Anamnesis
Varón de 63 años de cuyos antecedentes personales destacamos que era fumador desde la juventud y gastritis crónica de 15 años de evolución sin tratamiento farmacológico habitual. En marzo de 2011 es diagnosticado de adenocarcinoma de células en anillo de sello de ciego T4aN2M0 resecado mediante hemicolectomía derecha. Recibió tratamiento quimioterápico adyuvante según esquema FOLFOX por 12 ciclos hasta octubre de 2013. Desde entonces ha realizado revisiones en nuestro Servicio de Oncología médica sin evidencia de recidiva de su enfermedad.
En marzo de 2014 acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital refiriendo cuadro de disnea de esfuerzos progresiva de 2 semanas de evolución y deterioro de su estado general consistente en astenia y anorexia con pérdida de peso que no es capaz de cuantificar. Niega otra sintomatología añadida al proceso. Se detecta en la analítica de control plaquetopenia (50.000 elementos) sin otros hallazgos a destacar. En la radiografía de tórax se aprecia un pequeño derrame pleural izquierdo. Es dado de alta con el diagnóstico de infección respiratoria no condensante, prescribiéndose tratamiento antibiótico que realiza durante una semana sin mejoría clínica, presentando además como nuevo síntoma discreta hemoptisis, por lo que vuelve a consultar en la misma unidad. Se repiten las pruebas complementarias, destacando en esta ocasión en la radiografía de tórax aumento del tamaño del derrame pleural izquierdo y pinzamiento del seno costofrénico derecho, así como presencia de un infiltrado intersticial bilateral.
En la analítica persiste la plaquetopenia, que se ha intensificado hasta encontrarse en rango transfusional, presentando además eosinofilia periférica, coagulopatía y discreto deterioro de la función renal. Ante esta situación se decide ingresar al paciente en el Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital para esclarecer el origen del cuadro.

Examen físico
A su llegada el paciente mostraba regular estado general. Su temperatura era de 38 ºC y la tensión arterial era de 100/60 mmHg. Estaba bien hidratado y perfundido. La saturación de oxígeno basal era del 94%, pero se encontraba taquipneico en reposo. A la auscultación cardiopulmonar mostraba crepitantes bibasales y tonos rítmicos sin soplos, a buena frecuencia. El abdomen era blando, depresible, sin megalias ni signos de irritación peritoneal. Los miembros inferiores no revelaban hallazgos de interés.

Pruebas complementarias
- Se realizó un control analítico, encontrándose como alteraciones en el hemograma presencia de 9.340 leucocitos con un 20,9% de eosinófilos y 9.000 plaquetas. La coagulación mostraba un INR de 1,4, una actividad de protrombina (AP) de 63, tiempo de cefalina de 51 segundos y fibrinógeno 225 miligramos/decilitro (mg/dl). En la bioquímica destacaba urea 59 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl y proteína C reactiva 129 mg/l. El proBNP fue de 431,8 picogramos (pg)/ml, considerando para la edad del sujeto que debía ser superior a 900 pg/ml para ser sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva. Los marcadores de daño miocárdico (creatinacinasa miocárdica y troponina T) también se encontraban en el rango de la normalidad.
- Se realizó además un electrocardiograma, que mostró una taquicardia sinusal sin alteraciones de la repolarización, así como una ecocardiografía con preservación de la función cardiaca sin otros hallazgos.
- Se completó el estudio con una ecografía de abdomen, donde se confirmaba un moderado derrame pleural izquierdo y esteatosis hepática parcheada.
- La tomografía computarizada (TC) de abdomen reveló la presencia de múltiples adenopatías significativas de nueva aparición en el ligamento gastrohepático y en el mediastino anterior, además de discreta cantidad de líquido libre en la pelvis.
- En la TC de tórax podía apreciarse la existencia de un derrame pleural bilateral, más marcado en el hemitórax izquierdo, engrosamiento de cisuras y septos lobulillares que pudieran ser sugestivos de edema pulmonar.
Además, presentaba adenopatías mediastínicas y focos esclerosos en el esqueleto incluido que podrían ser sugestivos de naturaleza tumoral.
- Se extrajeron muestras para hemocultivo, serología de Legionella, Chlamydias, Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, adenovirus, fiebre Q y parvovirus, antígeno de neumococo, baciloscopia y cultivo de esputo, todas con resultado negativo.
- Los hallazgos clínicos, radiológicos y citológicos anteriores sugerían la existencia de una posible enfermedad hematológica asociada a una recidiva de su proceso oncológico, por lo que además se realizó un frotis de sangre periférica, donde se observaba una eosinofilia moderada y linfocitos activados, con discreta desviación a la izquierda de la serie mieloide con algunos cayados. No existían agregados plaquetarios, células de aspecto blástico ni datos de hemólisis.
- También se solicitaron una determinación del dímero D (DD) y una biopsia de médula ósea.

Diagnóstico
El resultado del DD fue superior a 20 nanogramos/ml. Tras infusión previa de un pool de plaquetas por alto riesgo de sangrado debido a su intensa trombopenia, se realizó la biopsia de médula ósea. Aunque el procedimiento se desarrolló sin incidencias, horas después el paciente presenta sangrado a través del punto de punción, llegando a precisar transfusión de dos concentrados de hemoderivados por anemización (hemoglobina 7,7 gramos (g)/dl) y de otro pool de plaquetas (plaquetas 18.000. Coagulación: INR 1,9, AP 43% y fibrinógeno 49 mg/dl). El estudio anatomopatológico de la biopsia de médula ósea resultó compatible con metástasis de adenocarcinoma compatible con origen intestinal.
Ante los hallazgos anteriores, el paciente es diagnosticado de coagulación intravascular diseminada (CID) en el contexto de recidiva metastásica de su neoplasia.

Tratamiento
Tras alcanzar el diagnóstico, el paciente es asumido por nuestro Servicio de Oncología Médica, donde se propone iniciar tratamiento quimioterápico con esquema FOLFIRI con reducción de dosis un 50% tras explicar la finalidad y los posibles efectos adversos secundarios del tratamiento, sobre todo considerando la situación frágil hematológica del paciente.

Evolución
Durante su ingreso hospitalario, el paciente inició tratamiento con corticoides intravenosos. A pesar de esto, persistieron intensa trombopenia y coagulopatía, por lo que además precisó transfusiones casi diarias de plaquetas y ocasionalmente de plasma, incluso llegándose a iniciar tratamiento con inmunoglobulinas ante la refractariedad de respuesta con estas medidas.
El paciente mostró una tolerancia excelente al tratamiento con FOLFIRI con reducción de la dosis habitual (irinotecán 180 mg/metro cuadrado (m2) , leucovorín 200 mg/m2, 5-fluororacilo 200 mg/m2 y 1.200 mg/m2 en infusión continua de 46 horas). Ha recibido cuatro ciclos de tratamiento, sin presentar mayor repercusión hematológica ni acciones terapéuticas adicionales de las que ya venía precisando por su CID, salvo anemia grado 3 sintomática con hemoglobina de 7,3 g/dl tras el tercer ciclo de quimioterapia, que mejoró con transfusión de dos concentrados hemoderivados. En el estudio de reevaluación de su enfermedad se objetivó una estabilidad del proceso.
A pesar de dicho resultado, pocos días después el paciente comenzó a manifestar hematuria, melenas y dificultad respiratoria, constatándose en el estudio radiológico de tórax un aumento significativo del volumen del derrame pleural, posiblemente con características de hemotórax. La situación clínica del paciente empeoró significativamente con respecto a días previos y se fue deteriorando de forma progresiva a pesar de reforzar el tratamiento hemostático. Se propuso la realización de un drenaje torácico paliativo, que el paciente rechazó. Ante este escenario, y considerando su situación vital y el pronóstico de su enfermedad, de acuerdo con el paciente y sus familiares acordamos priorizar medidas sintomáticas instaurando sedación paliativa. Finalmente, se produjo su exitus el 16/5/2014.
adenocarcinoma de células en anillo de sello
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
metástasis de adenocarcinoma
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T2
tumoral
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T3
T4aN2M0
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T4
metastásica de su neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5