extracted_text:
Урок
мужества
                    «По
страницам блокадного Ленинграда»
18 января 2020 года исполнилось
77 лет со Дня прорыва советскими войсками блокады города Ленинграда от
немецко-фашистских войск. Но, сколько бы лет ни  прошло, для всего
мира подвиг воинов, освобождавших город, ленинградцев останется образцом
беспримерного мужества, стойкости, несгибаемой воли к победе сыновей и дочерей
нашего Отечества в дни суровых испытаний.
Над Ленинградом - смертная
угроза...
Бессонны ночи, тяжек день
любой.
Но мы забыли, что такое слёзы,

Что называлось страхом и
мольбой.
Я говорю: нас, граждан
Ленинграда,
Не поколеблет грохот канонад,
И если завтра будут баррикады,
-
Мы не покинем наших баррикад.
И женщины с бойцами встанут
рядом,
И дети нам патроны поднесут,
И надо всеми нами зацветут
Старинные знамёна Петрограда.
(Ольга Берггольц)
Ольга Федоровна Берггольц
С началом Великой Отечественной
войны 22 июня 1941 удар в направлении Ленинграда был поручен группе немецких
армий "Север", которые должны были уничтожить части Красной армии в
Прибалтике, захватить военно-морские базы на Балтийском море и к 21 июля
овладеть Ленинградом. С 8 сентября 1941, когда немцы захватили Шлиссельбург,
началась 872-дневная блокада Ленинграда.
В окружение попало 2 млн. 544
тыс. гражданского населения города (включая приблизительно 400 тыс. детей), 343
тыс. жителей пригородных районов, войска, защищавшие город. Продовольствие и
топливные запасы были ограничены (только на 1-2 месяца). 8 сентября 1941 в
результате авиационного налета и возникшего пожара сгорели продовольственные склады
им. А. Е. Бадаева.
Были введены продовольственные
карточки: с 1 октября рабочие и инженерно-технические работники стали получать
по 400 г хлеба в сутки, все остальные - по 200 г. Остановился общественный
транспорт, потому что к зиме 1941 — 1942 не осталось никаких топливных запасов
и электроэнергии. Запасы продовольствия стремительно сокращались, и в январе
1942 на человека приходилось уже только по 200/125 г хлеба в день.
За первый, самый тяжёлый год
блокады погибли приблизительно 780 000 ленинградцев. Только 3 % из них погибли
от бомбёжек и артобстрелов; остальные 97 % умерли от голода.
В суровых фронтовых условиях
город продолжал набирать силы. Ленинградцы являли собой образец не только
патриотизма, но стойкости и выдержки. Вспоминает Галина Павловна Вишневская.
(Отрывок из книги “Галина”).
“Началась блокада… Всего только
несколько месяцев прошло с начала войны, а город уже голодал. Все меньше и
меньше продуктов стали выдавать по карточкам. 20 ноября 1941 г. рацион хлеба
дошел до 125 граммов иждивенцам и 250 граммов рабочим. Крупы выдавали 300 г,
масла – 100 г в месяц. Потом пришло время, когда уже не выдавали ничего, кроме
хлеба. Да и эти 125 г, от которых зависела жизнь, были не хлебом, а липким
черным месивом, сделанном из мучных отходов, мокрым и расплывающимся в руках.
Каждый растягивал свой кусок насколько мог…
Да, Ленинград остыл и
обезлюдел,
И высятся пустые этажи,
но мы умеем жить, хотим и
будем,
Мы отстояли это право – жить.
Здесь трусов нет, здесь не
должно быть робких
И этот город тем непобедим,
Что мы за чечевичную похлёбку
Достоинство своё не продадим.
Есть передышка – мы передохнём,
Нет передышки, снова будем
драться
За город, пожираемый огнём,
За милый мир, за всё, что было
в нём,
За милый мир, за всё, что будет
в нём,
За город наш, испытанный огнём,
За право называться
ленинградцем!
Город жил и боролся: заводы
продолжали выпускать военную продукцию, работали театры, музеи. Все то время,
когда шла блокада, не замолкало ленинградское радио, где выступали поэты и
писатели и как пульс города звучал знаменитый ленинградский метроном. 9 августа
1942 была исполнена 7 - я симфония Дмитрия Шостаковича, в осажденном немцами
Ленинграде.
И летели листовки с неба
На пороги замерзших квартир:
“Будет хлеб. Вы хотите хлеба?”
“Будет мир. Вам не снится мир?”
Дети, плача, хлеба просили.
Нет страшнее пытки такой.
Ленинградцы ворот не открыли
И не вышли к стене городской.
Без воды, без тепла, без света.
День похож на черную ночь.
Может, в мире и силы нету,
Чтобы все это превозмочь?
Умирали – и говорили:
- Наши дети увидят свет!
Но ворота они не открыли.
На колени не встали, нет!
Мудрено ли, что в ратной работе
Город наш по-солдатски хорош?..
Петр построил его на болоте,
Но прочнее его не найдешь.
(Елена Рывина, “Ночь”)
Ленинградцы, и прежде всего ленинградские
женщины, могут гордиться тем, что в условиях блокады они сохранили детей. В
Ленинграде были созданы детские дома, которым голодный город отдавал лучшее из
того, что имел. Ленинградцы знают примеры исключительного мужества и героизма,
проявленного женщинами - работниками детских домов во время опасности.
"Утром в Красногвардейском районе начался интенсивный обстрел участка, где
были расположены ясли №165. Заведующая вместе с воспитательницей и санитаркой
под огнём стали выносить детей в укрытие. Обстрел был так силён и опасность,
угрожавшая детям, была настолько велика, что женщины, чтобы успеть унести всех
детей в укрытие, укладывали по нескольку ребят в одеяло и так кучками выносили.
Артиллерийским снарядом выбило все рамы и внутренние перегородки тех домиков, в
которых были расположены ясли. Но все дети - их было сто семьдесят - были
спасены"
В связи с прекращением связи с
Большой землей особое значение приобрела дорога через Ладожское озеро, ставшая
легендарной "Дорогой Жизни". Водным путем грузы доставлялись в
Ленинград еще в сентябре — ноябре 1941, а когда озеро замерзло, то
продовольствие, топливо и другие грузы стали возить по льду. По "Дороге
жизни" вывозили и ослабевших от голода жителей города: в первую очередь
эвакуировали детей, женщин с детьми, больных, раненых и инвалидов.
Юные пожарные охраняли
Таврический дворец, Эрмитаж, они помогли сохранить Смольный. Подростки вставали
к заводскому станку, заменяя ушедших на фронт отцов и старших братьев. Они
тушили бомбы-зажигалки, помогали раненым и продолжали учиться.
В Ленинграде 15 тысяч мальчиков
и девочек получили медаль "За оборону Ленинграда".
Стоит у дороги из камня цветок,
Он символ трагедии, символ
печали,
Непрожитых жизней, надежд и
тревог.
Тела истощались, глаза
потухали,
И смех оборвался и голос умолк…
Он – память погибшим, он – гимн
пережившим
Весь ужас тех страшных
«девятисот».
Сердца замирали в надежде и
страхе:
Недетские горести выпали им –
И тем, кто не выжил, и тем, кто
остался;
И памятник мертвым, и память
живым.
Уж стали седыми «блокадные
дети»,
Прошло полстолетья, а сердце
болит.
И памятник этот, на постаменте,
Живым об ушедших забыть не
велит.
(Савченко Лидия Михайловна,
будучи ребенком, пережила блокаду Ленинграда).
Этот дневник 11-летней
школьницы-ленинградки  Тани Савичевой стал одним из самых страшных
свидетельств ужасов войны. Эти записи девочка вела во время блокады
Ленинграда в 1941 г., когда голод каждый месяц уносил из жизни ее близких.
Таня Савичева в 6 лет и в 11
лет (справа) с племянницей Машей Путиловской за несколько дней до начала войны,
июнь 1941
«28 декабря 1941 года. Женя
умерла в 12.00 утра 1941 года». «Бабушка умерла 25 января в 3 часа 1942 г.».
«Лека умер 17 марта в 5 часов утра. 1942 г.». «Дядя Вася умер 13 апреля в 2
часа ночи. 1942 год». «Дядя Леша, 10 мая в 4 часа дня. 1942 год». «Мама – 13
мая в 7 часов 30 минут утра. 1942 г.». «Савичевы умерли». «Умерли все».
«Осталась одна Таня».
Потерявшую сознание от голода
Таню обнаружила санитарная команда, обходившая дома. Девочку отправили в
детский дом и эвакуировали в Горьковскую область, в поселок Шатки. От истощения
она еле передвигалась и была больна туберкулезом. 1 июля 1944 г. Тани Савичевой
не стало.
В следующую блокадную зиму 1942
— 1943 положение осажденного Ленинграда значительно улучшилось: ходил
общественный транспорт, работали предприятия, открылись школы, кинотеатры,
действовали водопровод и канализация, работали городские бани и т.д.
18 января 1943 года блокада
Ленинграда была прорвана.
  Однако дальнейшие
попытки расширить коридор закончились провалом. К моменту прорыва блокады в
городе оставалось не более 800 тыс. человек гражданского населения. Многие из
этих людей в течение 1943 г. были эвакуированы в тыл.
В январе 1944 года блокада была
полностью снята. В результате мощного наступления Красной Армии немецкие войска
были отброшены от Ленинграда на расстояние 60−100 км и, через 872 дня
после начала, блокада закончилась.
27 января 1944 года прогремел
победный салют в честь снятия блокады Ленинграда.
Ленинградцы показали себя
истинными патриотами. Они несли огромные жертвы, но ни минуты не сомневались в
победе. В суровые дни блокады умерли от голода сотни тысяч ленинградцев. Многие
из них похоронены на Пискаревском кладбище, где к 15-летней годовщине Победы
советского народа над фашистской Германией - 9 мая 1960 года был торжественно
открыт мемориал. Это самое памятное место Санкт-Петербурга. На камнях высечены
строки пережившей блокаду писательницы Ольги Берггольц – «Никто не забыт, ничто
не забыто»
8 мая 1965 года городу
Ленинграду было присвоено звание «Город-герой»
Викторина
«Блокада Ленинграда»
1. Назовите хронологические
рамки блокады Ленинграда
8 сентября 1941 г. – 27 января
1944 г.
2. Назовите имя и фамилию
девочки, дневник которой не позволяет нам забыть все ужасы блокады Ленинграда.
Таня Савичева
3. Назовите фамилию
композитора, который написал в блокадном Ленинграде 7-ю симфонию.
Дмитрий Дмитриевич Шостакович
4. По какому озеру проходила
«дорога жизни»?
Ладожское озеро
5. Блокада Ленинграда длилась:
А) 365 дней;
Б) 872 дня;
В) 950 дней.
6. Как назывались склады с
продовольствием, которые были уничтожены в первые дни блокады?
А) Ленинградские;
Б) Синявинские;
В) Ладожские;
Г) Бадаевские.
7. «Дорога жизни» шла по:
А) Неве;
Б) Ладоге;
В) Дону;
Г) Волге.
8.Печальным символом блокадного
Ленинграда стал(и):
А) подвиг панфиловцев;
Б) дом Павлова;
В) звук метронома;
Г) Холмские ворота.
9. Одним из обвинительных
документов против фашистских преступников на Нюрнбергском процессе был:
А) дневник Зои Космодемьянской;
Б) дневник Ульяны Громовой;
В) дневник Ольги Берггольц;
Г) дневник Тани Савичевой.
10. Кладбище Ленинграда, где
захоронены сотни блокадников:
А) Пискарёвское;
Б) Васильевское;
В) Новодевичье;
Г) Александровское.
11. «Ленинградской» симфонией
называется:
А) симфония №7 Д.Шостаковича;
Б) симфония №1 П.Чайковского ;
В) симфония №2 С.Рахманинова;
Г) симфония №8 Л.Бетховена.
12. К поэтам блокадного
Ленинграда относятся:
А) О.Берггольц;
Б) В.Маяковский;
В) А.Ахматова;
Г) М.Цветаева.
13. Какой период блокады был
самым тяжёлым для населения?
А) лето 1941 г.;
Б) зима 1941-1942 гг;
В) осень 1942 г;
Г) зима 1942-1943 гг.
14. Что называлось «зажигалкой»
в Ленинграде?
А) летящий в небе самолет;
Б) пожар на предприятии;
В) фейерверк в честь победы;
Г) зажигательная бомба.
15. Плацдарм на левом берегу
реки Невы –
А) Невская Дубровка;
Б) «Дорога жизни»;
В) «Невский пятачок»;
Г) «Дорога победы»

alt: Урок мужества «По страницам блокадного

alt: А. Е. Бадаева. Были введены продовольственные карточки: с 1 октября рабочие и инженерно-технические работники стали получать по 400 г хлеба в сутки, все остальные -…

alt: Есть передышка – мы передохнём,

alt: Стоит у дороги из камня цветок,

title: урок мужества


file_name: задание по информатике Excel 34.docx

title: материал по информатике


extracted_text:
Лекция по теме:
Конкурентоспроможність підприємства

На відміну від конкурентоспроможності товару, яка може мати як коротко-, так і довготерміновий характер, конкурентоспроможність підприємства слід оцінювати лише
у тривалому періоді. Вона означає наявність важливих відмінностей даного
підприємства від підприємств-конку-рентів за
рівнем ефективності господарської діяльності, формами вияву яких є здатність пристосовуватись до умов економічної кон'юнктури та задовольняти своїми товарами
та послугами потреби споживачів.
Найважливішими факторами, які впливають на конкурентоспроможність підприємства, є впровадження досягнень науки і техніки у виробництво, зростання обсягів виробництва та місткості ринку, вдосконалення системи діючих на підприємстві стимулів до праці та ін. Значною мірою вона залежить від позицій конкуруючих підприємств.
Відмінності між підприємствами-конкурентами за рівнем ефективності господарської діяльності визначають, аналізуючи показники стратегії їх розвитку. До таких показників
належать динаміка активів, динаміка продажу і динаміка прибутків.
Активи — сукупність майна, фондів (машин, устаткування, будівель, споруд, матеріальних запасів, вкладень у цінні папери, в банки, патенти та ін.), в які вкладено ресурси підприємців.
Динаміка активів — відношення приросту загальної суми активів у звітний період до загальної суми активів попереднього періоду.
Динаміка продажу — відношення приросту продажу товарів і послуг у поточному році до обсягу продажу в попередньому році.
Динаміка прибутків — відношення приросту прибутків у поточному році до обсягу прибутків у попередньому році.
Конкретнішою формою ефективності господарської діяльності
підприємства є показники рентабельності (прибутковості, дохідності) підприємницької
діяльності, що вимірюється як кратне
від ділення величини прибутку до обсягу витрат. Щодо конкурентоспроможності
підприємства, то показник
рентабельності найдоцільніше визначати у такій формі:
Коефіцієнт    = Чистий прибуток після сплати податків
чистого прибутку    Виручка від продажу
Важливим критерієм ефективності господарської діяльності акціонерних компаній є рівень та стабільність доходів з акцій.
Конкурентні переваги підприємствам-виробникам дають:
а)        близька відстань до ринків збуту, джерел сировини та матеріалів;

б)        ефективна управлінська діяльність, комплексне маркетингове дослідження ринку;
в)        створення дієвих
стимулів до праці у найманих працівників;
г)        впровадження принципів комерційного розрахунку у роботі підрозділів підприємства та ін.

alt: а) близька відстань до ринків збуту, джерел сировини та матеріалів; б) ефективна управлінська діяльність, комплексне маркетингове дослідження ринку; в) створення дієвих стимулів до праці у…


extracted_text:
Литературные
сказки                      Вариант 1
А1. Укажи автора сказки «Городок в табакерке»
    1)  В.М.Гаршин
 2) С.Т.Аксаков
 3) В.В.Одоевский
                                           4) П.П.Бажов
А 2. Укажи имя главной героини сказки «Серебряное
копытце»
 1) Машенька
                                                     2) Алёнка
 3) Дарёнка
 4) Настенька
А3. Отметь  сказку, которую написал П.П.Бажов.
 1) «Сказка о жабе
и розе»                                               2) «Серебряное
копытце»
 3) «Аленький
цветочек»                                                 4) «Городок в
табакерке»
В 1. Укажи, что не заказывали дочери своему отцу в
сказке «Аленький цветочек»
 1) золотой венец
из самоцветов
 2) украшение из
хрусталя восточного
 3) жемчужное
ожерелье
 4) цветочек
аленький
В 2. Укажи правильное значение слова хризолит
 1) цветок
            2) самоцвет
 3) первоцвет
4)  украшение
С1. Отметь, кого не встретил Миша в своём
путешествии по табакерке
 1) колокольчиков
 2)  пружинку
 3)  валик
                                                           4)  топорики

Литературные
сказки                      Вариант 2
А1. Укажи автора сказки «Аленький цветочек»
    1)
В.М.Гаршин
 2) С.Т.Аксаков
 3)
В.В.Одоевский
 4) П.П.Бажов
А 2. Укажи имя главного героя сказки «Городок в
табакерке»
 1) Саша
            2) Миша
 3) Алёша
4) Паша
А3. Отметь  сказку, которую написал В.М.Гаршин
 1) «Сказка о жабе
и розе»                                               2) «Серебряное
копытце»
 3) «Аленький
цветочек»                                                 4) «Городок в
табакерке»
В 1. Укажи, что помогло младшей дочери навестить отца
в сказке «Аленький цветочек»?
 1) ковёр-самолёт
 2) сапоги-скороходы
 3) золотой
перстень
 4) волшебное
слово
В 2. Укажи правильное значение слова голубчик
 1) приступка для
всхода на печь
 2) ласковое
обращение к мальчику
 3) название птицы

4)  предмет
крестьянской посуды
С1. Укажи,  чего не рассказывал дед Кокованя о
Серебряном копытце
 1) что у козлика
рожки на пять веток
 2)  что у козлика
лёгонькая голова
 3)  что у козлика
длинная густая шерсть

4)  что на правой
передней ноге у козлика серебряное копытце

Проверочная работа по теме
«Литературные сказки»
1.     Соедини  имя и отчество писателей с
фамилиями
Владимир
Фёдорович                                  Гаршин
Павел
Петрович                                             Одоевский
Сергей
Тимофеевич                                      Бажов
Всеволод
Михайлович                                 Аксаков

2.
Соедини фразу с
её значением.
Паче
зеницы ока                                         поросший травой
Пригорок
муравчатый                               слуги
Челядь
дворовая                                        беречь больше глаз

3.
Вспомни произведение П.П.Бажова и расположи пункты
плана  в нужном порядке.
Серебряное копытце
Поход в лес
Сиротка Дарёнка
В лесу без деда
Новая жизнь

4.
Запиши, к каким
сказкам подходят эти пословицы.

а) В добре жить хорошо.
______________________________________________________________

б) Кто добро творит, тому Бог отплатит.
______________________________________________________________

в) Не стыдно не знать, стыдно не учиться
______________________________________________________________

г) На великое дело – великая помощь.
_______________________________________________________________

5.
Узнай героя по
описанию и запиши его.

А) Она не могла говорить; она могла только, склонив свою головку,
разливать вокруг себя тонкий и свежий запах, и этот запах был её словами,
слезами и молитвой
_____________________________________________________________

Б) Она ни радовалась ни утру, ни солнцу, ни хорошей погоде; она уже
наелась и собралась отдыхать.
___________________________________________________________________

В) Он садился на корточки перед толстым, окружённым мохнатыми беловатыми
листьями стеблем коровьяка, который был втрое  выше его, и подолгу смотрел, как
муравьиный народ бегает вверх к своим коровам – травяным тлям.
________________________________________________________________

Г) Ей приснилось, что она сидит у окна, что маленький брат играет, как в
прошлом году, в цветнике и зовет её. Открыв глаза и увидев его в постели,
худого и слабого, она тяжело вздохнула.
__________________________________________________________________

Из какой сказки эти герои? Запиши название и автора.
____________________________________________________________

alt: Литературные сказки

alt: Литературные сказки

alt: Узнай героя по описанию и запиши его

title: урок


extracted_text:
Движение
тела, брошенного вертикально вверх. Невесомость.
§ 14 упр.14

G= 6,67 ∙ 10-11 Н∙м2/кг2
- гравитационная постоянная

file_name: Движение тела, брошенного вертикально вверх. Невесомость.docx

title: Ресурсный материал Движение тела, брошенного вертикально вверх.


extracted_text:
Тема: Воцарение
Петра 1. Строительство флота. Азовские походы

1.
Пётр 1 пытался получить выход в тёплое Чёрное море, для этого ему
необходимо было победить флот… (какой страны?)
А. Иран      Б. Италия     В. Турция
Г. Польша

2.    Для решения этой
проблемы Пётр решил захватить крепость  _____________, которая располагалась в
устье реки  _________________ , и закрепиться на берегах
__________________________ моря.

3.    Какой город на
реке Дон стал центром корабельного строительства и первого русского флота?
                   А. Воронеж         Б. Калуга      В.
Тула        В. Тамбов

4.    Сколько походов
было организовано Петром 1 для захвата крепости Азов?
А. Один       Б.
Два        В. Три

5. Что такое «галера»?

А. Пушка              Б. Судно с вёслами          В. Судно с парусом        Г.
Земляной окоп

_______________________________________________________________________________________

Тема: Воцарение
Петра 1. Строительство флота. Азовские походы

1.    Пётр 1 пытался
получить выход в тёплое Чёрное море, для этого ему необходимо было победить
флот… (какой страны?)
А. Иран      Б. Италия     В. Турция
Г. Польша

2.    Для решения этой
проблемы Пётр решил захватить крепость  _____________, которая располагалась в
устье реки  _________________ , и закрепиться на берегах
__________________________ моря.

3.    Какой город на
реке Дон стал центром корабельного строительства и первого русского флота?
                   А. Воронеж         Б. Калуга      В.
Тула        В. Тамбов

4.    Сколько походов
было организовано Петром 1 для захвата крепости Азов?
А. Один       Б.
Два        В. Три

5. Что такое «галера»?

А. Пушка              Б. Судно с вёслами          В. Судно с парусом        Г.
Земляной окоп

file_name: Тема 3.docx

intro: Дидактическая карточка к уроку Отечественной Истории для учащихся с ОВЗ 8 класса по теме "Пётр 1. Строительство флота. Азовские походы" По учебнику Бгажноковой.

история

group: Дисциплины

title: Карточка к уроку Отечественной Истории для учащихся с ОВЗ 8 класса по теме "Пётр 1. Строительство флота. Азовские походы"


extracted_text:
Игра «Ладушки-ладушки»
Цель игры:
развить мелкую моторику рук ребенка, внимательность, скорость движений.
Оборудование:
специального оборудования не требуется.
Ход игры.
Взрослый и ребенок садятся друг напротив друга и одновременно хлопают в ладоши.
Потом соединяют свои ладони с ладонями друг друга. Затем соединяют ладошки
крест накрест, т. е. правой рукой нужно бить по правой руке, левой — по левой.
Начинать играть следует в медленном темпе, чтобы ребенок понял, как нужно
делать правильно.

file_name: Игра ладушки-ладушки.doc

intro: «Пальчиковые игры» - это инсценировка каких-либо рифмованных историй, сказок при помощи пальцев. Многие игры требуют участия обеих рук, что дает возможность детям ориентироваться в понятиях «вправо», «влево», «вверх», «вниз» и др. Дети старше 5 лет могут оформить игры разнообразным реквизитом - домиками, кубиками, мелкими предметами и т. д. Рекомендуется использовать упражнения, в которых тренируется каждый палец отдельно (ведь в коре головного мозга имеется отдельная область проекции для каждого пальца), необходимы движения и для напряжения, и для расслабления, и растяжки. Движения пальцами нужно выполнять с оптимальной нагрузкой и амплитудой. Вялая, небрежная тренировка не дает эффекта.

дефектология

group: Педагогика

title: Игра "Ладушки-ладушки"


extracted_text:
Электронные
таблицы.  Адресация
Вариант 1
1.Дан фрагмент
электронной таблицы:

Если
в ячейку С2 скопировать формулу из ячейки С1, то значение ячейки С2 станет
равным ______.
2. Дан фрагмент
электронной таблицы:

Если
в ячейку D3 скопировать
формулу из ячейки С2, то значение ячейки D3 станет равным ______.
3.Дан фрагмент
электронной таблицы:

Если
в ячейку D3 скопировать
формулу из ячейки С2, то формула примет вид…
a.
=($A$1+$B$1+$C$1)*$A$3
b.      =($A$2+$B$2+$C$3)*$A$2
c.       =($A$1+$A$2+$A$3)*$B$3
d.
=($A$2+$B$2+$C$2)*$A$3
4. Дан фрагмент
электронной таблицы:

Если
в ячейку D3 скопировать
формулу из ячейки С2, то формула примет вид…
a.
=(A$2+A$3+A$4)*$B2
b.      =(A$2+A$3+A$4)*$D3
c.       =(B$2+B$3+B$4)*$B3
d.
=(B$2+B$3+B$4)*$D2
e.
=(B$2+B$3+B$4)*$D3
5. Дан фрагмент
электронной таблицы:

Если
в ячейку D3 скопировать
формулу из ячейки С2, то значение ячейки D3 станет равным
______.

Электронные
таблицы.  Адресация
Вариант 2
1.Дан фрагмент электронной
таблицы:

Если
в ячейку С2 скопировать формулу из ячейки С1, то значение ячейки С2 станет
равным _____.
2. Дан фрагмент
электронной таблицы:

Если
в ячейку D3 скопировать
формулу из ячейки С2, то формула примет вид…
a.
=(A$2+A$3+A$4)*$B2
b.      =(A$2+A$3+A$4)*$D3
c.       =(B$2+B$3+B$4)*$B3
d.
=(B$2+B$3+B$4)*$D2
e.
=(B$2+B$3+B$4)*$D3
3. Дан фрагмент
электронной таблицы:

Если
в ячейку D3 скопировать
формулу из ячейки С2, то значение ячейки D3 станет равным _______.
4.Дан фрагмент
электронной таблицы:

Если в ячейку С2 скопировать формулу из
ячейки С1, то значение ячейки С2 станет равным _______.

5. Дан фрагмент
электронной таблицы:

Если
в ячейку D3 скопировать
формулу из ячейки С2, то формула примет вид…
a.
=(A1+A2+A3)*B3
b.      =(A3+A4+A5)*B3
c.       =(B1+B2+B3)*C3
d.
=(B3+B4+B5)*C3

ОТВЕТЫ
ТЕСТ
1

В1

В2

b

b

d

a

a

a

a

c

d

b

6

4

c

c

ТЕСТ
2

В1

В2

54

12

60

c

a

105

c

10

12

d

file_name: 6. Электронные таблицы.  Адресация.docx

alt: Электронные таблицы. Адресация

alt: Электронные таблицы. Адресация

alt: Дан фрагмент электронной таблицы:

alt: ОТВЕТЫ ТЕСТ 1 В1

title: Электронные таблицы.  Адресация


extracted_text:
Снег

Номинация: Стихи о Новом
годе, Рождестве и зиме (стихи)
Возрастная
категория: 1 – 2 класс

Тихо падает снег на мои ладошки,
Медленно кружа в воздухе немножко.
А мой серый кот, сидя на крылечке,
Не спешит гулять в зимний ясный вечер…
 В свете фонарей снег искрится ярко
 И переливается словно бриллианты.
Ну а кот, посидев немножко
Убежал гулять с незнакомой кошкой.
Белые снежинки кружатся, играют,
А белая луна путь им освещает …
Вот такой, он снег искристый,
Волшебный, белый,  заигристый.

file_name: стихи Ксении.docx

alt: Снег Номинация: Стихи о Новом годе,

alt: Тихо падает снег на мои ладошки,

title: Снег (клуб "Письмецо")


extracted_text:
краевое государственное бюджетное
профессиональное
образовательное учреждение
«Красноярский медицинский техникум»

Выпускная
квалификационная работа
(дипломный проект)

Деятельность медицинской
сестры по профилактике инфаркта миокарда у пациентов
находящихся в группе риска

Допущен к защите на ГИА

Выполнил:

студент
  очно-заочной формы обучения специальности 34.02.01 Сестринское дело
Юдина
  М.В.
____________
(подпись)

Выпускная
  квалификационная работа защищена
«__»____________20__г.
Оценка _______________
Секретарь ГЭК __________

2020

Научный руководитель
Л.А. Роппельт___________            (подпись)

ОГЛАВЛЕНИЕ
Оглавление. 2
I. Краткая аннотация проекта. 3
II. Паспорт дипломного проекта. 3
III. Теоретическая часть дипломного проекта. 5
3.1 Теоретические аспекты инфаркта миокарда……………………………5
3.2 Классификация инфаркта
миокарда…………………………………….6
3.3 Симптомы инфаркта
миокарда…………………………………………10
3.4 Осложнения инфаркта
миокарда……………………………………….14
3.5 Диагностика и лечение инфаркта
миокарда…………………………...20
3.6 Прогноз и профилактика при
инфаркте миокарда……………………22
3.7 Роль медицинской сестры в
профилактике и ее действиях при возникновении инфаркта миокарда………………………………………..30
      4.1 Подготовительный
этап……………………………………………...….32
      4.2 Основной этап……………………………………………………………32
      4.3 Заключительный
этап……………………………………………………32
V.
Календарный план проекта. 33
VI.
Ожидаемые результаты.. 35
VII. Оценка
результатов. 35
VIII. Перспективы
развития проекта. 43
IX. Риски реализации проекта. 43
X. Пути решения рисков исполнения проекта. 43
Список
литературы. 44
Приложения

I Краткая аннотация проекта

Проект выполнен студентом очно-заочной формы обучения
специальности 34.02.01. Сестринское дело Юдина М.В., под руководством Роппельт
Л.А., медицинский персонал: Викторова О.Я. Осипович Е.Г. на базе г. Красноярск,
ул. Кутузова 71, корп.1., приемно-диагностическое отделение, в период октябрь
2019-май 2020 г.
Проект разработан в рамках региональной программы «Борьба с
сердечно-сосудистыми заболеваниями». За январь – декабрь 2018 года показатель
смертности от болезней системы кровообращения (БСК), по официальным данным
Федеральной службы государственной статистики РФ, составил 496,4 на 100 тыс.
населения (январь - декабрь 2017 года - 428,6 на 100 тыс. населения).

II Паспорт дипломного проекта

1.
Актуальность. Проблема инфаркта миокарда остается актуальна и ей уделяется
большое внимание. Выбор темы не был случаен, актуальность проблемы усиливает факт
того, что высокие показатели в рамках региональной программы «Борьба с
сердечно-сосудистыми заболеваниями» проблема профилактики болезней
системы кровообращения в современном обществе сохраняет медицинскую и
социальную значимость.
Красноярский край занимает 22-е место по нестандартизованной
смертности от БСК, 54-е – по нестандартизованной смертности от ишемической
болезни сердца (далее – ИБС) и 26-е – по нестандартизованной смертности от
инфаркта миокарда (далее – ИМ) в рейтинге субъектов РФ по нестандартизованным
показателям и 68-е место в рейтинге субъектов РФ по стандартизованному
показателю смертности от БСК (2017 г.).
По мнению большинства авторов работ таких, как А. Н. Беринской и
соавт. (1958), Д. Ф. Чеботарева (1973), предшествующая стенокардия у пожилых
больных инфарктом миокарда встречается в 2,5 раза чаще, чем у лиц молодого
возраста. Г. А. Кулкыбаев и соавт. (1974) на основании анализа 1024 случаев
инфаркта миокарда установили, что средняя продолжительность времени от начала
стенокардии до возникновения инфаркта миокарда у молодых была 2,3 года, у лиц среднего
возраста - 5,4 года, у пожилых – 5,9 года и у лиц старшего возраста – 9,1 года.
2. Цель: повысить уровень знаний
пациентов об основных факторах риска, влияющих на развитие инфаркта миокарда и
методах его профилактики.
3. Задачи:
1.
Изучить и проанализировать региональную программу «Борьба с
сердечно – сосудистыми заболеваниями», медицинскую литературу.
2.
Провести анкетирование на исходный уровень знаний пациентов,
проанализировать результаты.
3.
Составить информационный блок: презентацию, памятки и буклеты на
тему «Профилактика инфаркта миокарда».
4.
Провести цикл занятий с целевой группой. Распространить среди
пациентов информационный материал.
5.
Оценить информированность пациентов после просветительной
деятельности
4. Целевая группа: 30 пациентов
КГБУЗ КМКБ №4 в возрасте 35-65 лет.
5. Исполнители: студент
очно-заочной формы обучения специальности 34.02.01. Сестринское дело Юдина
М.В., под руководством Роппельт Л.А., медицинский персонал: Викторова О.Я.
Осипович Е.Г.
6. География проекта: г.
Красноярск, ул. Кутузова 71, корп.1., приемно-диагностическое отделение.
7. Тип проекта:
практико-ориентированный
8. Срок реализации проекта: октябрь
2019-май 2020
9. Бюджет проекта

III. Теоретическая часть дипломного проекта
3.1. Теоретические аспекты инфаркта миокарда

В организации медицинской помощи исключительно
важное место занимает неотложная кардиологическая помощь, которая представляет
комплекс экстренных мероприятий для диагностики, лечения и профилактики острых
нарушений систем организма при ССЗ. Состояния, при которых возникает
необходимость в неотложной кардиологической помощи, отличаются широким
разнообразием по своим механизмам, характеру и прогнозу: от приступа
тахиаритмии или гипертонического криза до внезапной смерти (в России примерно
250 тыс. человек ежегодно умирают внезапно от остановки сердца). Одновременно с
этим именно для острой сердечно-сосудистой патологии типична внезапность
развития, мгновенные, как отрицательные, так и положительные, реакции на
внешние факторы и оказываемую помощь, быстрая трансформация донного состояния в
другое, в том числе угрожающее жизни и требующее проведения сердечно-легочной
реанимации (СЛР). Потеря времени может быть непоправимой [3].
Инфаркт миокарда (ИМ) – острое нарушение кровообращения в одной
или нескольких артерий сердца, что приводит к стремительному развитию
кислородного голодания в сердечной мышце с формированием участков некроза
(омертвения) миокарда. Это очень тяжелое заболевание с ярко выраженной
симптоматикой, имеет неблагоприятные последствия и часто является причиной
смерти пациента. Ишемическая болезнь сердца в целом, и инфаркт миокарда в
частности, представляют важную медико-социальную проблему, что указывает на
необходимость изучения закономерностей формирования заболеваемости, разработки
механизмов снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности населения
вследствие этой патологии. Это и обуславливает актуальность выбранной темы.
Инфаркт миокарда – очаг ишемического
некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения
коронарного кровообращения. Клинически проявляется жгущими, давящими или
сжимающими болями за грудиной, отдающими в левую руку, ключицу, лопатку,
челюсть, одышкой, чувством страха, холодным потом. Развившийся инфаркт миокарда
служит показанием к экстренной госпитализации в кардиологическую реанимацию.
При неоказании своевременной помощи возможен летальный исход.
В
возрасте 40-60 лет инфаркт миокарда в 3-5 раз чаще наблюдается у мужчин в связи
с более ранним (на 10 лет раньше, чем у женщин) развитием атеросклероза. После 55-60 лет
заболеваемость среди лиц обоего пола приблизительно одинакова. Показатель
летальности при инфаркте миокарда составляет 30-35%. Статистически 15-20%
внезапных смертей обусловлены инфарктом миокарда.
Нарушение кровоснабжения
миокарда на 15-20 и более минут приводит к развитию необратимых изменений в
сердечной мышце и расстройству сердечной деятельности. Острая ишемия вызывает
гибель части функциональных мышечных клеток (некроз) и последующее их замещение
волокнами соединительной ткани, т. е. формирование постинфарктного рубца.
В клиническом течении
инфаркта миокарда выделяют пять периодов:
·
1 период – предынфарктный (продромальный): учащение и усиление приступов стенокардии, может
продолжаться несколько часов, суток, недель;
·
2
период – острейший: от развития ишемии до появления некроза миокарда,
продолжается от 20 минут до 2 часов;
·
3
период – острый: от образования некроза до миомаляции (ферментативного
расплавления некротизированной мышечной ткани), длительность от 2 до 14 суток;
·
4
период – подострый: начальные процессы организации рубца, развитие
грануляционной ткани на месте некротической, продолжительность 4-8 недель;
·
5
период – постинфарктный: созревание рубца, адаптация миокарда к новым
условиям функционирования.
3.2.
Классификация инфаркта миокарда

В соответствии с размерами очагового поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:
·
крупноочаговый
·
мелкоочаговый
На долю мелкоочаговых
инфарктов миокарда приходится около 20% клинических случаев, однако нередко
мелкие очаги некроза в сердечной мышце могут трансформироваться в
крупноочаговый инфаркт миокарда (у 30% пациентов). В отличие от крупноочаговых,
при мелкоочаговых инфарктах не возникают аневризма и разрыв сердца, течение
последних реже осложняется сердечной недостаточностью, фибрилляцией
желудочков, тромбоэмболией.
В зависимости от глубины некротического
поражения сердечной мышцы выделяют
инфаркт миокарда:
·
трансмуральный – с некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще
крупноочаговый)
·
интрамуральный – с некрозом в толще миокарда
·
субэндокардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к
эндокарду
·
субэпикардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к
эпикарду
По изменениям, фиксируемым на ЭКГ, различают:
·
«Q-инфаркт» – с формированием патологического зубца Q, иногда
желудочкового комплекса QS (чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт
миокарда)
·
«не Q-инфаркт» – не сопровождается появлением зубца Q, проявляется
отрицательными Т-зубцами (чаще мелкоочаговый инфаркт миокарда)
По топографии и в зависимости от поражения определенных ветвей коронарных
артерий инфаркт миокарда делится на:
·
правожелудочковый
·
левожелудочковый: передней, боковой и задней стенок,
межжелудочковой перегородки
По кратности возникновения различают инфаркт миокарда:
·
первичный
·
рецидивирующий (развивается в срок 8 недель после первичного)
·
повторный (развивается спустя 8 недель после предыдущего)
По развитию осложнений инфаркт миокарда подразделяется на:
·
осложненный
·
неосложненный
По наличию и локализации болевого синдрома выделяют формы инфаркта миокарда:
1.
типичную – с локализацией боли за грудиной или в прекардиальной
области
2.
атипичные – с атипичными болевыми проявлениями:
·
периферические: леволопаточная, леворучная, гортанно-глоточная,
нижнечелюстная, верхнепозвоночная, гастралгическая (абдоминальная)
·
безболевые: коллаптоидная, астматическая, отечная, аритмическая,
церебральная
·
малосимптомную (стертую)
·
комбинированную
В соответствии с периодом и динамикой \ развития инфаркта миокарда выделяют:
·
стадию ишемии (острейший период)
·
стадию некроза (острый период)
·
стадию организации (подострый период)
·
стадию рубцевания (постинфарктный период)

3.3.
Симптомы инфаркта миокарда

Предынфарктный (продромальный) период
Около 43% пациентов
отмечают внезапное развитие инфаркта миокарда, у большей же части больных
наблюдается различный по продолжительности период нестабильной прогрессирующей
стенокардии.
Острейший период
Типичные случаи инфаркта
миокарда характеризуются чрезвычайно интенсивным болевым синдромом с
локализацией болей в грудной клетке и иррадиацией в левое плечо, шею, зубы,
ухо, ключицу, нижнюю челюсть, межлопаточную зону. Характер болей может быть
сжимающим, распирающим, жгучим, давящим, острым («кинжальным»). Чем больше зона
поражения миокарда, тем более выражена боль.
Болевой приступ протекает
волнообразно (то усиливаясь, то ослабевая), продолжается от 30 минут до
нескольких часов, а иногда и суток, не купируется повторным приемом
нитроглицерина. Боль сопряжена с резкой слабостью, возбуждением, чувством
страха, одышкой.
Возможно атипичное
течение острейшего периода инфаркта миокарда.
У пациентов отмечается
резкая бледность кожных покровов, липкий холодный пот, акроцианоз,
беспокойство. Артериальное давление в период приступа повышено, затем умеренно
или резко снижается по сравнению с исходным (систолическое тахикардия, аритмия.
В этот период может
развиться острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).
Острый период
В остром периоде инфаркта
миокарда болевой синдром, как правило, исчезает. Сохранение болей бывает
вызвано выраженной степенью ишемии околоинфарктной зоны или присоединением перикардита.
В результате процессов
некроза, миомаляции и перифокального воспаления развивается лихорадка (от 3-5
до 10 и более дней). Длительность и высота подъема температуры при лихорадке
зависят от площади некроза. Артериальная гипотензия и признаки сердечной недостаточности сохраняются и нарастают.
Подострый период
Болевые ощущения
отсутствуют, состояние пациента улучшается, нормализуется температура тела.
Симптомы острой сердечной недостаточности становятся менее выраженными.
Исчезает тахикардия, систолический шум.
Постинфарктный период
В постинфарктном периоде клинические
проявления отсутствуют, лабораторные и физикальные данные практически без
отклонений.
Атипичные формы инфаркта
миокарда
Иногда встречается
атипичное течение инфаркта миокарда с локализацией болей в нетипичных местах (в
области горла, пальцах левой руки, в зоне левой лопатки или шейно-грудного
отдела позвоночника, в эпигастрии, в нижней челюсти) или безболевые формы,
ведущими симптомами которых могут быть кашель и тяжелое удушье, коллапс, отеки, аритмии, головокружение и
помрачение сознания.
Атипичные формы инфаркта
миокарда чаще встречаются у пожилых пациентов с выраженными признаками кардиосклероза, недостаточностью
кровообращения, на фоне повторного инфаркта миокарда.
Однако атипично протекает
обычно только острейший период, дальнейшее развитие инфаркта миокарда
становится типичным.
Стертое течение инфаркта
миокарда бывает безболевым и случайно обнаруживается на ЭКГ.

3.4.
Осложнения
инфаркта миокарда

Нередко осложнения
возникают уже в первые часы и дни инфаркта миокарда, утяжеляя его течение. У
большинства пациентов в первые трое суток наблюдаются различные виды аритмий: экстрасистолия, синусовая или пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная
внутрижелудочковая блокада. Наиболее опасно мерцание желудочков, которое может перейти в
фибрилляцию и привести к гибели пациента.
Левожелудочковая
сердечная недостаточность характеризуется застойными хрипами, явлениями
сердечной астмы, отека легких и нередко развивается в острейший период инфаркта
миокарда. Крайне тяжелой степенью левожелудочковой недостаточности является кардиогенный шок, развивающийся при
обширном инфаркте и обычно приводящий к летальному исходу. Признаками
кардиогенного шока служит падение систолического АД ниже 80 мм рт. ст., нарушение сознания, тахикардия, цианоз,
уменьшение диуреза.
Разрыв мышечных волокон в
зоне некроза может вызывать тампонаду сердца – кровоизлияние в полость перикарда. У 2-3% пациентов инфаркт
миокарда осложняется тромбоэмболиями системы легочной артерии (могут стать причиной инфаркта легких или внезапной смерти) или большого круга кровообращения.
Пациенты с обширным
трансмуральным инфарктом миокарда в первые 10 суток могут погибнуть от разрыва
желудочка вследствие острого прекращения кровообращения. При обширном инфаркте
миокарда может возникать несостоятельность рубцовой ткани, ее выбухание с
развитием острой аневризмы сердца. Острая аневризма может
трансформироваться в хроническую, приводящую к сердечной недостаточности.
Отложение фибрина на
стенках эндокарда приводит к развитию пристеночного тромбоэндокардита, опасного
возможностью эмболии сосудов легких, мозга, почек оторвавшимися тромботическими
массами. В более позднем периоде может развиться постинфарктный синдром, проявляющийся
перикардитом, плевритом, артралгиями, эозинофилией.

3.5.
Диагностика
и лечение инфаркта миокарда

Среди диагностических
критериев инфаркта миокарда важнейшими являются анамнез заболевания,
характерные изменения на ЭКГ, показатели активности ферментов сыворотки
крови. Жалобы пациента при инфаркте миокарда зависят от формы (типичной или
атипичной) заболевания и обширности поражение сердечной мышца. Инфаркт миокарда
следует заподозрить при тяжелом и продолжительном (дольше 30-60 минут) приступе
загрудинных болей, нарушении проводимости и ритма сердца, острой сердечной
недостаточности.
К характерным изменениям
ЭКГ относятся формирование отрицательного зубца Т (при мелкоочаговом
субэндокардиальном или интрамуральном инфаркте миокарда), патологического
комплекса QRS или зубца Q (при крупноочаговом трансмуральном инфаркте
миокарда). При ЭхоКГ выявляется нарушение локально сократимости желудочка, истончение
его стенки.
В первые 4-6 часов после
болевого приступа в крови определяется повышение миоглобина – белка,
осуществляющего транспорт кислорода внутрь клеток.Повышение активности
креатинфосфокиназы (КФК) в крови более чем на 50% наблюдается спустя 8-10 ч от
развития инфаркта миокарда и снижается до нормы через двое суток. Определение
уровня КФК проводят через каждые 6-8 часов. Инфаркт миокарда исключается при
трех отрицательных результатах.
Для диагностики инфаркта
миокарда на более поздних сроках прибегают к определению фермента
лактатдегидрогеназы (ЛДГ), активность которой повышается позже КФК – спустя 1-2
суток после формирования некроза и приходит к нормальным значениям через 7-14
дней. Высокоспецифичным для инфаркта миокарда является повышение изоформ
миокардиального сократительного белка тропонина – тропонина-Т и тропонина-1,
увеличивающихся также при нестабильной стенокардии. В крови определяется
увеличение СОЭ, лейкоцитов, активности аспартатаминотрансферазы (АсАт) и
аланинаминотрансферазы (АлАт).
При
инфаркте миокарда показана экстренная госпитализация в кардиологическую реанимацию.
В остром периоде пациенту предписывается постельный режим и психический покой,
дробное, ограниченное по объему и калорийности питание. В подостром периоде пациент
переводится из реанимации в отделение кардиологии, где продолжается лечение
инфаркта миокарда и осуществляется постепенное расширение режима.
Купирование болевого
синдрома проводится сочетанием наркотических анальгетиков (фентанила) с
нейролептиками (дроперидолом), внутривенным введением нитроглицерина.
Терапия при инфаркте
миокарда направлена на предупреждение и устранение аритмий, сердечной
недостаточности, кардиогенного шока. Назначают антиаритмические средства
(лидокаин), ß-адреноблокаторы (атенолол), тромболитики (гепарин, ацетилсалициловая к-та), антогонисты Са
(верапамил), магнезию, нитраты, спазмолитики и т. д.
В первые 24 часа после
развития инфаркта миокарда можно произвести восстановление перфузии путем
тромболизиса или экстренной баллонной коронарной ангиопластики.

3.6.
Прогноз
и профилактика при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда –
серьезная угроза жизни человека. Около 50 % пациентов умирают до приезда медицинской
помощи, а 30 % выживших на первом этапе погибают от осложнений заболевания.
Ранее считалось, что инфаркт – болезнь возрастная, основное количество
пациентов были старше 50 лет. Но сегодня этот показатель изменился, все чаще
инфаркт настигает своих жертв в 30-35 лет. Неутешительная статистика
свидетельствует о том, что профилактика инфаркта миокарда становится с каждым
годом важнее. Ведь объяснить человеку, как избежать серьезной опасности,
значительно легче, чем поставить его на ноги после инфаркта.
Независимая проверка
общественных организаций показала связь с просчетами руководства
здравоохранения в организации помощи. Однако по-прежнему большое значение
придается слабой информированности населения, непониманию взрослыми людьми
опасных последствий безразличного поведения. К сожалению, оно приходит с
большим запозданием, когда болезнь уже доходит до выраженной стадии.
Принято различать 2 вида
и направления профилактики: первичную и вторичную профилактика инфаркта
миокарда.
Первичная деятельность направлена
на:
·– полное и
результативное лечение тех заболеваний, которые способны осложниться инфарктом
(гипертония, сахарный диабет и эндокринная патология, невротические состояний,
климактерические изменения у мужчин и женщин);
·– коррекцию нарушения процессов
тромбообразования;
·– снижение интенсивности
поражения коронарных артерий атеросклерозом;
·– выявление пациентов в
прединфарктном периоде и их своевременное лечение;
·– эффективную терапию
ишемической болезни с применением современных достижений сосудистой хирургии;
·– непременную
госпитализацию пациентов с симптомами ишемии;
·– предупреждение
осложнений острого инфаркта (борьба с кардиогенным шоком, тромболизис,
стабилизация артериального давления, уровня глюкозы, липопротеинов крови);
·– организацию
кардиологической медицинской помощи населению, включая обеспечение доступными
лекарственными препаратами для консервативной терапии.
В отличие от первичной,
вторичная профилактика инфаркта миокарда касается пациентов, уже перенесших
острую форму ишемической болезни. Лекарственные средства и способы терапии
целенаправленно должны действенно предотвратить:
·– повторные инфаркты;
·– тромбоэмболические
осложнения;
·– развитие аритмий;
·– проявление сердечной
недостаточности.
Вторичная профилактика
обязана сопровождаться глубоким обследованием пациента в стационаре с
использованием лабораторных методов, УЗИ-диагностики, ЭКГ с нагрузочными
пробами. Желательно все результаты указать в документах при выписке из
стационара. Остановимся более подробно на проблемах вторичной профилактики,
поскольку они совпадают с периодом постинфарктной реабилитации.
Особенности первичной
профилактики инфаркта миокарда
Как уже говорилось, такая
профилактика проводится в тех случаях, когда инфаркта у человека еще не было,
но у него есть заболевания сердца и другие факторы риска его развития. Основу
первичной профилактики составляют ведение здорового образа жизни и лечение
заболеваний, которые со временем могут стать причиной инфаркта.
Строго говоря, лечение и
профилактика многих болезней зависят не столько от квалификации врачей и уровня
медицины в целом, сколько от самого пациента. Правильный образ жизни помогает
предупредить многие заболевания, в том числе и инфаркт.
Понятие здорового образа
жизни включает в себя следующие составляющие:
– физическая активность;
– рациональное питание;
– отказ от вредных
привычек.
Умеренные физические
нагрузки являются профилактикой инфаркта миокарда. Физические нагрузки важны
для нашего здоровья, и это неоспоримый факт. Однако заниматься физкультурой
нужно с умом. Если у вас имеются какие-либо заболевания, то к тренировкам
следует приступать после консультации со специалистом. Даже если в целом вы
чувствуете себя абсолютно здоровым, наращивать интенсивность упражнений надо
постепенно, не стремясь за один день побить все существующие спортивные
рекорды.
Если плотный график или
другие обстоятельства не оставляют времени на посещение спортклуба, для
поддержания формы можно начать меньше пользоваться лифтом, ходить пешком вместо
того, чтобы ездить на работу (если это возможно) или выбираться в выходные на
пешую прогулку. Любые упражнения способствуют нормализации веса, повышают
физическую выносливость и устойчивость к инфекционным заболеваниям, придают
бодрость духа и улучшают настроение [5].
При этом также необходимо
следить за своим весом. Излишний вес резко увеличивает риск инфаркта миокарда.
Это связано как с повышенным артериальным давлением, характерным для тучных
людей, так и с ускорением формирования атеросклеротической бляшки. Существует
несколько специальных индексов, позволяющих определить избыточный вес,
например: вес тела (в кг) делим на квадрат роста (в м2). При индексе выше 30 –
есть избыточный вес.
Рациональное питание
подразумевает, что потребляемая пища должна быть полноценным источником
необходимых организму питательных веществ (белков, жиров и углеводов),
витаминов и минералов. Кроме того, имеет значение калорийность рациона, то есть
количество потребляемых калорий должно быть примерно равно расходу энергии.
Избыток калорий накапливается в виде жировых отложений, приводя к избыточному
весу. А он, в свою очередь, создает лишнюю нагрузку на сердечную мышцу,
нарушает дыхание, снижая насыщение крови кислородом, и способствует развитию
атеросклероза.
Если подробнее говорить о
диете, которую стоит соблюдать для профилактики инфаркта миокарда, то она
обязательно должна включать овощи и фрукты, нежирные сорта мяса и рыбы,
маложирные молочные продукты, каши. Следует отказаться от жирной, жареной,
острой и чересчур соленой пищи.
Отказ от вредных привычек,
в первую очередь от курения и злоупотребления алкоголем – необходимый компонент
здорового образа жизни. Подавляющее большинство курильщиков имеют нарушения со
стороны не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой систем. Никотин
приводит к развитию атеросклероза, вызывает спазм сосудов, в том числе
коронарных, нарушает снабжение органов и тканей кислородом [7].
Чрезмерное употребление
алкоголя нередко сопровождается повышением артериального давления, угрожая
осложнить течение имеющейся ишемической болезни сердца развитием инфаркта
миокарда. Поэтому если у вас повышенное давление, употребление алкогольных
напитков лучше свести к минимуму или вовсе исключить.
Лечение уже имеющихся
заболеваний снижает риск возникновения инфаркта миокарда. Отдельное место
занимает лечение имеющихся заболеваний, которые могут осложниться развитием
инфаркта миокарда. В первую очередь, к таковым относятся сердечно-сосудистые
проблемы, которые могут к нему привести: атеросклероз, ишемическая болезнь
сердца, артериальная гипертония. Они поддаются лечению препаратами, которые
назначает кардиолог. Но даже если у человека нет таких заболеваний, по
достижению возраста 40 лет с профилактической целью ему рекомендуется ежегодное
проведение ЭКГ. Также необходимо постоянно проводить следующие мероприятия:
1. Контроль холестерина.
Измеряется общий и фракционный холестерин. Липидограмма позволяет определить,
насколько быстро происходит формирование атерослеротических бляшек.
2. Контроль артериального
давления. Повышенное давление является основной причиной отрыва холестериновой
бляшки. После этого – бляшка (тромб) становится причиной инфаркта миокарда,
инсульта, тромбоэмболии легочной артерии и других сосудистых катастроф.
3. Контроль уровня
сахара. Диабет приводит к ломкости сосудов, т.е. – повреждению сосудистой
стенки. Это вызывает ускоренное формирование атеросклеротической бляшки с
вышеописанным финалом. Профилактической мерой в данном случае будет
консультация эндокринолога и назначение адекватных доз качественного инсулина
[11].
Депрессия, постоянный
стресс являются основным триггером инфарктов. Сильные переживания вызывают
спазм венечных (артерии, питающие саму сердечную мышцу) сосудов, что уменьшает
подачу крови. Если же стенка артерий уже поражена атеросклерозом – развивается
инфаркт. В данном случае – антидепрессанты и седативные средства назначаются
как раз с целью профилактики инфаркта. Необходимо соблюдать режим, полноценно
спать. Может быть рекомендована консультация психолога, а в некоторых случаях -
психиатра.
Особенности вторичной
профилактики инфаркта миокарда
Вторичная профилактика
включает некоторые способы первичной, однако, имеет свои особенности, которые
мы и рассмотрим.
Часть факторов риска,
такие как пол, возраст, наследственность, не поддаются коррекции, однако на
другие мы можем и должны влиять.
Курение способствует как
прогрессированию атеросклеротического процесса, так и тромбообразованию. Среди
больных с острым коронарным синдромом (ОКС) риск развития инфаркта миокарда в 2
раза выше у курящих. Прекращение курения, вероятно, – наиболее эффективная мера
вторичной профилактики. Риск развития повторного инфаркта миокарда у бросивших
курить уменьшается на 50%, причем большая часть этого эффекта достигается в
первые несколько месяцев. Пациенты, как правило, прекращают курить вовремя
острой фазы ИМ, когда они находятся в стационаре. Однако после выписки велик
риск возобновления курения. Для каждого пациента должен быть разработан
индивидуальный план отказа от курения.
Диета, рекомендуемая пациентом,
перенесшим инфаркт миокарда, должна отвечать следующим требованиям:
1) быть разнообразной;
2) быть сбалансированной
по калорийности;
3) включать большое
количество овощей, цельных злаков, жирной рыбы;
4) мясо и молочные
продукты должны быть пониженной жирности;
5) ограничение соли
целесообразно при артериальной гипертонии и недостаточности кровообращения,
ограничение легко усвояемых углеводов – при сахарном диабете.
Избыточный вес является
серьезной проблемой у больных, перенесших инфаркт миокарда. Хотя нет данных,
что само по себе похудание снижает летальность, но несомненно, что нормализация
веса помогает эффективно контролировать целый ряд ассоциированных с избытком
жировой ткани факторов риска: повышение артериального давления, нарушение
толерантности к глюкозе, активацию хронического воспаления [13].
Физическая активность
оказывает благотворный эффект благодаря целому ряду факторов. Она улучшает
функцию эндотелия, снижая риск прогрессирования атеросклероза и
тромбообразования, повышает концентрацию антиатерогенных липопротеинов высокой
плотности (ЛПВП), способствует снижению веса и нормализации АД, уменьшает риск
развития сахарного диабета 2 типа, улучшает психологическое состояние пациентов
и их социальную реабилитацию. Как показали результаты проведенных исследований,
включение физических тренировок в программу вторичной профилактики у больных
ИБС позволяет снизить сердечно-сосудистую летальность на 26%, а частоту развития
повторного инфаркта миокарда – на 48% (исследование GOSPEL). При этом не
требуется излишне напряженных тренировок, достаточно 30 мин аэробных тренировок
средней интенсивности 5 раз в неделю. Это может быть бег трусцой, езда на
велосипеде, лыжи, плавание.
Нормализация липидного
спектра крови – важная составляющая профилактики инфаркта. Целью ее является
снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) менее 1,8
ммоль/л. Этой цели обычно удается достичь с помощью диеты и назначения
статинов. Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и высокий
уровень триглицеридов также ассоциируются с плохим прогнозом, но имеющиеся в
настоящее время данные не позволяют четко указать целевые уровни этих
показателей. Повысить уровень ХС ЛПВП дает возможность физическая нагрузка и
прекращение курения. При гипертриглицеридемии обычно рекомендуется ограничение
углеводов, снижение избыточного веса и прием фибратов. Однако необходимо иметь
в виду, что фибраты нельзя назначать пациентом, принимающим статины, так как
это резко повышает риск поражения мышц [6].
Контроль АД. Артериальная
гипертензия является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний. Имеется линейная зависимость между уровнем АД, прежде всего
систолического, и сердечно-сосудистой смертностью. У больных с высоким риском
развития ИБС в целях первичной профилактики рекомендуется поддерживать АД менее
130/80 мм рт. ст. Однако у пациентов с уже развившейся ИБС линейная зависимость
превращается в J-образную: опасно как слишком высокое, так и слишком низкое АД.
Исходя из имеющихся в настоящее время данных, у пациента, перенесшего ИМ,
оптимальные значения систолического АД - в пределах от 140 до 110 мм рт. ст.
Целевые уровни диастолического АД точно не установлены. Обычно считается, что
оно не должно превышать 80-85 мм рт. ст. Если АД превышает эти уровни, то для
его снижения наряду с уменьшением потребления соли, физической активностью,
снижением веса в качестве препаратов первого ряда используются ингибиторы АПФ и
бета-адреноблокаторы. При недостаточной эффективности добавляются антагонисты
кальция и (или) диуретики. При подборе гипотензивной терапии необходимо помнить
об опасности избыточного снижения АД (не снижать систолическое АД менее 110 мм
рт. ст.).
Контроль гипергликемии.
Сахарный диабет - крайне серьезный фактор риска у больных ИБС. Лечение в таких
случаях должно проводиться совместно с эндокринологом. Рекомендуется
поддерживать уровень HbAlc (гликизированный гемоглобин) менее 7,0%. Наличие
сахарного диабета является показанием для включения в терапию ингибиторов АПФ,
оказывающих у таких больных нефропротективный эффект.
Включение в программу
психосоциальной реабилитации курсов психотерапии, по некоторым данным,
позволяет снизить риск повторного инфаркта миокарда, причем этот эффект
коррелирует с посещаемостью занятий. Важным психологическим фактором является возобновление
сексуальной активности. Рутинное использование психотропных препаратов не
рекомендовано. При выраженной депрессии или тревожности показана консультация
психиатра.
Данные эпидемиологических
и лабораторных исследований свидетельствуют о положительном влиянии уровня
эстрогенов на течение ИБС. Однако результаты рандомизированных клинических
испытаний показали, что замещающая гормональная терапия не улучшает прогноз.
Более того, она повышает риск ИБС у женщин старше 60 лет. В настоящее время
этот способ лечения не может быть рекомендован ни для первичной, ни для
вторичной профилактики ИБС [7, с. 3].
Также вторичная
профилактика включает в себя медикаментозную терапию.
Антитромботическая
терапия. Ацетилсалициловая кислота должна назначаться всем пациентом после
перенесенного ИМ на неопределенно долгий срок. Предпочтительно использовать
низкие дозы (70-100 мг в сутки). При непереносимости ацетилсалициловой кислоты
может быть назначен клопидогрел. Антиагреганты (клопидогрел или тикагрелор)
назначаются в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (так называемая двойная
антиагрегантная терапия). Оптимальная длительность приема составляет 12 мес.
после перенесенного ИМ. Особенно важна длительная двойная антиагрегантная
терапия для пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий.
У больных с высоким
риском желудочно-кишечных кровотечений (желудочно-кишечное кровотечение в
анамнезе, язвенная болезнь в анамнезе, пожилой возраст, положительный тест на
Helicobacter pylori, одновременный прием антикоагулянтов, стероидов или НПВП)
на время проведения двойной антиагрегантной терапии целесообразно назначение
ингибиторов протонной помпы(омепразол). [3, с. 38]
Наиболее сложной является
ситуация, когда у пациента, перенесшего ИМ, имеются дополнительные показания к
длительному приему не только антиагрегантов, но и антикоагулянтов (мерцательная
аритмия, искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия легочной артерии и т. д.).
В этом случае показана так называемая тройная антитромботическая терапия
(ацетилсалициловая кислота + антиагреганты + пероральный антикоагулянт).
Учитывая серьёзный риск кровотечения, тройная терапия должна применяться в
течение максимально короткого отрезка времени, за счет возможно быстрой (через
1 мес.) отмены аспирина или антиагреганта.
Бета-адреноблокаторы
(карведилол, бисопролол) Эффективность длительного приема этих препаратов после
перенесенного ИМ показана в большом количестве исследований. Если у человека
есть хроническая сердечная недостаточность и риск возникновения инфаркта, то
эти препараты являются эффективными средствами, которые повышают выживаемость.
Основное назначение данных средств – противоишемическое действие (средства
ускоряют доставку кислорода к сердцу), а также профилактика опасных сердечных
патологий.
Статины (аторвастатин, ловастатин,
розувастатин) показаны всем пациентом, перенесшим ИМ, для постоянного приема.
Данные средства зарекомендовали себя с лучшей стороны как медикаменты,
позволяющие контролировать уровень холестерина в крови. Отметим, что прием
рекомендуется назначать даже в том случае, если у человека нет патологий с
обменом веществ и уровень холестерина в норме. Данная рекомендация основывается
на том, что подобные средства позволяют не только осуществлять контроль за
уровнем ЛПВП/ЛПНП, но и стабилизируют атеросклеротические бляшки в сосудах пациента.
Согласно результатам метаанализа рандомизированных исследований по вторичной
профилактике ИБС, в который вошли 90 тыс. пациентов, препараты этого класса
снижают как общую, так и сердечно-сосудистую летальность. При этом риск
повторного ИМ, смерти от ИБС снизился на 25%, риск инсульта – на 17%.
Ингибиторы АПФ
(каптоприл, эналаприл, периндоприл, рамиприл) и блокаторы рецепторов к
ангиотензину. Показаны пациентом после ИМ при сниженной фракции выброса ЛЖ,
сопутствующей артериальной гипертензии и (или) сахарном диабете. При их
отсутствии влияние этих препаратов на прогноз очень скромное, и их прием не
является обязательным. Блокаторы рецепторов к AT II назначают, как правило, в
случае непереносимости ингибиторов АПФ из-за кашля. При их приеме обязателен
контроль креатинина и калия в крови [7].
Антагонисты кальция.
Верапамил или дилтиазем могут назначаться тем пациентом после ИМ, которым
противопоказаны бета-адреноблокаторы. Необходимо, однако, иметь в виду, что они
строго противопоказаны пациентам со сниженной ФВ ЛЖ и их нельзя комбинировать с
бета-адреноблокаторами. Пролонгированные дигидропиридины (фелодипин) на прогноз
не влияют и используются только при наличии дополнительных показаний
(артериальная гипертензия, постинфарктная стенокардия).
Особый метод вторичной
профилактики имеет острый ИМ. Реваскуляризация миокарда – наиболее эффективный
способ снизить летальность в остром периоде ИМ. У больных с постинфарктным кардиосклерозом
реваскуляризация – самый действенный способ избавиться от постинфарктной
стенокардии и тем самым улучшить качество жизни пациента.
Таким образом, все
больные, перенесшие ИМ, должны быть включены в программу вторичной
профилактики.
Программа вторичной
профилактики начинается в стационаре сразу после перевода пациента из
кардиореанимации.
Перед выпиской из
стационара больному должны быть даны четкие и подробные рекомендации по
изменению образа жизни и медикаментозной терапии, объяснено, в каких случаях он
должен обращаться к врачу.

3.7.
Роль медицинской сестры в профилактике и возникновении
инфаркта миокарда

Изменения в жизни
общества нашей страны, произошедшие в последние десятилетия, характеризуются
усилением внимания к проблемам реабилитации лиц с отклонениями в состоянии
здоровья, осознанием реабилитации инвалидов в России как важной государственной
задачи.
Проблема восстановления
после перенесенного инфаркта миокарда сегодня достаточно актуальна, особенно на
фоне возросшего уровня заболеваемости и общего снижения продолжительности жизни
в России. Высока частота повторных инфарктов, осложнений после перенесенного
инфаркта миокарда, высока степень инвалидизации и т.д.
В настоящее время
известно, что проведение специальных восстанавливающих занятий значительно
снижает вероятность повторного инфаркта миокарда, укорачивает длительность
восстановительного периода и в целом способствует восстановлению здоровья и сил
человека, перенесшего инфаркт миокарда.
Профилактика инфаркта миокарда – это
система мер, направленных наустранение или снижение влияния факторов риска
инфаркта и предупреждение развития атеросклероза. Цель профилактики –
предотвратить развитие острой или повторной сердечной катастрофы,
минимизировать проявления хронической сердечной недостаточности и исключить
возможность летального исхода. Программу «профилактика инфаркта миокарда» можно
применять и в одиночку, но значительно большую пользу принесет регулярное
наблюдение врача – диспансеризация, когда есть возможность своевременно
заметить ухудшение показателей здоровья, и принять адекватные меры.
Первичная профилактика инфаркта миокарда
Первичная профилактика инфаркта миокарда
предусматривает:
·
·правильное питание, устранение ожирения;
·
·активный образ жизни;
·
·отказ от курения;
·
·отказ от употребления алкоголя;
·
·нормализацию уровня артериального давления;
·
·предупреждение развития сахарного диабета.
Правильное питание – это соблюдение диеты
с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров (жирного мяса, рыбы,
сливок, сметаны) с целью понижения содержания холестерина в крови, включение в
рацион продуктов, богатых клетчаткой и антиоксидантами (овощи, фрукты, зелень,
крупы), а также исключение избыточного употребления соли и сахара. Стоит
заметить, что правильное питание экономически выгоднее, чем лечение болезней.
Физическая активность. Прежде чем перейти
от сидячего образа жизни к активному, следует проконсультироваться с доктором,
так как не все нагрузки могут быть полезны разным пациентам, учитывая состояние
их здоровья. Желательно регулярно давать сердцу «разгонять кровь» по30-40 мин.
в день – гимнастика, ходьба, бег, плавание, катание на лыжах. Рекомендуется
заниматься упражнениями не реже трех раз в неделю.
Отказ от вредных привычек. Прекращение
курения и употребления алкоголя значительно снижают вероятность появления
ишемической болезни сердца или осложнения имеющейся ИБС инфарктом миокарда. Для
избавления от вредных привычек можно рекомендовать консультации психолога, а
также применение заменителя никотина («Никорет») и препаратов, уменьшающих
абстинентный синдром (физическое ипсихическое страдание от внезапного
прекращения поступления никотина, алкоголя или наркотиков в организм).
Контроль артериального давления. Большая
вероятность развития инфаркта у пациентов, имеющих артериальное давление выше
140/90мм рт.ст. Опасность заключается в том, что порой такое давление в
начальных стадиях гипертонической болезни может ничем себя не проявлять, и
наносить вред организму молча, повреждая мелкие сосуды.
Контроль уровня сахара крови значительно
снижает риск заболеваний сердца. Диета с ограниченным потреблением углеводов,
переход к активному образу жизни с регулярными физическими нагрузками
нормализуют уровень сахара крови. Нормальным показателем уровня сахара натощак
для многих пациентов являются значения менее 6,1ммоль/л [6].
Вторичная профилактика инфаркта миокарда
Необходимость вторичной профилактики
возникает при состоявшемся инфаркте и имеет своей целью предупреждение
повторения сердечного приступа и перевод организма на режим, отдаляющий
подобную перспективу. Кроме соблюдения принципов первичной профилактики, в
Вторичная предусматривает следующее:
·
 проведение стационарного и санаторного лечения инфаркта миокарда
для стабилизации повреждений;
·
 подбор медикаментозного лечения осложнений – нарушений ритма
сердца и сердечной недостаточности;
·
 диспансерное наблюдение для коррекции лечения и своевременной
помощи при ухудшении состояния.
Профилактика ранних осложнений
Профилактика ранних осложнений, прежде
всего фибрилляции желудочков, особенно важна в первые часы инфаркта миокарда.
Чем меньше времени прошло от начала ангинозного приступа, тем больше опасность
внезапного резкого (вплоть до остановки кровообращения) ухудшения течения
болезни. Поэтому во всех случаях (даже если состояние пациента формально
удовлетворительное) необходимо обеспечить постоянное наблюдение и
мониторировать сердечный ритм.
В первые часы заболевания или при
нестабильном состоянии пациента показана профилактическая катетеризация
периферической вены. Аппараты, инструменты, растворы и лекарственные средства
для усложненной СЛР должны находиться в постоянной готовности к немедленному
применению.
Основу предупреждения осложнений, в т.ч. и
фибрилляции желудочков, у больных с инфарктом миокарда составляет комплекс
лечебных мероприятий: своевременное полноценное обезболивание, раннее и
адекватное назначение блокаторов р-адренорецепторов и нитроглицерина,
стрептокиназы или гепаринаиаспирина, коррекция артериального давления и
сердечного ритма, щадящая транспортировка, оксигенотерапия и чуткое отношение к
больному.
Пропранолол. О высокой терапевтической
ценности блокаторов р-адренорецепторов при инфаркте миокарда было сказано выше.
В исследовании PREMIS доказано, что внутривенное введение 2-8 мг пропранолола
на догоспитальном этапе в первые 4 ч заболевания способствует снижению частоты
фибрилляции желудочков.
Лидокаин. В результате мета-анализа 14
контролируемых исследований выявлено, что профилактическое введение лидокаина
при остром инфаркте миокарда уменьшает частоту фибрилляции желудочков на 35%,
,но не снижает летальность вследствие значительного увеличения числа случаев
развития асистолии. Поэтому в рекомендациях Европейского кардиологического
общества и Европейского совета по реанимации подчеркивается, что
профилактическое назначение лидокаина при остром инфаркте миокарда не показано.
Магния сульфат. В ряде исследований
установлено, что применение магния сульфата в первые часы инфаркта миокарда
достоверно снижает частоту тяжелых желудочковых аритмий (включая фибрилляцию),
наджелудочковых аритмий и летальность. В контролируемом исследовании LIMIT-2
обнаружено снижение ранней летальности и частоты сердечной недостаточности при
внутривенном введении магния сульфата в первые сутки инфаркта миокарда.
При остром инфаркте миокарда магния
сульфат может быть эффективен в первые часы заболевания, при желудочковых или
наджелудочковых аритмиях, рефрактерных к лечению лидокаином или пропранололом,
либо при наличии противопоказаний к их назначению. Для подавления аритмий
магния сульфат вводят внутривенно струйио очень медленно в дозе 2 г (8 мл 25%
раствора). При необходимости инъекцию повторяют.
Для профилактики аритмий (при наличии
показаний) в первые сутки инфаркта миокарда магния сульфат рекомендуют вводить
внутривенно капельно в суточной дозе до 7,5 г (30 мл 25%раствора).
В последние годы врачи не назначают пациентом,
перенесшим инфаркт, длительный постельный режим. Медики считают, что адекватные
нагрузки под контролем врача ускоряют восстановление. Двигательная активность
способствует быстрейшему выздоровлению, вселяет в пациента оптимизм, устраняет
напряжение.
Для реабилитации больных, перенесших
инфаркт миокарда, разработаны специальные комплексы лечебной гимнастики. При
выполнении упражнений главное соблюдать уровень нагрузок и не перенапрягаться.
Выполняя гимнастику в домашних условиях, необходимо следить за давлением и
общим самочувствием. Всем, перенесшим инфаркт, медики настоятельно рекомендуют
заниматься физкультурой в течение всей жизни. Физические нагрузки не только
повышают толерантность к нагрузкам и увеличивают потребление кислорода, но и
повышают реакцию на медикаментозное лечение.
Невозможно представить восстановление
после инфаркта без психологической поддержки. Это особенно нужно понимать
родственникам пациента, от которых во многом зависит, как будет продвигаться
выздоровление. Близкие люди должны выработать правильную тактику поведения.
Больному необходимо уделять больше времени, окружить его заботой, оберегать от
эмоциональных потрясений, обеспечить правильное питание. Однако излишняя опека
и всяческое стремление уберечь от физической активности могут сыграть и
отрицательную роль.
Большое значение в реабилитации больных с
инфарктом миокарда имеет помощь психолога или психотерапевта. После инфаркта
человек испытывает страх повторения сердечного приступа, не верит в возможность
возврата к полноценной жизни. Задача специалиста – убедить пациента в том, что
жизнь после инфаркта миокарда не закончилась. Возможно, придется полностью
изменить образ жизни, но только так человек сможет вернуться к профессиональной
деятельности и вновь наслаждаться всеми радостями бытия.
Основные действия психолога:
·
·настроить пациента на положительный лад;
·
·помочь изменить образ жизни, отказаться от пагубных привычек и
вредных продуктов питания;
·
·улучшить восприятие пациентом действительности.

