 Varón de 30 años de edad. Refería tos seca con una data de un mes, sudoración nocturna, dificultad respiratoria progresiva y baja de peso estimada en 10 kg. No refería fiebre y una semana antes de ser internado se le agregó diarrea líquida. Aportó el antecedente de promiscuidad homosexual y gonorrea 8 años antes. Ingresó vigil, orientado, temperatura de 37 ºC, presión arterial de 100/65, pulso de 108/minuto, taquipneico con frecuencia respiratoria de 50/minuto. Hechos destacables al examen físico de ingreso eran: adenopatías pequeñas, móviles, no adheridas a planos profundos e indoloras, tanto cervicales laterales y posteriores así como axilares e inguinales; boca con placas blanquecinas que comprometían la lengua, cara interna de mejillas y faringe; pulmones con estertores finos en ambas bases. El examen cardiovascular y abdominal carecía de hallazgos patológicos. Se plantearon las hipótesis diagnósticas de: neumopatía atípica; insuficiencia respiratoria; candidiasis orofaríngea; ¿infección por VIH? Se inició terapia con cotrimoxazol oral 1.600 mg (sulfa) cada 8 horas e itraconazol 100 mg cada 12 horas, más prednisona 40 mg al día y oxígeno al 50%.
 En la exploración de laboratorio tenía: LDH de 833 U/L; hematocrito 44%; leucocitos 6.900 x mm3 (segmentados 87%, linfoncitos 8%). Radiografía de tórax con infiltrados bilaterales, sin otras alteraciones.
 
 Evolucionó mal, con taquipnea y polipnea, manteniendo aporte de FiO2 al 50% para alcanzar saturaciones de 90-92%, siendo trasladado el quinto día a la Unidad de Tratamiento Intermedio Infectológico del Hospital, donde se agregó a la terapia antimicrobiana ceftriaxona ev 1 g cada 12 h y claritomicina oral 500 mg cada 12 h.
 A los 15 días de su ingreso presentó dolor retroesternal intenso. Una nueva radiografía de tórax evidenció múltiples lesiones de aspecto buloso, así como neumotórax en ambos campos pulmonares. Evaluado en conjunto por especialistas broncopulmonares, cirujanos de tórax e infectólogos, se hizo el diagnóstico de enfermedad bulosa bilateral con neumotórax menor al 15%, lo que desaconseja el uso de tubo pleural. Además, se planteó la contraindicación de efectuar ventilación mecánica. Una TAC de tórax confirmó este diagnóstico. El test de ELISA para VIH fue (+) y con posterioridad confirmado en el laboratorio de referencia (ISP). Se documentó la presencia de P. jiroveci por test de IFD. El recuento de linfocitos CD4 fue 3 x mm3.
 
 Ante la pobre respuesta el día 17º de su hospitalización, se adicionó a la terapia mencionada vancomicina, amikacina y terapia antituberculosa con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Los requerimientos de oxígeno se elevaron, quedando con mascarilla de alto flujo. Las radiografías posteriores mostraron una rápida progresión del tamaño de las bulas ya existentes y la aparición de nuevas imágenes en ambos hemitórax. El equipo de cirugía de tórax reevaluó el caso, aconsejando una conducta expectante, pues la colocación de un tubo intercostal o la cirugía abierta empeorarían la situación del paciente, además que tenía pocas posibilidades de tolerarlo. La colocación de una válvula de Heimlich sería una indicación óptima, pero sólo con un aumento del neumotórax. Se mantuvo estable en su gravedad hasta el día 21º de su hospitalización en que nuevamente comenzó con intenso dolor toráxico derecho, gran apremio ventilatorio, cianosis, aumentando la frecuencia respiratoria sobre 50/min. Se le practicó una punción toráxica con fines evacuadores, sin lograrse ningún resultado, falleciendo el paciente a menos de una hora de iniciada esta crisis.
