(ك) عبارة "بيان عن الآثار التي يتعرض لها الضحية" هو استمارة يملؤها الضحية (وكثيرا ما يكون ذلك بمساعدة المدعي العام أو سلطة أخرى) ويذكر فيها أثر الجرم عليه، والممتلكات التي فقدت أو أُتلفت، كما يذكر الخسائر المالية الأخرى التي تكبدها وكيف أدى ذلك إلى تعطيل حياته.