Fill - Free fillable Intake/Interview & Quality Review Sheet (Creole-French Version) Form 13614-C (HT) PDF form
Fillable Intake/Interview & Quality Review Sheet (Creole-French Version) Form 13614-C (HT)
Fill Online, Printable, Fillable, Blank Intake/Interview & Quality Review Sheet (Creole-French Version) Form 13614-C (HT) Form
The Intake/Interview & Quality Review Sheet (Creole-French Version) Form 13614-C (HT) form is 4 pages long and contains:
Katalòg Nimewo 58971A www.irs.gov
13614-C (HT) (Rev. 10-2018)
Pou rapòte nenpòt konpòtman ki pa respekte prensip etik bay IRS, voye yon imèl ba nou nan wi.voltax@irs.gov
1. Prenon ou Inisyal dezyèm prenon Siyati Nimewo Telefòn Lajounen
2. Prenon mari/madanm ou Inisyal dezyèm prenon Siyati Nimewo Telefòn Lajounen
3. Adrès kote w resevwa lèt pa lapòs # Apatman Vil Eta Kòd postal
4. Dat nesans ou 5. Tit ou nan travay ou
6. Ane pase, èske ou te: a. Yon etidyan a tan plen
c. Avèg dapre la lwa
7. Dat nesans mari/madanm ou 8. Tit mari/madanm ou nan travay li
9. Ane pase, èske mari/madanm ou te: a. Yon etidyan a tan plen
Jamè Marye (Sa gen ladan l patenarya konjigal anrejistre, inyon sivil, oubyen lòt relasyon fòmèl anba lwa Eta a)
Si ou bezwen plis espas, tcheke kazye sa a epi ekri osinon mete l sou paj 4
moun sa gen
Wi Non Pa Konnen Pati III. Revni –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te resevwa
Wi Non Pa Konnen Pati IV. Depans –Ane pase, èske oumenm (oubyen mari/madanm ou) te peye
2. Lajan ou kontribye nan yon kont pou retrèt? IRA (A) 401K (B) Roth IRA (B)
Swen medikal ak dantist (ki kapab gen ladan yo prim asirans) Enterè Mòtgèdj (Fòm 1098)
Taks (Eta, Imobilye, Pwopriyete pèsonèl, Taks sou vant) Kontribisyon nan zèv charitab
Wi Non Pa Konnen Pati V. Evènman enpòtan –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te
Pati VI – Kouvèti Swen sante – Ane dènyè, èske ou menm, mari/madanm ou oubyen depandan ou an/yo te
Fòm 1095-B Fòm 1095-C2. (B) Resevwa youn oubyen plizyè nan fòm sa yo? (Tcheke kazye a)
J F M A M J J O S O N D J F M A M J J O S O N D
Oumenm Mari/Madanm ou
3. Si nou dwe ranbouse ou lajan, èske ou ta renmen: a. Depo dirèkt
Trè byen Byen Pa byen Pa ditou Mwen prefere pa reponn
Wi Non Prefere pa reponn
Nimewo Katalòg la 71520F www.irs.gov
15080 (HT) (6-2018)
Fòmilè 15080 (HT)
Siyati kontribyab adjwen Dat
nan complaints@tigta.treas.gov