 Paciente varón de 53 años, diagnosticado en 1986 de insuficiencia renal crónica estadío V de etiología no filiada (probable intoxicación por plomo), en programa de hemodiálisis a través de fístula arteriovenosa, que presentó episodios recurrentes de dolor del acceso vascular durante las sesiones. Otros antecedentes de interés.
 - Antecedentes nefrológicos:
 Trasplante renal de donante cadáver en marzo de 1988, funcionante hasta noviembre de 1997 con pérdida de injerto por rechazo crónico. Segundo trasplante renal de donante cadáver en agosto de 2002 con disfunción crónica del injerto volviendo a programa de hemodiálisis en 2006.
 Tercer trasplante renal en junio de 2014 con infarto renal en julio de 2014, estenosis de la arteria renal en agosto de 2014 con requerimiento de angioplastia.
 A estudio por probable microangiopatía trombótica.
 Anemia nefrogénica.
 Hiperparatiroidismo secundario.
 - Antecedentes digestivos:
 Hepatopatía crónica secundaria a VHC.
 Hepatitis colestásica fibrosante en enero de 2007.
 Trasplante hepático en junio de 2014 funcionante con requerimiento de angioplastia por estenosis de la arteria hepática.
 Esofagitis por reflujo Grado II.
 Gastritis erosiva antral.
 - Otros antecedentes:
 Fístula arteriovenosa radiocefálica en miembro superior izquierdo funcionante (1986).
 Tuberculosis antigua.
 Episodios recurrentes de gota.
 El dolor se producía una vez superada la mitad de la sesión y era descrito como una sensación punzante y ardiente con intensidad EVA 9/10, localizado en las zonas de punción e irradiado a lo largo del trayecto de la fístula hasta el hombro, siendo refractario a analgesia.
 No se evidenció relación con hipotensión arterial, desajuste en los parámetros velocidad de bomba y presión venosa, problemas en la canalización o movimiento accidental de la aguja. En la exploración física de la fístula, se observó vena de característica laxa y tortuosa, con tendencia al colapso. No se evidenció signos de flebitis ni ausencia de soplo y thrill en todo el trayecto. Mano bien perfundida, con pulsos radiales y cubitales presentes. El flujo sanguíneo de la fístula, medido con la técnica de termodilución, era de 1200ml/min con una recirculación del 3%.
 Después de múltiples manipulaciones inefectivas de la orientación de la aguja, se finalizó la sesión de hemodiálisis y se planteó, para las próximas hemodiálisis, la valoración ecográfica pre-punción para la elección de los puntos de inserción de las agujas. Sin embargo, ante la continuidad de los episodios de dolor, se remitió a cirugía vascular para examen fistulográfico por posible estenosis del acceso. En el estudio se evidenció una adecuada permeabilidad sin observarse estenosis en el trayecto de la vena cefálica y basílica a partir del codo, así como de la vena axilar y subclavia. Además, se observó múltiples zonas de dilatación de la vena cefálica hasta el codo. No se refirieron alteraciones en la anastomosis radiocefálica.
 Finalmente, se optó por la monitorización ecográfica del acceso durante el episodio de dolor. Se evidenció que la parte distal de la aguja arterial estaba insertada presionando la pared del vaso (Imagen 1) debido, posiblemente, a un movimiento del brazo de la fístula.
 
 Imagen 1. Posición Inicial
 
 Se procedió a la angulación de la aguja guiada con ecógrafo con el fin recolocarla en la luz de la vena. Con una angulación de 35o (Imagen 2) se observó que la punta de la aguja seguía traccionando la pared.
 
 Imagen 2. Redireccionamiento 35o
 
 Requirió una angulación y fijación de 45o para poder observar la aguja en la luz de la vena (Imagen 3), momento en el cual el dolor ceso de manera instantánea (Eva 0/10).
 
 Imagen 3. Redireccionamiento 45o
 
