小田原市 | 介護保険の申請書等(6)(第三者行為関係)
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介護保険の申請書等(6)(第三者行為関係)
介護保険の申請書等（6）（第三者行為関係）
介護保険の要介護認定を受けようとする方のうち、要介護状態の発生または悪化の原因に第三者が関係する場合にお出しいただく書類です。該当すると思われる方は、あらかじめ下記の問い合わせ先までご相談ください。
交通事故にあったら_概要（必ずお読みください） PDF形式 ：182ＫＢ
記入要領 PDF形式 ：128.2ＫＢ
第三者行為による被害届（介護保険用） PDF形式 ：103.8ＫＢ
第三者行為による被害届（介護保険用） エクセル形式 ：23.6ＫＢ
事故発生状況報告書 PDF形式 ：30.6ＫＢ
事故発生状況報告書 エクセル形式 ：201ＫＢ
念書兼同意書 PDF形式 ：88.8ＫＢ
念書兼同意書 エクセル形式 ：167ＫＢ
誓約書 PDF形式 ：20.4ＫＢ
誓約書 エクセル形式 ：165ＫＢ
※書き直すことのできる筆記具（鉛筆・シャープペンシル・消すことのできるペン等）で記入された申請書等は受領しません。修正ペン・修正テープの使用もできません。また、押印が必要な申請書等については必ず朱肉を用いる印鑑を使用してください。スタンプ印の使用は認めません。
最終更新日：2018年10月15日
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この情報に関するお問い合わせ先
福祉健康部：高齢介護課 介護給付係
電話番号：0465-33-1827
パソコンからのお問い合わせは次のリンクから
福祉健康部：高齢介護課へのお問い合わせフォーム
福祉健康部：高齢介護課のページはこちら
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