Fòm Konsantman a disponib nan tou fòma dokiman pòtab (PDF, 92KB)
Fòm Pou Pa Patisipe Nan Pwogram New York State Delivery System Reform Incentive Program
(DSRIP) pou divilge Enfòmasyon Sante Medicaid
Pou ede ou resevwa pi bon swen sante nan DSRIP, pwogram New York State (NYS) Medicaid la ta renmen ba ou enfòmasyon ak Performing Provider System (PPS) lokal ou sou swen ak tretman ou te resevwa. PPS gen doktè ki deja ap ba ou swen ladan. Lè doktè ou ak ekip swen sante ou genyen enfòmasyon sa a li ede yo ba ou pi bon swen. Vi prive ou enpòtan pou nou, epi se ou menm ki kontwole fason nou itilize enfòmasyon pèsonèl ou.
Kòm yon manm Medicaid, ou te deja bay New York State Medicaid, pwofesyonèl swen sante ou yo ak plan sante ou aksè nan enfòmasyon pou ede ou jwenn swen pi fasil, pou peye pou swen sante ou, ak pou operasyon swen sante. Fòm sa a pa chanje anyen nan pèmisyon sa a. Jiska prezan, se sèlman enfòmasyon pou kontakte ou NYS te divilge ak DSRIP PPS. Fòm sa a pèmèt ou di Medicaid li pa kapab divilge enfòmasyon sou sante ou ak DSRIP PPS lokal ou, epi li anpeche nou divilge plis enfòmasyon, done ak nenpòt Enfòmasyon Sante Pwoteje pèsonèl ki nan men Medicaid ak yon PPS. Yo rele sa "non-patisipasyon". Sa vle di ou pa kapab resevwa okenn nan sèvis PPS ap devlope nan zòn ou a pou bay manm Medicaid yo pi bon swen.
Pou pa patisipe nan PPS kote yo divilge enfòmasyon sante Medicaid ou
ranpli fòm sa a epi voye li tounen pa lapòs nan anvlòp ki vini ak lèt sa a bay Medicaid, oswa
rele Liy èd Medicaid la: 1-855-329-8850
Liy TTY: 1-800-662-1220
Ou kapab chwazi pou pa patisipe nenpòt ki lè. Lè ou chwazi pa patisipe, NYS Medicaid p ap divilge okenn Enfòmasyon Sante Pwoteje pèsonèl ou ak PPS lokal ou. Si ou pa vle yo divilge yon pati nan enfòmasyon sante pwoteje ou ak PPS, ou dwe chwazi pa patisipe nan pwogram nan nèt.
Men, NYS Medicaid, pwofesyonèl swen sante ak plan sante ou ap kontinye divilge Enfòmasyon Sante Pwoteje pèsonèl ou jan ou te dakò lè ou te antre nan NYC Medicaid ak jan lwa nan nivo eta ak federal New York State pèmèt sa.
Si ou vle pou Medicaid pa divilge enfòmasyon sante ou ak PPS lokal ou, ou dwe voye demann sa a bay Department of Health nan lespas 30 jou. Li kapab pran jiska 60 jou pou trete demann ou. Si ou vle Medicaid divilge enfòmasyon ou ak PPS la, ou pa bezwen fè anyen. Ou pa bezwen voye lèt sa a tounen.
Mwen li tout seksyon sa a epi mwen konprann dwa mwen yo. Mwen rekonèt depi mwen ranpli fòm sa a, m ap di Pwogram New York State Medicaid la mwen pa vle pou Medicaid divilge enfòmasyon sou sante pwoteje pèsonèl mwen ba Performing Provider System.
Siyen non ou anwo.
Tanpri ekri non ou pi wo a ak lèt yo detache anwo. Dat Jodiya: