Anamnesis
Paciente de 23 años con antecedentes personales de síndrome de Wolff-Parkinson-White sin relevancia clínica. En estudio por amenorrea desde hace 6 meses. El 27 julio de 2016 acude a urgencias por paraparesia en las últimas 48 horas, precedida de dolor lumbar de varias semanas de evolución sin otra clínica asociada. En la tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y de columna lumbosacra de urgencia, se objetiva fractura patológica de la segunda vértebra lumbar (L2) con compresión medular, una masa suprarrenal izquierda de 15 cm, nódulos pulmonares bilaterales y adenopatías mediastínicas.
A las 24 h del ingreso, se realiza descompresión de L2 y osteosíntesis de la primera y tercera vértebra lumbar (L1 y L3) con biopsia intraoperatoria que resulta sugestiva de carcinoma suprarrenal.
Inmunohistoquímica (IHQ): positiva para vimentina, Inhibina A, calretinina, sinaptofisina, focalmente para MELAN-A y negativa para pancitoqueratina, antígeno renal, TTF-1, actina y HMB45.

Exploración física
Durante el ingreso, destaca en la palpación abdominal una masa subcostal izquierda de consistencia dura. En la exploración neurológica se observa una disminución de la fuerza motora en ambas extremidades inferiores, más acentuada en la extremidad inferior izquierda (según la escala de fuerza muscular del Medical Research Council 2/5) respecto a la derecha (3/5). Tanto la sensibilidad como los reflejos osteotendinosos se mantienen conservados. Presenta además depilación integral por hirsutismo previo.

Pruebas complementarias
En el estudio hormonal destaca un aumento de testosterona (263,1 ng/dl) y de cortisol en orina de 24 horas (1.404,7 μg/24 h). FSH, LH, PRL, estradiol, progesterona, delta 4-androstendiona, DHEAS, proteinograma y aminas biógenas son normales. Respecto a los marcadores tumorales, se evidencia un aumento de enolasa específica neuronal (429 ng/ml), siendo el resto (CEA, CA 125, CA 15.3, AFP, CYFRA 21.1, CA19.9, SCC, ß-HCG y Pro-CRP) negativos. Iones: Na, K, Cl, Ca2+ dentro de la normalidad.

Diagnóstico
Tras descompresión de L2 y estabilización con osteosíntesis en L1 y L3, presenta mejoría parcial de la fuerza motora. De acuerdo con el Servicio de Urología, se decide valorar realización de suprarrenalectomía laparoscópica diagnóstica y es dada de alta con rehabilitación en domicilio.
Ingresa el 26 de agosto para suprarrenalectomía izquierda que precisa ampliación a nefrectomía por extensión local y linfadenectomía paraaórtica izquierda. En la glándula suprarrenal, se observa una lesión redondeada de 14 x 10 x 8 cm informada como carcinoma cortical adrenal con extensas áreas de necrosis (alrededor del 30 % del volumen total) sin afectación ganglionar tumoral (0 de 2) y márgenes libres. Ki 67 % inferior al 5 %.
La paciente es diagnosticada de:
» Carcinoma cortical adrenal productor de testosterona pT3pN0M1 con metástasis pulmonares bilaterales, ósea y ganglionares mediastínicas.
» Insuficiencia suprarrenal iatrogénica.
» Fractura patológica con compresión medular en L2 fijada con osteosíntesis.
» Paraparesia secundaria.
» Amenorrea secundaria a hiperandrogenismo.

Tratamiento
Se describe en la evolución.

Evolución
Tras la confirmación del diagnóstica, a finales de agosto se inicia tratamiento con mitotano 500 mg cada 8 horas junto con suplemento corticoide (fludrocortisona e hidrocortisona) con buena tolerancia. Se deriva también a consulta de consejo genético para descartar la existencia de un síndrome hereditario relacionado con el tumor (pendiente en el momento actual de resultados de estudio de mutación en gen p53 para descartar síndrome de Li-Fraumeni).
Tras un mes de tratamiento la paciente presenta dolor lumbar y mayor paraparesia, confirmándose mediante resonancia magnética nuclear (RMN) la existencia de una nueva compresión medular en L2. Recibe tratamiento urgente con radioterapia 8 Gray (Gy) sobre L2 con márgenes en dosis única y dexametasona a dosis elevadas con mejoría motora progresiva en las siguientes semanas. Por otra parte, en la TC de evaluación del mismo mes se describe el aumento de tamaño de las metástasis pulmonares, de las mediastínicas y la aparición de dos lesiones hepáticas.
Ante la agresividad clínica del tumor, en octubre se decide iniciar tratamiento con adriamicina 40 mg/m2 día 1, cisplatino 80 mg/m2 día 1 y etopósido 100 mg/m2 días 1,2 y 3 cada 28 días asociado a mitotano con pauta ascendente y según titulación plasmática (basado en el esquema planteado por Fassnacht, et al.). Durante los 3 primeros ciclos, la paciente presenta emesis grado 3 que se controla en los siguientes ciclos con aprepitant y ondansetron; anemia grado 3 que precisa la transfusión de 2 concentrados de hematíes y neutropenia grado 4 tratado con factores estimulantes de colonias que se utiliza de manera profiláctica en posteriores ciclos.
Por parte del Servicio de Endocrinología, se retrasa escalada de mitotano por sospecha de toxicidad secundaria, presentando unos niveles mitotano de 5,3 mcg/ml (valores normales: 14-20 mcg/ml). A los 3 meses del inicio de la combinación (diciembre), en la TC de evaluación se describe respuesta parcial por criterios RECIST con disminución de tamaño de los nódulos pulmonares y adenopatías mediastínicas. Clínicamente la paciente presenta mejoría progresiva de la fuerza, siendo capaz de deambular.
Posteriormente, precisa ingresar en 2 ocasiones por intolerancia oral y emesis en relación con el tratamiento que se controla con ansiolíticos, antagonistas serotoninérgicos y olanzapina. Tras 6 ciclos programados, en marzo de 2017, se objetiva mayor respuesta parcial radiológica con una disminución del número y tamaño de las metástasis pulmonares, de las adenopatías mediastínicas y desaparición de las lesiones hepáticas. Se suspende la quimioterapia y se continúa con mitotano (niveles máximos de mitotano de 12,5 mcg/ml), manteniendo buena calidad de vida, ECOG 1 y realizando una deambulación normal. Además, se observa los niveles de testosterona en parámetros de normalidad y la normalización del tamaño del clítoris.
A finales de mayo, la paciente ingresa de nuevo por emesis, empeoramiento del estado general e insuficiencia suprarrenal que mejora clínicamente tras aumento de corticoides. En la TC de reevaluación durante el ingreso se observan ganglios retroperitoneales de nueva aparición y destaca además unos niveles de mitotano infraterapéuticos.
Actualmente, en junio de 2017, la paciente continúa en tratamiento con mitotano con pauta ascendente sin combinación con quimioterapia por mala tolerancia.
carcinoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
lesiones hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
lesiones hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
nódulos pulmonares
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
nódulos pulmonares bilaterales
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
carcinoma cortical adrenal
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
Carcinoma cortical adrenal productor de testosterona pT3pN0M1
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13