Niniejszy dokument przedstawia podsumowanie raportu grupy ds. przeglądu dowodów dotyczących skuteczności klinicznej i efektywności kosztowej alteplazy w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, zgodnie z ostrego udaru niedokrwiennego, zgodnie z licencjonowanym wskazaniem, w oparciu o dowodów dostarczonych przez producenta do National Institute for Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) w ramach procesu pojedynczej oceny technologii (STA). (STA). Przedstawione dowody kliniczne obejmowały kilka randomizowanych randomizowanych badań klinicznych wskazujących, że u wysoce wyselekcjonowanych pacjentów alteplaza podawana w licencjonowanej dawce w ciągu 3 godzin od wystąpienia ostrego udaru niedokrwiennego udaru niedokrwiennego wiąże się ze statystycznie istotnym zmniejszeniem ryzyka zgonu lub niesamodzielności po 3 miesiącach w porównaniu z placebo, pomimo znacząco objawowego krwotoku śródczaszkowego w ciągu pierwszych 7-10 dni. dni. Dane z badania National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) sugerują, że korzyści z leczenia utrzymują się przez 6 i 12 miesięcy. miesięcy. Dane z badań obserwacyjnych sugerują jednak, że niewielu pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym z ostrym udarem niedokrwiennym będzie kwalifikować się do leczenia alteplazą zgodnie z warunkami obecnej umowy licencyjnej. obecnej umowy licencyjnej. W szczególności wielu pacjentów zostanie wykluczonych z powodu ich wieku, a wielu innych z powodu ograniczenia terapii do pacjentów u których leczenie można rozpocząć w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów. Wniosek producenta zawierał model zmiany stanu oceniający wpływ leczenia wpływu leczenia alteplazą w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów udaru w porównaniu ze standardowym leczeniem, wykazując, że w analizie przypadku podstawowego, alteplaza była zarówno mniej kosztowna, jak i bardziej skuteczna niż standardowe leczenie. To do maksymalnie około 4000 funtów po jednokierunkowej analizie wrażliwości parametrów. parametry. Probabilistyczna analiza wrażliwości przedstawiona w ramach przedłożenia sugeruje, że prawdopodobieństwo, że alteplaza ma współczynnik efektywności kosztowej większy niż 20 000 funtów za zyskany rok życia skorygowany o jakość (QALY). zyskany rok życia skorygowany o jakość (QALY) jest bliskie 1 (0,99). Wyniki modelu krótkoterminowego pokazują, że alteplaza jest opłacalna w okresie 12 miesięcy, z przyrostowym współczynnikiem opłacalności inkrementalnym współczynnikiem opłacalności wynoszącym 14 026 funtów za zyskany QALY. Współczynnik ten do maksymalnie 50 000 funtów po jednokierunkowej analizie wrażliwości parametrów. parametrów. Po 12 miesiącach probabilistyczna analiza wrażliwości przedstawiona w ramach przedłożenia sugeruje, że prawdopodobieństwo, że alteplaza ma współczynnik efektywności kosztowej większy niż 20 000 funtów na uzyskany QALY wynosi około 0,7. około 0,7. Wytyczne wydane przez NICE w kwietniu 2007 r. w wyniku badania STA stwierdzono, że alteplaza jest zalecana do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego niedokrwiennego tylko wtedy, gdy jest stosowana przez lekarzy przeszkolonych i doświadczonych w leczeniu ostrego udaru w leczeniu ostrego udaru i w ośrodkach dysponujących odpowiednim zapleczem. --- Pacjenci z niedawno przebytą (mniej niż 10 dni) proksymalną zakrzepicą żył głębokich nóg lub miednicy są kandydatami do trombolizy, ponieważ główna korzyść w porównaniu z heparyną heparyną wydaje się być zapobieganie niedokrwieniu kończyny, co nadal nie zostało udowodnione w zadowalający sposób. nadal nie został udowodniony w zadowalający sposób. Nieokluzyjne skrzepliny wydają się lizować łatwiej niż łatwiej niż skrzepliny okluzyjne. Dla tego wskazania optymalne schematy dawkowania dla trzech leków trombolitycznych (streptokinaza, urokinaza, alteplaza) nie zostały ustalone. ustalone. Ostra masywna zatorowość płucna z niedociśnieniem lub wstrząsem powinna być być leczony lekami trombolitycznymi i, w zależności od wyniku w ciągu pierwszej godziny, rozważyć embolektomię płucną. Poważna ostra zatorowość płucna z niestabilnością hemodynamiczną niestabilnością hemodynamiczną dobrze reaguje na trombolizę. Czy tromboliza jest tromboliza jest lepsza od heparyny w podostrej pośredniej zatorowości płucnej nie została jednoznacznie pod względem śmiertelności lub klinicznie istotnych punktów końcowych. Ogólnoustrojowe podawanie leków trombolitycznych w przypadku niedrożności tętnic obwodowych zostało porzucone na rzecz cewnikowego i śródoperacyjnego dotętniczego podawania leków trombolitycznych. powtarzanych bolusów lub krótkotrwałych wlewów. Skuteczność i bezpieczeństwo dożylnego leczenia leczenia trombolitycznego po poważnym udarze niedokrwiennym jest obecnie w badaniach na dużą skalę; jego stosowanie musi być ograniczone do protokołów eksperymentalnych. protokołów eksperymentalnych. --- Leczenie trombolityczne zmniejsza wczesną śmiertelność, zachowuje funkcję lewej komory i poprawia długoterminowe rokowanie w ostrym zawale mięśnia sercowego. Jest ono jednak stosunkowo drogie, a jego coraz częstsze stosowanie będzie miało znaczne konsekwencje finansowe. konsekwencje finansowe. Biorąc pod uwagę konkurencyjne zapotrzebowanie na zasoby zdrowotne, informacje na temat oceny ekonomicznej tej rewolucyjnej metody terapeutycznej są bardzo potrzebne. potrzebna. Ekonomiczna ocena leczenia trombolitycznego ostrego zawału mięśnia sercowego zawału mięśnia sercowego obejmuje ocenę wszystkich zużytych zasobów (kosztów) bezpośrednio i pośrednio bezpośrednio i pośrednio w związku z podawaniem leków trombolitycznych, w porównaniu do korzystny wpływ (wynik) na zachowanie zdrowia pacjentów. Aby uratować 1 rok życia, koszty leczenia trombolitycznego z użyciem dożylnej streptokinazy, alteplazy (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu; rt-PA) lub anistreplazy (anizoilowany kompleks aktywatora plazminogenu streptokinazy) zgodnie ze standardowymi kryteriów ograniczonego wskazania, wahają się od 1000 funtów brytyjskich do 1700 funtów brytyjskich funtów szterlingów brytyjskich w Wielkiej Brytanii, 3090-9660 SEK w Skandynawii i 35 000 USD do 800 000 USD w Stanach Zjednoczonych, w zależności od czasu opóźnienia w rozpoczęciu leczenia po wystąpieniu bólu po wystąpieniu bólu, wielkości zawału, stosowanych leków trombolitycznych, metodologii badania, listy zdarzeń zdarzeń klinicznych uwzględnionych w liczeniu kosztów i stopy dyskontowej. Analizy kosztów i użyteczności wykazały, że koszty leczenia trombolitycznego są podobne do kosztów wielu innych metod leczenia chorób serca lub innych chorób, ale metody oceny jakości życia i użyteczności wymagają jakości życia i użyteczności wymagają dalszego udoskonalenia i walidacji. walidacji. Oceny ekonomiczne potwierdzają, że leczenie trombolityczne osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) trombolityczne u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) jest tak samo opłacalne jak leczenie młodszych pacjentów. pacjentów i że zarówno wczesna, jak i późna terapia trombolityczna (podawana 6 do 12 godzin po zawale) są korzystne i opłacalne. Istnieją poważne problemy logistyczne problemy logistyczne z przedszpitalną trombolizą, która pomimo wielkiego początkowego entuzjazmu, jest mało prawdopodobne, aby była opłacalna w ratowaniu życia, chyba że oszczędność czasu jest większa niż 1 godzina. niż 1 godzina. Efektywność kosztowa/wartość użytkowa jednego leku określona na podstawie jednego badania z jednego badania nie może być bezpośrednio porównywana z wynikami innych badań przy użyciu innych leków. Potrzebne będą bardziej bezpośrednie prospektywne badania porównawcze w odniesieniu do względnych korzyści i kosztów związanych z różnymi lekami i terapiami uzupełniającymi. terapiami wspomagającymi. --- CELE: Naszym celem było zaprojektowanie i ocena nowego i łatwego do podania schematu rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA) do trombolizy w ostrym zawale mięśnia sercowego (AMI) w oparciu o ustalone dane farmakokinetyczne. w ostrym zawale mięśnia sercowego (AMI) w oparciu o ustalone dane farmakokinetyczne które poprawiają wskaźnik powodzenia reperfuzji. TŁO: Szybkie przywrócenie przepływu 3. stopnia trombolizy w zawale mięśnia sercowego (TIMI) jest głównym czynnikiem prognostycznym śmiertelności po trombolizie w AMI. Jednak wskaźniki drożności TIMI stopnia 3 po 90 minutach od trombolizy wynoszące tylko 50% do 60% wskazują na oczywistą potrzebę poprawy schematów leczenia trombolitycznego. METODY: Przeprowadzono symulacje farmakokinetyczne w celu zaprojektowania nowego schematu rt-PA . Dążyliśmy do osiągnięcia poziomu plateau tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA) w osoczu podobny do poziomu pierwszego plateau schematu Neuhausa. Cele te osiągnięto za pomocą bolusa dożylnego (i.v.) 20 mg rt-PA, a następnie wlewu 80 mg i.v. przez 60 minut (schemat A). Schemat ten został przetestowany w kolejnym badaniu porównawczym u 80 pacjentów w porównaniu z 2,25 10(6) j.m. streptokinazy/60 min. (B) oraz 70 mg (C) lub 100 mg (D) rt-PA przez 90 minut. Następnie przeprowadzono schematu A u 254 kolejnych pacjentów z oceną angiograficzną przeprowadzoną przez niezależnych badaczy. angiograficzną ocenę drożności po 90 minutach przeprowadzoną przez niezależnych badaczy. WYNIKI: Faza porównawcza badania przyniosła, odpowiednio, stopień 3 TIMI i całkowitą drożność (stopnie TIMI 2 i 3) na poziomie 80% i 85% (schemat A), 35% i 50% (schemat B), 50% i 55% (schemat B) oraz 50% i 55% (schemat B). (B), 50% i 55% (C) oraz 60% i 70% (D). W fazie potwierdzającej badania schemat A przyniósł 81,1% TIMI stopnia 3 i 87,0% całkowitej drożności. W angiografii 7 (4,1%) ze 169 naczyń uległo ponownemu zamknięciu. Śmiertelność śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 1,2%. Poziomy nadiru fibrynogenu, plazminogenu i alfa2-antyplazminy wynosiły odpowiednio 3,6 +/- 0,8 mg/ml, 60 +/- 21% i 42 +/- 16%, odpowiednio (średnia +/- SD). U pięćdziesięciu siedmiu pacjentów (22,4%) wystąpiło krwawienie; 3,5% wymagało transfuzji krwi. WNIOSKI: Protokół 60-minutowej trombolizy alteplazą w AMI osiągnął wskaźnik drożności TIMI TIMI w stopniu 3 wynosił 81,1% po 90 minutach, bez wskazań na zwiększone ryzyko krwawienia. ryzyko krwawienia; wiązało się to z ogólną śmiertelnością na poziomie 1,2%. Te wyniki są znacznie lepsze niż te zgłaszane przez wszystkie obecnie stosowane schematy. schematów. Porównanie head to head z ustalonymi schematami leczenia trombolitycznego w randomizowanym badaniu na dużą skalę. --- UZASADNIENIE: Dożylna tromboliza z zastosowaniem rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu aktywatorem plazminogenu poprawia wyniki u pacjentów leczonych wcześnie po udarze, ale przy ryzyko spowodowania krwotoku wewnątrzczaszkowego. Ograniczenie stosowania rekombinowanego tkankowego Stosowanie rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu u pacjentów z dowodami na istnienie tkanki, którą można jeszcze uratować, lub z definitywnym zamknięciem tętnicy, może pomóc zmniejszyć ryzyko, zwiększyć korzyści i zidentyfikować pacjentów do leczenia w późnych oknach czasowych. CELE: Określenie, czy obrazowanie