保険給付::高額医療費-島根県医師国民健康保険組合
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高額医療費
医療費が高額になった時、一定額が返還される手続き方法について
概要
高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額（※１）が、暦月（月の初めから終わりまで）で自己負担限度額（※２）を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。さらに、最終的な自己負担額の軽減として、世帯合算（※３）や多数該当（※４）といった仕組みがあります。
（※１）支払った額には、入院時の食事代、差額ベット代や保険外診療代等は含みません。
（※２）自己負担限度額は、年齢や所得によって区分されます。
（※３）世帯合算は、入院・外来・歯科・調剤等、被保険者全員の受診分を合算することができます。 ただし、７０歳未満は、レセプト１件につき自己負担が２１，０００円以上のみが合算の対象となります。
（※４）多数該当は、直近の１２ヶ月間で３回以上高額療養費の支給を受けている場合、４回目から、さらに自己負担限度額が引き下がります。ただし、７０～７４歳の場合、外来にかかる高額療養費は回数に含まれません。
高額療養費の支給を受けるには、支払時に医療機関へ「限度額適用認定証」等を提示して、その場で自己負担限度額までにとどめる方法（現物給付）と、あとから保険者へ請求する方法（償還給付）の２種類があります。
７０歳未満の方
自己負担限度額
所得区分 世帯全体の所得 自己負担限度額
ア 旧ただし書所得　901万円超 252,600円＋｛（総医療費－842,000円）×１％｝
多数該当の場合、140,100円
イ 旧ただし書所得　600万円超～901万円以下 167,400円＋｛（総医療費－558,000円）×１％｝
多数該当の場合、93,000円
ウ 旧ただし書所得　210万円超～600万円以下 80,100円＋｛（総医療費－267,000円）×１％｝
多数該当の場合、44,400円
エ 旧ただし書所得　210万円以下 57,600円
多数該当の場合、44,400円
オ 住民税非課税世帯 35,400円
多数該当の場合、24,600円
※旧ただし書所得とは「総所得金額－基礎控除33万円」
概要７０～７４歳の方
自己負担限度額
所得区分 個人単位（外来） 世帯単位（入院を含む）
現役並み所得者 44,400円 80,100円＋｛（総医療費－267,000円）×１％｝
多数該当の場合、44,400円
一般所得者 12,000円 44,400円
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円
※現役並み所得者とは、課税所得が１４５万円以上。 （ただし、一定の基準を満たせば「一般所得者」となる）
※低所得Ⅱとは、住民税非課税世帯。
※低所得Ⅰとは、住民税非課税世帯で、年金収入が８０万円以下。
現物給付
入院や外来で高額な医療費となる場合、「限度額適用認定証」等を医療機関へ提示することにより、窓口支払を自己負担限度額までにとどめることができます。
受診者 所得区分 事前の手続き 病院・診療所・薬局などの窓口で
７０歳未満の方 ア～オ 交付申請が必要※ 「限度額適用認定証」を提示
７０～７４歳の方 現役並み所得者 一般所得者 なし 「高齢受給者証」を提示
低所得Ⅱ 低所得Ⅰ 交付申請が必要※ 「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示
※申請には、「限度額適用（標準負担額）認定申請書」及び「所得を証明する書類」が必要です。
所得を証明する書類
「市県民税（所得・課税・控除）証明書」等の証明書類が必要となります。
８月診療分からを区切りとして１年ごとに更新が必要となります。
例．２７年８月～２８年７月までの受診分は、２６年中の所得（２７年度課税証明）で判定。
認定証発行までの流れ
①希望される方は、申請書を郵送しますので当組合までご連絡ください。
②申請書に必要事項を記入し、「所得を証明する書類」を添付の上、当組合へ提出してください。
③認定証を交付しますので、医療機関等へ提示してください。
償還給付
申請に必要な書類
「国民健康保険高額療養費支給申請書」及び「所得を証明する書類」が必要です。高額療養費に該当すると思われる方には、診療を受けた２～３ヶ月後、組合員あてに書類を送付します。
所得を証明する書類
「市県民税（所得・課税・控除）証明書」等の証明書類が必要となります。 ８月診療分からを区切りとして１年ごとに更新が必要となります。 例．２７年８月～２８年７月までの受診分は、２７年度課税証明（２６年中の所得）で判定。
支給までの流れ
①高額療養費に該当する可能性がある世帯に対して、申請書を送付します。
②申請書に必要事項を記入し、「所得を証明する書類」を添付の上、当組合へ提出してください。
③当組合にて審査を行い、「高額療養費支給決定通知書」を送付します。 ・レセプト内容の疑義等により再審査となった場合は、決定金額が変わる場合があります。
④ご指定の金融機関に送金します。
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