산업재해보상보험법 시행령제96조
제96조(심사 청구의 방식)
① 법 제103조에 따른 심사 청구는 다음 각 호의 사항을 적은 문서(이하 "심사 청구서"라 한다)로 해야 한다. <개정 2021.6.8>
1. 심사 청구인의 이름 및 주소(심사 청구인이 법인인 경우에는 그 명칭ㆍ소재지 및 대표자의 이름)
2. 심사 청구의 대상이 되는 법 제103조제1항 각 호의 결정 또는 조치 등(이하 "보험급여 결정등"이라 한다)의 내용
3. 보험급여 결정등이 있음을 안 날
4. 심사 청구의 취지 및 이유
5. 심사 청구에 관한 고지의 유무 및 고지의 내용
② 심사 청구인이 재해를 입은 근로자가 아닌 경우(법 제103조제1항제2호 및 제3호에 따른 심사 청구의 경우는 제외한다)에는 심사 청구서에 제1항 각 호의 사항 외에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. <개정 2021.6.8>
1. 재해를 입은 근로자의 이름
2. 재해를 입은 근로자의 재해 당시 소속 사업의 명칭 및 소재지
③ 심사 청구를 선정대표자 또는 대리인이 제기하는 것이면 제1항 및 제2항에 따른 사항 외에 선정대표자 또는 대리인의 이름과 주소를 심사 청구서에 적어야 한다.
④ 심사 청구서에는 심사 청구인 또는 대리인이 서명하거나 날인하여야 한다.