Выводы

Средняя продолжительность времени от начала стенокардии до
возникновения инфаркта миокарда у молодых составила - 2,3 года, у лиц среднего возраста
- 5,4 года, у пожилых – 5,9 года и у лиц старческого возраста – 9,1 года.
Сегодня направляется огромное количество сил и средств на
профилактику, раннюю диагностику, немедленное лечение ИМ и реабилитацию
пациента, что принесло свои плоды: смертность от инфаркта миокарда снижается.
Медицинская сестра принимает активное участие в медицинской и социальной
реабилитации пациентов с инфарктом миокарда. Ее роль заключается не только в
выполнении назначений врача, но и в поддержании в пациенте веры в выздоровление,
рекомендации относительно режима дня и лечебного питания, консультации по всем
интересующим вопросам. Корректные действия и профессионализм медсестры сохранят
и повысят качество жизни пациента, поспособствуют его скорейшему выздоровлению
и возвращению к полноценной жизни. Практическое применение результатов работы
заключается в актуализации деятельности учреждений здравоохранения по
долгосрочному диспансерному наблюдению пациентов с коронарным атеросклерозом,
которая возможна только при анализе существующей системы и выявлении имеющихся
проблем.

IV. Этапы проведения проекта

4.1 Подготовительный этап

Для реализации проекта, составила его
календарный план, изучила и проанализировала медицинскую литературу.
Разработала анкеты для определения уровня знаний пациентов о профилактике
инфаркта миокарда (прил.1). Провела анкетирование и анализ полученных данных,
на основании которого определила наиболее эффективные формы работы с целевой
группой: презентация, памятка, буклет, групповая беседа.

4.2 Основной этап
На данном этапе разработала информационный
материал по способам профилактики инфаркта миокарда. В результате получены:
1) плакат с изображением и информацией о профилактике
инфаркта миокарда, представлен в прил.2 (формат А3, ламинированный для
возможности размещения на стенах поликлиники и стационаров в соответствии с
санитарными требованиями);
2) буклет с подробным описанием профилактики инфаркта
миокарда для людей, находящихся в зоне риска, представлен в прил.3 (стандартный
формат);
3) листовка с кратким описанием первой помощи для людей,
проходивших некоторую подготовку, представлена в прил.4 (формат А5,
ламинированная).
           Затем на базе КГБУЗ «КМКБ №4» проводила обучение
пациентов профилактике инфаркта миокарда и раздавала информационный материал. Обучение
проводилось по плану: Первичная
профилактика
o    Отказ от курения
o    Коррекция рациона
o    Достаточная физическая активность
o    Нормализация режима ночного отдыха
o    Избегание стрессов
o    Регулярный медицинский осмотр
·
Вторичная профилактика
o    Использование лекарственных средств
o    Психотерапия
o    Нормализация режима труда
o    Адекватная физическая нагрузка
o    Полноценное питание
          После обучения пациентов профилактике инфаркта
миокарда провела повторное анкетирование для определения эффективности обучения
и его оценке. Анкета представлена в прил.5.

4.3 Заключительный этап
Проанализировала данные, полученные при
повторном анкетировании. Провела самоанализ деятельности, оценила результаты
проекта, сделала выводы. Оценила перспективы и риски реализации проекта, предложила
путь решения рисков.

V. Календарный план проекта
Таблица
1

Дата

Мероприятия

Исполнители

Результат

Место презентации

Октябрь 2019

Составление плана проекта

Студентка КрасМТ
Юдина М.В.

План проекта

КрасМТ

Ноябрь 2019

Работа с научной литературой

Студентка КрасМТ
Юдина М.В.

Обоснование актуальности проекта

КрасМТ

Декабрь 2019

Разработка анкеты для определения исходного уровня знаний о
  профилактике
инфаркта миокарда у пациентов находящихся в группе риска.

Студентка КрасМТ
Юдина М.В.

Анкета

КрасМТ

Декабрь 2019

Анкетирование

Студентка КрасМТ
Юдина М.В.

Получение данных

КрасМТ

Декабрь 2019

Обработка анкет

Студентка КрасМТ
  Юдина М.В.

Оценка полученных результатов

КрасМТ

Январь 2020

Подготовка презентации на тему : Деятельность медицинской сестры
  по профилактике инфаркта миокарда у пациентов находящихся в группе риска.

Студентка КрасМТ
Юдина М.В.

презентация

КрасМТ

Январь 2020

Разработка информационного материала на тему «профилактика инфаркта
  миокарда у пациентов находящихся в группе риска».

Студентка КрасМТ
Юдина М.В.

Буклет, листовка, плакат

КрасМТ

Февраль-март 2020

Проведение беседы на тему «профилактика инфаркта миокарда у
  пациентов находящихся в группе риска», показ презентации, проведение занятия.
  Раздача пациентам памяток и буклетов на тему «профилактика инфаркта миокарда
  у пациентов находящихся в группе риска».

Студентка КрасМТ
Юдина М.В.

Повышение информированности
пациентов

КрасМТ

Апрель 2020

Проведение итогового анкетирования

Студентка КрасМТ
Юдина М.В.

Оценка результативности проведенной работы

КрасМТ

Апрель 2020

Обработка результатов

Студентка КрасМТ
Юдина М.В.

Оценка полученных результатов

КрасМТ

Май-июнь 2020

Подведение итогов, оформление

Студентка КрасМТ
Юдина М.В.

Защита проекта

КрасМТ

VI Ожидаемые результаты
По результатам итогового
анкетирования можно будет сделать вывод, что разработанные занятия, буклеты,
информационный материал, а также показ презентаций доступны в понимании для
пациентов любого возраста и помогают им в вопросе укрепления здоровья.
VII. Оценка результатов
В течение года, согласно
календарному плану проекта провела анкетирование, беседы с сопровождением
презентаций, составила и раздавала буклеты, информационный материал  по
проблеме проекта.
Согласно статистическим
данным за период 2015-2019 г.г. в Красноярском крае смертность от болезней
системы кровообращения немного снизилась. В 2019 году
доля умерших мужчин от инфаркта миокарда составила 50,9% (2015 год - 55,3%,
2017 год - 54,0%). Доля умерших от ИМ женщин составила в 2019 году 49,1% (2015
год - 44,7%, 2017 год - 46,0%).  (см. рис.1.)

Рис.1. Статистика смертности населения края от болезней системы
кровообращения (БСК)

        После первого анкетирования «Самоопределение
риска сердечнососудистых заболеваний» были
сделаны следующие выводы: исходя из данных анкет
целевой группы, выявила, что в группу риска развития инфаркта миокарда в
большей степени попадают мужчины - 55% (см. рис. 2.)

Рис 2. Распределение по полу
              О том, что существуют факторы
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний утвердительно ответили только
30%  опрошенных. Назвали факторы риска (ожирение, гипертония, малоподвижный
образ жизни) (см. рис. 3.)

Рис 3. Уровень знаний целевой группы о проблеме БСК
Все пациенты целевой
группы (30 человек) находятся в группе риска, 8 человек с ожирением 3 степени,
что составило 27%,  у 20 человек – гипертоническая болезнь (67%), у 23 –
стенокардия (77%), у 25 – выявлен атеросклероз. Есть пациенты с сочетанными
заболеваниями (см. рис.4)

Рис.4. Сопутствующие заболевания
Основные меры профилактики известны только 20% опрошенных (см. рис
5.)

Рис 5. Знания о профилактики инфаркта миокарда
После проведения
анкетирования и анализа данных составила презентацию для мотивации пациентов,
входящих в группу риска,  (повышение уровня их знаний о профилактике инфаркта
миокарда).
           Затем на базе КГБУЗ «КМКБ №4» проводила обучение
пациентов профилактике инфаркта миокарда и раздавала информационный материал.
Обучение проводилось по плану:
Первичная
профилактика
o    Отказ от курения
o    Коррекция рациона
o    Достаточная физическая активность
o    Нормализация режима ночного отдыха
o    Избегание стрессов
o    Регулярный медицинский осмотр
Вторичная профилактика
o    Использование лекарственных средств
o    Психотерапия
o    Нормализация режима труда
o    Адекватная физическая нагрузка
o    Полноценное питание
o    Первая помощь при инфаркте миокарда

Рис.6. Составленный буклет для пациентов
Затем после бесед с
пациентами и раздачи информационного материала, (Приложение 5, 6, 7) провела
повторное анкетирование, после занятий с пациентами по профилактике инфаркта
миокарда, для определения эффективности обучения и его оценке, из которого был
сделан вывод, что практическую часть проекта необходимо проводить регулярно и
это дает положительный результат.

  Анкетирование после
занятий показало, что проведенное обучение оказалось полезно для 90% пациентов
и не вызвало интереса у 10%. При этом, в целевой группе не оказалось таких, для
кого данное обучение, по их мнению,  не было познавательным (см. рис.7.)

Рис. 7. Мнение пациентов о пользе обучения

          Мнение пациентов о важности использования
составленного информационного материала (буклет и памятка) для профилактики
инфаркта миокарда - составило 60% пациентов, 40% посчитали, что достаточно
занятия и можно обойтись без памятки (см. рис.8.)

Рис. 7. Мнение о необходимости изучения информационного материала
            Информационный материал
(плакат), размещённый в стационаре, был полезен для 80% пациентов и частично
полезен для 20% см. рис.8.

Рис. 7. Мнение о наглядности и пользе плаката

В целом, проект показал
свою перспективность. Пациенты проявили заинтересованность в обучении
профилактике инфаркта миокарда. При низком изначальном уровне знаний пациентов,
данный проект помог им понять, что и как нужно делать, чтоб не попасть в группу
риска по развитию инфаркта миокарда. Пациенты отметили полезность материала,
подаваемого как в устной форме, так и в форме различного печатного материала.
На основании наблюдений за такими пациентами можно отметить высокую доступность
к пониманию и простоту выполнения рекомендаций.
Проект получил высокую
оценку от заведующего отделением КГБУЗ КМКБ №4, на базе которого проводился.
Выражена благодарность за проделанную работу.

VIII. Перспективы развития проекта
В рамках данного проекта
разработаны информационные материалы: плакат, буклет, памятка и презентация
которые размещены в отделении. Проводилось индивидуальное обучение пациентов.
          В дальнейшем пациенты могут
пользоваться этой информацией не только в данном отделении.
Проект показал себя как полезный
и нужный. Считаю важным его продолжение.
IΧ. Риски реализации проекта
Риски данного проекта –
отсутствие надлежащего кабинета, оборудования и специалиста для проведения
занятий, а также отсутствие желания пациентов, пользоваться информационным
материалом по теме.

Χ. Пути решения рисков исполнения
проекта
Во избежание рисков, в
течение года, кроме проведения анкетирования и раздачи теоретического
материала, были проведены беседы с пациентами о важности профилактики инфаркта миокарда
и с медицинским персоналом о необходимости реализации проекта в дальнейшем.

Список литературы

1.
Аронсон, Ф. Наглядная кардиология / Ф. Аронсон, Дж. Вард, Г. Винер;
пер. с англ. ; под ред. С. Л. Дземешкевича. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 120
с.
2.
Арутюнов, Г. П. Терапия факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний / Г. П. Арутюнов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 672 с.
3.
Беннет, Д. Х. Сердечные аритмии: практ. рек. / Д. Х. Беннет ; под
ред. В. А. Сулимова, пер. с англ. М. В. Сырцовой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
- 440 с.
4.
Волков, В. С. Фармакотерапия и стандарты лечения заболеваний сердечно-сосудистой
системы: руководство / В. С. Волков, Г. А. Базанов. - Москва: МИА, 2018. - 360
с
5.
Волов, И. Г Люсов, В. А. ЭКГ при инфаркте миокарда : практ. рук. /
В. А. Люсов, Н. А. Волов, И. Г. Гордеев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 76 с.

6.
Гуревич, М. А. Хроническая сердечная недостаточность: руководство
/ М. А. Гуревич. - 5-е изд., перераб. и доп. - Москва: Практ. мед., 2018. - 416
с.
7.
Джанашия, П. Х. Карманный справочник кардиолога / П. Х. Джанашия,
Н. М. Шевченко, Е. Я. Богданова. - Москва: МИА, 2016. - 352 с.
8.
Джанашия, П. Х. Неотложная кардиология: руководство / П. Х.
Джанашия, Н. М. Шевченко, С. В. Олишевко. - Москва: Бином, 2016. - 296 с.
9.
Дземешкевич, С. Л. Дисфункции миокарда и сердечная хирургия:
классификация, диагностика, хирургическое лечение / С. Л. Дземешкевич, Л. У.
Стивенсон. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 320 с.
10.
Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях: формулировка,
классификации практ. рук. / под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. - Москва
: ГЭОТАР- Медиа, 2015. - 96 с.
11.
Джанашия, П. Х. Неотложная кардиология: руководство / П. Х.
Джанашия, Н. М. Шевченко, С. В. Олишевко. - Москва: Бином, 2016. - 296 с.
12.
Диагностика и лечение стабильной стенокардии: рос. рек. / Всерос.
науч. о- во кардиологов. - 2-й пересмотр. - Москва : [б. и.], 2015. - 40 с.
13.
Ишемическая болезнь сердца : руководство / Г. В. Погосова [и др.]
; под ред. Р. Г. Оганова ; ВНОК. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 112 с.
14.
Кардиология: нац. рук. / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова ;
АСМОК, Всерос. науч. о-во кардиологов. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1232 с.

15.
Киякбаев, Г. К. Аритмии сердца: основы электрофизиологии,
диагностика, лечение и современные рекомендации / Г. К. Киякбаев ; под ред. В.
С. Моисеева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 240 с.
16.
Люсов, В. А. ЭКГ при инфаркте миокарда : практ. рук. / В. А.
Люсов, Н. А. Волов, И. Г. Гордеев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 76 с.
17.
Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца  / под ред. В. А.
Сулимова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 448 с.: Поздняков, Ю. М. Практическая
кардиология / Ю. М. Поздняков, В. Б. Красницкий. - Москва : БИНОМ, 2015. - 776
с.
18.
Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / под
ред. И. Н. Макаровой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 304 с.
19.Реабилитация при заболеваниях сердца и суставов / С. М. Носков
[и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 638 с.
20.Хроническая сердечная недостаточность / Ф. Т. Агеев [и др.]. -
Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 336 с.:

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Анкета для определения уровня знаний

Показатель

Баллы

1.
  Ваш возраст

М

Ж

до
  29 лет

1

0

30-39
  лет

2

1

40-49
  лет

3

2

50-59
  лет

4

3

60
  лет и старше

5

4

2.
  Ваша наследственность
  (наличие сердечно-сосудистых заболеваний у родственников или внезапная смерть
  родственника в трудоспособном возрасте)

не
  было

0

у
  родственников в возрасте от 40 до 50 лет

1

у 2
  кровных родственников в любом возрасте

2

у 3 кровных
  родственников в трудоспособном возрасте

3

3.
  Курите ли Вы?

не
  курю

0

1-10
  сигарет в сутки

1

более
  11 сигарет в сутки

2

4.
  Объем употребления алкоголя (в перерасчете на 40-градусный алкоголь) 50 мл
  40% алкоголя эквивалентен 150 мл столового вина и 0,5 л пива.

в
  неделю для женщин

менее
  250 мл

0

более
  250 мл

1

в
  неделю для мужчин:

менее
  500 мл

0

более
  500мл

1

5.
  Носит ли ваша жизнь стрессовый характер?

нет

0

периодически

1

да

2

6.
  Какую часть рабочего времени проводите сидя или в статичном положении?

более
  75% рабочего дня

1

менее
  75% рабочего дня

0

7.
  Ваше питание

Вы
  придерживаетесь правильного питания ежедневно (300 гр.и более овощей и
  фруктов в свежем виде, злаки, орехи, рыба, постное мясо, обезжиренные
  молочные продукты, яйца 1-3 в неделю, ограничение соли, жиров, отсутствие
  алкоголя)

0

Вы
  сторонник умеренного употребления мяса, жиров, мучного, сладкого

1

Вы
  считаете, что Ваше употребление несколько избыточно

2

не
  придерживаетесь ограничений

3

8.
  Масса тела (рост, см — 100)

без
  избыточной массы

0

превышение
  до 5 кг

1

превышение
  до 10 кг

2

превышение
  до 15 кг

3

превышение
  до 20 кг

4

превышение
  более 20 кг

5

9.
  Физическая активность

отсутствие
  физической нагрузки

3

ходьба
  в быстром темпе ежедневно не менее 30 минут, занятия подвижными играми
  (волейбол, теннис, футбол) или велосипедные/лыжные прогулки, занятие
  плаванием, и прочая нагрузка:

не
  более 1 раза в месяц

2

3-4
  раза в месяц

1

2-3
  раза в неделю

0

10.
  Отмечали ли Вы дискомфорт или боли (давящие, сжимающие) за грудиной или в
  области сердца?

да

5

нет

0

11.
  Артериальное давление

до
  140/90 мм.рт.ст.

1

свыше
  140/90 мм.рт.ст.

5

12.
  Обращались ли Вы когда-либо за медицинской помощью по поводу заболевания
  сердечно-сосудистой системы или сахарного диабета?

да

4

нет

0

Общее
  количество баллов
(сложите
  все баллы, которые вы получили отвечая на вопросы)

Интерпретация данных анкетирования

Риск
  сердечно сосудистых заболеваний.

Сумма
  баллов

Рекомендации

Максимальный

27-40

Вам
  следует немедленно обратиться к вашему участковому врачу. Решение вопроса о
  консультации врача — кардиолога.

Значительный

17-26

Следует
  наблюдаться у Вашего участкового врача. Откажитесь от вредных привычек.
  Выполняйте все рекомендации врача, упорядочьте режим дня.

Умеренный

6-16

Не
  забывайте о регулярной диспансеризации, приложите все свои усилия к
  предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний.

Отсутствует

0-6

Вы –
  молодец! Делитесь опытом здорового образа жизни со всеми друзьями и знакомыми.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Профилактика инфаркта миокарда

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Анкета для
пациента
Вы только что прочитали медико-просветительную памятку.
Просим вас оценить ее с помощью предложенных определений. Обведите
цифру, соответствующую вашей оценке.

1

Общая характеристика памятки:
2 очень хорошая
1 не очень хорошая

0 затрудняюсь ответить
-1 не очень плохая

-2 очень плохая

2

Характеристика памятки по содержанию:
2 узнал(а) очень много
  нового для себя
1 узнал(а)
  не очень много нового для себя
0 затрудняюсь ответить
-1 узнал(а) мало для
  себя
-2 узнал(а) очень мало
  нового для себя

3

Общая характеристика рисунков:
2 рисунки очень
  понравились
1 рисунки не очень
  понравились
0 затрудняюсь ответить
-1 рисунки
  не понравились
-2 рисунки совершенно
  не понравились

4

Общая характеристика текста памятки:
2 текст очень удачный
1 текст не очень
  удачный
0 затрудняюсь ответить
-1 текст неудачный
-2 текст очень
  неудачный

5

Соответствие рисунков тексту памятки:
2 соответствуют
1 недостаточно
  соответствуют
0 затрудняюсь ответить
-1 не соответствуют

-2 совершенно
  не соответствуют

6

Что бы вы хотели добавить в памятку (пожалуйста,
  напишите)?
 …

7

Укажите ваш пол:
 мужской
 женский

8

Укажите ваш возраст (полных лет):
 …
  Спасибо за участие! Желаем здоровья!

Скачано
с www.znanio.ru

file_name: проект Юдина 43 гр..docx

alt: Красноярский медицинский техникум»

alt: ОГЛАВЛЕНИЕ Оглавление . 2

alt: I Краткая аннотация проекта

alt: Г. А. Кулкыбаев и соавт. (1974) на основании анализа 1024 случаев инфаркта миокарда установили, что средняя продолжительность времени от начала стенокардии до возникновения инфаркта миокарда…

alt: III . Теоретическая часть дипломного проекта 3

alt: Классификация инфаркта миокарда

alt: Симптомы инфаркта миокарда

alt: Наиболее опасно мерцание желудочков , которое может перейти в фибрилляцию и привести к гибели пациента

alt: Правильное питание – это соблюдение диеты с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров (жирного мяса, рыбы, сливок, сметаны) с целью понижения содержания холестерина в крови,…

alt: При необходимости инъекцию повторяют

alt: Выводы Средняя продолжительность времени от начала стенокардии до возникновения инфаркта миокарда у молодых составила - 2,3 года, у лиц среднего возраста - 5,4 года, у…

alt: IV. Этапы проведения проекта 4

alt: Вторичная профилактика o

alt: V. Календарный план проекта Таблица 1

alt: VI Ожидаемые результаты По результатам итогового анкетирования можно будет сделать вывод, что разработанные занятия, буклеты, информационный материал, а также показ презентаций доступны в понимании для…

alt: После первого анкетирования « Самоопределение риска сердечнососудистых заболеваний » были сделаны следующие выводы: исходя из данных анкет целевой группы, выявила, что в группу риска развития…

alt: Все пациенты целевой группы (30 человек) находятся в группе риска, 8 человек с ожирением 3 степени, что составило 27%, у 20 человек – гипертоническая болезнь…

alt: VIII. Перспективы развития проекта

alt: Список литературы 1.

alt: Физическая активность отсутствие физической нагрузки3 ходьба в быстром темпе ежедневно не менее 30 минут, занятия подвижными играми (волейбол, теннис, футбол) или велосипедные/лыжные прогулки, занятие плаванием,…

intro: О профилактике инфаркта миокарда

title: Дипломный проект студентки КГБПОУ КрасМТ Юдиной М.В. Деятельность медицинской сестры по профилактике инфаркта миокарда у пациентов находящихся в группе риска