Varování o tom, že přípravek může mít teratogenní účinek Datum poskytnutí poradenství Potvrzení o tom, že pacient rozumí pokynům týkající se vzniku rizika v souvislosti s thalidomidem a opatření související s PPP Údaje o pacientovi, podpis a datum 4
Waarschuwing voor de teratogeniciteit Datum van counseling Bevestiging van de patiënt dat hij/zij het risico van thalidomide en de maatregelen van het PPP begrepen heeft Patiëntgegevens, handtekening en datum Naam voorschrijvend arts, handtekening en datum Doel van dit document zoals vermeld in het PPP: “ Het formulier behandelingsinitiatie is bedoeld om patiënten en mogelijke foetussen te beschermen door te garanderen dat patiënten volledig op de hoogte zijn van het risico van teratogeniciteit en andere bijwerkingen als gevolg van het