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全科医生如何进行儿童8个月的访视作者：施萍来源：《中国社区医师》2011年第16期

出生后8个月(婴儿满8个月后的1周内)要到社区卫生服务中心或乡镇卫生院进行儿童健康维护。儿童生后8个月儿童健康维护的要点，一是要保证儿童的正常生理发育的需要；二是要加强生长发育监测，预防佝偻病和贫血。

询问和观察

先与家长沟通，建立良好的关系。

询问上次随访到这次随访之间的情况：一般情况、喂养情况、护理情况、患病情况、户外活动。尤其是有无夜惊、多汗、烦躁等可疑佝偻病症状。

体格检查及处理

●检查婴儿整体情况：面色、精神、四肢活动等。

●皮肤：是否有皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等。

●头部：检查囟门、颅缝，是否有方颅或枕秃。

●眼睛：是否发炎、流泪或分泌物，是否有斜视、泪囊炎、结膜炎。若发炎、流泪或有分泌物，对症治疗，必要时转诊。斜视未见好转建议转诊。

●耳部：耳道有无异常分泌物，有无外耳湿疹。若有，对症治疗。

●口腔：检查牙齿的数目。

●胸部：是否有胸廓畸形(如肋外翻等)。

●心、肺听诊：有无心音异常及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。对有肋外翻或串珠肋的婴儿要综合考虑是否存在佝偻病，结合医疗设备配备进行相应的辅助检查。

●腹部：做腹部触诊，有无肝脾肿大、腹胀等。

●外生殖器：检查男孩是否有阴囊水肿、睾丸下降不全，检查女孩是否有阴唇粘连。

●四肢：检查肌张力和四肢活动及对称性。

●双下肢/双上肢活动不对称，转诊。

●髋关节：再次进行外展测试。

●为婴儿进行血红蛋白检查，若为缺铁性贫血，对轻度患者的家长进行有针对性指导及(或)对孩子进行药物治疗，1个月后复查，恢复正常者，继续服药4～6周；连续3次复查仍未改善者，建议转诊。中重度以上贫血建议转诊。

注：6～8个月间任选1个月做血红蛋白检查即可。

体格测量和发育评估

测量身长、体重对低体重、消瘦、发育迟缓者，要分析原因，对家长进行针对性健康指导。连续2次随访仍然没有改善，建议转诊。

运动发育评估见本刊2011年第14期生长发育图。应处于月龄相对的运动发育内容箭头所示位置内。落后者，转诊。

其他发育评估

●视力：有稳定的幅凑。

●听力：能转头寻找不同方向的声源。知道是对其说话并注意聆听。

●语言：能重复单一的声音(如ma－ma，ba－ba)。

●社交：听从单一的口头命令，如“来这里”、“给我”、“再见”等。

●行为：能扶站，会爬行，会用拇指和食指拈起小圆球，能从被遮盖的玩具上揭去覆盖物。若不能从侧卧位到仰卧位(即翻身)，应转诊。若孩子仍不能坐稳和左右转身，不能扶站，应转诊。对上次发育评估落后的孩子以上次的标准进行评估，若仍落后，建议转诊。

原始反射若仍未消失，提示脑部损害。

常规指导

●继续母乳喂养：喂奶的次数可以减少，即使已经不再母乳喂养，也要持续给婴儿食用婴儿配方奶或牛奶。可以给予小块的软固体食物，如碎菜、肉末、蛋羹等，锻炼婴儿的咀嚼能力。

●提醒家长不要随便给婴儿用药(包括西药、中草药、中成药)：患儿要在医生的指导下治疗。指导家长给婴儿合理补充维生素D和钙制剂。

●提醒家长要经常让婴儿接受阳光照射：经常到室外活动，天气晴朗时1天≥2小时。

●指导家长对孩子进行动作和语言训练：婴儿在坐稳、会爬以后，家长可扶着婴儿腋下，使其练习站立，在站立的同时扶持婴儿学习迈步；在家长看护下让婴儿练习捏取小东西；父母要引导婴儿用语言和动作来回答提问或表达要求，培养婴儿理解语言的能力。

●提醒家长注意防止婴儿受到意外伤害，如防止婴儿从高处跌落，不要让婴儿摸索电插座、绳索、化学品、塑料袋，要注意防止孩子独自接近注满水的浴缸和水桶。

●教给家长良好口腔卫生的概念：饭后或进食甜食、水果后，让孩子喝几口水清洁口腔。用干净软布为孩子清洁牙龈及牙齿或用手指、牙刷给孩子刷牙，预防由夜奶引起的龋齿。

有针对性的指导

告知家长，9个月时，孩子应能够用双上肢向前爬行。

若本次的发育评估没有通过，要教给家长如何给予相应的刺激，并要求家长带着孩子一个月后再次到社区卫生服务机构进行评估。

其他

下次随访要家长带婴儿到社区卫生服务机构接受婴儿保健，时间为婴儿满12个月。提醒家长下次预防接种的时间。

填写健康检查记录表。对给出转诊建议的婴儿要在2周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录在“其他”栏内。

预防接种

麻疹风疹联合减毒活疫苗(麻风疫苗)

常见接种反应①一般接种疫苗后24小时内，在注射局部可出现疼痛和触痛，多数情况2～3天内自行消失。②一般接种疫苗后1～2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1～2天后可自行缓解，不需处理。③一般接种疫苗后12天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般≤2天，通常不需特殊处理。

禁忌对象①已知对该疫苗的任何成分过敏者，包括辅料及抗生素过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；④患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

有以下情况者慎用家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。

乙脑减毒活疫苗

常见接种反应①一般接种疫苗后24小时内，在注射局部可出现疼痛和触痛，多数情况2～3天内自行消失。②一般接种疫苗后1～2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1～2天后可自行缓解，不需处理。③接种疫苗后，偶有散在皮疹出现，一般不需要特殊处理。

禁忌对象①已知对该疫苗的任何成分过敏者，包括辅料及抗生素过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；④患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

有以下情况者慎用家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有惊厥史者、过敏体质者。

若无禁忌证，请家长带孩子到接种单位接种麻风疫苗、乙脑减毒活疫苗第1剂。接种后在现场观察30分钟，填写预防接种记录。

社区预防接种相关知识

国家免疫规划疫苗规划疫苗免疫程序见表1，使用规定如下。

●免疫程序所列各种疫苗第1剂的接种时间为最小免疫起始时间。

●脊灰疫苗、百白破疫苗基础免疫各剂次的间隔时间应≥28天。

●国家免疫规划疫苗常规接种基础免疫时间要求：乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻风疫苗、乙脑减毒活疫苗＜12个月龄完成；A群流脑疫苗在≤18个月龄完成；甲肝减毒活疫苗在≤24个月龄完成。

●对已知母亲乙肝病毒表面抗原阳性的新生儿，在自愿的基础上，提倡新生儿在接种首剂乙肝疫苗的同时，在不同部位接种100IU乙肝免疫球蛋白。

●多种疫苗如需同时接种，每次最多只能接种2种注射疫苗和一种口服疫苗，注射疫苗应在不同部位接种。严禁将几种疫苗混合吸入同1支注射器内接种。2种减毒活疫苗如未同时接种，应间隔28天后接种。

●未完成基础免疫的14岁及以下儿童应尽早补种。在补种时掌握以下原则：①未接种国家免疫规划疫苗常规免疫的儿童，按照免疫程序进行补种。②未完成国家免疫规划疫苗常规免疫程序规定剂次的儿童，只需补种未完成的剂次。③未完成百白破疫苗免疫程序的儿童3个月龄～5岁儿童使用百白破疫苗，6～11岁儿童使用白破疫苗，≥12岁儿童使用成人及青少年用白破疫苗。④未完成脊灰疫苗免疫程序的儿童，＜4岁儿童未达到3剂次(含强化免疫等)，应补种完成3剂次。≥4岁儿童未达到4剂次(含强化免疫等)，应补种完成4剂次。⑤未完成2剂次含麻疹成分疫苗接种(含强化免疫等)的儿童，应补种完成2剂次。⑥未接种卡介苗的＜3个月龄儿童可直接补种，3个月龄～3岁儿童对PPD试验阴性者补种，≥4岁儿童不予补种。

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疫苗接种的禁忌证

●患有皮炎、化脓性皮肤病、严重湿疹的孩子不宜接种，等待病愈后方可进行接种。

●体温＞37.5℃，有腋下或淋巴结肿大的孩子不宜接种，应查明病因治愈后再接种。

●患有严重心、肝、肾疾病和活动型结核病的孩子不宜接种。

●神经系统发育不正常，有脑炎后遗症、癫痫病的孩子不宜接种。

●严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷的孩子不宜接种。

●有哮喘、荨麻疹等过敏体质的孩子不宜接种。

●如果孩子每天大便次数＞4次，须待恢复正常2周后，才可服用脊灰疫苗。

●最近注射过多价免疫球蛋白的孩子，6周内不应该接种麻疹疫苗。

●感冒、轻度低热等一般性疾病视情况可暂缓接种。

常见的预防接种反应及处置原则

一般反应预防接种一般反应，是指在预防接种后发生的、由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。

全身反应

发热：分为轻度(37.1～37.5℃)、中度(37.6～38.5℃)和重度(≥38.6℃)。部分受种者接种灭活疫苗后5～6小时或24小时左右体温升高，一般持续1～2天，很少＞3天；个别受种者发热可能提前，在接种疫苗后2～4小时即有体温升高，6～12小时达高峰，持续1～2天。注射减毒活疫苗后出现发热反应的时间稍晚，个别受种者在注射麻疹疫苗后6～10天内会出现中度发热，有类似轻型麻疹样症状。部分受种者除体温上升外，可能伴有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身不适等，一般持续1～2天。个别受种者可发生恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，一般以接种当天多见，很少有持续2～3天者。

治疗：发生轻度全身反应时加强观察，一般不需任何处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发其他疾病。

全身反应严重者可对症处理。高热不退或伴有其他并发症者，应密切观察病情，必要时送医院观察治疗。

局部反应

临床表现：注射局部红肿、浸润，根据纵横平均直径分为弱反应(≤2.5cm)、中反应(2.6～5.0cm)和强反应(＞5.0cm)。凡发生局部淋巴管/淋巴结炎者均为局部重反应。大部分皮下接种的疫苗在注射后数小时至24小时或稍后，局部出现红肿、浸润，并伴疼痛，红肿范围一般不大，仅有少数人其直径＞5.0cm。有的伴有局部淋巴结肿大或淋巴结炎、疼痛。这种反应一般在24～48小时逐步消退。皮内接种卡介苗者，绝大部分受种者于2周左右在局部出现红肿，以后化脓或形成溃疡，3～5周结痂，形成瘢痕(卡疤)。接种含吸附剂疫苗，部分受种者会出现注射局部不易吸收，刺激结缔组织增生，形成硬结。

治疗：轻度局部反应一般不需任何处理。较重的局部反应(除卡介苗)可用干净的毛巾冷敷，后期用热敷，每日数次，10～15分钟/次。卡介苗的局部反应不能热敷。对特殊敏感的人可考虑给予小量镇痛退热药，一般2～3次/日，连续1～2天即可。

