extracted_text:
И.А.БАДНИН

ОХРАНА
ТРУДА И ЗДОРОВЬЯ АРТИСТОВ БАЛЕТА

Допущено Управлением учебных заведений и научных
учреждений Министерства культуры СССР в качестве учебного пособия для средних
специальных и высших учебных заведений искусств и культуры

Москва
<Медицина>

1987

ния
СССР, где был обсужден вопрос «О состоянии и причинах травматизма и
заболеваемости артистов балета и мерах по их профилактике». В разработанных
рекомендациях были поставлены задачи по созданию специальных поликлиник для медицинского
обслуживания работников искусств, повышения качества преподавания в
хореографических училищах, введению в учебную программу предмета по основам
медицинских знаний для артистов балета.
Первый
опыт преподавания «Основ медицинских знаний для артистов балета»
педагогам-стажерам Московского академического хореографического училища показал
их высокую заинтересованность в изучении этого предмета. Однако пособия по
этому предмету до настоящего времени не существует, и мы постарались в
настоящем издании дать знания будущим артистам балета и педагогам по
профессиональным изменениям опорно-двигательного аппарата, балетной гигиене,
травматологии и ортопедии и реабилитации балетной формы.
Материалом
для данного пособия послужил опыт работы автора во врачебно-балетном отделении
при поликлинике Большого театра Союза ССР, клинике спортивной и балетной травмы
Центрального ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского
института травматологии и ортопедии им. И. Н. Приорова и Московском ордена
Трудового Красного Знамени академическом хореографическом училище.
Все
замечания и пожелания по поводу настоящего издания будут приняты с
благодарностью.
Автор

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У АРТИСТОВ БАЛЕТА
Изучение
основ анатомии и физиологии опорно-двигательного аппарата,
анатомо-профессиональных особенностей его у артистов балета, а также знание
причин травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата имеет большое значение
не только для профессиональной подготовки будущих танцовщиков, но и для
ежедневного контроля за состоянием своего организма в соответствии с
профессиональной нагрузкой.
Все
движения экзерсиса оцениваются педагогами с точки зрения их полезности для
балета. Но различные возможности каждого человека требуют индивидуального
развития мышц и связок. А для этого надо знать анатомию и физиологию организма.
Ф. В. Лопухов в своей книге «Хореографические откровенности» одну из глав
посвятил связкам и мышцам. Он сам ходил в анатомический театр, где знакомился с
анатомией, чтобы познать совершенную структуру тканей, способных выдерживать
огромную нагрузку физкультуры и хореографии. Н. И. Тарасов пишет, что в
хореографических училищах изучается анатомия человека, не связанная с учебными
приемами искусства танца, что нужно преподавать не общий, а специально
разработанный курс анатомии и назвать его «Анатомические основы хореографии».
Но кроме анатомических данных артисту балета нужны знания и по гигиене,
питанию, чередованию физических нагрузок и отдыха. Эти вопросы являются
основными в деле профилактики профессиональных травм, заболеваний и перегрузок
опорно-двигательного аппарата.
Анатомо-функциональные
особенности нижних конечностей
Стопа. G. Hohmann (1963) писал: «Человеческая стопа— это произведение
искусства природы». Это изречение говорит о красоте и сложности строения стопы.
Скелет стопы человека до настоящего времени еще не достиг
того
уровня стабильности, которым отличается скелет кисти человека. Кроме того,
скелет стопы формируется и изменяется в зависимости от профессии, физической
нагрузки и характера выполняемой работы.
Стопа—это
сложный в анатомическом и функциональном отношении аппарат. Она состоит
из 7 костей предплюсны (таранная, пяточная, три клиновидные, ладьевидная и
кубовидная); 5 плюсневых костей и 14 фаланг пальцев стопы (рис. 1). Сложность
строения стопы зависит не столько от количества костей, сколько от количества
связок, обеспечивающих в сочетании с мышцами устойчивость стопы и выносливость
ее к нагрузкам (рис.2).
Кости
стопы посредством таранной кости, наружных связок (передней и задней
таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой) и внутренней группы связок— дельтовидной
(передняя и задняя большеберцово-таран-ная, большеберцово-ладьевидная,
болыпеберцово-пяточ-ная) соединяются с костями голени. Подтаранный сустав
укреплен следующими тремя связками — межкостной таранно-пяточной, латеральной и
медиальной таранно-пяточной (см. рис. 10 и 11).

Рис.
1. Кости стопы.
1
— таранная;   2 — пяточная; 3 — ладьевидная;
4 — кубовидная; 5 — медиальная клиновидная; 6 — промежуточная; 7 — латеральная
клиновидная; 8—5 плюсневых костей;
9
— фаланги   пальцев стопы (по Р. Д.
Синельникову, 1978)
Таранно-пяточно-ладьевидный
сустав соединен двумя связками—таранно-ладьевидной тыльной и
пяточно-ладьевидной подошвенной. Пяточно-кубовидный сустав укреплен длинной
подошвенной связкой и пяточно-кубо-видной подошвенной связкой.
Поперечный
сустав предплюсны (шопаров сустав) состоит из двух суставов и укреплен
раздвоенной связкой, состоящей из двух пучков — пяточно-кубовидной и
пяточно-ладьевидной связки.
Клиноладьевидный
сустав относится к малоподвижным сложным соединениям и укреплен связками: тремя
тыльными межклиновидными—клиноладьевидной, кубовидно-ладьевидной и
клинокубовидной; четырьмя подошвенными — кубовидно-ладьевидной,
клинокубовидной, клиноладьевидной и межклиновидными; тремя межкостными
связками.
В
предплюсне-плюсневом суставе (сустав лисфранка) кости предплюсны соединяются с
плюсневыми с помощью связок—предплюсне-плюсневых тыльных и подошвенных,
тыльных, подошвенных и межкостных плюсневых, трех межкостных
плюсне-предплюсневых связок—латеральной, средней и медиальной.

•:.-ii• з

Рис.
  2. Связки подошвенной поверхности стопы.
1
  — подошвенные; 2 — коллатеральные
  плюснефалангового сустава;
3
  — длинная   подошвенная;   4 — межкостные
  плюсневые.

Плюснефаланговые
суставы укреплены капсулой, с подошвенной стороны—подошвенными связками, с
боков—коллатеральными; тыльная часть капсулы тонкая.
Межфаланговые
суставы укреплены капсулой, а с боков подкреплены коллатеральными связками.
Стопа
в функциональном отношении—это единая костно-суставная система, представляющая
аппарат рессорного типа, предохраняющий тело от толчков и сотрясений, которые
неизбежны при выполнении танцевальных движений. Стопа выполняет статическую
(опорную) и динамическую (локомоторную) функции.
Стопа
имеет два свода — поперечный и продольный, которые играют большую роль в
локомоторной функции. Движения в суставах стоп объясняет «спиральная» теория,
согласно которой эти движения осуществляются вокруг продольной оси стопы.
Происходит как бы «скручивание» и «раскручивание» стопы таким образом, что
передний и задний отделы вращаются в противоположных направлениях. Движение по
продольной оси происходит в основном в таранно-пяточно-ладьевидном и поперечном
суставах. Оно оказывает большое влияние на высоту продольного свода: если
вращать наружу пятку, а внутрь передний отдел стопы, то свод будет
увеличиваться, если вращать пятку внутрь и кнаружи передний отдел, то свод
будет уменьшаться.
Главными
и активными держателями сводов считаются подошвенные мышцы, обладающие
значительной сократительной силой и выносливостью к нагрузкам. Они участвуют в
удержании сводов стопы и придают ей рессорные свойства. Из мышц наибольший
интерес представляют задняя большеберцовая и длинный сгибатель большого пальца
стопы, который считают «тетивой» свода. Во время прыжка он способствует
отталкиванию большого пальца от пола.
Во
время танца стопа испытывает большую нагрузку. В классическом танце эта
нагрузка особенно велика и приходится в основном на передний отдел стопы и
пальцы. Стопа работает в позициях и движениях, далеко выходящих за пределы
свойственных ей естественных физиологических движений. В результате ранних
занятий в хореографическом училище (с 9 лет), а затем работы в театре на протяжении
20 лет развиваются изменения стопы, свойственные только артистам балета.
Как
у балерин, так и у танцовщиков отмечается рас-пластанность переднего отдела
стопы. Развивается по-

Рис.
3. Резко выраженное поперечное плоскостопие с деформацией пальцев стопы у
балерины 32 лет.
перечное
плоскостопие в результате особенностей танцев на пальцах и полупальцах, когда
нагрузка приходится в. основном на передние отделы стопы. Это неизбежно
приводит к расхождению крайних плюсневых костей и расширению передн&го
отдела стопы. Первая плюсневая кость отклоняется кнутри, мышцы большого пальца
смещаются и образуется вальгусная (наружная) деформация большого пальца.
У
исполнителей классического танца туфли мягкие и не препятствуют расхождению
костей стопы; у исполнителей характерных и народных танцев туфли плотные с
боковой поддержкой, и поэтому у них реже встречается поперечное плоскостопие. У
балерины туфли стягивают поперечник стопы, носок их заострен, площадь опоры при
танцах на пуантах ничтожна, что вызывает напряжение большого пальца и
отклонение его кнаружи. Поперечное плоскостопие встречается у 82,1 %
исполнителей классического танца (рис. 3).
Другой
особенностью стопы артистов балета является «рабочая» гипертрофия компактного
вещества II и III плюсневых костей. Это приспособительная реакция костей стопы
в ответ на нефизиологическую (профессиональную) нагрузку, так как во время
танцев на пуантах ось нагрузки проходит через I, II и III плюсневые кости.

Рис.
4. Рабочая гипертрофия компактного вещества плюсневых костей балерины.

Рис.
5. Обратное развитие гипертрофии через 16 лет после прекращения танцевальной
деятельности.
Во
время профессионального отбора детей в хореографическое училище одним из
критериев положительной оценки является одинаковая длина I, II и III пальцев по
формуле I=II=III>IV>V, или
I=II>III>IV>V.
Изучая
влияние некоторых видов труда, в том числе и балетного, на строение скелета
стопы, установлено, что основные нагрузки приходятся на I, II и III плюсневые
кости, компактное вещество которых утолщается и достигает 14—15 мм. Уменьшается
костномозговая полость, II и III плюсневые кости приобретают веретенообразную
форму (рис. 4). Но эта рабочая гипертрофия не является устойчивой. Через
несколько лет после прекращения сценической деятельности компактное вещество II
и III плюсневых костей уменьшается (рис. 5).
Будущим
артистам балета следует знать профессиональные варианты нормы строения стопы,
которые у них часто встречаются в связи с особенностями больших статических
нагрузок с детских лет, когда идет процесс формирования костного скелета стопы.
10
Под
головкой I плюсневой кости имеются две сесамо-видные (добавочные) кости. У
артистов балета могут наблюдаться многодольчатые (З'—4) сесамовидные кости,
которые иногда принимают за переломы. Отличительными признаками являются
наличие округлых с ровными краями фрагментов кости и отсутствие крепитации
(рис. 6).
Треугольная
кость в области заднего отростка таранной кости у артистов балета также
встречается часто, и некоторые хирурги принимают ее за перелом заднего отростка
таранной кости (рис. 7). При рентгенологическом обследовании по поводу травмы
стопы нередко можно видеть в первом межпальцевом промежутке у головки плюсневой
кости тень в виде полумесяца с ровными краями. Возникшее образование следует
трактовать как параартикулярный (околосуставной) оссификат в результате
хронической многократной травматизации (рис. 8).
От
постоянной чрезмерной нагрузки могут возникнуть перестроечные процессы костей,
которые ошибочно принимают за травматические переломы, на самом же деле их
следует трактовать как патологические переломы на почве перестроечного
процесса. Развитие этих переломов связано с механическими факторами в виде
нарушения функционального состояния стопы и усиления бессистемной нагрузки на
нее.
Костная
ткань обладает большой пластичностью. На рельефе кости отражается количество и
качество нагрузки, связанной с определенными условиями труда и быта.
Стопа
— наиболее вариабельный отдел скелета. Здесь могут встречаться и
сверхкомплектные кости, такие как добавочные малоберцовые, наружные
большеберцовые, треугольные, межплюсневые, вторые пяточные, надтаран-ные и
надладьевидные. О них следует помнить, чтобы не принять их за травматические
образования (рис. 9).
У
артистов балета очень рано появляются признаки «старения» опорно-двигательного
аппарата, которые проявляются в ослаблении костной структуры внутреннего отдела
головки I плюсневой кости (остеопороз), а также кубовидной, клиновидной и
других костей. Склероз (уплотнение) субхондральных (подхрящевых) отделов костей,
сужение суставных щелей, выраженные костные разрастания—все это признаки
патологического состояния, в развитии которого большую роль играют статические
нагрузки.

Рис.
6. Многодольчатость сесамовидной кости на опорной ноге балерины.
Признаки
«старения» костей стопы у артистов балета обнаруживаются в возрасте старше 30
лет, т. е. когда их профессиональный стаж равен почти 20 годам, учитывая годы
учебы в хореографическом училище.
В
мягком скелете стопы одним из показателей раннего старения является интенсивное
развитие коллагено-вых волокон, когда происходит процесс образования комплекса
хондроитин — сульфат — пирофосфат — коллаген, который может быть причиной
преждевременного обызвествления, что влечет за собой раннюю кальцифи-кацию
суставного хряща и мест прикрепления сухожилии с образованием остеофитов
(костных шипов).
Голеностопный
сустав относится к блоковидным
сочленениям. Он образован таранной, малоберцовой и боль-шеберцовой костями,
которые соединены между собой связками.
По
внутренней поверхности сустава расположена сильная связка, волокна которой
расходятся веерообразно, образуя медиальную (дельтовидную) связку, состоя-
12

Рис.
7. Добавочная треугольная кость в области заднего отростка таранной кости,

Рис.
8. Параартикул-ярный оссифи-кат у головки I плюсневой кости классического
танцовщика.
щую
из четырех частей (рис. 10). Передняя большебер-цово-таранная часть
дельтовидной связки идет от переднего края внутренней лодыжки вниз и вперед
кпе-реднемедиальной поверхности таранной кости; больше-берцово-ладьевидная
часть — от медиальной лодыжки к тыльной поверхности ладьевидной кости.
Большеберцово-пяточная часть натянута между концами медиальной лодыжки и
медиальным отростком бугра пяточной кости. Задняя большеберцово-таранная часть
идет от заднего края медиальной лодыжки вниз и латерально прикрепляется к
заднемедиальным отделам тела таранной кости. Дельтовидная связка настолько
прочная, что при ее повреждении может произойти отрыв верхушки лодыжки.
По
наружной поверхности голеностопного сустава проходят три связки. Передняя
таранно-малоберцовая связка идет от переднего края латеральной лодыжки к
латеральной поверхности шейки таранной кости; это одна из слабых связок
голеностопного сустава. Пяточно-малоберцовая связка идет от переднего края
латераль-
13
ной
лодыжки, направляется вниз и назад и прикрепляется на латеральной поверхности
пяточной кости; эта связка крепкая и обеспечивает в основном устойчивость
голеностопного сустава. Задняя таранно-малоберцовая связка идет почти
горизонтально от ямки латеральной лодыжки к латеральному бугорку заднего
отростка таранной кости (рис. 11).
Капсула
голеностопного сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей костей, а
на таранной кости захватывает часть шейки. Суставная сумка слабая, особенно по
передней и задней поверхности.
Предельная
емкость полости голеностопного сустава 20—25 мл, припухлость же впереди лодыжек
начинает

i—межплгосневая: 2—наружная большеберцовая; 3—малоберцовая
  добавочная; 4 — надладьевидная; 5 — надтаранная; 6 — треугольная; 7 — вторая
  пяточная.

Рис.
9. Схема расположения добавочных костей стопы. i _ ,.owr,n,n„..„-~~. "  ----       -           дд^ з — малоб-,.-^--— „->-" б — треугольная; 7 —
вторая
14
обнаруживаться
при содержании в суставе 10 мл жидкости.
Движенияв
голеностопном суставе сводятся главным образом к сгибанию и разгибанию. При
полном подошвенном сгибании стопы, что наблюдается у артистов балета при
исполнении танца на пуантах, почти половина выпуклости таранной кости (передняя
часть) не соприкасается с большеберцовой костью. Эта часть уходит кпереди и
выдается на тыльной поверхности стопы благодаря тому, что таранная кость
описывает вокруг горизонтальной оси сустава дугу в 78°. При этом положении
суставные поверхности большеберцовой и пяточной кости образуют почти прямой
угол, выполненный таранной костью (рис. 12).
Ось
нагрузки во время танца на пуантах проходит через большеберцовую, таранную,
ладьевидную и три клиновидные кости. Пяточная же кость при этом положении
выключается из нагрузки. Вследствие нефизиологического положения стопы при
танцах с раннего детского возраста форма костей, составляющих голеностопный
сустав, изменяется. Вертикальный размер лодыжек уменьшен, а поперечник
увеличен; суставная площадка

Рис.
10. Связки задней поверхности голеностопного сустава. 1 — задняя
малоберцово-большебер-цовая;   2 — пяточно-малобррцовая;
3
— дельтовидная (большеберцово-таранная
часть); 4—дельтовидная (большеберцово-пяточная   часть);
5
— задняя таранно-пяточная.
таранной
кости значительно увеличена по ширине и радиусу скольжения. При исполнении
такого движения как глубокое плие, происходит чрезмерное тыльное сгибание
стопы, передний край суставной поверхности большебер-^ цовой кости упирается в
шейку таранной кости, задняя часть выпуклости таранной кости располагается вне
сустава. Суставная поверхность пяточной кости в ее заднем отделе несколько
отходит от таранной кости.
При
рентгенологическом обследовании у артистов балета с большим стажем работы можно
видеть параар-тикулярные (околосуставные) оссификаты у верхушек лодыжек и у
переднего края большеберцовой кости. Эти оссификаты образуются в результате
хронической перегрузки и микротравм мест прикрепления связок к лодыжкам и
надрывов связок и капсулы. Оссификация переднего края большеберцовой кости
является следствием постоянных микротравм при исполнении такого движения, как
глубокое плие, во время которого происходит тыльное сгибание стопы до угла
20—30°. Эти движения часты при исполнении женских классических и мужских
народных танцев (русских, кавказских и др.). Развиваются явления деформирующего
артроза.

Рис.
  11. Связки передне-наружного отдела голеностопного сустава.
1
  — передняя таранно-мало-берцовая; 2 —
  пяточно-мало-берцовая; 3 — передняя ма-лоберцово" большеберцовая;
4
  — передняя   таранно-пя-точная;    5—дельтовидная
  (большеберцово - ладьевидная часть).

Профессиональные
изменения голеностопного сустава иногда ведут к ошибкам при постановке
диагноза. Часто оссификаты у верхушек лодыжек принимают за отрывной перелом.
Назначается длительная фиксация голеностопного сустава, необоснованно
затягивается лечение, что ведет к снижению балетной формы, на восстановление
которой требуется длительное время.
Голень. Эта часть опорно-двигательного аппарата расположена
между коленным и голеностопным суставами. Она образована большеберцовой и
малоберцовой костями, соединенными мощной межкостной перепонкой голени. У
артистов балета голень несет большую нагрузку при исполнении прыжков и
приземлении.
Мышцы
голени у артистов балета развиты сильно, ибо к ним предъявляются большие
требования во время исполнения как классических, так и народных танцев. На
голени расположены 3 мышцы-разгибатели и 8 мышц-сгибателей: передняя
большеберцовая, длинный разгибатель большого пальца, длинная и короткая
малоберцовые мышцы, длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель
пальцев стопы и трехглавая мышца. Икроножная мышца с двумя головками
(латеральной и

Рис.
12, Положение стопы на пуантах (максимальное подошвенное сгибание).
17
медиальной)
и камбаловидная мышца составляют трехглавую мышцу голени. Все три головки,
соединяясь вместе в дистальном отделе, переходят в пяточное (ахи-д-лово)
сухожилие, которое прикрепляется- к пяточной кости. Трехглавая мышца у артистов
балета развита хорошо, так как выполняет большую нагрузку при прыжках,
вставании на пальцы и полупальцы. С годами мышца приобретает силу,
эластичность, развивается рабочая гипертрофия ее волокон и увеличивается ее
окружность.
Исследования
показали, что окружность голени толч-ковой ноги на 1—1,5 см больше работающей.
Миотоно-метрия (определение тонуса мышц) показывает, что упругость мышц голени
толчковой ноги больше, чем работающей, и упругость медиальной головки
икроножной мышцы больше, чем латеральной. Это связано с тем, что при вставании
на пальцы и полупальцы опора падает на I, II, III пальцы и, следовательно,
медиальная головка напрягается в большей степени, нежели латеральная. Знание
этого необходимо при постановке диагноза повреждения икроножной мышцы.
Повреждается, как правило, чаще медиальная головка. Форма мышц голени у
артистов балета бывает различная: плоская («камбаловидная») и овальная
(«грушевидная», или как ее еще называют «пузырчатая»).
У
артистов балета компактное вещество большебер-цовой кости достигает толщины 2
см, и резко сужена костномозговая полость (рис. 13). Это является
приспо-собительной реакцией (рабочей гипертрофией) в ответ на профессиональную
нагрузку. Но если эта нагрузка переходит границы физиологических возможностей и
становится чрезмерной в результате ежедневных прыжковых партий, нерегулярности
нагрузок, порою чрезмерных, то кости голени не выдерживают этой нагрузки и
начинается болезненный процесс в виде периостоза, появления зон патологической
перестройки с болезненными проявлениями. Этот патологический процесс
развивается по передней поверхности большеберцовой кости в связи с развитием
профессиональной приспособительной рекур-вации коленного сустава и голени, так
что ось наибольшей нагрузки проходит через переднюю часть большеберцовой кости.
Коленный
сустав — один из наиболее крупных и
сложных суставов. Он относится к вращательно-блоковидным сочленениям.
Образуется коленный сустав дистальньщ
18

Рис.
  13.  Гипертрофия компактного   вещества большеберцовой кости у танцовщика.

(периферическим)
отделом бедренной кости с медиальным и латеральным мыщелками, проксимальным
(центральным) отделом большеберцовой кости и задней суставной поверхностью
надколенника. Между мыщелками бедренной кости имеется глубокая межмыщелковая
ямка. Медиальный мыщелок бедренной кости более развит, что обусловливает
физиологический вальгус колена 7—8°.
Мыщелки
бедренной кости покрыты хрящевой гиа-линовой тканью. Проксимальный конец
большеберцовой кости утолщен и имеет два суставных мыщелка—меди-:
альный
и латеральный. Суставные поверхности разделены межмыщелковыми бугорками.
В
коленном суставе артистов балета часто увеличены межмыщелковые бугорки
большеберцовой кости, что далеко не всегда является признаком деформирующего
артроза. Эти изменения усиливают скелет и являются благоприятными
приспособлениями к большой нагрузке. Подобные явления гипертрофии костной ткани
наблюдаются и у спортсменов. Это объясняется тем, что во
19

Рис.
14. Рентгенограмма коленного сустава характерного танцовщика. Увеличены
межмы-щелковые бугорки и расширены мыщелки бедренной кости.
время
танцев происходят форсированные вращения голени, требующие надежной крепости
как крестообразных и коллатеральных связок, так и мышц бедра (рис.14).
Крепость
и сила связок и мышц, окружающих коленный сустав, приобретаются в результате
раннего начала занятий балетом. Исследования показывают, что окружность бедра
увеличивается в течение сценической деятельности артистов балета. При снижении
или прекращении творческой деятельности эта гипертрофия уменьшается, ибо в
функциональной деятельности она становится менее необходимой. У артистов
балета, исполняющих прыжковые партии, происходит увеличение меж-мыщелковых
бугорков и уплощение мыщелков бедренной кости (см. рис. 14).
Капсула
коленного сустава укреплена связочным аппаратом и сухожилиями мышц. С передней
поверхности сустав укреплен единственным разгибателем колена — четырехглавой
мышцей бедра. Сухожильное прикрепление мышцы сливается с фиброзной капсулой
сустава.
Четырехглавая
мышца бедра своим сухожилием прикрепляется к болыиеберцовой кости тремя
частями. Сред-
20
нее,
основное, сухожилие мышцы, в которое включен надколенник, прикреплено к
бугристости болыиеберцовой кости. В это сухожилие вплетаются мышечные волокна
прямой мышцы, промежуточной широкой мышцы и большая часть волокон медиальной и
латеральной широкой мышцы бедра. Дистальные мышечные пучки обеих широких мышц
своими сухожилиями не прикрепляются к надколеннику, а проходят по обе стороны
его вниз в виде медиальной и латеральной поддерживающей связки надколенника.
Участок
сухожилия между нижним краем надколенника и болыиеберцовой костью носит
название связки надколенника. Ширина ее 2—3 см, толщина до 0,5 см.
Проксимальная треть связки надколенника отделена от синовиальной оболочки
сустава поднадколенниковым жировым телом. В результате выполнения большого
количества движений за короткий период времени у артистов балета наблюдается
гипертрофия жировых тел, в последующем могут наблюдаться их ущемления и
хроническая травматизация.
В
укреплении капсулы сустава принимает участие широкая фасция бедра, покрывающая
нижние отделы четырехглавой мышцы, надколенник и фиброзную капсулу.
Укрепляющими
связками капсулы сустава сзади служат косая подколенная связка, сухожилие
полуперепончатой мышцы и дугообразная подколенная связка.
С
внутренней стороны с капсулой тесно связаны верхняя часть болыиеберцовой
коллатеральной связки и сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц.
Необходимо отметить еще роль суставной мышцы колена, пучки которой
прикрепляются к проксимальному отделу капсулы сустава и натягивают кверху конец
верхнего заворота синовиальной оболочки при разгибании голени.
Мышцы,
окружающие коленный сустав, особенно четырехглавая, имеют большое значение в
его устойчивости. При атрофии и снижении их тонуса отмечается симптом
«выдвижного ящика» и неустойчивости колена, несмотря на целость крестообразных
связок.
«Во
время танца мышцы бедра должны находиться в состоянии напряжения, быть
собранными», — по выражению выдающегося педагога А. Я- Вагановой, при
«распускании» мышц происходят различные травмы вследствие неустойчивости
коленного сустава.
21
Медиальная
широкая мышца играет большую роль при внутренних повреждениях коленного
сустава. Атрофия этой мышцы и снижение ее тонуса наблюдается при повторных
травмах коленного сустава у артистов балета.
Между
сухожилиями и фасциями, окружающими коленный сустав, располагаются синовиальные
сумки и завороты. Синовиальные сумки—это полости, непостоянно встречающиеся у
места прикрепления сухожилия к кости, они редко сообщаются с суставом. Завороты—
это постоянно имеющиеся выпячивания капсулы сустава (рис. 15).
Суставная
полость коленного сустава представляет собой щель, которая становится полостью
тогда, когда в ней скапливается жидкость при различных патологических
состояниях (кровоизлияние, синовит, гнойные воспаления и т. д.).
Капсула
коленного сустава состоит из двух слоев — наружного (фиброзного) и внутреннего
(синовиального). Суставная капсула имеет 9 заворотов. Синовиальная оболочка
коленного сустава является важным образованием. Она не везде гладкая, образует
местами складки, содержащие .большое количество жира и пронизанные сетью
сосудов. Синовиальная оболочка богата ворсинами, в которых заложены клетки,
выделяющие муцин

Рис.
15. Завороты коленного сустава.
1
— наднадколенниковая сумка;  2 — передний
верхний и боковой завороты; 3—преднадколеяниковая сумка;
4
— передний нижний заворот; 5 — задний
нижний заворот; 6 — задний верхний  заворот;   7 — малоберцовая коллатеральная
связка.
(слизистое
белковое вещество). При усиленной работе количество ворсин увеличивается для
выделения большего количества муцина.
Основными
связками коленного сустава являются коллатеральные и крестообразные. Они
удерживают суставные концы во взаимном расположении (рис. 16).
Малоберцовая
коллатеральная связка соединяет латеральный надмыщелок бедренной кости и
головку малоберцовой кости. Она имеет вид плоского канатика, волокна которого
спирально закручиваются. Эта связка на всем протяжении отделена от капсулы
сустава пространством, которое заполнено жировой тканью, кровеносными сосудами,
а в верхней части — сухожилием подколенной мышцы. При полном разгибании в
суставе она напряжена, в начале сгибания и до угла 150°—расслаблена.
Малоберцовая коллатеральная связка напряжена при наружной ротации (вращении)
голени и расслаблена

Рис.
16. Связки коленного сустава.
а
— передний отдел: 1 — малоберцовая коллатеральная; 2 — передняя крестообразная;
3 — задняя крестообразная; 4 — поперечная связка колена; 5 — связка
надколенника; 6—надколенник (по Р. Д. Синельникову, 1978); б— задний отдел: 1 —
передняя крестообразная; 2 — задняя мениско-бедренная;
3
— малоберцовая коллатеральная; 4 —
латеральный мениск; Б — задняя крестообразная; 6 — медиальный мениск; 7 —
большеберцовая коллатеральная.
23
при
ротации голени кнутри. В связи с неполным ее соединением с капсулой сустава
из-за прослойки жировой ткани она значительно реже подвергается повреждениям.
Чаще она повреждается у места прикрепления к головке малоберцовой кости.
Большеберцовая
коллатеральная связка состоит из двух частей: передней продольной длинной части
и задней расходящейся короткой части. Передняя ее часть расположена
поверхностно, начинается от бугра внутреннего мыщелка бедренной кости, идет
книзу и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости на 3—4 см
ниже края медиального мыщелка этой кости. Задняя часть расположена более
глубоко, начинается от медиального мыщелка бедренной кости, волокна расходятся
назад и книзу, и оканчивается на задневнутренней поверхности большеберцовой
кости, сливаясь с наружной и задней окружностью внутреннего мениска. Глубокие
пучки этой связки вплетаются в суставную капсулу, укрепляя ее. Эта связка
играет большую роль в устойчивости коленного сустава.
Крестообразные
связки активно участвуют в механизме движений коленного сустава. При согнутом
положении голени связки обеспечивают правильное взаимное расположение
сочленяющихся костей, препятствуя чрезмерному смещению большеберцовой кости
кзади и вперед.
Передняя
крестообразная связка начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка
бедренной кости, идет косо вперед и прикрепляется к переднему межмыщелковому
полю большеберцовой кости. При крайнем разгибании в суставе связка напряжена, в
процессе сгибания она расслабляется, но в конце сгибания она опять напряжена.
При ротации голени кнаружи связка расслаблена, при ротации внутрь — напряжена.
Задняя
крестообразная связка начинается от наружной поверхности медиального мыщелка
бедренной кости, идет косо назад и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю
большеберцовой кости. При полном разгибании эта связка напряжена во всех
отделах, при сгибании напряжение ее распространяется от передней части к
задней, волокна при этом перекручиваются; в конце сгибания она бывает скручена
и напряжена во всех своих частях. При ротации голени кнаружи передние пучки ее
расслаблены, задние—напряжены.
Между
суставными поверхностями бедренной и боль-щеберцовой костей лежат полулунные
хрящи — м е н и-
24
с
к и. На поперечном срезе они имеют
клиновидную форму. Своими концами мениски прикреплены на свободном от хрящевого
покрова межмыщелковом костном участке большеберцовой кости. Их широкий наружный
край сращен с суставной капсулой. Внутренняя часть менисков постепенно
истончается. В паракапсулярной зоне мениска разветвляются сосудистые и нервные
веточки, которые проникают из капсулы сустава (рис. 17).
Внутренний
(медиальный) мениск в поперечнике уже наружного (латерального), имеет
полулунную форму и своими прикреплениями к большеберцовой кости охватывает
места прикрепления латерального мениска, более широкого почти кольцевидного.
Передние участки прикреплений обоих менисков отделены друг от друга местом
прикрепления передней крестообразной связки. Места прикрепления задних рогов
обоих менисков расположены рядом.
Латеральный
мениск в средней части и сзади не сращен с капсулой сустава и укреплен
фиброзным растяжением подколенной мышцы. Это дает мениску большую подвижность,
что и предохраняет его от травмы.
Спереди
оба мениска соединены тонкой поперечной связкой колена. При разрыве менисков в
момент травмы она в некоторых случаях подвергается полному или частичному
разрыву, нарушаются места крепления менисков, что может способствовать их
ущемлению в момент резких поворотов.
При
движениях в коленном суставе мениски передвигаются на суставных площадках
мыщелков большеберцовой кости в пределах 1 см, латеральный мениск смещается больше,
чем медиальный. При разгибании в суставе мениски сдвигаются кпереди, а при
сгибании— кзади.
Мениски
обеспечивают равномерное распределение тяжести по всей суставной поверхности,
уменьшают или увеличивают напряжение коллатеральных связок, со-

Рис.
17. Анатомия менисков коленного сустава.
I — медиальный
(внутренний) мениск; 2 — латеральный (наружный) мениск; 3 — передняя
крестообразная связка; 4 — задняя крестообразная   связка;   5 — поперечная
связка колена.
25
ставляя
единое функциональное целое с ними для обеспечения спорности, устойчивости и
движений в суставе. Мениски предохраняют мыщелки бедренной кости и
большеберцовой кости от взаимных толчков и сотрясений.
У
балерин при сгибании голени коллатеральные связки расслабляются и голень
получает возможность совершать вращательные движения, а мениски способствуют
этим движениям, увеличивая вогнутость и создавая лучшее скольжение.
Бедро. У артистов балета принимает активное участие в
танцевальных движениях бедро благодаря большому количеству сильных мышц.
Бедро
состоит из бедренной кости, окруженной большим количеством мышц. Бедренная
кость у артистов балета отличается массивностью в связи с большой
профессиональной нагрузкой, которую она испытывает. Компактное вещество ее
утолщено до 1,5—2 см, значительно сужена костномозговая полость. На
рентгенограмме бедренной кости хорошо выражены костные бугорки и выступы— места
прикрепления сухожилий мышц. Это рабочая гипертрофия бугорков в связи с большой
тягой мышц во время профессиональной нагрузки.
Дистальный
отдел бедренной кости расширен, мыщелки ее увеличены как по .ширине, так и по
высоте. Это тоже проявление приспособительной реакции костной ткани артистов
балета на профессиональную нагрузку. Значительно увеличены размеры большого и
малого вертела, к которым прикрепляется большое количество мышц бедра и таза
(рис. 18).
Бедренную
кость окружают мышцы с различными функциональными нагрузками. Мышцы окружены
плотной широкой фасцией бедра. От нее к бедренной кости идут три межмышечные
перегородки, образуя для мышц фасциальные футляры. В переднем подфасциальном
пространстве находится четырехглавая мышца, состоящая из 4 мышц: прямой и
широких медиальной, латеральной и промежуточной. Общее сухожилие всех четырех
мышц идет к надколеннику, включает его как сесамовидную кость и прикрепляется к
бугристости большеберцовой кости. Передняя группа мышц бедра производит
разгибание голени и сгибание бедра в тазобедренном суставе. Приводящие мышцы
бедра, за исключением портняжной, находятся во внутреннем фасциальном пространстве.
Поверхностно лежат гребенчатая, длинная приводящая и
26

Рис.
18. Профессиональная гипертрофия большого и малого вертела у классического
танцовщика.
МАЛА^ л^С^ОЛ.
тонкая
мышцы; глубже лежат короткая приводящая, короткая и большая приводящие мышцы. Все
приводящие мышцы бедра начинаются от лобковой и седалищной кости и
прикрепляются к шероховатой линии задней поверхности бедренной кости.
Задняя
группа мышц включает три мышцы—полусухожильную, полуперепончатую и двуглавую.
Они производят сгибание голени. Начинаются они от седалищного бугра; по
направлению к подколенной области все мышцы расходятся и прикрепляются к
большеберцовой и малоберцовой костям: сухожилие двуглавой мышцы идет латерально
(снаружи), а сухожилия полуперепончатой и полусухожильной—медиально (внутри).
Между мышцами задней группы проходит седалищный нерв, который в подколенной
области делится на большеберцо-вый и малоберцовый нервы.
Мышцы
бедра при их напряжении обеспечивают вертикальную устойчивость тела и создают у
артистов балета апломб, особенно при стоянии на одной ноге в позе арабеск.
Мышцы артистов балета должны быть эластичными, легко растяжимыми, быстро
реагировать на из-
27
менение
позы или движения во время танца. Это достигается ежедневными экзерсисом в
классе, тренировками на репетициях. Неразогретые мышцы неэластичны и при
нагрузке у артистов балета могут легко повреждаться, Особенно часто это
наблюдается у артистов балета старше 30 лет, когда от постоянных чрезмерных
нагрузок снижается эластичность мышц, возникает так называемая «крипатура» в
виде уплотнения мышц. Этот термин широко распространен среди спортсменов и
артистов балета. В подобных случаях хорошее лечебное действие оказывает финская
баня сауна—снимается крипатура, мышцы становятся мягкими, эластичными. После
длительного вынужденного бездействия (болезнь, роды, отпуск) окружность бедра у
артистов балета уменьшается на 1—3 см за счет мышечной атрофии. Измерение
окружности бедра входит в комплекс обследования артистов балета при
диспансерном наблюдении за ними и контроле за восстановлением балетной формы.
Таз
и тазобедренный сустав. Для
правильной постановки корпуса артиста балета и создания красивой позы большую
роль педагоги придают положению таза.
Таз
состоит из парных костей — подвздошных, седалищных и лобковых. Они соединены
между собой сочленениями, а лобковые кости соединены между собой неподвижным
хрящевым соединением, называемым лобковым симфизом. Посредством
крестцово-подвздошного сустава таз связан с позвоночным столбом. В связи с
большим разнообразием поз и движений и большой подвижности в
крестцово-подвздошном суставе у артистов балета могут возникать патологические
изменения в симфизе.
Таз
покрыт большим количеством мышц, важнейшими из которых являются большая,
средняя и малая ягодичные мышцы. Под большой ягодичной мышцей у седалищного
бугра и у большого вертела имеются синовиальные сумки — вертельная и
седалищная. Под большой ягодичной мышцей располагаются средняя ягодичная,
грушевидная, внутренняя запирательная, близнецовые, квадратная и малая
ягодичная мышцы. Все они производят отведение и наружную ротацию бедра. У
артистов балета эти мышцы хорошо развиты, так как создают выворотность ноги,
необходимую в хореографии.
От
положения таза у артистов балета зависят и изгибы позвоночного столба. Сильный
наклон таза кпере-
28
ди
ведет к увеличению поясничного лордоза, наклон кзади делает спину плоской,
ведет к исчезновению поясничного лордоза. Первое положение вызывает быстрое
утомление мышц спины и приводит к возникновению патологических изменений.
Посредством
тазобедренногосустава таз связан с нижними конечностями. Тазобедренный сустав
имеет большое значение в выполнении различных поз и балетных движений.
Выворотность
ног больше зависит от положения головки бедра в тазобедренном суставе и
выворотности в коленных суставах.
Тазобедренный
сустав является разновидностью шаровидного сустава, он образован вертлужной
впадиной таза и головкой бедренной кости. Головка глубоко входит во впадину и в
результате большой площади соприкосновения суставных поверхностей движения в нем
несколько ограничены (рис. 18). Сустав окружают мощные связки; внутри сустава
имеется также мощная связка, называемая связкой головки бедренной кости. Другая
крупная связка—подвздошно-бедренная—идет от подвздошной кости и прикрепляется
по межвертельной линии бедренной кости; она прикрывает сустав спереди. Толщина
ее 1 см и она выдерживает груз массой 350 кг. Функция связки — ограничивать
угол наклона таза, а также пронацию и супинацию бедра.
Балерины
исполняют такое красивое движение как арабеск, когда бедро отводится до 90° и
значительно выше. В этом случае большой вертел упирается в верхнюю часть
вертлужной впадины и ограничивает дальнейшее поднимание бедра. Для
предотвращения этого и развития большей амплитуды движений в хореографии
необходима выворотность ног. Выворотность ног достигается благодаря наличию
врожденной неглубокой вертлужной впадины, хорошей супинации бедра, а также
супинации голени в коленном суставе, расслаблению пронаторов бедра. Во время
отведения бедра хорошая выворотность способствует отведению большего вертела от
края вертлужной впадины. Выворотность как основное условие успешного исполнения
классического танца вырабатывается упорным трудом будущего танцовщика с юных
лет.
Тазобедренный
сустав у артистов балета отличается многообразием движений. Амплитуда движений
в нем:
значительно
больше, чем у людей других профессий.
29
Анатомо-функциональные
особенности верхних конечностей
Верхняя
конечность состоит из плеча, предплечья и кисти. Плечо при помощи головки
плечевой кости и окружающих мышц и связок прикрепляется к суставной впадине
лопатки, образуя плечевой сустав. Из-за малой глубины впадины и большой головки
плечевой кости амплитуда движений в этом суставе больше, чем в других суставах.
В
дистальном отделе плечевая кость соединяется с локтевой, образуя плече-локтевой
сустав, с лучевой— плече-лучевой сустав, локтевая кость соединена с лучевой
костью, образуя проксимальный лучелоктевой сустав. Вместе они образуют локтевой
сустав. Благодаря луче-локтевому сочленению возможны ротационные движения—
супинация и пронация предплечья.
Предплечье
состоит из лучевой и локтевой костей, которые соединены между собой фиброзной
мембраной и окружены мышцами—сгибателями и разгибателями. В дистальном отделе
лучевая и локтевая кости своими суставными поверхностями формируют общую
суставную впадину для костей запястья, образуя вместе с ними лу-чезапястный
(кистевой) сустав.
Запястье
включает в себя два ряда костей: ладьевидную, полулунную, трехгранную,
гороховидную, трапециевидную, кость-трапецию, головчатую и крючковидную. Кости
запястья соединены с 5 пястными костями с помощью суставов, окруженных мелкими
связками и капсулой. Каждая пястная кость соединена с основной фалангой каждого
пальца кисти с помощью пястно-фалан-гового сустава, окруженного капсулой и
связками.
У
пальцев кисти имеется 3 фаланги, а большой палец имеет только 2 фаланги. Между
собой фаланги соединены межфаланговыми суставами и укреплены коллатеральными и
ладонными связками.
Пальцы
кисти на ладонной поверхности имеют два сухожилия-сгибателя: поверхностный и
глубокий, а на тыльной поверхности только сухожилие разгибателя пальца.
Строение
мышц, их объем и функция верхних конечностей у балерин и танцовщиков
неодинаковы в связи с различиями профессионального характера. У женщин во время
танцев руки помогают в создании образа, в придании красоты и выразительности
танцу, поэтому в
30
период
обучения в хореографическом училище большую роль педагоги придают правильной
постановке рук. Руки помогают при выполнении танцевальных движений путем координационных
движений мышц.
В
классическом танце различают три основных позиции рук. Каждая позиция имеет
своей целью создать общий рисунок позы танцовщицы с учетом положения ног,
корпуса и головы. Кисти рук, пальцы и локти закруглены, образуя как бы овал. Существуют
еще промежуточные положения рук. Руки помогают создать устойчивость (апломб) во
время танца. Вся рука, начиная от плечевого сустава и кончая пальцами, активно
действует, все мышцы объединены целеустремленностью танцевального жеста.
У
танцовщиков кроме танцевально-художественной функции рука несет еще и силовые,
физические нагрузки. В дуэтном танце танцовщик исполняет как партерные, так и
воздушные поддержки партнерши, причем он должен не просто удержать партнершу во
время вращения ее или в позе в воздухе, но и помочь ей правильно выполнить то
или иное движение. От партнера требуется сила и исполнительское мастерство.
Выдающаяся
балерина Т. Вечеслова так пишет о дуэте: «Для балетного дуэта нужна не только
станцован-ность. Нужно нечто большее—незримое психологическое, духовное
ощущение партнера. Нужно знать руку партнера, ее силу, чуткость, ловкость.
Знать и доверять ей. Понимать, чем дышит партнер, чувствовать его манеру даже в
мелочах, реагировать на каждую реплику, на неожиданные, рождающиеся от вдохновения
детали...»
Целый
ряд исследований и клинические наблюдения показали, что у танцовщиков
окружность плеча и предплечья значительно больше, чем у людей других профессий,
значительно выше показатели динамометрии кисти и становой динамометрии. В
результате постоянных физических нагрузок развивается гипертрофия мышц верхних
конечностей. Но иногда эти приспособительные механизмы переходят в
предпатологические и патологиче-' ские состояния. Поэтому педагогу и врачу
важно знать об этом и проводить работу по выявлению перегрузок и предупреждать
возможность перехода их в патологический процесс.
Травмы
и заболевания верхних конечностей у артистов балета занимают самый наименьший
удельный вес среди заболеваний всех отделов опорно-двигательного
31
аппарата.
Но и на них следует обращать внимание в связи с возможностью нарушения
трудоспособности на длительный срок.
Анато/ло-функциональные
особенности туловища
Позвоночный
столб представляет собой основную ось
тела и состоит из 32—34 позвонков. В шейном отделе—7 позвонков, грудном—12,
поясничном—5, крестцовом 4—5 и копчике—4—5 позвонков. Каждый позвонок имеет
тело, дугу и отростки — суставные, поперечные и остистые.
Позвоночный
столб образует четыре кривизны—^ шейную с выпуклостью вперед (шейный лордоз),
грудную с выпуклостью кзади (грудной кифоз), поясничную с выпуклостью кпереди
(поясничный лордоз) и крестцово-копчиковую с выпуклостью кзади на уровне
четвертого крестцового позвонка.
Тела
позвонков соединены между собой хрящевыми межпозвоночными дисками. Толщина
дисков в грудном отделе меньше (до 2 мм) по сравнению с другими отделами. В
поясничном отделе толщина диска достигает . 10 мм. Межпозвоночный диск состоит
из двух частей, постепенно переходящих одна в другую: снаружи располагается
волокнистое кольцо (фиброзное), которое окружает центрально расположенное
студенистое ядро. Это ядро обладает эластичными свойствами и является своего
рода амортизатором, снижающим силу вертикального удара и сотрясения.
Большое
значение для функции позвоночного столба имеет химический состав
межпозвоночного диска. С возрастом содержание воды в нем уменьшается и
вследствие этого снижаются его эластические свойства, развиваются
дегенеративные изменения, уменьшается рост человека.
Между
дугами позвонков натянуты желтые связки, между остистыми отростками
располагаются межостистые связки. По всей длине позвоночника между верхушками
остистых отростков тянется надостистая связка. Соединения между позвонками
крепкие, но в то же время допускают движения позвоночного столба в различных
плоскостях—сгибание, разгибание, ротацию, боковые движения. Изгибы позвоночника
улучшают его рессор-няе свойства, что для артистов балета имеет большое
значение, так как прыжки, вращения, танцы с быстрой
32

Рис.
19. Умеренное искривление позвоночного столба (сколиоз) у классической
танцовщицы.
сменой
положения туловища предъявляют большие функциональные требования к позвоночному
столбу.
Большая
подвижность позвоночного столба способствует созданию устойчивости (апломба)
артиста балета в большом разнообразии поз и движений. Эта подвижность
развивается у будущих артистов балета еще в залах хореографического училища.
Следует отметить, что движения позвоночного столба у артистов балета тесно
связаны с положениями и движениями верхних и нижних конечностей, таза, головы. Благодаря
взаимодействию всех частей тела создается красота и выразительность поз во
время танца.
Наблюдения
показали, что у большинства балерин наблюдается сглаженность грудного кифоза и
поясничного лордоза, в связи с чем спина у них ровная, с красивыми прямыми
линиями. Но если произвести рентгенограмму спины балерины, то можно увидеть
нерезко выраженное боковое искривление позвоночного столба
2 Заказ № 2975                                      33
(сколиоз).
Следует это расценивать как приспособитель-ную компенсаторную деформацию
позвоночного столба в ответ на большие асимметричные нагрузки (рис. 19).
Профессия
артиста балета накладывает свой отпечаток на строение позвоночного столба и у
танцовщиков. Вследствие поддержек партнерш во время танца мышцы туловища у них
распределяются так, чтобы с минимальным напряжением производить тяжелую
физическую работу—поднимать балерину. У танцовщиков отмечается хорошее развитие
мышц спины и усиление кривизны поясничного лордоза. У них рано появляются
признаки дегенеративных изменений межпозвоночных дисков, т. е. рано развивается
остеохондроз и деформирующий спондилез и снижение роста.

Рис.
  20. Поверхностные мышцы спины.

34
Грудная
клетка состоит из грудного отдела
позвоночного столба, к позвонкам которого прикрепляется 12 пар ребер, 10 пар из
которых соединяются спереди с грудиной, а XI и XII ребро остаются свободными.
У
ребер передний отдел хрящевой, задний отдел их имеет суставные поверхности,
соединяющиеся с-грудными позвонками. Грудная клетка делится на правую и левую
половины, в каждой из которых находится плевральная полость с легкими. По
передней поверхности расположено сердце, покрытое оболочкой. Между ребрами
прикрепляются мышцы, которые активно и пассивно участвуют в акте вдоха и
выдоха, т. е. экскурсии грудной клетки, тем самым способствуя дыханию.
По
задней поверхности спины расположены поверхностные и глубокие мышцы спины,
участвующие в движениях плечевого пояса, рук, в удержании позвоночного столба в
равновесии (рис. 20). На передней поверхности расположены поверхностные и
глубокие мышцы груди. Они участвуют в акте дыхания, поднимая и опуская ребра, а
также обеспечивают движения верхней конечности.
Мышцы,
живота играют большую роль в акте
дыхания и способствуют движению туловища — наклону, повороту. К этим мышцам
относятся: прямая, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота.
В про' цессе учебной и сценической деятельности необходимо особое внимание
уделять укреплению этих мышц, а также мышц спины. Современный танец
(танец-модерн) требует значительной силы и выносливости этих мышц. Классический
тренаж не предусматривает их развитие, поэтому необходимо заниматься
гигиенической гимнастикой для укрепления мышц живота и спины, имеющих также
большое значение и в дуэтном танце.
ГИГИЕНА АРТИСТОВ
БАЛЕТА
Гигиена
кожи. Труд артистов балета связан с
большими физическими и эмоциональными перегрузками, сопровождающимися
выделением большого количества пота. Пот содержит воду, соли натрия, аммиака,
мочевину и другие вещества как конечные продукты выделения, которые оказывают
раздражающее действие на кожу, загрязняют ее, изменяют эластические свойства.
Поэтому каждодневный уход за кожей тела для артиста балета имеет важное
значение для сохранения красоты кожи,
V                                                             35
ее
эластических свойств, цвета, противомикробных свойств.
Кроме
потовых желез в коже имеются и сальные железы, выделяющие жироподобные
вещества, смазку, предохраняющую кожу от высыхания.
Уход
за кожей тела—это содержание ее в чистоте, сохранение эластических свойств
путем периодического смазывания нежными кремами, регуляция рационального питания,
введение в рацион питания витаминов, продуктов растительного происхождения.
Особое внимание следует уделять частям тела, имеющим большую нагрузку во время
танца (коже подошвенной поверхности стопы, рук, бедер, паховых и подмышечных
областей). Волосы закрытых частей тела следует сбривать или коротко
подстригать, обрабатывать эти места лосьоном, одеколоном, туалетной водой.
После
репетиций или спектакля необходимо принять душ, насухо обтереться полотенцем,
слегка массируя им тело, после чего оросить дезодорантом места, выделяющие
наибольшее количество пота. Необходимо иметь индивидуальное полотенце на уроке
классического танца, чтобы периодически очищать кожу от пота.
Гигиена
стопы. У артистов балета стопа во
время танцев испытывает большую нагрузку, которая приходится в основном на
передний отдел, когда пальцы стопы находятся в положениях, далеко выходящих за
пределы естественных физиологических движений.
В
результате занятий в хореографическом училище, а затем работы в театре на
протяжении большого времени развиваются изменения стопы, характерные только для
артистов балета: утолщение компактного вещества плюсневых костей, развитие
поперечного плоскостопия, вальгусного отклонения большого пальца, деформирующий
артроз первого плюснефалангового сустава, развитие кистевидной перестройки
головки I плюсневой кости. Эти изменения развиваются в молодом возрасте, носят
приспособительный характер на тяжелые физические нагрузки, но в последующем они
приводят к преждевременному старению костной основы стопы и могут вызвать уже
патологическое состояние.
Поперечное
плоскостопие чаще возникает у танцовщиков, которые исполняют танцы в мягкой
обуви. В связи с отсутствием жестких боковых поддержек у обуви во время танцев
на полупальцах веерообразно расходятся пальцы и плюсневые кости, растягивая
связки и мыш-
36
цы.
В результате возникает поперечная распластанность свода стопы. Нагрузка при
этом падает на мягкие подушечки пальцев. От постоянных больших нагрузок
кожа в этих местах становится плотной, грубой, шероховатой и образуются так
называемые «натоптыши» (омозоле-лости).
Часто
у основания пальцев стопы возникает чувство жжения от постоянной травматизации
нервных окончаний, которые затем утолщаются, образуется неврома, которую порою
приходится удалять оперативным путем при отсутствии эффекта от консервативного
лечения. Это заболевание носит название мортоновская метатарзаль-ная невралгия
(метатарзалгия).
Поперечное
плоскостопие и танцы в жесткой обуви или ношение повседневной обуви с узким
носком у артистов балета ведет к развитию вальгусного искривления большого
пальца стопы, т. е. отклонению его кнаружи. Это приводит к выбуханию головки I
плюсневой кости, возникает боль, в последующем воспаление кожи в этой области
от постоянного давления обувью. Возникает бурсит—воспаление суставной сумки
первого плюснефалангового сустава стопы.
У
классических танцовщиков, обувь которых обычно мягкая, а нагрузка бывает
чрезмерной, кроме поперечного плоскостопия возникает и продольное плоскостопие,
когда мышцы и связки не выдерживают большой нагрузки, ослабевают и внутренний
отдел стопы опускается и касается пола.
В
процессе образования продольного плоскостопия часто возникают боли по центру
подошвенной поверхности стопы, так называемая планталгия. При дальнейшем
оседании продольного свода, когда вся стопа отклоняется кнаружи, возникают боли
в пяточной области. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются пяточные
остеофиты (шпоры) — костные выступы на подошвенной поверхности пяточной кости
(рис. 21).
При
отсутствии гигиенических навыков и знаний у артистов балета часто возникает
зуд, мокнутие и шелушение кожи в межпальцевых промежутках. Это грибковое
заболевание носит название эпидермофитии кожи. Может возникнуть эпидермофития
ногтей, проявляющаяся в помутнении ногтевой пластинки, ее исчерченности и
ломкости. Вызывается заболевание грибком и передается от больного человека к
здоровому при пользовании общей обувью, но чаще заражение происходит в бане,
37

Рис.
  21.  Пяточная «шпора» у классического танцовщика со стажем работы 25 лет.

душевых
кабинах, так как грибок хорошо сохраняется на деревянных сырых предметах.
У
артистов балета основным «рабочим инструментом» являются стопы и для
полноценного сохранения их на длительный танцевальный период в здоровом
состоянии следует пунктуально выполнять гигиенические правила.
Прежде
всего следует уделять большое внимание форме стопы при отборе детей в
хореографические училища. Идеальной формулой пальцев для обучения хореографии
является одинаковая длина I, II и III пальцев—1=11= ==III>IV>V.
Чаще встречаются дети, у которых I и II пальцы равны и больше остальных—I=II>III>IV>V;
с
такой формулой тоже можно принимать детей в училище. Это необходимо помнить,
так как основная нагрузка приходится на эти пальцы во время исполнения танцев
на пуантах.
Во
время обучения в училище следует уделять большое внимание правильной постановке
ног во всех позициях, особенно не допускать навала на большой палец при
опускании и поднимании с плие по 1, 3 и 5 позициям, добиваться полной
выворотности ног. Все это относится
38

Рис.
22. Ки.^трую^ш, ^;„.„„„
„,ah,^in„.
к
профилактическим мероприятиям по предупреждению развития явлений л
реждевременного старения опорно-двигательного аппар ата.
Необходимо
обращать внимание на балетные туфли. Они должны быть сгдиты по индивидуальным
колодкам, с учетом особенностей сводов стоп, особенно переднего отдела, длины
пальцев. Балетная обувь должна быть сшита из плотного материала, не иметь
складок и швов в носочной и пяточной областях, чтобы не вызвать потертости и
сдавления кожных покровов. Раскрой подобных туфель предложила Л. И. Табуйка
(1967 г.). В повседневной жизни артистам балета необходимо носить удобную
обувь, которая не должна стеснять стопу, сдавливать пальцы. Всем этим
требованиям удовлетворяет обувь из мягкой эластичной кожи, туфли должны быть
закрытые, с расширенным носком и устойчивым каблуком высотой не более 4 см.
Для
предупреждения поперечного плоскостопия и дальнейшего отклонения большого
пальца необходимо каждодневно носить прокладку из поролона в первом
межпальцевом промежутке (между I и II пальцами стопы), после чего одевать
стяжку-манжетку (рис. 22). Эта манжетка изготавливается из корсетной резины
шириной 8 см, на подошвенной поверхности которой вшит кожаный выступ для
поднятия переднего отдела стопы.
39

Рис.
  23. Правильно надетые стяжки-манжетки на стопы при поперечном плоскостопии.

Продаются
эти манжетки на протезных предприятиях по размерам, соответствующим окружности
стопы в сантиметрах на уровне головок I и V плюсневых костей плотно стянутых.
Обычные размеры для артистов балета находятся в пределах от 19 до 23 см. Стяжки
надеваются для постоянной носки в обычную обувь, а на ночь и во время танцев
снимаются (рис. 23).
Поролоновые
прокладки в первый межпальцевой промежуток приготовить может каждый. Для этого
вырезают прямоугольный кусок поролона высотой 3 см, длиной соответственно длине
I пальца. Ширина прямоугольника должна соответствовать ширине максимально
разведенных I и II пальцев. Поролоновый прямоугольник вкладывается в
межпальцевой промежуток, после чего одевается носок. Этот вкладыш носится в
обычной обуви постоянно, во время танцев его можно не одевать, так как он может
вызвать неудобства.
Для
улучшения кровообращения в стопах, снятия усталости и болей необходимо перед
сном делать теплые ванны (температура до 36°С) с ромашкой, хвойным экстрактом в
течение 15—25 мин. Затем насухо протереть ноги махровым полотенцем, сделать
самомассаж стоп,
40
после
чего кожу стоп и межпальцевых промежутков смазать специальным кремом для стоп:
«Арбат», «Детский крем», кремами с растительными компонентами.
В
комплекс каждодневной гигиенической гимнастики (необходимой для каждого артиста
балета!) следует включать упражнения на укрепление мышц и связок стопы и
пальцев: катание деревянного шара или палки продольно и поперечно с целью укрепления
сводов стоп, собирание мелких предметов пальцами стопы и др. Для этого можно
использовать резиновые валики на подставке, которые продаются в спортивных и
хозяйственных магазинах. Они способствуют укреплению связок стопы и
голеностопного сустава и могут использоваться для массажа подошвенной
поверхности стопы.
Каждому
артисту балета следует изучить основы самомассажа и периодически самостоятельно
проводить массаж стоп, особенно при усталости в них и болевых ощущениях.
При
появлении омозолелостей на подошвенной поверхности стоп рекомендуется проводить
процедуры по их смягчению: теплые ванны с питьевой содой или порошком «Новость»
(1 чайная ложка на литр воды) в течение 15—20 мин, после чего делать
отшелушивание путем трения пемзой или специальной теркой с последующим
смазыванием салициловой мазью, детским кремом или другими смягчающими
средствами.
Для
предупреждения заражения эпидермофитией следует выполнять следующие
мероприятия: душ или баню посещать в индивидуальных резиновых тапочках,
пользоваться индивидуальным полотенцем, насухо протирать стопы, особенно
межпальцевые промежутки, не пользоваться обувью других лиц. При появлении
мокну-тия в межпальцевых промежутках хороший эффект дают смазывания спиртом или
одеколоном и прокладки из небольших марлевых салфеток или бинта, которые меняют
каждый день.
При
появлении потертостей на коже стопы необходимо это место смазать
дезинфицирующим раствором (2% спиртовая настойка йода, 1% спиртовой раствор
бриллиантового зеленого, одеколон или спирт) и наложить повязку из стерильного
бинта. Можно использовать дезинфицирующую лейкопластырную наклейку, которая
продается в аптеке в готовом виде.
Каждодневный
рациональный гигиенический уход за стопами способствует сохранению длительной
их рабо-
41
тоспособности,
предупреждению перегрузок и преждевременного «старения» их костной основы.
Питание является одним из важных факторов, обеспечивающих
правильное физическое и умственное развитие, работоспособность и
сопротивляемость организма человека к воздействию неблагоприятных факторов
окружающей среды. Важную роль питание играет при формировании растущего
организма. В этот период даже малейшее отклонение в рационе питания от
гигиенических норм может привести к тяжелым последствиям.
При
организации питания следует учитывать целый ряд факторов, в том числе возраст,
условия труда и др., Труд учащихся хореографических училищ имеет ряд
особенностей. Сюда можно отнести большие физические нагрузки и сильное
эмоционально нервное напряжение в раннем возрасте. Во время уроков по специальности
учащиеся расходуют до 329 ккал/ч' (1377,2 кДж), а общие энергозатраты достигают
3700 ккал/сут и приравниваются к энергозатратам металлургов, лесорубов и
шахтеров. Кроме значительных энергозатрат, сильного эмоционального напряжения,
есть и третья особенность труда учащихся хореографического училища и артистов
балета, которая состоит в том, что значительные физические нагрузки
распределяются неравномерно по дням недели и даже в течение одного дня. Это,
естественно, отражается на ходе обменных процессов, а также на выборе пищевых
продуктов, которые необходимы для обеспечения нормального обмена веществ в
условиях выполнения большой нагрузки.
Время
обучения в училище на протяжении 8 лет совпадает с основными периодами роста,
формирования и полового созревания детей и подростков. Фактор питания выполняет
в связи с этим задачу обеспечения организма необходимым количеством энергии,
пищевыми и биологически активными веществами, необходимыми для роста и развития
детей и подростков. При этом избыточное поступление пищевых веществ и энергии
недопустимо, так как профессия артиста балета предъявляет особые требования к
фигуре, осанке, от которых во многом зависит исполнительское мастерство.
Большую
работу в области уточнения нормативов пищевых продуктов для артистов балета и
учащихся хореографических училищ проводит кафедра гигиены пита-
'
1 ккал =4,1868 кДж.
42
ния
Пермского медицинского института во главе с профессором А. К. Кащеевым и особо
тщательно и долго этим вопросом занимается кандидат медицинских наук Б. П. Зайцева.
В
целом энерготраты учащихся хореографических училищ выше энерготрат учащихся
общеобразовательных школ: на 11—26% превышает энерготраты школьников в младшей
группе и на 29—43%—в старшей. Это происходит за счет увеличения двигательного
компонента в режиме дня учащихся хореографических училищ. Научными
исследованиями Б. П. Зайцевой установлен суточный расход энерготрат учащихся
хореографического училища (в ккал):
мальчики
в возрасте 11—14 лет расходуют 2906±52,3 ккал, а девочки—2523±38,7; мальчики в
возрасте 15— 17 лет—3445±63,1, а девочки—2886 ±99,1 ккал.
Качественная
сторона питания, т. е. содержание основных пищевых веществ, а также их
взаимоотношение между собой, была установлена исходя из энергопотребности и
особенностей обмена веществ детей и подростков в условиях повышенной физической
и нервно-эмоциональной нагрузки при обучении хореографии. При этом учитывалось,
что физические нагрузки приводят к усилению процессов распада (усвоения) белка
и увеличению потребности в нем. Белки необходимы для развития мускулатуры, они
повышают двигательную активность, не вызывают отложения жира и в случае
необходимости используются как энергетический материал.
При
длительном дефиците (недостатке) белков организм начинает расходовать белки
мышц, масса мышц уменьшается, нарушается образование ферментов, обеспечивающих
сложные биохимические процессы в организме, что вызывает нарушения в работе
центральной нервной системы, печени, желез внутренней секреции.
Работоспособность артиста балета снижается. Белка в рационе питания должно быть
14—15% (110—130 r/сут), причем не менее 60% от общего количества белка должен
составлять белок животного происхождения.
Количество
жиров должно составлять 25—27% калорийности рациона и достигать 93—106 г/сут в
зависимости от возраста, при этом около 20% всего состава жира должно
приходиться на растительные жиры. Стремиться к увеличению жира даже в дни
наибольших физических нагрузок не следует, так как дефицит кислорода во время
большой физической нагрузки затрудняет
43
использование
жира в качестве источника энергии, а углеводы в этом случае становятся основным
источником энергии при мышечной нагрузке. Углеводы способны окисляться как в
присутствии кислорода, так и без него.
Учитывая
важную роль углеводов как источников энергии при мышечной деятельности, они
должны составлять 58% от суточной калорийности рациона, т. е. 380— 420 г. При
больших физических нагрузках их количество можно увеличить до 420—500 г.
Известно,
что для спортсменов, выполняющих длительную и напряженную работу, связанную с большой
выносливостью, рекомендуется выраженная углеводная диета.
Повышенная
потребность учащихся хореографических училищ в витаминах и минеральных
веществах обусловливается активизацией обменных процессов и усилением выведения
их из организма при значительных физических нагрузках.
Для
обеспечения высокой работоспособности учащихся в первую очередь следует
увеличить количество витамина С и довести его до 90—130 мг для младших групп и
150—160 мг для старших (вместо 60—80 мг). Одновременно рекомендуется увеличить
количество витамина Bi до 2—4 мг (вместо 1,7—1,9 мг). Количество витаминов A, Be,
РР и Е соответственно увеличивается на 20— 25%. Лучше это делать с помощью
витаминсодержащих продуктов и витаминных препаратов.
Для
повышения работоспособности и укорочения восстановительного периода после
работы целесообразно давать щелочную диету, богатую микроэлементами и
минеральными солями. Это можно делать с. помощью необходимого количества
овощей, фруктов, ягод и соков.
Разработаны
меню-раскладки на 10 дней по возрасту и полу. Они предусматривают ежедневное
использование в питании учащихся хореографических училищ необходимого для них
количества разнообразных продуктов:
молочных,
мясных, яиц, рыбы, овощей и фруктов, соков, растительного масла и т. д. Для
обогащения рационов питания полноценным белком и предупреждения его жировой
перегрузки наиболее приемлемыми являются мясные и молочные продукты с
пониженным содержанием жира. Содержание белка, жиров и углеводов должно быть в
соотношении 1 : 0,8 : 4, а для людей обычных профессий это соотношение
соответственно 1:1:4.
44
В
организации рационального питания важную роль играет режим приема пищи.
Учитывая физиологические особенности растущего организма и специфику обучения
хореографии, режим питания должен предусматривать 5-разовый прием пищи —
завтрак, обед, полдник, ужин, кефир перед сном; перерывы между приемами пищи —
3—4 ч.
Распределение
калорийности пищи по отдельным приемам в течение дня должно быть следующим:
завтоак— 25%, обед—35%, полдник—10—12%, ужин—25%, кефир перед сном — 3—5%.
Занятия
по специальности должны проводиться не ранее чем через Г/2 ч после приема пищи
и заканчиваться за 20—30 мин до еды.
Использование
рационального питания учащихся хореографического училища по энергетической
ценности и содержанию пищевых веществ в соответствии с возрастом, полом и
физической нагрузкой способствует улучшению работы сердечно-сосудистой и
нервной систем, повышению сопротивляемости организма к простудным заболеваниям,
снижению общей заболеваемости, травматизма и перегрузки.
Физическая
культура. В оздоровительных целях
физические упражнения применялись в глубокой древности. Они применялись для
укрепления здоровья мужчин, создания красивых пропорций тела.
Физическая
культура и спорт имеют большое оздоровительное значение и особенно важны для
предупреждения преждевременного процесса старения организма, а также снятия
усталости при выполнении однообразных движений.
Физические
упражнения оказывают оздоровительное влияние на различные системы и органы
человеческого организма: сердечно-сосудистую, органы дыхания, опоры и движения,
центральную нервную систему, желудоч-но-кишечный тракт, обменные процессы.
Кроме того, у лиц физического труда, особенно с однообразными производственными
процессами, гимнастика способствует отвлечению организма от однообразных
движений, которые вызывают утомление организма.
Большое
оздоровительное значение имеет утренняя гигиеническая гимнастика.
Гимнастические упражнения можно точно дозировать в количественном отношении и
тем самым обеспечивать строгую постепенность в увеличении физической нагрузки в
зависимости
/
45
от
степени развития мышечной системы и степени утомления организма артиста балета
после трудного спектакля накануне. Гигиеническая гимнастика проводится утром
после сна. Основное назначение гимнастики тонизирующее: улучшение деятельности
сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и повышения обмена веществ и
подготовка к последующим физическим нагрузкам. Длительность ее составляет 20
мин, лучше если она проводится с музыкальным сопровождением.
В
гигиенической гимнастике используются элементарные упражнения на развитие силы,
расслабление мышц, улучшение работы органов дыхания и сердечнососудистой
системы. Это такие упражнения, как ходьба на месте (маршировка), бег на месте,
прыжки, занятия со снарядами (палка, булава, гантели, набивные мячи и др.).
Упражнения должны носить динамический характер, исключающий длительное
статическое напряжение мышц. Следует избегать длительного пребывания в
однообразной стойке, которая вызывает ухудшение кровообращения в нижних
конечностях и венозный застой.
Для
артистов балета в процессе их профессиональной деятельности, особенно при
исполнении дуэтного танца, современного танца, важное значение имеет сила и
выносливость мышц спины и живота.
Выносливость
мышц живота определяется по секундомеру в положении лежа на спине и поднятии
одновременно обеих ног под углом 30°. Время, в течение которого учащийся или
артист балета удерживает ноги в этом положении, определяет выносливость мышц
живота. В среднем это время у хорошо тренированных лиц равно 3 мин и более.
Исследования показали, что у учащихся хореографических училищ выносливость мышц
живота снижена и равна 15—45 с, а у артистов балета — 1 мин. Это явно
недостаточно.
Для
укрепления мышц живота и спины рекомендуются следующие упражнения.
Для
мышц живота. 1. Положение—лежа на спине. Медленное поднимание попеременно одной
и другой прямой ноги до угла 30° и удержание ее в таком положении до 5—7 с
(счет до 5—7), затем опускание, следом поднятие другой ноги и удержание ее в течение
5— 7с. Такие упражнения повторяются по 10 раз каждой ногой.
2. Положение то же. Поднимание одновременно обеих ног до
угла 30° и удержание их в этом положении в
46
течение
5—7 с, затем опускание: пауза 3 с; вновь повторить упражнение 10—15 раз.
Для
косых мышц живота. 1, Положение— лежа на боку. Отведение одной ноги (если на
правом боку, то левой, и наоборот) и удержание ее в течение 5— 7 с; повторить
10 раз.
2. Положение то же. Проводится отведение обеих ног
одновременно и удержание их в течение 3—5 с, затем опускание; пауза 2 с; вновь
повторить упражнение 10 раз.
Для
мышц спины. 1. Положение—лежа на животе. Попеременное поднимание ног и
удержание каждой из них в течение 5—7 с. Повторить 10 раз.
2. Положение то же. Одновременное поднимание обеих ног и
невысоко головы и груди (низкое положение «ласточки») и удержание этого
положения в течение 5—7 с;
пауза
3 с; вновь упражнение повторить 10—15 раз.
Можно
усложнить упражнения. Исходное положение — лежа на спине. Сесть с прямой
спиной, приподнять обе ноги и удержаться в этой позе как можно дольше до
усталости. После отдыха упражнение повторить 4—5 раз. Или еще — исходное
положение сидя на полу, ноги подняты до угла 45°, за счет напряжения мышц
тазового пояса и вращения туловища передвигаться вперед, а затем повторить
движение назад. Усложнить упражнения можно из положения лежа поперек скамейки
на спине, животе и боку — удержание прямого корпуса на вису в сочетании с
различными движениями рук.
Эти
упражнения способствуют развитию выносливости тех групп мышц (прямой и косых
мышц живота, спины), которые несут большую нагрузку у танцовщиков в дуэте и при
исполнении современного танца. Кроме того, укрепление этих мышц создает хороший
мышечный корсет для удержания позвоночного столба и способствует профилактике
преждевременного развития дегенеративных изменений межпозвоночных дисков.
Массаж
и самомассаж. Массаж — активный
лечебный метод, выполняемый с помощью дозированного механического раздражения
различных участков обнаженного тела человека. Чаще всего применяется ручной
массаж. Но существует еще аппаратный (вибромассаж), подводный, сегментарный,
точечный массаж.
В
классическом массаже различают четыре основных приема: поглаживание,
растирание, разминание и вибрация.
1. Поглаживание. Прием, с которого начинается процедура
массажа. Он подготавливает местные ткани к последующим приемам — усиливается
местное кровообращение, действует обезболивающе и успокаивающе, вызывается
приятное тепло, мышцы расслабляются, кожа массируемой области приобретает
розовый оттенок.
Выполняется
поглаживание скольжением руки по коже, не сдвигая ее, нежно. Делается этот
прием ладонной поверхностью: а) концевой фалангой I пальца кисти, если
поверхность для массажа имеет небольшую поверхность; б) ладонной поверхностью
концевых фаланг нескольких пальцев; в) ладонной поверхностью всей кисти или
отдельных ее частей (тенар, гипотенар) или ладонями обеих кистей, если
массируемая поверхность имеет значительный размер. Поглаживание может
выполняться продольно или поперечно, зигзагообразно, спиралевидно или
кругообразно.
2. Растирание. Выполняется с применением более
значительной силы давления на массируемую область. Этот прием способствует
рассасыванию отеков тканей, растяжению и размягчению рубцов, повышает тонус
мышц.
При
растирании руки массажиста не скользят по <о-же, а кожа сдвигается за
массирующей рукой. Эти движения могут выполняться как по ходу, так и против
тока лимфы и крови. Улучшается питание тканей, кровообращение и лимфообращение.
Растирание
может выполняться как ладонной поверхностью одного пальца, так и всеми пальцами
или ладонью, а также костными выступами фаланг пальцев, согнутых в кулак. Это
зависит от размеров массируемой поверхности, глубины расположения
патологического процесса и плотности его.
Растирание
выполняется продольно, поперечно, кругообразно и спиралевидно.
3. Разминание. Более сложный прием массажа. С помощью
его оказывают воздействие на глубоко расположенные анатомические образования, в
основном на мышцы, сухожилия, места прикрепления мышц. Разминание способствует
улучшению лимфо- и кровообращения в мышцах, обмену веществ в них, ускорению
регенеративных процессов, усиливает тонус мышц.
Выполняется
этот прием прерывистым или непрерывистым захватыванием, оттягиванием и
отжиманием тканей. Технически разминание может выполняться ладон-
48
ной
поверхностью концевой фаланги I и II пальцев;
I пальцем и всеми остальными. Проводится прием
продольно, поперечно, полукружно и спиралевидно.
4. Вибрация. Наиболее часто применяемый метод массажа.
Этот прием оказывает глубокое воздействие на ткани, нервную систему. Он
обладает рефлекторным воздействием, улучшает питание тканей, сократительную
функцию мышц, расширяет сосуды. Выполняется вибрация прерывистыми и
непрерывистыми движениями. Прерывистые движения, или, как их часто называют,
ударные,— это движения, когда массирующая рука делает скачкообразные движения,
как бы вибрируя и прерывая связь с массирующей поверхностью. Непрерывистые
движения—это движения, когда массирующая рука, не прерывая контакта с
массируемой поверхностью, передает свои колебательные движения. Вибрацию
выполняют ладонной поверхностью концевой фаланги одного, двух или трех пальцев,
ладонью, кулаком.
Существует
несколько видов массажа: лечебный, при различных заболеваниях и травмах;
спортивный, включающий гигиенический (самомассаж); тренировочный,
предварительный (перед выступлением); восстановительный (для быстрого
восстановления мышц после выступления); гигиенический (для профилактики
заболеваний, их обострении, перегрузках и сохранения работоспособности) .
Особое
значение для артистов балета имеет освоение приемов самомассажа. Не все
балетные коллективы имеют массажистов, а если и имеют, то возможности охватить
весь коллектив массажем ограничены. Артист балета может освоить приемы
самомассажа, если их проводить регулярно. Следует соблюдать гигиенические
требования: руки должны быть чистыми, не должно быть поврежденных участков
кожи, воспалительных явлений, грибковых поражений.
Для
самомассажа существует ряд правил: 1) все движения массирующей руки совершаются
по ходу лимфатических сосудов к ближайшим лимфатическим узлам. Верхние
конечности массируются по направлению к локтевым и подмышечным узлам, нижние
конечности — к подколенным и паховым узлам, грудь—от грудины в стороны к
подмышечным впадинам, спина — от позвоночного столба в стороны к подмышечным
впадинам, к паховым — при массаже поясничной и крестцовой областей;
2) лимфатические узлы не массируются; 3) при само-
49
массаже
принимают положение, при котором мускулатура максимально расслаблена; 4)
массируемая конечность должна находиться на твердой основе.
Артистам
балета легче освоить технику массажа сначала нижней половины тела.
1. Самомассаж поясничной области. Положение
вертикальное, стопы на ширине плеч, корпус слегка наклонен назад. Во время
массажа следует наклонять корпус то вперед, то назад, пальцами обеих рук при
этом производятся растирательные движения.
2. Самомассаж ягодичной области. Исходное положение
стоя, массируемая нога отведена в сторону и вперед. Правая сторона массируется
правой рукой, левая— левой.
Прием
поглаживания проводится от крестца к паховой области, растирание—всей ладонью
или ее основанием, чередуя поглаживание с разминанием, захватывая по
возможности толщу мышцы; поглаживание и вибрации (потряхивание и похлопывание).
3. Самомассаж бедра. Положение—сидя на кушетке, одна
нога лежит на ней, другая спущена на пол;
сидя
на краю кушетки или стуле, одна нога отставлена в сторону и приподнята пяткой
кверху, опираясь на носок;
сидя
на кушетке или стуле, массируемая нога прямая, ступня лежит на небольшой
подставке, упираясь в нее пяткой; сидя на стуле, корпус откинут назад,
массируемая нога полусогнута в колене и лежит на спинке стула пяткой; лежа на
боку, массируемая нога сверху.
Поглаживание
на бедре выполняется по передней поверхности от колена к паху, по задней
поверхности — от подколенной области к ягодичной мышце; на внутренней — от
колена к паху.
Растирание
проводится всей ладонью одной или обеих кистей, подушечками пальцев, основанием
и ребром ладони в различных направлениях. Затем поглаживание.
Разминание
делается одной или двумя руками. После разминания приступают к потряхиванию и
похлопыванию. Для выполнения похлопывания кисть принимает форму «коробочки»,
наносится серия ритмических ударов по массируемой поверхности, слышен глухой
хлопающий звук.
4. Самомассаж голени. Исходное положение сидя,
массируемая нога лежит на бедре другой ноги. Поглаживание проводится от
голеностопного сустава к колен-
50
ному.
Проводятся все вышеописанные приемы. Разминание проводится большим и
указательным пальцами, захватив поперек мышцы голени. Передневнутренняя
поверхность голени не массируется, так как здесь близко располагается
большеберцовая кость.
5. Самомассаж коленного сустава. Исходные положения—сидя,
массируемая нога прямая; сидя, массируемая нога лежит на другой, или под
коленный сустав положить валик.
Поглаживание
проводится от голени к бедру, вокруг надколенника. Растирание коленного сустава
проводится всей ладонью обеих кистей, затем вокруг надколенника основанием
ладони, растирание подушечками пальцев вокруг надколенника.
Разминание
и вибрация области коленного сустава не проводится.
6. Самомассаж стоп. Имеет большое значение для артистов
балета, поскольку стопы несут большую нагрузку при выполнении профессиональных
движений. Исходные положения — сидя, массируемая стопа лежит на колене другой
ноги; сидя на кушетке или на полу, массируемая нога согнута в колене до острого
угла.
Раздельно
массируются тыльная и подошвенная поверхности стопы. Поглаживание проводится от
пальцев к голени поочередно обеими руками. Растирание проводится всей ладонью и
ее основанием во всех направлениях. Затем переходят на подошвенную поверхность:
поглаживание основанием ладони от пальцев к пятке. Растирание проводится ребром
ладони поперечно, кулаком, подушечками пальцев.
7. Самомассаж голеностопного сустава. Исходное положение—сидя
на кушетке или полу, массируемая нога согнута в колене. Поглаживание проводится
обеими кистями, с тыла стопы скользят, огибая лодыжки, к пятке и далее с обеих
сторон от пяточного сухожилия вверх.
Растирание
подушечками пальцев спиралевидно вокруг лодыжек. Пятку растирают, захватив ее в
ладонь и выполняя вкручивающие движения. Пяточное сухожилие не растирается.
Можно проводить поглаживание этой области.
После
такого тщательного самомассажа связочно-мышечный аппарат подготовлен к
профессиональной балетной нагрузке.
51

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Артисты
балета должны знать основные повреждения и заболевания опорно-двигательного
аппарата, которые могут встретиться в их повседневной деятельности, а также
знать тактику поведения при возникновении заболевания или травмы, при оказании
первой доврачебной помощи. Большие осложнения могут возникнуть, когда артист
балета занимается самолечением или своевременно не обращается к врачу при
возникновении болезненности в том или другом отделе опорно-двигательного
аппарата. Даже мелкие травмы и перегрузки, накапливаясь, могут вызвать
патологические изменения тканей, которые в дальнейшем являются препятствием для
полного излечения.
Повреждения
и заболевания стопы
Повреждения
стопы
Разрывы
и ущемления капсульно-связочного аппарата межфаланговых и плюснефаланговых
суставов стопы являются специфической травмой, обусловленной особенностями их
трудовой деятельности. Наибольшее количество этих травм наблюдается у
мужчин-танцовщиков в связи с наличием у них мягкой обуви и значительных силовых
приемов во время танцев.
Механизм
этих травм — подворачивание пальца в подошвенную сторону при неудачном
приземлении после прыжка, приземление на концевую фалангу пальца, а не на
головки плюсневых костей, резкое тыльное переразгибание пальца во время
приземления на колено, удар пальцем стопы о рейку сцены, декорации или
партнера. Причинами травмы следует считать усталость, грубое приземление, несогласованность
действий партнеров и неудовлетворительное состояние планшета сцены.
Диагностика
этих повреждений не представляет трудности. Во время травмы возникает резкая
боль, нарушение функции пальца, рефлекторная контрактура, появляется отек и
часто гемартроз сустава. Гемартроз определяется в виде тестоватой припухлости
на тыльной поверхности плюснефалангового сустава, так как на этом месте капсула
сустава тонкая и не укреплена связками, а также на тыльной поверхности
межфалангового суста-
52
ва
и с подошвенной стороны. Осевая нагрузка на палец безболезненная в отличие от
перелома фаланг или плюсневой кости, когда осевая нагрузка вызывает резкую
боль. На рентгенограмме костной патологии не обнаруживается.
Первую
помощь оказывают на месте путем орошения хлорэтилом или новокаиновой блокады
для снятия болей. После этого сустав пальца фиксируют лейкоплас-тырной лентой
продольно с укреплением ее круговыми полосками. В первые сутки рекомендуется
холод в виде пузыря со льдом. Со 2—3-го дня можно применять теплые ванны
(температура 35°С), полуспиртовые компрессы. Затем применяются
физиотерапевтические процедуры—УВЧ, парафино-озокеритовые аппликации, легкая
лечебная гимнастика. Среднее пребывание на больничном листе у танцовщиков 8—10,
у балерин—11—14 дней.
Ушибы
стопы относятся к разряду легких
травм, но у артистов балета они могут иногда вызывать нарушение
трудоспособности вследствие тяжелой физической нагрузки и нефизиологических
положений во время танцев, особенно на пуантах. Механизм травмы прямой:
удар
о партнера, станок при занятиях в классе, декорации на сцене, пол сцены во
время приземления на колено, При ушибах стопы отмечается местная припухлость,
болезненность и постепенное образование небольшой подкожной гематомы.
Поверхностные ссадины стопы наблюдаются у характерных танцовщиков и танцовщиц
при исполнении цыганских, испанских и других танцев с падением на колено и при
движении тылом или передней поверхностью стопы по полу.
Первая
помощь заключается в применении холода или орошении хлорэтилом, с последующим
наложением повязки со свинцовой примочкой. Трудоспособность нарушается на 3—14
дней в зависимости от характера исполняемых танцев, степени занятости в
спектакле или репетициях. Среднее пребывание на больничном листе у танцовщиков
9—11, у балерин—7—9 дней.
Повреждения
связок плюсны и предплюсны
наблюдаются в виде частичных надрывов их волокон. Полного разрыва связок,
сопровождающихся вывихом костей стопы, не наблюдается.
Механизм
травмы непрямой—подворачивание переднего отдела стопы при приземлении после прыжка,
резкий толчок перед прыжком с поворотом туловища.
53
Диагностика
частичного повреждения связок плюсны и предплюсны проводится на основании
выяснения механизма травмы, наличия местной болезненности по передней
поверхности стопы в проекции связок, соединяющих кости плюсны и предплюсны,
припухлости и постепенного ее увеличения за счет гематомы. Рентгенологическое
обследование при этих травмах обязательно для исключения сочетания травмы
мягких тканей с травмой костной ткани.
Первая
помощь—орошение хлорэтилом поврежденного места, холод, при сильной' боли
проводится новока-иновая блокада. После этого стопа фиксируется эластичным
бинтом для создания покоя поврежденным связкам. Можно проводить фиксацию
лейкопластырны-ми лентами в различных направлениях (черепицеобраз-но, в виде
колосьев и т. д.). Называется этот метод фиксации «тейпинг» (рис. 24). На 2—3-й
день в домашних условиях можно начать делать теплые ванны в течение 20—25 мин и
полуспиртовые компрессы для рассасыва--ния кровоизлияния. В амбулаторных условиях
проводят физиотерапевтические процедуры — парафино-озокери-товые аппликации,
ультразвук, при болевом синдроме диадинамические токи (токи Бернара). При
длительном отеке стопы и болях хорошее действие оказывает фоно-форез
кортикостероидными препаратами (гидрокорти-зон, преднизолон).
Среднее
пребывание на больничном листе у танцовщиков—3—12, у балерин— 14—18 дней.
Вывих
костей стопы, относится к разряду
травм средней тяжести с длительным нарушением трудоспособности. Изолированные
вывихи у артистов балета наблюдаются только в плюснефаланговом суставе.
Механизм
травмы—неоднократные переразгибания пальца стопы. Возникают боли, ощущение
инородного тела в суставе. При осмотре и обследовании движений отмечается
чрезмерная подвижность в плюснефаланговом суставе, отечность его.
Рентгенологически видно неравномерное расширение суставной щели (рис. 25). Этот
вывих наступает в результате повреждения капсулы сустава и коллатеральной
связки. Показано оперативное лечение с ушиванием капсулы и коллатеральной
связки. Но артисты балета часто не дают согласия на оперативное лечение. В
связи с этим назначается консервативное лечение, направленное на снятие
болевого синдрома и укрепление коллатеральной связки. Это новокаиновые
54
блокады,
чаще с введением гидрокортизона, диадинамические токи, массаж. Сразу после
травмы накладывают лейкопластырную повязку на сустав на 10—14 дней.
Иногда
вывихи сочетаются с переломами плюсневых костей, нередко наблюдаются
переломо-вывихи основания I и II плюсневых костей. Диагноз уточняется рентгенологически.
Лечение переломо-вывихов у артистов балета оперативное, так как их
специфическая нагрузка требует точного анатомического сопоставления отлом-ков и
сохранения оси нагрузки.
Переломы
плюсневых костей встречаются
значительно реже у исполнителей народного — сценического танца, так как их
обувь имеет твердую подошву и боковую поддержку, чего нет у исполнителей
классического танца. Чаще повреждается V плюсневая кость, поскольку ее
компактное вещество тонкое и она почти не участвует

Рис.
24. Тейпинг при травме связок стопы и голеностопного сустава. а — бинтование
при повреждении наружной группы связок производится справа налево; б —
бинтование при повреждении внутренней группы связок производится слева направо.

Рис.
25. Вывих в III плюснефаланговом суставе вследствие повреждения
коллатеральной связки.
в
нагрузке при танцах на пуантах—приземление происходит на I, II и III плюсневые
кости, т. е. на медиальный край стопы.
Механизм
травмы — приземление после прыжка на латеральный край стопы, подворачивание
стопы, реже встречается удар каблуком партнера или удар о выступающие части
декораций и т. д.
Клинически
выявляется припухлость по латеральному краю стопы, резкая болезненность при
пальпации плюсневой кости, положительный симптом Якобсона (резкая боль при
надавливании на подошвенную поверхность головки поврежденной плюсневой кости).
Рентгенологически уточняется вид перелома и степень смещения отломков (рис.
26).
Первая
помощь—хлорэтиловое орошение или ново-каиновая блокада, фиксация эластичным
бинтом и направление в травматологическое учреждение.
Лечение
зависит от вида перелома: при отсутствии смещения отломков кости накладывается
гипсовая повязка типа «сапожок» на 5—6 нед. При наличии смещения отломков
необходимо добиваться точного анатомического их сопоставления, особенно при
переломах I, II и
56

Рис.
26. Перелом V плюсневой кости у балерины.
III плюсневых костей, поскольку нарушение оси нагрузки
для балерины или танцовщика ведет к невозможности приступать к танцам.
У
учащихся хореографического училища в период повышенных нагрузок могут
наблюдаться изолированные отрывы наружного бугорка основания V плюсневой кости,
к которому прикрепляется сухожилие короткой малоберцовой мышцы (рис. 27).
Перелом происходит при быстром сокращении мышцы во время резкого исполнения
какого-либо элемента танца или подворачивания стопы внутрь.
Лечение
этих переломов заключается в наложении гипсовой лонгеты или повязки с нерезким
вальгусным положением стопы на 2—3 нед. При снятии гипсовой повязки назначается
массаж, лечебная гимнастика, электростимуляция мышц голени и стопы. Лечение
считают законченным при полном восстановлении балетной формы, что необходимо
для предупреждения новых повреждений.
Переломы
костей предплюсны встречаются не
часто, но протекают тяжело. Наблюдается перелом таранной, ладьевидной костей.
57

Рис.
  27. Отрыв наружного бугорка основания V плюсневой кости у учащегося
  хореографического' училища 13 лет.

Механизм
перелома таранной кости — это чаще всего приземление после высокого прыжка на
расслабленные ноги и подворачивание стопы внутрь.
В
момент травмы возникает резкая боль, хруст. В течение нескольких минут
развивается отек голеностопного сустава. Движения в нем резко ограничиваются и
болезненны. Рентгенологическое обследование уточняет характер и место перелома,
чаще возникает перелом со смещением отломков (рис. 28).
Первая
помощь—орошение хлорэтилом, холод, фиксация эластичным бинтом и направление в
травматологическое учреждение. Под местной анестезией проводится сопоставление
отломков при их смещении, накладывается гипсовая повязка до коленного сустава
на 9 нед. После снятия повязки проводится весь комплекс восстановительного
лечения. Трудоспособность обычно нарушается на 16—18 нед. Но и после начала
трудовой деятельности артист балета должен находиться на диспансерном
наблюдении в связи с тем, что в дальнейшем образуется
58

Рис.
28. Перелом тела таранной кости со смещением у классического танцовщика.
деформирующий
артроз голеностопного сустава. Два раза в год профилактически проводится
комплекс восстановительного лечения — массаж, теплые ванны, грязевые
аппликации, введение кислорода в голеностопный сустав с артепороном,
санаторно-курортное лечение в летний период.
Переломы,
фаланг пальцев стопы нередки у
артистов балета и заслуживают внимания из-за длительной нетрудоспособности.
Механизм
перелома — глубокое приземление после прыжка и удар ногой о пол или
станок.
В
момент травмы возникает резкая боль, появляется припухлость в результате
кровоподтека. Диагноз уточняется путем рентгенологического обследования.
Выявлять симптом крепитации у артистов балета не следует, ибо это вызывает
смещение отломков и наносится дополнительная травма мягким тканям, окружающим
отломки. Чаще наблюдается перелом фаланги V пальца стопы.
Лечение
заключается в фиксации лейкопластырной повязкой, редко гипсовой, на 2—3 нед.
Трудоспособность при переломах фаланг стопы у артистов балета нарушается в
среднем на 4—5 нед.
59
»
Заболевания
стопы
В
связи со специфическими нагрузками у артистов балета часто наблюдаются
заболевания стопы, которые составляют 25% всех ортопедических заболеваний.
Наиболее
частые заболевания — это дистрофические изменения, связанные со статическими
деформациями, ранним старением костно-суставной системы стопы.
Физико-химические свойства различных связок и сухожилий в возрастные периоды не
одинаковы. Так, пяточное сухожилие достигает максимума прочности к 21—25 годам,
когда оно выдерживает нагрузку до 533 кг у мужчин и до 370 кг у женщин.
Нарушение
трофики (питания) под влиянием больших и чрезмерных нагрузок создают
благоприятные условия для микротравм как мягких тканей стопы, так и ее костной
основы.
У
артистов балета возникают хронические тендова-гиниты сухожилий стопы на
почве многократных микротравм или перегрузок. Чаще страдает тыльная группа
сухожилий, реже сухожилия подошвенной поверхности. Возникновению этого
заболевания способствует наличие очага хронической инфекции в организме —
тонзиллит, кариес зубов, хронические воспаления половой сферы и др.
Во
время танцев на пуантах появляются боли по тыльной или подошвенной поверхности
стопы, невозможность вытянуть стопу. По ходу сухожилий отмечается припухлость и
резкая болезненность их. Иногда эта боль сопровождается характерным хрустом по
ходу сухожилий во время движения стопой (крепитирующий тендо-вагинит). В далеко
зашедших случаях можно видеть утолщения сухожилий в виде «колбаски», в которых
содержится жидкость. Самостоятельного лечения не следует применять, нужно
обратиться к врачу для проведения раннего квалифицированного лечения без
опасности его рецидива.
Ганглии (кистевидные образования, располагающиеся по ходу
сухожилий) образуются у артистов балета вследствие хронической
микротравматизации и перегрузки сухожилий. Чаще они располагаются на тыльной
поверхности стопы в виде округлой формы безболезненных образований,
тугоэластической консистенции. Содержимым этих кист является светлая
желеобразная жидкость.
60
Лечение
ганглий — пункция их с удалением жидкости и введением в полость гидрокортизона.
Вросший
ноготь. Танцы на пальцах и
полупальцах требуют от артистов балета тщательного ухода за ногтями стоп.
Ногтевые пластинки у них должны быть на уровне мягкой части концевой фаланги
или несколько длиннее для того, чтобы предупредить травматизацию мягких тканей
пальцев стопы при вставании на пальцы.
Вросший
ноготь чаще всего возникает на большом пальце (рис. 29). Причинами его
появления служат давление узкой обуви и неправильный уход за ногтями. Ногтевая
пластинка растет неправильно в глубь бокового валика. Возникает резкая
болезненность, образуются грануляции (избыток тканей от раздражения ногтевой
пластинкой), присоединяется воспалительный процесс, гнойное отделяемое (см.
рис. 29, слева).
Лечение
вросшего ногтя проводится в зависимости от стадии развития этого заболевания: в
начальной ста-дни, когда еще нет воспалительных явлений, следует осторожно
вырезать вросшую часть ногтевой пластинки, в дальнейшем по мере ее роста
необходимо под нее вкладывать мелкие ватные шарики (с просяное зерно), по
которым ногтевая пластинка будет расти и выходить из бокового мягкого валика
(см.рис. 29, справа).
В
случаях воспалительных явлений с гнойным отделяемым прежде всего следует его
ликвидировать теплыми ваннами и раствором перманганата калия, а затем провести
операцию по удалению половины ногтевой пластинки в той части, которая вросла.
После этого накладывается повязка с мазью Вишневского.
Плоскостопие. Основными причинами искривления стоп являются
хронические перегрузки связочного аппа-

Рис.
29. Вросший ноготь. Объяснение в тексте.
61
рата
стопы и мышц голени, врожденная слабость свя-зочно-мышечного аппарата,
нерациональная обувь.
Различают
следующие виды плоскостопия: поперечное (распластан передний отдел стопы);
продольное (внутренний отдел стопы опущен); комбинированное,
по-перечно-продольное (расширен передний отдел и опущен внутренний отдел
стопы). Продольное плоскостопие у артистов балета наблюдается редко, чаще у них
развивается поперечное плоскостопие.
Различают
3 степени поперечного плоскостопия. Начальная первая стадия характеризуется
быстрой утомляемостью нижних конечностей при нагрузке и длительной ходьбе,
болями в области головок плюсневых костей с подошвенной поверхности, намечается
отклонение I плюсневой кости медиально, а I пальца — латерально. Из
хореографического училища большинство артистов балета приходят в театр уже с
первой стадией плоскостопия.
Выраженная
вторая стадия проявляется постоянной болезненностью под головками средних
плюсневых костей, кожа становится грубой, омозолелой. Плюсневые кости
веерообразно расходятся. I плюсневая кость в большей степени отклоняется
медиально, большой палец отклоняется латерально до 45°, намечается
молоткооб-разная деформация средних пальцев (см. рис. 3).
Запущенная
третья стадия характеризуется еще большим развитием вышеперечисленных
симптомов, по по-. дошвенной поверхности средних плюсневых костей появляются
натоптыши, возникает гиперестезия кожи.
Для
предупреждения развития плоскостопия артистам балета назначается массаж стоп и
голеней (или самомассаж), укрепляющий связочно-мышечный аппарат, и лечебная
гимнастика, особенно на резиновых валиках, корригирующие приспособления в виде
поперечных стяжек для постоянного ношения, танцы с лейкопластырной поперечной
повязкой, удерживающей поперечные своды от распластывания.
Вальгусная
деформация большого пальца стопы. Эта
деформация выражается отклонением большого пальца стопы кнаружи под влиянием
различных причин. У артистов классического танца эта деформация имеет
значительное распространение. Причиной ее является узкая обувь как балетная,
так и для повседневной носки, танцы на пуантах и полупальцах и наличие
поперечной рас-пластанности переднего отдела стопы. Вальгусная де-
62

Рис.
30. Поперечное плоскостопие, вальгусная деформация I пальца стопы, явления
деформирующего артроза плюснефалангового сустава у классической танцовщицы (стаж
работы 22 года).
формация
большого пальца склонна к прогрессированию и приводит к подвывиху головки I
плюсневой кости, явлениям деформирующего артроза I плюснефалангового сустава и
дегенеративным кистам в головке I плюсневой кости (рис. 30).
С
целью предупреждения- развития вальгусного отклонения I пальца стопы артистам
балета рекомендуются вкладыши из поролона между I и II пальцами для постоянного
ношения и поперечных манжеток-стяжек, которые изготавливаются на протезных
предприятиях (см. рис. 22).
Деформирующий
артроз первого плюснефалангового сустава стопы является признаком раннего старения
опорно-двигательного аппарата у артистов балета. Возникают отложения солей в
плюснефаланговом суставе большого пальца, которые проявляются болями в суставе,
выраженным хрустом при движениях. Окончательно диагноз подтверждается
рентгенологическим обследованием.
Возникновению
деформирующего артроза в этом суставе способствует вальгусное отклонение I
пальца,чрез-
63
мерная
нагрузка на этот палец, выступание головки плюсневой кости.
Лечение
только консервативное. Прежде всего следует устранить причину, приведшую к
отклонению I пальца, т. е. устранить поперечное плоскостопие. Для этого
необходимо выполнять гигиенические и профилактические мероприятия, которые уже
описывались ранее, уход за стопами. Хороший лечебный эффект при болях в головке
I плюсневой кости дают теплые ванны с морской солью в течение 25—30 мин,
лечебная гимнастика в виде сгибания-разгибания пальца и вращательных движений в
суставе, полуспиртовые компрессы. При воспалении кожи над головкой плюсневой
кости в виде покраснения и припухлости хороший лечебный эффект дает смазывание
2% спиртовым раствором йода или повязка с 10% йодно-калиевой мазью, которая
ликвидирует воспалительный процесс и болевые ощущения.
Повреждения и
заболевания голени
Повреждение голени
Повреждения
голени у артистов балета составляют 8,7%. Танцовщики получают травмы чаще
(9,6%), чем балерины (8%). Наиболее часты повреждения мышц голени и пяточного
сухожилия.
Повреждения
мышц голени. Повреждения мягких
тканей голени встречаются преимущественно у артистов балета старше 30 лет в
виде частичных надрывов волокон икроножных мышц. Полного-разрыва мышц голени у
них не встречается.
Причинами
разрыва волокон икроножных мышц могут быть резкие форсированные движения,
превышающие пределы эластичности тканей, переутомление, выход на репетицию или
спектакль без разминки, т. е. без разогревания ног, охлаждение, недавно
перенесенный инфекционный процесс (ангина, ОРЗ и др.) и длительный перерыв в
работе.
При
утомлении и хронической микротравматизации тканей возникает спазм мышечных
волокон, который ведет к спазму сосудов и нарушению кровообращения в мелких
сосудах. В результате нарушается нормальная сократительная способность мышцы.
При хроническом утомлении происходит паралич сжимателей артериове-нозных
анастомозов и денервация некоторых участков со-
64
судов,
возникают выраженные дистрофические и деструктивные изменения части мышечных
волокон. На фоне этих изменений может возникнуть частичный или полный разрыв
некоторых мышечных волокон, наиболее часто в месте перехода их в сухожилие.
Клинически
частичный разрыв мышечных волокон икроножных мышц проявляется резкой болью в
момент прыжка, ощущением удара твердым предметом, появлением хромоты.
Постепенно на месте повреждения появляется припухлость и кровоподтек. Мышцы
голени при этом плотные, болезненные, а в месте разрыва волокон отмечается
тестоватость, резкая местная болезненность, тургор мышцы снижен, иногда в месте
травмы можно определить западение в мышце.
Первая
помощь при повреждении трехглавой мышцы голени заключается в орошении
поврежденного места хлорэтилом и фиксации мягкой бинтовой повязкой или
эластичным бинтом голеностопного и коленного сустава для ограничения
подвижности мышцы. Больного следует госпитализировать в травматологическое
отделение и провести лечение в стационарных условиях. Накладывается гипсовая
лонгета или гипсовая повязка на 3 нед в положении подошвенного сгибания стопы.
После снятия повязки назначают теплые ванны, массаж, лечебную гимнастику.
Хороший терапевтический эффект оказывают новокаиновые блокады выше места
разрыва для улучшения местного кровообращения и ускорения срастания волокон.
После блокады накладывается компресс с мазью Вишневского.
После
выписки из стационара постепенно восстанавливают балетную форму и
трудоспособность. Восстановление балетной формы включает раннее назначение
изометрического напряжения мышц голени еще в гипсовой повязке, движение большой
батман, лежа в постели. Через 4 нед после снятия повязки разрешают посещение
класса и занятия у станка без подъема на пальцы и полупальцы, через 7 нед можно
делать маленькие прыжки. Большие прыжки—после полного укрепления мышц и
отсутствии болевого синдрома. Трудоспособность при повреждении мышц голени
нарушается на срок 2'/2— 3 мес.
Повреждения
сухожилий. Сухожилия в месте
прикрепления к костям несут большую нагрузку при выполнении балетных движений.
Чаще всего происходит отрыв сухожилия или его разрыв при дегенеративном из-
3 Заказ № 2975                                      65
менении
волокон в результате хронических микротравм и перегрузок.
У
артистов балета наиболее часто происходит разрыв пяточного сухожилия, сухожилий
малоберцовых или большеберцовых мышц. Разрыв пяточного сухожилия представляет
собой тяжелую травму опорно-двигательного аппарата, так как ведет к выпадению
функции основного сгибателя стопы — трехглавой мышцы голени. Повреждение
приводит к резкому снижению натяжения мышцы и обменных процессов, а также к
грубым функциональным сдвигам нервно-мышечного аппарата, выражающимся в
снижении возбудимости, тонуса и биоэлектрической активности.
Механизм
повреждения пяточного сухожилия у артистов балета в основном непрямой — во
время резкого толчка или приземления, когда происходит внезапное резкое
насильственное растяжение трехглавой мышцы голени и глубокое тыльное сгибание
стопы. Как правило, разрывается не нормальное пяточное сухожилие, а уже
дегенеративно измененное, уставшее сухожилие. Анализ большого количества
клинических наблюдений по повреждениям пяточного сухожилия у артистов балета
позволяет обнаружить множественные дегенеративные изменения, указывающие на
предшествующие микротравмы его. Наблюдаются как частичные, так и полные
повреждения пяточного сухожилия. При частичном повреждении клинически
отмечается болезненность по внутренней или наружной поверхности пяточного
сухожилия, в этом месте можно определить западение. Кровоизлияние определяется
или с одной стороны, или его не бывает совсем. Походка больного не изменяется,
он может встать на полупальцы, симптом Томпсона отрицательный (см. ниже).
Лечение
частичного повреждения пяточного сухожилия консервативное, заключающееся в
наложении гипсовой повязки типа «сапожок» до коленного сустава в положении
максимального подошвенного сгибания стопы сроком на 3 нед. После снятия повязки
начинается комплекс восстановительного лечения: массаж трехглавой мышцы голени,
электростимуляция ее, лечебная гимнастика для разработки движений в
голеностопном суставе и укреплении мышц голени, теплые ванны, обучение
правильной походке. Полный разрыв пяточного сухожилия у артистов балета может
наступать в средней его части, в месте перехода в мышечные волокна и редко
отмечает-
66
ся
отрыв его от пяточной кости (рис. 31). В ранние сроки после травмы характерны
боли в месте разрыва с последующим кровоизлиянием в подкожную клетчатку,
которое распространяется на стону, невозможность подошвенного сгибания стопы
при подъеме на пальцы, положительный симптом Томпсона, когда отсутствует
передача возбуждения с мышц голени на стопу при сжатии рукой икроножных мышц.
Характерным для полного разрыва пяточного сухожилия в первый момент травмы
является ощущение «удара» по задней поверхности голени. Появляется хромота,
отвисание стопы из-за невозможности включить трехглавую мышцу в ходьбе, в месте
разрыва определяется западение участка сухожилия. При отрыве сухожилия от
пяточного бугра прощупывается высоко отошедшее пяточное сухожилие и отсутствие
его у пяточного бугра.

Анатомически
наблюдается сильное разволокнение сухожилия, пропитывание его кровью, часто
кровоизлияние бывает небольшим из-за резкого нарушения кровообращения и
дегенеративных изменений. Между концами разорванного сухожилия имеется диастаз,
который увеличивается в поздние сроки в результате сокращения мышечных волокон.

Рис. 3i.
  Локализация разрывов пяточного сухожилия. Пунктиром отмечена наиболее частая
  локализация.

Оперативное
лечение полного разрыва пяточного сухожилия в ранние сроки дает хорошие
результаты. Существует закрытый и открытый способы операции. Если после травмы
прошло не более 10 дней, операцию проводят закрытым способом. При этом концы
разорванного сухожилия сшиваются через кожу длинной иглой с лавсановой нитью.
Нити накладываются на центральный и периферический конец отдельно, затем
стягиваются до плотного соприкосновения и узлы погружаются под кожу, т. е. операция
проводится без рассечения кожи.
67
В
более поздние сроки при наличии большого диастаза между отрезками и образовании
регенерата (вновь образованная ткань на месте разошедшихся отрезков) между ними
проводится операция открытым способом — рассечение кожи, сшивание концов
разорванного сухожилия и пластика места разрыва местными тканями. Артистам
балета никакого другого пластического материала не следует применять, ибо
удлиняется срок срастания и лечения, что ведет к развитию явлений
растренированности.
После
операции накладывают глухую гипсовую повязку от пальцев до верхней трети бедра
в положении подошвенного сгибания стопы и сгибания коленного сустава под углом
150°. Делают окно в области операционной раны для наблюдения за швами.
Постельный режим 7—10 дней, затем разрешают ходьбу с помощью костылей без опоры
на оперированную ногу. На 12-е сутки снимают швы и через окно в гипсовой
повязке начинают электростимуляцию мышц бедра для предупреждения развития их
атрофии. Через 3 нед высокую гипсовую повязку меняют на короткую типа
«сапожок», стопу устанавливают под углом 100° по отношению к голени и
накладывают каблук, чтобы после высыхания повязки можно было наступать.
Разрешают ходьбу с палочкой. Еще через 3 нед снимают повязку и начинается
восстановительный период. В этом периоде отмечается атрофия мышц голени,
ограничение движений в голеностопном суставе. Назначают ношение обуви с
каблуком, массаж мышц голени и стопы, теплые ванны, лечебную гимнастику на
укрепление мышц голени и разработку движений в голеностопном суставе, движения
в теплой воде. Этот этап длится от 2 до 5 нед.
Через
2'/2—3 мес после операции проводится следующий этап восстановительного лечения,
постепенно усложняется балетная тренировка. Тренировочный период начинается
после полного восстановления движений в голеностопном суставе, тонуса и силы
мышц голени. Через 5—6 мес после операции разрешают прыжки и полную
профессиональную нагрузку.
Вывих
сухожилий малоберцовых мышц у людей обычных профессий встречается крайне редко,
У артистов балета и спортсменов при большой физической нагрузке и
нефизиологическом положении стопы во время этих нагрузок повреждается верхнее
или нижнее фиброзное образование голеностопного сустава и су-
68
хожилия
малоберцовых мышц выходят из бороздки позади латеральной лодыжки, ложатся косо
на переднюю и частично на боковую поверхность нижней трети малоберцовой кости.
Вывиху
сухожилий, кроме того, способствуют анатомические особенности этой области:
недостаточная глубина ретро- и субмалеолярного пространства, зависящая от
различной степени уплощения задней поверхности ди-стального отдела малоберцовой
кости, отсутствия медиального гребня малоберцовой .кости, недостаточной
прочности костно-фиброзного канала, в котором расположены сухожилия
малоберцовых мышц. Вывиху сухожилий способствует подворачивание стопы внутрь.
Сразу же после травмы отмечаются боли позади и ниже латеральной лодыжки, отек
этой области. Диагноз очень затруднен, особенно при незнании этой патологии. В
связи с этим больные поступают в специализированное отделение в поздние сроки
после травмы—через 5—10 мес.
Жалобы
на неустойчивость в голеностопном суставе, боли по наружной поверхности
сустава, появление опу-холевидного образования на латеральной лодыжке при
тыльном сгибании стопы говорит о смещении вывихнутого сухожилия. Движение в
голеностопном суставе осуществляются в полном объеме, при разгибании стопы
сухожилия малоберцовых мышц перемещаются кпереди и ложатся косо впереди
латеральной лодыжки, а при сгибании стопы сухожилия возвращаются на место.
Лечение
вывиха сухожилий малоберцовых мышц, ко' торый уже превращается в привычный
вывих, только оперативное, заключающееся в создании костного ложа для этих
сухожилий с целью предупреждения постоянного их смещения. Гипсовая повязка на
4—5 нед, после чего проводится весь комплекс восстановительного лечения,
включая и реабилитацию профессиональной трудоспособности.
Реже
встречается вывих сухожилий, расположенных позади медиальной лодыжки. Это
сухожилие большебер-цовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя
большого пальца, поскольку они расположены рядом и удерживаются общим фиброзным
образованием медиальной лодыжки. Лечение этого вывиха также оперативное.
Переломы
лодыжек не являются специфичными для
артистов балета и возникают при грубом выполнении таких движений, как
приземление после прыжка и подво-
69

Рис.
  32. Отрыв верхушки медиальной лодыжки у балерины.

рачивание
стопы наружу и внутрь. Происходит резкое натяжение связок и отрывной перелом
верхушки лодыжки, чаще медиальной. Появляются резкая боль, кровоизлияние на
стопе, боковые движения стопы болезненные. Рентгенологическое исследование
уточняет диагноз (рис. 32).
Лечение
консервативное, направленное на создание покоя гипсовой повязкой-на 3 нед,
затем восстановительное лечение. При смещении лодыжки, отсутствии срастания
перелома и наличии болей в этом месте проводится операция — удаление
несросшегося фрагмента верхушки лодыжки. В ранние сроки при наличии смещения
костного фрагмента проводится операция—фиксация костного фрагмента винтом или
спицей.
Перелом
заднего отростка таранной кости чаще
происходит у спортсменов и артистов балета при выполнении разнообразных
движений при нефизиологическом положении стопы и большой физической нагрузке,
когда задний отросток таранной кости касается заднего края большеберцовой
кости. Происходит постоянная травма-
70

Рис.
33. Перелом заднего отростка таранной кости.
газация
этого отростка, перестройка его, что иногда приводит к его отрыву. Возникает
боль при положении стопы на пуантах, чувство заклинивания в голеностопном
суставе, при пальпации боль отмечается по задней поверхности голеностопного
сустава впереди пяточного сухожилия.
При
дальнейшем наблюдении за артистами балета выявляются блокады голеностопного
сустава, возникновение периодических болей, которые снижают трудоспособность и
возможность повышать свое исполнительское мастерство. При рентгенологическом
исследовании обнаруживается, что задний отросток находится отдельно от таранной
кости (рис. 33). Следует сделать рентгенограмму и здоровой ноги для дифференцирования
отрыва с добавочной треугольной костью, которая обычно располагается
симметрично как на больной, так и на здоровой ноге.
Лечение
отрыва заднего отростка таранной кости у артистов балета только оперативное —
удаление оторванного фрагмента. Это предупреждает развитие деформирующего
артроза голеностопного сустава и дает возможность быстро возвратить артиста
балета к сценической деятельности без снижения профессионального мастерства.
71
Заболевания голени
Вследствие
большой и нерациональной нагрузки, предъявляемой к мышцам голени во время
танцев, у артистов балета часто возникают болезненные состояния мышц. Все эти
изменения и заболевания мышц описаны как миопатозы.
Следует
различать простой координаторный миопатоз, фасцикулярный координаторный миопатоз
и инфекционный миопатоз.
Простой
координаторный миопатоз заключается в нарушении координации в целом между
мышцами-антагонистами и синергистами. Проявляется как временный, скоро
проходящий мышечный спазм под влиянием перегрузок, отрицательных эмоций, плохой
организации трудовых процессов, при отсутствии разминок перед выступлением,
охлаждении. Особенно часто миопатоз возникает при первом выступлении в
результате волнения за исход исполнения новой партии. Это ведет к некоторой
суетливости, движения выполняются еще неуверенно из-за невыработанного
устойчивого стереотипа.
Клинически
простой миопатоз проявляется чувством спазма мышц, слабостью конечностей,
онемением стоп. При обследовании мышцы на ощупь плотны, напряжены, реже
определяется адинамия и дряблость мышц.
Лечение
простого миопатоза заключается в предоставлении отдыха от профессиональных
движений на 1—2 дня, назначении теплых ванн, легкой гимнастики лежа для
расслабления напряженных мышц. В этих случаях артистам балета рекомендуется
посещать суховоз-душную финскую баню сауна 1 раз в 5 дней, легкий массаж мышц
голени.
При
продолжении занятий, несмотря на боли в мышцах, происходит их перегрузка,
возникает нарушение правильной координации движений, развивается фасцикулярный
координаторный миопатоз. Основная причина развития этого миопатоза заключается
в качестве исполнения профессиональных движений. Усиленная работа на фоне
утомленных мышц служит толчком к нарушению координации движений. Общая аритмия
(дезорганизация движений) ведет в конечном итоге к местной дискоординации,
аритмии сокращения мышечных пучков, т, е. развитию фасцикулярного миопатоза.
72
Координация
мышечных сокращений находится под контролем нервной системы, поэтому нервные
переживания, отрицательные эмоции нарушают координацию и ослабляют мышечную
деятельность. Вот почему иногда при отсутствии объективных изменений необходимо
освободить артиста балета от репетиции или спектакля на 1—2 дня, если он пришел
к врачу с пониженным настроением и с жалобами на боли в том или ином отделе
опорно-двигательного аппарата, хотя видимой патологии нет.
От
правильного распределения, своевременного перемещения и дозирования напряжений
мышц зависит общая организация движений, успешная и неутомимая работа. В. Леви
писал, что «тонус — есть эластическое состояние напряженных мышц, нуждающееся
для своего возникновения и изменения в рефлекторном раздражении».
Степень
эластичности зависит от физико-химического состояния мышцы, состояния мышечных
коллоидов, рационального питания. Это зависит от регуляции водного, углеводного
и энергетического обмена в вегетативных ядрах гипоталамуса.
Клинически
фасцикулярный координаторный миопатоз проявляется слабостью, усталостью и болью
в мышцах. При осмотре икроножные мышцы плотные, причем плотность их
неравномерная. Тонус мышц чаще повышен, реже бывает понижен, резко снижена
эластичность. Чаще такое состояние мышц возникает у артистов балета в возрасте
старше 28 лет и при большой сценической нагрузке.
Лечение
миопатоза заключается в освобождении от профессиональных нагрузок на 7 дней,
назначении тепловых процедур, легкой гимнастики и массажа. Назначается комплекс
витаминов группы В. Хороший эффект дает финская баня сауна.
Инфекционный
миопатоз развивается на фоне фасцикулярного миопатоза с присоединением
воспалительного процесса в организме (ангина, фурункулез и др.) при
продолжающихся физических нагрузках. В этом случае очаг инфекции становится
источником интоксикации, оказывающим отрицательное воздействие на организм при
продолжающихся нагрузках. Инфекционный миофасцикулит проявляется болью в
мышцах, неоднородном их уплотнении, припуханием сухожильных влагалищ.
73
При
обследовании отмечаются небольшая температура, воспалительные изменения со
стороны носоглотки. У артистов балета миндалины всегда разрыхлены, увеличены и
чувствительны к простудным факторам. Некоторые артисты балета продолжают
работать при наличии очагов инфекции. В этом случае отмечается повышенная
потливость во время нагрузок, учащенное дыхание, скопление слизи в носоглотке,
быстрая утомляемость, боли и слабость в мышцах.
Лечение
.инфекционного миопатоза заключается в предоставлении отдыха на 10—14 дней,
санации очага инфекции у специалистов, назначении средств, улучшающих обменные
процессы в организме и мышцах (АТФ, кокарбоксилаза, витамины группы В), также
рационального питания (пища, богатая углеводами и белками). Назначение финской
бани сауна в этом случае противопоказано.
Паратенонит
пяточного сухожилия. Заболевания
пяточного сухожилия относятся к заболеваниям голени вследствие их единой
анатомической структуры и функции. Паратенонит относится к группе заболеваний
мио-энтезического аппарата, т. е. образований с отсутствием эластических
свойств и прикрепляющихся к костной ткани. У артистов балета к миоэнтезическому
аппарату нижних конечностей предъявляются повышенные требования во время
танцевальных движений.
Паратенонит—заболевание
тонкого фиброзного влагалища пяточного сухожилия в результате перегрузок,
частых выступлений и при исполнении прыжковых партий, исполнении танцев на
жестком полу. Чаще парате-нонит возникает у исполнителей народного танца и
танцовщиц классического танца в связи с особенностями танцев на пуантах.
Различают
острый и хронический Паратенонит. Острый паратенонит возникает сразу после
большой нагрузки, многочасовой репетиции или трудного спектакля, при срочной
подготовке новой партии (иногда с 1—2 репетиций) или раннего возобновления
работы после перенесенной инфекционной болезни или травмы.
Артисты
балета предъявляют жалобы на боли и отечность пяточного сухожилия,
невозможность не только работать, но и полноценно ходить. При обследовании
отмечается припухлость тканей, уплотнение в виде муфты вокруг пяточного
сухожилия, обычно в средней его трети. Движения болезненные, иногда можно
ощущать крепи-
74
тацию,
возникающую в результате трения сухожилия о больной паратенон.
Лечение
острого паратенонита — покой, гипсовая лонгета на 5 дней, затем теплые ванны,
полуспиртовые компрессы, электрофорез с йодидом калия или гумизолем, можно с
пелоидином.
В
случаях, когда артист балета после кратковременного отдыха снова с болями в
сухожилии продолжает работать, и имеют место перегрузки, то развивается
хронический паратенонит. Пяточное сухожилие бедно кровеносными сосудами и
питание его осуществляется за счет паратенона (скользящего аппарата). В связи с
этим при повторных паратенонитах развиваются вторичные дегенеративные изменения
волокон сухожилия и образуется спаечный процесс.
Боли
при хроническом паратеноните возникают периодически после нагрузок, а иногда и
в покое. Клинически при обследовании определяется уплотнение по ходу сухожилия,
при пальпации резкая болезненность и утолщение вокруг сухожилия.
Лечение
хронического паратенонита у артистов балета всегда длительное и представляет
нелегкую задачу для врача. Начинают с консервативного лечения, направленного на
ликвидацию спаечного процесса. Назначаются парафино-озокеритовые аппликации,
грязь, электрофорез с гумизолем или пелоидином, фонофорез кортикостероидных
препаратов (гидрокортизон, предни-золон). Но иногда несмотря на проводимое
лечение улучшения не наступает. Тогда назначают 3 инъекции 1 % раствора
новокаина, гидрокортизона 2 мл (50 мг) и кислорода в предахиллово пространство
в количестве 10см3. Этими мероприятиями стараются ликвидировать
спаечный процесс, улучшить местное кровообращение и восстановить обменные
процессы.
При
отсутствии лечебного эффекта от консервативного лечения больным с хроническим
паратенонитом проводят хирургическое лечение, целью которого является удаление
спаечного процесса и плотной жировой клетчатки.
В
послеоперационном периоде проводится лечение, направленное на предупреждение
образования вновь спаек—озокерит, грязь, электрофорез с гумизолем или
пелоидином, лечебная гимнастика. Трудоспособность при хроническом паратеноните
нарушается в течение 2— 5 нед.
75
Пяточный
бурсит. В месте прикрепления
пяточного сухожилия к пяточной кости по передней поверхности имеется сумка,
называемая сумкой пяточного сухожилия. Между пяточным сухожилием и кожей
находится вторая непостоянная подкожная пяточная сумка. Наблюдения показывают,
что чаще происходит воспаление сумки пяточного сухожилия у народных танцовщиков
и классических танцовщиц.
Клинически
артисты балета предъявляют жалобы на боли в месте прикрепления пяточного
сухожилия к пяточному бугру при выполнении прыжков или глубоком приседании. -
При
осмотре с внутренней и наружной поверхности дистального отдела пяточного
сухожилия отмечается округлой формы выбухание. При пальпации определяется
резкая болезненность глубоко под пяточным сухожилием или поверхностно,
подкожно, по задней поверхности пяточного бугра, что имеет место при
заболевании поверхностной, подкожной пяточной сумки.
Лечение
пяточного бурсита в основном консервативное. Назначаются тепловые процедуры
(теплые ванны, парафино-озокеритовые аппликации, грязь, полуспиртовые
компрессы), фонофорез кортикостероидными препаратами. При длительном течении
заболевания проводится лечение с введением 1% раствора новокаина и
гидро-кортизона в полость сумки.
При
отсутствии эффекта от консервативного лечения и длительности заболевания 'при
хронических бурситах проводится оперативное удаление сумки пяточного сухожилия.
В этих случаях сумка представляет собой плотное округлой формы образование с
отсутствием полости в ней, т. е. под влиянием хронической травматизации в этой
сумке произошли глубокие дегенеративные изменения и замещение ее плотной
соединительной тканью, которая уже не выполняет своей функции как эластического
образования.
Периостоз. У артистов балета в результате чрезмерных нагрузок,
частых выступлений в трудных спектаклях, особенно с большим количеством
прыжковых партий, нерационально составленного репертуара нередко появляются
боли в области костей голени и стопы. Эти боли объясняются подостро протекающим
асептическим воспалением надкостницы с вовлечением компактного вещества кости в
местах прикрепления мышц, сухожилий, связок. При этом происходят надрывы и
разрывы от-
76
дельных
волокон, сопровождающиеся микрокровоизлияниями в надкостницу, в результате
возникает заболевание, называемое периостозом.
Болевые
ощущения чаще возникают у молодых артистов балета (18—20 лет) и длятся до 2—3
лет, т. е. в период повышенных нагрузок у еще неокрепшего молодого организма.
Патологический
процесс обычно локализуется по переднему краю большеберцовой кости в средней
трети и начинается с незначительных болевых ощущений после нагрузок. Боли
постепенно усиливаются и начинают беспокоить танцовщиков не только во время
профессиональных движений, но при обычной ходьбе и даже в покое. На ранних
стадиях развития патологического процесса в области переднего края большеберцовой
кости появляется острая боль, определяемая при пальпации. Подобные состояния
развиваются чаще в подготовительном периоде на фоне большой танцевальной
нагрузки в сочетании с неблагоприятными условиями труда (плохой пол, твердое
покрытие пола и др.).
Лечение
больных в первой стадии проявления перио-стоза проводится в амбулаторных
условиях. Но заболевание может приобрести и хроническое течение. Через
несколько недель и месяцев после начала заболевания, при непрекращающейся
нагрузке, боли приобретают более острый характер, появляются выраженная
припухлость и болезненность при пальпации переднего края большеберцовой кости.
Артист балета вынужден прекратить занятия.
На
рентгенограмме в этом периоде заболевания отмечаются изменения в виде утолщения
надкостницы и гипертрофии компактного вещества кости (рис. 34).
В
тех случаях, когда артист балета вынужден нести непрекращающуюся нагрузку в
силу своих профессиональных обязанностей или непредвиденных обстоятельств—в
костях голени формируются зоны перестройки костной ткани (зоны просветления
Лоозера), определяемые рентгенологически  в виде поперечно расположенных полос
просветления ткани (рис. 35). В этой стадии перестройки костной ткани артисты
балета должны лечиться в стационарных условиях.
Физиологическая
перестройка костной ткани происходит в течение всей жизни, но в зависимости от
нагрузки, условий труда и быта она протекает различно у разных людей. Во время
занятий балетом наблюдается дли-
77

Рис.
  34.   Периостоз большеберцовой  ко-
сти.

тельное
напряжение не только отдельных мышечных групп, но и всего сумочно-связочного и
сухожильного аппарата, а также костной ткани, выражающееся в появлении
периостоза, который может длиться годами, и тем самым ведет к снижению
исполнительского мастерства.
Лечение
периостозов заключается в предоставлении длительного покоя (до 6—8 нед).
Хороший терапевтический эффект дают футлярные новокаиновые блокады выше места
расположения патологического процесса, наложение компресса с мазью Вишневского
на 4—5 дней и гипсовая лонгета. В стационарных условиях проводится весь
комплекс лечения с включением электрофореза с солями кальция, а в последующем
фонофореза с гидро-кортизоном. Проводится реабилитационное лечение,
направленное на восстановление балетной формы и трудоспособности в ранние сроки
— занятия у станка, постепенно увеличивающаяся нагрузка под контролем боле-
78

Рис.
  35. Зона патологической перестройки большеберцовой кости (зона просветления
  Лоозера).

вых
ощущений, занятия на середине зала — сначала маленькие прыжки, при отсутствии
болей — нагрузка в виде больших прыжков.
Патологическая
перестройка большеберцовой кости. При
продолжении нагрузок с болевыми ощущениями в большеберцовой кости, отсутствии
лечения, неправильной методике репетиций, длительных репетициях могут возникнуть
грубые изменения в структуре кости. При длительных напряженных мышечных
сокращениях и отсутствии перерыва для полноценного отдыха имеет место
раздражение надкостницы на месте прикрепления к ней мышечных волокон и
наступают патологические изменения костной ткани. В большеберцовой кости
усиливается боль, припухлость кожи возникает в проекции зоны перестройки,
отмечается местная болезненность. При пальпации переднего края большеберцовой
кости можно определить неровность кости, резко болезненные участки. На
рентгенограммах в этом периоде отмечаются зоны линей-
79
ного
рассасывания кости, зоны патологической перестройки, в виде поперечных линий
перерыва компактного вещества переднего края   большеберцовой   кости (см. рис.
35).
Патологическая
перестройка большеберцовой кости продолжается иногда до двух и более лет, но
при правильном лечении она заканчивается выздоровлением.
Лечение
патологической перестройки большеберцовой кости проводится в стационарных
условиях. Прежде всего на длительный срок исключаются профессиональные нагрузки
(до 6—8 мес). В стационарных условиях проводится лечение, направленное на
восстановление кровообращения в зоне перестройки с помощью футлярных
новокаиновых блокад выше места расположения патологического очага, наложения
компрессов с мазью Вишневского, применения физиотерапевтических процедур
(электрофорез с новокаином и солями кальция, УФ-об-лучение, лечебная
гимнастика, массаж мышц, окружающих болыпеберцовую кость). Кроме того, в
последние годы применяются инъекции кальцитрина (препарата гормона щитовидной
железы) в течение 24 дней с одновременным приемом внутрь глюконата кальция.
Предварительно проводится анализ крови и мочи на биохимические компоненты.
Особое значение имеет определение оксипролина в моче—конечного продукта распада
коллагена, как основного вещества костной ткани. Под влиянием этого лечения
восстанавливается нормальный кальций-фосфорный обмен, нормализуются белки крови
и приостанавливается процесс распада коллагена.
Кроме
консервативного лечения в последние годы применяется и оперативное лечение как
периостозов, так и патологической перестройки большеберцовой кости. При
периостозах проводится продольное рассечение фасции большеберцовой кости и
отслоение ее от надкостницы, чтобы снять напряжение, оказываемое фасцией на
мышцы и надкостницу. Эта операция получила название фасциотомии.
При
зонах патологической перестройки проводится операция, получившая название
туннелизации, когда через кожу в проекцию зоны перестройки толстыми спицами в
ручной дрели проводятся несколько каналов, которые проходят через
патологические зоны в нормальную кость. Это способствует восстановлению
местного кровообращения и прорастанию клеток кости—остеоцитов— в зоны, где
процесс регенерации резко нарушен. Срок
80
восстановления
трудоспособности при этих методах лечения сокращается в 4 раза.
Основная
задача врача балетного диспансера или врача танцевального коллектива — это
предупреждение возникновения у танцовщиков предпатологических и патологических
состояний опорно-двигательного аппарата. Это возможно только при совместном
контроле врача и педагога за трудом артистов балета, благодаря ликвидации
перегрузок в балетной труппе. Важную роль играют рациональное планирование
проведения репетиций, равномерное распределение нагрузок в коллективе. Необходимо
следить за состоянием танцевальной площадки, проводить беседы в коллективах по
режиму питания и отдыха артистов балета.
Повреждения
и заболевания голеностопного сустава Повреждения голеностопного сустава
Повреждения
связок голеностопного сустава часто наблюдаются
при исполнении классического танца и составляют 32,7 % от других повреждений, а
у балерин — 43,3 % • При исполнении таких движений, как пируэт, арабеск, прыжок
с полетом (большое жете), в связи с переутомлением или отсутствием достаточной
подготовки к танцу, происходит подворачивание стопы внутрь и повреждение
наружных малоберцовых связок голеностопного сустава. Повреждение внутренних
связок (дельтовидной) наблюдается крайне редко. Обусловлено это особенностью
тренировочных занятий в раннем детстве в хореографическом училище. Основой
правильной постановки стопы на пуантах является отсутствие «навала» на большой
палец, т. е. необходимо, чтобы стопа не уходила кнаружи, иначе нарушается
правильная красивая линия при стоянии на пальцах.
Связки
голеностопного сустава обладают крайне малой растяжимостью и во время травмы
происходит не растяжение, а различной степени надрывы их волокон, вплоть до
полного разрыва (рис. 36). До настоящего времени хирурги и травматологи
продолжают ставить диагнозы, не соответствующие истинному характеру повреждений
связок. Надо признать, что термин «растяжение связок» не должен иметь место. За
этим термином скрываются такие повреждения связок голеностопного сустава,
которые в дальнейшем приводят к неустойчивости су-
81
става,
его разболтанности и частым подворачиваниям. К растяжению связок относятся с
наименьшим вниманием, считают эту травму легкой, а на самом деле она приводит к
длительной нетрудоспособности.
Целесообразно
пользоваться следующей классификацией повреждений связок голеностопного
сустава:
I степень — повреждение связок легкой степени —
происходит надрыв единичных волокон связок;
II степень—повреждение связок средней степени— частичные
разрывы нескольких связок или полный разрыв одной связки;
III степень — повреждение связок тяжелой степени — полный
разрыв всех связок латеральной или медиальной группы.
Повреждение
связок голеностопного сустава легкой степени— это частичные надрывы единичных
волокон. Они наиболее часто встречаются у исполнителей классического танца, а у
исполнителей народного танца эти травмы редки. Объясняется это тем, что
последние танцуют в закрытой обуви (сапоги, высо^ кие ботинки), которая
фиксирует голеностопный сустав.
Классические
танцовщики танцуют в мягкой обуви, малейшая неточность при выполнении движений
на пу-

Рис.
  36. Механизм и повреждение пяточно-малоберцовой. связки голеностопного
  сустава.

82
антах
приводит к резкой аддукции с одновременной супинацией стопы и происходит
повреждение наружных связок голеностопного сустава.
Клинически
повреждение связок легкой степени проявляется болью по наружной поверхности
сустава и местной припухлостью, которая появляется обычно на второй день.
Боковые движения — поворот стопы внутрь — вызывает резкую боль. Нарушается
целостность только передней таранно-малоберцовой связки или передней части
дельтовидной связки. Трудоспособность при'этих повреждениях нарушается в
среднем у танцовщиков на 9—10, у балерин—на 11—15 дней.
Повреждение
связок средней степени — это более тяжелая степень повреждения связок голеностопного
сустава у артистов балета. Повреждаются передняя таранно-малоберцовая и
частично пяточно-ма-лоберцовая связки (см.рис. 36).
При
средней степени наблюдается частичное повреждение всех связок или полный разрыв
пяточно-малоберцовой связки. Во время травмы возникают хруст, резкая боль на
месте повреждения, нарушение функции голеностопного сустава. Боль постепенно
усиливается из-за нарастания кровоизлияния на месте поврежденных связок,
особенная болезненность наблюдается при движении стопой внутрь и при
подошвенном сгибании. По прошествии 1—2 ч отек появляется на наружной и
внутренней поверхности голеностопного сустава, что указывает на кровоизлияние в
полость сустава (гемартроз).
Полного
разрыва всех связок голеностопного сустава у артистов балета не наблюдается,
иначе происходит вывих стопы, который сочетается с переломами лодыжек. Это
тяжелая травма, требующая длительного квалифицированного лечения. На
рентгенограмме при полном разрыве связок видно смещение костей, составляющих
голеностопный сустав и вывих стопы (рис. 37).
Первая
помощь при повреждениях связок голеностопного сустава состоит в орошении
поврежденного места хлорэтилом или проведении новокаиновой блокады. Хлорэтил
снимает патологический болевой рефлекс, охлаждение вызывает болеутоляющий и
кровоостанавливающий эффект. Хлорэтиловое орошение — простой метод для оказания
первой помощи в любых условиях, противопоказаний к его применению не
существует. При непосредственном орошении кожных покровов хлорэтилом у
некоторых артистов балета наблюдается повышенная
83

Рис.
37. Вывих стопы при
!   повреждении всех связок голеностопного сустава.
чувствительность
в первые 10—15 с. Для снятия этого неприятного ощущения на поврежденное место
накладывается полотенце и только после этого проводится орошение струёй до
появления инея на полотенце. Затем струю можно направить на кожные покровы,
после чего наложить фиксирующую повязку из эластичного или обычного
медицинского бинта.
При
повреждении связок легкой степени эластичный бинт как фиксирующая повязка остается
на весь срок лечения, а также в первое время при посещении класса и репетиций.
Всем артистам балета при повреждении голеностопного сустава проводится
рентгенография с целью исключения повреждений костной ткани. Через 3 дня
назначают теплые ванны (35—36°С) в течение 20—25 мин с последующим наложением
полуспиртового компресса; с 5—6-го дня—поверхностный легкий массаж или
самомассаж, легкая гимнастика под руководством методиста, с 7—10-го дня
разрешается посещение класса: вначале занятия у станка, при отсутствии болей
можно
разрешить занятия на середине зала, с исполнением маленьких прыжков, а затем и
больших. Через 12— 16 дней разрешается полная нагрузка на репетициях и
спектаклях. Во время занятий в классе и на репетициях артист балета пользуется
эластичным бинтом.
При
повреждениях связок средней степени, когда выражены отек, гематома и гемартроз,
имеет место болевой синдром, накладывается глубокая гипсовая лонгета, а лучше
гипсовая повязка типа «сапожок» на 2—3 нед. Гипсовая повязка имеет преимущества
перед лонгетой в связи с возможностью в повязке раньше начинать период
восстановления трудоспособности. Но лучше в ранние сроки после обращения
артиста балета провести операцию по сшиванию поврежденных связок. Это дает
возможность раньше приступить к профессиональным движениям и устраняется
возможность в дальнейшем образования неустойчивости в голеностопном суставе.
Так
как при средней степени повреждения связок срок лечения длительный (в среднем
35—50 дней), то возникает детренированность артистов балета. Вопросы
восстановления балетной формы и трудоспособности должны быть с первых дней
после травмы под неослабным контролем лечащего врача и педагога. Задача врача
состоит в полном излечении больного; к концу лечения танцовщик должен быть в
состоянии балетной тренированности. Функциональное восстановление может не
только совпадать, но и предшествовать анатомическому восстановлению
поврежденных тканей.
У
артистов балета в процессе лечения возникает физическая и психологическая
растренированность. Отрицательные эмоции, возникшие в связи с травмой,
обусловленные боязнью потерять профессиональную работоспособность и снизить
свое мастерство, угнетающе действуют на артистов балета с учетом высокой
эмоциональной лабильности их нервной системы. Ободряющее слово врача,
правильное его поведение и объяснение цели и выбора метода лечения положительно
влияют на артиста балета, а следовательно, и на течение болезни.
У
артистов балета медицинская реабилитация должна идти параллельно с балетной
реабилитацией. По прошествии острого периода, несмотря на гипсовую фиксацию,
рекомендуют артистам балета лежа в постели заниматься профессиональными
движениями здоровой конечностью. Кроме того, они занимаются утренней
гигиенической гимнастикой для конечностей, свободных от
85
гипсовой
фиксации. Для больной конечности назначают изометрические напряжения мышц бедра
и голени, поднимание прямой ноги в гипсовой повязке, что является профилактикой
развития атрофии мышц.
После
снятия гипсовой повязки назначаются массаж мышц голени и стопы, лечебная
гимнастика, физиотерапевтические процедуры, которые назначают еще в ранний
период (УВЧ через гипсовую повязку для снятия реактивного отека). После снятия
повязки назначают диадинамические токи для улучшения трофики тканей,
электрофорез с новокаином и хлоридом кальция для снятия отека. В течение
восстановительного периода артист балета находится под наблюдением врача, по
мере восстановления балетной формы даются рекомендации по профессиональной
нагрузке.
Первая
помощь при переломах лодыжек заключается в хлорэтиловом орошении, наложении
бинтовой повязки или повязки из эластичного бинта и направлении в
травматологическое учреждение. Отмечено, что подобные переломы плохо срастаются
или совсем не срастаются. При раннем обращении рекомендуется оперативное лечение,
заключающееся в сопоставлении отломка и фиксации его винтом или
перекрещивающимися спицами. Гипсовая повязка накладывается на 6 нед с
последующим проведением всего комплекса восстановительного лечения и балетной
формы. В застарелых случаях при позднем обращении артиста балета, когда уже
появляются боли от несросшегося фрагмента, показано оперативное удаление этого
фрагмента.
Заболевания
голеностопного сустава
Заболевания
голеностопного сустава у артистов балета наиболее распространены в связи с
большой нагрузкой, которая приходится на сустав во время исполнения танцев.
Чаще встречаются дегенеративные изменения сустава, возникающие в результате
перегрузки и хронической травматизации этого отдела опорно-двигательного
аппарата и раннего старения голеностопного сустава в результате перенапряжения.
Тендовагиниты
области голеностопного сустава.
Голеностопный сустав — анатомическая область, ограниченная большим количеством
сухожилий сгибателей и разгибателей,— окружен значительным количеством связок '
(рис. 38).
86

По
передней поверхности расположены три влагалища разгибателей, на наружной
поверхности голеностопного сустава располагается общее влагалище, содержащее
сухожилия малоберцовых мышц, на внутренней поверхности сустава располагаются
три синовиальных влагалища: позади медиальной лодыжки расположено влагалище
сухожилия задней большеберцовой мышцы, позади от последнего располагается
влагалище длинного сгибателя пальцев и еще кзади влагалище сухожилия длинного
сгибателя большого пальца стопы.
Для
диагностики тендовагинитов области голеностопного сустава необходимо знать
расположение этих влагалищ как врачу, так и артисту балета для правильного
диагноза и выбора метода лечения. У артистов балета в связи со спецификой их
балетных движений, нефизиологического положения стопы во время танца, высоких
прыжков с приземлением на пальцы и полупальцы мышцы должны находиться в
состоянии напряжения и натяжения. Это одно из условий сохранения устойчивости
во время поз и движений классического танца. Всякая перегрузка приводит к
перенапряжению сухожилий и их влагалищ области голеностопного сустава.
Возникает отек синовиальной оболочки влагалища, продуцируется большое
количество серозной жидкости.
Клинически
тендовагинит (теносиновит) протекает с острыми болями по ходу влагалища,
отечностью в виде продолговатой опухоли, болями при движениях. Иногда
появляется крепитация по ходу сухожилия, возникает крепитирующий тендовагинит.
Лечение
тендовагинитов должно быть направлено на создание покоя в виде наложения задней
гипсовой лонгеты на 4—5 дней. Можно также наложить эластичный бинт для
ограничения движений в голеностопном суставе. Хороший терапевтический эффект
оказывают тепловые процедуры (полуспиртовые компрессы, УВЧ, электрофорез с
йодидом калия). Трудоспособность восстанавливается после полного рассасывания
отека и ликвидации болей, обычно в течение 10—14 дней. Раннее занятие
профессиональными движениями может привести к рецидиву заболевания, что
приводит к развитию хронического тендовагинита, требующего длительного лечения.
В хронических случаях хороший лечебный эффект оказывают 3—4 инъекции
гидрокортизона по 2 мл местно.
Острый
артрит голеностопного сустава бывает
специфическим и неспецифическим.
88
Причиной
неспецифического острого артрита может быть любой инфекционный процесс (грипп,
ангина, хронический тонзиллит, фурункулез и др.).
Заболевание
начинается остро с повышения температуры и ухудшения общего состояния. У
артистов балета наиболее излюбленной локализацией артрита является
голеностопный сустав, который подвержен наибольшей нагрузке и хронической
травматизации.
Диагноз
острого артрита ставится на основании тщательно собранного анамнеза и
обнаружения очага инфекции. Сами артисты балета свое заболевание связывают с
травмой, которая к возникновению артрита не имеет прямого отношения, а может
быть только провоцирующим моментом. При осмотре местно определяется увеличенный
в окружности сустав, болезненный при пальпации и при движениях, определяется
выпот в суставе, кожные покровы горячие. Обследование полости рта обнаруживает
ярко-красные миндалины с гнойным налетом или пробками в лакунах. Исследования
крови показывают лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ),
повышенные показатели пробы на ревматоидный процесс. Проводится пункция
голеностопного сустава с последующим исследованием полученной жидкости.
Лечение
острого артрита начинается с санации очага инфекции, назначаются внутрь
сульфаниламиды, ацетил-салициловая кислота по 1,0 г 2 раза в сутки, делагил или
пресоцил, антибиотики направленного, действия. Местно на сустав — покой для
ликвидации острых явлений (фиксация гипсовой повязкой на 5—6 дней),
полуспиртовые компрессы, УВЧ.
Показана
пункция сустава с удалением жидкости и введением в его полость антибиотиков.
При
частом обострении хронического тонзиллита и значительном изменении миндалин
показано оперативное удаление их. Все артисты балета, перенесшие острый
инфекционный процесс или страдающие хроническим воспалительным процессом,
должны находиться под наблюдением терапевта (или ревматолога); им периодически
проводится обследование и курс противорецидивного лечения в весенне-осенний
периоды.
Из
специфических острых артритов следует выделить моноартрит гонорейной этиологии.
Гонорейный
артрит развивается сразу после перенесенной острой гонореи или через 5—7 дней
после ликвидации острого процесса. Для уточнения диагноза гоно-
89
репного
артрита голеностопного сустава большое значение имеет тщательно собранный
анамнез.
Клинически
общее состояние больного не страдает, местно отмечается отечность сустава,
резкая болезненность. Заболевание протекает по типу острого серозного артрита.
В уточнении диагноза немаловажное значение имеет специфическая реакция с
антигонококковой сывороткой (реакция Борде—Жангу), хотя она бывает не всегда
положительной. Наличие в анамнезе гонореи является показанием к направлению
больного в кожно-ве-нерологический диспансер для проведения курса лечения.
Совместное
наблюдение и лечение у венеролога и ортопеда служит залогом успешной ликвидации
процесса. Ортопедическое лечение заключается в пункции сустава, удалении
жидкости и введении в полость сустава антибиотиков. Больные, перенесшие
гонорейный артрит, находятся на диспансерном наблюдении для предупреждения
развития ревматоидного заболевания.
Деформирующий
артроз голеностопного сустава — это дегенеративно-дистрофическое
заболевание. Причиной этих изменений является травма, суммирование множества
мелких травм (микротравм), в большинстве случаев профессионального характера.
У
артистов балета, особенно у балерин, ранние признаки деформирующего артроза
голеностопного сустава появляются в 26—30 лет, т. е. после 10 лет работы в
театре. Вначале развиваются изменения в синовиальной оболочке в виде
хронического синовита, затем наступают изменения в хряще и позже появляются
изменения в костной ткани, которые уже видны на рентгенограмме.
В
первой стадии артроза клинически появляются боли во время нагрузок, легкая
отечность сустава. Боли распространяются по суставной линии, чаще по передней
поверхности.
При
второй стадии боли носят постоянный характер, отмечаются выпот в суставе,
значительный хруст при движениях, чувство «заклинивания» инородного тела в
суставе, нерезкое ограничение движений в суставе. В этой стадии уже
рентгенологически выявляются костные разрастания по передней поверхности
большеберцовой кости, в области верхушек лодыжек, костные разрастания по
суставной поверхности таранной кости (рис. 39).
При
третьей стадии развивается резкое ограничение подвижности в суставе, он
увеличен в окружности, деформирован, хруст более выражен. Рентгенологически
90

Рис.
  39. Деформирующий артроз голеностопного сустава.

отмечаются
сужение суставной щели, массивные костные разрастания и отдельные костные тела.
Лечение
деформирующего артроза голеностопного сустава у артистов балета консервативное,
направленное на улучшение кровообращения в периартикулярных тканях,
предупреждение развития ограничения движений и ликвидации болевого синдрома. В
комплекс лечебных мероприятий включается массаж, теплые ванны, лечебная
гимнастика, физиотерапевтические процедуры (электрофорез с йодидом калия, лития
или пелоидина; фонофорез кортикостероидными препаратами, диадинамические токи).
Это лечение можно проводить в амбулаторных условиях.
Значительно
лучший эффект дает лечение в стационарных условиях. К вышеуказанному курсу
добавляют введение в полость сустава 1 % раствора новокаина, гид-рокортизона и
10—20 см3 кислорода. Повторяют инъекции 3—4 раза с интервалом в 4
дня. В результате этого лечения улучшается питание тканей, исчезают боли и
выпот. Вместо гидрокортизона у ряда больных может применяться артепарон вместе
с кислородом. Артепа-рон—это кислый мукополисахарид, играющий большую роль в
восстановлении структур хряща сустава.
91

Рис.
40. Очаг остеохондропатии в таранной кости.
Артисты
балета с деформирующим артрозом находятся на диспансерном наблюдении. Два раза
в год им амбулаторно проводится лечение, при обострении лучше проводить лечение
в стационарных условиях, а летом— санаторно-курортное лечение на грязевых
курортах (Евпатория, Саки, Пятигорск, Куяльник), бальнеологических (Мацеста,
Цхалтубо, Пятигорск).
У
людей, связанных с тяжелой физической нагрузкой, приходящейся на голеностопный
сустав и, в частности у артистов балета классического и народного танца, иногда
развиваются явления остеохондропатии таранной кости по типу асептического
некроза отдельных ее участков. Возможно, это связано с частой травматизацией
таранной кости голеностопного сустава, нарушением его питания и целости участка
суставного хряща, что влечет за собой развитие асептического некроза.
После
физических нагрузок, а иногда и без них отмечаются боли ноющего характера,
сустав еще не изменен, движения не ограничиваются, появляется выпот (синовит).
Рентгенологически
в таранной кости ближе к суставной поверхности определяется участок
просветления округлой формы с лежащим в нем секвестром (отделенный участок
кости), а иногда без него (рис. 40).
92
Лечение
остеохондропатии таранной кости в начальной стадии консервативное с целью
улучшения кровообращения очага деструкции—теплые ванны, парафино-озокеритовые
аппликации, массаж, электрофорез с солями кальция.
При
наличии полного отторжения свободного секвестра, имеющего тенденцию к выпадению
в суставную щель, -показано оперативное удаление его.
Добавочная
треугольная кость таранной кости
является вариантом развития и располагается в заднем отделе таранной кости.
Задний отросток таранной кости имеет свое ядро окостенения. Возможно, что в
годы обучения в хореографическом училище и раннего начала нефизиологических
движений (положение стопы на пуантах) ядро окостенения заднего отростка не
сливается с основной костью и остается в виде добавочной треугольной кости.
У
артистов балета она встречается часто, почти в '/з случаев. Клинически она
ничем себя не проявляет, если нет большой нагрузки.
У
артистов балета классического танца при выполнении прыжковых партий, при
положении стопы на пуантах эта кость может вызвать болезненные явления.
Появляются боли, чувство заклинивания в суставе и развиваются явления
деформирующего артроза между таранной костью и треугольной добавочной костью.
При
осмотре видимой патологии не обнаруживается, только при глубокой пальпации
определяется болезненное подвижное тело. Диагноз уточняется исключительно
рентгенологически, когда определяется треугольной формы тело в заднем отделе
таранной кости с ровными контурами (см. рис. 7).
Лечение
в начальной стадии можно начать с консервативного (инъекции новокаина с
введением гидрокорти-зона). Быстро ликвидируются боли и восстанавливается
трудоспособность. Но наличие частых блокад, обострении болевого синдрома и нарушения
трудоспособности являются абсолютными показаниями к оперативному удалению этой
кости.
В
других случаях может быть обнаружен увеличенный задний отросток таранной кости,
который вызывает боль при соприкосновении с задним отделом больше-берцовой
кости. В этих случаях также производят оперативное удаление увеличенного
отростка таранной кости.
_j
93
Повреждения
и заболевания коленного сустава Повреждения коленного сустава
Повреждения
коленного сустава у артистов балета занимают 16,7% среди всех травм
опорно-двигательного аппарата: у танцовщиков они встречаются в 12,3% случаев, а
у балерин—в 22,8%.
Часто
встречающаяся травма коленного сустава у балерин связана с особенностями их
танцев на пуантах, выполнением сложных элементов танца (арабеск, ассембле,
сиссонне, фуэте) и, кроме того, профессиональной рекур-вацией коленного
сустава.
Среди
повреждений коленного сустава особого внимания заслуживают закрытые травмы—это
гемартро-зы, ушибы, повреждения менисков и связок, суставного хряща.
Ушибы
коленного сустава, осложненные гемартрозом. Ушиб коленного сустава бывает при падении на согнутое колено или ударе
по нему. Ушиб сустава почти всегда сопровождается кровоизлиянием в его полость
(ге-мартроз). Гемартроз возникает при нарушении целости сумочно-связочного
аппарата, повреждении хряща, мениска, жирового тела и других элементов
коленного сустава.
Гемартроз
разделяется на три степени. При I степени объем излившейся крови в полость
коленного сустава не превышает 10—15 мл. Контуры сустава бывают слегка
сглажены, боли нерезкие. При сгибании в суставе по обеим сторонам связки
надколенника определяется вы-бухание, движения в суставе не ограничиваются.
При
II степени возникает разлитая болезненность, усиливающаяся при движениях, выпот
может быть до 60 мл и более. Контуры сустава сглажены, окружность в области
сустава по сравнению со здоровой конечностью увеличивается на 2—3 см.
Выявляется симптом баллотирования надколенника. При II степени гемартроза ушиб
тканей, как правило, сочетается с надрывом суставной капсулы, внутрисуставных
связок и нарушением целости менисков.
Гемартроз
III степени характеризуется появлением острой боли в коленном суставе,
повышением не только местной, но и общей температуры тела, резким ограничением
движений в суставе и значительным изменением его контуров. Область сустава
увеличивается в размерах
94
до
5 см и более. Количество крови в нем может достигать 100 мл. В излившейся крови
иногда присутствуют капельки жира и другие включения. Конечность находится в полусогнутом
состоянии, возникает так называемая рефлекторная болевая контрактура. При такой
клинической картине дифференциальная диагностика затруднена и надо иметь в виду
возможность других внутрисуставных повреждений, внутрисуставных переломов и др.
При
первичном обращении артиста балета тщательно выясняют механизм травмы. Прямая
травма—падение на колено, удар по нему—больше говорит за ушиб кожных покровов с
небольшой гематомой или ссадиной;
при
значительном ударе при падении, особенно с высокого прыжка, у танцовщиков
народного танца больше данных за ушиб жировых тел и капсулы; наличие ротации
голени во время исполнения фуэте или прыжков по кругу с резкой остановкой
характерно для повреждения менисков или связок. Повреждению менисков
способствуют такие движения как подворачивание голени, резкое вставание с
глубокого плие, глубокое приседание с ротацией голени.
Больной
жалуется на боль в коленном суставе, нарастание отека сустава в связи с
накоплением жидкости в полости сустава и достигающего максимума через 6—8ч.
При
осмотре сустава контуры его сглажены, выбуха-ние жидкости наблюдается по
боковым поверхностям связки надколенника. Даже при небольшом выпоте видны две
выпуклости, располагающиеся по обе стороны надколенника и связки надколенника.
Это особенно заметно при сгибании голени, когда жидкость выжимается мыщелками
бедра и большеберцовой кости в передний отдел сустава (симптом Хаджистамова).
При
гемартрозе излившаяся кровь в полость сустава является раздражителем для
синовиальной оболочки и происходит усиленная продукция синовиальной жидкости
Сустав достигает больших размеров, из-за растяжения связочно-сумочного аппарата
наступает рефлектор-пая защита в виде мышечного спазма, рефлекторной болевой
блокады сустава («ложная» блокада) и ограничения движений в суставе.
Лечение
этих повреждений различно в зависимости от степени повреждения и гемартроза.
При
гемартрозе I степени проводится обезболивающая и рассасывающая терапия, пункция
сустава, как
95
правило,
не производится. При более тяжелых гемартро-зах делают пункцию сустава с
удалением крови, иногда возникает необходимость повторных пункций. Пункцию
сустава необходимо проводить как можно раньше для предупреждения развития
спаечного процесса. При этом необходим строгий постельный режим, в некоторых
случаях лечение проводится в стационарных условиях. После пункции необходимо
сделать рентгенограмму для выявления возможных костных внутрисуставных
повреждений.
В
некоторых случаях рекомендуется ввести 2 мл гидрокортизона в сустав и наложить
давящую повязку;
конечность
иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 3—5 дней.
Через
сутки разрешаются активные движения пальцами стопы, в голеностолном суставе,
напряжения мышц бедра и голени для предупреждения развития атрофии мышц. После
снятия гипсовой лонгеты назначаются активные движения в суставе, лечебная
гимнастика, отсасывающий массаж бедра и голени. В результате длительного покоя
может развиться контрактура сустава, поэтому при гемартрозе важно активное
ведение больного.                                             1
После
рассасывания гемартроза остается и периодически накапливается синовиальная
жидкость, возникает выпот в суставе. Хороший лечебный эффект при синовите дает
введение гидрокортизона по 2 мл через 3—4 дня (2—3 инъекций). При пункции
предварительно удаляется жидкость, а затем вводится гидрокортизон. После 1—2 пункций
наступает улучшение—исчезают боли, движения в суставе восстанавливаются,
жидкость исчезает совсем или остается в небольших количествах.
Ушибы
жировых тел. При различных
повреждениях коленного сустава необходимо обращать внимание на состояние
поднадколенникового жирового тела. В коленном суставе различают три жировых
тела: под сухожилием четырехглавой мышцы, в подколенной ямке и под связкой
надколенника. Роль жировых тел коленного сустава многообразна. Они являются
подушками, амортизаторами, переносящими напряжение синовиальной оболочки при
движениях в суставе, содержат большое количество кровеносных, лимфатических
сосудов и нервов. Особое значение имеет жировое тело под связкой надколенника.
Поднадколенниковое жировое тело улучшает условия конгруентности суставных
поверхностей, они яв-
96
ляются
как бы биологическими буферами, а также добавочными фиксирующими образованиями
коленного сустава.                       '
При
падении на колено или при резком разгибании голени могут возникнуть условия для
повреждения поднадколенникового жирового тела. Оно лежит близко под кожей и
плохо защищено от внешних воздействий. Прямая травма коленного сустава вызывает
ушиб коленного сустава и жирового тела. Непрямая травма у артистов балета чаще
происходит при выполнении профессиональных движений. Этой травме способствует
профессиональная рекурвация коленного сустава. Во время движений, когда
согнутую в колене работающую ногу резко разгибают, выбрасывая ее в вытянутом состоянии
вперед, назад или в сторону, может произойти захождение жировых тел в сустав и
ущемление их между мыщелками бедра и болыиеберцовой кости. Такое состояние
наступает чаще при утомлении и усталости ног, когда связки и мышцы недостаточно
напряжены.
Движения
батман фондю, батман батю, ронд де жамб в воздухе характеризуются многократными
быстрыми сгибаниями и разгибаниями голени и характерны для классического
женского танца. Вследствие этого ущемления жировых тел наиболее часты у
балерин. При исполнении народных танцев подобные ущемления жировых тел и их
ушибы наблюдаются у танцоров, так как исполнение движений «вприсядку»,
«веревочка», «ползунок» и других, связано с быстрым сгибанием и разгибанием
голени и нагрузкой на коленный сустав в положении плие.
Повторные
травмы, т. е. хроническая травм а-тизация жировых тел (болезнь Гоффы) у
артистов балета явление нередкое. Вследствие повторных травм с наличием
кровоизлияний различной степени возникает клеточная инфильтрация жировой ткани,
она увеличивается в размерах, после чего ущемления становятся более частыми.
Клинически
при ушибах жировых тел коленного сустава возникает боль не сразу после ушиба, а
через 1— 2 ч по передней поверхности коленного сустава ниже надколенника. Это
связано с тем, что кровоизлияние в жировую ткань происходит постепенно.
Давление гематомы вызывает боль и припухлость на стороне повреждения с
внутренней или наружной стороны от связки-подколенника.
4 Заказ № 2975                                      97
Следует
отметить характерный признак при ушибах жировых тел и их ущемлении: при
сгибании голени до острого угла боли по передней поверхности сустава исчезают,
при медленном разгибании голени, не отнимая пальца от места расположения
жировых тел, отмечается появление плотных тел и возникает резкая болезненность
при их пальпации. При сгибании голени жировые тела уходят в полость сустава и
боль исчезает. Этот симптом был положительным при всех травмах коленного
сустава с повреждением жировых тел. При ушибах передней поверхности коленного
сустава и повреждении капсулы этот симптом отсутствовал, боль при данных
повреждениях одинакова как при сгибании, так и при разгибании голени.
Припухлость по боковым поверхностям связки надколенника держится долго, боль и
выпот периодически усиливаются при увеличении нагрузки.
Лечение
ушиба жировых тел в основном консервативное с применением комплекса физических
методов. В остром периоде показана фиксация гипсовой лонгетой на 5—7 дней в
положении легкого сгибания голени под углом 160—170°, чтобы жировое тело
погрузилось в сустав и было исключено давление связки надколенника. Фиксация
эластичным бинтом при этом виде травмы вызывает ухудшение состояния коленного
сустава, так как происходит сдавление жировых тел, что затрудняет кро-во- и
лимфообращение и процесс рассасывания выпота нарушается.
После
снятия гипсовой лонгеты назначаются парафи-но-озокеритовые аппликации, грязь,
теплые ванны, полуспиртовые компрессы на ночь, электрофорез с йодидом калия и
новокаином, гумизолем, пелоидином. Фонофорез гидрокортизоном дает хороший и
быстрый лечебный эффект: уменьшение отека тканей, исчезновение болей,
восстановление функции коленного сустава.
Повреждения
кожных покровов (ушибы) лечат амбу-латорно. Средний срок нетрудоспособности у
мужчин 9—10, у женщин — до 2 нед.
При
ушибах жировых тел и капсулы сустава артисты балета должны находиться на
стационарном лечении, которое обеспечивает полный покой и проведение всего
комплекса физических методов для восстановления балетной формы на ранних этапах
лечения. Средний срок пребывания в стационаре 2—3 нед. В последующем артист
балета находится под наблюдением врача поликлиники или балетного диспансера и
по мере восстановления
98

Рис.
  41. Пневмоартро-грамма коленного сустава балерины — треугольная тень
  уплотненных жировых тел (болезнь Гоффы).

функции
коленного сустава ему дается соответствующая нагрузка: вначале экзерсис у
станка без глубоких приседаний и резких движений, при отсутствии болей можно
разрешить занятия на середине зала и маленькие прыжки, а в последующем при
хорошем состоянии коленного сустава разрешаются и большие прыжки.
В
1904 г. А. Гоффа описал как самостоятельную болезнь фиброзно-воспалительную
гиперплазию жировой ткани и крыловидных складок области надколенника. Причины
этой болезни в хронической травматизации жировых тел, периодических
кровоизлияний в них, жировая подушка теряет свои буферные свойства, становится
плотной и чаще ущемляется между суставными поверхностями.
Несвоевременная
диагностика и лечение приводит к развитию хронического синовита, деформирующего
артроза и уплотнению жировых тел.
При
хронической травматизации жировых тел (рис. 41), когда развивается болезнь
Гоффы, прибегают к комплексному лечению в стационарных условиях с по-
99
следующим
санаторно-курортным лечением на бальнеологическом (Цхалтубо, Одесские лиманы,
Сочи и др.) или грязевом (Евпатория, Пятигорск, Куяльник и др.) курортах. При
возникновении боли и синовита, несмотря на проводимое лечение физическими
методами, следует прибегать к инъекциям гидрокортизона вместе с кислородом.
Отсутствие
эффекта от консервативного лечения является показанием к оперативному удалению
жировых тел.
Повреждения
менисков коленного сустава относят к
разряду тяжелых травм коленного сустава у артистов балета и занимают 27,3%
среди всех травм у танцовщиков классического танца, а среди танцовщиков
народного танца эти травмы занимают 58% среди всех травм коленного сустава. Это
связано с особенностями народных танцев — более быстрые движения, глубокие
приседания и быстрое вставание с приседания, танцы с падением на колено,
высокие прыжки со сгибанием в коленном суставе в начале прыжка и резкое
разгибание голени в воздухе.
Повреждение
медиального мени с к а.Соотношение повреждений медиального мениска у артистов
балета и повреждений латерального мениска составляет 4: 1. Наиболее часто
мениск повреждается на репетициях, спектаклях и реже в классе.
Различают
острую и хроническую стадию данного повреждения. Острая стадия возникает после
значительной травмы с характерным механизмом повреждения медиального мениска —
наружная ротация голени при фиксированной стопе, подвертывание голени кнаружи,
жесткое приземление с прыжка, резкое вставание из положения глубокого плие.
Больной
жалуется на резкую боль после травмы, через 2 ч появляются гемартроз и блокада
сустава.
Хроническая
стадия характеризуется появлением болевых ощущений в коленном суставе по
внутренней поверхности его после повторных незначительных травм. Диагностика
повреждения медиального мениска в этой стадии крайне затруднительна. Большое
значение следует придавать тщательно собранному анамнезу, механизму травмы,
характеру исполняемых танцев, локальной боли соответственно внутренней части
суставной щели. В этом периоде при внимательном обследовании обнаруживается
симптом Чаклина — атрофия медиальной широкой
100
мышцы
и компенсаторное напряжение портняжной мышцы в виде тяжа. У артистов балета
благодаря их конституции этот симптом можно выявить почти во всех случаях.
Большое
значение в определении повреждения медиального мениска у артистов балета имеет
симптом Бай-кова как в острой, так и хронической стадии. Это симптом
«разгибания», когда при надавливании на суставную щель с внутренней стороны в
положении сгибания голени под углом 90° возникает болевое ощущение, которое
усиливается при разгибании голени. Мениск при разгибании голени вместе с
мыщелком болынеберцовой кости выдвигается кпереди и усиливает болевое ощущение.
В хронической стадии у большинства артистов балета отмечается атрофия мышц
бедра до 2 см. Значительной атрофии бедра не наблюдается, так как артисты
балета несмотря на боли продолжают заниматься в классе для поддержания балетной
формы.
При
повреждении медиального мениска в момент травмы некоторые артисты балета
отмечают хруст. Он характерен при отрыве мениска от паракапсулярной зоны и
всегда сопровождается гемартрозом. Гемартроз при повреждениях медиального
мениска бывает различной степени — от небольшого до 80—100 мл.
Блокада
сустава не постоянный симптом. Он выясняется из анамнеза как ощущение
инородного тела в суставе и его «заскакивание» при резких движениях.
Повреждение
латерального  мениска. В связи с большой подвижностью латерального мениска он
реже подвергается травме. Механизм и клиника повреждения его отличаются
некоторыми особенностями от повреждения медиального мениска.
В
подколенной области латеральный мениск не связан с синовиальной оболочкой, а
только соприкасается с ней. Он связан с сухожилием подколенной мышцы, в связи с
чем прочность его фиксаций снижается. Наиболее частый признак повреждения
латерального мениска— это иррадиация болей в подколенную область в
задне-наружную часть. Нередко выявляется характерный симптом повреждения
латерального мениска — это симптом «перескальзывания» через какое-то инородное
тело (симптом Волковича), при разгибании голени в определенный момент движения
отмечается характерный щелчок. При повреждении латерального мениска обычно
си-новитов не бывает.
101
Повреждение
обоих менисков. Диагностика повреждения обоих менисков обычно трудна. За
последние годы этому вопросу стали уделять больше внимания в связи с частыми
ошибками и осложнениями, возникающими при неправильной диагностике и лечении.
До
операции этот диагноз может быть только предположительным. Механизм повреждения
обоих менисков в одном суставе крайне сложен. У артистов балета этот вид
повреждения может наблюдаться и при однократной травме, когда при повреждении
одного мениска и разрыве поперечной связки колена наступает повреждение и
другого мениска.
Признаки
повреждения обоих менисков складываются из симптомов повреждения медиального и
латерального менисков: 1) боли соответственно внутренней и наружной частям
суставной щели, которые возникают при очередных незначительных травмах или
после такой нагрузки, как частые спектакли, ежедневные многочасовые репетиции,
дополнительное участие в концертах; 2) утолщение капсулы по внутренней и
наружной суставной щели; 3) положительный симптом Байкова; 4) положительный
симптом Чаклина с внутренней стороны; 5) резкая боль по наружной суставной
щели; 6) положительный симптом «перескальзывания» инородного тела с наружной
стороны.
Следует
отметить, что у артистов балета для квалифицированного диагноза повреждения
одного или двух менисков после неоднократных травм коленного сустава необходимо
тщательно собирать анамнез, использовать все методы объективного обследования
сустава и при оперативном удалении одного мениска проводить осмотр и другого
мениска и бережно относиться к поперечной связке колена при удалении одного
мениска.
Лечение
повреждений мениска у артистов балета представляет трудную задачу в связи со
спецификой их труда. Первая помощь оказывается на месте и состоит в орошении
больного участка хлорэтилом, после чего накладывается тугая повязка. От участия
в дальнейшей репетиции или спектакля артист освобождается.
В
ранние сроки повреждения мениска и при первой травме назначается консервативное
лечение. При повторных травмах и блокадах ставятся показания к оперативному
удалению поврежденного мениска.
При
гемартрозе пункция проводится с введением в коленный сустав 1 % раствора
новокаина для снятия бо-
102
левого
синдрома и рефлекторной контрактуры. После этого проводится фиксация гипсовой
повязкой с давящим ватно-марлевым кольцом («бублик») вокруг надколенника.
Гипсовая повязка накладывается на 5—7 дней. Функциональное восстановительное
лечение назначается рано — с 2—3-го дня лечебная гимнастика в виде
изометрического напряжения мышц бедра, движения в пальцах стопы и голеностопном
суставе (как больной, так и здоровой конечности). После снятия повязки
назначается УВЧ, диатермия, электрофорез с йодидом калия или хлоридом натрия
для снятия отека. Назначается отсасывающий массаж. После исчезновения болевого
синдрома назначается гимнастика с отягощением, электростимуляция мышц бедра.
Постепенно артиста балета вводят в профессиональную нагрузку — вначале занятия
у станка, при хорошем восстановлении мышц и функции сустава разрешаются
маленькие прыжки, при хорошей устойчивости сустава можно разрешать и большие
прыжки. Занятия рекомендуется проводить в эластичном бинте или наколеннике.
При
консервативном лечении широко используются инъекции гидрокортизона, особенно
при длительном сино-вите. Если после проведенного лечения улучшения не
наступает и повторяются блокады, боли и держится атрофия мышц бедра, то
показано оперативное удаление мениска. Кроме того, раннее удаление
поврежденного мениска является профилактикой таких осложнений, как хронический
синовит, деформирующий артроз, атрофия мышц бедра, неустойчивость коленного
сустава. Поврежденные мениски удаляются полностью, ибо оставление части мениска
ведет к его отрыву при очередной травме или значительной физической нагрузке. В
послеоперационном периоде нога укладывается на возвышенность, и в основном
больных ведут без гипсовой фиксации. Гипсовая лонгета накладывается в случае
наличия гемартро-за, длительного синовита и при выраженном изменении тканей—
отек жировых тел при удалении обоих менисков, явлениях деформирующего артроза.
Лонгета накладывается обычно на 3 дня. Со 2-го дня назначаются изометрические
напряжения четырехглавой мышцы бедра, общеук-репляющая гимнастика, гимнастика
для здоровой конечности. На 9-е сутки снимают швы и разрешают ходьбу на
костылях. После снятия швов назначают массаж и самомассаж мышц бедра, лечебную
гимнастику на увеличение подвижности и укрепления мышц бедра, теплые
103
ванны,
физиотерапевтические процедуры при наличии еиновита, сопутствующего деформирующего
артроза. Лежа в постели артисты балета имитируют профессиональные движения.
Сроки пребывания в стационаре значительно сокращены в связи с ранними
восстановительными мероприятиями. Среднее число дней пребывания в стационаре 21
день.
Через
2—3 нед артист балета выписывается под наблюдение врача поликлиники, где
продолжается восстановительное лечение. Показателем восстановления функции
конечности являются окружность бедра и голени, восстановление выносливости
мышц, их тонуса, определяемые с помощью миотонометра. По мере восстановления
функциональных возможностей нижней конечности артисту балета разрешается
профессиональная нагрузка: занятия у станка через Г/2 мес после операции с
постепенным их усложнением. Через 2^/2 мес разрешают занятия на середине
зала с выполнением маленьких прыжков, через 3 мес — большие прыжки с
последующим включением в репетиционную работу. Учитывая эмоциональную
лабильность артистов балета и их стремление раньше приступить к сценической
деятельности, следует добиваться раннего ввода их в танцы, если при этом не
отмечено никаких отрицательных последствий.
Повреждения
коллатеральных связок не так редки у
артистов балета и имеют большое значение в экспертизе трудоспособности у лиц,
профессия которых связана с тонкими координированными движениями в коленном
суставе. Чаще всего повреждается большеберцовая коллатеральная связка.
Различают
три степени повреждения коллатеральных связок: I степень — частичное
повреждение волокон связок, при котором проводится консервативное лечение;
II степень—повреждение связок средней степени, когда
происходит надрыв волокон и их расхождение с последующим рубцеванием ниже места
повреждения; III степень—тяжелая степень повреждения, когда происходит полный
разрыв капсулы сустава и связок, концы которых расходятся на значительное
расстояние. В этих случаях показано оперативное лечение в самый ранний период,
т. е. в момент поступления больного в стационар с установлением точного
диагноза.
Частичное
повреждение волокон связок коленного сустава чаще встречается у танцоров
народного танца в
104
связи
с особенностями их танцев—глубокое приседание и быстрое вставание, падения на
колено с высокого прыжка. Во время этого происходит ротация голени и отведение
ее кнаружи.
Клиника
частичного повреждения коллатеральной связки: во время травмы появляется резкая
боль по внутренней или наружной поверхности коленного сустава, иногда ощущается
нежный хруст и наступает рефлекторная (болевая) контрактура коленного сустава.
В последующем возникает кровоподтек на месте поврежденной связки.
При
повреждении связок тяжелой степени происходит их разрыв в средней части на
уровне суставной щели или отрыв от места прикрепления, что чаще наблюдается при
повреждении малоберцовой коллатеральной связки. Это связано с тем, что
малоберцовая коллатеральная связка крепче и мощней большеберцовой, и она часто
отрывается вместе с костным фрагментом от малоберцовой кости и нередко
сопровождается травмой малоберцового нерва. У больных наблюдается
неустойчивость в коленном суставе и избыточное приведение голени, а при
повреждении большеберцовой коллатеральной связки отмечается избыточное
отклонение голени кнаружи.
Повреждение
крестообразных связок. Эти
повреждения относятся к тяжелым травмам, приводящим к значительному нарушению
функции конечности и снижению трудоспособности. У артистов балета они
встречаются редко.
Различают
полные и неполные разрывы связок. Диагноз в момент травмы затруднен вследствие
гемартроза, периартикулярного кровоизлияния и отека окружающих тканей.
Наиболее
ценным симптомом при полном разрыве крестообразной связки является симптом
«выдвижного ящика»: при разрыве передней крестообразной связки наблюдается
симптом переднего «выдвижного ящика», когда голень свободно выдвигается
кпереди, так как разорванная связка не удерживает ее в правильном положении, и
симптом заднего «выдвижного ящика», когда голень смещается кзади.
После
стихания острых явлений у больных остается неустойчивость и неуверенность при
ходьбе и они вынуждены фиксировать коленный сустав эластичным бинтом.
105
При
частичном повреждении связок коленного сустава применяется консервативный метод
лечения, заключающийся в оказании первой помвщи на месте травмы—орошение
хлорэтилом, фиксация бинтом и направление в травматологическое учреждение для
получения рентгенограммы и наложения гипсовой повязки от верхней трети бедра до
кончиков пальцев при легком сгибании голени под углом 160—170°, чтобы уменьшить
натяжение связок. Фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 10—14
дней, а при повреждении средней тяжести — до 3 нед.
Особое
значение следует придавать раннему восстановительному лечению. С 3-го дня
назначаются изометрические напряжения мышц бедра, активные движения здоровой
конечностью в виде сгибания и разгибания в суставах нижней конечности,
отведения бедра, имитация профессиональных движений — батманы и ронд де жамб в
воздухе здоровой конечностью. В первые дни эти движения делаются лежа в
постели, а в последующем — стоя у кровати. После снятия гипсовой повязки
продолжают фиксацию эластичным бинтом, назначается комплекс физиотерапевтических
процедур (электрофорез с йодидом калия и новокаином, фонофорез
гидрокортизо-на), массаж, лечебная гимнастика для укрепления мышц бедра и
голени.
Через
4—5 нед разрешается посещение класса—занятия у станка с эластичным бинтом на
коленном суставе, после укрепления мышц и устойчивости коленного сустава можно
переходить к занятиям на середине зала, маленьким прыжкам, а затем и большим.
При отсутствии жалоб, повышении упругости мышц бедра и голени, наличии
устойчивости в коленном суставе разрешается переходить к репетициям и
спектаклям. Артисты балета с подобными травмами ставятся на диспансерное
наблюдение с последующим проведением курсов восстановительного и
профилактического лечения.
При
полном разрыве связок коленного сустава показано оперативное лечение с целью
восстановления целости связок. В остром периоде связки сшиваются, в застарелых
случаях, когда отмечается неустойчивость в коленном суставе за счет
неполноценности той или иной связки, показана операция по пластике связок.
Вывих
надколенника чаще носит врожденный
характер. Существует много теорий, объясняющих причину этого заболевания
(внутриутробная травма, неравномер-
106
ное
давление матки на плод, анатомические дефекты местных тканей в коленном
суставе, слабость связочного аппарата и другие нарушения эмбриогенеза).
У
артистов балета вывих надколенника в основном имеет травматический характер на
фоне нарушения координации мышц, их перегрузок и ослабления тонуса.
Клиническая
картина вывиха надколенника довольно типична: больные предъявляют жалобы на
смещение коленной чашечки, быструю утомляемость конечности при ходьбе,
неустойчивость походки, особенно затруднена походка на лестнице. Возникает это
все после травмы — падение на колено, резкое движение голенью при прыжке,
глубоком приседании.
Травматические
вывихи бывают полные и неполные. При полном вывихе надколенник смещается
кнаружи и находится на наружном мыщелке бедра. При неполном вывихе надколенник
несколько смещен со средней линии и находится на наружном мыщелке бедра. В
последующем может развиться перемежающий вывих, когда при разгибании голени он
возвращается на свое нормальное место. В этом случае больные испытывают
утомление при ходьбе, боязнь передвигаться по неровной поверхности, возникает
неустойчивая походка. В момент вывиха появляется боль, выпот в коленном суставе
(ге-мартроз). Вне вывиха функция коленного сустава не нарушена, только
обнаруживается избыточная подвижность надколенника.
Лечение
неполного или первичного травматического вывиха консервативное, заключающееся в
укреплении мышц внутренней поверхности бедра — массаж, лечебная гимнастика для
укрепления этих мышц, электростимуляция мышц внутренней поверхности бедра. При
частых и рецидивирующих вывихах надколенника показано оперативное лечение.
Повреждение
суставного хряща. Наблюдение за
больными с повреждениями коленного сустава показывают необходимость уделять
внимание повреждениям коленного сустава с неясно протекающими клиническими
проявлениями.
Повреждения
хряща надколенника — наиболее часто встречающаяся травма вследствие прямого
удара, когда может повредиться хрящ не только надколенника, но и мыщелков
бедренной и большеберцовой кости. Возникают трещины хряща, его разрывы или
микротрещины, а
107
в
дальнейшем развиваются дегенеративные изменения и полное его отторжение.
А.
Левен описал повреждение хряща надколенника при травмах коленного сустава, но и
не исключал первичного заболевания хряща. Впоследствии это заболевание —
остеохондропатия надколенника — получило название болезни Левена.
Причинами
повреждения хряща коленного сустава являются резкие движения, в результате
которых происходит резкое смещение надколенника, создается усилие, приводящее к
травме хряща надколенника или мыщелков бедренной кости. Чаще эти травмы
происходят у танцовщиков народных танцев при ротационных движениях, глубоких
приседаниях с быстрым подъемом или падений на коленный сустав, а также во время
исполнения танца-модерн, в котором много резких нефизиологических движений. При
падении на колено может произойти и повреждение одного из менисков.
Повреждения
хряща носят характер поверхностных или глубоких трещин, отслоения хрящевой
пластинки, размозжения хряща и отделения его как значительных фрагментов,
которые в последующем выпадают в сустав в виде свободных тел.
Клинически
следует различать острый и хронический период. В остром периоде травмы
диагностика затруднена в связи с образованием выпота в суставе, ложной блокады
из-за боли. В этом периоде часто ставят диагноз повреждения мениска. При этой
травме прежде всего следует удалить кровь из полости сустава, ввести 1 %
раствор новокаина 20 мл, ликвидировать блокаду и наложить лонгету на 5—7 дней,
после чего проводится курс восстановительного лечения с включением
физиотерапевтических процедур для рассасывания выпота, лечебной гимнастики и
массажа мышц бедра для предупреждения развития атрофии мышц.
В
случае отсутствия эффекта от консервативного лечения рекомендуется через 4 нед
провести артроскопию (осмотр полости сустава с помощью аппарата) коленного
сустава, и при обнаружении поврежденного хряща провести операцию с целью
удаления разорванного и отслоившегося хряща.
У
артистов балета не следует спешить с оперативным вмешательством. При
невозможности приступить к танцам после диспансерного наблюдения и проведенного
курса лечения в течение 2—3 мес ставятся показания к
108
оперативному
лечению. Обычно за этот период диагноз уточняется.
В
хронической стадии течения повреждения суставного хряща наблюдаются частые
синовиты, неясной локализации боли, периодические блокады сустава, развивается
атрофия мышц бедра. Боли часто локализуются по задней поверхности надколенника
или глубоко в суставе.
Клинически
определяется хруст в надколеннике при его сдвигании относительно мыщелков
бедренной кости. Рентгенологически определяются явления деформирующего артроза
в суставе.
Лечение
повреждения хряща в хронической стадий только оперативное. В последующем эти
больные подлежат диспансерному наблюдению с периодическим рент-геноконтролем
для выявления более ранней стадий возможного развития хондропатии надколенника
или мыщелков бедренной кости, а также образования внутрисуставных тел.
Заболевания
коленного сустава
Заболевания
коленного сустава возникают в связи с большим количеством анатомических
образований в коленном суставе и большой физической нагрузкой у артистов балета.
Бурсит. Бурситом называется воспаление синовиальной сумки.
Синовиальные сумки расположены в области суставов, вблизи прикрепления
сухожилий и связок. Назначение этих сумок—уменьшить давление и трение между
подвижными тканями. Воспалительные процессы в синовиальных сумках могут
возникнуть в результате травмы или инфекции.
У
артистов балета обычной причиной бурсита является острая травма при падении или
хроническое воспаление в результате перенапряжения тканей или хронической
микротравматизации. В области коленного сустава синовиальных сумок больше по
сравнению с другими суставами. Они располагаются впереди надколенника, выше и
ниже его, а также в области прикрепления сухожилий и связок на внутренней и
наружной поверхности сустава и в подколенной области. Чаще воспаляются
синовиальные сумки, расположенные впереди надколенника (подкожная
преднадколенниковая сумка), так называемый препателлярный бурсит, и ниже
надколенни-
109
ка
(подкожная и глубокая поднадколенниковая сумка) —инфрапателлярный бурсит.
Бурсит
начинается остро, а в некоторых случаях постепенно, под влиянием хронических
микротравм и приобретает хроническое течение. Обострение наступает под влиянием
травмы или перегрузки. При травматическом бурейте в полость синовиальной сумки
происходит кровоизлияние, развивается выпот. Клиническая картина острого
травматического бурсита характеризуется появлением болей после травмы,
изменением контуров сустава. Соответственно месту расположения синовиальной
сумки определяется округлой формы припухлость. Движения в суставе ограничены
как от боли, так и от деформации сустава. При пальпации определяется
тугоэлас-тической консистенции опухолевидное образование, несколько
болезненное.
Лечение
бурситов в основном консервативное, направленное на рассасывание выпота—физиотерапевтические
процедуры, полуспиртовые компрессы. При отсутствии эффекта от этого лечения
проводят пункцию сумки, удаляют жидкость и вводят в ее полость гидро-кортизон.
В случаях хронического рёцидивирования бурсита, когда утолщаются ткани
синовиальной сумки, показано оперативное удаление измененной сумки.
Профилактикой
травматического бурсита и его обострении является соблюдение правильного режима
нагрузок, постепенность их увеличения после перерыва в работе, устранение
перегрузок сустава, регулярный диспансерный осмотр для выявления начальных форм
заболевания. Надо помнить, что после излечения травматического бурсита
синовиальная сумка остается очень чувствительной к повторным травмам, что
способствует возникновению рецидивов заболевания.
Киста
мениска. Среди опухолевидных
образований в области коленного сустава чаще всего встречается киста мениска—кистозное
перерождение латерального мениска. Оно развивается в результате хронического
перенапряжения и травматизации мениска.
Клинически
киста наружного мениска проявляется наличием плотноэластической припухлости по
наружной поверхности коленного сустава, болезненной при пальпации и исчезающей
при разгибании голени. Это происходит за счет того, что латеральный мениск
более подвижен, чем медиальный и при разгибании в колене он смещается внутрь. В
начале заболевания болей, как пра-
1)0
вило,
не бывает и поэтому больные к врачу своевременно не обращаются. В дальнейшем с
увеличением опухоли появляются боли, чувство тяжести и напряжения этой области.
При длительном существовании кисты она имеет тенденцию прорастать в капсулу
сустава и прилежащие ткани, в частности малоберцовую связку. В результате
давления кисты мениск деформируется, изъязвляется, приобретает неправильную
форму. Поверхность мениска из гладкой становится шероховатой, неровной,
тусклой, часто желтоватого цвета.
В
начальной стадии кисту можно лечить консервативно, вводя в нее гидрокортизон
или кеналог по 2 мл (50 мг) через 3—4 дня (4 инъекции). При отсутствии эффекта
от этого лечения или при больших размерах кисты проводится оперативное удаление
кистозно измененного мениска вместе с измененными окружающими тканями.
Остеохондропатия
бугристости болыиеберцовой кости (болезнь
Осгуда-Шлаттера). Встречается у учащихся хореографических училищ в возрасте
13—17 лет, причем мальчики болеют чаще девочек.
Клинически
заболевание протекает с появления болей и припухлости в области бугристости
большеберцо-вой кости после физической нагрузки. Покой и тепловые процедуры
снимают боли.
У
танцовщиков со стажем приходится встречаться с последствиями болезни Осгуда—Шлаттера
в виде постоянных болей, возникновения бурситов в области прикрепления связки
надколенника к бугристости больше-берцовой кости, которая у них постоянно
увеличена.
Рентгенологически
отмечается характерная картина для этого заболевания. У молодых людей, когда
еще не закрылась зона роста, видны неслившийся апофиз бугристости и отдельные
костные фрагменты. Часто можно видеть значительную деформацию бугристости в
виде «хобота» (рис. 42). У более старших танцовщиков эта бугристость может
иметь вид отдельных костных фрагментов.
Лечение
болезни консервативное. Для улучшения местного кровообращения требуется
предоставить покой на 2—3 нед, назначают тепловые процедуры (УФО, теплые ванны,
парафино-озокеритовые аппликации, полуспиртовые компрессы), электрофорез с
йоди-дом калия или хлоридом кальция. Хирургическое лечение при этом заболевании
в молодом возрасте не показа-
111

Рис.
  42. Болезнь Ocry-да — Шлаттера у танцовщика.

