extracted_text:
Предисловие к русскому изданию
Книга «Эрготерапия для детей с аутизмом» знакомит российских
читателей, и прежде всего родителей детей с аутизмом и РАС, с понятием
эрготерапии. Во многих странах эрготерапевт - едва ли не первый специалист, к
которому направляют родителей после того, как ребенку поставлен диагноз
«аутизм», ДЦП и др. Задача эрготерапевта - понять, как оптимально адаптировать
окружающую среду и методы обучения к насущным потребностям ребенка, чтобы
помочь ему стать самостоятельным.
Эрготерапевт - профессия, широко распространенная за рубежом,
но пока еще редкая для российской
действительности. Тем не менее, родители
детей с аутизмом и другими особенностями развития активно изучают информацию об
эрготерапии, чтобы адаптировать обычную домашнюю среду в пространство для
формирования и развития у ребенка жизненно важных навыков. Комплексному ответу
на этот вопрос и посвящена книга Кары Косински.
Навыки,
необходимые для повседневной жизни, не являются врожденными и не формируются
сами собой. Дети начинают самостоятельно есть и пить, умываться и одеваться,
пользоваться туалетом, вести себя социально приемлемым образом - одни раньше,
другие позже. Все дети могут освоить эти навыки, но если большинство обычных
детей учится в естественной среде, наблюдая за другими людьми и подражая им, то
детям с особыми потребностями нужно больше времени, специальное обучение и
индивидуальные условия. И здесь имеет значение не только правильно
организованная предметная среда, но и способность родителей наблюдать за ребен
6

Предисловие к русскому изданию
ком и понимать его возможности - как
физические, так и психологические.
Известно, что дети быстрее осваивают то, что им по силам, что
их увлекает и что у них получается. Однако если перед ребенком поставлена
непосильная, неинтересная задача, справиться с которой ему не удается,
либо если ему (из-за отсутствия информации об
индивидуальных особенностях восприятия) предлагают предметы или действия,
которые вызывают неприятные ощущения или даже боль, ребенок отвечает отказом
или начинает избегать задания и взаимодействия с взрослым. А если взрослый при
этом нервничает, тревожится или отчаивается из-за того, что предлагаемые им
способы обучения не работают, рассчитывать на успех практически невозможно.
Трудности
родителей хорошо знакомы Каре Косин- ски - опытному американскому эрготерапевту
и маме двух сыновей с аутизмом. Помогая в течение двух десятилетий семьям, в
которых растут дети с аутизмом, Кара Косински разработала собственный подход
для преодоления проблемных ситуаций, которым поделилась с читателями этой
книги. Многочисленные примеры приведены автором не только как иллюстрация к
предлагаемым советам, но и для того, чтобы привлечь внимание родителей к
особенностям поведения детей. Нередко те действия ребенка, которые кажутся
родителям необычными, случайными или непонятными (а окружающие в ряде случаев
описывают такое поведение как «капризы», «страх», «лень» или «избалованность»),
могут оказаться ключом к поиску оптимальных способов помочь ему справиться с
трудностями в освоении навыков самостоятельности.
Кара Косински создала эту книгу, чтобы помочь родителям найти
лучшие способы адаптировать окружающее пространство под особые нужды детей с
аутизмом и РАС. Мы надеемся, что рекомендации авторитетного эрготерапевта
теперь помогут и вашему ребенку.
Светлана
Анисимова, поведенческий
аналитик, научный редактор издания

Введение
Когда
я только начинала обучение в области эрготерапии, я даже не предполагала,
насколько мои профессиональные знания и навыки пригодятся мне в моей собственной
жизни. Вскоре после того, как у меня родился первый сын, я заметила, что он
серьезно отстает от своих сверстников в эмоциональном и социальном развитии. Он
не дотягивал до возрастных норм, у него часто случались сильные истерики, и с
каждым днем он все больше отдалялся от меня. Мне было страшно, и я чувствовала
себя беспомощной. Я задавала вопросы, но не получала ответов. После рождения
второго сына я снова столкнулась с теми же проблемами. Я видела, что оба моих
любимых ребенка очень сильно отличаются от
других детей. Врачи диагностировали у них
несколько серьезных заболеваний: расстройство аутистического спектра,
дисфункцию сенсорной интеграции, митохондриальное заболевание, трудности с
питанием и многое другое. Следующие несколько лет моей жизни были посвящены
бесконечным занятиям и работе со специалистами; моя жизнь превратилась в
эмоциональные качели. Я не понаслышке знаю, как бывает трудно, когда твой
ребенок не может справиться с самыми простыми задачами повседневной жизни. Я
чувствовала безграничное счастье всякий раз, когда моим сыновьям удавалось
достигнуть хотя бы небольшого успеха, и впадала в безмерное отчаяние от
очередной
8

Введение
неудачи. Когда переживаешь нечто подобное,
очень важно, чтобы кто-то протянул тебе руку помощи.
Мне очень важно, чтобы эта книга оказалась полезной для всех,
кто ее прочтет. Когда я ее писала, то старалась по возможности избегать
специальных терминов и сложных объяснений, чтобы ответы на вопросы были понятны
широкому кругу читателей. В книге приведен подробный список трудностей, которые
характерны для детей с особыми потребностями. Впрочем, родители обычных детей
также найдут здесь много полезной информации, касающейся поведения,
особенностей сенсорного восприятия и развития
ребенка. В недавнем интервью кто-то пошутил, что мои книги нужно хранить в
туалете, чтобы их прочитало как можно больше людей. Что ж, я не возражаю.
Я написала эту книгу как карманный справочник для родителей.
Я хочу, чтобы у вас была возможность открывать мою книгу и находить ответы на
свои вопросы всякий раз, когда вам понадобится помощь эрготерапевта. Пусть это
будет ваш личный карманный эрготерапевт.
Книга
состоит из нескольких разделов, каждый из которых посвящен одному из вопросов,
с которыми ко мне обращались как к детскому специалисту. Я постаралась
затронуть в своей работе широкий круг проблем и надеюсь, что книга станет для
вас полезным справочным пособием. После каждого вопроса вы найдете задания,
которые я объединила в раздел «Эго важно запомнить!». Вы сможете легко
выполнять в домашних условиях вместе с детьми те задания, которые будут полезны
именно вашему ребенку и помогут ему достичь поставленной цели. В книге
затронуты различные темы: от обработки сенсорной информации до умения писать и
заботиться о гигиене. Кроме того, вы найдете здесь главы, посвященные
особенностям поведения и развития.

Глава 1.
ЧТО ТАКОЕ ЭРГОТЕРАПИЯ
Что такое эрготерапия и как
становятся эрготерапевтами
Эрготерапия - это особый вид деятельности специалиста,
который разрабатывает для каждого пациен
та индивидуальный план терапии,
основанный на его индивидуальных физических, эмоциональных, социальных,
психологических и культурных потребностях. Основополагающий принцип эрготерапии
можно сформулировать как «обретение навыков для полноценной жизни».
Инвалидность, болезни и специальные потребности по-разному влияют на каждого
человека, поэтому план лечения в процессе эрготерапии включает в себя цели,
индивидуальные для каждого пациента.
Специалисты
в области эрготерапии - эрготерапевты - проходят специальный курс обучения,
охватывающий различные области знаний. В процессе обучения будущие
эрготерапевты изучают общую и возрастную психологию, социологию, анатомию,
физиологию, неврологию и кинезиологию (научная дисциплина, изучающая мышечное
движение). В некоторых учебных заведениях курс эрготерапии включает в себя
занятия, во время которых студенты проводят анатомические вскрьггия, чтобы
научиться понимать особенности физического строения человеческого тела. Помимо
изучения теоретических дисциплин обучение подразумевает выполнение специальных
заданий в клинических

КАРА
КОСИНСКИ
условиях - эта часть обучения называется
«полевой практикой» (если ваш ребенок занимался с эрготерапевтом, вы могли
обратить внимание, что на некоторых сессиях вместе со специалистом работали и
студенты). Образовательные стандарты утверждаются административным органом, и
все учебные заведения, осуществляющие обучение студентов по этой специальности,
должны пройти соответствующую аккредитацию.
Иногда
с ребенком может работать специалист, который является ассистентом
эрготерапевта. В его обязанности входит практическое осуществление плана
терапии, разработанного для пациента эрготерапевтом. Ассистент творчески
подходит к организации занятий, чтобы помочь ребенку достичь целей,
обозначенных в плане терапии. В США курс обучения ассистента эрготерапевта
длится два года, и выпускник получает степень младшего специалиста (Associate’s
Degree). В обязанности ассистента не входит составление плана терапии,
проведение оценки и формулирование целей без супервизии эрготерапевта. Кроме
академического обучения, курс обучения ассистента эрготерапевта включает в себя
практические занятия в клинических условиях. В процессе работы профессиональные
навыки ассистента и эрготерапевта идеально дополняют друг друга.
Меня часто спрашивают, почему мои терапевтические сессии
выглядят так, будто я всего лишь играю с ребенком. Если речь идет о детях, то
именно в игровой деятельности и заключается их «работа». Дети учатся во время
различных дел, которыми они занимаются в повседневной жизни. Когда ребенок
понимает, что его действия вызывают ответную реакцию (от другого человека или
от игрушки), он переживает ощущение успеха. Если та или иная деятельность
успешна, то ребенок с большой долей вероятности
12

Эрготерапия для детей с аутизмом
захочет ее повторить. И наоборот, если
ребенку не удалось достичь успеха, он, скорее всего, не захочет заниматься этим
делом снова. Если же неудачными оказываются и повторные попытки выполнить ту же
задачу, у ребенка может развиться чувство не- успешности.
Эрготерапевтов специально обучают использованию тех видов
деятельности, которые будут соответствовать определенному возрасту ребенка и
формировать навыки, необходимые ему в повседневной жизни. Прежде всего, это
игровая деятельность, в ко
торой маленький пациент
сможет добиться успеха. Если ребенок демонстрирует успех в освоении нового
навыка, целью эрготерапевта станет создание возможностей для развития этого
навыка. Если у ребенка отсутствует тот или иной навык, нужно создать условия в
которых он сможет этот навык освоить. Успех приносит удовольствие, и работа
эрготерапевта заключается в организации таких занятий, которые не только
позволяли бы добиваться успеха, но и были бы веселыми и интересными.
Что такое повседневная деятельность
Повседневная деятельность1 - это все те дела и занятия,
которыми человек занимается в течение дня. Взрослые люди одеваются, работают,
готовят пищу, делают уборку, заботятся о детях, водят машину и тем или иным
способом восстанавливают силы и поддерживают здоровье. Что касается детей, то
их
1 В англоязычных текстах для обозначения этого термина
вы встретите аббревиатуру ADL, от англ. Activities of Daily Living. - Здесь u далее
примем, изд.

КАРА КОСИНСКИ
повседневные
дела во многом совпадают с делами взрослых: например, ребенок тоже одевается и
заботится о личной гигиене. Что касается работы, то игра - это и есть работа,
которую выполняет ребенок. Во время игровой деятельности он овладевает
полезными навыками, которые потребуются ему во взрос
лой жизни. Таким образом, когда ребенок
играет в «магазин», в «дочки-матери» или пользуется игрушечными инструментами,
это готовит его к соответствующим видам деятельности во взрослом возрасте.
Эрготерапевт наблюдает, чем ребенок занимается с момента
утреннего пробуждения и до вечернего отхода ко сну. Если у ребенка есть
проблемы в той или иной сфере, это может влиять на разные аспек
ты повседневной жизни. К примеру, если у
ребенка понижен тонус мышц туловища, ему будет сложно сидеть на стуле во время
еды, выполнять упражнения во время уроков физкультуры и ездить в машине.
В каждом конкретном случае эрготерапевт разрабатывает такие
виды игровой деятельности, которые помогут ребенку справиться с теми или иными
трудностями. Именно поэтому терапевтические занятия нередко выглядят как игра.
Один из самых важных комментариев, которые я слышала от родителей, звучал
так: «Ребенку очень нравятся ваши занятия!»
Если ребенок получает удовольствие, выполняя задания на занятии, он овладевает
навыками гораздо эффективнее.
В чем отличие эрготерапевта от других специалистов,
работающих с
особыми детьми
Эрготерапевт - это специалист, который умеет профессионально
анализировать, как человек выполняет свои повседневные дела. Каждое из таких
дел состоит
14

Эрготерапия для детей с аутизмом
из определенных действий. Наблюдая за их
выполнением, эрготерапевт определяет, насколько эффективно человек с ними
справляется. Анализ различных ви
дов деятельности - главный инструмент
эрготерапии, которая показана людям с инвалидностью, ограниченными
возможностями здоровья, а также тем, кто перенес тяжелые заболевания и
вследствие этого не способен полноценно выполнять повседневные дела.
Давайте рассмотрим на примере, что
представляет собой эрготерапевтический анализ. Задание: «Напиши букву А»
Шаги:
1.
Возьми в руку
карандаш.
2.
Удерживай карандаш
с помощью мышц кисти так крепко, чтобы он не выпал.
3.
Надави на карандаш
с достаточной силой, чтобы на бумаге остался след.
4.
Напиши букву
правильно. (Этот шаг включает несколько отдельных движений карандашом, потому
что сначала необходимо вспомнить, какова форма этой конкретной буквы, а затем с
помощью мышц руки сделать соответствующие движения, чтобы повторить эту форму
карандашом.)
Этот
пример показывает, как много последовательных действий необходимо выполнить,
чтобы написать всего лишь одну букву. А что, если ребенку
трудно удерживать в руке карандаш или он не может нарисовать линию нужной
формы? Подобный поэтапный анализ можно сделать в отношении любого иного
задания, но сейчас я хочу сказать о другом: эрготерапевт не делает предположений
относительно того или иного задания, он внимательного наблюдает, в какой именно
области ребенок испытывает трудности.

КАРА КОСИНСКИ
На основании этого специалист анализирует,
какие действия должен освоить ребенок, чтобы достигнуть успеха в конкретном
виде деятельности. Другими словами, эрготерапевт распознает, чем именно вызвана
проблема, и ставит конкретную цель - помочь ребенку справиться с ней.
Эрготерапевт
внимательно наблюдает, как те или иные особенности ребенка влияют на его
повседневную жизнь, и помогает родителям преодолевать возникающие трудности.
Очень важно, чтобы специалист, родители и ребенок работали как единая команда.
В большинстве случаев эрготерапевты работают с детьми в специальных центрах или
образовательных учреждениях, но при необходимости эрго
терапевт может согласовать с родителями
посещение своего подопечного на дому, чтобы составить полное представление о
том, как особенности ребенка проявляются в различных сферах его жизни.
На что обратить внимание при выборе
эрготерапевта1
Когда вы выбираете эрготерапевта для своего ребенка, важно
найти специалиста, который ответит на все ваши вопросы, касающиеся его
профессионального образования, методов работы и конкретной специализации.
Вы будете работать вместе с эрготерапевтом в течение долгого
времени. Выбранный специалист должен в первую очередь нравиться вашему ребенку.
Важно, чтобы между вами и специалистом тоже установились
1 Этот раздел адаптирован к российским реалиям. С
рекомендациями автора относительно выбора эрготерапевта в США вы можете познакомиться
в Приложении.

Эрготерапия для детей с аутизмом
хорошие отношения - это
облегчит обсуждение целей терапии для вашего ребенка. Вначале эрготерапевт
проводит всестороннюю оценку возможностей ребенка - его сильных и слабых
сторон, и на основании результатов оценки определяет цели, над достижением
которых он будет работать, и обсуждает их с вами. Я рекомендую вам получить
копию результатов оценки и целей, которые поставлены для вашего ребенка. Эта
информация понадобится вам, чтобы регулярно оценивать, какой прогресс достигнут
ребенком в ходе занятий с эрготерапевтом. Если ваш эрготерапевт отказывается
обсуждать прогресс ребенка и методы, которые он применяет для достижения
ребенком поставленных целей, вам стоит задуматься о поисках другого
специалиста.
Позитивное отношение к работе и энтузиазм во время занятий -
вот качества, которые необходимы для успешной работы с ребенком. Однажды я
нашла для своего ребенка эрготерапевта с впечатляющим резюме, которое
подтверждало ее образование, сообщало о пройденных тренингах и большом опыте
работы. Она успешно прошла интервью, но во время испытательного срока я
увидела, что специалист не
демонстрирует энтузиазма по отношению к своей
работе. Нужно, чтобы эрготерапевт улыбался ребенку, подбадривал его
аплодисментами и хвалил за работу во время занятий. Кроме того, специалист
должен уметь гибко адаптировать упражнения и задания в соответствии с
потребностями ребенка, помогая ему продвигаться к поставленным целям. Как и в
любой
другой профессии, может случиться так,
что у человека есть прекрасное резюме, но его профессиональные качества никак
не проявляются в практической работе.
Я всегда советую родителям присутствовать на занятиях в
начале работы или на всем ее протяжении,

КАРА КОСИНСКИ
наблюдая со стороны, чтобы убедиться, что
все в порядке. Однако не забывайте важное правило: не вмешивайтесь в работу
специалиста во время занятия. Если вы хотите обсудить с эрготерапевтом свои
сомнения и вопросы относительно целей и упражнений,
дождитесь окончания занятия и только
потом начинайте разговор. Очень важно относиться с уважением к рабочему времени
других людей.
Хороший
специалист внимательно выслушает вас, чтобы больше узнать о ребенке, его
способах общения с окружающими, и серьезно отнесется к вашим вопросам и
опасениям. Очень часто эрготерапевт работает над формированием у ребенка
сложных навыков. Во время таких занятий ребенок может начать сердиться и
выражать нежелание работать. Очень важно, чтобы терапевт умел поддерживать у
ребенка желание работать и строил занятия так, чтобы ребенок получал
удовольствие от игры и в то же время чему-то учился. Чаще всего ребенок
приходит на занятия один-два раза в неделю, поэтому необходимо
тесно сотрудничать со специалистом,
стараясь организовывать повседневную жизнь ребенка так, чтобы развивать и
закреплять результаты, достигнутые во время терапевтических сессий. Мне очень
нравилось, когда родители просили дать ребенку «домашнее задание» и рассказывали,
с какой гордостью он демонстрировал, чего добился благодаря своей усердной
работе.
Что такое
Тест по сенсорной интеграции и праксису
Если вы подозреваете, что у вашего ребенка есть проблемы с
обработкой сенсорной информации, обязательно поинтересуйтесь, проходил ли
эрготерапевт

Эрготерапия для детей с аутизмом
обучение в этой области и
есть ли у него опыт работы с такими детьми. Некоторые эрготерапевты имеют
дополнительный сертификат, позволяющий проводить Тест по сенсорной интеграции и
праксису, или Тест SIPT (Sensory Integration Praxis Test). Сертификат подтверждает,
что человек прошел специальное обучение, позволяющее ему проводить специальный
тест на сенсорную интеграцию и праксис и использовать его результаты в своей
работе. Тестирование представляет собой уникальную батарею тестов,
разработанных и опубликованных в 1989 году Энн Джин Айрис (A. Jean Ayres, PhD,
OTR, FAOTA), известным и уважаемым во всем мире эрготерапевтом, создателем
теории сенсорной интеграции. Тест SIPT распространяется через Ассоциацию
западных психологических сервисов (Western Psychological Services). Более
ранняя версия теста, которая называется
SCSIT (Southern California Sensory
Integration Tests, Южно-Калифорнийские тесты сенсорной интеграции), была
опубликована в 1972 году. Эрготерапевты, прошедшие соответствующее обучение,
могут рабо
тать в области оценки и тестирования
нарушения сенсорной интеграции.
Чтобы работать с детьми, испытывающими сложности в обработке
сенсорной информации, эрго
терапевту необязательно иметь
SIPT-сертификат. Некоторые специалисты проходят обучение у SIPT-
сертифицированных терапевтов, другие получают соответствующие знания в ходе
специализированных тренингов или продолжают обучение, связанное с нарушениями
сенсорной интеграции. Многие родители обращаются к SIPT-сертифицированному
эрготерапевту, чтобы он провел первичное обследование ребенка, и даже едут в
другой город, если нужного специалиста нет рядом. Консультация у терапевта
данного профиля будет очень полезна для вашего ребенка.
19

КАРА КОСИНСКИ
Обратите внимание: прежде чем выполнять с ребенком
упражнения, описанные в этой книге, обязательно проконсультируйтесь врачом,
который наблюдает ваших сына или дочь.
Это важно запомнить!
Что нужно узнать о
вашем новом эрготерапевте:
1.     Какова
специализация эрготерапевта? Какие дополнительные тренинги он
прошел в данной области?
2.     Каким
образом проходят занятия, организованные эрготерапевтом? Проявляет ли ребенок
радость и удовольствие, когда работает над поставленными перед
ним задачами?
3.     Дает
ли эрготерапевт задание на дом, чтобы вы могли продолжать работу
над поставленными задачами в домашних условиях?
4.     Было
ли проведено подробное обследование сенсорных навыков и навыков повседневной
жизни?
5.     Прислушивается
ли специалист к вашим словам? Отвечает ли на ваши вопросы?
6.     Работает
ли эрготерапевт над целями, которые важны для вашего ребенка и вашей семьи в
целом?
Сама я дважды
обращалась с просьбой назначить другого эрготерапевта для
работы с моим сыном. Один раз - когда поняла, что стиль работы терапевта
не соответствует потребностям моего ребенка. Сыну нужно было заниматься с
энергичным специалистом, который придерживается в своей работе
определенной структуры занятия, а эрготерапевт хотя и проводила занятия в
интересной игровой форме, однако не придерживалась какой-либо

Эрготерапия для детей с аутизмом
организованной
последовательности действий. Та- кие методы не
соответствовали специфическому стилю обучения моего сына. Во втором
случае нам нужен был специалист, имеющий опыт работы
с проблемами пищевого
поведения, однако эрготерапевт не проходил ни одного тренинга по изучению методов
коррекции проблем с питанием и почти не работал с такими детьми. Я
обратилась к руководителям клиники с просьбой поменять день и время
занятий и назначить для работы с ребенком эрготерапевта,
специализирующегося именно на проблемах с пищевым поведением, но они не
сочли нужным принять во внимание индивидуальные потребности моего сына и
назначили для работы с ребенком первого свободного эрготерапевта.
Хороший
эрготерапевт не меньше вас хочет, чтобы ваш ребенок
развивался и достигал поставленных целей, - вряд ли кто-то из вас хочет
напрасно терять время. Помните, что вы знаете ребенка лучше, чем
кто-либо, и как никто другой должны защищать его интересы. Не бойтесь
задавать вопросы и обсуждать с эрготерапевтом цели, над которыми работает ваш
ребенок, и прогресс, достигнутый им за время занятий.
Что представляет собой отчет
эрготерапевта о работе с ребенком
Если вы решили, что ребенку нужны занятия с эрготерапевтом,
необходимо определить, какие именно аспекты развития специалист будет оценивать
и тестировать. В начале работы эрготерапевт проведет специальные тесты, которые
направлены на выявление уровня развития ребенка в разных областях. Существуют
специально разработанные тесты, позволяющие

КАРА КОСИНСКИ
оценить следующие аспекты развития: навыки
использования письменных принадлежностей и умение писать; навыки, связанные с
умением резать ножницами, удерживать кубики и кидать мяч; индивидуальные
особенности обработки сенсорной информации; навыки, связанные с положением
тела, такие как умение мла
денца садиться, ползать и
переворачиваться со спины на живот и обратно. Узконаправленные диагностические
методы позволяют оценить такие показатели, как степень развития отдельных мышц
или групп мышц. Эрготерапевт, работающий с детьми с расстройством аутистического
спектра, должен уметь оценивать особенности обработки сенсорной информации, а
также то влияние, которое эти особенности оказывают на повседневную жизнь
ребенка.
Когда
эрготерапевт начинает работать с ребенком, он беседует с родителями и определяет,
какие именно сложности и проблемы те замечают у сына или дочери. Затем терапевт
проводит серию диагностических тестов, позволяющих получить объективную (то
есть неискаженную и точную) информацию об уровне развития ребенка и степени
сформированности навыков. Специалист задаст вам вопросы, касающиеся развития
ребенка, например, спросит, когда ваш сын или дочь научились переворачиваться с
живота на спину и обратно, в каком возрасте ребенок впервые сел, научился
самостоятельно есть, пользоваться туалетом и начал говорить. Вам нужно будет
рассказать, в каком возрасте ребенок достиг определенных этапов развития
(перечень этих этапов приведен в конце книги). Участие родителей в процессе
оценки и дальнейшей работе, их готовность сотрудничать с терапевтом и внести
свой вклад в занятия с ребенком во многом
определяют, какого успеха достигнет малыш.
Эрготерапевт соберет всю необходимую диагностическую
информацию (обычно это занимает около
22

Эрготерапия для детей с аутизмом
часа) и составит письменный отчет о том, что
именно он выяснил. Обязательно попросите предоставить вам копию этого отчета и
обсудить его с эрготерапевтом. Рабочий график многих терапевтов весьма плотный,
поэтому я рекомендую вам выделить дополнительное время и записаться на консультацию
к вашему эрготерапевту, чтобы детально обсудить информацию в отчете.
Стандартная структура отчета выглядит так: сначала специалист записывает
информацию о причинах, которые побудили вас обратиться к терапев
ту. После этого в отчет вносятся данные
педиатра, который порекомендовал обратиться в клинику или
дал направление к конкретному
специалисту. Следующий раздел - подробная информация об истории развития вашего
ребенка, а также общие сведения о степени развития мускулатуры тела и рук. Если
вы не знаете специальных терминов, упомянутых в отче
те, обязательно попросите специалиста
объяснить их значение. К примеру, аббревиатура ММТ обозначает мануальный
мышечный тест, который позволяет оценить силу отдельных мышц или группы мышц.
Следующий
раздел отчета включает сведения о степени сформированносги навыков самообслуживания:
умеет ли ребенок самостоятельно одеваться, принимать ванну или душ,
пользоваться туалетом, может ли он застегивать пуговицы, молнию, завязывать
шнурки, какое положение тела характерно для ребенка во время тех или иных видов
деятельности повседневной жизни. В отчете также приводится заключение о
функциональном уровне ребенка на данном этапе развития.
Отдельный раздел отчета посвящен когнитивным функциям:
способности концентрировать внимание, запоминать информацию, следовать
инструкциям и ориентироваться во времени и пространстве. Область когнитивных
функций имеет большое значение, когда

КАРА КОСИНСКИ
речь идет о способности ребенка участвовать
в разных видах повседневной деятельности. Профессиональная подготовка
эрготерапевта включает умение оценивать когнитивные навыки и работать над их
развитием в отношении повседневной жизни.
Также есть раздел, посвященный результатам тестовой оценки, где
эрготерапевт обобщает свои наблюдения в нескольких предложениях, позволяющих
оценить сильные стороны ребенка и области, над которыми нужно работать. Эта
часть отчета закладывает основу для определения целей и задач терапевтической
работы с ребенком.
Завершает
отчет раздел, где излагаются цели, в направлении которых будет строиться работа
эрготерапевта. Эта часть отчета представляет собой список конкретных задач для
каждой области терапии и ожидаемые результаты по каждой цели. Все результаты
могут быть измерены, что позволяет точно оценивать прогресс ребенка. В процессе
терапии эрготерапевт будет постоянно отслеживать, как продвигается работа по
каждой цели, и по мере необходимости вносить изменения в этот список. Очень
важно, чтобы вы хорошо понимали, какие именно цели поставлены перед ребенком,
поскольку вам предстоит потратить много времени на то, чтобы привозить его на
терапию, участвовать в занятиях и продолжать работать с ним дома.

Глава 2.
МЫШЦЫ КОРА, РЕФЛЕКСЫ И ВАЖНОСТЬ
ПОЛНОЦЕННОГО
ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
РЕБЕНКА
Что такое
мышцы кора
Мышцы кора представляют собой группу мышц, расположенных в
нижней и средней частях спины и на животе. Они поддерживают позвоночник по всей

длине торса (туловища) -
тела человека, за исключением рук, ног и головы. Мышцы кора чрезвычайно важны в
нашей повседневной жизни, поскольку за счет их сокращения поддерживается
стабильность позвоночника, а также тазового и плечевого пояса. Довольно сложно
наглядно показать, что именно представляет собой мускулатура кора, поскольку не
все мышцы этой группы расположены на поверхности туловища. Когда я объясняю
родителям, о каких мышцах идет речь, я рекомендую им представить, что они
испытывают позывы к дефекации. Это позволяет почувствовать, как сокращается
мускулатура кора. Дополнительная роль этих мышц заключается в защите внутренних
органов. Кроме того, мускулатура кора помогает человеку поддерживать баланс,
осанку и стабильное положение тела. Спортивные упражнения, такие как отжимания
и нагрузки на пресс, позво
ляют укрепить эту группу мышц. Особенно
полезны для мускулатуры кора занятия йогой.

КАРА
КОСИНСКИ
Каким образом эрготерапевт оценивает
развитие мышц кора
Сильные
мышцы кора необходимы человеку, поскольку они обеспечивают поддержку всему
телу. Ко мне очень часто обращаются родители, чьи дети проходили терапию у
других специалистов, которые в своей работе не проводили оценку развития этих
мышц. Если у детей слабо развиты мышцы кора, они нередко испытывают
значительные трудности во время выполнения повседневных дел. Вам стоит обратить
внимание на следующие признаки: ребенку трудно писать, если нужно продолжительное
время сидеть за партой - он горбится и с трудом поддерживает правильную осанку,
он не может кататься на велосипеде и ему трудно прыгать вперед или подпрыгивать
на одном месте.
Это важно запомнить!
Каждый
ребенок, с которым я работаю, выполняет ряд заданий, помогающих
мне установить, насколько хорошо у него развиты мышцы кора.
В частности, мне важно
выяснить:
1.     Может
ли ребенок выполнить отжимание от пола и упражнение на пресс
- поднять
туловище из положения лежа на спине?
2.     Как
долго ребенок может стоять на одной ноге?
3.     Может
ли ребенок прыгнуть вперед, подпрыгнуть на месте, выполнить прыжки
«ноги вме
сте
- ноги
врозь»?
4.     Может
ли ребенок пройти по прямой линии, перенося при каждом шаге
вес с пятки на носок?
5.     В
какой
позе ребенок сидит, когда пишет или занимается за столом?
26

Эрготерапия для детей с аутизмом
6.
Может ли ребенок выполнить следующее упражнение:
лежа на животе, медленно оторвать от пола руки и ноги?
7.
Умеет ли он кататься на двухколесном велосипеде (если он
достиг возраста, когда дети овладевают этим умением)?
Как слабость мускулатуры кора влияет
на умение писать от руки
Если тело не получает достаточной поддержки, ребенок нередко
испытывает трудности во время длительной нагрузки на руки и ноги. Попробуйте
представить, чем занят ребенок в течение обычного
дня в школе. Во время урока
школьник должен сидеть за партой. Если мышцы кора развиты слабо, ребенок
способен сохранять правильную осанку лишь в начале урока. Спустя недолгое время
его мышцы устают от нагрузки, поэтому ребенок облокачивается на парту, а иногда
и ложится на нее. Поэтому, когда приходит время писать в тетради, ребенок
чувствует себя слишком уставшим и неспособным должным образом задействовать
руки для выполнения задания. Чтобы лучше представить, каково приходится
ребенку, попробуйте опереться грудью на столешницу и писать в такой позе. Не
правда ли, это очень трудно?
Чтобы выполнять задачи, в которых участвуют верхние и нижние
конечности, необходима хорошая, устойчивая основа, обеспечивающая поддержку
корпуса тела. Мышцы кора обеспечивают поддержку мускулатуры плечевого пояса,
та, в свою очередь, поддерживает мускулатуру рук. Мышцы плеча и предплечья
обеспечивают полноценную работу мышц кисти. Таким образом, мы можем представить
27

КАРА КОСИНСКИ
мускулатуру тела в виде пирамиды, а
стабильность любой пирамиды зависит от устойчивости основания. Если основание
пирамиды слабое, постройка или рухнет сразу, или недолго продержится. Узнайте у
учителя, в какой позе ребенок сидит за партой на уроке или понаблюдайте за ним
во время выполнения домашнего задания. Если вы хотите самостоя
тельно оценить силу мышц кора вашего
ребенка, попросите его написать абзац текста от руки, делая это как можно
лучше. Обратите внимание, как изменяется положение тела ребенка по мере
выполнения задания.
Что представляет собой W -поза
Обратите
внимание, если ребенок сидит в W-no- ложении. Если смотреть сверху, ноги
ребенка, сидящего на полу в такой позе, расположены в виде буквы «W ».
Пониженный тонус и слабое развитие мышц кора не позволяют им обеспечить
стабильное положение тела, поэтому ребенку приходится обеспечивать себе
дополнительную поддержку за счет положения ног. Действительно, гораздо легче
сидеть в W -поэе, чем сохранять стабильное положение, сидя со скрещенными ногами.
Попробуйте сесть в W -положение и обратите внимание, насколько сложно в такой
позе сделать глубокий вдох. Бедра и тазовый пояс перемещаются назад, заставляя
переднюю часть тела наклоняться вперед. Такое положение тела очень неудобно,
когда нужно выполнить упражнения на развитие речи, поскольку для этого
необходимо глубокое, свободное дыхание. Кроме того, такое положение тела
приводит к формированию неправильной осанки.
28

Эрготерапия для детей с аутизмом
Это важно запомнить!
Если
вы заметили, что ребенок часто сидит в W-положении, попросите
его сменить позу и сесть, перекрестив ноги в лодыжках. Чтобы помочь
ребенку
понять, чего именно вы от него хотите, сядьте на пол вместе с ним
и продемонстрируйте на своем примере, в каком положении должны быть
ноги. Предложите ребенку сесть в такой же позе и поиграйте в
какую-нибудь игру. Регулярно повторяйте это упражнение, каждый раз увеличивая
его продолжительность. Чтобы мышцы кора стали сильнее, требуется
значительное время, поэтому наращивайте нагрузку постепенно,
ориентируясь на возможности вашего ребенка.
Почему необходимо выкладывать
младенца на животик
Когда дело касается новорожденного ребенка, педиатры во всем
мире настоятельно рекомендуют, чтобы ребенок спал только на спине. Такое
положение существенно снижает риск синдрома внезапной детской смертности.
Однако не стоит забывать, что выкладывание младенца на животик дает мышцам тела
необходимую нагрузку и способствует развитию мускулатуры кора.
Младенцы с пониженным тонусом мышц или нарушением координации
начинают переворачиваться со спины на живот и обратно гораздо позднее, чем
обычные дети. Ребенку со слабыми мышцами приходится работать намного
интенсивнее, чтобы научиться удерживать тело в направлении, противоположном
земному тяготению, когда он лежит на животе. Запомните, что для развития мышц
туловища

КАРА КОСИНСКИ
младенца необходимо регулярно выкладывать
на животик, однако ни в коем случае не оставляйте малыша без присмотра.
Положите ребенка на животик и попробуйте привлечь его внимание яркой игрушкой
или погремушкой. Увеличивайте время занятия постепенно, ориентируясь на
физические возможности малыша. Постепенно малыш научится держать го
лову, а после этого - опираться на ручки и
ножки, лежа на животе. Вы будете гордиться успехами своего ребенка и
радоваться, что помогаете ему расти и развиваться.
Почему так
важно уметь ползать
Не все родители знают, насколько важно умение ползать для
полноценного развития малыша. Когда ребенок учится ползать, происходит развитие
навыков как крупной, так и мелкой моторики. Двигаясь вперед, малыш переносит
вес тела на руки, тем самым способствуя развитию пояса верхних конечностей. По
мере овладения этим навыком младенец учится координировать работу рук, ног и
туловища. Когда ребенок ползет, головной мозг получает сигналы от
тактильных,
зрительных и проприоцептивных (мышечных) рецепторов. Малыш учится рассматривать
пространство вокруг себя двумя глазами одновременно, а мышцы шеи испытывают
большую нагрузку, поддерживая положение головы. Вестибулярная система ребенка,
которая обеспечивает ориентацию человека в пространстве, получает и
обрабатывает информацию, что в дальнейшем понадобится, когда ребенок будет
учиться ходить и бегать. Реципрокные движения верхних и нижних конечностей
обеспечиваются за счет скоординированной работы больших групп мышц и
билатеральной интеграции.
30

Эрготерапия для детей с аутизмом
Билатеральная
интеграция - это согласованная работа правой и левой сторон тела для выполнения
той или иной задачи. Согласно работам Карлы Ханна- форд, «физическое движение
начиная с раннего возраста играет важную роль в формировании нервной системы,
которая обеспечивает способность человека учиться». Когда малыш ползет, он
опирается на руки, что способствует правильному формированию свода ладони и
увеличивает эластичность связок кисти, что необходимо для развития мелких
моторных навыков, а в будущем и навыков письма. Чтобы наглядно представить этот
процесс, вспомните, как сильно новорожденный младенец сжимает пальцы рук.
Подумай
те, до какой степени необходимо
растянуть связки кистей рук, чтобы они стали эластичными настолько, чтобы
ребенок смог захватывать пальцами мелкие предметы с поверхности стола.
Дотроньтесь кончиком мизинца до большого пальца. В результате этого
движения кисть образует «чашечку» за счет
гибкости одной из связок кисти. Если ребенок не имеет возможности ползать из-за
физических ограничений здоровья, необходимо, чтобы эрготерапевт помог ему
развить мышцы за счет специально адаптированных видов деятельности. Они должны
включать в себя упражнения, где требуется удерживать и переносить тяжелые
предметы с помощью рук и кистей1.
Это важно запомнить!
Работая
с детьми я уделяю большое внимание упражнениям,
имитирующим положение малыша во время выкладывания на животик.
Постарайтесь организовать занятия таким образом,
чтобы
1 См.: Hannaford, С. (1995) Smart Moves: Why
Learning is Not All in Your Head. Salt Lake City, UT: Great River Books.

КАРА КОСИНСКИ
ребенок
не догадался, что он выполняет специальные упражнения. Предложите ребенку лечь
на
живот, когда он играет. Если вы заметили, что ребенок устал и
начинает сердиться, сразу же прекратите занятие. Если ребенку сложно лежать на
животе во время любого занятия, можно использовать диванный валик или
подушку, чтобы создать дополнительную поддержку для туловища.
Что такое
устойчивое положение тела
Чтобы
выполнять действия, для которых требуются хорошо развитые навыки мелкой
моторики рук, необходимо, чтобы тело сохраняло устойчивое положение. Мышцы кора
создают опору, необходимую для успешного выполнения той или иной задачи с
помощью рук. Когда мы делаем что-то сидя, крайне важно поддерживать правильную
позу, при которой ноги устойчиво опираются на пол. Если вы сидите в правильной
позе, ваши бедра параллельны полу, прямая спина опирается на спинку стула, а
предплечья лежат на столе под прямым углом к корпусу. Такое положение тела
можно назвать 90-90-90, потому что лодыжки, колени и бедра образуют по
отношению друг к другу прямые углы. Если во время выполнения заданий руками
ребенок сидит сгорбившись, он очень быстро утомляется.
Это важно запомнить!
Когда
ребенок выполняет письменные задания, очень важно, чтобы его
запястья и кисти находились на столе в правильном положении. Такое
поло-
32

Эрготерапия для детей с аутизмом
женив можно обеспечить, если дать возможность
ребенку писать на
наклонной поверхности. В качестве такой поверхности можно использовать большую
канцелярскую папку для документов с тремя фиксирующими
кольцами. Толщина папки должна быть около двенадцати сантиметров1. Лист бумаги
следует закрепить на поверхности папки канцелярскими скрепками. С
помощью такого приспособления вы создадите наклонную
поверхность, которая поможет во время письма
поддерживать кисти и запястья ребенка в правильном положении.
N
Как малыш учится двигаться, когда
находится в матке
Когда младенец находится в матке, он плавает в среде, где нет
силы земного притяжения. Его тело окружено амниотической жидкостью. Такая среда
позволяет ребенку учиться дышать и глотать; жидкость обеспечивает постоянную
температуру в матке и защищает плод от ударов, которые приходят из внешнего
мира. Одно из главных преимуществ, которые
дает ребенку амниотическая жидкость, это
возможность двигаться. Движение необходимо для формирования сильных мышц и
костей. Когда малыш находится в матке, он может сосать большой палец,
двигать ножками и даже пинать стенки матки.
Движения в жидкой среде помогают малышу развивать координацию, которая
понадобится ему после рождения. Кроме того, малыш еще до рождения реагирует на
голос матери. Исследования доказали, что сердце новорожденного начинает биться
медленнее,
1
В отечественных
магазинах чаще встречаются папки шириной 7,5 и 9 см, также подходящие для этой
цели.
2
Кара Косински

КАРА КОСИНСКИ
когда он слышит материнский голос. Более
того, малыш еще до рождения реагирует на прикосновения к его лицу, губам или
щеке. Он открывает рот и начинает двигаться в сторону стимула. Это показывает,
что у ребенка развивается поисковый (корневой) рефлекс. Когда малыш рождается,
этот рефлекс обеспечивает ему умение поворачивать голову в сторону материнской
груди. Каждый раз, когда новорожденный чувствует прикосновение к щеке, он
рефлектор- но поворачивает голову в эту сторону и открывает рот, чтобы начать
сосать.
Что такое
рефлексы
У
новорожденного младенца есть множество «встроенных» механизмов, которые
помогают ему осуществлять движения в противовес силе тяжести. Скорее всего, вы
помните, как врач проверяет коленный рефлекс, постукивая молоточком по колену
пациента. Множество рефлексов обеспечивают защиту человека от опасностей. К
примеру, если вы дотронетесь до горячей плиты, то автоматически отдернете руку.
Рефлекс срабатывает настолько быстро, что вы даже не успеваете подумать об
этом. Аналогично врожденные рефлексы малыша помогают ему научиться сосать и
глотать, захватывать предметы в кулачок, защищаться от громких звуков и
двигаться. Ребенок повторяет рефлекторные движения снова и снова, его мышцы
развиваются, движения становятся более целенаправленными, после чего рефлексы
постепенно угасают.
Эрготерапевт проводит занятия в игровой форме и помогает
ребенку использовать врожденные рефлексы и развивать координацию движений.
Когда ребенок учится ходить, он овладевает этим навыком постепенно. Сначала
малыш учится стоять и сохра
34

Эрготерапия для детей с аутизмом
нять равновесие, а после этого осваивает
умение переносить вес тела с одной ноги на другую. Конечно, любая мама
радуется, когда ее малыш начинает ходить. Новорожденный младенец рефлекторно
делает шаг, когда его босая ступня касается поверхности. Это удивительное
зрелище, когда двухмесячный малыш, совершенно беспомощный, переступает ножками.
Однако эрготерапевты знают, что так проявляется врожденный рефлекс, который
малыш не может контролировать и который к трем месяцам
угасает*. Этот рефлекс по своему механизму
напоминает коленный рефлекс, и его роль заключается в том, чтобы помочь
младенцу развить координацию
движений. Этот навык необходим малышу,
чтобы начать двигаться осознанно и научиться ходить. Таким образом, одни
рефлексы с возрастом угасают, а другие, например мигательный рефлекс,
сохраняются у человека в течение всей жизни.
Что нужно знать родителям о рефлексах
В
последнее время все чаще ведутся разговоры о рефлексах, а также о том, что в
современном мире у новорожденных слишком мало возможностей для свободного
движения. Сегодня родители настолько заняты, что пользуются множеством
приспособлений, предназначенных для того, чтобы переносить младенцев или
удерживать их на одном месте. К сожалению, такие приспособления существенно
ограничивают возможности ребенка исследовать окружающее пространство и свободно
двигаться. Автомобильные кресла, коляски, колыбели, ходунки, стульчики для
кормления и прочие приспособления ограничивают
движения или заставляют младенца
задействовать
2*

КАРА КОСИНСКИ
мышцы, которые еще недостаточно развиты в
этом возрасте.
Природой предусмотрено, что младенец должен расти и
развиваться, проходя при этом определенные стадии развития. Недостаток
сенсорной или
двигательной деятельности в том или ином
возрасте в дальнейшем может негативно сказаться на развитии ребенка. К примеру,
мягкие детские сиденья одного производителя сконструированы так, чтобы помочь ребенку
«видеть» мир вокруг. Однако дети младше шести месяцев не могут долго находиться
в сидячем положении. Когда малыш сидит в таком кресле, он не может свободно
двигаться и быстро устает. Шестимесячный малыш еще не способен устойчиво
держать головку и удерживать тело в сидячем положении.
В
норме ребенок учится держать голову, когда его выкладывают на животик. Когда
ребенок будет готов сидеть, он сам начнет это делать, при этом крайне важно,
чтобы это произошло именно тогда, когда его тело достигнет соответствующей
стадии развития. Ребенку необходимо свободно двигаться (конечно, родители
должны находиться рядом и присматривать за малышом) и познавать окружающий мир
при помощи всех органов чувств. Никакие упражнения и занятия не способны
заменить ребенку такое времяпровождение. Если дать ребенку возможность
двигаться, это поможет интегрировать рефлексы, при этом ребенок развивается и
его тело готовится к выполнению новых, более сложных задач. Если ребенок не
проходит все необходимые стадии развития двигательной деятельности и интеграции
рефлексов, нередко это может вызывать значительные проблемы в будущем.
Родителям необходимы знания о рефлексах и нормальном процессе
двигательного и сенсорного

Эрготерапия для детей с аутизмом
развития
младенца. Некоторые врожденные рефлексы сохраняются у ребенка в течение
ограниченного периода жизни, а далее происходит их интеграция в структуру
контролируемой и целенаправленной двигательной деятельности. Иногда
младенческие рефлексы сохраняются у ребенка дольше, чем положено, поэтому
родителям необходимо знать, какие признаки заслуживают внимания, чтобы вовремя
обратиться к специалисту. К примеру, если у пятилетнего ребенка с нормальным
развитием до сих пор сохраняется хватательный рефлекс (ребенок рефлекторно
сжимает пальцы при прикосновении к ладони), это может указывать на
неврологические проблемы, поскольку в норме этот рефлекс угасает в четыре
месяца. Еще один пример - рефлекс Моро. Когда младенец слышит громкий звук или
ему кажется, что он падает, он кричит, резко разводит в стороны ручки и ножки и
растопыривает пальчики. Затем ручки и ножки, подтягиваясь к телу, возвращаются
в исходное положение. Рефлекс Моро - это первый безусловный защитный рефлекс
младенца. В норме рефлекс полностью интегрируется и исчезает к шести месяцам. В
интернете можно найти множество веб-сайтов, где обсуждаются рефлексы младенца и
особенности их интеграции. Информация о рефлексах чрезвычайно важна для
родителей, поскольку дает им возможность оценить развитие ребенка. Если тот или
иной рефлекс сохраняется дольше, чем в норме, обязательно обсудите это с
педиатром или другим специалистом.

Глава 3.
ПИТАНИЕ И
МЫШЦЫ ЮТОВОЙ
ПОЛОСТИ
Трудности, связанные с питанием, - одна из самых сложных и
долговременных проблем, над решением которых работает эрготерапевт. Существуют
тысячи причин, по которым у детей
развивается отвращение к тому или иному виду пищи. Трудности с питанием в той
или иной степени присутствуют у каждого ребенка с особенностями развития.
Задача эрготерапевта - научить вашего ребенка есть безопасно, а также помочь
ему овладеть социальными правилами поведения в процессе еды. Во время занятий
специалист помогает ребенку овладеть навыками, необходимыми для
самостоятельного упо
требления пищи. Малыш
научится различать, какую еду можно брать руками (например, хлеб и бутерброды),
а в каких случаях положено пользоваться столовыми приборами. В процессе терапии
эрготерапевт внимательно наблюдает, насколько физическое развитие ребенка
позволяет ему питаться самостоятельно. При этом учитываются следующие аспекты:
осанка ребенка, его поза во время еды, зрительно- моторная координация в
системе глаз - рука, моторные навыки и навыки обработки сенсорной информации.
Терапия проблем питания требует длительной работы и огромного
терпения от всех участников процесса: ребенка, его родителей и эрготерапевта.
Чтобы добиться успеха, необходимо, чтобы все члены команды

Эрготерапия для детей с аутизмом
доверяли друг другу и работали сообща.
Очень важно, чтобы в домашней обстановке ребенок придерживался всех правил,
установленных во время терапев
тических сеансов, и продолжал выполнять
задания и упражнения, связанные с питанием.
Если бы у эрготерапевта было волшебное лекарство, которое
помогало бы детям-малоежкам, миллионы родителей по всему миру были бы
счастливы. К сожалению, такого волшебного средства не существует, но
эрготерапевт поможет выявить конкретные причины, которые обуславливают
нарушения пищевого поведения у вашего ребенка. У меня ушло много времени на
работу по преодолению трудностей с пи
танием у моих собственных детей. Именно
поэтому я не понаслышке знаю, как тяжело приходится родителям в такой ситуации.
Поверьте, вы сможете помочь вашему ребенку!
Что такое
пищевая аверсия
Пищевая
аверсия (лат.
aversio - отвращение) выражается в том, что человек отказывается есть пищу с
определенными свойствами. Определяющим может быть цвет блюда, его вкус, запах,
консистенция, текстура или какие-то еще характеристики продукта. Другими
словами, существует какая-то определенная причина, из-за которой ваш ребенок
отказывается есть ту или иную пищу. Эрготерапевт, работающий с ребенком,
поможет выяснить эту причину (или несколько причин) и объяснит, почему ребенок
отказывается от того или иного блюда или крайне негативно реагирует на какой-то
аспект процесса приема пищи. Чтобы лучше понять, как ведут себя
дети с проблемами пищевого поведения,
воспользуемся примером.
39

КАРА КОСИНСКИ
Билли - спокойный, послушный мальчик.
Он учится в школе, дружит с одноклассниками, с готовностью выполняет задания
учителей и очень любит играть с ровесниками. Билли очень не любит, когда на его
кожу или одежду попадает вода или что-то грязное. На прошлой неделе шел дождь,
и мальчик наотрез отказывался выйти из школы и дойти до автомобильной стоянки,
где его ждала мама. И лишь когда дождь закончился, мальчик согласился выйти из
здания. Билли растет в дружной семье, где все любят и поддерживают друг друга.
В семье есть хорошая традиция - каждый
день собираться вместе за обеденным столом. К сожалению, обед всегда
заканчивается тем, что Билли и его мама рыдают. Страдания мамы начинаются уже
во время приготовления пищи, потому что она не знает, как Билли отреагирует на
то или иное блюдо. Чем дальше - тем хуже. Каждый раз перед обедом вся семья
пытается заставить Билли сесть за стол. Мама предлагает мальчику взять с собой
за стол любые игрушки, обещает разные поощрения, но Билли наотрез отказывается
занять свое место на стуле. Сражение длится 15 минут, еда уже остыла и все
участники действия нервничают и сердятся. Наконец с помощью совместных усилий
мальчика водружают за стол, но главная битва еще впереди.
Билли видит на тарелках тушеное мясо с
фасолью - и тут же начинает давиться. Всем кажется, что мальчика вот-вот
стошнит, хотя он даже не прикоснулся к еде. Дальше - хуже. Мальчик отказывается
есть вместе со всеми, рыдает и кричит, чтобы ему дали макароны с маслом -
единственное блюдо, которое он готов есть каждый день на завтрак, обед и ужин.
Родные пытаются уговорить мальчика, просят его попробовать хотя бы ложку
тушеного мяса. Бесполезно - настроение испорчено у всей семьи, и Билли, который

Эрготерапия для детей с аутизмом
так и не съел ни кусочка, с рыданиями
выходит из-за стола. Эта ситуация, с небольшими вариациями, повторяется каждый
день.
Если ваш ребенок похож на Билли, вы сами знаете, как сложно
держать себя в руках, когда каждый прием пищи превращается в настоящий кошмар.
Почему мой ребенок соглашается есть
только одно (или два) блюда?
У каждого из нас есть любимые блюда, но обычно человек с
удовольствием пробует и другую еду и любит экспериментировать с новыми
рецептами привычных блюд. Особые дети - совсем другое дело.
Ваш сын каждый день требует, чтобы на обед заказывали одну и
ту же пиццу, к тому же - из определенной пиццерии.
Если пиццу поджарят сильнее обычного - ее можно выбросить,
ребенок не съест ни кусочка. Однажды я приготовила сыну его любимые макароны,
но он наотрез отказался их есть. Что же случилось?
Оказалось, что я сварила макароны в новой
кастрюле.
Да, макароны были те же
самые: и марка, и форма, и упаковка. Но мальчик обратил внимание, что макароны
сварили в новой кастрюле, и решил, что вкус блюда из-за этого изменился. К
сожалению, старую кастрюлю мы уже выкинули в мусор, и маленькая заминка
превратилась в серьезную проблему. «Макаронная забастовка» продолжалась больше
недели, пока наконец сын не смирился с неизбежным. Тогда он сдался и съел целую
тарелку макарон.
Чтобы понять, что чувствует ваш ребенок, попробуйте
представить себя на его месте. Наверняка вы когда-либо съедали слишком много
той или иной
41

КАРА КОСИНСКИ
пищи, так много, что вас тошнило от
переедания. Вспомните, как долго после этого вы даже смотреть не могли на
прежде любимое блюдо. Еще хуже, если вы заболели после того, как съели что-то
обычное и привычное, например грибной суп. Пройдет немало времени, пока вы
сможете вновь попробовать это блюдо - ваш организм будет крайне негативно
реагировать на его вкус, запах и даже вид. Стоит вам уви
деть грибной суп - вас тут же бросает в
пот, в горле встает комок и вы едва сдерживаетесь, чтобы не выбежать из
комнаты. В чем же причина?
Отрицательный
опыт, который вы получили, формирует негативное отношение. Всю свою жизнь
человек учится на основе своего опыта. Если опыт положительный, вы захотите
повторить свои действия снова и снова. Если опыт негативный - постараетесь
избежать повторения такой ситуации в будущем. Вполне возможно, что ваш сын
думает, что у еды металлический вкус, если он ест ее металлической вилкой. Не
исключено, что однажды с тарелки плохо смыли моющее средство, и ребенок
запомнил, что у супа был химический привкус. Если вашей дочери показалось, что
чай в одноразовом стаканчике странно пахнет, она может надолго запомнить этот
случай и будет отказываться от любой еды и напитков, если видит пластиковую
посуду. Я работала с мальчиком, который однажды подавился хрустящим кренделем.
Много лет после этого он категорически отказывался есть крендели, а также
сушки, печенье и другие продукты, которые казались ему похожими на тот
злосчастный крендель.
Проблема осложняется тем, что ребенок с задержкой речевого
развития не может объяснить словами, почему он отказывается есть то или иное
блю
до. Очень часто малыш и сам не знает, какая
причина
заставляет его снова и снова отвергать
овсяную кашу
42

Эрготерапия для детей с аутизмом
или теплое молоко. Поэтому родители и
терапевт
должны работать вместе и справиться с
проблемой. Дополнительная информация о том, как преодолеть сенсорную защитную
реакцию, связанную со ртом, можно найти в главе 5.
Это важно запомнить!
Возьмите
лист бумаги и начертите таблицу из трех столбцов. В первый
столбец запишите все блюда и продукты, которые ваш ребенок ест в
настоящее время. Во второй столбец запишите названия блюд, которые ребенок ел
раньше, но сейчас отказывается есть. В третий столбец внесите все те
продукты и блюда, которые вы бы хотели ввести в его рацион.
Внимательно изучите
продукты в первом столбце и постарайтесь найти в них что-то общее. Может
быть, все блюда в этом списке имеют хрустящую текстуру или, наоборот,
мягкие и пю- реобразные? Каковы эти блюда на вкус: сладкие, кислые,
приправленные специями? Эту еду принято брать руками, или она требует
использования ложки или вилки? Покажите этот список эрготерапевту, который
работает с ребенком, - это поможет ему
проанализировать ситуацию.
Когда
вы знакомите ребенка с новым блюдом, попробуйте сделать это в
игровой форме. Не нужно заставлять ребенка сразу же есть незнакомую ему
пищу. Придумайте, как можно заинтересовать ребенка, - например, посадите за
стол его любимую игрушку или куклу и «покормите»
ее новым блюдом. Не огорчайтесь, если ребенок отверг
предложенную еду и отказался притронуться к ней. В этом случае поместите
несъеденное в пакет, закройте его

КАРА КОСИНСКИ
и
пальцами рисуйте на поверхности полиэтилена фигуры или буквы.
Иногда доведенные до
отчаяния родители пытаются принудительно кормить ребенка, удерживая его
руки и ноги. Ни в коем случае не делайте этого, особенно если вы
работаете над решением проблемы питания. Насилие только ухудшит ситуацию и сведет
на нет весь прогресс, достигнутый с таким трудом. Если вы хотите помочь
своему ребенку, не
обходимо, чтобы он
доверял вам.
Как определить, есть ли у ребенка
проблемы с питанием
Вот некоторые признаки, указывающие на проблемы с питанием:
•
Ребенок кашляет, давится едой, испытывает рвотные позывы, когда
он ест, играет с пищей или чувствует запах еды.
•
Ему нужно больше времени, чтобы закончить трапезу.
•      Ребенок
ест ограниченное количество блюд.
•
Имеются проблемы медицинского характера: гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс или питание с помощью зонда.
•
Ребенок срыгивает пищу во время еды или ему сложно удерживать во
рту жидкую пищу.
•
Ребенок испытывает трудности во время питья жидкости из чашки,
бутылки или с помощью трубочки- соломинки.
•
Ребенок проявляет тревогу, связанную с питанием или процессом
приготовления пищи.
Я верю, что каждый ребенок может достичь успеха, если
предоставить ему шанс. Специалисты, помогающие решить проблемы с пищевым
поведением,
44

Эрготерапия для детей с аутизмом
обязательно должны обращать внимание на
признаки тревожности и непрерывно следить за процессом
терапии. Когда я только начала работать в
клинике, где занимались проблемами пищевого поведения у детей, мы считали, что
причиной проблемы является именно «поведение», и пытались его исправить. Мы не
пытались обнаружить проблему, которая могла быть причиной такого поведения, мы
работали с поведением как единственным изолированным процессом.
Среди
детей, которые приходили на терапию, был мальчик Томми. Его мама хотела, чтобы
мальчик научился есть бутерброды с арахисовым маслом. Мы занимались с Томми
дважды в неделю, но безрезультатно - каждое занятие заканчивалось тем, что
мальчика рвало. Во время коллективного обсуждения терапевтической работы мы
сделали предположение, что отвращение, которое Томми испытывал по отношению к
арахисовому маслу, могло быть вызвано чем-то большим, чем непереносимость
консистенции продукта. Мы посоветовали родителям проконсультироваться с
гастроэнтерологом и аллергологом. Отец мальчика согласился с нашими доводами, и
Томми прошел медицинское обследование. Выяснилось, что у мальчика была скрытая
аллергия на арахис. Фактически мы пытались ввести в рацион ребенка продукт,
который вызывал у него аллергию.
Кого привлечь
в «пищевую команду»
Чтобы добиться успеха в терапии, специалисты и родители
должны работать как единая команда. Это поможет преодолеть трудности,
неизбежные при любом движении вперед, и окажет поддержку

КАРА КОСИНСКИ
в стрессовых ситуациях. Родители, ребенок
которых испытывает трудности с питанием, нередко живут в состоянии стресса и
постоянного напряжения. Наверно, любому из вас знакомо чувство неловкости,
когда ребенок неадекватно ведет себя при посторонних. Мучительно думать, что
окружающие осуждают нас и уверены в неадекватности ребенка и его роди
телей.
Как мама особенных детей, я хорошо понимаю, насколько тяжелым
бывает чувство отчаяния, охватывающее нас в критические моменты. Любому
человеку в такой ситуации нужна поддержка, и зачастую мы находим ее у людей,
дети которых испытывают такие же трудности с питанием. Я поняла это, когда
водила детей на занятия с эрготерапевтом и познакомилась с другими родителями,
дети которых занима
лись со специалистами в то же самое время.
Люди, которые понимают проблемы и чувства друг друга, - это самая лучшая группа
поддержки для родителей особого ребенка.
Обычно эрготерапевты работают в тесном сотрудничестве с
логопедами, физиотерапевтами, диетологами, аллергологами, гастроэнтерологами,
хирургами, социальными работниками и педиатрами. Специалисты могут
порекомендовать обследовать ребенка.
•
Иногда
необходимо проверить, нет ли у ребенка аллергии на продукты, которые вызывают
рвоту, крапивницу или астму. Для этого вам предложат сделать ребенку кожные
аллергологические пробы на соответствующую панель аллергенов. При проведении
этого теста на кожу предплечья наносят капли аллергенов, на которые хотят
проверить ребенка, и через них делают небольшие царапины. Спустя определенное
время аллерголог проверяет, на какие именно аллергены у ребенка появилась
реакция в виде покраснения или сыпи.

