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公立医院内部控制管理体系建设的探索

作者：禹淑凤来源：《中国集体经济》2018年第25期

摘要：近年来，政策环境和经济环境的变化对公立医院的发展造成了冲击，也提出了新要求。显然，只有既从政策扶持上予以优待，又对其进行内部控制与管理改革，才能适应环境变化，与时俱进。文章以公立医院现如今面临的环境变化为基础，主要分析了其在内部控制与管理方面面临的突出性问题，并给出了从不同方面进行改革的措施，力图有所创新。

关键词：公立医院；内部控制与管理；环境变化

近年来，我国不断加大对医疗卫生的投入，公立医院面临的政策环境不断变化。同时，市场经济的快速发展也使公立医院所处的经济环境更加复杂。为了推动市场经济平稳运行，国家相继出台新的医疗、会计、法律等制度。在此大背景下，公立医院传统的运行模式早已不能适应新的政策、经济环境，只有洞悉大环境的变化，持续完善自己的内部控制与管理体系，才能借助政策优待与市场经济的机遇实现自身的长远健康发展。

一、公立医院内部控制与管理体系建设的必要性

（一）适应“全民医疗”的要求

以国家对医疗卫生发展的大力支持为背景，我国各公立医院逐步迈入“全民医疗”的大浪潮之中。出于对保障人权、缓解国民就医压力的考量，国家相继出台了新的医疗卫生制度，新的医疗卫生制度除了促进了公立医院的迅速完善与发展以外，也反过来对其提出了更高的要求。与旧制度相比，新的医疗卫生制度显然更有利于公立医院的未来发展。

其优益性可作以下两方面分析。第一、新的医疗卫生制度对于降低公立医院运行成本大有裨益。医院收费标准历来是一个备受社会关注的话题，事实上，医院收费多少除了接受物价局的控制，主要是以成本核算为基础的。而新的医疗卫生制度将国家资源更多更优先地运用于公立医院之上，国家资源的注入无疑极大的缓解了公立医院自身的成本压力。第二、新的医疗卫生制度有益于缓解我国长久以来存在的“就医难”问题。上文提出的成本降低这一成果更实在地作用于消费主体身上，国家政策的倾斜也是向市场释放出信号，有利于人才培养和科研进步。

（二）公立医院突破发展瓶颈的必然

人权运动的壮大、全产业链化的进步与公民意识的觉醒，无一不对公立医院的发展提出了新的更高的要求。公立医院作为事业单位的一员，在其内部运营过程当中有时候难免会出现管理上的缺失、权力的滥用等腐败性问题，不透明化又成为了滋养弊病的温床。可以说，正是公立医院内部存在的这些制度性障碍，造成了公立医院如今停滞不前的发展状态。新的医疗卫生

制度条件下，影响公立医院的制约性因素已经被排除。如何根究内因，改革其内部控制与管理体系的议题不得不提上日程来。

（三）规范公立医院会计制度的要求

公立医院作为事业单位，服务性固然为其第一属性，但为了长远发展，又不得不兼顾经济性。传统的医院运行制度下，会计核算和审计监督等方面存在不同程度的缺失，导致公立医院的会计信息缺乏准确性、及时性和公开性，造成了信息提供和管理决策的断层。如此的运营环境之下，企图催生即时有效的内部控制与管理体系可谓天方夜谭。

二、公立医院内部控制与管理体系建设的制约因素

（一）成本核算层面

事业单位属性下的公立医院官僚主义仍然盛行。依靠文官制度维系的管理制度缺乏合理性与科学性，这一点在成本核算上表现得尤为突出。一个与自身条件契合的健全的资金管理控制体系，才是明晰公立医院实际经济状况、进行合理发展规划的前提。

1.医药耗材购置

从购置计划的制定，到各部门领导的审批、签字，再到最终依据实际入库清单及发票与供货商进行结算，传统上的医药耗材购置流程看起来似乎合情合理，但内里却深藏暗垢。缺乏体制以外的监督是购置流程中最关键的缺陷。只包含逐级领导的内部审批，囿于人情世故等多重因素，签字核准也并非完全客观、公正、公平。如此行事风格之下，暗自指派供货商、指定品牌的可能性系数显著提高。那么，经此流程购置的医药耗材是否符合使用标准与实用条件呢？即使符合了标准，是否又增加了医院的成本呢？答案不言而喻。资源没有被用在合理的地方，反而提高了腐败发生的可能性。

2.大型医用设备的购置

购置大型医用设备也有固定流程。一般来说，由设备需求部门提出购买申请，经医院领导集体决策，然后由医院专属的设备部门负责执行采购，财务部门做相关预算。与普通的医药采购相比，在购置设备时又加入了监督部门。表面上看，似乎更透明更公开，但仍然有很多不为人知的诟病存在。首先，需要购买设备的部门在制定购买计划时会有明显的倾向性，这种倾向性会利用专业性做伪装。其次，负责执行的设备科实际上对医疗设备并不是很了解，由此也给了上述部门“指定”品牌与型号的机会。再次，监督部门也只是流于形式，真正的功能并没有得到发挥。对财务系统未能密切关注项目进度和资金使用情况，做到对资金使用情况的实时了解。这一做法便无法最大程度发挥资金能量，产生最大效益。

3.基础设施与服务的改善

小到病床的人性化控制，走廊里的扶手、座椅、消毒液，大到食堂、洗浴间等配套，都属于公立医院的基建项目。医院投放资源在基础设施改善上，是我国医疗卫生条件得以改善的兆头。然而，事业单位一遇工程，便逃不开“油水”问题。公立医院历来是在工程完成以后再进行审计与验收，如此便无法在施工过程中实现实时控制，哪怕发现问题，也为图省事“大事化小，小事化了”。对于医院来说，资源已经耗费，却未能得到理想的甚至是合格的结果。

（二）内部管理层面

与一般的事业单位相同，公立医院在管理问题上仍然是以经验化管理为主，过分重视人情世故和历史传统。缺乏科学化的管理方式和管理手段，以人脉关系维系的管理制度注定走不多远。21世纪是信息化、现代化的时代，信息技术在各行各业都发挥了巨大的作用，对医院内部管理也不例外。市场经济的快速变化也为企事业单位的管理提出了更高的要求，传统的任人唯亲的管理模式已经满足不了快节奏的市场变化。引入以信息技术为依托的内部管理系统刻不容缓。同时，加强信息技术的使用也是大数据时代的要求和践行学习型组织的要求。

（三）财务及审计问题

由于门槛低等历史性因素，公立医院的财务人员尤其是身处一线的窗口收费人员，专业素质偏低，服务态度略差，一方面不利于公立医院建立良好高效的财务制度和财务体系，另一方面也不利于缓解医患纠纷，不利于树立一心为民的服务形象，从而制约了公立医院的长远发展。对财务体系内部掌控不充分、对会计核算流程的监督力度不足是我国公立普遍存在的问题。会计核算人员对财务报表的审核不严谨、虚假账目、数据不准确等问题时有发生。

另外，部分公立医院内部审计部门缺失或者是地位尴尬，一般直接挂靠在会计部门之下，缺乏独立性，那么其审计功能便不能很好的完成。

三、解决方向与方法研讨

（一）积极引进信息控制系统，加快内部成本核算体系建设

加强对公立医院的财务会计体系的内部掌控、加大成本核算监督力度是解决这一系列问题的有效措施。一方面，公立医院应该加强对各项费用报销凭证真实性的审核，比如发票，力求杜绝虚假报销现象的出现；另一方面，也要加强对经费申请的合理性审核，保证每一笔经费使用的必要性。可以依据自身条件设立专职的机构或人员对财务会计核算进行监督，也可以通过合作单位进行外部监督，应该做到会计核算工作和会计审核工作的分离，最终达到切实加强对财务会计核算监督力度的目的。这对于减少资金随意挪用、资金使用不规范的现象也大有帮助，有利于提高公立医院会计核算工作的规范化，更大程度上避免贪污腐败行为，从而降低运营成本。

总之，公立医院应该走在现代化的前沿，积极引入并推进成本核算系统，充分发挥财务会计体系在大数据时代的决策支持作用。除此以外，公立医院在引进成本核算体系时，要先深入

了解自身特点，引入适合自身条件的核算体系并适当调整，使其更符合自身的发展需要。除了引进成本核算体系，公立医院也应该积极向国内外的其他企事业组织学习，取他人之长补自身之短，并勇敢创新，建立起最适合自身条件的内部控制与管理体系。

（二）强化科学性管理思维，加强内部管理控制体系建设

为维系公立医院的稳步发展，管理人员必须突破原先的官僚性行事思维。在条件允许的情况下，医院可以把一定资源运用于管理层人员的培养与进修上，推动管理者的管理思维建设，推动科学化、理性化的企业管理知识在公立医院内部系统的传播。

首先，需要在公立医院内部建立权责一致的管理体系，实现每个人在各司其职的同时能做到相互制约相互监督。其次，努力实现各公立医院向学习型组织靠拢，树立全体学习终身学习的工作氛围。最后，要提倡摒弃传统的官僚性、经验性处事方法。

（三）提高财务人员的综合素质，强化审计地位

财务人员不仅是健全资金管控体系、引入会计核算系统、进行会计核算监督的主体，同时也是公立医院树立综合服务理念的践行者。因此，提高会计人员的素质是完善公立医院财务会计核算制度，提高内部控制与管理系统建设的重要措施。公立医院提高会计人员素质，不仅要提高会计人员的专业能力，也要提高他们适应新制度、新环境的能力和他们的职业道德。尤其是新会计制度的出台和大数据时代的到来，会计人员必须熟悉新的制度规定和操作程序，必须学习新技能、转变观念才能满足工作岗位的需要。而很多会计人员没有积极主动的自我提高，不能迅速适应新的环境，对公立高效开展会计工作带来了不利影响。会计人员的职业道德也是公立医院应该高度重视的素质。只有坚守自己的职业道德，严格按照新的制度规定进行规范操作，并不断提高自己适应环境变化的会计人员才能保证公立医院财务会计工作的有序运行，才能逐步完善公立医院的服务体系。

会计和审计要两手抓。因此，公立医院还应致力于实现审计部门的独立性，将审计部门的反馈与评价体系建设提高到医院整体规划的战略性位置上来。做到对医药、设备购买与使用的实时控制，分别设立长期和短期的审核计划与标准，对于审计部门反馈的问题，管理部门应及时处理，并适时地对审计部门提出褒奖，强化审计部门在公立医院内部控制管理体系中的核心地位。

参考文献：

[1]王阳庆.公立医院内部控制探析[EB/OL].中华会计网，2015-07-01.

[2]刘孟飞.新医改背景下的公立医院内部控制问题研究[J].会计之友，2014（07）.

（作者单位：辽宁省肿瘤医院）

