Enstriksyon: Ou ta dwe bay dokiman sa a pou timoun ki gen mwens pase 18 tan epi ki kalifye pou enskri nan yon Mezon Sante (Health Home), epi ou ta dwe bay li pou paran yo responsab legal yo oswa reprezantan ki gen otorizasyon legal yo. Ou ta dwe revize dokiman sa a avék yo anvan ou ranpli fóm Konsantman pou Health Home/Enskripsyon/pou Itilize avék Timoun ki Poko gen 18 Tan (DOH 5200) ak fóm Konsantman pou Health Home/Divilgasyon Enfómasyon/Pou Itilize avék Timoun ki Poko Gen 18 Tan (DOH 5201). Men, timoun ki se paran, ki ansent, epi/oswa ki marye, epi ki kapab bay konsantman yo, pa ta dwe resevwa fóm sa a. Yo ta dwe resevwa fóm Konsantman pou Divilge Enfómasyon sou Pasyan Health Home (DOH 5055) pou revize ak ranpli.
1.	Kisa Pwogram Health Home ye?
Objektif pwogram Health Home se pou asire ou resevwa swen sante ak sévis ou bezwen pou vin an sante. Pétét li te difisil pou ou pou jwenn bon dokté a. Oswa, pétét ou te nan lopital oswa nan saldijans pa twó lontan. Pwogram Health Home gen moun ki kapab ede ou. Moun sa yo rele "care managers" ("manadjé swen sante"). Lé ou se yon manm nan pwogram Health Home, w ap gen manadjé swen sante pa ou.
Manadjé swen sante ou ap asire ou jwenn sévis ou bezwen yo tankou:
randevou avék pwofesyonél swen sante yo (tankou dokté, enfimyé, nitrisyonis, konseye, pwofesyonél sante mantal, founisé sévis pou abi alkól/dwóg),
medikaman,
yon kote ki gen sekirite pou viv,
asirans pou peye pou swen sante ak sévis, epi/oswa
sévis transpó pou ale nan randevou yo.
Manadjé swen sante ou ap travay avék ou pou kreye yon plan sante. Yon plan sante gen ladan bezwen ou yo, objektif ou yo pou chak bezwen, ak ki pwofesyonél swen sante ak sévis ou bezwen pou reyalize objektif ou yo. Moun ak sévis ki patisipe nan plan sante ou ap vin "team" ("ekip") Health Home ou. Pou jwenn tout sa ou bezwen, ekip ou dwe pale youn ak lót, epitou yo dwe divilge enfómasyon sou sante ou youn ba lót.
Manadjé swen sante ou la pou ede ou epi pou reponn kesyon ou yo.
2.	Kijan mwen kalifye pou yon Health Home?
Pou patisipe nan yon Health Home, ou dwe:
gen yon kondisyon admisib senp oswa de oswa plis pwoblém medikal kwonik,
bezwen yon Care Manager pou ede ou jwenn swen sante ak sévis yo, epi
gen Medicaid.
3.	Ki avantaj ki genyen pou patisipe nan yon Health Home?
Ou gen yon manadjé swen sante k ap kowódone swen sante ou ak sévis ou yo
Manadjé swen sante ou kapab ede ou konprann kijan pou kontwole bezwen swen sante ou ak bezwen sosyal ou
Ou gen yon ekip pwofesyonél swen sante ki disponib pou ou pou kesyon ou ka genyen
Manadjé swen sante ou ap asire pwofesyonél swen sante ou yo pale youn ak lót pou ede ou rete an sante
4.	Kijan mwen enskri nan yon Health Home?
Paran ou, responsab legal ou oswa reprezantan ki gen otorizasyon legal pou ou ap enskri ou nan yon Health Home depi li siyen fóm Konsantman pou Health Home/Enskripsyon/Pou Itilize avék Timoun ki Poko gen 18 tan (DOH 5200).
Pou objektif enskripsyon an, yon reprezantan ki gen otorizasyon legal se yon moun oswa ajans ki otorize dapre lwa leta, lwa tribi, lwa konsénan fós lame oswa lót lwa ki anvigé, tribinal oswa konsantman pou aji sou non ou nan pran desizyon sou swen sante.
5.	Lé ou enskri nan yon Health Home, Health Home ak pwofesyonél swen sante ou yo ap bezwen divilge enfómasyon sou sante ou. Kisa "health information" ("enfómasyon sou sante") ye?
Enfómasyon sou sante ou gen ladan yo enfómasyon jeneral sou sante ou. Yo ka gen ladan enfómasyon ki konséne maladi oswa chók ou te pran, dosye medikal, tankou radyografi oswa rezilta tés, oswa yon lis medikaman sou preskripsyon ou te pran. Enfómasyon sa yo ka gen pou wé ak tretman pou pwoblém sante sansib, tankou, men pa sélman: VIH/SIDA; Maladi Moun Pran nan Fé Bagay; Pwoblém Sante Mantal; oswa tretman pou Abi Alkól oswa Dwóg.
6.	Kisa nou vle di lé nou di "sharing" ("divilgasyon") enfómasyon sou sante ou?
Moun ki kapab divilge enfómasyon sou sante ou kapab:
diskite, epi/oswa
kopye enfómasyon sou sante ou jan lalwa bay pémisyon pou sa.
7.	Pou kisa Health Home ak pwofesyonél swen sante yo bezwen enfómasyon sou sante ou?
Sonje, li enpótan pou tout moun ki nan ekip Health Home ou kapab pale youn ak lót. Sa vle di y ap bezwen divilge enfómasyon sou sante ou. Y ap itilize enfómasyon sa yo pou:
Ede ou resevwa swen sante,
Ede ou kontwole swen sante ou, epi
Asire asirans sante ou travay epi wé pou sa li peye a.
Plan sante yo (konpayi asirans yo) pa kapab itilize enfómasyon sa yo sou sante ou pou yo deside si y ap ba ou asirans sante. Yo pa kapab itilize enfómasyon sa yo pou yo deside peye bódwo medikal ou yo. Plan sante yo gen fóm pa yo pou yo jwenn enfómasyon sa yo.
8.	Ki kote enfómasyon sou sante ou pral soti?
Enfómasyon sou sante ou ap soti nan kote ak nan men moun ki te bay ou, oswa k ap ba ou swen sante oswa asirans sante nan moman an. Moun ak kote sa yo gen ladan lopital, dokté, famasi, laboratwa, plan sante (konpayi asirans), pwogram Medicaid, ak lót gwoup ki divilge enfómasyon sou sante ou.
9.	Kimoun ki kapab divilge enfómasyon sou sante mwen?
Paran ou, responsab legal ou, oswa reprezantan ki gen otorizasyon legal pou ou ap deside kimoun k ap divilge enfómasyon sou sante ou depi yo ranpli fóm Konsantman pou Health Home/Divilgasyon Enfómasyon/Pou Itilize avék Timoun ki Poko Gen 18 tan (DOH 5201), seksyon 1. Konsénan divilgasyon enfómasyon sou sante, yon reprezantan ki gen otorizasyon legal se yon moun oswa ajans ki otorize dapre lwa leta, lwa tribi, lwa milité oswa lót lwa ki anvigé, lód tribinal oswa konsantman pou yo aji sou non yon moun pou divilge enfómasyon medikal yo. Si yon manm komisyon lokal sévis sosyal se moun ki bay konsantman pou swen sante ou, lé sa a li se moun k ap bay konsantman li pou divilge enfómasyon sou sante ou.
Nan kék sitiyasyon, lalwa pémét ou deside kimoun ki kapab divilge enfómasyon sou sante ou. Men kék sitiyasyon kote ou gen kontwól sou enfómasyon sou sante ou ak moun ki dwe divilge yo, depi yo ranpli fóm Konsantman pou Health Home/Divilgasyon Enfómasyon/Pou Itilize avék Timoun ki Poko Gen 18 Tan (DOH 5201), seksyon 2:
Kontrasepsyon pou Ijans
Avótman
Tés ak Tretman pou Enfeksyon Moun Pran nan Fé Bagay
Tés VIH
Swen Anvan Akouchman, Akouchman
Tretman pou Dwóg ak Alkól
Sévis akóz Kadejak
Sélman si ou gen plis pase douzan, anvan divilgasyon enfómasyon yo, klinisyen ou ka poze ou kesyon sou sévis sante mantal ou.
Eta New York ap gen aksé nan enfómasyon sou sante ou tou paske yo peye pou sévis Medicaid. Eta New York ka itilize enfómasyon sou sante ou pou yo aprann plis bagay sou pwogram Health Home pou yo fé chanjman ladan epi pou amelyore li.
10.	Ki lwa ak rég ki konséne fason yo kapab divilge enfómasyon sou sante mwen?
Gen anpil lwa federal ak lwa leta. Kék nan lwa se yo se Seksyon 33.13 ak 33.16 Lwa New York sou Sante Mantal (New York Mental Hygiene Law), Atik 27–F Lwa New York sou Sante Piblik (New York Public Health Law) ak rég federal sou konfidansyalite, ansanm ak 42 CFR Pati 2 ak 45 CFR Pati 160 ak 164 (ki se rég ki asosye avék Lwa sou Transferabilite ak Responsablite Enfómasyon sou Sante (Health Information Portability and Accountability Act (HIPAA)). Health Home ak pwofesyonél swen sante ki divilge enfómasyon sou sante timoun nan dwe respekte lwa ak rég sa yo.
11.	Kisa pou mwen fé si yon moun itilize enfómasyon sou sante mwen epi mwen pa t dakó pou kite moun nan itilize enfómasyon yo?
Si sa rive, ou kapab:
rele Biwo Dwa Sivil (Office of Civil Rights) nan nimewo 1–800–368–1019, oswa
soumét yon plent alekri sou sitwéb: http://www.hhs.gov/ocr/civilrights/complaints/
Ou ka vle tou:
rele youn nan pwofesyonél swen sante ou te di ki kapab wé dosye ou yo,
rele manadjé swen santre ou oswa health home ou: ___________________________________ nan	________________________________, oswa
rele Plan Swen Sante Kontwole (Managed Care Plan) si ou nan yon Managed Care Plan.
Si mwen viktim pratik diskriminasyon akóz piblikasyon oswa divilgasyon yon enfómasyon sou tretman pou andikap fizik oswa sikyatrik, tretman pou abi dwóg oswa alkól, oswa enfómasyon sou HIV/SIDA mwen, mwen ka kontakte Divizyon Dwa Moun Eta New York (New York State Division of Human Rights) nan nimewo 1-888-392-3644. Ajans sa a gen responsablite pou pwoteje dwa ou.
12.	Éske mwen gen pou patisipe nan yon Health Home?
Non. Se Medicaid ki bay pwogram Health Home.
13. Éske mwen gen obligasyon pou nan yon Health Home?
Non. Ou pa gen obligasyon pou nan yon Health Home.
14.	Si mwen pa enskri nan yon Health Home, éske m ap toujou kapab resevwa sévis sante?
Wi. Ou kapab toujou wé dokté ak pwofesyonél swen sante ou yo, resevwa sévis sante, epi kenbe asirans sante ou.
15.	Si mwen enskri nan yon Health Home jodi a, éske mwen kapab soti nan Health Home nenpót lé?
Wi. Ou kapab chanje lide ou nenpót lé epitou ou kapab soti nan Health Home. Men, paran ou, responsab legal ou, oswa reprezantan ki gen otorizasyon legal pou ou ap bezwen aksepte epi siyen fóm Konsantman pou Health Home/Anilasyon Enskripsyon nan Health Home ak Divilgasyon Enfómasyon/Pou Itilize avék Timoun ki Poko Gen 18 Tan (DOH 5202). Si yo retire ou nan Health Home, ou toujou kapab wé dokté ak pwofesyonél swen sante ou yo, epitou ou toujou kapab resevwa sévis sante toutotan ou gen Medicaid.
16.	Si mwen pa enskri nan yon Health Home jodi a, éske mwen kapab chanje lide mwen pita?
Wi. Ou ka enskri nenpót lé.
17.	Si mwen gen kesyon sou Pwogram Health Home, mwen kapab kontakte:
______________________ ant _________________________________________________ nan ___________________
(Non Care Manager) (Non Ajans Jesyon Swen Sante (Care Management Agency)) (Nimewo Telefón)
Non Health Home _______________________ Nimewo Telefón ________________________