но;
оно показано в более старшем возрасте при условии отсутствия эффекта от
консервативного лечения, наличии болей, невозможности заниматься танцевальной
деятельностью и если при рентгенологическом обследовании отмечается
фрагментация бугристости большебер-цовой кости и отдельно лежащих фрагментов,
которые могут травмировать связку надколенника.
Деформирующий
артроз. Это тяжелое
дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава. У артистов балета
коленный сустав часто подвержен этому заболеванию и занимает второе место после
деформирующего артроза I плюснефалангового сустава.
Причины
развития деформирующего артроза коленного сустава самые разнообразные. Наиболее
частыми являются травмы коленного сустава, хроническая микро-травматизация,
воспалительные явления, несвоевременно удаленные поврежденные мениски. В
результате перегрузок нарушается питание суставного хряща, возникает гипоксия
тканей, окружающих коленный сустав.
У
ведущих солистов балета, имеющих большую на-
112
грузку
и занятость в спектаклях, рано отмечаются явления деформирующего артроза
коленного сустава различной степени. Наиболее выраженные явления деформирующего
артроза коленного сустава наблюдаются у' исполнителей прыжковых партий, у
артистов балета в течение многих лет, танцующих с поврежденным мениском, у
танцовщиков с большим стажем работы. Причиной артроза может быть поздняя
диагностика и неправильное лечение различных внутрисуставных повреждений
коленного сустава.
Диагностика
деформирующегося артроза коленного сустава несложна. Многие авторы выделяют
триаду основных рентгенологических признаков, которым сопутствует
соответствующая клиническая картина: неравномерное сужение суставной щели,
склероз (уплотнение) субхондральных пластинок, краевые костные разрастания в
области эпифизов костей и заострение межмыщел-ковых возвышений.
Выделяют
три степени развития деформирующего артроза. I степень — это склероз
субхондральных пластинок, заострение межмыщелковых возвышений, умеренные боли в
суставе после физической нагрузки, нежный хруст при движениях в суставе. II
степень—клинически определяется деформация коленного сустава, периодически
возникает синовит, боль по суставной щели, пальпируются костные образования по
суставным поверхностям, хромота возникает после физической нагрузки или при
длительной ходьбе. Рентгенологически определяется сужение суставной щели,
склероз субхондральных пластинок, заострение межмыщелковых возвышений и
значительные костные разрастания. У артистов балета костные разрастания раньше
возникают на надколеннике (рис. 43). Ill степень—самая тяжелая
степень развития деформирующего артроза. Клинически отмечается ограничение
подвижности в коленном суставе, боли как после физической нагрузки, так и в
покое, деформация сустава, выраженный хруст. В этой стадии синовиты бывают уже
реже и сустав почти «сухой». Отмечается атрофия мышц бедра. На рентгенограмме
суставная щель узкая, массивные костные разрастания, дегенеративные кисты в
субхондральной зоне, суставные поверхности резко деформированы, явления
подвывиха в суставе.
Артисты
балета выносливы и постоянно находятся в высокой тренированной форме. Из-за
деформирующего
113

Рис.
43. Деформирующий артроз коленного сустава.
артроза
артисты балета не теряют трудоспособности на длительный срок. У них редко
развиваются запущенные формы артроза.
Лечение
больных с деформирующим артрозом коленного сустава может быть самым
разнообразным. Широкое применение находят физические и бальнеологические методы
лечения. Методика лечения больных, страдающих деформирующим артрозом,
сопровождающимся синовитом, заключается в следующем: всем больным проводится
пункция коленного сустава, удаляется жидкость, в полость сустава вводится
гидрокортизон, кена-лог, или артепарон. У ряда больных одновременно проводится
оксигенотерапия, т. е. вводится кислород в количестве 60—80 см3. В
промежутках между введениями кислорода больные занимаются лечебной гимнастикой
и получают массаж для улучшения кровообращения и питания в тканях. Хороший
эффект дает санаторно-курорт-ное лечение на бальнеологических (Цхалтубо, Сочи— Мацеста,
Пятигорск) и грязевых (Саки, Евпатория, Одесса) курортах.
Остеохондропатия
мыщелков бедренной кости (болезнь
Кенига, рассекающий остеохондроз). Болезнь Кенига относится к группе
остеохондропатий и представ-
114
ляет
субхондральный асептический некроз небольшого клиновидного участка суставной поверхности
различных костей (рассекающий остеохондроз).
Рассекающий
остеохондроз может поражать все суставы человеческого организма, однако
наиболее частой его локализацией является коленный сустав.
Болезнь
Кенига в большинстве случаев поражает лиц молодого возраста (18—35 лет), что
можно объяснить тем, что в процессе формирования скелета возрастные особенности
обусловливают повышенную ранимость не вполне сформировавшихся суставных концов
костей к различным воздействиям. Преимущественное поражение коленного сустава
объясняется тем, что этот сустав мало защищен от внешних воздействий, часто
травмируется, испытывая большие и разнообразные нагрузки в двигательной функции
опорно-двигательного аппарата.
Локализуется
процесс чаще в области медиального мыщелка бедренной кости, так как внутренний
отдел коленного сустава у артистов балета испытывает большую нагрузку, чем
наружный.
Клинически
и рентгенологически в течении болезни Кенига различают две стадии. Первая
стадия протекает обычно скрыто, без видимых проявлений, по типу неясного
артрита без рентгенологических проявлений. Мест-но возникает отечность
коленного сустава, боли неясной локализации. Только при диспансерном наблюдении
за . больным и периодическом рентгеновском контроле можно видеть в медиальном
мыщелке бедренной кости появление поверхностно расположенного очага
просветления. Очаг разрушения имеет ровные контуры. Постепенно этот очаг
отторгается в виде свободно лежащего тела (рис. 44).
В
дальнейшем эта стадия прерывается незначительной травмой и происходит выпадение
свободного тела и ущемление его в суставе. Для второй стадии болезни Кенига
характерны резкие боли в суставе, блокады сустава. Жидкость в суставе
определяется редко, что отличает ее от блокады сустава при ущемлении
поврежденного мениска. Рентгенологически во второй стадии ниша бывает пустой, а
выпавшее тело из медиального мыщелка бедренной кости обнаруживается в полости
коленого сустава.
В
первой стадии, когда еще нет отторжения секвестра, и очень трудно найти границы
патологического очага, проводится консервативное лечение, направленное на
115

^^••^^s^s^^^^^
улучшение
местнпт-n , "Р"Р«ст„и. S"ro фрГмГ^3??6"""
н »о'"ожности
^Г&е^^^Й'^^^^^
Повреждения и
заболевания бедра Повреждения бедра
?rs^TJ»s^y^^^^^
всех травм
опорно-двигатр^о   ' у "^Рйн—бЗ0/,, „o<^<3^ ^ш?
^S"0"0 Марата.     •" /0
116
^тистов балета при от-

^иТь^^^гГдингтвыступлением-
при у-мле-
тельной нагрузки
й^^^ движениях
noc^ Дли-вреждению Ец
у1^^, Tx^S""" чаще ведут к
п0-УПругости мышцы «крипатУпа^п^"^"^- CHH>KeH^ нение балетных
движений ппп«"  ^"Р^мьное испол-
локон мышцы на ее
^я^еици
H'A^ "^P6™"10 ""-ее в
сухожилие      "Р^жении или в месте перехода
или^^Те-рех^^^оТиК
(ее брюшка болью после пооичврлрн'^7 ПPOЯBляeтcя
резкой
затем появ^яе??^^
^пухлост^6"^  тёмпе ^"^ния, можно прощупать
нЕ^ГдефекГв^ТГ'1' иногда
-ь^з^лГ^
==-0^?^^
фиксадией
задней гТпс^о^ лоТетоТ^^ ^""п367^ снятия лонгеты
назначяотт^ ^         2 над- После
ры,
легкая
гимнастика
Xo'S^6^0^16 процаду" ные
новокаиновые блокальГ S ффект дают фу™^-
ный отрыв мышц
беГра ^и ?у  места Р^Ръ183- Пол-тивного
вмешательства         разрыв ^У^ ""ера-
Заболевания бедра
^т^о3^^
"стреча.тся зна-
бедро
прини^а^ТктГнТе^уч^и:6^^^0 тем- чт0 содержит
большое количеств ?a^v р    танцев и структур,
как мышцы фасмаиьик,^     мягкотканных
лия и мощные
cocy^ncT^eS^^воТ3™''
сухожи-
ма^Ти^Ги^г^^^^^^^
заболевания,            отдела бедра ведут к развитию
фекйн^с: KS
'(Sa^^^B"" на фоне ин-идр.) при наличии^^^Йодм^^"'
^РУ^У^з Возникают боли в мышцах ^м   ЧНЪ1Х
"^РУ30^ Уплотнения. Профилактика^ мип"01^   тся
бoлeзнeнныe является одной из в5нДт?п°     Узртастов балета
Наличие
инфекционно^^чТа у а^тоВГ"0'0 врача-ЙоТ^уз-кГ^^
к -^^^^^^^^^^^^ мализацииг^а^Г^^Т^вТ процесса и
нор-
117
Лечение
миозита начинается с санации очага инфекции в миндалинах, полости рта,
гениталиях и др. После ликвидации острого воспалительного процесса местно
назначаются тепловые процедуры (теплые ванны, согревающие компрессы), массаж
мышц бедра, электрофорез с йодидом калия, гумизолем или пелоидином для
рассасывания уплотнений в мышцах, ликвидации воспалительного процесса,
уменьшения болевого синдрома. Одновременно с проводимым лечением можно
назначить выполнение несложных профессиональных движений.
Миоэнтезит. Заболевания миоэнтезического аппарата являются
характерными для лиц, труд которых связан с перегрузкой опорно-двигательного
аппарата (артисты балета, цирка, спортсмены). Миоэнтезический аппарат включает
в себя сухожилия, места их. прикрепления и переход мышечных волокон в сухожильные.
Продолжающиеся
перегрузки и хроническая микро-травматизация мест перехода мышечных волокон в
сухожильные ведут к углублению морфологических и функциональных нарушений,
увеличивается количество мышечных волокон с дегенеративными изменениями,
миоэнтезический аппарат теряет эластические свойства, нарушается его питание.
Клинически
миоэнтезит у артистов балета проявляется болью в месте перехода мышцы в
сухожилие или месте прикрепления к кости. Миоэнтезит может протекать остро и
хронически.          ..
Локализация
миоэнтезитов у артистов балета связана с видом исполняемого танца.
У
танцовщиц классического танца характерна локализация заболевания по внутренней
поверхности верхней трети бедра, у гребня подвздошной кости, в поясничном
отделе, лобковой и седалищной костях; у танцовщиков классического и народного
танца — по задне-внут-ренней поверхности дистального отдела бедра, в
надколеннике, паховой и поясничной областях.
Профилактикой
миоэнтезитов являются рациональное проведение репетиций, равномерное распределение
спектаклей в течение месяца (исключение перегрузки), а также систематический
врачебный контроль. При появлении первых даже незначительных болей необходимо
освободить артиста балета от дальнейшей работы и назначить лечение.
Лечение
миоэнтезитов представляет большие трудности. Прежде всего сразу же назначают
наиболее эф-
П8
фективные
физиотерапевтические процедуры (диадина-мические  токи  и фонофорез
кортикостероидными препаратами). Но иногда и эти мероприятия не помогают.
Лучший и быстрый терапевтический эффект дают блокады 1 % раствором новокаина с
гидрокор-тизоном.
Повреждения
и заболевания таза и тазобедренного сустава
Повреждения таза и
тазобедренного сустава
Ушибы
таза. Часто во время разучивания
новой партии, когда еще не выработался динамический стереотип, происходят
падения на ягодичную область. Кроме того, при исполнении
акробатических'приемов, поддержки могут быть падения, удары.
Во
время падения на спектакле артисты балета вначале не ощущают боли в связи с
эмоциональной настроенностью нервной системы и наличием отвлекающего действия
танцев. При выходе же за кулисы, когда происходит перестройка нервной системы
на отдых, возникают боли на месте травмы. Боль в ягодичной области постепенно
усиливается вследствие нарастания отека и кровоизлияния. Местно возникает
припухлость, пальпируется напряженная болезненная опухоль, иногда флюктуация в
связи со значительным кровоизлиянием.
Первая
помощь при ушибе мягких тканей таза заключается в орошении хлорэтилом и покое.
В дальнейшем лечение направлено на ускорение рассасывания кровоизлияния. Это
достигается эвакуацией обширной гематомы путем неоднократных пункций. Если же
нет гематомы, а имеет место диффузное кровоизлияние, то через 2—3 сут применяют
теплые ванны, УВЧ, легкий массаж.
Трудоспособность
при этих травмах нарушается в течение 2 нед, а в некоторых случаях и более.
Переломы
копчика и травматическая кокцигодиния. Переломы
копчика у артистов балета отмечаются редко, но вызывают резкое нарушение
трудоспособности и снижение профессионального мастерства. В основном эта травма
бывает у балерин.
Механизм
ушиба и перелома копчика—это падение на ягодичную область и копчик при потере
равновесия .во время прыжка.
119

Клинически
в момент травмы возникают резкая боль, невозможность самостоятельного
передвижения. При пальпации отмечается острая боль в копчике, а ректальное
обследование дает представление о степени смещения отломков. Рентгенограмма
уточняет клинический диагноз и дает возможность видеть степень смещения костных
фрагментов (рис.45).
Нарушение
анатомической целости костей и связок копчика сопровождается болью, потерей
трудоспособности и невозможности длительно сидеть на стуле. Длительное
болезненное состояние после травмы копчика (ушиб или перелом) называется
травматической
Рис.
45 Перелом копчика у ба- К о К ц и г о д и н и е И.
лерины.                      В остром периоде травмы после уточнения
рентгенограммой степени смещения отломков копчика через прямую кишку необходимо
вправить смещенный фрагмент под местной анестезией. После этого необходим постельный
режим в течение 2 нед. Важно в этот период следить за актом дефекации, стул
должен быть ежедневным, свободным. При запорах кишечник очищают путем клизмы
или назначением послабляющей диеты. При болях назначаются свечи с новокаином до
3 раз в сутки или пресакральные новокаиновые блокады. Трудоспособность при
переломе копчика у артистов балета нарушается на период до 3 мес.
Консервативное
лечение травматической кокцигоди-нии направлено на снятие болевого синдрома —
теплые-сидячие ванны, клизмы с настойкой ромашки, электрофорез с новокаином,
фонофорез кортикостероидными препаратами, свечи с новокаином, нормализация
стула. При отсутствии эффекта от проводимого лечения назначаются пресакральные
новокаиновые блокады. Если и это мероприятие не помогает в течение 2—3 курсов
лечения, то
120
показано
оперативное лечение — удаление поврежденного копчика.
Повреждение
связочного и связочно-капсульного аппарата. Связки тазобедренного сустава обладают значительной крепостью и
повреждение их у артистов балета бывает редко, в основном у учащихся
хореографического училища в момент выработки выворотности и шага, когда
учащиеся самостоятельно начинают растягивать связки, тем самым ослабляя их
натяжение.
Диагноз
повреждения связок и капсулы тазобедренного сустава труден и часто не ставится
врачами общелечебной сети, не знакомыми с профессиональными особенностями
опорно-двигательного аппарата артистов балета, а также из-за отсутствия
специфических признаков этих повреждений. Тазобедренный, сустав во время танцев
имеет большую амплитуду движений в различных плоскостях, особенно большой
амплитуды достигают ротационные движения и отведение. При исполнении такой позы
классического танца, как арабеск, балерине требуется отведение бедра иногда до
160—170°. Такая амплитуда возможна при наличии хорошей подвижности капсулы
сустава и эластических связок, особенно подвздошно-бедренной, а также при
наличии хорошо развитых яго-

Рис.
  46. Связки тазобедренного сустава. 1 — подвздошно-бедрен-ная; 2 —
  лобково-бедрен-ная; 3 — капсула сустава.

дичных
мышц, обеспечивающих ротацию бедра кнаружи (рис. 46).
При
исполнении танцев в быстром темпе, когда за доли секунды бедро совершает
большое количество движений, может произойти надрыв волокон
подвздошно-бед-ренной связки или ущемление растянутой капсулы тазобедренного
сустава. Возникают нерезкие, ноющего характера боли, временно нарушающие
функцию сустава. Артисты балета предъявляют жалобы на неудобство в
тазобедренном суставе, чувство неловкости, у них возникает потребность
подвигать бедро, чтобы «головка встала на место». Облегчение приносит теплая
ванна и выполняемые лежа ротационные движения отведенным бедром. При подобных
движениях капсула освобождается от ущемления. О наличии бывших травм в суставе
позволяют судить наблюдения за бывшими артистами балета в возрасте после 50 лет
и старше. У них часто отмечается деформирующий артроз тазобедренного сустава
различной степени, чаще со значительными изменениями как в самой головке
бедренной кости, так и вертлужной впадине. Несомненно, что это результат бывших
травм связочного и капсульного аппарата тазобедренного сустава, приведших к
нарушению питания суставных поверхностей.
При
возникновении болей в тазобедренном суставе лечение должно быть направлено на
создание покоя на 7—10 дней, новокаиновые блокады полости сустава и
пе-риартикулярных тканей. При ущемлении капсулы сустава благоприятным фактором
является механическое рас-правление капсулы введенным новокаином в полость
сустава.
Заболевания
таза и тазобедренного сустава
Заболевания
тазобедренного сустава и таза у артистов балета наблюдаются чаще, чем травмы.
Это зависит от большого количества мягкотканных образований вокруг сустава и
физической нагрузки, которая предъявляется к тазобедренному суставу в связи с
профессиональными функциональными особенностями.
Бурситы
тазобедренного сустава и ягодичной области. В области тазобедренного сустава расположены две синовиальные сумки и
одна у седалищного бугра (рис. 47). Знание анатомического положения этих сумок
необходимо для постановки точного диагноза бурсита. Все сумки.
122
расположены
у места прикрепления сухожилий мышц, перенапряжение которых у артистов балета
дает соответствующую клиническую картину.
Вертельная
сумка расположена между большой ягодичной мышцей и заднебоковой поверхностью
большого вертела. Это большая и обычно плоско расположенная сумка, но
прощупывается она или становится -видимой тогда, когда воспалена и растянута.
Это происходит при перенапряжении большой ягодичной мышцы, особенно у
танцовщиков народного танца при частом исполнении таких движений, как
«вприсядку», «веревочка», «ползунок» и др.
Эти
движения ведут к частому натяжению и напряжению ягодичных мышц и травмированию
вертельной сумки, большой ягодичной мышцы.
Немаловажное
значение в развитвдг бурсита имеет наличие инфекционного очага в организме
(хронический тонзиллит, ангина, гонорея, частые катаральные явления и др.).
Клинически
вертельный бурсит проявляется болью в области большого вертела, т. е. по
наружной поверхности верхней трети бедра. Боль усиливается при отведе-

Рис.
  47. Схема расположения  синовиальных сумок таза и про-ксимального   отдела
  бедра.
1
  — вертельная;      2 — подвздошно •
  гребенчатая; 3 — верхняя сумка двуглавой мышцы бедра.

123
нии
бедра или его ротации, когда врач рукой противодействует этому движению. Кроме того,
при накоплении жидкости пальпируется образование тугоэластической консистенции
чуть выше большого вертела.
Подвздошно-гребенчатая
сумка залегает между задней поверхностью подвздошно-поясничной мышцы и передней
поверхностью сустава в промежутке между подвздошно-бедренной и
лобково-бедренной связками. У артистов балета бурсит этой области может
возникнуть при выполнении большого количества движений, связанных со сгибанием
бедра.
Утолщение
или повышение болезненности этой сумки можно определить при пальпации
припухлости в средней трети пупартовой связки кнаружи от бедренной артерии.
Боль усиливается при разгибании бедра. При сообщении этой сумки с полостью
тазобедренного сустава возникает боль и в тазобедренном суставе, так как туда
поступает продуцируемая сумкой жидкость и при разгибании бедра возрастает
напряжение капсулы сустава.
Верхняя
сумка двуглавой мышцы бед-р а лежит на седалищном бугре в месте прикрепления к
нему задней группы мышц бедра. Чувствительность в области седалищного бугра и
боль в нем во время танца у артистов балета может быть признаком
седалищно-ягодичного бурсита и иногда сопровождается припухлостью окружающих
тканей.
Лечение
бурситов в области тазобедренного сустава и таза затруднено недостаточным
знанием клинических проявлений этих бурситов и в связи с их глубоким
анатомическим расположением. Кроме того, анатомическое расположение этих
бурситов недоступно для физиотерапевтических процедур, за исключением
подкожного вертельного бурсита, располагающегося поверхностно и доступного для фонофореза
гидрокортизона. Хороший терапевтический эффект дает лечение новокаиновой
блокадой с последующим введением в место расположения сумки 2 мл
гидрокортизона. На курс 2—3 инъекции с интервалом в 3—4 дня.
«Щелкающее
бедро». У артистов балета и учащихся
хореографического училища с разнообразными движениями в тазобедренном суставе
встречается заболевание, носящее название «щелкающее бедро».
Причиной
«щелкающего бедра» является изменение в мышце, натягивающей широкую фасцию
бедра. Обычно эта мышца удерживается над большим вертелом благо-
124
даря
связи с глубоко лежащими мышцами. При нарушении этой связи мышца начинает
скользить на большом вертеле, вызывая характерный щелчок. Ранее причиной
«щелкающего бедра» считали якобы происходящие кратковременные подвывихи головки
бедренной кости. Но исследования тазобедренного сустава показали, что патологии
в суставе нет. Это заболевание наблюдается только у балерин в момент, когда они
всеми способами стараются снизить массу тела и похудеть. Это ведет к ослаблению
тонуса мышц, в частности, мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра.
Лечение
«щелкающего бедра» направлено на укрепление мышц бедра: массаж, лечебная
гимнастика, электростимуляция мышц. При отсутствии эффекта от консервативного
лечения предлагается оперативное лечение, заключающееся в подшивании мышцы,
напрягающей широкую фасцию бедра к большому вертелу.
Деформирующий
артроз тазобедренного сустава. Это
заболевание дегенеративного характера, заключающееся в нарушении нормальной
гармонии между хрящом и костью. В результате теряется эластичность хрящевого
покрова, снижается выносливость субхондральной кости к физической нагрузке.
Длительные нагрузки, превышающие физиологические нормы, приводят к усиленному
износу хряща, нарушению его питания и образованию в нем дефектов. Вновь
образующееся опорное вещество, будучи незрелым, т. е. не обладающим ни
твердостью, ни вязкостью зрелого хряща, быстро изнашивается и погибает. На
месте его начинается усиленно разрастаться костная ткань, вызывая явления
деформирующего артроза.
Наблюдаются
деформирующие артрозы тазобедренных суставов у акробатов, спортсменов и
артистов балета. Механические свойства костной ткани опорных органов с
возрастом изменяются. Упругость, эластичность молодой костной ткани с возрастом
также резко снижаются. Поэтому деформирующий артроз тазобедренного сустава
наблюдается у танцовщиков старше 40 лет, особенно у исполнителей прыжковых
партий, у которых чаще всего бывает двусторонний деформирующий артроз
тазобедренных суставов.
Клинически
в начальной I стадии деформирующего артроза появляются боли в суставе после
физической нагрузки. Иногда боли беспокоят как в коленном суставе, так и в
поясничной области, поэтому больные нередко
125
обращаются
к невропатологу и лечатся от радикулита или от «отложения солей» в коленном
суставе. Это отраженные боли при деформирующем артрозе тазобедренного сустава.
Рентгенологически в начальной стадии можно обнаружить незначительные изменения
в виде склероза субхондрального отдела вертлужной впадины.
При
II стадии деформирующего артроза боли локализуются уже в тазобедренном суставе
с иррадиацией в поясничную область и коленный сустав. Клинически наступает
умеренная атрофия мышц бедра, ограничение отведения бедра в сторону, при
движениях отмечается хруст в суставе, боль при пальпации в паховой области в
проекции суставной щели. Сгибание и разгибание в суставе не ограничены.
Рентгенологически отмечаются костные разрастания по краю вертлужной впадины,
иногда деформация головки бедренной кости, могут быть дегенеративные кисты.
При
III стадии деформирующего артроза продолжают нарастать боли уже в покое, резко
ограничивается не только отведение бедра, но и сгибание и разгибание, бедро
приведено, отмечается выраженная хромота из-за относительного укорочения
конечности за счет приведения его, выраженная атрофия мышц бедра и ягодичных.
При двустороннем деформирующем артрозе хромота выражена слабее, а имеет место
раскачивающаяся походка мелкими шагами («утиная походка»).
Рентгенологически
отмечается сужение суставной щели, деформация головок бедренной кости,
массивные костные разрастания по краям суставных поверхностей (рис. 48).
Лечение
при I и II стадиях деформирующего артроза тазобедренного сустава
консервативное. Оно заключается в периодической разгрузке сустава путем
хождения с опорой на палочку (трость) в руке, противоположной больной ноге; в
период отдыха лежа применяется вытяжение манжеткой за голень с грузом 2—3 кг,
массаж мышц бедра и ягодичной области, лечебная гимнастика лежа со сгибанием и
разгибанием в суставе, отведением бедра в сторону, теплые ванны — морские,
хлоридные, натриевые, хвойные, сульфидные или радиоактивные. Благотворное
влияние на суставы оказывает плавание в теплой воде с разведенными ногами в
положении «лягушки». Показано санаторно-курортное лечение на бальнеологическом
и грязевом курортах. При III стадии показано оперативное лечение, направленное
на устране-
126

Рис.
48. Двусторонний деформирующий артроз газобедренных суставов III степени у
бывшего танцовщика.
ние
болевого синдрома и хромоты. Методы оперативного лечения самые разнообразные.
Тендопериостопатия
тазовых костей. В результате
хронических перегрузок, нерегулярных выступлений, большого количества
репетиций, резких движений при исполнении большого батмана в сторону, шпагата и
других появляются боли в паховой области при попытке отвести или привести
бедро. При пальпации нижней ветви лобковой кости появляется боль в месте
прикрепления приводящих мышц бедра к надкостнице. Нарушается функция
конечности, появляется хромота, походка мелкими шагами.
Сущность
развития патологии заключается в хронической микротравматизации места
прикрепления приводящих мышц бедра к кости, возникают микрокровоизлияния,
образование грубой соединительной ткани, нарушение местного кровообращения и
развитие заболевания, которое носит название Тендопериостопатия. Это название
говорит о том, что патологический процесс развивается не только в сухожилиях
приводящих мышц, но и в кости, к которой они прикрепляются. Рентгенологические
изменения в начальной стадии заболевания не об-
127
наруживаются.
В последующем патологический процесс развивается так глубоко, что
обнаруживаются изменения и в костной ткани в виде перестроечных кист.
Лечение
тендопериостопатии — это создание покоя на 3 нед, применение консервативных
методов лечения, направленных на улучшение местного кровообращения и
рассасывание патологических тканей, образующихся под влиянием хронической
микротравматизации. Лечение начинают с местных новокаиновых блокад через 3 дня,
на курс 4—5 блокад. Можно блокады сопровождать введением гидрокортизона или
артепорона в патологический очаг. В период между блокадами больным назначаются
теплые ванны или лечебная гимнастика в теплой воде для расслабления напряженных
приводящих мышц бедра, массаж, грязевые аппликации. После уменьшения или
исчезновения болей разрешают выполнять профессиональные движения вначале лежа,
а затем и стоя у станка. После выписки из стационара артист балета должен
находиться на диспансерном наблюдении с периодическим проведением курса
восстановительного лечения.
К
профессиональным нагрузкам артист балета должен приступать постепенно, вначале
занятия у станка, при отсутствии болей разрешаются движения на середине зала,
затем маленькие прыжки в течение 1—2 нед, при наличии хорошего укрепления мышц
и отсутствии болевого синдрома разрешаются большие прыжки и репетиции текущего
репертуара.
Остеохондропатия
лобкового симфиза. Лобковый симфиз—хрящевое
сращение лобковых костей. По срединной линии сагиттально расположена щель,
имеющая в поперечнике 1 мм и заполненная жидкостью.
У
артистов балета в связи с ранними нагрузками лобковое соединение остается
подвижным. Под влиянием чрезмерных нагрузок и хронической микротравматизации
приводящих мышц бедра у артистов балета иногда происходят изменения в суставном
хряще этого соединения и деформация хряща. При исполнении движений, связанных с
быстрым отведением и приведением бедра, а также его ротацией в тазобедренном
суставе, появляются боли в паховой области, промежности, внизу живота, т. е. в
месте прикрепления приводящих мышц бедра и прямых мышц живота. Сопровождаются
они болями и в лобковом симфизе. В начальной стадии боли незначительные, быстро
проходящие после отдыха, поэтому артисты балета не прекращают занятий. Но
кумуляция

Рис.
49. Остеохондропатия лобковою с^.фпза.
(накопление)
хронические микротравм и перегрузок-при-водит к развитию патологического
процесса в лобковом соединении, который на длительный срок лишает артиста
возможности продолжать сценическую деятельность.
В
основе остеохондропатии лобкового симфиза лежит асептическое воспаление
травматического характера. На рентгенограмме выявляются изменения в лобковом
соединении в виде неровностей 'суставной щели, участков остеонекроза и
остеопороза (рис. 49).
Основная
причина развития этого патологического процесса лежит в недостаточной подготовке
организма молодого артиста балета к исполнению сложных движений и их
комбинаций, исполнении танцев на жестком полу (бетон, асфальт и др.),
недостаточности репетиционного времени для полноценной подготовки новой партии.
Фактор охлаждения играет определенную роль в возникновении остеохондропатии,
так как возникает спазм сосудов, мышц в сочетании с большой физической
нагрузкой, хронической микротравматизацией мест прикрепления сухожилий
приводящих мышц бедра и прямых мышц живота.
Эффективной
профилактикой всяких перегрузок мышц .и сухожилий является массаж или
самомассаж и
5 Заказ № 2975                                       129
разогревание
перед репетицией или спектаклем, а также выполнение основ гигиены для артиста
балета.
Лечение
остеохондропатии лобкового симфиза консервативное и заключается в прекращении
физических нагрузок, улучшении местного кровообращения и состояния приводящих
мышц бедра. В остром периоде показан постельный режим, физиотерапевтические
процедуры (УВЧ, электрофорез с новокаином и солями кальция, парафино-озокеритовые
или грязевые аппликации). Назначаются инъекции гормона щитовидной железы
каль-цитрина, который нормализует нарушенный минеральный обмен.
Хороший
терапевтический эффект дают блокады из составленной смеси: 0,5% раствор
новокаина—100— 120 мл, 0,05% раствор цианокобаламина—2 мл, 50% раствор
анальгина—2 мл. Можно проводить блокады и небольшим количеством 1 % раствора
новокаина — 10—15 мл с последующим введением артепарона 1 мл, всего 5 инъекций
с интервалом в 4 дня. В промежутках между блокадами назначают теплые ванны,
лечебную гимнастику и массаж для расслабления напряженных и болезненных мышц.
Повреждения
и заболевания позвоночного столба
Повреждения
позвоночного столба
Повреждения
позвоночного столба обычно наступают в случае внезапного действия силы, когда
мышцы находятся в расслабленном состоянии, или когда травмирующая сила во много
раз превышает силу мышц. Повреждения позвоночного столба возникают
преимущественно в результате непрямой травмы, для которой характерно сочетание
четырех компонентов: 1) действие силы по оси позвоночника; 2) резкое сгибание
или разгибание;
3) вращающее действие силы; 4) чрезмерное внезапное
напряжение мышц, прикрепляющихся к остистым и поперечным отросткам позвонков.
Прямой
механизм травмы, при котором возможно повреждение позвоночного столба — это
удар по спине или спиной о твердый предмет. В этом случае возможны переломы
отдельных элементов позвонков (тела, остистых, суставных и поперечных
отростков, дуги). Сила, вызывающая переломы тел позвонков, действует также на
межпозвоночные диски, находящиеся между телами но-
130
звонков,
но чаще повреждения дисков сочетаются с переломами или вывихами тел позвонков.
Балет,
как и спорт, оказывает самое благоприятное воздействие на развитие организма
человека. Однако большие физические нагрузки, современный танец могут явиться
причиной как повреждений, так и заболеваний позвоночного столба. В силу
анатомо-биомеханических особенностей позвоночного столба повреждения и
заболевания его наиболее часты в области поясничного отдела, как костной основы,
так и связочного аппарата и межпозвоночных дисков.
Перелом
тел позвонков. Непрямая травма в этом
случае является наиболее частой причиной возникновения компрессионных переломов
тел позвонков.
Клиническая
картина при компрессионном переломе тел позвонков не всегда бывает четко
выражена, чем можно объяснить частые диагностические ошибки. Нередко общее
состояние больного остается хорошим и танцовщик особых жалоб не предъявляет.
Однако необходимо обращать внимание на болевой синдром, напряжение мышц спины,
видимое на глаз и определяемое пальпаторно, ограничение подвижности в
поясничном отделе позвоночного столба.
При
пальпации спины у больных с компрессионным переломом тела позвонка нередко
обнаруживается болезненность в области остистого отростка поврежденного
позвонка. Глубокая пальпация живота у больных с переломами тел нижнегрудных и
поясничных позвонков выявляет болезненность в месте поврежденного позвонка.
Осторожная осевая нагрузка на позвоночный столб нередко позволяет выявить
болезненность в месте перелома.
В
постановке правильного диагноза решающее значение имеет рентгенологическое
обследование, при котором определяется степень кривизны позвоночного столба,
смещение позвонков по высоте, расхождение остистых отростков. На боковой
рентгенограмме у танцовщиков и балерин была выявлена различной степени
выраженности клиновидная деформация позвонка (рис. 50). О степени компрессии
судят по снижению высоты переднего отдела позвонка относительно высоты выше и
ниже лежащих неповрежденных позвонков (на '/4, Уз, \l•г и
более).
У
большинства больных преобладала небольшая степень компрессии, что можно
объяснить тремя основными моментами: значительным развитием мускулатуры, осо-
131

Рис.
50. Компрессионный перелом тела II поясничного позвонка.
бенно
поясничного отдела, большой эластичностью и прочностью связочного аппарата
позвоночного столба, прогрессивными изменениями приспособительного характера
костно-суставного аппарата позвоночного столба под влиянием ежедневных
физических нагрузок, что несомненно является благоприятным защитным фактором.
Наиболее
часто компрессионные переломы тел позвонков имели место на уровне XII грудного
и I—II поясничных
позвонков. Это объясняется анатомическими и биомеханическими особенностями
наиболее подвижных частей позвоночного столба, какими являются нижний грудной и
верхний поясничный отделы. При резком и глубоком сгибании туловища артиста
балета наибольшая нагрузка оказывается на тела этих позвонков, что может
привести к травме не только позвонка, но и межпозвоночных дисков и связочного
аппарата.
Несмотря
на хорошее общее состояние у артистов балета при этих травмах, необходимо
выдерживать постельный режим, так как в противном случае в дальнейшем
132
могут
возникнуть необратимые явления, приводящие к нарушению трудоспособности и снижению
исполнительского мастерства. Переломы тел позвонков лечат стационарно при
соблюдении строгого постельного режима. Очень рано начинается лечебная
гимнастика лежа в постели с целью укрепления мышц спины и живота, т. е.
создания собственного мышечного корсета. В первую неделю больные находятся на
реклинирующем устройстве для разгрузки позвонков. Постельный режим в течение 4—5
нед, после чего необходимо носить корсет с одновременным проведением комплекса
восстановительного лечения—лечебной гимнастики и массажа мышц спины и живота
для их укрепления
Повреждения
связочного аппарата включают травмы
надостистых, межостистых и желтых связок, которые имеют большое значение в
стабилизации позвоночного столба.
В
большинстве случаев повреждения межостистых и надостистых связок возникают при
непрямой травме, а именно при форсированных движениях (гиперэкстензии и
гиперфлексии), без которых нельзя обойтись в хореографии, особенно при
исполнении современных видов танца. Травмированию способствуют и некоторые
анато-мо-физиологические особенности строения поясничного отдела позвоночного
столба. При резком переразгибании происходит сближение остистых отростков и
травма-тизация межостистых связок. Кроме того, на уровне IV и V поясничного
позвонков надостистая связка отсутствует, т. е. этот отдел ослаблен. Все эти
моменты и значительная нагрузка на позвоночный столб, форсирован. ные движения
создают предпосылки к повреждению над-и межостистых связок.
Связочный
аппарат травмируется чаще в момент резкой остановки движения и удержания
партнерши над головой, когда поясничный отдел находится в состоянии экстензии,
а в некоторых случаях и гиперэкстензии.
Знание
механизма травмы и клиническая картина помогают поставить правильный диагноз и
своевременно начать квалифицированное лечение. Больные после травмы предъявляют
жалобы на острую боль в области остистых отростков и ыежостастых промежутков,
отмечается напряжение мышц спины и некоторое ограничение подвижности
позвоночного столба. В редких случаях при осмотре отмечается небольшое западение
в месте разрыва связки.
133

Рис.
51. Перелом поперечного отростка I поясничного позвонка.
При
обычном рентгенологическом исследовании установить повреждение связочного
аппарата позвоночного столба не представляется возможным. Тогда проводят исследование
с контрастными веществами, вводимыми в место повреждения связки, или возникает
необходимость производить функциональные рентгенограммы.
Первая
помощь при травме позвоночного столба в любом отделе заключается в осторожном
переносе больного на носилках, вызове скорой помощи и доставке в
травматологическое отделение. Это необходимо для того, чтобы не сместить части
поврежденного отдела позвоночного столба, поскольку диагноз неясен и уточняется
только после рентгенологического обследования.
Выбор
метода лечения повреждений связочного аппарата позвоночного столба зависит от
характера травмы, сроков после повреждения и сопутствующих осложнений. В ранние
сроки после травмы применяется консервативное лечение, направленное на енятие
болевого синдрома и создание покоя поврежденному отделу. Применяются
новокаиновые блокады поврежденного отдела позвоночного столба, жесткая постель,
проведение курса
134
восстановительного
лечения — лечебная гимнастика в постели, массаж и физиотерапевтические
процедуры.
Лечебная
гимнастика (по Е. Ф. Древинг) начинается со 2-го дня и проводится 3 раза в
день. Спустя 6—8 нед создается мощный мышечный собственный корсет, образуется
первичное отрастание как в области перелома, так и в месте поврежденной связки,
затем изготовляется корсет, в котором больной выписывается на амбулаторное
лечение. Корсет необходим в течение 3 мес.
Переломы
отростков позвонков. Переломы
поперечных отростков у артистов балета встречаются редко, но приносят много
неприятностей в отношении профессиональной деятельности. Возникают эти переломы
в результате резкого сокращения мышц спины и локализуются чаще в области
поясничного отдела позвоночного столба.

При
переломе поперечного отростка возникает резкая боль, усиливающаяся при
движениях в противоположную сторону повреждения. Диагноз уточняется
рентгенологическим исследованием, когда на прямой рентгенограмме обнаруживается
перелом одного из поперечных отростков (рис. 51).
Лечение
заключается в устранении болевого синдрома с помощью новокаиновой блокады места
перелома и создания покоя до 2 нед. Переломы остистых отростков у артистов
балета наблюдаются также редко. Механизм травмы чаще прямой — падение на спину
или удар по ней. В момент травмы появляется локальная боль, нарастает
припухлость за счет гематомы, при пальпации резкая боль и иногда можно
определить подвижность сломанного остистого отростка. На рентгенограмме в
боковой проекции видна линия перелома, в некоторых случаях „  en
т-г
'           v       J        Рис. 52. Перелом остистых отрост-
со
смещением отломков  ,^ щ „ ,у поясничных позвон-(рис.52).                  ков.
135
Лечение
переломов остистых отростков проводится по вышеуказанной методике: снятие
болевого синдрома новокаиновыми блокадами и покой. Трудоспособность у артистов
балета с переломом остистого отростка позвонка нарушается на 5—6 нед.
Перелом
дуги позвонка может возникнуть при
исполнении танца-модерн в результате резкого переразгибания позвоночного
столба. Могут быть переломы без смещения и со смещением позвонка или костных
фрагментов. Последние наиболее опасны тем, что могут вызвать повреждение
нервных корешков и спинного мозга с вытекающими отсюда неврологическими
нарушениями. При переломе без смещения накладывается гипсовый корсет на 3—4
мес. При переломах со смещением дуги, особенно с неврологической симптоматикой,
возникает необходимость оперативного вмешательства с целью создания
стабильности позвоночного столба. Трудоспособность нарушается на различные
сроки (до 1 года и более) в зависимости от характера, тяжести повреждения,
наличия осложнений и вида исполняемого танца.
Заболевания
позвоночного столба
Позвоночный
столб окружен большим количеством мышц, большинство из которых прикрепляются
сухожильными продолжениями к различным .его отделам (см. рис. 20). При
перегрузках этих отделов у артистов балета возникают боли в позвоночном столбе,
мышцах спины и поясницы, которые уплотнены и напряжены;
возникает
скованность в движениях. Рентгенологически в костной основе позвоночного столба
патологических изменений не обнаруживается. Данное заболевание следует
трактовать как миоэнтезит, в которое вовлекаются мягкотканные
образования мышц и сухожилий (пери-мизий, мышечные волокна в месте их перехода
в сухожилия и апоневроз, места прикрепления сухожилий мышц к кости).
Причиной
миоэнтезитов являются острые и хронические перегрузки и перенапряжения структур
позвоночного столба.
Жалобы
при миоэнтезитах позвоночного столба сводятся к появлению болей в мышцах спины,
скованности движений, особенно при выполнении поддержки партнерши.
136
При
осмотре и пальпации можно определить напряжение отдельных групп мышц спины,
болезненность их, чаще боли возникают в месте перехода мышечных волокон в
сухожильные или в месте прикрепления сухожильных волокон к кости. Мышцы плотные
при пальпации. Миоэнтезиты чаще наблюдаются у мужчин и локализуются в
поясничном, реже в грудном отделе позвоночного столба.
Лечение
миоэнтезитов заключается в освобождении артиста балета от работы на срок до-2
нед, назначении теплых ванн, массажа с легким растиранием и разминанием мышц,
лечебной гимнастики с разгрузкой мышц, парафино-озокеритовых аппликаций. В
последующем для профилактики рецидива или перехода в хроническую форму артисту
балета даются рекомендации постепенного включения в сценическую деятельность,
постепенной подготовки опорно-двигательного аппарата к полной нагрузке. Большое
значение имеет регулярность профессиональной нагрузки, систематичность
посещения класса и утренняя гигиеническая гимнастика для подготовки мышц и
связок к профессиональной нагрузке. Артисты балета с миоэнтезитами находятся на
диспансерном наблюдении.
Врожденные
аномалии развития позвоночного столба. Среди
врожденных аномалий развития позвоночного столба наиболее часто встречаются
люмбализация I крестцового позвонка, сакрализация V поясничного позвонка,
спондилолиз, незаращение дужек позвонков, т. е. проявления диспластического
синдрома развития. Эти изменения у лиц, не связанных с физическим трудом, не
вызывают патологических проявлений и обнаруживаются случайно при
рентгенологическом обследовании.
Сакрализация
V поясничного позвон-к а заключается в сращении V поясничного позвонка с I
крестцовым. Ограничения подвижности в позвоночном столбе сакрализация не дает.
Это связано с высокой степенью, тренированности с ранних лет и высокой
компен-саторной приспособляемостью опорно-двигательного ап-' парата в процессе
трудовой деятельности артиста балета.
Иногда
при сакрализации отмечается увеличенный поперечный отросток, который образует
сочленение с крестцом. В первое десятилетие работы в театре эта аномалия ничем
себя не проявляет. Во второе десятилетие (обычно в возрасте старше 30 лет)
появляются боли в нижнепоясничном отделе позвоночного столба в меж-
137
позвоночном
диске аномального позвонка, а также боли в области увеличенного поперечного
отростка этого позвонка.
Для
выявления костных патологических изменений делается рентгенограмма, на которой
обнаруживается вышеуказанная аномалия развития, часто уже с такими
последствиями как остеохондроз или деформирующий спондилез, деформирующий
артроз между увеличенным поперечным отростком и боковой массой крестца. Эти
изменения являются следствием хронической перегрузки слабых отделов
позвоночного столба и их микротравма-тизации.
Люмбализация
— это аномалия развития нижнепоясничного отдела позвоночного столба, когда I
крестцовый позвонок отделен частично или полностью от крестца и является
последним добавочным (шестым) поясничным позвонком. Эта аномалия является
проявлением диспластического синдрома.
Люмбализация
является более тяжелой аномалией для артистов балета и рано начинает
проявляться болевыми ощущениями при физической нагрузке. Чаще эта аномалия
наблюдается у мужчин. Во время поддержек постепенно развиваются дегенеративные
изменения в межпозвоночном диспластичном диске, что ведет к образованию раннего
остеохондроза с неврологической симптоматикой.
Спондилолиз—это
нарушение процесса слияния ядер окостенения, которое заключается в разъединении
межсуставного отдела дуги позвонка. В этой части образуется фиброзная ткань.
Эта аномалия также является показателем диспластического развития позвоночного
столба. Но спондилолиз может быть и приобретенным на почве хронического
перенапряжения этих структур позвоночного столба, приводящего к перестройке
костной ткани. Спондилолиз одинаково часто встречается как у танцовщиков, так и
у балерин.
Клинически
спондилолиз, как проявление диспластического развития позвоночного столба,
проявляется в более раннем возрасте, в хореографическом училище на последних
годах обучения, или при приходе артистов балета в театр, где нагрузка
значительно возрастает. Появляются боли в поясничном отделе позвоночного столба
при определенных позах и движениях (арабеск, большой батман назад и прогибания
кзади). При осмотре можно отметить напряжение мышц на одной стороне спины, вто-
138

Рис.
  53. Спондилолиз дужки V поясничного позвонка.

ричный
(функциональный) сколиоз поясничного отдела, локальную боль.
При
рентгенологическом обследовании в обычных проекциях эта патология не всегда
может быть определена, поэтому производятся рентгенограммы с поворотом в 3^4,
когда выводится дуга позвонка и определяется ее не-заращение (рис. 53).
Незаращение
дуги позвонков — это также врожденная аномалия развития позвонков,
заключающаяся в различных формах его незаращения. Наиболее часто у артистов
балета встречается незаращение V поясничного и I крестцового позвонков.
Клинически
эта форма протекает по типу вторичного пояснично-крестцового болевого синдрома.
Боли появляются после поддержек, длительной репетиции или большой нагрузки в
спектакле и локализуются в области V или I крестцового позвонков, причем
характерен частый рецидив этих болей. Рентгенологическое исследование уточняет
локализацию и размер незаращения позвонка (рис. 54).
Врожденные
аномалии развития позвоночного столба являются проявлением диспластического
синдрома развития организма. В результате функциональной и анатомической
недостаточности позвонков под влиянием тяже-
139

Рис.
54. Врожденная аномалия развития позвоночного | столба у выпускника хорео-'
графического   училища — незаращение крестцовых позвонков.
лых
каждодневных физических нагрузок, хронического перенапряжения тканей,
хронических микротравм развиваются болезненные явления в том или ином отделе
позвоночного столба. В дальнейшем развиваются дегенеративные изменения
межпозвоночных дисков, вызывающие вторичные корешковые боли. Они-то и приводят
артиста балета к врачу. После тщательного обследования и собранного анамнеза
устанавливается тот или иной вид аномалии развития позвоночного столба.
Несмотря
на большое количество и различие аномалий, лечение проводится и основном
симптоматическое, направленное на разгрузку позвоночного столба и снятие
болевого синдрома. Комплекс восстановительного лечения включает в себя
разгрузку позвоночного столба с помощью ношения пояса штангиста, полужесткого
корсета ленинградского типа или фиксирующего пояса из корсетной ткани-резины.
После обследования невропатологом назначается лечение с учетом имеющихся
неврологических расстройств: витамины группы В в инъекциях, инъекции
стекловидного тела или румалона, массаж мышц поясничного отдела, комплекс
лечебных упражнений для укрепления мышц спины и живота, теплые ван*
140
ны
— морские, хвойные, сульфидные или радиоактивные.
В
комплекс восстановительного лечения включают физиотерапевтические процедуры —
электрофорез с новокаином, диадинамические токи, фонофорез кортикосте-роидными
препаратами. Весь комплекс повторяют 2 раза в год, а в летний период
рекомендуют санаторно-курорт-ное лечение на бальнеологических и грязевых
курортах.
С
подобными диспластическими проявлениями в позвоночном столбе у артистов балета
отмечена слабость мышц спины и живота. Поэтому для них рекомендуется постоянный
комплекс упражнений для укрепления мышц живота и спины.
В
профилактике возникновения болей в поясничном отделе позвоночного столба
вследствие диспластического синдрома большую роль следует отводить строгому
медицинскому отбору детей в хореографическое училище, так как опыт показал, что
признаки дисплазии позвоночного столба и его деформации (сколиоз, кифоз)
являются абсолютными противопоказаниями к приему.
Остеохондроз
и деформирующий спондилез.
Остеохондроз — это дистрофическое заболевание позвоночного столба, ведущее к
нарушению функции и структуры тел позвонков и межпозвоночных дисков.
Патологоанатомические
изменения заключаются в нарушении фиброзного кольца межпозвоночного диска. В
нем изменяется обмен веществ, теряется эластичность диска. Факторами,
способствующими развитию остеохондроза у артистов балета, являются ранняя
профессиональная нагрузка, когда организм еще не закончил роста и формирования,
ранние поддержки у мальчиков, хронические перегрузки и микротравмы позвоночного
столба, диспластические изменения (врожденные аномалии).
Клинически
остеохондроз у артистов балета проявляется значительно раньше, чем у лиц других
профессий — в возрасте 25 лет и старше. Но в последние годы остеохондроз
позвоночного столба стал наблюдаться в еще более раннем возрасте—10—15 лет.
Этому способствуют врожденные диспластические изменения межпозвоночных дисков.
Шейный
остеохондроз чаще встречается у балерин, а поясничный и пояснично-крестцовый
остеохондроз преимущественно у танцовщиков, у которых основная нагрузка
приходится на эти отделы позвоночного столба. У танцовщиков преобладают высокие
прыжки, поддержки, вращения в воздухе, а у балерин большое ко-
141

Д
Рис. 55. Остеохондроз и де-'*"'   формирующий   спондилез шейного отдела
позвоночного столба у балерины 36 лет.
личество
движений и поз, связанных с поворотом и наклоном головы.
Шейный
остеохондроз сопровождается болями в шейном отделе позвоночного столба, которые
распространяются на затылочную область, надплечье, в лопатку, нередко возникает
онемение пальцев кисти. В начальной стадии шейный остеохондроз протекает без
неврологической симптоматики. В далеко зашедших случаях отмечаются парестезии в
верхних конечностях, напряжение затылочных мышц, боль в надключичной области в
связи с поражением корешков шейного нервного сплетения, ги-постезии по наружной
поверхности плечевого сустава и кисти. При движении головой в шейном отделе
может отмечаться выраженный хруст. Рентгенологически видно сужение
межпозвоночных пространств, склероз субхонд-ральных зон и местами костные
разрастания краев позвонков в виде шипов (рис. 55).
Лечение
шейного остеохондроза начинается после обследования больного невропатологом,
который выявляет степень неврологических расстройств. Назначается разгружающий
головодержатель из вспененного полиэтилена (рис. 56) при выраженных
неврологических расстрой-
142

Рис.
  56. Головодержатель из вспененного полиэтилена при шейном остеохондрозе и
  деформирующем спондилезе.

ствах,
массаж воротниковой зоны и шеи, лечебная гимнастика, вытяжение на кресле петлей
Глиссона, инъекции витаминов группы В, стекловидного тела или румалона,
физиотерапевтические процедуры, в дальнейшем сана-торно-курортное лечение.
Остеохондроз
поясни чно-крестцового отдела у артистов балета часто поражает диски IV и V'поясничных
и I крестцовых позвонков. Частота поражения этих дисков обусловлена
профессиональным гиперлордозом поясничного отдела, явлениями дисплазии этого
отдела и тем, что здесь находится центр тяжести человеческого тела.
Клинически
при поясничном остеохондрозе отмечается вторичный болевой синдром в
нижнепоясничном отделе, напряжение мышц поясничного отдела в виде валиков.
Движения в позвоночном столбе несколько затруднены при наклоне кзади, но могут
быть и не ограничены. Рентгенологически можно видеть сужение межпозвоночных
пространств, склероз субхондральных пластинок, иногда явления дисплазии
поясничных позвонков. Костные разрастания по суставным краям позвонков говорят
143

Рис.
  57. Корсет ленинградского типа при остеохондрозе и деформи--рующем спондилезе
  поясничного отдела позвоночного столба.

о
переходе остеохондроза в деформирующий спондилез. Поясничный остеохондроз с
признаками деформирующего спондилеза чаще протекает с неврологической
симптоматикой. Больной жалуется на боли в нижнем отделе поясничной области с
иррадиацией их в крестцовый отдел, мошонку, ягодичную область или по задней
поверхности одной из нижних конечностей. При осмотре отмечается анталгическая
поза (наклон туловища в сторону болевого синдрома), напряжение поясничных мышц
в виде валиков. При неврологическом обследовании отмечается гипостезия в зоне
иннервации корешка I крестцового позвонка, снижение ахиллова рефлекса на той
или другой стороне, положительный симптом натяжения мышц (симптом Ласега).
Лечение
пояснично-крестцового остеохондроза заключается в разгрузке позвоночного столба
с помощью пояса штангиста или полужесткого корсета ленинградского типа (рис.
57), вытяжении на кровати с помощью пояса за тазовый отдел с грузом до 3 кг.
Можно применять вертикальное вытяжение в бассейне с постепенным увеличением
груза до 12 кг. Вытяжение сочетается с обязательным ношением корсета.
Назначается массаж поясничного отдела, физиотерапевтические процедуры —
144
электрофорез
с новокаином, диадинамические токи, па-рафино-озокеритовые аппликации при
напряженных мышцах, инъекции витаминов группы В, стекловидного тела или
румалона.
При
остром болевом синдроме часто применяется ма-нуальная терапия, заключающаяся во
вправлении ущемленного или выпавшего межпозвоночного диска. Предварительно
проводится комплексное обследование больного. Без обследования мануальную
терапию применять противопоказано.
Повреждения
и заболевания верхней конечности Повреждения верхней конечности
Повреждения
верхней конечности наблюдаются в основном у танцовщиков и не характерны для
балерин. Наиболее возможными травмами у танцовщиков являются вывихи и привычные
вывихи плеча, разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Травматический
вывих плеча. Вывихи у артистов балета
встречаются реже других повреждений в связи с хорошим развитием мускулатуры и
сумочно-связочного аппарата верхней конечности. Вывихи происходят во время
падения на плечо или вытянутую руку, реже при подъеме партнерши. Чаще вывихи
наступают в плечевом суставе, реже в локтевом.
Диагноз
вывиха головки плечевой кости не представляет трудностей, так как сразу же
после травмы возникает боль и видимая на глаз деформация плечевого сустава,
ограничение движений в нем. Несмотря на это обязательно следует сделать
рентгенограмму как для определения вида вывиха, так и для исключения
сопутствующего перелома плечевой кости (рис. 58). Попытки вправления вывиха
плеча без предварительной рентгенограммы не должны допускаться, так как могут
возникнуть тяжелые последствия. Вывихи могут быть нижними, когда головка плеча
опускается в подмышечную впадину, передними, когда головка вывихивается
кпереди, задними, когда головка плеча находится позади ключицы, крайне редко
может возникнуть верхний вывих.
Лечение
первичного травматического вывиха плеча заключается во вправлении вывиха под
местной анестезией, а при хорошо развитых мышцах—под наркозом. Вправление
осуществляется путем постепенного расслаб-
6 Заказ № 2975                                       145

Рис.
  58. Травматический вывих головки плечевой кости.

ления
мышц, тяги конечности по длине с одновременным вращением ее кнаружи. После
вправления накладывается гипсовая повязка с фиксацией от здоровой лопатки,
больной конечности и предплечья на 3—4 нед. После снятия повязки проводится комплекс
восстановительного лечения, направленный на укрепление мышц плечевого пояса для
предупреждения рецидива.
Привычный
вывих плеча является осложнением
первичного травматического вывиха. Чаще травма происходит при подъеме
партнерши. В дальнейшем даже при незначительном усилии происходит рецидив
вывиха плеча. Рецидив наступает в результате неправильного лечения первичного
травматического вывиха, применения грубых приемов во время вправления
первичного вывиха, недостаточно качественная и длительная фиксация гипсовой
повязкой после вправления (в ряде случаев применяется мягкая бинтовая повязка),
вправление без анестезии, отсутствие квалифицированного восстановительного
лечения после снятия гипсовой повязки. Одной из причин рецидива вывиха может
быть анатомическая неполноценность суставной впадины лопатки (дисплазия
146
ее),
легкая растяжимость суставной капсулы, понижение тонуса мышц, окружающих
плечевой сустав. Во время повторных вывихов головки плечевой кости может
наблюдаться разрыв фиброзно-хрящевого кольца (суставной губы). Разрыв этот не
срастается и в результате ослабляется конгруентность суставных поверхностей,
что является дополнительным отягощающим фактором привычного вывиха.
Разрыв
фиброзно-хрящевого кольца происходит за счет грубого соскальзывания головки
плечевой кости при вывихе ее. Такое смещение дополнительно травмирует головку
плечевой кости о край губы и во время операции можно видеть на головке дефекты
в виде эрозий. Все эти изменения приводят к образованию внутрисуставных тел.
На
рентгенограмме внутрисуставные тела не видны, так как они хрящевой
консистенции. При многократных вывихах можно обнаружить явления деформирующего
артроза плечевого сустава.
Клинически
привычный вывих плеча характеризуется длительностью течения, больные порою
забывают о времени первичного вывиха. Жалобы их сводятся к тому, что головка
плеча периодически выходит из сустава даже при незначительной нагрузке, иногда
при простом подъеме руки вверх. У больных развивается страх перед возможностью
вывиха, они стараются ограничить нагрузку на руку, развивается атрофия мышц
плеча и надплечья, слабость плечевого сустава, что способствует возникновению
повторного вывиха.
Объективно
при осмотре отмечается атрофия мышц плеча и надплечья поврежденной конечности,
ограничение отведения плеча. Самым частым и достоверным симптомом привычного
вывиха плеча является симптом Ван-штейна — ограничение наружной ротации плеча
при отведении его до угла 90°. Это объясняется ретракцией подлопаточной мышцы и
вторичными Рубцовыми изменениями капсулы сустава. Иногда можно определить
симптом Хитрова — легкое смещение плеча вниз и образование диастаза между
головкой плеча и акромиальным отростком.
Лечение
привычного вывиха плеча у артистов балета только оперативное. Существует более
150 способов оперативного лечения привычного вывиха плеча. Наиболее простым и
эффективным оказался метод Розенштейна — перемещение отсеченного сухожилия
длинной головки
б*                                                           147

двуглавой
мышцы плеча в канал клювовидного отростка лопатки для создания мощной связки в
передневнутрен-нем отделе плечевого сустава, препятствующей последующему
вывиху; дополняют эту операцию укреплением капсулы в виде дубликатуры. После
операции обязательна гипсовая повязка в течение 3 нед. В период фиксации
гипсовой повязкой назначается комплекс восстановительного лечения —
изометрические напряжения мышц, электростимуляция мышц плеча и надплечья через
окна в гипсовой повязке. После снятия повязки продолжают весь комплекс
восстановительного лечения, добавляется массаж, лечебная гимнастика. Полная
нагрузка артистам балета разрешается через 3—4 мес без поддержек, а с
поддержками — через 5—6 мес.
Разрыв
сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча наблюдается в возрасте после 35 лет при
дегенеративных изменениях сухожилия в результате хронического перенапряжения и
микротравм. Чаще отрывается длинная головка двуглавой мышцы в области
межбугор-ковой борозды от плечевого сустава, реже отрыв происходит от
бугристости лучевой кости в дистальном отделе.
Клинически
в момент разрыва или отрыва от места прикрепления сухожилия больные отмечают
резкую боль, а чаще треск. Появляется небольшая припухлость, а через несколько
дней — кровоподтек синего цвета, спускающийся к локтевому суставу. В момент
напряжения мышцы можно отметить ее западение в верхнем или нижнем отделе плеча-
в зависимости от места отрыва. Сила руки при этом страдает незначительно, так
как другие мышцы компенсируют оторванную мышцу, что иногда приводит к
диагностическим ошибкам.
Лечение
разрыва или отрыва сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча оперативное.
При отрыве длинной головки в проксимальном отделе ее подшивают в межбугорковой
борозде плечевой кости или в канале клювовидного отростка лопатки. При отрыве
дистально-го конца двуглавой мышцы показано подшивание к бугристости лучевой
кости. После операции накладывается гипсовая повязка или лонгета на 3 нед с
последующим курсом восстановительного лечения.
Переломы
ключицы у артистов балета встречаются
редко. Как правило, они возникают при прямой травме во время падения на область
надплечья, что может иметь место ,при исполнении танца-модерн. Возможны попе-
148

Рис.
59. Перелом Ключицы.
речные,
косые и оскольчатые переломы в средней или на границе средней и наружной трети
ключицы.
У
учащихся хореографического училища, т. е. в детском и подростковом возрасте,
имеют место поднадкост-ничные переломы, когда ключица ломается не полностью, а
в виде надлома.
Диагностика
перелома ключицы несложна, так как больной сразу принимает вынужденное
положение конечности: надплечье и плечо на стороне перелома опущены, локоть
поврежденной руки больной удерживает здоровой рукой. В области перелома
отчетливо видны припухлость, кровоизлияние и деформация вследствие смещения
отломков. При пальпации отмечаются резкая боль и патологическая подвижность
отломков. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием (рис. 59).
Первая
помощь заключается в орошении хлорэтилом поврежденного места, наложении
бинтовой повязки в положении руки, приведенной к туловищу, можно подвесить руку
на косынку. Пострадавшего следует направить в травматологическое учреждение для
оказания квалифицированной медицинской помощи. При значительных смещениях
отломков ключицы прибегают к оперативно-
149
му
лечению. Трудоспособность при переломах ключицы без смещения у артистов балета
нарушается на срок до 2 мес, а со смещением — до 3—4 мес.
Повреждения
акромиально-ключичного сустава
возникают при падении на вытянутую руку. Происходит полный или частичный разрыв
сумочно-связочного аппарата. Одновременно с этим вывихивается акромиальный
конец ключицы. Сразу же после травмы возникают боль, припухлость, под кожей
отчетливо виден ступенеобраз-но приподнятый конец ключицы.
Полный
вывих ключицы сопровождается не только разрывом всего связочного аппарата
акромиально-ключичного сустава, но и клювовидно-ключичной связки. При этом
акромиальный конец ключицы смещается кверху и кзади. Распознавание полного
вывиха не представляет трудностей, так как наружный конец ключицы выступает под
кожей над плечевым суставом. При надавливании на верхний конец ключицы она
опускается книзу, при прекращении давления она возвращается в исходное
положение (симптом «клавиши»).
Для
уточнения диагноза делают рентгенограмму в положении больного стоя со свободно
опущенной рукой. В случае сомнения для уточнения диагноза рекомендуется сделать
рентгенограмму здорового плечевого сустава.
Лечение
вывиха акромиально-ключичного сустава начинается с консервативных методов — под
местной анестезией новокаином проводят вправление вывиха и фиксацию гипсовой
повязкой типа «портупея» для удержания вправленного конца ключицы в сочленении.
Срок иммобилизации 4—6 нед. Но иногда эти вывихи рециди-вируют. В таких случаях
показано оперативное вправление вывиха.
Переломы
и переломовывихи в локтевом суставе.
Эти повреждения артисты балета в основном получают в бытовых условиях и они
являются тяжелой травмой для них. Механизм подобных травм — сочетание прямого и
непрямого воздействия — падение на вытянутую руку или локтевой сустав.
Анатомо-биомеханические
особенности локтевого сустава и прилегающих к нему областей определяют
возникновение осложненных травм в различных комбинациях (переломовывихи, отрывы
медиального .надмыщел-ка плечевой кости, Т-образные переломы, переломы головки
мыщелка плечевой кости и др.).
150
При
травмах в области локтевого сустава сразу появляются резкая болезненность,
припухлость и нарушение функции руки. В таких случаях еще до выяснения
характера повреждения—повреждены только мягкие ткани или повреждены и костные
ткани,— следует оказать первую помощь в виде орошения хлорэтилом поврежденного
места. Этим достигается охлаждение местных тканей и предупреждение массивного
кровоизлияния, которое характерно для повреждений локтевого сустава и его
мягких тканей. Конечность иммобилизируют стандартной шиной или повязкой из
косынки, на которую помещают руку, доставляют больного в травматологическое
учреждение для оказания квалифицированной врачебной помощи.
Переломы,
медиального надмыщелка плечевой кости наиболее
часто встречаются у учащихся хореографического училища, поскольку эта травма
характерна для детей. Механизм травмы — падение на вытянутую руку. Отрывы
надмыщелков могут сочетаться с вывихом в локтевом суставе или смещением
надмыщелка в полость сустава.
В
случаях переломов с небольшим смещением костных фрагментов или без смещения
применяется консервативное лечение, заключающееся в фиксации гипсовой лонгетой
от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти на 3—4 нед. При
переломах со значительным смещением показано оперативное лечение — подши-вание
костного отломка. У детей в остром периоде накладывают гипсовую лонгету, а не
повязку.
Переломы
костей локтевого сустава и повреждения мягких тканей локтевого сустава
сопровождаются кровоизлиянием, которое при неправильном лечении ведет к
тугоподвижности сустава. Причиной этих осложнений является образование
оссификатов — обызвествления тканей при раннем назначении тепловых процедур,
способствующих образованию уплотнений в мягких тканях сустава. Поэтому лечение
должно ограничиваться назначением рассасывающей физиотерапии в виде
электрофореза с йодидом калия, лидазой или фонофореза гидро-кортизоном. Теплые
ванны назначаются с осторожностью и только при температуре 35°С. Лечебная
гимнастика только активная, постепенная, без болевых ощущений и всякого
насилия. В отличие от других суставов локтевой сустав требует особо щадящей
функциональной терапии. Реабилитация идет медленно и длительно.
151
Переломы
костей предплечья. Это тяжелая
травма, возникающая при падениях, ударах и локализуется в основном в средней
трети предплечья. Переломы часто сопровождаются нарушением целости обеих костей
предплечья — лучевой и локтевой.
Клинически
переломы обеих костей предплечья сопровождаются резкой болью в момент травмы,
деформацией предплечья и образованием гематомы. При пальпации определяется
резкая болезненность и хруст от движения отломков.
Изолированный
перелом одной из костей диагностировать трудно. При подозрении на перелом
костей предплечья обязательно проводят рентгенологическое исследование.У
молодых артистов балета имеют место изолированные переломы головки лучевой
кости как без смещения, так и со смещением. Чаще они происходят от прямого
удара или при падении на вытянутую руку. Переломы головки лучевой кости бывают
оскольчатые и вколоченные.
В
момент травмы появляются припухлость, боль, кровоизлияние, распространяющееся
на предплечье, ограничение функции локтевого сустава, особенно страдает
супинация и пронация.
Лечение
переломов головки лучевой кости без смещения консервативное: на 2 нед
накладывается гипсовая лонгета от верхней трети плечевой кости до пястно-фа-ланговых
суставов с углом сгибания в локтевом суставе до 110° в среднефизиологическом
положении предплечья. После снятия гипсовой лонгеты проводятся лечебная
гимнастика, теплые ванны, в результате чего амплитуда движений постепенно
увеличивается и движения становятся полными. Через 7—8 нед артист балета может
приступить к профессиональной работе.
При
более сложных переломах со смещением отломков и повреждением нервов показано
оперативное лечение.
Первая
помощь при подозрении на перелом костей предплечья и плеча заключается в
наложении транспортной шины для обездвиживания больной конечности в месте
предполагаемого перелома с фиксацией выше и ниже лежащего сустава; можно
использовать косыноч-ную повязку.
Больной
доставляется в травматологическое учреждение, где после рентгенологического
обследования решается вопрос о выборе метода лечения.
152
Заболевания
верхней конечности
Бурсит
локтевого сустава. Это заболевание
локтевой подкожной сумки, которая располагается на задней поверхности локтевого
сустава. Причиной накопления жидкости в этой сумке является большая физическая
нагрузка у танцовщиков, особенно во время воздушных поддержек, а также травмы
локтевого отростка.
Клинически
у больных появляется округлой формы припухлость на задней поверхности локтевого
сустава, при пальпации безболезненная, мягкой консистенции, определяется
флюктуация жидкости. Рентгенологически обычно патологии не определяется, в
некоторых случаях можно обнаружить остеофит (костный шип) в области локтевого
отростка, который может быть причинойтрав-матизации локтевой подкожной сумки.
При
хроническом течении этого заболевания могут образовываться спайки и плотная
фиброзная ткань, которая становится возможной причиной ограничения движений в
локтевом суставе.
Лечение
бурсита в остром периоде консервативное и заключается в удалении жидкости из
полости сумки и введении в нее 2 мл (курс 2—3 инъекций) гидрокорти-зона. В
хронической стадии и при упорных накоплениях жидкости приходится решать вопрос
об оперативном иссечении измененной сумки.      "
Деформирующий
артроз локтевого и плечевого суставов.
Эти заболевания носят дегенеративно-дистрофический характер. Связаны они с
чрезмерными нагрузками и большим количеством движений, которые совершаются
артистами балета в короткие периоды времени. Это заболевание является
показателем раннего старения опорно-двигательного аппарата из-за нарушения
кровообращения в околосуставных тканях, нарушения питания тканей и последующего
дегенеративного их изменения. Все это сказывается на питании суставного хряща,
в результате образуются уплотнения субхондрального отдела кости и разрастания
костной ткани по краям суставных поверхностей, которые обнаруживаются при
рентгенологическом исследовании.
Клинически
деформирующий артроз плечевого и локтевого суставов протекает с болями в
суставах после нагрузок, хрустом при движениях и снижением выносливости
конечности. В некоторых случаях появляется ограничение движений в суставах.
Рентгенологически диагноз
153
уточняется
в результате обнаружения склероза субхонд-ральных пластинок костей, образующих
суставы, костные разрастания по суставным поверхностям.
Специфического
лечения деформирующий артроз суставов не имеет, все лечение носит
профилактический характер с целью предупредить дальнейшее прогресси-рование
патологического процесса. Для улучшения местного кровообращения и питания
тканей назначается комплексное лечение — теплые ванны, массаж,
физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, лечебное плавание.
ХРОНИЧЕСКАЯ
МИКРОТРАВМА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У АРТИСТОВ БАЛЕТА
Балет—это
не только вид искусства, но и труд с большим физическим и эмоциональным
напряжением. Современный балет предъявляет высокие требования не только к
солистам, но и к кордебалету, который является не фоном, как в балетах прошлого
века, а действующим лицом. А отсюда могут возникать перегрузки и перенапряжения
опорно-двигательного аппарата у большого количества исполнителей.
Изучение
патологических процессов в опорно-двигательном аппарате у артистов балета
выявило ряд изменений, связанных со спецификой балетных движений,
нефизиологическим положением стоп на пуантах, высокими прыжками, большим
количеством движений в течение короткого времени. Значительные изменения
выявляются у исполнителей современного танца, танца-модерн. Эти процессы
развиваются постепенно под влиянием накопления мелких травматических
повреждений на одном и том же месте, порою проходящих незаметно для артистов
балета. Возникновению патологических процессов способствуют возросшие нагрузки
в современном балете, введение в танец движений из спортивной гимнастики,
элементов акробатики, что предъявляет высокие требования к организму артиста
балета.
Хроническая
микротравматическая болезнь — это кумуляция в течение длительного времени
мелких травм, приводящих к нарушению кровообращения в тканях, нарушению их
питания с последующим развитием патологических изменений того или иного отдела
опорно-двигательного аппарата. Особенностью хрониче-
154
ских
микротравматических изменений является то, что при крайне мало выраженных
клинических и рентгенологических признаках возникают изменения на клеточном и
субклеточном уровне.
Многочисленные
наблюдения за артистами балета и спортсменами с хронической микротравматической
болезнью позволили выявить различные виды патологии в клетчатке, сухожилиях и
их влагалищах, хряще, надкостнице и костной ткани. В результате комплексного
исследования выявлены патологические изменения, специфичные для каждой ткани.
Хроническая
микротравма мышц
Хронические
микротравмы мышц возникают как в самих мышечных волокнах, так и в местах их
перехода в сухожильные волокна. При исполнении большого количества движений в
короткие периоды времени наступает утомление мышц в целом или отдельных ее
волокон. В период стадии утомления, перенапряжения возникает только мышечный
спазм, т. е. функционально быстро проходящее состояние. Такое состояние носит
название «крипа-тура».
Постоянные
спазмы мышечных волокон под влиянием микротравм могут затем привести к развитию
патологического состояния в мышцах, называемого миопатоз, который
выражается в уплотнении группы мышечных волокон, снижение их эластичности,
после чего они легко повреждаются. Электрофизиологическое исследование
показывает нарушение проводимости мышечных волокон и снижение их электрической
активности. Микроскопическое исследование этих патологических очагов
свидетельствует о наличии микролизиса миофибрилл, вакуолизации мышечных
волокон, образовании грубой волокнистой соединительной ткани.
Повторные
микротравмы этих патологических очагов ведут к постоянным микрокровоизлияниям,
нарушению местного кровообращения и изменению биохимических процессов в
клетках. В дальнейшем при незначительной травме или без травмы может возникнуть
надрыв или разрыв патологически измененных мышечных волокон вследствие наличия
дегенеративно измененной мышцы.
При
кумуляции микротравм и микрокровоизлияний, нарушении биохимических процессов в
клетках и тканях образуется местная оссификация и возникает оссифици-
155
рующая
гематома, приносящая большие неудобства и надолго выводящая артиста балета из
сценической деятельности.
Хроническая
травматизация места перехода мышечных волокон в сухожилие носит название миоэнтезит.
Течение этого патологического процесса заключается в резкой локальной
болезненности, чаще в области перехода икроножных мышц в пяточное сухожилие, в
невозможности выполнять танцевальные движения, особенно при вставании на пальцы
и полупальцы. При длительном течении процесса возникает локальное уплотнение
тканей за счет образования грубой волокнистой соединительной ткани. Часто под
влиянием незначительного усилия могут возникнуть патологические разрывы места
перехода мышцы в сухожилие.
Клинически
в момент травмы отмечается нежный хруст, затем боль, а через день возникает
местное кровоизлияние в виде кровоподтека. При обследовании наблюдаются
западение в месте перехода мышцы в сухожилие, резкая болезненность. В
последующем в этом месте образуется плотный рубец, болезненный, мало
эластичный, что затрудняет полноценную функцию этого отдела
опорно-двигательного аппарата и требует длительного лечения для рассасывания
уплотнения.
Хроническая
микротравма сухожилий
Хроническа-я
микротравма сухожилий, их влагалищ и мест прикрепления сухожилия к кости
наиболее часты у артистов балета, поскольку сухожилия и связки выполняют важную
функцию в их профессиональной деятельности.
Локализация
этих патологических процессов самая разнообразная—пяточное сухожилие, его
паратенон, место прикрепления к пяточному бугру, приводящие мышцы бедра, связка
надколенника, сухожилие прямой мышцы бедра и др.
Наиболее
часто встречается хроническая микротрав-матизация мест прикреплений сухожилий и
связок к кости, где процессы обмена веществ протекают недостаточно интенсивно.
Возникают микронадрывы, кровоизлияния и уплотнение тканей. Патологический
процесс, развивающийся в месте вплетения волокон сухожилий и связок в кость и
надкостницу, носит название тендопериостопа-тия. Это название говорит о
том, что в патологический
156
процесс
вовлекаются как сухожильные волокна, так и кость и надкостница. Возникает
резкий болевой синдром.
У
танцовщиков тендопериостопатия чаще возникает в месте вплетения волокон связки
надколенника в его основание, реже в верхушке надколенника, где вплетаются
волокна прямой мышцы бедра. Также часто встречается тендопериостопатия
пяточного бугра, где вплетаются волокна пяточного сухожилия. Реже встречается
тендопериостопатия лобковых костей в месте прикрепления к ним приводящих мышц
бедра.
Тендопериостопатия
основания   надколенника клинически проявляется местной болезненностью нижнего
полюса надколенника, припухлостью как за счет мягких тканей, так и надкостницы
в виде плотных неровностей на последней. Тендопериостопатия основания
надколенника часто сочетается с хронической травматизацией поднадколенникового
жирового тела. В этом случае по обе стороны от связки надколенника видны
округлой формы выбухания, при пальпации плотные, резко болезненные, при
сгибании голени эти образования исчезают, при разгибании они вновь появляются,
а при надавливании на них появляется болезненность.
При
хронической микротравме области пяточного сухожилия у танцовщиков классического
танца и исполнителей народных танцев при частых и резких приседаниях и
вставаниях возникает боль в пяточном сухожилии, чаще в средней его части. Это
паратенонит пяточного сухожилия, когда в патологический процесс вовлекаются
околосухожильные ткани — паратенон (сухожильное влагалище) и предсухожильная
клетчатка.
Паратенонит
развивается постепенно, возникает перегрузка паратенона и жировой ткани,
продуцируется жидкость, кровь при микронадрывах, выпадает фибрин и образуется
спаечный процесс между сухожилием и па-ратеноном, последний уплотняется.
Подобные паратено-ниты (как их еще называют теносиновиты, тендовагини-ты)
возникают у балерин на тыле стопы в области сухожилий-разгибателей, в области
латеральной лодыжки (влагалище малоберцовых мышц), с внутренней поверхности
голеностопного сустава (влагалище большеберцо-вой мышцы и сгибатели пальцев).
Клинически
паратенонит проявляется болью в околосухожильной ткани, в последующем
появляется продол-
157
говатая
опухоль мягкоэластической консистенции, а вокруг пяточного сухожилия образуется
муфтообразное утолщение, болезненное при пальпации, плотное.
При
отсутствии специализированного наблюдения за артистами балета, недостаточно
квалифицированном лечении или в случае, когда артист балета продолжает
танцевать с болевым синдромом, в области прикрепления сухожилия или связки, или
средней их части может наступить патологический отрыв или разрыв связки
надколенника, сухожилия прямой мышцы бедра, длинной головки двуглавой мышцы
плеча, пяточного сухожилия и др.
При
патологическом изменении сухожилия достаточно небольшого усилия, чтобы возникли
боль, хруст, деформация этого участка, нарушение функции конечности. Клинически
в момент разрыва возникают боль, отек, на следующий день появляется кровоподтек
синего цвета, пальпируется дефект тканей в месте поврежденного сухожилия.
При
осмотре патологических разрывов сухожилий на операционном столе определяются
признаки дегенеративного их изменения, слабое кровоизлияние, концы сухожилий
плотные, иногда омозолелые, что подтверждает длительную постоянную
микротравматизацию этого органа. У артистов балета наблюдается продольное
раз-волокнение пяточного сухожилия, расхождение волокон, кровотечение скудное,
наблюдаются участки желтого цвета (следы бывших кровоизлияний).
Патологическому
разрыву подвергается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча на почве
перегрузки и хронической микротравмы. Чаще происходит отрыв сухожилия от
проксимального места прикрепления у суставной впадины.
Патологический
отрыв связки надколенника происходит от основания надколенника. Возникает боль,
пострадавший не может самостоятельно разогнуть голень; пальпируется западение в
области повреждения связки.
Хронической
травматизации подвергаются и такие анатомические образования, как бурсы
(сумки), располагающиеся у мест прикрепления связок и сухожилий к кости. Чаще
всего у артистов балета хронической травматизации подвергаются
поднадколенниковая слизистая сумка коленного сустава и пяточная сумка. Их
травма-тизация связана с такими профессиональными движениями, как глубокое
приседание, сгибание и разгибание
158
голени
в быстром темпе, вставание на пальцы и полупальцы и др.
Это
приводит к выделению большого количества жидкости в полость сумки, повышению
вязкости жидкости, попаданию форменных элементов крови в полость
мик-ротравматизации, выпадению фибрина, что ведет к уплотнению стенок сумки.
Стенки становятся плотными, малоэластичными, давят на окружающие ткани, вызывая
вторичные изменения в кости и постепенно усиливая болевой синдром.
В месте
прикрепления пяточного сухожилия к пяточному бугру по передней поверхности
имеется синовиальная сумка пяточного сухожилия. В норме она не пальпируется.
При хронической ее травматизации в полости накапливается жидкость, стенки
уплотняются, они уже не способны всасывать жидкость, последняя становится
вязкой, выпадает фибрин, который еще больше уплотняет сумку.
Клинически
определяется выбухание округлой формы около пяточного сухожилия, при пальпации
болезненное, тугоэластической консистенции. Этот процесс длительный, боли
постоянные, снижают исполнительское мастерство. Проводимое консервативное
лечение порою не дает желаемого успеха и тогда приходится решать вопрос об
оперативном удалении патологически измененной пяточной сумки.
Хроническая
/ликротравма костной ткани
Костная
ткань человека в процессе жизнедеятельности видоизменяется, приспосабливается к
новым условиям трудовой деятельности. Эта физиологическая перестройка
происходит постоянно у артистов балета, под влиянием возрастающих физических
нагрузок наступает анато-мо-функциональная гипертрофия костной ткани в местах
наибольшей нагрузки с увеличением компактного вещества кости, что носит
приспособительный характер. Эта перестройка имеет название физиологической
функциональной перестройки, как приспособительной реакции костной ткани на
специфическую трудовую деятельность артиста балета. Подобную перестройку у
артистов балета можно видеть в костях стопы (плюсневых), больше-берцовых и
малоберцовых костях. Клинически физиологическая функциональная перестройка
костной ткани
159
ничем
себя не проявляет, только рентгенологически определяется уплотнение и
расширение компактного вещества кости.
Такую
группу танцовщиков необходимо брать на учет, так как при неблагоприятных
условиях физиологическая перестройка может перейти в патологическую. Это часто
наблюдается при увеличении нагрузок у молодых артистов балета, только что
пришедших в театр и еще не адаптировавшихся к новым нагрузкам, когда репетитор
переоценивает физические возможности неокрепшего организма молодого танцовщика.
Причинами патологической перестройки могут быть отсутствие регулярности,
последовательности и постепенности в репетиционном процессе, проведение танцев
на жестком полу, отсутствие тщательного врачебно-педагогического контроля за
здоровьем артистов балета.
Под
влиянием хронической микротравматизации и наличии физиологической перестройки
может возникнуть патологическая перестройка, характеризующаяся
появлением микротрещин и микропереломов костных балок. Причем количество
микропереломов костных балок зависит от интенсивности физической нагрузки и ее
продолжительности. Заживление этих переломов протекает неравномерно, наряду с
зонами резорбции (рассасывание) наблюдаются зоны повышенного склероза
(уплотнение).
Патологическая
функциональная перестройка костной ткани возможна в различных костях,
подвергаемых перенапряжению и перегрузкам — плюсневых, большебер-цовой, дугах
позвонков, ладьевидной кости стопы и реже в шейке бедренной кости. Перестройка
костной ткани проходит три стадии своего развития: I стадия—пери-остоз; II
стадия—появление зон лакунарного или линейного рассасывания кости (зоны
просветления Лоозера);
III стадия—заживление зон перестройки, или патологический
перелом зоны перестройки.
При
увеличении нагрузок и их нерациональности, отсутствии должного
врачебно-педагогического контроля за занимающимися артистами балета происходит
дальнейшее утолщение компактного вещества кости, в процесс вовлекается
надкостница, которая под влиянием хронической микротравматизации утолщается,
становится неровной, с бахромчатыми краями, развивается периос-тоз — I стадия
патологической перестройки костной ткани.
160

Рис.
60. Патологическая лакунарная перестройка бугра пяточной кости.
Периостоз
характеризуется болями в соответствующей кости, появляющимися после физической
нагрузки и исчезающими после отдыха. Местно определяются неровности на кости,
болезненные при пальпации. Рентгенологически выявляется утолщение компактного
вещества и неровности надкостницы (см. рис. 34).
При
отсутствии своевременного квалифицированного лечения и продолжения танцев с
болями эта стадия может перейти во II стадию, когда происходят изменения уже и
костной ткани в виде появления зон линейного рассасывания кости (в трубчатых
костях) или зон лакунарного (ячеистого) рассасывания кости (в губчатых костях).
Клинически
эта стадия проявляется постоянными болями в костях, подвергаемых большой
нагрузке, боли не исчезают после отдыха. Местно определяются гиперемия кожных
покровов, отечность тканей, при пальпации отмечается резкая болезненность
кости, которая становится бугристой, неровной, местами с муфтообразными
утолщениями. Рентгенологически выявляются различной интенсивности поперечные
полосы просветления (см. рис. 35) в виде единичных, а у некоторых артистов
балета их бывает 3—5, иногда зоны лакунарного рассасывания (рис.60).
161
Ill стадия—заживление
.зон перестройки — очень длительная, участки перестройки костной ткани
полностью закрываются только через 1 '/z—2 года. При столь длительном течении патологического
процесса у артистов балета наступают явления детренированнос-ти, они лишаются
возможности повышать свое исполнительское мастерство. Это вызывает
необходимость предупреждения развития зон перестройки костной ткани и поисков
путей быстрого лечения данной патологии.
Биохимические
исследования показали, что у большинства больных с патологической перестройкой
костной ткани нарушен фосфорно-кальциевый обмен, что проявляется изменением
содержания кальция и фосфора в сыворотке крови и усиленным выделением этих
солей с мочой. Нарушение выделения оксипролина и аминазо-та с мочой
свидетельствует о нарушении метаболизма органических компонентов костной ткани.
При
отсутствии квалифицированного лечения или несвоевременном обращении артиста
балета, страдающего патологической перестройкой костной ткани, за медицинской
помощью может произойти патологический перелом зоны перестройки. Этот перелом
не травматический, а патологический, поскольку резко нарушена структура кости
(рис.61).
Хроническая
микротравма хрящевой ткани
Все
суставные поверхности костей покрыты хрящом, который представляет собой
защитную часть кости, он имеет гладкую блестящую поверхность, напоминающую
поверхность стекла.
В
результате чрезмерных профессиональных нагрузок хрящ претерпевает большие
изменения, наступают явления, которые вызывают преждевременное изнашивание его,
или, как еще называют, преждевременное старение. Это возникает при постоянной
травматизации хряща, нарушении кровообращения в нем, появлении трещин и
последующем отслоении его от кости.
Хроническая
микротравма хряща проявляется хонд-ромаляцией. Чаще хондромаляция наблюдается
на суставной поверхности надколенника, мыщелках бедренной кости в коленном
суставе, на суставной поверхности таранной кости в голеностопном суставе.
Клинически
больные предъявляют жалобы на боли в суставе при определенных движениях—сгибании,
когда
162

Рис.
61. Перелом ладьевидной кости стопы при патологической перестройке ее у
балерины 26 лет.
суставная
поверхность поврежденного хряща, например надколенника, плотно прилегает к
суставной поверхности другой кости — бедренной; во время трения этих
поверхностей возникает боль в поврежденном хряще. При пальпации надколенника и
его смещении пальцами относительно бедренной кости возникает хруст и боль.
Диагностика
хондромаляции крайне трудна, достоверный диагноз ставится при проведении
артроскопии сустава (осмотр сустава с помощью инструмента артро-скопа), когда
осмотру доступны все отделы сустава. При оперативных вмешательствах на суставах
по поводу различных травм или заболеваний порою бывают случайные находки в виде
трещин суставного хряща или его отслойки, как показатель бывшей ранее
хронической травматизации суставного хряща.
Лечение
хронической микротравматической болезни у
артистов балета представляет собой большую пробле-
163
му.
Это связано с тем, что в самом раннем периоде возникновения болезни артисты
балета обычно не обращаются к врачу, а продолжают танцевать с болью, проходящей
после отдыха и не придают этой боли должного внимания. Кроме того, некоторые
врачи еще не знакомы с проявлениями хронической микротравмы, т. е. в раннем
периоде не всегда правильно ставится диагноз, что вызывает неправильную тактику
лечения, удлинение срока лечения, а это ведет к детренированности артиста
балета. Вот почему врачебно-педагогический контроль имеет важное значение как в
профилактике хронической микротравматической болезни, так и в выявлении первых
признаков заболевания, когда лечение еще дает хороший терапевтический эффект.
В
ранних стадиях комплекс лечебных мероприятий должен быть направлен на
прерывание патологического процесса, исключение болевого синдрома, улучшение
местного кровообращения и нормализации биохимических процессов. Хороший эффект
дают новокаиновые блокады области патологического очага. Проводятся блокады
0,25, 0,5 и 1% раствором новокаина; его количество зависит от размера очага и
длительности его возникновения. Новокаин прерывает патологические импульсы,
снимает болевой синдром, вызывает расширение сосудов, тем самым улучшается
местное кровоснабжение. Лечебный эффект новокаина усиливается наложением после
блокады компресса из бальзамической мази Вишневского, которая оказывает слабое
раздражающее действие на рецепторы тканей, способствует ускорению процессов
регенерации. Иногда для покоя накладывается гипсовая лонгета. Назначается
комплекс физиотерапевтических процедур для улучшения местного кровообращения,
рассасывания мелких кровоизлияний и уплотнений тканей, а также усиления
репаративных процессов. Широко используется электрофорез с йодидом калия, лития
или гумизолем, пелоидином, ультразвук с кортико-стероидными препаратами
(гидрокортизон, преднизо-лон), микроволновая терапия (ЛУЧ-58).
В
комплекс восстановительного лечения включаются ручной или подводный массаж,
лечебная гимнастика. Как можно раньше артистам балета назначаются
профессиональные движения, которые не вызывают боли и повышают эмоциональный
настрой, способствуя быстрейшему выздоровлению. При отсутствии лечебного
эффекта от физиотерапевтического лечения или если артисту ба-
164
лета
необходимо быстро войти в репертуар, особенно во время гастрольных поездок,
назначаются инъекции гид-роко.ртизона, нередко в сочетании с кислородом.
При
перестройках костной ткани во II стадии при некоторых состояниях для улучшения
метаболизма костной ткани применяется кальцитрин, который способствует активации
пирофосфатаз в остеоцитах, оказывая тем самым стимулирующее влияние на
остеогенез. Кальцитрин — это гормон щитовидной железы, нормализующий
кальций-фосфорный обмен органического вещества.
При
отсутствии эффекта от консервативного лечения, включая и санаторно-курортное
(бальнео- и грязелечение), прибегают к оперативному методу лечения хронической
микротравматической болезни. Вид и объем оперативного вмешательства зависят от
локализации патологического очага, степени нарушения тканей и его длительности.
При любых оперативных вмешательствах выполняются определенные условия для
артистов балета — разрезы кожи делают косметические, маленькие, учитывая
эстетическую сторону балетной профессии, операции должны быть малотравматичные
и дающие хороший лечебный эффект.
При
хронических паратенонитах проводится п а р а-тенотомия, т. е. рассечение
паратенона, разъединение спаек, при резком изменении его и окружающих тканей
проводится иссечение их. При хронических бурситах проводится иссечение
измененной, сумки.
При
тендопериостопатиях различной локализации проводится тендопериостотомия, т. е.
нанесение продольных насечек в месте вплетения сухожильных волокон в кость. При
сочетании тендопериостопатии надколенника и хронической травматизации
поднадколен-никового жирового тела проводится одновременно и резекция
гипертрофированных и уплотненных участков жирового тела. При патологических
разрывах сухожилий и связок их сшивают.
При
хондромаляции надколенника или мыщелков бедренной кости удаляют измененный хрящ
и заглаживают поверхность для предупреждения повреждения хряща на
противоположной суставной поверхности.
При
более выраженной клинико-рентгенологической картине или при отсутствии
лечебного эффекта от консервативного лечения, при периостозе большеберцовой
кости проводится продольная фасциотомия, т. е. рассекается фасция, и она
отслаивается от надкост-
165
ницы
большеберцовой кости. Снимается напряжение и давление фасции на надкостницу и
создаются условия для улучшения местного кровообращения.
При
наличии больших и множественных поперечных зон перестройки в костях проводится
туннелизация этих зон путем просверливания каналов ручной дрелью со спицами до
нормальной кости в нескольких направлениях. При просверливании ощущается
повышенная плотность костной ткани, напоминающая плотность мрамора. В некоторых
случаях фасциотомию можно сочетать с туннелизацией. В результате туннелизации
улучшается процесс прорастания клеток кости в патологический очаг.
В
послеоперационном периоде артистам балета рано назначается лечебная гимнастика лежа
в постели, а затем стоя у кровати, интенсивность и продолжительность гимнастики
постепенно увеличивается, назначается выполнение некоторых профессиональных
движений; при кровоизлияниях (гематомах) показаны физиотерапевтические
процедуры для рассасывания.
После
выписки из стационара или с больничного листа артист балета должен находиться
на диспансерном наблюдении. Очень важен врачебно-педагогический контроль,
только содружественная работа врача и педагога и единое понимание ими задач по
быстрейшему и полноценному возвращению артиста балета к сценической
деятельности позволят предупредить возникновение рецидива заболевания или
появление нового патологического процесса у детренированного артиста балета.

ПРИЧИНЫ И ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА У АРТИСТОВ БАЛЕТА

Для
проведения профилактических мероприятий по борьбе с травмами и
профессиональными заболеваниями необходимы их регистрация и учет на основании
специального положения, утвержденного Президиумом ВЦСПС 20 мая 1966 г., которое
распространяется на все производственные предприятия (в редакции постановления
Президиума ВЦСПС от 24 февраля 1975 г.).
Регистрации
подлежат все травмы на производстве, которые вызывают утрату трудоспособности
не менее чем на 1 рабочий день. Администрация составляет форму Н-1 «Акт о
несчастном случае на производстве» в 4 эк-
166
земплярах
в течение 24 ч. с момента травмы. В расследовании вместе с администрацией и
профсоюзной организацией принимают участие и медицинские работники.
Регистрация
и учет производственных травм у артистов балета ведутся в медицинских пунктах
театров и училищ. Необходимо регистрировать травмы как с потерей дней
трудоспособности, так и те, в связи с которыми больничный лист не выдается, т.
е. учитывать так называемые мелкие травмы, поскольку увеличение количества
мелких травм может привести к появлению более серьезных и тяжелых повреждений.
Мелкие травмы являются своего рода сигналом для принятия экстренных
профилактических мер.
Все
существующие классификации производственных травм приемлемы для производства с
механизацией труда, использованием орудий производства. Нами предложена
классификация причин профессиональных травм у артистов балета, где все причины
разделяются на три группы: организационно-технические, педагогические и
медико-санитарные.
Организационно-технические
причины, объединяют организационные и
технические факторы, ведущие к травмам и заболеваниям.
Недостатки
технического состояния танцевальной площадки:
1) неровности танцевальной площадки в виде прибитых реек
на сцене, выступающие покрытия сцены, выбоины, широкие щели;
2) отсутствие наклона планшета сцены в 4—7° по
существующим правилам для площадок для исполнения классического танца, что
облегчает работу артистам балета;
3) недостаточное или избыточное наканифоливание
танцевальной площадки;
4) отсутствие оградительных приспособлений. В
постановках некоторых спектаклей применяется сложное оформление с большим
количеством танцующих актеров, местонахождение которых на возвышении должно
быть ограждено, иначе возникает опасность падения с высоты;
5) загроможденность закулисной части. При отсутствии
специальных помещений для хранения декораций и другого театрального реквизита
администрация вынуждена хранить их за кулисами, что создает загроможденность и
тесноту в закулисной части, где освещение во
167
время
действия слабое и возможны падения и ушибы о декорации и реквизит.
Недостаточное
количество реквизита и оборудования:
1) некачественная обувь—несоответствие балетных туфель
размеру и строению стопы, ее индивидуальным особенностям. Грубая внутренняя
отделка туфель ведет к возникновению потертостей, болезненным ощущениям,
нарушению координации во время танца и возможным травмам и заболеваниям;
2) характер костюма имеет немаловажное значение в
профилактике травм и заболеваний, так как большая нагрузка во время танцев
ведет к большому теплообразованию и возможности перегревания организма при
наличии тяжелого костюма, а это в свою очередь ведет к быстрому утомлению,
нарушению координации и перенапряжению опорно-двигательного аппарата. Балетный
костюм не должен быть тяжелым, стеснять движения; он должен выявлять
объемно-пластическую структуру тела танцора, подчеркивать его форму, помогать
танцу. В связи с этим костюм должен быть легким, не вызывать перегревания;
3) громоздкие декорации являются нередко причиной мелких
и крупных травм. Громоздкие декорации прибивают гвоздями к полу, сколачивают
между собой, в результате во время танцев происходят травмы при ударе о
декорации, гвозди, которые остаются на сцене после вынужденной спешки в смене
декораций в короткие периоды между картинами или в антрактах. Более удобны
применяемые в некоторых театрах страны декоративные панно.
Перегрузка
залов большим количеством занимающихся артистов балета из-за недостатка
помещений для занятий и репетиций.
Недостаточное
обеспечение спектаклей дублерами. Некоторые спектакли идут с 1—2 исполнителями
ведущих партий, что явно недостаточно. При болезни единственного исполнителя
или невозможности его участия администрация вынуждена заменять спектакль или
быстро готовить исполнителя, что связано со спешкой, некачественной
подготовкой, а отсюда и возможностью получения травмы или перегрузки
опорно-двигательного аппарата.
Частая
смена партнера также может быть причиной травмы или перегрузки. Дуэт в хореографии
—
168
это
станцованность двух персонажей, в котором раскрываются не только личные
отношения двух действующих лиц, но и общее сюжетное развитие балета, поэтому
дуэтный танец требует постоянного участия танцовщика и балерины вместе в тех
спектаклях, в которых они заняты. Замена одного из партнеров требует познания
танцевальных особенностей нового партнера и за короткий срок, конечно, они не
могут качественно «станцеваться», что создает опасность получения травмы или
перенапряжения того или иного отдела опорно-двигательного аппарата.
Неравномерное
распределение нагрузок в балетной труппе. Нередко один артист получает за сезон
2—3 партии, а другой ни одной, что приводит к перегрузке одного артиста балета
при неполной занятости другого.
Анализ
травматизма в зависимости от стажа работы и возраста показал, что подвергаются
травмам и перегрузкам в основном молодые артисты балета. Первый пик травмы
наблюдается среди артистов балета, которые только что пришли в театр (рис. 62).
Они еще не имеют достаточного профессионального мастерства, умения владеть
мышцами в сложной профессиональной ситуации. После приобретения мастерства и
высокой техники исполнения танца количество травм снижается. Это обстоятельство
расценивается как профессиональная адаптация опорно-двигательного аппарата у
артистов балета: укрепляются мышцы, связочный аппарат, происходит перестройка
костной ткани нижних конечностей соответственно нагрузке, вырабатывается
устойчивая координация движения во время танца.
Второй
пик травм наблюдается на 7-м году работы в театре. Это наиболее зрелый в
творческом отношении возраст артистов балета (24—26 лет), когда их начинают
выдвигать на исполнение сольных партий. Солисты начинают усиленно работать,
чтобы оправдать доверие балетмейстера, и в этот момент наступают перегрузки и
утомление, ведущие к травмам и заболеваниям опорно-двигательного аппарата (см.
рис. 62).
Неравномерное
распределение спектакле и в течение месяца по времени и их тяжести. Бывают
случаи отмены в театрах выходного дня и назначения балетного спектакля.
Выходной обычно переносится на другой день или присоединяется к отпуску. В
выходные дни артисты балета не занимаются классом, а после вы-
169
ходного
дня им нельзя сразу назначать спектакль, иначе он совпадает с периодом
некоторой растренировки, что может служить причиной травм. Проведение гастролей
в период очередного отпуска артиста балета приводит к усиленной перегрузке и
утомлению, в дальнейшем к усталости и снижению работоспособности в следующем
сезоне.
Педагогические
причины связаны с методикой
преподавания танца и методикой проведения репетиций. Содержание экзерсиса,
насыщенность репетиций педагогами оцениваются с точки зрения их полезности для
искусства. Однако они не задумываются о теснейшей зависимости своей
деятельности от анатомии человека, т. е. ими не всегда принимается в расчет
физическая индивидуальность. Существует связь между методикой преподавания,
травмами и перегрузками, в связи с чем введены в классификацию педагогические
причины.
1. Недостаточный контроль со стороны педагога и репетитора
за правильным исполнением поз и движений во время экзерсиса и репетиций.
2. Частая смена педагога или репетитора. У каждого
педагога и репетитора своя система подготовки артиста балета, к которой они
адаптируются.
3. Несоответствие нагрузки физическому развитию и
подготовленности молодого, только что пришедшего в театр артиста балета. Не-

16

^

15
  14

ш
  < q-

13
  12

1-

11

0

10

EG

9

1-0

8

UJ

7

3-S

6

с;

5

0
г

4

3

2

1

5
6 7 8 9 10 11 1213 i5 56 17)819212227 СТАЖ
РАБОТЫ ( ГОДЫ )
Рис.
62. Зависимость числа травм от стажа работы у артистов балета.      •      •
которые
педагоги не принимают в расчет физическую индивидуальность молодого артиста,
дают ему нагрузку, значительно превышающую возможности растущего организма. В
результате возникают перегрузки и травмы того или иного отдела
опорно-двигательного аппарата, надолго выводящие артиста из сценической
деятельности.
Нарушение
принципа индивидуального подхода во время экзерсиса или репетиции к артистам
балета, у которых был длительный перерыв в работе по болезни, родам и др. А. Я.
Ваганова была непревзойденным мастером видеть настроение своих учеников. Она
всегда говорила о том, что нужно быть осторожным в отношении нагрузок учеников,
если у класса или группы танцовщиц отмечалось переутомление и они чрезмерно
загружены работой, она в течение последующих двух недель давала им легкую
работу и вела учениц на уроке осторожно. Она говорила о том, чтобы не обратить
пользу урока во вред, что трудно для одного в данном классе, то другому по силам.
Чрезмерная
длительность репетиций. Репетиция связана с выполнением одних и тех же движений
текущего репертуара, что вызывает утомление нервных центров еще до наступления
физической усталости. С точки зрения травматизма и перегрузок большое значение
имеет наступающее при утомлении расстройство координации движений, а также
расстройство защитных реакций и внимания. Непосредственной целью тренировки
является выработка, установка и закрепление нового динамического стереотипа. И.
П. Павлов указывал, что всякая первоначальная установка стереотипа есть
значительный и часто чрезвычайный труд. Этот чрезвычайный труд далеко не
одинаково переносится артистами балета, что зависит от типа нервной системы,
занятости в спектаклях текущего репертуара, подготовки новых партий. Наблюдения
показывают, что проводимые с полной нагрузкой, но короткие репетиции (до Г/2 ч)
дают больший творческий подъем у артистов балета, чем длительные репетиции с
частыми повторениями одних и тех же элементов.
Отсутствие
контроля педагога за проведением разминки перед спектаклем. Физиологи
указывают, что разминка приводит к резкому повышению работоспособности
организма, его систем и обеспечивает их быстрое включение в работу на высоком
уровне. При разминке артист балета как бы восстанав-
171
ливает
в ослабленном виде выработанный им и зафиксированный в высших отделах нервной
системы динамический стереотип. Разминка перед выступлением является мощным
профилактическим мероприятием травм и перегрузок. Педагог хорошо знает
возможности своих учеников и перед спектаклем он обязан дать советы по
количеству и качеству разминки.
Нарушение
трудовой дисциплины имеет большое значение в появлении перегрузок и травм: а)
опоздание на урок, репетицию или даже спектакль ведет к торопливости, ненужному
волнению, неразогреванию ног перед спектаклем и отсутствию времени для массажа
или самомассажа; б) непосещение класса—артист балета иногда позволяет себе не
прийти утром на урок в класс. Все ведущие танцовщики прошлого и настоящего
времени не могли обходиться без ежедневного экзерсиса, какая бы обстановка их
не окружала, где бы они не находились, поскольку экзерсис — это тот фундамент,
на котором стоит все здание хореографического искусства. А. Я. Ваганова
рекомендовала заниматься экзерсисом даже во время отпуска, что позволяет сразу
же приступить к более трудной работе.
Отсутствие
или недостаточный контакт педагога и врача. В спортивной практике тренер не
выпустит команду на соревнование без осмотра врачом. Этот же принцип следует
внедрить в практику балетную—перед выступлением педагог или руководитель
танцевального коллектива без врачебного осмотра не должен выпускать танцовщиков
на сцену. В случае выявления изменений в состоянии танцовщика его своевременно
заменяют дублером. Врачебный осмотр артистов балета необходимо проводить и
перед репетицией для того, чтобы дать рекомендации по интенсивности нагрузок.
Педагог должен работать в тесном контакте с врачом, поскольку этот контакт
обогащает педагога медицинскими знаниями, а врача—тайнами трудного, но
прекрасного хореографического искусства.
Медико-санитарные
причины. Значительное участие в деле
борьбы с травматизмом и перегрузками принимают здравпункты и медико-санитарные
части промышленных предприятий. Большое участие в этой работе принимают хирурги
и травматологи. Пропаганда безопасных методов труда должна стать основной
тематикой санитарно-про-светительной работы. Следовательно, причиной некоторых
травм и перегрузок является недостаточно добросо-
172
вестное
выполнение медицинскими работниками, в том числе и травматологами, мероприятий
по предупреждению травм и заболеваний. По нашим данным, у артистов балета эти
причины составляют 9,6%.
Отсутствие
или недостаточность врачебного контроля. Для систематического наблюдения за
артистами балета и осуществления совместного врачебно-педагогического контроля
необходима организация в городах страны, где есть балетные и танцевальные
коллективы, врачебно-балетных диспансеров, в штате которых должны быть
терапевт, травматолог-ортопед, физиолог и диетолог. Такие медицинские учреждения
должны осуществлять контроль за здоровьем артистов балета, выявлять признаки
утомления и предпатологи-ческие состояния со стороны сердечно-сосудистой
системы и опорно-двигательного аппарата.
Преждевременнный
допуск к занятиям артистов балета после перерыва в работе по поводу
заболевания, травмы или родов. Наши наблюдения показали, что уже через 2 нед
после прекращения занятий у артистов балета наступают явления детренированности
(растренировка): атрофия мышц, снижение силы и выносливости их, нарушение динамического
стереотипа, теряется быстрота, ловкость, легкость исполнения движений.
Неоднократно причиной травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата было
раннее (без тщательной подготовки и разрешения врача) включение артиста балета
в работу с полной нагрузкой. Это приводило к повторному повреждению в связи с
тем, что обычная нагрузка оказалась чрезмерной для ослабленного
связочно-мышечного аппарата. Врачам и педагогам следует знать правила ввода
артиста балета в полную нагрузку с учетом ее постепенности по мере
восстановления мышц и связок.
Необеспечение
мест выступлений медицинским персоналом. Опыт врачебно-балет-ного диспансерного
отделения поликлиники Большого театра СССР показал, что присутствие
травматолога и массажиста на балетных спектаклях необходимо для наблюдения за
артистами балета и оказания им как консультативной, так и первой помощи при
возникших болевых ощущениях в том или ином отделе опорно-двигательного
аппарата. Балетные труппы Советского Союза часто выезжают на гастроли в
зарубежные страны. Эти гастроли очень напряженные, так как осуществляются
173
небольшим
количеством участников, связаны с ежедневными выступлениями, географическими
особенностями страны, отсутствием времени для акклиматизации и адаптации,
особенностями танцевальной площадки и отсутствием медицинской помощи. В эти
поездки необходимо брать врача, который хорошо знает танцевальный коллектив и
при необходимости своевременно окажет квалифицированную помощь, а также
массажиста для оказания помощи при усталости и перегрузках.
Отсутствие
или недостаточная с ани-тарно-просветительная раб от а как среди педагогов, так
и среди артистов балета. Отсутствие пропаганды медицинских знаний является
причиной травм и заболеваний и осложнений после мелких травм. Не последняя роль
принадлежит хирургам и травматологам в пропаганде безопасных методов труда и
вопросов оздоровления труда и быта советских людей, повышения
травматологической грамотности широких слоев населения.
Санитарное
просвещение составляет обязательную часть работы врачей и фельдшеров на
предприятиях и оно должно проводиться планомерно.
В
хореографических училищах еще недостаточно хорошо поставлено изучение
анатомических сведений применительно к хореографии; недостаточные сведения
получают и учащиеся хореографических училищ и студенты институтов культуры и
театрального искусства—будущие педагоги и хореографы — по режиму дня,
правильному чередованию труда и отдыха, режиму питания, гигиене стопы, основам
восстановительного периода после перерыва в работе. Эти вопросы являются узловыми
в деле профилактики профессиональных травм и заболеваний опорно-двигательного
аппарата. С этой целью и введен предмет по «Охране труда и здоровья артистов
балета». В Московском хореографическом училище этот предмет уже преподается
педагогам-стажерам на первом году обучения.
Отсутствие
охранных норм труда артистов балета. Еще не во всех театрах страны введены
охранные нормы труда, которые бы регламентировали рабочий день артиста балета.
Несмотря на особенности хореографического искусства, необходим строгий режим
труда артистов балета, чередующийся с отдыхом. В противном случае возникают
перегрузки и перенапряжения не только физические, но и психологиче-
174
ские,
требующие еще более длительного времени для полного восстановления
психологического равновесия. В Большом театре СССР трудовой день артиста балета
складывается из класса, репетиций и спектакля. Класс продолжается с 10 до 11 ч
(первая смена) и с 11 до 12 ч (вторая смена). Это профессиональный заряд на
весь рабочий день. Затем до 15 ч идут репетиции, с 15 до jg ц—перерыв
на отдых. После этого часть артистов балета приходит на вечерний спектакль,
другая часть— на вечерние репетиции. Заканчивается трудовой день в 22—23 ч. В
общем это не лучший вариант регламентированного труда артистов балета.
Кроме
основной работы артисты балета привлекаются к съемкам в фильмах, концертной
деятельности. В течение театрального сезона часть балетной труппы выезжает на
гастроли. Оставшаяся часть труппы обеспечивает спектакли в театре. Недопустимо,
когда администрация некоторых театров организует гастроли в период отпуска
артистов балета. Такая напряженная работа без летнего отдыха — благоприятная
почва для травм, заболеваний и перегрузок.
Отсутствие
врачебного осмотра танцевальной площадки перед спектаклем. Опыт работы в театре
показывает, что данное мероприятие необходимо проводить врачу перед
выступлением балетной труппы. Осмотр сценической площадки обычно проводит
инженер по охране труда и техники безопасности, который обследует сцену с
технической точки зрения ее оборудования. Врач же осматривает сцену с точки
зрения гигиенических норм — наличие засоренности, за-зубрин и неровностей,
выступающих деталей планшета сцены, т. е. всего того, что может быть причиной
травмы и неблагоприятного воздействия на организм артиста балета, например,
сквозняки в зимнее время.
Отсутствие
контакта врача с^педаго-г о м. Свою работу по предупреждению трав'м, перегрузок
и заболеваний врач должен проводить в тесном контакте с педагогом, своевременно
информировать его о состоянии здоровья артистов балета, находящихся на
диспансерном учете, помогать советами по режиму нагрузок артисту балета,
перенесшему травму или заболевание. В спортивной практике контакт врача и
тренера является неотъемлемой частью всей профилактической работы. Более 90%
случаев спортивного травматизма являются относительно легко устранимыми и
ликвидация их зави-
175
сит
от знания своего дела, энергии преподавателя, тренера и врача.
В
заключение следует отметить несостоятельность выводов "педагогов о том,
что травматизм среди артистов балета неизбежен, что он является их спутником и
с этим следует мириться. Большое число травм отмечается в том балетном
коллективе, где борьбе с их причинами уделяется мало внимания руководством
театра, педагогами, репетиторами и особенно врачом. Нельзя считать, что за
здоровьем артистов балета должны следить только медицинские работники. Они без
помощи администрации не могут влиять на ликвидацию травматизма и перегрузок в
балетном коллективе. С полученной травмой артист балета впервые обращается к
врачу, который обязан первый выяснить причину травмы или перегрузки, нарушения
в состоянии здоровья артиста, причину нарушения санитарно-гигиенического
режима. Изучение причин травматизма и перегрузок показало, что часто эти
состояния возникают в результате действия не одного, а ряда факторов. Но из
этого ряда необходимо выделять основной, который и будет являться определяющим
для принятия профилактических мероприятий.
Организация
медицинского обслуживания артистов балета. Организация квалифицированного медицинского обслуживания артистов
балета смогла встать на научную основу только с организацией специализированной
клиники спортивной и балетной травмы при Центральном ордена Трудового Красного
Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н.
Приорова в 1952 г. и врачебно-балетного диспансерного отделения при поликлинике
Большого театра СССР в 1965 г.
Важным
профилактическим мероприятием травматизма и развития последствий травм,
хронических микротравм у артистов балета является диспансеризация, которая
проводится в диспансерном отделении специализированных театральных поликлиник
или врачебно-физ-культурном диспансере (приказ министра здравоохранения СССР №
1 от 4 января 1976 г.).
Опыт
первого в Советском Союзе врачебно-балетного  диспансерного  отделения при
Большом театре СССР, такого же отделения при Академическом театре оперы и
балета им. С. М. Кирова в Ленинграде показал эффективность метода диспансерного
наблюдения. На каждого артиста балета заведена
176
«Карта
диспансерного наблюдения», где имеются сведения об артисте балета, включая и
сведения о бывших травмах и заболеваниях, сроках нетрудоспособности, физическом
развитии.
В
задачи диспансерного отделения входит: профилактический осмотр — 2 раза в год
(в начале и конце сезона), осмотр перед каждой гастрольной поездкой,
диагностический минимум обследования для оценки физического состояния артиста
балета и выявление предпа-тологических состояний, проведение комплекса
лечебно-оздоровительных мероприятий в течение театрального сезона, дача
рекомендаций по режиму тренировок, питания, изучение причины каждой полученной
травмы и проведение мероприятий по предупреждению повторных травм. В штате
диспансерного отделения 2 терапевта, травматолог-ортопед, 3 медицинские сестры,
3 массажиста, 2 из которых являются тренерами-методистами, 1 из них с высшим
физкультурным образованием. К диспансерному отделению прикреплена финская баня
сауна, за работой которой организован медицинский контроль.
Проведенный
анализ значительного количества повреждений различных отделов
опорно-двигательного аппарата у артистов балета позволил выявить некоторые
закономерности возникновения травм и заболеваний и дать врачам, занимающимся
лечением артистов балета, рекомендации по диагностике, тактике ведения больного
и профилактике повторных травм у того же больного.
Своевременному
и правильному диагнозу повреждения или заболевания опорно-двигательного
аппарата у артистов балета помогает в основном тщательно собранный анамнез по
механизму травмы или появлению болей, месту травм, динамике изменений симптомов
и течению болевого синдрома.
Качество
оказания первой помощи в значительной степени влияет на последующее течение
патологического процесса и скорость восстановления профессиональной
трудоспособности. У артистов балета общая трудоспособность восстанавливается
значительно раньше профессиональной. Основная задача врачей, наблюдающих
артиста балета с момента травмы или заболевания, состоит в сокращении срока
восстановления профессиональной трудоспособности, что возможно только при
знании особенностей течения травмы и заболевания у артистов
7 Заказ № 2975                                      177
балета
и сроков включения в систему реабилитации некоторых элементов профессиональной
нагрузки.
Значительный
эффект приносит дежурство врача за кулисами во время балетного спектакля, когда
приходится решать задачу правильной диагностики повреждения, вопросы
организационного характера — может ли артист балета продолжать спектакль или
необходим вызов дублера.
Пример.
Ведущий танцовщик на спектакле «Щелкунчик» получил ожог спины паром во время
эффекта костра. Дублера не оказалось на спектакле и врач после оказания помощи
разрешил танцовщику продолжать спектакль. Для этого танцовщику ввели
обезболивающее средство, смочили костюм в месте ожога спины новокаином со
спиртом для обезболивающего действия и солист успешно довел спектакль до конца.
При
любом повреждении у артиста балета прежде всего необходимо обезболить
поврежденное место и предупредить развитие гематомы. Хорошим обезболивающим,
кровоостанавливающим   средством   является хлорэтил. Первая струя его
направляется на поврежденное место, которое затем орошается через тонкое
полотенце или бинт, сложенный в четыре слоя, для исключения жгучего действия
хлорэтиловой струи.
Часто
возникает необходимость более эффективного и длительного обезболивания
поврежденного места с тем, чтобы артист балета продолжил выступление. В этих
случаях хорошо помогает блокада 1 % раствором новокаина, иногда с добавлением
96% этилового спирта в пропорции 1 : 20, т. е. получается спиртоновокаиновая
блокада пролонгированного действия. После оказания первой помощи накладывается
фиксирующая бинтовая повязка, иногда необходима шина для фиксации места
предполагаемого перелома и пострадавший доставляется в травматологическое
учреждение, где диагноз повреждения уточняется рентгенологически и решается
вопрос об амбулаторном или стационарном лечении больного.
Следует
помнить, что у артиста балета рано наступают явления детренированности. Поэтому
врач сразу же намечает сроки включения в комплекс реаби-литационных мероприятий
профессиональные движения с целью стимуляции как местных репаративных
процессов, так и создания положительного эмоционального настроя. Последнее
обстоятельство у артистов балета является важным фактором полноценного и
проходящего в короткие сроки восстановления балетной формы.
178
Все
повреждения с нарушением функции суставов, нарушением анатомической оси кости
при переломах, полным разрывом сухожилий, связок и мышц, отрывом заднего
отростка таранной кости требуют специализированной помощи в стационарных
условиях. Другие повреждения можно успешно лечить и в амбулаторных условиях.
Необходимо отметить, что артистам балета при необходимости проведения фиксации
лучше накладывать гипсовые повязки, а не лонгеты, так как глухая гипсовая
повязка с каблучком освобождает артиста балета от костылей, позволяет
пользоваться тростью и он сможет после острого периода посещать класс для
занятий и по возможности проводить некоторые профессиональные движения.

ЭКСПЕРТИЗА
И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ У АРТИСТОВ БАЛЕТА

Экспертиза
трудоспособности — это определение степени потери общей и профессиональной
трудоспособности у артистов балета после полученной травмы или заболевания.
Экспертиза трудоспособности является частью всей системы лечебно-профилактической
работы. Важная роль в этом принадлежит врачу, а при некоторых состояниях—врачу
и педагогу. Врач должен хорошо знать специфические особенности
хореографического искусства, виды танцев, знать физическую нагрузку той или
иной партии в балетном спектакле, а также оценивать спектакль в целом по
трудности исполнения партий. Совместно с педагогом и репетитором врач
устанавливает интенсивность и продолжительность тренировок. В процессе лечения
врач следит за восстановлением функции конечности, тонуса мышц, амплитуды
движений в суставах. Внезапное прекращение занятий в связи с травмой или
заболеванием приводит к нарушению динамического стереотипа, способствует
ослаблению условно-рефлекторных связей, снижает функциональную способность
опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы, т. е. происходит
физическая и психологическая растренированность. Травма и заболевание вызывают
угнетение психики и создают отрицательные эмоции у артистов балета. А это в еще
большей степени усугубляет процесс детренированности.
Поэтому.
восстановление функции опорно-двигатель-

7*

179

ного
аппарата у артистов балета, перенесших травму или заболевание, нормализация
уровня их тренированности являются органической составной частью современного
направления всего лечебного процесса при оказании врачебной помощи.
Реабилитация всех травматологических больных, а особенно артистов балета, имеет
решающее значение для выздоровления в короткие сроки, ибо результаты лечения
часто определяют всю дальнейшую судьбу артиста, перенесшего травму или
заболевание. При этом надо иметь в виду, что восстановительное лечение
применяется как после острых травм, так и в связи с хронической
микротравматизацией, ее последствиями и осложнениями. Восстановительное лечение
должно носить профилактический характер, т. е.-помогать не только ликвидировать
последствия травмы или заболевания, но и предупреждать образование остаточных
стойких патологических изменений, чтобы избежать возникновения рецидива
заболевания. При проведении комплексной реабилитации упражнения и занятия по
типу спортивной трудотерапии позволяют восстановить исходный уровень физической
подготовки артиста балета, т. е. восстановить балетную форму.
Профессиональная
реабилитация — это полное восстановление стереотипа профессиональных движений и
утраченных условно-рефлекторных связей. Она должна быть начата максимально
рано. На 2—3-й день после снятия острых болевых ощущений уже назначаются
некоторые профессиональные движения лежа в постели, в последующем — у кровати.
Одним из эффективных движений для восстановления балетной формы у артистов
балета является большой батман. Такое движение увеличивает натяжение мышц бедра
и голени, улучшает их сократительную способность, выносливость и силу. Хорошее
сокращение мышечных волокон ведет к сокращению стенок сосудов, улучшению
кровообращения в мышцах и всей конечности, улучшению питания тканей, усилению
кровотока, а это, в свою очередь, уменьшает отечность тканей.
Сроки
временной нетрудоспособности у артистов балета, перенесших травмы, как правило,
несколько превышают таковые для прочих травматологических и ортопедических
больных. Они близки к срокам восстановления трудоспособности для лиц тяжелого
физического труда. У артистов балета сроки восстановления трудоспособности
определяются временем, необходи-
180
мым
не только для анатомического восстановления тканей и органов, но и для
восстановления их полноценной функции, причем функциональные требования для
артистов балета значительно повышены.
Функциональное
лечение артиста балета практически определяется уровнем его физического
развития и характером полученной травмы или заболевания. Оно отличается
сложностью лечебных упражнений, поскольку исходное физическое развитие артистов
балета всегда выше, чем у других больных с теми же заболеваниями и повреждениями,
т. е. включаемые упражнения должны быть адекватными силовым возможностям
артистов. Курс лечения также должен быть более продолжительным.
Балетная
форма — это комплекс анатомических и физиологических данных, с помощью которых
артист балета каждодневно на высоком профессиональном уровне выполняет
танцевальные движения. Это определение включает в себя показатель высокой
профессиональной тренированности. Отсюда вытекает другое противоположное
понятие—детренированность (растренированность). Это нарушение
анатомо-физиологических, анатомо-функ-циональных механизмов, необходимых
артисту балета в его деятельности, т. е. нарушение профессионального
стереотипа, когда становится невозможным исполнение танцевальных движений на
высоком профессиональном уровне, а в ряде случаев возникает невозможность
выполнения и обычных танцевальных движений.
Балетная
форма, или тренированность артистов ба-лета, складывается из состояния
сердечно-сосудистой системы (показатель нормального артериального давления,
частота пульса, полноценное напряжение стенок сосудов, нормальные показатели
электрокардиограммы и адекватной реакции этих показателей на тест с повышенной
нагрузкой); состояния опорно-двигательного аппарата (сила мышц, их тонус,
выносливость при длительной нагрузке, отсутствие болевого синдрома в том или
ином отделе опорно-двигательного аппарата); состояния органов дыхания (умение
рационально, экономно использовать дыхание во время танца, отсутствие
болезненных явлений в дыхательных путях, препятствующих нормальному дыханию во
время танца); состояние генитальной системы у женщин (наличие месячных или
беременности, когда нарушается гормональный фон, оказывающий большое влияние на
организм и снижающий общую реактивность организма балерины).
Какие
причины приводят к детренированности? Исследования показали, что прекращение
танцевальной деятельности сроком на 2 нед и более выявляет признаки нарушения
тренированности. Это может возникнуть в результате вынужденного бездействия
из-за заболевания, травмы, очередного отпуска или отпуска по 6'еременно-сти. В
связи с этим артисту балета необходимо знать основы восстановления балетной
формы для саморегулирования восстановления динамического стереотипа— ранее
выработанных навыков и движений.
Основные
принципы реабилитации балетной формы опираются на необходимость максимально
раннего начала восстановительной терапии, на ее комплексность (включение разных
методов воздействия на организм), длительность и непрерывность, преемственность
проведения лечения на всех этапах, во всех лечебных учреждениях (стационар—поликлиника—диспансер)
и знание некоторых правил восстановления балетной формы.
Во-первых,
не следует прекращать выполнение балетных движений во время заболевания, если
это возможно, лежа в постели. При полной невозможности выполнения балетных
движений следует выполнять их мысленно, например полностью класс, можно
мысленно пройти концертный номер или партию балетного спектакля. По
исследованиям физиологов, аутотренировка вызывает благоприятное воздействие на
тренируемые отделы организма, а некоторые балетные врачи за рубежом делают
попытку научно это обосновать и внедрить в практическую балетную медицину.
Балетную
тренировку не следует прекращать и во время очередного отпуска. Об этом всегда
помнили ведущие танцовщики и педагоги прошлого времени. Каждое утро, где бы они
ни были, какая бы обстановка их ни окружала, они выполняли экзерсис. Это тот
фундамент, на котором стоит все здание хореографического искусства. Отсутствие
перерывов в занятиях способствует поддержанию мышечного тонуса, силы и
сохранению балетной формы.
Во-вторых,
полученная травма не является препятствием к продолжению занятий. Любая травма
имеет острый период, период заживления и восстановительный период. Для
быстрейшего возвращения артиста балета к сценической деятельности необходимо
рано начинать восстановительное лечение, т. е. реабилитацию балетной формы. Для
этого применяются различные средства реа-
182
билитации.
Одним из мощных факторов восстановления двигательной активности является
лечебная гимнастика. Она применяется в виде изометрических напряжений мышц как
здоровой, так и больной конечности, даже если она находится в гипсовой повязке.
Напряжение мышц способствует улучшению кровообращения в них, питания тканей и
быстрому их срастанию. Поднимание прямой ноги лежа в кровати способствует
напряжению мышц и поддержанию необходимого их тонуса, в том числе и силы мышц.
Такое балетное движение, как большой батман, является хорошим тренирующим
элементом в комплексе лечебной гимнастики.
Лечебная
физическая культура проводится целенаправленно при различных заболеваниях
органов, а также травмах опорно-двигательного аппарата. Проводится она с
помощью физических упражнений, специально подобранных инструктором по лечебной
гимнастике.
Сущность
метода лечебной физической культуры состоит в том, что он биологически
адекватен процессам, происходящим в организме, и потому мобилизует его
физическую и психологическую активность. Используемые с медицинскими целями
физические упражнения обладают широким спектром действия. Это отличает метод
лечебной физкультуры от всех других методов, за исключением трудотерапии,
которая для артистов балета в случаях лечения по поводу травмы или заболевания
носит характер медицински скорректированных тренировок с включением допустимых
и посильных элементов танца, обычных для артистов балета. В каждом отдельном
случае эти элементы должны выбираться и сочетаться по индивидуальным показаниям
врача и методиста по лечебной гимнастике.
Процесс
дозированной тренировки осуществляется в двух направлениях: а) общая тренировка—для
развития приспособительных возможностей организма больного к физическим
нагрузкам; б) специальная тренировка, преследующая цель восстановления
пораженных функций. Этот процесс основан на способности стимулирования
физиологических процессов в организме и направления их на борьбу с
травматическим процессом и болезнью.
Лечебный
эффект физических упражнений достигается регулярным и длительным применением
при адекватном их воздействии, соответственно стадии заболевания или времени
после травмы. Проводятся они ежеднев-
183
но,
а при некоторых заболеваниях несколько раз в день, интенсивность их постепенно
увеличивается.
Различают
три периода в назначении лечебных физических упражнений.
Первый
период (период иммобилизации конечности) заключается в назначении физических
упражнений с целью мобилизации сил организма для борьбы с болезнью или
гиподинамией при травмах опорно-двигательного аппарата, для профилактики
осложнений.
Второй
период проводится в стадии обратного развития болезненных явлений, когда организм
полностью включился в борьбу с болезнью. Целью этого периода является
ликвидация нарушений двигательных функций организма и включение компенсаторных
защитных сил в борьбу с болезнью.
Третий
период проводится в стадии выздоровления, когда ликвидируются остаточные
функциональные нарушения, восстанавливается стереотип к привычным
производственно-бытовым нагрузкам. Особое внимание следует обращать на
восстановление балетной работоспособности в ранние сроки.
Следовательно,
восстановление балетной формы начинается в предельно ранние сроки и в нее
включаются активные элементы на максимальном уровне для данного состояния
больного. Заканчивается восстановительное лечение относительно поздно, позднее,
чем происходит сращение перелома костей при травме. Следует стремиться к тому,
чтобы функциональное выздоровление не только совпадало, но и предшествовало
анатомическому восстановлению поврежденных тканей.
В
результате этого резко сократится срок восстановления балетной формы и
детренированность станет редким явлением.
В
комплекс восстановительного лечения обязательно включаются и физические методы
(физиотерапия, бальнеотерапия и санаторно-курортное лечение). Для артистов
балета с целью ускорения реабилитационного периода назначаются
физиотерапевтические процедуры более глубокого воздействия и обычно комплексно.
Так, например, наиболее часто применяют диадинамические токи, ультразвук
простой или с кортикостероидными препаратами (гидрокортизон, преднизолон), а
также комбинацию того и другого факторов. Горячие процедуры не рекомендуется
назначать артистам балета, поскольку они вызывают расслабление связочного
аппарата.
184
Одним
из мощных факторов в реабилитации являются бальнеолечение (ванны с различным
содержанием действующих средств—сероводород, радон, углекислота, рапа и др.) и
санаторно-курортное лечение. Последнее включает в себя как лечебные (массаж,
гимнастика, грязе- и бальнеотерапия), так и оздоровительные (климат, морской
воздух, море, солнце, природа, терренкуры и др.) факторы, влияющие благотворно
на весь организм.
Лечебный
массаж и самомассаж в восстановительном периоде занимают важное место.
Применение массажа благотворно сказывается на усилении крово- и лимфообращения,
питании тканей, укреплении тонуса и силы мышц, способствуя их эластичности.
Массаж проводится как с профилактической, так и с лечебной целью, включая
четыре основных приема — поглаживание, разминание, растирание и вибрацию. Он
бывает общим и местным. Под влиянием массажа улучшаются кровообращение, питание
тканей, патологические очаги подвергаются усиленному рассасыванию, повышаются
эластические свойства мягких тканей, мышечный тонус. Кроме того, массаж
оказывает обезболивающее действие.
Электротерапия
с помощью постоянного или переменного тока, лучистая энергия, использование
электромагнитных колебаний, ультразвуковые процедуры — все это обеспечивает
воздействие физических факторов на организм больного, вызывая благотворный
«первый толчок» и способствуя проявлению защитных сил организма. Лечение теплом
как самостоятельный метод (сухое тепло, парафино-озокеритовые аппликации) и в
сочетании с ваннами вызывает гиперемию, благодаря которой усиливается питание
тканей и органов, рассасываются патологические очаги; физиопроцедуры оказывают
противовоспалительное действие, устраняют боли, повышают эластичность тканей.
Дополнение процедур лекарственными средствами (гормоны, новокаин, лидаза,
гумизоль, пе-лоидин и др.) делают их более эффективными.
В
балетной травматологии и ортопедии в последние годы при лечении и реабилитации
применяются методы комбинированного назначения физиопроцедур, смешанные
методики, сочетающие разные физические и механические факторы. Такая терапия
дает более быстрый обезболивающий и рассасывающий эффект, кроме того она
повышает результативность массажа и особенно лечебной гимнастики. Фонофорез
гидрокортизона, лазонила и
185
преднизолона
оказался наиболее эффективным и вполне оправдал себя в повседневной балетной
практике.
Особенно
следует остановиться на местных инъекциях гидрокортизона при травмах и
некоторых заболеваниях у артистов балета, у которых такая терапия находит более
широкое применение, чем в обычной травматологии и ортопедии. Клинический опыт
показал, что инъекции гидрокортизона дают быстрый лечебный эффект, снимают
болеаой синдром и оказывают противовоспали-' тельное действие. После инъекции
гидрокортизона артисты балета могут сразу участвовать в спектакле, на
репетициях. Эта процедура не ограничивает трудоспособность, а, наоборот,
возвращает ее раньше, нежели длительный курс физиотерапевтических процедур,
которые в далеко зашедших случаях хронического процесса порою не дают
положительного эффекта.
Широкое
распространение в реабилитации артистов балета получили новокаиновые блокады
как при острой травме, так и при хронических процессах. Они снимают боли и
оказывают терапевтический эффект, улучшая местное кровообращение.
В-третьих,
раннее включение артистов балета в профессиональную деятельность, когда еще
организм не подготовлен к ней после длительного перерыва в работе, вызывает
неблагоприятное воздействие на ослабленные мышцы ног и сердечную мышцу. В этом
случае важное значение врачами придается своевременной и полноценной
диспансеризации, т. е. динамическому врачебному контролю. Диспансеризация
включает комплекс врачебных обследований, которые выявляют степень подготовленности
организма к тем нагрузкам, к которым должен приступить артист балета. С помощью
физиологических обследований врач своевременно дает совет по применению
профилактических средств по восстановлению балетной формы.
Восстановление
балетной формы в ранние сроки и с полноценным комплексом лечебных мероприятий
имеет большое значение как для сохранения профессионального мастерства артиста
балета, так и для предупреждения последующих травм и перегрузок
опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы.
Экспертиза
трудоспособности при повреждениях связок голеностопного сустава у артистов
балета имеет большое значение для предупреждения последующих осложнений. Так,
из-за отсутствия полного
186
срастания
поврежденн^^^^^^^^^^^^^^
капсулы возникают
неус,       я стопЫ, У^0™^-ставе, постоянные под ^звание грубы?.РУ6^
^а разошедшихся концов, oJ      положения стопы ^
торые вызывают
боли ^^предупреждения ""Л06"^ пальцах и полупальцах,
^^ицированяая Л"^0^:
осложнений
необходима кватечение - ^wcaww ка повреждений связок,
^   ^ 2-3 неД "Р" "^Р6*
совой повязкой
типа «с "ож   ^ последу^ "Р^ дении связок средней сте
восстановительного л^ения_
нием  всего
комплекс, повреждениях ^РУ^^еЙ Трудоспособность при ^^ерин- н.^-^Го-танцовщиков
на
35-w
легкой стегни
JPyA
При повреждениях
Кушается на
l0»-12-7^-собность у танцовщиков н ^'
кос^и, сосгавл^ рин—на 12-14 дней. ПР"  р
способность артистов
щих голеностопный су^д срок-ДО 4Mec-^
балета нарушается
на ^ите ^^^ия при этиxпотpeп>o. чение
отдаленных резу^^ квалифийИрованн^ по
дениях показало,
что ^^ециализирова^ом
oja^h""
мощь. а затем
лечение ,    наблюдение "^^npo-и последующее
Диспанс^^^^^ деятельности и про
тисту
балета вернуться ^   р^еское мастерство^
V^S^^^^^^
cs^^^-sr^^E^
става, а отсюда и
непр^едьного време^У артис,
ное лечение в
течение ^     устная Ф^^^атов лата в этом случае сн.Я ^^ отдаленных
резул детренированность изу    ^ у
арти^ов^^т лечения поврежденные  ^^ травмы мени^н^ зало, что в
Р^^^РйаправленноенаСр^та^ем
димо провести
лечение, ^ ^ успеха, то ^^У.-^пен-ка. Если это лечение^ ^jqm
удалении
поврежде^_
решать вопрос об
"'„еративного лечения и ^ ного мениска. Исход ^ опорциональны вР^ен"^
трудоспособности
"Р^ерацЕи, количес^е^с^ момента травмы до oi r родического
снновит^
щих травм и
наличии^Р       ^ "^^ГнеД и б^-после операции[ по п^исываются через
2
^ нед
ниска артисты балетар^ балетную
форму. стро восстанавливают                            187
Восстановление
балетной формы после удаления одного мениска происходит в течение 3 мес у
исполнителей классического танца, у исполнителей народного танца — через 3'/2—4
мес. При удалении обоих менисков сроки нетрудоспособности увеличиваются у
классических танцовщиков до 4 мес, у исполнителей народного танца —до 5 мес.
После
повреждения мениска у артистов балета в коленном суставе может образоваться
деформирующий артроз. Деформирующий артроз отрицательно влияет на сроки
нетрудоспособности и на восстановление балетной формы. В послеоперационном
периоде он осложняется синовитом, лечение которого представляет особые
трудности. Наблюдения показали, что у ряда артистов балета в отдаленные сроки
после удаления менисков получены неудовлетворительные результаты из-за развития
деформирующего артроза и выраженного хронического синовита. Общая
трудоспособность у них не нарушена, но профессиональная в прежнем коллективе
становится невозможной. Они бывают вынуждены перейти на педагогическую работу.
Причинами
неудовлетворительного результата лечения могут быть: тяжесть повреждения,
неправильная и несвоевременная диагностика, а отсюда неправильная тактика
лечения, позднее обращение в квалифицированное травматологическое учреждение,
отсутствие тщательной ревизии коленного сустава, неполное удаление мениска,
неправильное послеоперационное ведение больного, без применения всего комплекса
восстановительного лечения с включением профессиональных движений,
недисциплинированность артиста балета—ранняя нагрузка без разрешения врача,
отсутствие диспансерного наблюдения после выписки из стационара.
Экспертиза
трудоспособности при повреждениях стопы менее сложна. Здесь следует учитывать
особенности женского и мужского танца и ту большую нагрузку, которую стопа
несет во время исполнения классического и народного танца. При ушибах пальцев и
повреждений капсулы межфаланговых суставов трудоспособность у танцовщиков
нарушается в среднем на 8—10, у балерин—на 12—14 дней. При ушибах стопы и
повреждениях ее связок трудоспособность нарушается на 8—12, при переломах
плюсневых костей — на 50—70 дней.
Экспертиза
трудоспособности при повреждениях и заболеваниях у артистов балета накладывает
большую от-
(88
ветственность
на травматолога-ортопеда. Своевременный и правильный диагноз позволяет избежать
ошибок в экспертизе трудоспособности, что ведет к полному излечению артиста
балета без каких-либо осложнений. При лечении артистов балета от врача
требуется не только знание, но и умение создать положительный эмоциональный фон
и поддерживать его в процессе лечения. Артисты балета чрезвычайно эмоциональны,
при малейшей неточности в назначении лечения или его малоэффективное™ у них
возникает недоверие к врачу.
При
экспертизе трудоспособности от врача требуются такт, внимание и большая
выдержка. Терпеливо следует объяснить артисту балета назначение тех или иных
процедур, давать краткие анатомические сведения, объяснять механизм и причину
возникшего повреждения или заболевания. Это необходимо делать для того, чтобы
артист балета не давал поврежденному органу преждевременную нагрузку.
Длительное пребывание на больничном листе угнетающе действует на артиста
балета, и он иногда настаивает на выписке на работу, считая себя здоровым, хотя
патологический процесс еще не закончился. В связи с особенностями труда
артистов балета средняя продолжительность пребывания их на больничном листе
выше аналогичных данных по СССР. Это обосновано необходимостью полного
восстановления профессиональной работоспособности.
С
целью раннего восстановления общей и професси-нальной трудоспособности артистам
балета назначаются профессиональные движения лежа (станок Князева), которые
способствуют восстановлению ослабленного динамического стереотипа. Кроме того,
для повышения выносливости и силы мышц нижних конечностей назначаются
упражнения на тренажерах. В последние годы предложено много тренажерных
аппаратов и приспособлений:
бегущая
дорожка, велоэргометр, альпинист, стенка здоровья. Для верхних конечностей
танцовщикам рекомендуются упражнения с гантелями, штангой небольшой массы,
упражнения с резиновым или пружинным эспандером. Для укрепления мышц и связок
стопы и голеностопного сустава выпускается тренажер для стоп, он же может быть
использован и как массажер для подошвенной поверхности стоп.
Таким
образом, реабилитацию как основное направление всего современного процесса
лечения нельзя ограничивать понятием обычных функциональных лечебных
методов.
Она наряду с другими методами, объединяемыми в систему восстановления здоровья
артистов балета, должна включать активную лечебную физкультуру, массаж, физио-
и бальнеотерапию, психотерапию, применение медикаментов и других стимулирующих
средств. Как консервативные мероприятия, так и операции следует рассматривать
как органические части всей системы реабилитации.
Немаловажную
роль в реабилитационном периоде занимает и педагог, ибо его разумные действия в
отношении артиста балета, перенесшего травму или длительное заболевание и
только что вернувшегося к труду, помогут сохранить здоровье артиста балета и
продлить его сценическую жизнь.
Только
совместная работа врача и педагога и понимание ими единых задач по
восстановлению балетной формы и трудоспособности артиста балета являются
хорошим оздоровительным мероприятием и средством продления сценической активной
деятельности тружеников одного из красивейших и трудных видов искусства, каким
является балет.
ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТЬ
В
условиях современной жизни человеку часто приходится иметь дело с
токопроводящими установками, поэтому вопрос о электробезопасности имеет важное
значение в сохранении здоровья людей.
Электробезопасных
помещений не существует. Наличие в любом помещении электродействующих установок
(настольная лампа, электроутюг, самовар, электролампа, электровыключатель и
др.) и электросети уже создает опасность электропоражения персонала. По степени
электроопасности все помещения делятся на 3 категории.
1. С повышенной опасностью, которая создается наличием в
них одного из факторов повышенной опасности:
сырость,
токопроводящий пол, токопроводящая пыль, повышенная температура (30°С и более).
Возможность одновременного касания металлического корпуса электрооборудования и
заземленных конструкций.
2. К особо опасным помещениям относятся помещения с
наличием в них не более двух факторов повышенной опасности, либо одного из
факторов особой опасности: сырость в помещении в виде капель с потолка, стен;
190
химически
активная среда, разрушающая изоляцию электроустановки.
3. Помещения без повышенной опасности электропоражений
персонала: в них отсутствуют факторы особой и повышенной опасности.
Действующими
электроустановками называются такие, которые обеспечены электроэнергией
(автономные источники, электросеть), находятся под напряжением полностью или
частично, либо на которые может быть подано напряжение.
Все
установки по условиям безопасности делятся по напряжению на две категории—свыше
1000 В и до 1000 В.
Безопасным
напряжением является напряжение постоянного и переменного тока 40 В и ниже.
В
связи с высокой опасностью поражающего действия электротока введены «Правила
технической эксплуатации электроустановок» (ПТЭ). Действуют эти правила с 1
июля 1970 г. и составлены Госэнергонадзором Министерства энергетики и
электрификации СССР. Они являются едиными и обязательными для всех потребителей
электроэнергии.
Все
артисты балета соприкасаются с электроустановками в своей повседневной жизни и
профессиональной деятельности — освещение в артистических уборных, пользование
электроприборами бытового и театрального назначения, наличие электроустановок
за кулисами, иногда на сцене и т. д. Знание и исполнение основ
электробезопасности в связи с этим важно и обязательно.
Кроме
того, для потребителей с особыми условиями производства и при наличии
специальных установок обязательно разрабатываются местные эксплуатационные
инструкции, утвержденные руководством предприятия. С этими инструкциями должны
быть ознакомлены все работающие на этих установках. Контроль за правильным и
обязательным выполнением существующих правил и инструкций лежит на руководителе
подразделения, цеха или отдела.
Инструкции
для работы с электроустановками разрабатываются или заводом, выпускающим эти
электроустановки, или руководителем подразделения, цеха, отдела.
Эксплуатацию
электроустановок проводит специально обученный электротехнический персонал
(электротехники). Лица, не имеющие документа о прохождении учебы или
инструктажа по технике электробезопасности, к
191
таким
работам не допускаются. Электротехники не должны быть моложе 18 лет; они
проходят медицинскую комиссию и вводный инструктаж по электробезопасности,
обучаются безопасным методам работы и проходят квалификационную проверку знаний
(при работе на установках до 1000 В). Электротехник должен быть обучен приемам
освобождения пострадавшего от действия электротока и правилам оказания первой
помощи.
Инструктаж
по электробезопасности в подразделениях, цехах или отделах должен проводиться 1
раз в 3 мес.
При
работе с электроустановками персонал должен строго выполнять инструкции, знать
особенности производства, постоянно укреплять и строго соблюдать трудовую
технологическую дисциплину.
Электроинструменты
должны быстро включаться и отключаться от сети, быть безопасными и иметь
недоступные для случайного прикосновения токоведущие части. Провод
электроинструмента должен быть гибким, с изоляцией, включаться в сеть через
штепсельный разъем. При отсутствии вышеуказанных требований электроинструмент
следует считать неисправным. Запрещается передавать его другим лицам, разбирать
и самим ремонтировать его провод, а также держаться при работе за провод.
При
резке кабелей, смене предохранителя и перегоревшей электролампы, пайке и сварке
деталей, при работе с электролитом аккумулятора обязательно применяют защитные
очки.
Для
предохранения от поражающего действия электротока существуют изолирующие
защитные средства как основные, так и дополнительные. Основные изолирующие
защитные средства — это те, которыми разрешается касаться токоведущих частей
при напряжении:
резиновые
перчатки, инструмент с изолирующей ручкой, изолирующие клещи. Дополнительные
изолирующие защитные средства — это те, касание которыми токоведущих частей
категорически запрещается: резиновые калоши и коврики, изолирующие подставки.
Для
повышения безопасности электроустановок проводится их заземление, т. е.
преднамеренное электросоединение с землей металлических частей. Заземление
может быть рабочим, когда оно фиксирует напряжение линейных проводов
относительно земли не выше фазного значения, и защитным—для защиты персонала от
электропоражения переходным напряжением, т. е. элек-
192
троустановки.
Заземлению подлежат корпуса электромашин, аппаратов, светильников; приводы
электроаппаратов; краска распределительных щитков, щитов управления; все
металлические части электроустановок, которые могут оказаться под напряжением.
По
виду поражающего напряжения все электропоражения делятся на 3 категории: 1)
электропоражения р а-бочим напряжением электроустановки (напряжение между
токоведущей частью электроустановки, или между токоведущей частью и землей); 2)
электропоражения переходным напряжением; защита от него — устройство
заземления; 3) элект.ропоражения шаговым напряжением—между двумя точками земли
в зоне замыкания на земле; меры защиты против этого поражения — резиновая
диэлектрическая обувь.
Особая
опасность электротока, как фактора поражения, обусловлена тем, что электроток,
проходя по телу человека, поражает в первую очередь наиболее ранимую часть его
организма — нервную систему, что ведет к нарушению жизнедеятельности всего
организма; существенное значение имеет невидимость электротока, его полная
скрытость, отсутствие запаха.
Человек
погибает при действии силы тока 0,1 А, опасные травмы вызывает ток силой 0,05
А.
К
физическим факторам электротравматизма относятся: электроток поражения (ток
проходит через тело);
электродуга,
вызывающая ожоги и ослепление; одновременное воздействие электротока и
электродуги. В случае, когда произошло поражение человека электротоком, следует
знать правила освобождения пострадавшего от электротока. Прежде всего быстро
отключить электроустановку; освободить провод подручными сухими (!) предметами:
одеждой (шарф, галстук, сорочкой и др.), сухой деревянной палкой, канатом,
доской. Действовать следует только одной рукой и не касаться пострадавшего.
После освобождения от действия электротока пострадавшего следует уложить на
спину вдали от токоведущих частей и принять меры по оказанию ему первой помощи.
Первая
помощь пострадавшему от электрического тока. Оставление пострадавшего хотя бы на 2 мин без дыхания и кровообращения
приводит к состоянию клинической смерти.
После
освобождения пострадавшего от действия электрического тока его укладывают на
спину, проверяют пульс на лучевой артерии (ладонная поверхность пред-
193
плечья
ближе к лучезапястному суставу) или на височной артерии (впереди уха), а также
проверяют, дышит ли человек (дыхательные движения грудной клетки). Все это
проводится быстро и четко, а порою не следует терять время, а сразу приступать
к оказанию помощи, обеспечив вызов врача через других лиц.
Современные
методы оживления человека на месте происшествия включают два приема,
обеспечивающие поддержание искусственного кровообращения и дыхания.
Искусственное
дыхание проводится посредством вдувания воздуха в рот или нос (изо рта в рот
или изо рта в нос). Прежде пострадавшему следует расстегнуть рубашку,
освободить от сдавливающей одежды, расстегнуть ремень брюк или пояс. Голову
пострадавшего запрокидывают назад, одна рука оказывающего помощь подводится под
шею, другая рука надавливает на лоб. Этим положением головы предупреждается
западение языка, препятствующего прохождению воздуха в дыхательные пути.
Удаляется и слизь изо рта, если она образовалась у пострадавшего. После этого
оказывающий помощь делает три глубоких вдоха и вдувает воздух из своего рта в
рот или нос пострадавшего, Это вдувание можно проводить через носовой платок
или марлю. При вдувании воздуха в рот следует закрыть нос пострадавшего
пальцами руки, чтобы создать герметичность возду-хопроводящей системы. Детям
можно вдувание проводить одновременно в рот и нос, захватив их своим ртом.
Выдох
пострадавшего производится самостоятельно путем пассивного западения грудной
клетки. Затем оказывающий помощь вновь делает 2—3 глубоких вдоха и выдох
делает' через рот (нос) пострадавшего. Ритм искусственного дыхания 10—12 вдохов
в 1 мин, большое значение имеет здесь и глубина вдоха, о чем свидетельствует
интенсивное расширение грудной клетки при вдувании воздуха. Искусственное
дыхание проводится до тех пор, пока не восстановится самостоятельное глубокое и
ритмичное дыхание у пострадавшего.
В
случае остановки сердца у пострадавшего (отсутствие пульса) вместе с
искусственным дыханием проводятся мероприятия по восстановлению сердечной
деятельности. Это проводится с помощью наружного (непрямого) массажа сердца.
Массаж сердца способствует поддержанию кровообращения в организме. Проводится
он путем ритмических давлений на грудную клетку, сердце при этом сжимается
между гру-
194
диной
и позвоночным столбом. Для этого оказывающий помощь становится слева или справа
от пострадавшего, накладывает основание ладони на нижнюю часть грудины
пострадавшего. С целью усиления давления вторую руку накладывают на первую,
проводят с силой надавливание на грудину в виде быстрого толчка 1 раз в
секунду. После толчка руки отнимают от грудины, давая возможность
самостоятельному расправлению грудной клетки.
После
3—4 надавливаний необходим перерыв на 2 с. Для большей эффективности оживления
человека следует проводить искусственное дыхание и одновременно непрямой массаж
сердца. Это трудоемкие операции, поэтому необходимо знать порядок их
проведения. После 2—3 глубоких вдувании воздуха в рот (нос) пострадавшего
делается 15—20 раз надавливаний на грудину (массаж сердца), затем вновь 2—3
вдувания в рот и снова массаж сердца. Так продолжается, пока не появится
самостоятельное дыхание и не восстановится деятельность сердца, что
определяется появлением пульса.
Первая
помощь при внезапной смерти от электрического тока может быть проведена
человеком любой специальности.
Расследование
случаев электротрав-м ы. Каждый случай электротравмы на производстве требует
расследования с целью выявления нарушений техники электробезопасности.
Существует определенный порядок расследования несчастных случаев на
производстве. Администрацией предприятия составляется акт о несчастном случае с
привлечением инженера по охране труда и технике безопасности, а также
представителя профсоюзного комитета, ответственного за охрану труда и технику
безопасности. Акт составляется в течение 24 ч. Выявляется причина, приведшая к несчастному
случаю, намечаются мероприятия по ликвидации причины.
При
тяжелых групповых несчастных случаях электротравматизма существует следующий
порядок расследования. Руководитель организации немедленно сообщает в инспекцию
энергосбыта и в техническую инспекцию городского комитета профсоюза о
случившемся. Инспекторы этих организаций и представитель администрации и
профсоюзного комитета, представители вышестоящих организаций немедленно
расследуют и в семидневный срок составляют акт о несчастном случае. В акте
подробно
195
отражается
обстановка, предшествующая несчастному случаю, обстоятельства самого
несчастного случая, устанавливаются его причины и указываются мероприятия,
предотвращающие повторение подобных случаев. Технический инспектор профсоюза не
позднее чем через 7 дней с момента травмы направляют акт со своими заключениями
и материалами в ВЦСПС, прокуратуру, городской комитет профсоюзов, ЦК профсоюза
и вышестоящую организацию.
ПРОТИВОПОЖАРНАЯ
ЗАЩИТА
Пожары
в помещениях причиняют большой ущерб, так как они уничтожают материальные
ценности и представляют угрозу жизни людей. Возникают они вследствие небрежного
отношения к нагревательным приборам, отсутствия выделенных мест для курения и
т. д. В связи с этим необходимо проводить работу по предупреждению пожаров,
включающую знакомство с правилами противопожарной защиты, мероприятиями по
быстрейшей ликвидации пожара и спасению людей и материальных ценностей.
Прежде
всего все помещения обеспечиваются средствами для тушения пожаров. Для этого
устанавливаются пожарные краны, гидропульты, огнетушители, около зданий
оборудуются пожарные посты со щитами, на которых имеются лопаты, ведра, багры,
ломики, огнетушители. Рядом со щитом ставят бочки с водой, ящики с песком.
Кроме того, лестничные площадки, балконы, проходы, запасные выходы не должны
быть загромождены посторонними вещами, предметами домашнего или
производственного обихода, особенно деревянными предметами, которые
способствуют усилению пожара. В театрах и клубах делают запасные выходы,
пожарные лестницы. Во всех учреждениях на видном месте вывешиваются планы
эвакуации людей в случае пожарной ситуации.
В
зимнее время дворы учреждений, особенно вблизи дверей, очищаются от снега и
льда, чтобы двери открывались свободно.
При
оставлении помещения пустым необходимо посмотреть, выключен ли свет,
электроприборы, погашены ли газовые приборы, закрыты ли окна.
Непогашенная
сигарета или спичка могут явиться источником пожара. В связи с этим в особо
опасных по-
196
мещениях,
где бывает много людей, отводятся специальные места для курения или
вывешиваются объявления о запрещении курения. Во время спектаклей или массового
скопления людей в помещениях необходимо установить дежурство работника пожарной
охраны.
При
обнаружении пожара следует вызвать пожарную службу по телефону 01, затем
принять меры к выводу людей, особенно детей, которые в этой ситуации стараются
спрятаться, поэтому, если известно, что в помещении имеются дети, следует
принять все меры к их розыску и выводу из помещения. Только после этого можно
приступить к тушению пожара. Это строгий порядок действия каждого во время
пожарной ситуации.
Если
очаг пожара небольшой и в самом начальном периоде, то нужно приступить к
тушению пожара, используя для этого подручные средства — песок, воду, плотный
материал, огнетушитель. Во время тушения пожара действия должны быть
спокойными, необходимо соблюдать дисциплину и организованность, не создавать
панику.
При
спасении людей из горящего помещения нужно действовать быстро и уверенно, четко
представляя план действия и зная пути вывода людей как через основной вход, так
и через запасные выходы и окна.
При
охвате огнем всех входов и выходов следует людей выводить через верхние этажи
здания, где имеются наружные пожарные лестницы. Можно выводить людей и через
горящие входы и выходы, закрыв голову одеждой, одеялами, кусками ткани. Если
позволяет обстановка, то лучше облить водой эти предметы и выводить людей
быстро через горящую дверь. При загорании одежды сразу же после выхода ее
сбрасывают и тушат.
Средства
тушения пожара. Для тушения
небольшого пожара или загорания можно использовать простейшие средства, как
песок, воду, землю, плотные покрывала, одеяла и др. Для этого используются
лопаты, ведра, совки, пожарные гидропульты и огнетушители.
Вода
смачивает горящие предметы, охлаждает и затрудняет дальнейшее возгорание. Но не
все предметы и вещества можно гасить водой. Нельзя тушить водой горящие
электропровода, горючие и смазочные вещества. Воду можно доставить ведрами, с
помощью пожарных кранов и рукавов с брандспойтом, а также гидропультом,
опущенным в ведро, куда постоянно наливается вода ведрами.
197

Песок
и земля используются во время тушения пожара, так как они изолируют горящую
поверхность, прекращают доступ кислорода к огню. Такое же действие оказывают
подручные средства для тушения пожара — брезент, одеяло, плотные накидки,
которыми закрывается небольшой очаг возгорания.
Самым
надежным средством тушения пожара является огнетушитель. В огнетушителе
образуется пена, которой можно тушить горючие вещества, легковоспламеняющиеся,
так как пена покрывает горящую поверхность и прекращает доступ кислорода к
пламени.
Огнетушители
всегда вешаются в легкодоступном и видном месте. Они бывают разных видов и
пользования и используются в различных ситуациях: стационарные и портативные,
которые можно поместить в автомобиль.
Необходимо
знать правила пользования огнетушителями.
Огнетушитель
ОП-3 берут правой рукой за верхнюю часть (ручку), а левой рукой—за нижнюю
часть, опрокидывают его вверх дном, ударяют кнопкой о твердый предмет или пол и
струю пены направляют на пламя снизу, постоянно поднимая ее вверх по пламени.
Огнетушитель
ОП-5 не требует удара о твердый предмет. У него имеется рычаг на головке,
который поворачивают на 180°, опрокидывают огнетушитель и направляют струю пены
на пламя снизу вверх.
Огнетушитель
ОХП-10 предназначен для тушения пожара при воспламенении горючих и смазочных
веществ. Рукоятку следует повернуть на 180° и перевернуть баллон вверх дном,
направить струю на пламя снизу.
Огнетушитель
ОУ-2 — огнетушитель портативный, рукоятка поднимается и дробно пену можно
направлять на горящий предмет.
Ожоги
и оказание первой помощи. Ожоги часто
встречаются при пожарах. Поэтому следует знать степени ожога и уметь правильно
оказать первую помощь. Различают четыре степени термических ожогов. Степень I
(легкая) характеризуется появлением на обожженном участке покраснения кожи,
припухлости и болезненности. При этой степени кожа смачивается сразу холодной
водой или спиртом (водкой, одеколоном, 2% раствором питьевой воды) для
уменьшения болевых ощущений. После этого накладывается повязка с
проти-воожоговой мазью, а при отсутствии ее—с любой дезин-
198

фицирующей
мазью (синтомициновая, неомициновая, тетрациклиновая и др.).
Степень
II характеризуется покраснением кожи, появлением пузырей, наполненных
жидкостью, болью.
Первая
помощь заключается также в смачивании поверхности ожога спиртом, одеколоном,
раствором пер-манганата калия. Не следует вскрывать пузыри при оказании первой
помощи, так как ожоговая поверхность всегда загрязнена микробами и вместе с
открытием раневой поверхности можно внести инфекцию и вызвать воспалительный
процесс, который осложнит лечение. Вскрытие пузырей можно делать только в
условиях больницы или поликлиники. После смазывания ожоговой поверхности
спиртом накладывают асептическую (стерильную) повязку.
Степень
III проявляется более глубоким поражением тканей — кожи, -подкожной клетчатки и
мышцы, когда развивается некроз этих тканей. Ткани при этой степени ожога
плотные, темного цвета, с четкими границами между нормальной и некротической
кожей.
Первая
помощь заключается в обработке поверхности кожи дезинфицирующим раствором
(спирт, перман-ганат калия, одеколон и др.), наложением стерильной повязки; в
случае большой площади ожога следует завернуть пострадавшего в чистую простынь и
направить в медицинское учреждение для госпитализации.
Степень
IV (тяжелая) характеризуется обугливанием тканей, которые становятся черного
цвета, нежизнеспособными. Это тяжелая степень ожога и часто сопровождается
шоковым состоянием, потерей сознания, нарушением функции сердечно-сосудистой
системы.
Первая
помощь при IV степени ожога — обертывание обугленных частей тела чистой
простыней, обильное теплое питье, сердечные средства (кордиамин, валокордин и
др.). При ожогах на пожаре вызывают скорую помощь.
Тяжесть
ожогов оценивается не только степенью их поражения, но и обширностью
распространения ожога. Состояние больного может быть тяжелым и при I степени,
если поражена вся поверхность тела. Опасны ожоги еще тем, что через обожженную
поверхность проникают болезнетворные микробы, которые могут усугубить тяжелое
состояние больного (столбнячная палочка, патогенные анаэробы). Вот почему
пузыри нельзя вскрывать при оказании первой помощи, также нельзя отдирать куски
одежды и белья.
199
Приложение ОТБОР
ДЕТЕЙ В ХОРЕОГРАФИЧЕСКОЕ УЧИЛИЩЕ
Отбор
детей для хореографического обучения целесообразно базировать на трех ведущих
критериях: эмоциональность (темперамент), профессиональные данные и физическое
развитие. Приемные экзамены в училище складываются из трех туров: I тур —
определение внешних сценических данных; II тур—медицинский отбор и
обследование; III тур—определение музыкальных, танцевальных и ритмических
способностей.
I тур. Определение внешних сценических дан-н ы х. На
приемных экзаменах присутствуют педагоги начальных классов, ортопед, терапевт
(педиатр), офтальмолог и хореограф, музыкальный работник. Принимаются
совершенно здоровые дети с правильным пропорциональным сложением тела и хорошим
физическим развитием. В I туре прежде всего обращается внимание на внешние
сценические данные.
Существуют
два основных типа сложения тела — долихоморфный и брахиморфный. Долихоморфный
(астенический) тип характеризуется высоким ростом, коротким туловищем и
длинными ногами, малой окружностью грудной клетки, средними или узкими плечами,
малым углом наклона таза, походкой с развернутыми ногами. Брахиморфный тип
характеризуется средним или ниже среднего ростом, длинным туловищем, короткими
ногами, большой окружностью грудной клетки, выраженным углом наклона таза
(гиперлордоз), походкой с повернутыми внутрь стопами. Отсюда видно, что
долихоморфный тип подходит к эталону балетной формы.
Эталоном
идеального телосложения является греческая скульптура: а) длина верхней части
туловища от теменного бугра до лобковой точки равна длине нижней части его от
лобковой точки до земли; б) длина туловища от лобковой точки до нижнего края
надколенника равна длине его от нижнего края надколенника до земли. Создается
иллюзия длинноногости. Правильное телосложение — это фундамент успешного
обучения хореографии, так как при этом хорошо развиты координация движений,
гибкость, выносливость мышц. Пропорционально сложенный ребенок с наименьшей
затратой физических сил переносит нагрузки.
В
процессе отбора детей определяются функциональные профессиональные качества —
выворотность, шаг, подъем, гибкость, прыжок.
200
Выворотность
ног — это способность поворачивать верхнюю часть ноги в тазобедренном суставе
вокруг оси так, чтобы колено, голень и стопа свободно поворачивались кнаружи.
Выворотность зависит от свободной подвижности в тазобедренном суставе,
эластичности мышц бедра и связок тазобедренного сустава, размеров неглубокой
впадины таза и маленькой продолговатой головки бедренной кости. Активную
выворотность проверяют по первой позиции стоя и при глубоком плие. Кроме того,
педагог проверяет и пассивную выворотность, т. е. выявляет степень запаса
выворотности для возможного развития ее в процессе обучения.
Подъем
— это внешняя выраженность продольного свода стопы и возможность хорошо
вытянуть стопу вместе с пальцами. Педагог старается сам вывести стопу в одну
линию с голенью и определяет при этом степень подвижности пальцев стопы и
голеностопного сустава.
Гибкость
определяет способность ребенка свободно максимально прогнуться назад.
Абитуриенту предлагают прогнуться назад, не сгибая ног в коленных суставах, не
поднимая плеч, не выставляя живот вперед. Прогиб назад совершается за счет
верхних поясничных и нижних грудных позвонков.
Шаг
выявляет степень подвижности в обоих тазобедренных суставах. Величина шага,
кроме того, зависит от степени подвижности позвоночного столба, эластичности
задней группы мышц бедра (шаг вперед), эластичности подвздошно-бедренной мышцы
(шаг назад), величины выворотности бедра в суставе и сопротивления приводящих
мышц бедра (шаг в сторону). Критерием величины шага является угол поднятой ноги
— не ниже 90° для мальчиков и выше 90° для девочек.
Величина
прыжка зависит от подвижности тазобедренного, коленного, голеностопного
суставов и суставов стопы, а также функциональных особенностей мышц. Сначала
проверяют способность к трамплинному прыжку, при котором в основном работают
суставы стопы и пальцев, затем — способность к прыжку в положение
полуприседания, когда при приземлении нужно сделать предельно низкое
полуприседание, не отрывая пятки от пола. Следует обращать внимание на мягкость
приземления, что характеризует эластичность трехглавой мышцы голени и пяточного
сухожилия.
Отсутствие
одного из необходимых сценических качеств не является еще основанием для отказа
абитуриенту в приеме. В процессе изучения основ классического танца, а также
при выполнении регулярных гимнастических упражнений и упражнений у
партерного станка Князева они могут вырабатываться и совершенствоваться. В этом
туре необходимо уделить большое внимание изучению эмоциональности и
темперамента ребенка. Эти качества имеют большое значение для будущего артиста
балета в его сложной психоло-
201
го-эмоциональной
сценической деятельности. Индивидуальные особенности человека зависят от
свойств нервных процессов, их силы, уравновешенности и подвижности, т. е. типа
высшей нервной деятельности.
Темперамент—это
совокупность индивидуальных особенностей эмоциональных реакций и волевой
деятельности человека. Выделяют 4 основных типа высшей нервной деятельности и
соответственно этому 4 вида темперамента — сангвинический, холерический,
флегматичный и меланхолический.
Идеальными
типами высшей нервной деятельности и темперамента для будущих артистов балета
являются сангвиник и холерик. Детей, имеющих меланхолический темперамент не
целесообразно принимать в училище. Детей с флегматичным темпераментом следует
обучать отдельно, так как они усваивают программу значительно труднее, требуют
индивидуальных подхода и занятий и не успевают усваивать программу
классического танца.
II тур. Медицинский осмотр и обследование. В этом туре
врачи помогают педагогам в отборе физически здоровых детей с хорошими
функциональными возможностями. Прежде всего изучаются физические данные
абитуриентов.
Голова.
Должна иметь правильную форму с симметричными чертами лица; зрение не менее
0,6. Противопоказан прием детей с такими дефектами, как большая голова,
угловатая ее форма, крупная нижняя челюсть, неправильная форма носа и ушей,
деформация передних зубов, нарушенный прикус.
Шея.
Должна быть удлиненной формы, иметь хорошую подвижность. Противопоказан прием
детей с короткой и широкой шеей. Чрезмерно удлиненная шея также является
недостатком как и сильно выступающий щитовидный хрящ (кадык).
Плечевой
пояс. Плечи должны быть на одном уровне, красивая линия их подчеркивает форму
туловища. Противопоказан прием детей с резко выступающими вперед ключицами, их
грудинными и плечевыми концами, широкими и угловатыми плечами, асимметричным
стоянием лопаток.
Руки.
Должна быть красивая прямая линия плеч и предплечий, удлиненные тонкие кисть и
пальцы. Пальцы ровные, при опущенных руках конец среднего пальца должен
находиться на середине бедра или чуть ниже. Противопоказанием к приему служит
чрезмерное переразгибание в локтевых, кистевых суставах и суставах пальцев
(признаки диспластического развития).
Позвоночный
столб. Должен иметь нормальные физиологические изгибы — грудной и поясничный,
при осмотре сзади — прямую линию остистых отростков. При плоской спине и
отсутствии естественных изгибов позвоночного столба рессорные свойства его
резко снижаются, что может привести к выявлению ранних болей в позво-
202
ночнике.
Нельзя принимать детей с выраженными искривлениями ' позвоночного столба —
выраженный кифоз грудного отдела («круглая спина»), гиперлордоз поясничного
отдела («седлообразная поясница»), сколиоз II и III степени. Нарушения осанки и
сколиоз I степени являются относительными противопоказаниями к приему в училище
— при хороших профессиональных данных и способностях можно принять ребенка, но
он должен находиться под постоянным контролем врача и педагога с целью
проведения общеукрепляющих и корригирующих мероприятий. Это доказала в своей
работе Т. И. Васильева («Балетная осанка — основа хореографического воспитания
детей», 1983).
Подвижность
в позвоночном столбе должна быть полная во всех отделах. При подозрении на
диспластический синдром следует сделать рентгенограмму пояснично-крестцового
отдела, где можно обнаружить врожденные аномалии развития (признаки дисплазии),
которые являются противопоказанием к обучению хореографии.
Грудная
клетка. Должна быть симметричной. Противопоказан прием детей с врожденными
дефектами развития — узкая форма с деформацией ребер (может быть и
рахитического происхождения), выступающая грудина («килеобразная» или «куриная»
грудь), воронкообразная деформация (западание). Эти деформации ограничивают
подвижность ребер и могут привести к дыхательной недостаточности.
Таз.
Должен быть красивой формы, не широкий, с подчеркнутыми и симметричными
треугольниками талии. Противопоказан прием детей с широким тазом, чрезмерным наклоном
его вперед (гиперлордоз, «седлообразная» поясница), чрезмерным развитием
подкожной жировой клетчатки и крупными ягодичными мышцами.
Нижние
конечности. Должна быть прямая красивая линия нижних конечностей: мышцы
продолговатые, плоские; умеренная рекур-вация коленных суставов (в первой
позиции—балетная х-образная форма ног), стопы развернуты кнаружи.
Противопоказан прием детей со следующими деформациями ног:
х-образная
форма ног (вальгус колена) — бедра сближены, а голени расходятся кнаружи;
расстояние между медиальными по-дыжками не должно превышать 3 см;
о-образная
форма ног (варус колена) — при сомкнутых стопах расстояние между внутренними
поверхностями коленных суставов более 3,5 см.
Стопа
артистов балета по сравнению с другими частями тела испытывает наибольшие
нагрузки, а у балерин к этому присоединяется еще и нефизиологическое ее
положение на пуантах. Следует особо обращать внимание на строение стопы и
пальцев. Стопа у девочек 9—10 лет должна быть длиной 18—19 см, у мальчиков—
20—22 см. Идеальным считается строение стопы, когда I, II и III
203
пальцы
равны и больше IV и V пальцев; хорошим—I и II пальцы равны и больше III, IV и V
пальцев. Другие формы стопы (круглая, когда II и П1>1, IV и V пальцев;
скошенная,  когда I>II>III>IV>V), отклонение большого пальца кнаружи, широкая стопа,
отклонение ее внутрь или кнаружи являются противопоказанием к приему в училище.
С
возрастом под влиянием физической нагрузки и укрепления мышц голени и стопы
продольный свод увеличивается. Поэтому у абитуриентов при наличии хороших
сценических данных не следует придавать большое значение умеренно выраженному
продольному плоскостопию.
Масса
тела. Для артистов балета большое значение имеет масса тела. Наибольшие
колебания массы тела происходят за счет развития подкожной жировой клетчатки и
изменения массы мышц. Отложение жира алиментарного происхождения легко
корригируется физическими упражнениями и регуляцией режима питания. Отложение
жира гормонального характера является абсолютным противопоказанием к приему в
училище.
Для
девочек 9—10 лет масса тела должна быть 19—24 кг, при длине его 114—132 см, для
мальчиков—20—26 кг при 118—136см.
Важное
значение имеет определение росто-весового индекса, который определяется по
формуле: 1=Р—(L—100), где Р—масса тела,- L — длина тела. Для
абитуриентов и артистов балета этот показатель всегда отрицательный: для
девочек 9—10 лет он равен 15—19, для мальчиков— 10—15.
\
Для количественной оценки телосложения определяется индекс «длинноногое™» —
соотношение длины ног и туловища. Определяется- рост в положениях сидя и стоя и
рассчитывается по формуле:
Рост
свМя
————а—Х100%. Он должен быть в пределах 49—53%.
Рост сГОя
Для
определения функционального состояния организма абитуриента необходимо
проводить обследование статокинетической системы и вестибулярного аппарата,
Проба
Ромберга: абитуриенту предлагают закрыть глаза и поставить одну стопу перед
другой и руки вытянуть вперед. Устойчивость определяется по секундомеру, более
120 с пробу проводить не следует. Повторяют ее 3 раза.
Вращательная
проба Яроцкого: абитуриент находится в основной стойке с сомкнутыми стопами:
производит непрерывное вращение головой то в одну, то в другую сторону со
скоростью двух движений в секунду. Глаза закрыты. Определяют среднее время
сохранения равновесия при трех попытках. Интервалы между исследованиями не
менее 10 мин. Выполнение этих проб должно быть оценено не ниже
«удовлетворительно».
204
III тур.
Определение музыкальных, танцевальных и ритмических способностей. Проводится
этот тур педагогами, хореографом и музыкальным работником училища. Для
подготовки квалифицированного артиста балета необходимо уже заранее знать,
какие музыкальные способности и чувство ритма есть у абитуриента. Скорость
развития этих способностей зависит от темперамента, степени одаренности, творческих
способностей и таланта. При приеме сразу их нелегко выявить. Поэтому предлагают
простые способы оценки этих данных — маршировка под музыку, ритм и темп которой
время от времени меняют, импровизация танца или ритмического рисунка под
музыку. Выявление этих способностей имеет значение для развития артистизма и
танцевальности у будущего танцовщика.
В
этом туре определяют способности к воспроизведению и со.-хранению ритма при
максимальном темпе движений по методике А. Г. Родионова, Секундомер и
автоматический счетчик клавишной системы (например, счетчик лейкоцитов)
располагают перед испытуемым так, чтобы указательные пальцы его находились
наготове на крайних клавишах. По сигналу в течение 5 с испытуемый свободно, без
напряжения, ритмично нажимает пальцами на клавиши в максимальном темпе,
сохраняя ритм между нажимами. Допускается 3—5 попыток. Количество нажимов за 5
с фиксируется счетчиками с автоматическим суммированием количества ударов
обеими руками на суммарном счетчике. Обычно за 5 с совершается каждой рукой от 10
до 25 и более движений. При скорости от 10 до 15 движении одной рукой реакцию
можно считать медленной (неудовлетворительно); от 16 до 20 — замедленной
(удовлетворительно), от 21 до 25—умеренной (хорошо), от 25 до 30—ускоренной
(отлично). Оценка должна быть на уровне «умеренно» и выше. Появление у детей
большой скованности движений в процессе воспроизведения и сохранения ритма при
максимальной скорости движений говорит о слабости у них нервных процессов.
Восприятие балетных поз и движений у таких детей будет замедленным и неточным,
а отсюда и качество исполнения будет низким.
Проблема
раннего определения профессиональной пригодности к хореографии является важной
социально-педагогической и медицинской проблемой.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
ЛИТЕРАТУРА
Белая
Н. А. Руководство по лечебному
массажу.—М.: Медицина, 1974—327 с.
Ваганова
А. Я. Основы классического танца.—М.—Л.:
Искусство, 1963—202 с.
Васильева
Т. И. Использование корригирующих
методик в профессиональном обучении артистов балета: Автореф. дис. канд. искусствоведения.—М.,
1983.—26 с.
Вербов
А. Ф. Основы лечебного массажа.—М.:
Медицина, 1968, 5 изд. перераб. и доп.—303 с.
Гурвич
Н. Л. Электротравма. (Профилактика и
оказание первой помощи).—М.: Медгиз, 1966.—32 с.
Каптелин
А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная
физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях
опорно-двигательного аппарата.—М.: Медицина, 1969.—404 с.
Котельникова
Е. Г. Биомеханика хореографических
упражнений:
учебное
пособие.—Л.: ЛГИК.— 1980.—95 с.
Лечебная физкультура: Учебник для студентов институтов
физической культуры/Под ред. С. Н. Попова.—М.: Физкультура и спорт, 1978.—257
с.
Лопухов
Ф. В. Хореографические откровенности.—М.:
Искусство, ' 1972— 105 с.
Лукьянова
Е. А. Дыхание в хореографии.—М.:
Искусство, 1979.— 105 с.
Миронова
3. С., Баднин И. А. Повреждения и
заболевания опорно-двигательного аппарата у артистов балета.—М.: Медицина, 1976—320
с.
Миронова
3. С., Меркулова Р. И.. Богуцкая Е. В., Баднин И. А. Перенапряжение опорно-двигательного аппарата у
спортсменов.—М., Физкультура и спорт, 1982.—95 с.
Организация рационального питания учащихся хореографических
училищ: Методические рекомендации.—М.: Минздрав РСФСР, 1983— 18 с.
Цыкунов
М. Б. Самомассаж для артистов балета.—Сов.
балет, 1983, № 4, с. 60—62.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
..............    3
Краткие
сведения о профессиональных особенностях опорно-двигательного аппарата у
артистов балета  .....    5 Анатомо-функциональные особенности нижних
конечностей    5 Анатомо-функциональные особенности верхних конечностей   30 Анатомо-функциональные
особенности туловища ...   32
Гигиена
артистов балета ...........   35
Клинические
проявления повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата ..........
52
Повреждения
и заболевания стопы .......   52
Повреждения
и заболевания голени  ......   64
Повреждения
и заболевания голеностопного сустава .  .   81 Повреждения и" заболевания
коленного сустава  ...   94 Повреждения и заболевания бедра  ......   116
Повреждения
и заболевания таза и тазобедренного сустава   119 Повреждения и заболевания
позвоночного столба  .  .   130 Повреждения и заболевания верхней конечности ,
.  .   145
Хроническая
микротравма опорно-двигательного аппарата у артистов балета ............   154
Причины
и профилактика травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у артистов
балета   ......   166
Экспертиза
и восстановление профессиональной трудоспособности у артистов балета
..........   179
Электробезопасность
............   190
Противопожарная
защита ..........  196
Приложение.
Отбор детей в хореографическое училище  200 Дополнительная литература
.........  206
Учебное
пособие
ИВАН
АВЕРЬЯНОВИЧ БАДНИН
Охрана
труда и здоровья артистов балета
Редактор
В. А. Соколов Редактор издательства И. В. Войтехова Художественный
редактор Т. К,- Винокурова Технический редактор В. И. Табенская Корректор
М. X. Яшина
ИБ
№ 4782
Сдано
в набор 25.02.87. Подписано к печати 07.07.87. Т—03812. Формат бумаги
84Х108/э2. Бумага тип. № 2. Гарнитура литературная. Печать высокая. Усл. псч.
л.  10,92. Усл. кр.-отт. 11,13. Уч.-изд. л.  11,33. Тираж 3400 экз. Заказ №
2975. Цена 45 к.
Ордена
Трудового Красного Знамени издательство
«Медицина»
101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
Ордена
Трудового Красного Знамени типография издательства «Звезда», 614600, г. Пермь,
ГСП-131, ул. Дружбы. 34.

file_name: Охрана труда и здоровья ... балета.doc

alt: И.А.БАДНИН ОХРАНА

alt: КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ

alt: Рис. 1. Кости стопы. 1 — таранная; 2 — пяточная; 3 — ладьевидная; 4 — кубовидная; 5 — медиальная клиновидная; 6 — промежуточная; 7 —…

alt: Стопа в функциональном отношении — это единая костно-суставная система, представляющая аппарат рессорного типа, предохраняющий тело от толчков и сотрясений, которые неизбежны при выполнении танцевальных движений

alt: Проксимальный конец большеберцовой кости утолщен и имеет два суставных мыщелка — меди-: альный и латеральный

alt: Ширина ее 2—3 см, толщина до 0,5 см

alt: Рис. 15. Завороты коленного сустава

alt: Рис. 16. Связки коленного сустава

alt: У женщин во время танцев руки помогают в создании образа, в придании красоты и выразительности танцу, поэтому в 30 период обучения в хореографическом училище большую…

alt: Позвоночный столб образует четыре кривизны — ^ шейную с выпуклостью вперед (шейный лордоз), грудную с выпуклостью кзади (грудной кифоз), поясничную с выпуклостью кпереди (поясничный лордоз)…

alt: ГИГИЕНА АРТИСТОВ БАЛЕТА Гигиена кожи

alt: При появлении омозолелостей на подошвенной поверхности стоп рекомендуется проводить процедуры по их смягчению: теплые ванны с питьевой содой или порошком «Новость» (1 чайная ложка на…

alt: Фактор питания выполняет в связи с этим задачу обеспечения организма необходимым количеством энергии, пищевыми и биологически активными веществами, необходимыми для роста и развития детей и…

alt: Первая помощь — орошение хлорэтилом поврежденного места, холод, при сильной' боли проводится новока-иновая блокада

alt: Первая помощь — хлорэтиловое орошение или ново-каиновая блокада, фиксация эластичным бинтом и направление в травматологическое учреждение

alt: Первая помощь — орошение хлорэтилом, холод, фиксация эластичным бинтом и направление в травматологическое учреждение

title: Охрана труда и здоровья