extracted_text:
Основы диагностики и
частной патологии
органов кровообращения ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Боли в грудной клетке
Коронарогенные (ишемические):
–   появляется   при   физической   или   эмоцио
нальной нагрузке;
– исчезает в покое;
– обычно локализуется за грудиной;
– по характеру – давящие, жгучие, сжигающие;
– кратковременные (от 3–5 до 10–15 мин)
–   иррадиирует   в   левое   плечо,   руку,   нижнюю
челюсть, лопатку;
Одышка
Одышка – нарушение частоты, ритма, глу
бины дыхания
Возникает:
– при физической нагрузке;
– в покое
Сочетается с  ортопноэ
Основные причины:
1. Повышение   давления   в   малом   круге   кро
вообращения:
– снижение сократительной способности левого
желудочка;
– диастолическая дисфункция левого желудочка;
– пороки клапанов сердца

2. ТЭЛА
3. Нарушения ритма сердца
Отечный синдром
–отек   подкожной   жировой   клетчатки
–скопление   жидкости   в   серозных   полостях
(начинается с нижних конечностей):
(асцит, гидроторакс, гидроперикард)
Основные причины:
–снижение сократительной
способности правых отделов сердца;
– легочная гипертония;
– инфаркт правого желудочка;
– дилатационная кардиомиопатия;
–миокардит
– быстро снимается нитроглицерином;
– часто усиливается после еды или в холодную
погоду;
–   может   сопровождаться   чувством   страха,
потливостью, тошнотой
Некоронарогенные (кардиалгии):
–   по   характеру   бывают   колющие,   ноющие,
дергающие;
–   не   связаны   с   физической   и   эмоциональной
нагрузкой;
–   локализуются   чаще   в   области   верхушки
сердца;
–   иррадиируют   в   различные   области   грудной
клетки;
– хорошо купируются приемом НПВП;
– не купируются нитроглицерином;
– продолжительные (часы, дни)
Сердцебиение и перебои
Основные причины:
– экстрасистолы;
– фибрилляция предсердий;
–пароксизмальная наджелудочковая
тахикардия;
–пароксизмальная желудочковая тахикардия
Кашель и кровохарканье
Основные причины:
–левожелудочковая сердечная
недостаточность (острая и хроническая);
– пороки сердца с легочной гипертензией;
– аневризма аорты;
–ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Одышка  (dyspnoe)   –   затрудненное   дыхание   с   изменением   его   частоты,
глубины   и   ритма,   проявляющееся   ощущением   нехватки   воздуха.   Одышка   –
наиболее раннее и постоянное проявление сердечной недостаточности, которую
следует отличать прежде всего от одышки при заболеваниях легких. Одышка
при   заболеваниях   сердца   характеризуется   нарушением   дыхания   в   обе   фазы
(вдоха и выдоха). Реже встречается инспираторная одышка. Сердечная одышка
усиливается при физической нагрузке, в горизонтальном положении больного.
Последнее   вынуждает   больного   находиться   в   сидячем   или   полусидячем
положении   (ортопноэ).   Быстро   развивающаяся   и   очень   сильная   одышка,   при
которой   больной   буквально   задыхается,   называется  удушьем,  если   в   основе
удушья лежит заболевание сердца, то речь идет о сердечной астме.
Боли в грудной клетке  являются значимым и  частым симптомом. Крайне
важно выделение коронарогенных болей, в основе возникновения которых лежит
хроническое   или   острое   нарушение   коронарного   кровотока   вследствие
атеросклероза   и/или   тромбоза   венечных   артерий,   приводящее   к   ишемии   и
некрозу миокарда. Подобные боли называют стенокардией, грудной жабой или
ангинозными. Они, как правило, сжимающие, давящие, жгучие, возникают в виде
приступов, чаще при физической нагрузке, но иногда и в покое. В последнем
случае   при   значительной   длительности   и   интенсивности   ангинозные   боли
расцениваются как проявления острого коронарного синдрома (ИМ). Важнейшей
характеристикой   стенокардии   является   исчезновение   или   отчетливое
уменьшение   боли   после   сублингвального   приема   нитроглицерина   или
прекращения   физической   нагрузки.   Среди   других   серьезных   причин   боли   в
грудной   клетке   –   расслаивающая   аневризма   грудного   отдела   аорты,
тромбоэмболия ветвей легочной артерии, перикардит.
Сердцебиение  является   субъективным   ощущением   усиления   и   учащения
сокращений сердца, может быть постоянным или возникать приступообразно.
Как   правило,   в   основе   этого   ощущения   лежит   истинное   увеличение   ЧСС
(синусовая   тахикардия   или   различные   нарушения   ритма   сердца),   иногда
подобные жалобы предъявляют больные.  Ощущение перебоев  в работе сердца
сопровождается чувством замирания, «кувыркания», остановки сердца и обычно
связано с нарушением сердечного ритма.
Отек  (oedema)   –   избыточное   накопление   жидкости   в   тканях   и   серозных
полостях   организма.   Как   правило,   сердечные   отеки   вначале   появляются   на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в
вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки
образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление
жидкости   в   тканях,   особенно   в   подкожной   клетчатке   (анасарка),   обычно
сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в
полости перикарда (гидроперикард), в брюшной полости (асцит).
Кашель  (tussis)  у кардиологических больных  является следствием застоя в
легких   при   левожелудочковой   сердечной   недостаточности   или   митральном
стенозе.   Среди   других   «сердечных»   причин   кашля   –   тромбоэмболия   ветвей
легочной   артерии.   Кашель   при   сердечной   недостаточности   обычно   сухой,
появляется вместе с одышкой, как правило, при нагрузке или в горизонтальном
положении. Кашель при тромбоэмболии может быть сухим или продуктивным,
как и при застое в легких, иногда сочетается с кровохарканьем.
Кровохаркание  (haemoptoe,   haemoptysis)   –   кровь   в  мокроте.   У   сердечных
больных   кровохарканье   в   большинстве   случаев   обусловлено   застоем   крови   в
малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров.
Головокружение  –   неспособность   удержать   равновесие,   состояние,   при
котором   «теряется   почва   под   ногами»,   а   окружающие   предметы   как   бы
уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с
малым СВ или падением АД, возникающими во время нарушений ритма сердца.
Среди других жалоб у кардиологических больных: слабость (чаще всего один
из   симптомов   сердечной   недостаточности),   эпизоды  потери   сознания  (как
правило, у больных с нарушениями ритма сердца).
Причины и характеристика болевого синдрома в области грудной клетки.
Расслаивающая аневризма аорты
Ишемия миокарда 1. Локализация боли – за грудиной, часто
быстро смещается в область спины
2. Характер боли – острая, внезапная
Перикардит
1. Локализация боли – за груди
ной
2. Характер боли – острая
3. Возможная связь – с дыханием и
изменением положения тела
1. Локализация боли – за грудиной
2. Характер боли – давящий, сжимающий,
иррадиирует в левую руку, лопатку, шею,
эпигастрий или правую половину туловища
3. Возможная связь – с физической нагруз
кой
4. Купируется приемом нитроглицерина
5. Причины – стенокардия, инфаркт мио
карда
Эзофагит
1. Локализация боли
– за грудиной
2. Характер боли –
ноющая или жгучая
3. Возможная связь –
с приемом пищи
4. Причины – гас
троэзофагальный
рефлюкс, гиперсек
реция желудочного
сока, гипермоторика
желудка
Плевральная боль
1. Локализация
боли – в левой или
правой половине
грудной клетки
2. Характер боли –
острая, усиливается
при наклоне в здо
ровую сторону
3. Возможная связь –
с дыханием, изме
нением положения
тела
4. Причины – пнев
мония, ТЭЛА
Холецистит
1. Локализация боли – в правом подребе
рье, в левой половине грудной клетки, за
грудиной
2. Лабораторные исследования –
воспалительные изменения в крови (лей
коцитоз, увеличение СОЭ)
Межреберная невралгия
1. Локализация боли – по ходу межребер
ных нервов
2. Возможная связь – с дыханием, изме
нением положения тела, усиливается при
наклоне в сторону поражения
ПРИЧИНЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА
В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ Боль  при   расслаивающей  аневризме  аорты локализуется в передних
отделах грудной клетки, иррадиирует в шею, спину или живот. Она описывается
больными   как   очень   сильная,   раздирающая.   Для   нее   характерны   внезапное
начало,   сохранение   в   течение   нескольких   часов,   связь  с  предшствующим
повышенным   АД   и   сочетание  с  потерей   сознания   и   неврологическими
симптомами (геми или параплегией).
Боль   при  перикардите  связана   с   раздражением   париетальной   плевры,
прилежащей   к   перикарду.   Боль   острая,   режущая,   стойкая,   локализуется   в
прекардиальной   области   (слева   от   грудины),   может   иррадиировать   в   шею   и
плечо, усиливается при глубоком дыхании, изменении положения тела, кашле,
горизонтальном   положении,   иногда   при   глотании.   Для   облегчения   боли
некоторые больные сидят, наклонившись вперед.
Боль при заболеваниях пищевода (рефлюксэзофагит, диффузный спазм
пищевода) локализуется за грудиной, иррадиирует в спину, шею, реже – в руки и
нижнюю челюсть. Чаще всего описывается больным как жжение или давление.
Интенсивность   боли   колеблется   от   легкой   до   сильной.   При   эзофагите   боль
провоцируется   большим   объемом   пищи,   горизонтальным   положением,
наклонами   вперед,   сочетается   с   дисфагией,   регургитацией,   устраняется
антацидами (иногда  облегчается   после  отрыжки).  Боль   при  спазме  пищевода
провоцируется эмоциональным стрессом, проглатыванием холодной жидкости,
сочетается с дисфагией и иногда облегчается приемом нитроглицерина.
Боль   при  острых   заболеваниях   брюшной   полости  иногда   имеет
максимальную   локализацию   в
грудной   клетке.   Заподозрить   подобное
происхождение   боли   позволит   осмотр   живота   и,   прежде   всего,   тщательная
пальпация.
Ангинозная   боль,   связанная   с   ишемией   или  некрозом   миокарда,   в
классическом варианте локализуется за грудиной, иногда распространяется на
всю   переднюю   поверхность   грудной   клетки   и   «отдает»   в   плечи,   руки,   шею,
нижнюю челюсть и верхние отделы живота. Изредка одно из вышеперечисленных
мест иррадиации может быть единственной локализацией ангинозной боли. В
случае   стенокардии   боль,   как   правило,   связана   с   физической   нагрузкой, непродолжительная (1–3 мин, редко до 20 мин) имеет интенсивность от легкой
до средней и иногда описывается больными, не как боль, а как дискомфорт или
неприятное   ощущение   за   грудиной.   При   ИМ   ангинозная   боль   почти   всегда
бывает   интенсивной   и   продолжительной.   Боль   коронарного   происхождения
иногда сочетается с одышкой, слабостью, тошнотой и потливостью (чаще при
ИМ). Прием нитроглицерина устраняет приступы стенокардии (или отчетливо
уменьшает   их   интенсивность),   но   может   оказаться   бесполезным   во   время
ангинозного статуса при ИМ.
Боль, связанная с поражением плевры  (при плеврите, воспалении или
инфаркте   легкого)   локализована   в   проекции   пораженного   участка,   острая,
сильная и длительная, режущая или колющая, усиливается при дыхании, кашле,
движениях туловища и облегчается в положении «лежа на пораженной стороне».
Плевральная боль достаточно часто сочетается с кашлем.
Боль, связанная с патологическим процессом в стенке грудной клетки,
локализуется в любом месте, несколько чаще – ниже левой молочной железы
или   в   проекции   реберных   хрящей,   может   быть   любой   интенсивности,
описывается больными как сверлящая, колющая или ноющая. Эта боль, как
правило, длительная (часы и даже дни), усиливается при движении грудной
клетки, туловища, верхних конечностей. Очень часто отмечаются локальное
напряжение и болезненность при пальпации. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
План общего осмотра
Необходимо оценить:
1. Общее состояние
2. Сознание
3. Положение
4. Питание, ИМТ
5. Состояние кожи, подкожной жировой
клетчатки и видимых слизистых оболочек
Вынужденное положение больного
1. Ортопноэ – положение сидя или полуле
жа в постели с приподнятым изголовьем –
характерный симптом сердечной недоста
точности
2. Положение сидя с наклоном вперед – при
выпотном перикардите
Цвет кожных покровов
1. Акроцианоз – периферический цианоз, сопровождается похолоданием кожи, характерный симптом
болезней сердца
2. Facies mitralis – цианотический румянец при митральном стенозе
3. Кожа цвета «кофе с молоком» – при инфекционном эндокардите
4. Бледность кожных покровов – при аортальных пороках
5. Гиперемия лица – при АГ
Изменения кожи
1. Геморрагические петехиальные высыпания – характерный симптом инфекционного эндокардита
2. Ксантелазмы – беловатые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина
3.Ксантомы – желтые плотные образования  на наружных поверхностях пальцев рук, на ахиловых
сухожилиях, связанные с отложением холестерина
4. Трофические нарушения, язвы в области нижних конечностей
Характерные симптомы:
– пальцы в виде барабанных палочек – при
врожденных   пороках,   при   подостром
инфекционном эндокардите;
–   отеки   нижних   конечностей,
  асцит,
увеличение   печени   –   характерные
признаки   застоя   в   большом   круге
кровообращения;
– анасарка;
– асимметричный отек одной из ко
нечностей,
  характерен   для   тром
бофлебита глубоких  вен  –  фактор  риска
ТЭЛА;
– ожирение – фактор риска атеросклероза;
–   кахексия   –   при   тяжелой   сердечной
недостаточности;
–   лихорадка   –   при   инфекционном   эн
докардите, ревматизме
Положение ортопноэ
Набухание шейных вен
Ксантелазмы
(указаны стрелками)
Отеки голеней ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Угнетение   сознания  у   тяжелого   кардиологического   больного   может
считаться одним из надежных признаков тяжелой сердечной недостаточности
(шока), указывая на гипоперфузию (плохое кровоснабжение) головного мозга.
У лежачего больного обращают внимание на его  положение.  Больные с
резко выраженной сердечной недостаточностью сидят со спущенными ногами.
Больные   с   острой   сосудистой   недостаточностью   лежат   на   кровати   с   низким
изголовьем, избегая движений.
Важен  осмотр   кожных   покровов.  Наиболее   частым   сердечным
симптомом со стороны кожи является ее синюшное окрашивание (цианоз) при
сердечной недостаточности. Значительно реже отмечается желтуха, связанная с
застоем   в   печени   при   правожелудочковой   недостаточности.   Своеобразная
желтуха   в   сочетании   с   бледностью   развивается   иногда   при   затяжном
септическом эндокардите: кожа имеет оттенок «кофе с молоком». Мельчайшие
эмболии   в   капилляры   кожи   и   особенно   капилляры   конъюнктивы   при
эндокардите дают точечные геморрагии.
Осмотр   лица  может   дать   дополнительные   диагностические   данные.   У
больных с митральными пороками лицо часто  синюшнорумяное, у больных с
некоторыми врожденными пороками – темносинюшное, у больных с пороками
клапанов   аорты   –  бледное.   Обнаружение   отложений   холестерина   на  веках
больного (ксантелазмы) может указывать на повышенный уровень холестерина,
еще до определения его содержания в крови. Более тяжелая наследственная
гиперхолестеринемия может проявляться наличием ксантом в области крупных
сухожилий (чаще всего ахилловых). При осмотре шеи обнаружение увеличенной
щитовидной   железы   может   указать   направление   для   выяснения   причины
некоторых случаев тахикардии.
Оценка  жировой   клетчатки  наряду   с   оценкой  массы   тела  и  роста
больного   (с   вычислением   ИМТ)  несет   информацию   об  ожирении  (факторе ухудшающем   течение   сердечной
риска   атеросклероза   и   состоянии,
недостаточности).
  Другим   признаком   крайней   тяжести   сердечной
недостаточности может быть практически полное отсутствие подкожного жира,
которое в сочетании с атрофией скелетных мышц называется кахексией.
Отеки  подкожной   клетчатки   у   больных   с   заболеванием   сердца,   чаще
всего, указывают на наличие застойной сердечной недостаточности. Очень важна
оценка симметричности отеков – преобладающая отечность одной из нижних
конечностей заставляет подозревать тромбоз глубоких вен этой конечности с
угрозой тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Изменения пальцев  по типу «барабанных  палочек», выявляемые иногда
при   инфекционном   эндокардите   и   врожденных   пороках   сердца,   мало
специфичны, так как встречаются при заболеваниях легких и некоторых других
болезнях.
Осмотр  полости   рта  у   кардиологического   больного   обязателен.   Есть
вероятность, что состояние зубов и миндалин может дать указания на источник
сепсиса при инфекционном эндокардите. По окраске слизистой твердого неба
можно   судить   о   наличии   цианоза   и   желтухи.  При   недостаточности   клапанов
аорты иногда наблюдаются ритмичные побледнения и покраснения слизистой
мягкого неба.

file_name: Основы диагностики и.docx

intro:
Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения
ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Одышка (dyspnoe) – затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка – наиболее раннее и постоянное проявление сердечной недостаточности, которую следует отличать прежде всего от одышки при заболеваниях легких. Одышка при заболеваниях сердца характеризуется нарушением дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха). Реже встречается инспираторная одышка. Сердечная одышка усиливается при физической нагрузке, в горизонтальном положении больного. Последнее вынуждает больного находиться в сидячем или полусидячем положении (ортопноэ). Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается, называется удушьем, если в основе удушья лежит заболевание сердца, то речь идет о сердечной астме.


extracted_text:
Календарнотематическое планирование по математике (136 ч., 4 ч. в неделю)
Тема урока
Кол
во
часов
Планируемые результаты
Форма
занятий
Форма
контроля
Дата Коррекция
Числа от 1 до 1000. Повторение – 13 ч.
1 Уметь находить числа в натуральном ряду,
1
1
1
используя понятия: предыдущий,
последующий, стоящий между; сравнивать их.
Выполнение инструкций, точное следование
образцу и простейшим алгоритмам
Уметь выполнять порядок действий,
устанавливать связь между компонентами и
результатами этих действий.
Уметь находить сумму нескольких слагаемых
разными способами, складывать и вычитать
трехзначные числа.
Уметь читать и записывать числа, используя
таблицу разрядов.
1 Уметь применять переместительное свойство
умножения.
Выполнение инструкций, точное следование
образцу и простейшим алгоритмам
1 Уметь делить трехзначное число на
однозначное.
1 Р  : осуществлять итоговый и пошаговый
контроль по результату.
1 Уметь делить трехзначное число на
однозначное.
Выполнение инструкций, точное следование
образцу и простейшим алгоритмам
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Нумерация. Счет
предметов. Разряды.
Числовые
выражения. Порядок
выполнения
действий.
Нахождение суммы
нескольких
слагаемых.
Приемы письменного
вычитания.
Приемы письменного
деления на
однозначное число.
Умножение на 0 и 1
Входная
контрольная
работа.
Приемы письменного
деления на
однозначное число.
Приемы письменного 1
Закрепления
знаний
Закрепления
знаний
Текущий
Текущий
Закрепления
знаний
Текущий
Закрепления
знаний
Текущий
04.
09
05.
09
06.
09
07.
09
Изучения и
первичного
закрепления
знаний
Закрепления
знаний
Контроль
ЗУН
Изучения и
первичного
закрепления
Изучения и
Текущий
11. 09
Текущий
12. 09
Контроль ЗУН 13. 09
Фронтальный
14. 09
Индивидуаль
18. 09 деления на
однозначное число.
10. Приемы письменного
деления на
однозначное число.
11. Диаграммы
1
1
Уметь делить трехзначное число на
однозначное.
П: понимать базовые межпредметные и
предметные понятия; использовать
математические знания в расширенной
области применения.
Р: планировать свои действия в соответствии
с поставленной учебной задачей для её
решения; выполнять учебные действия в
устной и письменной форме.
первичного
закрепления
Изучения и
первичного
закрепления
Объяснение
нового
материала
ный  опрос
Текущий
19. 09
Текущий
20. 09
12.
Закрепление по теме:
«Четыре
арифметических
действия».
13. Контрольная
работа  по теме
«Четыре
арифметических
действия».
14. Устная нумерация.
Класс единиц и класс
тысяч.
15. Письменная
нумерация. Чтение
чисел.
16. Письменная
нумерация. Запись
чисел.
Разрядные
17.
1 Уметь записывать и сравнивать числа в
пределах 1000000; пользоваться изученной
математической терминологией; решать
текстовые задачи арифметическим способом.
Определение способов контроля и оценки
деятельности, нахождение ошибок в работе и
их исправление
1
Повторение
пройденного
Фронтальный
опрос
21. 09
Контроль
Контроль ЗУН 25. 09
ЗУН
Числа, которые не больше 1000. Нумерация (11 ч)
1 Р  : устанавливать соответствие полученного
результата поставленной цели.
П   : соотносить правильность выбора,
планирования, выполнения и результата
Объяснение
нового
материала
Текущий
26. 09
1 Р: адекватно использовать речь для регуляции
своей деятельности
П: научатся контролировать и оценивать
процесс и результаты деятельности.
 К: формулировать собственное мнения,
задавать вопросы, отвечать на вопросы
1
1
Фронтальный
опрос
Объяснение
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Объяснение Индивидуаль
Текущий
27. 09
28. 09
02. слагаемые.
18. Сравнение
многозначных чисел.
Тест.
19. Увеличение числа в
10,100,1000 раз.
20. Нахождение общего
количества единиц
какоголибо разряда.
1
1
Р: формулировать и удерживать учебную
задачу
П:  рефлексия способов и условий действий
К:проявлять активность во взаимодействии
для решения коммуникативных и
познавательных задач
1 Р: преобразовывать практическую задачу в
познавательную.
П: интерпретация информации, подведение
под понятие на основе распознавания
объектов, выделения существенных
признаков.
К: определять общую цель и пути её
достижения.
21. Класс миллионов и
класс миллиардов.
22. Проект «Наш
посёлок»
23. Повторение
пройденного.
24. Контрольная
работа по теме
«Нумерация больше
1000»
1
1 Р: выбирать действия в соответствии с
поставленной задачей; предвосхищать
результат
П:ориентироваться в разнообразии решения
задач; рефлексия способов и условий
действий
К: задавать вопросы, необходимые для
организации собственной деятельности
1 Р: адекватно воспринимать предложения
1
товарищей по исправлению ошибок.
П: выбирать наиболее эффективные способы
решения задач.
К: формулировать собственное мнение и
позицию.
нового
ный  опрос
материала
Первичное
закрепление
Фронтальный
опрос
Объяснение
нового
материала
Первичное
закрепление
Фронтальный
опрос
Текущий
Индивидуаль
ный  опрос
Объяснение
нового
материала
Урокпроект Фронтальный
опрос
10
03.
10
04.
10
05.
10
09.
10
10. 10
Закрепления
знаний
Контроль
11. 10
Фронтальный
опрос
Контроль ЗУН 12. 10
ЗУН
25.
Единица
длины –
1 Р: преобразовывать практическую задачу в
Объяснение
нового
Индивидуаль
ный  опрос
16. 10
Числа, которые больше 1000.  Величины – 18 ч. 26.
27.
28.
километр
Таблица единиц
длины
Единицы
площади –
квадратный
километр,
квадратный
миллиметр.
Таблица единиц
площади
29. Измерение площади
фигуры с помощью
палетки
Единицы массы.
Тонна. Центнер.
30.
31.
32.
33.
34.
Таблица единиц
массы
Закрепление
изученного по теме
«Единицы длины,
единицы
площади»
II четверть
Решение задач
Проверочная
работа
Единицы
времени. Год.
1
1
1
35.
24часовое
1
познавательную.
П: интерпретация информации, подведение
под понятие на основе распознавания
объектов, выделения существенных
признаков.
К: определять общую цель и пути её
достижения.
1
1
1
1 Р: применяет установленные правила в
планировании деятельности
П:ориентируется в разнообразии способов
решения задач
К:обращается за помощью, формулирует
собственное мнение
1 Р: адекватно воспринимать предложения
товарищей по исправлению ошибок.
П: выбирать наиболее эффективные способы
решения задач.
К: формулировать собственное мнение и
позицию.
1 Р:Выделять и формулировать то, что уже
усвоено и что ещё нужно усвоить
П:Использоватьзнакосимволические средства
материала
Первичное
закрепление
Объяснение
нового
материала
Первичное
закрепление
Объяснение
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Первичное
закрепление
Закрепления
знаний
Фронтальный
опрос
Текущий
17. 10
18. 10
Текущий
Текущий
Фронтальный
опрос
Индивидуаль
ный  опрос
Фронтальный
опрос
19. 10
23. 10
24. 10
25. 10
26. 10
II четверть
Контроль
Контроль ЗУН
ЗУН
Объяснение
Текущий
нового
материала
Объяснение Индивидуаль
07.
11
08.
11
09. исчисление времени
для решения задач.
К:Задавать вопросы, строить понятные для
партнёра высказывания
1 Р: адекватно воспринимать предложения
товарищей по исправлению ошибок.
П: выбирать наиболее эффективные способы
решения задач.
К: формулировать собственное мнение и
позицию.
1 Р: адекватно воспринимать предложения
товарищей по исправлению ошибок.
П: выбирать наиболее эффективные способы
решения задач.
К: формулировать собственное мнение и
позицию.
нового
материала
Закрепления
знаний
Объяснение
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Первичное
закрепление
Закрепления
знаний
Закрепления
знаний
Контроль
ЗУН
ный  опрос
11
Фронтальный
опрос
Текущий
10.
11
13. 11
Текущий
14. 11
15. 11
16. 11
Фронтальный
опрос
Фронтальный
опрос
Фронтальный
опрос
Контроль ЗУН 21. 11
20. 11
1
1
1
1
1
36.
37.
38.
39.
Решение задач
Единица
времени – секунда
Единица
времени – век.
Таблица единиц
времени
40. Повторение
пройденного.
41. Повторение
пройденного.
42. Контрольная
работа по теме
«Величины»
43. Письменные приемы
сложения
и вычитания
Сложение и вычитание – 11 ч.
Первичное
закрепление
1 Р:  ставить новые учебные задачи в
сотрудничестве с учителем
П: осознанно и произвольно строить
сообщения в устной и письменной форме
К: определять общую цель и пути её
достижения
Текущий
22. 11
44. Вычитание
с заниманием
единицы через
несколько разрядов
1 Р: формулировать и удерживать учебную
задачу
П:  рефлексия способов и условий действий
Объяснение
Текущий
23. 11
нового
материала (вида
30007 – 648)
45. Нахождение
неизвестного
слагаемого
46. Нахождение
неизвестного
уменьшаемого,
вычитаемого
47. Нахождение
нескольких
долей целого
48. Повторение
пройденного.
Решение задач
49.
50. Сложение
и вычитание  величин
51.
Решение задач на
уменьшение и
увеличение в
несколько раз.
52. Повторение
пройденного.
53. Контрольная
работа
54. Умножение и его
свойства. Умножение
на 1 и 0
К:проявлять активность во взаимодействии
для решения коммуникативных и
познавательных задач
1
1
1 П: устанавливать математические отношения
между объектами; делать выводы по аналогии
и проверять эти выводы.
1 Р: адекватно воспринимать предложения
товарищей по исправлению ошибок.
П: выбирать наиболее эффективные способы
решения задач.
К: формулировать собственное мнение и
позицию.
1 Р: применяет установленные правила в
планировании деятельности
П:ориентируется в разнообразии способов
решения задач
К:обращается за помощью, формулирует
собственное мнение
1 Р  : осуществлять итоговый и пошаговый
1
1
1
Первичное
закрепление
Индивидуаль
ный  опрос
Первичное
закрепление
Фронтальный
опрос
27. 11
28. 11
Объяснение
Текущий
29. 11
нового
материала
Закрепления
знаний
Закрепления
знаний
Объяснение
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Фронтальный
опрос
Фронтальный
опрос
Индивидуаль
ный  опрос
Текущий
30. 11
04.
12
05.
12
06.
12
Закрепления
знаний
Контроль
Фронтальный
опрос
Контроль ЗУН 11. 12
07.
12
контроль по результату.
ЗУН
Умножение и деление – 71 ч.
1 Р  : ориентироваться в разнообразии способов
решения задач.
Первичное
закрепление
Текущий
12. 12 1
1
П   : использовать общие приемы решения задач
и применять.
К   : использовать речь для регуляции своего
действия.
Первичное
закрепление
Объяснение
нового
материала
Индивидуаль
ный  опрос
Текущий
13. 12
14. 12
55. Письменные приемы
умножения
56. Приемы
письменного
умножения для
случаев вида:
4019 × 7
57. Умножение чисел,
запись которых
оканчивается нулями
58. Нахождение
неизвестного
множителя,
делимого, делителя.
59. Деление 0 и на 1.
60. Деление
многозначного числа
на однозначное
1
61. Упражнения в
делении
многозначных чисел
на однозначное
62. Деление
многозначных чисел
на однозначные
Контрольная
работа по теме
1 Р.  Выделять и формулировать то, что уже
усвоено и что ещё нужно усвоить
 П.  Использовать знакосимволические
средства для решения задач.
К.   Задавать вопросы, строить понятные для
партнёра высказывания.
1 Р: формулировать и удерживать учебную
задачу
П:  рефлексия способов и условий действий
К:проявлять активность во взаимодействии
1
1 Р:самостоятельно создавать алгоритмы
1
деятельности при решении проблем
различного характера.
П:ставить и формулировать проблемы.
К   : адекватно использовать речь для
планирования и регуляции своей
деятельности.
1 Р.  Выделять и формулировать то, что уже
усвоено и что ещё нужно усвоить
 П.  Использовать знакосимволические
средства для решения задач.
К.   Задавать вопросы, строить понятные для
партнёра высказывания.
Объяснение
Текущий
18. 12
нового
материала
Первичное
закрепление
Первичное
закрепление
Объяснение
нового
материала
Первичное
закрепление
Фронтальный
опрос
19. 12
Текущий
Текущий
20. 12
21. 12
Текущий
25. 12
Объяснение
нового
материала
Контроль
ЗУН
Индивидуаль
ный  опрос
26. 12
Контроль ЗУН 27. 12 «Умножение
иделение на
однозначное число»
Повторение
пройденного.
III Четверть
63.
Решение задач на
пропорциональное
деление
64. Деление
многозначного числа
на однозначное
для решения коммуникативных и
познавательных задач
1
1
1 Р.  Выделять и формулировать то, что уже
усвоено и что ещё нужно усвоить
 П.  Использовать знакосимволические
средства для решения задач.
65. Повторение
пройденного.
66. Обобщение и
систематизация
изученного
материала.
Решение задач на
пропорциональное
деление
68. Деление
67.
многозначного числа
на однозначное
69. Скорость.
Единицы
скорости
1
1
70. Взаимосвязь между
скоростью, временем
и расстоянием
1
1 Р: адекватно воспринимать предложения
товарищей по исправлению ошибок.
П: выбирать наиболее эффективные способы
решения задач.
К: формулировать собственное мнение и
позицию.
1 Р  : осуществлять итоговый и пошаговый
контроль по результату.
П:стабилизация эмоционального состояния
для решения различных задач.
К   : выполнять учебные действия в умственной
форме.
1 Р:самостоятельно создавать алгоритмы
деятельности при решении проблем
различного характера.
П:ставить и формулировать проблемы.
К   : адекватно использовать речь для
Закрепления
знаний
Фронтальный
опрос
28. 12
Текущий
III Четверть
15. 01
Текущий
16. 01
Первичное
закрепление
Первичное
закрепление
Закрепления
знаний
Закрепления
знаний
Фронтальный
опрос
Фронтальный
опрос
17. 01
18. 01
Объяснение
Текущий
22. 01
нового
материала
Первичное
закрепление
Объяснение
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Фронтальный
опрос
23. 01
Индивидуаль
ный  опрос
Индивидуаль
ный  опрос
24. 01
25. 01 планирования и регуляции своей
деятельности.
Закрепления
знаний
Фронтальный
опрос
29. 01
Первичное
закрепление
Текущий
30. 01
Объяснение
Текущий
31. 01
1 Р  : устанавливать соответствие полученного
результата поставленной цели.
П   : соотносить правильность выбора,
планирования, выполнения и результата
действия с требованиями конкретной задачи.
К: слушать собеседника.
1 Р  : устанавливать соответствие полученного
результата поставленной цели.
П: соотносить правильность выбора,
планирования, выполнения и результата
действия с требованиями конкретной задачи.
К   : слушать собеседника.
1
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Текущий
Индивидуаль
ный  опрос
Первичное
закрепление
Фронтальный
опрос
1
1
71.
Закрепление по теме
«Задачи
на движение
72. Взаимосвязь между
скоростью, временем
и расстоянием
73. Умножение числа на
произведение
74. Письменное
умножение на числа,
оканчивающиеся
нулями
1
75. Письменное
умножение на числа,
оканчивающиеся
нулями
76. Письменное
умножение двух
чисел,
оканчивающихся
нулями
Решение
задач на  встречное
движение
78. Перестановка и
группировка
множителей
79. Повторение
пройденного.
1
1
01.
02
05.
02
06.
02
07.
02
08.
02
77.
1 Р  :  узнавать, называть и определять объекты и
явления окружающей действительности в
соответствии с содержанием учебных
предметов.
П   : использовать знаковосимволические
средства
К   : адекватно использовать речь для
планирования и регуляции своей
деятельности.
Фронтальный
опрос
Текущий
Объяснение
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Закрепления
знаний
Фронтальный
опрос
12. 02 1 Р  : осуществлять итоговый и пошаговый
контроль по результату.
П:стабилизация эмоционального состояния
для решения различных задач.
К   : выполнять учебные действия в умственной
форме.
1 Р:  выделять и формулировать то, что уже
усвоено и что ещё нужно усвоить
П:использоватьзнакосимволические средства
для решения задач.
К:  задавать вопросы, строить понятные для
партнёра высказывания.
1 Р  : устанавливать соответствие полученного
результата поставленной цели.
П   : соотносить правильность выбора,
планирования, выполнения и результата
действия с требованиями конкретной задачи.
К   : слушать собеседника.
1 Р: ставить новые учебные задачи в
сотрудничестве с учителем.
П: анализ информации.
К:задавать вопросы, необходимые для
организации собственной деятельности
80. Контрольная
работа по теме
«Умножение чисел,
оканчивающихся
нулями»
81. Деление числа на
произведение
82. Деление числа на
произведение
1
83. Деление
84.
с остатком
на 10, 100, 1000.
Задачи на
нахождение
четвёртого
пропорционального
85. Письменное деление
на числа,
оканчивающиеся
нулями
86. Письменное деление
на числа,
оканчивающиеся
нулями
87. Письменное деление
на числа,
оканчивающиеся
нулями
1
1
1
Контроль
Контроль ЗУН 13. 02
ЗУН
Объяснение
нового
материала
Первичное
закрепление
Индивидуаль
ный  опрос
Индивидуаль
ный  опрос
14. 02
15. 02
Объяснение
Текущий
19. 02
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Фронтальный
опрос
20. 02
Индивидуаль
ный  опрос
21. 02
Первичное
закрепление
Фронтальный
опрос
22. 02
Первичное
закрепление
Фронтальный
опрос
26. 02 88. Письменное деление
1 Р: ставить новые учебные задачи в
сотрудничестве с учителем.
П: анализ информации.
К:задавать вопросы, необходимые для
организации собственной деятельности
на числа,
оканчивающиеся
нулями
Решение задач на
противоположное
движение
Решение задач
89.
90.
91. Повторение
пройденного.
Проверочная
работа.
92. Проект «Математика
вокруг нас».
1 Р:  выделять и формулировать то, что уже
усвоено и что ещё нужно усвоить
П:использоватьзнакосимволические средства
для решения задач.
1 Р: преобразовывать практическую задачу в
познавательную.
П: интерпретация информации, подведение
под понятие на основе распознавания
объектов, выделения существенных
признаков.
1
1
1
1
93. Приём устного
умножения на
двузначное число
94. Письменное
умножение на
двузначное число
95. Письменное
96.
умножение на
двузначное число
Решение задач на
нахождение
неизвестных по двум
разностям
1 Р:  ставить новые учебные задачи в
сотрудничестве с учителем
П: осознанно и произвольно строить
сообщения в устной и письменной форме
К: определять общую цель и пути её
достижения
1 Р: адекватно использовать речь для регуляции
своей деятельности
П:научатся контролировать и оценивать
Первичное
закрепление
Фронтальный
опрос
27. 02
Объяснение
Текущий
28. 02
нового
материала
Первичное
закрепление
Закрепления
знаний
Индивидуаль
ный  опрос
Фронтальный
опрос
Урокпроект Фронтальный
опрос
Объяснение
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Первичное
закрепление
Объяснение
нового
материала
Индивидуаль
ный  опрос
Индивидуаль
ный  опрос
Текущий
12. 03
Фронтальный
опрос
13. 03
01.
03
05.
03
06.
03
07.
03
09.
03 97.
Решение задач
1 Р:  выделять и формулировать то, что уже
98. Письменное
умножение на
трехзначное число
1
процесс и результаты деятельности.
К:формулировать собственное мнения,
задавать вопросы, отвечать на вопросы
усвоено и что ещё нужно усвоить
П:использоватьзнакосимволические средства
для решения задач.
К:  задавать вопросы, строить понятные для
партнёра высказывания.
99. Письменное
умножение на
трехзначные числа, в
записи которых есть
нули
100. Письменное
умножение на
трехзначное число
1
1 Р:  ставить новые учебные задачи в
сотрудничестве с учителем
П: осознанно и произвольно строить
сообщения в устной и письменной форме
К: определять общую цель и пути её
достижения
101. Контрольная
работа по теме
«Умножение на
трёхзначное число»
102. Повторение
пройденного.
IV Четверть
103. Умножение на
двузначные и
трёхзначные числа
1 Р  : осуществлять итоговый и пошаговый
контроль по результату.
П:стабилизация эмоционального состояния
для решения различных задач.
К   : выполнять учебные действия в умственной
форме.
1 Р:самостоятельно создавать алгоритмы
1
деятельности при решении проблем
различного характера.
П:ставить и формулировать проблемы.
К   : адекватно использовать речь для
планирования и регуляции своей
деятельности.
Закрепления
знаний
Объяснение
нового
материала
Фронтальный
опрос
Индивидуаль
ный  опрос
14. 03
15. 03
Объяснение
Текущий
19. 03
нового
материала
Первичное
закрепление
Текущий
20. 03
Контроль
Контроль ЗУН 21. 03
ЗУН
Закрепления
знаний
Индивидуаль
ный  опрос
22. 03
IV Четверть
Закрепления
знаний
Фронтальный
опрос
05.
04
104. Письменное деление
1 Р:  ставить новые учебные задачи в
Объяснение Фронтальный
09. 1
сотрудничестве с учителем
П: осознанно и произвольно строить
сообщения в устной и письменной форме
К: определять общую цель и пути её
достижения
1 Р:  выделять и формулировать то, что уже
на двузначное число
105. Письменное деление
на двузначное число
с остатком
106. Письменное деление
на двузначное число
107. Письменное деление
на двузначное число
108. Письменное деление
на двузначное число
109. Решение задач.
Закрепление
пройденного.
110. Письменное деление
на двузначное число
111. Письменное деление
на двузначное число
112. Повторение
пройденного.
113. Контрольная
работа по теме
«Деление на
двузначное число»
114. Письменное деление
на трехзначное число
1
1
1
1
1
усвоено и что ещё нужно усвоить
П:использоватьзнакосимволические средства
для решения задач.
К:  задавать вопросы, строить понятные для
партнёра высказывания.
Р:  выделять и формулировать то, что уже
усвоено и что ещё нужно усвоить
П:использоватьзнакосимволические средства
для решения задач.
К:  задавать вопросы, строить понятные для
партнёра высказывания.
1 Р:  выделять и формулировать то, что уже
усвоено и что ещё нужно усвоить
П:использоватьзнакосимволические средства
для решения задач.
К:  задавать вопросы, строить понятные для
партнёра высказывания.
1 Р  : осуществлять итоговый и пошаговый
контроль по результату.
П:стабилизация эмоционального состояния
для решения различных задач.
К   : выполнять учебные действия в умственной
форме.
1 Р: ставит и формулирует в сотрудничестве с
нового
материала
Объяснение
нового
материала
Первичное
закрепление
Первичное
закрепление
Первичное
закрепление
Закрепления
знаний
опрос
Индивидуаль
ный  опрос
Текущий
Фронтальный
опрос
Фронтальный
опрос
Фронтальный
опрос
04
10. 04
11. 04
12. 04
16. 04
17. 04
Первичное
закрепление
Первичное
закрепление
Закрепления
знаний
Контроль
ЗУН
Индивидуаль
ный  опрос
Текущий
18. 04
19. 04
23. 04
Фронтальный
опрос
Контроль ЗУН 24. 04
Объяснение
нового
Фронтальный
опрос
25. 04 115. Письменное деление
на трехзначное число
116. Письменное деление
на трехзначное число
117. Письменное деление
на трехзначное число
118. Письменное деление
на трехзначное число
119. Проверка деления
умножением
120. Повторение
пройденного.
121. Повторение
пройденного.
1
1
1
1
учителем учебную задачу, создаёт алгоритм
деятельности при решении учебной проблемы.
П: извлекает необходимую информацию,
спрягает глаголы.
К: формулирует своё мнение, учитывает
разные мнения, умеет обращаться за помощью.
1 Р: ставит и формулирует в сотрудничестве с
учителем учебную задачу, создаёт алгоритм
деятельности при решении учебной проблемы.
П: извлекает необходимую информацию,
спрягает глаголы.
К: формулирует своё мнение, учитывает
разные мнения, умеет обращаться за помощью.
Р: ставит и формулирует в сотрудничестве с
учителем учебную задачу, создаёт алгоритм
деятельности при решении учебной проблемы.
П: извлекает необходимую информацию,
спрягает глаголы.
К: формулирует своё мнение, учитывает
разные мнения, умеет обращаться за помощью.
1 Р: преобразовывать практическую задачу в
познавательную.
П: интерпретация информации, подведение
под понятие на основе распознавания
объектов, выделения существенных
признаков.
К: определять общую цель и пути её
достижения.
материала
Объяснение
нового
материала
Индивидуаль
ный  опрос
26. 04
Первичное
закрепление
Текущий
30. 04
Первичное
закрепление
Фронтальный
опрос
Первичное
закрепление
Индивидуаль
ный  опрос
Объяснение
нового
материала
Фронтальный
опрос
02.
05
03.
05
07.
05
Закрепления
знаний
Закрепления
знаний
Фронтальный
опрос
Фронтальный
опрос
08.
05
10. 05
122. Контрольная
работа по теме
«Деление на
1 Р  : осуществлять итоговый и пошаговый
контроль по результату.
П:стабилизация эмоционального состояния
Контроль
Контроль ЗУН 14. 05
ЗУН трёхзначное число»
для решения различных задач.
К   : выполнять учебные действия в умственной
форме.
Итоговое повторение – 12 ч.
1 Р  : устанавливать соответствие полученного
результата поставленной цели.
П   : соотносить правильность выбора,
планирования, выполнения и результата
действия с требованиями конкретной задачи.
К   : слушать собеседника.
123. Повторение.
Нумерация.
124. Повторение.
Выражения и
уравнения.
125. Комплексная
контрольная работа
126. Повторение.
Сложение и
вычитание.
127. Повторение.
Умножение и
деление
128. Диагонали
прямоугольника и их
свойства
129. Итоговая
контрольная работа
130. Повторение.
Порядок выполнения
действий
131. Повторение.
Доли.
132. Повторение.
Решение задач.
133. Повторение.
1
1
1
1
1
1
1
1
1 Р  : осуществлять итоговый и пошаговый
контроль по результату.
П:стабилизация эмоционального состояния
для решения различных задач.
К   : выполнять учебные действия в умственной
форме.
1 Р  : устанавливать соответствие полученного
результата поставленной цели.
П   : соотносить правильность выбора,
планирования, выполнения и результата
Закрепления
Текущий
знаний
Закрепления
Текущий
знаний
15. 05
16. 05
Контроль
Контроль ЗУН 17. 05
ЗУН
Закрепления
Текущий
18. 05
знаний
Закрепления
Текущий
21. 05
знаний
Закрепления
Текущий
22. 05
знаний
Контроль
Контроль ЗУН 23. 05
ЗУН
Закрепления
Текущий
24. 05
знаний
Закрепления
Текущий
знаний
Закрепления
Текущий
знаний
Закрепления Текущий
26. 05
28. 05
29. 05 действия с требованиями конкретной задачи.
К   : слушать собеседника.
1
знаний
Закрепления
Текущий
30. 05
знаний
Многоугольники.
134. Обобщение и
систематизация
изученного
материала
135. Обобщение и
систематизация
изученного
материала
136. Итоговый урок.
Итого
136

file_name: Математ. КТП.docx

intro:
Календарно-тематическое планирование по математике.
Календарно - тематическое планирование составлено по учебнику М. И. Моро, М. А. Бантова, Г. В. Бельтюкова "Математика 4 класс". Учебно - методический комплект "Школа России". Рассчитана на 4 часа в неделю. Общее количество - 136 часов.

математика

group: Дисциплины

title: Календарно-тематическое планирование по математике (4 класс) "Школа России"


extracted_text:
СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ
Гемодинамика
Причины:
Частые:
– ревматизм: образование спаек между
створками
Редкие:
– вальвулит;
– кальциноз;
– тромбоз шаровидного протеза
Критерии диагностики
Причины
Клинические:
1. Жалобы:
– одышка;
– ортопноэ;
– приступы сердечной астмы;
– сердцебиение;
– мерцательная аритмия;
– кровохарканье;
– отеки;
– увеличение печени;
– асцит (правожелудочковая недостаточность)
2. Осмотр:
– моложавый внешний вид;
– facies mitralis (митральный румянец);
– пульсация в эпигастральной области;
– сердечный толчок
3. Пальпация:
– диастолическое дрожание;
– усилен верхушечный толчок
4. Перкуссия:
– расширение границы сердца вправо, влево и вверх (на
верхушке)
5. Аускультация:
– громкий «хлопающий» I тон;
– диастолический шум на верхушке, усиливающийся
при физической нагрузке;
– «щелчок» открытия митрального клапана;
– акцент II тона легочной артерии
ЭКГ:
– Pmitrale;
– признаки гипертрофии правого желудочка (отклоне
ние ЭОС вправо, высокий R в V1–V2, блокада правой
ножки пучка Гиса);
– мерцательная аритмия (отсутствие зубца Р, разные
интервалы R–R, волны фибрилляции f)
Снижение кровенаполнения ЛЖ в диастолу
(снижение сердечного выброса)
Перегрузка левого предсердия давлением
Гипертрофия и дилатация левого предсердия
Венозное полнокровие легких
(легочная венозная гипертензия)
Спазм легочных артериол
Повышение давления в легочной артерии
Гипертрофия и дилатация
правых отделов сердца
ЭхоКГ:
– уменьшение
площади  мит
рального отверстия (площадь
менее 1,0 см2 является крити
ческой);
– гипертрофия
и
дилятация
полостей левого предсердия и
правого желудочка;
– конкордантное
движение
обеих  створок  митрального
клапана в диастолу
Рентгенологические:
– венозное полнокровие легких;
– расширение ствола легочной
артерии;
– митральная
сердца
конфигурация  ПОРОКИ СЕРДЦА
ПОРОКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
Митральный стеноз  – приобретенный порок  сердца, затрудняющий приток
крови   из   левого   предсердия   в   ЛЖ   на   уровне   митрального   клапана.   В
 всего
подавляющем   большинстве   случаев   ревматическое   поражение
клапанного   аппарата  приводит   к   развитию   МС.   Сращение   створок   и
отложение в них солей кальция приводят к уменьшению площади митрального
отверстия с 4–6 см2 до 0,5–1,0 см2. Частота изолированного митрального стеноза
составляет 44–68% всех митральных пороков сердца.
Гемодинамика:
 уменьшение   площади   левого
атриовентрикулярного
отверстия   до   1,0–1,5   см2  приводит   к   формированию   «критического»
митрального   стеноза,   при   котором   наблюдаются   отчетливые   нарушения
внутрисердечной   гемодинамики.   Для   обеспечения   адекватного   поступления
крови в ЛЖ из полости левого предсердия происходит повышение давления с 5
до 20–30 мм рт.ст. Это приводит к  повышению градиента давления левое
предсердиелевый желудочек, обеспечивая ток крови через суженное отверстие
митрального клапана. Кроме того,  удлиняется  систола предсердий, и кровь
поступает   в   ЛЖ   в  течение   большего   периода   времени.   В   результате
формируется гипертрофия левого предсердия.
Повышение давления в ЛП ретроградно передается через легочные вены, не
имеющие   клапанов,   к   легочному   капиллярному   руслу   и   легочной   артерии.
Возникает  пассивная   ЛГ,   которая   обычно   не   бывает   высокой   (давление   в
легочной артерии не более 60 мм рт.ст.). На этой стадии к гипертрофии ЛП
присоединяется гипертрофия ПЖ.
Дальнейший рост давления в ЛП и легочных венах вследствие раздражения
барорецепторов вызывает рефлекторное (функциональное) сужение артериол
(рефлекс   Китаева),   что   предотвращает   транссудацию   плазмы   крови   в
альвеолы   и   развитие   отека   легких.   Возникает  активная   ЛГ,   при   которой
давление   в   легочной   артерии   может   достигать   180–200   мм   рт.ст.   В последующем длительный спазм артериол приводит к их морфологическим
изменениям.   Функциональные   и   анатомические   изменения   артериол
увеличивают нагрузку на ПЖ. Значительное увеличение давления в легочной
артерии и ПЖ приводит к перегрузке правого предсердия и формированию
его гипертрофии.
Правые   отделы   сердца   обладают   невысокими   компенсаторными
возможностями,   и   в   дальнейшем   наступает   ослабление   ПЖ.   В   систолу   ПЖ
опорожняется   не   полностью,   что   приводит   к   повышению   конечного
диастолического   давления   в   его   полости.   Развиваются   дилатация   ПЖ   и
относительная   недостаточность   трехстворчатого   клапана,   что   несколько
уменьшает давление в легочной артерии. Вместе с этим еще больше возрастает
нагрузка на правое предсердие. В конечном итоге происходит декомпенсация по
большому кругу кровообращения.
Клиническая картина обусловлена симптомами ХСН, которые появляются
к 40–50 годам. Сдавление увеличенным ЛП приводит к появлению:
– pulsus differens (сдавление левой подключичной артерии);
– осиплости голоса – симптом Ортнера(сдавление левого возвратного нерва);
– анизокория (сдавление симпатического ствола).
В течение митрального стеноза выделяют 3 периода:
– компенсации;
– ЛГ, гипертрофии ПЖ;
–правожелудочковой   недостаточности   (застой   в   большом   круге
кровообращения).
Осложнения митрального стеноза:
– острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких);
–   ХСН   (застой   в   малом   круге   кровообращения   с   последующим
присоединением недостаточности кровообращения по большому кругу);
    – нарушения ритма (часто мерцательная аритмия);
    – тромбоэмболический синдром (в 40% при мерцательной аритмии);
– возможное развитие инфекционного эндокардита.
Лечение: – антибиотики в активную фазу при ревматизме;
– симптоматическая терапия при ХСН, нарушениях ритма;
–консультация хирурга при площади митрального отверстия менее
1,5 см2. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Причины
Абсолютная недостаточность:
1.1. Укорочение и разрушение створок,
хорд, сосочковых мышц:
– ревматизм;
– врожденная патология;
– разрыв сухожильных хорд;
– дисфункция папиллярных мышц
Относительная недостаточность:
2.1. Расширение митрального фиброз
ного кольца, дилатация полости ЛЖ разной этио
логии:
– синдром Марфана;
– стеноз аортального клапана
2.2. Дилатация полости ЛЖ (дилатационная кардиоми
опатия, ИБС)
Диагностические критерии
Клинические (при регургитации более 25%)
1. Жалобы:
– одышка;
– ортопноэ;
– приступы сердечной астмы;
– сердцебиение;
– мерцательная аритмия;
– утомляемость
2. Осмотр:
– акроцианоз
3. Пальпация и перкуссия:
– усиление и смещение верхушечного толчка влево и
вниз
4. Аускультация:
– систолический шум на верхушке, дующий, проводится
в подмышечную область;
– ослабление или исчезновение I тона;
– акцент II тона на легочной артерии
ЭКГ:
– признаки гипертрофии левого желудочка (см. синдром
гипертрофии левого желудочка);
– мерцательная аритмия (отсутствие зубца Р, разные
интервалы R–R, волны фибрилляции);
– на поздних стадиях – признаки гипертрофии правого
желудочка
Гемодинамика
Обратный ток крови из левого ЛЖ в левое
предсердие (митральная регургитация)
Перегрузка объемом
левого предсердия
Перегрузка объемом
ЛЖ в диастолу
Гипертрофия и
дилатация
левого предсердия
Гипертрофия и
дилатация ЛЖ
Венозное полнокровие легких
(легочная венозная гипертензия)
Спазм легочных артериол
Повышение давления в легочной артерии
Гипертрофия и дилатация
правых отделов сердца
ЭхоКГ:
– регургитация крови из ЛЖ в
левое предсердие (допплер);
– гипертрофия и дилятация
полостей левого предсердия
и правого желудочка
Рентгенологические
изменения:
– венозное полнокровие лег
ких;
– расширение
тени
сердца
счет увеличения
влево за
ЛЖ и левого предсердия Недостаточность митрального клапана
Недостаточность митрального клапана – отсутствие полного смыкания
створок клапана, приводящее к регургитации (обратному току) крови из ЛЖ в
полость ЛП во время систолы. Это один из наиболее частых пороков сердца.
Частота изолированной митральной недостаточности среди всех приобретенных
пороков   сердца   составляет   10%.  Часто   сочетается   со   стенозом   митрального
отверстия   и   пороками   клапанов   аорты.   90%   случаев   МН   представлены
хроническими  формами,   10%   –  острыми  (выделение   их   оправдывается
внезапностью и тяжестью гемодинамической ситуации). Соотношение мужчин и
женщин – 1:1.
Этиология
Причинами развития митральной недостаточности наиболее часто являются
следующие:
– врожденная патология (расщепление клапана, пролапс и др.);
–   воспалительные   поражения   (ревматизм,   СКВ,   системная   склеродермия,
аортоартериит);
– дегенеративные процессы: миксоматозная дегенерация, синдромы Марфана
и Элерса– Данло, кальциноз митрального кольца;
– инфекция: инфекционный эндокардит;
–   патология   клапанного   аппарата:   разрыв   хорд,   разрыв   или   дисфункция
папиллярных   мышц,   дилатация   митрального   кольца   или   полости   ЛЖ,
ГКМП, околоклапанная регургитация (осложнение протезирования);
– осложнение митральной вальвулопластики.
Гемодинамика
Неполное   смыкание   створок   митральноготклапана приводит к регургитации
крови из ЛЖ в ЛП во время систолы желудочков. Избыточное количество крови
перерастягивает стенки ЛП и в большем, чем обычно количестве поступает в
ЛЖ, что приводит к его дилатации и гипертрофии (это компенсаторная реакция
на поступление увеличенного количества крови, а не свидетельство снижения
его   сократительной   функции,
  поэтому   дилатация   преобладает   над
гипертрофией).   ЛП   испытывает   перегрузку   объемом   и   гипертрофируется. Порок длительное время компенсируется мощным ЛЖ. Постепенно давления в
полости ЛП повышается и ретроградно передается на легочные вены (пассивная
ЛГ).   Далее   процессы   декомпенсации   аналогичны   таковым   при   митральном
стенозе.
Симптомы  обусловлены   застойными   явлениями   в   малом   круге
кровообращения:   одышка,   снижение   толерантности   к   физической   нагрузке,
утомляемость.
Больные   с   хронической   митральной   недостаточностью   много   лет   могут
оставаться   асимптомными   и   патология   выявляется   при   случайном   или
профилактическом   осмотре   по   аускультативной   картине   сердца.   Однако,
несмотря на отсутствие жалоб, функция ЛЖ может быть нарушена.
Диагностика
Наилучший   способ   выявления   –   допплерография   при   ЭхоКГ.   В   некоторых
случаях   для   выявления   потока   регургитации   необходимо   проводить
трансэзофагальную ЭхоКГ.
Степени митральной недостаточности (по данным ЭхоКГ):
– I степень – регургитация на полости левого предсердия;
– II степень – регургитация на полости левого предсердия;
– III степень – регургитация на всю полость левого предсердия.
Степени митральной недостаточности (по данным вентрикулографии):
– I степень – регургитация на 20%;
– II степень – регургитация на 20–40%;
– III степень – регургитация на 40–60%;
– IV степень – регургитация более 60%.
Лечение
В   основе   лежит   лечение   основного   заболевания   (например,   антибиотики   при
ревматической   атаке).   Немаловажное   значение   имеет   симптоматическая
терапия ХСН.
Хирургическое   лечение   показано   при   возникновении   митральной
регургитации   III   и   IV   степени   или   при   наличии   II   степени   у   больных   с выраженным   клиническим   течением   порока   при   отсутствии   положительного
эффекта   от   проводимого   медикаментозного   лечения   (сердечные   гликозиды,
диуретики, ингибиторы АПФ и т.д.). СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ
Варианты:
1. Надклапанный (чаще врожден
ный порок: одностворчатый,
двустворчатый аортальный
клапан)
2. Клапанный (основные причи
ны – ревматизм, атеросклероз,
обызвествление аортального
клапана, врожденный порок)
3. Подклапанный (гипертрофия
межжелудочковой перегородки
у выходного тракта ЛЖ –
гипертрофическая кардиомио
патия)
Гемодинамика
Причины:
– ревматизм;
– дегенеративные изменения клапана (ате
росклероз, кальциноз);
– инфекционный эндокардит
Критерии диагностики
Клинические
1. Жалобы:
– загрудинные  боли  (синдром  стенокар
дии); одышка, приступы сердечной астмы,
ортопноэ; общая слабость;
– головокружение, обмороки
2. Осмотр:
– бледность кожных покровов;
– pulsus parvus et tardus;
– снижение систолического и пульсового
давления
3. Пальпация и перкуссия:
– усиление и смещение верхушечного толч
ка влево и вниз;
– систолическое дрожание;
– грубый систолический шум над аортой,
дующий, проводится на сонные артерии;
– II тон над аортой ослаблен или отсутствует
ЭКГ:
– признаки гипертрофии ЛЖ;
– нарушение проводимости по левой ножке
пучка Гиса
ЭхоКГ:
– гипертрофия ЛЖ;
– кальцинаты створок аортального клапана
и неполное их раскрытие;
– увеличение
градиента давления между
полостью ЛЖ и аортой
Рентгенологические:
– аортальная конфигурация сердца;
– кальцинаты на аортальном клапане;
– признаки застоя в малом круге кровооб
ращения ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Стеноз устья аорты
Стеноз   устья   аорты  –   сужение   выносящего   тракта   ЛЖ   в   области
аортального клапана с затруднением тока крови из ЛЖ в аорту в систолу. Путь
оттока ЛЖ образован выходным отделом ЛЖ, аортальным клапаном, корнем
аорты и ее восходящей частью.
Все обструктивные поражения пути оттока слева гемодинамически и
клинически принципиально схожи и обозначаются как аортальный стеноз.
В   зависимости   от  уровня   обструкции  различают   клапанный   (99%),
подклапанный, надклапанный АС. Частота аортального стеноза составляет 22–
23% среди всех врожденных и приобретенных пороков.
Причины аортального стеноза:
– атеросклероз с кальцинозом нормального аортального клапана у пациентов
старше 65 лет (33%);
– ревматическое поражение аортального клапана (24%);
– ранний кальциноз (после 40 лет) врожденного двустворчатого клапана (38%);
– субаортальная мембрана, врожденные комиссуры створок;
– обструкция выходного тракта ЛЖ (гипертрофическая кардиомиопатия).
Гемодинамика
Вначале   происходит   удлинение   систолы   ЛЖ,   увеличивается   давление   в   его
полости.  Чем   больше   выражен  подъем   давления  в  полости   ЛЖ,  тем   больше
величина   градиента   ЛЖаорта   (в   норме   градиент   отсутствует).   Возникает
перегрузка давлением ЛЖ с компенсаторной концентрической гипертрофией.
Ни   при   каком   другом   пороке   сердца   не   развивается   такой   гипертрофии
миокарда ЛЖ, как при аортальном стенозе. Длительное время порок протекает
без   расстройств   кровообращения.   При   декомпенсации   порока   происходит
дилятация ЛЖ, и далее гипертрофия и дилятация ЛП, а затем и правых отделов
сердца.
Симптомы:
– ангинозные боли в результате относительной коронарной недостаточности
при наличии гипертрофии миокарда ЛЖ;
–   головокружения   и   обмороки   в   результате   малого   СВ   с   нарушением
мозгового   кровообращения,   появление   этих   симптомов   в   покое   также
связано с преходящей аv блокадой,
фибрилляцией предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардией;
– возможна внезапная смерть. Ранним диагностическим критерием является систолический шум на аорте с
иррадиацией   в   сонные   артерии.   Затруднение   выброса   в   аорту   приводит   к
появлению   малого   и   медленного   пульса   (pulsus   parvus   et   tardus),   снижению
систолического и пульсового давления. Нарастание этих симптомов, усиление
шума, исчезновение II тона и признаки гипертрофии ЛЖ (усиление и смещение
верхушечного толчка влево, расширение левой границы сердца) указывает на
усугубление аортального стеноза.
При   выраженном   АС   возможно   присоединение   недостаточности
кровообращения   по   малому   кругу,   проявляющееся   в   одышке   с   приступами
сердечной астмы.
Аортальный   стеноз   долго   протекает   без   появления   симптомов,   но   при   их
возникновении   имеется   тенденция   к   быстрому   прогрессированию.   При
прогрессировании симптомов и ухудшении
функции   ЛЖ   возрастает   риск   внезапной   смерти.  Необходимо   направление   к
хирургам   для   проведения   протезирования   АК.   Раннее   хирургическое
вмешательство значительно увеличивает продолжительность жизни больных.
Степени аортального стеноза:
– степень I (мягкий) – площадь аортального отверстия более 1 см2, градиент
давления менее 30 мм рт.ст.;
– степень II (значительный) – площадь аортального отверстия равна 0,75–1,00
см2, градиент давления составляет 30–75 мм рт.ст.;
– степень III (критический) – площадь аортального отверстия меньше 0,75 см2,
градиент давления более 75 мм рт.ст.
Осложнения аортального стеноза:
– инфекционный эндокардит;
–эмболии   (источник   эмболии   –   вегетации   при   эндокардите   и   отложения
кальция при изолированном кальцинозе);
–аритмии (предсердные и желудочковые);
–желудочнокишечные
  (при   изолированном   кальцинозе
  кровотечения
аортального клапана повышен риск кровотечений из нижних отделов ЖКТ,
вызванных ангиодисплазией правых отделов толстой кишки). НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
орт
Аа
Критерии диагностики
Причины
Абсолютная недостаточность
(поражение аортального клапана):
– ревматизм;
– инфекционный эндокардит;
– атеросклероз;
– разрыв створок клапана
Относительная недостаточность
(поражение аорты)
– сифилис;
– аневризма дуги аорты;
– болезнь Марфана – дилатация
фиброзного кольца аортального
клапана;
– АГ;
– воспалительные заболевания аорты
Гемодинамика
Увеличение диастолического объема ЛЖ
вследствие обратного тока крови из аорты
Перегрузка левого предсердия давлением
Дилатация ЛЖ,
эксцентрическая гипертрофия ЛЖ
Перегрузка левого предсердия,
повышение давления в левом предсердии
Клинические:
1. Жалобы:
– сердцебиение;
– одышка, приступы сердечная астма;
– ортопноэ;
– загрудинные боли (синдром стенокардии)
2. Осмотр:
– бледность кожных покровов;
– усиление пульсации сонных (пляска каро
тид) и периферических артерий;
– симптом Мюссе – кивающие движения
головы в такт систоле;
– повышение  систолического  и  снижение
диастолического АД;
– pulsus celer et altus, пульс Квинке (видимая
пульсация капилляров)
3. Пальпация и перкуссия:
– усиление и смещение верхушечного толчка
влево и вниз;
– диастолическое дрожание на аорте и в V
точке
4. Аускультация:
– мягкий убывающий диастолический шум
над аортой и в точке Боткина–Эрба;
– II тон над аортой ослаблен;
– на верхушке самостоятельный диастоли
ческий шум Флинта – относительный мит
ральный стеноз;
– шум Дюрозье (двойной шум над бедренной
артерией)
ЭКГ:
– признаки гипертрофии левого желудочка (см.
синдром гипертрофии левого желудочка)
ЭхоКГ:
– регургитация крови из аорты в ЛЖ;
– гипертрофия ЛЖ с усилением его пульсации
Рентгенологические изменения:
– аортальная конфигурация сердца;
– позднее увеличение левого предсердия;
– усиленная пульсация аорты, расширение
Гипертрофия и дилатация
правых отделов сердца
ее тени Недостаточность аортального клапана
Недостаточность   аортального   клапана
 –   несмыкание   створок
аортального   клапана,   приводящее   к   регургитации   крови   из   аорты   в   ЛЖ   в
диастолу.   Частота   аортальной   недостаточности   составляет   14%   среди   всех
врожденных и приобретенных пороков сердца, 55–60% случаев сочетается со
стенозом устья аорты.
Возможно   развитие   острой   (20%)   или   хронической   (80%)   аортальной
недостаточности.
Гемодинамика:  в  результате   обратного   тока  крови   в  период  диастолы   из
аорты   в  ЛЖ  происходит   перегрузка   ЛЖ   объемом.  Степень   расширения  ЛЖ
пропорциональна объему возвращающейся крови. Для сохранения нормальной
гемодинамики необходимо, чтобы систолический объем увеличивался на такое
же   количество   крови,   которое   возвращается   в   ЛЖ   во   время   диастолы.
Вследствие   усиленной   работы   ЛЖ   гипертрофируется,   но   степень   этой
гипертрофии невелика, так как входное сопротивление в сосудистую систему не
повышено.   Основным   компенсаторным   механизмом   является   дилатация   ЛЖ
(тогда как при аортальном стенозе преобладает гипертрофия).
При   незначительной   аортальной   недостаточности   симптомы   длительно
отсутствуют   вследствие   большой   компенсаторной   способности   ЛЖ.   При
выраженной аортальной недостаточности возникают жалобы на сердцебиение,
одышку, слабость.
Диагностика
Большое значение имеет аускультативная картина. Помимо этого, выявляется
много  периферических   симптомов,   связанных   с   обратным   током  крови   из
аорты в ЛЖ (выраженная пульсация крупных сосудов, симптом Мюссе). АД
отличается   повышением   САД   и   уменьшением   ДАД   (при   аортальной
недостаточности возможно снижение ДАД до 40–50 мм рт.ст., а иногда и до 0),
возрастает пульсовое АД.
ЭхоКГ является ведущим методом исследования. Осложнения аортальной недостаточности:
– левожелудочковая сердечная недостаточность;
– коронарная недостаточность с развитием синдрома стенокардии;
– нарушение ритма;
–вторичный инфекционный эндокардит.
Лечение зависит от этиологического фактора:
– инфекционный эндокардит – массивные дозы антибиотиков;
– ревматизм – антибиотики в активную фазу, симптоматическая терапия при
сердечной недостаточности, нарушениях ритма;
–   ингибиторы   АПФ,   блокаторы   кальциевых   каналов,   диуретики   могут   в
течение длительного времени поддерживать функцию ЛЖ.
Наиболее   распространенным   методом   лечения   при   аортальной
недостаточности является протезирование аортального клапана.
Показания к хирургическому лечению:
– тяжелая АН с нормальной функцией ЛЖ при наличии симптомов;
– тяжелая АН с систолической дисфункцией ЛЖ независимо от симптомов;
– при бессимптомном течении – устойчивое ухудшение функции ЛЖ, даже
умеренно выраженное.
Критерии возможного неблагоприятного исхода операции:
– фракция выброса менее 45%;
– переднезаднее укорочение ЛЖ менее 27%;
– КСР ЛЖ более 55 мм.
Десятилетняя   выживаемость   прооперированных   по   поводу   тяжелой
аортальной недостаточности не превышает 33%. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Пятна Рота
Лихорадка
Кровоизлияния
в коньюктиву
Эмболии
(например, инсульт)
Течение:
– острое;
– подострое
Петехиальные
геморрагии
на слизистых
«Часовые
стекла»
«Барабанные
палочки»
Узелки Ослера
Линейные геморрагии
под ногтями
Появление
новых
или
изменение
имеющихся
шумов
Спленомегалия
Мочевой осадок:
– белок +++;
– эритроциты ++;
– цилиндры +
Диагностические
                  критерии Дюка:
1. Установленный инфекцион
ный эндокардит:
присутствуют 2 больших
критерия или 1 большой
и 3 малых критерия
или 5 малых критериев
2. Возможный инфекционный
эндокардит: 1 большой и 1
малый или 3 малых критерия
Большие критерии:
1. Положительные результаты посева
крови:
– наличие в 2 отдельных пробах крови
одного из типичных возбудителей
инфекционного эндокардита: Str.
viridans, St. aureus, S. bovis, группы
HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella),
энтерококки, грамотрицательные палочки;
– стойкая бактериемия (независимо от
выявленного возбудителя), определя
емая в двух и более пробах крови, взя
тых с интервалом 12 ч, или в 3 и более
пробах крови, взятых с интервалом не
менее 1 ч между первой и последней
пробами;
– однократный положительный высев
из крови Coxiella burnetii
2. ЭхоКГпризнаки поражения эндо
карда (подвижные вегетации, абсцесс,
появление повреждения искусственно
го клапана) и развитие недостаточности
клапана
Малые критерии:
1. Наличие заболевания сердца, пред
располагающего к развитию инфекци
онного эндокардита, или внутривенное
введение наркотиков
2. Лихорадка с температурой тела выше
38 °С
3. Сосудистые осложнения:
– эмболии крупных артерий;
– септический инфаркт легкого;
– микотические аневризмы;
– внутричерепное кровоизлияние;
– кровоизлияния в конъюнктиву
4. Иммунные проявления:
– гломерулонефрит;
– узелки Ослера;
– пятна Рота;
– ревматоидный фактор
5 Микробиологические данные:
– положительные результаты посева
крови, не соответствующие основно
му критерию   ИНФЕКЦИОННЫЙ  ЭНДОКАРДИТ
Инфекционный   эндокардит  –   это   инфекционное   полипозноязвенное
воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах
или   подклапанных   структурах,   их   деструкцией,   нарушением   функции   и
формированием   недостаточности   клапана.   Летальность   при   инфекционном
эндокардите достигает 24– 30%.
Инфекционный   эндокардит   развивается   в   результате   сложного
взаимодействия 3 основных факторов: бактериемии; повреждения эндотелия;
ослабления резистентности организма.
Выделить возбудителя из крови удается не всегда (антибиотики назначаются
до   исследования   крови   на   стерильность,   недостаточная   чувствительность
питательных   сред).   Рост   заболеваемости   инфекционным   эндокардитом
связывают   с   широким   использованием   инвазивных   методик,   опeративных
вмешательств на сердце, ростом наркомании и числа лиц с иммунодефицитными
состояниями.   Подозрение   на   наличие   инфекционный   эндокардит   должно
возникать   при   обследовании   пациента   с   лихорадкой   неясного   генеза,   вновь
возникшими   сердечными   шумами,   недомоганием,   эмболиями   или   почечной
недостаточностью,   особенно   у   пациентов   с   патологией   клапанного   аппарата
сердца.   Инфекционный   эндокардит   чаще   развивается   у   больных   с
ревматическими   пороками,
  дегенеративными   изменениями   клапанов,
искусственными   клапанами,   коарктацией   аорты,   пролапсом   митрального
клапана   (вторичный   инфекционный   эндокардит).   Инфекционное   поражение
интактных клапанов называется первичным инфекционным эндокардитом.
Основные клинические проявления
1. Общевоспалительный синдром (лихорадка, озноб, ночные поты).
2. Поражение   клапанных   структур   сердца:   формирование   вегетаций   на
створках клапанов и подклапанных структурах, с их последующей деструкцией
и   развитием   недостаточности   клапана,   сопровождающейся   симптомами
сердечной недостаточности. Чаще всего поражаются митральный и аортальный
клапаны,   реже   –   трикуспидальный   и   клапан   легочной   артерии.   Поражение
эндокарда   правых   отделов   сердца   наиболее   характерно   для   инъекционных
наркоманов. 3. Иммунопатологические   реакции,   приводящие   к   развитию   симптомов
миокардита, гломерулонефрита, артритов, васкулита, появлению сыпи на коже.
4. Тромбоэмболические осложнения (мозговой инсульт, эмболии селезенки,
почек и др.).
Физикальное исследование
1. Осмотр: кожные покровы цвета «кофе с молоком», симптом «барабанных
палочек»   и   «часовых   стекол»,   петехиальные   геморрагические   высыпания   на
коже, петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего
века (пятна Лукина), сетчатке (пятна Рота) или на слизистых оболочках полости
рта,  линейные   геморрагии   под   ногтями,  узелки   Ослера   на   ладонях,  пальцах,
подошвах, быстрая потеря массы тела.
Выявляются   симптомы   сердечной   недостаточности.   Могут   появляться
симптомы   ТЭЛА,   сосудов   головного   мозга,   селезенки,   признаки   острого
асимметричного артрита мелких суставов кистей рук, стоп.
2. Пальпация,   перкуссия  и  аускультация   сердца:  симптомы   определяются
локализацией   инфекционного   поражения
  митральный,
трикуспидальный клапаны).
(аортальный,
3. Спленомегалия  как проявление генерализованной инфекции, абсцессов и
инфарктов селезенки.
Лабораторные и инструментальные исследования.
  лейкоцитоз,
  возможна   лейкопения,
1. Анемия,
  увеличение   СОЭ,
диспротеинемия,   повышение   Среактивного   белка,   фибриногена,   повышенные
титры циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), ревматоидного фактора,
высокий уровень С3 и С4 компонентов комплемента. При поражении почек –
протеинурия, эритроцитурия, снижение скорости клубочковой фильтрации.
2. Посевы крови на стерильность.
3. ЭхоКГ: вегетации на клапанах («лохматые» створки), появление абсцесса
фиброзного   кольца,   разрыв   сухожильных   нитей,   «новое»   повреждение
искусственного клапана.
Лечение 1. Этиотропные   бактерицидные   антибиотики   назначаются   внутривенно,   в
течение 5–8 нед, антиагреганты, преднизолон по 15–20 мг в день при наличии
признаков иммунопатологических реакций, симптоматическая терапия.
2. Хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромб
в легочной
артерии
Инфаркт
пневмония
легкого
Венозный
тромбоз
Классификация ТЭЛА
1. Массивная – явления шока и гипотонии (сни
жение АД на 40 мм рт.ст. на 15 мин и дольше)
2. Субмассивная – острая правожелудочко
вая недостаточность по данным ЭхоКГ
3. Немассивная
Клиническая картина (зависит от степени
обструкции ЛА):
– внезапная смерть;
– обморок;
– остро возникшие сильные боли в грудной
клетке,  усиливающиеся  при  дыхании  и
кашле;
– одышка;
– чувство нехватки воздуха;
– кашель;
– часто кровохарканье;
– сердцебиение;
– ритм галопа;
– цианоз верхней половины туловища;
– тахикардия;
– гипотензия;
– акцент II тона над легочной артерией;
– повышение ЦВД;
– иногда шум трения плевры;
– мелкопузырчатые хрипы в легких на огра
ниченном участке
Факторы, способствующие
формированию венозного тромбоза
и увеличению риска ТЭЛА:
– гиподинамия;
– пожилой и старческий возраст;
– хирургические вмешательства,
особенно на органах брюшной
полости и нижних конечностях;
– переломы костей нижних конеч
ностей;
– злокачественные новообразо
вания;
– беременность
иногда
тромбоза
глубо
Проявления
ких вен нижних конечностей могут
отсутствовать,
выявля
ются односторонние отечность,
покраснение, болезненность при
пальпации  по
го пучка (показано выполнение
УЗДГ вен нижних конечностей)
ходу  сосудисто
Инструментальная
и лабораторная диагностика:
– определение Dдимера;
– вентиляционноперфузионная
сцинтиграфия легких;
– ангиопульмонография;
– ЭКГ;
– ЭхоКГ;
– рентгенография легких
Лечение:
– прямые антикоагулянты (ге
антикоагулянты
парин);
– непрямые
(варфарин);
– в случаях массивных ТЭЛА –
тромболизис;
– установка кавафильтра;
– профилактика глубоких тром
бозов  ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия легочной артерии – это закупорка ветви легочной артерии
тромбом с последующим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы.
ТЭЛА встречается у 1% госпитализированных пациентов и составляет 15–
16%   от   всей   внутригоспитальной   летальности.   Причем   у   10%   пациентов
значимые   тромбоэмболии   являются   случайной   находкой   при
патологоанатомическом исследовании.
ТЭЛА   обычно   является   осложнением   тромбоза   проксимальных   отделов
глубоких   вен   нижних   конечностей   Наибольшую   опасность   представляют
флотирующие   тромбы,   тромбы   полностью   обтурирующие   просвет   вены
значительно   реже   являются   источником   эмболий.   Также   эмболоопасной
является   локализация   тромба   в   большой   поверхностной   вене   бедра.
Тромбофлебит   поверхностных   вен   голени   сопровождается   ТЭЛА   в
исключительных случаях.
Клиническая картина
Клиника   варьирует   в   зависимости   от   размеров   тромба   и   протяженности
закупорки ЛА от бессимптомного течения до внезапной смерти. В 90% случаев
манифестирует   с   появления   одышки,   болей   в   груди   или   обморока.
Единственным симптомом ТЭЛА может быть усиление одышки у пациентов с
сопутствующими заболеваниями сердца. Боли в груди могут иметь различный
характер.
При   тромбоэмболии   крупных   ветвей   легочного   русла   на   фоне
правожелудочковой недостаточности развивается ангинозный болевой синдром,
при тромбоэмболии дистальных ветвей боли в груди обусловлены развитием
плеврита.
Обтурация   основного   или   одного   из   главных   стволов   легочной   артерии
сопровождается   картиной   шока,   коллапсом.   Инфаркт   легкого   развивается   в
10%   случаев,   как   правило,   на   фоне   левожелудочковой   недостаточности,
ведущей   к   ухудшению   коллатерального   кровообращения   по   бронхиальным
артериям. Массивная и субмассивная ТЭЛА, если не приводит к быстрому летальному
исходу, может сопровождаться развитием нескольких синдромов:
– ДН;
– инфаркта легкого или инфарктной пневмонии;
– плеврита (сухого или экссудативного, в том числе геморрагического);
– острого легочного сердца, ЛГ;
– артериальной гипотонии;
– нарушением перфузии внутренних органов.
Лабораторная инструментальная диагностика
При   подозрении   на   немассивную   ТЭЛА   для   уточнения   диагноза   возможно
определение  Dдимера.   Диагностическим   считается   повышение  этого
показателя   более   0,5   мг/л.   В   этом   случае   показано   выполнение
вентиляционноперфузионная  сцинтиграция легких. Выраженное локальное
снижение   перфузии   участка   легкого   при   отсутствии   значительных
вентиляционных   расстройств   и   изменений   на   обычной   рентгенограмме
свидетельствуют в пользу ТЭЛА. Отсутствие изменений на перфузионной и
вентиляционной   сканограммах   практически   полностью   исключает   диагноз
ТЭЛА,   однако   при  наличии   высокой   клинической  вероятности   этого
диагноза показана ангиопульмонография, при выполнении которой возможно
точно установить локализацию и протяженность закупоренного сосуда.
При подозрении на массивную тромбоэмболию показано выполнение  ЭХО
кардиографии. Наличие признаков острой правожелудочковой недостаточности
является   основанием   для   начала   тромболитической   терапии.   Выполнение
вентиляционноперфузионной сцинтиграциилегких показано после стабилизации
гемодинамики.
Дополнительные методы:
– ЭКГ: отсутствие изменений на ЭКГ не может быть поводом для исключения
диагноза. Могут выявляться признаки перегрузки правых отделов сердца –
глубокие S1 и QIII, отрицательный Т (в III стандартном, AVF, V1–V3 грудных
отведениях), Ppulmonale.
   Рентгенография   грудной   клетки:   в   случае   развития   инфарктпневмонии
определяется треугольная тень в одном из легочных полей.

file_name: Пороки сердца.doc

intro:
ПОРОКИ СЕРДЦА
ПОРОКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, затрудняющий приток крови из левого предсердия в ЛЖ на уровне митрального клапана. В подавляющем большинстве случаев ревматическое поражение всего клапанного аппарата приводит к развитию МС. Сращение створок и отложение в них солей кальция приводят к уменьшению площади митрального отверстия с 4–6 см2 до 0,5–1,0 см2. Частота изолированного митрального стеноза составляет 44–68% всех митральных пороков сердца.

Гемодинамика: уменьшение площади левого атриовентрикулярного отверстия до 1,0–1,5 см2 приводит к формированию «критического» митрального стеноза, при котором наблюдаются отчетливые нарушения внутрисердечной гемо-динамики. Для обеспечения адекватного поступления крови в ЛЖ из полости левого предсердия происходит повышение давления с 5 до 20–30 мм рт.ст. Это приводит к повышению градиента давления левое предсердиелевый желудочек, обеспечивая ток крови через суженное отверстие митрального клапана. Кроме того, удлиняется систола предсердий, и кровь поступает в ЛЖ в течение большего периода времени. В результате формируется гипертрофия левого предсердия.

title: ПОРОКИ СЕРДЦА


extracted_text:
РУССКИЙ ЯЗЫК
Дата 06.02.19 г.                                                       Урок № 104                                       Класс   4
Тема. Анализ изложения. Склонение имен прилагательных женского рода
Планируемые результаты.
Личностные результаты:
нравственноэтическое оценивание усваиваемого содержания, обеспечивающее личностный моральный
выбор на основе социальных и личностных ценностей.
Метапредметные результаты:
п. — самостоятельное выделение и формулирование познавательной цели; анализ, сравнение, класси
фикация объектов по выделенным признакам; синтез; построение логической цепи рассуждений;
доказательство; к. — умение с достаточной полнотой и точностью выражать свои мысли в соответствии с
задачами и условиями коммуникации; р. — постановка учебной задачи; сличение способа действия и его
результата с заданным эталоном; оценивание качества и уровня усвоения материала;
Предметные результаты:
Сделать анализ изложения, учить склонять имена прилагательные женского рода, определять их падеж.
Тип урока. Решение учебных задач
Оборудование: учебник, карточки
Ход урока
I. Организационный момент
II. Самоопределение к деятельности
— Прочитайте словосочетания.
На каменист., дне, о весенн.. солнце, о весел., клоуне, о близк.. лете, о бел., берёзе.
 Чем похожи все имена прилагательные? (Они стоят в предложном падеже.)
—  Одинаковые или разные окончания будут у этих прилагательных? (Разные.)
—  Почему? (Они употреблены в разном роде.)
—  Назовите окончания имён прилагательных.
(Учащиеся называют, при определении окончания имени
прилагательного в последнем словосочетании может возникнуть затруднение.)
—     Сформулируйте   задачи   урока.  (Научиться   склонять   имена   прилагательные   женского   рода,
определять   их   падеж,   узнать,   какие   окончания   имеют   эти   имена   прилагательные   в   разных
падежах.)
III. Работа по теме урока
1 Работа по учебнику
Упр. 58 (с. 29).
—  Рассмотрите таблицу.
—   В каких падежах прилагательные женского рода имеют одинаковые окончания?  (В родительном,
дательном, творительном, предложном.)
—   Обратите внимание: имена прилагательные женского рода в творительном  падеже имеют ещё и
окончания ою, ею. Они чаще встречаются в поэтической речи или в разговорной.
2. Упражнение в склонении имён прилагательных женского рода
—  Просклоняйте словосочетания: вариант 1 — узкая лента, вариант 2 — лёгкая пушинка.
(Два ученика работают на откидной доске. Проверка, самооценка.)
IV. Физкультминутка
V. Закрепление изученного материала
—  Спишите, вставьте пропущенные окончания имён прилагательных.
На влажн..  землю,  спел.,  вишней,  про ярк..  звезду,  спел.,  грушей,  и.чсмурн..  погоды,  ранн.. весне,  о
смешн.. кукле.
(Проверка по образцу, самооценка.)
—  Запишите в словарик слово экскурсия, поставьте ударение, подчеркните орфограммы.
—  Как вы можете объяснить значение слова? (Ответы детей.)
—   В каком словаре можно посмотреть, правильно ли мы объяснили значение слова?  (В толковом
словаре.) —  Прочитайте в словаре, что означает это слово.
 Подберите к слову экскурсия однокоренные слова. (Экскурсант, экскурсионный.)
—  Составьте предложение с этим словом.
(На   данном   этапе   урока   можно   использовать   школьные   словарики:   орфографический,   толково
этимологический.)
VI. Рефлексия Выборочный диктант
—  Выпишите словосочетания с именами прилагательными в женском роде. Выделите окончания имён
прилагательных.
Чародейкою Зимою
Околдован, лес стоит —
И под снежной бахромою,
Неподвижною, немою,
Чудной жизнью он блестит.
Ф. Тютчев (Проверка по образцу.)
—  Оцените свою работу на уроке.
(На   данном   этапе   урока   можно   использовать   сборник   диктантов   и   проверочных   работ:   выборочные
диктанты (с. 295).)
VII. Подведение итогов урока
—  Что нового вы узнали сегодня на уроке?
—  В каких падежах имена прилагательные женского рода имеют одинаковые окончания? Назовите эти
окончания.
Домашнее задание
Упр. 59 (с. 29).

file_name: урок 104.docx

intro: К о н с п е к т     у р о к а   п о   р у с с к о м у   я з ы к у.  У М К "Школа России"  Склонение имен прилагательных женского рода (4 класс)

title: Конспект урока по русскому языку. Склонение имен прилагательных женского рода (4 класс)


extracted_text:
Класс     5
Предмет    Литература
Дата
Тема
Цель
Урок №
Р.Р. № 3  Обучение словесному рисованию картин природы.
  Учить   детей  представлять себе картины природы ,
изображенные поэтом.
 Учить  словесному рисованию,  высказывать свои впечатления,
делиться своими представлениями с товарищами, расширять
словарный запас слов, кругозор.
 Учить  выразительно  читать стихи о природе.
  Ознакомить с понятием сочинениеэссе.
 Развивать воображение, логическое мышление, связную речь
учащихся.
   Приобщать детей к миру поэзии, развивать поэтический слух,
наблюдать над звукоподражанием.
Воспитывать любовь к природе, интерес к лирическим
произведениям
Оборудование
Электронная презентация.
Книги «Чиста небесная лазурь», «Волшебные времена года»
Иллюстрации с зимним пейзажем
                                                      Ход урока
1.Организационный момент
Настрой на обучение
Проверка домашнего задания
Стихотворение «Тучи» наизусть
Мотивация
 Послушайте загадку.
Снег на полях,
Снег на реках.
Ветер гуляет.
Когда это бывает? (Зимой)
2. Сообщение темы и цели урока Слово учителя. Сегодня на уроке мы будем говорить о природе в
 Что представили, когда произнесли это слово?
 Как вы думаете, о  чём мы сегодня будем говорить на уроке?
лирических стихотворениях русских поэтов.
Наша задача – научиться представлять те картины природы, которые передают поэты в стихотворениях и словесно их
передавать (рисовать словесно).
Вы сможете высказывать свои впечатления,  делиться своими
представлениями с товарищами и,  расширить свой  словарный
запас  слов, кругозор.
Будете  учиться   выразительно  читать стихи о природе.
Ознакомитесь   с понятием сочинениеэссе.
3. Работа над темой урока
1. Запись в тетрадь темы урока
1. Показ слайдов. Портреты
поэтов.
 С произведениями каких поэтов вы уже знакомы, а о каких
услышали впервые?
 Судя по названию стихотворений, что их объединяет? (общая
тема – зима)
2. Беседа с учащимися
 Как вы думаете, какие могут быть песни у зимы? (Вой и свист
ветра, завывание метели…)
 Какое настроение у этих песен?
Чтение стихотворения С.А.
Есенина «Поёт зима, аукает»
1. Чтение стихотворения учителем.
2.
 Поэтапное комментированное чтение учащимися.
Поёт зима, аукает,
Мохнатый лес баюкает
Стозвоном сосняка.
Кругом с тоской глубокою
Плывут в страну далёкую
Седые облака
А по двору метелица
Ковром шелковым стелется,
Но больно холодна.
Воробышки игривые,
Как детки сиротливые.
Прижались у окна.
Озябли пташки малые,
Голодные, усталые,
И жмутся поплотней.
 А вьюга с рёвом бешеным
Стучит по ставням свешенным
И злится всё сильней.
Представили себе мохнатый сосновый лес под снегом? Он
звенит на морозе, деревьев много – и поэт нашёл удивительное
слово – «стозвон». Метель убаюкивает лес…)
  (Увидели эти облака? «Седые»  значит какого они цвета?
(Грязнобелого, сероватого, тусклого). О чём тоскуют облака?)
 Звук «л» повторяется и как бы усиливает ощущение холода;
 и ковёр шёлковый, сравнение это не случайно: шёлк –
прохладаная, холодящая ткань…)
(Представили себе этих мёрзнущих воробушков? Какое
сравнение нашёл поэт? (Он жалеет этих маленьких пташек,
как и сиротливых деток.)
(Вот и ещё одна песня зимы бешеный рёв вьюги, стук
открывшихся ставен на окнах. Ставни вы видели, наверное?
Это дощатые створки для прикрытия окон. Вы заметили:
сначала была метелица, а теперь ревёт вьюга…)
Представили эти картины?) И дремлют пташки нежные
Под эти вихри снежные
У мёрзлого окна.
И снится им прекрасная,
В улыбках солнца ясная
Красавица весна.
Работа в  группах.
Подготовка к выразительному
чтению
 ( по смысловым частям)
 Сравним две картины, которые нарисованы в стихотворении:
зима и весна.
  Какие звуки зимы услышали? Какие краски увидели?
(Есенин ни разу не употребляет слова, обозначающие цвет, но мы
увидели эти цвета – белый и серый. Как это получается? (Седые
облака; метелица, вьюга, мёрзлое окно – мы видим, представляем
цвета.)
Учащиеся выписывают из стихотворений существительные ,
прилагательные, глаголы.
  Одинаковое ли настроение в стихотворении или оно меняется?
(Меняется)
  Как будем читать стихотворение? Где будет меняться
интонация, темп? (Обсуждение)
1. Воет ветер в лесу (напевно, убаюкивающе)
2.А по двору метелица (красота, холод зимы, суровость)
3. Озябли пташки малые (сочувствие к пташкам, жалость,
волнение)
4. А вьюга с рёвом бешеным (рёв вьюги, холодные звуки зимы)
5. Снится красавица весна (мечтательно, с грустью, надеждой)
Физминутка.
Сочинениеэссе
 Рефлексия
Все мы по лесу шагаем – раз, два, три,
Руки выше поднимаем – раз, два, три.
Ноги ставим широко, дышим ровно, глубоко – раз – и, дваи, трии.
Давай с тобой покружимся – раз, два, три,
И мы с тобой подружимся – раз, два, три.
1. Объяснение учителем особенностей сочиненияэссе
2. Написание сочиненияэссе учащимися по иллюстрации
– Кому из вас захотелось прочитать другие стихи этого поэта? Подведение итогов
  В чём особенность  стихов о зиме?
 Вот и заканчивается наш поэтический урок о зиме. Но вы еще не
раз встретитесь с чудесами и волшебством зимы, если побываете в
зимнем лесу, парке, посмотрите на причудливые узоры на окнах,
полюбуетесь легким полетом снежинок, серебристым инеем.
Домашнее задание
I.Нарисовать картину о зиме.
II. Выучить стихотворение о зиме

file_name: Литература. 5 класс. Словесное рисование картин природы.docx

intro: Конспект урока развития речи по литературе "Словесное рисование картин природы" для учащихся 5 класса. В ходе урока дети учатся   представлять себе картины природы , изображенные поэтом,  высказывать свои впечатления,  делиться  представлениями с товарищами, расширять словарный запас слов, кругозор. Данный урок воспитывает любовь к природе и поэзии.

title: Конспект урока по теме "Словесное рисование картин природы" (5 класс, литература)


extracted_text:
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или
симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или неста
бильную стенокардию
Состояние коронарных артерий
Норма
Коронарный
Тромбоз коронарной
атеросклероз
артерии
Классификация и исход ОКС
Нестабильная стенокардия
Клинические проявления:
1. Впервые возникшая стенокардия
напряжения (не более 1 мес)
2. Стенокардия, впервые возник
шая в покое
3. Прогрессирующая стенокардия
напряжения:
– увеличение частоты и/или про
должительности загрудинных
болей;
– снижение переносимости физи
ческой нагрузки;
– увеличение в потребности нит
ратах вдвое;
– усиление интенсивности болево
го синдрома;
– ранняя постинфарктная стено
кардия – возобновление присту
пов стенокардии через 1–2 нед
после ИМ
Лабораторные и ЭКГпризнаки:
1. Во время приступа возможны:
– депрессия сегмента ST ниже 2 мм;
– изменение зубца Т;
– нестойкие подъемы ST
2. Отсутствует повышение кардио
специфических маркеров (тропо
нин, КФКМВ) ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
ИБС,   как   и   всякое   хроническое   заболевание,   протекает   с   периодами
стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают  как
острый   коронарный   синдром   (ОКС).   Этим   термином   объединяют   такие
клинические состояния, как ИМ и нестабильная стенокардия (НС). НС и ИМ
являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического
процесса:   тромбоза   различной   степени   выраженности   над   надрывом
атеросклеротической   бляшки   или   эрозией   эндотелия   коронарной   артерии   и
последующих   дистальных   тромбоэмболий.   Термин   «ОКС»   введен   в
клиническую практику для решения вопроса о применении активных методов
лечения,
  в   частности   тромболитической   терапии   до   установления
окончательного диагноза. При подозрении на ОКС больной по клиническим и
ЭКГпризнакам может быть отнесен к одной из двух его основных форм.
Острый   коронарный   синдром   с   подъемами   сегмента  ST.  Больные   с
наличием   боли   или   других  неприятных   ощущений   (дискомфорта)   в   грудной
клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или
предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на
ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии
коронарной   артерии.   Целью   лечения   является   быстрое   и   стойкое
восстановление   просвета   сосуда.   Для   этого   используются   тромболитические
агенты или прямая ангиопластика.
Острый   коронарный   синдром   без   подъемов   сегмента  ST.  Больные   с
наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими
об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента  ST. У этих больных
могут   отмечаться   стойкие   или   преходящие   депрессии  ST,   инверсия,
сглаженность или псевдонормализация зубца T. ЭКГ при поступлении бывает и
нормальной.   Стратегия   ведения   таких   больных   заключается   в   устранении
ишемии   и   симптомов,   наблюдении   с   повторной   регистрацией   ЭКГ   и
определением маркеров некроза миокарда [сердечных тропонинов и/или МВ
фракции   креатинфосфокиназы   (КФК)].   Тромболитики   не   эффективны   и   не
используются. Лечебная тактика зависит от степени риска больного. ИМ   без   подъемов   сегмента  ST  –   острый   процесс  ишемии   миокарда,
достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМ без подъемов
ST, не появляются зубцы Q. Отличается от НС наличием (повышением уровней)
маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.
Нестабильная   стенокардия  может   иметь   следующие   клинические
проявления:
–   стенокардия   покоя   –   приступы   стенокардии   покоя,   продолжительность
которых превышает 20 мин, возникшие в течение последней недели;
– впервые возникшая тяжелая стенокардия (продолжительностью не более 1
мес,   в   течение   которого   уровень   стенокардии   достиг   III–IV   ФК   по
Канадской классификации);
–   погрессирующая   стенокардия   –   изменение   характера   приступов
стенокардии в течение последнего месяца (уровень стенокардии возрастает
по   крайней   мере,   на   один   ФК,   и   достигает,   как   минимум,   III   ФК   по
Канадской классификации);
–   постинфарктная     (возвратная,     перинфарктная)   стенокардия   (ПСК)   –
возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 нед
после развития ИМ;
–   стенокардия,   развившаяся   в   течение   1–2   мес   после   успешной   операции
АКШ или баллонной ангиопластики.
ЭКГ   покоя   –   основной   метод   оценки   больных   с   ОКС.   Регистрацию   ЭКГ
следует   стремиться   проводить   во   время   симптомов   и   сравнивать   с   ЭКГ,
зарегистрированной после их исчезновения. ЭКГпризнаки нестабильной ИБС –
смещения сегмента  ST  и изменения зубца  T. Сердечные тропонины T и I, как
маркеры   некроза   миокарда,   изза   большей   специфичности   и   надежности
предпочтительнее   традиционно   определяемых   КФК   и   ее   МВфракции.   Для
выявления   или   исключения   повреждения   миокарда   необходимы   повторные
взятия крови и измерения в течение 6–12 ч после поступления и после любого
эпизода сильной боли в грудной клетке.
Лечение:
–   антиишемические   препараты( блокаторы,   антагонисты   кальциевых
β
каналов); – антитромботические препараты (прямые и непрямые антикоагулянты);
– антитромбоцитарные препараты (дезагреганты);
– антиангинальные препараты (нитраты);
– коронарная реваскуляризация.

file_name: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ.docx

intro:
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
ИБС, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния, как ИМ и нестабильная стенокардия (НС). НС и ИМ являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса: тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии и последующих дистальных тромбоэмболий. Термин «ОКС» введен в клиническую практику для решения вопроса о применении активных методов лечения, в частности тромболитической терапии до установления окончательного диагноза. При подозрении на ОКС больной по клиническим и ЭКГ-признакам может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

title: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