NAVN OG ADRESSE PÅ INDEHAVEREN AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN SAMT PÅ DEN INDEHAVER AF VIRKSOMHEDSGODKENDELSE, SOM ER ANSVARLIG FOR BATCHFRIGIVELSE I DET EUROPÆISKE ØKONOMISKE SAMARBEJDSOMRÅDE, HVIS FORSKELLIG HERFRA
NOM ET ADRESSE DUTITULAIRE DE L’ AMM ET DU RESPONSABLE DE LA LIBERATION DES LOTS DANS LA CEE S’ IL EST DIFFERENT