Anamnesis
Mujer de 66 años actualmente, que, estando previamente sana, en septiembre de 2009 es diagnosticada de un CDI de mama izquierda, con RE y RP positivos, HER-2 negativo y ki-67 del 5 %, subtipo Luminal A, estadio II. Recibe quimioterapia neoadyuvante dentro de ensayo clínico con docetaxel y doxorrubicina liposomal en pauta secuencial, de octubre de 2009 a febrero de 2010. Es intervenida quirúrgicamente practicándose una tumorectomía y linfadenectomía axilar izquierda en marzo de 2010, con histología final de CDI ypT2N1a sin evidencia de invasión linfovascular, y con escasa respuesta a la quimioterapia (grado I de Myller & Payne). Es de destacar que, en el informe histológico, se hace referencia a que, aunque el tumor mamario es claramente un CDI, en la muestra axilar se observan metástasis que adoptan en su mayor parte un patrón difuso tipo lobulillar.
Posteriormente recibe tratamiento adyuvante con radioterapia y completa 5 años de hormonoterapia con anastrozol finalizando en junio de 2015. Continúa realizando revisiones anuales con mamografía en nuestras consultas, encontrándose asintomática y sin evidencia de recidiva hasta febrero de 2018, cuando adelanta la consulta unos meses por un cuadro de lesiones pápulo-eritematosas en tronco y extremidades superiores, que se acompañan de fuerte prurito.

Exploración física
La exploración física, salvo las lesiones cutáneas, resulta negativa para malignidad. Durante la anamnesis, la paciente niega otra clínica o síntomas generales.

Pruebas complementarias
Se decide realizar una analítica, donde se muestra alteración de la función hepática de forma leve (AST 54,0 UI/l, ALT 51,0 UI/l, GGT 59,0 UI/l), con bilirrubina y FA normales. Ante la sospecha de posible patología hepática, se decide solicitar una ecografía abdominal, realizada en abril de 2018, que, salvo quistes simples y esteatosis hepática, no muestra otras alteraciones. A pesar de la normalidad de las pruebas, en este lapso de tiempo la paciente relata inicio de clínica de astenia, mareo, pérdida de apetito y peso, debilidad en miembros inferiores y sensación de saciedad precoz; además de persistir el prurito. Durante la exploración, en este momento destaca intensa palidez cutánea no presente en visita previa y también una adenomegalia supraclavicular derecha, dura y adherida a planos profundos. Ante la alta sospecha clínica actual de posible progresión de enfermedad, se decide solicitar una TC, nueva analítica con marcadores tumorales (MT) y una mamografía. La mamografía resulta normal; en la analítica destaca pancitopenia (hemoglobina 10,4 g/dl, leucocitos 2,02 x 109/l, plaquetas 74,0 x 109/l), elevación de CA 15,3 (16733 UI/ml) y CEA (57,4 UI/ml), además de persistencia de elevación de transaminasas. La TC finalmente muestra lo que parece ser una neoplasia gástrica con enfermedad a distancia: engrosamiento nodular único de la curvatura mayor gástrica, adenopatías patológicas supradiafragmáticas y múltiples metástasis óseas, principalmente cérvico-dorsales, sin haber evidencia definitiva de recidiva radiológica a nivel mamario. Se realiza una endoscopia digestiva alta que confirma un engrosamiento del cuerpo gástrico difuso, con una lesión redondeada en el tercio medio, que se biopsia. También se decide biopsiar la adenomegalia supraclavicular, pero la histología sólo muestra ganglio linfático sin evidencia de metástasis.

Diagnóstico
La Anatomía Patológica de la biopsia gástrica resulta compatible con adenocarcinoma difuso de cuerpo gástrico, considerándose un tumor gástrico como origen primario de la enfermedad metastásica.

Tratamiento
Se decide inicio de tratamiento con FOLFOX con ajuste de dosis por trombopenia grado II. La tolerancia al tratamiento es mala, y además la paciente presenta de manera progresiva un deterioro franco del estado general (intensa anorexia, pérdida de peso, palpitaciones, dolor óseo mal controlado, etc.).

Evolución
Tras 4 ciclos, se realiza TC de evaluación, que muestra progresión de la enfermedad a nivel óseo y ganglionar. En cuanto a los MT, llama la atención la respuesta bioquímica del CEA (8,3 UI/ml), pero persistencia de un elevado CA 15,3 (12.570 UI/ml). En este momento, ante la rara evolución de la enfermedad, surgen dudas en cuanto al origen de la progresión, con una alta sospecha de que todas las lesiones se pudiesen tratar de metástasis de origen mamario (incluida la gástrica), en lugar de un primario gástrico metastásico. Se decide solicitar una revisión de la Anatomía Patológica de la lesión gástrica y una biopsia de médula ósea. En la revisión de la lesión gástrica, se destaca que no se mencionó en la petición el antecedente de CM de la paciente; tras la revisión, se evidencia infiltración de la lámina propia gástrica por carcinoma de células en anillo de sello, concordante con metástasis de carcinoma lobulillar de mama. Esta histología resulta idéntica a la muestra que se proporciona de la médula ósea (que aparece masivamente infiltrada, lo que podría justificar la pancitopenia), y concuerda completamente con el componente lobulillar ya mencionado de los ganglios axilares en el tumor inicial. Las dos muestras resultan positivas para CK19, CK7, GATA 3 y mamoglobina, y negativas para CK20, e-cadherina, GCDFP-15 y CDX2. Con el diagnóstico de CLI metastásico intervalo libre de enfermedad 8 años), se decide inicio de tratamiento hormonal en 1ª línea con letrozol diario y palbociclib 125 mg/día durante 3 semanas y una de descanso. Hasta abril de 2019, la paciente presenta mejoría progresiva del estado general, respuesta bioquímica (descenso CA 15,3 hasta 4.900 UI/ml), función hepática normal (AST 41,0 UI/l, ALT 44,0 UI/l, GGT 49.0 UI/L) y mejoría progresiva de pancitopenia (leucocitos 3.00 x 109/L, hemoglobina 11,5 g/dl, plaquetas 106,0 x 109/l), y se encuentra pendiente de primera TC-TAP de reevaluación.
CDI
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
CDI
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
CDI
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
CM
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
enfermedad a nivel óseo
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
malignidad
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
metastásica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
metastásico
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
metástasis
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12
metástasis de carcinoma lobulillar
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T13
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T14
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T15
tumor
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T16
patrón difuso tipo lobulillar
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T17
neoplasia gástrica con enfermedad a distancia
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T18
adenomegalia supraclavicular
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T19
adenocarcinoma difuso
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T20
patrón difuso
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T21
carcinoma de células en anillo de sello
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T22
médula ósea (que aparece masivamente infiltrada
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T23
CLI metastásico
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T24
lesión gástrica
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T25