perfuzyjne lub angiograficzne za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego pomagają zidentyfikować pacjentów, którzy z większym prawdopodobieństwem skorzystają z rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu w kontekście dużego wieloośrodkowego randomizowanego badania rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu podawanego w ciągu w ciągu sześciu godzin od wystąpienia ostrego udaru niedokrwiennego, Third International Stroke Trial. PROJEKT: Third International Stroke Trial to prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie randomizowanym, wieloośrodkowym badaniem klinicznym rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (0-9 mg/kg, maksymalna dawka 90 mg) rozpoczęte do sześciu godzin po wystąpieniu ostrego udaru niedokrwiennego udar niedokrwienny, u pacjentów bez wyraźnych wskazań lub przeciwwskazań do rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu. Obrazowanie mózgu (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny) było obowiązkowe przed randomizacją w celu wykluczenia krwotoku. Skany odczytywano centralnie, nie zwracając uwagi na leczenie i informacje kliniczne. W ośrodkach w których rutynowo stosowano obrazowanie perfuzyjne i/lub angiograficzne w udarze, obrazy te obrazy były również gromadzone centralnie, przetwarzane i oceniane przy użyciu zweryfikowanych oceny wizualnej i pomiarów obliczeniowych. WYNIKI BADANIA: Pierwszorzędowym wynikiem badania Third International Stroke Trial jest przeżycie i niezależność (Oxford Handicap Score 0-2) po 6 miesiącach; drugorzędnymi wynikami są objawowy i śmiertelny krwotok śródczaszkowy, wczesny i późny zgon. Badanie badanie perfuzji i angiografii dodatkowo zbada interakcje między rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu a wynikami klinicznymi, wzrostem zawału i rekanalizacją w obecności lub nieobecności zmian perfuzyjnych i/lub niedrożności tętnic podczas prezentacji. Badanie zostało zarejestrowane jako ISRCTN25765518. --- Alteplaza jest produktem technologii rekombinacji DNA i jest chemicznie identyczny z endogennym tkankowym aktywatorem plazminogenu: Plazminogen jest plazminogen jest przekształcany w plazminę przez alteplazę, a fibrynoliza skrzeplin krwi jest następnie stymulowana. następnie stymulowana. Alteplaza jest obecnie mocno ugruntowaną pozycją w leczeniu z wyboru w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Skuteczność alteplazy w leczeniu płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej została również i wydaje się być podobna do skuteczności streptokinazy i urokinazy w tym wskazaniu. urokinazy w tym wskazaniu i w przypadku tętniczej okluzji zakrzepowej. Jednak jego w tym ostatnim wskazaniu i w innych zaburzeniach naczyniowych nie zostało tak szeroko udokumentowane. szeroko udokumentowane. Chociaż badania wykazujące skuteczność dożylnej alteplazy u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich i dotętniczej alteplazy u pacjentów z zakrzepową niedrożnością tętnic, istnieją wiarygodne dane dotyczące skuteczności fibrynolityków w udarze niedokrwiennym i krwotoku śródczaszkowym są skąpe. i krwotoku śródczaszkowego. Niewielkie korzyści kliniczne są widoczne u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, chociaż ostrożne stosowanie może być uzasadnione u osób z wyraźną skrzeplinami wieńcowymi. Niepokojące jest to, że istnieje sugestia, że ogólne stosowanie alteplazy u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową może wiązać się ze zwiększoną częstością występowania zawału mięśnia sercowego. Częstość występowania poważnych krwotoków związanych z terapią alteplazą wzrasta wraz ze wzrostem dawki i wydaje się być i wydaje się być podobna do obserwowanej w przypadku innych środków