumenteerde primaire reeks van toxische injecties. Het bewijs wijst erop dat volledige primaire vaccinatie met tetanustoxide een langdurige bescherming biedt ((510 jaar onder de meeste ontvangers). Na volledige primaire tetanusvaccinatie worden boosters aanbevolen bij 10 jaar tussenval len. Voor schone en kleine wonden die zich tijdens het 10 jaar durende periode voordoen, wordt geen extra booster aanbevolen. Voor andere wonden is een booster geschikt als de patiënt niet in de afgelopen 5 jaar tetanustoxoïde heeft gekregen. Antitoxine-antilichaampjes ontwikkelen zich snel bij personen die eerder ten minste twee doses tetanustoxoïden hebben gekregen. Bij het behandelen van de wonden van volwassenen is Td de voorkeursbehandeling voor actieve tetanusimmunisering. Dit toxide-behandelingsmiddel wordt ook gebruikt om de bescherming tegen difterie te verbeteren, omdat een groot deel van de volwassenen gevoelig is. Als er dus misbruik wordt gemaakt van bezoeken aan acute gezondheidsproblemen, zoals bij wondmanagement, kunnen sommige patiënten die anders gevoelig zouden blijven, tegen beide ziekten worden beschermd. De primaire vaccinatie moet uiteindelijk worden voltooid voor personen die minder dan het aanbevolen aantal doses hebben ontvangen, waaronder doses gegeven in het kader van wondmanagement. Als passieve vaccinatie nodig is, is humane tetanus- immuunglobuline (TIG) het product van de keuze. De aanbevolen profylactische dosis TIG voor wonden van gemiddelde ernst 250 eenheden IM. Wanneer T of Td en TIG gelijktijdig worden gegeven, moeten afzonderlijke spuiten en afzonderlijke plaatsen worden gebruikt. Na het gebruik van Td kunnen lokale reacties (gewoonlijk erytheem en induratie) optreden na Td. Koorts en andere systemische symptomen komen minder vaak voor. # MMMWR 19 Arthus-type overgevoeligheidreacties, gekenmerkt door ernstige lokale reacties beginnend op 2-8 uur na de injectie en vaak geassocieerd met koorts en malaise, kunnen voorkomen, vooral bij personen die meerdere boosters van tetanustoxoïden, geadsorbeerde (T) hebben gekregen. Een voorgeschiedenis van een neurologische reactie of een ernstige overgevoeligheidsreactie (b.v. algemene urticaria of anafylaxis) na een eerdere dosis is een contra-indicatie voor difterie en tetanustoxoïden. Als een eerdere systemische reactie wijst op allergieën, kunnen geschikte huidtests om onmiddellijke overgevoeligheid te documenteren nuttig zijn voordat de behandeling met T wordt stopgezet. Er bestaan protocollen voor het gebruik van zowel Td- als single-antigen tetanustoxoïden voor huidtests (15). Vóór de introductie van het mazelenvaccin in 1963 werden jaarlijks ongeveer 500.000 gevallen van mazelen en 500 met mazelen geassocieerde sterfgevallen gemeld in de Verenigde Staten. Vanwege het wijdverbreide gebruik van het mazelenvaccin, daalde het aantal gemelde gevallen van mazelen tot een volledig laag percentage van 1.497 in 19831,497 in.Van 19841,497 tot 1988 bedroeg het jaarlijkse aantal gemelde gevallen van mazelen gemiddeld 3,600, wat neerkomt op minder dan 1% van de gevallen die jaarlijks in het prevaccine-tijdperk werden gemeld.In 1989 en 1990 werd een aanzienlijke toename van gevallen gemeld, voornamelijk vanwege een groot aantal uitbraken onder niet-gevaccineerde kleuters en gevaccineerde scholieren. De in 1990 voorlopig gemelde gevallen van 27.786 vertegenwoordigen het grootste aantal gevallen dat sinds 1978 in het ziekenhuis is gemeld. In 1989 en 1990 werden er 130 met mazelen geassocieerde sterfgevallen gemeld, waarvan 36 (28%) personen in de leeftijd van 20 jaar. Minstens 267 uitbraken van mazelen werden gemeld; 17 (6%) kwamen voor op campussen op scholen; twee procent van de gemelde gevallen waren onder scholieren of waren epidemiologisch verbonden met uitbraken van campussen. Encefalitis of de dood volgt op de mazelenziekte in ongeveer één geval per 1000. Afgezien van baby's is het risico op encefalitis het grootst bij volwassen patiënten. Als er sprake is van een contra-indicatie voor het gebruik van T-houdende preparaten in een persoon die een primaire vaccinatiekuur van T niet heeft voltooid en die geen schone kleine wonde is, moet alleen passieve vaccinatie worden gegeven met behulp van TIG. Hoewel een kleine ziekte, zoals een milde bovenste luchtweginfectie, geen reden mag zijn om de vaccinatie uit te stellen, is een ernstige koortsziekte een reden om de routinematige vaccinatie uit te stellen. # Live-Virus Vaccines # Measles Measles ziekte tijdens de zwangerschap verhoogt het aantal spontane abortussen, voorgerijpte arbeid en laag geboortegewicht voor baby's. Hoewel gevallen van aangeboren malformatie na infectie met mazelen tijdens de zwangerschap zijn gemeld, is er geen specifiek syndroom aangetoond. Alle volwassenen die in 1957 of later zijn geboren en geen medische contra-indicatie hebben, moeten één dosis mazelenvaccin krijgen, tenzij zij een gedateerde vaccinatiegegevens hebben met ten minste één dosis levend mazelenvaccin op of na hun eerste verjaardag, documentatie van de door de arts gediagnosticeerde ziekte, of laboratoriumtests van immuniteit. De meeste personen die vóór 1957 geboren zijn, kunnen als immuun worden beschouwd en hebben geen vaccinatie nodig. Van alle mazelengevallen die tussen 1985 en 1990 aan de CDC zijn gemeld, kwam 96,3% voor bij personen die in 1957 of later geboren zijn, maar omdat een klein percentage gevoelig is, moet het vaccin worden aangeboden aan dergelijke personen, met name werknemers in de gezondheidszorg, als er reden is om aan te nemen dat zij gevoelig kunnen zijn. In de meeste gevallen is een hoog vaccinatiepercentage, waardoor 95% van de bevolking immuun is, voldoende om overdracht van mazelen te voorkomen, maar in sommige gevallen kan 5% gevoeligheid voldoende zijn om overdracht van mazelen mogelijk te maken. Deze situatie komt het vaakst voor in scholen en scholen, waar grote aantallen jonge volwassenen samenkomen. In deze situaties, waarbij de overdracht kan plaatsvinden ondanks een hoge mate van imm-eenheid, is wenselijk in ziekenhuizen en andere gezondheidsvoorzieningen en onder personen die reizen op plaatsen waar mazelen endemisch is. Indien dit haalbaar is, kunnen hogescholen en voorzieningen voor de gezondheidszorg deze eis uitbreiden tot alle studenten en werknemers, tot hogescholen, universiteiten en andere instellingen voor post-hogeschoolonderwijs en tot werknemers in instellingen voor gezondheidszorg die geen bewijs hebben van immuniteit voor mazelen (gedocumenteerde arts-gediagnosticeerde mazelen- of laboratorium-evidence van immuniteit) om documentatie te verstrekken over twee doses van het mazelenvaccin op of na hun eerste verjaardag. Bij uitbraken van mazelen in scholen, hogescholen of instellingen voor gezondheidszorg moeten alle in 1957 of later geboren personen die geen bewijs kunnen leveren voor het krijgen van twee doses mazelenvaccin of andere tekenen van immuniteit tegen mazelen, één dosis mazelen-bevattend vaccin krijgen; deze personen moeten hun tweede dosis vaccin krijgen, niet minder dan 1 maand later. Omdat een aantal medisch personeel dat mazelen in medische voorzieningen heeft gekregen, vóór 1957 is geboren, moet vaccinatie van oudere werknemers die beroepshalve aan mazelen kunnen worden blootgesteld, ook worden toegediend tijdens uitbraken; naar schatting hebben 600.000 tot 900.000 mensen in de Verenigde Staten in de periode 1963-1967 een doodgereden mazelenvaccin gekregen; individuele personen die in de periode 1963-1967 een gedood mazelenvaccin hebben gekregen, gevolgd door levend mazelenvaccin, mazelenvaccin van onbekend type in de periode 1963-1967, of vaccin vóór hun eerste geboorte, moeten als niet-vaccin worden beschouwd en ten minste één dosis levend mazelenvaccin ontvangen. Omdat het risico op het verwerven van mazelen buiten de Verenigde Staten groter is dan het risico dat in de Verenigde Staten wordt gelopen, moeten reizigers immuun zijn tegen mazelen alvorens de Verenigde Staten te verlaten. Er moet overwogen worden om een dosis mazelenvaccin te verstrekken aan personen die geboren zijn in of na 1957 die naar het buitenland reizen, die nog geen twee doses mazelenvaccin hebben gekregen en geen ander bewijs hebben voor de immuniteit van mazelen. Jonge volwassenen die op of na hun eerste verjaardag aan de mazelen zijn blootgesteld en die binnen 72 uur na de blootstelling geen of geen twijfel hebben over de documentatie over de vaccinatie met levende mazelen, hebben geen gegevens over de door de arts gediagnosticeerde mazelen, en er mag geen laboratoriumonderzoek naar de immuniteit worden uitgevoerd; vaccinatie is waarschijnlijk het meest beschermend in die periode. Als de blootstelling niet tot infectie heeft geleid, moet het vaccin bescherming bieden tegen een volgende mazeleninfectie. Een aanvaardbaar alternatief is het gebruik van immuunglobuline (IG), die infectie kan voorkomen of veranderen indien toegediend binnen 6 dagen na de blootstelling. Dit alternatief is voornamelijk geïndiceerd wanneer het mazelenvaccin is gecontra-indiceerd. IG mag niet worden gebruikt in een poging de uitbraken van mazelen te beheersen. De aanbevolen dosis van IG is 0,25 ml/kg IM, niet meer dan 15 ml. Bijwerkingen en bijwerkingen van vaccins kunnen zich bij ongeveer 5% tot 15% van de vaccines ontwikkelen, meestal tussen de vijfde en twaalfde dag na vaccinatie; koorts duurt doorgaans 1-2 dagen en zelden tot 5 dagen. Bij ongeveer 5% van de vaccines zijn uitslagen gemeld. Encefalitis na vaccinatie met mazelen is zeer zelden, en de incidentie ervan is niet te onderscheiden van de achtergrondincidentie van encefalie van een onbekende etiologie. De incidentie van post-infusie-encefalitis is veel lager dan de incidentie na natuurlijke mazelen. Geen enkel bewijs wijst op een verhoogd risico op vaccinatie met levende mazelen bij personen die al immuun zijn voor mazelen ten gevolge van eerdere vaccinatie of natuurlijke ziekte. Voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties van vaccins mogen niet worden gepponeerd vanwege een kleine ziekte, zoals een milde bovenste luchtweginfectie. Echter, vaccinatie van personen met ernstige koortsziekten dient te worden uitgesteld tot herstel. Vaccin dient 14 dagen voor of uitgesteld te worden tot tenminste 6 weken en bij voorkeur 3 maanden na de geboorte van een persoon heeft IG, volbloed of andere bloedproducten met antistof gekregen. Een recent vaccin moet 4-6 weken wachten voordat een tuberculine- huidtest wordt toegediend, omdat de vaccinatie van de mazelen tijdelijk de tuberculine-reactiviteit kan onderdrukken. Mensen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na het inslikken van eieren of het krijgen van neomycine, dienen het mazelenvaccin slechts met uiterste voorzichtigheid te krijgen. Er zijn protocollen ontwikkeld voor het vaccineren van dergelijke personen (16). Sinds de introductie van levend bofvaccin in de Verenigde Staten is het aantal gevallen van bof in de Verenigde Staten sinds 1985 gestaag gedaald, een record van 2.882 gevallen, een daling van 98% ten opzichte van de in 1967 gemelde 185,691 gevallen, een vergunning voor het jaar van levend bofvaccin, maar de gemelde gevallen zijn gestegen tot 7.790 gevallen in 1986, gevolgd door 12.848 gevallen in 1987. In 1988, 1989 en 1990 werden respectievelijk 4,866, 5.712, en 5.75 gevallen gemeld. Hoewel de bofziekte in het algemeen zichzelf beperkt, kunnen meningsverschijnselen in maximaal 15% van de gevallen voorkomen, en orchitis in 20%-30% van de klinische gevallen bij postpuberale mannen. Steriliteit is een zeldzame sequele van bof-orchitis bij mannen. Unilaterale sensineurale doofheid treedt op in één geval per 20.000 gevallen van bof. De meeste volwassenen die vóór 1957 zijn geboren, kunnen op natuurlijke wijze besmet zijn geweest en kunnen als immuun worden beschouwd, zelfs indien zij geen klinische herkenbare bofziekte hadden. Van 1950 tot 1978 was er een dood bofvaccin beschikbaar. In bepaalde gevallen wordt aanbevolen een hervaccinatie met MMR toe te dienen voor mazelen (zie de rubriek "Mezels") en kan dit ook belangrijk zijn voor bof, omdat recent onderzoek heeft aangetoond dat bofstoffen zich kunnen voordoen in hooggevaccineerde bevolkingsgroepen. Bijwerkingen en bijwerkingen van vaccins zijn zelden gemeld: parotitis en koorts na vaccinatie zijn zelden gemeld. Allergische reacties, waaronder huiduitslag, pruritus en purpura, zijn tijdelijk geassocieerd met bofvaccins, meestal mild, en kortstondig. De frequentie van gemelde disfunctie van het centrale zenuwstelsel (CNS) na vaccinatie van bof is niet groter dan de waargenomen incidentie van gevallen op de grond in de algemene populatie. Vanwege de aanbeveling om MMR te gebruiken voor hervaccinatie tegen mazelen, zullen veel mensen twee doses levend bofvaccin krijgen. Geen aanwijzingen voor een verhoogd risico van levende bofvaccins onder personen die al immuun zijn voor bof als gevolg van eerdere vaccinatie of natuurlijke ziekte. Mumps-vaccin mag niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn ten gevolge van ziektes als gevolg van een immuuntekort, leukemie, lymfoom, algemene maliga, of aan personen die immunosuppressiva hebben ondergaan ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. Mumps-vaccin moet worden gegeven aan asymptomatische HIV-geïnfecteerde personen en kan worden overwogen voor personen die symptomen vertonen (zie "Voorwaarden die het Immuunsysteem compromitteren" en de tabellen 5 en 6) personen met een voorgeschiedenis van elk teken of symptoom van een anafylactische reactie (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na het inslikken van eieren of het ontvangen van neomycine dienen uitsluitend met uiterste voorzichtigheid te worden vaccineerd. Het aantal gemelde gevallen van rodehonden is gestaag gedaald van >56.000 gevallen in 1969, het jaar van de toelating tot het vaccin voor rubella, tot 225 gevallen in 1988, tot het midden van de jaren 1970, de strategie was om alle kinderen te vaccineren; deze strategie verminderde de incidentie van rubella, maar had minder gevolgen voor oudere leeftijdsgroepen, wat leidde tot een toename van het aantal gevallen bij jongeren en volwassenen. In de periode 1976-1979 deed zich tussen 1988 en 1990 echter een vijfvoudige toename van het aantal gevallen van rubella voor bij personen >15 jaar voor. Er worden nog steeds beperkte uitbraken gemeld op universiteiten, hogescholen en met name op de arbeidsmarkt. In het eerste trimester van de zwangerschap kan een infectie met de foetus tot 80% van de foetussen voorkomen. Ook zijn foetussen als gevolg van miskramen of therapeutische abortus na moederziekte of blootstelling tijdens het eerste trimester vaak voorkomen. De vaccinatie van jonge kinderen heeft een wijdverspreide epidemie van rubella en CRS voorkomen en zal uiteindelijk leiden tot de uitroeiing van CRS als vaccine cohorten in de vruchtbare leeftijd. De verhoogde inspanningen om ervoor te zorgen dat alle volwassenen, met name vrouwen in de vruchtbare leeftijd, worden vaccineerd en dat de uitroeiing van rubella en CRS in de Verenigde Staten niet wordt versneld. De aanvullende hulpmiddelen voor de uitroeiing van rabella en CRS omvatten het bereiken en handhaven van hoge vaccinatieniveaus, het handhaven van een krachtige surveillance-lance, en het beoefenen van agressieve uitbarsingen. Het vaccin wordt aanbevolen voor volwassenen, met name voor vrouwen, tenzij er sprake is van een bewijs van immuniteit (d.w.z. aangetoonde vaccinatie tegen rabella op of na de eerste verjaardag of positieve resultaten van een serologisch onderzoek) of tenzij het vaccin specifiek is gecontra-indiceerd. In het bijzonder dienen rabellavaccins te worden verstrekt tegen niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd a) tijdens routinematige interne geneeskunde en gynaecologische poliklinieken, b) tijdens routinematige zorg in een gezinsplanningskliniek, c) na pre-maritale screening, d) vóór ontslag uit een ziekenhuis om welke reden dan ook, en e) na bevalling of abortus. Ideaal genoeg moet elk contact met het gezondheidssysteem worden gebruikt om gevoelige vrouwen te vaccineren. rubella of die mogelijk contact hebben met zwangere patiënten of mensen moeten immuun zijn voor rubella, er moet rekening mee worden gehouden dat rubella-onschendbaarheid een voorwaarde is voor werk, tot slot, aangezien het risico op het verwerven van rubella tijdens het reizen buiten de Verenigde Staten groter is dan het risico dat in de Verenigde Staten wordt gelopen, moeten alle vrouwelijke reizigers, met name in de vruchtbare leeftijd, immuun zijn voordat zij de Verenigde Staten verlaten. Tot 25% van de gevoelige postpubertale vrouwelijke vaccines in grootschalig veldonderzoek hadden artralgie na vaccinatie; tekenen en symptomen van artritis komen tijdelijk voor bij 10% van de patiënten. Arthalgie en transiente artritis komen vaker voor en komen vaker voor bij gevoelige vrouwen dan bij seropositieve vrouwen en kinderen. Wanneer er zich gezamenlijke symptomen of andere vormen van pijn en paresthesie voordoen, beginnen ze meestal 1-3 weken na vaccinatie, blijven ze van 1 dag tot 3 weken bestaan en komen ze zelden terug. Paresthesie en pijn in de armen en benen zijn zeer zelden en alleen bij gevoelige vaccines opgetreden; deze symptomen blijven zelden bestaan. Een enkele dosis levend, verzwakt rubellavaccin, toegediend door SC, zorgt voor langdurige (waarschijnlijk levenslange) immuniteit onder ongeveer 95% van de vaccinen. Bovendien is er geen geïdentificeerde overdracht van vaccinvirus in studies met > 1.200 gevoelige huiscontacten van vaccines en in > 20 jaar ervaring met levend rubellavaccin. Als de ontvangers waarschijnlijk gevoelig zijn voor mazelen en/of bof en rubella, is MMR het vaccin naar keuze. Omdat er in de Verenigde Staten een tweedosesschema van MMR wordt toegepast, zullen sommige personen twee doses rubellavaccin krijgen, geen overtuigend bewijs van een verhoogd risico op de bovengenoemde reacties voor personen die al immuun zijn bij vaccinatie. Het vaccin moet ten minste 14 dagen vóór de behandeling van IG worden gegeven of gedurende ten minste 6 weken worden uitgesteld en bij voorkeur 3 maanden na de behandeling. Aan de andere kant interfereert de vorige behandeling van volbloed of andere bloedproducten die anti-anti-Rho-G bevatten (bijvoorbeeld humane anti-Rho-G) niet met een immuunreactie en is het niet een contra-indicatie voor postpartum-vaccinatie. In deze situatie moet echter een serologisch onderzoek worden uitgevoerd 6-8 weken na de vaccinatie om zeker te zijn dat seroconversie heeft plaatsgevonden. Tot en met 1988 werd Cendhill of HPV-77 aangenomen, 210 kreeg RA 27/3, en één kreeg een onbekende vaccinstam. Geen van de kinderen had misvormingen die verenigbaar waren met CRS. De ACIP is van mening dat het risico van vaccingebonden malforatie zo klein is dat het te verwaarlozen is. Hoewel een definitieve beslissing moet worden genomen met de individuele patiënt en haar arts, is de ACIP van mening dat rubella-vaccinatie tijdens de zwangerschap normaal gesproken geen reden mag zijn om een onderbreking van de zwangerschap aan te bevelen. Vanwege het theoretische risico voor de foetus moeten er redelijke voorzorgsmaatregelen worden genomen voordat vrouwen die zwanger kunnen worden worden, onder meer a) vrouwen vragen of ze zwanger zijn, b) vrouwen uitsluiten die zeggen dat ze zwanger zijn, en c) de theoretische risico's van het vaccin aan de anderen uitleggen en hen aanraden om gedurende drie maanden na vaccinatie niet zwanger te worden. Als een zwangere vrouw wordt vaccineerd of als een vrouw binnen drie maanden na vaccinatie zwanger wordt, moet zij worden geadviseerd over de theoretische risico's voor de foetus. Het vaccin bevat sporen van neomycine, waarvoor de patiënten mogelijk een allergie hebben, personen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na ontvangst van neomycine mogen geen rubellavaccin krijgen. Mensen met reacties op neomycine die niet anafylactisch zijn, lopen geen risico's en kunnen worden vaccineerd. Het vaccin met rubella bevat geen penicilline. In mei 1980 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) verklaard dat de wereld vrij is van pokken (vaccinia). Een vaccinatieverklaring met pokken is door geen enkel land vereist als voorwaarde voor toelating voor internationale reizigers. In mei 1983 werd de distributie van vaccin voor civiel gebruik in de Verenigde Staten stopgezet. Alleen laboratoriumpersoneel dat werkt met orthopokkenvirussen en bepaalde gezondheidswerkers die betrokken zijn bij klinische studies met vaccinia recombinant vaccins, hoeft mogelijk een pokkenvaccin te krijgen, anders zijn er geen aanwijzingen voor het gebruik ervan bij burgerpopulaties. Geen aanwijzingen dat pokkenvaccins therapeutische waarde hebben bij de behandeling van terugkerende herpes simplex- infectie, wratten of andere ziekten. Voor deze of andere aandoeningen mag het kleine pokkenvaccin nooit therapeutisch gebruikt worden. Indien geïndiceerd dient de pokkenvaccin iedere 10 jaar gegeven te worden. De meeste volwassenen (85%-95%) met negatieve of onbekende geschiedenissen van de varicella (kippenpokken) zijn waarschijnlijk immuun. De primaire variantella kan ernstiger zijn onder volwassenen dan onder normale (immunocompetente) kinderen; het risico op ernstige complicaties bij normale volwassenen is echter aanzienlijk kleiner dan onder de volwassenen die immuuncompromiseerde vaccins hebben. Levend, verzwakt vaccin tegen varicella-zoster kan in de nabije toekomst worden toegelaten voor gebruik bij normale kinderen. Het potentiële gebruik ervan bij volwassenen, met name werknemers in de gezondheidszorg, is niet gedefinieerd. Urban yellow fever is een virusziekte die door de Aedes aegypti mug wordt overgedragen aan gevoelige personen. In gebieden waar de Aegypti mug is verwijderd of onderdrukt, is echter de stedelijke gele koorts verdwenen, maar in sommige landen in Midden- en Zuid-Amerika zijn er de laatste jaren periodieke herhalingen geweest en andere landen zijn besmet. In West-Afrika heeft zich onlangs een Aegypti-overgedragen epidemie voorgedaan waarbij een stedelijke bevolking betrokken was. In Zuid-Amerika worden jaarlijks 100-300 gevallen erkend, vooral onder personen met beroepsmatige blootstelling in bosgebieden; de ziekte wordt echter sterk onderschat. In Afrika worden sporadische endemische gevallen en epidemieën die duizenden personen treffen, verspreid door bosmuggen. De cyclus van gele koorts van de jungle kan actief zijn, maar niet herkend in bosgebieden van landen binnen de endemische gele koortszone (Figuur 1). Het gele-koortsvaccin dat in de Verenigde Staten beschikbaar is, is een vaccin tegen verzwakte, levende virusvaccin dat bereid is uit de 17D-stam van de embryo's van kuikens. Immuniteit wordt veroorzaakt door een enkele SC- injectie van 0,5 ml gereconstitueerd vaccin en aanhoudende > 10 jaar. De vaccins voor gelekoorts moeten door de WHO worden goedgekeurd en worden toegediend in een erkend Yellow Fever Vaccination Centre. Centra kunnen worden geïdentificeerd door contact op te nemen met de nationale en lokale gezondheidsafdelingen. De vaccins moeten een internationaal certificaat van vaccinatie hebben dat is ingevuld, gedateerd, ondertekend en gevalideerd met het stempel van het centrum waar het vaccin wordt toegediend. Het vaccin moet 10 dagen tot 10 jaar vóór de reis worden ontvangen om het certificaat geldig te laten zijn. De vaccinatie wordt aanbevolen voor personen die reizen of wonen in gebieden waar gelekoorts- infectie optreedt, momenteel delen van Afrika en Midden- en Zuid-Amerika. De informatie over bekende of waarschijnlijk besmette gebieden wordt jaarlijks gepubliceerd in gezondheidsinformatie voor internationale reizen. Landen die momenteel gelekoorts melden, worden tweewekelijks genoteerd in samenvatting o f Health Information for International Travel (zie bladzijde 11). Alle gezondheidsafdelingen van de staat en vele departementen in de stad ontvangen deze publicaties. Voor sommige landen, met name in Afrika, is een vaccinatie van alle inkomende reizigers vereist. Andere landen kunnen ontheffing verlenen van de vereisten voor reizigers die uit niet-besmette gebieden komen en een verblijf van minder dan twee weken hebben. Sommige landen hebben een reiziger nodig, zelfs al was het alleen onderweg, om een geldig certificaat te hebben als de reiziger een land heeft bezocht dat denkt gelekoortsvirus te bevatten. De behoeften van afzonderlijke landen kunnen veranderen, en de meest actuele informatie wordt twee weken gepubliceerd in de samenvatting van gezondheidsinformatie voor internationale reizen en jaarlijks samengevat in gezondheidsinformatie voor internationale reizen (zie bladzijde 11). Van 2% tot 5% van de vaccines hebben lichte hoofdpijn, myalgie, lage koorts of andere kleine symptomen 5 tot 10 dagen na vaccinatie. Minder dan 0,2% vermindert de reguliere activiteit. Onmiddellijke overgevoeligheidreacties, gekenmerkt door huiduitslag, urticaria en/of astma, komen zeer zelden voor en komen vooral voor bij personen met een voorgeschiedenis van allergie voor het ei. Hoewel >34 miljoen doses vaccins zijn verdeeld, zijn slechts twee gevallen van encefalitis tijdelijk geassocieerd met vaccinaties in de Verenigde Staten; in één geval met fatale afloop werd 17D-virus geïsoleerd uit de hersenen. Het vaccin tegen gele koorts mag niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn ten gevolge van ziekten met een immuuntekort (met inbegrip van symptomen van HIV- infectie), leukemie, lymfoom, of algemene maligniteit, of aan personen die immuunonderdrukt zijn ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. (zie "Voorwaarden die het immuunsysteem compromitteren") Mensen die een asymptomatische HIV-infectie hebben en die niet kunnen voorkomen dat mogelijk besmet raken met het gelekoortsvirus, moeten de keuze krijgen om te vaccineren. Hoewel er geen specifieke informatie beschikbaar is over de negatieve effecten van het vaccin tegen gele koorts op de zich ontwikkelende foetus, het vermijden van vaccinatie van zwangere vrouwen en het aanbevelen van uitstel naar gebieden waar gele koorts optreedt tot na de bevalling lijkt voorzichtig. Zwangere vrouwen die moeten reizen naar gebieden waar het risico op gele koorts hoog is, moeten worden vaccineerd; het risico op besmetting met gele koorts is veel groter dan het theoretische risico voor moeder en foetus van vaccinatie in dergelijke omstandigheden; indien echter internationale reisvoorschriften de enige reden zijn om een zwangere vrouw of een patiënt te vaccineren die gevoelig is voor eieren, moeten er inspanningen worden gedaan om een verklaring van ontheffing te krijgen van een arts waarin duidelijk wordt vermeld dat vaccinatie tot vaccinatie leidt. Omdat levend vaccin tegen gele koorts wordt geproduceerd in embryo's van kippen, personen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na het eten van eieren, mogen geen gelekoortsvaccin krijgen. Indien vaccinatie van een persoon met een twijfelachtige voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor eieren noodzakelijk wordt geacht vanwege een hoog risico op blootstelling, kan een intradermale (ID) testdosis onder strikt medisch toezicht worden toegediend. Het risico van poliomyelitis is zeer klein in de Verenigde Staten; er kunnen zich echter epidemieën voordoen als de hoge immuniteitsgraad van de algemene bevolking niet wordt gehandhaafd door kinderen routinematig te vaccineren of als wild poliovirus wordt geïntroduceerd in gevoelige bevolkingsgroepen in gemeenschappen met lage immuniseringsniveaus. In de Verenigde Staten draagt niet-schijnbare besmetting met in het wild levende poliovirus stammen niet meer significant bij aan de totstandbrenging of handhaving van immuniteit. Twee soorten poliovirusvaccins hebben momenteel een vergunning in de Verenigde Staten: OPV en elPV. Een primaire vaccinatiereeks met elk vaccin produceert immuniteit voor alle drie de soorten poliovirussen in > 95% van de ontvangers. De primaire reeks OPV bestaat uit drie doses: twee doses met een tussenperiode van 6-8 weken en een derde dosis met een tussenperiode van ten minste 6 weken en gebruikelijk 12 maanden na de tweede. De primaire reeks voor elPV bestaat uit drie doses: twee doses elk met een tussenperiode van 4,8 weken en een derde dosis met een tussenperiode van 6 en 12 maanden na de tweede dosis. Een primaire vaccinreeks hoeft niet te worden gegeven aan volwassenen die in de Verenigde Staten geen primaire reeks als kind hebben gehad. Reizigers naar gebieden waar het in het wild levende poliovirus epidemie of endemisch is, moeten een primaire reeks poliovirusvaccins hebben voltooid. Voor volwassenen met een previously unvaccin is elPV geïndiceerd. Als er echter 4 weken beschikbaar zijn voordat bescherming nodig is, wordt een eenmalige dosis OPV of elPV aanbevolen. Reizigers die eerder minder dan een volledige primaire OPV- of IPV-behandeling hebben gekregen, moeten de resterende benodigde doses van elk vaccin krijgen, ongeacht het interval sinds de laatste dosis en het type vaccin dat eerder is ontvangen. Reizigers naar ontwikkelingslanden die eerder een primaire OPV-behandeling hebben ondergaan, moeten een enkele dosis OPV-behandeling krijgen. Gezien het licht verhoogde risico voor volwassenen van vaccingebonden verlamming na de OPV-behandeling, is elPV geïndiceerd; ook kan het virus worden verwijderd na ontvangst van het OPV-vaccin en kan het per ongeluk gevoelige immuungecompromitteerde contacten blootleggen aan levend vaccinvirus. Er zijn geen ernstige bijwerkingen van het momenteel beschikbare elPV-vaccin. Omdat elPV sporen van streptomycine en neomycine bevat, zijn overgevoeligheidreacties mogelijk bij personen die gevoelig zijn voor deze antibiotica. In zeldzame gevallen is het gebruik van OPV gepaard gegaan met verlamming bij gezonde ontvangers en hun contacten.Ofschoon het risico van vaccin-geassocieerde paralytische poliomyelitis zeer klein is voor immunologisch normale vaccines (ongeveer één geval per 1,4 miljoen eerste doses verdeeld en één geval per 41,5 miljoen volgende doses) en voor hun gevoelige immunologisch normale huishoudelijke contacten (ongeveer één geval per 1,9 miljoen eerste doses verdeeld en één geval per 13,8 miljoen volgende doses), dienen de vaccines geïnformeerd te worden over dit risico (2 0). De OPV mag niet worden toegediend aan personen die immuungecompromitteerd zijn of kunnen zijn ten gevolge van ziektes als gevolg van een immuuntekort, HIV- infectie, leukemie, lymfoom, algemene maligniteit, of aan personen die immuunonderdrukkend zijn of kunnen zijn ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten, of straling. (zie "Voorwaarden die het Immuunsysteem compromitteren") Als polio-vaccin is geïndiceerd voor patiënten met immunosuppressiva, hun huishoudelijke leden of andere nauwe contacten, dienen deze personen elPV te worden gegeven in plaats van OPV. Hoewel OPV niet schadelijk is geweest wanneer het vaccin werd toegediend aan HIV-geïnfecteerde kinderen, is elPV het vaccin van de voorkeur indien de patiënt bekend is of vermoed wordt besmet. De OPV mag niet worden gebruikt voor het vaccineren van contacten met het huishouden van patiënten die immuungecompromitteerd zijn als gevolg van een immuundeficiëntieziekte, HIV- infectie, leukemie, lymfoom, of algemene maligniteit, of voor patiënten die immuunonderdrukkend zijn als gevolg van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. Indien bescherming is aangewezen, dient elPV te worden gebruikt voor het vaccineren van contacten met het huishouden van dergelijke patiënten. OPV mag niet worden gegeven aan mensen in een familie met een bekende familiegeschiedenis van immunodeficiëntie totdat de immuunstatus van alle familieleden is aangetoond. Wanneer kinderen in het huishouden OPV krijgen, lopen volwassenen die niet adequaat tegen poliomyelitis zijn vaccineren een zeer klein risico op het oplopen van OPV-geassocieerde paralytische poliomyelitis.Ongeacht het doorslaggevende belang van een snelle en volledige vaccinatie van het kind en de extreme zeldzaamheid van OPV-geassocieerde ziekte bij de contacten met vaccines, beveelt het ACIP aan dat de OPV aan een kind wordt toegediend, ongeacht de poliovirus-vaccinstatus van volwassen huishoudelijke contacten.Dit is de gebruikelijke praktijk in de Verenigde Staten. De verantwoordelijke volwassene dient geïnformeerd te worden over het kleine risico en over de voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden, zoals handwas na het verwisselen van een luier.Een aanvaardbaar alternatief, als er een sterke garantie is dat uiteindelijke volledige vaccinatie van het kind niet in gevaar wordt gebracht of onnodig wordt uitgesteld, is het vaccineren van volwassenen met elPV of OPV, naar gelang van hun immuniteit, voordat zij OPV aan het kind geven. In de Verenigde Staten komen jaarlijks naar schatting 300.000 HBV-besmettingen voor, wat leidt tot ongeveer 10.000 ziekenhuisopnames en 250 sterfgevallen ten gevolge van fulminante hepatitis B. In 1988 werd 89% van de HBV-gevallen waarvan de leeftijd bekend was bij personen van 2 tot 20 jaar. Tussen 6% en 10% van de volwassenen met HBV-besmetting wordt drager. De Verenigde Staten hebben momenteel 750.000-1.000.000 dragers. De chronische actieve hepatitis komt voor bij naar schatting 25% van de dragers. De dosering van de vaccins verschilt van die van de producent en de leeftijd van de ontvanger. De toevoegingen van de verpakking dienen te worden geraadpleegd voor de juiste dosering. Beide soorten vaccins worden gegeven in een reeks van drie doses, waarbij de eerste twee doses met een tussenperiode van één maand worden gegeven, en de derde dosis 5 maanden na de tweede. Een alternatief schema voor één vaccin, met een tussenperiode van drie doses 1 maand gevolgd door een vierde dosis 12 maanden na de eerste dosis, is goedgekeurd voor profylaxe na blootstelling of voor een snellere inductie van de immuniteit. Echter, geen MMER op 15 november 1991 duidelijk bewijs dat dit schema een betere bescherming biedt dan het standaardschema. Duur van de bescherming tegen HB-vaccins is tenminste 7 jaar bij gezonde volwassenen; de mogelijke behoefte aan boosterdoses wordt beoordeeld naarmate verdere informatie beschikbaar komt. Wanneer dit is aangetoond, moet een dergelijke test binnen 1-6 maanden na de vaccinatie worden uitgevoerd, moet na de vaccinatie ook worden overwogen voor werknemers in de gezondheidszorg die risico lopen op blootstelling aan een needlestick. Als dergelijke tests aantonen dat er een antistofgehalte van minder dan 10 ml/ml is, moet worden overwogen een nieuwe vaccinatie met één of meerdere doses in te stellen. Hepatitis B-vaccin. Momenteel is er in de Verenigde Staten een vergunning voor twee soorten HB-vaccins. Van plasma afgeleide HB-vaccins bestaat uit een suspensie van geïnactiveerde, alumageadsorbeerde 22-nm HBsAg-deeltjes die zijn gezuiverd uit menselijk bloed, hoewel er in de Verenigde Staten nog steeds geen uit het plasma afgeleid vaccin wordt geproduceerd. Momenteel is er een vergunning voor de productie van recombinant HB-vaccins verkregen door Saccharomyces cerevisiae (gewone bakkersgist), waarin een plasmide met het gen voor de HBsAg is ingebracht. Deze vaccins bevatten > 95% HBsAg-eiwit. Bij volwassenen met een verhoogd risico op beroepsmatige, sociale, gezins-, milieu- of ziektegebonden blootstelling aan HBV wordt vaccinatie aanbevolen, onder meer homoseksuele mannen, heteroseksuele gebruikers, heteroseksuele personen met meerdere partners of andere seksuele overdraagbare ziekten, huishoudelijke en seksuele contacten met HBV-dragers, werknemers in gezondheids- en openbare veiligheidsberoepen waarvoor veelvuldige blootstelling aan bloed, bewoners en personeel van instellingen voor ontwikkelingshandicap, hemodialysepatiënten, ontvangers van factor VIII- of IX-concentraten, en begrafenisondernemers en hun assistenten vereist zijn. Het alternatief schema voor vier doses kan een betere bescherming bieden als er drie doses gegeven kunnen worden voordat de reis plaatsvindt. HB-vaccin is in de eerste plaats bedoeld voor preventie vóór blootstelling; het is echter aanbevolen voor gebruik na blootstelling in bepaalde situaties, met name voor niet-zelfstandigen die deel uitmaken van een groep met hoge risico's voor wie de voorafgaande blootstelling van het vaccin wordt aanbevolen (2 1). HB-vaccin, in combinatie met HBIG, voorziet in een aanhoudende beschermende concentratie van antistoffen en maakt bij dergelijke blootstelling de noodzaak van een tweede dosis HBIG overbodig. Daarom wordt aanbevolen een normale reeks van HB-vaccins, gecombineerd met een eenmalige dosis (0,06 ml/kg of 5 ml voor volwassenen) van HBIG, gegeven op een andere plaats, te gebruiken voor preventie na blootstelling aan non-immune (en voorheen niet-gevaccineerde) gezondheidswerkers na percutane of blootstelling aan het bloed dat HBsAg bevat, en na elke seksuele blootstelling aan HBsAg-positieve personen, indien de eerste dosis van het vaccin binnen 14 dagen na seksuele blootstelling kan worden toegediend, of indien seksueel contact met de geïnfecteerde persoon zal worden voortgezet. De meest voorkomende bijwerking die na vaccinatie met elk van de beschikbare vaccins werd waargenomen, was pijn op de plaats van de injectie. Na vaccinatiebewaking gedurende 3 jaar na licensurveillance van het uit het bloed verkregen vaccin bleek een borderline significantie te zijn tussen het syndroom van Guillain-Barre (GBS) en de ontvangst van de eerste vaccindosis (22). Zwangerschap mag niet worden beschouwd als contra-indicatie voor vaccinerende vrouwen die anders in aanmerking komen voor behandeling met HB-vaccin. Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over de veiligheid van het vaccin voor de ontwikkelende foetus, bevat het HB-vaccin alleen niet-infecterende HBsAg-deeltjes en mag het geen risico voor de foetus inhouden. Influenzavirussen hebben voortdurend het vermogen aangetoond om ernstige epidemieën van luchtwegziekten te veroorzaken.Hoge aanvalscijfers van acute ziekten en het vaak voorkomen van complicaties in de lagere luchtwegen leiden doorgaans tot dramatische toenames bij bezoeken aan artsenkantoren en ziekenhuisverplegingen.Verder worden mensen vaak geïnfecteerd die vanwege hun leeftijd of onderliggende gezondheidstoestand slecht in staat zijn om de ziekte te behandelen en vaak medische zorg nodig hebben, waaronder ziekenhuisopnames.Die mensen worden medisch gezien "hoog risico" in epidemieën" genoemd.In een recent onderzoek, bijvoorbeeld, werd het percentage ziekenhuisopnames voor volwassenen met een hoog risico verhoogd tijdens grote epidemieën met ongeveer twee tot vijfvoudig in verschillende leeftijdsgroepen, waarbij een maximaal percentage van ongeveer 800/100.000 inwoners werd bereikt. Aangezien het percentage oudere mensen in de Verenigde Staten toeneemt en omdat leeftijd en chronische ziekten risicofactoren zijn voor ernstige griepziekten, kan het aantal gevallen van griep ook toenemen, tenzij de bestrijdingsmaatregelen krachtiger worden toegepast dan in het verleden. ernst van de ziekte als een persoon besmet raakt. Er kan echter voldoende antigenische variatie (antigene drift) binnen hetzelfde subtype bestaan, zodat besmetting of vaccinatie met één stam geen immuniteit kan veroorzaken voor verre verwante stammen van hetzelfde subtype. Hoewel de virussen van influenza B een jaar lang veel meer antigenische stabiliteit hebben aangetoond dan de virusvirussen van influenza A, is de aanwezigheid van antigene variant wel zodanig dat bijna alle gevaccineerde jonge volwassenen antigene eigenschappen van de huidige stammen de basis vormen voor de selectie van virusstammen die voor een bepaald jaar in het vaccin worden opgenomen. Influenzavaccin voorkomt geen primaire ziekten veroorzaakt door andere luchtwegziekteverwekkers. Influenza heeft het grootste effect wanneer nieuwe stammen voorkomen waartegen het merendeel van de bevolking geen immuniteit heeft. In deze omstandigheden (bijvoorbeeld in 1957 en 1968) treedt pandemica op. Tijdens de pandemieën is een vierde of meer van de bevolking van de VS gedurende een periode van 2-3 maanden getroffen. Onder de mensen die in een ziekenhuis wonen, komen vaak chronische ziekten en andere slopende omstandigheden voor, en vaak kan de ziekte zich explosief verspreiden, met een aanvalspercentage van 60% en een geval-fataliteitsratio van 5=30%. Medisch personeel kan tijdens het werken een infectie met een hoog risico overdragen aan zijn patiënten, terwijl zij zelf een infectie, een subklinisch infectie of milde symptomen ondergaan.Nosocomiale uitbraken van influenza zijn gemeld. De mogelijkheid om influenza in te voeren in een risicogroep, zoals patiënten met ernstig besmette cardiopulmonale of immuunsystemen of baby's in neonatale intensieve zorgeenheden, moet worden verminderd door gerichte vaccinatieprogramma's van medisch personeel. Op basis van deze bevindingen, hebben de ruim gedefinieerde groepen volwassenen met een hoog risico een extra prioriteit gekregen voor de behandeling van het vaccin, zodat speciale inspanningen kunnen worden geleverd aan degenen die het meeste voordeel kunnen hebben. 4. volwassenen en kinderen die gedurende het voorafgaande jaar een regelmatige medische follow-up of ziekenhuisopname nodig hebben vanwege chronische metabole ziekten (met inbegrip van diabetes mellitus), nierdisfunctie, hemoglobinopathieën, of immunosuppressie (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen). 5. kinderen en jongeren (6 maanden en 18 jaar) die langdurige aspirinetherapie krijgen en dus het risico lopen het syndroom van Reye te ontwikkelen na een besmetting met griep. Sommige personen met een verhoogd risico (ouderen, ontvangers van transplantaties of personen met een verworven immuundeficiëntiesyndroom) kunnen relatief lage antistofreacties hebben op het vaccin tegen de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte. 1. Artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuizen en poliklinieken die contact hebben met risicopatiënten in alle leeftijdsgroepen, met inbegrip van baby's. 2. Werknemers in verzorgingstehuizen en chronische zorgvoorzieningen die contact hebben met patiënten of bewoners. 3. Verzorgers van thuiszorg aan mensen met een hoog risico (bijvoorbeeld gastverpleegsters, vrijwilligers). 4. Huishoudensleden (met inbegrip van kinderen) van mensen met een hoog risico. Zwangere vrouwen met andere medische voorwaarden die de kans op complicaties door middel van griep verhogen, moeten worden vaccineerd omdat het vaccin veilig wordt geacht voor zwangere vrouwen. Zwangere vrouwen die na het eerste trimester van de zwangerschap het vaccin hebben toegediend, zijn een redelijke voorzorgsmaatregel om elke bezorgdheid over het theoretische risico op teratogeniteit tot een minimum te beperken. Echter, het uitstellen van vaccinatie bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico en die nog steeds in het eerste trimester van de zwangerschap zullen zijn wanneer het griepseizoen begint, is ongewenst. Er is weinig informatie over de frequentie en ernst van de griepziekte bij HIV-geïnfecteerde personen, maar de laatste berichten wijzen erop dat de symptomen kunnen worden verlengd en het risico op complicaties voor deze groep met een hoog risico kan toenemen. Daarom is vaccinatie een voorzichtige voorzorgsmaatregel en zal leiden tot beschermende antistofconcentraties bij vele ontvangers. De vaccinatie wordt met name aanbevolen voor reizigers die langdurig worden blootgesteld aan mogelijk besmet voedsel en water in kleinere dorpen of landelijke gebieden buiten de gebruikelijke toeristische routes. Aanvullende informatie voor reizigers over de vaccinatie van tyfus is te vinden in de publicatie Health Information for International Travel (zie bladzijde 11). Zelfs na typhoid vaccinatie moet er zorgvuldig worden gekozen voor voedsel en water in deze gebieden. Twee andere groepen voor wie selectieve vaccinatie wordt aanbevolen zijn personen met intieme blootstelling (d.w.z. voortzetting van het contact met het huishouden) aan een gedocumenteerde typhoiddrager en werknemers in microbiologielaboratoria die vaak werken met Salmonella typhi. In de Verenigde Staten wordt geen typhoid vaccinatie aanbevolen voor gebruik in gebieden van natuurlijke ramp. Boosterdoses van het geïnactiveerde vaccin moeten ten minste elke 3 jaar worden gegeven aan personen met aanhoudende of herhaalde blootstelling; deze kunnen worden toegediend met SC (0,5 ml) of ID (0,1). De fabrikant van dit vaccin beveelt aan om de gehele reeks van vier doses om de 5 jaar opnieuw te vaccineren; geen ervaring met het gebruik van levend, verzwakt oraal vaccin als booster bij personen die eerder met parenteraal vaccin zijn vaccin zijn vaccin, het vaccin met aceton, dat uitsluitend beschikbaar is voor de U.S. Armed Forces, mag niet worden geïdentificeerd. Een primaire reeks van twee 0,5-mL doses van fenol-inactivated typhoid vaccine (met een tussentijd van 4 weken) is in 1989 toegestaan. De werkzaamheid van het vaccin is ongeveer 67%, wanneer het wordt ingenomen zoals aanbevolen (vier doses op andere dagen). Het vaccin met aceton-dode en -gedroogde typhoid vaccin is alleen beschikbaar voor de U.S. Armed Forces. Bijwerkingen en bijwerkingen. Bij geactiveerde typhoidvaccins die SC vaak in 1-2 dagen van ongemak op de plaats van injectie, kan de lokale reactie gepaard gaan met koorts, malaise en hoofdpijn. De aan de fabrikant gemelde bijwerkingen van het oraal tyfusvaccin hebben zich voorgedaan met een snelheid van minder dan 1/100.000 toegediende doses. Het aantal tuberculosegevallen in de Verenigde Staten is duidelijk gedaald sinds de landelijke rapportage begon in 1953. Tussen 1972 en 1984 is de jaarlijkse incidentie van tuberculose gedaald van 15,8 gevallen/100.000 inwoners tot 9,4/100.000 inwoners, een daling van 41%. Sinds 1984 is het aantal gevallen dat gemeld is en het aantal gevallen is toegenomen. Deze toename is waarschijnlijk te wijten aan tuberculose bij HIV-patiënten. In 1989 heeft ongeveer 92.2% van de 23,485 gevallen gemeld met patiëntenleeftijd bekend onder personen 20 jaar oud. Het risico op besmetting met Mycobacterium tuberculose is het grootst voor mensen die herhaaldelijk zijn blootgesteld aan personen met een niet-herkende of onbehandelde longtuberculose. In de Verenigde Staten wordt de controle op tuberculose gericht op vroegtijdige identificatie en behandeling van gevallen, preventieve therapie met tuberculose voor geïnfecteerde personen met een hoog risico op ziekte, en preventie van overdracht naar anderen. BCG wordt in veel delen van de wereld op grote schaal gebruikt, maar de resultaten van een recent grootschalig veldonderzoek in India hebben vragen doen rijzen over de effectiviteit ervan (39). De BCG-vaccins die momenteel in de Verenigde Staten beschikbaar zijn, verschillen van de producten die gebruikt worden in de gepubliceerde veldonderzoeken, en de werkzaamheid ervan is niet direct gedemonstreerd. In de Verenigde Staten zijn vaccins voor identificatie en percutane administratie in licentie gegeven. (Voor percutane injectie wordt één druppel vaccin op de huid geplaatst en via de huid ingebracht door middel van meervoudige prikjes met een gesubstitueerde of andere type naald.) De vaccinatie mag alleen langs de op het etiket aangegeven route geschieden. In de Verenigde Staten wordt vaccinatie tegen BCG niet meer aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg of andere volwassenen die een hoog risico lopen op tuberculose-infectie. De enige situaties waarin BCG in overweging kan worden genomen, zijn kinderen met negatieve tuberculine- huidtests die in de volgende categorieën vallen: a) mensen die niet op antiretrovirale therapie kunnen worden geplaatst, maar die voortdurend worden blootgesteld aan personen met een actieve ziekte, b) patiënten die continu worden blootgesteld aan patiënten met organismen die resistent zijn tegen isoniazide en rifampine, of c) mensen die behoren tot groepen met een uitzonderlijk hoge jaarlijkse besmettingsgraad van nieuwe besmettingen (d.w.z. > 1% per jaar). Bijwerkingen en bijwerkingen bij het vaccineren. BCG is geassocieerd met ernstige of langdurige ulcera op de vaccinatieplaats, regionale adenitis, verspreide BCG- infectie, en osteitis. Ernstige ulcera en adenitis komen voor bij ongeveer 1 %-10% van de vaccines, hoewel verspreide infecties en osteïtis zijn vrij zeldzaam (1-10 per miljoen doses). Hoewel er geen schadelijke effecten van BCG op de foetus zijn waargenomen, dient vaccinatie tijdens de zwangerschap te worden vermeden, tenzij er onmiddellijk een buitensporig risico bestaat op blootstelling aan infectieuze tuberculose. Aangezien BCG een levend-bacterievaccin is, mag het niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn als gevolg van ziekten met een immuuntekort (met inbegrip van HIV-infectie), leukemie, lymfoom en algemene maligniteit, of aan personen die immunosuppressiva krijgen als gevolg van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antime tabolites of straling. (zie ''Voorwaarden die het Immuunsysteem compromitteren') " Tijdens de militaire trainingen zijn er vaak uitbraken van acute, koortsachtige luchtwegziekten veroorzaakt door Adenovirus type 4 en 7 bij jonge volwassenen. Er zijn levende, mond-adenovirusvaccins voor de type 4 en 7 voor de vaccinatie van militaire bevolkingsgroepen. Het gebruik van de vaccins bij andere bevolkingsgroepen wordt niet aanbevolen. VZIG, beschikbaar via enkele American Red Cross distributiecentra (Aanhangsel 6), wordt geleverd in injectieflacons met 125 U. Hoewel 125 U/10 kg Lichaamsgewicht tot een maximum van 625 U wordt overwogen te voorkomen of te wijzigen bij normale volwassenen, kunnen hogere doses nodig zijn voor de immuungecompromitteerde volwassene. Echter, de juiste dosis voor immuungecompromitteerde volwassenen is niet vastgesteld. VZIG dient te worden toegediend zoals voorgeschreven door de fabrikant. Hoewel de duur van de bescherming onbekend is, moet de bescherming waarschijnlijk ten minste één halve levensduur van de IG duren, dat wil zeggen ongeveer drie weken. De verschillende preparaten die bestemd zijn voor het gebruik van i.m. mogen niet worden gegeven aan patiënten met ernstige trombocytopenie of andere stollingsstoornissen die gewoonlijk in overeenstemming zouden zijn met I.M.-doses, tenzij de verwachte voordelen opwegen tegen de risico's. Als een IIG binnen 14 dagen na de meeste levende-virusvaccins moet worden toegediend, moet het vaccin 3 maanden na de IIG opnieuw worden toegediend. Als het interval tussen de ontvangst van het vaccin en de ontvangst van het IIG langer is, hoeft het vaccin niet opnieuw te worden toegediend. Voorlopige gegevens geven aan dat de IIG-bereidingen geen invloed hebben op de immuunreactie op het OPV-vaccin of op het gele-koortsvaccin. De patiënten die hemodialyse ondergaan, lopen een hoog risico op besmetting met HBV, hoewel de milieumaatregelen dit risico in de afgelopen tien jaar hebben verminderd. Nationwide, naar schatting 15% van de hemodialysepatiënten heeft serologisch bewijs van HBV-besmetting, en een routinematige serologisch onderzoek van hemodialysepatiënten wordt op dit moment aanbevolen. Voor deze patiënten die binnenkort een immunogeniteit op lange termijn nodig hebben of momenteel krijgen, moeten zo snel mogelijk drie doses HB-vaccins worden toegediend. Grotere doses (2 tot 4 keer die voor gezonde volwassenen) en/of een verhoogd aantal doses worden aanbevolen voor deze patiënten vanwege een lagere immunogeniciteit van het vaccin. De bestanddelen van het vaccin van de individuele producent moeten worden gecontroleerd om de juiste dosissen van elk vaccin te leren. Dergelijke patiënten moeten jaarlijks worden getest op anti-HB' s en opnieuw worden vaccineerd wanneer de anti-HB' s beneden dit niveau dalen. Sinds april 1985 zijn alle eenheden voor de bereiding van alle IG's gescreend op anti-hiv-virussen en worden de reactieve eenheden verwijderd. Sinds april 1985 zijn geen gevallen van HIV-overdracht of klinische ziektes gemeld die kunnen wijzen op HIV-besmetting ten gevolge van de behandeling van IG of HBIG, waaronder loten die voor april 1985 waren bereid. Uit laboratoriumonderzoek is gebleken dat de veiligheidsmarge op basis van de verwijdering van HIV-infectiviteit door het anti-proliferatieproces zeer hoog is (41). Sommige HBIG-loten die vóór april 1985 werden bereid, hebben detecteerbare HIV-antilichaampjes; lage niveaus van passief verworven HIV-antilichaampjes kunnen kort na de behandeling worden aangetoond, maar deze reactiviteit blijft niet bestaan (422). Omdat niertransplantatiepatiënten en personen met chronische nierziekten een verhoogd risico lopen op schadelijke gevolgen (met inbegrip van transplantatenafstoting) van besmettingen in de lagere luchtwegen, moeten zij jaarlijks een vaccin tegen griep krijgen met het huidig geformuleerde vaccin.Ook omdat deze patiënten een verhoogd risico lopen om een pneumokokkeninfectie te ontwikkelen en een ernstiger pneumokokkenziekte te krijgen, moeten zij een pneumokokkenpolysaccharidevaccin krijgen.Iedereen met een miltdisfunctie of anatomische asplenie loopt een verhoogd risico op het oplopen van fatale pneumokokkenbacteria en moet een pneumokokkenpolysaccharidevaccin krijgen.Zij lopen ook een risico op meningokokkenbacteremie en moeten een meningokokkenpolysaccharidevaccin krijgen. Het programma is bedoeld als alternatief voor civielrechtelijke procedures in het kader van het traditionele torts system, dat niet bewezen is. Het programma is ontwikkeld door NCVIA en is in werking getreden op 1 oktober 1988. Het programma is een systeem waarbij de schadeloosstelling kan worden betaald voor een persoon die is overleden of gewond is geraakt ten gevolge van een vaccin, omdat het programma bedoeld is als alternatief voor een civiel proces in het kader van het traditionele torts system, omdat het niet bewezen is dat het door NCVIA is opgezet en effectief is geworden op basis van een nationaal vaccin-compensatieprogramma. In de wet is een lijst opgenomen van de vaccins die onder het programma vallen, evenals de letsels, handicaps, ziektes en omstandigheden (met inbegrip van de dood) waarvoor schadeloosstelling kan worden betaald. In het programma wordt tevens aangegeven hoe lang de eerste symptomen of significante verergering van het letsel zich moeten voordoen. Deze periode verschilt vaak van de periode die vereist is voor de rapportage. De personen kunnen worden gecompenseerd voor een letsel zoals vermeld in tabel 1 of een letsel waarvan kan worden aangetoond dat dit het gevolg is van het gebruik van een in de lijst opgenomen vaccin. Aanvullende informatie over het programma is beschikbaar bij: Administrateur: VACCINE-PReventABLEZYS EN THEIR IMMUNOBIOLOGICS-vaccins, toxoïden en immuunglobulines voor de preventie van veel ziekten. Deze ziekten en hun specifieke immunobiologie worden in deze rubriek gepresenteerd. Voor elke immunobiologisch, dosis, wijze van afgifte, indicaties voor gebruik, bijwerkingen, bijwerkingen, contra-indicaties en contra-indicaties. Het optreden van difterie is in de Verenigde Staten dramatisch afgenomen, vooral vanwege het wijdverbreide gebruik van difterie-toxide. In de periode 1985-1989 werden slechts 11 gevallen van ademhalingsdifterie gemeld. Zeven van deze 11 gevallen kwamen voor bij volwassenen 20 jaar en drie bij volwassenen 60 jaar. Difteria komt vooral voor onder niet-gevaccineerde of onvoldoende vaccine individuele gevallen. Bij normale medische opvolgingen in de herfst moeten patiënten met hoge prioriteit het vaccin krijgen, patiënten met hoge risico's die in de herfst in het ziekenhuis worden opgenomen, moeten in aanmerking worden genomen voor het vaccin voordat ze uit het ziekenhuis worden ontslagen. De doelgroepen voor de behandeling van het vaccin tegen polysaccharide van het influenza- en het pneumokokkenvaccin overlappen elkaar aanzienlijk. Deze vaccins kunnen tegelijkertijd op verschillende plaatsen worden gegeven zonder een toename van de bijwerkingen of een compromis in de immunogeniteit; er wordt echter jaarlijks een influenzavaccin gegeven, terwijl het vaccin tegen pneumokokkenpolysaccharide niet vaker dan om de 6 jaar wordt gegeven aan volwassenen. Amantadine hydrochloride, een antiviraal middel, kan influenza A voorkomen of therapeutisch worden gebruikt om symptomen van besmettingen met influenza A te verminderen. Bijwerkingen en bijwerkingen van het vaccin De laatste jaren zijn de vaccins in verband gebracht met zeldzame reacties. Lokale roodheid of induratie gedurende 1 of 2 dagen op de plaats van de injectie heeft zich naar verluidt ontwikkeld onder minder dan een derde van de vaccinen. Systemische reacties waren van twee soorten: ten eerste malaise, myalgie en andere symptomen van toxiciteit, hoewel zelden, meestal voorkomen bij degenen die geen ervaring hebben gehad met de antigenen van het influenzavirus in het vaccin. Deze reacties, die 6 tot 12 uur na vaccinatie beginnen en 1-2 dagen aanhouden, worden meestal toegeschreven aan de antigenen van het influenzavirus (al is het virus geïnactiveerd) en vormen de meeste van de systemische bijwerkingen van de vaccinatie tegen het virus. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza in 1976, zijn de gebruikte vaccins niet duidelijk in verband gebracht met een verhoogde frequentie van GBS. Voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties van vaccins. Mensen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie, of shock) na het eten van eieren mogen geen geïnactiveerde griepvaccins krijgen. Hoewel in de Verenigde Staten zelden rabies voorkomen, krijgen jaarlijks ongeveer 18.000 personen antirabiësvaccins voor post-exposure profylaxe en worden er nog eens 10.000 mensen vooraf blootgesteld aan blootstelling. De kans op blootstelling van mensen aan antirabiës door huisdieren is de laatste jaren sterk afgenomen. Sinds 1976 is er elk jaar meer dan 85% van alle gemelde gevallen van dierrabiës onder wilde dieren, de belangrijkste bron van mogelijke besmetting voor mensen in de Verenigde Staten. Voor personen die naar ontwikkelingslanden reizen met endemische rabies blijft de hond het dier dat het meest waarschijnlijk de ziekte zal overbrengen. Rabiësvaccin. Momenteel zijn er twee geïnactiveerde antirabiësvaccins in de Verenigde Staten voor pre-exposure en postexposure profylaxe in de Verenigde Staten. In deze omstandigheden wordt aanbevolen om personen die niet aan de bovengenoemde criteria voldoen, te behandelen met een enkelvoudig HDCV-behandelingsprogramma, of een eerder vastgelegde adequate antirabiës-titer, die bestaat uit drie doses HDCV- en HDCV-doses, bestaande uit drie doses HDCV- of RVA-doses, waarbij gebruik wordt gemaakt van de speciaal daarvoor ontworpen spuit, drie doses HDCV van 0,1 ml (maar niet RVA) in de de deltoïde op de dagen 0, 7 en 21 of 28 (23). Op de dagen 0, 3, 7,14 en 28 moet een dosis van 20 IU/kg HRIG worden toegediend aan het begin van de HDCV postexposure profylaxe, maar kan worden gegeven tot de achtste dag na de eerste dosis van HDCV. De HRIG dosis moet worden verdeeld. De helft moet zo mogelijk infiltreren in het gebied van de wond, en de rest moet worden toegediend in de IM, maar nooit op dezelfde plaats of in dezelfde spuit als HDCV. Alleen de IM-behandeling van HDCV is geïndiceerd voor postexposure exposure. Bij volwassenen is alleen de de deltoïde zone aanvaardbaar voor het gebruik van het vaccin. Rabies vaccin geadsorbeerd (RVA), bereid uit de Kissling-stam van antirabiësvirus, aangepast aan de fetal resuus longdiploïde celcultuur, werd in 1988 goedgekeurd. Ontwikkeld en rondgedeeld door het Biologys Products Program, Michigan Department of Public Health, RVA is momenteel alleen beschikbaar voor inwoners van de staat Michigan. Rabies vaccin afkomstig van menselijke diploïde cel, ontwikkeld in de Verenigde Staten (Wyeth-Ayerst Laboratories, WYVAC) werd in 1985 vanuit de markt gehaald en is niet meer beschikbaar. De meeste dieren en vleermuizen zijn de belangrijkste vectoren. De kans dat huisdieren of honden in de Verenigde Staten besmet zullen zijn, varieert van streek tot regio. De meeste knaagdieren, zoals eekhoorns, hamsters, 3. omstandigheden van een bijtincident: een niet uitgelokte beet duidt op een dolle dier meer dan een uitgelokte beet. Bij antirabiësbehandeling na blootstelling dient rekening te worden gehouden met de volgende overwegingen: voor risicogroepen: dierenartsen, bepaalde laboratoriumpersoneelsleden en veldpersoneel, en personen die van plan zijn meer dan een maand door te brengen in gebieden in landen waar hondsdolheid een constante bedreiging vormt; personen wier roeping of roeping hen in contact brengt met potentieel dolle dieren, waaronder stinken, wasberen en vleermuizen, moeten ook worden overwogen om vaccinatie vooraf te ondergaan; personen met een blijvend risico op blootstelling moeten om de twee jaar een boosterbehandeling krijgen, of zij moeten hun serum om de twee jaar laten testen op antirabiës-antirabiësvirussen en, indien de titer ontoereikend is, een boosterbehandeling krijgen. Bijwerkingen en bijwerkingen van het vaccin worden gemeld door tot 74% van de patiënten. Milde systemische reacties, zoals hoofdpijn, nausea, pijn in de buik, spierpijn en duizeligheid, worden gemeld door tussen de 5% en 40% van de patiënten. Na primaire vaccinatie, komen er bij ongeveer 11 van de 10.000 vaccines systemische allergieën, gaande van netelroos tot anafylaxis, na boosterdoses, milde immuuncomplexachtige overgevoeligheidreacties, bestaande uit netelroos, jeuk en angio-oedeem, 2 tot 21 dagen later bij ongeveer 6% van de patiënten, en zijn de meest frequent gemelde allergische reacties (2 4). Minder dan 1% van de personen ontwikkelt dergelijke reacties na primaire behandeling met HDCV. Twee gevallen van een neurologische aandoening die lijkt op GBS die in 12 weken zonder resultaten is opgelost, zijn zowel gemeld als een aantal verschillende subacute centraal- en perifeer zenuwstelselstoornissen, tijdelijk geassocieerd met het HDCV-vaccin, maar er is geen oorzakelijk verband vastgesteld met HDCV-vaccin. Wanneer antimalaria-promillages worden toegediend aan personen die bekend zijn of vermoed worden dat zij immunosuppressiva zijn, of aan personen die steroïden of immunosuppressiva krijgen, moet het serum worden getest om een adequate antirabiës-antistofreactie te verzekeren. Chloroquinefosfaat toegediend voor malariachemoprofylaxe en unidentiated factors onder personen die in ontwikkelingslanden wonen, kan interfereren met de anti-antilichaamsreactie op HIVV onder personen die naar ontwikkelingslanden reizen (26). Bij personen die pre-exposure en chloroquine krijgen in voorbereiding op hun reis naar een gebied waar antirabies is, moet de dosis-ID van 0,1-ml minstens 1 maand voor de reis worden gebruikt om de driedoses-series af te ronden alvorens de antimalaria-promillage te beginnen. Indien dit niet mogelijk is, moet de dosis 1,0-ml worden toegediend. Als een persoon een mogelijke anafylactische reactie krijgt (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) nadat hij een HIV-behandeling heeft gehad, mag hij geen extra doses van het HIV-virus krijgen. Als iemand een eerdere anafylactische reactie op het HIV-virus heeft gehad om te bepalen of de behandeling met HIV moet worden voortgezet, moet hij de volgende doses krijgen in een geschikte medische omgeving. Hoewel een enkele dosis vaccin voldoende is om in de meeste landen binnen te komen, kunnen in sommige landen aanwijzingen nodig zijn voor een volledige primaire reeks van twee doses die 1 week tot 1 maand na aankomst worden gegeven, of een boosterdosis binnen 6 maanden voor aankomst. Het momenteel beschikbare cholera-vaccin is slechts voor ongeveer 50% werkzaam bij het voorkomen van klinische ziekten gedurende een periode van 3-6 maanden. Het vaccin voorkomt niet dat besmettingen worden overgedragen. Het risico van cholera op de meeste Amerikaanse reizigers is zo klein dat de vaccinatie van dubieuze voordelen is. De WHO beveelt niet langer cholera-vaccins aan voor reizen naar of vanuit met cholera geïnfecteerde gebieden. Voor sommige landen die door cholera worden getroffen of bedreigd, kan het nodig zijn om bewijs te leveren van cholera-vaccins als voorwaarde voor binnenkomst. De huidige informatie over de cholera-vaccinatie-eisen van afzonderlijke landen wordt jaarlijks gepubliceerd in gezondheidsinformatie voor internationale reizen (zie bladzijde 11). Alle gezondheidsdiensten van de staat en vele gezondheidsdiensten van de stad ontvangen deze publicatie. Bovendien wordt de volledige primaire reeks aanbevolen voor speciale risicogroepen die leven in gebieden waar cholera zeer endemisch is onder ongezonde omstandigheden. Boosters kunnen elke 6 maanden gegeven worden indien een land dit vereist. Bijwerkingen en bijwerkingen van vaccins. Vaccinatie leidt vaak tot 1-2 dagen pijn, erytheem en verharding op de plaats van injectie. De lokale reactie kan gepaard gaan met koorts, malaise en hoofdpijn. Ernstige reacties, waaronder neuro logische reacties, na vaccinatie met cholera zijn zeer zelden. Vaccinvoorzorgsmaatregelen en contra-indicaties. Er is geen specifieke informatie beschikbaar over de veiligheid van choleravaccin tijdens de zwangerschap, omdat choleraziekte tijdens de zwangerschap een ernstige ziekte is, of het gebruik van choleravaccin in individuele omstandigheden moet worden vastgesteld op basis van het werkelijke risico van een ziekte en de vermoedelijke voordelen van het vaccin. De meeste regeringen zullen ongevaccineerde reizigers toestaan om het land binnen te komen als zij een medische contra-indicatieverklaring hebben, maar sommige landen kunnen dergelijke niet-gevaccineerde personen in quarantaine plaatsen of ze onder toezicht plaatsen als ze afkomstig zijn uit gebieden met cholera. Sommige gegevens hebben aangetoond dat personen die gelijktijdig gele koorts en choleravaccins kregen, of met een tussenperiode van 1-3 weken lager waren dan normale antilichaamsreacties op beide vaccins. Tenzij er tijdslimieten zijn, dienen cholera- en gelekoortsvaccins te worden toegediend met een minimumperiode van 3 weken. Als de vaccins niet met een tussenperiode van tenminste 3 weken kunnen worden toegediend, kunnen ze tegelijkertijd of op elk moment binnen het interval van 3 weken worden gegeven. Er bestaan geen gegevens over de werkzaamheid van Hib-vaccins onder kinderen van > 5 jaar of volwassenen, waaronder personen met onderliggende aandoeningen (b.v. splenectomie, sikkelcelziekte, ziekte van Hodgkin en andere hematologische neoplasma's, en immunosuppressiva) die vatbaar zijn voor infecties met ingekapselde bacteriën. Onderzoek wijst echter op een goede immunogeniciteit bij patiënten met sikkelcelziekte (28) of leukemie (29) en bij volwassenen met miltsneigingen (30) of HIV-infectie (31.32). Vanwege het theoretische risico voor dergelijke patiënten kunnen artsen overwegen HbCV te gebruiken bij personen met functionele of anatomische asperges of met HIV-infectie. Werknemers in de gezondheidszorg en de kinderopvang die in nauw contact kunnen komen met kinderen met een invasieve Hib-ziekte, zijn niet nodig. Hib-bacteriën veroorzaken minder dan de helft van de gevallen van invasieve H.-influenza bij volwassenen. Niet-typeerbare H.-influenzabacteriën zijn een meer voorkomende oorzaak van invasieve ziekte, zoals pneumonie bij volwassenen, evenals van mucosale infecties, zoals otitis-media en bronchitis. Haemophilus-influenza-type b-vaccin. De beschikbare Hib-vaccins omvatten drie polysaccharide-influenza-influenza-vaccins die in de periode 1987-1989 zijn toegelaten, waaronder drie polysaccharide-influenza-influenza-influenza-vaccins die in de periode 1987-1989 in de handel zijn gebracht. In een onderzoek van 35 kinderen > 9 jaar en van volwassenen die een geconjugeerd vaccin kregen (30) (23 van hen hadden een ziekte van Hodgkin en hadden een operatieve splenec tomy gehad), 3 (8,5%) van de 35 geklaagd over systemische bijwerkingen: zwakte, misselijkheid en vertigo (1), myalgie (2), en koorts (1). Vaccinvoorzorgsmaatregelen en contra-indicaties. De veiligheid van HbCV voor zwangere vrouwen is niet vastgesteld. Op theoretische gronden is het vermijden van vaccinatie van zwangere vrouwen, tenzij er een aanzienlijk risico bestaat op besmetting (bijvoorbeeld anatomische of functionele asplenia- of HIV-infectie). Meningokokkenziekte is in de hele wereld endemisch, maar kan zich ook voordoen bij epidemieën. Onder de burgers van de VS komt de meningokokkenziekte vooral voor als afzonderlijke, geïsoleerde gevallen, of, zelden, in kleine, gelokaliseerde clusters. Een derde van alle gevallen van meningokokken komt voor bij patiënten van 20 jaar oud. Serogroep B en C stammen veroorzaken de meeste gevallen van de VS, waarbij de meeste gevallen van serogroep Y en W135 in aanmerking komen voor gebruik in de Verenigde Staten. Meningokokkenpolysaccharidevaccin. Een meningokokkenpolysaccharide vaccine, een viervoudig A-, C-, Y- en W135-vaccin is beschikbaar voor gebruik in de Verenigde Staten. Het vaccin wordt gegeven als een enkele dosis en veroorzaakt serogroep-specifieke immuniteit van onbekende duur. Het vaccin kan ook worden gebruikt bij het afbreken en bestrijden van de uitbraken van ling die veroorzaakt worden door serogroepen die in het vaccin vertegenwoordigd zijn. Daarnaast beveelt het ACIP het vaccin aan voor personen met een terminale complementtekort en voor personen met anatomische of functionele aspenia. De noodzaak van boosterdoses is niet vastgesteld. Er is geen Routine-inenting van Amerikaanse burgers met meningokokkenpolysaccharidevaccin aanbevolen vanwege het gebrek aan beschikbaarheid van een vaccin van groep B en het lage risico op besmetting in de Verenigde Staten. Bijwerkingen en bijwerkingen. De bijwerkingen van het vaccin tegen meningokokkenpolysaccharide zijn niet regelmatig en mild, voornamelijk bestaande uit lokaal blijvend erytheem 1-2 dagen. De plaag is een natuurlijke besmetting van knaagdieren en hun vlooien. In de Verenigde Staten zijn er jaarlijks gemiddeld 19 gevallen gemeld tussen 1979 en 1988 onder mensen die in het westen van de Verenigde Staten zijn blootgesteld aan geïnfecteerde dieren (hoofdzakelijk knaagdieren) en hun vlooien. Andere landen die pestbesmettingen melden, worden vermeld in de tweewekelijkse publicatie Summit o f Health Information for International Travel (zie bladzijde 11). Alle gezondheidsdiensten van de staat en vele gezondheidsdiensten van de provincie en de stad krijgen deze publicatie. Een aantal landen in Afrika, Azië en Zuid-Amerika blijven sporadische, epidemische en epizoötische besmetting melden. In de meeste van deze landen bestaat het risico van blootstelling in de eerste plaats in landelijke of semi-landelijke gebieden. De eerste dosis, 1 ml, wordt in 4 weken gevolgd door een tweede dosis van 0,2 ml. De derde dosis, ook 0,2 ml, wordt 5 maanden na de tweede dosis toegediend. De werkzaamheid van een primaire reeks van pestvaccins is nooit nauwkeurig gemeten. De ervaring leert dat vaccinatie met het pestvaccin de incidentie en ernst van de ziekte als gevolg van de beet van geïnfecteerde vlooien vermindert. De graad van bescherming tegen primaire pneumonische infectie is onbekend. De pest-inenten kunnen alleen worden aangetoond wanneer een persoon, al dan niet voorzien van een vaccinatie, voor bepaalde beroepsgroepen is geïndiceerd. Het vaccin kan ook worden overwogen voor reizigers naar gebieden waarvan bekend is dat ze endemische pest hebben, vooral wanneer de reis niet beperkt blijft tot stedelijke gebieden met toeristische bestemmingen. Voor personen met een aanhoudende blootstelling, moeten ongeveer 6 maanden van elkaar worden gegeven, waarna de boosterdoses met intervallen van 1 tot 2 jaar een goede bescherming moeten bieden. De bijwerkingen en bijwerkingen van vaccins. Voor ongeveer 10% van de patiënten kan primaire vaccinatie leiden tot algemene malaise, hoofdpijn, koorts, milde lymfadenopathie en/of erytheem op de plaats van injectie. Deze reacties komen vaker voor bij herhaalde injectie. Steriele abces komen zelden voor. De jaarlijkse incidentie van pneumokokkenbacteremie wordt geschat op 15-19 gevallen/100.000 patiënten voor alle personen en 50 gevallen/100.000 voor personen 65 jaar. De jaarlijkse incidentie van pneumokokkenpneumonie, die jaarlijks een aanzienlijk aantal sterfgevallen veroorzaakt, kan drie tot vijf keer zo groot zijn als die van de aangetoonde gevallen vanbacteremie. Mortaliteit door alle pneumokokkenziekten, geschat op 40.000 sterfgevallen per jaar in de Verenigde Staten, is het hoogst bij patiënten met bacteremie of meningitis, patiënten met onderliggende medische aandoeningen en oudere personen. AIDS-patiënten lopen ook een verhoogd risico op pneumokokkenziekte, met een jaarlijkse aanvalsgraad van pneumokokkenbacteriëmie tot 9,4/1/000/jaar (34) Bij patiënten met hersenvochtlekkage kunnen recidiverende pneumokokkenmeningitis optreden die schedelbreuken of neurologische procedures compliceert. De patiënten die ernstige lokale of systemische reacties op het pestvaccin hebben gehad, mogen niet opnieuw worden vaccineerd. Het momenteel beschikbare pneumokokkenpolysaccharide vaccine bevat gezuiverde capsulaire materialen van de 23 soorten S. pneumonie die verantwoordelijk zijn voor 88% van de recente bacteremische pneumokokkenziekte in de Verenigde Staten. De meeste gezonde volwassenen vertonen een tweevoudige toename van typespecifieke antistof 2-3 weken na het gebruik van één enkele dosis van het vaccin. De titer van antistof die tegen elk serotype beschermt, is niet vastgesteld. De duur van de vaccin-geïnduceerde immuniteit is onbekend. Onderzoek naar de persistentie van het vaccin-geïnduceerde antistof vertoont verhoogde titers 5 jaar na vaccinatie onder gezonde volwassenen. De schattingen van de werkzaamheid van het pneumokokkenvaccin hebben in verschillende studies zeer uiteenlopende resultaten opgeleverd: studies op basis van het pneumokokkenbewakingssysteem van het CDC wijzen op een werkzaamheid van 60%-64% voor vaccin-type stammen onder patiënten met een bacteremische aandoening. Voor alle personen 2-65 jaar was de werkzaamheid van het vaccin 44%-61%. Drie case-control studies die de volledige beoordeling van de vaccinatiestatus hebben benadrukt, wijzen op een bereik van werkzaamheid tegen pneumokokkenbacterië van 61% tot 81%. Ondanks de bevindingen van verschillende werkzaamheid, blijven de gegevens het gebruik van het pneumokokkenvaccin voor bepaalde gedefinieerde risicogroepen ondersteunen. Bij patiënten die eerder het pneumokokkenpolysaccharidevaccin hebben gekregen met capsulair materiaal uit slechts 14 soorten Streptococcus pneumoniae, mag het vaccin niet routinematig opnieuw worden vaccineerd met het 23-valente polysaccharide-vaccin, omdat de verhoogde dekking bescheiden is. Bij patiënten met het hoogste risico op een snelle daling van het gehalte aan antistof (d.w.z. patiënten met chronische nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom of getransplanteerde organen) of met een fatale pneumokokkeninfectie (d.w.z. patiënten met asplenische symptomen) dient herinname echter sterk overwogen te worden. Voor patiënten die in speciale omgevingen leven of in sociale voorzieningen met een verhoogd risico op pneumokokkenziekte of op complicaties daarvan, zoals aandoeningen van de hart- en vaatziekten, longziekten, diabetes mellitus, alcoholisme, cirrhosis, of gevallen van cerebrale vochtlekkage, ziekte van 2 of 65 jaar. 4. Voor patiënten die in speciale omgevingen leven of in sociale voorzieningen met een geïdentificeerd verhoogd risico op pneumokokkenziekte of complicaties daarvan (bijvoorbeeld bepaalde Amerikaanse bevolkingsgroepen), moeten de programma's voor de afgifte van vaccins verder ontwikkeld worden. Twee derde van de patiënten met een ernstige pneumokokkenziekte is binnen een periode van vijf jaar vóór de pneumokokkenziekte (35) opgenomen in het ziekenhuis, zodat toekomstige opnames voor de pneumokokkenziekte voorkomen kunnen worden. Ook patiënten met chronische aandoeningen die vaak een arts bezoeken, lopen waarschijnlijk een hoger risico op pneumokokkenbesmetting dan patiënten die zelden een bezoek nodig hebben. Op kantoor gebaseerde programma's om patiënten te identificeren en te vaccineren die vaak medische zorg nodig hebben, moeten helpen bij het voorkomen van pneumokokkenziekte. Bovendien kunnen pneumokokkenpolysaccharidevaccin en -influenzavaccin op verschillende plaatsen op hetzelfde moment worden gegeven zonder een toename van de bijwerkingen (36). De kosten voor de vaccinatie van pneumokokkenpolysaccharide sinds 1981 gedeeltelijk worden vergoed. Ongeveer de helft van de patiënten die het vaccin met pneu-mokokken-polysaccharide kregen, hebben milde bijwerkingen, zoals erytheem en pijn op de plaats van de injectie. Koorts, myalgie en ernstige lokale reacties zijn gemeld na 4 jaar na de primaire vaccinatie (Merck Sharp & Dohme, niet gepubliceerde gegevens). Wanneer het interval tussen de eerste en tweede dosis 13 maanden bedroeg, waren de lokale reacties ernstiger (38); deze reacties zouden het gevolg zijn van lokale antiantibodyreacties, veroorzaakt door een eerdere vaccinatie, totdat er meer informatie beschikbaar is, dient hervaccinatie alleen te worden gegeven aan volwassenen met het hoogste risico op pneumokokkenziekte, zoals hierboven vermeld in de rubriek "Vaccine-markers". Tijdens de periode van 1975 tot 1989 was 59% van de gevallen waarvan bekend was dat de patiënt ouder was dan 25 jaar, ongeveer 69% van de in 1984 in de Verenigde Staten gemelde gevallen van tyfus werd overgenomen door reizigers uit andere landen. MMWR 47 # Anthrax- en Anthrax-vaccin Anthrax komt zelden voor. Anthrax-vaccin wordt alleen aanbevolen voor personen die op de werkplek in contact komen met geïmporteerde dierlijke huiden, pels, beendermeel, wol, dierlijk haar (met name geitenhaar) en haren, en voor personen die onderzoek doen naar Bacillus anthracis. De primaire vaccinatie bestaat uit zes SC 0,5-ml-doses, de eerste drie met intervallen van 2 weken en de andere drie met intervallen van 6 maanden. Boosterdoses van 0,5-ml SC worden aanbevolen met intervallen van 1 jaar. Het vaccin is alleen beschikbaar bij het Biologic Products Program, Michigan Department of Public Health. Details over reacties en contra-indicaties van het vaccin zijn te vinden in de injectieflacon. Dit is een hyper-immuraal infuus dat werkzaam is zowel bij prophy laxis (alone) als bij de behandeling (met ganciclovir) van infecties van het cytomegalovirus (CMV) bij de ontvangers van beenmerg- en niertransplantaten. Bij gebruik als profylactisch middel is het CMV- immuunglobuline gedurende een periode van enkele maanden gebruikt en vermindert het de frequentie van de CMV-besmettingen niet, maar beperkt het de ziekte en vermindert het sterftecijfer. Bij personen die eerder geen HB-vaccin hebben gekregen of waarvan bekend is dat ze niet op de vaccinserie hebben gereageerd, wordt HBIG gebruikt voor prophy laxis van de HBV- infectie bij personen die niet eerder een HB-vaccin hebben gekregen of waarvan bekend is dat ze niet op de vaccinserie hebben gereageerd. Bij blootstelling percutane of mucosembrane aan bloed waarvan bekend is dat het positief is voor HBsAg, of bij een hapje door een HBV-drager, moet zo snel mogelijk een enkele dosis HBIG (0,06 ml/kg of 5 ml voor volwassenen) worden toegediend en moet binnen een week na blootstelling een reeks van drie doses HB-vaccins worden gestart. Na elke percutane blootstelling aan bloed moet zo snel mogelijk een serologische bevestiging worden verkregen van de HBsAg-status van de bronpatiënt. Als de bronpatiënt HBsAg-positief is, moet de blootgestelde persoon onmiddellijk het HBIG- en HB-vaccin krijgen volgens het bovenstaande schema. De waarde van HBIG die na 7 dagen na blootstelling wordt gegeven, is onduidelijk. Voor de behandeling van HBsAg-positieve percutane blootstelling onder personen die eerder een HB-vaccin hebben gekregen, dienen de aanbevelingen van de ACIP voor "Bestrijding van Virale Hepatitis" te worden geraadpleegd (21) (tabel 9). Alle gevoelige personen waarvan de geslachtspartners een acute HBV- infectie hebben of waarvan is vastgesteld dat zij HBsAg-dragers zijn, dienen een eenmalige dosis HBIG (0,06 ml/kg) te krijgen, en moeten met de HB-vaccinreeks beginnen als de profylaxe binnen 14 dagen na het laatste seksuele contact kan worden gestart of als permanent seksueel contact optreedt. Het vaccin met HBIG kan de werkzaamheid van de behandeling na blootstelling verbeteren; bovendien heeft het vaccin het voordeel om langdurige bescherming te bieden; deze aanbevelingen, samen met die voor pasgeboren baby's die blootgesteld zijn aan HBsAg-karriermoeders, zijn opgenomen in tabel 10. Een alternatieve behandeling voor personen die niet afkomstig zijn uit een groep met hoge risico's voor wie het vaccin routinematig aanbevolen wordt en waarvan de reguliere sekspartners acute HBV-infectie hebben, is bedoeld om binnen 14 dagen na blootstelling (zonder vaccin) één dosis HBIG toe te dienen te dienen te dienen en de sekspartner opnieuw te testen op HBsAg. De aanbevolen dosis van HRIG is 20 lU/kg Lichaamsgewicht. Indien anatomisch uitvoerbaar, infiltreer dan het gebied rond de wond grondig met maximaal de helft van de dosis van HRIG; de rest van de HRIG dient te worden toegediend in IM. Voor reizigers die herhaaldelijk een risico lopen op hepatitis A, is het nuttig om te onderzoeken wie immuun is en onnodige doses IG uit te sluiten. IG is ook geïndiceerd voor postexposure-promillages voor nauwe contacten tussen gezinnen en seksuele contacten tussen personen met hepatitis A, personeel en deelnemers aan dagopvangcentra, huishoudelijke contacten tussen geluidde kinderen in dagopvangcentra, waarbij hepatitis A wordt overgedragen, geselecteerd personeel en cliënten van custodiale instellingen waarin een uitbarsting plaatsvindt, en medewerkers van voedselverwerkers met hepatitis A. Voor dergelijke contacten wordt zo snel mogelijk een eenmalige dosis van 0.02 ml/kg IG aanbevolen, indien mogelijk na blootstelling. IG is niet effectief tenzij binnen twee weken na blootstelling. IG gewijzigd voor intraveneus (iv) gebruik kan worden gebruikt om acute infecties te voorkomen bij patiënten met een defecte antilichaamsynthese of, in ongebruikelijke situaties, als profylaxe tegen hepatitis A of mazelen bij patiënten voor wie de IM-preparation is gecontra-indiceerd vanwege trombocytopenie of aandoeningen die im-bloedingen kunnen veroorzaken. Er zijn echter geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van IG wanneer toegediend IV ter voorkoming van hepatitis A of mazelen. Omdat IG gemodificeerd voor IV gebruik wordt gemaakt van een relatief kleine groep van donoren, kan het niet bestaan uit antistoffen tegen hepatitis A. momenteel aanbevolen preventieve dosis voor wonden van gemiddelde ernst is 250 eenheden (U) IM. Td dient tegelijkertijd maar op een afzonderlijke plaats te worden toegediend. De aanbevolen dosis is 0,25 ml/kg of 0,5 ml/kg voor immuungecompromitteerde personen (maximale dosis van 15 ml in beide situaties) mag niet gebruikt worden om de uitbraken van mazelen te bestrijden. Vaccinia immune globuline (VIG) is alleen verkrijgbaar bij de Drug Service van CDC (404-639-3670) voor de behandeling van eczeem vaccinatum, vaccinia necrosum, en ocular vaccinia ontwikkeld als gevolg van pokkenvaccins. VIG heeft geen enkel voordeel bij de behandeling van post-infusie encefalitis. De aanbevolen dosis is 0,6 ml/kg IM die zo snel mogelijk na het begin van de symptomen moet worden toegediend. Omdat therapeutische doses van VIG vrij groot kunnen zijn (bijvoorbeeld 42 ml voor een persoon van 70 kg), dienen de doses verdeeld te worden over een periode van 24 tot 36 uur. De meeste mensen met een duidelijk positieve voorgeschiedenis van eerdere varicella zijn waarschijnlijk immuun. De meeste volwassenen (85%-95%) met een negatieve of onbekende geschiedenis van de ziekte van varicella (kippokken) kunnen immuun zijn. (De gevoeligheidsgraad voor volwassenen verhoogd in sommige tropische gebieden, met name afgelegen gebieden, kan iets hoger zijn.) Indien beschikbaar, kan de serologisch onderzoek worden gebruikt om de gevoeligheid nauwkeuriger te definiëren. De percentages complicaties en de dood voor immuungecompromitteerde volwassenen die Varcella hebben opgelopen, zijn waarschijnlijk aanzienlijk groter dan voor normale volwassenen. Na een zorgvuldige en individuele evaluatie is een immuungecompromitteerde patiënt die gevoelig is en die een significante blootstelling aan varicella heeft gekregen om complicaties te voorkomen. De beslissing om VZIG toe te dienen aan een normale volwassene dient op individuele basis genomen te worden. Het doel van het gebruik van VZIG voor normale volwassenen is het veranderen van de ziekte in plaats van het voorkomen van de ziekte in de hoop een levenslange immuniteit op te wekken. Bij de beslissing over het gebruik van VZIG moet de arts rekening houden met de gezondheidstoestand van de patiënt, het type blootstelling en de waarschijnlijkheid van eerdere infectie. Volwassenen die oudere broers en zussen waren in grote gezinnen of kinderen die varicella hebben gehad, zijn waarschijnlijk immuun. Als na een zorgvuldige evaluatie een normale volwassene met een aanzienlijke blootstelling aan varicella gevoelig wordt geacht, kan VZIG worden toegediend. Zwangere vrouwen en mogelijk gevoelige ziekenhuispersoneel moeten op dezelfde wijze geëvalueerd worden als andere volwassenen. De voorraden van VZIG zijn beperkt en de non-profit-profit-adulten zouden snel uitstoten en profylaxe voor bekende personen met hoge risico' s kunnen voorkomen. De dosering voor volwassenen is niet vastgesteld, het geconjugeerde vaccin (HbCV) kan worden overwogen voor volwassenen met het hoogste theo-retische risico (bijvoorbeeld mensen met anatomische of functionele asplenia- of HIV-besmetting). De regionale distributiecentra en servicegebieden van Varicella-Zoster Immuun-Globulin - Voortzetting

8fac3c6257ffe51a9d954f7dac6a99fd33b08e54

cdc

Geen Het document beschrijft het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, tests en procedures voor bepaalde indicaties die niet overeenkomen met de etikettering die is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration.# Inhoud Navigatie-tip: Om naar een bepaald onderwerp te gaan, klikt u op de link hieronder. Daarnaast bevat dit document hyperlinks naar aanverwante onderwerpen in andere delen van het document. Klik op de hyperlink om terug te keren van het onderwerp naar de # Afdeling 1. Introductie Deze samenvatting voor klinische providers bevat de reeks aanbevelingen voor klinische aanbieders die werken in gezondheidszorgvoorzieningen uit de richtlijn van 2014, Aanbevelingen voor HIV-preventie met volwassenen en volwassenen met HIV in de Verenigde Staten, 2014. - De richtlijn omvat nieuwe en reeds lang bestaande federale richtsnoeren voor biomedische, gedrags- en structurele interventies die HIV-overdracht van personen met HIV kunnen verminderen door hun besmettingsgevaar en hun risico op blootstelling aan HIV te verminderen. De richtlijn actualiseert en breidt eerdere federale richtsnoeren voor zorgverleners uit in de aanbevelingen van 2003 voor de integratie van HIV-preventie in de medische zorg van personen die met HIV leven. De richtlijn van 2014 en deze samenvatting zijn ontwikkeld door het Centrum voor ziektebestrijding en preventie, de Health Resources and Services Administration, de National Institutes of Health, de American Academy of HIV Medicine, de Association of Nurses in AIDS Care, de International Association of Providers of AIDS Care, de National Minority AIDS Council, en de Urban Coalition for HIV/aids Prevention Services. Een samenvatting voor niet-klinisch aanbieders is gericht aan professionals die individuele diensten verlenen aan personen met HIV in gemeenschappen of gezondheidsdiensten die buiten de gezondheidsvoorzieningen opereren. ((() Een samenvatting voor gezondheidsafdelingen en HIV-planningsgroepen is gericht aan professionals die bevolkingsdiensten verlenen aan gemeenschappen die getroffen zijn door HIV. ((((((((((((((((((((((((((())))))))) Section 2. Over de samenvatting?) Voor wie is deze samenvatting)?) Deze samenvatting is bedoeld voor artsen, verpleegkundigen, verpleegkundigen, artsenassistenten, dierenartsen, apothekers, gezondheidsadviseurs, case managers, maatschappelijke werkers en begeleiders. Aanbevelingen met betrekking tot 11 actiegebieden die de HIV-overdracht kunnen verminderen door de infectie van HIV-patiënten te verminderen of door hun risico op blootstelling aan HIV te verminderen Voorbeelden van praktische strategieën ter ondersteuning van de tenuitvoerlegging van deze aanbevelingen Een lijst van links naar federale richtlijnen die deze aanbevelingen ondersteunen (Bijlage A). Een link naar een online Resource Library of practical materials to help implement these recommendations # Hoe de samenvatting te gebruiken? Clinical providers kunnen deze samenvatting gebruiken om te leren hoe zij en hun gezondheidsvoorzieningen HIV-preventie kunnen bevorderen met hun patiënten met HIV Selecteer interventies die goed geschikt zijn voor hun patiënten met HIV Train performance on best practices in HIV prevention with HIV # Additions for HIV Prevention with Adults and Adolences with HIV in the United States De volledige richtlijn is beschikbaar op. Het is gericht aan professionals die individuen of bevolkingsgroepen met HIV dienen: klinische providers, niet-klinisch providers, en medewerkers en contractanten van gezondheidsafdelingen en HIV-planningsgroepen. Het omvat: De sequenties en tabelnummers in de volledige richtlijn (die aan verschillende doelgroepen is gericht) zijn niet identiek aan de sequenties en tabelnummers in deze samenvatting waarin alleen informatie voor klinische providers wordt opgesomd). # Section 3. De context van preventie met personen met HIV-achtergrond Persoonlijke, sociale, structurele, ethische, juridische en politieke kwesties vormen het leven van personen met HIV en hun vermogen om HIV-preventie- en -zorgdiensten te gebruiken en HIV-preventiestrategieën aan te nemen. Clinical providers die deze problemen begrijpen, zijn beter voorbereid op het creëren van een gevoel van gedeelde verantwoordelijkheid en besluitvorming met hun HIV-patiënten. Dit kan inhouden motiverende HIV-patiënten om preventiestrategieën te volgen en essentiële diensten te verkrijgen die de strategie van "behandeling als preventie" ondersteunen om bij te dragen aan het welzijn van de gemeenschap communiceren op een gevoelige, respectvolle en cultureel deskundige manier Federale, staats- en lokale wetten en beleidsmaatregelen die de volgende kwesties reguleren: rechten, verantwoordelijkheden en bescherming van personen met HIV met betrekking tot de verspreiding van hun HIV-besmettingstatus en de onbedoelde of opzettelijke blootstelling van anderen aan HIV-providers, bescherming van de vertrouwelijkheid, het verkrijgen van geïnformeerde toestemming voor HIV-diensten, het vermijden van discriminatie, en alle vereisten om personen te informeren over mogelijke HIV-aanmoedigheid Mededeling waarin geen sprake is van stigmatisering of negatief oordeel over personen met HIV of hun genderidentiteit, seksuele geaardheid, seksuele en drugsgebruik en medische of sociale kenmerken Informatie verstrekken over rechten en verantwoordelijkheden van personen met HIV met betrekking tot vertrouwelijkheid, privacy, bescherming tegen discriminatie, en partnernotificatie Planning door personen met HIV om blootgestelde sekse- en drugsgebruikers op de hoogte te brengen door middel van hulp bij het melden of zelf bekend maken van partners die inzicht geven in de voordelen en risico's van HIV- bekendmaking in de jurisdictie Toegang tot diensten en hulpmiddelen die de kennis, bekwaamheid en motivatie van personen met HIV verbeteren om hun gezondheid te verbeteren, de gezondheid van partners te beschermen en de overdracht van HIV-patiënten te verminderen, spelen een cruciale rol bij het beschrijven van de voordelen van een vroegtijdige introductie van ART, het aanbieden en voorschrijven van ART, het beheren van langdurig ART-gebruik, en het verstrekken van informatie over andere interventies die het risico op HIV-overdracht kunnen verminderen. In sommige jurisdicties kan de samenwerking bestaan uit communicatie met HIV-surveillanceprogramma's die de virusbelasting van HIV-gevallen controleren om personen met een suboptimale behandeling te identificeren die mogelijk te wijten zijn aan een lage naleving. c De eerste federale richtsnoer in bijlage A, rubriek 6, die de basis vormt voor deze aanbeveling, heeft alleen betrekking op de voordelen voor de persoonlijke gezondheid van een hoge vasthoudendheid, niet op de voordelen van een hoge mate van vasthouden aan het verminderen van het risico op overdracht van HIV naar anderen. d Sommige deskundigen bevelen de patiënten aan de vraag te beantwoorden: "In de laatste 30 dagen, hoe goed heeft u het gedaan bij het nemen van HIV-middelen op de manier die u geacht werd te gebruiken?" met behulp van een multistepaal, van zeer arm tot excellent. Andere delen van deze samenvatting hebben betrekking op behaviorale en biomedische strategieën om het risico van HIV-overdracht te verminderen: koppeling aan en retentie in de zorg (artikel 4), antiretrovirale behandeling (artikel 5), ART conservatie (artikel 6), partnerdiensten (artikel 9), PR-diensten (artikel 10), reproductieve gezondheidszorg (artikel 11), zwangerschap (artikel 11) en diensten voor andere sociale omstandigheden en medische doeleinden. die invloed hebben op HIV-overdracht (artikel 12). In paragraaf 13 wordt beschreven hoe deze interventies verbeterd en geëvalueerd kunnen worden. Andere delen van deze samenvatting hebben betrekking op de handhaving van ART (artikel 6); het gebruik van ART en profylaxe door vrouwen die gebruik maken van hormonale anticonceptiva en personen die conceptie zoeken (artikel 10); het gebruik van ART en profylaxe tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode (artikel 11); en kwaliteitsverbetering en evaluatie van programma's (artikel 13). Trainers om een vertrouwensvolle, ondersteunende en niet-indicerende sfeer te creëren die mensen met HIV aanmoedigt om eerlijk te zijn, om vrijwillig seks- en drugsgedrag en gezondheidsinformatie openbaar te maken, en om vragen te stellen in vak 7. Aanbevelingen-Risk Screening and risk-reducing Interventions (cont) Individuele risicoscreeningsdiensten Behavioral schappen die hun risico beïnvloeden om anderen bloot te stellen aan HIV (bijvoorbeeld, onbeschermde sekse, het delen van geneesmiddelen-middelen) Biologische of biomedische kenmerken die van invloed zijn op hun besmettingsniveau, bijvoorbeeld het gebruik van antiretrovirale behandeling (ART), het gebruik van viral load level, seksueel overdraagbare ziekten (STD) diagnoses, zwangerschap) Kenmerken van partners die het risico van het verwerven van HIV of STD van de partner beïnvloeden, wanneer informatie beschikbaar is (b.v. gebruik van condooms, preventie vóór blootstelling Klinische providers kunnen patiënten rechtstreeks doorverwijzen naar specialisten van gezondheidsafdelingen die vrijwillige, vertrouwelijke diensten aanbieden of patiënten op de hoogte stellen dat melding van gevallen van nieuw gediagnosticeerd HIV aan de gezondheidsafdeling kan activeren bij het aanbieden van vrijwillige partnerdiensten.In de meeste jurisdicties zijn artsen gemachtigd om bepaalde partnerdiensten rechtstreeks aan te bieden aan met HIV gediagnosticeerde patiënten en aan partners die door deze patiënten worden aangewezen. In sommige klinische situaties worden andere soorten providers opgeleid en gemachtigd om geselecteerde partnerdiensten te leveren, zoals het verkrijgen van partnercontactinformatie van personen met HIV. Andere delen van deze samenvatting adres STD-diensten voor indexpatiënten en hun partners (artikel 9); gebruik van niet-professionele postprohibitionering (nPEP) en preexpoprohibation (prediction prohibition prohibition (PrEP)) door HIV-geïnfecteerde partners (artikel 5); en kwaliteitsverbetering en evaluatie van programma' s (artikel 13). # Aanbevelingen, deel 13). Sexueel overdraagbare ziekten (STD's) komen vaak voor bij personen met HIV en velen veroorzaken geen duidelijke symptomen of symptomen. Vijf SOA's kunnen het risico op overdracht van HIV verhogen: syfilis, gonorroe, chlamydiale infectie, en HSV-2 bij mannen en vrouwen en trichomonieën bij vrouwen. STD-preventiediensten zijn een essentieel onderdeel van HIV-preventie omdat de diagnose van een SOA een objectieve marker is van onbeschermde seksuele activiteit die kan leiden tot HIV-overdracht; bepaalde SOA's kunnen de virusbelasting in het bloed en de genitale HIV-afscheiding verhogen; en de SOA-behandeling kan de SOA verminderen en het risico op HIV-overdracht verminderen. Andere delen van deze samenvatting hebben betrekking op de vertrouwelijkheid en rapportage van HIV- en SOA-informatie en de verplichting om partners te waarschuwen voor mogelijke HIV- blootstelling (artikel 3); screening op seksueel gedrag, condoomgebruik en STD-verschijnselen en -tekens (artikel 7); partnerdiensten voor personen met HIV en hun seksuele partners (artikel 8); kwaliteitsverbetering en evaluatie van programma's (artikel 13). Clinical providers kunnen deze diensten verlenen aan individuen, HIV-concordante paren (waarin beide leden HIV-infectanten zijn) of HIV-discordante paren (waarin slechts één lid besmet is), bijvoorbeeld reproductieve gezondheidstherapie, anticonceptie, en informatie over speciale conceptiemethoden die het risico op HIV-overdracht kunnen verminderen. Andere delen van deze samenvatting hebben betrekking op methoden, waaronder het gebruik van ART-middelen ter voorkoming van seksuele of perinatale overdracht van HIV tijdens erkende zwangerschappen van HIV-geïnfecteerde vrouwen of HIV-ongeïnfecteerde vrouwen die partners hebben met HIV (afdeling 11); de koppeling met HIV-medische zorg (afdeling 4); de algemene aspecten van het gebruik van ART en anti-retrovirale profylaxe door HIV-geïnfecteerde partners (artikel 5); de ART-trouw (artikel 6); de methoden ter vermindering van seksuele overdracht van HIV (artikel 7); de diensten voor sekspartners van HIV-patiënten (artikel 8); en de kwaliteitsverbetering en evaluatie van programma's (artikel 13). De personen die geen voorlichting, reproductieve gezondheidsadvies of verwijzing naar anticonceptieve diensten willen geven die geschikt zijn voor de rol en vaststelling van zorgverleners, vrouwen en mannen die toekomstige zwangerschappen willen voorkomen. het hoge werkzaamheids- en veiligheidsprofiel van hormonale anticonceptie en IUD's voor vrouwen met HIV de voordelen van het gebruik van water-based spermiciden en condooms glijmiddelen die geen non-oxynol-9 bevatten Informeer vrouwen met HIV die overwegen de zwangerschap medisch bij te wonen, dat er aanwijzingen zijn dat HIV-besmetting het risico op complicaties na de procedure niet verhoogt Informeer vrouwen met HIV die gelijktijdig gebruik maken of overwegen ART en hormonale anticonceptie te gebruiken over mogelijke geneesmiddelinteracties die de effectiviteit van de ART of de hormonale anticonceptie kunnen beïnvloeden Beoordeel de zwangerschapstoestand van met HIV geïnfecteerde vrouwen en reproductieve plannen van vrouwen en mannen met HIV, met methoden en frequentie die geschikt zijn voor de rol en de instelling van de provider (bijvoorbeeld zelf gemelde zwangerschapstoestand en/of zwangerschapstests) Speciale conceptiemethoden die verlagen, maar niet elimineren, HIV-overdrachtsrisico's (vergeleken met onbeschermde vaginale geslachtsgemeenschap), waaronder specifiek getimede, periovulatoire onbeschermde geslachtsgemeenschap intravaginale of intra-uterien kunstmatige inseminatie, in-vitro-fertilisering, of intracytoplasmische zaadsperma-injectie met behulp van zaad van een HIV-onbesmette donor of speciaal verwerkt zaad van een HIV-geïnfecteerde man Section 11. HIV-preventie gerelateerd aan zwangerschap Achtergrond Zwangende vrouwen met HIV kunnen HIV naar hun foetussen en pasgeborenen overbrengen als zij geen effectieve preventiestrategieën gebruiken. Andere delen van deze samenvatting hebben betrekking op het verband tussen zwangere vrouwen en HIV-medische zorg (artikel 4); algemene aspecten van anti-retrovirale behandeling (ART) voor personen met HIV en profylaxe voor HIV-ongeïnfecteerde partners (artikel 5); algemene aspecten van de ART-trouw (artikel 6); maatregelen voor het verminderen van het gedrag van HIV-geïnfecteerde partners van zwangere vrouwen (artikel 7); melding van seks- en therapeutische partners van zwangere vrouwen met HIV-aids of van zwangere HIV-ongeïnfecteerde vrouwen (artikel 8); screening van zwangere vrouwen op diensten voor seksueel overdraagbare ziekten (artikel 9); anticonceptiediensten en reproductieve gezondheidsadvies die na de bevalling kunnen worden aangeboden (artikel 14) en kwaliteitsverbetering en evaluatie van programma' s (artikel 13). Informeren van vrouwen en HIV-ongeïnfecteerde partners die verwijzen naar de beschikbaarheid van anticonceptie (PrEP) voor HIV-ongeïnfecteerde partners wanneer die klinische indicatie geven voor het verminderen van het risico op het verwerven van HIV tijdens onbeschermde seksuele interloop. de laatste 72 uur (b.v. onbeschermde geslachtsgemeenschap, breuk in condooms, gedeelde middelen voor het inspuiten van drugs) Clinical providers kunnen een grote verscheidenheid aan preventie- en zorgdiensten aanbieden die HIV-overdracht door HIV-geïnfecteerde vrouwen met erkende zwangerschappen kunnen voorkomen en HIV-overdracht naar zwangere HIV-onbesmette vrouwen met HIV-geïnfecteerde seks- of drugsinbrengpartners kunnen voorkomen. # Aanbevelingen Advies aan vrouwen om seksuele partners en drugsinbrengpartners aan te sporen HIV-tests te laten uitvoeren en condooms te gebruiken om HIV-inname te voorkomen. Onderwijs, begeleiding en/of verwijzing voor postpartum anticonceptie aan te bieden aan alle vrouwen die toekomstige zwangerschappen willen voorkomen of vertragen, al naar gelang het geval. Informeer vrouwen over mogelijkheden voor gratis of gesubsidieerd ART, zoals AIDS Drug Assistance Program of farmaceutische hulpprogramma's voor geneesmiddelen, zodat ze kunnen helpen bij het aanpakken van financiële problemen die ART-gebruik kunnen afschrikken. Informeer vrouwen en hun partners dat het geven van borstvoeding door HIV-geïnfecteerde vrouwen in de Verenigde Staten niet wordt aanbevolen en dat het voeden van formules wordt aanbevolen voor de baby's van deze vrouwen. Afdeling 12. Een verscheidenheid aan speciale medische en sociale diensten kan mensen met HIV ondersteunen die aanzienlijke persoonlijke, sociale en structurele problemen ondervinden, zoals armoede, psychische aandoeningen, drugsgebruik en instabiele huisvesting. Deze speciale diensten kunnen de gezondheidsresultaten en de kwaliteit van leven verbeteren, het risico op HIV-overdracht verminderen en het gebruik van HIV-preventie- en zorgdiensten mogelijk maken (zie bijlage B). Specialty services kunnen de introductie van antiretrovirale behandelingen (ART) versnellen, het behoud van HIV-zorg en de handhaving van ART ondersteunen, en mensen met HIV aanmoedigen om risicobeperkende interventies te ondernemen, partnerdiensten, seksueel overdraagbare ziektediensten en reproductieve gezondheidsdiensten die HIV-overdracht voorkomen. Sommige klinische providers hebben de middelen en expertise om deze speciale diensten ter plaatse aan te bieden. Andere providers kunnen personen met HIV koppelen of doorverwijzen naar andere specifieke providers of instanties en de follow-up controleren of de diensten worden benaderd.

7feba2791a04e160e467dc90d90cab7d91418d11

cdc

Het transportsysteem van de Verenigde Staten is gevormd door meerdere beleidsingangen en concrete acties die zijn voortgekomen uit transport en gemeenschapsplanners, financieringsinstanties en anderen op federaal, staats- en lokaal niveau. Vandaag de dag is het systeem ontworpen om mensen en goederen efficiënt te verplaatsen; er is echter een groeiend bewustzijn in de gemeenschappen dat transportsystemen de kwaliteit van leven en gezondheid beïnvloeden. Overheidsinstanties en niet-gouvernementele instanties zijn op zoek naar innovatieve beleidsmaatregelen en programma's die de gezondheid beschermen en bevorderen terwijl ze de primaire transportdoelstellingen realiseren. De beschikbaarheid van, de veiligheid voor en de toegang tot diverse transportmogelijkheden vergroten en gezondheidsbevorderende keuzes in het vervoersbeleid integreren, heeft het potentieel om levens te redden door chronische ziekten te voorkomen, schade en sterfgevallen door auto's te voorkomen, de gezondheid van het milieu te verbeteren en tegelijkertijd de economische ontwikkeling te stimuleren. Bij ongevallen met auto's Openbaar vervoer - Vervoer per bus, spoor of ander vervoer, openbaar of particulier, dat regelmatig en permanent aan de openbare dienst of speciale dienst verstrekt. Ook wel bekend als "massavervoer", "massavervoer" en "transit" Veilige routes naar scholen - Het Safe Routes to Schools Program is een Federal Aid-programma van het US Department of Transportation's Federal Highway Administration, opgericht door de Safe, Accountable, Flexibele, Efficiënte Transportage Equity Act: A Legacy for Users Act (SAFETA-LU). Het programma heeft tot doel: 1) alle kinderen in staat te stellen en te stimuleren om naar school te lopen en te gaan met de fiets en de wandeling naar school een veiliger en aantrekkelijker alternatief voor het vervoer te maken; 3) de planning, ontwikkeling en uitvoering van projecten en activiteiten ter verbetering van het verkeer, het brandstofverbruik en de luchtverontreiniging in de omgeving (ongeveer 2 mijl) van de lagere scholen (Grades K-8). Een weg die fysiek gescheiden is van het verkeer van auto's door een open ruimte of barrière en die zich bevindt in een snelweg rechts van de weg of een onafhankelijk rechts van de weg, gebruikt door fietsers, voetgangers, joggers, skaters en andere niet-gemotoriseerde reizigers. Geen enkele maatregel - Bevorderen van een gezond ontwerp van de gemeenschap - Bevorderen van veilige en gemakkelijke mogelijkheden voor fysieke activiteit door ondersteuning van actieve vervoersinfrastructuur - Beperken van de blootstelling van de mens aan luchtverontreiniging en schadelijke gevolgen voor de gezondheid in verband met deze verontreinigende stoffen - Zorg ervoor dat alle mensen toegang hebben tot veilig, gezond, handig en betaalbaar vervoer................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Hoewel het gebruik van het openbaar vervoer historisch gezien veiliger is geweest dan het vervoer over de snelweg in lichte voertuigen, is het verkeer over de snelweg sneller gegroeid dan andere vormen van vervoer. - Een gebrek aan efficiënte alternatieven voor auto's heeft een onevenredige invloed op kwetsbare bevolkingsgroepen zoals de armen, ouderen, gehandicapten en kinderen door de toegang tot banen, gezondheidszorg, sociale interactie en gezonde voeding te beperken. - Hoewel de uitstoot van auto's de laatste drie decennia aanzienlijk is gedaald, blijft de luchtverontreiniging door auto's bijdragen tot de aantasting van ons milieu en schadelijke effecten op de luchtwegen en de cardiovasculaire gezondheid. - Vervoer is goed voor ongeveer een derde van alle emissies van broeikasgassen in de VS die bijdragen aan de klimaatverandering. Bijvoorbeeld: o Bevorderen van financieringsbesluiten ter versterking van het openbaar vervoer o Bemoedigen van staten om investeringen in openbaar vervoer, congestieverlichting, verbeteringen van de luchtkwaliteit en andere opties te verhogen, en belemmeringen voor het gebruik van de inkomsten uit de gasbelasting voor openbaar vervoer en fiets-pedestrische verbeteringen weg te nemen o De staat, de regio en de lokale overheden meer flexibiliteit geven om te kiezen uit financieringscategorieën voor vervoer om tegemoet te komen aan de behoeften van het lokaal vervoer o Onderzoek naar de mate waarin programma's en middelen meer vergelijkbaar kunnen worden gemaakt voor openbaar vervoer, snelwegen, niet-geautomatiseerde en treinreisalternatieven om investeringen in alle transportmodi aan te moedigen o Bevorderen van een sterk netwerk van openbaar vervoersmogelijkheden, met inbegrip van snelle transit- en lichte treinverbindingen, die woningen en banen met elkaar verbinden en de toegang tot gezonde voedingsmiddelen, medische zorg en andere diensten verbeteren; werken met overheids- en niet-gouvernementele organisaties voor het ontwikkelen en uitvoeren van modeltransportplanningsmaatregelen ter stimulering van transit-georiënteerde ontwikkelingen en andere vormen van connectiviteit bij alle vervoersvormen. Federaal bureau en niet-gouvernementele organisaties om een federaal beleid op te zetten ter bevordering van fiets- en wandeltochten naar openbare vervoersstations door deze verbindingsreis gemakkelijker, sneller en veiliger te maken door: o Bicycleberging op openbaar vervoerstations, bushaltes en stadsvervoersplaats van vertrek; o Beoordelen en aanpakken van veiligheidsrisico's voor voetgangers en fietsers via veiligheidsmaatregelen, zoals goed verlichte overtochten en signaaltijden; en integreren van deze veiligheidsverbeteringen voor voetgangers en fietsers toegang tot openbare transportstations, bushaltes en stadsautoshare-locaties; o Beweging van barrières voor voetgangers en fietsers op wegen en kruispunten in de buurt van openbaar vervoerstations en bushaltes; verbetering van het openbaar vervoerssysteem voor fietsers en voetgangers; Aanbevelingen: en het uitvoeren van actieve woonomgevingen die wandelen en fietsen bevorderen, met behulp van openbaar vervoer, en het verminderen van luchtverontreiniging (met inbegrip van de uitstoot van broeikasgassen). - De lidstaten voorzien van instrumenten die noodzakelijk zijn om de investeringen in fiets- en voetgangersinfrastructuur en -programma's te evalueren en effectief te verhogen. Onderwijs, aanmoediging, handhaving en evaluatie - breng gezondheids-, transport- en gemeenschapsplanners samen om veilige, handige en complete plannen voor voetgangers- en fietsmasten te ontwikkelen, met inbegrip van een inventarisatie van de huidige trottoirs, fietsvoorzieningen, recreatiepaden en gedeelde gebruikspaden, die kunnen worden opgenomen in de algemene stadsplannen en kapitaalverbeteringsprogramma's. Het verbeteren van de veiligheid en de efficiëntie van auto's en hun bewoners is van cruciaal belang voor het verbeteren van het vervoersbeleid en de gezondheid van de burgers. Vervoersbeleid is noodzakelijk om de veiligheid van motorvoertuigen en hun bewoners te verbeteren om ongevallen te voorkomen, en vooruitgang in de medische zorg zijn noodzakelijk om de overlevingskansen van slachtoffers van ongevallen die zich voordoen te verhogen. # Aanbevelingen: # Uitgebreide openbaar vervoer Openbaar vervoersystemen verminderen de noodzaak voor een enkele bezetting van voertuigen, verminderen de productie van emissies van auto's, verhogen de bijkomende fysieke activiteit, en zorgen voor de noodzakelijke vervoersmogelijkheden voor mensen met fysieke, economische of andere beperkingen die hun toegang tot en het gebruik van één enkele bezetting van voertuigen belemmeren. Beleidsmaatregelen die de openbare vervoersinfrastructuur bevorderen, zijn noodzakelijk om de toegang voor alle mensen te verbeteren. Aanbevelingen: # Promote Active Transport Active Transportation Active transport systems moeten de plaatsen waar mensen wonen, leren, werken, winkelen en spelen door veilige en gemakkelijke wandel- en fietsvoorzieningen te bieden. Zoals maatregelen zoals "complete straatjes" o Roads, met inbegrip van robuuste infrastructuur voor het fiets- en wandelen, terwijl de mogelijke negatieve effecten van het verkeer van auto's worden beperkt. De overheid en de plaatselijke planners kunnen de bewoners beschermen tegen lokale luchtverontreiniging en geluidsoverlast door autowegen, havens en luchthavens, door de ontwikkeling (met inbegrip van scholen) in de buurt van deze bronnen van luchtverontreiniging en geluidsoverlast te ontmoedigen en, waar mogelijk, belemmeringen te creëren voor de vermindering van de blootstelling van omwonenden. grondgebruikbeleid dat het vervoer van voertuigen vermindert, de dienstverlening aan het openbaar vervoer vergroot en de actieve vervoersinfrastructuur vergroot. Werk samen met nationale en lokale vervoers- en planningsambtenaren om het gebruik van richtlijnen voor het ontwerp van voetgangers- en fietsmodellen en op feiten gebaseerde veiligheidsnormen te integreren en te ondersteunen bij de evaluatie van innovatieve ontwerpen. - Breng specialisten op het gebied van vervoer, energie, planning en gezondheid bijeen om federaal aanbevolen richtlijnen op te stellen voor de opname van actieve vervoersinfrastructuur in bouw- en ontwikkelingsinspanningen. - Onderzoek mogelijkheden om middelen beschikbaar te maken voor het opzetten van actieve vervoersinitiatieven. - Steunbeleid ter bescherming van voetgangers en fietsers tegen ongevallen met auto's, zoals: o Het ontwerpen van straten om de snelheid van auto's te verminderen en het minimaliseren van voetgangers- en fietsblessures o Piloting en evaluatie van beleidsmaatregelen die de verantwoordelijkheid voor de bestuurder van auto's op zich nemen bij ongevallen met voetgangers en fietsers van kinderen in woonwijken en schoolgebieden o Het toepassen van multimodale service-indicatoren als prestatiemaatregelen voor wegliggingen, met inbegrip van metingen van voetgangers, fietsers en openbaar vervoer o Het verhogen van de toepassing van technologieën voor auto's die het letsel voor voetgangers verminderen, zoals bumpers die bedoeld zijn om voetgangers te beperken o Het verbeteren van bestaande gevaren en het verbeteren van de infrastructuur voor voetgangers en fietsers - Ondersteuning van beleid dat de voordelen van het overschakelen naar efficiënte voertuigen maximaliseert, zoals: De gezondheidseffectbeoordelingen (HIA's) en veiligheidsaudits kunnen een nuttig hulpmiddel zijn om de impact van een nieuw beleid, een nieuw programma of een groot transportproject op de gezondheid van de bevolking en de individuele gezondheid vast te stellen. In samenwerking met nationale, staats- en lokaal onderzoek zou CDC kunnen zorgen voor een beter inzicht in de relatie tussen transport, gezondheid en veiligheidsresultaten. In samenwerking met federale en staatstransportbureaus zou CDC expertise kunnen verschaffen in het evalueren van programma's en activiteiten die gericht zijn op het aanpakken van de veiligheids- en gezondheidsproblemen in verband met transport. Bijvoorbeeld CDC zou kunnen evalueren: o Doeltreffendheid van wetten, beleid en programma's o Fidelity of programme implementation o handhaven van het vervoersbeleid ter verbetering van de gezondheids- en veiligheidsresultaten - ondersteuning van het verzamelen en analyseren van openbare gezondheidsgegevens voor actief vervoer en openbaar vervoer. Voorbeelden zijn: o Verbeterde specificiteit van externe veiligheidsoorzaakcodes voor transportdoden, ziekenhuisopnames en noodbezoeken van de afdeling voor het vastleggen van informatie over verkeersgebondenheid, voertuigtype en voorbewonerstatus, o Uitgebreide aantallen doden en verbeterde gegevensschattingen van alle transportmodi, met inbegrip van voetgangers en fietsers, o Systematische tellingen van alle transportmodi, waaronder voetgangers en fietsers, en gerichte gegevens op communautair niveau, om de impact van beleid, programma's en diensten op te sporen van de behoeften van vervoersmiddelen. Beoordelen van de algemene gezondheids- en veiligheidseffecten van transportmigratie (bijvoorbeeld modi shift), van individuen die van de ene vorm naar de andere gaan, en van het veranderen van de mix in het verkeer. - Bemoedigen van het opnemen van gezondheids- en veiligheidsaspecten in transportonderzoeken. In sommige gevallen kan een oplossing voor het ene probleem een ander probleem verergeren: actief vervoer verbetert de gezondheid in het algemeen door fysieke activiteit en vermindering van emissies, maar de nadruk op het vervoer van voertuigen in ons huidige transportsysteem leidt ertoe dat voetgangers en fietsers onevenredig lijden aan verwondingen. Daarom kan het toenemende actieve vervoer het absolute aantal letsels verhogen, tenzij de infrastructuur en het beleid van de bescherming en de alternatieve vervoerswijze gelijktijdig worden uitgevoerd. Daarnaast zijn vermindering van de omvang en het gewicht van voertuigen en een toenemende toepassing van nieuwe voertuigtechnologieën een vermindering van broeikasgassen en andere emissies, maar kan leiden tot meer verwondingen door auto-ongelukken en gevolgen voor de gezondheid van het milieu op andere manieren. Aanbevelingen: # Require Research and Surveillance Data and evaluation are critically to providering new employeess with a diversity levels in the public policy, urban planning, and transport engineering. In 2007 hebben vertegenwoordigers van CDC een Transport Policy Group opgericht om een bredere aanpak te ontwikkelen voor de identificatie en aanpak van kwesties in verband met vervoer en gezondheid. Deze aanbevelingen zijn bedoeld als kader voor beleidsmakers om het transportbeleid en de programma's te versterken door middel van openbare gezondheids- en veiligheidsprogramma's. Het doel van de bijeenkomst was om meer te leren over het kruispunt van hun twee terreinen, de werkzaamheden van de Transport Policy Group van het CDC en de afzonderlijke programma's binnen het CDC, gekoppeld aan de input ontvangen tijdens en na de "Linking Transportation Policy and Public Health" sessies. Deze aanbevelingen zijn bedoeld als een kader voor beleidsmakers om transportbeleid en -programma's te versterken door het opnemen van openbare gezondheid en veiligheid. Complete straten - wegen die zijn ontworpen en bediend om veilige, aantrekkelijke en comfortabele toegang en vervoer voor alle gebruikers mogelijk te maken, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, voetgangers, fietsers, automobilisten en transitrijders van alle leeftijden en vaardigheden. De specifieke aspecten van een complete straat zijn afhankelijk van de context waarin de weg is gelegen (stedelijke, landelijke, zware verkeersdichtheid, veel voetgangersbestemmingen, enz.) en kunnen bestaan uit: trottoirs, fietspaden (of brede geplaveide schouders), speciale busbanen, comfortabele en toegankelijke doorgangswegen, frequente doorgangsmogelijkheden, gemiddelde eilanden, toegankelijke voetgangerssignalen, versperringen en nog veel meer. Broeikasgasemissies - gassen die warmte in de atmosfeer vangen, zoals kooldioxide (CO 2), methaan (CH 4) en stikstofoxide (N 2 O). Sommige broeikasgassen zoals CO 2 komen van nature voor en worden via natuurlijke processen en menselijke activiteiten in de atmosfeer uitgestoten. Andere broeikasgassen (b.v. gefluoreerde gassen) worden uitsluitend via menselijke activiteiten aangemaakt en uitgestoten, zoals CO 2, Ch 4, N 2 O en gefluoreerde gassen. Highway Trust Fund - het United States Highway Trust Fund is opgericht in 1956 om financiering mogelijk te maken voor het onderhoud van het United States Interstate Highway System en bepaalde andere wegen.Het fonds heeft drie rekeningen: de "Highway Account", de "Mass Transit Account" en het "Leaking Underground Storage Tank Trust Fund".

4ce7b30945288614897edea6b1d0f1cbf30264d5

cdc

In 1996, het jaar waarvoor de meest recente statistieken beschikbaar zijn, was zelfmoord de negende belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde Staten, verantwoordelijk voor bijna 31.000 doden.Dit aantal is meer dan 50% hoger dan het aantal moorden in de Verenigde Staten in hetzelfde jaar (ongeveer 20.000 moorden in 1996).1 Velen weten niet dat er in de Verenigde Staten elk jaar meer Amerikanen aan zelfmoord sterven dan aan moord.In de Verenigde Staten hebben ongeveer 500.000 mensen noodbehandeling nodig als gevolg van poging tot zelfmoord.2 Suicide komt doorgaans voor in aanwezigheid van psychische of drugsmisbruik, ziekten die hun eigen lijden opdringen.3 5 Suicide is een enorm trauma voor miljoenen Amerikanen die het verlies van iemand in hun omgeving ervaren.6 Het land moet zelfmoord aanpakken als een belangrijk probleem voor de volksgezondheid en nationale strategieën ter voorkoming van het verlies van levens en de lijdende zelfmoordoorzaken. Suicide: Guidelines for the Formulatie and Implementation of National Strategies1 motiveerde de oprichting van een innovatief publiek-privaat partnerschap om een nationale strategie voor de Verenigde Staten te zoeken. Dit publiek-privaat partnerschap omvatte de bureaus van het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid van de Verenigde Staten, waaronder de Centres for Disease Control and Prevention (CDC), de Health Resources and Services Administration (HRSA), de Indian Health Service (IHS), het National Institute of Mental Health (NIMH), het Office of the Surgeon General, en de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) en het Suicide Prevention Advocacy Network (SPAN), een publieke volksorganisatie voor volksadvocacy, bestaande uit overlevenden (personen die zelfmoord plegen), zelfmoord- en zelfmoordpogingers op het gebied van de gemeenschap en de gezondheid. Zij hebben zorgvuldig onderzocht wat bekend is en wat onbekend is over zelfmoord en de mogelijke reactie daarop op een volksgezondheidsmodel waarin de nadruk wordt gelegd op zelfmoordpreventie, maar zelfs het meest doordachte plan levert niets op als het niet ten uitvoer wordt gelegd. Om AIM in daden om te zetten, moet ieder van ons, of wij nu een rol spelen op federaal, staats- of lokaal niveau, deze aanbevelingen omzetten in programma's die het best geschikt zijn voor onze eigen gemeenschappen, we moeten nu handelen, we kunnen het verleden niet veranderen, maar samen kunnen we een andere toekomst bepalen. AIM omvat 15 belangrijke aanbevelingen die zijn uitgewerkt op basis van consensus en op feiten gebaseerde bevindingen die op de Reno-conferentie zijn gepresenteerd. In deze aanbevelingen wordt erkend dat geestelijke en materiële misbruikstoornissen het grootste risico vormen voor het suicidale gedrag. Deze aanbevelingen bevatten een belangrijke aanpak om zelfmoord en letsels te voorkomen door het aanpakken van de problemen van onopgemerkte en onderbehandelde psychische en stofmisbruik in combinatie met andere benaderingen van de volksgezondheid. Deze aanbevelingen en hun ondersteunend conceptueel kader zijn essentiële stappen in de richting van een uitgebreide nationale strategie voor suicidepreventie. Andere noodzakelijke elementen zijn constructieve, meetbare algemene doelstellingen, manieren om de vooruitgang op het gebied van deze doelstellingen te controleren en te evalueren, en middelen te verschaffen voor groepen en instanties die aangewezen zijn om de aanbevelingen uit te voeren. In de afgelopen decennia is het aantal zelfmoorden bij jongeren en jongeren bijna verdrievoudigd. 1-11 Van 1980 tot en met 1996 is het aantal zelfmoorden bij personen van 15 tot 19 jaar met 14% gestegen en bij personen van 10 tot 14 jaar met 100%. Bij personen van 15 tot 19 jaar waren de zelfmoorden bij mensen van 15 tot 19 jaar 96% van het aantal zelfmoorden sinds 1980. Voor jongeren van 15 tot 24 jaar is de zelfmoord momenteel de derde belangrijkste doodsoorzaak, die momenteel wordt overtroffen door onbedoelde verwondingen en holicide.12 Meer teenagers en jonge volwassenen sterven aan zelfmoord dan aan kanker, hartziekten, aids, geboorteproblemen, beroerte, pneumonie en chronische longziekten. Zelfmoord blijft een ernstig probleem voor de volksgezondheid aan de andere kant van het leeftijdsspectrum, ook bij kinderen tussen 10 en 14 jaar: het aantal gevallen van zelfmoord neemt toe met de leeftijd van 10 jaar en is hoog onder blanke Amerikaanse mannen van 65 jaar en ouder. In vergelijking met jongere zelfmoordslachtoffers is de kans groter dat zij alleen hebben gewoond, weduwe zijn geweest en een fysieke ziekte hebben gehad1314 Ook zijn zij eerder eerder een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg geweest kort voor hun zelfmoord en vormen zij een gemiste kans op interventie. 15 Andere bevolkingsgroepen in dit land hebben specifieke behoefte aan zelfmoordpreventie.Veel gemeenschappen van Native Americans en Alaska Natives hebben lange tijd een verhoogde zelfmoordcijfers gehad.16 '17 Tussen 1980 en, het aantal zelfmoordgevallen onder Amerikaanse mannen tussen 15 en 19 jaar, is 10,5% en bijna 100% van de toename in deze groep toe te schrijven aan het gebruik van wapens. Veel mensen werkten samen aan de ontwikkeling en het voorstel van AIM voor het Amerikaanse publiek. AIM en haar aanbevelingen zetten nu een koers uit voor de preventie van zelfmoord en dienen als basis voor een meer algemene nationale strategie voor zelfmoordpreventie in de toekomst. Samen vormen zij een kritisch onderdeel van een breder initiatief om de geestelijke gezondheid van het land te verbeteren. Ik onderschrijf het werk dat nodig is om een nationale strategie te voltooien omdat ik geloof dat een dergelijke gecoördineerde en op feiten gebaseerde aanpak de beste manier is om zelfmoord in Amerika te voorkomen. Men is het er algemeen over eens dat niet alle doden die zelfmoord zijn, als zodanig worden gemeld. Bijvoorbeeld, doodsoorzaak of onwelgevallige deuken, waarbij individuen zichzelf misschien opzettelijk in gevaar hebben gebracht, worden niet opgenomen in de zelfmoordpercentages. 19 21 De tragedie van het verlies van het leven, zelfmoord roept bij de meesten van ons compliciated en oncomfortabele reacties op. Te vaak geven wij het slachtoffer de schuld en stigmatiseren wij de overlevende familieleden en vrienden. Deze reacties dragen bij aan tot de pijn van de overlevenden, versterken hun isolatie en versterken hun verborgen zelfdoding in het geheim. Helaas verminderen geheimzinnigheid en stilte de nauwkeurigheid en de hoeveelheid informatie die beschikbaar is over personen die zelfmoord hebben gepleegd - informatie die zou kunnen helpen bij het voorkomen van andere zelfmoorden. De ontwikkeling en uitvoering van een nationale strategie voor zelfmoordpreventie moet leiden tot een significante, meetbare en duurzame vermindering van het suicidale gedrag, waarbij de in dit document gepresenteerde maatregelen voorrang krijgen onder een reeks aanbevelingen die ontwikkeld zijn door een publiek-privaat samenwerkingsverband van niet-gouvernementele organisaties, federale en staatsoverheidsinstanties, bedrijven en stichtingen, en deskundigen op het gebied van volksgezondheid en volksgezondheid. Vóór de Reno-conferentie onderzochten deskundigen studies, programma's, beleidsmaatregelen en beste maatregelen ter voorkoming van zelfmoord onder vijf Amerikaanse bevolkingsgroepen die bekend staan als zeer risicovol voor zelfmoord. De deskundigen die als verhoogd risico werden aangemerkt, waren jongeren, medisch zieken, specifieke bevolkingsgroepen, personen met psychische en stofmisbruik en ouderen. Na de evaluatie van het bewijsmateriaal door een tweede expert, de belangrijkste deskundige, werden er aanbevelingen voor zelfmoordpreventie gedaan. Bij het opstellen van aanbevelingen werden deskundigen opgedragen om de robuustheid van de beschikbare gegevens te onderzoeken, de vergelijkbaarheid van een interventie met het verminderen van zelfmoord, de wenselijkheid ervan in praktijk te brengen in de praktijk, en schattingen van de tijd die nodig was om de aanbeveling in praktijk te brengen en het beoogde effect ervan te verwezenlijken. Het panel en de uitgenodigde deelnemers aan de conferentie vertegenwoordigden uiteenlopende expertisegebieden, waaronder onderzoekers, zelfmoordoverlevenden, personen die zelfmoordpogingen hebben ondernomen, gezondheidsleiders, vrijwilligers, artsen, opvoeders, consumenten van geestelijke gezondheidszorg en advocaten van ondernemingen en non-profitorganisaties. Er werd financiële steun verleend om te voorkomen dat panelleden en deelnemers die een bijdrage wilden leveren aan de conferentie, de sociaal-economische status zouden uitsluiten. De regionale gezondheidsadministrateurs van de Verenigde Staten waren facilitators bij het werken met meer dan 400 deelnemers aan de uitwerking van aanbevelingen tijdens de conferentie. Het panel van deskundigen heeft meer dan 700 schriftelijke opmerkingen ontvangen van deelnemers tijdens hun beraadslagingen. De aanbevelingen van het panel van deskundigen zijn gebaseerd op een grondige evaluatie van het onderzoek naar zelfmoord- en zelfmoordpreventie, waarbij het bestaande onderzoek naar zelfmoord het sterkst is gericht op de identificatie van risico's, met name psychische en stofmisbruikstoornissen, minder ontwikkeld in het categoriseren van beschermende factoren, en pas begonnen met het analyseren van de wederzijdse interacties tussen risico- en beschermende factoren. Sommige behandelingen voor psychische en stofmisbruikstoornissen zijn geassocieerd met een vermindering van het suicidale gedrag. 22 30 Er is verder onderzoek nodig om vast te stellen of deze voordelen zullen ontstaan indien behandelingen worden aangeboden aan groepen buiten de bestudeerde kleine bevolkingsgroepen. De aanbevelingen die het panel heeft ontwikkeld, omvatten eerdere en huidige initiatieven, programma's en interventies. Deze aanbevelingen werden op de website van SPAN geplaatst om een periode van verdere bezinning en publieke commentaar mogelijk te maken.Het CDC heeft een instrument ontwikkeld voor de rangschikking van de 81 aanbevelingen. De reacties uit alle betrokken sectoren hebben prioriteit gegeven aan de aanbevelingen op basis van criteria voor haalbaarheid, noodzaak, duidelijkheid en waarschijnlijkheid van financiering. Aanbevelingen met de hoogste prioriteit scores en breedste steun werden gecombineerd en uitgegeven om te dienen als de belangrijkste eerste stappen van een actieagenda voor zelfmoordpreventie. Bewustzijn: Op gepaste wijze het bewustzijn van het publiek over zelfmoord en de risico's daarvan vergroten Interventie: Verbeter de diensten en programma's, zowel op basis van de bevolking als op basis van klinische zorg Methodologie: Vervorder de wetenschap van zelfmoordpreventie. # Bewustzijn: Verbreed het bewustzijn van het publiek over zelfmoord en de risico's ervan - Bevorder het publieke bewustzijn dat zelfmoord een probleem is voor de volksgezondheid en als zodanig, veel zelfmoorden zijn te voorkomen. Gebruik informatietechnologie op passende wijze om feiten over zelfmoord en de risico's en preventiebenaderingen beschikbaar te stellen voor het publiek en de zorgverleners. - Bewustzijn van en versterking van de middelen in gemeenschappen voor zelfmoordpreventieprogramma's en voor de evaluatie en behandeling van mentale en middelenmisbruik. - Ontwikkelen en toepassen van strategieën ter vermindering van het stigma met psychische aandoeningen, drugsmisbruik en suicide middelen en met het zoeken naar hulp bij dergelijke problemen. - het verbeteren van het vermogen van de aanbieders van primaire zorg om depressies, misbruik van stoffen en andere ernstige psychische aandoeningen die gepaard gaan met zelfmoordrisico's te herkennen en te behandelen; - het bevorderen van de publieke en particuliere samenwerking met de media om ervoor te zorgen dat de verspreiding van entertainment en nieuws een evenwichtig en goed geïnformeerd beeld geeft van zelfmoord en de daarmee samenhangende risicofactoren, waaronder psychische aandoeningen en aandoeningen van het misbruik van stoffen en benaderingen van preventie en behandeling. De ontwikkeling en evaluatie van nieuwe preventietechnologieën, waaronder vuurwapenveiligheidsmaatregelen, aanmoedigen om de gemakkelijke toegang tot dodelijke zelfmoordmiddelen te verminderen. # Discussie # Risico- en beschermende factoren Zelfmoord en beschermende factoren en hun interactie vormen de empirische basis voor zelfmoordpreventie. Risicofactoren worden geassocieerd met een groter potentieel aan zelfmoord- en suicidaal gedrag, terwijl beschermende factoren geassocieerd worden met verminderde mogelijkheden voor zelfmoord.3133 Substantiele leeftijd, geslacht, etnische en culturele verschillen in zelfmoordpercentages bieden mogelijkheden om de verschillende rollen van risico- en beschermende factoren van deze groepen te begrijpen. Risico- en beschermende factoren omvatten genetische, neurobiologische, psychologische, sociale en culturele kenmerken van individuen en groepen en omgevingsfactoren, zoals gemakkelijke toegang tot vuurwapenen. 34 38 Deze groeiende basis van empirische bewijzen genereert veelbelovende ideeën over wat kan worden veranderd of aangepast om zelfmoord te voorkomen. Er is duidelijke vooruitgang geboekt op het gebied van het wetenschappelijk begrip van aandoeningen van het lichaam, geestelijke en stofmisbruik, en bij het ontwikkelen van interventies voor de behandeling van deze aandoeningen. Bijvoorbeeld, een beter begrip van hersensystemen die worden gereguleerd door chemische stoffen, de zogenaamde neurotransmitters, is veelbelovend voor het begrijpen van de biologische onderliggende oorzaken van depressies, angststoornissen, impulsiviteit, agressie en gewelddadig gedrag.39 Er is echter nog veel te leren over de gemeenschappelijke risicofactoren voor geestelijke aandoeningen en misbruik van stoffen, zelfmoord en andere vormen van opzettelijk geweld, waaronder moord, huiselijk geweld en kindermisbruik. De uitbreiding van de basis van wetenschappelijk bewijsmateriaal zal echter bijdragen aan de ontwikkeling van effectievere interventies voor deze schadelijke gedragspatronen. Deze risicofactoren kunnen niet worden veranderd (zoals een eerdere zelfmoordpoging) kunnen anderen waarschuwen voor het verhoogde risico op zelfmoord tijdens peri-Ods van de herhaling van een psychische of drugsmisbruik, of na een belangrijke stressvolle gebeurtenis in het leven. 31 leeftijdgenoten die door zelfmoord zijn omgekomen, zowel door direct persoonlijk contact als door ongepaste mediavertegenwoordigingen - Culturele en religieuze overtuigingen - bijvoorbeeld, de overtuiging dat zelfmoord een nobele oplossing is voor een persoonlijk dilemma - plaatselijke epidemieën van zelfmoord die een besmettelijke invloed hebben - isolatie, het gevoel dat ze van andere mensen zijn afgesneden Sommige lijsten van waarschuwingstekens voor zelfmoord zijn gecreëerd in een poging om mensen die gevaar lopen te identificeren en te overtuigen. Het kan voorkomen worden dat zelfmoordpraktijken worden genormaliseerd, verheerlijkt of dramatiseren, hoe wordt het gedrag van zelfmoord beschreven, of zelfmoord wordt omschreven als een begrijpelijke oplossing voor een traumatische of stressvolle gebeurtenis. Ongepaste benaderingen kunnen het risico op suïcidaal gedrag bij kwetsbare personen, vooral bij jongeren, verhogen.46'47 Het begrijpen van risicofactoren kan ertoe bijdragen dat de mythes over het feit dat zelfmoord een willekeurige daad zijn, of het gevolg zijn van stress alleen al, sommige mensen zijn bijzonder gevoelig voor zelfmoord en zelfmoordzelfverwonding omdat ze meer dan één psychische aandoening hebben40, zoals depressie met alcoholmisbruik41. Ze kunnen ook zeer impulsief en/of agressief zijn42, en zeer dodelijke methoden gebruiken om zelfmoord te plegen. Zoals al eerder is opgemerkt, is het belang van bepaalde risicofactoren en hun combinatie afhankelijk van leeftijd, geslacht en etniciteit. Tot de beschermende factoren kunnen behoren de genetische of neurobiologische make-up, de attitudinale en gedragstrekkende eigenschappen van een individu en de eigenschappen van het milieu.31 Maatregelen ter verbetering van de weerbaarheid of beschermende factoren zijn even essentieel als het verminderen van het risico bij het voorkomen van zelfmoord. Positieve weerstand tegen zelfmoord is niet blijvend, dus programma's die de bescherming tegen zelfmoord moeten ondersteunen en behouden. De risicofactoren die tot zelfmoord leiden (met name psychische en stofmisbruik) en de beschermende factoren die het beschermen tegen zelfmoord vormen, vormen het conceptuele kader voor de preventieaanbevelingen die ontwikkeld en gepresenteerd worden in dit document en in de uitholling van de nationale strategie voor zelfmoordpreventie. Helaas is het moeilijk om bepaalde individuen te identificeren die het grootste risico lopen op suicidaal gedrag of tot het einde van de zelfmoord, omdat maatregelen om de algemene bevolking te screenen op zelfmoordrisico's, niet de benodigde precisie hebben om op voorhand alleen de mensen te identificeren die uiteindelijk door zelfmoord zouden sterven. Omdat het momenteel niet mogelijk is zelfmoordscreening in de algemene bevolking uit te voeren, is het vooral belangrijk dat programma's voor het voorkomen van zelfmoord ook bredere benaderingen omvatten die ten goede komen aan de hele bevolking en gericht zijn op kleinere groepen met een hoog risico die geïdentificeerd kunnen worden. De aanpak van de volksgezondheid is gericht op het identificeren en begrijpen van zelfmoord- en suicidale gedragspatronen in een bepaalde groep of bevolkingsgroep. De aanpak van de volksgezondheid definieert het probleem, signaleert risicofactoren en oorzaken van het probleem, ontwikkelt maatregelen die op effectiviteit zijn beoordeeld, en implementeert dergelijke interventies op grote schaal in verschillende gemeenschappen.48 '49 Hoewel deze beschrijving een lineaire ontwikkeling van de eerste stap naar de laatste aangeeft, zijn de maatregelen in werkelijkheid gelijktijdig en afhankelijk van elkaar van toepassing. Bijvoorbeeld, systemen voor het verzamelen van informatie om de precieze aard van het zelfmoordprobleem vast te stellen, kunnen ook nuttig zijn bij evaluatieprogramma's. en letsel. Vaak zijn de inspanningen ter voorkoming van zelfmoord in eerste instantie gericht op het verbeteren van de klinische zorg voor het individu dat al worstelt met zelfmoordideeën of het individu dat medische zorg nodig heeft voor een zelfmoordpoging. Suicide preventie vereist ook benaderingen die de kans op zelfmoord verminderen voordat kwetsbare personen het levensgevaar bereiken. De toepassing van de aanpak van de volksgezondheid op het probleem van zelfmoord in de Verenigde Staten zal de voordelen van de inspanningen en middelen voor zelfmoordpreventie maximaliseren. De aanpak van de volksgezondheid is van toepassing op zelfmoordpreventie. De eerste stap is het verzamelen van informatie over gevallen van zelfmoord en suicidaal gedrag. Het gaat verder dan eenvoudig tellen. De informatie wordt verzameld over de kenmerken van de betrokken personen, de omstandigheden van de incidenten, gebeurtenissen die kunnen hebben geleid tot het ontstaan van de daad, de adequaatheid van de verleende bijstand en de gezondheidsdiensten, en de ernst en de kosten van de verwondingen. De tweede stap is gericht op de vraag waarom. Het behandelt risicofactoren zoals depressie, alcoholgebruik en ander drugsgebruik, verlies van kansen of verlies van banen.Deze stap kan gebruikt worden om groepen van mensen met een hoger risico op zelfmoord vast te stellen.Veel vragen blijven echter over de interactieve matrix van risico's en beschermende factoren in zelfmoord en suicidaal gedrag en, belangrijker nog, hoe deze interactie gewijzigd kan worden. Ontwikkelen en testen Interventies De volgende stap is het ontwikkelen van benaderingen om de geïdentificeerde oorzaken en risicofactoren aan te pakken. Het testen van de effectiviteit van elke aanpak is een cruciaal onderdeel van deze stap om ervoor te zorgen dat strategieën veilig, ethisch en uitvoerbaar zijn. De laatste stap is de tenuitvoerlegging van maatregelen die de effectiviteit hebben aangetoond bij het voorkomen van zelfmoord en suicidale gedrag. De uitvoering vereist het verzamelen van gegevens als een middel om de effectiviteit van een interventie te blijven evalueren, omdat een interventie die effectief is gebleken in een klinische proef of academische studie, verschillende resultaten kan opleveren in andere situaties. Bij het ontwikkelen en uitvoeren van maatregelen ter voorkoming van zelfmoord moeten de gemeenschappen rekening houden met een aantal belangrijke factoren: interventies hebben een veel grotere kans op succes als er sprake is van een verscheidenheid aan diensten en providers, waarbij de leiders van de gemeenschappen moeten werken aan effectieve coalities tussen traditioneel afzonderlijke sectoren, zoals de gezondheidszorg, het systeem voor geestelijke gezondheidszorg, geloofsgemeenschappen, scholen, sociale diensten, burgerorganisaties en het volksgezondheidssysteem; interventies moeten worden aangepast aan de ervaring van overlevenden en specifieke gemeenschapswaarden, culturen en normen; ze moeten ook worden ontworpen om te kunnen profiteren van multi-etnische en culturele betrokkenheid van alle geledingen van de samenleving. Iedereen die zich met zelfmoordbestrijding bezighoudt, is medeverantwoordelijk voor het helpen veranderen en elimineren van de maatschappelijke omstandigheden en houdingen die vaak aan zelfmoord bijdragen. Mensen, gemeenschappen, organisaties en leiders op alle niveaus dienen samen te werken aan het bevorderen van zelfmoordpreventie. De definitieve ontwikkeling van een nationale strategie voor zelfmoordpreventie en het succes van deze essentiële maatregelen berust uiteindelijk op individuen en gemeenschappen en instellingen en beleidsmakers in heel de Verenigde Staten. De eerste stap is om het probleem van de zelfmoord en de daarmee samenhangende risicofactoren lokaal te definiëren en te meten en vervolgens de oorzaken van de geconstateerde omstandigheden aan te geven. Vervolgens moeten communautaire interventies worden opgezet om tegemoet te komen aan de geconstateerde behoeften door aandacht te besteden aan de aan het licht gebrachte oorzaken. De evaluatie van de effectiviteit van de projecten is een richtsnoer voor het verfijnen van de interventies en het uitbreiden van de voordelen naar andere situaties. De volgende hypothetische beschrijvingen van de communautaire zelfmoordpreventieactiviteiten zijn gemaakt om de toegepaste modellen voor preventie van volksgezondheid en klinische behandeling te illustreren. In overleg met de regionale gezondheidsadministrateur heeft de regering, die de toenemende mate van drugsmisbruik en -zelfmoord onder jongeren erkent, in overleg met de regionale gezondheidsadministrator, de betrokken vertegenwoordigers bijeen gebracht om een coalitie te vormen voor jeugdzelfmoord, drugsmisbruik en depressiepreventie. De coalitieleden hebben een groot aantal sectoren in de gemeenschap tot uiting gebracht, waaronder onder meer zelfmoordslachtoffers, opvoeders, maatschappelijke diensten, geloofsgemeenschap, bedrijven, staatssamenwerkingsprogramma's, schoolpsychologen, kinderpsychiaters, de PTA, drugsgebruikers, ambtenaren en het jeugdrechtsysteem. Na het verzamelen van gedetailleerde informatie over de dimensies van jeugdmisbruik, depressie en zelfmoord in de staat en het identificeren van hoe weinig schoolsystemen het modelplan hadden onderzocht, geraadpleegd, en crisisplannen, heeft de coalitie een multidisciplinaire studiecommissie opgericht om een modelplan voor zelfmoordpreventie te ontwikkelen. Een breed scala aan openbare en professionele organisaties in de staat bestudeerd en goedgekeurd. Een corporate partner uit het bedrijfsleven heeft een subsidie verstrekt voor de verspreiding van het modelplan, samen met een curriculumhandleiding voor de identificatie van jongeren met een hoge risicopositie. Toen scholen het plan aanpasten en lokaal ten uitvoer brachten, werden vervolgonderzoeken uitgevoerd om de gebruikspatronen van de mijnen af te schrikken, om te voldoen aan het modelplan en de leidraad, en de gevolgen voor het misbruik van stoffen, depressie en suïcidale gedrag in de gehele staat te bevorderen. De aanpak van de volksgezondheid toont aan dat het aantal zelfmoorden het hoogst is onder de ouderen en dat de meeste oudere zelfmoordenaars binnen enkele weken na hun zelfmoord door hun primaire zorgverlener worden gezien en een eerste episode van milde tot matige depressies hebben meegemaakt. Erkennend dat klinische depressie een zeer behandelende ziekte is, maar dat de behandeling nog niet voldoende is verstrekt in de primaire zorginstellingen, heeft een staat met een grote oudere bevolking een groep gezondheidsdeskundigen en pleitbezorgers samengebracht. Samen hebben zij een pilotprogramma bedacht en ondersteund voor de follow-up van de screening van depressies in de primaire zorgomgeving met de toevoeging van een on-site verpleegkundige of maatschappelijk werker die gespecialiseerd is in depressiediensten. Deze specialisten ter plaatse hebben ervoor gezorgd dat deze oudere patiënten die positief waren voor depressiebehandelingen werden onderzocht en de voortgang van de behandeling van de patiënt konden volgen, zodat de huidige behandelingen konden worden aangepast. De 15 aanbevelingen (AIM) die in deze oproep tot actie van de generaal van de Chirurg worden gepresenteerd, bevatten een voorstel voor een landelijke, gezamenlijke inspanning om suicidaal gedrag te verminderen en vroegtijdige doodsoorzaak als gevolg van zelfmoord tijdens de gehele levensduur te voorkomen. Het conceptuele kader voor de analyse van het zelfmoordrisico en de beschermende factoren van AIM ondersteunt en benadrukt de voordelen van een effectieve behandeling van geestelijke en drugsmisbruik disorders. Een uitgebreide nationale strategie voor suicidepreventie moet deze elementen omvatten, samen met ondersteunend overheidsbeleid, meetbare doelstellingen voor de strategie, middelen om vooruitgang te volgen en te evalueren, en het verlenen van bevoegdheden en middelen om de aanbevelingen van de strategie uit te voeren. Om te kunnen slagen in het voorkomen van zelfmoord en suicidale gedragingen, moet de samenwerking op dit gebied worden bevorderd in een breed spectrum van instanties, instellingen, groepen en representatieve individuen in het hele land. Naarmate aanvullende elementen van een uitgebreide strategie zich ontwikkelen, moeten de partners van de publieke opinie en de toekomst zich ervan bewust blijven dat een betere opsporing en behandeling van psychische en stofmisbruikstoornissen een primaire benadering vormen van zelfmoordpreventie. Deze partners moeten de mogelijkheid bieden tot het ontwikkelen en verfijnen van op bewijsmateriaal gebaseerde richtsnoeren voor gemeenschappen om effectieve benaderingen voor zelfmoordpreventie te ontwikkelen en te ontwikkelen. De in AIM gepresenteerde aanbevelingen geven een bluprint en roepen nu op tot actie. Programma's en activiteiten die vandaag worden uitgevoerd en geëvalueerd, zullen extra aanbevelingen opleveren voor een effectieve preventie van zelfmoord in de toekomst. De samenwerking op lokaal, nationaal en federaal niveau om een nationale strategie voor zelfmoordpreventie uit te voeren is een belangrijke stap in de richting van een oplossing voor het grote probleem van de volksgezondheid in de Verenigde Staten.

16f7e990f7196344671e39c3499596281e5ee75f

cdc

Dit besluit is gebaseerd op een praktijkalgoritme, een zogenaamde "decision scheme" ("decision scheme"). In 2005 is het eerste systeem gepubliceerd door het American College of Surgeons (ACS) in 1986 (1.2), met daarop volgende updates in 1990, 1993 en 1999(4)(5). In 2005 heeft het CDC, met steun van de National Highway Traffic Safety Administration, een begin gemaakt met het vergemakkelijken van de herziening van het besluitsysteem door het organiseren van een reeks vergaderingen van het National Deskundige Panel on Field Triage, met inbegrip van providers van gezondheidswerkers, vertegenwoordigers van de auto-industrie, en ambtenaren van federale instanties. In 2006 is de meest recente herziening van het besluitsysteem gepubliceerd door het ACS-Comité voor trauma (ACS-COT) zonder een begeleidende bedenking (6). Dit verslag geeft een beschrijving van de procedure voor de herziening en de gedetailleerde beweegredenen achter de nieuwe triagecriteria in de regeling (Figuur 1). Geen enkele CDC, onze planners, en onze presentatoren hebben geen financiële belangen of andere relaties met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters, met uitzondering van Jeffrey P. Salomone, die een honorarium als consultant wil bekendmaken, en de Raad van Advies voor Schering-Plough Pharmaceuticals en Stewart C. Wang, die onderzoeksbeurzen van General Motors en Toyota Motors heeft ontvangen terwijl hij als hoofdonderzoeker van Subsidies diende. In de presentaties zal geen sprake zijn van een discussie over het niet-gelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt. De aanbevelingen in dit verslag zijn onderschreven door de volgende organisaties: de Air and Surface Transport Nurses Association, de Air Medical Physical Association, de American Academy of Pediatrics, de American College of Emergency Physicics, de American College of Surgeons, de American Medical Association, de American Physical Physical Association, de American Public Health Association, de Commission on Accreditation of Medical Transport Systems, de International Association of Flight Paramedics, de Joint Commission, de National Association of Emergency Medical Technicians, de National Association of EMS Educators, de National Association of EMS Physicians, de National Association of EMS Physiciers, de National Association of State EMS Officials, de National Native American EMS Association, en de National Ski Patrol. Het letsel is een groot mondiaal probleem op het gebied van de volksgezondheid: jaarlijks worden ongeveer 5 miljoen doden toegeschreven aan letsels van alle oorzaken, waarvan ongeveer 10% van alle sterfgevallen (8.9). Bovendien worden miljoenen mensen tijdelijk of permanent per jaar gehandicapt ten gevolge van letsels (8), waardoor een aanzienlijke tol wordt geëist voor gezinnen, gemeenschappen en samenlevingen (10). De totale letsellast zal naar verwachting in de komende jaren toenemen, aanzienlijk stijgen tot 2020 (11). In de Verenigde Staten is het letsel de belangrijkste doodsoorzaak voor personen van 1-44 jaar (12). In 2005 waren er ongeveer 174.000 doden in de Verenigde Staten (13), met nog eens 41 miljoen gewonden die ernstig genoeg waren om de gewonde persoon te verplichten een ziekenhuisafdeling (ED) te bezoeken (14). De optimale manier om de ziekte, de sterfte en de economische gevolgen van letsel te verminderen, is de preventie (10,16) te voorkomen, maar wanneer de preventie mislukt en er een letsel optreedt, moeten de EMS-verleners ervoor zorgen dat patiënten onmiddellijk en op passende wijze medische hulp krijgen en worden overgebracht naar een gezondheidsinstelling voor verdere evaluatie en behandeling. Het bepalen van de juiste voorziening waar een gewonde patiënt naartoe moet worden vervoerd, kan een diepgaande invloed hebben op latere ziekte- en sterftegevallen. Hoewel de elementaire nooddiensten over het algemeen consistent zijn in ED's, hebben bepaalde ziekenhuizen, die "traumacentra" worden genoemd, extra expertise en apparatuur voor de behandeling van ernstig gewonde patiënten. Niet alle gewonde patiënten kunnen of moeten naar een traumacentrum van niveau I worden overgebracht, patiënten met minder ernstige verwondingen kunnen beter worden bediend via transport naar een dichterbij gelegen EDD. Het transporteren van alle gewonde patiënten naar traumacentra van niveau I, ongeacht de ernst van hun verwondingen, zou deze voorzieningen onnodig kunnen belasten en ze minder beschikbaar kunnen maken voor de ernstigst gewonde patiënten. De beslissing om een patiënt naar een traumacentrum of een nontraumacentrum te transporteren kan gevolgen hebben voor de gezondheidsresultaten. De nationale studie over de kosten en resultaten van trauma (NSCOT) heeft een vermindering van 25% van de sterfte vastgesteld voor ernstig gewonde patiënten die in een traumacentrum van niveau I werden behandeld in plaats van in een niet-traumacentrum (17). Neem contact op met een traumacentrum.Staps 1 en 2 proberen de ernstigst gewonde patiënten te identificeren. Deze patiënten moeten bij voorkeur worden vervoerd naar het hoogste niveau van zorg in het traumasysteem. Beoordelen anatomische verwondingen. Beoordelen van letsel en tekenen van hoge energie-impact. Alle doorborende verwondingen aan hoofd, hals, romp en ledematen proximaal aan ellebous en knie Flail borst Twee of meer proximale longbeenbreuken Verbrijzeld, gedegloveerd, of verminkte extremiteit: Ja Nee, Glasgow Coma Scale 29 ademen per minuut (<20 in baby-jarigen van minder dan 1 jaar) Meet de vitale tekenen en het bewustzijnsniveau van het kind, stap één stap twee § Transport naar het dichtstbijzijnde aangewezen traumacentrum, dat afhankelijk van het traumasysteem niet het hoogst mogelijke traumacentrum behoeft te zijn. Beoordeel speciale patiënt- of systeemoverwegingen. Transport volgens protocol. Vallen - volwassenen: > 20 voet (één verhaal is gelijk aan 10 voet) Kinderen: > 10 voet of twee of drie keer de lengte van het kind Auto-ongeluk met hoge risico's Motorcrash > 20 mijl/uur Inbraak: > 12 inch bewonerplaats; > 18 inch elke plaats - Uitwerpen (deels of volledig) van auto -Dood in hetzelfde passagiershok - Telemetrische gegevens van voertuigen die overeenkomen met een hoog risico op letsel Auto- vs. voetgangers/bicyclist gegooid, overgereden, of met significante (>20 mph) impact Ja Nee Nee Nee stap 3(Stap 4] Bij twijfel, vervoer naar een traumacentrum stap één: Fysiologic Criteria - Voeg een lagere grens voor de ademhalingsfrequentie bij baby's (leeftijd < 1 jaar) van < 20 ademen per minuut - Verwijderen Trauma Score < 11 Stap twee: Anatomische criteria - Voeg verbrijzelde, verminkte of verminkte ledematen toe - wijzig "open en gedeprimeerde schedelbreuken" aan "open of gedeprimeerde schedelbreuken" - Verplaatsen van combinatietrauma met brandwonden en grote brandwonden naar stap vier, stap drie: Mechanism-of-injusticecriteria - Telemetrische gegevens van voertuigen toevoegen die overeenkomen met een hoog risico op letsel - criteria voor vallen verduidelijken: volwassenen: vallen > 20 voet (2 verdiepingen) kinderen van 10 voet of twee tot drie keer de lengte van het kind - Veranderen van "auto-ongeluk met hoge snelheid" in "auto-ongeluk met hoge risico's" en wijzigen in een van de volgende punten: Inbraak > 12 inch bij inbraak op de plaats van inbraak > 18 inch op elke plaats, gedeeltelijk of volledig uitgeworpen door het voertuig van een andere passagier in dezelfde telemetrische gegevens van de passagiersruimte die overeenkomen met een hoog risico op letsel -- "auto-pedestriaan/auto-bicycle blessure" en "pedestriaan gegooid of overreden" veranderen in "auto-pedestriaan/bicyclist gegooid, overgereden, of met significante (>20 mph) blessure" - "motorcrash > 20 mph met scheiding van motorrijder van motorfiets" naar "motorcrash > 20 mph" - "eerste snelheid > 40 mph, grote auto-deformatie > 20 inch, breuktijd > 20 min en rollover" verwijderen Stap vier: Bijzondere overwegingen - Voeg toe: "tijdgevoelig letsel in de extremiteiten, nierziekte in het eindstadium die dialyse vereist, en Emergency Medical Service provider justice" - Voeg brandwonden toe vanaf stap twee brandwonden zonder ander traumamechanisme: triage naar brandwonden in de faciliteit met trauma-mechanisme: triage naar traumacentrum - Verhelder de leeftijd van 55 jaar om te lezen: oudere volwassenen: het risico op verwondingen neemt toe na 55 jaar kinderen: moet bij voorkeur worden getriageerd naar kindertraumacentra - verandering "patiënt met bloedziekte of patiënt op anticoagulantia" naar "antistollings- en bloedziekten" - verandering "wangancy" naar "wangancy > 20 wks" - verwijdering "cardiale ziekte, ademhalingsziekte, suikerziekte, cirrose, Morbide overgewicht, en immuunsuppressie patiënten" In 1976 begon ACS-COT met het publiceren van documenten over de middelen om de voorzieningen te identificeren als traumacentra en de gepaste verzorging van ernstig gewonde patiënten (l)(3)(5)(5). Voordat deze richtsnoeren verschenen, werden traumaslachtoffers naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht, ongeacht de capaciteit van dat ziekenhuis, en vaak met weinig pre-hospitale interventie (1). ACS-COT heeft regelmatig het document over de middelen herzien, waaronder het besluitsysteem. Bij elke herziening werd het besluitsysteem geëvalueerd door een subcomité van ACS-COT, dat de beschikbare literatuur heeft geanalyseerd, deskundig advies heeft uitgebracht en aanbevelingen heeft uitgewerkt over toevoegingen en schrappingen aan het besluitvormingsproces. De laatste jaren heeft het CDC een steeds actievere rol gespeeld in het kruispunt tussen volksgezondheid en acute letselzorg, waaronder de publicatie in 2005 van een onderzoeksagenda voor letselzorg (18). In 2005 heeft het CDC, met financiële steun van de National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA), een reeks vergaderingen belegd van het National Expert Panel on Field Triage (het panel) om de herziening van het besluitsysteem voor 2006 te begeleiden. Het panel heeft vertegenwoordigers met extra deskundigheid op het gebied van het herzieningsproces gebracht (bijvoorbeeld personen in het EMS, de geneeskunde in noodgevallen, de volksgezondheid, de automobielindustrie en andere federale instanties). Het panel had meerdere doelstellingen, waaronder een krachtige herziening van de beschikbare bewijzen ter ondersteuning van het besluitvormingsproces, bij de verspreiding van het herziene systeem en de onderliggende beweegredenen voor de grotere gemeenschap van volksgezondheid en acute letselzorg. # BOX 2 levels of trauma centers (TU's) Level I - Regional resource hospital that is central to trauma care system - Biedt totale zorg voor elk aspect van letsel, van preventie tot herstel - Behoud middelen en personeel voor patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek (meestal in een academisch onderwijsziekenhuis) - Biedt leiding in onderwijs, onderzoek en systeemplanning aan alle ziekenhuizen die zorg dragen voor gewonde patiënten in de regio Level II - Biedt uitgebreide traumazorg, ongeacht de ernst van letsel - Zou het meest voorkomende kunnen zijn in een gemeenschap en beheren van de meerderheid van traumapatiënten of een aanvulling zijn op de activiteit van een niveau I TC - Kan een academische instelling zijn of een openbare of particuliere gemeenschap faciliteit in een stedelijk, suburban, of plattelandsgebied zijn. De eerste richtlijnen van ACS-COT uit 1976 bevatten geen specifieke triagecriteria, maar omvatten wel fysieke en anatomische maatregelen die de stratificatie van patiënten met ernstige verwondingen mogelijk maakten. Ook in 1976 ontwikkelde ACS-COT richtlijnen voor de verificatie van traumacentra, waaronder normen voor personeel, faciliteit en processen die noodzakelijk werden geacht voor de optimale verzorging van gewonden. Deze studies hebben geleid tot een nationale consensusconferentie die leidde tot de publicatie van de eerste ACS-programma's, bekend als het Triage Decision Scheme, in 1986. Deze regeling diende als basis voor de praktijktriage van traumapatiënten in het merendeel van de EMS-systemen in de Verenigde Staten (zie figuur 2). De beschikkingsregeling blijft het model voor velddriehoeksprotocollen in het merendeel van de EMS-systemen in de Verenigde Staten, met enkele lokale en regionale aanpassingen. individuele EMS-systemen kunnen het besluitsysteem aanpassen aan de operationele context waarin zij functioneren. Bijvoorbeeld, het besluitsysteem kan worden aangepast aan een specifieke omgeving (heel stedelijk of zeer landelijk), aan beschikbare middelen (aanwezigheid of afwezigheid van een gespecialiseerd kindertraumacentrum) of aan de plaatselijke medisch directeur van het EMS. # Traumacentrums De definitie Een traumacentrum is een voorziening voor acute verzorging die voorbereidingen heeft getroffen en bepaalde personele normen heeft bereikt om ernstig gewonde patiënten te verzorgen. Naast 24-urige ED-zorg zorgt een dergelijke voorziening voor de toegang tot chirurgen, anesthesiologen, andere artsen en verpleegkundigen en voor de behandeling van ernstig gewonden. Een niveau II-faciliteit biedt vergelijkbare middelen aan als een niveau I-faciliteit, die mogelijk alleen verschilt van de continue beschikbaarheid van bepaalde subafdelingen of voldoende preventie- en onderzoeksactiviteiten voor een niveau I-aanwijzing. Een niveau III-centrum is in staat tot evaluatie, reanimatie en noodoperatie, indien gerechtvaardigd; gewonde patiënten worden gestabiliseerd voordat ze worden overgebracht naar een faciliteit met een hoger niveau van zorg volgens reeds bestaande overeenkomsten. Een niveau IV- traumacentrum is in staat om 24 uur per dag artsen dekking te bieden, reanimatie en stabilisering van patiënten voordat ze worden overgedragen. Bovendien, hoewel ze niet formeel erkend door ACS-COT, bepaalde staten, niveau V-centra aan te wijzen; deze centra kunnen zich bevinden in gebieden (e.g., afgelegen landelijke gebieden) waarin een hoger niveau van zorg voor de zorg van de getroffene niet beschikbaar is en zou kunnen bestaan uit kliniekpersoneel dat door clinicing, reanimatie en stabilisering van gewonde patiënten voordat ze worden overgedragen. arts extender (verpleegarts of artsassistent) opgeleid in trauma reanimatie protocollen (6). Deze niveaus houden geen differentiatie in van de kwaliteit van de verleende zorg (6). De ACS-COT geeft de criteria voor elk niveau van het traumacentrum weer, maar de ACS-COT-vertegenwoordigers zullen een ziekenhuis bezoeken om de aanwezigheid te controleren van de middelen die in het document staan vermeld op verzoek van een ziekenhuis, een plaatselijke gemeenschap of een overheid (6). De ACS-COT-verificatie is bedoeld om ziekenhuizen te helpen bij de evaluatie en verbetering van traumazorg en bij de evaluatie van hun capaciteiten en prestaties. De traumacentra maken deel uit van een breder geïntegreerd kader voor de volksgezondheid, met inbegrip van georganiseerde, gecoördineerde inspanningen om een volledig scala aan zorg te bieden aan alle gewonden (22). Dit kader conceptueert traumatische verwondingen als een ziekte die een interactie tussen gast, agent en milieu inhoudt. Het erkent dat de gevolgen van letsels fysiek, emotioneel en psychologisch zijn en voorspelbaar en te voorkomen zijn. De effecten van traumatische verwondingen kunnen zowel op korte als op lange termijn zijn en van invloed zijn op het leven van personen, hun gezinnen, werknemers in de gezondheidszorg en de maatschappij. Het kader gebruikt het volksgezondheidsmodel om het letsel te voorkomen, de gevolgen van het letsel te verzachten als te bepalen hoe het algehele traumasysteem te verbeteren. Onderzoek toont de effectiviteit aan van geïntegreerde traumasystemen die een trapsgewijze benadering volgen van traumazorg in de aangewezen traumacentra van niveau I - IV. Uit een achteraf cohortstudie van 2001 naar administratieve ontslaggegevens voor 61.496 patiënten met ernstige verwondingen bleek dat de kans op overlijden significant kleiner was in de meest inclusieve systemen (die waarin 38% tot 100% van de ziekenhuizen voor acute zorg als traumacentra worden aangewezen) (odds ratio: 0,8; 95% betrouwbaarheidsinterval: 0,6%-0.99) vergeleken met die beschreven als exclusief (die waarbij minder dan 13% van de ziekenhuizen voor acute zorg als traumacentra worden aangewezen) (23). Bepaalde studies hebben aangetoond dat kleinere voorzieningen die zijn gecontroleerd en aangewezen als lagere traumacentra voor trauma' s en zijn opgenomen in een inclusief traumasysteem aanzienlijk betere kwaliteit zouden kunnen hebben dan voorzieningen buiten het systeem (24). Andere studies hebben aangetoond dat geregionaliseerde traumasystemen en formele protocollen in een regio voor prehospitalaire en ziekenhuiszorg de resultaten van patiënten kunnen verbeteren(25)(26)(27)(28)). sterk is, is niet absoluut (29). De traumasystemen worden ofwel "inclusief" ofwel "uitzonderlijk" genoemd. In een geïntegreerd systeem wordt een geïntegreerde aanpak gevolgd voor het beheer van trauma's, waarbij een gefaseerde aanpak van traumazorg onder de aangewezen traumacentra wordt erkend. In een geïntegreerd systeem kunnen alle acute gezondheidsvoorzieningen (zelfs die niet als traumacentrum zijn aangewezen) zorg bieden voor kleine verwondingen, waarbij ernstig gewonde patiënten worden overgebracht naar een instelling die waar nodig een hoger niveau van zorg biedt (1,6). Een exclusief trauma-traumacentrum; alert traumateam. Stap 1 en 2 triagepogingen om de ernstigst gewonde patiënten in het veld te identificeren. In een trauma-systeem zouden deze patiënten bij voorkeur worden overgebracht naar het hoogste niveau van zorg binnen het systeem. Een systematische evaluatie van de voordelen van traumasystemen, uitgevoerd in 1999, wees uit dat traumasystemen gunstig zijn voor de volksgezondheid (30). Het totale traumasysteem verminderde het risico op overlijden van ernstig gewonde traumapatiënten 15%-20%. In 1999 gaf een afzonderlijke systematische evaluatie van 11 artikelen die gegevens uit traumaregisters rapporteerden, aan dat het risico op traumagebonden overlijden bij patiënten behandeld in traumasystemen 15%-20% lager was dan bij Major Trauma Outcomes Study (MTOS) -normen (MTOS) -normen (MTOS) -gegevens (MTOS) -analyse van de nationale vitale statistieken en van Fatality Analysis Reporting System data die de sterftecijfers in staten met regionale of landelijke traumasystemen vergeleken met die welke niet over dergelijke systemen beschikten, waren 9% lager dan die in staten zonder traumasystemen. In de Verenigde Staten werken ongeveer 15.000 verschillende EMS-systemen, ongeveer 800.000 EMS-providers reageren op bijna 16.6 miljoen transportgesprekken per jaar (14,29); ongeveer 6,5 miljoen telefoongesprekken (39%) zijn toe te schrijven aan letsels (32). De zorg die een individuele EMS-provider in het veld verleent, is niet alleen afhankelijk van certificering en overheidsregulering, maar ook van opleiding en opleiding, het ontwerp van traumasystemen en lokale medische controle. In het algemeen zijn EMS-providers op drie primaire niveaus gecertificeerd. Een Emergency Medical Technician-Basic (EMT-B) voorziet in eerste hulp en andere procedures, waaronder cardiopulmonaire reanimatie (CPR); luchtwegbeheer met orofarynax en nasofaryngeale luchtwegen en zuiging; zuurstofbeheer met zak-valvemaskerventilatie; bloedbloedingen met directe druk, verhoging en drukverbanden; en spinal immobilisering en splinting van extremiteitsfracturen. (33) Vele staten hebben dedefibrillatie toegevoegd met semi-automatische defibrillatoren als EMT-B-vaardigheid. In de meeste landen wordt tenminste één tussenniveau van EMS provider (EMT-I) erkend met een vaardigheid die hoger is dan die van een EMT-B, maar niet hoger dan een EMT-P. Het niveau van EMS provider expertise die beschikbaar is in een bepaalde locale varieert en wordt beïnvloed door lokale behoeften, systeemopzet, financiële middelen en volume van EMS-oproepen. Het 2006 De Decision Scheme biedt de basis voor traumabestemmingsprotocollen voor EMS-systemen in de Verenigde Staten en kan worden gebruikt door EMS providers van elk certificatieniveau. In de Verenigde Staten worden de EMS-providers gereguleerd door de afzonderlijke staten; alle staten eisen dat de EMS-providers werken onder de vergunning en leiding van een of meerdere erkende artsen. De medische leiding omvat operationele beleidsmaatregelen, kwaliteitsverbeteringsactiviteiten, toezicht op onderwijsprogramma's, de besluitvorming over bestemmingen, en de klinische zorg die in het veld wordt verstrekt. De medische leiding en het toezicht worden uitsluitend verstrekt via administratieve of politieke activiteiten (bijvoorbeeld kwaliteitsverbetering en ontwikkeling van protocollen) wordt aangewezen als indirecte of offline medische richting. De directe of on-line medische richting omvat directe communicatie tussen een arts en een EMS-provider via radio of telefoon voor een specifieke patiënt. Omdat de on-line medische richting tijdrovend is, zowel voor EMS-providers ter plaatse als voor drukke ED-dokters, werken de meeste EMS-systemen met een combinatie van directe en indirecte medische richting. anxiolytischen), of vragen stellen over de verzorging van een patiënt. Er zijn verschillende gestandaardiseerde definities en systemen ontwikkeld om het type en de ernst van de verwondingen te classificeren, zodat de medische resultaten van patiënten met verschillende soorten en omvang van letsels die verschillende behandelings- en verzorgingsregimes krijgen, kunnen worden vergeleken. Wereldwijd is de schaal van de meest geaccepteerde ernst van letsel de schaal van de afgekorte letsels (AIS), die elk letsel in elk lichaamsgebied rangschikkt met een cijfermatige score volgens een ordinale schaal (bereik: 1,6) (tabel 1). Het ISS is afgeleid van AIS- scores en maakt gebruik van een ordinale schaal (bereik 1-75) (35) die wordt berekend door AIS scores toe te wijzen aan letsels in elk van de zes regio's van het lichaam (hoofd/hals, gezicht, thorax, abdomen/viscaal bekken, benige bekkens/extremiteiten, en externe structuren) en vervolgens de vierkanten toe te voegen aan de hoogste AIS scores in elk van de drie regio's van het lichaam die het zwaarst gewond zijn (d.w.z. de drie regio's met de hoogste AIS scores). ISS is een geaccepteerde methode om de algehele ernst van letsel (35) vast te stellen en correleert met sterfte, morbiditeit en duur van het verblijf in ziekenhuizen (35)(36)(37)(38). Bijvoorbeeld, ISS is gebruikt voor het voorspellen van sterfte en risico's voor postwonden meervoudige orgaanfalen (39). Bij traumaonderzoek is ook het ISS gebruikt om traumapatiënten te dishotomiseren tot ernstige verwondingen (ISS van >15) en niet-ernstige verwondingen (ISS van 55 jaar; patiënten met ISS van 94%. Voor patiënten met een stomp trauma, verminderde de overleving met een toenemende ISS- score(16) en leeftijd(55 jaar) (40). De nauwkeurigheid van veldtriage kan worden gezien als de mate van overeenstemming tussen de ernst van het letsel en het niveau van de zorg. De gevoeligheid en de specificiteit van screeningtests zijn nuttige indicatoren van nauwkeurigheid (Figuur 3). Een maximaal gevoelige triage zou betekenen dat alle patiënten met letsels die geschikt zijn voor een traumacentrum van niveau I of niveau II naar dergelijke centra zouden worden gestuurd. Maximale specifieke triage zou betekenen dat geen enkele patiënt die behandeld kan worden op een niveau III of niveau IV centrum of een gemeenschap ED naar een niveau I of niveau II centrum zou worden overgebracht. Triage die erin geslaagd is alleen patiënten met een hoge ernst van het letsel naar een niveau I of niveau II centrum te vervoeren, zou de positieve predictieve waarde (PPV) van het proces maximaliseren, en triage die erin geslaagd is om alleen patiënten met een lage ernst van het letsel naar niveau III, IV of ED te vervoeren, zou de negatieve voorspellende waarde (NPV) kunnen maximaliseren. De nauwkeurigheid van de triage-beslissingen sluit echter uit dat een patiënt die niet naar een traumacentrum van niveau I of niveau II hoeft te worden overgebracht, onvoldoende is. Het resultaat van een ondertriage is dat een patiënt niet de vereiste gespecialiseerde traumazorg krijgt. Overtriage vindt plaats wanneer een patiënt die geen verzorging in een traumacentrum van hoger niveau nodig heeft, toch naar een dergelijk centrum wordt overgebracht, waardoor schaarse middelen onnodig worden verbruikt. In de onderzoeksliteratuur worden al deze maatregelen (gevoeligheid, specificiteit, PPV, NCW, ondertriage en overtriage) samen met maatregelen van associatie (bijvoorbeeld UR's) gebruikt om de effectiviteit van de praktijktriage te beoordelen. Bij het beantwoorden van oproepen tot het indienen van verzoeken tot het indienen van verzoeken tot het indienen van verzoeken tot het indienen van verzoeken tot het indienen van voorstellen tot het indienen van een verzoek tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag tot het indienen van een aanvraag. De ervaring met veldtriage heeft het belang bevestigd van het nemen van juiste beslissingen over de plaats van bestemming: een onderzoek naar het effect van trauma-centrumzorg op de sterfte bij matig tot ernstig gewonde patiënten heeft geleid tot gegevens uit traumacentra van niveau I en grote nontrauma-centrum ziekenhuizen (d.w.z. ziekenhuizen die elk jaar >25 patiënten met ernstige trauma's behandelden) in 15 metropolitane statistische gebieden in 14 staten (17). Volledige gegevens voor 1.104 patiënten die in het ziekenhuis of in ED zijn overleden, werden vergeleken met 4.087 patiënten die levend werden ontslagen. Na correctie voor verschillen in geval van gevalsmix, waaronder leeftijd, coorbiditeiten en ernst van het letsel, stelden onderzoekers vast dat de sterfte van 1 jaar bij ernstig gewonde patiënten die in traumacentra van niveau I werden behandeld, lager was dan bij patiënten die werden behandeld in grote nontrauma-centrum ziekenhuizen (10,4% en 10,8%) (risicoratio: 0,8; CI-0,95). 0,8; CI = 0,6%-1,0) en minder sterfgevallen bij 90 dagen na letsel (RR: 0,8; CI = 0,6%-0,98). Net als bij screeningtests gaat de gevoeligheid en de specificiteit gepaard met een toename van de overtriage, waardoor een patiënt die een traumacentrum nodig heeft om geen passende zorg te krijgen, vaak gepaard gaat met ernstige ziekte- en invaliditeitsproblemen, omdat traumasystemen vaak aan de kant van het minimaliseren van ondertriage verkeerden in plaats van het minimaliseren van overtriage. De streefwaarden voor ondertriagepercentages binnen een traumasysteem lopen uiteen van 0 tot 5% van de patiënten die een trauma-centrumbehandeling nodig hebben, afhankelijk van de criteria voor het bepalen van het ondertriagepercentage (b.v. overlijden en ISS) (6). De streefwaarden voor overtriage variëren (bij benaderingsbereik: 25%-50%) (6). Terwijl de praktijktriage zich blijft ontwikkelen op basis van nieuwe bevindingen op het gebied van onderzoek, zouden de overtriagepercentages kunnen worden verlaagd terwijl de ondertriagepercentages laag blijven. Sinds 1993 is de drukte in de ED's sterk toegenomen als gevolg van de vermindering van het aantal ziekenhuizen met ED's, de regionalisering van de operatieve zorg, de toename van de bezoeken van niet-verzekerde patiënten aan ED's, de omkering van het EMS en het personeelstekort (29,(41)(42)(43)(44)(45)) Toename van het gebruik van ED's door niet-verzekerde patiënten, ontoereikende vergoeding van de betalers, stijgende verzekeringskosten, en medische problemen (b.v. on-call dekking en betrokkenheid van artsen) alle huidige economische uitdagingen (22,29,46). Bijvoorbeeld, in 2001 hadden vijf openbare traumacentra in Texa's een gemiddeld operationeel verlies van 18,6 miljoen dollar (47). De kosten van letsel in de Verenigde Staten zijn ook aanzienlijk, namelijk meer dan 400 miljard dollar in 2000, het laatste jaar waarvoor gegevens beschikbaar waren. De ongeveer 50 miljoen personen die in 2000 een medische behandeling nodig hadden, werden geassocieerd met naar schatting 80 miljard dollar aan medische kosten en naar schatting 326 miljard dollar aan productiviteitsverliezen (tabel 3) (49). Gewonden behandeld in ED's in 2000 waren goed voor 99 miljard dollar (24%) van de totale kosten van letsel, 32 miljard dollar aan medische kosten en 68 miljard dollar aan productiviteitsverliezen (49). In 1993-2003 steeg het totale aantal jaarlijkse ED-bezoeken voor alle oorzaken 26%, van 90,3 miljoen in 1993 tot 113,9 miljoen in 2003 (29). Om deze reden heeft het panel besloten meerdere methoden te gebruiken om het panel bijeen te roepen om het besluitvormingsproces van 1999 te evalueren en te herzien. Het panel heeft de voorkeur gegeven aan het nemen van besluiten over herzieningen van het besluitsysteem, maar heeft daarbij opgemerkt dat de wetenschappelijke studies over de herziening van het besluitstelsel en de criteria van het besluit geen betrekking hadden. Tot slot heeft het panel bij gebrek aan een definitief onderzoek, een gebrek aan consensus of beleidsverklaringen zijn herzieningen en aanbevelingen gebaseerd op het oordeel van de deskundigen van de leden van het panel. Het besluitvormingsproces is gebaseerd op de veronderstelling dat passende beslissingen over de bestemming zullen leiden tot een vermindering van zowel overtriage als ondertriage. Nauwkeurige veldtriage is een deel van een complexe oplossing voor het verlagen van de kosten van letsel. De kosten van behandeling in een traumacentrum zijn bijna twee keer zo hoog als die van behandeling in een nontraumacentrum (51). Overtriage leidt tot een overbesteding van financiële en personele middelen (6), kan bijdragen tot trauma-centrum overbevolking, en de transporttijden van EMS en ziekenhuisomslagtijden verhogen. Bijvoorbeeld, een ambulance die een patiënt met kleine verwondingen onnodig vervoert naar een niveau I traumacentrum op 30 mijl afstand in plaats van naar een ziekenhuis op vijf mijl afstand is niet beschikbaar voor een langere periode. In een ramp of een situatie met massale slachtoffers, kan overtriage een negatief effect hebben op patiëntenzorg (6). Een herziening van gegevens over 10 terroristische bombardementen toonde een directe lineaire relatie tussen het percentage overtriage en het sterftecijfer van deze ernstig gewonde patiënten (52). Voor de herziening van 2006 werd een gestructureerde literatuurevaluatie (53) uitgevoerd door een epidemioloog om de vier onderdelen van het besluitsysteem te onderzoeken. In MEDLINE werden in de Engelstalige artikelen gepubliceerd die in de periode 1966-2005 werden gepubliceerd, met behulp van de medische rubrieken "nood medische diensten", "wonden en letsels" en "triage". Daarnaast werden de referentierubrieken van deze artikelen onderzocht om andere mogelijke artikelen te identificeren. Van de 542 artikelen die werden geïdentificeerd, werden er vervolgens 80 (15%) artikelen onderzocht die specifiek betrekking hadden op veldtriage. In de gecontroleerde bronnen werden de veranderingen statistisch significant geacht indien de graadmeter voor alfa-fout (p-waarde) 15 was, maar ook als drempel voor de identificatie van ernstige verwondingen, andere factoren (b.v. behoefte aan snelle operatieve zorg, toelating van intensieve zorg, en gevallen-fataliteitspercentage) werden overwogen; in een aantal gevallen werden in het gepubliceerde bewijsmateriaal verschillende criteria of drempels gebruikt. Er werd een drempel van 20% PPV gebruikt om ernstige verwondingen te voorspellen (ISS van >15), grote operaties, of ICU-toelatingen werden gebruikt om nieuwe criteria ter discussie te stellen voor de opneming als mechanisme-van-schadecriteria. Bij de selectie van de PPV-drempels erkende het panel de beperkingen van de beschikbare gegevens in de relevante literatuur. In mei 2005 heeft het panel vergaderd en de ACS-beschikkingsprocedure 1999 herzien. De procedure van die vergadering is gepubliceerd in 2006 (1.46,(54)(55)(56)(57)(58)(59)(60)(61)(62)(63)(64)(65)(66)(67) (Box3). Het panel heeft vastgesteld dat het beperkte bewijsmateriaal het meest dwingende was ter ondersteuning van de physiologische (step one) en anatomische (step two) criteria van het besluitsysteem. De overeenkomst was unaniem dat het mechanisme van letsel (step three) criteria moest worden herzien, en ongeveer de helft van de panelleden adviseerde de speciale overwegingen (step three) criteria, die betrekking hebben op coorbiditeit en extreme leeftijd, te herzien. De gevoeligheid van de lichamelijke criteria voor de identificatie van ernstig gewonde patiënten varieert van 55,6% tot 64,8%, met PPV van 41,8% en een specificiteit van 85.7% (68,69). Uit een onderzoek van 333 patiënten die in januari 1993 tot een traumacentrum van niveau I werden vervoerd naar een traumacentrum in het EMS-register van niveau I, dat werd uitgevoerd om te bepalen of het EMS-personeel de versie van ACS-velddriehoekrichtlijnen van 1990 gebruikte, stelde vast dat alleen de gevoeligheid van 0,65 en PPV voor ernstige verwondingen (ISS van > 15) voor 753 traumapatiënten die naar een traumacentrum van niveau I werden overgebracht. in Charleston, South Carolina (69); volwassenen die voldoen aan dergelijke fysieke criteria behandeld in traumacentra op niveau I, hadden minder kans op sterfte dan patiënten behandeld op lagere niveaus traumacentrum en nontrauma-centrum ziekenhuizen (OR: 0,7; CI = 0,6%-0,9%). De aanbevelingen van de werkgroepen werden in april 2006 aan het gehele panel voorgelegd voor bespreking, kleine wijziging en formele goedkeuring.Het herziene besluitvormingsproces werd samen met een ontwerpbeschrijving van het herzieningsproces aan relevante verenigingen, organisaties en instanties die acute zorgverleners en gezondheidswerkers vertegenwoordigen voor hun herziening en goedkeuring. De schaal, die varieert van 3 (diep coma) tot 15 (een normaal bewustzijn), bestaat uit drie componenten: oogopening, verbale reactie en motorische reactie. In 1985 werden deze componenten opgenomen in een voorgestelde triageschaal op basis van gegevens van 937 patiënten die naar ziekenhuizen in Los Angeles werden vervoerd (71). Sindsdien hebben verscheidene studies de associatie tussen GCS en trauma's geëvalueerd, een prospectieve kruisstudie van 1,545 MVC-slachtoffers in ziekenhuizen in Suffolk, New York, die was ontworpen om het incrementele voordeel te bepalen van individuele criteria die zijn opgenomen in de ACS-driehoekrichtlijnen van 1986, vastgesteld door middel van univariate analyses die GCS van (73). Na de herziening en bespreking van de beschikbare gegevens heeft het panel vastgesteld dat het GCS-criterium moet worden gehandhaafd in het besluitvormingsproces 2006, waarbij de beslissing van het panel in de eerste plaats is gebaseerd op de conclusie dat uit de totaliteit van de bestaande studies blijkt dat GCS een redelijk voorspellend criterium is voor ernstige verwondingen (ISS van >15, risico op overlijden, noodzaak tot onmiddellijke operatie, of andere indicatoren). Het panel heeft tevens vastgesteld dat geen enkel onderzoek het nut van GCS als triagecriterium heeft betwist en dat geen enkele andere graadmeter voor coma effectiever is gebleken. Het panel heeft ook drie aanvullende factoren in overweging genomen. Ten eerste is het GCS een triagecriterium voor het besluitvormingsproces geweest sinds 1986, en zijn de veldproviders vertrouwd met het gebruik ervan. Ten tweede kunnen de GCS-tellingen snel en eenvoudig worden berekend op het terrein en gemakkelijk worden doorgegeven aan ziekenhuizen als een effectieve beknopte maatregel voor letsel met gesloten hoofd, terwijl de patiënt wordt vervoerd. voor velddriehoek. De bloeddruk en de ademhalingsfrequentie zijn voorspellers van ernstige verwondingen en de noodzaak van een hoog niveau van traumazorg. Een prospectieve transversale studie van de triagecriteria van 1986 wees uit dat SBP van 15 (OR: 46.5; CI: 19.4-111.4), hoewel alleen de associatie met ernstige operatie- of doodsnoodaanpassing in multivariate analyse (OR: 14.0; CI: 2.3-84.0) (72) werd gemeld. A 2006 review of New York State Trauma register data reported mortal rates of 32,9% for traumaslachtoffers with SBP of 29 ademen per minuut (60). Transport naar een traumacentrum van niveau I werd geassocieerd met verminderde odds of mortality voor patiënten met een ademhalingsfrequentie van 29, vergeleken met transport naar een lager traumacentrum of een nontrauma centrum (OR: 0.6; CI: 0,4-0.8). Een studie van 216 patiënten die met een helicopter naar een traumacentrum van niveau I werden vervoerd, wees op hypotensie (SBP van 2 seconden) verhoogde kans op levensbesparende interventie (e. intubatie, cricothyromyromyromyromy, tube head (OR: 0.6; CI: 0,4-0.8). thoracostomy, of operatief ingrijpen), zoals gedefinieerd door een panel van deskundigen (76). Een vijf maanden durende potentiële cohortstudie van 1.005 activatie van traumateams toonde aan dat een triagecriterium van GCS- < 10 een gevoeligheid had voor ernstige verwondingen (gedefinieerd als onmiddellijke operatieve ingreep, ICU-toelating, of ED-dood) van ongeveer 0,7 en een specificiteit van ongeveer 0,1, en dat patiënten met GCS van <10 meer kans hadden op toelating tot de ICU of operatiekamer of van overlijden in de ED (OR: 3,5; CI = 1,6-7,5) (74). Een evaluatie van de nauwkeurigheid van triagecriteria bij 1,285 gewonde kinderen wees erop dat GCS van minder dan 12 PPV had van 78% voor identificatie van ernstige verwondingen (gedefinieerd als ernstige operatie, toelating tot de ICU, of overlijden in de ED) (75). Hoewel er geen gepubliceerd bewijs voorhanden is, heeft het panel, overeenkomstig het voorschrift dat de acceptatie van een hoger percentage overtriage gerechtvaardigd is onder kinderen vanwege de noodzaak om slechte resultaten te vermijden die soms gepaard gaan met ondertriage bij deze kwetsbare populatie, besloten om het veldtriagecriterium voor SBP te handhaven(90 mmHg) voor kinderen. Omdat de gemiddelde SBP bij kinderen lager is dan bij volwassenen, wordt het behouden criterium geacht zeer gevoelig te zijn voor ernstige verwondingen bij kinderen. Ook, hoewel de algemeen aanvaarde schatting voor leeftijdsspecifieke hypotensie voor baby's een < 70 mmHg is, heeft het panel vastgesteld dat het vervoer van een kind met SBP van < 90 mmHg naar een traumacentrum (bij voorkeur een kindertraumacentrum) een aanvaardbaar risico op overtriage met zich meebrengt. Een ademhalingsfrequentie van minder dan 10 ademen per minuut voorspelt met een redelijke gevoeligheid voor volwassenen en kinderen die gevaar lopen op ernstige verwondingen en een hoog niveau van traumazorg nodig hebben, maar de ondergrens voor een normale ademhalingsfrequentie voor baby's van minder dan 1 jaar bedraagt ongeveer 20 ademademhalingen per minuut (77). Hoewel de beoordeling van de fysiologische parameters bij baby's in het veld moeilijk is, is de ademhalingsfrequentie het enige belangrijke teken dat gemakkelijk gemeten kan worden. Meting van de ademhalingsfrequentie is een bijzonder praktisch triagecriterium, zelfs bij baby's, omdat deze eenvoudig te controleren is en omdat EMS-verleners het belang van de beoordeling van de ademhalingsfrequentie bij baby's leren (78). Hoewel geen enkel onderzoek specifiek betrekking heeft op de ademhalingsfrequentie voor baby's van minder dan één jaar, heeft het panel vastgesteld dat een triagecriterium waarbij gebruik wordt gemaakt van een ademhalingsfrequentie van minder dan 20 ademen per minuut bij baby's het risico op ernstige verwondingen op een hoger niveau weerspiegelt. Het panel heeft vastgesteld dat een criterium voor baby's van minder dan 10 ademen per minuut, hoewel geschikt voor oudere kinderen en volwassenen, te laag is om als triagecriterium te dienen voor baby's. Bij het toevoegen van dit triagecriterium stelde het panel ook vast dat ademhalingsproblemen die te snel of te traag zijn, kunnen wijzen op ademhalingsstoornissen als vervolg op trauma's (79). Abnormale polsslag en huidbevindingen zijn nooit opgenomen in de Beslissingsregeling en zijn niet opgenomen in de herziene versie. Als een kwestie van goede praktijk, zou een abnormale pols- of huidconditie ertoe moeten leiden dat de providers van het EMS andere physiologische indicaties van ernstige verwondingen zoeken. # Herziene trauma- Score: De herziene trauma- Score (RTS) is een wijziging van de trauma- Score (TS), een fysiologische graadmeter voor de ernst van de verwondingen (bereik: 0 - 16), gepubliceerd in 1981 en ontwikkeld op basis van een eerder gemelde triage-index (80). De TS-resultaten van de scores toegekend aan vijf variabelen: GCS (ranked 055, SBP (ranked 0-4), ademhalingsfrequentie (ranked 0-4), capillaire terugkeer (ranked 0-8), en ademhalingsuitbreiding (ranked 0,7%). De nauwkeurige evaluatie van de componenten van de TS in het veld leidde in 1989 tot de herziening ervan, wat leidde tot de oprichting van RTS en Triage-RTS (T-RTS) (85), die werden ontwikkeld op basis van een analyse van 2.166 patiënten die achtereenvolgens werden behandeld gedurende een periode van 3 jaar door de Washington Hospital Center Trauma Service. Validatie werd uitgevoerd met behulp van een deel van patiëntengegevens van de MTO's. RTS en T-RTS behouden drie variabelen van TS (GCS, SBP, en ademhalingsfrequentie) terwijl de ademhalingsuitbreiding (een maat voor de ademhalingsinspanning) en het capillaire rendement werden uitgesloten. In deze twee waarderingssystemen, GCS, SBP, en de ademhalingsfrequentie worden elk een waarde toegekend van 0 tot 4. In T-RTS, een eenvoudige som van de drie waarden in het veld, waardoor eenvoudige berekeningen mogelijk zijn. Een zinvollere score door de fysiologische variabelen af te wegen, de berekening van de logge formule levert een RTS score op die beter geschikt is voor maatregelen voor kwaliteitsbewaking en resultaten dan voor maatregelen voor veldwerk. In de op MTO's gebaseerde valideringsstudie, T-RTS van 15. Net als bij TS verbetert de specificiteit van T-RTS bij lagere drempels, maar alleen ten koste van gevoeligheid (tabel 4). Uit een onderzoek van 500 patiënten die achtereenvolgens door de traumadienst in een ziekenhuis werden onderzocht, bleek dat 206 (41,2%) patiënten significante verwondingen hadden opgelopen, zoals aangetoond door ISS van >15, ED TS score van 3 dagen, of overlijden (82%). Na de herziening van de studies en de praktische toepassing van de RTS als triagecriterium heeft het panel vastgesteld dat RTS niet nuttig is en het uit de beschikkingsregeling van 2006 geschrapt. Het panel heeft vastgesteld dat de complexiteit van de formule die gebruikt wordt voor de berekening van RTS dit op het gebied onhandig, moeilijk en tijdrovend maakt. Het panel erkende dat de EMS-aanbieders in de normale praktijk zelden RTS als besluitvormingsinstrument berekenen en gebruiken; het RTS is eerder nuttiger voor kwaliteitsverbeterings- en resultaatmaatregelen dan voor beslissingen over noodtriage. Tot slot omdat elk onderdeel van RTS en T-RTS (GCS, SBP en ademhalingsratio) al in stap 1 is opgenomen, met inbegrip van RTS in het besluitsysteem. In stap twee van het besluitvormingsproces wordt erkend dat bepaalde patiënten bij een eerste presentatie aan EMS-verleners een ernstig letsel kunnen oplopen en verzorging nodig hebben in een traumacentrum op hoog niveau, maar dat zij wel fysieke parameters hebben die niet voldoen aan de criteria van stap één. In deze gevallen kan het gebruik van alleen physiologische criteria leiden tot ondertriage. Zoals eerder is opgemerkt, bleek uit een evaluatie van gegevens in het EMS-register van South Carolina, dat werd uitgevoerd om de ondertriage- en overtriagepercentages vast te stellen wanneer EMS-personeel gebruik maakte van de ACS-richtlijnen voor de ACS-driehoek van 1990, dat alleen fysieke criteria een gevoeligheid hadden van 0,7 en PPV van 42% voor ernstige verwondingen (ISS van >15) (69) voor 753 traumapatiënten die werden overgebracht naar het traumacentrum van niveau I in Charleston, South Carolina. Anatomische criteria alleen hadden een gevoeligheid van 0,5 en PPV van 21,6%. Het onderzoek betrof patiënten die gewond waren geraakt en ten minste aan een van de ACS-triagecriteria voldeden; patiënten werden gevolgd van het EMS-contact via ziekenhuiskwijting (86); de criteria voor de selectie van de patiënten werden individueel onderzocht en in combinatie met hun vermogen om een ernstig traumaslachtoffer (MTV) te identificeren met ISS van >15 of sterfgeval; de anatomische criteria hadden een rendement van 20% tot 30% voor de identificatie van ernstige traumaslachtoffers en werden geassocieerd met een opnamepercentage van 86% in ziekenhuizen en een sterftecijfer dat iets lager was dan de gehele studiepopulatie. Bij patiënten die niet aan de criteria van stap één voldoen, moet de EMS-verlener overgaan tot stap twee van het systeem, namelijk stap twee: anatomische criteria criteria criteria criteria criteria, die voldoen aan de biologische criteria van stap één, mogelijk ernstige verwondingen en moeten worden overgebracht naar het hoogste niveau traumacentrum (niveau I, indien beschikbaar). Uit twee evaluaties achteraf van de gegevens van het register van het traumaregister van New York State voor 1996-1998 bleek dat volwassen traumapatiënten die voldoen aan de physiologische criteria die werden vervoerd naar en behandeld op een regionaal traumacentrum van niveau I, de kans kleiner was bij patiënten met GCS van 29 ademen per minuut (OR: 0,6; CI: 0,4- 0,8) die werden behandeld in een traumacentrum van niveau II, vergeleken met patiënten behandeld in een traumacentrum van niveau II, of nontraumacentrum (60,73); voor patiënten die niet aan de criteria van stap één voldeden, moet de EMS-verlener overgaan tot stap twee van het systeem van het besluit. Alle prikwonden aan het hoofd, de nek, de romp en de Extremities Proximal aan de Elbow en de knie: het criterium dat alle indringende verwondingen aan het hoofd, de hals, de romp en de ledematen proximaal tot op de elleboog en de knie voorkomen, het meest dwingende als triagecriterium is het doordringen van letsel aan de romp, omdat dit een noodthoracomy kan vereisen, een procedure die niet in alle ziekenhuizen beschikbaar is. Om die reden heeft het panel veel van zijn discussies geconcentreerd op indringende letsels aan de romp. Er is een opmerkelijk overlevingspercentage vastgesteld bij klinische doden (pulseless/apneic) of ernstig zieke en stervende patiënten met inerte borsttrauma, die werden overgebracht naar voorzieningen met onmiddellijke chirurgische capaciteiten. In 2000 rapporteerde een 25 jaar durende evaluatie van 24 studies van 17 locaties een overlevingspercentage van 8,8% na thoracotomy voor doorboorde verwondingen (16,8% voor steekwonden, 4,3% voor schotwonden, 10,7% voor doorboorde borstwonden, en 4,5% voor doorboorde buikwonden) (89). Op basis van dit bewijsmateriaal heeft het panel besloten het doorboren van de rompwonden als triagecriterium te handhaven, en heeft het panel besloten dat het doorboren van letsels aan het hoofd, de hals of de proximale ledematen ook een hoog risico voor de patiënt inhoudt en heeft het geconcludeerd dat dit criterium moet worden gehandhaafd in het herziene besluitsysteem voor 2006. Het panel heeft vastgesteld dat de kans groot is voor ernstige verwondingen en nadelige gevolgen, waaronder sterfte, door dergelijke doorborende verwondingen, die het vaakst veroorzaakt worden door wapens en messen. Aangezien de behandeling van deze verwondingen kan leiden tot een snelle toegang tot trauma-artsen, hart- en vaatchirurgen, vasculaire chirurgen en orthopedische chirurgen, verbetert de kans op een snelle toegang tot trauma-artsen, hart- en vaatchirurgen, tot goed uitgeruste ICU's en theaters. Bovendien kan een vroegtijdige en zorgvuldige coördinatie tussen acute zorg- en revalidatiemiddelen nodig zijn, een proces dat gemakkelijker beschikbaar zou kunnen zijn op hogere traumacentra. Bij de herziening van dit criterium heeft het panel rekening gehouden met deze hoge gevallenfataliteitscijfers, die een vitale risicopositie hebben, zoals de cardiopulmontage, de musculatorische, de vasculaire en de neurologische systemen. Cardio-chirurgen, neuro-chirurgen, vasculaire chirurgen en orthopedische chirurgen, en voor de juiste uitrusting van ICU's en het bedienen van theaters. Bovendien kan een vroegtijdige en zorgvuldige coördinatie tussen acute zorg en herstelmedicijn noodzakelijk zijn, een proces dat gemakkelijker beschikbaar zou kunnen zijn bij hogere traumacentra. Na al deze factoren te hebben overwogen, heeft het panel gekozen om dit criterium te handhaven in het besluitvormingsproces 2006. Het panel heeft aanbevolen vervoer naar een traumacentrum aan te bevelen als een van de volgende situaties wordt geïdentificeerd: alle doordringende verwondingen aan het hoofd, de hals, de romp en de extremiteit # MMWR 23 januari 2009 # verbrijzeld, vergaard of verbrijzelde extremiteit: criterium toegevoegd # Hoewel stap twee van het besluit van 1999 betrekking had op letsels aan het lichaam, was het panel bezorgd dat de regeling de verbrijzelde, verbrijzelde of verbrijzelde extremiteit niet expliciet aanduidde, een ernstige verwonding die ernstige weefselschade tot gevolg had. In de literatuur werd echter geen bewijs aangetoond waarop een triageaanbeveling voor dergelijke verwondingen moest worden gebaseerd. Bij zijn conclusie heeft het panel rekening gehouden met verschillende factoren: verwondingen die verbrijzelen, verminken of verminken van ledematen zijn complex en dreigen met verlies van het lichaam of van het leven van de patiënt. Dergelijke verwondingen kunnen leiden tot schade aan het vaat-, zenuw-, bot- of weke delen, enkelvoudig of, vaker, in combinatie. Neurovasculair letsel wordt aangenomen in alle gewonde ledematen tot definitief uitgesloten (90). De behandeling van vasculaire letsels binnen 6 uur is de belangrijkste determinant van het herstel van de ledematen (90). Verder is het risico op ischemie, wondinfectie, vertraagde hereniging of non-unie van fracturen en chronische pijn in verband met deze verwondingen hoog. Daarom vereisen deze wonden vaak een snelle en gecoördineerde multidisciplinaire aanpak, waaronder noodmedie, trauma-operatie, vasculaire operatie, orthopedische operatie, behandeling van infectieziekten en beheer in een ICU. Het panel heeft vastgesteld dat patiënten met dergelijke verwondingen de hoogst mogelijke zorg bieden binnen het traumasysteem de beste kans biedt voor een snelle evaluatie en behandeling. Omdat geen enkele gepubliceerde literatuur betrekking heeft op de triage van patiënten met schedelbreuken in het algemeen of op de triage van patiënten met open of neergeslagen schedelbreuken in het bijzonder, heeft het panel zich gebaseerd op het oordeel van de deskundige over dit criterium. Tijdens de discussies merkte het panel op dat ofwel een open of depressief schedelbreuk ernstige verwondingen kan veroorzaken die een hoog operatief theater of ICU-gebruik vereisen. Daarom heeft het panel de formulering van dit criterium gewijzigd van "open en depressief" tot "open of depressief", waarbij het erkende dat deze soorten schedelbreuken apart kunnen optreden, maar dat elk van hen een ernstig hoofdwond kan veroorzaken. Bovendien is een snelle diagnose en behandeling van open of gedeprimeerde schedelbreuken vaak noodzakelijk voor een snelle multidisciplinaire aanpak van de spoedeisende geneeskunde, trauma-operatie, radiologie en neurochirurgie, gespecialiseerde diensten die gewoonlijk alleen beschikbaar zijn in hogere traumacentra. Voor patiënten die geïsoleerd brandwonden hebben opgelopen waarbij de brandwond het grootste risico op ziekte en sterfte vormt, wordt een optimale behandeling in een gespecialiseerd brandwondcentrum aanbevolen. De patiënten die brandwonden hebben opgelopen in verband met andere trauma's, waarbij het andere trauma het grootste risico voor de patiënt oplevert, moeten worden geëvalueerd in een traumacentrum. Het panel erkende dat de zorg voor patiënten met zowel brandwonden als niet-brandwonden afhankelijk is van de beschikbare lokale middelen, het klinische oordeel van individuele artsen en de lokale en regionale overdrachtsprotocollen. De triage voor brandwonden wordt verder besproken in stap vier. Een onderzoek onder patiënten die achtereenvolgens door de traumadienst in een ziekenhuis werden behandeld, wees uit dat 206 (41,2%) van de 500 patiënten substantiële verwondingen hebben opgelopen (gedefinieerd als ISS van >15, ED TS van 3 dagen, of overlijden) (82). De gevoeligheid van verschillende mechanismen van letsel bij het voorspellen van substantiële letsel varieerde van 0,04 tot 0,24 met een specificiteit van > 0,72 tot 0,96 (tabel 4). Een studie van 1.839 patiënten met trauma register die het verband tussen het mechanisme van letsel en ISS beoordeelden, toonde aan dat het mechanisme van letselcriteria resulteerde in patiënten met ISS van >15 die werden doorgestuurd naar een traumacentrum en patiënten met ISS van 15 en dat 262 (637%) een mechanisme van letsel als enige indicatie had (d.w.z. zonder physiologische of anatomische criteria) van ernstig letsel (69). Hoewel er aanzienlijke overeenkomsten bestonden tussen de in deze studies gebruikte letselmechanismecriteria (tabel 6), waren zij niet uniform, waardoor de mate waarin conclusies kunnen worden getrokken, beperkt de resultaten van deze studies tezamen, maar wijzen zij erop dat het mechanisme van letsel niet volstaat voor triage, maar moet worden gecombineerd met andere criteria (d.w.z. physiologisch en anatomisch). Een analyse achteraf van patiëntengegevens van 621 MVC's, opgenomen in de Royal Melbourne Hospital trauma database in Victoria, Australië, uitgevoerd om te bepalen of alleen het mechanisme van letsels nauwkeurig geïdentificeerde ernstige verwondingen onder slachtoffers van ongevallen aangeven dat 52 (20%) van de 253 patiënten met ernstige verwondingen na een MVC geen mechanisme van letsels die wijzen op ernstige verwondingen (1992) had. Een terugwerkende kracht van 830 trauma-toelatingen tot één traumacentrum van niveau I rapporteerde dat, bij 414 patiënten die slechts op het hoogste niveau werden getriageerd op basis van criteria voor het letselmechanisme, 8% een ISS van >15 had, wat een overtriagepercentage van 92% (1994) aangeeft. Als alleen al in Alberta, Canada, uit het Calgary EMS werd vervoerd, zouden 22 (26,5%) van de 83 ernstig gewonde patiënten zijn overgeslagen. De combinatie van het mechanisme van letsel en de fysiologische criteria verbeterde de gevoeligheid voor ISS van >15 tot 0,8 en veroorzaakte een specificiteit van 0.91. Een patiënt die niet aan de criteria van stap 1 of stap 2 voldoet, kan nog steeds ernstige, maar occulte verwondingen hebben. In het veld triage moet het mechanisme van de verwondingen worden geëvalueerd om te bepalen of de gewonde persoon naar een traumacentrum moet worden vervoerd.Het panel heeft aanbevolen vervoer naar een traumacentrum aan te bevelen als een van de volgende situaties worden geïdentificeerd: vallen - - volwassenen: vallen > 20 voet (één verhaal = 10 voet) -kinderen van 10 voet of twee tot drie keer de lengte van het kind; auto-ongeluk met hoge risico's --inbraak: > 12 inch naar de plaats van de bewoner of > 18 inch naar elke plaats -uitwerpen (gedeeltelijk of volledig) van de auto-dood in hetzelfde passagiershok, telemetrische gegevens van het voertuig, consistent met een hoog risico op letsel; auto versus voetgangers/bicyclist gegooid, gedraaid, gedraaid of met - significante ("20 mph) crash > 20 mph. De omvang van de verwondingen ten gevolge van een daling hangt af van de kenmerken van de persoon, van de gevallen afstand, van het landingsoppervlak en van de positie bij de botsing (94). Een vijf maanden durende studie van de activatie van traumateams in een traumacentrum van niveau I wees uit dat 9,4% van de slachtoffers, die > 20 voet (> 6,1 meter) vielen, ernstig genoeg letsel hebben opgelopen om ICU toelating of onmiddellijke interventie in de operatiekamer te vereisen (74). Een terugwerkende krachtstudie van 660 doden na een val gaf aan dat hoofdwonden, de meest voorkomende doodsoorzaak, het meest werden geassocieerd met vallen van 30 meter (98,4 voet); dit bimodale resultaat was naar verluidt te wijten aan een hoofdoriëntatie op hoogte van 30 meter (94). Een onderzoek achteraf naar vallen op daken wees uit dat de gemiddelde valhoogte bij kinderen 4,0 meter bedroeg (13,1 voet), terwijl bij volwassenen de gemiddelde valhoogte 9,0 meter (29.5 voet) (95) was. Een onderzoek van 1,285 gewonde kinderen rapporteerde dat een daling van > 20 voet een PPV van 33% had voor ernstig letsel bij kinderen in de leeftijd van minder dan 15 jaar (75 jaar). Een onderzoek onder 61 kinderen in Harlem (New York) gaf aan dat na een daling van > 20 voet een PPV van 33% had voor ernstig letsel bij kinderen in de leeftijd van minder dan 15 jaar (16 jaar) en een onderzoek onder 61 kinderen in de leeftijd van minder dan 16 jaar die werden toegelaten tot het Kinderopvangcentrum in Harlem (New York) na een periode van 10 jaar. die meer dan drie verdiepingen vielen (ongeveer 30 voet). Een van de 42 patiënten had een intracraniële hematoma en drie kinderen stierf aan onbeheersbaar hersenoedeem. Een van deze drie kinderen was gesprongen uit een langzaam bewegende kar, een viel van een fiets, en een viel van een skateboard. Alle drie de fatale vallen waren aanvankelijk van hoogten van 10 voet, en alle drie de drie de vallen werden geassocieerd met extra krachten dan alleen de ernst, wat zou leiden tot vallen van een hoogte van 10 voet, of een significante handicap, indien bijkomende krachten betrokken zouden zijn geweest, of indien de verwondingen door een kind. Het merendeel van de 42 kinderen in de serie is echter volledig hersteld. Een onderzoek achteraf naar de gegevens van 317 kinderen die tot het traumacentrum van een kinderziekenhuis in San Diego, Californië, zijn toegelaten, met een valgeschiedenis wees uit dat zeven (7%) van de 100 kinderen die naar verluidt slechts 1 tot 4 voet zijn gevallen, zijn overleden. Drie van deze kinderen hadden echter ook fysieke bevindingen die kunnen wijzen op misbruik (96). Een onderzoek naar de gevallen gevallen gevallen slachtoffers van 398 gevallen gevallen slachtoffers in een kinderziekenhuis in Oakland, Californië, wees uit dat er bij 106 kinderen waarvan de val werd gezien door een niet-bezette persoon die het mechanisme van verwondingen kon controleren, geen enkel slachtoffer was van levensbedreigend letsel. de patiënt naar een traumacentrum. Bovendien heeft het panel nota genomen van de geconstateerde relatie tussen verhoging van de valhoogte en verhoogde kans op hoofdwond, overlijden, opname in de ICU en de noodzaak van operatiekamerzorg. Het panel heeft vastgesteld dat dit criterium gehandhaafd moet blijven bij gebrek aan nieuw bewijs dat een definitieve hoogte voor dit criterium vaststelt, of dat het criterium voor vallen van > 20 voet voor volwassenen (met 10 voet gelijk aan één verhaal van een gebouw) wordt ondersteund, en dat volwassen patiënten die vallen > 20 voet naar het meest geschikte traumacentrum voor evaluatie moeten worden gebracht. Gezien de suggesties in de wetenschappelijke literatuur dat kinderen meer letsel kunnen oplopen na vallen van lagere hoogten dan volwassenen, de moeilijkheid bij het schatten van valhoogten en de kans op letselmechanismen die ter plaatse niet zichtbaar zijn, heeft het panel gekozen om het valcriterium op > 10 voet of 2 tot 3 maal de hoogte van het kind te stellen, om de gevoeligheid voor identificatie van kinderen met ernstige verwondingen te verhogen. Een retrospectieve studie van 621 MVC-slachtoffers uit 2003, waarin geen rekening werd gehouden met physiologische of anatomische criteria, gaf aan dat een inbraak in de cabine van >30 centimeter (21,8 inch) werd geassocieerd met een univariate analyse (p = 15); ICU-toelating gedurende > 24 uur waarbij mechanische ventilatie nodig was; dringende schedel-, borst-, buik-, bekken- of ruggengraatoperatie; of overlijden. Deze associatie was echter niet statistisch significant in multivariate analyse (OR: 1,5; CI: 1,0-2,3; p = 0,05). Ook een univariate analyse van de gegevens van de staat New York, waarbij werd onderzocht of de individuele ACS-driehoekcriteria een verhoogde kans op ernstige verwondingen vertonen (ISS van > 15) voor 30 inch voertuigdeformatie (OR: 4,0; CI: 2,17,8), 24 inch van inbraak aan de kant van het voertuig tegenover het slachtoffer (OR: 5,2; CI: 2,6 - 10,4) en 18 inch van inbraak aan dezelfde kant van het voertuig als de ernstig letsel (IS: > 15) voor 30 inch voertuigdeformatie (OR: 4,10); Geen van deze bevindingen was echter statistisch significant in multivariate analyses, gegevens van het National Automotive Sampling System Crashworld Data System (NASS CDS), met inbegrip van statistische bemonstering van alle ongevallen in de Verenigde Staten, wezen erop dat een substantiële verpletteringsdiepheid bij frontale botsingen en 20 tot 24 inch bij zijbotsingen nodig was om een PPV van 20% te bereiken voor ISS van > 15 verwondingen voor de bewoners (100). Het panel kwam tot de conclusie dat geen van deze drie studies de hypothese ondersteunde dat de diepte of de misvorming van het voertuig een nuttige indicator is voor ernstige verwondingen. In het besluitvormingsproces van 1999 waren twee criteria verbonden aan de misvorming of vermaling van voertuigen: "grote automisvorming > 20 inch" en "inbraak in de passagiersruimte > 12 inch" In het herziene besluitsysteem van 2006 zijn de criteria voor het inbraak van voertuigen met inbraak in de cabine enigszins vereenvoudigd tot een inbraak van > 12 inch voor inzittende plaatsen (d.w.z. de passagiershut of een plaats in het voertuig waar een bewoner aanwezig was op het moment van het ongeluk) of > 18 inch voor elke plaats in het voertuig. Inbraak verwijst naar inbraak in het interieur, in tegenstelling tot inbraak in het interieur van het voertuig. Het panel erkende ook dat de recente veranderingen in het ontwerp en de constructie van voertuigen waarschijnlijk het effect hebben verminderd van verbrijzeling op het risico op ernstige verwondingen bij ongevallen, terwijl oudere voertuigen eerder de kinetische energie van crashes naar de gebruikers van het voertuig overbrengen en ernstige verwondingen veroorzaken; nieuwere voertuigen zijn ontworpen om energie te verpletteren en te absorberen, om de integriteit en de bewoners van de passagiersruimte te beschermen. Bovendien heeft het panel nota genomen van de moeilijkheid om in het veld gebruik te maken van vervormings- of vermalingscriteria. Ondanks dit bewijsmateriaal heeft het panel vastgesteld dat het verwijderen van alle criteria voor voertuigmisvorming of vermaling uit het besluitvormingsproces 2006 om vier redenen niet opportuun is, hoewel het beschikbare onderzoek het gebruik van dergelijke criteria voor het voorspellen van ernstige verwondingen niet ondersteunt, de bestaande studies beperkt waren en er aanvullend onderzoek nodig was om definitief vast te stellen dat voertuigmisvorming of verbrijzeling niet voorspellend was voor ernstige verwondingen. In de tweede plaats blijkt uit uitgebreide anekdotische ervaring in traumapraktijken dat een toenemende inbraak in de cabine een indicatie is van een toenemende hoeveelheid kracht op het voertuig en potentieel op de inzittende. Een multivariate analyse van gegevens verzameld in 1996-2000 in het Royal Melbourne Hospital in Victoria, Australië, onderzocht 621 crashes en ontdekte dat het uitwerpen van het voertuig gepaard ging met ernstige verwondingen (gedefinieerd als ISS van >15, ICU-toelating voor >24 uur waarbij mechanische ventilatie, dringende operatie of overlijden nodig was) (OR: 2.5; CI; 1.1 - 6,0), vergeleken met crashes zonder uitwerping (1992). Een in 1993-2001 verzamelde retrospectieve evaluatie van NASS-gegevens werd uitgevoerd om de kenmerken van de crash te bepalen die samenhangen met substantiële verwondingen op de borst en de buik; deze evaluatie gaf aan dat het voorspellende model dat de beste balans tussen gevoeligheid en specificiteit opleverde, inclusief uitwerpen als variabele (101). Tijdens de discussies over de uitwerpcriteria heeft het panel vastgesteld dat iemand die door een ongeval uit een voertuig is verwijderd, is blootgesteld aan een aanzienlijke overdracht van energie, waardoor ernstige verwondingen van het leven of de ledematen kunnen ontstaan. Het ontbreken van beschermende werkingen van systemen voor het uitwerpen van voertuigen, de slachtoffers die meerdere malen vóór het uitwerpen het interieur hebben geraakt (102). Het panel kwam verder tot de conclusie dat het uitwerpen van de patiënt uit het voertuig de kans op overlijden met 25 maal verhoogt en dat een van de drie uitgeworpen slachtoffers een breuk in de cervicale wervelkolom behoudt (102). Het panel kwam tot de conclusie dat de literatuurstudie geen studies heeft opgeleverd die noodzakelijkerwijs tot verwijdering van dit criterium hebben geleid, op basis van het beschikbare, zij het beperkte bewijsmateriaal, bewijs, gecombineerd met de ervaring van het panel, dat het voertuig is verwijderd. Uit een prospectief onderzoek van MVC-slachtoffers in Suffolk County, New York, blijkt dat het overlijden van een inzittende in hetzelfde voertuig gepaard gaat met verhoogde kans op ernstige operaties of overlijden (AOR: 39.0), CI-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II-II- PPV van >20% voor ISS van >15 en verhoogde kansen voor grote operaties of overlijden van de bewoners in een voertuig waarin een doodsoorzaak voorkomt, hoewel de resterende studie geen statistisch verband met ernstig letsel vertoonde, heeft het panel vastgesteld dat deze ene studie niet dwingend genoeg was om dit criterium uit de beschikkingsregeling te schrappen. Bovendien bevestigden de leden van het panel dat in hun klinische ervaring vaak het overlijden van een inzittende in een voertuig gepaard ging met een risico op ernstig letsel voor een overlevende inzittende. In eerdere versies van het besluitvormingsproces werden hoge snelheid, vervormbaarheid van voertuigen van > 20 inch en indringing van > 12 inch voor ongeriefde passagiers opgenomen als mechanisme van letselcriteria. NASS-gegevens tonen aan dat het risico op letsel, botsrichting en toenemende ernst van ongevallen met elkaar verbonden zijn. Een analyse van 621 Australische MVC's wees uit dat hoge snelheidsimpacten ((60 km/u)) gepaard gingen met ernstig letsel, gedefinieerd als ISS van >15, ICU-toelating voor >24 uur die mechanische ventilatie, dringende operatie of overlijden vereisen (OR: 1.5; CI: 1.1-2.2) (92). Voorheen was het nut van de snelheid van het voertuig als criterium beperkt vanwege de moeilijkheid bij het schatten van de snelheid van de botsingen, de nauwkeurigheid van de airbags, de rollover, de nieuwe geavanceerde automatische kennisgeving van botsingen (AACN) in bepaalde auto's, nu in ongeveer vijf miljoen voertuigen in de Verenigde Staten en Canada (55)). Het panel heeft niet aangegeven welke specifieke componenten van de telemetrie gebruikt moeten worden als triagecriteria, omdat aanvullende evaluatie van de beschikbare gegevens nodig is om de exacte componenten (bijvoorbeeld snelheid en delta V) te definiëren die overeenkomen met een hoog risico voor letsel. CDC werkt samen met de automobielindustrie en experts op het gebied van volksgezondheid, volksgezondheid en gezondheidszorg om te onderzoeken hoe AACN-gegevens gebruikt kunnen worden om ernst van de verwondingen te voorspellen, overgedragen aan EMS-diensten en traumacentra, en geïntegreerd in het veldtriageproces. Omdat uit de herziene literatuur is gebleken dat een gedeeltelijke of volledige uitwerping gepaard gaat met ernstige verwondingen, ICU-toelating, dringende operatie of overlijden, heeft het panel verder geconcludeerd dat, zelfs indien deze patiënten niet voldoen aan physiologische of anatomische criteria, zij nog steeds een trauma-centrumevaluatie alleen op basis van mechanisme rechtvaardigen. Bovendien zijn de uitwerpsels van de voertuigbewoners niet frequent, en het vervoer van al deze patiënten voor evaluatie niet te verwachten is om het systeem te overbelasten. Deze patiënten moeten worden vervoerd naar het naastgelegen aangewezen traumacentrum, dat afhankelijk van het traumasysteem niet het hoogste traumacentrum hoeft te zijn. Uit een prospectief cohortonderzoek van 1.005 traumapatiënten in het ziekenhuis van San Francisco bleek dat 10 (3,9%) van de 254 voetgangers die door een voertuig zijn getroffen en niet aan de fysiologische of anatomische criteria voldeden, een ICU of operatiekamer moesten worden toegelaten (74). Een onderzoek naar traumapatiënten die in een ziekenhuis in Santa Clara, Californië, zijn opgenomen, toonde aan dat een voetganger met een snelheid van > 5 km/h een gevoeligheid had van > 0,2 en een specificiteit van 0,8 voor substantiële verwondingen (gedefinieerd als overlijden, ziekenhuisopname voor > 3 dagen, ED trauma score van > 15 jaar) (82). Bij de beoordeling van het traumacentrum en de zorg voor voetgangers die zijn getroffen door auto's die geen lichamelijk of anatomisch letsel hebben opgelopen, gaat het zwaarder dan bij de overtriage. Een persoon die is geraakt, gegooid of overreden door een voertuig, zou kunnen worden blootgesteld aan een aanzienlijke overdracht van energie en plotselinge krachten die kunnen leiden tot ernstige verwondingen aan het hoofd, de hals, de romp en de ledematen, waarvan sommige misschien niet direct zichtbaar zijn in het veld. Op basis van hun klinische ervaring rapporteerden de leden van het panel een hoge incidentie van ICU-intake en operatiekamerbeheer voor voetgangers getroffen door een voertuig en voor fietsers gegooid, overreden of getroffen met substantiële gevolgen. Op basis van de ervaring van het panel en de herziene gegevens werd het criterium gehandhaafd in de beschikkingsregeling van 2006 om ervoor te zorgen dat voetgangers of fietsers die het slachtoffer zijn van dergelijke verwondingen, naar een traumacentrum worden vervoerd. De motorfiets zelf biedt de motorfiets echter geen externe bescherming (zoals het frame van een auto of een vrachtwagen); elke bescherming komt uit welke uitrusting de motorrijder zou kunnen dragen (bijvoorbeeld helm, leder en laarzen) (102). Het dragen van helmen is echter niet uniform in de Verenigde Staten, en motorrijders dragen ze niet altijd wanneer daarvoor wettelijk vereist is. De klinische ervaring van het panel wees uit dat dergelijke verwondingen (die op het hoofd, de romp en de ledematen kunnen voorkomen) ernstig zouden kunnen zijn, wat de evaluatie en behandeling van traumacentra vereist. Hoewel het bewijs op het terrein triage van motor-ongelukpatiënten beperkt was, merkte het panel ook op dat de gegevens onvoldoende waren om de verwijdering van motor-ongelukken als triagecriterium te rechtvaardigen. Erkend dat dit criterium verder onderzocht moest worden, koos het panel ervoor om motor-ongeluk op > 20 km/h te handhaven als criterium voor transport naar een traumacentrum. De panelleden kwamen tot de conclusie dat een kantel-ongeluk op zich niet gepaard gaat met een toename van de ernst van de verwondingen, omdat de ernst van de verwondingen in verband met de kantel-ongelukken wordt veroorzaakt door een inzittende van een auto die geheel of gedeeltelijk uit het voertuig wordt verwijderd, wat het vaakst voorkomt wanneer er geen gebruik wordt gemaakt van boeien.Omdat een gedeeltelijke of volledige uitwerping al een criterium is voor transport naar een traumacentrum als gevolg van een verwondingsmechanisme dat gepaard gaat met een ernstig letsel van een MVC met een verhoogd risico, heeft het panel besloten om de kantel-ongeluk uit het besluitsysteem 2006 te schrappen. In de discussie heeft het panel potentiële problemen in verband met het veldgebruik van dit criterium onderkend.Het personeel van het EMS kan moeilijkheden ondervinden bij het bepalen van de precieze tijden tijdens het beheer van het plaats delict en bij het beoordelen en behandelen van de voertuigbewoners. De ongunstige weersomstandigheden en de donkere omstandigheden kunnen de zaak nog moeilijker maken. Bovendien is het merendeel van het personeel van de EMTS alleen opgeleid om lichte uitdrijvingen te verrichten en moet iemand anders voor zware redding worden opgeroepen, wanneer het EMS-personeel de klok moet openen voor het 20 minuten durende tijdsbestek. Het antwoord van "ja" in stap drie van het besluitsysteem geeft het vervoer van de patiënt aan het naaste geschikte traumacentrum, niet noodzakelijkerwijs aan een centrum dat het hoogst beschikbare niveau van traumazorg biedt, zoals het geval is in stap één en stap twee. Welk centrum het meest geschikt is op een bepaald moment, zal afhangen van meerdere factoren, waaronder het niveau van traumacentrum dat gemakkelijk beschikbaar is, de samenstelling van het lokale of regionale traumasysteem, de lokale EMS-protocollen, de capaciteit en capaciteit van het EMS-systeem, de transportafstanden en -tijden, en de capaciteit en capaciteit van ziekenhuizen. Voor patiënten die niet aan de criteria van stap drie voldoen, moet de provider van het EMS overgaan tot stap vier van het programma. Het panel erkende dat coorbiditeiten gebruikelijk zijn onder gewonden: een cohortstudie naar de coorbidegevallen bij gewonde en niet-gewonde personen die 10 jaar follow-upgegevens van Manitoba in Canada gebruikten, vergeleek de coorbiditeit van 21.032 gewonden met die van een monster van niet-gewonde gecontroleerde patiënten (106). De patiënten die een verwonding hadden opgelopen, hadden een gemiddelde van 2.2 pre-existente omstandigheden, vergeleken met een gemiddelde van 1,5 onder de niet-gewonde controles. Comorbide omstandigheden en coorbiditeiten werden geassocieerd met langere ziekenhuisverblijven (107). Bij elk ongeval met voertuigen wordt de noodzaak van verdrijving het vaakst veroorzaakt door ingrepen in het passagiershok. Het panel erkende dat, hoewel de langdurige uitdrijvingstermijn kan wijzen op een toenemende ernst van het letsel, de nieuwe verpletteringstechnieken in auto's een toename van het aantal niet-ernstige gewonden veroorzaken die > 20 minuten nodig hebben voor het uitdekken.In de beschikkingsregeling van 2006 is al sprake van inbraak als criterium voor transport naar een traumacentrum dat geassocieerd wordt met een hoge risicogroep. Het panel heeft vastgesteld dat de aangebrachte wijzigingen in het triageprotocol voor inbraak in de cabine voldoende aandacht hebben voor kwesties die relevant zijn voor de uitdrijvingstermijn en gekozen zijn om de extricatietijd als criterium te schrappen. Bij bepaalde studies met betrekking tot het verband tussen coorbiditeit en trauma-resultaten zijn specifieke coorbidefactoren onderzocht. Bij een 13 jaar durende evaluatie van de traumagegevens van Pennsylvania voor patiënten van > 65 jaar en ouder bleek dat congestief hartfalen (OR: 1.7; CI: 1.5-2.1), gebruik van steroïden (OR: 1.6; CI: 1.0-2.4), leverziekte (OR: 5.1; CI: 3.1-8,2), kanker (OR: 1.8; CI: 1.4-2,5); chronische obstructieve longziekte (OR: 1.5; CI: 1.2-1,8) en nierziekte (OR: 3.1; CI: 2.3-4.3) werden geassocieerd met verhoogde kans op sterfte na letsel, controle op ISS (110). Bij patiënten van > 65 jaar en ouder die een hartziekte hadden (RR: 1,4; CI: 1,2-1,5); leverziekte (RR: 1,8; CI: 1,1-2,9); ademhalingsziekte (met inbegrip van COPD) (RR: 1,3; CI: 1,1-1,6); leverziekte (RR: 1,8; CI: 1,1-2,9); ademhalingsziekte (met inbegrip van COPD); Een onderzoek onder 2.819 patiënten met volledige gegevens in Victoria, Australië, trauma register dat werd uitgevoerd om de associatie tussen comorbiditeiten en traumaresultaten te bepalen, toonde aan dat de CCI geassocieerd werd met een verhoogd risico op overlijden bij traumapatiënten (108). Vergeleken met traumapatiënten zonder comorbiditeit, hadden de patiënten met CCI van 2 (OR: 3,5; CI: 2,5-4,9) of 3 (OR: 4.1; CI: 1,2-13,4) meer kans op overlijden. Een overzicht van gepubliceerde literatuur met gegevens uit het Verenigd Koninkrijk (UK) Trauma, Audit, en Research Network and Hope Hospital in Salford, UK, gaf aan dat het risico op overlijden toeneemt met het aantal coorbides in traumaslachtoffers in het Verenigd Koninkrijk (109). In stap vier van de beschikkingsregeling wordt de nadruk gelegd op het identificeren van patiënten die gevaar lopen op ernstig letsel en dus een hoge mate van traumazorg nodig hebben vanwege een coorbide toestand, ondanks het feit dat er na evaluatie geen substantiële verwondingen zijn opgetreden met behulp van de criteria voor de fysiologisch, anatomisch en letselmechanisme. Het panel heeft aanbevolen om transport naar een traumacentrum of een specifiek ziekenhuis voor hulpmiddelen te overwegen als een van de volgende factoren wordt geïdentificeerd: leeftijd, leeftijd, leeftijd, leeftijd, volwassene: Na controle voor ISS en andere variabelen (bijvoorbeeld ras, andere coorbiditeiten en verzekeringsstatus) heeft NSCOT vastgesteld dat de toename van de sterfte aan letsels gepaard gaat met een toenemende leeftijd (17). Uit een onderzoek, een 13 jaar durende evaluatie van een databank voor trauma's, bleek dat elke 1-jarige toename van de leeftijd na 65 jaar overeenkomt met een stijging van de sterfte (110) met 6,8%. Een case-controlstudie wees uit dat oudere traumaslachtoffers die aan hun verwondingen stierven, een lager ISS hadden dan jongere slachtoffers die stierven (113). Uit eerdere studies is gebleken dat patiënten van > 65 jaar en ouder met ISS van > 15 jaar minder kans hadden om behandeld te worden in een traumacentrum dan patiënten van respectievelijk 15 jaar en ouder (36,6% en 47,0%), hoewel zij behandeld werden in nontraumacentra met een hoge ISS (gemiddelde: 19,3), waardoor de auteurs konden concluderen dat het vermogen van het personeel van het EMS en het nontraumacentrum om ernstige verwondingen onder de geriatrische populatie te herkennen, aanzienlijk lager was dan dat onder jongere patiënten (114). Ook een retrospectieve analyse van de aan letsel gerelateerde opnames naar ziekenhuizen in het Oregon-gebied gaf aan dat 56% van de traumapatiënten van > 65 jaar en ouder met ziekenhuizen van > 15 jaar en ouder, vergeleken met niet-traumacentrums, in vergelijking met 15% van ernstig gewonde patiënten van 15 jaar en ouder, 0,8 was voor patiënten van > 65 jaar en 0,9 voor patiënten van 25-64 jaar (116) voor personen van > 65 jaar en 15% voor vrouwen, vergeleken met patiënten van > 65 jaar en 15%, vergeleken met ISS-patiënten van > 65 jaar en ouder, in ziekenhuizen met ISS-centra, in vergelijking. 8% respectievelijk 12% voor 65-jarigen. Een onderzoek naar de gegevens van de NDB wees uit dat 24% van de traumapatiënten in de leeftijd van 50-64 jaar en 33% van de traumapatiënten in de leeftijd > 65 jaar comorbiditeiten hadden in verband met verhoogde ISS (111). Een prospectief onderzoek uit Nieuw-Zeeland wees uit dat de prevalentie van belangrijke coorbides die gevolgen kunnen hebben voor de resultaten, toegenomen met de leeftijd van meer dan 40% naar leeftijd 61 jaar en bereikt 50% naar leeftijd 81 jaar (107). In 2001 heeft een uitgebreide herziening van de literatuur met betrekking tot leeftijd als coorbide factor in trauma's die meer dan 2.300 onderzoeken hebben geëvalueerd, slechts twee toekomstgerichte of goed ontworpen retrotrospectieve klinische onderzoeken aangetoond en geconcludeerd dat het beschikbare bewijsmateriaal onvoldoende was om de triage van patiënten met geriatrische trauma's te ondersteunen (118).In de herziening werd erkend dat leeftijd een continue, eerder dan een dichotomeuze variabele is en dat de slechtere resultaten in verband met leeftijd ook met de toenemende leeftijd kunnen toenemen. Om deze redenen heeft het panel geconcludeerd dat de leeftijd van gevorderde patiënten de drempel voor veldtriage direct tot een traumacentrum moet verlagen.Het besluitprogramma 2006 is bedoeld om in overeenstemming te zijn met deze vaststelling. Alleen een GCS-beste motorische reactie van 1 en een AVPU- score van U was voorspellend voor de sterfte bij kinderen (respectievelijk 6,2 en 5,6), met een hoge specificiteit (0,9%) en gevoeligheid (0,9%) (119). Een andere studie die de nauwkeurigheid van triagecriteria geëvalueerde bij 1285 gewonde kinderen van 0-15 jaar wees uit dat bepaalde criteria (d.w.z. de systolische bloeddruk, GCS, ademhalingsfrequentie, brandwonden en verlamming) zeer nauwkeurig waren voor het identificeren van ernstige verwondingen (d.w.z. de patiënten die stierven in de ED, werden toegelaten tot de ED, of werden onderworpen aan een belangrijke operatieve procedure) (75). Wat betreft MVC's, een onderzoek naar NASS-gegevens voor 8,394 slachtoffers van kinderrampen in de leeftijd van 15 jaar; een inbraak van >6 inch wees er nog eens 23 (49,9%) zwaargewonde kinderen op, gecombineerd met 38 (80,9%) van 47 kinderen met ISS van >15 (120). Een analyse waarbij gebruik werd gemaakt van een elektronische databank van verzekeringsmaatschappijen om het verband tussen het gebruik van fixatiemiddelen, abdominale blauwe plekken en intra-abdominale verwondingen te bepalen, heeft ertoe geleid dat bepaalde deskundigen hebben gesuggereerd dat er speciale aandacht zou moeten worden geschonken aan blauwe plekken in de buik bij de triage van gewonde kinderen in het veld. Het panel heeft echter besloten om deze bevindingen niet als speciale overweging op te nemen. In de geciteerde studie werd gemeld dat bij 147.985 kinderen van 4-15 jaar die in december 1998-november bij 102,548 MVC's betrokken waren, in totaal 1.967 (1.33%) kinderen blauwe plekken in de buik hadden; deze kinderen hadden respectievelijk 232,1 maal (CI = 75.9701.3) meer kans op aanhoudende intra-abdominale letsel (AIS van ≥2) (121). Buike blauwe plekken met aanzienlijke intra-abdominale verwondingen; gevoeligheid, specificiteit, PPV, en NCV waren 73.5%, 98,8%, 11.5% en 99,9%. De meeste (1.947 van de 1.967) van kinderen met kneuzingen in de buik hebben in dit onderzoek geen operatieve interventie nodig. Volgens de praktische richtlijnen zou de noodzaak van interventie bij kinderen met intra-abdominale verwondingen zelf worden bepaald door afwijkingen in de fysiologische criteria van letsel (122), zodat het vaststellen van blauwe plekken in de buik geassocieerd met het gebruik van beperkingen geen merkbare discriminatie lijkt toe te voegen aan de fysiologische criteria die in dit verslag worden beschreven. Het panel heeft besloten de beschikkingsregeling niet te wijzigen om de volgende redenen: de genoemde gegevens lijken geen noemenswaardige discriminatie toe te voegen aan de voorgestelde physiologische, anatomische of mechanisme-van-wondcriteria, omdat patiënten met de referentie GCS en ISS in stap één, twee of drie van de beschikkingsregeling zouden zijn geïdentificeerd, en kinderen (achter de leeftijd van 15 jaar) al bij voorkeur worden getriageerd aan kindertraumacentra in de beschikkingsregeling. Onderzoek wijst uit dat bepaalde fysieke, anatomische en mechanisme-van-wond-triagecriteria wel wijzen op ernstig gewonde kinderen. Een studie waarin gebruik werd gemaakt van gegevens uit het register van de New York State Trauma om criteria te evalueren die beschikbaar zijn voor EMS-personeel voor de voorspelling van trauma-gerelateerde sterfte bij kinderen van minder dan 13 jaar, geanalyseerde elementen uit de kindertrauma score (PTS). De geëvalueerde PTS-componenten omvatten 1) patiëntgewicht, luchtpastie, SBP, aanwezigheid van open wonden, aanwezigheid van skelettrauma, en centraal zenuwstelselstatus (ontwaken, verzwaard, of coma); 2) GCS beste motorische respons (bereik: 1 # Aanvullende pediatrische problemen beoordeeld door het panel Recent onderzoek toont aan dat georganiseerde systemen voor traumazorg bijdragen tot betere resultaten voor kinderen (124) en dat ernstig gewonde kinderen beter zijn in voor kinderen in aanmerking komende traumacentra. Meerdere rapporten document verbeterde overleving in voor kinderen in aanmerking komende traumacentra (125)(126)(127)(122)(129)), waaronder gegevens uit het Pennsylvania Trauma resultatenrapport studieregister met een absolute vermindering van de sterfte aan letsel, die varieert van 4,8 tot 9,9% (130) en verbeterde functionele resultaten (bijvoorbeeld voeding en locomotie) (131) wanneer kinderen van 15 jaar worden behandeld in kindertraumacentra of in volwassenentraumacentra die aanvullende kwalificaties hebben verworven voor de behandeling van kinderen. Wat het meest lijkt te zijn de beschikbaarheid van specifieke middelen voor kinderen, met name de beschikbaarheid van een pediatrie IC, niet de benaming van een traumacentrum voor kinderen per se (132,133). dat gewonde kinderen behandeld in volwassen traumacentra resultaten hadden die vergelijkbaar waren met die welke behandeld werden in kindertraumacentra, dat onderzoek werd uitgevoerd in ziekenhuizen met uitgebreide kinderartsen, waaronder kinderartsen, artsen in noodgevallen en verpleegkundigen (134)(135)(136)(137)(138)(139)(140). Het panel heeft een aantal onderzoeken onderzocht naar de behandeling van gewonde patiënten op antistollingstherapie. Een retrospectief onderzoek op één niveau I traumacentrum in Albany, New York, wees 35 opeenvolgende traumapatiënten aan die warfarine kregen. Onder deze patiënten waren vallen (n = 19) en MVC's (n = 12) de overheersende mechanismen van letsel, en 18 (51%) patiënten leden aan intracraniale bloedingen. Acht patiënten stierven in het ziekenhuis, vier als gevolg van hoofdwonden, en één patiënt stierf aan intracraniale hersenbloedingen na ontslag (141). In een andere retrospectieve studie van 2 jaar trauma-registratiegegevens van één niveau I- traumacentrum, 37 (10%) van 380 patiënten die anticausale therapie kregen, leed aan intracraniale letsels (142). Een onderzoek achteraf van een cohort van patiënten met een gesloten hoofdwond van > 55 jaar toonde aan dat 9% van de patiënten die warfarine gebruikten (143). Het gebruik van warfarine werd geassocieerd met een verhoogde kans op een hoofdwond van 5 (OR: 2.4; CI: 1.1-5.2) en verhoogde kans op overlijden (OR: 2.7; CI: 1,2-6.1). Een case-control studie van 1916 gewonden die warfarine en 1.470 gewond raakten, waarbij niet-warfarine gebruikt werd, toonde geen verschillen aan in de sterfte tussen de twee groepen, maar hoofdverwonde patiënten die geen warfarine gebruikten, hadden betere functionele resultaten dan hoofdverwonde patiënten die warfarine gebruikten, met name wat betreft locomotie en voeding (144). Geen van de gepubliceerde gegevens wijst erop dat gewonde kinderen, bij gebrek aan criteria voor lichamelijk, anatomisch of letselmechanisme, enkel op basis van hun leeftijd een negatief resultaat kunnen hebben. De criteria in stap 1, 2 en 3 van de beschikkingsregeling 2006 zullen naar verwachting vrijwel alle ernstig gewonde kinderen identificeren. Daarom heeft het panel geen specifieke leeftijd vastgesteld waaronder alle gewonde kinderen naar een traumacentrum moeten worden gebracht. Naast dit bewijsmateriaal heeft het panel opgemerkt dat bij de hoofdgewonde antistollingspatiënten de ernst en de snelheid waarmee intracraniële bloedingen kunnen optreden, de kans op langdurige invaliditeit of overlijden kan toenemen. Snelle verstrekking van neuro-operatieve diensten voor deze patiënten kan noodzakelijk zijn. Het panel was het er verder over eens dat elke patiënt die antistollingsmiddelen gebruikt of een bloedziekte heeft en een letsel heeft dat niet voldoet aan stap 1, 2 of 3 criteria, behandeling nodig kan hebben bij een faciliteit die snel beeldvorming kan uitvoeren en geneesmiddelen snel kan behandelen om antistollingsmiddelen terug te draaien. Bij gebrek aan andere trauma's, moeten brandwonden worden overgebracht naar een brandwondcentrum in plaats van naar een traumacentrum. Omdat brandwondenpatiënten die gelijktijdig een trauma hebben opgelopen een groter risico op morbiditeit en sterfte lopen, bevelen ACS en de American Burn Association de overdracht aan een brandwondcentrum aan. Als het brandwonden niet direct een groter risico oplevert, moet de patiënt worden gestabiliseerd in een traumacentrum en vervolgens worden overgebracht naar een brandwondcentrum (6.145,144). Het panel heeft deze aanbeveling aanvaard en brandwonden opgenomen als een speciale omstandigheid die rekening moet houden met de trauma-centrumzorg. De tijdgevoelige letsels aan de extremiteiten (bijvoorbeeld open breuken of breuken met een neurovasculair compromis) maakten vóór 2006 geen deel uit van de besluitvormingsprogramma's. Hoewel het panel geen studies heeft geïdentificeerd die specifiek de veldtriage van dergelijke verwondingen hebben geëvalueerd, hebben de leden dat feit besproken dat patiënten met tijdgevoelige letsels aan de ledematen gevaar lopen voor zowel infectie als musculoskeletale en neurovasculaire verslechtering van het ledemaat en dat een snelle interventie noodzakelijk kan zijn om de neurovasculaire status van het extremiteit te behouden en verlies van de ledemaatfunctie of amputatie te voorkomen. Verder heeft het panel opgemerkt dat de middelen die nodig zijn om te beoordelen of aanvullende interventie noodzakelijk is om het ledemaat in alle ziekenhuizen te behouden niet direct beschikbaar zijn. Uit een analyse van de factoren die gepaard gingen met een mislukte beëindiging van de zwangerschap na een trauma in een geval van 38 patiënten die betrokken waren bij 39 verschillende traumatische voorvallen (95% van de patiënten met een MVC) waarbij 9 (237%) van de 38 patiënten mislukte zwangerschappen (met zes foetussen en drie abortussen) (147) bleek dat de daarmee samenhangende verwondingen hoger waren (gemiddelde: 22, vergeleken met 9 voor succesvolle zwangerschappen) en hogere AIS in de buik (gemiddelde: 2.56, vergeleken met 0,63 voor geslaagde zwangerschappen). Een evaluatie van de maternale en foetus-resultaten voor zwangere traumapatiënten in de universiteit van Californië in San Diego gaf aan dat zwangere vrouwen een ziekte- en sterftecijfer hadden die vergelijkbaar was met die van niet zwangere vrouwen. Het aantal foetussen in het tweede en derde trimester bedroeg respectievelijk 17,3% en 14,0% (148). Een prospectief onderzoek onder 270 zwangere vrouwen met een stomp gevoel in de buik, waarvan er vijf (1.9%) meerdere voorvallen hebben gehad, heeft geen gevallen van foetale ondergang vastgesteld, maar één geval van bevalling heeft geleid tot de afgifte van een neonaat van 34 weken met een gewicht van 2.350 gram (149). Bij de beraadslagingen heeft het panel rekening gehouden met meerdere factoren: het letsel van een zwangere vrouw brengt zowel de moeder als de foetus in gevaar, met het primaire risico voor de foetus. Voor de EMS-verleners blijft de behandeling in de eerste plaats gericht op de reanimatie van de moeder, die zowel voor moeder als foetus van essentieel belang is (150). Echter, anatomische en physiologische veranderingen in verband met de beoordeling en behandeling van zwangerschap maken complexer. Het bewijs wijst erop dat de foetale demalisatie een groter risico is bij een ernstig gewonde moeder. Hoewel patiënten met ernstige verwondingen kunnen worden geïdentificeerd in de eerste drie stappen van het besluitsysteem, heeft het ontbreken van specifieke gegevens over zwangerschap het panel ertoe gebracht dit criterium te handhaven, maar met een wijziging. Het panel beveelt aan dat vervoer naar een traumacentrum of naar een ziekenhuis met verloskundige middelen moet worden overwogen voor gewonde vrouwen die > 20 weken zwanger zijn en dat de beslissing over de bestemming van het vervoer moet worden genomen tijdens het contact van EMS-verleners met medische controle voor deze patiënten. Hoewel er geen onderzoeken zijn uitgevoerd die de veldtriage van nierziekten of dialysepatiënten hebben geëvalueerd, heeft het panel opgemerkt dat patiënten met nierziekten in het eindstadium die dialyse vaak noodzakelijk maken, een verhoogd risico lopen op bloedingen en ernstige bloedingen, met een verhoogd risico op ziekte en sterfte. patiënten die dialysebehandeling en evaluatie en behandeling van letsel nodig hebben die niet in de stappen één, twee en drie zijn geïdentificeerd, hebben daarom de beschikbare middelen nodig in een traumacentrum of een specifiek ziekenhuis voor hulpmiddelen dat in staat is om zowel de nierziekte als de verwondingen in het eindstadium te behandelen. Het panel heeft aanbevolen dat het personeel van het EMS contact opneemt met de medische controle om deze patiënten te behandelen voor transport naar dergelijke voorzieningen en dit criterium toe te voegen aan het besluit van 2006. Het panel heeft de beperkte gegevens over de relatie tussen hart- en ademhalingsziekten in de triage-omgeving onderzocht, geen enkel onderzoek dat specifiek betrekking had op het risico op verhoogde ISS in aanwezigheid van patiënten met hart- of ademhalingsziekten die een veldtriage ondergaan. In hun discussies merkten de panelleden op dat de aanwezigheid van hart- of ademhalingsziekten bij patiënten met ernstige verwondingen de doodsoorzaak kan doen toenemen in de context van letsel, maar dat zij de verwondingen niet verbergen en zelf niet doeltreffend zijn bij het vaststellen van letsels. patiënten die niet aan andere triagecriteria voldoen, maar die een hartziekte, ademhalingsziekte of beide hebben, moeten worden beoordeeld, geëvalueerd en vervoerd volgens de lokale EMS-protocollen. Het panel erkende de onmogelijkheid om alle mogelijke bijzondere omstandigheden te voorspellen die zich op een plaats delict kunnen voordoen. EMS-providers nemen regelmatig triagebeslissingen en beschikken over de kennis en ervaring die nodig zijn om een oordeel te vellen over atypische situaties. Afhankelijk van de situatie, de capaciteiten van het EMS en traumasystemen, en het lokale beleid, kunnen EMS-providers zelfstandig of in samenwerking met on-line medische richting beslissen om een patiënt die niet anders voldoet aan de criteria in stap 1 tot en met 4, te vervoeren naar een traumacentrum. Er is ook een relatief risico op overlijden van 1,7 (CI-0.96) gemeld (112). Bij patiënten met type 1 diabetes is type 1 diabetes geassocieerd met een verhoogd risico op infectie (OR: 2.1; CI- 1.4-3.2) en duur van het verblijf (OR: 2.3; CI- 1.6-3.2) (112) en met verhoogde morbiditeit bij patiënten met enkelbreuken (151). Een analyse van ongeveer 160.000 patiënten met enkelbreuken toonde aan dat patiënten met diabetes respectievelijk een verhoogde sterfte (0,3% en 0,1%), postoperatieve complicaties (4,6% en 3,3%), duur van het verblijf (4,7 dagen en 3,6 dagen) en gemiddelde kosten (12,898 en 10,794) hadden vergeleken met patiënten met een monotherapie met enkelbreuk (151). Amputatie, vergeleken met slechts 10% van de patiënten met type 2-diabetes. Een retrospectieve studie van patiënten die in een traumacentrum van niveau I in een periode van 2 jaar werden opgenomen, toonde aan dat bij 516 niet-diabetische patiënten, 483 (93,6%), een verhoogd glucosegehalte in het bloed (>110 mg/dl) op de eerste of tweede dag van hun opname (153), zowel infectiepercentages als sterftecijfers verhoogd waren met de ernst van de hyperglykemie (tabel 8); bij multivariate logistieke regressie was een glucosegehalte in het bloed van >200 mg/dl een onafhankelijke voorspeller van zowel infectie als sterfte. Bij een prospectieve evaluatie van 942 opeenvolgende traumapatiënten bleek dat hyperglykemie, onafhankelijk van de aanwezigheid van een diagnose van diabetes, ook geassocieerd werd met slechte resultaten (154). Bij gebruik en aanpassing van multivariate logarial regressie voor leeftijd en ISS, hadden patiënten met een hoge glucose (>220 mg/dl) meer beademingsdagen (OR: 7.5; CI; 2,5-11.5), langer ICU- verblijf (OR: 6.4; CI: 3.6-9.1) en verhoogde sterfte (OR: 1,4); CI: 1,4-10.0) vergeleken met patiënten met een euglykemie. Bij patiënten met een verergering (OR: 3,5; CI: 1,8-7,0) of zeer variabele (OR: 3,2; CI: 1,8-5,8) glucosespiegel. In een prospectief onderzoek met 1.003 patiënten met opeenvolgende trauma' s die hyperglykemie vergeleken hebben met patiënten met euglycemische trauma' s, werden verhoogde infecties gemeld (RR: 3,0; CI: 1,3-6.6), sterfte (RR: 2,2; CI: 1,4-3.4), duur van het verblijf in ziekenhuizen (RR: 5,9; CI: 1,5-7,9); ICU- verblijfsduur (RR: 6,9; CI: 1,1-9,8); en ventilatordagen (RR: 4.9; CI: 1,1-7.6) voor hyperglykemiepatiënten (155). Omdat suikerziekte een veel voorkomende coorbidevoorwaarde is, heeft het panel dit criterium opnieuw onderzocht. Een case-control-studie met gegevens over het lozen van ziekenhuisproducten uit Californië wees uit dat 2,8% van alle patiënten met een verwondingsgerelateerde internationale classificatie van ziekten, 9e herziening, klinische modificatiediagnosecode diabetes had; voor patiënten van > 45 jaar varieerde de prevalentie van 3,0% tot 7,3%, over het algemeen toegenomen met elk decennium van het leven (113). Een twee jaar durende prospectieve studie van traumapatiënten in Baltimore, Maryland, die de prevalentie en de impact van reeds bestaande ziekten geëvalueerde bij patiënten met kritiek zieke trauma' s rapporteerde een 3% prevalentie van type 1-diabetes onder deze patiënten (112). Hoewel een gewonde patiënt met suikerziekte of hyperglykemie meer complicaties zou kunnen hebben en een langer verblijf in een ziekenhuis dan een patiënt zonder diabetes, is er geen bewijs dat de aanwezigheid van diabetes of hyperglykemie, bij gebrek aan criteria voor stap 1, 2 of 3, de overdracht naar een traumacentrum op hoog niveau mogelijk maakt. Deze patiënten, die niet-ernstige verwondingen en complicaties met betrekking tot diabetes of hyperglykemie hebben, kunnen doeltreffend worden behandeld op lagere niveau traumacentra of nontrauma ziekenhuizen. Erkennend dat de middelen van een traumacentrum zijn ontworpen om letsels te beoordelen en te behandelen, niet reeds bestaande aandoeningen zoals diabetes mellitus, besloot het panel dit criterium uit de beschikkingsregeling van 2006 te schrappen. Omdat zwaarlijvigheid bij gewonde patiënten nog steeds een gebruikelijke coorbidevoorwaarde is, heeft het panel dit criterium opnieuw beoordeeld. Verschillende studies hebben aangetoond dat patiënten met zwaarlijvigheid een hoger percentage van morbiditeit en sterfte hebben dan niet-obese patiënten. Uit een case-controlstudie met 242 patiënten die na stomp trauma tot de ICU's werden toegelaten, bleek dat het mechanisme van letsel en ISS niet verschillend was voor patiënten met zwaarlijvigheid in vergelijking met non-obese patiënten, maar bij patiënten met zwaarlijvigheid in vergelijking met respectievelijk niet-obese patiënten met een niet-obese ziekte, was de kans op sterfte groter voor patiënten met obese trauma' s in vergelijking met niet-obese slachtoffers (OR: 5,7; CI = 1,9-19.6). Obese patiënten hadden ook een hoger sterftecijfer dan non-obese patiënten (10,7% respectievelijk 4,1%), zelfs in de subgroep patiënten met ISS van respectievelijk > 15 (38,5% respectievelijk 15,1%). Obese patiënten kunnen ook andere uitdagingen stellen aan medisch personeel, met name op het gebied van transport en verkeer, evaluatie, bewaking, procedures (bijvoorbeeld lumbaalpunctie) en interventies (bijvoorbeeld endotraceale intubatie) (158). Het panel heeft geen specifieke literatuur of bewijzen gevonden waaruit blijkt dat cirrose in de veldtriage van gewonde patiënten is onderzocht. Verder zijn er geen aanwijzingen dat, bij afwezigheid van physiologische, anatomische of mechanisme-van-wondcriteria, cirrose zonder coagulopathie het risico op ernstige verwondingen (bijvoorbeeld leverwonden en bloeduitstortingen) toeneemt. Toch is er bezorgdheid over de coagulopathie, een substantiële complicatie van cirrose, en het panel heeft vastgesteld dat gewonde cirrotische patiënten die geïdentificeerd zijn als patiënten met of dachten te hebben aan coagulopathie, getriageerd moeten worden zoals beschreven in het criterium voor antistollings- en bloedstoornissen (Step 4, speciale overwegingen). Daarom heeft het panel besloten dat een patiënt die niet voldoet aan de criteria van stap één, twee, of drie, niet-gecompliceerde cirrose, dit criterium voor de behandeling van traumacentra of specifieke hulpmiddelen in ziekenhuizen niet hoeft te schrappen uit de regeling voor de behandeling van 2006. Het panel heeft overwogen het criterium van de Morbide Obesitas in het besluit van 1999 te schrappen. Als het criterium van de Obesitas werd geschrapt, nam het panel nota van het bewijs dat patiënten met zwaarlijvige trauma's (dat wil zeggen patiënten die voldoen aan stap één, twee of drie criteria) een hoger percentage morbiditeit en sterfte vertonen dan niet-obese patiënten. Het panel heeft echter geconcludeerd dat deze bijkomende morbiditeit en sterfte waarschijnlijk niet zouden worden waargenomen bij patiënten met zwaarlijvigheid die niet aan de criteria van stap één, twee of drie voldoen. Verder heeft het panel geconcludeerd dat dergelijke patiënten adequaat kunnen worden behandeld in niet-trauma ziekenhuizen. Vele nontrauma ziekenhuizen zouden immers beter uitgerust en bemand kunnen worden om zwaarlijvige patiënten en complicaties te behandelen. Deze categorie patiënten werd verwijderd als een criterium voor de overdracht naar een traumacentrum omdat het panel tot de conclusie kwam dat de immunosuppressiva op zich niet het risico of de ernst van de verwondingen verhogen. Bij afwezigheid van letsels die een trauma-centrum nodig hebben, zouden de immuunonderdrukkende patiënten beter bediend kunnen worden door verwijzing naar ziekenhuizen die de meest ervaren zorg hebben voor patiënten met deze onderliggende aandoeningen (bijvoorbeeld een ziekenhuis met substantiële middelen voor HIV/aids-zorg). Dergelijke diensten zouden ook beschikbaar kunnen zijn in instellingen met traumacentra, maar trauma-centrum zorg als zodanig is niet vereist voor patiënten die niet voldoen aan de triagecriteria in stap één tot en met drie van het besluitsysteem. In stap vier wordt de noodzaak benadrukt om patiënten met bijzondere omstandigheden of behoeften naar het meest geschikte ziekenhuis te vervoeren. Hoewel de beslissingen kunnen worden ingegeven door permanente protocollen, voor patiënten die voldoen aan de criteria in stap vier, moeten de aanbieders van elektronische medische diensten worden geraadpleegd om de meest geschikte faciliteit te bepalen voor de behandeling van patiënten die speciale zorg behoeven. Als patiënten niet voldoen aan de criteria voor triage naar een traumacentrum in stap één tot en met vier van het besluitsysteem, moeten de EMS-verleners lokale protocollen gebruiken voor vervoer zonder dat zij medische controle behoeven te ondergaan. Het herziene besluitvormingsproces van 2006 is bedoeld om de aanbieders van EMS te helpen bij het nemen van de noodzakelijke kritische beslissingen om de kans op gunstige resultaten voor patiënten te vergroten.Het besluitvormingsproces is ook van belang voor leiders en planners van traumasystemen, waaronder staats- en lokale artsen van het EMS, bankdirecteuren van EMS-instellingen, beoefenaren van EMS-instellingen en professionals in de volksgezondheid, het herziene besluitsysteem is officieel goedgekeurd door ACS-COT en goedgekeurd door meerdere organisaties en verenigingen, het is eerder gepubliceerd door ACS-COT (6) en de National Association of Emergency Medical Technicians (77). De aanbevelingen in dit verslag zijn opgesteld op basis van de beste bewijzen die destijds beschikbaar waren. De beperkingen in de beschikbare gegevens wijzen duidelijk op de noodzaak van aanvullend onderzoek. De uitvoering van onderzoek in de pre-hospital-omgeving en in het EMS stelt meerdere uitdagingen, waaronder een gebrek aan opgeleide onderzoekers, juridische en regelgevende belemmeringen, de noodzaak van meer onderzoek onder de aanbieders van het EMS, beperkte financiering en beperkte infrastructuur- en informatiesystemen ter ondersteuning van onderzoeksinspanningen (29.159). Er worden inspanningen ondernomen om deze belemmeringen aan te pakken, met inbegrip van inspanningen om onderzoek te prioriteren (18.160) en nieuwe databanken te ontwikkelen die nuttigere informatie en gegevensgestuurde beslissingen kunnen verschaffen (b.v., NTDB en het nationaal EMS-informatiesysteem) (49). Er zijn aanvullende onderzoeksinspanningen nodig die specifiek verband houden met veldonderzoek en evaluatie van het besluitvormingsproces van 2006. over de behandeling van ernstig gewonden. Voor de implementatie en actualisering van deze protocollen op lokaal niveau is een substantiële educatieve en informatieve inspanning nodig om een grootschalige implementatie te garanderen. CDC, met aanvullende financiering van NHTSA, is bezig met de ontwikkeling van een educatieve kit voor staats- en lokale medisch directeurs van het EMS, staatsEM-directeuren, EMS-vertegenwoordigers en ambtenaren op het gebied van volksgezondheid. De kit zal pedagogische hulpmiddelen bieden om de aanbieders van het EMS te helpen begrijpen waarom het besluitsysteem is herzien en hoe deze herzieningen kunnen worden afgestemd op de behoeften van hun gemeenschappen. CDC, via haar partnerorganisaties, zal de kit verspreiden onder de jurisdicties van het EMS in de Verenigde Staten. De beste manier om de letsellast te verminderen is te voorkomen dat deze zich voordoet, maar wanneer de primaire preventie uitvalt, moeten acute zorg, volksgezondheid en artsen in de openbare veiligheid samenwerken om de best beschikbare en meest geschikte zorg voor de gewonden te bieden. Traumasystemen en traumacentra redden levens (17). Het besluitvormingsproces is een essentieel onderdeel van het traumasysteem, dat de aanbieders van EMS-diensten leidt tot het vervoer van gewonde patiënten naar de meest geschikte instelling, een goede behandeling garandeert en aldus de dood en invaliditeit vermindert.

1caa698fad2b1801fd8164b30e0e9d37b66a6ac1

cdc

Dit schema omvat in feite geen aanbevelingen vanaf 1 januari 2016. Elke dosis die niet op de aanbevolen leeftijd wordt toegediend, dient te worden toegediend op een volgend bezoek, indien aangegeven en uitvoerbaar. Het gebruik van een combinatievaccin heeft in het algemeen de voorkeur boven afzonderlijke injecties van de gelijkwaardige vaccins. Vaccinatieverleners dienen de relevante verklaring van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) te raadplegen voor gedetailleerde aanbevelingen, die beschikbaar zijn op. Klinisch significante ongewenste voorvallen die na vaccinatie worden gemeld aan het Vaccin Adventure Event Reporting System (VAERS) on line (800-822-7967) of telefonisch (800-822-7967).# Haemophilus influenzae type b 4 (Hib) Geen aanbeveling Range van aanbevolen leeftijden voor bepaalde groepen met een hoge risico' s Range van aanbevolen leeftijden voor alle kinderen Range van aanbevolen leeftijden voor in beslagneming van aanbevolen leeftijden voor niet-risicogroepen die een vaccin kunnen krijgen, afhankelijk van individuele klinische beslissingen. Een vaccinreeks hoeft niet opnieuw te worden gestart, ongeacht de tijd die tussen de doses is verstreken. Gebruik de rubriek die geschikt is voor de leeftijd van het kind. Gebruik altijd deze tabel in combinatie met figuur 1 en de voetnoten die volgen. # Kinderen van 4 maanden tot 6 jaar # Aanvullende informatie - Voor contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van een vaccin en voor aanvullende informatie over dat vaccin dienen de vaccinatieverleners de relevante ACIP-verklaring te raadplegen die online beschikbaar is op. - Voor het berekenen van de intervallen tussen de doses, 4 weken tot 28 dagen. Doses van elk vaccin dat vijf dagen eerder dan het minimum- of minimum-leeftijd wordt toegediend, mogen niet als geldige doses worden geteld en dienen als geschikte leeftijd te worden herhaald. De herhaalde dosis moet na de ongeldige dosis met het aanbevolen minimum- interval worden verdeeld. Voor meer informatie, zie de Algemene Aanbevelingen over Immunisering en Verslagen / Vol. 60 / nr. 2; tabel 1. Aanbevolen en minimumleeftijden en intervallen tussen vaccindoses die online beschikbaar zijn op. - Informatie over de vereisten en aanbevelingen van het reisvaccin is beschikbaar op. Zie tabel 13, "Vaccinatie van personen met primaire en secundaire immuuntekorten" in de Algemene Aanbevelingen inzake Immunisering (ACIP), beschikbaar op.; en American Academy of Pediatrics. "Immunisering in speciale klinische omstandigheden" in Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS eds. Red Book: 2015 report of the Committee on Infectinary Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. Voor baby's die geboren zijn op basis van het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) positieve moeders, dien je het HPC-vaccin en 0,5 ml van het hepatitis B-immune globuline (HBIG) toe binnen 12 uur na de geboorte. Deze zuigelingen moeten getest worden op HBsAg en anti-HBs (anti-HBs) op leeftijd 9 tot 18 maanden (bij voorkeur bij het volgende bezoek van een kind) of 1 tot 2 maanden na de voltooiing van de HepB-serie als de reeks werd uitgesteld; CDC onlangs aanbevolen tests worden uitgevoerd op leeftijd 9 tot 12 maanden; zie / mmwrhtml/mm6439a6.htm. - Als de status van moeder HBsAg onbekend is, binnen 12 uur na de geboorte van het HAB-vaccin, ongeacht het geboortegewicht, voor baby's die minder dan 2.000 gram wegen, dien je HBIG toe aan het HepB-vaccin toe te voegen binnen 12 uur na de geboorte. Een monovalent vaccin van HepB moet worden gebruikt voor doses die worden toegediend vóór de leeftijd van 6 weken. - De tweede dosis moet worden toegediend op de leeftijd van 1 of 2 maanden. Het monovalent vaccin van HepB moet worden gebruikt voor doses die worden toegediend vóór de leeftijd van 6 weken. - Zuigelingen die geen geboortedosis hebben gekregen, dienen 3 doses van een HepB-bevattend vaccin te krijgen op een schema van 0, 1 tot 2 maanden en 6 maanden die zo snel mogelijk beginnen. Zie figuur 2 - Dien de tweede dosis toe 1 tot 2 maanden na de eerste dosis (minimum interval van 4 weken), dien de derde dosis toe ten minste 8 weken na de tweede dosis en ten minste 16 weken na de eerste dosis. Een 2-dosesreeks (doses gescheiden door ten minste 4 maanden) van Recombivax HB voor volwassenen is toegestaan voor gebruik bij kinderen van 11 tot en met 15 jaar. - Voor andere inhaalrichtlijnen, zie figuur 2. # Rotavirus (RV) -vaccins. (Minimumleeftijd: 6 weken voor zowel RV1 als RV5) Routine-vaccins: Dien een reeks RV-vaccins toe aan alle baby's als volgt: 1. Als Rotarix wordt gebruikt, dien dan een 2-dosesreeks toe op de leeftijd van 2 en 4 maanden. 2. Als RotaTeq wordt gebruikt, dient een 3-dosesreeks te worden toegediend op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden. De primaire reeks met PedvaxHib of COMVAX bestaat uit 2 doses en moet op de leeftijd van 2 en 4 maanden worden toegediend; een dosis op de leeftijd van 6 maanden is niet geïndiceerd. de voetnoten van het vaccin en ook van het MMEWR 28 februari, 2014 / 63(RR01);1 tot 13 beschikbaar op. De maximale leeftijd van de eerste dosis in de reeks is 14 weken, 6 dagen; de vaccinatie mag niet worden gestart voor baby's van 15 weken, 0 dagen of ouder. - De maximale leeftijd van de laatste dosis in de reeks is 8 maanden, 0 dagen. - Voor andere inhaalrichtlijnen, zie figuur 2. De vierde dosis kan al op 12 maanden worden toegediend, mits deze minstens 6 maanden na de derde dosis is verstreken. - Onbedoelde dosis van de vierde dosis DTaP te vroeg: indien de vierde dosis van het DTaP ten minste 4 maanden, maar minder dan 6 maanden, na de derde dosis van het DTaP, werd toegediend, hoeft de vierde dosis niet herhaald te worden. Als dosis 1 op de leeftijd van 12 tot 14 maanden werd toegediend, dient de tweede dosis tenminste 8 weken na de eerste dosis te worden gegeven, ongeacht het vaccin Hib dat in de primaire reeks werd gebruikt. Als beide doses PRP-OMP (PedvaxHIB of COMVAX) waren en vóór de eerste verjaardag werden toegediend, dient de derde dosis op de leeftijd van 12 tot en met 59 maanden en ten minste 8 weken na de tweede dosis te worden toegediend. Als de eerste dosis op de leeftijd van 7 tot en met 11 maanden werd toegediend, dient de tweede dosis ten minste 4 weken later te worden toegediend en een derde dosis (en laatste) op de leeftijd van 12 tot en met 15 maanden of 8 weken na de tweede dosis. Kinderen van 12 tot en met 59 maanden met een verhoogd risico op Hib-ziekte, met inbegrip van patiënten met een chemotherapie en patiënten met anatomische of functionele asplenie (met inbegrip van sikkelcelanemie), infectie met het humane immuundeficiëntievirus (hiv) of een tekort aan eerste bestanddelen, die vóór de leeftijd van 12 maanden geen of slechts 1 dosis Hib-vaccin hebben gekregen, dienen 8 weken na elkaar 2 extra doses Hib-vaccin te ontvangen; kinderen die 2 of meer doses Hib-vaccin kregen vóór de leeftijd van 12 maanden, dienen 1 extra dosis te krijgen. - Voor patiënten jonger dan 5 jaar die een chemotherapie of stralingsbehandeling ondergaan die een Hib-vaccin-dosis(s) kregen binnen 14 dagen na de start van de behandeling of tijdens de behandeling, herhaal de dosis(s) ten minste 3 maanden na de voltooiing van de behandeling. kinderen en jongeren van 15 maanden en ouder die een selectieve splenectomie ondergaan; indien mogelijk moet het vaccin minstens 14 dagen vóór de procedure worden toegediend. Zie voor andere inhaalrichtlijnen figuur 2 voor inhaalrichtlijnen met betrekking tot MenHibrix de voetnoten voor meningokokkenvaccins en ook voor MMWR 28 februari, 2014 / 63(RR01);1-13, beschikbaar op. # Vaccinatie van personen met hoge risico's: # Haemophilus influenzae type b (Hib) conjugaatvaccin (vervolg) - Hib vaccin wordt niet routinematig aanbevolen voor patiënten van 5 jaar of ouder. Echter, 1 dosis Hib vaccin moet worden toegediend aan personen van 5 jaar of ouder die geen primaire dosis Hib-vaccin hebben gekregen of minstens 1 dosis Hib-vaccin na 14 maanden worden beschouwd als niet-gemmuniseerd. (Minimumleeftijd: 6 weken voor PCV13, 2 jaar voor PPSV23) Voor kinderen van 2 tot en met 5 jaar met een van de volgende aandoeningen: chronische hartziekte (met name cyanotische aangeboren hartziekte en hartfalen); chronische longziekte (met inbegrip van astma bij behandeling met hoge doses oraal corticosteroïden); diabetes mellitus; hersenvochtlekkage; cochleair implantaat; sikkelcelziekte en andere hemoglobinopathieën; anatomische of functionele asperge; HIV-infectie; chronische nierfalen; nefrotisch syndroom; ziekten geassocieerd met behandeling met immunosuppressiva of bestralingstherapie, waaronder maligne neoplasmen, leukemieën, lymfomen en Hodgkin-ziekte; vaste orgaantransplantatie; of aangeboren immunodeficiëntie: 1. Dispenser 1 dosis PCV13 indien een onvolledig schema van 3 doses PCV (PCV7 en/of PCV13) eerder werd ontvangen. 4 - Voor kinderen van 6 tot 18 jaar die een hersenvochtlek hebben; cochleair implantaat; sikkelcelziekte en andere hemoglobinopathieën; anatomische of functionele asperge; aangeboren of verworven immunodeficiëntie; HIV-infectie; chronische nierfalen; nefrotisch syndroom; ziekten geassocieerd met behandeling met immunosuppressiva of stralingstherapie, waaronder maligne neoplasma's, leukemieën, lymfomen, en Hodgkin-ziekte; algemene maligniteit; vaste orgaantransplantatie; of multipel myeloom: Als PCV13 en PPSV23 niet eerder zijn ontvangen, dient u nu 1 dosis PCV13 toe te dienen en ten minste 8 weken na de laatste dosis PPSV23. Indien PCV13 niet eerder is ontvangen, maar PPSV23 niet, dient u ten minste 8 weken na de laatste dosis PPSV23 1 dosis PPSV23 toe te dienen. 3. Indien PPSV23 is ontvangen, maar PCV13 niet heeft gekregen, dient u 1 dosis PCV13 tenminste 8 weken na de laatste dosis PPSV23 toe te dienen. - Voor kinderen van 6 tot 18 jaar met chronische hartziekten (met name cyanotische aangeboren hartziekten en hartfalen), chronische longziekte (met inbegrip van astma bij behandeling met hoge doses aan oraal corticosteroïden), diabetes mellitus, alcoholisme of chronische leverziekte, die geen PPSV23 heeft gekregen, toe te dienen 1 dosis PPSV23 te dienen te worden toegediend. ziekte of andere hemoglobinopathieën; anatomische of functionele asplenia; aangeboren of verworven immuuntekorten; HIV-infectie; chronische nierfalen; nefrotisch syndroom; ziekten die gepaard gaan met behandeling met immunosuppressiva of stralingstherapie, waaronder maligne neoplasmen, leukemieën, lymfomen en Hodgkin-ziekte; algemene maligniteit; vaste orgaantransplantatie; of multipel myeloom. Voor kinderen van 14 tot en met 59 maanden die een voor de leeftijd geschikte reeks van 7-valente PCV (PCV7) hebben gekregen, dient één aanvullende dosis van 13-valente PCV (PCV13) te worden gegeven. Voor andere inhaalrichtlijnen, zie figuur 2. De laatste dosis in de reeks moet op of na de vierde verjaardag en ten minste 6 maanden na de vorige dosis worden toegediend. # Inhaalvaccinatie: - In de eerste 6 maanden van het leven, worden de minimumleeftijd en de minimale intervallen alleen aanbevolen als de persoon op korte termijn blootgesteld wordt aan circulair poliovirus (d.w.z. naar een polio-endemic gebied of tijdens een uitbraak) - Als 4 of meer doses worden toegediend vóór de leeftijd van 4 jaar, dient een extra dosis te worden toegediend op 4 tot 6 jaar en ten minste 6 maanden na de voorgaande dosis. - Een vierde dosis is niet nodig als de derde dosis op 4 jaar of ouder is en ten minste 6 maanden na de voorafgaande dosis. Als zowel de OPV als de IPV als onderdeel van een reeks werden toegediend, moet een totaal van 4 doses worden toegediend, ongeacht de leeftijd van het kind. Als alleen de OPV werd toegediend, en alle doses werden gegeven vóór de leeftijd van 4 jaar, dient één dosis IPV te worden gegeven op 4 jaar of ouder, ten minste 4 weken na de laatste OPV-dosis. - IPV wordt niet routinematig aanbevolen voor inwoners van de VS van 18 jaar of ouder. - Voor andere inhaalrichtlijnen, zie figuur 2. - Dien 1 dosis MMR-vaccin toe aan kinderen van 6 tot 11 maanden voor vertrek uit de Verenigde Staten voor internationaal reizen; deze kinderen dienen ten minste 4 weken later opnieuw te worden vaccineerd met 2 doses MMR-vaccins, de eerste dosis MMR-vaccins van 12 tot 15 maanden, indien het kind in een gebied blijft waar het risico op ziekte groot is, en de tweede dosis ten minste 4 weken later. - Dien 2 doses MMR-vaccin toe aan kinderen van 12 maanden en ouder voor vertrek uit de Verenigde Staten voor internationaal vervoer. Als de tweede dosis ten minste 4 weken na de eerste dosis is toegediend, kan deze als geldig worden geaccepteerd. Catch-up vaccinatie: - Zorg ervoor dat alle personen van 7 tot 18 jaar zonder bewijs van immuniteit (zie MMWR 2007/56, beschikbaar op ) 2 doses van het varicella-vaccin hebben. Voor kinderen van 7 tot 12 jaar is het aanbevolen minimum interval tussen de doses 3 maanden (als de tweede dosis tenminste 4 weken na de eerste dosis is toegediend, kan het als geldig worden geaccepteerd); voor personen van 13 jaar en ouder is het minimum interval tussen de doses 4 weken. Routine-vaccinatie: - Initieer de 2-doses van het HepA-vaccin op 12 tot 23 maanden; los van de 2 doses op 6 tot 18 maanden. - Kinderen die vóór de leeftijd van 24 maanden 1 dosis HepA-vaccin hebben gekregen, dienen een tweede dosis 6 tot 18 maanden na de eerste dosis te krijgen. - Voor personen van 2 jaar en ouder die de HepA-vaccinserie nog niet hebben ontvangen, kunnen 2 doses HepA-vaccin, gescheiden door 6 tot 18 maanden, worden toegediend indien immuniteit tegen infectie met het hepatitis A-virus gewenst is. Als de eerste dosis van MenHibrix op of na 12 maanden wordt gegeven, dient een totaal van 2 doses apart te worden gegeven om te zorgen voor bescherming tegen de serogroepen C en Yingokokken. 1. Bexsero of Trumenba o Mensen van 10 jaar of ouder die geen volledige reeks hebben gekregen. Dien ten minste een reeks van 2 doses Bexsero toe met een tussenperiode van ten minste 1 maand. Of een reeks van 3 doses van Trumenba, met de tweede dosis tenminste 2 maanden na de eerste en de derde dosis ten minste 6 maanden na de eerste dosis. De twee MenB-vaccins zijn niet onderling verwisselbaar; hetzelfde vaccin moet voor alle doses worden gebruikt. Voor kinderen die naar of verblijven in landen waar meningokokkenziekte hyperendemisch of epidemie is, waaronder landen in de Afrikaanse meningitisgordel of de Hajj - een leeftijdsafhankelijke formulering en reeks van Menactra of Menveo voor bescherming tegen serogroepen A en W-meningokokken. MenHibrix, Menactra, Menveo, Bexsero of Trumenba. Voor boosterdoses onder personen met een hoog risico, zie MMWR 13 / 62(RR02);1-22, beschikbaar op. Meningokokkenvaccins (vervolg) 3. Menactra o Kinderen van 9 tot en met 23 maanden: Dien 2 primaire doses toe met een tussentijd van ten minste 12 weken. o Kinderen van 24 maanden en ouder die geen volledige reeks hebben gekregen: Dien minstens 8 weken na elkaar 2 primaire doses toe. # Meningokokken B-vaccins: Voor andere inhaalaanbevelingen voor deze personen, en volledige informatie over het gebruik van meningokokkenvaccins, inclusief richtlijnen met betrekking tot vaccinatie van personen met een verhoogd infectierisico, zie MMWR 22 maart, 2013 / 62(RR02);1-22, en MMWR 23 oktober 2015 / 64(41); 1171-1176 beschikbaar bij, en 12. Tetanus- en difteriatoxoïden en acellulair analogon (Tdap) vaccin. (Minimumleeftijd: 10 jaar voor zowel Boostrix als Adacel) 9vHPV, 4vHPV of 2vHPV mogen worden gebruikt voor vrouwen, en slechts 9vHPV of 4vHPV mag worden gebruikt voor mannen. - De vaccinreeks kan op 9 jaar worden gestart. - Dien de tweede dosis 1 tot 2 maanden na de eerste dosis toe (minimaal tussenperiode van 4 weken); geef de derde dosis 16 weken na de tweede dosis (minimaal tussenperiode van 12 weken) en 24 weken na de eerste dosis. - Dien het HPV-vaccin toe aan kinderen van 9 jaar en jeugd met enig voorgeschiedenis van seksueel misbruik of mishandeling die de drie dosissen nog niet hebben geïnitieerd of voltooid. - Dien de vaccinserie toe aan vrouwen (2vHPV of 4vHPV of 9vHPV) en mannen (4vHPV of 9vHPV) op de leeftijd van 13 tot 18 jaar indien ze niet eerder zijn vaccineerd. - Gebruik aanbevolen routinematige doseringsintervallen (zie Routine vaccinatie boven) voor het inhalen van de vaccinserie.

d1412ea41eedfb08958a15be62c2bcdd441099c6

cdc

Geen op de omslag: Aedes aegypti muggen, de stedelijke vector van het gele-koortsvirus; vervette aap (Chlorocebus Pygerythrus), aanwezig in Oost- en Zuid-Afrika; en mens die vaccin ontvangt. Gelekoortsvirus (YFV), een door muggen overgedragen, is aanwezig in tropische gebieden in Afrika en Zuid-Amerika. Bij de mens zijn de meeste YFV-besmettingen asymptomatisch. De klinische ziekte varieert van een milde, ongedifferentieerde koortsziekte tot een ernstige ziekte met geelzucht en bloedingen (1). Na incubatieperiode van 3-6 dagen kunnen symptomen van symptomatische gele koorts (YF) zich voordoen die gewoonlijk manifesteren met een abrupte koorts en hoofdpijn (2). Naarmate de ziekte zich ontwikkelt, kunnen zich andere symptomen voordoen, waaronder fotofobie, myalgie, arthalgie, pijn in het bloed, anorexie, braken en geelzucht (3.4). Bij sommige personen treedt multisystemische orgaanfalen met symptomen op. YFV heeft drie transmissiotn-cyclussen: jungle (sylvatic), tussenliggende (savannah) en stedelijke (5). Alle cyclussen omvatten de overdracht van YFV tussen primaten (niet-humane of menselijke) en muggen. Afhankelijk van de transmissiecyclus en locatie, zijn er verschillende muggensoorten betrokken, en mensen of niet-humane primaten dienen als het primaire reservoir van het virus. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat YFV jaarlijks 200.000 gevallen van klinische ziekte en 30.000 sterfgevallen veroorzaakt (6), maar het merendeel van de gevallen en sterfgevallen wordt niet erkend vanwege het overwegend landelijke karakter van de ziekte en de gebrekkige bewaking en rapportage (4,7). De laatste decennia zijn er jaarlijks honderden gevallen gemeld in Zuid-Amerika, vooral onder mannen met beroepsmatige blootstelling in bosgebieden. In Afrika varieert het aantal gevallen dat jaarlijks vanuit het continent wordt gemeld aanzienlijk (spreiding: 1-5.000 gevallen). Het grootste deel van de schommelingen in het jaarlijkse aantal gevallen uit Afrika is waarschijnlijk te wijten aan verschillen in rapportage en erkenning, maar omdat het natuurlijk voorkomen van ziekten ook kan fluctueren, omdat ze al jaren afwezig zijn in bepaalde gebieden voordat ze opnieuw opduiken, de afbakening van getroffen gebieden afhankelijk is van bewaking van dierenreservoirs en vectoren, nauwkeurige diagnose en onmiddellijke rapportage van alle gevallen van de mens. Bij de evaluatie van het risico van een reiziger dient rekening te worden gehouden met de vaccinatiestatus van de reiziger en met de geplande reisroute, met inbegrip van de reisplaats, het seizoen, de duur van de blootstelling, de beroeps- en recreatieve activiteiten en de plaatselijke snelheid waarmee het virus wordt overgedragen op het moment van reizen. Alle reizigers dienen geadviseerd te worden over de preventie van muggenbeten. De zorgverleners moeten een beslissing nemen over het gebruik van het YF-vaccin aan reizigers, waarbij rekening moet worden gehouden met meerdere factoren (bijvoorbeeld het risico voor de YFV-ziekte, de hoge morbiditeit en sterfte bij YF, de vereisten voor binnenkomst van het YF-vaccin en het risico voor ernstige ongewenste voorvallen na vaccinatie). In dit verslag worden aanbevelingen gedaan voor het gebruik van YF-vaccin voor de preventie van YF onder reizigers en laboratoriumpersoneel. In september 2008 kwam de werkgroep ACIP voor het eerst bijeen om de beschikbare informatie over de risico's van YF voor reizigers te evalueren en aanbevelingen voor het gebruik van het vaccin te herzien. Naast ACIP-leden bestond de werkgroep ACIP uit deelnemers van de American Academy of Family Pharmaceuticals, CDC, het Amerikaanse Department of Defense, het Amerikaanse Department of State, de Food and Drug Administration (FDA), de Infection Diseases Society of America, de International Society of Travel Medicine, het Public Health Agency of Canada (PHAC), het Boston Medical Center en de Harvard School of Public Health. De onderwerpen die door de ACIP-werkgroep werden besproken en onderzocht, waren de YF-epidemiologie, de incidentie van en de risicofactoren voor reisgebonden YF-ziekte, de maatregelen ter voorkoming van YF-ziekte, de immunogeniteit van het vaccin, de veiligheid en de incidentie van ongewenste voorvallen in het vaccin. Er werd verder gekeken naar mogelijke contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van YF-vaccins en de internationale gezondheidsvoorschriften (IHR's) voor het vaccin. Published, peer-reviewed studies waren de belangrijkste bron van gebruikte gegevens. De ACIP-werkgroep hield maandelijkse conferentiegesprekken tot mei 2009 en de werkgroep heeft aanbevelingen ontwikkeld en besproken. Toen het bewijsmateriaal uit klinische studies of andere onderzoeksstudies ontbrak, werd het advies van deskundigen van de leden van de ACIP-werkgroep niet overgenomen. Tijdens de vergadering van juni 2009 werd een korte overzichtspresentatie gemaakt aan ACIP. Voorgestelde aanbevelingen en een ontwerpverklaring werden voorgelegd aan ACIP en goedgekeurd op de vergadering van oktober 2009. # Achtergrond Yellow Fever Virus Transmission YFV is een ribonucleic acid (RNA) virus dat behoort tot het geslacht Flashvirus. Het is antigenisch verwant aan het West-Nile virus, het St. Louis Encefal virus en het Japanese encefal virus (9). YFV wordt overgedragen aan mensen in de eerste plaats door middel van de beten van een geïnfecteerde Ae Aedes of Haemagogus-soort mosquito (10(11(12)(13)(14)). YFV heeft drie transmissiecyclussen: jungle (sylvatic), tussenliggende (savannah) en stedelijke (5) De cyclus van de jungle (sylvatic) omvat de overdracht van het virus tussen niet-humane primaten (b.v. aapjes) en broedende muggen (b.v. in het bosblad) (15). Het virus wordt via muggen van aap naar mens overgedragen wanneer de mens in de jungle komt tijdens beroeps- of recreatieve activiteiten. In Afrika bestaat een tussencyclus (savannah) die de YFV uit boomgatteelt Aedes spp. overbrengt naar mensen die leven of werken in grensgebieden van jungle (16,17). In deze cyclus kan het virus van aap naar mens of mens worden overgedragen via deze muggen. De stedelijke cyclus omvat antroponotische overdracht van het virus tussen mensen en stedelijke muggen, vooral Ae. aegypti. In Afrika zijn de meeste uitbraken gemeld uit West-Afrika; er zijn minder uitbraken gemeld uit Midden- en Oost-Afrika (22). De oorzaken hiervan zijn onbekend, maar kunnen bestaan uit hogere dichtheid van mensen en Ae. aegypti in het westen, genetische verschillen tussen YFV-stam (genotypes) tussen het oosten en het westen, de aanwezigheid van antistoffen tegen andere flavivirussen die bijdragen tot kruisbescherming, en muggensoorten die de ziekte in Oost-Afrika overdragen, waardoor de kans klein is dat mensen (5.22.23) tijdens West-Afrikaanse uitbraken, tot 30% van de bevolking besmet is met YFV, en 3%-4% klinische ziektes ontwikkelt (24.25). Sinds 2008 zijn er meer YF-gevallen gemeld uit landen in Midden-Afrika (bijvoorbeeld de Centraal-Afrikaanse Republiek, Congo en Tsjaad) (26.27;WHO, niet-gepubliceerde gegevens, 2009). De aangrenzende endemische gebieden zijn onduidelijk. In Zuid-Amerika vindt de overdracht van YFV voornamelijk plaats in dunbevolkte beboste gebieden in plaats van in stedelijke gebieden. De meeste gevallen van YF worden gemeld vanuit de stroomgebieden Orinoco, Amazon en Araguaia en aangrenzende graslanden (28) Peru en Bolivië hebben de hoogste cumulatieve incidentie van YF in de afgelopen 20 jaar (29). In Brazilië worden de meeste gevallen gemeld vanuit het Amazonegebied en West-Brazilië. Echter, vanaf 2007 zijn er gevallen geïdentificeerd in meer zuidelijke en oosterse provincies, waaronder São Paulo, Rio Grande do Sul, en Goias staten (30)(31)(32). In diezelfde periode zijn er ook gevallen van YF bevestigd die de eerste herhaling van het virus in deze regio's sinds de jaren '70 vertegenwoordigden (31). zoals in 2007 in Asunción, Paraguay (21). Mensen die besmet zijn met YFV hebben de hoogste mate van viremie en zijn besmettelijk voor muggen kort voor het begin van de koorts en daarna 3-5 dagen (18). Gezien het hoge niveau van viremie bereikt bij de mens, kan de overdracht door het bloed theoretisch plaatsvinden via transfusies of prikwonden. # Jungle (sylvatic) Urban # Epidemiologie van gele koorts Geografisch Verspreiding en Verspreiding YF komt voor in sub-Sahara Afrika en tropisch Zuid-Amerika, waar het endemische en intermitterende epidemie is (Figuur 2). De meeste YF-ziekte in deze gebieden is toe te schrijven aan sylvatische of tussenliggende transmissiecyclussen. Hoewel er in Noord-Amerika en Europa tot het begin van de jaren '90 stedelijke uitbraken van YF hebben plaatsgevonden, is er in de afgelopen decennia geen melding gemaakt van autochtonische besmettingen. In Azië en Australië is de overdracht van lokale YFV nooit geïdentificeerd. Deze gebieden lopen echter gevaar voor invoer, omdat veel stedelijke gebieden in deze regio's Aegypti hebben en een grote gevoelige menselijke bevolking hebben (33). Hierdoor is het nodig dat sommige landen waar de ziekte niet endemisch is (bijvoorbeeld India en Australië) aantonen dat zij YFV-vaccins krijgen van reizigers die aankomen uit gebieden waar YFVV- endemisch is (34). Volgens schattingen van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn 200.000 gevallen van YF en 30.000 gevallen van YF wereldwijd, maar slechts een beperkt percentage van deze gevallen wordt vastgesteld vanwege onderrapportage (24,25). In 1988-2007 werd een totaal van 26.356 gevallen van YF gemeld aan de Wereldgezondheidsorganisatie, waaronder 23.056 (87%) gevallen uit Afrika ten zuiden van de Sahara en 3.300 (13%) uit Zuid-Amerika (1,(35)(36)(37). In Afrika varieert het aantal gevallen dat jaarlijks wordt gemeld sterk (spreiding: 1-5.000), wat wijst op onnauwkeurigheden in bewaking en rapportage. In Zuid-Amerika, maar liefst 524 gevallen per jaar zijn gemeld aan de Wereldgezondheidsorganisatie. De ecologie van YFV is complex, en meerdere factoren dragen bij aan de overdracht ervan. In het algemeen leiden verhoogde temperatuur, luchtvochtigheid en neerslag tot hogere muggenovervloed en bijgevolg tot een toename van de viruscirculatie (38,39). In Zuid-Amerika is de YF-incidentie het hoogst tijdens maanden van verhoogde neerslag, luchtvochtigheid en temperatuur (januari-mei) (40). In de tussengebieden van West-Afrika neemt de YFV-activiteit in het midden van het regenseizoen (rond augustus) en pieken tijdens het vroege droge seizoen (40,41) toe. Deze periode komt overeen met de periode van maximale levensduur van de muggenvectoren. Omdat Ae. aegypti-ras in containers gebruikt voor wateropslag, muggenactiviteit en voortplantingspatronen minder afhankelijk zijn van neerslag (41). Als gevolg hiervan kan bij Ae. aegypti virusoverdracht ook YF voorkomen in het droge seizoen. Bij de meeste mensen die besmet zijn met YFV, wordt aangenomen dat de infectie asymptomatisch is (24,25). De klinische ziekte varieert van een milde, ongedifferentieerde koortsziekte tot een ernstige ziekte met geelzucht en bloederige verschijnselen.De incubatieperiode is meestal 3-6 dagen (1,2). In de mildste vorm is YF een infectie die wordt gekenmerkt door een plotselinge koorts en hoofdpijn zonder andere symptomen.3 Andere patiënten hebben een abrupte start van hoge koorts (tot 104oF), kou, ernstige hoofdpijn, algemene myalgie, lumbosacrale pijn, anorexie, misselijkheid, braken en duizeligheid (4,43). De patiënt lijkt acuut ziek te zijn, en onderzoek kan leiden tot bradycardie in relatie tot de verhoogde lichaamstemperatuur (fagetische symptomen). pijn, geelzucht, nierinsufficiëntie en cardiovasculaire instabiliteit (4). Viremie is over het algemeen afwezig tijdens deze fase van symptoomherstel. Een bloedende diathese kan voorkomen, met hematemesis, melena, metrorragie, hematurie, petechiae, ecchymoses, epistaxis, en bloeduitstortingen op de plaatsen van de gingiva en de prikwonden. Fysieke bevindingen omvatten sclerale en dermale icterus, bloedingen, en epigastrische gevoeligheid zonder leververgroting (44). De leeftijdsspecifieke patronen van de YF-ziekte in Afrika en Zuid-Amerika verschillen en worden beïnvloed door seks en bezetting. In Afrika komen vaak gevallen voor in dorpen in de regio Savannah die nauw met het bos verbonden zijn. Kinderen worden voornamelijk getroffen doordat oudere mensen in de gemeenschap vaak van nature of vaccin-acquired immuniteit hebben verworven (24). In Zuid-Amerika komt de ziekte van YF het vaakst voor bij niet-gevaccineerde jonge mannen die door hun werk aan muggenvectoren worden blootgesteld in bosgebieden of in de junglegebieden (42,43). Beroepen met houthakkers en bosopruiming voor bouw of wegenbouw zijn verbonden met menselijke besmettingen (28). De leeftijd en sekseverdeling van YF-gevallen in stedelijke gebieden in Zuid-Amerika verschillen van die welke waargenomen worden in junglegebieden, met een hogere verspreiding van besmettingen bij kinderen en vrouwen die te wijten zijn aan Ae. aegypti fokken rond huizen (21. Meerdere laboratoriumafwijkingen kunnen worden waargenomen bij patiënten met een YF; deze kunnen verschillen afhankelijk van de ernst en het stadium van de ziekte. In de eerste week van de ziekte kan leukopenie optreden; echter, leucocytose kan ook voorkomen tijdens de tweede week van de ziekte. De laboratoriumdiagnose wordt over het algemeen uitgevoerd door middel van een test van het serum voor de opsporing van virusspecifieke immuun-M-- (IgM) - en immuun-G-- (IgG) -antigenen via serologisch onderzoek (50). Serische kruisreacties worden uitgevoerd met andere flavivirussen (b.v. West Nile-virussen of denguevirussen), zodat positieve resultaten bevestigd moeten worden met een meer specifieke test (b.v. een plaquereductieneutralisatietest) (49). Vroeg in de ziekte (de eerste 3-4 dagen), YFV of YFV RNA vaak kunnen worden aangetoond in het serum door middel van virus-isolation- of nucleïnezuuramplificatietests (b.v. omgekeerde transcriptie-polymeraseketenreactie). Tegen de tijd dat de symptomen worden herkend, is het virus of het virus gewoonlijk niet zichtbaar. Daarom dienen virus-isolation en RT-PCR niet gebruikt te worden om de diagnose van YF uit te sluiten. 1-970-221-6400) voor ondersteuning bij de diagnose van YFV-besmettingen. De voorlopige diagnose is gebaseerd op de klinische kenmerken van de patiënt, de YF- vaccinatiestatus en de reisgeschiedenis, met inbegrip van bestemming, tijd van het jaar, en activiteiten. Milde YF kan niet worden onderscheiden van een reeks andere infecties. Gevallen van YF met geelzucht moeten worden onderscheiden van virushepatitis, malaria, leptospirose, Kongo-Crime bloedingskoorts, Rift Valley-koorts, tyfus, Q-koorts en tyfus, alsmede de operatieve, door geneesmiddelen veroorzaakte en toxische oorzaken van geelzucht (17). De andere virushemorragische koortsen, die zich meestal manifesteren zonder geelzucht, omvatten denguehemorragische koorts, Lassa-koorts, Marburg- en Ebola-virusziekten, en Boliviaanse, Argentijnse en Venezuelaanse bloedkoorts (48,49). Hoewel meerdere geneesmiddelen zijn geëvalueerd of empirisch zijn gebruikt voor de behandeling van de YF-ziekte, heeft tot op heden geen enkel specifiek voordeel aangetoond (52). De behandeling is ondersteunend en gebaseerd op symptomen en de betrokken orgaansystemen. patiënten met betrokkenheid van meerdere organen zullen waarschijnlijk een kritische behandeling nodig hebben met mogelijke mechanische beademing of hemodialyse. Rest, vloeistoffen en niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen of acetaminofen kunnen mildere symptomen van koorts en myalgie verlichten. Aspirine dient vermeden te worden vanwege het risico op bloedingen. Geïnfecteerde personen dienen te worden beschermd tegen verdere blootstelling aan muggen (die binnen blijft en/of onder een muggennet) tijdens de eerste dagen van ziekte, zodat ze niet bijdragen aan de transmissiecyclus. De meerderheid van de patiënten met een milde YF-ziekte herstelt zich zonder langdurige gevolgen. Voor de patiënten met een ernstige aandoening met hepatonale disfunctie is de duur van de ziekte wisselend, en het geval-fataliteitspercentage is 20%-50% (1). Risicofactoren voor de dood omvatten hypotensie, shock, nierfalen, ernstige bloedziekte, coma en stuipen (44). Voor degenen die overleven, is herstel vaak langdurig, enkele weken duren. In zeldzame gevallen kan het overlijden optreden aan het einde van de herstelperiode of zelfs weken na volledig herstel van de acute ziekte. Deze late sterfgevallen worden vermoed te wijten aan myocardische schade en hartritmestoornissen (53). Secundaire bacteriële infecties (bijvoorbeeld pneumonie) kunnen ook het herstel bemoeilijken. In 1970-2009 werden negen gevallen van YF gemeld bij niet-gevaccineerde reizigers uit de Verenigde Staten en Europa die naar West-Afrika reisden (vijf gevallen) of Zuid-Amerika (vier gevallen) (54)(55)(56)(58)(59)(60)(61)(62)(63)) Acht van deze negen reizigers stierven (19,40) Slechts één geval van YF is vastgelegd in een gevaccineerde reiziger, een vrouw van 37 jaar uit Spanje die in 1988 een aantal West-Afrikaanse landen heeft bezocht (56). Het risico van een reiziger voor het verwerven van YF wordt bepaald door meerdere factoren, waaronder de vaccinatiestatus, het gebruik van persoonlijke beschermingsmaatregelen tegen muggenbeten, de plaats van reizen, de duur van de blootstelling, beroeps- en recreatieve activiteiten tijdens het reizen, en de plaatselijke snelheid van virusoverdracht op het moment van reizen.In zowel West-Afrika als Zuid-Amerika is de YFV-overdracht typisch seizoengebonden en geassocieerd met het mid-to-late regenseizoen. YFV kan echter worden overgedragen door Ae. aegypti zelfs tijdens het droge seizoen in zowel landelijke als dichtbevolkte stedelijke gebieden. Hoewel het aantal gemelde gevallen van menselijke ziektes vaak wordt gebruikt om het ruwe niveau van endemische overdracht te schatten, kunnen gevallen niet worden gemeld vanwege een laag niveau van overdracht, een hoge mate van immuniteit in de plaatselijke bevolking (bijvoorbeeld vanwege vaccinatie), of gevallen die niet door lokale bewakingssystemen worden vastgesteld. Voor een verblijf van twee weken zijn de geraamde risico's voor ziekte en overlijden van YF voor een niet-gevaccineerde reiziger die naar een gebied in West-Afrika reist waar de ziekte endemisch is, respectievelijk 50 en 10 gevallen per 100.000 inwoners per week; voor Zuid-Amerika zijn de risico's voor ziekte en overlijden respectievelijk vijf gevallen en één geval per 100.000 inwoners (40). Deze ruwe schattingen voor niet-gevaccineerde reizigers zijn gebaseerd op risico's voor inheemse bevolkingsgroepen, vaak tijdens het hoog zendseizoen. Het Franse neurotrope vaccin werd geproduceerd tot 1982, toen de productie werd stopgezet vanwege een hoger percentage neurologische bijwerkingen gemeld na het gebruik van het vaccin (1). Twee 17D-substamvaccins worden vandaag vervaardigd: de 17DD- en 17D-204 YF-vaccins. De YFV-stam in deze twee vaccins delen 99,9% sequentiehomology (65) Het 17DD YF-vaccin wordt geproduceerd in Brazilië en wordt gebruikt in vele andere Zuid-Amerikaanse landen. Het 17D-204-vaccin wordt vervaardigd en gebruikt buiten Brazilië, ook in de Verenigde Staten. Uit onderzoeken naar de verschillende 17D YF-vaccins die door meerdere fabrikanten zijn geproduceerd, blijkt dat de reactogeniciteit of de immuunreacties van deze vaccins niet verschillen (66)(67)(68)(69)(69)(70)). Het vaccin dient te worden bewaard bij een temperatuur van 35 oF-46 oF (2 o C-8 o C) totdat het is opgelost door toevoeging van een door de fabrikant geleverd verdunningsmiddel (steriel, physiologisch zout). De injectieflacons met meervoudige doses van het gereconstitueerde vaccin dienen gedurende maximaal 1 uur te worden bewaard bij 35 oF-46 o F (2 o C-8 o C) en elk niet-gebruikt vaccin dat niet binnen 1 uur na bereiding wordt gebruikt, moet worden vernietigd (71). Er is echter geen onderzoek uitgevoerd naar de effecten van YFV-besmetting op de mens, maar er is geen onderzoek uitgevoerd naar de effecten van de dosisreactie bij resusapen, waarbij het minimale gehalte aan neutraliserende antistoffen is vastgesteld dat nodig is om de aap tegen virulente YFV te beschermen. Er is een constante hoeveelheid serum en verschillende verdunningen van het virus uitgevoerd om een log 10 neutralisatie-index (LNI) vast te stellen. Deze studies hebben aangetoond dat LNI >0.7 sterk was afgestemd op bescherming (1,72). Hoewel de hoeveelheid serum die nodig is voor LNI-tests geschikt is voor dieronderzoek of klinische studies, is het gebruik van een routinematige screening bij mensen uitgesloten. Daarom is een soortgelijke test, een plaque reductieneutralisatie-neutralisatietest (PRNT), waarbij gebruik wordt gemaakt van een constante hoeveelheid virus en verschillende verdunningen van het serum, het vaakst gebruikt in diagnosetests om de afwezigheid of aanwezigheid van neutrale antistoffen en de specifieke serumantilichaamtiter vast te stellen. Er zijn geen studies uitgevoerd naar de werkzaamheid bij mensen met het YF-vaccin. Verschillende waarnemingen ondersteunen echter de bescherming van het YF-vaccin bij mensen, waaronder 1) de vermindering van met het laboratorium geassocieerde besmettingen bij geïnfecteerde werknemers, 2) de waarneming na het eerste gebruik van het vaccin in Brazilië en andere Zuid-Amerikaanse landen dat YF alleen voorkwam bij niet-gevaccineerde personen, en 3) de snelle verdwijning van gevallen tijdens YF-vaccincampagnes die werden gestart tijdens epidemieën. Na het gebruik van YF-vaccins ontwikkelen de ontvangers van primaire vaccins vaak een virusemie met het vaccin. De viremie treedt meestal binnen 3-7 dagen op en houdt aan tot 1-3 dagen, waarbij ze afnemen als YFV-IgM-antistoffen (73,74). De viremie na vaccinatie is hoog genoeg om via bloedproducten overgedragen te worden. Transfusie-gerelateerde overdracht van het YF-vaccinvirus is gedocumenteerd bij drie personen die bloedproducten kregen die verzameld werden van personen die 4 dagen vóór hun bloeddonatie werden gevaccineerd (75). Uit onderzoeken is gebleken dat 80% tot 100% van de vaccinerende personen na vaccinatie neutrale antistoffen ontwikkelen (74,76,77). De meeste studies tonen aan dat >99% van de gevaccineerde personen YFV-neutraliserende antistoffen ontwikkelden gedurende 28 dagen na vaccinatie (1). In het algemeen worden de door het vaccin veroorzaakte antistoffen vertraagd in hun vorming en bij lagere titers vergeleken met antistoffen die ontwikkeld zijn in reactie op een YFV- infectie van het wildtype (1). In een onderzoek naar twee YF-vaccins (YF-VAX en Arilvax) bij 1440 gezonde volwassenen werden verschillende neutraliserende antilichaamreacties op het vaccin gevonden, afhankelijk van geslacht en ras: zowel voor vaccins als voor blanken werd vastgesteld dat het LNI-gehalte hoger was dan bij vrouwen, zwarten en Hispanics (66). De leeftijd waarop een persoon wordt vaccineerd met YF-vaccin lijkt geen invloed te hebben op de immuunreactie op het vaccin (1). De IHR's stellen landen in staat het bewijs van YF-vaccinatie te eisen als voorwaarde voor binnenkomst voor reizigers die uit bepaalde landen aankomen om invoer en binnenlandse overdracht van YFV te voorkomen. Volgens de IHR's is het vaccinatiedocument voor YF geldig vanaf 10 dagen na het gebruik van het YF-vaccin voor ontvangers van primaire vaccins (78). Deze periode komt overeen met het tijdstip waarop de meerderheid van de vaccinen immuniteit aantoont. Het YF-vaccin voor internationale reizen is geldig vanaf 10 jaar. Dit interval is gebaseerd op gepubliceerde studies waaruit blijkt dat er in >90% van de personen 16 tot 19 jaar na vaccinatie aanwezig was. Latere studies naar Amerikaanse militaire veteranen uit de Tweede Wereldoorlog getest 30-35 jaar na een enkele dosis YF-vaccin aangetoond dat >80% antilichaamneutraliserend was; in bepaalde subgroepen had >95% nog steeds neutrale antistoffen (80). Bij gezonde personen die na YF-vaccins zelden geen neutrale antistoffen ontwikkelden. Bij gecontroleerde klinische studies is het primaire falen ongeveer 1% (66). In sommige gevallen is aangetoond dat HIV-geïnfecteerde personen die niet immuunonderdrukt zijn (CD4 + T-celtelling >500/mm 3) resultaten hebben opgeleverd voor seroconversie (85). Uit een recent onderzoek met terugwerkende kracht bleek echter dat er na vaccinatie na 1 jaar significant minder HIV-geïnfecteerde personen YFV-neutraliserende antistoffen hadden na vaccinatie met respectievelijk niet-geïnfecteerde personen (83% en 97%); p=0,01) (86). In het onderzoek werd aangetoond dat YFV-neutraliserende antistoffen in hun bloed aanwezig waren bij HIV-geïnfecteerde personen met een mediane CD4-telling van 496 cellen/mm3 (spreiding: 72-1730 cellen/mm3) en verschillende niveaus van HIV-RNA die in hun bloed werden waargenomen (52% had HIV-RNA-concentraties van ≥ 50 kopieën/ml). Bij HIV-geïnfecteerde baby' s in een ontwikkelingsland ontwikkelde slechts 17% ontwikkelde zich binnen 10 maanden van het YF-vaccin vergeleken met 77% van HIV-ongeïnfecteerde controles die overeenkomen met leeftijds- en voedingsstatus (87). Het lijkt erop dat het HIV-RNA-niveau en het CD4-tellingsniveau niet duidelijk zijn, maar het lijkt te correleren met het HIV-RNA-niveau en het CD4-tellingsniveau. In één onderzoek werd slechts 39% van de zwangere vrouwen seroconversie toegepast nadat zij het vaccin in hun derde trimester hadden gekregen (82%). Dit verschil werd toegeschreven aan de veranderde immuuntoestand die gepaard ging met zwangerschap en suggereert de noodzaak om risicovrouwen die tijdens de zwangerschap werden vaccineerd opnieuw te vaccineren. Uit een recenter onderzoek bleek echter dat 425 (98%) van de 441 vrouwen die per ongeluk met YF-vaccin werden vaccin, voornamelijk tijdens het eerste trimester, YFV-specifieke neutraliserende antistoffen hebben ontwikkeld (83). Daarom zou hervaccinatie niet nodig kunnen zijn bij vrouwen die tijdens de zwangerschap een vaccin kregen, maar antistoftiters moeten worden gecontroleerd om een passende immuunreactie te garanderen bij vrouwen die nog steeds risico lopen op de ziekte. Na vaccinatie met YF hebben de vaccines gedurende 5 tot 10 dagen lichte hoofdpijn, myalgie, koorts van lage kwaliteit of andere milde symptomen gemeld (71). In één groot onderzoek met 1440 patiënten die een vaccin kregen, waren de meest voorkomende systemische bijwerkingen hoofdpijn (33% van de patiënten), myalgie (25%), malaise (19%), koorts (15%) en koude rillingen (11%), over het algemeen mild, en slechts 1% van de vaccinen verminderde hun reguliere activiteit als gevolg daarvan. In het enige placebogecontroleerde onderzoek met 1.007 volwassenen die werden vaccineerd met ofwel YF-vaccin (de virusstam met het 17-DD-vaccin) ofwel placebo, 3% van de gemelde lokale reacties en 7% van de systemische reacties werd toegeschreven aan het vaccin (88). Het vaccine adverse event Reporting System (VAERS) is een passief bewakingssysteem voor ongewenste voorvallen na een gezamenlijke vaccinatie door CDC en FDA. De meldingen van ongewenste voorvallen kunnen worden ingediend bij Vaers uit verschillende bronnen, waaronder vaccinproviders en -ontvangers, artsen en fabrikanten. Het percentage bijwerkingen na YF-vaccin, zoals gemeld aan Vaers, zijn 43 bijwerkingen per 100.000 verdeelde doses (89). Het merendeel van de gemelde bijwerkingen wordt ingedeeld als niet-ernstige bijwerkingen (percentage: 38 per 100.000 patiënten) en omvatten meldingen van koorts, pijn op de plaats van injectie, erytheem op de plaats van injectie, pruritis, hoofdpijn, urticaria en uitslag. In de periode 2000-2006 werd een percentage van 4,7 ernstige ongewenste voorvallen per 100.000 verdeelde doses afgeleid uit Vaers-gegevens.De meldingscijfers waren het hoogst onder personen van 60 jaar en ouder (8.3 per 100.000 doses). Drie ernstige bijwerkingen met kenmerken na YF-vaccininname: 1) onmiddellijke overgevoeligheids- of anafylactische reacties, 2) YF-vaccin-geassocieerde neurologische ziekte (YEL-EN) en 3) YF-vaccin-geassocieerde viscerotrope ziekte (YEL-AVD). In 2002 richtte CDC de Yellow Fever Vaccine Safety (YFVSS) Working Group op, bestaande uit deskundigen op het gebied van vaccinveiligheid van CDC- en partnerorganisaties. De YFVS-werkgroep heeft de rapporten van Vaers voor YF-vaccins systematisch herzien en een bewakings case-definity voor YEL-and- en YEL-AVD (Boxes 1 en 2) bedacht om te helpen bij het classificeren van gevallen van deze ongewenste voorvallen. Meerdere bestanddelen van het YF-vaccin zijn genoemd als mogelijke allergenen, waaronder eieren, kippenproteïnen, gelatine of latex (gevonden in de stop van de injectieflacon) (71). Onmiddellijke overgevoeligheidreacties of anafylaxis, gekenmerkt door urticaria en symptomen van de luchtwegen (bijvoorbeeld dysknea, bronchospasme of faryngeale oedeem) komen zelden voor en komen vooral voor bij personen met een geschiedenis van allergieën voor eieren of andere stoffen (90). Anafylaxe is echter gemeld bij personen zonder voorgeschiedenis van reacties op de bestanddelen van het vaccin. YEL-AND is een ernstige, maar zelden fatale bijwerking. YEL-AND manifesteert zich als verschillende afzonderlijke klinische syndromen, waaronder meningo-encefalitis (neurotrope ziekte), Guillain-Barré syndroom (GSS), acuut verspreide encefalitis (ADEM) en bolle palsy (91,92) Meningo-encefalitis komt voor als gevolg van directe virusinvasie met het YF-vaccin van het centrale zenuwsysteem (CNS) met infectie van de meningen en/of de hersenen. De andere neurotische syndromen (bijvoorbeeld GBS en ADEM) vertegenwoordigen auto-immuunverschijnselen waarbij antistoffen en/of T-cellen die in reactie op een kruisreactie met het vaccin met neuronale epitopen werden geproduceerd, tot centrale of perifere zenuwschade leiden. -koorts (≥ 100,5°F gedurende > 24 uur) en hoofdpijn(24 uur) - focale neurologische disfunctie (met inbegrip van, maar niet beperkt tot ataxie, afasie en parese) - mentale statusverandering (verwarring, lethargie, of persoonlijkheidsverandering van > 24 uur) - nieuw intredende aanval of herhaling van eerder gecontroleerde aanvallen -cerebrospinale fluïde (CSF) - pleocytose ((5 WBC/mm 3) -verhoogd CSV-eiwit ((1,5 maal de normale limiet)) -. Deze gevalsdefinities 1) definiëren gevallen van een neurologische aandoening, 2) definiëren gevallen met auto-immuunziekten in het centrale zenuwsysteem of perifeer zenuwsysteem, en 3) beschrijven een oorzakelijk verband met het vaccin tegen gelekoorts. of een nucleotidesequentie wanneer er een mogelijkheid van wild-type YF-besmetting bestaat, inclusief alle 17D-derivatenvaccins. In het begin van de jaren '50 werden er wereldwijd studies uitgevoerd naar vier gevallen van encefalitis van 1.000 kinderen van < 6 maanden die met YF-vaccins waren vaccinvaccins. In de jaren '50 werden daarom aanbevelingen gedaan, waarbij het gebruik van YF-vaccins werd beperkt tot baby's van ≥ 6 maanden. In totaal 29 gevallen van YEL-AND (negen gevallen van meningo-encefalitis, acht gevallen van GBS, drie gevallen van ADEM, één geval van bullar palsy, en acht gevallen met onvoldoende gegevens om te classificeren) die zich in 1990-2006 hebben voorgedaan, werden met terugwerkende kracht of met terugwerkende kracht onderzocht door de YFVS-werkgroep (91,92,98,99). De 29 gevallen hadden een verschillende tijd, van vaccinatie tot symptoom-aanval (spreiding: - histopathologie consistent met gele koorts (bijvoorbeeld lever-midzonale necrose, lichaam van raadslieden) -gele koorts 17D † isolatie uit het bloed(7 dagen na vaccinatie) -gele koorts 17D † virusconcentratie in het serum op elke dag meer dan 3 log 10 pfu/ml # Definite YEL-AVD - Verdachte YEL-AVD, en - één of meer van de volgende gevallen: In deze gevalsomschrijvingen worden gevallen gedefinieerd van viscetrope ziekte en zekerheidsniveaus die kunnen leiden tot een oorzakelijk verband met het vaccin tegen gele koorts. De afwezigheid van opnemingscriteria sluit de diagnose van met het vaccin geassocieerde viscetrope ziekte (YEL-AVD) niet uit. Gezien de problemen bij het verkrijgen van een definitieve diagnose van YEL-AVD, kan het echter noodzakelijk zijn om verdachte, vermoedelijke en definitieve gevallen te combineren voor risico-analyse en gevaltelling. alle van 17D afgeleide vaccins. Voor de 25 gevallen met gegevens over de leeftijd was er weer een grote variatie in leeftijd (spreiding: 6-78 jaar). Alle gevallen werden gemeld bij eerste ontvangers van het vaccin. Een dode werd gemeld bij een man van 53 jaar die een niet-herkende asymptomatische infectie had met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) en een CD4-telling van <200/mm 3 (98). De patiënt kreeg koorts en malaise drie dagen na zijn vaccinatie en werd na de vaccinatie een encefalopatische ziekte. Hij stierf op 9 dagen na de vaccinatie. Van de zes gemelde gevallen van encefalitis, was de gemiddelde leeftijd 54 jaar (spreiding: 16-78 jaar) en de gemiddelde tijd tot het begin na de vaccinatie was 14 dagen (spreiding: 5-24 dagen). Voor de zes gevallen van GBS was de gemiddelde leeftijd 53 jaar (spreiding: 17-68 jaar) en de gemiddelde tijd tot het begin na de vaccinatie was 13 dagen (spreiding: 7 tot 27 dagen). Ten slotte was de gemiddelde leeftijd voor de drie gevallen van ADEM 19 jaar (spreiding: 18-61 jaar) en de gemiddelde tijd tot het begin na de vaccinatie was 15 dagen (spreiding: 7 tot 20 dagen). De diagnosetest op YEL-AND is specifiek voor de klinische presentatie. Voor gevallen met meningitis of encefalitis is de opsporing van het YF-vaccinvirus in het CFP ofwel door cultuur ofwel door kernzuuramplificatie kenmerkend. De opsporing van YFV-IgM en specifieke neutraliserende antistoffen in het CFP ondersteunt ook de diagnose. YFV-IgM-antistoffen worden geacht de bloed-hersenbarrière normaal niet te overschrijden, zodat hun productie in CFP wordt beschouwd als een aanwijzing voor lokale CNS-infectie. Voor auto-immuungemedieerde gevallen is er geen specifieke YF-tests beschikbaar. De diagnose van deze aandoeningen moet worden uitgevoerd met behulp van geschikte studies (bijvoorbeeld, neurobeeld, electro-encefalografie, electromyelomyelography, en zenuwgeleidingsstudies). Vermoedelijke gevallen van JEL-EN zijn verkrijgbaar bij CDC op / special testing.htm. Een recent gepubliceerd rapport bevat het eerste rapport van een geval van longitudinale myelitis bij een man van 56 jaar die geen andere vaccins heeft ontvangen (100). YFV-IgM-antilichaampjes werden aangetroffen in zijn hersenvocht (CSF) en serologisch onderzoek bij andere regionale flavivirussen was negatief. Echter, de tijd tot symptoom-intreden was 45 dagen na vaccinatie, wat langer is dan gemeld voor alle andere YEL-EN-gevallen. Een tweede recent gepubliceerd rapport betrof een man van 23 jaar die oorspronkelijk meningo-encefalitis presenteerde, maar later werd vastgesteld dat ADEM (101). De diagnose van ADEM werd vastgesteld door middel van beeldvorming van de elektromagnetische resonantie van de hersenen. De behandeling van YEL-EN-And is ook afhankelijk van het specifieke klinische syndroom. De behandeling van meningo-encefalitis is ondersteunend, en manifestaties zoals aanvallen of autonome disfunctie dienen te worden behandeld volgens aanvaardbare medische normen voor elke aandoening. Naast het eerder beschreven geval van dodelijke encefalitis bij een HIV-gebruiker, zijn vier andere sterfgevallen gemeld die te wijten zijn aan YEL-and (1.104). Een dodelijk geval van encefalitis kwam voor bij een meisje van 3 jaar dat in 1965 werd vaccineerd (104). Moleculaire studies van het YF-vaccinvirus geïsoleerd uit de hersenen van deze patiënt hebben aangetoond dat het virus gemuteerd was en meer neurovirulent was geworden, zoals beschreven in de apenstudies (105). Dit is het enige geval waarin een besmetting van het vaccinvirus gekoppeld is aan een negatief resultaat bij een ontvanger. De incidentie van met YF-vaccin geassocieerde encefalitis bij zeer jonge baby's is geschat op basis van rapporten uit de periode vóór de instelling van de leeftijdsbeperking voor vaccinatie op 50-400 gevallen per 100.000 patiënten (96,106). Uit gegevens van VAERS is het rapportagepercentage voor YEL-AND 0,4-0.8 gevallen per 100.000 verdeelde doses (89,107) hoger voor personen van 60 jaar en ouder, met een percentage van 1,6 gevallen per 100.000 doses verdeeld onder personen van 60-69 jaar en 1,1-2,3 gevallen per 100.000 doses verdeeld over personen van 70 jaar en ouder. Vanaf februari 2010 zijn er in totaal 57 gevallen van YEL-AVD gemeld aan CDC uit 14 landen (Australië, België, Brazilië, China, Colombia, Ecuador, Frankrijk, Duitsland, Japan, Peru, Spanje, Zwitserland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten). De gevallen zijn gebeurd in combinatie met de verschillende substams van YF-vaccin geproduceerd door verschillende fabrikanten. Op basis van een analyse van gevallen waarvoor informatie beschikbaar is, is YEL-AVD alleen opgetreden na de eerste YF-vaccinatie van een ontvanger; er zijn geen gevallen van YEL-AVD-vaccins gemeld bij personen die boosterdoses van het vaccin kregen. Van de 53 personen met YEL-AVD-gevallen waarvan het geslacht bekend is, waren 32 (60%) mannen. De totale mediane leeftijd was 50 jaar (bereik: 3-41-81 jaar) maar verschilde naar geslacht, met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar (bereik: 4-81 jaar) bij mannen en 24 jaar (bereik: 3-79 jaar) bij vrouwen. 37 (65%) stierven bij vrouwen met een hogere kans op overlijden (19) dan bij mannen (16) (sekse was onbekend in twee gevallen met fatale afloop). De mediane periode van vaccinatie met YF tot het overlijden was 10 dagen (spreiding: 7-30 dagen). In 2001 werd voor het eerst een nog onbekende ernstige bijwerking onder de ontvangers van het YF-vaccin beschreven (48,(108)(109)(110)(111)(112)(113). Dit syndroom werd aanvankelijk aangeduid als febriele multipele orgaanuitval; de naam werd vervolgens veranderd in YEL-AVD. YEL-AVD-imimica kreeg op natuurlijke wijze YF-ziekte, waarbij het vaccinvirus prolifereerde en verspreidde zich over de weefsels van de gastheer. Bij patiënten met YEL-AVD ontwikkelen zich doorgaans koorts en andere niet-specifieke symptomen (zoals hoofdpijn, malaise, myalgie, nausea, braken of diarree) binnen 1 week na vaccinatie. Naarmate de ziekte zich ontwikkelt, kunnen geelzucht en afwijkingen in het laboratorium optreden (bijvoorbeeld trombocytopenie, verhogingen van levertransaminasen, totaal bilirubine en creatinine). Leukopenie of leucocytose kan aanwezig zijn, afhankelijk van het stadium en de ernst van de ziekte. Mensen met ernstige gevallen kunnen hypotensie ontwikkelen, bloeden, nierfalen die hemodialyse vereisen, en ademhalingsstoornissen die mechanische ventilatie vereisen. Minder frequente complicaties zijn rabdomyolyse en verspreiding van intravasculaire bloedstolling. De YF vaccin-specifieke laboratoriumtests kunnen helpen bij het stellen van de diagnose. De documentatie van hoge niveaus van het YF-vaccinvirus in het serum van patiënten binnen de eerste 7 dagen na vaccinatie of de langdurige aanwezigheid van replicaten van het YF-vaccinvirus in het bloed > 7 dagen na vaccinatie is consistent met YEL-AVD (waarschijnlijk geval). In fatale gevallen, wanneer er een autopsie is uitgevoerd, kan de immunohistochemie op vaste weefsels worden uitgevoerd om YFV-antigen te detecteren, en kan RT-PCR worden uitgevoerd op RNA gewonnen uit bevroren weefsels om de aanwezigheid van YF-vaccinvirus versus wild-type YFVV te controleren. Leverweefsel kan kenmerkende histopathologische bevindingen hebben (bijvoorbeeld midzonale necrose, microvevitis-vetveranderingen en lichaam van raadsleden) (114). Op basis van de Vaers-gegevens is de meldingsgraad van YEL-AVD 0.3-0,4 gevallen per 100.000 verdeelde doses (89,107), vergelijkbaar met die van YEL-AND, zijn de rapportagepercentages ook het hoogst onder personen van 60 jaar en ouder, met een percentage van 1,0 - 1,1 gevallen per 100.000 verdeelde doses in personen van 60-69 jaar en 2,3 - 3,2 gevallen per 100.000 verdeeld voor personen van 70 jaar en ouder. Een analyse van YEL-AVD gevallen die in Europa in 1996-2003 plaatsvond, resulteerde in een totaal aantal gevallen van 0,3 gevallen per 100.000 verdeelde doses (1992). Een Braziliaanse analyse gebaseerd op vier fatale gevallen van YEL-AVD afgeleide risicoschattingen van fatale YEL-AVD's, gaande van <0,01 tot 0,21 per 100.000 toegediende doses (115). Bijna alle gevallen van YEL-AVD zijn gemeld bij personen die verschillende partijen vaccin kregen, maar er is wel een bekend cluster gemeld met vijf gevallen van YEL-AVD geassocieerd met dezelfde partij van het YF-vaccin (116). Dit cluster kwam in 2007 voor na een vaccinatiecampagne in een gebied in Peru waar de ziekte niet endemisch was. Vier patiënten stierven aan bevestigde YEL-AVD. De totale incidentie van YEL-AVD in deze campagne was 7,9 gevallen per 100.000 doses verdeeld, vergeleken met een veel-specifieke incidentie van 11,7 gevallen per 100.000 doses verdeeld voor de betrokken partij. Een grondig onderzoek wees geen afwijkingen aan van de betrokken partij van het vaccin en geen gemeenschappelijke risicofactoren onder de vijf patiënten. Tot op heden zijn er twee specifieke risicofactoren voor YEL-AVD vastgesteld: een oudere leeftijd en een voorgeschiedenis van thymusziekte of thymectomie, de twee analyses van de Vaers-verslagen van YEL-AVD in de Verenigde Staten leverden meldingscijfers op van YEL-AVD voor personen in de leeftijd van ≥ 60 jaar van 1,4-1,8 gevallen per 100.000 verdeelde doses (89.107). Dit leeftijdsspecifieke percentage is een aantal malen hoger dan het totale aantal gemelde gevallen van 0,3-0,4 gevallen per 100.000 verdeelde doses. Vier (17%) van de eerste 23 patiënten met YEL-AVD geïdentificeerd had een geschiedenis van thymectomie voor zowel een benigne als een maligne thymoom (117). Een aantal gevallen van YEL-AVD had betrekking op een voorgeschiedenis van auto-immuunziekten of ziekten met een potentiële auto-immuunziekte, waaronder drie patiënten met een systemische lupus erythematose, twee met de ziekte van Addison, één met de ziekte in remissie van Crohn, één met een voorgeschiedenis van polymyalgiereuma en hypothyreoïdie, één met ulceratieve colitis en één met myasthenia gravis (108,116,117; CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2010). Deze gevallen wijzen erop dat auto-immuunziekte een risicofactor kan zijn voor YEL-AVD. Echter, vier patiënten met onderliggende auto-immuunziekten waren ouder dan 60 jaar, waarvan er twee een voorgeschiedenis van thymectomie hadden voor een thymoom; beide factoren zijn geassocieerd met een verhoogd risico voor YEL-AVD. Daarom is meer informatie nodig over het aantal patiënten met onderliggende auto-immuunziekten die veilig zijn vaccin tegen het potentiële risico van YEL-AVD bij personen met een auto-immuunziekte. Het gebruik van YF-vaccin tijdens de zwangerschap is niet onderzocht in een groot onderzoek (FDA Zwangerschapscategorie C) en er zijn beperkte gegevens beschikbaar uit een aantal studies waarin zwangere vrouwen ofwel per ongeluk werden vaccineerd ofwel het vaccin in een uitbraakomgeving werden toegediend. Twee studies met 81 zuigelingen, waarvan de moeder YFF-vaccin had gekregen, hebben YFV-IgM-antistoffen geïdentificeerd in het nageslacht van één kind kort na de geboorte (82,120). Deze bevindingen wijzen uit dat infectie van de foetus met YF-vaccin kan voorkomen, zij het met een lage incidentie (dat wil zeggen een van de 81). Een onderzoek met 304 baby' s, geboren uit vrouwen die al vroeg in hun zwangerschap met YF-vaccin waren vaccin, geen verhoogd risico op ernstige misvormingen (121). p=0,2) (122). Hoewel onderzoek naar bepaalde gevallen van YEL-AVD een potentiële genetische risicofactor (118) heeft aangetoond, is er geen algemeen bekende genetische afwijking aangetoond. Er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat YEL-AVD is veroorzaakt door een reversie naar verhoogde virulentie in het vaccin (114,119). Er zijn geen gegevens beschikbaar over het YF-risico voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven en hun foetussen of baby' s. Op basis van bewakings- en uitbraakgegevens lijken zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven geen risico te lopen op een ernstiger YF-ziekte. Van de 101 zwangere vrouwen die het YFF-vaccin voornamelijk in hun derde trimester kregen toegediend, had 39% aanwijzingen voor seroconversie tot YFV (82%). Van de 433 vrouwen die voornamelijk in het eerste trimester werden vaccineerd, ontwikkelde 425 (98%) YFV-specifieke neutraliserende antistoffen (83), omdat zwangerschap de immunologische functie zou kunnen beïnvloeden, zou serologisch onderzoek overwogen moeten worden om een immuunreactie op het vaccin te documenteren. Er zijn zeer beperkte veiligheidsgegevens beschikbaar over het gebruik van YF-vaccins bij vrouwen die borstvoeding geven en hun kinderen. Een waarschijnlijk geval en een bevestigd geval van YEL-AND zijn gemeld bij baby's waarvan de moeder is vaccineerd met YF-vaccin (PHAC, niet gepubliceerde gegevens, 2008;123). Beide baby's werden uitsluitend borstvoeding gegeven, werden op het moment van de blootstelling jonger dan 1 maand, en het vaccin zelf niet ontvangen. Het YFF-vaccinvirus werd teruggevonden uit het CFP van de bevestigde patiënt, en YFV-specifieke IgM-antistoffen werden aangetoond in het CFP van de vermoedelijke patiënt. Er werd in geen van beide gevallen een onderzoek verricht naar de blootstelling aan borstmelk om de aanwezigheid van het vaccinvirus te bevestigen. RNA van het West Nile-virus, een aanverwante flavivirus, is geïdentificeerd in de borstmelk, wat erop wijst dat dit een plausibele vorm van overdracht is (124,125). YF is een ziekte die veroorzaakt wordt door de overdracht van YFV aan een mens uit de beet van een geïnfecteerde mug. Het is endemisch aan sub-Sahara Afrika en tropische Zuid-Amerika. Besmetting bij mensen is in staat om bloedende koorts te veroorzaken en is fataal bij 20%-50% van de personen met een ernstige ziekte. Omdat er geen behandeling voor YF-ziekte bestaat, is preventie van cruciaal belang om het risico en de sterfte van ziektes te verminderen. Het risico voor het verkrijgen van YF voor reizigers wordt bepaald door meerdere factoren, waaronder vaccinatiestatus, locatie van reizen, seizoen, duur van blootstelling, beroeps- en recreatieve activiteiten tijdens het reizen, en lokale snelheid van virusoverdracht op het moment van reizen. Hoewel slechts 10 gevallen van geïmporteerde YF in reizigers uit Europa (zeven gevallen) of de Verenigde Staten (drie gevallen) zijn gemeld. Beslissingen over het gebruik van YFF-vaccins voor reizigers moeten rekening houden met het algemene risico op reisgebonden YFV-ziekte, de hoge sterfte als deze zich voordoet, de vereisten voor het gebruik van het vaccin per IHR, contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen voor vaccinatie, en het risico op ernstige bijwerkingen na YF-vaccins. # Aanbevelingen voor het gebruik van YF-vaccins in laboratoria YF-vaccins wordt aanbevolen voor laboratoriumpersoneel dat blootgesteld kan worden aan virulente YFV-virussen of aan geconcentreerd YF-vaccinvirussen via direct of indirect contact of via aerosolen. # Aanbevelingen voor het voorkomen van YF onder reizigers Alle reizigers naar landen waar YF-virussendemisch is, dienen geadviseerd te worden over de risico's voor de ziekte en de beschikbare methoden om deze te voorkomen, met inbegrip van persoonlijke beschermingsmaatregelen en vaccins. Aanvullende informatie over de bescherming tegen muggen en andere hoefdieren is te vinden op / yellowbook/2010/country-2/protection-agaged tegen muggen-insecten-artropoden.aspx. # Aanbevelingen voor het gebruik van YF-vaccin bij travers YF-vaccins wordt aanbevolen voor personen van 9 maanden of ouder die naar gebieden reizen waar YFV-overdracht dreigt in Zuid-Amerika en Afrika. Landen met een YFV-risico zijn opgesomd (tabel 1). Voor veel van deze landen loopt slechts een deel van het land gevaar voor YFV-overdracht (Figuur 2). Aangezien veranderingen in de benaming van endemische regio's kunnen optreden, moeten reizigers en zorgverleners bijgewerkte informatie krijgen van CDC, beschikbaar op / yellow-fever.aspx. YF-vaccin kan nodig zijn voor binnenkomst in bepaalde landen. Een lijst van landspecifieke eisen is beschikbaar op de website van de Europese Commissie: wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-2/yellowfever-vaccine-requirements-and-recommendations.aspx. Requirements are obligated and are in de eerste plaats to preventing import in and transmission of YFV within a country country. De IHR's bepalen echter dat een medische provider toestemming kan verlenen voor YF-vaccins aan een reiziger om aan deze eisen te voldoen indien de provider oordeelt dat vaccinatie met YF medisch is gecontrabeerd. Om het risico op ernstige ongewenste voorvallen na het gebruik van YF-vaccins tot een minimum te beperken, moeten de zorgverleners van de gezondheidszorg de contra-indicaties zorgvuldig in acht nemen en - zoals gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie - de landen/gebieden waar gele koorts momenteel of in het verleden is gemeld, plus gebieden waar vectoren en reservoirs van dieren momenteel bestaan. Deze landen zijn niet holo-endemic (d.w.z. slechts een deel van het land heeft gevaar voor YFV-overdracht). Informatie over welke gebieden endemisch beschikbaar zijn, overweeg dan de voorzorgsmaatregelen voor vaccinatie vóór het gebruik van het YF-vaccin en geef indien nodig een medische ontheffing (tabel 2). De vereisten voor het verkrijgen van het bewijs van YF-inentiëring in het kader van de IHR's zijn verschillend van de aanbevelingen van de ACIP of de CDC. De vereisten zijn verplicht en zijn in de eerste plaats bedoeld om de invoer in en overdracht van YFVV in een bepaald land te voorkomen. De aanbevelingen van het CDC zijn volksgezondheidsadvies aan reizigers op basis van de beste beschikbare epidemiologische gegevens ter voorkoming van YFV-besmetting onder reizigers die een risico lopen op YFV-overdracht. Voor internationale reizen moeten YF-vaccins worden toegediend in een erkend YF-inentificatiecentrum. In de Verenigde Staten hebben de nationale en territoriale gezondheidsdiensten de bevoegdheid om nonfederale vaccinatiecentra aan te wijzen en YF-inentificatiestempels aan deze centra af te geven. Als bewijs van de ontvangst van het YF-vaccin moeten alle vaccinen beschikken over een compleet internationaal bewijs van vaccinatie of profylaxe (ICVP), goedgekeurd met handtekening van de provider en officiële YF-vaccinstempel (Figuur 3). Als het vaccin onvolledig of onnauwkeurig is, is het niet geldig. Als het vaccin niet wordt bevestigd, kan een reiziger in quarantaine worden geplaatst, kan het niet worden toegelaten of eventueel opnieuw worden toegediend op het punt van binnenkomst in een land. Sommige landen hebben geen ICVP nodig voor baby's jonger dan een bepaalde leeftijd (bijvoorbeeld een leeftijd van minder dan 6 maanden, een leeftijd van minder dan 9 maanden of een jaar, afhankelijk van het land) Informatie over de leeftijdseisen voor vaccinatie door individuele landen is beschikbaar op. Het certificaat van vaccinatie is geldig vanaf 10 dagen na de datum van vaccinatie en verlenging met een periode van 10 jaar. Wanneer een booster-dosis van het vaccin binnen deze periode van 10 jaar wordt verleend, wordt het certificaat geacht geldig te zijn vanaf de dag van de meest recente vaccinatie. Volgens de IHR's moet de arts in dit geval de rubriek "Medische contra-indicaties voor vaccinatie" van de ICVP invullen en ondertekenen, een ondertekende en gedateerde brief op briefhoofd met duidelijke vermelding van de contra-indicatie, met vermelding van het officiële YF-vaccinstempel van het centrum. De provider moet de reiziger op de hoogte brengen van elk verhoogd risico voor YF-besmetting in verband met niet-vaccinatie en hoe dit risico tot een minimum te beperken. Andere redenen dan medische contra-indicaties zijn niet aanvaardbaar voor vrijstelling van vaccinatie, ook de reiziger dient te worden gewezen op de mogelijkheid dat de medische ontheffing door het land van bestemming niet wordt aanvaard. Aangezien de eisen en aanbevelingen kunnen veranderen, moeten alle reizigers voordat zij naar de gezondheidsdiensten, CDC en WHO reizen, actuele informatie inwinnen over actuele informatie over de vereisten en de aanbevelingen voor vaccinatie. Reizigersbureaus, internationale luchtvaartmaatschappijen of scheepvaartmaatschappijen kunnen ook beschikken over actuele informatie.Bijgewerkte informatie over de vereisten en aanbevelingen voor vaccinatie is beschikbaar op de website: http:// wwwnc.cdc.gov/travel. # Administratie van het Gele-Koortvaccin Dosering en administratie Voor personen van alle leeftijden waarvoor vaccinatie is aangegeven, wordt een eenmalige subcutane injectie van 0,5 ml van het gereconstitueerde vaccin gebruikt. Volgens de injectieflacon moet het vaccin binnen 1 uur na bereiding worden toegediend (71). Volgens de Algemene Aanbevelingen van ACIP over Immunisering dient een dosis van een vervallen vaccin niet als geldig te worden geteld, en dient de dosis te worden herhaald met een niet-verlopen vaccin na een interval van 28 dagen (127). Voor meer richtlijnen over het onbedoelde gebruik van een vervallen vaccin, dienen de zorgverleners contact op te nemen met de fabrikant van het vaccin. Indien het vaccin per ongeluk via de intramusculaire route wordt toegediend, zal de reactie op het vaccin waarschijnlijk niet worden beïnvloed. Herhaalde doses van het vaccin toegediend via de intramusculaire route in plaats van via de subcutane route, is niet noodzakelijk (127). Anafylaxe is gemeld bij personen zonder voorgeschiedenis van reacties op de bestanddelen van het vaccin. Dit is om te bevestigen dat Nous certitions que (naam -nom) (datum van geboorte - né(e) le (sex - de sexe) (nationaliteit -et de nationalité)) waarvan de handtekening volgt (nationaal identificatiedocument, indien van toepassing - document d'identification nationale, le cas échéant) dont la signature suit op de aangegeven datum is vaccinatie of profylaxe heeft gekregen overeenkomstig de internationale gezondheidsvoorschriften. a éré vacciné(e) ou a reçu une executionxie à la date indiguée (naam van de ziekte of aandoening -nom de la maladie ou de l'affection) conformément au Règlement sanitaire international. Aangezien de reacties tot enkele uren na het YF-vaccin zijn uitgesteld, dienen alle patiënten te worden gewaarschuwd voor tekenen en symptomen van een ernstige allergiereactie (bijvoorbeeld urticaria, angio-oedeem, huiduitslag, dysknea, bronchospasme, faryngeale oedeem, piepende ademhaling en beklemming van de keel). Bovendien moeten de gevaccineerde personen worden geadviseerd onmiddellijk medische zorg te zoeken als zich na vaccinatie symptomen van een allergie ontwikkelen. De overdracht van het gelekoortsvaccinvirus is vastgelegd onder personen die bloedproducten hebben gekregen die zijn verzameld van recent gevaccineerde personen (75). De bloeddonatiecentra dienen bloeddonoren te screenen om vast te stellen of zij gedurende de voorafgaande twee weken een vaccin tegen gele koorts hebben gekregen en deze donoren uit te stellen. De IHR's vereisen hervaccinatie met een interval van 10 jaar om de antistoftiter te verhogen. Uit meerdere studies blijkt dat de immuniteit van het YF-vaccin gedurende vele decennia gehandhaafd blijft en een levenslange bescherming kan bieden (79,80,128,129). Om het optreden van ongewenste voorvallen te minimaliseren en de immuunreactie te optimaliseren, moeten er inspanningen worden ondernomen om een 10-jaars interval tussen de YF-vaccindoses in acht te nemen. Uit beperkte gegevens blijkt echter dat hervaccinatie die na 10 jaar na de vorige dosis optreedt, het risico op ongewenste voorvallen niet verhoogt (74), vooral omdat ernstige ongewenste voorvallen zich vooral voordoen na de eerste vaccinatie van het YFF-vaccin. Bepalen of YF-vaccin en andere immunobiologische middelen gelijktijdig toegediend moeten worden (d.w.z. dezelfde dag, maar op een andere plaats van injectie) op basis van het gemak van de reiziger bij het invullen van de # MEDICAL CONTRAINDICATION TO VACCINATION Contre-indication médicale à la vaccinatie Dit is om te bevestigen dat communicatie tegen Je soussigné(e) certifice que ia vaccination contre for (Nom de la maladie) pour medisch is (naam van de reiziger -Nom du aquilor) est medicalement gecontra-indiceerd vanwege de volgende voorwaarden: contre-indiquée pour les raisons suivantes: (handvestment and addresse du médecin) gewenste vaccinaties voor reizen en informatie over mogelijke immuuninterventie. Er zijn geen aanwijzingen dat geïnactiveerde vaccins en YF-vaccins interfereren met de immuunreactie op het vaccin. Daarom kunnen geïnactiveerde vaccins gelijktijdig of op enig moment vóór of na de YF-vaccins worden toegediend (137). YF-vaccins dienen gelijktijdig of 30 dagen na andere levende virusvaccins te worden toegediend, omdat de immuunreactie op het ene levend virusvaccin binnen 30 dagen na het gebruik van het YF-vaccin (131,132) kan worden verminderd. Tot de vaccins die gelijktijdig met het YF-vaccin zijn toegediend zonder zich te mengen in de immuunreactie op de vaccins of die leiden tot ongebruikelijke veiligheidsprofiel behoren onder andere Bacillius Calmette-Guerin (134), difterie (135136), hepatitis A (137,138), hepatitis B (139), influenza (140), mazelen (133), meningokokken (Menomune) (141), pertussis (136), polio (135), pokken (136,142), tetanus (135,136) en tyfoïde (beide injectiebare en mondelinge) Er bestaan geen gegevens over mogelijke verstoring tussen YF-vaccin en antirabiës, humaan papillomavirus, Japanse encefalitis, levend verzwakte influenza, of virusvaccins van het varicella-virus (145). Onderzoek van personen die YF-vaccin en immuunglobuline toegediend kregen, toonde tegelijkertijd geen verandering aan van de immuunreactie op het YF-vaccin in vergelijking met controles (dat wil zeggen YF-vaccin alleen) (114,147). Hoewel chloroquine de replicatie van YFV in vitro remt, heeft het geen invloed op de anti-antilichaamreactie op het YF-vaccin, wat negatief is voor personen die antimalaria-profylaxe (148). Er bestaan geen gegevens voor YF-vaccin en de mogelijke onderdrukking van de tuberculine- huidtest (TST) -reactie. Echter, omdat het gebruik van levend verzwakte mazelenvaccin theoretisch TST-reactiviteit kan onderdrukken, wat resulteert in een valse negatieve reactie, suggereert de algemene aanbevelingen van ACIP over immunisering dat TST gelijktijdig met het YF-vaccin of 4 weken na ontvangst van het YF-vaccin wordt toegediend. YF-vaccin is gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van het vaccin, met inbegrip van eieren, eitjes, kippenproteïnen of gelatine. De stop die gebruikt wordt in injectieflacons van het vaccin bevat ook droog latexrubber, wat een allergiereactie kan veroorzaken (71). Volgens de fabrikant kunnen personen die eieren of eiproducten kunnen eten, het vaccin krijgen. Als een persoon echter een ernstige gevoeligheid voor het ei heeft of een positieve huidtest op het vaccin heeft ondergaan, wordt aanbevolen om een krastest of intradermale test uit te voeren alvorens het vaccin toe te dienen om te controleren op reactiviteit. Als iemand een ernstige gevoeligheid voor het ei heeft of een positieve huidtest op het vaccin heeft ondergaan, maar vanwege zijn specifieke risico op reisbestemming, kan de desensibilisatie worden uitgevoerd onder direct toezicht van een arts die ervaring heeft met het behandelen van anafylaxie. De desensibilisatieprocedure is gedetailleerd in het product (71). Gezien het risico op anafylaxis, zelfs bij personen zonder voorgeschiedenis van reacties op bestanddelen van het vaccin, moeten alle personen minstens 15 minuten na de behandeling van het vaccin worden geobserveerd en moet epinefrine (1:1.000) onmiddellijk beschikbaar zijn in geval van een ernstige allergische reactie. YF-vaccin is gecontra-indiceerd voor personen met een thymusaandoening die geassocieerd is met een abnormale immuuncelfunctie (bijvoorbeeld thymoma of myasthenia gravis) (149). In 2003 werd als contra-indicatie vier gevallen (17%) van de oorspronkelijke 23 YEL-AVD gemeld bij personen die thymectomieën hadden laten uitvoeren voor thymomas (117). In 2003 werd de thymus-aandoening toegevoegd aan het YF-vaccinpakket. Tot op heden is er geen bewijs gevonden voor een immuundisfunctie of een verhoogd risico op ernstige bijwerkingen bij YF-vaccins bij personen die in het verre verleden hun thymus incidenteel hebben verwijderd of indirect stralingstherapie hebben ondergaan. Daarom kan het YF-vaccin worden toegediend, indien dit op grond van hun bestemmingsspecifieke YF-risico is aangewezen, bij personen die de thymus bij de operatie hebben ondergaan of een voorgeschiedenis van stralingstherapie met de thymus hebben ondergaan. Deze aanbeveling is gebaseerd op een Theoretisch verhoogd risico voor encefalitis bij deze populatie. Er is geen groot, willekeurig onderzoek uitgevoerd naar de veiligheid en werkzaamheid van het YF-vaccin onder deze groep. Verschillende retrospectieve en prospectieve studies met in totaal ongeveer 450 HIV-geïnfecteerde personen die YF-vaccin kregen, rapporteerden geen bijkomende ernstige bijwerkingen, maar deze studies omvatten een beperkte hoeveelheid volwassenen (n = 10) met een CD4-telling van < 200 per mm 3 (84)(85)(85)(87)(87)(87)(872)(152)(154)(155). Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van YF-vaccins bij deze personen, wordt aangenomen dat zij een verhoogd risico hebben op ernstige gevallen van YF-vaccins en transplantaties. Meer specifieke informatie over primaire immunodeficiënties waarvoor het gebruik van levende virusvaccins, zoals het YF-vaccin, is gecontra-indiceerd (127). In het algemeen worden vaste orgaantransplantaten of hematopodietische stamcellen binnen twee jaar na transplantatie, of personen wiens transplantaties > 2 jaar geleden zijn opgetreden maar die nog steeds immunosuppressive geneesmiddelen gebruiken, beschouwd als personen met een immunosuppressieve werking (156) levende virusvaccins uitgesteld bij personen met een voorgeschiedenis van maligne neoplasma of transplantatie totdat de immuunfunctie aanzienlijk is verbeterd. Dit is het best bepaald door een arts die bekend is met de patiënt en de onderliggende medische conditie van de patiënt en behandelingen in overleg met een YF-vaccincentrum. Wij moeten de nadruk leggen op maatregelen tegen muggenbeten. Als een reis naar een gebied waar YF endemisch is, niet kan worden vermeden bij een persoon met ernstige immuunsuppressie op basis van CD4 counts (<200 per mm 3 of in totaal < 15%) of een symptoom van HIV, dient een medische ontheffing te worden verleend en moet de nadruk worden gelegd op beschermende maatregelen tegen muggenbeten. (zie voorzorgsmaatregelen voor andere HIV-geïnfecteerde personen die niet aan deze criteria voldoen.) Het YF-vaccin is gecontra-indiceerd voor iemand wiens immuunreactie ofwel onderdrukt wordt ofwel gemodificeerd wordt door de huidige of recente stralingstherapieën of geneesmiddelen; geneesmiddelen met bekende immunosuppressiva of immuunmodulatoire eigenschappen zijn onder andere anti-metabolieten, anti-metabolieten, TNF-α-remmers (bijvoorbeeld etanercept), IL-1-blokkers (bijvoorbeeld anakinra) en andere monotone anti-mycotmiddelen die zich richten op immuuncellen (bijvoorbeeld rituximab, alemtuzumab). Er bestaan geen specifieke gegevens over het gebruik van YF-vaccins bij personen die deze behandelingen krijgen. Deze personen worden echter geacht een verhoogd risico te lopen op ernstige bijwerkingen die met het YF-vaccin geassocieerd zijn, en het gebruik van levende verzwakte vaccins bij deze personen is gecontra-indiceerd volgens de verpakking die in de meeste van deze therapieën wordt gebruikt (127). Hoewel de immunosuppressieve effecten van corticosteroïden kunnen verschillen, wordt een dosis van 2 mg/kg of een totaal van 20 mg/dag voor prednison of een equivalent daarvan voor personen met een gewicht van > 10 kg, wanneer deze gedurende 2 weken wordt toegediend, geacht voldoende immunosuppressiva te zijn om het gebruik van levende verzwakte vaccins te compenseren (127). Corticosteroïden zijn geen contra-indicatie bij een van de volgende situaties: kortetermijnbehandelingen (d.w.z. gedurende een periode van minder dan 2 weken); een lage tot matige dosis (<20 mg prednison of het equivalent daarvan per dag); langdurige, alternatieve behandeling met kortwerkende preparaten; handhaving van physiologische doses (vervangtherapie); of lokaal toegediend (huid of ogen), geïnhaleerd, of via intra-articulaire, bursal of tendon-injectie (127). Het gebruik van levende virusvaccins dient te worden uitgesteld bij personen die deze behandelingen hebben stopgezet totdat de immuunfunctie is verbeterd. Dit wordt het best bepaald door een arts die bekend is met de onderliggende medische toestand van de patiënt en door de apotheker van de patiënt, die kan helpen bij het bepalen van de specifieke halfwaardetijden van de immunosuppressiva en de mogelijke duur van de immuunsuppressie. Als iemand die immunosuppressieve of immuunmodulatoire behandelingen krijgt, niet kan voorkomen dat hij naar een gebied reist waar YF endemisch is, moet een medische ontheffing worden verleend en moet worden geadviseerd over beschermende maatregelen tegen muggenbeten. Een recente analyse van de bijwerkingen die in de periode 2000-2006 aan Vaers zijn gemeld, toont aan dat personen van 60 jaar en ouder een verhoogd risico lopen op ernstige bijwerkingen na vaccinatie, vergeleken met jongere personen (89). De ernst van de bijwerkingen bij personen van 60 jaar en ouder was 8,3 voorvallen per 100.000 doses verdeeld over personen van 60 jaar en ouder vergeleken met 4,7 voorvallen per 100.000 doses verdeeld over alle YF-ontvangers. Als reizen onvermijdelijk is, moet de beslissing om reizigers van 60 jaar of ouder te vaccineren, worden genomen om de risico's en voordelen van de vaccinatie af te wegen in het kader van hun bestemmingsspecifieke risico voor blootstelling aan YFV. Bij baby's van minder dan 6 maanden is het percentage YEL-AND aanzienlijk verhoogd (50-400 gevallen per 100.000 gevaccineerde baby's) (96,106). Bij baby's van minder dan 6 maanden is melding gemaakt van twee gevallen van YEL-AND bij kinderen van 6-8 maanden (96). Op leeftijd van 9 maanden wordt aangenomen dat het risico voor YEL-AND aanzienlijk lager is. In het algemeen moet, waar mogelijk, het reizen van kinderen van 6-8 maanden naar landen waar YF endemisch is uitgesteld of vermeden worden. Als reizen onvermijdelijk is, moet de beslissing om deze kinderen te vaccineren, worden genomen om de risico's voor YFV- blootstelling in evenwicht te brengen met het risico op ongewenste voorvallen na vaccinatie. Een symptomatische HIV-infectie met matige immuunsuppressie (dat wil zeggen CD4-tellingen van 200-49 per mm 3 voor personen van 6 jaar of 15%-24% van de totale lymfocyten voor kinderen van minder dan 6 jaar) is een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van YF-vaccins. Er zijn niet voldoende onderzoeken uitgevoerd naar de veiligheid en de werkzaamheid van YF-vaccins in deze groep. Verschillende terugwerkende en toekomstige onderzoeken, waaronder ongeveer 450 met HIV geïnfecteerde personen, hebben geen ernstige bijwerkingen gemeld bij patiënten die als matig-improviserend werden beschouwd op basis van hun CD4-tellingen (84)(85)(86)(87)(152)(153)(154)(155). In een recent onderzoek met terugwerkende kracht heeft 65 (83%) van 78 HIV-geïnfecteerde personen in het eerste jaar na vaccinatie specifieke anti-stof tegen YFV ontwikkeld. Dit was echter significant lager dan bij patiënten zonder HIV-infectie (97%); bij HIV-geïnfecteerde baby's in ontwikkelingslanden kwamen er slechts drie (17%) van 18 ontwikkelde YFV-specifieke neutraliserende antistoffen binnen 10 maanden na vaccinatie vergeleken met 42 (74%) van 57 HIV-on-geïnfecteerde controles die overeenkomen met leeftijd en voedingsstatus (87). De mechanismen voor de verminderde immuunreactie bij HIV-geïnfecteerde personen zijn onzeker, maar lijken te correleren met HIV- RNA-concentraties en CD4 -tellingen. Voor HIV-geïnfecteerde personen die een immuunreconstitutie als reactie op antiretrovirale therapie ervaren, moeten hun huidige CD4 aantal en symptomen van HIV- infectie (indien stabiel over een periode van drie maanden) worden gebruikt in plaats van een CD4 telling nadir en een voorgeschiedenis van opportunistische infecties/symptomatische HIV om hun HIV-status te categoriseren (156). Opmerkelijk is dat één YEL-AVD-geval werd gemeld bij een persoon die besloot een genetisch polymorphisme te hebben in de chemokinereceptor CCR5 (118). Als een HIV-geïnfecteerde persoon met een matige immuunsuppressie naar een gebied reist waar YF endemisch is, kan vaccinatie overwogen worden. Gevaccineerde personen moeten na vaccinatie nauwkeurig gecontroleerd worden op tekenen van ongewenste voorvallen. Indien zich een ongewenste gebeurtenis voordoet, dient een VAERS-rapport ingediend te worden en moet het Ministerie van Volksgezondheid of CDC geïnformeerd worden om technische ondersteuning en bijstand te krijgen bij diagnosetests. Indien internationale reiseisen eerder dan een verhoogd risico voor het verwerven van YFV-besmetting de enige reden zijn om HIV-geïnfecteerde personen te vaccineren, dient de persoon te worden vrijgesteld van vaccinatie en een medische ontheffing te krijgen om aan de gezondheidsvoorschriften te voldoen. Indien een HIV-geïnfecteerde persoon geen bewijs heeft van immuunsuppressie op basis van CD4-tellingen (CD4 tellingen van ≥500 per mm 3 of ≥25% van totale lymfocyten voor kinderen van minder dan 6 jaar) kan het YF-vaccin worden toegediend, indien aanbevolen op basis van zijn bestemmingsspecifieke YF-risico. (zie contra-indicaties voor andere HIV-geïnfecteerde personen die niet aan deze criteria voldoen.) Zwangerschap is een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van YF-vaccins in vergelijking met de meeste andere levende vaccins, die tijdens de zwangerschap zijn gecontra-indiceerd. Als reizen onvermijdelijk is, en de risico's voor YFV- blootstelling groter zijn dan de vaccinatierisico's, moet een zwangere vrouw worden vaccineerd. Als de risico's voor vaccinatie groter worden geacht dan de risico's voor YFV- blootstelling, dient zwangere vrouwen een medische verklaring te krijgen om aan de gezondheidsvoorschriften te voldoen. Hoewel er geen specifieke gegevens beschikbaar zijn, moet een vrouw vier weken wachten nadat zij YF-vaccin heeft gekregen voordat zij het vaccin heeft gekregen. (zie vaccinatie van vrouwen tijdens zwangerschap en borstvoeding.) Het vaccin is gecontra-indiceerd voor baby's van minder dan 6 maanden. (zie de contra-indicaties voor meer informatie) De leeftijd van 6 tot 8 maanden en volwassenen van 60 jaar en ouder zijn voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van YF-vaccins. (zie de voorzorgsmaatregelen voor zwangerschap en zwangerschap.) Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid en de immunogeniteit van het YF-vaccin tijdens de zwangerschap. Zwangerschap is een voorzorgsmaatregel voor de behandeling van YF-vaccins. (zie de vaccinatie van vrouwen tijdens de zwangerschap, tijdens de borstvoeding en tijdens de voorzorgsmaatregelen.) Borstvoeding Vrouwen Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over de immuunreactie bij moeders die borstvoeding geven, zijn er geen aanwijzingen over de immuunreactie bij deze vrouwen. De volgende voorwaarden zijn een contra-indicatie voor het gebruik van YF-vaccins: 1) thymusstoornissen geassocieerd met een abnormale werking van de immuuncellen, 2) symptomen van HIV-infectie of CD4 + T-lymfocyten-waarden, < 200 per mm 3 of < 15% van de totale lymfocyten voor kinderen in de leeftijd van 6 jaar, 3) primaire immunodeficiëntie, 4) maligne neoplasmata, 5) transplantatie, en 6) immuunonderdrukking of -modulatie toe te schrijven aan actuele of recente stralingstherapieën of geneesmiddelen. Er zijn geen volledige gegevens beschikbaar over de geneesmiddelen die werden gebruikt door de negen patiënten met gemeld YEL-AVD die een voorgeschiedenis hadden van auto-immuunziekten of ziektes met een potentiële auto- immuunetiologie; deze kunnen zijn opgenomen met immunosuppressiva; vier van de negen patiënten met een ziekte van > 60 jaar, waaronder twee die ook een voorgeschiedenis van thymectomie voor thymoom hadden (zie YEL-AVD); oudere leeftijd en geschiedenis van thymoma zijn beide risicofactoren voor YEL-AVD. Niettemin, het feit dat negen (16%) van 57 personen met gemelde gevallen van YEL-AVD een voorgeschiedenis van auto-immuunziekten had, is een zorg en suggereert dat auto-immuunziekte, ofwel door zichzelf, in combinatie met andere risicofactoren, waaronder immunosuppressive geneesmiddelen, het risico voor YEL-AVD, zou kunnen verhogen. De definitieve gegevens over YF-vaccinatie bij deze patiënten ontbreken. De zorgverleners zouden de mogelijkheid van verminderde immuunfunctie moeten overwegen die voortvloeit uit de auto-immuunziekte zelf en/of de geneesmiddelen die gebruikt worden om te beslissen over het gebruik van YF-vaccin bij deze patiënten. Om een betere beschikbaarheid en kwaliteit van veiligheidsgegevens te bevorderen, is een veilige web-based reporting beschikbaar en worden zorgverleners aangemoedigd elektronisch verslag uit te brengen bij. Surveillance te controleren, te karakteriseren en te kwantificeren YF vaccin-specifieke negatieve resultaten zijn aan de gang. Omdat de huidige rapportagemechanismen strikt passief zijn, worden de opsporing van YEL-AVD en YEL-and in recent gevaccineerde personen die nieuwe symptomen ervaren, voor een groot deel afhankelijk van het feit dat zorgverleners vertrouwd zijn met deze voorwaarden en met rapportagevereisten. Er wordt een onderwijsprogramma ontwikkeld voor het vaccin en mogelijke ernstige bijwerkingen voor alle zorgverleners in de herfst van 2010 via de website van CDC's voor de gezondheid. De gezondheidsdiensten van de staat worden aangemoedigd om de vereisten voor de afronding van deze programma's op te nemen in hun certificering en hercertificering voor vaccinaties aan zorgverleners. Onderzoek gericht op vermoedelijke risicofactoren voor ernstige bijwerkingen of suboptimale reactie op YF-vaccins waarvoor weinig of geen gegevens beschikbaar zijn, dient te worden opgezet en uitgevoerd, waaronder HIV, immunosuppressiva, auto-immuunziekten, en gebruik van immunosuppressiva en immuunmodulatoire geneesmiddelen. Ethische overwegingen zouden deze kunnen beperken tot observationele studies. Indien mogelijk, zouden studies gericht op het verzamelen van populatiegegevens de meest nuttige zijn, zij het ook het moeilijkst te implementeren. Verder onderzoek is nodig om te bepalen of het YF-vaccinvirus aanwezig is in de borstmelk en de precieze wijze van overdracht (bijvoorbeeld melk of bloed). Onderzoek naar de duur van de immuunreactie op het vaccin, met name naar de duur van de IgM-antilichaampjes na vaccinatie en de duur van de beschermende antilichaampjes, is gerechtvaardigd. Deze studies zouden helpen om problemen in verband met mogelijke YF-ziekte bij gevaccineerde reizigers op te lossen en om bijgewerkte bewijzen te leveren over het doseringsinterval dat nodig is voor de boosterdoses van het vaccin.

f586a4930ffcd2d7f70cb92c800b5962d327faee

cdc

Voor alle personen van 6 maanden of ouder die geen contra-indicaties hebben, wordt aanbevolen een jaarlijkse anti-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (IIV3) te gebruiken. B/Phuket/3073/2013-achtig virus (Yamagata-afstamming) Aanbevelingen voor het gebruik van verschillende vaccintypes en specifieke bevolkingsgroepen worden besproken. Er moet een vaccin met een vergunning worden gebruikt dat voor de leeftijd geschikt is, en er is geen voorkeursaanbeveling voor het ene vaccin tegen het andere voor personen voor wie meer dan één aanbevolen, aanbevolen product anders geschikt is. Deze informatie is bedoeld voor vaccinatieverleners, personeel in het vaccinatieprogramma en personeel in de volksgezondheid. Hoewel de meeste mensen die besmet raken met griepvirussen zich zullen herstellen zonder de gevolgen daarvan, kan influenza elk jaar in de Verenigde Staten op grote schaal in omloop zijn, in het bijzonder onder oudere volwassenen, zeer jonge kinderen, zwangere vrouwen en patiënten met chronische medische aandoeningen (l(2)(3). Gedurende 31 seizoenen van het seizoen 1976-77 tot het seizoen 2006-07, zijn er naar schatting 3300 tot 49.000 gevallen van griepgebruik per jaar gemeld. Jaarlijkse influenza-inenten zijn het belangrijkste middel om de ziekte en de complicaties van de ziekte te voorkomen. Er zijn verschillende soorten influenzavaccins beschikbaar. Abbreviatieconventies voor de verschillende vaccintypes zijn in de loop van de tijd ontwikkeld (Box). RIV verwijst naar het recombinant-hemagglutinine-influenzavaccin, dat beschikbaar is als een trivalente formule (RIV3) voor het seizoen 2016-17. - Het LIV verwijst naar het levend verzwakte-influenzavaccin, dat sinds het seizoen 2013-14 beschikbaar is als viervoudig vaccin (LA IV4). - IIV, RIV en LIV geven de vaccincategorieën weer; het Numeriek achtervoegsel geeft het aantal HA-antigenen in het vaccin aan. - Indien dit nodig is om specifiek naar het vaccin op basis van celculturen te verwijzen, wordt het voorvoegsel "cc" gebruikt (bijvoorbeeld "ccIIV4"). Er is geen enkele voorkeur voor een bepaald vaccin. - Aanbevelingen voor de vaccinatie van personen met een allergie voor eieren zijn gewijzigd, waaronder -Verwijdering van de aanbeveling dat patiënten met een allergie voor eieren 30 minuten na de vaccinatie moeten worden gevolgd voor tekenen en symptomen van een allergie. De providers moeten overwegen om alle patiënten gedurende 15 minuten na de vaccinatie te observeren om het risico op letsel te verminderen indien zij syncope krijgen, per ACIP Algemene Aanbevelingen voor Immunisatie (8). - Een aanbeveling dat personen met een voorgeschiedenis van ernstige allergiereactie op eieren (d.w.z. elk symptoom anders dan netelroos) moeten worden vaccineerd in een klinische of polikliniekaire medische omgeving (met inbegrip van, maar niet noodzakelijkerwijs beperkt tot ziekenhuizen, klinieken, gezondheidsdiensten en artsenbureaus), onder toezicht van een zorgverlener die in staat is ernstige allergieën te herkennen en te beheren. Influenza A en B zijn de twee soorten influenzavirussen die een epidemische menselijke ziekte veroorzaken. Influenza A en B-virussen worden verder gescheiden in subtypes (voor A-virussen) en bloedlijnen (voor B-virussen) op basis van antigene verschillen. Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van Karakterisatie van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine (HA) en neuraminidase (NA). Influenza A(H1N1) virussen, influenza A(H3N2) virussen, en influenza B-virussen die wereldwijd mee circuleren. Nieuwe virusvarianten van het influenzavirus ontstaan als gevolg van puntmutaties en recombinerende voorvallen die optreden bij virusreplicatie, wat leidt tot frequente antigeneseveranderingen (d.d.w.z. antigene drift) (9). Immuniteit voor oppervlakteantigenen, HA en NA, vermindert de kans op besmetting (10,11). Antilichaam tegen één type influenzavirus of subtype verleent beperkte of geen bescherming tegen een ander type subtype (12). Grotere genetische veranderingen, of antigene verschuivingen, komen voor onder influenza A-virussen, minder vaak dan antigenische driften. De nieuwe of wezenlijk verschillende influenza A-virussubtypes die het gevolg zijn van antigenische verschuivingen, kunnen pandemieën veroorzaken wanneer ze een menselijke ziekte veroorzaken omdat ze op een duurzame manier efficiënt van mens op mens kunnen worden overgedragen en omdat er weinig of geen reeds bestaande immuniteit onder mensen is (9). In april 2009 veroorzaakte het vaccin A(H1N1-virus) een wereldwijde pandemie. Dit virus was antigenisch verschillend van humane influenza A(H1N1-virussen in de loop van het voorjaar van 2009 tot en met de lente van de mensheid). Het HA-virus is het meest verwant aan het virus van de huidige influenza A-virussen die in de loop van de afgelopen decennia onder varkens circuleerden. Influenza-B-virussen worden in twee verschillende genen ingedeeld (Yamagata en Victoria), maar worden niet ingedeeld in subtypes. Influenza-B-virussen worden minder snel met antigenus dan influenza-A-virussen (15). Influenza-B-virussen van beide geslachten zijn in de meeste griepseizoenen sinds de jaren '80 (16,17) meegecirculeerd. De trivalente-influenza-vaccins die in de afgelopen seizoenen beschikbaar waren, bevatten één influenza-B-virussen, die slechts één lijn vertegenwoordigden. Het percentage circulerende-influe B-virussen dat in het vaccin voorkomt, varieerde in de tien seizoenen van 2001-02 tot en met 2010-11. Tijdens de 11 seizoenen van 2004-05 tot en met 2015-16 (de periode van de pandemie van 2009 was uitgesloten omdat er sprake was van een minimale influenza-B-activiteit), de meer prevalente circulare B-stamage in acht seizoenen (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2016). Hoewel de precieze timing van het begin, het hoogtepunt en het einde van de griepactiviteit van het ene seizoen tot het volgende varieert, zijn er in de Verenigde Staten doorgaans tussen oktober en april jaarlijkse epidemieën van seizoensinfluenza in de Verenigde Staten. Studies waarbij de klinische resultaten worden gemeld zonder laboratorium bevestigd van influenza (b.v. ademhalingsziekten die tijdens het griepseizoen in het ziekenhuis moeten worden opgenomen) kunnen moeilijk te interpreteren zijn vanwege toevallige verspreiding van andere luchtwegziekteverwekkers (b.v. ademhalingssyncytair virus) (19(20)(21). Hoewel niet alle overmatige gebeurtenissen in de loop van de winter-influenzaperiodes kunnen worden toegeschreven aan de verspreiding van griepvirussen, zijn deze schattingen nuttig voor de volgende seizoen-tot-seizoen-trends in de resultaten van de influenza-influenza. Schattingen die alleen de resultaten omvatten die worden toegeschreven aan pneumonie en influenza (P&I) onderschatten waarschijnlijk de last van ernstige ziekten die ten minste gedeeltelijk te wijten zijn aan griep, omdat deze categorie sterft en ziekenhuisopnames veroorzaakt door verergeringen van onderliggende hart- en longziekten die geassocieerd worden met een infectie met influenza (30)(31)(32)). Sommige auteurs gebruiken dus de bredere categorie van ademhalings- en vaatziekten voor de schatting van de grieppest tijdens seizoensinfluepidemieën van 1979-1980 tot en met 2000-2001, het geraamde jaarlijkse totaal aantal ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten van ongeveer 55.000 tot 43.000 per jaar, met een gemiddelde van 226.000 (31) tussen de seizoenen 1976-77 en 2006-07. Een daaropvolgende modelanalyse van op populatie gebaseerde bewakingsgegevens voor seizoenen na de pandemie van 2009 (2010-2011 tot en met 2012-2013), waarbij gebruik werd gemaakt van een multiplicatormethode die is ontwikkeld om te corrigeren voor onderdetectie bij ziekenhuisopnames, toe te schrijven aan gevallen waarvoor geen grieptests zijn uitgevoerd en onvoldoende gevoeligheid voor tests, schatte dat er per jaar naar schatting 114.018-633.001 ziekenhuisopnames, 18.47696.667 intensive care units (ICU) en 4,866-27,810 sterfgevallen waren, waaronder naar schatting 54%-70% van de ziekenhuisopnames en 71%-855% van de sterfgevallen bij volwassenen van 65 jaar en ouder (33). De gegevens van het Influenza Influenza Surveillance-project (IISP) voor de seizoenen 2009-2010 tot en met 2012-2013 hebben aangetoond dat de meeste poliklinische bezoeken voor influenza-positieven zich hebben voorgedaan bij kinderen van 2 tot en met 17 jaar (23). Complicaties, ziekenhuisopnames en sterfgevallen ten gevolge van seizoensinfluenza zijn doorgaans het grootst bij personen van 65 jaar of ouder, kinderen van minder dan 5 jaar (en met name kinderen van minder dan 2 jaar) en personen van welke leeftijd dan ook die een verhoogd risico hebben op complicaties ten gevolge van influenza (1((2)(4)(24)(24)(25)(26)(27)(28)(29)) > Kinderen Influenza is een belangrijke oorzaak van poliklinische medische bezoeken en ziekenhuisopnames bij jonge kinderen. In een op bevolking gebaseerde studie uitgevoerd in drie metropolitane gebieden (Nashville, Tennessee; Rochester, New York; en Cincinnati, Ohio # Jongere volwassenen Tijdens de periode van 2009 tot en met 1 mei 2010 bleek de kans op ziekenhuisopnames en -doden in verband met de ziekte van A(H1N1) hoger te zijn dan de typische griepseizoenen. In de periode van 2009 tot en met 1 mei 2010 was de pandemie van A (H1N1) in de periode van influenza (voor de periode april 2009 tot en met 1 mei 2010), in de periode van LCI-gerelateerde ziekenhuisopnames voor het EIP (Emerging Infections Program); in de periode van 10.000 personen tussen 18 en 49 jaar, in de periode van 3,8 jaar per 10.000 personen tussen 50 en 64 jaar, en in de periode van 10.000 personen tussen de leeftijd van 65 jaar en 65 jaar. overheersend virus, waardoor de opnamecijfers hoger zijn dan in voorgaande seizoenen sinds de pandemie (54). Onder gezonde jongere volwassenen is de ziekte veroorzaakt door seizoensinfluenza doorgaans minder ernstig en wordt minder vaak in het ziekenhuis opgenomen, vergeleken met kinderen van minder dan 5 jaar, volwassenen van 65 jaar of ouder, zwangere vrouwen of personen met chronische medische aandoeningen. In één economische modeling analyse waarbij gegevens over de ziekteclaims en prognoses van inkomsten of statistische levensverwachting, de gemiddelde jaarlijkse last van seizoensinfluenza onder volwassenen van 18-49 jaar zonder medische voorwaarden werden gebruikt, werd geschat dat dit een hoger risico op griepverwikkelingen met zich mee zou brengen, waaronder ongeveer 5 miljoen ziektes, 2,4 miljoen poliklinische bezoeken, 32.000 ziekenhuisopnames en 680 sterfgevallen (47) Onderzoek naar de vaccinatie van werknemers heeft geleid tot lagere percentages van ILI (48,49), verloren werktijd (48)(49)(50) en bezoeken aan de gezondheidszorg (49,50) in combinatie met vaccinatie ten opzichte van geen vaccin of placebo. Een analyse achteraf van de gegevens van drie organisaties die in de periode 1996-1997 tot 1999-2000 zijn verzameld, schatte dat het risico tijdens het griepseizoen onder personen van 65 jaar en ouder met een hoog risico onder medische omstandigheden 55,6 pneumonie en met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames per 10.000 personen was, tegen 18,7 per 10.000 onder de lagere risico's in deze leeftijdsgroep. Ook personen van 50-64 jaar die onderliggende medische aandoeningen hadden, hadden een aanzienlijk verhoogd risico op ziekenhuisopname tijdens het influenza-seizoen, vergeleken met gezonde volwassenen van 50 tot 64 jaar (12,3 versus 1,8 per 10.000 personen) (28). In een case-cohortstudie van 1.873 zwangere vrouwen, uitgevoerd tijdens de seizoenen 2010-11 en 2011-12, onder 292 vrouwen met acute ademhalingsziekten, patiënten met een ergere symptomen dan patiënten met acute ademhalingsstoornissen zonder influenza (56) Gevalsverslagen en sommige observationele studies suggereren dat zwangerschap het risico op ziekenhuisopname en ernstige maternale complicaties verhoogt (57)(58)(59). De meeste van deze studies hebben geleid tot het meten van veranderingen in de overmaat aan ziekenhuisopnames of politische bezoeken voor ademhalingsziekten tijdens het griepseizoen in plaats van LCI. Een retrospectieve cohortstudie naar zwangere vrouwen uitgevoerd in Nova Scotia in 1990-2002 vergeleken met gegevens over 134,188 zwangere vrouwen tijdens het jaar voorafgaand aan de zwangerschap. Bij vrouwen met coorbiditeiten en 5,1 (95% CI: 3.6-7,3) onder vrouwen zonder coorbiditeit (59). Tijdens de pandemieën van 1918-1919, 1957-1958 en 2009-2010 (60-65) werd melding gemaakt van een verhoogde ernst van de griep bij zwangere vrouwen tijdens de pandemie van 1918-1919, 1957-1958 en 2009-2010 (60-65). Ernstige besmettingen bij postpartumpatiënten (die in de vorige 2 weken werden verstrekt) werd ook waargenomen in de pandemie van 2009(H1N1) (60,64). In een gevalreeks die werd uitgevoerd tijdens de pandemie 2009(H1N1), werden 56 sterfgevallen gemeld bij 280 zwangere vrouwen die werden toegelaten tot intensieve zorgeenheden. Een cohortstudie uitgevoerd onder 221 ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk heeft echter een verhoogd risico op perinatale dood, doodsoorzaak en geboortebeval waargenomen bij vrouwen die zijn toegelaten met een bevestigde infectie van 2009(H1N1) (69). Andere studies van baby's die zijn geboren op vrouwen met een LCI tijdens zwangerschap hebben echter geen hogere mate van zwangerschap, voorbevalling, aangeboren afwijkingen, of lagere Apgar scores vergeleken met baby's die zijn geboren op niet-besmette vrouwen(71)(72) Een cohortstudie van 58640 van zwangere vrouwen die in het Tennessee-medisch programma zijn opgenomen tijdens de zwangerschap, tijdens de zwangerschap, tijdens de zwangerschap, tijdens de zwangerschap, tijdens de zwangerschap en tijdens de zwangerschap, tijdens de zwangerschap, na de bevalling, na de bevalling, na de geboorte, na de geboorte, of na de geboorte, of na de geboorte van niet-besmete vrouwen(71)(72)(72)). In de seizoenen 1992-93 werd vastgesteld dat zwangere vrouwen met ademhalingshospitalisaties tijdens het griepseizoen dezelfde kans hadden op bevalling, prematuur en laag geboortegewicht als zwangere vrouwen in een controlegroep zonder ziekenhuisopname van de griep; ook de wijze van bevalling en de duur van het verblijf waren vergelijkbaar tussen de twee groepen (72). Vanaf de seizoenen 1976-2007 zijn er gemiddeld 21.098 gevallen van griep bij volwassenen van 65 jaar en ouder, wat overeenkomt met 90% van het geraamde jaarlijkse gemiddelde aantal sterfgevallen in alle leeftijdsgroepen. In vergelijking met alle leeftijdsgroepen werd de gemiddelde jaarlijkse sterfte geschat op 124 sterfgevallen bij personen van 19 jaar en 2,385 bij personen van 19-64 jaar. Bij een latere modelanalyse van op populatie gebaseerde bewakingsgegevens over de 2010-11 gedurende de seizoenen 2012-13 vond naar schatting 71% tot 85% van de sterfgevallen plaats bij volwassenen van 65 jaar en ouder (33 jaar). In de eerste aanbevelingen van de U.S. voor de jaarlijkse vaccinatie tegen griep, gepubliceerd door de chirurg-generaal in 1960, werd melding gemaakt van personen met "chronische verzwakte ziekten" (met name hart- en vaatziekten, longziekten en diabetes) die tot de groepen behoorden die het meest bijdragen aan de toename van het aantal sterfgevallen die werden vastgesteld tijdens de influenzapandemie van 1957 (75). (79,80) onder HIV-patiënten. Vóór de pandemie van 2009 was zwaarlijvigheid niet erkend als een risicofactor voor ernstige griepziekten, maar in verschillende studies tijdens de pandemie van 2009 werd een hoge prevalentie van zwaarlijvigheid vastgesteld onder personen met ernstige ziektes die te wijten waren aan A(H1N1)pdm09 (81)(82)(83). In een case-cohortstudie, onder personen van 20 jaar en ouder, werd ziekenhuisopname met ziekte die te wijten was aan influenza A(H1N1)pdm09 geassocieerd met extreme obesitas (lichaamsmassa-index > 40) zelfs bij afwezigheid van andere risicofactoren voor ernstige ziekten (oeververhouding: 4,7; 95% CI = 1.3-17.2) (84). De dood werd geassocieerd met beide obesitas, gedefinieerd als BMI ≥30 (OR: 3.1; 95% CI = 1.5-6.6) en extreme obesitas (OR: 7.6; 95% CI = 2.1-27.9). Een Canadese cohortstudie met 12 seizoenen (1996-97 tot 2007-08) vond in een BMI van 30.0-34,9 en die met een BMI ≥35 meer kans dan normale zwaarlijvigheid in een ziekenhuis tijdens de behandeling tijdens de behandeling met een normaal gewicht tijdens een ziekenhuis. De seizoenen (OR: 1,45; 95% CI: 1,03-2.05 voor BMI 30-34.9 en OR: 2,12; 95% CI: 1,45-3.10 voor BMI: 35) (85) In de Verenigde Staten werd in een tweeseizoenenstudie (2007-09) geen verband gevonden tussen zwaarlijvigheid en medisch bijgewoonde LCI, zowel seizoens- als pandemieviruscirculatie (86). Een meta-analyse van 22 observationele afwijkingen van de aangeboren afwijkingen na blootstelling aan de griep tijdens het eerste trimester van de zwangerschap wees op associaties met verschillende soorten aangeboren afwijkingen van de neuralebuis, waaronder afwijkingen van de neuralebuis, hydrocefalie, hart- en aortaklep, afwijkingen van het spijsverteringsstelsel, spleetlip- en ledemaatreducties. In de jaren '50 tot de jaren '70 werden echter veel van de onderzoeken uitgevoerd en er werd een niet-specifieke definitie gebruikt van de blootstelling aan influenza (een van de gevallen die gemeld werden influenza, ILI of koorts met griep, met of zonder serologisch of klinische bevestiging) (74). Er zijn aanvullende studies nodig om het verband tussen griep en aangeboren afwijkingen en andere geboorten te verklaren. In de pandemie van 2009 werd ook de nadruk gelegd op rassen- en etnische verschillen in het risico op aan griep gerelateerde complicaties bij volwassenen, waaronder hogere percentages van ernstige griepziekten bij zwarten en onder Amerikaanse Indiërs/Alaska-naïeven en inheemse bevolkingsgroepen in andere landen (87)(88)(89)(90)(91)(92) Deze verschillen kunnen deels worden toegeschreven aan de hogere verspreiding van onderliggende medische aandoeningen of verschillen in medische zorg tussen deze raciale/etnische groepen (92,93). Een recentere casecontrolstudie naar de risicofactoren voor de dood vanaf 2009 pandemie-influenza die werd aangepast voor factoren zoals reeds bestaande medische omstandigheden, belemmeringen voor toegang tot gezondheidszorg en vertraagde ontvangst van antivirale middelen, bleek dat de Amerikaanse Indische/Alaska-Native status niet onafhankelijk geassocieerd was met de dood (94). De raming van de werkzaamheid van het vaccin (d.w.z. de preventie van ziekte bij vaccinerende personen die deelnemen aan gecontroleerde klinische studies) en de werkzaamheid van het vaccin (d.w.z. de preventie van ziekte in vaccinpopulaties) zijn afhankelijk van vele factoren, waaronder de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger, de mate van vergelijkbaarheid tussen de virussen in het vaccin en de in omloop zijnde virussen, het ontwerp van het onderzoek, de diagnosetests en de gemeten resultaten. Bij studies naar de werkzaamheid en de werkzaamheid van het vaccin zijn verschillende uitkomstmaatregelen gebruikt, waaronder de preventie van ILI, medisch bijgewoonde acute ademhalingsziekten (MAARI), LCI, P&I-geassocieerde ziekenhuisopnames of sterfgevallen, en de preventie van seroconversie bij circuleerde stammen van het influenzavirus. Observatiestudies, met name die waarin de minder specifieke resultaten van de vaccinatiepopulaties worden vergeleken met die van de niet-gevaccineerde bevolkingsgroepen, zijn eerder onderhevig aan vooroordelen dan aan studies waarbij gebruik wordt gemaakt van laboratoriumbevestigde resultaten, bijvoorbeeld een observationele studie waarin wordt vastgesteld dat de totale sterfte bij oudere personen wordt verminderd als gezondere personen in het onderzoek waarschijnlijker worden vaccineerd en dus om welke reden dan ook minder kans hebben om te sterven (96,97). Bij onderzoek naar laboratorium bevestigde resultaten kunnen schattingen van de werkzaamheid en de effectiviteit van het vaccin ook beïnvloed worden door de specificiteit van de gebruikte diagnosetests. Een 2012-simulatiestudie heeft uitgewezen dat de werkzaamheid van het vaccin voor elk percentage van de specificiteit van de diagnosetests voor besmetting met het virus met het virus met ongeveer 4% zou worden onderschat (99). Gerandomiseerde gecontroleerde studies die LCI-virusinfecties meten (via viruscultuur of omgekeerde transcriptie polymeraseketenreactie), omdat de uitkomst het meest overtuigende bewijs is van de werkzaamheid van het vaccin, maar deze gegevens zijn niet beschikbaar voor alle bevolkingsgroepen. Een onderzoek naar de gegevens van de National Indicient Sample (een grote databank met gegevens over ziekenhuislozingen die jaarlijks ongeveer 8 miljoen gegevens bevatten van ongeveer 1.000 ziekenhuizen, die vanaf 2011 46 staten vertegenwoordigen) wees op een daling van het aantal ziekenhuisopnames in verband met P&I van 295.000 (95% CI = 139.000-451.000) en een daling van 13,600 P&I-geassocieerde patiëntensterfte (95% CI = 2700-24.400) voor oktober 2008 tot december 2011 vergeleken met wat verwacht zou zijn op basis van eerdere percentages (100). Deze periode correleert met die van de verlenging van de doelgroepen voor jaarlijkse vaccinatie van influenza tot alle personen van 6 maanden. Er is onderzoek gedaan naar de Humorale en door cellen gemedieerde reacties op de vaccinatie van influenza bij kinderen en volwassenen. Serum-antilichaampjes (10,101) worden geacht correleren te zijn met de vaccin-geïnduceerde bescherming van geïnactiveerde anti-influenzavaccins (IIV's). Verhoogde concentraties van door vaccinatie veroorzaakte antigenicate antigenicate anti-antilichaampjes in het vaccin (11,(102)(103)(104) De meeste gezonde kinderen en volwassenen hebben hoge titers van stam-specifieke anti-antilichaampjes na IIV-vaccinatie (103,105). Nochtans, hoewel immuunchronische correlaties zoals het bereiken van bepaalde anti-antilichaamtiters na vaccinatie goed correleren met immuniteit op een populatieniveau, waarbij een bepaalde anti-antilichaamplaag bereikt wordt (typisch gedefinieerd als een hemagglutinatie-inhibtyp-antilichaam of HAI-titer van 32 of 40 jaar). De omvang van dit effect verschilt van die van volwassenen en kinderen. Een onderzoek onder kinderen van 6 maanden en 9 jaar en volwassenen van 22-49 jaar wees op een significante toename van de influenza A-specifieke interferon γ-producerende CD4+ en CD8+ T-cellen bij kinderen na ontvangst van de HIV-behandeling, maar niet na ontvangst van IIV. Er werd geen significante toename van deze parameters vastgesteld bij volwassenen na ontvangst van een van beide vaccins (106). Immuunreacties veroorzaakt door influenzavaccins zijn over het algemeen stamspecifieke. Antilichaam tegen een type of subtype van het influenzavirus geeft in het algemeen beperkte of geen bescherming tegen een ander type of een ander subtype, noch biedt het virus gewoonlijk bescherming tegen antigene varianten van hetzelfde virus die ontstaan door antigenme drift. Bij volwassenen kan vaccinatie echter een "back boosting" van antistoftiters veroorzaken tegen influenza A(H3N2) die eerder zijn aangetroffen door vaccinatie of natuurlijke infectie (107). De virussamenstelling van influenzavaccins moet maanden voor het begin van elk seizoen worden bepaald om voldoende tijd te hebben voor de productie en distributie van het vaccin. De selectie van de virussen is gebaseerd op de globale gegevens over de bewaking van de influenza-influenza, waaruit beslissingen worden genomen met betrekking tot de virussen die het meest waarschijnlijk in het komende seizoen zullen circuleren. In sommige seizoenen kan de werkzaamheid van het vaccin worden beïnvloed door het gebrek aan antigenisch drift tussen virusinfluenza-virussen of door veranderingen in de overheersende lijn tussen virusinfluenza-influenza-virussen of door een verhoogde bescherming tegen MAARI-gerelateerde ED-bezoeken en ziekenhuisopnames onder oudere personen (109), ILI bij jongere werkende volwassenen (49) en LCI (110) in observationele studies. Uit de resultaten van andere onderzoeken blijkt dat het vaccin tegen influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influeria-influenza-influenza-influenza-virussen nog steeds een zekere bescherming kan bieden, zelfs in seizoenen die overeenkomen met suboptimal (111,112). kan ook bijdragen tot een antigenisch verschil tussen vaccinvirus en circulerend virus, dat in sommige gevallen wordt voorgesteld bij te dragen tot de vermindering van de werkzaamheid van het vaccin (113). In sommige gevallen kan de duur van de immuniteit langer zijn en kunnen dergelijke effecten worden aangetoond indien circulerende stammen van het virus antigenaal gelijk blijven voor meerdere seizoenen. Bijvoorbeeld, drie jaar na vaccinatie met het vaccin A/Hong Kong/68 (dat wil zeggen het 1968-pandemievaccin), was de werkzaamheid 67% voor de preventie van influenza veroorzaakt door het A/Hong Kong/68-virus (114). Serum-HAI-influenza-antilichaam dat door vaccinatie is verkregen, nog steeds zichtbaar bij kinderen die gedurende > 1 jaar na vaccinatie met het vaccin zijn gevaccineerd (115). In één op gemeenschap gebaseerde, niet-gerandomiseerde, open-label-studie werd gedurende het seizoen 2000-01 aangetoond dat de bescherming tegen MAARI werd voortgezet bij kinderen die gedurende het voorgaande seizoen slechts één enkele dosis van het laIV3 hadden ontvangen (116). De werkzaamheid tegen A(H1N1) en A(H3N2) was 9-12 maanden na vaccinatie vergelijkbaar met de werkzaamheid van 1-<5 maanden na vaccinatie; voor B-stam was de werkzaamheid nog steeds vergelijkbaar na 5-7 maanden na vaccinatie. Twee willekeurige studies en één open-label studie rapporteerden de resterende werkzaamheid gedurende een tweede seizoen zonder hervaccinatie, zij het op lagere niveaus dan in het eerste seizoen (117). Onderzoek met behulp van een serologische definitie van besmetting met het virus van het influenzavirus heeft de bezorgdheid doen ontstaan dat de afhankelijkheid van een serologische diagnose van influenza in klinische studies kan leiden tot een overschatting van de werkzaamheid van het vaccin vanwege een "antilichaamsplafond"-effect bij volwassen deelnemers met een historische blootstelling aan zowel natuurlijke infecties als vaccinatie (108). Dit kan leiden tot een verminderde kans dat er een toename van het antilichaam kan worden waargenomen bij deelnemers na een virusinfluenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza in vergelijking met volwassen deelnemers aan controlearmen. De IIV's worden toegediend via een intramusculaire of intradermale injectie en bevatten niet-replicerend virus. De immunogeniteit, de effectiviteit en de werkzaamheid zijn geëvalueerd bij kinderen en volwassenen, hoewel er minder gegevens beschikbaar zijn uit randomiseerde studies voor bepaalde leeftijdsgroepen (bijvoorbeeld personen van 65 jaar en ouder) sinds de introductie van quadrivalent IIV in de Verenigde Staten gedurende het seizoen 2013-14, zowel trivalent (IIV3) als quadrivalent (IIV4) IIV's beschikbaar waren. De IIV3's en IIV4's bevatten een A(H1N1) virus, een A(H3N2) virus, en een B-virus. IIV4's bevatten de voor IIV3's geselecteerde virussen, en bevatten bovendien een vierde virus, dat een B-virus is dat is geselecteerd uit de omgekeerde lijn van IIV3's. Gegevens die de werkzaamheid van IIV3 versus IIV4 direct vergelijken, zijn echter niet beschikbaar. 58-73) en de niet-ingesloten B-lijn (51%; 95% CI 36-63) gedurende het seizoen 2012-2013, toen beide bloedverwanten gelijktijdig in omloop werden gebracht (122). In het algemeen hebben prelicensure-onderzoeken naar de immunogeniteit van de momenteel erkende IIV4's vergeleken met de overeenkomstige IIV3-producten (bijvoorbeeld fluzone Quadrivalent versus fluzone, fluarix Quadrivalent versus fluarix, en flulaval Quadrivalent versus flulavalal) een hogere immunogeniciteit aangetoond voor IIV4 voor het toegevoegde influenza B-virus zonder zich te mengen in de immuunreacties op de resterende drie vaccinvirussen (123)(124)(125)(126)(122)(122)(122)(129)(129)(130)(130). Sommige van deze studies hebben aangetoond dat de werkzaamheid van het vaccin is afgenomen, met name tegen de virussen van influenza A(H3N2), het meest opvallend onder oudere volwassenen (118)(119)(120)(121). Dit effect is echter niet consequent waargenomen voor alle leeftijdsgroepen en seizoenen, en kan deels te wijten zijn aan factoren zoals een verhoogde omloop van antigenisch drijfbare varianten in de loop van het griepseizoen. In een studie met IIV-seizoensgebonden onderzoeken onder jonge kinderen die voor het eerst IIV3 kregen, werd het percentage kinderen met een beschermende antistofreactie significant hoger na 2 doses dan na 1 dosis IIV3 voor elk antigen (p = 0,001 voor influenza A; p = 0,01 voor influenza A; en p = 0.001 voor influenza B) (138). De werkzaamheid van het vaccin is lager bij kinderen van minder dan 5 jaar die nog nooit eerder een influenzavaccin hebben gekregen of die slechts 1 dosis in hun eerste jaar van vaccinatie hebben gekregen dan bij kinderen die in hun eerste jaar van vaccinatie 2 doses hadden gekregen. In een placebogecontroleerde studie met één seizoen waarbij 192 gezonde kinderen van 3 tot 19 jaar werden opgenomen, bleek de werkzaamheid van IIV3 56% (p<0.05) te zijn onder de kinderen van 3-9 jaar en 100% onder de kinderen van 10 tot 18 jaar (143 jaar). In een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie, uitgevoerd in twee seizoenen van 786 kinderen van 6 tot 24 maanden, werd de werkzaamheid van HI-titer geschat op 66% (95% CI = 34-82) tegen ziekte van kweken in 1999-2000. In 2001 verminderde de vaccinatie echter niet de ziekte van door cultuur bevestigde influenza significant in de periode 2000-2001, toen de aanvalsgraad van de griep lager was (3% versus 16% in het seizoen 1999-2000) (144). Kinderen van 6 maanden of ouder ontwikkelen doorgaans beschermende niveaus van antistoffen tegen specifieke stammen van het influenzavirus nadat ze het aanbevolen aantal doses van seizoen IIV hadden gekregen (101,105,(131)(132)(133)(134). Immunogeniciteitsstudies met A(H1N1) pdm09 monovalent vaccin wezen erop dat 80%-95% van de kinderen die een vaccin hadden gekregen, beschermende antistofconcentraties ontwikkelde voor het A(H1N1)-influenzavirus van 2009 na 2 doses (135,136); de respons na 1 dosis was 50% voor kinderen van 6 tot 35 maanden en 75% voor kinderen van 39 jaar en ouder (137). Uit twee onderzoeken is gebleken dat IIV3 het risico op otitis bij kinderen (145.144) vermindert, maar dat het percentage kinderen dat tijdens het onderzoek acute otitis media heeft ontwikkeld (1444) de werkzaamheid van het Influenzavaccin tegen een niet-specifieke klinische uitkomst zoals acute otitis media, veroorzaakt door een verscheidenheid aan pathogenen en doorgaans niet wordt gediagnosticeerd door het gebruik van methoden voor het opsporen van het influenzavirus, lager is dan de werkzaamheid tegen LCI. De meeste studies wijzen erop dat de antistofreacties op de vaccinatie van de griep bij oudere volwassenen verminderd zijn. Waarschijnlijk is het zo dat een toenemende dysregulering van het afweersysteem met veroudering bijdraagt aan de verhoogde kans op ernstige complicaties van de infectie met de griep (150). Bij onderzoek naar de HAI-antilichaamreacties op IIV3 in 31 studies bleek dat 42%, 51% en 35% van de oudere volwassenen (van ≥58 jaar) seroconversie tot respectievelijk A(H1N1), A(H3N2) en B vaccinantigenen, vergeleken met 60%, 62% en 58% van de jongere personen (van <58 jaar) (151). Toen seroprotectie (gedefinieerd als een HAI-titer ≥40) het resultaat was, 69%, 74% en 67% van de oudere volwassenen versus 83%, 84% en 78% van de jongere volwassenen bereikten beschermende titers tot respectievelijk A(H1N1), A(H3N2) en B antigenen. Een analyse van de serologische gegevens uit een randomisch gecontroleerd onderzoek naar de werkzaamheid van een hoge dosis IIV onder de ouderen toonde aan dat een HAI-titer van ≥ 40 overeen kwam met 50% bescherming (gelijk aan de erkende drempel voor jongere volwassenen) toen het testvirus goed overeen kwam met het circulerende virus, maar hogere titers nodig waren bij een slechte match (152). Bij oudere volwassenen wordt een beperkte of geen toename van de antistofreactie gemeld wanneer een tweede dosis gedurende hetzelfde seizoen wordt toegediend (153)(154)(155). Een meta-analyse uit 2012 toonde een gepoolde IIV3 werkzaamheid tegen RT-PCR of cultuurbevestigde influenza van 59% (95% CI-51-67) onder volwassenen van 18 tot 65 jaar, gedurende acht van de twaalf seizoenen geanalyseerd in 10 gecontroleerde onderzoeken (147). Vaccinatie van gezonde volwassenen werd geassocieerd met een verminderd arbeidsverzuim en het gebruik van middelen uit de gezondheidszorg in sommige studies, toen het vaccin en de circulerende virus goed overeen kwam (49.148). In een andere studie van gezonde werkende volwassenen die gedurende het seizoen 2012-2013 werd uitgevoerd, werd geen significant verschil in gemiste werkuren tussen vaccinatie- en niet-vaccinpatiënten waargenomen (149). Een 2010 Cochrane-evaluatie van de werkzaamheid van influenzavaccins bij oudere patiënten van 65 jaar en ouder is gebaseerd op observationele studies en analyses van gegevens van het gezondheidszorgsysteem. Een 2010 Cochrane-evaluatie van studies naar de werkzaamheid van influenzavaccins bij patiënten van 65 jaar en ouder, om de werkzaamheid van LCI of ILI te beoordelen (157), was niet significant effectief tegen LCI, ILI, of pneumonie. De kwaliteit van het samengevoegde bewijsmateriaal werd als algemeen laag beoordeeld vanwege de beperkte beschikbaarheid van randomiseerde klinische onderzoeken. Een ander team van onderzoekers heeft vervolgens een meta-analyse van deze gegevens uitgevoerd, maar gebruik gemaakt van een andere stratificatiemethode en een kleiner aantal klinische relevante resultaten onderzocht. Het vaccin was niet significant effectief tijdens de periode van lokale griepactiviteit (gedefinieerd als gevallen die beperkt waren tot één administratieve eenheid van een land of gemeld vanuit één locatie), het vaccin was werkzaam tegen LCI, ongeacht de vaccinmatch of de niet-matche reactie met de circulerende virussen tijdens regionale (OR: 0,42; 95% CI: 0,3%-0,60 indien passend; OR 0,57; 95% CI: 0,41-0,79 indien niet geëvenaard) en wijdverspreide uitbraken (OR: 0,54; 95% CI: 0,46-0,62 indien geëvenaard; OR 0,72; 95% CI: 0,6%-0,85 indien niet geëvenaard), hoewel het effect sterker was toen het vaccin overeen kwam met (159). Het vaccin was werkzaam tijdens sporadische activiteit, maar alleen indien het vaccin werd vergeleken (OR: 0,6%9; 95% CI: 0,48-0,99). Influenza-influenza kan de frequentie van secundaire complicaties en het risico op ziekenhuisopname en overlijden bij volwassenen van 65 jaar en ouder met een verhoogd risico verminderen (160)(161)(162)(163)(164) Deze studies zijn echter uitgevoerd met behulp van medische databases en hebben geen aanleiding gegeven tot een vermindering van de ziekte van LCI. Dergelijke methoden zijn niet onderzocht omdat de resultaten misschien niet adequaat zijn aangepast aan de mogelijkheid dat gezondere personen eerder worden vaccineerd dan minder gezonde personen (96,97,(165)(166)(167)(167)(168). In een onderzoek naar de medische gegevens over met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames geassocieerd met twee A(H3N2) uitbraken in 1982-1983 en 1985-1986 (169) werd een test-negatieve case-controlstudie van volwassenen van 65 jaar en ouder dan 65 jaar vastgesteld dat de opname van seizoensinfluenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influeria geassocieerd werd met een 42% reductie (95% van CI(29-53) in ziekenhuizen voor LCI. Uit een zeven seizoensstudie (2002-03 tot en met 2008-09) is gebleken dat in elk seizoen gevaccineerde oudere deelnemers significant minder kans hadden om in het ziekenhuis te worden opgenomen voor P&I in vergelijking met niet-gevaccineerde personen (gecorrigeerde odds ratio varieerde van 0,67 tot 0,86 in de zeven seizoenen; p<0,001 tot &lt; 0,030); er is geen significante daling waargenomen in het risico voor poliklinische bezoeken (171). Verschillende studies waarbij gebruik werd gemaakt van methoden om niet-gemeten te confounderen, hebben gemeld dat onder oudere mensen die inwonen voor niet-specifieke ernstige resultaten zoals P&I-hospitalisaties, of overlijdensoorzaken, zoals P&I-hospitalisaties, 100% of minder is, wat meer plausibel is dan hogere schattingen uit eerdere studies (172)(173)(173)(174). De meeste gegevens over de werkzaamheid van het vaccin bij oudere volwassenen in de gemeenschap komen voort uit observationele studies, één willekeurig gecontroleerd onderzoek uitgevoerd onder mensen van 60 jaar en ouder, waarbij IIV3 werkzaam bleek te zijn op 58% (95% CI: 26-77) tegen serologisch bevestigde griepziekte gedurende het seizoen 1991-1992, waarbij vaccinvirussen werden beschouwd als goed overeenstemmend met circulerende stammen (156). De uitkomst voor het meten van de schatting van de werkzaamheid was seroconversie aan een circulair influenzavirus en een symptomatische ziekte die verenigbaar is met een klinische infectie met influenza, in plaats van virusculturen of PCR- bevestigde influenza- infectie. De wens om de immuunreactie en de werkzaamheid van het vaccin bij volwassenen van 65 jaar en ouder te verbeteren, heeft geleid tot de ontwikkeling en licensering van vaccins die bedoeld zijn om een betere immuunreactie bij deze populatie te bevorderen. Momenteel is zowel een hoge dosis IIV3 als een IIV3 in licentie gegeven voor deze leeftijdsgroep, naast de standaard dosis van niet-geadjuveerde IIV3 en IIV4 De enige in licentie gegeven hoge dosis IIV, Fluzone High-Dose (Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania), is in licentie voor personen van 65 jaar of ouder en is sinds het seizoen 2010-11-influenza beschikbaar. Het is een trivalente formulering die 60 μg HA van elk vaccinvirus per dosis bevat, vergeleken met 15 μg van elk vaccinvirus per dosis in standaarddoses IIV. HAI-titers (180)(181)(182) Eerdere criteria voor superioriteit in één klinische studie werden gedefinieerd door een ondergrens van de 95%-BI voor de verhouding tussen de geometrisch gemiddelde HI-titers van > 1,5 en een ondergrens van de 95%-BI voor het verschil in seroconversiepercentages (viervoudige stijging van de HI-titers) van > 10%. Aan deze criteria werd voldaan voor antigenen voor het virus van het influenza A(H1N1) en het virus A(H3N2), maar niet voor het virusantigen van het influenza B-antigen (waarvoor aan de criteria voor non-inferminaliteit werd voldaan) (181.183). Vervolgens werd een grote gerandomiseerde vergelijkende werkzaamheidstudie uitgevoerd van hoge doses versus standaarddoses IIV3 uitgevoerd onder meer dan 31.000 personen in de periode van ≥ 65 jaar gedurende de seizoenen 2011-12 en 2012-13: influenza. In een willekeurig gecontroleerd onderzoek uitgevoerd in Bangladesh, resulteerde vaccinatie van zwangere vrouwen tijdens het derde trimester in een 36% vermindering van de ademhalingsziekte met koorts onder deze vrouwen in vergelijking met vrouwen die een vaccin tegen pneumokokkenpolysaccharide kregen. Bovendien was de vaccinatie van moeders 63% effectief (95% CI- (5-85) ter voorkoming van LCI in hun zuigelingen die borstvoeding kregen gedurende de eerste 6 maanden van hun leven (188). Een gerandomiseerde placebogecontroleerde studie van IIV3 onder HIV-geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde vrouwen in Zuid-Afrika rapporteerde een werkzaamheid tegen RT-PCR-bevestigde influenza van 50.4% (95% CI - 14,5-71,2) onder de HIV-geïnfecteerde moeders en 48,8% (95% CI - 11,6707,4) onder hun baby's (189). In een vergelijkbare case-controlstudie van baby's die in een groot stedelijk ziekenhuis in de Verenigde Staten werden toegelaten, stelden onderzoekers vast dat maternale vaccinatie geassocieerd werd met significant lagere kans op ziekenhuisopname van LCI onder LCI onder de 14-57-naïeve moeders en 48,8% (95% CI - 11,67-70,4) onder de HIV-geïnfecteerde vrouwen in Zuid-Afrika. In een onderzoek met 1,510 baby's in de leeftijd van minder dan 6 maanden, was het minder waarschijnlijk dat ze met LCI in het ziekenhuis zouden worden opgenomen dan die van niet-gevaccineerde moeders (aOR: 0,55; 95% CI: 0,32-0.95) (192). Influenza- infectie is een veel voorkomende oorzaak van morbiditeit en overlijden bij geïnstitutionaliseerde oudere volwassenen. De effectiviteit van het Influenza-vaccin bij het voorkomen van ademhalingsziekten bij oudere mensen die in verzorgingshuizen verblijven, is geschat op 20%- 40% (175.177). Uit een onderzoek naar de cochrane van 64 onderzoeken is gebleken dat vaccinatie effectiever was voor personen die in een institutionele omgeving leefden dan voor gemeenschapswoners (177). Uit de gedocumenteerde uitbraken onder goed-gevaccineerde verplegings-homepopulaties blijkt echter dat vaccinatie niet aantoonbaar doeltreffend zou kunnen zijn, met name wanneer circulerende stammen worden verdreven uit vaccintrivalent IIV (178.179). Een tweede vaccin dat specifiek voor deze leeftijdsgroep, Fluad (Sequirus, Holly Springs, North Carolina), een MD59-adjuvanted trivalent IIV (aIIV3) is, een nieuw vaccin dat naar verwachting beschikbaar zal zijn voor het seizoen 2016-17. In een niet-gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gedurende het seizoen 1992-1993 waarbij 137 kinderen betrokken waren met matige tot ernstige astma, was de werkzaamheid van het vaccin tegen door laboratoriumonderzoek bevestigde influenza A(H3N2)- infectie 54% onder kinderen van 2 tot 6 jaar en 78% onder kinderen van 7 tot 14 jaar; de werkzaamheid van het vaccin tegen door laboratoriumonderzoek bevestigde influenza B was 60% onder kinderen van 7 tot 14 jaar oud, maar niet significant voor kinderen van 6 tot 12 jaar (193). In een onderzoek met 349 astmatische kinderen in twee seizoenen werd het vaccin geassocieerd met een reductie van 55% in het voorkomen van ARI bij kinderen van minder dan 6 jaar en jonger dan 6 jaar. Het verband tussen vaccinatie en preventie van astma-exacerbaties is onduidelijk: uit een onderzoek met terugwerkende kracht op basis van medische gegevens en vaccinatiegegevens gedurende drie seizoenen (1993-94 tot en met 1995-96) is gebleken dat astmatische kinderen van 1 tot en met 6 jaar een verband hebben aangetoond tussen de ontvangst van IIV3 en het verminderde percentage exacerbaties in twee van de drie seizoenen (195). In een onderzoek met 80 astmatische kinderen van 3 tot 18 jaar werd de huidige vaccinatiestatus geassocieerd met een significante vermindering (OR: 0,29, 95% CI-0,84) bij oraal gebruik van steroïden in de 12 maanden voorafgaand aan het onderzoek (196). Andere studies hebben geen enkel voordeel aangetoond tegen astma-exacerbatie (197,198). In een klein onderzoek werd de immuunreactie op IIV3 geëvalueerd onder astmatische kinderen die prednison kregen voor astma-exacerbatieverschijnselen. Van de 109 kinderen van 6 maanden tot 18 jaar, van wie er 59 geen astma-symptomatische symptomen hadden en van wie er 50 symptomen waren en waarvoor prednison nodig was, werd geen verschil waargenomen in de antistofreactie op A(H1N1) en A(H3N2) na ontvangst van IIV3. De respons op de B-component van het vaccin was significant beter in de prednisongroep (199). Er zijn aanwijzingen dat de werkzaamheid van het vaccin bij volwassenen van minder dan 65 jaar met chronische medische aandoeningen lager zou kunnen zijn dan die bij gezonde volwassenen. In een case-control studie uitgevoerd tijdens het seizoen 2003-04, toen het vaccin een suboptimale antigene match was met veel circulerende virusstammen, was de effectiviteit voor de preventie van LCI (de gebruikte tests werden niet gespecificeerd) ziekte bij volwassenen van 50-64 jaar met hoge risico' s 48% (95% CI = 21-66) vergeleken met 60% (95% CI = 43-72) bij gezonde volwassenen. In sommige observationele studies is gebleken dat de ziekenhuisopnames of sterfgevallen voor volwassenen met chronische medische aandoeningen sterk zijn verminderd. In een case-control-studie uitgevoerd in 1999-2000 in Nederland onder 24.928 personen van 18 tot 64 jaar met onderliggende medische aandoeningen, werd gemeld dat vaccinatie het aantal sterfgevallen door wie dan ook met 78% vermindert en de ziekenhuisopnames veroorzaakt door acute ademhalings- of cardiovasculaire ziekten met 87% vermindert. (201). Bij patiënten met diabetes mellitus werd vaccinatie geassocieerd met een 56% reductie van elke complicatie, een 54% reductie van de ziekenhuisopnames en een 58% vermindering van het aantal sterfgevallen (202). In het FLUVACS-onderzoek werd een lagere cardiovasculaire sterfte (RR: 0,25; 95% CI: 0,07-0,86 na 6 maanden en RR: 0,34; 95% CI: 0,17-0,71 na 1 jaar) en een lager risico op een samengesteld eindpunt, waaronder cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, of ernstige ischemie (RR: 0,50; 95% CI: 0,290-0,85 na 6 maanden en 95% CI: 0,40-0,86 na 1 jaar) vergeleken met controles (207,208). In een onderzoek met 439 deelnemers met acuut kranssyndroom resulteerde de vaccinatie in een significante vermindering van deze gegevens met die van het FLUVACS-onderzoek, een significante vermindering van de belangrijkste cardiovasculaire voorvallen (gepoolde werkzaamheid 44%; 95% CI; 25-58), cardiovasculaire sterfgevallen (gepoolde effectiviteit 60%; 95% CI; 95% CI; 29-78); en ziekenhuisopname (gepoolde effectiviteit 51%; 95% CI; 16-72) in gevaccineerde deelnemers aan een follow-upperiode van één jaar (211). Na vaccinatie bedroeg de daling 36% op 4-7 dagen, 30% op 8 tot 14 dagen, 24% op 15 tot 28 dagen en 17% op 29 tot 59 dagen (212 dagen). In een willekeurig gecontroleerd onderzoek onder 125 volwassenen in Thailand met chronische obstructieve longziekte (COPD) werd vastgesteld dat de werkzaamheid van het vaccin 76% (95% CI = 32-93) was bij het voorkomen van acute luchtweginfectie met influenza (gedefinieerd als ademhalingsziekte geassocieerd met HAI-titer-verhoging en/of positief-influenza-antigen op indirecte immunofluorescentietests) in een seizoen waarin circulerende-influenzavirussen goed waren afgestemd op vaccinvirussen (203). Een systematische evaluatie van studies met influenzavaccins onder COPD-patiënten wees op een verminderd risico op verergering na vaccinatie (204). Er werden echter slechts zes studies uitgevoerd, maar slechts zes daarvan werden specifiek uitgevoerd bij COPD-patiënten. Een post-hoc analyse van de gegevens uit een willekeurig onderzoek waarbij MD59-adjuvante IIV3 en niet-adjuvante IIV3 werden vergeleken onder personen van 65 jaar en ouder, toonde aan dat de gemiddelde gemiddelden lager waren na vaccinatie bij personen die chronische statinetherapie kregen (met 38% voor A(H1N1), met 67% voor A(H3N2) en met 38% voor B). Het effect was meer uitgesproken onder degenen die synthetische statine-middelen (fluvastatine, atorvastatine en rosuvastatine) kregen vergeleken met degenen die door fermentatie verkregen statines (pravastatine, simvastatine, lovastatine en Advicor) kregen (213). Een onderzoek naar de terugwerkende kracht van het cohortonderzoek naar negen seizoenen van het influenza-vaccin tegen MAARI- Uit onderzoek naar de immunogeniteit en de effectiviteit van seizoensinfluenzavaccins onder personen met zwaarlijvigheid is gebleken dat er sprake is van tegenstrijdige resultaten: een evaluatie van de immunogeniteit van het vaccin bij zwangere vrouwen en postpartumvrouwen heeft uitgewezen dat de seroconversiepercentages onder zwaarlijvige vrouwen lager waren dan die onder de deelnemers aan normale gewichten, maar het verschil was niet statistisch significant (217).Twee andere observationele studies waren gericht op de effecten van zwaarlijvigheid op de immuunreactie na vaccinatie na vaccinatie.Eén studie waarin de immuunreactie 1 maand en 12 maanden na vaccinatie werd vergeleken, toonde aan dat zwaarlijvige personen een krachtige eerste antistofreactie hadden op IIV3 (218), maar hogere BMI werd geassocieerd met een afname van de influenza-antistoftiters na 12 maanden na vaccinatie. Een tweede studie onder oudere volwassenen rapporteerde dat de immunogeniciteit van IIV3 vergelijkbaar was bij obese en normaalgewicht oudere volwassenen, met een lichte toename van seroconversie voor het A/H3N2-virus, maar niet voor de andere virussen (219). Dit verschil nam in de loop van de tijd af, waarbij de antistofreactie bij kinderen met overgewicht/obese kinderen vergelijkbaar of iets hoger was, gemeten 4 maanden na de vaccinatie. Een test-negatieve case-control studie bij volwassen patiënten in ziekenhuizen rapporteerde een onaangepaste werkzaamheid van het vaccin tegen LCI-hospitalisaties van 79% (95%-BI - 6-96); na aanpassing voor zwaarlijvigheid steeg de werkzaamheid van het vaccin tot 86% (95%-BI - 19-97); de aanwezigheid van zwaarlijvigheid verhoogde de kans op bevestigd influenza in het laboratorium met 2,8 maal (221). Meerdere studies wijzen uit dat vaccinatie gunstig zou kunnen zijn voor personen met chronische leverziekte. Een prospectief onderzoek onder 311 patiënten met cirrose, waarvan 198 patiënten IIV3 kregen en waarvan de rest niet-gevaccineerd was, wees op een daling van het aantal gevallen van ILI (14% versus 23%; p=0,064) en van culture-positieve gevallen (2,3% versus 8,8%; p=0,09) in de gevaccineerde groep (215). Bij een evaluatie van de gegevens van het Taiwan National Health Insurance-programma van 2000 tot 2009 werd een lager percentage van ziekenhuisopname vastgesteld bij personen met chronische hepatitis B- infectie, die waren vaccineerd in vergelijking met personen die niet (16,29 versus 24,02 per 1000 persoon) (216). In het algemeen ontwikkelen HIV-geïnfecteerde personen met minimale aids-verschijnselen en normale of bijna normale CD4+ T-lymfocytentellingen die IIV-patiënten krijgen, adequate antistofreacties (222)(223)(224). Bij personen met een gevorderde HIV-ziekte en een laag aantal CD4+ T-lymfocyten, kan IIV geen beschermende antistoftiters doen ontstaan (224.225); een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie niet (225.226). Bij een onderzoek naar een HIV-epidemie A bij een inwonende instelling voor HIV-geïnfecteerde personen was het vaccin het meest effectief in het voorkomen van ILI bij personen met >100 CD4+-cellen en bij patiënten met <30.000 viruskopieën van HIV type-1/ml (227). In een gerandomaliseerde placebogecontroleerde studie uitgevoerd in Zuid-Afrika onder 506 HIV-geïnfecteerd volwassenen, waaronder 349 personen met antiretrovirale behandeling en 157 personen met antiretrovirale behandeling-naïeve, was de werkzaamheid van IIV3 voor de preventie van culture-of RT-PCR-bevestigde influenzaziekte (95-96). Verschillende observationele studies wijzen uit dat de immunogeniteit bij personen met vaste orgaantransplantaties varieert naar gelang van factoren zoals het type transplantatie, de tijd van transplantatie en verschillende immuuntherapieën. De totale seroprotectieve en seroconversiereacties varieerden van 15% tot 93% met lagere responsen waargenomen bij longtransplantaten en meerdere jaren na niertransplantatie (231). In één studie was het percentage patiënten met niertransplantaten die 3 tot 10 jaar posttransplantaten hadden een 93% seroprotectiepercentage voor A(H1N1) antigeen na vaccinatie (232). Bij personen met nier- of harttransplantaten was het percentage seroreacties vergelijkbaar of licht verminderd vergeleken met gezonde personen (233)(234)(233)(236)(237) Een klein onderzoek met deelnemers aan levertransplantaten wees echter op een verminderde immunologische respons op vaccinaties in de vorm van griep (238). 95%-BI = 0,76-0,89; p(0,001) (240). In een gerandomiseerde studie waarin de immunogeniteit van hoge doses vergeleken werd met de standaard dosis IIV3 onder 195 met HIV geïnfecteerde volwassenen van 18 jaar en ouder (10% van hen had een CD4-telling onder de 200 cellen/μl) was de seroprotectiegraad hoger in de hoge dosisgroep voor A(H1N1) (96% versus 87%; p = 0,029) en influenza B (91% versus 80%; p = 0,030). Beide vaccins waren goed verdragen (229). In een vergelijkende studie van 41 kinderen en jonge volwassenen van 3-21 jaar met kanker of HIV- infectie, was de hoge dosis IIV3 niet meer immunogeniciteit dan de standaarddosis IIV3 onder de HIV-geïnfecteerde patiënten (230). De beschermende mechanismen die worden veroorzaakt door vaccinatie met la IV zijn niet volledig begrepen, maar lijken zowel te bestaan uit serum- als neus-secretoire antistoffen, evenals door cellen gemedieerde immuunreacties. De immunogeniteit van la IV3 is beoordeeld in meerdere studies (241)(242)(243)(244)(245). De enige in de Verenigde Staten erkende LIV was oorspronkelijk een trivalent vaccin (FluMist; MedImmune, Gaithersburg, Maryland). De FluMist Quadrivalent werd in 2012 door de FDA goedgekeurd en vervangen door de trivalente formulering die begon met het seizoen 2013-14. Prelicensure-onderzoeken waarin de LAIV4 en de laiv3 werden vergeleken, hebben aangetoond dat HAI-antilichaamreacties op laiv4 niet inferieur waren bij gezonde kinderen en volwassenen (246)(247)(248). In een groot, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie onder 1.602 gezonde kinderen van 15-71 maanden werd de werkzaamheid van laiv3 tegen door cultuur bevestigde influenza beoordeeld in twee seizoenen (1996-98) (249.250). Gedurende het eerste seizoen, toen vaccin- en circulerende virusstammen goed werden vergeleken, was de werkzaamheid tegen door cultuur bevestigde influenza 94% (95% CI-88-97) voor deelnemers die 2 doses van laiv3 kregen gescheiden door >6 weken, en 89% (95% CI-65-96) voor degenen die 1 dosis kregen (249). Gedurende het tweede seizoen, toen de A(H3N2-component in het vaccin niet goed overeen kwam met circulerende virusstammen, was de werkzaamheid voor 1 dosis 86% (95% CI-75-92) voor dit virus tijdens de twee seizoenen 92% (95% CI-88-94) (250). In 2002 bedroeg de werkzaamheid 57,7% (95% CI: 44,7-67,9) na 1 dosis van la IV3 en 73,5% (95% CI: 63,6-81) na 2 doses (251) tijdens het eerste jaar van de studie. Andere twee seizoenen, randomiseerde, placebogecontroleerde studies hebben aangetoond dat de werkzaamheid van la IV3 onder jonge kinderen gelijk is aan die van 85% tot 89% onder kinderen in de kinderopvang (252) tot 64% voor kinderen in acht regio's in Azië (253). De werkzaamheid van laiv3 bij het voorkomen van LCI is ook aangetoond in studies waarin de werkzaamheid van laiv met IIV werd vergeleken in plaats van met een placebo (zie Vergelijkingen van de werkzaamheid of effectiviteit van laiv3/4 en IIV). Uit onderzoek naar de effectiviteit van het gebruik van laiv3 bij gezonde kinderen is gebleken dat het gebruik van laiv3 bij gezonde kinderen gepaard ging met een verminderd risico op andere resultaten dan LCI. In één onderzoek met een open-label-omgeving, werd tijdens het seizoen 2000-01 een reductie van de MAari waargenomen bij kinderen die in 1999-2000 of 2000-2001 1 dosis van laiv3 kregen, ook al circuleerden er gedurende het laatste seizoen antigenen A(H1N1) en B-virussen (116). De ontvangst van laiv3 resulteerde in 21% minder febriele ziekten (95% CI = 11-30) en 30% minder febriele otitis media (95% CI = 18-45) (249). Een meta-analyse van zes placebogecontroleerde studies leidde tot de conclusie dat de werkzaamheid van laiv3 tegen acute otitismedia geassocieerd met cultuur bevestigde influenza bij kinderen van 6-83 maanden was 85% (95% CI = 78-90) (254). De studie werd uitgevoerd tijdens het seizoen 1997-1998, waarbij de virussen A(H3N2) en circulerende A(H3N2) niet met elkaar overeen kwamen. De frequentie van febriele ziekten was niet significant verminderd onder de ontvangers van de ziektes van de ziektes van de bovenste luchtwegen (24% reductie) en significante verminderingen in dagen van ziekte, verloren dagen van werk, dagen van bezoeken van zorgverleners en gebruik van voorgeschreven antibiotica en overthecoatermedicijnen (255). Bij studies waarbij de werkzaamheid van IIV3 vergeleken werd met die van Laiv3 onder volwassenen, werden in verschillende settings en bevolkingsgroepen verschillende resultaten gebruikt: onder volwassenen bleek uit de meeste vergelijkende studies dat de werkzaamheid van laiv3 en IIV3 vergelijkbaar was, of dat IIV3 meer effect had (259). Eén gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde challengestudie, uitgevoerd onder 92 gezonde volwassenen van 18-45 jaar, onderzocht de werkzaamheid van zowel de laiv3 als de IIV3 bij het voorkomen van besmetting met influenza, wanneer kunstmatig werd uitgedaagd met wild-type stammen die antigenisch vergelijkbaar waren met vaccinstammen (245). De totale werkzaamheid bij het voorkomen van laboratoriumgedocumenteerde influenzaziekte (gedefinieerd als respiratoire symptomen met een of beide isolatie van het wild-type-influenzavirus van nasale afscheidingen of viervoudig en/of grotere HAI-antilichaamreactie tot uitdaging) van alle drie stammen in combinatie was 85% voor laiv3 en 71% voor IIV3 toen de deelnemers 28 dagen na vaccinatie werden uitgedaagd door virussen waarvoor ze gevoelig waren. Het verschil in werkzaamheid was niet statistisch significant en was voornamelijk te wijten aan een verschil in werkzaamheid tegen influenza B (256) Maar in een retrotrospectief cohortstudie waarin la IV3 en IIV3 werden vergeleken met 701,753 niet-recrute militairen en 70,325 nieuwe rekruten, onder nieuwe rekruten, was de incidentie van ILI elk jaar lager bij degenen die la IV3 kregen dan IIV3. De eerdere vaccinatiestatus van de rekruten werd niet vermeld; het is mogelijk dat deze populatie relatief weinig was in vergelijking met eerdere serviceleden, die elk jaar eerder werden vaccineerd (61%). Verschillende studies waarin laiv3 werd vergeleken met IIV3 voorafgaand aan de pandemie van 2009 toonden een betere werkzaamheid van laiv3 bij jonge kinderen aan (59). Uit een willekeurig gecontroleerde studie uitgevoerd onder 7.852 kinderen van 6 tot 59 maanden in het seizoen 2004-05-influenza bleek dat de werkzaamheid van laiv3 bij kinderen die laiv3 kregen vergeleken met die van IIV3 (262). In dit onderzoek was de werkzaamheid van laiv3 hoger dan die van IIV3 tegen antigenisch gedreven virussen en goed matched virussen. In vergelijking met IIV3 in één onderzoek uitgevoerd bij kinderen van 6 jaar of ouder en jongeren met astma (264) en 52% verhoogde de bescherming tegen IIV3 bij kinderen van 6 tot 71 maanden met terugkerende luchtweginfecties (265). Op basis van deze gegevens heeft de ACIP in juni 2014 aanbevolen dat, wanneer deze onmiddellijk beschikbaar waren, de la IV gebruikt moet worden voor gezonde kinderen van 2 tot en met 8 jaar die geen contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen hebben. Uit de analyse van de gegevens van drie observationele studies over de werkzaamheid van het laiv4 vaccin voor het seizoen 2013-14 (het eerste seizoen waarin de laiv4 beschikbaar was) is echter gebleken dat de werkzaamheid van laiv4 tegen influenza A(H1N1) pdm09 onder kinderen van 2 tot en met 17 jaar (266.267). De analyse van de gegevens van het U.S. Influenza-Effectieve Netwerk voor de seizoenen 2010-11 tot en met 2013-14 heeft uitgewezen dat kinderen van 2 tot en met 17 jaar die laiv kregen, ongeacht de ontvangst van laiv3 of IIV3 gedurende de periode 2010-11 tot en met 2012-13 jaar, tijdens de seizoenen 2013-14 significant hoger waren dan die van wie laiv4 kregen (OR: 5.36; 95% CI-237-1213 voor kinderen van 2 tot en met 8 jaar; OR: 2.88; 95% CI - 1,62 - 5,122% voor kinderen van 2 tot en 17 jaar) (268). De verminderde effectiviteit tegen H1N1pdm09 was voor het eerst sinds de pandemie van 2009 te wijten aan de verminderde stabiliteit en infectiviteit van het vaccin A/California/2009/(H1N1) -virus, dat door één enkele aminozuurmutatie in het steelgebied van het HA-eiwit werd veroorzaakt (269). Bovendien werd in één groot gerandomiseerd onderzoek waargenomen dat de relatieve werkzaamheid van het vaccin A/California/2009/(H1N1) in vergelijking met IIV3 gedurende het seizoen 2004-2005 tegen antigenisch zweeftende H3N2-influenzavirussen beter was dan die van het U.S. Influenza-virussysteem voor het begin van het seizoen 2014-15 (waarin de antigenisch driftige H3N2-virussen de overhand hadden) geen significante bescherming geboden bij kinderen van 2 tot 17 jaar. LA IV4 boven IIV was niet langer gerechtvaardigd (6). Voor het seizoen 2015-16 werd de stabiliteit van het virus A/California/7/2009(H1N1) HA, HA afkomstig van een ander virus van influenza A(H1N1) opgenomen in het laiv4 (A/Bolivia/559/2013(H1N1). In juni 2016 heeft het ACIP de gegevens over de werkzaamheid van het virus in de Verenigde Staten voor het seizoen 2015-16 (271). Tijdens dit seizoen, waarin A(H1N1) pdm09-virussen predominant waren, toonde de analyse van gegevens over de werkzaamheid van het U.S. Influenza-virus in de Verenigde Staten geen significante werkzaamheid van het vaccin bij kinderen van 2 tot 17 jaar voor alle virussen van influenza A en B gecombineerd (3%; 95% CI-49-37) of voor influenza A(H1N1) pdm09 (-21%; 95% CI-108-30). Een afdeling van de Defense-analyse heeft eveneens geen statistisch significante werkzaamheid van het vaccin van laiv4 tegen influenza A(H1N1) vastgesteld in deze leeftijdsgroep voor het seizoen 2015-16. 22, 2016 bevatte een iets hogere schatting van de werkzaamheid van laiv4 tegen influenza A(H1N1) (50%), maar deze waarde was niet statistisch significant. Omgekeerd was de geraamde effectiviteit van IIV tegen deze virussen bij kinderen van 2 tot 17 jaar in alle drie studies significant. Na de herziening van deze informatie in juni 2016 heeft ACIP de tussentijdse aanbeveling gedaan dat de laiv4 niet gebruikt mocht worden voor het seizoen 2016-17-influenza. Dit vaccin bevat 135 μg gezuiverde HA-proteïnen (45 μg voor elk virus). De HA-proteïnen worden geproduceerd in een insectencellijn, waarbij geen gebruik wordt gemaakt van levende influenzavirussen noch eieren. Als relatief nieuw product zijn er minder gegevens beschikbaar over de werkzaamheid na het in de handel brengen van RIV3 dan IIV's. De eerste licensure was voor personen van 18 tot en met 49 jaar. In prelicensure-onderzoeken waarbij RIV3 werd vergeleken met placebo onder personen van 18 tot en met 49 jaar, werden antistofreacties op alle drie de bestanddelen van het vaccin (272). In een gerandomiseerde placebogecontroleerde studie uitgevoerd onder gezonde personen van 18 tot en met 49 jaar in het seizoen 2007-08 influenza (273,274), was de geschatte werkzaamheid van het vaccin voor CDC-gedefinieerde ILI met een positieve cultuur voor het influenzavirus 75,4% (95% CI = -148,099,5) tegen vergelijkbare stammen; een preciezere schatting van de werkzaamheid van het vaccin was niet mogelijk omdat 96% van de isolaten in dit onderzoek niet antigenisch overeenkomt met de stammen die in het vaccin werden voorgesteld (273). Tijdens de 2 weken na de vaccinatie was er een tijdelijke relatie met vaccinatie, met vaccinatieperiodes vóór en na vaccinatie. De meeste vaccinerende kinderen met een diagnose van gastritis/duodenitis hadden een zelf-limitatieve braking of diarrhae. Verschillende diagnoses, waaronder acute bovenste ademhalingsziekte, Otitis-media en astma, waren significant minder gebruikelijk tijdens de 2 weken na de vaccinatie gedurende de 2 weken na de vaccinatie. In een daarop volgende VSD-studie van 66.283 kinderen in de leeftijd van 24 tot en met 59 maanden werden diagnoses van koorts, symptomen van het maagdarmkanaal en gastro-intestinale aandoeningen vastgesteld die significant in verband moesten worden gebracht met IIV3. Bij medisch onderzoek bleek geen van de voorvallen ernstig te zijn en werd er geen verband gehouden met complicaties (279). Hoewel RIV3 aanvankelijk was toegelaten voor gebruik bij personen van 18 tot en met 49 jaar, werd in oktober 2014 de goedgekeurde leeftijdsaanduiding uitgebreid tot ≥18 jaar op basis van gegevens uit randomiseerde onderzoeken waaruit een adequate immunogeniciteit bleek bij personen van ≥ 50 jaar (275.276); er zijn nog geen werkzaamheidsgegevens beschikbaar voor deze leeftijdsgroep. # Veiligheid van Influenzavaccins # Veiligheid van Glycine-vaccins Kinderen In een onderzoek van 791 gezonde kinderen van 1 tot en met 15 jaar werd na vaccinatie koorts vastgesteld onder 12% van degenen van 1 tot en met 5 jaar, 5% van degenen van 6 tot en met 10 jaar, en 5% van degenen van 11 tot en met 15 jaar (103). Onderzoek in de jaren '70 van monovalente en bivalente vaccinvaccins tegen het gehele virus toonde een grotere reactogeniteit aan bij jonge kinderen in vergelijking met oudere kinderen en volwassenen (133,(281)(282)(283)). Deze bevindingen waren de basis voor de aanbeveling dat kinderen van 6 tot 35 maanden de helft van de dosis IIV (0,25 cc) ontvangen in vergelijking met oudere kinderen en volwassenen. Het gehele virus IIV's zijn niet meer beschikbaar in de Verenigde Staten, nadat ze zijn vervangen door split-virus en subunit IIV's. Als groep zijn de nieuwe IIV's minder reactief dan de vorige gehele virusproducten (284). De bewaking van kinderen die tijdens het seizoen 2010-11-influenza-vaccins in de Verenigde Staten werden toegediend, toonde vervolgens veiligheidsrisico's aan voor febriele aanvallen bij jonge kinderen na ontvangst van IIV3 (289.290). Uit een VSD-studie bleek dat het risico op febriele aanvallen werd verhoogd bij kinderen van 6 maanden tot 4 jaar vanaf de dag van vaccinatie tot en met de dag erna (risicovenster: dag-01). Het risico was groter toen kinderen gelijktijdig PCV13 kregen (d.w.z. wanneer de twee vaccins bij hetzelfde gezondheidsbezoek werden toegediend) en op ongeveer 16 maanden was gepikt (290). De omvang van het verhoogde risico op febriele aanvallen bij kinderen van 6 tot 23 maanden in de Verenigde Staten die in dit onderzoek werden waargenomen (<1 per 1000 vaccin) was aanzienlijk lager dan het risico dat in 2010 in Australië werd waargenomen (288). Toen jonge kinderen tegelijkertijd met IIV3 en PCV13 IIV3 en PCV13 kregen, werd een verhoogd risico op febriele aanvallen na de ontvangst van IIV3 niet waargenomen tijdens het seizoen 2012-2013 (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2013) (292). Na de evaluatie van de gegevens over febriele aanvallen vanaf het seizoen 2010-11 en rekening houdend met de voordelen en risico's van vaccinatie, heeft ACIP geen beleidswijziging aanbevolen voor het gebruik van IIV (293.294). Een later gepubliceerde analyse van gegevens van het seizoen 2010-11 rapporteerde dat er geen verband was tussen de ontvangst van IIV3 (aangepast voor gelijktijdige PCV13 of DTAP) en febriele aanvallen (IRR aangepast voor leeftijd en seizoen): 1,36; 95% CI = 0,78-2,39) (295). Van de seizoenen van de periode tussen de 14 en 15 jaar vond er een verhoogd risico op febriele aanvallen onder de 6 tot en met 23 maanden tussen de 0 en 1 dagen na de gelijktijdige ontvangst van IIV3 en PCV13 (RR: 5.30; 95% CI = 1.8714.75). Er was geen significant verhoogd risico na de behandeling van IIV3 zonder PCV13 (296). De bewaking van febriele aanvallen na ontvangst van IIV's wordt voortgezet via het vaccine adverse event Reporting System (VAERS; ) en de VSD voert bijna in real time sequentiële bewaking uit op aanvallen na ontvangst van IIV tijdens het influenza-seizoen. Van de kinderen van 6 tot 60 maanden heeft minstens 2% tot 5% koorts. Bijna alle kinderen met een koortsaanval herstellen zich snel en zijn daarna gezond (286). Vóór het seizoen 2010-11 werd er een verhoogd risico op koortsaanval na ontvangst van IIV3 waargenomen in de Verenigde Staten (278,287). Tijdens het seizoen 2010-11-influenza hebben CDC en FDA een verhoogde controle uitgevoerd op koortsaanval na de ontvangst van influenzavaccins na meldingen van een verhoogd risico op koorts en febriele aanvallen (tot 9 febriele aanvallen per 1000 vaccindoses) bij jonge kinderen in Australië die geassocieerd zijn met een 2010 Southern Hemisphere IIV3 geproduceerd door CSL Biotherapieën (nu Seqirus) (288). In placebogecontroleerde studies van IIV3 onder oudere volwassenen was de meest voorkomende bijwerking van vaccinatie pijn op de plaats van vaccinatie (bij 10%-64% van de patiënten) die < 2 dagen duurde (302.303) Deze lokale reacties waren doorgaans mild en zelden beïnvloed door het vermogen van de ontvangers om dagelijks gebruikelijke dagelijkse activiteiten uit te voeren. Uit placebogecontroleerde onderzoeken blijkt dat bij oudere personen en gezonde jonge volwassenen de behandeling van IIV3 niet gepaard gaat met hogere percentages van systemische symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) in vergelijking met placebo-injeuken (302)(303)(304)). De bijwerkingen bij volwassenen van 18 jaar en ouder die in 1990-2005 aan Vaers werden gemeld, werden geanalyseerd (35). De meest voorkomende bijwerkingen voor volwassenen die werden beschreven in 18.245 Vaers omvatten reacties op de plaats van injectie, pijn, koorts, myalgie en hoofdpijn. De meest voorkomende ernstige bijwerking na IIV3 bij volwassenen was het Guillain-Barrésyndroom (GBS) (zie Guillain-Barrésyndroom en IIV). Echter, de aanbevolen plaats voor intramusculaire-influenza-vaccinatie is de deltoïde spier. De voorkeursplaats voor baby's en jonge kinderen is het anterolaterale aspect van het dijbeen. Specifieke richtlijnen met betrekking tot de plaats en de lengte van de naald voor intramusculaire toediening kunnen worden gevonden in de ACIP-Algemene Aanbevelingen voor Immunisatie, die beschikbaar zijn op. Quadrivalent-influenza-vaccin, intradermal: een dosis van 0,1-mol bevat 9 μg van elk vaccin HA-antigeen (36μg totaal). het afgiftesysteem dat bij het vaccin hoort. De ACIP beveelt echter aan dat Afluria niet wordt gebruikt bij kinderen van 6 maanden tot 8 jaar vanwege een verhoogd risico op febriele reacties in deze leeftijdsgroep met Seqirus' 2010 Southern Hemisphere IIV3. Als er voor een kind van 5 tot en met 8 jaar dat een medische aandoening heeft die het risico op griepcomplicaties verhoogt, kan Afluria worden gebruikt. De providers dienen echter met de ouders of zorgverleners de voordelen en risico's van vaccinatie met Afluria te bespreken alvorens dit vaccin toe te dienen. Afluria kan worden gebruikt bij personen van 9 jaar of ouder. Afluria is uitsluitend toegestaan voor het gebruik door jet-injectoren voor personen van 18 tot en met 64 jaar. totaal) per dosis van 0,5 ml. Na vaccinatie met hoge doses IIV3 (Fluzone High-Dose; Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania), die 180 μg HA-antigen bevat (60 voor elk vaccinvirus) dan na vaccinatie met standaard dosis IIV3 (45 μg) (Fluzone; Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania), waren in één studie 915 (36%) van de 2,572 personen die Fluzone High-Dose kregen, vergeleken met 306 (24%) van de 1,262 personen die fluzone kregen, gemelde pijn op de plaats van injectie. Slechts 1,1% van de ontvangers van fluzone High Dose rapporteerden matige tot ernstige koorts, maar dit was significant hoger dan de 0,3% van de ontvangers van de fluzone die deze systemische bijwerkingen rapporteerden (RR: 3,6; 95% CI = 1,3-10,1) (181) Een gerandomiseerde studie van hoge doses versus standaarddoses vaccin. Bell's Palsy, encefalitis/myelitis, neuritis optica, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse (37). De veiligheidsbewaking van het vaccin met hoge dosis in VAERS in het eerste jaar na de licensure wees op een hoger dan verwacht aantal gastro-intestinale voorvallen in vergelijking met het standaardvaccin, maar verder werden er geen nieuwe veiligheidsrisico's vastgesteld. Het merendeel van de gemelde gastro-intestinale voorvallen was niet-ernstige (308). CDC en FDA zullen de veiligheid van het vaccin met hoge dosis via Vaers blijven controleren. Sinds het seizoen 2013-14, naast de eerder beschikbare IIV3's, zijn er verscheidene IIV4 formuleringen toegestaan. IIV4 omvat producten die zijn toegelaten voor kinderen vanaf 6 maanden. In prelicensure studies van IIV4's, waren de totale frequenties van de meest gevraagde bijwerkingen vergelijkbaar met de overeenkomstige comparator IIV3's (297)(298)(299).De meeste lokale en algemene bijwerkingen zijn tijdelijk en licht tot matig van ernst. Bij kinderen was de meest voorkomende veiligheidsklachten een bescheiden toename van pijn op de plaats van injectie (124,126,128,300). De eerste postlicensure review van de Vaers-verslagen over de seizoenen 2013-14 en 2014-15 stelde vast dat de meest voorkomende bijwerkingen die werden gemeld na ontvangst van IIV4 van kinderen van 6 maanden tot 17 jaar waren reacties op de plaats van injectie en koorts. Er werden geen specifieke veiligheidsrisico's vastgesteld; het veiligheidsprofiel was vergelijkbaar met dat van IIV3(301). De intradermale IIV, die beschikbaar was als IIV3 voor de seizoenen 2011-12 tot en met 2014-15 en als IIV4 sinds 2015-16, werd geassocieerd met een verhoogde frequentie van sommige reacties op de plaats van injectie in vergelijking met intramusculair toegediend IIV. In een gerandomiseerd onderzoek naar intradermale IIV3 versus intramusculair IIV3 onder ongeveer 4.200 volwassenen tussen 18-64 jaar, erytheem, verharding, en pruritus kwam met een grotere frequentie na ontvangst van intradermale vaccin in vergelijking met intramusculair vaccin (310); de frequentie van pijn op de plaats van injectie was niet significant verschillend. De nieuwere IIV4 met die van IIV3 heeft een vergelijkbaar ongewenst voorvalsprofiel opgeleverd (130). Er zijn tot nu toe minder gegevens verzameld over de veiligheid na het in de handel brengen van IIV4, die voor het eerst beschikbaar zijn gekomen in het seizoen 2013-14 in vergelijking met IIV3. Bij volwassenen waren de meest voorkomende veiligheidsklachten pijn en systemische reacties op de plaats van injectie, zoals myalgie, hoofdpijn en moeheid (123,125,127,129,130,309). Bij de eerste veiligheidsevaluatie van de veiligheidsverslagen van Vaers over de seizoenen 2013-14 en 2014-15 werd een veiligheidsprofiel vastgesteld dat vergelijkbaar was met dat van IIV3. De meest voorkomende bijwerking die werd gemeld na ontvangst van IIV4 onder volwassenen van 18 tot en met 64 jaar was pijn op de plaats van injectie. Een herziening van 629 Vaers-verslagen met betrekking tot ccIIV3 gedurende de seizoenen 2013-2014 en 2014-15 merkte op dat de injectieplaats en de symptomen van het systeem de meest gemelde bijwerkingen waren; er werd geen melding gemaakt van een patroon van schadelijke effecten (313). ACIP zal de veiligheidsgegevens met betrekking tot vaccins op basis van celculturen blijven evalueren. De beschikbare IIV's zijn ingedeeld als ofwel zwangerschaps- categorie B ofwel categorie C † geneesmiddelen, afhankelijk van de vraag of er afdoende reproductiestudies zijn uitgevoerd. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat het vaccin geen schade veroorzaakt bij de foetus wanneer het wordt toegediend aan een zwangere vrouw. De gegevens over de veiligheid van de vaccinatie in het eerste trimester zijn echter beperkt (315). Een vergelijkbare case-control studie van 252 zwangere vrouwen die IIV3 kregen in de 6 maanden voor de bevalling, toonde aan dat er geen ernstige bijwerkingen zijn opgetreden na vaccinatie en dat er geen verschil in zwangerschapsresultaten werd vastgesteld tussen deze zwangere vrouwen in vergelijking met 826 zwangere vrouwen die niet werden vaccineerd (316). Uit een case-control-analyse van gegevens van zes organisaties voor gezondheidszorg die deelnemen aan VSD, die geen significante toename van het risico op zwangerschapsverlies hebben vastgesteld in de 4 weken na seizoens-influenza-vaccins tijdens de periode 2005-2006 † Zwangerschaps-categorie B geeft aan dat er geen sprake is van een positief effect op de foetus. Zwangerschapscategorie C geeft aan dat reproductiestudies bij dieren een negatief effect hebben op de foetus en dat er geen afdoende en goed gecontroleerde studies bij de mens zijn, maar de mogelijke voordelen kunnen het gebruik van het middel bij zwangere vrouwen rechtvaardigen, ondanks mogelijke risico's. Een systematische evaluatie en meta-analyse van zeven opeenvolgende seizoenen van de zwangerschaps- en zwangerschapsseizoenen (317). Een herziening van de gegevens van de gezondheidsregistratie in Noorwegen wees op een verhoogd risico op het overlijden van de foetus in verband met besmetting met de ziekte A(H1N1) pdm09, maar geen toename van het risico op foetale sterfte geassocieerd met vaccinatie (68). In de periode 1990-2009 varieerde het percentage spontane abortus bij vrouwen van 34 jaar en ouder (319 jaar) van de VAERS-verslagen van zwangere vrouwen na vaccinatie van IIV3 geen nieuw, ongebruikelijk of onverwacht patroon van ongunstige zwangerschaps- of foetale resultaten (318). Achtergrondcijfers van spontane abortus varieerden van 10,4% bij vrouwen van 34 jaar en ouder (319 jaar); rekening houdend met het aantal zwangere vrouwen die in de periode van 1 tot 28 dagen na het ontvangen van IIV3 niet onverwacht zouden kunnen voorkomen. Observational studies (vier met een niet-geadjuveerd Apdm09 monovalent vaccin, twee met een Apdm09 monovalent vaccin en één met een A/New Jersey/8/76 monovalent vaccin) hebben een verminderd risico op doodgeboorte aangetoond bij vrouwen die zijn vaccineerd (voor alle onderzoeken: RR: 0,73; 95% CI: 0,55-0,96; voor studies met vaccins A(H1N1) pdm09 RR: 0,6%; 95% CI: 0,52-0,90); er was geen significant verschil in het risico op spontane abortus tussen vaccinerende en niet-gevaccineerde vrouwen (RR: 0,91; 95% CI: 0,68-1,22) (321). Verschillende evaluaties van studies met seizoensgebonden en 2009(H1N1) IIV tijdens de zwangerschap hebben aangetoond dat er geen aanwijzingen bestaan om de foetus schade te berokkenen uit maternale vaccinatie (322)(323)(324). Een systematische herziening en meta-analyse van studies naar aangeboren afwijkingen na vaccinatie, waaronder gegevens uit 15 studies (14 cohort-onderzoeken en één case-control-studie), waarvan acht gegevens over de vaccinatie van eerste-trimester, lieten zien dat het risico op aangeboren afwijkingen vergelijkbaar was voor gevaccineerde en niet-gevaccineerde moeders: in de studies met cohort was het aantal gevallen per vaccin versus niet-vaccins 2,6% versus 3,1% (5,4% versus 3,3% voor de subanalyse met vaccinatie van eerste-trimester); in de case-controlstudie was het percentage vaccinaties tussen gevallen versus controles 37,3% versus 41,7% (325). Er was geen verband tussen aangeboren afwijkingen en vaccinatie van de griep in enig trimester (OR: 0.96; 95% CI = 0,86-11.07) of specifiek in het eerste trimester (OR: 1.03; 95% CI = 0,83 - 1,16). met een verhoogd of verminderd risico op geboorte vóór de bevalling of klein voor geboorte vanaf de zwangerschap (326). Een IF59-adjuvante IIV3 (aIIV3), fluad (Seqirus, Holly Springs, North Carolina), goedgekeurd in november 2015 voor gebruik bij personen van 65 jaar en ouder, zal beschikbaar zijn in het seizoen 2016-17. In klinische studies onder personen in deze leeftijdsgroep werd vastgesteld dat sommige lokale en systematische bijwerkingen vaker voorkomen na aIIV3 in vergelijking met niet-geadjuveerde IIV; de meeste waren mild in ernst. Het veiligheidsprofiel van FP59-adjuvante IIV3 vergelijkt gunstig met dat van niet-geadjuveerde IIV (314). Het Oculor Respiratory Syndrome (ORS), een acute, zelf-limiteerde reactie op IIV, werd voor het eerst beschreven tijdens het seizoen 2000-01 in Canada (327.328). De eerste gevalsdefiniëring voor ORS was het begin van een of meerdere van de volgende gevallen binnen 2 tot 24 uur na het innemen van IIV3 en het oplossen binnen 48 uur na het begin: rode ogen, hoest, piepende ademhaling, ademhalingsmoeilijkheden, pijnlijke keel, of gezichtszwelling (327.329). ORS werd aanvankelijk geassocieerd met één vaccinbereiding (Fluviral S/F; Shire Biologics, Quebec, Canada) die niet beschikbaar was in de Verenigde Staten tijdens het seizoen 2000-01-influenza (327). De oorzaak van ORS is niet vastgesteld; studies wijzen er echter op dat de reactie niet door IgE wordt gemedieerd (331). Bij de beoordeling of een patiënt die oculair- en ademhalingsverschijnselen heeft gehad, opnieuw moet worden gevaccineerd, moeten de zorgverleners bepalen of er tekenen en symptomen van door IgE gemedieerde onmiddellijke overgevoeligheid zijn (zie Immediate Overgevoeligheidreacties na ontvangst van Influenza-vaccins). De zorgverleners die niet weten of symptomen die na ontvangst van IIV zijn gemeld of waargenomen, een IgE-gemedieerde overgevoeligheids- immuunreactie dienen te zijn, dienen advies in te winnen van een allergist/immunoloog. Tijdens drie van de vier griepseizoenen die in 1977-1991 werden onderzocht, waren de totale relatieve risicoschattingen voor GBS na vaccinatie niet statistisch significant (342)(343). In een studie van de seizoenen 1992-93 en 1993-94 was het totale relatieve risico voor GBS 1,7 (95% CI = 1,0-2,8; p = 0,04) gedurende de 6 weken na vaccinatie, wat ongeveer een aanvullend geval van GBS per 1 miljoen gevaccineerde personen vertegenwoordigde. De resultaten van een onderzoek naar gegevens over de gezondheidszorg van Ontario, Canada, in de periode 1992-2004, hebben een klein, maar statistisch significant verband aangetoond tussen het ontvangen van vaccinatie en de daaropvolgende ziekenhuisopname voor GBS (relatieve incidentie: 1,45; 95% CI = 1,05-11,99). (OR: 0,16; 95%-BI: 0,02-1,25), hoewel dit verband houdt met bescherming tegen griep of verwarrend vanwege een "gezond vaccin"-effect (d.w.z. gezondere personen kunnen eerder worden vaccineerd en een lager risico voor GBS hebben) is onduidelijk (346). Uit een afzonderlijke GPRD-analyse bleek dat GBS gedurende een periode van 9 jaar geen verband hield met vaccinatie en GBS; slechts drie gevallen van GBS kwamen voor binnen 6 weken na de behandeling van het influenzavaccin (347). Een derde GPRD-analyse toonde aan dat GBS geassocieerd was met recente ILI, maar niet met influenzavaccins (348). Een meta-analyse van 39 observationele studies van seizoens- en 2009-pandemische influenzavaccins, gepubliceerd tussen 1981 en 2014, vond een algemeen relatief risico voor GBS van 1,41 (95%-BI = 1,20-1,6); het risico was hoger voor pandemievaccins (RR: 1,84; 95%-BI = 1,36-2,50) dan voor seizoensvaccins (RR: 1,22; 95%-BI = 1,01-1,48) (349). De jaarlijkse incidentie van GBS is 10 tot 20 gevallen per 1 miljoen volwassenen (337). Een analyse van 405 patiënten die werden toegelaten tot één enkele voorziening wees een verband aan tussen een serologisch bevestigde infectie met het virus van het virus van GBS en GBS, met een periode vanaf het begin van de griepziekte tot GBS van 3-30 dagen (338). Het vaccin tegen varkensinfluenza werd geassocieerd met een verhoogde frequentie van GBS, geschat op één extra geval van GBS per 100.000 gevaccineerde personen. De schatting van het risico voor ABS (op basis van de weinige studies die een verband hebben aangetoond tussen seizoen IIV en GBS) is laag: ongeveer een extra geval per 1 miljoen gevaccineerde personen (341). Bovendien blijkt uit de gegevens van de systemen voor bewaking van influenza A(H1N1) 2009 monovalente vaccins dat het verhoogde risico voor ABS ongeveer een of twee bijkomende gevallen per 1 miljoen personen is, wat vergelijkbaar is met het risico dat in enkele jaren werd waargenomen voor seizoen IIV (350)(351)(352)(353)(354)(355)(356)(356). Uit studies is ook gebleken dat het risico voor ABS na een griepinfectie groter is dan het risico dat werd waargenomen na een influenza-vaccinatie (338,357). Mensen met een GBS-geschiedenis hebben een aanzienlijk grotere kans dat zij later GBS zullen krijgen dan personen zonder een dergelijke voorgeschiedenis (337). Zo is de kans op toevallige GBS na vaccinatie met GBS groter bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom. Of vaccinatie in het bijzonder het risico op herhaling van GBS zou kunnen verhogen is onbekend. Bij 311 patiënten met GBS die op een onderzoek hebben gereageerd, rapporteerde 11 (4%) een verergering van symptomen na vaccinatie met GBS; sommige van deze patiënten hadden echter tegelijkertijd andere vaccins gekregen, en terugkerende symptomen waren over het algemeen mild (358). In een Kaiser Permanente Noord-Californië-databank onderzoek onder >3 miljoen leden uitgevoerd gedurende een periode van 11 jaar, werden er geen gevallen van terugkerende GBS geïdentificeerd na vaccinatie met influenza bij 107 personen met een gedocumenteerde voorafgaande diagnose van GBS, waarvan er twee aanvankelijk binnen 6 weken GBS hadden ontwikkeld (359). Bij wijze van voorzorgsmaatregel mogen personen die geen hoog risico lopen op ernstige griepcomplicaties (zie personen met een risico op medische complicaties Attribable to Severe Influenza) en waarvan bekend is dat zij binnen 6 weken na vaccinatie met GBS zijn besmet, niet worden vaccin. Als alternatief voor vaccinatie kunnen artsen overwegen om voor deze personen anti-antivirale chemoprofylaxe te gebruiken, maar de voordelen van een vaccinatie tegen influenza kunnen zwaarder wegen dan de risico's voor bepaalde personen die een voorgeschiedenis van GBS hebben en die ook een hoog risico lopen op ernstige complicaties ten gevolge van influenza. Thimerosal, een ethylkwik bevattende antibiotica, wordt gebruikt in multi-dose injectieflaconbereidingen van IIV om de kans op microbiële groei te verminderen die zich kan voordoen als organismen via de naald en de spuit worden geïntroduceerd. Hoewel er geen verhoogde risico's zijn aangetoond ten gevolge van blootstelling aan vaccins die thimerosal bevatten (360)(361)(363)(364)(365)(366)(367)(368)(369/(370)), de Amerikaanse Volksgezondheidsdienst en andere organisaties hebben aanbevolen om de thimerosal-inhoud in vaccins te elimineren of te verminderen in het kader van een strategie ter vermindering van kwikconcentraties uit alle bronnen (360,361). Een onderzoek onder 33 kinderen van 6 tot 18 maanden met bronchopulmonale dysplasie of aangeboren hartziekten gaf aan dat één kind geïrriteerd was en na vaccinatie koorts en aanvallen had (284). In deze studies werd geen enkele placebo-vergelijkingsgroep gebruikt. Een prospectief cohortonderzoek toonde aan dat het percentage ongewenste voorvallen vergelijkbaar was bij personen in het ziekenhuis die 65 jaar of 18-64 jaar oud waren en die één of meer chronische medische aandoeningen hadden vergeleken met poliklinische patiënten; pijn op de plaats van injectie was de meest voorkomende klacht (371). Een onderzoek onder 125 COPD-patiënten in een ziekenhuiskliniek in Thailand gaf aan dat significant meer patiënten in de vaccingroep lokale reacties hadden (27% versus 6% placebo; p = 0,002) (372). De meest voorkomende lokale reacties waren zwelling, jeuk en pijn wanneer ze werden aangeraakt. De duur was gewoonlijk onder de 48 uur en er was geen specifieke behandeling nodig. Er waren geen significante verschillen tussen de twee groepen in de systemische reacties, zoals hoofdpijn, myalgie, koorts, huiduitslag, noch in longfunctie, dyspneische symptomen en oefeningscapaciteit op één week en op 4 weken. IIV is veilig en goed verdragen bij astmatische kinderen (373) en volwassenen (205). Een multicentrisch, willekeurig, dubbelblinde, placebogecontroleerde cross-overstudie met 2.032 astmapatiënten in de leeftijd van 3 tot 64 jaar vond een vergelijkbare hoge frequentie van astma-exacerbaties in de 2 weken na ofwel vaccinatie ofwel placebo-injectie (28,8% versus 27,7%). Hoewel sommige eerdere studies een tijdelijke toename van de replicatie van HIV-1-cellen in het bloed of perifere mononucleaire cellen van HIV-geïnfecteerde personen hebben aangetoond na het gebruik van het vaccin (224.377,378), is niet aangetoond dat beter opgezette studies een substantiële toename van de replicatie (379)(380)(381)(382). CD4+ T-lymfocytentellingen of progressie van HIV-ziekten aanzienlijk veranderen na de vaccinatie van HIV-geïnfecteerde personen met antiretrovirale therapie (383). Er is beperkte informatie beschikbaar over het effect van antiretrovirale therapie op de toename van HIV- RNA-concentraties na een besmetting met het virus of de influenza-vaccinatie (384,885). IIV is over het algemeen goed verdragen bij zowel volwassenen als kinderen met vaste orgaantransplantaties (231). In kleine studies bleek IIV-vaccins geen effect te hebben op de allografefunctie of acute afstotingsepisodes te veroorzaken bij nierontvangers (2332,233,386), hart (234), long- (386) of levertransplantaten (238,239,387) Uit een literatuuronderzoek bleek dat er geen overtuigende epidemiologische relatie is tussen vaccinatie en allografe disfunctie (231). Een enkel geval van Guillain-Barré-syndroom bij een levertransplantaatontvanger en een ander geval van rabdomyolyse die leidt tot acute allograftische disfunctie nadat IIV-vaccins zijn gemeld (388,389). Verschillende gevallen zijn gemeld na de ontvangst van IIV (390)(391)(392), maar er zijn geen studies uitgevoerd die een associatie aantonen. Een studie van 345 deelnemers van 5 tot 49 jaar die la IV3 kregen en voor wie de behandeling werd bepaald door middel van een viruscultuur van neusdoekjes (dagelijks voor dagen 1-7 na vaccinatie, om de dag voor dagen 9 tot en met 25 jaar, en op dag 28) wees uit dat 30% aantoonbaar virus had in nasale afscheidingen verkregen door middel van nasale uitstrijkjes.De duur van virusafscheiding en de hoeveelheid virusschuur was omgekeerd met leeftijd, en maximale vergieten trad binnen 2 dagen na vaccinatie op. Symptomen gemeld na vaccinatie, waaronder loopneus, hoofdpijn en pijnlijke keel, correleerden niet met virusafscheiding (393). Andere kleinere studies hebben vergelijkbare bevindingen gemeld (394,395). In een open-label studie van 200 kinderen van 6 tot 59 maanden die een eenmalige dosis van la IV3 kregen, waarbij minstens één vaccinvirus in cultuur werd gebruikt, werd waargenomen bij 79% van de kinderen die jonger waren (89% van 6 tot 23 maanden vergeleken met 69% van de kinderen van 24-59 maanden) (396). Na 11 dagen na de vaccinatie was het verlies niet gebruikelijk en bijna alle gevallen kwamen voor bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden (een leeftijdsgroep waarvoor geen vergunning is verleend voor het gebruik van het HIV-virus) Titers van het geschuurde virus waren laag (396). Het vaccinvirus werd aangetoond door nasale afscheidingen bij één (2%) van 57 HIV-geïnfecteerde volwassenen die laiv3 kregen vergeleken met geen van de 54 HIV-negatieve deelnemers (397) en bij drie (13%) van 24 HIV-geïnfecteerde kinderen vergeleken met zeven (28%) van de 25 kinderen die niet met HIV besmet waren (398). In één studie van 197 kinderen van 9-36 maanden in een kinderopvangcentrum onderzocht men de mogelijkheid voor overdracht van la IV3-vaccinvirussen van 98 kinderen tot 99 niet-gevaccineerde kinderen; in 80% van de ontvangers van het vaccin werd één of meer virusstam (gemiddelde duur: 7,6 dagen) verwijderd. Een virusstam van het influenza B-vaccin werd geïsoleerd van een placeboontvanger en werd bevestigd dat het vaccinvirus het vaccin-type virus was. Het vaccin-isolaat van het influenza B-virus bleef het koud- aangepast, temperatuurgevoelig, verzwakte fenotype. De placeboontvanger van wie het vaccinvirus was geïsoleerd, had symptomen van een milde bovenste ademhalingsziekte. In een in 2007 gepubliceerd willekeurig onderzoek werden laiv3 en IIV3 vergeleken onder kinderen van 6 tot 59 maanden (262). Kinderen met een medisch gediagnosticeerde of behandelde piepende reactie in de 42 dagen vóór inschrijving of met een voorgeschiedenis van ernstige astma werden uitgesloten van deelname. Onder kinderen van 24-59 maanden die laiv3 kregen, was het percentage kinderen dat medisch significante piepende ademhaling kreeg, niet groter dan onder de kinderen die IIV3 kregen. Na de eerste dosis werd vaker waargenomen onder eerder niet-gevaccineerde jongere LAIV3 ontvangers, voornamelijk kinderen van minder dan 12 maanden; La IV3 is niet geregistreerd voor deze leeftijdsgroep. In een eerder willekeurig onderzoek met placebo gecontroleerde veiligheid bij kinderen zonder een voorgeschiedenis van astma, werd een verhoogd risico op astma vastgesteld (RR: 4.1; 95% CI = 1.3-17.9) onder de 728 kinderen van 18-35 maanden die in dit onderzoek werden opgenomen. (401) In een subset van gezonde kinderen van 60 tot 71 maanden na één klinische studie werden vaker tekenen en symptomen gemeld na de eerste dosis bij de ontvangers van la IV3 (n = 214) dan bij de patiënten die placebo kregen (n = 95), waaronder respectievelijk loopneus (48% en 44%), hoofdpijn (18% respectievelijk 12%), braken (5% respectievelijk 3%) en myalgie (6% respectievelijk 4%) (402). Deze verschillen waren echter niet statistisch significant. In andere onderzoeken, tekenen en symptomen die gemeld werden na de behandeling met la IV3 omvatten kortneus- of neuscongestie (18%-82%), hoofdpijn (3%-46%), koorts (032%), braken (3%-7%), buikpijn (2%), en myalgie (242,243,252,41),(403)(404),(405)(406) Deze symptomen werden vaker geassocieerd met de eerste dosis en werden zelfbeperkt. In dit onderzoek was het percentage ernstige bijwerkingen 0,2% bij de ontvangers van het la IV3 en de patiënten met placebo; geen van de ernstige bijwerkingen werd door de onderzoekers van het onderzoek (401) als gerelateerd aan het vaccin beschouwd. In klinische studies zijn de verzwakte fenotypes van virussen die geïsoleerd zijn van vaccinontvangers behouden. In één studie werden monsters van neus- en keelonderzoek verzameld van 17 deelnemers aan een studie, gedurende twee weken na ontvangst van het vaccin. Virusisolaten werden geanalyseerd met behulp van meerdere genetische technieken. Alle isolaten behouden het La IV3-genotype na replicatie in de menselijke gastheer, en hebben alle de koud aangepaste en temperatuurgevoelige fenotypes (400) behouden. Tussen 1998 en 2002 werd een open-label veldstudie uitgevoerd onder ongeveer 11.000 kinderen van 18 maanden tot 18 jaar, waarbij 18.780 doses van het la IV3 werden toegediend. Voor kinderen van 18 maanden tot 4 jaar werd geen toename gemeld bij astmabezoeken 0-15 dagen na vaccinatie vergeleken met de pre-vaccinatieperiode.Een significante toename in astmagevallen werd gemeld 15-42 dagen na vaccinatie, maar alleen in vaccinjaar 1 (407). Deze studie onderzocht later de veiligheid van het la IV3 onder 2,196 kinderen van 18 maanden tot 18 jaar met een voorgeschiedenis van intermitterende piepende ademhaling die anders gezond was. In één klinische studie van gezonde volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar werden binnen 7 dagen na elke dosis significant vaker tekenen en symptomen gemeld (p<0,05; Fisher exact test) onder de ontvangers van de laiv3-groep (n = 2,548) dan de ontvangers van placebo (n = 1,290) waaronder hoest (14% versus 10%), loopneus (44% versus 27%), keelpijn (27% versus 16%), koude rillingen (89% versus 6%) en moeheid/zwakheid (25% versus 21%) (402). Een herziening van 460 meldingen aan de Vaers na verdeling van ongeveer 2,5 miljoen doses van de laiv3 tijdens de seizoenen 2003-04 en 2004-05 gaf geen nieuwe veiligheidsrisico's aan (409). Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid van het gebruik van laiv voor bepaalde groepen die een hoger risico lopen op aan influenza gerelateerde complicaties. LAIV3 werd goed verdragen onder volwassenen van 65 jaar en ouder met chronische medische aandoeningen (412). In een onderzoek met 57 HIV-geïnfecteerde personen in de leeftijd van 18-58 jaar met CD4+-tellingen >200 cellen/μL die laiv3 kregen, werden geen ernstige bijwerkingen gemeld die toe te schrijven waren aan vaccins tijdens een follow-upperiode van 1 maand (397). Een ander onderzoek toonde geen significant verschil aan in de frequentie van bijwerkingen of virusafscheiding onder 24 HIV-geïnfecteerde kinderen in de leeftijd van 1 tot 8 jaar met effectieve antiretrovirale therapie, die werden toegediend in vergelijking met 25 HIV-geïnfecteerde kinderen die laiv3 kregen (398). Van de 27 rapporten aan Vaers waarbij tijdens 1990-2009 per ongeluk la IV3 aan zwangere vrouwen werd toegediend, werden er geen ongebruikelijke patronen van maternale of foetale resultaten waargenomen (318); onder de 138 rapporten die in een databank voor ziekteclaims werden aangetroffen, kwamen alle resultaten overeen met die welke werden waargenomen bij niet-gevaccineerde vrouwen (414). Deze bevindingen wijzen erop dat personen met een risico op complicaties in de vorm van griep, die per ongeluk blootgesteld zijn aan lavin, geen significante bijwerkingen of langdurige virusafscheiding krijgen, en dat personen die contact hebben met personen met een hoger risico op complicaties in verband met de ziekte van influenza, niet in aanmerking komen voor een LA IV-behandeling. De gegevens over de relatieve veiligheid van laiv en IIV zijn beperkt voor kinderen en volwassenen met chronische medische aandoeningen die een hoger risico op griepverwikkelingen met zich meebrengen.De veiligheidsgegevens zijn verzameld van 1.940 kinderen van 2-5 jaar met astma of eerdere piepende ademhaling uit twee willekeurige, multinationale studies van laiv3 en IIV3 (415). Uit de resultaten bleek echter dat er geen significante toename was bij kinderen die laiv3 kregen ten opzichte van IIV3; er werd echter een verhoogde prevalentie waargenomen van neusroos (8.1% laiv versus 3,1% IIV; p=0,002) en prikkelbaarheid (2.0% versus 0,3%; p=0,04) onder de ontvangers van laiv3; een onderzoek naar laiv3 en IIV3 onder kinderen van 6 tot 17 jaar met astma waarbij geen significant verschil werd vastgesteld in de piepende voorvallen na ontvangst van laiv3 (264). De beschikbare gegevens zijn onvoldoende om de ernst van de astma vast te stellen voor wie de laiv-behandeling in overweging zou nemen. RIV, momenteel beschikbaar als een trivalent vaccin (RIV3), is beschikbaar in de Verenigde Staten sinds het seizoen 2013-2014. In prelicensure-onderzoeken was de meest gemelde reactie op de plaats van injectie (gerapporteerd bij ≥ 10% van de patiënten) pijn (37% van de patiënten van 18 tot en met 49 jaar; 32% van de patiënten van 50 tot en met 64 jaar en 19% van de patiënten van 65 jaar en ouder); de meest voorkomende gevraagde systemische reacties waren respectievelijk hoofdpijn (15%, 17% en 10%), moeheid (resp. 15%, 13% en 13%) en myalgie (11% van de patiënten van 18 tot en met 49 jaar en 11% van de patiënten van 50 tot en met 64 jaar) (273), plaatselijke pijn en gevoeligheid werden significant vaker gemeld bij RIV3 dan bij placebo; de meeste meldingen van pijn na RIV3 werden echter als mild beoordeeld. De componenten van het vaccin kunnen soms allergiereacties veroorzaken, ook wel directe overgevoeligheidreacties genoemd. Onmiddellijke overgevoeligheidreacties worden gemedieerd met anti-gevormde immuun-E (IgE) antistoffen tegen een vaccincomponent en treden meestal binnen enkele minuten tot uren na blootstelling (411). De symptomen van onmiddellijke overgevoeligheid lopen uiteen van urticaria (bies) tot angio-oedeem en anafylaxis. Anafylaxe is een ernstige levensbedreigende reactie waarbij meerdere orgaansystemen betrokken zijn en die snel kan optreden. Symptomen en tekenen van anafylaxe kunnen zijn, maar zijn niet beperkt tot algemene urticaria; piepende ademhaling; opzwellen van de mond, tong en de keel; ademhalingsmoeilijkheden; braken; hypotensie; verminderd bewustzijnsniveau; en shock. Allergische reacties kunnen worden veroorzaakt door het vaccin-antigen, resterend dierlijk eiwit, antibiotica, conserveermiddelen, stabilisatoren of andere vaccinbestanddelen (8.418). De fabrikanten gebruiken een verscheidenheid aan middelen om de virusinactivatie te inactiveren en antibiotica toe te voegen om de groei van de bacteriën te voorkomen. Voor aanvullende informatie moeten de inserts voor specifieke vaccins worden geraadpleegd. ACIP heeft aanbevolen dat alle vaccinproviders bekend zijn met het noodplan van het bureau en gecertificeerd worden in de cardiopulmonaire reanimatie (8). Het CISA-project (Clinical Immunization Safety Assessment - CISA) -project (/monitoring/cisa), een samenwerking tussen CDC en medische onderzoekcentra met deskundigheid op het gebied van vaccinologie en vaccinveiligheid, heeft een algoritme ontwikkeld om evaluatie- en hervaccinatiebeslissingen te begeleiden voor personen met vermoedelijke onmiddellijke overgevoeligheid na vaccinatie (411). Een VSD-studie uitgevoerd in 2009-2011 toonde aan dat de incidentie van anafylaxis in de 0-2 dagen na de introductie van een vaccin 1,31 (95% CI = 0,090-1,84) gevallen per miljoen vaccindoses in alle leeftijden was. De incidentie van anafylaxis in de 0-2 dagen na IIV3 (zonder andere vaccins) was 1,35 (95% CI = 0,65-2,47) per miljoen IIV3 doses toegediend in alle leeftijden (419). Anafylaxis na ontvangst van IIV en la IV is zelden gemeld bij Vaers (305.409,420.421). Een VSD-studie van kinderen van minder dan 18 jaar in vier gezondheidsorganisaties in 1991-1997 schatte het totale risico op anafylaxisatie na vaccinatie na elk type van het kind op ongeveer 1,5 gevallen per 1 miljoen toegediende doses. In dit onderzoek werden geen gevallen geïdentificeerd in IIV3 ontvangers (422). Aanbevelingen met betrekking tot het tijdstip van vaccinatie, overwegingen met betrekking tot specifieke bevolkingsgroepen, het gebruik van specifieke vaccins, contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen, worden samengevat in de volgende paragrafen. # Timing van vaccinatie Optimaal, vaccinatie dient plaats te vinden vóór het begin van de griepactiviteit in de gemeenschap. De zorgverleners moeten zo snel mogelijk een vaccinatie aanbieden tegen eind oktober, indien mogelijk. Kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar die 2 doses nodig hebben (zie kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar) moeten hun eerste dosis zo snel mogelijk krijgen nadat het vaccin beschikbaar is, en de tweede dosis van 4 weken later. De meeste volwassenen hebben een beschermende antistofreactie binnen 2 weken na vaccinatie (424.424). In een bepaald seizoen kan de optimale tijd om te vaccineren niet nauwkeurig worden voorspeld, omdat de seizoenen voor de vaccinatie van zo veel mogelijk personen verschillen in timing en duur. Bovendien kan er in een bepaalde gemeenschap in één jaar meer dan één uitbraak voorkomen. In de Verenigde Staten zijn er lokale uitbraken die al in oktober het begin van de seizoensinfluenzaactiviteit aangeven, maar in 74% van de griepseizoenen sinds 1982, is de piekinfluenzaactiviteit (die vaak dicht bij het midpunt van de griepactiviteit ligt voor het seizoen) niet tot januari of later, en in 59% van de seizoenen was de piek in februari of later (425). Verschillende observationele studies met betrekking tot de werkzaamheid van het vaccin hebben aangetoond dat de bescherming van het vaccin binnen een enkel seizoen is verminderd, met name tegen influenza A(H3N2) (118)(119)(120)(121). Sommigen hebben een sterkere daling van de bescherming tegen vaccin bij oudere volwassenen vastgesteld, maar dit effect is niet consistent waargenomen voor alle leeftijdsgroepen en seizoenen, en de waargenomen daling van de bescherming kan worden toegeschreven aan andere factoren, zoals een toename van de omloop van antigenisch gedreven varianten gedurende het influenza-seizoen. Een test-negatieve case-controlstudie van kinderen en volwassenen uitgevoerd in Navarra, Spanje gedurende het seizoen 2011-2012, heeft een daling van de werkzaamheid van het vaccin vastgesteld, van 61% (95% CI-584) in de eerste 100 dagen na vaccinatie tot 42% (95% CI-39-75) tussen dagen 100-119 en vervolgens -35%) (95% CI-211-41) na ≥120 dagen. Het percentage oudere deelnemers was te klein om een substantieel verschil in de werkzaamheid van het vaccin op te sporen bij deze leeftijdsgroep (121). Uit een aanvullende case-control-analyse van het seizoen 2007-08 bleek een bescheiden, maar significante toename van de OR voor A(H3N2)-influenza elke 14 dagen na vaccinatie bij jonge kinderen (OR voor influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-inase-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-inase-influenza-inase-inase-inase-inase-in-inase-in-influenza-inase-inase-in-influenza-in-influenza-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-in-inase-inase-influeïn-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-in-inase-in-in-inase-in-in-inase-in-inase-inase-inase-inase-inase-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in- In de laatste seizoenen zijn er al in juli een aantal eerste transporten van het vaccin aangekomen bij een aantal vaccinverleners. Zeer vroege beschikbaarheid van het vaccin vergeleken met de typische begin- en piekactiviteit van de influenza-activiteit doet vragen rijzen met betrekking tot de ideale tijd om met de vaccinatie te beginnen. In sommige recente studies wordt de mogelijkheid aangetoond dat zeer vroege vaccinaties van volwassenen, met name ouderen, later in het seizoen zouden kunnen bijdragen tot een verminderde bescherming. Hoewel het uitstellen van de vaccinatie tot later in het seizoen zou kunnen leiden tot een grotere immuniteit later in het seizoen, zou dit uitstel ook kunnen leiden tot gemiste mogelijkheden om te vaccineren, evenals tot problemen bij het vaccineren van een populatie binnen een meer ingeperkte periode. Communautaire vaccinatieprogramma's moeten zorgen voor een optimale kans op voortzetting van de door vaccin veroorzaakte bescherming gedurende het hele seizoen, waarbij gemiste mogelijkheden tot vaccineren of vaccineren worden vermeden na het intreden van de griepcirculatie. Hervaccinatie later in het seizoen van personen die al volledig zijn vaccineerd wordt niet aanbevolen. ACIP zal aanvullende gegevens blijven evalueren naarmate ze beschikbaar komen. De vaccinatie-inspanningen moeten gedurende het gehele seizoen worden voortgezet, omdat de duur van het influenza-seizoen varieert en de influenza-activiteit in bepaalde gemeenschappen pas in februari of maart kan plaatsvinden. Vooral voor personen die een verhoogd risico lopen op ernstige complicaties van de griep, of een hoger risico lopen op patiënten- of ED-patiënten of ziekenhuisbezoeken, is vaccinatie ter voorkoming van de ziekte bijzonder belangrijk.Wanneer de vaccinvoorziening beperkt is, moeten de vaccinatie-inspanningen gericht zijn op de verstrekking van vaccinaties aan de volgende personen die geen contra-indicaties hebben (geen hiërarchie is impliciet in volgorde van vermelding): # personen die met of zorg voor personen met een hoog risico op Influenza-gerelateerde complicaties leven of zorg dragen Alle personen van 6 maanden of ouder zonder contra-indicaties dienen jaarlijks te worden vaccineerd; de nadruk moet echter blijven liggen op vaccinatie van personen die leven met of zorgen voor personen met een hoger risico op griep gerelateerde complicaties. Wanneer de vaccinatie-inspanningen beperkt zijn, moeten ze gericht zijn op het leveren van vaccinatie aan personen met een hoger risico op aan influenza gerelateerde complicaties, net zoals deze personen: # kinderen van 6 maanden tot 8 jaar. Voor personen van 65 jaar en ouder is elke leeftijdsspecifieke IIV-formulering (standaard-doses of hoge doses, trivalente of quadrivalente, niet-geadjuveerde of niet-geadjuveerde) of RIV3 een aanvaardbare optie. Er is geen voorkeur voor een van deze vaccins boven een andere voor deze leeftijdsgroep. Hoge dosis IIV3 (verkrijgbaar als Fluzone High-Dose) is toegestaan voor personen van 65 jaar en ouder. Immunogeniciteitsgegevens uit drie prelicensure-onderzoeken onder personen van 65 jaar en ouder tonen aan dat, vergeleken met de standaard dosis Fluzone, de Fluzone High-Dose hoge HAI-titers tegen alle drie de influenzavirusstampen die tijdens de studieperiode werden aanbevolen, sommige gewenste injectie- en systemische ongewenste voorvallen vaker voorkomen na vaccinatie met fluzone High-Dose dan normaal (180)(181)(183)(183)(183). IIV3 was 24,2% effectiever bij het voorkomen van LCI geassocieerd met protocol-gedefinieerde ILI's (184). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat kinderen van 6 maanden tot 8 jaar 2 doses van het vaccin tegen influenza nodig hebben (met een tussenperiode van minimaal 4 weken) in hun eerste periode van vaccinatie voor een optimale bescherming (138(139)(141). Verschillende studies met behulp van serologisch eindpunten hebben aangetoond dat intervallen tussen twee eerste doses van 4 weken tot 1 jaar vergelijkbare immuunreacties opleveren wanneer de antigenen in de 2 doses dezelfde zijn (432)(433)(434) # Influenza-vaccins van zwangere vrouwen Omdat zwangere vrouwen en postpartumvrouwen een hoger risico lopen op ernstige ziektes en complicaties van griep dan vrouwen die niet zwanger zijn, beveelt het ACIP aan dat alle vrouwen die zwanger zijn of die zwanger zouden kunnen zijn in het opkomende influenza-seizoen IIV krijgen. Naast de standaarddoses IIV3 en IIV4 en hoge doses IIV3, aIIV3 (vergunning voor personen van 65 jaar en ouder) zal naar verwachting beschikbaar zijn voor het seizoen van 2016 tot 17 jaar. Er zijn geen gegevens beschikbaar met directe vergelijking van hoge doses IIV3 en IIV3. ACIP zal de gegevens over de relatieve effectiviteit van deze vaccins bij oudere volwassenen blijven onderzoeken. In veel gevallen zijn er beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van griepvaccins in de setting van specifieke immuungecompromitteerde staten. De ACIP beveelt aan dat het gebruik van laiv4 in geen enkele populatie voor het seizoen 2016-2017 plaatsvindt; de providers moeten vaststellen dat levende virusvaccins niet gebruikt mogen worden voor personen met de meeste vormen van gewijzigde immuuncompetentie (8), gezien het onzekere, maar biologisch plausibele risico voor ziektes die te wijten zijn aan het vaccinvirus; naast mogelijke veiligheidsproblemen kan de immuunreactie op levende of geïnactiveerde vaccins in sommige klinische situaties, zoals bij personen met een aangeboren immuuntekort, personen die kankerchemotherapie krijgen en personen die immunosuppressiveve geneesmiddelen krijgen, een overweging zijn (om die reden zou het tijdstip van vaccinatie een overweging kunnen zijn (bijvoorbeeld tijdens bepaalde periode vóór of na een immuuncompromiserende interventie). De Infectional Diseases Society of America (IDSA) heeft gedetailleerde richtsnoeren gepubliceerd voor de selectie en timing van vaccins voor personen met specifieke immuuncompromiserende aandoeningen, waaronder aangeboren immuunziekten, stamcellen en vaste orgaantransplantaten, anatomische en functionele asplenia, en therapeutische geneesmiddelen-geïnduceerde immunosuppressiva, alsmede voor personen met cochleaire implantaten of andere aandoeningen die leiden tot persisterende cerebrospinale fluid-orofaryngeale communicatie (435). ACIP zal de gegevens over het gebruik van influenza-vaccins in deze context blijven evalueren. Zoals voor andere vaccins geldt, bevat het vaccin een aantal verschillende bestanddelen die kunnen leiden tot allergieën en anafylactische reacties. Niet alle reacties zijn gerelateerd aan eiwitten; de mogelijkheid van reacties op anti-griepvaccins bij mensen met een allergie voor eieren kan echter een bron zijn voor deze personen en de leveranciers van vaccins. Met uitzondering van RIV3 en ccIIV4 worden momenteel beschikbare anti-griepvaccins bereid door voortplanting van het virus in gegranuleerde eieren. Niet alle fabrikanten geven het gehalte aan ove Flucelvax, maar het wordt geschat op basis van het aanvankelijke gehalte van de referentievirusstam tot een dosis van maximaal 5x10 -8 μg/0,5 ml totaal ei-eiwit (Seqirus, niet gepubliceerde gegevens, 2016). Uit onderzoeken naar de ervaring met het gebruik van IIV, en recentelijker uit het lav, blijkt dat ernstige, op eieren gebaseerde, reacties op de huidig beschikbare, influenzavaccins bij personen met eierallergie onwaarschijnlijk zijn. Bij een onderzoek in 2012 van gepubliceerde gegevens, waaronder 4172 patiënten met allergieën (513 die een voorgeschiedenis van ernstige allergieën melden), zijn er geen gevallen van anafylaxe waargenomen na de behandeling van IIV3, hoewel er wel een aantal mildere reacties zijn opgetreden (436). Vervolgens zijn er enkele evaluaties gepubliceerd van het gebruik van lav bij personen met eierallergie. In een prospectief cohortonderzoek van kinderen van 2 tot en met 16 jaar (68 jaar met eierallergie en 55 jaar zonder), die allen lav kregen, geen enkel van de eierallergische personen, geen symptomen van een allergie ontwikkelden tijdens het één uur na de waarneming van de vaccinatie, en geen bijwerkingen die aanleiding gaven tot allergie na 24 uur (437). In een ander onderzoek met 779 patiënten met allergieën van 2 tot en met 18 jaar (270 patiënten met eerdere anafylactische reacties op het ei), kwamen er geen systemische allergieën voor. Negen kinderen (1,2%) kregen mildere symptomen, mogelijk allergieën van aard binnen 30 minuten na vaccinatie (vier neusroos, vier gelokaliseerde/contacturticaria en één orofaryngeale jeuk) (439). Een studie die bijwerkingen vergeleek bij acht patiënten met allergie voor eieren en vijf non-egg-allergische kinderen bij het geven van verhoogde doses van het eiwit voor eieren (440) vertoonde slechts milde symptomen van rhinitis na blootstelling aan 10-100 μg. Dit is aanzienlijk meer dan de concentratie van ansjovis die op het insert injectief middel van de SA IV-verpakking is vermeld (0,24 μg per 0,2 ml). elke populatie in het seizoen 2016-2017 vanwege de bezorgdheid over de effectiviteit tegen A(H1N1) pdm09. Bij een VSD-studie van meer dan 25,1 miljoen doses vaccin van verschillende soorten (d.w.z. niet uitsluitend vaccins tegen influenza) die werden toegediend aan kinderen en volwassenen, werd een totaal van 33 gevallen van reacties vastgesteld die consistent waren met anafylaxis, waarbij een percentage van 1,31 (95% CI-0,90-1,84) per 1 miljoen vaccindoses werd vastgesteld. In acht gevallen werden de symptomen begonnen binnen 30 minuten na vaccinatie; in 21 gevallen was de symptomen echter > 30 minuten na vaccinatie, waaronder een geval waarin de symptomen de volgende dag begonnen. Bij meer dan 7,4 miljoen doses IIV3 zonder andere vaccins, waren er 10 gevallen van anafylaxisatie (1.35; 95% CI = 0,65-2,47 per 1 miljoen doses) (419). Het is onwaarschijnlijk dat mensen die in staat zijn om licht gekookte eieren (b.v. roerei) zonder reactie te eten, een allergie hebben. Ei-allergische personen kunnen eieren verdragen in bakproducten (b.v. brood of taart). De tolerantie voor eieren-houdende voedingsmiddelen sluit de mogelijkheid van een allergie voor eieren niet uit. De allergie voor eieren kan worden bevestigd door een consistente medische voorgeschiedenis van bijwerkingen op eieren en eieren, plus huid- en/of bloedtests op immunoglobuline E gericht tegen ei-proteïnen (441). Hoewel RIV geen eiwit bevat, is het geassocieerd met anafylactische en andere, minder ernstige reacties die gemeld zijn in VAERS. Een evaluatie van de Vaers-verslagen van januari-november tot juni-2014 wees 12 rapporten op die tekenen en symptomen bevatten die consistent waren met acute overgevoeligheidsreacties na de behandeling van RIV3 (442). Alle werden beschouwd als consistent met mogelijke anafylaxis; 3 gevallen leken te voldoen aan Brighton Collaboration criteria (426) voor niveau 2-anafylaxis. Hoewel het niet mogelijk is om uit deze gegevens een oorzakelijk verband te trekken, tonen ze aan dat allergische reacties na de vaccinatie van influenza niet noodzakelijkerwijs verband houden met eiproteïnen. Een randomisering van de veiligheid van RIV3 versus een erkende comparator IIV3 onder volwassenen van 50 jaar en ouder die niet inferieur zijn aan IIV3 met betrekking tot het optreden van deskundige adjudicated events van mogelijke overgevoeligheid (443). Het is aanvaardbaar dat IIV wordt toegediend aan personen die antivirus-influenza-middelen voor behandeling of voor chemoprofylaxe gebruiken. ACIP beveelt aan dat laiv4 niet gebruikt mag worden in het seizoen van 2016 tot 17. Indien het middel gebruikt wordt, mag de laiv4 echter pas 48 uur na stopzetting van de antiviral-influenzatherapie worden toegediend, omdat antivirale geneesmiddelen de replicatie van influenzavirussen verminderen (444). Indien antiviral-influenza-medicijnen worden toegediend binnen 2 weken na ontvangst van de laiv4 dient de dosis laiv4 herhaald te worden, waarbij de laatste dosis antiviral-medicijnen 48 uur na de laatste dosis antiviral-medicijnen moet worden toegediend. In gematigde klimatologische regio's op het noordelijk en zuidelijk halfrond vindt het seizoen van de griepactiviteit ongeveer plaats van oktober tot mei in het noordelijk halfrond en van april tot september in het zuidelijk halfrond. In de tropen is het hele jaar door sprake van griep. Reizigers kunnen worden blootgesteld aan griep wanneer ze naar een gebied reizen waar griep circuleert, of wanneer ze reizen als onderdeel van grote toeristische groepen (cruiseschepen), waaronder personen uit delen van de wereld waar griepvirussen circuleren (445,446). In een onderzoek onder Zwitserse reizigers naar tropische en subtropische landen, was de griep het vaakst verworven vaccinvoorkomende ziekte (447). Onder de 109 reizigers die vanuit Azië terugkeerden en die acute symptomen van luchtweginfectie rapporteerden, had 4 een besmetting met influenza A (een infectie die werd veroorzaakt door viervoudige toename in antistoftiter) (448). Reizigers die het risico op een infectie met de griep willen verminderen, moeten rekening houden met een vaccinatie tegen de griep, bij voorkeur ten minste 2 weken voor vertrek. Met name personen met een hoog risico op complicaties van de griep en die tijdens de vorige herfst of de winter niet met een vaccin tegen de griep zijn vaccineren vóór hun reis, als zij van plan zijn te reizen: - naar de tropen, - met georganiseerde toeristische groepen of op cruiseschepen op enig moment van het jaar, of - naar het zuidelijk halfrond in april-september. Influenzavaccin geformuleerd voor het zuidelijk halfrond kan afwijken van het vaccin voor het noordelijk halfrond. In het algemeen zijn er in de Verenigde Staten geen vergunningen voor het gebruik van seizoens-influenzavaccins in het zuidelijk halfrond. Meer informatie over de virussamenstelling en de reisperiode is beschikbaar op. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de gelijktijdige behandeling van vaccinvaccins met andere levende vaccins. Bij kinderen van 12 tot 15 maanden is onderzoek gedaan naar de gelijktijdige behandeling van vaccinvaccins met andere levende vaccins. Bij volwassenen in de leeftijd van 50 jaar en ouder werd geen invloed op de immunogeniteit van antigenen waargenomen (449) De veiligheid en de immunogeniciteit van zostervaccins en IIV3 waren vergelijkbaar, ongeacht of ze gelijktijdig werden toegediend of sequelly spaced 4 weken apart (450). Voor veel vaccinontvangers is het mogelijk dat meer dan één type of merk vaccin geschikt is voor indicaties en ACIP-aanbevelingen. Er moet gebruik worden gemaakt van een in licentie gegeven, voor de leeftijd geschikte vaccin. Voor een bepaald vaccin zijn er minder gegevens beschikbaar over de veiligheid en effectiviteit na het in de handel brengen, waardoor een volledige risico-batenanalyse van nieuwere versus eerder beschikbare producten wordt verboden. Daarom mogen niet alle producten binnen deze richtlijnen en goedgekeurde indicaties worden uitgesteld, waar meer dan één type vaccin geschikt is en beschikbaar is, en er geen preferentiële aanbevelingen worden gedaan voor het gebruik van een ander vaccin tegen influenza. genoteerd (tabel 1). Bij gebrek aan specifieke gegevens waaruit blijkt dat er sprake is van verstoring, is het volgens de algemene aanbevelingen van ACIP voor vaccinatie verstandig (8) Niet-geactiveerde vaccins te interfereren met de immuunreactie op andere geïnactiveerde vaccins of op levende vaccins. LAIV4 wordt niet aanbevolen voor gebruik in de periode van 2016 tot 17 jaar. De providers moeten er rekening mee houden dat hoewel geïnactiveerde of levende vaccins gelijktijdig kunnen worden toegediend met la IV4 na de behandeling van een levend vaccin (zoals laiv4), ten minste 4 weken moeten duren voordat een ander levend vaccin wordt toegediend. In november 2015 gaf de FDA een vergunning voor fluad (Seqirus, Holly Springs, North Carolina), een trivalent, MF59-geadjuveerd geïnactiveerd vaccin tegen influenza, voor personen van 65 jaar en ouder. Fluad is het eerste anti-influenzavaccin dat in de Verenigde Staten in de handel wordt gebracht. Het is een vaccin met standaarddoses dat 15 μg HA per vaccinvirus per dosis bevat. In klinische studies waarin Fluad werd vergeleken met de niet-geadjuveerde IIV3 onder personen van 65 jaar en ouder, waren de gevraagde bijwerkingen gemeld door ≥ 10% van de patiënten die fluad kregen, inclusief pijn op de plaats van injectie (25,0% versus 12,2%), gevoeligheid (21,1% versus 11,2%), myalgie (14,7% versus 9,7%), hoofdpijn (13,2% versus 11,2%) en moeheid (13,3% versus 10,4%). Bij een vergelijking van de immunogeniteit van de twee vaccins voldeed de fluad aan de criteria voor non-inferioriteit voor alle drie vaccinvirussen op basis van vooraf gedefinieerde drempelwaarden voor seroconversieverschillen en GMT-ratio's (314). In een Canadese observationele studie van 282 personen van 65 jaar en ouder, uitgevoerd gedurende het seizoen 2011/12, waarbij fluad werd vergeleken met niet-geadjuveerd IIV3, was de relatieve effectiviteit van fluad tegen LCI 63% (95% CI-86) (452). In mei 2016 gaf de FDA een vergunning voor flucelvax Quadrivalent (Seqirus, Holly Springs, North Carolina), een IIV4 in celcultuur, voor personen van 4 jaar en ouder. Net als de eerder goedgekeurde trivalente formulering van flucelvax, wordt flucelvax Quadrivalent bereid uit viruspropageerd in respectievelijk Madin-Darby-canine niercellen en niet in eieren. Prelicensuregegevens omvatten twee afzonderlijke immunogeniciteits- en veiligheidsonderzoeken uitgevoerd onder personen van 18 jaar en 4 tot 17 jaar. Elke studie vergeleek ccIIV4 met twee erkende comparatieve ccIIV3's (de trivalente formule van flucelvax), elk met een van de twee in de IIV4 opgenomen influenza-B-virussen. Bij kinderen van 4 tot en met 5 jaar, gevoeligheid op de plaats van de injectie (46%), erytheem op de plaats van de injectie (16%), slaperigheid (16%), irritatie (16%), irritatie (16%), vermoeidheid (13%), moeheid (14%) en myalgie (18%), en bij kinderen van 9 tot en met 17 jaar pijn op de plaats van de injectie (58%), erytheem op de plaats van de injectie (16%), moeheid (16%) en pijn op de plaats van de injectie (58%), moeheid (16%), moeheid (16%), moeheid (16%), moeheid (18%), moeheid (18%). Naast de nieuwe licensure van Flucelvax Quadrivalent, is de trivalente formulering van flucelvax, die vroeger was toegestaan voor personen van 18 jaar en ouder, nu ook toegestaan voor personen van 4 jaar en ouder. Licensure was gebaseerd op de evaluatie van de immunogeniteit van flucelvax versus fluvirin (op eieren gebaseerde standaarddoses IIV3), Seqirus, Holly Springs, North Carolina) bij kinderen van 4 tot 17 jaar en ouder (455). In deze analyse werd niet voldaan aan vooraf gedefinieerde criteria voor non-inferioriteit van flucelvax voor de A(H3N2) -component voor kinderen van 4 tot 8 jaar; er werden echter andere immunogeniciteitseindpunten voor A(H3N2) bereikt. In alle gevallen moet de goedgekeurde verpakkingsinformatie van de producent geraadpleegd worden voor gezaghebbende richtlijnen voor de opslag van alle griepvaccins. De vaccins moeten tegen licht worden beschermd en bij de aanbevolen temperaturen worden opgeslagen. In het algemeen moeten de influenza-vaccins tussen de 2° en 8°C (36 tot 46 graden F) worden gekoeld en niet worden bevroren; het bevroren vaccin moet worden verwijderd. De injectieflacons met één dosis mogen niet worden gebruikt voor meer dan 1 dosis. De injectieflacons met meerdere doses moeten worden teruggestuurd naar aanbevolen bewaaromstandigheden tussen gebruik en mogen niet langer dan de aanbevolen periode worden bewaard. Bovendien mag de koudeketen niet worden gebruikt bij transport van meer dan 1 dosis. Voor informatie over toelaatbare temperatuurexcursies en andere afwijkingen van de aanbevolen bewaaromstandigheden die niet worden besproken in de verpakking, neem contact op met de fabrikant. De beschikbare producten: IIV's bestaan uit een grote groep producten. Voor het seizoen 2016-2017 worden zowel IIV4 als IIV3 producten verwacht. Alle IIV's worden vervaardigd door verspreiding van virus in eieren, met uitzondering van het vaccin op basis van celculturen Flucelvax Quadrivalent (Sequirus, Holly Springs, North Carolina), waarvoor (net als de vorige trivalente formule van flucelvax) vaccinvirussen in Madin-Darby canine-niercellen worden verspreid. Alle IIV's met een vergunning in de Verenigde Staten bevatten geen adjuvans, met uitzondering van het onlangs goedgekeurde trivalent-geadjuvanteerde trivalente geïnactiveerde influenzavaccin, fluad (Sequirus, Holly Springs, North Carolina). Het enige IIV-product dat momenteel door de FDA is toegelaten voor kinderen van 6 tot en met 35 maanden, bevat 0,25 ml/dosis, die bevat 7,5 μg HA per vaccinvirusstam (Fluzone Quadrivalent; Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania). De 0,25 ml dosis kan worden toegediend uit een voorgevulde spuit met een enkelvoudige dosis, een injectieflacon met een enkelvoudige dosis, of een multi-dose injectieflacon met deze dosis van 36 maanden tot 18 jaar. vaccinatie met een voor gebruik bij volwassenen goedgekeurde formulering moet worden geteld als een dosis indien deze per ongeluk aan een kind wordt toegediend. Als klasse omvat IIV's ook producten die aan alle personen van 6 maanden of ouder kunnen worden toegediend. Er zijn echter goedgekeurde leeftijdsaanduidingen voor de verschillende IIV-producten verschillend (tabel 1). Er moeten alleen geschikte producten voor de leeftijd worden toegediend. De providers moeten de inserts van de verpakking raadplegen en bijgewerkte CDC/ACIP-richtsnoeren raadplegen voor actuele informatie. Met name Afluria (Seqirus, Parkville, Victoria, Australië) is toegestaan voor kinderen van ≥5 jaar, CDC en ACIP aanbevelen tegen gebruik van Afluria bij personen van minder dan 9 jaar vanwege een verhoogd risico op koortsreacties in deze leeftijdsgroep met Seqirus's 2010 Southern Hemisphere IIV3 (288). Als er geen andere leeftijds- en ziekte-influriavaccins beschikbaar zijn voor kinderen van 5 tot en met 8 jaar die een verhoogd risico hebben op het gebruik van de influenza-influria. Met uitzondering van de Fluzone intradermale kwadrivalente (Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania), IIV's worden intramusculair toegediend. Voor volwassenen en oudere kinderen is de deltoide de voorkeursplaats. Zuigelingen en jongere kinderen moeten in de anterolaterale dijen worden vaccineerd. Aanvullende specifieke richtlijnen met betrekking tot de selectie van de plaats en de lengte van de naald voor intramusculaire toediening zijn opgenomen in de Algemene Aanbevelingen van ACIP over Immunisatie (8). Fluzone intradermale quadrivalent wordt intradermale toegediend, bij voorkeur via de de deltoïde spier, met behulp van het meegeleverd afgiftesysteem (457). Een IIV3, Afluria (Seqirus, Parkville, Victoria, Australië) heeft een vergunning voor intramusculaire behandeling via jet injector (Stratis; Pharmajet, Golden, Colorado) voor personen tussen 18 en 64 jaar (458). IIV's en personen van 65 jaar en ouder: Naast verschillende formuleringen van de standaarddoses IIV3 en IIV4 zijn zowel hoge doses IIV3 (HD-IIV3, beschikbaar als Fluzone High-Dose) als IIV3 (aIIV3 beschikbaar als Fluad) goedgekeurd voor personen van 65 jaar en ouder. Immunogeniciteitsgegevens uit drie prelicensure-onderzoeken onder personen van 65 jaar en ouder hebben aangetoond dat, vergeleken met de standaarddoses Fluzone, de hoge dosis HAI-titers van Fluzone hoge Dose werd opgewekt tegen alle drie de stammen van het influenzavirus die tijdens de studieperiode werden aanbevolen (180)(181)(181)(183)(183)456). Vervolgens werd een gerandomiseerde studie uitgevoerd waarbij hoge doses IIV3 werden vergeleken met standaarddoses IIV3 onder >31.000 personen van 65 jaar en ouder gedurende de studieperiodes 2011-12 en 201213. Griepzone, maar typisch mild en van tijdelijke aard (180)(181)(182)(183)(183)456). Trivalente versus quadrivalente IIV's: zowel trivalente als quadrivalente IIV's zullen beschikbaar zijn in het seizoen 2016-2017. Quadrivalente vaccins bevatten één virus uit elk van de twee influenza B-lijnen (één B/Victoria virus en één B/Yamagata virus), terwijl trivalente vaccins één influenza B-virus uit één lijn bevatten. Quadrivalente vaccins zijn zo ontworpen om een bredere bescherming te bieden tegen circulerende influenza B-virussen. In november 2015 werd in de Verenigde Staten een IF59-adjuvante trivalente geïnactiveerde influenzavaccin (aIIV3) goedgekeurd. In prelicensure-onderzoeken werd bij personen die IIV3 kregen, een significante toename van de antistofreacties gemeld, vergeleken met niet-adjuvante IIV3, hoewel vooraf gedefinieerde superioriteitscriteria niet werden nageleefd (459). Reactogeniciteit, met name pijn, zwelling, myalgie, hoofdpijn en moeheid, werd vaker gemeld bij personen die IIV3 kregen; de meeste van deze reacties waren mild van ernst en waren van tijdelijke aard (459). In het algemeen is de geschiedenis van de ernstige allergiereactie op het vaccin of op een van de bestanddelen daarvan (met inbegrip van het ei) een contra-indicatie op de ontvangst van IIV (tabel 2). In het algemeen doet ACIP echter specifieke aanbevelingen voor het gebruik van influenza US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention vaccine in personen met een eierallergie (zie Influenza Vaccination of Persons with a History of Egg Allergy). Influenza vaccine is niet aanbevolen voor personen met een voorgeschiedenis van ernstige allergiereactie op het vaccin of op andere bestanddelen dan eieren. Informatie over vaccinbestanddelen bevindt zich in de verpakking van elke fabrikant. Profylactisch gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid om te voorkomen bij personen die geen vaccin kunnen krijgen. Matig of ernstige acute ziekte met of zonder koorts is een algemene voorzorg voor vaccinatie (8). RIV3 is geïndiceerd voor personen van 18 jaar en ouder. RIV3 wordt geproduceerd zonder gebruik van griepvirussen; daarom zal er, net als IIV's, geen afscheiding van vaccinvirus voorkomen. Er wordt geen voorkeur uitgesproken voor RIV3 versus IIV binnen specifieke indicaties. Dosering en dosering: RIV3 wordt toegediend via intramusculaire injectie. Een dosis van 0,5 ml bevat 45 μg HA afkomstig van elk vaccinvirus (135 μg totaal). Contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor gebruik van RIV: Flublok is gecontra-indiceerd bij personen die een ernstige allergische reactie hebben gehad op elk bestanddeel van het vaccin. Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts is een algemene voorzorgsmaatregel voor vaccinatie (8). GBS wordt binnen 6 weken na een eerdere dosis van het influenzavaccin overwogen (tabel 2). Flublok is niet toegestaan voor gebruik bij kinderen van minder dan 18 jaar. Voor het seizoen van 2016 tot 17 beveelt ACIP aan dat er geen gebruik wordt gemaakt van laiv4 omdat het vaccin een vergunning heeft en mogelijk beschikbaar is in de loop van de periode van 2016 tot 17 jaar, het materiaal in deze rubriek ter informatie wordt verstrekt. Dosering en dosering: de laiv4 wordt intranasaal toegediend met behulp van de meegeleverd voorgevulde, eenmalige sprayer met 0,2 ml vaccin. Ongeveer 0,1 ml (d.w.z. de helft van de totale inhoud van de sprayer) wordt in het eerste neusje gespoten terwijl de ontvanger rechtop zit. Er wordt een aangehechte dosisverdelingsclip uit de spray verwijderd om de tweede helft van de dosis in het andere neusgat toe te dienen. Als de ontvanger van het vaccin onmiddellijk na de behandeling niest, mag de dosis echter niet herhaald worden. De National Childhood Vaccine Incidence Act van 1986 verplicht de zorgverleners ertoe om elk door de producent van het vaccin genoemd ongewenst voorval te melden als contra-indicatie voor verdere doses van het vaccin, of elk voorval vermeld in de Vaers Table of Reportable Events Na vaccinatie (. hhs.gov/resources/VAERS_Table of_Reportable_Events_ Following_Vaccination.pdf) dat zich voordoet binnen de vastgestelde periode na vaccinatie. Naast verplichte rapportage, worden zorgverleners aangemoedigd om alle klinische significante ongewenste voorvallen na vaccinatie aan te melden aan de Vaers. Informatie over de melding van een negatief voorval bij het vaccin is beschikbaar op. Verslagen kunnen veilig worden ingediend per post, per post of per fax. Een VAERS-formulier kan worden gedownload van de website van de Vaers of worden aangevraagd via e-mail naar [email protected], per telefoon 1-800-822-796767, of per fax. 1-800-822-7967. Voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties: ACIP beveelt aan om tijdens het seizoen van 2016 tot 17 geen gebruik te maken van laiv4. Eerder uitgevaardigde richtlijnen met betrekking tot contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen zijn beschikbaar voor informatieve doeleinden (tabel 2). # Aanvullende bronnen voor informatie over Influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza (-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza (-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza) wordt per weekblad gepubliceerd. Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins (VICP) dat is ingesteld bij de Nationale Wet inzake letsels bij kinderen in 1986, zoals gewijzigd, voorziet in een mechanisme waarmee de schadeloosstelling kan worden betaald voor een persoon die is vastgesteld dat hij gewond is geraakt of gestorven als gevolg van de behandeling van een vaccin dat onder de VICP valt. De vaccinallergietabel (verkrijgbaar op. pdf) bevat de vaccins die onder de VICP vallen en de daarmee samenhangende verwondingen en aandoeningen (met inbegrip van de dood) die een juridisch vermoeden van oorzakelijk verband zouden kunnen krijgen. Als het letsel of de aandoening niet op de tafel staat of niet binnen de vastgestelde termijn op de tafel voorkomt, moeten personen aantonen dat het vaccin het letsel of de aandoening heeft veroorzaakt.

