Anamnesis
Hombre de 21 años, estudiante universitario y sin antecedentes patológicos personales o familiares de interés. No tiene reacciones alérgicas medicamentas conocidas. Fumador de 3 paquetes-año y toma esporádica de alcohol como únicos hábitos tóxicos. No toma medicación habitual.
El paciente consulta en mayo de 2015 en Urgencias por lumbalgia irradiada a pierna izquierda de tres meses de evolución. Asocia febrícula vespertina, sudoración nocturna y síndrome constitucional con pérdida de 10 kg de peso.

Exploración física
A nivel abdominal, destaca una masa palpable en mesogastrio, indolora. Resto de exploración física anodina, con un performance status (PS) de 1.

Pruebas complementarias
En analítica realizada en Urgencias, destaca una pancitopenia. Bioquímica globalmente correcta salvo un lactato deshidrogenasa (LDH) de 837 U/l.
El paciente ingresa en Medicina Interna para estudio diagnóstico. Se realiza una resonancia magnética (RM) dorso-lumbar en la que se visualiza una masa retroperitoneal izquierda que se extiende desde el hilio renal hasta pala iliaca izquierda, desplazando aorta y asas intestinales. En la tomografía axial computarizada (TC) cervicotoracoabdominopélvica se observa infiltración ósea a nivel de sacro y de ambas palas iliacas a expensas de la masa anteriormente descrita. No hay lesiones en otras localizaciones. Todos los marcadores tumorales son negativos.
En la biopsia con aguja gruesa (BAG) de la masa retroperitoneal, puede apreciarse un tejido fibroso con nidos de células pequeñas, de pequeño citoplasma y núcleos hipercromáticos. La inmunohistoquímica muestra positividad para la enolasa específica neuronal, sinaptofisina y cromogranina, con negatividad para marcadores de origen muscular (alfa-actina y desmina) y epitelial (citoqueratinas). Índice de proliferación bajo con un Ki67 del 5 %. En conjunto, el patrón citomorfológico e inmunohistoquímico es compatible con un neuroblastoma.
La biopsia de médula ósea confirma la sospecha inicial de infiltración tumoral. El inmunofenotipo es idéntico al observado en la BAG de la masa retroperitoneal y la celularidad hematopoyética y el resto de características medulares no presentan alteraciones.
Se completa estudio de extensión con RM cerebral, que descarta diseminación a ese nivel y con gammagrafía con meta-[I-131] yodobenzilguanidina (M-IBG), que muestra captación concordante con regiones afectas en TC y RM.

Diagnóstico
Podemos concluir que nuestro paciente presenta un neuroblastoma estadio IV (afectación de médula ósea y ósea). Dada la extensión de la enfermedad y la edad de aparición, se trata de un neuroblastoma de alto riesgo. Se realizan estudios moleculares en el tejido tumoral, descartando una amplificación del proto-oncogén N-Myc. Además, la determinación de la translocación de ALK es negativa.

Tratamiento
Tras consultar el caso con Oncología Pediátrica de nuestro hospital y discutir el caso en comité multidisciplinar de tumores se considera que, dado que nos encontramos ante un neuroblastoma de alto riesgo, la mejor opción terapéutica es iniciar quimioterapia (QT) de inducción con esquema COJEC (esquema de QT pediátrica basado en la combinación de carboplatino, vincristina, etopósido y ciclofosfamida) con apoyo de factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF). Según respuesta a la QT, posteriormente se realizará un tratamiento local sobre la masa retroperitoneal y trasplante autólogo de médula ósea.

Evolución
Inicia tratamiento con QT en julio de 2015, previa criopreservación espermática. Primera TC de evaluación realizado en agosto que muestra respuesta parcial (RP). La toxicidad principal ha consistido en náuseas y vómitos grado (G) 2, neuropatía G1 y astenia G2. Se administran 2 ciclos más, con excelente tolerancia y toxicidad similar a la previa.
En la evaluación de noviembre de 2015 se observa nueva disminución de la masa tumoral, pero en biopsia de médula ósea no se ha conseguido obtener una respuesta completa (RC). Tras consultar nuevamente con los compañeros de Oncología Pediátrica, se decide tratamiento con QT de rescate basada en combinación de adriamicina, vincristina y topotecán. En abril de 2016, tras administración de 4 ciclos, se observa una excelente respuesta con disminución muy importante de la masa retroperitoneal y con RC medular. A pesar de un empeoramiento de la neurotoxicidad a un G2, la tolerancia global a la QT ha sido buena.
Previa a la cirugía, el caso se discute en comité multidisciplinar, decidiéndose resección a cargo de cirugía pediátrica con apoyo de los cirujanos generales. La intervención se realiza el 7 de junio de 2016, siendo una cirugía R2, ya que un remanente de tejido tumoral presacro que no ha podido ser resecado.
El posoperatorio es tórpido con desarrollo de un síndrome compartimental en la pierna derecha que precisa de amputación supracondílea.
Se valora nuevamente el caso en comité multidisciplinar y, dado el perfil molecular (no amplificación de N-Myc), la quimiosensibilidad mostrada en las evaluaciones previas y las características radiológicas del remanente tumoral con gran componente de necrosis, en consenso con Oncología Pediátrica se mantiene el plan terapéutico establecido, ya que probablemente la tendencia de la masa residual sea a la regresión progresiva. Se propone trasplante autólogo de médula ósea, previo acondicionamiento con melfalán a altas dosis. Sin embargo, dadas las reticencias que comienza a mostrar el paciente durante las complicaciones posquirúrgicas, también se plantea como posibilidad el tratamiento ablativo con M-IBG. Ambas opciones son presentadas al paciente. Sin embargo, a pesar de nuestro consejo, no desea continuar con tratamiento oncológico activo. Actitud que es respetada, como no puede ser de otra manera.
En diciembre de 2016 ingresa por progresión clínica evidente debida a aplasia medular, confirmada histológicamente. En este momento, el paciente cambia de opinión y desea recibir tratamiento antineoplásico. Se intenta tratamiento con QT de enfriamiento combinando adriamicina, vincristina y topotecán, ya que fue el esquema con el que se obtuvo mejor respuesta. Desgraciadamente, el paciente desarrolla un rápido deterioro clínico y fallece tras recibir dos ciclos, en febrero de 2017, en contexto de progresión de enfermedad.
afectación de médula ósea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T1
infiltración ósea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T2
neuroblastoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T3
neuroblastoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T4
neuroblastoma
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T5
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T6
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T7
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T8
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T9
tumoral
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T10
neuroblastoma estadio IV (afectación de médula ósea
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T11
RC medular
MORFOLOGIA_NEOPLASIA
T12