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停经２８周，无痛性阴道流血１小时

作者：郑永焕来源：《中国社区医师》2008年第02期

病历摘要

经产妇，31岁。因“停经28周，无痛性无诱因阴道大量流血1小时”急诊入院。病人末次月经为2005年3月15日，早孕反应不重，停经5个月感胎动，活跃至今。孕期无特殊不适，未做过产前检查。2005年9月27日凌晨4时许，正在睡眠中发现阴道大量流血，色鲜红，流血量约有500ml，不伴腹痛而收入院。既往史、个人史无特殊。月经及婚育史：14岁初潮，周期规律，28天型，持续4～5天，量中等，无血块。23岁结婚，孕4产1，曾经于7年前经阴道自然分娩一女婴，现身体健康。两次流产，一次行人工流产术，另一次于1年前行米非司酮、米索前列醇药物流产。否认有遗传性疾病家族史。

体格检查：T36.8℃，PS0次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。一般状况良好，双侧乳房发育良好，心肺正常。腹部膨隆、软，肝脾未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。产科检查：纵产式，宫高30cm，腹围90cm，无子宫收缩，胎位LOA(枕左前位)，胎心率150次/分，节律整齐，耻骨联合上可闻及胎盘杂音。阴道窥器检查：未见宫颈糜烂，无宫颈息内，见有少量血液从宫口流出，未做内诊。

实验室及辅助检查：Hb98g/L，RBC3.15×1012/L，WBC6.0×109/L，NO.70，LO.28，单核0.02，血小板190×109/L，血型A型。尿常规：尿蛋白阴性，红细胞、潜血(+)。凝血酶原时间(PT)、肝、肾均正常。门诊B超检查：胎儿双顶径6.9cm，股骨长5.0cm，羊水最大厚径4.2cm，胎盘厚度3.0cm，位于前壁并完全覆盖宫颈内口。

第一次查房(入院后第2天)

实习医师汇报病史如上。

住院医师该病人有如下特点：①31岁，女性，宫内妊娠28周，入院前无诱因出现无痛性阴道流血而入院：②23岁结婚，孕4产1，流产2次；⑨产科检查：耻骨联合上可闻及胎盘杂音。阴道窥器检查：未见宫颈糜烂，无宫颈息肉，见有少量血液从宫口流出；④门诊B超检查：胎盘厚度3.0cm，位于前壁并完全覆盖宫颈内口。入院后相关检查提示轻度贫血。综上考虑，该患初步诊断为：孕4产1，宫内妊娠28周；完全性前置胎盘；轻度贫血。

主治医师从该病人的病史和辅助检查来看，妊娠晚期无诱因出现无痛性阴道流血，且发生的孕周早(本例为孕28周)、流血量多，初步诊断完全性前置胎盘，B型超声检查示胎盘完全覆盖宫颈内口，即可确定诊断，不宜再行阴道检查(因进一步检查有引起大出血的危险)。现如今均采用B型超声断层显像法来明确诊断，依据胎盘边缘与宫颈内口的关系，前置胎盘可分为3

种病理类型：①完全性前置胎盘(中央性前置胎盘)，宫颈内口完全被胎盘组织覆盖。②部分性前置胎盘，宫颈内口部分被胎盘组织覆盖。③边缘性前置胎盘，胎盘边缘附着于子宫下段，不超越宫颈内口。

完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，出血量多，有时一次出血即可使患者陷入休克状态：边缘性前置胎盘初次出血的时间晚，多在妊娠37～38周或临产后，量也较少：部分性前置胎盘出血时间和出血量介于上述两者之间。请主任医师进一步指导诊治。

主任医师同意主治医师的分析意见。需要强调的是根据B超诊断前置胎盘应注意妊娠周数，妊娠中期胎盘面积占据宫壁的一半，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多，随妊娠周数的增加，胎盘占据宫壁的面积减少。并且子宫下段形成及伸展可使原拟在子宫下段的胎盘随子宫体上移，使部分前置胎盘变成正常位置的胎盘。故多数学者认为，孕28周之前通常不做前置胎盘的诊断，28周以后，经B型超声、阴道检奁、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断。

前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，严重威胁母儿的生命，子宫内膜的损伤是导致前置胎盘的主要因素，如多产、多次刮宫、产褥感染、子宫内膜炎或子宫内膜萎缩；剖宫产、子宫肌瘤摘除术伤及子宫内膜及肌层、子宫下段切口瘢痕等：吸烟及毒品嗜好也是导致前置胎盘的危险因素。本病例由于患者没能采取有效的避孕措施，行2次流产后造成子宫内膜的损伤是其发生前置胎盘的原因。

第二次查房(入院后第9天)

住院医师病人入院后一直卧床休息，并采取静滴氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等静脉营养促进胎儿生长。静滴羟苄羟麻黄碱抑制宫缩，宫缩停止后改为口服，维持3日无宫缩后停药。在此期间无阴道流血，但于昨日(即停用羟苄羟麻黄碱的第3日)再次出现无痛性阴道流血，出血量不多，约40ml。孕妇一般情况尚好，目前无感染征象，下一步该如何治疗请上级医师指示。

主治医师目前的治疗措施是采用期待疗法予以安胎，在治疗的过程中停用宫缩抑制药后再次出现阴道流血，这是因为前置胎盘出血的主要原因是随着妊娠时间延长，子宫下段不断伸展，胎盘与子宫壁之间发生错位，以致胎盘部分剥离而出血。宫缩时加重错位而加重了出血，因此应用宫缩抑制剂是非常必要的。该病人需要继续应用羟苄羟麻黄碱抑制宫缩，同时应肌内注射地塞米松，促进胎肺成熟，预防反复出血所致的早产、新生儿呼吸窘迫综合征。如期待疗法中反复出血或大出血而需要终止妊娠时，应采取何种方式，请上级医师指导。

主任医师关于该病人的处理，我认为目前采取的期待疗法是正确的。期待疗法的目的是在保证孕母安全的前提下让胎儿更接近或达到足月。期待不是等待，期待是要积极主动地做转化工作，即包括严密观察及尽量减少孕母出血、促进胎儿生长发育、适时进行分娩3个方面。

期待疗法应强调严密观察，并根据母婴的安危随时调整治疗方案。前置胎盘平均临产时间在35周左右，因为此时生理性子宫收缩频率增多，故出血增加。能期待至36周最合适，有资料表明，36周主动终止妊娠较等待自然发动宫缩的围生儿的死亡率降低。妊娠36周以后，行胎儿成熟度检查如果提示胎肺已成熟，予以终止妊娠。但如果在期待疗法的过程中反复出血导致贫血或出现致命性大出血，无论胎儿成熟与否均应终止妊娠。

该病人由于是完全性前置胎盘，终止妊娠的方式应采取剖宫产，可迅速结束分娩，相对比较安全，也是目前处理前置胎盘的主要手段：而阴道分娩一般适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计短时间内能结束分娩者。在边远山区，医疗机构不具有B型超声设施，在遇到怀疑为前置胎盘而又急需终止妊娠时，可以在手术室做好进行剖宫产手术准备(包括输血、麻醉)后进行阴道窥器和阴道穹隆部触诊检查，以防因为检查可能导致的阴道多量流血，可以采取紧急措施。阴道检查之前，必须认真消毒外阴部，放入阴道窥器时动作应轻柔，不要放入过深，避免碰到宫颈，只需暴露宫颈观察有无宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈癌，排除上述病变后取出窥器的过程中注意观察阴道黏膜有无静脉曲张破裂。阴道窥器取出后，应行阴道穹隆部触诊检查，操作者用示指及中指在宫颈周围的阴道穹隆部轻轻地触摸，在宫颈管与胎先露部之间感觉有海绵样组织相隔，则应考虑为前置胎盘。必要时可以用示指轻轻伸入宫颈管内检查有无海绵样胎盘组织，同时依据有无触及胎膜还可以进一步明确前置胎盘的类型。必须强调的是，这种检查方法必须轻柔，防止手指将胎盘人为地分离而造成更多的出血。在有B型超声设备的医院里，不应选用这种方法。剖宫产子宫切口应根据胎盘的位置来选择，尽量避免切断胎盘，否则会增加孕妇和胎儿的失血。子宫切口的选择除了参考剖宫产前B型超声胎盘定位之外，剖腹后所见也有助于决定子宫切口部位。术中剥离胎盘时可以发生大出血，要有充足的血源准备，医患双方均应有可能切除子宫的思想准备，并用文字写明。前置的胎盘由于胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加上失血抵抗力差，易感染，故术前应及早预防性应用抗生素及术后加强应用抗生素，以减少感染的发生。