b7fa62ac711d2a7726dbdd5b581df8d86c49a9fb

cdc

In dit verslag wordt de aanbeveling van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) voor routinematige poliovirus-inentificatie herzien.Deze actualiseringen zijn gericht op 1) het belang benadrukken van de booster-dosis op leeftijd van 4 jaar, 2) het minimum interval van dosis 3 tot dosis 4 verlengen van 4 weken tot 6 maanden, 3) een voorzorgsmaatregel toevoegen voor het gebruik van minimale intervallen in de eerste 6 levensmaanden, en 4) het poliovirus-inentificatieschema verduidelijken bij gebruik van specifieke combinatievaccins. Op 17 juni 1999 heeft ACIP aanbevolen dat alle poliovirusvaccins die in de Verenigde Staten worden toegediend vanaf 1 januari 2000 een geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) zijn. Dit beleid werd sinds 1999 toegepast om het risico op vaccin-assimilatief poliomyelium, een zeldzame aandoening die samenhangt met het gebruik van het levend oraal poliovirusvaccin (OPV) te elimineren. (1,2) Aangezien de ACIP-aanbeveling 10 jaar geleden is opgesteld, zijn er drie verschillende combinatievaccins die IPV bevatten, toegestaan voor routinematig gebruik in de Verenigde Staten (tabel). Vanwege de mogelijke verwarring bij het gebruik van verschillende vaccinproducten voor routinematige en inhaal-inname, beveelt ACIP het volgende aan: - De 4 dosis IPV-serie moet blijven worden toegediend op leeftijd van 2 maanden, 4 maanden, 6 tot 18 maanden en 4-6 jaar. - De laatste dosis in de IPV-serie moet worden toegediend op leeftijd van 4 jaar, ongeacht het aantal voorgaande doses. - Het minimum interval van dosis 3 tot 4 jaar wordt verlengd van 4 weken tot 6 maanden. - Het minimum interval van dosis 1 tot dosis 2, en van dosis 2 tot dosis 3, blijft 4 weken. ACIP doet ook een nieuwe aanbeveling met betrekking tot het gebruik van minimumleeftijden en minimumintervallen voor kinderen in de eerste 6 maanden van hun leven; gebruik van de minimumleeftijd en minimumintervallen voor het gebruik van het vaccin in de eerste 6 levensmaanden wordt alleen aanbevolen als de ontvanger van het vaccin op korte termijn risico loopt op blootstelling aan circulerend poliovirus (bijvoorbeeld tijdens een uitbraak of vanwege reizen naar een polio-endemic regio). Bovendien verduidelijkt ACIP het poliovirus vaccinatieschema dat gebruikt moet worden voor specifieke combinatievaccins.Wanneer DTaP-IPV/Hib- (Pentacel) gebruikt wordt om 4 doses toe te dienen op de leeftijd van 2, 4, 6 en 15- 18 maanden, dient een aanvullende booster-dosis IPV-bevattend vaccin (IPV of DTaP-IPV †) te worden toegediend op de leeftijd van 4-6 jaar. Dit resulteert in een IPV-vaccinreeks met 5 doses, die door ACIP aanvaardbaar wordt geacht. DTaP-IPV/Hib is niet geïndiceerd voor de booster-dosis op de leeftijd van 4-6 jaar. ACIP beveelt aan dat het minimale interval van dosis 4 tot dosis 5 tenminste 6 maanden moet zijn om een optimale booster-reactie te bieden.

64dfccf640e367416a375fead1fa119aa7715417

cdc

S t e p h a n i e Z a, M D, M P H, D i r e c t o r, E p i d e m o g a n n a n l y s i p r o g r a m O f i c e In de Verenigde Staten komen in de late herfst van het begin van de lente typisch jaarlijkse influenzaepidemieën voor. Influenzavirussen kunnen ziektes veroorzaken bij personen in welke leeftijdsgroep dan ook, maar de ziektepercentages zijn het hoogst bij kinderen (1.2). Tijdens de meeste seizoenen van influenza zijn de meeste gevallen van ernstige ziekte en overlijden het hoogst bij personen ouder dan 65 jaar, kinderen van 40 jaar) en Amerikaanse Indiërs/Alaska Natives (5.8). De virusstam van het influenza B-virus is onvoorspelbaar, hoewel de virusstam van het seizoen H1N1-virus zeer zelden is aangetroffen. G A 3 3 3 3 3 4 4 7 7; F a x: 4 0 4 - 6 3 9 - 3 8 6 6 e l: y e k c c c c c c c c c c c o n n n n n g g p r r a r r r e r e r e r e r e r e r e n g e r i m u n n n i n n n n R e s p r e r d is e a s s e s, C D C, 1 6 0 C l i f n R o a d, N. E............................................................................................................................................................................................... .g o v. In de periode 2009 tot 2009 worden de virusrassen H1N1 nu beschouwd als de belangrijkste virusrassen A (H1N1), A (H1N1), A (H1N1), A (H1N1), A (H1N1), A (H1N) en A (H1N1). Aan de hand van epidemiologische studies van seizoensinfluenza of 2009 H1N1-patiënten met een hoger risico op griepcomplicaties zijn onder andere: - kinderen van minder dan 5 jaar (met name kinderen van minder dan 2 jaar); - volwassenen van meer dan 65 jaar; - personen met chronische longziekten (met inbegrip van astma), hart- en vaatziekten (met uitzondering van alleen hypertensie), nier-, lever-, hematologische (met inbegrip van sikkelcelanemie), metabole aandoeningen (met inbegrip van diabetes mellitus) of neurologische en neuro-ontwikkelingsomstandigheden (met inbegrip van aandoeningen van de hersenen, het ruggenmerg, de perifere zenuwen en de spiermassa, zoals hersenverlamming, epilepsie, beroerte, hersenbloedingen, matige tot ernstige ontwikkelingsachterstand, spierdystrofie, of ruggenmergwonden) (9); - personen met een immunosuppressivonica, met inbegrip van geneesmiddelen of HIV-infectie; - vrouwen die zwanger zijn of postnatale patiënten; - personen van minder dan 18 jaar die langdurig aspirinetherapie krijgen; - Amerikaanse Indianen/Alaska-patiënten; Een jaarlijkse vaccinatie tegen het influenzavirus is de meest effectieve methode voor het voorkomen van seizoensinfluenzavirussen en de complicaties daarvan. Alle personen van > 6 maanden worden aanbevolen voor jaarlijkse vaccinatie tegen influenza (11). Antivirale middelen zijn effectief voor de preventie van influenza en kunnen bij behandeling de duur en ernst van de ziekte verminderen (6.12 tot 23 jaar). Early antiviral treatment can reduce the risk foreign disease or death related to influenza (6,12,23 tot 27 jaar). Echter, het ontstaan van resistentie tegen een of meer van de vier goedgekeurde antivirale middelen (oseltamivir, zanamivir, amentadine en emantadine) onder sommige circulare influenzavirus stammen in de afgelopen vijf jaar heeft een gecompliceerde antiviral treatment en chemoprophylaxide aanbevolen. vertragingen bij de behandeling (28). Voor kinderen is het risico op ernstige complicaties door seizoensinfluenza het hoogst bij kinderen van minder dan 2 jaar, die veel meer ziekenhuisopnames hebben voor complicaties in verband met de griep in vergelijking met oudere kinderen. Uit gepubliceerde, peer-reviewed studies blijkt dat de ACIP de belangrijkste bron is van gegevens die gebruikt worden bij het maken van aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van griep, maar er wordt ook gekeken naar niet gepubliceerde gegevens die relevant zijn voor de behandelde kwesties. Het beste bewijs voor antivirale werkzaamheid is afkomstig van willekeurige, gecontroleerde studies die laboratorium bevestigde influenzavirus- infectie beoordelen als een uitkomst maatregel. Maar willekeurige, placebogecontroleerde studies kunnen moeilijk worden uitgevoerd in bevolkingsgroepen waarvoor antivirale behandeling al aanbevolen wordt. Observatiestudies die resultaten beoordelen in verband met laboratorium bevestigde influenzavirus- infectie kunnen belangrijke antivirale effectiviteitsgegevens opleveren, maar ze zijn meer onderhevig aan vooroordelen en verward die de geldigheid en de omvang van de gemeten effecten kunnen beïnvloeden. Randomiseerde, placebogecontroleerde klinische studies zijn de beste bron van antivirale veiligheidsgegevens voor voorkomende bijwerkingen; dergelijke studies hebben echter niet de kracht om zeldzame, maar potentieel ernstige bijwerkingen te identificeren. In geciteerde studies die statistische vergelijkingen omvatten, werd een statistisch significante waarde geacht indien de p-value-value- interval (0,05) of 95% betrouwbaarheid (CI) was rond een schatting van het effect van de niet-afgewezen hypothese. (d.w.z. geen effect). De ACIP Influenza Work Group komt het hele jaar door bijeen om de nieuw gepubliceerde studies te bespreken, de huidige richtlijnen te herzien en mogelijke herzieningen van de aanbevelingen te overwegen. Bij de herziening van de jaarlijkse aanbevelingen voor de behandeling van de volledige ACIP overwegen de leden van de werkgroep een verscheidenheid van kwesties, waaronder de belasting van de ziekte, de werkzaamheid en de effectiviteit van het vaccin, de veiligheid en de dekking in de aanbevolen groepen voor vaccinatie, haalbaarheid, kostenefficiëntie en verwachte vaccinvoorziening. Leden van de werkgroep vragen ook om periodieke updates over de antivirale productie, levering, veiligheid, effectiviteit en effectiviteit van onderzoekers, regelgevende instanties, volksgezondheidsepidemiologen en fabrikanten en herziening van de gegevens over de bewaking en antivirale resistentie van CDC's Influenza Division. Deze aanbevelingen werden voorgelegd aan het ACIP en werden goedgekeurd in juni 2009. Er werden wijzigingen aangebracht in de ACIP-verklaring tijdens het daaropvolgende herzieningsproces van het CDC om de formulering te actualiseren en te verduidelijken. Antivirale behandeling wordt zo snel mogelijk aanbevolen voor patiënten met bevestigd1'of vermoede influenza die een ernstig, ingewikkeld of progressief ziekte hebben of die een ziekenhuisopname nodig hebben. - Antivirale behandeling wordt zo snel mogelijk aanbevolen voor poliklinische patiënten met bevestigd of vermoede influenza die een hoger risico lopen op griepcomplicaties op basis van hun leeftijd of onderliggende medische aandoeningen; klinische beoordeling moet een belangrijk onderdeel zijn van beslissingen over poliklinische behandeling. - Aanbevolen antivirale geneesmiddelen zijn oseltamivir en zanamivir, op basis van recente virussurveillance- en resistentiegegevens waaruit blijkt dat > 99% van de momenteel circulerende virusstammen gevoelig zijn voor deze geneesmiddelen. Amantadine en rimantadine mogen niet worden gebruikt vanwege de hoge mate van resistentie tegen deze geneesmiddelen onder circulerende influenza A-virussen, maar informatie over deze geneesmiddelen is te vinden wanneer de aanbevelingen van de currantane-sensceptie veranderen. Aangezien antivirale resistentiepatronen in de loop van de tijd kunnen veranderen, moeten artsen de lokale gegevens van de antivirale resistentiebewaking controleren. Een ongecompliceerde griepziekte, met inbegrip van ziekte veroorzaakt door zeesonde-influenzavirussen of 2009-H1N1-virus, wordt gekenmerkt door het abrupte ontstaan van constitutionele symptomen en symptomen van de luchtwegen (bijvoorbeeld koorts, myalgie, hoofdpijn, malaise, niet-productieve hoest, keelpijn en rhinitis) (49,50). Milde ziekte zonder koorts kan ook voorkomen en is gemeld bij 6%-33% van de personen die besmet zijn met het H1N1-virus 2009 (38,51,52). Er kan ook een symptomatische infectie optreden, maar de bijdrage van asymptomatische infectie aan de overdracht van het influenzavirus is onzeker. In één studie was het niet bekend of was er sprake van een besmetting met het H1N1-virus in het huishouden met het laboratorium (38). > 2 weken (49). Bij jonge kinderen met een infectie met het influenzavirus (54,58,59) werd melding gemaakt van koorts (10,54,56,57) en febriele aanvallen. Bij kinderen in het ziekenhuis met een infectie met het influenzavirus (54,58,59) werd melding gemaakt van een hoger risico voor intensieve verzorging, ademhalingsstoornissen en overlijden vergeleken met kinderen in het ziekenhuis zonder pneumonia (60) en astma werd geassocieerd met een met influenza geassocieerde pneumonie (60). Ernstige ziekte met seizoens-influenzavirus- infectie kan zelfs voorkomen bij jonge en oudere gezonde personen, 19 (50%) van de 38 volwassenen (50%) (52 jaar) met ernstige virale pneumonie veroorzaakt door griep. 11 (29%) had een gelijktijdige of secundaire bacte rial pneumonie, 24 (63%) vereiste toelating van de eenheid intensive care gedurende een mediane periode van 11 dagen en 17 (45%) stierf (55). Tijdens de H1N1-pandemie van 2009 was het klinische syndroom dat het meest waarschijnlijk de oorzaak zou zijn van ziekenhuisopname, een diffuus virus pneumonitis, wat in sommige gevallen leidde tot shock en ademhalingsfalen (6,7.61-64). Besmetting met een virusstam van het influenzavirus kan leiden tot bacteriële pneumonie en andere bacteriële co-infecties. Secundaire of bijkomende bacteriële pneumonie veroorzaakt door Van de patiënten die een ziekenhuisopname nodig hadden of stierven in sommige gevallen (6.7,12,25,68). Het merendeel van de ziekenhuisopnames is kort(2 dagen) en 4%-111% van de kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met laboratorium bevestigde influenza was verplicht voor behandeling in de intensieve zorg en 3% voor mechanische beademing (10,54). Bij 1,308 gehospitaliseerde kinderen in één studie, was de leeftijd tussen de 1 en 4 jaar (80%) en 353 (27%) was de leeftijd tussen 6 maanden (54 jaar) en in een ander onderzoek van 4,015 laboratoriumbevestigde seizoensinfluenza-hospitalisaties bij kinderen, de mediane lengte van ziekenhuisopname was 3-4 dagen; 1,894 (40%) kinderen hadden tenminste één chronische medische aandoening met hoge risico's, en het hoogste percentage in het ziekenhuis opgenomen patiënten was jonger dan 6 maanden (69). In één studie werd geschat dat de opnamecijfers in het ziekenhuis vertienvoudigd waren tijdens de pandemie van 2009 met het H1N1-virus in vergelijking met seizoensinfluenza (79), terwijl in één studie meer neurologische complicaties werden gemeld in verband met de besmetting met het H1N1-virus bij kinderen in vergelijking met seizoensinfluenzavirussen (62). Deze aanbevelingen omvatten zes belangrijke wijzigingen of updates van eerdere aanbevelingen voor het gebruik van antivirale middelen voor de preventie en bestrijding van influenza: # Influenzavirus Transmission Influenzavirussen worden geacht zich te verspreiden van persoon tot persoon voornamelijk door middel van overdracht van grote deeltjes ademhalingsdroppels (bijvoorbeeld wanneer een geïnfecteerde persoon hoest of niezen in de buurt van een gevoelige persoon) (29). Transmissie via grote deeltjes druppels vereist nauw contact tussen bron- en ontvangende personen, omdat druppels over het algemeen slechts korte afstanden afleggen (ongeveer 10 dagen na het ontstaan van symptomen (41). Verlengde virusreplicatie is gemeld bij volwassenen met ernstige ziekten, waaronder patiënten met cohorten of patiënten die corticosteroïden krijgen (42,43). Ernstige immuuncompromised personen kunnen weken of maanden lang virus afstoten (44-48). Epidemiologische studies uitgevoerd tijdens de influenza A (H1N1) van 2009 geven aan dat de virusziekte, de klinische ziekte en de transontvankelijkheid in een huishoudelijke setting vergelijkbaar zijn met seizoensinfluenza (38). Tijdens een winterinfluenza-periode onder kinderen van 5 tot 12 jaar was de positieve voorspellende waarde van koorts en hoest samen 71 %-83 %, vergeleken met 64% onder kinderen van < 5 jaar (81). In één groot, op populatie gebaseerde surveillancestudie waarbij alle kinderen met koorts of symptomen van acute luchtweginfectie tijdens het griepseizoen werden getest op influenza (met testresultaten die niet beschikbaar waren tot na de lozing), werd gemeld dat 55 (70%) van de 79 kinderen in ziekenhuizen die jonger waren dan 6 maanden met laboratorium bevestigde influenza koorts en hoest hadden, vergeleken met 74 (91%) van de 81 gehospitaliseerde kinderen van 6 maanden en 5 jaar (10). 2009 H1N1-virus infectie (77,78). Bij sommige studies met oudere patiënten is de definitie van klinische gevallen slecht geweest. Bij 56 patiënten van 65 jaar en ouder met chronische hart- en vaatziekten, bij een combinatie van koorts, hoest en acute ziekte van minder dan 7 dagen, werd een positieve voorspellende waarde vastgesteld van 53% voor bevestigde infectie met het virus van het influenzavirus (84). Bovendien is de afwezigheid van symptomen van een influenza-achtige ziekte (ILI) niet effectief uitgesloten. Bij volwassenen in ziekenhuizen met laboratorium bevestigde influenza in twee studies had slechts 44% - 51% typische ILI-symptomen (85,86). Een onderzoek met 94 vaccinerende oudere personen met chronische longziekte gemeld dat hoest geen voorspellend effect had op besmetting met het virus van het virus van het laboratorium. koorts tijdens het griepseizoen. De diagnosetests die beschikbaar zijn voor de viruscultuur, de serologie, de snelle diagnosetests, de omgekeerde transcriptie-polymeraseketenreactie (RT-PCR) en de immunofluorescentietests (90), de serologisch onderzoek vereist gecombineerde acute en revalescente sera, is niet op grote schaal beschikbaar en wordt niet aanbevolen behalve voor epidemiologisch onderzoek en onderzoek. Zoals bij alle diagnosetests moeten de resultaten van de influenzatests worden geëvalueerd in het kader van andere klinische en epidemiologische gegevens die beschikbaar zijn voor de providers van de gezondheidszorg. vaccin (92). De ernst van de klinische diagnose van de influenza op basis van symptomen alleen is beperkt, omdat symptomen van ziekte veroorzaakt door andere pathogenen van de luchtwegen aanzienlijk kunnen overlappen met influenza (80-87) (zie klinische symptomen van Griep) (zie klinische symptomen van Griep) (zie klinische symptomen en symptomen van Griep) (zie alleen al tekenen en symptomen). De gevoeligheid en de positieve predictieve waarde van de klinische definities zijn verschillend afhankelijk van de aanwezigheid van andere luchtwegen en het niveau van de activiteit van de ziekte in de gemeenschap. Bij algemeen gezonde oudere jongeren en volwassenen die in gebieden leven met bevestigde viruscirculatie, zijn schattingen van de positieve voorspellende waarde van een eenvoudige klinische gevalsdefiniëring van Griep (acute begin van hoest en koorts) voor besmetting met het door laboratorium bevestigde Griepvirus (80-88%) (80-82). De snelle-influenzadiagnosetests (RID' s) zijn geschikt voor het opsporen van antigenen tegen het virus van het influenzavirus binnen 15 minuten na de tests (93,94). Bepaalde tests worden door de Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurd voor gebruik in een poliklinisch omgeving, terwijl de anti-influenzatests gebruikt moeten worden in een matig complex klinische laboratorium. Deze RID' s verschillen met de vraag of ze onderscheid kunnen maken tussen de soorten van het virus influenzavirus. De soorten monsters die aanvaardbaar zijn voor gebruik (d.w.z. nasofaryngeale of neusaspiraten, swabs, was- of keeldoekjes) verschillen ook per test, maar ze doen allemaal het beste wanneer ze zo dicht mogelijk bij de ziekte worden verzameld (bijvoorbeeld na 72 uur na het begin van de ziekte). RT-PCR kan worden gebruikt om virus-RNA op te sporen in monsters van de bovenste en onderste luchtwegen. Endotraceale aspiraat- of bronchoalveolaire monsters hebben een hogere opbrengst bij patiënten met een ziekte van de onderste luchtwegen, vooral later in het ziekteproces. De positieve resultaten van de snelle-influenzadiagnose zijn over het algemeen betrouwbaar wanneer de communautaire activiteit in de vorm van griep hoog is en kunnen nuttig zijn om te beslissen of een antivirale behandeling moet worden ingesteld. Negatieve resultaten van de snelle tests zijn niet nuttig bij het maken van behandelingsdecisions voor individuele patiënten wanneer de activiteit van de influenza in een gemeenschap hoog is vanwege de beperkte gevoeligheid van de snelle tests. Als een definitieve diagnose nodig is, moeten de providers overwegen negatieve testresultaten te bevestigen met gevoelige en specifieke influenzatests. Meer gevoelige en specifieke tests omvatten viruscultuur of RT-PCR. De positieve voorspellende waarde van RIDT's zal lager zijn tijdens periodes van lage influenzaactiviteit, en de therapeuten dienen rekening te houden met de positieve en negatieve predictieve waarden van elke test in het kader van het niveau van de influenza-activiteit in hun gemeenschap bij het interpreteren van de resultaten (105). Bovendien kunnen secundaire invasieve bacteriële infecties een ernstige complicatie van de griep zijn. Bijsluitsels in de verpakking en het laboratorium dat de test uitvoert moeten geraadpleegd worden voor meer informatie over het gebruik van snelle-influenzadiagnosetests. De gevoeligheid van RIDT's is lager dan die van de viruscultuur of de RT-PCR en varieert per test (94-98). Recente studies hebben aangetoond dat de gevoeligheid al 42% in de klinische praktijk bedraagt en 19% onder volwassenen die deelnemen aan een klinische studie (96,99). RIDT's blijken een hogere gevoeligheid te hebben bij gebruik bij jonge kinderen, in vergelijking met volwassenen, mogelijk omdat jonge kinderen met griep meestal hogere concentraties van influenzavirussen hebben dan volwassenen (100). Vergelijkbaar met de resultaten voor andere stammen van het influenzavirus, blijkt de specificiteit van de beschikbare RIDT's voor opsporing van het H1N1-virus in 2009 hoog te zijn(95%), maar de gevoeligheid is 11 %-70%. RT-PCR is de meest accurate en gevoelige test voor het opsporen van influenzavirussen, waaronder het 2009 H1N1-virus (51,105). RT-PCR-platforms voor subtypering van influenza A-virussen zijn beschikbaar in de volksgezondheid van de staat en sommige referentielaboratoria. Er is een gestandaardiseerd protocol en platform ontwikkeld voor real-time-influenza RT-PCR, ontwikkeld door CDC (107). De capaciteit voor subtype A-virussen kan belangrijk zijn wanneer antivirale resistentiepatronen verschillen tussen het subtype A-virus. De tijd die nodig is om te testen en de beperkte beschikbaarheid van RT-PCR-subtyperingscapaciteit kan het nut van deze test voor het medisch beheer van individuele patiënten beperken. Eén RT-PCR-test waarbij 2009 H1N1-pandemie kan worden onderscheiden van andere influenza A-virussen is door de FDA verwijderd, en deze test lijkt dezelfde gevoeligheid en specificiteit te hebben ten opzichte van de door CDC ontwikkelde test (109). Voor de bewaking van de activiteit van het virusvirus zijn klinische monsters die in virusbewakingssystemen voor de viruscultuur zijn verzameld, van cruciaal belang voor de bewaking van de activiteit van het virus van het virus in het kader van het virus. Deze informatie is nodig om de virusstam van het virus te vergelijken met de virusstam van het vaccin, om beslissingen over de behandeling van het virus en de chemoprofylaxe van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het volgend jaar te voorzien, om te bepalen of het virus resistent is bij de virusstam van het circulerende virus van het virus van het menselijk virus en het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het volgend jaar. In de Verenigde Staten zijn vier voorgeschreven antivirale middelen beschikbaar: amantadine, rimantadine, zanamivir en oseltamivir. Zanamivir en oseltamivir zijn verwante antivirale geneesmiddelen in een klasse van geneesmiddelen die bekend staat als neuraminidase-remmers. Deze twee geneesmiddelen zijn actief tegen zowel de influenza A- als de B-virussen. Ze verschillen in farmacokinetiek, veiligheidsprofiel, toedieningswegen, goedgekeurde leeftijdsgroepen en aanbevolen doseringen (tabel 1). Amantadine en rimantadine zijn verwante antivirale geneesmiddelen in een klasse van geneesmiddelen die bekend staat als adamantanen. Deze geneesmiddelen zijn actief tegen anti-virussen tegen influenza A-virussen, maar niet tegen influenza B-virussen. Antiviral Drug Resistence under Influenza Viruses Oseltamivir and Zanamivir (Neuramineidase Immers) Oseltamivir of zanamivir zijn de primaire antivirale middelen die aanbevolen worden voor de preventie en behandeling van influenza (28,51,105). Aangezien de virussen van H1N1- en H1N1-influenza A (H3N2) momenteel in omloop zijn, worden deze geneesmiddelen niet aanbevolen voor gebruik tegen besmettingen met het virus van het influenza-A-virus. Uitzondering hierop zijn de stammen van het virus in het virus A- en B-influenza (110) die gevoelig zijn voor oseltamivir en zanamivir. Sporadisch-oseltamivir-resistente virus-influenza 2009 H1N1-virussen zijn echter geïdentificeerd, waaronder zeldzame episodes van beperkte overdracht (111-115), maar de gevolgen voor de volksgezondheid zijn tot op heden beperkt. In één studie werd gemeld dat bij negen (18%) van de 50 Japanse kinderen tijdens de behandeling met oseltamivir anti-seizoensgebonden-influenza A-virussen oseltamivir-virussen werden geïsoleerd bij negen (18%) van de 50 Japanse kinderen tijdens de behandeling met oseltamivir (121). De overdracht van neuraminidase-resistente-influenza B-virussen werd gemeld onder huishoudelijke contacten (122). De ontwikkeling van resistentie tegen oseltamivir tijdens de behandeling kwam vaker voor bij seizoens-influenza A (H1N1) virusinfecties (27%) in vergelijking met seizoens-influenza A (H3N2) (3%) of B-virussen in een andere studie (123). Sporadische gevallen van resistentie tegen oseltamivir zijn waargenomen bij personen met een infectie met het H1N1-virus (bijvoorbeeld patiënten met langdurige virusreplicatie tijdens de behandeling met oseltamivir en personen die een ziekte ontwikkelden terwijl ze werden behandeld met oseltamivir chemoprophylaxide) (11414). De klinische isolaten met een verminderde gevoeligheid voor zanamivir zijn af en toe verkregen uit immuungecompromitteerde kinderen die langdurig behandeld werden (118.127). Er zijn zeldzame gevallen gemeld van infectie met het H1N1-virus resistent of met verminderde gevoeligheid voor multipele neuramineidase-remmers bij ernstig geïmproviseerde kinderen met langdurige virusreplicatie (130,131). In de loop van 2007-2008 werd een verhoogde resistentie tegen oseltamivir geassocieerd met een specifieke mutatie die een histidine veroorzaakt tegen tyrosine-placement (H275Y) in neuraminidase gemeld onder seizoens-influenza A (H1N1) -virus stammen in veel landen en kwam deze in de hele wereld voor (132134). De meeste personen die besmet waren met oseltamivir-resistente seizoens-influenza A (H1N1) -virus stammen waren niet eerder behandeld met oseltamivir en werden niet blootgesteld aan een persoon die oseltamivir-behandeling of chemoprofylaxe kreeg (133,135). Oseltamivir-resistente H1N1-virusinfecties van 2009 die tot op heden zijn vastgesteld, zijn ook geassocieerd met de H275Y-mutatie in neuraminidase; deze oseltamivir-resistente H275Y-virusinfecties zijn gevoelig voor zanamivir. Sinds december 2010 bestaan er geen aanwijzingen voor de continue overdracht van oseltamivir-resistente 2009 H1N1-virusstammen wereldwijd. Agg r o u p (y r s) A n t i v i r a l a g e n 1 -6 7 -9 1 -1 2 virussen zijn essentieel voor de volksgezondheid omdat oseltamivir het meest gebruikte antiviraal middel is. Uit willekeurig gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken die voornamelijk werden uitgevoerd onder personen met een milde ziekte in poliklinische situaties, is gebleken dat zanamivir of oseltamivir de duur van ongecompliceerde A- en B-ziekte met ongeveer 1 dag kan verminderen wanneer de behandeling binnen 48 uur na het begin van de ziekte werd toegediend, vergeleken met placebo (15,16,19-21,139-142). Een willekeurig gecontroleerd onderzoek naar de behandeling met osel tamivir onder 408 kinderen van 1 tot 3 jaar gaf aan dat, wanneer oseltamivir werd gestart binnen 24 uur na het begin van de ziekte, de mediane periode tot het verdwijnen van de ziekte werd verkort met 3,5 dagen vergeleken met placebo (143). In dit onderzoek werd echter niet geconcludeerd dat neuramini dase-remmers inefficiënt waren in het verminderen van door laboratoriumonderzoek bevestigde griep bij volwassenen (114,147). De resistentie van Adamantantane onder circulerende influenza A-virussen is in 2003-2004 wereldwijd snel toegenomen, vanaf 2003-2004. In 2003-2004 is het percentage anti-adamantaan-resistente influenza-isolaten dat in 2003-2004 werd ingediend bij het World Health Organization Collaborating Centre for Surveillance, Epidemiology, and Control of Influenza at CDC, gestegen van 0,4% in 1994-1995 tot 12,3% in 2003-2004 (137). Tijdens het seizoen 2005-06-influenza heeft CDC vastgesteld dat 193 (92%) van209-influenza A (H3N2)-virussen geïsoleerd uit patiënten in 26 staten een verandering vertoonde bij aminozuur 31 in het M2-gen dat resistent is tegen adamantanes (138). De resistentie tegen adamantanes blijft hoog onder de influenza A-isolaten, met resistentie die is aangetoond onder alle geteste virus A-influenza-virussen (H3N2) en H1N1-virussen (113). Daarom worden amantadine en rimantadine niet aanbevolen voor anti-antimaire behandeling of therapeutische antimycot tegen anti-influevirus. De gemiddelde leeftijd van de volwassenen in deze studie was 77 jaar, en 71% begon met behandeling 48 uur na het ontstaan van een ziekte. In een multivariate analyse werd de behandeling met oseltamivir geassocieerd met een significant verminderd risico op overlijden binnen 15 dagen na ziekenhuisopname (odds ratio = 0,2; 95% CI = 0,1- 0,8). Eén klein observationeel onderzoek toonde aan dat de behandeling van personen met leukemie geassocieerd werd met een verminderd risico op overlijden (151). Een onderzoek met terugwerkende kracht van 99 gehospitaliseerde personen (mediane leeftijd: 70 jaar) met bevestigde virusinfluenza die oseltamivir kregen toegediend, toonde aan dat personen die meer dan 48 uur na ziekte werden behandeld, een gemiddelde verblijfsduur hadden van 6 dagen, vergeleken met 4 dagen voor personen die oseltamivir kregen binnen 48 uur na het ontstaan van symptomen (p<0.0001) (26) en een daarop volgende analyse van deze gegevens toonde een voordeel voor patiënten die oseltamivir kregen tot 96 uur na het ontstaan van een ziekte (27). De gegevens over de effectiviteit van de behandeling met zanamivir en oseltamivir bij het voorkomen van ernstige, aan de griep gerelateerde complicaties (bijvoorbeeld een bacteriële of viruspneumonie of een verergering van chronische aandoeningen) zijn beperkt. In een onderzoek waarin de gecombineerde gegevens van 10 klinische studies werden gebruikt, was het risico op longontsteking bij de deelnemers aan de behandeling met oseltamivir met laboratorium bevestigde influenza ongeveer 50% lager dan bij de patiënten die een placebo kregen en 34% lager bij de patiënten met een risico op complicaties (p24 uur na het ontstaan van symptomen (143). Een ander willekeurig gecontroleerd onderzoek onder kinderen die met het virus geïnfecteerd waren met het influenzavirus, rapporteerde een grotere verbetering van de longfunctie en minder astma-exacerbaties onder kinderen die behandeld werden met oseltamivir vergeleken met kinderen die placebo kregen, maar geen verschil in symptoomduur hadden (148). In één observationeel onderzoek werd gemeld dat de behandeling met oseltamivir van jonge volwassenen met een milde ziekte vanaf 2009 H1N1-virus de ontwikkeling van radiografisch bevestigde pneumonie zou verminderen en dat de behandeling binnen twee dagen na het begin van de behandeling zou worden gestart, de behandeling van koorts en virus- RNA-afscheiding (152). Eerdere behandeling met neuraminidase-remmers werd geassocieerd met minder ernstige ziekten, en elke behandeling met neuraminidase-remmers had een overlevingsvoordeel in observationele studies van patiënten die werden opgenomen in een ziekenhuis met 2009 H1N1-virus-infectie (6,12,65,153.154). Er zijn echter aanvullende gegevens nodig over de effecten van antivirale behandeling op ernstige resultaten. Er zijn meer klinische gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van een infectie met het virus van het influenza A-virus dan voor de behandeling van een infectie met het virus van het influenza B-virus. Een klinische beoordeling op basis van onderliggende omstandigheden, ernst van de ziekte en de tijd sinds het begin van symptomen zijn ook belangrijke factoren in de behandelingsbeslissingen. Antivirale behandeling wordt zo snel mogelijk aanbevolen voor alle personen met een vermoeden van of bevestigd influenza die pitalisatie nodig hebben of een progressieve, ernstige of gecompliceerde ziekte hebben, ongeacht eerdere ziekte- of vaccinatiestatus (28,51,105). In observationele studies uitgevoerd bij ernstig zieke patiënten, zowel vroegtijdig beginnende met antivirale behandeling (<2 dagen vanaf het begin van de ziekte) als behandeling tot op 5 dagen na het begin werden geassocieerd met een verminderde morbiditeit en sterfte, met een groter voordeel verbonden aan een eerdere start van de behandeling (6,751). Vaak is een klinische beoordeling noodzakelijk op basis van de ziekte van de patiënt en de ziekte van 40 jaar en ouder, de onderliggende medische omstandigheden, de waarschijnlijkheid van griep en de tijd sinds het begin van de symptomen, is belangrijk om rekening te houden bij het nemen van antivirale behandelingsbeslissingen voor patiënten met een verhoogd risico. Indien geïndiceerd, dient de antivirale behandeling zo snel mogelijk na het ontstaan van de ziekte te worden gestart. Het grootste voordeel is wanneer de antivirale behandeling wordt gestart binnen 48 uur na het begin van de griepziekte. Bij patiënten met vermoede influenza moet een volledige antivirale behandeling worden uitgevoerd, ongeacht de negatieve eerste testresultaten, tenzij een alternatieve diagnose kan worden vastgesteld en een klinische beoordeling wijst op een onwaarschijnlijke griep (28,51). Een vroegtijdige antivirale behandeling kan het risico op verwikkelingen door middel van griep verminderen (bijvoorbeeld long- en longziekten, ademhalingsproblemen en overlijden); antivirale behandeling wordt zo vroeg mogelijk aanbevolen voor elke patiënt met bevestigde of vermoede influenza die in het ziekenhuis is opgenomen; - een ernstige, gecompliceerde of progressieve ziekte heeft; of - een hoger risico loopt op griepverwikkelingen; personen met een verhoogd risico op griepverwikkelingen aanbevolen voor antivirale behandelingen zijn onder andere: -kinderen van 65 jaar en ouder; - personen met chronische longziekten (met inbegrip van astma), hart- en vaatziekten (met uitzondering van alleen hypertensie), nier-, lever-, hematologische (met inbegrip van sikkelcelziekten), metabole aandoeningen (met inbegrip van diabetes mellitus), of neurologische en neurotoxiciteit (met inbegrip van aandoeningen van de hersenen, spinale corpus, perifere zenuwen, en spierspieren zoals hersenverlamming, epilepsie, beroerte, intellectuele invaliditeit, matige tot ernstige ontwikkelingsvertraging, spierdystrofie, of spinale corpus); - personen met immunosuppressivose, met inbegrip van geneesmiddelen die veroorzaakt worden door HIV-infectie; - vrouwen die zwanger zijn of postpartum zijn (binnen twee weken na de bevalling); Bij poliklinische patiënten wordt een antivirale behandeling met een neuraminidase-remmer aanbevolen voor alle patiënten met een vermoeden van of bevestigd influenza die vanwege hun leeftijd of onderliggende medische toestand een hoger risico lopen op complicaties ten gevolge van influenza. Hoewel alle kinderen in de leeftijd van < 5 jaar een hoger risico lopen op complicaties ten gevolge van influenza, is het hoogste risico voor de patiënten in de leeftijd van < 2 jaar, met de hoogste opname- en sterftecijfers bij kinderen in de leeftijd van < 6 maanden. Op basis van epidemiologische studies bij patiënten met seizoensinfluenza of 2009 H1N1-patiënten met een hoger risico op griepverwikkelingen die worden aanbevolen voor antivirale behandeling voor vermoede of bevestigde influenza (11): De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft aanbevolen een behandeling met empire neuraminidase-remmers aan te bevelen voor alle personen met een vermoede of bevestigde infectie met het H1N1-virus van 2009 die een verhoogd risico lopen op griepverwikkelingen (51) en soortgelijke aanbevelingen werden gedaan door CDC tijdens de H1N1-pandemie van 2009 en het subsequency-influenza-seizoen (28). IDSA beveelt aan dat alle personen met een laboratorium bevestigde of hoogst vermoede infectie met het griepvirus, die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van complicaties, een behandeling krijgen, wanneer de behandeling kan beginnen binnen 48 uur na het ontstaan van symptomen (105). Tijdens het griepseizoen moeten de klinieken lokale, staats- en nationale aanbevelingen in de gaten houden om de meest geschikte behandelingspraktijken te bepalen en updates te ontvangen over antivirale resistentieprofielen van de circulerende virussen (tabel 3). De behandelingsmogelijkheden kunnen ingewikkeld worden als de virusstam A (H1N1) - resistent voor oseltamivir is, die in de loop van 2007-2009 opnieuw circuleert, of als de resistentie tegen neuraminidase-remmers vaker voorkomt bij de circulerende H3N2- of 2009-virusstam H1N1-virussen. De behandeling kan ook worden overwogen op basis van een klinische beoordeling voor poliklinische patiënten met ongecompliceerde, vermoede of bevestigde griep, waarvan bekend is dat ze geen verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van ernstige of gecompliceerde ziekten, indien antivirale behandeling kan worden gestart binnen 48 uur na het begin van de ziekte. Mensen met een griepvirus die een ongecompliceerde koortsziekte heeft, hebben doorgaans geen behandeling nodig, tenzij ze een hoger risico lopen op griepverwikkelingen, maar een vroegtijdige antivirale behandeling van deze patiënten kan ook een voordeel bieden (bijvoorbeeld een verkorte ziekteperiode). Beginnen. De voordelen van antivirale behandelingen zullen waarschijnlijk het grootst zijn als de behandeling zo snel mogelijk na het begin van de ziekte wordt gestart, en de voordelen voor de patiënten zijn het grootst in studies waarin de behandeling binnen 48 uur na het begin van de ziekte werd gestart. De behandeling van personen met bevestigde of vermoede influenza die ziekenhuisopname nodig hebben, wordt aanbevolen, zelfs indien de patiënt > 48 uur na het ontstaan van de ziekte aanwezig is (12,28,51,105) patiënten met een verhoogd risico op secundaire bacteriële complicaties zoals bacteriële longnia. Antibacteriële therapie plus antivirale behandeling wordt aanbevolen voor patiënten met een door de gemeenschap verkregen longontsteking wanneer ook influenza wordt vermoed. Antibiotische behandeling moet worden gericht op mogelijke bacteriële pathogenen geassocieerd met influenza- pneumonie, S.pyogenes en S. aureus, met inbegrip van methicilline-resistente (MRSA), met name voor patiënten in het ziekenhuis (158,59). De behandeling van patiënten met ernstige griep (b.v. patiënten die een ziekenhuisopname nodig hebben) heeft meerdere uitdagingen: het effect van specifieke antivirale strategieën bij ernstige of levensbedreigende influenza is niet vastgesteld op basis van klinische studies ter ondersteuning van de licensure van oseltamivir en zanamivir, omdat deze studies primitief werden uitgevoerd onder eerder gezonde poliklinische patiënten met ongecompliceerde ziekten. Echter, een aantal recentere observationele studies hebben gemeld dat behandeling met oseltamivir tot 96 uur na het ontstaan van ziekte van patiënten in het ziekenhuis met vermoede of bevestigde influenza gepaard gaat met een lager risico voor ernstige resultaten (12,23,27,65,150). Het is echter mogelijk dat antivirale behandelingen doeltreffend zijn om de morbiditeit en sterfte bij patiënten in het ziekenhuis te verminderen, zelfs als de behandeling pas binnen 48 uur na het begin van de ziekte wordt gestart. Gegevens uit observationele studies wijzen op het voordeel van antivirale behandeling voor patiënten in het ziekenhuis, zelfs wanneer de behandeling wordt uitgesteld (12,23,26-28,150). Een beperkte hoeveelheid gegevens wijst erop dat het gebruik van oseltamivir via een maagtube kan leiden tot een systemische absorptie bij sommige patiënten met een ernstig zieke H1N1 of H5N1 (162,165,6) die bij een andere infectie met het virus van het virus kunnen optreden, maar maagstasis of bloeden kan deze toedieningsweg problematisch maken vanwege de mogelijkheid van verminderde absorptie van medicationa (165.167) Voor deze patiënten kunnen parenterale geneesmiddelen de voorkeur krijgen, maar geen klinische studies hebben een verhoogd voordeel aangetoond, en geen van deze studies is goedgekeurd. Klinische studies zijn noodzakelijk om een optimale behandeling te begrijpen, en artsen die geïnteresseerd zijn in het inschrijven van patiënten in experimentele intraveneuze experimentele antivirale middelen en combinatiebehandelingen dienen de nationale gezondheidsinstellingen te raadplegen (verkrijgbaar bij. gov). is beschikbaar op. Er zijn geen gegevens beschikbaar voor de evaluatie van de werkzaamheid van grotere doses antivirale middelen voor de behandeling van ernstige griepziekten (bijvoorbeeld viruspneumonie waarvoor toelating tot een intensive care-eenheid vereist is) en één studie wees uit dat de enterische absorptie bij ernstig zieke patiënten (162). De verdubbeling van de dosis oseltamivir (bijvoorbeeld 150 mg tweemaal per dag bij volwassenen) werd aanbevolen als een geschikte strategie voor de behandeling van ernstig zieke patiënten met influenza A (H511) en beperkte gegevens wijzen erop dat deze dosering goed wordt verdragen (163) en nuttig kan zijn (164). Oseltamivir-resistentie, soms binnen een week na het begin van de behandeling, is vooral gemeld bij patiënten met een infectie met het H1N1-virus in 2009 die behandeld werden met oseltamivir (114168-170), met name bij patiënten met een immunocompro-virus, waarvan beloofd is dat ze het risico op overdracht van oseltamivir-resistente virussen verminderen (104,105). Onderzoeksmatig parenteraal toegediende geneesmiddelen die via IND of andere protocollen in klinische studies verkregen kunnen worden, zijn peramivir en zanamivir. Peramivir is een onderzoeksneuramine-idase-remmer-medicijn die variabele activiteit heeft tegen influenza A- en B-virussen, zoals gemeld in studies met kleine monstermaten (171,172). Er is melding gemaakt van opsporingsbereidingen van zanamivir die parenteraal toegediend kunnen worden om de kans op infectie te verminderen in een testmodel voor experimentele infectie met het virus van het influenza A-virus (171,173). Voor patiënten die geïntubeerd zijn, is het gebruik van de zanamivir-disc-inhalator niet mogelijk. Suboptimale afgifte naar plaatsen van besmetting bij patiënten met een long- of extrapulmonale aandoening is ook een zorg voor patiënten met een ernstige ademhalingsziekte (171). Een beperkt experimenteel gebruik van een ongelicenseerde vernevelde formulering van zanamivir is goed verdragen (175), maar het gebruik van de vernevelde formulering van de gelicenseerde poederformulering in de disc-inhalator wordt niet aanbevolen omdat is aangetoond dat de beademingsslang (176) te vertroebelen is. De bezorgdheid over griepvirussen met een pandemiepotentieel, het verschijnen en de wijdverbreide overdracht van 2009-pandemie A (H1N1), en de beperkte behandelingsmogelijkheden voor ernstig zieke patiënten hebben geleid tot een hernieuwde belangstelling voor de ontwikkeling van bijkomende antivirale middelen tegen virusvirussen (171,177). Bij willekeurige, placebogecontroleerde onderzoeken waren zowel oseltamivir als zanamivir werkzaam bij de preventie van de ziekte van de griep bij personen die chemoprofylaxe kregen na een lid van het huishouden of bij een ander nauw contact met een ander dier. In het laboratorium bevestigde influenza (zanamivir: 72%-82%); oseltamivir: 68%-89%) (13,14,17,18,141,178,179). Postexposure chemoprofylaxe met neuraminidase-remmers dient te worden voorbehouden aan personen die onlangs nauw contact hebben gehad met een persoon met influenza. Het gebruik van adamantanes bij de preventie van griep kan beperkt zijn: personen die antivirale geneesmiddelen voor de behandeling van chemoprofylaxe krijgen, kunnen nog steeds een infectie met het virus van het influenzavirus krijgen en mogelijk in staat zijn om het virus van het virus over te brengen, zelfs als klinische ziekte wordt voorkomen (180.181). De ontwikkeling van de ziekte veroorzaakt door een resistent tegen oseltamivir 2009-H1N1-virus is gemeld bij personen die oseltamivir-chemoprofylaxe (115) krijgen, en een rapport van een klein gemeenschappelijk cluster geeft aan dat overdracht van persoon tot persoon mogelijk is onder gezonde personen die geen oseltamivir krijgen (112). Bij beslissingen over het gebruik van antivirale middelen voor therapeutische doeleinden en het klinische oordeel. In het algemeen dient de blootstelling aan antivirale middelen alleen te worden gebruikt wanneer antivirale middelen kunnen worden gestart binnen 48 uur na de laatste blootstelling (28). In gebieden met een beperkte beschikbaarheid van antivirale geneesmiddelen kunnen lokale autoriteiten voor de volksgezondheid aanvullende richtlijnen geven over de prioriteitstelling van chemische profylaxe in groepen met een hoger risico op complicaties. In bepaalde situaties kan de CDC of lokale gezondheidsautoriteiten aanbevelen dat antivirale geneesmiddelen in de eerste plaats gericht zijn op behandeling en dat antivirale chemoprofylaxe alleen wordt gebruikt in bepaalde beperkte situaties (28). Bij de beschikbaarheid van een vaccin tegen de griep is de behandeling met antivirale middelen over het algemeen mild en zelf beperkt (zie Bijwerkingen), maar kan leiden tot morbiditeit als gevolg van geneesmiddelenbijwerkingen die opwegen tegen het potentiële voordeel van antiviral chemoprophylaxis (182.183). Bovendien kan het gebruik van chemoprophylaxis indiscrimina resistent zijn tegen antivirale geneesmiddelen (115.184) of de beschikbaarheid van antivirale geneesmiddelen verminderen voor de behandeling van personen met een hoger risico op complicaties van de griep of ernstig ziek zijn (28). De patiënten die antivirale chemoprofylaxe krijgen na blootstelling, dienen te worden geïnformeerd dat de behandeling met chemoprophylaxis vermindert, maar het risico op griep niet wegneemt, dat de gevoeligheid voor influenza terugkeert zodra het antiviraal middel is gestopt, en dat de vaccinatie met influenza wordt aanbevolen, indien beschikbaar. De patiënten die chemoprophylaxis krijgen, moeten worden aangemoedigd om een medische evaluatie te vragen zodra zij een koortsachtige ademhalingsziekte ontwikkelen die kan wijzen op influenza, omdat een infectie met het virus nog steeds kan optreden terwijl een patiënt wordt behandeld met chemoprophylaxis en kan wijzen op besmetting met een virus dat resistent is tegen de gebruikte antivirale geneesmiddelen. De nadruk op vroegtijdige behandeling is een alternatief voor chemoprophylaxis bij het behandelen van bepaalde personen die een vermoede blootstelling aan het influenzavirus hebben gehad (28). De personen met risicofactoren voor de complicaties van influenza die in het huishouden voorkomen of nauwe contacten hebben met personen met bevestigde of vermoede gevallen en het personeel in de gezondheidszorg dat beroepsmatige blootstelling heeft, kunnen worden geraadpleegd over de eerste tekenen en symptomen van influenza en worden geadviseerd onmiddellijk contact op te nemen met hun zorgverlener voor medische behandeling als klinische symptomen of symptomen zich ontwikkelen. De zorgverleners moeten een klinische beoordeling geven over situaties waarin vroegtijdige erkenning van ziekte en behandeling een geschikt alternatief kan zijn. In bepaalde blootstellingsomstandigheden (bijvoorbeeld wanneer de blootgestelde persoon een hoger risico op complicaties van besmetting met het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus kan worden uitgesloten. Voorexposure Chemoprophylaxize In communautaire studies bij gezonde volwassenen die antivirale geneesmiddelen toegediend kregen tijdens de werking van het virus van het influenzavirus, bleek zowel oseltamivir als zanamivir een vergelijkbare werkzaamheid te hebben bij het voorkomen van febriele, laboratorium bevestigde influenzaziekte (zanamivir: 84%; oseltamivir: 82%) (13,17). Uit studies is ook gebleken dat de werkzaamheid van de preventie van influenza bij patiënten in institutionele settings (179,185-187). Bijvoorbeeld, een 6 weken durende studie naar oseltamivir-chemoprofylaxe onder verplegers van thuisverpleegsters een 92% vermindering van de ziekte van het influenza-virus (185) vertoonde. Een 4 weken durende studie onder mensen met een hoger risico op influenza-complicatie (mediane leeftijd: 60 jaar) toonde aan dat zanamivir een 83% doeltreffendheid had bij het voorkomen van symptomen van aetische laboratorium bevestigde influenza (18%). De werkzaamheid van antiloopmiddelen bij ernstig immuungecompromitteerde personen is onbekend. Bij gebruik moet de behandeling van pre-exposurechemoprophylaxis gedurende een bepaalde periode worden voortgezet wanneer de blootstelling zich kan voordoen. De bijwerkingen die samenhangen met langdurig gebruik zijn onzeker (181) en het pro-verlangend gebruik van antivirale middelen kan de resistentie tegen antiviral medications selecteren. Daarom mag antiviral antiviral chemoprophylaxis alleen worden gebruikt voor personen die een zeer hoog risico lopen (bijvoorbeeld ernstig immunosuppressiva) voor complicaties die niet beschermd kunnen worden in tijden waarin een hoog risico op blootstelling bestaat. In geval van bezorgdheid over een mogelijk tekort aan antivirale geneesmiddelen, kunnen CDC of andere gezondheidsautoriteiten aanbevelen prioriteit te geven aan de behandeling van personen met een hoger risico op complicaties of ernstige griepziekte. Bij de bepaling van het tijdstip en de duur van de behandeling met antivirale middelen tegen chemoprofylaxe dient rekening te worden gehouden met de waarschijnlijkheid van naleving en de bijwerkingen. In één studie werden slechts 15 (48%) van 31 basisschoolkinderen en 41 (76%) van 54 middelbare scholieren die met oseltamivir chemoprofylaxe begonnen een volledige procedure afgesloten, waarbij gastro-intestinale bijwerkingen (b.v. misselijkheid en maagklachten) werden genoemd als de meest voorkomende reden om de behandeling te stoppen voordat de aanbevolen behandeling werd voltooid (190). Tijdens het seizoen 2008-09 heeft de oseltamivirresistentie onder circulerende seizoens-influenza A (H1N1) -virustests tegen de klinische praktijk door 1) problemen met de selectie van anti-virale geneesmiddelen voor de behandeling van en de chemoprofylaxe van de influenza en 2) met aanvullende redenen voor clinici om patiënten te testen op besmetting met het virus van het influenzavirus en om de beschikbare virussurveillancegegevens over de virusinfluenza te raadplegen bij de evaluatie van personen met acute luchtwegziekten. Sinds september 2009 zijn echter vrijwel alle (99%) circulating-influenza A-virussen gevoelig voor oseltamivir (Seasonal Influenza A-virussen sinds 2009 niet meer in de Verenigde Staten aangetroffen) (191). Oseltamivir of zanamivir. Echter, continue veranderingen in antivirale resistentie zijn waarschijnlijk onder de griepvirussen, en artsen dienen attent te blijven op updates in antivirale behandelingsrichtlijnen. De duur van de pre-exposure-chemoprophylaxis op basis van mogelijke blootstelling in de gemeenschap hangt af van de duur van de communautaire griepactiviteit. Om maximaal werkzaam te zijn als pre-exposure-chemoprophylaxis, moet het middel elke dag worden ingenomen voor de duur van de influenza-activiteit in de gemeenschap. Tijdens periodes van wijdverbreide communautaire activiteit en beperkte of geen beschikbaarheid van het influenzavaccin, zoals tijdens de H1N1-pandemie, heeft pre-exposure-chemoprophylaxis een zeer beperkte rol vanwege de bezorgdheid over de aanvoer van antiviral geneesmiddelen, de behoefte aan langdurig gebruik, en de mogelijkheid voor ongewenste voorvallen en de selectie voor antiviral gebruik. Bij een wijdverbreide ziekte of een pandemie kan de vraag naar antivirale middelen groter zijn dan de beschikbare voorraden.Wanneer antivirale middelen beperkt zijn, kunnen aanbevelingen voor antivirale behandeling en chemoprofylaxe noodzakelijk zijn, afhankelijk van de incidentie van de ziekte, de ernst van de ziekte en de kans op complicaties in verband met de ziekte. Bij een wijdverbreide ziekte of pandemie moet naar antivirale middelen worden gezocht, en moeten zo veel mogelijk geneesmiddelen worden gebruikt bij patiënten die ernstig ziek zijn of een hoger risico lopen op complicaties. Naast antivirale middelen voor de behandeling van en de chemoprofylaxe van influenza is het gebruik van antivirale middelen een belangrijk onderdeel van de controle op de uitbarsting van influenza in de instellingen die patiënten huisvesten die een hoger risico lopen op griepverwikkelingen. Naast antivirale middelen, omvatten andere maatregelen ter bestrijding van de uitbraken onder meer het instellen van druppels en contactvoorzieningen en het instellen van cohorten van patiënten met bevestigde of vermoede griep, het opnieuw aanbieden van influenza-influenza (indien beschikbaar) aan niet-gevaccineerd personeel en patiënten, het beperken van de verplaatsing van personeel tussen afdelingen of gebouwen, en het beperken van het contact tussen ziek personeel of bezoekers en patiënten (105,192-194). Zowel adamantanaten als neuraminidase-remmers zijn met succes gebruikt om uitbraken veroorzaakt door gevoelige stammen te beheersen wanneer antivirale geneesmiddelen worden gecombineerd met andere infectiebestrijdingsmaatregelen (104,105,(192)(192)(193)(195)(196)(197). In deze situaties moet een neuraminidase-inhibitor-medicijn zo vroeg mogelijk worden gestart om de verspreiding van het virus te verminderen (105). In deze gevallen moet een neuraminidase-inhibitor-medicijn (105) worden gestart, waarbij vooraf goedgekeurde orders van artsen of plannen zijn om op korte termijn orders voor antivirale geneesmiddelen te verkrijgen, waardoor de behandeling van antivirale geneesmiddelen aanzienlijk kan worden versneld. Dergelijke indicaties kunnen bestaan uit pluri-kipple gedocumenteerde doorbraak-influenzavirus-besmettingen onder geïnfecteerde personen die anders verwacht zouden worden te reageren op vaccinatie, studies die wijzen op een lage vaccindoeltreffendheid, of circulering in de omringende gemeenschap van vermoede indexcase(s) van stammen die niet in het vaccin voorkomen. Indien bekend, moeten er geneesmiddelen worden verstrekt die het meest doeltreffend zijn tegen het virus dat de oorzaak is van de epidemie, indien bekend. Bij de uitbarsting van de instelling moeten monsters van de luchtwegen worden genomen bij zieke personen en ter bepaling van het virustype of het subtype van het met de uitbraak geassocieerd virus A-virus en ter begeleiding van beslissingen over antivirale therapie. Ter beperking van de mogelijke overdracht van antiviraal antiviraal-influenzavirus bij uitbraken in instellingen, zowel in chronische als acute zorginstellingen of in andere gesloten situaties, moeten maatregelen worden genomen om het contact tussen personen die antiviraal-influenzavirus gebruiken voor behandeling en andere personen te verminderen, met inbegrip van mensen die chemoprofylaxe gebruiken.Richtsnoeren die onlangs door IDSA zijn gepubliceerd, geven een samenvatting van de preventie en behandeling van uitbraken van antiviraal-influenza in institutionele settings (105). Zanamivir is goedgekeurd voor de behandeling van volwassenen met ongecompliceerde acute ziekten veroorzaakt door het virus van A of B, en voor de behandeling van HIV onder volwassenen. Zanamivir wordt niet aanbevolen voor personen met een onderliggende luchtwegaandoening (bijvoorbeeld astma of chronische obstructieve longziekten) (156). Zanamivir wordt toegediend via een inhalator in doses van 5 mg per inhalatie. De aanbevolen dosering van zanamivir voor de behandeling van het virus is 2 inhalaties (1 5 mg blister per inhalatie voor een totale dosis van 10 mg) tweemaal per dag (ongeveer 12 uur apart). De therapeutische dosis van zanamivir is 10 mg (2 inhalaties) eenmaal per dag. Oseltamivir is goedgekeurd voor de behandeling van volwassenen met ongecompliceerde acute ziekten veroorzaakt door het virus van de A- of B-influenza en voor chemoprofylaxe van de griep bij volwassenen (116). Oseltamivir is beschikbaar voor oraal gebruik in 30 mg, 45 mg en 75 mg capsules en vloeibare suspensie. Doserings- en schemaaanbevelingen zijn opgesomd (tabel 1). # Kinderen Zanamivir. Zanamivir is goedgekeurd voor de behandeling van influenza bij kinderen van > 7 jaar en ouder. Zanamivir is goedgekeurd voor chemoprofylaxe van de influenza bij kinderen van > 5 jaar en ouder. Kinderen van minder dan 1 jaar lopen een hoger risico op complicaties ten gevolge van een infectie met het griepvirus, maar antivirale geneesmiddelen zijn niet geschikt voor gebruik bij kinderen van minder dan 1 jaar, op basis van zeer beperkte farmacokinetische gegevens. Tijdens de H1N1-pandemie van 2009 zijn er aanbevelingen ontwikkeld voor de dosering van oseltamivir bij kinderen van minder dan 1 jaar, op basis van zeer beperkte farmacokinetische gegevens. De vergunning voor noodgebruik (MEA) die is afgegeven tijdens de H1N1-pandemie 2009 voor deze indicatie, is verstreken op 23 juni 2010 (199), maar er zijn aanbevelingen voor dosering voor kinderen van minder dan 1 jaar beschikbaar (28,51,200,201). CDC beveelt aan geneesmiddelen voor de behandeling van kinderen van 3-11 maanden 3 mg/kg/dosis tweemaal per dag toe te dienen voor behandeling, en 3 mg/kg/dosis eenmaal per dag voor therapeutische behandeling (tabel 4). De WHO heeft vervolgens aanbevolen dat kinderen van minder dan 14 dagen die behandeld worden voor vermoede of bevestigde influenza, eenmaal per dag 3 mg/kg/dosis ontvangen (51,201); lagere doses dienen te worden overwogen voor kinderen die geen regelmatig oraal voedsel krijgen of kinderen die een aanzienlijk verminderde nierfunctie hebben (201). Clinici die overwegen oseltamivir aan kinderen toe te dienen, moeten de CDC-website raadplegen voor aanbevelingen voor de behandeling, omdat deze kunnen worden herzien als aanvullende gegevens beschikbaar komen. Deze gegevens zijn onvoldoende om een specifieke dosis oseltamivir aan te bevelen voor premature baby' s (200-202). De aanbevolen dosering varieert naar gewicht van het kind: 30 mg tweemaal per dag voor kinderen met een gewicht van > 40 kg en tot > 23 kg; 60 mg tweemaal per dag voor kinderen met een gewicht van > 23 kg en tot > 40 kg; 75 mg tweemaal per dag voor kinderen met een gewicht van > 40 kg (tabel 1); de dosering voor chemoprophy laxis is voor elke gewichtsgroep gelijk, maar de doses worden slechts eenmaal per dag toegediend in plaats van tweemaal (tabel 1) (116). Amantadine wordt niet aanbevolen vanwege de resistentie bij circulerende stammen van het virus-influenza A. Amantadine is goedgekeurd voor de behandeling en de chemoprofylaxe van besmettingen met het virus van het influenza A-virus bij volwassenen en kinderen van > 1 jaar en ouder. Het gebruik van amantadine bij kinderen van 10 jaar en ouder is 200 mg per dag (10 mg tweemaal per dag); bij kinderen van < 40 kg wordt 5 mg per dag voorgeschreven, ongeacht de leeftijd, (203). Rimantadine. Vanwege de resistentie bij circulerende stammen van het influenza A-virus wordt rim antadine niet aanbevolen voor antivirale behandeling of voor chemische profylaxe van influenza A. Rimantadine is goedgekeurd voor chemoprofylaxe van besmettingen met het influenza A-virus bij kinderen van > 1 jaar en voor behandeling en chemoprofylaxe van besmettingen met het influenza A-virus bij volwassenen. Hoewel rimantadine alleen is goedgekeurd voor chemoprofylaxe van influenza A bij kinderen, zijn bepaalde specialisten in de behandeling van influenza van mening dat het geschikt is voor behandeling onder kinderen (203). Het gebruik van rimantadine bij kinderen van 10 jaar en ouder is 200 mg per dag (10 mg tweemaal per dag); voor kinderen van < 40 kg, waarbij 5 mg per dag wordt voorgeschreven, ongeacht leeftijd, wordt aanbevolen (204). Aspirine of aspirine bevattende producten (b.v. bismutsubsalicylaat) mogen niet worden toegediend aan personen van minder dan 18 jaar met een vermoeden van griep vanwege het risico op het syndroom van Reye. Voor koortsbestrijding worden andere antipyretische geneesmiddelen aanbevolen (bijvoorbeeld acetaminofen of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen); kinderen van minder dan 4 jaar mogen geen over-the-counter koude geneesmiddelen krijgen zonder eerst een zorgverlener te raadplegen (205). Amantadine wordt momenteel niet aanbevolen vanwege de resistentie bij circulerende stammen van het influenza A-virus. De dagelijkse dosering van amantadine voor personen van > 65 jaar mag niet hoger zijn dan 100 mg voor de behandeling van antivirale behandelingen of voor de behandeling van amantadine-gevoelige influenza A-virussen, omdat de nierfunctie met toenemende leeftijd afneemt. Voor bepaalde oudere personen dient de dosis verder te worden verlaagd (206,207). Rimantadine wordt niet aanbevolen voor antivirale behandeling of chemoprofylaxe van influenza A. Bij oudere personen zijn de werkzaamheid en ernst van de bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (CNS) aanzienlijk lager onder degenen die rimantadine gebruiken in een dosering van 100 mg/dag dan onder degenen die amantadine innemen in een dosis die is aangepast voor de geschatte renale klaring (204). Bij chronische patiënten is echter een hogere incidentie van symptomen van het CZS en gastro-intestinaal gebruik en de serumconcentraties twee tot vier keer hoger dan bij gezonde, jongere personen wanneer rimantadine is toegediend met een dosering van 200 mg/dag (204,205, 208). Voor de behandeling van amantadine-gevoelige influenza A-virussen onder personen van > 65 jaar is de aanbevolen dosering 100 mg/dag. Voor de behandeling van amantadine-gevoelige influenza A-virussen bij oudere mensen in de gemeenschap dient een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag overwogen te worden als zij bijwerkingen ondervinden wanneer zij een dosering van 200 mg/dag innemen. Het is bekend dat zwangere vrouwen een hoger risico lopen op complicaties door besmetting met seizoensinfluenzavirussen (210,211) en tijdens eerdere pandemieën werd een ernstige ziekte gemeld (209,212,213). Meerdere studies hebben aangetoond dat zwangere vrouwen een hoger risico lopen op een besmetting met het H1N1-virus vanaf 2009 (12,24,25,68). Oseltamivir, zanamivir, rimantadine en amantadine zijn geneesmiddelen van categorie C die aangeven dat de gegevens uit klinische studies onvoldoende zijn om de veiligheid van deze geneesmiddelen voor zwangere vrouwen te beoordelen (116,156). Hoewel er soms enkele bijwerkingen zijn gemeld bij zwangere vrouwen die deze geneesmiddelen hebben gebruikt, is er geen oorzakelijk verband tussen het gebruik van deze geneesmiddelen en deze bijwerkingen vastgesteld (214, 215). Bovendien kan koorts negatieve foetale effecten veroorzaken en koorts verminderen, hetzij direct door middel van antipyretica, hetzij indirect door het verminderen van de duur en de ernst van de symptomen met antivirale geneesmiddelen, dit risico doen afnemen (209). In een onderzoek met terugwerkende kracht werd geen bewijs gevonden van een associatie tussen het gebruik van oseltamivir tijdens de zwangerschap en een variëteit van ongewenste voorvallen, waaronder premature geboorte, premature ruptuur van de slijmvliezen, een verlenging van het verblijf in het ziekenhuis voor moeder of neonaat, misvormingen of foetus (214). Zanamivir heeft de voorkeur voor behandeling van zwangere vrouwen. Zanamivir kan de voorkeur krijgen van sommige providers vanwege de verzwakte systemische absorptie; echter, ademhalingsproblemen die geassocieerd kunnen worden met zanamivir vanwege de geïnhaleerde wijze van gebruik, moeten worden overwogen, vooral bij vrouwen die risico lopen op ademhalingsproblemen (209). Zwangere vrouwen wordt aanbevolen om dezelfde antivirale dosering te krijgen als niet-zwangere personen (106). Zoals bij andere vrouwen die een hoog risico lopen op complicaties in verband met griep, dient de behandeling van zwangere vrouwen met een vermoede of bevestigde infectie met het influenzavirus zo vroeg mogelijk na het begin van de ziekte te beginnen. Bij patiënten met nierfalen die één enkele intraveneuze dosis van zanamivir kregen toegediend, werd een daling van de renale klaring, een toename van de halfwaardetijd en een verhoogde systemische blootstelling aan zanamivir gemeld (116). Op basis van deze overwegingen beveelt de manufacturer geen dosisaanpassing aan voor geïnhaleerde zanamivir voor een behandeling van 5 dagen voor patiënten met een lichte tot matige of ernstige verslechtering van de nierfunctie (156). Voor patiënten met een creatinineklaring van 10-30 ml per minuut wordt een reductie van de behandelingsdosering van oseltamivir tot 75 mg eenmaal per dag en van de dosis van chemoprophylaxis tot 75 mg eenmaal per dag aanbevolen (116.216). Amantadine. Bij gebruik voor amantadine-gevoelige infectie met het virus A wordt een verlaging van de dosering aanbevolen voor patiënten met een creatinineklaring van minder dan 50 ml/min. Richtlijnen voor de dosering van amantadine op basis van de creatinineklaring bevinden zich in de insert voor de verpakkingsleeftijd. Omdat aanbevolen doses op basis van de creatinineklaring slechts een benadering van de optimale dosis voor een bepaalde patiënt kunnen opleveren, dienen dergelijke personen zorgvuldig te worden gecontroleerd op bijwerkingen. Indien nodig, kan een verdere verlaging van de dosis of stopzetting van het gebruik van het middel worden geïndiceerd vanwege bijwerkingen. Bij patiënten met een creatinineklaring van minder dan 10 ml/min wordt aanbevolen de dosering te verlagen tot 100 mg/dag, omdat rimantadine en de metabolieten ervan kunnen worden samengevoegd, patiënten met enige mate van nierinsufficiëntie, waaronder oudere personen, dienen te worden gecontroleerd op schadelijke effecten, en indien nodig dient de dosering te worden verminderd of het middel te worden stopgezet. Hemodialyse draagt minimaal bij aan de klaring van rimantadine (204). # personen met leverziekte Zanamivir en oseltamivir. Het gebruik van zanamivir of oseltamivir is niet onderzocht bij personen met een leverziekte. Amantadine. Er is geen toename van de bijwerkingen op amantadine waargenomen bij personen met een leveraandoening. Rimantadine. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met ernstige leverdysfunctie (204). Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid of werkzaamheid van zanamivir voor personen met een onderliggende ademhalingsziekte of voor personen met complicaties van acute-influenza, en zanamivir is alleen toegestaan voor gebruik bij personen zonder onderliggende ademhalings- of hartziekte (156). In een onderzoek naar de behandeling met ili met zanamivir bij personen met astma of chronische obstructieve longziekten waarbij onderzoeksmedicijnen werden toegediend na gebruik van een P2-agonist (13% van de patiënten die zanamivir kregen en 14% van de patiënten die alleen geïnhaleerde placebo' s kregen (gepowde lactose) kreeg een >20% afname van het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) na behandeling (15623). Tijdens de post- marketing surveillance (156223) zijn ook bijwerkingen gemeld bij patiënten met een onderliggende longziekte (156). Allergische reacties, waaronder orofaryngeale of gezichtsoedeem. Een recent onderzoek met terugwerkende kracht toonde aan dat oseltamivir veilig en goed verdragen kon worden wanneer het werd gebruikt bij de bestrijding van een griepuitbraak onder patiënten met hematopoetische stamcellen die in een woonfaciliteit wonen (222). Bij kinderen die met oseltamivir werden behandeld, was 14% van de patiënten aan het braken, tegen 8,5% van de patiënten aan het einde van de behandeling. Over het geheel genomen werd de behandeling met oseltamivir stopgezet door deze symptomen (116). onderzocht of oseltamivir de immuunreactie op trivalente, geïnactiveerde griepvaccins aantast. In klinische behandelingsstudies bij personen met ongecompliceerde griep waren de frequenties van bijwerkingen vergelijkbaar voor personen die geïnhaleerde zanamivir kregen en voor degenen die geïnhaleerde placebo kregen (dat wil zeggen patiënten die alleen een geneesmiddel met lactose in poedervorm kregen) (15,16,142). De meest voorkomende bijwerkingen die gemeld werden door beide groepen waren diarree, misselijkheid, sinusitis, nasale tekenen en symptomen, bronchitis, hoest, hoofdpijn, duizeligheid en oor-, neus- en keelinfecties. De meeste meldingen waren afkomstig van Japanse jongeren en volwassenen (225). Verschillende recente analyses en evaluaties hebben uitgewezen dat oseltamivir niet geassocieerd wordt met een verhoogd risico voor neuropsychiatrische voorvallen (226.227). De FDA beveelt aan dat personen die oseltamivir krijgen nauwlettend gevolgd worden op abnormaal gedrag (116). De beperkte veiligheidsgegevens over de behandeling met oseltamivir voor seizoensinfluenza bij kinderen van minder dan 1 jaar hebben geen leeftijdsgebonden veiligheidsproblemen aangetoond, maar de zorgvuldige aandacht voor dosering is essentieel (200.228-230). Ernstige ongewenste voorvallen worden gedefinieerd als gevallen van ziekenhuisopname, overlijden, levensbedreigende ziekte, handicap of bepaalde andere medisch belangrijke aandoeningen. Elke ernstige bijwerking die volgt op het gebruik van geneesmiddelen dient te worden gemeld aan de FDA op. fda.gov/medwatch/report/hcp.htm. Er zijn beperkte klinische gegevens beschikbaar over geneesmiddeleninteracties met oseltamivir.Omdat oseltamivir en oseltamivircarboxylaat via de anionische route via glomerular filtratie in de urine worden verwijderd, bestaat er een potentieel voor interactie met andere middelen die via deze route worden verwijderd. Bijvoorbeeld, coadministratie van oseltamivir en probenecide resulteerde in een verminderde klaring van oseltamivircarboxylaat met ongeveer 50% en een overeenkomstige dubbele toename van de plasmaconcentraties van oseltamivir carboxylaat (163). Er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over de veiligheid of werkzaamheid van het gebruik van combinaties van verschillende klassen van antivirale geneesmiddelen tegen influenza. Een recent onderzoek wees uit dat het gebruik van oseltamivir plus zanamivir minder werkzaam was dan monotherapie met een van beide geneesmiddelen alleen (233). Als er sprake is van een bedreiging voor de volksgezondheid waarvoor geen vergunning is verleend of waarvoor geen vergunning is verleend, geeft de FDA-commissaris in het kader van het project BioShield van 2004 toestemming voor de verstrekking van een Europese Unie die zo geschikt is voor de behandeling, behandeling of preventie van ernstige of levensbedreigende ziekten, of voor omstandigheden die worden veroorzaakt door chemische, biologische of radiologische stoffen waarvoor geen adequate, goedgekeurde of beschikbare alternatieven bestaan. CDC in samenwerking met NIH biedt deskundig advies aan de FDA-commissaris over de adequaatheid van de verzoeken om een Europese Unie en ondersteunt de distributie van producten die zijn opgeslagen in de strategische nationale voorraden (SNS) -formules (234). De Europese Unie heeft geen resultaten opgeleverd omdat de H1N1-pandemie van 2009 is verlopen omdat er niet langer een verklaarde noodsituatie is. Aanbevelingen en verslagen 9 3. A n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n Het gaat hier om de volgende zaken: i n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g is 2 0 0 9 9 9 8 8 8: e 8 9 9 7 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 A r - p a t a n s a s f o r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r e n g e n g e n g e n n n g n g e n r e n n n n n g r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r r H i g h l y v i r u l e n f l u u n z a v ir u s, A / V i t n a m / 1 2 0 3 / 0 4 (H 5 N 1 ). V i r o l o g y 2 0 8 ; 3 7 4: 1 9 8 -2 0 9. 1 7 3. C a l f e D P, P e n g A W, C a s s L M, e t a l. S a f f f f f f i c a c y o f n n t r a v e n n u z a n n a m i v i v i r n n n g n n g n g n g n g n g n g e n g n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n C h e m e r r 1 9 9 9; 4 3: 1 6 1 6 -2 0. Elk jaar geeft het ACIP algemene, jaarlijks bijgewerkte informatie over de preventie en bestrijding van de griep. De volgende aanvullende richtlijnen over antivirale behandeling van de griep en andere rapporten over bestrijding en preventie van de griep onder specifieke bevolkingsgroepen (b.v. immuungecompromitteerde personen, personeel in de gezondheidszorg, ziekenhuispatiënten, zwangere vrouwen, kinderen en reizigers) zijn beschikbaar: - CDC. 6 3. K u m a r A, Z a r y c h a n n s k i R, P i n t o R, e t a l. C r i t i c a l a l i n n n s w h 2 0 0 9 n f l u n z a A (H 1 N 1 ) i n n n n n n n n n C a a a. J A A 2 0 0 0 9 ; 3 0 2: 1 8 7 2. l i z e d z a n a m i v i r i n h o s p i t a l i z e d p a t i n t s w i t s z e r o n f l u u n n z a. A n t i v v i r T h r 2 0 3 8 1 8 3 - 9 0

2f02590f5a6f9c0d3d028fe6de1543c7fc75cd3f

cdc

Multi-drug-resistente organismen(MDRO's), waaronder methicilline-resistente violetaureus (MRSA), vancomycine-resistente enterokokken (VRE) en bepaalde gram-negatieve bacillen (GNB's) hebben belangrijke gevolgen voor de infectiebestrijding, die ofwel niet zijn behandeld ofwel slechts in beperkte mate in overweging zijn genomen in eerdere isolatierichtlijnen. De toenemende ervaring met deze organismen verbetert het inzicht in de overdrachtsroutes en effectieve preventieve maatregelen. Hoewel de overdracht van MDRO's het vaakst wordt gedocumenteerd in acute zorgvoorzieningen, worden alle gezondheidsomgevingen beïnvloed door de opkomst en overdracht van antibiotica-resistente microben. De ernst en omvang van de ziekte veroorzaakt door deze pathogenen varieert door de getroffen bevolking(s) en door de instelling(s) waarin ze worden aangetroffen. De preventie en controle van MDRO's is een nationale prioriteit, een prioriteit die vereist dat alle voorzieningen en instanties in de gezondheidszorg de verantwoordelijkheid op zich nemen (l1). De volgende discussie en aanbevelingen zijn bedoeld om de uitvoering van strategieën en praktijken ter voorkoming van de overdracht van MRSA, VERE en andere MDRO's te begeleiden. De administratie van gezondheidsorganisaties en -instellingen moet ervoor zorgen dat de juiste strategieën volledig worden uitgevoerd, regelmatig geëvalueerd en zodanig worden aangepast dat er sprake is van een consistente vermindering van het aantal doelgerichte MDRO's. Deze zeer resistente organismen verdienen bijzondere aandacht in de gezondheidsvoorzieningen (2). Naast MRSA en VRE, zijn ook bepaalde GNB's, waaronder die van extended spectrum betalactamases (ESBL's) en andere die resistent zijn tegen meerdere klassen van antibiotica, bijzonder zorgwekkend. 1 Naast Escherichia coli en Klebsiella-pneumonie omvat dit stammen van Acinetobacter baumannii die resistent zijn tegen alle antibiotica, of alle andere, met uitzondering van imipenem, (6(7)(8)(9(10(11)(12)), en organismen zoals Stenotrophomonas maltofilie (12)(13)(14), Burkholderia Cepacia (15,16) en Ralstonia pickettii (17) die intrinsiek resistent zijn tegen de breedste anti-spectumale middelen. MDRO's. In de meeste gevallen heeft MDRO-besmettingen klinische manifestaties die vergelijkbaar zijn met infecties veroorzaakt door gevoelige pathogenen. Echter, de behandelingsmogelijkheden voor patiënten met deze infecties zijn vaak uiterst beperkt. Tot voor kort was bijvoorbeeld alleen vancomycine een effectieve behandeling voor potentieel levensbedreigende MRSA-infecties en in de jaren negentig waren er vrijwel geen antibiotica voor de behandeling van infecties veroorzaakt door VERE. Hoewel er nu antibiotica beschikbaar zijn voor de behandeling van MRSA- en VERE-besmettingen, is er al resistentie tegen elk nieuw middel ontstaan in klinische 1 Multi-drug-resistente stammen van M. tuberculose, die niet in dit document worden behandeld vanwege de duidelijk verschillende overdrachts- en verspreidingspatronen van de ziekteverwekker en de zeer verschillende controleinterventies die nodig zijn voor de preventie van M. tuberculose-besmetting. De huidige aanbevelingen voor preventie en controle van tuberculose zijn te vinden op: Geen. Introductie Succesvolle preventie en controle van MDRO's vereist administratief en wetenschappelijk leiderschap en een financiële en personele inzet voor preventie en bestrijding van besmettingen, met inbegrip van deskundig advies, laboratoriumondersteuning, controle van de naleving en data-analyse. Beoefenaars van infectiepreventie en -controle hebben vastgesteld dat medisch personeel (HCP) ontvankelijker is en zich meer houdt aan de aanbevolen controlemaatregelen wanneer organisatorische leiders deelnemen aan de inspanningen om de MDRO-overdracht te verminderen. MDRO-definiëring voor epidemiologische doeleinden wordt gedefinieerd als micro-organismen, voornamelijk bacteriën, die resistent zijn tegen één of meerdere klassen van anti-micro-organismen. Op dezelfde manier zijn de therapeutische mogelijkheden beperkt voor ESBL-producerende isolaten van gramnegatieve bacillen, stammen van A. baumannii die resistent zijn tegen alle antibiotica, met uitzondering van imipenem (8(9)(10)(11)38) en intrinsiek resistente Stenotrophomonas sp. (12)(13)(14)39) Deze beperkingen kunnen het gebruik van antibiotica beïnvloeden op een manier die de normale flora onderdrukken en een gunstige omgeving creëren voor de ontwikkeling van kolonisatie bij blootstelling aan potentiële MDR-ziekteverwekkers (d.w.z. selectief voordeel) (40). MRSA kan zich echter anders gedragen dan andere MDRO' s. Wanneer patiënten met MRSA zijn vergeleken met patiënten met methicilline-gevoelige S. aureus (MSSA), MRSAkolonised patienten vaker symptomen krijgen (55,56) Bovendien is er een hoger percentage gevallen vastgesteld waarbij bepaalde MRSA-infecties, waaronder bacteremie (57)(58)(59)(60)(61)(62), postternomycine mediastinitis (63) en infecties op de plaats van de operatie (64) zijn gemeld. Deze resultaten kunnen het gevolg zijn van vertragingen bij het gebruik van vancomycine, de relatieve afname van de bactericide activiteit van van Vancomycine (65) of aanhoudende bacteremie die samenhangt met intrinsieke kenmerken van bepaalde MRSA-stam (66). De mortaliteit kan verder worden verhoogd door S. aureus met verminderde vancomycine gevoeligheid (visa) (26,67). na de introductie van MSA in een ziekenhuis of speciale eenheid (68,69). Twee studies hebben een toename van de sterfte, de duur van het verblijf in ziekenhuizen en de kosten voor ziekenhuisgebruik in verband met multi-drug-resistente gramnegatieve bacillen (MDR-GNB's) aangetoond, waaronder een NICU-uitbraak van ESBL-producerende Klebsiella-pneumonie (47) en het ontstaan van een derde generatie cephalosporineresistentie bij enterobacter spp. bij gehospitaliseerde volwassenen (48) Bovendien werd de VA-resistentie geassocieerd met een verhoogde sterfte, de duur van het verblijf in ziekenhuizen, de toelating tot de ICU, de operatieve procedures en de kosten bij vergelijking met een vergelijkbare populatie in het ziekenhuis (54) # III. Epidemiologie van MDRO' s (43)(43)(44)(45)(46)(46). Het type en de mate van zorg beïnvloeden ook de verspreiding van MDRO's. De ICU's, met name die in de tertiaire zorgvoorzieningen, kunnen een hogere prevalentie hebben van MDRO-infecties dan de niet-ICU-instellingen (73,74). De percentages antibioticaresistentie zijn ook sterk gerelateerd aan de ziekenhuisgrootte, de tertiaire zorg en het installatietype (bijvoorbeeld LTCF) (75,76). De frequentie van de klinische infectie veroorzaakt door deze ziekteverwekkers is laag in LTCF's (77,78). Toch kunnen MDRO-besmettingen bij LTCF's leiden tot ernstige ziekte en sterfte, en gekoloniseerde of geïnfecteerde inwoners van LTCF kunnen dienen als reservoirs en voertuigen voor de introductie van MDRO in acute zorgvoorzieningen (78)(79)(80)(81)(82)(83)(84)(85)(86)(87)(88)). Een ander voorbeeld van populatieverschillen in de prevalentie van doel MDRO's is in de kinderpopulatie. Pointprevalentity surveys uitgevoerd door het kinderpreventienetwerk (PPN) in acht U.S. PICU's en 7 U.S. NICU's gevonden in 2000 onder 4% van de patiënten werden gekoloniseerd met MRSA of VRE vergeleken met 10-24% werden gekoloniseerd met ceftazidime-of aminoglycoside-resistente gram-negatieve bacilli; minder dan 3% werden gekolonialiseerd met ESBL-producerende gram-negatieve bacilli. De GNB die resistent was tegen ESBL's, fluoroquinolonen, carbapenems en aminoglycosiden zijn ook toegenomen in de prevalentie. Zo bleek in 1997 onder K. pneumonie stammen geïsoleerd in de Verenigde Staten, respectievelijk de resistentie tegen ceftazidim en andere derde generatie cephalosporines 6,6%, 9,9%, 5,4% en 3,6% voor bloedstroom-, pneumonie-, wond- en urineweginfecties (95) In 2003 was 20,6% van alle K. pneumonie-isolaten resistent tegen deze geneesmiddelen (( 93)). Zo is tussen 1999 en 2003 de resistentheid van Pseudomonas aeruginosa tegen fluoroaminen toegenomen van 23% tot 29,5% in NNIS ICU's (74). De algemene gevoeligheid voor ciprofloxacine daalde van 86% tot 76% en werd tijdelijk geassocieerd met een toegenomen gebruik van fluoroquinolonen in de Verenigde Staten (96). In de afgelopen decennia is de verspreiding van MDRO's in ziekenhuizen en medische centra in de Verenigde Staten voortdurend toegenomen (90,91). MRSA werd voor het eerst geïsoleerd in de Verenigde Staten in 1968. Begin jaren negentig was MRSA goed voor 20%-25% van de Een analyse van de tijdelijke tendensen van de antibioticaresistentie bij niet-ICU-patiënten in 23 U.S. ziekenhuizen in 1996-1997 en 1998-1999 (97) heeft geleid tot een significante toename van de prevalentie van resistente isolaten, waaronder MRSA, ciprofloxacine-resistente P. aeruginosa en ciprofloxacine-of ofloxacine-resistente E. coli. Verschillende factoren kunnen bijgedragen hebben tot deze toenames, waaronder: selectieve druk uitgeoefend door blootstelling aan antibiotica, met name fluoroquinolonen, buiten de ICU en/of in de gemeenschap (7,96,98); toenemende mate van met de gemeenschap geassocieerde MRSA-kolonisatie en besmetting (99,100); ontoereikende handhaving van infectiebestrijdingspraktijken; of een combinatie van deze factoren. De patiënten die gevoelig zijn voor kolonisatie en besmetting zijn onder andere patiënten met ernstige ziekten, met name patiënten met een verminderde afweer van de gasten tegen onderliggende medische aandoeningen; recente operaties; of inwonende medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld urinekatheters of endotracheale buizen (103,104)); ziekenhuispatiënten, met name ICU-patiënten, hebben de neiging meer risicofactoren te hebben dan niet-gehuwde patiënten, en hebben de hoogste infectiepercentages. Bijvoorbeeld, het risico dat een ICU-patiënt een VERE krijgt, is aanzienlijk groter zodra het percentage ICU-patiënten met VERE meer dan 50% (101) of het aantal dagen van blootstelling aan een VER-patiënt meer dan 15 dagen (105) bedraagt. Een vergelijkbaar effect van kolonisatiedruk is aangetoond voor MRSA in een medische ICU (102). Er zijn voldoende epidemiologische aanwijzingen dat MDRO's van de ene persoon naar de andere worden overgebracht via de handen van HCP (106)(107)(108)(109). De handen zijn gemakkelijk besmet tijdens het proces van zorgverlening of via contact met omgevingsoppervlakken in de nabijheid van de patiënt (110)(111)(112)(113). Deze handen zijn vooral belangrijk wanneer patiënten diarrhea hebben en het reservoir van de MDRO het gastro-intestinaalkanaal (114)(115)(116)(117) is. Zonder de publicatie van aanbevelingen voor het gebruik van de handverzorging en de handhandschoen (111) is HCP eerder geneigd om MDRO's aan patiënten door te geven. Kansen voor overdracht van MDRO's buiten de acute zorg ziekenhuisresultaten van patiënten die verzorging krijgen in meerdere zorginstellingen en bewegen tussen acute zorg, ambulante en/of chronische zorg, en LTC-omgevingen. System-brede bewaking in LDS Ziekenhuis in Salt Lake City, Utah, bewaakte patiënten geïdentificeerd als besmet of gekoloniseerd met MRSA of VERE, en ontdekte dat deze patiënten vervolgens intramurale of poliklinische zorg kregen bij maar liefst 62 verschillende zorgvoorzieningen in dat systeem gedurende een periode van 5 jaar (119). Historisch gezien hebben genetische analyses van MRSA geïsoleerd van patiënten in ziekenhuizen aangetoond dat een relatief klein aantal MRSA-stamcellen unieke eigenschappen heeft die de overdracht van patiënten naar patiënten in ziekenhuizen in brede geografische gebieden vergemakkelijken. Dit verklaart de dramatische toename van HAI's veroorzaakt door MRSA in de jaren '80 en begin jaren '90 (129). Tot op heden zijn de meeste MRSA-stammen geïsoleerd van patiënten met CA-MRSA-besmettingen. Deze genetische cassette is kleiner dan de typen I tot en met III, de soorten die typisch voorkomen in de gezondheidszorg geassocieerde MRSA stammen, en is hypothesisch gemaakt om gemakkelijker overdraagbaar te zijn tussen S. aureus stammen. Het ontstaan van nieuwe MRSA-epidemiestammen in de gemeenschap, onder patiënten zonder vastgestelde MRSA-risicofactoren, kan nieuwe uitdagingen met zich meebrengen voor MRSA-bestrijding in de gezondheidszorg (125)(126)(127)(128). De CA-MRSA- infectie komt het vaakst voor als relatief kleine infecties van de huid en de weke delen, maar ernstige invasieve ziekte, waaronder necrotiserende pneumonie, necrotiserende fasciitis, ernstige osteomyelitis en een sepsissyndroom met verhoogde sterfte, zijn ook beschreven bij kinderen en volwassenen (134)(135)(136). De overdracht binnen ziekenhuizen van MRSA-stam die voor het eerst in de gemeenschap beschreven is (bijvoorbeeld USA300 en USA400) wordt gemeld met een toenemende frequentie (137)(138)(139)(140). Het veranderen van de resistentiepatronen van MRSA in ICU's in het NNIS-systeem van 1992 tot 2003 levert aanvullend bewijs dat de nieuwe MRSA-stam zich in de gezondheidszorg en in de gemeenschap tussen de ziekteverwekkers (90) bevindt. Besmettingen met deze stammen worden het meest voorgesteld als huidziekte in de gemeenschap. De intrinsieke virulentie-eigenschappen van de organismen kunnen echter leiden tot klinische manifestaties die vergelijkbaar zijn met of potentieel ernstiger zijn dan traditionele MRSA-infecties in de gezondheidszorg. De verspreiding van MRSA-kolonisatie en besmetting in de omringende gemeenschap kan daarom de selectie van strategieën voor MRSA-controle in de gezondheidszorg beïnvloeden. Preventie van besmettingen. Het voorkomen van besmettingen vermindert de belasting van MDRO's in de gezondheidszorg. Preventie van antibioticaresistentie is afhankelijk van geschikte klinische praktijken die in alle routinematige patiëntenzorg moeten worden opgenomen. Deze omvatten een optimaal beheer van de vasculaire en urinaire katheters, preventie van lagere luchtweginfectie bij geïntubeerde patiënten, nauwkeurige diagnose van infectieuze etiologieën, en verstandige antibioticaselectie en -gebruik. Begeleiding voor deze preventieve praktijken zijn onder andere de campagne ter vermindering van de antibioticaresistentie in de gezondheidszorg (www.cdc.gov/drugresistentie/gezondheidszorg/default.htm), een veelzijdige, op bewijsmateriaal gebaseerde aanpak met vier parallelle strategieën: infectiepreventie, nauwkeurige en onmiddellijke diagnose en behandeling; voorzichtig gebruik van antibiotica; en preventie van overdracht. Om het percentage centraal-veneuze bloedbaaninfecties(CVL-BSI's) en met de ventilator geassocieerde pneumonie (VAP) terug te dringen, is een groep op bewijsmateriaal gebaseerde klinische praktijken toegepast in veel Amerikaanse gezondheidszorgvoorzieningen (118,(141)(143)(143)(144). Een rapport toonde een blijvend effect aan op de verlaging van de CVL-BSI-percentages met deze benadering (145). Hoewel het specifieke effect op de MDRO- infectie- en kolonisatiepercentages niet is gemeld, is het logisch dat het verminderen van deze en andere met de gezondheidszorg geassocieerde infecties op zijn beurt het gebruik van antibiotica zal verminderen en de mogelijkheden voor het ontstaan en doorgeven van MDRO's zal verminderen. Dit zijn onder andere verbeteringen in de handhygiëne, het gebruik van contactvoorzorgsmaatregelen totdat patiënten cultuur-negatieven zijn voor een doelgerichte MDRO, actieve bewakingsculturen (ASC), onderwijs, verbeterde milieuschoonmaak, en verbeteringen in de communicatie over patiënten met MDRO's binnen en tussen zorgvoorzieningen. # Representative studies omvatten: Verlaagd percentage MRSA-overdracht in Nederland, België, Denemarken en andere Scandinavische landen na de invoering van agressieve en aanhoudende infectiebestrijdingsmaatregelen (d.w.z. ASC; preventief gebruik van Contactvoorzorgsmaatregelen bij toelating tot bewezen cultuur negatief; en in sommige gevallen, sluiting van eenheden voor nieuwe opnames). MRSA is in deze landen verantwoordelijk voor een zeer klein deel van S. aureus klinische isolaten (114)(147)(148)(148)(149)(150). Na de vorming van een coalitie in de gezondheidszorgvoorzieningen in de driestatenregio Siouxland (Iowa, Nebraska en South Dakota) en na de ontwikkeling van een effectieve regionale infectiebestrijdingsinterventie waarbij ASC en de isolatie van geïnfecteerde patiënten waren betrokken, daalde het totale percentage gevallen van MER in de 30 deelnemende installaties van 2,2% in 1997 tot 0,5% in 1999 (151). De uitroeiing van endemische MRSA-besmettingen van twee NICU's. De eerste NICU omvatte de toepassing van ASC, Contactvoorzorgsmaatregelen, het gebruik van drievoudige kleurstof op het navelstreng, en systeemwijzigingen om de bewaking en handhaving van aanbevolen praktijken te verbeteren en de overkraaiing te verminderen (152). De bestrijding van een uitbraak van VERE in een NICU gedurende een periode van drie jaar met toepassing van ASC, andere maatregelen ter bestrijding van besmetting, zoals het gebruik van een waterloos handdesinfecterend middel, en verplichte bijscholing (155). De uitroeiing van MDR-treinen van A. baumannii uit een brandeenheid gedurende een periode van 16 maanden met strategieën ter verbetering van de handhaving van de hygiëne, isolatie, milieuschoonmaak en tijdelijke sluiting van eenheden (38) Bovendien hebben meer dan 100 rapporten die in de loop van 1982-2005 zijn gepubliceerd, de effectiviteit van de verschillende controleinterventies ter vermindering van de belasting van MRSA, VRE en MDR-GNB's (tabellen 1 en 2). In de meeste studies werd melding gemaakt van de uitroeiing van gevallen of pathogeen. MRSA werd uitgeroeid uit negen speciale zorgeenheden (89,152.153,(164)(165)(166)(167)(168)(169), twee ziekenhuizen (170), één LTCF(167) en één Fins district (171). Bovendien beschreven vier MRSA-verslagen een blijvend succes bij het handhaven van lage endemische MDRO-percentages gedurende meer dan 5 jaar (68,166,172,173). Een MDR-GNB werd uitgeroeid uit 13 speciale zorgeenheden (8,9,38,(174)(175)(177)(177)(178)(179)(180) en twee ziekenhuizen (11,181). Deze succesverhalen tonen aan hoe belangrijk het is om toegewijde en deskundige teams van gezondheidswerkers te hebben die, indien nodig, jarenlang bereid zijn om MDRO's onder controle te houden. Er is sprake geweest van uitroeiing en controle van MDRO's, zoals gemeld, vaak een periodieke evaluatie en de toevoeging van nieuwe en strengere interventies in de loop van de tijd. Bijvoorbeeld, interventies werden stapsgewijze toegevoegd tijdens een driejarige inspanning die uiteindelijk MRSA uit een NICU (152). Een reeks interventies werd gedurende een jaar genomen om VERE uit te roeien uit een verbrandingseenheid (154). Ook de uitroeiing van carbapenem-resistente stammen van A. baumannii uit een ziekenhuis had meerdere en geleidelijk intensievere interventies nodig gedurende enkele jaren (11). Bijna alle studies die een succesvolle MDRO-controle rapporteerden, maakten gebruik van een mediaan van 7 tot 8 verschillende interventies tegelijkertijd of sequentieel (tabel 1). Deze cijfers kunnen het feitelijke aantal gebruikte controlemaatregelen onderschatten, omdat de auteurs van deze rapporten hun vroegste inspanningen als routine hebben beschouwd (b.v. een extra nadruk op handwassing), en ze niet als interventies hebben opgenomen, en sommige "enkele maatregelen" zijn in feite een ingewikkelde combinatie van verschillende interventies.Het gebruik van meerdere gelijktijdige controlemaatregelen in deze verslagen onderstreept de noodzaak van een alomvattende aanpak voor de controle op MDRO's. Met deze en andere factoren is het niet mogelijk om de effectiviteit van individuele interventies te bepalen, of een specifieke combinatie van interventies, die geschikt zou zijn voor alle voorzieningen in de gezondheidszorg om hun doel MDRO's te controleren. Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn noodzakelijk om dit niveau van bewijs te verkrijgen. Een door NIH-sponsord, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de preventie van MRSA en VERe overdracht in volwassen ICU's is aan de gang en kan meer inzicht verschaffen in optimale controlemaatregelen. In verschillende verslagen hebben administratieve steun en betrokkenheid een belangrijke rol gespeeld bij de succesvolle controle van de MDRO-doelstelling (3,152,(182)(183)(183)(184)(185) en de autoriteiten bij de bestrijding van besmettingen hebben een sterke aanbeveling gedaan voor een dergelijke ondersteuning (2106,107,186). Er zijn verschillende voorbeelden van MDRO-interventies die administratieve inzet van fiscale en personele middelen vereisen.Eén daarvan is het gebruik van ASC (8,38,68,107,114, 151,152,167,168183,184,(187)(188)(189)(191)(191). Andere interventies die administratieve ondersteuning behoeven, zijn onder andere: 1) wijzigingen in het uitvoeringssysteem om snelle en effectieve communicatie te garanderen, bijvoorbeeld computeralarmen om patiënten te identificeren waarvan bekend is dat ze kolonisatie of besmetting met MDRO's (184,189,193,194)); 2), het noodzakelijke aantal en passende plaats van handwasbakken en alcoholhoudende handwasmachines in de faciliteit (106,195). Andere maatregelen die verband houden met een positief effect op de preventie-inspanningen, waarvoor administratieve ondersteuning nodig is, zijn directe observatie met feedback aan HCP over de naleving van aanbevolen voorzorgsmaatregelen en het houden van HCP op de hoogte van veranderingen in de transmissiepercentages ((0152,182,(203)(203)(205)). Een "How-to guide" voor de implementatie van veranderingen in ICU's, met inbegrip van de analyse van structuur, proces en resultaten bij het ontwerpen van interventies, kan helpen bij het identificeren van noodzakelijke administratieve interventies (195). MDRO's kunnen in zeven categorieën worden ingedeeld: administratieve ondersteuning, verstandig gebruik van antibiotica, bewaking (routine en verbeterde), standaard- en contactvoorzorgsmaatregelen, milieumaatregelen, onderwijs en dekolonisering. Deze interventies vormen de basis voor de aanbevelingen voor de controle van MDRO's in de gezondheidszorg die volgen op deze herziening en zoals samengevat in tabel 3. In de herziene onderzoeken werden deze interventies toegepast in verschillende combinaties en maten van intensiteit, met verschillen in resultaat. Hoewel een uitgebreide herziening van het antibioticabeheer buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn valt, moeten aanbevelingen voor de controle op MDRO's ook aandacht besteden aan verstandig gebruik van antibiotica.Een tijdelijke associatie tussen formules en een verminderd optreden van een doel-MDRO werd gevonden in verschillende studies, vooral in die gericht op MDR-GNB's (98,177,209,(212)(213)(214)(215)(216)(2117)(218).Occurrence of C. difficile-associated disease is ook geassocieerd met veranderingen in het gebruik van antibiotica (219).Ofschoon sommige MRSA- en VRE-controle-inspanningen hebben geprobeerd het gebruik van antibiotica te beperken, blijft het relatieve belang van deze maatregel voor de beheersing van deze MDRO's onduidelijk (193,220). Een studie toonde een afname aan van het voorkomen van VERE geassocieerd met een formulary switch van ticarcillinclavulanaat naar piperacilline-tazobactam (221). De CDC-campagne ter voorkoming van antibioticaresistentie die in 2002 van start is gegaan, is gericht op alle gezondheidsinstellingen en richt zich op een effectieve antibioticabehandeling van infecties, op het gebruik van smalspectrummiddelen, op de behandeling van infecties en niet op verontreinigingen, op het vermijden van overmatige duur van de behandeling, en op het beperken van het gebruik van breedspectrum of sterkere antibiotica voor de behandeling van ernstige infecties wanneer de ziekteverwekker niet bekend is of wanneer andere effectieve middelen niet beschikbaar zijn. Het bereiken van deze doelstellingen zou de selectieve druk kunnen verminderen die de verspreiding van MDRO's bevordert. Strategieën voor de beïnvloeding van de antimicrobieel voorschrijvende patronen in de gezondheidszorg omvatten onderwijs, formalisatiebeperkingen, voorafgaande goedkeuringsprogramma's, met inbegrip van vooraf goedgekeurde indicaties; academische interventies ter bestrijding van farmaceutische invloeden op het voorschrijven van patronen; antibiotica (223)(225)(226); computer-assigent managementprogramma's(22)(222)); actieve inspanningen voor het verwijderen van antibioticacombinaties (230). Deze veranderingen kunnen het best worden gerealiseerd door middel van een organisatorische, multidisciplinaire, antibioticabeheersprogramma(232). Facility-wide, unit-targeted, and informate, educational courtings was in diverse succesvolle studies (3.1899.193(208)(209)(210)(211)) waren gericht op het stimuleren van een gedragsverandering door een beter begrip van het probleem MDRO dat de faciliteit probeerde te beheersen. Of de gewenste verandering handhygiène, antimicrobieel voorschrijvende patronen, of andere resultaten betrof, werd gezien als essentieel voor het succes van de interventie, het verbeteren van het begrip en het creëren van een cultuur die het gewenste gedrag ondersteunt en bevordert. Ondanks deze beperkingen kunnen de resultaten van de klinische cultuur sterk worden afgestemd op de feitelijke overdracht van MDRO-patiënten met behulp van resultaten. Sommige onderzoekers hebben de resultaten van de klinische microbiologie gebruikt voor de berekening van de incidentie van MDRO-isolaten in specifieke bevolkingsgroepen of patiëntenzorglocaties (bijvoorbeeld nieuwe MDRO-isolaten/1000 patiëntendagen, nieuwe MDRO-isolaten per maand) (205.236.237). Dergelijke maatregelen kunnen nuttig zijn voor het controleren van MDRO-trends en het evalueren van de effecten van preventieprogramma's, hoewel ze beperkingen hebben. Omdat ze uitsluitend gebaseerd zijn op positieve cultuurresultaten zonder begeleidende klinische informatie, onderscheiden ze de kolonisatie van besmettingen niet en kunnen ze de belasting van MDRO-gebonden ziekten niet volledig aantonen. Bovendien zijn deze maatregelen niet precies gericht op het meten van de verwerving van MDRO-kolonisatie in een bepaalde populatie of plaats. Zoals blijkt uit een recente multicentrische studie (237), blijkt uit deze resultaten dat alleen op klinische culturen gebaseerde incidentiemaatregelen nuttige surrogaten kunnen zijn voor het controleren van veranderingen in de MDRO-overdrachtsfrequenties. De eenvoudigste vorm van MDRO-bewaking is de bewaking van klinische microbiologische isolaten die voortkomen uit tests die zijn geordend in het kader van routinematige klinische zorg. Deze methode is bijzonder nuttig om te detecteren of nieuwe MDRO's die niet eerder zijn aangetoond, hetzij in een individuele medische faciliteit, hetzij in de gehele gemeenschap. Bovendien kan deze informatie worden gebruikt voor de voorbereiding van systeem- of eenheidspecifieke samenvattingsrapporten over de gevoeligheid van antibiotica die de ziekteverwekkers-specifieke prevalentie van resistentie onder klinische isolaten beschrijven. Deze rapporten kunnen nuttig zijn om te controleren op veranderingen in bekende weerstandspatronen die kunnen wijzen op het ontstaan of de overdracht van MDRO's, en ook om artsen te voorzien van informatie om de antimicrobieel prescriptiepraktijken te begeleiden (233)(234)(235). Veel onderzoekers hebben gebruik gemaakt van moleculaire typering van geselecteerde isolaten om de kloonoverdracht te bevestigen, om het inzicht in de overdracht van MDRO's en het effect van de interventies in hun installatie te verbeteren (38,68,89,92,138,152,190,193 en236,240). # Surveillance voor MDRO's door het opsporen van symptomatische kolonisatie Een andere vorm van MDRO-bewaking is het gebruik van actieve bewakingsculturen (ASC) om patiënten te identificeren die gekoloniseerd zijn met een doelgerichte MDRO (38,107,241). Deze benadering is gebaseerd op de constatering dat voor sommige MDRO's de opsporing van kolonisaties kan worden uitgesteld of helemaal gemist indien de resultaten van de routinematige klinische zorg van de cultuur de primaire methode zijn om gekoloniseerde patiënten te identificeren (8,38,107,14,14, 151,157,1681,184,187,189,(192)(192)(193)(193)(193)(243)(243)(244). Bovendien hebben de auteurs van verschillende rapporten vastgesteld dat ASC, in combinatie met het gebruik van contactmiddelen voor gekoloniseerde patiënten, rechtstreeks heeft bijgedragen tot de achteruitgang of uitroeiing van het doel MDRO (38,68,107, 151,153,184,217,242). Nochtans zijn niet alle studies tot dezelfde conclusie gekomen. Ondanks het gebruik van ASC is er een beschrijving gegeven van de slechte controle op MRSA ondanks het gebruik van ASC (245). Ondanks het feit dat de resultaten van deze studie niet aan het personeel zijn gemeld (246). Een dergelijk onderzoek heeft uitgewezen dat het gebruik van ASC (versus geen enkele cultuur) de overdracht mogelijk kan verminderen 39% en dat met pre-emptive isolatie plus ASC, de overdracht kan worden verminderd 65% (248). Een ander mathematisch model waarin het gebruik van ASC en isolatie voor controle op MRSA wordt onderzocht, voorspelde dat het isoleren van gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënten op basis van klinische cultuurresultaten waarschijnlijk niet succesvol zal zijn bij de controle op MRSA, terwijl het gebruik van actieve bewaking en isolatie kan leiden tot een succesvolle controle, zelfs in situaties waar MRSA zeer endemisch is.( 249) Er is minder literatuur over het gebruik van ASC bij de controle op MDR-GNB's. Actieve bewakingsculturen zijn gebruikt in het kader van succesvolle controle op MDR-GNB's. Andere rapporten wijzen erop dat het gebruik van ASC niet nodig is om endemische MDR-GNB's te bestrijden (250.251). De auteurs van een systematische herziening van de literatuur over het gebruik van isolatiemaatregelen voor de beheersing van met de gezondheidszorg geassocieerde MRSA zijn tot de conclusie gekomen dat er aanwijzingen zijn dat gezamenlijke inspanningen, waaronder ASC en isolatie, MRSA kunnen verminderen, zelfs in endemische omgevingen. De auteurs hebben echter ook opgemerkt dat methodologische zwakheden en inadequate rapportage in gepubliceerd onderzoek het moeilijk maken plausibele alternatieve verklaringen voor reducties van MRSA-overname in verband met deze interventies uit te sluiten, en hebben daarom geconcludeerd dat de precieze bijdrage van actieve bewaking en isolatie alleen moeilijk te beoordelen is (247). Er is meer onderzoek nodig om vast te stellen onder welke omstandigheden ASC het meest voordelig is( 252), maar het gebruik ervan in sommige situaties moet worden overwogen, vooral indien andere controlemaatregelen niet doeltreffend zijn geweest. Sommige onderzoekers hebben ervoor gekozen zich te richten op specifieke patiëntenpopulaties die een hoog risico lopen op MDRO-kolonisatie op basis van factoren als locatie (bijvoorbeeld ICU met hoge MDRO-percentages), blootstelling aan antibiotica, aanwezigheid van onderliggende ziekten, langdurige verblijfsduur, blootstelling aan andere MDRO-patiënten, patiënten die zijn overgedragen uit andere voorzieningen waarvan bekend is dat ze een hoge prevalentie hebben van MDRO-wagen, of met een voorgeschiedenis van recent verblijf in ziekenhuizen of verpleegkundigen (107, 151,253). Een meer algemeen gebruikte strategie is het verkrijgen van bewakingsculturen van alle patiënten die zijn toegelaten tot eenheden met hoge kolonisatie- en infectiepercentages met MDRO's, tenzij bekend is dat zij reeds MDRO-dragers zijn. vaststellingen van de incidentie en de verspreiding van MDRO-kolonisatie binnen de interventiefaciliteit en andere faciliteiten waarmee patiënten vaak worden uitgewisseld (257). In veel rapporten zijn culturen verkregen op het moment van toelating tot het ziekenhuis of de interventie-eenheid of op het moment van overdracht naar of van aangewezen eenheden (b.v. ICU)(107). Daarnaast hebben sommige ziekenhuizen ervoor gekozen om culturen op periodieke basis te verkrijgen (bijvoorbeeld week (8.153.155) o MDR-GNB's: Er zijn verschillende methoden gebruikt voor de detectie van MDR-GNB's, waaronder het gebruik van peri-rectale of rectale swabs alleen of in combinatie met oro-pharyngeale, endotracheale, guinale, of wondculturen. Het ontbreken van gestandaardiseerde screeningsmedia voor veel gram-negatieve bacillen kan het proces van isolatie van een specifiek MDR-GNB een relatief arbeidsintensief proces maken (38,190,241,250 (268). MRSA-besmettingen in de medische ICU, maar niet in de chirurgische ICU (265). Een wiskundig model dat MRSA-transmissiedynamica kenmerkte, voorspelde dat het gebruik van snelle detectietests in vergelijking met conventionele cultuurmethoden de isolatiebehoefte in lage endemische situaties kan verminderen en kan leiden tot een snellere afname van de prevalentie in zeer endemische situaties(249). In sommige verslagen wordt melding gemaakt van het gebruik van één of beide voorzorgsmaatregelen als onderdeel van geslaagde MDRO-controles. De voorzorgsmaatregelen waren echter niet het voornaamste doel van de studieinterventie (164.190.205,(269/(270)(271). De eerder genoemde NIH-gesubsidieerde studie (afdeling: overzicht van de MDRO-controleliteratuur) kan een aantal antwoorden bieden. opnames of voor alle patiënten die tot een specifieke eenheid zijn toegelaten, totdat een negatieve screeningcultuur voor het doel MDRO werd gemeld (30.184,273). De beslissing om ASC te gebruiken als onderdeel van een infectiepreventie- en infectiebestrijdingsprogramma vereist aanvullende steun voor een succesvolle implementatie, waaronder: 1) personeel om de juiste culturen te verkrijgen, 2) personeel van het laboratorium voor microbiologie om de culturen te verwerken, 3) mechanisme voor het doorgeven van de resultaten aan zorgverleners, 4) gelijktijdige beslissingen over het gebruik van aanvullende isolatiemaatregelen, veroorzaakt door een positieve cultuur (bijvoorbeeld contactvoorzieningen) en 5) om te garanderen dat de aanvullende isolatiemaatregelen worden nageleefd. In verschillende rapporten, cohorting van patiënten (152153,167,183/184,188,1899,217,242), cohorting van personeel (184,217,242,278), gebruik van aangewezen bedden of eenheden (183,184) en zelfs afsluiting van eenheden (38.146,159,161,279,280), was het noodzakelijk om de overdracht te controleren. Sommige auteurs wezen erop dat de uitvoering van deze laatste twee strategieën de keerpunten waren in hun controle-inspanningen, maar deze maatregelen volgden doorgaans op vele andere acties ter voorkoming van overdracht. In een onderzoek met twee centra, waarbij MRSA-positieve patiënten werden verplaatst naar afzonderlijke kamers of cohorten van deze patiënten in aangewezen baaien, slaagden er echter niet in om de overdracht in ICU's te verminderen. In dit onderzoek was echter de handhaving van aanbevelingen voor handhygiëne tussen patiëntencontacten slechts 21% (281). Andere gepubliceerde studies, waaronder een opdracht van het Amerikaanse Instituut voor Architecten en het Facility Guidelinement Institute (www.aia.org/aspcons). MDRO's (282). Aanvullende studies zijn noodzakelijk om de specifieke bijdrage te definiëren van het gebruik van een-patiëntkamers en/of cohorting ter voorkoming van overdracht van MDRO's. Wanneer een enkele patiënt niet beschikbaar is, is overleg met de infectiebestrijding noodzakelijk voor de beoordeling van de verschillende risico's die verbonden zijn aan andere opties voor het plaatsen van patiënten (bijvoorbeeld cohorting, het houden van de patiënt met een bestaande kamergenoot) HCP-behandeling voor patiënten die contactlenzen gebruiken, dient een mantel en een handschoen te dragen voor alle interactie waarbij contact kan ontstaan met de patiënt of mogelijk besmette gebieden in de omgeving van de patiënt. Donning-jurk en -handschoenen bij in- en uitstap in de patiëntenkamer worden gedaan om ziekteverwekkers te bevatten, met name die welke betrokken zijn geweest bij de overdracht via milieuverontreiniging (bijvoorbeeld VRE, C. difficile, norovirussen en andere agenten in het darmkanaal; RSV) (109,111,(274)(274)(275)(276)(277). Voor patiënten die behandeld worden voor besmetting met een MDRO, maar die op een of meerdere plaatsen met het organisme gekoloniseerd kunnen blijven worden, blijft een onopgeloste kwestie. De HICPAC-richtlijn van 1995 ter voorkoming van de overdracht van VRE suggereerde echter dat een herhaling van positieve VRE-culturen bij personen die later meer dan 1 jaar antibioticabehandeling hebben ondergaan en een aanhoudende of intermitterende behandeling van VRE gedurende meer dan 1 jaar werd gemeld (284)(285)(286). Op dezelfde manier kan de kolonisatie met MRSA worden verlengd (287.288). In studies die aantonen dat de MRSA na de dekolonisatietherapie een hoge frequentie van daarop volgende kozijnen vertonen, werd een pauctie van informatie gemeld in de literatuur over het stopzetten van de behandeling met MDR-GNB, mogelijk omdat besmetting en kolonisatie met deze MDRO's vaak gepaard gaan met uitbraken. Ondanks de onzekerheid over het stopzetten van contactvoorzorgsmaatregelen, bieden de studies enige aanwijzingen. In het kader van een uitbraak, zou voorzichtigheid voorschrijven dat contactvoorzorgsmaatregelen voor onbepaalde tijd gebruikt worden voor alle eerder geïnfecteerde en bekende gekoloniseerde patiënten. Ook als ASC gebruikt wordt voor het opsporen en isoleren van patiënten die gekoloniseerd zijn met MRSA of VERE, en er geen dekolonisering van deze patiënten is, is het logisch aan te nemen dat contactvoorzorgsmaatregelen gebruikt worden voor de duur van het verblijf in de omgeving waar zij voor het eerst werden toegepast. In het algemeen lijkt het redelijk om contactvoorzorgsmaatregelen te staken wanneer drie of meer bewakingsculturen voor de doelvoorkeur MDRO gedurende een week of twee weken herhaaldelijk negatief zijn voor een patiënt die gedurende enkele weken geen antibioticabehandeling heeft ondergaan, vooral bij het ontbreken van een drakende wond, overvloedige ademhalingse afscheiding, of aanwijzingen die de specifieke patiënt impliceren in de continue overdracht van de MDRO binnen de faciliteit. Uit twee studies is gebleken dat het gebruik van zowel de handschoen met als zonder jurken voor alle contacten met de patiënt geen verschil vertoonde in de overdracht op basis van de gebruikte barrières (273). In één studie in een LTCF werd het gebruik van alleen de handschoen vergeleken met het gebruik van de handschoen, met de handschoentjes plus contactisolatie, voor patiënten met vier MDRO's, waaronder VRE en MRSA, en er werd geen verschil vastgesteld (86). Echter, patiënten met contactisolatie hadden meer kans om MDR-K. longontstekingen te verkrijgen die in het systeem voorkomen; de redenen hiervoor waren niet specifiek bekend. Naast verschillen in resultaat, verschillen in methodieken maken vergelijkingen moeilijk. Met name de HCP-naleving van het aanbevolen protocol, de invloed van aanvullende voorzorgsmaatregelen op het aantal HCP-patiënten, en de kolonisatiedruk werden niet consequent beoordeeld. De mogelijke rol van milieureservoirs, zoals oppervlakken en medische apparatuur, bij de overdracht van VRE en andere MDRO's is in verschillende verslagen behandeld (109-111, 297, 298). Hoewel milieuculturen niet routinematig worden aanbevolen (299), werden milieuculturen gebruikt in verschillende studies om besmetting te documenteren, en werden er interventies ondernomen die het gebruik omvatten van speciale, niet-kritieke medische apparatuur (217,300), de toekenning van speciaal schoonmaakpersoneel aan de getroffen patiëntenafdeling (154) en de verhoogde schoonmaak en desinfectie van vaak aangeraakte oppervlakken (bijvoorbeeld bedrails, kaarten, bed-commodes, deurknobs). (274.302). Uit twee onderzoeken is gebleken dat HCP, waaronder artsen, de helft van de patiënten in de kamers van(291), of de patiënten in contactvoorzieningen onderzocht (292), andere onderzoekers hebben vergelijkbare bevindingen op operatieafdelingen gemeld (293). Uit twee onderzoeken is gebleken dat patiënten in privékamers en op barrièrevoorzorgsmaatregelen voor een MDRO meer angst- en depressie scores hadden (294.295). Een ander onderzoek wees uit dat patiënten die werden geplaatst op contactremmers voor MRSA significant meer vermijdbare bijwerkingen hadden, meer ontevreden waren met hun behandeling, en dat ze minder zorg hadden dan controlepatiënten die niet geïsoleerd waren (296). Daarom moest het team van de gezondheidszorg proberen deze mogelijke schadelijke effecten tegen te gaan. Deze en andere methoden van MRSA-dekolonisatie zijn grondig herzien. (303,(305)(305)(305)(307)(307)(307)(307)) Deze en andere methoden van MRSA-dekolonisatie zijn grondig herzien. Dekoloniseringsprogramma's zijn niet doeltreffend genoeg om een routinematig gebruik te rechtvaardigen. Daarom hebben de meeste gezondheidsvoorzieningen het gebruik van dekolonisatie beperkt tot MRSA-uitbraken, of andere situaties met een hoge prevalentie, met name die van speciale zorgeenheden. Verschillende factoren beperken het gebruik van deze controlemaatregel op grote schaal: 1) identificatie van kandidaten voor de dekolonisatie vereist bewakingsculturen; 2) kandidaten die tijdens de behandeling een dekolonisatiebehandeling krijgen, moeten een vervolgcultuur krijgen om uitroeiing te garanderen; en 3) herkolonisatie met dezelfde stam, eerste kolonisatie met een mupirocine-resistente stam, en het ontstaan van resistentie tegen mupirocine tijdens de behandeling kan voorkomen (289,303,(308)(309)(310) HCP die betrokken is bij de overdracht van MRSA, zijn kandidaten voor dekolonisatie en cultuur negatief voordat zij terugkeren naar directe zorg voor patiënten. Deze herziening toont de diepgang aan van de gepubliceerde wetenschap over de preventie en controle van MDRO's. Ondanks het volume van de literatuur is er echter nog geen definitief besluit genomen over de combinatie van MDRO's in endemische, epidemische en niet-endemische situaties. Ondanks het feit dat er voldoende literatuur beschikbaar is, is er een passende reeks op bewijsmateriaal gebaseerde controlemaatregelen vastgesteld die algemeen toepasbaar zijn op alle gezondheidszorginstellingen. Dit is deels te wijten aan verschillen in de methodologie en de uitkomstsmaatregelen van de studie, met inbegrip van het ontbreken van willekeurige, gecontroleerde studies waarbij de ene MDRO-controlemaatregel of -strategie met de andere wordt vergeleken. Bovendien zijn de gegevens grotendeels beschrijvend en quasi-experimenteel in de opzet (311). Weinig rapporten beschreven preemptieve inspanningen of toekomstgerichte studies om MDRO's te controleren voordat zij hoge niveaus binnen een eenheid of faciliteit hadden bereikt. Bovendien zijn kleine ziekenhuizen en LTCF's in de literatuur vertegenwoordigd. Meer dan één MDRO, namelijk MDR-GNB en MRA (312). Uit verschillende rapporten is gebleken dat de controle-inspanningen gericht op meerdere MDRO's zijn afgenomen of toegenomen, met als doel de controle op één MDRO te beheersen. Bijvoorbeeld, twee rapporten over de controle-inspanningen van DRE's lieten een toename zien van MSA's na de prioritering van VER-patiënten naar privé-kamers en cohortbedden (161). Ook een uitbraak van Serratia marcescens werd tijdelijk geassocieerd met een gelijktijdige, maar niet verwante uitbraak van MRSA in een NICU (313). In tegenstelling tot Wright en collega's rapporteerden zij een afname van de overname van MRSA en VRE in een ICU tijdens en na hun succesvolle pogingen om een MDR-stam van A. baumannii uit de eenheid uit te roeien (210). Een onderzoek wees uit dat bijna 50% van de inwoners van een geschoolde zorgeenheid in een LTCF gekoloniseerd werd met een doel MDRO en dat 26% gecokoloniseerd werd met >1 MDRO; een gedetailleerde analyse toonde aan dat de risico's voor kolonisatie per ziekteverwekker varieerden (316). In een literatuuronderzoek(317) werd gemeld dat de risico's van kolonisatie met MRSA, VERE, MDR-GNB, C. difficile en Candida dezelfde waren. Verschillende auteurs hebben bewijzen geleverd voor de kostenefficiëntie van benaderingen waarbij gebruik wordt gemaakt van ASC (153,191,253,318,319). De ondersteunende bewijzen zijn echter vaak gebaseerd op veronderstellingen, prognoses en geraamde kosten van MDRO-besmettingen. Er is bijvoorbeeld geen aandacht besteed aan de haalbaarheid, aangezien het gaat om de extrapolatie van de resultaten naar andere gezondheidszorginstellingen, omdat kleinere ziekenhuizen en LTCF's wellicht niet tijdig de laboratoriumdiensten ter plaatse hebben die nodig zijn om ASC te verkrijgen. Deze factor zou de toepasbaarheid kunnen beperken van een agressieve aanpak op basis van het verkrijgen van ASC en preventieve plaatsing van patiënten op Contactvoorzorgsmaatregelen in deze omgeving. Echter, met het groeiende probleem van de antibioticaresistentie, en de erkende rol van alle zorginstellingen voor de beheersing van dit probleem, is het absoluut noodzakelijk dat er voldoende menselijke en fiscale middelen worden geïnvesteerd om de haalbaarheid van aanbevolen controlestrategieën in elke setting te verhogen. Hoewel sommige algemene principes van toepassing zijn, geeft de voorafgaande literatuurevaluatie aan dat de controle op MDRO's niet op één lijn wordt gebracht met alle voorzieningen in de gezondheidszorg.Veel factoren zijn van invloed op de keuze van interventies binnen een instelling, waaronder: - Population and healthcare-settings, de aanwezigheid van patiënten met een hoog risico (bijvoorbeeld transplantatie, hematopoetische stamceltransplantatie) en speciale zorgeenheden (bijvoorbeeld volwassen, kinder- en neonatale ICU's; brandwonden; hemodialyse) zal de bewakingsbehoeften beïnvloeden en de gebieden van een faciliteit die gericht is op MDRO-interventies beperken.Hoewel blijkt dat MDRO-overdracht zelden voorkomt in ambulante en poliklinische omstandigheden, tonen sommige patiëntenpopulaties (bijvoorbeeld hemodialysis, cystic fibrose) en patiënten die chemotherapeutica ondergaan gevaar voor kolonisatie en besmetting met MDRO' s. Een belangrijk punt is het gebruik van ASC in de controle-inspanningen en preventief gebruik van contactvoorzorgsmaatregelen in afwachting van negatieve resultaten van de bewakingscultuur (107.321.322). De verschillende richtlijnen die momenteel beschikbaar zijn, vertonen een spectrum van benaderingen, die hun auteurs als bewezen beschouwen. Een richtsnoer voor de controle op MRSA en VERE, de Society for Healthcare-maatregelen die aan hun omstandigheden en behoeften voldoen. De meeste studies hebben betrekking op acute zorginstellingen; voor non-acute zorginstellingen (b.v. LCTF, kleine landelijke ziekenhuizen), de optimale aanpak is niet goed gedefinieerd. Deze aanpak voorziet in de flexibiliteit die nodig is om de overdracht van MDRO's te voorkomen en te controleren in elk type faciliteit waarop deze richtlijn betrekking heeft. In tabel 3 worden gedetailleerde aanbevelingen gedaan voor de controle van MDRO's in alle gezondheidszorginstellingen, die worden samengevat in tabel 3 en die van toepassing zijn op alle gezondheidszorginstellingen. In de eerste groep zijn de basisniveaus van MDRO-controleactiviteiten die bedoeld zijn om te zorgen voor de erkenning van MDRO's als een probleem, betrokkenheid van zorgbeheerders en het bieden van garanties voor het beheer van niet geïdentificeerde carriers van MDRO's. Met het ontstaan van een MDRO-probleem dat niet kan worden gecontroleerd, moeten aanvullende controlemaatregelen worden gekozen uit het tweede niveau van interventies die worden gepresenteerd in tabel 3. De omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot deze beslissingen zijn onder andere: - identificatie van een MDRO van zelfs één patiënt in een faciliteit of speciale eenheid met een zeer kwetsbare patiëntenpopulatie (bijvoorbeeld een ICU, NICU, brandeenheid) die voorheen niet was aangetroffen in die MDRO. - het niet verminderen van de prevalentie of de incidentie van een specifieke MDRO (bijvoorbeeld de incidentie van resistente klinische isolaten) ondanks de inspanningen om de overdracht van besmettingen tegen te gaan.(statistical process control charts or other valided means that account for normal difference can be tracking rates of targeted MDROs) (205.325.326). De combinatie van nieuwe of verhoogde frequentie van MDRO-isolaten en risicopatiënten vereist een escalatie van de inspanningen om de controle te bereiken of te herstellen, dat wil zeggen het verminderen van de overdrachtsfrequenties tot het laagst mogelijke niveau. Intensivering van de MDRO-bestrijdingsactiviteiten dient te beginnen met een evaluatie van het probleem en de evaluatie van de effectiviteit van de maatregelen bij huidig gebruik. Zodra het probleem is vastgesteld, moeten er passende aanvullende controlemaatregelen worden gekozen uit de tweede fase van tabel 3. Een deskundige infectiepreventie en -controle professionele of medische epidemioloog moet deze bepaling uitvoeren. Het CDC/HICPAC-systeem voor categoriseringsaanbevelingen is als volgt: categorie I A Sterk aanbevolen voor implementatie en sterk ondersteund door goed ontworpen experimentele, klinische of epidemiologische studies. categorie II Sterk aanbevolen voor implementatie en ondersteund door enkele experimentele, klinische of epidemiologische studies en een sterke theoretische redenering. categorie IC vereist voor implementatie, zoals voorgeschreven door de federale en/of staatsnorm. categorie II Suggereerde voor implementatie en ondersteund door suggestieve klinische of epidemiologische studies of een theoretische redenering. geen aanbeveling Onopgeloste kwestie. V.A. Algemene aanbevelingen voor alle gezondheidsinstellingen die onafhankelijk zijn van de verspreiding van multidrug resistent organism (MDRO) -besmettingen of de bevolking. (8, 11, 38, 68, 114, 152-154, 183-185, 189, 190, 193, 194, 3) Geassocieerd met ernstige klinische ziekten, verhoogde morbiditeit en sterfte (bijvoorbeeld MRSA en MSSA, groep A streptococcus); of 4) Een nieuw ontdekte of opnieuw ontstane ziekteverwekker. De beschreven strategieën voor MDRO's kunnen worden toegepast voor de beheersing van andere epidemiologisch belangrijke organismen dan MDRO's. De Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) vereist de volgende vijf componenten van een infectiepreventie- en controleprogramma ter erkenning: 1) Een infectie die zich ontwikkelt in een patiënt die wordt verzorgd in een omgeving waar de gezondheidszorg wordt verstrekt (b.v. acute zorgziekenhuis, chronische zorgfaciliteit, ambulante kliniek, dialysecentrum, surgigenter, thuis) en die verband houdt met het ontvangen van gezondheidszorg (d.w.z. was niet incuberend of aanwezig op het moment dat de gezondheidszorg werd verstrekt). In ambulante en thuisinstellingen zou HAI van toepassing zijn op elke infectie die gepaard gaat met een medische of operatie die in deze omgeving wordt uitgevoerd. Het personeel van het infectiepreventie- en controleprogramma beschikt over de uiteindelijke autoriteit om een beleid vast te stellen voor infectiebestrijding voor een gezondheidsorganisatie met goedkeuring van het bestuur van de organisatie. Een term die collectief geldt voor producten die gebruikt worden om de neus en mond te bedekken en omvat zowel proceduremaskers als operatiemaskers (www.fda.gov/cdrh/ode/guidance/094.html#4).In het algemeen zijn bacteriën (met uitzondering van M. tuberculose) die resistent zijn tegen één of meerdere klassen van antibiotica en gewoonlijk resistent zijn tegen alle op één of twee commercieel beschikbare antibiotica (bijvoorbeeld MRSA, VRE, extended spectrum beta-lactamase - producerend of intrinsiek resistent gram-negatieve bacillen). De Griekse woorden "nosos" (ziekte) en "komeion" verwijzen naar elke infectie die zich ontwikkelt tijdens of ten gevolge van een toelating tot een instelling voor acute zorg (ziekenhuis) en die op het moment van toelating niet werd geïncubeerd.

6694d9b0a6ef9b6e6f7ee8849be56cd159f72ebf

cdc

Dit document werd ontwikkeld door het CDC en het U.S. Environmental Protection Agency (EPA) om opkomende problemen in verband met de volksgezondheid in verband met bedwantsen (Cimex lectularius) in gemeenschappen in de Verenigde Staten aan de orde te stellen. Bedwantsen (Photo 1) zijn gebruikelijk in de geschiedenis van de Verenigde Staten. Hoewel de populatie van bedwantsen tijdens het midden van de 20ste eeuw dramatisch is gedaald, zijn de Verenigde Staten een van de vele landen die momenteel een alarmerende heropleving van de populatie van bedwantsen doormaken. Hoewel de precieze oorzaak onbekend is, vermoeden experts dat de heropleving gepaard gaat met een verhoogde weerstand van bedwantsen tegen de beschikbare pesticiden, een groter internationaal en binnenlands verkeer, een gebrek aan kennis over de controle van bedwantsen vanwege hun langdurige afwezigheid, en de aanhoudende achteruitgang of verwijdering van effectieve vector/pestbestrijdingsprogramma's bij de nationale en lokale volksgezondheidsinstanties. In de afgelopen jaren zijn de openbare gezondheidsdiensten in het hele land overspoeld door klachten over bedwantsen. Een geïntegreerde aanpak van bedwantsenbestrijding waarbij federale, staats-, tribale en lokale gezondheidsdeskundigen betrokken zijn, samen met bedelaars, huisvestingsautoriteiten en particuliere burgers, zal de ontwikkeling en het begrip bevorderen van de beste methoden voor het beheer en de beheersing van bedwantsen en het voorkomen van toekomstige besmettingen. Onderzoek, opleiding en openbaar onderwijs zijn van cruciaal belang voor een effectieve strategie voor het verminderen van volksgezondheidsproblemen in verband met het opnieuw op gang brengen van bedwantsen. Bedwantsen passen in een categorie van bloedzuigende ectoparasieten (externe parasieten) die vergelijkbaar zijn met hoofdluizen (Pediculus humanus capitis). Bedwantsen, zoals hoofdluis, voeden zich met het bloed van mensen, maar worden niet geacht een ziekte over te brengen. Andere ectoparasieten, zoals lichaamsluizen (Pediculus humanus corporis), zijn bekend om het overbrengen van verschillende ernstige ziekten. Verschillen in de biologie van soortgelijke soorten plagen, zoals lichaamsluizen en hoofdluizen (of bedwantsen) kunnen het vermogen van plagen om een ziekte door te geven sterk beïnvloeden. Bedwantsen veroorzaken een verscheidenheid aan negatieve lichamelijke gezondheid, geestelijke gezondheid en economische gevolgen.Veel mensen hebben lichte tot ernstige allergiereacties op de beten met effecten, van geen reactie tot een klein hapje tot, in zeldzame gevallen, anafylaxis (ernstige, gehele lichaam reactie) (2). Deze beten (Foto 2) kunnen ook leiden tot secundaire infecties van de huid zoals impetigo, ecthyma, en lymfignitis (3.4) Bedwantsen kunnen ook de geestelijke gezondheid van mensen in besmette huizen beïnvloeden. Gerapporteerde effecten zijn onder andere angst, slapeloosheid en systemische reacties. Onderzoek naar de gevolgen voor de volksgezondheid van bedwantsen is de afgelopen decennia zeer beperkt geweest, vooral als gevolg van de geconstateerde afname van bedwantsen in de laatste helft van de 20ste eeuw. De lokale gezondheidsdiensten beschikken over zeer beperkte middelen om dit probleem te bestrijden en bedwantsen worden vaak niet als prioriteit beschouwd. - De gemeentelijke gedragscodes maken het moeilijk om de personen die verantwoordelijk zijn voor de bestrijding van bedwantsenbesmettingen te identificeren.Huurders en huisbazen vaak betwisten wie uiteindelijk verantwoordelijk is voor de kosten van controle en behandeling.De behandelingskosten zijn hoog en tijdelijke bevolkingsgroepen maken het moeilijk of onmogelijk om verantwoordelijkheden toe te wijzen. - De bestrijdingsmiddelenresistentie en beperkte controlekeuzes maken de behandeling nog moeilijker. Sommige bedwantsenpopulaties zijn resistent tegen vrijwel alle bestrijdingsmiddelen die geregistreerd zijn om ze te behandelen. Pesticiden moeten altijd strikt volgens de etikettering worden gebruikt om te voorkomen dat bewoners en applicatoren worden blootgesteld aan onveilige residuen van bestrijdingsmiddelen. Hoewel de exacte dollarsom niet bekend is, kunnen de economische verliezen van de gezondheidszorg, de gederfde lonen, de gederfde inkomsten en de verminderde productiviteit aanzienlijk zijn. De kosten voor het effectief elimineren van bedwantsen kunnen aanzienlijk hoger zijn dan de kosten voor het elimineren van andere plagen, omdat bedwantsen vaak meerdere bezoeken nodig hebben van een erkende operator voor ongediertebestrijding en ijver van degenen die de besmetting ondervinden. Controle in meergezinswoningen is veel moeilijker dan in ééngezinswoningen omdat bedwantsen vaak tussen eenheden reizen, hetzij door middel van direct transport door mensen, hetzij door leegte in de wanden. Er zijn extra kosten en complexiteiten verbonden aan het coördineren en stimuleren van deelname van meerdere bewoners. Wanneer een gemeenschap begint te ervaren bedwantsen, is controle vaak moeilijker omdat: Bedwantsen zijn kleine, vlakke insecten die zich voeden met het bloed van slapende mensen en dieren. Ze zijn rood-bruin van kleur, vleugelloos, en lopen van 1 tot 7 millimeter lang. Ze kunnen enkele maanden zonder bloedmeel leven. Deze insecten komen meestal voor in of in de buurt van gebieden waar mensen slapen of een aanzienlijke periode doorbrengen. Deze gebieden omvatten onder andere appartementen, schuilkelders, logieshuizen, hotels, verzorgingstehuizen, ziekenhuizen, cruiseschepen, bussen, treinen en slaapzalen. Bedwantsen zijn experts op het gebied van onderduiken, ze verstoppen zich overdag op plaatsen zoals naden van matrassen, boxsprings, bedframes, headboards, dressoirtafels, barsten of spleten, achter behang, en onder alle rommel of voorwerpen rond een bed. Hun kleine vlakke lichamen laten toe om in de kleinste ruimtes te passen en ze kunnen lange tijd op hun plaats blijven, zelfs zonder een bloedmaaltijd. Bedwantsen kunnen in één nacht meer dan 100 voet reizen, maar ze hebben de neiging om te leven binnen 8 voet van waar mensen slapen. Bedwantsen worden gewoonlijk van plaats naar plaats vervoerd terwijl mensen reizen. Bedwantsen reizen in de naden en opvouwen van koffers, nachttassen, beddengoed, meubels en overal waar ze zich kunnen verstoppen. Een van de gemakkelijkste manieren om een bedwants besmetting te identificeren is door bijttekens die voorkomen op het gezicht, de hals, de armen, de handen en andere delen van het lichaam. Deze beetafdrukken kunnen echter wel 14 dagen duren om zich bij sommige mensen te ontwikkelen, dus het is belangrijk om naar andere aanwijzingen te zoeken bij het bepalen of bedwantsen een gebied hebben besmet. Deze tekenen kunnen bestaan uit de exoskeletten (Foto 3) van bedwantsen na het mollen, bedwantsen in de plooi van matrassen en lakens, een sappige mufgeur en roestkleurige bloedvlekken van hun bloedige fecale materiaal dat vaak op het matras of in de buurt van het meubilair wordt uitgeademd. De meeste mensen weten niet dat ze zijn gebeten tot er sporen verschijnen. De bijtwonden zijn vergelijkbaar met die van een mug of een vlo - een enigszins opgezwollen en rood gebied dat kan krimpen en geïrriteerd zijn. De bijtwonden kunnen willekeurig zijn of in een rechte lijn verschijnen. Andere symptomen van beten in het bed zijn onder andere slapeloosheid, angst en huidproblemen die ontstaan door het overvloedig krabben van de bijten. Iedereen loopt risico op bedwantsen bij een bezoek aan een besmettingsgebied. Maar wie vaak op reis gaat en deelt woon- en slaapkamers waar andere mensen eerder hebben geslapen, heeft een verhoogd risico op het bijten en verspreiden van een bede insectenpest. Het huidige nationale probleem met bedwantsen is waarschijnlijk te wijten aan de convergentie van drie menselijke gedragingen: het gebrek aan besef van de historische en biologische link die mensen hebben met bedwantsen, verhoogde internationale reizen, en het feit dat ze vroeger te veel op pesticiden vertrouwd waren. Bedwantsen zijn een "nestparasiet" die midden jaren '50 in het menselijk nest - de slaapkamer - verblijft. In de loop der tijd zijn bedwantsen geëvolueerd om weerstand te ontwikkelen tegen veel van de thans gebruikte chemische bestrijdingsmiddelen. In feite waren bedwantsen in het midden van de jaren '50 op grote schaal resistent tegen DDT. Integrated plagen management (IPM) is een effectieve en milieuvriendelijke aanpak voor het beheer van plagen, die gebaseerd is op een combinatie van algemene gezondheidspraktijken. IPM-programma's gebruiken actuele, uitgebreide informatie over de levenscyclus van plagen en hun interactie met mensen en het milieu. Bed bug control is het meest effectief wanneer een IPM-benadering wordt toegepast met ijverige betrokkenheid van de bewoners. In meergezinswoningen is ijverige participatie ook vereist van het gebouwenbeheer. IPM maakt gebruik van alle geschikte opties voor het beheer van pestbestrijding, waaronder het verstandig gebruik van pesticiden. Hoewel bedbugs soms alleen op niet-chemische wijze kunnen worden gecontroleerd, is deze aanpak vaak zeer moeilijk, potentieel minder effectief en meestal intensiever. Een uitgebreid IPM-programma voor het controleren van bedbuggen kan bestaan uit een aantal methodes, zoals: - met behulp van bewakingssysteems, - het verwijderen van clutters waar bedbugs zich kunnen verstoppen, - het toepassen van warmtebehandeling, - het vacuüm, - het afdichten van barsten en spleten om schuilplaatsen te verwijderen, Het gebruik van niet-chemische bestrijdingsmiddelen (zoals diatomeeënaarde) en - verstandig gebruik van effectieve chemische bestrijdingsmiddelen Een gecoördineerd communautair IPM-programma kan zowel de ongemakken als de kosten van het beheer van bedwantsen verlichten. De onderliggende filosofie van bedwantsen IPM is gebaseerd op het feit dat bedwantsen niet zonder interventie zullen verdwijnen. Interventie is het meest effectief wanneer de bevolkingen laag zijn. Zo'n gecoördineerde inspanning kan leiden tot een partnerschap tussen overheid, eigenaren, burgers en ongediertebestrijding professionals om een effectieve interventie te garanderen die wordt vergemakkelijkt door milieudeskundigen. EPO en CDC bevelen aan dat pestbestrijding en milieudeskundigen in de hele VS doorgaan met het gebruik van IPM-strategieën bij het aanpakken van het probleem van de bedwantsen. De rol van de overheid en de overheid in Bed Bug Control CDC, EPO, en andere federale instanties werken nauw samen met de staats-, stammen- en lokale gezondheidsdiensten, de academische wereld en de particuliere industrie om de recente heropleving van de bedwantsen in de gemeenschappen in de Verenigde Staten te controleren en beter te begrijpen. CDC en EPO vergemakkelijken communicatie en werken aan de uitbreiding van de kennisbasis tussen instanties en programma's die een rol kunnen spelen bij het verminderen van de bedwantsenpopulaties. CDC werkt samen met deskundigen op het gebied van geneeskunde, entomologie, epidemiologie en milieutoxiciteit om beter inzicht te krijgen in de heropleving van bedwantsen en de methoden en instrumenten die nodig zijn voor een effectieve bedwantsencontrole. CDC zal tijdig informatie verschaffen over opkomende trends in bedwantsenbestrijding met als doel de ontwikkeling van nationale strategieën ter vermindering van bedwantsenpopulaties. CDC erkent dat er in de afgelopen decennia zeer beperkt onderzoek is gedaan naar bedwantsen en moedigt meer bedwantsenonderzoek aan om de oorzaken van de heropleving, de meest effectieve controlemethoden en de mogelijkheden voor bedwantsen om ziekten over te brengen vast te stellen. De primaire verantwoordelijkheid van EPO's is de dubbele wettelijke lasten om te voorkomen dat de bestrijdingsmiddelen met volksgezondheid gebruikt worden. EPO is bezig om ervoor te zorgen dat de professionals van ongediertebestrijding en het publiek toegang hebben tot de laatste informatie over effectieve hulpmiddelen voor bedwantsencontrole. EPO beseft dat bepaalde bedwantsen in gemeenschappen overal in het land steeds meer resistent worden tegen veel van de bestaande pesticiden. EPO werkt actief samen met de industrie en onderzoekers om nieuwe stoffen (of nieuwe toepassingen van bestaande stoffen) te identificeren om bedwantsen te beheersen. Daarnaast werkt EPO aan het opleiden van het grote publiek, de professionelen van ongediertebestrijding en volksgezondheidsambtenaren over bedwantsenbiologie en IPM, dat van cruciaal belang is voor de langdurige bedwantsenbestrijding. Andere federale instanties zijn ook betrokken bij onderzoek en onderwijs over bedwantsen. Bijvoorbeeld, het Amerikaanse Ministerie van Volkshuisvesting en Stedelijk Ontwikkeling (HUD) financiert onderzoek naar bedwantsenbewaking en controle in lage inkomens, meergezinswoningen, evenals het opleiden van openbare huisvestingsinstanties en andere huisvestingsindustriegroepen over de identificatie en controle van bedwantsen. De gezondheidsdiensten kunnen lokale HUD-veldpersoneel of lokale huisvestingsambtenaren gebruiken als middelen bij het aanpakken van bedwantsen in meergezinswoningen. Staats-, tribal- en lokale overheidsinstellingen en gezondheidsdiensten spelen een cruciale rol bij het beschermen van het publiek tegen bedwantsen. De gezondheidsdiensten dienen aan de voorkant, het verstrekken van informatie over preventie en controle van bedwantsen door middel van verschillende programma's aan de publieke en particuliere sector. Het publiek moet, samen met zijn plaatselijke gezondheidsinstellingen, betrokken zijn bij de controle en het beheer van de bedwantsenpopulaties en moet de kennis hebben van de beste praktijken om besmettingen met bedwantsen te voorkomen en te beheersen. In sommige gevallen kan een gecoördineerd programma voor de controle van de gemeenschap nodig zijn om de populatie van bedwantsen te verminderen of te elimineren.

12c98458b032d8e0598783e5b60c05d8e58333f7

cdc

Wij zijn verheugd en vereerd ons te mogen aansluiten bij de felicitaties aan de Raad voor de verbetering van de voedselveiligheid (CIFOR) met betrekking tot de markante publicatie van de richtsnoeren voor voedselveiligheid, die betrekking hebben op een aantal van de meest kritische elementen van een effectiever, preventiegericht voedselveiligheidssysteem.De richtsnoeren zijn het resultaat van een drie jaar durende procedure waarbij gezondheids- en voedselveiligheidsdeskundigen en experts uit alle bestuursniveaus bijeen zijn gebracht om onze reactie op uitbraken van voedsel te verbeteren en een gemeenschappelijk kader te creëren voor de evaluatie van door voedsel overgedragen ziektebewaking. Zoals iedere richtlijn zal de richtlijn voor voedsel overgedragen ziektebestrijding uiteindelijk slechts even goed zijn als de uitvoering ervan door onze vele collega's in lokale, staats- en federale instanties, voor wie zij zowel een flexibel en toekomstgericht kader biedt als een oproep tot actie. De oproep tot actie is ook belangrijk in het beleidsgebied. De uitvoering van de richtsnoeren vereist de betrokkenheid van beleidsmakers en gekozen ambtenaren, die als draagmoeders voor het publiek terecht een beter toezicht op door voedsel overgedragen ziekten en een betere reactie op uitbraken eisen en de juridische autoriteiten, financiële middelen en organisatorische capaciteiten moeten bieden om te komen tot een beter systeem van noodoplossing. De richtsnoeren zijn gericht op lokale en overheidsinstanties, met inbegrip van volksgezondheid, milieugezondheid, landbouw en andere instanties die verantwoordelijk zijn voor voedselveiligheid, omdat zij de meeste uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten in de Verenigde Staten onderzoeken. De richtsnoeren ondersteunen echter ook de federale instanties voor volksgezondheid en regelgeving die kritisch zijn voor de voedselveiligheidsinfrastructuur in de VS. In de richtsnoeren wordt ook een beschrijving gegeven van de rol van alle belangrijke organisaties die betrokken zijn bij de uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten, met inbegrip van de voorbereiding, opsporing, opsporing, controle en follow-up, en worden aanbevelingen gedaan voor processen ter verbetering van de communicatie en coördinatie tussen meerdere instanties bij multijurisdictionele uitbraken, en worden indicatoren aangegeven die verschillende organisaties kunnen gebruiken om hun prestaties te meten bij het reageren op uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten. Hoewel het document uitgebreide informatie bevat voor personen en organisaties die betrokken zijn bij door voedsel overgedragen ziekten, is het niet bedoeld om bestaande procedureshandleidingen te vervangen. Technische experts van verschillende overheids- en academische organisaties in het hele land, die een grote verscheidenheid aan disciplines vertegenwoordigen, hebben de informatie verzameld in de richtlijnen. De richtlijnen hebben een uitgebreid openbaar evaluatieproces ondergaan. CIFOR beschouwt deze richtlijnen als een consensusdocument waarin best practices worden vastgelegd en nieuwe praktijken worden geïdentificeerd voor de reactie op door voedsel overgedragen ziekten. # Voorwoord De ontwikkeling van de CIFOR Guidelines for Foodborne Disease Outbreak Response duurde gedurende een periode van drie jaar duizenden uren voor tientallen mensen.Iedereen van deze personen had een voltijdbaan en velen van hen werden herhaaldelijk afgeleid door uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten tijdens het project. Zij gaven van hun tijd, energie en deskundigheid vanwege een sterke betrokkenheid bij het verbeteren van de kwaliteit van door voedsel overgedragen ziekteuitbraken. Wij erkennen met name John Besser, Craig Hedberg, Pat McConnon, Don Sharp, en Jeanette Stehr-Green, die herhaaldelijk heeft aangedrongen op extra begeleiding en ondersteuning wanneer dat nodig mocht zijn. Jac Davies, de redacteur en de hoofdauteur, hebben een bijzonder grote rol gespeeld bij het opstellen van dit document en hebben zich ertoe verbonden om haar tijd en inspanning te geven aan dit project. Wij willen met name erkennen dat zij betrokken is bij de ontwikkeling van deze richtsnoeren. Bovendien worden sommige activiteiten die deel uitmaken van een reactie op een epidemie systematisch uitgevoerd in sommige jurisdicties voordat een epidemie ooit wordt erkend (b.v. de follow-up van gevallen om gedetailleerde informatie over blootstelling te verzamelen). (b.v. de follow-up van gevallen om gedetailleerde informatie over blootstelling te verzamelen). (b.v. de follow-up van CIFOR Guidelines, overzicht van CIFOR Guidelines, overzicht van CIFOR Guidelines) De uitdaging van het ontwikkelen van standaardstappen voor een reactie op uitbraken wordt versterkt door het feit dat onderzoeksactiviteiten zelden sequentieel of lineair worden uitgevoerd, sommige activiteiten kunnen gelijktijdig plaatsvinden met andere activiteiten, terwijl andere moeten wachten op de resultaten van eerdere activiteiten. Toch is een beschrijving van de maatregelen die bij de reactie op een uitbraak betrokken zijn, leerzaam: een dergelijke beschrijving, hoewel niet een nauwkeurige beschrijving van de werkelijkheid, is begrijpelijker voor de beginneling die moet leren over het onderzoek naar uitbraken. Een beschrijving benadrukt ook de noodzaak systematisch te werken bij elk onderzoek naar uitbraken, waardoor activiteiten bewust kunnen worden weggelaten of herschikt, maar niet in de urgentie van het moment over het hoofd worden gezien. De CIFOR Guidelines for Foodborne Disease Outbreak Response beschrijft de overkoepelende functies en aanverwante activiteiten die de meeste onderzoeken naar uitbraken gemeen hebben: Planning en voorbereiding (Hoofdstuk 3), Surveillance and Outbreak Detection (Hoofdstuk 4), Onderzoek naar Kruimers en Uitbraken (Hoofdstuk 5) en # Controlemaatregelen (Hoofdstuk 6). De CIFOR Guidelinelines is niet beperkt tot één benadering van deze functies, maar biedt een reeks van benaderingen met de achterliggende redenen. Omdat onderzoeken waarbij meerdere instanties op verschillende geografische locaties of vanuit verschillende sectoren betrokken zijn, complexer zijn, worden in de richtsnoeren bijzondere overwegingen opgenomen voor multijurisdictionele uitbraken (hoofdstuk 7). Als context voor het reageren op uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten omvat de richtsnoeren ook fundamentele begrippen voor de bewaking en controle van door voedsel overgedragen ziekten (hoofdstuk 2) en juridische overwegingen voor de bewaking en bestrijding van door voedsel overgedragen ziekten (hoofdstuk 9). Ten slotte worden de instanties geholpen bij de evaluatie van hun reactie op uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten, de richtsnoeren voorzien van prestatie-indicatoren voor door voedsel overgedragen ziekteprogramma's (hoofdstuk 8). De volgende paragrafen geven een overzicht van de inhoud van hoofdstukken 2 tot en met 6, die essentiële achtergrondinformatie verschaffen en betrekking hebben op alle cruciale stappen bij het opsporen en reageren op uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten. Het voorkomen van ziektes die door voedsel worden overgedragen, is afhankelijk van ons vermogen om de principes van voedselveiligheid om te zetten in de praktijken die zich bij elke stap in de productie van voedsel voordoen. Door voedsel overgedragen ziekten en uitbraken van ziekten, ontdekt door middel van volksgezondheidsbewaking, weerspiegelen wat en hoe wij eten De Amerikaanse voeding is de laatste jaren aanzienlijk veranderd met de consumptie van een grotere verscheidenheid aan voedingsmiddelen en toenemende hoeveelheden groenten, groenten en zeevruchten. Culinaire praktijken die ondergekookte of ruwe voedingsmiddelen gebruiken, zijn de laatste jaren populair geworden. Daarnaast eten steeds meer Amerikanen hun maaltijden weg van huis. Veranderingen in de voedselproductie (2.1. De voedingsindustrie heeft de voedingsbehoeften van de Amerikanen ondergebracht door over te stappen van lokaal geteelde en verhoogde producten naar de routinematige invoer van exotische of exotische voedingsmiddelen uit andere landen. De industrialisering van de voedselproductie heeft geleid tot geconcentreerd diervoeder en tot steeds intensievere landbouwpraktijken die de verspreiding van ziekten en besmetting van levensmiddelen kunnen vergemakkelijken. Veranderingen in de landbouwverwerking of de verpakking kunnen de groei van bacteriën vergemakkelijken en het routinematige gebruik van antibiotica ter bevordering van de groei van vee en pluimvee heeft geleid tot verhoogde menselijke besmettingen veroorzaakt door resistente bacteriën. De verbreding van de distributie van voedingsmiddelen heeft bijgedragen tot uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten waarbij meer mensen, meerdere staten en zelfs meerdere landen betrokken waren. De meest voorkomende ziekteverwekkers werden lokaal, nationaal of internationaal verspreid en verkocht in verschillende detailhandelsomgevingen. Veel bewakingssystemen worden in de Verenigde Staten gebruikt om informatie te verschaffen over het voorkomen van door voedsel overgedragen ziekten. Sommige zijn gericht op specifieke enterische pathogenen die via levensmiddelen kunnen worden overgedragen en worden al tientallen jaren lang uitgebreid gebruikt. Meer recentelijk zijn er nieuwe bewakingsmethoden naar voren gekomen (bijvoorbeeld gevarenbewaking, bewakingssystemen voor verklikkers en nationale laboratoriumnetwerken). Elk bewakingssysteem speelt een rol bij het opsporen en voorkomen van door voedsel overgedragen ziekten en uitbraken. Selected Surveillance Systems of Relevance to Foodborne Diseases (2.2.2) # Notifiable disease surveillance (2.2.2.1) Indicated disease surveillance, health-care providers and laboratorians are required to report individual cases of diseases providers are recognized in patient specimens or specifieke klinische syndromesesys. Het melden van ziektebewaking is "passieve" (de onderzoeker wacht op ziekteverslagen van de melders) en is gevoelig voor diagnose- en meldproblemen. (2.2.2.2) De klachten/meldingen van door voedsel overgedragen ziekten kunnen door de gezondheidsdiensten worden ontvangen, getriaged en reageren op rapporten van het publiek over mogelijke door voedsel overgedragen ziekten. De behandeling van klachten varieert per instantie. De meeste instanties verzamelen informatie over de blootstelling en nemen de klacht op in een register of op een gestandaardiseerde vorm. Regelmatige evaluatie van deze rapporten voor trends of algemene kenmerken kan de door voedsel overgedragen ziekten in de gemeenschap identificeren en mogelijk clusters van door voedsel overgedragen ziekten. Het BRFSS is een door het CDC opgezet, op de staat gebaseerd telefoononderzoek dat informatie verzamelt over gezondheidsrisico's, preventieve gezondheidspraktijken en toegang tot de gezondheidszorg. Het BRFSS is geen geschikt systeem voor het opsporen van door voedsel overgedragen ziekten, maar het kan worden gebruikt voor het identificeren van gedragingen (b.v. de behandeling van levensmiddelen en het eten van maaltijden buiten huis) die door voedsel overgedragen ziektepreventie-inspanningen kunnen informeren. # Hazard surveillance (2.2.2.4) Factoren die leiden tot besmetting van voedsel met micro-organismen of gifstoffen of die het overleven en laten groeien van micro-organismen in levensmiddelen toestaan (d.w.z. bijdragende factoren) worden gebruikt voor het ontwikkelen van controle- en interventiemaatregelen bij voedselproductie- en -diensten. De inspecties van deze installaties, vaak aangeduid als Hazard Analysis Critical Control Point (HACCP), zijn gericht op de uitvoering van deze maatregelen. De resultaten van deze inspecties vormen de basis voor het toezicht op gevaren. Onderzoekers uit de staats- en lokale gezondheidsdiensten verzamelen informatie over de bijdrage aan voedseluitbraken door middel van milieu-evaluaties uitgevoerd door voedselcontroleambtenaren en/of hun eigen personeel en rapporteren de resultaten aan het CDC. De bijdragende factoren kunnen niet worden geïdentificeerd door middel van algemene inspecties van bedrijfsprocedures of sanitaire omstandigheden, zoals die gebruikt worden voor vergunningenverlening of routinematige inspecties van een restaurant, maar vereisen een systematische beschrijving van wat er gebeurd is en hoe de gebeurtenissen zich het meest waarschijnlijk hebben ontwikkeld bij een uitbraak. CDC's Environmental Health Specialists Network (EHS-net) is opgericht in 2000 om de milieuoorzaken van door voedsel overgedragen ziekten aan te pakken. De deelnemers omvatten milieuartsen en epidemiologen uit negen staten, de FDA, USDA en CDC. De verbetering van de milieubeoordeling in onderzoek naar door voedsel overgedragen uitbraken en rapportage van bijdragende factor- en antecedentengegevens aan CDC is een van de primaire onderzoeksactiviteiten van EHS-net. CDC onderzoekt de ontwikkeling van een bewakingssysteem voor het bijdragen van factoren en antecedenten uit onderzoek naar door voedsel overgedragen uitbraken. Een overzicht van hoofdstuk 2. Fundamentele concepten voor de bewaking van de volksgezondheid en de door voedsel overgedragen ziekten voor een verscheidenheid aan epidemiologische studies en geeft inzicht in de incidentie van en trends in door voedsel overgedragen en gediarreeziekten. # National Molecular Subtyping Network for Foodborne Disease Surveillance (Pulse Net) (2.2.2.7) Pulsenet is een nationaal netwerk van lokale, staats-, territoriale en federale laboratoria, gecoördineerd door CDC, dat gepulledfield gel-elektroforese (PFGE) uitvoert op geselecteerde enterische pathogenen met behulp van gestandaardiseerde methoden. Pulsenet stelt onderzoekers in staat om deelnemende sites te uploaden van PFGe-patronen naar een elektronische databank en ze te vergelijken met patronen van andere pathogenen die geïsoleerd zijn van mensen, dieren en voedingsmiddelen, om matches en mogelijke verbanden tussen ziekteverwekkers (bijvoorbeeld uitbraken) te identificeren. NARMS is ontwikkeld om de antibioticaresistentiepatronen in geselecteerde bacteriën in mensen, dieren en vleesproducten te controleren. NARMS-gegevens geven onderzoekers inzicht in de interactie tussen het gebruik van antibiotica in vee en antibioticaresistentie bij ziekteverwekkers van dieren en mensen die dierlijke voedingsmiddelen inslikken. Het Foodborne Outbreak Reporting System (2.2.2.9) Het Foodborne Outbreak Reporting System van CDC verzamelt vrijwillige rapporten van volksgezondheidsinstanties waarin de resultaten van onderzoek naar door voedsel overgedragen uitbraken worden samengevat. Dit systeem is in de loop der tijd gewijzigd en uitgebreid. In 2001 is de rapportage gebaseerd op het web in een systeem dat het Electronic Foodborne Outbreak Reporting System (eFORS) heet. Vanaf 2009 omvat het systeem modules voor het melden van uitbraken en uitbraken van enterische ziekten veroorzaakt door persoonlijk contact en door direct contact met dieren. De bewakingsstatistieken geven slechts een fractie weer van de gevallen die zich in de gemeenschap voordoen. Onvolledige diagnose en rapportage van door voedsel overgedragen ziekten remmen de bewaking en opsporing van door voedsel overgedragen ziekte-uitbraken (2.2.3.1). De specifieke gegevenselementen die door middel van bewaking zijn verzameld en de geldigheid en nauwkeurigheid van de verzamelde informatie hebben een verdere invloed op het nut van bewakingsinformatie (2.2.3.2) Etiologische middelen die geassocieerd zijn met voedseloverdraagbare ziekten (deel 2.3) Kort overzicht (2.2.3) Door voedsel overgedragen ziekten hebben talloze oorzaken, waaronder micro-organismen (bijvoorbeeld bacteriën, virussen, parasieten en zeealgen) en hun gifstoffen, fungale gifstoffen, visgifstoffen, zware metalen, pesticiden en andere chemische verontreinigingen. Op basis van de rapporten aan eFORS van 1998 tot 2002 was 55% van de uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten, waarvoor een etiologisch middel werd vastgesteld, goed voor 33% van deze uitbraken, maar het virus nam toe van 16% in 1998 tot 42% in 2002, waarschijnlijk vanwege de verhoogde beschikbaarheid van methoden voor de diagnose van virusverwekkers; mariene algen, vis en champignons en andere chemische stoffen waren goed voor 10% van de uitbraken waarvan een oorzaak bekend was; omdat geen etiologisch middel is geïdentificeerd voor een groot deel van door voedsel overgedragen uitbraken en niet alle uitbraken worden ontdekt, onderzocht en gemeld via eFORS, dient de relatieve frequentie van verschillende etiologische middelen op basis van eFORS of vergelijkbare gegevens voorzichtig te worden geïnterpreteerd. Voor de meeste door voedsel overgedragen ziekten is de stoelgang het gewenste monster. Bij een uitbraak worden zo snel mogelijk na het ontstaan van symptomen monsters genomen van ten minste 10 personen die een ziekte vertonen die kenmerkend is voor de uitbraak en geen antibiotica heeft gekregen. De isolatie van de etiologische stof uit levensmiddelen is moeilijker omdat bepaalde pathogenen speciale inzamelings- en testtechnieken nodig hebben. Bovendien kunnen voedselstalen die tijdens het onderzoek zijn genomen, geen afspiegeling zijn van voedsel dat bij de uitbraak is gegeten. Als gevolg daarvan moeten de resultaten van de voedseltests met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd (examineren). De ziektes die het gevolg zijn van voorgevormde toxines manifesteren zich snel, vaak in minuten of uren. Het meest voorkomende symptoom is het braken, hoewel andere symptomen zich voordoen afhankelijk van het middel. Zieken die veroorzaakt worden door infecties, kunnen zich langer manifesteren, van uren tot dagen of weken. Symptomen zijn meestal diarree, nausea, braken en buikkrampen. Koorts en verhoogde witte bloedlichaamtellingen kunnen ook voorkomen. Omdat bepaalde ziekteverwekkers gewoonlijk geassocieerd worden met bepaalde voedingsmiddelen, kan het vermoede voedsel bij een uitbraak wijzen op een bepaalde ziekteverwekker. Echter, de meeste voedingsmiddelen kunnen geassocieerd worden met een verscheidenheid aan pathogenen en nieuwe voertuigen komen elk jaar naar voren, dus moet men voorzichtig zijn met een etiologisch middel op basis van een vermoeden van een vermoeden van voedsel ( Veel agenten die verantwoordelijk zijn voor door voedsel overgedragen ziekten kunnen via andere routes worden overgedragen (bijvoorbeeld water, persoon op persoon en dier op persoon). vroeg in het onderzoek naar een mogelijke door voedsel overgedragen ziekte, moeten onderzoekers rekening houden met alle mogelijke bronnen van overdracht. Af en toe wijzen de kenmerken van gevallen op één wijze van overdracht boven andere bij een uitbraak. - De overdracht via voedsel wordt gesuggereerd door gevallen met kenmerkende demografische kenmerken (d.w.z. leeftijd, geslacht en etnische afkomst) die unieke voedingsvoorkeuren of blootstellingen zouden kunnen weerspiegelen en gevallen met een geografische verdeling vergelijkbaar met de distributie van levensmiddelen. - De overdracht via water moet worden overwogen als ziektes algemeen worden verspreid, zowel geslacht als alle leeftijdsgroepen worden beïnvloed, de geografische verdeling van gevallen is consistent met openbare waterdistributie, klachten over de kwaliteit van het water in de getroffen gemeenschap zijn gemeld, of meerdere ziekteverwekkers. De planning en voorbereiding van de werkzaamheden zijn verreikend en omvatten de identificatie van de instanties die betrokken kunnen zijn bij een onderzoek naar de uitbraken en de beschikbare middelen (artikel 3.1); - de oprichting en opleiding van een kernteam voor de reactie op uitbraken (artikel 3.2); - de identificatie van de noodzakelijke middelen (artikel 3.3); - de ontwikkeling van standaardprocedures voor de ontvangst van klachten over door voedsel overgedragen ziekten (artikel 3.4); - het beheer van dossiers (artikel 3.5); communicatie (artikel 3.6); escalatie om andere instanties bij de uitroeiing te betrekken (artikel 3.9) en herstel en follow-up na een uitbraak (artikel 3.7); en - de waarborging van de juridische voorbereiding (artikel 3.8). De betrokken instanties zijn afhankelijk van de aard van de epidemie (bijvoorbeeld het type ziekteverwekker, het verdachte of betrokken voertuig, het aantal betrokken personen) en van de middelen die nodig zijn om dit probleem aan te pakken. Om een snelle reactie op een epidemie te garanderen, moeten de gezondheidsdiensten middelen verzamelen en leren gebruiken die nodig zijn voor een onderzoek alvorens zich een epidemie voordoet. Er moet een proces worden opgezet, met inbegrip van een standaardformulier voor het verzamelen van gegevens, om klachten over mogelijke door voedsel overgedragen ziekten van het publiek te ontvangen, waarbij gebruik moet worden gemaakt van een register van enterische ziekten of van een databank voor het bijhouden van alle ziekteklachten en de aanwijzing van één persoon om alle klachten te behandelen of te evalueren, waardoor de kans groter wordt dat er zich situaties voordoen en mogelijke uitbraken kunnen worden vastgesteld. Voordat een uitbraak plaatsvindt, moeten procedures voor het beheer van de dossiers worden vastgesteld, met inbegrip van het gebruik van standaardformulieren voor het verzamelen en organiseren van informatie over uitbraken, de ontwikkeling van databases, en identificatie van hulpmiddelen voor het analyseren van gegevens over uitbraken, zodat snelle analyse van de resultaten van het onderzoek kan worden gegarandeerd. De lokale organisaties, de voedingsindustrie en andere beroepsgroepen (36.2.4); - het publiek (36.2.5); - de affaires en familieleden (36.2.6); - de media (36.6.2.7). De communicatieprocedures met deze personen en organisaties moeten systematisch bijgewerkte contactlijsten omvatten (indien van toepassing) en standaard communicatiekanalen, zodat iedereen weet met wie hij moet communiceren en waar de informatie vandaan komt tijdens een uitbraak. Recovery and Follow-up (afdeling 3.7) Agentschappen moeten protocollen opstellen voor acties die genomen moeten worden of resultaten die bereikt moeten worden voordat een betrokken faciliteit of voedselbron weer normaal kan functioneren en methoden ontwikkelen om deze voorzieningen te controleren. De juridische voorbereiding is de basis voor een effectieve interventie in geval van uitbraken. De volgende punten zullen de rechtszekerheid garanderen: a) wetten en juridische autoriteiten die nodig zijn om toezicht, opsporing, opsporing en controle te ondersteunen; b) professionele medewerkers die kennis hebben van en bevoegd zijn voor het gebruik van hun gerechtelijke autoriteiten; c) memoranda van overeenkomsten en andere juridische overeenkomsten voor de gecoördineerde tenuitvoerlegging van wetten in alle jurisdicties en sectoren; en d) informatie over beste praktijken bij het gebruik van wetgeving voor de reactie op uitbraken; escaleringen (artikel 3.9) Als een uitbraak meerdere jurisdicties treft of waarschijnlijk de middelen of expertise van een bepaalde instantie overschrijdt, moeten onderzoekers het onderzoek escaleren en andere instanties betrekken zodra de noodzaak wordt vermoed. Onderzoekers van lokale gezondheidsdiensten dienen hun staatsprogramma op de hoogte te brengen. De bewaking van door voedsel overgedragen ziekten heeft over het algemeen betrekking op de routinematige bewaking in een populatie van door voedsel overgedragen enterische ziekten. De bewaking van door voedsel overgedragen ziekten dient vele functies, waaronder opsporing van ziekteclusters en problemen bij de productie of levering van voedsel. Drie algemene bewakingsmethoden worden gebruikt om uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten op te sporen: - Pathogen-specific surveillance (artikel 4.2) - Mededeling/klachtsystemen (artikel 4.3) - Syndromische bewaking (artikel 4.4) Pathogen-specific Surveillance (artikel 4.2) In pathogen-specific surveillance (artikel 4.2) rapporteren zorgverleners en labouratorians individuele gevallen van ziekte bij het openbaar gezondheidsbureau wanneer bepaalde pathogenen in patiëntspeculars of specifieke klinische syndromen worden geïdentificeerd (bijvoorbeeld hemolytische uremisch syndroom en botulisme). Het aantal gevallen dat door middel van een pathogen-specific Surveillance is vastgesteld, is kleiner (d.w.z. een lage gevoeligheid), kleine uitbraken of uitbraken, verspreid over de ruimte en de tijd, bovendien kunnen de gemelde gevallen aanzienlijk verschillen van de gevallen die niet zijn gemeld, wat leidt tot een verkeerde typering van een uitbraak (4391.1) Hoe vaker een ziekte voorkomt in de gemeenschap, hoe moeilijker de uitbraken van deze ziekte zijn te identificeren en hoe moeilijker de gevallen van een uitbarsting zijn. Voor gevallen die door middel van ziekteverwekkers-specifieke bewaking worden ontdekt, moet rekening worden gehouden met mogelijke blootstelling binnen de gebruikelijke incubatieperiode van de ziekte. Bij de opsporing van deze blootstelling moet zo snel mogelijk een mengeling van vragen worden opgenomen, zoals de juiste omstandigheden, dat - Vraag naar specifieke blootstellingen eerder (of plausibel) in verband met het ziekteverwekker, - Vraag naar een grote verscheidenheid van potentiële blootstellingen, - Vraag gevallen om gemeenschappelijke blootstellingen in meer detail te beschrijven (bijvoorbeeld merkinformatie en plaats van aankoop) en - In aanmerking nemen gevallen om niet-anticipeerde blootstellingen te identificeren (d.w.z. blootstellingen die niet eerder met het ziekteverwekker zijn geassocieerd) (49.3). Het nut van pathogeen-specifieke bewaking bij het voorkomen van continue overdracht van ziektes door besmet voedsel is rechtstreeks gerelateerd aan de snelheid van het bewakings- en onderzoeksproces. De praktijken die door een bureau worden gebruikt, verschillen en zijn afhankelijk van een groot aantal factoren (b.v. omstandigheden die specifiek zijn voor een bepaalde cluster of een bepaalde uitbraak, personeelsexpertise, organisatiestructuur en middelen) De volgende modelpraktijken moeten worden overwogen om de pathogeenspecifieke bewaking te verbeteren: - Aanmoediging van zorgverleners om monsters van patiënten te testen als onderdeel van het routinematige diagnoseproces voor mogelijke door voedsel overgedragen ziekten (4.2.10.1) - Verhoging en isolatie van de indiening door klinische laboratoria en zorgverleners door middel van voorlichting, wijziging van rapportageregels, laboratoriumaudits en vereenvoudiging van het rapportageproces (4.2.10.1). - Minimalisering van vertragingen bij de verwerking en transport van monsters. - Subtypering van isolaten als monsters als monsters worden ingediend en postresultaten zo snel mogelijk naar nationale databanken (4.2.10.2). Het verzamelen van gedetailleerde informatie over de gevallen waarin sprake is van blootstelling, kan helpen bij het in praktijk brengen van clusters in real time, maar is in overeenstemming met de incubatieperiode van de ziekteverwekker, en het zo snel mogelijk verzamelen van gegevens over de beperkte blootstelling aan hoge risico's die specifiek zijn voor het ziekteverwekker op het moment van het eerste verslag en het opnieuw interviewen van gevallen met een gedetailleerde blootstellingsvragenlijst als een cluster zichtbaar wordt (4.2.10.3). Het identificeren van clusters, het gebruik van dagelijkse, geautomatiseerde rapportage- en analysesystemen om de frequenties van ziekteverwekkers te vergelijken op meerdere niveaus van specificiteit met historische frequenties en nationale trends (4.2.104). Het opzetten en gebruiken van routinematige procedures voor communicatie tussen epidemiologie, laboratorium en milieu-gezondheidstakken binnen een bureau en tussen lokale, staats- en federale instanties (4.2.10.5). - Verslagen van een individu of een groep die een ziektepatroon waarnemen dat een groep van mensen treft, meestal na een algemene blootstelling (bijvoorbeeld een gebeurtenis of een locatie) en de voornaamste sterke punten van meldings- en klachtensystemen, zijn te wijten aan het gebrek aan afhankelijkheid van contact- en laboratoriumtests op het gebied van de gezondheidszorg. De opsporing van uitbraken door middel van melding van een ziekte van een groep wordt beperkt door de ernst van de ziekte, het publieke besef van waar de ziekte, het gemak en de beschikbaarheid van het rapportageproces moeten worden gemeld, de opsporing van uitbraken van onafhankelijke klachten wordt beïnvloed door deze factoren en door het aantal gemelde gevallen, het interviewproces, de uniekheid van de ziekte of de gemelde blootstelling, en de methoden die worden gebruikt om rapporten te evalueren (4338.1).Wanneer een met een groepsgeval samenhangende uitbraak wordt gemeld, kunnen sommige groepsleden ziek zijn om andere redenen dan de blootstelling van een groep. Aangezien de blootstelling in verband met groepsgebeurtenissen beperkt is en specifiek beschreven kan worden, is het terugroepen van patiënten en de timing minder belangrijk dan de specifieke bewaking van ziekteverwekkers of onafhankelijke klachten.Wanneer individuele blootstellingsgeschiedenissen worden verzameld voor onafhankelijke klachten of groepsziekten, is de kans groot dat mogelijke blootstellingen worden herhaald en moeilijk te herinneren. Het probleem kan nog groter zijn dan bij pathogeen-specifieke bewaking omdat er geen oorzakelijk verband is vastgesteld waardoor onderzoekers zich kunnen concentreren op eerder met dit ziekteverwekker samenhangende blootstellingen. Daarom moeten interviews onmiddellijk en systematisch worden uitgevoerd om doeltreffend te zijn (4.3.8.3) Mededeling/Complaint Systems -Modelpraktijken (43.3) Meerdere factoren beïnvloeden het antwoord van een agentschap op een kennisgeving of klacht. Voor groepsziekten in verband met een gebeurtenis, richt u zich op gedeelde blootstelling, met het besef dat de individuen binnen de groep meer dan één gebeurtenis gemeen hebben (43.91). - Voor groepsziekten, verkrijg klinische en voedselmonsters; verzamel en bewaar voedselstalen, maar test meestal voedsel alleen na epidemiologische implicatie (43.9.4). - Voor groepsziekten, een etiologie om rationele interventies mogelijk te maken en om relaties mogelijk te maken met andere uitbraken of sporadische gevallen (43.3.95). - Voor individuele klachten, verzamel een gedetailleerde vijfdaagse blootstellingsgeschiedenis (tenzij anders aangegeven door de incubatieperiode van de ziekte) met behulp van een gestandaardiseerde vorm die zowel de blootstelling aan levensmiddelen als de blootstelling aan non-food omvat en neem informatie over de blootstelling op een manier op die vergelijkingen met door andere individuen gemelde gegevens vergemakkelijkt (43.97.2). - Controleer klachteninformatie tegen nationale databanken (bijvoorbeeld USDA/FSIS Consumer Claim Monitoring System) (43.912). - Verbeteren van de rapportage door het publiek door het vereenvoudigen van het rapportageproces (43.39.9) en het vergroten van het publieke bewustzijn om te rapporteren (43.9.10).Train food managers en werknemers over het belang van het melden van ongebruikelijke ziektepatronen onder werknemers of klanten en voedselcode-eisen voor de melding van ziekten. - Centraliseren van rapportage of het herzieningsproces van rapporten om de kans te vergroten dat patronen worden waargenomen (43.9.11). Clinical prediagnostic information, which required to contact with the health care system but not defintary diagnostic or reporting (b.v. Emergency Department chief coulds, ambulance dispatches, and lab test orders); and - Postdiagnostic data, which required to contact with the health care system and some grade of diagnostic (b.v., hospital clearment codes). Omdat het gebruik van een syndromisch bewakingssysteem voor het opsporen van door voedsel overgedragen ziektegebeurtenissen nog niet is aangetoond, is het niet duidelijk of aanvullende investeringen noodzakelijk zijn. Om een systeem voor syndromisch toezicht te verbeteren, kan het nuttig zijn om het systeem te integreren met standaardbewakingssystemen en de bevindingen te bevestigen met behulp van gegevens uit meerdere bronnen. Finetuning-algoritmen die gebruikt worden om een waarschuwing te geven, kunnen ook valse positieve signalen verminderen. Een uitbraak is het optreden van twee of meer gevallen van een soortgelijke ziekte die blijkt uit een onderzoek dat uit een algemene blootstelling is voortgekomen. De snelheid en de nauwkeurigheid van het onderzoek zijn de twee belangrijkste bestanddelen van alle onderzoeken naar uitbraken. De ene kan niet worden opgeofferd voor de andere. Snelheid en nauwkeurigheid kunnen de volksgezondheidsambtenaren helpen om snel een uitbraak te stoppen en nieuwe ziekten te voorkomen; de toekomstige uitbraken te voorkomen door de omstandigheden aan te wijzen die tot de huidige uitbraak hebben geleid; - het vertrouwen van het publiek in de voedselvoorziening en het volksgezondheidssysteem te behouden; en - het publiek in staat te stellen zich te beschermen tegen voedselveiligheidsproblemen. Hoewel algemene principes de basis vormen voor succesvolle onderzoeken, werkt geen enkele specifieke methode in alle situaties het best. Onderzoekers moeten flexibel en innovatief zijn en op een doordachte en systematische manier activiteiten ondernemen. Uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten worden doorgaans ontdekt via drie algemene methoden: pathogeenspecifieke bewakingssystemen, meld- en klachtensystemen en syndromische bewaking (5.1.2.1). Na opsporing moet een voorlopig onderzoek worden uitgevoerd om vast te stellen of de gemelde ziekten deel kunnen uitmaken van een uitbraak. - Voor klachten van groepsziekten die worden toegeschreven aan een bepaalde gebeurtenis of vestiging, zijn meerdere gevallen met vergelijkbare symptomen en een incubatieperiode die consistent is met het tijdstip van de gemelde blootstelling, tekenen van een uitbraak (5.2.1.1). De meeste onderzoeken hebben als voornaamste doel interventies uit te voeren om de uitbraken te stoppen en soortgelijke uitbraken te voorkomen. Om deze doelstellingen te bereiken, moet het onderzoeks- en controleteam van de uitbraken het etiologisch middel identificeren, Overview van CIFOR RICHTSNOERen 1 overzicht van hoofdstuk 5. Onderzoek van Clusters en Uitbraken - Identificeerbare personen in gevaar, - Identificeer wijze van overdracht en voertuig, - Identificeer de bron van besmetting, - Identificeer het bijdragende factoren, - Identificeer het potentieel voor permanente overdracht en noodzaak tot reductieprocedures. Deze activiteiten zullen verschillen afhankelijk van de specifieke kenmerken van de uitbraak en de vraag of de uitbraak geassocieerd is met een gebeurtenis (of een vestiging) (tabel 5.1) of geïdentificeerd is door middel van pathogeenspecifieke bewaking (tabel 5.2). De praktijken die gebruikt worden door een bureau om een cluster te onderzoeken, verschillen op basis van een groot aantal factoren. De volgende praktijken moeten worden overwogen om het clusteronderzoek te verbeteren: - zo snel mogelijk interviewen in een cluster en gebruik maken van interviewtechnieken (bijvoorbeeld het evalueren van kassabonnen of het bekijken van een kalender en het reconstrueren van recente gebeurtenissen). In dit model worden de eerste gevallen in een erkende cluster geinterviewd met een gedetailleerde vragenlijst over de geschiedenis van de blootstelling. Zoals tijdens de interviews wordt gesuggereerd, worden nieuwe verdachte gevallen gemeld (dat wil zeggen alle gevallen met een gedetailleerde exposure-vragenlijst worden gemeld), worden de eerste gevallen systematisch opnieuw geïnterviewd om hun blootstelling op uniforme wijze te beoordelen en wordt de verdachte blootstelling toegevoegd aan het interview met vervolgens geïdentificeerde gevallen. - Voor instanties die routinematig ALLE gevallen met een gedetailleerde exposure-vragenlijst interviewen, kan dynamisch clusteronderzoek worden gestart zodra een cluster wordt erkend. Voor instellingen die niet over voldoende middelen beschikken om gedetailleerde interviews met de geschiedenis van de blootstelling uit te voeren, kan een tweestapsgesprek de beste alternatieve aanpak zijn: alle gevallen worden ondervraagd om informatie te verzamelen over een beperkte reeks "high risk" blootstellingen die specifiek zijn voor de ziekteverwekker.Wanneer een cluster zichtbaar wordt, worden alle gevallen in de cluster ondervraagd aan de hand van een gedetailleerde vragenlijst voor blootstelling na de "dynamic cluster research"-benadering (5. Ontwikkeling van een regelmatig bijgewerkte epidemische curve kan helpen om het verloop van een uitbraak af te beelden en inzicht te verschaffen in de overdracht van ziektes en relaties met opmerkelijke gebeurtenissen. Veranderende resultaten (5.2.7) De onderzoeker moet alle beschikbare informatie gebruiken om een coherente structuur op te stellen - Opleidingspersoneel voor algemene veilige voedselbereidingspraktijken en -praktijken die specifiek zijn voor de controle van de oorzakelijke werking van de ziekteverwekker (dompeling)), - wijziging van de voedselproductie of voorbereiding in de faciliteit ter voorkoming van verdere besmetting van voedseloverleving en groei van microbenen die reeds aanwezig zijn in levensmiddelen (domming). Voor sommige ziekten kan profylaxe wenselijk zijn en dient het bureau voor volksgezondheid te werken met lokale ziekenhuizen, artsen, plaatselijke gezondheidsdiensten, speciale klinieken of andere zorgverleners voor vaccinatie, immuunglobuline of antibiotica aan blootgestelde personen. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan preventie van groepen die een hoger risico lopen op ernstige ziekten en slechte resultaten van door voedsel overgedragen ziekten, waaronder zuigelingen, zwangere vrouwen, ouderen en immuungecompromitteerde personen. De eigenaar/manager van de betrokken faciliteit dient zo snel mogelijk contact op te nemen met betrekking tot mogelijke controlemaatregelen en te worden geïnformeerd of geadviseerd over de noodzaak om alle nieuwe informatie te rapporteren die van invloed kan zijn op het onderzoek. Omdat handhavingsmaatregelen het gevolg kunnen zijn van het onderzoek, is het belangrijk om het lokale juridische kader te begrijpen voordat er interactie plaatsvindt met voorzieningen die mogelijk verband houden met een uitbraak. In 2006 was de jaarlijkse consumptie per hoofd van de bevolking van zeevruchten (vis en schelpdieren) 16,5 pond, vergeleken met 12.5 pond in 1980. 4 De voedingsindustrie heeft tegemoetgekomen aan de vraag van de Amerikanen naar een grotere variëteit aan voedingsmiddelen door zich te verplaatsen van lokaal geteelde en opgevoede producten naar routinematige invoer van producten die ooit buiten het seizoen werden beschouwd of te exotisch waren voor de Amerikanen om te kopen. De groeiende internationale voedingsmiddelenindustrie die werd gecreëerd door de vraag naar kant-en-klare en verwerkte voedingsmiddelen ondersteunt monocultuurbedrijven (d.w.z. de praktijk van het kweken van één enkel gewas), mega-feedlots (d.w.z. voedingsmiddelen die duizenden runderen opvoerden), en massa-import en distributie van voedingsmiddelen. 1,5. De ontwikkeling van de vraag, de technologie heeft geleid tot een verbetering van de teelt, de oogst, de verpakking, de verwerking en de transportpraktijken, en de bevordering van de invoer van op afstand geteelde, kwetsbare voedingsmiddelen, zoals frambozen uit het zuidelijk halfrond. Minder strenge handelsovereenkomsten met de belangrijkste fruitproducerende landen hebben ook bijgedragen tot de groei van de internationale invoer: in 1990-2006 zijn de jaarlijkse kosten van de invoer van verse groenten en fruit in de Verenigde Staten gestegen van 2,7 tot 7,9 miljard dollar; tegelijkertijd is het aandeel tropische vruchten (hoofdzakelijk uit Mexico en Costa Rica) gestegen van 7% naar 15%. 3 Steeds meer Amerikanen eten van huis. Volgens het industrieoverzicht van de National Restaurant Association uit 2008 zullen 945.000 restaurantlocaties meer dan 70 miljard maal- en snackmaaltijden hebben. Veranderingen in wat wij eten en drinken zijn niet de enige factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van de ziekte die door voedsel wordt overgedragen.Hoe ons voedsel wordt verbouwd of verbouwd, verwerkt en verspreid, hoe en door wie ons voedsel wordt bereid, zijn ook factoren. Eten kan worden vervuild overal langs de toeleveringsketen van boer tot vork. De industrialisering van de voedselproductie, met geconcentreerd diervoeder en steeds intensievere landbouwpraktijken, en de verbreding van de distributie van voedingsmiddelen hebben bijgedragen aan het uitbreken van door voedsel overgedragen ziekten waarbij grotere aantallen mensen, meerdere staten en zelfs meerdere landen betrokken zijn. Veranderingen in landbouw, verwerking of verpakkingsmethoden zouden kunnen leiden tot bacteriële besmetting of groei, 8,9,16,23, en het routinematige gebruik van antibiotica om de groei van vee- en pluimveegroei te bevorderen, heeft geleid tot verhoogde menselijke besmettingen veroorzaakt door resistente bacteriën. 49,50,84,85 2.1.3. Trends in voedselherroepingen zijn een indicator voor voedselveiligheidsproblemen. In februari 2007 tot februari 2008 rapporteerden de USDA en de Federal Food and Drug Administration (FDA) meer dan 90 vrijwillige terugnames van voedsel geassocieerd met microbiële besmettingen. Deze terugnames tonen de breedte aan van producten en ziekteverwekkers die verantwoordelijk zijn voor door voedsel overgedragen ziekten in de Verenigde Staten. 17,18 In die periode waren veel van de terugnames bestemd voor besmet vlees, hoofdzakelijk basisrundvlees en andere rundvleesproducten, maar distributeurs of fabrikanten herinnerden ook aan schaal- en schelpdieren, gedroogd, bevroren, en onuitwisbare vis; verse vruchten, kruiden en groenten; ingeblikte groenten; rauwe melk; kaas en andere zuivelproducten; chocolade; kant-en-klare voedingsmiddelen; diepvriespizza; pindakaas; sesamzaad; tahini; tofu; en flessenwater. De producten werden niet alleen lokaal, nationaal of internationaal verkocht, maar werden niet alleen verkocht door nationale ketenwinkels en levensmiddelenbedrijven, maar ook op boerderijen en kleine gezondheidswinkels met biologische en natuurlijke producten. In minstens 20 gevallen werd de besmetting geassocieerd met gemelde ziekten bij de mens, waaronder 628 inwoners van 47 staten besmet met Salmonella na het eten van besmette pindakaas. 16 De vervuilende pathogenen die het vaakst in het terugroepen van voedsel werden aangetroffen, waren bacteriën: Listeria monocytogenes, Shiga-toxineproducerende E. coli (STEC) en Salmonella-soorten; de laatste twee werden het vaakst geassocieerd met het terugroepen van door voedsel overgedragen uitbraken. In 2005 was 41% van alle voedselbestedingen bestemd voor voedsel buiten huis, vanaf 26% in 1970. 86 Uit het toegenomen aantal maaltijden die thuis werden gegeten, is gebleken dat in 1998 en 1999 66% van de uitbraken (222 van 336) die zich hebben voorgedaan in restaurants, en 9% (30 uitbraken) in verband werden gebracht met cateringactiviteiten. 6 Daarnaast zijn er verschillende studies uitgevoerd naar sporadische en met uitbraken geassocieerde voedselziektes, waaronder besmetting met Escherichia coli O157:H7, Salmonella Enteritidis, Salmonella typhimurium en Campylobacter jejuni, waaruit blijkt dat commerciële voedselbedrijven, zoals restaurants, een belangrijke rol spelen in de door voedsel overgedragen ziektes in de Verenigde Staten. 7 Culinaire trends die ondergekookt of rauw zijn 2.1. Trends in Dieet en de voedingsindustrie, vooral zuivel, vis en schelpenrechten die worden veroorzaakt door verhoogde besmettingen en uitbraken van deze voedingsmiddelen. Er werd ook gewezen op producten die besmet waren met virussen (bijvoorbeeld norovirus in schelpen), parasieten (bijvoorbeeld cryptosporidium in gebotteld water) en gifstoffen (bijvoorbeeld Clostridium botuline neurotoxine, stafylokokken aureus enterotoxine, en tetrodotoxine, geproduceerd door pufferfish). 17,18 Het grootste terugroepend voedsel in de Verenigde Staten, een duizelingwekkende 148 miljoen pond rundvlees, begon nadat ontdekt werd dat een Californische voedselverwerkers uitgeschakelde koeien gebruikten (d.w.z. "donkere" koeien in de rundvleesproductie, een probleem vanwege het theoretisch risico op besmetting van runderen met het middel geassocieerd met bovine spongiforme ence (BSE) of "gekkekoeienziekte". 35 # Trends in Surveillance In 1999 schatte CDC dat elk jaar 76 miljoen ziektes door voedsel overgedragen worden, wat geleid heeft tot 325.000 ziekenhuisopnames en 5000 sterfgevallen. 38 In 1998-2002 werden 6427 uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten gemeld aan het CDC, wat ten minste 128.370 individuele ziekten en 88 sterfgevallen tot gevolg had. 39 Ons vermogen om toezicht uit te oefenen op de volksgezondheid om gevallen van door voedsel overgedragen ziekten en uitbraken op te sporen, evenals gedragingen en omstandigheden die bijdragen aan door voedsel overgedragen ziekten, is van cruciaal belang voor ons begrip en onze beheersing van deze ziekten. De bewakingsprogramma's van de volksgezondheid en andere gezondheidsorganisaties zijn veel breder dan de bewaking van door voedsel overgedragen ziekten. De bewaking wordt uitgevoerd om van persoon tot persoon overdraagbare waterziekten en ziekten te identificeren; de bestrijding van besmettingen in gezondheidsvoorzieningen; op dieren gebaseerde ziekten die mensen kunnen treffen; gedragspatronen die de risico's voor slechte gezondheid en vele andere oorzaken verhogen. Bovendien gebruiken bewakingsprogramma's doorgaans een verscheidenheid aan databanken om een volledig inzicht te krijgen in een bepaalde ziekte in de gemeenschap en inzicht te krijgen in de controle ervan (Figuur 2.1). In de Verenigde Staten wordt gebruik gemaakt van meerdere soorten bewakingssystemen die verband houden met door voedsel overgedragen ziekten: sommige van deze systemen, met inbegrip van de controle op ziektegevallen, klachten van consumenten over mogelijke ziekten, en rapporten over uitbraken, zijn gericht op de opsporing van specifieke enterische ziekten die door levensmiddelen kunnen worden overgedragen en die al tientallen jaren uitgebreid door gezondheidsorganisaties worden gebruikt. Onlangs zijn er nieuwe bewakingsmethoden ontwikkeld, waaronder gevarenbewaking, bewakingssystemen voor verklikkers, en nationale laboratoriumnetwerken voor de vergelijking van subtypes van pathogeen, die met name van toepassing zijn op door voedsel overgedragen ziekten. 41 Elk bewakingssysteem speelt een cruciale rol bij het opsporen en voorkomen van door voedsel overgedragen ziekten en uitbraken in de Verenigde Staten en vertegenwoordigt elk onderdeel van het volksgezondheidssysteem dat nodig is om de veiligheid van levensmiddelen te garanderen, aangezien het zich van zijn oorspronkelijke bron via de voedselketen verplaatst naar de tafels van burgers van de Verenigde Staten. Alle landen en gebieden hebben wettelijke voorschriften voor de rapportage van bepaalde ziekten en omstandigheden, waaronder besmettelijke ziekten die door voedsel overgedragen kunnen worden, door zorgverleners en laboratoria aan het plaatselijke bureau voor volksgezondheid. In de meeste landen en gebieden verplicht de wet de lokale gezondheidsbureaus doorgaans om deze ziekten aan de staat of het territoriale bureau voor volksgezondheid te melden. Wat te melden en met welke urgentie per staat varieert. Staten en gebieden (of soms lokale instanties voor volksgezondheid) sturen vervolgens de informatie naar het nationale systeem voor ziektebewaking dat CDC controleert. In het verleden werden de ziekteverslagen meestal per post of fax verstuurd, maar veel instanties moedigen nu lokale telefoonrapportage aan en hebben elektronische ziekterapportage ontwikkeld. Ook de nationale laboratoria voor volksgezondheid nemen deel aan nationale bewakingsprogramma's, zoals het Public Health Laboratory Information System (PHLIS), een elektronisch systeem op basis van PC's voor laboratorium-bevestigde isolaten, waaronder Salmonella en Shigella, 42 en PulseNet (zie beneden). Deze ziektegevallen moeten of moeten worden gemeld aan het bureau voor de volksgezondheid en zijn gevoelig voor diagnose- en rapportageproblemen, al kan slechts 5% van de door bacteriën overgedragen ziekte aan het CDC worden gemeld via verplichte ziektebewaking. 44 Het laboratorium wijst de ziekteveroorzaker aan, zodat de patiënt kan worden behandeld. Vervolgens stelt het laboratorium of de zorgverlener de plaatselijke gezondheidsambtenaren op de hoogte van de ziekte. Zodra de informatie van de patiënt naar een gezondheidsbureau gaat, wordt de ziekte niet langer beschouwd als een geïsoleerd incident, maar wordt hij vergeleken met andere soortgelijke rapporten. Door de combinatie van de informatie in deze afzonderlijke rapporten kunnen onderzoekers trends vaststellen en uitbraken opsporen. De verwerking van klachten over door voedsel overgedragen ziekten verschilt per instantie op basis van de vermoedelijke middelen van de ziekteverwekker en van het agentschap. Sommige gezondheidsafdelingen zijn verplicht om alle commerciële voedselinstellingen die door zieke personen zijn genoemd, te onderzoeken. De meeste gezondheidsafdelingen nemen klachten op in een register of op een gestandaardiseerde vorm. Sommige gezondheidsafdelingen voeren deze informatie in een elektronische databank op voor een gemakkelijke evaluatie en analyse. Sommige klachtensystemen worden vaker gepubliceerd en betrekken de burgers zwaarder. Een web-based systeem in Michigan (RUSick2) stelt zieke personen in staat om informatie over hun ziekte en recente blootstelling te delen en helpt de gezondheidsafdeling bij het identificeren van clusters van personen met een niet-vermoedelijke voedselziekte. Tijdens een pilottest in 2002 heeft dit systeem geleid tot een schatting van een viervoudige toename van de melding van door voedsel overgedragen ziekteklachten. Het Surveillancesysteem voor gezondheidsrisico's (BRFS) is een op de staat gebaseerd systeem van gezondheidsenquêtes dat informatie verzamelt over gezondheidsrisicogedrag, preventieve gezondheidspraktijken en toegang tot de gezondheidszorg, vooral gerelateerd aan chronische ziekten en letsel. Voor veel staten is BRFS de enige bron van tijdige, nauwkeurige gegevens over gezondheidsgebonden gedrag. Het CDC is opgericht in 2000 om meer informatie te verschaffen over de milieuoorzaken van door voedsel overgedragen ziekten. De deelnemers zijn milieudeskundigen en epidemiologen uit negen staten en het FDA, USDA en CDC. De verbetering van de milieubeoordeling in door voedsel overgedragen uitbrakenonderzoeken en het rapporteren van bijdragende factor- en anticedentengegevens aan CDC is een van de primaire onderzoeksactiviteiten van het CDC. De CDC onderzoekt de ontwikkeling van een bewakingssysteem voor het bijdragen van factoren en antecedenten uit door voedsel overgedragen uitbraken. Foodnet, een schildwachtsysteem, is een verbeterd systeem voor de bewaking van door voedsel overgedragen ziekten, geleid door en grotendeels gefinancierd door het CDC, met 10 deelnemende sites met een bevolking van ongeveer 45 miljoen inwoners. Foodnet concentreert zich op een subset van enterische ziekten die door laboratoriumtests worden gedocumenteerd. In tegenstelling tot de routinematige ziektebewaking die verplicht is, is het een "active surveillancesysteem" in dat onderzoekscentrum van Foodnet dat regelmatig contact opneemt met laboratoria om de melding van door voedsel overgedragen ziekten te verbeteren. Pulsenet is een nationaal netwerk van lokale, staats- of territoriale laboratoria, en federale laboratoria die door CDC worden gecoördineerd, dat de vergelijking mogelijk maakt van subtypes van ziekteverwekkers die geïsoleerd zijn van mensen, dieren en levensmiddelen in de plaatselijke, staats- en nationale jurisdicties.De naam is afgeleid van gepulled-field gel electroforese (PFge), een laboratoriummethode die wordt gebruikt om de moleculaire vingerafdrukken van bacteriën te bepalen. Deze test, ontwikkeld en verfijnd in de jaren '80, heeft een revolutionaire uitwerking op het onderzoek naar door voedsel overgedragen uitbraken van ziektes door het identificeren van unieke stammen binnen een bacteriële soort. Bijvoorbeeld, elk van de vele stammen van Salmonella heeft een uniek PFGE-patroon of vingerafdrukken. Omdat door voedsel overgedragen uitbraken meestal worden veroorzaakt door één enkele bacteriële stam, kunnen onderzoekers ziektes identificeren in de groep van personen die besmet zijn met dezelfde stam van Salmonella als een cluster van mogelijk verwante gevallen. Gebrek aan bewakingsinformatie bemoeilijkt het gebruik en het nut van de gegevens, en deze beperkingen moeten in overweging worden genomen bij het bekijken van deze gegevens. Hoewel de nationale opsporings- en bewakingscapaciteit van mogelijk door voedsel overgedragen ziekten de afgelopen 20 jaar aanzienlijk is verbeterd, zijn er 51 om een aantal redenen, blijkt uit de bewakingsstatistieken slechts een klein deel van de gevallen: a) sommige mensen niet om medische zorg vragen voor braken of diarree van beperkte duur, of niet om zorg vragen omdat zij geen dekking hebben voor de gezondheidszorg, b) zorgverleners niet altijd een diagnosetest krijgen voor ziekten die zich waarschijnlijk zelf kunnen beperken, c) niet alle soorten infecties kunnen worden gediagnosticeerd met routinematige laboratoriumtests, en d) laboratoria en zorgverleners de ziekte niet altijd melden bij hun plaatselijke gezondheidsinstelling. 6,52,69,70 Bijvoorbeeld, volgens een op de bevolking gebaseerde enquête die in 1996-1997 in bepaalde staten is uitgevoerd, slechts 12% van de mensen met een dysische ziekte (14,6% van de mensen met bloederige diarree en 11,6% van de mensen met niet-bloedige diarree). Een aantal onderzoekers schetst dit verschil tussen het optreden van ziektes die door voedsel worden overgedragen en de melding van gevallen aan de gezondheidsdienst door middel van een ziektepiramide 44 (Figuur 2.3). De belangrijkste reden voor het succes van de bewaking is de bevestiging van de stof die een door voedsel overgedragen ziekte veroorzaakt, maar omdat de meeste gevallen van diarree zelfbeperking zijn en laboratoriumtests vaak niet worden gebruikt om de eerste behandeling van een patiënt te begeleiden, hebben zorgverleners vaak geen behoefte aan een krukcultuur. Artsen hebben meer kans om een cultuur aan te vragen voor personen met een verworven immunodeficiëntiesyndroom, een geschiedenis van reizen naar een ontwikkelingsland, bloederige stoelgang, diareeën van > 3 dagen, of koorts, of die een intraveneuze rehydratatie vereisen. 70 Gebrek aan laboratoriumbevestiging kan een passend beheer en behandeling van de individuele patiënt met acute diarree en remmende controle en andere openbare gezondheidsmaatregelen belemmeren. 70,72 Voor de individuele patiënt kan de identificatie van het specifieke middel - helpen bij de juiste selectie van antibiotica-behandeling, of koortsbehandeling van > 3 dagen. verkorting van de ziekte van de patiënt en vermindering van de morbiditeit. De voedselnet-sites doen ook onderzoek naar de frequentie van enterale ziekten en voedselconsumptie in de populatie 47 en naar de praktijken in klinische laboratoria. 48 Foodnet-verslagen geven waardevolle inzichten in de nationale incidentie van en trends in de door voedsel overgedragen en diarreeziekten 25 en hebben eerder onbekende bronnen van door voedsel overgedragen besmettingen, zoals kip, geïdentificeerd als een risicofactor voor besmetting met Salmonella Enteritidis, 55,57 hummus en meloen als risicofactoren voor besmetting met Listeria monocytogenes, 58 en rijden in een winkelwagen naast rauw vlees of pluimvee als een risicofactor voor besmetting met Salmonella en Campylobacter bij baby's. 59,60 Foodnet biedt ook informatie over nieuwe strategieën voor het uitvoeren van epidemiologisch onderzoek, waaronder onderzoek naar uitbraken. Vanuit het perspectief van de volksgezondheid kan een ziekteverwekker specifieke diagnose en onmiddellijke kennisgeving van volksgezondheidsinstanties 70,72 - Verbeter maatregelen om de verspreiding van besmettingen naar anderen te voorkomen door middel van patiëntenvoorlichting en uitsluiting van zieke personen uit voedselbereiding of -verzorging van personen met een verhoogd risico voor slechte resultaten van door voedsel overgedragen ziekten. - Verbeter de opsporing en beheersing van uitbraken, met name door lage besmetting van voedsel of blootstelling in een breed geografisch gebied. - Voorkomen van antibioticagevoeligheidsgegevens voor de gemeenschap. - Preventie van het ontstaan van geneesmiddelenresistentie door het gebruik van antibiotica en het vermijden van breedbeeld-antibiotica. Hoewel de kosten in verband met laboratoriumtests een belangrijke overweging vormen, is de diagnose van de kruktests informatie voor zowel individuele patiëntenzorg als volksgezondheidsdoeleinden. De zorgverleners hebben behoefte aan verbeterde parameters voor het testen van de kruk. # Kwaliteit en nut van de verzamelde informatie Helaas hebben de bewakingsprogramma's voor de volksgezondheid en het onderzoek naar uitbraken zich onafhankelijk ontwikkeld van de programma's voor voedselveiligheid, en de huidige statistieken over de menselijke gezondheid hebben betrekking op de kwesties van de overdraagbare ziektebestrijdingsinstanties die beter zijn dan de kwesties van de voedselcontroleautoriteiten. 73 Veel factoren beïnvloeden beslissingen over de vraag welke bewakingsgegevens moeten worden verzameld en hoe ze moeten worden verzameld, zowel wat betreft de kwaliteit als het nut van de gegevens. Vóór oktober 1999 werden gegevens over de bijdragende factoren verstrekt en samengevat in vijf grote categorieën: ondeugdelijke opslag- of bewaar temperatuur; ondeugdelijk koken; verontreinigde apparatuur of werkoppervlakken; voedselvergaring uit onveilige bron; slechte persoonlijke hygiëne van de voedselverzorger; en andere. De voedselcontroleautoriteiten gebruikten de informatie, maar de grote categorieën waren niet gedetailleerd genoeg en beantwoordden niet volledig aan hun behoeften. De artikelen van Bryan et al., Guzewich et al., en Todd et al. 41,40,74,75 framed informatie afkomstig van bewakingssystemen voor door voedsel overgedragen ziekten, in termen van de belangrijkste eindgebruikers die belast zijn met de preventie van door voedsel overgedragen ziekten. Een artikel was gewijd aan gegevens over voertuigen en factoren die bijdragen tot de verspreiding en beschrijving van de waarde en beperkingen van deze gegevens, alsmede aan de wijze waarop ze kunnen worden samengevat en gepresenteerd. 75 Het artikel bevatte een aanbevolen lijst van specifieke factoren die moeten worden gemeld. Om tegemoet te komen aan de behoeften van de gebruikers van gegevens, heeft het CDC in oktober 1999 de door Bryan voorgestelde bijdragende factoren opgenomen in het nieuwe formulier voor de melding van door voedsel overgedragen uitbraken. Door voedsel overgedragen ziekten hebben talloze oorzaken, waaronder micro-organismen (bijvoorbeeld bacteriën, virussen, parasieten en zeealgen) en hun gifstoffen, paddestoel-gifstoffen, visgifstoffen, zware metalen, bestrijdingsmiddelen en andere chemische verontreinigingen (tabel 2.1). Deze stoffen veroorzaken menselijke ziekten via een aantal mechanismen en worden vaak ingedeeld in stoffen die worden veroorzaakt door gifstoffen die aanwezig zijn in levensmiddelen voordat ze worden ingenomen (voorgevormde toxinen) en stoffen die worden veroorzaakt door vermenigvuldiging van het pathogeen in de gastheer en schade ten gevolge van gifstoffen die in de gastheer worden geproduceerd (enterotoxinen) of door inwerking of invasie van gastcellen (infectie); bijzonderheden over de meest voorkomende door voedsel overgedragen ziekteveroorzaken, waaronder tekenen en symptomen, incubatieperiodes, wijze van overdracht, gemeenschappelijke voedselvoertuigen en controlemaatregelen, zijn terug te vinden in: (die betrekking heeft op 1998-2002), bacteriën (met inbegrip van de gifstoffen) die een geïdentificeerde oorzaak hadden (fig. 2.4). Tijdens dezelfde bewakingsperiode werden er ook monocytogenes en Clostridium botuline gemeld, maar die kwamen minder vaak voor, namelijk de bacteriële oorzaken van door voedsel overgedragen ziekten. 39 Tijdens dezelfde bewakingsperiode waren er 33% van de geïdentificeerde oorzaken van uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten, van 16% in 1998 tot 42% in 2002. (In 2006 kwam 54% van de uitbraken met een bekende etiologie voort uit virussen. 76) De toename van het aantal uitbraken van virusziekteverwekkers is waarschijnlijk het gevolg van de toegenomen beschikbaarheid van methoden voor de diagnose van virusmiddelen in de laatste jaren. 39,77 In 1998-2002 waren norovirussen de meest voorkomende virusoorzaak van door voedsel overgedragen uitbraken (93%), gevolgd door hepatitis A (7%). Astrovirussen en rotavirussen speelden een ondergeschikte rol bij de uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten. Trends in Surveillance factor list is te complex voor een bewakingssysteem en moet volledig worden verwijderd of worden teruggestuurd naar de lijst van voor 1999. Nog anderen geloven dat er geen context is voor de factoren die zijn gemeld, zelfs de lijst van factoren die voor 1999 zijn afgekort, heeft een beperkte, zo nodig, waarde. Naarmate er nieuwe informatie beschikbaar komt over de waarde van specifieke gegevenselementen, zal het systeem voor het toezicht op de bijdragende factor, net als alle bewakingssystemen, blijven evolueren. Etiologische middelen die geassocieerd zijn met door voedsel overgedragen ziekten 2.3.1. De meest gemelde chemische oorzaken waren scombrotoxine (54%) en ciguatoxine (38%). Slechts 0,02% van de uitbraken met een bekende etiologie werd veroorzaakt door zware metalen en andere chemische stoffen. 39 Voor een groot deel (67%) van de uitbraken die in de periode 1998-2002 werden gemeld, is geen etiologisch middel geïdentificeerd. Voor de meeste door voedsel overgedragen ziekten is de kruk het gewenste monster; bloed, braaksel of andere weefsel- of lichaamsvloeistof wordt soms aangegeven; monsters worden zo snel mogelijk verzameld na het ontstaan van ziekten bij ten minste 10 personen die een ziekte vertonen die kenmerkend is voor de uitbraak en die geen antibioticabehandeling hebben ondergaan. De methoden voor het verzamelen, opslaan en vervoeren zijn afhankelijk van het verdachte middel (bijvoorbeeld bacteriën, virus, parasiet). 39,81,82 De isolatie van de oorzaak van een vermoeden van een voedselproduct kan een aantal van de meest overtuigende bewijzen leveren van de bron van een door voedsel overgedragen uitbraak. Als de besmetting van het voedsel niet uniform is, kan het monster het besmette deel missen, omdat voedsel gewoonlijk niet steriel is, micro-organismen geïsoleerd kunnen worden uit monsters, maar niet verantwoordelijk zijn voor de ziekte die onderzocht wordt, zodat voedseltests niet routinematig uitgevoerd moeten worden, maar gebaseerd moeten zijn op zinvolle associaties. 39 Bovendien zijn uitbraken van ziekten die worden gekenmerkt door een korte incubatieperiode, zoals die veroorzaakt worden door een chemische stof of stafylokokken-enterotoxine, waarschijnlijker te herkennen dan ziekten met langere incubatieperiodes, zoals hepatitis A. 79 Daarom moet de relatieve frequentie van verschillende oorzaken van door voedsel overgedragen ziekte-uitbraken op basis van eFORS of soortgelijke gegevens met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. # Bepalen van de Etiologic Agent in een outbreak # Laboratory confirmation of etiologic agent # Andere cloes to the etiologic agent In afwachting van de bevestiging van het laboratorium, kan de volgende informatie helpen bij het inkorten van de lijst van mogelijke agenten die een uitbarsting veroorzaken: - Predominante tekenen en symptomen bij zieke personen, - Incubatieperiode, indien bekend, - Duur van de ziekte, en - Verdacht voedsel, indien bekend. Nota: Het bepalen van de incubatietijd voor een ziekte (dat wil zeggen het bepalen van de tijd van blootstelling aan het etiologisch middel tot het ontwikkelen van symptomen) wordt beïnvloed door de vraag of de berekening gebaseerd is op het ontstaan van prodromale symptomen die zich al vroeg voordoen bij een ziekte (bijvoorbeeld een algemeen gevoel van onwelzijn) of op andere Etiologische middelen die geassocieerd zijn met voedsel overgedragen ziekten, specifieke symptomen van enterische ziekten (b.v. braken of diarree) die een beetje later kunnen optreden tijdens de ziekte.Omdat het ontstaan van deze symptomen doorgaans duidelijker in herinnering wordt gebracht door gevallen, gebruiken sommige onderzoekers consequent het begin van deze "hardere" symptomen voor de berekening van de incubatieperiode. De ziektes van voorgevormde gifstoffen worden veroorzaakt door het inslikken van voedsel dat al besmet is met gifstoffen. De oorzaken van voorgevormde gifstoffen zijn onder andere bepaalde bacteriën, giftige chemische stoffen, zware metalen en giftige stoffen die van nature voorkomen in dieren, planten of schimmels. Voorgevormde gifstoffen zijn het vaakst het gevolg van bacteriën die gifstoffen in levensmiddelen afgeven tijdens de groei van het voedsel, zoals violetae aureus, Bacillus cereus en Clostridium botulus. Het voorgevormde gif wordt ingenomen; levende bacteriën hoeven dus niet te worden geconsumeerd om ziektes te veroorzaken. Ziekheid van een voorgevormde gif manifesteert zich sneller dan ziektes van een infectie omdat tijd voor groei en invasie van de darmvoering niet nodig is. De incubatieperiode voor ziektes van voorgevormde gifstoffen is vaak minuten of uren. De besmettingen zijn het gevolg van de groei van een micro-organisme in het lichaam. De ziekte is het gevolg van twee mechanismen: - Virussen, bacteriën of parasieten vallen het darmslijmvlies en/of andere weefsels binnen, vermenigvuldigen en direct schade toebrengen aan de weefsels. - Bacteriën en bepaalde virussen vallen binnen en vermenigvuldigen zich in het darmkanaal en geven vervolgens gifstoffen vrij die de omringende weefsels aantasten of de normale orgaan- of weefselfunctie aantasten (enterotoxinen). De noodzakelijke groei van het micro-organisme, de schade aan de weefsels en de productie en de afgifte van gifstoffen nemen de tijd in beslag. De symptomen van een infectie zijn meestal diarree, nausea, braken en buikkrampen. Koorts en een verhoogd aantal witte bloedlichaampjes kunnen zich ook voordoen. Als een infectieuze stof zich van de darm naar de bloedbaan verspreidt, kunnen andere organen (bijvoorbeeld lever, milt, galbuldder, botten en hersenvlies) worden aangetast, wat leidt tot een ziekte van langere duur, een verhoogde ernst en tekenen en symptomen die verband houden met het betreffende orgaan. Bepaalde micro-organismen worden geassocieerd met bepaalde levensmiddelen, omdat het voedsel afkomstig is van een dierlijk reservoir van het micro-organisme of het voedsel de voorwaarden biedt die nodig zijn voor de overleving en groei van het organisme. Als gevolg daarvan kan het voedsel dat bij een uitbraak wordt vermoed, indien bekend, af en toe inzicht geven in het etiologische middel (tabel 2.2). De meeste levensmiddelen kunnen echter worden geassocieerd met een verscheidenheid aan etiologische middelen, en elk jaar komen er nieuwe transportmiddelen voor. Daarom moet men zorg dragen voor de verspreiding van het etiologische middel op basis van het vermoede voedsel. Individuen met kenmerkende demografische kenmerken (d.w.z. leeftijd, geslacht en etnische afkomst) en mogelijk unieke voedingsvoorkeuren; en - personen met een geografische spreiding vergelijkbaar met de geografische verdeling van levensmiddelen. Doorvoer via water De volgende aanwijzingen kunnen wijzen op overdracht van een middel door openbaar drinkwater: - brede ziekte die beide geslachten en alle leeftijdsgroepen treft; - geografische verdeling van gevallen die consistent zijn met openbare waterdistributie, maar niet met voedingsdistributiepatronen (b.v. beperkt tot personen die binnen de stadsgrenzen verblijven); Etiologische middelen die geassocieerd zijn met door voedsel overgedragen ziekten - Ontbreken van gevallen tussen baby's die borstvoeding krijgen of personen die alleen water of dranken uit gekookt water drinken; - dosis-reactie met toenemende aanvalscijfers onder mensen die meer water drinken; - gelijktijdige klachten over de kwaliteit van het water in de getroffen gemeenschap; en - betrokkenheid van meerdere pathogenen. Een clustering van gevallen naast veeboeren of boerderijen die door bronwater worden bediend, zou kunnen wijzen op overdracht door besmet bronwater. Een clustering van gevallen onder kinderen, met name die welke een gemeenschappelijke blootstelling aan recreatiewater hebben gedeeld, zoals een waterpark, een gemeenschappelijke gemeenschappelijke poel of meer, zou kunnen wijzen op overdracht via recreatiewater. # Transmissie van persoon naar persoon De overdracht van persoon naar persoon moet worden vermoed wanneer: - gevallen cluster in sociale eenheden, zoals gezinnen, scholen (en klassen op scholen), slaapzalen of slaapzalen, en sorities/broedkamers en - gevallen zich voordoen in een golf gescheiden door ongeveer één incubatieperiode van het etiologische middel. Het primaire doel van een onderzoek naar door voedsel overgedragen ziekte is om de processen te identificeren die tot voedselbesmetting of overdracht van ziekteverwekkers hebben geleid, en om controlemaatregelen te treffen om de overdracht van ziekten tot staan te brengen. De eerste dagen van een onderzoek zijn kritiek. Ideaal is dat een bureau altijd voorbereid is op een onderzoek, zodat het zo weinig mogelijk tijd zal besteden aan het organiseren van een epidemie zodra een epidemie is vastgesteld. Dit hoofdstuk beschrijft de rol van de grote organisaties die betrokken zijn bij de reactie op de ziektes die door voedsel overgedragen worden en belicht de middelen, processen en relaties die voor een uitbraak moeten worden gebruikt. Introductie Wanneer een potentiële door voedsel overgedragen ziekte voor het eerst wordt ontdekt of gemeld, zullen onderzoekers niet weten of de ziekte door voedsel overgedragen, watergedrag of toe te schrijven aan andere oorzaken is. Onderzoekers moeten in de eerste stadia van het onderzoek een open geest behouden om te voorkomen dat potentiële oorzaken vroegtijdig worden uitgesloten. Hoewel deze richtlijnen gericht zijn op ziekte door voedsel overgedragen, moeten de rol en verantwoordelijkheden van het bureau zoals beschreven in dit hoofdstuk, en veel van de controle- en opsporingsmethoden zoals beschreven in hoofdstuk 5, gelden voor een verscheidenheid van enterische en andere ziekten, ongeacht de bron van besmetting. De aard van de epidemie, met inbegrip van het type ziekteverwekker, het verdachte of betrokken voertuig, het aantal en de plaats van de getroffen personen, de betrokken geografische jurisdicties en de lokale en staatsveiligheidsregels en -wetten bepalen welke soorten instanties betrokken moeten worden. Ook de rol en de verantwoordelijkheden van de betrokken instanties en de gebruikelijke beschikbare middelen zullen bepalend zijn voor de reactie van elk bureau. In het reactieplan moet rekening worden gehouden met de mogelijke rol van het bureau in een onderzoek naar een door voedsel overgedragen ziekte, personeel (of posities) dat betrokken kan zijn, contactinformatie voor relevante externe instanties en communicatie- en escalatieprocedures voor de samenwerking met deze instanties. Deskundigheid op het gebied van epidemiologie en milieuuitbraakonderzoek en -reactie (met inbegrip van onderzoek naar sporen); deskundigheid op het gebied van specifieke ziekteverwekkers; geavanceerde laboratoriumtests met deskundigheid op het gebied van microbiële analyses en identificatie via hun staatslaboratoria; hulpmiddelen voor het verzamelen en analyseren van met de uitbraak samenhangende informatie; gezondheidsinformatie en informatie over de promotie (vaak in meerdere talen) voor verspreiding onder het publiek; aanvullend personeel ter ondersteuning van onderzoek naar uitbraken; bijdrage aan onderzoek en reactie op uitbraken Epidemiologisch, milieu- en laboratoriumsteun voor lokale gezondheidsbureaus; coördinatie van multijurisdictionele uitbraken. Deskundigheid op het gebied van onderzoek en reactie op het gebied van milieu en voedselveiligheid; geavanceerde laboratoriumtests met expertise op het gebied van microbiële analyses en identificatie; aanvullend personeel om te helpen bij onderzoek naar uitbraken. # Contribution to earth research and response Environmental research and laborary support for local health agencies. # State agencies-food-safety regulate authorities Note: those roles may may be executed by a agency field, food protection, or Environmental Health. # Rollen en verantwoordelijkheden Zorgen voor goede productiepraktijken bij commerciële voedselactiviteiten; testmelk, vlees en levensmiddelen voor microbiële besmetting; inspectieplanten na een uitbarsting; coördineren van het terugroepen van voedsel door de industrie; en stoppen met de verkoop van volwassen producten binnen hun jurisdictie. Deskundige op het gebied van de voedselproductie en -distributie; personeel voor het uitvoeren van planteninspecties en gespecialiseerde tests op zuivel-, vlees- en levensmiddelen; expertise op het gebied van regulerende tracebacks; laboratoriumondersteuning, meestal met bewaking voor overspellers op levensmiddelen, waaronder chemische, fysieke en microbiologische adulten en contaminanten. # Contribution to outreach research and response Support researchs that concerns commercial distributed food products through in consulting with health Department detectives, plant inspections, trace back researchs, and food recallments. # Federale bureaus-centra voor ziektebestrijding en -roles and responsibilitys # Contribution to eadition research and response Zodra een door de FDA gereguleerd product sterk wordt vermoed als de oorzaak van een uitbraak, identificatie van de bron van het product en de omvang van de verspreiding daarvan; tests op producten die verkregen zijn uit handel of productie; onderzoek naar de fabriek; preventie van verdere blootstelling aan verontreinigde producten; en het instellen van regelgevende maatregelen; bijstand aan het Federal Bureau of Investigation (FBI) wanneer de bewuste besmetting van levensmiddelen wordt vermoed door middel van technische, onderzoek en laboratoriumsteun aan FDA's. Federal agencies-V.S. Department of Agriculture, Food Safety and Inspection Service - Rollen en verantwoordelijkheden Zorgt voor de commerciële levering van vlees, pluimvee en gepasteuriseerde eiproducten door het land is veilig, gezond en correct geëtiketteerd en ingepakt door middel van een nationaal inspectie-, onderzoeks- en handhavingsprogramma; levert gegevensanalyse, advies en aanbevelingen op het gebied van voedselveiligheid; voert microbiologische tests uit op vlees- en pluimveeproducten; reageert op door voedsel overgedragen ziekten, opzettelijke voedselbesmetting en grote bedreigingen voor FSIS-gereguleerde producten, met inbegrip van het toezicht op het terugroepen van besmette vlees- en pluimveeproducten; voert controles uit om de gelijkwaardigheid van buitenlandse voedselveiligheidssystemen vast te stellen en om geïmporteerd vlees, pluimvee en eiproducten opnieuw te onderzoeken; ontwikkelt openbare informatie- en onderwijsprogramma's voor consumenten. Ongeveer 7600 personeelsleden van het inspectieprogramma in meer dan 6000 federaal gereguleerde instellingen, nationaal gecoördineerd door 15 districtskantoren; drie veldlaboratoria, waaronder de afdeling "Outbreaks" van Eastern Laboratory in Athene, Georgië; veldonderzoekers met expertise op het gebied van inspectie, opsporing en handhaving; personeel met expertise op het gebied van de voedselveiligheidswetenschappen; educatieve materialen en richtsnoeren voor consumenten. # bijdrage aan onderzoek en reactie bij uitbraken, bijstand bij opsporing, opsporing en epidemiologische raadpleging tijdens onderzoeken naar FSIS-gereguleerde vlees-, pluimvee- en eiproducten; testen van producten uit de handel of de productie; mogelijkheid om handhavings- en regulerende maatregelen te nemen tegen voedselproducenten en distributeurs; bijstand bij de samenwerking met internationale voedselproducenten en distributeurs; raadpleging van openbare gezondheids- en staatsbedrijven. Als dat vermoed wordt, speelt de FBI een rol in het onderzoek. Kennis van en informatie over productidentiteit, formuleringen, verwerkingspraktijken en distributiepatronen kunnen helpen bij het testen van de uitbraakhypothese en het opsporen van producten/verdelgingsmiddelen. Sommige leden van de industrie hebben expertise in onderzoek op het gebied van microbiologie en voedselveiligheid. # Tribes - bijdrage aan onderzoek naar en reactie op uitbraken De bron van informatie over de onderzochte producten en praktijken, waaronder afnemers die de producten hebben gekocht; expeditiehypothesetests; mechanismen voor het uit de markt halen/oproepen van producten uit de markt nemen. # Rol van het Core Teamlid Hetzelfde individu(s) kan veel van deze rollen spelen, afhankelijk van de omvang van het onderzoek. Moet omvatten de organisatie van opsporingsinformatie; algemene kennis van alle elementen van een onderzoek naar de uitbraken en de rol van elk teamlid; specifieke deskundigheid met opsporingsmethoden voor uitbraken en de mogelijkheid om gezondheidsvoorlichtingsberichten en persberichten op te stellen met behulp van best practices in gezondheidsonderwijs en risicocommunicatie; spreek- en presentatievaardigheden; kennis van mechanismen en protocol voor de relatie met de nieuwsmedia, met inbegrip van pers, radio en televisie; mogelijkheid om te communiceren met een divers publiek met beperkte wetenschappelijke kennis. # Aanvullende teamleden Aanvullende teamleden met andere expertise kunnen nodig zijn, afhankelijk van de unieke kenmerken van de ziekte of het uitbreken van de ziekte. Zulke personen, kunnen onder andere verpleegkundigen voor de volksgezondheid omvatten om te helpen bij het uitvoeren van interviews; statistici om te helpen bij het ontwerpen van onderzoeksstudies en het analyseren van gegevens in grote of complexe uitbraken; zorgverleners om laboratoriumresultaten te bespreken met patiënten en om geneesmiddelen te behandelen en te behandelen; gezondheidspedici te helpen bij het maken van communicatie voor het publiek. Deze modelpraktijken worden allemaal aanbevolen, maar de volledige implementatie van al deze praktijken is wellicht niet mogelijk in veel jurisdicties vanwege de beperkingen van de hulpbronnen en de concurrerende prioriteiten. De implementatie van zoveel mogelijk mogelijke en zo volledig mogelijke maatregelen zal de effectiviteit van de teams voor de controle op uitbraken verbeteren. Dit team van vooraanstaande epidemiologen, milieuwetenschappers en labourators kan, als de betrokken bevolking groot genoeg is en als het aantal uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten hoog genoeg is, een speciale interventieeenheid oprichten. Dit team van vooraanstaande epidemiologen, milieuwetenschappers en laboratorici kan samen traineren en op alle uitbraken reageren en de opsporing van alle uitbraken consequent maken en de ontwikkeling van geavanceerde expertise mogelijk maken. - Ontwikkelen van een contactlijst en een protocol voor het contact opnemen met deze personen, zorg ervoor dat de lijst informatie bevat over de na-uren en de weekendcontacten, en wijs een individu of groep toe om deze regelmatig bij te werken. - Ontwikkelen van trainingen en functiebeschrijvingen voor deze personen. Indien mogelijk, zorg ervoor dat het team voor het uitvoeren van specifieke taken en hun rol in het algemene onderzoek wordt opgeleid.Deze training kan plaatsvinden kort voordat de noodzakelijke taak wordt uitgevoerd. Zorg ervoor dat de lijst ook na-uren en weekendcontactinformatie omvat, en actualiseert. - Stel een referentiebibliotheek samen (met inbegrip van online bronnen) met informatie over voedselziekten, enterische ziekten en controlemaatregelen. Waar mogelijk zijn elektronische hulpmiddelen die toegankelijk zijn voor laptopcomputers tijdens veldonderzoeken. Regelmatig evalueren en updaten van de inhoud van deze referentiebibliotheek. - Stel een lijst samen met hulpverleners die deskundig zijn op het gebied van specifieke ziekte- en onderzoeksmethoden................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Voor een kleinere instantie met een beperkt aantal onderzoeken naar uitbraken moeten speciale trainingsmogelijkheden worden gecreëerd. - Zorg ervoor dat alle teamleden een gemeenschappelijk begrip hebben van het primaire doel voor de reactie op uitbraken, namelijk het zo snel mogelijk uitvoeren van controlemaatregelen om ziektes te voorkomen. - Zorg ervoor dat teamleden permanente scholing en trainingsmogelijkheden krijgen. - Oefenteams samen om te zorgen dat elk teamlid zijn rol begrijpt en kan uitvoeren volgens bureauspecifieke protocollen en juridische autoriteiten en om inzicht te krijgen in de rol en verantwoordelijkheden van andere teamleden. De door voedsel overgedragen ziekte-uitbraken bieden een goede basis voor elk epidemiologisch onderzoek, waarbij andere medewerkers van het bureau worden betrokken bij onderzoek, ook al heeft hun reguliere functie geen betrekking op voedselveiligheid, en kunnen zij het huidige onderzoek ondersteunen en deze medewerkers beter voorbereiden op toekomstige onderzoeken. De opsporingskits voor voedselmonsters en de onderzoeksapparatuur en de klinische monsterkits, met inbegrip van het krukje en de bloedverzamelkits, moeten te allen tijde beschikbaar zijn (box 3.1). De opsporingskits voor door voedsel overgedragen ziektetests moeten in gebruik worden gehouden, moeten klaar zijn voor gebruik, met monstercontainers en hulpmiddelen die steriel worden gehouden. De inventarisaties moeten regelmatig worden opgesteld, onderhouden en gecontroleerd (tenminste twee keer per jaar en bij voorkeur elk kwartaal), vooral tijdens en na een incident. De ontbrekende en vervallen materialen moeten worden vervangen en bestaande apparatuur kunnen worden gerepareerd. De gedetailleerde informatie over kits en lijsten van monsters worden opgenomen in het CIFOR-clearing board, formulieren en interviews voor trawling, voor de registratie van informatie over mogelijke gevallen (voorbeelden van dergelijke formulieren zijn beschikbaar via het CIFOR-clearing house). Een databank met sjablonen voor snelle gegevensinvoer en -analyse zal het beheer van de gegevens stroomlijnen. - Identificeer de hulpmiddelen die worden gebruikt voor het analyseren van de gegevens van uitbraken (bijvoorbeeld Epi Info, SAS). Zorg ervoor dat de medewerkers zijn opgeleid om deze hulpmiddelen te gebruiken. - Zorg ervoor dat er passende procedures voor elektronisch gegevensbeheer bestaan, waaronder routinematige back-ups van gegevens, redundante opslag, en procedures voor het herstel van rampen. Dit omvat het ontwikkelen en updaten van contactlijsten, het definiëren van communicatieprocessen en het opzetten van relaties met belangrijke personen, zowel intern als extern, van uw bureau. Het opzetten en regelmatig updaten van een contactlijst (primaire telefoonnummers en vervangingen, mobiele telefoons, 24-uurs nummers, huisnummers, papers, e-mails, faxen en adressen) van - Kernleden van het team voor de controle op uitbraken; - Andere ambtenaren binnen het bureau, zoals het hoofd van de eenheid voor epidemiologie, directeur van het laboratorium voor volksgezondheid en directeur van het bureau; - Kritieke contacten in andere overheidsinstellingen; - Belangrijke contacten tussen de voedingsindustrie, waaronder handelsverenigingen; - belangrijke contacten tussen zorgverleners; en - primaire mediacontacten. # Mededeling van de instanties en eenheden van het team voor de controle op uitbraken (bijvoorbeeld epidemiologie, milieugezondheid en laboratorium) - Zorg ervoor dat iedereen die betrokken kan zijn bij de reactie op uitbraken, op de hoogte is van de andere teamleden. - Beslis op basis van de rollen die gemeld zullen worden wanneer een uitbraak vermoed wordt, met inbegrip van eventuele wijzigingen in de melding naar gelang van de aard van de uitbraak (bijvoorbeeld het type ziekteverwekker, betrokkenheid van commercieel product) en timing (weekends en vakanties versus weekdagen). - Identificeer de personen die verantwoordelijk zijn voor de communicatie namens hun organisatie (epidemiologie, milieugezondheid, laboratorium) en voor het team voor de controle op uitbraken. - Bepaal hoe vertrouwelijke informatie zal worden opgeslagen en of en hoe ze gedeeld kunnen worden. - Bepaal wie kopieën van schriftelijke rapporten zal ontvangen. De definitie van een formeel communicatieproces voor instanties van het team voor de controle op uitbraken omvat dagelijkse telefoongesprekken en routinematige e-mailmeldingen. De ontwikkeling van een consistente aanpak van interne communicatie bij een uitbraak helpt iedereen in het team te verwachten wat er te verwachten valt. # communicatie met andere lokale, staats- en federale autoriteiten - verdeel een lijst met contacten van uw agentschap met andere instanties en verkrijg contacten met andere instanties. - Ontwikkel gestandaardiseerde sjablonen en processen (met inbegrip van waarschuwingstractoren en tijdlijnen) voor het delen van informatie met andere instanties, waaronder wie verantwoordelijk zal zijn voor het melden van het volgende niveau van het bureau voor volksgezondheid. - Fosterwerkrelaties met andere instanties, het houden van gezamenlijke vergaderingen en plannings voorafgaand aan eventuele uitbraken. - Opzetten van processen voor deelname aan multiagency, multijurisdiction conference call etiquette, en het traineren van personeel in passende conference call etiquette. - vast te stellen hoe vertrouwelijke informatie wordt opgeslagen en hoe deze kan worden gedeeld. - Sjablonen maken voor communicatie met elke groep (b.v. persberichten, fact sheets), gericht op de meest voorkomende door voedsel overgedragen ziekten en per groep aanpassen (b.v. zorgverleners, schoolambtenaren, restaurantmanagers); Sample-materiaal is beschikbaar in het CIFOR-clearinghouse. - Creëer en test-instrumenten voor snelle communicatie met elke groep (b.v. blast e-mails, blast faxen, web-based enquête-instrumenten). - Creëer routinematige communicatie met elke groep (b.v. nieuwsbrieven, e-mails), zorg ervoor dat ze weten met wie ze kunnen communiceren, triggers voor rapportage, en bron van informatie tijdens een door voedsel overgedragen ziekteuitbraak. Web-based guides for communication with the public (b.v. blast e-mails, enquête-instrumenten). - Neem contact op met consumentengroeperingen die nuttig kunnen zijn bij het verspreiden van informatie over door voedsel overgedragen ziekte-uitbraken en ziektepreventieboodschappen. - Geef regelmatig boodschappen over door voedsel overgedragen ziektepreventieboodschappen of persberichten aan het publiek ter vermindering van ziekten en zorg ervoor dat het publiek weet met wie (vaak hun primaire zorgverlener) te communiceren en waar informatie vandaan komt tijdens een door voedsel overgedragen ziekteuitbraak. - Stel standaard communicatiekanalen op (b.v. website, telefoonnummer) en gebruik te maken van dezelfde kanalen waar het publiek informatie over kan inwinnen. # Mededeling met gevallen en familieleden - Identificeer personen met een klinische opleiding, zoals gezondheidsverpleegkundigen of medische epidemiologen, om te communiceren met gevallen van besmetting en acties die zij moeten ondernemen om hun gezondheid en de gezondheid van hun gezin te beschermen. Geef deze personen een opleiding in communicatie voor situaties met hoge stress en hoge verontwaardiging; stel een beleid op voor communicatie met gevallen en familieleden, om ervoor te zorgen dat zij consistente en passende boodschappen krijgen. # Mededeling met de media - Identificeer een bureau voor media-interactions, idealiter iemand opgeleid als public information officer. De Commissie stelt standaardprotocollen op voor acties die genomen moeten worden of resultaten die bereikt moeten worden voordat een betrokken faciliteit of voedselbron de normale werkzaamheden kan hervatten. - Stel standaardprotocollen op voor het controleren van een betrokken faciliteit of voedselbron indien het noodzakelijk wordt geacht post-outbreak te controleren. - Stel een procedure in voor het opstellen van na-actionverslagen na onderzoek, met lessen en actiepunten voor de follow-up en kwaliteitsverbetering. De gedetailleerde informatie over modelpraktijken voor herstel en follow-up is opgenomen in hoofdstuk 6. In dit verband heeft een juridisch voorbereide gezondheidsdienst (a) de wetten en juridische autoriteiten die nodig zijn om alle relevante bewakings-, opsporings-, opsporings- en controleactiviteiten te ondersteunen; (b) professionele medewerkers die kennis hebben van en bevoegd zijn om gebruik te maken van hun gerechtelijke autoriteiten; (c) memoranda van overeenstemming en andere juridische overeenkomsten voor een gecoördineerde tenuitvoerlegging van wetten in alle jurisdicties en sectoren; en (d) informatie over beste praktijken bij het toepassen van wetgeving voor het reageren op uitbraken; zie hoofdstuk 9 voor details over juridische bereidheid en manieren waarop een agentschap een juridisch kader kan ontwikkelen ter ondersteuning van haar door voedsel overgedragen ziektebestrijdingsactiviteiten. 3.9. Een kardinale regel voor alle door voedsel overgedragen ziektebestrijdingsprogramma's: Vraag eerder om hulp dan later. Laat het spoor niet koud worden voordat ze hulp krijgen. Getroffen personen herstellen en details vergeten, labs vernietigen monsters en voedselinstellingen gooien producten weg. Zoals aan het begin van dit hoofdstuk is opgemerkt, is het primaire doel van onderzoek naar uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten de uitvoering van bestrijdingsmaatregelen zo snel mogelijk om verdere ziektes te voorkomen. Om dit doel te bereiken, kan een onderzoek nodig zijn escalatie en betrokkenheid van meerdere instanties. De aard van de uitbraak (bijvoorbeeld de vermoedelijke oorzaak van de ziekte, de populatie, de omvang van de ziekte) of de reactie daarop is buiten de ervaring van het personeel van het bureau. - Er is specifieke technische ondersteuning nodig die niet beschikbaar is in het bureau. - De meeste bureaus voor epidemiologie van het land hebben een 24-urige periode en een 24-urige oproep. - Op het niveau van de staat, bel dan het meest geschikte bureau bij CDC of het CDC-hulpnummer, dat 24-7 uur per dag beschikbaar is. In tegenstelling tot de voedselbewakingsprogramma's, die de problemen bij de voedselproductie trachten op te sporen en te corrigeren voordat zich ziektes voordoen, kan de bewaking van door voedsel overgedragen ziekten geen eerste ziektegevallen voorkomen, maar is bewaking het meest gevoelige hulpmiddel voor het opsporen van fouten in onze voedselvoorzieningssystemen. De voedselbewaking moet zich concentreren op het controleren van de effectiviteit van risicoreductieprocedures op kritieke controlepunten bij de productie van levensmiddelen, maar het bereik van potentiële voertuigen die kunnen worden aangetoond door middel van bewaking van door voedsel overgedragen ziekten omvat alle voedsel- of andere stoffen die besmet zijn in de keten van productie tot inname. De bewaking van door voedsel overgedragen ziekten is een aanvulling op de controleprogramma's voor regelgeving en commerciële controle door middel van primaire feedback over de effectiviteit van preventieprogramma's. In de loop van de jaren is het toezicht op door voedsel overgedragen ziekten, gekoppeld aan het onderzoek naar de uitbraken, een van de meest productieve activiteiten op het gebied van de volksgezondheid gebleven, met als gevolg dat honderden miljoenen ponden besmette producten zijn teruggeroepen en talrijke grote en kleine veranderingen in de voedselproductie en de voedselleveringssystemen hebben plaatsgevonden.Veel verbeteringen in de voedselveiligheid gedurende de laatste 100 jaar direct of indirect zijn het gevolg van onderzoek naar uitbraken. Echter, de huidige bewakingspraktijken zijn sterk verschillend, zijn ongelijkmatig van aard, en worden over het algemeen slechts een fractie van het potentieel van het systeem benut.Wanneer een potentiële door voedsel overgedragen ziekte voor het eerst wordt ontdekt of gemeld, zullen onderzoekers niet weten of de ziekte door voedsel overgedragen is, of kan worden toegeschreven aan andere oorzaken. De ziektebewaking wordt gebruikt voor het identificeren van clusters van potentiële door voedsel overgedragen ziekten. Onderzoeksmethoden (Hoofdstuk 5) worden vervolgens gebruikt om de algemene blootstelling van zieke personen in het cluster te identificeren die hen van gezonde personen onderscheiden.Ofschoon in de praktijk bij het opsporen van individuele door voedsel overgedragen ziektes meerdere benaderingen worden toegepast, worden bij de opsporing van uitbraken drie algemene methoden gebruikt (tabel 4.1): - Pathogen-specific surveillance: providers en labourators melden individuele gevallen van ziekte bij geselecteerde pathogenen, zoals Salmonella enterica of Escherichia coli O157:H7, worden geïdentificeerd in monsters van patiënten. Deze bewakingsmethode omvat ook specifieke klinische syndromen met of zonder bevestiging van laboratoriumtests, zoals hemolytische uremisch syndroom (HUS) en botulisme. Een hoge signaal-ruisverhouding betekent dat zelfs een klein aantal gevallen opvalt tegen een stille achtergrond: een lage verhouding betekent dat een cluster van gevallen of gebeurtenissen moeilijk te waarnemen is omdat het in de vele andere soortgelijke gevallen of gebeurtenissen verloren gaat, vergelijkbaar met een zwak radiosignaal dat verloren gaat bij statische geluiden.De signaal-ruisverhouding is het laagst voor niet-specifieke gezondheidsindicatoren, zoals Immodium ®-gebruik of bezoeken aan de spoedeisende afdeling met klachten over diarheale ziekten. De verhouding neemt toe met toenemende specificiteit van informatie over geneesmiddelen of syndroom. Voor zeer specifieke, zeldzame syndromen, zoals "botulisme-achtig"syndroom, benadert de signaal-ruisverhouding die van pathogeenspecifieke bewaking. Het CDC werkt samen met de lidstaten om nationale bewakingsgegevens op te stellen, en de vereisten voor individuele staten zijn te vinden op.cste.org/nndss/reporting requirements.htm. - Syndromische bewaking: Deze bewakingsmethode houdt in het algemeen systematische (gewoonlijk geautomatiseerde) verzameling van gegevens over niet-specifieke gezondheidsindicatoren in die kunnen wijzen op verhoogde ziektegevallen, zoals het gebruik van Immodium Deze interviews hebben doorgaans betrekking op beschrijvende basisinformatie en blootstelling van lokale betekenis, zoals aanwezigheid in een kinderopvangfaciliteit, bezetting als voedselverpleger en medische opvolgingsinformatie, terwijl veel lokale instanties informatie verzamelen over een beperkt aantal risico's, terwijl gedetailleerde blootstellingsgesprekken gewoonlijk voorbehouden zijn aan het onderzoeken van clusters of erkende uitbraken (hoofdstuk 5). De routinematige verzameling van gedetailleerde informatie over de blootstelling kan echter een basis vormen voor de evaluatie van clusters zoals ze worden ontdekt ("real time") en kan gerechtvaardigd zijn voor enterische pathogenen van voldoende belang voor de volksgezondheid, zoals E. coli O157:H7 en Listeria monocytogenes. (zie hoofdstuk 5 voor verdere discussie.) Agent, tijd, en plaats worden individueel onderzocht en in combinatie met potentieel significante clusters of trends. Clusters van gevallen worden als groep onderzocht en, indien een gemeenschappelijke blootstelling waarschijnlijk is, verder onderzocht (Hoofdstuk 5). De informatie die het bureau voor de volksgezondheid via meerdere wegen heeft ontvangen, met inbegrip van elementaire klinische en demografische gegevens uit afzonderlijke gevallen van specifieke laboratorium bevestigde ziekten of goed gedefinieerde syndromen, is verenigbaar met en geassocieerd met gevallen-isolaten of andere klinische materialen die in het laboratorium voor de volksgezondheid zijn ontvangen. Als trawlervragenlijsten systematisch worden toegediend nadat een geval is gemeld, kunnen hypotheses worden verkregen door onderzoek naar eerder verkregen blootstellingsgegevens voor algemene of trendmatige ontwikkelingen, gevolgd worden door een iteratief vervolggesprek (zie hierna). In jurisdicties waar trawl vragenlijsten niet routinematig worden gebruikt, kunnen uitgebreide hypothetische interviews alleen worden gebruikt voor gevallen waarvan vermoed wordt dat ze deel uitmaken van een cluster van gemeenschappelijke bronnen. Tenzij uit deze interviews blijkt dat er sprake is van een duidelijke blootstelling die leidt tot directe interventies op het gebied van de volksgezondheid, worden bij het daaropvolgende onderzoek hypotheses getest (zie hoofdstuk 5). Vragenlijsten zijn niet de enige bron van informatie waarover onderzoekers kunnen beschikken, maar zij moeten ook gebruikmaken van de gegevens over de distributie van producten die afkomstig zijn van de voedselverdelers of van opmerkelijke "co-ongelukken", zoals het voorkomen van een meerderheid van gevallen onder kinderen, die zouden kunnen wijzen op een product dat op kinderen gericht is. Voor sommige door voedsel overgedragen pathogenen worden klinische 4.2. Pathogen-specific Surveillance diagnostic labos forward case isolaten or other klinische material to public health laboratory in het kader van gemandateerde of vrijwillige rapportageregels. Problemen zoals verkeerde etikettering, broken in-doorgang, of niet-voldoende hoeveelheid worden opgelost. Ontvangst van monsters wordt geregistreerd en monsterinformatie wordt vóór of gelijktijdig met tests in het laboratoriuminformatiemanagementsysteem ingevoerd. De identificatie van de stof wordt bevestigd en de tests (zoals serotypering, moleculaire subtypering, of antimicrobiële gevoeligheidstests) worden uitgevoerd om de stof verder te karakteriseren. Verslagen worden afzonderlijk of in consolidatie verstrekt aan de afdeling epidemiologie. Verslagen kunnen ook worden verstrekt aan inzenders zoals toegestaan door lokale beleidsmaatregelen, en modelgegevens (met inbegrip van gedetailleerde subtyperingsresultaten) worden geüpload naar nationale systemen zoals het Public Health Laboratory Information System (PHLIS) en Pulsenet. Clusters van gevallen die zijn geïdentificeerd door het laboratorium voor volksgezondheid worden gemeld aan de afdeling epidemiologie. Voor vermoedelijke multijurisdictionele uitbraken, kunnen nationale meldingen of onderzoeken worden uitgevoerd via Pulsenet. Voor een individueel geval van botulisme, en af en toe voor een individueel geval van andere besmettingen, testing food of andere milieuspecimen is nuttig (bijvoorbeeld huisdierenreptiel voor Salmonella of bevroren gehakt rundvlees voor een E. coli O157:H7 infectie), maar verder wordt dit niet geadviseerd. Deze tests kunnen worden uitgevoerd in een laboratorium voor de volksgezondheid of in een laboratorium voor voedseltests van de overheid. Zonder sterke epidemiologische gegevens of milieu-informatie, is de microbiologische screening van voedsel om clusters te onderzoeken in het algemeen onproductief en zijn altijd hulpmiddelen-intensief. Echter, deze benadering is soms gerechtvaardigd wanneer slechts een paar voedingsmiddelen worden vermoed, redelijke monsters beschikbaar zijn en andere onderzoeksmethoden niet lijken te werken. Deze vertraging is een van de beperkende factoren voor dit soort bewaking. Het beperken van de vertraging door het stroomlijnen van de individuele processen verbetert de kans op algehele succes. Een tijdlijn voor de melding van gevallen van Salmonella wordt gepresenteerd in figuur 4.1. # Incubatietijd: de tijd van inname van besmet voedsel tot het begin van symptomen. Voor Salmonella is dit typisch 1-3 dagen, soms langer. # tijd om contact te hebben met zorgverlener of arts: de tijd van het eerste symptoom tot medische verzorging (wanneer een monster van diarrhae wordt verzameld voor laboratoriumtests). Deze tijd kan een extra 1 5 dagen zijn, soms langer. De tijd van verstrekking van een monster tot lab identificatie van de stof in het monster als Salmonella. Dit kan 1-3 dagen zijn vanaf het moment dat het lab het monster ontvangt. De tijd die nodig is om de Salmonella-bacterie van het lab naar de gezondheidsdiensten van de overheid te sturen, is doorgaans 5-7 dagen, afhankelijk van transportvoorzieningen binnen een staat en de afstand tussen het klinische lab en de gezondheidsdienst. Diagnostische labs zijn in veel jurisdicties niet wettelijk verplicht om Salmonella-isolaten door te sturen naar de gezondheidslabs, en niet alle diagnoselabs sturen alle isolaten door, tenzij uitdrukkelijk wordt verzocht om dit te doen. # tijd voor serotypering en DNA-vingerafdrukken: de tijd die nodig is voor de volksgezondheidsinstanties van de staat aan serotypes en om DNA-vingerafdrukken uit te voeren op de Salmonella en deze te vergelijken met het uitbraakpatroon. Serotypering duurt doorgaans drie werkdagen, maar kan langer duren. DNA-afdrukken kunnen in twee werkdagen (24 uur) worden uitgevoerd. Veel gezondheidslabs hebben echter beperkte personeel en hebben tegelijkertijd een beperkte ruimte en ervaring met meerdere noodsituaties. In de praktijk kan het gebruik maken van Serotypering en PFGE-subtypering meerdere weken in beslag nemen; snellere omwegen zijn uiteraard hoogst wenselijk. De tijd van het begin van de ziekte tot de bevestiging van het geval als onderdeel van een uitbraak is typisch 2-3 weken. Het aantal gevallen is dus altijd voorlopig en moet in deze context geïnterpreteerd worden. De meeste nationale en internationale uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten worden op deze wijze aangetoond. Bij combinatie met specifieke informatie over de blootstelling, is de meest gevoelige methode voor het opsporen van onvoorziene problemen in voedsel- en watervoorzieningssystemen die veroorzaakt worden door de agenten die onder toezicht staan. De specifieke kenmerken van informatie over de ziekte, gecombineerd met specifieke informatie over de blootstelling, die verkregen wordt door interviews, maakt het mogelijk om kleine aantallen gevallen met blootstellingen te identificeren. De volgende, onderling samenhangende factoren zijn van cruciaal belang om inzicht te krijgen in het gebruik van bewakingsgegevens voor het identificeren van mogelijke uitbraken en vormen de basis voor best practices van clusteronderzoeken (Hoofdstuk 5). 4.2. Het is waarschijnlijk dat de tijd van de ziekte-specific Surveillance wordt gemist. Indien de gevoeligheid laag is, kunnen de gemelde gevallen aanzienlijk verschillen van de gevallen die niet zijn gemeld. Daarom moet men voorzichtig zijn bij het gebruik van kenmerken van gemelde gevallen om hypotheses over de uitbraak te ontwikkelen (zie hoofdstuk 5). Het onderzoek van de deelverzamelingen van gevallen waarbij gebruik wordt gemaakt van gevalsomschrijvingen op basis van specifieke classificaties van stoffen (bijvoorbeeld het opnemen van subtyperingsresultaten) of het beperken van gevallen waarbij gebruik wordt gemaakt van bepaalde tijd, plaats of persoonseigenschappen, kan deze effecten minimaliseren. Bijvoorbeeld het Salmonella typhimurium serotype typhimurium, een veel voorkomend serotype, biedt de mogelijkheid tot verkeerde indeling (d.w.z. het groeperen van gevallen die het gevolg zijn van verschillende blootstellingen). De gevallen van Salmonella typhimurium die deel uitmaken van een uitbraak van gewone oorsprong zijn waarschijnlijker dan gevallen die niet in verband worden gebracht met de uitbraak van het PFNE-subtype. Daarom zal het PFNE-subtype in de gevals de misclassificatie verminderen (d.w.z. het uitsluiten van gevallen die geen verband houden met de uitbraak) en de kans vergroten op een statistisch significante associatie tussen ziekte en blootstelling. Het verhogen van de specificiteit van de stamclassificatie is slechts tot op zekere hoogte nuttig, omdat er inderdaad gevallen met verschillende subtypes (of helemaal geen subtypering) uit de studie kunnen worden verwijderd, waardoor de toenemende specificiteit van de stamclassificatie problematisch kan worden wanneer het aantal gevallen klein is. Om die reden zou het nuttig kunnen zijn om tijdens het onderzoek verschillende niveaus van specifieke middelen toe te passen. # Gevoeligheid en specificiteit van interviews over gevallen Een reden waarom een zieke medische zorg zoekt, is zijn vermoeden dat hij of zij deel uitmaakte van een door voedsel overgedragen ziekteuitbraak. Routine case interviews dienen altijd te zijn gericht op het identificeren van blootstelling van groepen, zoals een banket, waarna andere personen ziek kunnen zijn geweest. Zoals reeds is opgemerkt, verzamelen veel lokale instanties informatie over een beperkt aantal risico's voor de volksgezondheid, en kan de routinematige verzameling van gedetailleerde informatie over de blootstelling een basis vormen voor de "real-time" evaluatie van clusters die gerechtvaardigd kunnen zijn voor enterische ziekteverwekkers van voldoende belang voor de volksgezondheid. Het ontbreken van een lijst van specifieke risico's, zoals een menu, bemoeilijkt het interview. Bovendien worden gevallen die geïdentificeerd worden door middel van pathogeen-specifieke bewaking meestal later na de blootstelling geïnterviewd dan die welke gemeld worden als onderdeel van specifieke gebeurtenissen. Er moet dus meer aandacht worden besteed aan het tijdstip en de inhoud van interviews. In het kader van de pathogeen-specifieke bewaking moet het interviewformulier zelf een breder scala van potentiële blootstellingen omvatten dan interviewformulieren voor event-driven onderzoek. In interviewformulieren wordt gesteld dat het gebruik van een combinatie van vraagtypes de kans op opsporing van de gewenste blootstellingsinformatie zal vergroten en gebruikt dient te worden, naar gelang van de uitbraak en de omstandigheden in de omgeving. Interviewformulieren kunnen vragen omvatten die: - verzamelen van informatie over specifieke blootstelling, zoals een breed scala aan specifieke voedselproducten en non-food blootstellingen die voorheen (of waarschijnlijk) geassocieerd waren met de ziekteverwekker door middel van korte vragen; - dringende gevallen om de blootstelling, zoals merkinformatie en plaats van aankoop of consumptie, verder te beschrijven; en - gevallen mogelijk te maken om ongeanticipeerde blootstelling te identificeren via open vragen ("At what restaurants did you eat?"). Vragenlijsten met veel open vragen vereisen meer hoog opgeleide en deskundige medewerkers dan interviews met meer vooraf gedefinieerde lijsten van blootstellingen. Langere vragenlijsten kunnen betrekking hebben op meer potentiële blootstelling, maar kunnen het geduld van zowel het onderwerp als de interviewer op de proef stellen; gevallen kunnen stoppen met het interview voordat het afgesloten is. Open-end vragen zijn over het algemeen moeilijker en tijdrovender voor abstracte en keypunch. Geen enkele vragenlijst zal werken voor alle onderzoeken of bewakingssystemen. Onderzoekers moeten rekening houden met de specifieke kenmerken van de uitbraak en vaststelling, het belang van het verzamelen van de informatie, en de mogelijke afwegingen voordat zij beslissen over de inhoud van het interviewformulier. Ongeacht de inhoud van het interview, zal het gebruik van een gestandaardiseerde interviewvorm, waar de interviewer bekend mee is, de tijd verminderen die besteed wordt aan opleiding van het personeel en het verminderen van fouten in het verzamelen van gegevens. Daarnaast zal het gebruik van gestandaardiseerde "core" vragen (dat wil zeggen vragen die dezelfde formulering gebruiken voor het verzamelen van informatie over bepaalde blootstellingen) en gegevenselementen leiden tot een betere uitwisseling van gegevens en tot vergelijkingen tussen jurisdicties bij multijurisdictionele uitbraken........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ In dit deel wordt een lijst gegeven van modelpraktijken voor routinematige bewakingsprogramma's. De praktijken die in een bepaalde situatie worden toegepast, zijn afhankelijk van een groot aantal factoren, waaronder specifieke omstandigheden voor de uitbraak (bijvoorbeeld ziekteverwekker, aantal gevallen en verdeling van gevallen), de deskundigheid van het personeel, de structuur van het onderzoeksorgaan en de middelen van het bureau. Bijvoorbeeld gevallen van agressieve identificatie en onderzoek van gevallen van E. coli O157:H7 kunnen uitbraken identificeren en leiden tot maatregelen ter bestrijding van ernstige ziekte en overlijden, terwijl onderzoek naar meer gevallen van Campylobacter waarschijnlijk niet zal leiden tot interventies op het gebied van de volksgezondheid. Vragen die extra details oproepen, zoals merk en plaats van aankoop of consumptie, voor sommige van de hoogst denkbare blootstellingen. Waar mogelijk gebruik maken van gestandaardiseerde kernvragen en gegevenselementen die door andere onderzoekers worden gebruikt om de uitwisseling van gegevens en vergelijkingen tussen de verschillende jurisdicties te verbeteren. De ervaring kan een betere en efficiëntere interviewer maken. Als onderzoeken niet regelmatig plaatsvinden, kan het verkrijgen en handhaven van bekwaamheid moeilijk zijn; het centraliseren van het interviewproces vermindert deze problemen en maakt vragenlijsten eenvoudiger te wijzigen. Het CIFOR Clearinghouse (.cfor.us/clearinghouse/index.cfm) bevat voorbeelden van vragenlijsten die door verschillende gezondheidsdiensten worden gebruikt om informatie over de blootstelling van verschillende pathogenen te verzamelen. Vragen met een ja/nee check-box-indeling zijn efficiënt voor het verzamelen van informatie over variabelen waarvoor de verwachte blootstellingsfrequentie laag is. Bijvoorbeeld omdat minder dan 20% van de bevolking naar verwachting ruwe spinazie zal eten, waarbij alleen wordt gevraagd of een geval ruwe spinazie at voldoende is om ruwe spinazie te identificeren als een potentieel voertuig, omdat meer dan 75% van de bevolking naar verwachting kip zal eten, aanvullende merk- of brongegevens nodig is. Zo kan het gebruik van een hybride benadering voor het verzamelen van elementaire blootstellingsinformatie over laagfrequenties en meer specifieke informatie over hogefrequenties de meest effectieve benadering zijn. De meeste instanties voor volksgezondheid beschikken echter niet over voldoende middelen om dergelijke interviews voor elk geval uit te voeren. Gezien de realiteit van deze beperkingen op het gebied van de blootstelling, kan een tweestapsgesprek de beste alternatieve aanpak zijn. Wanneer voor het eerst melding wordt gemaakt van een gestandaardiseerde vragenlijst voor het verzamelen van informatie over specifieke blootstelling met een hoge risico's aan het pathogeen, wanneer de nieuwheid van het subtype-patroon, de geografische spreiding van gevallen of de voortdurende cumulatie van nieuwe gevallen wijzen op een potentiële uitbraak van een commercieel verspreide voedingsproduct, dienen alle gevallen in het cluster te worden geïnterviewd met behulp van een gedetailleerde vragenlijst over de blootstelling in het kader van een "dynamisch clusteronderzoek" (zie hoofdstuk 5). Bepalen van een "cluster" op basis van de nieuwheid van een subtypepatroon; bepalen van het toenemende voorkomen van een relatief gebruikelijk subtype op basis van geografische spreiding, temporele verdeling, of demografische patroon van gevallen.Het aantal gevallen dat nodig is om een cluster te vormen kan niet absoluut worden gedefinieerd; dit is een gebied van actief onderzoek op het gebied van de volksgezondheid. Mededelingen of klachtensystemen zijn bedoeld om te ontvangen, triage, en te reageren op rapporten van de gemeenschap over mogelijke door voedsel overgedragen ziektes om preventie- en controleactiviteiten uit te voeren. Deze klachten leiden tot de identificatie van de meest lokale uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten en zijn de enige methode voor het opsporen van uitbraken veroorzaakt door personen, zoals norovirus, waarvoor geen pathogeen-specifieke bewaking bestaat. Meerdere onafhankelijke klachten over ziekte bij één enkele persoon kunnen worden gecombineerd en gekoppeld aan gegevens die verkregen worden door pathogeen-specifieke bewaking. In tegenstelling tot ziekteverwekkers, vereist rapportage geen identificatie van een specifiek middel of syndroom of contact met het gezondheidssysteem. Het succes van ziekteverwekkers-specifieke bewaking bij het opsporen en oplossen van uitbraken van gemeenschappelijke bron is afhankelijk van meerdere onderling samenhangende processen. Indicatoren voor de evaluatie en verbetering van bewakingsprogramma's zijn te vinden in hoofdstuk 8. 4.3. Mededeling/Klachtensysteem of locatie, onderzoek is in het algemeen het verkrijgen van lijsten van deelnemers, het bevestigen van zieke personen hebben dezelfde ziekte, het verkrijgen van menu's, het interviewen van gevallen, het uitvoeren van een cohort- of case-controlstudie, en het verzamelen van voedsel- en patiëntenstalen (zie hoofdstuk 5). Twee of meer personen met een gemeenschappelijke blootstelling geïdentificeerd door middel van een interview met onafhankelijke klachten worden gebruikt voor het identificeren van clusters van ziekten op dezelfde manier als gewone middelen worden gebruikt in pathogeen-specifieke bewaking. De informatie over blootstelling die in de eerste klacht is opgenomen, is over het algemeen beperkt en bevooroordeeld ten opzichte van blootstelling kort voordat de symptomen zich voordoen. Daarom zijn routinematige interviews nodig om dit proces krachtig te kunnen uitvoeren. Bij gebrek aan gebruikelijke, verdachte blootstellingen die door twee of meer gevallen worden gedeeld, zijn klachten van individuele ziekte met niet-specifieke symptomen, zoals diaree of braken over het algemeen niet de moeite waard. De laboratoriumactiviteiten zijn niet essentieel voor de primaire opsporing van uitbraken door dit proces, maar zijn essentieel voor het vaststellen van de etiologie, het koppelen van afzonderlijke gebeurtenissen tijdens het onderzoek en het controleren van de effectiviteit van controlemaatregelen (zie hoofdstukken 5 en 6). Als gevolg van laboratoriumtests op het gebied van de volksgezondheid kunnen links worden waargenomen over de grenzen van de jurisdictie, en kunnen er dan bredere, zelfs nationale uitbraken worden ontdekt. Bijvoorbeeld, een met een bepaald restaurant samenhangende uitbraak kan onder de aandacht komen van autoriteiten, uitsluitend op basis van een rapport van een klant die ziekten onder meerdere medebegunstigers heeft waargenomen. Laboratoriumtests en identificatie van Salmonella typhimurium als oorzaak kan leiden tot verfijning van de gevalsomschrijving die bij dit onderzoek wordt gebruikt, bij aanvullende tests en beperkingen voor werknemers waarvan bekend is dat zij drager zijn, of in verband met deze uitbraken van een besmet product. - Voor meldingen van voorvallen alleen: het terugroepen van voedselproducten en andere blootstellingen per geval is doorgaans goed voor gemelde gebeurtenissen omdat specifieke blootstellingen in verband met de gebeurtenis (zoals menu's) gewoonlijk kunnen worden vastgesteld en specifiek in het interview worden opgenomen. - De meldings- en klachtenbewakingssystemen zijn inherent sneller dan de pathogeenspecifieke bewaking omdat de keten van gebeurtenissen die verband houden met laboratoriumtests en rapportage niet vereist is. # Beperkingen van meldings- en klachtensystemen - Aanmelding van ziekte in groepen is over het algemeen minder gevoelig voor wijdverbreide, laag-level besmettingsincidenten dan pathogeenspecifieke bewaking omdat erkenning door een individu van een persoons-place-time verbinding tussen gevallen vereist is. - De waarde van klachten over mogelijke gevallen van door voedsel overgedragen ziekten bij het opsporen van uitbraken wordt beperkt door de blootstellingsinformatie die wordt gebruikt om gevallen met elkaar te verbinden, en door het ontbreken van specifieke informatie over ziektegevallen om niet-related gevallen uit te sluiten. Een verkeerde indeling van gevallen maakt identificatie van een verband tussen een uitbraak en een blootstelling moeilijker. - Zonder een gedetailleerde voedselgeschiedenis (hetzij in het eerste rapport, hetzij in het vervolg), is de bewaking van onafhankelijke klachten alleen gevoelig voor kortdurende incubatie (over het algemeen chemische of door toxines gemedieerde) ziekte of ziekte met unieke symptomen, omdat de meeste mensen ziektes associëren met de laatste maal vóór het begin van de symptomen, en dus onwaarschijnlijk zijn om de juiste blootstelling vast te stellen. Dit is geen beperking als er routinematige interviews worden uitgevoerd. De opsporing van uitbraken verschilt enigszins voor zover het gaat om groepen van ziekten en het verzamelen van onafhankelijke klachten. De opsporing van uitbraken door middel van melding van een ziekte van een groep wordt beperkt door de ernst van de ziekte, het publieke bewustzijn van waar de ziekte kan worden gemeld, het gemak en de beschikbaarheid van het rapportageproces, en onderzoeksmiddelen (om te bepalen of de clusters daadwerkelijk uitbraken zijn). De opsporing van clusters van ziekten van onafhankelijke klachten berust daarentegen op een analyse door het bureau voor volksgezondheid van een hele groep klachten die in de loop der tijd zijn verzameld. Zoals bij pathogeen-specifieke bewaking, worden de omvang en het aantal uitbraken die kunnen worden aangetoond aan de hand van onafhankelijke klachten, aangezien primaire bewakingsgegevens worden gebaseerd op het aantal gemelde individuele gevallen, de uniciteit van de ziekte of de gemelde blootstelling, gevoeligheid en specificiteit van het interviewproces, en methoden die worden gebruikt voor de evaluatie van blootstellingsgegevens. Wanneer een ziekte van een groep wordt gemeld, kunnen sommige gevallen om een andere reden dan een gebruikelijke blootstelling van de groep ziek zijn. De waarschijnlijkheid hiervan hangt af van de achtergrondprevalentie van de ziekte of de klacht. Bijvoorbeeld, niet-gerelateerde gevallen van diarree kunnen per ongeluk worden ingedeeld met echte gevallen die verband houden met de uitbraak, omdat op enig moment een aanzienlijk deel van de bevolking "gewoonlijk" diarree heeft. Wanneer de gemelde clusters klein zijn, moet de mogelijkheid worden overwogen dat de gemelde cluster het gevolg is van toeval in plaats van van een oorzakelijk verband (type I waarschijnlijkheidsfout dus, opsporing van een verband tussen een blootstelling en een ziekte waarbij er geen sprake is). Met ongebruikelijke syndromen, zoals neurologische symptomen geassocieerd met botulisme of ciguatera visvergiftiging, is de kans op verkeerde classificatie en type-1-kansfout klein.Het systeemspecificiteit kan worden verhoogd door identificatie van een specifiek middel of ziektemarker of door het vergroten van de specificiteit van de symptomen (bijvoorbeeld bloedige diarree of specifieke gemiddelde duur van ziekte) of door het verkrijgen van blootstellingsinformatie. Omdat de blootstelling in verband met groepsgebeurtenissen relatief weinig is en specifiek kan worden beschreven, is de recall meestal goed en is de timing minder een probleem dan bij de ziekteverwekker-specifieke bewaking of onafhankelijke klachten. Bij onderzoeken naar de nauwkeurigheid van het terugroepen van voedsel, varieerde de positieve voorspellende waarde van individuele levensmiddelen van 73% tot 97%. 3,4 De negatieve voorspellende waarde varieerde van 79% tot 98%. Zeer onderscheidende voedingsmiddelen leken nauwkeuriger te worden gemeld. Niettemin, de meer specifieke blootstelling gerelateerde vragen zijn, hoe beter terugroepen zal zijn. Bijvoorbeeld, gevallen die worden gevraagd of ze " Duitse aardappelsalade" op een bepaald moment "ateren" zijn meer waarschijnlijk te onthouden dan wanneer ze werden gevraagd of ze "salade" aten of werden gevraagd om de voedingsmiddelen die ze aten op te noemen. Interviews met voedselpreparatiepersoneel biedt bovendien waardevolle informatie omdat ze ingrediënten kunnen vermelden die niet kunnen worden teruggeroepen of zelfs niet bekend zijn, en een goed voorbeeld is van een gestandaardiseerde vragenlijst. De tweede soort informatie die verzameld wordt in het onderzoek van klachten van groepen, individuele voedselhistories, heeft dezelfde uitdagingen als informatie die verzameld wordt voor uitbraken die ontdekt worden door middel van pathogeen-specifieke bewaking (dat wil zeggen, omvat een breed scala van potentiële blootstellingen tussen gevallen en wordt geassocieerd met moeilijkheden bij het terugroepen). De problemen kunnen nog groter zijn omdat er geen oorzakelijke oorzaak is vastgesteld die onderzoekers in staat stelt zich te concentreren op eerder met dit pathogeen samenhangende blootstelling. Daarom moeten er snel interviews worden gedaan om dit aspect van het case-interview effectief te laten zijn. In dit hoofdstuk worden voorbeelden gegeven van modelpraktijken voor meldings- en klachtensystemen. De praktijken die in een bepaalde situatie worden toegepast, zijn afhankelijk van een groot aantal factoren, waaronder de specifieke omstandigheden van de epidemie (bijvoorbeeld de ziekteverwekker, aantal gevallen en verdeling van gevallen), de deskundigheid van het personeel, de structuur van het onderzoeksbureau en de middelen van het bureau. Zo kunnen meldingen van bloedige diarree aanleiding geven tot agressieve gevallen identificatie en onderzoek om ernstige ziekten en sterfgevallen tot een minimum te beperken. Een cluster van potentiële norovirus-infecties kan minder agressief worden onderzocht of helemaal niet onderzocht. Hoewel deze praktijken niet systematisch zijn geëvalueerd onder verschillende omstandigheden, ondersteunen ervaringen met succesvolle onderzoeken hun waarde. Onderzoekers worden aangemoedigd om een combinatie van deze praktijken te gebruiken die passend is voor de specifieke uitbraak. Voor individuele klachten is een gedetailleerde vijfdaagse blootstellingsgeschiedenis van essentieel belang, omdat algemene blootstelling het enige mechanisme is om gevallen met elkaar te verbinden. Hoewel uitbraken veroorzaakt door agenten met korte incubatieperiodes kunnen worden geïdentificeerd op basis van informatie die alleen tijdens eerste klachten wordt verstrekt, zou de signaal-ruisverhouding laag zijn, en onderzoeken neigt naar non-productief. Daarom is een gedetailleerd interview, waarbij gebruik wordt gemaakt van een gestandaardiseerde vorm die zowel de blootstelling van levensmiddelen als van non-food omvat, de voorkeur. Bij het begin van een onderzoek op basis van meerdere individuele klachten, is de beste methode om een vijfdaagse blootstellingsgeschiedenis te verzamelen. Gezien de alomtegenwoordigheid van norovirus-infecties, dient de onderzoeker bijzondere aandacht te besteden aan blootstellingen in de 24-48 uur voor het begin van het begin van het virus wanneer norovirus wordt vermoed. De gezondheidsdiensten kunnen kiezen voor het verzamelen van monsters van onafhankelijke klachten of het stimuleren van patiënten om gezondheidszorg te zoeken. De follow-up van commerciële instellingen die in individuele klachten over mogelijke door voedsel overgedragen ziekten genoemd worden, kan volgens de plaatselijke wet van de gezondheidsdienst verplicht zijn om elk commercieel levensmiddelenbedrijf dat genoemd wordt door een persoon die een potentiële door voedsel overgedragen ziekte meldt, te onderzoeken. Echter, omdat klachten vaak gericht zijn op voedsel dat bereid of gegeten wordt in commerciële voedselinstellingen of het laatste maal dat gegeten wordt in plaats van andere maaltijden, kan onderzoek naar de genoemde inrichting niet bijdragen tot het identificeren van de bron van de gemelde ziekte of tot het beste gebruik van beperkte middelen van gezondheidsafdelingen. In jurisdicties waar bezoeken nodig zijn voor elk restaurant dat genoemd wordt in ziekteklachten, moet het personeel van de gezondheidsdienst beslissen of onderzoek naar een commerciële voedselinstelling nuttig kan zijn. De bevestigde diagnose en/of klinische symptomen komen overeen met het voedsel dat wordt gegeten en het tijdstip waarop de ziekte begint (b.v. een persoon bij wie de diagnose salmonillose wordt gesteld als hij ziek wordt, twee dagen voordat hij ziek wordt, een zieke eieren eet). - De indiener van de klacht heeft specifieke voedselbereidingen of procedures waargenomen die kunnen leiden tot een probleem met de voedselveiligheid in het bedrijf. - Twee of meer personen met een soortgelijke ziekte of diagnose hebben een voedsel, een dier of een inrichting en hebben geen andere gemeenschappelijke voedingsgeschiedenis of duidelijke bron van blootstelling. Zoals hierna in punt 4.3.9.6 wordt opgemerkt, is de regelmatige herziening van individuele klachten van cruciaal belang om te erkennen dat meerdere personen een soortgelijke ziekte of een soortgelijke diagnose hebben en dezelfde gemeenschappelijke blootstelling hebben. Signaleringen en symptomen (of bevestigde diagnoses) van getroffen personen die suggereren dat zij mogelijk niet dezelfde ziekte hebben. - Zieken die niet in staat zijn om afdoende informatie te verstrekken voor onderzoek, waaronder datum en tijdstip van het begin van ziekte, symptomen of volledige voedselgeschiedenisën. - Herhaalde klachten van dezelfde persoon(s) waarvoor voorafgaand onderzoek geen significante bevindingen aan het licht heeft gebracht. Ik denk bijvoorbeeld aan een epidemie die verband houdt met een huwelijksreceptie, die het gevolg kan zijn van het repetitiediner, waarbij veel van dezelfde mensen betrokken zijn. Interviews zouden moeten gaan over andere mogelijke risico's, zowel voor de interviewer als voor anderen die hij of zij zou kunnen hebben benaderd, zoals aanwezigheid in de kinderopvang, werk als voedselverzorger, of zieke familieleden. Als de vermeende blootstelling betrekking heeft op voedsel, opzamelen en opbergen, maar niet op testvoedsel uit de betrokken gebeurtenis, bewaar het voedsel op de juiste wijze, maar test het voedsel doorgaans pas na epidemiologische implicatie. De monsters die bevroren worden, moeten bevroren blijven tot het onderzoek. De monsters moeten binnen 48 uur na ontvangst geanalyseerd worden. Als monsteranalyse niet binnen 48 uur mogelijk is, moeten de monsters bevroren worden (-40 tot -80 o C). De opslag onder koelruimte kan indien nodig langer dan 48 uur duren, maar de duur van de opslagperiode is afhankelijk van voedsel. Omdat bepaalde bacteriën (bijvoorbeeld Campylobacter jejuni) sterven wanneer ze bevroren zijn, wat de laboratoriumresultaten betreft, wordt onmiddellijk onderzoek van monsters aangemoedigd zonder in te vriezen. De detectie van microben of gifstoffen in levensmiddelen is het belangrijkst voor uitbraken van voorgevormde gifstoffen, zoals enterotoxinen van aureus- of Bacillus cereus, waarbij de opsporing van toxine- of toxineproducerende organismen in klinische monsters vaak problematisch is. Bovendien kunnen organismen zoals S. aureus en Clostridium perfringens, die gewoonlijk in het menselijk darmkanaal voorkomen, de resultaten van de cultuur beïnvloeden. De resultaten van de tests zijn vaak moeilijk te interpreteren, omdat verontreinigingen in levensmiddelen met de tijd veranderen, monsters die tijdens een onderzoek zijn genomen, misschien niet representatief zijn voor de stoffen die bij de uitbraak zijn opgenomen. De latere behandeling of verwerking van levensmiddelen kan leiden tot de dood van micro-organismen, tot vermenigvuldiging van micro-organismen die oorspronkelijk in lage concentraties aanwezig waren, of tot de introductie van nieuwe verontreinigingen. Als de besmetting van het voedsel niet uniform is, kan het verzamelde monster het besmette gedeelte missen. Tenslotte, omdat voedsel gewoonlijk niet steriel is, kunnen micro-organismen geïsoleerd worden uit monsters, maar niet verantwoordelijk zijn voor de ziekte die onderzocht wordt. Als gevolg daarvan moet voedseltests niet als routine worden uitgevoerd, maar op basis van zinvolle associaties worden uitgevoerd. Hoewel de etiologie niet essentieel is voor de primaire koppeling van gevallen, zoals het geval is voor pathogeenspecifieke bewaking, is informatie over agenten belangrijk voor het begrijpen van de uitbraak en voor het uitvoeren van rationele interventies en het vergemakkelijken van het opzetten van links naar andere uitbraken of sporadische gevallen door Pulsenet en eFOS. Aanvullende informatie over onderzoeksmethoden en het instellen van etiologie is beschikbaar in hoofdstuk 5. # Regelmatige herziening van interviewgegevens Beoordelen van interviewgegevens regelmatig om te zoeken naar # Verbetering van de samenwerking en communicatie tussen instanties onderling Verbeter de samenwerking tussen instanties die ziekteklachten ontvangen (bijvoorbeeld landbouwbureaus, bureaus voor het verlenen van vergunningen voor installaties, gifcontrolecentra). Om de gevoeligheid van de bewaking te vergroten, dient het rapportageproces zo eenvoudig mogelijk te zijn voor het publiek. Bijvoorbeeld een 24/7 tolvrij telefoonnummer of een website. Dergelijke systemen staan toe dat de bellers informatie achterlaten die het personeel in de gezondheidszorg kan opvolgen. # Meer publieke bekendheid van het rapportageproces Bevorderen via routinematige persberichten die het publiek informeren over voedselveiligheid, en adverteren het contactnummer of de website voor meldingen van ziekten. Gebruik een telefoonnummer dat gemakkelijk kan worden onthouden of gevonden in de telefoondirectory. Train food managers en werknemers over het belang van het melden van ongebruikelijke vormen van ziekte bij werknemers of klanten en voedselcode-eisen voor ziekterapportage. De consumenten kunnen klachten indienen bij meerdere organisaties, zoals gifbestrijdingscentra of levensmiddelenwinkels. Identificeer de organisaties in uw gemeenschap die mogelijk klachten zullen krijgen, en onderhouden regelmatig contact met hen. Ideaal is een databank op te zetten die toegankelijk is voor openbare gezondheidsbureaus en herzien kan worden. # Multijurisdictionele overwegingen voor aanmelding/klachtsystemen Uitbraken ontdekt door meldingen/klachten kunnen meerdere jurisdicties omvatten, zoals blijkt uit de met peterselie geassocieerde shigellosis-uitbraak in 1998 en de multistatelijke sla-geassocieerde E. coli O157:H7-uitbraak in taco-restaurants. Zie hoofdstuk 7 voor multijurisdictionele onderzoeksrichtlijnen. Het succes van op aanmelding en klachten gebaseerde bewakingssystemen bij het opsporen en oplossen van uitbraken van gemeenschappelijke bronnen is afhankelijk van meerdere onderling samenhangende processen. Indicatoren voor het evalueren en verbeteren van bewakingsprogramma's zijn terug te vinden in hoofdstuk 8. Het gebruik van de syndromische bewaking is niet vastgesteld. In theorie zou de elektronische verzameling van niet-specifieke gezondheidsindicatoren een snelle opsporing van significante trends, waaronder uitbraken, mogelijk kunnen maken. In de praktijk is de juiste mix van gevoeligheid en specificiteit moeilijk te vinden, en kan het nut van dergelijke systemen marginaal zijn. # FO O O O O O O O O O O O O O O O O S E E S E S E S E S SU RV I L A N C EN OUTBREAK DETECTION # Achtergrond Syndromitisch toezicht is een relatief nieuw concept, ontwikkeld in de jaren negentig en uitgebreid na de aanvallen op postantrax in 2001 om de bereidheid voor bioterrorisme te verbeteren. Een van de eerste systemen die in New York City werden toegepast. - Preklinisch (d.w.z. niet afhankelijk van toegang tot gezondheidszorg, dus minder specifiek en mogelijk minder nuttig) school- en werkverzuim, hulplijnen voor verpleegkundigen, verkoop van over-the-counter-middelen, klachten aan waterbedrijven, oproepen tot gifbestrijdingscentra. - Clinical prediagnostic (d.w.z. vereist contact met het gezondheidssysteem, maar is niet afhankelijk van een volledige work-up of laboratoriumbevestiging en neemt daarom minder tijd in beslag) - Emergency Department chief comment, ambulancy dispatching, lab test orders. - Postdiagnostische data-hospital disfunction codes (ICD-9, ICD-10). Laboratoria spelen geen directe rol in de syndromische bewaking. Laboratoria zouden betrokken zijn bij epidemiologisch onderzoek dat wordt veroorzaakt door een syndromisch bewakingssignaal. # Strengths of Syndromic Surveillance - Theoretisch is het mogelijk om clusters van ziekten te identificeren voordat definitieve diagnose en rapportage plaatsvindt, waardoor een sneller signaal wordt geproduceerd dan verwacht kan worden met pathogeen-specifieke bewakingssystemen. - Zoals bij meldingen/klachtsystemen kunnen uitbraken van welke oorzaak dan ook, bekend of onbekend, mogelijk worden aangetoond. Inbegrepen zijn clusters van gevallen die geïdentificeerd zijn met diagnoses van lozingen die specifieke stoffen omvatten die geen deel uitmaken van de standaardbewaking. - Syndromische bewaking kan grote, niet-gediagnosticeerde gebeurtenissen kunnen opsporen, zoals een toename van gastro-intestinale ziekten onder personen van alle leeftijden die consistent zijn met Norovirus, een toename van de diarotische ziekte bij jonge kinderen die consistent zijn met het rotavirus, en de komst van epidemie-influa. Het ontbreken van specifieke kenmerken voor de meeste syndromische bewakingsindicatoren op het gebied van door voedsel overgedragen ziekten zorgt voor een ongunstige signaal-aan-lawaaiverhouding, wat betekent dat alleen de grootste gebeurtenissen zouden worden ontdekt, en veel fout-positieve signalen zouden worden verwacht. # Syndroom Surveillance # FO O D B O O R N E D I S E A S E S SU RVE I L A N C EN OUTBREak DETECTION 4 # Syndroom Surveillance Reageren op valse positieve signalen draineert de middelen van een agentschap aanzienlijk. - Het evalueren van een signaal betekent doorgaans kruiscontroles met routinematige bewakingsverslagen, wat betekent dat het niet in de plaats kan komen van routinematige bewaking. Na onderzoek van 2,5 miljoen patiëntengegevens in het eerste jaar van de operatie, heeft het bewakingssysteem van New York-Stad 18 gevallen van diarree ofbraken vastgesteld tijdens drie uitbraakperiodes, waarbij vijf institutionele uitbraken werden vastgesteld, maar niet duidelijk is of de gegevens voldoende specifiek waren om in te grijpen in de volksgezondheid. 5,6,7 - De kosten voor de ontwikkeling van de systemen voor de ontwikkeling van de ontwikkeling van de syndromische bewaking zijn aanzienlijk en indien ontwikkeling plaatsvindt ten koste van het behoud of de modernisering van de routinematige bewaking, verminderd in plaats van verbeterd, bewakingsresultaten. # Belangrijkste determinanten van de succesvolle systemen voor de bewakingssysteem's De volgende factoren stimuleren de interpretatie van de syndromische bewakingsgegevens, beïnvloeden het succes van de onderzoeken en vormen de basis voor de best practices. Hoewel de potentiële snelheid van de syndromische bewaking de voornaamste kracht is, is snelheid omgekeerd evenredig met de specificiteit van de informatie over de indicatorziekte. Preklinische informatie, zoals de verkoop van over-the-counter-medicijnen, is over het algemeen eerder beschikbaar en is minder specifiek dan klinische, prediagnostische signalen (zoals laboratoriumtests). Prediagnostische signalen zijn op hun beurt op hun beurt eerder beschikbaar en zijn minder specifiek dan postdiagnosesignalen (zoals gegevens over de afgifte van ziekenhuisafscheidingen). De meest specifieke gegevens over de afgifte van signalen in het ziekenhuis omvatten zowel niet-specifieke diagnoses (bijvoorbeeld diarree van infectieuze oorsprong, ICD-9009.3) als diagnoses op basis van identificatiespecifieke middelen (bijvoorbeeld Salmonella gastro-enteritis, ICD-9003.0). Discriminatiesignalen voor te melden ziekten zoals salmonillose mogen geen enkel voordeel bieden ten opzichte van standaardmethoden, omdat - de diagnoses vereisen identificatie van de stoffen en zouden dezelfde beperkingen hebben als pathogeen-specifieke bewaking, - een standaardonderzoek zou waarschijnlijk noodzakelijk zijn voor maatregelen op het gebied van de volksgezondheid en - identificatie van ziekten voorafgaand aan de lozing. Signalen van zeldzame, specifieke syndromen zonder laboratoriumbevestiging, zoals botulisme-achtig syndroom, moeten even doeltreffend zijn als ziekteverwekkersspecifieke bewaking.Dit is de basis voor het nationaal programma voor bewaking van botulisme bij CDC, dat klinische, epidemiologische en microbiologische noodraadplegingen en anti-gifbehandelingen biedt voor mensen met een vermoeden van botulisme vanwege de uiterst ernstige aard van die ziekte en de mogelijkheid dat een geval andere gevallen uit dezelfde blootstelling kan aankondigen 8 (/dfbmd/disease-listing/files/botulisme.pdf). In een onderzoek naar de implementatie van de syndromische bewakingssystemen rapporteerde meer dan de helft (54,5%) van de ondervraagden een aantal of substantiële problemen ten gevolge van reële of vermeende vertrouwelijkheid van patiënten en de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). De antwoorden stelden vast dat veel zorgverleners en medisch personeel HIPAA niet begrepen en zo de neiging hadden om minimale patiënteninformatie te verstrekken. Er werden ook vragen gesteld over de vraag of de syndromische bewaking onder dezelfde regelgeving valt als rapporten over diagnose-gerelateerde ziekten. Bijvoorbeeld of gezondheidsafdelingen de juridische bevoegdheid hebben om deze gegevens te verzamelen is niet altijd duidelijk. De meeste ondervraagden gebruikten de huidige ziekterapportageregels om de syndromische bewaking te dekken.Veel ondervraagden waren van mening dat meer specifieke syndromische indicatoren nodig waren om ze in de regelgeving op te nemen. Omdat het nut van de syndromische bewaking voor het opsporen van door voedsel overgedragen ziektegebeurtenissen niet is aangetoond, is de noodzaak van aanvullende investeringen niet duidelijk, vooral als deze systemen concurreren om hulpbronnen met niet-gebruikte standaardsurveillancesystemen.Als een bureau een systeem voor het opsporen van door voedsel overgedragen ziekten toepast of wil verbeteren, moet het rekening houden met de volgende praktijken: - Betere elektronische en procesintegratie met standaardbewakingssystemen kan het nut verbeteren. - Syndromische bewakingsgegevens zijn het meest bruikbaar wanneer bevestigd wordt met gegevens uit meerdere bronnen (bijvoorbeeld verhoogde verkoop van over-the-counter-diarree-middelen geassocieerd met stijging van de belangrijkste klachten van de noodafdelingen van diaree). Wanneer een potentiële door voedsel overgedragen ziekte voor het eerst wordt ontdekt of gemeld, zullen onderzoekers niet weten of de ziekte door voedsel, water of door andere oorzaken wordt overgedragen. Onderzoekers moeten in de eerste stadia van het onderzoek een open geest hebben om te voorkomen dat mogelijke oorzaken vroegtijdig worden uitgesloten. Hoewel deze richtlijnen gericht zijn op door voedsel overgedragen ziekte, zijn veel van de onderzoeksmethoden die in dit hoofdstuk worden beschreven van toepassing op een verscheidenheid van enterische en andere ziekten, ongeacht de bron van besmetting. Vanuit dit perspectief zijn er drie soorten uitbraken. o Een gelokaliseerde eenmalige gebeurtenis, zoals een specifieke voedselpreparatiefout of een zieke voedselverzorger in een levensmiddelenbedrijf, kan tegen de tijd dat deze uitbraken worden erkend, het einde betekenen van een gebeurtenis. Het kan echter voorkomen dat een zieke werknemer de ziekte blijft verspreiden of secundaire verspreiding van gevallen voorkomt. - De verspreiding van een vergankelijk product, zoals spinazie of tomaten, is mogelijk, omdat het product nog steeds op de markt is wanneer de uitbraak wordt vastgesteld, hoe sneller de bron kan worden geïdentificeerd, hoe waarschijnlijker de blootstelling aan deze bron zal worden voorkomen. De snelheid waarmee de bron wordt geïdentificeerd en de effectiviteit van het terugroepen zijn rechtstreeks gerelateerd aan het aantal mensen dat blootgesteld is aan het besmette product en de uiteindelijke omvang van de uitbraak. - Het voorkomen van toekomstige uitbraken door het identificeren van de omstandigheden die tot besmetting hebben geleid. Zonder een snel, volledig en nauwkeurig onderzoek kunnen de omstandigheden die tot besmetting hebben geleid niet worden geïdentificeerd, en de mogelijkheid om toekomstige uitbraken te voorkomen. - Het identificeren van nieuwe risico's. Uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten ondermijnen het vertrouwen van het publiek in de voedselvoorziening en in de kenmerken van het onderzoek naar outbreak-problemen en -problemen 5 # Karakteristieken van outbreak-onderzoeken De snelle identificatie van uitbraken, het vaststellen van de herkomst en de beperking van de omvang daarvan zijn van cruciaal belang voor het herstel van het vertrouwen in de voedselvoorziening en het voedselveiligheidssysteem. Aan de andere kant ondermijnen de onnauwkeurige conclusies over de bron het vertrouwen van de bevolking en schaden zij de voedselproducenten die niet betrokken zijn bij de oorzaak van de uitbraak. Zo werden bijvoorbeeld aardbeien uit Californië betrokken als bron van een multistaatsuitbarsting van cycloporiase die daadwerkelijk werd veroorzaakt door frambozen uit Guatemala. Mediaverslagen op basis van de verkeerde conclusies hebben geleid tot miljoenen dollars aan verloren verkoop van aardbeien, hoewel de fout snel gecorrigeerd werd. Deze situatie had waarschijnlijk vermeden kunnen worden indien onderzoekers rekening hadden gehouden met resultaten van gelijktijdige onderzoeken in andere plaatsen. Ook al kunnen vroegtijdige en onjuiste conclusies voor het publiek rampzalig zijn en kan het te vaak leiden tot een waarschuwing voor de vermoeiing van de voedselveiligheid, tot het achterhouden of uitstellen van de introductie van informatie die het publiek zelf moet beschermen. De instanties voor volksgezondheid zijn verplicht om het publiek of anderen zo snel mogelijk op de hoogte te stellen. Na ontvangst van een klacht over een door voedsel overgedragen verdachte ziekte die verband houdt met een bepaalde gebeurtenis of vestiging of de opsporing van een ongebruikelijke cluster van isolaten door middel van pathogène specifieke bewaking, wordt een voorlopig onderzoek uitgevoerd om vast te stellen of de gemelde ziekten deel kunnen uitmaken van een uitbraak. Voorlopige onderzoeken dienen de epidemiologische context van de gemelde ziekten te beoordelen om te bepalen of zij deel kunnen uitmaken van een uitbraak. De meeste procedures voor het onderzoeken van uitbraken volgen een logisch proces, waarbij wordt bepaald of er een uitbraak plaatsvindt bij het vaststellen en controleren van de meest feitelijke onderzoeken..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dit laatste proces vormt de basis van het hierna beschreven dynamische clusteronderzoek. Op basis van deze informatie kunnen onderzoekers mogelijke blootstellingen vaststellen voor verdere evaluatie door epidemiologisch onderzoek, laboratoriumonderzoek of milieuonderzoek. In de praktijk is de productie en het testen van hypotheses een iteratief proces, waarbij de hypothese wordt aangepast naarmate er meer informatie wordt verkregen. Bijvoorbeeld, een uitbraak waarbij een groot deel van de gevallen van kinderen van voorschoolse leeftijd voorkomt dat zij worden blootgesteld aan een levensmiddelenproduct dat in de handel wordt gebracht aan jonge kinderen, zoals graanproducten of snacks. Het gebruik van gestandaardiseerde formulieren voor het verzamelen van blootstellingsgeschiedenissen zorgt ervoor dat relevante informatie uit alle gevallen wordt verzameld. Bovendien zal het gebruik van gestandaardiseerde kernvragen (dat wil zeggen vragen die dezelfde formulering gebruiken voor het verzamelen van informatie over bepaalde blootstellingen) en gegevenselementen (bijvoorbeeld dezelfde variabele namen en kenmerken) de uitwisseling en vergelijking van gegevens tussen de verschillende jurisdicties bevorderen. Beide zullen helpen bij het onderzoek naar uitbraken van meerdere staten. Evenzo biedt het gebruik van gestandaardiseerde formulieren voor milieuonderzoek vergelijkbare gegevens voor onderzoeken waarbij meerdere instellingen betrokken kunnen zijn. Gestandaardiseerde formulieren stellen onderzoekers in staat om bekwaam te worden - Zijn de incubatieperiode en symptomen (of specifieke middelen, indien een of meer gevallen zijn gediagnosticeerd) consistent met een ziekte die het gevolg is van de gemelde blootstelling? Is het aantal gevallen met de kenmerken van de cluster duidelijk groter dan verwacht in dit tijdsbestek? - Wordt er nog steeds een aantal gevallen vastgesteld op grond van demografische gegevens (bijvoorbeeld leeftijd, geslacht en etnische afkomst) of geografie? - Zijn er gevallen waarin sprake is van ongebruikelijke blootstelling? - Zijn er nieuwe gevallen die wijzen op het potentieel voor permanente overdracht en op de noodzaak tot vermindering van procedures? Als het aantal gevallen in een cluster duidelijk een verwachte waarde overschrijdt, als de demografische kenmerken of bekende blootstellingen van gevallen een gemeenschappelijke bron suggereren, of als er nieuwe gevallen blijven worden ontdekt, kan het cluster een uitbraak vertegenwoordigen en moet worden onderzocht. (zie modelpraktijken voor clusteronderzoek, hieronder). - Veroorzaak ernstige of levensbedreigende ziekten, zoals besmetting met E. coli O157:H7, hemolytisch uremisch syndroom (HUS) of botulisme; - Komende bevolkingsgroepen met een hoog risico op complicaties van de ziekte (b.v. baby's, ouderen of immuungecompromitteerde personen); of treft een groot aantal personen. - Verschijnt voort te gaan: - Uitbraak kan worden geassocieerd met een levensmiddelenbedrijf waar zieke voedselarbeiders een voortdurende bron van besmetting vormen. - Uitbraak kan worden geassocieerd met commercieel verspreide levensmiddelen die nog worden geconsumeerd. - Uitbraak kan worden geassocieerd met volwassen levensmiddelen. Bij uitbraken waarbij meerdere jurisdicties betrokken zijn, dient het onderzoeks- en controleteam te worden ingelicht over de uitbraken, de leden van het team voor de controle op uitbraken en hun individuele rol in het onderzoek. Indien een bureau niet gelooft dat het een uitbraak kan behandelen (bijvoorbeeld de omvang of complexiteit kan leiden tot overweldigende middelen van het bureau, de aard van de epidemie buiten de deskundigheid van het personeel van het bureau valt), moet zo snel mogelijk om hulp worden gevraagd (zie ook hoofdstuk 3, hoofdstuk Escalatie). # Cluster- en outbreak-onderzoeksprocedures (tabel 5.1) - Identificeer de bedreigde personen. - Identificeer de wijze van overdracht en het voertuig. - Identificeer de bron van besmetting. - Identificeer de bijdragende factoren. - Identificeer het potentieel voor continue overdracht en noodzaak tot aminering. Voor uitbraken geïdentificeerd door pathogeen-specifieke bewaking (tabel 5.2): - Identificeer de wijze van overdracht en het voertuig. - Identificeer de bron van besmetting. - Identificeer de bijdragende factoren. - Bepaal de mogelijkheden voor continue overdracht en de noodzaak tot reductie. In de tabellen 5.1 en 5.2 worden de belangrijkste doelstellingen van het onderzoek uiteengezet, evenals de onderzoeksactiviteiten die kunnen worden uitgevoerd tijdens epidemiologische, milieu- en volksgezondheidsonderzoek in het laboratorium van door voedsel overgedragen ziektes, en worden de belangrijkste doelstellingen van het onderzoek belicht om te zorgen voor coördinatie tussen epidemiologen, milieudeskundigen en laborators bij het vervullen van elk doel. De toewijzing van onderzoeksverantwoordelijkheden aan een bepaalde discipline binnen elke tabel is niet bedoeld om te worden voorgeschreven. De feitelijke verantwoordelijkheden voor een individu verschillen afhankelijk van de praktijken van de jurisdictie die verantwoordelijk is voor het onderzoek, de rol die is vastgesteld in het onderzoeks- en controleteam voor uitbraken, en de middelen. Investigation of Clusters and OUTBREAKS - Interview cases om symptomen, incubatieperiode en duur van ziekte te karakteriseren. Deze activiteit kan ook worden uitgevoerd door verplegend personeel en gezondheidswerkers. - Verkrijg de stoelgang van zieke of alle werknemers in de levensmiddelensector. - Neem contact op met klinische laboratoria die mogelijk primaire culturen hebben uitgevoerd op gevallen en monsters hebben verkregen. - Beproevingsstalen om de stof te identificeren. - Beproevingsmonsters van betrokken levensmiddelen om de stof te identificeren. - Subtypeer alle isolaten zo snel mogelijk na ontvangst. - Beproeving van alle isolaten voor specifieke blootstelling. - Bereken de odds ratio's voor specifieke blootstellingsniveaus en relatieve risico's voor specifieke blootstelling. - Beproevingsmenu uit vestiging of gebeurtenis. - Beproeving van voedselwerknemers om de voedselstroom te bepalen. - Bereken de odds ratio's voor alle gemeenschappelijke blootstellingsbronnen. - Bereken de odds ratio's voor specifieke blootstellingen. Verkrijgen van monsters van betrokken levensmiddelen. - Verkrijgen van milieumonsters van contactvlakken met levensmiddelen of potentiële milieureservoirs. - Beproeving van voedsel- en milieustalen om de aanwezigheid van stoffen te bevestigen. - Subtypeer alle isolaten zo snel mogelijk na ontvangst. - Onderzoek naar de veiligheid van levensmiddelen toepassen om te bepalen of het middel kan overleven of vermenigvuldigen in het betrokken voertuig en hoe het voertuig besmet kan zijn. - Identificatie van de bron van besmetting. - Combineer beschrijvende en analyseresultaten van de epidemiologie om een model te ontwikkelen voor de uitbraak. - Interviewer voedselwerknemers om de verantwoordelijkheden voor voedselbereiding vast te stellen. - Reconstructie van voedselstroom voor betrokken dier- of voedingsproducten. - Evalueer voedselstroom voor betrokken dier- of voedingsproducten om besmettingen te identificeren op het moment van voorbereiding of service. - Indien geen enkele besmetting bekend is, spoorbron van ingrediënten van ingrediënten van betrokken levensmiddelen terug te geven aan plaatsen waar een besmetting kan worden vastgesteld, of, indien geen besmettingsincidenten kunnen worden vastgesteld bij de bron van de productie. In sommige gevallen worden gevallen per persoon, plaats en tijd ondervraagd en wordt deze beschrijvende epidemiologie geëvalueerd om een patroon vast te stellen dat mogelijk geassocieerd is met bepaalde levensmiddelen of met bepaalde dieetproducten. - Vergelijk de blootstellingsfrequenties van trawlers met bekende of geraamde achtergronden, zoals die in Foodnet Atlas of expedities, om verdachte levensmiddelen te identificeren. - Interviews met niet-ille communautaire controles of non-break-geassocieerde zieke personen om gedetailleerde informatie over blootstelling te verkrijgen die gebruikt moet worden bij een geval-vergelijkende analyse van blootstellingen. - Verkrijgen van informatie over boodschappenkaarten om aankopen van levensmiddelen te identificeren en te verifiëren. - analyseer de blootstellingsinformatie waarbij gevallen worden vergeleken met relevante vergelijkingsgroepen (b.v. controles zonder ziekte of gevallen die niet in verband staan met de uitbraak) om de bron van levensmiddelen of non-food-exposure te betrekken. - contacteer restaurants, levensmiddelenwinkels of andere locaties die door meerdere gevallen geïdentificeerd zijn om menukeuzes te controleren, ingrediënten te identificeren en distributeurs en/of bron(s) te identificeren voor ingrediënten en/of levensmiddelen. - monsters te verkrijgen van verdachte levensmiddelen. - informatie over de herkomst van een verdachte voedselvoertuig uit meerdere gevallen te achterhalen om te bepalen of een verdachte voedselvoertuig een distributie of een ander gemeenschappelijk punt heeft. - officiële regulerende terugname van betrokken levensmiddelen of ingrediënten. - verzameling van voedselmonsters uit de opslagruimte, in afwachting van resultaten van epidemiologische analyses. - kweekonderzoek naar de aanwezigheid van levensmiddelen om de aanwezigheid van stoffen te bevestigen. - uitvoering van serotype/genotypetests, en verder typeverwekker als noodzakelijk voor onderzoek. - uitvoering toegepast onderzoek naar de veiligheid van levensmiddelen om te bepalen of het middel in kwestie kan overleven of vermenigvuldigen. Neem, afhankelijk van de aard van de epidemie, aanvullende maatregelen, zoals het evalueren van de afwezigheid van werknemers of scholen, het evalueren van de overlijdensakte, het onderzoeken van de getroffen bevolking, het rechtstreeks contact opnemen met de gezondheidsdienst als ze de ziekte hebben onderzocht. - Beoordelen van ziektegevallen bij voedsel overgedragen om niet-gediagnosticeerde gevallen te identificeren die verband kunnen houden met de uitbraak. - Contacteer restaurants, levensmiddelenwinkels of andere door meerdere gevallen bezochte plaatsen van definitieve dienst om ziektegevallen van werknemers of door voedsel overgedragen ziekten te identificeren. - Neem contact op met klinische laboratoria voor de identificatie van bijkomende monsters die worden gekweekt. - Versnelde verwijzing en subtypering van ziekteverwekkers. - Identificatiebron van besmetting. Cluster and Outbreak Investigation Procedures Identificeer de bijdragende factoren - Samengevat de informatie ter identificatie van bevestigde of vermoede levensmiddelen. Evalueer de resultaten van milieuonderzoek, gegeven de identificatie van de stof en de resultaten van epidemiologisch onderzoek om factoren te identificeren die kunnen hebben bijgedragen tot de uitbraak. Samengevat informatie over cultuurresultaten uit klinische, voedsel- en milieustalen. - Geef achtergrondstatistieken over de verspreiding van pathogeen. In dit deel worden modelpraktijken opgesomd voor clusteronderzoeken. De praktijken die in een bepaalde situatie worden toegepast, zijn afhankelijk van een heleboel factoren, waaronder de omstandigheden die specifiek zijn voor de uitbraak (bijvoorbeeld de ziekteverwekker en het aantal gevallen en de verdeling van gevallen), de deskundigheid van het personeel, de structuur van het onderzoeksorgaan en de middelen van het bureau. Hoewel een systematische evaluatie onder verschillende omstandigheden niet was uitgevoerd met betrekking tot deze praktijken, ondersteunen de ervaringen met succesvolle onderzoeken hun waarde. De onderzoekers worden aangemoedigd om een combinatie van deze praktijken te gebruiken die passend is voor de specifieke uitbraak. Vraag de geïnterviewden om informatie te onthouden door hen te vragen uit te leggen waar ze aten, met wie ze aten, en wat er met de maaltijden te maken hadden. Vraag de ondervraagden om een kalender uit de juiste periode te bekijken om hun geheugen op te frissen. - Neem contact op met hen die tijdens de periode van belang de maaltijden bereiden - Vraag of het onderwerp kassa- of creditcardbonnen bijhoudt die kunnen aangeven waar of wat ze aten. - Als het onderwerp gebruik maakt van een boodschappenkaartje, vraag dan toestemming voor een bepaalde periode aankoopgegevens te krijgen. Sommige levensmiddelenketens werken gemakkelijk mee aan deze aanvragen; anderen niet. - Gebruik een gestructureerde lijst van plaatsen waar mensen voedsel zouden kunnen krijgen om ze te laten nadenken over andere producten dan restaurants en levensmiddelenwinkels. In het model van het dynamische clusteronderzoek worden de eerste gevallen in een erkende cluster geïnterviewd met een gedetailleerde vragenlijst over de geschiedenis van de blootstelling. Zoals wordt voorgesteld tijdens case-interviews, worden de eerste gevallen systematisch opnieuw geïnterviewd om de blootstelling aan de blootstelling aan de volgende blootstelling te kunnen beoordelen. Nieuwe gevallen zullen ook specifiek over deze blootstelling worden gevraagd. Zie figuur 5.1 voor een visuele weergave van dit proces. Ideaal is dat interviews van de eerste vijf tot tien gevallen een relatief korte lijst opleveren van verdachte gevallen, omdat ze producten bevatten die niet algemeen worden opgegeten of specifieke merken bevatten van een veelgebruikte voedingsstof. Omdat deze blootstelling wellicht niet uniform is beoordeeld op basis van de oorspronkelijke vragenlijst, moeten specifieke vragen over de nieuwe vermoede blootstellingen worden toegevoegd aan de vragenlijst voor toekomstig gebruik. Als het aantal gevallen en jurisdicties toeneemt, kan een strikte toepassing van deze aanpak onhaalbaar worden. In ieder geval zijn heldere en tijdige communicatie met andere onderzoekers van cruciaal belang om verdachte nieuwe blootstellingen die elders gemeld kunnen worden adequaat te kunnen overwegen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij de multistate-uitbarsting van Salmonella Wandsworth in 2007 die gepaard ging met een met plantaardige stoffen beklede snack, was het bijvoorbeeld minder waarschijnlijk om de consumptie van dit product te melden wanneer het werd gevraagd om een lijst van alle voedingsmiddelen die tijdens de betrokken periode van belang waren, maar het was zeer waarschijnlijk dat het zich zou herinneren wanneer specifiek werd gevraagd of zij de specifieke snacks hadden gegeten. (Ditzelfde principe is een voordeel van vragenlijsten met langere lijsten van specifieke blootstellingsvraagstukken.) - Gecomprimeerde tijdsperiode: dit proces verhoogt ook het terugroepen en de waarschijnlijkheid van zinvolle interventie vanwege het verkorte tijdsbestek. In dit model worden deze processen hoofdzakelijk op een nestelbare manier samengeperst. - Potentieel voor het uitvoeren van analyseonderzoeken in gevallen: In jurisdicties die routinematig interviews uitvoeren met trawlers, bieden vergelijkingsstudies van geval tot geval een efficiënt instrument voor het evalueren van blootstellingen in het kader van clusteronderzoeken. Gevallen met andere microbiële middelen dan het onderzochte middel, idealiter vanaf dezelfde periode, worden gebruikt als "controles" om risicofactorverschillen te identificeren. Dit vereist dat de gevallen in de cluster en gevallen die voor vergelijking worden gebruikt, met behulp van hetzelfde formulier worden ondervraagd. Omdat de meeste volksgezondheidsinstanties niet over voldoende middelen beschikken om gedetailleerde interviews te houden met de geschiedenis van de blootstelling, kan een tweestapsgesprek de beste alternatieve aanpak zijn. Alle gevallen moeten worden geïnterviewd met een gestandaardiseerde vragenlijst voor het verzamelen van informatie over de beperkte blootstelling aan hoge risico's die specifiek zijn voor de ziekteverwekker.Wanneer dit blijkt op basis van de nieuwheid van het subtype-patroon, de geografische verdeling van gevallen of de voortdurende cumulatie van nieuwe gevallen waarin het cluster een potentiële uitbraak met een commercieel verspreide voedingsproduct vertegenwoordigt, moeten alle gevallen in het cluster worden geïnterviewd met behulp van een gedetailleerde vragenlijst voor blootstelling als onderdeel van een dynamisch clusteronderzoek zoals hierboven beschreven. Als onderzoekers de trawlvragenlijst alleen gebruiken nadat een cluster is geïdentificeerd, kunnen zij ofwel de resultaten gebruiken voor het verkrijgen van een hypothese met daarop volgende tests van deze hypotheses in een gecontroleerde studie, ofwel kunnen zij de vragenlijsten voor het trawlen gebruiken op een passende set van controles, waarbij de hypothesegeneratie en de hypothesetests worden gecombineerd. Het conventionele clusteronderzoek omvat a) wachten tot er voldoende gevallen bekend zijn, waardoor het voorkomen van een algemene bronuitbraak duidelijk wordt gemaakt; b) het uitvoeren van hypothesegesprekken met behulp van een trawlend interview met een deel van deze gevallen; c) het ontwikkelen en op statische wijze testen van hypotheses; beperkingen van deze methode zijn onder meer verminderde gevoeligheid en specificiteit van het onderzoek, alsook significante vertragingen; de volgende richtsnoeren kunnen gebruikt worden om de resultaten van hypothesegesprekken te interpreteren en de lijst van blootstellingen voor de volgende studie te concentreren: - Als geen van de gevallen een specifieke blootstelling meldt, is de hypothese niet langer uitvoerbaar en kan het hoogstwaarschijnlijk worden geschrapt uit de daaropvolgende studie. - Indien meer dan 50% van de ondervraagde gevallen een blootstelling rapporteren, moet die blootstelling verder onderzocht worden. - Indien minder dan 50% van de gevallen een blootstelling melden, die nog interessant is, vooral indien deze moeilijk te herkennen of ongebruikelijk is. Deze percentages kunnen zelfs statistisch worden vergeleken door gebruik te maken van een standaard binomiale model (bijvoorbeeld het model dat beschikbaar is op / DHS/ph/acd/keene.shtml. Zo werd voor het eerst de bron van de uitbraak van E. coli O157:H7 vastgesteld op basis van slechts zes gestructureerde interviews (met vijf rapportages van consumptie van gezakte, voorgewaste spinazie). Volgens de gegevens van de enquête van Foodnet waren er binnen een week slechts 17% van de Amerikaanse bevolking die elk soort verse spinazie attimideerde. In combinatie met vergelijkbare bevindingen uit andere landen die onderzoeken naar gevallen verrichtten, leidden deze collectieve bevindingen tot onmiddellijke actie en verdere onderzoeken, die snel de plaats, datum en zelfs verschuiving van de besmette spinazieproductie aan het licht brachten. De vergelijking met de resultaten van de Foodnet-enquête levert natuurlijk niet altijd zulke duidelijke associaties op met een enkel voedingsproduct, maar ze kunnen nog steeds voorstellen doen voor bevindingen die in een gecontroleerde studie kunnen worden getest. Bijvoorbeeld, het gebruik van een trawling interview formulier onder Salmonella Tennessee gevallen in 2007 geïdentificeerde consumptiecijfers voor pindaboter (en een aantal andere voedingsmiddelen) die aanzienlijk hoger waren dan verwacht zou worden uit onderzoeksgegevens van Foodnet. Dit leidde op zijn beurt tot een gerichte case-control studie met meer gedetailleerde vragen over deze relatief weinige producten, en een specifiek merk pindaboter werd toen gemakkelijk geïdentificeerd als de bron van de uitbraak (Bill Keene, Oregon Public Health Services, persoonlijke communicatie, 2008). Omdat de Atlas is gebaseerd op onderzoeken op bepaalde locaties op bepaalde momenten, moeten de bevindingen zorgvuldig worden geëxtrapoleerd naar andere bevolkingsgroepen en seizoenen. Zelfs bij gebrek aan onderzoeksgegevens kan de prevalentie van een bepaalde blootstelling sneller worden vastgesteld met behulp van gemeenschappelijke schattingen van de prevalentie van een bepaalde blootstelling, al is dit niet opgenomen in de onderzoeken van Foodnet, de betekenis van het vinden van vijf gevallen van Salmonella Enteritidis waarin melding wordt gemaakt van consumptie van schaalamandelen van een enkel merk, niet alleen voor epidemiologen, maar ook voor regelgevende instanties en distributeurs, vooral omdat het subtype Salmonella Enteritidis al eerder betrokken was geweest bij de etiologie van een grote internationale uitbraak van amandelen uit de schaal. Het doel van een milieubeoordeling is het identificeren - mogelijke besmettingspunten van het betrokken voedsel met de ziekteverwekker - of de oorzaak van het ziekteverwekker het had kunnen overleven (of, in het geval van een gif, niet werd geactiveerd), - of de omstandigheden gunstig waren voor de verdere groei of de productie van gifstoffen door de ziekteverwekker, en - de antecedenten die hebben geleid tot de omstandigheden die het uitbreken van de ziekte mogelijk maken. (INVESTIGATIE OF ClustER- EN OUTBREAKS, Cluster- en outsreak-onderzoeksprocedures Hoewel de primaire doelstellingen van een milieubeoordeling zijn om mogelijke besmettings-, overlevings- of groeipunten van de ziekteverwekker vast te stellen, om zo waardevol mogelijk te zijn, dienen onderzoekers "antecedententen" te identificeren die tot deze omstandigheden hebben geleid. De timing van de milieubeoordeling hangt grotendeels af van de specifieke kenmerken van de uitbraak en de beschikbare informatie: indien u een gemeenschappelijke locatie heeft en een profiel van symptomen onder zieken die aangeven of de ziekteverwekker waarschijnlijk een virus, een bacterie, een gif of een chemische stof zal zijn, kunt u een milieubeoordeling uitvoeren. Indien mogelijk, zal het vroegtijdig onderzoek en de verzameling van monsters de omstandigheden bij de uitbraak weerspiegelen. Bovendien kunnen mogelijke voedselvoertuigen worden afgedankt of oud worden, en kunnen personen die betrokken zijn bij de productie, verwerking, opslag, transport of voorbereiding van het product hun praktijken en procedures veranderen. De specifieke activiteiten die deel uitmaken van een milieugezondheidsbeoordeling, zullen verschillen op basis van de oorzaak, het vermoeden van het voertuig en de omgeving, maar omvatten meestal de volgende activiteiten: - het vermelden van de betrokken levensmiddelen, - het respecteren van de procedures voor het maken van levensmiddelen, - het bespreken met voedselwerknemers en -leiders, - het nemen van metingen (bijvoorbeeld temperaturen), - het ontwikkelen van een stroomschema of een voedselstroomschema voor het voedselproduct of het bestanddeel dat betrokken is bij het vastleggen van gedetailleerde informatie over elke stap in het voedselbehandelingsproces, met inbegrip van opslag, bereiding, koken, koelen, opwarmen en service. - het verzamelen van voedselmonsters en af en toe klinische monsters van mensen die in contact komen met het vermoedelijke voedselvoertuig of de omgeving waarin het product is geproduceerd of gebruikt, en - het verzamelen en evalueren van documenten over de bron van levensmiddelen. Om de mogelijkheden voor besmetting, overleving en groei van een ziekteverwekker in een levensmiddel nauwkeurig te kunnen koppelen aan een specifieke epidemie, heeft de onderzoeker behoefte aan een goed begrip van - stoffen (bijvoorbeeld potentiële bronnen, optimale groeiomstandigheden, remmende stoffen, middelen voor het inactiveren) - factoren die noodzakelijk zijn om ziektes te veroorzaken (bijvoorbeeld infectieuze dosis, portaal van binnenkomst) en - geïmpliceerde voertuigen (bijvoorbeeld fysieke en chemische kenmerken van het voertuig die de groei kunnen vergemakkelijken of remmen, productiemethoden, verwerking, voorbereiding). Investigation of Clusters and OFREAKS 5 # Cluster and Outbreak Investigation Procedures Kritieke denkvaardigheden zijn ook nodig om informatie te analyseren die evolueert uit een milieubeoordeling en om te achterhalen welke bron het probleem kan zijn en hoe de ziekteverwekkers, de hostfactoren en de omgevingsomstandigheden met elkaar in wisselwerking staan. Het opsporen van de bron van levensmiddelen of ingrediënten door middel van distributie naar de bron van de productie kan van cruciaal belang zijn voor het identificeren van epidemiologische verbanden tussen de gevallen of het uitsluiten daarvan. Voor niet-brandbare producten, zoals producten, kan de convergentie van meerdere gevallen langs een distributieroute de bron van besmetting identificeren. Omgekeerd kan het ontbreken van identificatie van gemeenschappelijke leveranciers erop wijzen dat het betrokken levensmiddelenproduct niet een te verwachten voertuig is. Informatie-tracebacks van dit type moeten snel worden uitgevoerd om in de epidemiologische studies te worden opgenomen. Formele regulerende tracebacks kunnen later nodig zijn om de verspreiding van betrokken producten te bevestigen. De resultaten van interviews met de werknemers van levensmiddelen en de evaluaties van de voedselbereidingen kunnen wijzen op belangrijke verschillen in blootstellingspotentieel die moeten worden onderscheiden in interviews met mensen die aanwezig zijn bij het evenement of de betutteling van het bedrijf. Zo kunnen bijvoorbeeld de milieuonderzoekers vaststellen dat levensmiddelen die alleen op bepaalde dagen of door bepaalde voedselwerknemers worden bereid, gevaarlijk zijn. Deze verfijningen kunnen ertoe bijdragen dat de behoefte aan of de wenselijkheid van het verzamelen van krukstalen van voedselwerknemers of voedsel- en milieumonsters uit de vestiging wordt aangetoond. Tijdens het onderzoek naar uitbraken die door pathogeen-specifieke bewaking zijn vastgesteld, moet het laboratorium voor volksgezondheid onmiddellijk informatie aan epidemiologen verstrekken over elk nieuw geval waarin zij een mogelijke uitbraak hebben, zodat er snel nieuwe gevallen in het onderzoek naar de uitbraken kunnen worden opgenomen, net zoals onderzoekers informatie moeten inwinnen over gevallen van blootstelling in restaurants en andere erkende installaties, zodat zij deze informatie snel aan milieudeskundigen kunnen doorsturen om te zorgen voor een snelle identificatie van grondstoffen en hun distributiebronnen. Tijdens de eerste stadia van een onderzoek moeten de resultaten van het onderzoek worden vergeleken met de oorspronkelijke doelstellingen van het onderzoek en moet worden aangetoond hoe elk doel is bereikt; als het doel niet is bereikt, leg dan uit waarom. Bijvoorbeeld, in een onderzoek naar het uitbreken van het braken en de diarree in verband met een restaurant, documenteert u de maatregelen die zijn genomen om het middel te identificeren, onder meer het identificeren van het aantal verzamelde monsters, het bepalen van de intervallen tussen het begin van de symptomen en het verzamelen van de ontlasting en tussen het verzamelen van de ontlasting en de verwerking door het laboratorium voor volksgezondheid, het identificeren van de methoden die worden gebruikt om de monsters te kweken of te testen, en het bepalen van de resultaten van de tests. Er is sprake van een inherente vertraging tussen het begin van de ziekte en de datum waarop het geval aan de gezondheidsautoriteiten wordt gemeld. Deze vertraging is doorgaans 2-3 weken voor besmetting met Salmonella. Daarom is het onwaarschijnlijk dat iemand die vorige week ziek is geworden al gemeld is, en iemand die 3 weken geleden ziek is geworden, kan nu worden gemeld. Zie de Salmonella Outbreak Investigations: Timeline for Reporting Cases,. - Sommige achtergrondgevallen van ziekte zijn waarschijnlijk zelfs zonder een uitbraak geweest; daarom is het moeilijk precies te bepalen welk geval het eerste geval is bij een uitbraak. Epidemiologen concentreren zich doorgaans op de eerste erkende cluster of groep van gevallen in plaats van op het eerste geval. Het vaststellen van het einde van een epidemie kan moeilijk zijn vanwege de vertraging bij het melden, maar de laatste drie weken is het altijd zo dat de uitbraak een einde lijkt te maken, ook al is de situatie aan de gang, de volledige vorm van de curve is pas duidelijk als de uitbraak voorbij is. Voortzetting van de opeenvolgende epidemische curves, dag na dag, geeft duidelijk aan dat de epidemische curves worden voortgezet (Box 5.1). Selecteer de tijdsschema's voor de epidemische curve om de aanwezigheid van het middel, de wijze van overdracht en de duur van de uitbraak te benadrukken. Opvallende gebeurtenissen, zoals veranderingen in de voedselverwerkingsmethoden, het personeel of de uitvoering van controlemaatregelen, kunnen op de curve worden genoteerd. Het genereren van een bijbehorende tijdlijn van de gebeurtenissen van het onderzoek kan vaak nuttig zijn. De horizontale as is de datum waarop een persoon ziek is geworden (datum van het begin). De verticale as is het aantal personen dat ziek is geworden op elke datum. Deze aantallen worden bijgewerkt naarmate nieuwe gegevens aan verandering onderhevig zijn. De epicurve is complex en onvolledig. De horizontale as is de datum waarop een persoon ziek is geworden (datum van het begin). Bij het onderzoek naar de verspreiding van door voedsel overgedragen ziekten kunnen fundamentele vragen ontstaan over de vraag hoe deze problemen kunnen worden aangepakt. De resultaten van het onderzoek moeten opnieuw worden geëvalueerd. De onderzoeker moet alle beschikbare informatie gebruiken om een coherente beschrijving te geven van wat er is gebeurd en waarom. Dit begint bij de eerste opsporing van de uitbraak en de vorming van hypothesen op basis van de ecologie, de microbiologie en de transmissiemechanismen van het middel, naast de beschrijvende epidemiologie van de gemelde gevallen. De resultaten van de daaropvolgende analyses (bijvoorbeeld cohort- of case-control-onderzoekresultaten) moeten worden geïntegreerd met de resultaten van de resultaten van de informatief producttracebacks, de interviews van de werknemers, de milieu-evaluaties, het voedingsproduct en de milieutests. Wanneer al deze gegevenselementen de primaire hypothese ondersteunen en verklaren, moeten zeer sterke conclusies worden getrokken. Onderzoekers moeten kritisch rekening houden met hun gegevens en de kracht van de associatie, timing, dosis-reactie, plausibiliteit en consistentie van bevindingen bij het impliceren van een voedselitem (Box 5.2). Vragenlijstgegevens zijn vaak gebrekkig: verzameld lang na het feit, misschien door proxy, en soms besmet met bekende en onbekende vooroordelen. Onderzoekers kunnen fouten of samengestelde fouten veroorzaken tijdens de transcriptie, toetsaanslag, of analyse. Records zijn vaak onvolledig of niet beschikbaar. Zonder een systematische vooroordeel, kunnen grotere gegevenssets robuuster zijn, en kleinere fouten kunnen worden verwijderd (of genegeerd), maar de omvang van de gegevensset is vaak niet in de hand te houden. Statistisch verband tussen blootstelling en ziekte kan een oorzakelijk verband weerspiegelen, maar kan ook een confounding, vooroordeel, toeval en andere factoren weerspiegelen. Zoals ik al eerder heb opgemerkt, moeten de waargenomen associaties in de context van de andere onderzoekresultaten worden geplaatst. Het identificeren en exploiteren van minder voor de hand liggende bronnen van gegevens vergt wellicht enige verbeeldingskracht. Interviewvragenlijsten zijn een kritisch uitgangspunt, maar vaak geven ze niet alle antwoorden. Bijvoorbeeld, wanneer gevallen in verband worden gebracht met institutionele instellingen of restaurants, kan het noodzakelijk zijn om de instelling te gebruiken in plaats van het geval als waarnemingspost. Kruisverwijzingen lijsten van leveranciers en levensmiddelen in verschillende instellingen kunnen moeilijker statistisch te beoordelen zijn vanwege hun kleine aantallen, maar ze kunnen helpen bij het concentreren van commerciële product-type onderzoeken. Ook relevante restaurantgegevens omvatten veel meer dan menulijsten. Hoewel epidemiologen open moeten staan voor nieuwe ontwikkelingen en nieuwe wendingen naar oude problemen, moeten zij op hun hoede zijn voor verklaringen die afhankelijk zijn van onvoorstelbare scenario's. Algemene principes zijn de basis voor succesvolle onderzoeken, maar geen enkele specifieke methode werkt in alle situaties het beste. Onderzoekers moeten flexibel zijn en innoveren naar omstandigheden. Op een gegeven punt kunnen we het eens zijn: onderzoeken die nooit zijn begonnen of die toevallig worden uitgevoerd, zullen waarschijnlijk geen bevredigende resultaten opleveren. "Tachtig procent van het succes komt naar voren", zei Woody Allen-en-Investigation of Clusters and OYBREAKS Box 5.2. Vragen die in overweging moeten worden genomen bij het associëren van een blootstelling met een uitbraak De kracht van de associatie - hoe sterk was de associatie tussen ziekte en betrokken voorwerp? (De sterkte van de associatie neemt toe met de omvang van de odds ratio of relatieve risico's: 1= geen associatie; 10; zeer sterke associatie.) - Was de ontdekking statistisch significant? (Een P-waarde van 40.05 is een traditionele cutoff waarde, maar in kleine studies, zelfs relatief sterke associaties kan dit niveau van betekenis niet bereiken. Omgekeerd, in grote studies waarin veel blootstellingen worden onderzocht, relatief zwakke associaties kunnen dit niveau van betekenis bereiken bij toeval of als een gevolg van verwikkeling.) - Waren de meeste zieke personen blootgesteld aan het betrokken voorwerp? (Dit is wenselijk, maar kan niet altijd zichtbaar zijn als het betrokken bestanddeel een bestanddeel is van meerdere levensmiddelen.) Is het mogelijk dat de onderzoekers een rationele verklaring ontwikkelen voor de mogelijkheden voor besmetting, overleving en proliferatie van de ziekteverwekker bij het betrokken voorwerp? (Als anders geen duidelijke en consistente resultaten kunnen worden gegeven, kan het uitbreken van de ziekte een nieuw gevaar veroorzaken, dat aanvullende studies vereist om dit te bevestigen) - Is de geografische locatie van de zieke consistent met de verdeling van het betrokken voorwerp? (Discreten kunnen worden verklaard door gaten in de bewaking, productdistributiegegevens of door betrokkenheid van aanvullende levensmiddelen). Als de ziekteverwekker geïsoleerd is van zieke personen en het betrokken voorwerp, bevestigen de subtyperingsresultaten (b.v. PFGE-analyse) de associatie? Als de ziekteverwekker geïsoleerd is van de ziekteverwekker en het betrokken voorwerp, dan bevestigen de subtyperingsresultaten (b.v. de PFGE-analyse) de associatie? Als de ziekteverwekker niet in verband wordt gebracht met het lopende onderzoek, is de associatie tussen de ziekteverwekker en het betrokken voorwerp in overeenstemming met andere onderzoeken naar deze ziekteverwekker? # Cluster- en Outbreak-onderzoeksprocedures die ook van toepassing zijn op onderzoek naar uitbraken. Rechtsgebieden die geen middelen kunnen inzetten voor onderzoek naar uitbraken, moeten alles doen wat ze kunnen om de follow-up van hun gevallen door andere instanties te vergemakkelijken (b.v. provincies naar staten; staten; staten naar andere staten of CDC). De beslissing om een onderzoek stop te zetten hangt af van de ernst en de omvang van de uitbraak en van de waarschijnlijkheid dat het een voortdurende bedreiging voor de volksgezondheid weerspiegelt. Alvorens op te geven, kunnen buitengewone maatregelen, zoals huisbezoeken en massatests van restproducten, overwogen worden. Het nut van de rapporten hangt af van de kwaliteit en de hoeveelheid van de ingediende informatie. Doe al het mogelijke om zowel deel 1 als deel 2 van de National Outbreak Reporting System (NORS) in te vullen en de informatie zo snel mogelijk in te dienen. Daarnaast worden onderzoekers aangespoord om voorlopige rapporten over uitbraken in te dienen terwijl het onderzoek loopt. Indien de indiening van de verslagen op tijd is, kunnen deze rapporten ertoe bijdragen dat mogelijkerwijs uitbraken op meerdere plaatsen tegelijk worden vastgesteld en verdere opsporing van uitbraken mogelijk maken. - Resultaten, met inbegrip van percentages van gevallen met koorts, diarree, braken en bloederige diarree; gemiddelde en bereik van incubatieperiode en duur van de ziekte; resultaten van de tests op de ontlasting; resultaten van onderzoeken op de stoelgang; resultaten van onderzoeken op voedselproducten of gebeurtenissen in verband met ziekte- en odds ratio(s) of relatieve risico's en betrouwbaarheidsintervallen voor betrokken levensmiddelen(s); alle relevante bevindingen van milieuonderzoeken van instellingen en voedselbereiding; resultaten van interviews op voedselwerknemers; en resultaten op het gebied van de voedselveiligheid. - conclusies, met inbegrip van etiologische middelen, discussie over de wijze van overdracht, overwegingen voor conclusies en beperkingen van de studie. - Aanbevelingen, met inbegrip van alle specifieke aanbevelingen voor de uitroeiing en preventie van dergelijke uitbraken. Maak kopieën van het rapport beschikbaar voor alle personen die betrokken zijn bij het onderzoek, met inbegrip van - onderzoeksteamleden en hun begeleiders; - ambtenaren van de gezondheidsdienst en persambtenaren; - ambtenaren van de voedselveiligheids- en regelgevende instanties en persambtenaren; - aanbieders van gezondheidszorg die gevallen hebben gemeld; - laboratoria die tests hebben uitgevoerd; verspreiden ook kopieën van het rapport aan personen die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van controlemaatregelen, waaronder - eigenaren en managers van bedrijven die als bron van de uitbraak zijn geïdentificeerd; - programmapersoneel dat toezicht kan houden op de uitvoering van controlemaatregelen of technische bijstand kan verlenen; en - organisaties of regelgevende instanties die beleidsmaatregelen en voorschriften kunnen ontwikkelen of uitvoeren waarvoor het onderzoek gevolgen kan hebben; het rapport is een openbare record en moet ook beschikbaar worden gesteld aan de burgers die om een snelle escalatie van een regionale of nationale gebeurtenis vragen. De belangrijkste indicatoren en maatregelen ter ondersteuning van de evaluatie van onderzoeksprocessen en het algemene succes van onderzoek naar uitbraken zijn te vinden in hoofdstuk 8. # Controlemaatregelen Het doel van het onderzoek naar uitbraken is om een einde te maken aan de huidige epidemie, om te bepalen hoe de besmetting zich heeft voorgedaan en om op preventie gebaseerde benaderingen uit te voeren om het risico voor toekomstige uitbraken tot een minimum te beperken.Terwijl het onderzoek van cruciaal belang is voor het begrijpen van de oorzaak, zijn effectieve bestrijdingsmaatregelen van cruciaal belang voor het daadwerkelijk stopzetten van de uitbraak. Concreet zijn de doelstellingen van de bestrijdingsmaatregelen: - het voorkomen van bijkomende blootstelling en - het waarschuwen van de bevolking en het vertellen van de mensen hoe ze zich moeten beschermen. Bovendien zal onderzoek naar de omstandigheden die het voedsel kunnen besmetten, leiden tot langetermijnpreventiemaatregelen. De twee belangrijkste soorten door voedsel overgedragen ziekte-uitbraken - die afkomstig zijn van voedselbedrijven of huisverwerking, en die afkomstig van commerciële verwerkers/producenten - vereisen twee verschillende soorten bestrijdingsmaatregelen. Echter, vroeg bij een uitbraak, zullen onderzoekers waarschijnlijk niet weten wat de werkelijke oorzaak van het probleem is. Sommige slechte voedselverwerkingspraktijken kunnen op elk moment in de meeste restaurants gevonden worden. Als men naar een restaurant gaat en deze slechte voedselverwerkingpraktijken aan het onderzoek onttrekt, als de uitbraak niet lokaal is. Controlemaatregelen zullen verschillen naar gelang van de omstandigheden en tijd en kunnen veranderen naarmate er meer informatie beschikbaar komt. Het sturen van ten minste twee onderzoekers naar een voedselinstelling die betrokken is bij een uitbraak, is het beste. Een onderzoeker kan ervoor zorgen dat bepaalde levensmiddelen die op het punt staan te worden geserveerd veilig zijn (b.v. geen afgeleide leftovers worden geserveerd, voedsel is op de juiste temperatuur, voedsel is bereid zonder contact met de blote handen, geen slecht voedselpersoneel). Andere groepen kregen dezelfde voedingsmiddelen. (zie hoofdstuk 5 voor aanvullende informatie over onderzoeksmaatregelen.) Een snelle reactie is van groot belang. Een snelle evaluatie van de informatie om verdachte voedselvoorzieningen te identificeren en onderzoekers zo snel mogelijk naar het veld te sturen. Besmet voedsel kan bij de volgende maaltijd worden geserveerd, of een zieke werknemer kan herhaaldelijk voedselproducten besmetten. De praktijken die tot de uitbraak hebben geleid, zullen waarschijnlijk voortduren, tenzij een interventie hen tegenhoudt. De bron van de uitbraak kan een nationaal verspreid voedselproduct zijn, en een recall kan noodzakelijk zijn om bijkomende ziekten in het hele land te voorkomen. Rechtsgebieden verschillen bepalen wanneer personeel naar een betrokken plaats wordt gestuurd. Sommige jurisdicties hebben het beleid om personeel onmiddellijk na een klacht over een voedselinstelling te sturen. Anderen vereisen meerdere klachten over een locatie of wachten totdat een bepaald voedsel is betrokken. Het team voor de bestrijding van uitbraken moet de mogelijke gevolgen in evenwicht brengen tegen de waarschijnlijkheid dat de genomen maatregelen nieuwe gevallen van ziekte zullen voorkomen. Bij de besluitvorming over de vraag of een maatregel moet worden genomen, moet rekening worden gehouden met de kwaliteit van de informatie. Wordt een bepaalde bron geïmpliceerd met de resultaten van een gecontroleerde studie (bijvoorbeeld een case-controlstudie of een cohortstudie)? Zo ja, is de studie goed ontworpen en uitgevoerd en voldoende groot om verschillen op te sporen? Wat is de waarschijnlijkheid van informatie of selectievooroordeel of verwarrend? Zijn de bevindingen van verschillende studies consistent, bijvoorbeeld verscheidene case-controlstudies uitgevoerd op verschillende plaatsen of onder epidemiologische, ecologische en microbiologische studies?Is de betrokken bron biologisch aannemelijk?Is de betrokken bron nieuw of nieuw? De resultaten van de milieubeoordeling ondersteunen de conclusies van de leden van het epidemiologische of laboratoriumteam? Wordt bij de milieubeoordeling een beeld geschetst van de gebeurtenissen die logischerwijs het algehele epidemiologische beeld van de uitbraak zouden kunnen ondersteunen? - De balans tussen de gevolgen van het nemen en het niet nemen van maatregelen Bijvoorbeeld, de kans is groter dat men actie onderneemt als de ziekte ernstig of levensbedreigend is (bijvoorbeeld botulisme of E. coli O157:H7), de getroffen bevolking loopt een hoog risico op ernstige complicaties of de blootstelling aan de ziekte is. Beschouwt men de mogelijke gevolgen voor het bedrijfsleven of de industrie? Deze overwegingen kunnen het vertrouwen in de besluitvorming vergroten, maar niemand mag besluiten alleen nemen, tenzij er sprake is van een dreigend gevaar (bijvoorbeeld een zieke voedselverpleger die voedsel voorbereidt en uitgesloten is). Beslissingen over de tenuitvoerlegging of de tenuitvoerlegging van een interventie vereisen inbreng van het gehele onderzoeksteam, met inbegrip van epidemiologie, laboratorium- en milieudeskundigen, en wellicht hebben bedrijven of brancheorganisaties input nodig. De communicatie met zorgverleners kan bestaan uit advies over specifieke behandeling en follow-up van gevallen, instructies voor gevallen van persoonlijke hygiëne en manieren om te voorkomen dat de infectie onder anderen wordt verspreid, voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding voor ziekenhuispatiënten en geïnstitutionaliseerde patiënten. De communicatie met het publiek omvat praktische maatregelen om de risico's voor ziekten te verminderen (bijvoorbeeld het vermijden van bekende, risicovolle voedingsmiddelen of speciale instructies voor de bereiding daarvan) en elementaire boodschappen over de veiligheid van voedingsmiddelen en informatie over de wijze waarop contact kan worden opgenomen met de volksgezondheidsinstanties om vermoedelijke ziekten te melden. De balans tussen de mogelijke schade voor de consument en de industrie en de mogelijke voordelen van dergelijke aankondigingen moet zorgvuldig worden afgewogen, maar als dergelijke mededelingen extra gevallen van de ziekte kunnen voorkomen, moeten ze worden overwogen wanneer de ziekte ernstig, levensbedreigend of algemeen verspreid is en/of met name gevolgen kan hebben voor personen die een hoog risico lopen op slechte gezondheidsresultaten van de ziekte. # De faciliteit is betrokken Er kunnen niet-specifieke bestrijdingsmaatregelen worden genomen wanneer een faciliteit betrokken is geweest, ook al is een bepaald voedsel nog niet geïdentificeerd. Bij de beslissing welke controlemaatregelen genomen moeten worden, bij de epidemiologen en de teamleden van het laboratorium om te bepalen welk type ziekteverwekker de oorzaak van de epidemie is als de specifieke oorzaak niet bekend is, bijvoorbeeld op basis van de symptomen van zieke personen, kunnen deze teamleden het type van de betrokken ziekteverwekker karakteriseren, bijvoorbeeld virus, bacterie, chemische stof. Deze informatie kan helpen bij het identificeren en prioriteren van controlemaatregelen. Controleer de geschiedenis van de vestiging voor eerdere uitbraken of voedselveiligheidsproblemen. Het weggooien van verdachte levensmiddelen kan helpen bij het stoppen van de uitbraak, maar het isoleren van het etiologisch middel uit het voedsel levert extra bewijzen op van een bepaald voedsel als bron van de uitbraak. Het is belangrijk om zo vroeg mogelijk bij het onderzoek naar de uitbraak voedselstalen te verzamelen. Of deze monsters later kunnen worden geanalyseerd wanneer er meer informatie beschikbaar is. De opslagcapaciteit voor monsters die voor latere analyse worden verzameld, moet vóór een uitbraak worden overwogen. Neem contact op met het laboratorium voor volksgezondheid om uit te zoeken hoeveel voedsel te verzamelen, hoe het te verzamelen en op te slaan. Als een voorziening, maar geen specifiek voedsel, betrokken is, de eigenaar vraagt of hij al het voedsel waarvoor een verband met de uitbraak biologisch aannemelijk is, moet hij de ernst van de ziekte en de aard van de betrokken ziekteveroorzaker in overweging nemen en stopzetten, bijvoorbeeld voor E. coli O157:H7, maar niet voor vermoed norovirus. Reservestalen voor tests. - Als de eigenaar het voedsel niet vrijwillig wil wegdoen en niet langer wil gebruiken, moet het bureau misschien een volksgezondheidsbevel uitvaardigen om maatregelen te nemen. (Dit verschilt per jurisdictie; sommige instanties zouden in staat kunnen zijn om voedsel zonder een openbare gezondheidsverklaring af te schaffen.) Bij opsporing en handhaving, het uitvaardigen van een schriftelijke bewaar- of embargo-beschikking stelt de eigenaar een duidelijke verwachting voor het in het bezit hebben van het voedsel vast te stellen, zodat het voedsel niet vernietigd kan worden voordat het onderzoek voltooid is. De schoonmaak en de sanering van de installatie moeten grondig worden schoongemaakt en gesaneerd, gevolgd door een microbiële controle van de effectiviteit van de reinigings- en reinigingsprocessen, met inbegrip van het demonteren van alle apparatuur en de bijscholing van het personeel op het gebied van de juiste reinigings- en onderhoudsprocedures voor de apparatuur. Het reinigings- en reinigingsproces is met name van belang bij verdenking van het norovirus. # Training - vereist training van het personeel op het gebied van de algemene praktijk van veilige voedselbereiding en, indien bekend, de specifieke pathogeenpraktijken die specifiek zijn voor de bestrijding van dit pathogeen - De manager van de faciliteit is verplicht om de opleiding van zowel huidige als nieuw ingehuurde medewerkers te documenteren. Wijzig de processen indien nodig om de risico's te verminderen, zoals het veranderen van een recept, het veranderen van een proces, het reorganiseren van de bereidingsprocessen, het wijzigen van de temperatuur van de opslag of het aanpassen van de instructies aan de consument. Evalueer de voorgestelde tijden, temperaturen, pH en wateractiviteitsniveau voor de beheersing van het pathogeen van belang, op basis van voldoende wetenschappelijk bewijsmateriaal. - Voer de follow-up monitoring uit om te zorgen dat de gewijzigde processen zijn geïmplementeerd en effectief zijn in de aanpak van het voedselveiligheidsprobleem. - Stel een Hazard Analysis and Critical Control Point (HACCP) -systeem in werking, of andere preventieve controles. Als de installatie meerdere problemen heeft, en als de eigenaar niet in staat is of niet bereid is om onmiddellijk maatregelen te treffen, kan het noodzakelijk zijn het gebouw te sluiten.De faciliteit moet voldoen aan de eisen van de lokale regelgeving inzake sluiting, zoals het ontbreken van warm water, ongedierte, of rauw oppervlaktewater, of worden bepaald aan de hand van observatie of bewijs dat de ziekte zich kan verspreiden door verhoogde risicofactoren. - Vraag: "Als deze plaats niet gesloten is, zijn er meer mensen die ernstig ziek kunnen worden? Zou ik een familielid hier laten eten?" - Als de voedselruimte zich bevindt in een instelling waar bewoners geen alternatieven hebben, werk dan met personeel van de instelling om te bepalen welke mogelijkheden er zijn om voedsel in te brengen of voedselruimte open te laten, maar de risico's uit het menu weg te nemen. Als de epidemie slechts één voorziening betreft, moet worden vastgesteld of het noodzakelijk is een openbare kennisgeving te doen.Is medische behandeling noodzakelijk voor personen die aan het etiologisch middel zijn blootgesteld? Indien dit het geval is, is de publieke kennisgeving van cruciaal belang.Is het openbaar maken van vermoedelijke ziektes noodzakelijk om de omvang van de uitbraak vast te stellen? Indien dit het geval is, kan een openbare kennisgeving op korte termijn van nut zijn.Is het niet nodig om het publiek hiervan op de hoogte te stellen? Is er nog steeds een risico op blootstelling? Mensen nemen voedsel mee naar huis uit restaurants, zodat een openbare kennisgeving nog steeds passend zou kunnen zijn. Implicaties van meerdere voedselinstellingen bij een uitbraak of ontvangst van meerdere, schijnbaar niet-gebonden meldingen van ziekten van consumenten die dezelfde soort levensmiddelen eten, wijzen op een uitbraak veroorzaakt door besmet voedsel op het niveau van de verwerker/producent. Traceback-onderzoeken kunnen helpen bij het identificeren van het punt in het productie- en distributieproces waarbij het meest waarschijnlijk besmette betrokken voedsel besmet raakte en een gerichte milieugezondheidsbeoordeling mogelijk maken om te bepalen hoe het voedsel besmet raakte en specifieke interventies aan te bevelen.Controlatieve maatregelen 6 # Controle van de bron Afhankelijk van de uitbraak en de vermoedelijke plaats van besmetting, zijn de meeste specifieke controlemaatregelen boven de promillage. Is het product nog steeds op de markt? - Is het product waarschijnlijk in de huizen van de consumenten? - Is de informatie een rechtvaardiging voor het uit de markt nemen van levensmiddelen? verwijdert u het voedsel als uit de definitieve laboratoriumresultaten blijkt dat de ziekteverwekker in het product aanwezig is; de resultaten moeten gebaseerd zijn op een voedselsteekproef die representatief is voor het voedsel dat door de gevallen is opgegeten en goed is behandeld om kruisbesmetting te voorkomen. - De ziekte en consumptie van dit voedsel tonen een sterke epidemiologische associatie (bijvoorbeeld via een case-control of cohortstudie), ook al is het pathogeen niet geïsoleerd van het voedsel. Sterke epidemiologische associatie vereist een onderzoek van goede kwaliteit dat de betrokken voedingsmiddelen definitief verbindt met de gevallen. - Epidemiologische associatie is niet sterk, maar het pathogeen is zo gevaarlijk dat het risico voor het publiek zeer hoog is. Een volledig documenteren van de informatie die tot de beslissing heeft geleid (het al dan niet verwijderen van levensmiddelen) en het besluitvormingsproces. # Procedures voor het uit de markt nemen van levensmiddelen Zodra een besluit is genomen om levensmiddelen uit de markt te nemen, is het doel om ze zo snel en efficiënt mogelijk te verwijderen. Levensmiddelen met een korte houdbaarheid (bijvoorbeeld verse producten, vlees, zuivelproducten) worden over het algemeen binnen 7 tot 10 dagen geconsumeerd of weggegooid en kunnen al zijn verwijderd. Levensmiddelen met een langere houdbaarheid zullen nog steeds in de buurt zijn. Proberen extra blootstelling te voorkomen door te zorgen voor verdenking van voedsel dat niet wordt opgegeten. Neem contact op met de federale of staatsregulator die bevoegd is voor het product. De Food and Drug Administration regelt de veiligheid van de meeste voedingsmiddelen, met uitzondering van vlees, pluimvee en gepasteuriseerde eiproducten die worden gereguleerd door het Amerikaanse Ministerie van Landbouw. FDA (of USDA) zal contact opnemen met de producent over de beslissing om het product uit de markt te halen en de samenwerking van de producent te verkrijgen. De producent kan besluiten een voedselherroeping uit te voeren. In sommige jurisdicties zal de plaatselijke gezondheidsjurisdictie het voedsel verbieden (het etiket op het voedsel aanbrengen om te zorgen dat het product niet wordt verplaatst of verkocht of vernietigd). USDA of FDA hebben niet de bevoegdheid om een dergelijke maatregel zonder gerechtelijk bevel uit te vaardigen, zodat zij een staat of een plaatselijke gezondheidsjurisdictie kunnen vragen om het voedsel tijdelijk te verbieden. Echter, de staat en de lokale jurisdictie moeten de verdiensten van een embargo onafhankelijk beoordelen, overeenkomstig hun statuten of verordeningen.CONTROLYMENTAS 6 # Control of Source De volgende aanbevelingen voor fabrikanten en detailhandelsbedrijven kunnen helpen om het terugroepen doeltreffend te laten verlopen: - Ontwikkelen van de mogelijkheid om alle klanten snel op de hoogte te stellen van een terugname via e-mail en fax, telefoongesprekken en post aan de detailhandel die teruggeroepen levensmiddelen heeft gekocht. - Identificeer en ontwikkel procedures om te voorkomen dat geherroepen levensmiddelen weer in de handel worden gebracht (bijvoorbeeld teruggeroepen levensmiddelen worden teruggestuurd en per ongeluk weer in de handel gebracht door werknemers). - Na een terugname wordt aangekondigd: - Snel teruggeroepen besmet product uit het distributiesysteem verwijderen. - De klant via de regelgevende instanties en de pers op de hoogte brengen van de benodigde informatie. - ervoor zorgen dat de detailhandel duidelijk gedefinieerde opslaggebieden en behandelingsprocessen heeft voor teruggeroepen producten, waaronder denaturering of andere processen om te voorkomen dat levensmiddelen opnieuw worden verkocht. - Systemen voor veilige verwerking en verwijdering van terugnameproducten ter voorkoming van kruisbesmetting naar andere producten, onbedoelde herverdeling, afwisseling en het ontstaan van andere gevaren. Bij de afgifte van winkelkaarten, het verkrijgen van e-mailadressen van klanten en het informeren van hen over eventuele terugnames van producten die zij kopen, een gestandaardiseerde sjabloon ontwikkelen voor consumenten die de detailhandel toestemming geven om hun winkelkaartgegevens te verstrekken aan uitbraakonderzoekers. - Ontwikkelen van de mogelijkheid om snel alle klanten op de hoogte te brengen van een terugname via e-mail en fax, telefoongesprekken en e-mail aan mensen die teruggeroepen voedingsmiddelen hebben gekocht. - Identificeer en ontwikkelen van procedures om te voorkomen dat gemeenschappelijke fouten worden gemaakt die ertoe leiden dat teruggeroepen voedingsmiddelen weer in de handel worden gebracht (b.v., teruggeroepen voedingsmiddelen worden teruggestuurd en per ongeluk weer in de handel gebracht door werknemers; product wordt uit de verkoop gehaald, maar er komt een andere lading aan en wordt op de schappen gezet of in de distributie gebracht). Ervoor zorgen dat de opslaggebieden en de behandelingsprocessen voor teruggeroepen producten duidelijk zijn gedefinieerd, met inbegrip van denaturering of een ander proces om te zorgen dat voedingsmiddelen niet opnieuw worden verkocht. - Systemen in gebruik nemen voor veilige behandeling of verwijdering van teruggeroepen producten om kruisbesmetting met andere producten te voorkomen, onbedoelde uitzetting, omkering aan nietsvermoedende consumenten, en het creëren van andere gevaren. Wij ontwikkelen richtlijnen voor het verminderen van de gevolgen van het terugroepen, zoals het verstrekken van restituties voor het teruggestuurde product. - Het ontwikkelen van sjablonen, berichtkaarten of communautaire informatiebladen voor gemeenschappelijke door voedsel overgedragen agenten voor gebruik tijdens een uitbraak. Het identificeren van subcategorieën van voorzieningen is zeer aanbevelenswaardig, zodat mededelingen kunnen worden gericht op specifieke voorzieningen (bijvoorbeeld informatie over een zeevruchtenherroeping die specifiek naar zeevruchtenrestaurants wordt gestuurd). Gebrek aan een dergelijk systeem is onaanvaardbaar. Dit proces moet inhouden dat donaties van voedselbanken en andere plaatsen die mogelijk voedseldonaties hebben ontvangen, het publiek op de hoogte brengen als de uitbraak een verspreid product betreft. Geef informatie over hoe het verdachte product moet worden behandeld (geschenken, speciale instructies voor bereiding, of terugkeer naar de detailhandel). Geef informatie over de ziekte, met inbegrip van symptomen, wijze van overdracht, preventie en maatregelen om te nemen als zich een ziekte voordoet. Indien de producent weigert het product terug te roepen, moet men onmiddellijk aanraden dat openbare gezondheidsbureaus of regelgevende instanties hun eigen bericht aan het publiek kunnen afgeven, en de mededeling zou kunnen inhouden dat de firma geweigerd heeft het product vrijwillig terug te roepen. Als een bepaald product, zoals een bepaald product, zoals een bepaald product, een bepaald product is, dan moeten de persberichten de consument informeren over de vraag of de lokale jurisdictie geïnteresseerd is in het verkrijgen van het product van huishoudens die het nog hebben, en zo niet, over de juiste methode voor verwijdering. Als de uitbraak groot is of de etiologische stof zeer virulent is, overweeg dan om een noodoproeplijn op te zetten, zodat het publiek met vragen kan bellen. Mensen die de telefoon beantwoorden, moeten worden opgeleid om consistente antwoorden te geven. Dit kan vereisen dat overuren worden toegestaan om na het eerste avondnieuws de telefoon te beantwoorden. Als persberichten worden uitgegeven door de detailhandelaren of fabrikanten, relevante lokale, staats- of federale ambtenaren, dienen ze te controleren en goed te keuren alvorens ze vrij te geven. Als er sprake is van meer dan één staats- of lokaal bureau, dan is coördinatie van persberichten belangrijk, als de tijd het toestaat, geef de betrokkenen of bedrijven de gelegenheid om commentaar te leveren op hun introducties, maar vermijd langdurige onderhandelingen over formuleringen. Als een bedrijf of producent een product terugroept, moet hij tussentijdse en eindverslagen opstellen over het terugroepen. De inhoud van deze verslagen wordt gebruikt om de noodzaak van verdere terugnameacties vast te stellen. De rapporten moeten kopieën omvatten van alle aankondigingen die aan het publiek worden verstrekt en via de distributieketen, evenals de volgende informatie: - Condities die leiden tot de terugname en de ondernomen acties, - Extentie van de verspreiding van het verdachte voedsel, - Result of recuperation (percentage van vermoedelijke voedselwinning), - Methode van de verwijdering of de opwerking van het verdachte voedsel, - Bewustmakingen die zich voordoen in het achterhoofd, en de volgende informatie: Elke uitbraak is een kans of "leefbaar moment" om de elementaire boodschappen over voedselveiligheid aan het publiek te versterken en om het publiek te informeren over de wijze waarop men contact kan opnemen met de bevoegde autoriteiten om vermoedelijke door voedsel overgedragen ziekten te melden. Persoonlijke bescherming tegen ziekteuitbraak Persoonlijke bescherming tegen besmetting Was de handen met zeep en warm water na het ontduiken en plassen en voordat men voedsel klaarmaakt of drinkt Wast de handen na het wisselen van luiers, helpt een kind in het toilet, en behandelt dieren of dierlijk afval; handwas is de belangrijkste maatregel voor de bescherming van zowel de gezondheid van een individu als van andere mensen. Thuis of op een maatschappelijke bijeenkomst (b.v., potluck diner), vermijd het eten van voedsel dat niet op de juiste wijze behandeld is (b.v., warm voedsel dat niet warm is gehouden, koud voedsel dat niet koud is gehouden). - Gebruik de best practices bij het thuisgebruik van levensmiddelen (omspannend kookvoedsel; warm en koud voedsel koud houden; grondig schoonmaken van alle oppervlaktes en gebruiksvoorwerpen van levensmiddelen met zeep en water; voorkomen dat voedsel dat niet zal worden gekookt, zoals salades, met voedsel dat moet worden gekookt, bijvoorbeeld kip; en handen vaak wassen met zeep en water); Als iemand in het huishouden last heeft van diaree of braak, schone wc-zitjes en handgrepen, wastafelkranen en wastafeldeurgrepen met desinfecterend middel na gebruik. Als jonge kinderen besmet zijn, neem dan namens hen deze reinigingsprocedures in acht. Als het gaat om het Norovirus (dat zeer resistent is tegen ongunstige milieuomstandigheden) dan is het mogelijk onmiddellijk besmette oppervlakken met minstens 1:50 verdunning van chloorbleeken en daarna spoelen. Waskledij, handdoeken en linnengoed bevuild met braaksel of kruk op de hoogste temperatuur die het product mogelijk maakt. Als iemand ziek is geweest en als mogelijke bron van ziekteverwekkers wordt beschouwd, moet hij zich beperken tot specifieke gebieden en taken die een minimaal risico opleveren voor de overdracht van de ziekte, ook al heeft hij geen betrekking op voedselbereiding, werknemers die besmet zijn met norovirus, moeten hun handen zorgvuldig wassen en bloot contact met voedsel vermijden. Als een beperking van het individu niet mogelijk is, kan het noodzakelijk zijn hem of haar uit de faciliteit te halen totdat alle kans op vernietiging van pathogenen is verdwenen. Het testen van de persoon kan noodzakelijk zijn om geen verdere risico's meer te verzekeren. Mensen die niet meer ziek zijn van het braken of van de diarree, kunnen meestal zonder tests weer aan het werk gaan als ze goede persoonlijke hygiëne uitoefenen en adequaat worden gecontroleerd. De kans op risico's is mogelijk afhankelijk van stoffen. Bijvoorbeeld een persoon die E. coli O157:H7 of Shigella verbergt, is eerder een bedreiging voor de volksgezondheid dan iemand die Salmonella verbergt. Een kwestie die moet worden overwogen om te beslissen of geïnfecteerde personen uit te sluiten, is de incidentele vergelding van werkgevers tegen werknemers, hetzij door middel van een verbod op het verrichten van alternatieve banen die werknemers kunnen verrichten, hetzij door ontslagen. Bij het vaststellen van de risico's voor de voedselveiligheid moet rekening worden gehouden met de procedures voor het bereiden van levensmiddelen, met de data waarop de voedsel werknemer gewerkt heeft en met de data waarop de voedsel werknemer waarschijnlijk de ziekte heeft kunnen overbrengen. Leer de voedselarbeiders over de betrokken ziekte (symptomen, wijze van overdracht en preventie) en over de algemene voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding. Benadrukt het belang van grondig wassen met de hand en niet wanneer ze ziek zijn. Versterk het volgende: - Beleid van vrijblijvend contact met kant-en-klaar voedingsmiddelen, - Goed gebruik van de hand-en-klaar voedingsmiddelen, - Echte temperatuur van het lichaam en - Eigen procedures voor het snel koelen en grondig koken en opwarmen van voedingsmiddelen. Strikte controle op de verwijdering of ontsmetting van verontreinigde kleding, oppervlakken en beddengoed; en - Strikte controle op de persoonlijke hygiënemaatregelen (zie boven). Gebruik chlooroplossingen of andere goedgekeurde effectieve sanitizers of methoden (b.v. stoomreinigingstapijten) in plaats van standaard reinigingsstoffen voor het schoonmaken en desinfecteren van alle oppervlakken na een norovirusuitbarstingen.Controductieve maatregelen 6 # Controle op secundaire transmissie Vaak worden aanbevolen praktijken voor infectiebestrijding gewijzigd en bijgewerkt. Controleer regelmatig de belangrijkste bronnen, zoals CDC, om ervoor te zorgen dat de aanbevolen praktijken van uw organisatie actueel zijn. Sommige groepen lopen een hoger risico op ernstige ziekten en slechte resultaten van door voedsel overgedragen ziekten, waaronder zuigelingen, zwangere vrouwen en immuungecompromitteerde personen. Veilige voedselbereidingspraktijken en handwaspraktijken moeten vooral aan deze groepen worden benadrukt. - Er kan een specifiek advies nodig zijn voor bepaalde groepen, zoals het adviseren van zwangere vrouwen en immuungecompromitteerde personen tegen het consumeren van niet-gepasteuriseerde zuivelproducten of andere producten die mogelijk Listeria bevatten. - Mensen met onderliggende chronische hepatitis B of C moeten mogelijk worden geadviseerd tegen hepatitis A te vaccineren. 6.4. Mededeling met andere leden van het onderzoeks- en controleteam Communiceren met alle personen die betrokken zijn bij een onderzoek naar de uitval, waaronder die van verschillende instanties of verschillende afdelingen binnen het bureau. Houd de eigenaren of managers van de betrokken instelling op de hoogte en breng hen op de hoogte van nieuwe rapporten over ziekten of andere nieuwe informatie die van invloed kunnen zijn op het onderzoek. Als de epidemie mogelijk multijurisdictioneel is, moet u ervoor zorgen dat andere relevante instanties en organisaties systematisch statusverslagen ontvangen, waaronder lokale, staats- en federale instanties voor gezondheid, landbouw en regelgeving. Als een epidemie mogelijk een voedsel van een bron buiten de jurisdictie om het probleem te identificeren, moet u alle relevante gezondheidsjurisdicties melden en de producent en de detailhandel inlichten om te bepalen of zij ook zieke klachten hebben gekregen. Deze vroegtijdige mededeling kan ertoe bijdragen dat de bron snel wordt geïdentificeerd. Als het publiek niet de benodigde informatie van het bureau voor volksgezondheid krijgt, krijgt men deze informatie uit andere bronnen (die misschien niet nauwkeurig zijn). Het bureau voor volksgezondheid moet worden gezien als de meest betrouwbare bron van informatie. Een bureau kan niet wachten tot alle feiten beschikbaar zijn alvorens met het publiek te communiceren. Mensen hebben voldoende informatie nodig om hen te helpen bij het nemen van goede beslissingen om hun gezondheid te beschermen. Belangrijke termen (bijvoorbeeld risico's, bacteriën) lijken misschien gebruikelijk, maar worden vaak verkeerd begrepen. Een gestandaardiseerde vorm voor het rapporteren van risico-informatie goedkeuren. Mededelingen over door voedsel overgedragen ziekterisico's moeten routinematig zijn (dat wil zeggen hetzelfde proces moet iedere keer worden gebruikt); dit helpt om het proces bekender te maken en de bezorgdheid over de boodschap te verminderen. Bij communicatieplanning, gebruik maken van geharmoniseerde scripts voor het rapporteren van complexe procedurele of technische informatie over het onderzoek en de acties die het publiek moet nemen. Neem zo snel mogelijk contact op met de firma's die rechtstreeks verband houden met een epidemie, en vertel ze zo veel mogelijk over de bevindingen die hun product hebben betrokken en leg duidelijk uit wat de betekenis van de bevindingen is. Geef hen informatie over mogelijke maatregelen ter bestrijding van uitbraken, zoals het vrijwillig terugroepen van een betrokken product. Deze mededeling kan worden bemoeilijkt door een handhavingsmaatregel die het resultaat kan zijn van het onderzoek, maar eerlijkheid en oprechtheid met de gereguleerde bedrijven blijven belangrijk. Grote bedrijven hebben vaak hun eigen medewerkers die risicocommunicatie begrijpen en weten welke beslissingen ze moeten nemen. Sommige middelgrote en vele kleine bedrijven hebben niet over deze deskundigheid en hebben behoefte aan meer sturing. De voedingsindustrie heeft veel handelsorganisaties, sommige overlappen elkaar, maar in het algemeen heeft elk deel van de voedingsindustrie een associatie. De staats-, lokale en federale instanties hebben behoefte aan bestaande samenwerkingsverbanden met deze organisaties voordat er een epidemie plaatsvindt. Bij het uitbreken van een epidemie kunnen overheidsinstellingen contact opnemen met de relevante verenigingen met informatie over de uitbraak en over acties die de leden moeten ondernemen om de verspreiding van het huidige probleem of soortgelijke problemen in hun bedrijven te voorkomen. Wanneer de nieuwsmedia verhalen over een epidemie verspreiden, is de communicatie in de sector levendig, vaak met verkeerde informatie. De voedselveiligheid en de gezondheidsdiensten moeten misvattingen uit de weg ruimen voordat ze tot andere problemen leiden. Deze instanties moeten ook hun reactie op de uitbraak toelichten en het vertrouwen in de toekomstige veiligheid van het betrokken product herstellen. De meeste uitbraken worden overwogen wanneer er geen nieuwe gevallen meer zijn, wanneer er geen nieuwe gevallen meer zijn, en deze willekeurige regel kan niet gelden voor clusters met lage aanvalspercentages, en gevallen van sommige bronnen kunnen al jaren onderbroken worden. Controleer de bevolking die risico loopt op tekenen en symptomen om een einde te maken aan de uitbraak en de bron is verwijderd. Beoogt u actief toezicht te houden, samen te werken met zorgverleners om hun waakzaamheid te vergroten voor gevallen en het verzamelen van krukstalen van de bedreigde bevolking. Controleer de betrokken voedingsmiddelen of voorzieningen om ervoor te zorgen dat er geen verdere besmetting optreedt. Houdt u contact met de betrokken faciliteit en vertel ze of er aanvullende informatie beschikbaar komt. Verhoog het aantal routinematige inspecties bij de betrokken instelling om ervoor te zorgen dat ze voldoen aan alle vereiste procedures. Oude, onveilige praktijken zijn vaak moeilijk te veranderen en nieuwe praktijken kunnen gebruikt worden voor meer dan 1 maanden voordat ze routinematig worden. Beschouw aangepaste trainingen ter ondersteuning van de gewenste gedragsverandering. Bepaalt u of er op lange termijn gedragsverandering heeft plaatsgevonden. Als het inspectieprogramma gebaseerd is op een vergoeding, overweeg dan meer te betalen voor aanvullende inspecties wanneer een installatie betrokken is bij een uitbraak. Een korte schriftelijke samenvatting kan voldoende zijn voor een kleine uitbraak die gepaard gaat met één enkele faciliteit of gebeurtenis, voor een grote uitbraak waarbij meerdere instanties betrokken zijn, een formele debriefingvergadering. Een formele debriefingvergadering moet - Identificeer de oorzaak van de uitbraken en maatregelen ter voorkoming van nieuwe uitbraken in deze en andere faciliteiten - Identificeer de maatregelen voor structurele en langetermijncontroles en plan de tenuitvoerlegging daarvan; - Beoordelen of de maatregelen ter bestrijding van uitbraken doeltreffend zijn en moeilijkheden bij de tenuitvoerlegging daarvan; - Beoordelen of verdere wetenschappelijke studies moeten worden uitgevoerd; - Verhelderen van de behoeften aan middelen, structurele veranderingen, of opleidingsbehoeften om de toekomstige reactie op uitbraken te optimaliseren; - Identificeerbare factoren die het onderzoek in gevaar brengen en oplossingen zoeken; - ACTUALITEITEN 6 6.6. Debriefing - Identificeer de noodzakelijke wijzigingen in de huidige onderzoeks- en controlerichtlijnen en de ontwikkeling van nieuwe richtlijnen of protocollen, indien nodig; - Bespreek alle juridische kwesties die zich kunnen voordoen. Bij kleine uitbraken moet een eenvoudige samenvatting (volgens een model dat door het bureau is opgesteld) volstaan. Het rapport kan gebruikt worden om personeel op te voeden en te zoeken naar trends over uitbraken die nuttig kunnen zijn bij toekomstig onderzoek. Gebruik de rapporten van uitbraken als een permanente kans op kwaliteitsverbetering. Als alle rapporten over de nasleep hetzelfde zeggen, dan wordt er niets gecorrigeerd. Het eindverslag over een grote uitbraak moet volledig zijn, met informatie die door alle deelnemers aan het team wordt verstrekt, en moet worden verspreid onder alle deelnemende organisaties. De verslagen over de uitbraken zijn beschikbaar op de website van CIFOR, aangezien de rapporten over uitbraken, met name over grote uitbraken, waarschijnlijk onderworpen zijn aan verzoeken om vrijblijvende informatie. De bevindingen van het onderzoek naar de uitbraken wijzen wellicht op de noodzaak van toekomstig onderzoek. Zo kunnen onderzoekers vaststellen dat voor bepaalde ziekteverwekkers in bepaalde voedingsmiddelen de standaardcontrolemaatregelen niet doeltreffend lijken of dat routinematige behandelingspraktijken en hun rol bij uitbraken niet volledig worden begrepen. Zulke observaties dienen te worden overwogen voor een diepgaande studie, hetzij door de voedselveiligheids- of volksgezondheidsinstantie, hetzij door onderzoekscentra. Het identificeren van kwesties die vervolgonderzoek behoeven is belangrijk om de praktijk van de reacties op uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten te verbeteren. Publicatie van resultaten van outsreak Als iets ongebruikelijks de uitbraak kenmerkte (bijvoorbeeld ongebruikelijke blootstelling, aanwezigheid van een pathogeen in een voedselproduct waar het niet eerder was gezien) moet het rapport op grotere schaal worden verspreid (Epi-X, MMWR, of andere nationale forums; peer-reviewed tijdschriften). Belangrijke lessen die geleerd zijn (zoals nieuwe onderzoeksmethoden die bijzonder nuttig bleken te zijn, controlemaatregelen die bijzonder doeltreffend leken, maatregelen die de uitbraak leken te verkorten) zouden gepubliceerd moeten worden in een geschikt nationaal forum. Deze richtlijnen zijn onderworpen aan twee belangrijke beperkingen. Ten eerste zijn de activiteiten op het gebied van het onderzoek naar door voedsel overgedragen ziektes onderworpen aan het staatsrecht, zodat deze richtlijnen wellicht aangepast moeten worden aan de relatie tussen de staat en lokale instanties binnen een staat. Ten tweede kunnen ze niet alle mogelijkheden omvatten die kunnen ontstaan bij een onderzoek naar uitbraken. De principes van communicatie en coördinatie die door deze richtlijnen worden vastgesteld, moeten echter snel bijdragen tot het oplossen van problemen. In de Verenigde Staten worden de meeste onderzoeken uitgevoerd naar ziektes die via voedsel worden overgedragen door lokale of openbare instanties. In veel plaatselijke instanties worden sporadische gevallen van specifieke door voedsel overgedragen ziektes onderzocht door middel van overdraagbare ziektebestrijding of volksgezondheidsprogramma's. Consumentenklachten over door voedsel overgedragen ziekten worden vaak onderzocht door voedselregulerende programma's. Bij uitbraken van deze programma's op lokaal niveau is echter meestal coördinatie nodig. Bij succesvolle onderzoeken naar door voedsel overgedragen ziektes is een effectieve communicatie en coördinatie nodig. 7.1) Bovendien was 40% van E. coli O157:H7 uitbraken en 25% van Salmonella of hepatitis A uitbraken multijurisdictioneel, voornamelijk vanwege het gebruik van Pulsenet voor de bewaking van besmetting met E. coli O157:H7 en Salmonella. Voor deze belangrijkste door voedsel overgedragen ziekteverwekkers moet dus worden voorzien in de behoefte aan multijurisdictionele coördinatie tijdens de eerste stadia van een onderzoek. In 2006 is de Raad voor de verbetering van de voedselveiligheidsinterventies (CIFOR) opgericht om modelprogramma's en -processen te helpen ontwikkelen om het onderzoek en de bestrijding van uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten te vergemakkelijken. CIFOR heeft vastgesteld dat het van prioritair belang is verder te gaan dan de uitbraken van meerdere staten door het ontwikkelen van richtlijnen voor multijurisdictionele uitbraken.Multijurisdictionele richtlijnen zijn van toepassing op meerdere staten, maar ook op plaatsen in een staat en uitbraken waarbij meerdere instanties betrokken zijn (tabel 7.2). Recente ervaringen met multijurisdictionele onderzoeken wijzen op twee dwingende punten met betrekking tot communicatie en coördinatie van multijurisdictioneel onderzoek. Na de erkenning van een door voedsel overgedragen ziekte moet een multijurisdictioneel onderzoek worden uitgevoerd, moeten de instanties die eventueel moeten deelnemen aan het onderzoek en moeten de instanties die anders door het incident getroffen zouden kunnen worden, hiervan onmiddellijk op de hoogte worden gesteld (tabel 7.2, figuur 7). Specifieke voorbeelden van deze indicatoren en vereiste kennisgevingsstappen worden hierna beschreven (tabel 7.3). In sommige staten kunnen functies die op lokaal niveau voorkomen, op het niveau van de staat worden uitgevoerd. Coördinatie van multijurisdictionele onderzoeken Na kennisgeving van de betrokken instanties, kan coördinatie van het multijurisdictionele onderzoek vereisen dat er een coördinerend bureau wordt opgericht om collectieve gegevens te verzamelen, te organiseren en te verspreiden van het onderzoek. Afhankelijk van de reikwijdte en de aard van de multijurisdictionele gebeurtenis kan het coördinerende bureau worden gevestigd op een lokaal of staatsbureau voor gezondheid of voedselregulatorisch onderzoek, of bij CDC, FDA, of USDA/FSIS. Verschillende principes zijn bepalend voor de beslissing over de plaats waar het coördinerende bureau voor een bepaald multijurisdictioneel onderzoek moet worden gevestigd. In het algemeen moeten de onderzoeken worden gecoördineerd op het niveau waarop de uitbraak oorspronkelijk werd ontdekt en onderzocht, waarbij waarschijnlijk het meest relevante opsporingsmateriaal aanwezig zal zijn, wat de organisatie en analyse van de gegevens kan vergemakkelijken. Een uitbraak waarbij verscheidene plaatselijke gezondheidsinstellingen betrokken zijn, kan het best worden gecoördineerd door een leidende lokale instantie. Ook kan het onderzoek naar een uitbraken van meerdere landen, waarbij de meeste gevallen in een of enkele aangrenzende staten het best worden gecoördineerd door een leidende overheidsinstelling, mogelijk worden gecoördineerd door een CDC. Wanneer een incident een landbouwproduct betreft en het merendeel van de producten in een beperkt aantal landen wordt geproduceerd, moeten deze staatslandbouwbureaus op de hoogte worden gebracht van de uitbraak en de voortgang ervan. Ook zij zullen een onderzoek ontvangen naar de veiligheid van hun producten en een legitieme rol hebben bij het vaststellen van potentiële bronnen van het voertuig, alsmede bij het voorbereiden van mogelijke milieubeoordelingen om mogelijke besmettingspunten te bepalen, monsters te nemen, enz. Mededelingen met deze landen, zelfs wanneer zich in die landen geen gevallen voordoen, zijn essentieel. - Het identificeren van de bron van een multijurisdictionele uitbraak is een samenwerkingsproces tussen lokale, staats- en federale instanties en de industrie. Hoewel de publieke opinie en de nieuwsmedia niet op de hoogte zijn van de meeste onderzoeken naar uitbraken, zijn de resultaten van onderzoeken openbare informatie. Daarnaast is het belangrijk om de aandacht van de media te richten op de bezorgdheid van het publiek over de epidemie. Hoewel individuele instanties die deelnemen aan het onderzoek verplicht kunnen worden om te reageren op onderzoeken in de media, kan een gecoördineerd communicatieplan bijdragen tot een consistente boodschap over de voortgang van het onderzoek of de bron van de uitbraak. Coördinatie van communicatie met de media is met name belangrijk wanneer media-aandacht nodig is om publieke actie te vermijden - Het bureau dat het onderzoek coördineert, dient een evaluatie achteraf uit te voeren. Het coördinerende bureau moet de uitvoering van het onderzoek met de samenwerkende instanties evalueren, de effectiviteit van communicatie en coördinatie tussen de jurisdicties samenvatten, en vaststellen welke specifieke gaten of problemen zich bij het onderzoek hebben voorgedaan. - Onderzoek naar sporadische gevallen wijst op blootstelling van groepen met meerdere ziektes. - Onderzoek naar sporadische gevallen wijst de gemeenschappelijke bron aan. - Beïnvloedde en omringende provincies en stedelijke gezondheidsafdelingen (epidemiologie, milieugezondheid, volksgezondheidslaboratorium). - Ministerie van Volksgezondheid (epidemiologie, milieugezondheid, laboratorium) - Coördinatie Tijdens het onderzoek moet een lokaal bureau de epidemiologie, milieugezondheid, regelgeving en laboratoriumonderdelen van het onderzoek coördineren. Wanneer blijkt dat meerdere jurisdicties betrokken zijn, zijn aanvullende communicatie en coördinatie nodig: - verwijzingen en verzoeken om bijstand bij incidenten van lokale betekenis. Deze onderzoeken worden uitgevoerd in overeenstemming met de gebruikelijke politie- en politieprocedures onder leiding van lokale instanties, tenzij anders bepaald in de procedures van de staat. Het niveau van de betrokkenheid van de staat hangt af van de lokale protocollen of protocollen van de staat. - Doorverwijzingen en verzoeken om bijstand bij incidenten die een overgang van lokale naar nationale betekenis betekenen. Incident: Uitbraak met gemeenschappelijke bron geïdentificeerd in één jurisdictie, onderzoek betreft verwerkt voedsel of vers product, besmet vóór de dienst, zonder andere bijdragende factoren. Actie: Zorg voor kennisgeving van geschikte voedselregulerende instanties van waarschijnlijk besmet voedselvoertuig; trek de bron terug naar het punt waar besmetting het hoogstwaarschijnlijkst is opgetreden; of bepalen of de verantwoordelijkheid voor het onderzoek moet worden overgedragen aan een staats- of federaal bureau. Actie: Zorg voor kennisgeving van andere jurisdicties die vergelijkbare gebeurtenissen kunnen onderzoeken met betrekking tot de resultaten van uitbraken van onderzoek met betrekking tot stoffen en voertuigen. Actie: Subtype-agent; uploadpatronen naar Pulse-net. Incident: Uitbraak met gemeenschappelijke bron geïdentificeerd in een jurisdictie, gekoppeld aan uitbraken die in andere lokale jurisdicties, door gemeenschappelijke agent, voedsel of water zijn geïdentificeerd. Actie: Subtype-agenten in verband met uitbraken; uploadpatronen naar Pulsenet. Actie: Oprichting van coördinerend bureau (of individu) voor het verzamelen, organiseren en verspreiden van alle gegevens. Incident: Cluster(s) van sporadische infecties met gemeenschappelijke subtype- kenmerken geïdentificeerd in één lokale jurisdictie. Actie: Uploaden van patronen naar Pulsenet. Actie: Interview-gevallen en, zodra hypotheses worden geproduceerd, controles met behulp van gestandaardiseerde vragenlijsten voor gedetailleerde voedsel- en milieuverhalen, waaronder productmerk- en detailhandelsbron. - Uitbraken van gemeenschappelijke bron in meerdere lokale jurisdicties, of meerdere staten gekoppeld door gemeenschappelijke agent, voedsel- of water. - Cluster(s) van sporadische infecties met gemeenschappelijke subtype- kenmerken die in meerdere lokale jurisdicties zijn geïdentificeerd. - Op nationaal niveau verhoogde besmetting met sporadische kenmerken. - Informatie of waarschuwing van een andere openbare gezondheidsinstelling, voedselregulator of een ander land. CDC (Outbreak Response and Surveillance Team). - Federale regelgevende instanties (b.v. USDA/FSIS, FDA, Environmental Protection Agency), afhankelijk van de aard en de status van het onderzoek. Ook mediapersoneel van het Agentschap moet zo vroeg mogelijk worden ingezet om te helpen bij het sturen van berichten en om te zorgen voor consistentie tussen de instanties......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Incident: Case clusters in meerdere lokale jurisdicties of algemene toename van sporadische infecties met gemeenschappelijke subtype kenmerken geïdentificeerd. Actie: Uploaden van patronen naar Pulsenet. Actie: Zorgen voor kennisgeving van alle lokale jurisdicties; verspreiden van beknopte gegevens over gevallen, beschrijvende epidemiologie, onderzoeksprotocollen en gestandaardiseerde vragenlijsten. - Uitbraken van gemeenschappelijke bron in meerdere staten gekoppeld door gemeenschappelijke agent, voedsel, of water. - Cluster(s) van sporadische infecties met gemeenschappelijke subtype kenmerken geïdentificeerd in meerdere staten. Het gebruik van gestandaardiseerde prestatiecriteria en metrieken dient verschillende functies: - S P E C I A A C ONS ID E R ATI on S FO R - Ze bevorderen een gemeenschappelijk begrip van de belangrijkste elementen van door voedsel overgedragen ziektebewaking en controleactiviteiten in lokale, staats- en federale openbare gezondheidsbureaus; - ze vergemakkelijken de opleiding van personeel in het voedselprogramma bij het gebruik en de interpretatie van de prestatiecriteria; en - ze maken het mogelijk voor de samenvoeging van gegevens op staatsniveau, regionale, of nationale niveaus ter evaluatie van specifieke behoeften voor verbetering en aanvullende investeringen. De indicatoren zijn niet bedoeld als prestatienormen, waar specifieke prestatienormen zijn vastgesteld (b.v. Pulsenet turnaround times, Concept Voluntary National Retail Food Regulatory Program Standards), die voldoen aan de prestatienorm is aangenomen als prestatie-indicatoren. De ontwikkeling van prestatienormen hangt af van de beschikbaarheid van specifieke indicatoren, zoals deze, om een basis te bieden voor de evaluatie van programma's. De definitie van het prestatieniveau dat verwacht wordt van bewakings- en controleprogramma's voor door voedsel overgedragen ziekten overschrijdt echter het toepassingsgebied van deze richtlijnen. Ook de prestatie-indicatoren zijn niet bedoeld om afzonderlijke lokale of staatsprogramma's te vergelijken. De samenvoeging van gegevens op nationaal, regionaal of nationaal niveau is bedoeld om een volledig overzicht te geven van bewakings- en controleprogramma's voor door voedsel overgedragen ziekten, in plaats van een systeem om ze te rangschikken. Zij moeten de nodige wetten en gerechtelijke instanties hebben om alle functies te vervullen die van essentieel belang zijn voor een doeltreffende controle en controle (bijvoorbeeld toezicht, rapportage, handhaving, preventie, bestrijding, onderzoek en regelgeving); - hun beroepspersoneel moet worden opgeleid en moeten de bekwaamheid aantonen bij de toepassing van deze wetten; - zij moeten over wederzijdse hulpovereenkomsten of memoranda van overeenstemming beschikken om onderzoek en reactie tussen de verschillende jurisdicties en door de volksgezondheid en andere instanties gezamenlijk te vergemakkelijken; en - zij moeten toegang hebben tot informatie over en de beste praktijken kunnen toepassen bij het gebruik van hun bevoegde gerechtelijke autoriteiten; de doeltreffendheid van de nationale en lokale juridische bereidheid voor uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten moet regelmatig worden geëvalueerd door middel van oefeningen en na de reactie op feitelijke uitbraken. Als overheidsinstanties werken de openbare gezondheidsdiensten in het kader van de grondwet van de Verenigde Staten, het grondrecht van het land. Een aantal van de belangrijkste constitutionele kenmerken die van belang zijn voor de openbare gezondheidsdiensten zijn de drie branches van de overheid, het federalisme en de bescherming van de burgerlijke vrijheden en de eigendomsrechten. De openbare gezondheidsdiensten behoren tot de uitvoerende macht en zijn grotendeels belast met de uitvoering van wetten die door de wetgevende macht worden uitgevaardigd en zoals geïnterpreteerd door de rechtbanken. In het federale systeem worden de bevoegdheden van de federale regering opgesomd en worden andere bevoegdheden aan de deelstaten overgedragen. (tribes zijn autonome of soevereine organen.) Bovendien beschikken de staats- en lokale overheden over inherente politiebevoegdheden ter bescherming van de gezondheid en de veiligheid van de bevolking. Ten slotte beschermen de vierde, vijfde en de vijfde en de veertiende wijziging de burgers tegen onredelijke opsporing en ontbarming van het leven, de vrijheid en het privé-bezit zonder recht. De rol is het gevolg van wettelijke, bestuursrechtelijke en rechtsprekende rechtsregels en van de algemene politiemachten. Als onderdeel van het waarborgen van de rechtszekerheid van de gerechtelijke instanties van de lidstaten en lokale gezondheidsambtenaren dienen zij overleg te plegen met hun juridisch adviseur en met collega's in andere overheidsinstellingen en particuliere organisaties die juridische autoriteiten of juridische plichten hebben die van belang zijn voor een succesvolle bewaking en controle van uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten. Deze omvatten openbare entiteiten zoals voedselregulerende en wetshandhavingsinstanties, juridisch advies aan gemeentelijke en staatsregeringen, lokale rechtbanken en rechtbanken en rechtbanken. relevante particuliere entiteiten zijn particuliere laboratoria, groothandelaren in levensmiddelen, levensmiddelendetailhandelaren, restaurants en andere voedselverkopers. Waar mogelijk moeten deze entiteiten worden opgenomen in door voedsel overgedragen ziekte-oefeningen om hun inzicht in hun juridische autoriteiten en plichten in verband met uitbraken te testen.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Deze activiteiten zijn echter onderworpen aan wetten, verordeningen en jurisprudentie van de individuele jurisdicties, sommige van deze wetten hebben specifiek betrekking op ziekten die via levensmiddelen worden overgedragen, maar in veel jurisdicties zijn de volksgezondheidsinstanties afhankelijk van wetten (staatsstatuut en lokale verordeningen) die algemene bewaking van besmettelijke ziekten toestaan. Sommige openbare gezondheidsbureaus hebben voorschriften aangenomen die vereisen dat ziekenhuis- en nationale diagnoselaboratoria isoleren van specifieke pathogenen moeten voorleggen aan een laboratorium van de plaatselijke gezondheidsdienst voor verdere tests. Een voorbeeld daarvan is de eis dat alle Escherichia coli O157:H7-isolaten moeten worden ingediend voor PFge-tests. Deze eis verbetert de bewaking van door voedsel overgedragen ziekten zoals gebruikelijk subtypes worden geïdentificeerd. In sommige plaatsen bereikt de vrijwillige indiening van monsters bij het centrale referentielaboratorium hetzelfde doel. Omdat niet-rapportering door zorgverleners gebruikelijk is, zijn er overbodige rapportagesystemen ingesteld (b.v. een besmetting met Salmonella is door artsen en laboratoria te melden) om ervoor te zorgen dat een geval wordt gemeld. Toch is het niet mogelijk om de rapportagevoorschriften na te leven, omdat de opsporing van een zorgverlener in de toekomst wellicht niet zal leiden tot naleving en in de hele klinische sector kan terugkeren (d.w.z. dat het systeem contraproductief kan zijn). Sancties of sancties kunnen echter worden opgelegd als het ontbreken van een rapport direct tot een uitbraak leidt (bijvoorbeeld als een voedselwerknemer met hepatitis A niet wordt gemeld, en dus niet wordt toegediend aan klanten van restaurants). In de meeste gevallen van niet-rapportering verklaart het openbaar gezondheidsbureau de regelgeving en de logica ervan en vraagt zij niet om sancties voor de toekomst. Af en toe zal een laboratorium verklaren dat het voldoet aan de eisen van het bureau waar het zich fysiek bevindt, dat al dan niet melding van de specifieke ziekte, infectie of laboratoriumuitslag nodig heeft. # Bescherming van vertrouwelijkheid Persoonlijke identificatie van informatie in ziekteverslagen en onderzoeksdossiers is vertrouwelijk en is vrijgesteld van informatieverschaffing in antwoord op verzoeken om vrije informatie. Indien persoonlijk identificatiegegevens kunnen worden gewijzigd en er geen andere uitzonderingen op de openbaarheid van toepassing zijn, kunnen dergelijke gegevens worden vrijgegeven. Bij het redigeren van persoonlijk identificatiegegevens, kunnen de descriptoren zoals leeftijd, geslacht, ras/etniciteit, verblijf en datum van de diagnose de persoon identificeren. Af en toe moet een openbare gezondheidsdienst reageren op een media-onderzoek waarbij de media de naam van een bepaald geval uit een andere bron hebben geleerd: het antwoord van het bureau op het media-onderzoek moet zorgvuldig gestructureerd zijn. Het laboratorium moet monsters verzamelen en indienen met behulp van procedures die de keten van de bewaring van het monster garanderen, gedefinieerd door de ene auteur als volgt: "Iedereen die het monster behandelt, moet kunnen aantonen dat het van de persoon in kwestie afkomstig is en geïdentificeerd is als ontvankelijk en proberend voor de rechtbank" 1 # Gezamenlijk onderzoek en verzameling van bewijsmateriaal Sommige onderzoeken worden uitgevoerd door ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid, maar ook door andere belangen en instanties wanneer een gebeurtenis op het gebied van de volksgezondheid het gevolg is van een potentiële criminele daad. Gezamenlijk onderzoek door instanties op het gebied van volksgezondheid, voedselveiligheid en rechtshandhaving kan worden bemoeilijkt door de verschillende juridische bevoegdheden en opsporingspraktijken die elk bureau bij een dergelijk evenement brengt. Bijvoorbeeld ambtenaren van instanties op het gebied van voedselveiligheid en volksgezondheid worden gemachtigd monsters te verzamelen en te testen om hun bedreiging voor de volksgezondheid vast te stellen, terwijl rechtshandhavingsambtenaren monsters kunnen beschouwen als bewijsmateriaal. De nationale en lokale gezondheidsambtenaren moeten, in samenwerking met collega's van wetshandhavingsinstanties, op gezette tijden nagaan of er behoefte is aan memoranda van inzicht om de rol van de openbare gezondheids- en wetshandhavingsinstanties bij gezamenlijk onderzoek te verduidelijken. De nationale en lokale gezondheids- en rechtshandhavingsambtenaren die een rol spelen bij het onderzoeken van uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten, moeten begrijpen en aantonen dat zij bevoegd zijn om gezamenlijk onderzoek uit te voeren. (Noot: Waardevolle middelen voor het verbeteren van de bekwaamheid in gezamenlijk onderzoek zijn het opleidingscurriculum "forensische epidemiologie, v. 3.0", en het "Model Memorandum of Understanding for Joint Public Health-Law Enforcement Investigations", beide toegankelijk op /). # Denaturering: het aanbrengen van stoffen, zoals huishoudelijk bleekmiddel of carbolzuur, op alle delen van levensmiddelen om het gebruik ervan voor voedseldoeleinden te voorkomen. # eFoRS: Electronic Foodborne Outbreak Reporting System. Een veilig op het web gebaseerd meldsysteem waarmee de gezondheidsdiensten van de staat de uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten elektronisch kunnen melden aan CDC. eFOS wordt gesubmitteerd in het National Outbreak Reporting System (NORS), met inbegrip van uitbraken van alle transmissieroutes, waaronder water, persoon tot persoon, en contact met dieren. # Embargo: Een bevel dat is uitgevaardigd door een ambtenaar of zijn aangewezen vertegenwoordiger bij een staats- of plaatselijk bureau die het gebruik, de verkoop, het schenken, het wegwerpen, het in de handel brengen of het op de markt brengen van levensmiddelen verhindert, totdat het bevel is ingetrokken door de officiële vertegenwoordiger van de vergunning, zijn/haar aangewezen vertegenwoordiger, of rechtbank van bevoegde jurisdictie. Een milieugezondheidsdeskundige, of een gezondheidsdeskundige, doet onderzoek of doet onderzoek naar de opsporing, vermindering en/of verwijdering van bronnen van verontreinigende stoffen en gevaren die het milieu of de gezondheid van de bevolking beïnvloeden. Zij kunnen onderzoeken, synthetiseren, bestuderen, rapporteren en actie ondernemen op basis van gegevens die afkomstig zijn van metingen of waarnemingen van lucht, voedsel, bodem, water en andere bronnen. # Epidemioloog: Een onderzoeker die onderzoek doet naar ziektegevallen of andere gezondheidsproblemen of voorvallen in bepaalde bevolkingsgroepen. Epi-X is de web-based communications solution for public health professionals. Via Epi-X, CDC-ambtenaren, staats- en lokale gezondheidsdiensten, gifbestrijdingscentra, en andere gezondheidswerkers van het CDC kunnen voorlopige gezondheidsbewakingsinformatie snel en veilig worden gedeeld. Gebruikers kunnen ook op de hoogte worden gebracht van het breken van gezondheidsgebeurtenissen zoals deze zich voordoen. # Food code: Een referentiehandleiding gepubliceerd door de FDA. De guide geeft de detailhandelsgelegenheden, zoals restaurants en levensmiddelenwinkels, en instellingen, zoals verzorgingshuizen, hoe te voorkomen dat ziektes door voedsel worden overgedragen. Het bestaat uit een modelcode die door bijna 3000 staten, lokale en tribale jurisdicties wordt aangenomen als rechtsgrondslag voor hun voedselinspectieprogramma voor de bescherming van de volksgezondheid. Een operatie die a) rechtstreeks voor menselijke consumptie bestemd is, zoals een restaurant, een satelliet- of cateringbedrijf, een cateringbedrijf dat levensmiddelen rechtstreeks aan een consument of aan een transportbedrijf levert, een markt, een verkooppunt, een instelling of een voedselbank aanbiedt, en b) rechtstreeks of onrechtstreeks het bezit van levensmiddelen afstaat, bijvoorbeeld via een bezorgdienst, zoals de levering van boodschappen of bestelbons voor restaurants, of via een bezorgdienst die door de gewone vervoerders wordt verstrekt. De regelgevende instantie voor voedselveiligheid: de instanties op lokaal, nationaal of federaal niveau die toezicht krijgen op bepaalde aspecten van de levensmiddelenindustrie, heeft tot doel de openbare voedselvoorziening veilig te stellen tegen ziekten die worden veroorzaakt door besmetting met mensen of door besmetting met chemische of andere gevaarlijke stoffen. De ziekte die door voedsel overgedragen wordt: elke ziekte die veroorzaakt wordt door het inslikken van besmet voedsel. Hoewel sommige middelen waarschijnlijker zijn dan andere om overgedragen te worden door voedsel, identificatie van door voedsel overgedragen, door water overgedragen, persoon tot persoon, of overdracht van dier tot persoon vereist onderzoek. Bovendien kunnen meerdere vormen van overdracht betrokken zijn bij elke afzonderlijke uitbraak. De bewaking van door voedsel overgedragen ziekten: bewaking van ziektes of omstandigheden die door voedsel overgedragen kunnen worden. Zo kunnen alle ziekten van enterische oorsprong worden gevolgd door dit mechanisme, waaronder norovirus infectie (die een substantiële overdracht van persoon tot persoon inhoudt), listeriose (die een diarrhae fase kan hebben, maar over het algemeen door de bloedcultuur wordt aangetoond) of botulisme (die als neurologische ziekte wordt gepresenteerd). Een wetenschappelijke en systematische aanpak om potentiële problemen op het gebied van de voedselveiligheid te voorkomen door vooruit te lopen op de waarschijnlijkheid van biologische, chemische of fysieke gevaren en door passende maatregelen te treffen om deze te voorkomen. # Imminent gevaar: Een belangrijk gevaar of gevaar voor de gezondheid dat bestaat wanneer bewijsmateriaal voldoende is om aan te tonen dat een product, praktijk, omstandigheid of gebeurtenis een situatie schept die onmiddellijke correctie of stopzetting van de operatie vereist om letsel te voorkomen op basis van (a) het aantal potentiële verwondingen en (b) de aard, ernst en duur van het verwachte letsel. Een multijurisdictioneel ziektegeval vereist de middelen van meer dan één lokaal, nationaal, territoriaal, tribalistisch of federaal bureau voor volksgezondheid of voedselregulerend onderzoek. Een multijurisdictioneel onderzoek kan bestaan uit een uitbraak van een door voedsel overgedragen ziekte of de verspreiding of terugroeping van een besmet voedselproduct. Uitbraak: twee of meer gevallen van een soortgelijke ziekte die blijkt uit een onderzoek dat het gevolg is van een gemeenschappelijke blootstelling, zoals opname van een gemeenschappelijk voedsel. Een uitbraak is een cluster met een duidelijke associatie tussen gevallen, met of zonder een erkende gemeenschappelijke bron of bekende ziekteverwekker. Een enkel geval van bepaalde zeldzame en ernstige aandoeningen, zoals gastro-intestinale anthrax, botulisme, of cholera, outreach-achtige reacties. utbreak Protocol: een uitvoerig document waarin de rollen, de verantwoordelijkheden en de vereiste acties van alle individuen en organisaties die betrokken zijn bij het onderzoek naar een door voedsel overgedragen ziekte, worden beschreven. Een nationale samenwerking tussen epidemiologen en andere ambtenaren op het gebied van volksgezondheid die in de Verenigde Staten uitbraken van door voedsel overgedragen, door water overgedragen en andere enterische ziekten onderzoeken.Het doel van Outbreaknet is te zorgen voor een snelle, gecoördineerde opsporing en reactie op uitbraken van enterische ziekten door meerdere staten en een uitgebreide bewaking van uitbraken te bevorderen.

5ac83530381bb8273a3aa36b573cd6fe553b29a7

cdc

Dit rapport bevat een samenvatting van alle aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) van het CDC over preventie en bestrijding van tetanus, difterie en pertussis in de Verenigde Staten. Dit verslag bevat geen nieuwe aanbevelingen en vervangt alle eerder gepubliceerde rapporten en beleidsverklaringen; het is bedoeld voor gebruik door artsen en zorgverleners als hulpbron. ACIP beveelt routinematige vaccinatie voor tetanus, difterie en pertussis aan. Zuigelingen en jonge kinderen wordt aanbevolen een 5-dosesreeks van difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussis (DTaP) vaccins te krijgen, met één adolescente boosterdosis van tetanustoxoïde, verminderde difterietoxoïde en acellulaire pertussis (Tdap) vaccin. Volwassenen die nooit Tdap hebben gekregen, worden aanbevolen om een booster-dosis van Tdap te ontvangen. Vrouwen worden aanbevolen om een dosis Tdap te krijgen tijdens elke zwangerschap, die toegediend moet worden vanaf de leeftijd van 27 weken, ongeacht de eerdere bevalling van Tap. Tdap, jongeren en volwassenen wordt aanbevolen om elke 10 jaar een booster- tetanus- en difterietoxiciteitsvaccin (Td) te krijgen om een continue bescherming tegen tetanus en difterie te garanderen. Geen enkele aanbeveling voor het routinematig gebruik van vaccins bij kinderen, jongeren en volwassenen wordt ontwikkeld door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). ACIP is een federaal adviescomité dat de directeur van het CDC deskundig extern advies en advies moet verstrekken over het gebruik van vaccins en aanverwante middelen voor de bestrijding van vaccinpreventieziekten in de burgerbevolking van de Verenigde Staten. Aanbevelingen voor het routinematig gebruik van vaccins bij kinderen en jongeren worden zoveel mogelijk geharmoniseerd met aanbevelingen van de American Academy of Politics (AAP), de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP) en het American College of Obsttrics and Gynecologen (ACOG). Aanbevelingen voor het routinematig gebruik van vaccins bij volwassenen zijn geharmoniseerd met aanbevelingen van AAFP, ACOG en het American College of Pharmaceutics (ACS). Vanaf het einde van de jaren '40 tot de jaren '90 werd vaccinatie tegen pertussis, difterie en tetanus met een gecombineerd vaccin tegen difterie en tetanustoxoïden en volcellige pertussis (DTP) aanbevolen voor baby's en jonge kinderen. Het ontvangen van DTP werd vaak geassocieerd met lokale bijwerkingen (bijvoorbeeld roodheid, zwelling en pijn op de plaats van injectie) en minder vaak met ernstige bijwerkingen (1.2). Vanwege de veiligheid van het gehele pertussis-deel van DTP, difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussis-vaccins (DTaP) werden er in de jaren '90 vaccins ontwikkeld en werden vervolgens doses DTP vervangen. Sinds 1997 wordt aanbevolen voor zuigelingen en jonge kinderen een reeks van 5 doses DTaP' s3'. In 2005 werd aanbevolen voor volwassenen en volwassenen één enkele dosis van een tetanustoxoïde, een verminderde difterietoxiciteit, en een Acellulaire pertussis (Tdap) vaccin (4,5) te ontvangen. In een poging om de last van pertussis bij baby's te verminderen, heeft ACIP in 2012 een dosis Tdap aanbevolen voor vrouwen tijdens elke zwangerschap (6). Dit verslag bevat alle eerder gepubliceerde aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) van het CDC met betrekking tot preventie en bestrijding van pertussis, tetanus en difterie in de Verenigde Staten, met name na de introductie van pertussisvaccins, en bevat geen nieuwe aanbevelingen. Een tijdlijn van ACIP-aanbevelingen voor DTaP en Tdap in 1991-2015 is beschikbaar op. Dit verslag beschrijft het proces dat is gevolgd en de logica die wordt gebruikt ter ondersteuning van deze aanbevelingen en is bedoeld voor gebruik door artsen en zorgverleners als hulpbron. Voor de toepassing van dit verslag worden DTaP en Td gebruikt als algemene termen voor difterie-, tetanustoxide- en acellulaire pertussis-vaccins, en DT en Td voor difterie- en tetanustoxoïde-bevattende vaccins. Elk van de vaccinformuleringen die in de Verenigde Staten in licentie zijn gegeven, kan op leeftijd worden gebruikt om deze vaccinatieaanbevelingen ten uitvoer te leggen. Zowel DTP-vaccins als monovalente tetanustoxide-vaccins (TT-vaccins) worden voor historische doeleinden besproken en zijn niet langer in de Verenigde Staten vervaardigd of beschikbaar. In februari 2009 werd de ACIP Pertussis Vaccines Work Group opgericht om de eerder gepubliceerde vaccinaanbevelingen voor DTaP, DT, Td, TT en Tdap te herzien en te herzien, omdat er sinds 1997 nieuwe DTaP-vaccinproducten beschikbaar zijn. 2) meerdere ACIP-updates voor de aanbevelingen voor adolescente en volwassen TDap; 3) nieuwe leeftijdsaanduidingen voor de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor zowel Tdap-vaccinproducten; 4) de noodzaak om kinkhoest, tetanus en difterievaccins op te nemen in één enkel document; 5) nieuwe gegevens over Tdap-dekking, effect en werkzaamheid van vaccins; en 6) de stopzetting van de productie en beschikbaarheid van TT-vaccins in de Verenigde Staten. De werkgroep hield maandelijkse teleconferentievergaderingen van april 2009 tot april 2015. Gynaecologen (ACOG), de Association of Immunization Managers, CDC, de Raad van State en Territorial Epidemiologists, FDA, de Infectional Diseases Society of America, het National Institute of Health, en andere deskundigen op het gebied van besmettelijke ziekten (7). De onderwerpen die door de werkgroep werden onderzocht en onderzocht, waren de epidemiologie van pertussis, tetanus en difterie in de Verenigde Staten; het gebruik van Tdap-vaccin onder personen van 65 jaar en ouder, kinderen van 7 tot 10 jaar, personeel in de gezondheidszorg en vrouwen tijdens de zwangerschap; het minimum interval tussen het laatste feminisme-vaccin en de ontvangst van Tdap; de effectiviteit van het Tdap-vaccin; en de veiligheid van het vaccin. (6,(8)(9)(10) ACIP-aanbevelingen voor vaccinatie tegen pertussis, tetanus en difterie en richtsnoeren voor gebruik worden elders in dit verslag beschreven (zie Aanbevelingen voor het gebruik van pertusse, tetanus en difterievaccins) (tabel 1). Gegevens over contra-indicaties, voorzorgsmaatregelen en speciale omstandigheden worden elders in dit verslag beschreven (zie Aanbevelingen voor het gebruik van pertusse, tetanus en difterievaccins) (tabel 2 en 3). In 2013, na herziening van de beschikbare gegevens, heeft ACIP geen algemene aanbeveling voor een tweede dosis Tdap voor de algemene populatie gesteund (zie Geen aanvullende dosissen Tdap voor de algemene populatie). Van juni 2010 tot juni 2015 werden tijdens 11 ACIP-vergaderingen, een samenvatting van de herziene gegevens, discussies binnen de werkgroepen en voorstellen voor wijzigingen in de aanbevelingen gepresenteerd. Tijdens deze 11 vergaderingen werden wijzigingen in de aanbevelingen goedgekeurd, hetzij zoals ingediend, hetzij zoals gewijzigd door ACIP, en vervolgens gepubliceerd als beleidsnota's in MMWR. Een samenvatting van deze aanbevelingen is beschikbaar op. Tijdens de voorbereiding van dit samenvattende rapport, niet-systematische literatuurzoekopdrachten Afkortingen: DTaP = difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccin; Td = tetanus- en difterietoxoïdenvaccin; Tdap = tetanustoxoïden, verminderde difterietoxoïden, en acellulair pertussisvaccin. - Zie tabel 4 voor vaccintype en leeftijden voor toelating voor gebruik in het vaccin. Een ACIP-lid dat zich heeft onthouden van stemming vanwege een conflict tussen belangen, is aanwezig geweest in PubMed en Google Scholar voor gepubliceerde literatuur in het Engels die in druk of on line beschikbaar is om meer actuele gegevens en informatie te verschaffen sinds de publicatie van aanbevelingen voor ACIP-vaccins voor DT, DT, Td, TT en Tdap gepubliceerd in MMWR; een document met literatuurzoekthema's, zoektermen, zoekperiode en geselecteerde referenties is beschikbaar op.cdc.gov/view/cdc/52823. De inhoud van dit samenvattende verslag is voorgelegd aan ACIP en goedgekeurd op de ACIP-vergadering van oktober 2016. Tijdens het herzieningsproces heeft CDC de samenvatting gewijzigd en verduidelijkt. De klassieke pertussis is een acute ademhalingsziekte veroorzaakt door de bacterie Bordetella pertussis (11). De klassieke pertussis wordt gekenmerkt door drie fasen van de ziekte: catarrhal, paroxysmaal en revalescent (11(12)(13). Tijdens de catarrhalfase ervaren geïnfecteerde personen coryza (ontsteking van de slijmvliezen van de neusholtes), lichte hoest en koorts van lage kwaliteit. De paroxysmale fase wordt gekenmerkt door spasmodische hoest, posttussieve braken en inspiratoire kinkhoest. De symptomen worden langzaam verbeterd tijdens de convalescente fase, die meestal 7 tot 10 dagen duurt, maar maanden kan duren. Ernstige allergieën (bijvoorbeeld anafylaxis) na een eerdere dosis of een vaccincomponent †, § Encefalopathie (bijvoorbeeld coma, verminderd bewustzijnsniveau, of langdurige aanvallen) die niet kunnen worden toegeschreven aan een andere aanwijsbare oorzaak binnen 7 dagen na het gebruik van een eerdere dosis DTP of DTaP ¶ Progressieve of instabiele neurologische aandoening, met inbegrip van infantiele spasmen, ongecontroleerde aanvallen of progressieve encefalopathie; uitstel van DTaP totdat de neurologische status is opgehelderd en gestabiliseerd Guillain-Barré-syndroom > 6 weken na de voorgaande dosis tetanustoxidatiemiddelen bevattende vaccins; uitstel van vaccinatie tot ten minste 10 jaar sinds het laatste tetanustoxidatievaccin Amigatie of ernstige acute ziekte met of zonder koorts Ernstige allergische reactie (bijvoorbeeld anafylaxis) na een eerdere dosis of een vaccincomponent § Encefalopathie (bijvoorbeeld coma, verminderd bewustzijnsniveau, of langdurige aanvallen) die niet kan worden toegeschreven aan een andere aanwijsbare oorzaak binnen 7 dagen na de vorige dosis DTP, DTap, of Tdap Progressieve of instabiele neurologische aandoening, ongecontroleerde aanvallen, of progressieve encefalopathie totdat een behandelingsschema is vastgesteld en de aandoening gestabiliseerd is; deze voorzorgsmaatregelen gelden voor pertussis-bestanddelen Guillain-Barré-syndroom < 6 weken na een eerdere dosis tetanustoxidant-bevattend vaccin Historie van de Arthus-type overgevoeligheidreacties na een eerdere dosis tetanus- of difteriatoxid- bevattende vaccins; uitstel van vaccinatie tot ten minste 10 jaar na het verstrijken van de laatste dosis tetanustoxid-bevatten vaccin Matig of ernstige acute ziekte met of zonder koorts DT, Td Als men denkt dat het risico van het vaccin groter is dan het voordeel, dient het vaccin niet te worden toegediend. Als het voordeel van de vaccinatie groter wordt geacht dan het risico, dient het vaccin te worden toegediend. Of en wanneer DTaP moet worden toegediend aan kinderen met bewezen of vermoede onderliggende neurologische aandoeningen, moet per geval worden beslist. † Verdere vaccinatie met een van de drie bestanddelen van DTaP dient te worden uitgesteld vanwege de onzekerheid over de oorzaak van het bestanddeel van het vaccin. Td ontvangen in plaats van Tdap. Ernstige allergische reactie (bijvoorbeeld anafylaxis) na een eerdere dosis of een vaccincomponent vanuit het syndroom van Guillain-Barré, na 6 weken na de vorige dosis tetanustoxoïden bevattende vaccin Historie van de Arthus-achtige overgevoeligheidreacties na een eerdere dosis tetanus- of difterie-antiloopvaccins; uitstel van vaccinatie tot tenminste 10 jaar sinds het laatste vaccin tegen tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccin Matige of ernstige acute ziektes met of zonder koortssymbolen: DT = difterie- en tetanustoxoïdenvaccin; DT = difterie- en tetanustoxoïdenvaccin; DT = difterie-antiloopvaccin; MenACWY = viervoudig meningokokkenconjugaat, serogroepen A, C, W, Y-vaccin; Td = tetanus- en difterie In de Verenigde Staten is pertussis een nationale ziekte waarvoor een aangifteplicht geldt (15).Tijdens 1934 werd er melding gemaakt van pertussis in de Verenigde Staten, na introductie van pertussisvaccins in de hele wereld in de jaren '40, een jaarlijks gemiddelde van 200,752 pertussisgevallen en 4.034 pertussisdoden.Na introductie van pertussisvaccins in de hele wereld is het aantal gemelde pertussisgevallen dramatisch gedaald tot een historisch dieptepunt van 1,010 in 1976 (Figuur 1). Sinds de jaren '80 is er een algemene trend geweest van een toename in pertussisgevallen, met name onder jongeren en volwassenen (17(18)(19). Hoewel pertussis cyclische aard is, met pieken in de ziekte om de 3 tot 5 jaar, zijn de pieken hoger geworden, met name in 2004 (25, (20)(21)(22)(23)(24)). Een groeiend aantal aanwijzingen wijst er sterk op dat de verandering in vaccins eind jaren negentig, van pertussisvaccins met hele cellen tot pertussisvaccins met acellulaire pertussisvaccins in de reeks kindervaccins, de leeftijdsspecifieke toename heeft veroorzaakt van pertussisgevallen bij kinderen van 7 tot 10 jaar die in het midden van de jaren 2000 werden waargenomen vanwege de verminderde immuniteit (Figuur 2) (28)(29)(30). B. Pertussis wordt voornamelijk overgedragen van persoon naar persoon via luchtige ademhalingsdruppels die worden veroorzaakt door hoest of niezen. Mensen met pertussis zijn het meest besmettelijk tijdens de catarrhalfase en de eerste paroxysmale fase van de ziekte (12). Pertussis wordt over het algemeen behandeld met antibiotica, die worden gebruikt om de symptomen en symptomen te beheersen en om te voorkomen dat geïnfecteerde personen de infectie naar anderen verspreiden. De aanbevolen antibiotica voor pertussis omvatten azithromycine, clarithromycine, erytromycine, of trimethox-sulfamethoxazol (TMP-SMX). De richtlijnen voor de behandeling van pertussis zijn eerder gepubliceerd (14). In de Verenigde Staten varieert de dekking met pertussis bevattende vaccins per leeftijdsgroep. De vaccinatiedekking met DTaP bij kinderen in de leeftijd van 19-35 maanden blijft constant hoog, op 95,0% voor doses van ≥3 DTaP en 84,6% voor doses van ≥4 DTaP, gemeld in 2015 (31). De dekking voor doses van ≥4 DTaP, Afkortingen voor doses van ≥4 DT: difterie- en tetanustoxoïdenvaccin; DTP-vaccins: difterie- en tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccins; DTP-vaccins; DTP-vaccins: difterie- en tetanustoxoïdenvaccins; Td-vaccins: tetanus- en difterie-toxodenvaccins; Td-tap = tetanustoxoïdenvaccins, verminderd difterie- toxoïdenvaccins, en acellulair kinidinevaccins. Sinds de introductie van Tdap in 2005 is de dekking met Tdap bij jongeren van 13-17 jaar aanzienlijk gestegen, van 10,8% in 2006 tot 86,4% in 2015 (33,34). De dekking met Tdap onder jongeren heeft de doelstelling van 80% bereikt (35). In 2015 bedroeg het percentage voor volwassenen van 19 jaar en ouder 62,1% (19 jaar), 64,1% (50-64 jaar) en 56,9% (65 jaar); de dekking met Tdap was 23,1% (36 jaar). Bij zwangere vrouwen bedroeg de dekking met Tdap in het seizoen 2015-2016 48,8% (37 jaar). In vergelijking met alle andere leeftijdsgroepen heeft de vaccinatie van pertussis tot gevolg gehad dat pertussisgevallen en sterfgevallen aanzienlijk minder voorkomen, dat pertussis en pertussis bij mensen van alle leeftijden nog steeds morbiditeit veroorzaken. (38)(39)(40) Het hoogste percentage pertussis gerelateerde hospitalisaties en sterfgevallen komt voor bij baby's van minder dan 2 maanden (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2016) (38,41). In 2004-2016 was onder alle baby's die in het ziekenhuis werden opgenomen voor pertussis, 54,4% jonger dan 2 maanden; in het laatste decennium was 85.5% ouder dan 2 maanden en te jong om eventuele doses pertussisvaccins (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2016) te hebben gekregen. Deze toename werd voor het eerst waargenomen bij kinderen van 7 tot 10 jaar die tot de eerste geboortecohorten behoorden en die uitsluitend 5 doses acellulaire pertussisvaccins (DTaP) kregen na de overgang van DTP in 1997 (28). Aangezien deze geboortecohort ouder is geworden, is ook een toename van pertussisgevallen waargenomen onder de gevallen van 13-14 jaar in 2012 (29,44 jaar). Voortdurende bewaking van de nationale bewakingsgegevens maakt het mogelijk de invloed van cellulaire pertussisvaccins op de evolutionaire epidemiologie van pertussis die in het afgelopen decennium is waargenomen, nader te karakteriseren. Het organisme is een alomtegenwoordige, sporenvormende, motile Grampositief bacillus dat in hoge concentraties in bodem- en dierlijke uitwerpselen wordt aangetroffen. C. tetani sporen komen in het lichaam terecht door breuken in de huid of slijmvliezen. Ontkieming van C. tetani sporen vindt plaats onder anaërobe omstandigheden, zoals in necrotisch weefsel dat kan ontstaan door diepe prikwonden of stomp trauma. C. tetani bacilli vegetarisch en produceert tetanospasme, een krachtige exotoxine die zich irreversibel bind met neuraal weefsel en spasmen en rigiditeit van de skeletspieren veroorzaakt. De incubatietijd van letsel tot symptoom begint te lopen van 3 tot 21 dagen (mediaan: 7 dagen), met uitersten van 1 dag tot enkele maanden. De incubatietijd hangt af van de ernst en plaats van de wond. Kortere incubatieperiodes worden geassocieerd met ernstiger ziekte en een slechtere prognose; langere incubatieperiodes worden geassocieerd met letsels die het verst verwijderd zijn van het centrale zenuwsysteem. Het verloop van de ziekte is wisselend, maar is meestal intens voor ≥4 weken voordat de ziekte afneemt. De recvalescente periode is meestal langdurige en langdurige neurologische gevolgen en intellectuele en gedragsafwijkingen kunnen het gevolg zijn van het herstel. De case-fatality ratio voor tetanus is het hoogst bij baby's en ouderen, en kan zo hoog zijn als 100% zonder medische verzorging van hoge kwaliteit, maar is ongeveer 10%-20% zelfs in moderne gezondheidsvoorzieningen (46). Na de invoering van een algemene vaccinatie met tetanustoxoïde-vaccins in de Verenigde Staten in het midden van de jaren '40, daalde de incidentie van gemelde tetanus in de Verenigde Staten met >98%, van 0.39 per 100.000 populatie in 1947, toen de nationale rapportage begon, tot 0.01 per 100.000 populatie in het midden van de jaren '90 (CDC, gegevens niet gepubliceerd, 2016) (Figuur 3). De daling van de incidentie kwam voor in alle leeftijdsgroepen. Het minimale gehalte aan antitetanus-antitetanus-antigenen die in een in-vivo-toxineneutralisatietest zijn gemeten, bedraagt 0,01 IU/ml. Bij gebruik van in-vitro-methoden, zoals standaard-enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA), wordt het gehalte aan antitetanuswaarden van tenminste 0,1-0,2 IU/ml als beschermend beschouwd (50). De National Health and Nutritional Examination Survey (NEHNES III), een nationaal populatie-sero-onderzoek (51), werd in dit onderzoek een standaard ELISA-test gebruikt voor de bepaling van de gehaltes aan antistof met een concentratie van > 0,15 IU/ml die als beschermend werd beschouwd. De percentages personen die geen beschermende concentraties van anti-antilichaampjes tegen tetanusgif hadden, namen met de leeftijd toe, met een sterkere daling onder vrouwen. Op 70-jarige leeftijd had slechts 45% van de mannen en 21% van de vrouwen een beschermende hoeveelheid anti-antilichaampjes tegen tetanus. Vorige militaire dienst werd geassocieerd met een hogere prevalentie van beschermende antistoffen tegen tetanus bij mannen, vermoedelijk vanwege routinematige vaccinatie tijdens militaire dienst. De ademhalingsdifterie is een acute, overdraagbare infectieziekte veroorzaakt door giftige stammen van Corynebacterium difteriae, die niet-motile, non-encapsulated, clubvormige, Gram-positieve bacilli zijn. Hoewel zeldzame, toxineproducerende Corynebacterium ulcerans ook een difterie-achtige ziekte kunnen veroorzaken (53). Vaccinatie met difterie-toxide-houdende vaccins (d.w.z. DTP, DT, Tdap, of Td) voorkomt difterie (54). Toxin-producerende stammen van C. difterie kan ziekte veroorzaken bij gevoelige personen door vermenigvuldiging en productie van difterie-toxine in hetzij nasofaryngeale of huidlesies. Het klassieke kenmerk van ademhalingsdifterie is een pseudomembrane die sterk is gehecht aan de slijmvliezen die de nasofarynx, tonls, of larynx bevatten. Bovendien kan de systemische absorptie en verspreiding van difterie-toxine gif-gemedieerde hart- en neurologische complicaties veroorzaken (55). Immuniteit tegen tetanusgif wordt zelden verkregen als dit op natuurlijke wijze wordt verkregen, maar tetanus kan worden voorkomen door middel van het gebruik van zeer effectieve tetanustoxoïde bevattende vaccins (d.w.z. DTaP, DT, Td, of Tdap) (50). Het voltooien van een 5-doses vaccinatiereeks met DTaP voor de leeftijd van 7 jaar is noodzakelijk voor het ontwikkelen van beschermende niveaus van anti-tetanus-antistoffen die in de adolescente jaren blijven bestaan, wanneer een boosterdosis van het vaccin nodig is; daarna worden decimale boosters aanbevolen met Td die gedurende de gehele volwassen leeftijd worden toegediend, om bescherming te behouden tegen tetanus (52). In de Verenigde Staten is difterie een nationale ziekte waarvoor een aangifteplicht geldt (15). Gerapporteerde gevallen van difterie van alle anatomische plaatsen zijn gedaald van ongeveer 200.000 in 1921 tot 15.536 in 1940 (Figuur 4). Deze daling is voortgezet na de invoering van algemene vaccinatie tegen kinderen aan het einde van de jaren '40 en, in 1980, werden slechts twee gevallen van difterie gemeld (56). Sinds 1980 is cutane difterie niet meer te melden en zijn alleen gevallen van ademhalingswegen aan de NNDSS gemeld. In 1996-2016 werden er in totaal 13 gevallen gemeld (CDC, niet gepubliceerd gegevens, 2016) (21(22)(23)(57)(58)(59)(60)(61)(62)(63)). Hoewel de DTaP-inentificatie in de Verenigde Staten groter is dan 80%, is de immuniteit die verkregen is uit vaccinatie bij kinderen kleiner bij afwezigheid van decenniale boosters, en zijn oudere volwassenen wellicht niet voldoende beschermd (51). Uit een analyse van NHANES III bleek dat slechts 60% van de totale populatiesteekproef immuniteit had tegen difterie (gedefinieerd als een antidifterieconcentratie van > 0,1 IU/ml). Deze immuniteit nam geleidelijk af met een toenemende leeftijd van 91% op 6-11 jaar en 80% onder jongeren van 12 tot 19 jaar, tot ongeveer 30% onder de leeftijd van 60-69 jaar (54 jaar). Gegevens uit de National Immunization Survey (NIS) van 2015 lieten zien dat 61,6% van de volwassenen tussen 19 en 49 jaar een tetanustoxidatie kreeg in de voorafgaande 10 jaar, 641 jaar (leeftijd van 50-64 jaar) en 56.9% (leeftijd van 65 jaar) (36). Hoewel het zelden voorkomt in de Verenigde Staten, blijft blootstelling aan difterie mogelijk tijdens reizen naar landen met endemische ziekte † of uit geïmporteerde gevallen (64). Informatie over de klinische behandeling van difterie, met inbegrip van het gebruik van difterie-antigif, en de reactie op de volksgezondheid is beschikbaar op https:// www.cdc.gov/difterie/clinicians.html. # Tetanus component TT-vaccin kwam in 1938 in de Verenigde Staten in de handel. Na de jaren '40 was tetanustoxoid beschikbaar in combinatie met difterie-toxoïde met of zonder volcellige pertussis antigenen in vaccins. In de Verenigde Staten wordt de geproduceerde tetanustoxoïde geadsorbeerd aan de anti-antiloopmiddelen van het aluminium zout (aluminum hydroxide, aluminiumfosfaat of aluminiumsulfaat), thimerosal-vrij en sterk gezuiverd, met <0,02% formaldehyde en <1,25 mg aluminium. De kinderformuleringen van anti-antigenen (DT en DTaP) bevatten 5 tot 10 floculatie-eenheden (Lf) -eenheden (tabel 4). De formuleringen van Adolescent en volwassenen (Td en Tdap) bevatten ≤5 lf-eenheden tetanustoxoïde per dosis van 0,5 ml (tabel 5). Er is meer nodig dan een enkele dosis vaccin voor het induceren van de immunologische bescherming, en er zijn boosterdoses nodig om de bescherming te behouden. Hoewel er nog nooit een willekeurig gecontroleerde klinische studie is uitgevoerd naar de werkzaamheid van tetanustoxoïde bij het voorkomen van ziekten, blijkt uit observationele studies consequent dat vaccinatie doeltreffend is.De incidentie van tetanus onder het Amerikaanse legerpersoneel daalde van 13,4 per 100.000 tijdens de Eerste Wereldoorlog (toen het personeel ongevaccineerd was) tot 0,44 per 100.000 tijdens de Tweede Wereldoorlog (toen het personeel routinematig werd vaccin met TT en na een verwonding werd vaccin) (65). In 1923 bleek difterietoxisch te zijn en inmiddels werd dit middel gebruikt als vaccin tegen difterie (70). In het midden van de jaren '40 werd difterietoxoïde gecombineerd met tetanustoxide en pertussisvaccin als DTP en later geadsorbeerd aan een aluminium zout en gebruikt in het routinematige vaccinatieprogramma voor kinderen. In de Verenigde Staten zijn alleen vaccins beschikbaar die formaldehyde-inactivated difterie-toxine bevatten, geadsorbeerd aan een aluminium zoutadjuvante gecombineerd met tetanustoxide met of zonder kinkhoestvaccins (tabel 4 en 5). Er is meer nodig dan een enkele dosis vaccin voor het opwekken van immune bescherming, en de boosterdoses zijn noodzakelijk om de bescherming te handhaven (71). pertactine; PT = pertussistoxine; Td = tetanus- en difterietoxoïdenvaccin; Tdap = tetanustoxoïdenvaccin; Reduced difterietoxoid vaccine; Acellulaire pertussisvaccin. Hoewel gegevens over een minimaal anti-tetanus-afsluitingsniveau voor bescherming schaars zijn, wordt algemeen aanvaard dat niveaus op 0,01 IU/ml en hoger door in-vivo-toxineneutralisatietests beschermend zijn (46,54). Eén dosis tetanustoxoïdvaccin biedt weinig of geen immuniteit. Na het krijgen van 3 doses tetanustoxoïden-bevattend vaccin, ontwikkelen vrijwel alle baby's en volwassenen beschermende tetanusantitoxinetiters > 0,1 IU/ml. Een primaire vaccinatiereeks met 3 doses tetanustoxoïden veroorzaakte een gemiddeld anti-tetanusgehalte van 0,2 IU/ml, en de anti-anti-anti-anti-anti-vaccins bieden bescherming tegen tetanus gedurende ongeveer 3-5 jaar (67)(68)(69) Aanvullende boosterpyras-doses verhogen de immuunreactie en verlengen de duur van de beschermende immuniteit. Boosterdoses op leeftijd van 4 tot 8 jaar en tijdens de adolescentie bieden langdurige beschermende immuniteit en een periode van 20-30 jaar vanaf de laatste vaccinatie (50 jaar). Ondanks het feit dat er nooit een willekeurig gecontroleerde klinische studie is uitgevoerd naar de werkzaamheid van difterietoxoïde bij het voorkomen van ziekten, blijkt uit observationele studies dat er geen enkel onderzoek is uitgevoerd naar de effectiviteit van vaccinatie (72). De werkzaamheid van difterietoxoïde is hoog, zij het niet 100%. Na het krijgen van 3 doses difterietoxoïde bevattende vaccins, ontwikkelen vrijwel alle baby's difterieantitoxinetiters >0.01 IU/ml (71,73,74). Hoewel sommige DTaP-producten lagere gemiddelden produceren dan die waargenomen na vaccinatie met DTP, worden deze verschillen waarschijnlijk niet statistisch significant geacht. Voor primaire vaccinaties van volwassenen van ≥ 19 jaar of ouder wijzen gegevens erop dat vrijwel alle volwassenen difterie-antitoxinetiters ontwikkelen >0,01 IU/ml na het ontvangen van 3 doses difterie-toxiden (75,76). Hoewel geen enkel niveau van circulerend difterie-antigif absolute bescherming biedt, blijkt uit de meeste rapporten dat de besmetting met C. difterie bij eerder geïnfecteerde personen milder is en minder waarschijnlijk fataal is (56,78,79). Het falen van het vaccin om alle personen te beschermen die aan C. difterie zijn blootgesteld, benadrukt het belang van een hoge vaccinatie- en runderonschendbaarheid om overdracht en uitbraken te voorkomen of te beperken, zoals blijkt uit het verdwijnen van difteriegevallen in geïndustrialiseerde landen met reeds bestaande vaccinatieprogramma's. De massale epidemie in de voormalige Sovjet-Unie van Socialistische Republieken in de jaren negentig toont sterk aan dat het handhaven van een hoge vaccinatiedekking met een primaire reeks difterie-antiloopvaccins onder baby's en het geven van boosterdoses bij schoolinstap en tijdens het gehele leven belangrijk is voor het behoud van de immuniteit van de bevolking (80). In ontwikkelde landen waar difterie goed wordt gereguleerd, is er weinig tot geen enkele mogelijkheid voor blootstelling en natuurlijke verhoging van de immuniteit tegen besmetting na de kindertijd. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt aan dat personen die in gebieden van lage endemische endemische aard levensomstandigheden leven, of gebieden waar de ziekte niet endemisch is, ongeveer 10 jaar na de voltooiing van de primaire reeks difterie en tetanustoxiden ontvangen. De productie van TT-vaccins is inmiddels stopgezet en is niet meer beschikbaar in de Verenigde Staten. De FDA heeft een vergunning verleend voor actieve vaccinatie tegen difterie en tetanus bij kinderen van 7 jaar en ouder voor wie het vaccin tegen pertussis is gecontra-indiceerd of in situaties waarin de zorgverlener beslist dat kinkhoestvaccins niet mogen worden toegediend. De concentratie difterietoxoïden is hoger in vergelijking met het TD-vaccin. Aanvullende informatie is beschikbaar in de verpakking (/vaccins/appprovened products/UCM142732.pdf). Tenivac (Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) heeft door de FDA een vergunning voor een booster-vaccinatie tegen tetanus en difterie bij personen van 7 jaar en ouder. Aanvullende informatie is beschikbaar in de insert (/ BiologicalsBloodVaccines/Vaccines/Approved Products/UCM152826.pdf). Td-product (geen handelsnaam; geproduceerd door MassBiologics, Boston, Massachusetts; rondgedeeld door Grifols, Los Angeles, Californië) is in licentie van de FDA voor actieve vaccinatie ter voorkoming van tetanus en difterie bij personen van 7 jaar en ouder. Aanvullende informatie is beschikbaar in de inserte verpakking (/vaccins/approvedproducts/UCM164127.pdf). In de Verenigde Staten zijn alle vaccins die beschikbaar zijn voor de preventie van pertussis acellulaire pertussis-formuleringen gecombineerd met tetanus- en difterietoxoïden. Afhankelijk van de producent zijn de pertussis-antigenen in de vaccins voor acellulaire pertussis (PT), filamenteuze hemagglutinine (FHA), pertactine (PRN) en/of fimbriae type 2 en 3 (FIM). De hoeveelheid pertussisantigenen die aanwezig zijn, afhankelijk van het type en de fabrikant van het vaccin (tabel 4 en 5). Geen "pertussis-only" vaccins zijn in de Verenigde Staten toegelaten. In een onderzoek naar niet-inferieurheid, immunogeniteit, werkzaamheid of veiligheidseindpunten wordt aangetoond wanneer een nieuw product minstens even goed is als een comparator op basis van een vooraf gedefinieerde en nauwe marge voor een statistisch aanvaardbaar verschil tussen de studiegroepen (87). # DTaP-vaccins DTaP-vaccins bestaan uit pertussis-antigenen en difterie- en tetanustoxoïden (tabel 4). Afhankelijk van het type en de fabrikant van het vaccin, de samenstelling en de hoeveelheid pertussis-antigenen en de hoeveelheid difterie- en tetanustoxoïden verschillen de door de FDA goedgekeurde leeftijdsaanduiding voor het gebruik van DTaP-vaccins, afhankelijk van het specifieke DTaP-product (tabel 4). Gegevens over de immunogeniteit en de veiligheid van DTaP-vaccins zijn gepubliceerd (3,(88)(89)(89)(91)(91)(93)(94)(94)). Twee DTaP-vaccins zijn in licentie gegeven door de FDA en beschikbaar in de Verenigde Staten: Infanrix (GlaxoSmithKline, Rixensart, België) en Daptacel (Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania). Immunogeniciteit en veiligheidsgegevens voor elk van deze vaccins zijn gepubliceerd (3,88,89,91). Infanrix (GSK) heeft een vergunning van de FDA voor actieve vaccinatie tegen difterie, tetanus en pertussis als een reeks van 5 doses bij baby's en kinderen van 6 weken tot 6 jaar. Aanvullende informatie is beschikbaar in de verpakking (. fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/acceptproducts/UCM124514.pdf). Daptacel (Sanofi Pasteur) heeft een vergunning van de FDA voor actieve vaccinatie tegen difterie, tetanus en pertussis als een reeks van 5 doses voor zuigelingen en kinderen van 6 weken tot 6 jaar. Vanaf het jaar 2016 zijn vier combinatievaccins met de componenten van DTaP-vaccins in licentie gegeven door de FDA en beschikbaar in de Verenigde Staten: DTaP-IPV-HepB (Pediarix, GSK, Rixensart, België), DTaP-IPV (Kinrix, GSK, Rixensart, België), DTaP-IPV/Hib (Pentacal, Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) en DTaP-IPV (Quadracel, Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania). DTaP-IPV-HepB (Pediarix) bevat DTaP, geïnactiveerd poliovirus (IPV) en Hepatitis B (HepB) Pediarix is goedgekeurd door de FDA voor gebruik als een reeks van 3 doses bij baby's die zijn geboren met het hepatitis B-oppervlakte-antigenum (HBsAg) -negatieve moeders. Pediarix kan al 6 weken tot 6 jaar worden toegediend. Aanvullende informatie is beschikbaar in de injectieflacon met DTaP-vaccin Immunogeniciteit, Werkzaamheid en Doeltreffendheid # Immunogeniciteit van DTaP-vaccins Infanrix (GSK): Een maand na het innemen van 3 doses Infanrix op de leeftijd van 2, 4 jaar en 6 maanden had ≥83% van de kinderen een viervoudige of grotere anti-antilichaamreactie op PT, FHA en PRN (98). Alle kinderen ontwikkelden difterie-anti-giftiters van ≥ 0,1 IU/ml en tetanusanti-toxinetiters van ≥0,01 IU/ml (d.w.z. indicaties van immuniteit tegen deze ziekten) (3). Of de eerste 3 doses Infanrix of DTP waren, >80% van de kinderen in de leeftijd van 15 tot 20 maanden had een viervoudige of een grotere stijging van het serum-antilichaam tegen elk van de pertussis-vaccinantigenen na een vierde dosis Infanrix (99). Daptacel (Sanofi Pasteur): na 4 doses van Daptacel was de anti-kinkhoestreactie op pertussis antigenen onder Amerikaanse baby's vergelijkbaar met die bereikt bij Zweedse baby's bij wie de werkzaamheid werd aangetoond na het krijgen van 3 doses van Daptacel (88,101). Bij 98,5% van de kinderen werd Diftheria-antigifconcentraties van ≥ 1,0 IU/ml bereikt, en bij 100% van de kinderen werd tetanus-anti-gifconcentraties van ≥ 1,0 IU/ml (101). Bij de vijfde dosis Daptacel op 4-6 jaar werd uitgegaan van de veronderstelling dat kinderen die eerder met dit vaccin zijn voorbereid, een robuuste immuunreactie hebben op een boosterdosis van hetzelfde vaccin. De immuunreactie van alle antigenen in Pediarix (difterie en tetanustoxoïden; pertussisantigenen; Hepatitis B-virus; en geïnactiveerd poliovirus type 1, 2, en 3) na 3 doses op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden was over het algemeen vergelijkbaar met die na 3 doses afzonderlijk toegediende Infanrix, Engerix-B (HepB) en oraal poliovirusvaccin (89). De immunogeniteit van alle antigenen in Kinrix (difterie en tetanustoxoïden; pertussisantigenen; en geïnactiveerd poliovirus type 1, 2 en 3) was vergelijkbaar tussen de groepen (DTaP-IPV en apart toegediende DTaP- en IPV-vaccins) met of zonder een tweede dosis mazelen, bof, en rubella (MMR) vaccin (1992) # Pentacel (Sanofi Pasteur) (DTaP-IPV/Hib): De immuunreactie van alle antigenen in Pentacel (difterie en tetanustoxoïden; pertussisantigenen; geïnactiveerd poliovirus type 1, 2 en 3; en Haemophilus Influenzae type b conjugaat) na 3 of 4 doses waren over het algemeen vergelijkbaar met die na afzonderlijk toegediende vaccins (86.103). Immuunreacties na de eerste en tweede dosis werden niet gemeten (93). De werkzaamheid van zowel DTaP-vaccinproducten (Infanrix en Daptacel) werd geëvalueerd in prelicensure-onderzoeken waarbij de deelnemers een reeks van 3 doses kregen van 2, 4 jaar en 6 maanden (104-106). De werkzaamheidsschattingen voor 3 doses DTaP tegen pertussis § varieerden van 79% tot 89%, met een follow-uptijd tot 2 jaar na de ontvangst van de derde dosis (104)(105)(106). De beoordeling van de DTaP-serie met vijf doses toonde aan dat de geraamde totale effectiviteit van het pertussis-vaccin 88.7% (95% betrouwbaarheidsinterval 79,4%-93,8%) was; binnen het eerste jaar na de vijfde dosis DTaP was de werkzaamheid van het vaccin 98,1% (95% betrouwbaarheidsinterval 96,1%) (28). De werkzaamheid van het vaccin nam echter af met een toenemende tijd na het ontvangen van de vijfde dosis DTaP; met ≥5 jaar na de vijfde dosis DTaP werd de werkzaamheid van het vaccin geschat op 71,2% (95% betrouwbaarheidsinterval 45,8%-84,8%) (28). Andere studies ondersteunden de bevindingen van een progressieve daling van de werkzaamheid van het DTaP-vaccin en verhoogde risico' s voor pertussis in de loop van de tijd na de ontvangst van de vijfde dosis (107,108). De studies die zijn uitgevoerd sinds de introductie van acellulaire pertussis-vaccins in de Verenigde Staten hebben de veiligheid van DTaP (110)(111)(112)(113)(114)(115)(117)(118)(119)(120)(121)(122)(123)) Een samenvatting van deze studies is beschikbaar op.Veel van deze studies zijn uitgevoerd door middel van bewaking op ongewenste voorvallen. In de periode van 1 januari 1990 tot 31 juli 2015 heeft Vaers 46.448 rapporten ontvangen met inbegrip van de ontvangst van een van de vijf DTAP-vaccins die in die periode in de Verenigde Staten beschikbaar waren (Daptacel, Infanrix, Kinrix, Pediarix en Pentacel); 44.061 (95%) van de rapporten betrof kinderen van minder dan 6 jaar. DTAP-vaccin werd gelijktijdig toegediend met een of meer andere vaccins in 40,868 (88%) gevallen (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2016). De mediane tijd vanaf vaccinatie tot het begin van een ongewenste gebeurtenis was 1 dag. De meest gemelde bijwerkingen waren erytheem op de plaats van injectie (11.879 ), pyrexie (9,225), zwelling op de plaats van injectie (6,964), erytheem buiten de plaats van injectie (5.339 ) en warmte op de plaats van injectie (0,468 ). DTaP-vaccin gerelateerde rapporten, 5205 (11%), werden als ernstig bestempeld (een van de volgende resultaten werd gemeld: overlijden, levensbedreigende ziekte, ziekenhuisopname, verlenging van de ziekenhuisopname, of blijvende handicap). Een totaal van 793 sterfgevallen na de ontvangst van DTaP-vaccins werd gemeld in Vaers tijdens de studieperiode (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2016). Een autopsierapport of ander soort medische gegevens was beschikbaar voor 682 (86%) rapporten en onderzocht op doodsoorzaak.De meest frequent gemelde doodsoorzaak was een plotselinge doodsoorzaak (SIDS) in 338 (49,6%) rapporten. Andere categorieën van overlijden omvatten verstikking (47); aandoeningen van het ademhalingssysteem (44); ziekten van het bloedsomloopsysteem (27); bepaalde infecties of parasitaire ziekten (27); ziekten van het zenuwstelsel (24); en aangeboren misvormingen, afwijkingen en chromosomale afwijkingen (23). In 90 (13,2%) rapporteerde de doodsoorzaak niet en in 62 (91%) werden verschillende andere oorzaken gemeld (bijvoorbeeld stomp trauma). na vaccinatie van welk type dan ook (129,130). na ontvangst van het vaccin via twee systemen in de Verenigde Staten, vaccine adverse event Reporting System (VAERS) en vaccine Safety Datalink (VSD) is een nationaal passief bewakingssysteem dat gezamenlijk wordt toegepast door CDC en FDA en waarin melding wordt gemaakt van ongewenste voorvallen na vaccinatie door gezondheidspersoneel, fabrikanten, vaccinontvangers en anderen (124). VSD is een gezamenlijke inspanning van CDC en acht beheersorganisaties in de Verenigde Staten en voorziet in geplande veiligheidsonderzoeken naar vaccinatie en tijdige opsporing van hypothesen die voortkomen uit de herziening van de medische literatuur, rapporten aan VAERS, wijzigingen in het vaccinatieschema of de introductie van nieuwe vaccins (125). Gezien de bezorgdheid over de mogelijke rol van vaccins met acellulaire pertussis-bestanddelen bij het veroorzaken van neurologische reacties of het verergeren van onderliggende neurologische aandoeningen, zijn de aanbevelingen van de ACIP om pertussis-vaccins uit te stellen bij baby's met een vermoede of zich ontwikkelende neurologische aandoening, waaronder aanvallen, in de eerste plaats gebaseerd op de bezorgdheid dat de neurologische voorvallen na vaccinatie (met met name gehele cellen) zouden kunnen interfereren met de latere evaluatie van de neurologische status van het kind (312,131). Tijdens het hele kinkhoestvaccin-tijdperk heeft het Institute of Medicine (IOM) geconcludeerd dat het bewijs voor de aanvaarding van een oorzakelijk verband tussen het gebruik van kinkhoest bij kinderen en acute encefalopathie (132). Na de overgang naar DTaP-vaccins, onderzocht IOM het bewijs voor een oorzakelijk verband tussen acellulaire pertussis-bevattende vaccins en verscheidene neurologische resultaten (133). Het bewijs was onvoldoende om een oorzakelijk verband te accepteren of te verwerpen tussen de ontvangst van acellulaire pertussis-bevattend vaccin en enencefalitis, encefalopathie, infantiele spasmen, stuipen, ataxie, autisme, acuut verspreide encefalitis, transversale neuritis, het ontstaan van multipele sclerose bij volwassenen, recidief van multipele sclerose bij kinderen, Guillain-barré-syndroom, chronische inflammatoire polyneuropathie, opsoclonus myoclonussyndroom, of Bell' s palsy (133). Kinderen bij kinderen DTaP is gecontra-indiceerd bij kinderen met een voorgeschiedenis van encefalopathie die niet te wijten is aan een andere aanwijsbare oorzaak die optreedt binnen 7 dagen na vaccinatie bij kinderen met DTP/DTaP (tabel 2). Hoewel actieve bewaking in Canada onder kinderen die in de periode 1993-2002 6,5 miljoen doses pertussisvaccins kregen toegediend, is er geen acute gevallen van encefalopathie vastgesteld die oorzakelijk verband houden met gehele of acellulaire pertussisvaccins, is de postlicensure bewaking in Japan gedurende een periode van 23 jaar aangetoond dat er binnen 7 dagen na vaccinatie per 10 miljoen doses gedurende 1970-1974 een percentage van de DTP/encefalitis (dood) van 7,6 gevallen was, en 0,5 gevallen per 10 miljoen doses in 1989-2000 werden toegediend. ACIP beveelt aan kinderen met zich ontwikkelende neurologische aandoeningen niet te vaccineren met DTaP bij kinderen totdat een behandelingsschema is vastgesteld en de toestand is gestabiliseerd (tabel 2).3 Een voorgeschiedenis van aanvallen (febrile of afebrile) is 3 dagen na een eerdere dosis DTP/DTaP, een voorgeschiedenis van goed gecontroleerde aanvallen in het vaccin of een familiegeschiedenis van aanvallen of andere neurologische aandoeningen is geen contra-indicatie of voorzorgsmaatregel voor vaccinatie met pertussis-bestanddelen (tabel 3). Het is niet bekend dat HHE of langdurig huilen na ontvangst van DTP/DTaP gepaard gaat met ernstige gevolgen, en beide bijwerkingen zijn gemeld na ontvangst van andere vaccins dan DTP/DTaP (135,136). Bij kinderen die de volgende DTP/DTaP-doses kregen, zijn herhaaldelijke HHE-doses zeer zelden gemeld (135,136). Een eenmalige, ongecompliceerde gebeurtenis van HHE of langdurig huilen sluit vaccinatie niet uit en de voordelen van vaccinatie opwegen tegen de risico's voor bijkomende episodes. ACIP beveelt aan dat de vaccinverleners en de ouders de risico's voor en de voordelen evalueren van het gebruik van volgende doses vaccins met pertussis-bestanddelen aan jonge kinderen die na het gebruik van kinderen DTP/DTaP een van de in de tabel vermelde voorvallen hebben gehad voor contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor DTaP-, DT-, Td- of Tdap-vaccins (tabel 2). Al deze voorvallen werden vaker beschreven na volcellige pertussis-vaccins dan na acellulaire vaccins (3,110,111,136,1337). Zoals in de recente conclusies met betrekking tot vaccins tegen kinkhoest bevat, heeft de IOM ook geconcludeerd dat het bewijs onvoldoende was om een oorzakelijk verband te accepteren of te verwerpen tussen de ontvangst van difterie-toxide en tetanustoxide bevattende vaccin en encefalose, encefalopathie, infantiele spasmen, aanvallen, ataxie, autisme, acuut verspreide encefalitis, dwarsmyelitis, opticale neuritis, het ontstaan van multipele sclerose bij volwassenen, terugval van multiple sclerose bij kinderen, Guillain-Barré-syndroom, chronische inflammatoire verspreide polyneuropathie, opsoclonus myoclonussyndroom, of Bell's palsy (133). IOM is tot de conclusie gekomen dat het bewijs uit gevallenverslagen en ongecontroleerde studies met tetanustoxoïde bevattende vaccins een oorzakelijk verband tussen tetanustoxoïde bevattende vaccins en brachiale neuritis (133). Hoewel brachiale neuritis wordt beschouwd als een compensable event via het vaccininfectional Compensation Program (VICP), is ACIP van mening dat het optreden van brachiale neuritis na vaccinatie met een tetanustoxoïde-bevattend vaccin het gebruik ervan in dezelfde persoon niet uitsluit; brachiale neuritis is gewoonlijk zelfbeperkt (52,132,138). DTaP- en Tdap-vaccins kunnen bestaan uit restallergieën van melk uit ingrediënten die gebruikt worden tijdens de productie (139). Vanwege meldingen van kinderen en jongeren met een gedocumenteerde voorgeschiedenis van ernstige melkallergie met een anafylactische reactie op boosterdoses van DTaP of Tdap binnen één uur na de inname (139.140) werd er een prospectieve evaluatie uitgevoerd van de gegevens van VAERS. Bij patiënten met een allergie voor melkproteïnen werd geen veiligheidssignaal voor anafylaxis vastgesteld, wat tot de conclusie leidde dat deze vaccins worden verdragen door mensen met een melkallergie, en dat melkallergie geen contra-indicatie of voorzorgsmaatregel is voor de ontvangst van DTaP- of Tdap-vaccins (140). Vóór de beschikbaarheid van DTaP- bevattende combinatievaccins, werd het gebruik van het DTaP-vaccin op dezelfde dag aanbevolen met andere vaccins. Uit beperkte historische gegevens met betrekking tot gelijktijdige inname van de eerste 3 doses DTaP met andere kindervaccins blijkt dat de reactie op een van deze antigenen niet verstoord is. Een recente veiligheidsstudie over gelijktijdige DTaP-behandeling met andere vaccins wees op een klein verhoogd risico op koortsaanvallen tijdens de 24 uur nadat een kind tegelijkertijd het geïnactiveerde influenzavaccin (IIV) kreeg toegediend, tegelijk met het pneumocokokken 13-valent conjugaat (PCV13) vaccin of DTaP (123). Andere studies hebben geen verhoogd risico op febriele aanvallen na DTaP aangetoond, behalve wanneer het gelijktijdig werd toegediend met IIV (114,115,121,122). Twee Tdap-producten zijn toegelaten voor gebruik bij jongeren en volwassenen als een booster-vaccinatie met eenmalige dosis tegen tetanus, difterie en pertussis: Boostrix (GlascoSmithKline, Rixensart, België) en Adacel (Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania). De leeftijdsaanduiding voor goedgekeurd gebruik verschilt afhankelijk van het specifieke Tdap-product en de licensure (tabel 5). Beide Tdap-producten bestaan uit pertussis-antigen en difterie- en tetanustoxoïden (tabel 5). De samenstelling en hoeveelheid van het pertussis-antigen verschilt, evenals de hoeveelheid difterietoxoïden tussen de twee Tdap-producten. Adacel (Sanofi Pasteur) is door de FDA toegelaten tot een eenmalige dosis bij personen van 10 tot 64 jaar (141). Adacel bevat dezelfde tetanustoxoïde, difterietoxoïde en vijf pertussisantigenen (PT, PRN, FHA en FIM) als die in Daptacel (pediatrie DTaP), maar is geformuleerd met gereduceerde hoeveelheden van de toxoïden en antigenen (tabel 5). Adacel bevat geen thimerosal of ander conserveermiddel. Aanvullende informatie is beschikbaar in de verpakking (/biologicsBloodVaccines/Vaccines/appprovedproducts/UCM142764.pdf). Boostrix (GSK) is door de FDA toegelaten als een enkele dosis bij personen van 10 jaar of ouder (142). Boostrix bevat dezelfde tetanustoxoïde, difterietoxoïde en drie pertussisantigenen (PT, PRN en FHA) als die in Infanrix (pediatrie DTaP), maar is geformuleerd met gereduceerde hoeveelheden van de toxoïden en antigenen (tabel 5). Boostrix bevat geen thimerosal of andere conserveermiddelen. Omdat er geen goed geaccepteerde serologisch of laboratoriumrelatie tussen de bescherming tegen pertussis is vastgesteld, werd de werkzaamheid van acellulaire pertussis-vaccins bij jongeren of volwassenen niet vereist voor Tdap-licensure. In plaats daarvan werd de werkzaamheid van de pertussis-bestanddelen van Tdap-vaccins afgeleid met behulp van een serologische brug voor baby's die met DTaP werden vaccineerd in werkzaamheidsstudies met klinische eindpunten (145). De immuunreactie van jongeren en volwassenen op elk pertussisvaccin antigen na een eenmalige dosis Tdap werd vergeleken met de immuunreactie van baby's die 3 doses DTaP kregen, waaronder dezelfde pertussis-bestanddelen als de Tdap die werden beoordeeld (141,142). Het percentage van personen met een aanvaardbare boosterreactie op antigenen tegen pertussisvaccins volgens vooraf gedefinieerde criteria, werd geëvalueerd. 89% (105,106). Na de Tdap-aanbeveling voor volwassenen en jongeren in 2005 varieerden de schattingen voor de werkzaamheid van pertussisvaccins voor Tdap in instellingen met vergelijkbare vaccins en aanbevolen schema's van 66% tot 78% onder de jongeren die zowel DTP als DTaP als kinderen kregen (114)(147)(148). Onder de jongeren die alleen DTAP als kinderen kregen, was de totale geraamde werkzaamheid van Tdap tegen pertussis 63,9% (95% CI = 50%-74%) (29%). De eerste werkzaamheid van het vaccin tegen pertussis binnen één jaar Tdap-vaccin was 73% (95% CI = 60%-82%), maar na 2-4 jaar daalde de werkzaamheid van het vaccin tot 34% (95% CI = -0,033%-58%) (29). Hoewel er geen onderzoeken zijn uitgevoerd naar de werkzaamheid van Tdap-vaccins bij personen die alleen DTP als baby kregen, is geconstateerd dat het aantal pertussisgevallen significant lager is bij kinderen die hun vaccinatiereeks met DTP hadden gestart dan bij kinderen die waren begonnen met DTaP (151.152). Beide Tdap-producten werden gelicenseerd op basis van klinische studies waaruit blijkt dat de antibiotica niet inferieur waren aan de U.S. Licensed Td- of kinderartsen DTaP-producten en een algemeen veiligheidsprofiel dat klinische vergelijkbaar was met de U.S. Licensed Td-producten (143,144). De bepaling van de werkzaamheid van de tetanus- en difteriestoffen voor elk Tdap-product was gebaseerd op de vergelijking van de mate van beschermende immuunreactie op deze antigenen vergeleken met de U.S. Licensed Td en met behulp van gevestigde serologische correlaties van de bescherming (45,72). Op het moment dat Tdap voor het eerst werd aanbevolen, werd verwacht dat dit vaccin pertussis bij jongeren en volwassenen zou voorkomen en zo de overdracht van B. pertussis naar contactpersonen (b.v. kinderen) zou voorkomen. indirecte bescherming door middel van Tdap-vaccinatie aan volwassenen was het uitgangspunt voor de "cooning"-strategie ter voorkoming van pertussis bij jonge baby's met het hoogste risico op ernstige pertussis morbiditeit en sterfte. Een beperkt aantal studies heeft de effectiviteit geëvalueerd van Tdap-vaccins ter voorkoming van overdracht van pertussis bij jonge baby's, maar het bewijs was niet overtuigend. Sinds 2005, toen beide Tdap-producten voor het eerst werden goedgekeurd en aanbevolen, zijn beide productlabels van het vaccin uitgebreid en zijn de aanbevelingen van ACIP-Tdap bijgewerkt (6,(8)(9(10(161)(162)(163)). Een samenvatting van deze aanbevelingen is beschikbaar op. Routine VAERS-bewaking voor en VSD-onderzoeken naar bijwerkingen na ontvangst van Tdap-vaccins bij personen van 10-64 jaar hebben geruststellende gegevens opgeleverd die de veiligheidsgegevens van prelicensure klinische studies ondersteunen en hebben geen verband aangetoond tussen Tdap en de volgende zeldzame bijwerkingen: encefalopathie-encefalitis; paralytische syndromen; aanvallen; schedelzen; en Guillain-Barré-syndroom (164)(165)(166) Medisch bezochte lokale reacties waren niet gebruikelijk en verschilden niet van gelijktijdige of sequentieel toegediende vaccins (Td/Tdap en MenACWY-D Menactra) (167). In vergelijking met vergelijkbare historische Td-ontvangers werd na Tdap (168) geen toename van het begin van nieuwe chronische ziekten vastgesteld. Hoewel een onderzoek in 2016 een verhoogd risico op acuut verspreide encefalitis na vaccinatie met Tdap aan het licht bracht, was deze conclusie gebaseerd op gevallen bij twee Tdap-vaccins en kon er geen verband bestaan met vaccinatie (169). Onderzoek in diermodellen toont aan dat acellulaire pertussis-vaccins tegen ziekten beschermen, maar niet tegen besmetting of overdracht van B. pertussis of de nauw verwante soorten, B. bronchiseptica (155)(156)(157). Hoewel het onduidelijk is of deze diermodellen volledig de menselijke ziekte vertegenwoordigen, is de deskundige van mening dat personen die zijn geïnfecteerd met acellulaire pertussis-vaccins en B. pertussis (158,159) kunnen overdragen. Bij Tdap werd in 2005 een vergunning verleend voor de veiligheid van het gebruik van een dosis Tdap met intervallen van minder dan 5 jaar na Td of bij kinderen DTP/DTaP niet onderzocht. Uit evaluaties van de veiligheid van het gebruik van Tdap met intervallen van minder dan 5 jaar na Td, ook kort na 18 maanden, blijkt dat de veiligheid van veel kortere intervallen aanvaardbaar is (172)(173)(174). Er werden twee studies uitgevoerd bij volwassenen die een Tdap- of gecombineerd Tdap-inactivated polio (Tdap-IPV) vaccine kregen met een Td-invented polio (Tdap-IPV) vaccine van minder dan 2 jaar na een eerder Td-inventerend vaccin (173.174). risico op ongewenste voorvallen (8). Het ACIP kwam tot de conclusie dat de algemene veiligheid van Tdap en de frequentie van lokale reacties bij personen van 7 tot 10 jaar die de DtaP-reeks waarschijnlijk niet hebben voltooid, vergelijkbaar zouden zijn met die van kinderen die 4 doses DtaP hebben gekregen. Hoewel beide Tdap-producten zijn goedgekeurd voor gebruik bij kinderen van 10 jaar en ouder, zijn er geen gegevens gepubliceerd over de veiligheid van Tdap bij kinderen van 7-9 jaar die nooit pertussis- bevattende vaccins hebben gekregen. Verschillende onderzoeken naar de veiligheid en de immunogeniteit van Tdap of Tdap-IPV, aangezien de vijfde dosis van het intracellulaire pertussisvaccin bij kinderen van 4 tot 8 jaar werd herzien (175)(17)(17)(178)(178)(179). Er werd geen toename van het risico op ernstige lokale reacties of systemische bijwerkingen waargenomen (176)(17)(178)(178)(179). Tdap- of Tdap-IPV-ontvangers vergeleken met degenen die DTaP of DTaP-IPV kregen, maar de verschillen waren statistisch niet significant: er werden geen verschillen waargenomen bij kinderen tussen 4 en 6 jaar en 7-8 jaar vergeleken met de frequentie van gevraagde of ongevraagde bijwerkingen na vaccinatie met Tdap-IPV (179). Voor volwassenen van 65 jaar en ouder was de veiligheid van het Td-vaccin vergelijkbaar met die van Td-vaccin (170,171). De meest voorkomende bijwerkingen na ontvangst van Tdap bij personen van 65 jaar en ouder waren lokale reacties op de plaats van injectie en er werden geen ongebruikelijke of onverwachte clusters van bijwerkingen vastgesteld na Tdap (170). Daarnaast waren de risico's voor de volgende vooraf gedefinieerde voorvallen vergelijkbaar na ontvangst van Tdap en Td bij oudere personen: meningitis, encefalitis en encefalopathie; hersenzenuwstoornissen, waaronder Bell's palsy; Guillain-Barrésyndroom; brachial neuritis; paralytische syndromen; medisch bijgewoonde inflammatoire of allergieën; en anafylaxis en algemene reacties (171). In 2011, toen ACIP voor het eerst overwogen werd om Tdap tijdens de zwangerschap toe te dienen, waren de veiligheidsgegevens over vrouwen en hun kinderen beperkt (9); prelicensure-evaluaties hadden geen betrekking op de veiligheid van het gebruik van een booster-dosis van Tdap aan zwangere vrouwen. ACIP onderzocht de beschikbare gegevens van VAERS, zwangerschapsregisters ingesteld door zowel Sanofi Pasteur (Adacel) als GSK (Boostrix) en kleine studies (174,(181)(182)(182)(183)(183)). ACIP heeft geconcludeerd dat deze studies geen verhoogd risico op of ongebruikelijke bijwerkingen bij zwangere vrouwen die Tdap kregen of bij hun pasgeboren baby' s, en de weinige ernstige bijwerkingen die gemeld werden, werden waarschijnlijk niet veroorzaakt door het vaccin (9). Toen ACIP overwogen had Tdap tijdens elke zwangerschap aan te bevelen, was de veiligheidsinformatie over boosterdoses van Tdap bij zwangere vrouwen die eerder met Tdap waren vaccineerd, niet beschikbaar (6). Gegevens over de veiligheid van twee nauw verspreide doses tetanustoxoïde bevattende vaccins waren beperkt tot de ontvangst van het Td- en Tdap- of Tdap-IPV-vaccin binnen 21 dagen of ≤2 jaar en de ontvangst van 2 doses Tdap met een interval van vijf jaar bij niet-zwangere personen; van de weinige ernstige bijwerkingen die werden gemeld, werden er geen aan het vaccin toegeschreven (172)(173)(174)(174) 1884/185). Ontvangst van een tweede dosis Tdap bij niet-zwangereende personen werd goed verdragen; pijn op de plaats van de injectie was de meest gemelde bijwerking (184)(186)(187)(187)(188). De frequentie van gemelde bijwerkingen na de tweede dosis Tdap was vergelijkbaar met die na de eerste dosis bij dezelfde personen en bij controles die voor het eerst Tdap kregen. Deze ernstige lokale reacties zijn overgevoeligheidreacties die geassocieerd zijn met vaccins die tetanustoxoïde, tetanus- en difterietoxoïden en/of pertussisantigenen bevatten bij personen die meerdere doses van het vaccin hebben gekregen. De meeste gegevens over meervoudige doses van tetanustoxoïde bevattende vaccins en overgevoeligheidsreacties zijn historisch bekend, en het risico op ernstige bijwerkingen is verminderd met de huidige formuleringen die lagere concentraties van tetanustoxoïde bevatten (45.189190). Recente studies waren klein en omvatten geen zwangere personen; daarom sluiten de bevindingen de mogelijkheid van zeldzame, maar ernstige bijwerkingen bij zwangere vrouwen na de ontvangst van Tdap (6) niet uit. Aanvullende gegevens uit de Verenigde Staten en andere landen over de veiligheid van Tdap-vaccins tijdens de zwangerschap voor zowel zwangere vrouwen als hun kinderen blijven geruststellen, zonder dat melding wordt gemaakt van een toename van ongewenste voorvallen, met inbegrip van negatieve geboorteresultaten, en er geen melding wordt gemaakt van nieuwe of onverwachte bezorgdheid over de veiligheid van nieuwe of onverwachte vaccins (191)(192)(193)(193)(195)(197)(198)(198)(199)(199)(201)(201)(203)(205)(205)(207)(207)(207)(208)(209); een samenvatting van deze studies is beschikbaar op. Ontvangst van Tdap tijdens de zwangerschap is niet geassocieerd met een verhoogd risico voor de frequentie van ernstige misvormingen, doodgeboorte, prenatale geboorte, klein voor de zwangerschap, of hypertensieve aandoeningen (193)(19)(195)195)1917.208). De auteurs kwamen tot de conclusie dat de geringe toename van het risico op chorioamnionitis waarschijnlijk te wijten was aan de resterende verwarring of heterogeniteit bij het vaststellen van de resultaten (193). Een herziening van de VAers-databank van 1990 tot en met 2014 vond 31 rapporten van chorioamnionitis na ontvangst van elk vaccin uit 3,389 zwangerschapsverslagen (198). ACIP erkende de noodzaak van veiligheidsonderzoeken naar ernstige ongewenste voorvallen wanneer Tdap tijdens de volgende zwangerschap wordt toegediend, maar kwam tot de conclusie dat het potentiële voordeel van het voorkomen van pertussis morbiditeit en sterfte bij kinderen die te jong waren om volledig te worden vaccineerd, zwaarder weegt dan de theoretische bezorgdheid over mogelijke plaatselijke ernstige bijwerkingen bij zwangere vrouwen die Tdap kregen. ACIP heeft ook geconcludeerd dat de ervaring met tetanustoxidatievaccins bij zwangere vrouwen tussen 14 en 49 jaar geen statistisch significante toename van het risico op koorts of enig medisch aanwezig acuut incident bij zwangere vrouwen die gelijktijdig werden vaccineerd vergeleken met sequentieel. De gegevens over de veiligheid van de ontvangst van Tdap tijdens de zwangerschap, in nauwe intervallen, van eerdere vaccinaties met tetanustoxoïden, zijn beperkt. In één onderzoek werd geen verhoogd risico vastgesteld op acute bijwerkingen (d.w.z. koorts, allergieën en lokale reacties) of negatieve geboorteresultaten (d.w.z. klein voor zwangerschap, bevalling en laag geboortegewicht) voor de vrouwen die een eerdere vaccinatie hadden van ≤5 jaar vóór de vaccinatie van >5 jaar vóór de vaccinatie van Tdap tijdens de zwangerschap, wat erop wijst dat de recente ontvangst van een eerdere vaccinatie met tetanustoxoïden niet leidt tot een verhoogde kans op bijwerkingen na vaccinatie met Tdap tijdens de zwangerschap (195). De bezorgdheid over de mogelijke rol van vaccins met pertussis-bestanddelen bij het veroorzaken van neurologische reacties of het verergeren van onderliggende neurologische aandoeningen is al lang geleden (12,131). Hoewel het optreden van neurologische gevolgen na ontvangst van vaccins met pertussis-bestanddelen zelden voorkomt, is het bewijs dat er een oorzakelijk verband is tussen de vaccins die pertussis bevatten en de neurologische resultaten onduidelijk (133). De bezorgdheid over het vaccineren van jongeren met progressieve of ongecontroleerde onderliggende neurologische aandoeningen moet worden afgewogen tegen de mogelijke morbiditeit van pertussis; jongeren met ernstige neurologische aandoeningen kunnen het risico lopen op ernstige pertussis (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005) (39). ACIP houdt geen rekening met een voorgeschiedenis van goed gecontroleerde aanvallen in het vaccin of een familiegeschiedenis van toevallen (febrile of afebrile) of andere neurologische aandoeningen die een contra-indicatie of voorzorg bieden tegen vaccinatie met pertussis-bestanddelen (tabel 3); ACIP beveelt aan dat de risico's voor en de voordelen van het gebruik van volgende doses vaccins met pertussis-bestanddelen geëvalueerd worden voor jonge kinderen die, na het gebruik van kinderen met DTP/DTaP, een van de in de tabel vermelde voorvallen hebben gehad als contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor DT-, DT-, Td- en Tdap-vaccins (tabel 2); al deze voorvallen zijn vaker gemeld na heelcellige pertussis-vaccins dan na acellulaire vaccins (3,110,111,136,137). Voor jongeren en volwassenen komen deze voorvallen (bijvoorbeeld koorts-insulten en HHE) niet voor of zijn ze minder klinische zorg dan dergelijke voorvallen bij baby's en kinderen. Na vaccinatie zijn er zelden reacties van arthus (type III overgevoeligheidreacties) gemeld, maar deze kunnen zich voordoen na tetanustoxidor diftheria toxoïde bevattende vaccins (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005) (54,132,210/214). Een arthus-reactie is een lokale vasculitis geassocieerd met depositie van immuuncomplexen en de activatie van complement. Immuuncomplexen vormen zich in de instelling van een hoge plaatselijke concentratie van vaccinantigenen en hoge concentratie van circulerende antigenen (210,211,213,5). De arthus-reacties worden gekenmerkt door ernstige pijn, zwelling, verharding, oedeem, bloeding, en af en toe necrose. Deze symptomen en symptomen komen meestal 4 tot 12 uur na vaccinatie voor. vaak dan om de 10 jaar, zelfs voor tetanuspromillage als onderdeel van wondmanagement (54). ACIP beveelt echter aan dat jongeren met niet gestabiliseerde progressieve neurologische aandoeningen niet met Tdap worden vaccin totdat de aandoening gestabiliseerd is. Geleidelijke neurologische aandoeningen die chronische en stabiele aandoeningen hebben (bijvoorbeeld dementie) komen echter vaker voor bij volwassenen en de mogelijkheid dat Tdap de daaropvolgende neurologische evaluatie bemoeilijkt, is van minder klinische zorg. Als gevolg daarvan vormen chronische progressieve neurologische aandoeningen die stabiel zijn bij volwassenen geen reden om Tdap uit te stellen; dit in tegenstelling tot instabiele of zich ontwikkelende neurologische aandoeningen (b.v. cerebrovasculaire voorvallen en acute encefalopatische aandoeningen) (5). Tetanustoxoïde is een van de meest gebruikte vaccins wereldwijd, hetzij als mono-componentvaccin (TT) hetzij gecombineerd met difterietoxoïde (DT en Td) en pertussisantigenen (DTP, DTaP, en Tdap). Historische, milde lokale reacties (d.w.z. roodheid, pijn en gevoeligheid en lichte zwelling) na ontvangst van het TT-vaccin komen vaak voor (0-95%). Systemische reacties (d.w.z. koorts, malaise, hoofdpijn en lymfadenopathie) komen minder vaak voor, maar kunnen voorkomen, vooral na het krijgen van een boosterdosis van het vaccin. Ernstige reacties, waaronder neurologische reacties (bijvoorbeeld perifere neuropathie, met name brachiale plexusneuropathie, Guillain-barré-syndroom, aanvallen en acute encefalopathie) en overgevoeligheidreacties (anafylaxixe) zijn hoogst zeldzaam (45,216). Zoals in de recente conclusies met betrekking tot een cellulaire pertussis bevattende vaccins, heeft de IOM ook geconcludeerd dat het bewijs onvoldoende was om een oorzakelijk verband te accepteren of te verwerpen tussen het ontvangen van difterie- en tetanustoxide-vaccin en encefalitis, encefalitis, infantiele spasmen, aanvallen, ataxie, autisme, acuut verspreide encefalitis, dwarsmyelitis, opticale neuritis, het ontstaan van multipele sclerose bij volwassenen, recidief van multiple sclerose bij kinderen, Guillain-Barré-syndroom, chronische inflammatoire verspreide polyneurie, opsoclonus myoclonussyndroom, of Bell's palsy (133). De ACIP beschouwt Guillain-Barré-syndroom als een behandeling die optreedt gedurende zes weken na ontvangst van een tetanustoxide- bevattende vaccin (52). (164.165.217). Uit een evaluatie door de IOM is gebleken dat het bewijs van gevalsverslagen en ongecontroleerde studies met tetanustoxoïde bevattende vaccins een oorzakelijk verband tussen tetanustoxoïde-bevattende vaccins en brachiale neuritis (133). Hoewel brachiale neuritis wordt beschouwd als een compensable event via het National Vaccine Isolation Compensation Program (VICP), is ACIP van mening dat het optreden van brachiale neuritis na vaccinatie met een tetanustoxoïde-bevattend vaccin niet uitsluit dat ze in de toekomst bij dezelfde persoon worden gebruikt; brachiale neuritis meestal zelfbeperkt is (52,132,138). Hoewel het oorzakelijk verband tussen vaccinatie met tetanustoxoïde en arthritis biologisch plausibel is, is het bewijs van een mogelijk verband tussen de ontvangst van tetanusvaccin en arthritis beperkt (132). In 1994 heeft het IOM op basis van gevallenverslagen, case-series en ongecontroleerde observationele studies geconcludeerd dat het bewijs onvoldoende was om een oorzakelijk verband aan te tonen tussen de ontvangst van tetanustoxoïde en arthritis (132). In een tweede evaluatie van het bewijs kwam het IOM tot een soortgelijke conclusie op basis van verschillende case-reportages en twee case-control studies (133). In het eerste case-control onderzoek werd een verhoogd risico vastgesteld voor artritis psoriatica na tetanustoxoïde vaccinatie (deoddelratio: 1,91; 95% CI = 1,0%-3,7%) (223). In het tweede onderzoek kwamen de onderzoekers tot de conclusie dat tetanustoxoïde of difterie-vaccinatie het risico op reumatoïde arthritis (244) niet verhoogde. In een recenter onderzoek in een grote gezondheidsorganisatie werd het risico op reumatoïde artritis na vaccinatie met tetanus, influenza en hepatitis B geëvalueerd, waarbij gebruik werd gemaakt van een cohort- en case-control ontwerp om het risico met verschillende intervallen na vaccinatie vast te stellen (225). Aangezien alleen difterietoxoïde niet als monovalent difterietoxoïde vaccin wordt toegediend, is het moeilijk om reactogeniteit voor difterietoxoïde te karakteriseren, maar in een studie van 180 personen die de reactogeniteit van DTaP (difterietoxoïde ≥ 10 IU) vergelijken met die van Td (difterietoxoïde ≥ 2 IU) en van monovalente difterietoxoïde (difterietoxoïde ≥ 2 IU), was het percentage vaccines met lokale reacties (bijvoorbeeld erytheem, induratie, warmte en gevoeligheid) over het algemeen lager onder de ontvangers van monovalente difterietoxoïde dan in de andere twee groepen (227). Bij baby's (d.w.z. een temperatuur van ≥38oC, een huilen van ≥1 uur, prikkelbaarheid, slaperigheid, verlies van eetlust en braken) en lokale reacties (d.w.z. roodheid, zwelling en gevoeligheid) na vaccinatie met DT of DTaP waren vergelijkbaar (230). Alle beschikbare pertussis-bevattende vaccins zijn difterietoxiciteit en verschillende vormen van difterietoxiciteit worden gebruikt als dragerproteïnen in bepaalde geconjugeerde vaccins (MenACWY-D, MenACWY-CRM, 13-valent pneumokokkenpolysaccharide-eiwitconjugaatvaccins). De frequentie van gemelde bijwerkingen van difterie-toxide bevattende vaccins varieert per vaccinformulering, dosis van difterie-toxide, voorgeschiedenis van voorafgaande vaccinatie, en antidifterie-antidifterie-toxide-antilichaamconcentraties. Hoewel lokale reacties op de plaats van injectie gebruikelijk zijn, is slechts een klein deel daarvan van klinische betekenis (226). Bij zwangere vrouwen zijn vaccins met difterietoxische middelen veilig. Er zijn geen aanwijzingen dat tijdens de zwangerschap toegediende tetanus- en difterietoxoïden teratogeen zijn (54). Willekeurige studies met difterietoxoïden uitgevoerd bij zwangere vrouwen in de jaren '40 toonden een efficiënte transplacentaire overdracht aan van maternale anti-difterie-antistoffen en bescherming van baby's tegen difterie (231)(232)(233)(234). Bij gelijktijdig gebruik met MenACWY-CRM (Menveo, Novartis) was de immuunreactie op twee van de drie pertussis-antigenen lager, maar de klinische relevantie van deze bevindingen was niet duidelijk (237%). De immuunreacties op de pertussisantigenen waren lager, maar niet inferieur in de gelijktijdig-gevaccineerde groep vergeleken met de immue-reacties op het pertussisantigenen in de opeenvolgende vaccinaties, met uitzondering van Adacel's PRN en Boostrix's FHA en PRN (235.236). De klinische betekenis van het niet voldoen aan de non-inferioriteitscriteria voor deze antigenen is onduidelijk (235). Voor volwassenen in de leeftijd van 65 jaar, vergeleken met een aparte behandeling van Boostrix en een trivalent geïnactiveerde anti-influenzavaccin, was de gelijktijdige behandeling van deze twee vaccins ook veilig en was de immunogeniciteit (242). De veiligheid en de immunogeniteit van Tdap zijn geëvalueerd en versterkt wanneer gelijktijdig of achtereenvolgens een of twee andere vaccins worden toegediend (bijvoorbeeld MenACWY, HepB en humaan papillomavirus en trivalente geïnactiveerde influenzavaccins) (141,167,(235)(237)(237)(238)(239)(241)(241)(242). In de meeste studies werden geen verschillen waargenomen in de veiligheidsprofielen wanneer Tdap gelijktijdig of achtereenvolgend met een ander vaccin werd toegediend. Echter, de percentages van erytheem en opzwellen op de Tdap-plaats waren hoger bij gelijktijdige behandeling met het HepB-vaccin (141). Twee kosten-batenanalyses van de epidemiologische en economische gevolgen van de vervanging van één enkele dosis Tdap voor één decenniale Td booster bij gezonde personen van 65 jaar en ouder werden door ACIP onderzocht (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2012) (243). Beide modellen werden ontwikkeld om de epidemiologische en economische impact van Tdap-vaccins bij volwassenen van 65 jaar en ouder te beoordelen. Beide modellen toonden aan dat een dosis Tdap toegediend aan oudere volwassenen leidde tot een bescheiden daling van het aantal gevallen van pertussis en andere resultaten (bijvoorbeeld patiëntenbezoeken, ziekenhuisopnames en sterfgevallen) (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2012) (243). Uit de twee modellen met vergelijkbare incidentie (10104 gevallen per 100.000 inwoners per 100 inwoners) varieerden de kosten per jaar van het bespaarde leven, van 30.946 tot 62.716 dollar en de kosten per geval, die varieerde van 1.966 dollar (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2012) (243). De conclusie van ACIP was dat de kosten per geval werden afgewenteld en de kosten per jaar werden bespaard. In het kader van de behandeling van aanbevelingen voor het gebruik van Tdap bij specifieke bevolkingsgroepen werden kosten-batenanalyses uitgevoerd voor specifieke vaccinatiestrategieën en doelpopulaties, die werden overwogen voor volwassenen van 65 jaar of ouder en voor vrouwen tijdens de zwangerschap. Het model toonde aan dat vaccinatie met Tdap tijdens de zwangerschap de jaarlijkse incidentie van pertussis in baby's meer dan na de bevalling kon verminderen, waarbij de gevallen met 33% werden verminderd versus 20%, de ziekenhuisopnames met 38% versus 19% en de sterfte met 49% versus 16%. De kosten per voor de zwangerschap aangepaste levensjaar werden bespaard op 414,523 dollar in vergelijking met de postpartum vaccinatie, dat wil zeggen 1.172.825 dollar. De twee primaire oorzaken van de reductie van pertussis in baby's waren eerder indirecte bescherming tegen de moeder door vaccinatie vóór de geboorte van het kind en de verstrekking van passieve immuniteit voor het kind via transplacental transfer van maternale antistoffen. Sensibiliteitsanalyses in robuuste omstandigheden, waaronder verminderde werkzaamheid van Tdap-vaccins, veranderden geen wijziging van de relatieve voordelen van vaccinatie tijdens de zwangerschap (244). # Strategie voor Pertussis, Tetanus, en Diphtheria Control DTaP, Tap en Tddap werden ontwikkeld. In de Verenigde Staten zijn de gemelde gevallen van tetanus en difterie zelden bekend, hoewel de vaccindekking onder zuigelingen, kinderen en jongeren hoog is, zijn de serologisch- en onderzoeksgegevens erop wijzen dat volwassenen ondergevaccineerd zijn tegen tetanus en difterie en dat de dekking afneemt bij toenemende leeftijd (36,51 jaar). Het behoud van de seroprotectie tegen tetanus en difterie door naleving van het door ACIP aanbevolen booster-dosesschema is belangrijk voor volwassenen van alle leeftijden. In tegenstelling tot tetanus en difterie neemt het aantal gevallen van pertussis in de Verenigde Staten toe, ondanks de hoge dekkingsgraad bij kinderen en kinderen met DTaP-vaccins en de toename van de TDap-dekking onder jongeren (245). Hoewel de vaccin-geïnduceerde bescherming door acellulaire pertussisvaccins na verloop van tijd afneemt, blijft vaccinatie de beste bescherming tegen pertussis beschikbaar. ACIP erkent dat niet alle gevallen van pertussis kunnen worden voorkomen. Het handhaven van de vaccindekking bij jonge kinderen (DTaP) en jongeren (Tdap) met de beschikbare goedgekeurde vaccins en het bereiken van een hoge TDap-dekking bij volwassenen, met name zwangere vrouwen, biedt echter de beste beschikbare middelen om pertussis bij jonge baby's te voorkomen via Maternal Tdap-vaccins. Omdat jonge kinderen nog steeds het grootste risico lopen op ziekenhuisopname en overlijden als gevolg van pertussis, heeft ACIP geprobeerd de strategieën voor vaccinatieprogramma's voor de preventie van pertussis te optimaliseren bij kinderen die te jong zijn om te worden gevaccineerd.Zeer jonge kinderen zijn deels afhankelijk van passief verworven maternale antistoffen, waarvan men denkt dat ze kinderen tegen besmetting beschermen en de ernst van diverse besmettelijke ziekten bij baby's gedurende verschillende periodes te veranderen (246.247). Vóór de aanbeveling van de ACIP om zwangere vrouwen te vaccineren, hebben verscheidene studies aangetoond dat er sprake is van een efficiënte transplacentaire overdracht van pertussis-antilichaampjes (181.248,249). Deze studies wezen erop dat pasgeboren baby's waarvan de moeder Tdap vóór of tijdens de zwangerschap had gekregen, hogere concentraties van pertussis-antilichaampjes bij de geboorte hadden vergeleken met die van niet-gevaccineerde moeders (181.248,249). De strategie ter voorkoming van pertussis bij pasgeborenen door middel van de vaccinatie van vrouwen met Tdap tijdens de zwangerschap van 27 tot 36 weken is 80%-91 % effectief (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2016) (250)(251)(252)(253). Een onderzoek heeft uitgewezen dat onder met pertussis geïnfecteerde baby's die tijdens de zwangerschap zijn geboren aan moeders die tijdens de zwangerschap met Tdap zijn vaccineerd, minder ernstige pertussis hadden dan die van niet-gevaccineerde moeders. Nieuwe gegevens die sinds 2012 beschikbaar zijn, wijzen erop dat het vaccineren eerder in de periode van 27 tot 36 weken een maximaal effect zal hebben op de overdracht van passieve antistoffen aan de zuigeling (C. Mary Healy, Baylor College of Medicijn, niet gepubliceerde gegevens, 2016) (258-260); het is echter onduidelijk hoe dit zich vertaalt in de effectiviteit bij het voorkomen van pertussis. Drie studies hebben aangetoond dat de concentraties van antipertussis-antilichaam significant hoger waren bij baby's waarvan de moeder Tap "ouder" kreeg (bijvoorbeeld 27 tot en met 32 weken zwangerschap) vergeleken met die van Tdap "later" (b.v. na 32 weken zwangerschap) (C. Mary Healy, Baylor College of Medicijn, niet gepubliceerde gegevens, 2016) (592660). Binnen de periode van 27 tot 36 weken, of zelfs iets vóór 27 weken, kan de productie en overdracht van maternale antistoffen aan baby's worden geoptimaliseerd. Tdap kan op elk moment tijdens de zwangerschap worden toegediend, maar vaccinatie tijdens het derde trimester geeft waarschijnlijk de hoogste concentratie van maternale antistoffen die dichter bij de geboorte worden overgedragen (247). Substantiële actieve overdracht van maternale immunoglobuline G vindt niet plaats vóór 30 weken zwangerschap (255). Na ontvangst van Tdap is een minimum van 2 weken vereist om een maximale immuunreactie op het vaccinantigenen (26.257) te bevestigen. In een onderzoek werd vastgesteld dat na ontvangst van Tdap de maternale antistoffen snel wegliepen; zwangere vrouwen die Tdap in het eerste of tweede trimester kregen, hadden een laag gehalte aan antistoffen op termijn, wat erop wijst dat Tdap later tijdens de zwangerschap zou moeten worden toegediend om hoge concentraties van antistoffen te hebben voor de overdracht aan baby's (247). Om de concentratie van antipertusse-antigenen die door het vaccin zijn veroorzaakt, te optimaliseren, kwam ACIP in 2012 tot de conclusie dat zwangere vrouwen tijdens het derde trimester met Tdap moeten worden vaccineerd, bij voorkeur van 27 tot 36 weken zwangerschap (6). Het verzekeren van voldoende tijd tussen de geboorte van Tdap en de bevalling van een zwangere vrouw om de maximale productie en overdracht van maternale antistoffen mogelijk te maken, is belangrijk en kan worden bereikt door het vaccineren op een zwangerschapsleeftijd van eerder dan de huidige richtlijnen van 27 tot 36 weken. ACIP is echter voorzichtiger om hogere concentraties van maternale antistoffen voor de moeder niet gelijk te stellen, die bereikt zouden kunnen worden via eerdere vaccinaties van maternale Tdap, met vergelijkbare of betere effectiviteit bij het voorkomen van pertussis tijdens de zwangerschap. US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention Bovendien is het onduidelijk of maternale vaccinatie eerder tijdens de zwangerschap zou leiden tot de ontwikkeling en overdracht van maternale antistoffen in concentraties die op beschermende niveaus zouden blijven tot de eerste dosis van de DTAP van het kind. De aanwezigheid van transplacentaire anti-pertussis-antilichaampjes van maternale oorsprong zou kunnen interfereren met de reactie van een kind op de daaropvolgende actieve vaccinatie met aanbevolen DTaP-vaccins die mogelijk later een kind in de kinderschoenen zouden kunnen plaatsen.In het Verenigd Koninkrijk hadden kinderen van moeders die Tdap-IPV kregen tijdens de zwangerschap minder PT-, FHA- en FIM-antilichaampjes, gemeten 3-6 weken na de derde dosis van een 2-3-4 maand schema, vergeleken met baby's die niet-gevaccineerde moeders waren (264). Ook anti-etanus-antilichaampjes tegen diftera waren lager, net als de anti-antilichaampjes tegen sommige CRM-geconjugeerde pneumokokkenantigenen bij vaccinatie met PCV13 op een 2-3-4 maanden schema. In de Verenigde Staten en Canada daarentegen werden de anti-anti-Hib-antilichaamp-reacties verhoogd. De concentraties van pertussis-antilichaampjes waren vergelijkbaar in de twee groepen baby's (S. A. Halperin, Dalhousie University, niet gepubliceerde gegevens, 2011) (192.249). Omdat de correlaties van de bescherming niet goed gedefinieerd zijn voor pertussis, is het klinische belang van lagere immuunreacties bij baby's na ontvangst van DTaP onduidelijk. Echter, elke verstoring van de immuunreacties bij baby's is waarschijnlijk van korte duur omdat circulerende maternale antistoffen snel afnemen (265). Hoewel niet bekend is welk niveau van maternale antilichaam bescherming biedt tegen pertussis voor baby's, heeft ACIP geconcludeerd dat het potentiële voordeel van bescherming tegen maternale antistoffen bij pasgeboren baby's zwaarder weegt dan het potentiële risico voor het verschuiven van pertussis naar later in de zwangerschap en benadrukte het belang van tijdige opname van de vierde dosis van DTaP (9). Onderzoek naar de persistentie van antipertusse-antilichaampjes na een dosis Tdap toont een aanzienlijk verval aan van de anti-antilichaampjes na een jaar bij gezonde, niet zwangere volwassenen (186262,263). Wat betreft de concentraties van maternale antipertussis-antilichaampjes bij baby's die in de voorafgaande 2 jaar Tdap kregen, blijkt uit de resultaten van één studie dat de concentraties antipertussis-antilichaampjes snel verminderden bij zwangere vrouwen die vóór de zwangerschap werden vaccineerd en waarschijnlijk niet hoog genoeg waren om passieve bescherming te bieden aan baby's (247). Omdat de concentraties van anti-antilichaampjes in het eerste jaar na de vaccinatie aanzienlijk afnamen, kwam ACIP tot de conclusie dat een eenmalige dosis Tdap tijdens de zwangerschap onvoldoende zou zijn om bescherming te bieden voor latere zwangerschappen (6). ACIP beveelt de Tdap-vaccins aan voor vrouwen tijdens de zwangerschap om pertussis bij kinderen te voorkomen.Voordat deze aanbeveling werd opgesteld om zwangere vrouwen te vaccineren met Tdap, was de primaire strategie ter voorkoming van pertussis bij baby's Tdap vaccinatie van nauwe contacten tussen baby's, uitgaande van de veronderstelling dat vaccinatie met Tdap het risico op blootstelling aan pertussis en overdracht aan baby's zou verminderen, een strategie die wordt aangeduid met de term "cocooning" (5). Cocooning-programma's hadden een beperkt succes en werden geconfronteerd met substantiële logistieke en financiële uitdagingen voor de implementatie en duurzaamheid van programma's (43,(266)(267)(268). Programma's bereikten een matige Tdap-dekking onder postpartummoeders, maar hadden minder succes bij het vaccineren van andere familieleden (268,269). Het bewijs voor de effectiviteit en de invloed van cocooning bij het voorkomen van overdracht van pertussis op baby's is onduidelijk (153.154,270) Recente aanwijzingen voor epidemiologische en diermodellering wijzen erop dat Tdap-vaccins de overdracht niet verhinderen en daarom geen indirecte bescherming bieden aan nauwe contacten met pertussis (155,556.155). Het is echter niet bekend dat het personeel in de gezondheidszorg in de Verenigde Staten een hoger risico op difterie of tetanus heeft ten opzichte van de algemene bevolking. Voor pertussis is er echter een hogere kans op blootstelling aan pertussis in de gezondheidszorg en er is aangetoond dat de verspreiding van pertussis in verschillende instellingen voor de gezondheidszorg (273)(274)(275)(277)(278)(278)(279)(281)(281)(283)(283)(284)(285)(285)(287)(288)(288)(280)(283)(284)(285)(285)(288). Het personeel in de gezondheidszorg in de Verenigde Staten suggereert dat het risico op pertussis bij het personeel in de gezondheidszorg vergelijkbaar is met het risico bij de algemene bevolking van jongeren en volwassenen (289)(290)(291). Toen in 2005 aanbevelingen voor Tdap werden gedaan, werden moeders geïdentificeerd als de primaire bron van pertussis bij baby's (271.272). Dit lijkt te zijn verschoven, waarbij broers en zussen nu geïdentificeerd zijn als de primaire bron van pertussis- infectie bij baby's (40,42,43). Deze verschuiving in de bron van pertussis bij baby's, samen met recente aanwijzingen dat vaccinatie met Tdap de overdracht van B. pertussis niet voorkomt, onderstreept het belang van het geven van maternale antipertussis-antistoffen door middel van Tdap-vaccinatie bij vrouwen tijdens de zwangerschap (155,556,159). Sinds 2005 heeft ACIP aanbevolen dat het personeel in de gezondheidszorg een eenmalige dosis Tdap krijgt om ze te beschermen tegen pertussis en mogelijk de overdracht naar patiënten, collega's, leden van huishoudens en personen in de gemeenschap te verminderen. De dekkingsgraad van Tdap onder het personeel in de gezondheidszorg kan afhangen van het type Tdap-infusieprogramma dat een instelling in dienst heeft; de melding varieert van 30% (campaign) tot 100% (hospital mandaat) (292,293). De Nationally, Tdap-dekking onder gezondheidspersoneel bedraagt 42,1% (36). Vorige modellen die de verwachte voordelen en kosten beoordelen van het vaccineren van personeel in de gezondheidszorg met Tdap om nosocomiale pertussis-uitbraken te voorkomen, wezen er echter op dat vaccinatie van personeel in de gezondheidszorg het ziekenhuis het risico aanzienlijk vermindert en de kostenbesparend op uitbraken van pertussis. Afhankelijk van de gebruikte aanpak kan het beheer van pertussisconcentraties in gezondheidsinstellingen ingewikkeld, tijdrovend en kostbaar zijn. Aangetoond moet worden dat personeel in de gezondheidszorg met hoestziekten een evaluatie moet ondergaan en dat er een diagnosetest moet worden uitgevoerd, dat er preventieve antibiotica gebruikt moeten worden en dat er een mogelijke uitsluiting van het werk mogelijk is. Verschillende studies hebben aangetoond dat de kosten voor het onderzoeken van pertussis-uitbraken in de gezondheidszorg en het uitvoeren van controlemaatregelen aanzienlijk zijn. De kosten voor het behandelen van pertussis-uitzettingen in de gezondheidszorg gedurende een periode van 12 maanden varieerden van 84.000 dollar tot 98.000 dollar (284.294). De bijbehorende kosten voor het behandelen van pertussis-uitbraken in ziekenhuizen varieerden van 74.000 dollar tot 260.000 dollar (285.288). Sinds de promulatie van de aanbevelingen voor gezondheidspersoneel in 2005 heeft slechts één studie geprobeerd vast te stellen of het noodzakelijk is om personeel in de gezondheidssector in Tdappromillage te geven, maar de resultaten waren niet eenduidig ten gevolge van de lage risico's voor ziekten tijdens de studieperiode (296). Bij blootstelling na blootstelling aan pertussis wordt preventie aanbevolen voor personeel in de gezondheidszorg dat in contact staat met personen die risico lopen op ernstige ziekten (bijvoorbeeld ziekenhuisopnames van neonaten, pasgeboren baby's en patiënten met chronische respiratoire aandoeningen). Andere personeel in de gezondheidszorg kan ofwel na blootstelling of gedurende 21 dagen na blootstelling aan pertussis zorgvuldig worden gecontroleerd. personeel in de gezondheidszorg moet worden behandeld met antibiotica bij het ontstaan van tekenen en symptomen van pertussis, en kan gedurende de eerste 5 dagen uitgesloten worden van het werk, terwijl daarvoor geschikte antibiotica worden gebruikt. Aanbevolen antibiotica voor post-exposure profylaxe bij personeel in de gezondheidszorg dat blootgesteld is aan pertussis zijn onder andere azitromycine, claritromycine, erytromycine en trimethoxam-sulfamethox (TMP-SMX). Met uitzondering van zwangere vrouwen wordt slechts één dosis Tdap aanbevolen voor personen van 11 jaar of ouder. Beide beschikbare Tdap-producten worden goedgekeurd voor gebruik als één enkele boosterdosis (141,142). Tdap biedt bescherming tegen tetanus, difterie en pertussis, maar de bescherming tegen pertussis- infectie begint binnen 2 tot 4 jaar na ontvangst van Tdap (29,149,150). Uit klinische studies blijkt dat een tweede dosis Tdap veilig is en dat de concentraties van difterie en tetanusantilichaam gedurende vijf tot tien jaar na ontvangst van Tdap (184)(185)(186)(187)(187) (1818](297)(298)(299)(300)(301)) blijven bestaan, maar dat de antipertusse-antilichaampjes na het eerste jaar snel afnemen, wat erop wijst dat de gevolgen van een tweede dosis Tdap voor de totale belasting van pertussis in de Verenigde Staten waarschijnlijk zullen worden beperkt. Het ACIP erkent de toenemende last van pertussis in de Verenigde Staten en de noodzaak van een effectieve strategie om deze belasting te verminderen. Een beslissingsanalysemodel waarin de epidemiologische en economische impact van een routinematig programma van aanvullende doses Tdap wordt geëvalueerd, dat ofwel met een interval van 5 of 10 jaar wordt toegediend aan personen die hun eerste Tdap op 11-jarige leeftijd hebben gekregen, gaf aan dat de vermindering van de last van pertussis, veroorzaakt door het routinematig gebruik van een tweede dosis Tdap, zou worden beperkt (302). In het model, het percentage gevallen dat te voorkomen was in vergelijking met de aanbeveling, varieerde van 3% tot 5% (302). ACIP kwam tot de conclusie dat de gegevens een algemene aanbeveling voor een routinematige tweede dosis Tdap niet ondersteunen, en dat de gevolgen voor de volksgezondheid beperkt zouden zijn door routinematige aanbeveling van een tweede dosis Tdap (303). Vóór de beschikbaarheid van vaccins waren kinkhoest, tetanus en difterie gebruikelijke ziekten die ernstige morbiditeit en sterfte veroorzaakten. Als gevolg van het routinematige DTP/DTaP-vaccinprogramma voor kinderen en decenniale boosterdoses van tetanustoxoïde die vaccins bevatten voor jongeren en volwassenen, is het aantal gevallen van alle drie de ziekten duidelijk afgenomen; gevallen van tetanus en difterie zijn in de Verenigde Staten zeldzaam. Voor pertussis nam het aantal gemelde gevallen dramatisch af na invoering van universele pertussis-vaccins voor kinderen. In 1997 heeft het ACIP aanbevolen alle DTP-doses te vervangen door DTPA; sindsdien is er geen verandering aangebracht in deze aanbevelingen voor vaccin tegen kinderen. In 2005 heeft het ACIP, om de toename van de incidentie van pertussis bij jongeren en volwassenen aan te pakken, een eenmalige dosis Tdap aanbevolen voor personen van 11 tot en met 64 jaar als booster-inhibitionering tegen tetanus, difterie en pertussis, met de bedoeling een routinematige vaccinatie te geven op leeftijd van 11 tot 12 jaar (4,5 jaar). Sinds de publicatie van de aanbevelingen van de ACIP-Tdap in 2005 zijn er in verschillende studies belemmeringen voor en programmatische lacunes vastgesteld bij de tenuitvoerlegging van de aanbevelingen voor jongeren en volwassenen. De belemmeringen voor de tenuitvoerlegging waren onder meer de verwarring rond de oriëntatietaal over het tijdstip van de behandeling van Tdap na de laatste dosis van de tetanustoxoïde bevattende vaccin en belemmeringen voor het vaccineren van personeel in de gezondheidszorg. De programmatische hiaten op het moment van de aanbevelingen van 2005 omvatten het ontbreken van een Tdap-vaccin met een vergunning voor kinderen van 7 tot 10 jaar en voor volwassenen van 65 jaar en ouder. In 2011 en 2012 heeft ACIP aanbevolen een dosis Tdap voor deze leeftijdsgroepen aan te bevelen en de taal te verduidelijken met betrekking tot het tijdstip van de vaccinatie en de vaccinatie van gezondheidspersoneel (8,10,304). In vergelijking met oudere kinderen en volwassenen hebben baby's van minder dan 12 maanden een aanzienlijk hoger percentage pertussis (Figuur 2) en de grootste last van pertussis-gerelateerde sterfgevallen.Het merendeel van de pertussis-gerelateerde ziekenhuisopnames en sterfgevallen komen voor bij baby's van minder dan 2 maanden die te jong zijn om te worden vaccineerd. De wens om de jongste baby's te beschermen tegen pertussis en sterfte leidde ertoe dat ACIP in 2011 een dosis Tdap aankondigde voor vrouwen tijdens de zwangerschap, maar alleen voor zwangere vrouwen die nooit Tdap hadden gekregen. Alle personen wordt aanbevolen routinematig pertussis, tetanus en difterievaccins toe te dienen. Het vaccintype, het product, het aantal doses en de aanbevolen herhalingsdoses zijn gebaseerd op de leeftijd en de zwangerschap (tabel 4 en 5). Er zijn aanbevelingen gedaan voor het off-label gebruik van Tdap-vaccins na grondige evaluatie van de beschikbare gegevens over de risico's en voordelen van vaccinatie met Tdap, waaronder de volgende personen: zwangere vrouwen, kinderen van 7 tot 10 jaar, en personen van 65 jaar en ouder (voor één product met Tdap) (6,(8)(9)(10). Op het moment dat deze aanbevelingen werden gedaan, heeft ACIP vastgesteld dat, hoewel de gegevens beperkt waren, de voordelen van vaccinatie met Tdap bij het voorkomen van pertussis en het verminderen van pertussis en sterfte groter zijn dan de risico's van een ongunstige gebeurtenis. Het routinematige vaccinatieschema van pertussis, tetanus en difterie voor personen van 2 maanden en 6 jaar bestaat uit vijf doses vaccin die difterie en tetanustoxoïden bevatten, en pertussisantigenen (DTaP), toegediend op leeftijd van 2, 4, 6, 15 en 18 maanden en 4-6 jaar. - Drie primaire doses dienen te worden toegediend aan kinderen van 2, 4 en 6 maanden. - De vierde dosis (eerste booster) moet worden toegediend aan kinderen van 15 tot 18 maanden om een adequate immuniteit te behouden tijdens de kleuterjaren. - De vijfde dosis (tweede booster) moet worden toegediend aan kinderen van 4 tot 6 jaar om een voortdurende bescherming tegen ziekten te bieden tijdens de eerste schooljaren. Om een continue bescherming tegen tetanus en difterie te garanderen, moeten de boosterdoses van Td elke 10 jaar worden toegediend. De patiënten ouder dan 19 jaar Mensen ouder dan 19 jaar personen ouder dan 19 jaar die voorheen geen dosis Tdap hebben gekregen, moeten een eenmalige dosis Tdap krijgen in plaats van een decenniale Td booster-dosis. De dosis Tdap mag niet worden uitgesteld en moet worden toegediend ongeacht het interval sinds de laatste tetanus- of difterietoxidatievaccin. Om een continue bescherming tegen tetanus en difterie te garanderen, dienen boosterdoses van Td gedurende de gehele 10 jaar te worden toegediend. Tdap dient te worden toegediend tussen de 27 en 36 weken zwangerschap, hoewel het op elk moment tijdens de zwangerschap kan worden toegediend. De beschikbare gegevens wijzen erop dat het vaccineren eerder in de periode van 27-36 weken de passieve overdracht van antistof aan het kind zal maximaliseren. Tdap kan gelijktijdig worden toegediend met een geïnactiveerde griepvaccin aan zwangere vrouwen. Als een vrouw Tdap niet tijdens haar huidige zwangerschap heeft gekregen en nooit een eerdere dosis Tdap heeft gekregen (d.w.z. tijdens adolescentie, volwassenheid of eerdere zwangerschap), dan moet Tdap onmiddellijk postpartum worden toegediend. Als een vrouw geen Tdap heeft gekregen tijdens haar huidige zwangerschap, maar een eerdere dosis Tdap heeft gekregen, dan mag zij geen dosis Tdap postpartum krijgen. Voor kinderen van minder dan 7 jaar met een contra-indicatie voor pertussis-vaccin (tabel 2) moet DT worden gebruikt in plaats van DTP om een geschikte reeks leeftijdsdoses te voltooien. Eerdere niet-gevaccineerde kinderen die hun eerste dosis DT op de leeftijd van minder dan 12 maanden krijgen, dienen een totaal van 4 doses DT te krijgen, de eerste 3 doses tussen 4 en 8 weken en de vierde dosis 6 tot 12 maanden later (vergelijkbaar met het aanbevolen DTaP-schema). Kinderen van 12 maanden of ouder voor wie pertussis-vaccin is gecontra-indiceerd, dienen 2 doses DT 4 tot 8 weken na elkaar te ontvangen, gevolgd door een derde dosis 6 tot 12 maanden later om de primaire dosis af te ronden. Kinderen van 4 tot 6 jaar die een primaire reeks van DT hebben voltooid vóór hun vierde verjaardag, moeten een vijfde dosis DT krijgen voordat zij naar school gaan om een blijvende bescherming tegen ziekten te bieden. Persoonlijke geschiedenis van aanvallen. Bij baby's en kinderen met een voorgeschiedenis van eerdere aanvallen, is het verstandig om de vaccinatie van pertussis uit te stellen totdat de neurologische toestand van het kind is beoordeeld. Zuigelingen en kinderen met een stabiele neurologische aandoening, waaronder goed gecontroleerde aanvallen, kunnen worden vaccineerd met DTaP. Zuigelingen met veranderende neurologische aandoeningen mogen niet worden vaccineerd totdat een behandelingsschema is vastgesteld en de aandoening gestabiliseerd is. Een familiegeschiedenis van aanvallen is niet in tegenspraak met kinkhoesten vaccinatie. Voor personen van minder dan 7 jaar die niet volledig met het DTaP-vaccin zijn geïmmuniseerd, is het inhaalschema en de minimale intervallen tussen de doses beschikbaar op / hcp/child-adolescent.html. De vaccinreeks hoeft niet opnieuw te worden gestart ongeacht de tijd die is verstreken tussen de doses voor degenen met een onvolledige geschiedenis van het DTaP-vaccin. Vanwege de bezorgdheid over bijwerkingen mag het totale aantal doses van vaccins die difterie en tetanustoxoïden bevatten (bijvoorbeeld DT, DT en DTP) niet meer bedragen dan 6 doses voor de zevende verjaardag. Voor personen van 7 tot 18 jaar die niet volledig met het DTaP-vaccin zijn geïmmuniseerd, moet een eenmalige dosis Tdap als één (bij voorkeur de eerste) dosis van de inhaalserie worden gebruikt; als er extra doses nodig zijn, gebruik dan het TD-vaccin. De vaccinserie hoeft niet opnieuw te worden gestart, ongeacht de tijd die is verstreken tussen de doses voor degenen met een onvolledige geschiedenis van het DTaP-vaccin. Het inhaalschema en de minimale intervallen tussen de doses zijn beschikbaar op / kind-adolescent.html. Voor personen van 7 tot 10 jaar die een dosis TDap krijgen in het kader van de inhaalserie, moet een dosis TDap-vaccin worden toegediend op leeftijd van 11 tot 12 jaar. Mensen van > 18 jaar en ouder die nooit tegen pertussis, tetanus of difterie zijn vaccineerd, moeten een reeks van drie vaccinaties krijgen met tetanus- en difterietoxoïden, waaronder 1 dosis Tdap. Het voorkeursschema is een enkele dosis Tdap, gevolgd door een dosis Td ten minste 4 weken na Tdap en een andere dosis Td 6 tot 12 maanden later. Mensen van > 18 jaar en ouder die niet volledig tegen tetanus en difterie zijn geïmmuniseerd, dienen 1 dosis Tdap (bij voorkeur de eerste) in de inhaalserie te krijgen; indien aanvullende doses tetanustoxoïden nodig zijn, gebruik dan het Td-vaccin. Als alternatief, in situaties waarin waarschijnlijk een persoon van > 18 jaar tegen tetanus en difterie is vaccineerd, maar geen documentatie kan produceren, kunnen de vaccinverleners rekening houden met serologisch onderzoek naar antistoffen tegen tetanus en difterietoxine om onnodige vaccinatie te vermijden. Zwangere vrouwen die het vaccinatieschema voor kinderen hebben voltooid en meer dan tien jaar geleden voor het laatst zijn vaccineren, moeten een herhalingsdosis van het tetanustoxoïde-bevattend vaccin krijgen om neonatale tetanus te voorkomen.Het risico op neonatale tetanus is minimaal indien een eerder ongemmuniseerde vrouw gedurende de zwangerschap tenminste 2 dosissen tetanustoxoïde-bevattend vaccin heeft gekregen, één van de doses die tijdens de zwangerschap worden toegediend, dient volgens de huidige richtlijnen te worden toegediend. ACIP heeft aanbevolen het vaccin met tetanustoxoïden en tetanusimmunoglobuline (TIG) toe te dienen wanneer dit wordt aangegeven als onderdeel van de standaardbehandeling van de wonden ter voorkoming van tetanus (tabel 6). Indien meer dan vijf jaar verstreken zijn voor de behandeling van de wonden, wordt aanbevolen een tetanustoxoïdenvaccin aan te wijzen voor personen ouder dan 11 jaar, de voorkeur te geven aan Tdap voor personen die geen Tdap hebben gekregen of wiens Tdap-geschiedenis onbekend is. Indien een tetanustoxoïd-bevattend vaccin is geïndiceerd voor zwangere vrouwen, dient Tdap te worden gebruikt. Voor niet zwangere personen met documentatie over eerdere vaccinatie met Tdap, dient Td te worden gebruikt indien een tetanustoxoïd-bevattend vaccin is geïndiceerd. Als een tetanustoxoïdenvaccin is geïndiceerd en Td niet beschikbaar is, kan Tdap worden toegediend. De personen die de primaire tetanusvaccinreeks met 3 doses hebben voltooid en een tetanustoxoïde-bevattend vaccin hebben gekregen, zijn beschermd tegen tetanus en hebben geen tekenen nodig van een tetanustoxoïde-vaccin of TIG als onderdeel van de behandeling van wonden. Er moet een poging worden gedaan om vast te stellen of een patiënt de primaire tetanusvaccinreeks met 3 doses heeft voltooid. In ieder geval moet de beslissing om TIG toe te dienen gebaseerd zijn op de primaire vaccinatiegeschiedenis van tetanus (tabel 6). Voor een zuigeling of kind van minder dan 7 jaar is het mogelijk dat een versneld schema kan worden gebruikt zodra het kind zes weken of ouder is, waarbij de tweede en derde dosis niet eerder dan vier weken na elke voorafgaande dosis wordt toegediend. De vierde dosis DTAP mag niet worden gegeven voordat het kind 12 maanden is en dient ten minste 6 maanden van de derde dosis te worden gescheiden. De vijfde dosis DTAP mag niet worden toegediend voordat het kind vier jaar oud is. Bij het overwegen van een versneld schema, dienen de aanbieders ook rekening te houden met de timing van andere aanbevolen vaccins en welzijnsbezoeken. Mensen met een geschiedenis van pertussis dienen een vaccin te krijgen dat pertussis bevat (d.w.z. DTaP of Tdap) volgens de gebruikelijke aanbeveling. Hoewel pertussis een natuurlijke immuniteit tegen pertussis kan bieden, kan de immuunreactie suboptimaal zijn tegen daaropvolgende pertussisziekten en biedt de duur van de bescherming die door een infectie wordt veroorzaakt geen langdurige immuniteit (305.3006). # personen die zich hebben hersteld van de infectie met Tetanus of Difteria Tetanus of difteria, niet noodzakelijkerwijs een immuniteit tegen herinfarct (54307.3008); daarom dient actieve vaccinatie te worden gestart op het moment van herstel van de ziekte volgens het schema. Alle zorgverleners die vaccinaties geven, moeten zich bewust zijn van de mogelijkheid van syncope na vaccinatie, vooral onder jongeren en jonge volwassenen, en passende maatregelen nemen om mogelijke verwondingen te voorkomen. Zes vaccins hebben een vergunning voor de vaccinatiereeks pertussis, tetanus en difterie (tabel 4). De dosis van DTaP is 0,5 ml, intramusculair toegediend, de voorkeursplaats voor intramusculaire injectie voor baby's en kinderen tot en met 2 jaar is het anterolaterale aspect van de dij (52). Voor kinderen van ≥ 3 jaar is de voorkeursplaats voor het gebruik van deltaspieren Verwisselbaar gebruik van acellulaire pertussisvaccins. Voor zover mogelijk moet voor alle doses van de vaccinatieseries hetzelfde DTaP-product worden gebruikt. De gegevens zijn beperkt wat betreft de veiligheid, de immunogeniteit en de werkzaamheid van het gebruik van DTaP-vaccins van verschillende fabrikanten voor opeenvolgende doses van primaire of boostervaccins. Het aanbevolen minimale interval tussen de derde en vierde dosis van DTaP is 6 maanden en de minimumleeftijd voor de ontvangst van de vierde dosis van DTaP is 12 maanden. Een vierde dosis van DTaP wordt echter geacht geldig te zijn indien het wordt toegediend ten minste 4 maanden na de derde dosis van DTaP en het kind ouder is dan 12 maanden. # DT Een vaccin is toegestaan voor actieve immunisatie van kinderen tot 7 jaar tegen difterie en tetanus in gevallen waar het pertussisvaccin-component is gecontra-indiceerd of waar de arts beslist dat het pertussisvaccin niet wordt toegediend (tabel 4). De dosis van DT is 0,5 ml, intramusculair toegediend. De voorkeursplaats voor intramusculaire injectie voor baby's en kinderen tot 2 jaar is het anterolaterale aspect van de dij (52). Twee vaccins hebben een vergunning voor de boosterdosis van pertussis-, tetanus- en difterievaccins voor jongeren en volwassenen (tabel 5). De dosis Tdap is 0,5 ml, bij voorkeur toegediend in de deltoïdeusspier (52). Tdap kan gelijktijdig worden toegediend met andere vaccins op een andere anatomische plaats. Interval tussen Td en Tdap. ACIP beveelt aan dat voor pertussis-vaccins, indien geïndiceerd, Tdap toegediend wordt ongeacht het interval sinds het laatste beta- of difterietoxoïde vaccin. ACIP kwam tot de conclusie dat, hoewel langere intervallen tussen Td en Tdap-vaccins het optreden van lokale reacties kunnen verminderen, de voordelen van bescherming tegen pertussis zwaarder wegen dan het potentiële risico op ongewenste voorvallen. Indien mogelijk, moet Boostrix (goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen van > 65 jaar en ouder) worden gebruikt voor volwassenen van > 65 jaar in plaats van Adacel (goedgekeurd voor gebruik bij personen van 10 tot 64 jaar); daarom heeft ACIP geconcludeerd dat elk vaccin dat wordt toegediend aan personen van ≥ 65 jaar en ouder, immunogeen is en bescherming biedt. Een dosis van een van beide Tdap-producten wordt als geldig beschouwd; daarom kunnen de providers het beschikbare Tdap-vaccin gebruiken. DTaP is niet geïndiceerd voor personen van 7 jaar of ouder. Indien DTaP per ongeluk wordt toegediend aan een volledig geïnfecteerd kind van 7 tot 10 jaar, dient deze dosis te worden geteld als de dosis adolescente TDap. Indien DTaP per ongeluk wordt toegediend aan een kind onder de vaccined kind van 7 tot 10 jaar, dient deze dosis te worden geteld als de dosis TDap van de catch-up-serie en dient het kind een adolescente booster-dosis TDap te krijgen. Indien DTaP per ongeluk wordt toegediend aan een persoon van 11 jaar of ouder, dient deze dosis te worden geteld als de dosis TDap en mag de persoon geen extra dosis TDap krijgen. Als Tdap per ongeluk wordt toegediend in plaats van DTaP als een van de eerste 3 doses van de tetanus-difterie-pertusse-vaccinserie, mag de Tdap-dosis niet als geldig worden geteld en dient een vervangende dosis DTaP te worden toegediend. De vervangende dosis DTaP kan zo snel mogelijk worden toegediend in elk interval na de onbedoelde dosis TDap. De resterende doses van de DTaP-serie dienen te worden toegediend volgens het normale schema, met tenminste een tussenperiode van vier weken tussen de vervangende dosis DTaP en de volgende dosis DTaP. De dosis adolescente Tdap dient te worden toegediend zoals aanbevolen wanneer dit kind 11 tot 12 jaar oud is. Als Tdap per ongeluk wordt toegediend als vierde of vijfde dosis in de vaccinatiereeks voor tetanus-difterie-pertusse, moet de dosis Tdap als geldig worden geteld en niet herhaald worden; het kind dat Tdap als vierde dosis heeft gekregen, moet het kinder-DTaP-schema voltooien. De dosis Tdap dient te worden toegediend zoals aanbevolen wanneer dit kind 11 tot 12 jaar oud is. Kinderen van 7 tot 10 jaar die volledig zijn vaccineerd. ¶ Als Tdap per ongeluk wordt toegediend, mag de dosis Tdap niet als geldig worden beschouwd. De dosis Tdap dient te worden toegediend zoals aanbevolen wanneer dit kind 11 tot 12 jaar oud is. Aanvullende dosissen Tdap voor de algemene populatie. Boostrix is goedgekeurd voor gebruik bij personen van 10 jaar en Adacel is goedgekeurd voor gebruik bij personen van 10 tot 64 jaar. Tdap is niet toegestaan voor meerdere administraties en wordt ook niet aanbevolen voor meerdere administraties, met uitzondering van de aanbeveling dat zwangere vrouwen tijdens elke zwangerschap een dosis Tdap krijgen. Als een dosis Tdap wordt toegediend aan een persoon die eerder Tdap heeft gekregen, moet deze dosis worden geteld als de volgende booster-dosis van tetanustoxide-bevattend vaccin. Een contra-indicatie is een voorwaarde bij een ontvanger die het risico op een ernstige bijwerking verhoogt. Een vaccin mag niet worden toegediend wanneer een contra-indicatie aanwezig is. In tegenstelling tot het geval van een contra-indicaties (d.w.z. er zijn geen geldige redenen om de vaccinatie uit te stellen) kan een vaccinatie in het algemeen worden uitgesteld wanneer een voorzorgsmaatregel aanwezig is, maar een vaccinatie kan worden aanbevolen indien het waargenomen voordeel van bescherming tegen het vaccin zwaarder weegt dan het risico op een negatieve reactie. Voor DTaP-vaccins moeten de aanbieders en de ouders de risico's en voordelen evalueren van het gebruik van volgende doses van een pertussis-bevattend vaccin. In omstandigheden waarin de voordelen van een verdere pertussis-vaccinatie groter zijn dan de mogelijke risico's (bijvoorbeeld bij het uitbreken van pertussis), dient het DTaP-vaccin te worden toegediend voor de volgende doses. Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins (VICP), dat is ingesteld bij de Nationale Wet voor letsels bij kinderen in 1986, zoals gewijzigd, voorziet in een mechanisme waarmee de schadeloosstelling kan worden betaald namens een persoon die is vastgesteld op wie een vaccin is aangetroffen dat onder de VICP valt. Volgens de National Childhood Vaccine Incidentment Act moeten de zorgverleners melding maken van ongewenste voorvallen die door de fabrikant worden opgesomd als contra-indicatie voor verdere vaccinatie of voor elk geval dat vermeld staat in de VAERS-tabel van te melden voorvallen na vaccinatie die binnen de vastgestelde periode na vaccinatie plaatsvindt. De vaccinallergietabel bevat de vaccins die onder VICP vallen en de voorwaarden (met inbegrip van de dood) waarvoor een vergoeding kan worden betaald. Indien de ziekte of aandoening niet in de tabel is opgenomen of niet binnen de op de op de tafel vermelde termijn plaatsvindt, moeten de personen bewijzen dat het vaccin de oorzaak is van het letsel of de aandoening. Wanneer een nieuw vaccin onder VICP valt of wanneer een nieuwe verwonding/voorwaarde aan de tafel wordt toegevoegd, moeten de beweringen dat het vaccin niet voldoet aan de algemene indieningstermijnen worden ingediend binnen twee jaar na de datum waarop het vaccin of de aandoening aan de tafel is toegevoegd voor verwondingen of sterfgevallen die tot acht jaar vóór de tafelwisseling hebben plaatsgevonden. Degenen die een met VICP behandeld vaccin krijgen, kunnen aanspraak maken op een aanvraag. Klinisch significante en ernstige ongewenste voorvallen die zich na de vaccinatie voordoen, dienen te worden gemeld aan Vaers op. hhs.gov/reportevent.html. Vaers is een post- marketing veiligheidsbewakingsprogramma dat informatie verzamelt over ongewenste voorvallen (eventuele bijwerkingen) die zich voordoen na het gebruik van vaccins die in de Verenigde Staten zijn toegelaten. Verslagen kunnen veilig worden ingediend via e-mail, per post of fax. Een Vaers-formulier kan worden gedownload van de website van Vaers of worden aangevraagd via e-mail (info-mail:vaers.org), telefoon (800-822-7967) of fax (877-721-0366). Aanvullende informatie over Vaers en vaccinveiligheid is beschikbaar op of via telefoon 800-822-796767. Hoewel dit niet vereist is door de FDA, worden zwangerschapsregisters door Sanofi Pasteur en GSK opgericht tijdens de licensure van beide Tdap-vaccins om gegevens te verzamelen over ongewenste voorvallen na onbedoelde inname van het Tdap-vaccin tijdens de zwangerschap. ACIP beveelt de behandeling met het Tdap-vaccin aan tijdens elke zwangerschap. Geen van beide Tdap-producten is gecontra-indiceerd voor gebruik bij zwangere vrouwen; het ontbreken van een specifieke verklaring over het gebruik van het product bij zwangere vrouwen in de productetikettering sluit het gebruik van deze vaccins tijdens de zwangerschap niet uit. Beide farmaceutische bedrijven blijven een zwangerschapsregister bijhouden. De zorgverleners kunnen melding maken van vaccinatie met Tdap tijdens de zwangerschap, ongeacht het trimester, aan het desbetreffende zwangerschapsregister van het bedrijf: Sanofi Pasteur (Adacel) telefoon: 800-822-24633 en GSK (Boostrix) telefoon: 8884-452-96222. De Verenigde Staten hebben sinds het begin van de jaren negentig te maken gehad met een aanzienlijke toename van het aantal gemelde gevallen van pertussis en veranderingen in de epidemiologische kenmerken van pertussis. De effecten van de overgang van pertussisvaccins (DTP) naar acellulaire pertussisvaccins (DTaP) naar de epidemiologische kenmerken van pertussis worden nog steeds onderzocht. Zowel DTaP- als Tdap-vaccins blijven de meest effectieve middelen om pertussis te voorkomen en worden geassocieerd met minder ernstige bijwerkingen dan DTP, maar tot nu toe wijzen de gegevens erop dat ze op lange termijn geen bescherming bieden en de overdracht niet kunnen verhinderen. Sinds de invoering van een enkel Tdap- boostervaccin voor jongeren en volwassenen in 2005 werden er wijzigingen aangebracht in de aanbeveling om de belemmeringen voor opname en dekking van Tdap bij jongeren en volwassenen te verminderen, en om de last van pertussis bij baby's te verminderen. Er wordt een hoge vaccindekking bereikt bij jongeren en de doelstelling voor gezonde mensen 2020 (80%) bereikt, maar het bereiken van een hoge dekkingsgraad bij volwassenen blijft een uitdaging (35). Ondanks de uitdagingen om vrouwen tijdens de zwangerschap te vaccineren, hebben gerichte inspanningen om aanbieders en zwangere vrouwen op te voeden geleid tot een geleidelijke verbetering van de dekking van Tdap. Er zijn voortdurende inspanningen nodig om de dekking van Tdap bij elke zwangerschap te vergroten om de preventie van ernstige pertussis bij jonge baby's te optimaliseren. Aangezien de epidemiologische kenmerken van pertussis in de Verenigde Staten zich blijven ontwikkelen en er meer inzicht is in het gebruik van vaccins tegen kinkhoest, kan het nodig zijn om de vaccinatiestrategieën in de toekomst te heroverwegen. Kijkend vooruit, wordt het vermogen om de huidige preventie- en controlestrategieën te verbeteren beperkt door gaten in het begrip van de immuunreactie op acellulaire pertussis- en pertussisvaccins en het ontbreken van erkende serologisch of laboratoriumrelatives van bescherming tegen pertussis. Gelet op het huidige inzicht in de duurzaamheid van de bescherming die de huidige pertussis-vaccins bieden, zijn het optimaliseren van het huidige pertussis-vaccinprogramma en de bescherming van baby's, die het hoogste risico lopen op pertussis, onmiddellijke prioriteiten.

98128239684525c846291ce7b74d107b0f55c309

cdc

Deze roadmap is niet bedoeld om een overzicht te geven van de wetenschappelijke en technische onderzoeksthema's die moeten worden aangepakt om ervoor te zorgen dat werknemers optimaal worden beschermd tegen gezondheidsrisico's die worden veroorzaakt door blootstelling aan asbestvezels en andere EMP's. De verwezenlijking van de in deze roadmap geformuleerde onderzoeksdoelstellingen vereist een aanzienlijke investering in tijd, wetenschappelijk talent en middelen van Niosh en anderen. Deze investering kan echter leiden tot een goede wetenschappelijke basis voor een beter beleid voor de bescherming van de gezondheid van asbestvezels en andere EMP's op het werk. Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) heeft vastgesteld dat blootstelling aan asbestvezels kanker en asbestose bij mensen veroorzaakt op basis van tekenen van ademhalingsziekten die zijn waargenomen bij werknemers die aan asbest zijn blootgesteld, en beveelt aan de blootstelling te beperken tot de laagst haalbare concentratie.Als federaal bureau dat verantwoordelijk is voor het uitvoeren van onderzoek en het doen van aanbevelingen voor het voorkomen van letsel en ziekte van werknemers, heeft Niosh een interne werkgroep bijeen geroepen om een kader te ontwikkelen voor toekomstige wetenschappelijke onderzoek en beleidsontwikkeling. De Niosh Mineral Fibers Work Group heeft een eerste ontwerp opgesteld van deze staat van wetenschap en roadmap voor wetenschappelijk onderzoek (hier de roadmap genoemd), om het inzicht van Niosh in de beroepsmatige blootstelling en toxiciteitsproblemen met betrekking tot asbestvezels en andere EMP's. Het doel van deze roadmap is een onderzoeksagenda op te stellen die gericht is op de ontwikkeling van specifieke onderzoeksprogramma's en projecten die zullen leiden tot een breder en duidelijker inzicht in de belangrijke determinanten van toxiciteit voor asbestvezels en andere EMP's. NIOSH erkent dat de resultaten van dergelijk onderzoek gevolgen kunnen hebben voor zowel het milieu als voor de gezondheid op het werk.Veel van de kwesties die belangrijk zijn voor de werkplek zijn ook belangrijk voor gemeenschappen en voor de algemene bevolking. Daarom is NIOSH van mening dat de planning en uitvoering van het onderzoek een gezamenlijke inspanning zal zijn met actieve deelname van meerdere federale instanties, waaronder het Agentschap voor toxiciteits- en ziekteregistratie (ATSDR), de commissie voor de veiligheid van consumentenproducten (CPSC), het Bureau voor milieubescherming (EPA), het National Institute of Environmental Health Sciences (MNEHS), het National Institute of Standards and Technology (NIST), het National Toxicology Program (NTP), de National Toxicologyology Administration (OSHA), en de United States Geological Survey (USGS), evenals de arbeidse, de industrie en de Health Administration (MSHA), het National Institute of Environmental Health Sciences, het National Institute of Standards and Technology (NEHS), het National Institute of Standards and Technology, het National Institute of Standards and Health Programme, het OSHA) en de Health Administration (OSHA). Deze samenwerking zal bijdragen tot de concentratie van het onderzoek, de financiering en de uitvoering van het onderzoek en tot de ontwikkeling en verspreiding van informatiemateriaal over de resultaten van het onderzoek en de implicaties daarvan voor de uitwerking van een nieuw beleid op het gebied van de arbeids- en volksgezondheid. NIOSH heeft in het begin van 2010 een vierde ontwerpversie van het document ingediend, waarin rekening wordt gehouden met de definitieve herziening van de roadmap. NIOSH verzocht om opmerkingen over aanvullende belangrijke kwesties die moeten worden geïdentificeerd, aanvullend onderzoek dat moet worden uitgevoerd en onderzoeksmethoden die het onderzoek mogelijk maken. In het bijzonder heeft NIOSH de belanghebbenden om input gevraagd met betrekking tot onderzoeksmodellen, technieken voor het genereren van door grootte geselecteerde vezels, analyses, bronnen van specifieke soorten EMP's die geschikt zijn voor experimentele studies, en werknemerspopulaties die geschikt zijn voor epidemiologisch onderzoek. Op basis van de opmerkingen die tijdens het openbare en deskundige peer reviewproces zijn ontvangen, heeft NIOSH de roadmap herzien en verzocht om een publieke herziening van de herziene versie door belanghebbenden. Na verdere herziening en publieke opmerkingen, werd een herzien ontwerp van het roadmap ingediend voor herziening door de National Academys of Science begin 2009. Naarmate er meer informatie beschikbaar kwam over de verhouding tussen de afmetingen van asbestvezels en hun vermogen om niet-maligne luchtwegziekten en kanker te veroorzaken, werd de belangstelling toegenomen bij blootstelling aan andere "minerale vezels". "De term "minerale vezels" is vaak gebruikt door non-mineraallogen voor de opname van langwerpige minerale deeltjes (MP's) in thoracale afmetingen die voorkomen in een asbestvorm (bijvoorbeeld asbestvezel) of in een niet-asbestachtige gewoonte (bijvoorbeeld als naaldachtige of prismatische kristallen), evenals EMP's die het gevolg zijn van de verbrijzeling of de breuk van niet-fibrosche mineralen (b.v. fragmenten) Asbestos vezels zijn duidelijk een belangrijk gezondheidsrisico. De term "asbest" en "asbestvorm" zijn twee algemeen gebruikte termen die geen mineralogische precisie hebben. "asbest" is een term die gebruikt wordt voor bepaalde mineralen die in een bepaalde macroscopische gewoonte zijn gekristalliseerd met bepaalde commercieel nuttige eigenschappen, die minder voor de hand liggen op microscopische schaal, zodat een andere definitie van asbest nodig kan zijn op de schaal van de lichtmicroscopen of de microscopen, met kenmerken zoals chemische samenstelling en kristallografie. "asbestiform" is een term die toegepast wordt op mineralen met een macroscopische gewoonte die vergelijkbaar is met die van asbest. Het gebrek aan precisie in deze termen en de moeilijkheid om macroscopische vi-eigenschappen te vertalen naar microscopisch herkenbare kenmerken dragen bij tot verkeerde communicatie en onzekerheid bij het identificeren van toxiciteit in verband met verschillende vormen van mineralen. In 1990 heeft Niosh zijn aanbeveling herzien met betrekking tot de beroepsmatige blootstelling aan asbestvezels in de lucht. Bij deze kwestie ging het om de mogelijke gezondheidsrisico's verbonden aan de blootstelling van werknemers aan de analogen van de asbesthoudende mineralen die voorkomen in een andere, zogeheten delingsfragmenten, en het feit dat de analysemethode die routinematig wordt gebruikt voor het karakteriseren van blootstellingen in de lucht (d.w.z. fase- contrastmicroscopie) om niet-asbest-analogen te onderscheiden van asbestvezels op basis van fysieke uitstraling. Dit probleem werd nog verergerd door het ontbreken van meer gevoelige analysemethoden die asbestvezels kunnen onderscheiden van andere EMP's met dezelfde elementaire samenstelling. Om deze problemen aan te pakken en ervoor te zorgen dat werknemers worden beschermd, heeft NioSH gedefinieerd als "asbestvezel", en omvat niet alleen vezels van de zes eerder genoemde asbesthoudende mineralen (crysotile, crocidoliete, amosiet, anthofylliete asbest, tremoletisch asbest, en actinoliete asbest, maar ook de niet-asbestiformen. PCM voor het meten van de vezelconcentraties in de lucht en het tellen van de EMPs met: 1) een aspectverhouding van 3:1 of meer en 2) een lengte groter dan 5 μm. NIOSH heeft ook de aanbevolen blootstellingslimiet (REL) van 0,1 asbestvezel per kubieke centimeter in de lucht (f/cm 3) behouden. In de jaren '70 besloot NIOSH dat blootstelling aan asbestvezels kanker en asbestose bij mensen veroorzaakt op basis van aanwijzingen voor een ademhalingsziekte die werd waargenomen bij werknemers die aan asbest waren blootgesteld.Daarnaast deed NIOSH aanbevelingen aan de federale handhavingsinstanties om blootstelling aan asbest op de werkplek te verminderen.De handhavingsinstanties ontwikkelden op basis van deze aanbevelingen definities en normen voor blootstelling aan asbestvezels in de lucht; sinds de promulatie van deze normen, die van toepassing zijn op beroepsmatige blootstelling aan de zes commercieel gebruikte asbesthoudende mineralen - de serpentinehoudende minerale chrysotiel, en de amfibolische mineralen Cummingtonite-grunterite asbest (amosiet), riebeckite asbest (crocidoliet), actinoliet asbest, anthofylliet asbest en tremolite asbest-het gebruik van asbest in de Verenigde Staten, is het gebruik van asbest in de Verenigde Staten aanzienlijk afgenomen en de winning van asbest in de Verenigde Staten is in 2002 stopgezet. Sinds 1990 zijn er verscheidene hardnekkige twijfels geuit over de herziene aanbeveling van Niosh, waaronder de volgende punten: - de expliciete opname van EMPs uit non-asbestachtige amfibolen in 1990 van de herziene definitie van asbestvezels in de lucht is gebaseerd op onduidelijke wetenschap en in tegenstelling tot de regelgeving die vervolgens door OSHA en MSHA is gevolgd. - De herziene definitie van asbestvezels in de lucht omvat niet expliciet EMPs van asbest-amfibolen die vroeger mineraalogisch waren gedefinieerd als tremolite (bijvoorbeeld winchite en richterite) of andere asbesthoudende mineralen waarvan bekend is dat ze zijn (bijvoorbeeld erioniet en fluoro-edenite) of die kunnen worden geassocieerd met bijvoorbeeld bepaalde vormen van talk) die verband houden met gezondheidseffecten die vergelijkbaar zijn met die van asbest. De specifieke maatcriteria voor EMP's die onder de herziene definitie van asbestvezel in de lucht vallen, zijn wellicht niet optimaal voor de bescherming van de gezondheid van blootgestelde werknemers, omdat zij niet uitsluitend gebaseerd zijn op gezondheidsrisico's. - Andere fysisch-chemische parameters, zoals duurzaamheid en oppervlakteactiviteit, kunnen belangrijke toxicologische parameters zijn, maar zijn niet terug te vinden in de herziene definitie van asbestvezel in de lucht. - Het gebruik van de term "asbestvezel in de lucht" door NIOSH om alle EMP's in de lucht te beschrijven die onder het REL vallen, verschilt van de manier waarop mineraalogisten de term gebruiken en deze incoherentie leidt tot verwarring over de toxiciteit van EMP's. PCM, de primaire methode zoals gespecificeerd door Niosh, OSHA en MSHA voor de analyse van luchtstalen voor asbestvezels, heeft een aantal beperkingen, waaronder een beperkte mogelijkheid om zeer dunne vezels op te lossen en verschillende soorten EMP's te onderscheiden. De beroepsmatige blootstellingslimieten voor asbest zijn afkomstig van schattingen van de risico's van longkanker bij blootstelling van werknemers aan asbestvezels in de lucht in commerciële processen. Deze risicobeoordelingen zijn gebaseerd op vezelconcentraties bepaald uit een combinatie van PCM-based vezeltellingen op membraanfilterstalen en vezeltellingen geschat op basis van vingerafdrukken. De standaard PCM-methode telt alleen vezels van meer dan 5 μm. Bovendien kunnen sommige vezels langer dan 5 μm te dun zijn om door PCM te kunnen worden aangetoond. Bij de analysetechnieken die gebruikt worden voor de beoordeling van blootstelling aan asbest en/of de criteria voor de bepaling van de blootstellingsconcentraties, is een herevaluatie van de huidige risicoschattingen nodig, die gebaseerd zijn op PCM- afgeleide vezelconcentraties. Vii NIOSH erkent dat de beschrijving in 1990 van de deeltjes die onder de REL voor asbestvezels in de lucht vallen, verwarring heeft veroorzaakt, waardoor velen hebben aangetoond dat de niet-asbesthoudende mineralen die in de definitie van NIOSH worden opgenomen, "asbeststoffen" zijn. Daarom maakt NIOSH in deze roadmap duidelijk dat dergelijke niet-asbesthoudende mineralen niet "asbeststoffen" of "asbesthoudende mineralen" zijn, en verduidelijkt hij welke deeltjes in de REL zijn opgenomen. Deze verduidelijking biedt ook een basis voor een beter inzicht in de behoefte aan het voorgestelde onderzoek. Verheldering van het REL verandert op deze manier niet het bestaande NOSH-beleid inzake beroepsgezondheid van asbest, en er wordt geen regelgevende reactie van OSHA of MSHA verwacht. Het REL blijft onderworpen aan herziening op basis van bevindingen van lopend en toekomstig onderzoek. Epidemiologische aanwijzingen wijzen duidelijk op een oorzakelijk verband tussen blootstelling aan vezels van asbesthoudende mineralen en verschillende negatieve gezondheidsresultaten, waaronder asbest, longkanker en mesothelioom. NIOSH heeft echter de resultaten van epidemiologisch onderzoek van werknemers blootgesteld aan EMPs uit de non-asbest-analoga van de asbesthoudende mineralen als onduidelijk beschouwd. De populatie van mogelijke epidemiologische studies omvat werknemers in talkmijnen in de staat New York en werknemers in taconitemijnen in het noordoosten van Minnesota, andere bevolkingsgroepen die blootgesteld zijn aan andere EMPs, zoals winchite en richterietvezels (asbestiform EMPs geïdentificeerd in vermiculite uit een vroegere mijn in de buurt van Libby, Montana), zeolieten (zoals bestiform erionite) en andere mineralen (zoals fluoro-edenite). Er bestaan aanzienlijke mogelijkheden voor experimentele dier- en in-vitro-onderzoeken om specifieke wetenschappelijke kwesties aan te pakken met betrekking tot de toxiciteit van EMP's: korte-termijn-in-vivo-onderzoek van dieren en in-vitro-onderzoeken zijn uitgevoerd om de cellulaire en weefselreacties op EMP's te onderzoeken, om pathogische mechanismen te identificeren die betrokken zijn bij deze VII-reacties, om morfologische en/of fysico-chemische EMP-eigenschappen te begrijpen die deze mechanismen beheersen. Lange-termijnonderzoeken van dieren die aan EMP's zijn blootgesteld, zijn uitgevoerd om het risico te beoordelen voor negatieve gezondheidsresultaten (primair longkanker, mesothelioom en longfibrose) die verband houden met verschillende soorten en afmetingen van EMP's. Om bestaande wetenschappelijke onzekerheden te verminderen en bij te dragen aan de oplossing van bestaande beleidsconflicten, is een strategisch onderzoeksprogramma nodig dat voorziet in inspanningen op het gebied van toxicologie, blootstellingsbeoordeling, epidemiologie, mineralogie en analysemethoden.De bevindingen van dergelijk onderzoek kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van nieuwe beleidsvormen voor blootstelling aan asbestvezels in de lucht en andere EMP's met aanbevelingen voor blootstellingsindices die niet alleen effectiever zijn voor de gezondheid van werknemers, maar ook steviger zijn gebaseerd op kwantitatieve schattingen van gezondheidsrisico's. De ontwikkeling van een breder en beter inzicht in de belangrijke determinanten van de toxiciteit voor EMP's houdt in dat wordt voortgebouwd op wat bekend is door het systematisch uitvoeren van in-vitro-onderzoeken en in-vivo-onderzoek bij dieren om na te gaan welke fysieke en chemische eigenschappen van EMP's invloed hebben op de toxiciteit en de onderliggende werkingsmechanismen van EMP's bij het veroorzaken van ziekten. Het in-vivo-onderzoek van dieren moet bestaan uit een multispecies testbenadering voor kortetermijntests om informatie te ontwikkelen voor het ontwerpen van chronische-inademingsstudies en voor het ontwikkelen van informatie over biomarkers en mechanismen van ziekten, chronische-inademingsstudies om de effecten van dimensie, morfologie, scheikunde en biopersistentie op de eindpunten van kritieke ziekten, waaronder kanker en niet-maligne ademhalingsziekten, aan te pakken. Chronische-inademingstudies moeten worden opgezet om solide wetenschappelijke bewijzen te leveren op basis waarvan evaluaties van menselijke risico's kunnen worden gemaakt voor een verscheidenheid aan EMP's. De resultaten van toxiciteitsstudies dienen te worden beoordeeld in het kader van de resultaten van epidemiologische studies om inzicht te krijgen in de effecten van blootstelling aan EMP's op de menselijke gezondheid, waarvoor geen epidemiologische studies beschikbaar zijn. De ontwikkeling en validering van methoden voor screening, diagnose en secundaire preventie van ziekten veroorzaakt door blootstelling aan asbestvezels en andere EMP's. De ontwikkeling van verbeterde bemonsterings- en analysemethoden voor EMP's houdt in dat de interoperator- en interlaboratoriumveranderlijkheid van de thans gebruikte analysemethoden wordt verminderd; de ontwikkeling van een praktische analysemethode waarmee EMP's kunnen worden geteld, versimpeld en geïdentificeerd; de ontwikkeling van een praktische analysemethode die de mogelijke duurzaamheid van EMP's kan beoordelen als een determinant van de biopersistentie in de long; en de ontwikkeling en validering van maatselectiemethoden voor het verzamelen en kwantificeren van asbestvezels en andere EMP's in de lucht. Een van de belangrijkste verwachte resultaten van het in deze roadmap geschetste onderzoek is de identificatie van de fysisch-chemische parameters, zoals chemische samenstelling, afmetingen (bijvoorbeeld lengtebereik, breedte en aspectverhouding) en duurzaamheid als voorspellers van biopersistentie, alsmede de eigenschappen of activiteiten van deeltjesoppervlakken (bijvoorbeeld generatiereactieve zuurstofsoorten) als determinanten van toxiciteit van asbestvezels en andere EMP's. De resultaten van het onderzoek zullen ook bijdragen tot het definiëren van de bemonsterings- en analysemethoden die de belangrijke toxische eigenschappen nauwkeurig meten en ontwikkeld moeten worden. Op basis van de resultaten van in-vitrotests en/of in-vivotests op korte termijn, zou het potentiële risico van blootstelling aan een bepaald type EMP kunnen worden verminderd. Dit zou kunnen leiden tot een vermindering van de noodzaak van uitgebreide toxiciteitstests met in-vitrotests op lange termijn en/of epidemiologische evaluaties van elk type EMP. Uiteindelijk zouden de resultaten van dergelijke studies gebruikt kunnen worden om gaten in de kennis op te vullen die verder gaan dan EMP's om voorspellingen te bevatten over relatieve toxiciteit en negatieve gezondheidsresultaten die samenhangen met blootstelling aan andere langwerpige deeltjes (EP's), waaronder anorganische en organische geproduceerde deeltjes. Veel werknemers worden blootgesteld aan een breed spectrum van inadembare deeltjes op hun werkplek; deze deeltjes zijn verschillend qua herkomst, grootte, vorm, scheikundige eigenschappen en oppervlakte-eigenschappen. Er is al vele jaren onderzoek verricht naar de mogelijke gezondheidseffecten van deze deeltjes en de eigenschappen van de deeltjes die het belangrijkst zijn bij het verlenen van hun toxiciteit. Lange deeltjes - (EP's) zijn het onderwerp geweest van veel onderzoek, en het onderzoek naar EP's heeft betrekking op asbestvezels, een groep van langwerpige minerale deeltjes (EMP's) waarvan al lang bekend is dat ze ernstige ziekten veroorzaken bij inademing. In hoofdstuk 6 worden definities gegeven van termen uit verschillende standaardbronnen in de tabellen 1 en 2. In het algemeen wordt in deze roadmap een omschrijving gegeven van de definities in de tabellen 1 en 2 in de kolom "NIOSH 1990", tenzij anders vermeld. De lezers moeten zich ervan bewust zijn dat bij de herziening van de in deze roadmap genoemde publicaties de betekenis van technische termen zoals die door de auteurs van deze publicaties worden gebruikt, niet altijd bekend is geweest. De huidige regelgeving is gebaseerd op studies naar de gezondheidseffecten van blootstelling aan de commerciële exploitatie en het gebruik van asbestvezel, maar er zijn nog steeds belangrijke onzekerheden die moeten worden opgelost om een volledige herziening van het bestaande federale beleid en/of de ontwikkeling van nieuwe federale beleidsvormen voor de bescherming van werknemers tegen gezondheidseffecten die worden veroorzaakt door beroepsmatige blootstelling aan asbestvezels in de lucht. De gezondheidseffecten van andere blootstelling aan EMP's zijn niet zo grondig onderzocht als de gezondheidseffecten die worden veroorzaakt door blootstelling aan blootstelling aan de commerciële exploitatie en het gebruik van asbestvezels. Mijnwerkers en anderen die zijn blootgesteld aan asbest-amfibolevezels in verband met vermiculiet uit een mijn in de buurt van Libby, Montana, zijn misschien niet blootgesteld aan commerciële asbestvezels, maar de negatieve gezondheidsresultaten die zij hebben ondervonden ten gevolge van hun blootstelling hebben aangetoond dat deze EMP's eveneens giftig zijn. Afdeling 2, overzicht van actuele kwesties, geeft een overzicht van beschikbare wetenschappelijke informatie en geeft een overzicht van belangrijke kwesties die moeten worden opgelost voordat aanbevelingen voor beroepsmatige blootstelling aan asbestvezels in de lucht en aanverwante EMP's kunnen worden verbeterd en voordat aanbevelingen voor beroepsmatige blootstelling aan andere EMP's kunnen worden ontwikkeld. De aard van beroepsmatige blootstelling aan asbest is de laatste decennia veranderd. Eenmaal gedomineerd door chronische blootstelling in asbestfabrieken, de productie van wrijvingsproducten, de vervaardiging en installatie van cementbuizen, beroepsmatige blootstelling aan asbest in de Verenigde Staten komt nu in de eerste plaats voor tijdens onderhoudsactiviteiten of de sanering van gebouwen die asbest bevatten. OSHA heeft geschat dat 1,3 miljoen werknemers in de algemene industrie nog steeds blootgesteld zijn aan asbest. In 2002 schatte NIOSH dat ongeveer 44.000 mijnwerkers blootgesteld zouden kunnen worden aan asbestvezels of amfiboolefragmenten tijdens de mijnbouw van bepaalde minerale stoffen. Het grote aantal potentieel blootgestelde werknemers en deze gewijzigde blootstellingsscenario's geven ook aanleiding tot de noodzaak om beter te begrijpen of de huidige aanbevelingen en voorschriften inzake beroepsmatige blootstelling de juiste bescherming bieden, en bovendien is er op dit moment beperkte informatie beschikbaar over de blootstelling aan en de gevolgen voor de gezondheid van andere EMP's. Andere hardrock-mijnbouwpopulaties worden geconfronteerd met onzeker, maar potentieel risico verbonden aan blootstelling aan EMP's die kunnen ontstaan tijdens de mijnbouw en de verwerking van non-asbestachtige amfibolen. Uit studies van menselijke bevolkingsgroepen die blootgesteld zijn aan erionietvezels, een vezelig mineraal dat noch asbest, noch amfibool is, is gebleken dat er sprake is van een hoog percentage maligne mesothelioom (een kanker die het vaakst geassocieerd wordt met blootstelling aan asbestvezels). Verder onderzoek is gerechtvaardigd om te begrijpen hoe eigenschappen van EMP's toxiciteit bepalen, zodat de aard en de omvang van mogelijke toxiciteit van een EMP waaraan werknemers blootgesteld worden, gemakkelijk voorspeld kunnen worden en 2 NIOSH CIB 62 - Asbest gecontroleerde, zelfs wanneer exhausieve langetermijnonderzoeken van deze specifieke EMP's niet zijn uitgevoerd. Afdeling 3, het kaderprogramma voor onderzoek, biedt een algemeen kader voor onderzoek dat nodig is om de belangrijkste vraagstukken aan te pakken. NIOSH is van mening dat dit algemene kader als basis zal dienen voor een toekomstig interdisciplinair onderzoeksprogramma dat door een verscheidenheid van organisaties wordt uitgevoerd om de blootstelling aan EMP's te verduidelijken, dat de schadelijke gevolgen voor de gezondheid van deze blootstelling kunnen worden vastgesteld, en dat de invloed van de omvang, vorm en andere fysieke en chemische kenmerken van EMP's op de gezondheid van de mens kan worden bepaald. Een multidisciplinaire groep die een nauwgezette permanente evaluatie en controle levert om de relevantie, coördinatie en impact van het gehele onderzoeksprogramma te garanderen. NIOSH is niet van plan dit (of enig ander) gedeelte van dit stappenplan te prescriptieve, dus gedetailleerde onderzoeksdoelstellingen, specifieke onderzoeksprioriteiten en financieringsoverwegingen opzettelijk niet te specificeren. Integendeel, er wordt verwacht dat deze meer gedetailleerde aspecten van het programma het meest effectief ontwikkeld zullen worden met behulp van de medewerking van wetenschappers, beleidsdeskundigen en managers van verschillende instanties, evenals van andere belanghebbenden. Vóór de jaren '70 was de bezorgdheid over de gevolgen voor de gezondheid van beroepsmatige blootstelling aan vezels in de lucht geconcentreerd op zes commercieel geëxploiteerde mineralen die "asbest" werden genoemd: "asbest", "asbest", "asbest", "asbest", "asbest", "asbest", "asbest", "aspinoliet", "anthofylliet" en "tremoliet", "asbest", "asbest", "asbest", "asbest", "asbest" en "tremoliet", "tremoliet", "asbest", "asbest", "asbest", "asbest". Tot op heden is het belang voor de gezondheid op het werk van andere EMP's dan asbestvezels hoofdzakelijk geconcentreerd op vezelachtige mineralen die commercieel worden geëxploiteerd (bijvoorbeeld wollastoniet, sepioliet en attapulgiet) en minerale producten die (bijvoorbeeld Libby vermiculite) bevatten of kunnen bevatten (b.v. upstate New York talk) asbestachtige mineralen. De blootstelling aan EMP's in de lucht door verbrijzeling en breuk van niet-asbestachtige amfibolische mineralen heeft ook een aanzienlijk belang. De asbesthoudende mineralen, evenals andere vezelachtige mineralen, worden doorgaans geassocieerd met andere mineralen in geologische formaties op verschillende plaatsen in de Verenigde Staten. De complexe en zich ontwikkelende terminologie die gebruikt wordt om de verschillende mineralen te noemen en te beschrijven waaruit EMP's in de lucht worden opgewekt, heeft geleid tot veel verwarring en onzekerheid in de wetenschap en tot discussies over asbestvezels en andere EMP's. Om deze verwarring en onzekerheid over de inhoud van deze roadmap te helpen verminderen, worden in deze roadmap verschillende nieuwe termen gebruikt, zoals gedefinieerd in de woordenlijst (artikel 6). De woordenlijst bevat ook definities uit verschillende bronnen voor vele andere meleralogische en andere wetenschappelijke termen die in deze roadmap gebruikt worden. Om de huidige controverses en onzekerheden met betrekking tot de beoordeling van de blootstelling en de gevolgen voor de gezondheid van asbestvezels en andere EMP's aan te pakken, is strategisch onderzoek nodig op het gebied van de toxicologie, de evaluatie van de blootstelling, de epidemiologie, de mineralogie en de analysemethoden.De resultaten van dergelijk onderzoek kunnen nieuwe risicobeoordelingen en de mogelijke ontwikkeling van nieuwe beleidsmaatregelen voor asbestvezels en andere EMP's opleveren, met aanbevelingen voor blootstellingsgrenswaarden die stevig zijn gebaseerd op gevestigde risicoschattingen en die de gezondheid van werknemers daadwerkelijk beschermen. Hoewel er een grote hoeveelheid gezondheidsinformatie is verkregen over werknemers die beroepsmatig aan asbest zijn blootgesteld, is de informatie over beperkte minerale kenmerken en het gebruik van niet-mineralologische benamingen voor asbest tot onzekerheid en verwarring geleid over de specifieke aard van blootstellingen die in veel gepubliceerde studies zijn beschreven. Handelsnamen voor gemineerde asbesthoudende mineralen predateerden de ontwikkeling van een rigoureuze wetenschappelijke classificatie. Amosite is bijvoorbeeld de handelsnaam voor asbestiform cummingtonite-gruneritte en crocidolite is de handelsnaam voor asbestiform riebeckite. Een veranderende mineralogische classificatie voor amfibolen heeft ook bijgedragen tot onzekerheid over de specifieke identificatie van mineralen die in de literatuur worden gepubliceerd. correleren met de nieuwe IMA-systeemnamen. De vezels van alle soorten asbest zijn lang, dun en meestal flexibel wanneer ze gescheiden zijn. Een variëteit van asbest, chrysotiel, is een minerale stof in de serpentinegroep van plaatsilicaat. Vijf soorten asbest zijn mineralen in de amfiboolgroep van dubbelketen-riebeckiet-asbest (crocidoliet), cummingtoniet-grunteriet-asbest (amosiet), anthofylliet-asbest, tremoliet-asbest en actinoliet-asbest. Als gevolg daarvan kunnen zij bestaan als gedeeltelijk gewijzigde mineralen met variatie in elementaire samenstellingen. Bijvoorbeeld, de microscopische analyse van een langwerpig amfibooldeeltje met behulp van energie-dispersieve X-ray spectroscopie (EDS) kan afwijkingen in elementaire samenstelling langs de lengte van het deeltje aan het licht brengen, waardoor het moeilijk wordt om het deeltje te identificeren als een specifiek amfiboolmineraal. Bovendien kan een minerale stof voorkomen in verschillende groeivormen, of "habits", zodat verschillende deeltjes verschillende formologieën kunnen hebben. Echter, omdat ze dezelfde variëteit van elementaire samenstelling en chemische structuur hebben en deel uitmaken van hetzelfde kristalsysteem, zijn ze dezelfde mineralen. Verschillende gewoonten worden niet erkend als verschillende minerale namen. De mineralogische termen die worden toegepast op gewoonten zijn algemeen beschrijvend (bijvoorbeeld vezelig, asbestvorm, massaal, prismatisch, acicular, asbestiform, tabler, en platy). Zowel asbestiform (een specifiek vezelig type) als non-asbestiform versies (d.w.z. analogen) van hetzelfde mineraal kunnen voorkomen in 7 NIOSH CIB 62 - Asbest juxtaposition of matrixed assembly, zodat beide analoogen van hetzelfde mineraal kunnen voorkomen binnen een nauwe geologische vorming. De gewoonten van amfibole mineralen verschillen, van prismatische hornblendekristallen tot prismatische of acculaire kristallen van riebeckiet, actinoliet, tremolitet, enz., tot asbestachtige gewoonten van graniet (amosiet), anthofylliet, tremoliteactinoliet en riebeckiet (crocidoliet). De prismatische en aciculaire kristalgewoonten komen vaker voor, en asbestachtige gewoonte is relatief zeldzaam. Sommige van de amfibolen, zoals hornblenden, zijn niet bekend in een asbestachtige gewoonte. De asbestvormige varianten variëren van fijnere (flexibel) tot grover (meer brosse) en vaak worden aangetroffen in een mengsel van fijne en grove vezelbomen. Het gebruik van niet-standaard terminologie of termen met onnauwkeurige definities maakt het moeilijk de gevolgen van deze studies volledig te begrijpen of de resultaten te vergelijken met die van andere studies. Voor de gezondheidsgemeenschap is dit uiteindelijk een belemmering voor onderzoeksinspanningen, leidt tot dubbelzinnigheid in blootstellingsreactierelaties en kan het ook leiden tot onnauwkeurige aanbevelingen ter bescherming van de menselijke gezondheid. Termen worden vaak verschillend geïnterpreteerd tussen disciplines. De situatie wordt bemoeilijkt door een verder verschillend gebruik van dezelfde termen door belanghebbenden buiten de wetenschappelijke gemeenschap. NIOSH heeft veel middelen zorgvuldig onderzocht en heeft geen actuele referentie gevonden voor standaardterminologie en definities in verschillende disciplines die volledig en eenduidig zijn. Een eerdere tabulatie van asbest gerelateerde terminologie door de USGS vertoonde vergelijkbare problemen. De termen "asbestos" en "asbestiform" zijn een voorbeeld van dit probleem. "asbest" kan nodig zijn op de schaal van de lichtmicroscopen of de elektronenmicroscopen, met kenmerken zoals chemische samenstelling en kristallografie. "asbest" is een term die wordt toegepast op mineralen met een macroscopische gewoonte die vergelijkbaar is met die van asbest. Het gebrek aan precisie in deze termen en de moeilijkheid bij het vertalen van macroscopische eigenschappen naar microscopisch herkenbare kenmerken dragen bij tot verkeerde communicatie en onzekerheid bij het identificeren van toxiciteit in verband met verschillende vormen van mineralen. In de wetenschappelijke literatuur is de term "mineraalvezel" vaak gebruikt om niet alleen te verwijzen naar deeltjes die voorkomen in een asbestvorm, maar ook naar deeltjes die voorkomen in andere vezelachtige gewoonten of als éénkristallen met een naald. De term "mineraalvezel" omvat soms ook andere prismatische kristallen en splitsingsfragmenten die voldoen aan bepaalde maatcriteria. Cleavagefragmenten worden verkregen door verbrijzeling en breuken van mineralen, waaronder de non-asbestachtige analogen van de asbestmineralen. Niosh Cib 62 - Asbest aanwezig, waardoor het moeilijk is om de mineralogie duidelijk en eenvoudig te beschrijven. Bovendien verschillen de mineralen die in de term asbest voorkomen tussen de federale instanties en soms ook binnen een bureau. Niosh steunt de ontwikkeling van standaard terminologie en definities die relevant zijn voor de asbest- en andere EMPs die gebaseerd zijn op objectieve criteria en aanvaardbaar zijn voor de meerderheid van de wetenschappers. Niosh steunt ook de verspreiding van standaard terminologie en definities aan de gemeenschap van geïnteresseerde niet-wetenschappers en stimuleert de aanneming en het gebruik door deze gemeenschap. De noodzaak van de ontwikkeling en de standaardisatie van eenduidige terminologie en definities vereist een prioritaire inspanning van de grotere wetenschappelijke gemeenschap die vooraf moet gaan aan, of in ieder geval parallel moet gaan met verdere onderzoeksinspanningen. De primaire bron van zorg zijn de asbesthoudende mineralen die als asbest zijn gereguleerd (crysotile, amosiet, † crocidoliet, (tremolite asbest, actinoliet asbest, anthofylliet asbest); daarnaast is er belangstelling voor nauw verwante mineralen waaraan werknemers zouden kunnen worden blootgesteld die niet commercieel zijn gebruikt, maar die op het moment dat de asbestvoorschriften werden uitgevaardigd, als gereguleerde asbesthoudende mineralen zouden zijn geïdentificeerd (b.v. asbestiform winchite en richterite); De chemische samenstelling in een isomorphe reeks kan leiden tot verschillende eigenschappen, zoals kleur en hardheid, alsmede tot verschillen in kristaleigenschappen door verandering van eenheidscellen. Het is soms mogelijk om minerale soorten te onderscheiden op basis van specifieke veranderingen door middel van een isomorphe reeks. In het algemeen echter, de indeling vindt plaats door middel van een willekeurige verdeling op basis van chemische chemie, en dit kan worden bemoeilijkt door het hebben van meerdere plaatsen van mogelijke vervanging (bijvoorbeeld, in een bepaald mineraal, kan calcium worden uitgewisseld voor een bepaalde plaats, terwijl natrium en kalium in een andere positie kunnen worden uitgewisseld). De naam richteriet werd soda-tremoliet in de IMA-nomenclatuur van voor 1978 genoemd. (2) andere asbestachtige amfibolen (bijvoorbeeld fluoro-edeniet); 3) kunnen lijken op asbest (bijvoorbeeld vezelachtig antigoriet); (4) zijn niet-gebonden EMPs (bijvoorbeeld zeolieten erioniet en mordeniet, vezelachtige talk en de mineralen sepioliet en palygorskite); en (5) zijn afzonderlijke deeltjes † Amosiet wordt niet als een echte minerale naam erkend. ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())) -) -(((((((((((((()))) -((((((())) -((((((((())) -((((() -() -((((()) -((((()) -() -() -(() -((((() -(() -() -() -() -(() -() -() -(() -() -((((() -() -() -(((((() -() -() -() -() -() -(((() -((((((((((((() -() -() -() -() -() -(() -() -() -(() -() -() -() -((() -(((((() -(() -((((() -((((((((((((((((() -((((() -(((((() -((((() -() -() -((() -(((((() -((((((((((((((((((() -() -((((((((((((((((()) -((((((((((() -(((((((((()))))))) -(((( Een andere bron van verwarring komt voort uit het gebruik van de geologische termen voor een minerale gewoonte; mineralen van dezelfde chemie die alleen verschillen in de uitdrukking van hun kristallisatie (bijvoorbeeld massaal, vezelig, asbestiform, of prismatische) worden in de geologie niet als onafhankelijke soort gedifferentieerd, zodat tremolite in een asbestiform crystalen gewoonte geen aparte naam krijgt (hetzij chemische, hetzij gewone) van tremolite in een massale gewoonte. Er is gesuggereerd dat in een "asbestiform" gewoonte geteelde kristallen kunnen worden onderscheiden door bepaalde kenmerken, zoals parallelle of stralingsgroei van zeer dunne en langwerpige kristallen, die tot op zekere hoogte flexibel zijn, de aanwezigheid van bundels van fibrilen, en, voor amfibolen, een bepaalde combinatie van spanen, stapelfouten en afwijkingen. Amfibolen die, indien ze van elkaar gescheiden zijn, niet asbest zijn, worden in veel termen gebruikt, zoals fibrillen, vezels, vezels, acicular, prismatische, en collars, om langwerpige kristallen aan te duiden, maar in de sedimentologie zijn vergelijkbare termen nauwer gedefinieerd met specifieke axiale verhoudingen. Toen bepaalde mineralen in de handel werden gebracht of als asbest werden gereguleerd, hadden de minerale namen indertijd misschien onnauwkeurige definities en zouden ze in de loop der tijd veranderd kunnen zijn. Vooral de minerale benaming amosiet was een commerciële benaming voor een mineraal dat aanvankelijk niet goed gedefinieerd was. De definities van amosiet in het woordenboek voor mijnbouw, minerale en aanverwante termen en in de woordenlijst voor geologie maken het mogelijk dat amosiet anthofylliet asbest is, hoewel het nu bekend staat als een mineraal in de cummingtonite-grunerite-reeks, een bron van verwarring in de literatuur. De termen "inhaleerbaar" en "inadembaar" hebben verschillende betekenissen, maar worden soms ook onderling gebruikt. Ook worden deze termen door verschillende beroepsorganisaties en instanties enigszins verschillend gedefinieerd. Deeltjes kunnen in de luchtwegen van de mens terechtkomen, maar de aspiratie-efficiëntie, de mate van penetratie in verschillende delen van de luchtwegen, en de mate van depositie hangt af van de aerodynamica van de deeltjes, alsmede van de geometrie en stromingsdynamica in de luchtwegen. Naast duidelijke verschillen tussen soorten (zoals muizen, ratten, honden, primaten, mensen) is er een significante verscheidenheid binnen een soort die gebaseerd is op bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, lichaamsmassa en werk. De Europese Unie heeft de invoer en het gebruik van asbest met zeer beperkte uitzonderingen verboden. In andere regio's van de wereld is er een voortdurende vraag naar goedkope, duurzame bouwmaterialen, waardoor de markten in sommige landen sterk blijven voor asbestcementproducten, zoals asbestcementplaten voor de bouw van gebouwen en asbestcementbuizen voor watervoorziening. Momenteel wordt meer dan 70% van alle gewonnen asbest gebruikt in Oost-Europa en Azië. Het is dus niet duidelijk, zelfs niet uit één enkele referentiebron, welke mate van formologie wordt beschreven met deze termen en de mate van eventuele overlapping. Bijvoorbeeld, het woordenboek van de mijnbouw, de minerale en aanverwante termen definieert de vezel als "een enkele vezel, die niet kan worden gescheiden in kleinere componenten zonder zijn vezelachtige eigenschappen of uiterlijk te verliezen, " maar definieert ook een vezel als "het kleinste onderdeel van asbest of ander vezelig materiaal". Sinds 1986 zijn de jaarlijkse geometrisch gemiddelde concentraties van beroepsmatige blootstelling aan asbest in de Verenigde Staten, zoals vermeld in het Integrated Management Information System (IMIS) van de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) en de databank van de Mine Safety and Health Administration (MSHA), consequent beneden de aanbevolen blootstellingslimiet voor NIOSH (REL) van 0,1 vezels per kubieke centimeter lucht (f/cm3) voor alle grote industrieafdelingen (Figuur 2). Het aantal beroepsmatige blootstellingen aan asbest, gemeten en gemeld in IMIS, is gedaald van een gemiddelde van 890 per jaar gedurende de periode van 1987-1994 tot 241 per jaar gedurende de periode van vijf jaar 1995-1999 en 135 voor de periode van vier jaar 2000-2003. Het percentage overschrijdingen van het NOSH-REL is gedaald van 11,1% in 198711,1% in de jaren '9011,1% in 199511,1% in 199911,1% in 199911,1% in 200011,1% in 200311,1% in 199911,1% in 199911,1% in 200011,1% in 200311,1% in 199911,1% in 200011,1% in 200011,1% in 200011,1% in 200011,1% in 200011,1% in 200011,1% in 200011,1% in 199911,1% in 200011,1% in 200011,1% in 199911,1% in 200011,1% in 200011,1% in 200011,1% in 200011,1% in 200011,1% in 199911,1% in 1999 (11,1% in 1999-11,1% in 1999 (11,1% in 1999-11,1% in 1999-11,1% in 1999 (11,1% in 1999-11,1% in 1999-11,1% in 1999-11,1% in 1999-11, 2001, 2001-11,1% in 1999-11,1% in 1999-11, 2001, 2001-11,1% in 1999-11,1% in 1999 (11,1%,1% in 1999-11,1% in 1999-11,1% in 1999-11, 2005 en 1999-11, 1999-11,1% in 1999-11,1% in 1999-11,1% in 1999-11, 1999-11,1% in 1999-11, 2001, 2001, 2001, 2001, 2001, 2001, 2001, 1999-11, 2001, 2001, 2001, 2001, 2001, 2001, 2001, 2001, 2001, 2001, 2001,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,199911,199911,199911,199911,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,1999,99,1999,1999,1999,1999 Historisch gezien is meer dan 90% van het gemineerde asbest in de wereld afkomstig van chrysotile. Momenteel is meer dan 99% van het resterende asbest afkomstig van de mijnbouw van crocidoliet (asbestiform riebeckite) en amosiet (asbestiform cummingtonite-grunerite). Men denkt dat de mijnbouw van amosite in 1992 is stopgezet en dat de mijnbouw van crocidoliet in 1997 is beëindigd, hoewel het niet zeker is. In Finland zijn kleine hoeveelheden anthofylliet-asbest gewonnen en momenteel wordt in India gedolven. Het bewijs dat asbest longkanker en mesothelioom bij de mens veroorzaakt, is goed gedocumenteerd. Epidemiologische studies van werknemers die beroepsmatig aan asbest zijn blootgesteld, hebben duidelijk aangetoond dat er een aanzienlijke toename is van het risico op verscheidene niet-maligne luchtwegziekten, waaronder diffuse fibrose van de long (d.w.z. asbest) en niet-maligne pleurale afwijkingen, waaronder acute pleuritis en chronische diffuse en plaatselijke verdikking van de pleura. Bovendien is vastgesteld dat laryngeale kanker en eierstokkanker veroorzaakt kunnen worden door blootstelling aan asbest, en aanwijzingen dat asbest ook andere ziekten kan veroorzaken (bijvoorbeeld faryngeale, maag- en colorectale kankers en immuunstoornissen). Niosh heeft sinds 1968 jaarlijks de dood van de U.S. als gevolg van de asbestziekte gevolgd en de dood als gevolg van het kwaadaardige mesothelioom sinds 1999, op basis van de gegevens van het National Occupational Respiratory Mortality System (NORMS). NORMS-gegevens, die alle sterfgevallen onder inwoners van de VS weergeven, tonen aan dat de sterfte aan asbest bijna 20 keer zo groot is als eind jaren '60 tot eind jaren '90 (Figuur 3). De trend naar de sterfte aan asbest zal naar verwachting aanzienlijk leiden tot trends in blootstelling aan asbest (zie paragraaf 2.4.2), om twee primaire redenen: 1) de latentieperiode tussen blootstelling aan asbest en het ontstaan van asbest is typisch lang, meestal een of twee decennia of langer, en 2) de asbestis is een chronische ziekte, zodat de getroffene personen gedurende vele jaren met de ziekte kunnen leven alvorens te bezwijken. Omdat asbesthoudende materialen nog steeds in structurele materialen en machines zitten, blijft de kans op blootstelling bestaan, zodat de dood van asbest in de Verenigde Staten naar verwachting nog tientallen jaren zal voortduren. Voor twee ziekten met een vrij specifieke minerale vezel-etiologieën-asbestose en een kwaadaardig mesothelioom (zie volgende subrubrieken) is het bekend dat longkanker deels veroorzaakt wordt door blootstelling aan asbestvezel, maar meerdere etiologieën heeft. Er is geen permanente nationale bewaking uitgevoerd voor longkanker veroorzaakt door blootstelling aan asbest. Verschillende onderzoekers hebben echter op basis van verschillende veronderstellingen en methodes het aantal door asbest veroorzaakte longkankergevallen voorspeld. Voorbeelden van het voorspelde aantal door asbest veroorzaakte longkankerdoden in de Verenigde Staten zijn 55,100 en 76.700; elk van deze prognoses vertegenwoordigt de periode van 30 jaar tussen 1980 en 2009. Bij gebrek aan specifieke diagnosecriteria en een specifieke ziektecode voor de subset van longkanker veroorzaakt door asbest, kan niet worden gecontroleerd op longkanker veroorzaakt door asbest. Maligne mesothelioom, een agressieve ziekte die bijna altijd fataal is, is bekend te worden veroorzaakt door blootstelling aan asbest en sommige andere minerale vezels. Het voorkomen van mesothelioom is sterk gekoppeld aan beroepsmatige blootstelling aan asbest. Er was geen aparte internationale classificatie van de ziekte (ICD) code voor mesothelioom tot de laatste 10e herziening. Zo zijn slechts zeven jaar van NORMS-gegevens beschikbaar met een specifieke ICD-code voor mesothelioom (Figuur 4); in deze periode was er een stijging van 9% van de jaarlijkse mesothelioomdoden, van 2,484 in 19992484 in 200524 in 200524 in 200524 in 200524 in 200524 in 2005. Een latere piek voor mesothelioomdoden dan voor asbestdoden, gezien de langere latentie voor mesothelioom. Een analyse van de incidentie van maligne mesothelioom op basis van de surveillance, epidemiologie en eindresultaten van het National Cancer Institute (SEER) -programmagegevens heeft uitgewezen dat een eerdere sterke toename van het aantal gevallen was gemodereerd en dat de mesothelioomincidentie in de jaren negentig misschien een hoogtepunt heeft bereikt in de met SER bedekte gebieden. In tegenstelling tot de NORMS-gegevens, die een volkstelling van alle sterfgevallen in de hele Verenigde Staten vertegenwoordigt, zijn de geanalyseerde SER-gegevens afkomstig uit gebieden waar slechts 15% van de bevolking van de VS woont. Naast de blootstelling van werknemers hebben ook hun gezinnen de mogelijkheid om aan asbest te worden blootgesteld.Gezinnen zijn blootgesteld aan asbest toen werknemers zich bezighielden met mijnbouw, scheepsbouw, isolatie, onderhoud en reparatie van verwarmingsketels en voertuigen, en het verwijderen van asbest. Bewoners van woningen waar werknemers in asbest leven kunnen worden blootgesteld aan huisreiniging en -waspraktijken; deze activiteiten kunnen leiden tot gevaarlijke blootstelling voor de persoon die de taken uitvoert, evenals voor anderen in het huishouden. Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar de verbetering van de diagnosetests voor maligne mesothelioom met behulp van immuno-chemische markers en andere meer verfijnde hisamine-analyses, en aanvullend onderzoek is gericht op de verbetering van de behandeling van de ziekte. Er zijn recente onderzoeken gericht op de ontwikkeling van biomarkers voor mesothelioom die kunnen worden beoordeeld met niet-invasieve middelen. Een langetermijndoel van het onderzoek naar biomarkers is het mogelijk maken van screening van personen met een hoog risico met voldoende gevoelige en specifieke niet-invasieve biomarkers om de ziekte in een vroeg stadium te identificeren, wanneer therapeutische interventie een grotere potentie zou hebben om de progressie van de ziekte te vertragen of curatieve te zijn. Andere doelstellingen zijn het gebruik van niet-invasieve biomarkers voor de controle van de ziekte bij patiënten die behandeld worden voor mesothelioom en voor de diagnose van de ziekte. nog steeds geëvalueerd worden, maar geen enkel middel wordt geacht klaar te zijn voor een routinematige klinische toepassing. Aangezien het begrip voor de effecten van secundaire blootstelling aan asbest is toegenomen, zijn de gevolgen voor de gezondheid van de gezinnen van werknemers die aan asbest blootgesteld zijn, vastgesteld. De meeste gedocumenteerde gevallen van asbestgebonden ziekten onder de gezinsleden van werknemers hebben zich voorgedaan in huishoudens waar vrouwen werden blootgesteld tijdens het witwassen van verontreinigde werkkledij thuis. Bovendien zijn kinderen thuis blootgesteld door spelen in gebieden waar asbestbesmette schoenen en werkkledij zich bevonden, of waar asbesthoudende materialen werden opgeslagen. Als gevolg van deze blootstelling is gebleken dat familieleden een verhoogd risico lopen op maligne mesothelioom, longkanker, gastro-intestinale kanker, asbest, en niet-maligne pleurale afwijkingen vanwege de lange periode tussen blootstelling en manifestatie van asbest gerelateerde ziekte, identificatie en interventie. Thuisbesmetting kan echter een ernstig probleem voor de volksgezondheid opleveren; de mate waarin deze gezondheidseffecten zich voordoen is niet volledig bekend omdat er geen informatiesystemen bestaan om ze op te sporen. Niet-maligne asbestziekten worden gediagnosticeerd aan de hand van drie belangrijke noodzakelijke criteria: 1) aanwijzingen voor structurele veranderingen die consistent zijn met asbestveroorzaakte effecten (bijvoorbeeld afwijkingen op de borst en/of weefselhistologie); 2) aanwijzingen voor blootstelling aan asbest (bijvoorbeeld voorgeschiedenis van beroepsmatige of ecologische blootstelling met passende latentie, en/of hoger dan normaal aantal asbestlichamen in longweefsel, sputum, of bronchoalveolavage; en/of andere gelijktijdige markers van blootstelling aan asbest, zoals Niosh CIB 62 - Asbest pleurale plaques als bewijs van blootstelling bij de diagnose van asbest); en 3. uitsluiting van alternatieve diagnoses. De specificiteit van een asbestdiagnose neemt toe naarmate het aantal consistente klinische afwijkingen toeneemt. In de praktijk wordt slechts een klein deel van de gevallen gediagnosticeerd op basis van weefsel histopathologie, omdat longbiopsie een invasieve procedure is met inherente risico's voor de patiënt. Dus, na redelijke pogingen om andere mogelijke diagnoses uit te sluiten, de diagnose van asbest is meestal gebaseerd op afwijkingen op de imaging van de borst, die consistent zijn met asbest in een individu dat wordt geacht voldoende blootstelling en latentie te hebben sinds de eerste blootstelling. De radiografie op de borst blijft de meest gebruikte beeldvormingsmethode voor de screening van blootgestelde personen op asbest en voor de evaluatie van symptomatische patiënten. Zoals bij elk screeningsinstrument, is de voorspellende waarde van een positieve fotografisch beeld van de borst alleen al afhankelijk van de onderliggende prevalentie van asbest in de gescreende populatie. Een algemeen geaccepteerd systeem voor de classificatie van radiografische afwijkingen van de pneumoconiose was aanvankelijk in eerste instantie bedoeld voor epidemiologisch gebruik, maar werd al geruime tijd algemeen gebruikt voor andere doeleinden (bijvoorbeeld om te bepalen of er aanspraak gemaakt kan worden op vergoeding en voor medisch gebruik). Een door NIOSH toegediende "B Reader"-programmatreinen en testartsen voor de toepassing van dit systeem. In ontwikkelde landen maakt de conventionele filmradiografie snel plaats voor digitale radiografie en wordt momenteel gewerkt aan het ontwikkelen van digitale normen en het valideren van het gebruik ervan bij de classificatie van digitale borstfoto's in het kader van het ILO-systeem. In een valideringsstudie met 107 patiënten met een reeks van parenchymale en pleurale afwijkingen op de borst die typisch zijn voor stofziekten, werd Franzblau et al. vergeleken met de classificaties van de IAO op basis van digitale radiografisch beeldmateriaal en de bijbehorende conventionele borstfoto's. De onderzoekers hebben geen verschil gevonden in de classificatie van kleine parenchymale opaciteiten. Er werden kleine verschillen waargenomen in de classificatie van grote parenchymale opaciteiten, hoewel er meer substantiële verschillen werden waargenomen in de classificatie van pleurale afwijkingen die kenmerkend zijn voor blootstelling aan asbest. Naast het documenteren van structurele veranderingen in weefsel die consistent zijn met asbestveroorzaakte ziekte, meestal radiografisch beoordeeld zoals hierboven besproken, is de diagnose van asbest afhankelijk van documentatie van blootstelling. In de klinische praktijk wordt blootstelling het vaakst vastgesteld door de diagnosticerende arts uit een beroeps- en milieugeschiedenis, beoordeeld met betrekking tot intensiteit en duur. Zo'n geschiedenis maakt het mogelijk te beoordelen of de waargenomen klinische afwijkingen redelijkerwijs kunnen worden toegeschreven aan eerdere blootstelling aan asbest, waarbij wordt erkend dat de ernst van longfibrose gerelateerd is aan dosis en latentie. De aanwezigheid van anderszins onverklaarbare karakteristieke pleurale plaques, vooral indien verkalkt, ook gebruikt kan worden als bewijs van eerdere blootstelling aan asbest. Zoals blijkt uit de ATS: "de specificiteit van de diagnose van asbest neemt toe met het aantal consistente bevindingen op borstfilm, het aantal aanwezige klinische kenmerken (bijvoorbeeld symptomen, tekenen en longfunctie), en de betekenis en sterkte van de voorgeschiedenis van blootstelling". Deze verandering in de bemonsteringstijd werd voor het eerst genoemd in opmerkingen en getuigenis gepresenteerd door NIO' s. De afwezigheid van asbestlichaampjes (EM) kan niet worden gebruikt om blootstelling uit het verleden met zekerheid uit te sluiten, met name chrysotiele blootstelling, omdat bekend is dat chrysotielvezels minder persistent zijn in de longen dan amfibole asbestvezels en minder waarschijnlijk zijn om asbestlichaampjes te produceren. De gemiddelde tijd voor de blootstelling van het REL werd later gewijzigd in 100 minuten volgens NIOSH Analytische methode #7400. Deze verandering in de bemonsteringstijd werd voor het eerst genoemd in opmerkingen en getuigenis gepresenteerd door NIO's. naar OSHA en werd bevestigd in commentaar op MSHA in 2002, met de verklaring dat het gemiddelde tijdsniveau van 100 minuten dat bedoeld is om (1) te beschermen tegen de niet-kankerverwekkende effecten van asbest; De computertomografie, met name de tomografie met hoge resolutie (HRCT), is gevoeliger en specifieker dan de radiografie op de borst voor de diagnose van asbest en wordt vaak gebruikt om andere omstandigheden uit te sluiten. Gestandaardiseerde systemen voor de classificatie van pneumoconiotische afwijkingen zijn voorgesteld voor de berekening van tomografie, maar zijn nog niet algemeen goedgekeurd. De tweede stof vermindert het risico op asbest-geïnduceerde kanker (een verbod kan de bescherming tegen kankerverwekkende effecten van asbest garanderen); en de derde stof wordt gemeten aan de hand van technieken die geldig zijn, reproduceerbaar en beschikbaar zijn voor de industrie en officiële instanties. In 1990 heeft Niosh zijn REL herzien, waarbij hij de grenswaarde van 0,1 f/cm 3 heeft gehandhaafd, maar expliciet de EMP's uit de non-asbest-analoga van de asbesthoudende mineralen heeft opgenomen: Niosh heeft geprobeerd de desbetreffende mineralogische classificatie op te nemen in de aanbevolen norm voor asbest en beveelt hij de volgende maatregelen aan voor de regeling van blootstelling aan asbest: De aanbevolen blootstellingslimiet voor Niosh-asbest is 100.000 vezels groter dan 5 micrometer in lengte per kubieke meter lucht, zoals bepaald in een monster dat gedurende een periode van 100 minuten is genomen met een stroomsnelheid van 4 l/min met Niosh-methode 7400, of gelijkwaardig. In die gevallen waarin gemengde vezeltypes voorkomen in dezelfde omgeving, is de Niosh REL voor asbest beschreven in Niosh-publicaties en in formele opmerkingen en getuigenverklaringen aan het Department of Labor. Volgens de verklaring van 1990 heeft NIOSH zijn aanbeveling gebaseerd op drie elementen: - Het eerste element bestond uit resultaten van epidemiologisch onderzoek van werknemerspopulaties die blootgesteld waren aan EMPs, afkomstig van niet-asbestachtige minerale analogen van de asbestsoorten (bijvoorbeeld splitsingsfragmenten). De getuigenis van 1990 kenmerkte het bestaande bewijs als gelijkwaardig voor het risico van een overmaat aan longkanker die te wijten is aan blootstelling aan dergelijke niet-asbestachtige EMPs. Gezien de onduidelijke epidemiologische aanwijzingen voor het risico op longkanker in verband met blootstelling aan splitsingsfragmenten (eerste bullet, boven) heeft NIOSH een voorzorgsmaatregel genomen en de andere twee elementen gebruikt om aan te bevelen dat de 0,1 f/cm 3 REL voor asbestvezels in de lucht ook EMP's omvat uit de niet-asbest-analogen van de asbesthoudende mineralen. In de verklaring van 1990 NOSH werd uitdrukkelijk gesteld dat het potentiële risico van longkanker ten gevolge van blootstelling aan EMP's (van de niet-asbest-asbest-asbest-analoge mineralen) een beperking van deze blootstelling rechtvaardigen, maar dat, zelfs indien dergelijke EMP's niet gevaarlijk waren, de mogelijkheid van analysemethoden om nauwkeurig te onderscheiden als asbestvezels of fragmenten (van de niet-asbest-analogale mineralen) een probleem vormt bij potentieel gemengde blootstelling (d.w.z. asbestvezels uit de non-asbestiformanalogen). De aanbeveling van 1990 van NOSH voorziet in een voorzichtige aanpak ten aanzien van de mogelijke blootstelling aan asbest. OSHA merkte op dat er "een aantal studies is verricht die ernstige vragen oproepen over de mogelijke gezondheidsrisico's van beroepsmatige blootstelling aan non-asbestachtige tremolite, anthofylliet en actinoliet", maar dat het "lopende bewijs niet voldoende is voor OSHA om te concluderen dat deze minerale stoffen een gezondheidsrisico opleveren dat qua omvang of type vergelijkbaar is met asbest". Het tweede element betrof de resultaten van onderzoek naar de carcinogeniteit van dieren met experimentele intrapleurale of intraperitonale toepassing van verschillende minerale deeltjes, waaruit blijkt dat de resultaten van de studies duidelijk aantonen dat het kankerverwekkende potentieel afhankelijk is van de lengte en breedte van een minerale deeltje, en dat noch de chemische samenstelling, noch de mineralologische oorsprong een doorslaggevende factor is voor de bepaling van het kankerverwekkende potentieel van een minerale deeltje. - Het derde element bestond uit het ontbreken van routinematige analysemethoden om nauwkeurig en consequent onderscheid te maken tussen asbestvezels en non-asbestachtige EMPs in monsters van luchtvezels. In de preambule van de definitieve regel om non-asbestiform ATA van de asbestnorm OSHA NIOSH 2005 te schrappen, worden de volgende paragrafen inmiddels nader uitgewerkt in de drie elementen die de logica van NIOSH omvatten om in 1990 te aanbevelen dat non-asbestiform-analogen van de asbesthoudende mineralen door het REL worden opgenomen. # Epidemiologische studies Het eerste element van de logica van NIOSH om in 1990 te aanbevelen dat non-asbestiform-analogen van de asbesthoudende mineralen worden opgenomen in het REL met betrekking tot resultaten uit epidemiologisch onderzoek.Een aantal epidemiologische studies is uitgevoerd om het gezondheidsrisico voor werknemers die naar verluidt aan EMPs zijn blootgesteld, te evalueren. De uiteenlopende interpretatie van de analyse van deze deeltjes heeft geleid tot een aanzienlijke onenigheid over het asbestgehalte van deze talklagen.Vanwege de onenigheid over de classificatie van deze minerale deeltjes, worden hier de epidemiologische studies van talkdelaars en molenaars in de staat New York opnieuw bekeken. Aanvullende epidemiologische studies van werknemerspopulaties met blootstelling aan EMP's worden ook onderzocht, waaronder studies uitgevoerd in de Homestake gold mine in South Dakota en de taconite mining regio in het noordoosten van Minnesota.De resultaten van deze onderzoeken worden hieronder in detail onderzocht. Er is melding gemaakt van overmatige mesothelioompercentages voor Jefferson County, dat direct grenst aan de Balmat, Fowler en Edwards talc-mining areas van St. Lawrence County in New York. In een onderzoek naar alle De analyses van Hull et al. zijn gebaseerd op ICD-code 163 ("malign neoplasmas of the pleura, mediastinum, and unspecified sites") als surrogate identificatie voor kwaadaardig mesothelioom. Deze code miste specificiteit en gevoeligheid voor mesothelioom; in een onderzoek naar de dood van Massachusetts werden veel non-mesothelioom maligniteiten met de pleura toegewezen aan code 163 en de meeste mesotheliomen werden geen code 163 toegewezen. Tenzij anders vermeld, is de in deze paragraaf bedoelde talk beperkt tot de deposito's in de staat New York die talc en andere mineralen bevatten. NIOSH CIB 62 - Asbest staten, omvat een aparte code voor kwaadaardig mesothelioom. Op basis van die nieuwe ICD-10-code waren de leeftijdsafhankelijke sterftecijfers (per miljoen inwoners) voor 1999-2004 12,9 (op basis van 5 mesothelioomdoden) voor Jefferson County en 10.9 (op basis van 5 mesothelioomdoden) voor St. Lawrence County. Het meest uitgebreide onderzoek is uitgevoerd naar werknemers in de talkmijn en de molens van RT Vanderbilt Company, Inc., gevestigd in St. Lawrence County. Een significante toename van de sterfte ten gevolge van niet-maligne luchtwegziekten (NMRD) is in deze studies consequent aangetoond. Deze studies hebben over het algemeen ook aangetoond dat de sterfte aan longkanker onder deze werknemers ongeveer twee tot drie keer zo groot is als die van de werknemers. Het meest overtuigende argument tegen een oorzakelijke interpretatie van deze bevindingen is dat de overmaat aan longkanker in deze studiepopulatie niet is toegenomen met de duur en de mate van blootstelling aan stof Stilleven en Tabershaw 1982; Honda et al. 2002]. Er is ook gemeld dat de overmaat aan longkanker in dit cohort beperkt is tot werknemers met een korte baan (<1 jaar) en tot werknemers die in andere sectoren werkzaam zijn geweest waar vóór hun werk in de RTV-mijnen en -fabrieken Stille en Tabershaw 1982 blootstelling aan carcinogene stoffen heeft plaatsgevonden. Een verklaring voor het gebrek aan blootstellings-reactie in deze studies is dat de waargenomen overmaat aan longkanker het gevolg was van blootstelling aan werk voorafgaand aan het begin van het werk bij RTV. Er is gesuggereerd dat veel van deze werknemers eerder werk hadden gehad in naburige talkmijnen in het noorden van New York met vergelijkbare blootstelling aan talk. Het niet overwegen van blootstelling aan deze andere mijnen zou aanzienlijke gevolgen kunnen hebben gehad voor de resultaten van blootstellings-reactieanalyses. De blootstelling aan stof in de naburige mijnen kan ook aanzienlijk hoger zijn geweest dan in de naburige mijnen. Omdat RTV-werknemers blootstelling aan stof in andere mijnen kunnen hebben gehad, kan hun blootstelling zijn onderschat, wat zou kunnen verklaren waarom er geen blootstellings-reactierelatie was in de epidemiologische studies van RTV-werknemers. Er werden gevallen en controles vastgesteld van 710 werknemers die tussen 1947 en 1958 in dienst waren, en de vitaliteit werd vastgesteld tot in 1983, waarbij alle personen waarvan de onderliggende doodsoorzaak longkanker was (n = 22). In de laatste studie van RTV-erts en Millers onderzocht Honda et al. de sterfte van longkanker in verhouding tot de kwantitatieve schattingen van blootstelling aan fijne talkstof. Zoals in eerdere studies bleek de sterfte door longkanker significant te zijn verhoogd (gestandaardiseerde sterfteratio: 2,3; 95% betrouwbaarheidsinterval: 1,6-3.3), NIOSH CIB 62 - Asbest met de meest uitgesproken toename van longkankersterfte bij werknemers op korte termijn (<5 jaar) Er werd een blootstellings-reactierelatie waargenomen in het onderzoek tussen cumulatieve blootstelling aan fijn stof en NMRD en longfibrose. Drie controles (n = 66) voor elk geval werden geselecteerd uit leden van de cohort die niet waren gestorven aan NMRD of ongevallen, en ze werden gekoppeld aan gevallen op basis van geboorte- en arbeidsdata. Controles moesten ook zo lang mogelijk overleven, informatie over roken en werkgeschiedenis werd verkregen door het geval te interviewen (indien levend) of verwanten. Er werd geprobeerd om informatie over eerdere werkgelegenheid te controleren door controle op personeelsdossiers en door contact op te nemen met eerdere werkgevers. Een panel van epidemiologen en industriële hygiënisten geclassificeerd eerdere non-talc werkgelegenheid met betrekking tot de waarschijnlijkheid van beroepsmatige blootstelling aan een longkankerrisico. Net als bij eerdere onderzoeken naar het RTV-cohort, heeft Gamble vastgesteld dat het risico op longkanker is afgenomen met een toenemende duur van de werkgelegenheid bij RTV, zowel bij rokers als niet-rokers, en ook bij personen met een ontoereikende tijd sinds de eerste blootstelling (<20 jaar) en een korte duur van de werkgelegenheid werden uitgesloten. Deze studie van Gamble geeft geen steun aan de hypothese dat voorafgaande werkgelegenheid in non-talc-industrieën verantwoordelijk was voor de overmaat aan longkanker onder RTV-werknemers; de auteur interpreteerde zijn bevindingen als ondersteuning voor het argument dat de overmaat aan longkanker te wijten was aan roken, op grond van het feit dat roken sterk in verband werd gebracht met het risico op longkanker en op grond van de constatering dat de blootstellings-reactierelatie met talk sterker was (omgekeerd) in analyses die beperkt waren tot rokers dan onder alle onderzoeksonderwerpen; het is echter niet verwonderlijk dat er een verband werd waargenomen tussen roken en longkanker en het feit dat de negatieve (omgekeerde) blootstellings- response trend sterker was onder rokers, verklaart niet waarom de cohort als geheel veel hogere longkankerpercentages heeft gekend dan verwacht. Slechts twee gevallen van mesothelioom van pleura zijn gemeld in de cohortstudies van RTV-delvers en molenaars, en de auteurs rapporteerden dat het onduidelijk was of deze gevallen te wijten waren aan blootstelling aan talk in de RTV-mijn en -fabrieken. Een van de individuen had slechts een korte periode gewerkt in een baan met minimale blootstelling aan talk, had eerder vele jaren gewerkt in de bouw van een talkmijn, en had vervolgens gewerkt aan de reparatie van olieverbrandingssystemen. Het andere geval ontwikkelde zich slechts 15 jaar na de eerste blootstelling aan RTV-talc, hoewel mesothelioom zich meestal na veel langere tijd na de eerste blootstelling heeft ontwikkeld. NIOSH heeft onlangs niet gepubliceerde rapporten ontvangen van aanvullende gevallen van pleurale mesothelioom onder werknemers bij RTV of zijn voorganger, International Talk, en een rapport van tenminste één werknemer die producten uit de mijn gebruikte, die ook aan mesothelioom stierven. Van Gosen heeft gemeld dat vezelig materiaal van talc, tremolite en anthofylliet voorkomt in de tremolite-talc-depots van het Governeur talc mijnbouwdistrict in de staat New York. Er is gedebatteerd over de vraag of de vezelachtige amfibolen in deze talcerts voldoen aan de criteria van asbest, waarbij het debat zich concentreert op de complexe en ongebruikelijke overgangsvezels die deels bestaan uit talk en deels anthofylliet. NIOSH en anderen hebben gemeld dat stof uit de RTV-mijn, dat in het district Governeur talc is, asbest bevat. Bij een industriële hygiënebeoordeling uitgevoerd op RTV-mijnen door NIOSH, X-ray diffractie en petrografische microscopische analyses van talcproducten die monsters bevatten die 4,5%-15% anthofylliet bevatten (sommige daarvan was asbest). Bij de mijn en de molen, geanalyseerd door TEM, was 65% van de EMP's die langer waren dan 5 μm anthofylliet en 7% tremolite, en een groot deel van de tremolite was afkomstig van een niet-stapelbare gewoonte. Kelse rapporteerde dat tot 1,8% van een asbestachtige gewoonte was, hoewel de asbestachtige component niet asbest was. Serpentine en amfibool mineralen ontwikkelen zich doorgaans door de verandering van andere mineralen. Bijgevolg kunnen ze bestaan als gedeeltelijk gewijzigde mineralen met afwijkingen in elementaire samenstellingen. Mineralen die deze verandering ondergaan, worden vaak "transitionaire mineralen" genoemd. " Zo kan de elementaire samenstelling van afzonderlijke minerale deeltjes verschillen binnen een minerale depositie met overgangsmineralen, die rekening kunnen houden met verschillen in de gemelde samenstelling van talk uit de RTV-mijn. Hoewel de pleurale plaques vaker werden waargenomen, heeft het programma slechts één werknemer geïdentificeerd met onregelmatige parenchymale opaciteiten die overeenkomen met asbestachtige ziekten, wat tot gevolg heeft dat een consultancy-pulmonoloog "niet in overeenstemming is met die van werknemers die aan asbest zijn blootgesteld". Een beperking van de epidemiologische studies van RTV-werknemers is het ontbreken van een blootstellings- en responsanalyse op basis van directe metingen van de EMP-concentraties in de lucht. De meeste studies die gebruikt werden als draagmoeder voor blootstelling, en de blootstellingsmaatstaf die in het onderzoek gebruikt werd, waren fijn stof, dat mogelijk niet in verband staat met blootstelling aan EMPs. De relatie tussen gezondheidsresultaten en blootstelling aan een stof van belang kan afgezwakt worden wanneer een niet-specifieke blootstellingsaanduiding gebruikt wordt als surrogaat voor blootstelling aan de stof van belang, dus wanneer de blootstellingsindex die gebruikt wordt om het effect van EMPs te beoordelen gebaseerd is op een surrogaatmaat, zoals green stof, in plaats van op een specifieke meting van de EMP-concentraties, het ontbreken van een blootstellings-reactieverhouding tussen de blootstellingsindex en de gezondheidsresultaten, zou het werkelijke risico niet juist kunnen weerspiegelen, vooral wanneer de samenstelling van een gemengde stof blootstelling per werkgebied verschilt. Om de mogelijke verschillen tussen de door een bedrijf niet meer in bedrijf genomen en gefreesde talken vast te stellen, werden zeven monsters van talk verkregen en geanalyseerd door X-ray diffractie of analyse van EM. Deze monsters zouden vrij zijn van asbestbesmetting en de minerale samenstelling behoorde tot de monsters die afkomstig waren van de toenmalige productiemethoden. Het ene bedrijf, dat toentertijd niet meer actief was, was gevestigd in hetzelfde geografische gebied als twee van de toenmalige producerende bedrijven. Tremolite, anthofylliet, en (of) cummingtonite, zoals beschreven door Cady et al. Zodac beschreef "radierende massa's vezelachtige actinoliet, die vaak zorgvuldig behandeld moeten worden omdat de naaldachtige kristallen in de vingers kunnen doordringen, zijn gebruikelijk op de stortplaatsen" in een talkgroeve in de buurt van Chester, Vermont. De aanwezige amfibolen werden niet geïdentificeerd als asbestvorm. Tenslotte is een cohortstudie van Vermont-schilders en molenaars van belang voor de interpretatie van de bevindingen uit de studies van de New York Talc-werknemers. De door de lucht overgebrachte stofstalen en talc bulkstalen van alle locaties in de onderzochte mijnen en fabrieken werden geanalyseerd door X-ray diffractie of analyse EM, waaruit bleek dat de talks qua samenstelling vergelijkbaar waren. Kort samengevat, zijn excessen van longfibrose en pleurale plaques algemeen erkend onder werknemers blootgesteld aan talk. Pleurale kankersterftecijfers zijn significant verhoogd in Jefferson County, grenzend aan St. Lawrence County, waar de New York Talc-industrie gevestigd is. Recente overlijdensaktegegevens voor 1999-2004 wijzen echter niet op een bijzonder hoog mesothelioom in St. Lawrence County of Jefferson County. Ook aspecten van de weinige gevallen van mesothelioom die zorgvuldig geëvalueerd zijn in de gepubliceerde studies van New York Talc-delken, maken het onduidelijk of de gevallen te wijten zijn aan de werkgelegenheid in de talkindustrie. Deze bevindingen kunnen ten dele worden verklaard door de werkgelegenheid in andere industrieën, waaronder andere mijnen in het noorden van New York. Drie groepen onderzoekers hebben met terugwerkende kracht cohortstudies uitgevoerd van mijnwerkers in de goudmijn van Homestake in Zuid-Dakota, met een enigszins verschillende en overlappende cohortdefinitie. Gillam et al. bestudeerde 440 blanke mannen die vanaf 1960 in dienst waren geweest en die ten minste vijf jaar in de mijn ondergedoken hadden gewerkt. McDonald et al. voerde een retrospective cohortstudie uit van 1.321 mannen die tussen 1940 en 1965 minstens 21 jaar in de mijn hadden gewerkt en tot 1974 werden gevolgd voor de vitale status van deze mijn. Brown et al. voerde een retrospective cohortstudie uit van 3,328 mijnwerkers die tussen 1940 en 1965 minstens één jaar hadden gewerkt, met een follow-up van vitale status tot 1977. De follow-up van deze zelfde cohort werd vervolgens tot 1990 door Steenland en Brown bijgewerkt. (15%) en andere niet-asbestiforme amfibole-soorten (16%) werden eveneens aangetroffen: de meeste van de EMP's die door TEM werden waargenomen (70-80%) waren korter dan 5 μm; voor de gehele populatie EMP's was de geometrisch gemiddelde lengte 3,2 μm en de geometrisch gemiddelde diameter 0,4 μm. In dit onderzoek werd een statistisch significante stijging van de NMRD-sterfte waargenomen bij de molenaars (SMR: 4,1; 95% CI: 1,6-8.4), maar niet bij de mijnbouwers (SMR: 1,6; 95% CI: 0,209.6). In dit onderzoek werd aangetoond dat de sterfte aan luchtwegkanker significant hoger was bij de mijnbouwers (SMR: 4,3; 95% CI: 1,4-10), maar niet bij de molenaars (SMR: 1,0; 95% CI: 0,12-4.0). De auteurs stelden voor dat hun bevindingen over luchtwegkanker vergelijkbaar zijn met die van studies met RTV-mijnwerkers en molenaars. Niosh Cib 62 - Asbest CI: 1,8-6,7) werd in het vroegste onderzoek door Gillam et al. ontdekt. De sterfte aan ademhalingskanker werd niet verhoogd (34 gevallen; SME: 1,0; 95% CI: 0,71-1,4) en er waren slechts zwakke aanwijzingen dat deze toename met het niveau van blootstelling werd vastgesteld, in het onderzoek van McDonald et al.. Een lichte toename van longkanker (115 gevallen; SME: 1,1; 95% CI: 0,94-1,4) werd vastgesteld in de meest recente studie, in vergelijking met de U.S.-sterftecijfers. Deze toename van longkanker was duidelijker wanneer de countycijfers werden gebruikt als referent (SMR: 1,3; 95% CI: 1,0-1,5), en nog sterker bij gebruik van de South Dakota-statuscijfers (SMR: 1,6; 95% CI: 1,3-1,9). Uit de beperkte beschikbare gegevens over de rookgewoonten bleek dat de mijnbouw in dit cohort iets meer rookte dan de algemene bevolking van de VS in een onderzoek van 1960. Er is zeer weinig bewijs van een overmaat aan mesothelioom in de studies van Homestake gold miners. Een geval van mesothelioom met "laag" stof blootstelling werd opgemerkt in het onderzoek van McDonald et al. In de laatste studie werden lichte excessen van kanker van het peritoneum (4 gevallen; SME's = 2,8; 95% CI-0.76.2) en andere ademhalingskanker (3 gevallen; SME's = 2,5; 95% CI-0.52.74) beschreven. Deze categorieën zouden naar verwachting gevallen van mesothelioom omvatten; mesothelioom werd echter niet vermeld op de overlijdensakte voor deze gevallen. Hoewel in de laatste studies van de goudmijnbouwers van Homestake, kleine excessen van longkanker zijn gemeld, blijkt de verhoogde sterfte niet te toenemen met maatregelen voor de cumulatieve blootstelling aan stof. De onzekerheid over het verband tussen blootstelling aan contemporeus stof en blootstelling aan EMP verhindert het nut van historische stofmetingen bij het schatten van blootstelling aan EMP's. Zo is het in deze studies geconstateerde gebrek aan kanker grotendeels oninbaar met betrekking tot de hypothese dat non-asbestachtige EMP's in verband worden gebracht met een verhoogd risico op luchtwegziekten in deze populatie. In het noordoosten van Minnesota is er een lange geschiedenis van bezorgdheid geweest over een mogelijke associatie tussen blootstelling aan de taconietertsindustrie en het potentiële risico op kanker. Deze bezorgdheid begon in 1973, toen amfibolevezels in de Duluth-watervoorziening werden aangetroffen en werden herleid tot tailings die door de Reserve Mining Company in Lake Superior waren verwijderd. Onlangs werd door Ross et al. uitgebreide bemonstering en analyse van de gebieden van de Peter Mitchell-taconietijzerertsmijnen uitgevoerd, die melding maakten van het "geen asbestvezels van welke aard dan ook" in de mijnen. Zij hebben echter wel vezelachtige ferroactinoliet, vezelig ferriaansepioliet, vezelachtig graniet-ferroactinoliet en vezelachtig actinoliet in ertsstalen gevonden en beschreven, waarvan sommige zeer dun waren(0,01 μm) met een zeer hoge aspectverhouding. In een aantal epidemiologische studies is de sterfte van mijnwerkers in de taconiemijnen en -fabrieken van Minnesota onderzocht. Higgins et al. heeft de vroegste studie gepubliceerd, waarin de sterfte van ongeveer 5.700 werknemers in de Reserve Mining Company tussen 1952 en 1976 werd onderzocht en tot 1976 werd gevolgd. De totale sterfte (SMR = 0,87) en de sterfte door luchtwegkanker (15 gevallen; SRM = 0,84) waren beide minder dan verwacht. De sterfte aan luchtwegkanker werd niet verhoogd onder werknemers met tenminste 15 jaar na de eerste blootstelling (latentie) en nam niet toe bij een geraamde cumulatieve blootstelling aan stof. In het noordoosten van Minnesota is een statistisch significante overmaat aan mesothelioom gemeld, waar tussen 1988 en 1996 gevallen van mesothelioom bij ijzermijnen zijn gemeld, waar de taconiteminatie en de maalderij zich bevinden. De baangeschiedenis van de gevallen werd onderzocht op bewijs van blootstelling aan commercieel asbest. Mijnwerkers werden geïdentificeerd uit personeelsdossiers van het bedrijf. Er werd informatie over de niet-mijnwerkers verkregen uit aanvraagdossiers van werknemers, gegevens over de vergoeding van werknemers en overlijdensberichten. Potentiële blootstelling aan asbest voor banen in de mijnbouwindustrie werd geïdentificeerd door middel van interviews met 350 werknemers, die 122 beroepen en 7 verschillende mijnbouwbedrijven vertegenwoordigden. Om de waarschijnlijkheid en de intensiteit te schatten van potentiële blootstelling aan commercieel asbest in elk van de banen, werd door een panel van deskundigen beoordeeld op het potentieel voor blootstelling aan asbest op basis van deze interviews, op basis van beschikbare functiebeschrijvingen uit de relevante periode, en hun kennis van de mijnbouwomgeving. De resultaten van deze studie wijzen erop dat de overschrijding van het mesothelioom onder taconie-mijnen kan worden verklaard door blootstelling aan commercieel asbest in plaats van door de niet-asbestachtige amfibole-EMPs die tijdens de behandeling van ijzererts zijn verkregen. Dit was echter een gevalreeks en het was niet mogelijk om te bepalen of de blootstelling aan commercieel asbest in de gevallen anders was dan in het cohort als geheel of in een controlegroep. Een groot deel van deze gevallen betrof werknemers in de taconite-industrie van Minnesota. Waarschijnlijk te kort om een verhoogde sterfte door longkanker of mesothelioom op te sporen. Cooper et al., werd uitgebreid tot 1988 in hun recentere update. Er werden vergelijkingen gemaakt met blanke mannelijke sterftecijfers voor Minnesota en voor de Amerikaanse bevolking. Sterfelijkheid door luchtwegkanker bleek iets minder te zijn dan verwacht in deze studie (106 gevallen, gebaseerd op de Minnesota-cijfers: SME-waarden: 0,92; 95% CI = 0,75-11.1) Bij werknemers met meer dan 20 jaar na de eerste blootstelling (latheid) was de sterfte aan luchtwegkanker vrijwel gelijk aan de verwachte waarde (46 gevallen, gebaseerd op de Minnesota-percentages: SME-waarden: 0,99; 95% CI = 0,72-1,3). De MDH werkt momenteel samen met onderzoekers aan de Universiteit van Minnesota School of Public Health aan een case-control studie van mesothelioom, een ademhalingsziektestudie en een sterftestudie van de ijzermijnen in het noordoosten van Minnesota. In beide studies is gebleken dat de overmaat aan luchtwegkanker niet is toegenomen bij cumulatieve blootstelling aan stof; de relatie tussen de gezondheidsresultaten en de blootstelling aan een van belang zijnde stof kan worden afgezwakt wanneer een niet-specifieke blootstellingsaanduiding wordt gebruikt als surrogaat voor blootstelling aan dat stof; wanneer de blootstellingsindex die wordt gebruikt voor de beoordeling van het effect van EMPs is gebaseerd op een surrogaatmethode, zoals fijn stof, in plaats van op een specifieke meting van de EMP-concentraties, kan het gebrek aan een blootstellings-reactierelatie tussen de blootstellingsindex en de gezondheidsresultaten niet nauwkeurig het werkelijke risico weerspiegelen, met name wanneer de samenstelling van een gemengde blootstelling per werkgebied verschilt. dezelfde mijn onder een andere eigenaar. De resultaten van onderzoeken naar niet-asbestachtige EMP's bij bevolkingen geven geen duidelijke antwoorden op de toxiciteit van deze EMP's. Een aantal kenmerken beperkt hun nut. Ten eerste werden de populatie in deze studies blootgesteld aan een complex mengsel van deeltjes, hoewel er een overmaat aan pneumoconiose is waargenomen in de studies van Homestake Gold Miners en New York Talc werknemers, de mate waarin deze bevindingen te wijten zijn aan hun blootstelling aan non-asbestachtige EMP's, is het moeilijk vast te stellen of de waargenomen gezondheidseffecten aan hen kunnen worden toegeschreven, gelet op de heterogene minerale samenstelling van de blootstelling. Een andere belangrijke beperking van deze studies is dat zij onvoldoende informatie hebben over de blootstelling aan EMP's in het verleden. De betrouwbaarheid van de informatie over de overlijdensakte is een andere belangrijke beperking, met name voor de diagnose van mesothelioom. Mesothelioom had geen aparte ICD-code tot de tiende herziening van de ICD, die pas sinds 1999 wordt gebruikt voor de gegevens van de U.S. overlijdensakte. Dit verklaart waarschijnlijk de verschillen tussen het recente gebrek aan excende mesothelioom in een graafschap in New York, grenzend aan het graafschap waar talcmijnen en molens zijn gevestigd en de excende "mesothelioom" sterftecijfers die eerder in dat graafschap werden gemeld. Tenslotte is het gebrek aan informatie over de rookgewoonten van de onderzochte werknemers een belangrijk punt bij de interpretatie van de bevindingen voor luchtwegkanker in deze studies. Bezorgdheid over het roken van sigaretten in beroepscohortstudies is over het algemeen gebaseerd op de veronderstelling dat de werknemers in de blauwe boorden meer roken dan de algemene bevolking. De omvang van dit vooroordeel wordt echter over het algemeen niet verwacht te kunnen verklaren voor een toename van het risico op longkanker van meer dan 50% en het is onwaarschijnlijk dat het tweeledige tot drievoudige risico dat in de studies in New York is gemeld, zal waarschijnlijk een verklaring zijn voor het geringe overschot aan longkanker dat is gemeld in de laatste studie van Homestake-goudzoekers. Gezien de hierboven beschreven studiebeperkingen moeten de resultaten van deze studies als niet overtuigend worden beschouwd, in tegenstelling tot negatieve aanwijzingen over de gezondheidseffecten van blootstelling aan niet-asbestachtige EMP's. Om meer informatief te zijn, zouden aanvullende studies van deze bevolkingsgroepen een betere karakterisatie van blootstelling aan EMP's, rookstatus en blootstelling in verband met andere werkgelegenheid nodig hebben. Aanvullende studies NIOSH CIB 62 - Asbest van deze bevolkingsgroepen moeten worden voortgezet als deze verbeteringen haalbaar worden geacht. In tegenstelling tot de twee asbestiform tremolites, die bij 22% en 42% van de behandelde hamsters veroorzaakten, hebben geen enkele tumoren geleid tot een van de twee niet-asbestiform tremolites. Bij de vervaardiging van de non-asbestiform tremolites, OSHA heeft een aantal beperkingen van het onderzoek geconstateerd, waaronder het geringe aantal bestudeerde dieren, de vroegtijdige dood van veel dieren en het ontbreken van systematische karakterisering van de vezel- en aspectverhouding. Een van de niet-asbestiform tremolites werd later geanalyseerd en vastgesteld voor de chemische samenstelling van tremolites en 13% "fibers". door een verhouding van 3:1. Het tweede element van NIOSH's redenering om in 1990 aan te bevelen dat non-asbest-analoga van de asbesthoudende mineralen door het REL worden opgenomen, houdt verband met het bewijs uit dieronderzoek. In de loop van een aantal oorspronkelijke studies en evaluaties heeft NIOSH geconcludeerd dat de vezeldimensie (en niet de vezelsamenstelling) de belangrijkste determinant was voor de carcinogeniteit van minerale vezels, waarin werd gesteld dat Lippmann en Pott et al. in de literatuur de hypothese versterken dat elk minerale deeltje kanker en mesothelioom kan veroorzaken als het voldoende duurzaam is om in de long te worden vastgehouden en als het de juiste aspectverhouding en afmetingen heeft, en dat alle minerale deeltjes van een bepaalde diameter en lengte kunnen worden geassocieerd met de ontwikkeling van diffuse pleurale en peritoneale mesotheliomen. Sinds 1990 is er een ander onderzoek gepubliceerd naar de carcinogeniteit van non-asbestiform amfibole mineralen. Er is een IP-injection in ratten uitgevoerd met zes monsters van tremolite, waaronder drie asbestiform monsters die mesothelioom induceerden in 100%, 97% en 97% van de uitgedaagde dieren. Twee non-asbestiform tremolite monsters resulteerden in mesotheliomen in 12% en 5% van de dieren, en het responspercentage van 12% was hoger dan het verwachte achtergrondpercentage. Een ander monster dat overwegend non-asbestiform was, maar een kleine hoeveelheid asbestiform tremolite bevatte, resulteerde in mesothelioom bij 67% van de dieren. Onderzoek naar in-vitro-tests van verschillende biologische reacties, waarvan sommige al voor en sommige na 1990 gepubliceerd, heeft ook aangetoond dat er sprake is van relatieve toxiciteit van asbestvormende en niet-asbestvormende mineralen die over het algemeen parallel lopen met de verschillen die in de in-vivo-IP-injectieonderzoeken van de tumorigeniteit zijn waargenomen. Een recent onderzoek in de literatuur heeft uitgewezen dat de lage-aspect-ratio-decollection NIOSH CIB 62 - Asbestfragmenten van amfibolen minder potent zijn dan asbestvezels. Samengevat is er nu meer literatuur dan in 1990 met betrekking tot de differentiële carcinogeniteit en toxiciteit van EMP's van niet-asbestiformamfibolen (bijvoorbeeld acicular crystals, prismatic crystals, en fragmenten van de breuken) Het aantal studies is beperkt en elk onderzoek heeft beperkingen, maar zij suggereren dat niet-asbestiform amfibolen andere risico's kunnen opleveren dan asbest. Meer gedetailleerde discussies over deze studies, met inbegrip van belangrijke beperkingen van de studies, kunnen worden gevonden in paragraaf 2.8.4 van dit document. Het derde element dat als basis diende voor de aanbeveling van NIOSH van 1990 om niet-asbest-analogen van de asbesthoudende mineralen in het REL op te nemen, was het onvermogen om asbestvezels en non-asbestachtige EMP's nauwkeurig en consequent te onderscheiden in monsters van deeltjes in de lucht. In de verklaring van NIOSH uit 1990 werd gesteld dat asbest- en niet-asbest-houdende mineralen in hetzelfde geologische gebied kunnen voorkomen en dat gemengde blootstelling aan asbestvezels en EMP's in de lucht kan voorkomen uit niet-asbest-analogische mineralen. Twee analyseonderdelen van de NIOSH REL voor asbestvezels in de lucht worden toegepast op luchtstalen: de microscopische methoden en de rekenregels. De microscopische methoden omvatten de volgende: - fase- contrastmicroscopie (PCM)-analytische methode 7400 "A-regels" - Asbest en andere vezels van PCM worden gebruikt voor het tellen van alle deeltjes die langer zijn dan 5 μm en een lengte-breedteverhouding hebben gelijk aan of groter dan 3:1. Er zijn verschillende beperkingen van het gebruik van PCM en TEM voor asbestanalyse. PCM is naar verluidt beperkt tot het observeren van EP's met een breedte > 0,25 μm en is niet uitgerust voor de identificatie van deeltjes. TEM is weliswaar in staat om EP's met een breedte van 0,001 μm op te lossen, maar kan vaak geen onderscheid maken tussen non-asbestiform en asbestiform EMP's wanneer de samenstelling van het element hetzelfde is of wanneer deze aanwezig is in een heterogene mix van onbekende deeltjes. kan de vezeltelling door PCM en de identificatie van deeltjes door TEM beïnvloeden. Zoals in de vorige paragrafen wordt beschreven, blijft de onzekerheid bestaan over de schadelijke gevolgen voor de gezondheid die kunnen worden veroorzaakt door niet-asbestachtige EMPs die sinds 1990 door NIOSH zijn opgenomen in het REL voor asbest. Ook zoals in een vorige paragraaf wordt beschreven, kunnen de huidige analysemethoden nog steeds niet op betrouwbare wijze een onderscheid maken tussen asbestvezels en andere EMPs in gemengde Dust-omgevingen. NIOSH erkent dat de beschrijvingen van de REL sinds 1990 verwarring hebben veroorzaakt en ertoe hebben geleid dat NIOSH de extra afgedekte mineralen heeft opgenomen in zijn definitie van "asbestos" of "asbestos mineralen". NIOSH wil echter ook elke mogelijke toekomstige verwarring minimaliseren door niet langer te verwijzen naar deeltjes van de niet-asbestiforme analogen van de asbesthoudende mineralen als "asbestosvezels". niet-asbestachtige analogen van de asbesthoudende mineralen. Als aanvulling op de PCM-methode wordt de overdrachtsmicroscopen (TEM) -analytische methode 7402-Asbestos door TEM gebruikt als aanvulling op de PCM-methode wanneer er onzekerheid is over de identificatie van langwerpige deeltjes (EP's) die worden geteld. Wanneer de TEM-analyse wordt gebruikt voor de identificatie van deeltjes, kunnen alleen de EP's die worden geïdentificeerd als "asbest" en voldoen aan de maatcriteria die worden gebruikt door PCM(0,25 μm breedte en >5 μm lengte) worden geteld als asbestvezelen. PCM-tellingen kunnen worden aangepast om gecorrigeerd asbestvezeltellingen te verkrijgen door ze te vermenigvuldigen met het percentage vezels dat door TEM wordt bepaald om asbest te zijn. Zo worden de huidige PCM- en TEM-methodes gebruikt voor de routinematige evaluatie van de blootstelling, die niet in staat is om nauwkeurig te tellen, te identificeren en alle EMP's die worden verzameld op luchtige monsters. NIOSH heeft vastgesteld dat blootstelling aan asbestvezels kanker en asbestose bij de mens veroorzaakt en beveelt aan dat de blootstelling tot de laagst haalbare concentratie wordt teruggebracht. NIOSH heeft asbest aangewezen als een "Potential Occinogen" ((() en beveelt aan de blootstelling te verlagen tot de laagst haalbare concentratie. De NIOSH REL voor asbestvezels in de lucht en aanverwante langwerpige minerale deeltjes (MP's) is 0,1 te tellen EMP van een of meer afgedekte mineralen per kubieke centimeter, gemiddeld over 100 minuten, waarbij - een gehalte aan langwerpig minerale deeltje (EMP) is een vezel of een fragment van een mineraal van meer dan 5 μm met een minimale aspectverhouding - een overdekt mineraal is een mineraal met de kristalstructuur en de elementaire samenstelling van een van de asbestsoorten (crysotiel, riebeckietasbest, cummingtonite-grunerite as bes tos, anthofyllietasbest, tremoliet asbest en actinoliet asbest) of een van hun nonasbestiformanalogs (de entine mineralen antigorite en lizardite, en de amfibole mineralen in de cummingtonite-grunerite minerale serie, de tremolite-ferroactinolite minerale serie, en de Glaucofane-riebeckiet minerale serie). Deze verduidelijking van de NIOSH REL voor asbestvezels in de lucht en aanverwante EMPs leidt niet tot een wijziging van de tellingen, zoals gedefinieerd in de NIOSH-methode 7400 ("A-regels") maar verduidelijkt per definitie dat de EMPs in de telling niet noodzakelijkerwijs asbestvezels zijn. De NIOSH REL bestaat uit twee componenten. De ene component geeft de intentie aan van het bureau over welke mineralen onder de REL moeten vallen; de andere component beschrijft de bemonstering en de analysemethoden die gebruikt moeten worden voor het verzamelen, karakteriseren en kwantificeren van de blootstelling aan deeltjes in de lucht van de afgedekte mineralen; elk van deze bestanddelen van de NOSH REL wordt in detail besproken in latere subrubrieken van deze Roadmap. Het Niosh REL blijft onderhevig aan veranderingen op basis van onderzoekresultaten die licht werpen op de toxiciteit van niet-asbestvormige amfibole-EMPs die onder het REL vallen en op de toxiciteit van andere EMPs buiten het bereik van de mineralen die momenteel onder het REL vallen. Bovendien is er, vanwege de veranderingen die de IMA in 1978 heeft aangebracht in de wijze waarop mineralen (bijvoorbeeld amfibolen) worden geïdentificeerd en ingedeeld (optische microscopen op basis van chemie), een uitgebreidere verduidelijking van specifieke mineralen die onder het Niosh REL vallen, mogelijk gerechtvaardigd. Chrysotielvezels bestaan uit aggregaten van lange, dunne, flexibele vezels die lijken op rollen of cilinders, en de afmetingen van individuele chrysotielvezels zijn afhankelijk van de mate waarin het materiaal gemanipuleerd is. Multi-fibril chrysotielvezels vaak gespleten langs de vezel lengte en gedeeltelijk oplossen in de longen. Dergelijke longsplijting in de long vertegenwoordigt een manier dat het aantal luchtstalen de cumulatieve dosis vezels in de long onderschat. Epidemiologische studies van chrysotiel in Quebec-mijnen en South Carolina textielmolens hebben zeer uiteenlopende schattingen opgeleverd van het risico op kanker geassocieerd met blootstelling aan chrysotielvezels. Met de verschillen in vezelconcentraties die worden geregistreerd, blijkt de blootstelling in de textielfabrieken veel groter dan de blootstelling in de mijnen. Verschillende verklaringen voor het verschil in de risico van longkanker die in deze twee verschillende werkplekken waargenomen worden, zijn voorgesteld. Sommigen beweren dat zuivere chrysotiel niet kankerverwekkend is en dat verhoogde ademhalingskanker onder chrysotielarbeiders kan worden verklaard door de aanwezigheid van tremoliet asbest als contaminant van chrysotiel. Dit wordt de amfibolische hypothese genoemd. Verschillende studies van werknemers die chrysotiel gebruiken met zeer weinig besmetting door tremololie hebben echter aangetoond dat er een sterke relatie is tussen blootstelling aan chrysotiel en longkanker. Een onderzoek naar chrysotiel asbestarbeiders in China heeft aangetoond dat het relatieve risico van 8.1 voor longkanker onder werknemers met een lage blootstelling aan asbest is. De geïdentificeerde besmetting van het chrysotiel door tremoline was minder dan 0,001. In het onderzoek naar de textielmolen van South Carolina is aangetoond dat er een sterke relatie bestaat tussen longkanker en chrysotiele blootstelling. Aangezien crocidoliet nooit werd gekaard, niet verzonken of verdraaid, was de overheersende blootstelling in de installatie aan chrysotiel asbest. Een recente heranalyse door transmissie-elektronmicroscopie (TEM) van gearchiveerde vezelstalen verzameld uit de studiefaciliteit in 1965 en 1968 wees slechts twee amfibole vezels aan tussen 18.840 vezelstructuren (0.1%) in gearchiveerde stofstalen uit die textielmolenstudie; de rest werd geïdentificeerd als chrysotiel. Bovendien, in studies naar de vezellast van maligne mesothelioom bij mensen, was chrysotielvezel vaak aanwezig in mesothelioom- weefsel, zelfs bij gebrek aan detecteerbare amfibole vezels, hoewel dit alleen geen definitief bewijs is van een rol voor chrysotiel in de microthelioom. Aangezien de werknemers in de textielfabrieken aanzienlijk langer en dunner zijn blootgesteld aan vezels dan die in de mijnen, is een meer aannemelijke verklaring dat het verschil in risico ten minste ten dele te wijten kan zijn aan dimensionale verschillen in de deeltjes waaraan de werknemers zijn blootgesteld, en is ook voorgesteld dat de blootstelling in de textielfabrieken vrijwel uitsluitend betrekking had op chrysotiel asbest, terwijl de blootstelling in de mijnen bestond uit een mengsel van chrysotiel asbestvezels en EMP's van aanverwante niet-asbestachtige mineralen (d.w.z. antigorite en lizardiet). Stayner et al. wijst er bij het vergelijken van een aantal epidemiologische studies op dat de variatie in relatieve risico's voor longkanker vaak groter is binnen een industrie (bijvoorbeeld mijnbouw of textiel) dan tussen verschillende soorten asbest. Een mogelijk verschil in risico op carcinogeniteit tussen chrysotiel en amfibole asbestconcentraties is onderzocht in diermodelonderzoeken. In een onderzoek van één jaar met ratten is chrysotielonderzoek uiterst kankerverwekkend en kankerverwekkend gebleken. Bij ongeveer 25% van de dieren ontwikkelde longcarcinomen zich en bij 10% van de oudere dieren ontwikkelde geavanceerde interstitiële fibrose in longweefsel, terwijl bij meer dan 90% van de dieren in intrapleurale injectiestudies mesotheliomen werden geproduceerd. Er werd opgemerkt dat er zeer weinig chrysotile in de longen van de dieren die het langst na de inademing van stof overleefden, aanwezig was. Hieruit bleek dat chrysotile zeer potent is bij knaagdieren, maar, tenzij de blootstellingsniveaus zeer hoog zijn en van lange duur, minder gevaarlijk kunnen zijn voor de mens omdat chrysotielvezels sneller uit longweefsel worden verwijderd dan amfiboolvezels. Bij een verdere analyse van de gegevens, waarbij gebruik wordt gemaakt van monogene stof, Berman et al. De mineralogie is een bepalende factor voor de relatieve potentie van ingeademd stof voor mesothelioom-inductie, en chrysotiel is minder potent dan amfibolen. Hodgson en Darnton hebben de literatuur bekeken en geschat dat bij blootstellingsniveaus die in beroepscohorten worden waargenomen, het blootstellingsspecifieke risico van mesothelioom uit de drie voornaamste commerciële asbesttypes ongeveer tussen de 1:100:500 voor chrysotiel, amosiet en crocidoliet, respectievelijk, en het risico differentiaal voor longkanker tussen chrysotielvezels en de twee varianten van amfibole asbestvezels tussen de 1:10 en 1:50 ligt. In 2009 rapporteerde Loomis et al. de resultaten van een onderzoek naar de sterfte van chrysotiele textielarbeiders, waarbij verhoogde risico's voor zowel mesothelioom als longkanker werden vastgesteld. Op basis van de bevindingen van Loomis et al., hebben Hodgson en Darnton hun gegevens opnieuw geanalyseerd. Zij hebben vastgesteld dat het cumulatieve risico van mesothelioom voor chrysotiel blootgestelde asbestarbeiders in verwerkingsinstallaties ongeveer een orde van grootte was die groter was dan het risico dat zij eerder hadden gemeld voor mijnen en verwerkingsfabrieken samen, en hebben opgemerkt dat dit risico nog steeds een orde van grootte is die kleiner is dan die welke verband houdt met blootstelling aan amfibool asbest. Naast de analyses van luchtstalen uit epidemiologische studies werd UICC chrysotiel B geanalyseerd, waarbij bijzondere aandacht werd geschonken aan de identificatie van tremolite besmetting. De analyse van meer dan 20.000 vezels die alleen deeltjes met de kenmerken van chrysotiel, niet tremolite B hebben geïdentificeerd. Bovendien werd er in UICC chrysotiel B geen amfibole asbest aangetroffen bij het detectieniveau van 0,1%. Dit materiaal is gebruikt in een inademing experiment dat longkanker en mesotheliomen veroorzaakte en een andere studie die mesotheliomen rapporteerde na intrapleurale vaccinatie. Asbestachtige amfibolevezels bestaan uit aggregaten van lange, dunne, flexibele vezels die langs graangrenzen tussen de vezels scheiden. Omdat de vezeldiameter van crocidoliet kleiner is dan die van anthofylliet asbest, maar de flexibiliteit groter is, is er een aanwijzing dat de flexibiliteit een functie is van de vezeldiameter. Zoals bij chrysotiel, zijn de afmetingen van individuele amfibole asbestvezels afhankelijk van de mate waarin het materiaal gemanipuleerd is. Er zijn tegenstrijdige rapporten over de splitsing van amfibolevezels in vivo. Na intrapleurale inoculatie bij ratten, ferroactinolyt en amosiet is gemeld dat longvormig in de long, wat leidt tot meer dunnere vezels met verhoogde aspectverhouding, en crocidolit, ook waargenomen om longiaal te splitten. Vezels in de long. Een recente analyse van potentiefactoren van verschillende mineralen schatte dat de relatieve potentie van chrysotiel voor de productie van mesothelioom varieerde tussen nul en 1200ste van die van amfibole asbest en dat amfibole asbest en chrysotiel niet even potent waren bij de productie van longkanker. De Asbestcommissie van de wetenschappelijke adviescommissie van de EPO toonde echter grote bezorgdheid over het feit dat de wetenschappelijke basis voor een vergelijkbare modelbenadering die door EPO voor risicobeoordeling wordt overwogen zwak en ontoereikend was, en citeerde met name het ontbreken van beschikbare gegevens om de TEM-specifieke blootstellingsniveaus voor epidemiologische studies te schatten die in de analyse worden gebruikt. Vervolgens koos EPO ervoor om deze benadering niet te volgen. Er is weinig wetenschappelijk debat over het feit dat de asbestsoorten van de vijf commercieel belangrijke amfibole asbesthoudende mineralen kankerverwekkend zijn en onder de regelgeving ter bescherming van werknemers zouden moeten vallen, maar er is bezorgdheid geuit over de huidige OSHA- en MSHA-asbestregelgeving en zelfs over de huidige NIOSH-REL voor asbestvezels in de lucht, die expliciet betrekking hebben op de asbestvormen van de zes commercieel belangrijke asbesthoudende mineralen, om werknemers bescherming te bieden tegen blootstelling aan EMPs tegen asbesthoudende mineralen. In de onlangs bijgewerkte NIFOSH cohortstudie van werknemers in Libby werden verhoogde MRE's voor asbestose (SMR 165.8; 95% CI 103.9-251.1), longkanker (SMR 1.7; 95% CI 1.4-2.1), kanker van de pleura (SMR 23.3), 95% CI 6.3-59.5) en mesothelioom (mesothelioom). Een blootstellingsreactierelatie met de duur van werk en totale vezeljaren cumulatieve blootstelling werd aangetoond voor zowel asbest- als longkanker. Er werd een significante overmaat aan sterfte door niet-maligne ademhalingsziekten waargenomen, zelfs onder werknemers met cumulatieve blootstelling van minder dan 4,5 vezels/cc-jaren (d.w.z. de cumulatieve blootstelling van een werknemer aan asbestvezels bij de huidige OSHA-norm van 0,1 f/cm3 gedurende 45 jaar). De Verenigde Staten, en huiseigenaren en/of bouwrenovatoren (b.v. loodgieters, kabelinstallers, elektriciens, telefoonreparatiepersoneel en isolatoren) worden mogelijk blootgesteld als deze zolderisolatie wordt verstoord. Deze bezorgdheid wordt geïllustreerd door de blootstelling aan winchite- en richterietvezel in een vermiculietmijn in de buurt van Libby, Montana, waar blootstelling aan deze vezels heeft geleid tot hoge percentages longfibrose en kanker onder blootgestelde werknemers, vergelijkbaar met het voorkomen van asbestziekten onder werknemers in andere industrieën die blootgesteld zijn aan asbest. Werknemers in de mijn en bewoners van Libby werden blootgesteld aan EMPs (op basis van de IMA amfibole-nomenclatuur 1997) als de asbestvorm amfibolen winchite en richteriet, evenals tremolite asbest. Omdat winchite en richteriet niet expliciet tot de zes commerciële asbesthoudende mineralen behoren, wordt er soms van uitgegaan dat ze niet in de definitie van de regelgeving voor asbest zijn opgenomen, maar dat sommige van wat nu in de IMA-nomenclatuur van 1997 als "bestiform winchite" en " richteriet" wordt aangeduid als "tremolitet asbest" volgens de in de IMA-nomenclatuur van 1978 genoemde analysemethodes (optische identificatiemethoden). Bovendien zou een nog groter deel van deze richteriet en winchite zijn geïdentificeerd als "tremolitet asbest" volgens de voor 1978 gebruikte optische identificatiemethoden. Een epidemie van kwaadaardig mesothelioom die verscheidene dorpen in Centraal-Turkije treft, is al tientallen jaren onderzocht. Huizen en andere gebouwen in deze dorpen werden traditioneel gebouwd uit blokken van lokale vulkanische steen met erioniet, een vezelig zeolietmineraal. Een recent gepubliceerd onderzoek naar de potentiële sterfte heeft aangetoond dat mesothelioom meer dan 40% van de doden in de getroffen dorpen voor haar rekening neemt. Deze plaatselijke epidemie van kwaadaardig mesothelioom veroorzaakte een kans voor een pedigree-studie die een sterke genetische invloed op erioniet veroorzaakte mesothelioom. Zoals bij blootstelling aan asbest, is er aanwijzingen dat blootstelling aan erioniet andere kwaadaardige tumoren en pleurale plaques naast mesothelioom veroorzaakt. intermountain west of the United States en een recente publicatie zou de eerste zijn om een geval van erionite-geassocieerd kwaadaardig mesothelioom in Noord-Amerika te melden. Net als bij de situatie in Libby heeft een onderzoek naar een cluster van kwaadaardige mesothelioomgevallen in oostelijk Sicilië een etiologische rol gespeeld voor een asbestachtige amfibole in de fluoro-edeniet-reeks, aanvankelijk geïdentificeerd als een minerale stof in de tremolite-actinoliet-reeks. In het licht van eerdere en toekomstige classificatiewijzigingen in de minerralogische wetenschap, moeten de werknemers worden beschermd tegen blootstelling aan pathogische asbestiformmineralen.De gezondheids- en regelgevingsgemeenschappen zullen de mineralen die onder hun beleid vallen zorgvuldig moeten definiëren en de wijzigingen in de classificatie moeten controleren om het effect van deze veranderingen op de bescherming van werknemers tot een minimum te beperken. Naast het traditionele commerciële asbest heeft het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek (IARC) aangetoond dat erioniet en talk bevattende asbestvezels menselijk kankerverwekkende stoffen zijn (groep 1); het bewijs voor de carcinogeniteit van niet-asbestachtige talk werd onvoldoende geacht om de carcinogeniteit van de mens te bepalen (groep 3). Een bepaling van groep 3 betekent dat "de beschikbare studies onvoldoende kwaliteit, consistentie of statistisch vermogen hebben om een conclusie te kunnen trekken over de aanwezigheid of afwezigheid van een oorzakelijk verband, of dat er geen gegevens over kanker bij mensen beschikbaar zijn". Op basis van studies bij ratten is vastgesteld dat palygorskite (attapulgite) vezels van meer dan 5 mm langer dan 5 mm voor de mens kankerverwekkend zijn (groep 2B). Bij experimentele dieren was het bewijs beperkt voor de carcinogeniteit van lange sepiolietvezels ("5 μm) en onvoldoende voor de bepaling van de carcinogeniteit van nonerionite vezelzeolieten (met inbegrip van clinoptiloliet, mordenite en Phillipsite) en van wollastoniet (groep 3). Deze groep 3-bepalingen onderstrepen de noodzaak van aanvullend onderzoek naar non-asbestachtige EMPs. # Determinanten van deeltjestoxiciteit en gezondheidseffecten # Depositie van luchtdeeltjes in het ademhalingssysteem wordt gedefinieerd als het verlies van deeltjes uit de geïnspireerde lucht tijdens de ademhaling. Uitverkoop heeft betrekking op het verwijderen van deeltjes door verschillende processen in de loop van de tijd, terwijl het behoud de tijdelijke persistentie van deeltjes in het ademhalingssysteem is. De AED van EP's wordt meestal bepaald door hun geografische diameter en dichtheid. De verwijdering van EP's in een luchtweg is sterk gerelateerd aan de oriëntatie van de deeltjes ten opzichte van de richting van de luchtstroom en wordt beïnvloed door de onderlinge samenhang van vier belangrijke depositiemechanismen: impactie, afluistering, bezinking en verspreiding. In een studie ter beoordeling van EP-depositie in de luchtwegregio heeft Zhou et al. de depositie-efficiëntie van koolstofvezel (3,66 μm diameter) geëvalueerd met behulp van twee humane luchtreplica's die bestonden uit de mondholte, farynx, larynx, trachea, en drie tot vier generaties van bronchi. De koolstofvezeldepositie werd verhoogd met het Stokes-aantal, wat aangeeft dat de traagheidsimpactie het dominant mechanisme is. Deze resultaten zijn bevestigd door de resultaten van latere onderzoeken naar depositie van asbest, waarbij gebruik wordt gemaakt van een soortgelijk model van tracheobronchial cast. De kans op depositie van een deeltje op een specifieke plaats in de luchtwegen is niet hetzelfde als de kans op penetratie in dat gebied, en voor deeltjes in een bepaald bereik van AED's kan het verschil tussen penetratie en depositie aanzienlijk zijn. Bovendien bepalen de oppervlaktevulling en hydrofielheid, evenals geadsorbeerde materialen (b.v. coatings op synthetische vezels) en andere fysieke en chemische factoren, of kleine deeltjes en vezels tot grotere, niet-respirabele massa's zullen samentrekken. Afhankelijk van hun fysieke kenmerken worden geïnhaleerde deeltjes differentieel afgezet in een van de volgende drie luchtwegcompartimenten: de extrathoracische regio, bestaande uit de voor- en achterkant neus, mond, farynx en stronx; het bronchiale gebied, bestaande uit de luchtpijp, bronchi en bronchiolen tot en met de laatste bronchiolen; en het alveolaire interstimaalgebied, bestaande uit de luchtweg, de longwegen, de longwegen en de longwegen. Een veelheid aan mechanismen wordt geassocieerd met het verwijderen van neergezette deeltjes uit de luchtwegen. De fysieke verwijdering van de in de longen gestorte deeltjes is een belangrijk mechanisme voor de fysiologische verdediging dat gewoonlijk gebruikt wordt om elk risico te matigen dat anders zou kunnen worden geassocieerd met blootstelling aan deeltjes. De deeltjes die op de luchtwegen worden gestort, kunnen fysiek worden verwijderd door de tracheobronchial mucosiliaire roltrap of neusslijm naar de keel vloeien, en dan kunnen ze ofwel worden weggelokt ofwel worden doorgeslikt. De klaring hangt af van de fysisch-chemische eigenschappen van de geïnhaleerde deeltjes, de plaatsen waar ze worden afgezet en de luchtwegen anatomische en physiologie. Bijvoorbeeld, geïnhaleerde onoplosbare deeltjes met grotere AED's hebben de neiging om neer te storten op de nasofarynx mucus en worden over het algemeen door het niezen of de neus blazen of door het doorstromen in de orofarynx, waar ze worden doorgeslikt. Omdat het longalveolaire gedeelte van de long geen opnamemogelijkheden heeft, worden deeltjes (over het algemeen < 2 μm AED) die in dit gebied worden afgezet, in een veel langzamer tempo verwijderd dan deeltjes die in het bronchiale gebied worden afgezet. Deeltjes die oplosbaar zijn, kunnen worden opgelost en opgenomen in de longcapillaire capillaire middelen, terwijl onoplosbare deeltjes fysiek kunnen worden overgebracht uit het alveolaire luchtruim. De meeste onoplosbaarste EP's die in de alveolaire regio's worden gestort, worden gefagocytiseerd (d.w.z. verzwelgen) door alveolaire macrofagen. De macrofagen bevatten lysosomen met spijsverteringsenzymen, zoals zure hydrolassen, bij zure pH-waarden. De lycosomale inhoud kan veelal worden verteerd, hoewel niet alle soorten fagocytiseerde deeltjes. Alveolaire macrofagen die gefagocytiseerde deeltjes hebben, zijn geneigd te migreren naar de broncoalveolaire knooppunten, waar zij in de mucocalaire escalatie gaan voor de daaropvolgende verwijdering van de long. Sommige omstandigheden kunnen echter de normale functie van de fagosomale functie van alveolaire macrofagen verstoren. Een van deze omstandigheden is de toxische dood van macrofagen die worden veroorzaakt door sterk reactieve deeltjesoppervlakken (bijvoorbeeld kristallijne silicadeeltjes). Een andere omstandigheid houdt in dat de capaciteit van macrofagen wordt overbelast door een extreme belasting van neergezette deeltjes, soms aangeduid als "overbelasting", zelfs door deeltjes die als "inert" zouden worden beschouwd bij lagere doses. Een derde soort omstandigheid, gekenmerkt door asbestvezels, omvat EP's die, hoewel ze een klein genoeg AED hebben (die in de eerste plaats gedefinieerd wordt door de breedte van de deeltjes) om depositie in het elveolaire gebied toe te staan, niet gemakkelijk fagocytiseerd kunnen worden omdat de deeltjes groter zijn dan de macrofagenagecapaciteit. Frustrerende fagocytose kan een proces in gang zetten waarbij reactieve zuurstofsoorten (COS) worden opgewekt, waardoor de vorming van tumornecrose factor-alfa (TNF-α) wordt gestimuleerd. TNF-α wordt beschouwd als een inflammatoire en fibrogene cytokine die een belangrijke rol speelt in de pathogenese van longfibrose. Alle drie de soorten verstoringen van de normale macrofagen dragen bij aan een vermindering van de deeltjesklaring en kunnen leiden tot een inflammatie van de alveolaire ruimtes. Bovendien kunnen deeltjes die niet in de longhalveoli worden gefagotiseerd, door het interstitiële macrofagen of door het lymfstelsel worden vervoerd naar longklieren. Tran en Buchanan hebben bevindingen gemeld die erop wijzen dat de sequestratie van deeltjes in het interstitiële deel van de mens meer zichtbaar is dan de waargenomen retentie van deeltjes bij dieronderzoek. Het belang van intervitialisering bij mensen is consistent met de kinetische verschillen die zijn waargenomen bij longklaringscijfers bij mensen en ratten. De eerste orde voor de alveolaire klaring is ongeveer 1 orde van grootte sneller bij ratten dan bij mensen, wat kan leiden tot een grotere interpretialisering van deeltjes in alle niveaus van de longstofbelasting. De werkdruk van longstof in bepaalde beroepspopulaties. Het belangrijkste proces voor het verwijderen van onoplosbare deeltjes uit de luchtwegen is de klaring via de slijmvliezen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een laag slijm dat wordt voortgestuwd door de werking van gecilieerde luchtwegcellen die de luchtpijp, de bronchiën en de uiteindelijke bronchiolen vullen. Het mucociliaire transportsysteem is gevoelig voor allerlei stoffen, waaronder sigarettenrook en ozon. Deze giftige stoffen beïnvloeden de snelheid van de slijmstroom en de daaruit voortvloeiende ontleding van de deeltjes door het wijzigen van de werking van de galwegen en/of het wijzigen van de eigenschappen en/of de hoeveelheid slijm. Het is hypothetisch dat de verschillen in kristalstructuur tussen amfibole-asbestvezel en amfibole-decollectionfragmenten te wijten zijn aan schijnbare verschillen in toxicologische reactie op deze deeltjes. Snijfragmenten die voldoen aan de dimensionale criteria voor telbare deeltjes in het kader van het federale regelgevingsbeleid voor asbestvezels zijn over het algemeen korter en breder dan asbestvezel. Dit dimensioneel verschil tussen de populatie van asbestvezel en de populatie van decollectionfragmenten kan ertoe bijdragen dat de biopersistentie van de long voor decollectionfragmenten in het algemeen korter wordt dan die van asbestvezelen. Asbestvezelen hebben ook de neiging om de lengte van de vezels in de long te scheiden, waardoor het totale aantal vezels dat in de longen wordt bewaard, toeneemt zonder dat de lengte van de vezels wordt verminderd. (met inbegrip van amfibole-splitsingsfragmenten) zou zich kunnen vertalen in verschillen in toxiciteit. Uit in-vivo-onderzoeken bij knaagdieren en in-vitro-onderzoeken blijkt dat EP's (viteous glass and EMPs) met een lengte gelijk aan of groter dan de diameter van de macrofagen van knaagdierlongen (ongeveer 15 μm) het nauwst verbonden zijn met de biologische effecten die waargenomen worden in de longen van knaagdierachtigen (Blake et al. 1998, biopersistentie en andere potentieel belangrijke deeltjes Het vermogen van een EP om intact te blijven en intact te blijven in de longen wordt beschouwd als een belangrijke factor in het proces van een negatieve biologische reactie. EP's van voldoende lengte die intact blijven en in de longen worden vastgehouden, worden beschouwd als het grootste risico voor luchtwegziekten. Het vermogen van een EP om langdurig in de long te verblijven wordt doorgaans biopersistentie genoemd. De biopersistentie van EP's in de long is een functie van plaats en snelheid van depositie, de snelheid van de klaring door alveolaire macrofagen en mucociliaire transport, de oplosbaarheid in longvocht, het breuk- en breukpatroon (long- of dwars) en de snelheid van de translocatie van sommige van deze processen kunnen van invloed zijn op de snelheid van andere processen. De duurzaamheid van de in de long verblijvende EP's is een belangrijk kenmerk dat van invloed is op de biopersistentie. De duurzaamheid van het EP wordt over het algemeen gemeten aan de hand van zijn vermogen om de oplossing en de mechanische desintegratie te weerstaan nadat het is blootgesteld aan extracellulaire longvloeistof (bij benadering pH van 7) en lysosomale vloeistoffen (bij benadering pH van 5). EP's die beter oplosbaar zijn, zullen minder biopersistent zijn en de EP's kunnen langer duren voordat ze kunnen worden opgelost dan dunnere EP's, die allemaal gelijk zijn. Bijvoorbeeld lange, dunne EP's die niet erg duurzaam zijn, zouden kunnen oplossen en/of fragmenteren in kortere EP's, waardoor hun kans op verwijdering uit de long groter wordt en waardoor de longretentietijd en het risico voor fibrotische of neoplastic effecten kunnen afnemen. Er is geen verband vastgesteld tussen de biopersistentie van EP's in de longen en het risico op inductie van genetische en epigenetische veranderingen die kunnen leiden tot kanker. Hoewel er aanwijzingen zijn dat duurzaamheid een determinant kan zijn voor toxiciteit voor verschillende synthetische glasvezels (SVF's), moeten EMP's geëvalueerd worden om te bepalen of ze voldoen aan dit paradigma. De persistentie van een EP in de long wordt beïnvloed door veranderingen die zich kunnen voordoen in de afmetingen, oppervlakte, chemische samenstelling en oppervlaktechemie, verschillen in elk van deze eigenschappen kunnen leiden tot verschillen in de klaring en retentie en schadelijke gevolgen hebben voor het giftige potentieel, bijvoorbeeld dat de EP's te lang zijn om effectief door alveolaire macrofagen te worden gephagocytiseerd, meestal in het alveolaire deel blijven en worden onderworpen aan andere ontsluitingsmechanismen, zoals de afbraak, de breuk en de translocatie naar interstitiële plaatsen en vervolgens naar pleurale en andere plaatsen. Er is voorgesteld om de biopersistentie van verschillende EMP's te meten als middel om de relatieve potentiële gevaren te schatten: onderzoek naar de intratracheale instillatie en inademing op korte termijn is gebruikt om de biopersistentie van verschillende SVF's en asbestvezels vast te stellen; onderzoek naar de inademing van dieren heeft de voorkeur boven diertracheale instillatie-onderzoeken om de biopersistentie te beoordelen, omdat zij de typische menselijke blootstelling beter nabootsen; de Europese Commissie heeft specifieke testcriteria vastgesteld die het mogelijk maken de resultaten van onderzoek naar biopersistentie op korte termijn of van chronische dieronderzoeken te gebruiken als basis voor de bepaling van de carcinogeniteit. Onderzoek met behulp van in-vitrotests is uitgevoerd met verschillende SVF's en silicaathoudende mineralen om het gehalte aan opgeloste stoffen in de longen en lysosomale vloeistoffen te bepalen. In-vitro-onderzoek kan een sneller en beter gecontroleerd alternatief bieden voor klassieke toxiciteitstests op lange termijn bij dieren en nuttige informatie verschaffen wanneer het Europees Parlement in contact komt met longweefsel of macrofagen, ofschoon er onzekerheden bestaan over de specifieke fysiologische processen die zich in de long voordoen, kunnen de resultaten van in-vitro-tests enig inzicht verschaffen in de chemische reacties die de oplossing van het EP beïnvloeden. Daarna wordt er geen verdere oplossing meer gevonden. Verschillende studies bij dieren hebben aangetoond dat de oncogene potentie van lange SVF's kan worden bepaald door hun biopersistentie. Er is gesuggereerd dat een zekere minimale persistentie van lange EP's noodzakelijk is voordat zelfs minieme veranderingen in de longen van blootgestelde dieren voorkomen. Bovendien heeft Moolgavkar et al. gesuggereerd dat het door EP veroorzaakte kankerrisico, naast een lineaire functie van blootstellingsconcentratie, ook een lineaire functie is van de gewogen halfwaardetijd van EP's die waargenomen worden bij inhalatieonderzoeken met ratten. Deze grotere oppervlaktes hebben een gemakkelijkere wisselwerking met het omringende medium, omdat er meer plaatsen zijn waar Solute-molecules kunnen worden opgenomen. EMPs met delingvlakoppervlakken bevatten verschillende maten van afwijkingen; hoe groter het aantal oppervlaktedefecten, hoe groter de mogelijke instabiliteit van het deeltje. De oplossing van deze soorten EMPs wordt doorgaans gestart waar oppervlaktevacatures of onzuiverheden aanwezig zijn. Chrysotiel asbest is een voorbeeld van een velsilicaat bestaande uit een groot aantal fragmenten bestaande uit nauw gebonden oxidelagen van Mg-hydroxide. Deze Mg-hydroxide-lagen worden gemakkelijk door zuuroplossingen in menselijke weefsels geleid, waardoor de koolstofstructuur van de fibrilen uiteenvalt. Vezels, sommige hoge temperatuur glasvezel vezels zijn stabieler dan chrysotiel vezels omdat ze bestaan uit silicaat ketens, vellen, en kaders. De afwezigheid van splitsing vlakken of structurele gebreken in glasvezel beperkt de mate waarin vloeistoffen in hun interieur kunnen doordringen om de oplossing te bevorderen. Chrysotiel vezels bleken minder duurzaam te zijn in de longen van ratten dan sommige hoge temperatuur SVF's, maar duurzamer in fysiologische oplossingen dan sommige vuurvaste keramische vezels (RFF's). De resultaten van vele in-vitro-onderzoeken tonen verschillende oplossingen aan voor de meeste geteste EP-types (d.w.z. glas, asbest) onder verschillende testomstandigheden. Dit effect was het meest opvallend in de experimenten waarbij verschillende pH-omstandigheden werden gebruikt. Vloeistof pH lijkt invloed te hebben op het ontstaan van complexen uit de gelekte elementen van het EP, wat op zijn beurt de oplosbaarheid verandert. Chrysotielvezels zijn geneigd gemakkelijk op te lossen in zuren vanwege de preferentiële uitstroom van magnesium (Mg) uit de vezels. De uitstroom van Mg uit tremoliet en anthofylliet en natrium uit crocidoliet vindt ook gemakkelijker plaats in zure omstandigheden. De eigenschappen van het EP-oppervlak (bijvoorbeeld structurele gebreken, porositeit) en de samenstelling hebben niet alleen invloed op de snelheid van de oplossing, maar ook op de wijze waarop de oplossing plaatsvindt. In sommige gevallen zal het oplossen van het oppervlak voldoende veranderingen veroorzaken in de interne structuur om mechanische breuken te veroorzaken. In sommige studies hebben slakken en rotswools die blootgesteld zijn aan water onregelmatige oppervlakken ontwikkeld, waardoor stressbreuken ontstaan die dwarsbreuk veroorzaakten. De resultaten van in-vitro- en kortdurende in-vivo-onderzoeken met verschillende EMP's en SVF's tonen aan dat de persistentie van EP's in de longen wordt beïnvloed door de duurzaamheid van de deeltjes. Andere aanwijzingen wijzen er echter op dat, vanwege de relatief korte bioduurzaamheid van chrysotielvezels, elke schade aan het long weefsel veroorzaakt door chrysotielvezels snel na blootstelling moet worden begonnen, wat suggereert dat biopersistentie van EP's in de long slechts een van de vele factoren kan zijn die bijdragen aan de biologische respons. Een beter begrip van de factoren die het biologische lot bepalen van de in de long gestorte EMP's is van cruciaal belang voor het begrijpen van de mechanismen die ten grondslag liggen aan de verschillen in de toxische potentie van verschillende EMP's en samenstellingen. De oppervlaktesamenstelling en de oppervlaktegebonden activiteiten worden voorgesteld als factoren die van invloed zijn op de mogelijkheid van het ontstaan van ziektes door EMP's (bijvoorbeeld asbest). Voor niet-longende fijne minerale deeltjes (bijvoorbeeld kristallijne silica) kunnen de oppervlaktesamenstelling en oppervlakte-interacties in-vitro toxiciteiten en in-vivo-verstoppingen rechtstreeks en diepgaand beïnvloeden; zij kunnen ook direct leiden tot membranolytische, cytotoxische, mutagene of clastogene schade aan cellen en hebben aangetoond dat zij fibrogene activiteit bij dieren en mensen veroorzaken; onderzoek is gerechtvaardigd om te bevestigen dat deze effecten van oppervlakte-samenstelling en oppervlakte-interacties ook van toepassing zijn op EMP's. Een strategie is het bepalen van de effecten van goed gedefinieerde oppervlakte-modificatie van verschillende soorten EMP's op celvrije interactie met biologische materialen, in-vitro cellulaire cytotoxiciteiten of genotoxische eigenschappen, en pathologie in diermodellen. De oppervlakte-eigenschappen van minerale vezels en andere EMP's kunnen direct van invloed zijn op cytotoxische of genotoxische mechanismen die verantwoordelijk zijn voor fibrogene of kankerverwekkende activiteit. Er is aangetoond dat chemische oppervlakte-modificatie van asbestvezels invloed heeft op de cytotoxiciteit. Hoewel asbestvezels duidelijk kankerverwekkend kunnen zijn, zijn ze niet altijd positief bij genotoxiciteitstests; hun voornaamste schade is chromosomale in plaats van genmutatie- of DNA-schade. Een onderzoek heeft aangetoond dat cytotoxiciteit verband houdt met in-vitro omzetting van zoogdiercellen; dus oppervlaktefactoren die de cytotoxiciteit beïnvloeden, zouden kunnen beïnvloeden voor het opwekken van NioSH Cib 62 - Asbest sommige genotoxische activiteiten. Echter, het veranderen van het oppervlak van een goed gepersonaliseerd monster van chrysotiele vezels door het verwijderen van oppervlakte Mg, terwijl de vezels worden behouden, heeft niet geleid tot een significant kwantitatief verschil voor in-vitro micronucleus-inductie tussen de oorspronkelijke en oppervlakte-modificerende materialen, die beide positief waren in de bepaling. Het oppervlak van minerale vezels en andere EMP's kan ook een indirecte maar kritische factor zijn in de manifestatie van pathogène activiteit. EMP-oppervlaktes kunnen de belangrijkste determinanten zijn van de EMP-duurzaamheid onder omstandigheden van in-vivo-oplossing in biologische vloeistoffen.Daarom zouden zij een controlerende factor zijn in biopersistentie, kritisch voor de voorgestelde mechanismen van aanhoudende irritatie of inflammatoire respons bij het veroorzaken van fibrose of neoplastic omzetting. # Dier- en Vitrotoxiciteitsstudies In de laatste helft van de eeuw hebben in-vivo diermodelonderzoeken de inductie van longkanker, mesothelioom en longfibrose door asbestvezels en andere EMP's onderzocht na intrapleurale, intraperitoneel, of inhalatie-uitdaging. Deze korte-termijnonderzoeken bieden een nieuwe basis voor het ontwerp of de interpretatie van studies met een hogere mate van chronische blootstelling van geselecteerde EMP's. Sommige van de korte-termijnonderzoeken hebben betrekking op het volgende: - de algemene kwestie van de extrapolering van de effecten op de menselijke gezondheid uit in-vivo diermodelstudies; - de fysiologische relevantie van in-vitro cellulaire studies naar EMP-toxiciteiten; - de associatie van EMP-maten met pathologie die in diermodelstudies zijn aangetoond; - de mogelijke mechanismen en aanverwante EMP-eigenschappen die verantwoordelijk zijn voor het veroorzaken van schade aan de cellen; - de uitgebreide informatie die thans beschikbaar is over een "centraal dogma" van daaropvolgende intracellulaire biochemische tractie, die leidt tot toxiciteit of intercellulaire signalen bij de bevordering van ziekten; - het gebruik van deze mechanistische paradigma's om specifieke vragen uit te leggen over de activiteiten van de beste vorm en non-asbestiforme EMP's, met inbegrip van schijnbaar anomale verschillen tussen sommige in-vitro en in-vivo EMP-activiteiten; De beperkte informatie over de effecten op de gezondheid van de mens van sommige nieuwe synthetische EP's heeft geleid tot hernieuwde overwegingen over de waarde en beperkingen van diermodelonderzoeken en de interpreteerbaarheid van intrapleurale, intraperitone of inhalatie-uitdagingsmethoden voor dierproeven om voorspellingen te doen over de gevolgen voor de gezondheid van de mens. Een analyse heeft uitgewezen dat inademing van ratten niet voldoende gevoelig is voor de voorspelling van menselijke carcinogeniteit door andere EMP's dan asbestvezels. Deze vergelijkingen houden in dat de resultaten van inhalatieonderzoeken met ratten die aan deeltjes zijn blootgesteld het risico voor de mens onderschatten en dat aanpassing van de kinetische verschillen in deeltjesklaring en retentie bij ratten noodzakelijk is om de risico's van longziekten bij de mens te voorspellen. verschillen tussen de activiteiten van erionitevezel en amfibole asbestvezels; en de mogelijkheid van EMP-virale co-kankerverwekkendheid. Verschillende evaluaties en aanbevelingen voor diermodel en cellulaire studies over deze kwesties zijn ontwikkeld door deskundigenworkshops en -comités. Early studies on the Carcinogency of asbest and erionite fibers are reviewed by IARC. Short-term in vivo en in-vitro studies ter verduidelijking van mechanismen van vezel-geïnduceerde genotoxiciteit en genetische mechanismen die vezel-geïnduceerde longfibrose beïnvloeden, zijn uitvoerig herzien. Een herziening voor de EPO door een internationale werkgroep die in 2003 is samengesteld, biedt een update over de systemen voor de korte termijn van de bepaling van vezeltoxiciteit en het kankerverwekkende potentieel, en twee aanvullende evaluaties van de vezelsprevaliditeitsliteratuur tot het huidige decennium. Een ander onderzoek toonde longcarcinomen en mesotheliomen aan bij ratten na blootstelling aan asbestvezels van amosiet, anthofylliet, crocidoliet en chrysotiel. De effecten van vezels, breedte en aspectverhouding op carcinogeniteit werden behandeld in een seminale studie waarbij gebruik werd gemaakt van een pleurale oppervlakteimplantatiemethode van challenge bij de rat (Stanton et al. 1977) (Stanton et al. 1981) Tests werden uitgevoerd op 72 duurzame EP's: 13 crocidolieten; 22 glazen; 8 aluminiumoxidesaffierzwaaiers; 7 talks; 4 dawsonites; 2 asbesttremolites; 1 attapulgites; 2 attapulgites; 2 halomysites; 1 monofilaments; 1 monofilaments; en 3 titanaten. mesenchymale neoplasmata een jaar na implantatie correleerde het best met EP's die langer waren dan 8 μm en niet breder dan 0,25 μm, met relatief hoge correlaties met EP's langer dan 4 μm en niet breder dan 1,5 μm. Dit suggereerde dat de carcinogeniteit van duurzame EP's afhangt van dimensie en duurzaamheid, in plaats van de fysisch-chemische eigenschappen. Hoe de resultaten van in-vitrotests die cellen of orgaanculturen gebruiken, worden betwijfeld vanwege verschillen in celtypes en soortenspecifieke reacties. Het is moeilijk om epitheelcellen of mesotheliaire cellen te isoleren en te behouden voor gebruik als model. De interpretatie van in-vitro-testresultaten kan worden beperkt omdat in-vitromodellen niet alle processen, zoals de in-vivo-klaring of oppervlakteconditionering, kunnen in overweging nemen. Een groot gebrek aan in-vitro-systemen is dat de biopersistentie niet eenvoudig wordt aangepakt. Naast de gebruikelijke blootstellingsnorm voor massa, moeten experimentele ontwerpen ook de blootstellingsnormen voor EMP-aantal en oppervlakte-eenheden omvatten. Zoals vaak wordt gedaan, in-vitro-tests voor de aantasting van minerale deeltjes, gemeten door celdood of cytosolisch of lysosomaal-enzym, niet adequaat modelleren of voorspellen van de resultaten van in-vivo-uitdagingen of epidemiologische bevindingen. Heranalyse van de afmetingen van zeven van de crocidoliete monsters die in het onderzoek van 1981 werden gebruikt, toonde aan dat de waarschijnlijkheid van een tumor significant was afgestemd op het aantal indexdeeltjes (gedefinieerd als deeltjes van meer dan 8 μm en niet breder dan 0,25 μm), maar de coëfficiënt was laag genoeg om aan te geven dat andere factoren dan grootte en vorm een rol spelen bij de kankerverwekkende effecten van duurzame EP's. Verdere analyse bevestigde het aantal indexdeeltjes zoals de primaire dimensionale voorspeller van de incidentie van de tumor, maar de correlatie werd verhoogd bij analyse van de gegevens door afzonderlijke minerale types. Deze analyses wezen op belang, wat in tegenspraak is met de Stantonhypothese. (2) mesothelioom wordt het nauwst geassocieerd met EMPs langer dan ongeveer 5 μm en dunner dan ongeveer 0,1 μm; en 3. longkanker wordt het nauwst geassocieerd met EMPs langer dan ongeveer 10 μm en dikker dan ongeveer 0,15 μm. Lippmann heeft ook verklaard dat het risico van longkanker geassocieerd wordt met een aanzienlijk aantal vezels langer dan 10 μm met breedtes tussen de 0,3 en 0,8 μm. Een recentere evaluatie van de respons op asbestvezels van verschillende lengtes in diermodellen, samen met gegevens uit studies van menselijke materialen, heeft uitgewezen dat asbestvezels van alle lengtes pathologische reacties veroorzaken; het voorstelde voorzichtigheid bij het uitsluiten van subpopulaties van ingeademde asbestvezels, op basis van de lengte, te worden beschouwd als bijdragen aan de ontwikkeling van asbestziekten. Asbestvezels kunnen OS of reactieve stikstofsoorten in in-vitrosystemen aanmaken door middel van directe chemische reacties in de waterfase en door het stimuleren van secundaire afgifte van reactieve soorten uit cellen. Uit de electronische spinresonantie met behulp van spin-trackingtechnieken is gebleken dat crocidoliet, chrysotiel en amosiet asbestvezels allemaal de productie van toxische hydroxyl radicalen in een celvrij systeem met waterstofperoxide, een normaal bijproduct van weefselmetabolisme, hebben kunnen versnellen en dat de ijzerchelator desferroxamine de reactie heeft geremd, wat een belangrijke rol heeft gespeeld voor ijzer in het katalysatorproces. De OS die door sommige EMP-oppervlakken in celvrije media wordt geproduceerd, kan toxische stoffen zijn om structurele of functionele schade aan de cellen te veroorzaken, met inbegrip van chromosomale of genetische schade van DNA-aneuploïde. Breuk in de cellen in vitro door crocidoliete vezels. Een eerste vraag bij het zoeken naar een volledig inzicht in de eigenschappen en mechanismen van EMP's die verantwoordelijk zijn voor fibrose, longkanker, mesothelioomrisico's is de identiteit van het aanzetten tot toxische interactie en de morfologische, fysieke en/of chemische eigenschappen van EMP's die deze activeren. In celvrije systemen werd de door crocidoliet veroorzaakte toename van 8-OHdG in geïsoleerd DNA versterkt door toevoeging van H 2 O2 en verminderd door toevoeging van desferroxamine. Bij gelijktijdige blootstelling van ratten, resulteerde de combinatie van ontironiseerde crocidolietvezels plus Fe 2 O 3 in mesothelioom bij alle dieren, terwijl mesothelioom bij slechts de helft van de dieren die alleen met crocidoliet vezels zijn geïnjecteerd, en geen van de dieren die alleen met Fe 2 O 3 zijn geïnjecteerd. Crocidoliete vezels veroorzaakten in vivo veranderingen in peritoneale weefsels bij ratten, het meest prominente guanine-to-thymine (G-to-T) transversies waarvan bekend is dat ze veroorzaakt worden door 8-OHdG; dit werd geïnterpreteerd als sterk bewijs voor de betrokkenheid van COS of reactieve stikstofsoorten bij crocidoliet-geïnduceerde mutagenese in vivo, consistent met in-vitro- en celvrije studies. In tegenstelling tot glasvezel, verhoogde de intratracheale instillatie van crocidolietvezel bij ratten de 8-OHdG-concentraties in het DNA op één dag en in de reparatie-enzymactiviteit op zeven dagen. Deze in-vivo-activiteit is consistent met asbest-en MMVF-geïnduceerde toenames van 8-OHdG-oxiderende schade in vitro. Veel minerale deeltjes, langwerpig of niet, kunnen direct leiden tot membranolyse of andere cytotoxische reacties zonder noodzakelijkerwijs een beroep te doen op extracellulaire generatie van OS. Mechanismen van celschade door EMPs, onafhankelijk van de OS-vorming, zijn voorgesteld om directe interactie van functionele groepen deeltjesoppervlak (bijvoorbeeld silicium of aluminium of magnesium) met lipoproteïnen of glycoproteïnen van het celmembraan te betrekken. Er is gesuggereerd dat silica-deeltjeshemoglobine tot macrofagen te wijten is aan vervorming en ontwrichting van secundaire lysosomale membranen door fagocytose-deeltjes waarvan de oppervlaktesilanolgroepen waterstof-bond tot membraanlipiden, maar dat chrysotiel-geïnduceerde cellulaire afgifte van hydrolytische enzymen te wijten is aan de ionische interactie tussen oppervlakte- magnesium en sialzuurresiduen van PV's. Voorbehandeling met neuraminidase voorkomt binding van vezels met cellencellen, wat wijst op bemiddeling door celmembraanglycoproteïnen. Chrysotiel en crocidoliete vezels veroorzaakten echter zowel verhoogde membraanrigiditeit in model unilamellaire vesikels gemaakt van verzadigde dipalmitoly fosfatidylcholine (DPPC), wat erop wijst dat lipideperoxidering niet optreedt bij membraanrigiditeit veroorzaakt door asbest. Silicate leistof en chrysotielvezels veroorzaakten zowel hemolyse in vitro als peroxidering van polyonverzadigde membraanlipiden. Echter, poly(2-vinylpyridine N-oxide) (PVPNO) en DPPC oppervlaktepreoxiderende middelen onderdruktelysis, maar niet peroxideren, terwijl SOD en catalase het omgekeerde deed, en de analyse was veel sneller dan peroxidering. conditionering onder testomstandigheden kan belangrijk zijn. In in-vitro-onderzoeken hebben kwartsstof en chrysotielvezels geleid tot verlies van levensvatbaarheid en het vrijkomen van lactaatdehydrogenase (LDH) uit alveolaire macrofagen. DPPC verminderde deze activiteit van het kwarts, maar niet van het asbest. DPPC is geadsorbeerd uit de waterige dispersie in ongeveer gelijke hoeveelheden op oppervlaktebasis, ongeveer 5 mg fosfolipide per vierkante meter, asbestvezels en niet-stapelbare silicaatdeeltjes; dit is dicht bij de waarde die wordt voorspeld door de mathematische modellering van een geadsorbeerde bilayer. In het geval van silica of clayembranolytische stof onderdrukt deze adsorptie hun activiteit volledig totdat toxiciteit wordt aangetoond aangezien de anticylaminen wordt verteerd van het deeltjesoppervlak door lysosomale phosphospholipase-enzym; mineralenspecifieke percentages van het proces suggereren een basis voor verschillende fibrogenetische potentials. Chrysotiele fiberinductie van mucine Echter, volledige verwijdering van toegankelijke sialïnezuurresiduen uit erytrocyten heeft de hemolyse door chrysotielvezels niet geremd, wat suggereert dat chrysotielvezels lysis kunnen veroorzaken door interactie met een andere component van de cel. De mogelijkheid van frustrerende fagocytose wordt gesuggereerd door de Stanton-hypothese van een overheersende betekenis van de deeltjesdimensie voor de vorming van de ziekte door duurzame EP's. Een algemeen concept is dat EMPs langer dan de lineaire afmetingen van een fagosomale cel niet volledig in een fagosomale dimensie kunnen worden opgenomen. De rekrutering van het membraan van het Golgi-apparaat of het endoplasmisch reticulum kan echter een uitgebreide toevoeging aan het membraan van het plasma mogelijk maken voor de poging tot invagatie van een cel om een lange EMP in een fagosomale membraan op te nemen. Vanwege de lengte van de EMP ten opzichte van de afmetingen van de cel, is de laatste fagosomale structuur topologisch een annulus die zich volledig door de cel uitbreidt, in plaats van een afgesloten vacuüm volledig in de cel. Dit houdt deels een associatie in met lysosomale blaasjes en blootstelling van deeltjes in de secundaire fagotische of fagolysoom totlytische enzymen en aangepaste pH-omstandigheden. Er wordt gespeculeerd dat het falen van de fagoïstische te sluiten, zoals gebeurt in gefrustreerde fagocytose, leidt tot disfunctionering van het systeem. Conventionele fagotyose van nonlongaat deeltjes kan leiden tot een extracellulaire of oxiderende uitbarsting van membraan-lokaliseerde NadPH-oxidase van SO radicalen, die kan worden omgezet in H2O2, hydroxyl radicalen en andere giftige reactieve zuurstofproducten. Als deze extracellulair worden vrijgegeven in verband met gefrustreerd fagotamineerde fagotamine, zijn ze potentieel schadelijk voor het weefsel. Een ander mogelijk effect is het veranderen van de rijping van de gefrustreerde fagocytische membraan van de normale structurele en functionele evolutie van een gesloten fagososomale vesikel volledig interieur van de cel. Zelfs in de reactie op een dergelijke gefrustreerde fagocytose, zou er een bepaalde minerale specificiteit kunnen zijn buiten de formologie alleen voor de afgifte van EMP-geïnduceerde reactieve soorten. Amosietvezels, MMVF, siliciumcarbide vezels, en knobbel-1-vezels alle gestimuleerde bescheiden afgifte van SO die niet dosisafhankelijk was in geïsoleerde alve-larve macrofagen van ratten. Echter, wanneer IgG, een normale component van longvoering, was geadsorbeerd op de vezels, werd de afgifte van SO sterk versterkt voor alle vezels, maar de siliciumcarbide met vezels. Afgezien van de amosiet, die slechts slecht geadsorbeerde IgG's nodig had voor sterke activiteit, suggereert dit een bepaalde minerale specificiteit buiten de formologie alleen voor de EMP-geïnduceerde cellulaire ademhalingsuitbarsting. In een celvrije studie van vijf natuurlijke en twee synthetische vezels, erioniet, JM-code 100 glasvezel, en glaswol waren de meest effectieve initiatiefnemers van de radicale vorming van hydroxyl, gevolgd door crocidoliet, amosiet en chrysotielvezels. De radicale vormingsactiviteit van Hydroxyl vertoonde positieve correlaties met de tumorpercentages bij ratten die door intrapleurale injectie en met humane mesothelioomsterftecijfers werden betwist, maar niet met de tumorpercentages bij ratten die door intraperitonale injectie werden betwist. De vezels van de zes asbesthoudende mineralen produceren MAPK in het longepitheel in in-vitro en in-vivo, waardoor de activatie van AP-1-transcriptie, celproliferatie, dood, differentiatie of inflammatie kan toenemen. Dit is synergistisch met sigarettenrook. Macrofage-remissie van oxiderende of mitogene factoren via een dergelijke route kan dan leiden tot celproliferatie of schade aan het DNA. In tegenstelling tot MMVF-10 en SME-4, hebben amosiet en twee andere kankerverwekkende vezels (siliconiumcarbide en SME-1) een significante dosisafhankelijke translocatie van NF-κB naar de kern in A549 longepitheelcellen veroorzaakt. Het is hypothetisch dat kankerverwekkende vezels meer vrije radicale activiteit hebben, waardoor meer oxidatieve stress ontstaat en meer translocatie van NF-κB naar de kern voor de transcriptie van pro-inflammatoire genen (bijvoorbeeld Crocidolite in-vitro in JB6 cellen en in opgewekte AP-1-transactiva in longylaire en bronchiale weefsels in de intratracheal-stille in de kern. Transgene muizen, schijnbaar gemedieerd door activatie van MAPK. Chrysotiele uitdaging aan bloedmonocyten die gelijktijdig met bronchiale epitheelcellen werden gecultiveerd, resulteerde in verhoogde niveaus in epitheelcellen van proteïne-tyrosinekineactiviteit, NF-κB activiteit, en mRNA niveaus voor interleukine (IL) -1β, IL-6 en TNF-α. Proteïne-tyrosine kinaseactiviteit, NF-κB activiteit, en mRNA synthese werden geremd door antioxidanten, wat erop wijst dat OS-afhankelijke NF-κB-gemedieerde transcriptie van inflammatoire cytokinen in bronchiale epitheelcellen. Na het veroorzaken van schade door directe of door directe membranolyse veroorzaakte COS-generatie door directe membranolyse, veroorzaakt door de interactie van minerale oppervlaktegebieden met membraanlipiden of glycoproteïnen, of door niet volledig gedefinieerde toxische reacties op morfologische gefrustreerde fagocytose-een standaardmodel voor de daaruit voortvloeiende complexe cellulaire respons, is het onderwerp van uitgebreide en gedetailleerde analyses geweest. EMP-genereerde primaire toxische stimuli op de cel worden onderworpen aan signaaltransductie door mitogen-geactiveerde proteïnekinase (MAPK), beginnend met een intracellulaire meervoudige kinase signaalcascade, die vervolgens transcriptiefactoren in de kern veroorzaakt, zoals activator-eiwit (AP) 1 of nucleaire factor kappa beta (NF-κB), die op zijn beurt de transcriptie van mRNA reguleert van genen voor TNF-α of andere cytokinen die betrokken zijn bij celproliferatie of inflammatie. De chemische stoffen waarvan bekend is dat ze in verband worden gebracht met de door deeltjes veroorzaakte inflammatie zijn 53 NIOSH CIB 62 - Asbest die door mesotheliaire cellen na amosite challenge worden afgescheiden aan gekweekte mesotheliaire cellen van ratten, en ze werden aangetroffen in pleurale spoel van in-vivo uitgedaagde ratten. Vezels van crocidoliet (asbestiform riebeckite) en EMPs van non-fibrous freesed riebeckite verhoogde de fosforatie en de activiteit van een MAPK-cascade in combinatie met de inductie van een inflammatoire toestand van pleurale mesotheliale cellen van ratten en expiratorcellen van maligne mesothelioom. Een belangrijke paradox of een schijnbaar falen van in-vitro-onderzoeken betreft mesothelioom. Hoewel chrysotiel- en amfibole-asbestvezels elk in-vivo een kwaadaardig mesothelioom veroorzaken, transformeren ze in-vitro geen primaire menselijke mesotheliaire cellen, terwijl erionietvezels dat doen. Asbestvezels kunnen sommige genotoxische veranderingen veroorzaken; crocidoliete vezels veroorzaakte cytogenotoxische effecten, waaronder verhoogde polynucleaire cellen en vorming van 8-OHdG in een fagocytische menselijke mesotheliaire cellijn, maar veroorzaken geen cytogenotoxische effecten in een nonfagotische humane promyelocytische leukemiecellijn. Tremoliet, erioniet, tango-1, chrysotielvezeluitdagingen van humane-hamster- Erioniet en tremolitevezels veroorzaakten dosisafhankelijke veranderingen bij de genmarker op het enige menselijke chromosoom in de hybride cel. Erioniet was het meest mutagene type vezels. RFC-1-vezels waren niet mutageen, in tegenstelling tot de bekende inductie van mesothelioom in hamsters. Crocidoliete vezels veroorzaakte significante, maar omkeerbare DNA-elementen in getransformeerde pleurale mesotheliaire cellen bij de mens, en TNF-α veroorzaakte marginale verhogingen; gelijktijdige blootstelling aan crocidoliete vezels en TNF-α veroorzaakte grotere schade dan alleen vezels. Antioxiderende enzymen verminderden de schade van het DNA niet, wat een mechanisme van andere schade suggereert dan door vrije radicalen. Crocidoliete vezels waren ook zeer cytotoxisch voor de cellen; vermoedelijk, celdood voorkomt de waarneming van celomzetting. TNF-α verminderde de cytotoxiciteit van crocidolietvezels door NF-κB te activeren en zo de celoverleving te verbeteren en een expressie van de enzymatische activiteit mogelijk te maken. Erionitevezels transformeerden in vitro geïmmortaliseerde niet-tumorigene menselijke mesotheliaire cellen alleen wanneer ze in combinatie met IL-1-β of TNF-α werden blootgesteld. Erionitevezels waren slecht COS en resistentie tegen apoptose, ook in een humane kwaadaardige mesotheliaire cellijn. De celproliferatie werd na de EGFR gecolokaliseerd, wat erop wijst dat er een cascade van cellen moest komen voor celproliferatie en kanker. De "lange" amosietvezels waren actiever dan de "korte" amosietvezels bij het veroorzaken daarvan (1. Verschillende mechanismen beschermen cellen en weefsels tegen oxiderende stoffen, en het is denkbaar dat genetische en verworven varianten in deze systemen rekening kunnen houden met individuele afwijkingen in de reactie op oxidatieve stress. Ook kunnen soortenverschillen in antioxiderende afweermiddelen of de capaciteit van verschillende afweermiddelen leiden tot verschillen in reactie op xenobiotica die geheel of gedeeltelijk via oxidatieve mechanismen handelen. Oxidatieve mechanismen van reactie op xenobiotica zijn met name relevant voor de luchtwegen, die direct en voortdurend worden blootgesteld aan een externe omgeving die oxiderende verontreinigende stoffen bevat (bijvoorbeeld ozon, stikstofoxiden) en deeltjes die oxiderende stoffen kunnen produceren als gevolg van chemische eigenschappen of door het stimuleren van de productie van oxiderende cellen. Naast directe oxiderende productie stimuleert blootstelling aan asbest en SVF's die gebruikt worden in dierstudies met hoge dosis de rekrutering en activatie van macrofagen en polymorphonuclear leukocyten die OS kunnen produceren via de activiteit van NADPH-oxidase op hun celmembranen. De meeste kwaadaardige mesotheliomen worden geassocieerd met blootstelling aan asbest, maar slechts een fractie van blootgestelde individuen ontwikkelt mesothelioom, wat aangeeft dat andere factoren een rol kunnen spelen. Er is gesuggereerd dat simian virus 40 (SV40) en asbestvezels co-kankerverwekkend kunnen zijn. SV40 is een DNA-tumorvirus dat mesothelioom veroorzaakt in hamsters en is aangetoond in verschillende menselijke mesotheliomen. Asbestvezelen lijken in vitro de transformatie van menselijke mesothelicellen te verhogen. In een in-vivo-demonstratie van co-kankerverwekkendheid van SV40 en asbestvezel, muizen met hoge kopieën van SV40 virus oncogene, ontwikkelden snel groeiende mesothelioom na asbestuitdaging. Transgene kopieercellen waren evenredig aan de overleving van cellen en in-vitroproliferatie. Smith et al. vergeleek de tumorinductie na een IP-injection in hamsters van twee asbestachtige tremolites, twee prismatische tremo litic talks en één tremolitische talk van onzekere asbestvormstatus. Er werden geen tumoren waargenomen na de nonasbestiform tremolite challenge, in tegenstelling tot de asbestiform tremo lites. Tumoren werden echter waargenomen uit de tremolitische talk van onzekere amfibole status. In de regelvorming heeft OSHA het kleine aantal dieren in het onderzoek, de vroege dood van veel dieren en het gebrek aan systematische karakterisering van de deeltjes- en aspectverhouding geconstateerd. Latere analyses (volgens chemische samenstelling) uitgevoerd op de non-asbestiform tremolite talk uit het onderzoek, dat niet geassocieerd was met mesothelioma, vond 13% van de deeltjes tenminste een niet-asbestimatische, niet-asbestiforme talc en een asbestiform tremolitet uit de studie werden geanalyseerd voor de aspectratio ratio. De onderzoekers analyseerden 200 deeltjes van het asbesttremoliet monster en ontdekten dat 17% een aspectverhouding van 3:1 of meer had en dat 9,5% een aspectverhouding van meer dan 10:1 had. De analyse van 200 deeltjes van het prismatische tremoliet toonde aan dat 2,5% (5 EMPs) een aspectverhouding van 3:1 of meer had en 0,5% (één EMP) een aspectverhouding van meer dan 10:1 had. Wagner et al. uitgedaagde ratten door IP-injectie van tremoliet asbest, een prismatische nonasbestiform tremolitet, of een tremolitis talk die als nonasbestiform werd beschouwd met een beperkt aantal lange vezels. > 8 μm lang en < 1,5 μm breed. Voor drie monsters van asbestiform, mesothelioom bij de rat gebruikten zes monsters van tremolite van verschillende morfologische soorten. Voor drie monsters van asbestiform, mesothelioom bij 100%, 97% en 97% van de blootgestelde dieren, bij overeenkomstige doses van 13,4 x 109 vezels met aspectverhouding >3:1 per 121 x 106 vezels met lengte >8 μm en diameter 8 μm lang, in vergelijking met het monster van niet-asbestiform geassocieerd met 12% mesothelioom, en deze twee monsters bevatten een ongeveer gelijk aantal vezels met een lengte >8 μm en een breedte van <0,5 μm. De preparaten van de drie monsters van asbestiform en het Italiaanse monster waren in hoofdzaak identiek. Uit deze studie is gebleken dat het aantal EMP's niet alleen kan worden bepaald door het aantal EMP's, maar dat de onderzoekers ook hebben aangedrongen op methoden om "kankerverwekkende tremolietvezels" te onderscheiden van niet-fibrous tremolietstof dat vergelijkbare aantallen EMP's met vergelijkbare aspectverhoudingen bevat, en er is gesuggereerd dat de waargenomen respons voor de Italiaanse tremoliet een patroon is dat verwacht wordt voor een lage dosis zeer kankerverwekkend asbest tremoliet. Het ontwikkelen van een inzicht in de oxidatieve stress/NF-B-route voor EMP-gemedieerde inflammatie en het samenspel tussen blootstellings- en oxiderende productie, gastantioxidanten en interindividuele of soortenveranderlijkheid in de verdediging kunnen zeer belangrijk zijn voor de juiste risicobeoordelingen van geïnhaleerde EMPs. # Onderzoek naar de vergelijking tussen EMPs van Amphiboles met Asbestiform versus Nonasbestiform Habits Overeenkomstige waarden voor de prismatische amfibole waren 20,7% x 10 4, 4,8 x 10 4 en 0. Tremolitische talkwaarden waren 6,9 x 10 4, 5,1 x 10 4 en 1,7 x 10 3. Besmettelijke overleving verhinderde evaluatie van een crocidolite-exposed positieve controle. Kort samengevat zijn er verschillende soorten dierstudies uitgevoerd om de carcinogeniteit en de fibrogeniteit van asbestiform en nonasbestiform tremolite vezels en andere EMP's te beoordelen. Tremolite asbest bleek bij inademing zowel fibrogene als kankerverwekkend te zijn, maar de gegevens voor andere deeltjesvormen van tremolite en voor andere amfibolen in het algemeen zijn veel beperkter en zijn vooral gebaseerd op mesotheliomen die door intrapleurale onderzoeken bij ratten worden geproduceerd. Hoewel deze tests zeer gevoelig kunnen zijn voor specifieke materiaal-tissue-interacties, zijn deze studies de long volledig voorbijgegaan en geven ze dus geen informatie over het vermogen van het testmateriaal om longtumoren te veroorzaken. In termen van massa's (bijvoorbeeld 10, 25 of 40 mg/rat) is het moeilijk om de op massa gebaseerde dosis van de dieren te relateren aan concentraties die gebruikt worden om beroepsmatige blootstelling bij de mens te bepalen, tenzij de testbereidingen goed worden gekenmerkt in termen van vezeltellingen en verdeling van de vezelmaten. Wanneer gegevens over de semikwantitatieve vezeltelling en de grootteverdeling worden verstrekt, zoals in het studierapport van Davis et al., is het duidelijk dat de prismatische tremolite monsters minder deeltjes bevatten >5 μm lang met een aspectverhouding van >3:1 per 10 mg dosis dan de asbestiform tremolite monsters, en de mediane deeltjesbreedten groter zijn voor de prismatische tremolite monsters. Hoewel de prismatische tremolite monsters duidelijk minder mesotheliomas dan de bestiforme tremolite monsters, is het niet duidelijk of de tmoreigene potentie per EMP lager is voor de niet-asbestiforme tremolites. Uit een recente evaluatie van eerdere studies naar tremoliterassen en de beperkingen van eerdere studies (bijvoorbeeld het gebruik van injectie of implantatie versus inademing) is gebleken dat, op basis van de waargenomen verschillen in de carcinogeniteit van tremolite asbest en niet-asbestiforme prismatische tremolite, verschillen in carcinogeniteit van amfibole asbestvezels en niet-asbestiform amfibole decollectionfragmenten voldoende groot zijn om te kunnen worden onderscheiden, zelfs met de studiebeperkingen. De auteurs hebben ook aangetoond dat kortere, dikkere decollectionfragmenten van de non-asbestiform amfibolen minder gevaarlijk zijn dan de dunnere asbestvezels. In een vergelijking van één asbest- en twee niet-asbestiforme tremolites, cellulaire in-vitro-tests voor LDH-vrijgave, beta-glucuronidase-vrijgave en gigantische celvorming, lieten relatieve toxiciteiten zien die parallel zijn aan de verschillen die werden waargenomen in een onderzoek naar de IP-injectietoxiciteit van dezelfde monsters bij ratten, waarbij gebruik werd gemaakt. In in-vitro onderzoek naar de cellulaire of orgaanweefselculturen werd een squamous metaplasie en een verhoogde DNA-synthese in tracheale explantaten behandeld met lange vezels of met cryotielvezels. Bij alveolaire macrofagen in-vitro veroorzaakte crocidoliete vezels de afgifte van OS in een orde van grootte die groter was dan de splitsingsfragmenten van non-asbestiformriebeckite. Soortgelijke verschillen werden waargenomen in hamstertracheale cellen voor - inductie van ornithine decarboxylase, een enzym geassocieerd met de proliferatie en de bevordering van de tumor van de huid van de muis; - stimuleren van de overleving of verspreiding in een kolonievormende assay met behulp van deze hamstertracheale epitheliale cellen; - activatie van proto-oncogenenene in tracheale epithelialeliale en pleurale mesothelialeliale cellen in in-vitro. Hoewel er weinig dieronderzoek is verricht naar niet-asbestachtige amfibolestoffen, heeft dit onderzoek over het algemeen aangetoond dat er aanzienlijke verschillen bestaan tussen de afwijkingen tussen niet-asbestachtige en asbestachtige amfibolen. Er zijn weinig bevindingen over de biologische effecten of de tumorgeniciteit die worden veroorzaakt door monsters die als niet-asbestvorm worden ingedeeld, en er zijn rationele hypothesen over de oorzaak van deze effecten. Er bestaan algemene fundamentele onzekerheden over de EMP-eigenschappen en biologische mechanismen die de toxiciteit en pathogeniteit van minerale deeltjes bepalen, met name over de overeenkomsten of verschillen tussen EMPs van asbestiform versus non-asbestiform amfibolen. In-vitro-onderzoeken hebben over het algemeen aangetoond dat er verschillen bestaan in specifieke toxische activiteiten tussen sommige asbestiform en andere niet-asbestiforme amfibole EMPs, hoewel in-vitro-systemen nog niet in staat zijn om relatieve pathogene risico's voor minerale vezels en andere EMPs te voorspellen. voor deze activiteiten, en indien er een onderscheid wordt gemaakt tussen voorwaarden of eigenschappen die een dergelijke afwijking bepalen. Het seminale werk van Stanton et al. heeft de basis gelegd voor een groot deel van de informatie over de maatdrempels. Uit hun analyses is echter gebleken dat kwaadaardige neoplasma's in blootgestelde ratten het best voorspeld konden worden door het aantal EMPs langer dan 8 μm en dunner dan 0,25 μm. Het aantal EMPs in andere maatklassen, met een lengte van meer dan 4 μm en een breedte tot 1,5 μm, werd echter ook sterk geassocieerd met maligne neoplasma's. Sommige monsters met relatief grotere proporties van kortere deeltjes, zoals de tremolites, veroorzaakten hoge aantallen tumoren. Lippmann onderzocht de literatuur en suggereerde dat longkanker het nauwst geassocieerd is met asbestvezels langer dan 10 μm en dikker dan 0.15 μm, terwijl mesothelioom het nauwst geassocieerd is met asbestvezels langer dan 5 μm en dunner dan 0,1 μm. Hoewel de structuren 40 μm lang werden geschat op ongeveer 500 maal sterker dan de structuren tussen 5 en 40 μm. Wat het longtumorrisico betreft, werd geen verschil waargenomen tussen chrysotiel en amfibole asbest. Wat het mesothelioomrisico betreft, bleek chrysotile minder krachtig dan amfibole asbest. Hoewel de analyse van Berman et al. beperkt was tot studies naar blootstelling aan asbest, kunnen vergelijkbare statistische benaderingen worden aangepast om de resultaten van studies te beoordelen van blootstelling aan een breder scala van EMP's, afgezien van asbest. Uit een recente evaluatie blijkt dat een groot aantal studies heeft uitgewezen dat de splitsingsfragmenten van amfibolen minder potent zijn dan asbestvezels in een aantal in-vitro-bioassays. Verschillende studies hebben de inductie van moleculaire pathways in cellen blootgesteld aan EMPs onderzocht. De bedoeling van dergelijke studies was om mechanismen te verhelderen die betrokken waren bij vezel-onderdrukking en om de relatieve potentie van asbest- en non-asbest-EMPs te vergelijken. Bij het behandelen van de kwestie van een lengtegrens heeft het Instituut voor gezondheidseffecten geconcludeerd dat asbestvezels van minder dan 5 μm veel minder kankerverwekkend zijn dan langere vezels en relatief inactief kunnen zijn. Een door ATSDR samengesteld panel heeft geconcludeerd dat "gezien de bevindingen van epidemiologisch onderzoek, laboratoriumonderzoek van dieren en in-vitro genotoxiciteitsstudies, gecombineerd met het vermogen van de long om korte vezels te wissen, de panelleden het erover eens zijn dat er een groot aantal bewijzen is dat asbest en SVF's korter dan 5 μm waarschijnlijk bij mensen kanker zullen veroorzaken" Ook waren zij het erover eens dat de beschikbare gegevens aantonen dat het risico voor vezels van minder dan 5 μm zeer laag is en nul kan zijn. " Zij waren het erover eens dat de breedte tussen 0,5 en 1,5 μm moet zijn, maar dat verdere analyse verdient. De onderzoekers van Niosh hebben onlangs de relatie tussen de afmetingen (d.w.z. lengte en breedte) van de chrysotielvezels in de lucht en de risico's voor de ontwikkeling van longkanker of asbest, geëvalueerd door middel van de actualisering van de cohort van de eerder door Dement et al., Stayner et al., en Hein et al.. Gearchiveerde luchtstalen die in deze chrysotiele textielfabriek werden verzameld, werden opnieuw geanalyseerd door TEM om schattingen te genereren van de blootstelling op basis van de verdeling van bivariate vezels. TEM-analyse van de monsters van vezels in alle maatspecifieke categorieën (35 categorieën werden toegewezen, gebaseerd op combinaties van vezelbreedte en lengte) om zeer statistisch significante voorspellers van longkanker en asbest te zijn. De kleinste vezelgrootte-specifieke categorie was dunner dan 0,25 μm en 40 μm. De cumulatieve blootstelling voor het cohort was in hoge mate gekoppeld aan alle vezelklassen, wat de interpretatie van de resultaten van het onderzoek bemoeilijkt. Echter, Dodson et al. hebben aangevoerd dat het moeilijk is om de betrokkenheid van korte (<5 μm) asbestvezels bij het veroorzaken van ziekten uit te sluiten, omdat blootstelling aan asbestvezels over het algemeen vezels van minder dan 5 μm bevatten, en vezels die in de longen en in extrapulmonale plaatsen worden waargenomen, zijn ook over het algemeen korter dan 5 μm. Bijvoorbeeld, in een onderzoek naar kwaadaardige mesothelioomgevallen, Suzuki en Suzuki et al. bleek dat de meeste asbestvezels in long- en mesotheliale weefsels korter waren dan 5 μm. Een andere studie toonde aan dat de beste schatting voor de potentie van asbestvezels tussen 5 en 10 μm nul is, maar de hypothese dat deze kortere vezels niet potent zijn, kon niet worden afgewezen. Naast de lengte en de breedte is een belangrijke parameter voor de definitie van EMP's de aspectverhouding. Het gebruik van de verhouding tussen 3 en 1 lengte:breedte als minimum voor de definitie van een EMP werd niet vastgesteld op wetenschappelijke grondslagen zoals toxiciteit of blootstellingspotentieel. De beslissing was eerder gebaseerd op het vermogen van de microscopist om de langwerpige aard van een deeltje te bepalen en de praktijk is tot op de dag van vandaag doorgegaan. Aangezien er bivariate analyses worden uitgevoerd, moet naast de lengte en breedte ook rekening worden gehouden met de impact van de aspectverhouding op de toxiciteit en de gezondheidsresultaten. Zoals in paragraaf 2.4.2 is besproken, is de aard van de beroepsmatige blootstelling aan asbest de laatste decennia veranderd: toen deze werd gedomineerd door chronische blootstelling in textielfabrieken, de vervaardiging van wrijvingsproducten en de vervaardiging van cementbuizen, zijn de huidige beroepsmatige blootstelling aan asbest in de Verenigde Staten in de eerste plaats het gevolg van onderhoudsactiviteiten of de sanering van gebouwen die asbest bevatten. Meer recentelijk is het concept van een concentratiedrempel herzien door Hodgson en Darnton. Het is algemeen aanvaard dat longfibrose een relatief zware blootstelling aan asbest vereist en dat de kankerverwekkende reactie van de longen een verlenging kan zijn van dezelfde inflammatoire processen die longfibrose veroorzaken. Een analyse van een chrysotiel blootgesteld cohort, dat een potentiële drempeldosis van ongeveer 30 f/ml-yr suggereert voor de productie van radiologisch evidente fibrose. Een andere studie van aan chrysotiel blootgestelde stof van textielarbeiders toont echter geen duidelijke toename aan van de fibrose voor blootstelling in het bereik van 20-30 f/ml-yr. Een onderzoek naar aan chrysotiel blootgestelde textielarbeiders heeft geen significante concentraties aangetoond voor zowel asbest- als longkanker. asbest bij lage concentraties (<5 f/ml-jr). Een veel voorkomend probleem met veel van de epidemiologische studies van werknemers die aan asbest zijn blootgesteld, is de kwaliteit van de blootstellingsgegevens. Weinig studies hebben goede historische gegevens over de blootstelling, en de beschikbare gegevens zijn meestal oppervlaktemonsters met concentraties gemeld als miljoenen deeltjes per kubieke voet van lucht (mppcf). Hoewel er correctiefactoren zijn gebruikt voor de omzetting van blootstellingen gemeten in Mppcf naar F/cm3, werden de omzettingen vaak gebaseerd op recentere blootstellingsmetingen verzameld bij concentraties lager dan die welke in voorgaande jaren gebruikelijk waren. Bovendien werd een enkele omzettingsfactor gebruikt voor de schatting van blootstellingen in een installatie, die mogelijk niet nauwkeurig kan worden weergegeven in deeltjesmaten en in verschillende processen in de installatie. Zij kwamen tot de conclusie dat als er een concentratiedrempel voor amfibolen bestaat, het zeer laag is. Voor mesothelioom, geïdentificeerde Hodgson en Darnton cohorten met een hoge mate van mesothelioom bij blootstellingsniveaus beneden die waar verhoogde longkanker is vastgesteld; in sommige studies is het percentage mesothelioomgevallen met geen enkele kans op blootstelling aan asbest veel hoger dan verwacht. Hodgson en Darnton kwamen tot de conclusie dat deze studies een niet-nulrisico ondersteunen, zelfs bij korte, lage blootstellingen. Dierstudies met intraperitonale en intrapleurale injectie van asbestvezels, genoemd door Ilgren en Browne, suggereren een mogelijke drempelconcentratie voor mesothelioom. Het is echter niet duidelijk hoe dit nuttig zou zijn om een drempel voor blootstelling aan inademing bij mensen vast te stellen. In de huidige NIOSH REL voor asbestvezels in de lucht worden deeltjes geteld als EMPs (d.w.z. minerale deeltjes met een aspectverhouding van 3:1 of meer) van de overdekte mineralen en zij zijn langer dan 5 μm wanneer zij microbieel worden bekeken volgens NIOSH-methode 7400 of de equivalent daarvan. Bij deze methode wordt ervan uitgegaan dat alle deeltjes die aan de maatcriteria voldoen, asbestvezels in de lucht zijn, omdat PCM de chemie of de kristalstructuur van een deeltje niet kan identificeren. Dit percentage kan gebruikt worden om het werkelijke aandeel van de totale deeltjes te bepalen die door de asbestvezel REL in de lucht worden gedekt, en dit percentage kan gebruikt worden om het aantal PCM's (NIOSH-methode 7402) aan te passen. Dergelijke tellingen zijn bekend als PCM-equivalenten, of PCME. Merk op dat dit niet dezelfde procedure is als het tellen van deeltjes die zouden voldoen aan de PCM-criteria onder de elektronenmicroscopen. Karakterisering van bulkmineralen is een proces dat bekend staat als petrografische analyse. Petrografische analyse omvat een aantal technieken, waaronder gepolariseerde lichtmicroscopie (PLM), elektronenmicroscopie (SEM of TEM), X-ray diffractie (XRD), X-ray fluorescentie (XRF) en elektronenmicroprobe analyse. Andere technieken, zoals infrarood- en Raman spectroscopie en oppervlaktemetingen, kunnen ook gebruikt worden. analyseprocedures in de toekomst om de risico's nauwkeuriger te kunnen schatten. De beschikbare analysemethoden kunnen de omvang, de formologie, de elementaire samenstelling, de kristalstructuur en de oppervlaktesamenstelling van bulkmateriaal en afzonderlijke luchtdeeltjes karakteriseren: er zijn twee afzonderlijke paradigma's voor de selectie van deze methoden voor het gebruik van EMP's of verdere ontwikkeling voor toepassing op EMP's: de ene ter ondersteuning van gestandaardiseerde onderzoeken of beoordeling van de naleving van de blootstelling aan EMP's op de werkplek; de andere ter ondersteuning van onderzoek naar de fysisch-chemische eigenschappen van EMP's die van cruciaal belang zijn voor het voorspellen van toxiciteit of pathogeen potentieel voor longfibrose, longkanker of mesothelioom op de werkplek; de andere methoden voor de bepaling van monsters van deeltjes in de lucht, terwijl deze methoden kunnen worden gebruikt voor het karakteriseren van deeltjes en bulkmateriaal in de lucht. Een overweging bij het ontwikkelen van nieuwe methoden voor het beoordelen van blootstelling op de werkplek is dat silicaatmineraaldeeltjes dunner zijn dan de resolutie van PCM in NIOSH-methode 7400 in dezelfde maatschaal als de depositieminima die worden waargenomen voor kleine deeltjes in studies naar menselijke fijne deeltjes. De huidige normen voor het beoordelen van de dosis van deeltjes zijn gebaseerd op deeltjespenetratie in het menselijk ademhalingssysteem, die depositie kan overschatten. Onlangs zijn er voorstellen ontwikkeld om depositie te verklaren. Bovendien kan, na het deponeren in de long, een enkele asbestvezelbundel in vele afzonderlijke vezels worden gesplitst. PCM werd aangewezen als voornaamste analysemethode voor de toepassing van de REL, omdat men dacht dat het de meest praktische en betrouwbare beschikbare methode was, met name voor veldevaluaties: de regels voor het tellen van deeltjes voor de analyse van PCM-luchtmonsters leiden tot een blootstellingsindex die is gebruikt met gegevens over de gezondheid van de mens voor risicobeoordeling. PCM-tellingen tellen niet alle EMPs op, omdat zeer dunne deeltjes, zoals asbestvezels, doorgaans niet zichtbaar zijn door PCM bij gebruik van NIOSH-methode 7400. De verhouding tussen de meetbare EP's en het totale aantal EP's dat verzameld wordt op luchtstalen kan daarom verschillen voor monsters die verzameld worden op dezelfde werkplek, evenals tussen verschillende werkplekken waar dezelfde of verschillende asbestmaterialen behandeld worden. Wanneer de brekingsindex van het deeltje vergelijkbaar is met die van het filtersubstraat of het montagemedium, kan het vermogen om deeltjes op te lossen kleiner zijn dan wanneer de brekingsindex van het deeltje verschilt van die van het substraat. Wanneer een microscopen passend wordt gekalibreerd voor Niosh-methode 7400 en triacetine wordt gebruikt als montagemedium, hebben berekeningen en experimenten aangetoond dat chrysotielvezels zo dun als 0,15 μm kunnen worden opgelost, wat betekent dat amfiboolvezels dunner dan 0,2 μm en met een hogere brekingsindex zichtbaar en mogelijk geteld kunnen worden. De analyse-elementen van NIOSH's REL voor blootstelling aan asbest zijn belangrijk omdat het huidige REL werd vastgesteld op basis van de kwantificatielimiet (LOQ) van de PCM-methode met behulp van een 400-L-steekproef, in plaats van uitsluitend op basis van schattingen van het gezondheidsrisico. Als een lagere LOQ mogelijk was, kan een lagere REL worden voorgesteld om het risico op beroepskanker bij werknemers die blootgesteld zijn aan asbest verder te verminderen. De individuele asbestfibrillen lopen uiteen van 10 nm (0,01 μm) voor chrysotiel tot 40 nm (0,04 μm) of meer voor amosiet. Zo is het waarschijnlijk dat individuele asbestfibrillen niet zichtbaar zijn door PCM. Uit eerste studies is gebleken dat asbestdeeltjes van de verhouding tussen de 3 en 5 μm doorgaans niet individueel zijn, maar vezelvezelbundels die veel breder zijn dan de vezels, zodat het aantal deeltjes dat aan deze criteria voldoet, in het algemeen niet sterk verschilt van het aantal deeltjes dat onder PCM wordt geteld, en dat het belang van deze verschillen bij het routinematig ontwikkelen van nieuwe methoden voor industriële hygiëneonderzoeken belangrijk is voor het verenigen van de eigenschappen van de deeltjes die belangrijk zijn voor het ontstaan van ziekten. Een ander aspect van de Niosh-methode 7400 is dat, afhankelijk van het type vezelanalyse, twee series rekenregels worden gespecificeerd: de regels voor het tellen van deeltjes voor de bepaling van asbest, de A-regels, geven de microscopist de opdracht EP's te tellen van elke breedte die langer is dan 5 μm en hebben een aspectverhouding van ten minste 3:1. Echter, de EP's die breder zijn dan 3 μm, zullen waarschijnlijk niet de thoracale zone bereiken van de #Analytische Methoden voor Onderzoek Voor onderzoeksdoeleinden kan het belangrijk zijn voor een meer uitgebreide reeks analyses die overwogen moeten worden. Echter, de EMP's die dunner zijn dan de grens van de ruimtelijke resolutie van de optische microscopieërs worden beschouwd als belangrijke etiologische middelen voor ziekteziekten, zodat andere opsporings- en meetmethoden nodig kunnen zijn voor een beter onderzoek naar de relatie tussen de vezeldimensie en de ziekteresultaten. Bovendien heeft TEM het vermogen om de elementaire samenstelling semikwantitatief te bepalen door middel van EDS. Incident-elektronen spannen elektronische toestanden van atomen van het monster op, en de atomen vergaan dat overmaat aan energie ofwel door een specifieke frequentiestraal van het element (X-ray spectroscopie) uit te zenden ofwel door een secundair elektron met gelijkwaardige kinetische energie (een auger-elektron) vrij te geven. Bovendien kan TEM een bepaald niveau van de electron diffractie (ED) analyse van de mineralogie van het deeltje leveren door een mineraal-specifieke diffractiepatroon te produceren op basis van de regelmatige opstelling van de kristalstructuur van het deeltje. In sommige gevallen wordt gebruik gemaakt van een groter ruimtelijk oplossend vermogen en van de eigenschappen van de kristallografische analyse van TEM en TEM-ED voor gestandaardiseerde arbeidshygiënische kenmerken op de werkplek. TEM-methoden (b.v. NIOSH 7402) worden gebruikt om PCM aan te vullen in gevallen waarin er sprake is van schijnbare dubbelzinnigheid in de identificatie van EMP's en, overeenkomstig de Wet op de gevaarlijke noodreacties van Asbestos van 1986, vereist de EPO dat de TEM-analyse wordt gebruikt om te zorgen voor een effectieve verwijdering van asbest uit scholen. Elk van deze methoden maakt gebruik van specifieke criteria voor het definiëren en tellen van gevisualiseerde vezels en het rapporteren van verschillende vezeltellingen voor een bepaald monster. De SEM-resolutie is ongeveer tien keer zo groot als die van de optische microscopen, en de SEM (FESEM) kan deze resolutie verbeteren tot ongeveer 0,01 μm of beter, in de buurt van die van TEM. De SEM-EDS- en SEM-golflengte-dispersieve spectrometers (WDS) kunnen de elementaire samenstelling van deeltjes identificeren. Het is niet duidelijk of de SEM-backscatter-monoxide-diffractie-analyse aangepast kan worden aan kristallografische analyses die gelijkwaardig zijn aan de TEM-ED-functie. De XPS maakt gebruik van X-ray excitatie van het monster, in plaats van de electronen excitatie zoals gebruikt in SEM-EDS of TEM-EDS. De X-rays excitatie van het monster van het monster, die vervolgens kan vergaan door emissies van foto-electronen. XPS detecteert deze elementspecifieke foto-electronische energieën, die zwak zijn en dus alleen worden uitgestoten in de buurt van het monsteroppervlak, vergelijkbaar met het geval van Auger-monoxide oppervlaktespectroscopie. In tegenstelling tot het scannen van Auger-spectroscopie, kan XPS in sommige gevallen niet alleen elementaire, maar ook valentie-informatie verschaffen over atomen in de nabijheid van het monsteroppervlak. In XPS kunnen de opwindende X-rays echter niet worden geconcentreerd op afzonderlijke deeltjes, zodat de analyse van een gebied groter is dan een deeltjesanalyse. alleen van toepassing op enkele geselecteerde of voorbereide homogene materialen of zuivere veldmonsters. Om dit onderzoek te ondersteunen, kunnen elementaire oppervlakte-analyses worden uitgevoerd door het scannen van augerspectroscopie op afzonderlijke deeltjes met breedten aan de bovenzijde van de SEM-resolutie. Bij het scannen van augerspectroscopie worden de auger-elektronen gestimuleerd door een invallende elektronenbundel; de energie van deze secundaire elektronen is laag, waardoor alleen secundaire elektronen uit bijna-oppervlakte-atomen kunnen ontsnappen en geanalyseerd worden, waardoor de elementaire samenstelling van deeltjes tot op een diepte van slechts één of enkele atoomlagen geanalyseerd kan worden.Deze methode is gebruikt in enkele relevante onderzoeksstudies (bijvoorbeeld het beoordelen van de effecten op de toxiciteit van uitdroging Mg op chrysotiele vezeloppervlakken). Momenteel is deze vorm van analyse tijdrovend en niet ideaal voor de routinematige analyse van monsters verzameld in veldonderzoeken. Voor de analyse van luchtstalen zijn geen betrouwbare en Een techniek die wordt voorgesteld als een methode om een onderscheid te maken tussen bestiform en non-asbestform EMPs, wordt genoemd in een niet-verplichte bijlage bij de OSHA-norm voor asbest. In die bijlage wordt aangegeven dat de differentiform counting techniek "veel ervaring" vereist en wordt "ontmoedigd tenzij juridisch noodzakelijk". " Het is sterk gebaseerd op een subjectief oordeel en lijkt niet algemeen te worden gebruikt, behalve voor monsters uit mijnen. In deze techniek worden EMPs die de microscopistische rechters als niet-asbestiform (b.v. het verschijnen van decollectionfragmenten) niet geteld; geen enkele EMPs die niet duidelijk kunnen worden onderscheiden als asbest of niet als asbest in differentierende tellingen. Een van het gebruik van differentieve tellingen is het invoeren van een aanvullende bron van variabiliteit in de deeltjestellingen, veroorzaakt door verschillende "reading" neigingen tussen microscopisten. De techniek is niet formeel gevalideerd en is niet aanbevolen door NioSH. Voor het tellen in de lucht van asbestvezels in mijnen en groeven, heeft ASTM voorgesteld "discriminerende telling" die de begrippen differentiaaltelling omvat. De voorgestelde methode maakt gebruik van PCM en TEM in een gefaseerde regeling. Luchtstalen worden eerst geanalyseerd door PCM. Als de oorspronkelijke PCM-vezeltelling de MSHA-toelaatbare blootstellingslimiet (PEL) overschrijdt, wordt TEM uitgevoerd om een equivalent PCM-telling van gereguleerde asbestvezels te bepalen. Als de oorspronkelijke PCM-telling groter is dan de helft van de PEL, maar minder dan de PEL, wordt er dan discriminerend geteld. Discriminerende tellingen zijn beperkt tot vezelbundels, vezels langer dan 10 μm en vezels dunner dan 1,0 μm. Als de discriminerende telling tenminste 50% van de oorspronkelijke PCM-vezeltelling bedraagt, wordt TEM alleen uitgevoerd om een gelijkwaardige PCM-telling van gereguleerde asbestvezels vast te stellen. De ASTM is begonnen met een interlaboratoriumonderzoek (ILS nr.282) om de interlaboratoriumpreciatie van "binning" vezels te bepalen in verschillende klassen op basis van morfologie, waarbij de meeste monsters van massale of grof kristalachtige amphibolen en luchtstalen uit een taconitemijn met amfibolen, waarvan de meeste worden gekenmerkt als decollectionfragmenten, te evalueren. Bijna geen van de waargenomen deeltjes voldeed aan de criteria van klasse 1 (d.w.z. potentieel asbestiform op basis van gekromde deeltjes en/of fibrilbundels).Veel deeltjes werden ingedeeld als klasse 2 (d.w.z., potentieel asbestiform op basis van lengte > 10 μm of breedte 10 μm plus breedte 10 μm en breedte < 1 μm), waardoor dit percentage asbestvezels zou worden ingedeeld als niet-asbestiform en uitgesloten van asbestvezels. Andere procedures zijn voorgesteld om ervoor te zorgen dat het aantal luchtstalen geen splitsingsfragmenten omvat. Deze procedures omvatten de herziening van de beschikbare geologische informatie en/of de resultaten van analyse van bulkmateriaal om vast te stellen dat asbest aanwezig is in de monsters, of het specificeren van maatcriteria om vast te stellen dat luchtdeeltjes kenmerken hebben die kenmerkend zijn voor de populatie van asbestvezels (bijvoorbeeld gemiddelde deeltjesverhouding groter dan 20:1). Voor onderzoeksdoeleinden is het van cruciaal belang dat er een analysemethode wordt ontwikkeld die duidelijk onderscheid maakt tussen asbest- en niet-asbestachtige EMP's, gevalideerd en gebruikt wordt. Of een van deze voorgestelde procedures een adequate bescherming van de gezondheid van blootgestelde werknemers garandeert, en dat de praktische aspecten van de toepassing van deze aanvullende procedures onduidelijk zijn. Voor asbestvezels en andere EMP's is een belangrijke vraag die onbeantwoord blijft: "Wat zijn de belangrijke dimensionale en fysisch-chemische determinanten van de afwijkingen?" Uit epidemiologische en dieronderzoek blijkt dat de risico's voor asbest en longkanker afnemen bij een dalende blootstellingsconcentratie en dat de potentie van asbest wordt verminderd naarmate de vezelduur afneemt. De resultaten van studies naar de longlast wijzen echter op de aanwezigheid van korte asbestvezels op plaatsen waar zich een ziekte voordoet, en positieve correlaties tussen longkanker en blootstelling aan korte asbestvezels maken het moeilijk om een rol voor korte asbestvezels bij het veroorzaken van ziekten uit te sluiten. Er is bijvoorbeeld een voortdurende discussie over de vraag of amfibole asbestvezels sterkere longkankerverwekkende vezels zijn dan chrysotielvezels. Deze mogelijke grotere potentie is gepostuleerd om het gevolg te zijn van een tragere oplossing (in long, interstitiële en favolysomale vloeistoffen) van amfibole asbestvezels in vergelijking met chrysotielvezels. Zo kunnen amfibole asbestvezels de neiging hebben langer in de longen en andere weefsels te blijven bestaan, waardoor er een groter potentieel ontstaat om Carcinogenese te veroorzaken. Een aanverwant probleem dat nog steeds wordt besproken is de omvang van het verschil in potentie voor mesothelioom geassocieerd met asbestvezel. Er is weinig informatie nodig over blootstelling aan asbestvezels en andere EMP's in gemengde stofomgevingen, waardoor het moeilijk is om het bereik van deeltjeseigenschappen, met inbegrip van afmetingen, te beoordelen in beroepsmatige omgevingen met blootstelling aan niet-asbestachtige EMP's. Uit de weinige studies die de biopersistentie of duurzaamheid hebben beoordeeld, blijkt dat niet-asbestachtige EMP's niet zo biopersistent zijn als asbestvezels van dezelfde lengte, maar dat er meer informatie nodig is om systematisch het bereik en het belang van biopersistentie bij de bepaling van toxiciteit te kunnen beoordelen. de risico's dienen te worden gebaseerd op een inzicht in het kwantitatieve risico van blootstelling aan verschillende EMP's en op een inzicht in de concentraties en deeltjes eigenschappen van de verschillende EMP's waaraan mensen worden blootgesteld of zouden kunnen worden blootgesteld, alsmede in de blootstelling in beroepsmatige en andere omgevingen. Het begrijpen van de determinanten van de toxiciteit van asbestvezels en andere EMP's, alsmede van niet-langwerpige minerale deeltjes zoals kwarts, kan ertoe bijdragen dat sommige van deze problemen worden opgehelderd: tot op heden zijn er studies uitgevoerd naar asbestvezels en een beperkt aantal non-asbestachtige EMP's in vergelijking met de grote en zeer variabele groep mineralen waaraan potentiële blootstelling kan worden blootgesteld. Een belangrijke noodzaak is het identificeren en ontwikkelen van analysemethoden die kunnen worden gebruikt of aangepast om beroepsmatige blootstelling aan EMP's van toxicologische betekenis te kwantificeren en die geschikt zijn voor het onderscheiden van EMP's op basis van deeltjesspecifieke kenmerken die belangrijk zijn voor het veroorzaken van ziekten.De huidige PCM-methode is ontoereikend voor het beoordelen van blootstelling aan vezels in gemengde stofomgevingen, en mist de mogelijkheid om alle belangrijke fysieke en chemische parameters van EMP's te meten die geacht worden geassocieerd te zijn met toxiciteit. De haalbaarheid van het gebruik van EM-methoden zal moeten worden onderzocht om de PCM-methode te vervangen. Totdat deze kwesties aan de orde komen, moeten verbeteringen in PCM-methodologieën worden nagestreefd. Bij epidemiologisch en toxicologisch onderzoek moeten EM-methoden worden gebruikt om de blootstellingsmaterialen zorgvuldig te karakteriseren. Binnen elk van de doelstellingen en doelstellingen die in dit kader zijn geformuleerd, moet een meer gedetailleerd onderzoeksprogramma worden ontwikkeld, dat gericht is op de ondersteuning van deze drie doelstellingen, moet worden opgezet en uitgevoerd door middel van een interdisciplinaire aanpak, waarbij de toxicologische, epidemiologische, blootstellingsbeoordeling, medische, analyse en mineralogische methoden worden geïntegreerd. Het onderzoek moet ook worden geïntegreerd om de middelen te optimaliseren, de gelijktijdige verzameling van gegevens te vergemakkelijken en, voor zover mogelijk, ervoor te zorgen dat het onderzoek tot een oplossing van de belangrijkste kwesties leidt. Het onderzoek moet gericht zijn op het verkrijgen van een niveau van mechanistisch inzicht dat de basis kan vormen voor de ontwikkeling van biologisch gebaseerde modellen voor de extrapolering van de resultaten van in-vivo-onderzoeken naar blootstellingsomstandigheden op de werkplek. het algemene programma en de resultaten die nuttig zijn voor de besluitvorming en de besluitvorming. - Beoordelen van beschikbare informatie over beroepsmatige blootstelling met betrekking tot verschillende soorten asbestvezels en andere EMP's; - verzamelen en analyseren van beschikbare informatie over gezondheidsresultaten met betrekking tot blootstelling aan verschillende soorten asbestvezels en andere EMP's; - uitvoeren van selectieve epidemiologische studies van werknemers die blootgesteld zijn aan verschillende soorten asbestvezels en andere EMP's; en - verbeteren van klinische hulpmiddelen en praktijken voor screening, diagnose, behandeling en secundaire preventie van ziekten veroorzaakt door asbestvezels en andere EMP's. Om het noodzakelijke onderzoek te ondersteunen, zal een nationaal referentieregister van monsters van asbest en aanverwante mineralen nodig zijn, en er moet een databank van relevante informatie worden ontwikkeld; mineralen verschillen van samenstelling en morfologie naar plaats en herkomst, en verschillen binnen hetzelfde minerale type kunnen significant zijn. Momenteel bestaat er geen nationaal register om monsters van asbestvezels en non-asbest-referentiemineralen voor onderzoek en tests te bewaren, te documenteren en te verspreiden. Deze referentiestalen moeten goed getypeerd onderzoeksmateriaal zijn dat III. Betere bemonsterings- en analysemethoden voor asbestvezels en andere EMP's ontwikkelen. Om dit onderzoek te kunnen uitvoeren, is een uitputtende karakterisering van de monsters, met inbegrip van verontreinigingen, noodzakelijk. De eigenschappen van de mineralen moeten hun vermogen omvatten om invloed uit te oefenen op biologische activiteiten en eigenschappen, zoals (1) zuiverheid, (2) deeltjesmorfologie (bereik van afmetingen en afmetingen), 3) oppervlakteoppervlakte, (4) oppervlaktechemie, en (5) oppervlaktereactiviteit. De door Hochella geïdentificeerde deeltjeseigenschappen dienen te worden overwogen voor het karakteriseren van deeltjes. Het gebruik van deze monsters in onderzoek zou zinvolle vergelijkingen mogelijk maken en de onzekerheden in de interpretatie van de resultaten tussen en tussen onderzoeken verminderen. Niet alleen voor de lopende studies, maar ook als referentiemateriaal voor mogelijke toekomstige studies moet een voldoende hoeveelheid van het bestudeerde materiaal beschikbaar worden gesteld. De databank moet monsters van onderzoekers die EMP-onderzoeken uitvoeren, accepteren en opslaan, zodat verdere tests en karakterisaties kunnen worden uitgevoerd.De informatie die uit al deze inspanningen is voortgekomen, moet in een databank worden opgenomen, die kan dienen als een hulpmiddel voor de selectie van mineralen voor het testen en valideren van toxicologische tests, alsmede ter ondersteuning van de identificatie van werknemerspopulaties voor mogelijke epidemiologische studies.De ontwikkeling van een uitgebreid, openbaar informatiesysteem waarin alle onderzoeken naar toxiciteit, blootstelling en gezondheidseffecten van asbest en aanverwante mineralen zijn opgenomen, zou kunnen bijdragen tot de verbetering van de ontwikkeling van onderzoeksprogramma's, het vermijden van dubbel werk en het verbeteren van de interpretatie van de verkregen gegevens. Naast het elementaire gehalte en de kristallijne gewoonte moeten de door Hochella geïdentificeerde eigenschappen van de deeltjes in aanmerking worden genomen voor de karakterisatie van de deeltjes. Bijvoorbeeld, het huidige paradigma voor vezels discrimineert niet tussen verschillende samenstellingen van biopersistente vezels, behalve voor zover de samenstelling de biopersistentie bepaalt. Twee biopersistente vezeltypes, erioniet en siliciumcarbide, tonen een speciale procliviteit om mesothelioom te veroorzaken, om redenen die niet gemakkelijk verklaard kunnen worden door het huidige paradigma omdat hun biopersistentie en verdeling van vezellengtes niet wezenlijk verschillen van die van de amfibolen. De biochemische basis van de verbeterde samenstelling van deze twee vezeltypes is niet opgehelderd, wat erop wijst dat sommige vezeltypes oppervlakte- of chemische reactiviteit bezitten die een extra hoge biopersistent effect kan hebben op de lange biopersistente vezels. De chemische samenstelling (b.v. intrinsieke chemische bestanddelen en oppervlaktechemie) van asbestvezels en andere EMP's heeft een direct effect op hun vermogen om in de long te blijven voortbestaan en in contact te komen met het omringende weefsel om schade aan het DNA te veroorzaken. Bijvoorbeeld: ijzer en ijzer zijn belangrijke bestanddelen van de kristalstructuur van asbestvezel van amfibole; ijzer kan ook aanwezig zijn als oppervlakteonzuiverheid op chrysotiel asbestvezels en andere EMP's. De beschikbaarheid van ijzer op het oppervlak van asbestvezels en andere EMP's is aangetoond als een kritische parameter bij het kataliseren van de OS die indirect genetische schade kan veroorzaken. Het lichaam is afhankelijk van meerdere exogene en endogene factoren, maar er zijn maar weinig pogingen ondernomen om deze variabelen in dier- of menselijk modelsystemen te evalueren. Kane heeft gesuggereerd dat de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de genotoxische effecten van asbestvezels te wijten zijn aan indirecte schade aan het DNA, veroorzaakt door vrije radicalen en directe fysieke inmenging van de vezels in het mitotische apparaat. Om dit doel te bereiken, moet een van de eerste stappen zijn om de verschillende mineralen en minerale gewoonten te identificeren die nodig zijn om systematisch de minerale kenmerken aan te pakken die de toxiciteit van deeltjes kunnen bepalen. Er moet voor worden gezorgd dat ertsachtige problemen in een onderzoek adequaat worden aangepakt: informatie over zowel de structuur als de samenstelling van het kristal is nodig om een minerale soort te definiëren, omdat informatie over de eigenschappen van een minerale stof onvoldoende is om de eigenschappen van een minerale stof te beschrijven. Bijvoorbeeld, nonasbestiform riebeckite en asbestiform riebeckite (crocidolite) hebben dezelfde elementaire samenstelling, maar hebben verschillende expressies van hun kristallijne rasters. EMP's van nonasbestiform riebeckite zijn niet flexibel. Crocidolite vezels hebben doorgaans eigenschappen die hun flexibiliteit verklaren. - Zijn in-vitrodoses relevant voor in-vivoconcentraties? - Kan de genotoxische effecten van asbestvezels en andere EMP's in-vivo worden beoordeeld? Macrofagen zijn de eerste doelcellen van EMP's en andere deeltjes die in de longen of pleurale en peritoneale ruimtes worden afgezet. Fagocyte van asbestvezels is aangetoond vergezeld te gaan van de activatie van macrofagen, wat leidt tot de vorming van OS en een verscheidenheid aan chemische bemiddelaars en cytokinen. Deze mediatoren versterken de plaatselijke inflammatoire reactie. Er is gesuggereerd dat asbestvezels en andere EMP's via meerdere mechanismen kunnen bijdragen aan de Carcinogenese en dat EMP's in meerdere stadia van de neoplastische ontwikkeling kunnen optreden, afhankelijk van de fysisch-chemische samenstelling, oppervlaktereactiviteit en biopersistentie in de long. Dierinademingsstudies zijn noodzakelijk om de biopersistentie en toxiciteit van asbestvezels en andere EMP's te onderzoeken, die een reeks chemische samenstellingen en morfologische kenmerken vertegenwoordigen (met inbegrip van kristallijne gewoonten) en een reeks discrete lengtes en breedtes vertegenwoordigen. Een aanvullende factor die moet worden overwogen en geëvalueerd is de invloed van gelijktijdige blootstelling aan andere deeltjes en verontreinigingen op de biopersistentie en toxiciteit van EMP's. In een recent gemelde kortdurende (5 dagen) dierinademingsstudie om de biopersistentie van chrysotielvezels met en zonder gelijktijdige blootstelling aan gezamenlijke samengestelde deeltjes (1-4 μm MMAD) te evalueren. Uit onderzoek is gebleken dat de combinatie van chrysotiel- en fijne deeltjes de rekrutering van alveolaire macrofagen heeft versneld, wat heeft geleid tot een tienvoudige vermindering van het aantal vezels dat in de longen overblijft. Hoewel er geen melding is gemaakt van pathologische veranderingen in de longen van de chrysotiel-/particulaatgroep, hebben andere studies aangetoond dat de aanwerving van macrofagen de productie en rekrutering van polymorphonuclear leukocyten, die zelf OS kunnen genereren.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De ongecontroleerde of aanhoudende afgifte van deze inflammatoire bemiddelaars kan leiden tot weefselwonden, littekens door fibrose, en proliferatie van epitheel- en mesenchymale cellen. Deze reactie lijkt onafhankelijk van de lengte van vezels te voorkomen. In de longen en pleuravoeringen, chronische inflammatie en fibrose zijn vaak voorkomende reacties na blootstelling aan asbestvezels, maar onderzoek is noodzakelijk om de effecten van vezeldimensie, lading en oppervlaktereactiviteit op de ontwikkeling van ziekte-eindpunten zoals inflammatie, fibrose en kanker te begrijpen. Uit onderzoek blijkt dat hoogoplosbare vezelachtige deeltjes in dieronderzoek geen vezel- of kankerverwekkend potentieel vertonen. De mate van oplossen in gesimuleerde lichaamssappen moet gemeten worden met een dynamisch doorstroomsysteem, zoals beschreven door Potter et al. Kort samengevat zou de aanwezigheid van EMP's door continue stroom aan een gemodificeerde Gamble-oplossing worden blootgesteld en de vezeldiameter optisch gecontroleerd worden. De biopersistentie zou een indicatie zijn van bezorgdheid en zou kunnen wijzen op de noodzaak van verdere tests van het ziekteverwekkende potentieel van de EMP. Deze stap is optioneel, omdat men direct naar stap 3 zou kunnen gaan, stap 3. De biopersistentie van vezels van meer dan 20 μm is een uitstekende voorspeller van depositie van collageen in chronische inhalatieonderzoeken. Twee alternatieve methodes worden door de Europese Commissie geaccepteerd: intratracheale instillatie en vijfdaagse inademing door ratten. Het wordt aanbevolen de vezellast te meten op momenten tot 3 maanden na blootstelling. Biopersistentie zou een indicatie zijn van bezorgdheid en zou de noodzaak aangeven van verdere tests van het ziekteverwekkende potentieel van de EMP. Als de subchronische studie positief is, is een langetermijninhalatiestudie noodzakelijk om een volledige risicobeoordeling uit te voeren.Stap # Langetermijninhalatieonderzoek De test zou bestaan uit een twee jaar durende inhalatiestudie bij ratten, met een levenslange follow-up.Fibrose, longtumors en mesothelioom dienen gemeten te worden volgens de EPO-richtlijnen voor langetermijninhalatieonderzoek naar vezels. De risicobeoordelingen voor longkanker, mesothelioom en asbest zijn uitgevoerd op werknemerspopulaties die aan verschillende asbesthoudende mineralen zijn blootgesteld. Deze risico's zijn kwalitatief bevestigd bij dieren, maar er zijn geen kwantitatieve studies uitgevoerd met asbest bij knaagdieren die directe vergelijkingen mogelijk maken met longkanker en mesothelioomrisico's, vastgesteld door blootgestelde menselijke bevolkingsgroepen. Gezien de beschikbaarheid van risicoschattingen voor longkanker bij mensen die blootgesteld zijn aan asbest, zouden chronische studies met ratten die blootgesteld zijn aan asbest (b.v. chrysotiel) vezels een evaluatie opleveren van de rat als een geldige "predictor" van de risico's van menselijke longkanker die samenhangen met blootstelling aan asbestvezels en andere EMP's. Hoewel in-vitro-onderzoeken misschien niet geschikt zijn voor toxicologische screening van EMP's, kunnen zij helpen bij het verduidelijken van de mechanismen waarmee sommige EMP's kanker, mesothelioom of fibrose kunnen veroorzaken, evenals de eigenschappen van EMP's en blootstellingsomstandigheden die bepalen of er sprake is van ongeborenheid. In-vitro-onderzoeken maken het mogelijk specifieke biologische en mechanistische routes te isoleren en te testen onder gecontroleerde omstandigheden die niet haalbaar zijn in dierstudies. In-vitro-onderzoeken kunnen snel gegevens opleveren en belangrijke inzichten en bevestigingen geven van mechanismen, die bevestigd kunnen worden met specifiek ontworpen in-vivo-onderzoeken. Met uitzondering van de in-vitro genotoxiciteitstests van asbestvezels, is er weinig testinformatie beschikbaar over de mogelijke genotoxiciteit van EMPs. In tegenstelling tot de standaard genotoxiciteitstests van opgeloste stoffen, kunnen de resultaten van de tests van EMPs worden beïnvloed door afmetingen, oppervlakte-eigenschappen en biopersistentie. De mechanismen van asbest-geïnduceerde genotoxiciteit zijn niet duidelijk, maar er is een directe interactie met het genetisch materiaal en indirecte effecten via de productie van OS voorgesteld. Er is een combinatie van de micronucleustest en de komet assay met continue behandeling (zonder exogene metabole activatie) gemeld om genotoxische activiteit van asbestvezels te detecteren. Er is echter verder onderzoek nodig om vast te stellen of deze methode van toepassing is op het testen van andere EMPs. - de mogelijkheid om EMP-monsters te maken die "monochrome" of oppervlakte-eigenschappen hebben in hoeveelheden die voldoende zijn voor goed gecontroleerde laboratoriumtests. De identificatie van de initiërende EMP-celinteractie vraagt om onderzoek naar de mechanismen van - celvrije generatie van toxische OS door EMPs of door EMPs veroorzaakte cellulaire generatie van toxische OS; en - directe membranolytische, cytotoxische, of genotoxische activiteiten van het EMP-oppervlak in contact met cellulaire membranen of genetisch materiaal. Dit onderzoek vereist aandacht voor de volgende aspecten: - effecten van EMP-oppervlaktesamenstelling (bijvoorbeeld door het oppervlak overgedragen ijzersoorten); - effecten van normale fysiologische conditionering van gerepireerde deeltjes (bijvoorbeeld in-vitro-modellering van in-vitro-modellering van EMP-oppervlakten door longmonoxide); - niet-physiologische conditionering van EMP onder in in-vitro-testomstandigheden (bijvoorbeeld door bestanddelen van een voedingsmedium); - celtype (bijvoorbeeld fagocytische inflammatoire cell of fagocytische versus non-fagocytische doelcel); en - EMP-afmetingen in relatie tot de celgrootte (bijvoorbeeld, als een factor die de totale fagosis en gedeeltelijk gefrustreerde fagocosiseerde stof aangeeft). Celgeneratie van OS wordt over het algemeen gezien bij fagocytische opname van langwerpige of non-longerende deeltjes (bijvoorbeeld als een ademhalingsscheur). In normale fagocytose, is er een rijping van het fagosomale membraan, met progressie naar een fagosomale structuur voor poging tot lysosomale vertering. Anomalistisch gedrag van dit systeem kan optreden in gefrustreerde fagocytose van lange EMPs. De hypothese van gefrustreerde fagocytose suggereert dat EMPs die te lang zijn om volledige invaginatie toe te staan cellen kunnen stimuleren om OS te genereren of anomallylytische factoren vrij te geven in de extracellulaire annulusus in plaats van in een gesloten intracellulair fagosoom. De EMP-oppervlakten kunnen worden getest op directe membranolytische of cytotoxische activiteiten die afhankelijk zijn van de oppervlaktesamenstelling of -structuur. Als richtsnoer kunnen membranolytische of cytotoxische activiteiten van niet-langwerpige deeltjessilicaatn afhankelijk zijn van oppervlakte-eigenschappen. Geen enkellongende deeltjessilicaatn zijn ook een voorbeeld van falende in-vitrohemoglobine om in verband te brengen met hemoglobine (bijvoorbeeld fijne deeltjes van kwarts of hemoglobineklei verschillen significant in ziekterisico voor fibrose, maar zijn in-vitro vergelijkbaar met cytotoxische stoffen, tenzij ze worden geconditioneerd met pulmonale oppervlaktes en vervolgens worden blootgesteld aan fapolysomale vertering). In-vitro-onderzoeken naar directe versus indirecte inductie van genotoxische activiteiten kunnen factoren in overweging nemen die van invloed zijn op de biologische beschikbaarheid van het nucleaire genetische materiaal (bijvoorbeeld de fagocytische activiteit van de cel of de stadia van de celcyclus met het instorten van het nucleaire membraan in mijtose). De twee wijzen van primaire schade, een introductie van reactieve toxische stoffen veroorzaakt door lange deeltjes of een op het oppervlak gebaseerde membranolytische of genotoxische mechanisme, kunnen afzonderlijk of gezamenlijk betrokken zijn bij primaire celreacties op EMPs. Deze kunnen worden onderzocht door vergelijking van de effecten van verschillende soorten EMPs (bijvoorbeeld relatieve potenties van erionietvezels en amfibole asbestvezels in in-vitro celomzettingsstudies zijn anders dan hun potenties in in in-vivo-inductie van mesothelioom). In de tweede fase van de cellulaire reactie op EMP's wordt het centrale dogma van intracellulaire respons intensief onderzocht: de eerste extracellulaire primaire schade veroorzaakt intracellulaire signaalvorming (bijvoorbeeld door MAPK), die een cascade van kinase-activiteiten veroorzaakt die selectieve nucleaire transcriptie van mRNA's stimuleert, wat leidt tot de productie van TNF-α of andere cytokinen voor extracellulaire signaalvorming van doelcellen. Deze andere cytokinen kunnen de proliferatie van cellen naar kanker of de synthese van collageen naar fibrose stimuleren. Verdere definitie van signaalmechanismen en analyses van de inductie daarvan door verschillende primaire EMP-cellulaire interactie kunnen de uiteindelijke rol van EMP-eigenschappen in het gehele proces beter definiëren. Hoewel onderzoek naar de biopersistentie van EMP's op lange termijn noodzakelijk kan zijn, kunnen in-vitrosystemen gekoppeld aan geavanceerde oppervlakteanalyse-instrumenten (bijvoorbeeld SEM-Energy dispersive X-ray spectroscopie of scanning Auger spectroscopie) helpen bij in-vivo-onderzoeken. Dit kan worden gedaan door specifieke oppervlakte-eigenschappen van EMP's en de wijzigingen daarvan onder celvrije of in-vitro-omstandigheden te specificeren die de lokale pH- en reactieve species op het EMP-oppervlak vertegenwoordigen onder omstandigheden van extracellulaire, intrafagolysomale of gefrustreerde annualisering van de fagocytische omgevingen. Tot op heden zijn er overeenkomsten tussen diersoorten en mensen in depositie, opruiming en retentie van ingeademde deeltjes in de longen. Bijvoorbeeld, de piekalveolaire depositiefractie is het grootst voor deeltjes op een AED van ongeveer 2 μm bij mensen en ongeveer 1 μm bij knaagdieren. Er zijn echter enkele verschillen tussen soorten vastgesteld. Variaties in de ventilatie, luchtweganatomyatie, en luchtwegcellen morfologie en distributierekening voor kwantitatieve verschillen in depositiepatronen en de snelheid van de verwijdering tussen soorten. Bovendien zijn de effectiviteit van longfataalheid verschillend. Al deze verschillen kunnen van invloed zijn op de verwijdering en retentie van deeltjes. Als gevolg van verschillen in luchtwegstructuur, grootte van de luchtweg en ventilatiewaarden wordt een grotere fractie met grote AED-deeltjes afgezet bij de mens dan bij knaagdieren. - Alveolaire depositiefractie bij de mens varieert met werklast. Een toename van de werklast vermindert de depositiefractie in het alveolaire gebied omdat meer van de geïnhaleerde deeltjes worden afgezet in de extra-thoracische en bronchiale regio's. - Mondademhaling door de mens leidt tot een grotere bovenste bronchiale depositie en verhoogde deeltjespenetratie in de perifere long. - Voor ratten en hamsters wordt alveolaire depositie praktisch nul wanneer deeltje AED groter is dan 3,0 μm en de aspectverhouding groter dan 10. Voor mensen die in rust ademen, zelfs voor EP's met AED's die de 5 μm en de aspectverhouding benaderen, wordt daarentegen een aanzienlijke alveolaire depositie van deeltjes groter. Deze symmetrie is gunstig voor depositie "hotspots" op de carinale richels bij de bifurcaties bij onderbroken luchtstromen en lokale turbulenties. Knaagdierluchtwegen worden gekenmerkt door asymmetrische vertakkingen, wat resulteert in een meer diffuse depositiepatroon, omdat de massastroom van geïnspireerde lucht de grote luchtwegen volgt met weinig verandering in snelheid of richting. - De Alveolar-klaring is langzamer bij mensen dan bij ratten. Een belangrijke overweging bij het uitvoeren en interpreteren van dieronderzoek is de selectie van goed omlijnde (met betrekking tot chemische en fysieke parameters) en aangepaste EMP's die rekening houden met verschillen in depositie en de eigenschappen van de verwijdering van deeltjes tussen knaagdieren en mensen. EMP's die in aanmerking komen voor neerslag in het bronchoalveoolgebied van mensen, kunnen niet volledig worden geëvalueerd in dierinademingsstudies omdat de maximale grootte van de thorax voor deeltjes bij knaagdieren ongeveer 2 μm AED is, wat minder is dan de maximale grootte van de borst van ongeveer 3 μm AED voor mensen. Vergelijk in-vivo longreacties op in-vitro-bioactiviteit voor EMPs van verschillende afmetingen; en - Vergelijk kanker en niet-kankertoxiciteiten voor EMPs van asbestiform en non-asbestiform amfibole minerale varianten van verschillende vormen, evenals binnen een beperkt bereik van lengte en breedte; meer fundamentele studies dienen ook uitgevoerd te worden - identificatie van biomarkers of tracer/image-methoden die gebruikt kunnen worden om actieve longinfarcten, longfibrose en maligne omzetting te voorspellen of te controleren; - onderzoek naar mechanismen van door EMP veroorzaakte longziekte; en - bepaling of celproliferatie in de longen (terminale bronchiolen en alveolaire kanalen) een voorspellende maat kan zijn voor het meten van afwijkingen na kort inademende blootstelling en gebruik van de BrdU-assay. In een diermodel voor kortdurende in-vivo-onderzoeken waarbij gebruik wordt gemaakt van EMP's die in het veld zijn verzameld of door laboratoriumonderzoek zijn verkregen, moeten mogelijke vervalsingen van EMP-morphologie worden behandeld (bijvoorbeeld abnormale agglomeraties van deeltjes); dit kan gedeeltelijk worden aangepakt door EMP's voor te bereiden in een leveringsvoertuig met representatieve bestanddelen van long-hypofase-vochten. Er moet rekening worden gehouden met blootstellingsprotocollen waarbij gebruik wordt gemaakt van faryngeale aspiratie als afgiftesysteem, gezien de bevindingen in studies met enkelwandige koolstofnanotube's die zodanig zijn dat een dergelijk afgiftesysteem dierinhalatieonderzoek op de voet nabootst [Shvedova et al. 2005]Shvedova et al., 2008. Onderzoek naar de rol van biopersistentie en dimensie bij de ontwikkeling van niet-kanker- en kankereindpunten ten gevolge van blootstelling aan EMP's is ook noodzakelijk. Deze studies moeten een poging doen om de fysisch-chemische parameters te verklaren die van invloed kunnen zijn op de bioduurzaamheid van EMP's met specifieke dimensies. Hoewel onderzoek naar de inademing van dieren op korte termijn informatief zou zijn, moeten in-vitro-tests ook worden uitgevoerd om de geldigheid ervan te beoordelen voor screenings van EMP's. Tot op heden zijn er studies uitgevoerd met verschillende diersoorten en verschillende soorten EP's, maar het is nog steeds niet zeker welke diersoorten het risico op ademhalingsziekten het best voorspellen(s) voor werknemers die blootgesteld zijn aan verschillende EP's. Er moet een onderzoek worden ingesteld naar de blootstelling en de dosis-reactieverhoudingen voor ten minste twee diersoorten.De rat is historisch gezien het dier dat voor chronische inhalatieonderzoeken met EP's kiest, maar de lage incidentie van longtumors en mesotheliomen bij ratten die aan asbestvezels zijn blootgesteld, wijst erop dat ratten minder gevoelig kunnen zijn dan mensen. Daarom zou elke toekomstige overweging voor het uitvoeren van dierinademingonderzoeken op lange termijn gericht moeten zijn op het gebruik van een multispecies-testmethode om te helpen bij het leveren van solide wetenschappelijke bewijzen waaruit blijkt dat menselijke risico-evaluaties voor verschillende EMP's van verschillende urabilities en afmetingen kunnen bestaan. De meeste schattingen van de risico's voor de mens zijn gebaseerd op epidemiologisch onderzoek naar chrysotiel blootgestelde werknemers. De asbestvezels die in deze dierstudies worden toegediend, moeten qua omvang vergelijkbaar zijn met de vezels die in de beroepsomgeving worden aangetroffen. De resultaten van deze studies met asbest (b.v. chrysotiel) zouden een "gouden standaard" kunnen opleveren die gebruikt kan worden voor de validering van het gebruik van langetermijninademingsstudies (in ratten of andere diersoorten) voor het voorspellen van de risico's van blootstelling van mensen aan verschillende soorten EMPs. Het volgende schema met behulp van acellulaire en cellulaire tests kan worden uitgevoerd om een mechanistisch begrip te ontwikkelen voor de toxiciteit van vezels en om de ontwikkeling van in-vivo-biomarkers van het effect bij de mens te ondersteunen. Deze studies moeten gebruik maken van goed gekarakteriseerde EMP-stalen zoals beschreven in de graded testing strategie zoals gepresenteerd in paragraaf 3.4. Het gebruik van door grootte geselecteerde fracties van EMPs zou informatie kunnen opleveren die nodig is om de relatie tussen dimensie en bioactiviteit te begrijpen. Acellulaire analyses kunnen bestaan uit meting van de generatie OS waarbij gebruik wordt gemaakt van electron spin resonantie (ESR) of oxiderende gevoelige fluorescentiekleurstoffen. In-vivotests meten markers van inflammatie (bijvoorbeeld BAL-neutrofielen, inflammatoire cytokinen en chemokinen), fibrose (collageen, hydroxyproline) en proliferatie (BrdU-assay, hyperplasie) voorafgaand aan pathologie. Knockout-muizen of pathway-remmers bij ratten kunnen worden gebruikt om in-vitro geïdentificeerde mechanistische routes te bevestigen en biomarkers te ontwikkelen voor het initieren en ontwikkelen van ziektes. Potentiële biomarkers die in in-vitro- en in-vivo-onderzoeken zijn geïdentificeerd, zouden geëvalueerd kunnen worden bij menselijke bevolkingsgroepen met bekende blootstelling aan EMPs, en het type en de omvang van de relaties tussen markers en klinische symptomen van ziekten kunnen worden bepaald. Veel studies zijn gepubliceerd met betrekking tot beroepsmatige blootstelling aan asbestvezels en de gevolgen daarvan voor de gezondheid. Deze studies hebben een kennisbasis gevormd die een verhoogde regulering van beroepsmatige blootstelling aan asbest en substantiële verminderingen van het asbestgebruik en de blootstelling aan asbest in de Verenigde Staten in de afgelopen decennia heeft ondersteund, maar, zoals uit deze roadmap duidelijk blijkt, veel minder bekend is over andere soorten minerale vezels en EMPs in termen van beroepsmatige blootstelling en mogelijke gezondheidseffecten. Soortgelijk onderzoek is nodig om vergelijkbare informatie te verkrijgen over beroepsmatige blootstelling aan andere EMP's, om de epidemiologie van asbestgerelateerde ziekten beter te kunnen begrijpen en kwantificeren met behulp van meer verfijnde indexen voor blootstelling aan de gezondheid van de mens. Onderzoek is ook nodig om verbeterde methoden en klinische richtlijnen te produceren voor screening, diagnose, secundaire preventie en behandeling van ziekten veroorzaakt door asbestvezels en andere gevaarlijke EMP's. De algemene verdeling en de omvang van de beroepsmatige blootstelling en een raming van het totale aantal werknemers dat momenteel, in het verleden, aan EMP's is blootgesteld en in de toekomst zal worden voorspeld; en - de specifieke verdelingen en niveaus van de blootstelling aan elk bepaald type EMP, alsmede het aantal werknemers dat in het verleden aan elk type EMP is blootgesteld en in de toekomst zal worden voorspeld; ter aanvulling op de gemakkelijk beschikbare informatie van de USGS over de jaarlijkse binnenlandse productie en invoer van ruwe asbest, dienen gegevens te worden verzameld en toegankelijk te worden gemaakt over de jaarlijkse hoeveelheden asbest die in de Verenigde Staten in de vorm van asbesthoudende producten worden ingevoerd. Er moeten extra inspanningen worden gedaan om de beschikbare informatie over beroepsmatige blootstelling te verzamelen, te evalueren en samen te vatten, en representatieve luchtmonsters te verzamelen en te analyseren die betrekking hebben op verschillende soorten EMP's, zoals de systematische verzameling van blootstellingsgegevens die door OSHA, MSHA, NIOSH, overheidsinstellingen en particuliere bedrijven zijn verzameld, zou kunnen bijdragen tot een beter inzicht in de huidige beroepsmatige blootstelling aan EMP's, vooral als er mogelijkheden zijn om de monsters opnieuw te analyseren met behulp van verbeterde analysemethoden om de blootstelling te karakteriseren (zie punt 3.6). Met behulp van passende planning en middelen zouden dergelijke inspanningen kunnen worden opgezet en uitgevoerd als permanente bewaking van beroepsmatige blootstelling aan EMP's, met periodieke beknopte rapportage van bevindingen.Verantwoorde gegevens over de blootstelling van EMP's kunnen helpen bij het identificeren van werknemerspopulaties of bepaalde soorten EMP's die een verdere studie rechtvaardigen (d.w.z. een diepgaandere evaluatie van de blootstelling; medische bewaking; epidemiologische studies van bepaalde soorten EMP's, processen, taken, beroepen of industrieën; en toxiciteitsstudies van specifieke EMP's); Bezettingsgegevens over beroepsmatige blootstelling dienen te worden verzameld en opgeslagen in een uitgebreide databank; informatie die vergelijkbaar is met die beschreven door Marchant et al. moet in de databank worden opgenomen om deze inspanningen te ondersteunen. Er bestaat algemene overeenstemming over het feit dat werknemers die zijn blootgesteld aan vezels van een asbestiform amfibole-mineraal, het risico lopen op ernstige negatieve gezondheidsresultaten van het type dat wordt veroorzaakt door blootstelling aan vezels uit de zes commercieel geëxploiteerde asbesthoudende mineralen. NIOSH heeft commentaar geleverd op de laatst voorgestelde MSHA-regel inzake asbest (die later als definitieve regel is uitgevaardigd), waarin wordt verklaard dat "NIOSH nog steeds bezorgd is over het feit dat de regelgeving inzake asbest asbest ook asbesthoudende minerale vezels omvat, zoals winchite en richteriet, die als verontreinigingen in de Libby-groep van groot belang waren, MT, vermiculite". Om een duidelijke wetenschappelijke basis te garanderen die een formele aanbeveling voor de controle van beroepsmatige blootstellingen aan alle asbest-amfibolevezel zou kunnen ondersteunen, zou het redelijk zijn om de beschikbare informatie over bestiformamfibolen zoals winchite, richterite en fluoro-edenite grondig te evalueren. Het is ook belangrijk om de gezondheidsrisico's van EMP's van non-asbest-amfibolen kwantitatief te bepalen en te vergelijken met de risico's van vezels van asbest-amfibolen. Als niet-asbest-amfibolen daadwerkelijk gepaard gaan met een of ander risico, is een kwantitatieve risicobeoordeling noodzakelijk om inzicht te krijgen in de risico's die verbonden zijn aan blootstelling aan asbestvezels. Als nieuwe epidemiologische en andere aanwijzingen voldoende zijn om een dergelijke risicoschatting te ondersteunen, zou dit kunnen leiden tot de ontwikkeling van een risicobeheerbeleid voor non-asbest-amphibole EMP's die los staan van het risicobeheerbeleid voor asbestvezels. Naast het verzamelen en analyseren van informatie over gezondheidsresultaten die samenhangen met blootstelling aan EMPs en EMPs van niet-asbestachtige amfibolen, moeten vergelijkbare informatie over andere EMPs (bijvoorbeeld erionite, wollastonite, attapulgite en vezelachtige talk) worden verzameld voor systematische analyse. Surveillance- en epidemiologische studies zijn over het algemeen beperkt door de lange latentieperiodes die kenmerken van verschijnselen van longfibrose (bijvoorbeeld, zoals aangetoond door de radiografie of longfunctietests op de borst) of kanker veroorzaakt door blootstelling aan asbest. Moderne medische pulmonale beeldvormende technieken of bioassays van circulerende concentraties van cytokinen of andere biochemische factoren geassocieerd met ziekteprocessen kunnen zich aanpassen aan een betere definitie van de beginfase van asbestose, en kunnen een nieuw paradigma bieden voor vroegtijdige opsporing van het actieve ziekteproces. Bijvoorbeeld, positron-emission tomographic imaging met behulp van Statistisch krachtige en goed ontworpen epidemiologische studies zijn doorgaans zeer duur en tijdrovend, maar ze zijn van onschatbare waarde geweest voor het definiëren van verbanden tussen de gezondheidsresultaten van de mens en de blootstelling aan beroepsmatige blootstelling. In feite blijkt uit het sterkste menselijk bewijs dat bij een voldoende dosis en met voldoende latentie bepaalde EMP's met een thoracale dimensie en een hoge duurzaamheid risico's voor kwaadaardige en niet-maligne ademhalingsziekten zijn ontstaan uit epidemiologisch onderzoek van werknemers die aan asbestvezels zijn blootgesteld. De resultaten van de in paragraaf 3.5.2 geschetste onderzoeksinspanningen kunnen aanvullende mogelijkheden bieden voor informatieve epidemiologische studies naar aanleiding van het voorbeeld van onderzoekers van Niosh die onlangs een heranalyse hebben uitgevoerd van gegevens uit een eerdere epidemiologische studie van werknemers in asbesttextielindustrie, nadat ze de blootstelling aan meer dan een grondige terminologische studie hebben gekenmerkt, waarbij gebruik wordt gemaakt van monsterfilters die uit die studie zijn gearchiveerd. De resultaten van de in paragraaf 3.3.2 geschetste benaderingen zouden ook mogelijkheden kunnen bieden voor totale meta-analyses van gegevens uit meerdere eerdere epidemiologische studies, waardoor de risico's van verschillende soorten EMP's kunnen worden beoordeeld. Onlangs gepubliceerd onderzoek toont aan dat dergelijke meta-analyses kunnen bijdragen tot een beter begrip van determinanten van de ziekte veroorzaakt door blootstelling aan asbest en aanverwante EMP's. Gezien de voortdurende en wijdverspreide beroepsmatige en ecologische blootstelling aan Libby-vermiculiet, zou een vollediger inzicht in de sterfte-ervaring van de beroepscohort van Libby een beeld kunnen geven van de risico's die verbonden zijn aan de blootstelling aan Libby-amphibole, zoals blootstelling aan de ramp met het World Trade Centre, alsook van de gezondheidseffecten in de Libby-gemeenschap. De analyses van het cohort van Libby-werknemers worden voortgezet en toekomstige analyses worden voorgesteld, met de volgende doelstellingen: - volledige evaluatie van de blootstellings- en beroepsrisico's voor mesothelioom en asbest, en - beschrijving van de niet-respiratorische resultaten (bijvoorbeeld sterfelijkheid met reumatoïde artritis en sterfte door extra-pulmonaire kankers); ander onderzoek met betrekking tot Libby-amphibole wordt voortgezet. Niosh CIB 62 - Asbest significante voorspeller van zowel restrictieve als obstructieve patronen op de spirometrie. - de natuurlijke geschiedenis van de progressie van de radiografische ziekte, het observeren van een blootstellingsrelatie tussen cumulatieve blootstelling aan vezels en kleine ondoorzichtigheidsniveau op de borstfoto's van werknemers in Libby. - het effect van blootstelling aan asbesthoudende Libby vermiculite op 28 verwerkingslocaties in de Verenigde Staten. Bovendien blijft ATSDR zijn Tremolite Asbestos Registry (TAR) updaten van personen die zijn blootgesteld aan vermiculiet-geassocieerde asbestachtige amfibole in Libby. Er kan in de toekomst een aanvullende informatieve epidemiologische studie worden uitgevoerd met betrekking tot Libby amfibole, met name als er een EM-based exposure matrix wordt ontwikkeld voor werknemers die blootgesteld zijn aan de Libby amfiboles, of als amfibole-exposures tijdens commerciële bouw- en huisbouwrenovatietaken goed getypeerd worden. Mogelijkheden voor epidemiologisch onderzoek van blootgestelde werknemers zouden gezocht kunnen worden in andere landen waar gegevens uit medische registers en historische of actuele gegevens over de bemonstering op de werkplek beschikbaar zijn (bijvoorbeeld in China, waar epidemiologische studies naar een andere beroepsstofziekte, silicose, gezamenlijk uitgevoerd zijn door Chinese en NIOSH-onderzoekers). De resultaten van epidemiologische studies van werknemers die blootgesteld zijn aan EMP's, zoals van non-asbestachtige amfibolische mineralen of mineralen in talklagen, hebben in beperkte mate aangetoond dat er sprake is van een verband tussen beroepsmatige blootstelling en longkanker of mesothelioom. Het is belangrijk om bij voorkeur criteria vast te stellen die het mogelijk maken dat resultaten van epidemiologisch onderzoek of meta-analyses worden gebruikt om aan te geven of beroepsmatige blootstelling aan EMP's afkomstig van niet-asbestiform amfibolole mineralen of mineralen in talklagen wordt geassocieerd met een risiconiveau dat preventieve maatregelen rechtvaardigt. en/of door het opnieuw analyseren van gearchiveerde blootstellingsstalen voor de ontwikkeling van meer specifieke kennis met betrekking tot etiologische determinanten en kwantitatieve risico's. In meer ontwikkelde landen is bijvoorbeeld gebleken dat het regelmatig bleken van het interieur van huizen in meer dan één land gevaarlijk is. In delen van Griekenland en Turkije en in Nieuw-Caledonië bestond het plaatselijke aardse materiaal dat traditioneel voor het bleken van huizen wordt gebruikt, voornamelijk uit tremoliet asbest, wat leidde tot hoge percentages nonmalignant pleurale plaques, longkanker en maligne mesothelioom. Het whitewashing werk, waaronder het vermalen van het droge materiaal voordat het water werd toegevoegd, werd meestal gedaan door vrouwen met kleine kinderen in touw, waardoor beide geslachten het risico lopen op intermitterende zware blootstelling, zeer vroeg in leven te zijn. - Epidemiologische studies van werknemerspopulaties die toevallig zijn blootgesteld aan EMP's van vezelhoudende mineralen, met inbegrip van asbesthoudende mineralen (bijvoorbeeld die in verband met Libby vermiculite); - Epidemiologische studies van bevolkingsgroepen die zijn blootgesteld aan andere minder doordachte EMP's (bijvoorbeeld wollastoniet, attapulgiet en erioniet); en Naast epidemiologische studies die betrekking hebben op de etiologie en de kwantitatieve risico's, kunnen epidemiologische studies worden gebruikt om de pathogenese van longziekten veroorzaakt door asbestvezels en andere EMP's beter te begrijpen. Bijvoorbeeld, geschikt ontworpen of gereconstrueerd epidemiologische studies kunnen worden gebruikt om de relatie tussen de fysisch-chemische eigenschappen van EMP's, longfibrose en longkanker te beoordelen. Verschillende onderzoeksdoelstellingen die relevant zijn voor de klinische aspecten van asbestziekten zijn het nastreven waard door Niosh en andere federale instanties, samen met hun partners, om de screening, diagnose, secundaire preventie en behandeling te verbeteren. Voortzetting van de ontwikkeling en validering van technische normen voor de beoordeling van digitale borstfoto's met behulp van het classificatiesysteem van de Internationale Arbeidsorganisatie voor de indeling van longfoto's op de borst wordt in de hele wereld op grote schaal gebruikt, al is het oorspronkelijk bedoeld voor gebruik in epidemiologisch onderzoek, maar het ILO-systeem wordt nu ook algemeen gebruikt als basis voor de beschrijving van de ernst van de ziekte bij klinische verzorging en voor de toekenning van compensatie aan personen die lijden aan niet-maligniteitsziekten van de borst veroorzaakt door asbest en ander stof in de lucht. Om te garanderen dat digitale radiografisch onderzoek op de borst in de toekomst kan worden vergeleken met studies uit het verleden op basis van conventionele filmfotografisch onderzoek, is het van cruciaal belang dat het gebruik van het ILO-systeem voor de classificatie van digitale borstbeelden wordt voortgezet. De laatste decennia is een CT-scan van de borst meer en meer gebruikt voor de evaluatie van borstziekten, en er wordt vaak gebruik gemaakt van hoge resolutie CT-scanning in klinische omgevingen. Hoewel er een voorstel is gedaan voor een uniformering van de classificatie van CT-beelden voor stofziekten, zijn er tot nu toe geen algemeen aanvaarde of gezaghebbende maatregelen genomen. - Ontwikkeling, validering en bevordering van een uniformering van de benaderingen voor de beoordeling van eerdere asbestconcentraties door middel van metingen van asbestlichaampjes en niet-gecoate vezels, met name in monsters die niet-invasievelijk zijn verzameld (b.v. sputum); er zijn verschillende methodes gebruikt voor het kwantificeren van de vezelbelasting, maar de resultaten zijn vaak moeilijk of onmogelijk te vergelijken in verschillende studies vanwege het ontbreken van standaardisering en de verschillende niveaus van translocatie van verschillende soorten asbestvezels. De ontwikkeling en validering van biomarkers voor asbest, longkanker en mesothelioom om specifiekere identificatie van risico's of vroegtijdige opsporing van ziekten in degenen die eerder aan asbest zijn blootgesteld mogelijk te maken. Bijvoorbeeld, niet-invasieve bioassays voor mesothelioom rechtvaardigen nader onderzoek alvorens zij in de klinische praktijk als geschikt voor routinematige toepassing kunnen worden beschouwd. - Ontwikkelen en/of aanpassen van nieuwe medische beeldvormingstechnieken voor een betere definitie van de stadia van asbest, of om een nieuw paradigma te verschaffen voor vroegtijdige opsporing of indeling van het actieve ziekteproces. - Ontwikkelen van nieuwe behandelingsopties om het risico op kwaadaardige en niet-maligne ziekten te verminderen onder degenen die aan asbest zijn blootgesteld en om gevestigde, door asbest veroorzaakte ziekten effectief te behandelen. Zo oefenen veel veel veel gebruikte anti-inflammatoire geneesmiddelen hun effect uit door de remmende werking van cyclo-aminese-2 (COX-2), een enzym dat wordt opgewekt in inflammatoire en kwaadaardige (met inbegrip van premalignant) processen. Belovende resultaten van epidemiologische studies met laboratorium- en case-control hebben geleid tot klinische studies met COX-2-remmers als adjuvande therapie ter verbetering van behandelingen voor verschillende soorten kanker. Onderzoek is gerechtvaardigd om te bepalen of deze geneesmiddelen het risico van asbest-gerelateerde maligniteiten bij blootgestelde personen kunnen verminderen. - Authoritatief en regelmatig updateren en verspreiden van duidelijke klinische richtlijnen voor beoefenaren op basis van de deskundige synthese van de beschikbare literatuur. Er zijn belangrijke wetenschappelijke lacunes in het inzicht in de gevolgen voor de gezondheid van blootstelling aan EMP's: veranderingen in de definitie van EMP's voor regelgevingsdoeleinden zullen waarschijnlijk gepaard moeten gaan met verbeteringen in de thans gebruikte analysemethoden of de ontwikkeling en toepassing van nieuwe analysemethoden. Een mogelijkheid om onderscheid te maken tussen vezels van de asbesthoudende mineralen en EMP's van hun non-asbest-analogen in luchtstalen is een belangrijke noodzaak, met name voor minerale specifieke aanbevelingen (b.v. beroepsmatige blootstellingslimieten). Totdat nieuwe analysemethoden zijn ontwikkeld en gevalideerd, moeten de verschillende voorstellen worden onderzocht die zijn gedaan om de huidige analysemethoden te wijzigen, zoals die worden besproken in paragraaf 3.6.2 en aanvullende wijzigingen in de huidige analysemethodes. manuele microscopiemethoden zijn arbeidsintensief en foutgevoelig. Geautomatiseerde analyses zouden het mogelijk maken grotere monsterfracties te onderzoeken en de nauwkeurigheid van de deeltjesclassificatie te verbeteren. Ontwikkeling van een praktische methode die nauwkeurig tellingen en maten van alle EMP's kan leiden tot een betere risicobeoordeling en evaluatie van de blootstelling ter ondersteuning van risicobeheer. Geautomatiseerde methoden zouden de variabiliteit van de operatoren en de interlaboratorium kunnen verminderen, waardoor meer consistente resultaten worden verkregen voor risicobeoordelingen. Het verhogen van de optische resolutie van de PCM-analyse kan bijdragen tot een toename van het aantal dunnere asbestvezels, maar het verhogen van de resolutie van de optische microscopie is niet voldoende om alle asbestvezels te kunnen opsporen. Bovendien moeten verbeteringen in het tellen van EMPs (b.v. een toename van het aantal waargenomen en getelde EMPs) worden geëvalueerd door ze te vergelijken met de tellingen van de huidige PCM-methode. Het gebruik van elektronenmicroscopie (EM) zou de mogelijkheid verbeteren om dunne vezels op te sporen en tevens een middel te bieden om vele soorten mineralen te identificeren. Het routinematige gebruik van EM vereist echter de ontwikkeling van gestandaardiseerde analysecriteria voor de identificatie van verschillende EMP's; - de noodzaak van gespecialiseerde ervaring op het gebied van microscopieping en minerale identificatie; - de mogelijkheid om de tijd tussen het verzamelen van de steekproef en het verkrijgen van resultaten te verhogen. Sommige studies zijn gericht op het verbeteren van de nauwkeurigheid van de huidige technieken voor de bewaking van blootstelling aan asbest. Een dergelijk onderzoek is gericht op de evaluatie van het gebruik van thoracale monsters voor het verzamelen van EP's in de lucht, en een ander onderzoek heeft betrekking op het gebruik van gerasterde coverlips voor PCM-analyses.Het voorgestelde gebruik van gerasterde coverlips voor de evaluatie van monsters kan bijdragen tot het tellen van asbest en andere EMP's en kan een middel zijn voor het "telling" van vezels op specifieke plaatsen op een filtersteekproef. Onderzoek naar de ontwikkeling van nieuwe methoden is gerechtvaardigd. Een dergelijk onderzoeksgebied zou kunnen bestaan uit het ontwikkelen van methoden die het mogelijk maken de mogelijke biopersistentie (bijvoorbeeld duurzaamheid) van EMPs die vóór de evaluatie door PCM of andere microscopische methoden zijn verzameld, te evalueren. Als duurzaamheid biologisch relevant wordt geacht, dan zou een blootstellingsbeoordeling die beperkt blijft tot de duurzame EMPs die in een monster zijn verzameld, ertoe kunnen bijdragen dat de mogelijke analytische storingen veroorzaakt door andere, niet-duurzame EMPs kunnen worden verminderd en de behoefte aan minerale identificatie kunnen wegnemen. Om ervoor te zorgen dat relevante toxicologische parameters (bijvoorbeeld dosis, afmetingen, duurzaamheid en fysisch-chemische parameters) in de analyse en meting worden opgenomen, moeten wijzigingen in de analysemethoden worden aangebracht in overeenstemming met veranderingen in de manier waarop asbestvezels of andere EMP's worden gedefinieerd. Er wordt een techniek ontwikkeld voor het verbeteren van de nauwkeurigheid van de PCM-based fiber counting door het toelaten van dezelfde steekproefvelden te worden onderzocht door meerdere microscopisten of door dezelfde microscopist bij verschillende gelegenheden. De methode omvat de depositie van een vrijwel transparante TEM-raster op het monster. Bij het raster zijn de coördinaten die het mogelijk maken elke opening van het raster te verplaatsen. Er zijn fotomicrografieën van de typische openingen van het raster op chrysotiel en amosite monsters gepubliceerd. Er zijn al vele jaren lang in een Canadese profileringsprogramma met behulp van dia's gemaakt. De belangrijkste fouten die van invloed zijn op de tellingen van verschillende soorten vezels (bijvoorbeeld chrysotiel, amosiet en SVF) zijn geëvalueerd door grote aantallen deelnemers aan dit programma. Een recent ontwikkeld scoresysteem voor de evaluatie van de prestaties van microscopisten is gebaseerd op fouten in vergelijking met een referentiewaarde die voor elk laboratorium is vastgesteld. In een pilotstudie is gebleken dat de samengevoegde relatieve standaardafwijkingen, zonder de uitschieters, voldoen aan de eisen voor een onbevooroordeelde methode voor het nemen van monsters door de lucht, en dat verdere studie noodzakelijk is om deze bevindingen te valideren en om andere technieken te identificeren die de variabiliteit tussen laboratoria en interoperatoren kunnen verminderen bij het tellen van asbestvezels en andere EMP's door PCM. Om de geldigheid van de EMP-tellingen op luchtstalen te garanderen, is het belangrijk te zorgen voor consistentie in EMP-tellingen tussen en tussen analisten.Microscopietellingen van EMP's op luchtsteekfilters zijn gebaseerd op slechts een klein percentage van het oppervlakteoppervlak van de filters, en de rekenprocedures vereisen dat de analist beslist of elk waargenomen deeltje voldoet aan bepaalde criteria voor het tellen. Interlaboratorium-programma's voor de uitwisseling van monsters zijn belangrijk om te zorgen voor overeenstemming in asbestvezeltellingen tussen de laboratoria. Helaas is het onwaarschijnlijk dat microscopisten uit verschillende laboratoria precies dezelfde velden zullen bekijken, en dit alleen voor een deel van de waargenomen variatie in vezeltellingen tussen microscopisten. De resultaten illustreren een verbeterde discriminatie van de vezeltellingen wanneer het testmateriaal een meer gecontroleerde samenstelling heeft. Deze referentieglaasjes zijn ook geëvalueerd in Japan, het Verenigd Koninkrijk en elders in Europa. Verder onderzoek zal nuttig zijn bij het bepalen van de waarde van deze glaasjes voor trainingsdoeleinden. # Ontwikkelen van analysemethodes met verbeterde gevoeligheid voor visualisering van dunnere EMPs om een meer volledige evaluatie te garanderen van de meeste PCM's kunnen EMPs met breedtes > 0,25 μm, dat is de bij benadering lagere resolutielimiet wanneer de microscopen worden bediend op een magnificatie van 400× en worden gekalibreerd op NIASH 7400 specificaties. Echter, hogere optische microscopen kunnen dunnere breedtes oplossen, en voor crocidolite, kunnen zij de breedtes oplossen, zo dun als 0,1 μm. Een verbetering van de optische resolutie kan mogelijk zijn met behulp van een olieonderdompeling 100×-doelstelling met een numeriek diafragma van 1.49. Ook het gebruik van 15× oculairs zou helpen om de zichtbaarheid van kleine deeltjes en dunne EMPs in monsters te verbeteren. Echter, met behulp van olieonderdompeling heeft een aantal nadelen. Bij blootstelling aan lucht gedurende meer dan een paar uur, droogt de olie op de schuif en de optische eigenschappen ervan veranderen. Ook kan de olie niet worden weggeveegd omdat de afdekslip waarschijnlijk zal worden verplaatst en het monster dus zal ruïneren. Om deze redenen is het gebruik van olie-dompeling geen hertellingen of verdere analyse voor kwaliteitscontroledoeleinden mogelijk en is het geen aantrekkelijk alternatief. Anekdotische informatie over het gebruik van PCM met donkermedium (DM) -doelstellingen, gepresenteerd tijdens een vergadering in november 2007, suggereert dat analisten die DM-doelstellingen gebruiken, meer blokken van de testglijbaan van het Health and Safety Executive/ National Physical Laboratory (HSL/ULO) kunnen oplossen dan toegestaan is voor de methode en hogere aantallen chrysotielvezels dan verwacht. De implicatie is dat DM-doelstellingen dunnere chrysotielvezels kunnen oplossen dan de aanvaarde methode. Deze methodologie moet verder worden onderzocht om de resolutie en mogelijke toepassing ervan bij de beoordeling van de blootstelling aan asbest te bepalen. Zoals eerder is aangegeven, omdat de schattingen voor werknemers die blootgesteld zijn aan asbestvezels gebaseerd zijn op tellingen die zijn gemaakt volgens de huidige PCM-methode, tellingen met verbeterde mogelijkheden voor de resolutie van de optische microscopen niet direct vergelijkbaar zijn met de huidige beroepsmatige blootstellingslimieten voor asbestvezels in de lucht. Bovendien zijn de bevindingen dat asbestvezels dunner zijn dan 0,1 μm het meest geassocieerd met mesothelioom en dat de optische microscopen vezels van minder dan 0,1 μm in de breedte niet kunnen oplossen, erop wijzen dat alternatieven voor PCM onderzocht moeten worden. TEM kan asbestvezels met een breedte van minder dan 0,01 μm oplossen, waardoor de aanwezigheid van alle asbestvezels en andere EMP's in de lucht kan worden aangetoond. Zowel TEM als SEM bieden een grotere resolutie voor het opsporen en verkleinen van EMP's. Beide methoden bieden ook mogelijkheden voor de routinematige analyse van alle monsters (TEM met behulp van geselecteerde oppervlakte X-ray diffractie, en TEM en SEM met behulp van EDS of WDS voor elementaire analyse). De kosten voor het gebruik van TEM en/of SEM voor de routinematige analyse van alle monsters zouden aanzienlijk hoger zijn dan de PCM-analyse en de tijd voor analyse zouden aanzienlijk langer zijn. Hoewel EM momenteel wellicht niet geschikt is voor routinematige analyse van monsters van EMPs in de lucht, moeten de EM-technieken die gebruikt worden om mineralen te karakteriseren en te identificeren (bijvoorbeeld het onderscheid tussen asbestvezels en andere EMPs) verder onderzocht en geëvalueerd worden om te bepalen of de resultaten door meerdere microscopisten en laboratoria reproduceerbaar zijn. Hoewel er onderzoek is verricht naar het vermogen van biologische analyses om de biopersistentie van EMPs in de longen te evalueren, is het noodzakelijk na te gaan hoe de evaluatie van de EMP-duurzaamheid kan worden opgenomen in de evaluatie van luchtstalen die een heterogene mix van EMPs bevatten. Onderzoek met verschillende soorten glasvezel en andere SVF's geeft aan dat ze in verschillende media oplossen in verschillende concentraties, afhankelijk van de pH en dat ze sneller oplossen dan chrysotiel en amfibole asbestvezels. Er is aangetoond dat chrysotielvezels oplossen in een tempo dat niet alleen varieert met de sterkte van het zuur, maar ook met het zuurtype zuur. Amfibole asbestvezels zijn beter bestand tegen oplossen dan chrysotielvezels. Onderzoek wijst uit dat de snelheid van oplossen in de longen voor de meeste EMP's sterk afhankelijk lijkt te zijn van hun chemische samenstelling, oppervlakteeigenschappen en afmetingen. De selectieve oplossing van EMPs zou een nuttige benadering kunnen zijn voor het elimineren van specifieke soorten EMPs of andere deeltjes die vóór de analyse zijn verzameld op luchtstalen (bijvoorbeeld microscopische tellingen). Asbestvezels worden momenteel verzameld voor metingen met behulp van standaardbemonsterings- en analysemethoden (bijvoorbeeld NOSH-methode 7400, in OSHA-ID-160, in methoden voor de bepaling van gevaarlijke stoffen (MDHS) 39/4, en in ISO 8672). In deze methoden worden luchtstalen genomen met behulp van een membraanfilter dat is ondergebracht in een cassette met een gecamoufleerd monsterhoofd. Vroege studies hebben uitgewezen dat de verticale cowl een aantal zeer grove deeltjes uitsluit vanwege de elutriëring, maar de selectie-eigenschappen ervan zouden weinig effect moeten hebben op de inzamelingsefficiëntie van asbestvezels. De resultaten van de studies hebben uitgewezen dat de penetratie van sommige thoracale monsters onafhankelijk is van de EMP-duur, tenminste tot 60 μm, waaruit blijkt dat de penetratie-eigenschappen van de monsternemers voor een EP-aërosol niet verschillen van die van een isometrische aërosol. Op basis van de resultaten van deze studies bleek dat twee monsternemers aan de criteria van minimale selectievooroordelen voldoen voor wat betreft de EP- en uniforme verdeling van de monsters met behulp van de inzamelfilters. De resultaten van deze studies zijn gepubliceerd, en elk monstermateriaal heeft vezelconcentraties gegeven in verhouding tot de hoeveelheid vezels die tot nu toe in overeenstemming was met eerdere rapporten, zodat alternatieve monsters niet kunnen worden aanbevolen totdat de effecten van dit effect op de vastgestelde risico-analyse zijn geëvalueerd. De resultaten van een groot deel van het onderzoek tot nu toe (bijvoorbeeld onderzoek van dieren en mensen met asbest en andere EMPs) zijn gemakkelijk beschikbaar en dienen te worden overwogen bij de ontwikkeling van het onderzoeksprogramma, met inbegrip van de specificatie van te bestuderen mineralen. de verschillende fysisch-chemische parameters van asbestvezels zijn verantwoordelijk voor de resultaten van de ademhalingsziekte (bijvoorbeeld asbest, longkanker en mesothelioom) waargenomen bij personen die blootgesteld zijn aan asbest. Het beperkte bewijs uit studies met andere EMP's bevestigt het belang van de deeltjesdimensie en de biopersistentie bij het veroorzaken van een biologische reactie. De onzekerheid blijft echter over de vraag of de ademhalingsziekteresultaten voor werknemers die blootgesteld zijn aan asbestvezels kunnen worden verwacht voor werknemers die blootgesteld zijn aan andere EMP's van thoracale grootte en met elementaire samenstellingen die vergelijkbaar zijn met asbest. In tegenstelling tot de WHO heeft NIOSH niet aanbevolen een bovengrens voor de breedte van asbestvezels aan te bevelen, omdat asbestvezels in de lucht doorgaans een breedte van minder dan 3 μm hebben. De afwezigheid van een criterium voor de breedte van de NIOSH-methode 7400 A-regels heeft kritiek opgeleverd op het feit dat sommige EMPs die volgens deze methode worden geteld, misschien niet van thoracale grootte zijn. Anderen hebben aanbevolen NIOSH-methode 7400 B-regels voor de bemonstering en analyse van verschillende vezeltypes en EP's, waaronder asbestvezels, omdat de B-voorschriften een bovengrens van 3 μm voor de breedte van EP's specificeren. De voorschriften van methode 7400 B zijn echter niet veldgetest voor beroepsmatige blootstelling aan asbest en vele soorten EP's. Een andere belangrijke inspanning die de ontwikkeling van het onderzoeksprogramma kan stimuleren, is het systematisch verzamelen en evalueren van de beschikbare informatie over (1) industrieën en beroepen met blootstelling aan EMP's; (2) de blootstelling aan lucht in deze industrieën en beroepen; en 3) het aantal werknemers dat in deze industrieën en beroepen potentieel aan blootstelling kan worden blootgesteld; aanvullende relevante mineralen en minerale gewoonten dienen eveneens ter studie te worden voorgelegd; de door deze inspanningen geïdentificeerde mineralen dienen zorgvuldig en uitgebreid te worden gekenmerkt met betrekking tot zowel de structuur als de samenstelling van het materiaal; bij de karakterisatie van mineralen moet ook rekening worden gehouden met de zuiverheid, de deeltjesmorfologie (maten en afmetingen), de oppervlakteoppervlakte, de oppervlaktechemie en de oppervlaktereactiviteit. Bij de bepaling van mineralen moet rekening worden gehouden met de beschikbaarheid van voldoende hoeveelheid bestudeerd materiaal, niet alleen voor lopende studies, maar ook als referentiemateriaal voor mogelijke toekomstige studies. Het doel van het voorgestelde onderzoek is te komen tot een niveau van mechanistisch inzicht dat een basis kan vormen voor de ontwikkeling van biologisch gebaseerde modellen voor het extrapoleren van de resultaten van in-vivo-onderzoeken naar de gezondheid van de werknemers die samenhangen met blootstellingsomstandigheden die gewoonlijk op werkplekken voorkomen. Er is weinig bekend over de mechanismen waardoor asbestvezels en sommige andere EMP's longkanker, mesothelioom en niet-maligne ademhalingsziekten veroorzaken. Aangezien deze mechanismen worden begrepen, kunnen biologisch gebaseerde modellen worden ontwikkeld om te bepalen waarom de ene diersoort anders reageert dan de andere en informatie over de EMP-eigenschappen die samenhangen met het opwekken of versterken van verschillende biologische effecten. (2) regelgevende instanties en beroepsbeoefenaars op het gebied van bedrijfsgezondheid en arbeidsgezondheid, met informatie die nodig is voor de toepassing van passende blootstellingsgrenswaarden en risicobeheerprogramma's voor het toezicht op de blootstelling en de gezondheid van werknemers. Het is te verwachten dat de bevolking van werknemers die blootgesteld zijn aan EMP's met kenmerken (bijvoorbeeld afmetingen, samenstelling) van belang is die voldoende groot zijn om voldoende statistische capaciteit te bieden en waar de blootstelling van werknemers die niet in de war zijn gebracht of waar ze in de analyse kunnen worden gecontroleerd. NIOSH behoudt informatie over de blootstelling en in sommige gevallen kan het mogelijk zijn meta-analyses uit te voeren om belangrijke EMP-criteria te onderzoeken. De analyse van gearchiveerde monsters kan helpen om te verklaren hoe gedetailleerdere eigenschappen van blootstelling (bijvoorbeeld de deeltjesdimensie) kunnen worden verkregen. Het ontwikkelen van een interdisciplinair onderzoeksprogramma en het prioriteren van onderzoeksprojecten voor de uitvoering van de onderzoeksagenda die in deze roadmap wordt voorgesteld, vergt een substantiële investering in tijd, wetenschappelijk talent en middelen van Niosh en zijn partners, maar het realiseren van de voorgestelde doelen zal de investering waard zijn, omdat het de levenskwaliteit van Amerikaanse werknemers zal verbeteren door blootstelling aan potentieel gevaarlijke EMPs op de werkplek te voorkomen, en het zal de toekomstige kosten voor de gezondheidszorg verminderen. Zoals bij elke strategische benadering, zullen onbedoelde en onvoorziene resultaten en gevolgen programmaaanpassingen nodig zijn, aangezien de beschikbare middelen veranderen, informatie wordt geproduceerd en de tijd doorgaat. Organisatie van het onderzoeksprogramma Om ervoor te zorgen dat de wetenschappelijke kennis die door de uitvoering van deze onderzoeksprioriteiten wordt gecreëerd, onder meer betrekking heeft op een aantal onderzoeksbehoeften: 1) voor de asbesthoudende mineralen, de ontwikkeling van een duidelijker begrip van de belangrijke dimensionele en fysicochemische determinanten van cellulose; Voor andere EMP's, zoals die van niet-asbestachtige gewoonten van de asbesthoudende mineralen en erioniet, de ontwikkeling van een beter inzicht in de determinanten van toxiciteit en de ontwikkeling van analysemethoden die de blootstelling aan EMP's in de lucht kunnen onderscheiden en kwantificeren. Om deze problemen aan te pakken, moeten infrastructuurprojecten worden ontwikkeld en opgezet met input van de studiegroepen. Een dergelijk infrastructurele project is de ontwikkeling van een gestandaardiseerde reeks termen die gebruikt kunnen worden om mineralen en andere wetenschappelijke concepten duidelijk en nauwkeurig te beschrijven. Een ander infrastructurele project dat moet worden overwogen bij het begin van het prioriteren van onderzoek is de ontwikkeling van criteria en logistieke middelen voor de oprichting van een referentieopslagplaats voor mineralen. Aanvankelijk moeten er representatieve monsters van de bekende asbestdepots worden verkregen en zorgvuldig en volledig worden gekenmerkt. Als bij het uitvoeren van onderzoek de monsters van deze mineralen verder worden verwerkt, moeten ook de verwerkte materialen volledig worden gekenmerkt. Naast deze karakterisatie-inspanning moet er een mineralologische onderzoek worden ontwikkeld naar de identificatie van mineralen die kunnen worden aangetroffen op luchtstalen die in verschillende werkomgevingen worden verzameld en naar een dieper inzicht in de mineralologische eigenschappen die kunnen bijdragen tot de toxiciteit van deeltjes. Een van de eerste onderzoeksinspanningen is het systematisch verzamelen en evalueren van beschikbare informatie over (1) industrieën/beroepen/taaktaken/processen met blootstelling aan verschillende soorten asbestvezels en andere EMP's, (2) het aantal blootgestelde werknemers, 3) kenmerken en blootstellingsniveaus, en (4) de daarmee samenhangende blootstelling aan deeltjes. De kennis die uit deze inspanningen voortvloeit, zal nodig zijn om vast te stellen welke EMP's worden blootgesteld aan werknemers en werknemerspopulaties die het potentieel hebben om deel uit te maken van epidemiologisch onderzoek. Naast het vaststellen van EMP's en EMP-populaties in de Verenigde Staten, moeten netwerken en andere hulpmiddelen worden gebruikt om potentiële internationale populatie' s voor epidemiologisch onderzoek te identificeren. Door de resultaten van eerdere studies in het informatiesysteem beschikbaar te stellen, kan het worden gebruikt om de ontwikkeling van een efficiënt en niet-duplicatief onderzoeksprogramma te bevorderen. Het kan ook een hulpmiddel zijn voor het onderzoeken van gegevens en aanvullende analyses van verzamelde resultaten. Na een uitgebreide evaluatie van de huidige kennis en de beschikbare gegevens in het bovengenoemde informatiesysteem, dienen de studiegroepen specifieke doelstellingen en plannen vast te stellen, prioriteiten vast te stellen en mydralogisch, toxicologische, epizoötiologische en klinische onderzoeken uit te voeren binnen het algemeen kader dat in deze roadmap is vastgesteld. De eerste resultaten zullen de noodzaak van later onderzoek aan het licht brengen en veranderingen in de prioriteiten en richtlijnen voorschrijven die nodig zijn om de algemene doelstellingen van het onderzoeksprogramma te verwezenlijken. Terwijl onderzoek en onderzoek naar de verbeteringen van de thans voor regelgevingsdoeleinden gebruikte analysemethoden onafhankelijk zijn van ander onderzoek, moet het onderzoek naar de analysemethoden de mogelijkheid bevorderen om de blootstelling van werknemers te identificeren en te karakteriseren en relevante blootstellingsparameters te meten die door toxicologische onderzoeken zijn geïdentificeerd. Nadat de determinanten van de EMP-toxiciteit meer worden opgehelderd, moet het onderzoek zich steeds meer concentreren op bemonstering en analysemethoden die routinematig kunnen worden gebruikt bij de beoordeling van de blootstelling aan naleving. Potentiële beroepscarcinogen betekent elke stof, of elke combinatie of elk mengsel van stoffen, die een verhoogde incidentie van benigne en/of maligne neoplasmamen veroorzaakt, of een substantiële vermindering in de latentieperiode tussen blootstelling en het ontstaan van neoplasmamen bij mensen of in een of meer experimentele zoogdier, als gevolg van enige orale, ademhalings- of dermale blootstelling, of enige andere blootstelling die leidt tot het ontstaan van een tumor op een andere plaats dan de plaats van toepassing. Een deeltje dat voldoet aan bepaalde dimensionale criteria en moet worden geteld volgens een vast protocol. Een telbaar, langwerpig, mineraaldeeltje onder het NIOSH REL voor Airborne Asbests Fibers en aanverwante minerale deeltjes is een asbestvezel, aciculair of prismatisch kristal, of een decollectionfragment van een overdekt mineraal dat langer is dan 5 μm en een minimale aspectverhouding heeft van 3:1 op basis van een microscopische analyse van een luchtsteekproef met behulp van NIOSH-methode 7400 of een gelijkwaardige methode. Inadembare deeltjes: deeltjes die overal in de luchtwegen neerzetten. Een fragment van een kristal dat wordt begrensd door decollection-gevels. Een fragment dat ontstaat door het breken van de kristallen in de richting van de kristalstructuur en altijd parallel aan mogelijke kristalgezichten. Mineralen met perfecte decolleté kunnen perfect regelmatige fragmenten produceren. Amfibollen met prismatische decolleté produceren prismatische fragmenten. Merk op: Deze fragmenten kunnen worden verlengd en kunnen voldoen aan de definitie van een vezel bij microscopisch onderzoek. De vormen die gewoonlijk voorkomen op monsters van een minerale soort of groep, zelden alle vormen die door de puntgroep worden toegestaan. Kristalgewoonten lopen uiteen van zeer divers, bijvoorbeeld calciet, tot bijna nooit zichtbare gezichten van kristal, bijvoorbeeld turquoise. De algemene vorm van kristallen, bijvoorbeeld kubieke, prismatische, vezelachtige. Voor een bepaald type kristal kan de gewoonte verschillen van plaats tot plaats, afhankelijk van de omgeving van groei. Een acculair enkel kristal of een soortgelijk langwerpig polycriet samengevoegde deeltjes. Zulke deeltjes hebben macroscopische eigenschappen, zoals flexibiliteit, hoge aspectverhouding, zijdeachtige lusten, en axiale lijnvorming. Deze deeltjes hebben hun vorm bereikt, voornamelijk door een pluriform dislocatievlak dat willekeurig in twee assen is gericht, maar parallel aan de derde. Fibril 1 1. Een vezel die niet in kleinere componenten kan worden gescheiden zonder de vezelachtige eigenschappen of uiterlijke kenmerken ervan te verliezen. 3. Descriptieve eigenschappen van een kristal met een aanzienlijk langere dimensie dan de andere twee. 4. Descriptieve beschrijving van twee splitsingen. Zei over een kristal dat een dimensie vertoont die duidelijk langer is dan de andere twee. New York: Chemical Publishing Co., pp. 47. 7 American Geological Institute. Glossary of geology, 3rd ed. Alexandria, VA; pp. 788. Bovendien, ook door het American Geological Institute: Glossary of geology and related sciences, pp. Actinoliet kan voorkomen in zowel de asbest- als de non-asbest-mineraalgewoonten en bevindt zich in de minerale reeks tremolite-ferroactinoliet. 1 De asbest-form-variëteit wordt vaak actinoliet asbest genoemd. Mineral-series zoals cummingtonite-grunerite en tremolite-ferroactinoliet worden gecreëerd wanneer de ene kation vervangen wordt door een andere kation in een kristalstructuur zonder significante wijziging van de structuur. Er kan een gradatie in de structuur in sommige series plaatsvinden, en kleine veranderingen in de fysieke kenmerken kunnen voorkomen bij elementaire vervanging. Meestal bestaat een reeks uit twee einden waarvan een tussenliggende vervangende samenstelling apart wordt genoemd, of slechts gekwalificeerd door te worden aangeduid als leden van de reeks. 2 Sinclair WE. Asbest: oorsprong, productie en gebruik. Mining, 2nd ed. London: Publications, Ltd. pp. 512. 3 Brindley GW, Pedro G. Vergadering van het Comité voor de nomenclatuur van AIPEA; Mexico-Stad, 12 juli 1975. AIPEA Newsletter 12:5-6. De oorspronkelijke bron geeft niet de volledige referentie voor deze vermelding. Neem contact op met Niosh om informatie te krijgen over onderwerpen op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk. Neem contact op met Niosh op 1-800-CDC-INFO(800-224636) TTY: 1-888-232-6348 E-mail: [email protected] of bezoek de website van Niosh op www.cdc.gov/niosh. Voor een maandelijkse update over nieuws op NioSH, abonneer je op Niosh eNews door een bezoek te brengen aan www.cdc.gov/niosh/eNews. DHHS (Niosh) Publication No. 2011-1559 veiliger - gezonderer - mensen tm Bezorgen voor de belofte van de natie: veiligheid en gezondheid op het werk voor alle mensen door middel van onderzoek en preventie.

90bd81304924399fec9ddb99306afbbcd22ef44b

cdc

In Afrika is de overdracht van VHF geassocieerd met hergebruik van niet-steriele naalden en spuiten en met het verstrekken van zorg voor de patiënt zonder passende barrièrevoorzorgsmaatregelen om blootstelling aan virushoudende bloed- en andere lichaamssappen te voorkomen (met inbegrip van braaksel, urine en ontlasting). De risico's die verbonden zijn aan verschillende lichaamssappen zijn niet goed gedefinieerd als de meeste verzorgers die een infectie hebben opgelopen, hadden meerdere contacten met meerdere vloeistoffen. Epidemiologische studies van VHF bij mensen tonen aan dat besmetting niet gemakkelijk van persoon op persoon via de lucht wordt overgedragen (1,2). voorzorgsmaatregelen tegen besmetting, omdat de informatie over blootstelling en overdracht bij de mens beperkt is. Tijdens de laatste stadia van de ziekte, die gekenmerkt worden door braken, diarree, shock en vaak bloeduitstorting, is de besmetting met VHF niet gemeld bij personen die pas tijdens de incubatieperiode contact hebben gehad met een geïnfecteerde patiënt (dat wil zeggen voordat de patiënt koorts kreeg; de incubatieperiode varieert van 2 dagen tot 3 weken, afhankelijk van de etiologie van het VHF). Bij de uitbraak van Zaïre in 1995 waren sommige gevallen van overdracht van Ebolavirus binnen enkele dagen na het begin van de koorts onbekend (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1995). In studies met drie met Ebola-virus (Reston-stam), koorts en andere systemische symptomen van ziekte, voorafgaand aan de opsporing van het infectieuze virus in de farynx, in de nares met 5 tot 10 dagen, en in de nares met 5 dagen, en met anal-boys met 5 dagen, werd de overdracht van Ebola-virus (restonische stam) en andere symptomen van Ebolasvirussen in de secundaire gevallen niet bekend. dagen (P. Jahrling, U.S. Army Medical Research Institute of Infectional Diseases, onpublicated data, 1995). Alle vermoedelijke gevallen van besmetting met het Ebola-virus en andere gevallen van bloedziektevirussen dienen onmiddellijk te worden gemeld aan de lokale gezondheidsdiensten en de gezondheidsdiensten van de staat en aan de CDC (telefoon 639-1511; telefoon 639-2888 van 16.30 uur tot 8.00 uur). De monsters voor virusspecifieke diagnosetests moeten zo snel mogelijk naar de CDC worden gestuurd volgens de instructies die worden gegeven bij het maken van contact. 1. Omdat de meeste zieke personen die pre-hospitaal evalueren en transporteren zich in een vroeg stadium van de ziekte bevinden en niet verwacht worden symptomen te hebben die de kans op contact met infectieuze lichaamssappen verhogen (b.v. braken, diarree, of bloeding), zijn de algemene voorzorgsmaatregelen over het algemeen voldoende (8 ). Als een patiënt ademhalingsverschijnselen heeft (b.v. hoest of rhinitis), gezichtsschilden of operatiemaskers en oogbescherming (b.v. een bril of een bril met zijschild) dient te worden gedragen door verzorgers ter voorkoming van druppelcontact (8 ). Bloed, urine, uitwerpselen of vomitus, indien aanwezig, dienen te worden behandeld zoals beschreven in de volgende aanbevelingen voor ziekenhuispatiënten. Alle personen die de kamer van de patiënt binnengaan, moeten handschoenen en jurken dragen om contact met voorwerpen of milieuvlakken te voorkomen die vervuild kunnen worden. Bovendien moeten gezichtsschilden of operatiemaskers en oogbescherming (bijvoorbeeld bril of bril met zijschilden) gedragen worden door personen die binnen ongeveer drie voet van de patiënt komen om contact met bloed, andere lichaamsvocht, afscheidingen (met inbegrip van ademhalingsdrogetjes) of uitwerpselen te voorkomen. De noodzaak van extra barrières hangt af van de mogelijkheid van contact met het lichaam, zoals bepaald door de procedure en de aanwezigheid van klinische symptomen die de kans op contact met lichaamsvocht uit de patiënt verhogen (8 ). Voor patiënten met een vermoeden van besmetting met VHF die een prominente hoest, braaksel, diarree of bloeduitstorting hebben, zijn aanvullende voorzorgsmaatregelen van toepassing om te voorkomen dat mogelijke blootstelling aan via de lucht verspreide deeltjes die mogelijk virus bevatten, te voorkomen. patiënten met deze symptomen moeten na gebruik in een negatievedrukruimte worden geplaatst (9 ). fabrikant of met een 500-deeloplossing per miljoen natriumhypochloriet (1:100-oplossing van huishoudelijk bleekmiddel: 1⁄4 kopje tot 1 liter water) moeten na gebruik worden gebracht. Virusisolatie of -teelt moet worden gedaan op bioveiligheidsniveau 4 (10 ). Het mobiele isolatielaboratorium van CDC is niet meer beschikbaar (1 ). 6. Milieuoppervlakken of niet-bevuilde voorwerpen die besmet zijn met bloed, andere lichaamsvochten, afscheidingen of uitwerpsels dienen te worden schoongemaakt en ontsmet met behulp van standaardprocedures (8 ). Als alternatief kan linnen worden gewassen met behulp van een normale warmwatercyclus met bleekmiddel indien de universele voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van blootstelling nauwkeurig worden gevolgd (8 ) en het linnen direct in wasmachines worden geplaatst zonder te sorteren. 8 Er is geen bewijs voor overdracht van bloedkoortsvirussen aan mensen of dieren door blootstelling aan besmet afvalwater; het risico van een dergelijke overdracht zou zeer gering moeten zijn met de in de Verenigde Staten gebruikte rioolbehandelingsprocedures. Als aanvullende voorzorgsmaatregel moeten echter maatregelen worden genomen om de besmetting van bulkbloed, zuigvloeistof, afscheiding en uitdroging vóór verwijdering te elimineren of te verminderen, ofwel autoclaveren, verwerkt in een chemische wc, ofwel behandeld met een aantal ounces van huishoudelijk bleekmiddel voor een periode van 5 minuten (bijvoorbeeld in een bedpan of commode) alvorens te spoelen of te verwijderen in een sanitaire sewer. Als de patiënt sterft, dient de behandeling van het lichaam minimaal te zijn. Indien een autopsie noodzakelijk is, dienen de medische dienst van de staat en de CDC geraadpleegd te worden op basis van passende voorzorgsmaatregelen (1 ). 10. personen met percutane of mucocutane blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, afscheidingen of uitwerpselen van een patiënt met vermoede VHF dienen onmiddellijk de getroffen huidoppervlakken te wassen met zeep en water, ook al is de werkzaamheid van deze aanvullende maatregel onbekend. Geïrrigeerd met overvloedige hoeveelheden water of oogwateroplossing. De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op patiënten die binnen drie weken voor het begin van de koorts een reis hebben gemaakt in het specifieke plaatselijke gebied van een land waar recent VHF is opgetreden; 2) direct contact hebben gehad met bloed, andere lichaamssappen, afscheidingen of excreties van een persoon of dier met VHF; of 3) werkten in een laboratorium- of dierinstelling die last heeft van het virus van de hemorragische koorts; de kans op het verkrijgen van VHF wordt als zeer gering beschouwd bij personen die niet aan een van deze criteria voldoen. De oorzaak van koorts bij personen die zijn gereisd in gebieden waar VHF endemisch is, is eerder een andere besmettelijke ziekte (bijvoorbeeld malaria of tyfoïde koorts); de evaluatie en behandeling van deze andere potentieel ernstige infecties mogen niet worden uitgesteld.

d3ec755e44f94c83aff1cc778a160b3e0c879262

cdc

In 1981 werd in de Verenigde Staten melding gemaakt van de definitie van een geval van bewaking voor besmetting met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (de oorzaak van aids) en aids (aids) sinds de eerste gevallen van verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) in de ziektegevallen in de Verenigde Staten werden gemeld. Dit document actualiseert de definities van gevallen van bewaking die in 2008 zijn gepubliceerd (5). Het behandelt meerdere kwesties, waarvan de meest belangrijke de noodzaak was om zich aan te passen aan recente veranderingen in de diagnosecriteria. Na uitgebreide raadpleging en intercollegiale toetsing hebben de CDC en de Raad van State en de territoriale epidemiologen de definities van de bewakingscase voor besmetting met het humane immuundeficiëntievirus (hiv) herzien en gecombineerd tot één geval voor personen van alle leeftijden (d.w.z. volwassenen en jongeren van 13 jaar en kinderen van minder dan 13 jaar) en werden er wijzigingen aangebracht om meerdere problemen aan te pakken, waarvan de belangrijkste de noodzaak was om zich aan te passen aan recente veranderingen in de diagnosecriteria. De laboratoriumcriteria voor de definitie van een bevestigd geval zijn nu gebaseerd op nieuwe multitest-algoritmen, waaronder criteria voor onderscheid tussen HIV-1- en HIV-2 infectie, en voor de erkenning van een vroegtijdige HIV-infectie. CDC en de Raad van State en Territorial Epidemiologen bevelen aan dat alle staten en gebieden gevalsbewaking van HIV-besmetting uitvoeren met behulp van deze herziene definitie van het geval van de bewaking. De belangrijkste actualisering is de herziening van de laboratoriumcriteria voor een bevestigd geval, die betrekking heeft op de ontwikkeling van nieuwe diagnosetestalgoritmen die geen gebruik maken van de Westerse blote of immuunfluorescentie-hiv-antilichaamtests. In 2009-2011, CDC en de Association of Public Health Laboratories werden nieuwe diagnose-algoritmen voorgesteld (6,7) en in juni 2011 heeft het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) bijgewerkte laboratoriumtests gepubliceerd voor de diagnose van HIV-besmetting (8). In deze multitest-algoritmen kunnen "aanvullende" HIV-tests (voor de bevestiging of verificatie van de aanwezigheid van HIV-besmetting na een positief resultaat van een eerste HIV-test) nu antistof-immunoassays omvatten die voorheen alleen als eerste test (bijvoorbeeld conventionele immunoassays of snelle tests) werden gebruikt, of kunnen ook nucleïnezuurtests (NAT) worden opgenomen. Sommige nieuwe multitest-algoritmen leiden tot de conclusie dat de laboratoria als een "presumptief positief" resultaat zouden kunnen worden ingedeeld: van personen met een vermoeden van positieve testresultaten wordt verwacht dat zij volgende tests, zoals een kwantitatieve virusbelasting, krijgen om hun HIV-diagnose te bevestigen, maar de resultaten van deze tests zijn misschien niet onmiddellijk beschikbaar voor bewakingsprogramma's. Om onnodige complexiteit voor de bewaking te vermijden, maakt de herziene definitie van de bewakingscase, net als de eerdere definitie, geen onderscheid tussen vermoedens en definitieve diagnoses. Een andere belangrijke wijziging is de toevoeging van "fase 0" op basis van een reeks negatieve en positieve testresultaten die wijzen op een vroegtijdige HIV-infectie, waarbij gebruik wordt gemaakt van tests die zijn opgenomen in de nieuwe algoritmen die gevoeliger zijn bij een vroegtijdige infectie dan eerder gebruikte tests, en die samen met een minder gevoelige antilichaamtest een combinatie opleveren van positieve en negatieve resultaten die de diagnose mogelijk maken van acute (primaire) HIV-infectie, die optreedt voordat de antistofreactie zich volledig heeft ontwikkeld. De toevoeging van fase 0 maakt een routinematige controle mogelijk van het aantal gevallen dat binnen enkele maanden na de besmetting wordt gediagnosticeerd, waaronder de hoogst besmettelijke periode waarin de virusbelasting extreem hoog is en de interventie het meest doeltreffend is om verdere overdracht te voorkomen. De nieuwe definitie bevat specifieke criteria voor de definitie van een geval van HIV-2, die niet in de definitie van het geval van 2008 zijn opgenomen: de nieuwe definitie omvat de criteria voor HIV-2 infectie die worden gebruikt in een rapport over HIV-2 infectie (10) en die zijn opgenomen in een van de nieuwe CLSI-testalgoritmen (8); de eis om aan te geven of opportunistische ziekten (aids-definiërende omstandigheden) die indicatief zijn voor fase 3 (aids) worden gediagnosticeerd met "determinal" of "presumptieve" methoden; deze eis is onpraktisch gebleken omdat de criteria om onderscheid te maken tussen "decial" en "presumptieve" methoden niet op standaard, uniforme wijze en lokale bewakingsprogramma's werden geïnterpreteerd. (11,12). Deze wijziging wordt aanbevolen in een verklaring die is goedgekeurd op de jaarlijkse vergadering van de Raad van State en de territoriale epidemiologen (CSTE) van juni 2009 (((((((((((((((((()))))) - (((((((((())) -(((((((((() > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > In de definitie van het geval 2008 werd alleen de aanwezigheid of afwezigheid van opportunistische ziekten gebruikt als criteria voor de behandeling van kinderen van minder dan 13 jaar. Deze herziene definitie van gevallen is, net als de vorige, in de eerste plaats bedoeld voor het toezicht op de volksgezondheid op HIV-besmetting op bevolkingsniveau. Early diagnostics en virusonderdrukking vergemakkelijken de preventie van HIV-overdracht, morbiditeit en sterfte door middel van het stagingssysteem van de gezondheidsafdelingen, zodat preventie en zorg geëvalueerd kunnen worden, hetgeen gemeten kan worden aan de hand van de diagnosefase en hoe snel zij zich ontwikkelen tot meer geavanceerde stadia. Om verschillende redenen zou het niet gepast zijn voor artsen om het surveillance-stagingssysteem te gebruiken als richtsnoer voor het behandelen van patiënten. De nationale panels van de Verenigde Staten voor antiretrovirale richtlijnen bevelen antiretrovirale therapie aan voor alle HIV-geïnfecteerde volwassenen, jongeren en baby's, en het stagingssysteem bevat geen sterk aanbevolen criteria voor het sneller in gang zetten van de therapie (bijvoorbeeld HIV-nefropathie, hepatitis B-co- co-infectie, virusbelasting > 100.000 kopieën/ml, en een daling in CD4+T-lymfocyttelling met > 100 cellen/μL per jaar) (14-16)). kopieën/ml of belangrijke aandoeningen (b.v. klinische categorie B) geven geen indicatie van fase 3, indien de behandeling na diagnose was uitgesteld (16,17). De herziene definitie van gevallen voegt andere criteria toe en elimineert een aantal criteria die onpraktisch waren of moeilijk toepasbaar in alle landen en gebieden. Meer bepaald de herziene gevalsomschrijving: # Scope and applicability of the Surveillance Case De herziene gevalsdefinity # Methods De herziene gevalsdefinity werd ontwikkeld in verschillende stadia. Ten eerste, in 2010, hebben HIV-surveillance-experts van CDC zes werkgroepen belegd, waaronder deskundigen op het gebied van CDC en externe onderwerpen, waaronder zorgverleners, personeel van de gezondheidsdienst, vertegenwoordigers van academische instellingen en laboratoria voor volksgezondheid en commerciële laboratoria. De namen van de leden van de werkgroep worden aan het einde van dit rapport opgesomd. Ten derde zijn de meeste aanbevelingen uit de raadpleging opgenomen in een standpuntverklaring die is opgesteld in samenwerking met het CDC en die is goedgekeurd op de jaarlijkse vergadering van CSTE van juni 2012 (18). De herzieningen van de definitie van de surveillancecase in dit document zijn grotendeels gebaseerd op die positieverklaring. Ten slotte is dit document onderworpen aan collegiale toetsing (beschreven op cdc.gov/hiv/pdf/policies_PRP_Revised_HIV_Case_Def.pdf) door gezondheidswerkers in overeenstemming met de vereisten inzake beheer en begroting voor de verspreiding van invloedrijke wetenschappelijke informatie. # 1.1: personen met een leeftijd van 18 maanden en kinderen met een leeftijd van minder dan 18 maanden, waarvan de moeders niet besmet waren nr. 1.1.1: criteria voor laboratoriumonderzoek laboratoriumonderzoek vereisen rapportage van de datum van de verzameling van monsters voor positieve testresultaten in multitest- of stand-alone virustests en voldoende informatie over de tests om vast te stellen dat zij aan een van de volgende criteria voldoen: - een multitest-algoritme bestaande uit - een positief (reactief) resultaat van een eerste HIV-antistof- of combinatie-anti-antilichaamtest, en - een bijhorend of later positief resultaat van een aanvullende HIV-test die afwijkt van de oorspronkelijke test (8). De eerste HIV-antilichaams- of anti-antilichaamtest en de aanvullende HIV-test die gebruikt wordt om het resultaat van de eerste test te controleren, kunnen van elk type zijn dat gebruikt wordt als hulpmiddel bij de diagnose van HIV-besmetting. Voor bewakingsdoeleinden kunnen aanvullende tests bestaan uit een aantal tests die niet goedgekeurd zijn door de Food and Drug Administration (FDA) voor diagnose (bijvoorbeeld HIV-1- virusbelastingtest, HIV-2 westerse blot/immunoblot-antilichaamtest en HIV-2 NAT). De eerste en aanvullende tests moeten echter "orthogonal" zijn (d.w.z. verschillende antigene bestanddelen hebben of verschillende principes gebruiken) om de mogelijkheid van gelijktijdige niet-specifieke reactiviteit te minimaliseren. De ene test is een snelle immunoassay (een analyseapparaat voor eenmalig gebruik dat resultaten oplevert in minder dan 30 minuten) en de andere een conventionele immunoassay. De ene test is in staat een onderscheid te maken tussen HIV-1- en HIV-2 antistoffen en de andere test zal ook orthogonaal zijn als ze van hetzelfde type zijn (bijvoorbeeld twee conventionele immuunassays) maar gemaakt door verschillende fabrikanten. - een positief resultaat van een multitest HIV-antilichaams-algoritme waarvan alleen het eindresultaat werd gemeld, met inbegrip van een enkel positief resultaat op een test die alleen gebruikt werd als aanvullende test (bijvoorbeeld HIV-1-2 type-differentiatie rapid antilichaam immunoassay) of op een test die gebruikt zou kunnen worden als een eerste test of aanvullende test (bijvoorbeeld HIV-1-2 type-differentiatie rapid antilichaam immunoassay) wanneer redelijkerwijs aangenomen zou kunnen worden dat deze als aanvullende test gebruikt zou zijn (bijvoorbeeld omdat het door het rapporterende laboratorium gebruikelijke algoritme bekend is). - een positief resultaat of rapport van een aantoonbaar aantal (d.w.z. binnen de vastgestelde grenzen van de laboratoriumtest) uit een van de volgende HIV-viral virustests (d.w.z. non-antibody) tests. # 1.1.2: Clinical (Non Laboratory) Evidence Clinical critical criteria for a refunded case (dwz, a "physiciandocumented" diagnostics for which the surveillance staff have note found forly laboratory evidencely evidencely evidencely evidencely evidencely evidencely evidently evidently evidently evidential evidential evidently: - The laboratory criteria for a case based only doned dona the doctor's note written (validing the note retroportively)). Een kind van minder dan 18 maanden is ingedeeld voor bewakingsdoeleinden als HIV besmet indien aan alle volgende criteria is voldaan: - positieve resultaten op ten minste één monster (met inbegrip van navelstrengbloed) uit een van de volgende virustests: - HIV-1-NAT (DNA of RNA) - HIV-1-p24-antigentest, met inbegrip van neutralisatietest voor een kind van > 1 maand - HIV- isolatie (viral culture) of - HIV-nucleotidesequentie (genotype). - de testdatum (tenminste maand en jaar) bekend is. - een of beide van de volgende: - bevestiging van het eerste positieve resultaat door een ander positief resultaat op een van de bovengenoemde virustests verkregen op een andere datum of -geen negatief resultaat op een HIV-antilichaamtest, en geen daarop volgende negatieve resultaten op een HIV-NAT voor de leeftijd van 18 maanden. - Dezelfde criteria als in rubriek 1.1.2 of - alle drie de volgende alternatieve criteria: - bewijs van perinatale blootstelling aan HIV-besmetting vóór de leeftijd van 18 maanden een moeder met een gedocumenteerde HIV-infectie of een bevestigde positieve test op HIV-antilichaam (bijvoorbeeld een positieve eerste test met anti-antilichaam- of anti-antilichaamtest, bevestigd door een aanvullende anti-antilichaamtest) en een moeder met een infectiestatus die onbekend of niet gedocumenteerd is. -diagnose van een opportunistische ziekte die indicatief is voor fase 3 (Aanhangsel). -geen negatief resultaat op een HIV-antilichaamtest. # 1.3: definitie voor datum van diagnose van een bevestigd geval voor alle leeftijden 1.3.1: laboratoriumcriteria Als de diagnose is gebaseerd op laboratoriumgegevens, wordt de diagnosedatum gedefinieerd als de vroegste datum waarop het monster is verkregen voor een positief HIV-testresultaat. Als de diagnose is gebaseerd op klinische gegevens ("fysiciandocumented") en niet op laboratoriumgegevens, wordt de diagnosedatum gedefinieerd als de datum (tenminste het jaar) van de diagnose die in de inhoud van de medische gegevens wordt vermeld.Als de diagnosedatum niet in de nota is vermeld, kan de datum waarop de nota is geschreven als een proxy worden gebruikt. # Section 2: Criteria for classificationing the HIV Type as HIV-2 Alle HIV-besmettingen in de Verenigde Staten moeten worden aangenomen als type 1 (hiv-1) tenzij de laboratoriumresultaten voldoende zijn om de infectie te classificeren als type 2 (hiv-2), dubbele HIV-1- en HIV-2 infecties, of niet-gedifferentieerde HIV-besmetting, zoals hierna beschreven. De resultaten van de door de FDA goedgekeurde HIV1/2-type-differentiatietest zijn positief voor HIV-2 en negatief voor HIV-1-. - Positief HIV-2 Westerse blot (WB) (of immunoblot- of lijntest) en negatief of onnauwkeurig HIV-1-WB-resultaat. - Positief kwalitatief HIV-2 NAT-resultaat. - Detecteerbaar kwantitatief HIV-2 NAT (viral load) - Laboratoriumresultaten geïnterpreteerd als consistent met HIV-2 infectie door een laboratoriumdeskundige ervaren in het onderscheiden van HIV-2 van HIV-1- HIV-1- HIV-2 indien laboratoriumgegevens voor HIV-2 onduidelijk zijn. - HIV-2 WB is positief en HIV-1-WB is HIV-positief of - HIV-1/hiv-2 type-differentiatietestresultaatinterpretatie is "ongedeeld" (positief voor zowel HIV-1- als HIV-2). # Section 3: Criteria for Un infected and Indeterminate HIV Infection Status of Perinatally Exposed Children Aged < 18 maand # 3.1: Niet geïnfecteerd Een kind van minder dan 18 maanden dat geboren is aan een HIV-besmette moeder of een positief HIV-antilichaamtestresultaat had, is ingedeeld voor bewakingsdoeleinden als niet besmet met HIV als aan alle drie de volgende criteria is voldaan: - Aan laboratoriumcriteria voor HIV-besmetting wordt niet voldaan (zie paragraaf 1.2.1) - Geen diagnose van een fase-driedefiniërende opportunistische ziekte (Aanhangsel) toegeschreven aan HIV-infectie en - hetzij laboratorium- hetzij klinische aanwijzingen voor afwezigheid van HIV-besmetting zoals hierna beschreven. Tenminste twee negatieve NAT's van monsters verkregen op een leeftijd van ≥2 weken en waarvan één op een leeftijd van ≥4 weken. -Eén negatieve NAT (RNA of DNA) van een monster verkregen op een leeftijd van ≥8 weken. -Eén negatieve HIV-antilichaamtest verkregen op een leeftijd van ≥6 maanden. -Eén negatieve NAT (RNA of DNA) van een monster verkregen op een leeftijd van ≥8 weken. -Eén negatieve HIV-antilichaamtest verkregen op een leeftijd van ≥6 maanden. -Eén negatieve HIV-test verkregen op een leeftijd van: A NAT-test verkregen op een leeftijd van ≥8 weken, of Een HIV-antilichaamtest verkregen op een leeftijd van ≥6 maanden. Een bevestigd geval dat voldoet aan de criteria voor de diagnose van HIV-besmetting kan worden ingedeeld in een van de vijf stadia van HIV-besmetting (0, 1, 2, 3 of onbekend) Stadium 0 duidt op vroegtijdige HIV-infectie, afgeleid van een negatief of onnauwkeurig HIV-testresultaat binnen 6 maanden na een bevestigd positief resultaat, en deze criteria vervangen en zijn onafhankelijk van de criteria voor latere stadia. Stages 1, 2 en 3 zijn gebaseerd op het aantal CD4 + T-lymfocyten. Als de CD4 + telling ontbreekt of onbekend is, kan het percentage CD4 + T-lymfocyten worden gebruikt om het stadium toe te wijzen. CD4+ T-lymfocytentellingen of percentages op het moment van de diagnose maken het mogelijk gevallen per fase bij de diagnose te classificeren. Latere CD4+ T-lymfocytentellingen of percentages helpen bij het controleren van de progressie van de ziekte en de vraag of de persoon nog steeds verzorging krijgt. De eerste positieve test kan elk moment plaatsvinden voordat het positieve resultaat van de aanvullende test wordt bevestigd, of - op basis van een testalgoritme: een reeks tests uitgevoerd als onderdeel van een laboratoriumtest-algoritme dat de aanwezigheid aantoont van HIV-specifieke virusmarkers zoals p24-antigenen of atoomzuur (RNA of DNA) 0-180 dagen voor of na een antilichaamtest met negatief of onnauwkeurig resultaat. Voorbeelden van algoritmen die aan deze eis zouden voldoen, zijn onder andere: - een positieve eerste HIV-immunoassay-resultaat (bijvoorbeeld een positieve anti-antilichaamtest of antistof) gevolgd door een negatief of niet-eindig aanvullend antilichaamresultaat (b.v. HIV-1/hiv-2 De tijd kan tussen de tests verstrijken als er extra monsters moeten worden genomen voor definitieve aanvullende tests. - Een negatief beginresultaat van HIV-immunoassay gevolgd door een positief NAT-resultaat dat zou kunnen zijn gedaan om de aanwezigheid van acute HIV-besmetting te evalueren (19,20). Een kind van minder dan 18 maanden, geboren op een met HIV geïnfecteerde moeder, wordt ingedeeld als een perinatale blootstelling met een onbepaalde HIV- infectiestatus als niet wordt voldaan aan de criteria voor HIV-infectanten noch aan de criteria voor het niet-infecteren daarvan. # Section 4: Criteria voor het classificeren van het stadium van HIV-infectiviteit Het stadium kenmerkt de status van HIV-infectanten op een bepaald moment. Van primair belang voor de bewaking is het stadium bij de eerste diagnose, maar het stadium kan veranderen in een richting na de diagnose en kan worden gedefinieerd met betrekking tot data van belang zoals de meest geavanceerde fase die op een bepaald tijdstip is geregistreerd. Een bevestigd geval van HIV- infectie bevindt zich niet in fase 0 als de negatieve of onbepaalde HIV-test die als criterium voor een recente infectie werd gebruikt, werd voorafgegaan door aanwijzingen voor een HIV- infectie > 60 dagen, zoals een bevestigd positief HIV-testresultaat, een klinische (technisch-gedocumenteerde) diagnose van HIV-besmetting waarvoor het bewakingspersoneel onvoldoende laboratoriumgegevens heeft gevonden, een CD4+ T-lymfocytentestresultaat dat indicatief is voor fase 3 (tabel ), of een opportunistische ziekte die indicatief is voor fase 3 (bijlage). De indeling van een geval als fase 0 is afhankelijk van het documenteren van negatieve resultaten van HIV-antilichaamtests in de hierboven beschreven specifieke situaties. Negatieve testresultaten van testalgoritmen die hebben vastgesteld dat de persoon niet besmet is, hoeven niet aan HIV-bewakingsprogramma's te worden gemeld. Als niet aan de criteria voor fase 0 is voldaan, wordt het stadium ingedeeld in 1, 2, 3 of onbekend, afhankelijk van de resultaten van de CD4+ T-lymfocytentests of de diagnose van een opportunistische ziekte (tabel). De besmetting onder kinderen van 6 tot 12 jaar wordt geënsceneerd met dezelfde criteria als infectie onder volwassenen en jongeren, waaronder opportunistische ziekten die wijzen op fase 3 (anker) die voorheen alleen van toepassing waren op volwassenen en jongeren (d.w.z. longtuberculose, terugkerende pneumonie en cervicale kanker). 2. indien niet aan de criteria voor fase 0 is voldaan en een fase-driedefiniëring van opportunistische ziekten is vastgesteld (Aanhangsel), dan is de fase 3 ongeacht de CD4 T-lymfocytentestresultaten; of 3) indien niet aan de criteria voor fase 0 is voldaan en informatie over de bovengenoemde criteria voor andere stadia ontbreekt, dan is de fase als onbekend ingedeeld. Hoewel het stadium bij de diagnose niet verandert, indien >180 dagen na de diagnose 0 zijn verstreken, wordt het stadium op de latere datum ingedeeld in 1, 2, 3 of onbekend, afhankelijk van de resultaten van de CD4+ T-lymfocytentests (tabel ) of of indien een opportunistische ziekte is vastgesteld >180 dagen na de diagnose van HIV-besmetting. # Stages 1, 2, 3 en onbekend # Acute HIV-infectie Preconsultation Work Group # Openbaarmaking van Concurrerende Interesten De federale regeringsambtenaren die dit rapport hebben opgesteld, hebben geen enkel belang bij de fabrikanten van de hier besproken producten. Concurrerende belangen voor niet-CDC-deelnemers werden niet beoordeeld, behalve voor de vijf deskundigen die een ontwerp van dit manuscript hebben herzien (external peer review beschreven op ); zij hadden geen concurrerende belangen. De serie Morbidity and Mortality Weekly (MMWR) wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, bezoekt u de gratis Abonnementspagina van MMWR op. html. Abonnementen op papier zijn verkrijgbaar via de superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon 202-512-1800.

f7597e39055a953a8286cd8464267b103c58e1f1

cdc

De norm is bedoeld om de veiligheid en de gezondheid van de werknemers te beschermen voor een werkdag van 10 uur, 40-urige werkweek gedurende een werkperiode; de naleving van de norm is meetbaar door middel van geldige, reproduceerbaare en voor de industrie en de overheid beschikbare technieken. Er bestaat voldoende technologie om de naleving van de aanbevolen norm mogelijk te maken. Voor de toepassing van deze norm wordt onder "oxides van stikstof" verstaan stikstofoxide en stikstofoxide, aangezien de resultaten van stikstofoxide in de werkomgeving ten minste ten dele door oxidatie van stikstofoxide zijn verkregen, de beroepsmatige blootstelling gebruikelijk is voor de samenstelling van deze gassen in plaats van voor elk van deze gassen. "Beroepsmatige blootstelling aan stikstofoxiden" wordt gedefinieerd als blootstelling aan de stikstofoxiden gelijk aan of meer dan de helft van de aanbevolen werkruimtelimiet. Adherentie is alleen vereist voor deel 7) wanneer de milieuconcentraties van stikstofoxide op de werkplek niet groter zijn dan de helft van de aanbevolen milieulimiet op de werkplek. Procedures voor de identificatie van blootstellingsgebieden kunnen worden uitgevoerd met behulp van bemonsterings- en analysemethoden zoals beschreven in de aanhangsels I en IX, of III, of volgens welke methode dan ook die gelijkwaardig blijken te zijn aan de vermelde nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en gevoeligheid voor de methoden. Deze periodieke onderzoeken worden jaarlijks of op een andere wijze uitgevoerd door de verantwoordelijke arts en omvatten ten minste: 1) uitgebreide of tijdelijke medische en arbeidshistorie; 2) longfunctietests, waaronder ausculatie van de borst, meting van de Forced Vital Capacity (FVC) en Forced Expiratory Volume in de eerste seconde (FEV 1). 3) Een beoordeling van het fysieke vermogen van de werknemer om gebruik te maken van negatieve of positieve drukmaskers zoals gedefinieerd in 29 CFR 1910,134. Naast het bovenstaande, moet een 14" x 17" posterieure borstfoto van de borst worden opgenomen in het medisch onderzoek ter vervanging van de longfunctie. (b) De eerste onderzoeken voor werknemers die momenteel in dienst zijn, moeten worden uitgevoerd binnen zes maanden na de afkondiging van een norm waarin deze aanbevelingen zijn opgenomen en jaarlijks daarna. (a) Wanneer een beademingsapparaat is toegestaan in punt a) van deze afdeling, moet deze worden geselecteerd en gebruikt overeenkomstig de volgende eisen: (a) Voor de selectie van de beademingsmaskers door werknemers moet de werkgever eerst de concentraties stikstofoxide en stikstofoxide in de lucht van de werkplek meten, en daarna telkens wanneer zich controles, processen, werkzaamheden of klimaatveranderingen voordoen die de concentraties van stikstofoxides kunnen beïnvloeden. (b) De werkgever dient ervoor te zorgen dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan concentraties stikstofoxide die boven de voorgeschreven grenswaarden liggen vanwege onjuiste selectie, geschiktheid, gebruik of onderhoud. (c) Een ademhalingsbeschermingsprogramma dat voldoet aan de eisen van 29 CFR 1910.134 en 30 CFR 11, dient te worden vastgesteld en uitgevoerd door de werkgever. (D) De werkgever dient de werknemers te voorzien van de in tabel 1 1 beschreven ademhalingstoestellen overeenkomstig tabel 1 1 en dient ervoor te zorgen dat de werknemers de in tabel 1 1 beschreven ademhalingstoestellen op de juiste wijze gebruiken. (E) De in tabel 1 1 beschreven adempauzes zijn die welke volgens de gewijzigde bepalingen van 30 CFR 11, zijn goedgekeurd. (F) De in tabel 1 - 1 - voor gebruik in atmosferen van hogere concentraties stikstofoxides kan worden toegestaan voor gebruik in atmosferen die lagere concentraties bevatten. (G) Wanneer stikstofoxide of stikstofoxide in bulk wordt opgeslagen of in een drukbron wordt gebracht, moet de werkgever de werknemers een baan toekennen die het dragen van een masker voor de bescherming tegen stikstofoxide alleen vereist met een medische evaluatie van de fysieke bekwaamheid van de werknemer om zijn of haar taken tijdens het dragen van een masker veilig te kunnen uitvoeren. De werkgever dient de werknemer instructies te geven bij het correct dragen van de beademing. De werkgever zal de werknemer opdracht geven de beademing te gebruiken volgens de instructies en de gevolgde training, de pas van de beademing te testen alvorens een met stikstofoxide verontreinigde atmosfeer in te gaan, de beademing te beschermen en elk defect van de beademing aan zijn of haar supervisor te melden. De werkgever moet de werknemer inlichten over de erkenning en behandeling van noodsituaties. De werkgever dient een reinigings-, reinigings-, inspectie-, reparatie- en opslagprogramma op te zetten en uit te voeren voor het dagelijks onderhoud van de maskers. (N) De werkgever dient regelmatig te controleren of het juiste type beademing op bevredigende wijze wordt gedragen. Een luchtmasker met een volle kop, een helm of een capuchon (4) Alle afzonderlijke ademhalingstoestellen met een volledig gezichtsstuk (1) Type C meegevoerde luchtmaskers, werkend in de verbruiksstand (negatieve druk) met een volledig gezichtsstuk (2) Zelfstandig ademhalingsapparaat bediend in de vraagstand (negatieve druk) met een volledig gezichtsstuk (1) Zelfstandig ademhalingsapparaat bediend in de hogedruk- of halfmasker-stand (positieve druk) met een volledig gezichtsapparaat, wordt niet aanbevolen omdat oogirritatie bij lage concentraties stikstofoxide in de lucht kan worden. (2) Wanneer er gevaar voor oogcontact bestaat, zoals het werken met pijpen, kleppen, enz., die vloeibaar stikstofoxide of stikstofoxide kunnen lekken en spurten, moet de chemische veiligheidsbril van het type Spectacle worden gedragen, veiligheidsbril met metalen of plastic rand met ongeperforeerde zijschilden, of geschikte plastic veiligheidsbril met permanente oogbescherming. (4) Naast de veiligheidsbril met voorhoofd moet een gesloten proces voor de behandeling van stikstofoxiden worden gebruikt, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan technische controle en waar mogelijk moet worden gebruikt om besmetting van het werkgebied te voorkomen. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de werknemers vertrouwd zijn met procedures die betrekking hebben op noodsituaties (positieve druk) en een aanvullende, zelfinademende luchtvoorziening (positieve druk) die worden gebruikt in de lucht die in de druk- en drukfase wordt gebruikt (positieve druk) of een combinatietype C-leverende luchtbeademing die is uitgerust met een volledig front, of een onafhankelijk ademhalingsapparaat dat werkt in de druk-eisende modus (2). Deze systemen moeten worden ontworpen en geconstrueerd om te voorkomen dat oxides van stikstof in de werkomgeving terechtkomen, en er moeten passende maatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat de lozing van stikstofoxides in de buitenlucht in overeenstemming is met de geldende wet- en regelgeving. De in punt b) 1 van deze paragraaf beschreven personen moeten op een veilige plaats in de buurt van de plaats waar de noodsituatie zich heeft voorgedaan voor mogelijke redding van personen in de gevaarlijke zone aanwezig zijn. De communicatie zoals beschreven in punt b) 1 van deze paragraaf moet worden onderhouden tussen personen in de gevaarlijke ruimte en de stand-by-persoon. (5) Alleen een zelfopgebouwd ademhalingsapparaat dat werkt in de druk-eisende modus (positieve druk) en uitgerust is met een volledig frontstuk, dient te worden gebruikt door een persoon die zich bezighoudt met brandbestrijding. De werkgever dient een preventief onderhoudsprogramma uit te voeren dat regelmatige en periodieke controle omvat van de apparatuur voor het lekken van stikstofoxide in werkgebieden en de onmiddellijke reparatie van de lekkende apparatuur. De werkgever dient ervoor te zorgen dat containers van stikstofoxides goed worden opgeslagen om het ontsnappen van stikstofoxide in werkgebieden tot een minimum te beperken. (De gegevens moeten ten minste 20 jaar na beëindiging van de tewerkstelling van een individuele werknemer worden bewaard.3) Bij het wijzigen van de apparatuur, het wijzigen van de processen of het wijzigen van de werkplek kan redelijkerwijs worden verwacht dat de concentraties van stikstofoxide boven de niveaus van de beroepsmatige blootstelling worden gebracht. b) beroepsmatige blootstelling aan stikstofoxides (1) Indien uit de resultaten van een onderzoek naar de industriële hygiëne of het oordeel van een nalevingsofficier blijkt dat er sprake is van "beroepsmatige blootstelling" aan stikstofoxides, dient de werkgever de milieuconcentraties van stikstofoxides volgens de in bijlage I beschreven procedures ten minste semi-anually te controleren, behalve zoals aangegeven door een professionele bedrijfshygiënist, met de in bijlage I beschreven procedures. De eerste milieubewaking van de werkplek moet worden voltooid binnen zes maanden nadat een norm is uitgevaardigd waarin deze aanbevelingen zijn opgenomen. De werknemers moeten binnen 30 dagen na de installatie van een nieuw procédé of binnen 30 dagen na de wijziging van de installaties, de wijziging van de installaties of de veranderingen op de werkplek de controle op het milieu uitvoeren. Ogen van stikstof zijn belangrijke en vrij algemeen voorkomende gevaren voor de werkplek en behoren ook tot de belangrijkste en vaakst voorkomende verontreinigingen in de algemene atmosfeer, vervaardigd door processen met hoge temperaturen, zijn belangrijke bestanddelen van de emissies van uitlaatgassen van voertuigen, van de elektriciteitsproductie-installaties, van agrarische silo's en andere verbrandingsactiviteiten. De erkenning van de potentiële bronnen van stikstofoxide is belangrijk en een voorwaarde voor het ontwerpen van maatregelen voor de beheersing van beroepsmatige blootstelling. De ontwikkeling van de aanbevolen norm voor beroepsmatige blootstelling aan stikstofoxiden heeft geleid tot tekortkomingen in de gegevens op de volgende gebieden: De rol van stikstofoxide bij de productie van teratogeen, mutageen en kankerverwekkend materiaal bij dieren (bij ultraviolette energie of voldoende hoge temperaturen om dit in de werkomgeving te bereiken, worden aangetroffen in elektrisch of gaslassen, bij de verbranding van brandstoffen, bijvoorbeeld in ovens of verbrandingsmotoren, en bij de detonatie van explosieven. Bij normale temperaturen wordt ook stikstofoxide geproduceerd wanneer stikstofoxide wordt opgelost in warm water. De nettoreactie is: 3N02 + H20 = 2HN03 + NO Stikstofoxide wordt gevormd door spontane oxidatie van stikstofoxide in lucht, bij normale temperaturen, de vergelijking voor deze reactie wordt gegeven door: 2N0 + 02 = 2N02 Zowel stikstofoxide als stikstofoxide wordt gevormd wanneer salpeterzuur met reductiemiddelen reageert. In veel veldstudies is het moeilijk te bepalen hoeveel mensen blootgesteld worden aan stikstofoxiden, aangezien gevaarlijke beroepen ook betrekking hebben op alle werknemers die zich bevinden in de omgeving van activiteiten of processen die gunstig zijn voor de generaties van stikstofoxide, dat wil zeggen ovens, ketels, lassen, interne verbrandingsmotoren, stikstofoxides die afkomstig zijn van talrijke chemische processen.De moeilijkheid om het aantal blootstellingen af te bakenen is aangetoond door Stollazzi in een onderzoek naar lassen en verbrandingen in Amerikaanse scheepswerven, hoewel slechts 6.000 werknemers direct betrokken waren bij dergelijke activiteiten, ongeveer 60.000 werknemers indirect blootgesteld werden aan de bijproducten van deze activiteiten. NIOSH schat dat 1.500.000 werknemers potentieel blootgesteld zijn aan stikstofoxideoxiden. De concentraties in de lucht, uitgedrukt als concentraties van salpeterzuur, werden bepaald door de oxidatie van monsters met behulp van waterstofperoxide of door chemische reductie met behulp van kaliumjodide. Katten blootgesteld aan concentraties van 41, 64 en 57 ppm gedurende respectievelijk 3, 6 en 7 uur, vertoonden geen tekenen bij blootstelling of macroscopische longveranderingen na het doden van de dieren. D(N02)/dt = K(02)(NO)2 waar (N02) en (02) de concentraties van stikstofoxide en zuurstof vertegenwoordigen, (NO)2 staat voor het kwadraat van de stikstofoxideconcentratie, t is tijd, en K is een constante voor elke temperatuur (K = 14,8 x 109 bij 20C). Aangezien de oxidatiesnelheid afhankelijk is van het kwadraat van de stikstofoxideconcentratie, is de oxidatie veel sneller bij hoge concentraties. Uit Wade et al (b) bronnen van blootstelling Hoewel stikstofoxide het stikstofoxide is dat aanvankelijk in de lasarm of -vlam wordt geproduceerd, wordt de concentratie van deze concentratie slechts zelden gemeld. Katten blootgesteld aan 117 ppm en hoger gedurende periodes van ongeveer 1 tot 8 uur lieten duidelijke veranderingen zien in de ademhaling, en de meeste dieren stierven tijdens de blootstelling. In 1970 werd door Wagner een experimenteel onderzoek uitgevoerd naar het vasthouden van stikstofoxide. Zeven personen werden blootgesteld aan stikstofoxide in verschillende concentraties (5, 1, 0,5 en 0,33 ppm) onder normale en maximale orale ademhalingsomstandigheden. Door vergelijkende analyses van ingeademde en uitgeademde gassen werd de absorptiepercentage van het stikstofoxide gemeten. Het gehalte aan stikstofoxide was uniform hoog (van 85 tot 93%), schijnbaar onafhankelijk van de concentratie binnen het geteste bereik, en enigszins hoger met maximaal in tegenstelling tot normale ademhaling. Een parallelle reeks studies werd uitgevoerd met stikstofoxide. De absorptiepercentages waren vergelijkbaar met die van stikstofoxide. Ondanks het feit dat stikstofoxide een irriterend gas is, zijn er weinig primaire aanwijzingen in de literatuur over de effecten ervan op de ogen of de slijmvliezen, anders dan op de lagere luchtwegen. In 1970 rapporteerden Rodin en Boyenko een prevalentie van 64%. Bij de arbeiders die meer dan 10 jaar in dienst waren bij het lassen, had 22% subatrofische neushoornfaryngitis, tot op het moment van de vermenging opvallend andere toxische effecten dan die in hetzelfde apparaat, maar in een meer distale afdeling. In de eerste plaats, waar het gehalte aan niet-geoxideerd stikstofoxide in het mengsel nog relatief hoog was, kwam na enkele minuten cyanose voor, werden de rode ogen (waarschijnlijk conjunctivale of rode reflux) lichtblauw, en toen bleek de ademloosheid met verlamming en stuipen. Als de muizen onmiddellijk werden verwijderd en blootgesteld aan verse lucht, herstelden ze zich snel en volledig zonder zichtbare gevolgen. Muizen blootgesteld in het distale deel van het apparaat waar volgens de schrijver stikstofoxide de overhand had, maar geen choroniose en geen verlamming. Bij inademing bij een concentratie van 2.500 ppm werden de dieren na 6-7 minuten blootgesteld en na 12 minuten gestorven. De verwijdering van de muizen na 4-6 minuten van de blootstelling leidde tot een volledig herstel binnen 24 uur. In beide onderzoeken werd aangetoond dat de verhouding tussen concentratie en tijd het best vertegenwoordigd was door een exponentiële functie. De drempelwaarden voor de stikstofoxidetoxiciteit waren ongeveer 25% van de waarden van de LC50-rat. Bij deze concentraties lieten geen grove of microscopische veranderingen zien die verschilden van de controles. Ratten lieten geen grove patologische laesies zien; microscopische studies wezen er echter op dat sommige dieren longoedeem hadden. In 50% van de cavia's die gedurende 15 tot 18 maanden werden blootgesteld, werden veranderingen waargenomen die gelijkwaardig werden geacht aan het humane microbulleuze emphyseem, maar deze veranderingen werden niet waargenomen bij ratten of konijntjes. De auteurs speculeerden dat blootstelling aan stikstofoxide gedurende 48 uur de opsinogene factoren en oppervlakteactieve stoffen zou kunnen vernietigen, of in zekere zin de beweeglijkheid van macrofagen zou aantasten. In 1972 rapporteerde Stephens et al de resultaten van een onderzoek waarbij ratten gedurende enkele uren tot 21 dagen continu aan 2 ppm werden blootgesteld, waarbij ze een verlies aan cylia, hypertrofie en focale hyperplasie in het epitheel van de terminale bronchiolen lieten zien. Dieren die na 21 dagen continue blootstelling mochten overleven, keerden na 21 dagen van continue blootstelling terug naar normaal. Evans et al blootgestelde ratten continu bij 2 ppm gedurende 360 dagen. Een toename van type 2 pneumocyten, d.w.z. Cuboidal in plaats van afgevlakt en ultradunne, werd waargenomen in perifere alveoli na twee dagen van blootstelling. Er was geen toename van cellen in andere alveoli's of bronchiolen. Dieren die dagelijks gedurende 6 maanden werden blootgesteld, lieten geen microscopische reactie zien die te wijten was aan het geïnhaleerde gas. Na 1 jaar lieten honden een algemeen patroon zien van matig verwijde alveolaire kanalen en zakjes met wat vocht en een af en toe macrofage. Dagelijkse blootstelling van cavia's aan stikstofoxide bij 1 ppm gedurende 3 maanden toonde een in wezen normale longparenchym, een milde hyperplasie van bronchiaal epitheel, en een prominente aanwezigheid van lymfikels. Bij 3 en 6 maanden werd de reactie bij konijntjes dagelijks blootgesteld bij 1 ppm, een verhoogde incidentie van congestie zonder zichtbare wonden of andere weefselveranderingen. De bevindingen bij de andere 2 soorten die werden blootgesteld aan stikstofoxide bij 1 ppm werden niet apart beschreven, maar de auteurs impliceerden dat ze in wezen negatief waren. Na 14 maanden blootstelling was de incidentie van tumoren in wezen hetzelfde voor controles en blootgestelde dieren. Experimenteel blootgestelde dieren die na 16 maanden van blootstelling werden gedood, lieten hetzelfde aantal longtumoren zien als controles. Hoewel het aantal tumoren bij de blootgestelde muizen groter was dan bij de controles na 12 maanden blootstelling, blijkt uit de daaropvolgende statistische analyse dat dit verschil niet significant was. Gezien dit statistisch belang en de duidelijke gelijkenis in de incidentie van de tumoren tussen de controles en blootgestelde dieren na 14 en 16 maanden blootstelling, moet de veronderstelling dat stikstofoxide een stimulerende werking heeft, ter discussie worden gesteld. In een korte nota met weinig ondersteunende gegevens hebben Henschler en Ross gemeld dat muizen die gedurende een periode van 18 maanden bij 40 ppm intermitterend aan stikstofoxide waren blootgesteld, geen aanwijzingen hadden voor kwaadaardige tumoren in de longen, maar dat zij ook een toenemende incidentie van longadenomen met een dalende blootstellingsfrequentie vonden, waardoor een dalende dosis werd toegepast. Zij voegden eraan toe dat er geen toename was van longkanker in werknemers die met stikstofoxide besmet waren, maar geen gegevens ter ondersteuning van deze conclusie. Kosmider et al in 1972 rapporteerde een epidemiologische studie over 70 werknemers in chemische installaties die gedurende 4-6 jaar 6-8 uur per dag blootgesteld waren aan stikstofoxideconcentraties van 0,4 tot 2,7 ppm. De blootgestelde werknemers toonden een vermindering van de albumine- en gammaglobulinen en een toename van de alfa-1-alfa-2, en de betaglobulinen. Er waren ook significante verhogingen van de urinaire hydroxyproline- en zure mucopolysaccharides in de blootgestelde mannen. De auteurs kwamen tot de conclusie dat deze afwijkingen indicatief waren voor de remming en afbraak van de eiwitsynthese van collageen, consistent met het emphysema-proces. Kosmider et al, in een onderzoek van mannen uit chemische werken, rapporteerde dat deze werknemers dagelijks werden blootgesteld aan stikstofoxideconcentraties die tussen 0,4 en 2,7 ppm schommelden als stikstofdioxide boven 6- collectief, het werk van Bretschneider en Matz en Fine et al suggereert dat N-nitroso-verbindingen kunnen worden gevormd in de lucht van de werkplek of in de monsternametrein. Hoewel de LC50 voor beagle-honden niet is vastgesteld, zijn de honden in een lagere concentratie dan de ratten en de muizen in duigen gevallen, waaronder polydypieën, verlies van eetlust, ascites, hyperacute levernecrose, leukopenie, verstoring van de normale bloedstolling en bloeduitstorting in de wand van het maagdarmkanaal, de buikholte en andere weefsels. Analoge effecten zijn vastgesteld bij mensen die per ongeluk zijn blootgesteld De vast-type adsorber is eenvoudiger te gebruiken en voorkomt andere nadelen bij het proberen om persoonlijke bemonstering met een vloeibaar-type-verzamelaar uit te voeren. Daarnaast heeft Blacker gemeld dat monsters verzameld op de vaste adsorber een hoge stabiliteit hebben voor tenminste 2 weken. In 1937 rapporteerde Vigdortschik et al een epidemiologisch onderzoek onder 127 aan "oxides van stikstof" en aan "geen andere schadelijke gassen" op een niveau "meestal onder 2,8 ppm". Bovendien werd bij deze werknemers melding gemaakt van een verhoogde prevalentie van emphysema vergeleken met een controlegroep die in alle opzichten gelijk was aan "toxische stoffen". Bovendien werden veel andere bloed-, biochemische en urinaire afwijkingen gemeld, maar de werkelijke prevalentie van de afwijkingen werd niet gegeven voor noch de blootgestelde werknemers, noch voor de controlegroep. Gezien deze resultaten wordt geconcludeerd dat de federale norm van 5 ppm moet worden verlaagd. Als een tweede adsorber van het vaste type vervangen wordt door de bubbler in de monsternemingstrein zoals beschreven door het Intersociety Committee, wordt een persoonlijk meetinstrument voor zowel stikstofoxide als stikstofoxide geproduceerd. Zo'n apparaat, zoals beschreven in bijlage I, is de aanbevolen methode voor de bemonstering van stikstofoxiden. De methode wordt aanbevolen vanwege de eenvoud, de geschiktheid voor persoonlijke bemonstering, en omdat de monsters stabiel blijven tijdens het transport naar het laboratorium. De monsters kunnen vervolgens geanalyseerd worden volgens de procedure beschreven door het American National Standards Institute (ANSI) aanbevolen een plafond van 5ppm dat aanvaardbaar is voor herhaalde dagelijkse blootstelling aan stikstofoxide. Bij normale volwassen mannen die gedurende 10-15 minuten aan stikstofoxide zijn blootgesteld bij 4-5 ppm, is de specifieke concentratie waarbij deze veranderingen zich beginnen te voordoen bij normale mensen onbekend, maar het is waarschijnlijk dat deze concentratie ongeveer even hoog is als of misschien iets hoger dan die waarbij bij mensen longveranderingen met bestaande chronische bronchitis worden veroorzaakt, zodat de grenswaarde voor het milieu moet worden teruggebracht tot een grenswaarde van 1 ppm om acute irriterende effecten in de longen van werknemers die aan stikstofoxide zijn blootgesteld te voorkomen. Bovendien moet het voorkomen van herhaalde acute episodes van irritatie het risico verminderen op het ontwikkelen van chronische obstructieve longziekte. Wat betreft stikstofoxide is er geen directe kwantitatieve basis voor een milieulimiet, er zijn geen milieugegevens beschikbaar over de blootstelling aan stikstofoxide alleen, maar het is onwaarschijnlijk dat blootstelling aan stikstofoxide alleen, in tegenstelling tot een mengsel van stikstofoxide en stikstofoxide, zich in een beroepssituatie zal voordoen, zelfs in experimentele omstandigheden is het moeilijk om blootstelling van mensen aan stikstofoxide te bereiken bij afwezigheid van hogere stikstofoxideoxiden, met name stikstofoxide, bij concentraties boven de 100 ppm vanwege de snelle oxidatie van stikstofoxide, bij concentraties beneden de 100 ppm, zou het mogelijk kunnen zijn om experimentele blootstelling aan stikstofoxide vrij van stikstofoxide te bereiken, vrijwel vrij van stikstofoxide vanwege de veel langzamere oxidatie, maar dergelijke experimenten die niet zijn gemeld met het oog op toxiciteit. In 1941 rapporteerde McCord et al een studie van 4 boogleerders die gedurende een onaangekondigde periode werden blootgesteld aan "nitrousgas" uitgedrukt als stikstofoxide op niveaus van 2.0 tot 10.3 ppm. Onafhankelijke experimenten hebben aangetoond dat in aanwezigheid van een elektrische boog het aanvankelijke gehalte aan stikstofoxide in het "nitrousgas" meer dan 90% kan bedragen. Bij stikstofoxideconcentraties van ongeveer 10 ppm is de oxidatiesnelheid zeer langzaam (door berekening 2-3 uur nodig voor een omzetting van 25% in stikstofoxide bij 20 C). Daarom wordt ervan uitgegaan dat de vier lassers die door McCord et al werden waargenomen, voornamelijk aan stikstofoxide zijn blootgesteld en niet aan stikstofoxide. De lassers hadden alle methemoglobine in hun bloed tot 2,3, 2,3, de administratie werd stopgezet en er werd 100% zuurstof gegeven.De patiënt vertoonde tekenen van ademhalingsproblemen, maar hij herstelde zich volledig. Er moet echter op gewezen worden dat de niveaus van blootstelling aan stikstofoxide en stikstofoxide die in deze twee gevallen werden gesuggereerd, alleen speculeren over de onderlinge aanpassingen: het feitelijke gasmix dat aan de twee patiënten werd toegediend, werd nooit geanalyseerd; de besmetting van het stikstofoxide met stikstofoxide van meer dan 1,5% werd echter bepaald aan de hand van analyses die door de fabrikant op andere cilinders van dezelfde productiepartij werden uitgevoerd. Bovendien zou het eerste uit de fles vrijkomende gas waarschijnlijk hoofdzakelijk stikstofoxide zijn geweest, zodat de eerste patiënt wellicht meer dan 1,5% aan stikstofoxide is blootgesteld. Methemoglobinemie en cyanose bij zowel mens als proefdier, zodat een grenswaarde voor het milieu noodzakelijk is. Bij gebrek aan gegevens over de toxische effecten voor mensen en dieren die bij en onder de 25 ppm zijn blootgesteld, is men van mening dat de huidige federale norm van 25 ppm moet worden gehandhaafd tot 10 uur per dag en 40 uur per week om werknemers te beschermen tegen blootstelling aan stikstofoxide. Onder deze omstandigheden zou het niet nodig moeten zijn veel van de bepalingen van deze aanbevolen norm na te leven, maar voor de gezondheid van de werknemers vereist het nemen van beschermende maatregelen beneden de afdwingbare grenzen om te garanderen dat de blootstelling aan de norm niet wordt overschreden.Om die reden is "de beroepsmatige blootstelling aan stikstofoxiden" gedefinieerd als blootstelling boven de helft van de milieugrenswaarden, waardoor werksituaties worden afgebakend waarvoor geen onnodige controles nodig zijn en de uitgaven voor gezondheidsmiddelen voor voorzieningen zoals milieu- en medisch toezicht en de daarmee samenhangende administratie. ) S O U U U B I R U U B I R U N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N R N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N VO L E V A A P O A T IO N A T E (BOTYL. A C E T A T E = 1) A P P E A A A N C E A N D O O R 6 IV Vuur- en EXPLOSIO N-gegevens FLA SHPO INT (TEST M EDD O D) A U T O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O F F E C T S O O O O O O O O O O O O O U U T O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O U R E E E M O O O O O O O O O O O O O O O O O U R E E E M O O O O O O O O O O O O O O O U R E E M O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O U R E E E O O O O O O O O U O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O U O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O De "%" kan het percentage of het volume zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het gehele mengsel draagt, uitgedrukt in gewicht, volume of volume, uitgedrukt in gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, gewicht, enz. De Rats e x p o s e d at 12.5 p p m h a d o d r a t h h h y p r o p h h h y p r p r p l a a a a van b r o n n n d b r o n n h h l o r a r p h e l i n g r e r e r e r e l g u l a l v e o r o r n d al v e o o l a f t r 4 0 da s of exposure. E x p o s u r e n n n c e n n n n n e n g e n n n t i z a n 40 p p p p m en minder dan d n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s o n c h i a l en a l v o l n o n d in a n i m a l i l e d im g e d i n g e n g e r e x p o s u r e r e r e r e r e r e n n n n n n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n n n n n n n n n n n n n n n n n g e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n Deze niveaus, honden s h o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o r o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n

9ce0dbf718115d89702b129d8e1d670358480dbe

cdc

I. AANBEVELINGEN INZAKE DE STANDAARDEN INZAKE DE CRITERIA: AANBEVELINGEN INZAKE DE STANDAARDEN INZAKE DE EFFECTENVERKLARINGEN Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) beveelt procedures en apparatuur aan voor de nooduitgang van werknemers vanuit verhoogde werkplekken, zoals uiteengezet in de volgende paragrafen. De norm is bedoeld om de werknemers te verzekeren van de beschikbaarheid van een nooduitgangsmiddel in situaties waarin gevaar kan bestaan voor het leven, de gezondheid of de veiligheid van werknemers. De naleving van de norm zou derhalve moeten voorkomen dat lichamelijk letsel of overlijden ten gevolge van: Voor de toepassing van deze standaard, vaste, draagbare of werkbare ladders met een standaardconstructie moet elk 22-inch breed gedeelte van een standaarduitgangsdeel bestaan uit één eenheid voor de breedte van de uitgangen, uitgedrukt in eenheden voor de breedte van de uitgang en bepaald worden op basis van de bezettingslast. (E) vaste ladders die voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910CFR.26, of 1926. (G) ladders die aan de eisen van 29 CFR 1910CFR.25 of 1926 voldoen. (F) Draagbare ladders die voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910CFR.225 of 1926. (2) Bijzondere uitstapmiddelen: situaties waarbij geen redelijke kans bestaat dat er plotseling gevaar voor leven, gezondheid of veiligheid ontstaat. (2) Situatie met hoge gevaren: Situatie waarin een redelijke kans bestaat op leven, gezondheid of veiligheid. (c) Algemene voorschriften: (c) Elke werkplek of elke open ruimte van 15 voet of meer boven de vaste of tijdelijke vloer of op de grond, in een situatie met geringe gevaren die is ontworpen voor een bezetting van 10 werknemers of meer, moet ten minste twee uitgangen hebben. (Voorbeelden van dergelijke werkplekken omvatten onderhoudsplatforms en verhoogde opslagtanks.) (Elke verhoogde werkplek boven de vaste of tijdelijke vloer of op de grond, op een werkplaats met grote gevaren, waar uitholling kan worden tegengehouden door obstructies, moet voorzien zijn van ten minste twee uitstapmiddelen zonder rekening te houden met het minimumaantal werknemers dat de werkplek bezet.) (Egressvoorzieningen moeten te allen tijde beschikbaar en bruikbaar zijn in gebouwen die in aangebouwd worden.) (Dergelijke uitstapvoorzieningen moeten bestaan uit doorgangen, looppaden en voorwerpen die vermeld staan in deel 2 -Means of Egress.) De capaciteit van de gecombineerde uitstap moet voldoende zijn voor de bezettingslast, maar mogen in geen geval kleiner zijn dan 2 uitstapmiddelen. A) De standaardvoorzieningen voor uitstap (zie paragraaf 2 - Means of Egress, paragraaf b, punten 1 en A-G) i) de trappen-één voor elke 60 personen. (i) de trappen-één voor elke 60 personen. (ï) de trappen-één voor elke 60 personen. (ï) de horizontale uitgangen-één voor elke 100 personen. (iv) de ladders (standaard vaste, werk- of draagbaar) en één eenheid voor elke 15 personen (norm A voor vaste, werk- of draagbare ladders die voldoen aan de geldende normen worden beschouwd als één eenheid van uitstapbreedte.) (B) de speciale uitstapvoorzieningen (zoals vermeld in paragraaf 2 - Means of Egresss, paragraaf b, punten 2, A-D). (5) De noodvoorzieningen moeten zo ver mogelijk van elkaar verwijderd zijn, mits zij zodanig zijn geregeld dat het vervoer van meer dan 100 voet van elk punt naar de dichtstbijzijnde plaats van nooduitgang niet noodzakelijk is, tenzij in situaties met grote gevaren waarbij de reisafstanden niet meer dan 75 voet mogen bedragen. Op elk werkstation van een dergelijke omvang, inrichting of bezetting dat een brand of andere noodsituatie op zich niet voldoende waarschuwing kan bieden aan de werknemers die de werkplek kunnen bezetten, moeten noodalarmvoorzieningen worden verstrekt om de werknemers te waarschuwen voor het bestaan van brand of andere noodsituaties, zodat zij kunnen ontsnappen, of om het ordelijke verloop van de noodoefeningen te vergemakkelijken. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de relevante medische gegevens worden bewaard en tijdens de duur van het werk ter inzage worden gesteld; deze gegevens moeten beschikbaar zijn voor de medische vertegenwoordigers van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de secretaris van Arbeid, van de werknemer en van de werkgever; de instructies voor evacuatieprocedures die door de werkgever zijn vastgesteld, worden geplaatst op plaatsen die gemakkelijk toegankelijk zijn voor de werknemers, op elk werkgebied waarop deze norm van toepassing is. (c) De instructies moeten in het Engels worden gedrukt. (e) Het minimale niveau van de verlichting langs de gehele weg van uitstap moet niet minder zijn dan 5 voetkaarsen (bij voorkeur 10-15 voetkaarsen) met voorzieningen om dit niveau te handhaven in geval van stroomuitval. Objective Safety and Health Administration. (2) American National Standards Institute.3) National Fire Protection Association. (4) Federal Aviation Administration. (5) Federal Aviation Administration. (5) California Safety Orders. Japan Fire Regulations. Daarnaast is er een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de technologie die betrekking heeft op menselijke ontsnapping uit verhoogde gebieden, waaronder die met industriële zones en gebouwen in aanbouw. Op basis van gegevens uit de volkstelling van 1970 in de Verenigde Staten wordt geschat dat ongeveer 2,4 miljoen werknemers incidenteel of regelmatig kunnen werken op een hoogte van meer dan 15 voet of hoger boven het niveau van de rang of de vloer.De volkstellingsgegevens worden samengevat in tabel VII. Hoewel het aantal personen dat op verhoogde werkplekken werkt belangrijk is voor het bepalen van de omvang van de blootstelling, is het ook belangrijk om de frequentie te bepalen van het optreden van situaties met hoge uitstroom. De statistische gegevens voor het identificeren van dergelijke voorvallen zijn niet betrouwbaar omdat veel situaties met hoge uitstroom als "vallen" of "branden" worden omschreven. Bijvoorbeeld, een kraanbediende die in zijn cabine is verbrand vanwege een gebrek aan uitstroom, heeft een "brander" letsel, terwijl een springer een "val" heeft. Krantenartikelen hebben vaak betrekking op gebeurtenissen die betrekking hebben op werknemers die van hoogte vallen. In 1783 viel Sebastian Lenard af van een observatorium in Frankrijk. Met behulp van een paraplu-achtig apparaat landde hij veilig en zag hij het apparaat als een nieuw middel om te ontsnappen aan brand in hoge gebouwen. De Haven rapporteerde in 1942 acht gevallen waarin volwassen mannen en vrouwen overleefden na het springen of vallen van hoogten tussen 55 en 146 voet. Hoewel in dit rapport lichamelijk letsel werd onderzocht door vallen, dat wil zeggen de mechanische en fysieke wetten die interageerden tussen het menselijk lichaam en het inslagmedium, had het belang ervan vooral betrekking op de inspanningen om het letsel als gevolg van de botsingen te verminderen en niet te voorzien van alternatieve uitstapmiddelen van een verhoogde werkplek. Sinds de Tweede Wereldoorlog is het aantal gewonden in Fort Benning, Georgië, consequent onder de 1% gebleven. De gegevens zijn echter van weinig toepassing, omdat er met harnasvering- en afstammingsmiddelen praktijksprongen van hoogte worden gemaakt, waardoor het gebruik van deze ingebouwde veiligheidsmaatregelen niet representatief is voor het soort noodsituatie waar werknemers een alternatief middel nodig hebben voor het uitstappen van een verhoogde werkplek. (artikel 3, lid 2, van de richtlijn) Er is zo weinig onderzoek gedaan naar de psychologische stress bij mensen tijdens de nooduitgang van hoge werkplekken, volgens een schriftelijke mededeling van M Wilson, American Psychological Association van december 1973. Uit aanvullende gegevens die in het verslag worden genoemd, blijkt dat in noodsituaties 10 keer zoveel mannen als normaal nodig zijn om apparatuur te bedienen waarmee de mannen vertrouwd zijn. Uit analyse van deze gegevens blijkt dat psychologische stress bij noodsituaties de operationele efficiëntie binnen een groep met maar liefst 90% kan verminderen. In dit verslag wordt geconcludeerd dat als gevolg van de afbraak van de redeneringen en besluitvormingsprocessen in noodsituaties de volgende punten een essentieel onderdeel moeten vormen van de systemen voor uitholling: 1) Een minimum aan besluitvorming door de gebruiker vereist moet zijn: de procedure voor uitholling moet zo eenvoudig mogelijk zijn; de procedure voor uitholling moet zo dicht mogelijk bij de gebruikelijke procedures zijn; drie aanbevelingen in het verslag zijn ook van groot belang voor de ontwikkeling van uitstapsystemen; het systeem moet betrouwbaar, veilig en snel zijn; het systeem moet eenvoudig zijn; het personeel dat gebruik maakt van het systeem moet een uitgebreide opleiding krijgen. (De schriftelijke mededelingen van A Harrison, National Technical Information Service, US Department of Commerce, en van ij Bhambri, Smithsonian Science Information Exchange Inc, 1973) De Swearingen et al testten de maximale graviational force (Gforce) die het menselijk lichaam in verschillende posities kon verdragen bij een verticale botsing. Er werden in totaal 500 testdrops uitgevoerd met 13 vrijwilligers in een speciaal gebouwd valmechanisme. De tolerantie van de G-kracht werd bepaald door de belasting geleidelijk te verhogen tot het punt waar de patiënten werden aangeklaagd voor ernstige pijn. Omdat de studie alleen betrekking had op tolerantie van de G-krachten, werd er onvoldoende informatie verstrekt om de hoogtes van de druppels te extrapoleren. Bovendien werden de tests waarbij de maximumtoleranties van de G-kracht werden vastgesteld, uitgevoerd met het lichaam in een starre stoel, zittend in een stoel met schokdempingsmateriaal, met de knieën vastgezet of gehurkt met de knieën volledig gebogen. Deze posities konden niet realistisch worden verwacht in geval van vrijwillig springen van hoogte. Van belang is echter wel dat deze studie een uitvoerbare methode laat zien om te bepalen van welke hoogte een persoon zonder letsel kan springen. Hieronder vallen ook steigers, vallen van loopbruggen en platforms, vallen in opgravingen, schachten, vloeropeningen en vallen van daken en wandopeningen. Er is geen informatie over deze verwondingen aan het ontbreken van noodopruimingsvoorzieningen. Zoals met Californië en Florida, geven gegevens uit New York en Pennsylvania dezelfde bezorgdheid weer over ongevallen vallen, vermoedelijk inclusief, maar niet beperkt tot, situaties in hoge structuren en machines. De statistieken van de verzekeringssector zijn niet beschikbaar voor deze herziening. Er is echter begrepen dat deze gegevens onvolledige informatie bevatten met betrekking tot noodopstijgvoorzieningen. Bijvoorbeeld vallen van hoogtes omvatten vallen in gaten, uit platforms, door wandopeningen, etc, zonder verdere identificatie van oorzaken. Een van de methoden voor het afdalen maakt gebruik van een apparaat dat wrijving toepast op de afdalingslijn. Aan de eenheid bevestigd is een riem, sling, of "stoel" waarin de persoon stevig vast zit. Deze apparaten zijn compact en licht van gewicht, met inbegrip van de afdalingslijn, bestemd om bij de werknemer te worden gehouden. In geval van nood zorgt hij er voor dat de afdalingslijn wordt bevestigd, dat de eenheid aan de afdalingslijn wordt bevestigd, dat zijn vering in het apparaat wordt bevestigd en dat de machine met de hand of met de vinger op het apparaat wordt gedrukt, dat er extra wrijvingen naar de lijn worden overgebracht om de afdaling te vertragen of te stoppen. Bij een ander type regelbare afdaling zorgt de afdalingslijn van waaruit de persoon wordt opgehangen voor een versnellingssysteem, waardoor het remmechanisme aan de lijn werkt, waardoor de snelheid van de afdaling wordt geregeld. De versnellingseenheid wordt aan een vast punt boven de grond bevestigd. In geval van nood gaat de arbeider gespen in een borstslinger die aan het ene uiteinde van het touw is bevestigd, gooit het resterende stuk touw (het "loose" uiteinde) op de grond, en stapt de structuur eraf. Met dit type gecontroleerde afdalingen, terwijl de ene persoon neerloopt, wordt een andere borstsling aan het andere uiteinde van het touw verhoogd, waardoor andere personen kunnen ontsnappen, maar slechts één persoon op het moment kan afdalen. Een van deze eenheden is door de fabrikant ingesteld om een persoon met een snelheid van ongeveer 3 voet/sec te verlagen. Het mechanisme van dit type apparaat Onderzoek van deze verklaring leidt tot de conclusie dat de eisen in de code betreffende de uitholling van werknemers niet in specifieke definities zijn opgenomen, waardoor bij de toepassing van deze eisen een aanzienlijke mate van beoordeling vereist is: volgens de ANSI-norm betreffende de erletie van staal, A10.13, paragraaf 10. 1.5, moet er tenminste één trap op vier verdiepingen of 60 voet, als dat niet het geval is, van de bovenste werkvloer worden geplaatst. Een Amerikaanse oliemaatschappij, in een reeks boekjes waarin procesrisico's worden genoemd en manieren worden voorgesteld om deze te corrigeren, vereist een ontsnappingsroute vanuit bepaalde hoge gebieden, waarbij ten minste twee uitgangen van alle gebouwen en behuizingen nodig zijn (behalve kleine opslag- of uitrustingsgebieden die zelden door personeel worden betreden); bovendien moeten trappen en ladders buiten de structuren worden geplaatst, en trappen die het verkeer moeten ontvluchten om een proces-apparatuurstructuur te passeren om van het einde van de trap naar het begin van een andere trap te komen; in een typisch geval, ondanks een tien minuten durende waarschuwing van een naderende drainage van een DC-9-toestel, heeft de purser de urgentie van de situatie verkeerd begrepen. Een ander belangrijk gedragspatroon dat zich in dergelijke situaties voordoet, is echter dat in een in 1969 gepresenteerd document werd aangegeven dat zijn literatuuronderzoek hem tot de conclusie heeft gebracht dat geen enkel experimenteel onderzoek in de eerste plaats gericht was op het vaststellen van de voor- of de oorzaak van de nalatigheid, onder welke omstandigheden het plaatsvindt, wie het kan manifesteren of hoe het kan worden gecontroleerd. Hoewel ladders of personenliften de normale toegang tot de bovenste werkvloeren zijn, zijn er geen eisen opgenomen in de norm voor het specificeren van het minimumaantal ladders op basis van werknemerspopulaties op niveaus boven die welke vaste trappen vereisen.Verplichte maximale reisafstanden tussen ladders worden ook niet vastgesteld.Een ander bedrijf heeft gecontroleerde afdalingen in bepaalde installaties geïnstalleerd. (J Ellis, mondelinge mededeling, oktober 1973) Dit was een beslissing genomen in een van de faciliteiten van het bedrijf na een beoordeling van het potentiële gevaar. Op andere plaatsen, de vertegenwoordigers van het bedrijf beschouwd als het probleem van geen gevolg en gekozen om geen voorzieningen te treffen voor nooduitgang. Een ander bedrijf erkende dat de veiligheidsvoorzieningen voor kraan als onderdelen van de kranen kunnen worden beschouwd. Deze feiten wijzen erop dat, ondanks de beschikbaarheid van fysieke middelen voor uitholling, deze vaak niet ten volle worden benut, waardoor er onnodige verwondingen en doden zijn opgetreden, en dat de kans op een passende actie kan worden vergroot door middel van een degelijke opzet van menselijke factoren voor het ontwerp van uitstapmethoden. Bij de ontwikkeling van uitstapprocedures moeten menselijke gedragspatronen worden overwogen, zodat de procedures zo eenvoudig mogelijk kunnen worden gevolgd of zo goed mogelijk kunnen functioneren.Wanneer dit niet mogelijk is, is de enige manier om de zekerheid te bieden dat de nooduitgangswegen en -apparatuur doeltreffend zullen worden gebruikt door middel van training. Hoffler et al hebben de resultaten van een experiment gemeld, waarin de personen werden opgedragen een zuurstofmasker te gebruiken bij decompressie van de kamer. Ondanks een luide waarschuwingstoon (die zij zouden worden geïnformeerd vóór decompressie), het geluid van de vluchtlucht, en de condensatie in de ruimte, heeft 4% van de personen nooit aangegeven dat de noodsituatie op passende wijze is erkend. Davis (2) Herinnering van informatie in relatie tot passende actie Het tweede element omvat het terugroepen van informatie ten opzichte van de juiste actie. Hoewel het ontbreken van terugroeping kan plaatsvinden met het verstrijken van de tijd, tenzij praktijk (d.w.z. versterking) ingrijpt, is het moeilijk om het percentage en de hoeveelheid van het verlies van een bepaalde taak te voorspellen. Berkun had jonge mannen in de basisopleiding een instructiehandleiding laten lezen voordat ze werden opgenomen in een vliegtuig. Een noodsituatie werd vervolgens nagebootst en de onderwerpen werden gevraagd om de instructies over het achterlaten in te roepen. Een gemiddelde van slechts 4,9 van de 12 antwoorden werd onder deze stressvolle omstandigheden correct teruggeroepen. Een niet-gebonden controlegroep herinnerde 7,6 van de 12 correct. Dit was na een interval van minder dan een uur na het lezen van instructies. Johnson en Altman hebben een experiment uitgevoerd om de waarde van instructiekaarten te achterhalen op vliegtuigpassagiersgedrag tijdens een vereenvoudigde evacuatie. Zestig procent van de personen die geen instructiekaart kregen sprongen op de vluchtglijbaan terwijl 40% op de glijbaan zat. Hoewel 38% van de personen in een controlegroep die de demonstratie niet correct heeft kunnen uitvoeren, kon slechts 52% van de personen die het jasje op de juiste wijze hebben gedaan, heeft de demonstratie echter geleid tot een tijdbesparing van 45% voor degenen die het correct konden doen. Het feit dat slechts 38% en 52% van de twee groepen het jasje op de juiste wijze konden dragen, is bijzonder ontmoedigend omdat de gebruikte jasjes waren ontworpen om te voldoen aan de technische norm C 72-A, die in paragraaf 4.1.1 heeft verklaard dat het jasje eenvoudig en duidelijk moet zijn, waardoor het doel en het feitelijke gebruik ervan onmiddellijk zichtbaar zijn voor de gebruiker. Maar liefst 15% heeft het masker niet aangedaan en meer dan 50% heeft het in een experimentele situatie verkeerd gedaan. De conclusie van deze studies ondersteunt het idee dat demonstraties en instructies moeten worden versterkt, bijvoorbeeld door oefeningen of praktijk om zelfs in relatief eenvoudige procedures effectief te zijn. Goed geleerde instructies worden algemeen gehandhaafd voor langere eisen is de keuze van de juiste actie of het besluitvormingsproces. In noodsituaties is dit proces meestal beperkt tot het bepalen of de noodsituatie vereist is, en zo ja, met welk middel van uitholling. Hoewel dit nogal eenvoudige beslissingen onder normale omstandigheden lijkt te zijn, kunnen ze vaak verkeerd zijn. Onjuiste beslissingen worden genomen om een aantal redenen. Stress kan ertoe leiden dat iemand dingen anders ziet dan ze in werkelijkheid zijn. De juiste beslissing om een veiligheidsgordel vast te zetten in het zicht van een naderende greppel lijkt nogal vanzelfsprekend, en toch stonden er in één studie verschillende passagiers en anderen hebben hun veiligheidsgordels niet vastgezet in de DC-9, zoals eerder werd gemeld. Verslagen van overlevenden wezen erop dat sommige mensen niet geloofden dat de noodsituatie echt was. In een reeks studies van psychologische stress in de mens, rapporteerde Berkun et al dat mensen dachten dat ze gevaar liepen door een artillerieaanval (de explosies werden rond hun post) Ondanks deze instructies kozen 10 van de 24 ervoor om hun post te verlaten en er alleen vandoor te gaan. Vijf van deze personen rapporteerden ten onrechte dat zij moesten vertrekken. In een ander geval, waar het gevaar aan brand te wijten was, zijn er 2 van de 13 ontsnapt; toen het gevaar aan straling was, zijn er na verloop van tijd 3 van de 26 vertrokken; deze beslissingen waren gebaseerd op de beoordeling van de ernst van de situatie en op hun oordeel over het type actie dat het meest geschikt was toentertijd. Deze resultaten wijzen erop dat mensen verkeerde beslissingen kunnen nemen, vooral wanneer de instructies ontoereikend waren, bijvoorbeeld wanneer men een man zegt dat hij een bepaalde deur moet gebruiken, dan moet men hem ook vertellen welke deuren niet gebruikt kunnen worden en waarom, bijvoorbeeld branddeurtjes die automatisch dichtgaan. Ook de aard en de ernst van mogelijke gevaren moeten uitgelegd worden om de waarschijnlijkheid van een juiste noodactie te vergroten. Bijvoorbeeld, de urgentie van het ontsnappen aan stralingsgevaar is niet duidelijk voor de zintuigen, zodat werknemers die op zoek zijn naar een brand of naar een ander duidelijk teken kunnen besluiten dat het alarm verkeerd is. Berkun et al. rapporteerde dat ongeveer de helft van de ondervraagde personen de ernst van de situatie tot een minimum heeft beperkt. Al hun experimenten werden uitgevoerd met "groene" soldaten in de eerste vier weken van de basisopleiding. Aangezien het leren gericht is op specifieke taken, is het moeilijk om de relatieve efficiëntie van het verwerven van vaardigheden op deze verschillende niveaus te generaliseren, maar over het algemeen wordt aangenomen dat motorische en perceptuele motorische vaardigheden veel langer behouden blijven dan geestelijke vaardigheden. Daarom moeten bij taken die een aanzienlijke hoeveelheid procedureel gedrag en perceptueel motorisch gedrag met zich meebrengen, de handhaving van procedurele vaardigheden waarschijnlijk de beperkende factor zijn, waar mogelijk dus procedurele aspecten worden geminimaliseerd. Motorische vaardigheden, zoals het rijden op een fiets, worden algemeen beschouwd als goed behouden, de methode voor het meten van het behoud in de meeste gevallen was het bepalen van de tijd die is bespaard bij het herleren van een taak. Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat de prestaties aanzienlijk zijn gedaald met de tijd die is verstreken na de opleiding, maar deze vermindering van de prestaties wordt in de eerste minuten of door praktijktests overwonnen, maar in noodsituaties is er meestal geen tweede kans, zodat de eerste reactie adequaat moet zijn. In een noodsituatie zal de werknemer niet de kans hebben om zijn vaardigheden op het afdaalapparaat uit te oefenen alvorens het te gebruiken. Verder kan er niemand zijn die een foutieve beslissing corrigeert van een werknemer wiens eerste impuls hem naar de verkeerde uitgang heeft geleid. Fleishman en Parker rapporteerden "het vasthouden van bekwaamheid in een complexe, continue controle, perceptuele motorische vaardigheid is extreem hoog, zelfs niet voor praktijk-intervaln tot 24 ma". Een onderzoek naar de eerste reacties van de patiënten geeft echter een daling aan van 50% voor een periode van 9 maanden en 67% voor 24 maanden. Ammons et al rapporteerde het behoud van de eerste prestatieniveaus van 75% na 1 maand, 50% na 6 maanden, en 31% na 1 jaar. De training in de brandweer is vergelijkbaar met het handhaven van het gedrag van de nooduitgang, omdat de veiligheid en het succes van de operatie kritisch afhankelijk zijn van snelheid en maximale prestaties vereisen. Vaardigheden worden zelden gebruikt, maar wanneer dat nodig is, moeten acties worden uitgevoerd op een hoog niveau van bekwaamheid, vaak in situaties van extreme stress. Ondanks het kritische karakter van deze training, is er slechts één gecontroleerde studie over de vereiste trainingsfrequenties bekend. In dat onderzoek werden brandweerlieden opgeleid op een nieuwe taak die nauw verband hield met hun normale taken. Dit experiment toonde aan dat de bekwaamheid aanzienlijk is verslechterd binnen 1 à 4 maanden na het ontbreken van de praktijk. Na 1 maand is de tijd die nodig was om de taak met 50% te voltooien, na 2 maanden met 84%, na 3 maanden met 91%, en na 4 maanden met 100%. Afgezien van het feit dat stress, zoals levensbedreigende situaties, kan leiden tot ongepast gedrag, is er voldoende bewijs dat het ook leidt tot vermindering van de prestaties, maar waar snelheid van beweging de enige vereiste actie is, zoals bij een "turn and fleak" reactie, kan de stress leiden tot opwinding en motivatie, wat leidt tot een betere prestatie. In de meeste andere situaties zal stress schadelijk zijn. Een andere groep die dacht dat iemand gewond was geraakt, bleek een vermindering van 18% in zijn prestaties, en een vermindering van 33% in zijn prestaties op het gebied van radioreparatietaken. De belangrijkste factor bij het verbeteren van de retentie en het verminderen van de effecten van stress is het beginniveau van het leren. Overleren, dat wil zeggen de praktijk na het succes, leidt tot een langere en betere retentie, vooral op procedurele vaardigheden.Goldstein heeft erop gewezen dat overlearning betekent dat besluitvorming overbodig wordt.Dit verhoogt de kans dat passende taakuitvoering van noodprocedures zal plaatsvinden onder stressvolle omstandigheden.Daarom is de tijd die nodig is om opnieuw te leren aanzienlijk korter. (e) de reikwijdte van de opleiding De reikwijdte en de omvang van de eerste opleiding moet worden gebaseerd op het type gevaar en de methode van uitholling. De noodzaak van definitieve normen op dit gebied is niet aangetoond door de verzameling en analyse van relevante statistieken. De specifieke taal van het onderwerp is in sommige gevallen geschrapt tijdens het normalisatieproces vanwege de technische aard van de eisen, de economische gevolgen ervan, of de mogelijkheden om negatieve reacties te genereren op het gebied van de arbeids- en bedrijfsleiding. De aanbevolen norm is bedoeld om alle werknemers te voorzien van een voorziening waarvan de werkplek op een incidentele, periodieke of dagelijkse basis vereist is, op een hoogte van 15 voet of hoger dan het niveau van de rang, met een voorziening die rekening houdt met drie van de volgende gevarenelementen die zijn opgenomen in de Life Safety Code van de National Fire Protection Association, paragraaf 2-113: (1)hoogte van het werkstation. (2) Risico's verbonden aan de bezetting van het werkproces. 3) aantal blootgestelde personen. Deze aanbevolen norm is van toepassing op alle verhoogde werkplekken van 15 voet of hoger boven het niveau, behalve in situaties met een hoog risico. Een onderzoek dat in de stad van Chicago is uitgevoerd, omvat onder meer de erkenning van de verschillende evacuatie- en reddingsprocedures in verband met noodsituaties in gebouwen met een hoge bezettingsgraad, een begrip dat waardevol is voor de erkenning van de behoeften van werknemers die op verschillende niveaus werken en voor de vervulling van de aanvullende behoeften. Daarom worden in de voorgestelde norm aanvullende eisen aanbevolen voor werkplekken boven de 80 voethoogte. Deze worden aanbevolen omdat conventionele brandbestrijdingsladders niet boven de 80 voet kunnen komen om een middel te bieden om te ontsnappen. Bovendien is het redelijk om te veronderstellen dat er minder middelen beschikbaar zijn naarmate de hoogte van het werkstation toeneemt. De NFPA heeft in paragraaf 4 -2, paragraaf 4 - 212, in haar Life Safety Code erkend dat er verschillende soorten beroepen zijn die brandgevaar kunnen veroorzaken, evenals de noodzaak tot uitholling van het brandgevaar in verband met het werkproces of het type installatie en de uitrusting. Daarom omvat de voorgestelde norm, evenals de Life Safety Code, paragraaf 4 - 213, uitgebreidere eisen voor werkplekken waar sprake kan zijn van een grotere gevoeligheid voor noodsituaties. Gelet op de relatieve snelheid van het uitstappen bij het gebruik van hellingen, trappen, horizontale uitgangen en ladders, lijkt het redelijk om de laagste verhouding tussen werknemers en uitgangen van ladders en de hoogste verhouding tot horizontale uitgangen te eisen. De resultaten van studies ter validering van de gekozen specifieke verhoudingen zijn niet beschikbaar; deze verhoudingen werden eerder aanbevolen door NFPA en bij herziening geeft het professionele oordeel aan dat ze redelijk zijn en verplicht moeten zijn. De norm beveelt bepalingen aan voor dubbele uitstap vanuit verhoogde werkplekken 15 of meer voeten boven rang of vloerhoogte met een ontworpen bezettingslast van 10 of meer werknemers. Tijdens de ontwikkeling van de voorgestelde norm zijn geen gegevens gevonden waaruit een duidelijk kwantitatief verband blijkt tussen de effecten van het ontbreken van de nooduitgang en de noodzaak daarvan. Daarom is een conservatieve benadering gevolgd om de werknemers die worden blootgesteld aan het gevaar van de nooduitgang van verhoogde werkplekken te beschermen. VII. ruwe aardolie- en aardgaswinning, bouw, chemische en aanverwante producten, aardolieraffinage, metaalverwerkende industrie (met inbegrip van hoogovens, staalfabrieken, rol- en finishingfabrieken, overige primaire ijzer- en staalindustrie, primaire aluminiumindustrie, overige primaire non-ferro-industrieën).

b24f6f54814557835bf7d8571cbe838aea796beb

cdc

In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 wordt de noodzaak onderstreept van normen ter bescherming van de gezondheid en de veiligheid van werknemers die worden blootgesteld aan een steeds groter aantal potentiële gevaren op hun werkplek. In aansluiting op deze noodzaak, heeft het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) een strategie ontwikkeld voor de verspreiding van informatie over de schadelijke effecten van veelgebruikte chemische of fysieke stoffen die bedoeld zijn om werkgevers te helpen bescherming te bieden tegen blootstelling aan stoffen die als kankerverwekkend, mutageen of teratogeen potentieel worden beschouwd. Bij de uitwerking van de regelgeving worden speciale evaluaties van beroepsrisico's verspreid onder de gehele gezondheidsgemeenschap op het werk, bijvoorbeeld beroepsorganisaties, branches, vakbonden en leden van het instituut lillav, verre Chirurgisch instituut. Geen (Clark, 1977b (Clark, 1977c) De waargenomen incidenties van hepatocellulair carcinoom bij muizen waren dosisgebonden en zeer significant (p <.01) zowel bij mannelijke muizen als bij vrouwelijke muizen (tabel 6) De toename waargenomen bij vrouwelijke muizen met een lage dosis bleek significant te zijn bij een p-waarde van 0,009. Een week en zes meer aan het einde van de 78ste week van blootstelling. In de lage dosisgroep daarentegen werd de eerste levertumor pas na 81 weken waargenomen bij mannelijke muizen, dus bij mannelijke muizen. -12 weken bij 1000/2000 mg/kg/dag; 66 weken bij 1200/2400 mg/kg/dag. -12 weken bij 700/1400 mg/kg/dag; 66 weken bij 900/1800 mg/kg/dag. fiats (!i/F) -7 weken bij 650/1300 mg/kg/dag; 9 weken bij 750/1500 mg/kg/dag; 62 weken bij 500/1000 my/kg/dag.Figuur 3 DOSE L E V E L S (M G/K G) Relatie van de incidentie van hepatocellulair carcinoom met dosisniveaus voor trichlooretheen (TCE)# tetrachlooretheen (PCE) g chloroform (Chcl-^) t en koolstoftetrachloride (CCl) Het mechanisme, d.w.z. de inductie of bevordering, wordt niet opgelost. In sommige gevallen was de warmtewisselingsspoelen op de compressor van freeboard-chillers noodzakelijk om het apparaat doeltreffend te laten werken bij het condenseren van de damp en het insluiten van de damp in de ontgassingsinstallatie. In de meeste gevallen waren ontvetters niet in gebruik. In sommige gevallen waren ze nooit geïnstalleerd, terwijl voor anderen ze waren verwijderd of opzettelijk niet gebruikt, ook al was de unit aan het idylleren.

192d280144d5b3aa865756d8852f7f6fc1565997

cdc

De voetnoot bij het pneumokokkenconjugaat vaccin (PCV) geeft de bijgewerkte aanbevelingen weer voor kinderen van 24 tot en met 59 maanden, waaronder kinderen met onderliggende medische aandoeningen.2 - Aanbevelingen voor het gebruik van het levend verzwakte vaccin tegen influenza (LAIV) omvatten nu ook gezonde kinderen vanaf 2 jaar die al jong zijn. LAIV mag niet worden toegediend aan kinderen van minder dan 5 jaar met herhaalde piepende ademhaling.3 Kinderen van minder dan 9 jaar die voor het eerst een griepvaccin krijgen of die voor het eerst het afgelopen seizoen zijn vaccinatie, maar slechts 1 dosis krijgen, moeten 2 doses vaccin hebben, met een tussentijd van ten minste 4 weken. MPSV4 is een aanvaardbaar alternatief voor kortdurende (d.w.z. 3-5 jaar) bescherming tegen meningokokken voor personen van 2 tot 18 jaar. - De tetanus- en difterietoxoïden/tetanus- en difterietoxoïden en acellulaire pertussisvaccins (Td/Tdap) inhaalschema voor personen van 7 tot 18 jaar die hun eerste dosis vóór de leeftijd van 12 maanden hebben gekregen, geeft nu aan dat deze jongeren 4 doses moeten krijgen, met ten minste 4 weken (niet 8 weken) tussen de doses 2 en 3. - De catch-upbars voor het Hepatitis B- en Haemophilus influenzae type b conjugaat vaccin zijn geschrapt volgens het gebruikelijke schema voor personen van 0 tot 6 jaar (Figuur 1). De cijfertitel verwijst naar de gebruikers van het inhaalschema ( Niets Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) publiceert jaarlijks een aanbevolen vaccinatieschema voor personen van 0 tot 18 jaar om rekening te houden met veranderingen in de vaccinformuleringen en de huidige aanbevelingen voor het gebruik van goedgekeurde vaccins.Wijzigingen in het vorige schema (1) zijn als volgt: # PPV-administratie voor die dosis van de reeks. De providers moeten de desbetreffende verklaring van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken raadplegen voor gedetailleerde aanbevelingen, ook voor hoge risico's: / pubs/acip-list.htm. Klinisch significante ongewenste voorvallen die volgen op de vaccinatie dienen te worden gemeld aan het Vaccin Adverse Event Reporting System (VARS). Richtlijnen over hoe een Vaers-formulier te verkrijgen en in te vullen is beschikbaar op. vaers.hs.gov of telefonisch, 800-822-79677, # Hepatitis B-vaccin (HepB). (Minimaal leeftijd: geboorte) Bij geboorte: - Dien monovalent HepB toe aan alle pasgeborenen voordat ze worden ontslagen. Als de moeder het hepatitis-oppervlakte-antigen (HBsAg) positief is, dien dan HepB en 0,5 ml van het hepatitis-B- immuunglobuline (HBIG) toe binnen 12 uur na de geboorte. - Als de moeder de HBsAg-status onbekend is, dien dan de HepB toe binnen 12 uur na de geboorte. Bepaal zo snel mogelijk de HBsAg-status en als HBsAg-positief is, dien dan HBs-positief (nul later dan de leeftijd van 1 week). - Als moeder HBs-AG-negatieve is, mag de geboorte-dosis in zeldzame gevallen alleen worden uitgesteld met de volgorde van de zorgverlener en een kopie van het laboratoriumrapport van de moeder, dat in het medisch dossier van het kind is vastgelegd. De HepB-reeks moet worden aangevuld met monovalente HepB-vaccins of een combinatievaccin met HepB. De tweede dosis moet worden toegediend op leeftijd van 1-2 maanden. De laatste dosis dient niet eerder dan 24 weken te worden toegediend. Zuigelingen geboren uit HBsAg-positieve moeders moeten worden getest op HBsAg en antilichaam tegen HBsAg na voltooiing van ten minste 3 doses van een erkende HepB-reeks, op leeftijd 9 tot 18 maanden (over het algemeen bij het volgende wellchild-bezoek). # 4 maanden dosis: - Toegestaan is om 4 doses van HepB toe te dienen wanneer combinatievaccins worden toegediend na de geboortedosis. Als monovalente HepB wordt gebruikt voor doses na de geboortedosis, is een dosis van 4 maanden op leeftijd niet nodig. Difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccins (DTaP) (Minimumleeftijd: 6 weken) - De vierde dosis van DTaP kan al op 12 maanden worden toegediend, mits er 6 maanden zijn verstreken sinds de derde dosis. - Dien de laatste dosis toe in de reeks op 4-6 jaar. (Minimumleeftijd: 6 weken) - Indien PRP-OMP (PedvaxHib ® of ComVax ®) wordt toegediend op 2 en 4 maanden, is een dosis op 6 maanden niet vereist. - TriHiBit ® (DTaP/Hib) combinatieproducten mogen niet gebruikt worden voor primaire vaccinatie, maar kunnen gebruikt worden als boosters na elk Hib-vaccin bij kinderen van > 12 maanden. - Dien 1 dosis PCV toe aan alle gezonde kinderen van 24-59 maanden met enig onvolledig schema. - Dien PPV toe aan kinderen van > 2 jaar met onderliggende medische aandoeningen. Voor gezonde personen (d.w.z. personen die geen onderliggende medische conditie hebben die hen vatbaar maken voor griepcomplicaties) van 2-49 jaar of ouder, kan ofwel la IV ofwel T IV worden gebruikt. - Kinderen die voor het eerst een griepvaccin krijgen of die voor het eerst voor het eerste seizoen voor de leeftijd van 6-35 maanden of 0,5 ml hebben gekregen, indien zij > 3 jaar oud zijn, maar slechts één dosis hebben gekregen. MMR kan worden toegediend vóór de leeftijd van 4-6 jaar, mits na de eerste dosis meer dan 4 weken zijn verstreken. (Minimumleeftijd: 12 maanden) - Dien de tweede dosis van het vaccin toe op de leeftijd van 4-6 jaar; kan worden toegediend > 3 maanden na de eerste dosis. - Herhaal de tweede dosis niet indien toegediend > 28 dagen na de eerste dosis. - Hepatitis A-vaccin (HepA) (Minimumleeftijd: 12 maanden) - Dien aan alle kinderen van 1 jaar en ouder (d.w.z. kinderen van 12 tot 23 maanden) Dien de 2 doses in de reeks toe vanaf ten minste 6 maanden. - Kinderen die niet volledig zijn vaccineerd op leeftijd van 2 jaar kunnen bij volgende bezoeken worden vaccineerd. - HepA wordt aanbevolen voor bepaalde andere groepen kinderen, ook in gebieden waar vaccinatieprogramma' s gericht zijn op oudere kinderen. - Dien MCV4 toe aan kinderen van 2 tot 10 jaar die eerder MPSV4 >3 jaar hadden gekregen en een verhoogd risico op meningokokkenziekte hebben. Q-3 # Humaan papillomavirusvaccin (HPV) (Minimumleeftijd: 9 jaar) - Dien de eerste dosis HPV-vaccin toe aan vrouwen van 11 tot 12 jaar. - Dien de tweede dosis toe 2 maanden na de eerste dosis en de derde dosis 6 maanden na de eerste dosis. - Dien het HPV-vaccin toe aan vrouwen van 13 tot 18 jaar indien ze niet eerder zijn vaccineerd. Meningokokkenconjugaatvaccin (MCV4) op de leeftijd van 11 tot 12 jaar en op de leeftijd van 13 tot 18 jaar indien dit vaccin niet eerder is vaccineerd. Meningokokkenconjugaatvaccin (MPSV4) is een aanvaardbaar alternatief. - Dien jaarlijks toe aan personen met bepaalde risicofactoren, werknemers in de gezondheidszorg en andere personen (met inbegrip van huishoudelijk personeel) in nauw contact met personen in groepen met een hoger risico. - Dien 2 doses toe (bijna 4 weken) aan kinderen van minder dan 9 jaar die voor de eerste keer een griepvaccin krijgen of die voor het eerste seizoen voor het eerst zijn vaccin, maar slechts 1 dosis hebben gekregen. - Voor gezonde, niet zwangere personen (d.w.z. degenen die niet onder de onderliggende medische voorwaarden zitten dat ze vatbaar zijn voor griepcomplicaties) van 2 tot 49 jaar, ofwel lavin of TIV, mag ofwel lavine A-vaccin (HepA) ofwel Hepatitis A-vaccin (HepA) ofwel 2 doses in de reeks met een tussenperiode van tenminste 6 maanden worden toegediend. - HepA wordt aanbevolen voor bepaalde andere groepen kinderen, waaronder vaccinatieprogramma's voor oudere kinderen. Voor kinderen die een volledige IPV- of totale poliovirus (OPV) -reeks hebben gekregen, is een vierde dosis niet nodig als de derde dosis op de leeftijd van > 4 jaar werd toegediend. - Als zowel OPV als IPV als onderdeel van een reeks werden toegediend, dient een totaal van 4 doses te worden toegediend, ongeacht de leeftijd van het kind. 9. Mazelen, bof en rubellavaccin (MMR). - Indien dit vaccin niet eerder is vaccineerd, dien dan 2 doses MMR toe tijdens elk bezoek, met > 4 weken tussen de doses. 10. Varicella-vaccin. - Dien 2 doses Varcella-vaccin toe aan personen van 28 dagen na de eerste dosis. - Dien 2 doses Varicella-vaccin toe aan personen van > 13 jaar en ten minste 4 weken. - Dien de reeks van 3 doses toe aan personen die niet eerder werden vaccineerd. - Een reeks van 2 doses Recombivax HB ® is een vergunning voor kinderen van 11-15 jaar en ouder. Dien de laatste dosis toe op leeftijd van 32 weken. - Dien geen dosis toe later dan 32 weken. - Gegevens over de veiligheid en de werkzaamheid buiten deze leeftijdsgroepen zijn onvoldoende. Voor kinderen met onderliggende medische aandoeningen, dien dan minstens 8 doses PCV toe aan alle gezonde kinderen van 24-59 maanden met een onvolledig schema. De tweede dosis van het vaccin tegen varicella wordt routinematig aanbevolen op de leeftijd van 4-6 jaar, maar kan indien gewenst eerder worden toegediend. - Herhaal de tweede dosis niet bij personen van 28 dagen na de eerste dosis. 9. Hepatitis A-vaccin (HepA) - HepA wordt aanbevolen voor bepaalde groepen kinderen, ook in gebieden waar oudere kinderen onder de vaccinatieprogramma's vallen. Zie MMWR 2006; 55(Nr. RR-7). - Dien de HPV-vaccinserie toe aan vrouwen van 13 tot 18 jaar indien ze niet eerder zijn vaccineerd, de tabel hieronder geeft inhaalschema's en minimale intervallen tussen de doses voor kinderen van wie de vaccinatie is uitgesteld.

09cbe250ed86da6f2afe3ded821224e5955343d2

cdc

Geen enkele CDC, onze planners, presentatoren (of content experts) en hun partners/partners willen hun financiële belangen of andere relaties met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters bekend maken. Planners hebben de inhoud herzien om ervoor te zorgen dat er geen vooroordelen bestaan. In de inhoud zal geen sprake zijn van een discussie over het niet-gelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt, met uitzondering van het feit dat sommige aanbevelingen in dit document in strijd zouden kunnen zijn met het etiketteren van een pakket. Antibiotische resistentie is momenteel een van de grootste bedreigingen voor de volksgezondheid, wat leidt tot een schatting van 2 miljoen besmettingen en 23.000 sterfgevallen per jaar in de Verenigde Staten. Hoewel antibiotica levensreddende geneesmiddelen zijn die kritiek hebben op de moderne geneeskunde, kunnen infecties met pathogenen die resistent zijn tegen eerstelijns antibiotica een behandeling vereisen met alternatieve antibiotica die duur en giftig kunnen zijn. Antibiotische-resistente infecties kunnen leiden tot hogere kosten voor de gezondheidszorg en, vooral, tot verhoogde morbiditeit en sterfte. De belangrijkste veranderlijke risicofactor voor antibioticaresistentie is het niet voorschrijven van antibiotica. In andere ontwikkelde landen is ongeveer 80% tot 90% van het gebruik van antibiotica bij poliklinische patiënten (9,10). In de Verenigde Staten werden ongeveer 269 miljoen antibioticarecepten verstrekt aan poliklinische apotheken (11). Ongeveer 20% van de kinderbezoeken (12) en 10% van de volwassen bezoeken (3) bij poliklinische patiënten hebben een antibioticarecept opgeleverd. Complicaties van antibiotica lopen uiteen van veelvoorkomende bijwerkingen zoals huiduitslag en diaree tot minder voorkomende bijwerkingen, zoals ernstige allergiereacties (13). Deze bijwerkingen leiden tot een schatting van 143.000 bezoeken per jaar en dragen bij tot een overmaat aan het gebruik van middelen voor de gezondheidszorg (13). Antibiotische behandeling is de belangrijkste risicofactor voor de besmetting met antibiotica bij antibiotica. Bij patiënten zonder een recente overnachting in een gezondheidszorginstelling (15): 35% van de volwassenen en 70% van de kinderen met C. dyscile-infecties worden in de gemeenschap gemeld (15,16). In een onderzoek werd geschat dat een vermindering van 10% van het totale gebruik van poliklinische antibiotica kan leiden tot een vermindering van de met de gemeenschap geassocieerde C. dyscile-infecties met 17% (17). Door het onnodige voorschrijven van antibiotica (18(19)(20) te verminderen, kan een antibioticabeheer voorkomen dat zich ongewenste bijwerkingen voordoen die het gevolg zijn van antibiotica. Antibiotische begeleiding is het meten van antibiotica voorschrijven; het verbeteren van antibiotica voorschrijven door artsen en het gebruik door patiënten, zodat antibiotica alleen worden voorgeschreven en gebruikt wanneer dat nodig is; het minimaliseren van verkeerde diagnoses of vertraagde diagnoses die leiden tot ondergebruik van antibiotica; en ervoor zorgen dat de juiste geneesmiddelen, dosis en duur worden geselecteerd wanneer een antibiotica nodig is (1.06). Antibiotische begeleiding kan worden gebruikt in alle gezondheidszorginstellingen waar antibiotica worden voorgeschreven en blijft een hoeksteen van inspanningen gericht op het verbeteren van de veiligheid van antibiotica-patiënten en het vertragen van de verspreiding van antibioticaresistentie. In respectievelijk 2014 en 2015 heeft het CDC de core elements of hospital antibiotic stewardship programmes (21,22) en de core elements of antibiotic stewardship for nursing hospitals (23) gepubliceerd. Dit rapport uit 2016, core elements of politic antibiotic stewardship, is een leidraad voor antibiotica stewardship in poliklinieken en is van toepassing op alle entiteiten die geïnteresseerd zijn in het verbeteren van het voorschrijven en gebruiken van antibiotica voor poliklinieken. Het beoogde publiek voor deze begeleiding omvat artsen (b.v. artsen, tandartsen, verpleegkundigen en artsenassistenten) en kliniekleiders op het gebied van primaire zorg, medische en operatieve specialiteiten, spoedeisende afdelingen, detailhandelsgezondheid en dringende zorginstellingen, alsmede tandheelkunde, alsmede andere apothekers, andere gezondheidsdeskundigen, ziekenhuizen, poliklinieken en zorgsystemen voor poliklinieken (Box 1). Deze behandelingen zijn gericht op de behandeling en het beheer van patiënten met gespecialiseerde medische aandoeningen die soms baat hebben bij antibioticatherapie. Deze speciale behandelingen omvatten gastro-enterologie, dermatologie, urologie, verloskunde, otolaryngologie, en andere. - Emergency Departments (ED's) en Emergency medicine clinics: ED's en Emergency medicine clinics bevinden zich tussen acute zorginstellingen en de gemeenschap, met inbegrip van een gebrek aan continuïteit van de zorg en een hogere concentratie van patiënten met een hoge graad van zorg, evenals unieke mogelijkheden voor het nemen van stewardship-interventies, zoals een grotere toegang tot diagnosemiddelen en de expertise van apothekers en consulenten. Clinici zorgen voor de behandeling van de normale omstandigheden in de detailhandel of de farmaceutische industrie en vertegenwoordigen een groeiende categorie van zorginstellingen in de Verenigde Staten. - Dringende verzorgingsklinieken en therapeuten: Deze klinieken en artsen zijn gespecialiseerd in de behandeling van patiënten die mogelijk na sluiting of na sluiting moeten worden gezien. - Tandheelkundige klinieken en tandartsen: Dental clinics en tandartsen gebruiken antibiotica als profylaxe voor bepaalde tandheelkunde en voor de behandeling van infecties van de tandheelkunde. - Verpleegartsen en artsenassistenten: deze clinici werken in elke medische specialisme en subspecialiteit die betrokken zijn bij het voorschrijven van antibiotica, en dienen te worden opgenomen in de inspanningen van antibioticaartsen. - Gezondheidszorgsystemen: Plan, levering en bevordering van de gezondheidszorg. Leiders van organisaties van welke omvang dan ook en binnen welke medische specialisme dan ook, van één enkele zorginstelling tot grote gezondheidszorgsystemen, worden aangemoedigd zich te verplichten tot het optimaliseren van het voorschrijven van antibiotica en de veiligheid van de patiënten; ten minste één actie uitvoeren in de vorm van een beleid of praktijk om het voorschrijven van antibiotica te verbeteren; antibiotica voorschrijven praktijken volgen en regelmatig rapporteren aan artsen of het mogelijk maken therapeuten zelfbeoordeling op antibiotica voorschrijven mogelijk te maken; artsen en patiënten op passende antibiotica voorschrijven; en de toegang tot de kennis over antibiotica voorschrijven verzekeren. De leiders van de gezondheidssystemen kunnen nagaan welke mogelijkheden er zijn om het voorschrijven van antibiotica te verbeteren, zoals het identificeren van de voorwaarden voor interventie met hoge prioriteit, het identificeren van belemmeringen die leiden tot afwijkingen van de best practices en het vaststellen van normen voor het voorschrijven van antibiotica op basis van op bewijsmateriaal gebaseerde diagnostische criteria en aanbevelingen voor behandelingen (kader 2). De hoge prioriteitsvoorwaarden zijn voorwaarden waaraan artsen doorgaans afwijken van de best practices voor het voorschrijven van antibiotica en onder andere voorwaarden waarvoor antibiotica worden overgeschreven, onder voorbehoud of verkeerd worden voorgeschreven met het verkeerde antibioticamiddel, de dosis of de duur. De belemmeringen voor het voorschrijven van antibiotica kunnen onder meer bestaan uit hiaten in de klinische kennis over best practices en richtlijnen in de klinische praktijk, de perceptie van patiëntverwachtingen voor antibiotica, de waargenomen druk om patiënten snel te kunnen zien, of de patiënt niet tevreden is met de klinische bezoeken wanneer antibiotica niet worden voorgeschreven. - voorwaarden waarvoor antibiotica geschikt kunnen zijn, maar waarvoor geen diagnose is gesteld, zoals een voorwaarde die wordt vastgesteld zonder dat aan de diagnosecriteria wordt voldaan (bijvoorbeeld de diagnose van streptokokkenfaryngitis en de voorschrijvende antibiotica zonder tests voor groep A Streptococcus). † - voorwaarden waarvoor antibiotica kunnen worden aangegeven, maar waarvoor vaak de verkeerde stof, dosis of duur wordt gekozen, zoals het selecteren van een antibiotica die niet wordt aanbevolen (bijvoorbeeld het selecteren van azithromycine in plaats van amoxicilline of amoxicilline/clavulanaat voor acute, niet-gecompliceerde bacteriële sinusitis). Een samenvatting van de huidige nationale richtlijnen voor klinische praktijk bij patiënten en volwassenen is te vinden op / getsmart/commercial/for-hcp/polimary-hcp/index. Er is een systematische evaluatie uitgevoerd omdat er sinds 2005 (24-28), waarvan de twee laatste in 2015 en 2016 gepubliceerd zijn (24,25). De beschrijving omvat de vijf systematische evaluaties (24-28), artikelen gevonden door middel van in-tekst citaties, en nieuwe artikelen uit een aanvullende zoektocht naar artikelen gepubliceerd in oktober 2015-mei 2016. Informatie uit geselecteerde citaties opgenomen in de systematische reviews werd ook overwogen indien het niet eerder was gespecificeerd in de systematische herziening. De aanvullende zoektocht naar de Engelstalige artikelen van PubMed die pas gepubliceerd werden in oktober 2015-mei 2016 met de volgende zoektermen: "antibiotische stewardship" of "antibiotische recepten" of "antibiotische recepten". "antimicrobial stewardship" of ("antibiotic" en "stewardship") of ("antimicrobial" en "stewardship"). De via deze methoden geïdentificeerde artikelen werden geprioriteerd en opgenomen op basis van de relevantie voor de behandeling van poliklinische antibiotica, gedefinieerd als 1) duidelijk omschreven studiedoelstellingen voor het identificeren van factoren die het voorschrijven van poliklinische antibiotica beïnvloeden, of voor het beoordelen van één of meer intramurale antibiotica-stewardship-interventies, 2) werden uitgevoerd in poliklinische situaties die vergelijkbaar zijn met die welke gebruikelijk zijn in de Verenigde Staten (bijvoorbeeld onderzoeksomgevingen waarin patiënten toegang hebben tot antibiotica via recepten geschreven door een therapeut), 3) effectief gemelde resultaten met betrekking tot antibiotica-stewardship, 4) geïndividualiseerde patiënten met poliklinischee infecties die gebruikelijk zijn in de Verenigde Staten, of 5) werden eerder geciteerd als archetypeal studies voor stewardship-interventies (/verbeterde prescriptions/interscriptions/index.html); ook studies zijn beschikbaar op / cdocc/41536. Toen er geen peer-reviewed bewijsmateriaal beschikbaar was, werd het advies van deskundigen vervangen. De hoge prioriteitsvoorwaarden zijn voorwaarden waarvoor artsen doorgaans afwijken van de beste praktijken voor het voorschrijven van antibiotica, waaronder de voorwaarden waarvoor antibiotica worden voorgeschreven, niet worden voorgeschreven of verkeerd worden voorgeschreven met het verkeerde antibioticamiddel, de dosis of de duur. Voorbeelden van hoge prioriteitsvoorwaarden voor het verbeteren van het voorschrijven van antibiotica zijn onder andere: Klinieken en kliniekleiders kunnen samenwerken met relevante partners in de bredere gezondheidszorggemeenschap om de begeleiding van poliklinische antibiotica te vergemakkelijken (box 3) Om antibiotica te kunnen voorschrijven, kunnen kliniekleiders effectieve strategieën toepassen om het voorschrijven van gedrag te veranderen en ze in overeenstemming te brengen met op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor diagnose en beheer (1). Clinici kunnen verwachten dat patiënten die antibiotica behandelen om de kwaliteit van de zorg voor patiënten te verbeteren, de ontwikkeling van de communautaire antibioticaresistentie vertragen en vermijdbare ongewenste drugsincidenten veroorzaakt door onnodig gebruik van antibiotica verminderen (24,25). CDC geïdentificeerde deskundigen op het gebied van medisch onderzoek, uitvoering, beleid en praktijk op basis van peer-reviewed publicaties met vertegenwoordiging van belangrijke poliklinieken. In april 2016 werden deskundigen op het gebied van onderzoek en ontwikkeling op het gebied van de geneeskunde, de interne geneeskunde, de geneeskunde in het gezin, de geneeskunde in noodgevallen, besmettelijke ziekten en de farmaceutische industrie geïdentificeerd. CDC heeft in april 2016 acht deskundigen op het gebied van onderzoek en ontwikkeling een ontwerp voorgelegd van de kernelementen. In aanvulling op schriftelijke feedback via elektronische correspondentie, werd een 1-urige groepteleconferentie aangeboden aan alle deskundigen op het gebied van de geneeskunde, waarbij de mondelinge feedback van elke persoon werd verzameld. CDC heeft de kernelementen herzien en verfijnd met behulp van individuele feedback van de deskundigen op het gebied van de klinische antibiotica. Deze aanpak zou ook de communicatie van de patiënten over het juiste gebruik van antibiotica kunnen vergemakkelijken. - Communautaire apotheken en apothekers: communautaire apotheken en apothekers zijn een betrouwbare bron van gezondheidsinformatie en bieden patiënten aanbevelingen voor niet-voorgeschreven geneesmiddelen ter verlichting van symptomen, vergemakkelijken het beheer van geneesmiddelen, screenen patiënten voor geneesmiddelen voor geneesmiddelengebruik en allergieën, en voeden patiënten met betrekking tot passend gebruik van antibiotica en verwachte bijwerkingen. Apotheken bevinden zich vaak in de buurt van klinieken waar patiënten worden gezien voor het behandelen van algemene infecties. - Lokale microbiologische laboratoria: lokale microbiologische laboratoria kunnen regionale of lokale antibiogrammen produceren (i. Andere belangrijke partners in de poliklinieken zijn onder andere academische instellingen, trainingsprogramma's op het gebied van de gezondheidszorg, informatietechnologie en elektronische medische dossiers, consumentenorganisaties, farmaceutische bedrijven en onderwijsprogramma's op het gebied van de gezondheidswetenschappen. Demonstreren van toewijding en verantwoordingsplicht voor het optimaliseren van antibiotica voorschrijven en de veiligheid van patiënten. - Actie voor beleid en praktijk: ten minste één beleid of praktijk toepassen om het voorschrijven van antibiotica te verbeteren, evalueren of het werkt en aanpassen naar behoefte. - Het volgen en rapporteren van antibioticapraktijken volgen en regelmatig feedback geven aan therapeuten, of artsen zelf hun eigen antibioticarecepten laten beoordelen. - Onderwijs en expertise: het verstrekken van pedagogische middelen aan artsen en patiënten op antibiotica voorschrijven, en het garanderen van de toegang tot de benodigde expertise op het gebied van het optimaliseren van antibioticarecept..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... CDC beveelt de poliklinieken aan regelmatig maatregelen te nemen voor de uitvoering van de activiteiten van de beschermer van antibiotica. Gebruik deze checklist als basis voor de evaluatie van de bestaande beleidsmaatregelen en praktijken. Gebruik dan de checklist om de voortgang van de uitbreiding van de stewardshipactiviteiten op regelmatige basis te evalueren (bijvoorbeeld jaarlijks). # Commitment # Kunt u de toewijding en verantwoording tonen voor het optimaliseren van antibiotica voorschrijven en de veiligheid van patiënten gerelateerd aan antibiotica? # FIGure 2. Facility checklist for core elements of politic antibioticum stewardship CDC advised that politic care facility takes takes to implementated antibioticum stewardship activities. De benoeming van één enkele leider die verantwoording verschuldigd is aan de leiders van de hogere instellingen wordt aanbevolen voor programma's voor het rentmeesterschap van ziekenhuizen (21,22), en deze aanpak zou ook gunstig kunnen zijn voor de zorginstellingen van de polikliniek. - De benoeming van één enkele leider die verantwoording verschuldigd is aan de leidinggevende functies van de ziekenhuizen wordt aanbevolen voor programma's voor het rentmeesterschap (21,22), en kan ook nuttig zijn voor het managementpersoneel van de ziekenhuizen. - De benoeming van een enkele leider die verantwoording verschuldigd is aan leidinggevende functies in functiebeschrijvingen of functiebeoordelingscriteria. Deze taken kunnen worden opgesomd voor artsen, verplegend leidinggevend personeel en praktijkmanagementpersoneel, en zal ertoe bijdragen dat de medewerkers voldoende tijd en middelen hebben om aan de verwachtingen van de patiënten te voldoen. Indien mogelijk, moeten deze criteria en aanbevelingen gebaseerd zijn op nationale of lokale richtlijnen voor de klinische praktijk die door lokale ziekteverwekkers op de hoogte zijn gesteld, en kunnen zij worden uitgevoerd door te voldoen aan aanbevelingen uit richtlijnen voor de klinische praktijk voor algemene infecties gepubliceerd door nationale beroepsorganisaties, zoals de American Academy of Pediatrics and the Infectinary Diseases Society of America (30)(31)(32)(33)(34)(35). - Vertraagde voorschrijven of wacht, indien van toepassing. Vertraagde voorschrijven kan worden gebruikt voor patiënten met aandoeningen die gewoonlijk zonder behandeling verdwijnen, maar die baat hebben bij antibiotica als de omstandigheden niet verbeteren (b.v. acute, ongecompliceerde sinusitis of lichte acute otitis media) Een duidelijk plan voor de follow-up als de infectieverschijnselen verergeren of niet verbeteren. Observerende, wachtende en vertraagde antibioticarecepten zijn op feiten gebaseerde benaderingen die het gebruik van antibiotica veilig kunnen verminderen wanneer ze worden gebruikt in overeenstemming met richtlijnen voor de klinische praktijk (41)(42(43)(44)). De leiders van de polikliniek en het gezondheidszorgsysteem kunnen ten minste een van de volgende maatregelen nemen om het voorschrijven van antibiotica te verbeteren op basis van gevestigde normen of nationale richtlijnen voor de klinische praktijk: Een stapsgewijze aanpak met haalbare doelen kan beleids- en praktijkveranderingen vergemakkelijken en artsen en medewerkers helpen zich niet overweldigd te voelen. Zoals bij alle inspanningen voor kwaliteitsverbetering, evaluatie en wijziging van uitgevoerde beleidsvormen en interventies is het van cruciaal belang om de praktijken voor het voorschrijven van antibiotica te verbeteren. Het prioriteren van interventies op basis van haalbaarheid, acceptatie, inzet van middelen en verwachte belemmeringen voor verandering is belangrijk. Er is actie nodig om beleid en praktijk om te zetten in meetbare resultaten. Klinieken kunnen ten minste een van de volgende acties uitvoeren om het voorschrijven van antibiotica te verbeteren: - het geven van communicatievaardigheden voor artsen. Bij het opzetten van opsporings- en rapportagesystemen moeten beslissingen worden genomen over het niveau waarop de gegevens moeten worden bijgehouden en gerapporteerd (d.w.z. op het niveau van de individuele therapeuten of op het niveau van de voorzieningen), over de resultaten van de opsporing en rapportage, over de wijze waarop de gegevens moeten worden verzameld en gerapporteerd, over het niveau waarop de gegevens moeten worden verzameld en verzameld, over de wijze waarop de gegevens moeten worden verzameld en verzameld. De analyse kan bestaan uit automatische elektronische medische gegevensverwerking, periodieke evaluaties van manuele gegevens over de prestaties van bestaande kwaliteitsmaatregelen met betrekking tot het voorschrijven van geneesmiddelen voor poliklinisch gebruik (b.v. maatregelen voor de doelmatigheid van de gezondheidszorg en het informatiepakket). De analyse kan plaatsvinden op het niveau van individuele therapeuten of op het niveau van de faciliteit (d.w.z. de samenvoeging van alle geneesmiddelen voor antibioticum voor antibioticum) is de voorkeursbenadering op het niveau van individuele antibioticum voorschrijven. De geïndividualiseerde feedback die wordt gegeven aan geneesmiddelen voor antibiotica is een effectieve manier om de naleving te bevorderen van de op feiten gebaseerde richtlijnen (20,(54)(55)(56)). Met collega's die in de top 10% presteren op het gebied van kwaliteitsmaatregelen of in overeenstemming zijn met evidence-based guidelines (d.w.z. toppertjes) (19). Op hun beurt kan feedback van artsen over stewardship-interventies helpen bij het aanpassen van wijzigingen om de impact te maximaliseren en de acceptatie van stewardship-interventies te verbeteren (57). Daarnaast heeft een studie die bepaalde artsen heeft laten weten dat zij meer antibiotica dan 80% van hun leeftijdgenoten voorgeschreven, geleid tot een vermindering van het totale gebruik van antibiotica (58). De training van communicatievaardigheden kan worden gebruikt om strategieën te stimuleren om de bezorgdheid van de patiënt over de prognose, de voordelen en de schade van de behandeling met antibiotica, het beheer van de zelfbeperkingsvoorwaarden en de zorg van de arts over het beheer van de verwachtingen van de patiënt voor antibiotica tijdens een medisch bezoek (45,46) expliciet schriftelijk te rechtvaardigen in het medisch dossier voor het voorschrijven van niet aanbevolen antibiotica. Deze techniek heeft ertoe geleid dat artsen in het medisch dossier verantwoordelijk worden gesteld voor hun beslissingen (19). Bij de behandeling van patiënten met een andere onderliggende behoefte aan antibiotica (b.v. geneesmiddelen die worden voorgeschreven voor alle diagnoses door artsen, gedeeld door het totale aantal bezoeken voor alle diagnoses van deze artsen) moet rekening worden gehouden met deze individuele percentages (het aantal antibiotica dat is voorgeschreven voor alle diagnoses door artsen, gedeeld door het totale aantal bezoeken voor alle diagnoses van deze artsen). Het verstrekken van deze geïndividualiseerde percentages ten opzichte van hun leeftijdsgenoten heeft minder antibiotica voorschrijven (58) en kan bijdragen tot het minimaliseren van de invloed van verschillen in de diagnosecodering van de dierenarts. Een praktijk die bekend is als het verschuiven van de diagnosemethoden gebeurt wanneer een therapeut een diagnosecode manipuleert om een antibioticum te rechtvaardigen; een therapeut kan bijvoorbeeld de code voor pneumonie vastleggen (die een antibioticum vereist) wanneer een patiënt acute bronchitis heeft (die geen antibiotica vereist). Bij het vergelijken van de criteria voor de behandeling van antibiotica, kan de vergelijkbaarheid van de patiëntenpopulaties worden over het hoofd worden gezien, omdat de behandeling van patiënten met een andere onderliggende behoefte aan antibiotica (b. Clinici die zorgen voor een hoger percentage patiënten met immunosuppressiva dan andere clinici in hun kliniek). Het opsporen en rapporteren van geïdentificeerde hoge prioriteitsvoorwaarden kan worden gebruikt om te beoordelen of een antibioticum geschikt was voor de toegewezen diagnose, of aan de diagnosecriteria werd voldaan alvorens een antibioticum-passende diagnose te geven, of het geselecteerde antibioticum het aanbevolen middel was, en of de dosis en de duur correct waren. De leiders van de poliklinieken en de gezondheidszorg kunnen de resultaten selecteren en rapporteren op basis van geïdentificeerde mogelijkheden voor verbetering in hun praktijk of klinieken. Systemen kunnen hoge prioriteitsvoorwaarden bijhouden die worden geïdentificeerd als mogelijkheden om de naleving van best practices en richtlijnen voor de klinische praktijk van antibiotica te verbeteren (Box 2). Bijvoorbeeld acute bronchitis is een gemeenschappelijke voorwaarde waarvoor antibiotica niet wordt aanbevolen in nationale richtlijnen voor de klinische praktijk, maar antibiotica worden doorgaans voorgeschreven (59,60). Bepaalde gezondheidszorgsystemen zouden ook de complicaties van het gebruik van antibiotica kunnen opsporen en rapporteren (bijvoorbeeld C. difficile infecties, geneesmiddelen en ongewenste geneesmiddelen) en antibioticaresistentietrends onder veelvoorkomende poliklinisch-bacteriële pathogenen (24). Op individueel niveau of in de kliniek zouden kleinere monstermaten deze maatregelen minder betrouwbaar of nuttig kunnen maken. In deze gevallen kan onderzoek naar C. difficile infecties om mogelijke verbanden met eerdere ambulante zorgbezoeken en antibioticarecepten te beoordelen worden gebruikt als marker voor mogelijke bijwerkingen. Zowel artsen als kliniekleiders kunnen betrokken zijn bij het beheer van antibiotica. Clinici kunnen hun eigen antibioticarecepten volgen en rapporteren door ten minste één van de volgende te doen: Zelfevaluatie van antibiotica voorschrijven praktijken. Clinici kunnen gebruik maken van zelfevaluaties om hun antibiotica voorschrijven praktijken in overeenstemming te brengen met bijgewerkte, op feiten gebaseerde aanbevelingen en richtlijnen voor klinische praktijken. - Neemt deel aan permanente medische opleiding en kwaliteitsverbeteringsactiviteiten om het voorschrijven van antibiotica te volgen en te verbeteren. Activiteiten kunnen worden aangepast door klinische specialisme als ze worden uitgevoerd via professionele gezondheidsorganisaties en kunnen ook worden gebruikt om te voldoen aan de vereisten inzake licensure en andere vormen van onderwijs en kwaliteitsverbetering. verantwoordelijken voor poliklinieken of gezondheidssystemen kunnen ten minste een van de volgende dingen doen: - Implementeren van ten minste één antibioticum voorschrijven tracking en rapportagesysteem. Onderwijs over het juiste gebruik van antibiotica kan betrekking hebben op patiënten en artsen. Onderwijs voor patiënten en familieleden kan de geletterdheid van de gezondheid verbeteren en de inspanningen ter verbetering van het gebruik van antibiotica versterken. Onderwijs voor artsen en medewerkers in de kliniek kunnen de juiste antibiotica voorschrijven versterken en de kwaliteit van de zorg verbeteren (56,63,64). Tekorten in de medische kennis zijn zelden de enige barrière om antibiotica op passende wijze voor te schrijven in de polikliniek. Effectieve artsenonderwijs omvat vaak de herziening van richtlijnen voor het voorschrijven van antibiotica, terwijl ook aandacht wordt besteed aan psychosociale druk die de antibiotica voorschrijvende praktijken van artsen beïnvloeden (bijvoorbeeld de zorg van artsen voor patiëntentevredenheid). Toegang tot collega's en consulenten met expertise (bijvoorbeeld apothekers en specialisten) is een waardevolle hulpbron voor het verbeteren van antibiotica voorschrijven. Klinienten kunnen patiënten en gezinnen opvoeden over het juiste gebruik van antibiotica door ten minste één van de volgende te doen: Tot de relevante activiteiten op het gebied van permanente educatie behoren die welke gericht zijn op het voorschrijven van antibiotica, ongewenste drugsgebruiken en communicatiestrategieën met betrekking tot het voorschrijven van antibiotica die de tevredenheid van de patiënt kunnen verbeteren. In het bijzonder de communicatie-opleiding waarin de artsen werden geleerd om de verwachtingen van de patiënten te beoordelen, de risico's en voordelen van de behandeling met antibiotica te bespreken, aanbevelingen te doen voor het verkrijgen van medische hulp indien dit erger wordt of niet verbetert (een noodplan) en het beoordelen van het inzicht van de patiënt in de verstrekte informatie, wat heeft geleid tot een aanhoudende vermindering van het gebruik van ongeschikte antibiotica (46,72). De Core Elements of Outpatient Antibiotic Stewardship biedt een kader voor het verbeteren van het voorschrijven van antibiotica. Het uitbreiden van de horizon voor de verstrekking van poliklinische gezondheidszorg, zoals polikliniektherapie met parenterale antibiotica, telemedicologie en telegezondheidszorg, kan een unieke benadering van de stewardship vereisen. Verschillende studies zijn gepubliceerd die het voordeel tonen van de behandeling van antibiotica in traditionele klinieken voor primaire zorg (14,38,42). Aanvullende implementatieonderzoek is nodig om te bepalen welke zorgverleners het beste functioneren in verschillende poliklinieken, effectieve strategieën om interventies uit te voeren, en duurzame benaderingen van zorgverleners. Acute luchtweginfecties zijn een aandachtspunt geweest van poliklinieken, omdat dit de meest voorkomende omstandigheden zijn die leiden tot behandeling met antibiotica. Er zijn echter aanvullende inspanningen nodig om de stewardship-inspanningen te optimaliseren voor andere situaties en syndromen die gewoonlijk leiden tot het gebruik van antibiotica in de polikliniek, waaronder hartziekten, genitourinaire infecties, acne en andere aandoeningen van de huid en weke weefsels. Hoewel de kernelementen een kader bieden voor het beheer van de poliklinisch antibioticagebruik, vereist de implementatie van de elementen een doordachte en consequente inspanning om de gewenste resultaten te bereiken. Dit omvat het ontwikkelen van strategieën en het voorbereiden van individuen, faciliteiten of organisaties voor verandering; het ontwikkelen en testen van maatregelen voor het beheer van de zorg; het identificeren en aanpakken van belemmeringen voor verandering; en het evalueren van vorderingen naar de beoogde doelen. De poliklinieken blijven een cruciaal onderdeel van het beheer van antibiotica in de Verenigde Staten. Het opzetten van effectieve antibiotica-beheersmaatregelen kan de patiënten beschermen en de klinische resultaten in de poliklinisch gezondheidszorg optimaliseren.

490286c77a90cafa5ecc179ca14f8493d18d9906

cdc

Sommige experts bevelen aan dat transaminasen niet meer dan drie maal de bovengrens van de normale waarde dienen te zijn indien ze geassocieerd zijn met de behandeling van mogelijke bijwerkingen die zich tijdens de behandeling voordoen (bijvoorbeeld leveronderzoek voor patiënten met symptomen die verenigbaar zijn met hepatotoxiciteit of een meting van het urinezuur), mensen met een voorgeschiedenis van chronische leverziekte (bijvoorbeeld hepatitis B of C, alcoholische hepatitis of cirrose), personen die regelmatig alcohol gebruiken en personen die risico lopen op chronische leverziekte. en vijfmaal de bovengrens van de normale waarde indien de patiënt asymptomatisch is. Deze verklaring bevat nieuwe aanbevelingen voor gerichte tuberculinetests en behandelingsprogramma's voor personen met latente tuberculose-besmetting (LTBI) en bevat een bijgewerkte versie van eerder gepubliceerde richtlijnen (1,2 ). Deze verklaring is opgesteld ter erkenning van het belang van deze activiteiten als een essentieel onderdeel van de strategie ter bestrijding van tuberculose die door de U.S. Public Health Service Advisory Council wordt gestimuleerd om tuberculose uit te bannen, en brengt verslag uit over de beraadslagingen van deskundigen die door de American Thoracic Society (ATS) en CDC (Centra for Disease Control and Prevention) zijn bijeengeroepen. De toepassing van protaminen voor 6-12 mo is echter beperkt vanwege de gebrekkige naleving, vanwege de relatief lange duur van de behandeling die nodig is voor de behandeling van LTBI in de Verenigde Staten, en vanwege de bezorgdheid over toxiciteit. Daarom is er belangstelling geweest voor de ontwikkeling van kortere, op rifampine gebaseerde behandelingsprogramma's als alternatief voor isoniazide voor de behandeling van LTBI. In het afgelopen decennium is een aantal studies naar de "short-course" behandeling van LTBI uitgevoerd bij personen met humaan immunodeficiëntievirus (hiv) infectie. De resultaten van deze studies zijn onlangs beschikbaar gekomen, en de diepgaande analyses van deze en voorafgaande studies van isoniazide vormen de wetenschappelijke basis van de in dit verslag gepresenteerde behandelingsrichtlijnen. Daarnaast zijn er veel wijzigingen aangebracht in eerdere aanbevelingen voor het testen en behandelen van LTBI (tabel 1). Op basis van de gevoeligheid en de specificiteit van het gezuiverde eiwitderivaat (PPD) tuberculine huidtest en de prevalentie van tuberculose in verschillende groepen, zijn drie snijpunten aanbevolen voor het definiëren van een positieve tuberculinereactie: 35 mm, 310 mm en 315 mm induratie (zie tabel 7). Voor personen die het hoogste risico lopen actieve tuberculose te ontwikkelen als zij besmet zijn met M. tuberculose (dat wil zeggen personen met HIV-besmetting, die immunosuppressiva krijgen, die onlangs nauw contact hebben gehad met personen met infectieuze tuberculose, of die abnormale borstfoto's hebben die consistent zijn met eerdere tuberculose), wordt 35 mm induratie positief geacht. Voor andere personen met een verhoogde kans op recente infectie of met andere klinische omstandigheden die het risico op progressie naar actieve tuberculose verhogen, 310 mm induratie is dit positief. klinische condities zoals silicose, diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie, leukemieën en lymfomen, carcinoom van het hoofd of de hals en de longen, gewichtsverlies van 310% ideaal Lichaamsgewicht, gastrectomie en jejunoliele bypass, en kinderen jonger dan 4 jaar of zuigelingen, kinderen en jongeren die blootgesteld zijn aan volwassenen in risicocategorieën, voor personen met een laag risico op tuberculose, voor wie tuberculinetests niet algemeen worden aangegeven, wordt als positief beschouwd 315 mm induratie. Doelgerichte tuberculinetests op LTBI zijn een strategisch onderdeel van tuberculosebestrijding (TB) waarbij personen worden geïdentificeerd die een hoog risico lopen op de ontwikkeling van tuberculose, die baat zouden hebben bij de behandeling van LTBI, indien dit zou worden aangetoond. personen met een verhoogd risico op de ontwikkeling van tuberculose omvatten personen die recent besmet zijn geweest met Mycobacterium tuberculosis en personen met klinische aandoeningen die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op progressie van LTBI tot actieve tuberculose (zie de tabellen 2 en 3) Daarna dienen gerichte tuberculinetests alleen te worden uitgevoerd onder groepen met een hoog risico en ontmoedigd bij mensen met een laag risico. In dit rapport gebruiken de behandelingsaanbevelingen een aanpassing van het classificatiesysteem uit recente documenten van de United States Public Health Service (3 ) dat de sterkte van de aanbeveling (A, B, of C) en de kwaliteit van de bewijzen die de aanbeveling ondersteunen (I, II, of III) gradeert. Vier schema's worden aanbevolen voor de behandeling van volwassenen met LTBI. (zie de tabellen 8 en 10 voor gedetailleerde aanbevelingen, dosering en contra-indicaties.) Het dagelijkse behandelingsschema voor 9 mo's wordt aanbevolen omdat potentiële, randomiseerde onderzoeken bij HIV-negatieve personen aangeven dat 12 mo's van de behandeling effectiever zijn dan 6 mo's van de behandeling. In de subgroepanalyses van verschillende studies wordt echter het maximale gunstige effect van isoniazide waarschijnlijk met 9 mo's bereikt en een minimaal bijkomend voordeel verkregen door de behandeling uit te breiden tot 12 mo's. In vergelijking met placebo zijn zowel 6mo- als 12 mo's van de HIV-positieve patiënten werkzaam. Hoewel een 9-mo-regime van promille het voorkeursregime is voor de behandeling van LTBI, biedt een 6-mo-regime ook een substantiële bescherming en is gebleken dat het beter is voor zowel HIV-negatieve als HIV-positieve personen. In sommige situaties kan een behandeling voor 6 in plaats van 9 mo-behandeling een gunstiger resultaat opleveren vanuit een kosten-batenanalyse. Zo kan op basis van lokale omstandigheden, gezondheidsdiensten of providers concluderen dat een 6-mo-behandeling in plaats van een 9-mo-behandeling de voorkeur geniet. Zowel de 9-mo-behandeling als de 6-mo-behandeling kan intermitterend gegeven worden (d.w.z. twee maal per week). Op basis van een prospectief onderzoek naar de behandeling met HIV-geïnfecteerde personen wordt aanbevolen het 2-mo-behandelingsschema vanrifmpine en Pyrazinamide aan te bevelen, waarbij de veiligheid en werkzaamheid van het 2-mo-behandelingsregime vergelijkbaar bleken te zijn met een 12-mo-behandelingsschema van isoniazide. Tweewekelijkse behandeling metrifampine en Pyrazinamide voor 2 of 3 mo kan overwogen worden wanneer alternatieve behandelingsschema's niet kunnen worden gegeven. Dit intermitterende behandelingsschema moet altijd worden toegediend als DOT. Sommige deskundigen bevelen aan dat het 2-mo-behandelingsschema van dagelijksrifampine en Pyrazinamide ook door DOT kan worden gegeven, dat kan bestaan uit vijf waargenomen en twee dosissen die elke week worden toegediend. Tuberculinetests Q De nadruk ligt op gerichte tuberculinetests onder personen met een hoog risico voor recente LTBI of met klinische omstandigheden die het risico op tuberculose (TB) verhogen, ongeacht de leeftijd; tests worden ontmoedigd bij personen met een lager risico Q Voor patiënten met orgaantransplantaten en andere immunosuppressiva (bijvoorbeeld personen die het equivalent van 315 mg/d prednison voor 1 ma of meer krijgen), 5 mm induratie in plaats van 10 mm induratie in plaats van 10 mm induratie als cut-off-niveau voor tuberculine positiviteit Q A tuberculine huidtestconversie wordt gedefinieerd als een toename van 310 mm induratie binnen een periode van 2 jaar, ongeacht leeftijd # Treatment of latente tuberculose- infectie Voor HIV-positieven en HIV-positieven op de borst X-ray die consistent zijn met eerdere tuberculose, is het wenselijk om HIV-negatieven en HIV-positieven voor 9 mo in plaats van 12 mo Q te geven. Voor HIV-negatieven en HIV-positieven moet de behandeling met HIV-negatieven en HIV-positieven voor 2 moen worden stopgezet. Rifampin wordt dagelijks gedurende 4 minuten aanbevolen op basis van de werkzaamheid van een soortgelijk schema in a) een prospectief willekeurig onderzoek met tuberculine-positieve personen met silicose en b) een niet-gerandomiseerd onderzoek bij personen die blootgesteld zijn aan personen met isoniazide-resistente tuberculose. Deze optie kan met name nuttig zijn voor patiënten die geen behandeling kunnen verdragen met fenothiazine of Pyrazinamide. Alvorens met de behandeling van LTBI te beginnen, dient actieve tuberculose uitgesloten te worden door voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, thorax radiografie en, indien geïndiceerd, bacteriologisch onderzoek. Voor zwangere, HIV-negatieve vrouwen wordt aanbevolen dagelijks of tweemaal per week een dosis van 9 of 6 weken toe te dienen. Voor vrouwen die risico lopen op progressie van de LTBI tot de ziekte, vooral vrouwen die besmet zijn met HIV of die waarschijnlijk onlangs besmet zijn, mag de start van de behandeling niet alleen op basis van zwangerschap worden uitgesteld, zelfs niet tijdens het eerste trimester. Voor vrouwen met een risico op actieve tuberculose is het aanbevolen behandelingsschema voor kinderen en jongeren die dagelijks of tweemaal per week gedurende 9 maanden worden gegeven. Voor personen die waarschijnlijk besmet zijn met isoniazide- en rifampine-resistente (multidrug) tuberculose en die een hoog risico lopen op de ontwikkeling van tuberculose, pyrazinamide en ethambutol of Pyrazinamide en een quinolon (d.w.z. levofloxacine of ofloxacine) voor 6 tot 12 maanden worden aanbevolen. Immunocompetente contacten kunnen worden waargenomen of behandeld voor tenminste 6 maanden, en immuungecompromitteerde contacten (bijvoorbeeld HIV-geïnfecteerde personen) dienen behandeld te worden voor 12 maanden. Als de patiënt geïdentificeerd is en vervolgens getest is op LTBI, moeten zij een eerste klinische evaluatie ondergaan, en minstens eenmaal per maand een follow-up-evaluatie ontvangen (als hij alleen is voor gebruik met HIV-remmers of als hij alleen voor HIV-remmers wordt gebruikt) en bij 2, 4 en 8 weken (als hij alfampin en Pyrazinamide krijgt) moeten er vragen worden gesteld over de bijwerkingen en een korte fysieke evaluatie op tekenen van hepatitis. De patiënten moeten geïnformeerd worden over de bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met LTBI en geadviseerd worden onmiddellijk een medische evaluatie uit te voeren wanneer deze zich voordoen. De laboratoriumtests bij baseline worden niet routinematig geïndiceerd voor alle patiënten bij het begin van de behandeling met LTBI (zie tabel 8). Kort nadat is gebleken dat deze behandeling doeltreffend was voor de behandeling van tuberculose, zijn er klinische studies gestart om het vermogen van het middel om progressie van de primaire ziekte bij kinderen te voorkomen te beoordelen. Toen bleek dat deze interventie zeer effectief was, werden er grotere studies gestart om het middel te evalueren voor de behandeling van geïnfecteerde contactpersonen van tuberculosepatiënten en andere personen met een hoog risico (bijvoorbeeld patiënten met radiografisch bewijs van eerdere, onbehandelde tuberculose (TB) (6 ). In 1965 werd voor het eerst aanbevolen dat de behandeling van HIV-remmers door de American Thoracic Society (ATS) (ATS) (7 ) voor algemeen gebruik werd aanbevolen. Deze eerste vermelding is aanbevolen voor personen met bewijs van eerder onbehandelde tuberculose en personen met recente tuberculine huidtests, waaronder alle kinderen jonger dan 3 jaar met een positieve tuberculine huidtest. In 1967 hebben ATS en PHS de aanbevelingen uitgebreid tot alle personen met een gezuiverde proteïnederivaat (PPD) tuberculine huidtestreactie van 310 mm. Bovendien werd aangenomen dat "chemoprofylaxe de toekomstige morbiditeit van tuberculose in hoge risicogroepen met ongeveer 50 tot 75 % vermindert" (8 ). In de Verenigde Staten en andere landen met een lage incidentie van tuberculose, zijn de meest nieuwe, actieve gevallen opgetreden bij personen die ooit besmet waren, deze infectie bevatten en later actieve tuberculose ontwikkeld (5). De identificatie en behandeling van geïnfecteerde personen met het hoogste risico op ontwikkeling van de ziekte ten goede komen zowel aan geïnfecteerde personen als aan gevoelige personen in hun gemeenschappen. Tot voor kort was prohibitioning het enige geneesmiddel dat effectief bleek te zijn voor de behandeling van LTBI. Ondanks deze overtuiging is het doel echter nooit bereikt om de tuberculose te verminderen met een aanzienlijk percentage door middel van de behandeling van promille. In 1970, onder de enkele duizend mensen die begonnen met de behandeling met promille ten gevolge van een uitbraak van tuberculose op Capitol Hill in het district Columbia, ontwikkelden 19 personen klinische symptomen van leverziekte en twee mensen stierven aan leverfalen toegeschreven aan promille (9 ). De erkenning dat promille geassocieerd werd met potentieel fatale hepatitis leidde tot de ontwikkeling van richtlijnen voor screening en controle voorafgaand aan de behandeling om het risico op ernstige complicaties tot een minimum te beperken (10 ). In 1974, na een studie om het risico voor isoniazide-gerelateerde hepatitis (11 ), richtlijnen voor de behandeling van LTBI te kwantificeren. Deze controverse en verwarring hebben geleid tot een vermindering van het gebruik van isoniazide voor de behandeling van personen met een verhoogd risico voor wie behandeling werd aanbevolen (14). In 1983 werden de richtlijnen verder herzien om routinematige klinische en laboratoriumbewaking aan te bevelen voor personen ouder dan 35 jaar en andere personen met een risico op hepatotoxiciteit (15 ). Recente studies hebben uitgewezen dat sinds de invoering van routinematige controle het risico op ernstige hepatotoxiciteit aanzienlijk is verminderd (16). Aangezien het algemeen gebruik en de potentiële impact van de behandeling van LTBI beperkt werden door de feitelijke en waargenomen toxiciteit en de non-adherentie van de patiënt vanwege de relatief lange behandelingsperiode, werden alternatieven voor isoniazide voorgesteld (17). De introductie van rifampine, die een beter steriliserend middel bleek te zijn dan isoniazide, suggereerde de mogelijkheid dat regimes op basis van rifampine veiliger, effectiever en korter zouden kunnen zijn. Het optreden van de humane immunodeficiëntievirus-epidemie (hiv) en de noodzaak om de werkzaamheid van behandeling voor LTBI te evalueren bij personen die gelijktijdig besmet zijn met HIV en M. tuberculose leidde tot een reeks studies naar de kortdurende behandeling van LTBI bij HIV-geïnfecteerde personen (18 ). De resultaten van deze studies zijn onlangs beschikbaar gekomen en hebben in belangrijke mate bijgedragen aan richtlijnen voor de behandeling van LTBI bij personen met HIV-besmetting (3. Aangezien het percentage actieve tuberculose in de Verenigde Staten is gedaald, wordt de identificatie en behandeling van personen met latente besmettingen die een hoog risico lopen op actieve tuberculose, een essentieel onderdeel van de eliminatiestrategie voor tuberculose, die door de PHS Advisory Council on the Elimination of Tuberculosis (19) wordt bevorderd. Omdat het testen van personen op infectie en het verstrekken van behandelingen onderling met elkaar verbonden zijn, zijn deze aanbevelingen onder meer gericht op programmaactiviteiten gericht op het identificeren van geïnfecteerde personen met een hoog risico en tuberculine huidtests, alsmede aanbevelingen over het gebruik van nieuwe, kortloopbehandelingsprogramma's. In veel gevallen is deze screening uitgevoerd met een beperkte inachtneming van het risico voor tuberculose in de populatie(s) om zich te concentreren op groepen met het hoogste risico voor tuberculose, wordt de term "targetargeted tuberculin testing" gebruikt om gerichte programmaactiviteiten aan te moedigen. Hoewel de termen "preventieve therapie" en "chemoprophylaxis" al tientallen jaren worden gebruikt, zijn zij ook verwarrend. "preventieve therapie" verwijst naar het gebruik van een eenvoudig regime (meestal is promille) ter voorkoming van de ontwikkeling van actieve tuberculose bij personen die bekend zijn of waarschijnlijk besmet zijn met M. tuberculose, maar dit leidt zelden tot echte primaire preventie (d.w.z. preventie van besmetting bij personen met besmettelijke tuberculose). Om de beoogde interventie nauwkeuriger te beschrijven, wordt in dit verslag de terminologie "behandeling van LTBI" gebruikt in plaats van "preventieve therapie" of "chemoprophylaxis". Deze wijziging in de classificatie bevordert hopelijk een beter begrip van het begrip voor zowel patiënten als providers, wat leidt tot meer algemene toepassing van deze essentiële TB-controlestrategie. Doelgerichte tuberculinetests op LTBI identificeren personen met een hoog risico voor tuberculose, die baat zouden hebben bij de behandeling van LTBI, indien geconstateerd. Mensen met een hoog risico op tuberculose (d.w.z. een risico dat aanzienlijk groter is dan dat van de algemene bevolking van de VS) zijn onlangs besmet met M. tuberculose of hebben klinische omstandigheden die gepaard gaan met een verhoogd risico op progressie van LTBI tot actieve tuberculose (tabellen 2 en 3) Screening van personen met een laag risico en tests voor administratieve doeleinden (bijvoorbeeld certificering van leraren) moeten worden vervangen door gerichte tests. In twee gecontroleerde studies waarin de werkzaamheid van de behandeling van de LTBI werd onderzocht bij contacten van personen met actieve tuberculose en bij patiënten in psychische ziekenhuizen, werden de tuberculine huidtests van 1472 deelnemers aan placebogroepen van de onderzoeken omgezet van negatief naar positief. Onder de personen wier tests zijn omgezet, ontwikkelden 19 ziektegevallen in het eerste jaar van follow-up (12,9 gevallen per 1000 persoonsjaren) vergeleken met 17 personen in de daarop volgende 7 jaar van follow-up (1.6 gevallen per 1000 persoonsjaren) (6 ). In een onderzoek naar TB-vaccins gegeven aan Britse scholieren (2550 niet-gevaccineerde patiënten) werden tuberculine huidtests omgezet. Bij het ontwerpen en plannen van gerichte testprogramma's kunnen verschillende groepen personen worden geïdentificeerd als personen die een verhoogd risico lopen onlangs besmet te raken met M. tuberculose. Een hoge verspreiding van zowel LTBI als actieve tuberculose is vastgelegd in nauwe contacten tussen personen met infectieuze longtumor-TB (21); beide kenmerken zijn waarschijnlijk te wijten aan recent contact met infectieuze personen. Dit hoge percentage is waarschijnlijk het gevolg van besmetting met M. tuberculose in het land van herkomst vóór immigratie en progressie tot ziekte, kort na aankomst in de Verenigde Staten. Deze hypothese wordt ondersteund door a) onderzoek met vingerafdrukken van DNA met restrictiefragmenten polymorphism (RFLP) geïnterpreteerd om te correleren met een lage mate van recente overdracht van tuberculose bij patiënten met een buitenlandse ziekte in de Verenigde Staten (23) en b) andere gegevens waaruit blijkt dat met tijd, de incidentie van tuberculose in vreemdelingen afneemt tot die van de U.S. populatie (24). Het risico op actieve tuberculose (76 gevallen per 1000 persoonsjaren) (31) Deze hogere percentages kunnen wijzen op een verhoogde overdracht, meer recente infectie bij deze populatie, en het verhoogde risico in verband met het gebruik van injectiemiddelen en HIV- infectie (het risico op actieve tuberculose is ook verhoogd bij a) personen met longfibrotische laesies gezien op borstfoto's (vermoedelijk afkomstig van eerdere, onbehandelde tuberculose) en b) personen met tuberculose op borstfoto's die consistent zijn met eerdere, genezen tuberculose, hebben een risico op progressie tot actieve tuberculose van 2.013.6 per 1000 persoonsjaren van waarneming (32)(33)(34)). Die 315% ondergewicht hadden ten opzichte van het standaardgewicht voor hun lengte een risico op progressie tot ziekte, dat tweeledig was ten opzichte van die van personen die minder dan 5% van het standaardgewicht voor hun lengte hadden en meer dan het drievoudige van dat van personen die overgewicht hadden (35). Onderzoek wijst uit dat een aantal andere klinische condities het risico op actieve tuberculose verhogen, hoewel de deelnemers aan deze studies niet werden gestratificeerd door de status van tuberculinetest (tabel 3). Tuberculine-positieve personen met silicose hebben een ongeveer 30-voudig groter risico op de ontwikkeling van tuberculose (36)(37)(38)) Mensen met chronische nierinsufficiëntie die hemodialyse ondergaan, hebben ook een verhoogd risico: 10 tot 25 keer groter dan de algemene populatie (39-41). lymfoom en leukemie). Recente studies in de Verenigde Staten (met inbegrip van RFLP-onderzoeken) hebben ertoe bijgedragen dat bepaalde epidemiologisch gedefinieerde groepen personen met een hoge snelheid van tuberculose-overdracht en een verhoogd risico op recente besmettingen (zoals daklozen, HIV-patiënten en gebruikers van injectiemiddelen) (23,26) worden gekenmerkt. Bovendien kunnen personen die in een institutionele omgeving verblijven of werken (zoals ziekenhuizen, daklozen, crèches, verpleeghuizen en woonhuizen voor patiënten met aids) met een risico voor tuberculose een permanent risico lopen op het verwerven van tuberculose. Het risico op overdracht is echter enorm, en de waarschijnlijkheid dat een bepaalde instelling een locatie is waar M. tuberculose wordt overgedragen, alleen bepaald door lokale epidemiologische gegevens. Omdat prednison (of het equivalent daarvan) gegeven > 15 mg/dag voor 2-4 wk de reactiviteit van tuberculine onderdrukt (55,56) en omdat lagere doses of intermitterend toegediende doses niet in verband worden gebracht met tuberculose, is deze dosis waarschijnlijk de onderste grens die mensen zou kunnen predisponeren om tuberculose te ontwikkelen (57). Reactivering van tuberculose is eerder mogelijk bij personen die langere tijd een hogere dosis van corticosteroïden krijgen toegediend, vooral bij bevolkingen met een hoog risico op tuberculose, maar specifieke drempels van dosis en duur die het risico voor tuberculose kunnen verhogen (58) Mensen die alcohol gebruiken, kunnen een verhoogd risico lopen voor het verkrijgen of ontwikkelen van tuberculose, maar gezien de vele andere mogelijke risicofactoren die zich bij dergelijke personen voordoen, is het gebruik van alcohol moeilijk te identificeren als een afzonderlijke risicofactor voor TB (2,42,59,60). In het kader van een strategisch plan voor de uitroeiing van tuberculose in de Verenigde Staten, gepubliceerd door het CDC in 1989 (61), werd de verantwoordelijkheid voor opsporing en behandeling van LTBI in risicogroepen rechtstreeks toegewezen aan openbare gezondheidsbureaus. Op dat moment werden de administratie van huidtests, de interpretatie van testresultaten en intensieve follow-up die nodig waren om de naleving en de preventie van de bijwerkingen van de behandeling te garanderen, geacht buiten het toepassingsgebied te vallen van de meeste particuliere zorgverleners, maar in 1995 publiceerde CDC aanbevelingen over gerichte tests en behandeling van LTBI, waarin het belang van gezondheidsafdelingen werd onderstreept bij het helpen van lokale providers bij de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van TB-screeningsprogramma's die geschikt waren voor hun gemeenschappen (2 ). Deze aanbeveling was gebaseerd op de erkenning dat veranderingen in de organisatie, de levering en de financiering van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten hebben geleid tot de meest routinematige tubercululatietests die buiten het publieke gezondheidssysteem werden uitgevoerd (62). Omdat gezondheidsdiensten misschien geen toegang hebben tot risicopopulaties en de middelen die nodig zijn om gerichte testprogramma's uit te voeren, is de deelname van andere zorgverleners van essentieel belang om te zorgen voor een succesvolle implementatie van de communautaire inspanningen om tuberculose te voorkomen in risicogroepen. Communautaire sites waar mensen met een hoog risico kunnen worden benaderd en waar gerichte testprogramma's zijn geëvalueerd, zijn onder andere buurtgezondheidscentra (63 ), gevangenissen (64 ), daklozen (65 ), binnensteden (66 ), methadon (67 ), spuit/naalduitwisselingsprogramma's (68 ) en andere maatschappelijke organisaties (69 ). De tuberculine huidtest is de enige beproefde methode voor het identificeren van besmetting met M. tuberculose bij personen die geen tuberculose hebben. Hoewel de beschikbare tuberculine huidtestantigenen voor besmetting met M. tuberculose gevoelig en specifiek zijn, zijn er tot nu toe geen betere diagnosemethoden ontwikkeld. Voor het juiste gebruik van de tuberculine huidtest is kennis vereist van het gebruikte antigeen (tuberculine), de immuunbasis voor de reactie op dit antigen, de techniek(s) voor het behandelen en lezen van de test, en de resultaten van de epidemiologische en klinische ervaring met de test. Immunologische basis voor de tuberculinereactie Besmetting met M. tuberculose veroorzaakt een vertraagde overgevoeligheidreactie op bepaalde antigene bestanddelen (tuberculinen) die voorkomen in het extract van cultuurfiltraat van het organisme. Gezuiverde eiwitderivaten (PPD's) tuberculine, dat voor de meeste huidtests wordt gebruikt, wordt geïsoleerd uit cultuurfiltraat door eiwitprecipitatie. De gevoeligheid en de specificiteit van de huidtestreacties, de gevoeligheid van de tuberculinetest en de specificiteit van de positieve voorspellende waarde, zijn noodzakelijk om de huidtestreacties op de juiste wijze te kunnen interpreteren. Voor personen met een LTBI en een normale immuunreactie, benadert de gevoeligheid van de test 100% (73). Bij personen die besmet zijn met niet-tuberculeuze mycobacteriën en bij personen die een BCG-vaccin hebben gekregen, zijn er echter vals-positieve reacties die leiden tot een lagere specificiteit en een lage positieve voorspellende waarde bij personen met een lage waarschijnlijkheid van LTBI. De algemene populatie van de VS heeft momenteel een geschatte M. tuberculose-besmettingsgraad van 5 tot 10%, en kinderen die in veel gebieden van het land naar school gaan, hebben een prevalentie van 0,1 tot 1% besmetting. dat positieve scheidt van negatieve reactoren (ten koste van het verminderen van de gevoeligheid voor de test) (73). De reactie op intracutaan geïnjecteerde tuberculine is een vertraagde (cellulaire) overgevoeligheid (DDH) reactie, en infectie door M. tuberculose leidt meestal tot een DTH-reactie op PPD-tuberculine die 2-12 weken na infectie aantoonbaar is (71). Een DTH-reactie op PPD-tuberculine kan echter ook wijzen op een infectie met verschillende niet-tuberculeuze mycobacteriën of vaccinatie met Bacile Calmette-Guérin (BCG), een levende verzwakte mycobacteriële stam afgeleid van Mycobacterium bovis. Vertraagde overgevoeligheidreacties op tuberculine beginnen gewoonlijk met 5-6 uur na injectie, bereiken een maximum van 48-72 uur en verminderen gedurende een periode van enkele dagen, hoewel positieve reacties vaak tot 1 wk (72) aanhouden. Bij mensen met een LTBI is de radiografie op de borst meestal normaal, hoewel er afwijkingen kunnen optreden die wijzen op eerdere tuberculose. Eerdere, genezen tuberculose kan verschillende radiografische bevindingen produceren die gewoonlijk afwijken van die welke in verband worden gebracht met actieve tuberculose. De longknoopjes, met of zonder zichtbare verkalking, komen vaak voor in de hilarische of bovenste kwabben. Kleinere knobbeltjes, met of zonder fibrotische littekens, worden vaak gezien in de bovenste kwabben, en volumeverlies op de bovenste kwabben vaak bij deze littekens. Knoopjes en fibrotische letsels van eerdere, genezen tuberculose zijn goed gedemarmeerd, scherpe marges en worden vaak omschreven als "hard". (gecalculeerde granulocyten) en apicale of basale pleurale verdikking vormen een lager risico op toekomstige progressie naar actieve tuberculose. De intracutane vaccinatie met BCG wordt momenteel in vele delen van de wereld gebruikt als vaccin tegen tuberculose. De reactiviteit van tuberculose door BCG-vaccins is over het algemeen afgenomen met het verstrijken van de tijd, maar kan door de tuberculinetest worden versterkt. De periodieke huidtests kunnen de reactiviteit van tuberculine bij vaccinerende personen verlengen (74). Er is geen betrouwbare methode ontwikkeld om tuberculinereacties door vaccinatie met BCG te onderscheiden van die veroorzaakt door natuurlijke mycobacteriële infecties, hoewel reacties van 320 mm induratie niet waarschijnlijk veroorzaakt worden door BCG (75). HIV-besmetting en anergytests. HIV-geïnfecteerde personen kunnen in staat zijn om te reageren op tuberculine huidtests vanwege huidanemie geassocieerd met progressieve HIV-suppressie (76). De vermoedende diagnose van actieve longtumortest wordt vaak gesteld op basis van microscopisch onderzoek van een bevlekte sputumvlek voor zuur-fast bacilli (AFB). De bevestiging van de diagnose vereist doorgaans identificatie van M. tuberculose in cultuur. Bij asymptomatische personen met normale borstfoto's, wordt de AFB zelden gezien op sputum uitstrijkjesonderzoek, en tuberculine bacilli worden niet aangetroffen in culturen van ademhalingsstalen. Sommige HIV-geïnfecteerde personen met sputumcultuur-positieve tuberculose zijn echter omschreven als een normale borstmicrografie. In een onderzoek van PHS werd aangetoond dat cavia's die verschillende doses isoniazide kregen behandeld met virulente tubercule bacilli (78) en dat de dieren die een dagelijkse dosis van tenminste 5 mg/kg kregen, werden beschermd (d.w.z. dat de overleving vergelijkbaar was met de controle van dieren die niet werden blootgesteld aan de bacillus), op basis van deze studies werd de dosis van 5 mg/kg gekozen voor klinische studies bij mensen. Slechts één onderzoek, uitgevoerd door de International Union Against Tuberculosis (IUAT) (32), was bedoeld om de verschillende duur van de behandeling te evalueren. In dit onderzoek werd een placebobehandeling vergeleken met een behandeling met promille die duurde van 3, 6 en 12 ma onder personen met fibrotische longlaesies die consistent waren met inactieve tuberculose. De 5-jarige incidentie van tuberculose was 1,43% voor placebo vergeleken met respectievelijk 1,13, 0,50, en 0,36% voor de 3-, 6- en 12-mo-behandelingen (tabel 4). De percentages gaven een 65% effectiviteit voor het 6-mo-behandelingsschema en 75% effectiviteit voor het 12-mo-behandelingsschema; personen die 6 mo van isoniazide kregen, hadden een 40% hoger risico voor tuberculose dan degenen die 12 mo-therapieën kregen. Voor alle interregimen vergelijkingen (p 40.05). De personen die tuberculose ontwikkelden op 52-wk regime en kleine fibrotische laesies hadden, hadden minder kans op het verzamelen van pilkalenders (47%) dan alle andere groepen (380%) (p 40.001). Bron: International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Werkzaamheid van vaieuze duur van isoniazide erapy voor tuberculose: vijf jaar follow-up in het IUAT-proces. In zeven landen, zowel geïndustrialiseerd als zich ontwikkeld, werden meer dan 100.000 deelnemers betrokken die risico lopen op tuberculose, waaronder kinderen met primaire tuberculose, contacten met actieve patiënten, personen met tuberculine huidreacties, geïnstitutionaliseerde patiënten met psychische aandoeningen en personen met inactieve tuberculose. De meeste studies vergeleken 12 mo van isolatoren met placebo. De resultaten van deze onderzoeken waren onder meer progressie van primaire tuberculose, tuberculineconversie in niet-geïnfecteerde contacten, preventie van tuberculose bij geïnfecteerde personen en herhaling van ziekten. De werkzaamheid van de behandeling, gemeten aan de hand van de afname van tuberculose bij alle personen die aan deze onderzoeken deelnamen, varieerde van 25 tot 92%. Toen de analyse echter beperkt was tot personen die in overeenstemming waren met de medicatie, werd de beschermende werking ongeveer 90% verleend. Het verschil in de twee behandelingsschema's wordt groter wanneer de studiepatiënten die "bijna alle" van de maandelijkse geneesmiddeltoewijzingen voor de geplande duur van de behandeling kregen, werden vergeleken met de studiepatiënten die 380% van de medicatie per maand hadden ingenomen. In deze subgroep, die 78% van de gehele onderzoekspopulatie uitmaakte, was de resulterende 5 jaar-incidentie 1,5% voor de patiënten die placebo kregen vergeleken met respectievelijk 1,0, 0,5 en 0,1% voor de 3-, 6- en 12-mo-schema' s. In deze analyse werd uitgegaan van 6 mo-incidentie en voor 12 mo-patiënten was 93%Efficiënt; deelnemers aan het 6mo-regime hadden een viervoudig hoger risico voor TB dan degenen op het 12-mo-regime. Aanvullende informatie over de werkzaamheid en de effectiviteit van de verschillende duur van de behandeling met HIVE voor de behandeling van LTBI is afgeleid van een willekeurige studie van de huishoudelijke contacten uitgevoerd door PHS (21). Onder de personen die gedurende de maanden die zij gebruikten naar schatting 380% van hun toegewezen geneesmiddelen hebben ingenomen, was het percentage HIVE, de patiënten die geneesmiddelen namen voor tenminste 10 mo, een daling van 68% van TB (tabel 5). Bij de personen die 380% van de medicatie voor < 10 mo kregen, werd slechts een daling van de TB waargenomen met 16%. In een communautair onderzoek uitgevoerd in Bethel, Alaska (79) hadden personen die minder dan 25% van de voorgeschreven jaarlijkse dosis hadden ingenomen, een drievoudig hoger risico op tuberculose dan degenen die 350% van de jaarlijkse dosis hadden ingenomen, maar een recentere analyse van de onderzoeksgegevens wees uit dat de werkzaamheid significant daalde als er minder dan 9 mo is ingenomen (Figuur 1) (80). De kosten per geval van tuberculose voorkomen met het 6-mo-regime werd vastgesteld op de helft van de kosten als de 3-mo- of 12-mo-schema's. Deze kosten-batenanalyse was grotendeels verantwoordelijk voor de algemene toepassing van het 6-mo-regime van isopreen voor de behandeling van HIV-seronegatieve personen met normale borstfoto's (82), maar de bescherming die werd verleend door het nemen van tenminste 9 mo van isopreen is groter dan die van 6 mo. Het is niet waarschijnlijk dat verdere bescherming wordt verleend door de duur van de behandeling te verlengen van 9 tot 12 mo (80). In het eerste onderzoek dat in 1986-1992 in Haiti werd uitgevoerd, resulteerde 12 maanden per dag in een substantiële vermindering van tuberculose (83%) onder tuberculine-positieve personen (83). De bescherming was constant over de 4 jaar van follow-up na behandeling. Twee andere studies, die dagelijks 6 miljoen promille onderzochten genomen door tuberculine-positieve personen, hadden verschillende resultaten: het middel bood een significant niveau van bescherming in Oeganda (68%) (84) maar zorgde niet voor een significant niveau van bescherming in Kenia (40%) (85%). Een vierde studie onderzocht een 6-mo, tweewekelijkse behandeling van isoniazide in zowel tuberculine-positief als -negatieve personen in Zambia (86) Hoewel het niveau van bescherming onder tuberculine-positief personen hoger was (74%), was het niet significant vanwege het beperkte aantal personen in deze groep. De bescherming tegen tuberculose was laag en geen van beide studies toonde een significant niveau van bescherming aan. In 1965, toen voor de behandeling van LTBI voor het eerst was aanbevolen in de Verenigde Staten, werd er geen sprake van ernstige toxiciteit. In de PHS-onderzoeken uitgevoerd onder TB-contacten, was het percentage personen dat de behandeling stopte vanwege vermoedelijke geneesmiddelreacties laag en ongeveer equivalent voor de placebo-groep en is het aantal patiënten met antibiotica (21). Het voorkomen van hepatitis kwam zelden voor en werd niet verondersteld te zijn veroorzaakt door isoniazide. Echter, studies die eind jaren zestig werden uitgevoerd, wezen uit dat isoniazide wel hepatitis veroorzaakte en wees erop dat asymptomatische toename van levertransaminasen voorkwam bij personen die het middel kregen (89). Het grootste en meest uitgebreide onderzoek naar isoniazide-hepatitis werd uitgevoerd door PHS in de jaren '71-1972 (11 ). In dit onderzoek werden bijna 14.000 personen gecontroleerd op de ontwikkeling van hepatitis. Het percentage mannen en vrouwen was gelijk aan het percentage mannen en vrouwen dat lager was onder zwarte mannen en hoger onder Aziatische mannen dan onder blanke mannen. Hepatitispercentages waren lager onder de deelnemers aan het IUAT-onderzoek, hoewel dezelfde positieve associatie met de leeftijd werd waargenomen (32). In het PHS-surveillanceonderzoek kwamen acht sterfgevallen van hepatitis voor onder de deelnemers, waarvan er zeven onder de personen in Baltimore. Enkele jaren na de afronding van het onderzoek werd een duidelijke toename van het aantal sterfgevallen ten gevolge van cirroden in 1972 in Baltimore en omliggende provincies, wat erop wijst dat een andere cofactor geassocieerd kan zijn met de cluster van sterfgevallen die in het onderzoek werden waargenomen (90). Zeven willekeurige, gecontroleerde onderzoeken hebben verschillende behandelingen geëvalueerd voor de behandeling van de LTBI- infectie bij personen met HIV-besmetting (tabel 6); vijf van deze geëvalueerde onderzoeken hebben betrekking op promillebehandelingen waarbij gebruik werd gemaakt van vergelijkingsgroepen die ofwel een placebo kregen ofwel niet actief werden behandeld. Aanvullende evaluaties van promillebehandelingen werden uitgevoerd bij tuberculine-negatieve personen die niet werden beoordeeld op anergy (83,85,86). Het niveau van bescherming dat door isoniazide onder deze populatie werd geboden, was in geen van de onderzoeken significant, dus voor HIV-geïnfecteerde personen moet de behandeling gericht zijn op tuberculine-positieve personen. Een onlangs gepubliceerde metaanalyse van deze studies ondersteunt deze conclusie (88). Andere rapporten wijzen uit dat het risico op acetaminofen (93) verhoogd kan worden door de behandeling van het middel met zwangere vrouwen in het derde trimester en de onmiddellijke postnatale periode (92) of door de gelijktijdige behandeling van acetaminofen (93) Hoewel experimenteel bewijs suggereert dat acetaminofen hepatotoxiciteit wordt versterkt door isoniazide (94), kan een gedetailleerder onderzoek naar sterfgevallen door isoniazide-associated hepatitis geen rol spelen bij acetaminofen als factor (95). In een recent onderzoek, waarbij zeven van de acht patiënten die een levertransplantaat kregen, bleef het gebruik van dit middel bestaan voor een periode van tenminste 10 dagen na het begin van de symptomen van hepatotoxiciteit (97). Na het PHS-surveillanceonderzoek werden de richtlijnen voor het gebruik van isoniazide voor de behandeling van LTBI herzien om te bevelen dat personen met een laag risico ouder dan 35 jaar met reactieve tuberculine huidtests niet worden behandeld, dat er niet meer dan 1 mo-druglevering per keer wordt verstrekt, en dat maandelijkse ondervraging en voorlichting over tekenen en symptomen van hepatitis routinematig dient te zijn (12 ). De richtlijnen werden verder herzien om de referentie- en periodieke leverfunctietests aan te bevelen voor personen met een risico op hepatotoxiciteit, waaronder personen van 35 jaar en ouder (15 ). De klinische controle is gebaseerd op het opleiden van patiënten over de symptomen van hepatotoxiciteit en op instructies om de behandeling onmiddellijk stop te zetten als dergelijke symptomen zich voordoen en om verslag uit te brengen aan de therapeuten voor evaluatie. Na het gebruik van uitsluitend klinische controle, rapporteerde één TB-kliniek voor de volksgezondheid slechts 11 gevallen van klinische hepatotoxiciteit (een van hen moest worden opgenomen in het ziekenhuis) en geen sterfgevallen bij meer dan 11.000 personen met LTBI tijdens een behandeling met HIV in een periode van 7 jaar (99 jaar). Op basis van deze opkomende ervaring met klinische controle hebben sommige autoriteiten opgeroepen tot het instellen van nieuwe aanbevelingen voor de controle op de toxiciteit van geneesmiddelen "die overeenkomen met gevestigde therapeutische/toxiciteitsrelaties" (98). Ondanks de hoge effectiviteit en de relatieve veiligheid van isoniazidebehandeling voor LTBI, is het gebruik van dit middel vaak besproken; er is veel literatuur gepubliceerd over de vraag of en wanneer het vaccin moet worden voorgeschreven (13,(100)(101)(102)), maar omdat de argumenten die in deze literatuur zijn verwoord, meer dan twee decennia geleden naar voren zijn gekomen, in een andere milieucontext met verschillende risico's en rampen, is de opportuniteit ervan voor de huidige omstandigheden onzeker. Hoewel de kans klein was dat een patiënt die behandeld werd met promille, was de kans klein dat deze ziekte zich zou ontwikkelen, was er een geldig argument tegen het gebruik van promille onder personen die geen verhoogd risico op de ontwikkeling van actieve tuberculose hadden. De meeste argumenten over het gebruik van dit middel, dat vanaf de jaren '70 tot het begin van de jaren '80 is verschenen, waren gericht op personen met een laag risico op tuberculine, met name die 35 jaar of ouder, die waarschijnlijk een hoger risico lopen op promillegebonden hepatitis dan jongere patiënten. De studies die zijn gebaseerd op gegevens uit verschillende studies in muizenmodellen van chronische tuberculose. Een onderzoek vergeleken met alleen anti-rifampine-behandelingsprogramma's,rifampine- en pyrozinamide en isoniazide,rifampine- en pyrozinamide (104). Het alleen-rifampine-regime bestond uit gesteriliseerde long- en milttissen binnen 4 moen, en de combinatie vanrifampine- en pyrozinamide-geëxamineerde weefsels binnen 2 moen. De schijnbare superioriteit van het Rifampine-pyrazinamideregime ten opzichte van het regime met dezelfde twee geneesmiddelen plus promille kan worden verklaard door een verminderde absorptie van Rifampine wanneer het gelijktijdig wordt gegeven met andere geneesmiddelen bij muizen (105). De ondersteuning van deze hypothese kwam voort uit een studie met een Cornell-muismodel (106) waarin 6-wk regimes werden vergeleken met 6-wk regimes van Rifampine, Rifampine-isonimide, Rifampine-pyrazinamide en Rifampinamide-isonimide, met vertraagde behandeling van Rifampine wanneer het werd gegeven met andere geneesmiddelen. De werkzaamheid van alle drie regimes was vergelijkbaar, met de trend naar een lager aantal kolonies in milten van meer geneesmiddelen en lagere aantallen kolonies in de longen van muizen die gegeven werden aan Fifampin-isonide. In deze studie werden dagelijks schema's van 6 ma isoniazide, 3 mo of rifampine, of 3 mo of isoniazide en rifampine vergeleken met een 6-mo placebocontrole, waarbij alleen de patiënten werden geanalyseerd die geacht werden te voldoen aan een schatting van de werkzaamheid bij het voorkomen van tuberculose van 63% voor het 3-mo-rifampineregime, 48% voor het 6-mo-behandelingsregime en 41% voor het 3-mo-behandelingsregime. Al deze verschillen waren significant verschillend van het placeboregime, maar waren niet statistisch verschillend van elk van de andere. De jaarlijkse incidentie was ongeveer 7% per jaar in de placebogroep en ongeveer 4% per jaar in de drie gecombineerde actieve-behandelingsregimes. De grootste programmatische ervaring met de behandeling van LTBI op basis van rifampin komt uit het Engelse Blackburn, waar kinderen met een verhoogd risico op tuberculose sinds 1981 dagelijks worden behandeld met rifampine-isoniazide (108). In 1981-1996 werd de behandelingsduur van 9 tot 3 ma verkort, en het percentage patiënten met TB-gevallen bij kinderen als percentage van alle gemelde gevallen daalde van 25 tot 4%. Hoewel deze gegevens geen gecontroleerde klinische studie zijn, wijzen zij erop dat deze interventie zeer doeltreffend is geweest bij het verminderen van het percentage tuberculose bij kinderen in deze stad. Zo wordt dit regime momenteel aanbevolen voor de behandeling van zowel volwassenen als kinderen met LTBI in het Verenigd Koninkrijk (109). In twee studies werd een tweede onderzoek uitgevoerd in Haiti, in de periode 1990-1994, vergeleken met tweewekelijkse schema's van 6 ma of isoniazide en 2 mo of irimpine en Pyrazinamide, waarbij de helft van de direct waargenomen doses (110) werd vergeleken. De bescherming op 12 mo was vergelijkbaar in de twee groepen, en vergeleken met het percentage TB dat werd waargenomen bij patiënten die placebo kregen in het eerdere Haiti-onderzoek, werden de tweewekelijkse schema's geschat op een vermindering van het risico voor tuberculose met ongeveer 80%. Een multinationale studie waarin een 12-mo-behandeling van isoniazide dagelijks werd vergeleken met een 2-mo-behandeling met een 2-mo-behandeling van raxpin en pyrazinamide die dagelijks werd gegeven in de Verenigde Staten, Haiti, Brazilië en Mexico (111). Een totaal van 1583 patiënten werd opgenomen en gevolgd voor een gemiddelde van 3yr. Dit verschil was niet significant. De meeste klinische onderzoeken met HIV-positieve personen werden uitgevoerd onder HIV-geïnfecteerde personen. De meeste klinische onderzoeken met op rifampine gebaseerde behandeling van LTBI werden uitgevoerd onder HIV-geïnfecteerde personen (tabel 6); er werden twee placebogecontroleerde onderzoeken uitgevoerd. Alle studies naar de behandeling van LTBI bij HIV-geïnfecteerde personen omvatten de dood en/of progressie van HIV-ziekten als eindpunten. In het eerdere onderzoek in Haiti werd waarschijnlijk een promillage gegeven voor bescherming tegen progressie van HIV-ziekten bij tuberculine-positieve patiënten (83). In het multinationale onderzoek werden patiënten behandeld die het 2-mo-regime kregen, met lagere sterftecijfers en minder progressie van HIV-patiënten, hoewel deze verschillen niet statistisch significant waren (111). In geen van de andere onderzoeken werd een actieve behandeling uitgevoerd ter bescherming tegen overlijden of HIV-progressie. Het percentage bijwerkingen en abnormale AST-verhogingen was hoger dan die gemeld in onderzoeken met HIV-positieve patiënten en die beschreven in een klinische studie met isoniazide, rifampine en pyrozinamide voor de behandeling van actieve tuberculose bij HIV-seronegatieve personen (1114). Tot slot, zoals blijkt uit het grote multinationale onderzoek, biedt een dagelijks gebruik van twee-mogen-rifampine en Pyrazinamide bescherming tegen tuberculose, wat overeenkomt met een 12-moen-regime van polyonie, dat dagelijks wordt genomen.De gegevens die het gebruik van een tweemaal per week-rifampine- en Pyrazinamidebehandelingsregime ondersteunen, zijn minder overtuigend.De enige studie die een alleen-rifampine-behandelingsregime, het Hong Kong-onderzoek bij personen met silicose, heeft geëvalueerd, toont aan dat dagelijkse rifampine voor 3 mo een vergelijkbare bescherming biedt als die van 6 mo of isoniazide (36). In het Oeganda-onderzoek werden driemo-regimes van a) isoniazide en rifampine en b) isoniazide,rifampin en Pyrazinamide bescherming geboden die gelijkwaardig is aan die van 6 mo van isoniazide (84). De resultaten van het onderzoek in Polen waren vergelijkbaar met die in het onderzoek in Noord-Amerika; de kinderen in Duitsland hebben de behandeling goed verdragen en er waren geen veranderingen in de leverfunctie. In het onderzoek in Hong Kong bij patiënten met silicose werden geen significante verschillen waargenomen in het optreden van ernstige bijwerkingen in de drie bestudeerde geneesmiddelenregimes (36). Tijdens de klinische onderzoeken met HIV-geïnfecteerde personen kwam een trend voor van verhoogde bijwerkingen bij personen die dagelijks een behandeling kregen met Pyrazinamide. In de studie in Oeganda werd gemeld dat personen die de drie-drug-, Pyrazinamide- bevattende regimes gebruikten een hoger percentage paresthesieën, artralgieën en significante verhogingen van het serum AST (84) hadden. In de multinationale studie werd een minimale toename gemeld van het aantal personen dat het 2-mo-rifampine- en Pyrazinamide-regime kreeg en dat de geneesmiddelen permanent werden stopgezet, meestal vanwege nausea en overgegeven en het gebruik van verdovende middelen (111). In het Haiti-onderzoek, uitgevoerd in 1990-1994 en het Zambia-onderzoek, werden behandelingen van tweewekelijkse rifampine en Pyrazinamide goed verdragen. In het Haiti-onderzoek werden geen ernstige bijwerkingen waargenomen; de mate van abnormale leverfunctie was laag (13%) en verschilde niet per regime (110). In het Zambia-onderzoek stopte 3% van de patiënten met de behandeling met clozapine vanwege een ongunstige reactie vergeleken met 4% van de patiënten met rifampine en pyrazinamide (86). Voor het testen en behandelen van LTBI zijn verschillende stappen nodig, waaronder het uitvoeren van de test, het lezen van de test, het medisch evalueren van geïnfecteerde personen, het starten van de behandeling en het voltooien van de behandeling. Omdat mensen met LTBI niet ziek zijn en mogelijk niet gemotiveerd zijn om behandeling te ondergaan, is het vaak zo dat de behandeling niet wordt uitgevoerd in alle stadia van het behandelingsproces. Het gezondheidszorgsysteem kan de handhaving van de patiënt bij het testen en behandelen van de LTBI in gevaar brengen (117). Een langdurig verwijzingsproces kan de evaluatie van patiënten voor een positieve tuberculinetest of het initiëren van behandeling voor LTBI ontmoedigen. Lange wachttijden in de kliniek kunnen ook de patiënten ontmoedigen om vervolgbezoeken te volgen. Andere factoren die de handhaving van tests en behandelingen kunnen beïnvloeden, zijn onder meer de uren van de kliniek, de afstand van de kliniek tot thuis, de reinheid van de kliniek en de houding van het personeel in de kliniek. In het Haiti-onderzoek werd vastgesteld dat 74% van de personen die werden toegewezen aan het 2-mo-rifampine- en Pyrazinamide-regime 380% van de voorgeschreven geneesmiddelen hadden ingenomen, vergeleken met 55% van de personen die werden behandeld met promille voor 6 mo (110 promille), terwijl tijdens de eerste 2 mo-behandeling voor beide groepen een percentage van 80% werd vastgesteld voor personen die werden toegewezen aan het 2-mo-rifampine- en Pyrazinamideregime, vergeleken met 69% voor het 12-mo-behandelingsregime (111 promille) In het pilot-onderzoek naar HIV-seronegatieve personen, gedurende de eerste 2 mo-therapieperiode ongeveer 60% van de patiënten die werden toegewezen aan het non-adherent- en pyrazinamideregime, vergeleken met ongeveer 20% van de patiënten die werden toegewezen aan het 6-mo-regime (113 promille). behandeling. Sinds de komst van effectieve chemotherapie voor actieve tuberculose, is de handhaving van behandelingsprogramma's erkend als een belangrijk probleem voor TB-controle, met name voor de behandeling van LTBI. Recente gegevens aan CDC geven aan dat slechts 60% van de patiënten die een behandeling voor LTBI beginnen ten minste 6 maanden behandeling (CDC, TB-programmamanagementverslagen); de therapietrouw wordt beïnvloed door de duur van de therapie, de complexiteit van het behandelingsregime en de bijwerkingen van de geneesmiddelen. De therapietrouw neemt af met de tijd, terwijl de effectiviteit van het behandelingsregime toeneemt met de duur van de behandeling (32). Determinanten van de handhaving van de behandeling van tuberculose en LTBI zijn bijvoorbeeld niet goed begrepen (118). De demografische factoren zijn geen betrouwbare voorspellers van de naleving, maar cultureel beïnvloede overtuigingen en houdingen kunnen leiden tot verkeerde informatie over tuberculose en negatieve gevolgen hebben voor de naleving (119). De belangrijkste strategieën die zijn gebruikt om de handhaving van de behandeling van LTBI te bevorderen zijn patiëntenonderwijs (120), het gebruik van lekengezondheidswerkers uit de sociale en/of culturele groep van de patiënt (118,121), stimuleringsmaatregelen (bijvoorbeeld betalingen in geld) (122) en direct gevolgde therapie (DOT) (64). De maatregel die de handhaving van de LTBI het meest kan verbeteren, is een maatregel die directe waarneming vereist van de patiënt die elke dosis van geneesmiddelen inneemt en meestal voorziet in de verstrekking van uitgebreide diensten die proberen tegemoet te komen aan de elementaire behoeften van de patiënt en het gebruik van prikkels en prikkels (123)(124)(125). Hoewel er nog willekeurige studies moeten worden gemeld, wijst de beschikbare informatie erop dat DOT leidt tot hogere mate van voltooiing dan zelfcontroletherapie, en onder bepaalde omstandigheden meer kosteneffectief is (67). In aansluiting op dit principe moeten doelgerichte tuberculinetests worden uitgevoerd onder groepen die een risico lopen op recente besmetting met M. tuberculose en onder groepen die, ongeacht de duur van de besmetting, een verhoogd risico lopen op progressie naar actieve tuberculose (tabel 7). Met uitzondering van de eerste tests van personen met een laag risico, waarvan de toekomstige activiteit hen een verhoogd risico op blootstelling oplevert (bijvoorbeeld in een omgeving waar tuberculose-overdracht kan optreden), wordt screening van personen met een laag risico ontmoedigd omdat zij middelen onttrekken aan activiteiten van hogere prioriteit. Bij deze communautaire aanpak van gerichte tests en behandeling van LTBI moet het tuberculose-programma van de gezondheidsafdeling een instrument zijn voor planning en coördinatie, voor het vaststellen van prestatienormen en voor het toezicht op de kwaliteit van de dienstverlening. De gezondheidsdienst is verantwoordelijk voor de evaluatie van het tuberculoseprobleem van de gemeenschap, voor het identificeren van risicogroepen op basis van de plaatselijke epidemiologie van tuberculose en voor het vaststellen van de plaatsen van de meest geschikte toegangsmogelijkheden voor deze groepen. Daarnaast moet de gezondheidsafdeling de verantwoordelijkheid dragen voor het organiseren van de communautaire aanpak, het rekruteren van gezondheidswerkers, het opleiden van dergelijke professionals over tuberculose en het stimuleren van gerichte test- en behandelingsprogramma's. De gezondheidsafdeling moet ook dienen als adviseur, consultant en facilitator voor gemeenschapsverleners en instellingen die test- en behandelingsprogramma's uitvoeren. De gezondheidsafdeling moet helpen bij het opsporen van mogelijke financieringsbronnen en het waarborgen van de koppeling met essentiële bronnen van klinische en overlegprocedure. Ten slotte moet de gezondheidsdienst verantwoordelijk zijn voor het leveren of vergemakkelijken van de continue evaluatie van doelgerichte test- en behandelingsprogramma's op communautair niveau, met inbegrip van de ontwikkeling en bewaking van programma-indicatoren (bijvoorbeeld het percentage toegediende huidtests die worden gelezen, het aandeel van positieve tests en het begin- en afrondingspercentage van de behandeling); de gezondheidsdienst moet deze gegevens ook routinematig verzamelen en evalueren om de opbrengst en de relatieve effectiviteit van gerichte tests en behandeling van LTBI in de gemeenschap te bepalen. # Identificatie en toegang tot risicogroepen Een flexibele aanpak voor het identificeren van risicogroepen wordt aanbevolen, en de nationale en lokale instanties voor volksgezondheid worden aangemoedigd om hun tuberculosegevallen en gegevens uit tuberculine huidtests te analyseren om risicogroepen te identificeren die gebaseerd zijn op lokale trends in de epidemiologie van tuberculose. Zo wordt het ontwerpen en uitvoeren van huidtests uitgevoerd om te bepalen of bevolkingsgroepen een hoog risico voor tuberculose kunnen lopen.Bevolkingen die gevaar lopen, kunnen worden benaderd in HIV-behandelingscentra, drugscentra, daklozencentra, gezondheidscentra en scholen die buitenlandse mensen bedienen, en geselecteerde organisaties in de gemeenschap. Geoormerkte huidtestprogramma's (bijvoorbeeld programma's die vroeger onder leraren en voedselverleners werden uitgevoerd) moeten worden ontmoedigd, tenzij de doelgroepen substantiële proporties van personen met een hoog risico bevatten (126). Om te komen tot een hoge mate van acceptatie van tests en voltooiing van behandelingen in een op de gemeenschap gebaseerd programma, moeten er belemmeringen voor succes worden voorzien, geïdentificeerd en beheerd.Het concept van het nemen van geneesmiddelen voor de behandeling van een latente infectie die niet leidt tot huidige gezondheidsproblemen is voor de meeste mensen onbekend, en onderwijs van de patiënt is essentieel (120). Andere bekende barrières omvatten cultureel afgeleide gezondheidsovertuigingen die verschillen van die van de westerse geneeskunde, onvermogen om te communiceren met medische zorgverleners in de primaire taal, onvermogen om de kosten van medische evaluatie en behandeling te betalen, en gebrek aan toegang tot medische zorg (118). Op basis van de gevoeligheid en de specificiteit van de tuberculine huidtest en de prevalentie van tuberculose in verschillende groepen, zijn drie cut-off-concentraties aanbevolen voor het definiëren van een positieve tuberculinereactie: 35 mm, 310 mm en 315 mm induratie (tabel 7). Voor personen die het hoogste risico lopen tuberculose te ontwikkelen als ze besmet raken met M. tuberculose, is een cut-off-niveau van 35 mm aanbevolen. Mensen die immuunonderdrukt zijn vanwege een ziekte (bijvoorbeeld HIV-infectie) of geneesmiddelen (bijvoorbeeld systemische corticosteroïden) hebben een hoge kans op het ontwikkelen van tuberculose bij besmetting met M. tuberculose. Ook personen die onlangs nauw contact hebben gehad met een besmettelijke tuberculose-gevalpatiënt en patiënten met abnormale tuberculose op de borst van MMWR 9 juni 2000. Voor personen met een verhoogde kans op recente infectie of met andere klinische aandoeningen die het risico voor tuberculose verhogen (bijvoorbeeld recente immigranten uit landen met een hoge prevalentie en gebruikers van injectiemedicijnen) (tabel 7). Naast de genoemde groepen moeten de populatie met hoge prevalentie, geïdentificeerd door analyse van lokale epidemiologische gegevens, gericht zijn op tests. De tuberculinetest is, net als alle andere medische tests, onderhevig aan variabiliteit, maar veel van de inherente varianten in de doserings- en leestests kunnen vermeden worden door zorgvuldige aandacht voor details. De aanbevolen huidtest voor M. tuberculose is de intradermale, of Mantoux methode. Het wordt toegediend door middel van een injectie van 0,1 ml van 5 tuberculine-eenheden (TU) PPD intradermally in het dorsale of volar oppervlak van de onderarm. Tests moeten 48-72 uur na de test worden gelezen en de dwarsdiameter van de verharding moet in millimeter worden geregistreerd. Meerdere punctietests (d.w.z., Tine en Heaf) en PPD-sterktes van 1 TU en 250 TU zijn niet nauwkeurig genoeg en mogen niet worden gebruikt. Routine-tuberculinetests worden niet aanbevolen voor patiënten met een laag risico voor LTBI, maar als deze personen worden getest (bijvoorbeeld bij binnenkomst op een werkplaats waar een risico op blootstelling aan tuberculose wordt voorzien en een longitudinaal tuberculinetestprogramma wordt uitgevoerd), wordt een hogere cut-off van 315 mm aanbevolen. Voor personen met negatieve tuberculinereacties op de huid die herhaalde huidtests ondergaan (b.v. werknemers in de gezondheidszorg), moet een toename van de reactiemaat van 310 mm binnen een periode van 2 jaar worden beschouwd als een huidtest die wijst op een recente besmetting met M. tuberculose. Eerdere vaccinatie met BCG. Tuberculinetests zijn niet gecontra-indiceerd voor personen die met BCG zijn vaccineerd, en de resultaten van de huidtest van deze personen kunnen worden gebruikt zoals beschreven om de diagnose van de besmetting met M. tuberculose te ondersteunen of uit te sluiten. Geen enkele methode kan echter op betrouwbare wijze een onderscheid maken tussen tuberculinereacties veroorzaakt door vaccinatie met BCG en die veroorzaakt worden door natuurlijke mycobacteriële infecties. Daarom geeft een positieve reactie op tuberculine bij BCG-vaccins een besmetting met M. tuberculose aan wanneer de geteste persoon een verhoogd risico op recente infectie heeft of medische omstandigheden heeft die het risico op ziekte verhogen (tabel 7). Anestietests bij personen die besmet zijn met HIV, worden niet aanbevolen voor routinematig gebruik bij personen die besmet zijn met HIV of anderszins immuungecompromitteerd (77). Het kan echter helpen bij het begeleiden van individuele behandelingsbeslissingen in bepaalde situaties. # Borstradiografie Een borstfoto is geïndiceerd voor alle personen die worden overwogen voor behandeling van LTBI om actieve longtumor B.B. uit te sluiten. Kinderen jonger dan 5 jaar moeten zowel posterior-anteriole als laterale radiografieën hebben. Alle andere personen moeten posterior-anteriole radiografieën ontvangen; er moeten extra radiografieën worden uitgevoerd naar eigen goeddunken van de arts vanwege het risico voor progressieve en/of congenitale tuberculose, zwangere vrouwen met een positieve tuberculine huidtest of met negatieve uitslagen van de huidtest, maar die recent contact hebben met personen met een besmettelijke tuberculoseziekte, moeten zo snel mogelijk borstmicrografieën hebben (met passende schildvorming), zelfs tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Voor de meeste personen die in aanmerking komen voor behandeling van LTBI, is een onderzoek met Sputum niet geïndiceerd, maar voor personen met radiografisch onderzoek op de borst die wijzen op eerdere, genezen tuberculose-infecties, moeten er drie opeenvolgende sputumstalen zijn, verkregen op verschillende dagen, ingediend voor de behandeling van de ziekte en de cultuur. De meeste personen met radiografieën die alleen verkalkte longknoopjes aantonen, vereisen geen bacteriologisch onderzoek. HIV-geïnfecteerde personen met ademhalingsverschijnselen die worden overwogen voor behandeling van LTBI, moeten ook sputum-stalen hebben die worden ingediend voor mycobacterieel onderzoek, zelfs als de radiografie op de borst normaal is. Als de resultaten van sputum uitstrijkjes en culturen negatief zijn en ademhalingsverschijnselen kunnen worden verklaard door een andere etiologie, dan is de persoon een kandidaat voor behandeling van LTBI. Herhaalde borstfilm moet worden verkregen om actieve tuberculose uit te sluiten, zoals blijkt uit de verbetering van de afwijking, zelfs in aanwezigheid van negatieve culturen. Isoniazide is de meest gebruikte antituberculosemiddelen. Het middel is bactericide, relatief niet-toxisch, eenvoudig toe te dienen en goedkoop. Isoniazide is zeer actief tegen M. tuberculose (de meeste stammen worden in vitro geremd door concentraties van 0,05-0.20 μg/ml). Absorptie uit het maagdarmkanaal is bijna volledig, met piekconcentraties in het serum van 2-5 μg/ml komen voor 0,5-2 uur na inname van een dosis van 300 mg. Het middel dringt goed door in alle lichaamsvochten en holten, wat vergelijkbare concentraties oplevert als in het bloed. Hepatitis is het meest giftige effect van isoniazide, en alcoholgebruik kan de toxiciteit verhogen (tabel 8). Perifere neuropathie veroorzaakt door interfereren met het metabolisme van pyridoxine, is niet gebruikelijk bij personen met een dosis van 5 mg/kg. De interactie tussen isoniazide en fenytoïne verhoogt de serumconcentratie van beide geneesmiddelen. Wanneer deze geneesmiddelen gelijktijdig worden gegeven, dient de serumspiegel van fenytoïne te worden gecontroleerd. Er bestaan geen bekende wisselwerkingen tussen isoniazide en antiretrovirale geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van HIV- infectie. Rifampin is een derivaat van rifamycine dat bactericide is voor M. tuberculose. De meeste stammen van M. tuberculose worden in vitro geremd door concentraties van 0,5 μg/ml. Het wordt snel opgenomen uit het maagdarmkanaal, met piekconcentraties in het bloed van 7 tot 14 μg/ml die 1,5 tot 3,0 uur na inname voorkomen. Hoewel ongeveer 75% van het middel eiwitgebonden is, dringt het goed door in weefsels en cellen. De penetratie door niet-ontbrande meningen is slecht, maar therapeutische concentraties worden bereikt in hersenvocht wanneer de meningen worden ontstoken. De meest voorkomende negatieve reactie op inflampine is gastro- intestinale klachten. Andere reacties zijn huiduitslagen, hepatitis en zelden trombocytopenie (tabel 8). De frequentie van deze reacties is laag. Bij personen met een HIV-infectie die HIV-proteaseremmers gebruiken, isrifampine gewoonlijk gecontra-indiceerd omdat de interactie tussen geneesmiddelen en deze middelen kan leiden tot verhoogde concentraties vanrifampine en een verlaagd gehalte aan proteaseremmers, wat leidt tot een verhoogd risico op toxiciteit vanrifampine en een verminderde werkzaamheid van proteaseremmers. Rifampin is ook gecontra-indiceerd of dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij HIV-geïnfecteerde patiënten die non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s) gebruiken. Intermitterende doses vanrifampin > 10 mg/kg kunnen worden geassocieerd met trombocytopenie, een influenza-achtig syndroom, hemolytische-anemie en acuut nierfalen. Deze reacties komen echter niet vaak voor bij de aanbevolen dosis van 10 mg/kg/dag. Rifampin wordt toegediend in de urine, de tranen, en andere lichaamssappen die sinaasappel bevatten. mogelijke blijvende verkleuring van zachte contactlenzen. Als radiografieën op de borst normaal zijn en er geen symptomen zijn die consistent zijn met actieve tuberculose, kunnen tuberculinepositieven kandidaat zijn voor behandeling van LTBI. Als radiografisch- of klinische bevindingen consistent zijn met long- of extrapulmonale tuberculose, moeten verdere studies (bijvoorbeeld medische evaluatie, bacteriologisch onderzoek en een vergelijking van de huidige en oude foto's op de borst) worden uitgevoerd om vast te stellen of behandeling voor actieve tuberculose is geïndiceerd. Rifabutine is een andere Rifabutine die zeer actief is tegen M. tuberculose. De meeste stammen van M. tuberculose worden geremd door concentraties van 0,1 μg/ml. Een dosis van 300 mg leidt tot piekconcentraties in het serum van 5 μg/ml na 2-3 uur. Het grootste voordeel van rifabutine is de langere serumhalfwaardetijd en verminderde hepatische inductie van microsomale metabolisme vergeleken met die vanrifabutine. Rifabutine wordt uitgebreid gemetaboliseerd in de lever (en in mindere mate in de darmwand); slechts 8% van een dosis wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. De bijwerkingen die in deze omstandigheden zijn vastgesteld, zijn onder andere uveïtis (128) en abnormale huidpigmentatie (129). Zoals bij rifampine, kan rifabutine ook de concentraties en de klinische werkzaamheid van methadon, coumadinderivaten, glucocorticoïden, hormonale anticonceptiva, orale hypoglycemische middelen, digitalisering, anticonvulsiva, dapson, ketoconazol en ciclosporine verlagen, evenals itraconazol, ß-blokkers en theofylline. Pyrazinamide. Pyrazinamide is bactericide voor M. tuberculose in een zure omgeving. Het middel is actief tegen organismen in macrofagen, vermoedelijk vanwege de zure omgeving in de cel. Bij een pH van 5.5 is de minimale remmende concentratie van Pyrazinamide voor M. tuberculose 20 μg/ml. Absorptie uit het maagdarmkanaal is bijna volledig, met piekconcentraties in het serum van 30-50 μg/ml die ongeveer 2 uur na inname optreden met doses van 20-25 mg/kg. Het meest voorkomende bijwerking van Pyrazinamide is gastro-intestinale klachten (tabel 8). De ernstigste bijwerking is leverschade. Geen substantiële toename van hepatotoxiciteitresultaten door toevoeging van 15-30 mg/kg Pyrazinamide aan een behandeling met alfazin bij 2 mo-therapie voor actieve TB (114). U.S. Public Health Service Rating System. Om artsen te helpen geïnformeerde behandelingsbeslissingen te nemen op basis van de meest recente onderzoeksresultaten, worden op bewijsmateriaal gebaseerde classificaties toegekend aan de aanbevelingen voor behandeling (algemene aanbevelingen hebben geen rating) (tabel 9). Het classificatiesysteem is vergelijkbaar met dat van eerdere PHS-documenten (3) en omvat een letter en een Romeins cijfer: de letter geeft de sterkte van de aanbeveling aan, en het Romeinse cijfer geeft de kwaliteit aan van het bewijsmateriaal dat de aanbeveling ondersteunt. Zo kunnen clinici de classificaties gebruiken om onderscheid te maken......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij gelijktijdig gebruik met efavirenz dient de dagelijkse dosis rifabutine te worden verhoogd van 300 mg naar 450 mg of 600 mg. Uit farmacokinetische studies blijkt dat bij patiënten die meerdere PI' s of een PI in combinatie met een NNRTI krijgen, de interactie tussen geneesmiddelen met rifabutine waarschijnlijk complexer is; in dergelijke situaties wordt het gebruik van rifabutine niet aanbevolen totdat aanvullende gegevens beschikbaar zijn. tussen de aanbevelingen op basis van gegevens uit klinische studies en die op basis van de adviezen van deskundigen die bekend zijn met de relevante klinische praktijk en de wetenschappelijke beweegredenen voor dergelijke praktijken. Alle patiënten die tweemaal per week behandeld worden, moeten behandeld worden met een DOT, omdat het ontbreken van intermitterende dosering leidt tot een groter deel van de totale gemiste dosissen dan de dagelijkse dosering. De behandeling met HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV/ HIV- tweewekelijkse dosering van isoniazide is ook aanvaardbaar voor de behandeling van LTBI, maar wordt aanbevolen op B-niveau als aanvaardbaar alternatief. De behandeling van LTBI is een essentieel onderdeel van de strategie om tuberculose in de Verenigde Staten uit te bannen. Mensen met LTBI die een verhoogd risico lopen op tuberculose moeten worden behandeld. De keuze van het specifieke behandelingsregime is gebaseerd op vele overwegingen die in de volgende paragrafen worden uiteengezet. Hoewel een 9-mo-behandeling van isoniazide de voorkeur heeft voor behandeling van LTBI voor een individuele patiënt, biedt een 6-mo-behandeling ook een substantiële bescherming en is aangetoond dat ze beter is dan placebo bij zowel HIV-geïnfecteerde als HIV-geïnfecteerde personen (32,84). Vanuit een maatschappelijk perspectief kan behandeling voor 6 in plaats van 9 mo een rendabeler resultaat opleveren (81). Op basis van individuele situaties, kunnen gezondheidsafdelingen of andere providers de voorkeur geven aan het concentreren van de inspanningen in de § aanbevolen behandelingsprogramma's voor zwangere vrouwen. Sommige experts zouden Rifabutine gebruiken voor 2 mo' s als alternatief behandelingsschema voor HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen, hoewel pyrazinamide vermeden dient te worden tijdens het eerste trimester. Rifabutine mag niet gebruikt worden met hard-gel-saquinavir of delavirdine. Bij gebruik met andere proteaseremmers of NNRTI's kan een dosisaanpassing van alfabutine nodig zijn (zie tabel 8). # MMWR 9 juni 2000). Rifampin en Pyrazinamide voor 2 mo. Het dagelijkse 2-mo-regime vanrifampin en Pyrazinamide wordt aanbevolen op basis van een prospectief onderzoek naar de behandeling met HIV-geïnfecteerde personen met een HIV-infectie waarbij de veiligheid en werkzaamheid van het 2-mo-regime vergelijkbaar waren met een 12-mo-behandeling met isoniazide (111). Hoewel dit regime niet is geëvalueerd bij HIV-patiënten met een LTBI, wordt verwacht dat de werkzaamheid significant zal verschillen, maar de toxiciteit kan worden verhoogd (113); daarom wordt de aanbeveling gedaan op A-niveau voor HIV-geïnfecteerde personen en op B-niveau voor HIV-geïnfecteerde personen totdat verdere gegevens beschikbaar zijn. Daarom kan een twee maal per week gegeven rifampine en Pyrazinamide voor 2-3 mo worden overwogen wanneer er geen alternatieve schema's kunnen worden gegeven, dit wordt aanbevolen op C-niveau. Het kortere behandelingsregime wordt niet aanbevolen voor kinderen of personen met radiografisch bewijs van voorafgaande tuberculose. Rifampin voor 4 ma. Rifampin dagelijks gegeven voor 3 mo's heeft echter geleid tot een betere bescherming dan placebo bij de behandeling van LTBI bij HIV-un-geïnfecteerde personen met silicose in een gerandicaliseerd onderzoek naar de toekomst (36). Omdat de patiënten die inflampine kregen, een hoog percentage actieve tuberculosepatiënten (4%) hadden, hebben deskundigen geconcludeerd dat een viermo-behandeling voorzichtiger zou zijn wanneer alleen inflampine gebruikt zou worden. Dit viermo-rifampinebehandelingsregime wordt aanbevolen voor zowel HIV-geïnfecteerde als HIV-ungeïnfecteerde personen. Omdat meerdere behandelingen gebruikt kunnen worden voor de behandeling van LTBI, moeten de zorgverleners de opties met de patiënt bespreken en, indien mogelijk, de patiënten helpen bij het nemen van een beslissing, tenzij medische indicaties een bepaald regime voorschrijven. De dagelijkse dosis van 9 weken dient minimaal 270 doses te bevatten, toegediend binnen 12 weken, waarbij kleine onderbrekingen in de therapie mogelijk zijn, en de dagelijkse dosis van 6 maanden dient tenminste 180 doses te omvatten die binnen 9 maanden worden toegediend. De dagelijkse dosis van raffimpin (of rifabutine) en Pyrazinamide moet bestaan uit tenminste 60 doses die binnen 3 maanden worden toegediend. Het dagelijkse regime van alleen rFImpin dient te bestaan uit ten minste 120 doses die binnen 6 maanden worden toegediend. Bij het opnieuw instellen van de behandeling voor patiënten die de behandeling hebben onderbroken, kan het nodig zijn om de oorspronkelijk voorgeschreven behandeling voort te zetten (zo lang als nodig is om de aanbevolen duur van de behandeling te voltooien) of het gehele behandelingsschema te verlengen indien onderbrekingen vaak of langdurig genoeg waren om beëindiging van de behandeling zoals aanbevolen te voorkomen. In beide gevallen, wanneer de behandeling na een onderbreking van meer dan 2 weken wordt hersteld, is een medisch onderzoek aangewezen om een actieve tuberculoseziekte uit te sluiten. Bij patiënten die meerdere PI's of een PI in combinatie met een NNRTI krijgen, is het gebruik van alfabutine waarschijnlijk complexer; in dergelijke situaties is het gebruik van alfabutine niet aanbevolen totdat aanvullende gegevens beschikbaar zijn. De vervanging van alfafabutine voor anti-rifapentine voor de behandeling van actieve TB (waar rifabutine zonder verlies van werkzaamheid kan worden vervangen) en experimentele studies bij muizen (107,130). Rifabutine kan worden toegediend op de helft van de gebruikelijke dagelijkse dosis (d.w.z. van 300 mg tot 150 mg/d) met indinavir, nelfinavir of amprenavir, of op één vierde van de gebruikelijke dosis (d.w.z. 150 mg om de andere dag of drie maal per week) met ritonavir. Het gebruik vanrifampine wordt niet aanbevolen omdat de veiligheid en de effectiviteit vanrifapentine niet zijn vastgesteld voor HIV-patiënten (131). Bovendien is de geneesmiddelinteractie tussenrifapentine en HIV-protease-remmers niet in detail onderzocht, hoewel uit één onderzoek is gebleken datrifapentine een substantiële verlaging van het serumniveau van indinavir veroorzaakt wanneer de geneesmiddelen samen worden gegeven (132). Aanbevelingen voor volwassenen die met HIV besmet zijn, zijn grotendeels parallel aan die voor volwassenen die met HIV besmet zijn, hoewel de kwaliteit van de aanwijzingen en de sterke punten van de aanbevelingen verschillen (tabel 10). Wanneer echter isoniazide wordt gekozen voor de behandeling van LTBI bij personen met HIV-infectie, wordt 9 mo aanbevolen. Bovendien is rifampine algemeen gecontra-indiceerd of dient voorzichtigheid te worden betracht bij personen die proteaseremmers (PI' s) of NNRTI's (169) gebruiken. De deskundigen hebben aanbevolen dat voor HIV-geïnfecteerde personen die in aanmerking komen voor behandeling van LTBI en onder bepaalde omstandigheden een PI- of NNRTI-behandeling nodig hebben, dat rifabutine kan worden vervangen door rifabutine; Bij tuberculine-negatieve, HIV-geïnfecteerde personen is de behandeling van LTBI niet effectief (3 ). Echter, de meeste tuberculine-negatieve HIV-geïnfecteerde contacten van patiënten met actieve tuberculose zouden behandeld moeten worden voor vermoede LTBI-zelfs wanneer herhaalde tests na beëindiging van contact niet wijzen op LTBI. Bovendien bevelen sommige deskundigen de behandeling aan van mogelijke LTBI voor HIV-geïnfecteerde ingezetenen van instellingen die een voortdurend hoog risico lopen op blootstelling aan M. tuberculose (bijvoorbeeld gevangenissen, gevangenissen en daklozenopvang). Voor patiënten met een radiografisch onderzoek op de borst, waarvan wordt aangenomen dat ze een eerdere infectie met tuberculose vertonen, en een positieve tuberculinetest op de huid (35 mm) zonder bewijs van een actieve ziekte en zonder voorgeschiedenis van behandeling met tuberculose, kunnen drie aanvaardbare behandelingen worden gebruikt, mits besmetting met geneesmiddelen onwaarschijnlijk wordt geacht. patiënten die multi-drugtherapie voor vermoede long-TB beginnen, maar vervolgens worden vastgesteld dat ze geen actieve ziekte hebben (de AFB-culturen zijn negatief en de radiografieën op de borst zijn stabiel) dienen een volledige behandeling te ondergaan met tenminste 2 mo van een behandeling met inflampine en pyrazinamide indien de tuberculine- huidtest positief is en andere oorzaken van de radiografische afwijkingen zijn uitgesloten. Het huidige classificatieschema voor de interpretatie van de Mantoux tuberculine huidtest is waarschijnlijk geldig tijdens de zwangerschap, hoewel het niet is onderzocht in deze groep van vrouwen. Zwangere vrouwen dienen alleen gericht te zijn op tuberculinetests op de huid indien zij een specifieke risicofactor hebben voor de LTBI of voor de progressie van de LTBI tot de ziekte. Hoewel de noodzaak voor de behandeling van actieve tuberculose tijdens de zwangerschap niet betwist wordt, is de behandeling van LTBI bij zwangere vrouwen controversieeler. Sommige experts geven er de voorkeur aan de behandeling uit te stellen tot na de bevalling, omdat zwangerschap zelf het risico op progressie tot de ziekte niet verhoogt, en twee studies suggereren dat zwangerschap en de vroege postnatale periode gevoelig kunnen zijn voor hypocriete hepatotoxiciteit (91,92 ). Echter, omdat omstandigheden die de hematogene verspreiding van organismen tot de placenta bevorderen (bijvoorbeeld recente infectie en HIV- infectie) of progressie van LTBI tot de ziekte in gevaar kunnen brengen voor zowel de moeder als de baby (139), zijn veel deskundigen het ermee eens dat zwangere vrouwen met deze aandoeningen en LTBI tijdens de zwangerschap moeten worden behandeld en een zorgvuldige klinische en laboratoriumcontrole op de hepatitis moeten ondergaan. Voor vrouwen met een hoog risico op progressie van LTBI tot de ziekte, met name voor MME 35 die besmet zijn met HIV of die onlangs besmet zijn, mag de start van de behandeling niet alleen op basis van zwangerschap worden uitgesteld, zelfs niet tijdens het eerste trimester. Voor deze vrouwen moet een zorgvuldige klinische en/of laboratoriumcontrole op hepatitis worden uitgevoerd. Zwangere vrouwen die antituberculosebehandeling gebruiken, dienen pyridoxine-supplementen te krijgen. Er is geen melding gemaakt van toxische effecten van antituberculose-middelen die in de borstmelk worden gegeven. Een onderzoek heeft uitgewezen dat een borstvoeding gevende baby een serumconcentratie zou ontwikkelen van niet meer dan 20% van de gebruikelijke therapeutische waarden van antituberculose voor zuigelingen en van minder dan 1% van andere antituberculosemiddelen (143). Zuigeling. Bij kinderen en jongeren moet rekening worden gehouden met een aantal fundamentele aspecten van de natuurlijke geschiedenis en de behandeling van LTBI bij kinderen wanneer zij aanbevelingen doen over de behandeling. Baby's en jonge kinderen (dat wil zeggen kinderen jonger dan 5 jaar) met LTBI zijn onlangs besmet en lopen een hoog risico op progressie tot de ziekte. Gegevens wijzen erop dat onbehandelde kinderen met LTBI tot 40% kans hebben op ontwikkeling van tuberculose (144 jaar). Het risico op progressie neemt geleidelijk af tot de kindertijd. Baby's en jonge kinderen lopen meer kans dan oudere kinderen en volwassenen op het ontwikkelen van levensbedreigende vormen van tuberculose, met name meninge- en verspreide ziekten. Children met LTBI lopen meer risico's voor de ontwikkeling van tuberculose dan volwassenen. TB- infectie en ziekte bij kinderen in vergelijking met volwassenen, informatie uit klinische studies met volwassenen kan niet direct op kinderen worden toegepast zonder bevestigende onderzoeken bij kinderen. Hoewel Pyrazinamide na het eerste trimester bij vrouwen met een HIV-infectie kan worden overwogen, moet het in de meeste gevallen veilig zijn. Hoewel Pyrazinamide is gebruikt voor de behandeling van tuberculose bij zwangere vrouwen, bestaan er geen gepubliceerde gegevens over de effecten van het middel op de foetus. Het enige aanbevolen behandelingsregime voor LTBI bij kinderen die niet met HIV besmet zijn, is een 9 weken durende behandeling met promille als dagelijkse zelfbehandeling of door DOT tweemaal per week. Bij kinderen die een risico lopen op leverziekte, is het niet noodzakelijk om de leverenzymconcentraties in het bloed regelmatig te controleren. Bij kinderen die antituberculosetherapie gebruiken, ontwikkelt zich hepatitis, moet een onderzoek naar andere oorzaken dan promille of andere geneesmiddelen worden uitgevoerd en moet de behandeling worden stopgezet. Routinebehandeling met pyridoxine wordt niet aanbevolen voor kinderen die een antituberculosebehandeling gebruiken, maar dient te worden gegeven aan (1 ) zuigelingen die borstvoeding geven, (2 ) kinderen en jongeren met een dieet dat mogelijk tekort heeft aan pyridoxine, en (3 ) kinderen die paresthesie ervaren terwijl ze gebruikt worden is promille. Op basis van de klinische ervaring is deze wijze van gebruik veilig, maar de effectiviteit ervan is niet definitief vastgesteld. DOT dient overwogen te worden wanneer het onwaarschijnlijk is dat het kind en het gezin zich aan de dagelijkse zelfbehandeling zullen houden. In de Verenigde Staten is alleen rifampine gebruikt voor de behandeling van LTBI bij baby's, kinderen en jongeren wanneer isoniazide niet kan worden verdragen of het kind contact heeft gehad met een patiënt die geïnfecteerd is met een isoniazide-resistente, maar Contacten van patiënten met tuberculose. Q Contacten met patiënten met tuberculose die een ziekte kunnen veroorzaken, moeten worden behandeld met één van de aanbevolen behandelingen, ongeacht hun leeftijd (tabel 10). Daarnaast moeten er tuberculine-negatieve contacten worden overwogen voor behandeling. Vanwege gevoeligheid voor ernstige ziekten, moeten kinderen jonger dan 5 jaar met negatieve huidtests worden behandeld en moet een andere huidtest worden uitgevoerd 8-12 weken nadat het contact is beëindigd. Als de herhaalde huidtest positief is, moet de behandeling worden voortgezet voor de aanbevolen periode; als de herhaalde huidtest negatief is, moet de behandeling worden stopgezet. Er is gebruik gemaakt van analyses en de Delphi-methodologie om alleenrifampine of in combinatie met isoniazide of ethambutol aan te bevelen wanneer het risico op een isoniazide-resistente infectie > 50% (151) bedraagt. Een panel van deskundigen heeft aanbevolen gebruik te maken vanrifampine voor kwetsbare contacten (bijvoorbeeld die met HIV-besmetting) bij patiënten met isoniazide-resistente tuberculose (152). Er zijn echter geen studies gepubliceerd over de werkzaamheid van een vorm van behandeling voor LTBI bij HIV-geïnfecteerde kinderen. De American Academy of Pediatrics beveelt momenteel een 9-mo kuur van isoniazide (150) aan. De meeste deskundigen bevelen echter aan dat een routinematige controle op de concentraties van leverenzymen in het serum wordt uitgevoerd en pyridoxine wordt gegeven wanneer HIV-geïnfecteerde kinderen worden behandeld met isoniazide. De optimale duur van de behandeling met inflampine bij kinderen met LTBI is niet bekend; de American Academy of Politics beveelt echter 6 mo of treatment (150) aan. Bij een uitbraak van tuberculose- en streptomycine-resistente tuberculose bij daklozen, ontwikkelden zes (9%) van de 71 personen met huidtests die werden omgezet en geen preventieve therapie kregen, tuberculose, vergeleken met drie (8%) van de 38 patiënten die HIV-remmers kregen, en nul van de 98 personen die HIV-remmers of HIV-remmers kregen toegediend (153), eveneens van 157 scholieren die inflampine kregen nadat ze blootgesteld waren aan een patiënt met isoniazide-resistente, actieve tuberculose, geen TB ontwikkelden tijdens het tweede jaar van het onderzoek (149). Voor contacten van patiënten met isoniazide-resistente,rifampine-gevoelige tuberculose, wordt een 2-mo-regime aanbevolen, een 2-mo-regime vanrifampine en Pyrazinamide. Voor patiënten met een intolerantie voor Pyrazinamide, is een viermo-regime van alleenrifampine aanbevolen. In situaties waarin geen gebruik vanrifampine kan worden gemaakt, kan rifabutine worden vervangen. Q Contacten met patiënten met multi-drug-resistente tuberculose. Het optreden van uitbraken van multi-drug-resistente tuberculose (MDR-TB) (d.w.z. tuberculose veroorzaakt door stammen van M. tuberculose die op zijn minst resistent is tegen polymerase en rifampine) en de toename van resistentiepercentages wereldwijd hebben de aandacht toegespitst op de mogelijkheden voor behandeling van personen die blootgesteld zijn aan en waarvan wordt aangenomen dat ze besmet zijn met dergelijke organismen (155). Het is onwaarschijnlijk dat mensen die besmet zijn met een anti-stof- en anti-rifampine-virus, baat zullen hebben bij behandeling met behandelingen die deze middelen bevatten, en daarom moet overwogen worden een behandeling te gebruiken met andere middelen die werkzaam zijn tegen M. tuberculose. Indien mogelijk, moet de selectie van geneesmiddelen voor een dergelijk regime worden geleid door in-vitro-sensibilisatietests, resultaten van het isolaat waaraan de patiënt blootgesteld is en waarvan vermoed wordt dat het besmet is. Voor personen die waarschijnlijk besmet zijn met MDR-TB en die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van tuberculose, pyrazinamide en ethambutol of Pyrazinamide en fluoroquinolonen (d.w.z. levofloxacine of ofloxacine) voor 6 tot 12 maanden, wordt aanbevolen indien bekend is dat de organismen van de patiënten met de indexcase gevoelig zijn voor deze middelen (157). Immunocompetente contacten kunnen zonder behandeling worden waargenomen of behandeld voor tenminste 6 maa; immuungecompromitteerde contacten (bijvoorbeeld HIV-geïnfecteerde personen) dienen te worden behandeld voor 12 maa. Er zijn geen studies gepubliceerd met betrekking tot de behandeling van LTBI bij kinderen na blootstelling aan multi-drug-resistente tuberculose. Ethambutol bij 15 mg/kg is veilig bij kinderen (159) De combinatie van Pyrazinamide en ethambutol bij 9-12 mo wordt aanbevolen als het isolaat gevoelig is voor beide geneesmiddelen. Het langdurig gebruik van fluoroquinolonen bij kinderen dient vermeden te worden. Bij dieren die behandeld werden met fluoroquinolonen (160) zijn delete schadelijke effecten waargenomen bij het kweken van kraakbeen, hoewel er geen afwijkingen in de botgroei optraden bij een beperkt aantal kinderen met cystische fibrose die behandeld werden met ciprofloxacine of ofloxacine (161). Wanneer pyrazinamide en ethambutol niet gebruikt konden worden, raadden veel experts aan een combinatie van twee andere geneesmiddelen te gebruiken waarvoor het besmettende organisme waarschijnlijk gevoelig is (162163). Wanneer behandeling van LTBI wordt overwogen voor personen die een laag risico lopen op het ontwikkelen van tuberculose, dient de beslissing gebaseerd te zijn op factoren zoals de waarschijnlijkheid van toxiciteit bij de behandeling en de waarschijnlijkheid van overdracht van tuberculose naar kwetsbare contacten (bijvoorbeeld kinderen en HIV-geïnfecteerde personen) indien behandeling niet werd gegeven en de patiënt actieve tuberculose zou ontwikkelen. In dit besluit zijn de voorkeuren en waarden van de patiënt opgenomen.Wanneer het geëvalueerde risico op toxiciteit van geneesmiddelen de verwachte voordelen van behandeling overschrijdt, is behandeling voor LTBI meestal niet aangewezen. BCG-vaccins. Een voorgeschiedenis van BCG-vaccins, met of zonder een BCG- litteken, mag niet van invloed zijn op de beslissing over de behandeling van LTBI. De eerder beschreven criteria dienen zonder wijziging (164) te worden toegepast. Alle behandelingen die intermitterend gegeven worden (d.w.z. tweemaal per week) dienen uitsluitend onder direct toezicht gegeven te worden, en sommige deskundigen bevelen aan dat het 2-mo-schema van dagelijkse rifampine en pyrazinamide ook gegeven wordt door DOT, dat voor eenvoudig gebruik kan bestaan uit vijf waargenomen en twee zelf toegediende doses per week. De patiënten met de hoogste prioriteit voor DOT zijn de patiënten met het hoogste risico op progressie van latente naar actieve tuberculose, waaronder personen met HIV-besmetting en jonge kinderen die contacten hebben met infectieuze patiënten met pulmonale tuberculose. DOT kan gemakkelijk en doeltreffend worden gebruikt voor de behandeling van contacten tussen gezinnen van patiënten die DOT voor actieve tuberculose krijgen en voor behandeling die wordt waargenomen door personeelsleden in bepaalde faciliteiten (bijvoorbeeld scholen en dakloze opvangvoorzieningen). Als het niet mogelijk is om DOT te verstrekken om de naleving van de behandeling van LTBI te verbeteren, moet het voorgeschreven schema worden opgenomen in de dagelijkse routines van de patiënten. De medische zorgverleners kunnen de handhaving van de behandeling stimuleren door het opzetten van een relatie met patiënten. Naast voorlichting over mogelijke geneesmiddelentoxiciteit moeten de patiënten worden geïnformeerd over vaak voorkomende bijwerkingen en worden geadviseerd over het behandelen van geneesmiddelen. (Bijvoorbeeld, geneesmiddelen moeten met voedsel worden ingenomen wanneer gastro-intestinale symptomen zijn opgetreden nadat de geneesmiddelen op een lege maag werden ingenomen, en salicylzuur kan worden gebruikt voor een symptomatische behandeling van artralgie veroorzaakt door pyrazinamide.) De meeste interventies ter verbetering van de naleving vereisen aanzienlijke financiële middelen. Het bieden van flexibele werkuren in de kliniek, het verminderen van de wachttijden voor patiënten, het besteden van tijd met patiënten aan raadgeving en opvoeding, en het rechtstreeks observeren van patiënten die geneesmiddelen innemen, verhogen de operationele kosten. Zelfs de minst intensieve benaderingen om de kosten van de therapie te verhogen. De kosten van deze benaderingen voor het verbeteren van de patiënttrouw onderstrepen de noodzaak om tuberculinetests en behandeling van LTBI gericht te houden op die groepen met een verhoogd risico op recente infectie of op personen met een hoog risico op progressie naar actieve tuberculose, indien besmet. Daarnaast moeten programma's investeren in benaderingen om de naleving te verhogen, vooral voor die personen die het grootste risico lopen om ziektes te ontwikkelen. De evaluatie vóór de behandeling van personen die voor de behandeling van LTBI zijn bedoeld, biedt de zorgverleners een kans om a) een verslag op te stellen met patiënten, b) de details van de risico' s van patiënten voor tuberculose te bespreken, c) de voordelen van behandeling en het belang van handhaving van het geneesmiddelenregime te benadrukken, d) mogelijke negatieve effecten van het behandelingsprogramma te evalueren, waaronder de interactie met andere geneesmiddelen, en e) een optimaal follow-upplan op te stellen, waarbij eventueel een interview in de primaire taal van de patiënten moet worden opgenomen, met hulp van gekwalificeerde medische tolken. In de patiëntengeschiedenis moeten de risicofactoren voor tuberculose, voorafgaande behandeling voor tuberculose of LTBI en reeds bestaande medische aandoeningen die een contra-indicatie vormen voor de behandeling of gepaard gaan met een verhoogd risico op schadelijke effecten van behandeling worden beschreven. Er moet een gedetailleerde voorgeschiedenis van de huidige en eerdere geneesmiddelentherapie worden verkregen, met bijzondere aandacht voor eerdere bijwerkingen van geneesmiddelen die worden overwogen voor de behandeling van LTBI, en voor het huidige gebruik van geneesmiddelen die een wisselwerking kunnen hebben met de geneesmiddelen die voor de behandeling worden gebruikt. Vrouwen die rifampine en orale anticonceptiva krijgen, lopen een verhoogd risico zwanger te worden en moeten geadviseerd worden een aanvullende vorm van anticonceptie te overwegen. De laboratoriumtests bij aanvang van de behandeling met LTBI zijn niet routinematig geïndiceerd voor alle patiënten (tabel 8). Bij patiënten bij wie de eerste evaluatie wijst op een leveraandoening, moeten de leverwaarden van het serum AST (SGOT) of ALT (SGPT) en bilirubine bij aanvang van de behandeling met LTBI worden vastgesteld; bij patiënten die besmet zijn met HIV, zwangere vrouwen en patiënten in de onmiddellijke postpartumperiode (d.w.z. binnen 3 weken na de bevalling), bij personen met een voorgeschiedenis van leverziekte (b.v. hepatitis B of C, alcoholische hepatitis of cirrose), bij personen die regelmatig alcohol gebruiken, en bij anderen die risico lopen op chronische leverziekte; bij patiënten ouder dan 35 jaar wordt de basistest niet meer routinematig gebruikt. De klinische controle is geïndiceerd voor alle patiënten; dit omvat voorlichting van patiënten over de symptomen en tekenen die kunnen leiden tot schadelijke effecten van de voorgeschreven geneesmiddelen en de noodzaak van onmiddellijke stopzetting van de behandeling en klinische evaluatie, indien de symptomen zich voordoen: onverklaarbare anorexie, misselijkheid, braken, donkere urine, icterus, huiduitslag, aanhoudende paresthesie van handen en voeten, aanhoudende moeheid, zwakte of koorts gedurende 3 of meer dagen, gevoeligheid van de buik (met name pijn in het rechterbovenkwadrant), gemakkelijk blauwe plekken of bloeden, en artralgie (tabel 8). De klinische controle begint bij het eerste bezoek en dient bij elk maandelijkse bezoek herhaald te worden. Bij patiënten die behandeld worden voor LTBI dient een klinische evaluatie plaats te vinden, met inbegrip van een korte fysieke evaluatie op tekenen van hepatitis, minstens eenmaal per maand als alleen gebruik wordt gemaakt vanonimide of alleenrifampine, en bij 2, 4 weken en 8 weken indien zowelrifampine als Pyrazinamide worden gebruikt (tabel 8). Deze evaluaties bieden mogelijkheden om de indicaties voor behandeling, de handhaving van de therapie na het laatste bezoek, de symptomen van schadelijke effecten op het geneesmiddel en de plannen om de behandeling voort te zetten, te evalueren, evenals bij de basisevaluatie, kan een gestandaardiseerde vragenlijst deze interviews vergemakkelijken. Er zijn gegevens nodig met betrekking tot de veiligheid en de werkzaamheid van alternatieve therapieën voor MDR LTBI bij kinderen, ten slotte zijn HIV-geïnfecteerde kinderen nodig op plaatsen waar TB-patiënten de meest voorkomende en huishoudelijke contacten hebben met TB-patiënten. Bovendien moet de effectiviteit van tweemaal per week behandelingsregimes voor LTBI bij kinderen worden bevestigd. Epidemiologisch onderzoek moet worden verricht om de beste hulpmiddelen te bepalen voor de identificatie van kinderen met een hoog risico voor de LTBI. Daarom is operationeel onderzoek nodig om de uitvoering van deze programma's te evalueren in andere instellingen dan gezondheidsafdelingen. Deze studies dienen de kennisbasis te beoordelen van de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen en de belemmeringen te identificeren die moeten worden overwonnen voor de toepassing van op de gemeenschap gebaseerde LTBI-behandelingsprogramma's voor patiënten met een abnormale uitgangswaarde van de leverfunctie en voor andere patiënten die een risico lopen op leverziekten (tabel 8). Daarnaast moeten laboratoriumtests worden gebruikt om mogelijke nadelige effecten te evalueren die tijdens de behandeling optreden. # Combinatie Rifampin en Pyrazinamidebereidingen Als uit veld- en programmatische gegevens blijkt dat het behandelingsregime voor de behandeling van LTBI doeltreffend en aanvaardbaar is, is de beschikbaarheid van een combinatieproduct voor de behandeling van dit middel echter niet zo dwingend voor personen die behandeld worden voor LTBI. Desalniettemin zijn de methoden om de verstrekking van deze behandeling te vergemakkelijken en de naleving te verbeteren (bijvoorbeeld blisterverpakking met geneesmiddelen voor 2 weken behandeling voor verschillende gewichten) nuttig. Momenteel kunnen geen nieuwe stoffen worden beschouwd als kandidaten voor de behandeling van LTBI. In experimentele studies met muizen was de combinatie van Rifapentine en isoniazide eenmaal per week voor 3 moen even actief als fifampine en Pyrazinamide dagelijks gegeven voor 2 moen (165 ). Rifalazil, dat een nog langere halveringstijd heeft, is actiever dan Fifapentine en zou misschien minder vaak kunnen worden toegediend zonder de werkzaamheid te verminderen (166 ). De klasse van anti-amineverbindingen is ook interessant vanwege hun potentiële activiteit tegen slapende tuberculine bacilli (167 ). Helaas bestaan er geen diermodellen van LTBI die de pre-klinische evaluatie van nieuwe geneesmiddelen optimaliseren. Recente studies hebben aangetoond dat immuuntherapie met specifieke cytokinen en immuunmodulatoren gunstig kan zijn voor de reactie op behandeling met tuberculose, maar de toepassing ervan in de behandeling van LTBI is onzeker. Sommige epidemiologische studies hebben aangetoond dat hoge concentraties van bepaalde cytokinen (bijvoorbeeld interferon gamma) kunnen beschermen tegen de ontwikkeling van actieve tuberculose. Als verdere studies deze bevindingen ondersteunen, kunnen interventies die de productie van beschermende cytokinen stimuleren een rol spelen bij de behandeling van LTBI. De ontwikkeling van een post-injecterend vaccin dat moet worden toegediend aan personen met een LTBI heeft hoge prioriteit (168). In plaats van te beginnen bij het punt "behandel-niet-behandelen", zouden nieuwe modellen het meest nuttig kunnen zijn als zij beginnen met de beslissing over het al dan niet testen. Deze studies zouden zich moeten richten op groepen met een hoog risico en specifieke subgroepen die gekenmerkt worden door uiteenlopende risico's en voordelen van behandeling. Met dit conceptuele kader kan besluitvorming eenvoudiger worden geplaatst in een "real world" context, waarin de bestaande situaties zijn opgenomen. Toekomstige beslissingen en kosten-batenanalyses moeten de kortere koersschema's vergelijken met de langere, 9-mo-behandelingsschema's per dag, maar deze analyses zullen baat hebben bij onderzoeken naar de toxiciteit en de werkzaamheid van kortere regimes. Bovendien, hoewel handhaving vermoedelijk beter zal zijn met kortere behandelingsprogramma's, kunnen de behandelingsprogramma's voor rifampine en Pyrazinamide minder goed verdragen worden bij sommige groepen patiënten, waardoor de beslissing en de kosten-batenanalyses een reeks toxiciteiten in de modellen zullen onderzoeken totdat onderzoeken deze risico's beter kunnen vaststellen. Door het onderzoek naar het effect van een reeks van toxiciteiten en het naleven van de beslissingsresultaten te onderzoeken, kunnen studies bijdragen tot het vaststellen van prioritaire onderzoeksgebieden. Bijgewerkte analyses over het gebruik van alternatieve regimes voor de behandeling van geneesmiddelenresistente LTBI zijn ook noodzakelijk. Wanneer twee verschillende perspectieven relevant zijn voor een beslissing, moeten beide perspectieven worden gemodelleerd en geanalyseerd, bijvoorbeeld wanneer de voordelen voor een individuele persoon met een LTBI verschillen van de voordelen voor het publiek, moeten beide perspectieven expliciet worden vastgelegd in besluitvormingsmodellen, wanneer de besluitvormingsanalyse onvoldoende is om de volksgezondheid te behandelen (bijvoorbeeld vermindering van besmetting), zijn extra modellen nodig om de voordelen en kosten van elke haalbare aanpak te vergroten. Het beleid dat gericht is op en de behandeling van bevolkingen met een hoog risico voor tuberculose is ingegeven door de noodzaak om de individuele patiënt en de gezondheid van de bevolking te beschermen door het voorkomen van actieve ziekten bij mensen die het meest kans hebben om deze ziekte te ontwikkelen. Zoals beleid wordt opgezet om risicogroepen met een hoog risico voor test- en behandeling aan te wijzen, moet rekening worden gehouden met de sociale en ethische gevolgen van dit beleid. De individuele personen die veel van de risicogroepen met een hoog risico voor test- en behandelingsdoeleinden omvatten, vertegenwoordigen vaak ontwortelde segmenten van stedelijke bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld personen die dakloos zijn, ingesloten en medisch ondervoed zijn, en ingezetenen in langdurige zorgvoorzieningen) en de resultaten en nut die in deze besluitvormingsmodellen worden gebruikt, omvatten de waarden en voorkeuren van deze patiënten en de resultaten die van belang zijn voor het grote publiek.

b7562da5aaf080a0f3d52ff8e71d3ed7bbd4ed10

cdc

In de ontwikkelingslanden is rotavirus gastro-enteritis een belangrijke doodsoorzaak voor kinderen van ongeveer een half miljoen doden per jaar bij kinderen van minder dan 5 jaar. Rotavirus gastro-enteritis leidt tot relatief weinig kindersterfte in de Verenigde Staten (ongeveer 20-60 doden per jaar bij kinderen van minder dan 5 jaar) (2). Bijna elk kind in de Verenigde Staten is echter besmet met rotavirus op leeftijd van 5 jaar, en de meerderheid zal gastro-enteritis hebben, met als resultaat ongeveer 410.000 bezoeken van artsen, 205.000-272.000 spoedgevallen (ED) bezoeken en 55.000-70.000 ziekenhuisopnames per jaar en directe en indirecte kosten van ongeveer 1 miljard dollar (3-6) (Figuur 1). Dit verslag bevat aanbevelingen voor het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) over het gebruik van een levend, oraal, humaan en humaan reassortant rotavirusvaccin (RotaTeq ®, geproduceerd door Merck en Whitehouse Station, New Jerseyerse) die in februari 2006 door de Food and Drug Administration (FDA) zijn goedgekeurd. voor gebruik onder Amerikaanse baby's. Geen In februari 2006 werd een levend, oraal, humaan-menselijk reassortant rotavirusvaccin (RotaTeq ®) toegelaten voor gebruik onder Amerikaanse baby's. Het Raadgevend Comité voor Immunisatie-praktijken beveelt routinematige vaccinatie aan van Amerikaanse baby's met 3 doses van dit rotavirusvaccin, oraal toegediend op leeftijd 2, 4 en 6 maanden. De eerste dosis moet worden toegediend tussen 6 en 12 weken. De volgende doses moeten met tussenpozen van 4 tot 10 weken worden toegediend, en alle 3 doses dienen te worden toegediend tegen leeftijd van 32 weken. Rotavirus-vaccin kan worden toegediend met andere vaccins voor kinderen. Rotavirus-vaccin is gecontra-indiceerd voor kinderen met een ernstige allergiereactie op elk vaccincomponent of op een eerdere dosis vaccin. Rotavirussen worden in hoge concentraties in de stoelgang van geïnfecteerde kinderen verspreid en worden hoofdzakelijk via fecale weg overgedragen, zowel via nauw contact tussen personen als via fomites (12). Rotavirussen worden waarschijnlijk ook via andere wijzen overgedragen, zoals fecale besmetting van voedsel, water en ademhalingsdruppels (13). In de Verenigde Staten veroorzaken rotavirussen winterseizoensgebonden pieken van gastro-enteritis, met activiteit die gewoonlijk in november-december in het zuidwesten van de Verenigde Staten begint en zich in april-mei in het noordoosten verspreidt (5,14,15). In de Verenigde Staten zijn de rotavirussen verantwoordelijk voor 5%-10% van alle gastro-enteritis-episodes bij kinderen van minder dan 5 jaar. Bij de verschillende ziekteverwekkers die gastro-enteritis veroorzaken, leiden rotavirussen echter tot de ernstigste ziekten en leiden tot ernstige episodes die leiden tot ziekenhuisbezoeken of ziekenhuisbezoeken (816). (16)(17)(18)(19) Onder kinderen van minder dan 5 jaar in de Verenigde Staten vindt 17% van de ziekenhuisopnames in het rotavirus plaats in de eerste zes maanden van het leven, 40% in de leeftijd van 1 jaar en 75% in de leeftijd van 2 jaar (Figuur 2) (5). In de eerste vijf levensjaren zullen vier van de vijf kinderen in de Verenigde Staten een rotavirus gastro-enteritis (8,18,20), een op de zeven een ziekenhuisbezoek of een ED-bezoek nodig hebben, een op de 70 zal worden opgenomen en een op de 200.000 zal aan deze ziekte sterven (4,9). Rotavirus infecteert bijna alle kinderen op leeftijd van 5 jaar, maar ernstige, uitdrogende gastro-enteritis komt vooral voor bij kinderen van 3 tot 35 maanden. Het spectrum van de ziekte van het rotavirus varieert van milde, waterige diarree van beperkte duur tot ernstige diarree met braken en koorts die kan leiden tot uitdroging met shock, elektrolytenonevenwicht en overlijden ((8)(10(11). Na een incubatieperiode van 1-3 dagen, kan de ziekte abrupt beginnen en moet het vaak vóór het ontstaan van diaree zijn. Tot een derde van de patiënten heeft een temperatuur van > 102°F(39°C). Omdat de klinische kenmerken van rotavirus gastro-enteritis niet verschillen van die van gastro-enteritis veroorzaakt door andere pathogenen, is de bevestiging van de rotavirus infectie door laboratoriumtests van fecale monsters noodzakelijk voor een betrouwbare bewaking van het rotavirus en kan dit nuttig zijn in klinische settings (bijvoorbeeld bij het nemen van beslissingen over het gebruik van antimicrobieel middelen). Rotavirus wordt in hoge concentratie verwijderd in de stoelgang van kinderen met gastro-enteritis (d.w.z. 10 12 virussen/G), zodat de meest beschikbare methode is antigen detectie in de stoelgang door een enzyme-immunoassay (EIA) gericht op een antigen voor alle groep A-rotavirussen. Verschillende commerciële EIA-kits zijn beschikbaar die ongevoelig zijn, eenvoudig te gebruiken, snel en zeer gevoelig (ongeveer 90% vergeleken met detectie door middel van microscopyopieën van elektronen), waardoor ze geschikt zijn voor rotavirusbewaking en klinische diagnose. De hybridisatie van het nucleïnezuur, de sequentieanalyse en de cultuur worden vooral gebruikt in onderzoeksinstellingen, maar ook in het serum van patiënten 3-7 dagen na het ontstaan van de ziekte (31,32) is het Rotavirus-antigen geïdentificeerd, maar de routinematige diagnosetests zijn vooral gebaseerd op het testen van fecale monsters. De risico's voor rotavirus gastro-enteritis en de resultaten ervan lijken niet per geografische regio binnen de Verenigde Staten te verschillen. Uit beperkte gegevens blijkt dat kinderen van minder begunstigde sociaal-economische achtergronden en premature baby's een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname van gastro-enteritis, waaronder viraal gastro-enteritis (21). Bovendien zijn kinderen en volwassenen die immuungecompromitteerd zijn vanwege aangeboren immuundeficiëntie, hematopoëtische transplantatie of vaste orgaantransplantatie soms ernstig, langdurig en zelfs fataal rotavirus gastro-enteritis (22(23)(24)(25)). Rotavirus is ook een belangrijke oorzaak van nosocomiale gastro-enteritis (7,16,17,(26)(27)(28)(29) Bij volwassenen in de Verenigde Staten veroorzaakt rotavirus infectie voornamelijk gastro-enteritis bij reizigers die terugkeren uit ontwikkelingslanden, ouders en personen die zorgen voor kinderen met rotavirus gastro-enteritis, immuungecompromitteerde en oudere volwassenen(30). In de Verenigde Staten zijn de virussen met zes verschillende P- en G-combinaties het meest voorkomende: G9 en P2A G-complexen bestaan uit drie concentrische granaten die 11 segmenten van dubbelstrengig RNA omsluiten. De buitenste laag bevat twee structurele virusproteïnen (VP): VP4, het protease-clade-eiwit (P-eiwit) en VP7, het glycoproteïne (G-eiwit). Deze twee proteïnen definiëren het serotype van het virus en worden beschouwd als kritisch voor de ontwikkeling van het vaccin, omdat ze doelwitten zijn voor het neutraliseren van antistoffen die belangrijk zouden kunnen zijn voor de bescherming (35,36). Omdat de twee gensegmenten die deze proteïnen kunnen coderen onafhankelijk kunnen scheiden, is er een typesysteem ontwikkeld dat bestaat uit zowel P- als G-types. Omdat de P-types karakteriseren volgens traditionele methoden van virusneutralisatie moeilijk is, zijn moleculaire methoden gebruikt voor het definiëren van genotype op basis van sequentieanalyse. (37,38) (Figuur 3); deze stammen worden doorgaans aangeduid met hun G-serotypespecificiteit (serotypes G1-4, G9). Verschillende diersoorten (bijvoorbeeld primaten en koeien) zijn gevoelig voor rotavirus- infectie en lijden aan rotavirus-diarree, maar dierlijke stammen van rotavirus verschillen van die van mensen die het virus besmetten. Hoewel menselijke rotavirus-stam die een hoge mate van genetische homologie met dierlijke stammen bezit, zijn geïdentificeerd (39)(40)(41), lijkt de overdracht van dier tot mens ongebruikelijk. Serologische methoden die een stijging van het aantal antistoffen in het bloed aantonen, in de eerste plaats enzym-immunoassay voor rotavirus-serumglobuline G (IgG) en immunoglobuline A (IgA) -antilichaampjes, zijn gebruikt om recente besmettingen te bevestigen. In onderzoeken met vaccins is de immunogeniteit van rotavirus-vaccins beoordeeld door het meten van rotavirus-specifieke IgA- en neutraliserende antistoffen tegen vaccinstampjes (33,34). # Morfologie, Antigensamenstelling, en Immuunreactie P1AG1, P1B G2, P1A G3, P1A G4, P1A Hoewel kinderen gedurende hun hele leven meerdere malen besmet kunnen zijn met rotavirus, is de eerste infectie na 3 maanden hoogstwaarschijnlijk ernstige gastro-enteritis en dehydratatie (43)(44)(45) veroorzaken. Na een enkele natuurlijke infectie is 40% van de kinderen beschermd tegen daaropvolgende besmetting met rotavirus- gastro-enteritis, en 88% tegen ernstige rotavirus- gastro-enteritis. In de Verenigde Staten zijn er verschillende redenen om de vaccinatie van zuigelingen als primaire maatregel voor de volksgezondheid voor de preventie van ernstige rotavirusziekten toe te passen. In de eerste plaats zijn de aantallen rotavirusziekten bij kinderen in geïndustrialiseerde en minder ontwikkelde landen vergelijkbaar, wat erop wijst dat schone watervoorziening en goede hygiëne weinig effect hebben op de overdracht van het virus; verdere verbeteringen in het water of de hygiëne zijn dan ook waarschijnlijk geen substantiële gevolgen voor de preventie van ziekten (8,43,(50)(51)(52)). In de tweede plaats, in de Verenigde Staten, blijft een hoog niveau van rotavirus morbiditeit optreden ondanks de beschikbare therapieën. Daarom zal vaccinatie in een vroeg stadium van het leven, waarbij de eerste natuurlijke infectie van een kind wordt nagebootst, niet alle volgende ziekten voorkomen, maar de meeste gevallen van ernstige rotavirusziekten en de gevolgen daarvan (bijvoorbeeld uitdroging, bezoeken van artsen, ziekenhuisopnames en sterfgevallen) moeten voorkomen. De immuunrelatie tussen de bescherming tegen rotavirus- infectie en ziekte is niet volledig begrepen: zowel het bloed- als het slijmvlies worden waarschijnlijk geassocieerd met bescherming, en in sommige studies zijn de anti-antilichaam-antilichaampjes tegen VP7 en VP4 geassocieerd met bescherming. In andere studies, waaronder vaccinonderzoeken, is de correlatie tussen het serum-antilichaampje en de bescherming slecht (46). De eerste infectie met rotavirus veroorzaakt een overwegend homotypische, serumneutraliserende antistofreactie op het virus, en daaropvolgende infecties veroorzaken een bredere, heterotypische reactie (7,47). De invloed van door cellen gemedieerde immuniteit is minder duidelijk, maar is waarschijnlijk gerelateerd aan zowel het herstel van infectie als de bescherming tegen daaropvolgende ziekte (48,49). In 1998 werd een resus-based tetravalent rotavirus vaccin, RRV-TV (Rotashield ®, Wyeth-Lederle Vaccines and P kinderen) (66) aanbevolen voor routinematige vaccinatie van Amerikaanse baby's met 3 doses op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden (67). Echter, RRV-TV werd binnen 1 jaar na de introductie ervan uit de Amerikaanse markt gehaald vanwege de associatie met intussusceptie (68). Op het moment van de stopzetting ervan was RRV-TV nog niet geïntroduceerd in enig ander nationaal vaccinatieprogramma wereldwijd, en het vaccin werd niet verder getest of gebruikt in welk land dan ook. Het risico voor intussusceptie was het hoogst verhoogd(20-voudige toename) binnen 3-14 dagen na de ontvangst van de eerste dosis van RRV-TV (69), met een kleinere (ongeveer vijfvoudige) toename van het risico binnen 3-14 dagen na de tweede dosis. Sommige onderzoekers hebben de gegevens over RRV-tv en intussusceptie opnieuw bekeken en hebben gesuggereerd dat het risico op intussusceptie leeftijdsafhankelijk was en dat het absolute aantal gevallen van intussusceptie, en mogelijkerwijs het relatieve risico op intussusceptie geassocieerd met de eerste dosis van RRV-tv, toegenomen met toenemende leeftijd bij vaccinatie (71,72). Echter, het Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) van de Wereldgezondheidsorganisatie, na de herziening van alle beschikbare gegevens, heeft geconcludeerd dat het risico voor RRV-tv-gebonden intussusceptie hoog was bij baby's die na 60 dagen werden vaccineerd en dat er onvoldoende bewijsmateriaal beschikbaar was om te concluderen dat het gebruik van RRV-tv op leeftijd van minder dan 60 dagen gepaard ging met een lager risico. bloederige stoelgang (74). Een monovalent vaccin op basis van een verzwakt humaan rotavirus, P1A G1-specificiteit, RIX 4414 (RotaRix ®, GSK Biologicals, België) heeft een klinische werkzaamheid aangetoond van 85% tegen ernstige rotavirusziekte in recente studies (75,76). In een onderzoek met ongeveer 60.000 baby's werd geen toename van de intussusceptie vastgesteld onder ontvangers van het vaccin versus placebo (77). Vanaf juni 2006 is RotaRix een vergunning verleend in ongeveer 30 landen in Latijns Amerika, Afrika, Azië en landen van de Europese Unie en is er in de landen van Brazilië, Panama en Venezuela een nationale vaccinatieprogramma ingevoerd. Human-Bovine Reassortant Rotavirus Vaccine (RotaTeq ®) De U.S. licensed RotaTeq ® is een levend, oraal vaccin dat vijf reassortant rotavirussen bevat die ontwikkeld zijn van menselijke en runderouder rotavirus stammen (Box) (78). Vier reassortant rotavirussen drukken één van de buitenste capsid-proteïnen (G1, G2, G3 of G4) uit van de menselijke rotavirus ouderstam en het hechteiwit (P7) van de runderrotavirus ouderstam uit. Het vijfde reassortant virus drukt het hechtingseiwit (P1A) uit van de menselijke rotavirus ouderstam en het buitenste capsid-eiwit G6 van de runderrotavirus ouderstam uit. De moederrunder rotavirus stam Wistar Calf 3 (WC3) werd geïsoleerd uit een kalf met diarrhae in Chester County, Pennsylvania, in 1981 en werd 12 keer doorgereden in Afrikaanse groene aaphernancellen (79). RotaTeq ® bestaat uit de vijf human-whole reassortants die gedurende maximaal 24 maanden in een oplossing van buffer (natriumcitraat en fosfaat) en stabilisator (sucrose) kunnen worden bewaard en die gedurende maximaal 24 maanden op 36 graden F-46 graden F (2°C-8 graden C) kunnen worden bewaard. Elke injectieflacon van 2 ml vaccin bevat de volgende minimumconcentratie van de reazortanten: G1-2,2 X 10 6 infectieuze eenheden; G2-2,8 X 10 6 infectieuze eenheden; G3 -2,2 X 10 6 infectieuze eenheden; G4 -2,0 X 10 6 infectieuze eenheden; en P1-2, # Immunogeniciteit De immuunrelatie tussen bescherming tegen rotavirus- infectie en ziekte is niet volledig begrepen. In klinische studies werd een stijging van de titer van rotavirusgroep-specifieke serum-IgA-antistoffen gebruikt als een van de maatstaven voor de immunogeniteit van RotaTeq ®. Sera werd verzameld vóór vaccinatie en ongeveer 2 weken na de derde dosis, en Seroconversie werd gedefinieerd als een drievoudige of grotere stijging van de antilichaamtiter ten opzichte van de basislijn. Serconversiepercentages voor IgA-antilichaam ten opzichte van rotavirus waren 93% tot 100% onder de 439 vaccinontvangers versus 12% tot 20% onder de 397 patiënten die een placebo kregen (80). Bij gelijktijdig gebruik neemt een reeks van 3 doses RotaTeq ® niet af van de immuunreactie op het Haemophilus-influenza (Hib) -vaccin, het geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV), het vaccin tegen hepatitis B, het vaccin tegen pneumokokkenconjugaat, en het anti- difterie- en tetanusvirus in het difterie-, tetanus- en pertussisvaccin (DTaP) (Merck, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Omdat de validering van de pertussistests nog steeds wordt onderzocht, zijn er onvoldoende immunogeniciteitsgegevens beschikbaar om een gebrek aan inmenging te bevestigen wanneer RotaTeq ® gelijktijdig met kindervaccins wordt toegediend om pertussis te voorkomen. De werkzaamheid van de definitieve formulering van RotaTeq ® is geëvalueerd in twee fase III-onderzoeken (80,81) en in deze studies was de werkzaamheid van RotaTeq ® na voltooiing van een driedosesbehandeling tegen rotavirus gastro-enteritis van welke ernst dan ook 74% (95% betrouwbaarheidsinterval = 67%-79%) en tegen ernstige rotavirus gastro-enteritis 98% (CI = 90% - 100%) (tabel 1). Ernstige rotavirus gastro-enteritis werd gedefinieerd als een score >16 op basis van een vastgesteld 24-punts ernst scoresysteem op basis van de intensiteit en duur van koorts, braken, diarree en veranderingen in gedrag (80) De werkzaamheid werd waargenomen tegen alle serotypes van G1-4 en G9 (tabel 2), maar er werden relatief weinig gevallen van non-G1-rotavirus gemeld. In een groot onderzoek werd de werkzaamheid van RotaTeq ® tegen kantoorbezoeken voor rotavirus gastro-enteritis geëvalueerd onder 5.673 personen en tegen ED-bezoeken en ziekenhuisopnames voor rotavirus gastro-enteritis onder 68.038 personen tijdens de eerste 2 levensjaren (81). RotaTeq ® verminderde de incidentie van kantoorbezoeken met 86% (CI = 74%-93%), ED-bezoeken met 94% (CI = 89%-97%), en ziekenhuisopnames voor rotavirus gastro-enteritis met 96% (CI = 91%-98%) (tabel 3) De werkzaamheid tegen alle gastro-enteritishospitalisaties van alle etiologieën was 59% (CI = 56%-65%). De werkzaamheid van RotaTeq ® in het tweede rotavirus-seizoen na vaccinatie was 63% (CI = 44%-75%) tegen rotavirus gastro-enteritis van welke ernst dan ook en 88% (CI = 49%-9%) tegen ernstige rotavirus gastro-enteritis. Van de 1566 kinderen die uitsluitend borstvoeding kregen, bleek de werkzaamheid van RotaTeq ® tegen rotavirus gastro-enteritis van welke ernst dan ook (68%; CI = 54%-78%) vergelijkbaar met die van 1.632 baby's die nooit borstvoeding kregen (68%; CI = 46%-82%). Onder de 204 gevaccineerde baby's die te vroeg geboren werden (16 in een vast 24-punts strengheids scoresysteem op basis van de intensiteit en duur van koorts, braken, diarree en veranderingen in gedrag (81). In een grootschalig onderzoek naar de veiligheid en de werkzaamheid, dat specifiek was bedoeld om het risico op intussusceptie (80) te evalueren, werden ouders/legale voogden van alle personen telefonisch of thuis gebeld op ongeveer dag 7, 14 en 42 na elke vaccinatie, en vervolgens om de zes weken tot 1 jaar na de eerste dosis. Ouders werden ondervraagd over alle ernstige negatieve ervaringen, waaronder intussusceptie, onder geïnstitutionaliseerde kinderen. Potentiële gevallen van intussusceptie werden beoordeeld volgens een vooraf gedefinieerde gevalsdefinitie, waaronder radiografisch, chirurgisch en autopsiecriteria. Voor het vooraf gedefinieerde eindpunt van de 42 dagen na vaccinatie werden zes gevallen van intussusceptie waargenomen in de RotaTeq-groep versus vijf gevallen van intussusceptie in de placebogroep (vermenigvuldiging van het relatieve risico: 1,6; CI: 0,4-6.4). Er werd geen bewijs gevonden voor het clusteren van gevallen van intussusceptie binnen een periode van 7 of 14 dagen na vaccinatie voor elke dosis, de periode van het grootste risico voor intussusceptie geassocieerd met het RRV-TV-vaccin. Voor de follow-upperiode van 1 jaar na de eerste dosis werden 13 gevallen van intussusceptie waargenomen in de RotaTeq-groep versus 15 gevallen van intussusceptie in de placebogroep (multiplicity adjusted relatieve risico: 0,9; CI: 0,4-11.9). Ernstige ongewenste voorvallen en sterfgevallen werden geëvalueerd in 71.725 baby's die werden opgenomen in fase III-onderzoeken. Bij de patiënten met RotaTeq ® en placebo was de incidentie van ernstige bijwerkingen (2,4% respectievelijk 2,6%), waaronder sterfgevallen (<0,1% respectievelijk < 0,1%) gelijk: er werden geen sterfgevallen toegeschreven aan vaccinatie door geblindeerde onderzoekers, de meest voorkomende doodsoorzaak (17 van de 52 sterfgevallen) was het plotseling overlijden van kinderen (SIDS) en de sterfgevallen door SIDS waren gelijk verdeeld onder respectievelijk RotaTeq ® en placebopatiënten (n=8 respectievelijk 9). Een deelgroep van 11.722 personen werd in detail onderzocht om andere mogelijke bijwerkingen te beoordelen (bijvoorbeeld koorts, diarree en braken).In de periode van 42 dagen na de vaccinatie hadden de vaccines een klein, maar statistisch significant hoger percentage van bepaalde symptomen vergeleken met de placebopatiënten, waaronder 1% overschrijding van respectievelijk braken (15% versus 14%), 3% overschrijding van de diarree (24% versus 21% respectievelijk), 1% overschrijding van de nasofaryngitis (7% versus 6% respectievelijk), 2% overschrijding van de otitismedia (15% versus 13% respectievelijk) en 0,4% overschrijding van de bronchospasmen (11% versus 0,7% respectievelijk). In de periode van 7 dagen na vaccinatie hadden de vaccines een klein, maar statistisch significant hoger percentage van de diarree, met een overschrijding van 1% na respectievelijk dosis 1 (10% versus 9%), 3% na dosis 2 (9% versus 6%) en 3% na elke dosis (18% versus 15%) evenzo hadden de vaccines een klein, maar statistisch significant hoger percentage van het braken, met een overschrijding van 2% na dosis 1 (7% respectievelijk 5%) en 2% na elke dosis (12% respectievelijk 10%). In de fase-III-onderzoeken werden alle premature baby's gecontroleerd op ernstige bijwerkingen en werd een subset van 308 nauwkeurig gecontroleerd op alle ongewenste voorvallen. Er werden geen gevallen van intussusceptie gemeld bij premature baby's. Bij premature baby's die RotaTeq ® en placebo kregen, was de incidentie van ernstige bijwerkingen (55% versus 5,8% respectievelijk) vergelijkbaar. Fecale verwijdering van het vaccinvirus werd door de EIA geëvalueerd in een deelgroep van personen die werden opgenomen in de fase III-onderzoeken door het verkrijgen van een enkel monster van de ontlasting in dagen 4-6 na elk vaccinatiebezoek en van alle kinderen die te allen tijde een positief monster van het rotavirus-antigenticum hadden ingediend. Het vaccinvirus werd verwijderd in 32 van 360 (8.9%; CI = 6,2%-12.3%) personen na dosis 1, nul van 249 (0; CI = 0%-11.5%) personen na dosis 2, en één van 385 (0,3%; CI = < 0,1%-11.4%) na dosis 3. In fase III-onderzoeken werd al vanaf 1 dag en al vanaf 15 dagen na dosis waargenomen dat het potentieel voor horizontale overdracht van het vaccinvirus niet werd beoordeeld via epidemiologisch onderzoek. In een analyse waarbij gebruik werd gemaakt van schattingen van de huidige ziektelast van het rotavirus, de werkzaamheid van het vaccin, de dekkingsgraad van het vaccin en de gezondheidskosten, schatten de onderzoekers dat een nationaal programma voor de vaccinatie van het rotavirus waarin 3 doses RotaTeq ® worden toegediend op de leeftijd van 2, 4 jaar en 6 maanden zou leiden tot 255.000 minder bezoeken van artsen, 137.000 minder ED-bezoeken, 44.000 minder ziekenhuisopnames en 13 minder sterfgevallen per jaar bij kinderen tussen de leeftijd van 4 jaar en 5 jaar. Vanuit het perspectief van de gezondheidszorg alleen al, zal vaccinatie waarschijnlijk kostenbesparend zijn tegen een totale kostprijs per kind (met inbegrip van administratiekosten) van maximaal 66 dollar per kind (ongeveer 12 dollar per dosis vaccin per kind). Het wordt steeds onwaarschijnlijker dat dit zal kosten, en tegen een prijs van meer dan268 dollar per kind (ongeveer 79 dollar per dosis), zou een rotavirus-vaccinprogramma hoogstwaarschijnlijk een netto-kostenpost voor de samenleving zijn (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2006). RotaTeq ® wordt geleverd in een knijpende plastic doseerbuis met een twist-off dop die is ontworpen om het vaccin direct via de mond aan baby's toe te dienen. Elke slang bevat een enkele dosis van 2 ml van het vaccin als een vloeibare, gestabiliseerde oplossing die lichtgele kleur heeft, maar een roze tint kan hebben. Deze formulering beschermt het vaccin tegen maagzuur en stabiliseert het vaccin, zodat het gedurende 24 maanden bij temperaturen in de koelkast (36F-46°F) kan worden bewaard. RotaTeq ® moet zo snel mogelijk worden toegediend nadat het uit de koelkast is gehaald. Aanvullende informatie over de stabiliteit onder andere dan de aanbevolen omstandigheden is beschikbaar door te bellen naar 1-800-637-2590. ACIP beveelt een routinematige vaccinatie aan van kinderen van 6 tot 12 weken met 3 doses rotavirusvaccin die oraal worden toegediend op leeftijd 2, 4 en 6 maanden (tabel 4). De eerste dosis dient te worden toegediend tussen leeftijden 6 en 12 weken. De volgende doses dienen te worden toegediend met intervallen van 4 tot 10 weken, en alle 3 doses van het vaccin dienen te worden toegediend op leeftijd van 32 weken. De vaccinatie mag niet worden gestart voor kinderen van > 12 weken en ouder vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid van de eerste dosis rotavirusvaccins bij oudere baby's. Het vaccin mag niet worden toegediend na 32 weken vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van het rotavirusvaccin bij baby's na deze leeftijd. Voor baby's die per ongeluk de eerste dosis rotavirusvaccins kregen toegediend op leeftijd > 13 weken, moet de rest van het rotavirusvaccin volgens het schema worden ingevuld omdat het tijdstip van de eerste dosis geen invloed mag hebben op de veiligheid en de werkzaamheid van de tweede en derde dosis. Net als andere vaccins kan het rotavirus vaccin worden toegediend aan kinderen met een tijdelijke, lichte ziekte en met of zonder lage koorts (82%). Het gelijktijdige gebruik van het Rotavirus vaccin kan worden gecombineerd met het DTaP-vaccin, het Hib-vaccin, het IPV-vaccin, het hepatitis B-vaccin en het pneumokokkenconjugaatvaccin. Het beschikbare bewijs wijst erop dat het rotavirusvaccin niet interfereert met de immuunreactie op het Hib-vaccin, het IPV-vaccin, het hepatitis B-vaccin en het pneumokokkenconjugaatvaccin, en het difterie- en tetanusantigenen in DTaP. Omdat de validering van de pertussistests nog wordt geëvalueerd, zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar over de immunogeniciteit om te bevestigen dat de immuunreacties niet worden verstoord wanneer het rotavirusvaccin gelijktijdig wordt toegediend met kindervaccins om kinkhoest te voorkomen. Het Rotavirus-vaccin mag niet worden toegediend aan kinderen die een ernstige overgevoeligheid hebben voor een bestanddeel van het vaccin of die een ernstige allergie hebben gehad bij een eerdere dosis van het rotavirusvaccin. - baby's met bloeddyscrasieën, leukemieën, lymfomen van welke aard dan ook, of andere kwaadaardige neoplasma's die het beenmerg of het lymfestelsel beïnvloeden; - baby's met immunosuppressiva (met inbegrip van hoge doses systemische corticosteroïden); - baby's met primaire en verworven immuundeficiëntietoestanden, met inbegrip van het humaan immunodeficiëntievirus/verworven immuundeficiëntiesyndroom (hiv/aids) of andere klinische manifestaties van besmetting met HIV; cellulaire immuundeficiëntie; en hypogammaglobuline en dysgammaglibu-linemie; gegevens zijn onvoldoende uit de klinische studies ter ondersteuning van de behandeling van rotavirusvaccins bij kinderen met een onbepaalde HIV-status die zijn geboren bij moeders met HIV/aids; en - baby's die binnen 42 dagen een bloedtransfusie of bloedproducten, waaronder immunoglobuline, hebben gekregen. In het algemeen moet het rotavirus-vaccin worden uitgesteld tot 42 dagen na ontvangst van een antistof-bevattend product indien mogelijk, maar indien het 42 dagen durende uitstel zou leiden tot een geplande eerste dosis van het rotavirusvaccin voor de leeftijd > 13 weken, dient een kortere uitstel-interval te worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de eerste dosis vóór de leeftijd van 13 weken wordt toegediend. # Acute gastro-enteritis In de gebruikelijke omstandigheden mag het rotavirusvaccin niet worden toegediend aan kinderen met acute, matige tot ernstige gastro-enteritis totdat de toestand verbetert. Deze voorzorgsmaatregel voorkomt dat de schadelijke effecten van het vaccin op de onderliggende ziekte worden overtroffen of dat ten onrechte een manifestatie van de onderliggende ziekte aan het vaccin wordt toegeschreven. Reeds bestaande chronische gastro-intestinal disease practitioners dienen rekening te houden met de mogelijke risico's en voordelen van het gebruik van het rotavirusvaccin aan baby's met een reeds bestaande chronische gastro-intestinal disease. Baby's met reeds bestaande chronische gastro-intestinalische aandoeningen die geen immunosuppressieve therapie ondergaan, moeten baat hebben bij vaccinatie met het rotavirusvaccin, en de voordelen zijn groter dan de theoretische risico's. Na het gebruik van een eerder goedgekeurd rotavirusvaccin, RRV-TV, werd een verhoogd risico op intussusceptie waargenomen. De beschikbare prelicensuregegevens uit een onderzoek met 70.000 baby's wezen niet op een verband tussen intussusceptie en het huidige vaccin. Er zijn echter aanvullende gegevens nodig om te bevestigen dat het vaccin niet in verband wordt gebracht met intussusceptie in een lager tempo dan zou zijn aangetoond in prelicensure-onderzoeken. Bovendien wijzen de gegevens erop dat baby's met een voorgeschiedenis van intussusceptie een hoger risico kunnen lopen voor een herhalingsbehandeling dan andere baby's. Daarom, totdat er na de bevalling gegevens over de veiligheid van het rotavirus-vaccin beschikbaar zijn, de risico' s en de voordelen van vaccinatie moeten worden overwogen bij het vaccineren van baby' s met een eerdere episode van intussussusceptie. Uit beperkte gegevens blijkt dat premature baby's tijdens hun eerste levensjaar een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname van virus- gastro-enteritis (21). In klinische studies blijkt dat de veiligheid en de werkzaamheid van het rotavirusvaccin vergelijkbaar zijn met die van premature en premature baby's, hoewel er een relatief klein aantal premature baby's is geëvalueerd. Het lagere niveau van maternale antistof tegen rotavirussen bij zeer lage geboortegewichten, theoretisch gezien zou kunnen leiden tot een verhoogde kans op bijwerkingen van het rotavirusvaccin. ACIP ondersteunt de vaccinatie van premature baby's als ze tenminste 6 weken oud zijn, al worden of zijn ontslagen uit de ziekenhuiskwekerij, en zijn klinische stabiel zolang er geen verdere gegevens beschikbaar zijn, is de ACIP van mening dat de voordelen van premature vaccinatie met rotavirusvaccins van premature baby's groter zijn dan de theoretische risico's. De meerderheid van de deskundigen is van mening dat de bescherming van het immuungecompromitteerde lid van het huishouden door vaccinatie van jonge kinderen in het huishouden zwaarder is dan het kleine risico dat het vaccinvirus wordt overgedragen aan het immuungecompromitteerde lid van het huishouden en elk later theoretisch risico voor het vaccinvirus. Om mogelijke virusoverdracht tot een minimum te beperken, dienen alle leden van het huishouden maatregelen te nemen, zoals een goede handwas na contact met de uitwerpselen van het vaccinkind (b.v. na het veranderen van de luier). De meeste vrouwen in de vruchtbare leeftijd zouden al eerder immuniteit hebben tegen het rotavirus en het risico op besmetting en ziekte van potentiële blootstelling aan de verzwakte virusstam van het vaccin. Bovendien is er geen bewijs dat rotavirus infectie of ziekte tijdens de zwangerschap enig gevaar voor de foetus oplevert. Bovendien zou vaccinatie van jonge kinderen potentiële blootstelling van zwangere vrouwen aan in het wild levende organismen vermijden indien het niet-gevaccineerde kind lijdt aan rotavirus gastro-enteritis. Als een kind om welke reden dan ook in het ziekenhuis wordt opgenomen, hoeven er geen andere voorzorgsmaatregelen te worden genomen dan gebruikelijke, universele voorzorgsmaatregelen om de verspreiding van het vaccinvirus in de ziekenhuisomgeving te voorkomen. Bij prelicensure klinische studies is het rotavirusvaccin niet geassocieerd met ernstige ongewenste voorvallen, waaronder intussusceptie. Toch is continue controle op ongewenste voorvallen na introductie van rotavirusvaccins in routinematige vaccinatieprogramma's belangrijk, met name in het licht van eerdere ervaringen met RRV-TV. Naast door de fabrikant gesteunde fase IV-onderzoeken, zal de postlicensurebewaking ook een verbeterde evaluatie omvatten van de bijwerkingen die gemeld zijn aan VAERS. De vaccinveiligheidsdatalink (VSD) zal ook gebruikt worden om elk intussusceptierisico in verband met rotavirusvaccin te controleren en om eventuele andere mogelijke associaties te evalueren die geïdentificeerd kunnen worden via Vaers of in fase IV-onderzoeken. Het VSD-project omvat informatie over personen die ingeschreven zijn in acht grote organisaties voor gezondheidsbehoud, met een jaarlijkse geboortecohort van > 90.000 baby's. Gegevens over alle vaccins die binnen de onderzoekspopulaties worden toegediend, worden geregistreerd en gekoppeld aan diagnoses van mogelijke bijwerkingen die het gevolg zijn van vaccinatie. Gezien het achtergrondcijfer van de natuurlijke intussusceptie onder Amerikaanse baby's (24-38 gevallen per 100.000 baby's) en het grote aantal kinderen dat mogelijk in aanmerking komt voor vaccinatie, wordt verwacht dat er alleen na vaccinatie bij toeval sprake zal zijn van intussusceptie, wat geen verband houdt met het vaccin (85). Daarom is intensieve postlicensure bewaking noodzakelijk om de veiligheid van dit vaccin tegen deze zeldzame gebeurtenis te beoordelen. # National vaccine Insertion Compensation Program (VICP) Het National vaccine Insercise Compensation Program (VICP), ingesteld door de National Childhood Vaccine Insement Act, is een no-faillation system waarin personen die als gevolg van het gebruik van een overdekt vaccin worden beschouwd, aanspraak kunnen maken op een vergoeding. Het programma is gebaseerd op een vaccinlaesietabel met daarin de vaccins die onder het programma vallen en de letsels, handicaps, ziektes en omstandigheden (met inbegrip van de dood) waarvoor schadeloosstelling kan worden verleend. Claims kunnen ook gelden voor voorwaarden die niet in de tabel vermeld staan als zij het oorzakelijk verband kunnen aantonen. Om in aanmerking te komen voor schadeloosstelling, moeten binnen drie jaar na het eerste symptoom van het vaccinlaesie of binnen twee jaar na het overlijden van het vaccin, en niet meer dan vier jaar na het begin van het eerste symptoom van het vaccinlaesie waarbij het dier is gestorven, vorderingen worden ingediend. In de Verenigde Staten is het gebruik van Rotavirus gastro-enteritis geen te rapporteren ziekte, en er wordt niet altijd getest op rotavirus-besmetting wanneer een kind medische zorg zoekt voor acute gastro-enteritis. Het opzetten van rotavirus-bewakingssystemen die voldoende gevoelig zijn en specifiek zijn voor het documenteren van de effectiviteit van vaccinatieprogramma's, zal noodzakelijk zijn. Nationale bewakingssystemen voor rotavirus-besmetting omvatten onder meer de herziening van nationale databases voor ziekenhuislozingen voor rotavirus-specifieke of rotavirus-compatibele diagnoses en rapporten over de isolatie van rotavirus uit een verklikkersysteem van laboratoria en bewakingssystemen op drie plaatsen die deelnemen aan het New Vaccin Surveillance Network. Op nationaal en lokaal niveau zullen aanvullende bewakingsinspanningen nodig zijn voor verklikkers in ziekenhuizen of door herziening van databases voor ziekenhuislozingen om de effecten van het vaccinprogramma te controleren. Dit systeem is bedoeld om nieuwe of ongebruikelijke stammen op te sporen die niet doeltreffend door vaccinatie kunnen worden voorkomen en die het succes van het vaccinatieprogramma kunnen beïnvloeden. Bij onderzoek naar de toekomst moet onderzoek worden gedaan naar de veiligheid en de werkzaamheid van rotavirusvaccins die worden toegediend aan te vroeg geboren baby' s, baby's met een immuuntekort, baby's die in huishoudens leven met immuungecompromitteerde personen, en baby's met chronische gastro-intestinale ziekten. Er moeten ook studies worden uitgevoerd naar de relatieve werkzaamheid van < 3 doses vaccin en naar de kostenefficiëntie van vaccinatieprogramma's in verschillende situaties. Het succes van een rotavirus vaccinatieprogramma hangt af van de acceptatie en het enthousiasme van artsen en andere zorgverleners die voor kinderen en zorgverleners van baby's zorgen. In het licht van de ervaring met het terugtrekken van het RRV-TV-vaccin vanwege de associatie met intussusceptie, kunnen sommige zorgverleners en ouders zich zorgen maken over vaccinatie met het huidige rotavirusvaccin. Het personeel van het vaccinatieprogramma zal baat hebben bij voorlichting over rotavirus- en rotavirusvaccins. Ouderschapsvoorlichting over rotavirus- gastro-enteritis en over het vaccin zijn essentieel om het vertrouwen van het publiek in dit vaccin te behouden en te behouden en verwarring te vermijden die veroorzaakt wordt door gastro-enteritis in de eerste kindertijd, als gevolg van nonrotavira-etiologieën en niet te voorkomen door het rotavirus-vaccin.

4f4aa30fe3089ab15225eeaa141001523259c0e3

cdc

Regelmatige lichamelijke activiteit is echter gekoppeld aan verhoogde gezondheid en aan verminderde risico's voor de dood van alle oorzaken en de ontwikkeling van vele chronische ziekten bij volwassenen. Veel volwassenen in de VS zijn ofwel zittend of minder fysiek actief dan aanbevolen. Kinderen en jongeren zijn lichamelijk actiever dan volwassenen, maar de deelname aan lichamelijke activiteit neemt af in de adolescentie. Scholen en gemeenschapsprogramma's kunnen kinderen en jongeren helpen bij het vaststellen van levenslange, gezonde lichamelijke activiteitspatronen. In dit verslag worden aanbevelingen samengevat voor het stimuleren van lichamelijke activiteit onder jongeren, zodat zij gedurende hun hele leven lichamelijke activiteit kunnen blijven uitoefenen en de voordelen van lichamelijke activiteit kunnen blijven genieten. Deze richtlijnen zijn ontwikkeld door het CDC in samenwerking met deskundigen van universiteiten en nationale, federale en vrijwilligersorganisaties. Ze zijn gebaseerd op een diepgaande evaluatie van onderzoek, theorie en de huidige praktijk op het gebied van lichamelijke opvoeding, oefening en volksgezondheid. curricula en onderwijs; curricula en onderwijs op het gebied van gezondheidszorg; buitenschoolse lichamelijke activiteiten die beantwoorden aan de behoeften en belangen van de studenten; betrokkenheid van ouders en voogden bij lichamelijke opvoeding en programma's voor jongeren; opleiding van personeel; gezondheidsdiensten voor kinderen en jongeren; ontwikkelingsprogramma's voor voor jongeren aantrekkelijke communautaire sport- en recreatieprogramma's; en regelmatige evaluatie van instructies, programma's en faciliteiten op het gebied van lichamelijke activiteit. In de afgelopen jaren zijn de voordelen voor de volksgezondheid van het verminderen van de sedentaire levensstijl en het bevorderen van lichamelijke activiteit steeds duidelijker geworden (1((2)(3)(4)((5)(7)(7)(8)). Het verslag van de chirurg-generaal over lichamelijke activiteit en gezondheid benadrukt dat regelmatige deelname aan matige lichamelijke activiteit een essentieel onderdeel is van een gezonde levensstijl (1 ). Hoewel regelmatige lichamelijke activiteit de gezondheid verbetert en het risico op alle oorzaken van sterfte vermindert (9(10)(11)(12)(13)(14)(14)(16)(16)(17)(18)) en de ontwikkeling van vele chronische ziekten bij volwassenen (10,(12)(13)(14)17), blijven veel volwassenen sedentary (46)). Hoewel jongeren actiever zijn dan volwassenen (1 ), nemen veel jongeren niet de aanbevolen niveaus van lichamelijke activiteit (47,48) niet deel uit van de leeftijd van jongeren (47,48). (49,50) Dit verslag is een van de CDC-documenten die richtsnoeren bevatten voor schoolgezondheidsprogramma's ter bevordering van gezond gedrag onder kinderen en jongeren (51)(52)(53). Deze richtlijnen voor lichamelijke activiteit hebben betrekking op onderwijsprogramma's, schoolpsychosociale en fysieke omgevingen en verschillende dienstenscholen.Omdat de lichamelijke activiteit van kinderen en jongeren wordt beïnvloed door vele factoren buiten de schoolomgeving, hebben deze richtlijnen ook betrekking op betrokkenheid van ouders, gemeenschapsgezondheidsdiensten en gemeenschapssport- en recreatieprogramma's voor jongeren. Geen fysieke activiteit onder jongeren Tom Baranowski, Ph.D. # richtlijnen voor school- en gemeenschapsprogramma's ter bevordering van levenslange fysieke activiteit onder jongeren INLEIDING De richtlijnen zijn geschreven voor professionals die lichamelijke activiteitsprogramma's voor jongeren ontwerpen en leveren. Op lokaal niveau kunnen leerkrachten en ander schoolpersoneel, gemeenschapssport- en recreatieprogramma's personeel, zorgverleners, gemeenschapsleiders en ouders de richtlijnen gebruiken om plezierige, levenslange lichamelijke activiteit bij kinderen en jongeren te bevorderen. Beleidsmakers en lokale, staats- en nationale gezondheids- en onderwijsbureaus en -organisaties kunnen deze gebruiken om initiatieven te ontwikkelen die de lichamelijke activiteit van jongeren bevorderen. CDC heeft deze richtlijnen ontwikkeld door gepubliceerd onderzoek te herzien, rekening houdend met de aanbevelingen in nationale beleidsdocumenten; deskundigen bijeen te roepen op het gebied van fysieke activiteit; en overleg te plegen met nationale, federale en vrijwilligersorganisaties; indien mogelijk zijn deze richtlijnen gebaseerd op onderzoek; maar velen zijn gebaseerd op gedragstheorie en normen voor voorbeeldige praktijk in lichamelijke opvoeding, oefeningswetenschappen, gezondheidsonderwijs en volksgezondheid; meer onderzoek is nodig naar de relatie tussen lichamelijke activiteit en gezondheid van jongeren, de relatie tussen lichamelijke activiteit tijdens de jeugd en adolescentie en dat tijdens de volwassenheid, de de determinanten van lichamelijke activiteit van kinderen en jongeren, en de effectiviteit van school- en gemeenschapsprogramma's ter bevordering van de lichamelijke activiteit van jongeren. Het onderscheid tussen lichamelijke activiteit, oefening en lichamelijke conditie is nuttig voor het begrijpen van gezondheidsonderzoek. Fysieke activiteit is "iedere lichamelijke beweging die wordt veroorzaakt door skeletspieren die leidt tot energie-uitgaven... Oefening is een deel van lichamelijke activiteit dat gepland, gestructureerd en repetitief is" en wordt gedaan om de lichamelijke conditie te verbeteren of te behouden. Fysieke conditie is "een geheel van kenmerken die ofwel gezondheid zijn, ofwel vaardigheid". De gezondheid is afhankelijk van de conditie van de ademhalingswegen, de spierkracht en het uithoudingsvermogen, de flexibiliteit en de lichaamssamenstelling; vaardigheidsgebonden fitness omvat evenwicht, behendigheid, kracht, reactietijd, snelheid en coördinatie (54). Regelmatige matige lichamelijke activiteit leidt tot vele voordelen voor de gezondheid van volwassenen, bijvoorbeeld tot een verbetering van het uithoudingsvermogen, de flexibiliteit, de spierkracht en het uithoudingsvermogen (1,55). Fysieke activiteit kan ook leiden tot vermindering van zwaarlijvigheid (56)(57)(58)(59)(60), verlichting van depressie en angst (61)(62)(63)(64)(65)) en het opbouwen van botmassadichtheid (66)(67)(68)(69)(70)(71)) Fysieke actieve en fysiek fit volwassenen zijn minder waarschijnlijk dan sedentaire volwassenen die de chronische ziekten ontwikkelen die het grootste deel van de morbiditeit en de sterfte in de Verenigde Staten veroorzaken: cardiovasculaire ziekten (10,(12)(13)(14)17,(19)(20)(21)(22)(22)(22)(24)(26)(26)(27)(27)(72)(72)(73)(75)(75)(77)(31)), hypertensie(32)(32)78) De sterftecijfers zijn onder lichamelijk actieve personen kleiner dan onder sedentaire personen (9(10(11(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)). Hoewel er meer onderzoek nodig is naar het verband tussen lichamelijke activiteit en gezondheid van jongeren (79)(80)(81) blijkt uit het feit dat lichamelijke activiteit leidt tot een aantal voordelen voor de gezondheid van kinderen en jongeren. Bijvoorbeeld, regelmatige lichamelijke activiteit verbetert aërobe uithoudingsvermogen (82(83)(84)(85)(86)) en spierkracht (82,86)) Bij gezonde jongeren kan lichamelijke activiteit en lichamelijke conditie gunstig zijn voor de risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten (b.v. body mass index, bloedlipide profiles, en rustende bloeddruk) (87)(88)(89)(89)(90)(91)(92)(93)(94)(95)(96)(97)(98)(99)(100) Regelmatige lichamelijke activiteit onder kinderen en jongeren met chronische ziekterisicofactoren is belangrijk(102)(103)(104)(105)(105): het vermindert de bloeddruk bij jongeren met buitengewone hypertensie (81), verhoogt de lichamelijke conditie bij kinderen met obesitas (106,107) en vermindert het gewicht onder overgewicht onder obese kinderen(81). De lichamelijke activiteit onder jongeren is consequent gerelateerd aan hogere niveaus van zelfrespect en zelfbeeld en lagere niveaus van angst en stress (112), hoewel de relatie tussen lichamelijke activiteit tijdens de jeugd en de ontwikkeling van osteoporose later in het leven onduidelijk is (113). Specifieke vormen van lichamelijke activiteit en oefening waaraan jongeren kunnen deelnemen, zijn wandelen, fietsen, actief spelen (d.w.z. ongestructureerde lichamelijke activiteit), deelnemen aan georganiseerde sporten, dansen, actieve huishoudelijke taken doen, werken aan een taak die fysieke eisen stelt. De plaatsen of omgevingen waar jongeren kunnen deelnemen aan fysieke activiteiten en oefeningen zijn onder andere het huis, de school, de speeltuinen, openbare parken en recreatiecentra, particuliere clubs en sportfaciliteiten, fiets- en joggingpaden, zomerkampen, danscentra en religieuze voorzieningen. Een groter besef van de voordelen van lichamelijke activiteit voor de gezondheid heeft geleid tot meer erkenning van de noodzaak van initiatieven ter vermindering van sedentaire levensomstandigheden (l)((3)(5)((7)(116)(117)(118)(119)(119)(121)(122)(123)(125)(126)(126)(127)(127) De Internationale Conferentie van consensus over lichamelijke activiteit voor volwassenen beveelt aan dat "alle jongeren... dagelijks fysiek actief zijn, of bijna elke dag, in het kader van spel, spelletjes, sport, werk, vervoer, recreatie, lichamelijke opvoeding, of geplande oefening, in het kader van gezins-, school- en gemeenschapsactiviteiten" en dat "adolescenten zich per week bezighouden met activiteiten die de laatste 20 minuten of langer duren en die gemiddeld tot een krachtige inspanning leiden" (128). Hoewel kinderen en jongeren meer lichamelijk actief zijn dan volwassenen, hebben veel jongeren niet minstens 3 dagen per week een matige of krachtige lichamelijke activiteit (47,48,(129)(130)(131) onder scholieren, slechts 52% van de meisjes en 74% van de jongens gemeld dat zij op ten minste 3 van de laatste 7 dagen (48 jaar) actief waren. Fysieke activiteit bij zowel meisjes als jongens lijkt tijdens de adolescentie geleidelijk af te nemen, bijvoorbeeld 69% van de jongeren van 12 tot 13 jaar, maar slechts 38% van de jongeren van 18 tot 21 jaar die op ten minste 3 van de laatste 7 dagen (47 jaar) actief waren, en 72% van de 9de klasstudenten, maar slechts 55% van de 12de klasstudenten die actief waren op dit niveau (48 jaar). De individuele factoren die positief zijn voor de lichamelijke activiteit van jongeren zijn onder meer het vertrouwen in het vermogen van jongeren om te trainen (of zich te verplaatsen) (133,135,1336), lichamelijke of sportieve vaardigheden (137)(138)(139)(140)(141), een positieve houding ten opzichte van lichamelijke opvoeding (133,138) en lichamelijke activiteit (142,143). De waargenomen voordelen van lichamelijke activiteit of betrokkenheid bij sporten worden positief geassocieerd met de toegenomen fysieke activiteit van jongeren (133,137,138). Deze waargenomen voordelen zijn onder meer opwinding en plezier; het leren en verbeteren van vaardigheden; het verbeteren van het uiterlijk; en het vergroten van de kracht, het uithoudingsvermogen en de flexibiliteit (132,137,(144)(144)(144))(147) Omgekeerd, het waarnemen van belemmeringen voor lichamelijke activiteit, met name gebrek aan tijd, zijn negatief verbonden met fysieke activiteit van jongeren (133, 137,148). (149)(150)(151)(152)(153) beïnvloedt de lichamelijke activiteit van volwassenen en kan ook de lichamelijke activiteit van jongeren beïnvloeden. Demografische, individuele, interpersoonlijke en omgevingsfactoren worden geassocieerd met lichamelijke activiteit bij kinderen en jongeren; demografische factoren omvatten geslacht, leeftijd, ras of etnische afkomst; meisjes zijn minder actief dan jongens, oudere kinderen en jongeren zijn minder actief dan jongere kinderen en jongeren; onder meisjes zijn zwarten minder actief dan blanken (47,48,(132)(133)(134). Bij oudere kinderen en jongeren is de lichamelijke activiteit positief verbonden met die van broers en zussen (155156) en het onderzoek toont in het algemeen een positieve relatie aan tussen het lichamelijke activiteitsniveau van de ouders en dat van hun kinderen (133,135,141,142,154,(156)(157)(159)(160)(161)(162)(163)). Ouderlijke ondersteuning voor lichamelijke activiteit is gekoppeld aan actieve levensstijlen onder jongeren (133,141,154,157). Ook lichamelijke activiteit onder jongeren is positief afgestemd op de toegang tot handige spelruimtes (133,160), sportapparatuur (142,157) en vervoer naar sport- en fitnessprogramma's (158). Toename tot ≥ 30% van het percentage personen van > 6 jaar en tot > 75% van het percentage kinderen en jongeren van 6 tot 17 jaar die zich bezighouden met intensieve lichamelijke activiteit die de ontwikkeling en instandhouding van de ademhalingsbaarheid van de hartspieren bevordert, ≥ 3 dagen per week, > 20 minuten per keer. 1,5 Reduceer tot ≤ 15% van het percentage personen van > 6 jaar die geen lichamelijke activiteit uitoefenen in vrije tijd. 1,6 Toename tot > 40% van het percentage personen van > 6 jaar die regelmatig lichamelijke activiteiten uitvoeren die de spierkracht, de spierhouding en de flexibiliteit verhogen en behouden. 1,7 Toename tot > 50% van het percentage overgewicht van personen van > 12 jaar en ouder, gecombineerd met regelmatige lichamelijke activiteit om een passend gewicht te bereiken. 1,8 Toename tot > 50% van het percentage kinderen en jongeren van 1 tot en met 12 jaar die deelnemen aan dagelijkse lichamelijke opvoeding. 1.11 Verhoogt de beschikbaarheid en toegankelijkheid van fysieke activiteiten en fitnessfaciliteiten in de gemeenschap. 1.12 Verhoogt tot 50 % van het percentage primaire zorgverleners die hun patiënten routinematig beoordelen en raad geven over de frequentie, duur, type en intensiteit van de fysieke activiteiten van elke patiënt. 1.2 Verminderen van overgewicht tot een prevalentie van > 20% onder jongeren van > 20 jaar en > 15% onder jongeren van 12 tot 19 jaar. # RALALE FOR SCHOOL and Community EFFORTS TO PROMOTE FYROM activity AMONG YONG people Scholen en gemeenschappen moeten de lichamelijke activiteit van kinderen en jongeren bevorderen, omdat veel jongeren al risicofactoren hebben voor chronische ziekten geassocieerd met volwassen morbiditeit en sterfte (165) Bijvoorbeeld, het voorkomen van overgewicht is altijd hoog onder kinderen en jongeren (166). Bovendien heeft lichamelijke activiteit een gunstig effect op de lichamelijke en geestelijke gezondheid van jongeren (81)(82)(83)(84)(85)(86)(87)(88)(89)(90)(91)(91)(92)(93)(93)(95)(95)(97)(98)(99)(100)(106)(108)(109)(109)(109)(110)(111)(11)(112) 114,115) (91)(91)(91)(91)(95)(95)(95)(95)(95)(99)(99)(99)(108)(11)(108)(11)(11)(11)(11)(115)(115)(11)(11)(115)(115)(115)(115)(115)(115)(115)(11)(115)(115)(91)(95)(91)(91)(95)(95)(95)(95)(95)(95)(95)(95)(95)(95)(99)(99)(99)(99)(99)(99)(99)(99)(99)(99)(99)(99)(99)(99) Tijdens de jeugd en de adolescentie (167 jaar) beginnen mensen met het verwerven en ontwikkelen van gezondheidsgedragspatronen, waardoor jongeren gestimuleerd moeten worden om lichamelijke activiteiten te ontplooien, maar veel kinderen zijn minder lichamelijk actief dan aanbevolen (47,48,(129)(130)(131) Fysieke activiteit neemt af tijdens de adolescentie (47,48 jaar) en de deelname aan het dagelijks lichamelijke onderwijs is afgenomen (48,168 jaar). Scholen en gemeenschappen hebben de mogelijkheid om de gezondheid van jongeren te verbeteren door onderwijs, programma's en diensten aan te bieden die plezierige lichamelijke activiteit tijdens het gehele leven bevorderen (116)(117)(118)(119)(120)(121)124,125). Scholen zijn een efficiënt middel om lichamelijke activiteiten te verzorgen, omdat ze de meeste kinderen en jongeren bereiken (49,125,169). Gemeenschappen zijn van essentieel belang omdat de meeste lichamelijke activiteit van jongeren buiten de schoolomgeving plaatsvindt (129,170). Scholen en gemeenschappen moeten hun inspanningen coördineren om hun middelen optimaal te gebruiken voor de bevordering van lichamelijke activiteit van jongeren (49,50). Schoolpersoneel, studenten, gezinnen, gemeenschapsorganisaties en bedrijven zouden moeten samenwerken voor de ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van lichamelijke activiteiten en programma's voor jongeren. Binnen de school moeten de inspanningen ter bevordering van de lichamelijke activiteit van de leerlingen deel uitmaken van een gecoördineerd, omvattend schoolgezondheidsprogramma, dat "een geïntegreerd geheel is van geplande, opeenvolgende en schoolgebonden strategieën, activiteiten en diensten ter bevordering van de optimale lichamelijke, emotionele, sociale en educatieve ontwikkeling van de studenten. Het programma omvat en ondersteunt gezinnen en wordt bepaald door de plaatselijke gemeenschap op basis van behoeften, middelen, normen en behoeften van de gemeenschap. Het programma wordt gecoördineerd door een multidisciplinair team en is verantwoording verschuldigd aan de gemeenschap voor kwaliteit en effectiviteit van programma's" (172). Dit gecoördineerde programma moet bestaan uit gezondheidsonderwijs, fysieke opvoeding, gezondheidsdiensten, schooladvies en sociale voorzieningen, voedingsdiensten, psychosociale en biofysische omgeving, faculteit en gezondheidsbevorderende maatregelen van het personeel, en geïntegreerde inspanningen van scholen, gezinnen en gemeenschappen (173). Sommige schoolgezondheidsprogramma's hebben educatieve en milieuinterventies uitgevoerd om de lichamelijke activiteit van de leerlingen te bevorderen (132,(174)(175)(178)(178)(179)(181)(181)(182)(184)(185)(186)(187). Deze programma's zijn doeltreffend geweest voor het verbeteren van de fysieke activiteitsgebonden kennis (174.175.183 ), attitudes (187 ) en gedrag (132.186 ) en hun fysieke conditie (183 ). Programma's die het meest effectief lijken te zijn gericht op sociale factoren die invloed hebben op fysieke activiteit (bijvoorbeeld de ondersteuning van leeftijdsgenoten voor lichamelijke activiteit (188 ). 2. Milieu: zorg voor fysieke en sociale omgevingen die veilige en aangename lichamelijke activiteit stimuleren en mogelijk maken. 3. Lichaamsonderwijs: Voer lichamelijke opvoedingsprogramma's en instructies uit die een aangename deelname aan lichamelijke activiteit benadrukken en studenten helpen bij de ontwikkeling van de kennis, attitudes, motorische vaardigheden, gedragsvaardigheden en het vertrouwen dat nodig is om een fysiek actieve levensstijl aan te nemen en in stand te houden. 4. gezondheidsonderwijs: Implementeer gezondheidsonderwijsprogramma's en instructies die studenten helpen bij de ontwikkeling van de kennis, attitudes, gedragsvaardigheden en het vertrouwen dat nodig is om fysiek actieve levenswijzen aan te nemen en in stand te houden. Lichamelijke opvoeding kan de kennis van de leerlingen doen toenemen (183), lichamelijke activiteit in de lichamelijke opvoeding (177.179,189) en lichamelijke conditie (183.(190)(191)(193)(193)(194)(195). Dagelijkse lichamelijke opvoeding van kleuterschool tot 12 jaar wordt aanbevolen door de American Heart Association (118) en de National Association for Sport and Physical Education (196) en is tevens een nationaal gezondheidsdoel voor het jaar 2000 (164). De minimum hoeveelheid lichamelijke opvoeding die vereist is voor studenten wordt gewoonlijk vastgesteld door de staatswet. Hoewel de meeste staten (94%) en schooldistricten (95%) behoefte hebben aan lichamelijke opvoeding (173.197,), vereist slechts één staat het dagelijks van kleuter tot en met 12 jaar. De deelname aan het dagelijks lichamelijke onderwijs en de actieve tijd in de klassen voor lichamelijke opvoeding zijn van 1991 tot 1995 gedaald onder scholieren (48) en 30% van de scholen heeft geen lichamelijke opvoeding genoten als de studenten deelnemen aan band-, koor-, cheerleading- of intercholastische sporten (197). De vervanging van deze programma's voor lichamelijke opvoeding vermindert de mogelijkheden van studenten om kennis, attitudes, motorische vaardigheden, gedragsvaardigheden en het vertrouwen in lichamelijke activiteit te ontwikkelen (196,198). 8. De gezondheidsdiensten: Beoordelen lichamelijke activiteitspatronen onder jongeren, advies geven over lichamelijke activiteit, verwijzen naar passende programma's en programma's voor lichamelijke activiteit en programma's voor jongeren. 9. Communautaire programma's: Een reeks van ontwikkelingsgerichte communautaire sport- en recreatieprogramma's aanbieden die aantrekkelijk zijn voor alle jongeren. 10. Evaluatie: Regelmatige evaluatie van school- en gemeenschapsprogramma's voor lichamelijke activiteit, programma's en faciliteiten. Aanbeveling 1. Beleid: Het vaststellen van beleidsmaatregelen ter bevordering van plezierige, levenslange lichamelijke activiteit onder jongeren. Beleidsmaatregelen bieden formele en informele regels die scholen en gemeenschappen begeleiden bij de planning, uitvoering en evaluatie van fysieke activiteitenprogramma's voor jongeren. Het beleid van scholen en gemeenschappen in verband met lichamelijke activiteiten moet beantwoorden aan de nationale en lokale wetten en aan de aanbevelingen en normen van nationale, staats- en lokale instanties en organisaties. Veel onderwijsinstellingen bevelen aan dat de leerlingen een geplande en sequentieel gezondheidsonderwijs krijgen van de kleuterschool tot en met de twaalfde klas (200)(201)(202)(203) en dat onderwijs is een nationale gezondheidsdoelstelling voor het jaar 2000 (164). Hoewel veel landen (90%) en schooldistricten (91%) eisen dat scholen gezondheidsonderwijs aanbieden, eisen minder scholen dat een aparte cursus wordt gegeven aan gezondheidsthema's (basisschool, 19%; middelbare school, 44%; middelbare school, 66%) (204)). De National Association for Sport and Physical Education and the Joint Committee for National Health Education Standards merkt op dat er voldoende middelen en voorzieningen nodig zijn voor lichamelijke opvoeding, gezondheidsonderwijs, buitenschoolse lichamelijke activiteiten, en communautaire sport- en recreatieprogramma's om succesvol te kunnen zijn (198,(206)(207)(209). Scholen en gemeenschappen moeten er echter op toezien dat lichamelijke opvoeding, gezondheidsonderwijs en lichamelijke activiteitsprogramma's voldoende financiële middelen hebben om te zorgen voor een veilige deelname van jongeren (198,(206)(207)(207)( 208)( 208). Scholen moeten een beleid voeren dat garandeert dat de verhouding tussen leerkrachten en studenten in het lichamelijke onderwijs vergelijkbaar is met die in andere vakgebieden (198,206,207,210) en dat ruimte en faciliteiten voor lichamelijke opvoeding niet worden gebruikt voor andere evenementen. Scholen dienen een beleid te hebben dat vereist is dat de klassen voor lichamelijke opvoeding en lichamelijke maturiteit van leerlingen in elke klas gelijk zijn (198,206,207,207)). Voor de planning, de uitvoering en de evaluatie van lichamelijke activiteiten zijn speciaal opgeleid personeel nodig (125,198,(206)(207)(208)211). De specialisten op het gebied van lichamelijke opvoeding geven langere lessen, besteden meer tijd aan het ontwikkelen van vaardigheden, geven meer kennis en zorgen voor een gematigdere lichamelijke activiteit dan leraren in de klas (189,212). Scholen zouden een beleid moeten hebben dat vereist dat lichamelijke leraren lichamelijke opvoeding in de kleuterschool tot en met de leeftijd van 12 jaar onderwijzen, lagere leraren die opgeleid zijn om gezondheidsonderwijs te geven op basisscholen, gezondheidsspecialisten die gezondheidsonderwijs geven op middelbare scholen en hogere scholen, en gekwalificeerde mensen die lichamelijke activiteitsprogramma's voor scholen en gemeenschappen volgen en jongeren coachen in de sport- en recreatieprogramma's (198,(206)(207)(208)211) Sommige staten hebben minimumnormen voor leraren vastgesteld. specialisten op het gebied van lichamelijke opvoeding en gezondheidsvoorlichting voor de scholen van onze landen. In sommige landen zijn minimumnormen vastgesteld voor atletische coaching. In beide landen moeten de scholen en gemeenschappen een beleid voeren dat voorziet in de mogelijkheid om mensen te voorzien van de vaardigheden die geschikt zijn voor de ontwikkeling en de vaardigheid van de deelnemers (213). Coaches die met beginnende atleten werken, moeten minstens voldoen aan niveau I, zo niet niveau II, coachingcompetenties die door de National Association for Sport and Physical Education worden geïdentificeerd (213). Instapcoaches en mastercoaches moeten minstens op niveau III en niveau IV coachingcompetenties bereiken, respectievelijk (213). Alle studenten, ongeacht hun geslacht, ras/etnische afkomst, gezondheidstoestand, fysieke en fysieke kennis of handicap, zouden toegang moeten hebben tot lichamelijke opvoeding, gezondheidsonderwijs, buitenschoolse lichamelijke activiteitsprogramma's, en communautaire sport- en recreatieprogramma's die aan hun behoeften en belangen voldoen (214.215). Bovendien zouden fysieke activiteitenprogramma's die een beperkt aantal teamsporten overschaduwen en de niet-concurrerende, levensbeschouwelijke en recreatieve activiteiten (bijvoorbeeld wandelen of fietsen) uitsluiten of onaantrekkelijk zijn voor potentiële deelnemers (131.216). De belangen van de jongeren en de deelneming aan de lichamelijke activiteit lopen per geslacht uiteen (47, 48,217) en in vergelijking met die van jongens zijn meisjes minder actief (47,48) en minder kans om deel te nemen aan de teamsport (47,48,218) en hebben zij meer kans om deel te nemen aan aerobics of dans (47). Meisjes en jongens zien ook verschillende voordelen van lichamelijke activiteit (132,137,145,147,147); bijvoorbeeld jongens noemen vaker concurrentie en meisjes vaker gewichtsmanagement als reden voor lichamelijke activiteit (137,219), omdat jonge meisjes meer kans hebben op een hogere perceptie van zelfbezigheid (136) en lichamelijke bekwaamheid (137,219). Kinderen en jongeren die zwaarlijvig zijn of een lichamelijke of geestelijke handicap hebben, chronische gezondheidsomstandigheden (bijvoorbeeld diabetes, hartziekten of astma) of een laag fitnessniveau hebben behoefte aan instructies en programma's om motorische vaardigheden te ontwikkelen, de conditie te verbeteren en plezier en succes te beleven (3.124,143,164,220). Jongeren met deze handicap of gezondheidsproblemen worden vaak openlijk of onbedoeld ontmoedigd om regelmatig lichamelijke activiteiten te ontplooien, hoewel zij daar bijzondere behoefte aan hebben (220.221). Bijvoorbeeld, 59% van de middelbare scholen staat toe dat studenten met een lichamelijke handicap worden vrijgesteld van lichamelijke opvoeding (197). Scholen zouden verplicht moeten worden om een aangepast lichamelijke en gezondheidsonderwijs te geven aan deze studenten (221.222). Deze ervaringen kunnen de belangen van kinderen en jongeren dienen en de verschillende lichamelijke activiteiten van verschillende culturele groepen bevorderen. (223.) Aanbeveling 2. Milieu: de fysieke en sociale omgeving bieden die veilige en plezierige lichamelijke activiteit bevordert en mogelijk maakt. De fysieke en sociale omgeving van kinderen en jongeren moet hun deelname aan veilige en plezierige lichamelijke activiteiten stimuleren en mogelijk maken. Deze omgevingen worden beschreven in de volgende richtlijnen. De toegang tot veilige ruimtes en faciliteiten voor fysieke activiteit in de school en de gemeenschap moet toegankelijk zijn voor jongeren vóór, tijdens en na de schooldag, in het weekend en in andere vakanties. Deze ruimtes en faciliteiten moeten ook gemakkelijk toegankelijk zijn voor instellingen en organisaties die fysieke activiteiten aanbieden (3,118,119,119,127,119,198,220,207, 217, 217, 229, 229, 229, 229, 229, 229, 229, 229, 229, 229, 229, 229, 229, 229, 229, 229, 229, De nationale gezondheidsdoelstelling 1.11 vraagt om een grotere beschikbaarheid van voorzieningen voor lichamelijke activiteit (zoals wandelen, fietsen en fitnesspaden; openbare zwembaden; parken en open ruimtes voor recreatie) (164) De communautaire coalities moeten de beschikbaarheid van deze open ruimtes en voorzieningen coördineren, sommige gemeenschappen kunnen nieuwe voorzieningen nodig hebben, terwijl andere de bestaande gemeenschappelijke ruimtes en faciliteiten alleen moeten coördineren, de behoeften van alle kinderen en jongeren, met name gehandicapten, moeten worden opgenomen in de bouw van nieuwe voorzieningen en de coördinatie van bestaande voorzieningen. Scholen en gemeenschappen moeten ervoor zorgen dat de ruimtes en voorzieningen voldoen aan of de aanbevolen veiligheidsnormen voor ontwerp, installatie en onderhoud overschrijden (206,207,225,226). Deze volwassenen zouden medische informatie moeten krijgen die relevant is voor de deelname van elke student aan fysieke activiteiten (bijvoorbeeld of het kind astma heeft), eerste hulp en cardiopulmonale reanimatie, en praktische voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van verspreiding van door het bloed overgedragen pathogenen (bijvoorbeeld het humaan immunodeficiëntievirus) (198,207). Er moeten schriftelijke maatregelen worden getroffen voor het verstrekken van eerste hulp en het melden van letsels en ziekten aan ouders en de bevoegde autoriteiten van scholen en gemeenschappen (198,207). er moet een einde komen aan onveilige praktijken en er moet worden gezorgd voor herstel van het letsel vóór verdere deelname (198.207.227.228). De beperking van lichamelijk letsel en ziektes onder jongeren is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van leerkrachten, bestuurders, coaches, atletische trainers, ander school- en gemeenschapspersoneel, ouders en jongeren (226). Het voorkomen van letsels en ziekten omvat onder meer passende controle van volwassenen, het garanderen van de naleving van de veiligheidsvoorschriften en het gebruik van beschermende kleding en uitrusting, het vermijden van extreme weersomstandigheden, het onderwijzen en volgen van veiligheidsvoorschriften aan en volgen van jongeren in lichamelijke opvoeding, gezondheidsonderwijs, extracurriculare lichamelijke activiteitenprogramma's en gemeenschapssport- en recreatieprogramma's (164,206,(229)(230)(231) Adult supervisors moeten de veiligheidsvoorschriften consequent versterken (231). Kinderen en jongeren dienen te worden voorzien van beschermende kleding en uitrusting die aangepast zijn aan de aard van de lichamelijke activiteit en het milieu (164.19.206.207.(2228)(2269.231). De beschermende kleding en uitrusting omvat voor de specifieke activiteit geschikte schoenen; helmen voor het fietsen; helmen, gezichtsmaskers, mondbeschermers en beschermende pads voor voetbal en ijshockey; en reflecterende kleding voor het lopen en lopen; beschermende uitrustingen en atletische uitrustingen moeten regelmatig worden gecontroleerd, en zij moeten worden vervangen indien ze versleten, beschadigd of verouderd zijn. De blootstelling aan de zon kan tot een minimum worden beperkt door gebruik te maken van beschermende hoeden, kleding en zonnebrandmiddelen; voorkomen van blootstelling aan de zon's middags; en gebruik van schaduwruimtes of indoorvoorzieningen (164,227,232).Hitteziekten kunnen worden voorkomen door ervoor te zorgen dat kinderen en jongeren vaak koel water drinken, voldoende rust en schaduw hebben, tijdens koele tijden van de dag spelen, onder toezicht staan van mensen die zijn opgeleid om de eerste tekenen van warmte-uitputting en warmtestreek te herkennen (227); Koude verwondingen kunnen worden vermeden door ervoor te zorgen dat jongeren meerlaagse kleding dragen voor buitenspelen en oefeningen, waardoor de intensiteit van de buitenactiviteiten wordt vergroot, door gebruik te maken van binnenvoorzieningen bij extreem koud weer, door te zorgen voor een goede temperatuur van wateractiviteiten en door mensen die de eerste tekenen van bevriezing en hypothermie moeten herkennen (227). Leraren, ouders, coaches, atletische opleiders en zorgverleners moeten een hele reeks gezonde gedragingen bevorderen; deze volwassenen moeten jongeren aanmoedigen zich van tabak, alcohol en andere geneesmiddelen te onthouden; een gezonde voeding te handhaven; gezonde gewichtsmanagementtechnieken te gebruiken (227); volwassen begeleiders dienen zich bewust te zijn van de tekenen en symptomen van eetstoornissen en maatregelen te nemen om eetstoornissen bij jongeren te voorkomen (227). Leraren, coaches en ander school- en gemeenschapspersoneel mogen de deelname aan lichamelijke activiteiten niet als straf opleggen of mogelijkheden voor lichamelijke activiteit in de weg staan. Het gebruik van fysieke activiteiten als straf kan leiden tot negatieve associaties met lichamelijke activiteit in de geest van jongeren. Het tegenhouden van lichamelijke activiteit ontberen van gezondheidsvoordelen die voor hun welzijn van belang zijn. # het verstrekken van gezondheidsbevorderende programma's voor de schoolfaculteit en het personeel. Het stimuleren van schoolpersoneel om deel te nemen aan fysieke activiteiten en andere gezonde gedragingen zou hen moeten helpen als rolmodellen te dienen voor studenten. Veel landen (76%) en scholen (89%) hebben schriftelijke doelstellingen, doelstellingen of uitkomsten voor lichamelijke opvoeding (CDC, niet gepubliceerde gegevens) en slechts 26% van de landen hebben behoefte aan een hogere schoolopleiding voor lichamelijke opvoeding die gedurende het gehele leven kan worden gevolgd (197). De geplande en opeenvolgende lichamelijke onderwijsprogramma's moeten de nadruk leggen op kennis over de voordelen van lichamelijke activiteit en de aanbevolen hoeveelheden en soorten lichamelijke activiteit die nodig zijn om de gezondheid te bevorderen (3,(116)(117)(118)124,164 ). Het lichamelijke onderwijs moet de leerlingen helpen bij het ontwikkelen van de attitudes, motorische vaardigheden, gedragsvaardigheden en het vertrouwen dat ze nodig hebben om levenslange lichamelijke activiteit te kunnen uitoefenen (116)(117)(118)122,125,164,237 ). (116)(117)(118)164,197,(237)(238)(239). # Aanbeveling 3. Lichamelijke opvoeding: Implementeer lichamelijke opvoedingsprogramma's en instructies die een aangename deelname aan lichamelijke activiteit benadrukken en studenten helpen bij de ontwikkeling van kennis, attitudes, motorische vaardigheden, gedragsvaardigheden en het vertrouwen dat nodig is om een lichamelijk actieve leefstijl aan te nemen en in stand te houden. Lichamelijk onderwijs is een essentieel onderdeel van een uitgebreid schoolgezondheidsprogramma. Een van de belangrijkste doelstellingen van deze curricula zou moeten zijn om studenten te helpen een actieve levensstijl te ontwikkelen die blijft bestaan in en gedurende de hele volwassenheid (3174.180.236.37). Bij het gebruik van fysieke fitnesstests moet de test worden opgenomen in het curriculum en moet de nadruk worden gelegd op de gezondheidscomponent van lichamelijke conditie (bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, spierkracht en uithoudingsvermogen, flexibiliteit en lichaamssamenstelling). De tests dienen pas te worden uitgevoerd nadat de leerlingen goed zijn afgestemd op de testprocedures. De tests moeten een mechanisme zijn voor het onderwijzen van de gedragsvaardigheden van de leerlingen (bijvoorbeeld zelfevaluatie, doelinstelling en zelfbewaking) aan de fysieke fitnessontwikkeling en voor het geven van feedback aan studenten en ouders over de fysieke geschiktheid van de leerlingen. De resultaten van fysieke fitnesstests mogen niet worden gebruikt voor het toekennen van rapportkaarten (193.240,241). Ook moeten de testresultaten niet worden gebruikt voor het beoordelen van de effectiviteit van het programma; de geldigheid van deze metingen kan onbetrouwbaar zijn, en de lichamelijke geschiktheid en verbeteringen in fysieke fitness kunnen worden beïnvloed door factoren (b.v. fysieke rijping, lichaamsgrootte, en lichaamssamenstelling) buiten de controle van leraren en studenten (193.240,241). De nationale normen voor lichamelijke opvoeding (211) beschrijven wat de leerlingen zouden moeten weten en kunnen doen als gevolg van lichamelijke opvoeding. Een student die is opgeleid over lichamelijke activiteit "de vaardigheden heeft geleerd die nodig zijn om een verscheidenheid aan fysieke activiteiten uit te voeren, is fysiek fit, neemt regelmatig deel aan fysieke activiteiten, kent de implicaties en voordelen van betrokkenheid bij fysieke activiteiten, waardeert lichamelijke activiteit en draagt bij aan een gezonde levensstijl" (196). De nationale normen benadrukken de ontwikkeling van bewegingscompetentie en bekwaamheid, het gebruik van cognitieve informatie ter verbetering van de verwerving en prestaties van motorische vaardigheden, het opzetten van regelmatige deelname aan fysieke activiteit, het bereiken van gezondheidsbevorderende lichamelijke conditie, de ontwikkeling van verantwoord persoonlijk en sociaal gedrag, het begrijpen van en respecteren van individuele verschillen, en het besef van waarden en voordelen van lichamelijke activiteitsparticipatie (211). Belevingen op het gebied van lichamelijke opvoeding worden van essentieel belang geacht voor de bevordering van lichamelijke activiteit bij kinderen en jongeren (3124.125). De ervaringen op het gebied van lichamelijke opvoeding die de leerlingen actief bij het leren betrekken, kunnen een positieve houding ten opzichte van lichamelijke opvoeding en lichamelijke activiteit stimuleren (133.138). Actieve leerstrategieën waarbij de student wordt betrokken bij het leren van concepten van lichamelijke activiteit, motorische vaardigheden en gedragsvaardigheden, zijn onder andere: brainstorming, coöperatieve groepen, simulatie en situatieanalyse. De kennis van lichamelijke activiteit wordt gezien als een essentieel onderdeel van de lichamelijke opvoedingsprogramma's (117,118,124,125,164).Verwante begrippen zijn de lichamelijke, sociale en geestelijke gezondheidsvoordelen van lichamelijke activiteit; de bestanddelen van gezondheidsgebonden fitness; de beginselen van oefening; de preventie van letsel; de preventie van verspreiding van door bloed overgedragen pathogenen; voeding en gewichtsbeheer; de sociale invloed op lichamelijke activiteit; en de ontwikkeling van veilige en effectieve geïndividualiseerde lichamelijke activiteitsprogramma's.Voor zowel jongeren als volwassenen kan kennis over de fysieke activiteit een grotere invloed hebben op fysieke activiteit dan de kennis over de vraag waarom actief te zijn (237,242)). De positieve houding ten opzichte van lichamelijke activiteit kan de betrokkenheid van jongeren bij lichamelijke activiteit beïnvloeden (116)(117)(118) (124),125,125,164) en positieve attitudes omvatten. Lichamelijke opvoeding moet de studenten helpen bij het beheersen en het vertrouwen in motorische en gedragsvaardigheden die gebruikt worden voor lichamelijke activiteit. Lichamelijke opvoeding moet de studenten helpen bij het beheersen van de motorische vaardigheden en bij het verwerven van het vertrouwen in de motorische vaardigheden die ze kunnen gebruiken voor lichamelijke activiteiten tijdens het gehele leven (117,118,122,122,164,211). De basisschoolstudenten moeten motorische basisvaardigheden ontwikkelen die deelname aan allerlei fysieke activiteiten mogelijk maken, en oudere studenten moeten bekwaam worden in een beperkt aantal fysieke activiteiten gedurende hun hele leven die ze genieten en waar ze in slagen. De masterschap en het vertrouwen in motorische vaardigheden van de leerlingen vinden plaats wanneer deze vaardigheden in onderdelen worden opgedeeld en de taken worden geordend van eenvoudig tot hard (246). Daarnaast hebben de studenten mogelijkheden nodig om anderen te observeren die de vaardigheden uitvoeren en om te worden aangemoedigd, feedback en herhaalde mogelijkheden te krijgen voor lichamelijke opvoeding (246). Behaviorale vaardigheden (bijvoorbeeld zelfevaluatie, zelfbewaking, besluitvorming, doelstelling en communicatie) kunnen de studenten helpen bij het opzetten en onderhouden van regelmatige lichamelijke activiteiten. Actieve betrokkenheid van studenten en sociale leerervaringen die gericht zijn op het opbouwen van vertrouwen, kunnen de kans vergroten dat kinderen en jongeren zullen genieten en slagen in lichamelijke opvoeding en lichamelijke activiteit (246). # Geeft een aanzienlijk percentage van de aanbevolen wekelijkse lichamelijke activiteit van elke student in de klassen lichamelijke opvoeding. Voor een zinvolle en consequente bijdrage aan de aanbevolen hoeveelheid lichamelijke activiteit van jongeren, moeten studenten op elk niveau lichamelijke vormingsklassen volgen die dagelijks aan bod komen en fysiek actief zijn voor een groot percentage van de klassentijd (3,125,164,247). Nationale gezondheidsdoelstelling 1.9 vraagt om een fysieke activiteit van tenminste 50% van de klassen lichamelijke opvoeding (164), maar veel scholen voldoen niet aan deze doelstelling (212,(248)(249)(250)(251) en het percentage van de tijd die studenten besteden aan matige of sterke lichamelijke activiteit gedurende de afgelopen jaren (48 jaar). Leerkrachten in het lichamelijke onderwijs moeten ervoor zorgen dat zij vóór, tijdens en na de schooldag actief zijn. Leerkrachten in het lichamelijke onderwijs kunnen ook naar de lichamelijke en recreatieve programma's van de gemeenschap verwijzen die in hun gemeenschap beschikbaar zijn (3 ) en de deelname aan fysieke activiteiten thuis bevorderen door huiswerk toe te wijzen dat studenten zelf of met familieleden kunnen doen (122 ). Aanbeveling 4. gezondheidsonderwijs: Implementatie van onderwijsprogramma's voor gezondheidszorg die studenten helpen bij de ontwikkeling van kennis, attitudes, gedragsvaardigheden en het vertrouwen dat nodig is voor het aannemen en behouden van fysieke leefstijlen. gezondheidsonderwijs kan de kennis, attitudes en gedrag van de studenten effectief bevorderen (199.252.253 ) De belangrijkste bijdrage van gezondheidsonderwijs aan de bevordering van lichamelijke activiteit onder de studenten moet zijn om de kennis, attitudes en gedragsvaardigheden te ontwikkelen die zij nodig hebben om een fysieke actieve levensstijl te ontwikkelen en te behouden (208,209,254 ). Veel landen (65%) en scholen (82%) eisen dat lichamelijke activiteit en lichamelijke conditie deel uitmaken van een verplichte cursus gezondheidsonderwijs (204). De geplande en opeenvolgende onderwijsprogramma's voor gezondheidszorg, zoals lichamelijke opvoedingsprogramma's, moeten gebaseerd zijn op de sociale theorie (188) en de nadruk leggen op lichamelijke activiteit als onderdeel van een gezonde levensstijl. De nationale normen voor gezondheidsonderwijs, ontwikkeld door het Gemengd Comité voor de Nationale Onderwijsnormen voor de Volksgezondheid (208), beschrijven wat de geletterde studenten op het gebied van de gezondheidszorg moeten weten en kunnen doen als gevolg van het schoolonderwijs. De gezondheidsgeletterdheid is "het vermogen van individuen om elementaire gezondheidsinformatie en -diensten te verkrijgen, te interpreteren en te begrijpen, en de bekwaamheid om dergelijke informatie en gezondheidsdiensten te gebruiken op manieren die de gezondheid bevorderen" (208). De normen specificeren dat studenten door middel van gezondheidsonderwijs basisgezondheidsconcepten moeten kunnen begrijpen; toegang tot geldige gezondheidsinformatie en gezondheidsbevorderende producten en -diensten; praktische gezondheidsbevorderende eigenschappen; analyse van de invloed van cultuur en andere factoren op de gezondheid; gebruik maken van interpersoonlijke communicatievaardigheden om de gezondheid te verbeteren; gebruik te maken van doelgerichtheid en besluitvormingsvaardigheden om de gezondheid te verbeteren; deze normen leggen de nadruk op de ontwikkeling van de vaardigheden van studenten en kunnen worden gebruikt als basis voor onderwijsprogramma's op het gebied van de gezondheid. Leerkrachten op het gebied van lichamelijke opvoeding en gezondheidsonderwijs in ongeveer een derde van de middelbare en middelbare scholen werken samen aan activiteiten of projecten (197,204). De samenwerking maakt een gecoördineerde lichamelijke-activiteitsvoorlichting mogelijk en moet leraren in staat stellen inhoud en vaardigheden op het gebied van lichamelijke activiteit te leveren. Bijvoorbeeld, gezondheidsonderwijs en lichamelijke opvoeding leraren kunnen samenwerken om het verband tussen gezonde voedingspraktijken en reguliere fysieke activiteit voor gewichtsbeheer te versterken. De samenwerking biedt leraren ook de mogelijkheid om de invloed van andere gedragingen op het vermogen om fysieke activiteit uit te oefenen (bijvoorbeeld met alcohol of andere drugs) of gedragen die met lichamelijke activiteit in contact komen om het risico op de ontwikkeling van chronische ziekten (bijvoorbeeld niet met tabak) te verminderen. Dergelijke strategieën kunnen de actieve betrokkenheid van studenten bij het leren stimuleren en hen helpen bij het ontwikkelen van de concepten, attitudes en gedragsvaardigheden die zij nodig hebben om lichamelijke activiteit te kunnen uitoefenen (209,254). Daarnaast moeten leerkrachten in het gezondheidsonderwijs de leerlingen stimuleren om gezond gedrag aan te nemen (b.v. lichamelijke activiteit) in de school, de gemeenschap en thuis. Ontwikkelen van de kennis en positieve houding van de leerlingen ten opzichte van gezond gedrag, met name lichamelijke activiteit. Onderwijscurricula voor de gezondheidszorg moeten informatie verschaffen over concepten van lichamelijke activiteit de fysieke, sociale en geestelijke gezondheidsvoordelen van lichamelijke activiteit; de componenten van gezondheidsgebonden fitness; beginselen van oefening; preventie en eerste hulp; voorzorgsmaatregelen voor het voorkomen van verspreiding van door bloed overgedragen ziekteverwekkers; voeding, lichamelijke activiteit en gewichtsbeheer; sociale invloeden op fysieke activiteiten; en de ontwikkeling van veilige en effectieve individuele lichamelijke activiteiten. Deze positieve attitudes omvatten percepties dat het belangrijk en leuk is om deel te nemen aan lichamelijke activiteiten. De manieren om positieve attitudes te stimuleren zijn onder andere het benadrukken van de vele voordelen van lichamelijke activiteit, het ondersteunen van kinderen en jongeren die fysiek actief zijn, en het gebruik van actieve leerstrategieën. # Ontwikkelen van de beheersing en het vertrouwen van studenten in de gedragsvaardigheden die nodig zijn om een gezonde levensstijl aan te nemen en in stand te houden, met inbegrip van regelmatige fysieke activiteit. Kinderen en jongeren moeten gedragsvaardigheden ontwikkelen die hen in staat kunnen stellen gezond gedrag aan te nemen (116.164). Bepaalde vaardigheden (bijvoorbeeld, zelfevaluatie, zelfmonitoring, besluitvorming, doelstelling, identificatie en beheer van barrières, zelfregulering, versterking, communicatie en advocacy) kunnen de studenten helpen bij het aannemen en behouden van een gezonde levensstijl die regelmatige fysieke activiteit omvat. Actieve leerstrategieën geven studenten mogelijkheden tot praktijk, master, en het ontwikkelen van vertrouwen in deze vaardigheden. Buitenschoolse activiteiten zijn alle activiteiten die scholen buiten de formele klassen aanbieden. Intercholastic atletiek, intramurale sporten, sport- en recreatieclubs worden geacht bij te dragen aan de lichamelijke en sociale ontwikkeling van jongeren (196) en scholen zouden deze voordelen moeten uitbreiden tot het grootst mogelijke aantal studenten. Deze activiteiten kunnen bijdragen tot het bereiken van de doelstellingen van uitgebreide schoolgezondheidsprogramma's door studenten de mogelijkheid te bieden lichamelijke activiteit te ontplooien en de kennis, attitudes, motorische vaardigheden, gedragsvaardigheden en vertrouwen te ontwikkelen die nodig zijn om een lichamelijk actieve levensstijl te volgen en te behouden. Intercholastische atletische programma's zijn doorgaans beperkt tot het niveau van de middelbare school en bestaan meestal uit een paar zeer competitieve teamsporten. Intramurale sportprogramma's zijn niet gebruikelijk, maar, waar ze worden aangeboden, benadrukken doorgaans de concurrentiekracht van teamsporten. Dergelijke programma's zijn doorgaans minder geschikt voor minder gekwalificeerde, minder fysieke fit-sporten of niet aangetrokken tot competitieve sporten (145.255,556). Een van de redenen waarom deelname aan sporten in de late kindertijd en adolescentie voortdurend afneemt, is dat er onnodige nadruk wordt gelegd op concurrentie (145). Nadat de behoeften en belangen van alle studenten zijn beoordeeld, intercholastisch, intramuraal en clubprogramma's moeten worden aangepast en uitgebreid om een reeks van concurrerende en niet-concurrerende activiteiten te kunnen bieden, bijvoorbeeld niet-competitieve fysieke activiteiten omvatten wandelen, hardlopen, zwemmen en bicyclen (118). Scholen moeten samenwerken met maatschappelijke organisaties om het juiste gebruik van de buitenschoolse tijd onder kinderen en jongeren te bevorderen (224) en om effectieve systemen te ontwikkelen voor het doorverwijzen van jongeren van scholen naar gemeenschapsinstellingen en organisaties die de benodigde diensten kunnen leveren. Om studenten te helpen bij het leren van gemeenschapshulpbronnen, kunnen scholen informatiebeurzen sponsoren die community groups vertegenwoordigen, kunnen leerkrachten lichamelijke opvoeding en gezondheidsonderwijs informatie geven over gemeenschapshulp in het kader van het curricula-programma's (3 ) en kan het personeel van programma' s sprekers of demonstratiedocenten zijn in schoolklassen. Vaak beschikken scholen over de nodige faciliteiten, maar beschikken zij niet over het personeel om buitenschoolse lichamelijke activiteiten uit te voeren. Communautaire middelen kunnen bestaande schoolprogramma's uitbreiden door intramurale en clubactiviteiten op schoolgronden aan te bieden.Bijvoorbeeld gemeenschapsinstellingen en -organisaties kunnen gebruik maken van schoolfaciliteiten voor lichamelijke fitnessprogramma's voor kinderen en jongeren na schooltijd, programma's voor gewichtsbeheer voor jongeren met overgewicht of zwaarlijvigheid, en sport- en recreatieprogramma's voor jongeren met een handicap of chronische gezondheidstoestand. Aanbeveling 6. Ouderlijke betrokkenheid: Neemt ouders en voogden deel aan lichamelijke opvoeding en in buitenschoolse en sociale lichamelijke activiteiten, en moedigt hen aan om hun kinderen te helpen bij hun lichamelijke activiteiten. De betrokkenheid van ouders bij lichamelijke activiteiten en programma's van kinderen is van essentieel belang voor de ontwikkeling van een psychosociale omgeving die de lichamelijke activiteit van jongeren bevordert (116,117, 208,231,257,258). De betrokkenheid van ouders bij deze programma's biedt de mogelijkheid partners te zijn bij de ontwikkeling van de lichamelijke activiteit van hun kinderen, kennis, attitudes, motorische vaardigheden, gedragsvaardigheden, vertrouwen en gedrag. Daarom moeten leraren, coaches en andere school- en gemeenschapspersoneel de betrokkenheid van de ouders stimuleren en mogelijk maken. Bijvoorbeeld, leraren kunnen huiswerk toewijzen aan studenten die met hun ouders moeten worden gedaan en flyers aanbieden die bestemd zijn voor ouders die informatie en strategieën bevatten voor de bevordering van lichamelijke activiteit binnen het gezin (259). Ouders kunnen de kwaliteit en de kwantiteit van de lichamelijke activiteit van hun kinderen beïnvloeden door te pleiten voor uitgebreide, dagelijkse lichamelijke opvoeding op scholen en voor programma's voor lichamelijke activiteiten van scholen en gemeenschappen die de lichamelijke activiteit van jongeren tijdens het gehele leven bevorderen (164). Ouders moeten ook pleiten voor veilige ruimtes en faciliteiten die hun kinderen de mogelijkheid bieden om een reeks fysieke activiteiten te ontplooien (164.257). # ouders aanmoedigen om de deelname van hun kinderen aan passende, plezierige lichamelijke activiteiten te ondersteunen. Ouders moeten ervoor zorgen dat hun kinderen deelnemen aan lichamelijke vorming, extracurricular lichamelijke activiteiten programma's en gemeenschapssport en recreatieprogramma's waarbij de kinderen plezier en succes kunnen beleven (145). Ouders moeten leren wat hun kinderen willen van buitenschoolse en sociale activiteiten, en dan helpen bij het selecteren van passende activiteiten (145). Omdat leeftijdsgenoten en vrienden invloed hebben op het gedrag van kinderen op het gebied van lichamelijke activiteiten (133,142.154 ), kunnen ouders hun kinderen stimuleren actief te zijn bij hun vrienden. De deelname van kinderen aan sedentaire activiteiten (bijvoorbeeld televisie kijken of videospelletjes spelen) moet worden gevolgd en vervangen door fysieke activiteit (164.242 ) en ouders moeten hun kinderen aanmoedigen om buiten te spelen op veilige plaatsen en in onder toezicht staande speeltuinen en parken (231261 ).Het gebrek aan geschoold personeel is een belemmering voor de tenuitvoerlegging van veilige, georganiseerde en effectieve lichamelijke activiteiten-instructies en programma's voor jongeren. Nationale, staats- en lokale onderwijs- en gezondheidsinstellingen; instellingen voor hoger onderwijs; nationale en staatsberoepsorganisaties moeten samenwerken om leraren, coaches, bestuurders en andere schoolpersoneel te voorzien van een pre-service- en bijscholing voor jonge mensen in het algemeen leven (116,121, 1264,164,247,262). De instellingen van het hoger onderwijs moeten gebruik maken van nationale richtlijnen, zoals die voor atletische coaches (213), leraren lichamelijke opvoeding (265 ), leraren gezondheidsonderwijs (266 ) en leraren in de lagere scholen (267 ) voor het plannen, uitvoeren en evalueren van professionele voorbereidingsprogramma's voor schoolpersoneel. Ouders zijn bepalend voor de lichamelijke activiteit van kinderen en jongeren (133,141,154,157) en de houding van ouders ten opzichte van lichamelijke activiteit kan van invloed zijn op de betrokkenheid van kinderen bij lichamelijke activiteit (260). Ouders en voogden moeten proberen een rolmodel te zijn voor lichamelijke activiteit en moeten gezinsactiviteiten plannen en uitvoeren (bijvoorbeeld naar het gemeenschapszwembad gaan of de communautaire routes voor fiets- en wandeltochten gebruiken) (3,116,117,164,231,239,257,2558). Hoewel veel landen en schooldistricten aanvullende trainingen geven voor lichamelijke opvoeding (72% en 50% respectievelijk) (197) en alle landen en schooldistricten hebben behoefte aan meer opleiding dan zij ontvangen. Bijvoorbeeld meer dan een derde van de leidende leraren willen aanvullende training bij de ontwikkeling van individuele fitnessprogramma's, waarbij de lichamelijke activiteit van studenten binnen en buiten de klassen wordt verhoogd. Het aandeel van de schooltijd die wordt besteed aan lichamelijke activiteit is onvoldoende om te voldoen aan de nationale gezondheidsdoelstelling 1.9 (212,(248)(249)(250)(251). De bijscholing van leerkrachten in het lichamelijke onderwijs die zich richt op het verhogen van de tijd die wordt besteed aan lichamelijke activiteit in de klas, is niet voldoende om te voldoen aan de nationale gezondheidsdoelstelling 1.9 (212,(248)(248)(249)(251)). Hoewel 52 % van de landen een opleiding heeft aangeboden aan lichamelijke leraren in de klas, heeft slechts 15% van de schooldistricten deze opleiding verleend (176,177,179,189). Leerkrachten op het gebied van lichamelijke opvoeding en gezondheidsonderwijs moeten ervaren leraren observeren met behulp van actieve leerstrategieën, praktijkervaring hebben bij het toepassen van deze strategieën en feedback ontvangen (268). Dergelijke trainingen moeten het gebruik van deze strategieën door leraren bevorderen. De training moet het personeel van scholen en gemeenschappen in staat stellen psychosociale omgevingen te creëren die jongeren in staat stellen te genieten van lichamelijke instructies en programma's. De bijscholing en bijscholing moeten leraren, coaches en andere school- en gemeenschapspersoneel helpen bij het plannen en uitvoeren van lichamelijke opvoedingsprogramma's en programma's voor buitenschoolse en sociale activiteiten die tegemoet komen aan de behoeften en belangen van een hele reeks leerlingen. Weinig leraren, coaches en ander schoolpersoneel zijn opgeleid om gezinnen en de gemeenschap te betrekken bij lichamelijke activiteiten instructie en programma's (197) Informatie over communicatievaardigheden voor contacten met ouders en de gemeenschap en strategieën voor ondersteuning van volwassenen voor lichamelijke activiteiten instructie en programma's (124.259). Leraren zouden de kennis, vaardigheden en materialen moeten hebben voor het creëren van fact sheets voor ouders en het toewijzen van lichamelijke opvoeding en gezondheidsonderwijs huiswerk voor studenten om te voltooien met hun familie (259). Net als professionele coaches zouden ook vrijwilligerscoaches op scholen en gemeenschappen de competenties van niveau I moeten hebben gedefinieerd door de National Association for Sport and Physical Education (213). Net als professionele coaches moeten zij een professionele training krijgen over hoe zij ervaringen kunnen bieden aan jongeren die plezier, vaardigheden, vertrouwensopbouw en zelfkennis (145) en letselpreventie benadrukken, eerste hulp, hart- en vaatziekten reanimatie, voorzorgsmaatregelen tegen besmetting door door door het bloed overgedragen pathogenen, en bevordering van ander gezond gedrag (bijvoorbeeld voedingsgedrag). Aanbeveling 8. gezondheidsdiensten: Beoordelen van lichamelijke activiteitspatronen bij jongeren, advies over lichamelijke activiteit, verwijzen naar passende programma's, en pleiten voor lichamelijke activiteiten en programma's voor jongeren. Artsen, verpleegkundigen en andere mensen die gezondheidsdiensten aan jongeren leveren, hebben een sleutelrol bij het bevorderen van gezonde gedrag. De zorgverleners zijn van belang voor de bevordering van lichamelijke activiteit, met name onder kinderen en jongeren met lichamelijke en psychische beperkingen of chronische gezondheidsproblemen. Regelmatige evaluatie van de lichamelijke activiteit van jongeren, versterking van de lichamelijke activiteit van actieve jongeren, begeleiding van inactieve jongeren bij lichamelijke activiteit en verwijzing van jongeren naar passende lichamelijke activiteiten. Om bij te dragen aan het creëren van fysieke en sociale omgevingen die lichamelijke activiteit stimuleren, moeten zorgverleners voor lichamelijke opvoedingsprogramma's, extracurraire activiteiten en communautaire sport- en recreatieprogramma's waarin de nadruk gelegd wordt op lichamelijke activiteiten tijdens het gehele leven en die deelname aan veilige, plezierige fysieke activiteiten mogelijk maken (116.239.257.558). Artsen, schoolverplegers en andere gezondheidswerkers kunnen de lichamelijke activiteit van kinderen en jongeren ondersteunen door zich in te zetten voor initiatieven op het gebied van lichamelijke activiteit op scholen en in de gemeenschap. Binnen scholen zijn al veel verpleegkundigen betrokken bij gezamenlijke activiteiten of projecten met leraren lichamelijke opvoeding en leerkrachten in de gezondheidssector (270). Artsen kunnen vrijwilliger zijn om te dienen als adviseurs van scholen en andere gemeenschapsorganisaties die lichamelijke activiteiten aan jongeren aanbieden (269). Aanbeveling 9. Communautaire programma's: een reeks voor alle jongeren aantrekkelijke, op ontwikkeling gerichte communautaire sport- en recreatieprogramma's ter beschikking stellen. Jonge mensen en hun gezinnen moeten worden geadviseerd over het belang van lichamelijke activiteit en informatie krijgen die jongeren in staat stelt regelmatig, veilig en plezierig deel te nemen aan lichamelijke activiteiten (3164.230.231,239.258). Kinderen en jongeren die al actief zijn, moeten worden aangemoedigd om hun lichamelijke activiteit voort te zetten. Kinderen met chronische ziekten, risico's voor chronische ziekten en lichamelijke en geestelijke handicaps moeten speciale lichamelijke activiteitsbehoeftes hebben (2772.269 ) Obese kinderen en jongeren moeten bijvoorbeeld worden verwezen naar een programma voor lichamelijke activiteit en voeding voor jongeren met overgewicht. De meeste lichamelijke activiteit van kinderen en jongeren vindt buiten de schoolomgeving plaats (129). Zo zijn de gemeenschapssport- en recreatieprogramma's van wezenlijk belang voor de bevordering van de lichamelijke activiteit van jongeren (3 ). Deze communautaire programma's kunnen de inspanningen van scholen aanvullen door kinderen en jongeren mogelijkheden te bieden om zich in te zetten voor de vormen en niveaus van lichamelijke activiteit die misschien niet op school worden aangeboden. Communautaire sport- en recreatieprogramma's bieden ook mogelijkheden om jongeren van buiten de school te bereiken. Jonge mensen worden om verschillende redenen betrokken bij gestructureerde fysieke activiteitenprogramma's: het ontwikkelen van competenties, het opbouwen van sociale relaties, het verbeteren van de fitness en het plezier (145.272). Maar de deelname van jongeren aan gemeenschapssporten en recreatieprogramma's neemt af met de leeftijd (48.145).Veel jongeren vallen uit deze programma's omdat de activiteiten niet leuk zijn, te competitief zijn of te veel tijd vereisen (145.256). Omdat de definities van plezier en succes verschillen met leeftijd, seks en vaardigheidsniveau, moeten gemeenschapssporten en recreatieprogramma's de behoeften en belangen van alle jongeren inschatten en trachten tegemoet te komen aan de behoeften en belangen van alle jongeren. In de meeste gemeenschappen bestaan er programma's voor lichamelijke activiteiten voor jongeren, maar deze mogelijkheden vereisen vaak vervoer, vergoedingen of speciale uitrusting. Deze beperkingen ontmoedigen vaak kinderen en jongeren uit gezinnen met een laag inkomen. Gemeenschappen moeten ervoor zorgen dat alle jongeren, ongeacht hun gezinsinkomen, toegang hebben tot deze programma's. Bijvoorbeeld, gemeenschapssport- en recreatieprogramma's kunnen samenwerken met scholen en andere gemeenschapsorganisaties (b.v. plaatsen van aanbidding) om vervoer naar deze programma's te verzorgen. Gemeenschappen kunnen ook bedrijven vragen om fysieke activiteitenprogramma's voor jongeren te sponsoren en kinderen en jongeren uit gezinnen met een laag inkomen passende uitrusting, kleding en schoenen ter beschikking te stellen om deel te nemen aan lichamelijke activiteiten. Aanbeveling 10. Evaluatie: Regelmatig evalueren van instructies, programma's en voorzieningen voor lichamelijke activiteit van scholen en gemeenschappen. Evaluatie is nuttig om inzicht te krijgen in de implementatie en kwaliteit van het beleid op het gebied van lichamelijke activiteit, fysieke activiteitsruimtes en faciliteiten, lichamelijke opvoeding en gezondheidsonderwijs, curricula en bijscholingsprogramma's op het gebied van buitenschoolse en gemeenschapssport en -recreatie, en in-service- en bijscholingsprogramma's voor personeel. De Child and Adolescent Trial for Cardial Health (CATCH) (180) heeft een model ontwikkeld dat gebruikt kan worden om de kwantiteit en de kwaliteit van lichamelijke opvoeding te beoordelen, de inhoud van lesmateriaal, de betrouwbaarheid van de uitvoering van het curriculum en de mogelijkheden voor andere fysieke activiteiten (273,274). De nationale competentiekaders, waaronder Quality Sports, Quality Coaches: National Standards for Athletic Coaches (213), National Standards for Bearning Physical Educations Teachers (265), A Guide for the Development of Competency-Based Curricula for Entry Level Health Educators (266) en Health Instruction Verantwoordelijkheden en Competenties for Elementary (K-6) Klasroom Teachers (267) kunnen worden gebruikt voor de beoordeling van de competenties van coaches, lichamelijke opvoeding en lichamelijke opvoeding en lichamelijke opvoeding. Ouders en voogden kunnen gebruik maken van de door de National Association for Sport and Physical Education ontwikkelde checklist voor de evaluatie van de kwaliteit van de sport- en lichamelijke activiteitenprogramma's voor hun kinderen (275). De evaluatie kan worden gebruikt voor de evaluatie en verbetering van het beleid op het gebied van lichamelijke activiteit, ruimtes en faciliteiten, onderwijs, programma's, opleiding van personeel, gezondheidszorg en prestaties van studenten. Alle groepen die betrokken zijn bij en betrokken zijn bij school- en gemeenschapsprogramma's ter bevordering van de lichamelijke activiteit tijdens het gehele leven onder jongeren, moeten de mogelijkheid hebben bij te dragen aan de evaluatie. Geldige evaluaties kunnen de ondersteuning en betrokkenheid van deze programma's door studenten, ouders, leraren en ander school- en gemeenschapspersoneel verhogen. Het meten van de prestaties van de leerlingen in het lichamelijke onderwijs vereist een uitgebreide evaluatie van hun kennis, hun motorische en gedragsvaardigheden en hun gedrag. Het meten van de prestaties van de leerlingen op het gebied van lichamelijke opvoeding vereist een evaluatie van hun kennis, gedragsvaardigheden en gedrag. Het opnemen in de toekomst: National Standards for Physical Education (211) and National Health Education Standards: Reaching Health Literacy (208) beschrijft wat studenten moeten weten en kunnen doen als gevolg van uitgebreide fysieke onderwijs- en gezondheidsonderwijsprogramma's. De prestaties van de studenten kunnen gemeten worden met behulp van papier-en-pencil-tests die de kennis en prestatietests beoordelen die de motor- en gedragsvaardigheden beoordelen. Portfolio's van het werk van de leerlingen die hun kennis, motor- en gedragsvaardigheden weerspiegelen, en vooruitgang op het gebied van persoonlijke lichamelijke activiteit zijn geschikt voor het beoordelen van de prestaties van de leerlingen (276). De programma's die de reguliere lichamelijke activiteit van jongeren bevorderen, kunnen een van de meest effectieve strategieën zijn voor de vermindering van de lasten voor de volksgezondheid van chronische ziekten die samenhangen met een sedentaire levensstijl. Programma's die de leerlingen de kennis, de attitudes, de motorische vaardigheden, de gedragsvaardigheden en het vertrouwen om deel te nemen aan lichamelijke activiteit kunnen actieve leefstijlen creëren onder jongeren die zich in en tijdens hun hele leven in hun volwassen leven blijven ontwikkelen. Deze programma's kunnen lichamelijke activiteit bevorderen door het vaststellen van een beleid voor lichamelijke activiteit; fysieke en sociale omgevingen bieden die een veilige en plezierige deelname aan fysieke activiteiten mogelijk maken; programma's voor lichamelijke opvoeding en gezondheidsonderwijs en scholing van kleuterscholen tot en met de twaalfde klas; aanvullende lichamelijke activiteitensprogramma's aanbieden; waaronder ouders en voogden in lichamelijke activiteiten; scholing en programma's voor personeel om de lichamelijke activiteit effectief te bevorderen; gezondheidsdiensten ter bevordering en ondersteuning van lichamelijke activiteiten; en recreatieprogramma's voor de gemeenschap; en de evaluatie van lichamelijke activiteiten van scholen, programma's en gemeenschappen. Verschillende middelen ter bevordering van veilige en plezierige lichamelijke activiteiten onder jongeren zijn beschikbaar bij overheidsinstanties, beroepsorganisaties en vrijwilligersorganisaties. Op nationaal en lokaal niveau kunnen deze materialen worden gebruikt bij de aangesloten organisaties voor vrijwillige gezondheidszorg (de American Heart Association); staats- en lokale gezondheidsdiensten; gouverneurraden voor lichamelijke conditie en sport; staatsverenigingen voor gezondheid, lichamelijke opvoeding, recreatie en dans; staats- en lokale organisaties die jongeren dienen (b.v. de Young Women's Christian Association); en staatsnetwerken voor fysieke activiteit. Op nationaal niveau kunnen materialen worden verkregen van de volgende instanties en organisaties: de Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch vorm en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën.

106221a302188947d62194a655d10a444b98d86b

cdc

De norm is bedoeld om de gezondheid en veiligheid van de werknemers gedurende een werkperiode van 40 uur te beschermen. De naleving van alle delen van de norm moet schadelijke effecten van blootstelling aan anorganische arsenicum in de lucht en in de huid voorkomen. De norm is meetbaar aan de hand van technieken die geldig zijn, reproduceerbaar en beschikbaar zijn. Er bestaat voldoende technologie om de aanbevolen norm te kunnen naleven, de norm zal worden herzien en indien nodig herzien. "Arsenic" wordt gedefinieerd als elementaire arseen en al zijn anorganische verbindingen behalve arsine en loodarsenaat. "Exposure to arsenic" wordt gedefinieerd als blootstelling boven 0,01 mg As/cu m. Afdeling 1 - Environmental (Arsenic) (Arsenic) (a) Concentration: Er mag geen enkele werknemer blootgesteld worden aan een concentratie van arsine die groter is dan 0,05 mg As/cu m van lucht die wordt bepaald als een tijdgewogen gemiddelde (TWA) blootstelling aan arsenic. 10-urige werkdag, 40-urige werkweek. Geen enkel medisch toezicht mag op de hieronder aangegeven wijze beschikbaar worden gesteld voor alle werknemers die beroepshalve aan arseen zijn blootgesteld, a) De vervanging en de jaarlijkse medische onderzoeken omvatten: 1) De uitgebreide of tijdelijke werkgeschiedenis. 2) De uitgebreide of tijdelijke medische geschiedenis, 14" x 17" posterieure borstfoto's, een zorgvuldig onderzoek van de huid naar de aanwezigheid van hyperpigmentatie, keratosen of andere chronische huidwonden. Afdeling 4 - Persoonlijke beschermingsmiddelen en arbeidsmiddelen a) is van toepassing wanneer een afwijking van de in afdeling 1 aanbevolen norm wordt toegestaan op grond van de bepalingen van de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk, of in de tussentijd tijdens de aanvraag voor een variantie: totdat aan de in punt 1 voorgeschreven blootstellingslimiet voor arseen is voldaan, moet een werkgever, overeenkomstig de bepalingen onder a) voor deze afdeling, een ademhalingsbeschermingsprogramma vaststellen en handhaven om de vereiste bescherming van elke blootgestelde werknemer te garanderen. (a) Respiratorsbescherming: Technische controles moeten worden gebruikt om de concentratie van arseen op of beneden de voorgeschreven grens te handhaven. De administratieve controle kan ook gebruikt worden om de blootstelling te verminderen, maar de hieronder beschreven eisen blijven van toepassing. Passende luchtmaskers zoals beschreven in tabel 1 - 1 worden alleen gebruikt volgens de volgende voorschriften: (2) Zelfstandig ademhalingsapparaat met positieve druk in het gezicht (1) Voor de bepaling van het te gebruiken type luchtmasker meet de werkgever de luchtconcentratie van arsenicum op de werkplek bij de eerste toepassing van de variantieprocedure en daarna telkens wanneer zich een proces, werkplaats, klimaat, of controleveranderingen voordoen die de concentratie van arseen kunnen verhogen; deze eis geldt niet wanneer alleen de positieve drukmaskers voor de atmosfeer worden gebruikt; de werkgever dient ervoor te zorgen dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan arsenicum boven de norm vanwege de ongelijke selectie, geschiktheid, het gebruik of het onderhoud van de apparatuur. Bij blootstelling aan gassen en dampen naast arseenstof of -gassen moeten de juiste respirateurs worden gekozen en gebruikt voor de bescherming tegen deze stoffen. De werkgever dient de beademingsmiddelen te verstrekken overeenkomstig tabel 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 Indien dit nodig is om contactdermatitis van arsenicumverbindingen te voorkomen, dient de werkgever beschermende kleding ter beschikking te stellen, zoals ondergoed, handdoeken, overallen, stofdichte bril en een kap over het hoofd en de hals.Wanneer vloeistoffen worden verwerkt op een wijze die kan leiden tot spatten, moeten ondoordringbare handschoenen, schorten en spatels worden gebruikt. (2) De beschermende kleding moet aan het einde van de shift ten minste dagelijks worden vervangen, werkkledij mag niet door werknemers naar huis worden genomen. De werkgever zorgt ervoor dat de beschermende kleding wordt onderhouden en gewassen, de werkgever zorgt ervoor dat de nodige voorzorgsmaatregelen worden genomen om het waspersoneel te beschermen bij het witwassen van vervuilde beschermende kleding, # deel 5 - Voorlichting van de werknemers tegen het gebruik van organische geneesmiddelen Bij het begin van de werkzaamheden in een arsenicumgebied moeten werknemers die aan arsenicumverbindingen zijn blootgesteld op de hoogte worden gebracht van alle gevaren, relevante symptomen van overmatige blootstelling, passende noodprocedures, goede omstandigheden en voorzorgsmaatregelen voor veilig gebruik of blootstelling.De instructies moeten ten minste alle informatie bevatten in bijlage IV die van toepassing is op het specifieke arsenicum bevattende product of materiaal waaraan blootstelling is blootgesteld.De informatie moet in het werkgebied worden geplaatst en in het dossier worden bewaard en toegankelijk worden gehouden voor de werknemer op alle werkplekken waar arsenicum aanwezig is, waar arsenicum betrokken is bij eenheidsprocessen en werkzaamheden. Er moet een permanent educatief programma worden opgezet om ervoor te zorgen dat alle werknemers op de hoogte zijn van arbeidsrisico's, goede onderhoudsprocedures en schoonmaakmethoden, en dat zij weten hoe zij ademhalingsbeschermingsmiddelen en beschermende kleding op correcte wijze kunnen gebruiken. In geval van mogelijk contact met de huid met arsenicumtrichloride, moeten de nooddouches op gemakkelijk toegankelijke plaatsen worden verstrekt, moeten de oogspoelen ook gemakkelijk worden geplaatst. e) Er moeten procedures worden vastgesteld voor noodsituaties, met inbegrip van brandbestrijding, om te kunnen voldoen aan de voorzienbare omstandigheden, noodzakelijke noodvoorzieningen, met inbegrip van geschikte ademhalingsbeschermingsmiddelen, moeten op gemakkelijk toegankelijke plaatsen worden gehouden, alleen voor de brandbestrijding bestemde ademhalingsapparatuur met een positieve druk in het voorgelaat moet worden gebruikt, geschikte maskers moeten ook beschikbaar zijn voor gebruik tijdens de evacuatie. f) Uitlaatventilatie en behuizing van processen moeten worden gebruikt voor zover dat praktisch uitvoerbaar is voor de controle van de concentratie op de werkplek. g) Lucht uit de uitlaatgassen mag niet opnieuw worden omgeven in werkgebieden, en de nodige maatregelen moeten worden genomen om ervoor te zorgen dat het lozen van buitenlucht geen gevaar voor de gezondheid van mensen of dieren oplevert. In de Verenigde Staten wordt dit oxide bij de vervaardiging van de meeste andere arsenicumverbindingen gebruikt. Dit oxide wordt in de VS geproduceerd als een bijproduct bij de smelting van koperertsen. De fysieke en chemische eigenschappen van arsenicum en sommige van de belangrijkste anorganische verbindingen ervan worden vermeld in tabel XI-1-. Het verbruik van arsenicumtrioxide in de Verenigde Staten wordt geschat op 25.000 tot 35.000 ton per jaar. Van deze hoeveelheid wordt 6.000 tot 14.000 ton geproduceerd in de Verenigde Staten. Verschillende arsenicumverbindingen worden gebruikt als bestrijdingsmiddel, ook bij de vervaardiging van pigment, de vervaardiging van glas, looistoffen, taxidermy, in antifouling verven, per jaar. Het wordt ook met koper gebruikt om de weerstand tegen taaiheid en roest te verbeteren. Sommige beroepen die in het verleden potentiële blootstelling aan arsenicum hebben gehad, zijn naar zijn mening opgenomen in de lijst van de etiologische factor ioniserende straling in de mijnen. Als gevolg van mogelijke huidirritatie in verband met het gebruik van ademhalingstoestellen en blootstelling aan arseenstof, mogen de werknemers om de twee uur het werkgebied verlaten om hun gezicht schoon te wassen en een schone masker te verkrijgen. Arsenicum bevindt zich tussen germanium en seleen in de periodieke tabel en als lid van groep V zijn fysisch-chemische eigenschappen lijken op die van fosfor.Het significant verhoogde risico op kanker zowel van de ethmodale bijholten als van de long die door werknemers wordt ervaren bij het verfijnen van nikkel door middel van het carbonylproces in Swansea, Zuid-Wales, werd toegeschreven aan arsenicum dat aanwezig was als een onzuiverheid in het vóór 1924 gebruikte zwavelzuur. De man werd binnen 15 minuten overgebracht naar een ziekenhuis, waar hij werd blootgesteld aan brandwonden op beide benen, conjunctivitis en irritatie van de keel. Ondanks het feit dat hij een masker had gedragen, verklaarde de man dat hij een irritant gas had ingeademd (een metgezel, die ook een masker droeg, had hij geen invloed op het lichaam). De irritatie van de keel werd erger en laryngitis ontwikkelde zich, gevolgd door bronchopneumonia die 5 dagen na het ongeval tot de dood leidde. De autopsie toonde roodheid en congestie van larynx, trachea en bronchiale mucosa, rode hepatisering van de onderste kwabben van beide longen, en een duidelijke vetontaarding van de lever. De lever bleek 3,0 ppm arsenicumtrioxide, het haar 3,0 ppm en de urine aanwezig in de blaas 3,5 ppm te bevatten. Buchanan rapporteerde dat volgens de analist die deze schattingen maakte, het hogere levergehalte vijf dagen na het ongeval gedurende een bepaalde periode, waarschijnlijk via de huid, aantoonde absorptie, terwijl de aanwezigheid van arseen in het haar voorstelde. Na de dood werd arsenicum aangetroffen in hoge concentraties in alle onderzochte weefsels (long, lever, nier, pancreas, maag, hart en bloed) en bleek dat het trichloride zowel via de huid werd ingeademd als opgenomen. Het hart, de lever, de nieren, de pancreas en de maag waren in een acute vorm van degeneratie van granulocyten, de directe doodsoorzaak was nierfalen, maar de schade aan de longen, de lever, de pancreas en het hart zou ook meer of minder snel fataal zijn geweest. Volgens Frost in zijn onderzoek van arsenicum in de biologie zijn de anorganische arsensenalen giftiger dan de organische, en trivalenter is giftiger dan pentavalent arsenicum, maar hij wees er ook op dat voor dergelijke generalisatie-uitzonderingen kan worden gevonden. Arsenicum is op grote schaal verspreid over het gehele lichaam, maar kan worden aangetroffen in het haar en de nagels maanden nadat het uit de urine en uitwerpselen is verdwenen. Pentavalent arsenicum wordt sneller dan trivalent arsenicum verwijderd, en sommige autoriteiten stellen dat trivalent arsenicum accumuleert in het lichaam van zoogdieren, maar Frost rapporteerde een snelle eliminatie van alle arsenicumnairen. Schroeder en Balassa en Frost verklaarden dat arsenicumen in vivo worden geoxideerd van trivalent tot pentavalent, en niet gereduceerd van pentavalent tot trivalent. De gemiddelde hoeveelheid arseen in de urine was 0,08 mg As/liter, met 79% van de monsters beneden 0,1 mg As/liter. De drie hoogste niveaus die werden gemeld waren 2,0, 1,1 en 0,42 mg As/liter, en werden toegeschreven aan de vermoedelijke consumptie van zeevruchten. De twee hoogste gemiddelden in de urine waren 0,22 en 0,12 mg As/liter, Deze auteurs beschouwden zeevruchten als de belangrijkste bron van arsenicum in de voeding. De Shellfish in het bijzonder verhoogde het arseen van de testpersonen. In één test waren drie personen met een pretestniveau van 0,01, 0,05 en 0,03 mg As/liter voor de lunch. De uitscheiding door de mens van geïnhaleerd arsenicum werd experimenteel onderzocht door Holland et al, acht terminale longkankerpatiënten die rook inademden uit een met As-74 besmette sigaret, en drie anderen inhaleerden een as~74 aërosol uit een intermitterende positieve drukmachine. Opname en verwijdering werd bepaald door onderzoek van de borst met een stralingsteller. Het radioactieve arsenicum verdween zeer snel in de luchtwegen gedurende de eerste dagen, en daalde met de vierde dag tot 20%-30% van de oorspronkelijke opname. Daarna naderde het percentage verdwijningen langzaam. De typische symptomen van ernstig chronisch arsenalisme werden geïllustreerd in een geschiedenis van McCutchen en Utterback. De eerste symptomen waren een aanval van nausea, braken, diarree, opvliegers en progressieve angst. Deze symptomen verdwenen geleidelijk over een periode van 10 dagen. Soortgelijke episodes bleven intermitterend. In de komende 2 jaar was er een geleidelijke verduistering van de huid, en een verdikken en schaling van de huid op de voetzolen, Een bijna constante pijn en gevoel van "pins and needles" verscheen voor het eerst in de voeten en later in de handen. Muscular zwakheid werd zichtbaarder en de ledematen werden gevoelloos in een handschoen en een lange verdeling. Drie jaar na de eerste symptomen, was de huid van de romp opvallend verduisterd, was er een geleidelijk verlies van het gezichtsvermogen, en verhoogde pijn. Aanvallen van de eerste symptomen bleven zich gedurende 10 jaar 3 tot 4 maal per jaar voordoen, totdat de patiënt werd verwezen naar specialisten voor ernstige hartproblemen en spierdystrofie. De patiënt was verstopt, behalve tijdens de episodes van nausea en braken, toen hij diarree had. Hij was uitgeblust en had een diffuus tan-pigmentatie op de romp. De palmar- en plantar-oppervlakken waren hyperkeratotisch en Mees-lijnen waren aanwezig op de nagels. Er was een erythemateuze macula-papuleuze uitslag onder de knieën, met indolente, oppervlakkige zweren tot 1 centimeter in diameter. Alle zintuiglijke functies werden verminderd in een diffuse perifere zenuwverdeling met een duidelijke toename van de waarneming van distal tot proximaal. De patiënt kon niet lopen. Als 100 g haar. De nagels bevatten een gemiddelde van 9,12 mg As/100 g nagels, met een bereik van 0,0 tot 42,0 mg As per 100 g spijkers. Alle patiënten hadden relatieve eosinofilie, maar het absolute aantal eosenofielen werd in slechts één geval verhoogd. Basofilie was een prominente ontdekking. Het beenmerg van 4 patiënten werd onderzocht en bij 3 van deze verhoogde, verstoorde erytropoëse werd waargenomen. De onderdrukte of verstoorde myelopoese werd waargenomen in alle vier gevallen. Hematologische afwijkingen verdwenen binnen 2 tot 3 weken na stopzetting van de inname van arseen. # Butzengeiger onderzocht 180 wijnstokers en kelders met symptomen van chronische arsenicumvergiftiging en rapporteerde dat in 41 (22,8%) Er waren aanwijzingen voor een vaataandoening in de extremiteiten. Arsenical insecticiden werden gebruikt in de wijnstok en werknemers werden naar verluidt niet alleen blootgesteld bij het sproeien, maar ook door het inademen van met arsenicum vervuilde stof en plantenafval bij het werken in de wijnstreek. Allen hadden een verschillende graad van hyperpigmentatie en alle anderen, behalve 2 hadden palmar- en plantaire keratosen. Koude handen of voeten of beide waren voor allen gebruikelijk en blijkbaar was de ontwikkeling van gangreen op de tenen of vingers in 6 van de 15 gevallen voorafgegaan. Leverschade werd gemeld in 9 van de 15 gevallen, maar de meeste werknemers werden dagelijks tot 2 liter wijn geconsumeerd. Urinerene arsenicumgehaltes werden gegeven in termen van arseentrioxide per liter of per 100 gram urine. Conversie tot alle milligram arsenicum per liter urine (op basis van een specifieke ernst van 1,024), waarden varieerde van 0,076 tot 0,934 mg As/liter, met een gemiddelde van 0,324 mg As/liter. In het acute geval, ongeveer 24 uur nadat arsenicum werd ingenomen, was het gehalte aan arseen in het serum 0,0173 mg As per 100 ml en het gehalte aan urine 1,40 mg As/liter. 17 dagen na de opname van arsenicum, kon er geen worden aangetoond in het serum, maar de urinespiegel was 0,5 mg As/liter. In de chronische gevallen waren de arseenconcentraties respectievelijk 0,060 en 0,059 mg As per 100 g haren; 1,92 en 2,61 mg As per 100 g nagels; en in de urine respectievelijk 0,030 en 0,124 mg As/24 uur. In deze gevallen was er geen voorgeschiedenis van alcoholisme. Urineanestrine werd in slechts één geval verhoogd bij 1,68 mg As/liter. De urinespiegel in de overige 2 gevallen werd normaal genoemd, deze onderzoekers overwegen 0,0 tot 0,06 mg As/liter als normaal. Echter, het kwam ook voor op het scrotum, de binnenkant van de dijen, de boven- en onderbenen, en rond de enkels. Eenmaal vastgesteld, bleef de dermatitis zo lang a3 arsenicum blootstelling. Om de toestand op te helderen, werd ziekteverlof verleend. De gemiddelde duur van het ziekteverlof was 13,6 dagen voor de eerste gevallen en 10,2 dagen voor de herhalingen. Er werd geschat dat 40 ton arsenicum en 100 ton zwaveldioxide dagelijks werden verbrand, maar dat het stofverzamelsysteem niet werkte bij de verwachte efficiëntie van 90%. In een paar maanden na het begin van de operatie ontwikkelden kinderen die de basisschool in het nabijgelegen mijnkamp bezochten, huidlaesies, meestal op de blootgestelde delen van het lichaam, 32 van de 40 basisschoolstudenten een of meerdere verdachte arsenicum dermatoses, waaronder eczeemateuze contact dermatitis, folliculitis, furunculose, pyodermas en ulcerus. De scholieren die 10 tot 12 uur per dag van de gemeenschap verwijderd waren, hadden geen dermatitis. De werknemers kregen een volledig lichamelijk onderzoek met bijzondere aandacht voor pigmentatie en het aantal wratten, ze kregen een röntgenfoto van de borst, een test op vitale capaciteiten en een test op de tolerantie van de oefeningen. Een werknemer vertoonde een vergrote massa in een hilum, maar bronchoscopie toonde geen neoplasma. Anders werden er geen abnormale resultaten van de Röntgen-, vitale-capaciteits- of exercitietolerantietests genoemd. Pigmentatiekeratosen en wratvorming werden beschouwd als typisch voor blootstelling aan arseen, en "veranderingen waren zo evident dat de persoon die het fysieke onderzoek uitvoerde gemakkelijk kon vaststellen of de man die hij onderzocht een chemische werknemer was zonder vragen te stellen" De mate van pigmentatie werd subjectief beoordeeld van een tot vier plus en het aantal wratten werd geregistreerd. Van de 56 controles hadden er 2 elk 1 wrat en de pigmentatie werd beoordeeld als negatief in 46 werknemers, 1 plus in 8 en 2 plus in 2 (beide waren voormalige chemische werknemers). mijl, en 0,02 ppm op een afstand van 2.0 tot 2,4 mijl. Er werden ook monsters genomen van stof van de stofzuiger en arsenicum daalde van 1300 ppm op een afstand van 0 tot 0,4 mijl tot 70 ppm op een afstand van 2.0 tot 2,4 mijl. Uit onderzoeken met arseentrioxide, pentoxide, natriumarseniet en natrium-, calcium- en loodarsenaat bleek dat alle patiënten dermatitis veroorzaakten.Veel werknemers waren gevoelig voor trivalente en pentavalente arseen. Holmqvist heeft echter ook aanbevolen dat werknemers met lichte dermatitis, met name nieuwe werknemers, hun werk voortzetten omdat dit vaak tot hyposensitiviteit leidde. De incidentie van dermatitis was het hoogst in de gebieden waar arsenicum- blootstelling het hoogst was, maar kwam voor in alle gebieden, mogelijk in gevoelige individuen waar de blootstelling aan arseen laag was. Dermatitis was ook erger in de zomermaanden, mogelijk omdat werknemers meer zweten dan in de winter. De "niet blootgestelde" werknemers van de smelterijen zouden ook een zekere mate van blootstelling aan arseen kunnen hebben gehad.Vermoedelijk waren de effecten bij de " blootgestelde" werknemers dermatitis, de perforatie van het neusseptum, de conjunctivitis, de turbane inflammatie en faryngitis. Er werd gemeld dat blonde en roodgeschilderde personen gevoeliger waren voor de irritante werking van arseen. Sommige gevallen van dermatitis werden toegeschreven aan overgevoeligheid, De auteurs beschouwd als dermatitis afhankelijk van de gevoeligheid van het individu en van de mate van huidcontact met arsenicumstof. In een later document, gebaseerd op dezelfde plantenpopulatie, analyseerden Pinto en Bennett de oorzaken van de dood voor een totaal van 229 actieve werknemers en gepensioneerden: de gepensioneerden werden ten tijde van de studie gedefinieerd als minstens 65 jaar en hadden ten minste 15 jaar dienst in de installatie. De totale bevolking die gevaar loopt is niet bekend omdat alle werknemers die vóór hun pensionering de installatie hebben verlaten, uit de studie werden uitgesloten. De auteurs hebben echter verklaard dat de sterftecijfers "waarlijk de doodsoorzaken van deze plant zijn voor de personen die lang genoeg in contact blijven met industrieel stof en industriële dampen, en dat het percentage sterfgevallen ten gevolge van kanker van de spijsverteringsorganen en peritoneum (18,6% vs 34,5%) is afgenomen". Vergeleken met de gegevens voor de gehele staat, bleek ook dat de werknemers in de smelterijen een licht verhoogde sterfte door hart- en vaatziekten hadden (65,5% van alle sterfgevallen in vergelijking met 59,0% in de staat als geheel), maar de stijging was niet statistisch significant: er werd een overschrijding waargenomen in de 45-64-jarigen voor zowel "exposed" als "exposed" werknemers (respectievelijk 36,8% en 25,7%, tegenover 15,2% voor deze leeftijdsgroep in de staat als geheel), met een vermindering van de cardiovasculaire sterfte in de 65-94 leeftijdsgroepen voor beide groepen (respectievelijk 31,6% en 36,6% in vergelijking met 41,9% in de staat) omdat de cardiovasculaire sterfte in beide "exposed" en "niet exposed" groepen vergelijkbaar was. De specifieke doodsoorzaken die significant verhoogd waren waren tuberculose, ademhalingskanker, hartziekten en cirrose van de lever. De doodsoorzaak van luchtwegkanker werd in alle vijf de cohorten significant verhoogd. De doodsoorzaak door hartziekten werd significant verhoogd in de cohorten 2, 3, 4 en 5. De doodsoorzaak ten gevolge van levercirrose werd significant verhoogd tot cohorten 2 en 5, terwijl de sterfte aan tuberculose alleen in cohort 5 significant hoger was. Wanneer de doodsoorzaak van luchtwegkanker werd ingedeeld naar het relatieve niveau van blootstelling aan arseen, was de waargenomen sterfte significant hoger dan verwacht in alle drie de groepen: ongeveer 6,7, 4,8 en 2,4 maal verwacht in respectievelijk de zwaar-, medium- en lichte blootstellingsgroepen. Naast arseentrioxide werden de werknemers van de smelterijen in meer dan 5000 gevallen gelijktijdig blootgesteld aan zwaveldioxide, aan silica in een onaangekondigd aantal gevallen, aan loodrook in 35 gevallen en aan ferromangaan stof in 317 gevallen. Daarom werd een soortgelijke classificatie gemaakt voor de blootstelling aan relatieve zwaveldioxide. De sterfte aan luchtwegkanker was direct gerelateerd, met waargenomen sterfgevallen gaande van 6,0 tot 2,6 keer verwacht in zware, middelgrote en lichte blootstellingsgroepen. De meeste werkgebieden met zware arsenicum blootstelling waren ook middelmatig zwaveldioxide en alle banen met blootstelling aan zware zwaveldioxide waren gemiddeld arsenicum. Er werd vastgesteld dat xrorkers met de zwaarste blootstelling aan arsenicum en matige of zwaarste zwaveldioxide blootstelling het hoogstwaarschijnlijkst was om te sterven aan ademhalingskanker. De acute orale toxiciteit van arseentrioxide bij muizen en ratten werd onderzocht door Harrisson et al met behulp van zowel "ruwe" als "commerciële kwaliteit" (97.7% As203 met 1,18% Sb203) als sterk gezuiverd arseentrioxide (99.999+% As203). Oplossingen werden intraslokaal toegediend met behulp van een orale voedingsbuis. De proefdieren werden eerder gedurende 24 uur gevastd. De acute mondelinge LD50 voor jonge Zwitserse Webstermuizen werd geschat op 39,9 mg As/kg voor het gezuiverde silicium en op 42,9 mg As/kg voor de commerciële kwaliteit. Voor Sprague Dawley albinoratten was de LD50 respectievelijk 15,1 mg As/kg en 23,6 mg As/kg voor de zuivere en ruwe preparaten. Er werd geen effect waargenomen bij ratten die niet-toxische hoeveelheden (10,05 % van het dieet) van arsenicumpentoxide, "een klein, maar niet significant" goiterogene werking kregen. Toen arsenicum 0,02% van het dieet bedroeg, werd de groei met 50% verminderd en berekenden de auteurs dat de jodiumbehoefte meer dan verdubbeld was: het gewicht van de huid was significant verhoogd, terwijl de jodiumconcentratie in de schildklier afnam, zelfs wanneer het jodium 5 maal de minimale vereiste werd toegediend. De auteurs stelden voor dat bij de mens arsenicum in niet-toxische hoeveelheden een onbelangrijk effect heeft, maar dat in gebieden waar de jodiumopname relatief laag is, een goiterogeen effect kan worden verwacht indien de arsenicumopname voldoende was om enigszins giftig te zijn. Ook Dubois et al gemelde antagonistische effecten tussen arseniet en seleen. Albino-ratten die sodiumarseniet of arsenaat kregen, hetzij in drinkwater, hetzij in het dieet, werden beschermd tegen toxische effecten van seliniel, natriumseloniet en seleencysine. Na 30 dagen van seleen in de voeding was arsenicum niet te beschermen. Rozenshtein heeft een experimenteel onderzoek uitgevoerd met albinoratten, waarbij hij zich heeft beziggehouden met de effecten van luchtverontreiniging door arseentrioxide op de gemeenschap in het algemeen, waardoor drie groepen vrouwelijke albinoratten 24 uur per dag gedurende drie maanden werden blootgesteld aan een condensatie-amëroso van vers gesublimeerde arseentrioxide met een gehalte van 0,006, 0,0049, 0,0033 mg As203/cu m (ongeveer 0,0046, 0,004 en 0,001 mg As/cu m). De dieren werden per maand na beëindiging van de blootstelling en gedurende de herstelperiode van de blootstelling onderzocht. Sommige dieren werden een maand na beëindiging van de blootstelling en weefsels werden Tijdens de blootstellings- en herstelperiodes werd alleen in de hoge blootstellingsgroep een remming van de concentratie van cholinesterase in het bloed aangetoond. In dezezelfde groep werd een toename van de concentratie van feruvinezuur in het bloed aangetoond. Ook de vrije -SH-groepen in het gehele bloed waren lager en bleven laag na de herstelperiode van een maand. Een verstoring van de normale chronaxiale verhouding tussen de antagonistische spieren werd waargenomen in de twee hoogste blootstellingsgroepen, en was nog steeds zichtbaar een maand na blootstelling in de hoogste blootstellingsgroep. Een maand na blootstelling bleven deze organen een hoog arsenicumgehalte behouden, meestal in de longen en de lever. Microsch onderzoek van de hersenen van dieren in de hoogste blootstellingsgroep toonde pericellulaire oedeem en plasmacellen infiltratie van vasculaire wanden, plasmolysis en karyolyse, naast het krimpen van de neuronen in het midden van de piramidale tractus. In de bronchiën van deze dieren was sprake van een cumulering van leukocytisch exudaat, en in de lever was er een vetdegeneratie van levercellen. Er waren minder duidelijke veranderingen in de weefsels van de tussenliggende blootstellingsgroep. Onaangekondigde dieren werden gebruikt als controles voor de bovengenoemde observaties. De dieren blootgesteld aan slechts 0,0013 mg As203/cu m (0,001 mg As/cu m) lieten geen van de bovengenoemde negatieve effecten zien. Op basis daarvan stelde de auteur 0.001 mg As203/cu m voor als de "gemiddelde dagelijkse maximaal toelaatbare concentratie van deze stof in de atmosfeer".............................................................................................................................................................................................. De dieren werden 6 uur per dag blootgesteld, 5 dagen per week gedurende maximaal 6 weken om as te vliegen met 1% arseentrioxide; de afmetingen van de deeltjes waren minder dan 10 micron en de gemiddelde luchtconcentratie van arsenicum was 0,1794 mg/cu. Muizen werden na 1, 2, 4 en 6 weken van blootstelling, en de lever, de nier en de huid werden apart geanalyseerd voor arseengehalte. Er werd geen micro scopisch onderzoek van de weefsels uitgevoerd en er werd niet aangetoond of de dieren op welke wijze dan ook pathologisch werden aangetast. De concentraties van arsenicum in de lever en de nieren bereikten een piek bij blootstelling van 2 weken. Bij 4 en 6 weken daalde het arseengehalte tot veel lager, maar iets hoger dan bij niet-exposieve controles ondanks voortdurende blootstelling. In de huid bleef het arsenicumgehalte stijgen tot de vierde week van blootstelling. In de zesde week was het arsenicum met ongeveer een derde gedaald en bleef het iets hoger dan aan het einde van de eerste week van blootstelling. Het lijkt er niet op dat een van de muizen tijdens de experimenten stierf aan de effecten van hun blootstelling. Deze resultaten bevestigden een eerder document van Bencko en Symon, waarin zij studies rapporteerden van arsenicum in de huid en lever van haarloze muizen die arsenicum in hun drinkwater kregen. Smerigtrioxide werd toegediend in een 32-daagse subchronisch experiment en in een 256-daagse experiment. In beide experimenten werd het maximale arseengehalte van de huid en de lever bereikt op de zestiende dag. Daarna werden de arseenwaarden in de huid en de lever verminderd, vooral zichtbaar in de lange termijn. Met uitzondering van leukemie in een muis die zuiver water kreeg, waren er geen kankers bij muizen, het hoogste aantal kankers bij ratten kwam voor bij de alcoholische oplossing van arsenicum, maar ze verschilden niet van het type van de controlegroepen.De ratten die zuiver water kregen, hadden de hoogste incidentie van reticulumcelsarcomen in de lever. Er was één huidkanker (een plaveiselcelcarcinoom van de wang) in deze controlegroep, identiek aan de twee huidkankers die werden waargenomen in de voornaamste experimentele groep, de groep die arsenicum in alcoholische oplossing kreeg. Baroni et al testte zowel arseentrioxide als natriumarsenaat op primaire kankerverwekkende effecten, op kanker die in combinatie met de promotor crotonolie in werking trad, en op kanker die het effect van de kankerverwekkende stoffen 7, 12-dimethylbenz(a) antraceen en uretanen bevordert, bij muizen, het arseentrioxide werd toegediend als een 0,01%-oplossing in het drinkwater, en het natriumarsenaat werd toegepast op de huid van de muizen als 1,58%-oplossing in een 2,5%-oplossing van het wasmiddel. De resultaten waren volledig negatief voor alle drie de soorten van het effect. Oswald en Goertler waargenomen een duidelijke toename van de incidentie van lymfatische leukemieën en maligne lymfomen bij vrouwelijke Zwitserse muizen en hun nakomelingen na subcutane injectie van arseen. Het aantal leukemieën is toegenomen, zowel bij de vrouwtjes (11 van de 22 doden ten gevolge van leukemie) als bij hun nakomelingen (13 van de 59 doden) en het aantal leukemieën is verder toegenomen, toen arsenicum in de nakomelingen zelf werd geïnjecteerd (41 mijl. -f Het gehalte aan arsenicum van stof in vacuümreiniger nam ook af met afstand van de smelter. Dit wijst erop dat er een mate van blootstelling aan arseen in de "niet-exposed" groep is geweest sinds arsenicum blijkbaar naar de gemeenschap buiten de smelter is ontsnapt. De "exposed" werknemers hadden gemiddeld 0,82 mg as/liter. Bij onderzoek naar dezelfde plantenpopulatie rapporteerden Pinto en Bennett een verhoogde sterfte ten gevolge van luchtwegkanker en hart- en vaatziekten, maar de toename was niet statistisch significant. De incidentie van sterfgevallen voor deze oorzaken was vergelijkbaar onder "aangekondigde" en "niet blootgestelde" werknemers, zodat de auteurs tot de conclusie kwamen dat de sterfgevallen niet gerelateerd waren aan blootstelling aan arseen. Zoals al werd opgemerkt, hebben de door Pinto en McGill gemelde arsenicumconcentraties in de arsenicumgroep, een studie van 1973 naar deze plantenpopulatie door Milham en Strong, een significante toename van de longkankersterfte aangetoond. In dit geval was de totale sterfte significant hoger dan verwacht. De specifieke doodsoorzaken die significant hoger waren dan verwacht, waren ziekten van het hart, tuberculose, cirrose van de lever en luchtwegkanker. Van deze gevallen was alleen luchtwegkanker significant hoger in alle cohorten. Bovendien was de sterfte aan luchtwegkanker direct gerelateerd aan de duur van het werk, zowel aan de blootstelling aan arseen als aan de mate van blootstelling aan zwaveldioxide. Het dieronderzoek dat het meest rechtstreeks van invloed is op een blootstellingsnorm is dat van Rozenshtein, waarin ratten 24 uur per dag aan een aerosol van arseentrioxide zijn blootgesteld bij concentraties van 0,064, 0,0049 en 0,0013 mg As203/cu m (ongeveer 0,026, 0,004, en 0,001 mg As/cu m). Een probleem met dit onderzoek is dat als veegdier de technische controle significante blootstelling optreedt zowel bij de productie van arsenicumverbindingen als bij het gebruik daarvan, en dat goede industriële hygiënepraktijken gevolgd moeten worden om schadelijke gezondheidseffecten te voorkomen. Aangezien de dampdruk bij 25 C voldoende is om een luchtconcentratie van 14.000 ppm (104.000 mg/cu m) te produceren, vereist de behandeling ervan een volledige behuizing. Landbouwgebruik van arsenicumverbindingen kan leiden tot potentieel gevaarlijke blootstelling aan omgevingspersoneel. De gebruikte technische controlemethoden zijn afhankelijk van de apparatuur en technieken die worden gebruikt om de chemicaliën toe te passen. De beschermende kleding en de ademhalingsbescherming kunnen nodig zijn als aanvullende controlemaatregelen. Arsenicum in het haar is gebruikt om de blootstelling van de werknemers te controleren, maar de betekenis van arsenicum in het haar wordt verdoezeld door de moeilijkheid om extern neergezet arsenicum te onderscheiden van dat welke systematisch in het haar is ingebracht. Camp and Gant rapporteerde dat "er geen onderscheid kan worden gemaakt tussen 'interieur' en 'buitenste' arsenicum". Zo rapporteerden Watrous en McCaughey dat arsenicum na het aanbrengen op het haar niet meer kon worden gewassen met ether en water, en dat de bepaling van arsenicum in het haar volkomen onbetrouwbaar was. Het gehalte aan arsenicum in vingernagel en teennagelparings weerspiegelt de absorptie in het verleden en is daarom forensisch nuttig, maar minder nuttig als het doel is om de huidige absorptie te controleren. De meeste auteurs zijn het ermee eens dat de urine een belangrijke bron is van arseenuitscheiding. Arseen kan worden aangetroffen in de urine van mensen die niet bekend zijn met arsenicum, naar verluidt afkomstig van voedings- en algemene milieubronnen. Echter, de urine van werknemers die beroepsmatig aan arsenicum zijn blootgesteld, kan veel hoger zijn dan die van de onbesmetten, zelfs bij afwezigheid van tekenen van een systemische arsenicumvergiftiging. Webster verzamelde urinestalen van 26 volwassenen en 17 kinderen en rapporteerde dat het gemiddelde arsenicumgehalte 0,014 mg As/liter was met een gemiddelde specifieke dichtheid van 1,017, gecorrigeerd tot een specifieke ernst van 1,024, Webster's gemiddelde was 0,02 rag As/liter. Schrenk en Schreibeis verzamelden 756 urinemonsters van 29 personen zonder bekende industriële blootstelling aan of abnormale opname van arseen via de voeding. Nadat de auteurs hadden vastgesteld dat zeevruchten invloed konden hebben op de arsenicumspiegel in de urine, werden de waarden uitgesloten toen bekend was dat de proefpersoon zeevruchten had gegeten, maar sommige waarden, die blijkbaar door zeevruchten waren beïnvloed, werden opgenomen voordat zeevruchten als factor werd erkend, omdat er geen dieetgegevens waren bijgehouden, konden deze uitzonderlijk hoge waarden niet worden uitgesloten (de drie hoogste monsters waren 2.0, 1.1 en 0,42 mg As/liter). Het gehalte aan arsenicum in de urine van blootgestelde werknemers varieert sterk en jaarlijks tot 2000 monsters in de urine sinds het rapport-Levine en Fahy, en 1.024 is nog altijd de gemiddelde relatieve ernst van de blootstelling. Als echter een urinometer wordt gebruikt die bij 4C gemeten is, moet ook rekening worden gehouden met de specifieke ernst van de ernst van de urinewegen. Als blootgestelde werknemers zonder symptomen van vergiftiging een urinometer tegen water wordt gebruikt, dan moeten de temperatuur gecorrigeerd worden. De door Pinto en McGill gemelde urinewaarden voor blootgestelde werknemers worden vastgesteld, maar Schrenk en Schreibeis zijn tot de conclusie gekomen dat, hoewel er geen verband kan worden aangetoond tussen het gehalte aan arsenicum in de urine en het bewijs van vergiftiging, het gehalte aan arsenicum in een groep blootgestelde personen kan dienen om de doelmatigheid van de controlemaatregelen te controleren en aan te geven indien er sprake is van een excessieve absorptie van arsenicum." lucht is geen goede maatstaf voor de hoeveelheid arsenicum die door een individu is opgenomen." In één test werden drie patiënten met pretestconcentraties van 0,01, 0,03 en 0,05 mg As/liter voor de lunch kreeften staarten gegeven. Vier uur na het eten waren de urinewaarden respectievelijk 1,68, 0,78 en 1,40 mg As/liter, tien uur na het eten waren de waarden 1,02, 1,32 en 1,19 mg As/liter. Na 24 uur waren de waarden 0,39, 0,39 en 0,44 mg As/liter, en na 48 uur naderden de waarden de pretestniveaus. Het controleren van arsenicum in de urine kan niet in de plaats komen van het controleren van de luchtconcentraties als de voornaamste methode voor het karakteriseren van de blootstelling van werknemers. Het lijkt me redelijk dat de gemiddelden van de groepen nuttig kunnen zijn als controle op de adequaatheid van het algemene programma voor technische controles en werkmethoden ter bescherming van de gezondheid van de werknemers. Uit de door Cook opgestelde samenvatting van de door Cook opgestelde normen blijkt echter dat de War Standard in 1945 met een factor 10 tot 0,15 mg As/cu werd verhoogd op basis van analogie met andere metalen zoals cadmium en lood. Ook Connecticut, Massachusetts, New York en Oregon hebben de norm 0,12 mg As/cu m aangenomen, maar in zijn tekstboek uit 1959 rapporteerden de gebruikers van een kopermelterij dat de waargenomen sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten het verwachte overtroffen, maar het verschil was niet statistisch significant. In beide studies bij de smelterijen was de blootstelling aan veel andere stoffen dan arsenicum, maar het blijft een feit dat arsenicum kennelijk ten minste tijdelijke ECG-veranderingen heeft veroorzaakt en een verhoogde cardiovasculaire sterfte kan hebben veroorzaakt, Cirrhosis van de lever is gemeld als gevolg van langdurig gebruik van Fowler's oplossing en onder Duitse wijnbouwers. In de laatste studies kan ethylalcohol tenminste een bijdrage hebben geleverd, omdat in één rapport vanwege de ernst van de ziekte voorzichtigheid voorschrijft dat de norm ten minste gelijk moet worden gesteld aan 0,05 mg As/cu m. Men is van mening dat blootstelling op dit niveau op zijn minst de incidentie van door arsenicum veroorzaakte kanker significant moet verminderen. (d) Er moeten ten minste drie monsters worden genomen voor elke operatie (meer monsters als de concentraties dicht bij de norm liggen) en gemiddeld op een tijdgewogen basis. (e) Een minimum van drie blanco filters die in gesloten cassette's naar de bemonsteringsplaats worden gedragen, moet aan het analyselaboratorium ter bepaling van de correctie van de achtergrond. Aangezien de nauwkeurigheid van een analyse niet groter kan zijn dan de nauwkeurigheid van het gemeten luchtvolume, is de nauwkeurige ijking van een monsterpomp van essentieel belang voor de correcte interpretatie van het aangegeven volume. De ijkfrequentie is afhankelijk van het gebruik, de zorgvuldigheid en de behandeling van de pomp. Bovendien moeten de pompjes opnieuw worden kalibreerd als ze zijn misbruikt of als ze net zijn gerepareerd of ontvangen van een fabrikant. Als de pomp hard wordt gebruikt, kan het nodig zijn vaker te kalibreren. De nauwkeurigheid van de ijking is afhankelijk van het type instrument dat als referentie wordt gebruikt. De keuze van het ijkinstrument hangt voor een groot deel af van de plaats waar de ijking moet worden uitgevoerd. Voor laboratoriumtests wordt een 1-liter buret- of nattestmeter aanbevolen, hoewel andere standaardkalibratie-instrumenten zoals de spirometer, de Marriott-flacon of de droge-gasmeter gebruikt kunnen worden. Er is ook een spectrofotometer gebruikt, met of zonder fotomultiplier, of een goede kleurmeter, lood-acetaatoplossing: oplossing 10 g Pb(C2H302) 2 3H20-kristallen in 100 ml water. De oplossing zal licht vertroebeld zijn, aangezien er een kleine hoeveelheid basiszout gevormd wordt, maar dit heeft geen invloed op het nut. De glaswol in de wasschroef kan in deze oplossing worden gedrenkt, gedraineerd en gedroogd, of een paar druppels kunnen op de glazen wol worden geplaatst voordat de arsine evolueert. Kaliumiodide oplossing: oplossing 15 g KI in 100 ml water. De oplossing moet worden bewaard in een bruine glazen fles. Het water dat wordt gebruikt voor de bereiding van de reagentia, en gedurende de gehele analyse, moet water-wit zijn en er moet een dampen van zwavelzuur worden ontwikkeld; verder bleken van de oplossing kan worden verkregen door voorzichtig 2 ml van een mengsel van 1:1-oplossing van salpeter- en perchlorinezuren toe te voegen, en opnieuw te verhitten om witte dampen te produceren. Cool iets en voeg 5 ml verzadigde ammoniumoxalaat toe. Verhit opnieuw tot er witte dampen verschijnen. Deze oxidatie kan in minder dan twee uur worden voltooid. (i) Afdeling VIII: Speciale beschermingsvoorschriften voor persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals ademhalingstoestellen, oogbescherming en beschermende kleding, en luchtverkeersleiding, zoals lokale uitlaatgassen (bij gebruik of toepassing van producten), algemene en andere speciale soorten. (j) Afdeling IX. Bijzondere voorzorgsmaatregelen. (b) Alle andere algemene voorzorgsmaatregelen, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen voor blootstelling aan de in afdeling VI genoemde producten voor thermische ontleding en de datum waarop de stof wordt afgeroosterd door een droge laag, zoals een krachtschuurschijf. (k) De handtekening van de verantwoordelijke persoon die het gegevensblad, zijn adres en de datum waarop het wordt ingevuld. (b) Barry KG, Herndon EG Jr: Ecardiocardiografische veranderingen in verband met acute arsenicumvergiftiging. Franklin M, Bean WB, Hardin RC: Fowler's solution as an etiological agent in cirrose. Am J Med Sei 219: 1950 34. Graham JH, Mazzanti Gr, Helwig EB: Chemistry of Bowen's disease-relation to arsenic. J Invest Dermatol 37:31732, 1961 35. Fraser

023dcbeee899d9aaf8517b92934b2822af106be1

cdc

Geen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. E. Actuele geneesmiddelen, waaronder: i. anti-retrovirale geneesmiddelen - (meest recente en actuele geneesmiddelen en geneesmiddelen die in het verleden zijn gebruikt, indien beschikbaar) II. Alle geneesmiddelen voor onderzoek (als de patiënt deelneemt aan een klinische proef, verkrijg informatie over de plaats van het klinische onderzoek en contactinformatie, indien beschikbaar) III. geneesmiddelen voor de behandeling van OI's iv. geneesmiddelen voor de preventie van OI's v. andere geneesmiddelen - opmerking: het gebruik van pamfletten of boekjes met afbeeldingen van anti-retrovirale geneesmiddelen en andere geneesmiddelen kan de patiënten helpen bij het terugroepen of identificeren van hun geneesmiddelen. De beelden van door FDA goedgekeurde antiretrovirale geneesmiddelen zijn te vinden op f. Korte familiegeschiedenis met inbegrip van HIV-geïnfecteerde kinderen of andere familieleden. g. geschiedenis van geneesmiddelenallergieën en type reacties, vooral wanneer er sprake is van ernstige reacties op anti-retrovirale geneesmiddelen of geneesmiddelen die gebruikt worden voor behandeling of preventie van OI's, zoals ritonavir-sulfamethoxazol. abacavir omdat HLA-B-5701 patiënten predisponent maakt voor levensbedreigende overgevoeligheidreacties. Verkrijg de volgende informatie van de patiënt: a. naam, locatie, telefoonnummer, pager-nummer en e-mailadres van de primaire HIV-verzorger/arts en onderzoekspersoneel (als de patiënt deelneemt aan een onderzoek, zoals een klinische proef); b. naam, locatie en telefoonnummer van de apotheker waar de patiënt medicijnen heeft gekregen. c. pertinente medische voorgeschiedenis (met inbegrip van de voorgeschiedenis van opportunistische infecties of maligniteiten en andere medische aandoeningen zoals hypertensie, diabetes mellitus). d. laatst bekende CD4 cellentelling/percentage en virusbelasting en ongeveer datum waarop zij werden verkregen. h. geschiedenis van intolerantie voor antiretrovirale geneesmiddelen en andere geneesmiddelen. i. vaccinatiegeschiedenis (die kan worden verkregen uit lokale/regionale/statelijke registers). Bij deze patiënten kan de start van de behandeling worden uitgesteld tot een grondigere evaluatie kan worden uitgevoerd; indien nodig, dienen de patiënten te worden doorverwezen naar een lokale HIV-deskundige voor verdere medische verzorging. # Antiretrovirale therapie a. Alle antiretrovirale geneesmiddelen dienen opnieuw te worden gestart op hetzelfde moment. Als de patiënt nevirapine (Viramune) kreeg als onderdeel van een regime en geen nevirapine meer dan 7 dagen heeft ingenomen, dient de behandeling opnieuw te worden gestart met een "lead-in"-periode van twee weken, waarbij de helft van de dagelijkse dosis eenmaal per dag gedurende 14 dagen wordt gegeven en vervolgens een tweemaaldaagse dosis wordt gegeven. In het algemeen moet de patiënt een combinatiebehandeling volgen, bestaande uit een totaal van ten minste drie verschillende antiretrovirale geneesmiddelen. II. Overgevoeligheidsreactie van abacavir (Epzicom ®, Ziagen ®, of Trizivir ®. Alle zwangere vrouwen die met HIV besmet zijn, moeten zo snel mogelijk worden opgenomen in een standaard prenatale/obstetrische zorg. b. De National Perinatale HIV Hotline-dienst biedt artsen 24 uur lang overleg met deskundigen op het gebied van de behandeling van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen en HIV-baby's: 888-48-8765. De hotline dient ook als een netwerk van artsen en kan providers helpen bij het identificeren van patiënten die ervaring hebben met de behandeling van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen en HIV-baby's. c. HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die zijn gestopt met antiretrovirale geneesmiddelen voor behandeling of preventie van HIV-overdraagbaarheid tijdens verplaatsing, moeten dringend opnieuw worden behandeld. d. Zwangere vrouwen in het eerste trimester mogen geen efavirenz krijgen (in Sustiva ® of Atripla ®) vanwege mogelijke teratogeniteit. e. Alle HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die in het tweede of derde trimester zitten, ongeacht hun CD4 -telling. Zwangere vrouwen met CD4 tellingen > 250 cellen/mm 3 mogen niet worden gestart met nevirapine (Viramune ) als onderdeel van het nieuwe regime vanwege het risico op ernstige levertoxiciteiten. Electieve cesarea wordt aanbevolen voor zwangere vrouwen met HIV-infectie die in het late derde trimester meer dan 1.000 kopieën/ml HIV hebben (d.w.z. > 36 weken zwangerschap), ongeacht of zij antiretrovirale geneesmiddelen krijgen (zie perinatale richtlijnen, Aanbevelingen voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen bij zwangere HIV-1-patiënten voor maternale gezondheid en interventie ter vermindering van de perinatale HIV-overdracht in de Verenigde Staten, beschikbaar op: h. HIV-geïnfecteerde vrouwen in de bevalling moeten hun typische antiretrovirale antiretrovirale therapie plus intraveneus zidovudine krijgen (afgekort als AZT of ZDV). (Voor dosering, zie tabel 7 in de perinatale richtlijnen, beschikbaar op:.) Zuigelingen moeten ZDV-promillage krijgen gedurende 6 weken (tabel 7 van de perinatale richtlijnen). Aanbevelingen over de profylaxe bij kinderen voor speciale situaties (b.v. wanneer de moeder geen antiretrovirale antiretrovirale middelen heeft gekregen) waarbij aanvullende kindergeneesmiddelen kunnen worden toegediend, zijn beschikbaar in de perinatale richtlijnen. i. HIV-geïnfecteerde vrouwen in de Verenigde Staten mogen hun baby' s niet borstvoeding geven. j. De behandeling en profylaxe voor OS moet ook worden hervat. Voor meer gedetailleerde informatie en aanbevelingen met betrekking tot de preventie en behandeling van OZ's bij volwassenen en kinderen, zie de richtlijnen op /. # Indicatie # OI Prophylaxis regimes Volwassenen, jongeren en kinderen > 6 jaar: Nieuwste bekende CD4 tellingen: < 200 cellen/mm 3 of CD4 percentage: <14% of voorgeschiedenis van Pneumocystis jirovecii pneumonie (PCP) Kinderen van 1 5 jaar en ouder: Nieuwste bekende CD4 tellingen: <500 cellen/mm 3 of CD4 percentage: <15% Kinderen van <12 maanden: 1. Alle zuigelingen die zijn geboren op leeftijd van 4-6 weken, na voltooiing van het zidovudine profylaxeregime, tenzij er voldoende testinformatie is om een HIV-infectie te voorkomen 2. Alle HIV-geïnfecteerde baby' s jonger dan 12 maanden. Pneumocystis jirovecii pneumonie (PCP) 1 st Line: trimethoprim-sulfamethoxazol Alternatief: dapsone of atovaquone of maandelijkse geïnhaleerde pentamidine Volwassenen, jongeren en kinderen > 6 jaar: laatst bekende CD4 tellingen < 50 cellen/mm 3 Kinderen 1-2 jaar: laatste bekende CD4 tellingen < 500 cellen/mm 3 Profylaxe tegen verspreide Mycobacterium avium complex infectie Azitromycine Meer informatie over antiretrovirale behandeling bij volwassen, zwangere en kinderen alsook aanbevelingen voor profylaxe en behandeling van specifieke OIS zijn te vinden op /.

e6971915aa9c31e3618ac4d485d20ba67781ba38

cdc

Deze aanbevelingen zijn opgesteld na overleg met andere federale instanties en specialisten op het gebied van de correctie, de gezondheidszorg en de volksgezondheid op een vergadering in Atlanta, 5 maart 2001. Dit verslag kan dienen als een hulpmiddel voor degenen die betrokken zijn bij de planning en de uitvoering van gezondheidsprogramma's voor in gevangenschap levende personen. Anti-HBc: Antibody to Hepatitis B core antigen; positieve test duidt op eerdere of huidige besmetting met HBV. Anti-HCV: Antibody to HCV; positieve test wijst op eerdere of huidige besmetting met HCV. Arrestee: persoon onder arrest geplaatst door rechtshandhaving die niet formeel is aangeklaagd voor een misdrijf. Lichaamsvocht, potentieel infectieuze: Semen, vaginale afscheiding, cerebrospinale vocht, synoviale vocht, pleuravocht, pericardiale MMWR 24 januari 2003 TABLE 1. Geschatte chronische infecties met hepatitis-virussen onder gevangenen en introducties - Verenigde Staten, 1997 Chronische infectie Hepatitis B-virus Hepatitis C-virus Bron: Adapted from National Commission on Cgevangenal Health Care. The health status of soon-to-be-released inmated in: a report to Congress. Chicago, IL: National Commission on Judicational Health Care, 2002. † Gebaseerd op naar schatting 7,75 miljoen ongedupliceerde vrijgelaten gevangenen (2); A.# Introductie In 2000 werden 8 miljoen gevangenen van gevangenissen en gevangenissen vrijgelaten en teruggestuurd naar de gemeenschap (A. Beck, Ph.D., Bureau of Justice Statistics, persoonlijke communicatie, 2002). Recente schattingen wijzen uit dat 12% - 39% van alle Amerikanen met chronische hepatitis B-virus (HBV) of het hepatitis C-virus (HCV) in het voorgaande jaar (tabel 1). De betekenis van het opnemen van opgesloten bevolkingsgroepen in communautaire strategieën voor ziektepreventie en -bestrijding wordt nu erkend door de gezondheids- en correctiedeskundigen (2,3). Betere toegang tot medische zorg en preventiediensten voor opgesloten bevolkingsgroepen kan ten goede komen aan gemeenschappen door het verminderen van ziekteoverdracht en medische kosten (4)(5)(7)(7)(8). Gevangenen die deelnemen aan gezondheidsprogramma's terwijl ze opgesloten worden, hebben lagere recidivismepercentages en zijn eerder geneigd om gezondheidsbewuste gedragswijzen in stand te houden. Daarom worden de aanbevelingen ook herzien voor preventie en bestrijding van besmetting met het virus van de hepatitis onder de correctionele werknemers. Vloeibaar, peritoneale en amniotisch vocht. Potentieel besmettelijke lichaamsvochten omvatten alle lichaamsvochten die zichtbaar met bloed besmet zijn, en alle lichaamsvochten in situaties waarin besmetting met het bloed moeilijk of onmogelijk is. Gedetineerd: persoon die vóór de proef is gearresteerd en juridisch is belast met een misdaad die vóór de proef in een gevangenis wordt vastgehouden. HAV: Hepatitis A-virus, het infectieuze middel dat HAV- infectie en hepatitis A veroorzaakt. HBIG: Hepatitis B-immune globuline; steriele bereiding van hoge-titer-antistoffen (immunoglobulines) tegen het oppervlakte-antigen van het hepatitis B-antigen dat verkregen wordt uit gepoold humaan plasma van geïmmuniseerde personen en dat bescherming biedt tegen HBV-infectie. HBV-DNA: Deoxyribonucleïnezuur uit HBV; positieve test wijst op actieve infectie. HCC: Hepatocellulair carcinoom; primaire leverkanker veroorzaakt door chronische HBV- of HCV- infectie die meestal fataal is. HCV: Hepatitis C-virus, het infectieuze middel dat een infectie met HCV, hepatitis C en chronische leverziekte veroorzaakt. HCV-RNA: Ribonucleïnezuur uit HCV; positieve test wijst op actieve infectie. HDV: Hepatitis D-virus, een viroid (incomplete virus) dat een actieve (acute of chronische) HBV-infectie vereist om delta-hepatitisvirus- infectie, deltahepatitis en chronische leverziekte te reproduceren en te veroorzaken. IDU's: Gebruikers van injectie-druggen; personen die ooit naalden hebben gebruikt om illegale drugs te gebruiken. IgM-anti-HAV: Immunoglobuline M-antistof aan HAV; positieve test wijst op acute HAV-infectie. IgM-anti-HBc: Immunoglobuline-antigeniteit tegen het hepatitis B-virus; positieve test wijst op acute HBV- infectie. IG: Immuunglobuline; steriele bereiding van antistoffen (immunoglobulinen) vervaardigd uit gepoold humaan plasma dat anti-HAV bevat en bescherming biedt tegen hepatitis A. Zuigeling: persoon van minder dan 1 jaar. Gevangene: Gevangene. Gevangenis: Lokaal opererende correctiefaciliteit die personen in afwachting van voorarrest, in afwachting van een proces en veroordeling, of hun straf uitzitten (meestal onder 1 jaar). Jonge: persoon van minder dan 19 jaar, in hechtenis van het rechtssysteem. Gevangenis: Adulte gevangennemingsvoorziening onder de jurisdictie van staats- of federale autoriteiten die personen met een straf van > 1 jaar inperkt. Seroconversie: De wijziging van een serologisch onderzoek van negatief naar positief. Seroprotection: niveau van de anti-besmettingsmiddelen. In 1997 heeft ongeveer 12% van de 16-jarigen ten minste één arrestatie in zijn leven gemeld (12): in 1999 werden er 108.965 jeugdige delinquenten vastgehouden in voorzieningen voor verblijf in woningen (13). In 1994 was de gemiddelde duur van het verblijf in openbare voorzieningen voor jeugdstraffen 2 weken voor degenen die werden vastgehouden en 5 maanden voor degenen die werden vastgehouden; het verblijf in particuliere voorzieningen (hoofdzakelijk een vastgezetene) gemiddeld 3,5 maanden (12). Van de gearresteerde jongeren die niet zijn opgesloten, wordt de meerderheid afgeleid naar alternatieve programma's (bijvoorbeeld tiener- of herstelrechtshoven) waar zij onder toezicht van het jeugdrechtsysteem blijven. Ongeveer 74% van de gevangen gehouden jeugdige delinquenten wordt vastgehouden in openbare voorzieningen, en de bevolking, met name in gevangenissen, en de suboptimale financiering van preventieve en preventieve preventiediensten, beperkt vaak het correctiesysteem voor zowel de curatieve als preventieve zorg. In 1997 hadden naar schatting 46.000-76.000 gevangenen en gevangenen een serologisch bewijs van syfilis; 8,900 mensen hadden aids (4% van de aids-last in de VS); 1.400 mensen hadden actieve tuberculose (4% van de tuberculoselast in de VS) (1). Bij opgesloten personen kunnen gedeelde risicofactoren (bijvoorbeeld het gebruik van injectiemiddelen) leiden tot bevolkingsgroepen die gelijktijdig besmet zijn met HBV, HCV of HIV. Co-infectie kan de behandeling van chronische virushepatitis, aids en tuberculose moeilijker maken vanwege de noodzaak om meerdere geneesmiddelen te gebruiken, waardoor de kans op hepatotoxiciteit en andere bijwerkingen toeneemt. Bovendien kunnen zowel TB-chemoprofylaxe als HIV-postprohibatie worden bemoeilijkt door de aanwezigheid van chronische leverziekte (24,25). In 2000 werd 21% van de staatsgevangenen en 59% van de federale gevangenen opgepakt voor drugsdelicten (13). In 1997 werden er 83% van de staatsgevangenen en 73% van de federale gevangenen gemeld voor drugsgebruik, 57% van de staatsgevangenen en 45% van de federale gevangenen die in de maand voorafgaand aan hun overtreding drugs gebruikten (28). Bij gevangenen, drugsgebruik in de maand voorafgaand aan de gevangenschap werd gemeld met 55%, en het gebruik van drugs in de maand 18% (29). Ongeveer 72% van de jongeren die in 1999 werden gearresteerd, waren blanken, 25% zwarten en 3% van de andere rassen. In de loop van de periode 1990-1999 is het aantal arrestaties bij personen van 10 tot 17 jaar gestegen met 132% (12,26). Het gebruik van drugsbestrijding is gemeld door 3,3%-6% van de gevangen jonge exemplaren (A. Thomas, M.D., Oregon Health Division; R. Bair, M.D., Bexar County Juvenile Detention Centre, San Antonio, Texas; persoonlijke communicatie, 2001). Bij jonge gevangenen, 53% van de mannen en 38% van de vrouwen die positief waren voor marihuanagebruik bij arrestatie, bleek bij minder dan17% positief te zijn getest op cocaïne, en bij minder dan18% positief voor metamfetamine (27). Eind 2001 bedroeg het aantal volwassenen in gevangenissen en gevangenissen 1,96 miljoen - een stijging van 71% ten opzichte van 1990 (13). Eerdere opsluiting als jonge kinderen werd gemeld door 9% van de volwassenen in gevangenissen en 20% in staatsgevangenissen (17). Volgens gegevens uit 2000 waren racistische/etnische minderheden oververtegenwoordigd, met 46% zwart, 36% wit, 16% Spaans en 2% andere rassen. Ongeveer 6,6% van de volwassen gevangenen is vrouw, een stijging met 111% sinds 1990; van de inkomende vrouwen in staatsgevangenissen, 5% zwanger (18). Onder volwassen inwoners van de VS, 1 op alle 112 mannen en 1 op elke 1.724 vrouwen werden veroordeeld tot staats- of federale gevangenissen in 2001 (13). De geraamde 15,6 miljoen opnames en 12.6 miljoen vrijlatingen uit lokale gevangenissen, en 606.000 vrijlatingen uit gevangenissen vertegenwoordigen een jaarlijkse omzet van 13300% respectievelijk 40% (1,15; A. Beck, Ph.D., Bureau of Justice Statistics, persoonlijke communicatie, 2002). In 2000 werkten er meer dan 457,000 bewakers in het gevangeniswezen van de Verenigde Staten, zowel in de openbare als in de particuliere sector (19). Bij opsluiting verliezen alle volwassenen en de meeste jongeren toegang tot de gebruikelijke openbare en particuliere gezondheids- en ziektepreventiediensten. Hun gezondheidszorg wordt de enige verantwoordelijkheid van ofwel het correctiesysteem (federale, tribale, staats- of lokale) ofwel minder vaak het volksgezondheidssysteem (22). Voor de meerderheid van de mensen biedt toegang tot het correctiesysteem de mogelijkheid tot gezondheidszorg. In één serie had ongeveer 78% van de pas opgesloten vrouwen abnormale Papanicolaou uitstrijkjes, en > 50% had vaginale infecties of SOA's (23). De snelle omzet van het ingesloten aanbod van behandeling en onderwijsprogramma's voor de behandeling van stoffen, de vraag is doorgaans groter dan de programmacapaciteit (20). Ondanks deze wetten heeft 2%-30% van de gevangenen seks gehad terwijl ze gevangen zaten (31,(36)(37)(38) Zoals blijkt uit de breuken tussen syfilis en hepatitis B onder de gevangenen, zijn ze seksueel actief in de gevangenis (31,33,39,40). Hoewel twee staatsgevangenissystemen en vijf stads- of graafschapsgevangenissystemen condooms beschikbaar stellen voor volwassen gevangenen en gevangenen voor gebruik in hun faciliteiten (Vermont, Mississippi, New York City, Philadelphia, San Francisco, Washington D.C., Los Angeles), zijn er geen jeugdgevangenissystemen waarvan bekend is dat ze condooms leveren (E. Dunlap, National Juvenile Detention Association, persoonlijke communicatie, 2001). Percutane blootstelling kan leiden tot overdracht van infectieuze bloed en overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen. Tatoeages en andere percutane blootstelling (bijvoorbeeld bijtwonden en schuren) komen vaak voor in de correctievoorzieningen en hebben het potentieel om bewoners en correctiepersoneel bloot te stellen aan bloed- en lichaamsvocht (34,41,42). Case-control studies wijzen op tatoeage is geen risicofactor voor het verwerven van acute hepatitis B of hepatitis C (43,44). De resultaten van seroprevalentieonderzoeken bij niet-geïnstitutionaliseerde bevolkingsgroepen waren echter wisselend, en studies van zeer selecte groepen zijn wellicht niet algemeen toepasbaar voor andere bevolkingsgroepen (45). Een onderzoek naar een beperkt aantal IDU's suggereerde een verhoogd risico voor zowel de HBV- als de HCV- infectie onder de patiënten die in de gevangenis werden getatoeëerd (46), maar beperkte studies van zowel volwassen als jonge inbewonende bevolkingsgroepen hebben dit niet bevestigd (33; R. Bair, M.D., Bexar County Juvenile Detention Center, San Antonio, Texas, 2001). Er is geen verband tussen overdracht van HBV- en HCV-besmettingen en intacte blootstelling van de huid (10,47). Uit beperkte gegevens van de correctionele werknemers is gebleken dat 21% van het bloed met de intacte huid contact heeft gehad en 7% een percutane blootstelling heeft gemeld (met inbegrip van een naaldstick, gesneden met een besmet voorwerp, of bijt) of een blootstelling aan het slijmvlies (48). HAV- infectie wordt gewoonlijk via de fecale-orale route verkregen, veroorzaakt een zelf-limiteerde ziekte die niet leidt tot chronische infectie of langdurige leverziekte, en veroorzaakt meestal symptomen van acute virushepatitis bij jongeren en volwassenen na een gemiddelde incubatieperiode van 28 dagen (spreiding: 15-50 dagen). Tekenen en symptomen duren gewoonlijk gedurende minder dan 2 maanden, hoewel 10% tot 15% van de symptomatische personen een langdurige of terugkerende ziekte heeft, gedurende minder dan 6 maanden (49 jaar). Peak-infectiviteit treedt op gedurende de periode van 2 weken voor het begin van geelzucht of het verhogen van leverenzymen, wanneer de concentratie van het virus in de ontlasting het hoogst is (11). In de Verenigde Staten komt het merendeel van de gevallen van hepatitis A voor via de overdracht van personen aan personen bij uitbraken (11,51). De meeste gevallen van HIV-overdracht kunnen zich voordoen via nauw persoonlijk contact (bijvoorbeeld contact met gezinnen, seksueel contact, drugsgebruik of spelen met kinderen) en besmet voedsel of water (bijvoorbeeld geïnfecteerde voedselgebruikers of onbewerkte schelpdieren). De meest voorkomende bron van besmetting (12%-26%) is huishoudelijk of seksueel contact met een persoon met een HAV-infectie; 45%-50% van de patiënten heeft echter geen geïdentificeerde bron van besmetting (51,52). Historisch gezien is het hoogste percentage van de ziektegevallen in 11 West-Amerikaanse staten en bepaalde provincies, die ongeveer 50% van de gevallen uitmaakten in 1987-1997 (11,52). HAV-besmetting komt vaak voor bij IDU's. Het gebruik van injectiemiddelen is gemeld bij 5%-19 % van de patiënten met hepatitis A. In bepaalde gemeenschappen heeft een uitbarsting van hepatitis A waarbij gebruikers van geïnjecteerde en niet-geïnjecteerde metamfetaminen zijn betrokken, is ongeveer 30% van de gemelde gevallen (11,51,53,54). Uit serologisch onderzoek is gebleken dat gebruikers van illegale drugs vaker besmet zijn dan de algemene Amerikaanse populatie (11,55). Viremie komt voor tijdens HAV-besmetting, en overdracht heeft plaatsgevonden door middel van parenterale blootstelling aan bloed (bijvoorbeeld bloedtransfusie of gebruik van injectie-drug) bij gelegenheid (56). Hepatitis A-uitbraken onder mannen die seks hebben met mannen (MsM) worden vaak gemeld, en cyclische uitbraken komen voor in stedelijke gebieden van de Verenigde Staten (58,59). HAV-geïnfecteerde MSM-patiënten melden vaker contact met mensen met een mondkanaal, langere duur van seksuele activiteit, en een groter aantal sekspartners dan personen zonder serologisch bewijs van infectie (60)(61)(62)(63). # HAV-infectie bij correctie-instellingen Geen hepatitis A-uitbraken zijn gemeld via correctie-instellingen, hoewel een aanzienlijk deel van de opgesloten personen een risicofactor heeft voor infectie (bijvoorbeeld drugsgebruik of MSM). De prevalentie van eerdere HAV-besmettingen onder opgesloten personen wordt geschat op 22%-3,9%, wat vergelijkbaar is met leeftijdsafhankelijke prevalentiecijfers in de algemene U.S. populatie 2001). HBV is een door het bloed overgedragen pathogeen, dat wordt overgedragen via percutane of permucosale (o.a. seksuele) blootstelling aan infectieuze bloed- of lichaamsvocht (bijvoorbeeld zaad of speeksel) HBV circuleert in hoge concentraties in het bloed en lagere concentraties in andere lichaamssappen (bijvoorbeeld zaad, vaginale vocht- of speeksel) en is ongeveer 100 keer besmettelijker dan HIV en 10 keer besmettelijker dan HCV (47). Acute hepatitis B ontwikkelt zich bij ongeveer 30%-50% van de volwassenen op het moment van de eerste infectie en wordt gekenmerkt door anoresie, nausea, braken en vaak geelzucht. Het merendeel van de patiënten met chronische HBV- infectie is asymptomatisch en een derde heeft geen tekenen van leverziekte, ondanks de hoge mate van virusreplicatie in hepatocyten (65). De rest heeft chronische hepatitis (mild, matig of ernstig) die kan leiden tot cirrose en HCC. Mensen met chronische HBV-infectie hebben een levenslange kans van 15% tot 25% op overlijden door chronische leverziekte of HCC (66)(67)(68)(69)(70). De progressiepercentages tot cirrose en HCC verschillen afhankelijk van leeftijd bij het verkrijgen van chronische infectie; de status van HBeAg; co-infectie met HDV, HIV, HCV; en alcoholmisbruik (69,(71)(72)(73)(74)(75). De HBV-gerelateerde leverziekte en HCC veroorzaken jaarlijks ongeveer 3000 sterfgevallen in de Verenigde Staten (S. Goldstein, M.D., CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2002). Een schatting van 5% van de civiele, niet-geïnstitutionaliseerde bevolking in de VS heeft een serologisch bewijs van eerdere of huidige HBV- infectie, en 0,4-0,5% heeft een chronische infectie en dient als primaire bron van besmetting voor anderen (9,76). De algemene verspreiding van HBV-besmetting verschilt onder raciale/etnische bevolkingsgroepen en is het hoogst onder personen die zijn emigrerend uit gebieden met een hoge endemische endemische HBV- infectie (bijvoorbeeld Azië, de Stille Oceaan, Afrika en het Midden-Oosten) (77). In de loop van 1987-1998 is melding gemaakt van gevallen van acute hepatitis B met 76% (8), maar in 2001 zijn naar schatting 78.000 mensen besmet met HBV (G. Armstrong, M.D., CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2002). De ziektegevallen zijn het hoogst onder de zwarten, gevolgd door Hispanics en Whites, en het hoogst onder de 25-39-jarigen (8.52 jaar). De leeftijd van nieuw geïnfecteerde personen is gestegen van een gemiddelde van 27 jaar in 1982-1988 tot 32 jaar in 1994-1998, waarschijnlijk als gevolg van vaccinatie van jongeren en jonge volwassenen en veranderingen in het risicogedrag bij bepaalde bevolkingsgroepen. De meerderheid van de jeugddelinquenten heeft gedrag dat hen in gevaar brengt voor HBV-besmetting (bijvoorbeeld het gebruik van injectiemiddelen of onbeschermde seks met meerdere partners). De prevalentie van eerder genomen HBV-besmettingen onder niet-geïnstitutionaliseerde jongeren met een hoog risico (zoals daklozen, drugsgebruik of HIV-positief) varieert van 3,6% tot 19% (79-81) (B.M. Beech, Ph.D, Universiteit van Memphis, Tennessee, 2002), vergeleken met de <3% prevalentie van besmettingen onder jongeren in de algemene populatie (76,82). Onder geïncarneerde jonge exemplaren ligt de prevalentie van eerdere HBV-besmetting varieert van 0% tot 6% (79,82; A. Thomas Adults. De prevalentie van serologische markers voor huidige of vroegere HBV-besmettingen onder gevangenen varieert van 13% tot 47%, en varieert per regio. Ludlow, Massachusetts, 2001).Chronische HBV- infectie wordt gediagnosticeerd bij 1,0%-3,7% van de gevangenen, 2-6 maal de nationale prevalentieschatting van 0,5% (31,83,86,(88)(89)(90)(91)(92)(93)(94)) en vergelijkbaar met het percentage chronische besmettingen onder ID's (5%-10%) (95)(96)(97)(98) en onder MSM (15%-6%) (99; D. MacKellar, CDC, persoonlijke communicatie, 2002). Sex is de belangrijkste vorm van overdracht van HBV onder volwassenen en jongeren, die goed is voor meer dan de helft van de nieuw verworven infecties (8). Onder de gemelde gevallen van acute hepatitis B, ongeveer 40% van de personen met acute hepatitis B, werd melding gemaakt van heteroseksuele blootstelling aan een geïnfecteerde partner of meerdere partners, en 15% van de personen met MSM. Bovendien heeft 14% van de personen met acute hepatitis B melding gemaakt van injectie-druggebruik. 33% van de personen met acute hepatitis B kan geen risico voor infectie vaststellen, hoewel ongeveer 50% van deze personen een voorgeschiedenis heeft van bekende risicofactoren. Het merendeel van de HBV-besmettingen onder opgesloten personen wordt in de gemeenschap verkregen, maar de infectie wordt ook overgedragen binnen correctieve omstandigheden, en de incidentie varieert van 0,82% tot 3,8% per jaar (31,34,84). Na identificatie van een enkel geval van acute hepatitis B in een staatsgevangenis, werd bij serologisch onderzoek een acute HBV-infectie vastgesteld bij 1,2% van de populatie (33,34). Het hoogste percentage acute infectie (8%) werd vastgesteld in de slaapzaal van het indexgeval en werd geassocieerd met seks met een andere gevangene. Van de patiënten met acute hepatitis B die gemeld zijn aan het onderzoek van de Sentinel Counties van CDC naar de virushepatitis, heeft 5,6% een voorgeschiedenis van opsluiting tijdens de incubatieperiode van de ziekte (80%). De overdracht van HBV in de gevangenis kan plaatsvinden via seksuele activiteit, gebruik van injectiemiddelen en percutane blootstelling die niet zichtbaar is, zoals in huishoudens waar mensen met chronische HBV-besmetting verblijven (101,102). Gegevens over de prevalentie van HBV-besmetting onder op korte en lange termijn ingezetenen van gevangenissen ontbreken. De totale prevalentie van de HBV- infectie was 12,6% in de enige studie uitgevoerd onder correctionele werknemers, een percentage dat niet significant verschilt van die van de algemene populatie na aanpassing voor leeftijd en ras (48). De blootstelling aan bloed aan percutane en slijmvliezen was relatief zelden, en de meest frequent gemelde blootstelling was bloed op de huid, wat niet geassocieerd werd met HBV-infectie. # Hepatitis C-virusinfectie HCV, een door het bloed overgedragen pathogeen, wordt het meest efficiënt overgedragen door directe percutane blootstelling aan infectieuze bloed. Van personen die pas besmet zijn met HCV, heeft slechts 20%-30% symptomen van acute hepatitis (10,103,104). De meerderheid van de patiënten met chronische HCV- infectie is asymptomatisch, en ongeveer 30% heeft geen tekenen van leverziekte. Bij chronische geïnfecteerden ontwikkelt zich bij 70% van de patiënten met chronische leverziekten, maar (op basis van beperkte gegevens) slechts 10% van de patiënten die als jonge mensen besmet zijn (105). Het risico op progressie tot cirrose varieert ook naar leeftijd bij infectie, van 10% tot 20% onder de patiënten die als oudere volwassenen besmet zijn tot onder de patiënten die als jonge of jongere volwassenen besmet zijn. Naast leeftijd wordt ook de klinische progressie versneld door alcoholgebruik, chronische co-infectie met HBV en mannelijke sekse (105). Co-infectie met HIV verhoogt de virusbelasting van de HIV-groep, de snelheid van progressie tot fibrose en cirrose, en aan de lever gerelateerde sterfte (106). HCC ontwikkelt zich onder de 1%-5% van de personen met chronische hepatitis C. Naar schatting zijn 3,9 miljoen mensen (1,8%) in de burgerpopulatie in de VS besmet met HCV, waarvan ongeveer 2,7 miljoen (1,3%) chronisch besmet zijn. In 1990 was ongeveer twee derde van de met HCV geïnfecteerde personen 30-49 jaar oud (107). Zwart had een hogere prevalentie van HCV-besmetting dan blanken (3,2% in vergelijking met 1,5%), en onder zwarte mannen 40-49 jaar was de prevalentie 9,8% (107). De hoogste prevalentie van de HCV- infectie (70-9%) is gemeld bij personen met een aanzienlijke of herhaalde directe percutane blootstelling aan bloed (bijvoorbeeld IDU' s, personen met hemofilie behandeld met bloedstollingsfactorconcentraten die geen virusinactivatie hebben ondergaan, en ontvangers van transfusies van HIV-positieve donoren). Matige besmettingsprevalentie (10%) is gemeld bij patiënten met langdurige hemodialyse en een lagere prevalentie is gemeld bij personen met een hoog risico seksuele praktijken (5%) en werknemers in de gezondheidszorg (1%-2%) (10). HCV wordt niet efficiënt overgedragen via beroepsmatige blootstelling. Hoewel het aantal gevallen van acute hepatitis C onder ID's sinds 1989 dramatisch is afgenomen, blijft zowel de incidentie als de verspreiding van HIV-besmettingen hoog in deze groep (98,112,113). Van de IDU's wordt HCV overgedragen via de overdracht van besmet bloed door het delen van spuiten, naalden of andere geneesmiddelenparafernalia die besmet zijn met het bloed van een geïnfecteerde persoon (1114)(115)(116)). De HCV- infectie wordt sneller verkregen na het begin van het gebruik van injectie-medicijnen dan een HBV- of HIV-infectie, en het percentage HCV-besmettingen onder jonge ID's is vier keer hoger dan het percentage HIV-besmettingen. In de jaren tachtig werd ongeveer 80% van de nieuw begonnen ID's besmet met HCV binnen 2 jaar (98,117,118). Toch blijft de incidentie hoog op 10% tot 15% per jaar (112,116,119,120). Het percentage acute hepatitis C is het hoogst bij personen van 20 tot 39 jaar (108,109). Zwart-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-je-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit, en -wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-je, en --wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit-wit- De verspreiding van het HIV-antilichaam onder vastgehouden of opgesloten jongeren wordt geschat op 2%-3,5%. Een voorgeschiedenis van het gebruik van het middel is het overheersende risicogedrag, en ongeacht het gemelde risicogedrag, is de prevalentie hoger onder vrouwen dan onder mannen (3%-7% versus 2%-3%) (A. Thomas Het risico op het verwerven van HCV tijdens de opsluiting is niet bewezen.De enige gepubliceerde studie naar de incidentie van HCV-besmetting onder gevangenen rapporteerde een percentage van 1,1 besmettingen per 100 jaar opsluiting onder mannen (121). In een niet gepubliceerd onderzoek onder de werknemers in de gezondheidszorg was de verspreiding van HCV-besmetting 2% (R. Gershon, Dr.P.H., Columbia University, New York, persoonlijke communicatie, 2002) - niet hoger dan in de algemene bevolking. Deze constatering is vergelijkbaar met die van studies onder andere beroepsgroepen, waaronder ziekenhuiswerkers, chirurgen en werknemers in de openbare veiligheid (10,123). De primaire preventie van infectie met hepatitisvirus kan worden bereikt door middel van vaccinatie (d.w.z. HAV of HBV) of door middel van gedragsinterventies om risicofactoren voor infectie (d.w.z. HCV) te verminderen. Daarnaast biedt identificatie van personen met chronische HBV- en HCV-infectie de mogelijkheid om activiteiten op te zetten (b.v. counseling, behandeling of vaccinatie) die verdere overdracht van ziekten kunnen voorkomen en de progressie van chronische leverziekte kunnen verminderen. In deze rubriek worden de huidige informatie en praktijken samengevat om infectie met hepatitisvirus te voorkomen, waaronder vaccinatie, antivirale behandeling en risicoreductie. Passieve vaccinatie met immuunglobuline IG is > 85% effectief bij het voorkomen van hepatitis A na blootstelling van een niet-gevaccineerde persoon aan een geïnfecteerde persoon, indien toegediend gedurende een periode van 2 weken na blootstelling (11). Anti-HAV-tests worden niet aanbevolen omdat het de behandeling met IG zou vertragen en waarschijnlijk niet kosteneffectief is. Hoewel beperkte gegevens wijzen op het gebruik van het hepatitis A-vaccin kort na blootstelling, is dit niet geëvalueerd in gecontroleerde klinische studies en wordt het gebruik van alleen het hepatitis A-vaccin niet aanbevolen voor preventie na blootstelling. De diagnose van hepatitis A is gebaseerd op een positieve serologisch onderzoek naar IgM-anti-HAV bij een persoon met klinische symptomen of symptomen van acute virushepatitis. Serologische bevestiging van de HAV- infectie is noodzakelijk omdat de hepatitis A niet kan worden onderscheiden van andere vormen van virushepatitis op basis van alleen de klinische presentatie (Box 2). Hoewel behandeling van klinische ziekte is ondersteunend, kan progressie tot acuut leverfalen optreden (met name bij personen met chronische leverziekte) en 10%-15% van de patiënten heeft een relapsing ziekte. Contactgegevens. Gevallen van acute hepatitis A worden gemeld aan de bevoegde volksgezondheidsinstanties, en een contactonderzoek wordt gestart door correctieambtenaren om personen te identificeren die baat zouden hebben bij postexposure profylaxe. Celmates, seksuele contacten en personen die voortdurend nauw persoonlijk contact hebben met het index-geval worden behandeld, worden behandeld met IG (Box 3) (11). Uit een recente evaluatie is gebleken dat in zes van de 17 landen waar routinematige vaccinatie bij kinderen wordt aanbevolen, vaccinatie ook in jeugdgevangenissen werd uitgevoerd (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2002). Een beperkt aantal volwassen correctiesystemen biedt routinematig hepatitis A-vaccins aan aan alle personen die een infectie riskeren, terwijl anderen alleen vaccinatie aanbieden aan gevangenen die besmet zijn met HCV. (b) Preventie van HBV-infectiestrategie ter voorkoming van HBV-infectie Preventie van acute en chronische HBV-infectie en verwijdering van HBV-overdracht in alle leeftijdsgroepen wordt het meest effectief bereikt door middel van vaccinatie tegen hepatitis B. (b) De nationale strategie om de overdracht van HBV uit te bannen bestaat uit vier componenten: 1) preventie van perinatale HBV-infectie door middel van maternale screening en postprohibatie van pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders; 2) vaccinatie tegen infectie bij alle baby's in de kindertijd en later; 3) vaccinatie van alle jongeren die niet eerder in deze leeftijdsgroep en op latere leeftijd zijn vaccin; en 4) vaccinatie van volwassenen en jongeren in verhoogde risico's voor infectie (Box 4) (9/124). De meeste personen van 19 jaar of ouder - het vaccinatieprogramma voor kinderen (VFC) - zijn in 1994 opgericht voor de federale aankoop van vaccin dat moet worden toegediend door een gekwalificeerde zorgverlener aan jonge mensen van minder dan 19 jaar die een American Indian of Alaska Native, onverzekerd of onderverzekerd zijn, of op Medicaid. VFC ondersteunt de aankoop van vaccins voor hepatitis A en hepatitis B, en HBIG. De website van het VFC is beschikbaar op: http://www.cdc.gov/nip/vfc/default.htm............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... - IgM-antistof tegen het kernantigen van de hepatitis B (IgM-anti-HBc) -positief, en - Hepatitis B-oppervlakteantigen (HBsAg) -positief - acute Hepatitis C - Serum alanine-aminotransferase (Alt) - waarden >7 maal de bovengrens van de normale waarde; - antilichaam tegen het hepatitis C-virus (anti-HCV) positief (repeat reactionive) door screening van het immunoassair, bevestigd door middel van een meer specifieke assay (bijvoorbeeld recombinante immunoblot assay voor anti-HCV- of nucleïnezuurtests op het HCV-RNA); of - anti-HCV-positieve (repeat reactionaire) screening door middel van screening van immunoassay en een signaal-to-cutoff ratio predication van een echt positief bepaald voor de specifieke assay (bijvoorbeeld >3.8 voor screening-enzym-immune immunoassay). # Chronische HCV-infectie - Anti-HCV-positief (zoals hierboven gedefinieerd) en HCV-RNA-positief > 6 maanden na elkaar. - Zie tabel 2 voor interpretaties van andere markers van HBV-infecties. De volgende personen moeten, indien zij niet eerder zijn vaccin, worden beschouwd als kandidaten voor post-exposure profylaxe indien zij tijdens de twee weken voorafgaand aan het begin van de symptomen aan een indexpatiënt met hepatitis A zijn blootgesteld. Een eenmalige dosis immuunglobuline (IG) (0,02 ml/kg lichaamsgewicht, intramusculair) moet zo snel mogelijk worden toegediend (maar niet meer dan 2 weken na de laatste blootstelling) aan -cellen of slaapzalige maten, -sekscontacten, -ander nauwe contacten op basis van epidemiologisch onderzoek, of -ander voedselverwerkers indien de indexpatiënt een voedselverlener was. - IG wordt niet routinematig aangegeven wanneer een indexgeval zich voordoet in een school, werkomgeving of tijdelijke behuizing. - Wanneer een persoon met hepatitis A wordt opgenomen in een ziekenhuis, dan wel in een standaard- en contactvoorzorgsmaatregelen. Atlanta, GA: 2002. Verkrijgbaar bij / diseases/hepatitis/resource/PDF's/revised%20GUIDElines%20 geformatteerd4.pdf is niet gedekt door particuliere verzekeringen onder het vaccinatieprogramma voor kinderen. Een soortgelijke dekking bestaat niet voor volwassenen. De identificatie van personen met chronische HBV- infectie door middel van diagnosetests kan de risico's voor chronische leverziekte en verdere overdracht van besmetting verminderen; adequate medische behandeling en antivirale therapie kunnen de risico's voor cirrose en HCC verminderen. Aanvullende morbiditeit van andere hepatische beledigingen kan worden voorkomen door middel van vaccinatie van hepatitis A, alcoholreductie, en risicoreductie.Het hoge percentage HBV-infectie tijdens seksuele en nauwe contacten (met inbegrip van celgenoten) kan worden voorkomen door middel van vaccinatie. Preventie van perinatale HBV-infectie. Het kan voorkomen worden via routinematige tests om zwangere vrouwen te identificeren die positief testen op HBsAg en door tijdige post-exposering-inhibatie (profylaxe) van hun baby's (78,128,129). Onafhankelijk van de maternale HBsAg-status, wordt vaccinatie tegen hepatitis B aanbevolen voor alle baby's kort na de geboorte en voordat ze uit het ziekenhuis worden gebracht (130). In 1991 (9) werd voor het eerst in de Verenigde Staten een algemene vaccinatie tegen hepatitis B aanbevolen en in 1995 werd een inhaalvaccin voor alle jongeren aanbevolen om de overdracht van HBV tijdiger uit te bannen (132)(133)(134)(135) Hepatitis B-vacinatie is nu vereist door 33 staten voor toelating tot de middelbare school of de zevende klas. Drie staten hebben wetten die vaccinatie voor toelating tot de universiteit vereisen, en sommige hogescholen vereisen vaccinatie tegen hepatitis B voor matriculatie (136); S. Ainsworth, American College Health Association, persoonlijke communicatie, 2002). Er zijn programma's opgezet voor de vaccinatie van jonge mensen tegen besmettingen onder personen die een hoog risico lopen op besmetting, die wellicht niet bereikt worden door schoolbehoeften. De voltooiing van de vaccinatieseries in deze programma's is gecompliceerd door bevolkingsomloop en de noodzaak van ouderlijke toestemming in bepaalde jurisdicties. Recidivisme kan echter mogelijkheden bieden om gevangenen tweede en derde vaccindoses aan te bieden ( 137 Adult Vaccination. Routine-inentatie van zuigelingen, jonge kinderen en jongeren wordt geacht uiteindelijk de overdracht van HBV onder volwassenen in de Verenigde Staten te elimineren. De vaccinatiedekking onder volwassenen met een beroepsrisico voor HBV-besmetting heeft de besmettingsfrequentie met > 90% (138) met succes doen dalen. Dit werd bereikt door werkgevers te verplichten om zonder kosten onderwijs en vaccinatie tegen hepatitis B te verstrekken aan werknemers (139). Echter, de eerste pogingen om andere volwassenen te vaccineren waren beperkt succes, vooral vanwege een gebrek aan aanhoudende programma's en dekking voor vaccinkosten. Vroeger was een grote barrière voor vaccinatie van volwassenen met een hoog risico de praktijk om alleen vaccin aan te bieden aan personen die waarschijnlijk de reeks zullen voltooien. Hoewel de volledige vaccinreeks het doel van elk vaccinatieprogramma moet zijn, zijn hoge eerste dosis en bescheiden tweede dosis vaccinatiepercentages bereikt wanneer het vaccin wordt aangeboden aan alle personen die een hoge risicogroep hebben (140) en na 1 dosis van het hepatitis B-vaccin en na 2 doses van het vaccin onder 75% van de gezonde jonge volwassenen (142(143)(144). De tijdelijke aard van volwassen bevolkingsgroepen in correctievoorzieningen verhindert vaak de voltooiing van de volledige vaccinreeks van het hepatitis B-vaccin. Het verzekeren van de follow-up met daarop volgende doses vereist dat in het medisch dossier van alle gevangenen een vaccinatierecord wordt opgenomen, wordt overgedragen aan de gevangene in het kader van de introductieplanning. - Met deze vaccinatieformule voor de vaccinatie van het hepatitis A-virus wordt op het moment van de bloedafname geen vaccinatie toegepast. Voor vaccinatie van het hepatitis A-virus, T = kosten van de serologisch onderzoek naar anti-hepatitis A-virus (HAV); T = P1 x v. Voor meer informatie over de pre-vaccinatie met betrekking tot het hepatitis A-virus, zie bijlage. Zwangere vrouwen. HBsAg-tests worden aanbevolen voor alle zwangere vrouwen zodra de zwangerschap wordt erkend, ongeacht het voorgeschiedenis van vaccinaties tegen hepatitis B of eerdere testresultaten (9,(145)(144)(147). Bovendien moeten vrouwen met een risicofactor voor HBV- infectie tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld intercurrente SOA's, multiple sex partners, sekspartners en contacten tussen familieleden van HBsAg-positieve personen, of klinische schijnbare hepatitis) opnieuw worden getest op HBsAg laat in de zwangerschap vanwege het hoge risico op HBV- infectie (9147). Vrouwen die met chronische infectie zijn gediagnosticeerd, moeten worden geëvalueerd op chronische leverziekten en nauwe contacten (bijvoorbeeld seks, huishouden, gevangeniscellen of slaapkamers) vereisen vaccinatie vanwege hun hoge risico op infectie (9). Als de vaccinatiestatus van een persoon die immuun is voor HBV-besmettingen niet bekend is, neemt het risico op ongewenste voorvallen niet toe. Testen is niet geïndiceerd voordat jongeren of jongere kinderen worden vaccineerd vanwege de lage prevalentie van HBV-infectie in deze leeftijdsgroepen (9148). Als er bij jongeren voldoende vaccinatiegegevens beschikbaar zijn voor inkomende gevangenen, moet een hoger percentage volwassenen immuun zijn voor HBV-infectie. Onder bevolkingsgroepen met een hoge prevalentie van immuniteit als gevolg van vaccinatie, is het testen op chronische HBV-besmetting niet gerechtvaardigd. Bij patiënten met een hoge prevalentie van HBV-besmetting is het testen noodzakelijk om gevangenen met chronische HBV-infectie te identificeren en medische follow-up en vaccinatie van nauwe contacten te starten. Post-infusietests. Testen om de antistofreactie op vaccinatie te bepalen is niet noodzakelijk voor gezonde jonge exemplaren en volwassenen (Aanhangsel A). Voor immuungecompromitteerde personen (b.v. hemodialysepatiënten of HIV-infectanten) en personen met een blijvende bekende blootstelling aan HBV-besmetting (b.v. baby' s geboren uit HBsAg-positieve moeders, sekspartners van HBs-positieve personen, of gezondheidswerkers) zijn er tests nodig om de respons op vaccinatie en de noodzaak tot mogelijke heropname van besmetting met HBV te controleren, of om een HBV-infectie te identificeren (9149.150) Immunisering (actief, passief, passief actief) binnen een relatief korte periode na blootstelling aan HBV kan acute en chronische infectie effectief voorkomen. Initiatie van de vaccinreeks van het hepatitis B-vaccin binnen 12 tot 24 uur na blootstelling is aangetoond dat 70% tot 90% werkzaam is bij het voorkomen van HBV- infectie (131,151). De combinatie van vaccin en HBIG bereikt een vergelijkbaar niveau van werkzaamheid (Box 6) (128,129). Onder de bekende non-responders van vaccinatie, is 1 dosis HBIG 70% tot 90% werkzaam bij het voorkomen van hepatitis B wanneer toegediend binnen 7 dagen na een percutane HBV-blootstelling. HBIG is ook noodzakelijk voor bescherming tegen seksuele blootstelling aan een persoon met acute hepatitis B (152)(153)(154). De acute HBV- infectie is asymptomatisch onder 60%-70% van de patiënten, maar kan symptomen en symptomen hebben die samenhangen met acute virushepatitis (bijvoorbeeld verlies van eetlust, nausea, braken, koorts, pijn in de buik of geelzucht) en moet worden bevestigd met serologisch onderzoek (tabel 2, kader 2). De behandeling van acute hepatitis B is ondersteunend, bestaande uit rust, hydratatie en symptomatische verlichting indien nodig.Identificatie van een patiënt met acute HBV-infectie, vooral een patiënt die >6 maanden is opgesloten, vereist een epidemiologisch onderzoek door de corrector, in samenwerking met 24 januari 2003 4. HBIG = hepatitis B-immunoglobuline. Doseringen: perinatale = 0,5 ml intramusculair; alle andere = 0,06 ml/kg, intramusculair. Afhankelijk van de resultaten, kan vaccinatie van seksuele, gevangenis-, slaapplaats- en huishoudelijke contacten (b.v. conjugale en andere gezinsleden) worden aangewezen. Chronische HBV-infectie kan worden onderscheiden van acute infectie via serologisch onderzoek (tabel 2). Gevangenen geïdentificeerd met chronische HBV-infectie moeten worden geëvalueerd om de omvang van de leverziekte, virusreplicatie, indicaties voor antivirale therapie (64) en de noodzaak om contacten te vaccineren om overdracht van HBV te voorkomen. De eerste evaluatie van patiënten met chronische HBV- infectie omvat biochemische tests op leverziekte (bijvoorbeeld alanine-aminotransferase en aspartaat-aminotransferase) voor de omvang van de leverziekte (bijvoorbeeld serumalbumine of protrombinetijd) en de status van HBV-replicatie (bijvoorbeeld HBeAg, antilichaam tegen HBeAg en HBV-DNA). Alfa-interferon, lamivudine of adefovirdipivoxil worden goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van chronische hepatitis B (64.155). Therapie kan geschikt zijn voor patiënten met een abnormale concentratie van leverenzymen, actieve virusreplicatie (HBeAg-positieve of hoge niveaus van HBV-DNA) en een leverbiopsie die aangeeft dat er sprake is van matige ziekteactiviteit en fibrose (64). De behandeling met interferon, toegediend via injectie 3 maal per week, verlaagt de HBV-DNA-spiegel aanzienlijk tot > 50% van de patiënten met ALT-waarden > 5 maal de bovengrens van de normale waarde, en bij 20% tot 35% van de patiënten met ALT-waarden 2-5 maal de bovengrens van de normale waarde. Bij patiënten met ALT-waarden < 2 maal de bovengrens van de normale waarde, is de respons zwak en dient de behandeling te worden uitgesteld. Hoewel de meerderheid van de patiënten die lamivudine gebruiken een verbeterde leverhistologie vertonen, komt de ontwikkeling van lamivudine-resistente HBV-mutanten vaak voor, vooral bij langdurig gebruik, en vermindert de effectiviteit van de behandeling. Na het instellen van een zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) voor de behandeling van HIV-besmetting, is de reactivering van HBV-replicatie met ontwikkeling van acute hepatitis waargenomen bij personen die vermoed worden een HBV-infectie te hebben opgelost. Hoewel de behandeling met interferon niet even effectief is voor patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HIV, HBV en HIV, kunnen zij tegelijkertijd behandeld worden (157). Gevangenen die geïdentificeerd zijn met chronische HBV-infectie kunnen baat hebben bij raadgeving over manieren om overdracht van HBV-besmetting naar anderen te voorkomen. Vaccinatie van seksuele en niet-seksuele contacten (bijvoorbeeld celgenoten) kan ook de overdracht voorkomen. In 2001 werd in een nationaal onderzoek naar jeugdgevangenissystemen vastgesteld dat 36 (86%) van de 42 reagerende systemen een preventieprogramma voor hepatitis B hadden, dat 78% het VFC-programma gebruikte om het vaccin te betalen, en 85% vond vaccinatie een correctieverantwoordelijkheid terwijl een jongeman in hechtenis was. In 65% van de staten was er een schriftelijk beleid voor de preventie van hepatitis B, en 27% gebruikte een vaccinvolgsysteem of een vaccinatieregister (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2002). In landen met vaccinatieregisters en deelname aan VFC is de vaccinatiedekking onder opgesloten jonge mensen tot meer dan 90% gestegen (G. Treder, Wisconsin Department of corrections, persoonlijke communicatie, 2002). Waar het correctiesysteem echter geen wettelijke hoedster is van de gearresteerde jeugd, kan de noodzaak van ouderlijke toestemming een belemmering vormen voor vaccinatie. In staten met wetten die minderjarigen in staat stellen toe te geven aan hun eigen SOA-behandeling en -preventie, is er ook sprake van hepatitis B, waardoor de toepassing van vaccinatieprogramma's wordt vergemakkelijkt (M. Staples-Horne, M.D., Georgia Department of Juvenile Justice, persoonlijke communicatie, 2002). Het ministerie van Strafrecht beschikt over 105 voorzieningen voor volwassenen met ongeveer 145.000 gevangenen. In 1999 werden middelen toegewezen voor vaccinatie van alle overtreders van hepatitis B. Een kostenanalyse die is aangetoond voor vaccinatie van alle overtreders, zou kosteneffectief zijn indien eerdere gevallen van HBV-besmetting >25% waren. Een seroprevalentiestudie heeft echter een HBV-prevalentie van 17,8% en een voorgeschiedenis van vaccinatie onder nog eens 5,5% aangetoond. Alle gevangenen krijgen een vaccin aangeboden en de centrale apotheker levert de tweede en derde dosis vaccin aan de desbetreffende behuizingen op een vaccinatieschema van 0-, 2 en 4 maanden. Geplande vaccindoses worden in het medisch dossier van elke gevangene opgenomen om een aanvullende herinnering te kunnen geven aan de vaccinatiereeks. In de eerste 18 maanden van het programma is 115,627 eerder gevangen genomen gevangenen begonnen met de vaccinserie, en sinds november 2001 heeft het programma alle gevangenen op 24 januari 2003 op MMWR laten vaccineren. De nationale strategie van CDC ter voorkoming van HCV-besmetting omvat 1) de preventie van overdracht tijdens activiteiten met een hoog risico (bijvoorbeeld het gebruik van injectiemiddelen en onbeschermde seks met meerdere partners) door middel van risicoreductie, tests en een passend medisch beheer van geïnfecteerde personen; 2) procedures voor donorscreening en productinactivatie om overdracht uit bloed, bloedproducten, donororganen en weefsel uit te sluiten; en 3) verbeterde infectiebestrijdingspraktijken om het risico op overdracht tijdens medische procedures verder te verminderen † (10). De primaire preventie is gericht op het verlagen van de incidentie van HIV- infectie.Omdat er geen vaccin bestaat om een infectie met HCV te voorkomen, moet de preventie zich richten op risicovermindering door begeleiding van personen die het gebruik van geneesmiddelen hebben toegelaten of risico lopen op illegale drugsgebruik of seksuele praktijken met een hoog risico. De identificatie van met HCV geïnfecteerde personen is noodzakelijk om secundaire en tertiaire preventieactiviteiten te starten om de risico's voor de overdracht van HIV en chronische leverziekten te verminderen (10). Voor patiënten met chronische hepatitis C is een verdere evaluatie van chronische HCV- infectie en leverziekte nodig, en voor personen met chronische hepatitis C is een evaluatie nodig voor mogelijke antivirale therapie en de noodzaak van verdere medische behandeling. Mensen die risico lopen op een HCV- infectie of mensen die chronisch besmet zijn met HCV, kunnen baat hebben bij gezondheidsvoorlichting over onderwerpen als 1) behandeling met middelenmisbruik, 2) behandeling met schone naalden en spuiten, 3) risico's op het delen van geneesmiddelenparafernalia, en 4) condoomgebruik. Counseling en educatief materiaal moet informatie omvatten over het verminderen van verdere leverschade, evenals behandelingsmogelijkheden voor patiënten met chronische leverziekte. De introductieplanning moet bestaan uit verwijzingen naar geneesmiddelenbehandeling voor ID's en medische verwijzingen naar specialisten voor toekomstig medisch beheer en behandeling (zie rubriek jeugd- en volwassen patiënten over gezondheidsvoorlichting en introductieplanning). Bij deze tests wordt anti-HCV aangetoond bij >97% van de geïnfecteerde patiënten, maar er is geen onderscheid gemaakt tussen acute, chronische of opgeloste infectie (11). Er bestaan aanzienlijke verschillen tussen de laboratoria met betrekking tot de mate waarin meer specifieke tests worden uitgevoerd. Het niveau van de screening signaal-tot-cut-off verhouding is aangetoond om een echt antilichaampositief resultaat te voorspellen. Het gebruik van de signaal-tot-cut-off verhouding beperkt aanvullende tests tot de monsters waarvoor de verhouding laag is (167). De acute hepatitis C moet echter worden opgenomen in de differentiaaldiagnose van gevangenen die tekenen en symptomen van acute hepatitis hebben (Box 2). De bevestiging van acute hepatitis C vereist negatieve testresultaten voor IgM-anti-HAV- en IgM-anti-HBc en een positief screeningresultaat voor anti-HCV, gecontroleerd door aanvullende tests of een hoge signaal-cut-off-ratio. Bij een beperkt aantal patiënten kan het optreden van symptomen voorafgaand zijn aan anti-HCV-seroconversie, en kunnen vervolgonderzoek naar anti-HCV-antistoftests noodzakelijk zijn om de diagnose te stellen. Er is geen duidelijke consensus over de behandeling van patiënten met aanhoudende normale serumtransaminasen. Er is informatie beschikbaar over de website van het National Institute of Health (NIH) over behandelingen met bewezen werkzaamheid die door de FDA zijn goedgekeurd voor de behandeling van chronische hepatitis C (168). De FDA heeft drie antivirale therapieën goedgekeurd voor de behandeling van chronische hepatitis C bij personen van > 18 jaar: alfa-interferon, gepegyleerd interferon en alfa- of gepegyleerd interferon in combinatie met ribavirine. Alle patiënten met HCV-genotype 1, het meest voorkomende in de Verenigde Staten, reageren op een van de alleen toegediende interferonen, op een combinatie van alfa-interferon en ribavirine. Zowel de alfa- als de gepegyleerde interferonen worden via een injectie toegediend; de combinatie met ribavirine wordt oraal ingenomen; al deze geneesmiddelenbehandelingen hebben bijwerkingen, waarvan sommige ernstig kunnen zijn. Succesvolle behandeling elimineert viremie en de potentie voor overdracht van HCV en verdere chronische leverziekte (168.169). Bij personen die positief zijn voor anti-HCV, kan chronische HCV- infectie worden onderscheiden door persistentie van HCV-RNA gedurende > 6 maanden. De behandeling van HCV-infectie bij personen met zowel een HCV-- als HIV-infectie is pas onlangs geëvalueerd. De beslissing om personen te behandelen die gelijktijdig met HIV besmet zijn, dient rekening te houden met gelijktijdige geneesmiddelen en medische aandoeningen (zoals hyperthyreoïdie, niertransplantaten of auto-immuunziekten). Als de CD4-tellingen normaal zijn of minimaal abnormaal (>500/ml), zijn de behandelingsreacties op interferon monotherapie vergelijkbaar met die van niet-hiv-geïnfecteerde personen (106,170,171). De werkzaamheid van de combinatietherapie met ribavirine/interferon bij HIV-geïnfecteerde personen is onderzocht bij een beperkt aantal patiënten. Bij de beoordeling van andere screeningsprogramma's in gevangenissen (bijvoorbeeld voor HIV en SOA's) is een relatief hoog percentage (173)(174)(175) gemeld, beperkte gegevens uit studies in Rhode Island en Pennsylvania wijzen op ongeveer 7%-27% van alle gevangenen die geïdentificeerd zijn met HCV-besmetting uiteindelijk beginnen met de behandeling (# BOX 8 elementen van virus-hepatitis-gezondheidszorg en Curricula-programma's; - risicofactoren voor infectie; De gezondheidsvoorlichting die gericht is op de preventie van virushepatitis omvat informatie over de ziekte, overdrachtsroutes, infectierisico's, preventiemethoden, ziekteuiteinden en behandelingsmogelijkheden. Tijdens de opsluiting zijn er talrijke educatieve mogelijkheden aanwezig (bijvoorbeeld bij binnenkomst, HIV-onderwijs en andere klassen). Onderwijs kan verschillende vormen aannemen, waaronder video's, brochures en formele presentaties in klaslokalen. Echter, herhaalde face-to-face-sessies zijn vastgesteld op de meest effectieve middelen met de hoogste retentie (Box 8) (176178). Modelprogramma's maken gebruik van peer health-educators in workshops voor inkomende gevangenen, en community educators voor het bespreken van risicobeoordeling, risicovermindering en verwijzingen naar binnenkort vrij te geven gevangenen. gezondheidsprogramma's voor de preventie van HIV/aids. De meeste programma's voor medische vrijlating en ontslagplanning in gevangenissen hebben betrekking op HIV nazorg (179,180), maar het beheer van andere chronische infecties kan leiden tot dezelfde gunstige gevolgen als andere chronische infecties. De algemene introductieplanning omvat tijdelijke huisvesting, voortzetting van de toegang tot lozingsmedicijnen en vaccinaties, coördinatie en het beheer van gevallen van langdurige gespecialiseerde zorg voor personen met chronische aandoeningen, personen met chronische HBV-infectie kunnen baat hebben bij begeleiding in verband met het voorkomen van overdracht aan huishoudens, seksuele contacten en contacten met drugsgebruik. Gevoelige contacten van personen met chronische HBV-infectie hebben baat bij vaccinatie tegen hepatitis B. Mensen met chronische hepatitis B of chronische hepatitis C kunnen profiteren van 1) begeleiding met betrekking tot manieren om verdere leverschade te verminderen, 2) verwijzingen naar behandeling met geneesmiddelen en andere IDU-programma's indien aangegeven, en 3) medische verwijzingen naar specialisten voor toekomstige behandeling. De identificatie van personen met chronische HBV- en HCV-infectie biedt mogelijkheden voor medische evaluatie en behandeling van chronische leverziekten en maatregelen om verdere overdracht te voorkomen. De haalbaarheid van het opnemen van virushepatitis-preventieactiviteiten in bestaande preventieprogramma's is aangetoond, maar de integratie van een uitgebreid virushepatitispreventie- en -bestrijdingsprogramma voor de correctieve gezondheidsstelsels is belangrijk, met inbegrip van budgettaire en personele beperkingen, prioriteiten die concurreren met preventieve gezondheidszorg en gebrek aan communicatie tussen preventieve gezondheidszorg, volksgezondheid en particuliere gezondheidszorgsystemen. De aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van de volgende virushepatitis zijn aangepast aan de correctieve setting.Het doel van deze aanbevelingen is de overdracht van besmettingen met het hepatitisvirus te verminderen, zowel tijdens als na de bevalling. De uitvoering van deze aanbevelingen kan 1) de overdracht van HAV-besmettingen in de gemeenschap verminderen door geïmmuniseerde personen met het hoogste risico op infectie; 2) de overdracht van HBV-besmettingen onder de populatie van gevangenen te elimineren door vaccinatie; 3) het aantal nieuwe HCV-besmettingen te verminderen door tests, schadelijke en risicobeheersing en behandeling en preventie van stoffenmisbruik; 4) de belasting van virushepatitis-gerelateerde chronische leverziekten te verminderen door middel van een passend medisch beheer; en 5) de besmetting van HBV- en HCV-patiënten te voorkomen. De volgende aanbevelingen worden, indien van toepassing, beoordeeld op basis van de sterkte van de bewijzen die wijzen op veranderingen in de resultaten die kunnen worden toegeschreven aan de interventies, waar eerder formele aanbevelingen zijn gepubliceerd, worden genoemd als ondersteunend bewijsmateriaal en kunnen worden verwezen naar de oorspronkelijke studies. De evaluaties zijn toegekend aan de hand van een wijziging van de criteria gepubliceerd in de Guide to Community Preventionive Services (181). Er is geen classificatie toegekend aan een aanbeveling die als standaardpraktijk wordt beschouwd (d.w.z. een medische of administratieve praktijk die routinematig wordt uitgevoerd door gekwalificeerde personen die op hun vakgebieden ervaring hebben). In alle andere staten moet de vaccinatie van alle jonge exemplaren worden overwogen vanwege de hoge verspreidingsgraad van risicofactoren voor HAV- infectie onder deze populatie (11). - Vaccinatie moet worden gegeven aan jonge exemplaren met risicofactoren voor HAV-infectie (box 1) of aan personen met een ernstig risico op schadelijke gevolgen van infectie (bijvoorbeeld personen met chronische leverziekte) (11,57). - Pre-vaccinatietests moeten worden overwogen voor oudere jongeren (bijvoorbeeld > 15 jaar) in bepaalde bevolkingsgroepen (d.w.z. Amerikaanse Indiërs, Alaska-Indiërs en Hispanics) vanwege een hogere verspreiding van infectie of eerdere infectie (11). Aanbevelingen voor Juveniele correctievoorzieningen -Hepatitis A Virusinfectie - Hepatitis A vaccinatie dient te worden gegeven aan alle jonge exemplaren in die staten waar routinematige vaccinatie wordt aanbevolen (box 1) (11). De HBsAG-status van zwangere jonge exemplaren moet worden gemeld aan het ziekenhuis waar de jonge vrouw haar zuigeling zal afleveren, samen met andere prenatale medische informatie. HBsAG-positieve vrouwen moeten ook worden gemeld aan de bevoegde volksgezondheidsinstantie. Als de moeder later wordt vastgesteld of zij HBsAg-positief is, moet haar zuigeling zo snel mogelijk, maar dan wel na 7 dagen, HBIG krijgen. Als de zuigeling geen HBIG krijgt, moet de tweede dosis vaccin worden toegediend op de leeftijd van 1 maand; de laatste dosis moet worden toegediend op de leeftijd van 6 maanden (tabel 4) en een sterke aanbevolen dosis. Als de moeder is vastgesteld op HBsAg-negatieve behandeling, moet haar zuigeling het vaccin tegen hepatitis B blijven krijgen in het kader van het routinematige vaccinatieschema (tabel 4); sterk aanbevolen. - Als de moeder nooit is getest om haar HBsAg-status te bepalen, moet het kind het vaccin tegen hepatitis B blijven krijgen in het kader van het routinematige vaccinatieschema (tabel 4); - Er moet een behandeling worden ingesteld om een adequate postexposure profylaxe en follow-up te garanderen voor kinderen die geboren zijn om te worden opgesloten of onlangs weer vrij te geven HBsAG-positieve moeders, waaronder voltooiing van de vaccinserie op 6 maanden en na vaccinatietests tijdens de leeftijd van 9 tot 15 maanden (9,182). Voor jonge mensen die geen medische evaluatie krijgen na toelating tot de voorlopige hechtenis, moet vaccinatie worden overwogen voor hen die geen bewijs hebben van eerdere vaccinatie (125) (standaardpraktijk). (33) Er moet een geschikte vaccinatie worden overwogen van eerder niet-gevaccineerde, reeds opgesloten jonge mensen, in faciliteiten waar routinematige vaccinatie tegen hepatitis B van inkomende gevangenen is vastgesteld (33) (standaardpraktijk). (32) Er moet een geschikte vaccinatiedosis en -schema worden gekozen om de voltooiing van de vaccinreeks te vergemakkelijken, terwijl de jonge exemplaren in hechtenis zijn. ((187)(188)(189). voor jonge exemplaren die niet volledig zijn gevaccineerd in de gevangenis, en ook voor alle volledig gevaccineerde personen (standaardpraktijk). De test moet ook worden uitgevoerd aan de patiënt en haar ouder of voogd (standaardpraktijk). De vaccinseries moeten worden gestart voor die jonge exemplaren die nooit zijn vaccineerd, ongeacht de duur van het verblijf, en de reeks moet worden voltooid voor degenen die niet volledig zijn geïmproviseerd (9,142,143,186,187). Aangezien de dekking van de vaccinaties tegen hepatitis B bij jongeren toeneemt, kan de validering van de vaccinatiegegevens of het serologisch onderzoek een kosteneffectief middel worden om de vaccinaties te minimaliseren. (Indicated) -kennis van de vereisten voor de vaccinatie van de middelbare school voor hepatitis B en de prestaties van periodieke klinische onderzoeken voor de dekking van het vaccin om het aandeel te bepalen van de gevaccineerde of immuunadolescente jongeren die jonge kinderen binnengaan, dienen te worden gebruikt voor het vaststellen van het screeningbeleid vóór vaccinatie (bijvoorbeeld voorgeschiedenis of serologisch onderzoek) en de noodzaak van vaccinatie tegen hepatitis B onder specifieke leeftijdsgroepen (standaardpraktijk). (na vaccinatietests voor gezonde jonge exemplaren (9,142,143,1900) niet aanbevolen. (Voor jonge exemplaren met speciale voorwaarden (bijvoorbeeld immuungecompromitteerd of HIV-infected), dienen na vaccinatietests op anti-HB' s uitgevoerd te worden. Na elke percutane blootstelling (bijvoorbeeld het delen van injectiemiddelen of menselijke bijten) of blootstelling aan mucosa (bijvoorbeeld seksuele blootstelling) aan het bloed, moeten niet-gevaccineerde jonge exemplaren de vaccinreeks beginnen en moet het blootstellingsincident worden geëvalueerd om te bepalen of aanvullende profylaxe na blootstelling (d.w.z. HBIG) noodzakelijk is (tabel 5) (9,47). De eerste dosis van het vaccin moet onmiddellijk worden toegediend, evenals de resterende doses, 1 en 6 maanden later (standaardpraktijk). - Voor een blootgestelde jongeman die de vaccinserie heeft gestart maar nog niet heeft voltooid, moeten de volgende vaccindoses worden toegediend zoals gepland (standaardpraktijk). - De persoon die de bron van de blootstelling was, moet worden getest op HBsAg, zelfs als deze persoon eerder is vaccineerd. Indien de bron-aider HBs-positief is, dient HBIG zo snel mogelijk aan de blootgestelde persoon te worden toegediend en 10 ml U/ml). Een non-responder is een persoon die onvoldoende reageert op vaccinatie (d.w.z. een anti-HBs < 10 ml U/ml). Serologisch onderzoek naar besmetting met het Hepatitis B-virus - Routinetests van jonge exemplaren op markers van infectie met HBV (b.v. HBsAg, anti-HBs, anti-HBc) worden niet aanbevolen (5.76,81,148,191). Niet aanbevolen. - Jonge exemplaren met tekenen of symptomen die wijzen op virushepatitis dienen te worden onderworpen aan passende diagnostische tests om de acute hepatitis A, hepatitis B of hepatitis C te onderscheiden en om te bepalen of de patiënt chronische HBV- of HCV-infectie heeft (Box 2) (standaardpraktijk). - gevallen van acute hepatitis B moeten worden gemeld aan de bevoegde openbare gezondheidsdienst (standaardpraktijk). - gevallen van chronische HBV-infectie dienen te worden gemeld in die staten waar rapportage vereist is (standaardpraktijk). - Identificatie van een geval van acute hepatitis B moet aanleiding geven tot een epidemiologisch onderzoek door correctieambtenaren, in samenwerking met de bevoegde gezondheidsautoriteiten, om de bron van besmetting te identificeren en passende postexprohibatiepromillage (tabel 5) (Box 6) aan niet-gemuniseerde contacten bij risico's voor infectie (standaard practiced Hepatitis B-behandeling). Er moet een voorgeschiedenis van risicofactoren voor de infectie met HCV worden verkregen door jonge exemplaren die een medische evaluatie ondergaan, en jonge exemplaren met risicofactoren moeten worden getest op anti-HCV (Box 7). Routinetests van alle jonge exemplaren van anti-HCV mogen niet worden uitgevoerd (10). Niet aanbevolen. - Jonge exemplaren met tekenen of symptomen die wijzen op virushepatitis moeten worden onderworpen aan passende diagnostische tests om acute hepatitis A, hepatitis B of hepatitis C te onderscheiden en om te bepalen of de patiënt chronische HBV- of HCV-infectie heeft (Box 2) (standaardpraktijk). - Gevallen van acute hepatitis C moeten worden gemeld aan de bevoegde openbare gezondheidsdienst (standaardpraktijk). - Anti-HCV-positieve personen dienen te worden gemeld indien dat vereist is op grond van staatswetten of -voorschriften (standaardpraktijk). - Identificatie van jonge exemplaren met acute hepatitis C, met inbegrip van die gedurende > 6 maanden in gevangenschap, moet leiden tot een epidemiologisch onderzoek door cipiologisch personeel, in samenwerking met de bevoegde gezondheidsautoriteiten. Wie anti-HCV-positief is, moet een verdere medische evaluatie krijgen om te bepalen of hij chronisch besmet is (box 2) (standaardpraktijk). Lamivudine kan worden gebruikt voor de behandeling van patiënten van > 2 jaar. - De veiligheid en werkzaamheid van interferon en adefovir bij kinderen zijn niet vastgesteld. - De behandeling van patiënten met chronische hepatitis B moet worden uitgevoerd in overleg met een kinderarts die ervaring heeft met deze behandelingsprogramma's. - Alle langdurige correctievoorzieningen dienen criteria vast te stellen voor identificatie van gevangenen die baat zouden kunnen hebben bij behandeling, op basis van de meest recente richtlijnen voor de behandeling (standaardpraktijk). - De planning voor het verlenen van kwijting voor personen met chronische HBV-infectie moet bestaan uit een verwijzing naar medische zorg, risicoreductieprogramma's en sociale diensten die noodzakelijk zijn voor het handhaven van veranderingen in de toestand van de patiënt; de vaccinatie van contacten moet ook worden geregeld voordat de patiënt kwijting verleent (standaardpraktijk). Na een percutane of permucosale blootstelling aan bloed moet de bronpersoon worden getest op anti-HCV. Als de bronpersoon anti-HCV-positief is, moet de blootgestelde persoon worden getest op anti-HCV- en ALT-activiteit bij aanvang en 4-6 maanden later. Voor eerdere diagnose kan het testen op HCV-RNA binnen 4-6 weken worden uitgevoerd. - Er moet in elke faciliteit een geïntegreerd gezondheids- en risicobeheersingsprogramma worden opgezet en er moet een schriftelijk plan van gezondheidsinstructie worden opgenomen dat door elke gevangene wordt ingevuld (standaardpraktijk). - Deze instructie moet betrekking hebben op een reeks kwesties die van belang zijn voor de diversiteit van de ontwikkelings- en culturele samenstelling van de correctiepopulaties, en moet bestaan uit basisvaardigheden, geletterdheid en economie, alsmede instrumenten die nodig zijn om gedrag te vermijden die leiden tot het verwerven van HIV, hepatitis en andere door bloed overgedragen en seksuele infecties (standaardpraktijk). Bovendien moeten de vaccinerende personen of hun ouders of voogden een persoonlijk vaccinatiedossier krijgen (standaardpraktijk). - Jonge patiënten met chronische HBV- of HCV-besmetting moeten, indien beschikbaar, met vaccinatieregisters worden verbonden om te zorgen voor opsporing en voltooiing van de vaccinseries van hepatitis A en hepatitis B (standaardpraktijk). - Jonge kinderen met chronische HBV- of HCV-besmetting moeten samen met hun ouders of voogden worden beschermd tegen overdracht naar het huishouden, seksuele contacten en contacten met drugsgebruik; - voorzien van verwijzing naar het vaccineren van contacten met hepatitis B; - voorzien van methoden om verdere leverschade te verminderen, waaronder beperking van het gebruik van alcohol en drugsgebruik, en - voorzien in behandeling met geneesmiddelen, indien nodig; en - voorzien van nazorg, waaronder medische opvolging (standaardpraktijken). - Hepatitis A-vaccin dient te worden toegediend aan volwassenen in groepen met een risico op HAV- infectie (bijvoorbeeld MSM-gebruikers of drugsgebruikers) of die waarschijnlijk ernstige negatieve gevolgen van infectie zullen ondervinden (bijvoorbeeld personen met chronische leverziekte) (box 1) (11). Anti-HAV mag niet worden uitgevoerd, behalve wanneer dit wordt gebruikt voor het identificeren van gevoelige personen voor vaccinatie (11). Niet aanbevolen. - Vaccinatie-informatie, waaronder de datum van gebruik, de dosis en de fabrikant moeten in het medisch dossier worden opgenomen, en een vaccinatie-record moet worden gegeven aan de gevangene bij introductie (standaardpraktijk). - volwassenen met tekenen of symptomen die wijzen op acute hepatitis moeten een passende diagnostische test ondergaan om acute hepatitis A, hepatitis B of hepatitis C te onderscheiden, en om te bepalen of de patiënt chronische HBV- of HCV- infectie heeft (standaardpraktijk). FDA goedgekeurde antivirale middelen voor de behandeling van hepatitis C zijn niet geïndiceerd voor personen van minder dan 18 jaar, hoewel deelname aan klinische studies mogelijk zou kunnen zijn. Hoewel een HIV-infectie bij jonge exemplaren kan leiden tot minder ernstige ziekte, moeten geïnfecteerde jonge exemplaren worden gecontroleerd door een specialist die bekend is met deze ziekte. Discriminatieplanning moet ook bestaan uit behandeling met geneesmiddelen en alcoholmisbruik, risicoreductieprogramma's en sociale diensten die noodzakelijk zijn om veranderingen in het gedrag te handhaven (standaardpraktijk). - Jonge kinderen met chronische hepatitis C dienen te worden behandeld met hepatitis B en hepatitis A vaccinatie, zo niet voorafgaand aan vaccinatie, of bekend om gevoelig te zijn voor infectie (9(10(11) 50). De identificatie van een geval van hepatitis A in een correctiefaciliteit moet een epidemiologisch onderzoek door de bevoegde gezondheidsdienst (standaardpraktijk) in gang zetten om in samenwerking met de bevoegde gezondheidsautoriteiten de bron van besmetting en contacten te achterhalen die mogelijk zijn blootgesteld (standaardpraktijk). - Zo snel mogelijk, maar niet > 2 weken na de laatste blootstelling, moet na blootstelling aan een bevestigd geval van hepatitis A, na blootstelling met één enkele dosis IG (0,02 ml/kg Lichaamsgewicht, intramusculair, worden toegediend, maar niet > 2 weken na de laatste blootstelling (Box 3), sterk aanbevolen. Als de moeder later wordt vastgesteld dat zij HBsAgpositief is, moet haar zuigeling zo snel mogelijk, maar dan wel na 7 dagen na de geboorte, HBsAgpositief zijn. Als de moeder niet HBsAg-negatieve symptomen krijgt, moet de tweede dosis vaccin op de leeftijd van 1 maand worden toegediend. De laatste dosis moet worden gegeven op de leeftijd van 6 maanden (tabel 4). Sterk aanbevolen. - Als de moeder nooit wordt getest om haar HBsAg-negatieve status te bepalen, moet het kind in het kader van het routinematige vaccinatieschema (tabel 4). Voorheen niet-gevaccineerde HBsAg-negatieve zwangere vrouwen zouden moeten worden vaccineerd; zwangerschap is geen contra-indicatie voor vaccinatie (9,(183)(184)(185); sterk aanbevolen. - Discriminatieplanning voor zwangere HBsAg-positieve vrouwen moet omvatten de overdracht van passende medische gegevens naar het ziekenhuis waar de vrouw van plan is haar kind af te leveren, samen met andere prenatale medische informatie. De HBsAG-status van een zwangere vrouw moet worden gemeld aan het ziekenhuis waar zij haar zuigeling zal afleveren, samen met andere prenatale medische informatie. HBsAG-positieve vrouwen moeten ook worden gemeld aan de bevoegde volksgezondheidsinstantie. Alle volwassenen die een medische evaluatie in een correctiefaciliteit krijgen, moeten een vaccin tegen hepatitis B krijgen, tenzij zij bewijzen hebben van voltooiing van de vaccinreeks of een serologisch bewijs van immuniteit tegen besmetting; de vaccinreeks moet worden gestart voor degenen die nooit zijn vaccineerd, ongeacht de duur van hun verblijf, en de reeks moet worden ingevuld voor degenen die onvolledig zijn geïmmuniseerd (9,142143,190). Voor personen die geen medische evaluatie hebben ondergaan bij binnenkomst in de gevangenis, moet vaccinatie worden overwogen voor personen die geen bewijs hebben van eerdere vaccinatie of immuniteit (9,142143). De vaccinatiegegevens, met inbegrip van de datum van introductie, de dosis en de fabrikant, moeten in het medisch dossier worden opgenomen, en de vaccinatiegegevens moeten worden verstrekt aan de gevangene bij de introductie (standaardpraktijk). Om de correctievoorzieningen te helpen bepalen of anti-vaccintests uitgevoerd moeten worden, kunnen periodieke serologische onderzoeken van inkomende gevangenen gebruikt worden om de aanwezigheid van markers van immuniteit tegen HBV-besmetting te bepalen (standaardpraktijk). - Bij pre-vaccinatietests moet tegelijkertijd de eerste dosis vaccin worden toegediend om een optimale vaccinatiedekking te garanderen (Box 5) (9). Aanbevolen. - Post-vaccinatietests zijn niet geïndiceerd voor gezonde volwassenen (9,142,143). - Voor personen met speciale omstandigheden (bijvoorbeeld immunodeficiëntie, HIV-infectie, of chronische hemodialysis) of die waarschijnlijk blootgesteld zullen worden aan HBV (bijvoorbeeld sekspartner van HBsAg-positieven of gezondheidswerker), wordt aanbevolen om na vaccinatietests voor anti-HB's 1-2 maanden na voltooiing van de vaccinatieseries. Profylaxe na blootstelling - Na elke percutane (bijvoorbeeld het delen van geneesmiddelen of menselijke beten) of mucosa (bijvoorbeeld seksuele) blootstelling aan bloed, moet een niet-gevaccineerde beginnen met de vaccinreeks, en moet het blootstellingsincident worden geëvalueerd om vast te stellen of aanvullende preventie na blootstelling (d.w.z. HBIG) vereist is (tabel 5) (9,47). De eerste dosis van het vaccin moet onmiddellijk worden toegediend, en de overige doses 1 en 6 maanden later (tabel 4) (standaardpraktijk). - Voor een blootgestelde persoon die de vaccinserie heeft gestart maar nog niet heeft voltooid, dienen volgende vaccindoses te worden toegediend zoals gepland (standaardpraktijk). - De persoon die de bron van de blootstelling was, moet zo snel mogelijk en na 7 dagen na de blootstelling aan de blootgestelde persoon worden getest, zelfs indien deze persoon eerder is vaccineerd. De behandeling van patiënten met chronische hepatitis C dient te worden uitgevoerd in overleg met een specialist die bekend is met deze behandelingen (standaardpraktijken). Het plan dient ervoor te zorgen dat alle werknemers op de hoogte zijn van alle aspecten van de infectiebestrijding, met inbegrip van de overdracht van ziekteverwekkers in het bloed, het schriftelijke controleplan voor de blootstelling, technische en praktische controles, persoonlijke beschermingsmiddelen, het vaccin tegen hepatitis B, de behandeling van noodsituaties waarbij bloed is betrokken, de behandeling van blootstellingsincidenten, het evaluatie- en vervolgprogramma na blootstelling, en de identificatie van tekenen/labels/kleuren om personen te waarschuwen voor potentieel besmettelijk materiaal (standaardpraktijken). Planbeheerders zouden strategieën moeten overwegen om de unieke barrières voor een doeltreffend infectiebestrijdingsplan in een correctieve omgeving te overwinnen (41). Voor patiënten die nog steeds contact hebben met patiënten of bloed en die een permanent risico lopen op percutane verwondingen moeten worden getest op anti-HBs 1-2 maanden na voltooiing van de vaccinatieserie. Voor patiënten die niet op een primaire vaccinreeks reageren, moet een tweede vaccinreeks van 3 doses worden voltooid of geëvalueerd om te bepalen of zij HBsAg-positief zijn (47,199) (standaardpraktijk). Als de bron persoon niet geïdentificeerd of getest kan worden, dient het desbetreffende postexposure protocol (d.w.z. HBV of HCV) gevolgd te worden om de noodzaak na blootstelling te evalueren van profylaxe of follow-up na blootstelling (standaardpraktijk). - Passende postexposure exposure en follow-up voor HBV infectie na blootstelling is afhankelijk van de HBsAg-status van de bronpersoon, evenals de vaccinatiestatus van de blootgestelde persoon (tabel 2 en 4) (47) (zie Aanbevelingen voor Adult Inmates) (standaardpraktijk). - Als de bronpersoon anti-HCV-positief is, moeten de CDC-richtlijnen voor postexposure follow-up gevolgd worden (10,47) (zie Aanbevelingen voor Adult Inmates) (standaardpraktijk). Als de bronpersoon anti-HCV-positief is, moet de blootgestelde persoon worden getest op anti-HCV- en ALT-activiteit bij aanvang en 4-6 maanden later. Voor eerdere diagnose, kunnen tests op HCV-RNA worden uitgevoerd op 4-6 weken (10). Aanbevolen. - IG en antivirale middelen worden niet aanbevolen voor post-exposure profylaxe van hepatitis C (10). Niet aanbevolen. Voor de effectieve uitvoering van de aanbevelingen in dit verslag vereist het voorkomen en beheersen van de virushepatitis onder opgesloten en vrijgelaten personen, en onder personen in de gemeenschappen waar zij naartoe terugkeren, een nauwkeurige omschrijving van de specifieke rol van elk bureau. - Het gevangenispersoneel dient deze aanbevelingen te herzien en een schriftelijk beleid te ontwikkelen voor de uitvoering daarvan. Het beleid moet omvatten de implementatie door contractanten waar de particuliere sector de correctie-gezondheidszorg verleent. Het correctiepersoneel dient ook het 1) percentage gevangenen (zowel volwassenen als jonge mensen) te controleren dat de vaccinseries van het hepatitis B-vaccin begint en voltooit; 2) de prevalentie van de immuniteit voor HBV-besmetting bij inkomende gevangenen; 3) het percentage patiënten met een vaccin-erie voor vrijgelaten gevangenen; 4) het percentage gevangenen dat getest wordt op besmetting met HCV en de redenen waarom de besmetting met de gevangenen wordt onderzocht; en 5) de prevalentie van de besmetting met HCV onder nieuwe gevangenen. De totale hoeveelheid beschermende middelen (anti-HBs > 10 mIU/ml) wordt in verschillende schema's toegediend aan zuigelingen, jongeren en volwassenen van 95% na de derde dosis (5(6)(7)(8)(9). De verhoging van het interval tussen de eerste en de tweede dosis van het vaccin heeft weinig effect op de immunogeniteit of de eind-antistoftiter, hoewel de gegevens beperkt zijn met betrekking tot intervallen > 2 maanden onder volwassenen (5,8). De derde dosis geeft het maximumpercentage aan van de seroprotectie. Recombivax HB ® in de dosering voor volwassenen is aangetoond onder jongeren van 11 tot 15 jaar die beschermende antistofreacties produceren die gelijkwaardig zijn aan die van de reeks van 3 doses, hoewel de bescherming op lange termijn van dit schema niet bekend is (8,11). In de Verenigde Staten worden vaccins gebruikt voor het gebruik van het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) dat in gistcellen wordt geproduceerd door middel van recombinant deoxyribonucleïnezuur (DNA) -technologie, en zijn geformuleerd om 5-40 μg HBsAg-eiwit/ml en 0,5 mg/ml-aluminumhydroxide als hulpmiddel te bevatten. De twee beschikbare mono-antigen-hepatitis B-vaccins zijn Recombivax HB ® (Merck & Co, Inc., Whitehouse Station, New Jersey) en Engerix-B ® (GlasuxoSmithKline Biologicals, Rixensart, België) (5). Een combinatie-hepatitis A- en hepatitis B-vaccin, Twinrix, is ook toegestaan voor personen van > 18 jaar en ouder (2) (tabel 4). De duur van de door het vaccin veroorzaakte antistof- en bescherming tegen infectie met het hepatitis B-virus (HBV) is geëvalueerd bij kinderen, jongeren en volwassenen (5,(12)(13)(14). Uit onderzoeken blijkt dat het verlies van detecteerbare anti-HB's weliswaar varieerde van 13% tot 60% bij 9-15 jaar na vaccinatie, maar dat het immuun geheugen bescherming biedt tegen HBV-besmetting en dat de bescherming gedurende > 15 jaar intact blijft, de langste periode waarvoor follow-upgegevens beschikbaar zijn (5,(12)(13)(14). De bijwerkingen van het vaccin tegen hepatitis B omvatten pijn op de plaats van injectie (3%-19%) en een temperatuur >37,7 o C (1%-6%), hoewel deze effecten niet vaker worden gemeld onder de ontvangers van het vaccin dan onder de ontvangers van placebo's in gecontroleerde studies (5). Anafylaxis is gemeld bij de ontvangers van het vaccin van 1/600.000; er zijn echter geen gevallen gemeld die zijn toegeschreven aan vaccinatie; een aantal gevallen en gevallen hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen vaccinatie tegen hepatitis B en ernstige negatieve gezondheidseffecten (bijvoorbeeld multiple sclerose) (15,16); deze gevallen zijn echter niet aangetoond in andere epidemiologische onderzoeken (17(18)(19)(19)(20)(21)(22). De volgende internetsites bieden aanvullende informatie (vermeld per bron, onderwerp en website): - CDC, virushepatitis,. Bijlage Hepatitis A en B-vaccins Hepatitis A-vaccins Een infectie met het hepatitis A-virus (HAV) kan op lange termijn worden bereikt door actieve, preexposure-vaccins met het hepatitis A-vaccin. In de Verenigde Staten is een vergunning voor gebruik in het Whitehouse Station, New Jersey, en Twinrix ( GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, België), VAQTA (Merck & Co., Inc.) en Twinrix ( GlaxoSmithKline Biologicals), een gecombineerd hepatitis A- en hepatitis B-vaccin (1.2). Alle vaccins zijn vervaardigd van HAV die zijn geteeld in celcultuur, en zijn geactiveerd met formaline, en zijn geformuleerd met alumadjudodende in kinder- en volwassen doses die 94% tot 100% effectief zijn in de preventie van klinische ziekten onder jonge exemplaren en volwassenen, wanneer ze worden toegediend volgens de aanbevolen schema's (1,2) (tabel 3).). Binnen een maand na de eerste dosis ontwikkelt zich tussen 94% en 100% van de vaccinerende personen een beschermende anti-stofconcentratie tegen HAV (anti-HAV) die resulteert in beschermende concentraties van anti-HAV bij alle gevaccineerde personen. Schattingen van de aanwezigheid van anti-HAV wijzen erop dat de beschermende niveaus van anti-HAV gedurende > 20 jaar blijven bestaan. Een vertraging in de afgifte van de tweede vaccindosis leidt niet tot een verlaging van de eindconcentraties van anti-stof of seroconversie, en een herstart van de vaccinreeks indien de tweede dosis niet nodig is. Vaccinatie gestart met vaccin van de ene producent kan worden aangevuld met vaccin van de andere (3,4). Hepatitis A-vaccin kan tegelijkertijd worden toegediend met andere vaccins, waaronder het hepatitis B-vaccin, zonder dat de immunogeniteit of de frequentie van bijwerkingen wordt aangetast. De meest voorkomende bijwerkingen die zich na vaccinatie van minder dan 3 dagen voordoen, zijn pijn op de plaats van de injectie (53%-56%), hoofdpijn (14-16%), malaise (7%). De gegevens uit meerdere bronnen hebben geen ernstige ongewenste voorvallen aangetoond bij jongeren of volwassenen die geassocieerd zijn met vaccinatie met hepatitis A. Alle ongewenste voorvallen die zich voordoen na vaccinatie met hepatitis A moeten worden gemeld aan het vaccin Nominatiesysteem voor bijwerkingen (VARS). De rapportageformulieren kunnen verkregen worden door te bellen met 1-800-822-7967. # De contra-indicaties Hepatitis A-vaccin mag niet worden toegediend aan personen met een voorgeschiedenis van overgevoeligheidreacties op alum, of voor Havrix of Twinrix, op het conserveermiddel 2-fenoxyethanol. De veiligheid van hepatitis A-vaccins tijdens de zwangerschap is echter niet vastgesteld, omdat dit een geïnactiveerd vaccin is, het theoretische risico voor de ontwikkeling van de foetus is. Bij volwassen patiënten met een hoge mate van eerdere HAV-besmettingen kan het gebruik van anti-vaccintests de kosten verlagen door te vermijden dat personen met een eerdere infectie met HAV worden geïnfecteerd. Bij vaccinatie van een immuunpersoon neemt het risico op ongewenste voorvallen echter niet toe. De beslissing om een test uit te voeren moet gebaseerd zijn op 1) verwachte prevalentie van immuniteit; 2) kosten van vaccinatie in vergelijking met de kosten van serologisch onderzoek; en 3) waarschijnlijkheid dat tests niet zullen interfereren met het starten van vaccinatie. Pre-vaccinatietests van jongere jonge jonge exemplaren (leeftijd 40 jaar zouden waarschijnlijk kostenbesparend zijn (1). Commercieel beschikbare tests voor totale anti-HAV-tests kunnen worden gebruikt voor pre-vaccinatietests. Post-vaccinatietests worden niet geïndiceerd vanwege hoge vaccinreacties bij volwassenen en jonge exemplaren. Bovendien bestaat er geen door voedsel- en geneesmiddelenadministratie goedgekeurde testmethode (FDA) die de gevoeligheid heeft voor het opsporen van lage anti-HAV-concentraties na vaccinatie. CDC is goedgekeurd als een erkende provider van permanente educatie en scholingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training and awards 0.2 Permanente Onderwijseenheden (CEU's) Certified Health Education Specialist (CHES) CDC is een aangewezen provider van permanente educatie contacturen in gezondheidsonderwijs door de National Commission for Health Education Credentialing, Inc. Dit programma is een aangewezen evenement voor CES om 2.0 uur in categorie 1 te ontvangen in het gezondheidsonderwijs, CDC provider nummer GA0082. Continuing Nursing Education (CNE) Deze activiteit voor 2,5 contacturen wordt verstrekt door CDC, dat is erkend als een provider van permanente scholing in de gezondheidszorg van het Amerikaanse Nurses Credentialing Centre's Commission on Accreditation. De aanbevelingen zijn opgesteld door CDC-personeel van het National Centre for Infectional Diseases, in overleg met externe adviseurs, en zijn bedoeld om informatie en aanbevelingen te verstrekken aan artsen, zorgverleners, correctiepersoneel, beheerders en andere gezondheidswerkers die diensten verlenen aan opgesloten personen. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de mogelijkheid hebben 1) de risicofactoren voor overdracht van virushepatitis onder opgesloten personen te identificeren; 2) de epidemiologie van virushepatitis in de Verenigde Staten te beschrijven; 3) de resultaten van infectie met hepatitisvirussen te beschrijven; 4) de methoden te beschrijven die worden gebruikt om virushepatitis te voorkomen en onder controle te brengen bij jonge en volwassenen, en 5) maatregelen ter bestrijding van besmetting met hepatitis B en C te identificeren om beroepsmatige blootstelling aan virusvirussen te voorkomen.

89669ba411a78b14d06a874674068c2f9de4abcf

cdc

De laboratoriumactiviteiten zijn een kritisch onderdeel van de bewaking van enterische ziekten en de opsporing van clusters en uitbraken. De identificatie van de etiologische stof die ziektes veroorzaakt, vereist het testen van monsters in lokale ziekenhuizen, klinieken en privé-laboratoria. De op laboratoria gebaseerde bewaking van bevestigde gevallen van infectie met enterische ziekten (PHL) helpt bij het identificeren van ziekteverwekkers. Verdere karakterisering van pathogenen (subtypering, virulentiedeterminanten, antimicrobiële gevoeligheid, etc.) bij Public Health Laboratories (PHL) verbetert de mogelijkheid om patronen en trends te identificeren, waaronder clusters van ziektes die niet-herkende uitbraken kunnen vertegenwoordigen. Bovendien zorgen de PHL's ook voor primaire kenmerkende functies in geval-geassocieerde uitbraken van niet-gedefinieerde co Er is een checklist beschikbaar die gebruikt kan worden om vast te stellen of de huidige PHL-praktijken overeenkomen met de modelpraktijken van FoodCORE. Geen enkel FoodCORE-centrum maakt gebruik van verschillende praktijken en systemen om te zorgen voor tijdige en volledige indiening van monsters uit deze externe bronnen. Deze praktijken omvatten onder meer: - Snel transporteren van isolaten/specimens naar de PHL voor tests om te zorgen voor onmiddellijke ontvangst van alle gevraagde of vereiste bacteriële, virus- of parasitaire monsters uit klinische en commerciële laboratoria Snel transport kan worden ondersteund met een verscheidenheid aan diensten, zoals het leveren van postcontainers, een contractuele koeriersdienst, of andere middelen van monstertransport naar de PHL - Het verstrekken van richtsnoeren voor het indienen van patiënten, voedsel- of milieuisolaten/-monsters aan de PHL bij het onderzoeken van uitbraken van onbekende etiologie - Het verstrekken van richtsnoeren voor het indienen, voor verdere tests op de PHL, Shiga-toxine-positieve verrijkingsbouten en andere primaire klinische monsters die positief worden bevonden door middel van cultuuronafhankelijke diagnosetests (CIDT) voor STEC of andere pathogenen die voldoen aan de in uw jurisdictie gestelde eisen. De FoodCORE-centra werken ook nauw samen met de klinische en commerciële laboratoria die monsters indienen, zodat eventuele vertragingen of lacunes in de inzendingen kunnen worden geïdentificeerd. De PHL's moeten contact opnemen met de laboratoria om inzendingen aan te moedigen en te helpen bij het wegnemen van belemmeringen voor de indiening als ze worden geïdentificeerd. FoodCORE-centra verzorgen ook trainingen voor lokale gezondheidspartners. Als onderdeel van deze trainingen kunnen documenten over het inleveren van protocollen (handleidingen, standaard operationele procedures, etc.) en verzendmateriaal worden verstrekt om ervoor te zorgen dat alle partners op de hoogte zijn van de testmogelijkheden van de PHL, welk type monsters moeten worden verzameld, wanneer en hoe ze moeten worden verzameld en voorgelegd aan de PHL. Om te helpen bij het stroomlijnen van de opsporing en testen van monsters, outreach, resources en trainingen voor klinische en commerciële laboratoria en LHD-partners. De FoodCORE-centra werken aan de verbetering van de tijdigheid en de volledigheid van de subtypering voor bacteriële, virus- en parasitaire exemplaren die aan de PHL worden voorgelegd. Afhankelijk van de beschikbare bevoegdheden moeten er onmiddellijk pogingen worden ondernomen om alle primaire isolaten van het subtype te isoleren zodra ze in het PHL zijn opgenomen. De resultaten van subtyperende tests moeten in real time worden ingediend op het juiste bewakingsnetwerk, waar mogelijk. Daarnaast moeten de PHL's het standaard CDC-systeem voor de inlevering volgen en reageren op verzoeken om aanvullende tests te ondergaan, zoals antibioticatests via NARMS, MLVA-subtypering, of hele genoomse sequencing. FoodCORE-centra gebruiken verschillende methoden en systemen om de subtypatiecapaciteit en tijdigheid te verbeteren. Minimalisering of verwijdering van de partij, zodat de ommezwaaitijden kunnen worden verbeterd en gehandhaafd Initieren van subtypering zonder te wachten op de bevestiging van de ziekteverwekkertests als percentage van de isolaten met onjuiste primaire identificatie van de ziekteverwekker uit diagnoselaboratoria is meestal laag Initieren van Salmonella-isolaten voor gelijktijdige serotypering en PFGE (d.w.z. parallel) in plaats van te wachten op de resultaten van de serotypering alvorens PFGe in te stellen - geen beperking van PFGe tot specifieke serotypen omdat PFGe van alle stammen, ongeacht het serotype, de gevoeligheid van clusters verhoogt en de noodzaak wegneemt om de serotyping vóór PFGe Processing STEC-isolaten voor gelijktijdige serotypering en PFge (d.e.e.e.e.e.e.e.e.e.e.e.e.e.e. te wachten op de serotyperingsresultaten vóór het begin van de PFGE. - wanneer shiga toxine-positieve broths worden gebruikt, worden ze platineerd op sorbitol-MacConkey (SMAC) agar. PFSE-tests. Het uitvoeren van real time subtyping van alle stammen van Salmonella, Shiga toxineproducerende E. coli (STEC) en Listeria. Strategieën om dit doel te bereiken zijn onder andere: -Serotype misclassificatie op basis van sorbitolfermenteringsresultaten is meestal laag en PFge kan indien nodig herhaald worden nadat volledige serotypering voltooid is. - Bevat moleculaire serotypering indien beschikbaar om de turn-around tijden te verminderen - CULTUUR-Independent Diagnostic Testing (CIDT) Communicatie met providers/diagnoselaboratoria over de indieningseisen en samen te werken om zeker te stellen dat procedures en monsters voldoen aan diagnose- en volksgezondheidsbehoeften - Werken met APHL en industrieinitiatieven om providers en diagnoselaboratoria te identificeren die CIDT toepassen, zodat communicatie- en outreaching-middelen kunnen worden ontwikkeld voor het indienen van doelziekteverwekkers op basis van het gebruikte CIDT en de resultaten van hun tests voor het sturen van PHL-verwerking. Alle subtyperingsresultaten dienen in real time te worden gemeld aan het desbetreffende bewakingsnetwerk, waar mogelijk op basis van gerechtelijke middelen. Om de rapportage en clusteropsporing te verbeteren, gebruiken de FoodCORE-centra de volgende methoden: - routinematige analyse van de subtyperingsgegevens van de PHL-tests om te bepalen of er sprake is van een toename van de identificatie van een bepaald subtype of een bepaalde stam - routinematige vergelijking van de subtyperingsresultaten met gecentraliseerde databanken om te bepalen of er aanvullende subtype-matchen zijn - met behulp van subtyperingsresultaten om de bij de tests geïdentificeerde ziekteverwekkers te koppelen aan personen die besmet zijn met hetzelfde subtype of dezelfde stam - met behulp van gemeenschappelijke gegevenssystemen die een routinematige snelle uitwisseling van laboratoriumgegevens en resultaten voor menselijke, voedsel- en milieu-isolaattests mogelijk maken om de responsactiviteiten te informeren en te vergemakkelijken Realtime delen van monstertests en subtyperingsgegevens tijdens een onderzoek. Op zijn minst moet er een wekelijkse rapportage plaatsvinden met vaker (d.w.z. tweewekelijkse, dagelijkse, enz.) indien mogelijk Geïntegreerd met de routinematige gegevensanalyses om te bepalen of er sprake is van een toename van het aantal besmettingen met een bepaald subtype of een bepaalde stam Bovendien moeten er gevestigde methoden bestaan voor de uitwisseling van informatie over potentiële clusters die tussen geplande rapporten worden ontdekt Gezamenlijke vergaderingen en trainingen met laboratorium- en epidemiologiepersoneel, zodat het personeel een goed inzicht heeft in de behoeften en capaciteiten van elke groep.