Anamnesis
Mujer de 55 años de edad, con dos hijos sanos. Sin hábitos tóxicos. Alérgica a la sulfamida, sin otros antecedentes personales y familiares de interés.
Refiere bradipsiquia y cefalea holocraneal de una semana de evolución, que no cede con analgesia y que se ha intensificado en los últimos días.

Exploración física
ECOG 1. Exploración neurológica: hemianopsia lateral derecha y claudicación distal en la extremidad superior derecha. Resto de exploración física sin alteraciones significativas.

Pruebas complementarias
» Analítica en urgencias: plaquetopenia (72.000), leve elevación de transaminasas (GOT 84 UI/l, GPT 103 UI/l, GGT 41 UI/l), aumento del dímero D (1.212), resto sin alteraciones.
» Radiografía de tórax: nódulo de bordes mal definidos en el lóbulo inferior izquierdo.
» TC cerebral sin contraste: dos imágenes de 1,5 cm en la región parietooccipital derecha y de 2 cm contralateral compatibles con metástasis como primera posibilidad, sin descartar origen isquémico.
Ante los hallazgos, ingresa en Neumología para su estudio:
» Marcadores tumorales (CEA 10.6, CA 125, 123), estudio de autoinmunidad (ANA, ANCA, y AC-cardiolipina) y proteinograma en suero sin anomalías.
» TC toracoabdominopélvica: nódulo pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo, de 1,7 cm, espiculado, en contacto con la pleura posterior, adenopatías mediastínicas subcarinal y pretraqueal, de tamaño significativo (2 cm). Lesiones hipodensas a nivel del parénquima esplénico en ambos riñones compatibles con infartos.
» RM: múltiples lesiones intraaxiales supra e infratentoriales que sugieren origen isquémico, sin poder descartar por completo origen neoplásico/paraneoplásico.
» Biopsia guiada por TC: adenocarcinoma de pulmón, mutación EGFR y translocación ALK negativas.

Diagnóstico
Adenocarcinoma de pulmón con múltiples infartos viscerales.

Tratamiento
Ante la sospecha de causa tromboembólica de las lesiones descritas, se inicia tratamiento con heparina sódica por la posibilidad de revertir el riesgo de hemorragia de las lesiones isquémicas cerebrales; posteriormente se pasa a heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas de mantenimiento. Se suspende la biopsia transesofágica de adenopatía mediastínica por inicio de anticoagulación.
Comienza tratamiento con cisplatino 75 mg/m2 día 1 + pemetrexed 500 mg/m2 días 1/21 días, pendiente de completar estudio de extensión.

Evolución
Tras el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón con probable afectación del sistema nervioso central, se decide su traslado a Oncología. La paciente presenta un rápido deterioro neurológico, con aparición de hemianopsia y afasia mixta.
Se inician pruebas ante la sospecha de endocarditis bacteriana:
» Ecocardio transtorácico: función ventricular y estructural valvular normales.
» Ecoendoscopia transesofágica: vegetación en el velo posterior de la válvula mitral de densidad trombo que provoca insuficiencia mitral grado III/IV.
» Hemocultivos: negativos.
» PET: imagen nodular especulada (1,47 x 1,23 cm) mal definida en el segmento VI del pulmón izquierdo, con contacto con la pleura con actividad metabólica, adenopatías de 10 mm con discreta actividad metabólica a nivel paratraqueal, subcarinal izquierda. Lesión de 8 mm suprarrenal izquierda, probable adenoma.

A partir de la administración de tratamiento citostático y heparina, presenta estabilización clínica y posterior mejoría. Se decide darle el alta hospitalaria para continuar tratamiento ambulatorio con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón T1bN1M0 estadio IIA con endocarditis no bacteriana e infartos múltiples viscerales y en el SNC.

Completa cuatro ciclos de quimioterapia con buena tolerancia; en la TC-PET se aprecia enfermedad estable con disminución de tamaño, con zonas metabólicas en el cerebro de etiología vascular y normalización de los marcadores.

Se valora por cirugía torácica. Se realiza una lobectomía pulmonar inferior izquierda en marzo de 2015, con muestreo ganglionar mediastínico. Resultado anatomopatológico: adenocarcinoma pulmonar de patrón acinar, de 1,4 cm, con respuesta patológica incompleta IIa (más 10% de tumor viable) con invasión vásculo-linfática y bordes libres ypT1a yPL0 yN0 y Mx.

En el último control de TC abdominopélvica realizada en mayo de 2015 se aprecian secuelas postquirúrgicas. Ecocardiografía transesófagica sin imágenes sugerentes de endocarditis

En la actualidad la paciente está viva, sin evidencia de enfermedad maligna con secuelas neurológicas de afasia expresiva.
Adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
Mx
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
adenocarcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
adenoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
afectación del sistema nervioso central
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
maligna
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
neoplásico
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
T1bN1M0
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
adenocarcinoma pulmonar de patrón acinar
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13