< {(sær) navn og tilhørende navne (Se bilag I) styrke lægemiddelform} > < [Se bilag I - Udfyldes nationalt] >
< {Name (Phantasiebezeichnung) und zugehörige Namen (siehe Annex I) Stärke Darreichungsform} > < [siehe Annex I - ist national auszufüllen] >