O doente em análise, foi admitido ao SU com queixas de precordialgia com irradiação ao dorso, que nunca chegaram a ser esclarecidas. A partir de uma certa altura assistiu-se a uma mudança de sentido na avaliação diagnóstica do doente, pela equipa médica, que "esqueceu" a sintomatologia inicial e se focalizou apenas num hipotético quadro abdominal.