Varování o tom, že přípravek může mít teratogenní účinek Datum poskytnutí poradenství Potvrzení o tom, že pacient rozumí pokynům týkající se vzniku rizika v souvislosti s thalidomidem a opatření související s PPP Údaje o pacientovi, podpis a datum Jméno předepisujícího lékaře, podpis a datum Cíl tohoto dokumentu, tj. tak, jak uvedeno v PPP:
Advarsel om teratogenicitet Dato for rådgivning Bekræftelse af patientens forståelse af risikoen forbundet med thalidomid og forholdsreglerne i svangerskabsforebyggelsesprogrammet 17 Patientoplysninger, underskrift og dato Ordinerende læge, dennes underskrift samt dato Hensigten med dette dokument, dvs. som formuleret i svangerskabsforebyggelsesprogrammet: