Anamnesis
Mujer de 77 años, que presenta como antecedentes de interés diabetes mellitus, asma bronquial moderado, dextrocardia y alopecia cicatricial. Su tratamiento habitual consiste en: montelukast, aerosol de salmeterol/fluticasiona y pioglitazona. No tiene antecedentes familiares de interés.
La paciente acude en enero de 2014 a Oftalmología por un cuadro de diplopia binocular intermitente y se objetiva un enoftalmos. Tras la exploración inicial se realiza TC craneal que pone de manifiesto una alteración de la densidad grasa del ojo derecho, con tejido que envuelve y engrosa el músculo recto interno y llega hasta el recto inferior.
Con este hallazgo, para hacer el diagnóstico diferencial del enoftalmos de nueva aparición, se solicitan más exploraciones. Entre las posibilidades diagnósticas se plantean procesos post-inflamatorios y lesiones neoplásicas que produzcan retracción ocular.

Exploración física
ECOG1. A la exploración oftalmológica existe un enoftalmos derecho evidente y limitación parcial a la mirada superior y externa de ese ojo. El resto de la exploración es normal.

Pruebas complementarias
» Analítica con estudio de hemograma, bioquímica y coagulación: sin alteraciones .
» Puesto que una de las causas de enoftalmos son las metástasis de una neoplasia de mama se practica también una ecografía mamaria y mamografía: asimetría de densidad en el cuadrante superior externo de la mama derecha, nodular y una adenopatía axilar derecha sospechosa. Se realiza biopsia de ambas.
Entonces se completa el estudio:
» Analítica con marcadores tumorales: CEA de 14,6 ng/ml y CA15.3 de 459 UI/ml.
» RM mamaria: además del nódulo en cuadrante superior externo de mama derecha, hay una asimetría glandular en la región retroaleolar izquierda que también se biopsia.
» TC tóraco-abdómino-pélvico con contraste: sin evidencia de enfermedad a otro nivel.
» Rastreo óseo: sin captaciones patológicas.
Con estos hallazgos se comenta el caso en Comité de tumores de mama y con el servicio de Oftalmología y se decide realizar también biopsia orbitaria para conseguir la confirmación diagnóstica.

Diagnóstico
Neoplasia sincrónica bilateral de mama:
» Mama derecha: carcinoma lobulillar infiltrante G2 cT2N1M1 (confirmación de metástasis orbitaria por carcinoma lobulillar). Receptores de estrógenos positivos (3+, 99%), progesterona positivos (3+, 90%). Her2 negativo. Ki67 8 %
» Mama izquierda: Carcinoma ductal infiltrante G2 cT1cN0M0. Receptores de estrógenos positivos (3+, 100%), progesterona positivos (3+, 100%). Her2 negativo. Ki67 10 %

Tratamiento
En marzo de 2014 se inicia hormonoterapia de primera línea con un inhibidor de aromatasa (letrozol 2,5 mg al día).
Tras dos meses de tratamiento hormonal se solicita analítica, en la que los marcadores tumorales se mantienen estables, y mamografía y TC tóraco-abdómino-pélvico, que no muestran cambios significativos. Se evalúa como enfermedad estable clínica y radiológica.
Seis meses después del inicio del tratamiento sistémico se practica cirugía conservadora bilateral con linfadenectomía derecha y biopsia selectiva del ganglio centinela de axila izquierda.

Estudio anatomo-patológico:
» Mama derecha: Carcinoma infiltrante ducto-lobulillar ypT2 ypN2 (9/10) R1 (borde superior). G1. Receptores de estrógenos positivos (3+, 85%), progesterona positivos (3+, 70%). Her2 negativo. Ki67 3%
» Mama izquierda: carcinoma ductal ypTx N1 (mic).
Tras la cirugía, tanto CEA como CA 15.3 se mantienen en meseta (7,6 ng/ml y 452,7 respectivamente).
En agosto de 2014 recibe radioterapia locorregional bilateral: en la mama y regiones ganglionares derechas 50 Gy y boost de 12,5 Gy por el borde quirúrgico afecto y en la mama y regiones ganglionares izquierdas otros 50 Gy. Tras finalizarla, se inicia radioterapia a nivel ocular, donde se administran 46 Gy en 23 sesiones mediante radioterapia modulada volumétricamente (VMAT) y dos arcos en órbita derecha con estereotaxia.

Evolución
Continúa tratamiento hormonal con letrozol, con control cuatrimestral mediante TC tóraco-abdómino-pélvico (TAP), rastreo óseo y marcadores tumorales. Éstos presentan un descenso progresivo, con niveles de CA 15.3 de 282,5 UI/ml y CEA de 7,3 ng/ml en enero de 2016.
La paciente tiene buena tolerancia al tratamiento, y como sintomatología predominante, persiste la clínica ocular, que va mejorando progresivamente, hasta que en marzo de 2015 ha desaparecido la diplopia, quedando como clínica residual, visión borrosa y como efecto secundario de la radioterapia, conjuntivitis grado 2 con una úlcera corneal y disminución de la agudeza visual, que controlan desde Oftalmología.
Después de 27 meses del inicio de la hormonoterapia refiere leve aumento del perímetro abdominal. En las exploraciones:
» Analítica con aumento marcado del CA 15.3 (1112.4 UI/ml).
» TC TAP: pequeña cantidad de líquido ascítico y engrosamiento de la grasa mesentérica y el omento mayor. No hay otras alteraciones.
» Rastreo óseo sin hallazgos.
» RM orbitaria: persisten cambios actínicos.
Se solicita entonces citología del líquido ascítico que resulta negativa, pero con la clínica de la paciente, la elevación del marcador y la imagen en TC, se considera progresión de enfermedad y se inicia hormonoterapia de segunda línea con fulvestrant: dosis de carga de 500 mg los días 1, 14 y 28 y posteriormente 500 mg cada 28 días.
Neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
cT1cN0M0
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
carcinoma ductal
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
neoplásicas
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
metástasis de una neoplasia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
carcinoma lobulillar infiltrante G2 cT2N1M1
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
metástasis orbitaria por carcinoma lobulillar
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
Carcinoma ductal infiltrante G2
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
Carcinoma infiltrante ducto-lobulillar
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9