De negatieve effecten van een positieve test (of: hoe een bezoek aan de dokter u ziek kan maken)Verschenen in NieuwsGeen reacties
Gilbert Welch hield vandaag een pleidooi voor het bestrijden van overdiagnostiek en de ellende die daar voor patiënten uit voortkomt. Hij deed dat op Bessensap, de ontmoeting tussen wetenschappers en pers die NWO samen met de Nederlandse Vereniging voor Wetenschapsjournalisten jaarlijks organiseert ter gelegenheid van de bekendmaking van de Spinozapremies.
'Overdiagnosis is het constateren van een lichamelijke of psychische afwijking zonder klachten die voldoet aan een van de volgende criteria: ofwel de afwijking zal vanzelf weer verdwijnen of zich nooit verder ontwikkelen tot er klachten ontstaan, ofwel de afwijking zal zich zo langzaam ontwikkelen dat de persoon in kwestie al door een andere oorzaak overlijdt, voordat hij daadwerkelijk klachten van de vastgestelde afwijking ondervindt.'
De typisch Amerikaanse, soepele presentatie van Gilbert Welch kan niet verhullen dat de wetenschapsjournalisten vandaag een atypische Amerikaanse arts voorgeschoteld krijgen. Anders dan andere Amerikaanse artsen (we noemen geen namen) zit Welch duidelijk niet in de zak van een of andere farmaceut: hij geeft uit eigen beweging geen adviezen om bepaalde middelen of diagnostische procedures te gebruiken. Zijn houding is duidelijk onconventioneel en rebels, wat in het relatief nuchtere Nederland waarschijnlijk nog minder opvalt dan in het wat betreft de geneeskunst veel dogmatischer en conservatiever denkende Amerika.
overactief zoeken
Gilbert Welch heeft maar één missie: hij wil zijn toehoorders overtuigen dat het niet per definitie goed is om afwijkingen in een vroeg stadium te diagnosticeren. Volgens hem beseffen zowel artsen als gewone mensen zich niet voldoende welke gevaren er kleven aan het overactief zoeken naar klachtenvrije lichamelijke afwijkingen.
Welch heeft genoeg voorbeelden van de gevaren van overdiagnostiek. Het vaststellen van afwijkingen die uiteindelijk nooit problemen zullen veroorzaken leidt volgens hem vrijwel altijd tot het toepassen van behandelingen die de patiënt per definitie zullen schaden, want ze zijn immers niet nodig. Door het gebruik van scanners die een veel hogere resolutie hebben dan de oude Röntgenfoto's vinden artsen bijvoorbeeld regelmatig allerlei tumoren, zogenaamde incidentaloma's, waar patiënten waarschijnlijk nooit last van zullen krijgen maar waarvan de behandeling wel allemaal bijwerkingen met zich meebrengt.
Doordat artsen (mogelijk onder druk van farmaceuten) de normaalwaarden voor allerlei tests naar aanpassen worden bovendien allerlei mensen in de patiëntenrol geduwd: het veranderen van de norm voor osteoporosis van een T-score van onder de -2.5 naar onder de -2.0 creëerde bijvoorbeeld in één klap 7 miljoen mensen met botontkalking – en dus 7 miljoen klanten voor osteoporoseremmers.
prostaatkanker
Een ander voorbeeld is de epidemie van vermeende gevallen van prostaatkanker die volgde op de introductie van de bloedtest voor het prostaat-specifiek antigen. Na de komst van de PSA-test in 1986 ondergingen 1 miljoen mannen een behandeling voor deze ziekte bovenop het aantal dat had kunnen worden verwacht op basis van de incidentiegetallen van voor 1986. Na een piek in het aantal gestelde diagnoses nam de incidentie in de jaren later weer af. De sterfte bleef vrijwel de hele periode stabiel, dus concludeerde Welch dat bij het gros van die miljoen behandelde mannen sprake moet zijn geweest van overdiagnosis.
Uw correspondent hoefde Welch niet te overtuigen van het risico van overijverige diagnostiek, maar voor het publiek van wetenschapsjournalisten, wetenschappers en persvoorlichters van Bessensap leek zijn boodschap toch gemiddeld gezien als een verrassing te komen. Afgaande op de reacties uit de zaal lijkt het erop dat zijn presentatie zo sterk was dat het leeuwendeel van hen voorlopig geen klant zal worden van een van de Total Body Scan-bedrijfjes waar Welch onder andere tegen waarschuwt.
Achtergrond: H. Gilbert Welch, MD
De algemene internist van het White River Junction VA Medical Center in Vermont heeft op Pubmed een uitgebreid track record van artikelen waarin zijn onderzoeksgroep kritisch naar de medische praktijk kijkt. Dat gaat verder dan alleen overdiagnostiek: zo publiceerde zijn groep in 2008 een paper waarin het verband tussen huidskleur en operaties voor uitbochtingen van de grote lichaamsslagader werd beschreven (conclusie: African Americans worden minder vaak in een vooraf geplande procedure voor aneurysma's geopereerd, maar krijgen vaker dan blanke mannen in een acute situatie een operatie voor dit probleem).
Ook stelde hij vast dat ook voor operaties geldt dat resultaten behaald in het verleden geen garantie geven voor de toekomst: ziekenhuizen waarin gedurende drie achtereenvolgende jaren geen doden vielen bij hoog-risico operaties hadden in het jaar daarna dezelfde, of zelfs hogere operatie-gerelateerde sterftepercentages als het gemiddelde van alle ziekenhuizen.