Advarsel om teratogenicitet Dato for rådgivning Bekræftelse af patientens forståelse mht. risikoen for thalidomid og forholdsreglerne i svangerskabsforebyggelsesprogrammet Patientoplysninger, underskrift og dato Ordinerende læge, dennes underskrift samt dato Hensigten med dette dokument, dvs. som formuleret i svangerskabsforebyggelsesprogrammet:
4 A kezelés megkezdését igazoló nyomtatványnak fogamzóképes nőbetegek esetén o tartalmaznia kell a következő elemeket is: