Toen ik halverwege de jaren zeventig begon met schrijven over geneesmiddelen zat de wereld nog een stuk eenvoudiger in elkaar. Ik was net afgestudeerd als arts en probeerde te praktiseren. Van medicijnen wist ik niets en ik probeerde zo snel mogelijk te leren wat ik met al die patiënten aan moest die voor een receptje kwamen. Ik ontdekte dat gezondheidszorg niet zo simpel in elkaar zat als ik gedacht had en dat er niet voor elke kwaal een geneesmiddel op de patiënt lag te wachten. De ontdekkingen die ik deed en waarover ik zo verbaasd was wilde ik delen en daarom schreef ik er dagelijks over in de Volkskrant. Ik was nog betrekkelijk naïef. De farmaceutische industrie was de natuurlijke partner van de arts in de strijd tegen onheil en ziekte. Zij produceerde de middelen waarmee we de strijd tegen ziekte en dood zouden gaan winnen. Goed, artsen schreven wat veel tranquillizers voor, maar als ze eenmaal begrepen dat het niet verstandig was, zouden ze wel op een andere manier gaan werken. En wat er met het slaapmiddel Softenon gebeurde, dat wanner het aan zwangere vrouwen gegeven werd nogal eens zorgde voor aangeboren afwijkingen bij de kinderen, was natuurlijk heel vervelend, maar het was toch maar een incident. Dat mocht niet meer gebeuren. Er moest een goede controle komen op distributie van geneesmiddelen en de overheid moest ervoor zorgen dat de veiligheid van medicijnen beter gewaarborgd werd. Geneesmiddelen moesten behoorlijk onderzocht zijn voordat ze op de markt kwamen. De registratie van medicijnen moest strenger worden om te voorkomen dat softenonachtige situaties zich zouden herhalen. De problemen die in de jaren zestig en zeventig geïdentificeerd werden, konden we samen oplossen.
Maar steeds meer over het onderwerp schrijvende ontdekte ik dat de wereld niet zo vriendelijk in elkaar zit en dat niet alle mensen de zelfde belangen hebben. Al snel werd ik door de farmaceutische industrie aangevallen. Brieven van hun advocaten vond ik regelmatig in mijn brievenbus. Omdat ik alleen maar opschreef wat ik in medische vakbladen las, heb ik me daarover nooit druk gemaakt. De hoofdredactie vertelde me eens dat een producent van geneesmiddelen die paginagrote advertenties in de Volkskrant plaatste erop aangedrongen had dat ik wat minder onvriendelijk over de farmaceutische industrie moest schrijven. Hoofdredacteur van der Pluym en ik lachten er om. Eerlijkheid duurt het langst en de farmaceutische producenten die zich op zo'n manipulerende manier gedroegen zouden ongetwijfeld aan het kortste eind trekken.
Vanaf die jaren zestig en zeventig hebben we echter met z'n allen een leerproces doorgemaakt waarbij we ontdekten hoe we de risico's van geneesmiddelen moesten evalueren. Hoe moet je eigenlijk voordelen en nadelen tegen elkaar afwegen? En wie moeten daarbij betrokken zijn? We leerden het belang van goede informatie aan gebruikers van medicijnen en we eisten heldere bijsluiters. We gingen ook steeds meer begrijpen van hoe prijzen van geneesmiddelen bepaald worden en gingen daarover in discussie met de farmaceutische industrie.
Sinds de jaren zeventig volgde de overheid echter een beleid van zich terugtrekken uit zo veel mogelijk velden. Deregulatie en het overlaten aan de markt - wat dat in hemelsnaam ook betekenen moge - waren het devies. Ministers bemoeien zich het liefst zo min mogelijk met waar ze verantwoordelijk voor lijken en laten het liever aan de 'partijen' over. In dit geval betekent het dat de overheid het overliet aan de producenten van geneesmiddelen en de beroepsgroepen. Bij dat laatste ging men er voor het gemak van uit, dat die beroepsgroepen ook onafhankelijk waren. Representatie van patiënten, degenen die uiteindelijk de pillen moeten slikken, betalen en mogelijke bijwerkingen krijgen, zijn eigenlijk nooit of pro forma vertegenwoordigd. Doordat de overheid voortdurend heeft bezuinigd en door haar beleid als 'terug strompelende overheid' geen echte invloed meer had, beschikten medische opleidingen over steeds minder middelen en waren ze voor opleiding, nascholing en onderzoek in toenemende mate aangewezen op de farmaceutische industrie. De concurrentie op de markt van geneesmiddelen werd steeds feller en de farmaceutische industrie werd steeds professioneler in de promotie van haar producten.
Waar nauwelijks nog andere middelen beschikbaar zijn, is het logisch dat onderzoekers ook steeds meer zijn gaan samenwerken met de farmaceutische industrie. Elke zichzelf respecterende onderzoeker moet nu eenmaal ook echt onderzoek doen en liefst goed en groot onderzoek. Maar dat kost geld. De overheid heeft het niet. De farmaceutische industrie voorziet daar echter met genoegen in. Ze creëert daardoor een nog steviger band met medische onderzoekers. Het kan daarmee het onderzoek sturen in een door haar gewenste richting. En tenslotte kan men mee ontwikkelen aan een cultuur waarin 'hard onderzoek' bepalend is voor de medische praktijk.
De gevolgen ervan waren van te voren wel te voorspellen, maar komen nu pas duidelijk aan het licht en worden door steeds meer mensen als erg zorgelijk beschouwd. Ten eerste blijkt er een groot verschil tussen de interpretaties van gesponsord en ongesponsord onderzoek. Het werk van Jan Vandenbroucke in Leiden over onderzoek naar de bijwerkingen van de derde generatiepil is in die zin onthullend. Maar ook op het gebied van calciumkanaal blokkerende middelen die bij verhoogde bloeddrukdruk gebruikt worden zien we dat zelfde fenomeen. Ongesponsord onderzoek laat keer op keer zien dat calciumblokkers zeker geen eerste keus bloeddruk verlagers zijn, maar met het gesponsorde onderzoek achter zich en dankzij massieve promotie worden ze op enorme schaal voorgeschreven. Wat betreft gebruik van interferon als behandeling tegen Multiple Sclerose en het gebruik van rivastigmine bij de behandeling van de Ziekte van Alzheimer is ook vooringenomenheid van gesponsorde onderzoekers aangetoond.
Er zijn verschillende redenen waarom gesponsord onderzoek vaak met rooskleuriger resultaten komt. Als de farmaceutische industrie onderzoek steunt bemoeit ze zich onder andere met het soort en de dosis geneesmiddel waarmee het prachtige nieuwe product vergeleken wordt. Dat kan een gunstig beeld opleveren. Men bemoeit zich met de selectie van de proefpersonen. Al te kwetsbare proefpersonen worden niet in de sample opgenomen want dat zou een negatieve kijk op mogelijke effecten van het middel kunnen geven. Zo is er continue discriminatie tegen vrouwen en ouderen, maar toevallig zijn het wel ouderen die veel meer medicijnen slikken. Ook stopt de sponsor vaak met de financiële steun halverwege een onderzoek als duidelijk wordt dat ze er niets mee kan en het leidt ertoe dat er nooit een 'negatieve publicatie' komt. Ook de analyses komen in gevaar. Wie goed in de vooraanstaande medische vakbladen naar de kleine lettertjes onder de onderzoeksverslagen kijkt, ziet soms tot z'n verbazing dat de statische analyse helemaal uitgevoerd is door medewerkers van de producent van het medicijn. Dat is natuurlijk onaanvaardbaar. In het onderzoek van Farmer naar de bijwerkingen van de derde generatiepil werd dat nog eens goed aangetoond. Nadat de groep jonge gebruikers (die het hoogste risico op trombose hebben) uit de groep gehaald was en vervolgens bij wat overbleef de analyse gedaan werd konden er geen nadelen van de derde generatie pil in vergelijking met de tweede generatiepil meer worden aangetoond. Een dergelijke truc werd ook uitgehaald bij onderzoek naar gebruik van een pleister die bedoeld was om alcoholisme te behandelen. Bij 340 mensen gaf het middel geen effect. Na selectie van 100 uit de totale groep kon wel een voordeel worden aangetoond. Het pikante in dit geheel is dat voor publicatie van het onderzoek met de 340 sponsor Sano geen toestemming aan de onderzoekers gaf, wel voor het artikel met de beschrijving van de resultaten bij de 100 geselecteerde proefpersonen.
Daarmee zijn we op het punt van het eigendom van het onderzoek. De sponsor is de eigenaar en het is niet ongebruikelijk dat ongunstige onderzoeksresultaten nooit gepubliceerd worden. Voor meer details daarover verwijs ik naar USA TODAY van vorige week (Drug Companies send unfavorable research to the nether regions door Dan Vergano). Vaak wil de sponsor ook zeggenschap in de exacte bewoordingen waarin het artikel vervat wordt. Omdat veel onderzoekers contracten getekend hebben die het hen onmogelijk maakt onafhankelijk te publiceren werkt dat door in de toon van de artikelen. In de Lancet van 14 april van dit jaar (The tightening grip of big pharma') doet de hoofdredactie van het Britse medische vakblad verslag van ervaringen op dit gebied. Men geeft aan dat als men van auteurs weet dat ze het eigenlijk niet eens zijn met de bewoordingen, ze het met die aantekening doorsturen naar iemand om bij het artikel een redactioneel commentaar te schrijven. Dat dreigement alleen is meestal wel voldoende om te zorgen dat de producent van het geneesmiddel eieren voor z'n geld kiest. Het is wel erg dat het zo ver moet komen.
Een en ander heeft geleid tot strakkere regels bij publiceren, maar het blijkt helaas bij lange na onvoldoende. Auteurs van artikelen in vooraanstaande medische vakbladen moeten hun banden met de farmaceutische industrie zichtbaar maken. Dat doen ze overigens vaak niet, hetgeen blijkt uit het doorkijken van een grote database voor wat betreft Amerikaanse medische onderzoekers die op een website (www.integrityinscience.org) te vinden is. Transparantie is essentieel en die moet volledig zijn. Vorige week stond in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een artikel over de voordelen van moderne reumamiddelen. Daaronder stond vermeld: "De auteurs ontvingen geen directe steun voor het schrijven van dit artikel". Of ze directe steun ontvingen interesseert me niet. Ik wil weten of hun onderzoek door de farmaceutische industrie gesponsord wordt, of ze regelmatig honoraria van de producenten van geneesmiddelen ontvangen voor praatjes die ze houden, of ze betaald worden door de farmaceutische industrie voor het zitting nemen in commissies, of ze hun reizen naar congressen laten betalen door de producenten van geneesmiddelen. Het kunnen namelijk heel aardige deskundigen zijn, maar ik wil weten of ze een bias hebben.
De verstrengeling van artsen en de farmaceutische industrie gaat vaak zover dat de stukken in de vakbladen vaak niet eens door de arts geschreven worden. In de Verenigde Staten zijn inmiddels regels in voorbereiding om dat soort praktijken te voorkomen. Onder de naam van de bekende specialist wordt een artikel door de promotieafdeling van de producent van een geneesmiddel geschreven. Het lijkt misschien erg ver gaan, maar voor geld is veel mogelijk. De bedragen die de opinieleiders in de medische wereld van de farmaceutische industrie voor zulke diensten ontvangen zijn indrukwekkend. Voor het houden van praatjes, het doen van een consultancy of het zitting nemen in een comité ontvangen medisch specialisten soms tot tweehonderdduizend gulden per jaar. Het kan ook in de vorm van aandelen gegeven worden. De farmaceutische industrie noemt de artsen die zich op die manier in laten zetten zelf spottend de 'roadshow'.
Het gevolg van de betrokkenheid van zoveel deskundigen bij activiteiten van de farmaceutische industrie, is dat het moeilijk is onafhankelijke deskundigen bijeen te krijgen voor overheidscommissies. Iets meer dan de helft van het comité dat over de veiligheid van geneesmiddelen in Engeland oordeelt is op een of andere manier betrokken bij activiteiten waar de farmaceutische industrie ze voor betaalt. Het respectabele Amerikaanse vakblad The New England Journal of Medicine moest begin 2000 erkennen dat ze niet meer in staat was om altijd onafhankelijke deskundigen te krijgen om commentaren te schrijven over medische artikelen. Het was in de afgelopen jaren slechts in iets minder dan 50% van de gevallen gelukt.
Er moeten nieuwe garanties ontwikkeld worden om onderzoek grondig te toetsen en de overheid kan zich er niet van blijven distantiëren. Patiënten hebben recht op openheid daarover. Verontrustend is bovendien dat deze situatie door veel artsen als normaal ervaren wordt. Terwijl ze in een wetenschappelijke cultuur getrokken zijn waarin belangen van geneesmiddelenfabrikanten een zwaarwegende rol zijn gaan spelen, denken ze nog steeds dat ze te maken hebben met het summum van de objectieve medische wetenschap. NWO meldde enkele weken geleden trots en tevreden dat ze er in geslaagd was een overeenkomst te sluiten met de Europese farmaceutische industrie zodat 'toponderzoek' in Nederland gegarandeerd was. Er zal ongetwijfeld een ethische commissie aan gekoppeld worden, maar dat is onvoldoende om de toenemende invloed op het medisch denken op een of andere manier in te dammen. De sfeer binnen de medische wetenschap van verwevenheid tussen belangen van artsen en farmaceutische industrie wordt enigszins getypeerd door wat vorige week gebeurde toen voor het eerst een rechter het verband accepteerde tussen gebruik van prozac-achtige antidepressiva en ontremming door het medicijn die tot agressie en zelfmoord kan leiden. Producent Pfizer zei verbijsterd te zijn over de uitspraak van de rechter en artsen wilden alleen hun eigen mening geven als het anoniem kon. Waar zijn ze in hemelsnaam bang voor?
Professor Alan Maynard uit Engeland schreef een artikel dat hij 'Regulating the Market for Corruption in Pharmaceuticals' noemde. Daarin schrijft hij: "Groucho Marx, de Amerikaanse komediant, zou hebben gezegd "dat het geheim van het leven eerlijkheid en fair play is. Als je dat voor kunt wenden heb je het gemaakt. " Dat 'voorwenden' door de farmaceutische industrie moeten we afwijzen en zou uitgebannen moeten worden om patiënten te beschermen."
Deze opinie sprak arts en publicist Ivan Wolffers uit ter gelegenheid van de presentatie van het SP-rapport "Ongemakkelijke minnaars, medisch wetenschappelijk onderzoek en de farmaceutische industrie" dat Agnes Kant op maandag 11 juni presenteerde in Nieuwspoort. Op woensdag 13 juni verscheen een verkorte versie in de Volkskrant.
11 juni 2001