Michael Bryn Jones, 39, frå Llandudno, forsvann 3. april 2016 etter å ha gått til døra til psykiatrisk avdeling Hergest i Ysbyty Gwynedd, Bangor. Han blei funnen hengd i skog 21. juni. Betsi Cadwaladr University Health Board (BCUHB) sa at det allereie hadde endra prosedurane sine. Han kom på eininga tidleg tid 3. april og vart sendt til ulykke- og nødhjelp, men gjekk utan å reservera seg eller snakke med nokon. Robat Hughes, den senior-sykepleiaren som snakka med Mr Jones på eininga, sa til etterforskinga at han angra at han ikkje spurde han om han allereie hadde fått behandling. "Han kom til døra og bad om å sjå ein lege, men eg sa at det ikkje var nokon lege der, sidan ho hadde gått heim sjuk. Eg sa at om han gjekk til ulykke- og nødhjelp, så var det leger der", sa han. "Han var avslapp og roleg. Eg visste ikkje om han brukte psykisk helse, og eg spurde ikkje. "Eg burde ha spurt om han hadde vore under behandling. Det har eg tenkje mykje på sidan". Dr. Stuart Porter, ein psykiater som var konsulent og som gjennomgjekk hendinga, sa: "No burde nokon ha teke Michael Bryn Jones med til aksidents- og nødhjelpsdykta. Det er òg god praksis å følgja opp med eit telefonsamtale". I ei uttale sa BCUHB at dei gav "sine samrøyningar" til familien til Mr Jones og "vel fullt aksepterte" funnene til dømesøkjaren. "Vi har gjennomført vår eiga grundige undersøking, i samarbeid med familien til Michael, og som eit resultat har vi gjort endringar i tenesteforsyninga", la han til. "Han gjekk til den eininga for å spørje om hjelp, men han fekk ikkje hjelpa".
Ein mann som forsvann etter å ha vore sjuk på eit sykehus med psykiske problemer, burde ha fått meir hjelp, sa ein dømesøkjar.