Maternal mortality in India
भारत में मातृ मृत्यु दर गर्भावस्था के दौरान या गर्भावस्था के बाद एक महिला की मातृ मृत्यु है, जिसमें गर्भपात के बाद या जन्म के बाद की अवधि भी शामिल है। विभिन्न देशों और संस्कृतियों में मातृ मृत्यु की दर और कारण अलग-अलग हैं। भारत के भीतर, क्षेत्रों और सामाजिक-आर्थिक कारकों के बीच स्वास्थ्य सेवा की पहुंच में एक उल्लेखनीय भिन्नता है, तदनुसार, विभिन्न राज्यों, क्षेत्रों और महिलाओं की जनसांख्यिकी के लिए मातृ मृत्यु में भी भिन्नता है। गर्भावस्था में एक ऐसी भेद्यता शामिल होती है जो महिलाओं को मरने के जोखिम में डालती है, और भारत उन कई देशों में से एक है जो हर साल महिलाओं की गर्भावस्था से संबंधित मौतों की एक बड़ी संख्या दर्ज करता है। गर्भावस्था और प्रसव या गर्भपात के दौरान और उसके बाद की जटिलताओं के परिणामस्वरूप महिलाओं की मृत्यु हो जाती है। गर्भावस्था के दौरान विकसित होने वाली इनमें से अधिकांश जटिलताओं को आसानी से रोका जा सकता है या उनका इलाज किया जा सकता है। गर्भावस्था से पहले अन्य जटिलताएं हो सकती हैं लेकिन गर्भावस्था के दौरान खराब हो जाती हैं, खासकर अगर महिला की देखभाल के हिस्से के रूप में प्रबंधित नहीं किया जाता है। इतिहास भारत पूर्ण मातृ मृत्यु के वैश्विक बोझ का पांचवां हिस्सा देता है; हालाँकि, इसने 1990 के बाद से मातृ मृत्यु दर (एमएमआर) में अनुमानित 4.7% वार्षिक गिरावट और कुशल जन्म उपस्थिति में 3.5% वार्षिक वृद्धि का अनुभव किया है। नब्बे प्रतिशत (94 प्रतिशत) मातृ मृत्यु निम्न और निम्न मध्यम आय वाले देशों में होती है। सितंबर 2000 में, भारत और अन्य विकासशील देशों में भारी मातृ मृत्यु दर का सामना कर रहे संयुक्त राष्ट्र ने अपने पांचवें सहस्राब्दी विकास लक्ष्य (एम. डी. जी. 5) के रूप में प्रतिज्ञा की कि वैश्विक एम. एम. आर. को 2015 तक 1990 के स्तर के एक चौथाई तक कम कर दिया जाएगा। भारत सितंबर 2000 में संयुक्त राष्ट्र महासभा में अपनाए गए सहस्राब्दी घोषणापत्र का हस्ताक्षरकर्ता है और लगातार आठ विकास लक्ष्यों के प्रति अपनी प्रतिबद्धता की पुष्टि करता है। ये एम. डी. जी. लक्ष्य गरीबी और अभाव के अन्य क्षेत्रों को कम करने के लिए भारत के अपने राष्ट्रीय विकास लक्ष्यों के अनुरूप थे। 2018 में विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यू. एच. ओ.) ने भारत को 2005 के बाद से मातृ मृत्यु दर में भारी कमी के लिए बधाई दी, विशेष रूप से हाल के वर्षों में, मातृ मृत्यु दर (एम. एम. आर.) को 77 प्रतिशत तक कम करने के लिए, 1990 में प्रति 100,000 जीवित जन्मों में 556 से 2016 में प्रति 100,000 जीवित जन्मों में 130 तक, जिसे डब्ल्यू. एच. ओ. द्वारा वैश्विक मातृ मृत्यु दर में 43 प्रतिशत की गिरावट के विपरीत एक उल्लेखनीय उपलब्धि माना गया था। इससे पहले, विभिन्न रिपोर्टों में भारत में मातृ मृत्यु दर की उच्च दर का वर्णन किया गया था, जिससे डब्ल्यूएचओ और अन्य अंतर्राष्ट्रीय निकायों ने निष्कर्ष निकाला कि भारत सहस्राब्दी विकास लक्ष्यों (एम. डी. जी.) तक नहीं पहुंच सका। मातृ मृत्यु एक दुर्लभ घटना होने के कारण मजबूत अनुमान प्रदान करने के लिए एक बड़े नमूने के आकार की आवश्यकता होती है। नमूना पंजीकरण प्रणाली (एस. आर. एस.) नमूना आकार को बढ़ाने के लिए, मातृ मृत्यु दर के विश्वसनीय अनुमान देने के लिए तीन साल के डेटा को इकट्ठा करने की प्रथा का पालन करके परिणाम प्राप्त किए गए। भारत में मातृ मृत्यु दर पर पहली रिपोर्ट (1997-2003), रुझानों, कारणों और जोखिम कारकों का वर्णन करते हुए, अक्टूबर 2006 में जारी की गई थी। 2005 में, भारत में एक महिला के जीवनकाल में मातृ मृत्यु का जोखिम 70 में से 1 होने का अनुमान लगाया गया था। इसी तरह, भारत में मातृ मृत्यु अनुपात (एमएमआर; प्रति 100,000 जीवित जन्मों में मातृ मृत्यु की संख्या) 450 था। 2010 में, दुनिया भर में गर्भावस्था और प्रसव से संबंधित सभी मातृ मृत्युओं में से लगभग एक-चौथाई भारत में होती हैं। आंकड़ों से पता चलता है कि 2010 तक, पाँच लाख से अधिक महिलाओं-जिनमें से अधिकांश विकासशील देशों में रहती हैं-की हर साल गर्भावस्था या प्रसव से संबंधित जटिलताओं से मृत्यु हो जाती है, और इनमें से लगभग एक चौथाई "मातृ" मौतें भारत में होती हैं। भारत ने मातृ मृत्यु दर में लगातार गिरावट दिखाई, 2004-06 में प्रत्येक 100,000 जीवित जन्मों में 254 से 2010-12 में प्रत्येक 100,000 जीवित जन्मों में 178 तक। नमूना पंजीकरण प्रणाली (एस. आर. एस.), भारत के महापंजीयक द्वारा प्रकाशित 2011-13 रिपोर्टों के अनुसार, देश में मातृ मृत्यु दर (एम. एम. आर.) प्रति 1,00,000 जीवित जन्म 167 था। सहस्राब्दी विकास लक्ष्य (एम. डी. जी.) 5 के तहत, 1990 और 2015 के बीच मातृ मृत्यु दर (एम. एम. आर.) को तीन चौथाई तक कम करने का लक्ष्य है। यह 1990 में एमएमआर को 560 से घटाकर 2015 में 140 कर देता है। 2014 में, भारत को पूर्ण मातृ मृत्यु के वैश्विक बोझ का पांचवां हिस्सा होने के लिए मान्यता दी गई थी, जबकि अपने मातृ मृत्यु दर अनुपात में अनुमानित 4.7% की गिरावट का सामना करना पड़ा, जो भारत में प्रति 100,000 जीवित जन्मों में 174 था। महापंजीयक के कार्यालय के अनुसार, यह अनुपात 2014-2016 में 130 से घटकर 2015-17 में 122 हो गया है, जो 2014-2016 के अंतिम सर्वेक्षण आंकड़ों के बाद से 6.15 प्रतिशत की कमी दर्ज करता है। भारत का वर्तमान एम. एम. आर. सहस्राब्दी विकास लक्ष्य (एम. डी. जी.) से नीचे है और देश को 2030 तक 70 से नीचे एम. एम. आर. के सतत विकास लक्ष्य (एस. डी. जी.) को प्राप्त करने के रास्ते पर रखता है। चिकित्सा स्थिति से भारत में 1.5% मातृ मृत्यु का कारण 1980-2015 एक्लाम्पसिया है। उस समय के साथ, इस बीमारी का अनुभव करने वाली महिलाओं की संख्या समान रही है, लेकिन इस स्थिति से मातृ मृत्यु की संख्या में भी थोड़ी कमी आई है। कारण सभी मातृ मृत्युओं में से लगभग दो-तिहाई मुख्य रूप से प्रमुख जटिलताओं के कारण होती हैं, जिनमें गंभीर रक्तस्राव (आमतौर पर बच्चे के जन्म के बाद होने वाला), संक्रमण (आमतौर पर बच्चे के जन्म के बाद होने वाला), गर्भावस्था के दौरान उच्च रक्तचाप (प्री-एक्लम्पसिया और एक्लम्पसिया), प्रसव से संबंधित जटिलताएं और असुरक्षित गर्भपात शामिल हैं। 50 प्रतिशत से 98 प्रतिशत के बीच मातृ मृत्यु रक्तस्राव, संक्रमण, उच्च रक्तचाप विकार, गर्भाशय टूटना, हेपेटाइटिस और एनीमिया जैसे प्रत्यक्ष प्रसूति कारणों से होती है। इसके अतिरिक्त, सेप्सिस के कारण होने वाली लगभग 50 प्रतिशत मातृ मृत्यु अवैध गर्भपात से जुड़ी होती हैं। प्रसार नमूना पंजीकरण प्रणाली बुलेटिन-2016 के अनुसार, भारत ने 2013 से मातृ मृत्यु दर (एमएमआर) में 26.9 प्रतिशत की कमी दर्ज की है। एमएमआर 2011-2013 में 167 से घटकर 2014-2016 में 130,2015-17 में 122 और 2016-2018 में 113 हो गया है। राष्ट्रीय स्वास्थ्य नीति (एन. एच. पी.) 2017 के अनुसार, भारत ने वर्ष 2020 तक अपनी मातृ मृत्यु दर (एम. एम. आर.) को 100 प्रति लाख जीवित जन्मों से कम करने का लक्ष्य रखा है। एस. आर. एस. का अनुमान है कि भारत में 2018-2020 की अवधि के दौरान 97 प्रति लाख जीवित जन्मों का एम. एम. आर. था, जो इस लक्ष्य को निर्दिष्ट समय सीमा के भीतर पूरा करता है। देश में मातृ मृत्यु दर की स्थिति को बेहतर ढंग से समझने और हुए परिवर्तनों का मानचित्रण करने के लिए राज्यों के भारतीय रिज़र्व बैंक के वर्गीकरण को आमतौर पर तीन समूहों में व्यवस्थित किया जाता है, विशेष रूप से क्षेत्रीय स्तर परः ई. ए. जी., दक्षिणी राज्य और "अन्य" राज्य। ई. ए. जी. राज्यों में बिहार, झारखंड, मध्य प्रदेश, छत्तीसगढ़, ओडिशा, राजस्थान, उत्तर प्रदेश, उत्तराखंड और असम शामिल हैं। दक्षिणी राज्य आंध्र प्रदेश, तेलंगाना, कर्नाटक, केरल और तमिलनाडु हैं और "अन्य" राज्यों की श्रेणियों में शेष राज्य और केंद्र शासित प्रदेश शामिल हैं। केरल, महाराष्ट्र और तमिलनाडु पहले ही प्रति 100,000 एमएमआर में 70 के सतत विकास लक्ष्यों को पूरा कर चुके हैं, जबकि आंध्र प्रदेश और तेलंगाना इसके दायरे में हैं। दक्षिणी राज्यों में, एमएमआर में गिरावट प्रति 100,000 जीवित जन्मों में 77 से 72 हो गई है, अन्य राज्यों में 93 से 90 हो गई है। अधिकार प्राप्त कार्रवाई समूह (ई. ए. जी.) राज्यों और असम में 188 से 175 तक की गिरावट सबसे महत्वपूर्ण रही है। केंद्र सरकार द्वारा तैयार मातृ मृत्यु दर (एमएमआर) पर हाल ही में जारी रिपोर्ट में उत्तराखंड ने 2015 और 2017 के बीच प्रति लाख प्रसव पर 89 मौतें दर्ज की हैं, जबकि राष्ट्रीय औसत 122 है। उत्तराखंड में राष्ट्रीय स्वास्थ्य मिशन (एन. एच. एम.) के अधिकारियों के अनुसार, देश के 19 शीर्ष राज्यों में राज्य 8वें स्थान पर है। विशेष रूप से अंतिम सर्वेक्षण, जिसमें उत्तराखंड और पड़ोसी उत्तर प्रदेश को एक स्थान पर रखा गया था, ने दोनों राज्यों को 15वें स्थान पर रखा। इसने कहा कि 2014 और 2016 के बीच दोनों राज्यों में एमएमआर (संयुक्त) प्रति लाख जन्मों पर 201 मातृ मृत्यु थी। समृद्ध भारतीय राज्यों में ग्रामीण और शहरी महिलाओं के लिए मातृ स्वास्थ्य सेवा का उपयोग करने की दरें समान हैं। गरीब राज्यों में, ग्रामीण महिलाओं की तुलना में शहरी महिलाओं को स्वास्थ्य सेवा अधिक मिलती है। क्षेत्र के अनुसार स्वास्थ्य सेवा की उपलब्धता और उपयोग नवंबर 2016 में, सरकार ने प्रधानमंत्री सुरक्षित मातृत्व अभियान या प्रधानमंत्री सुरक्षित गर्भावस्था योजना शुरू की, जिसका उद्देश्य गर्भावस्था के दौरान हर महीने के नौवें दिन मुफ्त और व्यापक देखभाल प्रदान करना है। गर्भवती महिलाओं को अल्ट्रासाउंड, रक्त और मूत्र परीक्षण सहित सरकारी स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं में उनकी दूसरी या तीसरी तिमाही में विशेष, मुफ्त प्रसव पूर्व जांच प्रदान की जाती है। पूर्ण ए. एन. सी. कम से कम चार प्रसव पूर्व यात्राओं, एक टेटनस टॉक्सॉइड (टी. टी.) इंजेक्शन और 100 या अधिक दिनों के लिए ली गई आयरन फोलिक एसिड की गोलियाँ या सिरप को संदर्भित करता है। फिर भी, महिलाओं तक ये सुविधाएँ पहुँचाना एक चुनौती है, विशेष रूप से गरीब राज्यों में। बिहार में 3.3 प्रतिशत से अधिक गर्भवती महिलाओं ने पूर्ण प्रसवपूर्व देखभाल प्राप्त करने की सूचना नहीं दी, जो राज्यों में सबसे कम है। समृद्ध भारतीय राज्यों में ग्रामीण और शहरी महिलाओं के लिए मातृ स्वास्थ्य सेवा का उपयोग करने की दरें समान हैं। गरीब राज्यों में, ग्रामीण महिलाओं की तुलना में शहरी महिलाओं को स्वास्थ्य सेवा अधिक मिलती है। बिमारु राज्यों को मातृ मृत्यु दर सहित कई समस्याओं का सामना करना पड़ता है। असम असम में मातृ मृत्यु दर भारत में सबसे अधिक है। असम के भीतर, मातृ मृत्यु दर की उच्चतम दरों में से कुछ चाय बागान श्रमिकों में हैं। आंध्र प्रदेश में एक क्षेत्रीय कार्यक्रम स्थानीय समुदायों में मातृ मृत्यु दर के कारणों के बारे में डॉक्टरों और नर्सों से पूछना चाहता है। सामान्य स्थिति यह है कि अलग-अलग स्थानों पर मातृ मृत्यु दर के अलग-अलग कारण होते हैं, लेकिन अगर क्लीनिक उस क्षेत्र के सामान्य कारणों को जानते हैं, तो वे भविष्य में होने वाली मौतों को रोकने के लिए बेहतर तरीके से तैयार होंगे। बिहार अन्य राज्यों की तुलना में बिहार में चिकित्सा सेवाओं के उपयोग की दर अपेक्षाकृत कम है। ग्रामीण पश्चिम बंगाल में पश्चिम बंगाल ए 2019 सर्वेक्षण ने बताया कि "तीन देरी" मातृ मृत्यु का कारण बनी। वे हैं क्लिनिक जाने का निर्णय लेने में देरी, वास्तव में क्लिनिक पहुंचने में देरी, और क्लिनिक में देखभाल प्राप्त करने में देरी। कर्नाटक में दक्षिण भारत में मातृ मृत्यु दर सबसे अधिक है। साक्षात्कारों में, माताओं ने बताया कि जब वे स्वास्थ्य सेवाओं का उपयोग नहीं करते थे, तो उनके कारणों में क्लिनिक तक परिवहन की पहुंच की कमी, देखभाल की लागत और क्लिनिक की यात्रा में कम मूल्य शामिल थे। जब इस क्षेत्र में एक माँ की मृत्यु हो जाती है तो यह अक्सर प्रसवोत्तर अवधि में होती है। उत्तर प्रदेश सर्वेक्षणों में पाया गया है कि उत्तर प्रदेश में जो महिलाएं अधिक शिक्षित हैं और जिनके पास अधिक पैसा है, वे अधिक मातृ स्वास्थ्य सेवाओं का उपयोग करती हैं। भारत में रोकथाम, अन्य कारकों के अलावा, प्रसव प्रणाली में स्तरों के बीच समन्वय और देखभाल के विखंडन के कारण मातृ स्वास्थ्य देखभाल की खराब गुणवत्ता होती है, जो बड़े पैमाने पर निरक्षरता से खराब हो जाती है। अधिकांश मातृ मृत्युओं को रोका जा सकता है, क्योंकि जटिलताओं को रोकने या प्रबंधित करने के लिए स्वास्थ्य देखभाल समाधान सर्वविदित हैं। सभी महिलाओं को गर्भावस्था में और प्रसव के दौरान और बाद में उच्च गुणवत्ता वाली देखभाल की आवश्यकता होती है। भारत में एमएमआर को कम करने के लिए विभिन्न नागरिक संगठनों ने प्रभावी रणनीतियों का सुझाव दिया हैः मातृ और बाल स्वास्थ्य (एमसीएच) सेवाओं को उच्च प्राथमिकता दें और एमसीएच से संबंधित ऊर्ध्वाधर कार्यक्रमों (जैसे परिवार नियोजन) को एकीकृत करें; प्रसव और प्रसव के दौरान देखभाल पर ध्यान दें, जो जटिलताओं के लिए सबसे महत्वपूर्ण अवधि है; समुदाय आधारित प्रसव झोपड़ियां प्रदान करें जो घर के पास एक स्वच्छ और सुरक्षित प्रसव स्थान प्रदान कर सकती हैं, और उच्च जोखिम वाली माताओं के लिए अस्पतालों में प्रसूति प्रतीक्षा कक्ष; ग्रामीण समुदाय स्तर पर एमसीएच देखभाल की गुणवत्ता में सुधार (उचित इतिहास लेना, पैल्पेशन, रक्तचाप और भ्रूण हृदय की जांच, जोखिम कारक जांच, और रेफरल); प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल स्तर पर देखभाल की गुणवत्ता में सुधार (आपातकालीन देखभाल और उचित रेफरल); प्रसवोत्तर में शामिल हैं। 2018 में विश्व स्वास्थ्य संगठन ने भारत में हाल के चार बदलावों का उल्लेख किया जिसमें मातृ मृत्यु दर में कमी आई हैः सरकार ने गर्भवती महिलाओं के लिए स्वास्थ्य सेवा की उपलब्धता में वृद्धि की है और नई माताओं के लिए वित्त कार्यक्रम जैसे जननी शिशु सुरक्षा कार्यक्रम ने अस्पताल में परिवहन के लिए भुगतान किया है और महिलाओं की शिक्षा में निवेश स्वास्थ्य परिणामों में सुधार के साथ-साथ अन्य लाभों को सरकार प्रधानमंत्री सुरक्षित मातृत्व अभियान कार्यक्रम के माध्यम से निजी और सरकारी क्लीनिकों के बीच सहयोग को बढ़ावा देती है। 2017 में भारत सरकार ने अपने कार्यक्रमों में ध्यान केंद्रित किया ताकि इसके बजाय जोखिमों का पता लगाया जा सके और फिर मृत्यु को रोकने के लिए स्वास्थ्य सेवा प्रदान की जा सके। 2016 के एक राष्ट्रीय सर्वेक्षण में यह पता चलने की उम्मीद है कि यदि किसी परिवार में किसी महिला की मातृ मृत्यु हो जाती है, तो घर की अन्य महिलाएं गर्भावस्था के दौरान और प्रसव के बाद अधिक क्लिनिक सेवाओं की तलाश करेंगी। अपेक्षा के विपरीत, अध्ययन में इसके बजाय पाया गया कि मातृ मृत्यु के बाद, महिलाएं इसके बजाय अस्पतालों से बचती हैं और इसके बजाय एक पारंपरिक जन्म परिचर से सहायता लेती हैं। इसके कारण अलग-अलग हैं, लेकिन स्पष्टीकरण का एक हिस्सा यह है कि इनमें से कई महिलाएं देखभाल के लिए अस्पताल जा सकती हैं लेकिन ऐसा करने से बचना पसंद करती हैं। भारत में मातृ मृत्यु दर को प्रभावित करने वाले सामाजिक कारक हैं भारत में आय असमानता; प्रसवोत्तर अवधि में प्रसवपूर्व देखभाल और देखभाल तक पहुंच का स्तर; महिला शिक्षा का स्तर; क्षेत्रीय ग्रामीण-शहरी विभाजन में मां समुदाय की स्थिति; गर्भावस्था के दौरान पोषण तक मां की पहुंच; स्थानीय स्वच्छता की डिग्री; और मां की जाति स्थिति। मातृ मृत्यु दर को ट्रैक करने वाली वही स्वास्थ्य निगरानी प्रणालियाँ महिलाओं को अन्य समस्याओं की रिपोर्ट करने के लिए भी कह सकती हैं, जैसे कि अस्पताल के कर्मचारियों से अच्छे उपचार की कमी। भारत में स्वास्थ्य सेवा मातृ मृत्यु दर को मापती है और रिपोर्ट करती है। महिलाओं को सामान्य सहायता सेवाएं प्रदान करने से स्वास्थ्य देखभाल के कई पहलुओं में सुधार हो सकता है। भारत से सार्वजनिक स्वास्थ्य पहलों ने मातृ स्वास्थ्य में सुधार के लिए सहस्राब्दी विकास लक्ष्य में भाग लिया। भारत सरकार ने एक सुरक्षित और सुरक्षित वातावरण प्रदान करने के लिए विभिन्न सार्वजनिक स्वास्थ्य पहल शुरू की हैं। इनमें से कुछ पहलें हैं-जननी सुरक्षा योजना (जे. एस. वाई.), प्रधानमंत्री मातृ वंदना योजना (पी. एम. एम. वी. वाई.), प्रधानमंत्री सुरक्षित मातृत्व अभियान (पी. एम. एस. एम. ए.) पोषण अभियान और लक्ष्य सरकार ने भी सड़कों में सुधार और पी. एच. सी. में मुफ्त एम्बुलेंस सेवाएं प्रदान करके देश के बुनियादी ढांचे में सुधार के लिए पहल की है। इतिहास 2018 में विश्व स्वास्थ्य संगठन ने 2005 के बाद से मातृ मृत्यु दर में बड़ी कमी के लिए भारत को बधाई दी। इससे पहले, विभिन्न रिपोर्टों में भारत में मातृ मृत्यु दर की उच्च दर का वर्णन किया गया था। अनुसंधान मातृ मृत्यु दर का अध्ययन करना चुनौतीपूर्ण है क्योंकि यह काफी असामान्य है, यह विभिन्न कारणों से हो सकता है, और इसकी रिपोर्ट करना चुनौतीपूर्ण है। पूरे भारत में मातृ मृत्यु दर का पहला राष्ट्रीय प्रतिनिधि अध्ययन 2014 में किया गया था। 2015 में दो प्रमुख वैश्विक अध्ययन भारत में मातृ मृत्यु दर की रिपोर्ट करते हैं और राष्ट्रीय योजना में योगदान करते हैं। एक अध्ययन ग्लोबल बर्डन ऑफ डिजीज स्टडी है, जिसने 2015 में पहली बार भारत के बारे में एक राष्ट्रीय रिपोर्ट प्रकाशित की थी। दूसरा संयुक्त राष्ट्र मातृ मृत्यु अनुमान अंतर-एजेंसी समूह (यू. एन. एम. एम. ई. आई. जी.) की 2015 की रिपोर्ट है। इन दोनों अध्ययनों के पहले के 2013 संस्करणों के लिए, शोधकर्ताओं ने नोट किया कि उन्होंने भारत में मातृ मृत्यु दर के समय के साथ परिवर्तनों के बारे में अलग-अलग निष्कर्ष पर आने के लिए अलग-अलग डेटा और विश्लेषण का उपयोग किया। 2017 में एक रिपोर्ट में 160,000 गर्भवती महिलाओं के एक बड़े अध्ययन के बाद कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पाया गया, जिन्होंने मातृ स्वास्थ्य और प्रसव के परिणामों में सुधार के लिए एक सप्ताह के शैक्षिक कार्यक्रम में भाग लिया। ।