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Les carnets de Genèses
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L’hôpital sous pression (N. Belorgey), lu par Renaud Gay
18 novembre 2011 Par Genèses	Nicolas Belorgey L’hôpital sous pression. Enquête sur le « nouveau management public », Paris, La Découverte (Textes à l’appui), 2010, 330 p.
L’hôpital est travaillé, depuis les années 1980, par une succession de réformes inspirées du nouveau management public (NMP), qui recherche économies budgétaires et production des soins plus efficace et dont le plan « Hôpital 2007 » est l’illustration la plus récente. Lancé en 2002, ce plan comprend un programme d’investissements fondé sur des partenariats public/privé, introduit une tarification à l’activité des établissements de santé, modifie leur organisation interne et modernise la fonction publique hospitalière. C’est à une plongée dans cet univers hospitalier aux prises avec le NMP que Nicolas Belorgey nous invite dans son ouvrage issu de sa thèse de sociologie. Au croisement de l’analyse des politiques publiques et de la sociologie des professions, ce travail s’interroge autant sur l’hôpital confronté au NMP que sur le NMP à partir des hôpitaux, en posant trois questions principales : quels sont les processus inspirés du NMP à l’œuvre dans les hôpitaux ? Comment les soignants s’approprient-ils le NMP ? Quels effets le NMP a-t-il sur les soignants et les patients ? Pour y répondre, l’auteur conçoit le monde hospitalier comme une configuration d’acteurs interdépendants réunissant tutelles, « agents intermédiaires », soignants et patients. Cette configuration est appréhendée par un double mouvement partant à la fois du « haut », des institutions nationales promotrices des réformes, et du « bas », à partir des destinataires de la politique hospitalière. Pour ce faire, l’enquête combine principalement entretiens avec des soignants, patients, intermédiaires, questionnaire auprès des soignants et observation participante au sein de l’Agence d’audit des établissements de santé (AAES), des services administratifs et de soins d’hôpitaux. L’objectif de l’ouvrage est ainsi de donner à « voir une politique publique en train de se faire » (p. 30), dans son contexte de mise en œuvre.
La première partie est consacrée aux réformateurs de l’hôpital et à leurs pratiques. L’auteur s’intéresse en premier lieu à l’AAES, créée en 2003, en appui à la réorganisation interne des hôpitaux promue par le plan Hôpital 2007. L’AAES se présente comme un modèle d’agence néomanagériale, technique et autonome, veillant à la mise en œuvre des normes organisationnelles juridiques établies par le ministère. Rassemblant établissements volontaires et consultants recrutés par appel d’offres, l’AAES agit principalement par audit en vue d’améliorer l’efficience des hôpitaux, tout en intégrant, progressivement, la qualité des soins, schème de pensée dominant des soignants. Ce souci d’efficience sous vernis de qualité des soins se retrouve dans l’usage que l’AAES fait du benchmarking et d’indicateurs de performance tels que le temps de passage aux urgences des patients. D’une part, l’indicateur impose une explication des variations de temps de passage : les problèmes de moyens humains et matériels avancés par les soignants sont requalifiés en termes organisationnels. D’autre part, l’indicateur assure la fonction latente d’amélioration de la productivité des soignants, masquée par la mise en avant de la qualité des soins. Aussi l’AAES apparaît-elle comme un outil au service du ministère, sorte de « bureaucratie de second rang »1 renforçant la position de l’État dans le secteur hospitalier. Les prescriptions managériales des tutelles sont par la suite relayées, plus ou moins fidèlement, au sein des hôpitaux par des « agents intermédiaires ». Ce groupe hétérogène comprend des agents publics (directeurs d’hôpital, chefs de service, cadres de santé) et privés (consultants). Alors que les agents publics bénéficient d’une légitimité présumée liée au concours, les agents privés, placés dans une situation précaire due notamment à leur mise en concurrence, s’engagent dans un travail permanent de valorisation de soi, de leurs compétences et de leur utilité. L’auteur dégage alors trois figures d’intermédiaires en fonction de leur rapport aux injonctions managériales, déterminé par leur socialisation familiale et politique, leur position professionnelle et leur trajectoire sociale : les résistants, les convertis, les faux croyants – des convertis inquiets des réformes managériales en cours. Afin d’imposer aux soignants les changements organisationnels souhaités, les intermédiaires, principalement privés, et l’AAES ont alors recours à des stratégies de persuasion inspirées notamment de la littérature managériale, telles que la recherche d’alliés hospitaliers potentiels ou encore le fait de donner un caractère progressif à la démarche réformatrice.
La deuxième partie de l’ouvrage s’intéresse à la réception des réformes managériales par les soignants et les patients. Trois éléments expliquent, selon l’auteur, l’appropriation inégale des logiques managériales par les soignants. Comparant la réception d’un audit dans deux services d’urgences, il met en lumière tout d’abord une série de facteurs locaux éclairant la réussite ou l’échec de l’audit : le contexte historique, socioéconomique et politique de chaque établissement, la position des services dans des systèmes de soins locaux inégalement dotés, le rapport aux réformes managériales et le positionnement institutionnel des chefs de service au sein de chaque hôpital. En outre, cultivant un entre-soi protecteur et disqualifiant toute parole profane, les soignants constituent un groupe a priori imperméable aux injonctions à la performance. Ce groupe est néanmoins traversé par une division du travail à la fois verticale –entre médecins, infirmiers, etc. – et horizontale – entre spécialités et services médicaux, au sein desquelles les catégories soignantes dominées (infirmiers, urgentistes) sont plus sensibles aux indicateurs managériaux, car plus exposées aux demandes des patients et davantage tributaires de leur hiérarchie. Un troisième élément explique enfin l’appropriation différenciée des logiques managériales par les soignants. À partir de trajectoires sociales d’agents, N. Belorgey distingue deux catégories de soignants médicaux et paramédicaux : des established, reconnus professionnellement et socialement, auxquels il oppose des outsiders