Kula, kaparing asma ………. (paraga pasrah), ingkang piniji minangka sulih wicara panjenenganipun Bp/Ibu ……(besan) nuwun inggih tiyang sepuhipun putra temanten kakung ingkang pidalem ing ….(tempat tinggal) keparenga matur dhumateng panjenenganipun Bp/Ibu …..(mangku gati) dalah gotrah kulawarga,