 Se trata de un paciente varón, de 35 años en la actualidad y con una doble actividad: trombón solista en una orquesta sinfónica y docente en dos empresas como profesor de trombón. Al parecer comienza con síntomas, molestias en los labios, dificultad para emitir las notas altas y fatigabilidad precoz a finales de 2009. Se le extiende parte de AT 24.08.2010 como solista de la orquesta con la siguiente descripción: "se le ha producido contractura en el labio". No queda claro si en esa fecha hubo un evento agudo en relación a su trabajo en la orquesta o un empeoramiento de algo previo, tampoco queda claro por qué el parte de AT se extiende en esa empresa concreta. Estuvo un periodo de baja de 24.8.10 a 2.8.11 por "otras alteraciones musculares específicas", al parecer el alta fue para pasar a la situación de excedencia en su puesto en la orquesta para dedicarse a la enseñanza. Fue tratado por múltiples especialistas tanto en España como en el extranjero y, especialmente, en el Instituto de Fisiología y Medicina del Arte de Tarrasa, curiosa institución que se dedica al tratamiento de las lesiones específicas de los artistas, especialmente los músicos.
 El primer informe disponible de dicho instituto, llega al diagnóstico de "elongación del músculo orbicular de los labios" y recomienda reposo del instrumento, reacondicionamiento físico, electroestimulación e incrementos progresivos de la práctica musical. Sucesivos informes consignan mejoría, en marzo de 2011 se dice que ha llegado a tocar 120 minutos diarios. En el de julio de 2011 se dice que sigue con molestias, que percibe un cordón fibroso en el labio que por ecografía se corresponde a ligero engrosamiento contiguo al orbicular.
 En cualquier caso fue alta y pasó a excedencia. Durante la misma tiene varias actividades, mayoritariamente de enseñanza. Se reincorpora a la orquesta el 1.9.13 y el 3.9.13 se extiende nuevo parte de AT e inicia nueva baja. El día 4.10.13 se extiende alta por Informe Propuesta y su Mutua, propone IP Total.
 Se dispone de nuevo informe del Instituto del Arte que dice que en la ecografía todavía se observa una cicatriz de 4 mm en el labio superior y que su situación es incompatible con su trabajo y que "desconocemos otros posibles tratamientos que puedan ser aplicados". Había sido visto por un cirujano Maxilofacial que prescribió férula de descarga por bruxismo. También fue visto por un eminente y mediático cirujano Plástico que desaconsejó la opción quirúrgica. Su Mutua entiende que el proceso está finalizado y que es imposible que mantenga la embocadura del trombón más de 1 hora y propone la IP, revisable en 18 meses pues dice que la patología es susceptible de mejoría con el reposo.
  
 Descripción del síndrome
 El síndrome fue descrito por primera vez en una comunicación por el Dr. Planas en 19821. A pesar de que no es una condición infrecuente en los músicos que tocan instrumentos de viento de metal, hasta esa fecha no se había descrito el sustrato anatómico de la patología, ni se la había puesto nombre. El nombre "Satchmo", es el apodo que recibía el célebre trompetista de jazz, Louis Amstromg, del que se dice que en 1935 sufrió la lesión, lo que le obligó a dejar de tocar un tiempo y, por cierto, le indujo a empezar a cantar. A pesar de la relativa frecuencia de la patología hay pocas descripciones en la literatura, una búsqueda en PudMed o bases de datos similares de los términos: ruptura del orbicularis oris o Satchmo, apenas da 3-4 resultados. Probablemente porque afecta a un colectivo poco numeroso, especial diría yo, por lo que la falta de conocimiento de la patología es grande incluso en especialistas del área concreta: ORL, maxilofacial. De hecho el Dr. Planas es cirujano plástico.
 Empezaré con un breve recuerdo anatómico funcional. Dentro de los instrumentos de viento, un subgrupo especial es el de instrumentos de metal. En estos, el sonido se produce después de que el músico adapte sus labios a la forma de la boquilla del instrumento herméticamente y haciendo vibrar los mismos dentro de la boquilla se produce un sonido que luego es amplificado por el propio instrumento. En otros, como los de madera, el sonido lo produce la vibración producida en una lengüeta que está en la boquilla al soplar por ella, pero en los de metal es la vibración de los labios (como si hiciéramos una "pedorreta", lo siento no encuentro una palabra alternativa) la que lo produce.
 Este proceso de adaptación de la boca a la boquilla del instrumento es lo que se conoce como embocadura y es crítico en estos instrumentos. Afecta tanto a los labios, a la forma de los mismos, a la capacidad de contracción del orbicular, y a los dientes que están por detrás y producen el apoyo. La presión ejercida por un lado por la columna de aire generada contra los labios que sólo deben dejar de pasar una mínima cantidad, al tiempo que vibran y presionan con fuerza contra la boquilla metálica es muy importante, especialmente en las notas agudas, produciéndose incluso movilización de dientes, fisuras en los labios y, cómo no, elongaciones o roturas musculares. Y además, estas fuerzas combinadas no sólo deben acabar produciendo un sonido (eso quizás estaría al alcance de todos) sino que deben producir un sonido afinado de diferentes tonalidades y matices así como intensidades. La llave de todo el proceso (nunca mejor dicho) es un músculo del que se dice que su grosor en reposo es de 1 mm y de 3 contraído y que no tiene inserciones óseas.
 Como en cualquier otro músculo que se rompe, la zona es reparada mediante una cicatriz, o sea un tejido no muscular y esto, además de molestias (el borde la boquilla, que algunos músicos describen como un cortador de galletas, se apoyaría sobre ella) produciría una pérdida del fino control que se debe tener sobre el músculo.
 En la primera descripción del Dr. Planas se trataba de un músico trompetista profesional que a partir de un episodio agudo tenía dolor, fatigabilidad y dificultad para las notas altas. Su padre también trompetista había tenido que abandonar la profesión por síntomas similares. El Dr. Planas hace una exploración quirúrgica del labio, en este caso superior, y encuentra una rotura del orbicular cuyos extremos estaban unidos por material fibroso y las fibras posteriores estaban elongadas. Extirpó la zona fibrosa la unió con puntos y tras algún contratiempo con estos, el músico siguió tocando igual que antes. La publicación en forma de carta al director provocó una respuesta de un cirujano estadounidense que le felicita, pero, sobre todo, alaba su valor, pues hacer una incisión en el labio de un trompetista con tan pocos conocimientos previos y expectativas, él nunca se hubiera atrevido a hacerlo2.
 El Dr. Planas publica una segundo caso en 1988, también operado y exitoso3. Esto produjo dos respuestas una de un músico profesional4 y otra del mismo cirujano estadounidense anterior.
 En principio puede parecer sorprendente que se publique en una revista médica de Cirugía Plástica una respuesta de un músico profesional, no médico, sin embargo la más extensa y quizás principal publicación que se ocupa del síndrome son dos libros: Broken Embouchures y Embouchure Rehabilitation5 escritos por un músico, Lucinda Lewis, que incluso participa como invitada en simposios médicos sobre el tema y mantiene una página web www.embouchures.com. Además no sólo se ocupa de escribir sobre el tema sino que parece que diagnostica y pone pautas de tratamiento rehabilitador, así como proporciona adaptadores especiales para la embocadura. Es posible que sea la máxima autoridad mundial sobre la patología de la embocadura en músicos de viento.
 Hay también una publicación de 1996 de una serie de 10 roturas del orbicular en músicos, operadas 9 con éxito6. Como se ve las publicaciones son, casi todas, relacionadas con la corrección quirúrgica del síndrome. A pesar de ello y teniendo en cuenta que hay poco publicado en revistas de tipo científico, parece que los especialistas específicos (incluida Lucinda Lewis), en publicaciones más ligeras, no consideran una buena solución la cirugía, pues extirpar una cicatriz produce otra quizás peor y se inclinan más por medidas más conservadoras (reposo durante meses, rehabilitación electroterapia, reeducación o cambio de la boquilla/embocadura). También se dice que si la situación del músico le aboca a dejar la carrera profesional se podría optar por cirugía como única salida7.
 No se mencionan en las publicaciones criterios diagnósticos más que la presentación de los síntomas en un músico de este tipo y dos posibles pruebas complementarias: electromiograma (EMG) para descartar una lesión nerviosa y la ecografía para intentar objetivar la rotura o el área cicatricial. Las fotos de los dos casos del Dr. Planas, antes y después de la cirugía, (y los artículos) están disponibles en la página web: www.clinicaplanas.com La simple contemplación de las fotos explica la dificultad para el diagnóstico para un médico que no conozca el tema (especialmente las fotos del "antes" sin ver el "después").
  
 Discusión y Valoración
 Es un clásico en medicina evaluadora, el que cuando se quiere poner un ejemplo del balance entre limitaciones y requerimientos profesionales, de tal manera que menoscabos mínimos pueden dar lugar a una incapacidad por unos requerimiento del trabajo muy específicos, poner como ejemplo un músico (violinista, pianista) que pierde la falange distal de un dedo de la mano izquierda. Sin embargo este caso, que se ajusta casi al milímetro con el ejemplo clásico, es real. Como ejemplo además, permite reflexionar sobre muchos de los puntos conflictivos de cualquier evaluación, de alguna manera, creo que lleva el proceso de valoración a sus límites.
  
 Diagnóstico
 Respecto a la patología en sí, no es muy conocida, ni desde luego frecuente, como, por otra parte ocurre con muchas patologías específicas de los músicos profesionales. Como dije antes, yo no he encontrado una descripción de los requisitos necesarios para el diagnóstico más allá de los síntomas típicos. Respecto a las pruebas complementarias se citan el EMG para descartar una afectación neurológica y la ecografía identificaría la zona de ruptura (en el caso de que hubiera una rotura significativa, no me queda claro si una ecografía en ese músculo puede detectar una microrrotura o una elongación). Esto no es muy diferente a otras patologías musculares en actividades muy exigentes físicamente como las de los deportistas. Es una experiencia común en los que siguen la prensa deportiva, sobre todo el fútbol, leer que un futbolista tiene síntomas de ruptura fibrilar en una músculo largo y que tras ecografía o RM las encuentran (roturas o incluso microrroturas) y si no las encuentran se habla de una elongación, contractura, tirón, etc. Así parece haber un espectro de diferentes fases de la afectación desde una poco concreta como "la fatiga muscular de la embocadura" que se supone que es un sobre uso pero que sorprendentemente no siempre mejora con el reposo, a irritaciones locales, edemas, hematomas, fisuras, elongaciones del músculo y por fin roturas, que parece un todo continuo de menor a mayor sobre el mismo problema7. En cualquier caso el tratamiento es similar: reposo, medidas antiinflamatorias, correcciones de la técnica y de la boquilla y fisioterapia o terapia física con mejor pronóstico si no se identifica rotura.
 Las roturas fibrilares se reparan con una cicatriz, que no es tejido con la calidad del músculo y muchas roturas o repetidas o muy grandes pueden deteriorar mucho el músculo y limitar o impedir el uso intenso del mismo, por ejemplo en un deporte. Pues algo similar debe de ocurrir en el orbicular de los labios en músicos de viento, con las particularidad de que el músculo tiene unos centímetros y que más que potencia (que también) se le exige una precisión exquisita. En este caso agrava o dificulta el diagnóstico el que la lesión de este pequeño músculo no es frecuente en los medios clínicos habituales y requiere, incluso, de especialistas específicos.
   
 Dirección para correspondencia: Francisco Maneiro Higuera Calle Luis Hoyos Sainz n.º 4 4.º 39001 Santander. España Correo electrónico: francisco.maneiro@seg-social.es
 Recibido: 21-10-14 Aceptado: 03-11-14
 
