申し込み
申し込み
■後日、お申込み内容を電話で確認させていただきます。
■入校日には認印と住民票（免許がない方）と筆記用具が必要です。
また、メガネ・コンタクトレンズの必要な方は必ずご持参下さい。
必要事項を入力の上「確認」ボタンを押してください。
「*」がついている項目は必ずご入力ください。
このフォームは、プライバシー保護のため、SSL暗号化通信を採用しています。
お預かりした情報はお客様へのご案内以外の目的では使用致しません。
氏 *
※全角 例：大分
名 *
※全角 例：太郎
氏（カナ） *
※全角カタカナ 例：オオイタ
名（カナ） *
※全角カタカナ 例：タロウ
郵便番号 *
住所から郵便番号検索
（都道府県市区町村郡を入力して[検索]を押してください）
郵便番号から住所検索
（3桁以上入力して[検索]を押してください）
※ハイフン無し 半角数字 例：0000000
住所（都道府県） *
北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住所（市町村郡） *
※全角 例：大分市鶴瀬
住所（番地） *
※全角 例：４５４番地
住所（マンション・アパート名）
※全角 例：亀の井マンション１０１
電話番号 *
※ハイフン無し 半角数字
ファックス番号
メールアドレス *
※半角英数 例：kamenoi@□□.co.jp
現在所有免許の種類 *
原付免許 小型免許 普通免許 中型限定
大型免許 大型特殊
希望車種 *
普通自動二輪車（MT） 普通自動二輪車（AT限定） 普通自動二輪車 小型限定（MT） 普通自動二輪車 小型限定（AT限定） 限定解除
お問い合わせ内容
どこで当校を知りましたか？ *
ホームページ 看板 パンフレット チラシ 知人の紹介 指導員（又は職員）の紹介 その他
