Charlotte Bevan, som hadde skizofreni, gjekk ut av St Michael's Hospital i Bristol i desember 2014 saman med dottera Zaani Tiana Bevan-Malbrouck. Likene deira vart funne i undergrøt i Avon Gorge dagar seinare. Det blei sagt at "dette gjorde at CB [Charlotte Bevan] kunne forlate avisa med ZBM [Zaani Tiana Bevan-Malbrouck] ubevart og ufordrevd". Men det blei sagt at forsvarsfråga var "ein av alle" ettersom Bevan "kan gå ut om natta i uegnet klede, med ein nyfødt baby, på ein offentleg stad utan å bli utfordra av nokon". Etter at dei døydde, sa rapporten at tryggleikstilsynet på avdelingen hadde vorte "overgått og forbetra" og endringar hadde vorte gjort i mottakingsområdet. I uttalelsen, som vart utgjeven saman med dottera Janet, sa ho at det var åtte hovudfunn som gav "klare, konstruktive læringar", inkludert korleis ein kan forhalda langvarig sinnsjukdom under graviditet, "honest, nøyaktig og rettidig kommunikasjon" og korleis fleire byråar kunne arbeide saman med ein leiarlege kliniker. "Dette var eit særleg vanskeleg tilfelle å forhalda, sidan langvarig sinnsjukdom og graviditet kom saman. Vi vonar at familiar og enkeltpersoner som står overfor slike vanskeligheter, no skal ha eit team av fleire institusjonar med ansvarlege klinikar i kvar av dei, slik dei gjer i Bristol". Undersøkelsen fann òg at forklaringa til Bevan for å stoppe med medisinering på grunn av ammingshemmingar ikkje blei følgd opp av ein apotekar før ho hadde fødd. Rapporten sa: "Det er bemerkelsesverdig at det var ikkje før CB [Charlotte Bevan] hadde fødd ZBM [Zaani Tiana Bevan-Malbrouck] at nokon profesjonell kontaktte ein apotekar for å bekrefta sikkerheten til medisinene som ho brukte på ZBM under amming eller på andre vis". Det var òg forvirring om kven som hadde leidd, samordna og oversynt den generelle omsorgen til Charlotte, funne rapporten. Rapporten fann òg at det var forvirring over terminologien for å skildra den mentale helsa tilstanden hennar. Det blei funne at det å skildra henne som "vel" tyder at det ikkje var klarheit i kva dette tyder i psykisk helse. Uavhengige formann for Bristol Safeguarding Children Board, Sally Lewis, sa: "Dette omprøving gir konstruktiv læring for mange byråar og yrkesverksemda som arbeider i Bristol og utanfor". "Mange ting har endra seg i den lokale yrkespraksis sidan denne tragiske hendinga, og noko av dette har vorte påverka av funnene i denne omprøving og har blitt notert av styret i vår formelle svar".
Ei mor som hoppa av ei klippe med barnet sitt, kunne ikkje stå på eit fødestadsoppset fordi ho hadde "frie høve" til å koma inn på sykehuset, sa ein melding.