extracted_text:
Лабораторная диагностика панкреатита
У больных острым и хроническим панкреатитами исследуют кровь, мочу, слюну, каловые массы,
дуоденальное и перитонеальное содержимое.
При исследовании гемограммы больных с острым и хроническим панкреатитом (рецидивирующая
форма)   могут   быть   обнаружены   лейкоцитоз   со   сдвигом   лейкоцитарной   формулы   влево   до
нейтрофильных   гранулоцитов,   эозинофилия,   увеличение   СОЭ.   Иногда   при   тяжелых   формах
хронического панкреатита развивается гипохромная анемия и лейкопения, особенно при нарушении
кишечного всасывания.
При   биохимическом   исследовании   крови   больных   с   острым   и   хроническим   рецидивирующим
панкреатитами   отмечаются   повышение   уровней   а1   и   а2глобулинов,   уменьшение   количества
альбумина,   снижение   альбуминглобулинового   коэффициента   и   определяется   активность   С
реактивного белка.
У   больных   острым   и   хроническим   панкреатитами   в   стадии   обострения   может   нарушаться
электролитный   обмен,   что   проявляется   снижением   в   крови   количества   натрия   и   кальция,
повышением уровня калия при нормальном содержании магния. Однако, учитывая этиологическую
роль   гиперкальциемии   в   развитии   острого   и   хронического   рецидивирующего   панкреатитов   при
аденоматозе   паращитовидных   желез,   сопровождающемся   увеличением   содержания   в   крови
паратгормона, становится понятно, что некоторые его формы сопровождаются гиперкальциемией.
При билиарном панкреатите, выраженном отеке и фиброзе головки поджелудочной железы могут
наблюдаться упорная гипербилирубинемия, увеличение уровня щелочной фосфатазы в крови, а при
сопутствующем хроническом неспецифическом реактивном гепатите нарастает тимоловая проба.
Для   диагностики   острого   и   хронического   рецидивирующего   панкреатитов,   сопровождающихся
аутолизом   ткани   поджелудочной   железы,   используют   повышение   содержания   аланин   (АлАТ)   и
аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в крови. Повышение уровня трансаминаз в крови не специфично
для поражений поджелудочной железы и поэтому определение их активности при панкреатитах
ограничено. Наибольшее  диагностическое  значение  имеет  выявление  повышенного  уровня АсАТ,
наблюдаемого   при   билиарных   панкреатитах   и   сочетанных   гепатитах,   например,   при
злоупотреблении алкоголем.
Для   диагностики   заболеваний   поджелудочной   железы применяют   иммунологические   методы,
которые можно разделить на три группы:
1.
2.
Определение содержания нормальных и измененных антигенов ткани, а также отдельных
составных компонентов поджелудочной железы в крови и биологических жидкостях.
Определение количества антител или сенсибилизированных лимфоцитов против антигенов
поджелудочной   железы   или   ее   отдельных   компонентов,   комплексов   антиген      антитело   как
показателей иммунного ответа.
3.
Определение   иммунологических   показателей,   характеризующих   состояние   клеточного   и
гуморального иммунитета, степень реактивности иммунной системы.
При   патологических   состояниях   поджелудочной   железы   часто   продуцируется   и   поступает   в
кровоток избыточное количество различных ее антигенных компонентов, определение содержания
которых может служить диагностическим тестом.
У   части   больных   под   влиянием   различных   физикохимических   или   биологических   факторов
некоторые   продукты   поджелудочной   железы   синтезируются   в   измененном   виде,   отличаясь   от
нормальных тканевых компонентов иммунологически. Избыточное поступление в кровь нормальных
или измененных компонентов является не только основанием для диагностических тестов, но часто
и   причиной   возникновения   в   организме   иммунного   ответа,   результатом   которого   является
хронизация   и   рецидивирование   панкреатитов.   Развитие   иммунной   реакции   при   заболеваниях поджелудочной   железы   связано   в   основном   с   эндогенными   антигенами      ее   тканевыми
компонентами.
Для выявления антигена поджелудочной железы в крови больных панкреатитом применяются легко
воспроизводимые   серологические   методы.   Выявление   антигена   характерно   для   острой   фазы
болезни, при стихании патологического процесса он обычно не обнаруживается в крови. Частота
выявления   антигена   поджелудочной   железы   при   панкреатите   зависит   от   стадии   и   формы
заболевания. При отечном панкреатите и обострении хронического он обнаруживается в 5060%
случаев, а при ремиссии хронического панкреатита  в 33,3%.
Большинство   клиникоиммунологических   исследований   при   панкреатитах   связаны   с   выявлением
антипанкреатических антител для установления диагноза и течения заболевания. В крови больных с
острыми формами панкреатитов часто обнаруживаются антипанкреатические антитела.
На выраженность антителообразования косвенно указывает и уровень IgG, IgA и IgM в крови. У
больных острым панкреатитом отмечается повышение уровня IgM в крови и увеличение содержания
циркулирующих иммунных комплексов, содержащих преимущественно IgM. У большинства больных
иммунные комплексы при панкреатите способствуют элиминации поврежденной ткани, ферментов,
но не исключена возможность, что при длительной циркуляции в крови, наоборот, могут осложнять
патологический процесс.
Для   характеристики   Тсистемы   (клеточного   звена   иммунитета)   определяют   количество   Т
лимфоцитов   и   их   субпопуляций   в   крови,   способность   лимфоцитов   под   воздействием   митогенов
дифференцироваться   в   бласты,   проводят   также   кожные   тесты.   Отрицательная   реакция   на
туберкулин,   трихофитии,   динитрохлорбензол   и   другие   антигены   свидетельствует   обычно   о
сниженной реактивности организма больного. Количество Тлимфоцитов, а также их способность
реагировать  на  фитогемагглютинин  снижаются при  тяжелых  формах  панкреатита. Постепенная
нормализация этих показателей свидетельствует о ремиссии болезни.
При   исследовании   иммунологических   изменений   у   больных   хроническим   панкреатитом   выявлено
снижение   бактерицидных   свойств   сыворотки   крови,   прогрессирующее   в   процессе   лечения.
Отмечена   высокая   сенсибилизация   к   микробным   антигенам      кишечной   палочке,   стрептококку,
стафилококку. Обнаружено повышение содержания IgA и IgM в крови. В то же время оказалась
сниженной   функция   Тсистемы      уменьшение   количества   Тлимфоцитов   (в   реакции   спонтанного
розеткообразования) и их функциональной активности (снижение индекса стимуляции в реакции
бластной   трансформации   лимфоцитов   с   фитогемагглютинином).   Возможно,   с   этим   связана
активизация   Всистемы,   в   частности   увеличение   количества   Влимфоцитов   в   периферической
крови.
Наиболее   важное   значение   имеет   определение   в   сыворотке   крови   специфических   и
неспецифических   биологически   активных   веществ,
  отражающих   заинтересованность
поджелудочной   железы   в   патологическом   процессе.   Это   в   первую   очередь   касается
панкреатических протеаз  трипсина, химотрипсина, эластазы и, отчасти, калликреина, активность
которых   отражает   не   только   тяжесть   течения   панкреатита,   но   и   уровень   общебиологических
процессов, например, шока.
Определенный интерес представляет давно известный способ диагностики панкреатита с помощью
установления активности аамилазы в крови и моче. В ряде случаев острых панкреатических атак
активность   амилазы   крови   и   мочи   может   быть   не   изменена.   Это   можно   объяснить   тем,   что
содержание амилазы начинает повышаться через 46 ч после начала заболевания и нормализуется
через 48 ч. Тяжелые формы панкреатита, в частности некрозы паренхимы поджелудочной железы,
также   не   сопровождаются   высокой   амилазурией.   Считают,   что   на   ранних   стадиях   острого
панкреатита определение уровня амилазы в крови более информативно, чем в моче, в то же время
амилазурия сохраняется более длительное время.
Преимуществом   амилазурической   пробы   перед   исследованием   аамилазы   в   сыворотке   крови
является доступность получения мочи и возможность повторения анализа несколько раз. Кроме
того,   в   моче,   которую   собирают   несколько   часов,   можно   обнаружить   даже   кратковременное
повышение содержания амилазы. Многочисленные   методы   определения   активности   амилазы   делятся   на   амилокластические   (по
определению скорости уменьшения содержания крахмала в пробе) и сахарофицирующие (основаны
на определении скорости гидролиза крахмала под влиянием амилазы по приросту редуцирующих
сахаров).
Сахарофицирующие   методы   объемны,   менее   чувствительны   и   поэтому   не   нашли   широкого
распространения.
Наиболее   распространенным   амилокластическим   методом   является   определение   активности
амилазы   в   крови   и   моче   по   СмитуРоу.   Метод   основан   на   фотометрическом   определении
интенсивности   окраски   йодом,   которая   зависит   от   количества   оставшегося   нерасщепленного
крахмала. В норме активность амилазы в сыворотке крови составляет 80120 ЕД, а в моче  200400
ЕД.
Для   определения   содержания   в   моче   и   крови   аамилазы   широко   применяется   также
унифицированный метод Каравея. Нормальные показатели активности фермента в сыворотке крови
 1630 мг, в моче  до 160 мг крахмала, гидролизованного 1 мл биологической жидкости за 1 ч
инкубации при температуре 37°С.
Широко применяют полуколичественный метод Вольгемута, основанный на расщеплении крахмала а
амилазой при использовании серии разведенной мочи методом переката (в каждой последующей
пробирке увеличивается разведение в кратное число раз). Его использование оправдано только при
остром   и   хроническом   рецидивирующем   панкреатитах   в   приемных   отделениях   хирургических
стационаров. По Вольгемуту амилаза в норме составляет в крови до 32 ЕД, в моче  до 64 ЕД.
Целесообразно также определять активность аамилазы крови и мочи после стимуляции секреции
поджелудочной железы секретином, прозерином, фуросемидом. В стадии  ремиссии  панкреатита
всеми перечисленными методами может быть зарегистрирован нормальный уровень амилазы мочи и
крови, а при выраженном фиброзе и атрофических процессах в ткани поджелудочной железы
гипоамилазурия   и   гипоамилаземия,   что   свидетельствует   о   снижении   экзокринной   функции
поджелудочной железы.
Усиленное   поступление   ферментов   поджелудочной   железы   в   кровь   («уклонение   ферментов»)
обусловлено   нарушением   целостности   паренхимы   поджелудочной   железы   либо   острым   застоем
секрета   на   том  или  ином  участке   протоков  поджелудочной  железы.  Следует  отметить, что  при
хроническом   панкреатите  вне  стадии  обострения  концентрация   панкреатических  энзимов  может
быть не повышена, а даже снижена.
Выделение амилазы с мочой при остром и хроническом рецидивирующем панкреатитах вызвано, с
одной  стороны,  гиперамилазурией,  с  другой     подавлением  канальцевой   реабсорбции.  При   этом
коэффициент   клиренс   амилазы/клиренс   креатинина   (амилазокреатининовый   клиренс)   резко
увеличивается. В норме он составляет 1, а при острых панкреатитах может возрастать до 3. Метод
определения   амилазокреатининового   клиренса   более   чувствителен   и   специфичен   при   остром   и
хроническом   рецидивирующем   панкреатитах   по   сравнению   с   методом   выявления   активности   а
амилазы в крови и моче.
Диагностическое значение имеет определение активности изоферментов аамилазы  изоамилаз,
особенно   в   крови   при   хроническом   панкреатите   с   внешнесекреторной   недостаточностью
поджелудочной   железы.   При   определении   количества   изоамилазы   с   помощью   ингибиторного
метода у здоровых лиц и больных хроническим панкреатитом Установлено выраженное снижение
уровня   панкреатической   изоамилазы   вольных   по   сравнению   со   здоровыми.   Диагностическая
чувствительность   амилазы   составляет   50%   (чувствительность   общей   амилазы      9%),   а
специфичность  95%.
В последнее время установлено два типа изоэнзимов изоамилаз: панкреатический и саливарный
слюнной.  Причем   активность   панкреатической   изоамилазы   повышается   при   остром   панкреатите,
снижается   при   хронической   форме   с   экзокринной   недостаточностью   поджелудочной   железы   и
после   панкреатэктомии.   У   здоровых   людей   приблизительно   40%   общей   сывороточной   амилазы
представлено панкреатическим типом, а 60%  амилазой слюнных желез. При остром и некоторых формах   хронического   панкреатита   большая   часть   амилазы   в   сыворотке   крови   представлена
панкреатической изоамилазой.
Разработан   упрощенный   метод,   основанный   на   ингибировании   слюнного   компонента   амилаз,
позволяющий   определять   панкреатическую   амилазу.   Он   основан   на   способности   очищенного
протеина, который получают из спиртовых экстрактов пшеницы, специфически связывать амилазу
слюны, что дает возможность определить активность панкреатической изоамилазы. Ингибиторная
способность белка, выделенного из пшеницы, по отношению к слюнной амилазе в 100 раз выше, чем
к панкреатической изоамилазе.
Кроме исследования активности аамилазы в крови и моче используются методы определения ее в
слюне. В зависимости от формы панкреатита в слюне может наблюдаться как повышение, так и
снижение   активности   фермента.   Особое   значение   имеет   уменьшение   уровня   амилазы   в   слюне,
которое сопровождает хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью поджелудочной
железы. Эти методики отличаются простотой и неинвазивностью.
Заслуживает внимания определение при панкреатите содержания ферментов в крови, обладающих
липолитической активностью  липазы и фосфолипазы А. Количество сывороточной липазы обычно
изменяется параллельно уровню аамилазы. Повышение активности липазы встречается часто, в
ряде случаев оно опережает гиперамилаземию и обычно сохраняется дольше. Поэтому считают, что
нужно чаше определять уровень липазы в крови.
Установлено,   что   в   моче   человека   липаза   отсутствует   (липаза   не   фильтруется   через   клубочки
почечного   канальца),   а   липолитическая   активность,   выявляемая   некоторыми   авторами   в   моче,
представляет собой артефакт или может быть отнесена за счет активности эстераз.
У   большинства   больных   острым   и   острыми   атаками   хронического   панкреатита   наблюдается
увеличение содержания липазы в крови, а в период ремиссии активность ее находится в пределах
нормы.
Для определения активности липазы в крови наиболее воспроизводимы методы Титца и Фиерека
(1966),   а   также   методы   с   использованием   в   качестве   субстрата   эфира   флюоресцеина   и
дилауриновой   кислоты.   Активность   липазы   выражается   в   микрограммах   флюоресцеина,
освобождающегося   под   влиянием   1   мл   сыворотки   крови   за   30   мин   инкубации   при   рН   8,0   и
температуре 37°С. Активность липазы в крови составляет у здоровых людей 1,38 ± 0,24 ЕД/мл.
Учитывая значение в патогенезе панкреатита активации фосфолипазы, в настоящее время большое
внимание   уделяется   изучению   содержания   этого   фермента   в   крови.   В   поджелудочной   железы
содержатся два типа фосфолипазы: А1 и А2 (лабильная и стабильная). Фосфолипаза А2 наиболее
специфична для поджелудочной железы и широко изучается в связи с ее участием в патогенезе
панкреатитов.   Фосфолипаза   является   идеальным   маркером   поражения   ацинарных   клеток
поджелудочной железы при панкреатите.
Очистка   человеческой   панкреатической   фосфолипазы   А2 позволила   разработать
радиоиммунологический метод определения ее содержания в крови. В норме уровень сывороточной
фосфолипазы   А2 колеблется   от   2   до   7,9   нг/мл,   а   у   больных   с   острым   и   некоторыми   формами
хронического панкреатитов повышается до 4000 нг/мл.
Не менее важную роль для диагностики панкреатита играет выявление прямыми или косвенными
методами   активности   панкреатических   протеаз:   трипсина,   химотрипсина,   эластазы   и
карбоксипептидазы.   Следует   учесть,   что   поджелудочная   железа   является   единственным
источником   трипсина,   поэтому   определение   его   содержания   может   быть   более   важным   для
суждения   о   поражении   поджелудочной   железы,   чем   других   ферментов.   Все   панкреатические
протеазы,   особенно   трипсин   и   химотрипсин,   очень   быстро   связываются   с   сывороточными
ингибиторами   немедленного   и   замедленного   действия.   Поэтому   большинство   исследователей
отрицают возможность определения активного трипсина в крови биохимическими методами, хотя
синтетические   субстраты,   избирательно   подверженные   действию   трипсина,   используют   для
определения активности трипсина в сыворотке крови. Фактически этими методами определяют не
концентрацию трипсина, а суммарную активность различных протеаз. Для определения содержания
трипсина   в   сыворотке   крови   наиболее   часто   применяют   метод   Хэвербека.   У   здоровых   людей активность трипсина крови находится в пределах 04 ЕД/мл. В настоящее время для определения
активности трипсина применяют также другие синтетические субстраты.
Наряду   с   трипсином   изучают   также   содержание   в   крови   его   ингибитора   и   соотношение
ингибитор/трипсин в сыворотке крови.
Уровень трипсинемии зависит от формы и стадии заболевания. При острых атаках панкреатита
характерно   увеличение   содержания   трипсина,   которое   наблюдается   чаще,   чем   повышение
активности   амилазы   и   липазы.   Одновременно   отмечается   уменьшение   концентрации   ингибитора
трипсина   и   соотношения   ингибитор/трипсин.   Прогрессирующее   безрецидивное   течение
хронического   панкреатита   или   длительно   текущий   панкреатит   сопровождаются   постепенным
снижением уровня сывороточного трипсина. Однако данные, основанные на биохимических методах
определения активности трипсина в крови, не точные и весьма альтернативные, так как только
фермент попадает в кровь, его активность немедленно нейтрализуется различными сывороточными
ингибиторами трипсина.
Наиболее   точным   методом   определения   суммарной   фракции   трипсина   и   трипсиногена   в   крови
является   радиоиммунологический,  основанный  на   принципе   конкурентного   белковосвязывающего
анализа   с   двойными   антителами.   Радиоиммунологический   анализ   представляет   собой   вариант
радиотестированияin vitro. Этот метод основан на законе действия масс, в соответствии с которым
определяемое   вещество   будет   конкурировать   со   своим   меченым   аналогом   (антигеном)   за
ограниченное   число   связывающих   мест   антика   до   достижения   химического   равновесия   всех
компонентов   реакционной   смеси.   К   преимуществам   радиоиммунного   анализа   относятся:   высокая
чувствительность  (способность  измерительной  системы регистрировать  минимальные  количества
вещества), специфичность (возможность системы измерять одну, строго специфичную субстанцию),
надежность   (способность   определять   истинное   количество   вещества),   точность   (характеризует
воспроизводимость полученных данных).
Уровень   иммунореактивного   трипсина   крови   у   больных   острым   панкреатитами   значительно
повышается.   Особенно   высокий   уровень   трипсинемии   обнаруживается   у   больных   с   острым
алкогольным панкреатитом. Причем максимальный его уровень превышает верхнюю границу нормы
(400 нг/мл) в 1270 раз в 1й день заболевания, а затем постепенно снижается.
Особенностью радиоиммунологического анализа трипсина является то, что определяется связанный
с ингибиторами фермент (а2макроглобулин, а1антитрипсин), а также профермент трипсина  его
неактивная форма  трипсиноген.
У больных с тяжелой экзокринной недостаточностью поджелудочной железы (имеется стеаторея)
уровень трипсиногена в крови снижается в 85% случаев, а у больных с легкой или средней степенью
экзокринной недостаточности  приблизительно в 30%. Низкий уровень трипсиногена у больных с
признаками стеатореи свидетельствует о панкреатогенном источнике стеатореи.
Базальный уровень трипсина у здоровых лиц составлял 23,6 ± 8,4 нг/мл, у больных с заболеванием
желчных протоков  12,5 + 8,7 нг/мл, при легкой форме хронического панкреатита  9,9 ± 4,9 нг/мл, а
при тяжелой  2,43 ± 1,9 нг/мл, т.е. почти в 10 раз ниже нормы.
Установлено,   что   а1антитрипсиновый   фенотип   не   играет   роли   в   развитии   заболеваний
поджелудочной железы. Существует и другое мнение. При хроническом панкреатите повышается
активность   а1антитрипсина   как   компенсаторная   реакция   на   трипсинемию,   наблюдаются
разнонаправленные изменения активности а2макроглобулина и общей антитриптической активности
крови в зависимости от фазы заболевания.
Установлено, что при остром и острых атаках хронического панкреатита активность сывороточной
эластазы повышается, а ее ингибитора  снижается.
Усиленное   поступление   в   кровь   ферментов   поджелудочной   железы   («уклонение»   ферментов),
которое,   как   правило,   обусловлено   воспалением   паренхимы   поджелудочной   железы   или   остро
возникающим   застоем   секрета   в   том   или   ином   участке   ее   протоков,   является   важным
патогенетическим   механизмом   развития   панкреатита.   При   панкреатите   вне   стадии   обострения
концентрация панкреатических ферментов не повышена, а иногда даже снижена. Кроме выявления
в крови ферментов поджелудочной железы натощак, диагностическое значение имеет определение ферментативной активности в ответ на введение гормональных стимуляторов экзокринной функции
поджелудочной железы  секретина и панкреозимина. Существуют и другие способы стимуляции
поджелудочной железы, которые известны как прозериновый, эуфиллиновый и морфиновый тесты,
в настоящее время частично утратившие свою диагностическую ценность.
Пробы на «уклонение» ферментов основаны на физиологических и патофизиологических процессах
секреции   ферментов   поджелудочной   железы.   В   норме   основная   часть   их   попадает   в   просвет
двенадцатиперстной   кишки   и   только   небольшое   количество   в   кровь   непосредственно   из   ткани
поджелудочной железы или тонкой кишки. У здоровых людей после стимуляции поджелудочной
железы   концентрация   ее   ферментов   в   крови   повышается   незначительно   и   через   1,52   ч
возвращается к исходному уровню.
В период обострения панкреатита часто в протоках поджелудочной железы возникает застой, что
связано с нарушением оттока жидкости, и ферменты усиленно поступают в кровь. При панкреатите
активность ферментов после стимуляции не возвращается к нормальным величинам. Это явление
носит название «уклонение» ферментов.
Секретин   и   панкреозимин   не   вызывают   заметного   повышения   концентрации   ферментов
поджелудочной   железы   в   крови   у   здоровых   людей.   При   хроническом   панкреатите   содержание
ферментов в крови может увеличиваться при наличии препятствия оттоку секрета поджелудочной
железы   либо   при   повышенной   проницаемости   воспаленной   ацинозной   ткани,   что   облегчает
транспорт ферментов в кровь, а также при незначительном поражении паренхимы поджелудочной
железы,   когда   еще   сохранились   функционирующие   ацинусы,   продуцирующие   ферменты.   Таким
образом,   повышение   содержания   в   крови   ферментов   после   стимуляции   поджелудочной   железы
свидетельствует о хроническом поражении органа, а также о том, что функциональная способность
экзокринной части его не сильно угнетена.
Повышение   уровня   панкреатических   ферментов   в   крови   является   основным   диагностическим
критерием   гиперферментемических   форм   панкреатита.   Учитывая,   что   при   панкреатитах
отсутствуют активные формы трипсина в результате немедленного связывания их ингибиторами
крови, а также трудоемкость методов радиоиммунного анализа, целесообразно применение методов
опосредованного обнаружения хотя бы временного присутствия панкреатических протеаз в крови,
которые   сопутствуют   «уклонению»   ферментов   в   кровь   при   острых   атаках   хронического
панкреатита.
  К   таким   методам   относятся   исследования   продуктов   расщепления
фибрина/фибриногена (ПРФ) в плазме крови у больных острым и острыми атаками хронического
панкреатита и теми формами хронического панкреатита, которые сопровождаются «уклонением»
ферментов   в   кровь.   ПРФ   являются   продуктами   специфического   протеолиза   нативного
фибриногена   или   фибрина   ферментами   трипсиназного   типа   (трипсин,   плазмин,   химотрипсин   и
эластаза).   Причем,   выйдя   в   кровь,   панкреатические   протеазы   немедленно   связываются
ингибиторами (а1антитрипсин, а2макроглобулин) и их активные формы в крови не определяются
