Jméno předepisujícího lékaře, podpis a datum Cíl tohoto dokumentu, tj. tak, jak uvedeno v PPP:
Vsi obrazci za začetek zdravljenja naj vsebujejo naslednje elemente: o opozorilo o teratogenosti datum svetovanja potrdilo o bolnikovem razumevanju v zvezi s tveganjem talidomida in ukrepi PPN podatke bolnika, podpis in datum ime zdravnika, ki je zdravilo predpisal, podpis in datum namen dokumenta, tj. kot je zabeleženo v PPN: