Anamnesis
Se trata de una mujer de 47 años con antecedentes de alergia a ácaros, polvo y olivo, fumadora de 20 cigarrillos-día, hipertensa, dislipémica, diabetes mellitus, esteatosis hepática difusa, síndrome depresivo y cefaleas catameniales. Como antecedentes quirúrgicos destaca varices con crosectomía, safenectomía y varicectomía complementaria en miembro inferior izquierdo, apendicectomía y amigdalectomía.
La paciente debuta en agosto 2016 con debilidad en pierna izquierda, progresando a debilidad en brazo izquierdo y cefalea por lo que acude a Urgencias objetivándose LOE intracraneales sospechosas de metástasis en TC de cráneo. Tras completar estudio mediante TC abdominal y de tórax y broncoscopia, se llega al diagnóstico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de lóbulo inferior izquierdo con afectación adenopática hiliar, ventana aortopulmonar y axilar izquierda, así como lesiones hepáticas y cerebrales ya descritas (EGFR, ALK y ROS no mutados).
La paciente recibe RT holocraneal en octubre 2016 e inicia tratamiento de quimioterapia de primera línea en noviembre de 2016 con cisplatino y pemetrexed, seguido de 9 ciclos pemetrexed de mantenimiento desde marzo a agosto 2017. Entonces se objetiva progresión a nivel pulmonar, por lo inicia segunda línea dentro de ensayo con nivolumab cada 2 semanas e ipilimumab cada 6 semanas.
En noviembre de 2018, después de 14 meses de inicio de inmunoterapia, la paciente consulta por Urgencias por cuadro de diarrea de 3 semanas de evolución, aumentando el número de deposiciones a 8 al día en la última semana, sin productos patológicos. Además, dolor abdominal intenso de horas de evolución de predominio en epigastrio irradiado en cinturón y hacia hemiabdomen derecho, de manera continua y sin ceder con analgesia de primer escalón. No se acompañaba de fiebre.

Exploración física
TA: 138/65 mm Hg, FC: 87 lpm, FR: 15 rpm, T: 36,8 ºC, ECOG 1-2. EVA 9 basal. Aceptable estado general, consciente y orientada en las tres esferas. Auscultación cardiaca con ruidos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar con buen murmullo vesicular, sin ruidos. Abdomen blando, depresible, globuloso, doloroso y defensa a la palpación de manera generalizada, más importante en epigastrio y hemiabdomen derecho; ruidos hidroaéreos normales, sin signos de peritonismo. MMII sin edemas.

Pruebas complementarias
En analítica sanguínea de Urgencias se evidencia amilasa de 350 (previas basales en torno a 140 de hace dos semanas), sin leucocitosis ni alteraciones en perfil hepático. Se realiza ecografía de abdomen urgente sin alteraciones reseñables.
Se realiza coprocultivo y toxina de C. Difficile que son negativos en dos muestras. Los hemocultivos diferenciales negativos. Serologías VHB y VHC negativas, IgG para VEB y CMV positivas. Mantoux negativo. CMV: negativo. VHS- I: negativo.
La TC de abdomen muestra captación mucosa de colon e íleon distal en probable relación con ileítis-colitis. Se realiza entonces colonoscopia y, a juicio del endoscopista, las alteraciones colónicas son indistinguibles de una colitis ulcerosa. El informe de Anatomía Patológica es colitis activa focal con infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y abundantes histiocitos en lámina propia.

Diagnóstico
Enterocolitis grado 4 por inmunoterapia.

Tratamiento
La paciente comienza tratamiento empírico con corticoides a dosis altas, con lo que se consigue mejoría del dolor abdominal, pero persistencia del cuadro diarreico, precisando dieta absoluta e inicio de nutrición parenteral.

Evolución
Tras los resultados de la TC y colonoscopia, y ante la ausencia de mejoría, se contactó con el servicio de Aparato Digestivo para plantear tratamiento con infliximab.
A los diez días del ingreso, a la espera de pruebas complementarias necesarias previas al tratamiento con este fármaco, la paciente comenzó con dolor abdominal, hipotensión, PCR en ascenso, iniciándose antibioterapia con piperacilina/tazobactam. Se repitió TC con progresión importante de la afectación inflamatoria intestinal. La paciente precisó entonces sonda nasogástrica (SNG) para alivio sintomático, y finalmente a los 13 días desde el ingreso recibió una dosis de infliximab. Tras esto, mejoría clínica lenta pero progresiva, disminuyendo el dolor abdominal, así como la frecuencia de las deposiciones con normalización de los reactantes de fase aguda. Por ello, se pudo retirar la SNG, se suspendió antibioterapia y se suspende la nutrición parenteral.
A pesar de esta mejoría, la paciente seguía refiriendo dolor epigástrico intenso, por lo que se realizó endoscopia oral el día +25 del ingreso con hallazgo de candidiasis esofágica, con mejoría de los síntomas desde el inicio de fluconazol. Valorando riesgos-beneficios y dada la mejoría progresiva de la paciente, no se administró una segunda dosis de infliximab. Finalmente, se consigue resolución completa de la diarrea y dolor abdominal, y la paciente se procede al alta tras 30 días de ingreso.
La paciente sale del ensayo clínico por toxicidad grado 4, y realiza seguimiento estrecho en consultas de Oncología, permaneciendo sin tratamiento quimioterápico. En abril 2019, la paciente presenta nueva progresión tumoral a nivel pulmonar, por lo que se inicia tercera línea con docetaxel. Con respecto a sus síntomas gastrointestinales, la paciente ha presentado en varias ocasiones diarrea grado 1 autolimitada en los ocho meses posteriores al ingreso, y tiene pendiente una colonoscopia de control.
adenocarcinoma moderadamente diferenciado
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
lesiones hepáticas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
LOE intracraneales
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4