даже   самыми   современными   биохимическими   методами.   В   то   время   как   образованные   под   их
влиянием ПРФ циркулируют в крови 24 ч и более.
Для   определения   содержания   ПРФ,   растворимого   фибрина   и   фибриногена   в   плазме   крови
используют современные неиммунохимические, легко воспроизводимые методы. В основе метода
выявления   уровня   ПРФ   в   плазме   крови   лежит   способность   ПРФ   тормозить   свертывание
мономерного фибрина, причем тормозной эффект находится в прямой зависимости от количества
ПРФ в плазме крови. После вычисления по формуле тормозного эффекта, применяя стандартную
калибровочную кривую, количество ПРФ выражают в мкг/мл. В норме ПРФ в крови отсутствуют. В
настоящее   время   для   определения   ПРФ   используют   также   легко   доступные   иммунохимические
методы.
У больных с острым и острыми атаками хронического панкреатита ПРФ обнаруживаются от 8 до 86
мкг/мл.   Они   выявляются   в   течение   710   дней   от   начала   обострения.   Имеется   положительная
корреляция   между   концентрацией   ПРФ   и   тяжестью   панкреатита   с   «уклонением»   ферментов   в
кровь.
У больных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, а
также   больных   с   заболеваниями,   проявляющимися   болевым   синдромом   в   верхней   части   живота (диафрагмальная грыжа, спаечная болезнь, дистальный колит, хронический холецистит, язвенная
болезнь), ПРФ в плазме крови отсутствуют.
Для   изучения   активности   панкреатических   ферментов   у   больных   с   острым   и   хроническим
рецидивирующим   панкреатитами   исследуют   перитонеальный   экссудат,   полученный   во   время
лапаротомии или лаважа. При острых атаках панкреатита в перитонеальном экссудате возрастает
активность амилазы, радиоиммунного трипсина, липазы, ингибиторов трипсина, концентрации ПРФ.
Важное место в диагностике различных форм хронического панкреатита занимает исследование
дуоденального   содержимого,   которое   проводится   после   (вне)   обострения.   Дуоденальное
зондирование   как   в   базальных,   так   и   в   стимулированных   условиях   имеет   абсолютные
противопоказания при остром и хроническом рецидивирующем панкреатитах и относительные при
хроническом   панкреатите   в   стадии   обострения.   Определение   ферментативной   активности
поджелудочной железы в дуоденальном содержимом проводится для обнаружения ее различных
функциональных   нарушений.   Характер   клинических   проявлений   и   глубина   морфологических
изменений,   которые   сопровождают   хронический   панкреатит,   коррелируют   со   снижением
экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы.
При   прогрессирующем   хроническом   панкреатите   отмечается   уменьшение   выделения   ферментов
поджелудочной железы. Следует учитывать, что у больных хроническим атрофическим дуоденитом
реакция секреции ферментов поджелудочной железы на введенный в двенадцатиперстную кишку
стимулятор выделения холецистокинина, панкреозимина (хлористоводородную кислоту и оливковое
масло) существенно ниже, чем у здоровых лиц и больных с неатрофическими формами дуоденита.
Однако   при   экзокринной   недостаточности,   прежде   всего   липазы,   у   больных   с   атрофическим
дуоденитом без хронического панкреатита редко бывает стеаторея. При сочетании хронического
панкреатита и атрофического дуоденита возникает выраженная стеаторея.
Для   исследования   внешнесекреторной   функции   поджелудочной   железы   используют   двух
канальный зонд, который позволяет получать относительно чистый дуоденальный сок в результате
отсоса желудочного содержимого. Несмотря на недостатки и методические несовершенства этого
способа   (получение   смеси   соков,   потеря   дуоденального   содержимого   в   тощую   кишку   или   в
результате   рефлюкса   в   желудок),   он   остается   одним   из   основных   методов   исследования
секреторной способности поджелудочной железы.
В настоящее время применяют не только двойные, но и многоканальные зонды, позволяющие более
полно разделять желудочный и дуоденальный соки. Для получения чистого панкреатического сока
некоторые   исследователи   применяют   метод   канюлирования   протока   поджелудочной   железы
тефлоновым зондом через дуоденоскоп  и отсасывания панкреатического секрета   базальную и
стимулированную секретином и панкреозимином порций. Секретин стимулирует гидрокинетическую
функцию поджелудочной железы (образование воды, гидрокабоната и вымывание ферментов из
протоков   поджелудочной   железы),   а   холецистокининпанкреозимин   стимулирует   экболическую
функцию (синтез ферментов поджелудочной железы в панкреацитах), также моторноэвакуаторную
функцию желчного пузыря и желчевыводящих протоков.
Анализируя   функциональную   деятельность   поджелудочной   железы,   необходимо   прежде   всего
учитывать тип панкреатической секреции.
Выделяют следующие типы.
1.
Гиперсекреторный,   который   сопровождается   повышенным   или   нормальным   объемом
секреции   при   высокой   активности   гидрокарбонатов   в   дуоденальном   содержимом,   что
свойственно   начальным   стадиям   панкреатита   либо   другим   гастроэнтерологическим
заболеваниям (например, язвенная болезнь, при которой повышен синтез в желудке протонов,
стимулирующих   выброс   секретина   и,   таким   образом,   гидрокинетическую   функцию
поджелудочной железы).
2.
Гипосекреторный, при котором наблюдается нормальный объем секреции поджелудочной
железы на  фоне снижения активности  ферментов и количества гидрокарбонатов. Такой  тип характерен   для   диффузнофиброзных   дистрофических   процессов   поджелудочной   железы,
которые сопровождают хронический панкреатит.
3.
Обтурационный, который делится на два подтипа  нижний и верхний блок панкреатической
секреции.   Нижний   блок   сопровождается   снижением   объема   секреции   при   нормальной
выработке   ферментов   и   гидрокарбонатов.   Обычно   этот   тип   панкреатической   секреции
наблюдается   при   опухолях   головки   поджелудочной   железы,   закупорке   камнем   ее   протока,
органических   и   функциональных   поражениях   большого   сосочка   двенадцатиперстной   кишки.
Верхний блок сопровождается уменьшением объема секреции на фоне сохраненной активности
ферментов   и   сохраненного   содержания   гидрокарбонатов,   что   наблюдается   при   отеке
поджелудочной   железы,   возникающем   в   результате   периваскулярного   склероза   и
сопровождающемся снижением сосудистой фильтрации.
4.
Дуктулярный    сопровождается   снижением   объема   панкреатической   секреции,
сохраненной   активностью   ферментов   и   значительным   повышением   уровня   гидрокарбонатов.
Этот   тип   наблюдается   при   наличии   воспалительного   процесса   в   протоках   поджелудочной
железы при нарушении реабсорбции гидрокарбонатов.
Из   прямых   тестов   наиболее   информативным   является   секретинпанкреозиминовый   тест   (СПЗТ).
Показаниями   к   его   проведению   являются   хронический   панкреатит,   рак   и   псевдокистоз
поджелудочной железы.
Для проведения СПЗТ после забора базальной секреции в/в медленно (в течение 34 мин) вводят
секретин в дозе 1 ЕД/кг массы тела. Непосредственно перед применением во флакон с секретином
вводят 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. В 1 мл полученного раствора
должно содержаться 10 ЕД секретина. На каждые 10 кг массы тела вводят 1 мл разведенного
секретина. После  его введения дуоденальное содержимое  собирают в три 20минутные порции.
Затем таким же образом вводят панкреозимин в дозе 1 ЕД/кг массы тела. Разводят его так же, как
и секретин. После введения панкреозимина дуоденальное содержимое собирают в три 20минутные
порции.
Из   непрямых   стимуляторов   экзокринной   функции   поджелудочной   железы   применяется
хлористоводородная  кислота, которая относится к естественным стимуляторам  секреции  воды и
гидрокарбонатов поджелудочной железы, опосредуя свое действие через секретин. При поражении
слизистой   оболочки   двенадцатиперстной   кишки,   например,   при   ее   атрофии,   действие
хлористоводородной кислоты снижается, поэтому она, как и другие раздражители, влияющие через
двенадцатиперстную   кишку,   имеет   значительные   недостатки   по   сравнению   с   прямыми
раздражителями. Хлористоводородную кислоту вводят в двенадцатиперстную кишку в дозе 30 мл
0,5% рра.
Введение  раздражителей  в двенадцатиперстную  кишку  рекомендуется  для выявления  снижения
внешнесекреторной   функции   поджелудочной   железы   по   функциональному   типу.   Доказано
стимулирующее влияние желчи  и желчных кислот на экзокринную деятельность  поджелудочной
железы. Желчные кислоты усиливают действие секретина, что приводит к выраженной секреции
воды   и   гидрокарбонатов,   в   меньшей   степени      ферментов.   Натрия   дезоксихолат   вызывает
достаточно  сильную  стимуляцию  экзокринной  функции  поджелудочной  железы,  чем прозерин   и
0,5% рр хлористоводородной кислоты. Используют 5% рр дезоксихолата натрия в дозе 7 мг/кг
массы   тела.   Однако   применение   его   ограничено   изза   повреждающего   действия   на   слизистую
оболочку двенадцатиперстной кишки. Опосредованными стимуляторами секреции поджелудочной
железы являются пробные завтраки, сорбит, растительные масла.
Наиболее   часто   используют   оливковое   масло,   которое   вводят   в   двенадцатиперстную   кишку   в
количестве   20   мл.   Часто   применяют   сочетанное   введение   хлористоводородной   кислоты   и
оливкового масла для суждения о гидрокинетической (опосредованной секретином) и экболической
(опосредованной панкреозимином) функциях поджелудочной железы. Из непрямых методов исследования наиболее физиологичным является тест или пищевая проба
Лунда, после проведения которого наблюдается инкреция пищевых гормонов более интенсивная,
чем   после   применения   других   непрямых   тестов,   основанных   на   введении   стимуляторов   в
двенадцатиперстную кишку. При проведении теста Лунда утром больному натощак вводят обычный
одноканальный   зонд   на   глубину   от   90   до   150   см.   Затем   больной   съедает   пробный   завтрак,
состоящий из сухого молока, глюкозы и растительного масла, который содержит 6% жира, 5% белка
и 15% углеводов. Для простоты проведения этого теста наиболее удобоваримо введение следующих
компонентов: 18 г оливкового масла, 15 г сухого молока, 40 г глюкозы, 15 мл клубничного сиропа.
Объем доводится до 300 мл теплой водой. Дуоденальное содержимое собирают в течение 2 ч в
четыре порции (по 30 мин каждая).
8 каждой порции определяют объем секрета и активность ферментов. Наиболее предпочтительно
определение   активности   трипсина,   так   как   она   меньше   зависит   от   рН   и   является   более
дискриминирующей,   чем   активность   липазы   и   фосфолипазы.   Рекомендуется   определять
содержание двух энзимов, предпочтительно липазы и трипсина, чтобы подтвердить достоверность
данных.
Обычно   при   проведении   беззондовых   тестов   для   выявления   недостаточности   поджелудочной
железы   используют   синтетическое   субстраты,   которые   принимают   внутрь.   Соединения,
применяемые с этой целью, разрушаются в тонкой кишке под действием панкреатических энзимов.
Один из остатков всасывается в тонкой кишке, связывается в печени и экскретируется с мочой.
Время появления субстрата в моче с момента его приема определяется как индекс поджелудочной
железы. На результаты теста могут влиять нарушения абсорбции в тонкой кишке, функции печени,
экскреции почек. В частности, применяется бензоилтирозилпарааминобензойная кислота, которая
под влиянием химотрипсина подвергается специфическому гидролизу.
Применяют также довольно старый, но простой йодолиполовый тест. Йодолипол, принятый внутрь,
расщепляется в кишках липазой и выделяется с мочой. По времени экскреции и концентрации йода в
моче можно судить об активности липазы.
Перспективным   является   радиоиммунологическое   определение   в   панкреатическом   соке   белка
лактоферина, концентрация которого резко повышена у больных с кальцифицирующим хроническим
панкреатитом по сравнению с другими его формами.
Обычно   перед   проведением   дуоденального   зондирования   для   исследования   внешнесекреторной
функции поджелудочной железы опорожняют желчный пузырь. Утром натощак пациент принимает
два яичных желтка или проводит тюбаж (1 ст. л. карловарской соли на 1 стакан воды). Однако при
