title: Презентация на тему: 6. БАР и пограничное расстройство личности 2008

text:
Модуль 6
Биполярное расстройство и пограничное расстройство личности
Цели обучения
По окончании этой презентации участники должны:
Понимать сложность биполярного спектра
Распознавать множественность совпадении между проявлениями циклотимии и пограничного расстройства личности по DSM-IV
Описывать характерные особенности пограничного расстройства личности с нестабильной циклотимией
Уметь подбирать терапию, адекватную для пациентов с биполярным расстройством и пограничным расстройством личности
Адекватно оценивать сложности ведения больных с этой комплексной коморбидностью
Биполярное расстройство в DSM-IV
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994

Подтипы биполярных расстройств во французском национальном опросе (исследование EPIDEP)
БP-I (БД + M)			  41 	   8%
БP-II (БД+ м)			  61	 12%
БP-II 1/2 (БД+ ЦT) 		164	 33%
БP-III (БД+ м AД)		  28	   6%
БP-IV (БД+ ГT)		           22	   5%
Строгая униполярность        174	 36%
Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2006;96:207-213
BP, биполярное р-во; ЦT, циклотимия; ГT, гипертимия; мAД, гипомания, связанная с антидепрессантами;м, гипомания; M, мания; БД, большой депрессивный эпизод
Циклотимия у биполярных больных: причины затруднений
Комплексная клиническая картина
"Тёмная” гипомания (импульсивность, раздражительность)
"Стёртая" картина эпизодов
Частая коморбидность (тревога, снижение контроля импульсивности, наркомания)
Молодой возраст начала
Схожесть с особенностями личности кластеров B и C
Множественность психологических дисфункций
Затруднения в отношениях врач-больной
Плохой ответ на стандартную терапию
Частота применения антидепрессантов
Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;75:1-10 Perugi G, et al. Psychiatr Clin N Am 2002;25:713-737
Последствия импульсивности у биполярных пациентов
Агрессивное поведение
Суицидальное и самоповреждающее поведение
Связанное с импульсивностью в депрессии
СКИ и р-ва пищевого поведения (AP, булимия, ИП, ожирение)
Химическая зависимость
Связана с увеличением риска суицида
ВИЧ-инфекция
Высокий риск опасного поведения при р-вах биполярного спектра

Mann JJ, et al. J Clin Psychiatry 1999;60(Suppl 2):7-11;  Koslowsky M, et al. Br J Med Psychol 1992;65:157-165; Moeller FG, et al. Am J Psychiatry 2001;158:1783-1793; Perretta P, et al. J Affect Disord 1998;50:215-224; Simon OR, et al. Suicide Life Threat Behav 2001;32(1 Suppl):49-59
СКИ, снижение контроля импульсивности; ABP, анорексия с рвотой; BED, р-во с импульсивным перееданием;
ВИЧвирус иммунодефицита человека
Биполярный спектр, «самостимулирующее» поведение и «поиск эмоций»
(Аддиктивный диатез)
Наркотики
Секс
Еда
Геймблинг
Музыка
Работа
Бродяжничество
Спорт
Интернет
Пограничные расстройства личности
Дифференциация пограничного расстройства (ПРЛ) личности и БР может быть очень важна
Многие симптомы одновременно существуют при обоих патологиях– особенно это характерно для циклотимии и ПРЛ
Невозможно определить чёткую границу между БР и ПРЛ
Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737
Особенности пограничного расстройства личности (DSM-IV)
(1)  Стремление к избеганию или демонстративный отказ
(2)  Нестабильность и напряжённость межличностных отношений
(3)  Проблемы идентификации
(4)  Импульсивность
(5)  Повторные суициды или самоповреждающее поведение
(6)  Аффективная нестабильность в виде реактивности настроения
(7)  Хроническое ощущение «пустоты»
(8)  Гнев, враждебность
(9)  Транзиторные стресс-зависимые параноидные идеи, или тяжёлые диссоциативные симптомы
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994
Аффективная нестабильность
Транзиторные стресс-зависимые микропсихозы
Импульсивное поведение (24% всех проявлений, лучший предиктор диагностики стабильно сохраняющийся по меньшей мере в течение 7 лет)
Агрессия, суицидные попытки, саморазрушающее, смоповреждающее поведение (беспорядочный секс, химическая зависимость, безрассудные траты и т.д.)
Межличностные проблемы
Links PS, et al. J Personal Disord 1999;13:1-9
Импульсивность: центральный аспект пограничного расстройства личности
Имеют ли пациенты с пограничным расстройством личности отношение к биполярному спектру?
Deltito J, et al. J Affect Disord 2001;67:221-228
Коморбидность по Оси 2 у циклотимических и нециклотимических больных с БР II
**
*
**
**
*
Пациенты (%)
*p<0.05; **p<0.01
Perugi G, et al. J Affect Disord 2008; In press

p<0.01
Интерперсональная восприимчивость и уровень
 изолированной тревоги у циклотимических и нециклотимических больных с БР II
Пациенты (%)
IS - Шкала интерперсональной чувствительности; SA - Шкала изолированной тревоги
Perugi G, et al. J Affect Disord 2008; In press
Корреляции между циклотимией, аффективной реактивностью и интерперсональной чувствительностью
ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНАЯЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (ADDS)
АФФЕКТИВНАЯРЕАКТИВНОСТЬ (ADDS)
ЦИКЛОТИМИЧЕСКИЙ ТЕМПЕРАМЕНТ

Perugi G, et al., J Affect Disord 2003;73:87-98
r=29, F=8.8, p=0.004
r=26, F=7.8, p=0.006
r=46, F=11.8, p=0.0001
Корреляции между аффективной подшкалой (TEMPS-A) и подшкалой темперамента Клонингера (TCI)
Maremmani I, et al. J Affect Disord 2005;85:17-27
TEMPS-A, Аутоопросника Для Оценки Темперамента Мемфиса, Пизы, Парижа и Сан-Диего; TCI, Перечень Темпераментов и Психологических Черт
Психологические срывы у циклотимических пациентов
Чувствительность к отказу
Аффективная зависимость
Подозрительность
Навязчивая необходимость в поощерении
Гиперчувствительность к критике
Необходимость в комплиментах и эмоциональном вознаграждении
Избыточное чувство справедливости
Ограничения опыта
Поиск нового вместе с избеганием негативного
Гиперконтроль
Компульсивное поведение
Недостаточность планирования будущего
Тенденцияк низкой самооценке
Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47
Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737
Один пациент для двух врачей Предпочтения циклотимического биполярного расстройства пограничному расстройству личности
Клинико-феноменологическое
Аффективное расстройство
Наследственная и олигогенная модели
Спектр расстройств настроения
Терапевтическое
Длительное применение нормотимиков
Фармакологические и психологические подходы, направленные на  атрибуты циклотимического темперамента
Предрассудки и стигма
Аффективное заболевание против «дурной» личности
Лекарственная терапия БР II типа и пограничного расстройства личности
Большинство плацебо-контролируемых, двойных-слепых исследований проводится с больными БР I
Циклотимически-нестабильное БР II – не тот диагноз, который должен быть определён (DSM-ICD)
БР II c множественной коморбидностью или комплексом симптомов не включается в клинические исследования
Большинство фактических данных являются производными анализа подвыборок
Терапия БР II
“Фармакотерапия ПРЛ часто играет важную роль, особенно для таких симптомов, как аффективная нестабильность, импульсивность, микропсихотические симптомы и саморазрушающее поведение”
Рекомендации Американской Психиатрической Ассоциации (APA ) для лечения пациентов с пограничным расстройством личности 2001
ПРЛ, Пограничное расстройство личности
APA, Am J Psychiatry 2001;158:1-52
Лекарственные препараты в лечении пограничного расстройства личности
Антидепрессанты (ИMAO, СИОЗС)
Антипсихотики
Нормотимики
“Эффективность лекарственных препаратов зависит от их способности уменьшать проявления импульсивности”
Soloff PH. Psychiatr Clin North Am 2000;23:69-192
ИМАО, Ингибиторы моноаминоксидазы; СИОЗС, Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Goldberg SC, et al. Arch Gen Psychiatry 1986;43:680-686; Soloff PH, et al. J Clin Psychopharmacol 1989;9:238-246; Soloff PH, et al. Arch Gen Psychiatry 1993;50:377-385; Cornelius JR, et al. Am J Psychiatry 1993;150:1843-1848
Эффективность традиционных нейролептиков при ПРЛ
Zanarini MC, Frankenburg FR. J Clin Psychiatry 2001;62:849-854; Bogensschutz MP, Nurnberg GH. J Clin Psychiatry 2004;65:104-109; Zanarini MC, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:903-907; Soler J, et al. Am J Psychiatry 2005;162:1221-1224
Эффективность оланзапина
при лечении ПРЛ
Вальпроат при лечении БР II с коморбидным ПРЛ
30 женщин с БР II по DSM-IV и ПРЛ
6 месяцев терапии вальпроатом или плацебо
Средняя доза вальпроата 850±249 мг/сут
Эффективность оценивалась по опроснику SCL-90 и Модифицированной Общей Шкале Агрессии  (MOAS)
Раздражительность, гнев и импульсивная агрессивность уменьшалась ~30–40% у больных с вальпроатом в сравнении с ~15% у пациентов с плацебо
В целом вальпроат хорошо переносился пациентами
Frankenburg FR, Zanarini MC. J Clin Psychiatry 2002;63:442-446
Информация по назначению вальпроата предписывает информировать женщин, способных к деторождению, о возможных рисках применения вальпроата во время беременности
Изменения после 6 месяцев после начала терапии(подшкалы SCL-90)
Вальпроат при лечении БР II с коморбидным ПРЛ

40%
30%
20%
10%
0

Интерперсональная чувствительность

Гнев/раздражительность
Депрессия
*
*
*p<0.05
Frankenburg FR, Zanarini MC. J Clin Psychiatry 2002;63:442-446

Влияние вальпроата на импульсивную агрессивность при ПРЛ
50 амбулаторных пациентов с диагнозом ПРЛ по DSM-IV и агрессией в анамнезе
12-недельная терапия вальпроатом или плацебо
Средняя доза вальпроата 1,325 мг/сут
Уровень симптомов импульсивности измерялся с помошью Шкалы импульсивности Баррата и подшкалы агрессии Шкалы Агрессии Оверта (модифицированной для амбулаторных больных)
Пациенты с высоким уровнем импульсивности with и выраженными проявлениями агрессии лучше ответили на терапию вальпроатом, чем на терапию плацебо

Hollander E, et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1186-1197
Hollander E, et al. Am J Psychiatry 2005;162:621-624

Изменения рейтинга по шкале Агрессии
Пациенты сгруппированы по уровню импульсивности на старте
Пациенты сгруппированы по уровню агрессии на старте

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Время (недели)
Reproduced with permissionHollander E, et al. Am J Psychiatry 2005;162:621-624

-60
-40
-20
0
20
40
60
80
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Плацебо

Вальпроат

Плацебо

Вальпроат
Стартовый рейтинг импульсивности ≤73
Стартовый рейтинг импульсивности>73

Плацебо

Вальпроат

Плацебо

Вальпроат
Стартовый рейтинг агрессии ≤34.7
Стартовый рейтинг агрессии  >34.7
Влияние вальпроата на импульсивную агрессивность при ПРЛ
Клинический случай (1)
Женщина 25 лет
Мать страдала депрессией и паническим расстройством
“Эмоциональная нестабильность”, низкая толерантность к критике и отказу с детского возраста
Изолированная тревога в течение 1 года школы с частыми приступами крика, головной болью и рвотой
Первые панические атаки развились в 10 лет, продолжались с различной частотой до подросткового возраста
Нестабильность настроения с патологической реактивностью на незначительные сложности в межличностных отношениях
Первый депрессивный эпизод и суицидная попытка в 16 лет из-за романтической неудачи – в дальнейшем 5 суицидных попыток и саморазрушающее поведение с 16 до 18 лет
Клинический случай (2)
Начала употреблять значительные количества алкоголя особенно в ситуациях социального взаимодействия
Одновременно позволяла себе эпизоды переедания (примерно каждые 10 дней), следующие за периодами ограничения в еде
Развитие реккурентных депрессий, характеризующихся повышенной увеличением времени сна, перееданием, панической тревогой и выраженной утомляемостью
Психоаналитическое лечение было начато, но прервано больной через несколько месяцев
Суицидальная депрессия (23 года) с приёмом флюоксетина 20 мг/сут – улучшение состояния через неделю
Короткие (1–2 дня) “подъёмы и спады” наличие жалоб на неполноценность
Страдала повышенной сонливостью и перееданием
Суицидальные мысли возникали в связи с неудачами с мужчинами и друзьями
Низкая частота панических атак в прошлом с предпочтением избегать людных мест и совершать поездки в одиночестве
Частое употребление алкоголя особенно в связи с социальными ситуациями
Вызывающее поведение при визитах в клинику
Эмоциональная лабильность, с внезапными сменами настроения, и перемежением смеха слезами
Клинический случай (3)
Диагностический профиль по DSM-IV
Axis I: Биполярное расстройство II – большой депрессивный эпизод с атипичными чертами, паническое расстройство с агорафобией, булимия, дисморфофобия, алкогольная зависимость
Axis II: пограническое, истероидное, зависимое расстройство личности
Drug treatment
Valproate 500 mg/day
NB: Valproate treatment was initiated after discussion regarding the teratogenic effects of the drug, ensuring that the patient was neither pregnant, breastfeeding, planning to become pregnant and was using reliable forms of contraception
Сертралин 50 мг/сут
Психообразовательные группы
Клинический случай (4)
Точный диагноз:
Циклотимия
Тёмная сторона гипомании
Симптомы гипомании сосуществующие с депрессией (смешанные состояния)
Фокусирование терапии на специфических клинических мишенях
Импульсивность, раздражительность, гиперреактивность, интерперсональная чувствительность, поведение риска, возбуждение, внутреннее напряжение…
Не должно быть краткосрочной терапии
Психообразование +++
Предпочтительное использование нормотимиков и антиманиакальных препаратов, а не антидепрессантов
Бдительность при использовании антидепрессантов
Пролонгируют возбужение
Дестабилизируют цикличность болезни
Лечение циклотимо-биполярных пограничных пациентов
Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47; Benazzi F. Compr Psychiatry 2005;46:159-166; Swann AC. J Clin Psychiatry 2005;66(Suppl 1):7-12; Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737
Примечание
“Информация предоставлена только для медицинских и научных целей. Sanofi-aventis не рекомендует использование упомянутых препаратов и методов любым образом, не соответствующим тому, как это предписано стандартами оказания медицинской помощи в вашей стране.”
EUR. VPA. 07.12.02


title: Презентация на тему: 1. БАР I типа 2008

text:
Модуль 1
Биполярное расстройство I типа
Задачи обучения
В конце данной презентации участники должны уметь:
   - Понимать сложность такого заболевания, как    биполярное расстройство I типа
   - Распознавать факторы, приводящие к ошибкам в постановке диагноза
   - Хорошо разбираться в трудностях, возникающих при распознавании различных типов маний
   - Распознавать заболевания, коморбидные биполярному расстройству I типа
   - Объяснить доступные варианты лечения для больных с биполярным расстройством I типа

Аномальное и стойкое повышение фона настроения, чрезмерная общительность или раздражительность, наблюдающиеся, по крайней мере, в течение 1-ой недели (или любой продолжительности, если необходима госпитализация)
Присутствие, по крайней мере, 3-х (4-х если есть раздражительность) следующих симптомов:
     - Завышенная самооценка или идеи величия
     - Сниженная потребность во сне
     - Чрезмерная, чем обычно, разговорчивость
     - Полет идей или скачка мыслей
     - Отвлекаемость
     - Повышение активности или психомоторное возбуждение
     - Чрезмерное вовлечение в деятельность, доставляющую удовольствие – потенциально чреватое печальными последствиями
Выраженное нарушение профессиональной или социальной деятельности или появление сопутствующих психотических симптомов
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994
Эпизод мании согласно DSM-IV
Смешанные эпизоды согласно DSM-IV
Критерии удовлетворяют требованиям КАК маниакального, ТАК и депрессивного эпизода (кроме продолжительности) практически каждый день в течение, по крайней мере, 1 недели
Выраженное нарушение профессиональной или социальной деятельности или госпитализация в целях предотвращения причинения вреда себе или окружающим, либо появление психотических симптомов
Симптомы не обусловлены непосредственным физиологическим воздействием какого-либо вещества (например, приемом наркотика, лекарственного препарата или иного лечения) или соматическим состоянием (например, гипертиреозом)
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994
Различия между ICD-10 и DSM-IV
ICD-I0
Биполярное расстройство I типа характеризуется, по крайней мере, двумя эпизодами расстройства настроения, одним из которых должна быть мания (или гипомания)
DSM-IV
Биполярное расстройство I типа характеризуется развитием, по крайней мере, одного маниакального или смешанного маниакального эпизода и обычно эпизодов большой депрессии
WHO 1992; APA 1994
Э п и д е м и о л о г и я и т е ч е н и е   б о л е з н и

Распространенность биполярного расстройства I и II типа
В течение жизни                    3.9% +/-0.2
В течение 12 месяцев           2.6%+/-0.2
Более высокий коэффициент коморбидности, чем у любого иного расстройства по Оси I
Доля больных биполярным расстройством, классифицируемых как тяжелые, выше, чем при любом ином расстройстве по Оси I
Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602 and 617-627
Возраст < 15 лет 33%
Возрастной период, в котором симптомы биполярного расстройства становятся проблемой
Возраст 15-19 лет 27%
Возраст ≥ 20 лет
39%

Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174

Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:590-592
National Comorbidity Survey Replication (NCS-R)
Ежегодные экономические потери
в результате развития биполярного расстройства выше, чем при большой депрессии
Биполярное рас-
стройство I или II типа
Большая
депрессия
Распространенность
среди работающих
Ежегодные трудопотери на 1-го работника
Биполярное рас-
стройство I или II типа

3.1%
49.5
6.4%
31.9
Большая
депрессия
p<0.05
Распространенность и влияние биполярного расстройства на трудопотери (NCS-R)

Смертность при биполярном расстройстве
220 стационарных больных биполярным расстройством, которые прослеживались катамнестически в течение 22 или более лет
*p<0,001 в сравнении с больными, получавшими лечение
Angst F, et al. J Affect Disord 2002;68:167-181
Стандартизированный коэффициент смертности
*
*
*
*
*
Рак
Сосудис-
тые забо-левания
Несчастный
случай или
интоксикация
Само-убийство
Иныепричины
Всего

0
5
10
15
20
25
30
35

Больные, не
получавшие лечения

Лечившиеся больные
Диагностические соображения
Частота и тяжесть специфических симптомов при мании
1. Goodwin FK, Jamison KR. 1990 Manic-Depressive Illness Oxford University Press Inc., New York, NY: 227-244
2. Bowden CL. J Clin Psychiatry 2006;67:1501-1510
В каком виде больные предстают перед медицинскими работниками, которые должны оказать им помощь
Почему так трудно распознать биполярное расстройство?
Депрессивными
Тревожными
С колебания настроения
С бессонницей
С раздражительностью
С упадком сил/усталостью
С неспособностью сосредоточиться

Злоупотребляющими алкогольными напитками
Применяющими наркотики
Имеющими проблемы с законом
С проблемами в межличностных отношений
С проблемами контролирования импульсов
С отсутствием жалоб

Вопросник по расстройствам настроения
Был ли когда-либо период в вашей жизни, когда вы чувствовали себя не так, как обычно и:
     -  Вы чувствовали себя так хорошо или вели себя так энергично, что окружающим казалось, что вы не совсем нормальны, или вы были настолько энергичны, что попали в беду?
     - Вы были так раздражительны, что кричали на окружающих или  вступали в драку или спор?
     - Вы чувствовали себя значительно увереннее, чем обычно?
     - Вы спали значительно меньше обычного и чувствовали, что вам этого достаточно?
     - Вы были значительно разговорчивее или говорили значительно быстрее, чем обычно?
     -  Мысли проносились в вашей голове или вы не могли упорядочить свое мышление
Hirschfeld RM. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2002;4:9-11
80% больных, прошедших скрининг и диагностированных как страдающие биполярным расстройством* при помощи Вопросника по расстройствам настроения (MDQ), не имели раньше диагноза биполярное расстройство
Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:53-59
MDQ, mood disorder questionnaire
*тип I или тип II
Биполярное расстройство:плохо распознаваемое расстройство настроения
Предшествующие диагнозы у больных с биполярным расстройством
Депрессия                     	                     60%
Тревожное расстройство                  26%
Шизофрения                                      18%
Расстройство личности                     17%
Злоупотребление наркотиками        14%
Шизо–аффективное расстройство   11%
Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174
Клинические параметры мании и коморбидных расстройств

Подтипы мании в острой фазе
Существует 4 клинически значимых подтипа мании в острой фазе
Пол, суицидальность и исход лечения различаются между подтипами
Sato T, et al. Am J Psychiatry 2002;159:968-974
Чистая мания
Гневливая (агрессивная) мания
- Раздражительность, агрессия
- Мания
- Эмоциональная лабильность/возбуждение
Психотическая мания
- Психоз
- Эмоциональная лабильность/возбуждение
Смешанная мания
- Депрессивное настроение
- Психомоторная/идеаторная заторможенность
- Эмоциональная лабильность/возбуждение
Azorin JM, et al. J Affect Disord 2006;96:215-223
 Частота чистой и психотической мании во французской когорте 1090 больных манией
Депрессия и тревога особенно часты при психотической мании с неконгруентными настроению симптомами
Azorin JM, et al. J Affect Disord 2006;96:215-223
AMDP-AT, Association for Methodology and Documentation in PsychiatryMADRS, Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
19%
51%
30%
Hantouche EG. J Affect Disord 2006;96:225-232
 Частота чистой и смешанной мании согласно количеству связанных с ними депрессивных симптомов
51%
Тревожные расстройства наиболее часто присутствуют при смешанной мании
Больные (%)
Mantere O, et al. J Clin Psychiatry 2006;67:584-593
p<0.001
Salloum IM, et al. Bipolar Disord 2002;4:418-421

29

На 100%
выше
14
76

На 50%
выше
52
43

На 70%
выше
25
35

На
600%
выше
5
18

На 20%
выше
15
Больные  (%)
У маниакальных больных, употребляющих алкоголь, выраженность симптоматики выше,  чем у чисто маниакальных больных
Влияние сопутствующего употребления алкоголя на выраженность различных симптомов при острой мании
Психиатрическая коморбидность
 Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089
0
20
40
60
80
100
Любая
тревога
Злоупот-
ребление наркоти-
ками
Алкоголь-ная зави-симость
Наркоти-
ческая
зависимость
Расстрой-
ства  пове-
дения
Антисоци-
альное по-
ведение у
взрослых
Больные  (%)

29%
59%
41%
61%
71%
93%

Соматическая коморбидность
Соматические состояния:
часто коморбидны биполярному расстройству: 1
    (мигрень, заболевания щитовидной железы, ожирение, диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания)
 -  связаны: 2,3
      - с более тяжелым течением заболевания
      - с плохим прогнозом и исходом заболевания
      - с частым обращением за   медицинской помощью
Биполярное расстройство связано с увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых видов рака
1McElroy SL. J Clin Psychiatry 2004;65(S15):35-442McIntyre RS, et al. Psychiatr Serv 2006;57:1140-11443Thompson WK, et al. J Clin Psychiatry 2006;67:783-788
Kilbourne AM, et al. Bipolar Disord 2004;6:368-373
Бремя соматической коморбидности при биполярном расстройстве
Случаи, при которых диагностика затруднена
Факторный анализ при маниакальных расстройствах
5 факторов по F.Cassidy:
Депрессивное настроение, плюс тревога и чувство вины
Гиперактивность, скачка мыслей, речевой напор
Психоз: бред, подозрительность, снижение критики
Приподнятый фон настроения, идеи величия,  гиперсексуальность
Раздражительность
6 факторов по А.С.Swann:
         -  Сходные с факторами по F.Cassidy с добавлением импульсивности

Cassidy F, et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55:27-32Swann AC, et al. Neuropsychopharmacology 2002;26:530-536

Задержка при диагностике психотической мании с конгруентными настроению симптомами в сравнении с психотической манией с неконгруентными настроению симптомами
Больные с задержкой в установлении правильного диагноза ≥5 лет (%)
Azorin JM, et al. J Affect Disord 2006;96:215-223
Azorin JM, et al. J Affect Disord 2006;96:215-223
Предшествующие диагнозы при психотической мании с конгруентными настроению симптомами в сравнении с психотической манией с неконгруентными симптомами

Задержка при диагностике чистой и смешанной мании

Больные с задержкой в установлении правильного диагноза ≥5 лет (%)
Hantouche EG. J Affect Disord 2006;96:225-232
Предшествующие диагнозы у больных с депрессивной манией
(≥2-х депрессивных симптомов)
Расстройства
личности
Тревожные
расстройства
Предшествующие диагнозы при смешанной мании
Hantouche EG. J Affect Disord 2006;96:225-232
Клинические случаи
Задержка в постановке диагноза биполярного расстройства
С возраста 11-ти лет: астения, социальная устраненность, пессимизм и тревога, включая панические атаки и умеренная бессонница

При назначении психиатром флуоксетина с 15-летнего возраста наступило некоторое улучшение, но остаточные симптомы наблюдались более 50% года
Проявления мании/гипомании
>15 гипоманиакальных эпизодов и 2 маниакальных эпизода отвечавших критериям мании:
     - Рискованные интересы, чрезмерные расходы, ускоренное мышление и речь, полет идей, раздражительность, чрезмерная вечерняя активность
     - 6 автодорожных происшествий, сексуальная неразборчивость в колледже, будучи однажды изнасилованной, восприняла это событие, как ничем не отличающееся от ее остальных любовных связей
     - Накопила долгов на сумму более 20 тысяч долларов из-за своего импульсивного и навязчивого желания тратить деньги
     - Достигнутые успехи на административной должности были оценены ею как следствие ее энергичности и руководящих способностей
В возрасте около 40 лет в трудовой деятельности появились ошибки, приводящие к увольнениям
В возрасте 50 лет было диагностировано биполярное расстройство
Каковы ключевые предпосылки для оценки биполярного расстройства?
Ключевые предпосылки для оценки биполярного расстройства
Больные с симптомами депрессии часто не сообщают спонтанно о присутствии четких черт гипоманиакальных/маниакальных симптомов
      -  Спрашивайте систематически о них у всех больных депрессией или тревожным расстройством, особенно, в случаях с ранним началом или если депрессия/тревога сохраняется в течение значительной части года
Последствия импульсивности, скачки мыслей и собственных преувеличенных достижений часто указывают на биполярные расстройства
      - Эти симптомы не подчеркиваются в критериях DSM-IV и больные часто сами о них не рассказывают
      - Спросите специально об этом у больных с симптомами, которые могут быть связаны с биполярными расстройствами (например, злоупотребление наркотиками, расстройства поведения, личностные расстройства кластера Б).
Bowden CL. Psychiatr Serv 2001;52:51-55Sato T, et al. Acta Psychiatr Scand 2003;107:268-274
Лечение мании и профилактика эпизодов расстройства настроения

Оланзапин
Tohen, 2000 (54 -14.8 (12.5) 56 -8.1 (12.7))Tohen, 1999 (70 -10.3 (13.4) 66 -4.9 (11.6)) Промежуточный итог
РисперидонHirschfeld, 2004 (127 -10.6 (9.5) 119 -4.8 (9.5))
Промежуточный итог ЛитийBowden, 1994 (35 -9.6 (16.9) 72 -4.1 (11.3)) Промежуточный итог
Вальпроат
Bowden, 1994 (67 -9.4 (12) 72 -4.1 (11.3))Pope, 1991 (17 -11.4 (10.3) 19 -0.5 (11)) Промежуточный итог
Среднее стандартное
отклонение
(ДИ 95%)
Исследование
-0.53 (-0.91, -0.15)-0.43 (-0.77, -0.09)-0.47 (-0.73, -0.22)
-0.61 (-0.87, -0.35)-0.61 (-0.87, -0.35)
-0.38 (-0.85, 0.09)-0.38 (-0.85, 0.09)
-0.45 (-0.86, -0.04)-1.02 (-1.72, -0.32)-0.60 (-0.95, -0.24)
Удельный
вес, %
44.455.6100.0
100.0100.0
100.0100.0
74.425.6100.0

Польза от Плацебо
Польза от активного препарата
-2
-1
0
1

Оценка мании (шкалы YMRS и MRS)

Taylor D. et al. Bipolar Disord 2007
Монотерапия  - средние различия по составной оценочной шкале мании
YMRS - Young Mania Rating Scale; MRS – Mania Rating Scale
ДИ – доверительный интервал

Сочетанная терапия в сравнении с монотерапией при мании – уровни ответа
Оланзапин + СН Tohen, 2002b (149/220 51/114) Промежуточный итог
Кветиапин + СН Del Bello, 2002 (13/15 8/15) Промежуточный итог
Рисперидон  + СН Sachs, 2004 (44/81 29/89)Yatham, 2003 (40/68 30/73) Промежуточный итог
Коэффициент риска
(95% ДИ)
Исследование
1.51 (1.21, 1.89)1.51 (1.21, 1.89)
1.63 (0.97, 2.72)1.63 (0.97, 2.72)
1.67 (1.16, 2.39)1.43 (1.02, 2.01)1.55 (1.21, 1.98)
Удельный
вес, %

100.0100.0
100.0100.0
48.951.1100.0

Польза
сочетанной терапии
Польза
монотерапии
Коэффициент риска

0.5
1
2
5

СН – стабилизаторы настроения
ДИ – доверительный интервал
Reproduced with permission
Smith LA, et al. Acta Psychiatr Scand 2007;115:12-20
Дивальпрокс в сравнении с литием при мании в острой фазе – изменение  в баллах по шкале MRS
*
*
*
†
Количество баллов по MRS
Дни
Плацебо (n=74)
Дивальпрокс (n=69)
Литий (n=36)
Reproduced with permission
Bowden CL, et al. JAMA 1994;271:918-924
*p<0.05 дивальпрокс в сравнении с плацебо
†p<0.05 литий в сравнении с плацебо
MRS – Mania Rating Scale
Tohen MF, et al. Am J Psychiatry 2002;159:1011-1017

YMRS, Young Mania Rating Scale
Дивальпрокс (n=51)
Оланзапин (n=62)
Эффективность при мании, протекающей с психозом:дивальпрокс и оланзапин

*

†

†
†
Карбамазепин продленного  высвобождения: монотерапия мании в острой фазе
3-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
Средний общий по шкале YMRS
*p<0.05; †p<0.001 в сравнении с плацебо
1-е клиническое испытание 1
Общее количество
наблюдаемых больных
ДПН

30

25

20

15

10
ИУ
День 7
День
14
День 21
Плацебo
Карбамазепин

2-е клиническое испытание 2
Общее количество наблюдаемых больных
ДПН

30

25

20

15

10

5

0
ИУ
День
7
День
14
День 21
КТ
Плацебo
Карбамазепин

†

Воспроизведено с разрешения
Weisler RH, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:478-484
Weisler RH, et al. J Clin Psychiatry 2005;66:323-330
*
ИУ–Исходный уровень; КТ–конечная точка ДПН – данные последнего наблюдения
Дополнительное лечение мании оланзапином
6-недельное двойное слепое рандомизированное испытание
Оланзапин в сравнении с плацебо в добавление к вальпроату или литию (> 2 недель)
Оланзапин: n=229
Плацебо: n=115
2/3 больных получали
     вальпроат
Средняя доза: 10,4 мг/сутки

0
20
40
60
80
100

 50% улучшение

Оланзапин
+ СН
Плацебо + СН
Доля респондеров (%)
67.7
44.7
Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:62-69
СН – стабилизаторы настроения

Профилактика рецидивов мании: ламотриджин или литий ?
Воспроизведено с разрешения
1. Bowden CL, et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:392-400
2. Calabrese JR, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:1013-1024
В последнее время
маниакальный/гипоманиакальный1

0
10
20
30
40
50
60
70
p=0.280 ламотриджин в сравнении с плацебо
p=0.006 литий в сравнении с плацебо
p=0.092 ламотриджин в сравнении с литием
Время до вмешательства
Неделя

0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
p=0.339 ламотриджин в сравнении с плацебо
p=0.026 литий в сравнении с плацебо
p=0.125 ламотриджин в сравнении с литием
Время до вмешательства
В последнее время
депрессивный 2

0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0

0
10
20
30
40
50
60
70
Неделя

ЛамотриджинCalabrese, 2000 (45/90 49/87)Calabrese, 2003 (83/165 66/119)Bowden, 2003 (28/58 49/69) Промежуточный итог
ЛитийKane et al, 1982 (1/4 5/7)Prien et al, 1973 (43/101 84/104)Calabrese, 2003 (56/120 66/119)Bowden, 2003 (18/44 49/69)Bowden, 2000 (28/91 36/94) Промежуточный итог
Дивальпрокс         Bowden, 2000 (45/187 36/94) Промежуточный итог

Степень
риска(95% ДИ)
Исследование
0.89 (0.67, 1.17)0.91 (0.73, 1.13)0.68 (0.50, 0.92)0.84 (0.71, 0.99)
0.35 (0.06, 2.04)0.53 (0.41, 0.67)0.84 (0.66, 1.08)0.58 (0.39, 0.85)0.80 (0.54, 1.20)0.66 (0.52, 0.85)
0.63 (0.44, 0.90)0.63 (0.44, 0.90)
Удельный
вес, %
30.543.725.8100.0
1.929.228.920.419.6100.0
100.0100.0

Профилактика рецидива при биполярном расстройстве – рецидив из-за любого эпизода расстройства настроения

Степень риска
Польза
плацебо
Польза
активного препарата

0.01
1
2

0.5

0.1

ДИ – доверительный интервал

Young A, et al. Bipolar Disord 2007

Карбамазепин
Griel, 1997 (4/74 9/70)Coxhead, 1992 (0/16 2/15)Промежуточный итог

ЛамотриджинCalabrese, 2003 (19/121 20/221)Bowden, 2003 (11/46 3/59)Промежуточный итог
Дивальпрокс Bowden, 2000 (20/91 25/187)Calabrese, 2003b (5/32 1/28)Промежуточный итог
Степень
риска(95% ДИ)
Исследование
0.42 (0.14, 1.30)0.19 (0.01, 3.63)0.37 (0.13, 1.06)
1.74 (0.96, 3.12)4.70 (1.39, 15.88)2.20 (1.31, 3.70)
1.64 (0.97, 2.80)4.38 (0.54, 35.24)1.81 (1.08, 3.03)
Удельный
вес, %

78.221.8100.0
84.315.7100.0
93.96.1100.0

Прекращение исследований из-за побочных явлений в сравнении с литием

Степень риска
Польза от сравниваемого препарата
Польза от  лития

0.001
2
20

1

0.1

10

0.5
ДИ – доверительный интервал

Young A, et al. Bipolar Disord 2007; In press
Дополнительный прием дивальпрокса при биполярном расстройстве I типа со злоупотреблением  алкоголем
n=59, 44 мужчины, средний возраст 38 лет

После недавно проведенной дезинтоксикации

BRMS - 15,3; HRSD-25 - 20,8

Все получали литий; дивальпрокс  сравнивался с эффектом плацебо,
     Оба были добавлены на 24 неделе

Дивальпрокс сократил долю дней тяжелого запоя, количество спиртных напитков на день тяжелого запоя, удлинил время до наступления рецидива
Salloum IM, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:37-45

0
20
40
60
80
Доля дней тяжелого запоя (%)
Нет. напитки
в дни тяжелого запоя
Дни до
рецидива

Литий + плацебо
Литий+ дивальпрокс

BRMS – Bech-Rafaelsen Mania Scale; HRSD-25 – Hamilton Rating Scale for Depression

APA. Am J Psychiatry 2002;159(S1):1-50
Основные принципы лечения: острая мания/смешанные эпизоды
Руководящие принципы лечения: профилактика
Альтернативы лечения с лучшей эмпирической поддержкой это литий или вальпроат

Возможные альтернативы включают в себя ламотриджин, карбамазепин или окскарбазепин

Продолжать использовать препараты, применяемые для лечения острых эпизодов

Следует прервать прием антипсихотиков, если только их не используют для контроля за резистентным психозом или для профилактики рецидива

APA. Am J Psychiatry 2002;159:1-50
Психообразование + препарат в сравнении с применением только препарата для профилактики заболевания
Воспроизведено с разрешения
Colom F, et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:401-407
Время до рецидива (месяцы)
24
18
12
6

Больные  (%)
100
80
60
40
20

0

Терапевтическая группа
Контрольная группа
n=120
p<0.003
Вальпроат при лечении мании: последние доказательства
Дивальпрокс продленного высвобождения при лечении мании в острой фазе
Рандомизированное, 21-дневное, плацебо-контролируемое мультицентровое исследование дивальпрокса продленного высвобождения
Госпитализированы больные манией в острой фазе, в рамках биполярного расстройства I типа (маниакальный или смешанный тип; n=377)
Стартовая доза 25 мг/кг, увеличена на 500 мг на 3-й день, доведена до концентрации вальпроата в сыворотке крови 85-125 нг/мл
Эффективность оценена по Рейтинговой шкале оценки мании (MRS)
Bowden CL, et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1501-1510
Динамика частоты ремиссий при применении дивальпрокса ER в сравнении с плацебо при мании в острой фазе
Ремиссия = количество баллов по шкале MRS ≤12 (ДПН)
Доля больных (%)

**
*
*

0
10
20
30
40
50
День  5
День  10
День 15
День  21
60

Воспроизведено с разрешенияBowden CL, et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1501-1510
ER - продленное высвобождение; MRS – рейтинговая шкала оценки мании;
ДПН - данные последнего наблюдения
Анализ эффективности терапии больных с манией дивальпроксом ER
*p≤0.05
MRS≤12, DSS≤13, отсутствие преждевременного прекращения
приема препарата из-за нежелательных явлений (НЯ)
Плацебо
Дивальпрокс ER

0
5
10
15
20
25
30
35
40
Доля больных (%)
Bowden CL, et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1501-1510
MRS, Mania Rating Scale; 	DSS Depressive Syndrome Scale; НЯ –
нежелательное явление; ER – препарат продленного высвобождения
Изменения в баллах по пунктам шкалы MRS
	*p≤0.05; **p≤0.01; ***p≤0.001 по сравнению с плацебо
Воспроизведено с разрешения
Bowden CL et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1501-1510
***
**
*
*
*
ER – продленного высвобождения
Вальпроат в сравнении с литием при лечении острой фазы заболевания и при продолжении лечения
Было проведено многонациональное рандомизированное открытое исследование в параллельных группах больных с целью сравнения эффективности и переносимости вальпроата и лития
Биполярное расстройство I-го типа, острая мания (n=300)
Главным критерием эффективности была ремиссия (количество баллов по шкале YMRS≤12 плюс редукция по ≥2 пунктам по шкале тяжести CGI-BP в конце исследования)

Литий
400 мг/кг/сутки до концентрации в сыворотке крови 1,2 ммоль/л

Вальпроат
до концентрации в сыворотке крови 150 нг/мл
20 мг/кг/сутки

День 3
День 0
День 4
День 84
Период отмывания

Bowden CL, et al. sanofi-aventis data on file
YMRS – Young Mania Rating Scale
Рандомизированное открытое сравнительное исследование эффективности вальпроата и лития при мании в стадии ремиссии
Неделя 12, частота ремиссии
ДПН – данные последнего наблюдения СМПИ – смешанная модель с повторными измерениями
Bowden CL, et al. sanofi-aventis data on file
Доля больных в состоянии ремиссии (%)
p=0.081

p=0.039

ПЯХЛ – побочное явление, возникшее в ходе лечения СПЯХЛ – серьезное побочное явление, возникшее в ходе лечения           ППЛ - преждевременное прекращение лечения
Bowden CL, et al. sanofi-aventis data on file
Анализ побочных явлений  при терапии вальпроатом в сравнении с литием
Доля больных (%)
ПЯХЛ,
приведшее к прекращению терапии

Вальпроат при биполярном расстройстве I типа
Эффективен при лечении мании
Быстрое начало действия
Широкий спектр терапевтического ответа
Эффективен при поддерживающей терапии
Лучше переносится больными, чем литий и оланзапин по данным рандомизированных исследований
Заявление
“Информация предоставлена только для медицинских и научных целей. Sanofi-aventis не рекомендует использовать этот продукт любым образом, несовместимым с тем, что предписан в полной инструкции по медицинскому применению препарата, доступной в вашей стране”.
EUR. VPA. 07.02.03


Презентация на тему: БЕРЕГИ СВОИ ЛЕГКИЕ (4 КЛАСС)


Презентация на тему: Бешенство


title: Презентация на тему: 4. БАР в течение жизни 2008

text:
Модуль 4
Биполярное расстройство
в течение жизни
Цели обучения
По окончании этой презентации участники должны:
Ориентироваться в вопросах эпидемиологии и возраста начала биполярного расстройства (БР) в течение жизни
Понимать отличительные особенности биполярного расстройства у подростков
Понимать отличительные особенности биполярного расстройства у пожилых
Быть способны обсуждать современные подходы к терапии биполярного расстройства в течение жизни
Биполярное расстройство – комплексное
и мультидименсиональное заболевание

Ремиссия

Болезни
ЖКТ(6%)
Болезни скелета
и мускулатуры(4%)
Эндокринные
расстройства (4%)
Психоневрологические
заболевания(28%)
Онкологические
 заболевания (11%)
Сердечно-сосудистые
заболевания(22%)
Расстройства
органов
восприятия(10%)
Другие
неинфекционные
болезни (7%)
Респираторные
заболевания(8%)

Шизофрения
Биполярное расстройство
Деменция
Наркотическая
и алкогольная зависимость
Другие психические расстройства
Эпилепсия
Другие неврологические
заболевания
Другие психоневрологические заболевания
Реккурентное
депрессивное расстройство
2%
10%
2%
2%
4%
3%
1%
2%
3%
Reproduced with permission. Prince M, et al. Lancet 2007;370:859-877
Биполярное расстройство: недооцененное
 и инвалидизирующее состояние
Вклад (%) различных неинфекционных заболеваний в общее число лет нетрудоспособности в мире в 2005
Распространённость биполярного расстройства I и II типов
В течение всей жизни		3.9% +/-0.2
В течение 12 мес.			2.6% +/-0.2
Уровень коморбидности выше, чем при других заболеваниях Axis I
Процент больных, расцениваемых как тяжёлые, при биполярном расстройстве значительно больше, чем при других заболеваниях Axis I

Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602 and 617-627
Reproduced with permissionAngst J, et al. World Psychiatry 2002;1:146-148
Жёсткий критерий, гипомания с последствиямиМягкий критерий, гипоманические симптомы без последствий
Распространённость биполярного расстройства II типа (%)
Reproduced with permissions. Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-552
Совокупный риск развития БР в течение жизни
БР-I, биполярное расстройство I типа;
БР-II; биполярное расстройство II типа; БР, биполярное расстройство
Возраст (годы)
Совокупный риск (%)
Субсиндромальное БР
БР-I
БР-II
Тяжёлое функциональное ухудшение
Тяжёлое функциональное нарушение в рамках 12-месячной мании/гипомании было отмечено в:
73.1% при БР-I
64.6% при БР-II
45.9% при субсиндромальном БР
Тяжёлое функциональное нарушение в рамках 12-месячного большого депрессивного эпизода было отмечено в:
91.4% при БР-I
89.3% при БР-II
78.8% при субсиндромальном БР

Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-552
БР, биполярное расстройство; БР-I, биполярное расстройство I типа (по DSM-IV);
БР-II, биполярное расстройство II типа
Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-552
Лечение БР в течение жизни
БР, биполярное расстройство; БР-I, биполярное расстройство I типа (по DSM-IV);
БР-II, биполярное расстройство II типа ДАМ, дополнительная и альтернативная медицина
Пациенты (%)
Источник оказания помощи
Любое БР

БР-I
БР-II
Субсиндромальное БР
Психиатр
Другая
психоне-
врологичес-
кая помощь
Любая
психоне-
врологичес-
кая помощь
Врач
общей
практики
Социа-льные
службы
ДАМ
Любые
Использование адекватных лекарственных назначений для терапии БР в течение 1 года
Адекватные лекарственные назначения применялись у:
45% пациентов, получавших психиатрическую помощь
9% пациентов, получавших общемедицинскую помощь
Неадекватные лекарственные назначения  применялись у:
43% пациентов, получавших психиатрическую помощь
73% пациентов, получавших общемедицинскую помощь
Количество пациентов, получавших неадекватные лекарственные назначения, было значительно больше при БР-I и БР-II, чем при субсиндромальном БР

Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-552
БР, биполярное расстройство; БР-I, биполярное расстройство I типа (по DSM-IV);
БР-II, биполярное расстройство II типа
Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-552
Использование адекватных лекарственных назначений для терапии БР в течение жизни
Пациенты (%)
БР, биполярное расстройство; БР-I, биполярное расстройство I типа (по DSM-IV);
БР-II, биполярное расстройство II типа
Любое БР
БР-I
БР-II
Субсиндромальное БР
Адекватные
лекарственные
назначения
Другие
лекарственные
препараты
Отсутствие лекарств
Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-552
Распространённость коморбидных заболеваний у пациентов с БР в течение жизни
Средняя распространённость (%)
Коморбидные заболевания
БР, биполярное расстройство; БР-I, биполярное расстройство I типа (по DSM-IV);
БР-II, биполярное расстройство II типа
Любое БР
БР-I
БР-II
Субсиндромальное БР
Тревожное
расстройство
Расстройство
контроля
импульсивности
Химическая
зависимость

Любое
расстройство
Распространённость множественной коморбидности в течение жизни
Средняя распространённость (%)
Количество коморбидных заболеваний
Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-552
Любое БР
БР-I
БР-II
Субсиндромальное БР
1 расстройство
2 расстройства
3 и более расстройств
БР, биполярное расстройство; БР-I, биполярное расстройство I типа (по DSM-IV);
БР-II, биполярное расстройство II типа
Симптоматика проявляется у пациентов почти половину времени

Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:261-269 Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537
Kupka RW, et al. Bipolar Disord 2007;9:531-535
БР-II, n=86, m=13.4 лет
БР-I, n=146, m=12.8 лет
БР-II, n=98, m=1 год
БР-I, n=392, m=1 год
Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-552
Распространённость и возраст начала БР
БР, биполярное р-во; BP-I, биполярное р-во I типа (по DSM-IV); BP-II, биполярное р-во II типа; IQR, интерквартильная область; SD, стандартное отклонение;
SE, стандартная ошибка среднего
*ретроспективно зарегистрированный возраст начала первого эпизода мании/гипомании или большой депрессии. Среднее достоверно отличается в трёх подгруппах БР (p=0.05) при использовании 2-хстороннего теста (2/5=7.8; p=0.02)
†Область распределения возраста начала лежит между 25% и 75%
Возраст
 <15 лет33%
Возраст, когда симптомы БР начинают составлять проблему
Возраст
15–19 лет27%
Возраст
 20 лет
39%
Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174
Распределение по возрасту начала заболевания для БР-I
Reproduced with permission
Lin PI, et al. Am J Psychiatry 2006;163:240-246
Возраст начала (годы)
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Вероятность встречаемости
Клинические корреляты сиблингов: раннее начало БР-I vs позднее начало БР-I
Lin PI, et al. Am J Psychiatry 2006;163:240-246
*В среднем более, чем 2,7 эпизода в год
Распространённость среди сиблингов (%)
Клинические корреляты пробандов
*
Пробанды с поздним началом
Пробанды с ранним началом
50
40
30
20
10
0
Наркотичес-кая
зависимо-сть
Алкоголь-ная
зависимо-сть
Паническое
р-во
ОКР

Быстрые
циклы
Попытки
суицидов
Расстрой-
ства
пищевого
поведения
Быстрые
циклы

Диагноз у подростков
Диагностика БР-I
Использование критериев для взрослых за исключением:
Должна быть представлена мания
Эйфория должна быть представлена большую часть времени  (за последние 7 дней)
Учитывается раздражительность, если она эпизодическая, выраженная, приводит к нарушению функционирования, не характерна для больного и не связана с контекстом.

NICE Clinical guideline 38. Available at: www.nice.org.uk/CG038
Ранняя манифестация биполярного расстройства
Duffy A, et al. Bipolar Disorders 2007;9:828-838
Анамнестические нарушения, предшествующие БР, включают :
Расстройства сна
Тревожные расстройства
Дефицит внимания с гиперактивностью
«пре-психотические» состояния

Обеспечение должного уровня диагностики у подростков
Повышение компетентности и знаний специалистов первой помощи и общественных служб
Гарантия своевременного направления больных к врачам-специалистам
Использование модифицированных диагностических критериев у детей и подростков
Необходимо учитывать альтернативные диагнозы и другие возможные причины развития патологического состояния
NICE Clinical guideline 38. Available at: www.nice.org.uk/CG038
Лечение биполярного расстройства у детей и подростков
Показания для терапии ограничены
В Северной Америке чаще стали использовать психотропные средства (включая атипичные антипсихотики) для лечения БР у детей и подростков
(Unclear if this is a world-wide trend)
Литий – единственный, разрешённый FDA нормотимик для использования у детей старше 12 лет.
Также используются вальпроат и карбамазепин
Существует насущная необходимость проведения большего числа исследований в этой области

Madaan V, Chang KD, Expert Opin Pharmacother. 2007;8:1801-1819.
Биполярное расстройство у пожилых
Манифестация биполярного расстройства может происходить в позднем возрасте
Если манифестация происходит после 50-тилетнего возраста, то значительно облегчается семейный анамнез (а следовательно и наследственная отягощённость)
При позднем начале БР необходима дифференциальная диагностика со вторичной манией (например вследствие органических нарушений)

Moorhead SR , Young AH, J Affect Disord 2003;73:271-277
Возраст первичного обращения к психиатру в Дании, 1994–2002
Kessing LV. Bipolar Disord 2006;8:56-64
Total n=1,719
Мужчины
Женщины

Возрастная категория (годы)
Количество пациентов
Возраст первичной психиатрической госпитализации в Дании, 1994–2002
Kessing LV. Bipolar Disord 2006;8:56-64
Total n=1,719
Мужчины
Женщины
Возрастная категория (годы)
Количество пациентов
Связь между возрастом начала БР и семейным анамнезом
277 пациентов с БР-I
Сведения получены из районных стационарных служб за 7-летний период
Семейный анамнез и возраст первого поступления в стационар регистрировались по записям в историях болезни
пациенты с возрастом первого поступления в стационар ≥50 лет принадлежат к различным этиологическим подгруппам
Moorhead SRJ, Young AH. J Affect Disord 2003;73:271-277
Возраст первого поступления в стационар у пациентов с отягощённым и неотягощённым семейным анамнезом
Reproduced with permission
Moorhead SRJ, Young AH. J Affect Disord 2003;73:271-277
Возраст первого поступления в стационар (годы)
Количество случаев (%)
Отягощённый семейный анамнез
Неотягощённый семейный анамнез
Биполярное расстройство у пожилых
У пожилых при начале биполярного расстройства необходимо подозревать наличие органических нарушений
Наибольшее подозрение вызывает впервые развившаяся мания в возрасте >50 лет
Должны быть исключены общие заболевания головного мозга
Нетипичные случаи заболевания должны тщательно обсуждаться

Hays JC, et al. Depress Anxiety 1998;7:76-82
Лечение биполярного расстройства у пожилых
Показания для терапии ограничены
В терапии пожилых пациентов с БР могут быть эффективны литий, вальпроат, карбамазепин, ламотриджин, атипичные антипсихотики и антидепрессанты
ЭСТ и психотерапия могут использоваться в терапии резистентных случаев
Существует необходимость проведения большего числа контролируемых исследований в этой возрастной группе прежде, чем будут окончательно разработаны лечебные стратегии

Aziz, R, et al. Am J Geriatr Pharmacother 2006;4:347-364
ЭСТ, электросудорожная терапия
Выводы
Расстройства биполярного спектра могут начинаться в любом возрасте
Препубертатные мании встречаются редко
Часто встречаются субсиндромальные формы БР
Учащаются случаи начала БР в среднеподростковом возрасте
Существуют формы с поздним началом заболевания
Часто встречаются коморбидные расстройства
БР требует лечения в течение всей жизни
Необходимо большее число исследований у молодых и пожилых пациентов

Примечание
“Информация предоставлена только для медицинских и научных целей. Sanofi-aventis не рекомендует использование упомянутых препаратов и методов любым образом, не соответствующим тому, как это предписано стандартами оказания медицинской помощи в вашей стране.”
EUR. VPA. 07.12.02


title: Презентация на тему: 5. БАР и тревожное, паническое расстройство 2008

text:
Модуль 5
Биполярное расстройство
и тревожное/паническое расстройство
Цели обучения
По окончании этой презентации участники должны:
Распознавать тревожную коморбидность, ассоциированную с биполярным расстройством (БР)
Уметь разъяснять влияние различных тревожных расстройств на симптоматологию и течение биполярного расстройства
Достигнуть понимания психопатологических особенностей коморбидности «паническое расстройство-биполярное расстройство»
Понимать особенности терапии состояний с тревожно-биполярной коморбидностью

Психиатрическая коморбидность часто встречается при биполярном расстройстве (БР)
Большинство психически больных страдают от двух и более психических расстройств1
У пациентов с БР чаще всего встречаются тревожные расстройства и химические зависимости2
У больных с нарушениями пищевого поведения и контроля импульсивности наиболее часто отмечаются аффективные и тревожные расстройства3,4
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19
Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089
Garfinkel PE, et al. Am J Psychiatry 1995;152:1052-1058
McElroy SL, et al. Comprehen Psychiatry 1996;37(4):229-240

Психиатрическая коморбидность при биполярном расстройстве
 Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089
0
20
40
60
80
100
Тревожные
р-ва
Химические
завис-ти
Алкогольн.
завис-ть
Наркотич.
завис-ть
Р-ва
поведения
Антисоциальное
поведение
у взрослых
Пациенты (%)

29%
59%
41%
61%
71%
93%

Reproduced with permissionPerugi G, et al. Ital J Psychopathol 2003;9:330-348
Биполярный спектр и коморбидность
ГТР; Генерализованное тревожное р-во. ОКР; Обсессивно-компульсивное р-во
Биполярный спектр: депрессия не является причиной обращения за помощью
Тревожные расстройства (PD, SP, OCD)
Расстройство контроля импульсивности
Расстройства пищевого поведения (ABP, BN, BED)
Агрессия (CD, APD)
Расстройства личности (BPD, HyPD, NarPD, APD)
Злоупотребление алкоголем и наркотиками
Наркотическая зависимость

ABP, стереотипное зависимое поведение; APD; антисоциальное р-во личности; BED, р-во с компульсивным перееданием; BN, нервная булимия; CD, р-во поведения; BPD, пограничное р-во личности; HyPD, гиперактивное р-во личности; NarPD, нарциссическое р-во личности; OCD, обсессивно-компульсивное р-во личности; PD, паническое р-во; SP, социальная фобия.

Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 1999;22:565-583
Коморбидность с тревожным расстройством:
больные с БР (n=63) vs больные с униполярной депрессией (n=107)
Perugi G, et al. J Psychiatr Res 1999;33:53-61
13.8
23.5
52.1
49
46.4
38
61.8
33.2
Генерализованное
тревожное
р-во

Паническое
Р-во
Социальная
фобия
ОКР
Perugi G, et al. J Psychiatr Res 1999;33:53-61
Распространённость множественной коморбидности тревожных расстройств среди подтипов аффективных расстройств
Биполярные vs униполярные           c2 = 10.4, p=0.01
Биполярные vs отсутствие БР                             c2 = 30.5, p=0.0001
Униполярные vs отсутствие БР disorder                                        c2= 10.4, p=0.01
25.6
44.2
63.3
33.3
40.2
30.5
44.1
15.7
6.3
Биполярное расстройство у детей и подростков: коморбидные состояния
Masi G, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004;14:395-404
ADHD, Р-во дефицита внимания с гиперактивностью

Ремиссия тревожных расстройств
при развитии (гипо)мании

Perugi G, et al. J Affect Disord 2001;67:199-206

100
50
48.8
24.7
96.3
% пациентов, у которых отмечена ремиссия
25
75
0
Взаимосвязь между началом тревожных расстройств и  (гипо)манией
Perugi G, et al. J Affect Disord 2001;67:199-206
n=46
n=27
n=54

100
50
ПР-аго
Социальная фобия
ОКР
Начало:
Пациенты (%)
ПР-аго, паническое р-во с агорафобией; ОКР, обсессивно-компульсивное р-во
25
75
0

Предшествует
гипомании
Сопутствует
гипомании
Развивается
После гипомании

Коморбидность обсессивно-компульсивного и биполярного расстройства

Perugi G, et al. J Clin Psychiatry 2002;63:1129-1134

ОКР
ОКР
ОКР
БД

БД
м
М
БР-I, биполярное р-во 1 типа; БР-II, биполярное р-во 2 типа; Кми, кломипрамин; M, мания; м, гипомания; БД, большой депрессивный эпизод; ОКР, обсессивно-компульсивное р-во

Кми
68 пациентов с ОКР
55.8% с биполярной коморбидностью (БР-II:БР-I; 2:1)
ОКР-БР симптомы:
Эпизодическое течение
Повторные большие депрессивные эпизоды
Больше сексуальных, агрессивных и религиозных обсессий
Мало проверочных ритуалов
Панические атаки
Химические зависимости
Инверсия аффекта (39% больных)
Менее благоприятный прогноз
Himmeloch JM. J Affect Disord 1998;50:203-213
Расстройства биполярного спектра
и социальная фобия

Лечение социальной фобии антидепрессантами может вызвать развитие гипомании у большого количества пациентов
Рандомизированное двойное-слепое исследование 32 пациентов с социальной фобией (DSM III-R):
18 (56.3%) пациентов показали значительное уменьшение симптомов социальной фобии в результате лечения ингибиторами МАО, фенезином или моклобемидом
У 14 из 18 пациентов, ответивших на терапию (77.7%) развилась гипомания (Шкала мании Янга, Шкала мании Раскина, экспертный клинический диагноз)

RMS, Raskin Mania Scale; YMRS, Young Mania Rating Scale

Частота индуцированной антидепрессантами (гипо)мании, развившейся у больных с биполярной депрессией при наличии (n=47) и при отсутствии (n=123) социальной тревоги
Perugi G, et al. J Affect Disord 2008; In press
Паническое расстройство и БР связаны между собой
Клиническое и эпидемиологическое обоснование:
Распространённость в течение жизни коморбидности ПР у больных с БР - от 15% до 37%1,2,3
ПР часто является ранним проявлением БР у детей и подростков4,5
Распространённость в течение жизни коморбидности БР (преимущественно БР-II) у больных с ПР - от 10% до 20%6,7
Коморбидность БР-ПР кроме прочего увеличивает число субклинических случаев (от 20% до 35%)8,9
БР, биполярное р-во; ПР, паническое расстройство

1. Dilsaver SC, et al. Psychiatry Res 1997;73:476-456 	6. Savino M, et al. J Affect Disord 1993;28:155-163
2. Cassano GB, et al. Am J Psychiatry 1999;156:474-476 	7. Perugi G, et al. Psychiatry Res 1999;33:53-61
3. Pini S, et al. J Affect Disord 1997;42:145-153 		8. Chen YW and Dilsaver SC. Am J Psychiatry
4. Masi G, et al. Can J Psychiatry 2001;46:797-802 	    1995;152:280-282
5. Henin A, et al. J Affect Disord 2007;99:51-57		9. Rihmer Z, et al. J Affect Disord 2001;67:175-179

Коморбидность у пациентов с паническим расстройством с наличием и при отсутствии коморбидного БР
Toni C, et al. Psychiatry Res 2008; In press
ГТР, генерализованное тревожное р-во; ОКР, обсессивно-компульсивное р-во
**
*
*
**
*p<0.05, **p<0.01
Распространённость психиатрической коморбидности среди близких родственников пациентов с БР при наличии и отсутствии коморбидного ПР
БР, биполярное р-во; ПР, паническое р-во
Toni C, et al. Psychiatry Res 2008; In press
*p=0.05, **p<0.01
Семейный анамнез близких родственников
Паническое расстройство и БР связаны между собой
Результаты семейных исследований свидетельствуют:
ПР более распространено в семьях с высокой распространённостью БР (преимущественно БР-II)1,2
Наличие ПР в анамнезе у биполярных пробандов ассоциировалась с существенным увеличением риска развития ПР у близких родственников с БР по сравнению с близкими родственниками пробандов без ПР в анамнезе
Члены биполярных семей с высокой распространённостью ПР также имеют высокую склонность к развитию быстрых смен аффекта от (гипо)мании к  депрессии3
MacKinnon DF, et al., Am J Psychiatry 1998;155:829-831
MacKinnon DF, et al., Am J Psychiatry 2002;159:30-35
MacKinnon DF, et al., Am J Psychiatry 2003;160:1696-1698
БР, биполярное р-во; ПР, паническое р-во
Паническое расстройство и БР связаны между собой
Результаты биологических исследований свидетельствуют :
Эутимические пациенты с БР имеют повышенную респираторную чувствительность к 5% CO2 (у 5 из 16 – панические атаки)1
Полиморфизм гена, кодирующего катехол-О-метилтрансферазу (COMT) ассоциирован с ПР2 и быстроцикличными формами БР3
MacKinnon DF, et al. J Affect Disord 2007;99:45-49
Woo JM, et al. Am J Psychiatry 2002;159:1785-1787
Papolos DF, et al. Mol Psychiatry 1998, 3:346-349
БР, биполярное р-во; ПР, паническое р-во
Циклотимические черты личности у пациентов с атипичной депрессией при наличии и отсутствии коморбидного ПР с агорафобией
*
АД, атипичная депрессия; ПР, паническое р-во;
ПР-А, паническое р-во с агорафобией

Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2006;96:239-247
*p<0.01

Возраст (годы)
0
40
35
25
Клинический случай

ПР
Геймблинг

Эпизодическое употребление алкоголя

Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 1999;22:565-583

Депрессия
Мания
Смешанное состояние

Агорафобия

АП
Терапия
АД+НТ

Стоп
АД, антидепрессант; АП, антипсихотик; НТ, нормотимик; ПР, паническое расстройство

Симптоматика нестабильна1
Множественная коморбидность (тревога, импульсивный контроль, р-ва пищевого поведения)1,2
Расстройства личности (пограничное, истероидное, нарциссическое)1
Смешанные состояния2
Злоупотребление алкоголем и наркотиками1,2
Суицидный риск3
Клинические особенности тревожно-биполярной коморбидности

1. Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 1999;22:565-583
2. Freeman MP, et al. J Affect Disord 2002;68:1-23
3. Simon NM, et al. J Affect Disord 2006; 97:91-99
Паническое расстройство и БР связаны между собой
Особенности терапии:
ПР-коморбидность ассоциирована с плохим ответом БР на терапию литием1 и атипичными антипсихотиками2
БР-коморбидность не влияет на результаты лечения ПР3
Предварительные результаты показывают, что вальпроат или габапентин могут быть эффективны при лечении ПР у биполярных больных – это утверждение подтверждается большинством исследований3,4

1. Feske U, et al. Am J Psychiatry 2000;157:956-962
2. Freeman MP, et al. J Affect Disord 2002;68:1-23
3. Perugi G, et al. J Clin Psychopharm 2002;36:236-241
4. Davis LL, et al.  J Affect Disord 2005;85:259-266
БР, биполярное р-во; ПР, паническое расстройство
Reproduced with permission Feske U, et al. Am J Psychiatry 2000;157:956-962
Наличие в анамнезе панических атак ассоциируется с увеличением времени достижения ремиссии аффективных симптомов в результате интенсивной терапии БР
Эффективность терапии пациентов
с паническими атаками в анамнезе
БР, биполярное расстройство

Время достижения ремиссии (недели)
Эффективность терапии пациентов
с коморбидным паническим расстройством
Текущее или существующее в течение жизни тревожное расстройство ассоциируется с увеличением времени достижения ремиссии аффективных симптомов в результате интенсивной терапии БР

Время достижения ремиссии (недели)
Reproduced with permission Feske U, et al. Am J Psychiatry 2000;157:956-962
БР, биполярное р-во
Длительное течение болезни у пациентов с ПР при наличии и отсутствии коморбидного БР: средняя продолжительность (месяцы) ремиссии и обострения

				ПР (n=274) 	ПР + БР (n=52)		p
				среднее (±SD)	mean (±SD)
Паническое р-во
  Ремиссия		72.2 (± 40.9)	73.4 (± 39.6)		ns
  Обострение		26.0 (± 22.2)	28.4 (± 25.6)		ns
Агорафобия
   Ремиссия		72.5 (± 42.6)	78.1 (± 40.6)		ns
   Обострение		29.3 (± 23.8)	32.0 (± 25.9)		ns

Toni C, et al. Psychiatry Res 2008; In press

БР, биполярное р-во; ПРD, паническое р-во; ns, неизвестно;
SD, стандартное отклонение
Эффективность типичных и атипичных антипсихотиков при лечении первичных и коморбидных тревожных симптомов и расстройств
Типичные и атипичные антипсихотики неэффективны при терапии паники с агорафобией, социальной тревоги и ОКР
Малые дозы трифлюоперазина более, чем плацебо и так же как бензодиазепины эффективны при лечении генерализованного тревожного расстройства
Оланзапин и кветиапин значительно сильнее, чем плацебо уменьшают тревогу, ассоциированную с  биполярной депрессией
Рисперидон, оланзапин и кветиапин в сочетании с антидепрессантами более эффективны, чем плацебо при лечении резистентных for treatment of refractory ОКР и ПТСР

Gao K, et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1327-1340
ОКР, обсессивно-компульсивное р-во; ПТСР, посттравматическое стрессовое р-во
Perugi G, et al. J Clin Psychopharmacol 2002;22:584-591
43 больных со смешанным состоянием
18 больных ответили на терапию (CGI<2)
10 больных хорошо ответили на терапию (CGI<1)
Предикторы терапевтического ответа:
Коморбидность: паническое расстройство
		                      алкогольная зависимость
Дополнительная терапия габапептином при резистентном биполярном расстройстве
CGI, рейтинг по Шкале общего клинического впечатления
Вальпроаты уменьшают симптомы тревоги при биполярной депрессии
Reproduced with permissionDavis LL, et al.  J Affect Disord 2005;85:259-266
p=0.0001
HRSA, Шкала тревоги Гамильтона
Вальпроаты уменьшают симптомы тревожного/панического расстройства при лечении резистентных больных с аффективной нестабильностью
Baetz M, Bowen RC. Can J Psychiatry 1998;43:73-77
Нежелательные эффекты были слабо выражены, чаще проявлялись в виде тошноты и усиления аппетита.и не требовали дополнительных назначений

0

0

20

40

60

80

100

120

140

Недели
Дополнительная терапия вальпроатами у больных, резистентных к лечению антидепрессантами и больных БР-II с коморбидным ПР
График долговечности времени ремиссии

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0
Совокупная долговечность

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90
Недели

Панические атаки
Агорафобия
Toni C, et al. Date on file
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Выводы (1)
Тревожно-биполярная коморбидность высоко распространена в общей популяции и в клинике
Панические атаки часто начинаются одновременно с (гипо)манией
Тревожно-паническая симптоматика может персистировать после наступления ремиссии аффективного эпизода
Тревожно-паническо-биполярная коморбидность часто характеризуется наличием «быстрых инверсий» настроения (циклотимия)
Выводы (2)
Паническо-биполярная коморбидность высоко семейственна
Члены паническо-биполярных семей имеют тенденцию к увеличению количества быстрых инверсий от (гипо)мании к депрессии (циклотимия)
Паническо-биполярная коморбидность и сверхбыстроцикличные формы (циклотимия) могут быть ассоциированы с полиморфизмом гена катехол-О-метилтрансферазы (COMT)
Выводы (3)
Клинические проявления паническо-биполярной коморбидности плохо поддаются терпии литием и атипичными антипсихотиками
Паническо-биполярная коморбидность не влияет на результаты терапии панического расстройства
Предварительные выводы показывают, что вальпроат может быть эффективным для лечения ПР и БР независимо от его нормотимических эффектов для коморбидного биполярного расстройства – эти выводы подтверждаются большинством исследований
BD, bipolar disorder; PD, panic disorder
Примечание
“Информация предоставлена только для медицинских и научных целей. Sanofi-aventis не рекомендует использование упомянутых препаратов и методов любым образом, не соответствующим тому, как это предписано стандартами оказания медицинской помощи в вашей стране.”
EUR. VPA. 07.12.02


Презентация на тему: БЕШЕНСТВО


Презентация на тему: Бешиха свиней


Презентация на тему: Безопасная больничная среда


Презентация на тему: Аритмии. Артериальные гипертензии.


Презентация на тему: Бешенство и его профилактика


Презентация на тему: Бесплодный брак


title: Презентация на тему: БЕШЕНСТВО: возбудитель, эпидемиология , классификация , клиника, профилактика

text:
БЕШЕНСТВО
Острое зоонозное вирусное заболевание, передающееся при укусе или ослюнении раны болным бешенством животным и характеризующееся специфическим поражением центральной нервной системы, с развитием своеобразного судорожного и галюцинаторного синдромов, и в терминальной стадии параличи и смерть.
http://prezentacija.biz/
История вопроса
Одно из самых древних заболеваний известных человеку, описано 3000 лет назад врачами древнего востока. Описываеться в Талмуде, «Иллиаде», у Демокрита, Аристотеля
Первое описание у человека, и название болезни «гидрофобия» принадлежит Цельсу
В средние века Инквизиторы сжигали больных на кострах.
1804г- Первое экспериментальное изучение передачи бешенства предпринял Цинке .
1880 — создан «фиксированный» вирус Л.Пастер. И изготовленна вакцина.
1886г — Мечников И.И. И Гамалея Н.Ф. Открывают первое в Росии (и второе в мире) учреждение по профилактике бешенства у людей.
1892 и 1893 Бабеш В. И Негри А описывают специфические тельца, включения внейронах головного мозга животных погибших от бешенства.
1903 докзана вирусная этиология бешенства П. Ремлингер
1908г создана карболовая вакцина С. Ферми

Возбудитель
Вирус Neuroryctes rabei — содержит однониточную ДНК, имеет пулевидную форму, размеры 170-180х75-80нм.
Вирус тропен к клеткам ЦНС, наиболее активная репликация происходитв нейронах головнойго мозга, волокнах Пуруинье, слюнных железах.
Существует два вида вируса -дикий (уличный) и фиксированный.
Эпидемология
Источником заражения являються дикие и домашние животные.
В 2010 году в одесской области зарегестрировано 87 случаев бешенства
Лисицы -40
Волки — 2
Собаки — 18
Коты — 11
Крупный рогатый скот — 8
Барсук — 1
Лошадь — 1
Куницы — 4
Ласка - 2
Основной путь заражения бешенством — раневой (таким образом реализуеться 90-95% случаев)
Наиболее опасно попадание вируса в глаза, голову, лицо, кисти рук.
Классификация
Гидрофобное (буйное бешенство)
Паралитическое (тихое бешенство)

Патогенез
Вирус проникает, через поврежденную кожу в мышечную и соединительную ткань. Вирус длительное время может сохранятьсяв области нейромышечных и нейросухожильных нервов, затем проникает в переневральное пространство афферкнтных нервов и по их аксонам проникает в ЦНС со скоростью 3 мм/час. Достигнув ЦНС вирус активно внедряеться в нервные клетки серого вещеста головного мозга, в клетки спинного мозга и подкорковых узлов, дальше распростроняеться от клетки к клетке.Затем центробежно вирус распространяеться во все органы, и особенно в слюнные и слезные железы, там идет особо активное накопление вируса, поэтому передача вируса может осуществляться до появления первых клинических признаков.
Клиника
Инкубационный период длиться от 1 до 3 мес.но может сокращаться до 7-8 дней и увеличиваться до года.
В течении болезни выделяют три периода
1. Предвестников
2. Возбуждения
3. Параличей
Профилактика
Вакцинация
Предконтактная вакцинация
Подележат работники высокого риска. После проведения курса вакцинации у них обязательно проверяют титры АТ.
Постконтактная вакцинация
Рану следует промыть обильным количеством воды с мылом. Края раны иссекать НЕ рекомендуеться. Наложение наводящих швов.
Пассивная и активная иммунизация.


title: Презентация на тему: бешенство

text:
   ОПРЕДЕЛЕНИЕ
    Бешенство (rabies) – острая вирусная болезнь теплокровных животных и человека, характеризующаяся прогрессирующим поражением ЦНС (энцефалитом), смертельным для человека.

       Исторические сведения.
Бешенство у собак известно с древних времен. Аристотель (322 г. до н.э.) связывал заболевание бешенством у людей с укусами животных. Первое клиническое описание бешенства у человека принадлежит Корнелию Цельсу (I в. н.э.), назвавшего это заболевание водобоязнью (hydrophobia). В XVIII—XIX вв. во многих европейских странах описаны эпизоотии бешенства собак, лисиц, волков. В 1804 г. Зуйке впервые осуществил заражение собаки инокуляцией слюны больного животного. В 1885 г. Л.Пастер добился выдающихся результатов в многолетних исследованиях бешенства: он разработал антирабическую вакцину, и уже в течение 1886 г. благодаря антирабическим прививкам была спасена жизнь 2500 человек.      С этого времени в различных странахбыли организованы пастеровские станции, где проводились прививки против бешенства. В 1892 г. В.Бабеш и в 1903 г. А.Негри описали специфические внутриклеточные включения в нейронах погибших от бешенства животных (тельца Бабеша – Негри). П.Ремленже в 1903 г. доказал вирусную природу болезни.
Этиология
Возбудитель – нейротропный вирус семейства Rabdoviridae рода Lyssavirus. Он имеет пулевидную форму, достигает размера 80—180 нм. Нуклеокапсид вируса представлен однонитчатой РНК. Известны два варианта вируса: уличный (или «дикий»), циркулирующий в естественных условиях среди животных, и фиксированный, применяемый для получения антирабических вакцин, а также естественные биовары вируса бешенства («вирус дикования» и вирус «безумной собаки»). Вакцинные штаммы фиксированного вируса создают полноценный иммунитет к уличному вирусу, что свидетельствует об их антигенном единстве. Репликация вируса бешенства в нейронах сопровождается формированием специфических включений – телец Бабеша – Негри, окрашивающихся кислыми красками в рубиновый цвет, размером 0,5—2,5 нм. Вирус бешенства нестоек во внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин, он быстро погибает в 2—3 % растворе лизола и хлорамина, 0,1 % растворе сулемы. Вирус устойчив к низким температурам.

       Эпидемиология
Бешенство – зоонозная инфекция. Основными резервуарами вируса бешенства являются плотоядные животные: лисицы (наиболее значимый резервуар), енотовидные собаки, волки, скунсы, шакалы, летучие мыши-вампиры в странах Америки, мангусты (природные эпизоотии), а также домашние животные: собаки, кошки и др. (городские эпизоотии), выделяющие вирус со слюной в последние 7—10 дней инкубационного периода и на протяжении всего заболевания.
Заражение животных и человека происходит при укусе или ослюнении больным (бешеным) животным поврежденных кожных покровов и, реже, слизистых оболочек. От человека в естественных условиях вирус, как правило, не передается.      Восприимчивость к бешенству всеобщая. Заболевание регистрируется преимущественно среди сельского населения, чаще у детей.      Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осенние месяцы, что обусловлено более интенсивными контактами людей с дикими животными и бродячими собаками. Бешенство регистрируется на всех континентах.
Патогенез
Входными воротами инфекции являются поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. От места внедрения вирус распространяется по периневральным пространствам и нервным волокнам центростремительно и достигает ЦНС, где фиксируется и реплицируется в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, в узлах основания мозга и в поясничной части спинного мозга. Это приводит к повышению рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей. Поражение высших вегетативных центров в гипоталамусе, подкорковых областях, в продолговатом мозге с повышением их возбудимости обусловливает судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, характерные для данного заболевания.      Из ЦНС вирус центробежно распространяется в различные органы: слюнные железы, надпочечники, почки, легкие, печень, скелетные мышцы, кожу, сердце. Выделение вируса со слюной обеспечивает его дальнейшую передачу.
Клиническая картина
выделяют следующие периоды:
   инкубационный;
 начальный, или продромальный (депрессии);
 разгара (возбуждения)
терминальный (паралитический).
Инкубационный период
Продолжается от 10 до 90 дней, в редких случаях до 1 года и более. Значительная вариабельность инкубационного периода связана с различными факторами: локализацией укуса (наиболее короткий – при укусах в голову, кисти рук; наиболее длинный – при укусах в стопы), возрастом укушенного (у детей короче, чем у взрослых), видом укусившего животного, реактивностью макроорганизма, размером и глубиной раны, дозой возбудителя, попавшего в рану.
Продромальный период
(продолжительностью 1—3 дня) первые признаки болезни обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляется зуд, невралгические боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Возникают общее недомогание, головная боль, возможны диспепсические явления, снижение аппетита, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, температура субфебрильная. Больной подавлен, плохо спит, сон у него сопровождается кошмарными сновидениями, он испытывает беспричинный страх, чувство тревоги, тоски.
Период разгара
апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса. Появляются и прогрессируют расстройства дыхания и глотания – пароксизмы гидрофобии – наиболее характерные признаки этого периода болезни. При попытке питья, а вскоре и при виде воды, журчании ее, плеске, словесном упоминании о ней развивается приступ гидрофобии (чувство ужаса, болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Пароксизмы могут быть спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким звуком (акустофобия). Приступ начинается с беспокойства, страха, затем присоединяется двигательное возбуждение (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани, расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют все вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным, прерывистым. Беспокоят чувство стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании.
Во время приступа вид больного весьма характерен: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Мучительные судороги искажают лицо, которое становится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку, шея вытягивается. Развивается инспираторная одышка. Больной со свистом вдыхает воздух, умоляет о помощи, иногда наблюдается рвота.
Продолжение
Приступы длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. В этом периоде на высоте развития болезни у больных возникают приступы бурного психомоторного возбуждения: больные становятся агрессивными, царапают и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, ломают мебель, проявляя нечеловеческую («бешеную») силу. Приступы сопровождаются помрачением сознания слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера.      После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя, сознание его проясняется, он рассказывает о своих мучениях.      Через 1—2 дня появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея). Больной слюну не глотает, непрерывно ее сплевывает или она стекает по подбородку. Кожа покрыта холодным липким потом, конечности холодные. Температура повышена, уровень ее возрастает параллельно ходу болезни. Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Продолжительность стадии возбуждения 2—3 дня, редко до 6 дней. В период приступа больной может умереть от остановки сердца или дыхания или болезнь за 1—3 дня до смерти переходит в паралитическую стадию.
      Паралитический период
характеризуется психическим успокоением. Исчезают страх и тревожно-тоскливое настроение, прекращаются приступы гидро– и аэрофобии, появляется возможность есть и пить, возникает надежда на выздоровление («зловещее успокоение»). Наряду с этим нарастают вялость, апатия, саливация, появляются различные по локализации параличи конечностей и черепных нервов. Часто развитие параличей. Нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 42 °С. Смерть наступает от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни 3—7 дней, в редких случаях 2 нед и более.

Диагностика
Анамнез заболевания (указание на укус или ослюнение животным, которое погибло или исчезло).
Так как  сходную клиническую картину могут иметь столбняк, алкогольный делирий («белая горячка»), отравления атропином, стрихнином, истерия.
      Прижизненная специфическая лабораторная диагностика бешенства затруднена.
          Точная диагностика бешенства обеспечивается при гистологическом исследовании головного мозга умершего от бешенства человека или животного и обнаружении в нейронах головного мозга телец Бабеша – Негри, выявлении специфических антител в ткани мозга, подчелюстных слюнных желез и других органов методом флюоресцирующих антител, проведением биопробы на новорожденных или молодых животных (мыши, хомяков).
Лечение
Специфическая терапия бешенства не разработана. Проводят симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. Больного помещают в отдельную палату и защищают от различных раздражителей. Для снижения повышенной возбудимости нервной системы используют снотворные, противосудорожные и болеутоляющие средства.
 Для питания и восстановления потерь жидкости парентерально вводят солевые растворы, плазмозаменители, растворы глюкозы, витамины.
В последние годы делаются попытки лечения антирабическим гамма-глобулином в сочетании с церебральной гипотермией, искусственной вентиляцией легких и другими методами реанимационной терапии.
Профилактика
борьбу с источниками инфекции и предупреждение заболевания человека-ликвидация   бешенства среди животных.
 Предупреждение бешенства у человека осуществляют с помощью антирабических вакцин (мозговых и тканевокультуральных), антирабического иммуноглобулина. Разрабатываются вакцины, полученные методом генной инженерии. При укусе бешеным или подозрительным животным проводят первичную обработку раны с промыванием ее мыльным раствором и смазыванием концентрированным спиртовым раствором йода. Хирургическое иссечение краев раны с наложением швов противопоказано, так как приводит к дополнительной травматизации и укорочению инкубации. После оказания первой помощи больного немедленно направляют на пастеровский пункт.
 Дозу вакцины, продолжительность курса вакцинации определяют в соответствии с установленными правилами в зависимости от локализации, характера и давности укуса, состояния напавшего животного (наличие признаков бешенства по результатам наблюдения, исчезновение). Вакцину вводят ежедневно в подкожную клетчатку живота. Средняя продолжительность курса вакцинации 20—25 дней. Антитела появляются через 12—14 дней, достигая максимума через 30 дней после вакцинации. В последующем проводят 2—3 курса ревакцинации с интервалом 10 дней.

ПРОДОЛЖЕНИЕ
  В случаях «опасных» укусов в область головы, кончики пальцев рук и при множественных укусах пострадавшим однократно вводят антирабический иммуноглобулин в дозе 0,5 мл/кг (часть препарата целесообразно ввести в область раны). Наряду с антирабическими мероприятиями осуществляют профилактику столбняка.


Презентация на тему: Биохимический анализ крови


title: Презентация на тему: Биогенетический закон

text: Prezentacii.com


Презентация на тему: Безболевая ишемия миокарда


Презентация на тему: Биология тема Вирусы


title: Презентация на тему: Бережи своє здоров’я!

text:
Бережи своє здоров'я
Що необхідно знати
про туберкульоз

З 1995 року в Україні зареєстрована епідемія туберкульозу. Щоденно у нас в країні виявляють приблизно 82 нових випадки захворювання і 30 хворих гине.
Відмічається збільшення кількості дітей та підлітків, хворих на туберкульоз. За останнє десятиріччя їх захворюваність збільшилась на 100%.

Туберкульоз займає особливе місце серед соціальних і медичних проблем людства. Туберкульоз не ліквідований в жодній країні світу. Починаючи з 90-х років ХХ сторіччя помітно зросла розповсюдженість туберкульозу у всьому світі, в тому числі і на Україні. Третина населення Земної кулі інфікована туберкульозною паличкою.
На туберкульоз хворіють із часів появи людства. Туберкульозні ураження хребта виявлені під час дослідження останків людини періоду неоліту (5 тисяч років до нашої ери). Їх також знаходили у Єгипетських муміях (2700 років до нашої ери).

Небезпека сучасної епідемії полягає в тому, що можливо зараження збудником туберкульозу, який стійкий до протитуберкульозних препаратів, і сполучення туберкульозу з ВІЛ-інфекцією (СНІДом).Туберкульоз - це інфекційне захворювання, що викликається специфічними збудниками (мікобактеріями) і характеризується переважним ураженням легень, але можливе ураження і всіх інших органів людини.
В 1895 році відомий німецький вчений Рентген відкрив промені, пізніше названі його іменем. І в тому ж році отримав першу рентгенограму, що дозволило лікарям в подальшому використовувати цей винахід для діагностики туберкульозу.

У 1882 році німецький вчений Роберт Кох виявив збудник туберкульозу - туберкульозну бацилу, яку було названо паличкою Коха (сьогодні - мікобактерія туберкульозу).
Збудники туберкульозу відрізняються високою стійкістю до впливу різних факторів (фізичних, хімічних, природних). Особливо високостійкі мікобактерії туберкульозу в висохлому мокротинні хворого на туберкульоз. У вуличному пилу вони зберігаються близько двох тижнів, на сторінках літератури і предметах до 3-х місяців.
На пасовищах і в ґрунті, забруднених хворими на туберкульоз тваринами, туберкульозна паличка може зберігатися від декількох місяців до 3-9 років. В умовах низьких температур збудник туберкульозу ще більш стійкий. Навіть в 5-10% розчині соляної та сіркової кислоти бактерії зберігають життєздатність протягом доби.
Пряме сонячне проміння вбиває мікобактерії туберкульозу влітку за 60 хвилин, взимку - за 2 години; розсіяне сонячне світло - протягом 40-80 діб; ультрафіолетове опромінення - за 2-3 хвилини. При кип'ятінні загибель збудника трапляється за кілька хвилин.

МІКОБАКТЕРІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ТА ЇХ ВЛАСТИВОСТІ
Основне джерело туберкульозу - хворий бактеріовиділювач. Мікобактерії з організму хворого можуть виділятися з харкотинням, повітрям при диханні, сечею, калом, слиною, спермою, сльозами; з виразок, нориць. Особливо небезпечним для оточуючих є невилікуваний хворий, який кашляє. Відомо, що хворий з активною відкритою формою туберкульозу виділяє у зовнішнє середовище від 20 млн. до 6 млрд. мікобактерій туберкульозу.

ДЖЕРЕЛА ІНФЕКЦІЇ
Необхідно знати про те, що у тварин, у тому числі й у великої рогатої худоби, туберкульозом уражаються легені, печінка, кишки, сечостатеві органи, кістки, мозок, вим'я. Тварини виділяють збудника із харкотинням, слиною, фекаліями, сечею, заражуючи пасовища, приміщення де їх утримують.

ДЖЕРЕЛА ІНФЕКЦІЇ
Джерелом туберкульозної інфекції можуть бути як хворі домашні, так і дикі птахи. Але інфікування від них відбувається дуже рідко.

Особам, які доглядають велику рогату худобу насамперед потрібно знати про те, що у хворої на туберкульоз корови вим’я тверде, не болюче, горбкувате, а потім припухає і болить, молока стає обмаль, воно водянисте, з домішками ваткоподібних, сироподібних пластівців та гною, іноді з домішками крові.
Основними шляхами інфікування є повітряний, харчовий, контактний.
Найбільш загрозливим при туберкульозі є повітряний шлях зараження і становить до 90% випадків. Під час кашлю, співу, голосної розмови мікобактерії туберкульозу розповсюджуються від хворої людини на відстань від 1-1,5 до 5 м.

ШЛЯХИ ПОШИРЕННЯ ЗБУДНИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ
Харчовий шлях зараження через забруднення мікобактеріями харчових продуктів та контактний не дуже часті.Особливо небезпечним є хворий на туберкульоз, який мешкає у скупчених колективах. Необхідно пам'ятати про те, що хворий на активний туберкульоз несе загрозу для всіх оточуючих щодо зараження цією недугою, і дуже важливо при будь-яких ознаках туберкульозу звертатися до лікаря і вимагати цього у своїх оточуючих
1. Особи, які були в контакті з хворим на активну форму туберкульозу, що виділяє в навколишнє середовище мікобактерії туберкульозу.
Для дітей, особливо маленьких, достатньо короткочасного контакту з хворими на туберкульоз, щоб відбулося зараження мікобактеріями туберкульозу.

ХТО НАЙБІЛЬШ УРАЗЛИВИЙ ДО ТУБЕРКУЛЬОЗУ
Більшість інфікованих людей на земній кулі не хворіють на туберкульоз так як їхня імунна система успішно бореться зі збудником.
Однак, частина людей мають більшу вірогідність захворіти на туберкульоз, і такі можуть бути серед вас і ваших оточуючих:
3. Особи, які інфіковані вірусом імунодефіциту людини, або які вже хворіють на СНІД. У цієї категорії людей перебіг туберкульозу найважчий. 60% хворих на СНІД помирають саме від туберкульозу.

2. Діти та підлітки, що страждають хронічними рецидивуючими захворюваннями, які понижають захисні можливості організму: часті простудні захворювання, хвороби носоглотки, легенів, цукровий діабет та ін.
Особи, що вживають алкоголь, наркотики, палять, погано харчуються, перебувають в стресових ситуаціях та несприятливих екологічних умовах.
6. Пітливість (переважно в ночі).
7. Тривалий кашель (протягом 3-х тижнів і більше, з відходженням харкотиння чи без нього).
8. Задишка.
9. Кровохаркання.
Увага! Будьте пильними помітивши будь-яку з цих ознак! Якомога швидше зверніться до лікаря! Не затримуйте час звернення за медичною допомогою, бо чим раніше виявлений туберкульоз, тим ефективніше лікування!

ЯК ПРОЯВЛЯЄТЬСЯ ЗАХВОРЮВАННЯ?
Туберкульоз може маскуватися під різні хвороби. Однак є декотрі ознаки (симптоми), які дозволяють запідозрити туберкульоз. До них відносяться:
1. Постійна немотивована слабкість.
2. Підвищена втомлюваність.
3. Погіршення або відсутність апетиту.
4. Втрата ваги.
5. Тривала лихоманка (частіше з невисокими показниками температури тіла - 37,0-37,5°С).
ЩО ВАС ЧЕКАЄ В РАЗІ ВІДМОВИ  ВІД ЛІКУВАННЯ?

Якщо людина захворіла на туберкульоз, при відсутності лікування, хвороба прогресує і в деяких випадках може набути дуже тяжкого перебігу.

В ряді випадків перебіг хвороби набуває хронічної форми. Хворий на хронічну форму може прожити багато років протягом яких він постійно буде інфікувати оточуючих, рідних. Кожне загострення хвороби має більш важкий перебіг у порівнянні з попереднім (збільшується тривалість кашлю, підвищення температури, кількість харкотиння зростає, часто виникає кровохаркання), хворі поступово слабнуть, якість життя виразно погіршується.

У дітей раннього віку та підлітків туберкульоз може прогресувати дуже швидко і привести до трагічних наслідків.

Успіх лікування у великій мірі залежить від того, як хворий виконує рекомендації лікаря!

Після проведення проби місце введення неможна розчісувати, травмувати, тримати руку в гарячій воді. Одяг повинен бути хлопчатопаперовий з довгим рукавом. Звичайне купання не впливає на результати проби.
Щоб уникнути появлення незвичної реакції перед проведенням проби і до її оцінки слід уникати вживання в їжу продуктів, що викликають у Вас алергію (діатез, сип).
Проба повинна проводитись тільки в тому випадку, якщо дитина здорова! У випадку, якщо мають місце навіть незначні мінімальні ознаки якого-небудь гострого або загострення хронічного захворювання, проба не проводиться. В подібних випадках її роблять не раніш, ніж через 1 місяць після повного одужання.
ЯК ВЧАСНО ВИЯВИТИ ТУБЕРКУЛЬОЗ?
Основний метод виявлення туберкульозу у дітей це щорічне проведення проби Манту (туберкулінодіагностика).
Проба проводиться спеціально навченою медичною сестрою (в парний рік - на правому, в непарний - на лівому передпліччі). Кінцева оцінка результатів здійснюється на 3-й день.
За призначенням лікаря всім хворим з підозрою на туберкульоз виконується рентгенобстеження (рентгенографія) органів грудної клітини
Підліткам, крім проби Манту, з 15 років з метою раннього виявлення туберкульозу проводиться флюорографічне дослідження органів грудної клітини.Якщо ви захворіли і маєте симптоми схожі на туберкульоз, вам необхідно негайно звернутися до лікаря.При наявності кашлю з відходженням харкотиння необхідно тричі здати його в лікарні за місцем проживання або в тубдиспансері з метою дослідження на наявність мікобактерій туберкульозу. Крім того, харкотиння обстежується всім особам, які кашляють три тижні і більше.
4. Не відмовлятися в зазначених випадках від щеплення проти туберкульозу (БЦЖ).
5. Негайно звертатися до лікаря при виявленні симптомів, підозрілих на туберкульоз, або у випадку контакту з хворим на туберкульоз.

ЯК МОЖНА ЗАПОБІГТИ ЗАХВОРЮВАННЮ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ?
Як вберегтися від туберкульозу:
1. Турбуватися про своє здоров'я: правильно харчуватися, займатися фізкультурою, спортом, закалюванням, дотримуватися особистої гігієни, бувати на свіжому повітрі, своєчасно звертатися до лікаря при появленні симптомів будь-якого захворювання.
2. Категорично уникати можливості залучення до шкідливих звичок (паління, вживання або вдихання токсичних речовин та ін.)!
3. Щорічно досліджуватися на туберкульоз шляхом проведення проби Манту (в школі або в поліклініці за місцем проживання). Підліткам додатково проводиться флюорографічне дослідження
В яких випадках слід звертатися до лікаря - дитячого фтизіатра:
1. При виявленні вперше у житті позитивної реакції на пробу Манту (ущільнення) на місці її проведення.
2. У випадку збільшення розмірів проби Манту при щорічному її проведенні.
3. У випадку, якщо на місці проби Манту з'являється ущільнення (папула) великих розмірів (17 мм і більше), а також пузирьок або ранка (язва).
4. Якщо Ви зустрілися з хворим на туберкульоз або з хворими на туберкульоз тваринами.
5. Якщо у Вас маються симптоми, які можуть мати місце при туберкульозі.
6. В тому випадку, якщо мається довготривале захворювання легень, яке не піддається звичайному лікуванню.
Направлення до фтизіатра і необхідні документи видає лікар дитячої поліклініки або шкільний лікар.

У випадку, якщо дільничний або шкільний лікар направив Вас до лікаря - фтизіатра, не відкладайте це відвідування. Процедура первинного обстеження, як правило, не складна. Вона не доставить Вам неприємних почуттів.
В необхідних випадках лікар-фтизіатр обстежує Вас і буде наглядати за Вами протягом декількох місяців. Якщо підтвердиться факт потрапляння в організм збудника і виникає вірогідність розвитку туберкульозу, лікар призначає профілактичне лікування, яке дозволить уникнути захворювання.

Бувайте здорові та не хворійте!


Презентация на тему: Биометрические технологии


title: Презентация на тему: Бешенство у человека

text:
Бешенство у человека.
Департамент здравоохранения города Москвы                ГБОУ СПО        Медицинский колледж №4
Выполнила: Тямина И.И 301
Определение:
Бешенство - это заболевание вирусной природы, возникающее после укуса зараженного животного, характеризующееся тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.

Вирус бешенства (Neuroryctes rabid) относится к группе миксовирусов рода Lyssavirus семейства Rhabdoviridae. Обнаруживается в слюне, а также в слезах и моче.

Вирус нестоек во внешней среде - погибает при нагревании до 56.С за 15 минут, при кипячении за 2 минуты. Чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, к этанолу и ко многим дезинфектантам. Однако устойчив к низким температурам, к фенолу, антибиотикам.
Патогенез:
После проникновения в организм вирус бешенства распространяется по нервным окончаниям, поражая практически всю нервную систему. Наблюдаются отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных клеток головного и спинного мозга.
Источником являются:
Источником вируса бешенства являются как дикие, так и домашние животные.
К диким относятся :
волки,
лисицы,
шакалы,
еноты,
барсуки,
скунсы,
летучие мыши,
грызуны

К домашним :
 собаки,
кошки,
лошади,
свиньи,
мелкий и крупный рогатый скот.
Как происходит заражение бешенством?
Заражение бешенством от больного животного возможно при следующих обстоятельствах:
1) При укусе больного животного
2) При попадании слюны больного животного на поврежденные участки кожи (царапины, ссадины, раны)
Клиническая картина:
Инкубационный период составляет от 10 дней до 3—4 (но чаще 1—3) месяцев.

Первые симптомы бешенства:
слабость,
 головная боль,
 общее недомогание,
отсутствие аппетита,
незначительное повышение температуры,
кашель,
насморк,
боли в горле , животе,
рвота, понос.
Их можно списать на какие угодно болезни, но чаще всего ставят ошибочный диагноз респираторная или кишечная инфекция.
Периоды болезни:
Болезнь имеет три периода:
Продромальный или начальный (период предвестников)
Длится 1—3 дня. Сопровождается повышением температуры до 37,2—37,3 °C, угнетённым состоянием, плохим сном, бессонницей, беспокойством больного. Боль в месте укуса ощущается, даже если рана давно зарубцевалась.

Стадия разгара (гидрофобия)
Длится 1—4 дня. Выражается в резко повышенной чувствительности к малейшим раздражениям органов чувств: яркий свет, различные звуки, шум вызывают судороги мышц конечностей. Водобоязнь, аэрофобия. Больные становятся агрессивными, буйными, появляются галлюцинации, бред, чувство страха.

Период параличей (стадия «зловещего успокоения»)
Наступает паралич глазных мышц, нижних конечностей. Тяжёлые паралитические расстройства дыхания вызывают смерть. Общая продолжительность болезни 5—8 дней, изредка 10—12 дней.
Лечение бешенства:
Методов лечения бешенства пока еще не придумали. При симптомах первой стадии болезни, практически неизбежен летальный исход.
Единственный способ спасти человека — предотвратить болезнь путем введения специальной вакцины против бешенства, но сделать это необходимо не позже 14-го дня со времени укуса. Наиболее рекомендуемая специфическая профилактика - это специфический иммуноглобулин и/или активная иммунизация — введение вакцины.

Введение вакцины проводят по следующей схеме: в день инфицирования (обращения) вакцину вводят по 1 мл 5 раз  в/м в плечо или бедро, далее повторяют вакцинирование на 3, 7, 14 и 28-е сутки. И последнюю  инъекцию необходимо сделать через 90 дней после первой. Только в таком случае создается хороший иммунитет.
Если же пострадавший от укуса человек был ранее привит его вакцинируют по иной схеме без применения иммуноглобулина.
Действия при укусе:

 Необходимо немедленно промыть рану мылом, в течение 10 мин.
Вызвать скорую помощь или самостоятельно добраться до ближайшего  травмпункта.


title: Презентация на тему: Бета-лактамиды (природные и полусинтетические пенициллины и цефалоспорины)

text:
-
-
-
-
NH2OH
NaOH
Cu2+
FeCl3
H+
H+
+
HCl
HCl
HCl
NaOH
HCl
NaNO2
Hg2+
HNO2
-CO2
+
H+
H2O
-CO2
-CO2
-H2O
H+
+
NaOH
+
I2
2 HI
+
6 HI
3 I2
 Hg(NO3)2
Hg(NO3)2
Na2SO4 + 2H2O
H2SO4 + 2NaOH
 H2SO4
NaOH
[O]
Cu(NO3)2
 NH2OH
OH-
OH-


Презентация на тему: Биомедицинская этика и право


Презентация на тему: Биомембраны


title: Презентация на тему: Биовен необходим для лечения Сепсиса и других инфекционных процессов

text: NB!


title: Презентация на тему: Biotransformation

text:
BIOTRANSFORMATION
DR. NASIR ALI AFSAR
CLEARANCE OF DRUGS
Definition
Why needed?
Either
Unchanged
Metabolites
Polarity of compounds
BIOTRANSFORMATION
Definition
Sites
Liver
GIT

Kidneys
Phases
Phase I - Nonsynthetic
make polar by unmasking a functional group like -OH, -NH2, -SH.
oxidation-add O, remove H
reduction-remove O, add H
hydrolysis - add H2O
Phase II - Synthetic
make very polar
Generally act in tandem
Nonsynthetic or Phase I Reactions: Cyt P450
Enzyme Induction
Enzyme Inhibition
Binding/Inactivation of heme iron:
Imidazoles, Macrolides
Inactivation of the enzyme protein: suicide inhibitors:
Chloramphenicol
combination of above:
Secobarbital
Synthetic or Phase II Reactions:
Involves high energy intermediates
Glucuronidation, Acetylation, Methylation, Glutathione/ Glycine/ Sulfate/ Water Conjugation.
Transferases in microsomes or cytosol
Role of nutrition in regulation of drug conjugation
Clinical Relevance
Individual Differences
Age & Sex
Genetic Factors
Diet & Environmental factors
Drug interactions
Diseases
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
*
*
*
Click to edit Master title style
Click to edit Master subtitle style
*
*
*
*
*
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
*
*
Others
Lungs
Skin
Nonsynthetic or Phase I Reactions: Site
	Oxidation

	Reduction

	Hydrolysis
hydroxylations
	aromatic, aliphatic, nitrogen
dealkylations(N-, S-, P)
deaminations
N-, S-, P- oxidations
S-replacements
epoxidations
others
azo reduction
nitro reduction
disulfide reduction
others
esters
amides
oxidoreductases
oxidases
     monoamine oxidases
     mixed function oxidases
oxidoreductases
reductases
esterases
amidases
peptidases
lipases
Nonsynthetic or Phase I Reactions:
Nonsynthetic or Phase I Reactions: Cyt P450
Nonsynthetic or Phase I Reactions: Cyt P450
Results of Biotransformation
Biotransformed Drug or Poison
active
inactive
active
inactive
more potent
TOXIC
less potent
In general -
nonsynthetic reactions
precede synthetic reactions
can produce active metabolites
synthetic reactions
produce inactive metabolites
Drug or
Poison


title: Презентация на тему: БИОХИМИЯ ОНКОГЕНЕЗА

text:
From: UNSCEAR, 2000
Chernobyl
Belarus
Ukraine
Gritsuk AI et al., 2010


title: Презентация на тему: Болевые синдромы в онкологической клинике

text:
PG
NO
Ca 2+
NOS
PKC
COX2
-

-
++

+
++

++
++

++
-
++
+
++
+
++
+
+++
-

-

-

-

-
++

+

+

++

+
++

++

+++

+++

++
++

++

+++

+++

++(+)
+