fibrynolitycznych. W związku z tym dalsze dobrze zaprojektowane badania dotyczące stosowania alteplazy w udarze niedokrwiennym i krwotoku mózgowym. i krwotoku mózgowym. Jednak niewielka podgrupa pacjentów z niestabilną niestabilną dławicą piersiową i określonymi skrzeplinami wieńcowymi przed leczeniem może odnieść korzyści z terapii alteplazą. terapii. Ponadto wstępne dane sugerują skuteczność w leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zakrzepicy tętniczej. zakrzepicy żył głębokich i okluzji zakrzepowej tętnic, a alteplaza ma udowodnione miejsce w leczeniu fibrynolitycznym płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej. --- Udar mózgu jest główną przyczyną śmiertelności i zachorowalności, a tromboliza stała się katalizatorem istotnych zmian w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. jako katalizator istotnych zmian w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego. Podawana dożylnie alteplaza (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu) jest obecnie jedynym zatwierdzonym zatwierdzonym środkiem trombolitycznym wskazanym w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego. Podczas gdy licencjonowane okno czasowe rozciąga się do 3 godzin od wystąpienia objawów, ostatnie dane sugerują, że okres próbny można wydłużyć do 4,5 godziny z ogólną korzyścią. Niemniej jednak "czas to mózg" i należy dołożyć wszelkich starań, aby skrócić czas do trombolizy. Krwotok wewnątrzczaszkowy jest głównym powikłaniem związanym z trombolizą, a kluczowe czynniki zwiększające ryzyko krwotoku obejmują rosnący wiek, wysokie ciśnienie krwi, cukrzycę i ciężkość udaru. Obecnie nie ma bezpośrednich dowodów na poparcie stosowania trombolizy u pacjentów w wieku >80 lat. lat, a kilka serii przypadków wskazuje na brak jawnych szkód. Identyfikacja na podstawie tomografii komputerowej/rezonansu magnetycznego może w przyszłości pozwolić w przyszłości na wydłużenie okna czasowego. Uzupełniające przezczaszkowe badanie dopplerowskie może potencjalnie poprawić wskaźniki reperfuzji. Podczas gdy dotętnicza tromboliza jest modna od kilku dekad, nie ma wyraźnej przewagi nad trombolizą dożylną. nad trombolizą dożylną. Podstawa dowodowa dla trombolizy w określonych sytuacjach (np. trombolizy w określonych sytuacjach (np. rozwarstwienie, ciąża) jest niewystarczająca, a indywidualne decyzje decyzje, z wyraźnym wskazaniem dla pacjenta/opiekuna o braku bezpośrednich dowodów i ryzyku. braku bezpośrednich dowodów oraz stosunku ryzyka do korzyści. Przyjazne dla pacjenta ulotki informacyjne mogą ułatwić proces wyrażania zgody na trombolizę. W niniejszym artykule podsumowano ostatnie postępy w leczeniu trombolitycznym ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. udaru niedokrwiennego. Kluczowe pytania, przed którymi stają klinicyści podczas procesu decyzyjnego, są na podstawie dostępnych dowodów. --- CEL: Przegląd literatury dotyczącej skuteczności alteplazy w przywracaniu drożności cewników żylnych i dializacyjnych u dzieci. przywrócenia drożności zatkanych cewników żylnych i dializacyjnych u pacjentów pediatrycznych. pacjentów pediatrycznych. ŹRÓDŁA DANYCH: Przeprowadzono wyszukiwanie w MEDLINE i porównano je z wyszukiwaniem w EMBASE do listopada 2012 roku. Wyszukiwane terminy obejmowały alteplazę, tkankowy tkankowy aktywator plazminogenu i cewnik. SELEKCJA BADAŃ I EKSTRAKCJA DANYCH: Wyniki wyszukiwania były ograniczone do ludzi, języka angielskiego i wieku od noworodków do 18 lat. Istotne badania omawiające skuteczność alteplazy w przywracaniu funkcji zatkanych żył lub cewników dializacyjnych. cewnika dializacyjnego. Uwzględniono opisy przypadków, artykuły przeglądowe i badania hemofilii lub ponad 75% dzieci z nowotworami złośliwymi. nowotworami