Eteksylan dabigatranu jest doustnym, odwracalnym bezpośrednim inhibitorem trombiny, który jest zatwierdzony w UE i kilku innych krajach do zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej po planowej wymianie stawu biodrowego i kolanowego. zakrzepowo-zatorowej po planowej wymianie stawu biodrowego i kolanowego, a także znajduje się w fazie zaawansowanych w zaawansowanym stadium rozwoju klinicznego w odniesieniu do innych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Dabigatran ma przewidywalny profil farmakokinetyczny, pozwalający na stosowanie stałych dawek bez bez konieczności rutynowego monitorowania krzepnięcia. W niektórych sytuacjach klinicznych, takich jak takie jak poważne krwawienie do narządów krytycznych (np. krwawienie śródmózgowe), krwawienie śródmózgowe), potencjalne przedawkowanie i operacja ratunkowa, klinicyści będą musieli dokonać oceny stanu przeciwzakrzepowego pacjenta otrzymującego dabigatran przed podjęciem przed podjęciem decyzji o przyszłych strategiach postępowania. Jeśli są dostępne, czas krzepnięcia trombiny (TT), czas krzepnięcia ekaryny (ECT) i TT oznaczony za pomocą testu inhibitora trombiny Hemoclot są czułymi testami do oceny przeciwzakrzepowego działania dabigatranu. dabigatranu. Czas protrombinowy (INR) jest mniej czuły niż inne testy i nie jest zalecany. i nie może być zalecany. Aktywowany czas częściowej tromboplastyny (aPTT) może zapewnić użyteczną jakościową ocenę aktywności przeciwzakrzepowej, ale jest mniej mniej czuły przy ponadterapeutycznych poziomach dabigatranu. Istnieją ograniczone dane dotyczące aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT). Ogólnie rzecz biorąc, aPTT i TT są najbardziej dostępnymi jakościowe metody określania obecności lub braku działania przeciwzakrzepowego. działania przeciwzakrzepowego. Chociaż nie ma specyficznego antidotum, które antagonizowałoby działanie przeciwzakrzepowe dabigatranu. działanie przeciwzakrzepowe dabigatranu, ze względu na krótki czas działania odstawienie leku jest zwykle wystarczające do odwrócenia nadmiernego działania przeciwzakrzepowego. W przypadku w przypadku potencjalnego przedawkowania, wykonalność wczesnego podania węgla aktywowanego aktywowanego węgla drzewnego i późniejszej filtracji węgla drzewnego są poddawane ocenie przedklinicznej. oceny przedklinicznej. Dabigatran może być również dializowany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. W przypadkach krwawienia zagrażającego życiu, gdy konwencjonalne środki konwencjonalne środki zawiodły lub są niedostępne, inne niespecyficzne środki prohemostatyczne, takie jak rekombinowany aktywowany czynnik VII i koncentraty kompleksu protrombiny. i koncentraty kompleksu protrombiny. --- CEL: Bezpośredni inhibitor trombiny, dabigatran, został niedawno zatwierdzony w USA jako alternatywa dla warfaryny. USA jako alternatywa dla warfaryny. Brak wytycznych, protokołów i ustalonego swoistego antidotum antidotum w celu odwrócenia przeciwzakrzepowego działania dabigatranu dabigatranu potencjalnie zwiększa wskaźniki zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z zamkniętym urazem głowy (CHI). pacjentów z zamkniętym urazem głowy (CHI). W obliczu tego nowego problemu autorzy autorzy dokonali przeglądu swoich początkowych doświadczeń klinicznych. METODY: Autorzy dokonali retrospektywnego przeglądu wszystkich przypadków dorosłych pacjentów (wiek ≥ 18 lat), którzy doznali CHI w wyniku upadku z poziomu gruntu i którzy zgłosili się do tymczasowego regionalnego centrum urazowego poziomu I między lutym 2011 r. a majem 2011 r. a majem 2011 roku. Autorzy podzielili tych pacjentów na 3 grupy w oparciu o leczenia przeciwzakrzepowego: dabigatran, warfaryna i brak antykoagulantów. WYNIKI: W okresie od lutego 2011 r. do maja 2011 r., CHI spowodowane upadkami z poziomu gruntu były 5 pacjentów przyjmujących dabigatran, 15 pacjentów przyjmujących warfarynę i 25 pacjentów nieprzyjmujących leków przeciwzakrzepowych. 25 pacjentów, którzy nie przyjmowali leków przeciwzakrzepowych. Leczenie pacjentów przyjmujących Leczenie pacjentów przyjmujących dabigatran w ośrodku autorów było bardzo zróżnicowane. Powtórna tomografia komputerowa uzyskane podczas odwracania leczenia wykazały u 4 z 5 pacjentów nowe lub rozszerzone krwotoki w grupie dabigatranu, podczas gdy w grupie warfaryny 3 z 15 (p = 0,03). Wskaźnik śmiertelność wśród pacjentów z CHI leczonych dabigatranem wynosiła 2 (40%) z 5. 5, podczas gdy w grupie warfaryny wynosił 0 (0%) z 15 (p = 0,05). WNIOSKI: Kluczowe znaczenie dla lekarzy zaangażowanych w opiekę nad pacjentami z CHI przyjmujących dabigatran, aby byli świadomi podwyższonego wskaźnika śmiertelności w przypadku braku leczenia. Autorzy wkrótce wdrożą protokół dla pacjentów z CHI przyjmujących dabigatran w swojej placówce w celu poprawy skuteczności i bezpieczeństwa. w celu poprawy skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. --- Od ponad 60 lat antagoniści witaminy K są jedynymi dostępnymi doustnymi antykoagulantami w zapobieganiu udarom i zatorowości systemowej w migotaniu przedsionków (AF). migotania przedsionków (AF). Kilka nowych cząsteczek o korzystnym profilu farmakokinetycznym korzystnym profilu farmakokinetycznym i unikaniu rutynowego monitorowania, otwierając nową erę w profilaktyce przeciwzakrzepowej. nową erę w leczeniu przeciwzakrzepowym. doustny bezpośredni inhibitor trombiny, dabigatran, oraz doustne inhibitory aktywowanego czynnika X, rywaroksaban i apiksaban, to nowe doustne antykoagulanty z danymi z dużych randomizowanych badań klinicznych wykazujących, że że leki te nie ustępują warfarynie w zapobieganiu udarom i powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. powikłań zakrzepowo-zatorowych migotania przedsionków, z przewagą mniejszej liczby udarów krwotocznych i krwawień śródczaszkowych. krwotocznych i krwawień wewnątrzczaszkowych. Chociaż dane z tych badań są niezwykle zachęcające, istnieje kilka praktycznych kwestii (np. brak specyficznego antidotum, bezpieczeństwo długotrwałego leczenia lub opłacalność). długoterminowego leczenia lub opłacalności w "prawdziwej" praktyce klinicznej) nadal wymaga wyjaśnienia. --- Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe (NOAC), które bezpośrednio hamują trombinę (dabigatran) lub czynnik Xa (rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) czynnik Xa (rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) są skutecznymi terapiami dla zapobieganie i leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej z mniejszymi powikłaniami krwotocznymi w porównaniu z warfaryną w niektórych wskazaniach. Jednakże, specyficzne antidotum przeciwzakrzepowe NOAC w przypadku poważnego krwawienia nie są dostępne. nie są dostępne. Dowody wspierające niespecyficzne terapie prohemostatyczne (koncentrat kompleksu protrombiny [PCC], aktywowany koncentrat kompleksu protrombiny aktywowany koncentrat kompleksu protrombiny [aPCC], rekombinowany czynnik VIIa) są ograniczone do zdrowych ochotników, modeli zwierzęcych i badań in vitro. Brakuje danych dotyczących klinicznych. Podanie PCC lub aPCC można rozważyć jako uzupełnienie środków wspomagających u pacjentów z ciężkim lub zagrażającym życiu krwawieniem. Konieczne są badania kliniczne w celu ustalenia skuteczności i bezpieczeństwa tych terapii. leczenia. Odtrutki specyficzne dla celu są w fazie rozwoju i są obiecujące dla NOAC, ale wymagają dalszych badań. --- Gama leków przeciwzakrzepowych była ostatnio bardzo aktywna dzięki rozwojowi nowych związków, w tym anty-Xa do wstrzykiwań, takich jak fondaparynuks, oraz nowych leków doustnych, które można podzielić na doustne, które można podzielić na anty-IIa z dabigatranem i anty-Xa, takie jak rywaroksaban i apiksaban, które wciąż znajdują się w fazie rozwoju. Pojawiają się też inne do przodu. Są one wygodniejsze w użyciu i nie wymagają rutynowego monitorowania krzepnięcia. monitorowania krzepliwości. Należy jednak wyjaśnić kilka kwestii, a miejsce dla każdego leku pozostaje do ustalenia. leku pozostaje do ustalenia. W przypadku masywnego krwawienia postępowanie jest niejasne. jest niejasne i żaden z tych nowszych środków nie ma specyficznego antidotum, które całkowicie które całkowicie odwraca jego działanie przeciwzakrzepowe. --- Coraz większa liczba pacjentów otrzymuje leczenie przeciwzakrzepowe w celu zapobiegania i leczenia i leczeniu tętniczej lub żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Głównym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego jest wzrost indywidualnego ryzyka krwawienia. Wszystkie leki przeciwzakrzepowe mogą powodować krwotoki, które czasami mogą zagrażać życiu. zagrażające życiu. Chociaż heparyny i antagoniści witaminy K były najczęściej stosowanymi lekami przeciwzakrzepowymi od dziesięcioleci, prawidłowe leczenie powikłań krwotocznych związanych z tymi lekami powikłań krwotocznych związanych ze stosowaniem tych leków jest słabo zbadane. Więcej niedawno zatwierdzono do użytku klinicznego nowe leki przeciwzakrzepowe, zarówno pozajelitowe, jak i doustne. do użytku klinicznego. Obecnie żaden z tych nowych środków nie ma specyficznego antidotum, i niewiele można doradzić na temat postępowania w przypadku poważnego krwawienia. Celem tego artykułu jest opisanie ryzyka krwotocznego i postępowania w przypadku powikłań krwotocznych związanych z powikłań krwotocznych związanych ze stosowaniem głównych leków przeciwzakrzepowych. --- Bezpośrednie nowe doustne antykoagulanty (NOAC) - inhibitory trombiny lub czynnika Xa - są przeznaczone do stosowania głównie w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. są przeznaczone do stosowania głównie w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub zapobieganiu systematycznej zatorowości w migotaniu przedsionków, zamiast zamiast antagonistów witaminy K. Jak każde leczenie przeciwzakrzepowe, są one związane z ze spontanicznym lub sprowokowanym ryzykiem krwotoku. Co więcej, znaczna odsetek leczonych pacjentów może być narażony na nagłą operację lub zabiegi inwazyjne. Biorąc pod uwagę brak specyficznego antidotum, należy określić działania, które należy podjąć w takich sytuacjach. w takich sytuacjach. Brak danych oznacza, że możliwe jest oznacza, że możliwe jest jedynie wydawanie propozycji, a nie zaleceń, które będą ewoluować zgodnie z zebranym doświadczeniem. Przedstawione tutaj propozycje dotyczą dabigatranu (Pradaxa(®)) i rywaroksabanu (Xarelto(®)); dane dotyczące apiksabanu i edoksabanu są nadal skąpe. edoksabanu są nadal skąpe. W przypadku pilnych zabiegów chirurgicznych z ryzykiem krwotoku, stężenie leku w osoczu stężenie leku w osoczu powinno być mniejsze lub równe 30ng/ml dla dabigatranu i rywaroksabanu powinno umożliwiać operację związaną z wysokim ryzykiem krwawienia. Poza tym Jeśli to możliwe, interwencję należy odroczyć, monitorując stężenie leku w osoczu. stężenia leku. Dalsze postępowanie jest następnie określane zgodnie z NOAC i jego stężeniem. i jego stężenia. Jeśli dawka antykoagulantu nie jest natychmiast dostępna, gorsze propozycje, oparte na zwykłych testach (czas protrombinowy i aktywowany czas czas częściowej tromboplastyny). Jednak testy te tak naprawdę nie oceniają stężenia leku ani zależnego od niego ryzyka krwawienia. W przypadku poważnego krwawienia w narządzie krytycznym, efekt terapii przeciwzakrzepowej powinien być zmniejszyć za pomocą niespecyficznego leku prokoagulacyjnego jako podejścia pierwszego rzutu: aktywowany koncentrat kompleksu protrombiny (aPCC) (FEIBA(®) 30-50U/kg) lub nieaktywowany PCC (50U/kg). Ponadto, w przypadku każdego innego rodzaju krwotoku, podanie leku prokoagulacyjnego, który jest potencjalnie trombogenny u tych pacjentów. trombogenne u tych pacjentów, jest omawiane w zależności od stężenia NOAC i możliwości mechanicznej hemostazy. --- Pacjent przyjmujący doustny lek przeciwzakrzepowy dabigatran zgłosił się z bólem w klatce piersiowej i dusznością. i dusznością. Badanie TK klatki piersiowej ujawniło krwiak śródścienny aorty wstępującej z dużym wysiękiem osierdziowym. aorty wstępującej z dużym wysiękiem osierdziowym. Pacjent został poddany zmodyfikowaną procedurę Bentalla. Wobec braku swoistego antidotum na ten nowy doustny lek przeciwzakrzepowy na ten nowy doustny lek przeciwzakrzepowy, nawet w sytuacji nagłej skuteczne leczenie chirurgiczne było możliwe przy agresywnym zastosowaniu dostępnych środków prohaemostatycznych. środków prohemostatycznych. --- Spośród wielu obiecujących cząsteczek przeciwzakrzepowych, rywaroksaban (Xarelto(®)), dabigatran (Pradaxa(®)) i apiksaban (Eliquis(®)) zostały zarejestrowane poza USA w zapobieganiu incydentom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów poddawanych całkowitej w zapobieganiu zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów poddawanych całkowitej wymianie protezy protezoplastyce stawu biodrowego lub kolanowego. Rywaroksaban został jednak dopuszczony przez przez FDA do stosowania w profilaktyce przeciwzakrzepowej po operacji całkowitej wymiany stawu biodrowego lub kolanowego. lub kolana. Dabigatran został dopuszczony do obrotu przez FDA w następujących przypadkach w niezastawkowym migotaniu przedsionków (badanie RE-LY), podczas gdy rywaroksaban spodziewa się w tym samym wskazaniu (badanie ROCKET). Wyniki fazy III w leczeniu w leczeniu i prewencji wtórnej zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej są zachęcające. zatorowości płucnej są zachęcające. Te małe cząsteczki są otrzymywane przez syntezy chemicznej, ich masa cząsteczkowa jest mniejsza niż 500 daltonów. Wiele Cząsteczki te mogą wpływać na wiele testów krzepnięcia. Te modyfikacje powinny być być znane w celu uniknięcia błędnej interpretacji testów, ale mogą być również stosowane do pomiaru stężenia tych produktów w osoczu. Wybór niespecyficznego globalnego i łatwo dostępnego testu został udokumentowany (szybki czas dla riwaroksabanu i aPTT dla dabigatranu). Anty-Xa (dla rywaroksabanu) i anty-IIa (dla dabigatranu) powinny być jednak preferowane, wyrażone w ng/ml z skalibrowanych plazm (zawierających określone stężenie badanego leku). Okres półtrwania wynosi około 8 do 12 godzin, ze szczytową aktywnością 2 do 4 godzin po spożyciu. spożyciu. Dabigatran jest eliminowany głównie przez nerki, dlatego wymaga dostosowania dawki w przypadku umiarkowanej niewydolności nerek i przeciwwskazany w przypadku ciężkiej niewydolności nerek. w przypadku ciężkiej niewydolności nerek. Rywaroksaban jest wydalany przez nerki i wątrobę. wątrobę, należy zachować pewne środki ostrożności w przypadku niewydolności wątroby. Brak danych dotyczących w ciąży i pediatrii, badania kliniczne są w toku. Istnieje kilka interakcje z przyjmowanymi jednocześnie lekami, których nie należy ignorować. Krótki okres okres półtrwania tych nowych środków kompensuje brak jakiegokolwiek antidotum w wielu przypadkach. w wielu przypadkach. Ich doustne podawanie, bez konieczności dostosowanie dawki i bez wymogu monitorowania laboratoryjnego zwiększy ich stosowanie u dużej liczby pacjentów, w tych wskazaniach, dla których zostały zatwierdzone przez organy służby zdrowia. --- Nowe doustne antykoagulanty, które specyficznie hamują czynnik Xa (FXa) lub trombinę (FIIa) nie wymagają rutynowego monitorowania laboratoryjnego. Wywołują one jednak stan stan hipokoagulacji i zwiększają ryzyko krwawienia. W niektórych sytuacjach klinicznych, takich jak chirurgia ratunkowa, epizody krwotoczne lub nawracające udar, monitorowanie krzepnięcia może być przydatne. Znaczna liczba publikacji publikacji donosi o niekontrolowanych powikłaniach krwotocznych i zgonach u pacjentów leczonych tymi nowymi antykoagulantami. Wybór najbardziej najbardziej odpowiedniego testu krzepnięcia opiera się na stosowanym leku i dostępności testu. testu. Nowe antykoagulanty mają wpływ na wszystkie globalne testy oparte na krzepnięciu. Czas protrombinowy czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny mierzone przed i po leczeniu są są uważane za testy jakościowe, ponieważ nie są specyficzne. Dostępne są specyficzne testy anty-Xa i anty-IIa są dostępne, a wyniki mogą być wyrażone w nanogramach na w nanogramach na mililitr osocza przy użyciu skalibrowanych plazm zawierających ustalone ilości leku. ilości leku. Fakt, że nie ma swoistego antidotum na odwrócenie działanie przeciwzakrzepowe nowych antykoagulantów może utrudniać leczenie powikłań krwotocznych. powikłań krwotocznych; doświadczenie kliniczne jest nadal ograniczone. Leczenie prohemostatyczne leczenie nieaktywowanymi lub aktywowanymi kompleksami protrombiny (FEIBA(®)) lub w ostateczności koncentratami FVIIa (NovoSeven(®)), było stosowane ze zmiennymi wynikami. zmiennymi wynikami. Opublikowano pewne sugestie dotyczące postępowania z pacjentami z krwawieniem zostały opublikowane, ale nadal istnieje niewiele dowodów klinicznych dla tych interwencji. interwencji. --- Doustne antykoagulanty celowane stanowią pierwszą nową doustną terapię przeciwzakrzepową terapię przeciwzakrzepową od ponad 50 lat i mają potencjał, aby uczynić terapię terapię łatwiejszą, a tym samym bardziej dostępną dla wielu pacjentów. Jak w przypadku każdej nowej terapii potencjalne korzyści należy zestawić z potencjalnymi wyzwaniami, a jednym z najbardziej niepokojących aspektów najbardziej niepokojących aspektów nowych doustnych antykoagulantów jest jest brak sprawdzonej metody odwrócenia ich działania. W przeciwieństwie do antagonistów witaminy K tj. warfaryny, nie ma specyficznego antidotum na te leki. W niniejszym artykule dokonano przeglądu ograniczonych danych dotyczących stosowania niespecyficznych terapii w celu odwracania antykoagulacji w przypadku nowych leków. Mamy nadzieję przygotować klinicystów, którzy którzy mają do czynienia z pacjentem, który ma poważne krwawienie lub wymaga nagłej operacji podczas przyjmowania dabigatranu, rywaroksabanu lub apiksabanu.
Czy istnieją specjalne odtrutki na dabigatran?
Obecnie nie istnieje specyficzne antidotum dla dabigatranu