wredha mudha, ingkang tansah winengku ing suka rahayu. Mirungganipun, panjenenganipun Bp/Ibu ............(pemangku gati)............ gotrah kulawarga, saha sanggyaning bebrayan agung ing ..................(kampung).............. ngriki ingkang luhur ing budi. Wilujeng siang/dalu, sugeng pepanggihan, lan sugeng lelenggahan.