złośliwymi. SYNTEZA DANYCH: Fibrynolityki są klasą leków z wyboru do przywracania drożności drożności (definiowanej jako zdolność do pobrania próbki krwi) cewników zatkanych skrzepliną. cewników zamkniętych skrzepliną. Badania wykorzystane do zatwierdzenia przez Food and Drug Administration alteplazy w przypadku niedrożności cewnika żyły centralnej (CVC) generalnie miały niską dzieci; dostępne są jednak dodatkowe małe badania, które które potwierdzają stosowanie alteplazy w tym wskazaniu u dzieci. Dawki alteplazy 0,5-2 mg wkraplane do światła CVC z czasami przebywania od 30 do ponad 240 minut oraz możliwością powtórzenia dawki. Ogólna skuteczność wahała się od około 50% do 90%, z większą skutecznością większą skuteczność przy większych dawkach i dłuższych czasach utrzymywania. Dawki alteplazy 2-2,5 mg z czasem podtrzymania 60-120 minut zaobserwowano w 2 badaniach nad otrzewnej lub cewników do hemodializy, w których skuteczność odnotowano w 57-100% przypadków. 57-100% przypadków. Ograniczenia obecnych badań nad alteplazą w przypadku okluzji cewnika cewnika u dzieci obejmują małe populacje badane i względny brak pediatrycznych badań prospektywnych. WNIOSKI: Alteplaza wydaje się wykazywać skuteczność w leczeniu cewnika żylnego u pacjentów pediatrycznych; jednakże dane dotyczące jej stosowania w przypadku niedrożności cewników dializacyjnych są ograniczone. --- Trzydziestu dwóch pacjentów z ostrą zakrzepicą żyły proksymalnej było leczonych heparyną i alteplazą (0,25 w porównaniu z 0,5 mg/kg/24 h przez 3-7 dni) w randomizowanym, podwójnie zaślepionym, wieloośrodkowym badaniu europejskim (ETTT). Leczenie spowodowało zmniejszenie wyniku wenograficznego w skali Mardera z 18 (6-25) do 13 (2-24) jednostek (mediana, zakres) w grupie I (0,25 mg/kg/24 h, n = 15, mediana spadek o 3,0, p = 0,32) i z 17,5 (3-33) do 15,5 (0-27) w grupie II (0,5 mg/kg/24 h, n = 16, mediana spadku 4,0, p = 0,23). Porównanie sekwencyjnych wenogramów można było przeprowadzić w 14 przypadkach w grupie I i w 15 przypadkach w grupie II. Mniejszość pacjentów wykazywała znaczną częściową rekanalizację początkowo niedrożnych żył na początkowo niedrożnych żył na kontrolnym wenogramie (jeden w każdej grupie leczenia) a większość kontrolnych wenogramów wykazała albo zmniejszenie rozmiaru skrzepliny (5 w grupie I, 7 w grupie II) (5 w grupie I, 7 w grupie II) lub brak zmian, a nawet pogorszenie (8 w grupie I, 7 w grupie II). Grupa II). Poważne krwawienia zaobserwowano u 7 pacjentów (7/32, 22%), z których 5 wystąpiło w grupie II (5/17, 22%). w grupie II (5/17, 29%). Wyniki badania ETTT pokazują zatem, że że stosowane niskie dawki alteplazy podawane dożylnie przez 3-7 dni u pacjentów nie mogą być zalecane jako leczenie pacjentów z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych. zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych i/lub miednicy. Konieczne są dalsze badania w celu określić bardziej odpowiedni schemat dawkowania alteplazy w tym wskazaniu. --- W Japonii dożylna alteplaza, rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu typu (rt-PA), został zatwierdzony do stosowania we wskazaniu udar niedokrwienny w 2005 r. na podstawie na podstawie wyników badania klinicznego z zastosowaniem unikalnej dawki leku (0,6 mg/kg). Japońskie Towarzystwo Udarowe opublikowało wytyczne dotyczące dożylnego stosowania rt-PA i zorganizowało sesje szkoleniowe. rt-PA i zorganizowało sesje szkoleniowe w zakresie prawidłowego stosowania w całej Japonii w celu w celu promowania bezpiecznego, powszechnego stosowania alteplazy dożylnej. Siedem lat po jej zatwierdzeniu, doświadczenie kliniczne z dożylną alteplazą zostało dożylnej alteplazy, znaleziono dodatkowe dowody na stosowanie alteplazy dożylnej w Japonii i za