title: Презентация на тему: АКРОМЕГАЛИЯ

text:
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master title style
Click to edit Master title style
Click to edit Master subtitle style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
0
33
44
40
74
72
44
78
37
0
48
78 - 88
25%
39%
78-88%*
33-48%**
        35
        62
        50
        81
        17
        38
        53
        85
Verhelst J.A et al European Journal of Endocrinology 2000
( n = 22 )
%
Ph. Caron -  JCEM - 1997
12 (33.3%)
3 (21%)
15 (50%)
11 (68.7%)
30 (100%)
16 (100%)
2-3
2-3
1-3
1-2
2-3
  1
 1
1
  1
1-2
  1
  1
1
 1
 1


title: Презентация на тему: Агрессивность детей

text:
60%
20%
9%
-
-
28%
8%
18%
36%
55%
34%
21%
48%
19%
-
-
-
7%
19%
10%
36%
34%
34%
57%
30%
36%
9%
10%
-
1%
-
-
-
-
9%
29%
8%
-
-
19%
16%
20%
56%
-
34%
-
9%
8%
50%
-
17%
-
-
-
-
-
-
7%
31%
7%
16%
-
-
9%
-
10%
16%
-
18%
19%
17%
42%


Презентация на тему: Актуальные вопросы экспертизы и регистрации лекарственных средств


title: Презентация на тему: АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ

text:
Somalia, Sudan, Congo, Liberia, Afghanistan, Salvador, Sri Lanka, Philippines
World Economics 6(3) 15-39
The World Bank 2006, CDC MMWR 55(18);511-515
CW360/TTI/VE/LV/03/27/01
CW360/TTI/VE/LV/03/27/01
Andre, Bulletin of the WHO; February 2008
http://news.infocar.com.ua/smertnost_v_dtp_v_rossii_snizilas_za_i_kvartal_na_19_41153.html
Science 297,9thAug 2002
*World Economics 6(3) 15-39
Acknowledgement
	This lecture based on comprehensive analysis of  history and development of vaccine and vaccination provided by
    Mathuram Santosham, MBBS MPH
    Professor of International Health and Pediatrics
   Johns Hopkins University presented during The 2nd AsiaPacific Expert Committee on Immunization Meeting,
    Singapore, January 2010


Презентация на тему: АКТИВНОСТИ ГГТП В СЫВОРОТКЕ КРОВИ


Презентация на тему: Акромегалия


Презентация на тему: МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


title: Презентация на тему: Аффективные психозы

text:
Company Logo
LOGO


title: Презентация на тему: 8. Актиномикозы

text:
Nocardia, Actinomyces, Streptomyces
%
3249
97,6
43
1,3
22
0,7
22
0,7
4
0,1
2
0,06
3329
100,0
Actinomyces israelii
73.3
54.4
13.3
A. gerencseriae*
2.0
7.0
11.2
A. naeslundii
6.8
6.1
16.3
A. viscosus
4.9
16.7
19.4
A. odontolyticus
1.4
2.6
12.2
A. meyeri
0.6
3.5
0.0
A. georgiae
0.2
0.0
0.0
A. neuii
0.2
0.0
0.0
47,2
32,1
27,9
14,8
Staphylococcus aureus
12,7
6,2
11,2
11,1
4,9
11,1
Streptococcus pneumoniae
0,0
0,0
0,0
16,1
0,0
3,7
Haemophilus spp.
0,1
1,2
2,5
13,6
0,1
0,0


Презентация на тему: Акушерская тактика при разрывах матки


title: Презентация на тему: Актуальные вопросы критической ишемии нижних конечностей

text:
Актуальные вопросы критической ишемии нижних конечностей

Актуальность
50-100 случаев КИ на 100тыс. населения
Частота КИ ежегодно возрастает на 5-7% у больных 60-70 лет
У диабетиков КИ возникает в 5 раз чаще
25-35% первичных ампутаций, в первый год после верификации диагноза КИ
Летальность 1год -20%, 2- 31,6%,10-75-86,6%
Выживаемость после ампутации 1год – 60%,2-49%, 5-26%
В 15% случаев в течение 2 лет выполняют ампутацию на другой ноге.
 Реабилитация – только 26% больных через 2 года выходят на улицу, через 5лет –лишь 9%

  Диагностика     амбулаторно
Сбор анамнеза
Физикальное обследование
УЗДГ с измерением ЛПИ<=0.4
Факторы риска: сердце - ЭКГ, ЭХО-КС; ФГДС, УЗДС сосудов шеи; почки - УЗИ, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, уровень креатинина; легкие – Rg ОГК, спирография;
Лаборатория – ОАК, липидный профиль, уровень глюкозы и трансаминаз, коагулограмма.

Диагностика   стационарно
УЗДС артерий н/к
Рентгеноконтрастная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей
МСКТ аорты  н/к с контрастированием

При НК 4
Rg стопы в 2 проекциях
Посевы из зоны некроза с определением чувствительности к антибактериальным препаратам
Местное лечение трофических язв
Системная а/б терапия

Лечение
Консервативное – инфузионная ангиотропная терапия – пентоксифиллин 10-15мл/сут, реополиглюкин – 400мл; вазопростан -600мг/сут – 2-4 недели.
Мильгамма -2мл/сут -7дней. Затем по 1т 3р/деньдо мес.
Эспалипон -600 – 1200мг в/в или в/м 2-4 нед. Затем табл. -3 мес.

Ангиопластика

Стентирование

Лечение
Реконструктивные операции:
Шунтирования
Эндартерэктомии
Сочетанные
ПСЭ, РОТ

Послеоперационный период
Антикоагулянты – НФГ, НМГ – 5-7дней
В/в ангиотропная терапия – вазопростан – 10-14 дей; пентоксифиллин, реополиглюкин – 7 дней.
 Дезагреганты – АСК 100мг – пожизненно
Клопидогрель 75мг – 3-6 мес
Пентоксифиллин -1200мг/сут 2-3мес 2р/год.
Варфарин
Диспансерное наблюдение – контроль УЗДС через 3,6,12 мес, ежегодно.

Прогноз заболевания
Состояние дистального русла
Пути притока
Факторы риска
 Осознание больным тяжести своего состояния, материальное состояние больного.

Результаты лечения

Проблемы
Отсутствие ангиологов – в развитых странах 1:1
Недостаточное количество ангиохирургов – 600 в России
Отсутствие возможности проведения динамического наблюдения.
Малые сроки МЭС
Недостаток расходных материалов
Нет полноценной реабилитации


Презентация на тему: Акушерский перитонит


title: Презентация на тему: Актуальные вопросы пропедевтики стоматологических

text:
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level


title: Презентация на тему: Активные фармацевтические ингредиенты

text:
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
October 2005
Click to edit Master notes styles
Second Level
Third Level
Fourth Level
Fifth Level
Theo Dekker, D.Sc., consultant to WHO
Research Institute for Industrial Pharmacy
North-West University, Potchefstroom, South Africa
iiftgd@puk.ac.za
900igr.net
API
BP
EP
US
Int
JP
MI
APr
Cod
Rifampicin (rifampin)
?
Ethambutol 2HCl
Pyrazinamide
Isoniazid
Streptomycin sulfate
?
Amikacin
Kanamycin
?

API
BP
EP
US
Int
JP
MI
APr
Cod
Capreomycin
Cycloserine
Ethionamide
Ofloxacin
Prothionamide
p-Aminosalicylic acid (and sodium salt)
NRTIs
EP
US
Int
JP
MI
APr
Abacavir
d
Didanosine
Lamivudine
d
Stavudine
d
Tenofovir
Zidovudine

NNRTIs
EP
US
Int
JP
MI
APr
Efavirenz
d
Nevirapine
Protease inhibitors
Indinavir sulfate
Lopinavir
Nelfinavir mesilate
Saquinavir (base/mesil.)
Ritonavir
BP
EP
US
Int
JP
MI
APr
Cod
Artemether
Artemisinin #
Artemotil (arteether)
Artenimol #
Artesunate
BP
EP
US
Int
JP
MI
APr
Cod
Amodiaquine
Lumefantrine
Mefloquine
Pyrimethamine
Sulfadoxine
+
Kreutz, J. Pharm. Biomed. Anal., 19, 725-735 (1999) and Crixivan® EPAR
CHCl3*
Rifampicin
Ethambutol 2HCl
50% 2
0.1% 2
20% 2
Ethambutol base
Isoniazid
14% 1
0.1% 1
2% 1
Pyrazinamide
1.5% 1
0.7% 1
0.6% 2

GC Williams & PJ Sinko, Advanced Drug Delivery Reviews, 39, 211-238 (1999)
Saquinavir
mesilate
Ritonavir
Indinavir
sulfate
Nelfinavir
mesilate
Amprenavir
mesilate
2.2
0.001
>100
4.5
0.19
pH 7.4
0.036
0.005
0.07
0.06
pH 6.8
0.19
pH 6.5
0.073
pH 4.8
0.3
pH 4.0
0.007
pH 3.5
60
0.5
pH 2.6
4.5
0.1 M HCl
0.1 M NaOH
3% H2O2
ICH Q1B
0.05 M Fe2+ or Cu2+
pH
0.6
6.5
1.0
13
3.0
190
4.0
205
5.0
171
6.5
23
7.5
4.4
12.8
0.08
1
2
+
CO2 (g)


title: Презентация на тему: Актуальные вопросы изучения сезонной аллергии у детей

text:
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master title style
Ambrosia
3
5,7
3,6
12,2
5,5
3,26
2,35
2,7
6,46
OR


Презентация на тему: Акушерские кровотечения


Презентация на тему: AIDS


Презентация на тему: Алгоритм действий медицинской сестры при приступе гипертонического криза


Презентация на тему: Александр Флеминг


Презентация на тему: Алгоритм действий медицинской сестры при почечной колике


Презентация на тему: Алгоритм действий медицинской сестры при желудочно-кишечном кровотечении


text:
Акушерские  кровотечения
Сайт презентаций
Кровотечения в акушерстве классифицируются:
Кровотечения в первой половине беременности;
Кровотечения во второй половине беременности;
Кровотечения в родах;
Кровотечения в раннем послеродовом периоде;
Кровотечения в первой половине беременности
Основные причины:
Самопроизвольные выкидыши
Внематочная беременность
Пузырный занос
Полип шеечного канала
Рак шейки матки
Кровотечения во второй половине беременности
Основные  причины:

Предлежание  плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – ПОНРП
Разрыв матки
Предлежание  плаценты это акушерская патология при которой плацента располагается в нижнем сегменте матки
Причины предлежания  плаценты
    Патологические изменения внутреннего слоя матки (эндометрия) вследствие:
Воспаления матки;
Оперативных вмешательств (выскабливания, кесарево сечение, удалением миоматозных узлов и др.);
Многократных осложненных родов;
Миомой матки;
Эндометриозом;
Недоразвитие матки;
Истмикоцервикальная недостаточность;
Многоплодная беременность;
Предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин, чем для первородящих;
Клиника и тактика ведения беременных с предлежанием плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)это акушерская патология при которой послед отслаивается до рождения пода.
Основными причинами ПОНРП являются:
Первая группа
– это причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят:

Гестоз - чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный;
Различные заболевания  с повышением или понижением артериального давления;
Пороки сердца;
Заболевания почек;
Сахарный диабет;
Заболевания щитовидной железы;
Заболевания коры надпочечников;
Несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови;
Антифосфолипидный синдром;
Системная красная волчанка;
Заболевания крови;
Воспалительные заболевания матки;
Операции перенесенные на матке;
Пороки развития матки;
Переношенная беременность.
Вторая группа
– это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся:

Перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода;
Внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии;
Травма (падение, удар в живот);
Дискоординация сократительной деятельности матки;
Неправильное применение утеротонических средств в родах.

Скачать другие готовые презентации по акушерству
Клиника и тактика ведения беременных с преждевременной отслойкой плаценты


Презентация на тему: Алгоритм действия медсестры при почечной колике


Презентация на тему: Алгоритм лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза


Презентация на тему: Алексахина Т.Ю. - КТ в исследовании околоносовых пазух


Презентация на тему: Алиментарнозависимые заболевания у детей и подростков


title: Презентация на тему: ЗНО-2015.Реєстрція

text:
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
2015


title: Презентация на тему: акушерство

text:
Перекрут ніжки кістоми яєчника . Апоплексія яєчника .НДД
Підготувала
Студентка 321 групи
Ковальчук Катерина

Апоплексія і перекрут ніжки кісти яєчника - це гінекологічні хвороби, які потребують екстреної допомоги. Значно частіше ці стани є ускладненням тривало розвиваються кіст яєчника. Існує пару різновидів кіст яєчника і вони можуть вести себе по-різному.

Кістами називають порожнинні освіти, заповнені рідиною. Саме слово кіста походить від грецького kystis - міхур. Залежно від причини походження і будови кісти яєчника розрізняють: фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла, параоваріальні кісти і дермоїдна кісти.

Фолікулярні кісти і кісти жовтого тіла з'являються, коли нормальний фолікул або жовте тіло не зникають після овуляції. Вони починають накопичувати рідину, зростаючи в розмірах, і з'являється кіста. Такі кісти гормонозалежних, з'являються в молодому віці (18 - 35 років). Їх ще називають функціональними. Вони можуть виліковуватися при відновленні нормального гормонального балансу. Функціональні кісти в початкових стадіях не мають клінічних проявів, виявляються випадково при профілактичних оглядах. Лише по мірі зростання кісти з'являються симптоми: порушення менструального циклу і болі в животі.

Ускладненням функціональних кіст яєчника є їх розрив - апоплексія. Розрив кісти може наступити при травмі, статевому акті, підйомі тяжкості або спонтанно при истончении стіни кісти. Апоплексія супроводжується пошкодженням тканини яєчника і кровотечею в тулуб різної інтенсивності.

Параоваріальні кісти утворюються за межами яєчника і пов'язані з ним лише ніжкою. Ці кісти є доброякісними новоутвореннями, можуть рости до розмірів 10 см і більше, іноді малігнізуються (перетворюються в ракову пухлину). Тому, що параоваріальні кісти ростуть у вільній черевній порожнині, розриваються вони рідко.

Дермоїдна кісти яєчників, в більшості випадків, вроджені. Вмістом їх є сальний секрет і волосся. Параоваріальні і дермоїдна кісти мають довгу ніжку, що сполучає їх з тканиною яєчника. При перекрут ніжки відбувається здавлення судин, що живлять кісту. В ній розвивається некроз, що призводить до формування перитоніту.

Симптоми
Апоплексія яєчника завжди супроводжується гострим болем внизу живота. Разом з больовим синдромом наростають симптоми внутрішньої кровотечі, інтенсивність яких залежить від того, якого калібру судини пошкоджені при розриві. Спостерігається блідість, холодний піт, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску; зниження рівня гемоглобіну в крові, наявність рідини в черевній порожнині при УЗД. Попадання крові в тулуб викликає роздратування очеревини, що викликає нудоту, блювоту, підвищення температури. Частенько хворі з апоплексією яєчника потрапляють в хірургічні відділення з підозрою на гострий апендицит.

Крововтрата при апоплексії можливо як зовсім незначною, так і важкої, з розвитком геморагічного шоку. Розрізняють три ступені крововтрати:

Легка - 100-150 мл
Середня - 150-500мл
Важка - більше 500мл
Кровотеча при апоплексії яєчника схоже з таким при перериванні позаматкової вагітності. Розрізнити ці захворювання дозволяє відсутність затримки менструації при апоплексії, а також позитивний тест на вагітність при трубному аборті.

При перекрут ніжки кісти на перший план виступає больовий синдром. Біль з'являється гостро, в результаті різкого трансформації положення тіла, підйому тяжкості або напруги черевного преса при кашлі. При повному припиненні кровопостачання кісти з'являється її некроз, що викликає симптоми перитоніту - біль у животі поліпшується, збільшується температура тіла, з'являються нудота, блювота, здуття живота завдяки парезу кишечника.

Симптоми при перекрут ніжки кісти схожі з симптомами гострого апендициту, а також з гострим гнійним запаленням придатків матки (тубооваріальний абсцес, піосальпінкс). Діагноз підтверджують ультразвуковим вивченням або лапароскопією.

Наслідки
Апоплексія яєчника і перекрут ніжки кісти вимагають екстреної госпіталізації і термінового надання допомоги. При несвоєчасному зверненні наслідки можуть бути дуже важкими.

Апоплексія, що супроводжується масивною кровотечею, може ускладнитися геморагічним шоком, втратою свідомості, тяжкою анемією.
Перитоніт при перекрут ніжки кісти яєчника також вимагає негайної допомоги. Чим більше часу пройшло з моменту розвитку перитоніту до початку його лікування, тим більше порушується водно-сольовий баланс, розвивається інтоксикація, може початися сепсис.

Лікування і ймовірні ускладнення
Лікування апоплексії залежить від ступеня крововтрати. При малому кровотечі (менше 150 мл) проводять консервативну терапію гемостатичними препаратами. Кількість крововтрати встановлюють визначенням кількості рідини в черевній порожнині під час УЗД і станом гемодинаміки (рівень гемоглобіну, артеріальний тиск, частота пульсу).

Якщо крововтрата більше 150 мл, а при УЗД визначаються згустки крові в черевній порожнині (що говорить про триваючому кровотечі), потрібна операція. Операції в даний час значно частіше проводяться лапароскопічним методом. По можливості яєчник зберігають, видаляючи лише кісту і висікаючи пошкоджену тканину (клиноподібна резекція яєчника). Якщо тканина яєчника пошкоджений повністю, його видаляють. З черевної порожнини евакуюють кров і згустки і промивають її.

При перекрут ніжки кісти яєчника лікування лише оперативне. Видаляється кіста, проводиться санація (промивання) черевної порожнини розчинами антисептиків. Якщо кіста величезних розмірів, перекрут її ніжки викликає порушення кровопостачання не тільки кісти, але і яєчника.

Видалення одного яєчника ніяк не позначається на репродуктивному здоров'ї жінки, гормональної недостатності при здоровому другого яєчника також не спостерігається.
НДД


Презентация на тему: Алкоголь


Презентация на тему: Алгоритм лабораторной диагностики сифилиса


title: Презентация на тему: аденоиды

text:
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова.
Кафедра оториноларингологии с клиникой.
Заведующий кафедрой – профессор С.А.Карпищенко

Аденоиды, аденоидит.
Лекция для врачей.
С анатомо-физиологической точки зрения глотка:
Часть начального отдела пищеварительного и дыхательного трактов
Полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой
Сообщается с ротовой полостью, средним ухом, гортанью, пищеводом
Состоит из трех отделов: носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки.
Анатомияглотки
Сагиттальный
разрез (схема)
Анатомия глотки
Фронтальный
разрез (схема)
Носоглотка
Анатомические границы:
Передняя: хоаны
Нижняя: мысленно продленная кзади плоскость твердого неба, мягкое небо
Верхняя: основание затылочной кости, передненижний отдел клиновидной кости
Латеральные: мышечно-жировой массив
Анатомические элементы носоглотки:
Глоточные устья слуховых труб, перитубарный комплекс
Глоточная миндалина (миндалина №3)
Трубные миндалины (миндалины №5, №6)
Лимфаденоидное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейра
Расположено в глотке, на перекресте дыхательного и пищеварительного трактов. Лимфоидные элементы кольца Пирогова-Вальдейра, соприкасаясь с антигенами, проникающими с воздухом и пищей в организм с первых дней жизни, играют существенную роль в формировании иммунитета, наряду с пейеровыми бляшками кишечника и аппендиксом.
Лимфаденоидное глоточное кольцо состоит из следующих анатомических элементов:
Небные миндалины (1 и 2-я) – tonsillae palatinae
Глоточная миндалина (3-я) - tonsilla pharyngea
Язычная миндалина(4-я) – tonsilla lingualis
Трубные миндалины (5 и 6-я) – tonsillae tubariae
Скопления лимфоидной ткани в боковых валиках глотки, на задней стенке, у входа в гортань, в грушевидных карманах.
Глоточная миндалина
- формируется активнее других структур лимфоэпителиального глоточного кольца, благодаря своему расположению в самом начале дыхательного тракта, в месте первого контакта организма с антигенами из вдыхаемого воздуха
- достигает своего наибольшего развития в возрасте 2-6 лет, затем в период полового созревания происходит ее инволюция, однако есть наблюдения наличия глоточной миндалины более чем у 20% взрослых.

Особенности строения глоточной миндалины
У детей старше 6 месяцев в подэпителиальной ткани наблюдается сравнительно много зрелых лимфоидных фолликулов различной величины и формы с хорошо выраженными реактивными центрами. Они располагаются обычно вокруг борозд. Такое строение миндалины наиболее функционально в плане обеспечения контакта лимфоидной ткани с потоком вдыхаемого воздуха
В норме миндалина покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием.
Эпителий инфильтрирован значительным количеством макрофагов и дендритных клеток, одной из главных функций которых является презентация антигенов.
Формирующиеся в фолликулах миндалины лимфоциты и образующиеся в них биологически активные вещества постоянно поступают в просвет лакун и далее в глотку и в лимфатические коллекторы, где они принимают участие в формировании клеточных и гуморальных реакций иммунитета.
Поступление лимфоцитов из глоточной миндалины в кровеносное русло обеспечивается наличием густой сети артериол и венул, а также клубочков капиллярных систем, которые непосредственно прилежат к глубокому слою эпителиальной выстилки лакун.
Кровоснабжение глоточной миндалины
Восходящая небная ветвь лицевой артерии
Восходящая глоточная артерия
Глоточная ветвь внутренней верхнечелюстной артерии
Восходящая шейная ветвь от щитошейного ствола
Заболевания носоглотки
Аденоиды, аденоидит
Ювенильная носоглоточная ангиофиброма
Антрохоанальные полипы
Причины развития патологии глоточной миндалины

Конституция ребенка (лимфатический тип)
Аллергизация организма (пищевая  и респираторная аллергия)
 Инфекционные заболевания, вызванные лимфотропными вирусами  (аденовирусная инфекция, корь, краснуха, ветряная оспа и др.)
Вторичная иммунная недостаточность на фоне инфицирования патогенной микрофлорой: гемофильной палочкой инфлуэнцы, пневмококком, гемолитическим стрептококком, стафилококками, микоплазмой, хламидиями, грибковой флорой и другими микроорганизмами.
Аденоиды
являются механическим препятствием
затрудняют носовое дыхание
нарушают крово- и лимфообращение
приводят к снижению защитной функции слизистой оболочки носа
приводят к угнетению двигательной активности мерцательного эпителия
приводят к алкалозу носовой слизи
приводят к увеличению бактериальной обсемененности слизистой оболочки
снижают активность лизосомального фермента

Habitus adenoidicus
Полураскрытый рот, укороченная верхняя губа. Закрытая гнусавость. Снижение слуха, храп.
Апатичное выражение лица. Сглаженная носогубная складка. Легкий экзофтальм
Неправильное развитие зубочелюстной системы, готическое небо.
Отставание развития скелета
Рассеянность, ослабление памяти
Неспокойный сон, шумное дыхание
Вегетативные расстройства- энурез
Головная боль

Эндоскопическая картина
Аденоиды (схема и картина при эндоскопии)
Аденоидит – воспаление глоточной миндалины
Патогенез хронического аденоидита
	Адгезия микроорганизмов и их размножение происходит на поверхности слизистой оболочки, покрывающей глоточную миндалину.
	В норме патогенные агенты выводятся из организма благодаря работе, мукоцилиарной системы защиты, которая, может нарушаться при воздействии стрессовых факторов (холод, низкая или высокая влажность, вредные вещества в воздухе) или в области зарубцевавшегося эпителия , где может происходить застой секрета и повышение его вязкости.
	Адгезии микроорганизмов может способствовать нарушение целостности слизистых оболочек и различные изменения свойств слизи.

Методы консервативного лечения патологии глоточной миндалины
Ирригационная терапия – орошение слизистой полости носа растворами, улучшающими МЦК (Аква-Марис)
Элиминационная терапия – снижения бактериальной обсемененности слизистых дыхательных путей (перемещение по Пройтцу или «кукушка», носовой душ и т.п.)
Местная антибактериальная терапия (Биопарокс, Полидекса с фенилэфрином, Изофра)
Топические кортикостероиды (Назонекс, Фликсоназе, Альдецин)
Местная иммунокоррекция (Левамизол, Мирамистин, ИРС-19, Имудон)
Физиотерапия и санаторно-курортное лечение

АКВА МАРИС – оптимальное средство для элиминационной терапии
ПРЕПАРАТ НА ОСНОВЕ ВОДЫ АДРИАТИЧЕСКОГО МОРЯ С ПРИРОДНЫМИ СОЛЯМИ И МИКРОЭЛЕМЕНТАМИ, ДОВЕДЕННЫЙ ДО  ИЗОТОНИЧЕСКОГО СТЕРИЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

АКВА МАРИС – показания:
 профилактика ОРВИ и гриппа
 острые риниты
 хронические риниты
 аллергические риниты
туалет полости носа у грудных детей
после операции на полости носа
Аква Марис стронг
Cтерильный гипертонический раствор воды Адриатического моря для устранения отека слизистой оболочки
природный деконгестант
26
Аква  Марис стронг базовый
Аква Марис стронг Преимущества
Эффективен
Улучшает носовое дыхание
Обладает противомикробным действием

Безопасен
В составе только природные компоненты
Без консервантов
Разрешен к применению детям раннего возраста, беременным и кормящим женщинам

Аква Марис стронг, природный деконгестант – альтернатива сосудосуживающим препаратам

27

детям (старше 1 года) и взрослым:
по 1 - 2 впрыскивания в каждую ноздрю
3 - 4   раза в сутки
в течение 2 недель.

Аква Марис стронг
 Способ применения и дозы
28
Показания к аденотомии
Назофарингеальная обструкция с нарушением носового дыхания,приводящая к эпизодам апноэ во время сна, развитию альвеолярной гиповентиляции или легочного сердца,   развитию ортодонтических дефектов
Нарушения акта глотания и голоса
Рецидивирующие средние отиты у детей, у которых ранее применялся парацентез или шунтирование, однако рецидивы продолжаются
Показания к аденотомии(продолжение)
Длительное гноетечение из уха при хронических отитах, которые не поддаются консервативному лечению
Хронические гнойные синуситы, не поддающиеся консервативному лечению
Хронический аденоидит, сопровождающийся частыми ОРВИ не менее чем по пять эпизодов два года подряд и не поддающийся консервативному лечению
Аденотомия
- самое частое хирургическое вмешательство у детей.
Сегодня эта операция проводится под интубационным наркозом, что позволяет хирургу более качественно выполнить оперативное вмешательства под визуальным контролем, а также позволяет оградить ребенка от психической травмы.
В послеоперационном периоде рекомендуется щадящая диета и домашний режим в течении 3 -5 дней.
Если аденотомия была выполнена на фоне хронического аденоидита и синусита, назначаются в нос сложная мазь или сложные капли с антибиотиком на 7 – 10 дней.
Сопутствующая аллергопатология не является противопоказанием для аденотомии. В этом случае операция проводится вне обострения аллергического заболевания и на фоне противоаллергического лечения, согласованного с педиатром и аллергологом (например, Назонекс и Эриус).

Аденотонзиллотомия (продолжение)
Аденотонзиллотомия (этап тонзиллотомии)
Аденотонзиллотомия (этап гемостаза)
Аденотонзиллотомия (фарингоскопия после тонзиллотомии)
Осложнения адено- и тонзиллотомии
Хирургические :
кровотечение
апноэ центрального генеза
ангина
острый средний отит
небно-глоточная недостаточность
ларинго-трахеальный стеноз
отек глотки и лица

Благодарим за внимание!


title: Презентация на тему: Актуальные вопросы диагностики и профилактики дифтерии

text:
Актуальные вопросы диагностики и профилактики дифтерии у детей
                                            Мариуполь – 2015

                    Министерство здравоохранения УкраиныДонецкий национальный медицинский университет им.М Горького
         Дифтерия
   (от греч. diphtheria – кожа, пленка) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, а также  специфическим фибринозным (дифтеритическим) воспалением в месте входных ворот.

Пути передачи
Воздушно-капельный (при кашле, чихании)
Пищевой (через инфицированные продукты)
Через раневую поверхность (поврежденные кожные покровы)
Контактно-бытовой (через предметы обихода)

Возбудитель
Семейство – Corynebacteriaceae
Род – Corynebacterium
Виды – C. diphtheriae
C. pseudodiphthericum (палочка Хофманна)
С. Хerosis
C. ulcerans (общее название дифтероиды-ложные дифтерийные палочки).
Для дифтерийных палочек характерна значительная устойчивость во внешней среде Хорошо сохраняется в высохших пленках– 3-4 месяца, на мягких игрушках – 3 месяца, в пыли – до 5 месяцев, в воде и молоке – 20 дней, на предметах обихода и одежде – до 15 дней. Под действием прямого солнечного света палочки выживают несколько часов. Чувствительны к повышенной температуре (при нагревании до 600С погибают за 10 минут, при кипячении наступает мгновенная гибель), дезсредствам в рабочих концентрациях (5% раствор карболовой кислоты обеспечивает инактивацию через 1 минуту, Н2О2 – 10 минут), пенициллину, тетрациклину, эритромицину.

  На основании комплекса культуральных, биохимических и патогенетических свойств вид C. diphtheriae разделяется на 4 биовара:
mitis,
belfanti,                   Окраска по Нейссеру
gravis,
intermedius.
Факторы патогенности
Адгезины – поверхностные структуры липидной и белковой природы (корд-фактор, микрокапсула)
Ферменты – каталаза, нейраминидаза (усиливает действие токсических белков) , гиалуронидаза (отек), гемолизин, фибринолизин – разрушает фибринозную плёнку Þ распространение очага. дермонекротоксин
Дифтерийный гистотоксин – основной фактор патогенности – блокирует синтез белка в клетках, наиболее снабженных кровью (миокард, периф. и ЦНС, почки и др.)
Агрессины – подавление фагоцитоза

Патогенез
Протокол диагностики и лечения дифтерии у детей(Наказ МОЗ України № 354 від 9.07.2004 р.)МКХ-10
 А36 Дифтерия
А36.0 Глоточная дифтерия- Дифтерийная мембранозная ангина- Дифтерия зева
А36.1 Носоглоточная дифтерия
А36.2 Дифтерия гортани- Дифтерийный ларинготрахеит
А36.3 Кожная дифтерияИсключено: эритразма (L 08.1)
А36.8 Другая дифтерия
А36.9 Дифтерия, неуточненнаяДифтерийный:• конъюнктивит (HB.I)• миокардит (I41.0)• полиневрит (G63.0)
Классификация дифтерии(Женева, 1980 р.):І. По локализации
Дифтерия миндалин (ротоглотки, зева);
Дифтерия переднего отдела носа
Назофарингеальная дифтерия  (дифтерийный назофаригит, дифтерийный фарингит)
Ларингеальная дифтерия (дифтерия гортани, дифтерийний ларинготрахеит, дифтерийний круп);
 Дифтерия ушей;
 Дифтерия глаз;
 Дифтерия внешних половых органов;
 Дифтерия поврежденной кожи

По распространенности процесса:
Локализованная (в пределах одного анатомического образования);
Распространенная (выходит за пределы одного анатомического образования);
Комбинированная (совмещенное поражение двух анатомических образований).

По характеру местных поражений:
Катаральная (гиперемия и отек),
Островковая (отдельные налеты в виде островков, которые не соединены между собой),
Пленочная (классические фибринозные налеты).

ІІ. По тяжести
 Носительство коринебактерий
 Субклиничческое течение
 Легкая форма
   Локализованные: дифтерия ротоглотки (катаральная, островковая), дифтерия носа, глаз, половых органов, ушей, кожи;
 Среднетяжелая форма
   Локализованные: дифтерия ротоглотки пленчатая, дифтерия носоглотки, локализованный круп;
   Распространенные: дифтерия ротоглотки, носа, глаз, ушей, половых органов
 Тяжелая форма
   Токсические и гипертоксические форми: дифтерия ротоглотки, носа, глаз, ушей, половых органов, кожи.
     Распространенный и нисходящий круп.

По течению
Дифтерия с осложнениями и без:
 - инфекционно - токсический шок;
 - миокардит, дифтерийная кардиопатия;
 - моно-, полиневриты;
 - токсический нефроз, ХПН;
 - ДВС – синдром;
 - сердечно-сосудистая недостаточность;
 - дихательная недостаточность;
 - полиорганная недостаточность ;
 - неспецифические осложнения: паратонзилярний абсцесс, отит, пневмония

Токсический миокардит
Паренхиматозный неврит
+
Поражение ССС при дифтерии
Миогенная дилятация сердечной мышцы
Шейный отдел симпатического ствола:
n. Glossopharingei
n. Vagus
n. Phrenicus
(Аспирационная пневмония вследствие бульбарного паралича)

Токсическая полинейропатия
 Бактерионосительство
1. Бактериосительство реконвалесцентов
2. Бактериосительство транзиторное (одноразовое выделение коринебактерий)
3. Кратковременное – до 2-х недель
4. Затяжное – больше 1 месяца
5. Хроническое – больше 6 месяцев.

Дифтерия миндалин
Локализована форма:
     - катаральна;
     - островковая;
     - пленочная;
Распространенная;
Токсическая форма:
     - І степени;
     - ІІ степени;
     - ІІІ степени;
     - гипертоксическая.
Катаральна форма:
Островковая форма
Пленочная форма
Распространенная форма
Токсическая дифтерия ротоглотки
Дифтерия миндалин легкой степени тяжести
- Начало острое;
- Температура тела нормальная или субфебрильная, длится 1-2 дня;
- Увеличение миндалин равномерное шаровидные;
- Гиперемия слизистой оболочки миндалин с цианотичным оттенком
- Налет фибринозного или частично фибринозного характера (эластичная пленка, плотно соединена с поверхностью миндалин, а не растирается между шпателями, сохраняет форму в воде) снимается трудно или без трудностей, поверхность слизистой оболочки ротоглотки после снятия налета кровоточит или не кровоточит, размещенный на одном или обоих миндалинах в виде островков беловато-серого или белого цвета
- Может быть налет, размещенный на миндалинах, гнойного характера;
- Боль в горле незначителен;
- Регионарный подчелюстной лимфаденит;
- Головная боль, слабость, вялость;
- Эпидемиологические данные - контакт с больным дифтерией взрослым или ребенком, нарушение календаря прививок против дифтерии.
Дифтерия миндалин среднетяжелая
- Острое начало;
- Температура тела фебрильная, субфебрильная, длится 2-3 дня;
- Боль в горле умеренная, нередко не соответствует характеру и распространенности процесса;
- Увеличение небных миндалин равномерное шаровидные;
- Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки основном с цианотичным оттенком
- Налет пленочный, фибринозного характера, плотный, блестящий, сероватого цвета, размещенный на одном или обоих миндалинах в виде островков или сплошной пленки, трудно снимается, обнажая кровоточащую поверхность, нередко выходит за пределы миндалин;
- Отек миндалин, слизистых оболочек ротоглотки более выраженный по сравнению с местной гиперемией;
- Регионарный подчелюстной или шейный лимфаденит;
- Головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита, тошнота, однократная рвота;
- Бледность кожи;
- Тахикардия
- Эпидемиологические данные - контакт с больным дифтерией, нарушение календаря прививок против дифтерии.
Дифтерия миндалин тяжелая
- Острое начало;
- Температура тела гектическая, фебрильная в первые часы заболевания, в дальнейшем субфебрильная или нормальная на фоне ухудшения общего состояния;
- Головная боль, слабость, вялость, ломота в мышцах и суставах, нарушение сна, понижен или отсутствует аппетит, повторная рвота;
- Боль в животе
- Боль в горле умеренная, ощущение кома в горле, затрудненное глотание;
- Бледность кожи, периоральный цианоз;
- Резко выраженный отек миндалин и мягких тканей ротоглотки диффузного характера;
- Налет фибринозного характера, пленочный, плотный, серовато-белого или грязно-серого цвета, не снимается шпателем, поверхность слизистой под ним кровоточит, размещенный на миндалинах и за их пределами - на небных дужках, язычке, мягком и твердом небе, боковой и задней поверхности горла;
- Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком
- Регионарный подчелюстной и шейный лимфаденит;
- Запах изо рта сладко-гнилостный, приторный;
- Отек подкожно-жировой клетчатки шеи различного распространения (от подчелюстной области к груди, ограниченный или распространенный, односторонний или симметричный)
- Геморрагии на слизистой оболочке твердого и мягкого неба;
- Ранние осложнения.
Гипертоксические формы
Инфекционно-токсический шок со сверхбыстрым темпом прогрессирования патологического процесса;
Быстрое развитие ДВС-синдрома.
Проявления ИТШ могут опережать развитие локальных воспалительных изменений в ротоглотке, когда не успевают образоваться фибринозные налеты - неблагоприятный прогноз.
Токсическая дифтерия зева
В зависимости от распространенности отека
I степень - до середины шеи;
II степень - до ключицы;
III степень - ниже ключицы.

         Для оценки тяжести болезни следует учитывать совокупность признаков общей интоксикации - поражение ССС, нервной системы, характер других локальных изменений.
Ларингеальная дифтерия
дифтерия гортани (локализованный круп)
дифтерия гортани и трахеи (распространенный круп)
  дифтерия гортани, трахеи, бронхов (нисходящий круп)
Клиника ларингиальной дифтерии:
начало постепенное;
температура тела субфебрильная;
осиплость голоса в первые часы (сутки) болезни, затем - афония;
кашель сначала грубый, лающий, затем - беззвучный;
быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности
инспираторная одышка
стадийность - катаральная стадия - стенотическая - асфиктическая;
в асфиктической стадии - сердечные тоны приглушены, пульс частый, аритмия; спутанность сознание,, судороги.
при ларингоскопии - отек, гиперемия слизистой оболочки, сероватые пленки в гортани и на истинных голосовых связках, при распространенном крупе пленки в трахее и бронхах;
частое сочетание с дифтерией миндалин и назофарингеальной дифтерией.
Дифтерия носа
Катарально-язвенная форма;
Пленочная локализованная форма;
Пленочная распространенная форма;
Токсическая форма.
Катарально-язвенная форма
чаще всего.
незначительные проявления интоксикации: t - N или субфебрильная;
затрудненное носовое дыхание;
выделения из носа - сначала серозные, далее - сукровичными или гнойно-кровянистые;
экскориации и трещины на коже около носа;
риноскопии - эрозии, геморрагические корки.
Пленочная локализованная форма:
 - Умеренные проявления интоксикации
 - Скудные серозно-гнойные выделения из носа;
 - Затрудненное носовое дыхание;
 - Риноскопия - пленчатые фибринозные налеты на фоне отечной и покрасневшей слизистой.
Пленочная распространенная форма:
 Налеты распространяются на слизистые околоносовых пазух;
 Усиливаются проявления общей интоксикации;
 Значительно затруднено носовое дыхание;
Тягучие слизисто гнойно-кровянистые выделения из носа;
Токсическая форма:
  Отек подкожной клетчатки участка переносицы и щек;
  значительные проявления общей интоксикации.
Дифтерия назофарингеальная:катаральная и пленочная формы
затруднение носового дыхания;
гнусавость голоса;
боль в горле с иррадиацией в уши;
выделения из носа сукровично-гнойные;
отсутствует видимое воспаление в полости носа;
при задней риноскопии отек и умеренная гиперемия слизистой оболочки глоточной миндалины и (или) на его поверхности фибринозных пленки;
"копьевидный" налет, который сползает по задней стенке глотки
регионарный (заднешейных) лимфаденит;
проявления общей интоксикации умеренные или значительные (вялость, бледность, анорексия, повышение температуры).
Редкие формы дифтерии
Дифтерия глаза: локализованная, распространенная, токсическая
Дифтерия кожи: локализованная (пленочная), токсическая
Дифтерия уха: локализованная,  распространенная
Дифтерия половых органов: локализованная, распространенная, токсическая
Комбинированные формы дифтерии
Дифтерия глаз
Дифтерия кожи
Лабораторная диагностика
1.Общий анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.
2. Общий анализ мочи - протеинурия, цилиндрурия, возможна микрогематурия, повышенная удельный вес.
3. Коагулограмма - гиперкоагуляция или коагулопатия.
4. Почечные тесты - повышение уровня остаточного азота, мочевины, азота мочевины.
Специфическая диагностика
 Бактериоскопическое исследование
   Берут тампоном материал по периферии пораженного участка.
   Тонкий мазок по Граму.
   Метод - ориентировочный, так как не позволяет отличить C. diphtheriae от других коринебактерий.
    Положительный результат микроскопического исследования мазков недостаточен для того, чтобы быть альтернативой бактериологическому исследованию. Отрицательный результат еще не является основанием для снятия диагноза.
Бактериологическое исследование
    Является наиболее вероятным подтверждением диагноза дифтерии.
    Выделения культуры C. diphtheriae и изучение ее токсигенных свойств.
    При обследовании контактных лиц бактериологическое исследование проводится однократно, при подозрении на дифтерию - троекратно до начала лечения.
    Выделение нетоксигенные штамма C. diphtheriae у больного с клиническими проявлениями дифтерии или любыми другими изменениями в ротоглотке, если больной является с доказанного очага дифтерии, особенно на фоне лечения антибиотиками, следует расценивать как подтверждение диагноза «дифтерия»
Серологическое исследование
РПГА крови с дифтерийным диагностикумом - рост титра антитоксических антител в сыворотке крови в динамике болезни.
РНА с коммерческим дифтерийным антигеном - выявление дифтерийного токсина в сыворотке крови.
РПГА крови с эритроцитарным диагностикумом до введения ПДС - определение уровня дифтерийного токсина в сыворотке крови.
Дифференциально-диагностические признаки дифтерии ротоглотки и ангин другой этиологии
Дифференциальная диагностика дифтерии гортани:
 Вирусный ларинготрахеит;
 Аллергический ларинготрахеит;
 Обструктивный бронхит;
 Эпиглоттит;
 Инородное тело;
 Ларингоспазм;
 Заглоточный абсцесс;
 Стридор.
Лечение
Госпитализации подлежат все больные. В зависимости от тяжести - в боксированные или реанимационное отделение инфекционного стационара.
Этиотропная терапия
Введение противодифтерийной сыворотки (ПДС)!!!
Доза и кратность введения зависит от степени тяжести и клинической формы дифтерии.
После установления диагноза дифтерии или вероятной подозрении на нее ПДС вводится в первые 2:00 после госпитализации.
ПДС не вводится детям, у которых диагноз дифтерии установлен после 7-го дня заболевания и отсутствуют симптомы интоксикации и наслоения на миндалинах.
  ПДС вводится только после постановки внутренне кожной пробы.
Противодифтерийная сыворотка
Дозы ПДС в зависимости от тяжести дифтерии
Легкая форма
Вся доза ПДС вводится однократно.
Повторное введение сыворотки в этой же дозе возможно при сохранении через сутки симптомов интоксикации и сохранении или распространении наслоений на миндалинах.
При легкой форме в условиях стационара, когда постановка диагноза дифтерии вызывает трудности, возможно наблюдение за больным в течение 8-24 ч. до конечного установления диагноза без введения ПДС
При среднетяжелой форме - через 24 ч при необходимости вводится повторная доза.
При тяжелой форме дифтерии - первая доза должна составлять 2/3 курсовой.
В сутки госпитализации вводят ¾ курсовой дозы.
Кратность введения ПДС составляет 12 ч, если вся доза сыворотки вводилась в / в интервал составляет 8 часов.
При очень тяжелых формах заболевания показано внутривенное капельное введение сыворотки. Половину рассчитанной дозы вводят в / в, вторую половину в / м.
При наличии показаний к введению ПДС и положительной кожной пробе ПДС вводится в условиях реанимации под прикрытием глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов или под наркозом, с проведением десенсибилизации разведенной сывороткой согласно инструкции об использовании ПДС.

Антибактериальная терапия
При легких формах: эритромицин, рифампицин внутрь,
При среднетяжелых и тяжелых - парентерально полусинтетические антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда.
Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 10-14 дней.
Препараты назначают в возрастных дозах.
Лечение дифтерии
Местная санация ротоглотки - полоскания и орошения ротоглотки дезинфицирующими растворами.
Дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми и коллоидными растворами при среднетяжелой и тяжелой формах с учетом суточной потребности в жидкости и патологических расходов.
глюкокортикостероиды -
         среднетяжелой форме - 2-3 мг / кг преднизолоном
          тяжелой форме - 10-20 мг / кг преднизолоном.
Профилактика дифтерии
СпецифическаяВключает плановую вакцинацию и ревакцинацию населения, согласно Украинского Национального календаря прививок.
Неспецифическая
Своевременная изоляция больных и носителей токсигенных коринебактерий.
Выписка больных - после двукратного отрицательного бактериологического исследования слизи из ротоглотки.
В закрытых коллективах после изоляции больного в течение 7 суток проводят термометрию и осмотр контактных лиц, однократно осуществляют им бактериологическое исследование.
             Календар щепленьНаказ МОЗ України № 551 від 11.08.2014 р.
Спасибо за внимание!


title: Презентация на тему: Алдынгы жане арткы тампонада

text:
Орындаған:  Құмарбекова Н.Е
Қабылдаған: Кулимбетов А.С.
Топ:  10-012-02қ
Факультет: жалпы медицина
С.Д.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ                                                            ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ  С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

СӨЖ
Тақырыбы: Алдыңғы және артқы тампонада
Кафедра: оториноларингология

Жоспары:

Кіріспе
Негізгі бөлім
Алдыңғы тампонада
Артқы тампонада
Қорытынды
Пайдаланылған әдебиеттер

Мұрыннан қан кету - мұрыннан және жұтқыншақтың артқы қабырғасы арқылы көпіршікті емес қанның бөлінуімен көрінетін жалпы және жергілікті  патологиялық процестермен көрінетін клиникалық симптом.
Этиологиясы:
-   Жүйелі аурулар(атеросклероз, АГ, бауыр аурулары)
-   Инфекциялық аурулар(грипп,дифтерия,скарлатина,қызылша.)
-   Гиповитаминоз.
-   Интоксикация (ауыр металлдар, хром, қорғасын, фосфор)
-   Дәрілік заттар (антикоагулянттар, цитостатиктер)
Қан аурулары (лейкоз,анемия,агранулоцитоз, миеломды аурулар, гемофилия, идиопатичлық;
 тромбоцитопениялық пурпура)
Ослер-Рандю-Вебер синдромы
Мұрынның, мұрын қуысының шырышты қабатының жарақаттары; мұрын қуысының тамырлық жаңа түзілістері.
Кіріспе

Патогенетикалық  жіктелуі (И.А. Курилин).
I. Мұрын қуысындағы тамырлар қабырғасының патологиясы нәтижесінде: жарақаттар;  мұрын қуысы шырышты қабатының дистрофиялық процессі;  мұрын қалқанының қисаюы; мұрын қуысындағы тамырлар жүйесінің даму ақауы; мұрындағы және қосалқыларындағы жаңа түзілістер (мұрын қалқанындағы қанағыш полип, ангиомалар, ангиофибромалар).
 II.  Гемокоагуляциялық құрылымы бұзылыстарының көрінісі ретінде : қан ұю жүйесі плазмалық факторларының белсенділігінің төмендеуі; қан ұюдағы тромбоцитарлы фактор белсенділігінің төмендеуі; ұюға қарсы жүйе белсенділігінің төмендеуі; гиперфибринолитикалық  жағдай.

III. гемокоагуляция және мұрын қуысы тамырлар жүйесіндегі аралас патологиялық әсерлерден шақырылған: атеросклероз, гипертониялық ауру кезінде эндотелидің дистрофиялық зақымдалуы; геморрагиялық диатез; бауырдың созылмалы аурулары (гепатит, цирроз); мұрын және мұрын қосалқыларының созылмалы қабыну аурулары (іріңді, аллергиялық); қан аурулары.

Клиникалық көрінісі
 Негізгі симптом: мұрыннан және жұтқыншақтың артқы қабырғасы арқылы көпіршікті емес қанның бөлінуі.
Қосымша симптомдар: қанды құсу (жұтып қан асқазанға түскен кезде пайда болады); мелена (қара нәжіс) ұзақ қайталамалы мұрыннан қан кету кезінде; жөтел кезінде төменгі тыныс жолдарына және көмейге қанның түсуі; терісінің бозаруы; суық тер; жиі және жұмсақ пульс; АҚ өзгеруі; бас айналуы;  басында және құлағында шудың болуы; есінің бұзылуы.

Қоңырау шалғандарға кеңес беру:
Науқасты ыңғайлы қалыпта отырғызу (басын сәл еңкейтіп отыру) жағасын босату.
Науқастың алдына қанды жинау үшін ыдыс беру.
Мұрынның кіреберіс жеріне тампон қою [ 3%  сутегі асқын тотығына немесе 0,1% адреналин ерітіндісіне салынған тампон және оны10-15 минутқа мұрын қанаттары арқылы басу.
Науқасты ауыз арқылы терең және баяу
     демалдыру.
Мұрын аймағына 30 минутқа салфетка
    арқылы мұз қою.
Жедел жәрдем бригадасын шақыру.

Жедел жәрдем шақыру кезіндегі іс-әрекет:
Міндетті сұрақтар:
Қанкету қай мұрын қуысынан басталды?
Науқас қан жұта ма?
Қанкету ұзақтығы?
Қанкету көлемі ( миллилитр)?
Ортостаз немесе гиповолемия симптомдары көрінеді ма?
Бұрын мұрыннан қан кету болды ма?Болса,ем нәтижесі болды ма?
Қанкету симптомдарымен көрінетін аурулары бар ма (артериальды гипертензия, бауыр аурулары, алкоголизм)?
Ацетилсалицил қышқылын, стероидты емес қабынуға қарсы дәрілерді қабылдай ма?

Дәрігерге дейінгі көмек іс-шараларының әсері болмаса не қан кету жалғаса берсе істелуі керек:
мұрынның алдыңғы томпанадасы
мұрынның артқы тампонадасы (алдыңғы томпанада әсері болмаса);
12,5% ерітінді(2,0-4,0 мл көкткамырға немесе бұлшықетке);
1% викасол ерітіндісі (2,0 мл көктамырға);
5% аскорбин қышқылы (5,0-10,0 мл көктамырға);
10% кальций хлорид ерітіндісін (10,0 мл көктамырға);
5% ε-аминокапрон қышқыл ерітіндісін (100,0 мл көктамырға );
Жүрек және тыныс әрекеттері бұзылыстарын бақылау.

Негізгі бөлім

Алдыңғы тампонада
Көрсеткіші: гемостатикалық шараларды қолданғанда да қан кету тоқтамаса
Қажет құралдар: бүгілмелі пинцет не мұрындық корнцанг,  мұрындық кеңейткіш (айна), маңдайлық рефлектор, жалпақтығы 1,5 см ұзындығы 40-50 см-лі дәкелі турунда, гемостатикалық және бактерицидті заттар (аминокапрон қышқылы, 5-10% синтомицин және левомицетин эмульсиясы, дицинон)
Процедураның орындалуы
Науқас отыру қалпында отырады. 40-50 см-лік гемостатикалық, бактерицидті затпен шыланған тампонды дәрігер пинцетпен шетінен 4-5 см қалдырып ұстайды. Сол қолымен мұрындық айнамен мұрын танауын ашып, пинцетпен ұзын дәкелік турунданы енгізеді. Оны мұрын қуысының түбінен бастайды. Ілмектерді бір-біріне гармошка ретінде тығыз жабыстырады, олар артынан алдына, төменнен жоғарыға қарай салынады. Алғашқы ілмекті салғанда оның ұшы танаудан шығып тұру керек. Сыртынан таңғыш салады. Тампонды вазелинмен майлау дұрыс. Дәкелі турунда мұрын қуысында 24-48 сағатқа дейін болады.
1-зақымдалған қан тамырлары
Артқы тампонада
Көрсеткіші: алдыңғы тампонада тиімсіз болғанда; мұрын қуысына операция жасағанда қатты қан кеткенде.
Қажет құрал-жабдықтар: резиналы катетер, бүгілмелі пинцет, мұрындық корнцанг, 3-2, 5-2 см-лі 3 рет қалың жібек жіптерімен байланған стерильді дәкелі тампон (ұзын жіптері қалдырылады), литикалық дәрі дәрмек (1 мл 1% промедол ерітіндісі, 1 мл 2% димедрол, 2 мл 50% анальгин), гемостатикалық зат.
Процедураның орындалуы
Науқастың қажет тампон дайындау үшін мұрын-жұтқыншақ бөлігінің мөлшерін анықтайды. Әдетте олар үлкен екі саусақты қосқан кездегі мөлшеріне тең. Тампон және жіптің мықтылығын тексереді.
Жіңішке резиналы катетерді төменгі мұрын жолы арқылы жұмсақ таңдайдан көрінгенше өткізеді.
Әр катетер ұшын пинцетпен тартып ауыздан 4-5 см-ге дейін шығарады
Тампоны бар жіпті катетер ұштарына байлайды, жіп ұзындығы 20 см-ден кем болмау керек.
Мұрын арқылы катетерді сыртқа тартады. 2 жіп танаудан шығады.

Оң қол сұқ саусағымен тампонды мұрын-жұтқыншақ бөлігіне қарай тығыздап итереді. Тампон хоаналарда орнатылады.
Алдыңғы тампонаданы да жасауға болады.
Дәкелі төсемшені мұрын кіреберсі алдына байлайды.
Ауыз қуысында қалған екі жіпті мойынға пластырьмен бекітеді.
Асқыну алдын алу (ортаңғы құлақ ауруы) үшін тампонды 2 күннен артық ұстамауға тырысу керек. Антибиотиктер тағайындалады.
А) мұрын-жұтқыншақ тампонының мөлшерін анықтау; б,в,г) тампонада кезеңдері

Қорытынды
    Мұрынға алдыңғы және артқы тампонада жасау техникасын әрбір болашақ дәрігер жақсы білуі қажет. Алдыңғы тампонададан артқы тампонада тиімділігі жоғары болып келеді және орындалу жолы да күрделірек. Тампонада жасалған соң турундаларды уақытында алу керек. Артқы тампонада да көмектеспей жатса оперативті араласуға жүгінеді.
Пайдаланылған әдебиеттер
Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. Москва «Медицина» 2003, 116 б
www.vrachinfo.ru/termin_tamponadad_nosa
http://www.medlitportal.ru/zadnyaya-tamponada
Қан кетулер кезінде көрсетілетін жедел жәрдем  және диагностикалау алгоритмі. Алпысова А.Р. Мақаласы 2011, Қарағанды


title: Презентация на тему: Алкоголизм

text:
1
2
3
21
3
12
5
29
4
29
14
38
16
30
15
41
19
41
16
44
24
45
17
64
26
53
19
65
48
61
20
67
50
65
24
75
52
67
26
77
54
69
30
81
59
72
43

76
77
48

79
78
76

80
81
79

89
86
84

91
112
91

96
114
95

97

97

100

100

107

107

112

112

116

113

116


Презентация на тему: Алкоголь и его влияние на организм


Презентация на тему: алкогольная энцефалопатия


title: Презентация на тему: Алкоголизм и алкогольная болезнь

text:
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit master title style
Click to edit Master subtitle style


Презентация на тему: Алкоголь и алкогольная зависимость


text:
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru
Pptforschool.ru


title: Презентация на тему: Алгоритм действия медицинской сестры при желудочно-кишечном кровотечении.

text:
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master title style
Company name
Click to edit Master title style
Click to edit Master subtitle style
Company
LOGO
1
2
3


Презентация на тему: Алкоголь и его вред


Презентация на тему: алкоголизм


title: Презентация на тему: АЛКОГОЛЬ И СЕРДЦЕ

text:
73,1

104657
0,27
387
2,6
3754
26,6
38069
28,6
40877
10,8
15385
0,7
968
3,6
5217


Презентация на тему: Аллергические стоматиты


Презентация на тему: Физиология мозжечка и переднего мозга


Презентация на тему: ТУБЕРКУЛЁЗ ГОРТАНИ


title: Презентация на тему: Аллергия

text:
Неотложные состояния в аллергологии

Лектор - профессор, д.мед.н. Недельская С.Н.
ЗДМУ
Крапивница (urticaria) – заболевание,
характеризующееся появлением на коже
зудящих пятен, папул или пузырьков достаточно четко контурированных, размером от нескольких миллиметров до
десяти и более сантиметров. Сыпь
появляется быстро, элементы могут сливаться и распространяться на всю поверхность тела. Элементы сохраняются несколько часов, затем постепенно исчезают и повторно появляются в другом месте.

Если уртикарные поражения удерживаются более 24 часов, необходимо рассмотреть диагноз уртикарного васкулита или замедленной крапивницы от давления.
Ангионевротический отек – остро развивающийся и относительно быстро проходящий отек кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек
МКБ-10:
Т78.3 Ангионевротический отек Д84.1 Дефект системы комплемента

Этиологическими факторами развития крапивницы (К) и аллергического отека (АО) являются:
Пищевые или инъекционные аллергены (лекарственные средства, пищевые продукты)
латекс
вещества прямого действия на мастоциты
– опиаты
рентгенконтрастные вещества
кураре, табакокурина хлорид
вещества, нарушающие метаболизм арахидоновой кислоты
аспирин
НПВС
Некоторые ингибиторы циклооксигеназы-2
физические стимулы
тепло и холод
вибрация
контакт с водой
давление
солнечный свет, ультрафиолет
физические упражнения (холинергическая)
идиопатическая Крапивница
Другие: пищевые добавки

Отдельно выделяют наследственный вариант Крапивницы.
Лечение
Цель – купирование проявлений острой крапивницы и подбор адекватной терапии
Показания к госпитализации – тяжелые формы ОК, АО области гортани с риском асфиксии, все случаи анафилактической реакции
Немедикаментозное лечение: гипоаллергенная диета, ведение пищевого дневника, обучение пациента
Медикаментозное лечение
Ангигистаминные препараты Н1- блокаторы гистамина 1-го, 2-го и 3-го поколений
Глюкокортикоиды: преднизолон 2-3- 5мг/кг массы тела
Сорбенты
Синдром Лайелла
(токсико- аллергический булезный эпидермальный некролиз)
Самая тяжелая форма ЛА
Чаще всего к его развитию приводят  антибиотики, барбитураты, анальгетики и НПВС
Часто развитию предшествует острый инфекционный процесс, по поводу которого и назначался препарат, вызвавший синдром Л
Клиника
Заболевание развивается через несколько часов-дней после приема препарата
Продромальный период в виде лихорадки, слабости, головной боли и миалгии, гиперестезии кожи, зуда конъюнктивы
Гипертермия до 39-40 С, появляется сыпь пятнистого и/или петехиального характера, могут быть уртикарии или пузыри
Нередко первые высыпания возникают на слизистых оболочках рта, носа, гениталий, иногда – глаз. На протяжении нескольких дней развивается эритродермия, на фоне которой начинается отслойка эпидермиса с образованием эрозий
Положительный симптом Никольского
Резко выражена боль в местах высыпаний и эрозий
Состояние прогрессивно ухудшается, возникают симптомы обезвоживания
Течение болезни напоминает ожоговую болезнь (симптом обожженной кожи)
Поражение слизистых характерно в 90% (д)
Прогноз зависит от распространенности некрозов
Летальность достигает 30%

,
Лечение
В реанимационном отделении
Первоочередное задание – поддержка водно- электролитного и белкового баланса, обработка пораженных эрозивных поверхностей
Антибиотики и глюкокортикостероиды 5- 15мг/кг
Местно – кортикостероидные аэрозоли, антибактериальные примочки на мокнущие участки, мазь или крем солкосерила, пантенол
Синдром Стивенса- Джонсона
Наиболее тяжелая форма буллезной полиморфной экссудативной эритемы, при которой наряду с поражением кожи наблюдается поражение слизистых, как минимум 2 органов
Причина – пенициллины, НПВС, антиконвульсанты

Анафилактический шок
Асфиксический
Гемодинамический
Абдоминальный
Церебральный
Смешанный
По типу течения
Острый доброкачественный
Острый злокачественный
Затяжной
Рецидивирующий
Абортивный
Неотложная помощь
прекратить введение лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию
Положить больного, повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, зафиксировать язык. Обеспечить доступ
свежего воздуха или ингалировать увлажненный кислород
Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм:
При парентеральном внедрении аллергена:
обколоть накрест место инъекции (укуса) 0,1 % раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5 мл физ. раствора и приложить к нему лед
наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места внедрения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерию
если аллергическая реакция возникла на введение пенициллина
– ввести 1 млн. ед. пенициллиназы в
2 мл. физ. р-ра в/м
При капельном введении аллергена в нос или глаза – промыть последние обильным количеством проточной воды;
При пероральном введение аллергена – промыть больному желудок, если позволяет состояние
Немедленно ввести в/м:
0,1% р-р адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не больше 1 мл) и
3% р-р преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна ротовой полости
Антигистаминные препараты: 1% р-р димедрола 0,05 мл/кг 9не больше 0,5 мл – детям до 1 года и 1 мл – старше года) или 2% р-р супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни)
Применение пипольфена противопоказано в связи с его значительным гипотензивным эффектом!
Обязательный контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!
После завершения первоочередных мероприятий – обеспечить доступ к вене и ввести струйно 0,1% р-р адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10 мл физ. р-ра натрия хлорида
Ввести в/в глюкокортикоиды:
3% р-р преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл – 30 мг) или
Гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии – 25 мг) или
0,4% р-р дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг)
Начинают проведение в/в инфузионной терапии с 0,9% р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера из расчета 20 мл/кг на протяжении 20-30 мин.
В дальнейшем при отсутствие стабилизации показателей гемодинамики – коллоидный р-р (реополиглюкин) в дозе 20 мл/кг. Объем и скорость инфузии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.
Если АД становится низким – вводят альфа- адреномиметики в/в каждые 10-15 мин до улучшения состояния
0,1%р-р адреналина 0,05-0,01 мл/год жизни
(суммарная доза до 5 мг) или
0,2% р-р норадреналина – 0,1 мл/год жизни (не больше 1 мл) или
1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни (не больше 1 мл)
При отсутствие эффекта – в/в титрованное введение дофамина в дозе 8-10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС
При бронхоспазме и др. расстройствах дыхания:
Проведение оксигенотерапии
Ввести 2,4%р-р эуфиллина 0,5-1 мл\год жизни (не больше 10 мл) в/в струйно в 20 мл физ. р-ра
Удалить накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости
При появлении стридорозного дыхания и отсутствие эффекта от комплексной терапии – немедленная интубация, а в некоторых случаях, по жизненным показаниям – коникотомия.
При необходимости проведение комплекса сердечно-легочной реанимации
Симптоматическая терапия

Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных мероприятий.

Ликвидация острых проявлений АШ еще не означает благополучного завершения этого патологического процесса.

Лишь через 5-7 дней после острой реакции прогноз для больного может считаться благоприятным
Вопросы, которые должен задать доктор перед назначением любого ЛС
Страдает ли сам больной или его родственники каким-либо аллергическим заболеванием?
Получал ли ранее больной этот препарат, не было ли у него аллергических реакций на его применение?
Какими препаратами больной лечился длительно и в больших дозах?
Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин?
Имеется ли у больного микоз кожи и ногтей
(эпидермофития, трихофития)
Имеется ли у больного профессиональный контакт с медикаментам?
Не вызывает ли обострения основного заболевания или появление аллергических симптомов контакт с животными?
Принципы лечения лекарственной аллергии
Немедикаментозная терапия (гипоаллергенная диета, парентеральное питание (д)
Отмена всех медикаментов (оставить только по жизненным показаниям) (д)
Элиминация аллергена (д)
Сорбенты, очистительная клизма (д)
Антигистаминные препараты
Глюкокортикоидные препараты (д)
Симптоматическая терапия, направленная на устранение развившейся реакции (кардиотоники, бронхолитики и др.) (д)
Профилактика лекарственной аллергии
Перед назначением любого лекарственного препарата врач должен ответить на следующие вопросы:
Действительно ли данное лекарство необходимо больному
Что произойдет, если оно не будет назначено
Чего я хочу добиться, назначая данный препарат
Каковы его побочные действия?
Первичная профилактика предупреждение развития ЛА:
Избегать полипрагмазии, дозы препаратов должны соответствовать возрасту и массе больного, строгое соблюдение инструкции по методике введения лекарств
Вторичная профилактика предупреждение ЛА у лиц, страдающих
аллергическими заболеваниями. Обучение
пациентов – врач выдает больному памятку «Паспорт больного аллергическим заболеванием»


title: Презентация на тему: Алкогольный синдром плода ( АСП )

text:
Алкогольный синдромплода( АСП )
Употребление алкоголя затрагивает не просто здоровье  человека, но и в целом национальную безопасность в моральном и физическом аспекте. Ничего так быстро и последовательно  не разрушает нацию, как зависимость от алкоголя.
Высокий удельный вес суррогатов алкоголя вызывают «эпидемии» гепатитов, поражение мозга и сердца даже у сказочно здоровых сибиряков.
Рост числа жизненных  трагедий, рождение неполноценного  потомства.
Актуальность проблемы:
Цель:
Изучить влияние алкоголя на потомство.
Проанализировать литературу по данной теме.
Выяснить, что представляет собой АСП и его прогнозы.
Изучить механизм влияния алкоголя на развития плода.
Цели и задачи:
Задачи:
Что же представляет собой АСП?
Нарушение ЦНС.
Замедление  роста.
Возникновение уродств внутренних органов.
Удлинение лица.
Низкий лоб.
Большой рот.
Врожденные пороки сердца.
Развитие психических заболеваний (эпилепсия, шизофрения).
Нарушение речи.
- Мужчины
 Крепкое здоровье.
Высокая рабочая должность.
Благополучная семья.
Отцовское счастье.
ЗДОРОВОЕ ПОТОМСТВО!
Красивая внешность.
Хорошая работа.
Благополучная семья.
Материнское счастье.
ЗДОРОВОЕ ПОТОМСТВО!
Алкогольные потери полов:
- Женщины
Статистико-генетическими исследованиями доказано, что сам алкоголизм  генетически не передается, передается только склонность к нему.НО ЭТО НЕ ПОВОД ПИТЬ!
Ни сколько нельзя, это как закон!
Некоторые мамы говорят, что принятие АЛКОГОЛЯ, помогает им «стимулировать»  появление молока! Такая «стимуляция» заканчивается весьма плачевно, у детишек появляются судорожные припадки, а иногда настоящие приступы эпилепсии!!!
Доходит до смешного…
Статистика смертности и рождаемости
При  анализе полученных мною данных следует сделать выводы: уровень младенческой смертности в 2009 – 2010 годах значительно уменьшился, по сравнению с 2008 годом, но по прежнему вызывает опасение, так как:
- проблема не обсуждаема, либо обсуждаема не в достаточной мере .
- низкий нравственно – правовой уровень молодежи и взрослого населения.
- духовная обедненность (не организован досуг подростков и взрослых).
- не на должном уровне пропаганда ЗОЖ
Практически отсутствует положительный опыт семейного воспитания.
Пропаганда ЗОЖ
создание лекторий
 через рекламные ролики
встречи со специалистами наркологических диспансеров.
создание группы лекторий с целью формирования ЗОЖ  среди родителей и детей.
2) Расширение сети кружков  и спортивных секций.
3)Организация досуга школьников по месту жительства.
Рекомендации:
На окружном, областном и государственном уровне практически отсутствует пропаганда ЗОЖ.
 СМИ почти не используют положительный опыт в формировании ЗОЖ.
Не создаются условия по месту жительства, по месту работы по созданию организации досуга, спортивной направленности и клубов по интересам, способных отвлечь детей, подростков и взрослых от пагубного влияния вредных привычек, таких как: курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания и др.

   Вывод:
Я ЗА ЗДОРОВОЕ
 ПОТОМСТВО!


title: Презентация на тему: АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

text:
.
.

www. stomatology.dn.ua


title: Презентация на тему: Алгоритм эхографического исследования сердца плода

text:
Алгоритм эхографического исследования сердца плода
Зав.отд. УЗИ ГБУЗ РПЦ
Юмтарова З.А

 В Бурятии врожденные пороки  сердца наиболее распространенные среди ВПР составляют 8-9 на 1000 новорожденных.
Проанализировано 140 случаев родившихся  с ВПС в2013 г
Из 140 случаев подлежало пренатальной диагностике 97 случаев 70%, из  них выявлено пренатально 46%. Общий пренатальный уровень диагностики в ГП и ЦРБ составляет 20%,  РПЦ – 90%

В структуре младенческой смертности от ВПР
(27 случаев) на I Алгоритм эхографическогоисследования месте  это врожденные пороки сердца – 14 случаев  (52%).
В 9 случаях (33%) женщины  прошли все УЗИ скрининги, подлежали  диагностике, но ВПР пропущены по УЗИ пренатально
 ( 8 –из гп, 1 из ЦРБ)
Поперечные диагностические срезы сердца плода:
1 – срез на уровне живота с визуализаци
ей желудка,
2 – срез на уровне 4х камер сердца (здесь
же оценивается коронарный синус),
3 – срез на уровне трех главных сосудов
сердца (легочный ствол, восходящая аорта
и верхняя полая вена) с бифуркацией ле
гочного ствола на правую и левую легочные
артерии,
4 – срез на уровне трех главных сосудов
сердца с визуализацией артериального про
тока,
5 – срез на уровне “V”соединения арте
риального протока и дуги аорты (модифи
цированный срез через три главных сосуда)
(на всех срезах через три главных сосуда
оценивается вилочковая железа),
6 – срез на уровне поперечного сечения
дуги аорты,
7 – косой поперечный срез на уровне вы
ходного тракта из левого желудочка,
8 – срез выше дуги аорты для визуализа
ции правой подключичной артерии.

Срез на уровне живота с визуализацией желудка

На данном уровне должны быть оценены:
– большая доля печени
– желудок
– брюшная аорта, нисходящий ее отдел
– нижняя полая вена– пупочная вена)
(рис. 2).
На данном уровне необходимо исключить аномалии венозной системы.

Аномалии пупочной вены
1)Внутриабдоминальное
варикознорасширение пупочной вен
2) Персистирующая правая пупочная вена (persistent right umbilical vein) –3) Агенезия венозного протока, диагностируемая во II триместре беременности,
если не была диагностирована во время
скрининга в I триместре.
4)Аномалия вителлиниевых вен
4) Аномалии системных (полых) вен, встречающиеся при аномалиях латеральности –синдромах гетеротаксии (левом и правом
изомеризме)

На уровне 4камерного среза сердцадолжны быть оценены:
– расположение сердца,
– положение оси сердца,
– размеры сердца,
– морфология камер сердца,
– модераторный пучок (мышечный
тяж),
– верхушка сердца,
– атриовентрикулярные клапаны,
– фиброзный центр сердца (место при
крепления атриовентрикулярных клапанов к перегородке),
– межжелудочковая перегородка,
– межпредсердная перегородка и овальное окно,
– толщина стенок желудочков и межжелудочковой перегородки,
– папиллярные мышцы сердца,
– легочные вены,
– перикардиальная жидкость,
– сосуд (сосуды) позади сердца кпереди от позвоночника,
– коронарный синус,
– ритм сердца .

Расположение сердца:
– левокардия: 2/3 сердца находятся в левой половине грудной клетки, 1/3 – в правой;
– верхушка сердца ориентирована влево.
Положение оси сердца:
- угол 45° (30–60°)по отношению к срединной линии груди,
Увеличение угла с девиацией влево часто встречается при конотрункальных аномалиях (например, тетрада Фалло), а также пригастрошизисе, омфалоцеле и других экстракардиальных пороках (например, диафрагмальная грыжа).

Модераторный пучок (мышечный тяж):
– определяется в правом желудочке, облитерируя его верхушку, в связи с чем полость правого желудочка во II триместре меньше полости левого;
– является одним из факторов, позволяющих дифференцировать правый желудочек морфологически.
Верхушка сердца выполнена левым, бананообразным по конфигурации, желудочком, являющимся задним на 4камерном
срезе.
-бананообразная форма левого желудочка с “пустой” верхушкой помогает при морфологической дифференциации вентрикулярных камер сердца.

Поперечный срез на уровне 4х камерсердца.
Сердце плода занимает 1/3 площади
поперечного сечения. Угол оси сердца по отношению к срединной линии груди около 45° . Отмечаются относительно равные по размеру камеры сердца: желудочки и предсердия. Визуализируются: интактные межжелудочковая и межпредсердная перегородки; нормальное крестообразное
соединение атриовентрикулярных клапанов с перегородкой  легочные вены, впадающие в левое предсердие,нисходящая аорта , расположенная слева и кпереди от позвоночника.
Атриовентрикулярные клапаны:
– трикуспидальный клапан открывается
в правый желудочек;
– митральный клапан открывается в левый желудочек;
– створки должны быть одинаковыми по
эхогенности;
– створки должны открываться свободно
и одновременно в фазу диастолы и закрываться в фазу систолы;
– диаметры входных отверстий оцениваются на уровне фиброзных колец в фазу диастолы во II триместре беременности и должны быть приблизительно равны;
– после 30 нед гестации диаметр отверстия трикуспидального клапана больше диаметра отверстия митрального клапана;
– обязательно архивирование ультра
звукового изображения движения створок
и стенок сердца в виде кинопетли;
– ультразвуковой доступ апикальный
при перпендикулярном клапанам направлении сканирования
Фиброзный центр сердца (место при6крепления атриовентрикулярных клапанов к перегородке):
– межпредсердная и межжелудочковая
перегородки встречаются в центре сердца
с атриовентрикулярными клапанами, об
разуя фиброзный крестообразный центр
сердца (crux);
– передняя створка митрального и септальная створка трикуспидального клапанов прикрепляются к перегородке на раз
ных уровнях;
– септальная створка трикуспидального
клапана присоединяется к перегородке
ближе к верхушке, чем передняя створка
митрального клапана;
– расстояние между уровнем прикрепления атриовентрикулярных клапанов к сердечной перегородке возрастает со сроком гестации: во II триместре оно в среднем
равно 2,8 мм (1,2–5,0 мм), в III триместре
достигает 4,6 мм (2,2–6,9 мм) [14];
– разный уровень прикрепления атрио
вентрикулярных клапанов определяется
с 12 нед гестации;
– ультразвуковой доступ для оценки
фиброзного центра сердца только апикальный при перпендикулярном клапанам на
правлении сканирования
Межжелудочковая перегородка:
– интактная на всем протяжении от верхушки до центра сердца, до уровня прикрепления атриовентрикулярных клапанов;
– оценивается только при септальном
(латеральном) ультразвуковом доступе при перпендикулярном перегородке направлении сканирования;
– апикальный доступ (параллельное перегородке направление сканирования) может симулировать дефект межжелудочковой перегородки в перимембранозной части, являющейся наиболее истонченной частью межжелудочковой перегородки;
– оценивается в серошкальном режиме,
а также в режиме цветового допплеровского картирования (может применяться также высокочувствительный допплер (HDF)
– в III триместре у плодов матерей, стра
дающих диабетом, возможно утолщение
межжелудочковой перегородки; толщину
межжелудочковой перегородки можно измерять как в режиме серой шкалы, так
и в М режиме.

Дефекты межжелудочковой перегородки:
– не все дефекты межжелудочковой перегородки могут определяться на 4камерном срезе;
– на 4камерном срезе определяются субаортальные, перимембранозные дефекты, дефекты приточного отдела и дефекты мышечной части перегородки – при цветовом допплеровском картировании может определяться двунаправленный кровоток в разные фазы сердечного цикла;
– определяются только дефекты средних и больших размеров, дефекты малых размеров могут не определяться,
 апикальный доступ (параллельное перегородке направление сканирования) может симулировать дефект межжелудочковой перегородки в перимембранозной части, являющейся наиболее истонченной частью межжелудочковой перегородки
Межпредсердная перегородка и овальное окно
Межпредсердная перегородка состоит
их трех частей: наиболее отдаленной части, берущей начало от задней стенки предсердия овального окна и его клапана и части перегородки, соединяющей овальное окно с местом присоединения атриовентрикулярных клапанов к перегородке . Овальное окно занимает среднюю треть перегородки . По диаметру
овальное окно приблизительно равно диаметру аорты. Створка овального окна прикреплена к стенке левого предсердия,в норме флотирует в левом предсердии. Диаметр овального окна оценивается при апикальном и септальном доступах, однако при септальном доступе овальное окно может иметь меньший диаметр . Сброс крови через овальное окно идет справа налево, в III триместре возможен
двунаправленный сброс крови.
Толщина стенок желудочков и межжелудочковой перегородки:
– толщина стенок левого и правого желудочков и межжелудочковой перегородки
должны быть равны при нормальной анатомии и функции сердца плода;
– определяются на уровне стандартного
4камерного среза;
– измеряются при септальном доступе
близко к атриовентрикулярным клапанам
(при измерении межжелудочковой перегородки – от эндокарда к эндокарду, при измерении вентрикулярной стенки – от эпи
карда к эндокарду);
– гипертрофия стенок одного из желудочков или симметричная гипертрофия
встречается при структурных пороках развития сердца в поздние сроки беременности, гипертрофической кардиомиопатии,
различных метаболических нарушениях,
Нунан синдроме, синдроме Беквита–Виде
мана (фетальный гиперинсулинизм), у плода реципиента при фетофетальном трансфузионном синдроме;
– межжелудочковая перегородка изменяется после 30 нед гестации при диабете
матери, макросомии
Папиллярные мышцы сердца:
– папиллярные мышцы, поддерживающие три створки трикуспидального клапана, присоединяются к межжелудочковойперегородке (мышцы септальной створки),
– папиллилярные мышцы, поддерживающие две створки митрального клапана, прикрепляются только к собственно стенке левого желудочка, в связи с чем межжелудочковая перегородка со стороны полости левого желудочка выглядит гладкой
– различное прикрепление поддерживающего аппарата атриовентрикулярных соединений внутри полостей сердца также позволяет дифференцировать желудочки морфологически, особенно в случаях дискордантности атриовентрикулярных соединений;
– папиллярные мышцы оцениваются
только при сократительной активности
сердца.

Легочные вены:
Визуализация хотя бы одной из легочных вен позволяет исключить тотальный аномальный венозный дренаж, требующий хирургической коррекции в ранний неонатальный период и являющийся в сочетании с другими пороками сердца и обструкцией портальной системы тяжелым заболеванием с неблагоприятным для жизни прогнозом

– анатомически сердце имеет 4 легочные
вены, верхние и нижние, идущие от легких
и проходящие позади сердца;
– на 4камерном срезе визуализируются
нижние легочные вены;
– легочные вены являются одним из маркеров левого предсердия, впадая в него со
стороны нисходящей аорты;
– в серошкальном режиме визуализируются чаще при апикальном доступе, когда
направление сканирования перпендикулярно стенкам сосудов, но могут определяться и при септальном доступе;
– в режиме цветового допплеровского
картирования следует визуализировать их
в септальном доступе, когда направление
сканирования практически совпадает с на
правлением кровотока в венах
– используется низкий скоростной диапазон (<20 см/c);
– легочные вены визуализируются при
помощи различных допплеровских режимов, однако лучше применять режим, позволяющий дифференцировать направление кровотока, что поможет дифференцировать легочные вены от легочных артерий, в особенности при недостаточном опыте исследователя.
Легочные вены

Коронарный синус
по границе с левым желудочком; открывается в правом предсердии в области первичной межпредсердной перегородки; визуализируется в 97,4% случаев.
Коронарный синус определяется в левом предсердии у его свободной латеральной стенки чуть ниже уровня 4камерного сердца; в области фиброзного центра сердца,
но на уровне ниже стандартного 4камерного среза . Ширина коронарного синуса в норме от 1,2 до 2,8 мм во II триместре беременности. При наличии персистирующей левой верхней полой вены ширина увеличивается почти в три раза

Предсердия
Определить морфологически левое и правое предсердия при ультразвуковом исследовании возможно: дифференцируются предсердия по их конфигурации, определяющейся формой так называемых предсердных ушек. Срезом, на котором определяется форма предсердий, является сечение чуть выше стандартного 4камерного среза сердца.
Левое предсердие имеет пальцеобразный аппендикс (ушко) и более узкую основу, в то время как правое предсердие имеет пирамидальную форму и более широкую основу.
Врожденные пороки сердца, сопровождающиеся изменениями (первичными и вторичными) анатомии 4камерного среза сердца во II триместре беременности

1) На уровне атриовентрикулярных со
единений:
– атрезия митрального клапана,
– атрезия трикуспидального клапана,
– дефект атриовентрикулярной перего
родки,
– аномалия Эбштейна (дисплазия трику
спидального клапана).
2) На уровне вентрикулоартериальных
соединений:
– атрезия аорты,
– выраженный стеноз аорты,
– атрезия легочного ствола с интактной
межжелудочковой перегородкой,
– выраженный стеноз легочного ствола.
3) На уровне веноатриальных соедине
ний:
– полный аномальный венозный дренаж
без обструкции легочных вен,
4) Другие:
– выраженная коарктация аорты,
– перерыв дуги аорты,
– двуприточный единственный желудо
чек;
– большой дефект межжелудочковой пе
регородки,
– большой дефект межпредсердной пере
городки.

К врожденным порокам сердца, не сопровождающимся изменением анатомии 4камерного среза

 относятся следующие:
– транспозиция главных сосудов сердца
 – атрезия легочного ствола с дефектом
межжелудочковой перегородки,
– двойное отхождение главных сосудов
из правого желудочка,
– общий артериальный ствол,
– аномалия Эбштейна невыраженной степени,
– малые дефекты межжелудочковой перегородки и (или) дефекты межжелудочковой перегородки в выходных отделах,
– дефекты вторичной межпредсердной
перегородки,
– слабовыраженные или умеренные стенозы аорты,
– слабовыраженные или умеренные стенозы легочного ствола,
– слабовыраженная или умеренная коарктация аорты,
– частичный аномальный дренаж легочных вен.
Аномалии сердца, отражающиеся на изменении анатомии 4камерного среза, хужеподдаются кардиохирургическому лечению,часто не совместимы с жизнью или требуютсложных многоэтапных операций

К аномалиям сердца, при которых 4камерный срез сердца, как правило, остается
нормальным, в основном относятся так называемые конотрункальные аномалии (аномалии развития главных сосудов сердца).
Большинство аномалий, относящихся к данной группе пороков сердца, может быть корригировано постнатально (или сразу после рождения, или в течение короткого времени после рождения), поэтому их диагностика в пренатальный период особенно важна, так как от нее зависят предоперационное состояние ребенка и успех проведения хирургической коррекции.
Главные сосуды сердца не определяютсяна 4камерном срезе, поэтому диагностика данных пороков на этом уровне невозможна
Но она становится возможной на уровне на более высоких медиастинальных срезов,
таких как срез на уровне трех главных сосудов сердца с бифуркацией легочного ствола на правую и левую легочные артерии;
срез на уровне трех главных сосудов сердцас визуализацией артериального протока;
срез на уровне “V”соединения артериального протока и дуги аорты и срез на уровне поперечного сечения дуги аорты.

Срез на уровне трех главных
сосудов сердца с бифуркацией
легочного ствола на правую и левую
легочные артерии

На данных медиастинальных уровнях необходимо также оценивать размеры вилочковой железы.
Вилочковая железа находится в верхнем средостении выше уровня сердца позади грудины и кпереди от главных сосудов сердца. Границы вилочковой железы на поперечном срезе могут определяться уже
с 15недельного возраста плода.
Срез на уровне “V”соединенияартериального протока и дуги аорты
Несколько косой поперечный срез с одновременной визуализацией артериального протока, дуги аорты и трахеи. Порядок сосудов слева направо следующий: артериальный проток, соединяющий легочный ствол с нисходящей аортой, и поперечный срез дуги аорты, соединяющей восходящий и нисходящий отделы аорты. Диаметры аорты и артериального протока во II триместре беременности должны быть приблизительно равны. В норме аорта и артериальный проток находятся слева от трахеи.
Таким образом, трахея всегда находится на правой стороне – стороне, на которой находится верхняя полая вена. Нисходящая
аорта располагается у левого края позвоночника.

Срез на уровне трех главных сосудов сердца с визуализацией артериального протока
Расположение и соотношение диаметров главных сосудов
такие же, как и на уровне бифуркации легочного ствола. В III триместре беременности может отмечаться С или S образная извитость артериального протока.

Косой поперечный срез на уровневыходного тракта из левогожелудочка
В этом срезе визуализируется левый
выходной тракт в его длинной проекции.
Оцениваются:
– положение корня аорты;
Диаметр корня аорты
 створки клапана аорты-межжеледочковая перегородка плавно переходящая в переднюю стенку аорты
Задняя стенка аорты соединяющаяся с передней створкой митрального клапана

Поперечное сечение грудной клетки
плода несколько выше уровня дуги аорты с изображением правой подключичной артерии правой подключичной вены и левой подключичной артерии
Сканирование на уровне подключичных артерий на предмет выявления аберрантной правой подключичной артерии важно,
так как аномально идущая подключичная артерия встречается при хромосомных аномалиях (прежде всего при трисомии 21)
в 37,5%
А сагиттальный срез?
Если при сканировании сердца в данных плоскостях анатомия сердца выглядит нормальным, нет необходимости оценивать сердце в сагиттальных плоскостях, так как все сагиттальные срезы (дуга аорты, срезы на уровне артериального протока и венозного соединения) являются производными от поперечных срезов,
то есть практически все структуры, определяющиеся на поперечных срезах, определяются и на продольных срезах только в их
длинной проекции.
 Но в случае нарушения
кардиальной анатомии, особенно при пороках главных сосудов сердца и венозной системы, сагиттальные срезы несут определенную дополнительную информацию.

При сканировании сердца плода и диагностике врожденных пороков сердца необходимо помнить о том, что:
– сердце может иметь более одной аномалии, главное – это выявление всех (или хотя бы основных) признаков нарушения анатомии и функции сердца, определяющихся
в пренатальный период;
– многие врожденные пороки сердца ассоциируются с хромосомными аномалиями
или являются одной из характеристик генетического синдрома, при определенных показаниях необходимо проводить кариотипирование плода
-расширенное, детальное исследование и сегментарный подход к диагностике ВПС способствуют правильной оценке структур сердца и постановке диагноза в 80-85% случаев


title: Презентация на тему: аллергия

text: Prezentacii.com


title: Презентация на тему: Алкоголь Употребление, злоупотребление и зависимость

text:
АЛКОГОЛЬ: употребление, злоупотребление и зависимость
Алкоголь: Наш интоксикант с первобытных времен
Египет
Ячменное пиво – вероятно самый древний алк. напиток в мире, появившийся в Египте в 4200 до нашей эры
Китай
7000 до н.э. – производство смешанного ферментированного напитка из риса, меда и фруктов (деревня Джиаху эпохи неолита в провинции Хенан)
2000 до н.э. - уникальные злаковые напитки (династии Шанг и Западная Жоу)

Беспокойство предков по поводу вреда алкоголя
1600-1050 до н.э. -  Падение  Египетской и Китайской Империй и династий связано с чрезмерным потреблением алкоголя
460-320  до н.э. -  Греческие ученые выпускали советы по пьянству и умеренному принятию алкогольных напитков
Платон – не пить до 18 лет, между 18-30 пить умеренно, после 40 нет ограничений
Аристотель и Гиппократ оба критически относились к пьянству
11 век н.э. – Симеон Сет, врач Византийского Суда, написал, что чрезмерная выпивка приводит к воспалению печени, которое он лечил гранатовым сиропом

Различные способы потребления алкоголя: Степень и риски

Умеренное потребление
Большинство людей воздерживаются или пьют умеренно, что дает им низкий риск расстройств здоровья от алкоголя.

В целом, умеренное потребление – составляет до  2 приемов алкоголя в день для мужчин; и до 1 приема в день для  женщин
 1 прием :  Одна  330 граммовая банка пива (слабоалкогольного напитка),  или 1 бокал вина,  или 42 грамма  80 градусного дистиллированного спирта

Сильное потребление

Мужчины:	более 14 приемов в обычную неделю
	 более  4 приемов в любой день

Женщины: более 7 приемов в обычную неделю
	 более 3 приемов в любой день

Различные способы потребления алкоголя: Степень и риски

Различные способы потребления алкоголя: Степень и риски
Чрезмерное потребление (пьянство)
Национальный совет по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму рекомендует следующее определение пьянства
«Пьянство» -  это такой способ потребления алкоголя, который приводит к его концентрации в крови – до 0.08 гм % и выше.  Для обычного взрослого это соответствует 5 или более приемам (мужчины) или 4 или более приемам (женщины) в течение 2 часов.  Пьянство опасно как для пьющего человека, так и для общества в целом.

Вредное потребление в течение жизни Число дней за прошедшие 30 дней, с 5 и более приемами алкоголя
Относительный Риск связанного с алкоголем состояния при анализе ежедневного потребления

0
5
10
15
20
25
30

Полость
рта и глотки
Пищевод
Грудь
Эссенци-
альная
Гипер-
тония
Коронар-
ная
болезнь
сердца
Ишеми-
ческий
инсульт
Геморраги-
ческий
инсульт
Цирроз
печени
Хрон.
Панкре-
атит
Состояние
Относительный риск

 50 г/день

100г/день

Шансы появления сопутствующих к текущим (за 12-месяцев) алкогольным нарушениям, алкоголезависимых  психиатрических расстройств

Место алкоголя среди 10 ведущих факторов риска здоровью в развитых странах
The World Health Report 2002:  http://www.who.int/whr/2002/en/whr2002_annex14_16.pdf

0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Дефицит железа
Опасный секс
Запрещенные препараты
Отсутствие физ.активн.
Низкое потребление овощей и фруктов
Избыточный вес
Холестерин
Алкоголь
Артериальное давление
Табак
% Общее число Потерянных лет здоровой жизни
(смерть или инвалидность)
Злоупотребление алкоголем

Вредное потребление

B.  Отсутствие совпадающего ди-агноза с синдромом зависи-мости от алкоголя
B.	Симптомы не совпадающие с крите-риями злоупотребления алкоголем
A.	Способ принятия алкоголя, который ведет к физическому и/или ментальному вреду для здоровья
Повторяющиеся выпивки приводящие к невыполнению важных обязательств
Повторящиеся выпивки в ситуациях физического риска*
 повторяющиеся проблемы с законом в связи с алкоголем
Продолжающееся потребление несмотря на стойкие или повторяющиеся социальные или личностные проблемы  связанные с алкоголем
A.	Неадаптивный способ приема алкоголя ведущий к значимым клиническим нарушениям или страданиям проявляющийся в 1 или более ситуациях в течение 12 месяцев:
Злоупотребление алкоголем

Определение и критерии диагностики злоупотребления алкоголем/вредного потребления
*90% из диагностированных как злоупотреблящие алкоголем  подходят этому критерию.
Являются ли нарушения в приеме алкоголя звеньями одной цепи в ухудшении состояния?
Нарушения приема алкоголя не двунаправленны (злоупотребление и зависимость), а являются звеньями одной цепи в ухудшении состояния
Настоящие критерии злоупотребления алкоголем не ассоциированы только с мягкой формой нарушения в  потреблении алкоголя; более характеризуя серьезное окончание при продолжении приема алкоголя
Настоящие критерии злоупотребления и зависимости могли бы быть и объединены
*

Алкогольная зависимость (Алкоголизм)
Элементы алкогольной зависимости:
Этиология нарушений, вызванных алкоголем

Потребление алкоголя и зависимость от него – сложные особенности поведения, вызываемые многими факторами:

Генетический и биологический отклик
Окружающая среда
Стадии развития,  с детства по раннюю молодость
Алкоголизм: распространенное, комплексное заболевание
Гены: 60%
добавочные, как алкоголь
специфичные так и
 неспецифичные

 Окружающая среда:40%
как участвующие, так
и не участвующие
Степень влияния
Начало Потребления
Прогресси-рование
Употребление Алкоголя

Средовые (семейные и несемейные)

Индивидуальность/Темперамент (Эндофенотип)

Фармакологические эффекты этанола
 (Промежуточный Фенотип)
Траектория развития нарушений Связанных с алкоголем Начало и продолжение выпивок

Взаимодействие генов со средой в формировании зависимости от алкоголя
Возраст начала: возраст первого использования алкоголя, никотина и конопли

Лечение нарушений, вызванных алкоголем
Лечение и избавление от алкогольной зависимости
Лишь малая доля индивидуумов с алкоголезависимыми нарушениями обращаются или получают лечение от алкогольной зависимости. К людям, действительно ищущим помощи, относятся в основном люди между 40 и 44 годами
(помощь включает широкий спектр от анонимных услуг до специализированного лечения).
Таким образом, существующая система лечения имеет тенденцию ориентироваться на индивидуумов среднего возраста, несмотря на то, что пик распространенности приходится на молодой возраст.

Многие молодые люди избавляются от алкогольной зависимости без профессиональной помощи.  Некоторые исследования называют это явление “естественное выздоровление.”

·

Многие выздоравливают, без профессионального вмешательства

·

Раннее вмешательство приводит к успеху в снижении

тяжести и хронизации

·

Степень успешного лечения 30-60 % в зависимости
от исходящих показателей, (абстиненция, тяжелое пьянство,  социальные функции)

·

Вмешательство включает

¬

Кратковременная интервенция

¬

Терапия поведения

,
-

¬

Фармакологическая терапия

Лечение  и избавление от алкогольной зависимости
Поведенческие вмешательства(терапии)
Клинические испытания в последние 15 лет показали:
Различные виды поведенческих терапий работают одинаково хорошо (скажем, усиление мотиваций, познавательное поведение, 12-шагов)
Большинство людей, ищущих лечения от алкоголизма делают это в среднем возрасте. Применяемое в настоящее время лечение, которое включает поведенческие терапии, и те в которых коррекция поведения сочетается с современными лекарствами, помогает многим успешно восстановится от алкогольной зависимости. С небольшими исключениями, терапевтические методы используя различные модели выдают сходные результаты, при минимальных взаимодействиях с широкой вариабельностью демографических и клинических характеристик пациентов.
Заключение: Сильные стороны и возможности исследований в области алкоголя
Фармакогенетика алкоголя
Модели на людях и на животных
Гены, пути развития и связи, взаимодействия гены-среда
Эпидемиология
Когортные исследования общего населения и населения с высокими рисками
Лечение
поведенческое
фармакологическое


Презентация на тему: Аллергия к нежалящим насекомым