Dean Saunders, 25, døydde på HMP Chelmsford i Essex i januar 2016. Han var arrestert etter at han hadde knivsteig far sin under ein paranoid episode. Kathy Goodchild, leiaren for klinisk team ved fengselet, sa under etterforskinga av hans død at psykiatrar ikkje alltid var til stades under omsyn av omsorg som vert gjeve til sårbare fangar. Ho sa likevel at det var behov for betre psykiatrisk dekning og at det "ikke alltid var ein psykiater på vakt" for ting som godkjenning av medisiner. Ho skreiv den 20. desember at Saunders skulle sjå ein psykiater dagen etter, men det skjedde ikkje. "Ein revisjon", sa ho, "skal gjelde av menneske som faktisk har fått informasjonen". Ho sa at familien til Saunders - som har kritisert fengselsdepartementet sterkt for å ikkje ha sett nærare på han - hadde reist bekymring for at han kunne skade seg sjølv med henne. Ho sa likevel: "Eg kan ikkje halde folk i vakt heile tida på grunn av familiane, det må vera på presentasjon eller skade". Høringa held fram.
Bedre psykiatrisk dekning er naudsynt i fengsel der ein innsatt vart funnen elektrisk drepen i cellen sin, høyrde ein etterforskar.