Необходимост от незабавно уведомяване на лекуващия лекар при подозрение за бременност
Figyelmeztetés a teratogenitásra Tanácsadás dátuma Annak megerősítése, hogy a beteg megértette a talidomiddal kapcsolatos kockázatokat és a TMP útmutatásokat A beteg adatai, aláírás és dátum A gyógyszert felíró orvos neve, aláírása és a dátum Ezen dokumentum célja, a TMP- ben leírtak szerint: