Code des transports, art. ANNEXE 15 DE L'ARTICLE A. 4231-4-1 
CONDITIONS D'APTITUDE PHYSIQUE ET MENTALE I.-Modèle du certificat médical Certificat médical relatif au contrôle de l'aptitude médicale en navigation intérieure Nom de naissance (nom d'usage s'il y a lieu) et prénom de la personne examinée Date et lieu de naissance Numéro de la pièce d'identité Nom et prénom du médecin examinateur Adresse Numéro (s) de téléphone (s) La personne examinée a fait l'objet d'un contrôle de son aptitude physique et psychique conformément aux standards pour l'aptitude médicale de l'ES-QIN (aptitude générale, vision et ouïe). Résultats du contrôle : □ Durablement inapte □ Temporairement inapte, probablement jusqu'au □ Apte sans restrictions □ Aptitude limitée jusqu'au (1) □ Apte avec une ou plusieurs des restrictions suivantes (code de diagnostic conforme à l'ES-QIN) □ 01 Correction de la vue (lunettes et/ ou lentilles de contact) requise □ 02 Aide auditive requise □ 03 Prothèse de membre requise □ 04 Aucune tâche à accomplir seul dans la timonerie □ 05 Uniquement lorsqu'il fait jour □ 06 Aucune tâche navigationnelle autorisée □ 07 Limitation au bâtiment suivant : □ 08 Limitation au secteur suivant : □ 09 Limitation à la tâche suivante : Tampon Date : Lieu : Signature du médecin : (1) A n'utiliser que si cela est expressément prévu par les standards ES-QIN pour l'aptitude médicale relatifs à la maladie concernée. Arbre Contenu
<p></p><table cellpadding="0" cellspacing="0"><tbody><tr><td><table cellpadding="0" cellspacing="0"><tbody><tr><td colspan="2"><table><tbody><tr><td><p>CONDITIONS D'APTITUDE PHYSIQUE ET MENTALE</p><p>I.-Modèle du certificat médical<br/><br/>
									Certificat médical relatif au contrôle de l'aptitude médicale en navigation intérieure</p><center><table border="1"><tbody><tr><td colspan="2" align="justify"><br/>
												Nom de naissance (nom d'usage s'il y a lieu) et prénom de la personne examinée</td></tr><tr><td align="left"><br/>
												Date et lieu de naissance</td><td align="left"><br/>
												Numéro de la pièce d'identité</td></tr></tbody></table></center><center><table border="1"><tbody><tr><td colspan="2" align="justify"><br/>
												Nom et prénom du médecin examinateur</td></tr><tr><td align="left"><br/>
												Adresse</td><td align="left"><br/>
												Numéro (s) de téléphone (s)</td></tr></tbody></table></center><p>La personne examinée a fait l'objet d'un contrôle de son aptitude physique et psychique conformément aux standards pour l'aptitude médicale de l'ES-QIN (aptitude générale, vision et ouïe). Résultats du contrôle :<br/><br/>
									□ Durablement inapte<br/><br/>
									□ Temporairement inapte, probablement jusqu'au<br/><br/>
									□ Apte sans restrictions<br/><br/>
									□ Aptitude limitée jusqu'au (1)<br/><br/>
									□ Apte avec une ou plusieurs des restrictions suivantes (code de diagnostic conforme à l'ES-QIN)<br/><br/>
									□ 01 Correction de la vue (lunettes et/ ou lentilles de contact) requise<br/><br/>
									□ 02 Aide auditive requise<br/><br/>
									□ 03 Prothèse de membre requise<br/><br/>
									□ 04 Aucune tâche à accomplir seul dans la timonerie<br/><br/>
									□ 05 Uniquement lorsqu'il fait jour<br/><br/>
									□ 06 Aucune tâche navigationnelle autorisée<br/><br/>
									□ 07 Limitation au bâtiment suivant :<br/><br/>
									□ 08 Limitation au secteur suivant :<br/><br/>
									□ 09 Limitation à la tâche suivante :<br/><br/>
									Tampon<br/><br/>
									Date :<br/><br/>
									Lieu :<br/><br/>
									Signature du médecin :</p><p>(1) A n'utiliser que si cela est expressément prévu par les standards ES-QIN pour l'aptitude médicale relatifs à la maladie concernée.</p></td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table></td><td><table cellpadding="0" cellspacing="0"><tbody><tr><td><table cellpadding="0" cellspacing="0"><tbody><tr><td>Arbre</td><td>Contenu</td><td></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td colspan="4"><table><tbody><tr><td><table border="0"><tbody><tr><td></td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table><table border="0"><tbody><tr><td align="right"></td><td></td></tr></tbody></table>
ANNEXES
PARTIE RÉGLEMENTAIRE - Arrêtés  &gt; QUATRIÈME PARTIE : NAVIGATION INTÉRIEURE ET TRANSPORT FLUVIAL  &gt; LIVRE II : NAVIGATION INTÉRIEURE &gt; TITRE III : QUALIFICATIONS REQUISES POUR LA NAVIGATION INTÉRIEURE &gt; ANNEXES