Potvrzení o tom, že lékař projednal s pacientem následující: • Nutnost vyhnout se expozici plodu • Nutnost pacientů používat kondom, je- li jejich sexuální partnerka těhotná nebo v plodném věku a nepoužívá účinnou antikoncepci, neboť thalidomid je přítomen ve spermatu • Informace o tom, že když partnerka muže otěhotní, musí okamžitě informovat svého ošetřujícího lékaře, a vždy během pohlavního styku používat kondom • Informace o tom, že nesmí během léčby a jeden týden po skončení léčby thalidomidem darovat krev nebo sperma • Informace o tom, že přípravek nesmí podávat žádným jiným osobám • Informace o tom, že po skončení léčby má vrátit tobolky do lékárny
Bekræftelse af, at lægen har talt med patienten om: • Nødvendigheden af at undgå føtal eksponering • At thalidomid kan findes i sæd og nødvendigheden af at anvende kondom, hvis seksualpartneren er gravid eller er en kvinde i den fertile alder, som ikke bruger et effektivt præventionsmiddel • At han, hvis hans partner bliver gravid, skal underrette den behandlende læge med det samme, og altid anvende kondom • At han ikke bør donere blod eller sæd under behandlingen og i en uge efter thalidomidbehandlingen afsluttes 18