Mis on kaalul, kui räägime ülekaalulisusest?
#000000
Äsja toimus Kopenhaageni ülikoolis interdistsiplinaarne konverents, mis keskendus ülekaalulisusega seotud küsimustele (Lifestyle and kinds of living. Opportunities, conditions and biology, 18.–19.05.2016). Konverentsi korraldajaks oli UCPH LOM ehk Kopenhaageni ülikooli juures tegutsev elustiili, ülekaalulisuse ja metabolismi uurimiseks moodustatud strateegiline platvorm (Strategic Platform for Lifestyle, Obesity and Metabolic Research). Platvormis on ühendatud pea kõik teaduskonnad ja ainevaldkonnad – meditsiin ja loodusteadused, õigusteadus, sotsiaal- ja humanitaarteadused, sh teoloogia –, mis annab tunnistust ülekaalulisusega seotud probleemistiku keerukusest ja mitmetahulisusest. Millest me räägime, kui räägime ülekaalulisusest? Mis tegelikult on kaalul, kui ennast kaalume? Alljärgnevas annan nelja valitud ettekande najal ülevaate mõnest küsimusest, mis seoses ülekaalulisusega tõstatuvad ja arutelu väärivad.
#000001
Huvitav ja elav oli Harvardi ülikooli antropoloogiaprofessori Susan Greenhalgh’i ettekanne „Kohtu peene, vormis biokodanikuga: Kuidas elustiiliga seotud sekkumised muudavad indiviide ja ühiskondi”. Olnud varasemalt professor California ülikoolis, puutus ta kokku päikeseosariigis levinud ilu- ja edukultuuri kõrgete ootuste ja lootustega. Samas täheldas ta, et paljudele tudengitele olid osaks saanud traumaatilised lood, mis olid seotud kehakaalu ja söömishäiretega. Sellest ajendatult kirjutas ta raamatu „Paksujutu rahvas. Ameerika sõda rasva vastu ja selle inimlikud kahjud” (Fat-talk Nation. The Human Costs of Americ’n War on Fat, 2015; vt kodulehte ).
#000002
Ta osutab, et Ameerika ühiskond harrastab erinevatel tasanditel pidevat „paksujuttu”, mis kas õpetavalt ja nõuandes, süüdistavalt ja halvustavalt või tunnustavalt ja meelitavalt mõjutab ülekaalulisi inimesi kaalust alla võtma. Meedias, poliitikas ja tervishoius on igapäevaselt juttu ülekaalulisuse epideemiast ning sellest, millist kahju see inimestele ja rahvale tekitab (kasvõi tervishoiusektori kulusid silmas pidades). Greenhalgh’i hinnangul on aga medalil teine külg ning seda kahju näol, mida pidev surve säilitada või saavutada „ideaalset” kaalu või kehamassiindeksit tekitab. Noorte inimeste puhul avaldub see eriti probleemselt söömishäiretes, mille all üha enam kannatatakse, millest rääkida aga häbenetakse. „Paksujutt” liigitab inimesed „headeks” ja „halbadeks” biokodanikeks, fikseerides tähelepanu ja enesehinnangu ülimal määral oma kehale – ja selle puudustele.
#000003
Samas on paraku nii, et kaalust alla võtmine on teostatav küll paljudele, hiljem kaalu all hoida suudavad aga väga vähesed. Greenhalgh’i arvates ei panda sõjas rasva vastu tähele eriti just teismeliste ja noorte psüühilist ja emotsionaalset olukorda (mis tihti väljendub tervisele kahjulikes dieedieksperimentides), samuti ka seda, kuidas „paksujutt” hävitab suhteid ja peresidemeid. Innukas „rasvasõda” võib olla ehmatavalt pime ja tundetu diskrimineerimise ning sotsiaalse ebaõigluse suhtes. Seetõttu ei ole ülekaalulisus Greenhalgh’i hinnangul enam esmajoones tervise küsimus, vaid hoopis tõsine väljakutse meie inimsuhetele – eetikale ja poliitikale.
#000004
Teise huvitava (pea)ettekande pidas biitlite kodulinna Liverpooli õigusteaduse professor Amandine Garde teemal „Pannes lõpu lapsepõlve ülekaalulisusele tervete ja jätkusuutlike ühiskondade jaoks”. Garde on ka Maailma Terviseorganisatsiooni laste ülekaalulisusega tegeleva komisjoni liige ja raamatu „EL õigus ja ülekaalulisuse ennetamine“ (EU Law and Obesity Prevention, 2010) autor. Tema põhisõnumiks oli, et lastele suunatud toiduainete reklaami tuleks tugevalt piirata (loe: alla 12-aastaste puhul keelata), sest see soodustab laste ülekaalulisuse arengut. Garde andis ülevaate laste ülekaalulisust ja toiduainetetööstust puudutavatest rahvusvahelistest kokkulepetest ja rõhutas tugevama õigusliku regulatsiooni vajadust, mis toetuks otsustavalt inimõiguste kaitse strateegiale (õigus tervisele).
#000005
Aastal 2013 võttis 66. Maailma Terviseassamblee vastu mittenakkuslike haiguste ennetamise ja kontrolli globaalse tegevuskava (aastateks 2013–2020), mis käsitleb ka ülekaalulisuse ennetust. Tegevuskava kutsub liikmesriike üles rakendama Maailma Terviseorganisatsiooni soovitusi lastele suunatud toiduainete turustuse ja reklaami osas. Soovituste taustaks on statistika, mis osutab kiirele ülekaalulisuse kasvule laste seas, seda eriti nn arengumaades (aastal 1990 32 miljonit ülekaalulist last, aastal 2013 juba 42 miljonit; aastaks 2025 arvestuslikult 70 miljonit). Numbrite ja statistika tõsidus põhineb omakorda ülekaalulisusega seostatud terviseriskidel, sh diabeet, südame- ja veresoonkonna haigused ning vähk. Kuna ülekaalulisuse ühe olulise põhjusena (riskifaktorina) nähakse seejuures just ebatervislikku toitumist, rõhutab Maailma Terviseorganisatsioon reklaamituru parema regulatsiooni vajadust, seda eriti rasvase ja kõrge suhkru- ja soolasisaldusega toidu osas. Pidades silmas laste vastuvõtlikkust reklaamile ning tänase reklaamimeedia agressiivsust ja hõlmavust, mõjutab just lastele suunatud reklaam probleemsel kombel laste toitumiseelistusi ja -keskkonda. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab seetõttu arendada meetmeid, mis vähendaksid reklaami ulatust ja jõudu (nt lastele suunatud reklaami teatud kriteeriumitel põhinev keelustamine või piiramine, olgu siis õigusliku regulatsiooni või toiduainetetööstuse eneseregulatsiooni ja vabatahtlike sammude läbi).
#000006
Garde oli viimase osas pigem skeptilisel seisukohal ja rõhutas õiguse võtmerolli laste ülekaalulisuse ennetusel (EL-i ja riikide tasandil). Oma hoiakut väljendas ta ÜRO eriraportööri Olivier De Schutterile sõnadega, kes tegeleb inimeste õigusega toidule: „See ei ole aktsepteeritav, et me ei lähe seal, kus mängus on inimelud, kaugemale kui vaid pehmete ja teavituslike meetmeteni, mis viimselt tuginevad tarbijate valikul ja ei käsitle toiduketi varustuslikku poolt [...] On tõestatud, et toidu reklaamil on lastele tugev mõju, ja see peab olema rangelt reguleeritud, et vältida halbade toitumisharjumiste teket varajases elueas” (september, 2011). Garde rõhutas siiski, et õiguslikud kitsendused peavad olema proportsionaalsed, st vajalikud ja eesmärgipärased ning mõistlikus tasakaalus teise õigustega (nt õigus tervisele vs omandiõigus, ettevõtlusvabadus ja väljendusvabadus).
#000007
Kolmanda ettekande, mida tahaksin esile tõsta, pidas maailma üks juhtivaid ülekaalulisuse uurijaid, Kopenhaageni ülikooli rahvatervise instituudi professor Thorkild I. A. Sørensen teemal „Vajaliku hõlmava teooria ettepanek ülekaalulisuse põhjustest ja tagajärgedest”. Sørensen seab kahtluse alla levinud ja lihtsa ülekaalulisuse mudeli, mis näeb selles vastavalt esimesele termodünaamika seadusele peamiselt nn positiivset energiabilanssi, st olukorda, kus inimene võtab vastu rohkem energiat kui kulutab. Lihtsalt öeldes: inimene sööb liiga palju ja liigub liiga vähe. Selline lihtne ja otsene kausaalne side ei ole Sørenseni sõnul erinevate uuringute põhjal siiski eriti kinnitust leidnud, isegi kui jõuline muudatus liigses söömises ja väheses liikumises avaldub ka keha rasvamassi tasemes.
#000008
See, et me näeme ülekaalulisi inimesi rohkem söömas ja vähem liikumas, ei ole tema arvates mitte niivõrd põhjus vaid tagajärg: ülekaalulisuse tekkega kasvab juurde ka keha rasvavaba mass, mis nõuab – täiesti normaalsel moel – piisavalt lisaenergiat. Viimane on palju suurem kui praktiliselt mõõdetamatu energiahulk, mis talletatakse ülekaalulisuse arengu igal üksikul päeval pika aja vältel. Sørenseni hüpoteesi järgi võib ülekaalulisuse tekkes näha pigem keha tervet ja aktiivset reaktsiooni võimalikule (oodatavale) energiapuudusele tulevikus. Taolise signaali ajel toimub loomulik energia talletamine mitmel pool looduses, nt karude puhul enne talveund.
#000009
Mis võiks aga inimeste puhul taolise signaali vallandada? Ja seda eriti ühiskondades, kus valitseb toidu osas (üle)küllus? Sørensen näeb võimaliku selgitusena sotsiaalset ja psüühilist ebakindlust toidu osas, mis hoolimata Lääne ühiskondade rikkusest on levinud ka arenenud riikides. Just psühhosotsiaalsed väljakutsed nii mikro- kui makrotasandil võivad tema hinnangul olla otsustavaks riskifaktoriks „signaali” vallandumisel ja keharasva akumulatsioonil. Sellest annavad Sørenseni arvates tunnistust ka mitmed uuringud, mis on näidanud ülekaalulisuse suuremat levikut justnimelt sotsiaalse ebakindluse tingimustes. Sotsiaalse ebakindluse tunne võib, aga ei pruugi seejuures olla teadvustatud – keha märkab. Sørensen osutas ühele hiirte peal läbi viidud uuringule, kus esmalt anti kahele hiirtegrupile tavapärasel hulgal toitu, siis aga vähendati ühel grupil päevast toidunormi 5% võrra. Tulemuseks oli, et vaid minimaalselt vähendatud toiduhulgaga hiirtel hakkasid rasvavarud keha rasvavaba osa arvelt kasvama (üldist kehakaalu säilitades). Kokkuvõtvalt ei peaks me Sørenseni arvates tegema lihtsaid järeldusi – või isegi etteheiteid! – seoses liigsöömise ja vähese liikumisega. Oluline on hoopis uurida, kas ei ole otsest seost psühhosotsiaalsetest faktoritest tingitud teadvusseisundi, aju neuronaalsete/ hormonaalsete mehhanismide ja rasva dünaamika muutuste vahel rasvakoes (Sørensen 2014, 7; vrd. Sørensen 2012).
#000010
Professor Sørenseniga samas sessioonis („Ülekaalulisuse teooriad”) pidas ettekande ka käesoleva ülevaate autor. Ettekandes, mille pealkirjaks oli „Tervislik eluviis ja ennustav meditsiin [predictive medicine]: mõned eetilised tähelepanekud”, osutasin eriti nn riskiepideemia ja ülekaalulisuse epideemia intiimsetele seosetele. Nn riskiepideemia on seotud juba mitu aastakümmet toimuva jõulise muutusega meditsiinis, mis seisneb üleminekus kuratiivselt ehk tervistavalt meditsiinilt ennustavale ja ennetavale meditsiinile. Seda muutust ei toeta mitte ainult biomeditsiini areng, vaid ka kõik tähtsad „tegijad” tänapäeva ühiskonnas: riik, tööstus ja turg, haridus, meedia, elustiilitrendid jne. Riskide ennustamisele ja ennetamisele keskenduv meditsiin muudab ühtlasi meie arusaama tervisest ja tervest elustiilist: olla terve tähendab osaleda pidevalt ennustava informatsiooni tekitamises ja jagamises, riskide redutseerimises ja vältimises (vt Aronowitz 2015). Tervislik eluviis on „riskantne eluviis”. Nn riskiepideemia osutabki sellele tohutult kasvanud tähelepanule ja teadlikkusele, mis puudutab tervisega seotud riske.
#000011
Sellel arengul on aga ka varjuküljed – riskijutt ja -teadlikkus tekitab ebakindlust ja hirmu ning paneb uutmoodi muretsema. Ka tekitab see uutmoodi vastutust, süütunnet ja süüdistusi: kas ei ole oldud juhm ja ludri, eirates vastutustundetult riske ja tekitades probleeme – nii iseendale kui ühiskonnale? See uus riskikultuur ja -kultuuritus mõjutab paratamatult ka ülekaalulisust ja selle hindamist. Üleüldse võib ütelda, et ülekaalulisuse epideemia on teatud määral riskiepideemia sünnitis. Ülekaalulisust mõistetakse nii ette- kui tahapoole riski prisma kaudu – selles nähakse tõsist terviseriski, samas on suure ühiskondliku ja individuaalse tähelepanu all ka ülekaalulisust ennast põhjustavad riskifaktorid. Seejuures kehtib ka ülekaalulisuse puhul tänapäeva (riski)meditsiinis levinud tendents samastada riskifaktor haiguse endaga (nt rinnavähk BRCA1/ BRCA2 geenimutatsiooniga). Ka näib tõene, et riskide, riskijutu ja ennetuse valguses on igaüks meist „paks subjekt” (vrd Susan Greenhalgh’i fat subject), mis ei tähenda kindlasti ainult võimalusi, vaid ka tõsiseid probleeme ja ohte. Pidades silmas riskiepideemia ja ülekaalulisuse epideemia põimumist, peaksime küsima ka selles seoses ennustavat meditsiini ja meie igaühe elukvaliteeti puudutavaid küsimusi: kuidas peaksime ümber käima ennustava terviseinformatsiooniga? Kuidas saaksime paremini korraldada ühiskonda ja iseenda elu ennustava meditsiini ajastul?
#000012
Mis on niisiis kaalul, kui ennast kaalume? Tohutult palju – tervis ja inimsuhted, ühiskond ja õiglus, ettekujutused heast elust, keha ja identiteet. Kaalul võivad olla haigused, ebakindlus, süütunne ja häbi. Palju on kaalul seda, mis seal ei peaks olema – ja seda, mis on seal valel moel. Konverentsi erinevad ettekanded ja sessioonid püüdsid seda paljusust haarata, isegi kui tähelepanu oli tihti eelkõige laborites ja kliinilises uurimistöös kasvanud teadmistel. Samas – kolmest peaettekandest oli vaid üks puhtalt meditsiiniline (kirurgilise ülekaalulisuse vähendamise eelistest seoses 2. tüüpi diabeediga teatud kehamassiindeksi puhul, John P. Kirwan, Cleveland), mis annab tunnistust teadlikkusest, et ülekaalulisuse puhul ei saa keskenduda vaid füsioloogiale. Tegemist on mitmepalgelise väljakutsega, mis nõuab koostööd ka ühiskonda ja üksikinimest selle erinevates külgedes ja kogemustes käsitlevate teadustega. Seejuures ei ole oluline nt vaid sotsioloogia ja psühholoogia, vaid tähtsat rolli mängivad ka eetikat ja isegi religiooni puudutavad küsimused (nt tervise pea religioosne tähendus tänapäeva kultuuris, aga ka varjatult ja varjamatult religioossed mõttehorisondid tervise, keha ja identiteedi dünaamikas). Seetõttu töötavad Kopenhaageni strateegilises platvormis kõrvuti arst ja bioloog, jurist ja psühholoog, antropoloog ja sotsioloog, eetik ja teoloog jpt. Selliselt on kõige muu kõrval kaalul ka mitmetahuline panus ja pühendumine, mis püüab pakkuda „paksujutu” ajastul abi, selgust ja orientiiri.
#000013
Johann-Christian Põder (1977), dr. theol. ja EELK õpetaja, on Kopenhaageni ülikooli süstemaatilise teoloogia ja meditsiinieetika järeldoktor.
#000019
Päevast-päeva koolis usundiõpetusega tegeledes olen ikka aeg-ajalt püüdnud sõnastada oma õpetatava aine aluseks olevaid põhimõtteid ning mõelda, missugune on selle õppeaine suhe kirikuga. Näiteks, kas
#000022