Ngaturaken gunging panuwun ingkang tanpa upami, saha ngaturaken kasugengan sarawuh panjenengan wonten ing ngriki. Menggah rawuh panjenengan ing ngriki, kapareng kasuwun kanthi suka rilaning penggalih karsoa paring pakurmatan ingkang pungkasan dhumateng panjenenganipun Bapak/ Ibu ……………. ingkang sampun kapundhut kondur ing Ngarsanipun Gusti nalika dinten Selasa Kliwon, surya kaping 1 Sura 1920 utawi 1 Januari 1986 wanci tabuh 06.00 enjang wonten ing Panti Mardi Waluya kanthi sae, sesampunipun sawatawis dangu anggenipun nandhang gerah sepuh.