Iwan Lewis, 36, frå Penygroes, Gwynedd, var ein pasient ved Ysbyty Gwynedd, Bangor, før han døydde i mai i fjor. Talande ved etterforskinga hans, beskylde moren hans Elizabeth Lewis Betsi Cadwaladr helseforetak for å ikkje lytte til bekymringane hennar. Etterforskinga i Caernarfon hadde tidlegare høyrt at Lewis, ein paranoid skizofren, hadde vorte sett inn på sykehuset i Hergest-enheten for eit påstått overfall på moren hans som hadde vore omsorgsfull for han. Ein politioffiser besøkte òg avdelingen nokre dagar tidlegare for å snakke med Lewis om gældsforlikene hans, eit besøk som psykiateren Olufemi Adebajo sa han var "utroleg misfornøyd" med. Etter høyringa sa politiet i Nord-Wales at offiseren hadde handla "perfekt fornuftig". Supt Nigel Harrison bekreftet at Lewis hadde hatt tidlegare kontakt med politiet og ein politioffiser besøkte han på sykehuset for å gjennomføre ein "lovleg pålegg" og "har søkt tillating til å gjera det". Han sa: "Som ein del av det mange organ vi arbeider med med partnerorganene våre, held vi regelmessig samtaler med lokale helsestyresmaktene, der dei bekymringane som er heva av konsulenten, skal diskuterast. "Sykkesleparen gjorde det klårt at offiseren handla på ein fullt forsvarleg måte, og vi er nøyde med at offiserane våre handla på ein fullt forsvarleg måte". Med det han sa under etterforskinga fredag, sa klinisk direktør for psykisk helse i trusta, Dr. Sandeep Matthews, at dei "kunne vore kompliserte med Mrs Lewis, og ha teke synet hennar i betrakting". Han var samd om at "på grunn av sannsynsrekning" hadde trusta brutt omsorgsplikten sin mot Lewis. I tillegg til å be om unnskylding til familien, sa trusta at dei gjorde fleire forbedringar som inkluderte betre samarbeid med politiet, betre kommunikasjon med familiane til pasientane og forbedringar i dokumentasjon.
Ein leiar av helsestyresmaktene innrømde eit brot i omsorgsskylda til ein psykisk sjuk pasient som vart funnen i Menai-strømmen.