Anamnesis:
Varón de 33 años de edad, fumador de un paquete de cigarrillos diario y ex consumidor de cocaína desde hace 5 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Casado, con buen apoyo familiar y nivel socioeconómico medio, con antecedentes familiares de una tía paterna fallecida por leucemia no especificada.
En junio de 2011 acudió a Urgencias por astenia marcada y síndrome constitucional de un mes de evolución. En la analítica de Urgencias se detectó anemia microcítica y aumento de la fosfatasa alcalina, por lo que se realizó ecografía abdominal urgente donde se objetivaron múltiples lesiones ocupantes de espacio (LOEs) a nivel de parénquima hepático. Ante estos hallazgos ingresó en planta de medicina interna para completar estudio.

Exploración física
Consciente y orientado en las tres esferas. Bien hidratadado. Palidez cutáneo-mucosa. Eupneico en reposo. Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Hepatomegalia dolorosa de 2 centimetros por debajo de reborte costal. No esplenomegalia. Resto de la exploración física sin hallazgos.

Pruebas complementarias
Durante el ingreso en planta, se realizaron las siguientes pruebas diagnósticas:
-TC tóraco-abdominal: Se observaron múltiples lesiones ocupantes de espacio (LOEs) hepáticas hipodensas distribuidas en los dos lóbulos, que oscilaban entre los pocos milímetros y los 4 cm de tamaño, compatibles con metástasis. Asímismo, se visualizó un conglomerado adenopático retroperitoneal adyacente al tronco celíaco con áreas necróticas en su interior. No se apreciaron claras lesiones focales pancreáticas, aunque la impronta que producen las adenopatías en el cuerpo del mismo dificultaron su valoración. Se identifican lesiones esclerosas compatibles con metástasis óseas en toda la columna así como en cintura pelviana. Por último, se apreciaba un discreto engrosamiento de las paredes del colon ascendente y ángulo hepático, por lo que se sometió a colonoscopia al paciente, citada en líneas posteriores.
-Octreoscan: No presentaba zonas de hipercaptación patológicas valorables.
- Hemograma y coagulación: Hemoglobina (Hb) 10,1 g/dl; Hto 30,9%; VCM 76,2. Leucocitos y plaquetas normales. Actividad de protrombina 52,4%, INR 1,46. Fibrinógeno > 500.
- Bioquímica: Glucosa 152, Fosfatasa alcalina 134 (resto de perfil hepático normal), PCR 102,3.
Insulina sin alteraciones.
- Marcadores tumorales: CEA, AFP y Ca 19.9 normales. Cromogranina A (CgA) y 5 hidroxiindolacético, enolasa normales.
-Colonoscopia: No se visualizaron alteraciones.

Diagnóstico
Tras los resultados de las pruebas analíticas y de imagen se decidió biopsiar una de las LOEs del lóbulo hepático derecho (LHD). En la anatomía patológica se objetivó un parénquima hepático infiltrado por una neoplasia epitelial maligna con diferenciación neuroendocrina, expresando positividad para citoqueratinas de amplio espectro (AE1/AE3), CD 56 y Sinaptofisina, con un índice de proliferación tumoral, medido como positividad nuclear para Ki-67 del 50%, aunque el grado de diferenciación fue informado como un grado 1 (G1). El paciente fue diagnosticado de un carcinoma neuroendocrino de probable origen pancreático con metástasis hepáticas y óseas, G1, con un alto índice de proliferación celular (ki 67 del 50%).

Tratamiento
Tras comentar el caso en sesión clínica del servicio, y dado que el paciente presentaba marcado síndrome constitucional, deterioro del estado general y alto índice proliferativo tumoral, se decidió iniciar tratamiento con quimioterapia mediante el esquema Cisplatino 75 mg/m2 y Etopósido 100 mg/m2 dias 1, 2 y 3 cada 21 días, que inició en agosto de 2011, recibiendo 6 ciclos, el último el día 16/12/2011.

Evolución
En el TC de reevaluación de enero de 2012, tras finalizar el tratamiento, se detectó una estabilización de las metástasis hepáticas, así como de las adenopatías abdominales y de las calcificaciones groseras en páncreas que se interpretan como la neoplasia primaria, pero con un aumento en el número y tamaño de las lesiones óseas en esqueleto axial con respecto al primer TC realizado.
Tras comentar el caso en comité conjunto entre los Servicios de Oncología Médica y Endocrinología, se solicitó gammagrafía ósea, nuevo Octreoscan, rastreo con MIBG y nueva determinación de Cromogranina (CgA) y Enolasa. Las pruebas realizadas no mostraron captaciones patológicas, los valores analíticos de Enolasa fueron normales y la CgA discretamente elevada (9 nmol/l, valor de referencia de 0-6).
Se decidió iniciar tratamiento de 2ª línea con Sunitinib 37,5 mg, Octeotride Lar 20mg im mensual y Zometa cada 28 días, que inició el 13/2/2012. El paciente continuó controles presentando estabilización de las lesiones en pruebas de imagen hasta agosto de 2014 cuando se observa aparición de nuevas lesiones hepáticas pequeñas y crecimiento de algunas de las preexistentes en el TC de reevaluación.
Considerando, por tanto, que había progresado a Sunitinib, se mantiene el octreotide-Lar a 20 mg cada 28 días y la misma pauta de zoledrónico e inicia tratamiento con Everolimus 10 mg cada 24 horas.
Como efecto adverso del tratamiento, el paciente desarrolla diabetes mellitus secundaria, por lo que inició tratamiento con antidiabéticos orales, añadiéndose posteriormente insulina subcutánea por mal control de las glucemias.
En Octubre del 2015, en el seno del tratamiento, comenzó a presentar dolor dorsolumbar de características mecánicas, sin déficit neurológico, que requirió tratamiento con opioides mayores. Ante el cuadro clínico de dolor se realizó una RMN de columna dorso-lumbar en noviembre de 2015, objetivándose metástasis óseas en C7 y en prácticamente todos los cuerpos vertebrales dorsales y lumbares de mayor tamaño en D7, D8, D9, D11, L4 y S1, sin compromiso medular ni masas de partes blandas.
Las metástasis óseas ya estaban presentes a finales de 2011 y era la primera RMN axial que se realizaba, por lo que se interpretó como enfermedad estable. Se solicitó valoración por O.
Radioterápica, y se administró radioterapia paliativa sobre un volumen blanco que incluía vertebras de D9 a D12 (1 sesión x 800 cGys), presentado importante mejoría clínica.
Se realizó un nuevo TC el 19 de enero de 2016, donde persistía enfermedad estable. Coincidente con el TC de reevaluación el paciente consultó en tres ocasiones en Urgencias por hipoglucemias sintomáticas, siendo diagnosticado inicialmente de hipoglucemia facticia. Tras su última visita a urgencias se realizó ingreso en Oncología Médica para estudio, objetivándose un valor de insulina en el límite superior de la normalidad (12) con una determinación de glucemia de 20 mg/dl, con lo que el paciente fue diagnósticado de progresión de su enfermedad en ese momento. Su TNE no funcionante pancreático, progresó y se diagnosticó como un insulinoma maligno metastásico.
Tras estos resultados, se realizó nueva determinación de enolasa que en este caso era de 72.38 (0-17, decidiendose iniciar nueva línea de tratamiento con Capecitabina (750 mg/m² dos veces al día, días 1 a 14) + Temozolamida (140 mg/m2 diario, días 10-14) (esquema CAP-TEM), y Diazoxido 100 mg cada 8 horas. Tras el primer ciclo de tratamiento, el paciente volvió a presentar glucemias en el rango de la normalidad.
Actualmente se encuentra en tratamiento con esquema CAP-TEM, con excelente tolerancia y buena respuesta clínica, con normalización de glucemias.
lesiones hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
lesiones óseas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
leucemia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
(LOEs) a nivel de parénquima hepático
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
(LOEs) hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
LOEs del lóbulo hepático
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14
neoplasia epitelial maligna con diferenciación neuroendocrina
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T15
carcinoma neuroendocrino de probable origen pancreático con metástasis hepáticas y óseas, G1
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T16
TNE no funcionante pancreático
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T17
insulinoma maligno metastásico
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T18