Historia oncológica
Presento el caso de una mujer de 67 años, caucásica, directora de banca como profesión, con dos hermanas, casada, que vive con su marido, y con una hija en común, independiente para las actividades de la vida diaria.
No presenta alergias ni hábitos tóxicos conocidos. Es hipertensa en tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg. No toma otra medicación de forma crónica salvo paracetamol ocasional si precisa por dolor. Ha sido intervenida quirúrgicamente hace más de 20 años de un bocio multinodular. No presenta otros antecedentes patológicos de interés.
Como antecedentes familiares, su padre fue diagnosticado de un cáncer gástrico a los 66 años y su madre de un cáncer de endometrio a los 48 años.
La paciente debutó en junio de 2013 a la edad de 65 años con una lesión en cuadrante supero-externo de mama derecha como hallazgo casual en mamografía rutinaria, iniciándose estudio con ecografía y biopsia con aguja gruesa (BAG) de 2 focos de 17 y 20 mm, compatibles con carcinoma ductal infiltrante (CDI) grado 3, receptores de estrógeno (RE) positivos, receptores de progesterona (RP) negativos, HER-2 positivo por inmunohistoquímica (IHQ) e hibridación in situ fluorescente (FISH), Ki67 30 % en un foco y 10 % en el otro. Los marcadores tumorales al diagnóstico fueron CEA 67,2 y Ca 15-3 108,7. Se realizó estudio de extensión, con diversas pruebas, destacando el PET/TC, con metástasis óseas múltiples blásticas a nivel de D7, D9, apófisis transversa de L4, S1, hueso iliaco derecho y cabeza femoral derecha.
Con el diagnóstico de CDI de mama con receptores hormonales positivos y HER-2 positivo estadio IV por metástasis óseas, la paciente inició primera línea de tratamiento quimioterápico dentro del ensayo clínico PERUSE con paclitaxel, pertuzumab y trastuzumab en octubre de 2013, con adecuada tolerancia. La paciente también recibió radioterapia sobre las metástasis ósea iliaca y cabeza femoral derecha (30 Gy cada) en noviembre de 2013, a pesar de lo cual presentó fractura patológica de cadera derecha en diciembre 2013 que se trató mediante artroplastia parcial cementada. Recibió 6 ciclos hasta febrero de 2014, alcanzando respuesta parcial, tras lo cual se suspendió paclitaxel y continuó letrozol, pertuzumab y trastuzumab, hasta octubre de 2014, finalizando por progresión ósea costal y en fémur izquierdo.
Ante la progresión ósea radiológica, la paciente inicia segunda línea de tratamiento con TDM1 3,6 mg/kg cada 21 días que mantiene hasta la actualidad.

Anamnesis
La paciente acude a segunda opinión en consultas externas de Oncología Médica el 29 de julio 2016 por febrícula de predominio vespertino asociada a dolor en columna dorso-lumbar irradiado a cadera derecha, que ha ido aumentando de forma progresiva, sin pérdidas funcionales, de un mes y medio de evolución.
En la entrevista, refiere 2 ingresos previos en hospitales diferentes. Uno de ellos, del 30 de mayo al 6 de junio, siendo diagnosticada de infección del reservorio por Staphylococcus epidermidis (SE), tratándose con vancomicina y retirada del mismo y al alta con ciprofloxacino durante 4 días. Por persistencia de la fiebre, consultó el 11 de junio en otro centro hospitalario, pautándose cefixima durante 7 días.
Dada la sospecha clínica de OV, se decide solicitar analítica, hemocultivos (HC) y resonancia magnética nuclear (RMN) urgente, la cual mostraba fractura en D9 y D10 con abundante edema en ambos cuerpos vertebrales y en el disco intervertebral, así como abombamiento del muro posterior de D9 hacia el espacio subaracnoideo y puentes óseos. Dada la gravedad de la situación, el 8 de agosto de 2016 se decide ingreso para inicio de antibioterapia empírica intravenosa y completar el estudio.

Exploración física
En su llegada a planta de hospitalización, se encuentra estable hemodinámicamente y afebril, con una exploración física sin hallazgos salvo dolor selectivo a la palpación de D9 y D10.

Pruebas complementarias
En la analítica del ingreso presenta una bioquímica con función renal y hepática normales, destacando una elevación de la proteína C reactiva (PCR) a 98,6 mg/l (normal: inferior a 1 mg/l) con procalcitonina (PCT) normal (0,05 ng/ml). En el hemograma se objetiva anemia normocítica con hemoglobina de 10,9 g/dl, ya conocida, con valores de leucocitos y plaquetas en rango de normalidad, siendo los leucocitos de 8.910 (valores normales entre 4.500 a 11.000). Durante su ingreso, se encontraban pendientes los resultados de los HC.
Además de la RMN ya comentada, también se realizó una radiografía de tórax que no mostró alteraciones de interés, así como una ecografía Doppler de troncos supraaórticos y una ecografía transtorácica, destinadas a realizar cribado de endocarditis, sin hallazgos patológicos.

Diagnóstico
La paciente fue diagnosticada de osteomielitis vertebral D9-D10 por Staphylococcus epidermidis.

Tratamiento
Ante los datos clínicos y de imagen, se inició tratamiento empírico con vancomicina y ciprofloxacino basándose en los aislamientos previos de SE. Los HC seriados que se realizaron en nuestro centro confirmaron la positividad de este microorganismo, oxacilina-resistente, manteniéndose la vancomicina durante 15 días, con mejoría de la sintomatología y de los reactantes de fase aguda, con descenso de la PCR a 31,7 mg/l en la analítica al alta, continuando posteriormente con cotrimoxazol vía oral durante 4 semanas más.

Evolución
El 13 de noviembre de 2016, la paciente consulta por nuevos picos febriles de hasta 38,5ºC, motivo por el que se realiza nueva RMN, que muestra hallazgos sugestivos de persistencia de OV, decidiéndose realizar toma quirúrgica de biopsia en enero de 2017, con aislamiento de SE con el mismo patrón de sensibilidad, y biopsia compatible con proceso crónico inflamatorio en evolución, pautándose ciprofloxacino oral, continuando en seguimiento en la actualidad por este motivo.
CDI
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
CDI
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T2
cáncer
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T3
cáncer
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T4
metástasis
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T5
metástasis
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T6
metástasis
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T7
progresión ósea
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T8
progresión ósea
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T9
carcinoma ductal infiltrante (CDI) grado 3
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10