granicą. Japonii i za granicą, a środowisko medyczne znacznie się zmieniło, w tym zatwierdzanie nowych leków i urządzeń medycznych. W szczególności, zastosowanie alteplazy w wydłużonym terapeutycznym oknie czasowym (w ciągu 4,5 godziny od wystąpienia objawów) objawów) zostało objęte ubezpieczeniem w Japonii w sierpniu 2012 roku. Aby sprostać tym zmieniających się sytuacji, zdecydowaliśmy się przygotować zmienione wytyczne. W przygotowując drugie wydanie, zadbaliśmy o to, aby jego treść była bardziej praktyczna kładąc nacisk na informacje potrzebne w praktyce klinicznej. Podczas gdy pierwsze wydanie zostało opracowane z naciskiem na bezpieczeństwo w świetle ograniczonego doświadczenia klinicznego z dożylną alteplazą w Japonii w 2005 roku, niniejsze drugie wydanie jest istotną rewizją pierwszego wydania, głównie pod względem kryteriów kwalifikowalności, na podstawie na podstawie zgromadzonych dowodów i doświadczenia klinicznego. --- (1) Alteplaza jest pierwszym lekiem trombolitycznym zatwierdzonym we Francji do leczenia udaru niedokrwiennego w ciągu trzech godzin od wystąpienia objawów. leczenia udaru niedokrwiennego mózgu w ciągu trzech godzin od wystąpienia objawów. (2) Dokumentacja oceny klinicznej zawiera dziewięć badań kontrolowanych placebo, z których sześć było stosunkowo dużych. W dwóch badaniach NINDS (łącznie 624 pacjentów), leczenie rozpoczęto w ciągu pierwszych trzech godzin i nie wykazało ono korzyści dla przeżycia. korzyści. Niemal całkowite przywrócenie funkcji było częstsze w grupie alteplazy niż w grupie placebo. niż w grupie placebo. W dwóch badaniach ECASS (620 i 800 pacjentów) i ATLANTIS (142 pacjentów i 613 pacjentów) leczenie rozpoczęto w ciągu pierwszych sześciu godzin i wykazano w ciągu pierwszych sześciu godzin i nie wykazało znaczących korzyści pod względem przeżycia lub poprawy stanu funkcjonalnego. (3) Istnieją dwie metaanalizy tych badań. badań. Potwierdzają one brak korzyści w zakresie przeżycia w przypadku alteplazy. Stosując łączony punkt końcowy, jedna metaanaliza wykazała, że leczenie 1000 pacjentów alteplazą alteplazą zapobiegło śmierci lub poważnej niepełnosprawności (zależności) u 55 pacjentów. Inna Druga metaanaliza podkreśliła znaczenie krótkiego odstępu czasu między między wystąpieniem objawów a rozpoczęciem leczenia. (4) Krwotok wewnątrzczaszkowy jest najważniejszym działaniem niepożądanym. Jedna z metaanaliz wykazała, że alteplaza spowodowała 62 dodatkowe objawowe krwotoki wewnątrzczaszkowe (w tym 25 zgonów) na 1000 leczonych pacjentów. (5) W różnych retrospektywnych analizach podgrup wstępnie zidentyfikowały podgrupy pacjentów o szczególnie wysokim ryzyku wystąpienia działań niepożądanych. działań niepożądanych, ale analizy podgrup dostarczają jedynie słabych dowodów. Pacjenci najprawdopodobniej odniosą korzyści z alteplazy, rozpoczętej w ciągu trzech godzin od wystąpienia objawów. objawów, pozostają do zdefiniowania. (6) Obecna infrastruktura opieki zdrowotnej we Francji pozwoliłaby tylko niewielkiej liczbie pacjentów z udarem mózgu na leczenie alteplazą w warunkach panujących w badaniach klinicznych (obrazowanie w celu potwierdzenia udar niedokrwienny i leczenie wkrótce po wystąpieniu objawów). (7) W praktyce W praktyce istnieje wąski margines między pożądanymi i niepożądanymi skutkami alteplazy. alteplazy. Leczenie to powinno być stosowane wyłącznie przez wyspecjalizowane zespoły i u ściśle wybranych pacjentów. ściśle wybranych pacjentów. Badania muszą być kontynuowane, w szczególności w celu zidentyfikowania pacjentów, którzy najprawdopodobniej odniosą korzyści z alteplazy i tych, którzy najprawdopodobniej u których tromboliza jest przeciwwskazana. --- Doświadczenie kliniczne z lekami trombolitycznymi w chorobach innych