Den alvorlege omprøva av hendingane på Winterbourne View, nær Bristol, kom etter at 11 eks-ansettarar innrømde lovbrot mot pasientar. Eiarane Castlebeck tok "finansiell belønning utan ansvar", sa forfattaren til rapporten Margaret Flynn. South Gloucestershire Council sa at det "veldig aksepterte" funnene. Castlebeck sa at kritikken i rapporten var "aktivt adressert". Den uavhengige rapporten avslørte òg at det var ifrå før misbruket vart avdekka i ein hemmeleg filmat etterforskning av BBCs Panorama-program. Sjølv om det var ein stor del av den vaksne vaksne vaksne som hadde ein slik sykdom, var det ein del av vaksne som hadde ein slik sykdom. Peter Murphy, leiaren for South Gloucestershire Safeguarding Adults Board, sa at han ville forkynna sin "dype sorg" for det som hadde skjedd på sjukehuset. "I særdeleshet vil eg uttrykke sorg for pasientane på sjukehuset og for familiane, venene og omsorgspersonane deira", sa han. "Sjukehuset i Winterbourne View skulle ha vore eit trygt sted for dei å bli behandla med omtanke og medkjensle. Margaret Flynn, forfattaren av rapporten, sa at Castlebeck hadde "fremkalla ei uarbeileg ledelsesstruktur" og bygde på "dårleg lønna og uutlærde medararar". Ho la til at firmaet ikkje "greidde på bekymringane, klaga frå vitjarar eller pasienter i Winterbourne View". Programmet Panorama, som vart sendt i mai i fjor, viste "overtygande bilete" av pasienter som vart slapp og bundne under stolar, hadde håret trukka, og blei halde ned då medisiner vart tvinga inn i munnen, sa Flynn. Med den økende bruken av den private sektoren for å gje omsorg til pasienter, vekker Winterbourne View grunnleggende spørsmål om om beskyttelsessikringane er like robuste som NHS. Det har kome fram frå den alvorlege tilfeldsundersøkelsen at, i motsetning til NHS-hospitaler, har ikkje private institusjonar som Winterbourne eit elektronisk system for å rapportera såkalla "Seriøse untoward-incidentar". Sjølv i dei sjeldne tilfellane då primærhelsestyresmaktene vart fortald om desse bekymringane av sosialt arbeidarar eller helsestyresmenn, blei dei ikkje meldt til den organet som var til å oppdaga mønster av misbruk - Strategisk helsestyresmakt. Castlebeck, tilsett i rapporten, "synest å ha teke beslutninger om lønnsomhet, inkludert avkastning til aksjonærar, utover beslutninger om den effektive og human utleveringa av vurdering, behandling og rehabilitering". Den gjennomsnittlege ukentlege avgiften per pasient var £ 3.500, men Castlebeck sa ikkje til omsjåra korleis denne vart brukt. Ho sa at personalet var "kronisk kjedeleg" i roller sine på sykehuset, som var "dårleg forvalt". Ein talsmann for Castlebeck sa: "Vi vonar at dei lærdomane og handlingane som kjem ut av denne strenge rapporten, vil markera byrjinga av eit nytt kapittel for omsorg i vår sektor. "Tåka mot menneske med læringsdyktighetshemmingar av tidlegare medarbeidarar ved Winterbourne View Hospital var både totalt uakseptabel og djupt plagerande for alle som var involvert, og vi er verkeleg lei oss over at dette skjedde i ein av våre tenester". Han sa at betydelege endringar var gjort innanfor organisasjonen deira som inkluderte store endringar i styremedlemskap, alle nye driftsstrukturar, styrkt klinisk styring og økt opplæring og utvikling av personel. "Vit er fast resolutt om å sikre at kvar av personane vi bryr oss om og familien deira er i sentrum av alt vi gjer", sa han. Avon og Somerset Police vart òg kritisert for å ikkje informera South Gloucestershire Adult Safeguarding om alle kontaktane deira med sjukehusa. Detektiv Supt Louisa Rolfe, leiar av CID ved styresmaktene, sa at det var 29 samtaler og ni hendingar over ein periode på nesten tre år som hadde med Winterbourne View å gjera, og at det var ein mønster som burde ha vorte sett. Ho sa at etterforskingsoffiserane hadde "overvurdert folk som er oppfattet som profesjonelle og eksperter på sitt område" på sykehuset, for informasjon. David Behan, sjef for utøvande direktør i Care Quality Commission, sa: "Det er mykje for alle organisasjonane som er involvert i Winterbourne View å ta i betrakting i den grundige og omfattande rapporten til Margaret Flynn. "Eg vil sørge for at Care Quality Commission svarar fullt ut på alle anbefalingane til CQC. "Vi vil fortsette å arbeide med andre organisasjonar for å forbedre kommunikasjonen og dela informasjon for å sikre at vi alle vernar dei som er mest sårbare". Dr. Gabriel Scally, som var formann for NHS-granskingspanelen, sa: "Det mest slående - bortsett frå det gruselege som vart gjort mot pasientane - er at sjølv om mange ulike menneske visste litt om det som skjedde, var det ingen som sette alt saman og gjorde noko med det. "Det er svært uroleg. "Vi burde ta høvet til å sjå på meldingssystem og sørge for at eit system er på plass slik at når hendingar skjer, blir dei rapportert og undersøkt på rett måte". Anne Milton, parlamentarisk underskrivar for folkehelse, sa at grunnleggjartrustane hadde brukt pengar "ronselvis" på å setja pasienter i Winterbourne View. Ho sa at endringar vart gjort for å gjera det til ansvar for dei som bemyndigjer omsorg for å sikre at kvaliteten er ein prioritet. Mencap og Challenging Behaviour Foundation sa at dei hadde motteke 260 meldingar frå familiar om misbruk og forsøming i institusjonelle omsorgsorgan sidan Panorama-programmet vart kringkast. Elve tidlegare arbeidarar på det privata sjukehuset har påkjenne seg skuldige for nesten 40 skuldingar for misbruk og skal dømast seinare ved Bristol Crown Court.
Det trengs store endringar i måten ein skal sjå på og overvaka omsorg for sårbare vaksne, seier ein rapport om misbruk på eit privat sykehus.