Inleidend
Heroïne is de drug met het grootste verslavingspotentieel en heroïneverslaving is wereldwijd en ook in België een ernstig gezondheidsprobleem. Het treft voornamelijk jonge mensen en kent een hoge mortaliteit en andere gezondheidsrisico's. De Sleutel biedt voornamelijk verandergerichte behandelprogramma's voor verslaving aan. Deze focus is ook expliciet aanwezig in onze module opiaatonderhoudsbehandeling. Het opstarten van een vervangmedicatie zoals methadon of buprenorfine in het kader van substitutiebehandeling kan binnen ons netwerk enkel onder strikte voorwaarden. Deze optie is ook niet zonder risico. Zonder goede begeleiding en opvolging riskeert men immers een nieuwe afhankelijkheid te installeren.
Het is voor de hulpverlener ook niet altijd eenvoudig om te weten welke vorm van substitutiebehandeling op welk moment aangewezen is voor de cliënt die hulp zoekt. Deze visietekst biedt voortaan een stevige houvast bij de behandeling van cliënten die worstelen met een heroïneverslaving.
De onderhoudsbehandeling beoogt meer dan enkel een farmacologische behandeling met een substitutiemiddel
Behandeling van heroïneverslaving
De behandeling van heroïneafhankelijkheid kan via diverse behandelmodules gebeuren: gaande van detoxificatie residentieel, gevolgd door een residentieel behandelprogramma (bv in een therapeutische gemeenschap) tot psychosociale programma's met substitutietherapie in de ambulante verslavingszorg.
De substitutie van heroïne met het oog op de behandeling van afhankelijkheid dateert uit 1965 toen het eerste programma voor opiaatonderhoudsbehandeling uitgewerkt werd. Ondertussen kregen duizenden personen met een heroïneverslaving wereldwijd een dergelijke opiaatonderhoudsbehandeling.
In België worden sinds 1994 twee middelen als substitutie voor opiaatafhankelijkheid erkend, met name methadon en buprenorfine. Enkel deze medicijnen werden weerhouden als effectieve substitutiemedicatie.
Een opiaatonderhoudsprogramma kan een re-integratie naar een drugsvrij leven tot doel hebben maar kan zich eveneens beperken tot harm reduction. Deze invalshoeken hoeven niet tegenovergesteld te zijn. Soms vloeien ze in elkaar over, soms hebben ze verschillende indicaties.
Substitutietherapie
We definiëren substitutiebehandeling als het onder medische supervisie toedienen van een medicijn dat verwant is aan de drug die aanvankelijk de afhankelijkheid veroorzaakt heeft bij de drugverslaafde.
Opioïde substitutiemiddelen hebben opioïde eigenschappen waardoor ze het optreden van onthoudingssymptomen verminderen en de craving (die een erg cruciale rol bij herval speelt) naar heroïne onderdrukken.
De doelstelling van de substitutietherapie is in eerste instantie de persoon met een heroïneverslaving te helpen om hun heroïnegebruik te stoppen of te verminderen. Een tweede doelstelling is schadebeperkend te werken.
Deze harm reduction beoogt een afname van criminele activiteiten en overlast, preventie tegen besmetting met HIV, hepatitis C en B, het voorkomen van mortaliteit, de verbetering van de algemene gezondheidstoestand en het sociaal functioneren.
De contactname met de geïsoleerde persoon die kampt met een heroïneverslaving is op zich al een doelstelling om zo een vertrouwensrelatie op te bouwen die kan evolueren naar een intensiever therapeutisch contact. Vanuit deze vertrouwensrelatie kan de patiënt gemotiveerd worden tot een persoonlijke groei, loskomend van zijn verslavingsgedrag met een geleidelijke reïntegratie in de maatschappij (Minjon, 1994).
Toch blijft het belangrijk dat de behandelaar de drugvrije re-integratie van de verslaafde in de maatschappij als ideale doelstelling voor ogen blijft houden, met name het doorbreken van de vicieuze cirkel van afhankelijkheid, rekening houdend met de complexiteit en chroniciteit van opiaatverslaving (Soetaert, 1997).
Klassiek wordt de behandeling met substitutiemedicatie in drie modules beschreven:
Vooreerst zijn er kortdurende detoxificatie programma's die de patiënt helpen om de ontwenningsverschijnselen op te vangen.
Verder is er ook het ambulante maintenance to abstinence-programma waarbij men tijdelijk een onderhoudsbehandeling met methadon of buprenorfine geeft om na stabilisatie de medicatie erg geleidelijk af te bouwen. Dit programma kan gemakkelijk één tot twee jaren duren.
En dan zijn er nog de klassieke onderhoudsprogramma's waarbij de afhankelijkheid aan heroïne vervangen wordt door een afhankelijkheid aan methadon of buprenorfine. Hierbij mag men niet uit het oog verliezen dat het vaak niet haalbaar is om na een jarenlang substitutieprogramma met methadon of buprenorfine deze medicatie definitief af te bouwen. Deze levenslange afhankelijkheid aan het substitutieproduct dient men mee in rekening te brengen en uitvoerig te bespreken met de patiënt (Soetaert,1997). De onderhoudsbehandeling beoogt meer dan enkel een farmacologische behandeling met een substitutiemiddel. De outcome wordt sterk beïnvloed door de ruimere aanpak, gaande van minimale counseling of psychosociale begeleiding tot psychotherapeutische interventies.
Het opstarten van een methadonbehandeling kan binnen De Sleutel enkel onder strikte voorwaarden
Ook de structuur van het behandelprogramma speelt hierbij een rol. Naarmate de structuur en de ondersteuning beter is, is ook de outcome beter (Mc Lellan, 269).
Begeleiding en behandelingen bij het onderhoudsprogramma kunnen volgende modules omvatten:
· Contact houden met de verslaafde in functie van de vertrouwensrelatie.
· Psychosociale begeleiding gericht op het oplossen van praktische problemen met het oog op een verbetering van de gehele leefsituatie van de patiënt.
· Psychotherapeutische begeleiding, hetzij individueel, hetzij in groep, inclusief motivationeel werk en hervalpreventie. Doelstelling hierbij is de verbetering van de psychische toestand van de patiënt en de beïnvloeding van het verslavingsgedrag met het oog op volledige abstinentie van het druggebruik.
· Psychiatrische behandeling voor co-morbide stoornissen zoals depressie, psychose, angststoornissen en andere.
· Resocialisatie waarbij de re-integratie in het arbeidcircuit, de woonsituatie en het uitbouwen van een clean sociaal netwerk op de voorgrond staan (Minjon, 1994).
Motivatie
Patiënten met een opiaatverslaving zullen vaak naar een behandelcentrum stappen met een specifieke verwachting.
De behandelingdoelstellingen van de patiënt en de behandelaar kunnen echter grondig van elkaar verschillen. Als de behandeldoelstelling van de patiënt op dat ogenblik weinig zinvol of niet haalbaar geacht wordt, dient de behandelaar de patiënt te motiveren voor een andere, meer gepaste doelstelling. Bij motivationele gesprekstechnieken gaat men vanuit een samenwerking inzichten en innerlijke motivatie voor verandering bij de patiënt uitlokken, de voor- en nadelen van de ene behandeldoelstelling worden afgewogen tegenover de voor- en nadelen van een andere behandeldoelstelling.
Een goede begeleiding en opvolging moet voorkomen dat er een nieuwe afhankelijkheid bij de methadoncliënt wordt geïnstalleerd
Veranderingsgericht werken bij opiaatverslaafden vraagt vaak veel tijd en veel motivationeel werk. De focus mag niet enkel op het middel of medicatiegebruik liggen. Het werken rond de verschillende levensdomeinen, daarin veranderingen en groei bereiken, is fundamenteel voor het succes van de therapie.
CRA
Patiënten doen in belangrijke mate een beroep op hulpverlening omdat hun druggebruik ongewenste effecten heeft op andere levensterreinen zoals gezondheid, financiële moeilijkheden en familiale problemen. Community Reinforcement Approach (CRA) tracht op structurele wijze te interveniëren op die verschillende levensterreinen.
Community Reinforcement Approach vertrekt van de hypothese dat druggebruik een aangeleerd gedrag is met heel wat belonende effecten. De behandelaar zal trachten om de consequenties van het druggebruik te veranderen: druggebruik zal verminderen wanneer het meer gerelateerd wordt met negatieve consequenties en wanneer er een bevredigend alternatief kan gevonden worden voor druggebruik.
CRA tracht de sociale levensstijl van de patiënt te beïnvloeden: de sociale omgeving van de patiënt wordt zodanig ge(re)organiseerd dat deze nieuwe levensstijl voldoening geeft, belonend werkt en in concurrentie gaat met het druggebruik. Het doel is dus dat het sociaal netwerk, de tewerkstelling, de familiale relaties en de vrije tijd voldoende bekrachtigende elementen gaan inhouden zodat een cleane levensstijl intrinsiek motiverend wordt.
Bijzondere doelgroepen
Bij het begeleiden en behandelen van elke individu met een heroïneverslaving is het belangrijk rekening te houden met specifieke noden en kenmerken van de verscheidene subgroepen waartoe de verslaafde behoort. Concreet denken we aan mensen met een geassocieerde medische pathologie zoals HIV, Hepatitis B/C, mensen met gebruik van andere psychoactieve stoffen, mensen met psychische/psychiatrische comorbiditeit,vrouwen met kinderen, zwangere vrouwen, prostituees, jongeren, ouderen en allochtonen.
Minderjarigen en methadon
Het ontstaan van een heroïneverslaving vindt vaak zijn oorsprong in de adolescentieperiode. De drughulpverlening wordt dan ook regelmatig geconsulteerd door minderjarigen met een heroïneverslaving. Ook hier stelt zich de vraag of men al dan niet een substitutiebehandeling kan opstarten bij deze minderjarigen.
