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人工冬眠治疗重型颅脑损伤的护理体会作者：钟紫云来源：《中国实用医药》2010年第09期

【摘要】目的探讨重型颅脑损伤患者人工冬眠的治疗效果及护理经验。方法通过常规治疗组和人工冬眠治疗组两组对照比较。结果人工冬眠治疗组比常规治疗组效果好,并发症的发生率低。结论在人工冬眠治疗期间通过积极有效的护理措施,能够降低颅脑损伤患者的高颅内压情况,显著提高治愈重型颅脑损伤的成功率,降低死亡率。

【关键词】人工冬眠;重型颅脑损伤;护理

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作者单位:517400广东省河源市紫金县人民医院

重型颅脑损伤(即格拉斯哥昏迷评分GCS≤8分)的死亡率和病残率远高于轻型,如何降低死亡率和病残率,早期控制体温,减少并发症是治疗本病的关键。人工冬眠治疗主要是指全身降温和局部降温,头部局部降温通常难以使脑组织温度降至冬眠低温水平,而全身降温方法比较可靠[1],以降低脑耗氧量和脑代谢率,减少脑血流量,改善细胞间通透性,增加脑对缺血缺氧的耐受力,防止脑水肿的发生和发展,同时有降低颅内压的作用。2003年1月至2008年6月河源市紫金县人民医院收治36例重型颅脑损伤患者行人工冬眠治疗,随机抽取同时期的36例重型颅脑损伤常规治疗病例作对照组。现将其治疗及护理报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料重型颅脑损伤病例72例,男49例,女23例,年龄18~72岁,平均43岁。常规治疗组36例,其中急性开放性特重型颅脑损伤脑疝形成10例,右侧脑室内出血8例,蛛网膜下腔出血7例,左侧颞、顶部硬膜外血肿5例,幕上开颅血肿清除术后6例。人工冬眠治疗组36例,其中急性开放性特重型颅脑损伤脑疝形成12例,幕上开颅血肿清除术后15例,蛛网摸下腔出血3例,右侧脑室内出血3例,左侧颞、顶部硬膜外血肿2例,脑干损伤1例。

1.2方法

1.2.1两组患者入院后,均给予吸氧、脱水、利尿、止血、抗炎、促醒、改善脑循环等常规治疗。常规治疗组36例,给予对症处理,体温高于38.5℃时给予降温;人工冬眠治疗组36例,除体温低于35℃暂不降温外,保守治疗的患者入院后及手术治疗患者术毕返回病房后立即给予减少盖被,病室保持在18℃~20℃之间,遵医嘱给予冬眠合剂(杜冷丁100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg)静脉滴注或者微量泵泵入,待患者自主神经充分阻滞、御寒反应消失、逐渐进入冬眠状态、对外界的刺激反应明显减弱、瞳孔缩小、对光反射迟钝、呼吸平稳、频率相对较慢、深反射减弱或消失后,再行物理降温,头部带冰帽或在颈动脉、腋动脉、肱动脉、股动脉等主干动脉表浅部放置冰袋;此外还可采用体表覆盖冰毡或冰水浴巾等方法。降温速度以每小时下降1℃为宜,体温以降至肛温32℃~34℃、腋温31℃~33℃较为理想。体温过低易诱发心律失常、低血压、凝血功能障碍等并发症,且患者反应极为迟钝,影响观察;体温过高,高于35℃则治疗效果不佳。冬眠期间每隔4h测体温一次,对于腋下有冰袋的患者,应撤除冰袋半小时后再测体温或测肛温,视体温变化决定是否继续降温。灵活使用降温方法,使患者体温稳定在治疗要求的范围内,避免体温大起大落。

1.2.2重型颅脑损伤疗效评定标准Ⅰ级死亡;Ⅱ级植物生存;III级重残;Ⅳ级中残;Ⅴ级良好(能工作学习),将Ⅰ-Ⅱ级视为预后不良,III-Ⅴ级视为良好。

2结果

2.1两组患者体温变化比较,见表1。

表1

两组患者体温变化比较(例,℃)

组别例数>38.5℃≤38.5℃

人工冬眠组36531

常规治疗组362214

2.2两组患者6个月后预后比较,见表2。

表2

两组患者6个月后预后比较(例,%)

组别例数良好中度残疾重度残疾植物生存死亡

人工冬眠组3616(44.4)9(25.0)5(13.9)3(8.3)3(8.3)

常规治疗组367(19.4)6(16.7)10(27.8)1(2.8)12(33.3)

3护理

3.1环境要求施行人工冬眠治疗的患者最好置于一个安静、避光、空气新鲜的单间里,患者去除盖被,只盖毛巾被即可,室温控制在18℃~20℃之间,室温过高过低都会影响患者体温的下降和稳定;相对湿度50%~60%,湿度过高空气潮湿,有利于细菌繁殖,湿度过低会导致呼吸道黏膜干燥。同时应定时进行室内空气消毒,净化室内空气,以减少感染发生率。

3.2体温监测体温监测是人工冬眠治疗的重要内容,体温一般测肛温,24h监测肛温并认真记录,使温度保持在32℃~34℃的安全范围,肛温准确、简单、方便,人工冬眠治疗是否有效,是否有并发症的发生,都与体温控制的程度有关,如出现体温不升应停用人工冬眠,给患者采取加盖被子、温水袋等保温措施。

3.3呼吸系统的监护人工冬眠治疗的患者由于冬眠合剂的影响,中枢神经系统处于抑制状态,因此呼吸频率相对较慢,但节律整齐。若患者呼吸频率太慢或快慢不等,且胸廊呼吸动度明显变小,出现点头样呼吸,应考虑呼吸中枢抑制过度,应立即停用人工冬眠,保持呼吸道通畅,严密监测呼吸频率、节律、深浅度及有无口唇、指甲发绀等缺氧的表现,监测血氧饱和度在95%以上,定时翻身叩背,每30min1次,随时吸痰,加强呼吸道湿化,气管处覆盖湿纱布,每4小时雾化1次[2],以防气道干燥和痰痂形成。口腔护理每4~6h1次,防止口腔细菌蔓延至肺部,预防肺部感染。

3.4循环系统的监护因低温可使心率减慢,血压降低,并伴有心电图的改变,严重时可出现心律失常、房颤、室颤等,因此人工冬眠治疗的患者应严密观察循环系统功能,同时还应注意肢体末梢循环及面色,以保证重要生命器官的血供。冬眠低温期间,若脉搏超过100次/min,收缩压低于13.3kPa(100mmHg),呼吸次数减少或不规则时,应及时通知医师,停止冬眠疗法或更换冬眠药物。对70岁以上的患者和有心血管病史者,应慎重并重点监护,严格控制降温速度,体温不低于33℃。冬眠期间应密切观察患者意识、瞳孔的变化,保持脑室引流通畅,监测肺功能、心功能、代谢的变化,必要时输血,测定低蛋白血症和电解质紊乱[3]。

3.5体位护理氯丙嗪可阻断外周α-肾上腺素受体,直接扩张血管,引起血压下降,大剂量时可引起体位性低血压。因此对人工冬眠的患者应采取平卧位,少搬动,翻身拍背时动作轻柔缓慢。

3.6皮肤护理冬眠低温治疗时皮肤和肌肉血管呈收缩状态,抵抗力减弱,应每1~2h为患者翻身和活动肢体一次,每次翻身时注意整理各种管道,以防止皮肤受压,并观察皮肤变化,按摩受压部位,改善血液循环,防止深静脉血栓。冰袋不可直接接触皮肤,应用薄毛巾包裹再使用,降温过程中应经常巡视患者,尤其是腹股沟处的冰袋容易滑落到男患者的阴囊处造成阴囊冻伤。为患者床上擦浴2次/d,皮肤皱褶处涂少量爽身粉,保持清洁干燥。

3.7胃肠营养支持重型颅脑外伤后患者常并发应激性溃疡[4],应用H2受体拮抗剂的基础抑制或减少胃泌素、胃酸的分泌,尽早鼻饲,能有效预防应激性溃疡的发生。但冬眠低温疗法可使肠蠕动减弱,腺体分泌消化酶减少,使吸收功能受到一定影响,应适当提高鼻饲食物温度,使肠道局部温度升高,以增强肠蠕动,促进营养物质的吸收[5]。

3.8复温护理一般采用自然复温法,冬眠低温治疗一般为3~5d,可重复治疗,停用冬眠治疗时应先停物理降温,再逐步减少药物剂量,或延长相同剂量的药物维持时间直至停用;为患者加盖被毡,让体温自然回升,必要时加用电热毡或热水袋复温,温度应适宜,严防烫伤;复温不可过快,以每4h体温升高1℃为宜,以免因体温回复过快而引起缺氧、心率失常、脑水肿等。整个复温过程持续约12h,复温过程中需遵医嘱适当使用镇静剂,以防肌颤。

4讨论

颅脑损伤后由于脑血管自身调节功能障碍引起脑血流量下降,导致脑组织缺血、缺氧而加重继发性脑损害,直接影响患者的预后。在患者的病情及年龄无差别的情况下,体温可以作为一个独立的预后因素,影响重型颅脑损伤患者的恢复程度。通过冬眠低温治疗,有效地控制颅内压、减轻脑水肿、降低脑耗氧量、减少缺氧时ATP的消耗和乳酸血症的发展,维持正常脑血流和细胞能量代谢,有利于保护脑细胞及血脑屏障,保护了受损的脑组织,减少了继发性损害[6]。此外,低温疗法尚可降低脑脊液压力,减少脑容积,有利于改善脑水肿。临床应用研究证明,人工冬眠可有效地降低脑组织代谢,降低颅内压,减少了继发性损害,通过合理有效的降温护理降低其死亡率和伤残率有着十分重要的现实意。

