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侧隐窝入路低位硬膜外麻醉用于老年单侧下肢手术的临床观察

作者：张劲军孙来保徐康清罗文颖黄文起来源：《中国实用医药》2008年第30期

【摘要】目的观察L5～S1侧隐窝入路硬膜外置管麻醉用于老年患者单侧下肢手术的可行性及安全性。方法22例常规入路硬膜外穿刺失败的老年患者，采取L5～S1小关节内缘入路进行硬膜外侧隐窝穿刺置管，成功后进行硬膜外麻醉。记录硬膜外给药前后及术毕患者的血压、脉搏、双侧麻醉平面麻醉效果及辅助药物的用量。结果1例穿刺不成功，1例效果欠佳，改全身麻醉，余20例麻醉成功，硬膜外给药后15min18例患者出现双侧平面差异，术后8例仍有平面差异。硬膜外给药给药后15、30min的收缩压、舒张压、心率与术前比较下降，差异有统计学意义，P0．05。结论侧隐窝入路低位硬膜外麻醉用于老年下肢手术有效、安全，可作为常规入路椎管内麻醉的备选方法。

【关键词】侧隐窝；硬膜外麻醉；老年；下肢手术

Lowepiduralanesthesiathroughlateralcryptaccessonhalflowerextremitysurgeryforelderlypatients

ZHANGJin-jun,SUNLai-bao,XUKang-qing，etal.DepartmentofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospital,SUNYat-senUnivesity,Guangzhou510080,China

【Abstract】ObjectiveTodeterminethefeasibilityandsafenessofepiduralanesthesiaonhalflowerextremitysurgeryforelderlypatientsusingepiduralcatheterplacementonlateralcryptofL5~S1.Methods22casesofelderlypatientswhohadreceivedanunsuccessfulepiduralpuncturewithconventionalapproachweregivenapuncturetubeplacementthroughtheinneredgeofthesmalljointsofL5~S1.Aftertheprocedurehadcompletedsuccessfully,epiduralcatherterizationwasgiventoeachpatient.Thenwetakearecordofthepatients'bloodpressure,pulses,theanestheticeffectofthebilateralanestheticplanesandtheuseofadjunctivedrugs.ResultsDespiteofafailureinpunctureofonecaseandthepooreffectinanothercasewhichhadtoturntogeneralanesthesia,20casesturnedouttobeasuccess.Differencesbetweenthetwosidesofanestheticplaneswerefoundin18casesafter15minofepiduralanesthesia.TheanestheticplaneinthepuncturesidewasuptoT6,withthe

stheticplanedifferencesaftersurgeryfoundin8cases.Thesystolicbloodpressure,diastolicbloodpressureandheartratedecreasedslightly15minand30

minafterepiduraladministration,P0．05.ConclusionItissafeandeffectivetoapplythelowepiduralanesthesiawithlateralcryptaccessforthelow-extremitysurgerywithelderlypatients,whichcanbea

【Keywords】Lateralcrypt;Epiduralanesthesia;Elderlypatients;Low-extremitysurgery

作者单位：510080广州,中山大学附属第一医院麻醉科

老年患者常因关节病变、外伤、坏疽截肢进行下肢手术，椎管内麻醉，特别是腰硬联合麻醉[1]，成为首选的麻醉方式，但因为老年患者的腰椎骨质增生、韧带钙化及体位配合等原因，传统L2~3或L3~4间隙穿刺常有不成功的情况。笔者对传统方法失败的病例采用L5～S1小关节内缘入路侧隐窝穿刺置管进行硬膜外麻醉，并对其麻醉效果和安全性进行观察，现报道如下。

1资料和方法1．1临床资料2006年6月至2008年3月下肢手术患者22例，年龄68～92岁，男9例，女13例，ASAⅡ～Ⅲ级，术前凝血功能无异常。其中膝关节手术8例，股骨颈骨折（DHS术）5例、下肢坏疽截肢9例。均于传统L2~3或L3~4间隙穿刺失败（穿刺时间>20min）。1．2穿刺和麻醉方法患者患侧向下侧卧位，采用宋文阁等[2]研究的L5～S1小关节内缘入路侧隐窝穿刺，有突破感，回抽无血无脑脊液后，旋转针口勺状面向上，置如入钢丝硬膜外导管3cm，退针后妥善固定。患者平卧，再次回抽无血无脑脊液后，注入1．6%的利多卡因试验量3ml，5min后无蛛网膜下腔阻滞现象后，注入首量1．6%的利多卡因6ml，5min后予追加量5ml。术中维持药物为1%罗哌卡因5ml，如有阻滞不全，静脉辅助哌替啶0．5mg/kg，同时面罩低流量吸氧。

