Anamnesis
Inicialmente, la paciente tolera adecuadamente el tratamiento. A las tres semanas, comienza con malestar general, dolor en zona perianal, náuseas y disminución de apetito, por lo que se inicia tratamiento sintomático y suplementos alimenticios. A pesar de estas medidas, la paciente presenta pérdida de peso progresiva, además de vómitos, intolerancia oral y abundantes deposiciones líquidas amarillentas, por lo que es hospitalizada con nutrición parenteral, aporte hidroelectrolítico y suspensión de la capecitabina (aunque sí que completa el tratamiento con RT hasta 50,4 Gy). La paciente evoluciona favorablemente, permaneciendo un total de 15 días, con mejoría de la enteritis, y reintroduciéndose la dieta oral con buena tolerancia.
Desafortunadamente, la paciente reingresa a los dos días, refiriendo intensa anorexia, con apenas ingesta de comida y líquidos, astenia, sensación distérmica, tos con alguna flema sin claro dolor o disnea.

Exploración física
Mal estado general. Orientada en las tres esferas. Tendencia al sueño. Tensión arterial 90/58 mm Hg. Frecuencia cardiaca 117 lpm. Frecuencia respiratoria: 15 rpm. SatO2: 89 % en aire ambiente. Afebril.
Auscultación: taquicárdica, con hipoventilación en base derecha, con roncus dispersos. Abdomen no doloroso, con ruidos de progresión. Presenta edemas en extremidades inferiores hasta rodillas.
Descamación de piel en palmas y plantas.

Pruebas complementarias
Inicialmente se realizan:
» Hemograma y bioquímica: hemoglobina (Hb) 10,4 g/dl, leucocitos 6.400 cel/mm3, linfocitos 200 cel/mm3, creatinina 0,48, sodio 128 mmol/l, potasio 2,9 mmol/l, cloro 91 mmol/l, calcio 6 mg/dl, albúmina 1,5 g/dl (VN 3,5-5,2), proteínas 4 g/dl (VN 6,4-8,3), calcio corregido por proteínas 7,5 mg/dl, procalcitonina (PCT) 6 ng/ml, proteína C reactiva (PCR) > 320 mg/l, lactato 39,3 mg/dl.
» Radiografía de tórax: se objetiva condensación en base derecha hasta campo medio.
Se instaura tratamiento antibiótico con levofloxacino y aztreonam, fluidoterapia, y se inicia nutrición por sonda nasogástrica. A lo largo de los días, la paciente se encuentra con intensa astenia, malestar general, persisten las deposiciones diarreicas (grado IV) y presenta progresión de los edemas hasta miembros superiores. Se añade linezolid al tratamiento y se completa estudio con tomografía computarizada (TC) de tórax:
» TC de tórax: hallazgos compatibles con neumonía necrotizante en lóbulo inferior derecho, derrame bilateral de predominio derecho, con varias atelectasias pulmonares bilaterales.
Con esto, se añade clindamicina al tratamiento, y se realiza toracocentesis diagnóstica, que se envía a microbiología:
» Líquido pleural: cultivo negativo. Tinción Gram: moderado número de leucocitos polimorfonucleares.
La paciente sigue presentando mal estado general, con astenia, episodios de disnea y angustia marcada. Presenta deposiciones abundantes diarreicas, que empeoran la situación de fragilidad, eritema y descamación palmo plantar (grado IV), queilitis, estomatitis (grado IV), y los edemas evolucionan a anasarca. Se realizan otras pruebas complementarias:
» Toxina de Clostridium difficile y detección de ácidos nucleicos de virus en heces: negativos.
» Radiografía de tórax: empeoramiento de la neumonía, con mayor derrame pleural bilateral.
» Hemograma y bioquímica: Hb 10,1 g/dl, leucocitos 8.000 cel/mm3 , albúmina 1,4 g/dl, proteínas 3,9 g/dl, PCR 124 mg/l.
Pasadas ya dos semanas, la paciente verbaliza deseos de descansar, no quiere más sufrimiento ni más tratamiento activo. Se inicia perfusión de morfina para control sintomático de disnea y dolor costal secundario a neumonía, con lo que la paciente queda tranquila, sin dolor. Se mantienen levofloxacino y aztreonam.
Inesperadamente, presenta mejoría clínica a los dos días; algo más animada, con buen descanso nocturno, y sin deposición en las últimas 24 horas. Persiste anasarca, y continúa con disnea ocasional, con glositis, mucositis en paladar duro, y queilitis. En esta situación, se replantea el plan, y se reinicia nutrición parenteral.
Se sospecha déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD) y se solicita su estudio genético. Se repite la TC de tórax:
» TC de tórax: aumento del derrame pleural, con mayor componente atelectásico en lóbulos medios y superior derechos, con persistencia de los hallazgos compatibles con neumonía necrotizante.
Se coloca un tubo de drenaje torácico, con salida de 470 ml de líquido pleural de aspecto hemático, características bioquímicas de trasudado, y se procede a su retirada a los tres días por cese de salida.
Con los días, la paciente presenta progresiva mejoría clínica, disminución de la disnea, y los edemas en extremidades. Nueva analítica de control y resultados genéticos:
» Hemograma y bioquímica: Hb 8 g/dl, leucocitos 12.300 cel/mm3, linfocitos 1.100 cel/mm3, Proteínas 5,1 g/dl, PCR 97,8 mg/l.
» Determinación de polimorfismos DPD (dihidropirimidina deshidrogenasa): existe una mutación por sustitución de un nucleótido guanina por una adenina en el primer nucleótido del intrón 14 del gen DPD, lo que se asocia a una mayor toxicidad por las fluoropirimidinas.

Diagnóstico
Se trata por tanto de una paciente con varias patologías simultáneas, e interrelacionadas entre sí. Dado su adenocarcinoma de recto medio estenosante T3c cN1 cM0, se inicia tratamiento neoadyuvante con RT y capecitabina. Presenta toxicidad grave a capecitabina secundaria a una mutación en el gen dihidropirimidina deshidrogenasa. En este contexto, desarrolla una desnutrición severa, que agrava su complicación infecciosa: neumonía necrotizante nosocomial.

Tratamiento
En el segundo ingreso, la desnutrición se trata inicialmente con sonda nasogástrica pero después es sustituida por nutrición parenteral, con mejoría. A su vez, se administra fluidoterapia para la corrección de las alteraciones electrolíticas y antibioterapia para la neumonía, recibiendo levofloxacino y aztreonam (un total de 28 días), linezolid (7 días) y clindamicina (6 días). También se coloca tubo de drenaje pleural con salida de 470 ml de líquido pleural.

Evolución
A pesar de la fragilidad en la que se encontraba la paciente, y habiéndose desestimado más maniobras, el curso clínico da un giro inesperado hacia la recuperación, lenta y progresiva.
Tras cuatro semanas de ingreso, los parámetros nutricionales mejoran, hasta llegar a albúmina de 3,2 g/dl y proteínas 6,6 g/dl, los edemas, las lesiones orofaríngeas y las diarreas se reducen, la auscultación pulmonar mejora, y va desapareciendo la sensación de disnea. Se inicia dieta oral, con buena tolerancia a la misma, y se retira la nutrición parenteral a la quinta semana de ingreso.
Ante esta mejoría, la paciente es trasladada a un hospital de larga estancia para convalecencia y rehabilitación, donde permanece tres semanas, con buena recuperación funcional, continuando posteriormente con su intervención quirúrgica.
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
cM0
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T2