Предупреждение за тератогенност Дата на консултацията Декларации на пациента за разбиране на риска от талидомид и на мерките на ППБ Данни на пациента, подпис и дата Име на предписващия лекар, подпис и дата Целта на този документ, т. е. според посоченото в ППБ: “ Целта на формуляра за започване на лечението е да предпази пациентите и евентуалните фетуси, като гарантира, че пациентите са напълно информирани и разбират риска от тератогенност и други нежелани реакции, свързани с употребата на талидомид.
„ Scopul formularului de începere a tratamentului este protejarea pacienţilor şi a eventualilor fetuşi asigurând că pacienţii sunt informaţi complet şi înţeleg riscul teratogenicităţii şi alte reacţii adverse asociate cu utilizarea thalidomidei.