наличии   диареи   и   необходимости   суждения   о   наличии   дискинетического   синдрома   желчных
протоков   следует   проводить  дуоденальное  зондирование   без  опорожнения   желчного   пузыря.   В
этом случае полученные данные будут в той или иной степени неточными, так как поступающая в
просвет двенадцатиперстной кишки желчь дополнительно стимулирует поджелудочную железу, а
также   эмульгирование   жиров,   что   косвенно   ведет   к   повышению   активности   липазы.   Объемы
поступившей   желчи   и   желчных   кислот   не   всегда   могут   быть   учтены,   что   снижает   точность
исследования.
В   каждой   порции   дуоденального   содержимого   определяют   объем   с   точностью   до   0,5   мл,   рН,
концентрацию гидрокарбонатов, а также активность амилазы, липазы и трипсина.
Определение гидрокарбонатов методом обратного титрования является достаточно чувствительным
тестом. Об этом свидетельствует совпадение данных, полученных методом обратного титрования, с
данными, полученными при определении гидрокарбонатов на радиометре Аструпа.
Активность амилазы в дуоденальном содержимом чаще устанавливают по СмитРоу в модификации
Сокала.   Активность   липазы   в   дуоденальном   содержимом   определяют   по   Титцу   с   применением
эфира флюоресцеина и дилауриновой кислоты.
При оценке результатов исследования дуоденального содержимого необходимо учитывать объем,
активность ферментов и их дебит, концентрацию и дебит гидрокарбонатов. Все эти показатели
зависят   от   состояния   внешнесекреторной   функции   поджелудочной   железы,   применяемого
стимулятора,   его   дозы,   методики   исследования.   Следует   отметить,   что   не   существует общепринятых, четко установленных норм панкреатической секреции и в каждой лаборатории при
выполнении методики должна быть внесена собственная поправка. При хроническом панкреатите,
раке   и   калькулезе   протоков   поджелудочной   железы   чаще   наблюдается   уменьшение   объема
панкреатической секреции и содержания гидрокарбонатов. Необходимо обращать внимание на рН
дуоденального содержимого, который при правильном положении зонда должен быть выше 7,0.
Концентрация   ферментов   в   дуоденальном   содержимом   при   хроническом   панкреатите   часто
снижена.
О нарушении секреции ферментов поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом
можно судить по химическому определению их в кале. Наиболее стойкими ферментами являются
химотрипсин и трипсин, которые сохраняются в каловых массах до 2 нед. Исследование проводят
через 3 дня после отмены всех принимаемых внутрь ферментных препаратов. Метод основан на
расщеплении   химотрипсином   nацетилLтирозилового   эфира   с   образованием   кислых   продуктов,
которые   оттитровывают   основанием.   При   выраженных   нарушениях   экзокринной   функции
поджелудочной железы с помощью теста обнаруживают снижение активности химотрипсина. Метод
неточен   ориентировочен,   так   как   может   давать   ложноположительные   и   ложноотрицательные
результаты.
В   настоящее   время   применяется   метод   определения   фекальной   эластазы1,   который   является
чувствительным, неинвазивным тестом для диагностики хронического панкреатита. J. Katschinski et
al.   (1997)   пришли   к   выводу,   что   фекальная   эластаза1   явно   превосходит   по   чувствительности
фекальный химотрипсин при диагностике хронического панкреатита, но недостоверно выявляет все
случаи   со   слабым   и   умеренным   течением   заболевания.   Метод   диагностики   хронического
панкреатита   по   фекальной   эластазе1   положительно   коррелирует   с   определением   инвазивным
методом   в   дуоденальном   содержимом   основных   панкреатических   ферментов:   амилазы,   липазы,
трипсина и химотрипсина.
Макроскопическое   исследование   каловых   масс   при   недостаточности   поджелудочной   железы
позволяет определять их серый и сальный вид, зловонный запах, повышение массы более 200 г/сут.
При микроскопическом их анализе могут быть зарегистрированы креаторея (азоторея)  наличие
непереваренных мышечных волокон, стеаторея  появление капелек жира, которые окрашиваются
Суданом III, и амилорея  наличие зерен крахмала.
Обнаружение   свыше   10   мышечных   волокон   в   поле   зрения   свидетельствует   о   недостаточности
поджелудочной железы. Появление в препарате более 100 мелких капель жира диаметром от 1 до 8
мкм указывает на наличие умеренно выраженной стеатореи, тогда как выявление свыше 100 капель
диаметром от 60 до 70 мкм свидетельствует о тяжелой стеаторее.
Более точным является количественное определение содержания жира в кале. При этом больной
принимает ежедневно в течение 3 дней до исследования и в течение 3 дней исследования 100 г
жира. Потеря свыше 6% жира с калом является признаком стеатореи. Обнаружение в кале более 15
г жира является признаком тяжелой стеатореи, обычно наблюдаемой при муковисцидозе. Наиболее
точным количественным методом оценки креато и стеатореи является радионуклидный. Не следует
забывать, что стеаторея может быть обусловлена двумя признаками: низкой активностью липазы
поджелудочной   железы;   нарушением   всасывания   жира   в   тонкой   кишке.   В   последнем   случае
наблюдается нарушение всасывания всех видов жира. При хроническом панкреатите происходит
нарушение   всасывания   только   тех   липидов,   которые   должны   быть   подвержены   расщеплению
липазой. Поэтому для выявления стеатореи, обусловленной дефицитом липазы, используют тест с
треолеатом глицерина, меченного 131I. Препарат принимают внутрь в дозе 5,55 МБк/кг (0,15 мкКи/кг)
массы тела, разводя его в 30 мл растительного масла, после чего в течение 3 сут. собирают каловые
массы.   Радиоактивность   кала   оценивают   в   процентах   по   отношению   ко   всему   введенному
радионуклиду. Выделение с калом более 6% радионуклида свидетельствует о наличии стеатореи, а
при радиоактивности более 10% можно говорить о тяжелой стеаторее.
Для  выявления  поражений   слизистой   оболочки   кишок  (мальабсорбции)   дополнительно   проводят
исследование с олеиновой кислотой, меченной 131I. Выделение с калом свыше 5,5% радионуклида
указывает на наличие мальабсорбции. Креаторею   выявляют   с   помощью   альбумина,   меченного 131I.   Выделение   более   10%   радионуклида
свидетельствует о выраженной креаторее.
Для оценки нарушения инкреторной функции поджелудочной железы при панкреатите определяют
уровень гликемии, наличие сахара в моче как исходного, так и после функциональной нагрузки
глюкозой   (глюкозотолерантный   тест),   содержание   гормонов   поджелудочной   железы   с   помощью
радиоиммунологического   метода.   Гипергликемия   выше   5,4   ммоль/л   возникает   при   обострении
хронического панкреатита, тяжелых формах панкреатита, прогрессирующем склерозе и атрофии
поджелудочной железы, в частности островковой части, расположенной преимущественно в хвосте
поджелудочной железы.
Для суждения о нарушении углеводного обмена более информативной является функциональная
проба   с   нагрузкой   глюкозой.   Согласно   методике,   больной   однократно   принимает   минимум   50   г
глюкозы (максимум 1 г/кг массы тела) натощак, затем определяют количество глюкозы в крови в
течение 3 ч с интервалом 30 мин. На гликемической кривой в норме отмечается быстрый подъем
уровня глюкозы в крови и нормализация или незначительное снижение содержания ее через 22,5
ч.   При   нарушении   инкреторной   функции   поджелудочной   железы   гипергликемия   сохраняется   и
через 3 ч. Используется также проба ШтаубаТрауготта с двойной сахарной нагрузкой. Глюкозу
дают   натощак   по   50   г   2   раза   с   промежутком   1   ч,   затем   через   каждые   30   мин   в   течение   3   ч
определяют   концентрацию   глюкозы   в   крови,   после   чего   вычерчивают   кривую   соответственно   6
точкам концентрации глюкозы через каждые 30 мин.
У здоровых людей первый прием глюкозы сопровождается повышением ее уровня в крови в 1,61,8
раза, активацией панкреатических островков и отложением гликогена в гепатоцитах. Вторичный
прием   глюкозы   не   вызывает   значительного   увеличения   содержания   ее   в   крови,   так   как   в   этот
период   повышается   концентрация   инсулина      положительный   эффект   ШтаубаТрауготта.   При
недостаточности   панкреатических   островков   повторно   введенная   глюкоза   не   может   быть
утилизирована  в  достаточной  мере, что  и  сопровождается  повторным   подъемом  уровня  сахара,
который   находится   в   прямой   зависимости   от   недостаточности   панкреатических   островков.
Двугорбая гликемическая кривая, которая наблюдается при этом, носит название отрицательного
эффекта   ШтаубаТрауготта.   Гипергликемия   сохраняется   достаточно   долго   и   возврат   уровня
глюкозы   к   исходному   у   больных   происходит   значительно   медленнее,   чем   у   здоровых   людей.
Отрицательный   эффект   ШтаубаТрауготта   характерен   для   нарушения   эндокринной   функции
поджелудочной железы.
М.М. Богер (1982) выделяет 3 типа гликемических кривых при проведении пробы ШтаубаТрауготта:
1.
2.
3.
ирритативный  содержание глюкозы в крови после нагрузки повышается в 2,5 раза и быстро
уменьшается ниже исходного уровня, что характерно для поражения гипоталамуса;
двугорбый      характерный   для   скрытой   инсулярной   недостаточности   при   хроническом
панкреатите;
диабетический      характерный   для   тяжелых   форм   панкреатита,   при   которых   на   фоне
«тощаковой» гипергликемии наблюдаются повышение уровня глюкозы более чем в 2 раза при
обеих нагрузках и сохранение этих цифр до конца исследования.
При   проведении   этих   проб   следует   учитывать,   что   при   мальабсорбции   в   кишках   (понос,   стеноз
выходного   отдела   желудка   и  двенадцатиперстной   кишки,  резецированный   желудок)  результаты
проб могут быть неадекватны функции поджелудочной железы. В таком случае нужно осуществлять
внутривенное 40% рра глюкозы и исследование ее уровня в крови проводить с интервалами 10 мин.
Принципы оценки данных и построения кривых остаются прежними.
Тесты   на   толерантность   к   глюкозе   повышают   возможность   обнаружения   нарушения
внутрисекреторной   функции   поджелудочной   железы.   Снижение   толерантности   к   глюкозе
наблюдается у 1865%  больных хроническим  некалькулезным и у 3590% больных калькулезным
панкреатитом. По данным радиоиммунологического анализа, начальные стадии сахарного диабета и хронического
панкреатита   сопровождаются   гиперинсулинемией,   а   при   хроническом   панкреатите   и   сахарном
диабете тяжелой стадии происходит снижение уровня инсулина в крови. Наряду с определением
количества инсулина в плазме крови определяют содержание Спептида, составляющего вместе с
инсулином   молекулу   проинсулина.   Определение   количества   Спептида   при   хроническом
панкреатите позволяет оценить при сопутствующем сахарном диабете остаточную функциональную
способность   панкреатических   островков   к   синтезу   эндогенного   инсулина   и   исходя   из   этого
обосновать  целесообразность  и объем  инсулинотерапии. Определение  содержания  Спептида  в
течение 30 мин после внутривенного введения 40% рра глюкозы может служить одним из тестов,
характеризующих тяжесть течения хронического панкреатита.
В   настоящее   время   для   оценки   тяжести   панкреатита   используют   определение   концентрации
глюкагона в крови. В начальной стадии хронического панкреатита ввиду значительного повышения
соотношения   а/ßклетки   панкреатических   островков   наблюдается   гиперглюкагонемия.   По   мере
прогрессирования   процесса   и   атрофии   ткани   поджелудочной   железы   развивается
гипоглюкагонемия.   При   хроническом   панкреатите   возникает   гипоглюкагонемия   в   ответ   на
гипогликемию,   обусловленную   введением   инсулина.   Последнее   свидетельствует   о   том,   что   при
хроническом   панкреатите   тяжелой   формы   нарушен   контринсулярный   аппарат,   основным
компонентом которого является глюкагон. Определение его содержания в сыворотке крови имеет
важное   значение   для   дифференциальной   диагностики   панкреатита   и   гормонпродуцируюших
опухолей поджелудочной железы, а также для определения первичного и вторичного характера
сахарного диабета.
Таким образом, лабораторные тесты, применяемые для диагностики заболеваний поджелудочной
железы, можно разделить на следующие группы.


Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови, моче.
Зондовые методы изучения экзокринной функции поджелудочной железы:


дебитчаса гидрокарбонатов;
панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом.
Эти тесты делят на прямые (секретинпанкреозиминовый тест) и непрямые (тест Лунда).

Беззондовые   методы   выявления   внешнесекреторной   недостаточности   поджелудочной
железы:

опосредованные тесты, определяющие в моче или в выдыхаемом воздухе продукты
панкреатической   энзимной   обработки   различных   субстратов   (БТПтест;   бензолтирозил
парааминобензойной кислотой, панкреолауриловый тест, дыхательные пробы и другие);


обнаружение недорасщепленных и невсосавшихся нутриентов в кале (копрограмма,
содержание жира в кале);
изучение содержания панкреатических ферментов (эластазы, липазы, химотрипсина)
в кале.

Методы   оценки   внутрисекреторной   функции   поджелудочной   железы      определение
содержания Спептида, проба ШтаубТрауготта и другие.
Кроме   того,   для   лабораторной   диагностики   заболеваний   поджелудочной   железы   используют
иммунологические,   генетические,   цитологические,   гистологические   исследования,   определяют
уровень панкреатического полипептида в крови, «онкомаркеров»  СА 199, СЕА и др.

file_name: Лабораторная диагностика панкреатита.doc

intro:
У больных острым и хроническим панкреатитами исследуют кровь, мочу, слюну, каловые массы, дуоденальное и перитонеальное содержимое.
При исследовании гемограммы больных с острым и хроническим панкреатитом (рецидивирующая форма) могут быть обнаружены лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до нейтрофильных гранулоцитов, эозинофилия, увеличение СОЭ. Иногда при тяжелых формах хронического панкреатита развивается гипохромная анемия и лейкопения, особенно при нарушении кишечного всасывания.
При биохимическом исследовании крови больных с острым и хроническим рецидивирующим панкреатитами отмечаются повышение уровней а1- и а2-глобулинов, уменьшение количества альбумина, снижение альбумин-глобулинового коэффициента и определяется активность С-реактивного белка.

title: Лекция по биологии "Лабораторная диагностика панкреатита"


extracted_text:
Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение
средняя общеобразовательная школа № 14
стцы Родниковской
Курганинского района
 Краснодарского края
Текст для чтения и/или аудирования
с тестовыми заданиями
Edison’s first invention

Выполнили: Жигло Ирина Викторовна
Полозенко Оксана Алексеевна
Учителя английского языка
20172018  учебный год Edison’s first invention
Prereading (listening) tasks
Match the words with their synonyms. There is one extra choice.
boss
to be on duty
1.
2.
3. mechanism
4. work
A.
B.
C.
D.
E.
Match the words with their opposites.
1.
2.
3.
4.
never
chief
to begin
to open
A.
B.
C.
D.
E.
to keep watch
chief
job
device
occur
subordinate
always
awake
to stop
to close
Read the text
When Edison was a boy of fifteen, he worked as a telegraph operator. He had to be
on duty at night from 7 o’clock in the evening till 7 o’clock in the morning. But at
night there was never much work and the telegraph operators usually slept. So the
boss ordered each operator to give a signal every hour to show that he was awake.
Edison’s signals always came at the same time at the beginning of each new hour.
That surprised the boss. So one night he sent an inspector to see how well the boy
was working. When the inspector opened the door he saw Edison sleeping in his
chair. The inspector was going to shake the boy when he saw a block with a
mechanism on the table near the telegraph apparatus. He waited to see what would
happen. When the hand of the clock pointed to the hour, the mechanism began to
work and sent a signal. The inspector went up to the boy and shook him. Edison
awoke. He was told that he had lost his job. This story explains why the first of
Edison’s many inventions was never patented.
Postreading (listening) tasks
For (1–6) choose T if the statement is true ACCORDING TO the text, F if it is
false.
1. When Edison was a boy of sixteen, he worked as a telegraph operator.
2. At night there was always much work. 3. Edison’s signals always came at the same time at the beginning of each new
hour.
4. That surprised the boss.
5. So one night he sent an inspector to see how well the boy was sleeping.
6. The first of Edison’s many inventions was never patented.
Writing
Put the words in the correct order.
1. had / be / to / He / on / at / duty / night.
2. operators / The / usually / telegraph / slept.
3. Edison / sleeping / was / his / in / chair.
4. The / saw / mechanism / inspector / the / on / block / with / table / a / a.
5. to / mechanism / work / began / The.
6. up / The / came / inspector / the / to / boy
Choose the correct variant and complete the sentences.
1. When Edison was a boy of fifteen, he __ as a telegraph operator.
A.
B.
C.
D.
was working
worked
has worked
works
2. But at night there was __ much work.
A.
B.
C.
D.
everywhere
ever
never
forever
3. He waited to see what __ happen.
A.
B.
C.
will
could
would D.
should
4. Edison’s signals always came __ the same time at the beginning of each new
hour.
A.
B.
C.
D.
at
to
in
of
Grammar
Complete the text below. For each of the empty space (1–12) choose the correct
answer (A or B).
When Edison (1) __ a boy of fifteen, he (2) __ as a telegraph operator. He (3) __
on duty at night from 7 o’clock in the evening till 7 o’clock in the morning. But at
night there (4) __ never much work and the telegraph operators usually (5) __ . So
the boss (6) __ each operator to give a signal every hour to show that he (7) __ .
Edison’s signals always (8) __ at the same time at the beginning of each new
hour. That surprised the boss. So one night he sent an inspector to see how well the
boy was working. When the inspector opened the door he (9) __ Edison sleeping in
his chair. The inspector was going to shake the boy when he saw a block with a
mechanism on the table near the telegraph apparatus. He (10) __ what would
happen. When the hand of the clock pointed to the hour, the mechanism began to
work and (11) __ a signal. The inspector went up to the boy and shook him. Edison
awoke. He was told that he had lost his job. This story explains why the first of
Edison’s many inventions (12) __ never __ .
A
1
A
2
A
3
A
4
A
5
A
6
A
7
A
8
9
A
10 A
were
worked
was
will
slept
ordered
is awake
came
had seen
waits to see
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
was
was working
had to be
was
were sleeping
has ordered
was awake
come
saw
waited to see 11 A
12 A
sent
was patented
B
B
send
is patented

file_name: эдисон для знанио.docx

intro: Текст для чтения и/или аудирования с тестовыми заданиями  Edison’s first invention для 5-9 классов (в зависимости от подготовки групп). Задания различного типа: подберите синонимы и антонимы, выберите правильный/неправильный ответ, вставьте предлоги. Есть упражнение на порядок слов в предложении. Грамматические задания предполагают применение знаний обучающихся форм английского глагола. Текст можно использовать для проведения контроля чтения или аудирования.

английский язык

group: Дисциплины


extracted_text:
Учебный предмет
Класс
Тема урока
УМК
Тип урока
Цель урока
Задачи
Планируемые результаты
Технологическая карта урока
Русский
1 «Г»
Деление слова для переноса
«Перспектива»
Открытие новых знаний
Закрепление представлений о слоге как произносительной части слова.
1) Научить соотносить
количество слогов в
слове и количество в нём
гласных звуков.
Предметные умения
Научатся делить слово для
переноса; строить логические
цепи рассуждений.
2)Развивать умения делить слово
для переноса.
3)Воспитывать орфоэпическую
культуру учащихся.
УУД
Личностные:  сохранять мотивацию к учению
 ориентироваться на понимании причин успеха в учении
 проявлять интерес к новому учебному материалу
Регулятивные:  формулировать тему и цели урока
   устанавливать   последовательность   действий   для   решения   учебной
задачи
   проговаривать   вслух   последовательность   производимых   действий,
составляющих основу осваиваемой деятельности (опираясь на памятку
или предложенный алгоритм);
Познавательные:  понимать информацию, представленную в виде текста,
рисунков, схем.
 сравнивать предметы, объекты: находить общее и различие.
   группировать,   классифицировать   предметы,   объекты   на   основе
существенных признаков, по заданным критериям
Коммуникативные:  выражать свои мысли
 использовать речь для регуляции своего действия
участвовать в коллективном обсуждении учебной проблемы.
 признавать существование различных точек зрения; высказывать
собственное мнение;
Основные термины, понятия
Слоги Межпредметные связи
Литературное чтение
Фронтальная, индивидуальная.
Учебник, рабочая тетрадь, тетрадь в линейку.
Формы работы
Ресурсы
Этап урока
1. Орг.момент
2.Актуализация знаний
Деятельность учителя
Деятельность учащихся
Приветствие учащихся. Проверка готовности к уроку.
1.Чистописание
Приветствие учителя.
Прописывают заглавную букву В , строчную в.
3.Самоопределение к
деятельности
4.Открытие нового
знания
2. Орфографическая работа
Запишите под диктовку.
На берёзе набухли почки. Воробьи и вороны встречают
весну.
Назовите орфограммы, которые встретились в словах.
Кто написал все эти слова правильно? Кто допустил
ошибки?
Какие слова отвечают на вопрос Кто?
Что они обозначают?
Какие слова обозначают действие предмета?
На какие вопросы они отвечают?
Прочитайте предложение, которое записано на доске.
Весеннее солнышко стало сильнее пригревать.
Какое слово у меня не уместилось на строке?
Что нужно делать, если слово не поместилось на строке?
Работа по учебнику.
С.67
Прочитайте тему урока.
Как думаете, чему будем учиться на уроке?
Сколько слогов в слове «пригревать»?
Разделите слово на слоги.
Кто догадался, как делят слово для переноса?
Упр.124 (с.68)
Прочитайте, как разделила слова для переноса Аня.
В каких словах она допустила ошибки? Какое правило она
забыла?
Прочитайте, как разделил для переноса слова Ваня.
Словарные слова берёза, воробьи, вороны. ЧК пиши
без Ьпочки. ЧА пиши с буквой А встречают.
Воробьи, вороны.
Предмет.
Набухла, встречают.
Что сделали? Что делают?
Пригревать.
Писать слово с новой строки или переносить часть
слова на другую строку.
Перенос слов.
Делить слова для переноса.
Три слога.
Пригревать.
По слогам.
Чайкабукву Й оставила с предыдущим слогом. 5. Физкультминутка
6. Закрепление
полученных знаний
7. Подведение итогов
урока. Рефлексия.
В каких словах он допустил ошибки?
Все ли слова можно переносить?
Спишите слова, правильно разделив их для переноса.
Упр.125 (с.68)
Составьте пословицу.
Спишите, разделив слова для переноса.
Какие слова можно было перенести подругому?
Музыкальная
Выполнение заданий в рабочей тетради
Упр.7 (с.33)
Какое правило нужно вспомнить, чтобы разделить эти
слова для переноса?
Для чего нужно уметь переносить слова?
Какие правила нужно знать, чтобы правильно переносить
слово?
Кто считает, что он уже умеет переносить слова?
Самооценка:
«!»молодец, всё выполнил верно.
«+» выполнил, но были ошибки.
«?» я не смог выполнить задания, мне нужна помощь.
Учитель, языкодну букву нельзя оставлять на
строке.
Нет. Слово «язык» не переносится.
Человек без друзей, что дерево без корней.
Человек без друзей, что дерево без корней.
Человек, дерево.
Выполняют под музыку движения за учителем.
Буквы Й, Ь, Ъ оставляют с предыдущей буквой.
Самостоятельное выполнение.
Один ученик работает на обратной стороне доски.
Сверка с образцом на доске. Разбор ошибок.
 Оду букву оставлять на строке нельзя. Буквы Й, Ь, Ъ
оставляют с предыдущей буквой.
Оценивают свою работу на уроке.

intro:
Данный урок способствует закреплению представлений о слоге как произносительной части слова.
Задачи урока:
1) 	Научить соотносить количество слогов в слове и количество в нём гласных звуков;
2)     Развивать умения делить слово для переноса;
3)     Воспитывать орфоэпическую культуру учащихся.
В ходе этого урока учащиеся  научатся делить слово для переноса; строить логические цепи рассуждений.Технологическая карта урока русского языка

title: Технологическая карта урока  русского языка на тему "Деление слов для переноса" (1 класс)


extracted_text:
Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Новосельская средняя
школа»
муниципального образования Черноморский район Республики Крым
Согласовано
Заместитель директора по
УВР
________/Скворцова Е.А./
«    » августа 2017 года
Утверждаю
 Директор школы
______/Калетинец Л.Н.
Приказ №
от «  » августа 2017 года
Рассмотрено
и рекомендовано
к утверждению
на заседании МО  учителей
естественноматематического
цикла
Протокол №
от «   » августа 2017 года
Руководитель МО
_______/Арабская З.Ф./
РАБОЧАЯ ПРОГРАММА
факультативного курса по   математике для  9 класса
на 20172018 учебный год
«Математика: подготовка к ОГЭ».
с. Новосельское 2017
1 ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Данная   программа   элективного   курса   предназначена   для   обучающихся   9х   классов
общеобразовательных учреждений и рассчитана на 35 часов. Она предназначена для повышения
эффективности  подготовки обучающихся  9 класса  к основному государственному  экзамену по
математике за курс основной школы и предусматривает их подготовку к дальнейшему обучению в
средней школе.
Данная рабочая программа реализуется на основе следующих документов:
1.1. Федеральный   закон   от   29.12.2012   №273ФЗ   «Об   образовании   в   Российской
Федеральные документы
Федерации».
1.2.
Приказ   Министерства   образования   и   науки   Российской   Федерации   от   31.12.2015
№1576   «О   внесении   изменений   в   федеральный   государственный   образовательный   стандарт
начального   общего   образования,   утвержденный   приказом   Министерства   образования   и   науки
Российской Федерации от 06.10.2009 №373».
1.3.
Приказ   Министерства   образования   и   науки   Российской   Федерации   от   31.12.2015
№1577   «О   внесении   изменений   в   федеральный   государственный   образовательный   стандарт
основного   общего   образования,   утвержденный   приказом   Министерства   образования   и   науки
Российской Федерации от 17.12.2010 №1897».
1.4.
Приказ   Министерства   образования   и   науки   Российской   Федерации   от   17.07.2015
№734   «О   внесении   изменений   в   Порядок   организации   и   осуществления   образовательной
деятельности   по   основным   образовательным   программам   –   образовательным   программам
начального общего, основного общего и среднего общего образования, утвержденный  приказом
Министерства образования и науки Российской Федерации от 30.08.2013 №1015».
1.5.
Приказ Министерства образования Российской Федерации от 05.03.2004 №1089 (в
ред. приказа от 23.06.2015 №609) «Об утверждении федерального компонента государственных
образовательных стандартов начального общего, основного общего и среднего (полного) общего
образования».
1.6.
Приказ   Министерства   образования   и   науки   Российской   Федерации   от   31.03.2014
№253 «Об утверждении федерального перечня учебников, рекомендуемых к использованию при
реализации   имеющих   государственную   аккредитацию   образовательных   программ   начального
общего, основного общего, среднего общего образования» (с изменениями).
1.7.
Письмо   Министерства   образования   и   науки   Российской   Федерации   от   14.12.2015
№093564   «О   внеурочной   деятельности   и   реализации   дополнительных   общеобразовательных
программ».
1.8.
Приказ   Министерства   здравоохранения   и   социального   развития   Российской
Федерации   от   26.08.2010   №761н   «Об   утверждении   Единого   квалификационного   справочника
должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики
должностей работников образования».
1.9.
Приказ   Министерства   труда   и   социальной   защиты   Российской   Федерации   от
18.10.2013   №544н   «Об   утверждении   профессионального   стандарта   «Педагог   (педагогическая
деятельность   в   сфере   дошкольного,   начального   общего,   основного   общего,   среднего   общего
образования) (воспитатель, учитель)».
1.10.
  Распоряжение   правительства  России   от  24  декабря  2013  №  2506р  о  концепции
развития математического образования в российской федерации.
1.11. Письмо Министерства образования и науки Российской Федерации от 3 апреля 2014
года №265 «Об утверждении плана мероприятий Министерства образования и науки Российской
Федерации   по   реализации   Концепции   развития   математического   образования   в   Российской
2 Федерации,  утвержденной  распоряжением   Правительства  Российской  Федерации   от 24  декабря
2013 № 2506р».
1.12. Закон   Республики   Крым   от   06.07.2015   №131ЗРК/2015   «Об   образовании   в
Региональные документы
Республике Крым».
1.13. Приказ   Министерства   образования,   науки   и   молодежи   Республики   Крым   от
18.12.2015   №1340   «Об   утверждении   перечня   обязательной   деловой   документации
общеобразовательных учреждений».
1.14. Приказ   Министерства   образования,   науки   и   молодежи   Республики   Крым   от
11.06.2015   №555   «Об   утверждении   Методических   рекомендаций   по   формированию   учебных
планов общеобразовательных организаций Республики Крым на 2015/2016 учебный год».
1.15. Письмо   Министерства   образования,   науки   и   молодежи   Республики   Крым   от
24.05.2017 №0114/1839 «Об учебных планах общеобразовательных организаций Республики Крым
на 2017/2018 учебный год».
1.16. Письмо   Министерства   образования,   науки   и   молодежи   Республики   Крым   от
04.12.2014   №0114/2013   «О   направлении   методических   рекомендаций   по   ведению   классных
журналов учащихся 111(12) классов общеобразовательных организаций».
1.17. Письмо   Министерства   образования,   науки   и   молодежи   Республики   Крым   от
04.12.2014 №0114/2014 «Об организации внеурочной деятельности».
1.18.
Положение   о   рабочей   программе   учебного   курса,   утвержденной   приказом   МБОУ
Локальные акты по школе
«Новосельская средняя школа» № 301 от 23.08.2017;
1.19.
Учебный план МБОУ «Новосельская средняя школа» на 20172018 учебный год.
Факультативный   курс   «Математика:   подготовка   к   ОГЭ»   разработан   для   работы   по
комплекту учебных пособий:
1.
Я сдам ОГЭ! Математика. Модульный курс. Методика подготовки. Ключи и ответы :
учеб. пособие для общеобразоват. Организаций / И.В. Ященко, С.А. Шестаков. – М. : Просвещение,
2017.
2.
Я   сдам   ОГЭ!   Модульный   курс.   Математика.   Практикум   и   диагностика   :   учеб.
пособие для общеобразоват. Организаций / И.В. Ященко, С.А. Шестаков. – М. : Просвещение, 2017.
Факультативный   курс   «Математика:   подготовка   к   ОГЭ»   позволит   систематизировать   и
углубить знания учащихся по различным разделам курса математики основной школы (арифметике,
алгебре, статистике и теории вероятностей, геометрии) и подготовиться к успешной сдаче экзамена
в новой форме итоговой аттестации.
Каждое занятие, а также все они в целом направлены на то, чтобы развить интерес школьников к
предмету, познакомить их с новыми идеями и методами, расширить представление об изучаемом в
основном курсе материале, а главное, рассмотреть интересные задачи.
Цель   элективного   курса:  систематизация   знаний   и   способов   деятельности   учащихся   по
математике   за   курс   основной   школы,   подготовка   обучающихся   9   класса   к   основному
государственному экзамену по математике. Успешная сдача ОГЭ, ГВЭ. переход в 10 класс.
Задачи курса

 :
 обучающие:
Формирование «базы знаний» по алгебре, геометрии и реальной математике, позволяющей
беспрепятственно оперировать математическим материалом вне зависимости от способа проверки
знаний.
3  Развить навыки решения тестов.
 Научить максимально эффективно распределять время, отведенное на выполнение задания.
 Подготовить к успешной сдаче ОГЭ по математике.
 развивающие:

умение ставить перед собой цель  – целеполагание, как постановку учебной задачи на основе
соотнесения того, что уже известно и усвоено учащимся, и того, что еще неизвестно;
планировать свою работу   планирование  – определение последовательности промежуточных
целей с учетом конечного результата; составление плана и последовательности действий;

 контроль в форме сличения способа действия и его результата с заданным эталоном с целью

обнаружения отклонений и отличий от эталона;
оценка  выделение и осознание учащимся того, что уже усвоено и что еще подлежит усвоению,
осознание качества и уровня усвоения;
 воспитательные: (формирование коммуникативных и личностных УУД)
 формировать умение слушать и вступать в диалог;


воспитывать ответственность и аккуратность;
участвовать в коллективном обсуждении,  при этом учиться умению осознанно и произвольно
строить речевое высказывание в устной и письменной форме;
смыслообразование т. е. установлению учащимися связи между целью учебной деятельности и
ее   мотивом,   другими   словами,   между   результатомпродуктом   учения,   побуждающим
деятельность, и тем, ради чего она осуществляется, самоорганизация.

Планируемые результаты освоения
В результате изучения математики ученик должен:
знать/понимать:
 существо понятия математического доказательства; примеры доказательств;
 существо понятия алгоритма; примеры алгоритмов;
   как   используются   математические   формулы,   уравнения   и   неравенства;   примеры   их
применения для решения математических и практических задач;
   как   математически   определенные   функции   могут   описывать   реальные   зависимости;
приводить примеры такого описания;
 как потребности практики привели математическую науку к необходимости расширения
понятия числа;
   вероятностный   характер   многих   закономерностей   окружающего   мира;   примеры
статистических закономерностей и выводов;
   каким   образом   геометрия   возникла   из   практических   задач   землемерия;   примеры
геометрических объектов и утверждений о них, важных для практики;
   смысл   идеализации,
  позволяющей   решать   задачи   реальной   действительности
математическими методами, примеры ошибок, возникающих при идеализации.
Арифметика
Уметь:
   выполнять   устно   арифметические   действия:   сложение   и   вычитание   двузначных   чисел   и
десятичных дробей с двумя знаками, умножение однозначных чисел, арифметические операции с
4 обыкновенными дробями с однозначным знаменателем и числителем;
 переходить от одной формы записи чисел к другой, представлять десятичную дробь в виде
обыкновенной и в простейших случаях обыкновенную в виде десятичной, проценты  в виде дроби и
дробь  в виде процентов; записывать большие и малые числа с использованием целых степеней
десятки;
 выполнять арифметические действия с рациональными числами, сравнивать рациональные и
действительные числа; находить в несложных случаях значения степеней с целыми показателями и
корней; находить значения числовых выражений;
 округлять целые числа и десятичные дроби, находить приближения чисел с недостатком и с
избытком, выполнять оценку числовых выражений;
  пользоваться  основными  единицами   длины,  массы,  времени,  скорости,   площади,  объема;
выражать более крупные единицы через более мелкие и наоборот;
 решать текстовые задачи, включая задачи, связанные с отношением и с пропорциональностью
величин, дробями и процентами;
использовать приобретенные знания и умения в практической деятельности и повседневной
жизни для:
   решения   несложных   практических   расчетных   задач,   в   том   числе   с   использованием   при
необходимости справочных материалов, калькулятора, компьютера;
   устной   прикидки   и   оценки   результата   вычислений;   проверки   результата   вычисления   с
использованием различных приемов;
 интерпретации результатов решения задач с учетом ограничений, связанных с реальными
свойствами рассматриваемых процессов и явлений.
Алгебра
Уметь:
   составлять   буквенные   выражения   и   формулы   по   условиям   задач;   осуществлять   в
выражениях   и   формулах   числовые   подстановки   и   выполнять   соответствующие   вычисления,
осуществлять подстановку одного выражения  в другое; выражать  из формул одну переменную
через остальные;
 выполнять основные действия со степенями с целыми показателями, с многочленами и с
алгебраическими   дробями;   выполнять   разложение   многочленов   на   множители;   выполнять
тождественные преобразования рациональных выражений;
   применять   свойства   арифметических   квадратных   корней   для   вычисления   значений   и
преобразований числовых выражений, содержащих квадратные корни;
   решать   линейные,   квадратные   уравнения   и   рациональные   уравнения,   сводящиеся   к   ним,
системы двух линейных уравнений и несложные нелинейные системы;
 решать линейные и квадратные неравенства с одной переменной и их системы;
 решать текстовые задачи алгебраическим методом, интерпретировать полученный результат,
проводить отбор решений исходя из формулировки задачи;
 изображать числа точками на координатной прямой;
   определять   координаты   точки   плоскости,   строить   точки   с   заданными   координатами;
изображать множество решений линейного неравенства;
 распознавать арифметические и геометрические прогрессии; решать задачи с применением
формулы общего члена и суммы нескольких первых членов;
  находить  значения  функции,  заданной  формулой,  таблицей,   графиком,  по  ее  аргументу;
находить значение аргумента по значению функции, заданной графиком или таблицей;
 определять свойства функции по ее графику; применять графические представления при
решении уравнений, систем, неравенств;
5  описывать свойства изученных функций, строить их графики;
использовать приобретенные знания и умения в практической деятельности и повседневной
жизни для:
 выполнения расчетов по формулам, составления формул, выражающих зависимости между
реальными величинами; нахождения нужной формулы в справочных материалах;
   моделирования   практических   ситуаций   и   исследования   построенных   моделей   с
использованием аппарата алгебры;
 описания зависимостей между физическими величинами соответствующими формулами при
исследовании несложных практических ситуаций;
 интерпретации графиков реальных зависимостей между величинами.
Геометрия
Уметь:
 пользоваться языком геометрии для описания предметов окружающего мира;
 распознавать геометрические фигуры, различать их взаимное расположение;
 изображать геометрические фигуры; выполнять чертежи по условию задач; осуществлять
преобразования фигур;
 распознавать на чертежах, моделях и в окружающей обстановке основные пространственные
тела, изображать их;
векторами;
 в простейших случаях строить сечения и развертки пространственных тел;
 проводить операции над векторами, вычислять длину и координаты вектора, угол между
 вычислять значения геометрических величин (длин, углов, площадей, объемов), в том числе:
для углов от 0 до 180° определять значения тригонометрических функций по заданным значениям
углов;   находить   значения   тригонометрических   функций   по   значению   одной   из   них,   находить
стороны, углы и площади треугольников, длины ломаных, дуг окружности, площадей основных
геометрических фигур и фигур, составленных из них;
 решать геометрические задачи, опираясь на изученные свойства фигур и отношений между
ними, применяя дополнительные построения, алгебраический и тригонометрический аппарат, идеи
симметрии;
 проводить доказательные рассуждения при решении задач, используя известные теоремы,
обнаруживая возможности для их использования;
 решать простейшие планиметрические задачи в пространстве;
использовать приобретенные знания и умения в практической деятельности и повседневной
жизни для:
 описания реальных ситуаций на языке геометрии;
 расчетов, включающих простейшие тригонометрические формулы;
 решения геометрических задач с использованием тригонометрии;
 решения практических задач, связанных с нахождением геометрических величин (используя
при необходимости справочники и технические средства);
 построений геометрическими инструментами (линейка, угольник, циркуль, транспортир).
Элементы логики, комбинаторики, статистики и теории вероятностей
Уметь:
   проводить   несложные   доказательства,   получать   простейшие   следствия   из   известных   или
ранее полученных утверждений, оценивать логическую правильность рассуждений, использовать
примеры для иллюстрации и контрпримеры для опровержения утверждений;
6  извлекать информацию, представленную в таблицах, на диаграммах, графиках; составлять
таблицы, строить диаграммы и трафики;
 решать комбинаторные задачи путем систематического перебора возможных вариантов, а
также с использованием правила умножения;
 вычислять средние значения результатов измерений;
 находить частоту события, используя собственные наблюдения и готовые статистические
данные;
 находить вероятности случайных событий в простейших случаях;
использовать приобретенные знания и умения в практической деятельности и повседневной
жизни для:
 выстраивания аргументации при доказательстве (в форме монолога и диалога);
 распознавания логически некорректных рассуждений;
 записи математических утверждений, доказательств;
 анализа реальных числовых данных, представленных в виде диаграмм, графиков, таблиц;
   решения   практических   задач   в   повседневной   и   профессиональной   деятельности   с
использованием действий с числами, процентов, длин, площадей, объемов, времени, скорости;
 решения учебных и практических задач, требующих систематического перебора вариантов;
 сравнения шансов наступления случайных событий, оценки вероятности случайного события
в практических ситуациях, сопоставления модели с реальной ситуацией;
 понимания статистических утверждений.
Программа элективного курса  содержит три  модуля:
«Алгебра», «Геометрия», «Реальная математика».
Содержание учебного курса
Арифметика
Натуральные   числа.   Десятичная   система   счисления.   Римская   нумерация.   Арифметические
действия над натуральными числами. Степень с натуральным показателем.
Делимость натуральных чисел. Признаки делимости на 2, 3, 5, 9, 10. Простые и составные
числа.   Разложение   натурального   числа   на   простые   множители.   Наибольший   общий   делитель   и
наименьшее общее кратное. Деление с остатком.
Дроби. Обыкновенная дробь. Основное свойство дроби. Сравнение дробей. Арифметические
действия с обыкновенными дробями. Нахождение части от целого и целого по его части.
Десятичная дробь. Сравнение десятичных дробей. Арифметические действия с десятичными
дробями. Представление десятичной дроби в виде обыкновенной дроби и обыкновенной в виде
десятичной.
Рациональные   числа.   Целые   числа:   положительные,   отрицательные   и   нуль.   Модуль
(абсолютная   величина)   числа.   Сравнение   рациональных   чисел.   Арифметические   действия   с
рациональными числами. Степень с целым показателем.
Числовые   выражения,   порядок   действий   в   них,   использование   скобок.   Законы
арифметических действий: переместительный, сочетательный, распределительный.
Действительные числа. Квадратный корень из числа. Корень третьей степени. ПОНЯТИЕ О
КОРНЕ   NЙ   СТЕПЕНИ   ИЗ   ЧИСЛА.   Нахождение   приближенного   значения   корня   с   помощью
калькулятора. Запись корней с помощью степени с дробным показателем.
Понятие   об   иррациональном   числе.   Иррациональность   числа.   Десятичные   приближения
иррациональных чисел.
Действительные числа как бесконечные десятичные дроби. Сравнение действительных чисел,
7 АРИФМЕТИЧЕСКИЕ ДЕЙСТВИЯ НАД НИМИ.
Этапы развития представления о числе.
Текстовые задачи. Решение текстовых задач арифметическим способом.
Измерения,   приближения,   оценки.   Единицы   измерения   длины,   площади,   объема,   массы,
времени, скорости. Размеры объектов окружающего мира (от элементарных частиц до Вселенной),
длительность процессов в окружающем мире.
Представление зависимости между величинами в виде формул.
Проценты. Нахождение процента от величины, величины по ее проценту.
Отношение,   выражение   отношения   в   процентах.   Пропорция.   Пропорциональная   и   обратно
пропорциональная зависимости.
Округление   чисел.   Прикидка   и   оценка   результатов   вычислений.   Выделение   множителя
степени десяти в записи числа.
Алгебра
Алгебраические   выражения.   Буквенные   выражения   (выражения   с   переменными).   Числовое
значение буквенного выражения. Допустимые значения переменных, входящих в алгебраические
выражения.   Подстановка   выражений   вместо   переменных.   Равенство   буквенных   выражений.
Тождество, доказательство тождеств. Преобразования выражений.
Свойства   степеней   с   целым   показателем.   Многочлены.   Сложение,   вычитание,   умножение
многочленов.   Формулы   сокращенного   умножения:   квадрат   суммы   и   квадрат   разности,   КУБ
СУММЫ   И   КУБ   РАЗНОСТИ.   Формула   разности   квадратов,   ФОРМУЛА   СУММЫ   КУБОВ   И
РАЗНОСТИ КУБОВ. Разложение многочлена на множители. Квадратный трехчлен. ВЫДЕЛЕНИЕ
ПОЛНОГО КВАДРАТА В КВАДРАТНОМ ТРЕХЧЛЕНЕ. Теорема Виета. Разложение квадратного
трехчлена на линейные множители. Многочлены с одной переменной. Степень многочлена. Корень
многочлена.
Алгебраическая дробь. Сокращение дробей. Действия с алгебраическими дробями.
Рациональные выражения и их преобразования. Свойства квадратных корней и их применение
в вычислениях.
Уравнения   и   неравенства.   Уравнение   с   одной   переменной.   Корень   уравнения.   Линейное
уравнение. Квадратное уравнение: формула корней квадратного уравнения. Решение рациональных
уравнений. Примеры решения уравнений высших степеней; методы замены переменной, разложения
на множители.
Уравнение   с   двумя   переменными;   решение   уравнения   с   двумя   переменными.   Система
уравнений; решение системы. Система двух линейных уравнений с двумя переменными; решение
подстановкой   и   алгебраическим   сложением.   Уравнение   с   несколькими   переменными.   Примеры
