Anamnesis
Se trata de una mujer de 66 años, sin alergias medicamentosas conocidas y fumadora activa de 7-8 cigarrillos diarios, con índice acumulado de 19 paquetes-año. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Antecedentes oncológicos familiares de madre fallecida por neoplasia de páncreas a los 89 años y padre fallecido por neoplasia de próstata a los 79 años. Como antecedentes patológicos a destacar, presentó infección por virus de la hepatitis B curada. No tuvo intervenciones quirúrgicas previas.
Su historia oncológica se inicia en julio de 2018 cuando comienza clínica progresiva de sensación de plenitud precoz con epigastralgia de predominio posprandial, sin referir clara disfagia, así como pérdida de peso asociada de 3 kg. La paciente finalmente consulta en una clínica privada en enero de 2019, iniciándose estudio diagnóstico. Posteriormente, solicita traslado a nuestro centro para completar estudio y tratamiento.

Exploración física
Durante la exploración física destacaba un abdomen blando y depresible, no doloroso en la palpación, sin palparse masas ni visceromegalias. Tampoco se palpaban adenopatías periféricas. El resto de la exploración física por aparatos resultó anodina. La paciente presentaba un ECOG de 1.

Pruebas complementarias
En la analítica inicial, con determinación de marcadores tumorales, se evidenció una elevación de Ca 19,9 de 1.246 U/ml y CEA con valores dentro de la normalidad.
La tomografía computarizada abdominal (enero 2019) mostró un engrosamiento difuso de la pared del fundus gástrico con extensión a unión gastroesofágica, así como visualización de pequeñas adenopatías retroperitoneales.
Se realizó fibrogastroscopia (enero 2019) que mostró neoformación vegetante en unión gastroesofágica, localizada a 35 cm de la arcada dentaria (tercio esofágico inferior), con extensión a cardias, región subcardial, cuerpo gástrico y curvatura menor, tomándose muestras para biopsia.
La Anatomía Patológica resultó positiva para adenocarcinoma moderadamente diferenciado túbulo-papilar con resultado de infección por Helicobacter pylori positiva, con PDL-1 negativo, HER-2 negativo, MSS negativo y Epstein-Barr virus negativo.
En la ecoendoscopia (enero 2019) se visualizó invasión de todas las capas de la pared esofágica, así como diversas adenopatías sospechosas de malignidad. La lesión se encontraba adyacente a arteria aorta sin lograrse valorar la presencia de invasión (estadificación uT4N1).
El estudio de extensión mediante PET-TC (enero 2019) mostró evidencia de engrosamiento mural hipermetabólico de la unión esofágo-gástrica, desde esófago supracardial hasta fundus y cuerpo gástrico a nivel de curvatura menor, con SUVmax 18,3. Se visualizaron adenopatías próximas a la tumoración de pared gástrica, en territorio de arteria gástrica izquierda y tronco celíaco, con SUVmax 7,8, sugestivas de malignidad. También se evidenció ganglio de 7 mm en espacio supraclavicular izquierdo con débil captación, indeterminado; sin embargo se recomendaron técnicas complementarias para descartar su afectación. Se realizó punción de dicha adenopatía, resultando negativa para células malignas.
Por último, se realizó un tránsito esofago-gastro-duodenal (enero 2019) que mostró afilamiento irregular de la mucosa a nivel de esófago distal en un trayecto de 3 cm que se continuaba caudalmente hacia los cardias y a nivel proximal del fundus y de curvatura menor.

Diagnóstico
Basándonos en los resultados obtenidos en las exploraciones complementarias realizadas, la paciente fue diagnosticada de adenocarcinoma infiltrante de unión gastroesofágica Siewert II con extensión a fundus gástrico, estado III, uT4N1 por TC y ecoendoscopia, siendo el estudio de extensión negativo para diseminación a distancia por PET-TC. Se realizó punción de adenopatía supraclavicular izquierda hipercaptante por PET-TC, siendo la PAAF negativa para malignidad.

Tratamiento
Se inicia tratamiento quimioterápico perioperatorio de forma asistencial con esquema FLOT por 4 ciclos desde el día 06/02/2019 hasta el 23/03/2019. Durante el curso de tratamiento, requirió de reducción de dosis de 5-fluorouracilo (tras primer ciclo) y retirada de leucovorina (tras segundo ciclo) por toxicidad gastrointestinal y hematológica, precisando de la administración de factores estimulantes de colonias (pegfilgrastim) como profilaxis primaria desde el inicio del tratamiento.
En la PET-TC de revaloración (marzo 2019), tras finalizar neoadyuvancia se objetivó reducción del engrosamiento mural y práctica normalización del metabolismo glucídico. Paralelamente, presentó respuesta favorable a nivel adenopático peritumoral con normalización total del metabolismo, sin identificarse aparición de nuevas lesiones.
La fibrogastroscopia de control (abril 2019) mostró una ulceración lineal profunda en tercio inferior de esófago hasta cardias, procediendo a toma de biopsias que mostraron esofagitis leve-moderada sin evidencia de malignidad.
Se procedió a intervención quirúrgica el día 07/05/2019 mediante esofagectomía laparoscópica tipo Ivor Lewis con linfadenectomía D2, sin complicaciones inmediatas ni tardías. Colocación de yeyunostomía de alimentación. A los 6 días de la intervención, inició dieta oral, bien tolerada. Fue alta a domicilio con nutrición oral y enteral artificial.
La pieza quirúrgica fue remitida para estudio anatomopatológico con resultado definitivo de respuesta completa patológica, ypT0N0. Aislamiento de 32 ganglios sin evidencia de malignidad. El grado de regresión tumoral fue de 0 (respuesta completa). Se realizó reinclusión de la pieza para confirmar la ausencia de lesión residual, así como uso de técnicas de inmunohistoquímica.

Evolución
La paciente actualmente presenta un excelente estado general y se encuentra en curso del primer ciclo de adyuvancia, siguiendo mismo esquema de quimioterapia FLOT por 4 ciclos, iniciado el día 30/05/2019. En último control analítico realizado se evidenció respuesta completa serológica siendo el Ca 19,9 de 6,2 U/ml.
adenocarcinoma infiltrante
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
adenopatía supraclavicular
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
células malignas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
diseminación a distancia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
neoformación
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
peritumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T15
adenocarcinoma moderadamente diferenciado túbulo-papilar
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T16