Te simpel economisch principe:
"Bij marktwerking heeft men concurrentie nodig, voor concurrentie productbeschrijvingen". Voor echte producten gaan productbeschrijvingen goed op: men gaat uit van grondstoffen die door fabricageprocessen omgezet worden in een eindproduct dat via logistieke activiteiten verspreid wordt naar winkels, waar de consument kan kiezen tussen vergelijkbare producten; voor uw "beste koop" zie de consumentengids.
Met DBC's (Diagnose Behandelings Combinaties) poogt men in de gezondheidszorg te komen tot soortgelijke productbeschrijvingen. Dat lukt slechts voor enkele productachtige verrichtingen zoals röntgenfoto's, bloedbepalingen en microscopisch onderzoek van tumoren. Maar DBC's zijn in het algemeen ongeschikt voor medische diensten: de ziekte van de patiënt is geen grondstof, de behandeling geen fabricageproces en er is ook geen eindproduct. Het begin, beloop en einde van de behandeling worden namelijk bepaald door interactieve processen tussen patiënten en behandelaars. Het DBC-systeem geeft dan ook bij veel somatische behandelwijzen grote problemen en voor de psychiatrie is het al helemaal ongeschikt. Bovendien is het bij DBC's niet de consument die geacht wordt de beste koop te mogen doen maar die "koop" wordt aan verzekeraars overgelaten; die hebben onvoldoende deskundigheid om de kwaliteit van de medische diensten te beoordelen. De patiënt heeft uitsluitend zicht op de prijs en enkele hoedanigheden van de verzekeraar (bereikbaarheid, dienstbaarheid); waarom de verzekeraar inkoopt bij een behandelaar blijft non-transparant.
Bureaucratie, financiële belasting en fraude
Per 2008 werd voor zelfstandig gevestigde psychiaters en psychotherapeuten het DBC-systeem ingevoerd. Dat was in vervolg op diezelfde verplichting voor (gedeelten van) de overige GGZ en de somatische zorg, hoewel al kort na de start gebleken was dat het systeem aldaar leidde tot een zware bureaucratische belasting voor behandelaars en miljarden euro's aan extra kosten, met name als men de tijd bijtelt die daaraan besteed moet worden door de behandelaars. Het systeem verleidt voorts tot upgrading, waarbij onjuiste diagnoses worden ingevuld en tijdsbesteding wordt gemaximaliseerd om te komen tot hogere declaraties. Voor de zelfstandig gevestigden brengt het zware investeringen in ICT en bijstand door ICT-deskundigen mee.
Psychiatrie-DBC's ondeugdelijk: professionele bezwaren
Er zijn onoverkomelijke professionele bezwaren tegen de DBC's in de psychiatrie. Die DBC's berusten op DSM, dat is een systeem dat symptomen in zg. syndromen bijeenvoegt zonder dat op de oorzaak van het lijden wordt ingegaan. Psychiatrie- DBC's zijn als "diagnose" dus incompleet, zij kunnen de werkelijkheid van de psychiatrische behandeling nooit weergeven, want die behoort juist gericht te zijn op de oorzaken. Op professionele gronden zijn de DBC's dus ondeugdelijk, zij werden ontwikkeld in commissies die hiervoor geen oog hebben gehad, maar via vacatiegelden werden gefinancierd door VWS, naar verluidt uit voor innovatie beschikbare gelden.
Gewetensbezwaren
Juist in de psychiatrie en in de psychotherapie is er bij behandelingen grote behoefte aan vertrouwelijkheid, een behandelomgeving waarbij de patiënt weet dat levensgeheimen of schaamtevolle eigenaardigheden nooit buiten de spreekkamer zullen komen. Tot 01-01-08 vielen meldingen over patiënten aan verzekeraars onder het ambtsgeheim van de verzekeringsarts. Zo'n arts was tuchtrechterlijk aanspreekbaar als er gegevens waren doorgegeven aan andere afdelingen van de verzekeraar of aan andere verzekeraars (bijvoorbeeld aan de levensverzekeringsafdeling). Nu echter komen de DBC-declaratie en daarmee dus de symptomen van de patiënt en de geleverde behandeling bij de administratie terecht; niemand verhindert een administratieve kracht de gegevens aan een andere afdeling aan te bieden of zelfs naar buiten de organisatie.
DBC-bezwaarde behandelaars menen dat deze gang van zaken niet verenigbaar is met de Hippocratische eed/belofte, die men aflegt na het artsexamen en die betrekking heeft op totale vertrouwelijkheid en veiligheid voor de patiënt bij de behandelaar. De regelgeving tast de medische ethiek aan.
Privacy van patiënten versus "epidemiologische waarde"
Dergelijke bezwaren gelden des te sterker omdat de DBC-gegevens van de patiënt niet alleen naar de verzekeraars, maar óók elektronisch gestuurd moeten worden naar het DIS (DBC-Informatie-Systeem). Deze gegevens worden "gepseudonimiseerd" dus "versleuteld" maar kunnen wél herleid worden naar de therapeut, de cijfers van de postcode van de patiënt en diens geboortejaar. Er wordt voorbijgegaan aan het feit dat alle elektronische gegevens altijd gekraakt (of ontsleuteld) kunnen worden; het Departement en NZa (Ned. Zorgautoriteit) ontkennen dat dit bij DBC's mogelijk is.
DBC-gegevens worden geacht van epidemiologische waarde te zijn en worden door het DIS beschikbaar gesteld aan Departement, Verzekeraars (tbv. schadestatistieken), NZa, Onderzoekscentra en zo meer. De epidemiologische waarde van de DSM-"diagnoses" is echter (gezien de upgrading en de incompleetheid) nihil. Bovendien is het verzamelen van gegevens zonder vraagstelling methodologisch gezien onzinnig.
Volgens de regelgeving moet de behandelaar de DBC óók aan het DIS melden als de patiënt verklaart de declaratie zelf te betalen en níet te zullen claimen bij de verzekeraar. Privacy voor patiënten is dus volgens de regelgeving nooit aanwezig, zelfs als de patiënten niets met verzekeraars, met het DIS, of met enige andere registratie te maken willen hebben. DBC-bezwaarden menen derhalve dat de DBC-systematiek en de melding aan het DIS een disproportionele belasting van de privacy van patiënten met zich meebrengt. Ten onrechte wist het Departement het CBP (College Bescherming Persoonsgegevens) ervan te overtuigen dat de regelgeving inzake de DBC's, inclusief de melding aan het DIS, zó belangrijk zou zijn dat de gevaren voor de privacy daarbij in het niet vallen.
De registratie van gegevens en de centrale opslag daarvan schrikt met name patiënten af die zelf of in familiekring geconfronteerd zijn geweest met concentratiekampen en dood. De dreigende verplichte registratie van degenen die in het kader van de wetten voor oorlogsvervolgden (PUR) worden behandeld is schadelijk voor hun behandeling.
Boetes voor en criminalisering van behandelaars
De regelgeving wordt én gemaakt (op aanwijzing van de minister "geoperationaliseerd") én gehandhaafd door de NZa. De NZa is dus een organisatie die in strijd is met de trias politica, de scheiding der machten die in Westerse democratieën gebruikelijk is. Als een behandelaar de door de NZa gemaakte regelgeving overtreedt kan hij van dezelfde NZA waarschuwingen, boetes, zeer grote financiële schade (vordering van geld, verdiend met zijn "onwettige" praktijk) verwachten. Oók is de NZa van zins zo'n behandelaar bij het Openbaar Ministerie aan te geven wegens "criminele activiteiten", zoals een NZa-medewerker het uitdrukte in de Volkskrant. Aldus worden fatsoenlijke belastingbetalers, behandelaars die op grond van de Hippocratische eed/belofte hun beroepsgeheim niet willen overtreden en degenen die de DBC's professioneel verwerpen (dus gewetens- en professioneel bezwaarden) op één hoop gegooid met drugdealers, witwassers en ander tuig.
Ronald van den Berg, oktober 2008, versie juni 2009
Nadere toelichtingen:
Kaspar Mengelberg schreef in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid van april 2011 Privacy bij de psychiater, bewerking van de in december 2010 gehouden Clara Meijer-Wichmann Lezing.