Эрготерапия для детей с аутизмом
•
Гастроэнтеролог
может назначить ряд обследований, чтобы исключить физиологические причины
проблем с питанием. Если ребенок часто давится пищей или есть подозрение, что в
дыхательные пути попало инородное тело, вам порекомендуют провести
видеофлюорографическое исследование процесса глотания. Врач может назначить
анализ на кислотность желудочного сока, если есть симптомы гастрорефлюкса.
Бариевое рентгеноконтрастное исследование позволяет обследовать структуру
глотки и пищевода. Кроме того, врач может назначить ФГС (гастроскопию) -
обследование, которое включает в себя проглатывание гибкой трубки с
видеокамерой на конце. Процедура проводится под местным обезболиванием и
позволяет врачу визуально исследовать пищевод, желудок и другие органы
пищеварительной
системы.
Трудности с питанием могут быть обусловлены и другими
заболеваниями, такими как детский церебральный паралич, дисфагия, расщелина
твердого неба («волчья пасть») и кровоизлияние в мозг.
Сладкая, кислая и соленая пища.
Текстура и консистенция пищи
Вкус пищи и ее консистенция часто служат главными признаками,
которые определяют, будет ли ребенок есть то или иное блюдо или нет. Очень
важно понимать, что именно подразумевается под той или иной характеристикой,
чтобы правильно определить пищевые предпочтения ребенка. Какую еду вы люби
те больше всего? Я, например, очень
люблю соленые картофельные чипсы. Мне нравится, как они хрустят, а соленый вкус
помогает мне успокоиться. Тяжелый день? Я покупаю пакет моих любимых чипсов,

КАРА КОСИНСКИ
съедаю их до последнего
ломтика, и жизнь уже кажется мне не такой мрачной. Существуют определенные
закономерности, позволяющие проследить типичное воздействие того или иного
свойства пищевого продукта на человека. Список, который приведен ниже,
показывает, какое действие ОБЫЧНО оказывают на человека вкус, температура,
консистенция и текстура блюда. Не забывайте, что мы говорим о типичном
воздействии, но реакции каждого человека индивидуальны и не всегда совпадают с
общими закономерностями.
•
Если в блюде много специй, оно усиливает работу
органов чувств.
•
Кислая пища вызывает выделение слюны, тем самым
заставляя мышцы ротовой полости работать интенсивнее, чтобы удерживать слюну во
рту.
•
Соленая пища, по отзывам многих людей, помогает
успокоиться. Именно поэтому мы любим соленый попкорн, крендельки и чипсы.
•
Сладкая пища помогает успокоиться и взять себя в
руки. Если вы волнуетесь, попробуйте съесть леденец, выпить стакан сладкого
сока или съесть пирожное. Скорее всего, вы почувствуете себя намного спокойнее.
•
Холодные продукты усиливают внимание. Студенты
хорошо знают, что мятные леденцы помогают не уснуть во время скучной лекции.
•
Горячая еда успокаивает и дает нам чувство
защищенности. Если вы продрогли, что может быть
лучше, чем тарелка горячего супа?
Консистенция пищи варьируется от жидкой до очень твердой.
Если представить консистенцию продуктов в виде ряда, то он начнется с
жидкостей, затем идет жидкое пюре (однородное и неоднородное), густое пюре,
твердая пища, хрустящая пища, а также блюдо из продуктов различной текстуры.

Эрготерапия для детей с аутизмом
Новорожденный
ребенок питается только жидкой пищей: грудным молоком или молочной смесью.
Когда он немного подрастает, в его рацион вводят жидкое пюре. По мере развития
мышц ротовой полости (оральной мускулатуры) ребенок учится есть более густую и
плотную пищу. Когда у малыша прорезываются зубки, он учится откусывать пищу и
пережевывать ее. Постепенно рацион ребенка обогащается блюдами с плотной и
твердой текстурой, и одновременно происходит угасание рвотного рефлекса, так
что ребенок может проглатывать кусочки пищи большего размера. Возможно, вы
замечали, что пережевывание твердой пищи помогает успокоиться. Чтобы прожевать
продукты с плотной текстурой, необходимо задействовать большое количество мышц
ротовой полости, что рефлекторно снижает уровень возбуждения. Именно поэтому
многие держат под рукой жевательную резинку, которая помогает им успокоиться в
стрессовой ситуации.
Это важно запомнить!
Чтобы
определить, пищу какого вкуса и текстуры вы предпочитаете, попробуйте в течение
пяти
дней вести пищевой дневник. Вносите в дневник, какую пищу вы едите
утром, днем и вечером, вкус, текстуру и консистенцию пищевых продуктов,
а также чувства и эмоции, которые у вас при этом возникают.
•
Любите ли вы съесть перед сном что-нибудь соленое?
Это помогает вам успокоиться?
•
В каких обстоятельствах вы жуете жевательную резинку или
грызете что-то твердое, например соленые крендельки или
сухарики?
•
Едите ли вы сладкое, чтобы уменьшить стресс?

КАРА КОСИНСКИ
•
Вы грызете кончик карандаша или ручки?
•
Любите ли вы насвистывать?
•
Вы предпочитаете горячие напитки или холодные?
•
Вы грызете ногти?
•
Грызете ли вы леденцы в течение
дня?
Теперь
попробуйте составить такой же дневник для своего ребенка. Постарайтесь
определить вкус и консистенцию продуктов, которые он
предпочитает.
Спросите учителя, как
ребенок ведет себя в школе. Узнайте, грызет ли он на уроке
кончик ручки или карандаша. Спросите, не жует ли ребенок что-нибудь
несъедобное, например бумагу или нитки. Обратите внимание, какие блюда ребенок
предпочитает, и отметьте вкус этих блюд: сладкий, соленый, острый или
кислый. Записывайте характеристики текстуры и консистенции: жидкая, мягкая,
твердая, пюреобразная, с комочками и т. п. Есть дети, которые
в любое
блюдо добавляют приправу, например кетчуп или острый соус. Очень важно записать
как можно больше подробностей. Это поможет вам заметить
закономерности пищевых предпочтений ребенка. Такая информация будет крайне
полезна вам и эрготерапевту - она поможет определить, в каком
направлении двигаться, чтобы
преодолеть проблемы с
питанием.
Мне говорят, что ребенка нужно
кормить насильно. Правда ли это?
Надеюсь, моя история поможет вам ответить на этот вопрос.
Когда моему сыну было два года, мы проходили курс терапии для решения проблем с
питанием в новой клинике. Сеанс начинался с того,

Эрготерапия для детей с аутизмом
что терапевт предлагала малышу поиграть и
делала вместе с ним несколько активных упражнений. Когда ребенок отвлекался,
она быстро сажала его в стульчик для кормления, застегивала ремень и ставила
перед ним поднос с едой. После этого терапевт командовала трижды:
1.  «Ешь!»
2.  «Ешь!»
3.  «Ешь, или я сама тебя
покормлю!»
Мой сын не притрагивался к еде, несмотря на команды. После
третьего «приказа» терапевт одной рукой удерживала руки малыша, а другой -
насильно засовывала ложку с едой ему в рот. Мальчик пытался отвернуться, но
терапевт крепко удерживала его голову.
Меня
возмутило такое обращение с ребенком, поэтому я выразила недовольство такими
методами терапии. Терапевт заверила меня, что именно так и работает этот
терапевтический метод и через несколько недель проблема с питанием будет
решена. Мне очень хотелось, чтобы сын научился есть. К тому же я беспокоилась, что
мое несогласие с терапевтическими методами пойдет во вред малышу, поэтому я
согласилась попробовать этот терапевтический прием дома. Проблема с питанием
только усугубилась, каждое кормление приводило в отчаяние и меня и ребенка, а
съедать он стал еще меньше, чем до начала такой терапии.
Родители, доверяйте своей интуиции! Даже если вам обещают
волшебное избавление от проблем с питанием, не позволяйте никому насильно
кормить ребенка. Такое кормление - настоящая пытка для малыша, и такие методы
воздействия только усугубят проблему.
Сейчас, когда специалисты знают гораздо больше о механизмах
питания и негативных последствиях

КАРА КОСИНСКИ
принудительного кормления,
большинство эрготерапевтов отказались от строго поведенческого подхода к
питанию. Гораздо полезнее всесторонне исследовать причины, которые заставляют
вашего ребенка отказываться от еды, и лучше понимать сенсорные процессы, связанные
с приемом пищи. Эрготерапевт, который работает с вашим ребенком, будет
применять позитивный поведенческий подход в своей работе. Это значит, что
ребенок будет получать вознаграждение за любое улучшение: ребенок не выплюнул
еду, откусил больший кусочек, его не стошнило от новой пищи, малыш по
собственной инициативе попробовал новое блюдо и т. п. Если вы хотите помочь
ребенку преодолеть проблемы с питанием, вашими помощниками станут разноцветные
стикеры, система поощрения за достижения и позитивное подкрепление любого
прогресса.
Правда ли, что нужно «разогревать»
мышцы ротовой полости ребенка перед кормлением?
Вы, наверное, знаете, что спортсмены делают небольшую
разминку, чтобы разогреть мышцы для выполнения интенсивных упражнений. То же
самое нужно сделать и для мышц рта перед началом корм
ления.
У детей с проблемами питания мышцы рта развиты недостаточно
хорошо. Поэтому им нужно выполнять специальные упражнения, которые тренируют
мускулатуру, участвующую в процессе поедания пищи. Жевательные мышцы - одни из
самых сильных мышц человеческого тела, особенно принимая во внимание их
сравнительно небольшой размер.
52

Эрготерапия для детей с аутизмом
Это важно запомнить!
Вы знаете, где
именно находятся жевательные мышцы? Прижмите ладони к
щекам. Теперь закройте рот и сильно стисните зубы. Вы чувствуете, как напряглись
мышцы под вашими ладонями? Именно эти челюстные мышцы и обеспечивают
процесс пережевывания пищи.
В арсенале у
эрготерапевта есть немало специальных приспособлений, которые помогают
разогреть мышцы рта перед «тяжелой работой». С помощью махровой салфетки можно
делать массаж жевательных мышц и стимулировать рот и
щеки. Специальный вибрирующий массажер помогает стимулировать
внутреннюю поверхность щек, языка и ротовую полость.
Чтобы
заставить работать мышцы языка, предложите
ребенку поучаствовать в забавной игре. Возьмите что-нибудь вкусное и
липкое, например мед, и смажьте губы малыша. Попросите ребенка слизать
вкусное лакомство. Если делать это перед зеркалом, упражнение будет еще
забавней. Подумайте, какие липкие продукты нравятся
ребенку
больше всего. Одни дети любят шоколадную пасту, другие - взбитые сливки. Такое
упражнение только кажется забавной игрой. На самом деле
это очень тяжелая работа, требующая значительных мышечных усилий. Если
вы видите, что ребенок устал и у него течет слюна, поста
райтесь добиться, чтобы
он все-таки закончил упражнение.
Не
забывайте все время хвалить ребенка за его старание и
настойчивость. Можно делать упражнение вместе с малышом и устроить состязание:
кто быстрее слижет мед с губ.
53

КАРА КОСИНСКИ
Почему у моего ребенка изо рта течет
слюна, ведь он уже не младенец?
У
маленьких детей оральная мускулатура развита слабо, поэтому младенцы не могут
удерживать слюну в полости рта. Наверно, вы обращали внимание, что слюна
вытекает изо рта, когда малыша выкладывают на животик. В таком положении
ребенок прилагает большие усилия, напрягая мышцы рук, ног и корпуса. Он тратит
столько сил на контроль над большими группами мышц, что сохранять контроль над
мышцами рта, которые удерживают слюну, оказывается для него намного труднее.
Когда ребенок становится старше, оральная мускулатура развивается, и он лучше
контролирует слюнотечение. Если же по какой-то причине мышцы полости рта не
получили достаточного развития, ребенок не сможет удерживать слюну во рту.
Некоторые дети даже не чувствуют, что слюна вытекает изо рта и течет по
подбородку.
Это важно запомнить!
Если
ваш ребенок не может должным образом контролировать
слюнотечение, необходимо работать над развитием оральной моторики и повышением
тонуса .мышц рта.
Придумайте
специальный сигнал-подсказку, чтобы показывать ребенку,
что у него течет слюна, или обращать его внимание в случае, если он засунул
в рот что-то неподходящее. Попробуйте использовать визуальные сигналы.
Например, если вы поднесли палец ко рту, ребенок посмотрит на вас
и поймет, что нужно взять салфетку и вытереть рот. Если вы хотите, чтобы
упражнения для
54

Эрготерапия для детей с аутизмом
оральной
стимуляции вызывали у малыша положительные эмоции, попробуйте
превратить их в занимательную игру.
Возьмите пластиковую
коробку и превратите ее в «сундучок с
сокровищами». Положите в коробку все те игрушки и приспособления, которые вы используете
во время упражнений для рта. Коробку нужно доставать только для занятий, чтобы
малыш ассоциировал упражнения на оральную мускулатуру с интересными и забавными
игрушками. Для этого подойдут различные свистки, разноцветные
трубочки-соломинки, прорезыватели для зубов из разных материалов,
которые можно купить в аптеке. В специальных магазинах, где продаются товары
для врачей, работающих с детьми, можно найти игрушки для полости рта с
вибрацией, изготовленные из безопасных материалов.
Когда
вы работаете над проблемой удержания слюны, попробуйте делать
ребенку массаж с помощью махровой салфетки или специальных вибрирующих
устройств. Во время занятий эрготе
рапевт может
использовать лед и мягкие зубные
щетки для стимуляции
рта и щек ребенка.
Как я могу
помочь ребенку развивать мышцы ротовой полости?
Развитие оральной моторики во многом обусловлено тем,
насколько у ребенка была возможность тренировать оральную мускулатуру. Мышцы
ротовой полости, как и все остальные мышцы тела, нуждают
ся в постоянных упражнениях. Если в
младенческом возрасте ребенку требовалось искусственное питание с помощью
зонда, в дальнейшем это окажет негативное влияние на формирование оральной
моторики.
55

КАРА КОСИНСКИ
Сходные проблемы возникают у детей, которые
из-за слабого тонуса мышц не могли подносить игрушки ко рту.
Работа эрготерапевта заключается в том, чтобы определить,
насколько у ребенка развита оральная моторика, и разработать специальный
комплекс упражнений для тренировки мышц ротовой полости.
Это важно запомнить!
Когда
вы работаете с ребенком над укреплением оральной мускулатуры, важно так
организовывать упражнения на каждом занятии, чтобы ребенок
смог их выполнить и почувствовать, что он добился успеха. Начните с
несложных упражнении, соответствующих уровню развития оральной мускулатуры
малыша, и постепенно усложняйте задания.
К примеру, когда вы
учите ребенка пить через соломинку, найдите трубочки большего
диаметра, которые предназначены для густых молочных коктейлей. Такие
трубочки продаются не во всех магазинах, попробуйте поискать их в
ресторанах быстрого питания. Позаботьтесь, чтобы именно через такие
трубочки пили жидкие продукты все члены семьи. Постепенно переходите на
обычные трубочки-соломинки, которые можно купить в любом супермаркете.
Когда ребенок научится всасывать жидкость через такую соломинку,
переходите к трубочкам меньшего диаметра, например к соломинкам из
плотного пластика, которые прикрепляют к коробочкам с соком. Для усложнения
задачи можно купить изогнутые трубочки, которые продаются в магазинах
для детских праздников.
56

Эрготерапия для детей с аутизмом
Чем сложнее будет форма
трубочки, тем больше придется потрудиться малышу, чтобы втянуть
жидкость из стакана. Предложите малышу поиграть с помощью соломинки.
Положите на стол ватный шарик, и пусть ребенок дует через соломинку,
стараясь сдуть шарик со стола или загнать его в какое-то определенное
место на поверхности столешницы.
•     Когда
ребенок рассасывает фруктовый лед, жует жвачку, лакричные
палочки, мармеладных мишек и червячков и другие вязкие продукты, это
заставляет интенсивно работать жевательные мышцы.
•     Посадите
ребенка перед зеркалом и намажьте медом или вареньем его
губы. Попросите малыша слизать языком сладкое угощение.
•     Йогурт
или фруктовое пюре в мягкой упаковке, из которой нужно высасывать содержимое,
хорошо подходят для
тренировки оральной мускулатуры.
•     Очень
полезны
упражнения, где нужно выдувать воздух: свистеть в свисток, надувать воздушный
шарик и другие подобные занятия.
•     Это
упражнение я очень люблю выполнять с детьми во время терапии.
Возьмите ведерко или миску объемом 2-3 литра. Налейте на дно емкости
немного детской пены для ванн и наполните емкость водой на три четверти.
Дайте ребенку соломинку и предложите ему выдувать воздух в воду с пеной.
Пузырьки, поднимающиеся к поверхности воды, доставят малышу много
радости. Упражнение будет еще интереснее, если брать пену разных цветов
и ароматов.
•     Предложите
ребенку пить густой напиток, например молочный
коктейль, с помощью соломинки небольшого диаметра.
57

КАРА КОСИНСКИ
•
Предложите ребенку кусочки овощей с хрустящей текстурой.
•
Предложите ребенку продукты со специями.
•
Предложите ребенку сладкую газированную воду.
Если вы считаете, что такие напитки вредны для здоровья, используйте вместо них
несладкую газированную воду.
Почему мой ребенок не пережевывает
пищу?
Многие дети со слабой жевательной мускулатурой или пониженным
тонусом оральных мышц испытывают трудности с пережевыванием пищи. Пережевывание
пищи - это гораздо более сложный процесс, чем простое движение челюстей вниз и
вверх. Челюсти че
ловека
свободно двигаются не только вверх и вниз, но и совершают круговые движения,
перемещая пищу в полости рта. Некоторым детям необходима помощь эрготерапевта,
чтобы научиться правильно выполнять движения для пережевывания пищи. К примеру,
эрготерапевт с помощью специальной мягкой щетки наносит пюреобразную пищу на
коренные зубы ребенка, чтобы тот мог учиться правильно жевать. Не стоит
упускать из виду, что язык также участвует в процессе жевания. С помощью языка
пища перемещается по ротовой полости, тем самым достигается ее равномерное
измельчение и смачивание слюной.
Специалист помогает ребенку овладеть навыками, связанными с
пережевыванием пищи, используя продукты с различными вкусами, температурой и
консистенцией. Большую роль в его работе играют различные приспособления и
приемы, например логопедический массаж, вибрирующие устройства, а также
использование зеркала, когда малыш учится есть.

Эрготерапия для детей с аутизмом
Влияет ли положение, в котором сидит
ребенок за столом, на его питание?
Это важно запомнить!
Если у ребенка есть
проблемы с тонусом или силой мускулатуры корпуса, ему трудно
сидеть за столом правильно. Такие дети часто ложатся грудью на
столешницу или, наоборот, опираются на спинку стула. Чтобы помочь
ребенку поддерживать правильное положение тела, нужно так организовать
его место за столом, чтобы соблюдать правило 90-90-90. Это
означает, что угол между ступнями, стоящими на полу, и
лодыжками должен равняться 90 градусам. Под таким же углом должны быть
согнуты колени, а третий угол в 90 градусов должен быть
образован бедрами и туловищем.
Если у
вас нет возможности купить специальный детский столик, вам придется подложить что-нибудь
(например, стопку книг) под ноги ребенка, чтобы обеспечить устойчивое положение
его стоп. Чтобы понять, как себя чувствует ребенок за слишком высоким
столом, представьте, что вы обедаете, сидя на барном стуле. Так вы поймете,
насколько некомфортно ребенку, когда он сидит на высоком стуле или за
слишком высоким столом и не может поставить ноги на
устойчивую
поверхность. Это очень неудобно, и ребенку приходится прилагать
серьезные усилия, чтобы устойчиво сидеть за столом. Соответственно, у ребенка
не остается сил на то чтобы должным образом контролировать мышцы рук во
время еды.
59

КАРА КОСИНСКИ
Связаны ли проблемы принятия пищи с
тактильными ощущениями?
Дети, которые испытывают трудности с питанием, нередко
выражают протест, когда на их руки попа
дает вода или что-то липкое. Кроме того,
такие дети часто отказываются прикасаться к различным предметам и веществам,
например к песку или обычной земле. Нередко ребенок демонстрирует отвращение к
веществам определенной текстуры или консистенции, и это отвращение
распространяется не только на пищу, но и на предметы, до которых можно до
тронуться руками.
К
примеру, некоторые дети проявляют сильное беспокойство, если видят на своей
руке след, оставленный маркером или красками. Есть дети, которые испытывают
рвотные позывы, стоит им увидеть на коже малейшую грязь. Такой ребенок может
потребовать немедленно вымыть руки или начинает тереть кожу, пока от пятнышка
не останется и следа. Некоторые дети демонстрируют сильное отвращение, когда
прикасаются к чему-то липкому, и категорически отказываются дотрагиваться
руками до пищевых продуктов во время приема пищи. Они предпочитают пользоваться
столовыми приборами, даже если это кажется нелогичным. Одна девочка, с которой
я работала, настаивала на том, что ломтики яблок и бутерброды с расплавленным
сыром она ест только вилкой. Девочка объяснила мне, что не любит, когда ее руки
скользкие. Некоторые дети предпочитают брать пищу только одной рукой, потому
что для них слишком утомительно ощущение, что обе руки у них испачканы пищей.
Эрготерапевт, который работает с вашим ребенком, попросит вас составить список
предметов и веществ, до которых ребенок согласен дотрагиваться, и тех, которые
вызывают у него отвращение.

Эрготерапия для детей с аутизмом
Это важно запомнить!
Когда вы
занимаетесь с ребенком и учите его спокойно относиться к
предметам и веществам с различной текстурой и консистенцией, необходимо
начать работу с такой текстуры, к которой ребенок прикасается спокойно.
Все эти упражнения направлены на осязание. Признаки, указывающие на
тревожность по отношению к той или иной текстуре, включают в себя отказ
прикоснуться к определенным предметам или веществам, рвотные
позывы при прикосновении
к ним, отказ ребенка
участвовать
в занятиях, где используются определенные вещества (например, рисование
красками). Кроме того, обратите внимание, бывает ли у ребенка
беспричинная истерика, когда он оказывается
рядом
с предметом определенной текстуры.
•      Начните
занятия с сухих на ощупь предметов. Возьмите, например, рис,
сухие листья или фасоль и положите их в небольшое пластиковое ведро.
Положите туда же скрепки, игрушечные машинки или кубики. Попросите
ребенка на ощупь найти в ведре
разные
предметы. Внимательно наблюдайте, насколько спокоен ребенок во время выполнения
задания, и отслеживайте любые проявления тревожности. Необходимо, чтобы ребенок
спокойно выполнял это упражнение как минимум в течение трех
игровых сессий, и только после этого можно переходить к следующему
упражнению.
•      Следующий
шаг - предметы с «промежуточной» текстурой, такие как игровое
тесто, вареные макаронные изделия или песок. Работайте с
такой текстурой, пока малыш не будет чувствовать себя спокойно во
время игры. Это значит, что ребенок не требует немедленно
вымыть ему руки
после прикосновения к этим веществам и не показывает
61

КАРА КОСИНСКИ
признаков
тошноты. Превратите упражнения в веселую игру!
• Заключительный этап -
игра с веществами и предметами, которые на ощупь скользкие и
липкие. Для занятия вам потребуются жидкие краски (например, гуашь),
йогурт или жидкое тесто. Если ребенок пока не готов дотрагиваться до
таких субстанций, положите вещество (например, йогурт) в полиэтиленовый
пакет и плотно закройте его, чтобы содержимое не протекало. Предложите
ребенку рисовать на поверхности пакета буквы или фигуры, пока он не
привыкнет. После этого попробуйте перейти к контактной игре: поместите в миску
или ведерко немного игрового материала и положите в него интересные игрушки.
Имейте в виду, что после таких игр вам, скорее всего, придется
долго приводить комнату
в порядок. Вам будет проще, если для занятий вы отведете кухонный стол: во-первых,
ребенок станет спокойнее относиться к приему пищи, а во-вторых, смыть
йогурт с кухонного стола гораздо легче, чем с ковра или дивана.
Как научить ребенка
пользоваться столовыми приборами
и набирать
пищу ложкой?
Это важно запомнить!
Любые
занятия, связанные с питанием и поведением за столом, будут гораздо
эффективнее, если превратить их в веселую игру. Купите
игровое тесто и лепите вместе с ребенком разноцветные пиццы и
роллы. Предложите ребенку пластиковый или столовый нож, чтобы разрезать
готовое «угощение».

Эрготерапия для детей с аутизмом
Предложите
малышу принести его любимые игрушки и устроить для них праздничный
обед. Приготовьте «праздничный пирог» и попросите ребенка разрезать его
на кусочки и угостить всех гостей.
Дети,
с которыми я работала, очень любили упражнения с деревянными
Зй-пазлами. Вам наверняка знакомы такие игрушки: деревянные пиццы, овощи,
буханки хлеба и батоны, отдельные части которых соединяются «липучками».
С помощью де
ревянного
ножа ребенок «разрезает» продукты на части. Такие игры очень
нравятся детям и одновременно приносят большую пользу, когда вы работаете над
пищевым поведением.
Наполните ведерко рисом
или фасолью и попросите ребенка взять ложку и переложить крупу в контейнер
поменьше. Летом занятия можно перенести в песочницу, где
ребенок сможет пересыпать песок с помощью различных ложек и совочков. Налейте
в ведерко воды и устройте соревнование - кто быстрее наполнит
свой стакан с помощью ложки. Чтобы было еще интереснее,
попробуйте играть ложками разного размера. Эта веселая и очень
полезная игра доставит много радости вашему ребенку.
Почему мой ребенок часто издает
странные звуки?
Некоторые дети издают необычные звуки: например, щелкают
языком, клацают зубами, напевают ме
лодию без слов или пронзительно кричат, -
таким образом они пытаются успокоить себя. Есть дети, которым нравится ощущать
напряжение мышц рта, тела, языка, шеи и голосовых связок. Однако такие звуки
нередко раздражают людей вокруг и отвлекают их.
63

КАРА КОСИНСКИ
Это важно запомнить!
•
Купите ребенку прорезыватели для зубов и приспособления
для логопедического массажа, которые он сможет грызть и жевать.
•
Предложите ребенку пить напитки с помощью соломинки
небольшого диаметра или с помощью трубочки изогнутой формы. Это
стимулирует работу оральной мускулатуры.
•
Делайте массаж мускулатуры щек.
•
Нанесите на губы ребенка немного взбитых сливок
и предложите ему слизывать сливки языком. Такое упражнение станет
хорошей тренировкой для мышц языка.
•
Предложите ребенку надевать наушники, блокирующие внешние
звуки, которые могут его раздражать.
•
Включите в наушниках расслабляющую музыку, которая поможет
ребенку успокоиться.
Почему мой ребенок никогда не
чувствует, сыт он или голоден?
Мозг
человека получает информацию от всех органов тела. Эта информация помогает нам
понять, что именно мы чувствуем в данный момент: голод, жажду, желание сходить
в туалет, тошноту, головокружение или что-то еще из множества возможных
состояний. Мозг получает информацию от рецепторов и посылает сигналы телу,
чтобы соответствующим образом регулировать интенсивность дыхания, сердцебиения,
сокращение мочевого пузыря и другие необходимые функции органов, позволяющие
поддерживать жизнь организма. Кроме того, мозг обрабатывает информацию, и мы
чувствуем, что именно нужно нашему

Эрготерапия для детей с аутизмом
телу. Например, если организму нужны
питательные вещества, желудок посылает мозгу сигнал, и человек ощущает голод.
Однако если ребенок испытывает трудности с обработкой сенсорной информации (см.
главу 5), он не всегда может «ощущать» или распознавать чувство голода.
Это важно запомнить!
•
Создайте для вашего ребенка сенсорную диету. Речь идет не о
пищевой диете, а о специальной системе физической активности, которая помогает
регулировать работу сенсорной системы. Организуйте для ребенка
регулярные интенсивные физические нагрузки, где ему нужно будет тянуть
и толкать предметы, поднимать их и переносить
с
места на место. Ребенок должен выполнять такие упражнения как минимум один раз
в два часа.
•
Попробуйте
разбудить чувство голода у ребенка с помощью его любимых ароматов. Какой запах
любит ваш ребенок? Используйте ароматические масла, маркеры и ароматизированные
карандаши Smencils, чтобы разбудить аппетит малыша. Мой сын, к примеру, начинал
чувствовать голод, когда ощущал запах шоколада. Не забывайте, что обонятельные
рецепторы тесно связаны с областями головного люзга, отвечающими
за
эмоции. Запахи способны очень сильно воздействовать на возникновение эмоций.
Вообразите, что вы входите в дом и ощущаете аромат
праздничного пирога. Какие чувства у вас возникнут в этот
момент?
•
Если ваш ребенок часто переедает или запихивает в рот
слишком много пищи, предложите ему откусывать еду маленькими
кусочками.
3 Кира Косински

Глава 4.
ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ И УМЕНИЕ
ПИСАТЬ
Что такое
навыки мелкой моторики
Навыки
мелкой моторики включают в себя действия, которые выполняют при помощи кистей и
пальцев рук. Развитие этих навыков начинается с самого рождения, и именно
навыки мелкой моторики дают возможность выполнять различные действия:
пользоваться столовыми приборами, писать, резать с помощью ножниц и
пользоваться различными приспособлениями для самостоятельного жизнеобеспечения.
Каждая верхняя конечность человека состоит из 27 костей и 38 мышц,
согласованная работа которых и обеспечивает нашу способность выполнять
различные движения руками. Развитие тела человека идет по заданному сценарию.
Навыки крупной моторики приводятся в действие большими группами мышц,
отвечающих за двигательную активность тела как единого целого. Именно большие
группы мышц обеспечивают такие виды двигательной активности, как хождение, бег,
ползание, умение сидеть без опоры для спины, а также переворачиваться со спины
на живот и обратно. Необходимо помнить, что развитие крупных моторных навыков
предваряет и во многом определяет развитие многих навыков мелкой моторики.
Типичное развитие моторных навыков идет в направлении от головы к ступням и
пальцам ног (цефа
локаудальное развитие) и от центральной части
тела
к пальцам конечностей
(проксимально-дистальное).
з»

КАРА
КОСИНСКИ
Как развиваются мышцы кисти и
кистевой захват
Процесс развития кисти начинается с первых дней жизни.
Новорожденный малыш уже способен рефлек-
торно захватывать кистью ваш
палец. К четырем месяцам он начинает тянуться к игрушке одной или двумя руками.
Его кисти могут захватывать крупные объекты, например бутылочку, фиксируя их с
помощью всех (или нескольких) пальцев. В этом возрасте ребенок еще не может
выпускать предметы, потому что захват все еще носит рефлекторный характер.
Постепенно тело ребенка начинает все лучше преодолевать силу гравитации, и двигательная
активность становится все более целенаправленной. Одна из ключевых составляющих
развития координации движений рук - это перенос весовой нагрузки на верхние
конечности. Мобильность ползающего, а позже и передвигающегося на ногах малыша
зависит от развития и рук, и ног. Важно помнить, что для развития кисти имеет
также большое значение развитие многих других систем организма. Необходимо, в
частности, чтобы ребенок был способен видеть объекты, ощущать их
пространственное расположение и соответственно поворачиваться в сторону
предмета, который он пытается схватить.
Что представляют собой мышцы кисти и
как они влияют на способность манипулировать предметами
Многие дети с недостаточно развитой мускулатурой кисти
испытывают трудности с развитием трехпальцевого захвата. Некоторые дети просто
развиваются медленнее, чем их сверстники, и кистевой захват формируется с
задержкой. Одна из типичных проблем,
68

Эрготерапия для детей с аутизмом
с которой работают эрготерапевты, - это
недоразвитие кисти, не дающее возможности застегивать пуговицы, завязывать
шнурки и писать ручкой или карандашом.
Многие
мышцы, обеспечивающие подвижность и гибкость пальцев, начинаются в предплечье и
продолжаются в кисти. Однако некоторые мышцы закладываются в кистевой части
конечности - это внутренние мышцы кисти, которые выполняют важную задачу -
обеспечивают сложные движения пальцев. К примеру, наша способность передавать
маленький объект от ладони к кончикам пальцев и обратно или вращать предмет
кончиками пальцев обусловлена хорошим развитием именно этих мышц. Нередко
внутренние мышцы кисти развиты недостаточно и потому требуют целенаправленных
тренировок, чтобы ребенок смог застегивать пуговицы, завязывать шнурки и
работать ножницами.
Манипулирование - это умение пользоваться обеими частями
кисти для выполнения задачи (то есть не
только большим, указательным и средним
пальцами, но также безымянным и мизинцем). Вы сможете почувствовать, как
работают обе части, если, к примеру, будете писать карандашом, а потом,
продолжая удерживать карандаш одной рукой, перевернете его так, чтобы к бумаге
был обращен конец с ластиком. Не помогайте себе второй рукой! Пальцы и ладонь
способны работать согласованно, чтобы перевернуть карандаш.
Это важно запомнить!
Положите
на стол несколько мелких монет. Возьмите одну монету
ведущей рукой (той рукой, которой вы пишете) и переместите ее от
кончиков пальцев к ладони, не помогая при этом второй

КАРА
КОСИНСКИ
рукой.
Теперь попробуйте удержать монетку в ладони с помощью мизинца и безымянного
пальца, а большим и указательным захватите еще монетки со
стола. Не позволяйте выпасть ранее захваченным монеткам. Постарайтесь
удерживать их в ладони. Вы почувствуете, как интенсивно работают мышцы
кисти, чтобы перемещать объекты и удерживать их пальцами.
Как я могу помочь ребенку
научиться застегивать пуговицы, молнии и кнопки?
Почему мой ребенок не способен
использовать трехпальцевый захват?
Вероятнее всего, ваш ребенок пользуется ладонно- палыдевым
захватом. Это означает, что он задействует все возможные мышцы кисти, чтобы
стабилизировать кисть при письме, поскольку мускулатура развита недостаточно.
При этом нередко все пальцы
лежат на карандаше. Если какая-то мышца или группа
мышц развита слабо, наше тело применяет стратегию, которая называется
компенсацией. Это означает, что мы стараемся задействовать другие группы мышц
или движения другого типа, чтобы преодолеть мышечную слабость.
Необходимо
обеспечить ребенку возможность сидеть на стуле правильной высоты, чтобы ступни
ног устойчиво стояли на полу. Речь идет о положении 90-90-90; эта поза
необходима, чтобы обеспечить ребенку выполнение задач, связанных с письмом или
работой с ножницами. Если ноги ребенка не достают до пола, воспользуйтесь
специальной скамеечкой или чем-то подходящим, чтобы обеспечить надежную опору и
устойчивое положение (см. раздел «Что такое устойчивое положение тела» в главе
2).
70

Эрготерапия для детей с аутизмом
Очень
важно предлагать ребенку занятия, направленные на развитие мышц большого,
указательного и среднего пальцев. Постарайтесь организовать упражнения таким
образом, чтобы ребенок воспринимал их как веселые, занимательные игры. Чем
больше у него будет возможностей задействовать три этих пальца одновременно,
тем лучше окажется выполнение трехпальцевого захвата.
Это важно запомнить!
•
Разломите восковые мелки на половинки, чтобы уменьшить
площадь поверхности, на которой
располагаются
пальцы при рисовании. Купите специальный короткий карандаш с ластиком на конце.
•
Возьмите игровое тесто1 или пластилин и поместите
в него небольшие бусины или монетки. Предложите ребенку найти их и
извлечь из теста.
•
Возьмите небольшой пластиковый контейнер, например
от плавленого сыра, сделайте в крышке прорезь. Попросите ребенка
просовывать в про
резь
небольшие предметы, например разноцветные скрепки, монеты и
мелкие прищепки.
•
Разорвите на небольшие кусочки бумажную салфетку.
Попросите ребенка кончиками пальцев скатывать кусочки и приклеивать к
листу разноцветного картона, создавая узоры.
•
Предложите ребенку собирать мелкие объекты с помощью
пинцета. Ребенок с большим удовольствием будет выполнять такое упражнение, если
вы купите разноцветные пинцеты, созданные специально для детских
развивающих занятий.
1 Готовится в домашних условиях из крахмала и моющего
средства либо геля для душа.

КАРА КОСИНСКИ
•
Когда
ребенок пишет или выполняет творческий проект, обеспечьте ему возможность
работать на наклонной поверхности. Для этих целей подойдет
белая или темная доска для письма и рисования маркерами или мелками, у которой
можно изменять угол наклона. Когда ребенок работает на наклонной
поверхности, он намного чаще удерживает кисти и запястья в правильном
положении.
•
В качестве наклонной поверхности можно использовать
папку-регистратор с тремя кольцами и шириной около двенадцати
сантиметров1. С помощью скрепок закрепите лист бумаги на верхней поверхности
папки. Папку можно использовать в качестве наклонной поверхности во
время письма, чтобы обеспечить правильное положение запястья и
кисти ребенка во время работы.
•
Дайте ребенку пипетку и предложите с ее помощью
перелить воду из одной емкости в другую. Чтобы сделать упражнение интересным
для ребенка, добавьте в воду пищевой краситель или блестки.
•
Купите небольшие штампы-печати для оттисков различных форм.
Ребенку понравится, если отпечатывающиеся картинки будут
связаны с предстоящими праздниками. Попробуйте найти наборы таких
штампов в магазинах детских развивающих игрушек или товаров для
рукоделия.
•
Купите разноцветные наборы бусин для термомозаики (Perler
beads). Во время работы с такой мозаикой ребенку нужно
брать по одной мелкие разноцветные бусины и вставлять их в ячейки -
замечательное упражнение для развития навыков мелкой
моторики.
1 См. примечание на с. 33.
72

Эрготерапия для детей с аутизмом
Можно ли ребенку
пользоваться карандашом со специальным
тренажером-гриппером?
Эрготерапевты
расходятся во мнениях относительно того, нужно ли детям пользоваться таким
тренажером. Грипперы1 бывают разные по размеру и жесткости. Большинство
специалистов согласны, что тренажер со слишком большой или жесткой насадкой
будет неудобен для ребенка. Если насадка небольшая и мягкая, тренажер может
быть полезен для развития навыков письма. Поэкспериментируйте с различными
видами тренажеров и найдите тот, который понравится и вам, и вашему ребенку.
Некоторые дети удерживают ручку слишком слабо, и тренажер дает им большую
площадь для захвата. Спросите у учите
ля или школьного эрготерапевта,
пользуются ли дети на уроках тренажерами-грипперами.
Что я могу сделать, чтобы помочь
ребенку развить ведущую руку?
Очень важно, чтобы ведущая рука у ребенка установилась к тому
возрасту, когда он пойдет в школу. Ведущей называется рука, которой ребенок
выполняет большую часть действий, при этом другая рука играет вспомогательную
роль. Существует множество способов для развития доминирования одной руки в
домашних условиях. Главное, не забывать, что любые занятия нужно проводить в
игровой форме, давая ребенку возможность продвигаться вперед в своем
1 Здесь: насадки на карандаши для тренировки щипкового
захвата.
73

КАРА КОСИНСКИ
темпе. Игра для вашего ребенка - то же,
что для вас - работа, и именно через игровую активность он овладевает важными
жизненными навыками.
Это важно запомнить!
•
Внимательно
наблюдайте, какой рукой ребенок действует быстрее и как
выполняет те или иные действия каждой рукой. Учитывайте уровень раз-
вития навыков каждой руки, когда ребенок выполняет различные упражнения.
Если вы видите, что ведущая рука устала, не нужно продолжать занятие и
переносить нагрузку на другую руку. Предложите
ребенку
отдохнуть и вновь вернуться к занятию, работая той же рукой. Как и при любом
другом упражнении, нужно время, чтобы мышцы стали
сильнее.
•
Используйте инструменты: например, предложите ребенку
забивать молотком деревянные колышки или закручивать большие болты.
•Хорошая
идея - открывать и закрывать/за- кручиватъ крышки емкостей
разного объема. Ведущая рука более эффективно откручивает крышки,
а
вторая рука обеспечивает устойчивое положение емкости.
•
Работайте над заданиями, где нужно с помощью карандаша
проходить лабиринты и обводить по контуру фигуры.
В этом
случае ведущая рука держит карандаш, а другая придерживает лист
бумаги.
•
Пусть ребенок наполняет емкости песком при помощи
совочка. Чтобы ему было интересно выполнять это упражнение, предложите ему
совочки разных цветов и размеров.
•
Переливание жидкости из одной емкости в другую - еще одно
упражнение, которое любят дети,
74

Эрготерапия для детей с аутизмом
особенно
если в воду добавлены пищевые красители: когда жидкость переливают
из одной посуды в другую, растворы смешиваются и их цвет изменяется.
•
Возьмите пипетку и предложите ребенку переносить
жидкость из одной емкости в другую. Ведущей рукой ребенок будет
сдавливать грушу пипетки, а второй - удерживать емкость.
•
Купите набор продуктов (овощи, хлеб и др.) для
разрезания на «липучках». Каждая такая игрушка состоит из нескольких
частей, скрепленных между собой лентой-«липучкой»; с помощью ножа можно
разделить - «разрезать» - предмет на несколько частей. Это занятие очень
нравится детям, кроме того, продукты на «липучках» можно использовать
во время сюжетно-ролевых игр.
Как помочь ребенку развить навыки,
необходимые для разрезания предметов ножницами или ножом
Навыки
работы с ножницами чрезвычайно важны для ребенка, поскольку многие виды
деятельности (в том числе игровой, неизменно привлекательной для детей) требуют
умения пользоваться ножницами. В детских садах занятия чаще всего построены с
учетом того, что дети уже умеют вырезать и разрезать объекты. Никто не спорит,
что обучение, включающее ручной труд, полезно и очень востребовано в нынешних
образовательных программах. Однако когда речь идет о ребенке, с трудом
пользующемся ножницами, нужно иметь в виду, что такая деятельность может
вывести его из себя, поскольку он выполняет задания медленнее, чем другие дети
(идет ли речь об индивидуальной работе или о занятиях в небольших группах).

КАРА КОСИНСКИ
Это важно запомнить!
Чтобы научиться
правильно держать ножницы, ребенку нужно много тренироваться. Для
начала научите ребенка открывать и смыкать лезвия ножниц. В этом вам
помогут упражнения со щипцами, где нужно захватывать и выпускать
предметы разного размера. Можно использовать для занятий обычные пинцеты
или заказать специальный пинцет для развивающих занятий в онлайн-магазине'.
Хорошо подойдут также упражнения, в которых нужно набирать воду с
помощью пипетки (пластиковой21  или аптечной), особенно если добавить в
воду пищевые красители. Предложите ребенку поработать дыроколом, используя
устройства разных форм и размеров. Обычные бельевые прищепки станут
хорошим подспорьем во время занятий: их можно прикреплять на края
картонной обувной коробки в заданном порядке. Обратите внимание, насколько
согласованно работает ребенок обеими
руками:
нужно, чтобы одна рука выполняла нужные действия, а вторая
выступала как вспомогательная (более подробно этот вопрос освещен в следующем
разделе). Во время работы ножницами одна
рука
удерживает инструмент, а вторая поворачивает лист бумаги в различных
направлениях.
Теперь
можно перейти непосредственно к работе с ножницами и попросить ребенка
надрезать бумагу по краю, чтобы получились «волосы» или
1 Такие пинцеты разных размеров и изготовленные из
разных материалов (из дерева и пластика), цветные и однотонные, есть и в
отечественных магазинах. Их несложно найти через интернет по запросу «пинцеты
для развития моторики». 2 Речь идет о нестерильных пластиковых градуированных
пипетках Пастера.
76

Эрготерапия для детей с аутизмом
«трава». Следующий шаг
- предложите ему разрезать поперек тонкие полоски бумаги, чтобы ребенок видел,
что он разделяет бумагу на части. На
режьте
много разноцветных полосок и склейте из них бумажную цепочку.
Чтобы
научить ребенка вырезать из бумаги фигуры, начертите на листе бумаги прямые
толстые линии и предложите ребенку выполнить по ним разрезы.
Постепенно переходите к
работе с волнистыми линиями, а затем уже - к
вырезанию фигур различных форм и размеров. Необходимо ставить перед ребенком
задачи, которые он будет в состоянии выполнить успешно. Во время работы
всячески хвалите, подбадривайте и поощряйте его за старание. Потребуется немало
времени, чтобы мышцы кистей стали сильнее. И, как в любом другом деле,
важно постоянно тренироваться.
Обратите
внимание: если у ребенка ведущая рука - левая, обязательно
купите ему специальные ножницы для леворуких детей. Гораздо легче
выполнить задание, если пользоваться правильным инструментом. Попросите
учителя, чтобы во время
уроков
труда ребенку выдавали ножницы, соответствующие его ведущей руке. Будет даже
лучше, если вы сами купите ножницы для левшей, чтобы
они постоянно были в школьном пенале.
Что такое
билатеральная интеграция
Слово «билатеральный» означает «двусторонний», а термин
«интеграция» указывает, что стороны работают согласованно. Таким образом,
билатеральная интеграция - эта согласованная работа правой и левой стороны тела
для выполнения поставленной

КАРА КОСИНСКИ
задачи. Чаще всего руки
выполняют последовательность различных действий, чтобы достигнуть той или иной
цели. В выполнении любого действия участвуют обе стороны тела, правая и левая.
Обычно одна рука (как правило, ведущая) последовательно выполняет действия,
тогда как другая обеспечивает стабильное положение объекта действия. Если
ребенок испытывает сложности с билатеральной интеграцией, он избегает
пересекать срединную линию тела1. Это значит, что ребенок не может
координировать работу обеих рук, чтобы выполнить ту или иную работу.
К примеру, ему сложно работать ножницами, поскольку при этом
требуется одной рукой удерживать лист, а второй - держать ножницы и разрезать
бумагу. Ребенок с недостаточной билатеральной интеграцией нередко испытывает
трудности в таких видах деятельности, как завязывание шнурков, катание на
велосипеде, нанизывание бусин, а также в играх, где нужно прыгать «ноги вместе
- ноги врозь». Нередко
такие дети кажутся неуклюжими, и
собственное неумение выполнить ту или иную задачу вызывает у них раздражение и
злость. Многие из моих клиентов испытывают трудности, когда им нужно разрезать
мясо с помощью ножа и вилки, поскольку во время выполнения этого действия
необходима скоординированная работа обеих рук.
1 Срединная линия тела - медицинский термин, которым
обозначается линия, условно проходящая вдоль поверхности тела человека на
границе между правой и левой его половинами.
Различают переднюю и заднюю срединную линии.

Эрготерапия для детей с аутизмом
Это важно запомнить!
Если
ребенок испытывает трудности с билатеральной интеграцией, необходимо предлагать
ему
подходящие мотивационные задания, которые организованы в виде игрового
занятия.
•     Организуйте
игровую пекарню, где ребенку придется использовать скалку, чтобы раскатывать и
расплющивать тесто (настоящее или игровое), чтобы потом лепить из него
печенье и другие кондитерские изделия. Работа со скалкой задействует обе
руки одновременно.
•     Карточные
игры или тасование карт - занятие, где ребенку необходимо держать карты в одной
руке и брать их другой.
•     Предложите
ребенку контейнеры различного размера, которые он сможет
открывать и закрывать. Положите в каждый контейнер небольшое угощение,
чтобы привнести в занятие ожидание сюрприза, мотивирующее ребенка.
•     Нанизывайте
на нить бусины разных форм и размеров.
•     Начните
учить ребенка шнуровать обувь. Для этого вам понадобятся
игрушки-шнуровки, представляющие собой деревянные или картонные пластинки с
отверстиями, через которые нужно продевать шнурки.
•     Предложите
ребенку выжимать воду из губки. Для
этого вам понадобятся губки различной формы, а если вы добавите
в воду пищевые красители, игра станет еще интереснее.
•     Играйте
в прятки с использованием пластилина или теста: ребенок прячет в игровой
материал мелкие предметы различной формы, а потом находит
их на ощупь.

КАРА КОСИНСКИ
•
Игры, в которых нужно разрывать бумагу, хорошо подходят для
маленьких детей. Кусочки разорванной бумаги можно использовать для изготовления
поделок. Чтобы сделать игру еще полезнее, дайте ребенку
большой тюбик с клеем, который он будет сжимать двумя руками, чтобы
выдавить клей и приклеить кусочки бумаги.
•
Предлагайте ребенку складывать выстиранные и высушенные
вещи, такие как носки, полотенца и т. п.
•
Организуйте игры с мячом на свежем воздухе, включающие
в себя
перекидывание мяча руками от одного игрока к другому.
Что значит
«пересекать
срединную линию»
Срединная
линия тела - это воображаемая вертикальная линия, делящая тело на две
симметричные половины. В младенческом возрасте ребенок учится соединять руки и
тянуться к игрушке, сидя на полу. Способность пересекать срединную линию тела
чрезвычайно важна для развития моторных навыков. Это умение тесно связано с
билатеральной интеграцией. По мере развития ребенка одна рука становится
ведущей, а другая - вспомогательной. Если по какой- то причине не происходит развития
ведущей руки, ребенок не может овладевать тонкими моторными навыками, которые
необходимы во время письма, одевания, приема пищи, а также при работе с
ножницами. Когда мы читаем, глаза должны сканировать информацию по всей ширине
страницы. При письме ребенок должен бьггь способен провести горизон
тальную линию от одного края страницы к
другому с помощью одной руки, не перекладывая карандаш

Эрготерапия для детей с аутизмом
в другую руку на середине страницы. Многие
дети предпочитают пользоваться правой рукой, когда выполняют действие справа от
срединной линии тела, и левой рукой - когда выполняют действия слева.
Многие
дети, с которыми я работаю, обнаруживают свою неспособность пересекать
срединную линию тела. Рассмотрим, как это происходит, на конкретном примере.
Ваша дочь собирает пазлы. Вы замечаете, что она разложила все элементы пазла на
поверхности стола. Она пользуется правой рукой, когда берет элементы пазла с
правой стороны стола и помещает их справа, и левой рукой - когда берет кусочки
с левой стороны стола и помещает их слева. Если вы просите ее взять кусочек
пазла, лежащий на левой половине стола, с помощью правой руки, девочка
поворачивается влево всем корпусом. Эго звучит несколько странно, однако когда
вы поймете, что означает «пересечь срединную линию тела», то увидите, насколько
этот навык важен для успешного выполнения различных видов деятельности в
повседневной жизни.
Это важно запомнить!
Вам
нужно всячески поощрять и одобрять ребенка, чтобы он пересекал срединную линию
тела. Ниже приведены упражнения, способствующие овладению
этим навыком. Организуйте занятия в форме интересной игры и следите,
чтобы ребенок не поворачивался вправо и влево всем корпусом. Постоянно
напоминайте ему, чтобы он выполнял действия руками, пересекая
воображаемую линию, проходящую через центр тела.
• Поиграйте
в ладушки. Старайтесь, чтобы правой рукой ребенок
хлопал по вашей правой руке и наоборот.

КАРА КОСИНСКИ
•
Возьмите лист ватмана или плотной оберточной бумаги и
вместе с ребенком разрисуйте его
разноцветными
геометрическими фигурами.
•
Предложите ребенку лечь на живот и собирайте пазлы или
играйте в настольную игру, где нужно передвигать фишки по
полю. В таком положении ребенок будет пересекать срединную линию, чтобы
передвинуть фишку или расположить кусочки пазлов.
•
Встаньте рядом с ребенком и передавайте баскетбольный мяч
друг другу. Организуйте веселую игру: предложите
участникам встать в шеренгу и передавать друг другу мяч в одном
направлении, пока играет музыка. Как только музыка останавливается,
участники меняют направление и начинают передавать мяч в противоположную
сторону.
•
Сядьте с ребенком спина к спине и передавайте друг другу
мяч, чтобы он двигался по кругу. На моих занятиях я всегда
включаю веселую, динамичную музыку во время этого упражнения.
•
Вместе с ребенком вытирайте школьную доску или мойте
большое окно с помощью губки. Губку нужно держать обеими
руками!
•
Выполняйте
упражнения, где нужно провести линию, чтобы совместить один объект с другим. К
примеру, нарисуйте слева на листе собаку, а справа
- косточку.
Предложите ребенку провести линию от собаки к косточке, при этом следите, чтобы
ребенок не поворачивал бумагу. Необходимо, чтобы он провел линию карандашом от одного
края листа к другому. Придумайте различные варианты парных объектов,
ориентируясь на интересы ребенка. Также можно выполнять упражнения, где
требуется рисовать карандашом путь в лабиринте, находить слова среди
множества букв или обводить рисунки по образцу.

Эрготерапия для детей с аутизмом
•
На большой белой или темной школьной доске нарисуйте
большой знак бесконечности (напоминающий лежащую на боку цифру 8). Предложите ребенку
встать напротив центра фигуры и обводить фигуру по линии в обоих направлениях.
Поощ
ряйте
ребенка, чтобы он пересекал рукой срединную линию тела.
У моего
ребенка слабые руки.
Какие
упражнения будут ему полезны?
Прошедший
обучение эрготерапевт умеет проводить специальную диагностику - мануальное
мышечное тестирование. Оно представляет собой серию диагностических тестов,
позволяющих эрготерапевту оценить работу отдельных мышечных групп. Числовой
показатель определяется исходя из силы сопротивления гравитации и давлению,
которое прикладывает эрготерапевт к той или иной мышце. Если ребенок испытывает
трудности при движении руки в направлении, противоположном гравитации, или при
поднятии чего-то тяжелого, эрготерапевт разрабатывает комплекс упражнений,
воздействующих на слабые мышцы. Узнайте у своего эрготерапевта, какие именно
мышцы развиты у ребенка слабее нормы, и попросите составить программу
спортивных упражнений или каких-либо занятий, которые можно выполнять дома.
Необходимо, чтобы эрготерапевт показал на практике, как нужно выполнять
упражнения, и убе
дился, что вы и ребенок все делаете
правильно. Если вам что-то непонятно, задайте специалисту соответствующие
вопросы. Кроме того, если вы не уверены, как правильно выполнять то или иное
упражнение, обязательно проконсультируйтесь у эрготерапевта и только после
этого начинайте работать с ребенком.
83

КАРА КОСИНСКИ
Это важно запомнить!
•
Поднимите прямые руки в стороны и удерживайте их на уровне
плеч. Выполняйте вращательные движения небольшой амплитуды по десять раз вперед
и назад.
•
Исходное положение то же самое. Выполняйте вращательные
движения большой амплитуды по десять раз вперед и назад.
•
Включите в тренировку упражнения по ведению баскетбольного
мяча. Это полезно как для развития координации, так и для увеличения
мышечной силы.
•
Играйте в волейбол с друзьями во дворе или в
саду, используя большой пляжный мяч.
•
Детям очень нравится игра, где нужно подражать движению
разных животных. Предложите
ребенку
лечь на пол и показать, как ползает краб. Попросите его
походить, как медведь, попрыгать на четырех лапках, как лягушка, или
лечь на живот и изобразить, как ползает змея.
•
Предложите ребенку игру «держим стену». Ребенок поднимает
руки вперед на уровне плеч, упи
рается
ладонями в стену и изо всех сил «держит» стену, которая «вот-вот
упадет».
•
В
продаже имеется множество разных мячей для йоги или других
занятий, вес которых варьируется от 450 до 900 граммов.
Предложите ребенку забросить такой утяжеленный мяч в цель,
например в спортивный обруч. Для детей постарше подойдет следующее упражнение:
ребенок держит мяч прямыми руками перед собой, медленно поднимает его,
а затем так же медленно опускает. Упражнение нужно повторить десять раз. Детям
помладше понравится указанное выше упражнение, где нужно бросать
утяжеленный мяч в большую мишень, например в гимнастический обруч.

Глава 5.
ЭТО
ПРАВДА, ЧТО У ЧЕЛОВЕКА БОЛЬШЕ ПЯТИ ОРГАНОВ ЧУВСТВ?
О каких
чувствах идет речь
Традиционно
принято считать, что человек взаимодействует с окружающим миром при помощи пяти
чувств: зрения, слуха, осязания, обоняния и вкуса. Однако наука не стоит на
месте, и сегодня ученые достигли большого прогресса в понимании того, как тело
человека получает и обрабатывает сенсорную информацию. Большинство
специалистов, работающих в области эрготерапии, знакомы с современными знаниями
в этой области. Если вам говорят, что у ребенка дисфункция сенсорной интеграции
или другие проблемы, связанные с обработкой сенсорной информации, и ему
показана работа с эрготерапевтом, обязательно узнайте, прошел ли специалист
соответствующее обучение и каков его опыт работы с клиентами подобного профиля.
Если эрготерапевт не знает, что существует больше пяти органов чувств, вам
нужно искать другого специалиста для работы с ребенком.
Чтобы понять, как наше тело получает и обрабатывает
информацию об окружающей среде, познакомимся подробнее с работой пяти основных
органов чувств.
Зрение. Зрение - это способность человеческого
организма воспринимать цвет, физические свойства и форму предметов. Кроме того,
зрение включает
85

КАРА КОСИНСКИ
в себя способность фокусироваться на объекте,
используя глазодвигательные мышцы, отслеживать движения объектов, получать и
обрабатывать информацию об окружающей среде.
Визуальное восприятие позволяет нам распознавать информацию о
взаимоотношениях людей и различных объектов в окружающем пространстве.
Восприятие означает не только получение сигналов от зрительных рецепторов, но
также память и опыт, связанные с подобными сигналами в прошлом. Визуальное
восприятие дает нам возможность определить, чем отличаются друг от друга
предметы, которые мы видим, и составить представление об их физических
свойствах и специфических особенностях.
Слух (слуховое
восприятие). Слух - это способность человека распознавать звуки, колебания и
движение. Внутреннее ухо содержит рецепторы, воспринимающие звуки. Обработка
звуков, которые мы воспринимаем, необходима, чтобы определить, что они
означают. К примеру, высокие, пронзительные звуки, такие как сирена,
предупреждают нас об опасности. Высокие звуки дают нам представление, в каком
направлении находится источник звука. Когда мы слышим звук, который нам хорошо
знаком и ассоциируется со спокойствием, например голос матери, мы успокаиваемся
и радуемся. Таким образом, слуховое восприятие включает в себя получение и
различение звуков с помощью рецепторов внутреннего уха и дальнейшую обработку
сигналов от этих рецепторов, то есть распознавание «значения» звука (отнесение
отдельного звука к определенной группе звуков, объединенных по какому-то
признаку).
Обоняние (ольфакторное восприятие). В носу
находятся первичные обонятельные рецепторы, переда
86

Эрготерапия для детей с аутизмом
ющие информацию в так называемый обонятельный
мозг, расположенный в среднем мозге.
Интересно,
что запахи могут напрямую воздействовать на лимбическую систему - область
мозга, которая отвечает за эмоциональную память. Таким образом, обоняние играет
особенную роль, поскольку оказывает очень сильное влияние на нашу сенсорную
систему. Как пахнет ваша любимая еда? Какой запах вы терпеть не можете?
Попробуйте представить, что вы на кухне, где пахнет свежей выпечкой. А теперь
вообразите, что вы находитесь рядом с мусорным контейнером, где гниют отходы.
Все запахи, которые мы ощущали в течение жизни, непосредственно влияют на наши
эмоции и формируют наши воспоминания.
Вкус (вкусовое восприятие). Вкусовой анализатор
включает в себя химические рецепторы на поверхности языка, называемые вкусовыми
сосочками, сам язык и внутреннюю поверхность щек. Сигналы от этих рецепторов
поступают в мозг, где информация обрабатывается, позволяя нам распознавать
вкус. Кроме этого, вкусовой анализатор получает и обрабатывает информацию о
текстуре пищи. Чтобы получать пи
тательные вещества для роста и развития,
младенец сосет грудь или бутылочку. Он тянет в рот разные предметы, исследуя
тем самым мир вокруг себя. Ког
да малыш становится старше, он
обнаруживает, что чувствует себя спокойнее, когда сосет палец, соску или что-то
еще. Даже взрослые нередко грызут ног
ти, карандаши или жуют жевательную резинку,
чтобы успокоиться в стрессовой ситуации или избавиться от чувства тревоги.
Информация, которую человек получает с помощью вкусового анализатора, играет
значительную роль на протяжении всей его жизни. Если ребенок не любит еду
определенного вкуса или испытывал неприятные ощущения, связанные с процессом
87

КАРА КОСИНСКИ
приема пищи, воспоминания об этом могут
вызывать у него чувство тревоги, возникающее во время еды или в ситуациях, так
или иначе связанных со ртом.
Когда
мы говорим о вкусовом анализаторе, важно понимать, что ротовая полость - это
одна из самых чувствительных областей человеческого тела, которую человек
воспринимает как неприкосновенную часть личного пространства. На конференциях я
дважды слушала доклады, где говорилось, что принудительное кормление или
насильственное использование инструментов для развития оральной моторики
воспринимается ребенком как крайне болезненное нарушение личного пространства.
В дальнейшем это приводит к формированию очень высокого уровня тревожности,
который не удается преодолеть даже в процессе длительного терапевтического
вмешательства.
Осязание (тактильное восприятие). Система
тактильного восприятия позволяет воспринимать ощущения благодаря воздействию на
кожу. Расположенные в коже рецепторы разных типов сообщают нам о температуре,
прикосновениях разной интенсивности и порождают ощущение боли, если воздействие
слишком сильное. Эта сенсорная система дает человеку возможность почувствовать,
что он наступил на стекло,
дотронулся до горячей плиты или
отморозил ухо. Осязание защищает человека и помогает ему ориентироваться в
окружающем пространстве, сообщая о любом прикосновении к телу. С помощью
тактильной системы мы определяем, насколько сильное давление испытывает кожа
при прикосновении, к какой части
тела это давление приложено, а также какой
формы и размера предмет, который к нам прикасается.
Способность переносить прикосновения и другие ощущения,
которые связаны с осязанием, а также интерпретировать их чрезвычайно важна в период
88

Эрготерапия для детей с аутизмом
младенчества и раннего развития, когда
ребенок учится познавать мир вокруг себя. Когда ребенок рождается, главная
функция его сенсорной системы - обеспечить защиту и выживание организма. По
мере развития ребенок учится распознавать сигналы, поступающие от органов
чувств, и с их помощью исследовать окружающую обстановку и овладевать навыками.
Тактильная система играет ведущую роль в формировании мелкой моторики,
поскольку максимальное количество тактильных рецепторов сосредоточено в области
рта и на коже кистей.
Кроме перечисленных органов чувств, у человека есть также
вестибулярная и проприоцептивная системы, которые играют очень важную роль в
обеспечении жизненных функций.
Проприоцептивная
система. Проприоцепция - это способность нервной системы распознавать
изменение положения тела в пространстве. Тело человека содержит много
специальных рецепторов (проприо- рецепторов), большая часть которых
сосредоточена в мышцах, суставах и сухожилиях. Роль этих рецепторов заключается
в распознавании движения, которое может представлять собой варианты растяжения,
сжатия или изменения положения одной части тела относительно другой.
Проприорецепторы передают в центральную нервную систему сенсорную информацию о
типе движения, давлении, положении тела и внешнем воздействии. Входящий поток
сигналов от этих рецепторов позволяет человеку определять свое положение в
пространстве. На основании этой информации человек совершает то или иное
двигательное действие, определяет, где и в каком положении он находится, и в
конечном итоге формирует поведение или ответ, адекватные обстановке.
89

КАРА КОСИНСКИ
Проприоцептивная система развивается в тесном взаимодействии
с вестибулярной и тактильной системами. Зрение, в свою очередь, тоже вносит
существенный вклад в формирование понимания о положении
тела в пространстве. Когда младенец
ползает, переворачивается со спины на живот и обратно, садится или иным образом
перемещается в пространстве, его тело учится получать информацию, обрабатывать
ее и реагировать с помощью соответствующего действия. Координация в
пространстве - способность разных частей тела работать как единое целое -
зависит от того, насколько развита способность интегрировать информацию,
полученную с помощью проприоцеп- ции, и реагировать на нее.
Вестибулярная система. Вестибулярный аппарат
включает в себя рецепторы внутреннего уха, которые способны воспринимать
информацию об изменении положения тела в пространстве и его
движении.
Именно вестибулярная система позволяет человеку определить, в каком направлении
и с какой скоростью перемещается его тело. Развивающийся плод уже способен
реагировать на определенные движения тела матери в пространстве. Это происходит
из-за того, что на наше тело постоянно воздействует сила гравитации.
Ориентируясь на это воздействие, мы изменяем положение тела в пространстве
таким образом, чтобы оно могло сохранять стабильное вертикальное положение.
Внутреннее ухо передает информацию через сложную сеть взаимодействующих
структур в головной мозг. Равновесие и движение влияют на наш мышечный тонус,
зрение, внимание, ориентацию в окружающем пространстве и даже на уровень
усталости, поскольку все это связано с работой по поддержанию вертикального положения
тела.
90

Эрготерапия для детей с аутизмом
Чтобы
наглядно оценить, насколько важна вестибулярная система для нормального
функционирования организма, нужно рассмотреть, как чувствует себя человек при
воспалении внутреннего уха. У больного наблюдаются такие симптомы, как
головокружение, тошнота, рвота, головная боль, нарушение восприятия зрительной
и слуховой информации. Все это существенно влияет на функционирование человека
в повседневной жизни. Очень часто человек и сам не может в полной мере понять и
объяснить, насколько сильное влияние оказывают на его уровень тревожности
проблемы с вестибулярной системой.
Исходя из всего этого, попробуйте представить, как трудно
приходится ребенку с особенностями развития и нарушениями речи. Он не в
состоянии объяснить окружающим, насколько раздражающими и изнурительными могут
быть ощущения, вызванные нарушениями в работе вестибулярной системы.
Что представляет собой модуляция
нашей сенсорной системы
Наше существование и успешное функционирование в окружающем
мире напрямую зависит от входящего потока сигналов (информации от органов
чувств), процесса обработки этой информации и формирования соответствующего
ответа или реакции.
Этот процесс происходит на бессознательном
уровне.
Попробуйте представить тело человека в виде компьютера.
Информация вводится посредством клавиатуры и компьютерной мыши, процессор
работает подобно головному мозгу, он обрабатывает поступившую информацию и
вырабатывает ответ. Если на каком-то этапе происходит сбой, нормальная работа
компьютера нарушается. Тело человека получает
91

КАРА КОСИНСКИ
сигналы от внешней среды при помощи
множества разнообразных рецепторов. Затем, в зависимосги характера информации,
способа ее поступления и нашего предыдущего опыта, связанного с подобной
информацией, мы формируем выходной сигнал, или ответ. Таким образом, модуляция
представляет собой равновесие между стимуляцией, которую испытывает человек, и
уровнем раздражения, который возникает в ответ на нее. Модуляция дает человеку
возможность реагировать на воздействие окружающей среды. Внутреннюю модуляцию
можно сравнить с термостатом.
Если у человека нарушен процесс обработки сенсорной
информации, это неминуемо приводит к проблемам, поскольку реакция организма на
стимул может быть сильнее или слабее нормального уровня. У одних людей
нарушение сенсорной интеграции может проявляться в виде гиперчувствительности
(слишком высокий уровень возбуждения), а у других - в виде гипочувствительности
(слишком низкий уровень возбуждения). У некоторых людей отмечается нарушение
смешанного типа.
Реакция
нашего организма на полученную информацию выражается в виде изменения
физиологических параметров, таких как частота сердечных сокращений, температура
тела, потоотделение, скорость кровотока, пищеварение и многое другое.
Представьте, что по вашей ноге ползет змея. Какой будет ваша реакция? Кто-то
ужасе закричит, заплачет, покроется холодным потом, его сердце начнет
колотиться. Другой человек, не раздумывая, нагнется и сбросит змею. В конечном
итоге реакция человека на ситуацию складывается из двух составляющих:
интерпретации сигналов, полученных от рецепторов в данный момент (прикосновение
тела змеи к коже, звук шипения и ее вид), и предыдущего жизненного опыта,
связанного с подобной ситуацией.
92

Эрготерапия для детей с аутизмом
Уровень сенсорной реактивности (готовности к сенсорному
ответу) индивидуален в каждый конкретный момент времени. Вне зависимости от
того, есть ли у человека нарушения обработки сенсорной информации, его тело
способно получать входящий поток сенсорных сигналов и обрабатывать его.
Представьте себе комнату, где идет рабочее совещание.
Температура в комнате равна 20 градусам Цельсия. Если вы спросите каждого из
присутствующих, как он ощущает температуру в помещении, одни ответят, что им
тепло, другие - что им холодно, а третьи - что им жарко. Ответ человека зависит
от
того, на каком уровне его
организм воспринимает воздействие температуры. Допустим, человек был занят
утром и едва не опоздал на совещание. Волнение по этому поводу привело к
повышению уровня возбуждения, поэтому человеку кажется, что в комнате жарко.
Другой человек, который не выспался и устал, ответит вам, что в комнате слишком
холодно, поскольку уровень его реакции на внешние стимулы понижен. Температура
в комнате в данный момент времени воспринимается каждым присутствующим
индивидуально, поскольку восприятие зависит от предшествующего опыта и
готовности организма к восприятию внешней информации в конкретный момент
времени.
Какой вывод мы можем из этого сделать? Наше самоощущение в
данный конкретный момент времени зависит от опыта, полученного до наступления
этого момента. Это справедливо для любого человека, и дети с нарушениями
обработки сенсорной информации не исключение. Возможно, ребенок плохо спал
ночью и проснулся уставшим. После пробуждения ваш сын испытывает воздействие
множества внешних раздражителей: он чувствует прикосновение ткани, из которой
сшита его одежда, хлопья, которые он ест на завтрак, хрустят на зубах, а дети в
школьном
93

КАРА КОСИНСКИ
автобусе
шумят и переговариваются между собой. Любой из этих факторов, а также их
совокупность могут вызвать раздражение ребенка. Таким образом, у мальчика уже
присутствует повышенный уровень готовности к восприятию любой сенсорной
информации, и он гиперчувствителен к любым внешним стимулам. Однако впереди его
ждут уроки, во время которых нужно тихо сидеть за партой и в течение нескольких
часов концентрировать внимание на учебной деятельности. Мальчик пытается
сосредоточиться и взять себя в руки, но все заканчивается тем, что он срывается
и проявляет нежелательное поведение. Когда ребенка просят выйти из класса, он
чувствует некоторое облегчение. Истерика у такого ребенка не связана с плохим
поведением или попыткой привлечь к себе внимание - нередко это единственный
способ выразить собственные эмоции.
Изложенное выше должно побудить родителей, учителей и других
специалистов, работающих с ребенком, к тому, чтобы помочь ему понять то, что
лежит в основе такого поведения, и выявить факторы, которые вызывают сенсорную
перегрузку. Чтобы понять, как именно работают сенсорные системы ребенка, нужно
задействовать все возможные средства. Можно записывать все раздражители,
которые так или иначе воздействуют на него. Попробуйте составить таблицы1 и
проанализировать их, чтобы найти закономерности. Если у вас есть свои
собственные идеи, воплощайте их в жизнь. Я знаю, это нелегкая работа, но
результат
того стоит!
1 Такие таблицы могут включать информацию о
раздражителях, времени и продолжительности реакции ребенка на их воздействие и
другие сведения, которые могут оказаться важными для помощи ребенку.
94

Эрготерапия для детей с аутизмом
Насколько важна успешная обработка сенсорной информации
(сенсорная
интеграция)
Успешная сенсорная интеграция выражается в том, что входящий
поток информации, полученный от различных рецепторов, обрабатывается и
организуется таким образом, что наша ответная реакция является уместной и
соразмерной и данной ситуации, и окружающей обстановке в целом. Когда человек
добивается успеха, его мозг
запоминает, что это конкретное действие нужно повторить в будущем, чтобы снова
почувствовать связанное с ним удовольствие. Каждый раз, когда мы преодолеваем
затруднение или разрешаем ситуацию, вызванную окружающей средой, мы учимся на
основе практического опыта, и наше поведение становится более организованным.
Чем лучше организован наш мозг, тем увереннее мы себя чувствуем и тем
эффективнее мы функционируем в окружающей нас обстановке.
Рассмотрим ситуацию на примере. Допустим, вы очень любите
кофе. Вы устанавливаете таймер на ко- фемашине и просыпаетесь от запаха
свежесваренно- го кофе. Вы воспринимаете этот аромат с помощью ольфакторной
системы. Запах кофе ассоциируется у вас с приятным опытом удовольствия и
состоянием расслабленности. Вы успешно движетесь по направлению к кухне,
сохраняя осанку, равновесие и устойчивое относительно земного притяжения по
ложение тела. Вы подходите к столу, берете
емкость с горячим кофе, пытаетесь налить его в чашку, но случайно проливаете
жидкость на руку. Рефлектор- но вы распознаете воздействие горячего кофе как
болезненный опыт и отдергиваете руку. Наконец вы наливаете кофе в чашку,
делаете глоток и наслаждаетесь ощущением теплого кофе во рту. Сливки
95

КАРА КОСИНСКИ
с ванильным ароматом, которые вы добавили в
кофе, еще больше усиливают ощущение счастья, потому что вам нравится их вкус.
Как ребенок с нарушением
сенсорной интеграции ощущает себя
в школьной
обстановке
Ребенок,
гиперчувствительный к внешним раздражителям, обращает внимание и избыточно
реагирует на все стимулы окружающей обстановки. Он старается по возможности
избежать входящею потока сенсорных сигналов. Попробуйте представить, что
происходит с ним, когда он сидит в классе на уроке географии. Ребенку нужно
интегрировать информацию, поступающую из двух источников: голос учителя и
изображение на экране. Однако его тело не способно отгородиться от звуков,
запахов, тактильных и визуальных стимулов, которые не связаны с той
информацией, которую он должен обработать. Что именно ощущает ребенок? Ему
кажется, что в классе слишком жарко. Он слышит, что лампы дневного света гудят,
девочка за соседней партой шмыгает носом, а по улице за окном проезжают машины.
Мальчик ощущает, что сиденье стула твердое, до него доносится запах пищи,
которую готовят в столовой. Он чувствует, что скоро захочет в туалет. Огромное
разнообразие стимулов делает ребенка возбужденным и раздраженным, но у него нет
возможности выплеснуть энергию своего раздражения. Чувство тревоги нарастает, заставляя
сердце биться чаще. Ребенок начинает потеть, его дыхание учащается. Если
мальчик не сможет выразить словами, что с ним происходит, или не получит
возможность отдохнуть от огромного потока информации, поступаю
щей от рецепторов, на следующем уроке он
может
96

Эрготерапия для детей с аутизмом
устроить истерику или
проявить нежелательное поведение иным образом, тем самым прерывая объяснения
учителя. В такой замкнутый круг часто попадают дети,
имеющие те или иные нарушения процесса интеграции работы сенсорных систем.
Это важно запомнить!
На что следует
обратить внимание, если вы предполагаете, что у вашего ребенка
гиперчувствительность (чрезмерная реакция на входящий поток информации
от рецепторов):
•
Ребенок старается всегда сохранять вертикальное положение
и равновесие из-за страха неожиданных перемещений, противоположных
силе притяжения.
•
Не может кататься на велосипеде или делает это крайне
неуверенно.
•
У него пониженный тонус мышц.
•
Он боится резких звуков или чрезмерно реагирует на
неожиданные звуки.
•
Гиперчувствителен к запахам и прикосновениям.
•
Имеет ограниченный пищевой репертуар.
•
Демонстрирует чрезмерную реакцию на прикосновения других детей
или случайные столкновения с ними.
•
Становится возбужденным, когда вынужден стоять
на близком расстоянии от других людей (например, в очереди) или когда
находится в многолюдном месте (кафе, концерт или другое место скопления
людей).
•
У него случаются истерики, связанные с одеждой (из-за
прикосновения этикеток, швов или ткани определенной текстуры).
4 Кара Ко си псин                                                                                97

КАРА КОСИНСКИ
•
Ребенка укачивает в машине или при повторяющихся движениях.
•
Сложности при переходе от летней одежды к зимней и
наоборот.
•
Он становится возбужденным во время гигиенических процедур,
например когда чистит зубы, принимает ванну, причесывается и т. п.
•
Плохая зрительная интеграция - ребенок имеет трудности с
ориентацией в пространстве.
На что следует
обратить внимание, если вы предполагаете что у вашего ребенка
гипочувствительность (пониженная реакция или необходимость в повышенной
стимуляции):
•
Пониженная
чувствительность к болевым ощущениям - например, ребенок не обращает внимание
на порезы или синяки (я работала с мальчиком, который не почувствовал, когда
его укусило более 20 огненных муравьев, и не обратил внимание на большие вол
дыри от укусов. Он
говорил, что не чувствовал ничего, хотя для лечения ран, возникших на
месте укусов, пришлось обратиться в медицинское учреждение).
•
Ему требуется постоянно находиться в движении: прыгать,
раскачиваться, качаться на качелях, кружиться вокруг своей оси и прыгать в
течение всего дня.
•
Импульсивное и опасное поведение - например, ребенок
может прыгнуть с высоты, не задумываясь о последствиях.
•
Трудности с обработкой звуков и сигналов направления
(право-лево и т.п.)
•
Задержка речевого развития с нарушением звукопроизношения,
фокусирование на звуках фона, а не на речи собеседника.
•
Плохая координация во время выполнения визуальных задач.
98

Эрготерапия для детей с аутизмом
•
Ребенок часто раскачивается на стуле.
•
Ему нравится издавать звуки.
•
Он предпочитает громкую музыку.
•
Часто неуместно реагирует на чувства других людей.
•
Постоянно нюхает предметы.
•
Часто и несообразно возрастной норме тянет в рот
предметы, которые не связаны с приемом пищи.
•
У одного и того же ребенка нередко проявляется как
гипер-, так и гипочувствительность. В этом случае для него будут
характерны любые признаки из вышеперечисленных, а также некоторые из
этих:
•
Слишком сильно/слабо надавливает на карандаш во время письма.
•
При общении с окружающими проявляет злость, страх или
начинает расстраиваться.
•
Стремится избегать общения с людьми.
•
Не принимает во внимание чувства других людей.
•
Ему сложно успокоиться.
•
Ему сложно переходить от одного занятия к другому а
также выполнять задания до конца.
Независимо от того,
присуща ли вашему ребенку гипочувствительность, гиперчувствительность или
сочетание того и другого, это может
серьезно повлиять на его
способность полноценно функционировать в окружающей обстановке. Человеку
чрезвычайно важно определить, какие стимулы присутствуют в той или иной
ситуации, а какие нет. Когда мы имеем дело с ребенком с нарушениями
сенсорной интеграции, требуется огромное терпение и четкое понимание,
что его нежелательное поведение не связано с попытками привлечь к
себе внимание. Нарушение обработки
99

КАРА КОСИНСКИ
сенсорной информации -
это серьезная проблема, которая может стать существенным препятствием
для повседневной деятельности.
Почему мой ребенок постоянно
врезается в людей и наталкивается на мебель?
Если ребенок предпочитает грубые контактные игры и часто
врезается в предметы и других людей, это может быть вызвано проблемами с
проприоцепци- ей. Представьте себе, что вы надели на руку перчатку. Закройте
глаза и попытайтесь на ощупь отыскать тюбик помады в своей сумке. Не правда ли,
теперь вам куда труднее почувствовать форму предметов и их размер, а также
текстуру футляра помады?
Нередко
гипочувствительный ребенок не способен в полной мерю чувствовать положение
собственного тела. Ему нужно больше сенсорных стимулов, и, когда он натыкается
на предметы и людей, это помогает ему лучше почувствовать положение своего тела
в пространстве. В некоторых случаях ребенок получает во время игр синяки и
шишки, но даже не осознает этого. Необходимо, чтобы родители обратили внимание
на такое поведение и постарались определить, в какое время дня оно преобладает.
Возможно, это происходит после выполнения домашнего задания
или какой-нибудь другой деятельности, во время которой ребенку необходимо
сидеть, соблюдая тишину. Если это так, эрготерапевт порекомендует вам способы,
которые обеспечат тело ребенка дополнительной сенсорной информацией и позволят
регулировать работу этой системы. Можно, к примеру, предложить ребенку
использовать утяжеленное одеяло, крепко обнимать его или даже надевать на
ребенка специальное компрессионное белье.
100

Эрготерапия для детей с аутизмом
Это важно запомнить!
Если ребенок
испытывает трудности с определением положения своего тела в пространстве, ему
будут полезны занятия, обеспечивающие интенсивную физическую нагрузку. Можно
рекомендовать спортивные упражнения с лентой-эспандером Thera-Band, плавание,
карате, йогу, занятия, во время которых ребенок может карабкаться на
элементы спортивной или игровой площадки. Привлекайте ребенка к домашним
делам - например, поручайте ему пылесосить комнаты и нести из магазина
сумки с продуктами. Чаще обнимайте
ребенка, купите ему
кресло-мешок и, если позволяют условия, обеспечьте ему возможность играть с
песком. Чтобы успокоить ребенка, сделайте ему массаж рук и ног. Для
дополнительной стимуляции ротовой полости воспользуйтесь специальным вибрирующим
массажером Z-Vibe, а для массажа щек - махровой салфеткой. Предлагайте
ребенку пить напитки через соломинку. Теплая ванна перед сном
поможет ему расслабиться и успокоиться. Входящий поток сигналов
проприоцептивной системы оказывает влияние на тело ребенка в тече
ние полутора-двух часов.
Почему мой ребенок грызет и жует карандаши, одежду и другие вещи, которые
для этого не предназначены?
Почему он давится пищей и набивает
полный рот во время еды?
Родители часто рассказывают мне, что их ребенок любит грызть
и жевать разные несъедобные предметы. Детям с пониженной способностью ощущать,
что
101

КАРА КОСИНСКИ
именно происходит у них во
рту, нужна дополнительная стимуляция рецепторов, чтобы лучше сосредоточиться на
выполнении задачи или, наоборот, расслабиться. Маленькие дети сосут соску,
бутылочку с молоком или свой палец, чтобы успокоиться. Когда мы становимся
старше, то находим другие, более подходящие возрасту способы почувствовать себя
спокойнее. Некоторые дети для этих целей грызут кончик карандаша, детали одежды
или даже свои пальцы.
Это важно запомнить!
Чтобы помочь
ребенку успокоиться, предложите ему:
•
пожевать вязкую пищу или твердые сушки;
•
взять трубочки-соломинки и с их полнощью сдувать кусочки
бумаги со стола. Можно устроить соревнование с другими детьми, кто
сделает это быстрее;
•
свистеть с полнощью свистков различной конструкции,
делать массаж ротовой полости с помощью вибрирующего массажера Z-Vibe.
Чтобы помочь
ребенку спокойнее чувствовать себя в школе, попробуйте надеть на кончик
карандаша кусочек чистой резиновой трубочки. Тогда у него будет
возможность грызть кончик карандаша, при этом в рот не попадут кусочки
дерева или ластика. Купите ребенку силиконовые кулоны Chewelry или
другие украшения, которые можно грызть.
Перечисленные выше
приемы дадут ребенку возможность обеспечить себе дополнительную оральную
стимуляцию в социально приемлемой форме. Кроме того, полезно выполнять в
течение дня упражнения, дающие существенную физическую
102

Эрготерапия для детей с аутизмом
нагрузку всему телу. Такие упражнения позволят
ребенку чувствовать
себя спокойнее и повысят эффективность работы сенсорной системы.
Если ваш ребенок во
время еды набивает рот, попробуйте воспользоваться специальными
приспособлениями. Идея заключается в том, чтобы предложить ребенку
выполнить какое-то действие
всякий раз, когда он
кладет в рот порцию пищи. К примеру, можно предложить ребенку
каждый раз перемещать фишку в игровом поле настольной игры или
наклеивать наклейку в таблицу. В этом случае ребенок начнет есть в более
медленном темпе. Еще одна идея - запивать каждый откушенный
кусок. Придумайте сигнал или знак, который будет понятен только вам и
вашему ребенку - например, палец, приложенный к щеке. Когда вы едите в
общественном месте, этот знак поможет ребенку понять, что нужно есть
медленнее. Пока он не научится самостоятельно контролировать темп поглощения
пищи, этот прием будет вам очень полезен. Не забывайте, что
привычка набивать рот потенциально опасна для жизни, поскольку ребенок
может подавиться. Чтобы научить ребенка есть небольшие порции еды в
разумном темпе, вам потребуется проявить терпение и потратить немало времени на
выработку этого важного навыка.
Почему мой ребенок не
любит надевать одежду?
Почему ребенок ненавидит одежду с
ярлыками и этикетками?
Гиперчувствительный ребенок крайне чувствителен ко многим
вещам, на которые большинство из нас не обращают никакого внимания. Вы вряд ли
103

КАРА КОСИНСКИ
сможете вообразить, какие ощущения
вызывают у ребенка швы на носках или одежде, этикетки, аппликации или логотипы
на рубашках.
Описывая свои ощущения, дети говорят, что чувствуют боль, зуд
и жжение. Ребенок может сказать, что этикетка царапает его кожу или даже жалит,
как пчела. Проблема становится еще сложнее, если мы имеем дело с ребенком с
недоразвитием речи или полным ее отсутствием. В этом случае мы сами должны
определить, что именно его беспокоит.
Это важно запомнить!
В случае, если
ваш ребенок гиперчувствителен, имеет смысл выбирать вещи на сайтах
компаний, которые специально разрабатывают одежду для
гиперчувствительных детей. Эрготерапевт поможет вам составить таблицу,
где вы перечислите, когда в течение дня ребенок проявляет нежелательное
поведение или демонстрирует тревожность. Вместе с вами он проанализирует
информацию в таблице и поможет найти закономерности и выяснить причины
того или иного поведения. Эрготерапевт посоветует сенсорную диету или схему
занятий, которые позволят снизить восприимчивость к
определенным тактильным раздражителям до приемлемого
уровня. В некоторых
случаях такому ребенку рекомендуют терапевтическую программу, в которой используется
специальная щетка с мягкими ворсинками, которой водят по коже. Во время занятия
эрготерапевт научит вас правильно выполнять это
упражнение, после
чего вы повторите терапевтическую технику в присутствии специалиста, чтобы он
убедился, что вы всё делаете как надо. При правильном и регулярном
выполнении эта техника
104

Эрготерапия для детей с аутизмом
приводит
к заметному улучшению поведения, связанного с одеванием, гигиеническими
процедурами и многими другими аспектами повседневной
жизни.
Почему у моего ребенка часто кружится голова?
Почему он
часто падает?
Дети
с нарушениями работы вестибулярной системы, а также с трудностями в других
областях обработки сенсорной информации нередко испытывают проблемы с
координацией движений и умением удерживать равновесие. Такому ребенку трудно
кататься на велосипеде, прыгать на месте или в каком-либо направлении, а также
у него могуг быть проблемы с крупными моторными навыками. Занятия спортом и
уроки физкультуры нередко превращаются для ребенка в мучение, а насмешки
одноклассников только усугубляют ситуацию. Не стоит забывать, что не все из нас
любят кататься на аттракционах и американских горках. Восприимчивость к
различным видам двигательной активности варьируется от человека к человеку. Это
утверждение справедливо и в отношении наших детей.
Это важно запомнить!
Начните
заниматься с того уровня, где ребенок чувствует себя комфортно,
и двигайтесь вперед постепенно, чтобы занятия не вызывали страха.
Опираясь
на свои профессиональные знания и опыт, эрготерапевт
оценивает уровень развития навыков ребенка и в начале работы ставит
перед ним задачи, которые ему по плечу. Выполняя не очень
105

КАРА КОСИНСКИ
сложные, посильные
задания, ребенок почувствует уверенность в себе. Постепенно эрготерапевт усложняет
задачи, помогая ребенку справляться с ними и добиваться успеха. Во время
занятий терапевт использует качели, наклонные поверхности, самокаты и
доски для балансирования. Такое оборудование создает у ребенка ощущение, что он
просто играет, но на самом деле все упражнения оказывают глубокое
терапевтическое воздействие на сенсорные системы ребенка. Такие занятия
может организовать только эрготерапевт, который хорошо понимает, как
работают сенсорные системы человека и каким образом следует
воздействовать на проблемные области каждого клиента, чтобы индивидуальная
терапия была успешной.
Для таких занятий
используются качели двух типов. Первый - линейные качели, которые
движутся по прямой линии, поступательно перемещаясь взад-вперед. Второй
тип - круговые качели, кото
рые перемещаются по
круговой траектории вокруг центральной опоры. Такие качели могут
вращаться как по часовой, так и против часовой стрелки. Каждый раз,
когда ребенок двигает головой вверх или вниз или меняет угол наклона по
отношению к поверхности земли, это оказывает воздействие на вестибулярную
систему. Входящий поток сенсорной информации может ощущаться в теле
человека до четырех часов.
Почему моя дочь ненавидит мыть голову
и чистить зубы?
Вопросы, связанные с уходом за волосами, зубами и с
общегигиеническими процедурами, я слышу чаще, чем любые другие. Каждый человек
должен
106

Эрготерапия для детей с аутизмом
выполнять эти процедуры ежедневно, и если
ребенок испытывает затруднения или проявляет тревожность, связанную с этими
аспектами жизни, это ежедневно приводит к многочисленным стрессовым ситуациям.
К
сожалению, я знаю это не понаслышке. Мой младший сын испытывает сильную
тревожность в отношении всего, что связано с лицом и волосами. И каждое утро я
чувствую ужас, поскольку впереди меня ждет время гигиенических процедур. Как и
в случае со швами и текстурой одежды, некоторые дети ощущают любое воздействие
на рецепторы в области лица, волос и рук как физическую боль. На любое болевое
ощущение наше тело отвечает реакцией «бей или беги». Сердце начинает биться
быстрее, на коже выступает пот, и человека охватывает паника. Все это приводит
к желанию избежать повторения подобной ситуации в будущем. Если прикосновение
воды к лицу или волосам ощущается ребенком как боль, ожог или порез, его тело
реагирует на такое прикосновение как на болевое воздействие. То же самое можно
сказать о чистке зубов. Температура воды, текстура зубной пасты и прикосновения
зубной щетки к слизистой рта и зубам вызывают ощущения, которые могут быть
крайне раздражающими для ребенка. Это приводит к возникновению сильного страха
чистить зубы, который может вылиться в истерику.
Это важно запомнить!
Уход
за собой и гигиенические процедуры являются неотъемлемой частью повседневной
жизни любого человека. Именно поэтому нам необходимо понять,
какие именно сложности испытывает в этой области наш ребенок, и помочь
сделать
107

КАРА КОСИНСКИ
гигиенические
процедуры настолько комфортными для него, насколько это возможно.
Главный принцип
работы в этой области - создать у ребенка ощущение, что он сам контролирует
ситуацию. Предложите дочери самостоятельно решить, какого цвета зубная щетка ей
нужна, и выбрать желаемую жесткость щетины. Пусть девочка
почистит зубы своей любимой кукле или плюшевому медведю. Спросите, какой
вкус зубной пасты ей нравится. Сделайте распорядок дня наглядным, и
девочка будет видеть, когда пора начинать гигиенические процедуры и в какое
время их нужно заканчивать. К примеру, отведите три минуты на чистку
зубов. Установите таймер, чтобы девочка видела, что время подходит к
концу. В разделе «Это важно запомнить!» главы 6 вы найдете советы
и предложения, имеющие отношение к процедурам гигиены и ухода за собой, таким
как мытье головы, одевание и мытье в ванне.
Почему мой ребенок ненавидит громкие
и неожиданные звуки?
Наша слуховая система постоянно подвергается воздействию
лавины звуков. Мы непрерывно должны решать, какие из них важны для нас в данный
момент, а какие - нет. Если в классе тихо, ученик различает звук шагов учителя,
слышит, как мальчик за соседней партой постукивает пальцами о стол,а девочка на
первой парте точит карандаш. Слуховой анализатор играет большую роль в
обеспечении безопасности человека. Когда мы спим, наши органы чувств прекращают
воспринимать сигналы окружающего мира, и только слух остается активным, чтобы
предупредить нас в случае опасности. Именно поэтому мы даже
108

Эрготерапия для детей с аутизмом
во сне определяем, что кто-то разбил окно,
узнаём, что младенец проголодался и плачет, и просыпаемся от звука пожарной
сирены.
Человек во сне распознает звуки, связанные с опасностью, и
мгновенно просыпается, чтобы защитить себя. Сходным образом мы сканируем
звуковой фон во время бодрствования. Аудиальные стимулы тесно взаимодействуют с
эмоциями. Даже новорожденный ребенок может узнавать голос матери! Звук, который
нам неприятен, обычно вызывает негативные эмоции. Представьте, что кто-то
царапает ногтями школьную доску. Если вам не нравится этот звук, вы
покрываетесь гусиной кожей, а на лице непроизвольно появляется гримаса (вы
хмуритесь и морщитесь). Это естественный ответ организма на неприятный
раздражитель. Слуховая система необходима организму, чтобы он мог защитить себя
и выжить в окружающем мире.
Если
ребенок находится в состоянии повышенной или, наоборот, пониженной
чувствительности к звуковым раздражителям, он очень сильно реагирует на
определенные звуки, кроме того, ему крайне сложно заблокировать восприятие
некоторых аудиальных сигналов. Когда ваш сын выполняет домашнее задание, его
могут отвлекать жужжание газонокосилки на улице, крики детей, играющих на
площадке, и даже шум машины, проезжающей мимо дома. Мальчик не может
сосредоточиться на задании, потому что все звуки он воспринимает с одинаковой
интенсивностью. Некоторые дети, как и мой старший сын, чрезвычайно
чувствительны к неожиданным звукам. Невозможно предвидеть, в какой момент
завоет пожарная сирена, залает собака или загремит гром. Когда в школе
срабатывает противопожарная сирена, у сына случается приступ паники. Не
забывайте, что эти чувства сопровождаются физическими проявлениями: сердце
109

КАРА КОСИНСКИ
начинает биться чаще,
ребенка бросает в пот и запускается реакция «бей или беги». Однажды, когда мы
были в отеле (по иронии судьбы, на конференции для детей с аутизмом), пожарная
сигнализация сработала в пять утра. Сын в панике вскочил и бросился из комнаты
к аварийному выходу. Все произошло так быстро, что мы растерялись и даже не
поняли, куда он делся. Это случилось, когда ему было пять лет. Воспоминания об
этом событии вызывали у него такое чувство тревоги, что даже сейчас, семь лет
спустя, он отказывается останавливаться в отелях, где датчики сигнализации
похожи на тот, который когда-то так сильно его напугал.
Важно помнить, что наш прошлый опыт тесно связан с нашим
нынешним уровнем сенсорной реактивности и именно это играет огромную роль в
нашем функционировании в повседневной жизни.
Это важно запомнить!
Если
ребенок гиперчувствителен к звуковым раздражителям,
постарайтесь помочь ему. Мой любимый способ - попросить
ребенка составить список звуков, которые его пугают. Не
смейтесь и не критикуйте, если что-то в этом списке покажется вам
нелепым. Не забывайте, что все люди разные. По возможности разрешите
ребенку контролировать звуки из этого списка - например, самостоятельно
включать и выключать фен или пылесос. Можно приобрести CD-диск
Sound-Eaze\ созданный для того, чтобы дать ребенку возможность контролировать
звуки, не поддающиеся контролю1
1 В настоящее время купить такой диск можно
только в зарубежных интернет-магазинах

Эрготерапия для детей с аутизмом
в реальной жизни,
такие как раскаты грома, фейерверк, лай собаки, сигналы автомобилей, аварийная
сирена и т. п.
Существует
отдельная версия этой программы, куда включены звуки, типичные для школы. Каждый
такой звук в начале проигрывания сопровождается ритмичными звуками, а иногда и
музыкой; постепенно музыка и ритм исчезают и остается только сам
звук. Ребенок может контролировать громкость звуков по своему желанию. Я
разработала эту программу для своих собственных детей, работая в команде
с логопедом и специалистами по поведенческой терапии и музыкотерапии.
Чтобы облегчить
жизнь ребенку с избыточной чувствительностью к звуковым раздражителям,
купите ему наушники с функцией шумоподавления. Они блокируют звуки
окружающей обстановки, создавая для ребенка бесшумную среду. Если вы включите
негромкую музыку, это поможет ему чувствовать себя спокойнее. Для выполнения
заданий, требующих концентрации внимания, отведите тихое помещение,
защищенное от отвлекающих внешних звуков. Это позволит ребенку работать в
комфортной обстановке и сделает его повседневную жизнь более размеренной
и предсказуемой.
Что такое
сенсорная диета
Сенсорная диета - это прекрасный терапевтический инструмент,
который поможет сделать сенсорную систему ребенка более организованной. Это не
пищевая диета, а, если можно так выразиться, диета видов деятельности. Для
каждого человека разрабатывается индивидуальный «диетический» план, который
зависит от его сенсорных потребностей. Когда
111

КАРА КОСИНСКИ
я составляю сенсорную диету для ребенка, я
начинаю с того, что прошу родителей вести дневник и записывать в него все
события, которые происходят с ребенком в течение дня. В дневнике необходимо
фиксировать:
•
когда и в каких условиях ребенок устраивает истерики и выходит
из себя;
•
в какое время он гиперактивен;
•
какие занятия доставляют ребенку удовольствие, а какие вызывают
злость и раздражение;
•
комментарии учителя о поведении ребенка на уроках и во время
групповых подвижных игр;
•
трудности, связанные со сменой видов деятельности;
•
какие движения ребенок чаще всего делает в то время, когда он не
включен в какую-либо организованную деятельность;
•
список его любимых и нелюбимых блюд и продуктов;
•
описание подготовки ко сну и ночного сна.
Во
время консультации с эрготерапевгом обсудите записанную в дневнике информацию.
После этого специалист составит распорядок дня с определенными видами
деятельности, которые нужно выполнять в указанные периоды в течение дня. Он
также предоставит информацию о том, какую еду нужно давать ребенку для завтрака
и ланча в школе (мы знаем, что хрустящие продукты и продукты, которые помогают
успокоиться, а также напитки, которые пьют через соломинку, интенсивно
стимулируют вкусовой анализатор, успокаивают и обеспечивают входящий поток
сигналов от проприоцептивной системы к оральной мускулатуре). Сенсорная диета
строится таким образом, чтобы поддерживать «оптимальный» уровень готовности
сенсорной системы к получению и обработке информации в течение всего дня. Это дает

Эрготерапия для детей с аутизмом
возможность организму лучше
обрабатывать сенсорную информацию и формировать ответные реакции,
соответствующие обстановке. Если сенсорная диета не приносит желаемого эффекта
или по каким-то причинам не подходит для вашего ребенка, эргогера- певт
корректирует ее и вносит необходимые изменения. Сенсорная диета хороша тем, что
разработана специально для вашего ребенка, и, если вы будете выполнять все
занятия и упражнения, предписанные эрготерапевтом, работа будет эффективной и
успешной.
Что такое
саморегуляция?
Почему мой ребенок любит
повторяющиеся действия?
Известно, что для детей с РАС характерно повторение одного и
того же действия снова и снова, чтобы успокоиться.
Когда мой сын был маленьким, он переворачивал свои ходунки
вверх колесами, садился рядом и часами крутил колесо. Он очень сердился и
расстраивался, если мы забирали его игрушку. Повторяющаяся игровая деятельность
дает детям ощущение предсказуемости, которое, по-видимому, помогает им
успокоиться. Мы разрешили ему играть с любимой игрушкой, но ограничили время, в
течение которого он мог это делать.
Саморегуляция - это действие или совокупность действий,
которые ребенок выполняет, чтобы остановить свое импульсивное поведение. Таким
образом, когда ребенок «регулирует себя», он способен отсрочить импульсивное
поведение и обдумать свой следующий шаг, а также результаты, которые даст ему
такое поведение. Регуляция - это способность ребенка осознанно успокоить самого
себя или начать

КАРА КОСИНСКИ
какое-то занятие, которое поможет ему
чувствовать себя счастливым.
Саморегуляция
представляет собой сложный, комплексный процесс. Социально-эмоциональная
саморегуляция включает в себя соблюдение принятых в обществе правил поведения
как в одиночестве, так и в то время, когда человек находится в группе людей.
Когнитивная саморегуляция - это способность к обучению и развитию. Чтобы
научиться саморегуляции, ребенок прежде всего должен уметь распознавать
собственные эмоции. Затем он должен научиться управлять своими эмоциями (или
хотя бы осознать, что он в силах влиять на свое собственное эмоциональное
состояние). Чтобы управлять своими эмоциями, ребенок должен понимать, как
именно те или иные эмоции влияют на поведение, а затем подумать, как
позаботиться о безопасности.
К примеру, поведение двухлетнего ребенка зачастую
определяется его эмоциями, и он не задумывается (правильнее сказать, он пока не
способен задумываться), насколько безопасно для него лежать на полу в магазине
игрушек. Поведение и желание поиграть определенной игрушкой полностью захватили
его, поэтому он тут же действует сообразно своим желаниям. Большинство детей с
РАС испытывают трудности, если им нужно планировать, организовывать и
останавливать импульсивное поведение и думать о последствиях. Чтобы жить в
обществе, мы должны представлять, как наше поведение влияет на других людей, и
контролировать свои импульсы с учетом этого представления (а в случае
необходимости и подавлять их).
Людям с расстройством аутистического спектра сложно
формировать замещающее поведение или адаптировать свои импульсы сообразно
окружающей обстановке.

Эрготерапия для детей с аутизмом
Это важно запомнить!
Дети с
расстройством аутистического спектра нередко имеют слабое представление о самих
себе. Полезно научить их, когда и в каких ситуациях то или иное поведение
является уместным и допустимым, а в каких нет. Каждый тип поведения
нуждается в отдельном объяснении. Поскольку для выполнения этой задачи
потребуется потратить много времени и задействовать разнообразные стратегии, я
рекомендую вам обратиться за помощью к опытному
когнитивно-поведенческому психологу, который прошел обучение и имеет
опыт
работы с аутичными
детьми.
Ребенка необходимо
обучить специальным стратегиям поведения, которые помогут ему справиться с
эмоциями и импульсами. Трудности, которые испытывают дети с РАС,
обусловлены неврологическими причинами, которые связаны с невозможностью мозга
должным образом выполнять те или иные функции. Это не тот случай, когда
ребенок преднамеренно ведет себя плохо и нарушает правила, чтобы
привлечь к себе внимание.
Почему мой ребенок отказывается дотрагиваться до определенных предметов,
таких как монеты, застежки-молнии
и другие
металлические объекты?
Мой сын наотрез отказывается прикасаться к любому металлу,
где бы он ни находился. Он научился мастерски открывать ногой дверные ручки и
смывать воду в туалете, только чтобы не дотрагиваться рукой до металлических
деталей. Он не любит прикасаться к металлическим поверхностям и не выносит
запаха

КАРА КОСИНСКИ
металла. Если нужно взять в руку монету,
простая задача повращается для него в огромную проблему. Мы перепробовали
множество стратегий, чтобы помочь сыну справиться с этими трудностями. Он
научился делать глубокий вдох, когда необходимо дотронуться до металла. Затем
он мысленно представляет предмет, запах которого ему нравится. Если есть
возможность, мальчик быстро бежит в туалетную комнату и тща
тельно моет руки.
Есть
дети, которые не способны контролировать свое отвращение к металлу. В таких
случаях я советую сочинить историю о металле и рассказать в ней, почему металл
не может причинить вреда нашему телу. Крайне важно выслушать ребенка, потому
что в его представлении эти страхи абсолютно реальны. Не отмахивайтесь от того
или иного пункта в списке страхов по той причине, что сами вы не испытываете
подобных чувств. Если ваш ребенок не выносит металла, предложите ему надевать
перчатки, пока вы не начнете терапию. Также можно всегда носить с собой влажные
салфетки, чтобы ребенок мог протирать ими руки, если нет возможности сразу же
вымыть их водой и мылом.
Почему прямые линии притягивают
взгляд моего ребенка?
Когда моему сыну было пять лет. у него появилось следующее
поведение: стоило ему только увидеть прямую линию на стене, столе или любой
другой поверхности, как он наклонял голову, прищуривался и опирался на эту
поверхность. Склонив голову, ребенок смотрел на прямую линию и не обращал
никакого внимания на происходящее вокруг.

Эрготерапия для детей с аутизмом
Чтобы переключить внимание сына на что-то другое, мне
приходилось специально отвлекать его или прямо требовать, чтобы он отошел от
стены.
Я часто работаю с детьми с РАС, у которых есть подобное
поведение. Первое, что я рекомендую ро
дителя в этом случае, - показать ребенка
детскому офтальмологу. Такой врач занимается не только проблемами остроты
зрения, но и проверяет, насколько полноценно и согласованно функционируют глаза
ребенка. Такое поведение может быть также обусловлено сенсорным голодом,
связанным с недостаточным входящим потоком проприоцептивных сигналов. В этом
случае подобное поведение позволяет ребенку получить дополнительную стимуляцию
лица и оральных мышц.
Никогда
не заставляйте ребенка поддерживать зрительный контакт. Многие люди с РАС, которые
могут общаться вербально, говорят, что им слишком сложно смотреть в глаза
другим людям. Поддержание зрительного контакта отнимает у человека много сил,
поэтому нередко становится причиной избыточной стимуляции, к тому же такие люди
зачастую гиперчувствительны и ко многим другим факторам окружающей обстановки.
Если ребенок не смотрит вам в глаза, это вовсе не означает, что он не слушает,
что вы ему говорите. Можно попросить его подтвердить в словесной форме, что он
вас слушает.
Это важно запомнить!
Не забывайте:
когда ребенок пытается как-то регулировать себя, его
тело сигнализирует о том, что его сенсорные системы работают
несогласованно, поэтому ему нужна помощь. Очень важно

КАРА КОСИНСКИ
понимать язык тела
ребенка, чтобы распознавать нарушение регуляции.
•
Составьте
расписание регулярных упражнении, оказывающих значительное давление на
тело. Надевайте на ребенка компрессионную одежду, одежду с
утяжелением, возьмите эластичную ткань и заворачивайте в нее ребенка,
как сосиску в тесте.
•
Выполняйте упражнения перед зеркалом: например, нанесите на
лицо ребенка взбитые сливки или шоколад и попросите слизать их языком.
•
Предложите ребенку попить с помощью соломинки небольшого
диаметра. Такое упражнение заставляет интенсивно работать мышцы рта и
щек.
•
Делайте ребенку приятный расслабляющий массаж лица и
щек. Включите классическую или ритмичную музыку, попросите ребенка
закрыть глаза и положите сверху утяжеленный мешочек с рисом.
Почему мой ребенок часто делает
движения руками и кистями рук?
Люди с расстройством аутистического спектра часто испытывают
трудности с регуляцией своей сенсорной системы (см. раздел «Что такое
саморегуляция»). Когда человек делает машущие, вращательные или иные движения
руками, это помогает ему
успокоиться. В некоторых случаях ребенку
необходимо выполнять такие движения, чтобы внести больше порядка в работу
нервной системы или мозга. Очень хорошо, что ребенок пытается успокоить себя.

Эрготерапия для детей с аутизмом
Необходимо объяснить это окружающим, чтобы они лучше
понимали, почему ребенок делает такие движения.
•
Выполняйте с ребенком интенсивные физические упражнения, где
нужно тянуть, толкать, поднимать и переносить предметы. Сконструируйте «полосу
препятствий», где ребенку можно будет ползать.
•
Выполняйте упражнения йоги, где вес переносится на руки, -
например «позу собаки».
•
Лепите вместе с ребенком фигурки из теста: буквы, цифры, геометрические
формы и т. п.
•
Объясните ребенку, что движения, которые обеспечивают ему
самостимуляцию, лучше выполнять в помещении, где нет других людей. К примеру,
мой сын начинает делать машущие движения руками, когда чувствует себя
перегруженным. В такие момен
ты он уходит к себе в
комнату, в наш автомобиль или в школьный туалет. Мы сделали специальную
карточку, которую мальчик дает учителю, когда чувствует, что ему нужно выйти из
класса. Информация об этом записана в разделе «приспособления» в его индивидуальном
плане обучения, и этот прием очень помогает мальчику.
Почему мой
ребенок выстраивает игрушки в линию или сортирует их тем или иным образом,
вместо того чтобы играть с ними?
Родители особых детей очень часто задают мне этот вопрос.
Необходимо все время помнить, что один из главных признаков аутизма -
приверженность ритуальному поведению. Ребенок настаивает, чтобы одни и те же
действия выполнялись снова и снова.
119

КАРА КОСИНСКИ
Игры, включающие в себя многократное повторение одних и тех
же действий, создают у ребенка ощущение упорядоченности. Когда ребенок
выстраивает игрушки в линию, это занятие успокаивает его благодаря своей
предсказуемости. Такая игра всегда одинакова, и ее можно повторять снова и
снова. Очень важно позволять ребенку выстраивать игрушки в линию, однако
необходимо установить опреде
ленный временной период для
такой деятельности. Попробуйте наглядно ограничивать время с помощью таймера,
установив на нем сигнал начала и окончания такой игры. Также можно сесть рядом
с ребенком и играть с этими же игрушками, но в другую игру. Вы можете,
например, «предложить» игрушкам покататься с горки или сказать, что они
испачкались, купаясь в грязной воде. Попросите ребенка помыть игрушки с помощью
зубной щетки в ведре с водой. Такая игра способствует развитию воображения и
одновременно помогает улучшить сенсорную интеграцию и моторные навыки. Не
забывайте, что регулярные сенсорные упражнения, где нужно тянуть, толкать,
поднимать и переносить предметы, помогают ребенку чувствовать, что он может
контролировать собственное тело.
Мой ребенок снова и снова повторяет
одну и ту же фразу, реплики других людей или слова из телевизионных программ
Повторение одного и того же действия обладает успокаивающим
эффектом для любого человека. Многократное повторение одних и тех же фраз
называется эхолалией. Маленькие дети повторяют слова окружающих людей: так они
учатся говорить. Это первая причина, по которой ребенок с РАС повторяет слова и
фразы. Другая причина - такое поведение

Эрготерапия для детей с аутизмом
является вариантом самостимуляции. Оно
оказывает на ребенка такое же воздействие, как и выстраивание игрушек в одну
линию, но содержит в себе аудиаль- ный компонент.
Это важно запомнить!
•
Повторяйте одну и ту же фразу вместе с ребенком, постепенно
добавляя к ней новые слова. К примеру, если ваш сын повторяет: «Мы едем,
едем, едем в далекие края», можно продолжить: «Хорошие соседи,
счастливые друзья». Такие игры помогают превратить занятие в веселое

развлечение.
•
Добавьте кинетический компонент (движение). Хлопайте в
ладоши или двигайтесь, когда произносите слова. Это поможет улучшить взаи
модействие с
ребенком и сделает упражнение интересным для него.
•
Сделайте ребенку массаж щек, предложите пожевать что-то
твердое или обеспечьте другую сенсорную активность, описанную в главе 3.
•
Чтобы сделать упражнения со словами интересными для ребенка,
добавьте музыку, стихи или песни.
Не забывайте:
вам нужно расположиться на одном уровне с ребенком; например, чтобы
начать занятие, вы можете сесть возле него. Не стоит садиться слишком
близко, иначе ребенок может почувствовать тревогу. Сначала просто повторяйте
действия ребенка, а потом постепенно добавляйте в игру элементы, описанные
выше. Не спешите, пусть занятия станут для вас обоих увлекательной
игрой.
121

КАРА КОСИНСКИ
Почему мой ребенок не любит дождь,
ветер и мокрую одежду?
Тактильная система воспринимает и распознает прикосновения к
коже. Если ребенок гиперчувстви
телен
к легким прикосновениям, он может бояться воды. Ребенок не может рассуждать:
«Мое тело сейчас мокрое, но оно скоро высохнет, а еще я могу взять полотенце и
вытереться». Вместо этого он чувствует боль и страх, которые запускают реакцию
«бей или беги» как ответ на угрозу или опасность. Ребенка охватывает паника. К
примеру, мой сын категорически отказывается выходить из дома, если на улице
пасмурно и есть вероятность, что пойдет дождь. Он так и не научился справляться
с чувством тревоги, охватывающей его во время дождя. Капли дождя распознаются
тактильной системой как легкие прикосновения, вдобавок такие прикосновения
непредсказуемы. Иногда дождь падает прямо, а иногда под углом, и зонтик не
обеспечивает полную защиту от падающих капель воды.
Это важно запомнить!
•
Отнеситесь к страху ребенка с пониманием.
•
Предложите ребенку надеть очки для плавания, чтобы
капли дождя не попали в глаза.
•
Организуйте для ребенка занятие, требующее физических
усилий, прежде чем он пойдет принимать душ или ванну. У нас в семье мои сыновья
снимают грязную одежду и кладут ее в корзину для грязного белья, а
потом относят корзины к стиральной машине. Я положила в корзины утяжеляющие
мешочки, так что детям приходится прилагать значительные усилия.

Эрготерапия для детей с аутизмом
•
Разрешите ребенку надевать купальный костюм, когда он
принимает душ или ванну.
•
Используйте ароматические добавки для ванны, оказывающие
расслабляющий эффект, например ваниль или лаванду.
•
Дайте ребенку лейку с водой, чтобы он мог мыть
игрушки.
•
Купите плащ-дождевик и дайте ему забавное название,
например «Супрезащитник от дождя».
•
Разрешите ребенку надеть шапку или другой головной
убор.
•
Всегда проверяйте, чтобы в школьном ранце ребенка
лежал зонтик. Это поможет избежать истерики, вызванной сенсорной
перегрузкой, если ребенку нужно будет дойти под дождем до
автобуса или до дома.
Почему мой ребенок все
время находится в движении г
Почему он постоянно двигает
руками/ногами?
Ваш
ребенок все время находится в движении: вертится, крутится на одном месте или
прыгает, он может бегать по кругу, не испытывая головокружения. Детям с
гипочувствительностью часто нужно больше стимулов или активной деятельности,
чтобы их сенсорная система воприняла воздействие внешних раздражителей. Не
забывайте, что ритмичные и повторяющиеся движения оказывают успокаивающее
действие. Если ребенок висит вверх тормашками, это обеспечивает поступление
сенсорной информации к позвоночнику, мышцам и вестибулярной системе. Некоторым
детям необходимо больше таких стимулов, чтобы регулировать свое состояние и
оставаться
123

КАРА КОСИНСКИ
спокойными
и организованными. Существует расстройство, связанное с нарушением сенсорной
интеграции, которое называется «сенсорный голод». Детям, которые страдают таким
расстройством, постоянно нужно двигаться, менять положение тела и обеспечивать
себе интенсивное тактильное воздействие. Нередко у таких детей диагностируется
также расстройство внимания.
Это важно запомнить!
•
Обеспечивайте ребенку регулярные сенсорные занятия
(сенсорную диету).
•
Включите в план ежедневных занятий упражнения с большим
гимнастическим мячом или мячом для йоги, качание на качелях (из стороны
в сторону или вперед-назад), прыжки на батуте и занятия на детской
полосе препятствий.
•
Купите антистрессовые игрушки, например, силиконовые
мячи-«ежики» с многочисленными мягкими тянущимися «иголками», игрушки
тангл (Tangle), пластилин и тесто для сенсорной терапии.
•
Надевайте на ребенка специальное компрессионное белье.
•
Поручайте ребенку домашние дела, где нужно тянуть,
толкать, поднимать и переносить предметы (накрывать на стол, двигать
стулья, пылесосить, переносить корзину с бельем, подметать пол и т. п.).
•
Если есть возможность, купите балансировочный тренажер BOSU.
Эта гимнастическая полусфера предназначена для упражнений, во время которых
нужно прилагать существенные
124

Эрготерапия для детей с аутизмом
мышечные
усилия, чтобы сохранять вертикальное положение.
•      Используйте
сенсорные вибрирующие подушки и утяжеленные одеяла,
жилеты, шарфы, шапки, подушки на колени.
•      Включите
в программу упражнений игру в классики и прыжки через скакалку.
Очень
полезны для ребенка занятия, где он может переворачиваться вниз головой. Они
обеспечивают интенсивное воздействие на сенсорную систему.
Позаботьтесь о безопасности, а также не забывайте, что такие упражнения
можно включать, если ребенок сам проявляет инициативу. По
лезное
воздействие таких занятий на сенсорную систему длится в течение
6-8 часов.
Почему мой ребенок нервничает в
супермаркетах и отказывается заходить в кафе и рестораны?
Наша
семья не понаслышке знакома с обеими проблемами. Много раз во время посещения
магазинов у моих детей случались истерики, связанные с нагрузкой на сенсорную
систему. Во многих магазинах освещение обеспечивается лампами дневного света,
которые оказывают негативное воздействие на органы чувств человека. Такие лампы
мерцают, кроме того, они издают негромкое гудение, которое слышат дети,
гиперчувствительные к звуковым раздражителям. Не нужно забывать, что в
магазинах очень непредсказуемая обстановка. Множество людей движутся в разных
направлениях, играет музыка, а также повсюду раздаются звуки, которые могут
быть слишком громкими. Температура воздуха в разных отделах магазина
125

КАРА КОСИНСКИ
различная, что может
отрицательно воздействовать на детей, чувствительных к изменениям температуры.
Обстановка в ресторанах и кафе тоже весьма непредсказуема, к тому же ребенок
там подвергается интенсивному воздействию зрительных, звуковых, обонятельных (ольфакторных)
и вкусовых стимулов. Более того, и в магазинах, и в заведениях общественного
питания много посетителей, которые приходят, уходят и перемещаются
непредсказуемым образом.
Это важно запомнить!
•
Наушники с шумоподавлением окажут вам неоценимую помощь
в магазинах, кафе, ресторанах, на спортивных мероприятиях, в самолетах и во
многих других ситуациях.
•
Возьмите с тобой вещи, которые успокаивают ребенка,
например плюшевые игрушки. Мой сын в таких случаях берет с собой игровые
кубики, по одному в каждую руку.
•
Дайте ребенку возможность самому катить тележку для
покупок. Это обеспечит интенсивную работу его мышцам и поможет ему успокоиться.
•
Напишите небольшой список покупок и дайте его ребенку.
Можно также просить ребенка брать с полок нужные товары и складывать
в тележку.
•
Предложите ребенку надеть кофту или рубашку с длинными
рукавами, если вы идете в супермаркет, где в некоторых отделах
поддерживают низкотемпературный режим.
•
Наденьте под одежду компрессионное белье.
•
Создайте «сенсорную зону» на заднем сиденье автомобиля.
Положите там утяжеленную
126

Эрготерапия для детей с аутизмом
или вибрирующую подушку,
антистрессовые игрушки и игрушки на внимательность, например «Find It
Games». Такая игрушка представляет собой прозрачный плотно закрытый с двух сторон
цилиндр, заполненный разноцветными пластиковыми кусочками, среди которых
находятся маленькие разноцветные игрушки - полный их список указан на крышке;
ребенку нужно крутить и переворачивать цилиндр, чтобы найти определенную
игрушку). Включите успокаивающую классическую музыку или диск с низкими звуками
барабанных ударов.
•
Разрешите ребенку играть, когда вы сидите в кафе или
ресторане. Мы обычно играем в крестики-нолики или игры на внимание и
память. Разложите на столе пять предметов (например, солонку, перечницу,
пакетик с сахаром, пакетик с кетчупом и трубочку-соломинку). Ребенок
смотрит на них в течение 30 секунд, потом закрывает глаза, и вы убираете
со стола один предмет. Когда ребенок откроет глаза, спросите, какого
предмета не хватает.
•
Попросите принести трубочку и предложите ребенку пить
напиток с ее помощью. Это обес
печит интенсивную
нагрузку на мышцы рта.
Почему мой ребенок ходит на носочках?
Дети часто ходят на цыпочках. Однако если хождение на
носочках приводит к нарушению эластичности ахилловых сухожилий, ребенку
понадобится специальное лечение. Моему сыну наложили фиксирующие гипсовые
повязки, когда ему было шесть лет. До этого он все время ходил на носочках, и
мы
127

КАРА КОСИНСКИ
не знали, каким образом справиться с
проблемой. В процессе лечения физиотерапевт еженедельно снимал повязки и делал
специальные процедуры для восстановления эластичности сухожилий. Есть много
упражнений, которые помогут вам научить ребенка наступать на всю стопу во время
хождения.
Ребенок
с нарушением сенсорной интеграции может стараться избежать контакта всей
поверхности ступни с полом, потому что гиперчувствителен к прикосновениям. Кожа
на ладонях и ступнях обладает повышенной чувствительностью, чтобы защитить нас
от порезов и ссадин, которые могут впоследствии воспалиться. Некоторые дети
избыточно восприимчивы к тактильным раздражителям. По этой причине они
стараются не переносить вес своего тела на всю поверхность ступни, а свести
поверхность контакта кожи с полом к минимуму.
Когда мы ходим босиком, то ощущаем
текстуру различных поверхностей: дерево, ковер, ламинат, бе
тон, песок, трава. Мы чувствуем, если
поверхность мокрая и если мы наступили на игрушку. Поговорите с ребенком и
постарайтесь выяснить, почему он ходит на носочках. Не забывайте, что хождение
на носочках в течение длительного времени приводит к снижению эластичности
пяточных сухожилий.
Это важно запомнить!
•
Предложите ребенку надевать дома носки или обувь,
чтобы избежать тактильного входящего сигнала.
•
С помощью массажера или руками делайте ребенку массаж,
сильно надавливая на ступни.
•
Каждый вечер делайте ребенку специальные упражнения,
чтобы растянуть сухожилия. Для

Эрготерапия для детей с аутизмом
этого попросите
ребенка лечь на кровать на спину так, чтобы пальцы ног был направлены
вверх. Положите одну руку на нижнюю часть голени, поверх икроножной
мышцы. Другой рукой медленно надавите на поверхность ступни и осторожно
направьте стопу вверх. Сосчитайте до трех и отпустите ногу. Очень важно
растягивать
сухожилие медленно и осторожно, чтобы ребенку не было больно. Цель такого
упражнения -
ежедневно растягивать сухожилия, чтобы постепенно восстановить эластичность
связок или поддерживать ее на должном
уровне.
•
Предложите ребенку во время подвижных игр стараться
наступать только на пятки. В нашей клинике мы часто практикуем такое
упражнение, когда
дети играют в прятки, проходят игровую полосу препятствий или подражают голосам
животных.
•
Если
ваш ребенок отказывается ходить босиком, предложите ему сенсорные игры с
использованием пластиковой домашней песочницы, в которую вы поместите
предметы различной текстуры. Попросите ребенка сесть на стул и поставить
ноги на песок, в котором спрятаны мелкие игрушки. Ребенку нужно на ощупь
найти ногами эти игрушки. Можно заполнить песочницу мелкой галькой,
положить туда пластиковых рыбок и попросить ребенка «ловить» рыбок пальцами
ног.
5 Кара Косински

Глава 6.
ПОВЕДЕНИЕ И ПЕРЕХОДЫ
ОТ ОДНОГО
ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
К ДРУГОМУ
В ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ
Что такое
поведение
Когда мы говорим о поведении, то чаще всего имеем в виду
истерику или действие, которым ребенок пытается привлечь к себе внимание.
Однако согласно Словарю Мерриама-Вебстера (The Merriam-Webster
Dictionary), поведение означает: а) способ
проявить себя; б) все, что организм делает, включая действие и ответ на
стимуляцию; в) ответную реакцию.
Дети
реагируют на то, что их окружает. С самого рождения на нас буквально
обрушиваются световые, звуковые и тактильные раздражители, а также стимулы,
связанные с текстурой предметов. Именно реакция на все эти стимулы помогает нам
выживать в этом мире. К примеру, когда младенец голоден, он плачет, и в ответ
на этот плач он получает молоко. Таким образом, ребенок узнает, что его
действия приводят к определенным последствиям, и в дальнейшем либо повторяет
эти действия, либо пробует сделать что-то
другое. Если вы обнаружили, что
определенная текстура или звук (например, звук металла по стеклянной
поверхности) вам неприятны, то в дальнейшем вы постараетесь избегать подобных
раздражителей. Дети, испытывающие трудности в обучении или проблемы с
ориентированием в окружающем мире, часто не умеют реагировать должным образом
на происходящее вокруг них.