De minimum leeftijd voor het instellen van een opiaatonderhoudsbehandeling in België is 18 jaar, maar de behandelend arts kan uitzonderlijk hiervan afwijken. Het lijkt ons ethisch niet evident om bij de minderjarige te opteren voor een onderhoudsbehandeling die toch een nieuwe afhankelijkheid installeert. Andere vormen van behandeling moeten primeren (zoals detoxificatie, psychotherapie, motivationeel werk, psycho-educatie). Indien dit toch gebeurt, lijkt in eerste instantie enkel de maintenance to abstinence module een optie te zijn. Soms kan een jonge drugverslaafde via de substitutiebehandeling toch de weg vinden naar drughulpverlening.
Dubbeldiagnose patiënten
Bij dubbeldiagnose patiënten kan een opiaatonderhoudsbehandeling een zinvolle behandelstrategie zijn; een valkuil bestaat echter hierin dat de comorbiditeit gecamoufleerd wordt door de medicatie en de behandelaar de pathologie niet herkent en niet behandelt, met nefaste gevolgen. Een geïntegreerde behandeling door één team dat zowel de verslaving als de psychiatrische comorbiditeit aanpakt, geeft de beste resultaten.
Goede praktijkvoering in De Sleutel
De Sleutel biedt opiaatonderhoudsbehandeling aan bij opiaatverslaafden in het kader van een veranderingsgericht groeimodel. De onderhoudsbehandeling is ingebed in een multidisciplinaire aanpak. De arts draagt hier de eindverantwoordelijkheid. Goede medische zorg, registratie, counseling en sociaal administratieve ondersteuning zijn basiselementen van deze behandeling. De behandelaars hanteren een 'nauwkeurige empathie' met belangeloze warmte en echtheid ten aanzien van de patiënt maar hebben tegelijkertijd voldoende vaardigheden in het begrenzen van verslaving- en ander eisend gedrag van de patiënt. Er bestaat duidelijkheid over de regels en de uitsluitingmodaliteiten.
Aangezien substitutiemedicatie gevaarlijke bijwerkingen heeft, is het belangrijk om een grote zorgvuldigheid ten aanzien van het voorschrijven, stockeren, fractioneren en toedienen van de medicatie aan de dag te leggen.
Bijgebruik
Bijgebruik van drugs is een regelmatig voorkomend fenomeen bij opiaatonderhoudsbehandeling. Het wijst op het blijven gebruiken van heroïne of een andere drug naast de substitutiemedicatie tijdens een opiaatonderhoudsbehandeling. Bijgebruik van andere drugs zal in de opstartfase vaak niet te vermijden zijn omdat de opstartdosis van methadon nog laag is om overdosering te vermijden. In de eerste fase van de behandeling wordt het gezien als een leermoment. Indien de cliënt tijdens een ambulante behandeling blijft bijgebruiken, zal een opname in een residentieel programma geadviseerd worden.
Conclusie
Een opiaatonderhoudsbehandeling heeft een aantal voordelen voor de persoon die kampt met een heroïneverslaving. De behandeling met substitutiemedicatie kan plaats vinden in de diverse fasen waarbinnen het verslavingsprobleem zich ontwikkelt. Voor de aan heroïne verslaafde jongere kan het de drempel naar de hulpverlening toe verlagen. De substitutiemedicatie helpt de verslaafde om de ontwenningsymptomen (psychisch en fysiek) van de heroïne op te vangen en werkt hierdoor stabiliserend. Dit is een belangrijke ingangspoort naar de hulpverlening. Onderhoudsbehandeling blijkt zo een efficiënt middel in het leggen van contact en de opbouw van een vertrouwensrelatie met de hulpverlening.
Ook de oudere, chronisch verslaafde kan baat hebben bij deze opiaatonderhoudsbehandeling. Bij hen werkt de substitutiemedicatie stabiliserend en schadebeperkend. Onderhoudsbehandeling kan hun lijden en de pijn verzachten.
Het is voor de hulpverlener niet altijd eenvoudig om te weten welke vorm van behandeling op welk moment het beste is voor de verslaafde die hem/haar consulteert. Multidisciplinair overleg, intern en overleg met de betrokken externe behandelpartners zijn hierbij een grote hulp. Het is hierbij van fundamenteel belang dat de behandeling regelmatig geëvalueerd en aangepast wordt aan de fase en hulpvraag van de cliënt.
dr Anne Van Duyse, september 2011
Deze visietekst rond substitutiebehandeling is het resultaat van de werkzaamheden binnen een speciale werkgroep, onder leiding van dr. Anne Van Duyse, medisch directeur De Sleutel.
Dit is de samenvatting van ons standpunt rond substitutiemedicatie. De volledig onderbouwde visietekst, is op eenvoudig verzoek op te vragen ( via
Dit e-mailadres is beschermd tegen spambots. U heeft Javascript nodig om het te kunnen zien.
)