 Varón de 25 años de edad que acude en ambulancia al Servicio de Urgencias de una institución privada en la ciudad de Querétaro, México, en febrero de 2013, con antecedentes de haber sufrido un accidente automovilístico el día anterior y que cursa con evolución de 3 horas desde el inicio del evento. Los acompañantes del paciente refieren que, durante el choque del automóvil, el paciente había sido lanzado desde el asiento trasero del vehículo hacia el exterior, a través del parabrisas, sufriendo un impacto contra una cerca de metal.
 En el momento del ingreso en el Servicio de Urgencias encontramos al paciente consciente alternando con episodios de somnolencia; el resto de la exploración neurológica no presentó datos patológicos. El paciente respondió al interrogatorio inicial y no contaba con registro de ingesta de drogas o bebidas alcohólicas.
 Presentaba dolor en región costal derecha y miembro pélvico derecho. Sus signos vitales de ingreso fueron: tensión arterial 100/60; frecuencia cardíaca 110x; frecuencia respiratoria 25x. También evidenciamos sangrado activo de heridas contuso-cortantes en la región malar, oral, palatina y frontal. Realizamos hemostasia inicial in situ, previa solicitud de ingreso en quirófano. En el preoperatorio, los valores en sangre fueron: 7.8g de hemoglobina, hematocrito de 28, leucocitos de 5,4 mil, segmentados 40, plaquetas 139.000. Tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial en límites normales. Radiografía de cráneo ántero-posterior y lateral y en proyección de Waters sin evidencia de fracturas. La radiografía de tórax presentaba fracturas de 5o y 6o arcos costales, y la radiografía de la pierna derecha una fractura total de fémur con desplazamiento G I.
 El paciente precisó transfusión de 2 unidades de paquete globular y se le administró triple esquema de antibióticos, analgésicos-opioides y antiinflamatorios no esteroideos por vía intravenosa.
 Bajo anestesia general inhalatoria, realizada con dificultad dadas las lesiones orofaciales y el sangrado activo, realizamos inicialmente hemostasia de los vasos de la región facial, y tras la asepsia y antisepsia de las heridas, iniciamos la reparación de las mismas.
  
 Material y método
 El plan quirúrgico fue, inicialmente, control del sangrado activo de vasos medianos para lograr la identificación de las estructuras perdidas y seccionadas. Una vez cohibido el sangrado, procedimos a localizar los elementos anatómicos afectados por las heridas múltiples en ambas comisuras orales, que interesaban todos los planos, y que afectaban a algunas de las ramas frontal, cigomática y bucal del nervio facial que estaban seccionadas, a los músculos zigmático mayor y menor, al orbicular de la boca, a la fascia de la glándula parótida, a las arterias facial y lingual, al músculo frontal, al paladar blando, a la mucosa del paladar óseo, además de presentar heridas nasales, auriculares y un scalp frontoparietal.
  
 Hubo pérdida de piezas dentales 17, 36, 37, 46 y 47 según la clasificación internacional, Sistema FDI (5), y traumatismo de la articulación témporo-mandibular (ATM). Reconstruimos el modiolo de la boca y realizamos miorrafias, reparación de fascias, de la mucosa bucal, del tejido graso y de la piel.
  
 Debido a que el paciente presentaba inestabilidad hemodinámica, a lo prolongado del transoperatorio (6 horas), y de acuerdo con el Servicio de Anestesiología, optamos por diferir la neurorrafia del nervio facial.
 El paciente fue referido a la Unidad de Terapia Intensiva, donde se le colocó un catéter subclavio y se encontró en una nueva radiografía de tórax un hemoneumotórax que fue drenado, resolviéndose finalmente mediante un sello de agua.
 A los 8 días del ingreso, se realizó reducción abierta y osteosíntesis de la fractura de fémur. Además se hizo también tratamiento ortopédico funcional mediante un dispositivo rehabilitador neuro-oclusal (pistas indirectas planas simples) con objeto de reponer el equilibrio dinámico muscular y así mejorar, por medio de la posición de reposo, el dolor articular persistente de la ATM que el paciente refería.
 El paciente cursó con 30 días de estancia en la Unidad de Terapia Intensiva, y fue egresado a los 45 días de su ingreso hospitalario.
 El proceso no presentó signos o síntomas de infección agregada y el paciente fué referido a Medicina Física y Rehabilitación, donde ingresó con diagnóstico de tono muscular dismuido, incompetencia de esfínter oral y babeo, patrón de movimiento anómalo tipo sinquinecias, irritación ocular, epífora y disminución de la expresión facial.
 El plan de tratamiento consistió en ejercicios musculares aislados específicos con atención a los músculos frontal, zigomáticos, maseteros, orbicular de la boca, modulaciones sensoriales seleccionadas, videocomparaciones, masaje localizado, cuidados oculares específicos con metilcelulosa oftálmica, así como inclusión del paciente en un programa de psicoterapia enfocado a manejar un cuadro depresivo. Este programa incluyó neuroestimulación con corriente alterna y laser terapéutico en 3 áreas faciales: superior, media e inferior, durante 10 minutos, y ultrasonido terapéutico con atención a músculo orbicular de los párpados de forma bilateral durante 10 minutos. Todo lo anterior se llevó a cabo en 3 sesiones por semana, durante 3 meses.
 La terapia del lenguaje fué atendida por un logopeda después de disminuir el proceso inflamatorio, aproximadamente a las 12 semanas, quedando evidencia de disartria moderada.
 La rehabilitación bucal consistió en reponer las piezas dentarias y en ortopedia funcional para los maxilares a fin de mejorar las relaciones interdentales, así como los desajustes funcionales de los músculos de la masticación. Además se favorecieron los movimientos mandibulares y las funciones masticatorias y de la fonación.
 Un año después, el paciente presentaba competencia del orbicular de los párpados en un 85%, así como función de succión sin escape de líquidos por las comisuras orales. Interrogado rehusó una nueva intervención para explorar el nervio facial y llevar a cabo revisión de las cicatrices. Fue dado de alta hospitalaria para su reintegración a la actividad laboral.