Эрготерапия для детей с аутизмом
Кроме
того, если ребенок чувствует, что ему что- то угрожает, он быстро и активно
отвечает на раздражитель, защищая себя. Мой сын импульсивно реагирует на
громкие звуки. Если он неожиданно слышит громкий звук, то немедленно начинает
бегать и очень громко кричит. В такие минуты для него не имеет значения, как
такое поведение воспримут люди вокруг, более того, он не заботится о
собственной безопасности. Когда мы говорим о реакции организма на опасность, то
называем такой ответ «бей или беги». Реакция «бей или беги» - это врожденный
безусловный ответ на воздействие внешней среды, которое наш мозг идентифицирует
как угрозу или прямую опасность. Именно благодаря такой реакции мы можем
защитить себя от опасности или факторов, которые кажутся нам опасными или угрожающими.
Таким образом, поведение моего сына представляет собой реакцию на внешние
стимулы, и для него не имеет значения, насколько такое поведение отвечает
нормам социума. Чтобы справиться с возникшей си
туацией, он действует самым лучшим, по его
мнению, способом: пытается как можно быстрее убежать и громко кричит.
Я считаю, что любой ребенок может добиться успеха, если
создать для этого условия. И если он или она отвечают на какой-то стимул так, а
не иначе, на это обычно есть причина и мы, родители и специалисты, работающие с
ребенком, должны ее выяснить. Младенцы плачут, так как не умеют разговаривать.
Сходным образом действия наших детей обусловлены какими-то причинами, которые
они не могут объяснить нам. Дети с особыми нуждами или с недостаточно развитой
речью не обладают необходимым словарным запасом, чтобы объяснить окружающим,
что именно они чувствуют. Нам остается только задействовать все свои
аналитические
5*                                                                                131

КАРА КОСИНСКИ
способности, чтобы выяснить, что лежит в
основе того или иного поведения.
В этом нелегком деле лучше всего работает командный подход,
когда родители тесно сотрудничают с педагогами, терапевтами и другими
специалистами, так или иначе взаимодействующими с ребенком. Совокупность мнений
дает возможность увидеть общую картину и лучше понять проблемы ребенка.
Обратите внимание: в этой главе я не рассматриваю поведение
детей, которые действуют осознанно, с целью привлечь внимание, либо
демонстративно нарушают запреты взрослых или общепринятые правила поведения. Я
веду речь о трудностях, с которыми сталкиваются дети с нарушением обработки
сенсорной информации, а также дети с другими особыми нуждами, которые влияют на
способность ребенка адекватно реагировать и взаимодействовать с окружающими
людьми и внешней средой в целом. Например, когда мальчик отказывается идти на
урок физкультуры, это может быть обуслов
лено
тем, что тренер подает сигналы с помощью свистка или в спортзале возникает эхо.
Ребенок начинает нервничать заранее, потому что испытывает тревогу от одной
только мысли о предстоящем занятии спортом. Он не может выразить свой страх
словами, и на уроке математики, предшествующем физкультуре, у него начинается
истерика, при этом никакой явной причины для такой реакции в этот момент нет.
Если мы хотим правильно понять причины поведения ребенка и помочь ему выражать
свою тревогу понятным для окружающих способом, то на анализ ситуации следует
потратить больше времени.
Рассмотрим другой пример. Девочка отказывается принимать
участие в занятиях, где дети становятся в круг и выполняют действия по команде

Эрготерапия для детей с аутизмом
педагога (такие занятия типичны
в детских садах и младших школах США). Она падает на пол и колотит по нему
ногами, стоит только сказать ей, чтобы она встала в круг вместе с другими
детьми. Что делают окружающие в такой ситуации? Одноклассники смотрят на
девочку и комментируют ее поведение, а учитель или воспитатель обычно только
наблюдают за происходящим. Никто даже не пытается понять, что заставляет
девочку вести себя подобным образом. Возможно, она чувствует дискомфорт, когда
стоит босиком на ворсистой поверхности ковра. Или ей неприятно, что другие дети
находятся слишком близко к ней. Может быть, свет в этой части классной комнаты
слишком яркий, или девочка запомнила, что во время прошлого занятия в кругу в
школе включили пожарную сирену. Если вербальные навыки такого ребенка развиты
недостаточно, необходимо выделить время и попытаться с помощью простых
«да/нет-вопросов» выяснить, что лежит в основе проблемы.
Почему
необходимо дать ребенку возможность делать выбор самостоятельно
В течение дня мы постоянно сталкиваемся с необходимостью
делать выбор. Лично мне очень неприятно, когда кто-то заставляет меня делать
что-либо, что я делать не хочу. То же самое происходит и с нашими детьми. Им
очень важно иметь возможность свободно делать свой выбор.
Вы, конечно, знаете, что существует такое понятие, как
«кризис двух лет» - время, когда дети бурно реагируют на любую попытку
заставить их делать то, что не совпадает с их собственным выбором. Когда

КАРА КОСИНСКИ
мы совершаем правильный выбор и добиваемся
успеха, это делает нас увереннее, и желание повторить успешное взаимодействие с
окружающим миром становится сильнее. Все наши выборы обусловлены необходимостью
каким-либо образом отреагировать на какой-то фактор окружающей нас
действительности. Именно так мы и взаимодействуем с окружающим миром.
Как
мы добиваемся того, чтобы дети сделали что- то, чего они делать не желают? Мы
предлагаем им выбор. К примеру, вы спрашиваете ребенка, что он хочет на ужин:
морковь или горошек. Или предлагаете выбрать, будет он мыться в ванне или
примет душ. Другими словами, вы достигаете поставленной цели, при этом ребенок
чувствует силу, которую дает ему выбор взаимодействия с окружающим миром.
Однако не стоит забывать, что дети с расстройством аутистического спектра или с
нарушением сенсорной интеграции иногда чрезмерно устают, если им приходится
выбирать слишком часто. Кроме того, не следует забывать о том, что им необходим
визуальный сигнал, показывающий, что нужно выбрать какой-то из предложенных
вариантов.
Особенно мне хочется обратить ваше внимание на то, что
положительное подкрепление нежелательного поведения нередко влечет за собой
повторение такого поведения. Если ребенок выбрался из дома через окно своей
спальни и не был пойман во время этого занятия, он, скорее всего, повторит свой
поступок, потому что ничего плохого для него не случилось. Я хочу, чтобы вы
всегда помнили главное: аутизм или особые нужды не дают человеку право на
безнаказанное плохое поведение. Если вы хотите, чтобы ребенок успешно жил в
обществе, необходимо, чтобы он понимал, что плохое поведение влечет за собой
негативные последствия.

Эрготерапия для детей с аутизмом
Почему любое изменение в порядке
повседневной жизни выводит ребенка из равновесия
Вчера
я везла своего сына в автомобиле. Внезапно я вспомнила о важном деле и быстро
повернула направо. К сожалению, я не предупредила сына об изменении маршрута. В
результате он устроил часовую истерику: бил себя, выкрикивал ругательства и
пытался выскочить из машины. Наша жизнь полна событий, и мы постоянно принимаем
решения - как долговременные, так и кратковременные. Жизнь требует, чтобы мы
умели приспосабливать свои планы к внешним изменениям. Кроме того, человек
постоянно взаимодействует с другими людьми, и эти люди тоже меняют свои планы и
принимают решения, так что, когда мы взаимодействуем с другими людьми, нам
приходится быстро адаптироваться к изменениям.
К сожалению, одна из главных проблем людей с расстройством
аутистического спектра заключается в том, что им сложно приспособиться к
изменениям окружающей обстановки. Мы все хотим, чтобы жизнь была предсказуемой
и стабильной, хотя и понимаем, что нужно всегда иметь запасной план на случай
неожиданных изменений.
Позаботьтесь о безопасности: всегда помните, что ребенок
может неожиданно выйти из себя, и старайтесь предотвратить возможные опасные
ситуации. Когда человек начинает злиться, стрессовые гормоны высвобождаются заставляют
его искать спасения от предполагаемой опасности, не думая о последствиях. В
автомобиле я всегда блокирую дверцы, чтобы ребенок не мог выскочить на ходу. У
нас
дома замки на дверях установлены высоко,
а на окнах стоят ограничители, не позволяющие створкам открываться широко.
Желание выйти из ситуации

КАРА КОСИНСКИ
нередко охватывает ребенка мгновенно, но и
в этом случае мы обязаны защитить своих детей. Постарайтесь вслух
комментировать происходящее - например, повторяйте: «Я знаю, что ты злишься,
потому что мы повернули не в ту сторону. Я тебя понимаю. Давай сделаем
несколько глубоких вдохов вместе».
Очень
важно сообщать ребенку, что вы понимаете его чувства и признаёте, что он имеет
основания их выразить. Такое приспособление, как сенсорный мешочек, поможет
отвлечь ребенка в стрессовой для него ситуации. Такие мешочки можно держать в
дорожной сумке, в машине, дома и других местах, где часто бывает ребенок.
Положите в сенсорный мешочек любое приспособление, создающее вибрацию, например
логопедический массажер Z-Vibe. Кроме того, можно положить в сенсорный мешочек
пластилин - с мелкими игрушками или без них, карту эмоций и игрушку-антистресс.
Жизнь требует от нас принимать решения быстро, поэтому
заранее обсудите с ребенком, как вы будете
действовать, если он рассердится. Вам придут на помощь
успокаивающие техники, карта эмоций и прак
тика глубокого дыхания.
Почему моя
дочь хорошо ведет себя в школе, но выходит из себя, как только возвращается
после уроков домой?
Попробуйте вспомнить, какие чувства и эмоции вы испытываете,
когда находитесь на работе или на каком-то мероприятии в общественном месте. Мы
вынуждены вести себя сообразно обстановке, и это отнимает у нас много энергии.
Когда ребенок находится в школе, его окружают разнообразные предметы, цвета и
звуки, он учится, взаимодействует с окружающими людьми и делает еще много чего.

Эрготерапия для детей с аутизмом
Очень
часто дети с аутизмом изо всех сил стараются держать себя в руках и как можно
лучше выполнять все задания. Такое поведение требует больших затрат энергии и
постоянного самоконтроля. Когда ребенок возвращается в привычную домашнюю
обстановку, где родные любят и принимают его таким, какой он есть, ему нужно
избавиться от стресса, которому он не давал выхода в течение дня. Предоставьте
ребенку способы отдохнуть после возвращения из школы. Создайте место, где он
сможет укрыться утяжеленным одеялом, послушать расслабляющую музыку и поиграть
в антистрессовые игрушки. Дайте возможность активно двигаться - например,
прыгать на батуте, бегать во дворе или ползать по игровой полосе препятствий.
Постарайтесь, чтобы во время упражнений было задействовано максимальное
количество мышц. Выделите для активных занятий время после школы, чтобы ребенок
сбросил накопившуюся энергию и только затем садился за уроки. В нашей семье мы
все вместе участвуем в веселой и расслабляющей деятельности, когда возвращаемся
с работы и из школы. Мы можем всей семьей играть в пятнашки, плавать, играть в
баскетбол, барабанить по разным предметам, слушать ритмичную музыку или
устраивать танцы, во время которых повторяем движения друг друга. Всем
необходима сенсорная разгрузка после долгого, напряженного дня.
Трудности с
переходом от одного вида деятельности к другому
Мы переходим от одного вида деятельности к другому тысячи раз
в течение дня. Утром вы просыпаетесь и переходите из спальни в ванную, а чистка
зубов

КАРА КОСИНСКИ
сменяется причесыванием. Таким образом,
переход означает, что вы сменили одно занятие на другое. Чаще всего плавный
переход свидетельствует о том, что вы начали делать что-то, что вам нравится, в
то время как затрудненный переход знаменует начало неприятного для вас занятия.
К
сожалению, дети с аутизмом зачастую испытывают большие трудности, связанные с
переходом от одного вида деятельности к другому. Мы знаем, что дети с РАС с
трудом понимают абстрактные понятия, такие как время. У ребенка, который не
может понять, что произойдет в следующий момент, чувство тревоги нарастает все
сильнее и может привести к негативному поведению. Тревога становится гораздо
сильнее, если ребенок не может объяснить словами свой страх перед неизвестным
или беспокойство по поводу предстоящего занятия. Именно поэтому необходимо
пользоваться визуальными инструмен
тами и учить ребенка техникам, которые
помогают расслабиться.
Это важно запомнить!
•
Чтобы помочь ребенку переходить от одного вида деятельности к
другому, составьте наглядный распорядок дня. Для этого вам нужно
сфотографировать все виды деятельности. которые обычно выполняют в течение дня,
распечатать фотографии и расположить их в виде расписания с указанием времени
того или иного занятия. При желании можно приобрести домашний ламинатор, чтобы
ламинировать снимки. Не забудьте купить запас пленки для новых
карточек, которые вы будете добавлять по мере необходимости.

Эрготерапия для детей с аутизмом
На обратную сторону
каждого снимка можно приклеить ленту-липучку, чтобы заменять карточки
в общем распорядке в зависимости от события того или иного дня. К
примеру, вечерний распорядок дел в картинках будет включать
фотографии пижамы ребенка, его зубной пасты и щетки, а также фотографии,
на которых малыш сидит в туалете и лежит в кровати.
•
Расположите
снимки в правильном порядке и рассмотрите их вместе с ребенком, прежде
чем он начнет готовиться ко сну. Комментируйте порядок действий
словами «сначала, затем, после этого и последнее». Многие дети любят
вручать соответствующую фотографию, когда закончат очередной шаг, и получать
поощрение в виде улыбки или «дай пять». Некоторые дети прикрепляют
карточки с выполненными действиями в таблицу расписания, чтобы наглядно видеть,
как продвигаются дела. Определите, какой способ больше нравится вашему ребенку.
К примеру, один мой сын убирает карточки из расписания, а второй, наоборот,
прикрепляет их к расписанию, чтобы обозначить завершение очередного
этапа.
•
Некоторые виды деятельности полезно раздробить на отдельные
простые действия. К примеру, «вымыть руки» можно представить в виде последовательности
фотографий: кран, ребенок включает воду, моет руки с мылом, закрывает кран,
вытирает руки полотенцем. Заламинируйте снимки и поместите их в виде таблицы
возле раковины. Это поможет ребенку научиться понимать наглядные инструкции
и повысит его самостоятельность. Вы оба только выиграете от этого!
139

КАРА КОСИНСКИ
Поощряйте желаемое поведение во время
выполнения повседневных дел
Это важно запомнить!
Одевание
•
Дайте ребенку возможность выбрать, какие брюки и
рубашку он хочет надеть (не забывайте контролировать процесс и
предлагайте ребенку на выбор два-три варианта, которые сочетаются по
цвету).
•
В наглядной форме изобразите последовательность
действий, которые нужно выполнить, чтобы одеться и раздеться.
Постарайтесь включить в каждый вид деятельности как можно больше мелких
шагов.
•
Дайте ребенку возможность выбрать, какой предмет одежды
нужно надеть первым.
•
Позвольте
ребенку выбрать определенные виды одежды. Ни в коем случае не
заставляйте ребенка надевать одежду, на которой есть этикетки или надпись, если
ребенок не хочет этого делать. Если вы будете настаивать, это только
усугубит проблему с одеванием, поскольку способность ребенка переносить
одевание весьма ограничена. Работайте над этим постепенно, используя приемы,
описанные в главе 5, или рекомендации вашего эрготерапевта.
•
Для своих детей я купила пластиковый стеллаж для одежды с пятью
отделами и пронумеровала его от верхнего ящика к нижнему, чтобы наглядно
продемонстрировать, в каком порядке нужно одеваться. На верхнем отделе наклеен
стикер с цифрой 1 - в нем лежит нижнее белье. Второй ящик помечен
цифрой 2 - там сложены рубашки (одежду я выбираю в зависимости

Эрготерапия для детей с аутизмом
от времени года), в ящике
номер 3 находятся брюки или шорты. В четвертом отделе сложены носки, а в
пятом - обувь. Мой сын может надеть все предметы одежды в правильном
порядке, имея перед глазами визуальные подсказки (ориентируясь как на
последовательность цифр, так и на направление сверху вниз). На каждом
этапе он выбирает один из двух предложенных вариантов, и я так подбираю
предметы одежды и обувь, что они сочетаются друг с другом по цвету в любой
комбинации.
Ванна
•
Позвольте ребенку выбрать между душем и ванной.
•
Включите негромкую расслабляющую музыку, пока ребенок
моется.
•
Разрешите ребенку взять с собой в ванну игрушки или другие
предметы, которые помогут ему чувствовать себя комфортно.
•
Предложите ребенку выбрать цветные таблетки для воды во время
купания, чтобы окрасить воду в приятный ему цвет.
•
Предложите ребенку выбрать цветное банное полотенце.
•
Используйте растущие игрушки в капсулах - они продаются
в наборах и содержат игрушки различных форм и цветов. Пусть ребенок сам

выбирает, какую капсулу он хочет взять с собой.
Мытье
головы
• Родители очень
часто спрашивают меня, как справиться с трудностями во время мытья и
стрижки волос. Попробуйте применять приемы, описанные ниже. Будьте
последовательны
141

КАРА КОСИНСКИ
и старайтесь не
злиться на ребенка. Не забывайте: он тоже старается!
•
Включите воду и дайте ребенку самому держать лейку душа и лить
воду на голову.
•
Дайте ребенку ковшик (чашку), чтобы он сам смывал
мыльную пену с волос.
•
Мягко массируйте кожу головы перед мытьем волос, чтобы
«разогреть» рецепторы.
•
Разрешите ребенку помыть ваши волосы или волосы его
любимой игрушки.
•
Мой сын предпочитает, чтобы я запустила обратный отсчет,
показывающий, сколько раз я буду споласкивать его волосы. Обычно я
начинаю с числа десять, и он на пальцах считает, сколько раз еще
осталось.
•
Разрешите ребенку взять сухое полотенце и держать возле
лица. Это даст ему ощущение контроля над ситуацией.
•
Включите спокойную музыку или пойте повторяющуюся песню. Если
ребенок захочет, пусть поет сам.
•
Представьте процесс в наглядном виде: сначала мы льем на
волосы воду, потом моем их шампунем, потом споласкиваем пену чистой водой
- и волосы вьшыты.
Стрижка волос
•
Многие
дети с большой тревогой относятся к стрижке волос. Ребенок чувствует
себя беззащитным: он должен сидеть в кресле, а незнакомый человек что-то делает
с его волосами. У ребенка нет возможности как-то контролировать действия
парикмахера, что приводит к нарастанию чувства тревоги. Чтобы сделать процесс
стрижки менее травматичным, помогите ребенку приготовиться к нему заранее и
расслабиться.
142

Эрготерапия для детей с аутизмом
•
Регулярно расчесывайте волосы ребенка дома с помощью
расчески или щетки. Предложите ребенку причесываться самому.
•
Я стараюсь заранее поговорить с мастером, чтобы
убедиться, что тот с пониманием отнесется к ситуации. Лучше всего, если у
парикмахера есть опыт работы с детьми, которые не любят стричься.
•
Сводите ребенка в парикмахерскую «на экскурсию» и лишь после
этого отправляйтесь на стрижку.
•
Еще
лучше, если у вас есть возможность отвести ребенка в специальную парикмахерскую
для детей. По возможности запишитесь на стрижку с утра, когда в салоне
мало других посетителей. Цены в таких парикмахерских несколько выше, чем
в обычных, но индивидуальный подход к маленьким клиентам оправдывает
затраты. В детской парикмахерской, куда я вожу сына, ему
разрешают выбрать мультфильм и смотреть его во время стрижки в наушниках или
без наушников.
•
Предложите ребенку сосать леденец, есть что- нибудь
хрустящее или жевать резинку, пока его подстригают.
•
Сделайте ребенку массаж кожи головы перед стрижкой.
•
Представьте процесс стрижки в наглядном виде: сначала
на волосы брызгают водой из спрея, затем мастер подстригает волосы
ножницами, после этого расчесывает и т. д.
•
Если ребенок не любит сушить волосы феном, обязательно
предупредите мастера заранее.
•
Попросите мастера позволить ребенку самому выбрать
парикмахерскую накидку - или решите обойтись без нее.
143

Эрготерапия для детей с аутизмом
•
Предложите ребенку щетку, которая играет песенку во
время работы. Включите щетку за
ранее, чтобы ребенок
послушал песенку - тогда он будет знать, что щетка музыкальная.
•
Разрешите дочке почистить зубы своей любимой кукле.
•
Предложите ребенку ароматизированную зубную пасту.
•
Установите визуальный таймер, чтобы ребенок видел, сколько
времени еще осталось.
Прием у терапевта или у
стоматолога
•
Заранее поговорите с врачом, чтобы понять, насколько
этот специалист подходит для вашего ребенка. Вам нужно, чтобы врач выслушал
ваши вопросы и увеличил время приема, если это нужно.
•
Заранее сводите ребенка в поликлинику, чтобы он
осмотрелся и познакомился с обстановкой.
•
Заранее составьте список вопросов, которые вы зададите
врачу. Попросите кого-то из друзей сходить вместе с вами и присмотреть за
ребенком после
осмотра, чтобы дать вам возможность получить ответы врача.
•
Составьте
наглядную таблицу и изучите ее вместе с ребенком до посещения врача:
сначала мы ждем возле кабинета, затем назовут твое имя, затем
медсестра измерит твой рост и вес и т. д.
•
Если возможно, сфотографируйте все этапы в настоящей
клинике, заламинируйте фотографии и составьте расписание посещения врача.
•
Поместите кусочки ленты-липучки на обратную сторону каждой
карточки. Дайте ребенку возможность убирать картинки по мере того,
145

КАРА КОСИНСКИ
как то или иное
действие выполняется. Есть дети, которые, наоборот, предпочитают
добавлять картинки в таблицу, когда тот или иной этап визита к врачу
завершен. Посмотрите, какой из двух вариантов больше подходит вашему
ребенку. Если говорить о моих сыновьях, то одному из них нравится
убирать картинки, а другому - добавлять. Дайте ребенку возможность
потренироваться дома и только потом берите наглядное расписание к врачу.
•
Напишите письмо специалисту (педиатру, стоматологу),
прежде чем приведете ребенка на прием. По просьбе родителей я много раз
писала такие письма о детях, с которыми работаю, и объясняла, какие
трудности испытывает ребенок с обработкой сенсорной информации в общении с
людьми.
•
Попросите
лечащего врача ребенка или специ- алиста-психолога написать такое письмо
и объяснить, какие трудности ребенка обусловлены его медицинскими
проблемами. Во многих случаях такое письмо необходимо, чтобы не рассказывать
об особенностях ребенка, когда он рядом и может вас слышать. Кроме того,
некоторые родители чувствуют себя дискомфортно, когда им нужно обсудить
проблемы развития собственного ребенка, поэтому такое письмо поможет им
справиться с этой проблемой. Иногда письмо включает информацию о
каких-то конкретных сложностях, например, о том, что ребенку трудно переключаться
с одного вида деятельности на другой, и о тревоге, которая возникает у
ребенка в такой ситуации. Кроме того, разъяснения о возможных приступах
агрессивности и недостаточных навыках речи будут более доходчивыми, если они
146

Эрготерапия для детей с аутизмом
изложены письменно.
Полезно также включить в письмо ссылку на веб-сайт или другой источник,
чтобы адресат мог найти дополнительную информацию и лучше понять ситуацию.
Вот примерный текст такого письма:
Уважаемый ...
У
моего сына диагностировано расстройство аутистического спектра. Иногда ему
бывает трудно в новой ситуации или при контакте с незнакомыми людьми. Если вы
заметили, что ребенок испытывает дискомфорт, пожалуйста, постарайтесь помочь
ему лучше понять, что происходит вокруг него. Это означает, что мальчику
помогут точные, конкретные инструкции и, если есть возможность, картинки,
объясняющие последовательность действий. Очень часто ребенку нужно больше
времени, чтобы понять происходящее и приспособиться к внешней обстановке.
Пожалуйста, постарайтесь проявить к моему сыну внимание и терпение. Я очень
рада, что такой специалист, как вы, работает с моим сыном.
Если вы захотите больше узнать об особенностях диагноза
мальчика, зайдите на веб-сайт www. ...
С уважением ...
Объясните ребенку, какого поведения
вы от него ожидаете
Аутизм и другие особые потребности не извиняют плохого
поведения. Если ребенок плюется в учите
ля, чтобы продемонстрировать свое
непослушание, нужно показать ему, что такое поведение приводит к определенным
последствиям. Сформулируйте,
147

КАРА КОСИНСКИ
какого именно поведения вы ожидаете от
ребенка, и составьте список из слов или картинок, объясняющих, какое поведение
недопустимо.
Это наглядное пособие нужно повесить на видное место и
регулярно объяснять ребенку его смысл. Если ребенок нарушил установленное
правило, необходимо применить установленное наказание. Этот принцип является
определяющим в отношении любого ребенка, поскольку пустые угрозы не работают.
Последовательность - это необходимое условие, если вы хотите достичь
результата.
Не
менее, а иногда и более важными являются поощрения. В конце концов, взрослые
люди работают, чтобы получить вознаграждение в виде зарплаты, а собака
выполняет команду «сидеть!», чтобы получить угощение. То же самое справедливо и
для детей. Любимая еда, поощрительные стикеры, небольшие подарки, прогулки в
парке или дополнительное время для игры - все это прекрасно подходит в качестве
вознаграждения за желательное поведение. Обсудите с ребенком, какого поведения
вы от него ждете, и всегда поощряйте его, когда он следует установленным
правилам. В моей клинике на стене висит список правил. К каждому правилу
прилагается иллюстрация:
о НЕ ДРАТЬСЯ 0НЕ ПИНАТЬСЯ
0НЕ ПЛЕВАТЬСЯ
148

Эрготерапия для детей с аутизмом
Инструменты,
используемые при переходе от одного вида деятельности к другому
Существует множество эффективных приемов, помогающих ребенку
переходить от одного вида
деятельности к другому. Например, мне
очень нравятся таймеры с наглядным дисплеем. Они бывают разными, но принцип
работы у них единый - они наглядно показывают, сколько времени осталось до
окончания того или иного занятия. Не забывайте, что время - абстрактное
понятие, поэтому нашим
детям сложно понять его суть. Можно сделать
наглядное пособие в виде светофора с тремя кругами - красным, желтым и зеленым.
Когда прошло определенное время от начала занятия, поместите на светофор
зеленый круг. Через какое-то время уберите зеленый круг и замените его желтым.
Когда занятие заканчивается, замените желтый круг красным.
Крайне
важно, чтобы у ребенка было достаточно времени, чтобы закончить то, что он
делает. Никто не любит, когда его торопят, а дети, которые и так испытывают
трудности при переходе от одного занятия к другому, требуют еще большего
терпения. Очень полезно использовать какой-нибудь предмет, чтобы помочь ребенку
со сменой видов деятельности. Дайте ребенку возможность взять с собой любимую
игрушку или какой-то предмет, который в ситуации смены деятельности поможет ему
успокоиться и создаст ощущение стабильности. Позволь
те ребенку самостоятельно выбрать для
себя такую вещь.
Любые указания и инструкции должны быть понятными и
конкретными. Многие дети испытывают сложности, когда им нужно понять и
выполнить
149

КАРА КОСИНСКИ
Это важно запомнить!
Ребенок, уровень
развития которого позволяет начать приучение к горьику:
•
соглашается сидеть на горшке / детском сиденье унитаза,
сняв одежду с нижней части тела;
•
умеет самостоятельно снимать штанишки;
•
соглашается мыть руки, чтобы они были чистыми;
•
соглашается надевать обычные трусики вместо подгузников или
непромокаемых одноразовых трусиков;
•
обращает внимание и/или проявляет признаки дискомфорта,
когда у него грязный подгузник;
•
выполняет простые инструкции;
•
подгузник остается сухим в течение как минимум двух часов,
включая время дневного сна;
•
не испытывает страха в отношении горшка или туалета.
Почему мой сын отказывается
пользоваться горшком?
Одна
из важнейших функций мозга человека - защищать тело от опасности. В большинстве
случаев наш функциональный уровень в тот или иной период жизни напрямую зависит
от жизненного опыта. Дети, имеющие трудности с обработкой сенсорной информации,
нередко отличаются повышенной или пониженной чувствительностью к раздражителям.
Именно поэтому они стараются защитить себя от всего, что так или иначе
ассоциируется у них с опасностью. Кроме того, детям с аутизмом присущи дефицит
социальных навыков или отсутствие эмпатии,
152

Эрготерапия для детей с аутизмом
а иногда даже отсутствие понимания чувств
других людей. В социальном смысле аргумент «ты большой мальчик» не является
достаточно весомым, чтобы мотивировать ребенка на освоение какого-либо навыка,
поскольку у него зачастую отсутствует стремление быть хорошим для окружающих.
Задумайтесь,
как много шагов необходимо выполнить, когда самостоятельно пользуешься
туалетом. Для детей, которые испытывают трудности с выполнением инструкций,
процесс, включающий в себя большое количество шагов, становится крайне утомительной
задачей. Детям со специальными нуждами зачастую необходимы постоянный
распорядок дня и неизменная последовательность действий. Если ребенок привык,
что во время дефекации на нем всегда надет подгузник, изменение привычного хода
вещей (необходимость садиться на горшок) расценивается им как что-то
угрожающее. Привычный ритуал опорожнения кишечника нередко воспринимается
ребенком как контролируемая ситуация, что важно для него, учитывая сложности у
особых детей с контролированием вещей. Когда мы пользуемся туалетом, наш
организм избавляется от ненужных ему каловых масс и мочи. Однако физические
ощущения, которые сопровождают этот процесс, могут вызывать у ребенка ощущение
«потери чего-то важного». Кроме того, если предыдущие попытки приучения к
горшку ассоциируются у ребенка с чем-то неприятным и угрожающим, он будет
избегать повторения такой ситуации в будущем. Одной девочке, с которой я
работала, было пять лет, когда она начала пользоваться унитазом для
дефекации. До этого возраста девочке было
комфортнее опорожнять кишечник в подгузник, потому что это давало ей ощущение
контроля над собственным телом. Такая ситуация является типичной для детей с
сенсорными нарушениями.
153

КАРА КОСИНСКИ
Девочка испытывала сильный страх, когда «часть ее тела»
падала в унитаз и смывалась водой. Родители ребенка использовали различные
успокаивающие ме
тоды, чтобы помочь ей ровно дышать и
расслабиться. Кроме того, сначала девочка пользовалась небольшим переносным
туалетом, и родители постепенно переместили его из детской комнаты в санузел.
Это важно запомнить!
•
Составьте наглядное расписание посещений туалета.
•
Купите
игрушки, которые вы будете выдавать ребенку для игры только в то время,
когда он сидит на горшке. Если ребенок играет ими больше двадцати
минут, но так и не сходил в туалет, уберите игрушки и попробуйте
вернуться к этому упражнению позднее.
•
Некоторые дети чувствуют себя увереннее, если сидят на
унитазе «наоборот», лицом к сливному бачку. Мы, например, разрешали сыну
брать с собой маркер и рисовать на поверхности бачка.
•
Разрешите ребенку снять всю одежду и остаться голым, когда он
находится в туалете или учится пользоваться горшком. Многие дети беспокоятся,
что они могут испачкаться.
•
Используйте ароматические масла, свечи и естественные
ароматизаторы, чтобы создать спокойную обстановку, способствующую
расслаблению.
•
Показывайте ребенку свою эмпатию и понимание, вместо того
чтобы злиться и ругать его. Помните, что ваш ребенок в полной мере
понимает ситуацию.
154

