Varování o tom, že přípravek může mít teratogenní účinek Datum poskytnutí poradenství Potvrzení o tom, že pacient rozumí pokynům týkající se vzniku rizika v souvislosti s thalidomidem a opatření související s PPP Údaje o pacientovi, podpis a datum Jméno předepisujícího lékaře, podpis a datum Cíl tohoto dokumentu, tj. tak, jak uvedeno v PPP:
Annak megerősítése, hogy az orvos megbeszélte az alábbiakat: • A magzati expozíció elkerülésének szükségessége • Ha a nőbeteg terhes vagy terhességet tervez, akkor tilos Thalidomide Celgene- t szednie • A kezelést megelőző 4 hét során, a kezelés teljes időtartama alatt, és a kezelés után 4 hétig hatékony, megszakítás nélküli fogamzásgátlás alkalmazásának szükségessége • Ha meg kell változtatnia a fogamzásgátló módszert, vagy le kell állítania azt, értesítenie kell az alábbiakat: