Kula tiyang Kitha ingkang linairaken ing ndesa, pojok Jawi Wetan, sisih wetan, nami dusunipun Tegaldlimo, Kampung 11, Kecamatan Tegaldlimo Kabupaten Banyuwangi, dusun kula caket kalian alas Purwa, ing dinten Jum’at Pon tgl. 09 April 1954, utawi 04 Ruwah 1885 Tahun Jimawal Windu Sangara, utawi manawi tahun Hijriyah tgl. 05 Sya’ban 1373 H. neptu 13,