I rapporten til advokaten Sir Ian Kennedy blei det funne bekymringar om kirurgen Ian Paterson som daterte tilbake til 2003, men som ikkje vart løyst i fire år. Han gjennomførte "sparing av klyve" mastektomiar medan han var ved Heart of England NHS Foundation Trust og vurderinga fann at nokre kvinner var utsette for risiko for at kreft kom tilbake. Sir Ian sine rapporter gjorde ei rekkje anbefalingar som hadde med betre gjennomsiktighet å gjera, betre opptegning av informasjon, rollen til tilsynsmyndighetene, oppmuntring til personalet å røysta bekymringar og økte granskinga. Han fann ut at seniorleiarar ved trusten ikkje gav eit effektivt svar før 2007 og sa at svaret deira ikkje var nok robust eller strengt. Etter at General Medical Council [GMC] hadde suspendert Paterson i fjor, overførte han saken til offiserar i West Midlands Police. "Det er ei historie om klinikar som i årevis har prøvd å få tillit til å forhalda seg til det som skjedde". "Det er ei historie om svak og ubeslutte leiarskap frå høgare leiarar. Det er ei historie om hemmelighet og avdekking". Sir Ian sa at brystkirurgen, som sidan har vorte sett under ein midlertidig oppskytingsordre, fekk lov til å fortsette å operera kvinner i fleire år, trass i ei rekkje bekymringar som andre medisinsk personel hadde mot han. "Eg vart sjokkert over kor lenge det tok for at effektive tiltak skulle tas. Kvifor var det ikkje eit system på plass som kunne ta godt i bruk behovet til kvinner?" Sir Ian sa at høgare leiarar tok til "ein slags autopilot" og "utelukka alle borna bortsett frå eit lite tal som visste". Rapporten sa at det var "feil og naivt" å tru at ein person var den som var verkeleg ansvarleg. Rapporten sa at tilliten hadde "en stor oppgåve å vinna tilbake eit visst grad av tillit". Han la til: "[Personalet] har mist tilliten til forvaltinga av tilliten, dei... føler seg svikne fordi ingen lyttet til dei, at ting vart tillate å gå utelukkeleg så lenge, at dei ikkje kan lita på dei som var pålagde å leia tilliten". Sir Ian sa: "Styret er ansvarleg for alt som skjer i forvaltinga og om dei skal sova på jobben og ikkje halda sjefen til ansvar, så har dei mislyktast". Det er truleg opp til 400 kvinner som har søkt for forvaltinga for å ikkje ha gripe til handling. England NHS sa at det "vil fullt ut støtta tilminningane som Sir Ian detaljert i rapporten sin". "Eg vil gje ei fullstendig og ubetingad unnskyldning til alle pasientane og slektane deira. Dette var fullstendig uakseptabel og eg er verkeleg lei meg". Han sa at ein arbeidsgruppe ville settast opp i januar for å overvåka gjennomføringa av anbefalingane til Sir Ian. Lynne Rolinson, 53, frå Solihull, hadde undergått ein mastectomi og bröstrekonstruksjonsoperasjon utført av Mr Paterson i januar 2007. "Det er svært vanskeleg å takle det dagleg, fordi eg ikkje veit om eg er klar eller ikkje". Kashmir Uppal frå Thompsons Solicitors, som har handsamle nesten 400 av kompensasjonssakene, sa at ho tok imot konklusjonane i rapporten. "At klinikarar prøvde å seie det dei trengte å seie, men det blei ikkje høyrt av dei... det er ikkje akseptabelt".
Dei stolne sjefane til ein organisasjon som gjer at hundrevis av brystkreftpasientar ikkje får hjelp, viser ein uavhengig rapport.