Adicara salajengipun inggih menika Atur Pambagyaharja saking panjenenganipun ingkang hamengku gati nuwun inggih panjenenganipun Bp/Ibu ......................(pemangkugati)....................... ingkang badhe dipun sulih salirani dening panjenenganipun Bp....................................... Dhumateng panjenenganipun Bp ......................................... kula sumanggaaken. Sumangga, Nuwun.===========(Atur Pambagyaharja)==============Kanthi terang terwaca cetha kaduk ruruh hangarah prana anggenipun Bp/Ibu ...................(pemangkugati)................. ngaturaken wedharing