Coming from __________ by means of ________ (indicate means of transport used, e.g. flight number), he/she is hereby informed that he/she is refused entry into the country pursuant to (indicate references to the national legislation in force), for the following reasons:
Kas ieradies/ieradusies no __________ ar ________ (norādot izmantoto transportlīdzekli, piem., reisa numuru), ar šo viņš/viņa ir informēts/a, ka viņam/viņai ir atteikta ieceļošana šajā valstī saskaņā ar ( norādot atsauces uz spēkā esošiem attiecīgas valsts tiesību aktiem) šādu iemeslu dēļ: