He had made a very simple mistake; he turned the wrong valve when he filled his cylinder.
הוא עשה טעות פשוטה מאד. הוא פתח את השסתום הלא נכון כאשר הוא מילא את המיכל שלו--- היה לו במיכל חמצן בריכוז של 80% במקום 40%