Предупреждение за тератогенност Дата на консултацията Декларации на пациента за разбиране на риска от талидомид и на мерките на ППБ Данни на пациента, подпис и дата Име на предписващия лекар, подпис и дата Целта на този документ, т. е. според посоченото в ППБ: “ Целта на формуляра за започване на лечението е да предпази пациентите и евентуалните фетуси, като гарантира, че пациентите са напълно информирани и разбират риска от тератогенност и други нежелани реакции, свързани с употребата на талидомид.
Warnhinweis zur Teratogenität Datum der Beratung Einverständniserklärung des Patienten bezüglich des Risikos von Thalidomid und der Maßnahmen des SPP Patientenangaben, Unterschrift und Datum Name des verschreibenden Arztes, Unterschrift und Datum Ziel dieses Dokuments wie im SPP angegeben: “ Das Ziel des Formblatts zum Therapiebeginn ist der Schutz des Patienten und – falls zutreffend – des Fetus, indem sichergestellt wird, dass die Patienten das Risiko der Teratogenität und anderer mit der Einnahme von Thalidomid im Zusammenhang stehender Nebenwirkungen vollständig verstehen und ausreichend darüber informiert sind.