Anamnesis
Se presenta el caso de un paciente varón de 60 años. En el momento del contacto hospitalario narrado, no presentaba ninguna alergia medicamentosa conocida, en lo referente a hábitos tóxicos, era exfumador de 54 paquetes-año hasta hace 15 años y tenía un hábito enólico moderado. No presentaba factores de riesgo cardiovascular. Como único antecedente médico, cumplía criterios de EPOC y estaba diagnosticado de asma leve intermitente, en tratamiento con salmeterol/fluticasona propionato en polvo inhalado cada doce horas y budesónida intranasal a demanda, sin otros tratamientos concomitantes. Como único antecedente quirúrgico, había sido amigdalectomizado. Presentaba una puntuación en la escala de Barthel igual a cien.

Historia oncológica
En el año 2012, el paciente acude a Urgencias en repetidas ocasiones presentando un cuadro de estreñimiento y dolor abdominal, siendo finalmente valorado por Cirugía General y diagnosticándose obstrucción intestinal colónica, tras lo cual ingresa para estudio. Se realiza un enema opaco con contraste hidrosoluble, evidenciándose opacificación de recto hasta unión rectosigmoidea con stop a este nivel, de probable origen neoplásico. Se traslada a la Unidad de Endoscopia Digestiva para colocar un stent que aliviara el cuadro obstructivo, sin éxito, ante lo cual se decide intervención quirúrgica urgente que consiste en resección de rectosigma, incluyendo la tumoración, y colostomía tipo Hartmann en FII. Los resultados de Anatomía Patológica confirman la presencia de un adenocarcinoma de tipo intestinal moderadamente diferenciado, ulcerado, que muestra infiltración de capa muscular propia, serosa y tejido adiposo periintestinal, con afectación en tres de los nueve ganglios linfáticos valorados (pT3N1Mo). Es remitido a nuestro servicio de Oncología Médica y, tras estudio de extensión negativo, se propone tratamiento adyuvante con quimioterapia, recibiendo CAPOX hasta junio de 2013. En mayo de 2014 se realiza la reconstrucción del tránsito intestinal, con anastomosis termino-terminal colorrectal transnasal mecánica. En una ecografía abdominal de control en enero de 2017 y tras elevación progresiva de CEA, se diagnostica una lesión única nodular hipoecogénica de 16 mm en segmento II hepático, no identificada en TC previa, que por su comportamiento en RM es compatible con metástasis, practicándose según la decisión del Comité de Tumores metastasectomía con AP de adenocarcinoma compatible con metástasis de primario colorrectal, sin evidencia de lesión linfovascular y con margen de resección libre de afectación tumoral. Tras esta intervención pasa a Cuidados Médicos Intensivos.
Durante su estancia en este servicio, requiere reintervención por eventración y por perforación iatrogénica de asa intestinal con peritonitis difusa secundaria y shock séptico que precisa volumen y noradrenalina, además de antibioterapia dirigida para el aislamiento de cultivos positivos a Citrobacter freundii y Candida albicans. Además, se diagnostica con ecografía Doppler una trombosis venosa en extremidad superior derecha (venas axilar y basilar) en relación a catéter venoso central (vía yugular), que precisa de tratamiento con HBPM. Entre el tratamiento al alta, tras la recuperación en planta, figuraba enoxaparina sódica 80 mg cada 24 horas (dosis anticoagulantes).

Historia actual
El paciente acude a Urgencias en marzo de 2017, al día siguiente de ser dado de alta tras resección de la metástasis hepática complicada que requirió ingreso en CMI, derivado por su médico de Atención Primaria por aparición de hematoma y edema subcutáneo en abdomen inferior izquierdo, a nivel del sitio de punción de la inyección de heparina (en el contexto de administración de enoxaparina sódica durante 5 días, con buena tolerancia inicial). No presentaba otra sintomatología acompañante, teniendo hábito deposicional conservado y sin sensación distérmica o fiebre termometrada. Medicación en ese momento: inhaladores habituales, pregabalina 75 mg cada 12 horas, ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, fluconazol 200 mg cada doce horas y enoxaparina sódica 80 mg (8.000 UI) 1 jeringa cada 24 h.

Exploración física
Constantes vitales: PA: 117/90 mm Hg, FC: 110 lpm, temperatura: 37,1º, Sat O2 98 % basal, FR 18 rpm.
Paciente consciente y orientado en las tres esferas. Bien nutrido, hidratado y perfundido. Normocoloración cutáneo-mucosa. Eupneico en reposo. Afebril. Buen estado general. La exploración sistemática de cabeza y cuello, auscultación cardiaca y pulmonar y extremidades no mostró ninguna alteración. Exploración abdominal: no distendido, blando y depresible. Peristaltismo presente. Herida de laparotomía media con buen aspecto. Diversos hematomas a nivel abdominal, con placa eritematosa y edematosa a nivel de cuadrante inferior izquierdo, en sitio de punción de la heparina, de aspecto ampolloso y con centro negruzco de aspecto necrótico sin claro aumento de la temperatura local. No presenta dolor en la palpación superficial ni profunda, Murphy y Blumberg son negativos, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. Puño-percusión renal bilateral negativa.

Pruebas complementarias
Analítica sangre: bioquímica, hematología (plaquetas 333 x 103/μl) y hemostasia sin alteraciones.

Diagnóstico
Probable celulitis a nivel local, en zona de punción de heparina.

Tratamiento
Debido a sus antecedentes, se decide ingreso en el área de Observación, iniciándose tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico 1 g endovenoso, a pesar del cual se objetiva extensión del área afecta, sin palparse claro absceso, y con febrícula bien tolerada, por lo que se decide ingreso en planta a cargo de la Unidad de Enfermedades Infecciosas ante la sospecha de una celulitis.

Evolución
Durante su estancia en la planta, el paciente permanece en todo momento con las constantes vitales mantenidas, desapareciendo la febrícula, y hemodinámicamente estable. La lesión evoluciona con placa necrótica central y aparece otra lesión eritematosa incipiente en flanco contralateral, también en zona de punción de la enoxaparina sódica subcutánea. Ante estos hallazgos, se realiza una interconsulta al servicio de Hematología, decidiéndose sustituir la enoxaparina por tinzaparina 14.000UI/24 h (dosis terapéuticas) hasta aclarar la etiología de la clínica, con buena tolerancia inicial a la misma. Se marcan las zonas de punción de la nueva heparina, observándose en una zona próxima a una de las lesiones previas una lesión rojiza, sin picor ni dolor, ni exantema cutáneo en otras localizaciones; por ello, se decide definitivamente iniciar tratamiento con acenocumarol ante la posibilidad de intolerancia a las HBPM. Por otra parte, se suspendió el tratamiento antibiótico (puesto por sospecha de celulitis que no presentaba). Las lesiones comenzaron a mejorar, con menor dolor.
Durante el ingreso, el paciente fue remitido a consultas de Alergología de forma preferente, quienes filiaron el cuadro como una reacción adversa de heparinas descrita como necrosis de tejido celular subcutáneo.
En el alta, se registró la alerta en el apartado de reacciones adversas a medicamentos del sistema informático como: "necrosis cutánea con enoxaparina sódica".
adenocarcinoma compatible con metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
neoplásico
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
adenocarcinoma de tipo intestinal moderadamente diferenciado
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
pT3N1Mo
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8