Предупреждение за тератогенност Дата на консултацията Декларации на пациента за разбиране на риска от талидомид и на мерките на ППБ Данни на пациента, подпис и дата Име на предписващия лекар, подпис и дата Целта на този документ, т. е. според посоченото в ППБ: “ Целта на формуляра за започване на лечението е да предпази пациентите и евентуалните фетуси, като гарантира, че пациентите са напълно информирани и разбират риска от тератогенност и други нежелани реакции, свързани с употребата на талидомид.
Kõik ravi alustamise vormid peavad sisaldama järgmist teavet: teratogeensuse hoiatus nõustamise kuupäev patsiendi kinnitus talidomiidi kasutamise riskidest ja PPP meetmetest arusaamise kohta patsiendi andmed, allkiri ja kuupäev ravimi väljakirjutaja nimi, allkiri ja kuupäev käesoleva dokumendi eesmärk, st vastavalt PPPs kirjeldatule: “ Ravi alustamise teatise vormi eesmärgiks on kaitsta patsienti ja võimalikku loodet tagades, et patsienti on põhjalikult teavitatud talidomiidi kasutamisest tingitud teratogeensuse ohust ja muudest kõrvalnähtudest ja et ta saab nendest aru.