< {(Smyšlený) název a související názvy (viz Příloha I) síla léková forma} > < [viz Příloha I - doplní se národní údaje] >
< {Name (Phantasiebezeichnung) und zugehörige Namen (siehe Annex I) Stärke Darreichungsform} > < [siehe Annex I - ist national auszufüllen] >