 Se trata de un paciente de 15 años de edad, de sexo masculino, natural de Piedecuesta y procedente del área urbana de Floridablanca, estudiante de secundaria, que consultó el 10 de abril de 2008 a una clínica en Bucaramanga por dificultad para comer, astenia, adinamia, cefalea y fiebre de tres días de evolución. No refería antecedentes de importancia.
 En su examen general se encontró álgido, asténico, afebril al tacto, con signos vitales normales, amígdalas eritematosas y con placas blanquecinas, y adenopatías cervicales. Su examen neurológico fue normal. Con el diagnóstico de amigdalitis se prescribió tratamiento ambulatorio con penicilina benzatínica, diclofenaco y amoxicilina.
 Tres días después consultó nuevamente por persistencia de la fiebre, náuseas, odinofagia y osteomialgias. En el examen se encontraba febril (39Â°C), con tensión arterial de 119/70 mm Hg, frecuencia cardíaca de100 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 16 por minuto. Su faringe estaba granulosa, tenía dolor en el marco cólico y el resto de su examen, incluido el neurológico, era normal.
 Con la impresión diagnóstica de dengue o de faringitis viral, se practicó un cuadro hemático: leucocitos, 11.400 x mmÂ³ (neutrófilos, 80%); hemoglobina, 17 g/dl, y plaquetas de 319.000 x mmÂ³. Se obtuvo, también, radiografía del tórax, antígenos febriles y parcial de orina, que fueron normales. Se medicó con dipirona y dexametasona.
 Tres horas y media después presentó intolerancia a los líquidos por espasmo faríngeo, el cual recurrió cuatro horas más tarde. Se encontraba alerta y con eritema faríngeo. El examen de los electrolitos séricos mostró sodio de 129 mmol/L. Con la impresión diagnóstica de síndrome febril e hiponatremia, se formuló dipirona.
 Al día siguiente se encontraba alerta, febril (39Â°C), con osteomialgias y debilidad muscular difusa, sin signos de irritación meníngea y con auscultación pulmonar normal. Por la sospecha de neumonía o de encefalitis fue evaluado por un médico internista en el servicio de urgencias, quien documentó que había presentado inicialmente dolor en el hombro derecho, que la fiebre era continua y que presentaba disartria, desorientación episódica, dificultad para la marcha, vértigo, cefalea y vómito. La madre del paciente refirió en ese momento el antecedente de mordedura por murciélago en la mano derecha cuatro meses antes. Se encontró el paciente en regular estado, somnoliento, orientado pero con incoherencias verbales, disminución de la fuerza en miembros inferiores y ausencia de signos de irritación meníngea. Con la impresión clínica de posible encefalitis viral o por rabia, se solicitó tomografía computadorizada (TC) del cráneo y valoración por un médico neurólogo.
 Doce horas después presentó agitación, desorientación, disfagia y paresia de miembros inferiores, por lo cual fue sedado con diazepam. Fue referido a una institución de tercer nivel, donde ingresó ocho horas después, en el octavo día de evolución de su afección, Allí decidieron estudiar la posibilidad de encefalitis y, por el antecedente de mordedura de murciélago, descartar rabia, a pesar del antecedente tardío. Se informó al Instituto Nacional de Salud que ordenó remitir una muestra de suero refrigerado para estudiar virus de la rabia. Sin embargo, se consideró poco probable que el caso correspondiera a rabia dado el antecedente de la zona epidemiológica de la exposición (zona urbana de Floridablanca) y el tiempo transcurrido desde la mordedura por el murciélago.
 El día de su ingreso se practicó la TC de cráneo, que mostró ventrículos cerebrales disminuidos de tamaño y sin zonas de hipercaptación. En la punción lumbar se encontró presión de apertura de 24 cm de agua. El examen citoquímico del líquido cefalorraquídeo fue normal; las coloraciones de Gram, KOH, BK y tinta china, y los antígenos bacterianos fueron negativos. Su cuadro hemático reveló leucocitosis (23.420 glóbulos blancos x mmÂ³ con 87% de segmentados), proteína C reactiva de 0,3 mg/L (normal, 0,08 a 3,10 mg/L).Su temperatura era de 39Â°C, la tensión arterial de 107/99 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 114 latidos por minuto. Presentaba agitación psicomotora, episodios de acentuada somnolencia y pupilas isocóricas de 3 mm de diámetro y reactivas a la luz. Se formuló manitol por la hipertensión endocraneana y aciclovir por su cuadro clínico sugestivo de encefalitis viral, además de dipirona. Se le practicó intubación orotraqueal y se le dio asistencia respiratoria mecánica. Sin embargo, persistía febril (39,5Â°C) y con hipertensión arterial (167/98 mm Hg). Recibió sedación con fentanilo y relajación con vecuronio. Se encontró, también, hiponatremia e hipopotasemia. Por su hipertensión arterial se medicó con nitroprusiato sódico.
 En el día noveno de su evolución, continuó febril (38Â°C), taquicárdico (164 latidos por minuto) e hipertenso (162/108 mm Hg). Fue evaluado por el Servicio de Neurología que consideró que el antecedente de mordedura de murciélago hacía poco probable la etiología rábica. En ese momento presentó una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada, que fue controlada con midazolam y se prescribió fenitoína. Se consideró que el cuadro era muy sugestivo de encefalitis viral, probablemente herpetiforme, y se recomendó administrar dexametasona a dosis de 24 mg al día, además del tratamiento instaurado previamente.
 En el día 12 de evolución, continuaba con deterioro neurológico (Glasgow de 4/15), patrón respiratorio irregular, con medidas generales para el edema, terapia antiviral y cobertura con antibióticos de primera línea por sospecha de co-infección pulmonar. Se practicó una resonancia magnética cerebral con gadolinio que fue normal. Al interrogarse nuevamente a la madre, refirió que el cuadro clínico se había iniciado con debilidad del miembro superior derecho y fiebre, asociados a síntomas de amigdalitis; posteriormente, disfagia para líquidos, mareos y debilidad para sostenerse de pie y para caminar. Se suspendieron los sedantes y el paciente presentó coma profundo, seguía febril, con pupilas puntiformes y ausencia de reflejos del tallo encefálico.
 En el día 15 de su enfermedad tuvo varios episodios convulsivos tónico-clónicos generalizados y continuó en un estado comatoso profundo. Por el bajo nivel de colinesterasa sérica, el Servicio de Neurología conceptuó que presentaba un bloqueo, insistió en la probabilidad tóxica y recomendó medir niveles de plaguicidas.
 Al día siguiente, el paciente se encontraba dependiente de medicamentos vasoactivos por choque vasopléxico y también del respirador mecánico, y con suplencia de vasopresina por diabetes insípida; un examen de Doppler transcraneal fue negativo para muerte cerebral.
 Diecisiete días después de iniciarse su afección y en vista de su evolución, el Servicio de Neurología consideró que el paciente presentaba una lesión difusa grave del sistema nervioso central de causa no establecida y solicitó el perfil inmunológico por un posible proceso autoinmune catastrófico. Sin embargo, en la junta médica se estableció que podría tratarse de un caso infrecuente de rabia humana y decidieron iniciar inducción de coma con ketamina, midazolam, pentotal sódico, ribavirina y amantadina.
 En el día 18 de evolución, un nuevo examen de Doppler transcraneal reveló ausencia de flujo, compatible con muerte cerebral. Ese mismo día, el Instituto Nacional de Salud confirmó telefónicamente que la muestra enviada era negativa para encefalitis equina y que no recibieron el material biológico enviado para estudiar rabia.
 El 26 de abril de 2008 se practicó una nueva TC cerebral que mostró edema grave con reforzamiento meníngeo. Se retiraron las medidas de soporte, el paciente presentó paro cardiorrespiratorio y las maniobras de reanimación fueron infructuosas. Falleció después de 19 días de haberse iniciado su cuadro clínico. Ese mismo día se practicó la necropsia en el Departamento de Patología de la Escuela de Medicina de la Universidad Industrial de Santander.
 Estudio de autopsia
 En el examen interno se encontró un encéfalo edematoso, congestivo, muy reblandecido, de 1.300 g de peso, con giros y circunvoluciones aplanadas y obliteración de los surcos y cisuras, con pequeños focos de hemorragia subaracnoidea. Al corte transversal y a nivel de ganglios basales, se apreció colapso del sistema ventricular, necrosis generalizada de la corteza cerebral, hemorragias puntiformes en la sustancia blanca y distorsión extrema del tallo cerebral y del cerebelo. Se tomaron muestras de los lóbulos frontales, los temporales, el mesencéfalo y el segmento C1 de la médula espinal, las cuales se remitieron al Instituto Nacional de Salud para hacer estudios confirmatorios de rabia.
 
 El examen microscópico del tejido nervioso mostró congestión, edema e infiltrados de linfocitos alrededor de los pequeños vasos sanguíneos, a manera de manguitos perivasculares. La casi totalidad de las neuronas presentaba pérdida de su núcleo y se encontraban transformadas en masas eosinófilas rodeadas por linfocitos, macrófagos y células gliales. Se identificaron inclusiones en el citoplasma de muy escasas neuronas, las cuales correspondieron a cuerpos de Negri. Los anteriores hallazgos permitieron establecer el diagnóstico de panencefalitis aguda necrosante de posible etiología viral rábica.
 El Grupo de Patología del Instituto Nacional de Salud estudió las muestras enviadas y confirmó el diagnóstico de panencefalitis aguda grave necrosante, indicativa de etiología viral.
 El Grupo de Virología del Instituto Nacional de Salud practicó un estudio de inmunofluorescencia directa, el cual fue positivo para rabia, con presencia ubicua de corpúsculos de Negri de tamaño reducido y polvillo antigénico rábico en cerebelo, asta de Amón derecha e izquierda, lóbulos temporales y mesencéfalo, y mayor presencia de antígeno rábico en los lóbulos temporales. Se realizó también una prueba biológica con inoculación de tejido nervioso del paciente a ratones de la cepa IRA, con resultado positivo.
 
 La tipificación viral mostró la variante antigénica 3, cuyo reservorio principal es el vampiro hematófagoD. rotundus.