КАРА КОСИНСКИ
Это важно запомнить!
•
Дайте ребенку возможность посидеть в туалете не снимая одежды,
чтобы он чувствовал себя более комфортно.
•
Если вас это не смущает, покажите ребенку на своем
примере, как вы ходите в туалет. Пусть ребенок войдет вместе с вами в
туалет, чтобы посмотреть, как вы пользуетесь туалетом и моете
после этого руки.
•
Купите мягкое сиденье для унитаза. На таком сиденье
ребенку будет удобнее, кроме того, это поможет избежать ощущения
холодного прикосновения к коже, которое возникает, когда садишься на
обычное сиденье.
•
Используйте визуальный таймер или специальную таблицу
достижений, чтобы ребенок видел наглядно, когда задача выполнена1.
•
Соберите
все принадлежности, связанные с туалетными навыками, в том месте, где
вы будете приучать ребенка к туалету. Обеспечьте постоянные условия и будьте
последовательны - это очень поможет ребенку, который испытывает
трудности в овладении новыми навыками.
•
Создайте физическую поддержку для ребенка, который
боится упасть с унитаза. Используйте скамеечку, чтобы он мог устойчиво
поставить на нее ноги. Это поможет создать у него ощущение безопасности.
1 Здесь автор отсылает читателей к ряду
ресурсов: www. freeprintablebehaviorcharts.htm, www.pottytrainingconcepts.com, www.autismspeaks.org.
156

Эрготерапия для детей с аутизмом
•
Если ребенок проявляет беспокойство, когда нужно
спустить воду в унитазе, наклейте на кнопку сливного бачка покрытие из
ткани.
•
Предложите ребенку смывать унитаз, когда он будет к
этому готов. Попробуйте команду «На старт, внимание, МАРШ» или любую
другую фразу, которая понравится вашему ребенку.
•
Наклейте на стену полоску скотча, чтобы визуально обозначить
длину куска туалетной бумаги, который нужно использовать. Установите правило,
что от рулона можно отрывать только пять фрагментов за один раз.
•
Используйте в качестве «мишени» в унитазе кусочек зерновых
хлопьев.
•
Попробуйте добавить в воду пищевые красители - окрашенную воду
лучше видно, и ребенку проще будет «попасть в цель», к тому же
это сделает процесс приучения к туалету более веселым.
•
Измените подгузники, сделав разрез в нижней части.
Сначала проделайте небольшое отверстие, затем сделайте разрез на ‘А, после
этого -н а Уз и т. д.
Почему мой ребенок часто мочится и
испражняется в штанишки?
Наше
тело устроено так, что может функционировать автономно. К примеру, чувство
голода и жажды возникает само по себе, и нам не нужно специально управлять
работой сердца или почек. Человек способен понять, что испытывает боль в том
или ином органе, почувствовать сильное сердцебиение, а также определить по
своим ощущениям, что пора
157

КАРА КОСИНСКИ
сходить в туалет. Внутренние
органы устроены таким образом, чтобы работать самостоятельно. Процесс,
благодаря которому мы распознаем сигналы от внутренних органов, называется
интероцепцией. Детям с низкой сенсорной чувствительностью часто трудно
распознать специфические сигналы от внутренних органов. К примеру, ребенок не
чувствует, что ему нужно в туалет, и поэтому мочится в штанишки. Таким образом,
дети с особыми потребностями нередко даже не ощущают, что в тот или иной момент
их организму нужны пища или вода
либо, наоборот, телу необходимо
избавиться от мочи и т. п.
Промахи будут случаться, потому крайне важно сохранять
спокойствие и проявлять терпение. Поощ
ряйте, поощряйте - каждый раз поощряйте
ребенка, когда он пытается овладеть туалетными навыками.
Это важно запомнить!
•
Проявите терпение и понимание. Не кричите на ребенка и
не наказывайте его, если «туалетные неприятности» происходят часто. Не
забывайте, что любой человек хочет добиться успеха. Постарайтесь найти
причину, которая лежит в основе этой проблемы.
•
Узнайте у педиатра, нет ли у ребенка проблем медицинского
характера.
•
Постоянно обеспечивайте ребенку сенсорную диету.
•
Составьте расписание, чтобы ребенок регулярно заходил в туалет
и садился на унитаз либо на горшок.
•
Отправляйте ребенка в туалет через 20-30 минут после того, как
он поест или попьет.
158

Глава 8.
СОЦИАЛЬНЫЕ НАВЫКИ И
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С ЛЮДЬМИ
Почему мой ребенок
отказывается играть с детьми, когда мы приходим
в гости или
на детскую площадку?
Существует
множество причин, по которым дети с аутизмом, дисфункцией сенсорной интеграции
и другими проблемами предпочитают находиться в одиночестве или общаться с
другим человеком наедине. Известно, что даже нейротипичные люди нередко
чувствуют себя неловко или испытывают стресс, когда им приходится общаться с
другими людьми. Когда несколько людей общаются между собой, они смеются и
разговаривают, порой обнимают друг друга и могут хлопнуть собеседника по плечу.
Не забывайте, что дети с аутизмом и дисфункцией сенсорной интеграции часто
испытывают сложности в общении, с трудом понимают язык тела и социальные
сигналы, которыми обмениваются люди. Более того, такой человек болезненно
относится к неожиданным прикосновениям, а если кто-то хлопнет его по плечу, это
может вызвать настоящий стресс. И конечно, громкие звуки и общий шум, которые
обычно сопровождают общение большого числа людей, очень утомляют человека с
трудностями обработки сенсорной информации.
Дети с нарушением сенсорной интеграции часто чувствуют страх,
когда их тело движется в направлении, противоположном силе тяжести. Детские
160

Эрготерапия для детей с аутизмом
игровые площадки оборудованы аттракционами
с высокими платформами, часть из которых подвижно закреплена на опорах. Чтобы
играть на таких площадках, ребенку нужно уметь обрабатывать сенсорную
информацию на достаточно взрослом уровне и быть способным двигаться в
направлении, противоположном притяжению земли.
Ребенок с нарушением сенсорной интеграции избегает физической
активности, при которой голова находится ниже уровня тела или положение тела
неустойчиво (например, езда на велосипеде).
Почему мой ребенок избегает
физических проявлений привязанности как с моей стороны, так и со стороны других
людей?
Как
мама дзух детей с аутизмом я не понаслышке знакома с этим вопросом. Мои сыновья
ведут себя точно так же, что очень меня огорчает. Нередко я чувствую отчаяние,
поскольку мои сыновья никак не проявляют свою любовь ко мне и не позволяют
обнять или поцеловать их. Я много лет работаю с особыми детьми и встречала
тысячи родителей, которые испытывали те же чувства, что и я. Не забывайте, что
есть и другие способы выразить свою привязанность: написать милую записку,
нарисовать картинку или придумать секретный код, показывающий любовь к вам. Мой
младший сын не любит, когда его обнимают, и испытывает дискомфорт от любых
прикосновений. Ему очень нравится, когда мы с ним просто сидим рядом и играем в
«Майнкрафт» (Minecraft) или другую компьютерную игру. Сын редко смотрит мне в
глаза, но я чувствую безграничное счастье в те редкие моменты, когда мы с ним
встречаемся взглядами.
Ь Кари Косински                                                                                161

КАРА КОСИНСКИ
Мой сын - поклонник Хоуи Мендела, поэтому у
нас в ходу характерное приветствие этого телеведущего: легкий дружеский удар
правым кулаком о кулак собеседника. Да, это не объятия, но именно так мой сын
показывает, что любит меня и радуется, когда мы вместе проводим время.
У детей с расстройством аутистического спектра нередко
наблюдается сверхчувствительность к неожи
данным
прикосновениям других людей, даже если эти прикосновения, на взгляд окружающих,
безобидные и легкие. Такие дети негативно реагируют на поцелуи, объятия и
поглаживания по спине. Есть дети, которые изо всей силы сжимают человека в
объятиях, вместо того чтобы слегка его обнять. Обсудите этот вопрос с
эрготерапевтом и самим ребенком. Попробуйте понять причины такого поведения.
Очень часто таким детям необходима сенсорная диета (см. главу
5). Глубокое давление нередко помогает ребенку успокоиться, так что советую
заблаговременно найти время для крепких объятий, если планируется семейное
мероприятие, где ожидается визит близких, которые обнимаются во время
родственных встреч.
Детям с расстройством аутистического спектра будут полезны
специальные приспособления - например, плотное компрессионное белье,
специальные жи
леты, имитирующие крепкое объягие, а также
одежда с утяжелителями, которая продается в спортивных магазинах.
Есть дети, которые испытывают сенсорную перегрузку даже от
обычного поцелуя в щеку. Сенсорная система такого ребенка воспринимает легкое
прикосновение к коже во время поцелуя как сильнейший раздражитель. Поговорите с
другими членами семьи и объясните, что необходимо всегда спрашивать согласия,
если они хотят обнять ребенка. Можно также
162

Эрготерапия для детей с аутизмом
предложить им другие способы выражения
любви - например, хлопнуть ладонью о ладонь ребенка или соприкоснуться с ним
руками, сжатыми в кулак.
Мой ребенок подходит
слишком близко к другим людям и не соблюдает
их границы
личного пространства.
Почему он так
себя ведет?
Одно
из неписаных правил жизни в обществе касается личного пространства других
людей. Как и всякое другое социальное правило, понимание идеи личного
пространства усваивается, когда ребенок смотрит на поведение других людей и
затем имитирует его. Именно так маленькие дети учатся взаимодействовать с
окружающими людьми. Однако если ребенок не наблюдает за действиями окружающих
его людей или чувствует себя спокойнее, когда не смотрит на человека, с которым
разговаривает, важные уроки социального взаимодействия не будут усвоены. Чем
старше мы становимся, тем большее значение мы придаем личному пространству. К
примеру, во время свидания границы личного пространства между людьми более
гибкие, чем во время деловой встречи с коллегами.
Когда дело касается взрослых людей, грубое вторжение в личное
пространство может повлечь правовые последствия.
•
Чтобы объяснить ребенку, на каком расстоянии от собеседника
следует находиться, воспользуйтесь наглядным приспособлением для обозначения
границ
личного пространства (например,
гимнастическим обручем).
•
Попросите ребенка вытянуть руки вперед. Объясните, что именно
такое расстояние должно быть между ним и другим человеком.
6*                                                                                163

КАРА КОСИНСКИ
•
Изучите правила и составьте список возможных последствий,
предусмотренных за вторжение в личное пространство другого человека.
•
Смоделируйте ситуацию, когда два человека общаются, находясь на
уместном расстоянии друг от
друга. Обсудите различные сценарии ситуации и
способы расположить собеседников относительно друг друга, сохраняя при этом
заданное расстояние между
ними.
Почему мой
ребенок не понимает социальные сигналы, язык тела, сарказм и шутки?
Социальные
сигналы и невербальное общение часто представляют значительную сложность для
детей с аутизмом. С древних времен люди выражают свои эмоции и привязанность с
помощью языка тела. Любой из нас время от времени пользуется «смайликами» на
своем компьютере или телефоне. Эти анимированные картинки прекрасно подходят,
чтобы без слов показать, какие чувства и эмоции вы испытываете в данный момент.
Даже незначительные движения лицевых мышц передают окружающим, что именно
чувствует человек: удивление, разочарование, злость, раздражение или что-то
еще.
Согласно доктору Полу Экману, мускулатура лица представлена
43 мышцами. Кроме того, большую роль в невербальной коммуникации играет поза
человека, а также движения головы и жестикуляция. Сарказм, идиомы и шутки лежат
в «серой» области общения,
то есть их невозможно истолковать
однозначно. Даже люди с прекрасными навыками общения не всегда способны
распознать сарказм.
164

Эрготерапия для детей с аутизмом
Это важно запомнить!
•
Купите книгу шуток и анекдотов и изучите вместе с
ребенком. Обсудите, почему и в каких ситуациях та или иная шутка
является забавной, а в каких - нет.
•
Найдите в интернете веб-сайты с идиомами и обсудите
вместе с ребенком их значения. К примеру, я обычно рисую картинки, чтобы
наглядно показать, о чем говорится в идиоме. Дети с аутизмом хорошо
усваивают информацию, когда ее преподносят в наглядной форме.
•
Попросите ребенка ежедневно составлять список вещей, которые
он не смог понять, или записывать их в дневник, который он ведет вместе с вами.
•
Удостоверьтесь,
что вы в полной мере проинформировали школьных педагогов о затруднениях,
которые ребенок испытывает при интерпретации языка тела и освоении социальных
навыков. Однажды моего сына в качестве наказания отправили к директору из-за
того, что он несколько раз произнес в классе нецензурное слово. В
действительности он даже не слышал, чтобы кто-то употреблял это слово в
таком контексте и не знал его настоящего значения. Чтобы избежать
подобных ситуаций, имеет смысл составить список ругательств и
двусмысленных выражений и объяснить ребенку, что их не принято
употреблять в разговоре.
•
Играйте с ребенком в шарады и тренируйте навыки
невербального общения.
•
С помощью социальных историй объясните ребенку, что следует
делать, когда не понимаешь чего-то во время общения с людьми. Научите
ребенка задавать пояснительные вопросы, если
165

Глава 9.
ЭРГОТЕРАПИЯ В ШКОЛЕ И ВНЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Чем отличаются занятия с эрготерапевтом в образовательном учреждении
от эрготерапии в медицинском
учреждении
Когда
ребенку назначается эрготерапия, это чаще всего обусловлено значительной
задержкой или нарушением развития в одной или нескольких областях повседневной
жизни. Задержка развития может бьггь как самостоятельным диагнозом, так и одним
из проявлений диагностированного заболевания. Таким образом, в сфере внимания
оказываются проблемы с питанием, обработкой сенсорной информации, умением
одеваться, писать от руки, завязывать шнурки и многое другое. Эрготерапевт
проводит обследование ребенка, чтобы определить проблемные аспекты его
развития, обсуждает полученные результаты с роди
телями, после чего составляет план
терапевтической работы. В большинстве случаев терапия проводится в форме
индивидуальных занятий с эрготерапевтом. В процессе работы регулярно
оценивается прогресс ребенка в отношении поставленных целей и задач.
Терапия продолжается до тех пор, пока ребенок не достигнет
ожидаемого уровня овладения навыками (поставленных целей) либо пока он не
выйдет на плато (состояние, когда уровень овладения навыками не повышается в
течение определенного времени). Затем принимается решение либо об окончании
167

КАРА КОСИНСКИ
терапевтической работы, либо о перерыве, во
время которого периодически будет проводиться оценка состояния ребенка. Время
проведения оценки определяется совместно родителями, эрготерапевтом и лечащий
врачом ребенка.
Как и когда эрготерапевт проводит
занятия с ребенком в школе
Индивидуальный
план обучения определяет, в каком объеме ребенок получает услуги эрготерапевта
в школе. Педагоги и родители ребенка совместно составляют индивидуальный
учебный план и определяют, какая именно терапия и в каком объеме нужна ребенку.
Эрготерапия не входит в число обязательных занятий для ребенка, но она может
быть включена в план, если это необходимо. В рамках образовательных учреждений
услуги эрготерапевта могут быть представлены в виде непосредственных занятий с
ребенком и опосредованной работы. Непосредственные занятия - это время, когда
эрготерапевт или сертифицированный ассистент эрготерапевта напрямую рабо
тает с ребенком. Такие занятия должны
проводиться в условиях минимальных ограничений или там, где
дети с ограниченными возможностями
здоровья учатся вместе с обычными детьми. Занятия в обстановке, отличной от
обычной образовательной среды, могут проводиться только в случае серьезных
ограничений здоровья, вызванных инвалидностью.
К примеру, эрготерапевт помогает ребенку овладевать навыками
письма, когда остальные дети в классе выполняют письменные упражнения. Во время
уроков физкультуры эрготерапевт помогает ребенку работать в спортзале над
моторной координацией, а его одноклассники в это же время выполняют спортивные
168

Эрготерапия для детей с аутизмом
упражнения. Занятия с ребенком обязательно
проводятся в рамках его обычного учебного расписания в течение учебной недели.
Опосредованные услуги эрготерапевта - это время, когда эрготерапевт проводит
рабочие встречи, консультации и работает совместно с родителями, учителями и
другими сотрудниками школы, взаимодействующими с вашим ребенком. Таким образом,
опосредованная помощь эрготерапевта не предусматривает непосредственной работы
с ребенком.
Что значит
«связанный с образовательным
процессом»
Эрготерапевт, работающий в образовательном учреждении,
использует те же самые терапевтические техники, что и специалист по эрготерапии
в ме
дицинском учреждении. Однако
терапия в условиях школы имеет другие приоритеты. В условиях образовательных
учреждений работа эрготерапевта призвана помочь ребенку добиться успеха в
обучении, поэтому в центре терапии находятся навыки, связанные с
образовательным процессом. Школьный терапевт помогает ребенку овладеть навыками
питания, личной гигиены и научиться самостоятельно одеваться. В центре терапии
находятся навыки самоорганизации, концентрация внимания, зрительное восприятие
и умение пользоваться адаптационным оборудованием. Таким образом, терапевт
работает над целями и задачами, напрямую связанными с видами деятельности,
которые ребенок осуществляет в образовательном учреждении. Сюда же относятся
навыки письма, самоорганизации и умение работать ножницами. Эрготерапевт
проводит диагностическое обследование по установленному образцу и представляет
его результаты
169

КАРА КОСИНСКИ
в письменной форме. Специалист делает
заключение о функциональном уровне развития ребенка в данный момент времени и
отмечает, как он может помочь ребенку в обучении. В частности, эрготерапевт
отвечает на ряд вопросов: какие трудности ребенок испытывает в перечисленных
выше областях жизни? Можно ли что-то улучшить с помощью занятий с
эрготерапевтом? Что можно изменить в школьном образовательном пространстве,
чтобы помочь ребенку
добиться успеха в обучении?
Когда школьный эрготерапевт
заканчивает работу с ребенком
Эрготерапевт,
который работает с ребенком (в школе или в клинике), должен постоянно
отслеживать прогресс ребенка в отношении поставленных целей. Специалист
принимает решение о прекращении работы, если поставленные цели достигнуты и
команда специалистов, которая разрабатывает индивидуальный учебный план,
приходит к заключению, что нет необходимости ставить новые цели для успешного
освоения ребенком его индивидуального учебного плана. Кроме того, терапия может
быть прекращена, если поставленные цели больше не влияют на цели
образовательные или если индивидуальные особенности ребенка больше не влияют на
его обучение. Еще одна причина прекращения эрготерапии - ситуация, когда
какой-то другой специалист из числа сотрудников, оказывающих помощь ребенку,
может работать с учеником и профессиональные компетенции эрготерапевта больше
не требуются. И наконец, эрготерапевт завершает свою работу, если ученик
овладел учебными навыками, над которыми они работали. Тем не менее при внесении
любых изменений
170

Эрготерапия для детей с аутизмом
в терапевтическую работу с учеником
команда, работающая над индивидуальным планом обучения, анализирует этот план,
оценивает изменения и подписывает их. Важно помнить, что цели индивидуального
учебного плана написаны для ребенка и не зависят от конкретных изучаемых
дисциплин.
Завершение
эрготерапии в клинике
В условиях клиники эрготерапевт определяет цели терапии на
основании стандартизированных и иных тестовых обследований. Его работа не
ограничивается рамками индивидуального учебного плана. Таким образом, для
терапии в условиях клиники необходимы
только
три участника: ребенок, эрготерапевт и родители. Эрготерапевт определяет цели
терапевтической работы, и эти цели не ограничиваются нуждами школьного
образования. Работа может быть построена в направлении любого вида деятельности
повседневной жизни. К примеру, процесс терапии может быть направлен на
овладение навыками использования столовых приборов во время еды.
Ребенок может выполнять специальные упражнения, чтобы
научиться самостоятельно застегивать и расстегивать молнии, пуговицы и другие
виды застежек. Если поставленные цели достигнуты и функциональный уровень
ребенка соответствует возрастной норме, эрготерапевт завершает свою работу с
ребенком.

Эрготерапия для детей с аутизмом
возле имени эрготерапевта (если речь идет о
США), могут означать следующее:
•
OTR (Occupational Therapist) - эрготерапевт, зарегистрированный
в Национальном совете по сертификации эрготерапевтов (NBCOT, the National Board
of Certification in Occupational Therapists).
•
OTR/L (Occupational Therapist / Licensed)- эрготерапевт,
зарегистрированный в Национальном совете по сертификации эрготерапевтов и
имеющий лицензию на право работы в данном штате.
•
М.А. (Master of Arts) - магистр в области гуманитарных наук.
•
M.S. (Master of Science) - магистр в области естественных наук.
•      МОТ (Master of Occupational Therapy) - магистр в области эрготерапии.
•      OTD (Occupational Therapy Doctorate) - кандидат или доктор наук
в области эрготерапии.
•      FAOTA (Fellow of the American Occupational Therapy Association) - член
Американской ассоциации эрготерапевтов.
•      СОТА (Certified Occupational Therapy Assistant) - сертифицированный
ассистент эрготерапевта.
На что обратить внимание при выборе
эрготерапевта
Первое,
на что нужно обратить внимание, - прошел ли специалист обучение по программе,
аккредитованной Американской ассоциацией эрготерапии (ЛОТА, American
Occupational Therapy Association), или эквивалентной программе, если вы
находитесь за пределами США. На официальном вебсайте ЛОТА можно найти список
всех специалистов, имеющих соответствующее образование. Эрготерапевт,
работающий
173

КАРА КОСИНСКИ
в QUA, не обязан быть членом ЛОТА, однако
специалист, который хочет стать эрготерапевтом, обязан пройти обучение и
получить диплом учебного заведения, аккредитованного Ассоциацией. Только тогда
он имеет право сдавать экзамен для получения профессионального сертификата,
дающего право работать в области эрготерапии.
Каждый эрготерапевт должен сдать экзамен, который разработан
и проводится Национальным советом по сертификации эрготерапевтов для
специалистов, получивших высшее образование. Экзамен прово
дится на нескольких площадках, и
специалистам, успешно сдавшим экзамен, выдается сертификат эрготерапевта (OTR,
см. выше). Во многих штатах США
требуется, чтобы эрготерапевт, имеющий
сертификат OTR, дополнительно получил лицензию штата на право осуществления
терапевтической деятельности. Практикующий эрготерапевт обязан регулярно
проходить дополнительное обучение по специальности, и сертификаты обучения
должны быть утверждены национальным советом по сертификации и/или сове
том штата по лицензированию.
Каким образом оплачивается
эрготерапия в медицинском учреждении
В
большинстве случаев страховые компании требуют представить письменное
медицинское заключение педиатра или другого специалиста и только затем дают
направление на терапию. Такое направление действительно в течение одного
календарного года. В США занятия с эрготрапевтом оплачиваются за счет
государственного или частного медицинского страхования или из собственных
средств родителей.
174

Эрготерапия для детей с аутизмом
Если
страховая компания оплачивает терапию, она устанавливает правила в отношении
того, как часто и в течение какого периода ребенок будет заниматься с
эрготерапевтом. У каждой страховой компании есть свои собственные правила и
условия, определяющие, что именно они покрывают. В США принята единая система
кодов, которыми обозначают различные диагнозы и терапевтические техники,
которые эрготерапевт применяет во время сеансов. Специалист вносит
соответствующие коды в счет для оплаты, после чего счет отправляют в страховую
компанию, которая решает, оплачивать его или нет. Чаще всего эрготерапевт
получает «предварительную авторизацию» для терапии. Это означает, что опре
деленное количество терапевтических сессий
будет одобрено в зависимости от кодов, которые установлены для каждой сессии.
Родители часто задают мне вопрос: «Почему моя страховая
компания отказывается оплачивать эрго
терапию?» Я настоятельно советую всем
родителям, особенно родителям детей со специальными нуждами, внимательно
изучить, какую терапию и в каком объеме покрывает тот или иной план
медицинского страхования, и только потом делать выбор. Большинство страховых компаний
до сих пор не признают нарушение сенсорной интеграции «настоящим» заболеванием
и, соответственно, не оплачивают связанные с ним медицинские расходы.
Некоторые страховые компании ссылаются на отсутствие научных
доказательств эффективности эрготерапии в отношении нарушения сенсорной
интеграции. В настоящее время многие эрготерапевты и общественные организации
ведут борьбу со страховыми компаниями, чтобы изменить эту практику. К
сожалению, ряд страховых компаний не покрывает эрготерапию даже в отношении
детей с расстройствами
175

КАРА КОСИНСКИ
аутистического спектра. Стоит отметить, что
в последнее время ситуация меняется в лучшую сторону, поскольку с ростом числа
детей с РАС все больше внимания уделяется защите их интересов. Внимательно
изучите, покрывает ли медицинская страховка вашего ребенка занятия с
эрготерапевтом в условиях клиники, а затем позвоните и попросите представить
вам список кодов и диагнозов, которые позволят эрготерапевту составить план
работы в рамках страхового покрытия. Вы действуете в интересах собственного
ребенка, поэтому вам необходимо изучить информацию, касающуюся всех аспектов
страхового покрытия, связанных с эрготерапией.
Кто оплачивает эрготерапию в
образовательных учреждениях
Закон
об образовании лиц с инвалидностью (The Individuals with Disability Education
Act IDEA), ранее известный как Общий закон 94-142, - является федеральным
законом QUA, определяющим формальную процедуру установления инвалидности у
детей с ограниченными возможностями и обеспечения их помощью и образовательными
программами, необходимыми для успешного обучения в образовательных учреждениях.
В этом документе изложены законодательно закрепленные требования, обязывающие
образовательные округа обеспечить детям со специальными нуждами возможность
получить полноценное образование. Закон о защите прав граждан США с
инвалидностью (The Americans with Disabilities Act, ADA) направлен на
предотвращение дискриминации в отношении детей-инвалидов. Кроме того, раздел
504, который гарантирует доступность образования, запрещает школьным округам
ограничивать права ребенка
176

Эрготерапия для детей с аутизмом
на доступ к любым образовательным
программам и образовательным учреждениям.
Таким
образом, образовательные учреждения находятся под юрисдикцией федерального
законодательства. С точки зрения федерального законодательства лечебная
физкультура и эрготерапия в рамках образовательного процесса относятся к
«сопроводительным услугам», которые предоставляются ребенку-инвали- ду, если
это необходимо для получения специального образования. Закон об образовании лиц
с инвалидностью обязует школьные округа предоставлять сопроводительные услуги и
другие услуги немедицинского характера. Этот закон распространяется на занятия
ЛФК (физиотерапия) и эрготерапией, на которые имеют право дети с ограниченными
возможностями здоровья. Родители и педагоги совместно определяют, какие именно
занятия и в каком объеме необходимы ребенку в рамках индивидуального плана
обучения (Individual Education Plan, 1ЕР). Таким образом, наличие инвалидности
или ограниченных возможностей здоровья само по себе не дает ребенку право на
занятия с эрготерапевтом в системе образования. При составлении индивидуального
плана обучения специалисты принимают во внимание, какие именно сопроводительные
услуги необходимы ученику. Цели и задачи IEP определяются для каждого ребенка
индивидуально. Таким образом, когда эрготерапевт определяет цели терапии для
ребенка, он обязан строить занятия таким образом, чтобы они помогали ему
добиться успеха во время обучения в школе. Сопроводительные услуги оплачиваются
из средств образовательного округа или федеральной программы, например
«Медикейд».
Важно отметить, что в соответствии с Законом об образовании
лиц с инвалидностью ODEA) занятия ЛФК и эрготерапией не могут быть
предоставлены
177

КАРА КОСИНСКИ
ребенку отдельно от обучения. Это означает,
что ребенок обязан получать и другие образовательные услуги в рамках
специальной образовательной программы.
В
некоторых случаях время терапевтической работы лимитируется страховым
покрытием. Многие виды страхования включают в себя только 25 сеансов терапии в
течение страхового периода или календарного года. Если этот лимит исчерпан,
родители принимают решение, оплачивать ли дальнейшую терапию самостоятельно или
подождать до следующего страхового периода. Если у родителей нет возможности
оплачивать занятия, эрготерапевт составит на «период ожидания» подробную
программу занятий в домашних условиях. Обычно эрготерапевты хотят обеспечивать
консультирование во время такого «перерыва терапии», чтобы обеспечить следование
и выполнение программы. В некоторых штатах родители имеют возможность подать
заявку на дополнительное финансовое обеспечение эрготерапии по программе
«Медикейд», если лимит финансирования по полису медицинского страхования
исчерпан. Для получения финансирования в рамках таких программ необходима
помощь социального куратора - кейс-менеджера. Для получения дополнительной
информации по этому вопросу обратитесь к домашнему врачу либо в региональную
группу поддержки. Если вы будете настойчивы в поисках альтернативных источников
финансирования, вы, скорее всего, сможете найти возможности получить
необходимую финансовую помощь.

Приложение
2.
ЭРГОТЕРАПИЯ И РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Каждый ребенок индивидуален, и темпы развития разных детей
могут существенно отличаться. Опыт, который ребенок получает при взаимодействии
с окружающим миром, и его врожденные особенности определяют, насколько быстро
или медленно он будет достигать того или иного возрастного этапа развития. Если
вам кажется, что развитие вашего ребенка не совпадает со средними возрастными
нормами, обязательно обсудите свои опасения с педиатром. Помните: именно
родители знают о ребенке больше, чем кто-
либо еще.
Родителям
очень важно иметь общее представление о возрастных этапах развития. Как эрготерапевт
и мать я много раз слышала рассказы родителей о том, что они обращались к врачу
по поводу медленного развития своего ребенка и получали в ответ: «Это же
мальчик, они развиваются медленнее. Со временем он догонит своих сверстников».
Если вы чувствуете, что врач или специалист по развитию ребенка не
прислушивается к вашему мнению и опасениям по поводу развития малыша, я
рекомендую вам обратиться к другому специалисту. Чаще всего оказывается, что
реальных поводов для беспокойства нет и ваш ма
лыш действительно вскоре догоняет в
развитии своих сверстников и достигает очередного возрастного этапа развития (а
иногда и опережает его). Тем не менее не стоит сбрасывать со счетов и моральное
состояние
179

alt: Предисловие к русскому изданию

alt: Глава 1. ЧТО ТАКОЕ ЭРГОТЕРАПИЯ

alt: КАРА КОСИНСКИ условиях - эта часть обучения называется «полевой практикой» (если ваш ребенок занимался с эрготерапевтом, вы могли обратить внимание, что на некоторых сессиях вместе…

alt: КАРА КОСИНСКИ оценить следующие аспекты развития: навыки использования письменных принадлежностей и умение писать; навыки, связанные с умением резать ножницами, удерживать кубики и кидать мяч; индивидуальные…

alt: Глава 2. МЫШЦЫ КОРА, РЕФЛЕКСЫ

alt: Может ли ребенок пройти по прямой линии, перенося при каждом шаге вес с пятки на носок? 2

alt: Эрготерапия для детей с аутизмом 6

alt: Эрготерапия для детей с аутизмом

психологическая работа

group: Педагогика

title: Эрготерапия для детей с аутизмом