srdeční potíže, závažné choroby jater, vyjma chronické hepatitidy C, potíže se štítnou žlázou; zda jste Vy (nebo dítě, o které pečujete) byl( a) léčen( a) na stavy deprese či jiné psychiatrické poruchy, zmatenost, bezvědomí, či jste uvažoval( a) o sebevraždě nebo se o ní pokusil( a).
ernstige leveraandoeningen met uitzondering van chronische hepatitis C, of schildklierproblemen heeft gehad; als u (of het kind waarvoor u zorgt) ooit bent behandeld voor depressie of andere psychiatrische aandoeningen, verwardheid, bewusteloosheid, of als u zelfmoordneigingen heeft gehad of zelfmoord heeft proberen te plegen.