putrinipun ingkang sesilih Rara ……………………., jinatukrama/dhaup kaliyan Bagus ……………….., putra kakungipun Bapa/Ibu …………………., ingkang pidalem ing……………Ingkang sampun kalampahan ijab miturut satataning agami lan negari, panggih miturut satataning adapt widhiwidana ingkang sampun lumampah ing ngriki, kanthi wilujeng kali sing rubeda nir ing sambekala. Ingkang punka panjenenganipun Bapa/Ibu …….., mawantu-wantu panyuwunipun wonten ngarsa panjenengan sami, mugi wonteno suka lilaning penggalih, paring jurung puja hastawa, puji hastuti dhumateng penganten sarimbit, anggenipun badhe lelumban wonten madyaning bebrayan, tansah atut runtut, mangih bagya mulya ingkang sinedya, rahayuning ingkang tinemu, basuki ingkang kaesti, enggal kaparingan pituwasing patembahan, momong putra, kanthi prejanjen Brayat Rinancang.