Paul Thomas, frå Telford, vart fengsla i 10 år i april for å ha drap sonen sin Oliver Sargent. Moren til Oliver, Ashlea, vart dømt for å ha påført eller latt han døy. Barnet kunne ha vorte fjernt frå heimen hans om misbruket hadde vorte kjend tidlegare, konkluderte granskinga. Foreldra til Oliver, som i rapporten vart skildra som "ostabile", tok han til Princess Royal Hospital i Telford i fire høve. Han vart sett av ei mengd leger der, og ein av dei spurte om skaden kunne ha vore ikkje-tilfeldig, men ein annan, ein konsulent, godtok påstanden til moren til Oliver om at han var "ein veldig aktiv barn som rullet seg på leker". Rapporten, som omtalar Oliver som barn B, sa: "Selv om det ikkje er nokon garanti, er det sannsyn for at om helsepersonellane hadde vore klårare i å anerkjenne at det ikkje var nokon truleg forklaring på skaden, så hadde barnet B blitt underkastet barneskyddsprosedyrer og vore sett på å verna barnet B ved å ta det ut av heimen. "Helsepersonellane kunne framheva bekymring når det vart sett at barnet B hadde blåmer og heving i baksporet. "Foreldra gav verken ei forklaring på blåmerkene eller forklaringa var tvilsom". Oliver døydde på sykehuset 27. juli 2012, fem dagar etter at han hadde fått ein fraktur i hovudskallen under eit overfall. Sårane hans var i samsvar med skjelving. Han var ikkje kjent for sosialtjenester eller politiet, sa rapporten. Jurorane ved Birmingham Crown Court fekk på foreldra hans rettespråke at Oliver hadde særingar som var i samsvar med ein bilulykke på 40mph. Ein postmortem undersøking viste at han hadde 13 separate teikn på kroppen og andletet og hadde vorte utsett for minst éin innverknad på venstre sida av hovudet. Vid vidare medisinsk undersøking blei det funne historiske skader, inkludert to fraktur ribbe og ein brutt kravebein, som alle hadde helga. Paul Thomas vart frikjend for mord, men dømt for mord, medan Ashlea Thomas vart frikjend for både mord og mord. Ho fekk to års fengselsstraff, med to år på fristen, for å ha påført eller la sonen sin døy. Rapporten gjev ei rekkje anbefalingar til byråane. Det sa at reaksjonane til blått åra som er sett hos små born i Shropshire Community Health Trust (SCHT) må forbedrast, det bør vurderast å sjå faren til barnet og at skadar ikkje skal settast i isolation, men vurderast med andre bekymmer. I tilfelle eit barn har livstruande skader utanfor kontortid, bør høgare leiarar i barnevernet bli varsla. Andrew Tapp, frå Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, skildra dødsfallet til Oliver som "tragisk" og sa at ei rekkje endringar var gjort. "Blant desse endringane, blir alle hendingar der det er grunne til at skadar kan vera ikkje-slysemlege, registrert ved hjelp av eit kroppskart for å visa posisjonen til skadar, saman med målingar og fullstendige detaljer. "Ein system er òg oppretta for å sikre at kliniske fotografi blir teke dagleg på barneavdelingen. Denne forbetra registreringa av skade sikrer ein mer rettidig tilreiing til sosial omsorg om situasjonen oppstår. "Dersom det er noko skilnad i meining mellom lækar om arten av skade på eit barn, søkjer ein meining frå ein dedikert eller utpeikt lege, som er spesialist på barnevern". Andrew Mason, som er medlem av Telford & Wrekin Child Safeguarding Board, sa at generelllege legemenn no overfører fleire menneske når det er bevis for blåmerker. "Vi er trygge på at meldinga har vorte overført", sa han.
Helsepersonell har mista "mange høve" til å verna ein elleve-månedars son før han døydde av ein hovudbrudd han hadde fått av far sin, viser ein alvorleg undersøking av tilfellet.