 Paciente de sexo masculino, 53 años, con diagnóstico de mesotelioma pleural maligno. Luego de resección tumoral y quimioterapia previas, presentó recidiva y su comité oncológico recomendó nueva intervención quirúrgica. Fue intubado con tubo traqueal doble lumen Mallinckrodt (39F) y lateralizado para la cirugía. Vía toracotomía superior e inferior izquierdas, se realizó pleuro-neumonectomía izquierda total, peri-cardiotomía y resección del hemidiafragma ipsilateral. Durante la cirugía presentó hemorragia masiva, requiriendo cristaloides (13 L), coloides (2 L), glóbulos rojos (11 U), plaquetas (6 U) y plasma fresco congelado (7 U). Tras la pericardiotomía presentó dos episodios de fibrilación ventricular y bradicardia severa, tratados exitosamente. Al ingreso a UCI, el paciente se encontraba hipotérmico (35°C), taquicárdico (115 latidos x min), con presión arterial de 170/90 mmHg y signos de hipoperfusión distal. No se realizó evaluación neurológica detallada por estar bajo efecto de relajantes musculares. Los exámenes iniciales mostraron: hematocrito 23% (46% preoperatorio), plaquetas 71.000 mm3, INR 2,1, saturación venosa mixta (Sv02) 6l%, lactato arterial 7,99 mmol/L, creatininkinasa 5314 U/L (CK-MB 100 U/L), troponina I 4,76 ng/ml. Los gases arteriales con FÍ02 de 50% fueron: Pa02 107 mmHg, PaC02 44 mmHg y HC03st 20 mEq/1.
 El manejo hemodinámico incluyó reposición de volumen, vasodilatadores (nitroglicerina) e inótro-pos (milrinona y dobutamina). Se inició ventilación protectora en modalidad controlada por volumen, con volumen corriente de 380 mi (5,5 ml/kg de peso ideal), frecuencia respiratoria de 24 por min, PEEP 8 cmH20 y FÍ02 de 50%. Con estos parámetros, la presión meseta fue 27 cmH20 y se redujo el desplazamiento mediastínico.
 Durante las primeras 24 h se observó alto débito sanguíneo por la pleurostomía. Evolucionó con inestabilidad hemodinámica y se intensificó la coagulopatía. En este contexto, se privilegió la administración de hemoderivados, "hipotensión controlada" y se pinzó transitoriamente la pleurostomía (4 h), evaluando permanentemente la tendencia hemodinámica y la mecánica respiratoria. Se controló la hemorragia y el paciente mejoró su condición clínica progresivamente.
 Al cuarto día postoperatorio su función pulmonar empeoró, llegando los gases arteriales con FÍ02 de 90% y PEEP 12 cm de H20 hasta Pa02 72,8 mmHg, PaC02 62 mmHg y HCC>3st 32 mEq/l. La Pa02/Fi02 e índice de oxigenación fueron 80 y 21, respectivamente. La distensibilidad toracopulmonar cayó a 20 mi/ cmH20 (fundamentalmente por incremento del agua pulmonar extravascular) y no tuvo respuesta a maniobras de reclutamiento (MR). En modalidad controlada por presión se programó durante 1 min presión inspiratoria 20 cm H20, PEEP 20 cm H20, relación I/E de 1:1 y frecuencia respiratoria 15 por min, tras lo cual se tituló el nivel de PEEP según estrategia modificada de Hickling. La radiografía de tórax mostró disminución del volumen pulmonar derecho, derrame pleural y compromiso intersticio-alveolar asociado. Decidimos utilizar VPP acorde a nuestro algoritmo de SDRA grave. El paciente permaneció en VPP por 36 h, las variables respiratorias mejoraron durante la VPP, sin presentar variaciones hemodinámicas, ni desanollar úlceras por presión. El paciente retornó a decúbito supino sin deterioro en su oxigenación. La radiografía de tórax de control evidenció mejoría del volumen pulmonar y del compromiso parenquimatoso del pulmón remanente. En la segunda semana de estadía en UCI, presentó una colección pericárdica y una infección respiratoria, ambas tratadas exitosamente. Se desconectó del ventilador mecánico el decimonoveno día postoperatorio y fue dado de alta un mes después de su ingreso. Hasta ahora, 3 años más tarde, el paciente permanece activo y con buena calidad de vida.
 