niż wieńcowe jest ograniczone do aktywatorów plazminogenu: streptokinazy, urokinazy i alteplazy; badania terapeutyczne Próby terapeutyczne z anistreplazą (APSAC) są prawie zakończone, a z saruplazą całkowicie, ograniczone do ostrego zawału mięśnia sercowego. Pod względem usuwania skrzepliny, leki trombolityczne są lepsze od heparyny u pacjentów z niedawno przebytą zakrzepicą żył głębokich zakrzepicą żył głębokich w miednicy lub kończynach dolnych. Skrzepliny młodsze niż 8 dni są usuwane w około 60%. dni są usuwane u około 60% pacjentów leczonych streptokinazą, urokinazą lub alteplazą. Wyniki badań oceniających późniejszy rozwoju zespołu pozawałowego są sprzeczne, ale większość z nich sugeruje, że terapia trombolityczna może zmniejszyć objawy przewlekłej niewydolności żylnej. Obecnie połączenie ogólnoustrojowych leków trombolitycznych, a następnie heparyny jest z ostrą zatorowością płucną, którzy są niestabilni hemodynamicznie. niestabilnych hemodynamicznie. Wykazano, że streptokinaza, urokinaza i alteplaza przyspieszają lizę zatorów płucnych i zmniejszają niedrożność naczyń płucnych i zatorowość płucną. niedrożność naczyń płucnych i nadciśnienie płucne. Ogólnoustrojowe wlewy dożylne lub lub wewnątrzpłucne wlewy alteplazy zapewniają takie same korzyści pod względem angiograficznych i hemodynamicznych. Krótki wlew alteplazy w dawce 100 mg w ciągu 2 godzin wydaje się być lepszy niż 24-godzinny wlew urokinazy. Żadne z badań badania trombolityczne w zatorowości płucnej były wystarczająco duże, aby wykazać zmniejszenia śmiertelności. Obecnie powszechnie przyjmuje się, że o ile przeciwwskazane, leczenie trombolityczne jest leczeniem pierwszego rzutu u pacjentów z masywną zatorowością płucną. z masywną zatorowością płucną i poważnymi zaburzeniami hemodynamicznymi. Miejscowe leczenie ostrej niedrożności tętnic kończyn skutkuje szybkim udrożnieniem tętnicy u 67% pacjentów. udrożnienie tętnicy u 67% pacjentów leczonych streptokinazą; analogiczne wskaźniki powodzenia dla urokinazy i alteplazy wynosi odpowiednio 81% i 88-94%. Główną kwestią wydaje się być identyfikacja pacjentów, u których miejscowa tromboliza jest leczeniem tromboliza jest leczeniem z wyboru, w przeciwieństwie do ustalonych metod terapeutycznych. metod terapeutycznych. Leczenie trombolityczne po poważnym udarze niedokrwiennym jest niedokrwiennym jest niebezpieczne, chociaż poprawę kliniczną odnotowano u mniejszości pacjentów z rekanalizowanymi tętnicami mózgowymi. Bezpieczeństwo i skuteczność leczenia trombolitycznego w tym wskazaniu pozostaje nieudowodnione, a jego stosowanie musi być ograniczone do protokołów eksperymentalnych. ograniczone do protokołów eksperymentalnych. Leczenie trombolityczne w przypadku niedrożności tętnicy lub żyły siatkówki zostało w praktyce zaniechane.
Jakie są wskazania do stosowania alteplazy?
Dożylna alteplaza (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu) jest obecnie jedynym zatwierdzonym środkiem trombolitycznym wskazanym w ostrym udarze niedokrwiennym.
Żywności i Leków zatwierdzenie alteplazy do stosowania w przypadku niedrożności cewnika żyły centralnej (CVC).
Alteplaza ma obecnie ugruntowaną pozycję jako lek z wyboru w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Skuteczność alteplazy podawanej dożylnie w leczeniu płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej również została ustalona i wydaje się być podobna do skuteczności streptokinazy i urokinazy w tym wskazaniu oraz w przypadku zakrzepowego zamknięcia tętnicy. Jednak jej zastosowanie w tym ostatnim wskazaniu i w innych zaburzeniach naczyniowych nie zostało tak szeroko udokumentowane.
Wstępne dane sugerują skuteczność alteplazy w zakrzepicy żył głębokich i zakrzepowym zamknięciu tętnic.