Teresa Dennett, 58, trong ha operasjon etter eit slag, og dømmekontrollen konkluderte med at "det er sannsynleg at ho hadde overlevd" om operasjonen gjekk fram. Nottingham University Hospital sa at intensiva var full og foreslo at ho skulle gå til Sheffield. Men NHS England sa at mangelen på sengar ikkje var ein grunn til å nekta innlegg. Heidi Connor, assisterande dømesøkjar for Nottinghamshire, har skrive den såkalla reglement 28 -rapporten, som har sett mål for å forhindra framtidige døm. Ho har sendt rapporten til sjefen for NHS England og to av dei innbyrdes involvert sjukeinstitusjonane, etter etterforskinga i Nottingham som enda 6. januar. "Det var avgjørende at det ikkje var nokon skriftlig protokol som kunne gje ein klar vei for omsetjing til nødhjelps nevrokirurgi". Samstundes sa Royal College of Surgeons at han var "sorgen" over døden og har kalla på NHS England til å endra sengekapasiteten i møte med kutt. Han refererte til uttala om kvalitet på omsorg frå Society of British Neurological Surgeons (2015), som seier: "Forkelningen på kritiske omsorgs-seng må ikkje vera ein grunn til å nekta innlegg for pasienter som treng ein brått operasjon". Men i bevis, var etterforskinga som vedtok uttala til samfunnet frivillig, mange av nevrokirurgane som var involvert i saka, hadde ikkje høyrt om denne uttala før, og nokre skildra det som "aspirasjon". NHS England må formelt svara til dømingsdommaren innan 30. juni. Koroneren sende rapporten sin til sjefen for Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH) og Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust (STH), som må svara innan 31. mars. NUH sa: "Vi sender kondolansen vår til familien til Mrs Dennett og ber om unnskyldning for at vi ikkje kunne overføre henne til vår spesialistenhet umiddelbart for å vurderja operasjonen. "Vi arbeider med partnerhospitalar for å sikre meir effektiv nødhjelp og overføringar til spesialistenhetar i denne diagnosen". STH sa: "Hadde Nottingham bekreftet med oss at dei ikkje kunne gjennomføre operasjonen, som kliniske retningslinjene tyder, ville vi ha operert Mrs Dennett i Sheffield, uavhengig av om det var leile senger til stades. "Vi vil diskutere med Nottingham og King's Mill Hospitallar dei læresetningane som må læres i samband med bruk av kliniske retningslinje, slik at sjansane for at dette skjer igjen er begrensne". King's Mill Hospital vert dreven av Sherwood Forest Hospitals NHS Foundation Trust, der legedirektøren, Dr. Andy Haynes, sa: "Lovlege legekonsulenten roste legekonsulenten vår med all rett for å ha gjort alt han kunne for å lette ei svært vanskeleg situasjon". Etterforskinga høyrde om ein foreslått ny måte å arbeide på, der ein pasient som treng livreddande operasjon, skulle transportert omgående til den lokale avdelinga. Dette kan bety at ein kritisk omsorgs-seng skulle finnast for pasienten etter operasjonen, sjølv om det krev omfattande "beddjåglings", som legekonsulanten kalla det. I ekstreme tilfelle kan etteroperasjonshjelp vert gjeve andre stader.
Ein kvinne døydde etter at ein sykehus ikkje ville ta imot henne til nevrokirurgi fordi det mangla sengar på intensiva, høyrde ein etterforskar.