I det siste, med ein studie av University Hospital of Morecambe Bay NHS Trust, blei det funne 20 store mislykkingar frå 2004 til 2013 på Furness General Hospital. Det kalla dei unngåelege hendingane "seriøse og sjokkerande". Og det kritiserte NHS for måten det hadde overvaka og regulert hendingane på sykehuset. I ein ekko av etterforskingane i Stafford-skandalet, sa den uavhengige rapporten at dei funne problemane representerte eit "samtidige mislykk av mange system på nesten alle nivå, frå arbeidsdepartementet til hovudkvarteret til nasjonale organ". Hunt gav fleire anbefalingar, og sa at tragedien "må styrkja vår vilje til å gje reell og varig kulturendring slik at desse feilane aldri skal endra seg". Han har utnemnt Dr. Mike Durkin, som er nasjonaldirektør for pasientsikkerheit ved NHS England, til å utarbeide nye retningslinjer for å rapportera om alvorlige hendingar og opprette eit uavhengig nasjonalt team som kan gjera det på ein "no-blame basis" så snart det oppstår problemer. Og han har bedt professor Sir Bruce Keogh, medisinsk direktør for NHS England, om å gjennomgå yrkeskodega for medisinarar og sjukskreddarar for å sikre at feil blir rapportert, og ikkje dekkja opp. Etterforskinga - leidd av Dr. Bill Kirkup, ein tidlegare høgare representant for Helsedepartementet - fann ut: Trass i mislykkingane som byrja i 2004 og heldt fram gjennom perioden, inkludert fem større hendingar i 2008, var det berre i 2011 at problemet på Furness General kom til større oppmerksomhet. Dette var etter sterk kritikk frå ein dømsmann som såg på døden til nyfødde Joshua Titcombe. I denne tida kom det fram ein rapport som var bestilt av tilliten. Han vart produsert tidlegare i 2010, men "undertrykt" av tilliten. Men før det hadde tilliten ikkje handla på tidlegare hendingar og til og med forvrengt måten informasjonen vart presentert på for etterforskingar. Kven mislykkast i Furness? CQC, regional helsemyndighet og ombudsman hadde ikkje handla ordentleg på det dei visste heller. Det var kjennskap til fem store hendingar i 2009, ettersom trusta hadde avdekka dei som ein del av søknaden om status som stiftelsesforvaltar, som er reservert for eliteforvaltar. Men tilsynsmyndighetane tok ikkje dei nødvendige handlingane for å undersøka fullt ut kva som hadde skjedd, og stiftelsen fekk status som stiftelse i september 2010. Dr. Kirkup sa: "Dette var ein urovekkende katalog over missa høve". Undersøkinga hans gjev 44 anbefalingar, inkludert: Seks jordemner er i ferd med å koma for NMC seinare i år - og ein sjuande er under utredning. I mellomtiden held ein politisitaksaksaksing av dødsfallet til Joshua Titcombe fram, og Helse- og tryggleiksutstyret ser på saken. Pearse Butler, formann for Morecambe Bay Trust, sa: "Trusta har gjort nokre svært alvorlige feil. Ho sa at det var eit nytt leiarskapsteam på plass og at det hadde vore tilgjengeleg ekstra personell. Sonen til James Titcombe, Joshua, var ni dagar gamal då han døydde av sepsis. Han vart fødd på Furness General Hospital og vart overført til to andre sykehus før han døydde i Newcastle. "Vi spurde om gong på gong om Joshua skulle ha antibiotika og vi fekk svaret 'Nei, han trengde ikkje noko'", sa Titcombe. "Hun pisket, og han matte ikkje ordentleg, og kona mi ringte på alarmskallen fordi han grynte. "Og kvar gong vart det sagt at Joshua var frisk og at det ikkje var noko å tenke på. Titcombe sa: "Eg trur eg er djupt sorgsen, og eg er sint, og eg føler meg rettferdig, og det er alle samstundes". For meg viser denne rapporten kor unngåeleg døden til Joshua var.
Ein "dødleg blanding" av feil på eit sykehus i Cumbria førte til unødvendige dødsfall for 11 born og ei mor, ein etterforskning har dømt.