Skurcz naczyń mózgowych jest klasyczną przyczyną opóźnionego pogorszenia stanu neurologicznego po tętniakowatym krwotoku podpajęczynówkowym, prowadząc do niedokrwienia mózgu i niedokrwienia mózgu i zawału, a tym samym do słabych wyników, a czasami śmierci. Postępy w w diagnostyce i leczeniu - przede wszystkim stosowanie nimodypiny, intensywna opieka intensywnej terapii, manipulacji hemodynamicznych i procedur wewnątrznaczyniowej neuroradiologii neuroradiologii wewnątrznaczyniowej - poprawiły perspektywy dla tych pacjentów, ale wyniki pozostają rozczarowujące. rozczarowujące. Ostatnie badania kliniczne wykazały wyraźne zapobieganie zapobieganie skurczowi naczyń za pomocą antagonisty receptora endoteliny - klazosentanu, jednak wyniki leczenia pacjentów pacjentów nie uległy poprawie. W niniejszym przeglądzie rozważono możliwe wyjaśnienia tego i proponuje alternatywne przyczyny pogorszenia stanu neurologicznego i słabych po krwotoku podpajęczynówkowym, w tym opóźnione skutki globalnego niedokrwienia mózgu, trombocyty niedokrwienia mózgu, choroby zakrzepowo-zatorowej, dysfunkcji mikrokrążenia i korowej depresji rozprzestrzeniania. korowej. --- CEL: Określenie aktualnych wskaźników powrotu do zdrowia oraz przyczyn zachorowalności i śmiertelności śmiertelności u pacjentów z tętniakowatym krwotokiem podpajęczynówkowym (SAH). METODY: Dokonaliśmy przeglądu niedawnej kolejnej serii 95 pacjentów z pękniętymi tętniakami wewnątrzczaszkowych, którzy zgłosili się do naszego szpitala w latach 1994-1995. Kiedy aktywne leczenie polegało na wczesnym zabiegu chirurgicznym w celu wycięcia tętniaka oraz agresywne zapobieganie i leczenie powikłań związanych z SAH. WYNIKI: Osiemdziesięciu ośmiu (93%) pacjentów zostało przyjętych w ciągu 24 godzin od pęknięcia. pęknięcia. Jedna czwarta pacjentów w tej serii nie została poddana zabiegowi wycięcia tętniaka tętniaka z powodu złego stanu neurologicznego. Spośród 75 pacjentów początkowo rozważanych do aktywnego leczenia, 83% przeszło operację w ciągu 48 godzin od pęknięcia pęknięcia, wszyscy otrzymali nimodypinę, 16% otrzymało tkankowy aktywator plazminogenu tkankowy aktywator plazminogenu w celu usunięcia skrzepów podpajęczynówkowych lub dokomorowych, 40% poddano leczeniu nadciśnienia tętniczego a 7% poddano przezskórnej angioplastyce balonowej z powodu skurczu naczyń. Po po roku 29% pacjentów zmarło, 7% miało poważną niepełnosprawność, 13% miało umiarkowaną niepełnosprawność, 51% powróciło do zdrowia, a 64% wszystkich pacjentów, którzy przeżyli pacjentów powróciło do poprzedniego statusu zawodowego. Główne i dodatkowe i przyczyniające się do zgonu i niepełnosprawności, które dotknęły 47 pacjentów w ciągu jednego roku, były następujące bezpośrednie skutki początkowego krwotoku (79% pacjentów), powikłania chirurgiczne (13%), powikłania powikłania chirurgiczne (13%), skurcz naczyń (11%), ponowne krwawienie (11%) i powikłania medyczne (13%). (13%). WNIOSKI: Prawie dwie trzecie pacjentów cierpiących z powodu pęknięcia tętniaka zadowalający powrót do zdrowia dzięki nowoczesnemu leczeniu. Podczas gdy skurcz naczyń stał się mniej mniej powszechną przyczyną złych wyników po SAH, powikłania chirurgiczne pozostają istotnym problemem. powikłania chirurgiczne pozostają istotnym problemem. --- Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania chlorowodorku fasudilu, nowego inhibitora kinazy białkowej w leczeniu skurczu naczyń mózgowych i związanych z nim objawów niedokrwienia mózgu u pacjentów z pękniętym tętniakiem mózgu. objawów niedokrwienia mózgu u pacjentów z pękniętym tętniakiem mózgu. To randomizowane otwarte badanie z nimodypiną jako kontrolą obejmowało 72 pacjentów, którzy poddanych operacji krwotoku podpajęczynówkowego z powodu pękniętego tętniaka mózgu w stopniu Hunt i Hessa w stopniu od I do IV. Przez 14 dni po operacji pacjentom podawano podawano albo 30 mg chlorowodorku fasudilu we wstrzyknięciu dożylnym przez przez 30 minut trzy razy dziennie lub 1 mg/godz. nimodypiny w ciągłym wlewie dożylnym. w ciągłym wlewie dożylnym. Zarówno chlorowodorek fasudilu, jak i nimodypina wykazywały hamujący wpływ na skurcz naczyń mózgowych. Częstość występowania objawowego skurczu naczyń wyniosła pięciu z 33 pacjentów w grupie fasudilu i dziewięciu z 32 pacjentów w grupie nimodypiny. nimodypiny. Dobry powrót do zdrowia oceniany za pomocą skali Glasgow Outcome Scale osiągnęło 23 z 33 pacjentów w grupie fasudilu i 19 z 34 pacjentów w grupie nimodypiny. nimodypiny. Oba leki znacząco poprawiły poziom świadomości i deficyty neurologiczne, takie jak afazja. Jednak chlorowodorek fasudilu poprawił zaburzenia ruchowe w większym stopniu niż nimodypina. Działania niepożądane wystąpiły u 13 z 37 pacjentów otrzymujących chlorowodorek fasudilu i 15 z 35 pacjentów otrzymujących nimodypinę. nimodypinę. W grupie otrzymującej fasudil nie wystąpiły żadne poważne zdarzenia niepożądane. Wyniki Wyniki tego badania klinicznego wskazują, że chlorowodorek fasudilu jest bezpiecznym i skutecznym środkiem hamującym skurcz naczyń mózgowych po krwotoku podpajęczynówkowym operacji pękniętego tętniaka mózgu. --- CEL: Skurcz naczyń mózgowych jest głównym źródłem zachorowalności i śmiertelności po tętniakowym krwotoku podpajęczynówkowym (SAH). po tętniakowym krwotoku podpajęczynówkowym (SAH). Różnorodne terapie zostały zostały wykorzystane do zapobiegania lub leczenia skurczu naczyń. Pomimo dużej liczby badań klinicznych, opublikowano niewiele randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) o wystarczającej jakości. o wystarczającej jakości. Dokonujemy przeglądu badań RCT i metaanaliz w literaturze dotyczące leczenia i zapobiegania skurczowi naczyń mózgowych po tętniakowego SAH. METODY: Przeszukano literaturę MEDLINE, Cochrane Controlled Trials i rejestru badań klinicznych National Institutes of Health/National Library of Medicine badań klinicznych przeprowadzono w styczniu 2010 r. przy użyciu predefiniowanych terminów wyszukiwania. terminów. Badania te zostały poddane krytycznemu przeglądowi i skategoryzowane na podstawie modalności terapeutycznej. WYNIKI: Czterdzieści cztery RCT i 9 metaanaliz spełniło kryteria wyszukiwania. Przeanalizowano istotne wyniki tych badań. Wyniki tego badania były następujące: nimodypina wykazała korzyści po tętniakowym SAH; inne blokery kanału wapniowego, w tym nikardypina, nie przynoszą jednoznacznych korzyści; terapia triple-H, fasudil, przezskórna angioplastyka balonowa, trombolityczne, antagoniści receptora endoteliny, magnez, statyny i różne terapie, takie jak różne terapie, takie jak zmiatacze wolnych rodników i leki przeciwfibrynolityczne wymagają dodatkowych badań. Tirilazad jest nieskuteczny. WNIOSKI: Istnieje wiele możliwych skutecznych opcji leczenia zapobiegających skurczowi naczyń, opóźnionym niedokrwiennym deficytom neurologicznym i złym wynikom neurologicznym po tętniakowatym krwotoku podpajęczynówkowym; jednak dalsze wieloośrodkowe RCT należy jednak przeprowadzić dalsze wieloośrodkowe RCT, aby ustalić, czy istnieje znacząca korzyść z ich stosowania. z ich stosowania. Nimodypina jest jedynym leczeniem, które przyniosło znaczące korzyści w wielu badaniach. wielu badaniach. --- Uważa się, że fasudil jest co najmniej tak samo skuteczny jak nimodypina w zapobieganie skurczowi naczyń mózgowych i późniejszemu uszkodzeniu niedokrwiennemu u pacjentów poddawanych operacji z powodu krwotoku podpajęczynówkowego (SAH). Przedstawiamy końcowe wyniki randomizowanego, otwartego badania mającego na celu porównanie skuteczności i bezpieczeństwa fasudilu z nimodypiną. Łącznie 63 pacjentów poddanych operacji z powodu SAH otrzymywało fasudil, a 66 otrzymywało nimodypinę w latach 1998-2004. Objawowy skurcz naczyń, obszary o niskiej gęstości w tomografii komputerowej (CT), wyniki kliniczne i zdarzenia niepożądane. wyniki kliniczne i zdarzenia niepożądane, a wyniki porównano między grupami otrzymującymi fasudilu i nimodypiny. Brak objawowego skurczu naczyń, występowanie obszarów obszarów o niskiej gęstości związanych ze skurczem naczyń w TK oraz występowanie zdarzeń niepożądanych były podobne w obu grupach. zdarzeń niepożądanych były podobne w obu grupach. Wyniki kliniczne były bardziej korzystniejsze w grupie fasudilu niż w grupie nimodypiny (p = 0,040). Odsetek odsetek pacjentów z dobrym wynikiem klinicznym wynosił 74,5% (41/55) w grupie fasudilu i 61,7% (37/60) w grupie nimodypiny. Nie zgłoszono żadnych poważnych poważnych zdarzeń niepożądanych w grupie leczonej fasudilem. Obecne wyniki sugerują, że fasudil jest równie lub bardziej skuteczny niż nimodypina w zapobieganiu skurczowi naczyń mózgowych i skurczu naczyń mózgowych i późniejszego urazu niedokrwiennego u pacjentów poddawanych operacji z powodu SAH. z powodu SAH. --- Tylko 53%-58% pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym (SAB) w następstwie pęknięcia tętniaka mózgu pęknięcia tętniaka mózgu przeżywa bez uszkodzeń neurologicznych. Zachorowalność i śmiertelność są ściśle związane z opóźnionym niedokrwiennym deficytem neurologicznym spowodowanym skurczem naczyń mózgowych. Poniższy przegląd przedstawia mechanizmów patofizjologicznych; znaczenie leczenia antagonistami wapnia antagonistami wapnia, hiperwolemiczną hemodylucją i indukowanym nadciśnieniem tętniczym. w świetle aktualnego piśmiennictwa. PATOFIZJOLOGIA. Oprócz innych substancji wazoaktywnych we krwi, hemoglobina, która jest uwalniana z z lizowanych erytrocytów w 2. do 4. dnia po krwotoku, odgrywa ważną rolę w indukowaniu ważną rolę w wywoływaniu skurczu naczyń. Następuje angiopatia zapalna z całkowitym ustąpieniem po 6-12 tygodniach. z całkowitym ustąpieniem po 6-12 tygodniach. Mózgowy przepływ krwi (CBF) jest zmniejszony w zależności od stopnia skurczu naczyń. Nieodwracalny zawał może nastąpić po spadek CBF poniżej wartości krytycznej. Ciężki skurcz naczyń powoduje zaburzenia autoregulacji zaburzenia autoregulacji i zmniejszoną reaktywność naczyń mózgowych na CO2. WAPŃ ANTAGONIŚCI. Bloker wapnia, nimodypina, powoduje rozszerzenie małych naczyń krwionośnych. naczyń ze zwiększonym CBF. Jednak ogólnoustrojowe rozszerzenie naczyń krwionośnych z następującym po tym spadek ciśnienia krwi może ograniczać wzrost CBF. Ponadto wiadomo, że nimodypina że nimodypina zmniejsza wewnątrzkomórkowe stężenie wapnia, co w pewnym stopniu ochronę przed niedokrwiennym uszkodzeniem komórek. Siedem kontrolowanych placebo badań klinicznych wykazało, że nimodypina poprawia wyniki leczenia pacjentów z ciężkim uszkodzeniem uszkodzeniami neurologicznymi spowodowanymi skurczem naczyń mózgowych. HIPERWOLEMICZNA HEMODYLUCJA. Sugeruje się rozszerzenie objętości i hemodylucję do hematokrytu 30%-33% w celu poprawić perfuzję mózgową podczas skurczu naczyń. Centralne ciśnienie żylne i płucne i płucne powinny wynosić odpowiednio 10-12 mm Hg i 15-18 mm Hg. Nie ma jednak dowodów na poprawę wyników leczenia za pomocą tej miary, a częstym skutkiem ubocznym jest obrzęk płuc. obrzęk płuc jest częstym skutkiem ubocznym. Jednakże, upośledzenie perfuzji mózgowej i neurologiczne można wykazać w przypadku hipowolemii i hemokoncentracji. hemokoncentracji. INDUKOWANE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE. W obecności skurczu naczyń mózgowych mózgowego i wynikających z tego zaburzeń autoregulacji, perfuzja mózgowa może być poprzez podniesienie systemowego ciśnienia tętniczego. Ten środek również nie nie poprawia wyników neurologicznych. WNIOSKI. Leczenie skurczu naczyń mózgowych po SAB ma na celu uniknięcie jakiegokolwiek upośledzenia perfuzji mózgowej. Hipowolemia i hemokoncentracja muszą zostać skorygowane. Normowentylacja powinna być aby uniknąć hipokapnicznego zwężenia naczyń. Nimodypina powinna być podawana w sposób ciągły po SAB. W związku z zaburzeniami autoregulacji zaburzeń autoregulacji, należy zapobiegać niedociśnieniu ogólnoustrojowemu z niebezpieczeństwem zmniejszenia CBF. należy zapobiegać. Znaczenie hiperwolemicznej hemodylucji i/lub indukowanego nadciśnienia tętniczego nie jest jasne. nadciśnienia tętniczego nie jest jasne. Pomimo wysiłków terapeutycznych, liczba pacjentów którzy przeżyli SAB bez znacznego deficytu neurologicznego nie wzrosła. nie wzrosła. --- Skurcz naczyń krwionośnych jest jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności po tętniakowego krwotoku podpajęczynówkowego (SAH). Radiograficzny skurcz naczyń zwykle rozwija się między 5 a 15 dniem po początkowym krwotoku i jest związany z klinicznie widocznym z klinicznie widocznymi opóźnionymi niedokrwiennymi deficytami neurologicznymi (DID) u jednej trzeciej pacjentów. u jednej trzeciej pacjentów. Patofizjologia tej odwracalnej waskulopatii nie jest w pełni poznana. nie jest w pełni poznana, ale wydaje się obejmować zmiany strukturalne i biochemiczne biochemiczne na poziomie śródbłonka naczyniowego i komórek mięśni gładkich. Uważa się, że krew w przestrzeni podpajęczynówkowej wywołuje te zmiany. Ponadto Ponadto perfuzja mózgowa może być jednocześnie upośledzona przez hipowolemię i upośledzoną autoregulację mózgową. upośledzona funkcja autoregulacji mózgu. Połączone efekty tych procesów może prowadzić do zmniejszenia mózgowego przepływu krwi na tyle poważnego, że spowoduje niedokrwienie prowadzące do zawału. Diagnoza jest stawiana na podstawie kombinacji klinicznych, angiografii mózgowej i przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej. czynników. Nimodypina, antagonista kanału wapniowego, jest jak dotąd jedyną dostępną terapią o udowodnionej skuteczności w zmniejszaniu wpływu DID. Agresywna terapia łącząca augmentację hemodynamiczną, przezskórną angioplastykę balonową i wewnątrztętniczą infuzję wlew dotętniczy leków rozszerzających naczynia jest zwykle, w różnym stopniu, wdrażana. wdrożone. Zbadano szereg leków o różnych mechanizmach działania w skurczu naczyń związanym z SAH. Obecnie najbardziej obiecujące są siarczan magnezu siarczan magnezu, inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-CoA, donory tlenku azotu donory tlenku azotu i antagoniści endoteliny-1. W niniejszym artykule dokonano przeglądu uznanych i nowych terapie skurczu naczyń. --- Skurcz naczyń mózgowych jest klasyczną przyczyną opóźnionego pogorszenia stanu neurologicznego prowadzącego do niedokrwienia mózgu i zawału, a co za tym idzie, słabych wyników i czasami zgon, po tętniakowym krwotoku podpajęczynówkowym (SAH). Postępy w diagnostyce i leczeniu, głównie nimodypiny, intensywnej terapii, manipulacje hemodynamiczne i procedury neuroradiologii wewnątrznaczyniowej, poprawiły poprawiły perspektywy dla tych pacjentów, ale wyniki pozostają rozczarowujące. A badanie kliniczne fazy 2b (CONSCIOUS-1) wykazało wyraźne zapobieganie zapobieganie skurczowi naczyń za pomocą antagonisty endoteliny, klazosentanu, ale wyniki pacjentów nie uległy poprawie. nie uległy poprawie. Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem jest to, że badanie miało zbyt małą moc, aby wykryć stosunkowo niewielką poprawę wyników, którą można by zaobserwować przy zapobieganie skurczowi naczyń krwionośnych, zwłaszcza przy ocenie przy użyciu stosunkowo mało czułych takich jak zmodyfikowana skala Rankina i skala Glasgow. Inne możliwe wyjaśnienia tego wyniku są takie, że niekorzystne skutki leczenia wpłynęły na korzystne działanie leku. korzystne działanie leku. Możliwe jest również, że alternatywne przyczyny pogorszenia stanu neurologicznego i słabych wyników po SAH, w tym opóźnione skutki ostrego globalnego niedokrwienia mózgu, choroby zakrzepowo-zatorowej, zaburzeń mikrokrążenia dysfunkcja mikrokrążenia i depresja rozprzestrzeniania korowego. Clazosentan zmniejszał angiograficzny skurcz naczyń w sposób zależny od dawki u pacjentów z tętniakiem SAH po zwinięciu lub przycięciu tętniaka. Zmniejszenie częstości występowania skurczu naczyń powinno mieć istotny wpływ na wyniki kliniczne. Badanie kliniczne fazy 3 (CONSCIOUS-2) skupi się na ilościowym określeniu tego wyniku u pacjentów poddawanych klipsowaniu tętniaka, otrzymujących placebo lub 5 mg/h klazosentanu.
Czy nimodypina jest zalecana w zapobieganiu skurczowi naczyń u pacjentów z tętniakowatym krwotokiem podpajęczynówkowym?
Tak, nimodypina jest zalecana i zatwierdzona przez FDA do zapobiegania skurczowi naczyń po tętniakowym krwotoku podpajęczynówkowym. Liczne badania wykazały, że nimodypina (podawana doustnie lub dożylnie) jest bezpieczna i skuteczna w zapobieganiu skurczowi naczyń, a także zmniejsza częstość powikłań niedokrwiennych, obniża śmiertelność i poprawia ogólne wyniki leczenia. Inne leki profilaktyczne mogą być również skuteczne w zapobieganiu skurczowi naczynioruchowemu u pacjentów z tętniakowatym krwotokiem podpajęczynówkowym.