Advarsel om teratogenicitet Dato for rådgivning Bekræftelse af patientens forståelse af risikoen forbundet med thalidomid og forholdsreglerne i svangerskabsforebyggelsesprogrammet 17 Patientoplysninger, underskrift og dato Ordinerende læge, dennes underskrift samt dato Hensigten med dette dokument, dvs. som formuleret i svangerskabsforebyggelsesprogrammet:
Figyelmeztetés a teratogenitásra Tanácsadás dátuma Annak megerősítése, hogy a beteg megértette a talidomiddal kapcsolatos kockázatokat és a TMP útmutatásokat A beteg adatai, aláírás és dátum A gyógyszert felíró orvos neve, aláírása és a dátum Ezen dokumentum célja, a TMP- ben leírtak szerint: