Anamnesis
Antecedentes personales
Presentamos el caso de una mujer de 54 años sin alergias medicamentosas y sin hábitos tóxicos, limpiadora de profesión. Entre sus antecedentes únicamente constaba la realización de amigdalectomía bilateral en la adolescencia y colecistectomía hacía 5 años por colelitiasis sintomática. No realizaba ningún tratamiento habitual. Inició seguimiento en consultas de Hematología la semana previa al ingreso hospitalario, derivada desde su Médico de Familia por anemia normocítica normocrómica (hemoglobina 90 g/l) detectada en análisis rutinario por referir astenia y anorexia que se mantenía a pesar del tratamiento con ácido fólico instaurado de forma empírica a la espera de resultados de pruebas complementarias solicitadas desde Atención Primaria. A esta sintomatología añadía pérdida de peso de unos 10 kg (en 7 meses), sin diaforesis nocturna, fiebre ni prurito. Además, refería episodios de orina de color rojo seguido de orinas oscuras con volumen de diuresis conservado. No relacionaba toda esta sintomatología con los cambios de temperatura ni con el frío. Negaba contactos sexuales de riesgo, viajes recientes, ni consumo de medicamentos o tóxicos. Al valorarla en la consulta de Hematología se solicitaron analítica sanguínea general, estudio de anemias y test de Coombs directo; siendo informado de forma provisional éste último como positivo para existencia de autoanticuerpos contra el complemento C3d. Ante la sospecha de anemia hemolítica y se inició prednisona a dosis de 1 mg/kg/día.
Historia actual, exploración y pruebas complementarias iniciales
A las 72 horas del inicio de esteroides, y antes de la revisión en Hematología para recogida del resto de resultados, acudió a Urgencias de nuestro centro por intensificación del cuadro constitucional: la astenia y la anorexia se habían hecho más evidentes. Añadía disnea a moderados esfuerzos de aparición el día anterior, sin tos, expectoración ni otra clínica acompañante. La paciente se encontraba con regular estado general a su llegada a Urgencias, algo disneica en reposo (saturación basal de O2 al 98%). Hemodinámicamente estable, con TA 125/75 mmHg y FC 80 lpm. Afebril. Sin adenopatías a ningún nivel. A la auscultación pulmonar presentaba buen murmullo vesicular sin ruidos patológicos sobreañadidos, y a la cardiaca tonos rítmicos, sin soplos ni roces. El abdomen presentaba ruidos hidroaéreos, era blando y depresible, algo doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen izquierdo pero sin signos de peritonismo y en él no se hallaron masas ni hepatoesplenomegalia. No se apreciaba livedo reticularis, acrocianosis fenómeno de Raynaud. En analítica sanguínea urgente llamaba la atención la anemia ya conocida (hemoglobina 73 g/l, normocítica y normocrómica) con leucocitos (9566 células/ml) y plaquetas normales (365000 células/ml); reticulocitos 3,6%; función renal y bilirrubinas (directa e indirecta) normales; lactato deshidrogenasa (LDH) 290 UI/l; haptoglobina 325 mg/ dl. El elemental de orina presentaba urobilinógeno en pequeñas cantidades. En el frotis de sangre periférica se objetivó la presencia hematíes agregados, morfológicamente normales y en el informe definitivo del test de Coombs presencia de autoanticuerpo frío de tipo IgG, que activaba y fijaba la fracción C3d del complemento sobre el eritrocito, sensibilizándolo.
Se realizó una radiografía de tórax en la que se apreciaba una pequeña imagen nodular a nivel del ápex izquierdo por encima del tercio proximal de la clavícula junto con otra imagen de apariencia similar que se superponía al arco anterior de la séptima costilla izquierda y a nivel retrocardial.

Diagnóstico diferencial
Nuestra paciente presenta un síndrome constitucional y disnea en relación a varias imágenes subcentimétricas en el parénquima pulmonar y a una anemia hemolítica autoinmune intravascular, ya que el test de Coombs es positivo y existe urobilinógeno en orina, con anticuerpos fríos que se encuentra activa a pesar de esteroides a dosis plenas. Estos hallazgos nos obligan a descartar origen secundario de la hemólisis a ciertas infecciones bacterianas, virales y síndromes linfoproliferativos principalmente, aunque también se puede asociar con patologías autoinmunes y se una manifestación de un síndrome paraneoplásico de determinadas neoplasias sólidas. Con respecto a la coluria episódica que refiere la paciente, pasando del rojo al marronáceo, debemos pensar en la existencia de una hemoglobinuria paroxística a frigore, patología que es muy posible debido a la existencia de autoanticuerpos de tipo IgG o Ac de Donath-Landsteiner en relación igualmente con la anterior patología. Los siguientes pasos por tanto estarán encaminados a filiar la naturaleza de las lesiones pulmonares halladas en la Rx y establecer su relación con la disnea y la anemia.

Evolución
Ante estos hallazgos, se decidió ingreso en planta de Medicina Interna, transfundir de 2 concentrados de hematíes y mantener los esteroides hasta completar el estudio diagnóstico.
Una vez en planta, se recopilaron las pruebas diagnósticas solicitadas desde la consulta de
Hematología:
- Bioquímica sanguínea: perfiles renales y hepáticos normales. PCR 137 mg/l. Factor reumatoide normal y ANA negativo. Inmunoglobulinas normales. Complemento: C3 259 mg/dl (elevado); C4 61 mg/dl; C1q 25 mg/dl; C5 18 mg/dl. Marcadores tumorales: Ca 15-3 56,2 UI/ml (elevado); Ca 125 y beta2microglobulina normales. EPO 287mU/ml (dos veces por encima de valores superiores de la normalidad). Vitamina B12 y ácido fólico normales.
- Serologías para virus hepatotropos, VIH, Mycoplasma pneumoniae, CMV y VEB negativas.
- Estudio de anemias y metabolismo del hierro: compatible con anemia de proceso crónico.
Sin datos de hemólisis.
- Sedimento de orina con algunos hematíes de morfología normal y hemosideruria.
- Se solicitó body-TAC para despistaje de neoplasia, siendo éstos los resultados: gran tumoración de 8 x 7,5 cm en el tercio superior del riñón izquierdo con aspecto de neoplasia de células renales con metástasis pulmonares, hepáticas, adenopatías locorregionales y trombosis de la vena renal izquierda (estadio T4 N2 M1).
Se decidió mantener los glucocorticoides a dosis elevadas, mientras que la paciente continuaba hemolizando, por lo que se mantuvo sintomática (astenia y disnea principalmente) y con cifras de hemoglobina en descenso (hasta 50 g/l). Fueron necesarias varias transfusiones de concentrados de hematíes de manera fraccionada, previa administración de dexclorfeniramina por detectar además existencia de anticuerpos irregulares. Fue presentada en el Comité de Tumores de nuestro hospital para llegar a una decisión sobre cuál era la lesión más accesible para obtener muestras de tejido y poder llegar a un diagnóstico histopatológico, decidiéndose finalmente la realización de biopsia de masa renal ecodirigida que se realizó sin incidencias. El diagnóstico de Anatomía Patológica fue el de carcinoma renal de células claras Fuhrman 4. De la misma manera se propuso para la colocación de filtro de vena cava para evitar embolismos desde la trombosis de la vena renal, lo cual se realizó sin incidencias. Tras el diagnóstico anatomo-patológico se decidió realizar nefrectomía izquierda con el objetivo de reducir la carga tumoral junto con trombectomía citorreductora, realizadas sin complicaciones inmediatas, previa a tratamiento adyuvante con un inhibidor de la tirosina cinasa y esteroides. El postoperatorio fue tórpido y la hemólisis continuó a pesar de la exéresis de una alta carga tumoral del tumor primario. La paciente falleció un mes tras la intervención por anemia hemolítica muy severa refractaria a corticoides.

Diagnósticos finales
- Carcinoma renal de células claras Fuhrman 4 (estadio T4 N2 M1, con metástasis hepáticas, pulmonares, ganglionares y trombosis vena renal izquierda).
- Anemia hemolítica autoinmune corticorresistente por aglutininas frías y hemoglobinuria paroxística a frigore de etiología paraneoplásica.
M1
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
lesiones pulmonares
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
neoplasias
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
síndromes linfoproliferativos
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
tumoración
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
neoplasia de células renales con metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
carcinoma renal de células claras Fuhrman 4
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
Carcinoma renal de células claras Fuhrman 4 (estadio T4 N2 M1
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13