решения нелинейных систем. ПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ УРАВНЕНИЙ В ЦЕЛЫХ ЧИСЛАХ.
Неравенство   с   одной   переменной.   Решение   неравенства.   Линейные   неравенства   с   одной
переменной   и   их   системы.   Квадратные   неравенства.   ПРИМЕРЫ   РЕШЕНИЯ   ДРОБНО
ЛИНЕЙНЫХ НЕРАВЕНСТВ.
Числовые   неравенства   и   их   свойства.
  ДОКАЗАТЕЛЬСТВО   ЧИСЛОВЫХ   И
АЛГЕБРАИЧЕСКИХ НЕРАВЕНСТВ.
Переход от словесной формулировки соотношений между величинами к алгебраической.
Решение текстовых задач алгебраическим способом.
Числовые   последовательности.
  Арифметическая   и
геометрическая прогрессии. Формулы общего члена арифметической и геометрической прогрессий,
суммы первых нескольких членов арифметической и геометрической прогрессий.
  Понятие   последовательности.
Сложные проценты.
Числовые   функции.   Понятие   функции.   Область   определения   функции.   Способы   задания
8 функции. График функции, возрастание и убывание функции, наибольшее и наименьшее значения
функции, нули функции, промежутки знакопостоянства. Чтение графиков функций.
Функции,   описывающие   прямую   и   обратную   пропорциональную   зависимости,   их   графики.
Линейная функция, ее график, геометрический смысл коэффициентов. Гипербола. Квадратичная
функция,   ее   график,   парабола.   Координаты   вершины   параболы,   ось   симметрии.   СТЕПЕННЫЕ
ФУНКЦИИ   С   НАТУРАЛЬНЫМ   ПОКАЗАТЕЛЕМ,   ИХ   ГРАФИКИ.   Графики   функций:   корень
квадратный, корень кубический, модуль. Использование графиков функций для решения уравнений
и систем.
Примеры   графических   зависимостей,   отражающих   реальные   процессы:   колебание,
показательный рост. ЧИСЛОВЫЕ ФУНКЦИИ, ОПИСЫВАЮЩИЕ ЭТИ ПРОЦЕССЫ.
ПАРАЛЛЕЛЬНЫЙ ПЕРЕНОС ГРАФИКОВ ВДОЛЬ ОСЕЙ КООРДИНАТ И СИММЕТРИЯ
ОТНОСИТЕЛЬНО ОСЕЙ.
Координаты.   Изображение   чисел   очками   координатной   прямой.   Геометрический   смысл
модуля   числа.   Числовые   промежутки:   интервал,   отрезок,   луч.   ФОРМУЛА   РАССТОЯНИЯ
МЕЖДУ ТОЧКАМИ КООРДИНАТНОЙ ПРЯМОЙ.
Декартовы   координаты   на   плоскости;   координаты   точки.   Координаты   середины   отрезка.
Формула расстояния между двумя точками плоскости. Уравнение прямой, угловой коэффициент
прямой, условие параллельности прямых. Уравнение окружности с центром в начале координат И
В ЛЮБОЙ ЗАДАННОЙ ТОЧКЕ.
Графическая интерпретация уравнений с двумя переменными и их систем, неравенств с двумя
переменными и их систем.
Геометрия
Начальные понятия и теоремы геометрии
Возникновение геометрии из практики.
Геометрические фигуры и тела. Равенство в геометрии.
Точка, прямая и плоскость.
Понятие о геометрическом месте точек.
Расстояние. Отрезок, луч. Ломаная.
Угол. Прямой угол. Острые и тупые углы. Вертикальные и смежные углы. Биссектриса угла и
ее свойства.
Параллельные   и   пересекающиеся   прямые.   Перпендикулярность   прямых.   Теоремы   о
параллельности и перпендикулярности прямых. Свойство серединного перпендикуляра к отрезку.
Перпендикуляр и наклонная к прямой.
Многоугольники.
Окружность и круг.
Наглядные   представления   о   пространственных   телах:   кубе,   параллелепипеде,   призме,
пирамиде, шаре, сфере, конусе, цилиндре. Примеры сечений. Примеры разверток.
Треугольник. Прямоугольные, остроугольные и тупоугольные треугольники. Высота, медиана,
биссектриса,   средняя   линия   треугольника.   Равнобедренные   и   равносторонние   треугольники;
свойства и признаки равнобедренного треугольника.
Признаки равенства треугольников. Неравенство треугольника. Сумма углов треугольника.
Внешние углы треугольника. Зависимость между величинам сторон и углов треугольника.
Теорема   Фалеса.   Подобие   треугольников;   коэффициент   подобия.   Признаки   подобия
треугольников.
Теорема   Пифагора.   Признаки   равенства   прямоугольных   треугольников.   Синус,   косинус,
тангенс, котангенс острого угла прямоугольного треугольника и углов от 0° до 180°; приведение к
острому углу. Решение прямоугольных треугольников. Основное тригонометрическое тождество.
9 Формулы,   связывающие   синус,   косинус,   тангенс,   котангенс   одного   и   того   же   угла.   Теорема
косинусов и теорема синусов; примеры их применения для вычисления элементов треугольника.
Замечательные   точки   треугольника:   точки   пересечения   серединных   перпендикуляров,
биссектрис, медиан. ОКРУЖНОСТЬ ЭЙЛЕРА.
Четырехугольник. Параллелограмм, его свойства и признаки. Прямоугольник, квадрат, ромб,
их свойства и признаки. Трапеция, средняя линия трапеции; равнобедренная трапеция.
Многоугольники.   Выпуклые   многоугольники.   Сумма   углов   выпуклого   многоугольника.
Вписанные и описанные многоугольники. Правильные многоугольники.
Окружность и  круг.  Центр,  радиус,  диаметр.   Дуга, хорда.  Сектор,  сегмент. Центральный,
вписанный угол; величина вписанного угла. Взаимное расположение прямой и окружности, ДВУХ
ОКРУЖНОСТЕЙ. Касательная и секущая к окружности; равенство касательных, проведенных из
одной  точки.  МЕТРИЧЕСКИЕ   СООТНОШЕНИЯ  В ОКРУЖНОСТИ:  СВОЙСТВА СЕКУЩИХ,
КАСАТЕЛЬНЫХ, ХОРД.
Окружность,   вписанная   в   треугольник,   и   окружность,   описанная   около   треугольника.
ВПИСАННЫЕ И ОПИСАННЫЕ  ЧЕТЫРЕХУГОЛЬНИКИ. Вписанные  и  описанные  окружности
правильного многоугольника.
Измерение   геометрических   величин.
  Длина   отрезка.   Длина   ломаной,
  периметр
многоугольника.
Расстояние   от   точки   до   прямой.   Расстояние   между   параллельными   прямыми.   Длина
окружности,   число   пи;   длина   дуги.   Величина   угла.   Градусная   мера   угла,   соответствие   между
величиной угла и длиной дуги окружности.
Понятие о площади плоских фигур. Равносоставленные и равновеликие фигуры.
Площадь   прямоугольника.   Площадь   параллелограмма,   треугольника   и   трапеции   (основные
формулы). Формулы, выражающие площадь треугольника: через две стороны и угол между ними,
ЧЕРЕЗ   ПЕРИМЕТР   И   РАДИУС   ВПИСАННОЙ   ОКРУЖНОСТИ,   ФОРМУЛА   ГЕРОНА.
ПЛОЩАДЬ ЧЕТЫРЕХУГОЛЬНИКА.
Площадь круга и площадь сектора.
Связь между площадями подобных фигур.
Объем   тела.   Формулы   объема   прямоугольного   параллелепипеда,   куба,   шара,   цилиндра   и
конуса.
Векторы
Вектор. Длина (модуль) вектора. Координаты вектора. Равенство векторов. Операции над
векторами:   умножение   на   число,   сложение,   разложение,   скалярное   произведение.   Угол   между
векторами.
Геометрические преобразования
ПРИМЕРЫ   ДВИЖЕНИЙ   ФИГУР.   СИММЕТРИЯ   ФИГУР.   ОСЕВАЯ   СИММЕТРИЯ   И
ПАРАЛЛЕЛЬНЫЙ   ПЕРЕНОС.   ПОВОРОТ   И   ЦЕНТРАЛЬНАЯ   СИММЕТРИЯ.   ПОНЯТИЕ   О
ГОМОТЕТИИ. ПОДОБИЕ ФИГУР.
Построения с помощью циркуля и линейки
ОСНОВНЫЕ   ЗАДАЧИ   НА   ПОСТРОЕНИЕ:   ДЕЛЕНИЕ   ОТРЕЗКА   ПОПОЛАМ,
ПОСТРОЕНИЕ ТРЕУГОЛЬНИКА ПО ТРЕМ СТОРОНАМ, ПОСТРОЕНИЕ ПЕРПЕНДИКУЛЯРА
К ПРЯМОЙ, ПОСТРОЕНИЕ БИССЕКТРИСЫ, ДЕЛЕНИЕ ОТРЕЗКА НА N РАВНЫХ ЧАСТЕЙ.
ПРАВИЛЬНЫЕ МНОГОГРАННИКИ.
Элементы логики, комбинаторики, статистики и теории вероятностей
Доказательство.
  следствия.
НЕОБХОДИМЫЕ И ДОСТАТОЧНЫЕ УСЛОВИЯ. Контрпример. Доказательство от противного.
Прямая и обратная теоремы.
  аксиомы   и   теоремы;
  доказательства,
  Определения,
10 ПОНЯТИЕ ОБ АКСИОМАТИКЕ И АКСИОМАТИЧЕСКОМ ПОСТРОЕНИИ ГЕОМЕТРИИ.
ПЯТЫЙ ПОСТУЛАТ ЭВКЛИДА И ЕГО ИСТОРИЯ.
Множества   и   комбинаторика.
  ЭЛЕМЕНТ   МНОЖЕСТВА,
ПОДМНОЖЕСТВО. ОБЪЕДИНЕНИЕ И ПЕРЕСЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВ. ДИАГРАММЫ ЭЙЛЕРА.
  МНОЖЕСТВО.
Примеры решения комбинаторных задач: перебор вариантов, правило умножения.
Статистические данные. Представление данных в виде таблиц, диаграмм, графиков. Средние
результаты измерений. Понятие о статистическом выводе на основе выборки.
Понятие и примеры случайных событий.
Вероятность.   Частота   события,   вероятность.   Равновозможные   события   и   подсчет   их
вероятности. Представление о геометрической вероятности.
Таким образом, в ходе освоения содержания курса учащиеся получают возможность:
o развить представления о числе и роли вычислений в человеческой практике; сформировать
практические   навыки   выполнения   устных,   письменных,   инструментальных   вычислений,
развить вычислительную культуру;
o овладеть   символическим   языком   алгебры,
  выработать   формальнооперативные
алгебраические   умения   и   научиться   применять   их   к   решению   математических   и
нематематических задач;
o изучить   свойства   и   графики   элементарных   функций,   научиться   использовать
функциональнографические представления для описания и анализа реальных зависимостей;
o развить   пространственные   представления   и   изобразительные   умения,   освоить   основные
факты и методы планиметрии, познакомиться с простейшими пространственными телами и
их свойствами;
o получить представления о статистических закономерностях в реальном мире и о различных
способах   их   изучения,   об   особенностях   выводов   и   прогнозов,   носящих   вероятностный
характер;
o развить логическое мышление и речь – умения логически обосновывать суждения, проводить
несложные систематизации, приводить примеры и контрпримеры, использовать различные
языки   математики   (словесный,   символический,   графический)   для   иллюстрации,
интерпретации, аргументации и доказательства;
o сформировать представления об изучаемых понятиях и методах как важнейших средствах
математического моделирования реальных процессов и явлений.
№
п/п
1
Тематическое планирование учебного материала
Содержание материала
Модуль 1. Реальная математика
Реальная математика
Модуль 2. Алгебра
Вычисления и преобразования
Уравнения и системы неравенств
Текстовые задачи
Неравенства и системы неравенств
Функции и график функции
Модуль 3. Геометрия
11
Количество
часов
6
6
18
6
3
3
3
3
11 Треугольники и многоугольники
Окружности и координаты
5
6
12 Календарнотематическое планирование
№
урока
Содержание
1
2
3
4
5
6
Модуль 1. Реальная математика
Чтение и анализ данных, представляемых в виде
таблиц, графиков и диаграмм.
Перевод (конвертация) единиц измерения, сравнение
величин, прикидка и оценки, запись чисел в
стандартном виде.
Практические задачи на вычисление по данным
формулам
Практические арифметические задачи с текстовым
условием.
Практические арифметические задачи с текстовым
условием на проценты, части, доли.
Понятие вероятности. Практические задачи на
вычисление вероятности
Модуль 2. Алгебра
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Вычисления и преобразования
Арифметические действия с целыми числами,
обыкновенными и десятичными дробями.
Арифметические действия с комбинациями десятичных
и обыкновенных дробей
Арифметические действия со степенями,
Арифметические действия с корнями
Изображение чисел на координатной  прямой,
сравнение и оценка.
Формулы сокращенного умножения. Преобразование
целых алгебраических выражений.
Преобразование дробнорациональных и
иррациональных алгебраических выражений.
Уравнения и системы неравенств
Линейные уравнения. Системы линейных уравнений.
Квадратные уравнения и системы, содержащие
квадратные уравнения.
Дробнорациональные уравнения и системы,
содержащие дробнорациональные уравнения
Текстовые задачи
Задачи на движение.
Задачи на производительность
Задачи на концентрацию, сплавы, смеси.
Неравенства и системы неравенств
Общие сведения о неравенствах. Метод интервалов.
Линейные неравенства и из системы.
Квадратные неравенства и их системы
13
Колво
часов
6
Дата проведения
по
плану
факт
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
6
3
3
3 №
урока
22
Содержание
Колво
часов
Дата проведения
по
плану
факт
3
5
6
1
1
1
11
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Функции и график функции
Функция. График функции. График линейной функции.
График квадратичной функции. Парабола.
График обратной пропорциональности. Гипербола.
23
24
Модуль 3. Геометрия
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Треугольники и многоугольники
Прямые отрезки углы.
Равнобедренные, равносторонний, прямоугольный
треугольники.
Произвольный треугольник. Формулы площади
треугольника.
Параллелограмм, прямоугольник, ромб, квадрат и их
площади.
Трапеция. Площадь трапеции
Окружности и координаты
Окружность и круг. Длина окружности и площадь
круга. Углы, связанные с окружностью.
Окружность, вписанная в треугольник, окружность,
описанная около треугольника.
Окружность, вписанная в четырехугольник,
окружность, описанная около четырехугольника.
Геометрия на клетчатой бумаге и в координатах.
Выбор верного утверждения.
Практические и прикладные задачи по планиметрии на
ОГЭ.
14

file_name: ФАКУЛЬТАТИВ ОГЭ 9.doc

intro: Рабочая программа факультативного курса по математике для 9 класса на 35 часов в неделю. Разработана для комплекта Я сдам ОГЭ! под редакцией Ященко издательства Просвещение. Состоит из трех модулей Реальная математика, Алгебра и Геометрия. Цель: сдача ОГЭ и подготовка к дальнейшему обучению в 10 классе

доп. образование детей

group: Другое

title: РП факультативного курса "Математика: ОГЭ 9 класс"