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全科医生规范化培养传染科培养要求（二）

作者：闻颖等来源：《中国社区医师》2013年第13期

结核病掌握：结核病的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗、预防原则、报告及转诊程序。熟悉：结核病的国内流行趋势；常用药物的不良反应。临床表现全身表现有午后或傍晚低热，疲倦、盗汗，食欲不振、体重减轻。病情进展时可出现高热、咳嗽、胸痛等。一部分患者出现多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现。有些妇女经前体温升高，月经后不易恢复正常，或月经不调、闭经。淋巴结结核常呈无痛性淋巴结肿大，可坏死液化、破溃、形成瘘管。结核性脑膜炎多有意识障碍及颅神经损害。

结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连。肠结核常表现消瘦、腹泻与便秘交替等，右下腹扪及肠索。结核性心包炎患者表现为心前区疼痛，心界扩大，大量积液可引起端坐呼吸、颈静脉怒张等心包填塞表现。肾、输尿管及膀胱结核有尿路刺激征、血尿及脓尿等。肝结核表现为发热、消瘦、肝肿大等。脾结核表现为长期发热、中度贫血及轻度脾肿大等。

呼吸系统表现中咳嗽是浸润性肺结核的常见症状，早期轻微干咳、可无痰，当合并支气管结核时可出现刺激性呛咳、局限性哮鸣。肺结核致肺空洞形成时痰量增加，继发细菌性感染时痰呈脓性。慢性空洞性肺结核患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管和纵隔移位。巨大空洞可有咯血或痰血，可闻及空瓮音。当肺部破坏严重、肺气肿、肺心病时呼吸困难。干性胸膜炎仅有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。大量胸腔积液者呼吸困难，呼吸运动受限，胸部语颤及呼吸音减弱或消失等。

粟粒型肺结核偶可并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），不同的临床类型表现不同。①原发型肺结核（I型）：原发病灶多在上叶下部或下叶上部近胸膜下，结核菌沿淋巴管侵入相应的肺门或纵隔淋巴结形成原发综合征，也称为支气管淋巴结结核。②血行播散性肺结核（Ⅱ型）：临床分急性、亚急性和慢性3种类型。急性血性播散性肺结核常伴结核性脑膜炎等肺外结核。③继发性肺结核（Ⅲ型）：好发于肺上叶尖后段或下叶尖段。临床上可表现为渗出性肺结核、增殖性肺结核、干酪性肺炎、结核球或空洞等。④结核性胸膜炎（Ⅳ型）：有结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等。⑤其他肺外结核（V型）：有结核性脑膜炎、骨结核、肾结核、结核性腹膜炎、肠结核，以及睾丸、附睾、女性输卵管等结核病。

诊断肺结核患者缺乏特异性症状，凡有下列情况应警惕结核病。①缓慢起病或咳嗽、咳痰>3周，痰中带血或咯血；②原因不明长期低热，伴盗汗、乏力；③有结核病密切接触者，发病前或发病期间有结节性红斑、关节痛、疱疹性角膜结膜炎而无免疫性疾病依据；④有渗出性胸膜炎、淋巴结肿大或肛瘘等病史；⑤呼吸道感染经正规抗炎治疗无效；⑥有免疫性疾病或免疫抑制剂治疗等结核诱发因素。

痰菌阳性是确诊依据。结核菌素试验需结合临床判断。胸部X线或CT检查有助于肺病变部位、范围及性质判断。

肺外结核主要根据病史、症状、体征、影像学检查及活组织检查等进行综合诊断。

鉴别诊断肺结核病应与支原体、细菌性及过敏性肺炎、肺脓肿、肺癌、支气管扩张相鉴别。长期发热患者应与伤寒、败血症、淋巴瘤等疾病相鉴别。肺外器官结核应根据相应临床表现同结核病进行鉴别诊断。

治疗治疗原则为早期、规则、全程、联合、适量。应根据患者制定个体化治疗方案。肺外结核参照肺结核方案，骨关节结核、结核性脑膜炎等疗程较长。杀菌剂有异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，P）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、链霉素（SM，S）等。抑菌剂有对氨基水

扬酸钠（PAS，P）、乙胺丁醇（EMB，E）、氨硫脲（TBl）、乙硫异烟胺（1314TH，ETH）等。

常见抗结核药物的不良反应处理方法见表1。

预防①早期发现、早期诊断、早期彻底治疗痰菌阳性肺结核患者。②推行直接督导下短程化疗，保证患者按时、全程服药。③对患者痰用2%煤酚皂或1%甲醛消毒，污染物在阳光下晾晒。④新生儿出生时或1岁以内接种卡介苗后可获特异性免疫。⑤在结核菌素试验强阳性者、有结核病密切接触史者、结核菌素近期阳转者为化疗预防的对象。INH300mg/日，儿童5～10mg/（kg·日），一次顿服，疗程6～12个月。

疫情报告与转诊按乙类传染病24小时内上报。痰菌阳性肺结核及结核性胸膜炎需转至当地结核病医院进行呼吸道隔离。

获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）

掌握：艾滋病的临床表现。

熟悉：艾滋病的诊断与鉴别诊断、治疗原则、预防措施、报告及转诊程序。

了解：获得性免疫缺陷综合征的病因、流行病学特征和发病机制。

病因

人类免疫缺陷病毒（HIV）是其病原体。

流行病学特征HIV感染者和艾滋病患者是唯一传染源。主要通过性传播、血液传播、母婴传播，性传播是主要的传播途径。人群普遍易感。男同性恋者、性乱交者、静脉药瘾者、血友病和多次输血者为高危人群。自1985年我国发现首例艾滋病至今，艾滋病在我国的流行已经历了国外病例传人期、播散期和增长期3个阶段。目前，艾滋病疫情在中国总体上呈低流行态势，但在局部地区与特定人群中出现高流行。全国艾滋病病毒感染者报告数急剧上升，疫情数字增加明显，发病死亡人数持续增加，女性感染者比例上升。疫情正在迅速从静脉吸毒者、暗娼等易感人群向一般人群扩散。

临床表现HIV潜伏期较长，一般2～10年可发展为艾滋病。HIV感染后可分为以下4期。①急性期：10%～15%患者在感染1～6周后可出现一些非特异性的症状和体征，如发热、出汗、乏力、不适、肌痛、厌食、恶心、腹泻、咽痛等似流感样症状，体检可发现颈、枕或腋窝淋巴结肿大，皮疹及肝、脾肿大，口腔及食管溃疡等。此型症状及体征持续3～12天后自行消失。②无症状期：可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来。此期无任何临床症状，但血中可检出病毒及其包膜、核心蛋白抗体。此期具传染性，此阶段可持续2～10年或更久。③艾滋病期：为HIV感染的最终阶段。主要表现为HIV相关症状，各种机会性感染与肿

瘤。前者为持续发热、乏力、盗汗、体重下降达10%以上，慢性腹泻、易感冒，肝脾肿大。头痛、癫痫、进行性痴呆、持续性全身淋巴结肿大等。后者为肺孢子虫肺炎、弓形虫、隐包子虫、念珠菌、结核杆菌、鸟分支杆菌、巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒感染、卡氏肉瘤、非霍奇金病等。

诊断血液检查艾滋病病毒抗体阳性，又具有下述症状中任何一项者，可确诊为艾滋病：①近期内（3～6个月）体重减轻>10%，且持续发热达38℃；②近期内（3～6个月）体重减轻>10%，且持续腹泻（达3～5次/日）>1个月；③肺孢子虫肺炎；④卡波济肉瘤；⑤明显的真菌或其他机会性感染。

鉴别诊断①特发性CD4+T淋巴细胞减少症：有CD4+T淋巴细胞减少，但是没有HIV-1或HIV-2感染。②继发性CD4+T淋巴细胞减少症：主要见于肿瘤和自身免疫性疾病，经化疗或免疫抑制剂治疗后。

治疗

抗病毒治疗高效抗逆转录病毒治疗，亦称“鸡尾酒疗法”，常用三联或四联。目前抗HIV的药物主要分3类。①核苷类逆转录酶抑制剂，包括齐多夫定、拉米夫定、司他夫定、替诺福韦酯。②非核苷类逆转录酶抑制剂，包括奈韦拉平、依非韦伦等。③蛋白酶抑制剂，主要包括茚地那韦、克力芝（洛匹那韦/利托那韦）等。抗病毒治疗的时机，目前认为急性期患者（不论CD4+T细胞计数如何），无症状患者CD4+T细胞数9/L和有症状患者均应开始抗病毒治疗。

机会性感染等并发症的治疗①卡氏肺孢子虫肺炎：可用复方磺胺甲基异嗯唑、克林霉素联合伯氨喹林、戊烷咪、氨苯砜等。②结核：可采用标准抗结核方案，疗程适当延长。当怀疑合并非结核分支杆菌感染时可联合喹诺酮类、阿奇霉素、氨基糖苷类等。③巨细胞病毒感染：应用更昔洛韦或膦甲酸钠。④弓形虫病：应用螺旋霉素或克林霉素，可联合复方磺胺甲基异噁唑等磺胺类药物。⑤真菌感染：常见口腔及食管念珠菌感染；隐球菌脑膜炎也很常见，用氟康唑或两性霉素B治疗。

预防性治疗①既往有结核病史者，现无活动性结核病，可接受1个月异烟肼治疗。②CD4+T细胞9/L者，接受肺孢子虫肺炎预防。③医务人员职业暴露时，在2小时内进行ZDV+3TC+ETV（齐多夫定+拉米夫定+依曲韦林）等治疗。④妊娠晚期口服ZDV，婴儿出生后口服ZDV阻断母婴传播。

预防禁止性乱交，使用合格的安全套。严格检查血液制品，推广一次性注射器，尽量避免不必要的输血和注射。另外，避免与别人共用牙刷、剃须刀等也是必要的。艾滋病疫苗目前还没有用于易感者。

报告及转诊程序按乙类传染病于24小时内报卡，可转至传染科接触隔离，一旦合并外科、妇科、眼科等疾病，以多学科会诊为宜。