1．3观察和监测项目常规连续监测袖带血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸，记录给药前、给药后5、15min、手术开始5、30min的收缩压、舒张压、心率；收缩压下降超过基础值30%(或

1．4统计学方法采用SPSS11．0统计软件包。计量资料采用均数±标准差（x±s），组内各时间点采用单因素方差分析，P

2结果

1例穿刺失败，1例效果欠佳（单神经根阻滞），改全身麻醉，余20例麻醉成功。5例在置管时出现一过性神经根刺激征，术毕拔管后72h随访，均无神经损害（麻木、肌无力）的表现。硬膜外给药后15min，18例患者出现双侧平面差异，置管侧平面最高可达，对侧最高，术后8例仍有平面差异（见表1）。硬膜外给药后15min及术中30min患者血压、心率与给药前比较有下降，差异有统计学意义，P0．05（见表2)。12例患者使用静脉辅助药。

3讨论

下肢手术是老年患者常见的手术，区域阻滞因对全身干扰少成为首选的麻醉方式。L2~3或L3~4间隙是椎管内麻醉的常规路径，但老年患者往往因椎间盘退变、椎间隙变窄、小关节增生内聚、棘间、棘上及黄韧带钙化等原因，使该路径变得更为狭窄，而且某些老年患者因外伤或沟通障碍等原因无法配合达到理想的体位，穿刺失败往往再所难免。外周神经（股神经、坐骨神经、闭孔神经、腰丛）联合阻滞也是常用的方式，但需要神经刺激器或B超等特殊装置[34]，还有因留管不方便而不能控制麻醉时间和进行术后镇痛等不足。寻找新的区域阻滞方法和路径有显著的临床意义。

侧隐窝是硬膜外的侧腔，小关节内缘入路侧隐窝穿刺或置管在疼痛临床中广为应用[1]。下腰段椎管的影像学研究[5-6]显示，L5～S1侧隐窝横径最宽，硬膜囊最小，发生误穿破硬膜囊出现全脊髓麻醉的并发症极低；而且该间隙的周围骨性标志明显，一般平髂后上棘上缘，定位相对容易；同时L5的椎板较小，甚至缺如，L5～S1间隙的椎板间隙在下腰段椎管中最大，体位影响较小，因此，该间隙进行硬膜外侧腔（即侧隐窝）穿刺成功率高。笔者首次把该方法用于手术麻醉。临床实践表明，对所有的常规L2~3或L3~4间隙穿刺失败的病例中，几乎都能在该路径成功进入硬膜外腔，并多能获得满意的麻醉效果。理论上，该路径置管过程中，有刺激甚至损伤神经和穿出椎间孔的可能。临床实践表明，通过选择柔软的钢丝硬膜外导管，轻柔的操作，所有患者无神经损伤的表现。置管不超过3cm，老年患者的椎间孔闭塞率高，可降低导管进入穿出椎间孔的发生率[7]。本研究中，21例仅1例发生导管进入穿出椎间孔，也符合了上述推论。

置管后给药的结果显示，该方法可表现单侧麻醉的趋势，平卧位常规硬膜外的药量，在穿刺的患侧，可比对侧先出现平面，且穿刺侧平面高于对侧，非穿刺侧少有高于。这可以解释在麻醉的诱导过程中，患者的血压平稳，均无严重的血压下降的结果。尽管在术毕，尤其是患肢在上的侧卧体位的病例，这种单侧麻醉的差异减少。显示出这种方法对老年患者的血流动力学的干扰更少，安全性高。

与硬膜外阻滞相类似，本方法也有阻滞不全的发生，但所有病例予追加局麻药和静脉辅助药均可完成手术。

综上所述，L5～S1小关节内缘入路侧隐窝穿刺置管，进行单侧低位硬膜外麻醉，可用于老年患者单侧下肢的手术，且具有血流动力血平稳的优点，安全性高，可作为常规入路椎管内麻醉的备选方法。

参考文献

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［6］马育青,殷景启,朱梦奇.腰椎小关节内缘处硬膜外左右侧间隙的影像解剖学测量及其临床意义.颈腰痛杂志，2003,24(2):74-

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