Varování o tom, že přípravek může mít teratogenní účinek Datum poskytnutí poradenství Potvrzení o tom, že pacient rozumí pokynům týkající se vzniku rizika v souvislosti s thalidomidem a opatření související s PPP Údaje o pacientovi, podpis a datum Jméno předepisujícího lékaře, podpis a datum Cíl tohoto dokumentu, tj. tak, jak uvedeno v PPP:
17 podatke bolnika, podpis in datum ime zdravnika, ki je zdravilo predpisal, podpis in datum namen dokumenta, tj. kot je zabeleženo v PPN: