Lords MacLean var leiaren av den undersøkinga, og han såg på omsorg på Dunbartonshire's Vale of Leven Hospital mellom 2007 og 2008. Av dei 143 pasientene med C. diff var det ein medvirkande faktor i 34 dødsfall. Lord MacLean sa at NHS Greater Glasgow and Clyde (GGC) hadde "sårleg skuffa" pasientar. Helseforetaket unnskyldte seg ubetingad for eit "forferdeleg mislykk". "Pasientar på Vale of Leven Hospital vart dårleg svekne av folk på ulike nivå i NHS Greater Glasgow og Clyde som skulle ta vare på dei". Han la til: "Det var feil frå individer, men det totale ansvaret må ligge på helsestyret". Lord MacLean sa: "System var rett og slett ikkje tilstrekkelege til å takle effektivt ei helsestørkjenesrelatert infeksjon" som C. diff. Han la til: "Den største leksjonen som skal læres er at det som skjedde på Vale of Leven Hospital og førte til slik liding, aldri skal tillatast å henda igjen". Lord MacLean uttrykte òg synet sitt at tallet på 34 dødsfall kanskje var undervurdert, ettersom det ikkje var tilgjengelege medisinsk register for alle pasientane i den aktuelle perioden. Han nevnte dårlege fasiliteter, som mangel på handvaskbasseng og mangel på kommoder, og problem med stoffet i bygningen som bevis på dårleg forvaltning. Ledsskapet mellom leiarar i NHS GGC, sa domaren, bidrog til dårleg hjúkringsarbeid og manglar i medisinsk personell. Han sa at uerfarne juniorlærarar hadde for mykje ansvar og konsulentar var strekte. Lord MacLean sa òg at antibiotika vart foreskrevet i tilfelle det var upass. Lord MacLean la til: "Eg er overbevist om at eit effektivt inspeksjonsregime ville ha vore i stand til å identifisera den dysfunksjonelle naturen til forebygging og kontroll av infeksjonar på sykehuset. "Det må finnast ein effektiv linje for rapportering, ansvar og forsikring. "Dette mangla på Vale of Leven Hospital. I tillegg hadde gjentatte varslingar i fleire år om viktigheita til å foreskrive forsiktige antibiotika ikkje noko å gjera". C. diff Inquiry C. diff er ein bakterie som lever harmlaus i tarmen til 10% til 15% av dei vaksne. Det fører til diaré når den delikate balanse i tarmflora blir forstyrra, ofte etter eit kurs av antibiotika. Det er lett å spreia seg via luftbårne spor. Undersøkinga av utbrotet av C. diff i Leven-dalen vart forsent fem gonger. Den evnte kostnaden av undersøkinga er anslått å vera litt under £ 10m. Lord MacLean innrømma at det hadde vorte gjort forbedringar sidan utbrotet av C. diff. Han sa: "NHS Greater Glasgow og Clyde innførte meir effektive meldingssystemer for CDI (C. diff) etter juni 2008, men meldinga burde styrkjast at system må sikre at viktig informasjon vert vidarebevud frå avdeling til styresett (NHS GGC). "Eg er overbevist om at vedteke av dei foreslåtte anbefalingane vil føre til ein betydelig betre fokus på pasientomsorg, og særleg, omsorg for pasienter som får ein infeksjon som CDI. "Selv om det var feilane i måten CDI vart administrert på på sykehuset som styrte arbeidet med undersøkelsen, burde anbefalingane, vonar eg, ha ei meir langtrekkjande innverknad". Andrew Robertson, formann for NHS GGC, sa: "Før styresmakt og personalet vårt, vil eg gjerne be om fullt og vilkårleg unnskyldning til dei ramma pasientane og til familiane som mista ein slektning til C. diff i månadene mellom januar 2007 og slutten av 2008. "Dette var eit forferdeleg feil, og vi angrar det dypt. "Eg kan gje dei fastaste forsikringane at dette ikkje kan henda att, som eit resultat av det som er lært". Robert Calderwood, sjef for helsevesenet, la til: "Eg vil endå ein gong be om unnskylding, og eg vonar at slektane kan trøysta seg med at det som er lært av dette utbrotet har ført til betydelege forbedringar i klinisk praksis, til dømes i at antibiotika blir forskrive meir forsiktig. "Disse store forbedringane som er innførd sidan dei tragiske hendingane for seks år sidan har gjort Vale og alle sykehusene våre i Greater Glasgow og Clyde tryggare for pasientar enn nokon gong". I ei uttale frå Thompsons Solicitors, som er ei organisasjon for familiear som er ramma av C. diff i Vale of Leven, står det: "Det finst ikkje ord vi kan seia til dykk i dag som nøyaktig kan forgjera den sinne, vondt og sorg vi har følt i dei siste sju åra over lidinga som våre kjære har lidt då dei døydde i dette forferdelege utbruddet. "Mange av oss såg fullstendig maktlause på då våre kjære familiemedlemmar døydde under vanskelege og nedverdigande omstende medan sykehuspersonalet strekte for å takle det. "Vi har nådd det stadiet i dag etter sju lange år der Lord Maclean har identifisert mange av årsakane til utbrotet og har gjeve anbefalingar som vi oppriktig håpar at ingen andre familiar nokon gong vil måtte lida det helvete vi har gått gjennom". Familiane sa at dei 75 anbefalingane var "detaljerte og langtrekkjande" og dei forventade at helsestyresmaktene ville "fullgjøre" dei. Dei la til: "Handlingane i Vale of Leven som byrja seinast i 2007 er ein skam for den skotske helsestasjonen. "Vi trur alle på helsestasjonen, men vår tru har vorte rista til det meste. Som gruppe vil me halde fram med å kjempa til kampen vår for rettferd for sine kjære er oppfylt. "Vi er oppriktige i vår tru at om vi kan hindre at noko slikt endrar seg, så er det i det minste ein verdig hyllest til minnene deira". Den nynemnde skotelege helsesekretæren Shona Robison bad òg om unnskylding til pasientane og familiane som var ramma, og sa at ho var "verdileg lei". Ho sa: "NHS-systemet vårt svik i å ta vare på alle desse pasientane og familiane deira. Som helsesekretær i kabinettet er det ein sak som eg, denne regjeringa og heile helsestyresettene, angrar på. "Det er difor at vi vil ta imot alle 75 anbefalingane og gå lenger der vi kan. I tillegg til å opprette gjennomføringsgruppen vår, skriv eg i dag til alle helsestyresmaktene for å sikre at dei endar opp med tjenestene sine mot rapporten og svarer til regjeringa innan åtte veker". Robison innrømmet at rapporten til Lord MacLean hadde vist "et klart bilde av feilane i systemet som førte til utbrotet av C. diff". Dette inkluderte "mangel på investeringar i sykehuset, som rett og slett ikkje lenger var egent for formålet sitt... mangel på leiingstilsyn og ein grunnleggjande bryting i sambandet mellom det som skjedde på avdelingnivå og dei som hadde myndighetsposisjonar i styresmaktene". "Rapporten legg vekt på dei som antingen avga ansvar eller ikkje utførte det effektivt", sa Robison. "Det finst ikkje plass til denne oppførselen i NHS, som gjekk under dei minste standarda vi forventar. Det er opp til helsestyret som arbeidsgivare å vurdere konsekvensane, og vi ville venta at dei raskt skulle vurdere funnene i rapporten". Utbruddet av clostridium difficile på sykehuset i Vale of Leven var eit av fleire i Storbritannia på den tida. Myndighetane seier ofte at mykje har endra seg, men denne gongen har det verkeleg endra seg. Nivået på C. difficile er 75% lavere enn det det var før. Dette har vorte oppnådd gjennom betre hygiene og smittekontroll, men den største effekten i Greater Glasgow vart gjort gjennom ei endring i typen antibiotika som er forskrive. Slektningane til dei som vart sjuke eller døydde, vil med rette vita kvifor desse endringane ikkje var på plass tidlegare. Men offentligheten kan ende opp med å spørje seg om det var verdt £10 millionar for ei undersøking som tok så lang tid at til det kom til konklusjonane, hadde problemet allereie vore løyst. Helse-sekretæren bemerket at på det tidspunktet det utbrot, "det finst ikkje eit effektivt inspeksjonsregime der som kan avdekke desse manglane". "No har me ein effektiv inspeksjonsrutin gjennom helse- og miljøinspektoratet som fullfører uannonserte, omfattende inspeksjonar og krev akter som trengs i hast", sa ho. "Våra hovudprioritet er at det som skjedde i Leven-dalen, skal læres av så det aldri skal skje att". Helse-sekretæren skal gje ei ministeruttale om undersøkelsen tirsdag ettermiddag, som kan sjå direkte eller på forespørsel på nettsida til BBC Scotland's Democracy Live. Eit fullt svar frå den skotske regjeringa på rapporten skal bli publisert våren 2015. Jackie Baillie, Labour-parlamentarikaren for Dumbarton, sa at funna hadde "revisert" dei familiane som hadde kalla for ei offentleg undersøking. "C. diff-utbrotet på Vale of Leven Hospital var det verste i Storbritannia på grunn av den høge dødelegheita", sa ho. "Familiane fortjener ikkje mindre enn ein fullstendig unnskyldning frå sykehusleierskapet, NHS Greater Glasgow og Clyde og den skotske regjeringa for feilane som kompromitterte pasientverket". Ho la til: "Det som skjedde i Leven-dalen, burde aldri endra seg nokon stad i Skottland, så det er viktig at vi lærer leksjon og gjennomfører anbefalingane til MacLean i sin helhet". Jackson Carlaw, talsmann for den skotske konservative helsestyresmakt, sa at rapporten ville vera "utstendeleg vanskeleg å lese" for dei som mista kjære. Han sa: "Her er det feil etter feil, og det er svært vanskelege spørsmål for både helsestyresmaktene og den skotske regjeringa". Carlaw sa at den nye statsministeren i Skottland, Nicola Sturgeon, var helsestyresekretær frå mai 2007, og at ho "må forklare kvifor smittekontrollen og inspeksjonsreglene var så utilstrekkelege, og kvifor den skotske regjeringa ikkje brydde seg om det som blei lært sør for grensa". Han la til: "Mange av anbefalingane har allereie vore gjennomførte, og eg er sikker på at personellet i NHS i Skottland er absolutt forplikta til at eit utbrot som dette aldri skal endra seg". Dr. Charles Saunders, formann for den skotske folkehelseutvalget i BMA, sa at rapporten var "ukomfortabel lesing for alle som er involvert i helsestøyt". "Selv om vi skjønar at det sidan opphavet til denne undersøkelsen har vorte teke ei mengd tiltak for å betra pasientsikkerheten og normarne for omsorg, er det viktig at NHS og den skotske regjeringa ikkje er sjølvstendig. "No er det noko som førte til utfordringane som vart opplevde på Vale of Leven Hospital, og det er ikkje berre i små distriktsleiarhús". Unison-regionalorganisatoren, Matt McLaughlin, sa: "Det er rett å seia at NHS Glasgow og Clyde har innført system som ville identifisera ei liknande trend om det skulle skje i dag, og dette er å velkomna. "Men rapporten identifiserer òg mange problem som dessverre ikkje er uvanlege i heile Skottland, og som våre sjukskodemenn har reist opp i lang tid: kort bemanning, mangel på utstyr, feil kompetanseblanding og lite eller ingen ekstra bemanning når kliniske behov på avdelingen endrar seg". Forkampanjerar kallar ofte på at det skal haldast ei offentleg etterforskning etter ein skandal eller tragedie. Men berre fire har blitt halde opp sidan den gjeldende lova som styrer dei vart vedteken i 2005. Men offentlege etterforskingar, som vert presiderte av ein dommar, kan gje anbefalingar som blir lovleg bindande. Under ICL-utforskinga av Stockline-eksplosjonen, førte bevis for dårleg vedlikehold av underjordiske gasspørrar til at HSE (Health and Safety Executive) inspekterte andre lokaler og gav ut vedtak om håndheving. I 2012 kunngjorde den skotske regjeringa at ho ville samråda om forbedringar av det offentlege etterforskingssystemet for å gjera det meir responsivt, raskare og billigere. Men ingenting har blitt gjort hittil.
Det største helsestyret i Skottland har vorte sterkt kritisert av ein undersøking av det verste utbrotet av Clostridium difficile (C. diff) i landet.