Jméno předepisujícího lékaře, podpis a datum Cíl tohoto dokumentu, tj. tak, jak uvedeno v PPP:
Advarsel om teratogenicitet Dato for rådgivning Bekræftelse af patientens forståelse mht. risikoen for thalidomid og forholdsreglerne i svangerskabsforebyggelsesprogrammet Patientoplysninger, underskrift og dato Ordinerende læge, dennes underskrift samt dato Hensigten med dette dokument, dvs. som formuleret i svangerskabsforebyggelsesprogrammet: