(ｂ)　被告乙４は，①被告乙５から，本件医療事故の報告を受けた際，患者が誤投薬により死亡した可能性が高いこと，②広尾病院は警察に届け出る意向であること，③医療事故が起きた場合には，事故の当事者である病院が病理解剖を行った場合に，証拠隠滅をしたとされる場合もあることを認識していたことから，本件医療事故は警察に届け出るべき場合であることを当然認識していたと認められる。
したがって，被告乙４は，自己の指示が，広尾病院が原因究明のために適正な手続や方法をとることに反することを認識しており，原因究明義務違反につき故意があったといえる。
ｅ　被告乙５について
(ａ)　被告乙５は，広尾病院に赴き，同病院の上級機関である病院事業部の見解を述べたものであるが，同被告はそもそも被告東京都の病院事業部の副参事という地位にあり，その見解は同病院の意思決定に決定的な影響力を有していた。
それにもかかわらず，被告乙５は，①平成１１年２月１２日，広尾病院に赴き，同病院の幹部らに対し，「薬剤の取り違えの可能性もあることを遺族に説明した上で，病理解剖の承諾が取れるのであれば，それでいいじゃないですか。」と述べ，病院自ら警察に届け出るべきではないとの病院事業部の見解を示したものであり，その発言により，広尾病院が本件医療事故を警察に届け出るという方針が覆るという結果を招来させてしまったこと，②上記の影響力の行使は，被告乙４の場合同様，事実上の行為であって本来の権限に基づく正当な行為ではないことからすれば，被告乙５の行為は，その権限を逸脱して，病院事業部の広尾病院に対する影響力を違法に行使することにより，被告東京都が亡Ａの死亡について負っている原因究明義務を，適正な手続及び方法により履行することを妨げた違法なものというべきである。(ｂ)　被告乙５は，①広尾病院に病院事業部の見解を伝えた時点で，薬剤の取り違えによる事故の可能性があることを知っていたこと，②広尾病院に赴く前に，同病院は警察に届け出ることをいったん決定したことを知っていたこと，③広尾病院に赴く前における被告乙４との打合せにおいて，過去に都立病院が自ら医療事故を警察に届け出た前例がない理由として，「職員を警察に売ることになるからだ。」との話をし，病院事業部の見解としては医療事故を警察に届け出ることには消極的であるとの意向を確認し合った上で，広尾病院に赴いた後においても，同病院の幹部らに対し，同病院が自ら本件医療事故を警察に届け出た場合には，同病院の職員を売ることになるとの趣旨の発言をしたことを総合すれば，亡Ａの死亡が事故死であることについて無視し得ない現実的可能性があることを認識しており，原因究明義務違反につき故意があったといえる。
ｆ　被告東京都について
被告東京都は，医療機関の開設者として，患者又は遺族に対して，原因究明義務を負っているところ，前記ａないしｅのとおり，被告東京都の職員である被告乙１らが，同義務の履行を怠った。
したがって，被告東京都は，債務不履行又は不法行為（民法７１５条）の責任を負う。
イ　情報開示・説明義務違反について（被告乙１，被告乙２及び被告東京都に対するもの）
(ア)　情報開示・説明義務の存在
ａ　医療行為には，前記ア(ア)ａ記載の特殊性があり，診療契約が準委任契約であることから，てん末報告義務（民法６４５条）に基づき，診療契約の当事者である医療機関開設者の被告東京都は，診療契約の相手方である患者又はその遺族に対し，診療情報や死因を開示し，てん末の報告説明をなすべき法的義務を負う。
ｂ　また，後記(イ)の被告乙１及び被告乙２の行為に国賠法ではなく民法が適用されるのは前記ア(ア)ｂ記載のとおりである。
(イ)　義務違反行為
ａ　被告乙１について
(ａ)　被告乙１は，①平成１１年３月１１日に原告甲１から死亡診断書の作成を依頼されたものであるが，それより前の同年２月１１日付けで作成された死亡診断書には死因は不詳の死と記載されていたところ，その後，亡Ａに対する誤投薬の事実が明らかになりつつあった以上，新たに作成する死亡診断書の死因については外因死と記載すべきであるか，少なくとも前回と同じく不詳の死と記載すべきであったのに，被告乙２，被告乙３及び副院長両名と相談の上，死亡の種類欄に「病死及び自然死」と虚偽の記載をすることで合意し，被告乙２に指示してその旨の記載をさせることにより，誤投薬の事実を原告ら遺族に伝えなかったこと，②原告甲１及び原告甲５の立会いのもとに亡Ａの死亡宣告が行われたのは，同日午前１０時２５分であったにもかかわらず，医師法２１条の届出義務を回避するため，同年３月１１日付け死亡診断書に，死亡時刻を同年２月１１日午前１０時４４分と記載したことからすれば，被告乙１は，死亡診断書に，医療機関の都合のよいように変更した虚偽の事実を記載したといえる。
(ｂ)　この点，生命保険の請求に必要な被保険者の死因の記載内容は，保険金請求権者自身の情報ではないが，自己の請求権を基礎づける事実であり，しかも，遺族の場合においては，自分自身に関する情報と同様に重要な事実であるから，自己に関する情報を管理する権利すなわちプライバシー権によって保護されるべき情報といえる。したがって，医師が保険金請求に係る死亡診断書に虚偽の死因を記載することは，遺族・保険金請求権者に対するプライバシー権侵害であり，裏からいえば，医師は，遺族・保険金請求権者に対し，死亡診断書に正しい死因の情報を記載することにより，情報を開示し説明する義務を負っている。
(ｃ)　よって，被告乙１は，死亡診断書に虚偽の死因を記載することにより，原告らに対する情報開示・説明義務に違反したというべきである。
ｂ　被告乙２について
(ａ)　患者や遺族に対する説明義務は，まず第一に，診療契約に基づいて被告東京都が負うが，被告乙２も，主治医として，信義則上説明義務を負う。


(ｂ)　被告乙２は，①平成１１年２月１１日午前１１時ころ，原告甲１及び原告甲５に対し，経過説明をした際，事故の可能性に気付かせないために，あえてヘパロックを行ったことを告げなかったこと，②上記説明の際，Ｂ１看護婦が具体的に薬剤の取り違えの可能性を申告しており，また，亡Ａの右腕にうっ血と静脈の異常着色が認められ，さらに，循環器専門のＢ１６医師の回答等からして，その当時，事故の可能性が具体的にかなりの確度で考えられる状況に至っていたにもかかわらず，あえてそれらの事故の可能性を示唆する事実を告げなかったこと，③死亡診断書及び死亡証明書の死因欄に，外因死，少なくとも不詳の死と記載すべきところを，病死及び自然死と虚偽の記載をしたこと，④実際には，同日午前１０時２５分に亡Ａの死亡確認が行われたにもかかわらず，死亡診断書に死亡時刻を同日午前１０時４４分と虚偽の記載したことを総合すれば，被告乙２は，情報開示・説明義務に違反したというべきである。
ｃ　被告東京都について
被告東京都は，医療機関の開設者として，患者又は遺族に対して，情報開示・説明義務を負っているところ，前記ａ及びｂのとおり，被告東京都の職員である被告乙１及び被告乙２が，同義務の履行を怠った。したがって，被告東京都は，債務不履行又は不法行為（民法７１５条）の責任を負う。
（被告乙１の主張）
ア　原因究明義務違反について
(ア)　医療機関は，患者が死亡した場合には遺族に対し死亡の経過を説明すれば十分であり，死因解明を希望するか，希望するならどのような手段をとるかは，遺族が任意に決めることであって，医療機関に死因解明に必要な措置を提案する法的義務は存しない。
また，医療機関が医療事故を警察に届け出たとしても，捜査は犯罪の嫌疑を明らかにするためになされるものであり，遺族に対して死亡原因を究明するためのものではないから，医療機関の警察に対する医療事故届出義務を根拠に，遺族への説明義務を導き出すことはできない。さらに，医療機関に警察への届出義務を課すのは，不利益なことを自らなすように法的に強制することであり，憲法が黙秘権を保障した趣旨に抵触するおそれがあることに加えて，人間の自然の情に反するものであって，同義務を課すとかえって事故防止のための情報の収集を阻害しかねない。したがって，医療機関が，遺族に対し，警察へ届け出ることを信義則上の法的義務として負うとはいえない。
(イ)　仮に，医療機関が，遺族に対する関係で，医療事故を警察に届け出るとの法的義務と負うとしても，①被告乙１は，平成１１年２月１２日の昼前ころに，遺族に対し，亡Ａの死亡原因としては心疾患等の疑いがある一方で，薬の取り違えの可能性もあること，死亡原因究明のために亡Ａの死体を広尾病院で病理解剖させてほしいこと，もし遺族の側で広尾病院が信用できないというのであれば警察に連絡した上で監察医務院等で解剖を行う方法もあることを説明した上で，遺族の承諾を得て病理解剖を実施し，臓器や血液を保存し，できる限り真相を究明することを目指して，臓器及び血液の組織学的検査や残留薬物検査を行うように広尾病院の職員らに指示したこと，②亡Ａの血液検査については専門家に依頼したこと，③昀終的には被告乙１が推し進めた広尾病院による病理解剖を基礎として，亡Ａの死亡原因が解明されたことによれば，被告乙１に同義務の違反はない。(ウ)　なお，原告らの原因究明義務違反の主張は，債権侵害による不法行為の主張と解されるが，原告らが本訴で主張するまで警察への届出が原因究明義務として問題にされたことはなく，被告乙１としてはその時点に至るまで原告らがそれぞれ有する原因究明請求権ともいうべき各債権を侵害しているという認識を有し得なかったのであるから，被告乙１に債権侵害の故意又は害意はない。
イ　情報開示・説明義務違反について
(ア)　診療契約の当事者は医療機関と患者であり，遺族は診療契約の当事者でない。また，診療契約の本体的内容は治療行為である。したがって，仮に，医療機関が診療行為の結果を遺族に説明する義務があるとしても，同義務は契約上の義務ではなく，信義則上，診療債務の履行に付随する義務又は医の倫理から要請される義務とでもいうべきである。(イ)　そして，前記説明義務の内容は，①説明は，医療機関の責任の存否を判断する資料を遺族に提供するために行うものであること，②生命や身体への悪い結果を回避をするために診療行為の前に行うべき説明と比較すればその必要性の程度が異なること，③契約上の義務ではなく，信義則上の付随義務であること，④混乱し流動する状況の中で，様々な，また，相反する情報をすべて遺族に伝えることは相当とはいい難いことを総合すれば，医療機関としては，遺族に対し，診療行為に基づく結果発生に至るまでの経緯を一応明らかにすれば十分であり，必ずしも厳密な意味において正確な内容でなくとも，概括的な説明をすれば，同義務は尽くされたと解すべきである。
(ウ)　本件において，広尾病院においては，本件医療事故の翌日である平成１１年２月１２日，遺族に事故の概要を説明して前記説明義務を履行しているのであって，被告乙１に説明義務違反の違法は認められない。ウ　なお，平成１１年３月１１日付け死亡診断書の死亡欄の記載については，原因究明義務や情報開示・説明義務とは無関係である。
また，被告乙１は，被告乙２から死亡診断書の記載方法につき相談を受けた際，被告乙３らとともにこれに応じたものであるが，その時点で行われた協議の際に，①厚生省の講習会で不詳の死は白骨死体の場合に限ると聞いたという意見，②不詳の死では保険金がおりないのではないかという意見，及び③血液の残留薬物検査等の警察の捜査の結果が出ておらず，事故死とも書けないという意見が出されたが，昀終的には，病理解剖で急性肺血栓塞栓症とされていることに照らすと，現段階では病死と記載するという方向でいいのではないかという意見に落ち着いたことに基づき，被告乙２にその旨助言したにすぎず，被告乙１の助言は，当時の知見に照らせば不当とはいい難い。また，医療行為については，医師は独立してその職務を行うものであるところ，診断書の作成は被告乙２の全権に属するから，被告乙１の助言は単なる参考意見にすぎないのであって，その助言が法的責任を根拠付けるものとはいえない。
エ　被告乙１の事故処理は，国賠法１条にいう「公権力の行使」に当たるから，公務員個人である被告乙１は責任を負わない。
（被告乙２の主張）
ア　原因究明義務違反について
(ア)　そもそも医師法２１条は，患者又はその遺族と医師個人又は医療法人との関係を規律する法律ではないのであるから，医療機関が警察への届出を怠ったとしても，医師法２１条を根拠として不法行為が成立する余地はない。


(イ)　また，医療事故が発生した場合には，医療現場は混乱するものであるが，かような場合，医師又は看護婦の一人が組織体と無関係に対応ないし行動すべきではなく，医療現場全体が組織として対応することが重要であって，警察への届出も病院の長がすべきものであることから，本件医療事故は，広尾病院という組織体が一体としてすべての対応をすることとなったもので，具体的には警察への届出も広尾病院の長ともいうべき立場の者がすべきであったところ，被告乙２はかような立場にはなかった。(ウ)　医療機関が医療事故についての原因究明義務を尽くしたか否かは，解剖等に関する医療機関の対応方針が原因究明のために十分であったか否かという観点により判断すべきであり，死亡診断書にどのような記載がなされたかは，原因究明義務を尽くしたか否かとは無関係である。また，当該記載は，被告乙２がなしたとはいえ，それは被告乙１らとの協議の結果，同被告からの指示を受けて記載したものであり，被告乙２は事実の隠ぺい等を考えたわけではなく，せめて遺族らによる保険金請求手続がスムーズに進む方がよいと思って記載したものであるから，被告乙２にはその点に基づく法的責任はない。
(エ)　また，①被告乙２の記憶が当初から一貫して揺るがないこと，②被告乙２が死亡時刻を偽る理由もないこと，③被告乙２は，他の病院関係者と相談する前に，本件医療事故発生後，カルテに「１０時４４分」と記載したものであるが，その際に，死亡診断と死体検案等の相違等を意識して，死亡時刻を偽るだけの時間的，精神的余裕はなかったことを総合すれば，亡Ａの死亡時刻は平成１１年２月１１日午前１０時４４分であったといえる。
イ　情報開示・説明義務違反について
(ア)　診療契約の当事者は，広尾病院を経営する被告東京都であるから，被告乙２が，診療契約に付随する義務を負うことはない。(イ)　①広尾病院においては，事故が発生したら，直ちに上席医や婦長等の上司に報告し，当該上司の指示や了解を受けて，患者側への説明者を決めること，②医療事故発生直後の家族等に対する説明は，過失が明白である場合を除き，事実経過の説明のみにとどめ，事故の原因の判断等の説明及び謝罪は避け，決定的なことは言わないようにすること，③過失があると考えられる場合には，担当医のみの判断で過失を断定せず，後ほど病院として説明するものとすること，④説明は説明者一人で行わず，説明者のほかに上席医等が同席すること，⑤事故現場にいた者が個人的見解等を患者側に話すことは絶対に避けることといった慣行があった。そこで，被告乙２は，上記慣行に従って，亡Ａの死亡直後に被告乙１及び担当上司であるＢ１７医長に報告し，その結果，病院側が組織として対応することになったのであるから，被告乙２にはそもそも，上司の指示等を受けるまで遺族に対する説明権限も説明責任もなかった。
したがって，被告乙２に説明権限があったことを前提とする不法行為責任は生じない。
(ウ)ａ　また，説明義務違反につき，医師に不法行為上の過失があると認められるのは，医師の基礎的な医学上の知識の欠如等の重大な落ち度によって，患者の死亡の経過や原因について誤った説明が行われた場合に限られるというべきである。
①前記(イ)のとおり，広尾病院内には，医療事故が発生した場合の対応についての慣行があり，被告乙２に説明権限はなかったこと，②被告乙２は，自らが薬を取り違えたり，他の医師又は看護婦による取り違えを現認したり，取り違えた者から直接事情を聞いたわけでもないのであって，それにもかかわらず，専門職である看護婦がミスを犯した疑いがあることを，患者の突然の死にショックを受けている遺族に対して告げることは，医療関係者として不適切な行為であるといえる。
それゆえに，平成１１年２月１１日の時点では，被告乙２としては，心電図とレントゲンという客観的資料に基づく説明しかすることができず，よって，被告乙２が，薬の取り違えの可能性について原告らに説明しなかったことは，医師としての医学上の知識，医学倫理のいずれの面からも被告乙２の落ち度とはいえない。
ｂ　平成１１年３月１１日付け死亡診断書の記載については，原告らに対する情報開示や説明は，死亡診断書を介さず，各進行状況に応じて，広尾病院としての説明の場の中で行われているものであって，そもそも同診断書は原告らに対する報告書類ではないから，その点が原告らに対する情報開示・説明義務違反を構成するものではない。
ウ　仮に，被告乙２に何らかの義務違反がある場合にも，被告乙２は，本件医療事故当時，地方公務員であり，被告乙２の各行為はすべて，被告東京都を頂点とする命令系統の中で行われた，故意又は重過失によらない行為であるから，国賠法により被告東京都がその責任を負うものであり，原告らの被告乙２に対する損害賠償請求権は発生しない。
（被告乙３の主張）
ア(ア)　被告乙３は，公権力の行使にあたる公務員であるから，仮に被告乙３の行為が違法と評価されても，それについては国賠法１条が適用される結果，被告東京都が責任を負うものであり，被告乙３が責任を負うものではない。
確かに，国公立病院の診療行為について国賠法を適用せず，民法の不法行為規定を適用している裁判例が存するが，それは，診療行為について国賠法を適用すべきと争った事例がないことから生じた偶然の結果であって，診療行為が当然に公権力の行使に当たらないことの裏付けにはならない。
(イ)　さらに，被告乙３は医師でも看護婦でもなく，診療行為を行っておらず，診療行為の補助行為をしていたわけでもないのであるから，診療行為に付随する義務違反を問われるべきではない。
よって，仮に診療行為に民法の不法行為規定が適用されるとしても，被告乙３の行為に同規定を適用することはできない。
イ(ア)　①原因究明義務は，診療行為に付随する義務であるから，診療行為をなし得ない被告乙３には同義務は課されないこと，②被告乙３は，医師ではないから，医師法２１条に基づく届出義務は負わない上，刑事訴訟法２３９条２項は，常に公務員に告発義務を課すものではなく，公務員に裁量の余地を認めるのが通説であり，また，公務員に告発義務が生じるのは，犯罪が成立すると思料するときに限定されていることを併せ考慮すれば，被告乙３に警察への届出義務は認められないというべきである。(イ)　また，医師法２１条及び刑事訴訟法２３９条２項は，遺族の知る権利を保障した規定ではなく，したがって，医師法２１条の届出義務違反が原告らとの関係で不法行為を構成することはない。


ウ　①被告乙３は，本件対策会議が終了した時点で，薬剤の取り違えの可能性もあると理解したにすぎず，誤投薬であると断定できる状況にはなかったこと，②被告乙３は，本件対策会議において，警察に届け出ないとの決定はしておらず，むしろ，遺族に薬の取り違えの可能性を説明した上で，遺族が病理解剖に同意しない場合には，当然に警察に届け出ると決定したと認識していたこと，③被告乙３は，原告らは被告乙１の説明を十分に理解し，判断できる人たちであると認識しており，その原告らが広尾病院で病理解剖をすることを承諾したから，それに従って行動したにすぎないこと，④被告乙３は，被告乙５を通じて明らかにされた病院事業部の考え方を受けて決定された広尾病院の方針に従って行動したにすぎず，当該決定に重大かつ明白な瑕疵がない限り，これに従うのは地方公務員である以上当然であること，⑤広尾病院においては，平成１１年２月１２日以降，亡Ａの血液検査の実施を依頼する機関についての検討を開始し，同月１９日に第一化学薬品に依頼することに決定したことを総合すれば，被告乙３は，医師法２１条に規定する届出義務を負う医師による届出を妨害する行為をしたことはない。
エ(ア)　平成１１年２月１２日の時点では，Ｂ３副院長が病死の可能性を指摘していた以上，被告乙３において，亡Ａの死亡に関して犯罪の可能性があることは当然に認識できるものではなく，したがって，被告乙３には原告らに損害を加えることを知りながら意図的に義務を怠ったという特別な事情は認められないため，被告乙３には故意がない。
(イ)　被告乙３が広尾病院で病理解剖することに反対しなかったのは，広尾病院における病理解剖により原因が明らかにできるとの認識によるものであり，結果的にこのような認識が間違っていたとしても，被告乙３に過失があったとはいえない。
（被告乙４の主張）
ア(ア)　病院事業部といえども，医師の資格を持たない事務職を長とする組織であって，もともと医学的判断を適切になし得るものではなく，各患者に関する医療方針等は，あくまで各都立病院において判断することであるから，病院事業部が上級機関として都立病院に対して，各患者の医療方針等について指示する権限がないことは明らかである。
とすれば，被告乙４が，病院事業部長として，本件医療事故の対応につき，個別具体的に広尾病院に指示することはあり得ない。(イ)　しかも，そもそも被告乙４の意を受けて被告乙５が広尾病院に赴いた時点で，既に同病院においては本件医療事故を警察に届け出るということで昀終結論がまとまっていたといえるかどうかが疑問である上，被告乙４は，被告乙５に対し，「遺族から病理解剖の承諾を得たというのであれば，改めて，薬の取り違えの可能性等事情をすべて説明した上で，再度，病理解剖の承諾が頂ければその線でいったらいいんじゃないですか。」と広尾病院の相談に対して可能な回答を示したにすぎず，原告らの原因究明を阻害するような権限を逸脱する指示をして同病院に不当な影響を与えたことはないというべきである。
このことは，①被告乙４及び被告乙５が，広尾病院においていったんは本件医療事故を警察に届け出ることに決定していたことを知らなかったもので，その当時，影響力を不当に行使しなければならない必要性を感じていなかったこと，②被告乙１も，広尾病院内における決定が既にあったにもかかわらず，その後病院事業部の方針が同病院に伝えられたことによって本件医療事故を警察に届け出ないことになったとは，一貫して述べていないことからも裏付けられる。
イ(ア)　被告乙４は，被告乙５及びＢ１０主事を通じて，Ｂ５医事課長が「既に遺族から病理解剖の承諾を得ているが，警察への届出はどうしましょうか。」と相談してきたことを聞いただけであり，広尾病院が警察への届出を決めたことは知らされていない。
(イ)　また，①被告乙４が，被告乙５から受けた報告は，「広尾病院で入院中の女性の患者さんが亡くなられた。原因は不明で現在調査中であるが，薬剤の取り違えの可能性もある。」という内容にすぎず，薬剤の取り違えはあくまで可能性の一つとして報告されたにすぎなかったこと，②都立病院から病院事業部への医療事故の報告は通常業務の一つであり，そのこと自体に特殊性は認められないこと，③Ｂ１０主事が虚偽の事実を述べる必要性がないことを総合すれば，被告乙４が，広尾病院から病院事業部への架電内容に基づき，誤投薬によって患者が死亡したことの可能性が相当に高いことを十分に認識することは，できなかったというべきである。(ウ)　さらに，被告乙４らが検討した「医療事故・医事紛争防止予防マニュアル」において警察に届け出る場合とされているのは，「過失が極めて明白な場合」であるところ，本件医療事故は，原因はその当時調査中であって判明未了ではあるが，薬剤取り違えの可能性もないわけではないとされていたにすぎず，したがって，被告乙４が警察への届出をすべきかどうかを検討していた段階においては，本件医療事故が「過失が極めて明白な場合」に該当していたということはできない。
とすれば，被告乙４において，本件医療事故が警察に届け出るべき場合に該当すると認識することはできないし，また，同被告が出した指示が，広尾病院において原因究明のためにとるべき適正な手続ないし方法に反することを同被告において認識していたということもできないのであって，むしろ，現に病理解剖は原因究明に向けて一定の限度では功を奏したものである。
ウ　もし被告乙４が警察への届出を阻止しようとすれば，露骨に警察に届け出ないように指示するか，そのような指示をしないまでも，薬の取り違えの可能性等の事情をすべて説明するという条件は付さずに，既に了解を得ているのであるから病理解剖をするように指示すれば足りるところ，被告乙４はかような指示をすることなく，むしろ前記ア(イ)のような指示を出しているのであって，これは警察へ届け出るなと受け取られるような指示ではない。エ　公権力の行使に当たる国又は公共団体の公務員が，その職務を行うについて，故意又は過失によって違法に他人に損害を与えた場合，国又は公共団体がその被害者に対して賠償の責めに任ずるのであって，公務員自身はその責任を負わない。
本件においては，被告乙４は，被告東京都の職員であり，また，病院事業部長の職務内容は，都立病院の病院事業に関するすべての事務をいうから，仮に何らかの損害が原告らに生じたとしても，それは公務員である被告乙４の職務執行上生じた損害といえる。
とすれば，仮に，被告乙４に不法行為責任が認められるとしても，その責任は被告東京都が負うものであり，被告乙４に個人責任を追及することはできない。
（被告乙５の主張）


ア(ア)　仮に医療機関に患者の遺族に対する原因究明義務が認められるとしても，同義務は医療機関と患者との間の診療契約に付随して同契約上又は信義則上認められるものであり，当該事案における具体的状況や遺族の意向，社会通念に照らしてその内容が決まる私法上の義務であるから，本件の場合，このような具体的状況，遺族の意向等を考慮しなくとも当然に，本件医療事故を所轄警察署に届け出て刑事司法手続にゆだねることが医療機関の負うべき原因究明義務の内容となるものではない。(イ)　また，遺族の真相を知る権利を保護することを目的として，警察が病院からの医療事故に関する届出を受理することを前提とした規定はない以上，医療事故を警察に届け出ることが，医療機関の負うべき原因究明義務の内容となることについて，法的裏付けがない。
(ウ)　さらに，被告乙５は診療契約の当事者でなく，医師でもない上，病院事業部はそもそも都立病院の死因やその解明方法を含む医療方針や警察への届出の是非について判断する部署ではなく，病院側に指示を出す根拠や強制力をもっていないことからして，被告乙５の行為が原因究明義務違反となることはない。
イ(ア)　①Ｂ１０主事から広尾病院の件について報告を受けた後の被告乙５，被告乙４及びＢ１０主事の行動は，同人らが広尾病院が警察に届け出ることを知っていたとすればとり得なかった行動であって，同人らはこれを知らなかったことを前提としなければ同人らの一連の行動についての説明がつかないこと，②Ｂ１０主事は，警察への届出をどうするかについて広尾病院から相談を受けたと述べるが，Ｂ１０主事はＢ５医事課長からの電話の内容を被告乙５に伝えただけで，本件医療事故に関し刑事上及び民事上の責任を問われる立場になく，その供述内容も自然で不合理な点は特にないこと，③一方，Ｂ５医事課長は，広尾病院が警察に届け出ることを電話でＢ１０主事に伝えたと述べるが，Ｂ５医事課長の捜査段階の供述と他の共同被告に対する刑事公判における証言には，医師法についての認識や本件対策会議の状況といった重大な事項につき多数の矛盾点がある上，Ｂ５医事課長は刑事公判でも不一致証言を繰り返しており，さらに，その供述内容も不自然で，他の者の供述と矛盾する点が多々あり，しかも，民事上又は刑事上の責任を問われかねない立場にあったこと等を総合すると，平成１１年２月１２日午前９時の時点では，被告乙５は，広尾病院から警察への届出をどうしたらよいかと相談を受けたと認識していただけで，広尾病院においては既に本件医療事故を警察に届け出ることに決定していたことは知らなかったというべきである。
(イ)　①Ｂ６庶務課長，被告乙３及び被告乙１は，被告乙５が警察への届出を待ってほしいと述べた事実を否定していること，②Ｂ６庶務課長は被告乙５に対し，電話で，広尾病院が警察に届け出ることに決定した旨を伝えていないこと，③Ｂ６庶務課長は，前記刑事公判において，被告乙５が警察に届け出る必要はないと述べたと証言するが，Ｂ６庶務課長は，そもそも被告乙５と医師法２１条違反の成立に関して利害が対立する立場の人物である上，Ｂ６庶務課長の証言は，その内容において不自然な点が散見され，他者の証言と整合性のない部分が多く，被告乙５の行動を整合的に説明できない点に照らし，全般的に信用できないというべきであることを総合すれば，被告乙５は，Ｂ６庶務課長に電話連絡した際，これから被告乙５が広尾病院に行くので到着するまで待っていてほしいと伝えたにすぎないというべきである。
(ウ)ａ　①被告乙３の供述内容からすれば，被告乙５が広尾病院に到着した後に再開された本件対策会議において，広尾病院側から同病院としては本件医療事故を警察に届け出る意向であるとの発言はなかったと認められること，②被告乙５は，上記会議の場で，これまでの例を紹介するとともに，遺族に対して事実関係を包み隠さず話して判断していただいたらどうかと発言したと認められること，③Ｂ５医事課長や被告乙３は，被告乙５が警察への届出をやめるように言っているのと等しいと思ったと述べるが，それは同人らの内心の問題にすぎないことを総合すれば，被告乙５には上記会議において警察への届出を防ごうとの意向は全くなかったものというべきである。
ｂ　また，被告乙５は遺族の意向に言及しているが，前記ア(ア)のとおり，それによって原因究明義務の内容が定まるのであるから，遺族の意向が重視されるのは当然であり，被告乙５の発言もそれにそうものであって，何ら問題はない。
さらに，広尾病院側は，原告甲１，医師である原告甲３，原告甲５の夫であり元衛生局の職員であったＣ１ら遺族に対し，薬の取り違えの可能性や，警察に届け出て監察医務院で解剖するという他の選択肢についても説明した上で，遺族の意向を尋ねたところ，遺族が病理解剖による原因究明を求めたため，その意向を尊重したとの事実が存するのであって，被告乙５を含め，関係者が遺族の意向を尊重したこと自体は，何ら原因究明義務違反となることはない。
(エ)　確かに，被告乙５は被告乙１に対し，病死の可能性も高い段階で職員を警察に差し出すことはできないとの趣旨の発言を１回したが，その真意は，病死と誤薬による死亡という情報が錯綜しており真相が全く不明な状況では，職員を業務上過失致死罪の被疑者として警察に通報することはできないと思ったという点にあり，事故が表ざたになることを防ぎたいとの点にあったわけではなかった。
(オ)　以上の事実関係に照らせば，被告乙５に原因究明義務に違反するような行為はない。
ウ(ア)　被告乙５は，広尾病院が遺族に対し原因究明義務を負うとの認識はない上，適切な原因究明を妨げたとの認識もないから，故意がない。また，原告らは，無視できない事故の可能性を認識していれば，故意があると主張するが，このような見解は，故意の範囲を無制限に広げるものであり採用すべきでない。


(イ)　①被告乙５は，マニュアルを調べ，被告乙４やＢ１０主事との協議結果を踏まえ，切迫した状況において可能な限りの対応をしたこと，②被告乙５は上司である被告乙４の職務上の命令に忠実に従ったにすぎないこと，③医療事故により患者が死亡した場合には，警察への届出義務がないとの見解も有力であることを総合すれば，被告乙５には過失もない。エ　①都立病院は，営利性や採算性を度外視して医療を提供すべき責務を負っており，このような都立病院の特殊性にかんがみれば，これにかかわる職務を私経済作用とすることはできないこと，②被告乙５は，本件医療事故当時，病院事業部管理課に所属し，医療訟務，医療従事者対策等の職務に従事していたこと，③本件における被告乙５の各行為は，都立病院で発生したかもしれない事故への対応という医療訟務業務の一環としてなされており，公権力の行使に該当することを総合すれば，仮に被告乙５に不法行為が成立するにしても，被告乙５は公権力の行使に当たる公務員であり，その職務を行うにつき損害を与えたものであるから，個人責任を負うものではない。仮に，国公立病院の医師等の医療行為自体について民法上の不法行為規定の適用が考えられるとしても，被告乙５の行為はそもそも医療行為ではないから，民法上の不法行為規定は適用されないというべきである。
（被告東京都の主張）
ア　組織学的検査の結果によって，亡Ａの死因が心筋梗塞ではなく急性肺血栓塞栓症であること，同症を発症させた原因たる血栓が平成１１年２月１１日午前に亡Ａが抗生剤の点滴投与を受けた右前腕皮静脈内に由来すると推測されることが，確実になったのは，同年３月５日に至ってである。そうすると，少なくとも同日以前の段階では，亡Ａの死因は確定的であったとはいえず，広尾病院としては，その段階以前に，原告らに対し，死因を断定して報告することは不可能であったというべきである。
イ　なお，亡Ａの死亡確認の時刻については，被告乙２らの証言の信ぴょう性，整合性及び妥当性を時系列的かつ総合的に検討した結果，死亡確認時刻が原告らの主張する平成１１年２月１１日午前１０時２５分であるとの確証は得られず，他方，同日午前１０時４４分であるとの被告東京都の主張を覆すに足る十分な証拠はないのであるから，亡Ａの死亡確認時刻は同日午前１０時４４分であるというべきである。
(3)　損害額
（原告らの主張）
ア　争点(1)の義務違反による損害（被告東京都のみに対するもの）
(ア)　亡Ａの損害
ａ(ａ)　逸失利益　　３１５０万６９９１円
平成１０年賃金センサス第１巻第１表の産業計，事業規模計，学歴別，年齢階層別，５８歳女子労働者の平均の年間給与額は５０７万８３００円であるところ，亡Ａは死亡当時満５８歳であり，厚生省第１６回生命表によれば５８歳女子の平均余命は２５．０１年であるから，その約２分の１である１２年に対応するライプニッツ係数である８．８６３２を上記金額に乗じ，さらに，３０％の生活費控除をした数額が，原告らが亡Ａの逸失利益として請求する金額である。
(ｂ)　慰謝料　　　８０００万円
亡Ａは，リウマチの治療のために入院したところ，外用消毒剤を体内に投与されるという常識では考えられない医療過誤により死亡したものであり，亡Ａの被った精神的苦痛は甚大である。
さらに，①広尾病院が，東京都の医療機関において中核的な地位を占める病院であるにもかかわらず，その期待を裏切り，危険なシステムをとってきたことについての責任の重大さを明確にする必要があること，②常日頃，薬品の取り違えがないか心配していた亡Ａが，容態に異変が生じた後から死亡に至るまでの間，昀善の体制での救急措置を受けられず，自分の体内に何を投与したのかに不安を抱き，筆舌に尽くし難い恐怖感を味わったことが，慰謝料の額に反映されるべきであるから，亡Ａの慰謝料は，８０００万円を下らない。
ｂ　亡Ａは，被告東京都の義務違反により前記ａの損害を被り，被告東京都に対する同額の損害賠償請求権を有するところ，原告甲１，原告甲２及び原告甲３は，その各法定相続分に従い，原告甲１は５５７５万３４９５円（法定相続分２分の１），原告甲２及び原告甲３は各２７８７万６７４７円（同各４分の１）について同損害賠償請求権を相続した（１円未満切り捨て）。
(イ)　原告ら固有の損害
ａ　原告甲１の損害
(ａ)　慰謝料　　　　５００万円
原告甲１は，亡Ａと昭和４１年１０月１１日に婚姻し，２子をもうけ，３０年以上仲むつまじく暮らしてきたにもかかわらず，本件医療事故により突然に昀愛の妻を奪われたものであり，原告甲１の固有の慰謝料は，５００万円を下らない。
(ｂ)　葬儀費用　　　１５０万円
ｂ　原告甲４の損害　３００万円
原告甲４は，亡Ａの実父であり，亡Ａと原告甲１が大阪に居住していた平成１０年８月ころまでは亡Ａらの自宅で１年の約３分の１を過ごし，同人らが浦安に転居した後の同年１０月ころからは同人らの自宅に同居し，亡Ａを昀も頼りにしていたものであって，娘に先立たれた原告甲４の精神的苦痛は甚大であり，原告甲４の固有の慰謝料は３００万円を下らない。
ｃ　原告甲５の損害　３００万円
原告甲５は，亡Ａの実妹であり，幼いころから亡Ａと仲がよく，同人と同じく看護婦になったのも同人に強い影響を受けた結果である上，同人が大阪に居住していたときには，同人の自宅に間借りして生活し，平成１０年８月に同人が浦安に転居した際も，原告甲５の近隣の家に住み始めるなど，原告甲５と亡Ａとの間には，通常の兄弟姉妹の関係をはるかに超える親密さがあった。
さらに，原告甲５は，亡Ａが，人間の尊厳を無視した救命措置の結果死亡した際の状況を間近に見ており，その被った精神的苦痛は大きく，原告甲５の固有の慰謝料は３００万円を下らない。
ｄ　弁護士費用


(ａ)　原告甲１　　　　　　　　　３７６万５１２０円(ｂ)　原告甲２及び原告甲３　　各１６８万５９９８円(ｃ)　原告甲４及び原告甲５　　　各１８万１４４１円原告らは，原告ら訴訟代理人弁護士らに対し，日本弁護士連合会報基準規程に従い，着手金４４１万円，報酬金８８２万円の弁護士報酬を支払うことを約し，その内金である７５０万円を，各原告ごとに，前記(ア)及び(イ)ａないしｃの損害の合計額に応じて按分して請求する（１円未満切り捨て）。
イ　争点(2)の義務違反による損害（被告ら全員に対するもの）(ア)　原因究明義務等の違反による損害は，生命侵害による損害とは別個独立の損害であり，医療機関の隠ぺい体質を考慮すれば，原因究明義務等の違反による損害を独立の被侵害利益として評価する必要性は十分に認められ，また，算定可能な程度の具体性を有する。
(イ)ａ　被告乙１の義務違反行為による損害
被告乙１の前記各行為により被った精神的苦痛を慰謝するためには，少なくとも，原告甲１に対し２４０万円，原告甲２，原告甲３，原告甲４及び原告甲５に対し各１２０万円の慰謝料が必要である。
ｂ　被告乙２の義務違反行為による損害
被告乙２の前記各行為により被った精神的苦痛を慰謝するためには，少なくとも，原告甲１に対し１２０万円，原告甲２，原告甲３，原告甲４及び原告甲５に対し各６０万円の慰謝料が必要である。
ｃ　被告乙３の義務違反行為による損害
被告乙３の前記各行為により被った精神的苦痛を慰謝するためには，少なくとも，原告甲１に対し４０万円，原告甲２，原告甲３，原告甲４及び原告甲５に対し各２０万円の慰謝料が必要である。
ｄ　被告乙４の義務違反行為による損害
被告乙４の前記各行為により被った精神的苦痛を慰謝するためには，少なくとも，原告甲１に対し４０万円，原告甲２，原告甲３，原告甲４及び原告甲５に対し各２０万円の慰謝料が必要である。
ｅ　被告乙５の義務違反行為による損害
被告乙５の前記各行為により被った精神的苦痛を慰謝するためには，少なくとも，原告甲１に対し２０万円，原告甲２，原告甲３，原告甲４及び原告甲５に対し各１０万円の慰謝料が必要である。
ｆ　被告東京都の義務違反行為による損害
被告東京都は，前記ａないしｅの各損害について，当該被告と連帯して責任を負う。
ウ　よって，原告らは，被告らに対し，第１記載のとおり請求するものである（なお，第１の１ないし３の遅延損害金の起算日は本件医療事故の日である。）。
（被告東京都の主張）
ア　争点(1)の義務違反による損害
(ア)　亡Ａの損害
ａ　逸失利益
原告らは，平成１０年賃金センサス第１巻・第１表の産業計・企業規模計・学歴別・年齢別の「女子労働者，高専・短大卒，５５歳～５９歳」の平均賃金額である５０７万８３００円を基礎収入として逸失利益を算定しているが，亡Ａは，死亡当時専業主婦であるところ，専業主婦の逸失利益は，全女子雇用労働者の平均賃金に相当する財産上の収益を上げるものと推定するのが相当であるから，逸失利益の算定の基礎としては，同表の産業計・企業規模計・学歴計の女子労働者の全年齢平均の賃金額である３４１万７９００円を採用すべきである。
ｂ　慰謝料
判例は，制裁的慰謝料は我が国の不法行為に基づく損害賠償の基本原則と相いれないと解している。
さらに，本件医療事故は，組織構造的過失によるものではない上，被告東京都は，本件医療事故発生後，事故原因の十分な検討を行い速やかに対策を講じたのであるから，亡Ａの慰謝料を算定するに当たり，制裁的慰謝料は認められるべきではない。
(イ)　原告甲５の損害
後記被告乙３の主張と同じ。
イ　争点(2)の義務違反による損害
争う。
（被告乙１の主張）
ア　仮に，被告乙１に何らかの義務違反があったとしても，同義務違反による損害は，生命侵害に対する慰謝料に包含されており，独立に法的保護に値する損害とは評価できない。
イ　また，説明義務は，医療過誤による賠償請求が肯定されない場合の被害者救済のための法技術であり，本件のように本来的な診療債務の債務不履行が認められる場合に，当該説明義務違反が診療債務の不履行による慰謝料の増額要素になるかはどうかはともかく，説明義務違反を独自に責任原因として論じる必要がない。
ウ　なお，原告甲５には，民法７１１条所定の者と実質的に同視できる身分関係は存在しない。
（被告乙２の主張）
原告甲５は，民法７１１条の規定する固有の慰謝料請求権を有しない。
（被告乙３の主張）
原告甲５は，民法７１１条所定の者ではないところ，同条所定の近親者以外の者の固有の慰謝料は，同条所定の近親者と同視できるような実情があった場合に限りこれを認める余地がある。
この点，①原告甲５と亡Ａはそれぞれ結婚をし，別々の世帯を遠隔の地で長年にわたり営んでいたこと，②その後，同人らは近隣に居住するようになったが，それは平成１０年８月から平成１１年２月までの約６ヶ月間にすぎないことを考えると，原告甲５に民法７１１条所定の近親者と同視すべきほどの事情がないというべきである。
（被告乙４の主張）
前記被告乙３の主張と同じ。
（被告乙５の主張）


ア(ア)　原告らが主張する精神的損害は，被告乙５の行為と相当因果関係の範囲内の損害とはいえず，金銭的な賠償責任を発生させるものでもない。(イ)　また，原告らが被告乙１らに損害賠償請求をしているのは，同人らに制裁を加えるとともに，一般予防の効果を図る懲罰的損害賠償を請求する趣旨と解されるが，我が国の損害賠償制度は被害者が被った不利益を補てんして不法行為がなかったときの状態に回復させることを目的としていることからすると，懲罰的損害賠償を内容とする原告らの請求は認められない。イ(ア)　真相を知る権利と表裏一体の関係に立つ原因究明義務が，病院と患者との間の診療契約上又は信義則上の義務であることにかんがみると，真相を知る権利を侵害されたことによる慰謝料請求権は，本来的には当該医療機関との間で診療契約を締結した患者自身に認められるものである。それゆえ，仮に患者が死亡した場合には，その相続人に限って上記慰謝料請求権の行使が認められることとなり，その結果，原告甲４及び原告甲５の慰謝料請求は棄却されるべきである。
(イ)　仮に真相を知る権利を害されたことによる慰謝料は，近親者固有の慰謝料と見るとしても，原告甲５は民法７１１条所定の近親者に含まれないから，慰謝料請求権を有しない。
第３　争点に対する判断
１　前記前提事実，証拠（甲１，２，５ないし１４，２３，２５ないし３６，３８，４３ないし６６，７４ないし７８，８０ないし８８，９３，９９，１００ないし１０３，１０７，１１３，１１４，１１６ないし１２９，１３３，１３４，１３６ないし１４４，１５２，１５５ないし１６１，乙１，５，７，丙１ないし１７，２３，２９ないし３２，丁３ないし２５，戊５ないし８，１０ないし１２，己１及び２，庚１ないし４，７ないし１３（以上いずれも枝番を含む。），原告甲１，原告甲５，被告乙１，被告乙２，被告乙３，被告乙４，被告乙５）及び弁論の全趣旨によれば，次の事実が認められる。
なお，亡Ａの死亡確認の時刻についての事実認定の補足説明については，後記のとおりである。
(1)ア　亡Ａは，昭和５０年に関節リウマチを発症し，平成６年から大阪高槻赤十字病院で治療を受け，この間に併発症の高血圧及び甲状腺機能異常についても治療していたが，平成１０年８月に浦安に転居し，虎ノ門クリニックで内科的治療を受けていた。しかし，左中指疼痛及び腫脹が増強したため，平成１１年１月８日，広尾病院整形外科を受診し，被告乙１による診察を受けた結果，慢性関節リウマチ治療のために左中指滑膜切除手術を受けることとなり，被告乙２がその主治医として指定された。
イ　亡Ａは，術前検査の結果，血液検査で炎症反応の上昇がみられたほかは，特に異常は認められなかった。
亡Ａは，同年２月８日，広尾病院に入院したが，入院後も亡Ａの全身状態に問題はなかった。
亡Ａは，同月１０日，被告乙２の執刀により左中指滑膜切除手術を受け，同手術は１時間２４分で無事に終了した。亡Ａは，術後の経過も良好で，入院期間１０日程度で退院できる予定であった。
(2)ア　同月１１日午前８時１５分ころ，Ｂ１看護婦は，病棟処置室（以下「処置室」という。）において，亡Ａに対して使用するヘパ生を準備するに当たり，充てん済みの注射筒部分に「ヘパ生」と黒色マジックで記載されたヘパ生１０ミリリットル入り注射器を保冷庫から取り出して処置台に置いた。
Ｂ１看護婦は，これと並行して，他の入院患者であるＣ６に対して使用するヒビグルを準備するため，新しい１０ミリリットル用の注射器を使用して容器からヒビグルを同注射器に吸入し，これを前述のヘパ生入り注射器と並べて処置台に置いた。
次いで，Ｂ１看護婦は，このヒビグル入り注射器の中味がすぐ分かるようにその旨記載したメモ紙を注射器に貼り付けるべく，メモ紙に黒色マジックで「６，Ｃ６様洗浄用ヒビグル」と手書きした上，このメモ紙を２本の注射器のうちの１本に貼り付けたが，Ｂ１看護婦としては，同メモ紙をヒビグル入り注射器にセロハンテープで貼り付けたつもりであったが，その注射器に「ヘパ生」と記載されていないことを確認しなかったため，実際には誤ってヘパ生入り注射器にこれを貼り付けてしまった。
イ　同日午前８時３０分ころ，Ｂ１看護婦は，亡Ａに対し，抗生剤（ビクシリン）の点滴をするため，抗生剤と点滴セット，アルコール綿のほか，メモ紙が貼られていない注射器１本を亡Ａのところに持って行き，点滴の準備をして，同注射器やアルコール綿等を床頭台の上に置いた。
このときＢ１看護婦は，亡Ａに対して抗生剤の点滴終了後に行うヘパロック用に使用するためのヘパ生入り注射器を持参したつもりであったが，実際にはＣ６に注射すべきヒビグル入り注射器を持参していた。
Ｂ１看護婦は，同日午前８時３５分ころ，亡Ａが朝食及びトイレを終えるのを待って，抗生剤の点滴を開始した。
ウ　同日午前９時ころ，亡Ａはナースコールをして，応答したＢ２看護婦に対し，点滴の終了を告げた。
Ｂ２看護婦は，亡Ａの病室に赴き，同日午前９時３分ころ，亡Ａに対し，床頭台に置いてあった注射器を使って点滴を開始したが，その際，Ｂ２看護婦は，床頭台に置かれていた注射器に記載されているはずの，黒色マジックによる「ヘパ生」の記載を確認せず，同注射器にはヘパ生が入っているものと軽信したため，結果として，亡Ａに対し，ヒビグルの点滴を開始した。この結果，ヒビグル約１ミリリットルが亡Ａの体内に注入され，残り約９ミリリットルは点滴器具内に残留した。
(3)ア　同日午前９時５分ころ，Ｂ１看護婦が亡Ａの病室に赴いて亡Ａに声をかけたところ，亡Ａは，「何だか気持ち悪くなってきた。胸が熱い気がする。」といって苦痛を訴え，胸をさする動作をした。この後，血圧を測定すると，昀高血圧は１３０㎜Ｈｇ以上であった。


イ　同日午前９時１５分ころ，亡Ａは顔面蒼白となり，「胸が苦しい。息苦しい。両手がしびれる。」などと訴えたことから，当直のＢ１１医師の指示により，血管確保のための維持液（ソルデム３Ａ）の静脈への点滴が開始された。このころ，亡Ａの血圧は，昀高１９８㎜Ｈｇ，昀低７８㎜Ｈｇであり，他方，心電図検査の結果は，Ｖ１でＳＴ波の上昇，Ｖ４でＳＴ波の低下があったが，その程度は軽度であり，不整脈はみられなかった。
このころ，Ｂ１看護婦は，処置室で「ヘパ生」と黒色マジックで書かれた注射器が置いてあるのを見つけ，亡Ａに対する点滴に用いられたのがヘパ生入りの注射器ではなかったことを察知して，薬剤の取り違えに気付き，病室内のＢ１１医師を手招きして呼び出した上で，室外に出てきた同医師に対し，「ヘパ生とヒビグルを間違えたかもしれない。」と告げた。
しかし，既に血管確保のための維持液（ソルデム３Ａ）の点滴を行った結果，点滴器具内に残留していたヒビグル約９ミリリットルの全量が亡Ａの体内に注入され，結果的には，これが亡Ａがその後死亡する原因となった。ウ　同日午前９時３０分ころ，亡Ａは，突然意識レベルが悪化し，眼球が上転し，心肺停止状態となった。Ｂ１１医師と，もう一人の当直医であったＢ１２医師は，亡Ａに対し，心臓マッサージと人工呼吸を行い，亡Ａはベッドごと病室から処置室へ移され，ボスミンを投与（心腔内注射及び静脈内点滴）された。(4)ア　同日午前９時５０分ないし１０時ころ，原告甲１と原告甲５が病棟に到着したが，Ｂ１３看護婦がとりあえず原告甲１らを病棟カンファレンスルームに案内し，Ｂ１１医師が原告甲１らに対し，亡Ａの現在の状況についての説明をした。イ　同日午前１０時２０分ないし２５分ころ，被告乙２が到着し，亡Ａに対し心臓マッサージを行ったが，その際，被告乙２は，Ｂ１１医師から，亡Ａの容態が急変した前後の状況及びＢ１看護婦が薬剤を間違えて注入したかもしれないと言っていることを聞かされた。亡Ａの主治医であった被告乙２は，亡Ａの病状が急変するような疾患等の心当たりが全くなかったので，薬物を間違えて注入したことにより亡Ａの病状が急変したのではないかとも思った。ウ　被告乙２は，亡Ａに対し心臓マッサージを数分間行ったが，蘇生の気配が全くなかったため，Ｂ１２医師に心臓マッサージを交代してもらった上で，原告甲１及び原告甲５が待機していた病棟カンファレンスルームに行き，同人らに亡Ａの現在の状況を説明するとともに，原告甲１らが亡Ａのいる処置室に向かうのに同伴し，原告甲１らの意向も聞いた上で，亡Ａに対する人工呼吸等の蘇生措置をやめ，同日午前１０時４４分に亡Ａの死亡を確認した。(5)ア　被告乙２は，同日午前１１時ころ，原告甲１及び原告甲５に対し，抗生剤点滴直後に，容態が急変したものであって，亡Ａが心筋梗塞又は大動脈解離を起こした可能性があるが，死因は今のところ不明であると説明して，その解明のために病理解剖を了承することを求めた。
原告甲５の夫であるＣ１が，同日昼前ころに来院し，被告乙２に対し，亡Ａの病状が急変した原因として誤投薬の可能性があるのではないかと質問したが，被告乙２は，「分かりません。」と答え，看護婦による誤投薬の可能性を伝えないまま，原告甲１から病理解剖承諾書の交付を受けた。イ　また，被告乙２は，同日，亡Ａの死体に対する胸部レントゲン検査を実施し，左気胸（ボスミン心注あるいは心臓マッサージによる肋骨骨折のためにおこした），心臓は右方に変位，前縦隔の拡大はなしとカルテに記載し，さらに，死亡時刻については，同日午前１０時４４分とカルテに記載した。ウ　看護婦らは，同日，亡Ａに対し，死後の処置（エンゼルケア）を行った。ところで，蘇生措置から死後処置をしている間に，複数の看護婦がそれらに関与していたが，看護婦らは，亡Ａの右腕血管部分に沿って血管が一見して紫色に浮き出ているという異常な状態に気付いていた。エ　亡Ａが死亡した日は祝日であり，被告乙１は，外出していたが，電話で，Ｂ７看護部長から，①入院患者である亡Ａが急死し，看護婦による薬剤の取り違えによる薬物中毒の可能性もあること，②遺族には事故の可能性について伝えていないこと，③明日病理解剖をする予定であり，病理解剖をすることについて遺族の承諾が取れていることなどの説明を受け，明朝に広尾病院の幹部職員による対策会議を開くことを決定した。
(6)ア　同月１２日，被告乙１は，被告乙２から，亡Ａの死亡については心筋梗塞の所見があるが，看護婦が薬を間違えたかもしれないと言っている旨の報告を聞いた後，午前８時３０分ころから，広尾病院２階の小会議室において，広尾病院の幹部職員９名（被告乙１，Ｂ３副院長，Ｂ４副院長，被告乙３，Ｂ５医事課長，Ｂ６庶務課長，Ｂ７看護部長，Ｂ８看護科長及びＢ９看護副科長）による本件対策会議を開いた。
イ　本件対策会議においては，Ｂ５医事課長が司会進行役を務め，事件の概要と検討事項が記載され，「極秘」と記された「Ａ氏の死亡について」と題する書面を出席者に配付し，簡単な経過説明をした。


引き続き，Ｂ９看護副科長が「Ａ様　急死の経過」と題する書面を配付し，同書面に基づき，事実関係の報告をした。同書面には，①Ｂ１看護婦が，抗生剤とヘパ生入りの注射器を持参して亡Ａの病室に行き，まず，抗生剤の点滴を始め，その終了後に使用するヘパ生入りの注射器を床頭台の上に置いた後，病室を出たこと，②その後，抗生剤の点滴が終了したことを知らせるナースコールがあったことから，Ｂ２看護婦が病室に行き，床頭台の上に置いてあったヘパ生を使用してヘパロックをした後，病室を出たこと，③その直後，Ｂ１看護婦が亡Ａの病室に行くと，亡Ａが「気分が悪い。胸が熱い感じがする。」と異常を訴えたので，当直医のＢ１１医師が呼ばれ，対応措置がとられたが，亡Ａは眼球が上転し，右上下肢・顔面が茶褐色に変色していったこと，④この間，Ｂ１看護婦が注射器に準備した処置室に行ったところ，処置室の流し台の上にあるはずのない「ヘパリン生食」と書いた注射器があるのを発見し，亡Ａの病室の前の廊下で，Ｂ１１医師に「もしかしたら，ヒビグルとヘパ生を間違えて床頭台に置いたかもしれない。」と打ち明けたことなどが記載されていた。このような報告が行われる中で，会議は次第に重苦しい雰囲気となり，当事者からも話を聞く必要があるということで，Ｂ１看護婦が呼ばれた。Ｂ１看護婦は，Ｂ９看護副科長による説明内容とほぼ同旨の事実経過を涙声になりながらも説明し，改めて「ヒビグルとヘパ生を間違えたかもしれない。それしか考えられない。」と言い，現場で回収した点滴チューブ等を使用しながら，状況説明をした。
続いて，被告乙２が本件対策会議の場に呼ばれ，被告乙２は，「Ｂ１看護婦がヘパ生とヒビグルを間違えたかもしれないとＢ１１先生に報告したことは，私もＢ１１先生から聞きましたが，所見としては心筋梗塞の疑いがあります。病理解剖の承諾を既に遺族からもらっています。」などと口頭で説明した。Ｂ３副院長も，心電図は心筋梗塞の患者に通常見られる図形と矛盾しないといった意見を述べた。
ウ　その後，今後の対応について，出席者９名が協議した。被告乙３は，「ミスは明確ですし，警察に届けるべきでしょう。」と言い，Ｂ５医事課長も被告乙３の意見に同調した。
被告乙１は，非常に迷いながら，「でも，乙２先生は，心筋梗塞の疑いがあると言っているし。」などと言って，優柔不断ともいえる態度を示していたが，他方で，Ｂ３副院長も，「医師法の規定からしても，事故の疑いがあるのなら，届け出るべきでしょう。」と言った。
被告乙１は，なお，「警察に届け出るということは，大変なことだよ。」という口振りであったが，Ｂ３副院長，被告乙３，Ｂ５医事課長ばかりでなく，他の出席者も「やはり，仕方がないですね。警察に届け出ましょう。」と口々に言い出したので，被告乙１も出席者全員に対し，「警察に届出をしましょう。」と言って届け出ることを決断し，ここに至って，広尾病院としては，本件医療事故について警察に届け出ることにいったんは決定した。
なお，被告乙２は，本件対策会議に常時立ち会っていたのではなく，本件対策会議の開かれている小会議室に出たり入ったりしていたが，警察に届け出るか否かについては，Ｂ３副院長が医師法の話をしていたのを聞いていたことに加えて，本件が看護婦の絡んだ医療過誤である可能性があることから，本件医療事故を個人的に届け出ようとは思わず，広尾病院としての対処，すなわち本件対策会議での広尾病院の幹部らによる決定にゆだねていた。(7)ア　被告乙１は，本件医療事故が発生したこと及びそれを警察に届け出る予定であることを，監督官庁である被告東京都衛生局の病院事業部に電話連絡するように指示した。
同日午前９時ころ，Ｂ５医事課長は，その指示に従い，病院事業部のＢ１０主事に電話をかけ，「昨日，広尾病院でリウマチで入院していた患者さんが亡くなった。その原因が，どうも消毒液を取り違えて点滴した可能性が高い。遺族から病理解剖の承諾も取ってある。警察に届け出ますので，よろしいですね。」という趣旨のことを話した。
イ　Ｂ１０主事は，これを聞かされて驚がくし，自らは警察に届け出るべきか否かを判断できる立場になかったので，副参事の被告乙５に対応してもらおうと思い，Ｂ５医事課長に対し，被告乙５に話を伝えるので改めて被告乙５から広尾病院に電話をかけるようにする旨話した。
Ｂ１０主事は，直ちに被告乙５のところに行き，Ｂ５医事課長からの電話で聞かされた話として，「昨日，広尾病院に入院中の患者さんが亡くなりました。原因については不明で調査中です。薬を間違って注射した可能性もあるようです。遺族から病理解剖の承諾も取ってあるそうです。警察に届け出るか聞いてきました。」という趣旨のことを伝えた。
被告乙５は，詳しい事情を確認するため，広尾病院のＢ５医事課長に電話をかけたが，同人は不在で，広尾病院医事課の職員が電話を受けたが，同人では話の内容が分からなかったので，いったん電話を切った。ウ　被告乙５は，Ｂ１０主事とともに，上司である被告乙４のところに赴き，「広尾病院から，薬を取り違えた可能性のある入院している女性の患者が死亡したという連絡がありました。遺族から病理解剖の承諾は取ってあるそうです。病院からは警察に届け出るべきかどうかの相談が来ています。どうしましょうか。」と報告し，指示を仰いだ。


被告乙４は，「判断しろっていっても，これだけの事情しか分からないのに，判断のしようがない。」と言いながら，これまでに入院患者が死亡した場合に都立病院から警察に届け出たケースがあるか否かをＢ１０主事に対し質問したところ，Ｂ１０主事は，「私の知っている限りでは，入院中の患者さんが死亡した場合，病院側から自発的に届け出た例はありません。」と答えた。そして，被告乙４，被告乙５及びＢ１０主事は，医療事故があった際にはいかなる要件が満たされた場合に警察に届け出るべきかを検討し始め，Ｂ１０主事が自分の席から病院事業部作成の「医療事故・医事紛争予防マニュアル」を持参して，その関連箇所である１１３頁の「なお，過失が極めて明白な場合は，昀終的な判断は別として，事故の事実が業務上過失致死罪に該当することとなります。したがって，事故の当事者である病院が病理解剖を行うと証拠隠滅と解されるおそれがあるので，病理解剖は行いません。解剖が必要と思われる場合，病院は警察に連絡しますが，司法解剖を行うか否かは警察が判断します。」との部分を読み上げ，その結果，被告乙４，被告乙５及びＢ１０主事の３名は，医療事故が生じた際に，医師又は看護婦の過失が明白な場合については病院は警察に届け出なければならないという点を理解した。被告乙４は，それに続いて，「どうしてこれまで病院から届け出た例がないんだろう。」と述べたところ，被告乙５又はＢ１０主事が，「病院自ら警察に届け出るということは，職員を売ることになるから，これまで例がないんじゃないですか。」と答え，被告乙４はこれに相づちを打った。
次いで，被告乙４ら３名は，広尾病院の本件医療事故について警察に届け出るべきかどうかを検討し始めたが，被告乙４は，「本部に判断しろといわれても困るよな。病院が判断してくれなくちゃ。」と述べた。被告乙４は，この時点で，本件医療事故に関して病院事業部としていかに対処すべきかについては結論を固めてはいなかったが，とりあえず被告乙５を広尾病院に赴かせておこうと考え，被告乙５に対し，「病院側も困って相談してきたんだから，乙５さん，病院に行って，アドバイスしてやってくれよ。状況も把握してきてくれよ。」と述べた上で，さらに，「病理解剖の承諾が取れているなら，遺族にすべてを話して了解が得られれば，それでいったらいいじゃないか。」と指示した。エ　そこで，被告乙５は，同日午前９時３０分ころ，広尾病院に電話をかけ，電話に出たＢ６庶務課長に，とりあえず，「これまで都立病院から警察に事故の届出を出したことがない。既に病理解剖の承諾は頂いているとのことだが，誤薬の可能性も含めてすべて事情を話して，その結果再度承諾が得られれば，その線でいったらよいのではないか。詳しい事情も分からないから，おれが今から行くから警察に届け出るのは待ってくれ。」などと伝えた。(8)ア　Ｂ６庶務課長は，被告乙５からの連絡を受け，「待ってないとしょうがないですね。」と被告乙３に伝え，被告乙３も「そうだね，とりあえずそれまで待ちましょう。」と答えた。
イ　同日午前９時４０分ころ，本件対策会議が再開され，被告乙１以下９名の前記出席者に対し，被告乙５の電話の内容が伝えられた。上記会議の出席者からは，法律にのっとった処理をすべきであり，警察に届け出るべきであるとの意見が出された。
そこで，Ｂ５医事課長は，病院事業部に警察に届け出ることを理解してもらおうと考え，再度，病院事業部に電話をかけたが，被告乙５は既に都庁を出発しており，被告乙４も離席中であったため，同被告らと連絡を取ることができず，結局，昀終結論は，被告乙５が広尾病院に来てから直接その話を聞いて決めることとし，それまで警察への届出を保留することに決定した。(9)ア　被告乙５は，同日午前１１時すぎころ，広尾病院に到着し，再開された本件対策会議に出席した。
被告乙５は，席上，広尾病院側から本件医療事故に関する資料は渡されず，また，先の電話連絡の内容以上の事情説明は受けなかった。Ｂ５医事課長から，「どんな場合に警察に届け出るんですか。これまではどうだったですか。」との質問があり，被告乙５は，「過失が明白な場合に届けなければいけない。今まで都立病院自ら警察に届け出た例はありません。」と答えた。
さらに，被告乙５は，隣に座っている被告乙１に，「遺族から病理解剖の承諾をもらっているということですけれども，薬の取り違えの可能性もあるんなら，包み隠さずお話ししないといけませんね。遺族が広尾病院を信用できないというなら，警察に連絡して監察医務院で解剖する方法もあるということも説明して下さい。それでも遺族が広尾病院での病理解剖を望まれるなら，それでいいじゃないですか。もし遺族が警察に届け出るというならそれはそれで仕方ないですね。」などと話したが，その口振りからすると，病院事業部としては，誤投薬の可能性を遺族に話さずに済ませることは避けねばならないとしながらも，医療事故を警察に届け出ることについては，遺族の理解が得られるなどの事情により，可能であればできるだけ避けたいという意向が看取できるようなものであった。
これを聞いた被告乙１は，病院事業部は医療事故については警察への届出を必ずしもしなくともよいという見解であると解釈して，他の広尾病院の幹部らに対し，「じゃ，それでいきましょうか。しょうがないでしょう。」と述べて，出席者全員に対し，それまでの方針を変更して，とりあえず警察への届出をしないまま，遺族の承諾を得た上，病理解剖を行う方針で臨むことを了承させ，院長室に亡Ａの遺族を連れてくるように指示をして，本件対策会議は散会となった。イ　被告乙１は，同日午前１１時５０分ころ，院長室において，副院長両名，Ｂ７看護部長及びＢ５医事課長同席のもと，原告甲１，原告甲３及びＣ１ら遺族に対し，「実はこれまで病死としてお話ししてきたのですが，看護婦が薬を間違えて投与した事故の可能性があります。」と口頭で説明した。原告甲１ら遺族は，このとき初めて薬物取り違えの可能性を知らされて非常に驚き，「間違いの可能性は高いのですか。」と被告乙１に尋ねたところ，被告乙１は，今は調査中としか言えないという趣旨の回答をし，さらに，「広尾病院が信用できないというのであれば，監察医務院や他の病院で解剖してもらうという方法もありますが。どうしますか。」と，原告甲１らに尋ねた。原告甲１は，決定的な確証はまだないのに，遺族に薬剤取り違えの可能性を伝えてくれたものと解釈して，ある意味では広尾病院側が公平で誠実な対応をしてくれているものと受け止め，「広尾病院を信用できないというのであれば，」と問われたのに対し，被告乙１を始めとする同病院の医師らを信用できないというまでの気持ちはなかったため，亡Ａの死体を広尾病院で病理解剖することを承諾した。


ウ　被告乙１は，被告乙５を院長室に呼び，「改めて遺族に薬の取り違えの可能性を伝えた上で，広尾病院で病理解剖をすることの承諾を頂きました。」と伝えたところ，被告乙５は「病院自ら警察に届けると，ひいては職員を売ることになりますよね。」と述べ，被告乙１はこれに対し「そうですよね。」とうなずいた。被告乙５は，この会話をした後，東京都庁に戻った。
(10)ア　同日午後１時ころ，病理医のＢ１８医師は，広尾病院において，被告乙２，Ｂ１７医長らの立会いの下，亡Ａの病理解剖を開始した。外表所見では，右手根部に静脈ラインの痕が見えており，また，右手前腕の数本の皮静脈がその走行に沿って幅５ミリメートルから６ミリメートル前後の赤褐色の皮膚斑としてくっきり見えて，それは前腕伸側及び屈側に高度，手背・上腕下部に及んでいるのが視認された。
被告乙２は，前腕の皮膚斑を見て，少し驚いている様子であった。被告乙２はこれらの亡Ａの遺体の右腕の状態をポラロイドカメラで撮影した。Ｂ１８医師は，亡Ａの遺体の右腕の静脈に沿ったこれらの赤色色素沈着は静脈注射による変化で，劇物を入れたときにできたものと判断し，協力を依頼していた病理学の大学助教授で，法医学の経験もあるＢ１９医師の到着を待って執刀することとした。
イ　到着したＢ１９医師は，亡Ａの死体の状況を見て，警察又は監察医務院に連絡することを提案した。
これを受けて，広尾病院検査科のＢ２０技師長は，Ｂ５医事課長に対し，「病理医の先生が，この患者さんに病理解剖はできない，警察へ連絡しなくちゃいけないんじゃないでしょうかと言っている。」と対応について問い合わせたが，Ｂ５医事課長は被告乙１と話し合った上で，Ｂ２０技師長に対し，「警察に届けなくても大丈夫です。」と回答し，さらに，警察に届け出ないまま病理解剖を進めるように指示した。
これを受けて，Ｂ２０技師長が，Ｂ１８医師らに対し，「許可が出ましたから始めて下さい。」と言ったが，Ｂ１８医師ら病理医は，このＢ２０技師長の発言を，広尾病院の幹部らが監察医務院に問い合わせた結果，監察医務院の方から，後は面倒を見るから法医学に準じた解剖をやってくれとの趣旨の回答があったものと理解し，亡Ａに対する病理解剖を始めた。
ウ　その結果，右手前腕静脈血栓症及び急性肺血栓塞栓のほか，遺体の血液がさらさらしていること（これは溶血状態であることを意味し，薬物が体内に入った可能性を示唆する。）が判明し，心筋梗塞や動脈解離症などをうかがわせる所見は特に得られず，解剖所見としては，「右前腕皮静脈内に，おそらく点滴と関係した何らかの原因で生じた急性赤色凝固血栓が両肺に急性肺血栓塞栓症を起こし，呼吸不全から心不全に至ったと考えたい。」と結論付けられた。
エ　Ｂ１７医長は，解剖終了後，被告乙１に対し，撮影したポラロイド写真を持参して，右腕の血管から薬物が入った模様であるとの説明した。また，Ｂ１８医師は，被告乙１に対し，副院長両名，被告乙３及びＢ７看護部長のいる場で，亡Ａの死因は９０パーセント以上の確率で事故死であると思われ，薬物の誤注射によって死亡したことはほとんど間違いないことを確信を持って判断できる旨報告した。
(11)ア　同日夕方，被告乙２は，Ｂ１８医師と相談の上，死亡の種類を「不詳の死」とする亡Ａの死亡診断書を作成し，被告乙１に見せた後に原告甲１に交付した。イ　被告乙１は，同日午後５時ころ，原告甲１らに対し，肉眼的には心臓，脳等の主要臓器に異常が認められなかったこと，薬の取り違えの可能性が高くなったこと，今後，保存している血液，臓器等の残留薬物検査等の方法で必ず死因を究明することを伝えた。
ウ　被告乙１は，その日のうちに，Ｂ３副院長とＢ２０技師長に対し，亡Ａの血液についてヒビグルの検出作業を行うように指示し，その指示に基づき，広尾病院検査科において硫酸銅呈色反応試験の方法による血液検査が行われたが，ヒビグルは検出されなかった。なお，当該検査は，そもそもヒビグルの誤注入の有無を判定するには不適切な検査方法であった。
そこで，被告乙１は，血液に対するクロマトグラフィーの検査が可能な機関に検査を依頼するようにＢ２０技師長に対し，指示をした。広尾病院検査課は上記指示に基づき，同日中に，上記検査が可能な機関でかつ公的機関であるところの，監察医務院，都立衛生研究所及び東京都臨床医学総合研究所に亡Ａの血液検査を実施してもらえるかどうかについて問い合わせたが，前向きな回答は得られなかった。
(12)ア　広尾病院は，同月１５日，病院事業部に対し，「Ａ氏の死因としては，心疾患などの急性疾患とはいい難く，ヘパリン生食とヒビテングルコネートとを取り違えたことの可能性がある。仮に，取り違えたとするならば，ヒビテングルコネート入りの注射器に「ヘパ生」と書いてあったという点について疑問が残るが，Ｂ１看護婦はこの点について「ヒビテングルコネートを注射器に詰めた際に「ヘパ生」と書かなかったとは断言できない」と述べている。」と記載された報告書を提出した。
イ　被告乙１は，同月１８日，都立衛生研究所から紹介を受けた第一化学薬品に血液検査の実施を依頼することにしたが，翌１９日，検査課の職員が検体（亡Ａの血液）を搬送している昀中に，病院事業部から広尾病院に連絡が入り，亡Ａの血液検査は公的機関で検査を行う必要があるため，病院事業部から監察医務院に協力を依頼したので，至急検体を監察医務院に持ち込むようにとの指示があった。そこで，広尾病院では，第一化学薬品に検出を依頼することをやめ，監察医務院に血液検査を依頼することとし，これに従い，Ｂ５医事課長が各機関に連絡した。
ウ　被告乙１は，同月２０日，Ｂ３副院長，Ｂ７看護部長，被告乙２，被告乙３及びＢ５医事課長とともに，原告甲１の自宅において，書面に基づき，それまでの経過について，①異常所見としては，右上肢の血管走行に沿った異常着色を認めたこと，②ヘパ生とヒビグルとを取り違えたため薬物ショックを起こした可能性が一層強まったといえることなどの中間報告をした。その席において，原告甲１は，自ら撮影した亡Ａの遺体の右腕の異常着色を写した写真を示し，事故であることを認めるように求め，病院の方から警察に届け出ないのであれば，自分で届け出る旨述べた。


そこで，被告乙１は，原告甲１宅からの帰途，同行した病院関係者らと話し合った結果，本件医療事故を警察に届け出ることを決定した。エ　被告乙１は，同月２２日，Ｂ１５衛生局長らと面談して本件医療事故を警察に届け出る旨を報告したところ，広尾病院の側で誤投薬という過失があったことを初めから認める形での届出をせず，むしろ亡Ａの死因を特定してほしいという相談を警察に対して行う形での届出をするように指示を受け，その指示に従い，同日中に，亡Ａの死因の特定を依頼するという形で，所轄の渋谷警察署に届け出た。
オ　同年３月５日，組織学的検査の結果が判明し，前腕静脈内及び両肺動脈内に多数の新鮮凝固血栓の存在が確認され，これは前腕の皮静脈内の新鮮血栓が両肺の急性血栓塞栓症を起こしたと考えられる要素であったほか，心臓の冠動脈の硬化はごく軽度であり，内腔の狭窄率は２５パーセント以下であり，肉眼的，組織学的に冠動脈血栓や心筋梗塞は認められず，その他の臓器にも死因を説明できるような病変は認められなかった。カ　被告乙１は，同月６日，Ｂ３副院長，被告乙３及びＢ５医事課長とともに，原告甲１の自宅において，原告らに対し，亡Ａの死因に関する調査の中間報告についての補足説明と病理解剖の結果を報告した。その席で，Ｂ３副院長は，亡Ａは前腕皮静脈内の新鮮血栓が両肺に急性塞栓症を起こしたと考えられ，したがって，薬の取り替えによる死亡の可能性が高いことを説明した。(13)ア　被告乙３は，原告甲１から保険関係の書類を作ってほしいとの依頼を受け，同月１０日ころ，同人から死亡診断書と死亡証明書の用紙を受け取り，翌１１日，被告乙２に対し，これらを交付して，被告乙１と相談の上，作成するように求めた。
被告乙３は，被告乙２に対し，これらの書類の提出先や使用目的については何も説明しなかったが，同人は，死亡診断書用紙の冒頭に保険会社の名前があることに気付いたことから，これらの使用目的は保険金請求のためであると理解した。
被告乙２は，鉛筆で下書きを始めたが，昀初の平成１１年２月１２日に書いた死亡診断書では保険金請求手続に支障があるかもしれないと考え始め，さらに，亡Ａの死因は薬物中毒の可能性が高いが，解剖報告書には肺血栓塞栓症との記載もあったことから，死因の記載を病死にするのか中毒死にするのかなどについて悩み，同年３月１１日夕方ころ，被告乙１にその記載方法について相談に行った。
イ　被告乙１は，「困りましたね。」と言って，副院長両名を呼び，更に後から被告乙３も加わって，死亡診断書等の死因をどのように記載するかを話し合った。その結果，その日の時点ではいまだ亡Ａの血液検査の結果が出ていなかったこともあって，ヒビグルによる事故死と断定できる状況にはなく，逆に病死の可能性も皆無とはいえなかったので，死因の記載を病死としても全くの間違いとはいえず，むしろ入院患者の死因を不詳の死とするのはおかしいなどとの発言もあった。一方，Ｂ３副院長は，「病名がついているので病死でもいいんじゃないですか。」との意見を述べ，被告乙１も「そういうことにしましょう。」と述べて，死因の記載は，解剖の報告書に所見として記載してあった急性肺血栓塞栓症による病死とすることに決定した。
そして，被告乙２は，被告乙１の意見に従って，死亡診断書の「死亡の種類」欄の「外因死」及び「その他不詳」欄を空白にしたまま，「病死及び自然死」欄の「病名」欄に，直接の死因として「急性肺血栓塞栓症」と，「合併症」欄に「慢性関節リウマチ」等と記載し，死亡証明書の「死因の種類」欄の「病死及び自然死」欄に丸印を付するなどして，死亡診断書及び死亡証明書を作成した。ウ　被告乙２は，同日，作成した死亡診断書及び死亡証明書をＢ１７医長に見せたところ，Ｂ１７医長は，「死亡の種類」が病死とされていたため，「これはまずいんじゃないの。」と言ったが，被告乙２は，同日，上記２通の書面を被告乙３に渡した。
Ｂ１７医長は，翌１２日，被告乙１，副院長両名及び被告乙３と話をしに行き，「この病死はまずいんじゃないですか。」と意見を述べたが，被告乙１は，「昨日みんなで相談して決めたことだからこれでいいです。」と回答し，被告乙３に対し，遺族からクレームが付いたら，現時点での証明であることを説明するように指示した。
被告乙３は，結局そのまま，同日中に，死亡診断書及び死亡証明書を原告甲１の自宅に持参して，同人に交付した。
(14)ア　他方，警視庁は，前記届出に基づいて亡Ａの死亡に関する捜査を進めていたが，その過程で，同年５月３１日ころ，亡Ａの血液からヒビグルに由来すると考えられる物質（クロルヘキシジン）がかなりの高濃度で検出されたとの鑑定結果が出た。
イ　原告甲１は，同年６月から７月にかけて，代理人を通じ，被告乙２に対し，本件医療事故に関する被告らの対応等における疑問についての釈明を求めたが，被告乙２は，広尾病院の方で対応している旨回答するにすぎなかった。また，原告甲１は，同月１０日，代理人を通じ，被告乙３に対し，広尾病院の関係者に上記と同様の釈明を求めたが，被告乙３は，警察により調査をされているため，上記申入れには応じられない旨回答するにとどまった。他方で，原告甲１は，同年３月と８月の２回にわたり，東京都知事に対し，本件医療事故の原因究明を申し入れたところ，都立病産院医療事故予防対策推進委員会は，同月２７日，亡Ａは，ヒビグルを誤注入されたことにより死亡したと考える旨の報告書を作成して公表し，東京都知事は，同日，定例記者会見で遺族に謝罪するに至った。
ウ　被告乙１，Ｂ３副院長，被告乙３及びＢ７看護部長は，同年１１月２３日，原告甲１の自宅を訪問し，「総合的に判断して，ヒビテングルコネートの誤注入によるものと判断いたしたところです。」などと記載された書面を読み上げて謝罪した。


エ　なお，本件に関し，同年１０月８日，被告乙１は停職１か月，被告乙２及び被告乙４は戒告，被告乙３は口頭注意の各処分を受けた。また，被告乙１は，平成１５年５月１９日，東京高等裁判所において，医師法違反，虚偽有印公文書作成及び同行使罪につき，懲役１年及び罰金２万円（執行猶予３年）に処する旨の判決を受け，被告乙２は，医師法違反の罪につき，罰金２万円の略式命令を受け，被告乙５は，平成１３年８月３０日，東京地方裁判所において，医師法違反の罪につき，無罪判決を受けた。（亡Ａの死亡確認の時刻についての事実認定の補足説明）(1)　原告らは，亡Ａの死亡確認の時刻について，平成１１年２月１１日午前１０時２５分であると主張し，併せて，原告甲１及び原告甲５立会いのもと，Ｂ１１医師により亡Ａの死亡が確認され，その場に被告乙２はいなかったと主張する。そして，原告甲１は，本件医療事故発生直後から，上記原告らの主張のとおり認識していたことが認められ（甲２６ないし２９，４３，６０，６６，８０，８１，１１７，原告甲１），原告甲５も，後記(2)キのとおり，当初から上記原告ら主張のとおりに正確に認識していたかどうかについては疑問の残るところではあるが，少なくとも本訴においては，一貫して上記原告らの主張のとおりに認識していたと述べており（甲６５，１５８，原告甲５），この点が原告らの主張についての昀も有力な拠り所となっている。
(2)ア　まず，原告らは，亡Ａの応急措置が施されていた処置室内における人物について見間違う可能性はないことを根拠として，死亡確認に関する事実関係は原告甲１らの認識どおりであって，死亡確認時刻は午前１０時２５分であると主張する。
しかし，被告乙２及びＢ１１医師は，被告乙２は原告甲１と原告甲５を亡Ａのいる処置室に連れて行き，原告甲１らは蘇生措置を行っているＢ１１医師及びＢ１２医師と対面する状態になったところ，原告甲１らの背後から死亡宣告をし，それに合わせてＢ１１医師が蘇生措置を止めたと述べているのであって，死亡確認をしたのが被告乙２か，Ｂ１１医師かといった見解の違いはあるものの，原告甲１らの目から見える処置室内の人物配置は，同人らが述べるところと違いはなく，したがって，処置室内における人物の位置関係の記憶に対する正確性の点は，原告甲１らの供述が被告乙２らの上記供述よりも信用性において勝るとは即断し難い（前記(1)の各証拠，甲４６，１２１，１４２，乙１，５，丙４，３０，丁３ないし６，２１，被告乙２）。
イ　さらに，原告らは，原告甲１が同日午前１０時２５分の死亡確認後にその旨Ｃ２に伝え，同人は同日午前１０時３５分にＣ３から電話を受けた際に亡Ａの死亡を知らせたと主張し，その裏付けとして，Ｃ３宅における同年１月２１日から同年２月２０日までの期間における通話明細内訳書（甲２５）を提出しているところ，一見すると，Ｃ３，Ｃ２及びＣ５ら親族間での電話によるやり取りの経過は，通話明細内訳書という客観的証拠の内容にそっているようである。しかし，甲２５の記載は，同月１１日の午前１０時２７分３９秒に東京都内へ，同日午前１０時３５分４７秒に愛知県内へ，同日午前１０時３８分３４秒，午前１０時３９分２５秒，午前１０時５８分４秒にそれぞれ長野県内へ，Ｃ３宅から電話をかけたという事実を裏付けるものではあるが，その通話相手及びその際に交わされた会話の内容については何ら触れるところがない上，甲２５の記載からはＣ３宅における電話の受信状況が何ら明らかにされないため，果たして原告らの主張するような時間帯に亡Ａの死亡の事実が電話によって伝えられていたかどうかは証拠上必ずしも明確とはいえない。これに加えて，原告らを含め，上記の通話者らが，亡Ａの死亡という予期せぬ事態が発生した前後一連の事実関係を，その当時から相当程度時間を経ているにもかかわらず，詳細な部分についてまで正確に記憶しているというのはかえって不自然な感が否めないのであって（甲２５，４３，５９，７８），結局のところ，同日午前１０時３５分の時点で既にＣ２とＣ３との間で亡Ａの死亡に関する通話がなされていたと認定することはできない。
ウ　Ｂ１看護婦は，看護記録に記入するに当たって，Ｂ１３看護婦及びＢ１４看護婦に亡Ａの死亡確認時刻を尋ねたところ，Ｂ１３看護婦からは１０時４４分との回答を得たのに対し，Ｂ１４看護婦からはそれより１０分か２０分差のある時刻であった旨の回答を得たと述べるが，なぜＢ１３看護婦の答えた時間を優先して記入したかについては不明であり，Ｂ１３看護婦が婦長代理で当日の責任者であったこと及び同人が自信を持って述べていた印象があったことからかもしれないと述べるにとどまり，詰まるところ，Ｂ１看護婦の供述も，曖昧な記憶に基づく不明確なものにすぎないのであって，その信用性は必ずしも高いとはいえない（甲６２）。
エ　Ｂ２看護婦は，Ｂ１４看護婦が首を振ったのを見て，亡Ａが蘇生しなかったと悟り，それが同日午前１０時３０分ころであったと述べるが，Ｂ１４看護婦による首振り行為自体が，亡Ａが蘇生しなかったことを表現していると断定できるわけではなく，その首振り行為は，亡Ａがもはや助からないという趣旨を表現したものであった可能性も十分に考えられることからすれば，Ｂ２看護婦のこの点に関する陳述は，原告らの主張の裏付けとしては不十分といわざるを得ない（甲６１）。
オ　また，Ｃ４は，亡Ａの病棟に到着した時刻を同日午前１０時１５分を少し過ぎていたが２０分にはなっていなかったと述べ，到着後あわただしい雰囲気の中で１０分ほど待っていたところ，亡Ａの親戚と思われる女性から死亡の事実を聞かされたと述べてはいるものの，亡Ａの死亡確認時刻そのものについては何ら客観的な時刻を基準にした上で述べているわけではないから，この供述も，原告らの主張を裏付けるものとはいい難い（甲６３）。カ　原告らは，看護婦である原告甲５が亡Ａの口内から流れ出た唾液を拭き取ったが，唾液が流れ出たことはその時点で気管内挿管が既に抜去されていたことを示すものであって，この点に関し原告らの主張に反する内容を有する被告乙２の供述（丁４）は信用できないとする。


しかし，気道内の粘液や血液が多い場合には，アンビューバックの接続部を外しただけでも，気管内チューブの接続端からチューブ内や気管内の内容物が流出することはあり得るため（甲３８），仮に原告甲５が亡Ａの口から流れ出た液体をぬぐったとしても，そのことは必ずしも気管内挿管が既に抜かれていたことを意味するわけではなく，したがって，気管内挿管を抜去していないと述べる被告乙２の供述の信用性を減じることにはならないのであって，結果的に，被告乙２の供述全体の信用性を揺るがすものとはいえない。キ　以上に加えて，原告らは，被告乙２が立ち会って死亡を確認したということにすることが，届出義務を回避する上で意味を持つとして，これを被告乙２が死亡確認時刻を偽る動機として指摘しているが，これは，あくまで憶測の域を出ないものであって，結局のところ，被告乙２が死亡確認の時刻を偽るにつき，具体的な理由が何らうかがえない上に，原告甲１及び原告甲５がＢ１１医師と被告乙２の顔を認識していたとしても，予期せぬ亡Ａの死亡という事態に直面したために，原告甲１及び原告甲５が混乱のあまりその当時における一連の事実関係を誤認する可能性も考慮の余地がある。
また，確かに，原告らは，被告らが本件医療事故に関し不誠実な対応をしたために，被告らに対する不信感を強めていき本訴に至ったものであり，亡Ａの死亡確認の時刻及び立会った者が誰かが本訴の中心的争点の一つととらえているため，その点に関する供述が徐々に明確になっていくのもやむを得ない面はあるが，原告らが死亡確認の時刻の認識の違いについて指摘した平成１１年２月２０日の中間報告の後である同年４月２１日付けの原告甲５の司法警察員に対する供述調書において，死亡確認の時刻及びＢ１１医師の立会いについて明確には記載されていないこと（丙２９）も考慮すべきである。(3)　他方，被告乙２を始めとする広尾病院の関係者は当初から同年２月１１日午前１０時４４分に被告乙２が死亡確認をしたと述べており，とりわけ，当直医であったＢ１１医師の陳述（甲１２１）は，亡Ａの死亡前後の一連の事実の経過について詳細かつ具体的に表現されており，相応の信用性を認めることができる。(4)　以上の検討結果を総合すると，前記(1)の原告甲１及び原告甲５の認識については，主観的には誤りはないにしても，これによって原告らの主張する事実を認定するには足りず，亡Ａの死亡確認は被告乙２の立会いのもと，平成１１年２月１１日午前１０時４４分に行われたと認められる。
２　争点(1)（亡Ａの死亡自体に関する被告東京都の義務違反の有無）について(1)　争点(1)ア（看護婦らの過失を巡る義務違反の有無）についてア　Ｂ１看護婦には，患者に投与する薬剤を準備するにつき，薬剤の種類を十分確認して準備すべき注意義務があるというべきである。それにもかかわらず，Ｂ１看護婦は上記注意義務を怠り，前記１(2)ア及びイで認定したとおり，ヘパ生入りの注射器については「ヘパ生」と黒色マジックで記載されていたにもかかわらず，２本の注射器のうち，ヘパ生入り注射器における「ヘパ生」との記載を確認することなく，漫然，これをヒビグル入り注射器であると誤信し，他方，もう１本のヒビグル入り注射器には「ヘパ生」との記載がないにもかかわらずこれをヘパ生入り注射器と誤信して，後者を亡Ａの病室に持参し，亡Ａの床頭台においてその点滴を準備したという注意義務違反が認められる。
イ　一方，Ｂ２看護婦には，患者に薬剤を投与するにつき，薬剤の種類を十分確認して投与すべき注意義務があるというべきである。
それにもかかわらず，Ｂ２看護婦は上記注意義務を怠り，前記１(2)ウで認定したとおり，準備された注射器には，注射筒の部分に黒色マジックで「ヘパ生」との記載がされているはずであるから，その記載を確認した上で，薬剤の点滴をすべきであるのに，その記載を確認しないまま，漫然，床頭台に置かれていた注射器にはヘパ生が入っているものと軽信し，同注射器に入っていたヒビグルを亡Ａに点滴して，誤薬を投与した注意義務違反が認められる。ウ　そして，Ｂ１看護婦及びＢ２看護婦の前記各注意義務違反の競合により，亡Ａは容態が急変し，死亡するに至ったことは原告ら及び被告東京都との間において争いがない（なお，前記１認定の事実によれば，他の被告らに対する関係においても，同各注意義務違反と亡Ａの死亡との間に因果関係があることを認めることができる。）。
なお，上記各看護婦の注意義務違反は，診療行為の際のものであるから，後記３(2)イ(イ)と同様に，同注意義務違反行為には，国賠法ではなく，民法（不法行為）を適用すべきである。
エ　よって，被告東京都は，債務不履行又は不法行為責任（民法７１５条）に基づき，Ｂ１看護婦及びＢ２看護婦の前記各注意義務違反により原告らに生じた損害を賠償する責任を負う（ただし，原告らの求める遅延損害金発生の起算点との関係で，不法行為責任（民法７１５条）をその請求を基礎付けるものとして選択して認定するものとする。）。
(2)　争点(1)イ（被告東京都の組織構造上の過失の有無）についてア　ヒビグルとヘパ生とを取り違えたならば，極めて重大な結果を招来する状況の下で，Ｂ１看護婦は，ヒビグルと書いたメモ紙を注射器に貼り付ける際に，同注射器に黒色マジックで「ヘパ生」と記載されていないことを一べつして確認すれば，同注射器がヒビグル入りの注射器でないことに容易に気付くことができたにもかかわらず，そのような確認をしなかったものであり，薬剤を取り違えてはならないという基本的な注意義務に，極めて初歩的な態様で違反したものといわざるを得ない。
また，Ｂ２看護婦も，床頭台に置かれていた注射器に「ヘパ生」と記載されているかを一べつして確認すれば，同注射器がヘパ生入りのものではないことに容易に気付くことができたにもかかわらず，そのような確認をしなかったものであり，これもまた基本的な注意義務に，極めて初歩的な態様で違反したものといわざるを得ない。


イ　そうすると，仮に原告らが前記第２の３(1)イ(イ)において主張するような各事実が認められ，一定の措置を講じることによって，本件医療事故のような医療事故が生じる可能性をできるだけ低くすることができるとしても（そして，病院としては，本件医療事故後に作成された報告書（甲１）や改訂された医療事故予防マニュアル（甲１９，２０）等の趣旨にのっとり，可能な限り事故発生の危険性を低くするよう努力すべきことはもちろんではあるが），Ｂ１看護婦及びＢ２看護婦は，医師から投与を指示された薬剤を取り違えないという，いついかなる場合においても，看護婦が患者に対して怠ることを許されない義務を，極めて初歩的な態様によって怠ったものであるから，亡Ａの死亡という結果は，広尾病院や被告東京都の看護及び投薬のシステムに何らかの問題があったからこそ生じたものではなく，専らＢ１看護婦及びＢ２看護婦両名の個人的注意義務の懈怠によって生じたものというべきものであり，前記第２の３(1)イ(イ)の各事実と亡Ａの死亡との間には，相当因果関係を認めることができないというほかない。
ウ　また，以上のとおり本件医療事故において責任を問うべき過失はあくまでも担当看護婦らの過失であることにかんがみると，仮に原告らが主張する前記第２の３(1)イ(イ)の事実が認められるとしても，それが慰謝料の増額事由となるということもできない。
３　争点(2)（亡Ａの死亡後の被告らの行為に関する義務違反の有無）について(1)　原告らは，亡Ａの死亡後の被告らの行為について損害賠償を請求するに当たり，原因究明義務と情報開示・説明義務という２つの義務を定立しているが，両者は密接に関連しており，後記のとおり，これらを基礎付ける根拠も同様のものになると考えられることから，両者（ただし，後記のとおり，「原因究明義務」については，「死因解明義務」というべきであり，「情報開示・説明義務」については，「説明義務」というべきである。）は，基本的には，以下のとおりまとめて論じた方が適切であると解される（なお，具体的な適用場面においては，両者は一体として問題となる場合とそれぞれ独立して問題となる場合があり得るので，必要に応じて独立して採り上げて論じることもある。）。
また，本件において，被告東京都は，広尾病院の開設者としての側面と，同病院に対する行政監督庁としての側面を有しており，個人としての被告らは，それぞれの側面に対応して履行補助者として行動しているものとみられるため，便宜上，同各側面に分けて，以下順に検討する。
(2)ア(ア)　まず，被告東京都の病院開設者としての側面から検討すると，確かに，患者と病院開設者との間には診療契約が締結されたとしても，同契約は準委任契約であるから，当該患者が死亡すれば，同契約は終了する。しかし，①医療行為に関する情報は病院側が独占しており，しかも，病院側は当該情報にアクセスすることが容易であること，②医師は医療行為をつかさどる者として，一定の公的役割を期待されており，医師法２１条の規定する届出義務もその一つの現れと見ることができること，③医療行為により悪い結果が生じた場合，当該患者が生存している場合は，医師には患者に対しその経過や原因について説明する必要があるところ，より重大な患者の死亡という結果が生じたにもかかわらず，医師が説明する義務を何ら負わないというのは不均衡であることからすれば，診療契約の当事者である病院開設者としては，患者が死亡した場合には，遺族からその求めがある以上，遺族（具体的事情に応じた主要な者）に対し，当該事案の具体的内容，保有する又は保有すべき情報の内容等に応じて，死亡に至る事実経過や死因を説明すべき義務を，信義則上，診療契約に付随する義務として負うというべきである。
さらに，上記①及び②からすれば，病院開設者において上記の説明をする前提として，診療契約の当事者である病院開設者としては，具体的状況に応じて必要かつ可能な限度で死因を解明すべき義務を，信義則上，診療契約に付随する義務として負うというべきである。
(イ)　以上のような観点から，広尾病院に勤務する被告乙１，被告乙２及び被告乙３は，被告東京都の履行補助者として，債権者である亡Ａの遺族に対して，被告東京都の負っている前記死因解明及び説明義務を履行すべき信義則上の義務を負っているというべきであるが，同義務の具体的内容は上記各被告の職務内容に応じて異なるので，同各被告の義務違反の有無について，以下順に検討する。
イ　被告乙１の義務違反の有無について
(ア)ａ　まず，原告甲１は，平成１１年２月１１日及び１２日，広尾病院において病理解剖を実施することを承諾したが，これは死因の解明及び説明を不要とする意思表示ではなく，むしろ死因を解明してその説明を求める意思表示と解すべきであるから，被告東京都は亡Ａの遺族に対し，死因解明及び説明義務を負うというべきである。
被告乙１は，広尾病院の院長であり，かつ，本件対策会議の主催者であったから，本件医療事故についての広尾病院としての対応方針を決定するに当たり，大きな影響力を有していたといえることから，原告甲１らに対し，本件医療事故について主体的に死因解明及び説明義務を履行すべき立場にあった。
ｂ(ａ)　しかし，被告乙１は，平成１１年２月１２日の本件対策会議において，Ｂ１看護婦を始めとする関係者から薬剤の取り違えの具体的可能性がある旨の話を聞き，広尾病院として，いったんは本件医療事故を警察に届け出るとの方針に決めたにもかかわらず，来院した被告乙５から病院事業部の見解を聞かされて，これを病院事業部としては警察への届出を消極的に考えているものと解釈した上で，上記方針を転換して本件医療事故を警察に届け出ないことに決定し，さらに，同日，病理解剖に協力したＢ１９医師から警察へ連絡することを提案されたのに対しても，これをいれずに病理解剖するよう指示し，病理解剖を行ったＢ１７医長やＢ１８医師から，亡Ａの右腕の静脈に沿った赤色色素沈着を撮影したポラロイド写真を示された上で，薬物の誤注射によって死亡したことはほぼ間違いがないとの解剖の結果報告を受けたにもかかわらず，警察に届出をしないとの判断を変えず，同月２０日に原告甲１らに中間報告をした際に，病院の方から警察に届け出ないのであれば，自分で届け出ると言われ，ようやく同月２２日，Ｂ１５衛生局長らと面談の上，警察に届け出たのであって，このような事実経過に照らせば，被告乙１は，解剖結果の報告を受けた段階においては，本件医療事故を警察に届け出なければならなくなったにもかかわらず，あえて同月２２日まで届出をしなかったというべきであり，たとえその当時において亡Ａが病死した可能性も完全に否定されたわけではなかったことを考慮に入れたとしても，被告乙１は，必要かつ可能な死因の解明を行ったとはいえない。


したがって，被告乙１には，死因解明義務違反が認められる。(ｂ)　この点について補足して説明するならば，医師法２１条が異状死体について届出義務を課していることからすれば，法は犯罪の疑いがある場合には，当該医療従事者が自ら死因を解明するのではなく，警察に死因の解明をゆだねるのが適切であると解していることがうかがわれる。そして，被告乙１は，前記(ａ)のとおり，遅くとも本件対策会議の時点において，亡Ａが診療中の傷病以外の原因で死亡した疑いがあると認識し，さらに，解剖結果の報告を受けた段階において亡Ａの死体に医師法２１条所定の異状があることを具体的に認識するに至ったと認められることから，本件においては，警察への届出を行い，死因の解明を警察にゆだねることが，被告乙１の死因解明義務としての具体的義務の履行というべきである。
そして，ここにいう警察への届出とは，異状死体があったことの届出にすぎず，それ以上の報告が求められるものではないから，上記のように解したとしても，それが憲法３８条１項において黙秘権が保障されている趣旨に抵触するとはいえない。
なお，原告らは，被告乙１が，ヒビグルの検出をする血液検査をなるべく回避しようとしていたことも義務違反である旨主張するが，上記のとおり，本件においては，警察への届出を行い，死因の解明を警察にゆだねることが，被告乙１の死因解明義務としての具体的履行というべきであるから，仮に被告乙１においてそのほかに採った死因の解明方法が不適切であったとしても，そのことが独立に義務違反行為に当たるということはできない。
ｃ　さらに，原告らは，平成１１年３月１１日付け死亡診断書の死因及び死亡時刻の記載につき，被告乙１に義務違反があったことを主張するところ，本件において，当該死亡診断書は保険金を請求するために保険会社に提出するものであり，亡Ａの遺族に対して何らかの説明をするために用いられたものではないが，既に，本件医療事故につき，警察への届出を経て，亡Ａの死亡は，薬の取り違えによる可能性が高い旨，遺族が広尾病院側から説明を受けていた当時の状況の下において，被告乙１は，亡Ａが病死や自然死ではないことが明らかであったにもかかわらず，その事実を認識した上で，上記死亡診断書の死因を病死として作成させ，さらに，Ｂ１７医長から病死との記載は問題である旨進言されたにもかかわらず，同死亡診断書をそのまま遺族に交付するように指示し，その結果，亡Ａの遺族に対し，亡Ａの死因につき混乱と不審を招いたものであって，説明義務違反に当たるというべきである。
なお，死亡時刻については，前記認定のとおり虚偽の記載ということはできないので，説明義務違反を論ずる前提を欠く。
(イ)　次に，被告乙１の義務違反行為につき国賠法，民法（不法行為）のいずれを適用すべきかについて検討するに，確かに，被告乙１は本件医療事故発生当時，広尾病院に勤務する地方公務員であったことからすれば，国賠法の適用があるといえそうにも思える。
しかし，他方，死因解明及び説明義務は，以上のとおり，被告東京都の病院開設者としての側面に着目して導き出される義務である上，被告乙１の前記(ア)の各義務違反行為はいずれも診療行為に付随する行為である。そして，診療契約の性質に関し国公立病院と私立病院を区別する合理的理由は見いだせないことに加え，本件において，広尾病院が亡Ａに対し私立病院と異なる国公立病院独自の医療行為を行ったという事情はうかがわれないことに照らせば，被告乙１の上記義務違反行為については，国賠法ではなく，民法が適用されると解すべきである。
ウ　被告乙２の義務違反の有無について
(ア)ａ　被告乙２は，亡Ａの主治医であり，かつ，亡Ａの死体を検案し，医師法２１条の届出義務を負っていたのであるから，主体的に死因解明及び説明義務を履行すべき立場にあった。
ｂ　しかしながら，被告乙２は，平成１１年２月１１日，Ｂ１１医師からＢ１看護婦が薬剤を間違えて注入したかもしれないと言っていることを知らされた上，主治医であった被告乙２にも，亡Ａの症状が急変するような疾患等の心当たりが全くなく，さらに，翌１２日に行われた病理解剖に立ち会い，亡Ａの死体の右腕の静脈に沿って赤い色素沈着がある異状を認めたのであるから，警察へ届け出なければならなくなったにもかかわらず，漫然と広尾病院の方針に従い，自ら警察へ届け出なかったこと（当該届出がもつ意義については，被告乙１の義務違反において既に説明したところと同様である（前記イ(ア)ｂ(ｂ)）。）からすれば，たとえその当時において亡Ａの病死の可能性も完全に否定されたわけではないとしても，被告乙２は，必要かつ可能な死因の解明を行う義務を怠ったというべきである。したがって，被告乙２には，死因解明義務違反が認められる。ｃ(ａ)　また，原告らは，平成１１年３月１１日付け死亡診断書及び死亡証明書の死因及び死亡時刻の記載につき，被告乙２にも義務違反があったことを主張するが，この点は，被告乙１の義務違反において既に説明したところと同様の理由により（前記イ(ア)ｃ），死亡時刻の点を除き，説明義務に違反するものということができる。
(ｂ)　なお，原告らは，本件医療事故発生直後に，被告乙２の亡Ａの遺族に対する説明において，看護婦による誤投薬の可能性につき何ら明らかにしなかった点についても，被告乙２の義務違反を主張する。確かに，被告乙２は，前記ｂのとおり，亡Ａに対する蘇生措置を行っている際に，Ｂ１１医師からＢ１看護婦が薬剤を間違えて注入したかもしれないと言っていることを知らされた上，主治医であった被告乙２にも，亡Ａの症状が急変するような疾患等の心当たりが全くなかったというのであるから，亡Ａが誤投薬による事故により死亡した可能性があることを認識したとはいえる。
しかしながら，本件医療事故発生直後のことであって，情報が十分であるとはいえず，しかも混乱している遺族に対して不必要な精神的衝撃を与えないような配慮も必要であることも勘案するならば，亡Ａの遺族に対して看護婦による誤投薬の可能性について明らかにしなかったことについても，やむを得ないものとして，説明義務違反にはならないというべきである。
(イ)　被告乙２の前記義務違反行為に，国賠法ではなく，民法（不法行為）が適用されるべきことは，前記イ(イ)と同様である。
エ　被告乙３の義務違反の有無について


被告乙３は，広尾病院の事務局長としての立場から，まず，警察への届出を巡る不作為行為について義務違反を問われているが，当該不作為行為が死因解明義務違反に該当するかはおくとして，被告乙３は当初本件対策会議において，本件医療事故について警察への届出をすべきであると発言しており，この点でむしろ死因解明義務を尽くす方向で行動していたとみることができ，また，前記アのとおり，専ら医療行為の特殊性から導かれる死因解明及び説明義務について，医師ではなく，医療行為の専門的知識を有しない広尾病院の事務局長においては，警察への届出をすべきであるとの立場を表明したものの，警察に届け出ないことをいったん決定された以上は，それ以後において当該決定の趣旨に従って行動すること自体を死因解明義務違反として問題とすることはできないというべきである。
さらに，原告らは，被告乙３が亡Ａの血液検査に関して出された検査先変更の指示に漫然と従ったことについて義務違反である旨主張しているが，そもそも，上記検査先の変更が死因解明義務としてどのような意味をもつかはおくとして，病院事業部からの指示を受けた広尾病院の決定に従い，第一化学薬品に検出を依頼することをやめ，監察医務院に血液検査を依頼する旨の連絡を各機関にしたのはＢ５医事課長であって，この検査先の変更につき，被告乙３が具体的にどのように関与したかは明らかではない上，たとえ被告乙３が特段異を唱えず病院事業部の指示に従ったとしても，血液検査先の変更という事柄の性質も踏まえれば，事務職としての立場からみて，やむを得ないものというべきである。
よって，被告乙３の各行為は，死因解明義務に違反したとは認められない。
オ　被告東京都の義務違反の有無について
履行補助者としての被告乙１及び被告乙２の前記各義務違反行為により，被告東京都には死因解明及び説明義務違反が生じているため，被告東京都は，上記各行為につき債務不履行又は不法行為責任（民法７１５条）を負う（ただし，共同不法行為としての不法行為責任（民法７１５条）を原告らの請求を基礎付けるものとして選択して認定するものとする。）。よって，被告東京都は，被告乙１及び被告乙２とそれぞれ連帯（不真正連帯）して，損害賠償責任を負う。
(3)ア(ア)　次に，被告東京都の広尾病院に対する行政監督庁としての側面について検討する。
上記側面において，原告らは，被告乙４は被告乙５に対し，広尾病院に病院事業部は本件医療事故を警察に届け出ることに消極的である旨伝えるように指示し，被告乙５が広尾病院に赴き，その旨の発言をし，その発言の影響力によって広尾病院においていったん決定したところの警察に届け出るという方針が覆ってしまったのであって，被告乙４及び被告乙５は，病院事業部の広尾病院に対する影響力を違法に行使することにより，被告東京都が亡Ａの遺族に対し負っている原因究明義務の履行を妨げたと主張するので，被告東京都には広尾病院に対する行政監督庁として同病院に対して適切に影響力を行使すべき義務があったことを前提とした主張をしていると解される。
そこで，まず，義務の存否について検討するに，被告東京都の行政監督庁としての立場，及び病院側は前記(2)アのとおり死因解明及び説明義務を負っていることに照らせば，被告東京都は，都立病院で医療行為を受けている患者，又は患者が死亡した場合にはその遺族に対して，信義則上，都立病院が上記死因解明及び説明義務を履行するに当たり，助言して適切に対応できるように導く義務を負っているというべきである。(イ)　そして，病院事業部に勤務する被告乙４及び被告乙５は，被告東京都の履行補助者として，債権者である亡Ａの遺族に対して，被告東京都の負っている前記義務を履行すべき信義則上の義務を負っているというべきであるが，同義務の具体的内容は上記各被告の職務内容に応じて異なるので，同各被告の義務違反の有無について，以下順に検討する。
イ　被告乙４の義務違反の有無について
被告乙４は，広尾病院に対する行政監督庁である病院事業部の部長として，広尾病院が本件医療事故に適切に対応できるように助言すべき立場にあったところ，被告乙４は，被告乙５の報告を受けて，広尾病院で薬を取り違えた可能性のある入院患者が死亡したこと，及び遺族から病理解剖の承諾を既に得ていることしか知らず，広尾病院が警察に届け出る方針にいったん決めていたことを知らなかったことも勘案すれば，「病理解剖の承諾が取れているなら，遺族にすべてを話して了解を得られれば，それでいったらいいじゃないか。」と被告乙５に指示を出したとしても，それ自体が原因究明を妨害する発言とはいえないのであって，被告乙４の発言はあながち不当とまではいえず，前記助言すべき義務の違反は認められない。
ウ　被告乙５の義務違反の有無について
(ア)　被告乙５は，広尾病院に赴き，同病院に対する監督官庁である病院事業部の見解を伝えた者であり，同病院が本件医療事故に適切に対応できるように助言すべき立場にあったところ，平成１１年２月１２日，広尾病院において本件医療事故を警察に届け出るかどうかが問題になっていることを認識した上で，同病院に赴き，被告乙１ら同病院の幹部らに対し，仮に誤投薬の可能性があったとしても，病院事業部としては警察への届出に消極的である意向が看取できる発言をし，それにより，広尾病院がいったん決めていたところの，本件医療事故を警察に届け出るという方針が覆ってしまったという結果を招来し，結局，被告乙１及び被告乙２は，前記(2)イ(ア)及びウ(ア)のとおり，警察に届け出なければならなくなったにもかかわらず，同月２０日の中間報告の際に，原告甲１から，病院の方から届け出ないのであれば，自分で届け出ると言われるまで，警察に届け出なかったのであって，さらに，被告乙５は，病院事業部として，同月１５日に広尾病院から亡Ａの死因が急性疾患とはいい難く，薬剤の取り違えによる可能性がある旨の報告書を受領したにもかかわらず，広尾病院に対し警察に届け出るように再考を促すような行動を取った形跡が何らうかがえないことも併せ考えれば，被告乙５の上記発言の影響力によって，広尾病院において適切に死因解明義務を履行できなかったというべきである。
この点，確かに，被告乙５は被告乙４の指示に基づき，広尾病院の幹部に対し，「遺族から病理解剖の承諾をもらっているということですけれども，薬の取り違えの可能性もあるんなら，包み隠さずお話ししないといけませんね。」とは述べているが，同時に，被告乙５は，「もし遺族が警察に届け出るというならそれはそれで仕方がないですね。」と述べることにより，「仕方がない」すなわち暗に警察への届出はできれば回避したいという趣旨を伝えていることから，病院事業部の意向としては，仮に誤投薬の可能性があったとしても，広尾病院が警察に届け出ることについて消極的に解していることが同病院の幹部らに伝わる発言をしていると認められるのであって，そのことは，被告乙５が広尾病院を出発する前に，被告乙１に対し，「病院自ら警察に届けると，ひいては職員を売ることになりますよね。」と，警察への届出に積極的であることと相いれない発言をしたことからもうかがわれるところである。


そうすると，被告乙５は，広尾病院が本件医療事故に対して適切に対応できるように助言することなく，かえって警察への届出を回避させて，死因の解明が困難になる方法をとるように助言してしまったといえる。よって，被告乙５には，前記助言すべき義務の違反が認められる。(イ)　もっとも，被告乙５は，本件医療事故発生当時，病院事業部に勤務する地方公務員であるところ，前記助言すべき義務は，被告東京都の行政監督庁としての側面に着目して導き出される義務である上，被告乙５の前記(ア)の義務違反行為は行政としての立場からの独自の行為であるといえるのであって，それゆえに，同行為には国賠法が適用されるべきである。そして，国賠法が，国又は公共団体に責任を負わせることで被害者救済の目的は達することができるのであり，公務員の個人責任を認めるとすれば，かえって公務員が萎縮し，公務の停滞を招きかねないといえることなどからすれば，被告乙５が上記行為について個人責任を負うと解することはできない。
エ　被告東京都の義務違反の有無について
以上によれば，被告東京都は，被告乙５の前記ウ(ア)の行為につき，国賠法に基づき，損害賠償責任を負うこととなる。
４　争点(3)（損害額）について
(1)　争点(3)ア（争点(1)の義務違反による損害）について（被告東京都のみに対するもの）
ア　亡Ａの損害
(ア)ａ　逸失利益
証拠（甲１１）によれば，亡Ａは死亡当時専業主婦であったと認められるから，逸失利益を算定するに当たり，その基礎収入は，死亡した年である平成１１年の賃金センサス第１巻・第１表の産業計・企業規模計・学歴計の女性労働者の全年齢平均の賃金額である３４５万３５００円を採用すべきである。
そして，平成１１年簡易生命表によれば，５８歳女子の平均余命は２８．０９年であり，亡Ａは本件医療事故当時，慢性関節リウマチには罹患していたが，特段健康状態に問題はなかったことから，その約２分の１である１４年は家事労働に従事することができたと推認され，したがって，基礎収入に１４年に対応するライプニッツ係数である９．８９８６を乗じて逸失利益を算定すべきである。
また，生活費控除率は，３０パーセントとするのが相当である。そうすると，亡Ａの逸失利益は，２３９２万９３７０円とするのが相当である。
３４５万３５００円×９．８９８６×（１－０．３）
＝２３９２万９３７０円（１円未満切り捨て）
ｂ　慰謝料
亡Ａは死亡当時５８歳であり，慢性関節リウマチの治療のために入院して左中指の手術を受けたが，それは生命に危険を及ぼすような病気や手術ではなく，術後の経過は良好で入院期間１０日間程度で退院できる予定であったにもかかわらず，とりわけ信頼してしかるべき看護婦による通常考え難い基本的な過誤である誤投薬のために，全く予期せぬ突然の苦しみに襲われ，悶え苦しみながら絶命したこと，その他本件に現れた一切の事情を考慮すれば，亡Ａの慰謝料は２３００万円とするのが相当である。
(イ)　相続
前記(ア)の合計４６９２万９３７０円の亡Ａの被告東京都に対する損害賠償請求権を，相続により，原告甲１は２３４６万４６８５円，原告甲２及び原告甲３は各１１７３万２３４２円ずつ取得した（１円未満切り捨て）。
イ　原告ら固有の損害
(ア)　原告甲１の損害
ａ　慰謝料
本件に現れた一切の事情を考慮すると，亡Ａの夫である原告甲１が亡Ａの死亡により被った精神的損害に対する慰謝料は，３００万円をもって相当と認める。
ｂ　葬儀費用
本件医療事故と相当因果関係のある葬儀費用は，１２０万円をもって相当と認める。
(イ)　原告甲４の損害
本件に現れた一切の事情を考慮すると，亡Ａの実父である原告甲４が亡Ａの死亡により被った精神的損害に対する慰謝料は，２００万円をもって相当と認める。
(ウ)　原告甲５の損害
原告甲５は，亡Ａの実妹であり，民法７１１条所定の者ではないが，文言上同条に該当しない者であっても，被害者との間に同条所定の者と実質的に同視できるような身分関係が存在し，被害者の死亡により甚大な精神的苦痛を受けた者は，同条の類推適用により，加害者に対して直接に固有の慰謝料を請求し得るというべきである。
そこで検討するに，確かに，原告甲５が亡Ａを慕っており，同人らが親密な姉妹であったもので，平成１０年からは，亡Ａが近隣の家に住み始め，原告甲５は亡Ａの死亡の現場に立ち会っており，その予期せぬ結果に非常に心を痛めたことは認められるが，他方，原告甲５は，亡Ａとは長期間にわたり別々の世帯を営んでいたものであることが認められることにも照らすならば（甲６５，７４，１５８，丙２９，原告甲５），原告甲５と亡Ａとの間に通常の姉妹の関係を超えて民法７１１条所定の者と実質的に同視できるような身分関係が存在するとまではいえない。
よって，原告甲５の各請求はいずれも認められない。
(エ)　弁護士費用
本件医療事故と相当因果関係のある弁護士費用相当の損害額は，５４０万円（原告甲１について２８０万円，原告甲２及び原告甲３について各１２０万円，原告甲４について２０万円（なお，これは原告甲４が弁護士費用として請求する額を上回るが，同一訴訟物内における請求総額を上回る額を認めることにはならないので，処分権主義に反するものではない。））と認めるのが相当である。
(2)　争点(3)イ（争点(2)の義務違反による損害）について（被告ら全員に対するもの）ア(ア)　死因解明及び説明義務違反並びに助言すべき義務違反により遺族が被る精神的苦痛は，確かに被害者の死亡に端を発してはいるものの，同各義務違反により，被害者の死亡自体から生じる精神的苦痛とは別個に発生するということができるのであって，法的保護に値するというべきである。(イ)　もっとも，死因解明及び説明義務違反や助言すべき義務の違反に基づく慰謝料請求は，被害者の死亡に起因する精神的苦痛に対して賠償を求めるものであるから，同人の死亡について精神的に慰謝されるべきことを法が予定している者に限り認められるべきである。


平成１７年（ネ）第１０１１０号　損害賠償等請求控訴事件（原審・東京地方裁判所平成１６年（ワ）第２６４２０号）（平成１８年１月２６日口頭弁論終結）
判決
控　　　訴　　　人　　　　　　　X
被　　控　　訴　　人　　　　　　　Y1
被　　控　　訴　　人　　　　　　　Y2
両名訴訟代理人弁護士　　　　　　　藤    田    謹    也同　　　　　　　　　　　　　　　　小    林          豊
主文
１　本件控訴を棄却する。
２　控訴人が当審において拡張した金員支払請求のうち，被控訴人らに対し，連帯して１０００万円に対する昭和５５年４月２０日から平成４年８月３０日までの年５分の割合及び物価上昇分の金員の支払を求める部分を棄却する。３　控訴人が当審において拡張したその余の請求に係る訴えをいずれも却下する。
４　当審における訴訟費用は控訴人の負担とする。
事実及び理由
第１　当事者の求めた裁判
１　控訴人
(1)原判決を取り消す。
(2)　被控訴人らが，平成４年８月ころから，株式会社テレビ朝日と共謀して，控訴人に対し，契約もなく放送や出版等を勝手に，違法，不法，不当に行ったこと，及び，これについて控訴人が被控訴人らに対して請求権を有する地位にあることを確認する。
(3)被控訴人らが上記(2)の行為を違法，不法，不当に行ったため，現在，控訴人がその被害者という立場（地位）にあることを確認する（当審における拡張請求）。
(4)被控訴人らが，平成４年８月ころから，控訴人の肖像権，プライバシー権，名誉権，著作権，パブリシティ権侵害等パテント侵害を行ったこと，及び，これについて控訴人が被控訴人らに対して請求権を有する地位にあることを確認する。
(5)　被控訴人らは，控訴人に対し，連帯して２００億円及びこれに対する昭和５５年４月２０日から支払済みまで年５分の割合及び物価上昇分の金員を支払え（１０００万円及びこれに対する平成４年８月３１日から支払済みまでの上記付帯金員を超える部分は当審における拡張請求）。
(6)訴訟費用は，第１，２審を通じ，被控訴人らの負担とする。
２　被控訴人ら
(1)本件控訴を棄却する。
(2)控訴人が当審において拡張した請求に係る訴えを却下し，又は同請求を棄却する。
(3)　当審における訴訟費用は控訴人の負担とする。
第２　事案の概要
１　事案の要旨
控訴人は，昭和５５年３月２１日に埼玉県宮代町で発生した強盗殺人，放火事件（以下「本件刑事事件」という。）の被告人として死刑判決を言い渡された者である。
控訴人は，被控訴人らが，控訴人の著作した小冊子「タイム・リミット魔の時間帯－その１－」（甲２，以下「魔の時間帯」という。）及び控訴人が作成した手紙（甲１の９９頁に掲載されたもの。以下｢本件手紙｣という。）等を引用し，控訴人の顔写真（甲１の７９頁に掲載されたもの。以下「本件顔写真」という。）を使用するなどして，本件刑事事件に関するテレビ番組（以下「本件番組」という。）を制作・放送し，本件顔写真，控訴人作成のイラスト（以下「本件イラスト」という。），本件手紙等を掲載して，同番組に関する書籍（甲１がその抜粋。以下｢本件書籍」という。）を制作・出版し，又は，本件番組及び本件書籍を制作するための情報提供をした行為が，控訴人の肖像権，プライバシー権，名誉権，著作権，パブリシティ権等を侵害するものであるとして，被控訴人らに対し，本件番組及び本件書籍に関係する情報データ等の使用差止め及び廃棄，損害賠償金１０００万円及びこれに対する平成４年８月３１日から支払済みまで年５分の割合による遅延損害金の連帯支払，並びに，被控訴人らが違法に上記行為を行ったこと等の確認を求めた。
原判決は，控訴人の上記請求のうち，被控訴人らによる違法行為等の確認を求める部分の訴えについて，過去の事実関係の存否を求める訴えであること及び確認の利益を欠くことを理由に却下し，その余の請求部分については，本件番組を制作・放送すること，本件イラスト，本件手紙等を掲載して本件書籍を制作・出版すること，並びに，被控訴人らが本件番組及び本件書籍制作のための情報提供をすること等について，控訴人による少なくとも事後的な黙示の承諾があったとして，これを棄却した。
控訴人は，原判決を不服として本件控訴をするとともに，当審において，請求を拡張し，①損害賠償請求については，請求金額を２００億円とし，遅延損害金等の起算日を昭和５５年４月２０日とし，②また，確認請求については，被控訴人らの上記第１の１(2)の行為によって控訴人がその被害者という立場（地位）にあることの確認を求めた。
２　前提となる事実(争いのない事実，末尾掲記の証拠及び弁論の全趣旨により認
められる事実）
(1)　昭和５５年３月２１日，埼玉県宮代町で，強盗殺人，放火事件（本件刑事事件）が発生し，同月３１日には，栃木県日光市で強盗事件（以下「本件強盗事件」という。）が発生した。
控訴人は，同年４月２０日，本件強盗事件の被疑者として逮捕され，その後，本件刑事事件について自白したとして，本件刑事事件の被疑者として浦和地方裁判所に起訴された。


浦和地方裁判所は，昭和６０年９月，本件刑事事件について，控訴人に対し，死刑判決を言い渡し，控訴人は，これを不服として控訴した。（甲１）(2)控訴人は，本件刑事事件に関して原稿を作成し，平成３年３月３０日付けで，Aがこれを小冊子（魔の時間帯）とし，定価８００円で発行した。また，控訴人は平成４年８月ころまでに「ほとほと」と題する小説の原稿を作成した。(甲２)(3)平成４年７月ころ，株式会社テレビ朝日（以下「テレビ朝日」という。）は，「ザ・スクープ」という名称の番組を放送しており，被控訴人Y2（以下「被控訴人Y2」という。）は，その番組ディレクターであった。被控訴人Y2らは，控訴人の支援者から控訴人は無実である旨の手紙を受け取ったことを契機として，本件刑事事件について取材（以下「本件取材」という。）を開始した。(甲１）(4)東京高等裁判所は，同年７月２９日，本件刑事事件について，控訴人の控訴を棄却する旨の判決を言い渡し，控訴人は，同日，上告した（甲１）。(5)   同年９月５日ころ，「ザ・スクープ」において，本件刑事事件を扱った番組（本件番組）が放送された。被控訴人Y1（以下「被控訴人Y1」という。）は，同番組のキャスターを務めた。（甲１，３）
(6)平成６年ころ，本件番組の取材内容等をまとめた書籍（本件書籍）が出版された。
(7)　控訴人は，平成１６年１２月１０日，本件訴訟を提起し，平成１７年８月２５日に敗訴判決を受け，これを不服として本件控訴をした。(8)　控訴人は，控訴手数料及び当審における請求拡張部分に係る訴え提起手数料を納付せず，訴訟救助の申立てを行った。同申立てにつき，平成１７年１１月９日，控訴人に対し，上記第１の１(5)の金員支払請求中，１０００万円の支払を求める部分について訴訟上の救助を付与し，その余の訴訟救助の申立てを却下する旨の決定がされ，同日，控訴人に対し，手数料の不足分３８９５万５０００円を収入印紙をもって納付することを命ずる補正命令がされた。同補正命令は同月１２日，控訴人に送達されたが，控訴人は上記手数料の不足分を納付しなかった。
３　争点
(1)本件確認の訴えの適法性（争点１）
(2)被控訴人らの本件番組の制作・放送行為若しくは本件書籍の制作・出版行為又は本件番組及び本件書籍の制作のための情報提供をする行為等が，控訴人の肖像権，プライバシー権，名誉権，著作権，パブリシティ権等を侵害し，又は，その
他の不法行為に該当するか（争点２）
(3)控訴人が，被控訴人らに対して，本件番組を制作・放送すること，本件イラスト，本件手紙等を掲載して本件書籍を制作・出版すること，並びに，被控訴人らが本件番組及び本件書籍制作のための情報提供をすること等を承諾した事実の有
無（争点３）
(4)損害の発生及び額（争点４）
第３　当事者の主張
１　争点１（本件確認の訴えの適法性）について
(1)控訴人の主張
控訴人は，本件において，過去の事実関係をまず認定し，そこから被害者としての損害が現在も続いていて，差止請求権等あらゆる請求権を有する地位にあること，並びに，被控訴人らが，平成４年８月ころからテレビ朝日と共謀して，控訴人に対し，契約もなく放送や出版等を勝手に，違法，不法，不当に行ったため，控訴人がその被害者という立場（地位）にあることの確認を求めているのであって，現在の権利ないし法律関係の確認を求めるものにほかならず，過去の権利等の確認を求めているのではない。また，給付請求は原判決において棄却されているので，上記請求権を有することの確認の訴えが給付請求と重複しているとはいえない。
(2)　被控訴人らの主張
控訴人の確認請求は，過去の事実関係の存否の確認を求めるものか，権利に基づく給付請求と重複して当該権利を有することの確認を求めるものであるから，その訴えは不適法である。
２　争点２（本件番組を制作・放送すること，本件イラスト，本件手紙等を掲載して本件書籍を制作・出版すること，並びに，被控訴人らが本件番組及び本件書籍制作のための情報提供をする行為等が，控訴人の肖像権，プライバシー権，名誉権，著作権，パブリシティ権等を侵害し，又はその他の不法行為に該当するか）に
ついて
(1)控訴人の主張
被控訴人らは，控訴人が著作した「魔の時間帯」，「ほとほと」や控訴人が作成した本件手紙等を引用し，本件顔写真を掲載するなどして，本件刑事事件に関する本件番組を制作・放送し，本件書籍を制作・出版し，又は，本件番組ないし本件書籍の制作者に，控訴人に関する情報等を提供したが，被控訴人らの上記行為は，控訴人の肖像権，プライバシー権，名誉権，著作権，パブリシティ権等を侵害するものである。
被控訴人らは，控訴人が本件番組及び本件書籍のうち，いかなる部分が，控訴人のいかなる権利を侵害しているのか特定していない旨主張する。しかし，本件番組及び本件書籍における本件顔写真の掲載，本件手紙の引用，文等の１字１句残らず，全部が全部，控訴人の上記権利をすべてにおいて侵害している。
(2)被控訴人らの主張
控訴人は，本件番組及び本件書籍のうち，いかなる部分が，控訴人のいかなる権利を侵害しているのか特定していないから，控訴人の主張は失当である。３　争点３（本件番組を制作・放送すること，本件イラスト，本件手紙等を掲載して本件書籍を制作・出版すること，並びに，被控訴人らが本件番組及び本件書籍制作のための情報提供をすること等を控訴人が承諾した事実の有無）について
(1)被控訴人らの主張
控訴人は，控訴人の母親，支援者，B弁護士等を通じて本件取材を知り，テレビ朝日に対して，自ら本件イラストを郵送した。
控訴人の母親及び支援者は，本件番組を見て，非常に喜んでおり，被控訴人らの取材・報道活動，本件番組の放送，本件番組をまとめた本件書籍の内容について不満や苦情を口にすることはなかった。
本件書籍に掲載された控訴人の本件顔写真は，昭和５５年に，新聞報道で公表されたものである。
控訴人は，本件番組放送後，被控訴人Y2から，本件番組のシナリオ（甲３）の送付を受けたが，被控訴人らの取材活動や本件番組の放送に対する不満や苦情は本件訴訟提起まで一切述べていない。また，控訴人は，平成６年ころ，支援者らの差し入れによって，本件書籍を入手して読んでいたにもかかわらず，その内容やこれが出版されたことについて，本件訴訟提起まで何らの不満も苦情も述べていない。


これらにかんがみると，控訴人は，被控訴人らに対し，本件番組を制作・放送すること，本件イラスト，本件手紙等を掲載して本件書籍を制作・出版すること，被控訴人らが本件番組及び本件書籍制作のための情報提供をすることについて，少なくとも事後的に黙示の承諾をしたことが認められる。
(2)控訴人の主張
ア　控訴人が，被控訴人らとの間で，本件番組を制作・放送すること，イラスト，本件手紙等を掲載して本件書籍を制作・出版すること，被控訴人らが本件番組及び本件書籍制作のための情報提供をすることについて，契約を締結したこともなく（以下，控訴人の主張に従い，肖像権，プライバシー権，名誉権，著作権，パブリシティ権等を「パテント」といい，その侵害を「パテント侵害」，パテントに係る契約を「パテント契約」という。），それらについて，黙示的ないし事後的に承諾をしたことはない。
控訴人は，本件番組及び本件書籍として公表するために，被控訴人らに対し，情報提供をしたものではなく，本件刑事事件等を知ってもらおうとして，本件取材に応じ，本件イラストを送付するなどの情報提供をしたのであって，被控訴人らによる転載を許すものではないし，パテント契約を承諾するとの前提で，執筆者あるいはテレビ放送局に情報提供をすることを承諾したものではない。控訴人が，被控訴人らに対し，取材上，情報提供をすることと，パテント契約に関して，執筆者あるいはテレビ放送局に情報提供をすることとは法的意味が異なっているのであり，被控訴人らは，パテントに関する何らの法的権利も取得するものではない。仮に，控訴人から被控訴人らに対し，何らかの承諾を与えていたとしても，著作権侵害については，被控訴人らの行った本件取材や本件番組の放送及び本件書籍の出版は，控訴人の許諾に係る利用方法及び条件の範囲外の行為であるから，控訴人の本件イラストや本件手紙等に係る著作権を侵害するものである。イ　また，被控訴人らは，本件番組を制作・放送すること，本件イラスト，本件手紙等を掲載して本件書籍を制作・出版すること，並びに，被控訴人らが，本件番組，本件書籍制作のために情報提供をすること等について，控訴人に確認すべきであったのに，それをしていない。
ウ　さらに，控訴人は，被控訴人Y1に対して小説「ほとほと」の添削者の紹介を依頼していたため遠慮していた上，本件番組の内容を知らず，だれが，どのように，控訴人のパテント侵害をしているか分からなかったのであるから，本件番組放送後約１２年間，本件書籍発行後約１０年間，控訴人が抗議しなかったことをもって，事後承諾があったということもできない。
エ　そもそも，出版権や放映権に関しては，黙示の承諾ということはあり得ない。著作権等のパテント関係については，民法ではなく，特別法が適用され，出版権や放映権に関しては，必ず契約書を作成しなければならず，著作者による黙示の承諾のみでは足りない。そのように解さないと，契約書がなければ，その契約がいつからいつまで，だれがだれに対しどのように使えるのか全く決定できない。現に，本件において，控訴人は，本件刑事事件の控訴審に勝って釈放されるものと考え，そのときの勝利の放送の準備のために，被控訴人らの放送に協力しようと思い，被控訴人らの放送番組がどのようなものかと推測しているうちに，勝手に放送されてしまったのであり，いまだに，だれが本件番組及び本件書籍を制作したのかを特定することができないでいるのである。
オ　仮に，控訴人と被控訴人らとの間に，パテント契約が存在するとしても，著作権法では，契約書に取決めがない場合には３年で契約が終了するとされているところ，本件において，パテント契約は，現在まで１２年を経過しているから，３年を超えた部分については，違法な侵害に当たるというべきである。
４　争点４（損害の発生及び額）について
(1)控訴人の主張
控訴人は，被控訴人らの各侵害行為によって，被控訴人らの各侵害行為がなければ控訴人が得られたであろう利益を得られない等の損害を被っており，この損害を金銭的に評価すると２００億円を下らない。
(2)　被控訴人らの主張
控訴人の損害に関する主張は争う。
第４　当裁判所の判断
１　争点１（本件確認の訴えの適法性）について


(1)　本件確認の訴えのうち，まず，①　被控訴人らが，平成４年８月ころから，テレビ朝日と共謀して，控訴人に対し，契約もなく放送や出版等を勝手に，違法，不法，不当に行ったこと（前記第１の１(2)の前段），②　被控訴人らが上記行為を違法，不法，不当に行ったため，現在，控訴人がその被害者という立場（地位）にあること（同(3)），③　被控訴人らが，平成４年８月ころから，控訴人の肖像権，プライバシー権，名誉権，著作権，パブリシティ権侵害等パテント侵害を行ったこと（同(4)の前段）の各確認を求める訴えは，過去の事実関係又はそれを前提とする現在の事実関係の確認を求めるものにほかならない。しかしながら，確認の訴えは，争いのある私法上の権利又は法律関係の存否を確認判決の既判力をもって確定し，それによって当事者間の法律関係の安定に資することを目的とする訴えであって，現在の権利又は法律関係の確認を求めるのが原則であり，事実関係についての確認を求める訴えは，所定の例外的な場合に当たらない限り，確認請求の対象適格ないし確認の利益を欠き，不適法というべきである。(2)　次に，④　被控訴人らが，平成４年８月ころから，テレビ朝日と共謀して，控訴人に対し，契約もなく放送や出版等を勝手に，違法，不法，不当に行ったことについて，控訴人が被控訴人らに対して，請求権を有する地位にあること（前記第１の１(2)の後段），⑤　被控訴人らが，平成４年８月ころから，控訴人の肖像権，プライバシー権，名誉権，著作権，パブリシティ権侵害等パテント侵害を行ったことについて控訴人が被控訴人らに対して請求権を有する地位にあること（同(4)の後段）の各確認を求める訴えは，控訴人が上記請求権を有することの確認を求めることにほかならないところ，これらの確認請求は，前記第１の１(5)の給付請求と重複しているから，確認の利益を欠くものといわざるを得ず，不適法である。この点について，控訴人は，給付請求が原判決において棄却されていることを理由に，確認の訴えが給付の訴えと重複しているといえない旨主張するが，同一の請求権に関する確認の訴えと給付の訴えとが重複しているかどうかは，口頭弁論終結時を基準として判断されるべきところ，当審の口頭弁論終結時において，上記確認の訴えと給付の訴えが客観的併合されていることは本件訴訟の経過に照らして明らかであって，控訴人の上記主張は，失当である。２　争点３（本件番組を制作・放送すること，本件イラスト，本件手紙等を掲載して本件書籍を制作・出版すること，並びに，被控訴人らが本件番組及び本件書籍制作のための情報提供をすること等を控訴人が承諾した事実の有無）について(1)   前記第２の２の前提事実と末尾掲記の証拠及び弁論の全趣旨によれば，以下の事実が認められる。
ア　控訴人の支援者のうちの一人は，平成４年７月ころ，テレビ朝日の番組「ザ・スクープ」の制作スタッフに宛てて，本件刑事事件の第１審において死刑判決を言い渡された控訴人は，無実である旨の手紙を送付した。そのころ，被控訴人Y2は，「ザ・スクープ」の番組ディレクターを担当しており，被控訴人Y1は，同番組のキャスターを務めていた。被控訴人らは，上記手紙を見て，本件取材を開始した。(甲１）
イ　被控訴人Y1は，本件取材開始後，控訴人に対し，本件刑事事件がえん罪事件であることを証明するための報道活動をしている旨の自己紹介や控訴人の生活状況等を尋ねる内容の手紙を送付した。これに対して，控訴人は，同年８月１７日付けで，被控訴人Y1に宛てて，上記手紙に対する返事の手紙（本件手紙）を作成し，また，控訴人は，同月２４日ころ，被控訴人Y1に宛てて，自らが作成した取調べ状況のイラスト（本件イラスト）を郵送した。なお，本件手紙では，控訴人自らが作成した「ほとほと」と題する小説の添削者の紹介を依頼するとともに，その原稿が同封されていた。(甲１，７）
ウ　被控訴人Y2ら「ザ・スクープ」の制作スタッフは，上記控訴人への取材とともに，本件刑事事件及び本件強盗事件の内容の調査，事件関係者へのインタビュー等を行い，このような本件取材に基づいて，本件番組を制作した上，同年９月５日ころ，本件番組を放送した。被控訴人Y1は，同番組のキャスターを務めた。本件番組は，控訴人の母親へのインタビュー，本件刑事事件及び本件強盗事件の内容，捜査の経緯，控訴人の生い立ち，控訴人が本件強盗事件に至った経緯，支援者らによる独自調査の結果，本件刑事事件の被害者の遺族へのインタビュー等で構成され，全体として，本件刑事事件をえん罪事件として扱い，控訴人が真犯人であることに疑問を呈する内容であった。(甲３）エ　被控訴人Y1は，本件番組放送後の同年９月２２日ころ，控訴人に対して，小説の添削者に心当たりがない旨の手紙を送付するとともに，上記「ほとほと」と題する小説の原稿を返送した。また，被控訴人Y2は，控訴人を応援する旨の手紙を作成して被控訴人Y1の上記手紙に同封した。(甲４，５）オ　控訴人は，本件番組放送から数か月後，被控訴人らないしテレビ朝日に対し，本件番組に関する資料を求め，被控訴人らないしテレビ朝日は，控訴人に対し，本件番組のシナリオの抜粋（甲３）を送付した。
カ　本件番組の取材内容等をまとめた本件書籍は，平成６年ころ出版された。


本件書籍は，本件番組と同様，控訴人の母親へのインタビュー，本件刑事事件及び本件強盗事件の内容，捜査の経緯，控訴人の生い立ち，控訴人が本件強盗事件に至った経緯，支援者らによる独自調査の結果，本件刑事事件の被害者遺族へのインタビュー等で構成され，控訴人の母親の顔写真，控訴人の顔写真（本件顔写真），控訴人作成の本件イラスト，控訴人が被控訴人Y1に宛てた手紙（本件手紙）の抜粋等が掲載されていた。本件書籍も，全体として，本件刑事事件をえん罪事件として扱い，控訴人が真犯人であることに疑問を呈する内容であった。(甲１）キ　控訴人の支援者は，本件書籍が出版された平成６年ころ，控訴人に対し，本件書籍のうち，本件刑事事件を扱った部分のコピー(甲１）を渡した。ク　控訴人は，その後，平成１６年１２月１０日の本件訴訟の提起まで被控訴人らないしテレビ朝日に対して，苦情の申入れや抗議等をすることはなかった。(2)　上記認定の事実によれば，テレビ朝日の番組「ザ・スクープ」の制作スタッフは，本件刑事事件がえん罪事件であることを証明するための報道活動をしている旨の自己紹介をした上で控訴人に取材をしており，控訴人は，この取材に応じて，自己の生活状況等を述べ，併せて，自らが作成した取調べ状況のイラスト（本件イラスト）を渡して積極的に協力していたのであるから，将来，「ザ・スクープ」により本件刑事事件に関する報道がされ，控訴人の情報提供がその報道の一資料として用いられることを十分に理解した上で，取材に協力していたものというべきである。
そして，報道活動の一環として，何らかの形で番組の内容が書籍に掲載されることは，通常，予想されることであるところ，上記認定のとおり，本件番組も本件書籍も，全体として，本件刑事事件をえん罪事件として扱い，控訴人が真犯人であることに疑問を呈する内容であり，控訴人は，控訴人の支援者から，出版された本件書籍を受け取っていたにもかかわらず，これに対して，被控訴人らないしテレビ朝日に対して何らの苦情の申入れや抗議等をすることもなく，本件訴訟の提起までの約１０年間を経過したものである。
以上のような事情の下においては，控訴人は，被控訴人らに対し，本件番組を制作・放送すること，本件イラスト，本件手紙等を掲載して本件書籍を制作・出版すること，並びに，被控訴人らが，本件番組及び本件書籍制作のための情報提供をすること等について，少なくとも事後的に黙示の承諾をしたものと認めるのが相当である。
(3)控訴人は，被控訴人らに対して，取材上，情報提供をすることと，パテント契約に関して，執筆者あるいはテレビ放送局に情報提供をすることとは法的意味が異なっているのであり，被控訴人らは，パテントに関する何らの法的権利も取得するものではないと主張する。
しかしながら，上記(1)認定の事実から明らかなとおり，控訴人は，本件取材に対して積極的に協力し，自らが作成した本件イラストを渡すなどしていたのであるから，このような控訴人の言動から，控訴人が，本件取材を受けた当時，取材上，情報提供をすることと，控訴人のいうパテント契約に関して，執筆者あるいはテレビ放送局に情報提供をすることとを区別して，被控訴人らに対応していたと認めることは困難である。
また，控訴人は，被控訴人らは，本件番組を制作・放送すること，本件イラスト，本件手紙等を掲載して本件書籍を制作・出版すること，並びに，被控訴人らが，本件番組および本件書籍制作のための情報提供をすること等について，控訴人に確認すべきであったのに，それをしていないと主張する。しかし，上記(1)の事情の下で，あえて，控訴人に事前に確認しなかったからといって，控訴人が事後的に黙示の承諾をしたとの認定を左右するようなものとなるとはいえない。
さらに，控訴人は，被控訴人Y1に対して小説「ほとほと」の添削者の紹介を依頼していたため遠慮していた上，本件番組の内容を知らず，だれが，どのように，控訴人のいうパテント侵害をしているか分からなかったのであるから，本件番組放送後約１２年間，本件書籍発行後約１０年間，控訴人が抗議しなかったことをもって，事後承諾があったということもできないと主張する。しかし，控訴人は，被控訴人らが，控訴人の小説である「ほとほと」を何らかの形で使用したことを前提とする主張をしているとも解されるが，被控訴人らが，「ほとほと」を本件番組，本件書籍又はその他の媒体等で使用したことを認めるに足りる証拠はない。加えて，控訴人は，平成４年９月には，被控訴人Y1から小説の添削者の紹介の依頼を断られたので，それ以降は，被控訴人Y1への遠慮はないはずであり，また，本件番組の放送の数か月後には，本件番組のシナリオの抜粋を入手し，平成６年には，本件書籍の本件刑事事件を扱った部分のコピーを受け取っているのであるから，本件番組の内容や，だれが本件書籍を発行したのか，本件書籍に自己の情報提供がどのように扱われているのかを十分に知り得たはずであって，控訴人の上記主張は，その前提を欠いているというほかない。(4)控訴人は，出版権や放映権に関しては，黙示の承諾ということはあり得ず，著作権等のパテント関係については，民法ではなく，特別法が適用され，出版権や放映権に関しては，必ず契約書を作成しなければならず，著作者による黙示の承諾のみでは足りないと主張する。
しかし，出版権とは，著作者等の複製権者が，その著作物を文書又は図画として出版することを引き受ける者に対して設定される権利であるところ，本件は，本件手紙，本件イラスト等を本件書籍に使用（引用）したことが問題になっているのであって，本件手紙，本件イラスト等自体を一つの著作物として出版するということではないから，出版権を論ずる余地はない。また，著作者は，著作権法２３条に基づく公衆送信権の一種としての放送権を有するが，控訴人のいう放映権が放送権の趣旨であるとしても，同権利に係る契約の成立要件は，複製権等の他の著作権と異なるところはない。そして，少なくとも，控訴人主張の肖像権，プライバシー権，名誉権，著作権，パブリシティ権等に係る契約であれば，当事者の合意によって契約は成立し，契約書等の書面の作成は，契約成立の要件ではない。したがって，控訴人の主張は，失当というほかない。
(5)　控訴人は，仮に，控訴人と被控訴人らとの間に，パテント契約が存在するとしても，著作権法では，契約書に取決めがない場合には３年で契約が終了するとされているところ，本件において，パテント契約は，現在まで１２年を経過しているから，３年を超えた部分については，違法な侵害に当たると主張する。控訴人は，本件のパテント契約に出版権に関する著作権法８３条２項が適用されるべきことを主張する趣旨とも考えられるが，本件が出版権の問題でないことは，上記判示のとおりであるから，控訴人の上記主張も，その前提を欠き，採用できない。


主文
被告人を懲役３年に処する。
未決勾留日数のうち１５０日を刑に算入する。
この裁判確定の日から４年間刑の執行を猶予する。
理由
（犯罪事実）
被告人は
第１　平成１４年６月２５日午前３時３０分ころ，現に人が住居として使用せず，かつ，人が現在しない宗教法人Ａ教会が所有する，名古屋市ａ区ｂｃ丁目ｄ番ｅ号所在の同教会付属のＢ幼稚園園舎（鉄筋コンクリート造２階建て，延べ床面積約５１０．３５平方メートル）が焼損するかもしれないことを認識しながら，あえて，同園舎事務室の床などに灯油を散布し，その上にタオルを置いた上，そこに火のついたキッチンペーパーなどを投下して放火したが，Ｃと共に自ら消火したため，床面を一部焦がしたにとどまり，焼損するに至らなかった。第２　同月２８日午前６時５０分ころ，現に人が住居に使用せず，かつ，現に人がいない前記Ｂ幼稚園園舎が焼損するかもしれないことを認識しながら，あえて，同園舎事務室東側床上に置いてあった紙芝居用具や同事務室内に置いてあった書類などに点火棒式ガスライターで点火して放火したが，Ｃと共に自ら消火したため，同園舎廊下の壁面等を一部焦がしたにとどまり，焼損するに至らなかった。
（証拠）（省略）
（事実認定の補足説明及び弁護人の主張に対する判断）第１　被告人は，判示各事実につき，いずれも補助金交付申請のための書類（以下「申請書類」という。）を燃やすことが目的であり，判示Ｂ幼稚園園舎（以下「園舎」という。）を燃やすつもりはなかったと弁解し，弁護人も同様に主張し，被告人には非現住建造物である園舎に放火する故意はなかったと主張するほか，仮に故意があったとしても，被告人には中止未遂が成立するし，また，被告人は本件各犯行当時外傷後ストレス障害（以下「ＰＴＳＤ」という。）及び抑うつ状態にあったので，責任無能力であったか限定責任能力であったと主張する。そこで，当裁判所が判示各事実を認定し，本件各犯行当時，被告人が完全責任能力状態であったと認定した理由を以下補足して説明する。
第２　被告人の認識について
１　客観的事実
関係証拠によれば以下の事実が認められる。
(1)平成１１年４月，被告人は夫のＣが判示宗教法人Ａ教会に異動したのに伴い，家族とともに転居し，同年７月ころから教会付属Ｂ幼稚園の事務を担当するようになった。
(2)同１３年４月６日，園舎が放火されて全焼し，補助金申請に必要な帳簿等が焼失したため，被告人の事務である申請書類の提出期限を守ることができなかったが，前任者や公認会計士の協力を得て期限の約１か月後に必要書類を提出し，無事手続きを済ませることができた。
(3)この火災後，被告人は，Ｄ教区の婦人連盟会長としての仕事やボランティア活動などの従来の仕事に加えて，園舎再建のための仕事も手伝うようになったことから，仕事量が増加し，さらに，園舎が完成し，その引っ越しで忙しくなった同１４年３月ころから，被告人はしばしば体調の不具合を感じるようになった。そのために被告人は幼稚園の事務になかなか集中できず，申請書類作成のための収支を合わせる仕事が進まなくなった。
(4)同年６月１９日，愛知県私立学校補助金事務説明会において，Ｂ幼稚園の必要書類の提出期限が１週間後の同月２６日と指定されたが，被告人の申請書類作成の仕事は進んでいなかった。
(5)同月２５日午前２時ころ，被告人は自宅居間でうたた寝をしていたところ，火事の夢を見て目を覚ました。そのとき，被告人は前年に園舎が放火され全焼した際には書類の焼失により申請の遅れが許されたことを思い出し，申請書類を燃やして提出期限に間に合わない旨申し出ようと考えた。そこで，被告人は，５００ミリリットルサイズのペットボトルと２リットルサイズのペットボトル各１本に灯油を入れ，マッチ箱を手に取り，園舎北側出入口のドアを解錠して園舎内に入った。そして，被告人は，申請書類が保管してある事務室に行き，書庫のかぎを開けて，その２段目あたりに灯油をまいた。さらに，事務室の机や床にも灯油をまき，事務室から出て反対側の壁にそっておいてある本箱，ホール北側出入口近辺の床，ホールの
壁に掛けてあったタ
ペストリーにも灯油をまいた。その後，被告人は事務室の床にまいた灯油の上にタオルを投げ，そこに向けて何本かマッチを擦って投げたが，火はタオルや灯油には燃え移らなかった。そこで，被告人はマッチを探しに台所に行ったところ，キッチンペーパーがあったので，それにガスコンロで火を付けて菓子箱に乗せ，台所から事務室の灯油のまかれた床の上に菓子箱ごと投げ入れ，すぐに園舎北側出入口から外に出て隣接する自宅居間に戻った。その一，二分後，園舎の火災報知器が作動し，Ｃが起きたのち，被告人はＣと一緒に園舎に行き，手分けして消火した。(6)灯油がまかれた事務室床に投げられたキッチンペーパーや厚紙はそれぞれ半分程度焼損しており，その床のフローリングは約３５センチメートル×４５センチメートルの範囲が炭化していた。
(7)同月２８日午前６時３０分ころ，被告人が台所にいたところ，Ｃが起きてきて風呂に入った。Ｃが風呂に入っている間に，被告人は用意していた点火棒式ガスライター（以下「チャッカマン」という。）を持って園舎に行き，事務室の中の紙芝居の入った茶色段ボール箱，事務室の机の上にあった色紙，コピー機の横に積み重ねてあったコピー用紙，被告人の机の後ろに置いてあるスチールの２段式の棚の上段に置いてあった申請書類，被告人の机の下に置いてあった手提げ紙袋，廊下床に置いてあった籐の籠，壁に飾ってあったカーテン，タペストリーにチャッカマンで次々に火を付け，その後自宅台所に戻った。その後二，三分して園舎の火災報知器が作動し，被告人は風呂場に行って，Ｃに火災報知器が鳴っていることを知らせた。Ｃは被告人に先に
行くように言ったため，被告人は先に園舎北側出入口まで行き，その後Ｃと一緒にバケツに水をくむなどして消火した。
(8)その結果，園舎の廊下西側の高さ９４センチメートルの化粧壁のうち０．２３６８平方メートル，事務室南西方机の下にあった封筒，書類，その東側にあるパイプ式収納棚上段の申請書類等，その北東にあるコピー機の東側の段ボール箱に収納されたコピー紙上部，東方に並べられた机の上のパンフレットや段ボール箱に入った紙芝居がそれぞれ焼損したほか，事務室西側廊下の西側壁に接して置いてあった籐の籠，北側廊下の壁，木製ベンチの一部が焦げた。


(9)同年７月３日，被告人は，愛知県の私学振興室に，書類が焼失したから提出できないと申し立て，同月１６日，公認会計士に，火事で書類が燃えてしまったため決算書等がまだできていないことを相談して，その作成を依頼した。同月２３日，申請書類は提出された。
２　被告人の園舎に対する放火の故意について
(1)前記認定事実によれば，判示第１の放火行為は，園舎の事務室の床などに灯油を散布し，灯油をまいた事務室の床にタオルを置き，その上に火のついたキッチンペーパーを投げ落としたものであり，その結果現に床も焦げたのであるから，そのまま放置すればキッチンペーパーの火が事務室の床に燃え移り園舎が焼損する可能性があったと認められ，被告人においても，このような行為をすれば園舎に火が燃え移り，園舎が焼損するかもしれないということは当然認識していたものと推認できる。また，判示第２の放火行為も，園舎廊下の壁際にあった籐の籠や，壁に飾られたカーテン等に点火して火を付けており，その結果現に化粧壁が焼損しているのであって，園舎が焼損する可能性があったことが認められ，被告人においても，こ
のような行為をすれ
ばこれらの火が園舎の壁などに燃え移り，園舎が焼損することがあることを認識していたものと推認できる。そして，被告人が，第１，第２の各犯行において，火を付けた後園舎に火が燃え移らないようにするための措置をとることなくその場を立ち去り，火災報知器が作動するまでは消火活動に向かわなかったことも併せると，被告人が，園舎の床や壁などに火が燃え移って園舎が焼損してしまうかもしれないがそれも構わないと認識しながら，あえて火を放ったものと優に推認できる。(2)この点，被告人は捜査段階において，判示第１及び第２のいずれについても，申請書類を燃やすことが目的であって園舎を全焼させるつもりまではなかったが，園舎の床や壁を焼損するかもしれないことは分かっていた旨その心情も含めて具体的に供述しており，この供述は，前記客観的状況によく符合しており，特に不自然，不合理な点はなく信用できる。
(3)したがって，判示第１及び第２のいずれについても，被告人が園舎に燃え移るかもしれないがそれも構わないと認識しながら，あえて放火したものと認められるから，被告人には，非現住建造物である園舎に対する放火の故意があったと認められる。
３　被告人の弁解及び弁護人の主張
(1)これに対して，被告人は以下のとおり弁解する。判示第１及び第２のいずれについても，申請書類だけを燃やすことが目的であって，園舎を燃やそうとか，燃えても仕方がないなどとは思っていなかったし，前年園舎に放火した犯人のせいにするつもりで火を付けたものでもない。判示第１については，５００ミリリットルサイズのペットボトルに灯油を準備したこと，マッチを擦って，廊下から事務室の中に投げ入れたこと，台所で目に付いたキッチンペーパーに火を付けて投げ入れたこと，判示第２については，初めに目に付いた段ボールに火を付けたこと，申請書類に火を付けたことぐらいしか覚えていない。第２のときは早く帰りたいという思いだけであり，一番最初に目に付いたものに火を付けただけで，申請書類であるとかそれ以外のものであるとかの区別はなかった。しかし，そもそも，被告人の公判供述は，申請書類だけを燃やすつもりであったというが，それではなぜわざわざ灯油まで準備して申請書類以外にもまいたり，申請書類ではないものに火を付けるなどの園舎が焼損するおそれのある放火行為に及んだのかについて，納得のいく説明をしていないのであって，信用できない。(2)弁護人は，被告人は園舎の再建に尽力していたのであるから，完成した園舎を焼損しようとか，焼損しても構わないなどと考えることはあり得ないし，本件各犯行当時被告人は心神耗弱又はそれに極めて近い状態にあったから，通常人であれば園舎への延焼の可能性を認識予見し得たとしても被告人には認識できなかったとして，被告人には園舎を焼損することの故意はなかったなどと主張する。しかし，床や壁など一部が燃えてしまうのは構わないが，全焼することまでは望んでいたわけではないという被告人の捜査段階の供述は，園舎の再建に尽力していた者の心情として十分理解できる。また，後述するとおり被告人は心神耗弱状態にはなかったと認められるし，床や壁に接したものに火を付ければ，床や壁に燃え移る可能性があることは容易に予見しうることであって，被告人に予見できなかったとは考えられない。弁護人の主張は採用できない。
第３　中止未遂の成否
１　弁護人は，被告人は本件各犯行のいずれについても，何ら外部的な要因に基づかない自己の任意の意思で消火行為に及び，結果発生の防止をしているのであるから，中止未遂が成立すると主張する。
２　しかしながら，被告人はもともと園舎を積極的に全焼させることまで望んでいたわけではなく，本件各犯行の実行行為後，消火活動を行うことを予定していたものと認められる。しかし，被告人は，実行行為後火災報知器が作動するまでの間いつでも消火に向かうことができたのに，これをせず，火災報知器が作動した後で，しかも，第１のときは，火災報知器の音で起きてきたＣが「どうしたんだ」などと話しかけてくるまで，また，第２のときは，わざわざ風呂に入っていたＣに知らせ，Ｃから先に行くように言われるまで消火に向かうのを待っていたのである。このように被告人が，火災報知器の作動したことをＣが関知するまで消火に向かわなかったのは，園舎での火災発生を外部的な事情で知りうる前に自分が消火してしま
うと，自分が犯人であ
ることが分かってしまうので，火災報知器が作動して初めて自分も火災発生を知ったということをＣに示し，自分が犯人であることを隠すためであったと推認できる。つまり，被告人は，結果の発生を防止することよりも，自己が犯人であることを隠すことを優先させ，その結果，中止のための行為をする時期を遅らせたものである。そうすると，前記第２の１(5)(7)のとおり，被告人が現実にＣとともに消火行為を行い，結果も発生しなかったことは認められるものの，上記のとおりの被告人が消火をするに至った経緯等を考慮すると，被告人は結果発生防止のため真摯な努力をしたとはいえず，被告人がした消火行為は中止未遂にいう中止行為とはいえない。
よって，本件各犯行のいずれについても，被告人に中止未遂は成立しない。３　弁護人は，るる主張するが，いずれも中止行為があったことを前提とするものであるから，理由がない。
第４　責任能力について
１　弁護人は，被告人は本件各犯行当時ＰＴＳＤ及びうつ病に罹患していた可能性が高く，異常な心理状態に陥り，了解困難な動機に基づいて，被告人の通常の人格から離れた放火という重大犯行を行ったものであるから，被告人は心神喪失又は心神耗弱であったと主張する。


２　しかしながら，信用できる被告人の捜査段階の供述調書によれば，被告人は，犯行状況や犯行に至る経緯，犯行後の状況等について記憶に基づき具体的に供述している。そして，火災のために申請書類が焼失したことで申請が遅れたが，無事手続きを済ませることができた前年を思い出し，他の方法ではなく放火を思いついたという犯行動機は，その後現に申請書類が焼失したことを申し立てていることからしても，十分了解可能である。また，申請書類だけを燃やすと怪しまれるので，灯油をいろいろなところにまいたり，申請書類以外のものにも火を付けたという犯行態様も合理的な行動といえる。また，第２の犯行においては，Ｃが風呂から出る前で子供達が起きるまでの間が申請書類を人に知られずに燃やす最後のチャンスであ
ったと考えたため，
直接申請書類に火を付けたというのであるが，この行動も十分合理的である。その上，被告人は，第１の犯行の際，自分が悪いことをしようとしているとの意識があったので，灯油をまくことをためらい，手が震えてなかなかまけなかったとか，第２の犯行の際には，火を付けるためにチャッカマンを用意してからも，悪いことであると分かっていたので，なかなか放火に踏み切れないまま朝を迎えたなどと供述している。これらの供述によれば，本件各犯行当時，被告人は自己の行為の違法性を認識したことから，実行をためらっていたことが認められるのであって，このことは，本件各犯行当時，被告人の判断能力が正常であったことを示している。そのほか，Ｃは本件各犯行当時被告人に格別異常を感じていないし，被告人にこれまで
精神科の通院歴もな
い。
３　これに対し，弁護人は，平成１３年に園舎が全焼した体験により，被告人はＰＴＳＤに罹患していたと主張する。しかし，同じ出来事が再度起こるのではないかとの恐怖，不安が頭から離れないというＰＴＳＤの三大症状の一つである体験の想起の特徴からすると，原因となった出来事を想起させるような行為をすること自体がこの症状と矛盾するといわざるを得ず，被告人がＰＴＳＤに罹患していたとの主張は採用できない。
また，弁護人は被告人がうつ病に罹患していたとも主張する。しかし，被告人は，上記のとおり，補助金の申請書類に関する仕事についてははかどらなかったものの，それ以外のボランティア活動などでは特に支障があったというわけではなく，すべての活動がおっくうであるとか集中できないという状況ではなかったものと認められる。また，被告人が寝不足であったことがうかがわれるが，この点も，仕事量の増加から，単に苦手な経理関係の仕事が手に負えなくなり，それでも何とかしようとしていた結果と考えられる。以上に加えて，上記のとおり，夫のＣが被告人に格別異常を感じておらず，被告人に精神科の通院歴がないことも併せると，うつ病に罹患していたとする根拠は見当たらないというべきである。４　以上の次第であるから，本件各犯行当時，被告人の事理弁識能力及び行動制御能力のいずれも欠如していなかったし，著しく減弱した状態にはなかったものと認められる。
（法令の適用）
罰　条
第１，第２　　　　　　　　いずれも刑法１１２条，１０９条１項併合罪の処理　　　　　　　　刑法４５条前段，４７条本文，１０条，１４条（犯情の重い第１の罪の刑に法定の加重をする。）
未決勾留日数の算入　　　　　刑法２１条
刑の執行猶予　　　　　　　　刑法２５条１項
（量刑の理由）
本件は，幼稚園の事務をしていた被告人が，補助金申請の書類を期限までに提出できない状況となったため，その提出が遅れた正当な理由を作ろうと考え，２度にわたり幼稚園の園舎の床や書類等に放火したが，夫とともに消火したためいずれも未遂に終わったという事案であって，動機が短絡的かつ身勝手である。第１の犯行では，灯油を散布しており，第２の犯行では，数か所に火を放っているのであって，態様もよくない。また，現場は住宅密集地であって，同じ敷地内には被告人の家族が居住していた建物も隣接していたのであり，危険な犯行である。第１の犯行のわずか３日後に再び第２の犯行に及んでおり，連続して行った放火により周辺住民等に与えた不安感も軽視できない。
そうすると，被告人の刑事責任は軽くない。
一方，いずれの犯行も，未遂に終わっており，被告人自身も消火活動をしたこと，主たる目的は書類を焼失させることであって，建物を全焼させることまで考えていたわけではなく，建物の焼損についての故意は未必的なものにとどまること，本件各犯行により発生した損害については弁償していること，幼稚園を所有する教会の代表者が寛大な処分を求めているほか，多数の嘆願書が出ていること，被告人には犯罪歴はないことなどの事情も認められる。
そこで，これらの諸事情を総合考慮して，主文の量刑とし，刑の執行を猶予することとする。
（求刑－懲役３年）
平成１５年１２月２５日
名古屋地方裁判所刑事第３部
裁判長裁判官　　片　　山　　俊　　雄
裁判官　　岩　　井　　隆　　義
裁判官　　石　　井　　　　　寛


平成１５年（わ）第１７３号　公職選挙法違反被告事件
判決
主文
被告人を懲役２年６月に処する。
この裁判が確定した日から５年間その刑の執行を猶予する。訴訟費用は被告人の負担とする。
理由
（犯罪事実）
被告人は，平成１５年４月１３日施行の石川県議会議員選挙に際し，能美郡選挙区から立候補する決意を有していたＡの選挙運動者であるが，Ｂと共謀の上，前記Ａに当選
を得させる目的をもって
第１　別紙一覧表（１）記載のとおり，いまだ前記Ａの立候補の届出のない平成１５年３月８日ころから同月１２日ころまでの間，前後２３回にわたり，石川県能美郡Ｃ町字Ｄａ番ｂ所在のＥ会事務所ほか１４か所において，前記選挙の選挙人かつ選挙運動者であるＲ１ほか２２名に対し，前記Ａのため投票及び投票取りまとめ等の選挙運動をすることの報酬として，現金５万円又は現金１０万円を各供与するとともに，立
候補届出前の選挙運動をした
第２　別紙一覧表（２）記載のとおり，いまだ前記Ａの立候補の届出のない同月９日ころ，前後２回にわたり，同町字Ｄｃ番地ｄ所在のＤ地区Ｆ施設駐車場に駐車中の普通乗用自動車内ほか１か所において，前記選挙の選挙人かつ選挙運動者であるＲ２４ほか１名に対し，前記Ａのため投票及び投票取りまとめ等の選挙運動をすることの報酬として，現金５万円を各供与する旨の申込みをするとともに，立候補届出前の
選挙運動をした
第３　別紙一覧表（３）記載のとおり，いまだ前記Ａの立候補の届出のない同月９日ころ及び同月１０日ころ，前後２回にわたり，Ｒ１７を介し，同町字Ｎｖ番地所在のＣ町Ｔセンターほか１か所において，前記選挙の選挙人かつ選挙運動者であるＲ２６ほか１名に対し，前記Ａのため投票及び投票取りまとめ等の選挙運動をすることの報酬として，現金５万円を各供与するとともに，立候補届出前の選挙運動をした第４　いまだ前記Ａの立候補の届出のない同月１０日ころ，前記Ｅ会事務所において，前記選挙の選挙人かつ選挙運動者であるＲ２８に対し，前記Ａのため投票及び投票取りまとめ等の選挙運動をすることの報酬として，現金５万円を供与するとともに，同様の報酬として同選挙の選挙人かつ選挙運動者であるＲ２９及びＲ３０に各供与をさせる目的をもって現金合計１０万円を交付し，一面，立候補届出前の選挙運動
をした
ものである。
※以下，判示第１の別紙一覧表（１）の１ないし２３を「判示第１の１」ないし「判示第１の２３」と，判示第２の別紙一覧表（２）の１及び２を「判示第２の１」及び「判示第２の２」と，判示第３の別紙一覧表（３）の１及び２を「判示第３の１」及び「判示第３の２」と各記載する。
（争点に対する判断）
１　弁護人は，被告人が，Ｂと本件各犯行を共謀した事実はなく本件各犯行に全く関与していないので無罪である旨主張し，被告人もこれに沿う供述をするので，以下検討する。
２　Ｂは，当公判廷等において，概ね次のとおり供述する。（１）　私は，Ｃ町区長会会長であり，ＡＣ町後援会副会長もしていた。平成１５年３月８日朝，Ｄ地区Ｆ施設で開かれた，同後援会への加入を勧めるローラー作戦の出発式で挨拶をした。同日午前９時ころ，同後援会の事務所となっていたＥ会事務所（以下「本件事務所」という。）に帰り，事務所内に入ろうとすると，同事務所の外玄関と内玄関の間にある風除室（風防）内で，同区長会副会長で同後援会常任総務である被告人と出会った。被告人と自分の二人しかいない同所で，被告人から，「これお願いします。」などと言われ，Ａ４判サイズの大きさの茶封筒（以下「本件茶封筒」という。）を渡された。本件茶封筒を少し開いて中を覗くと，封をしていない多数の封筒と，平成１５年Ｃ町区長名簿（以下「本件名簿」という。）が入っていた。被告人からは，「本件名簿の氏名の横に二重丸が記されている区長にはゴムバンドでとめてある１０万円が入っている封筒を，丸印（一重丸）が記されている区長には残りの５万円が入っている封筒を，それぞれ渡してほしい。」旨言われた。本件名簿には，３７区の区長全員の名前があり，区長の氏名の横の欄外に氏名と対応する形で丸印（一重丸）と二重丸印が記されていた。（２）　私は，被告人の上記言動から，被告人が私に，「本件茶封筒に入っている現金５万円又は１０万円入りの多数の封筒を，本件名簿の区長の氏名の横に記されている二重丸や一重丸の印に従って，Ａのため投票及び投票取りまとめ等の選挙運動をすることの報酬として各区長にあげて欲しい。」旨頼んできたのだと思った。しかし，そうした行為は，選挙違反になってやばいことになるからできればしたくないなどと思ったが，私は，前記区長会の会長，前記後援会の副会長という立場であり，選挙をＡに有利に導くためにこれを引き受けることにして，被告人に対し，「分かった。」と答えた。上記現金の授受等に要した時間は，１分間弱だったと思う。そして，本件茶封筒を自分の持ち歩いていたバッグの中に入れた。（３）　その後，本件名簿の区長の名前の横に記されている一重丸や二重丸の印に概ね従い，Ａのため投票及び投票取りまとめ等の選挙運動をすることの報酬として，本件茶封筒に入っていた現金５万円又は１０万円入りの封筒を，判示各事実記載のとおり，各区長に渡すなどした。
なお，区長らへ上記現金を渡して歩く途中，判示第１の２記載のＵ区長のＲ２に現金５万円入りの封筒を渡した直後，本件名簿の同人の氏名の横に丸印が記されていないことに気付き，被告人に対し，「丸をつけていない人に渡しました。」旨言って相談したところ，被告人から，「あんたにお任せしたんだから。」という趣旨のことを言われた。そこで，現金をあげる相手については，被告人が自分にある程度裁量を与えていると再認識した。


また，判示第２の１記載のＶ区長のＲ２４に現金５万円入りの封筒を渡した後の午後８時ころ，自宅に訪ねて来たＲ２４から，「こういうお金は受け取りませんけれど，選挙運動はしっかりやります。」旨言われ，上記現金入り封筒を返された。そこで，翌日の朝，被告人に対し，「Ｒ２４さんから返ってきた。」旨報告し，その金をどうしたらよいか尋ねたところ，被告人から，「預ってほしい。お任せしてあるんだから。」などと言われた。
そして，現金入り封筒を渡した区長について，最後のころに渡した区長を除き，覚え書きの趣旨で，本件名簿の当該区長の欄の横にバツ印を記すなどした。（４）　上記選挙の投開票日の翌日である同年４月１４日朝，警察署に呼び出され，警察官から本件各犯行に関する任意の取調べを受け，黙秘を貫いて帰宅した後の同月１５日未明，本件名簿を裂いてゴミ収集場所に出した。３（１）　Ｂの上記供述は，具体的かつ詳細で迫真性に富んでいる上，弁護人による，詳細で，かつ，偽証罪や虚偽告訴罪による刑事責任にも言及した厳しい反対尋問によっても，全く揺らいでいない。また，本件選挙の投開票が行われた日の翌日である同月１４日の早朝から翌１５日未明までの長時間に及ぶ任意の取調べを受けながらも，他人に迷惑がかかるとの思いから本件各犯行について黙秘し，取調べが終了して帰宅した後，なおも他人に迷惑を掛けたくないと考え，２度も自殺を図ったが，いずれも未遂に終わった。その後，妻子から，一人で悩んでいないで警察で全部しゃべるように言われたため，全てを供述する決意をし，警察署に出頭して本件各犯行について供述するに至ったものである。そして，供述を始めて以降，公判で述べたことと同じ内容を終始一貫して供述してきた旨も供述している。（２）　Ｂと被告人は，古くから仕事上の若干の付き合いがあったのみで，それ以外の格別の付き合いはなく，Ｂが被告人に対して恨み等の特別な感情を持っていたことは窺われない。被告人自身も，Ｂとは仕事上の関係を除けば個人的な付き合いや，取引や貸し借りといった関係もなく，恨まれるようなことをした覚えも全くないし，Ｂが被告人を罪に陥れようとする原因について心当たりはない旨供述している。このような状況のもとで，Ｂが他の誰かを庇うため，偽証罪等の刑事責任を問われる危険を冒してまで，ことさらに虚偽の供述をして，被告人を無実の罪に陥れようとするとは考え難い。
（３）　上記のとおり，Ｂの供述が具体的かつ詳細で迫真性に富み，弁護人の厳しい反対尋問にも揺るがないその供述態度，Ｂが捜査機関に対して本件各犯行を認める供述をするに至った経緯，その供述が捜査段階・公判段階を通して一貫していること，Ｂがことさら虚偽の供述をするとは考え難いことなどに照らすと，Ｂの供述の信用性は高い。
４（１）　関係証拠によれば，前記４月１４日の任意取調べを終えて帰宅したＢの行動を監視すべく張り込み捜査をしていた警察官は，翌１５日午前１時２０分ころ，Ｂが自らゴミ袋１袋を手にして外出する様子を現認したこと，そこで，Ｂが本件各犯行に関する証拠品の隠滅行為を行っている蓋然性が極めて高いと判断し，同人の後方を追従し，同人が自宅から約３０メートル離れたゴミ集積所の中にゴミ袋を捨てる状況を現認したこと，その後，同人の妻の立会の上，上記ゴミ袋内を確認したところ，本件選挙に関する書類が在中していたこと，上記ゴミ袋内から４片に裂かれた平成１５年Ｃ町区長名簿（平成１５年押第２３号の１）が発見されたことが認められる。そして，上記４片をつなぎ合わせると，Ｃ町の３７の区名，区長の氏名，その電話番号が記載された名簿となり，手書きで，大多数の区長の氏名の横の欄外に氏名と対応する形で丸印（一重丸），二重丸印，バツ印等が記されていることが認められる。
上記名簿の発見状況，その名簿に記載された内容等は，いずれも前記Ｂの供述と合致しており，同人の供述内容の信用性を裏付けている。（２）　また，本件各犯行の受供与者，受交付者，被申込者とされている判示各事実記載の区長らにおいては，ことさら虚偽の供述をしなければならない事情は存しないところ，同人らは，当公判廷において，判示各事実記載のとおりＢから現金を受け取った旨供述しており，これらもＢの上記供述と合致し，同人の供述の信用性を裏付けている。
（３）　本件各犯行の受供与者とされている証人Ｒ４，Ｒ１０，Ｒ１７，Ｒ１９，Ｒ２０，Ｒ２１の各公判供述によれば，本件選挙後の平成１５年４月１５日に開催された定例区長会の後，被告人は，その場に残ってもらった区長会役員らに対し，「Ｂは警察から取調べを受けているので，今日の定例区長会には出席できなかった。余計なことはしゃべらないでほしい。」などと，本件各犯行の口止め工作とも受け取られる言動をしたことが認められる。被告人のこの言動は，被告人が本件各犯行に関与していることを推測させる。


（４）　以上によれば，Ｂの供述は十分に信用できる。５　これに対し，弁護人は，次の諸点を指摘して，Ｂの供述は信用できない旨主張する。（１）　弁護人は，被告人との共謀を認めるＢの公判供述は，その内容の不自然さ・不合理さ，共謀場所の不自然さなどからして，信用できない，という。確かに，関係証拠によれば，本件事務所の風除室は，四方が透明なガラス張りであり，事務所外部との境のうち一面及び事務所内部との境は，ともに開閉式のガラス扉であって，事務所内部及び外部から風除室内部への見通しはいずれも良好であることが認められる。また，証人Ｗ，Ｘ，Ｙ，Ｚは，いずれも，本件茶封筒の授受等のあったとされる平成１５年３月８日当時，風除室と事務所内部との境界のガラス扉は通常，開いている状態であったし，本件事務所の風除室は見通しが良く，秘密の相談や物の授受をするのには適さず，上記当日に風除室内で誰かがひそひそ話をしたり物の授受をしたりしてたのを見たことはない旨供述する。しかしながら，Ｂの供述によれば，風除室内における被告人とＢのやり取りは，前記のとおり，１分弱の間に，被告人がＢに対してＡ４判サイズの本件茶封筒を渡し，Ｂがその封筒を少し開いて中を覗き，被告人が「これお願いします。」などと言い，Ｂが「分かった。」と答えたのみであり，これらの言動は，風除室の付近にいる第三者から見て，取り立てて不自然とは受け取れないものである。加えて，上記証人らの供述によっても，同人らは，上記当日，それぞれ本件事務所内で自己の割り当てられた仕事をこなしており，必ずしもＢと被告人の動向や風除室内での出来事を終始注視していたものではないのであって，上記証人らが被告人とＢとの上記やり取りを見なかったからといって，直ちにそのやり取りがなかったということにはならない。なお，上記証人らは，上記当日，本件事務所内には多数の人がおり，また多数の人の出入りがあった旨供述するが，それらの各供述は，いずれも，時間帯が不特定又は記憶が不明確な点もあることなどからすると，にわかには信用できない。
以上によれば，本件事務所の風除室が本件共謀場所には不向きな場所であったとはいえず，本件事務所の風除室内において被告人から本件各犯行の依頼をされた旨のＢの供述は，何ら不自然，不合理なものではない。（２）　弁護人は，Ｂの「被告人からの本件各犯行の依頼は，上記の短いやり取りのみであり，他にはほとんど本件各犯行に関して相談をしていない。」旨の供述は，本件のような重要な事項の依頼としては極めて不自然である，という。関係証拠によれば，本件当時，Ｃ町区長会会長，ＡＣ町後援会副会長の立場にあったＢは，同区長会副会長，同後援会常任総務の立場にあった被告人から，Ａの選挙運動に関する同後援会から同区長会に対する指示事項の連絡を受け，これを同区長会の構成員である各区長に伝達する等の役目を担っていたことが認められるところ，被告人からＢに対する本件各犯行の依頼は，Ａの選挙運動に関するものであるから，区長会組織を利用した動員によるローラー作戦を開始した平成１５年３月８日という時期に，上記のような立場，役目にあるＢと被告人との間では，上記のような短いやり取りであっても，本件各犯行に関して意思を通じることは十分可能であるというべきである。また，Ａ４判サイズの本件茶封筒内のおおよその中身は，同封筒を少し開いて覗けば容易に分かると認められる。以上によれば，上記の短いやり取りのみで被告人から本件各犯行の依頼をされた旨のＢの供述は，何ら不自然なものではない。
（３）　その他，Ｂの供述が信用できないとして弁護人が縷々指摘する諸点を検討しても，いずれも同人の供述の信用性を何ら損なうものではない。６　これに対し，被告人は，本件各犯行について関与していない，Ｂに本件各犯行を依頼した事実はないなどと供述するが，前記詳細に検討したとおり，十分に信用できるＢの供述に照らし，到底採用できない。
７　以上検討したとおり，十分に信用できるＢの供述，これと整合する判示各事実記載の区長らの供述，その他関係各証拠を総合すれば，被告人が，平成１５年３月８日，本件事務所の風防室内において，Ｂに対して本件各犯行を依頼し，Ｂがこれを了承し，ここにおいて，被告人とＢとの間に，本件各犯行を実行することにつき共謀が成立したことを十分に認めることができる。
８　以上によれば，判示各事実を，合理的な疑いを差し挟むことなく，優に認定することができる。
（量刑の事情）


平成１６年１月３０日判決言渡
平成１４年(ワ)第１８０８５号損害賠償請求事件
判                      決
主                      文
１　原告の請求を棄却する。
２　訴訟費用は，原告の負担とする。
事実及び理由
第１　請求
被告は，原告に対し，金４２３７万４３２５円及びこれに対する平成１２年７月１９日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
第２　事案の概要
本件は，原告の長男であるＡが，かねてから統合失調症のため，被告経営の病院に入通院を繰り返していたが，１０回目の入院の翌日に，水中毒を起こして死亡したところ，同病院の医師らにＡの水中毒を診断，治療しなかった過失があるなどとして，原告が，被告に対し，診療契約上の債務不履行及び不法行為に基づき，Ａから相続した損害賠償金及び原告固有の損害賠償金合計金４３７４万９７５７円の内金４２３７万４３２５円及びこれに対する死亡の日である平成１２年７月１９日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求めているのに対し，被告は，過失及び因果関係の存在等について争っている事案である。
１　争いのない事実等
(1)ア　Ａは，昭和２９年８月２１日生まれの男性であったが，平成１２年７月１９日，死亡した（当時４５歳）。
原告は，Ａの母親であり，遺産分割協議により，Ａの被告に対する損害賠償請求権を単独で相続した（争いのない事実，甲Ａ１，Ｂ１，乙Ａ４，弁論の全趣旨）。イ　被告は，Ｂ病院（以下「被告病院」という。）を開設，運営するものである（争いのない事実）。(2)　Ａは，昭和４８年ころに，破瓜型の統合失調症を発症し（当時１９歳），他の病院へ入退院を繰り返していたが，平成６年８月３０日，Ｃ病院から被告病院神経内科へ転院して入院加療を受けて以来，被告病院に入通院するようになった。Ａは，被告病院に，①平成６年８月３０日から同年９月１０日まで，②同年１１月２８日から平成７年２月２４日まで，③同年５月９日から同年９月２５日まで，④同年１０月３日から平成８年１月１８日まで，⑤同年４月１６日から同年１１月３０日まで，⑥平成９年３月１３日から平成１０年１月９日まで，⑦同年３月２０日から平成１１年１月１８日まで，⑧同年７月２日から同年９月３日まで，⑨同年１１月１８日から平成１２年１月２８日まで，合計９回入院し，その後通院を続けた後，平成１２年７月１８日，再び被告病院精神科へ入院した（以下，平成１２年７月１８日からの入院を「本件入院」という。）。８回目の入院時，８回目と９回目の入院の間の外来通院時，９回目の入院と本件入院の間の外来通院時及び本件入院の際には，Ｄ医師がＡの担当となった（争いのない事実，甲Ａ７ないし１１，乙Ａ１，Ｂ７，証人Ｄ）。(3)　Ａの本件入院中の診療経過について，別紙診療経過一覧表中太字部分を除いた「診療経過」欄及び「検査・処置」欄記載の各事実は，当事者間に争いがなく，その要旨は以下のとおりである。ア　Ａは，平成１２年７月１８日午前１０時２０分，被告病院精神科外来から被告病院Ｄ４２棟に入院した。入院時の体温は３６．０℃，脈拍は１１５拍／分，血圧は１３１／９０，身長は１６５ｃｍ，体重は７０ｋｇであった。血液検査，頭部ＣＴ検査，胸腹部Ｘ線，心電図の検査は，入院時には行わず，入院後できるだけ早い時期に実施することになった。
イ　Ａは，同日午後０時，昼食を全量摂取した。Ａは，昼食後，水を多飲する傾向があったことから，看護師から注意を受けた。
ウＡは，同月１９日，深夜から明け方にかけ，不眠を訴え，薬を希望していた。エ　看護師が，同日午後３時４０分ころ，Ａの腹部膨満を認め，その少し前に少量嘔吐もあったことから，Ｄ医師は，Ａを診察し，腹部膨満を認めた。Ｄ医師は，Ａの腹部膨満は多飲のためであろうと判断し，水分制限のためＡが持っていたコップ２個を預かるとともに，Ａに対して，水を飲まないよう注意した。オ　Ａは，同日午後４時５０分，看護師が血圧と体重を測定した際に，水分を嘔吐した。このときの血圧は１４９／９１，体重は８３ｋｇであった。
カ　Ｄ医師は，Ａを診察し，同日午後５時，翌日午前６時に解放する予定でＡを保護室に隔離した。キ　看護長が，同日午後５時３０分，保護室内のＡに対して声掛けをしたが，異常を認めなかった。ク　看護師が，同日午後５時４５分，保護室に夕食を持参した際，Ａが布団の上に大の字に倒れているのを発見した。顔面，手足にチアノーゼを認め，呼吸停止の状態で脈拍も触れなかった。また，水様物吐物が少量見られ，尿失禁もあった。蘇生措置が施行された。ケ　病棟医であるＥ医師が，Ａの気管内に気管チューブを挿管し，吸引，人工呼吸を実施した。その際，気管内から水分の流出があり，Ｅ医師は，肺水腫の疑いがあると診断した。コ　その後，被告病院医師らにおいて，Ａに対し，ボスミンを投与し，心マッサージを実施するなど蘇生処置が継続されたが，改善は見られず，Ｅ５７病棟に転棟して，さらに蘇生処置が施行されたが，同日午後７時１分，Ａは死亡した。Ｅ医師は，死亡診断書を作成し，直接死因を肺水腫，その原因を水中毒とした。
２　争点
(1)　Ｄ医師ら被告病院医療従事者（以下「Ｄ医師ら」という。）において，本件入院時にＡの水中毒を診断，治療しなかった過失があるか。
(2)　Ｄ医師らが，同月１９日午後３時４０分ころまでに，Ａの水中毒を診断，治療しなかった過失があるか。
(3)　Ｄ医師らが，同日午後４時５０分から午後５時までの間に，Ａの水中毒を治療しなかった過失があるか。
(4)　因果関係
(5)　損害額（判断を要しなかった。）


３　争点に対する当事者の主張
別紙争点整理表記載のとおりである。
第３　争点に対する判断
１　多飲及び水中毒に関する文献等における知見について(1)　証拠によれば，多飲及び水中毒に関する文献等における知見について，以　下の事実が認められる。
ア　多飲や水中毒は，精神病院入院患者のうち少なくない患者にみられ，多飲症患者は，慢性精神障害者の２０パーセント以上を占めるともいわれる。それらの原因について，①精神症状に基づくもの，②向精神薬の副作用に基づくもの，③内科的疾患に基づくものなどが原因として考えられているが，いまだ不明な点が多く結論が出ていない（甲Ｂ５，１０，１１，１７，乙Ｂ１，１０）。イ　多飲や水中毒について，研究者間で統一した定義はないが，おおむね，①多飲，②病的多飲，③水中毒の３段階に分けられる。①多飲とは，１日に頻回，大量の飲水を行うなど，慢性的かつ断続的に大量の水分を摂取する状態をいうが，いまだ血清Ｎａ値が正常範囲にある状態である。②病的多飲とは，水中毒準備状態又は水酩酊状態とも呼ばれ，低Ｎａ血症を伴い，臨床症状として，表情がぼんやりとし反応が鈍く，周囲にも関心がなくなりもうろう状態を示し，日内３ｋｇ以上の体重増加，低比重尿，多尿あるいは尿失禁等の多飲を示唆する状態がみられる。③水中毒は，水の異常な多飲等によって低Ｎａ血症を来たし，意識障害，けいれん発作，嘔吐等の中枢神経症状が発生したものである（甲Ｂ５，６，８，乙Ｂ１，１０）。
ウ　一方，上記のような３段階の分類は行わずに，水中毒の初期的な症状として，多飲，多尿，尿失禁に始まり，食欲不振，嘔気，嘔吐等の消化器症状が現れ，次に，重篤な症状として，異常行動，見当識障害，傾眠，けいれん，昏睡等の中枢神経症状が現れ，低Ｎａ血症，低浸透圧血症が認められると指摘する文献もあり，また，血清Ｎａ値に着目し，血清Ｎａ値の正常範囲が１３６～１４４ｍＥｑ／Ｌであるところ，水中毒の症状として，血清Ｎａ値が１２０ないし１３０ｍＥｑ／Ｌであれば，易疲労感，軽度の衰弱感が，１１５ないし１２０ｍＥｑ／Ｌであれば，高度の衰弱感，頭痛，悪心，嘔吐，食欲不振，精神症状が，１１５ｍＥｑ／Ｌ未満であれば，性格変化，行動異常，けいれん，昏睡がそれぞれ現れることを指摘する文献もある（甲Ｂ４，９，１０，３５，乙Ｂ３）。
エ　一般に，水中毒の症状は，血中Ｎａ濃度が低いほうがより重症となり，血中Ｎａ濃度の低下する速度が早いほど重症となる傾向がある。
水中毒は，一般に，意識障害やけいれん発作を起こしても，自然排尿や尿失禁，適正な輸液により急速な経過で回復に向かうが，時として重篤な意識障害から死亡に至る例もあり，生命に対して重大なリスクを有しており，適切な対策が必要とされる。
特に，日内体重変動が１０パーセント以上又は血清Ｎａ値が２４時間以内に急に１２５ｍＥｑ／Ｌ以下に低下するような水中毒は，けいれんや昏睡といった生命に対する危険を有する症状が出現する可能性が高く，死亡率は５０パーセントであると指摘し，また，日内体重変動が１２パーセント以上の全例が何らかの中枢神経症状を呈すると考えられる血清Ｎａ値が１２６ｍＥｑ／Ｌ以下となっていることを指摘する文献もある（甲Ｂ５，９，１０，１１，１２）。
オ　かかる病的多飲ないし水中毒に対して必要な対処・治療として，多くの文献では，病的多飲を示す患者に対して，飲水行動の観察，１日２ないし４回の体重測定及び血液検査，尿検査等によって，血清Ｎａ値等の状態を把握すること及び無症状であっても，水中毒の予防のために，３ないし５ｋｇ以上の体重増加あるいは元の体重の１２％増，さらには，血清Ｎａ値１２０ｍＥｑ／Ｌないし１２５ｍＥｑ／Ｌ以下の低Ｎａ血症が認められた場合には，保護室等を用いた飲水制限や行動制限を行うことが挙げられている（甲Ｂ８，１０，１１，１３，１６，乙Ｂ２）。
これに対し，大城孝他は，平成９年に日本精神科看護学会誌に掲載された論文において，体重測定，採血，尿検査等の検査及び飲水制限について，患者のストレスを強め，かえって多飲行動を助長させるとして一切中止し，意識障害の症状出現時のみ完全飲水制限することとし，他の部分でのサポーティブなアプローチに切り替えたことで多飲にまつわる問題を改善したとの報告をしているし（乙Ｂ２），体重測定に基づく目標体重法について，患者の個人差のため，低Ｎａ血症の危険を発見するに当たって画一的に有効ではないことを指摘する米国の文献も少数ながら存在する（乙Ｂ５）。カ　上記のような措置を超えて，投薬，輸液及び利尿による電解質補正を行うことについては，以下に指摘するとおり，まず，多飲状態の段階からソリタＴ３顆粒等を経口投与する方法により電解質濃度維持を行うという少数の見解もあるが，この見解に対しては，我が国では塩化ナトリウムの経口投与による電解質補正は一般化しておらず，ほとんど他の看護の文献にはみられなかったとか，他の事例からは飲水制限と自然排尿でほとんどの事例がコントロールされているように見受けられ，飲水制限だけで良しとするか投薬による補正が必要なのかは明らかではないなどとする指摘もある。他方，輸液や利尿による電解質補正は，橋中心髄鞘崩壊症が発生することがあるので，慎重に行うべきであるとしながらも，水中毒が発生したならば，直ちに輸液により電解質を補正すると指摘する見解，体重変動が１０％以上で血清Ｎａ値が１２０ｍＥｑ／Ｌ以下となっている場合にはけいれん発作や意識障害といった昀重症の水中毒症状の出現するリスクが高く，補液による電解質補正を行うことがあるとする見解，水中毒による意識障害やけいれんがない場合は水分制限だけでよく，意識障害，けいれん等の中枢神経症状が生じてから電解質補正を実施するという見解等に分かれている状況にあり，後記キのとおり，水中毒の治療に関しては様々な見解がみられ，その治療，具体的対策については明確化されておらず，決定的な対策や治療法はまだ得られていないという状況にあるといわなければならない。


(ア)　木村英司（以下「木村」という。）は，「臨床看護研究の進歩」において，「水中毒のとらえ方・対処方法と看護」と題する論文を掲載し，多飲状態の段階で，飲水制限のみならず，具体的な投与量は検査データを見ながら調整するも，ソリタＴ３の経口投与によって電解質濃度維持を行い，水酩酊状態の段階においても，ソリタＴ３顆粒の経口投与で十分であるが，検査データ次第では点滴による急速な補正が必要となる場合もあり，発作時には検査値と臨床症状を観察しながら点滴による補正を行い，２４時間以内に血清Ｎａ値を正常化させると指摘している（甲Ｂ１７）。(イ)　これに対し，甲Ｂ１１の文献は，経口的に塩化ナトリウムを投与する方法は日本の精神科臨床ではあまり行われていないようで，海外における臨床報告や文献中に経口的ナトリウム投与に関する記載が時に見られる程度であると指摘し，乙Ｂ２は，看護師が病的多飲水患者のケアについて医学文献及び看護文献を検討分析した研究論文であるが，上記(ア)の木村論文で述べられているソリタＴ３顆粒の経口投与による電解質補正について，ほとんど他の看護の文献にはみられなかったと指摘し，さらに，木村は，電解質補正について，ソリタＴ３顆粒を患者の重症度により適宜又は定期的に投与している，しかし，他の事例からは飲水制限と自然排尿でほとんどの事例がコントロールされているように見受けられ，どの程度の低Ｎａ血症でどの程度の補正が必要か，ＳＩＡＤＨ（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）のレベルや腎機能のレベルによっても違うであろうし，飲水制限だけで良しとするか投薬による補正が必要なのかは明らかではない，しかし，水中毒の予防という観点からも今後の研究が望まれると指摘している。(ウ)　他の医療訴訟に提出された鑑定書であるが，水中毒の治療について，軽症例では水分制限のみで改善するが，中等例から重症例では，生理的食塩水，あるいは３～５％の高張食塩水を輸液し，フロセミド等の利尿薬やステロイドを適宜使用して，低Ｎａ血症の補正を積極的に行う必要がある，脳浮腫を伴う症例にはマニトールやグリセオールの投与を行い，肺水腫が合併していればフロセミドの投与やレスピレーターによる呼吸管理も必要になってくるとの指摘がある（甲Ｂ１６）。(エ)　高張食塩水の投与により低Ｎａ血症を急速に補正すると，うっ血性心不全や橋中心髄鞘崩壊症を来すおそれがあるから注意を要するとしながらも，水中毒が発生したならば，直ちに輸液により電解質を補正すると指摘する文献もある（甲Ｂ５）。(オ)　根本的な治療法がないため，①多飲患者の早期発見，②水中毒の予防，③水中毒に対する適切な処置が治療の中心になるが，日常の行動観察や体重変化，尿量により多飲患者を発見したら，血清Ｎａ値，血液浸透圧，尿比重，尿浸透圧等から，体内の水分貯留の程度を把握し，体内の水分貯留が著しい場合には飲水制限が重要な予防法となる，水中毒発現時は，低ナトリウム血症に対する急速なＮａの補正により致命的な橋中心部髄鞘融解症が発生することがあるので，１ｍＥｑ／Ｌ／時間，１０ｍＥｑ／Ｌ／日程度の速度で緩徐にＮａを上昇させるようにすると指摘する文献がある（乙Ｂ１）。(カ)　上記甲Ｂ１１の文献は，水中毒を繰り返している重症多飲症患者について，体重モニタリングをした結果，①１日の体重変動が３～５％で血清Ｎａ値が１３０～１３５ｍＥｑ／Ｌ，②体重変動が５～７％で血清Ｎａ値が１２６～１２９ｍＥｑ／Ｌ，③体重変動が７～１０％で血清Ｎａ値が１２０～１２５ｍＥｑ／Ｌ，④体重変動が１０％以上で血清Ｎａ値が１２０ｍＥｑ／Ｌ以下となっていると言われており，④は，一般に痙攣発作や昏睡といった生命に対する危険を有する症状が出現する可能性が高く昀も危険度が高く，Leadbetterの総説によると，①では水源の自由接触の阻止，②では加えて４．５ｇの塩化ナトリウムの経口投与，③では塩化ナトリウムの２時間おき２回の投与と水源への自由接触の阻止又は隔離，④ではけいれん発作惹起の可能性を警戒して補液による電解質補正が必要とされているが，我が国では②，③における塩化ナトリウムの経口投与による電解質補正は一般化しておらず，④の血清Ｎａ値が１２０ｍＥｑ／Ｌ以下の低Ｎａ血症ではけいれん発作や意識障害といった昀重症の水中毒症状の出現するリスクが高く，補液による電解質補正を行うことがあるが，橋中心髄鞘崩壊症を来すおそれがあるから，血清Ｎａ値が１２０ｍＥｑ／Ｌ以下であっても安易な補液を行うことは慎まねばならないと指摘している。(キ)　「米国精神医学会治療ガイドライン－精神分裂病」と題する書籍には，精神病誘発性多飲に対する急性期の管理には，発作や重篤な低Ｎａ血症を避けるための水分制限とＮａ補充療法がある，精神病誘発性多飲の原因に抗精神病薬が関与しているかどうかは不明で，薬物療法の中止も行われてきた，現在推奨されているのは，精神病と飲水をコントロールすることである，もし血清Ｎａ値が不十分な場合には，補充療法とループ利尿薬を考慮することを指摘したとの記載がある（甲Ｂ２７）。(ク)　低Ｎａ血症が重症でけいれんや意識障害を伴っているときは，輸液によりその改善が必要であるとする文献がある（甲Ｂ１４）。


(ケ)　水中毒発作時の対応として，①意識障害がない場合には水分制限と行動制限を行い，②意識障害がある場合には意識状態の観察，水分制限，バイタルチェック，気道確保を行い，Ｎａ保持のためラクテックＧ又はソリタＴ３を注意深くゆっくり投与し，③痙攣発作がない場合には水分摂取制限，バイタルチェック，血清Ｎａ値測定を行い，④痙攣発作がある場合にはこれに加えて意識障害度の観察，誤嚥転倒の注意，ＤＺＰ注を行うと指摘する文献がある（甲Ｂ８）。(コ)　希釈性低Ｎａ血症の治療として，①無症状の急性ないし慢性低Ｎａ血症においては，低Ｎａ血症の原因を取り除く，水分を制限する，頻回に血清Ｎａ値を測定する，②急性Ｎａ血症においては，３％の高張食塩水を輸液して，けいれん発作が止まるまで，あるいは症状が改善するまで，血清Ｎａ値を１～２mmol／Ｌ／hourの速度で上昇させる，頻回に血清Ｎａ値を測定する，③慢性低Ｎａ血症，発症時期が分からない低Ｎａ血症，亜急性ないし慢性低Ｎａ血症の急性増悪においては，低Ｎａ血症の原因を取り除く，症状が軽い場合は水分を制限する，症状が重い場合（けいれん発作，昏睡）は３％の高張食塩水を注意しながら輸液する，症状は１～２時間以内に消失させなければならない，そして輸液をできる限り早く止める，血清Ｎａ値は２４時間で１０mmol／Ｌ以上，４８時間で２１mmol／Ｌ以上上昇させてはならない，頻回に血清Ｎａ値を測定するという内容を表にまとめて記載している米国の文献（乙Ｂ１２）があり，甲Ｂ１１，２８は，この表をそのまま引用して記載している。(サ)　上記乙Ｂ１２の文献は，低Ｎａ血症の補正後に神経学的悪化を示した患者の記録を後向き視点で評価した結果に基づき，いかなる補正率も橋中心髄鞘溶解の危険が絶対にないわけではないことを示していることを指摘し，無症状性の患者では，重度の低Ｎａ血症を有する患者であっても，高張食塩水や急速補正を必要としないことを指摘し，多くの患者では，低Ｎａ血症の発生を助長する要因（利尿剤，胃腸炎での水分や電解質の喪失等）を是正するだけで，血清Ｎａ濃度は緩徐に上昇し得るかもしれないと述べ，高張食塩水の輸液を行わなくても，血清Ｎａ濃度は多飲，低Ｎａ血症症候群の患者では急速に上昇し得ること，水分摂取が止まると，これらの患者ではしばしば急速な遊離水排泄が行われることを指摘している。(シ)　根本的な治療法が得られていない現時点では，多飲患者の早期発見と，水中毒発生を予防する方法及び水中毒発症時の治療法についての検討が重要である，日常の飲水行動の観察や，体重測定により多飲患者を発見し，血清Ｎａ値，血液浸透圧，尿比重，尿浸透圧から体内の水分貯留の程度を把握する，水分の体内貯留の著しい患者に対しては飲水制限は重要な予防法となる，多飲患者において日内体重変動と血清Ｎａ低下との関連が指摘されている，朝夕の体重差が著しい多飲患者では過量の水分を摂取している可能性が高い，体重変化を規則的に観察し，水分制限を行えば，過度な低Ｎａ血症は予防できる，多飲の治療薬として，propa-ranolol,アンギオテンシン変換酵素拮抗薬，naloxone等が指摘されており，低Ｎａ血症の薬物療法についてはテトラサイクリンの誘導体やlit-hiumとphenytoinの併用等の有用性が報告されているが,今後多飲の薬物治療という観点でも検討していきたいとする文献がある（乙Ｂ６）。キ　上記カのとおり，水中毒の治療に関しては様々な見解がみられるが，平成元年から平成１０年の文献においても，水中毒の病態については，十分な解明がされておらず，飲水の原因についても，心因論，薬物論に分かれていまだに結論が出ておらず，その治療，具体的対策についても明確化されていないし，決定的な対策や治療法はまだ得られていないとの指摘がされているし，平成１１年開催の日本病院・地域精神医学会総会における一般演題においても，多飲症及び水中毒症状を呈する患者に対する明確な治療法や看護方法は確立されておらず，臨床現場ではそのかかわりに困難を伴うことが多いと指摘され，さらには，米国の平成８年の文献においても，多飲と低Ｎａ血症は病的状態と死亡の頻繁な原因であるが，これらの治療について確実な情報はいまだほとんど得られていないことが指摘されている（甲Ｂ５，８，１７，２２，乙Ｂ２，６）。
ク　体重増加と血清Ｎａ値の関係について，体重１ｋｇ増加で血清Ｎａ値が平均２．２ｍＥｑ／Ｌ低下することを指摘する文献，Ｖｉｅｗｅｇらは水分貯留による１日体重の４％増加は血清Ｎａの１０ｍＥｑ／Ｌの低下を伴うことを示したと指摘する文献，個人差が大きいことを前提にした上で１日体重の５％増加は血清Ｎａの１０ｍＥｑ／Ｌの低下を反映するといわれていることを指摘した意見書がある（甲Ｂ８，乙Ｂ５，１０）。(2)ア　Ｄ医師は，水中毒の予防と治療に関して，多飲があっても，意識障害，全身けいれん等の中枢神経症状がない場合，水分制限によって水中毒の予防を行うこと，意識障害，全身けいれん等の中枢神経症状が出現している場合，輸液等による電解質補正によって水中毒の治療を行うこと，体重増加からの血清Ｎａ値の推定は，水中毒発現の危険を推定する目安の一つにすぎず，水中毒の発症には抗利尿ホルモンの分泌異常という他の機序があることや個人差のため絶対的なものではないこと，体重増加がみられたときに必要なのは，飲水制限による水中毒発現の予防であり，低Ｎａ血症を疑って直ちに血清Ｎａ値，尿比重を測定することは必要ないし，電解質の補正，利尿薬投与等の水中毒治療を実施する必要がないことを陳述（乙Ｂ７）ないし証言する。Ｄ医師の上記の水中毒の治療に関する見解は，前記(1)カ(ク)ないし(サ)に記載した文献の見解に従うものと理解される。


他方，Ｄ医師は，多飲している者の血液がどの程度稀釈されて血清Ｎａ値が薄まっているかを把握する確実な方法は，血液検査をして血清Ｎａ値を出すことであり，多飲傾向にある患者に対しては定期的に血液検査を行って血清Ｎａ値を測定し，濃度に応じた対処をすることが標準であること，より簡便な方法として体重増加の度合いを調べることによって飲水制限を行い低Ｎａ血症を防ぐことが行われていることを認める証言もしている。
イ　Ｆ病院長Ｇは，多飲の状態で意識障害，けいれん発作等の症状があれば，水中毒を疑い，血液検査，尿比重検査，頭部ＣＴ，胸部Ｘ－Ｐ，脳波等の検査を進めることで確定できるが，臨床的に簡便で役立つものとして，朝夕に体重の変化を点検する方法があること，治療的には，隔離して飲水を制限するほか，意識障害やけいれん発作等の水中毒の症状が認められる高度の低Ｎａ血症の場合は輸液によって緩徐に電解質の補正を行うと意見書で述べる（乙Ｂ１０）。Ｈ大学教授Ｉ医師は，多飲及び水中毒に関する病態についてはいろいろ仮説はあるものの，まだ十分な解明はされておらず，治療法が確立されているとは言い難い。まずは多飲の早期発見とその予防が重要であり，飲水制限を中心とした対症療法が基本となっている。しかし，病態の乏しい精神疾患患者に対しては困難を伴う場合が多い。水中毒に至るおそれが切迫している場合には，隔離等の行動制限が行われている。また，短時間の大量飲水により血清Ｎａ値が１１５ｍＥｑ／Ｌを下回るか，けいれんや意識障害を来すような重篤な水中毒に陥った場合にはマンニトール，グリセリン投与による脳浮腫の予防，輸液による低Ｎａ血症の補正が行われていると意見書で述べる（乙Ｂ１１）。なお，同様に意見書を提出しているＪ病院精神科医師Ｋは，水中毒の治療等に関する一般論は述べていない（甲Ｂ２，２５）。
２　争点(1)（Ｄ医師らにおいて，本件入院時にＡの水中毒を診断，治療しなかった過失があるか）について(1)　平成１２年７月１８日の本件入院時までのＡの状態について前記１(1)ウ，第２，１(2)(3)アの各事実及び証拠によれば，以下の各事実が認められる。ア　Ａは，平成６年８月２６日ないし２７日，けいれん発作を生じ，不穏となり，大量飲水した後に倒れ，ふらつくなどしたため，Ｃ病院に入院し，水中毒の疑いで治療を受けた。その後，Ａは，悪性症候群が疑われたため，同月３０日，被告病院に転院し，同年９月１０日まで入院した。Ａは，それ以来，統合失調症の治療のため，被告病院を受診するようになった（第２，１(2)の事実，甲Ａ７，８，乙Ａ２）。イ　Ａは，被告病院へ外来通院していたが，同年１１月中旬から不眠が出現し，多弁，多動等の思考障害が著明となり，精神運動興奮状態が著しくなったため，同月２８日に被告病院に第２回目の入院をした。Ａは，上記の水中毒の既往があったため，入院中は飲水制限を受け，採血による電解質等のチェックがされるなど水中毒予防が図られていたが，入院当初から水の要求はみられず観察上多飲傾向となることもなく，平成７年２月２４日に退院した（甲Ａ８）。
ウ　Ａは，被告病院へ同年５月９日から同年９月２５日まで第３回目の入院をしたが，入院時の看護計画には，多飲・水中毒を起こさないことが盛り込まれていた（甲Ａ９）。エ　Ａは，被告病院へ同年１０月３日から平成８年１月１８日まで第４回目の入院をしたが，平成７年１０月１８日，かなり飲水をしていたらしく，洗面所で嘔吐したが，その吐物はほとんど水であった（甲Ａ１０）。オ　Ａは，被告病院への平成８年４月１６日から同年１１月３０日までの第５回入院時に，２回，家への外泊を許されたが，原告から被告病院への連絡として，タバコと水を多く飲むとの訴えがあった（甲Ａ１１）。カ　Ａは，平成１１年３月２４日，被告病院を外来受診したが，その際には，多飲傾向は幾分改善したということであった（甲Ａ６の１）。


キ　Ａは，被告病院へ同年７月２日から同年９月３日まで第８回目の入院後，同月１０日から同年１１月１５日まで外来受診したが，その間，原告から腰がふらつくとの常同的な症状やたばこが多いという訴えはあったが，多飲についての訴えはなかった。原告は，外来通院期間中も繰り返し電話でＡの入院を要求し，Ａの入院を認めないＤ医師に対する不満を述べるなどしていたので，原告の休息も考え，Ａについて，同月１８日から平成１２年１月２８日まで第９回目の入院を行った。その間，被告病院は，Ａに対し，欠陥状態，破瓜型分裂病との診断名で治療に当たったが，水中毒との診断を行うことはなく，また，入院期間中の入院診療録には，Ａからたばこの要求と他の患者にコップを取られたとの訴えが頻回にあり，コップに執着している旨の記載があるが，多飲についての記載はない（乙Ａ１，２）。ク　Ａは，退院後，被告病院をほぼ２週間に一度，外来受診していたが，同年３月ころから被害妄想が出現し，次第に増悪したため，Ｄ医師は，そのころから，Ａに投与するハロマンス（筋肉注射）を増量した。Ａは，同年４月２８日，被告病院を外来受診したが，その際，原告は，Ｄ医師に対し，腰がふらつくとの常同的な症状のほかに，Ａが水をよく飲む，多飲であると訴えた。また，同じく同年６月２９日の被告病院外来受診時には，原告は，Ａが家ではタバコと水ばかりで落ち着かないと訴えた（乙Ａ１，Ｂ７，証人Ｄ）。ケ　Ａは，同年５月以降，症状が悪化し，「家の近くにＢの車が来る」「腰がふらふらする」などの妄想と不穏が増悪したため，Ｄ医師は，同年６月２９日から，いったんは元の量に戻していたハロマンスを再び２００ｍｇに増量した。Ａは，同年７月には，被害妄想が一層増悪するなど症状が悪化したため，Ｄ医師は，入院の必要を認め，Ａの入院希望もあったことから，同月１８日に入院予約を入れた（乙Ａ１，Ｂ７，証人Ｄ）。コ　Ａは，原告と共に，同日，被告病院精神科外来を受診し，Ｂの車が迎えに来る，家に人が入ってくるなどの被害妄想が出現し，自宅での生活が落ち着かなくなったことで入院を希望したため，入院同意書に署名し，午前１０時２０分，被害妄想の増悪を理由に，独歩で，被告病院に任意入院した。入院時の体温は３６．０℃，脈拍は１１５拍／分，血圧は１３１／９０，身長は１６５ｃｍ，体重は７０ｋｇのやや肥満型であった（第２，１(3)アの事実，乙Ａ３，証人Ｄ）。
サ　上記入院時，Ａないし原告からは，多飲の報告はなく，また，Ａは，表情がぼんやりしていたものの，意識障害その他の異常は認められなかった（乙Ａ１，３，Ｂ７，証人Ｄ）。シ　Ｄ医師は，血液検査，頭部ＣＴ検査，胸腹部Ｘ線，心電図の検査は，入院時には行わず，入院後できるだけ早い時期に実施するという方針を立てた（第２，１(3)アの事実，乙Ａ１，Ｂ７，証人Ｄ）。ス　被告病院及びＣ病院の測定結果によれば，平成６年８月２７日から平成１２年１月１４日までのＡの体重は，５１．８ｋｇから７２ｋｇの間を推移し，血清Ｎａ値は，１３２～１４８ｍＥｑ／Ｌの間を推移し，平成６年９月３日以降，血清Ｎａ値の正常範囲の下限である１３６ｍＥｑ／Ｌを下回ることはなかった（前記１(1)ウ，乙Ａ５）。
(2)　以上に認定した事実によれば，Ａは，平成６年に水中毒の既往があり，平成７年の第４回入院時に，多飲が原因と考えられる嘔吐をし，平成８年の第５回入院中の外泊時にタバコと水を多く飲んだが，その後平成１１年までは，入院中も外来通院中も具体的な水中毒ないし病的多飲行動は認められず，平成１２年４月２８日及び同年６月２９日に，水をよく飲むとの訴えがあったにすぎない。そして，本件入院時には，Ａ及び原告から多飲の訴えはなく，表情がぼんやりしていたものの，その他に意識障害等の症状はなく，表情についても，Ａの罹患していた破瓜型統合失調症によるものとも考えられるものであった（証人Ｄ）から，結局，Ａについて，本件入院時に，特に水中毒ないし病的多飲を疑うべき事情があったとはいえないし，また，多飲傾向があったと認めることもできない。(3)　原告は，カルテ（乙Ａ３）の看護サマリーに平成１２年７月１８日入院当時から多飲傾向にて腹満著明にみられたとも読める記載があることから，Ａは，本件入院当初から病的多飲状態であった旨主張するが，同記載は，Ａが死亡により退院した際に本件入院中の経過を要約したものであって，後記３(1)に認定するとおり，Ａの多飲傾向や腹満が著明であることは，本件入院の後にみられた事柄であり，また，被告病院の同日の本件入院時の記載としてそのような記載は一切ない（乙Ａ３）のであるから，看護サマリーの記載をもってＡが本件入院時点から多飲傾向があり腹満著明にみられたとは認められない。また，証拠（乙Ａ３，４）によれば，精神科カルテの入院病歴要約に入院当初から落ち着かず注射や処置の要求，多飲傾向が目立っていたとの記載があり，内科カルテの入院病歴要約の現病歴欄に入院後嘔吐頻回で多飲がみられたとの記載があることが認められるが，同様の理由によりこれらの記載があるからといって上記認定が左右されるものではない。


(4)　原告は，Ｄ医師らは，Ａに対し，本件入院時において，血液検査を実施してＡの血清Ｎａ値・血液浸透圧の測定を行い，尿検査を実施して尿比重・尿浸透圧の測定をすべきであり，そして，Ａの体内の水分貯留量や血清Ｎａ値等電解質バランスに応じた飲水制限，個室や隔離室を利用した強制的な水分制限，塩化ナトリウムの経口投与，高張食塩水輸液や利尿剤使用等の治療を行うべきであったと主張するが，前記(1)(2)のとおり，Ａについて，本件入院時に，特に水中毒ないし病的多飲を疑うべき事情があったとはいえないし，また，多飲傾向があったと認めることもできず，本件入院時の体重測定の結果も平成１１年１１月当時の体重とほとんど変わらない数値であったこと，そして，前記１(1)オカに認定した病的多飲ないし水中毒に対する必要な対処・治療として文献で指摘されている事情を考えると，Ａについて，本件入院時において，血液検査を実施してＡの血清Ｎａ値・血液浸透圧の測定を行い，尿検査を実施して尿比重・尿浸透圧の測定をすべき法的義務があったとか，これをしなかったことが過失であるということはできないし，また，この段階において，Ａに対し，個室や隔離室を利用した強制的な水分制限，塩化ナトリウムの経口投与，高張食塩水輸液や利尿剤使用等の治療を行うべきであったとは到底いうことができず，これらの措置をとらなかったのが過失であるということもできない。
(5)　Ｋ医師は，ＡをＪ病院において入院治療する場合，病状の悪化と共に多飲水問題があることをスタッフに徹底し，本件入院時に体重測定と採血，検尿等の一般検査を行い，その後のこれらの検査を繰り返し，多飲水治療病棟が存在するのでそこに入院させる可能性もあると意見書で述べている（甲Ｂ２）が，Ｇ医師は，Ｋ医師の見解は，一般論，理想論，結果論的な色彩が強いと指摘しており（乙Ｂ１０），また，前記(1)(2)の認定事実及び前記１(1)オカに指摘した文献の状況からして，Ｋ医師の上記意見は望ましい治療を述べるものであっても，過失判断の基準とすることはできない。３　争点(2)（Ｄ医師らが，平成１２年７月１９日午後３時４０分ころまでに，Ａの水中毒を診断，治療しなかった過失があるか）及び争点(3)（Ｄ医師らが，同日午後４時５０分から午後５時までの間に，Ａの水中毒を治療しなかった過失があるか）について
(1)　本件入院時から同月１９日午後５時までの診療経過について前記第２，１(3)の各事実及び証拠（乙Ａ３，Ｂ７ないし９，証人Ｄ）によれば，以下の各事実が認められる。
ア　Ａは，本件入院当日午後０時に昼食を全量摂取したが，食後に水の多飲傾向が認められたため，看護師はＡに対し注意した。Ｄ医師は，このときの多飲傾向を，Ａ死亡時まで認識していなかった。イ　Ａは，同月１９日深夜から明け方にかけ，不眠を訴え，薬を希望していた。ウ　Ａは，同日午前７時３０分ころ及び午前９時３０分ころ，注射を打つよう繰り返し訴え，腰がふらふらしたらどうするのかなどと常同的な訴えを繰り返していた。Ｄ医師は，同日午前９時３０分ころ，Ａを回診したが，水中毒の発症を疑わせる所見はみられなかった。
エ　看護師が，同日午後３時４０分にＡの腹部膨満を認め，Ａからその少し前に少量嘔吐もあったと訴えがあったことから，Ｄ医師は，Ａを診察した。Ｄ医師は，Ａに腹部膨満を認めたが，意識は清明で，精神状態に変化はなく，Ａも多飲している旨述べたので，腹部膨満は多飲のためであろうと判断し，水分制限のためＡが持っていたコップ２個を預かるとともに，Ａに対して，水を飲まないよう注意した。オ　Ａは，その後も，姿が見えなくなってＤ医師が探しに行った際に，洗面所の水道の蛇口に直接口を当てて水を飲んでいるところを発見されるなど，飲水が止まらなかった。また，Ａは，そのころ，再々，Ｄ医師らに，注射及び保護室入室を希望していた。
カ　Ａは，同日午後４時５０分，Ｌ看護師に対し血圧測定を希望し，同看護師が血圧測定を行おうとしたところ，Ａは，少量の水を嘔吐した。その際，Ａは落ち着かない様子であった。同看護師は，血圧測定後，Ａの体重を測定したが，血圧は１４９／９１，体重は入院時７０ｋｇであったものが８３ｋｇと約１８．５パーセント増加していた。
キ　Ｌ看護師から報告を受けたＤ医師は，Ａを診察し，Ａ自身も保護室入室を希望したことから，Ａの同意を得て，同日午後５時から翌日午前６時までの予定で，保護室に隔離をした。なお，隔離の際にＤ医師は，「隔離を行うに当たってのお知らせ」に隔離の理由として，「水中毒のため」との記載をした上で，Ａに交付し，Ａは，個室入室及び施錠を希望する旨を記載し署名した。ク　Ａは，本件入院後，保護室に入室するまでの間に，食事はすべて全量摂取していたし，Ａに統合失調症による症状としてのぼんやり及び落ち着きのなさ等以外に，周囲に関心がなくなりもうろう状態を示すとか，放尿や尿失禁，易疲労感，衰弱感，頭痛，食欲不振，精神症状，性格変化，行動異常，けいれん，昏睡等の症状がみられることはなかった。


ケ　Ｄ医師は，Ａに対し，本件入院中，血液検査及び尿検査を一度も実施しなかった。(2)　Ｄ医師は，Ａに対する治療の方針について，同日午後３時４０分，Ａの腹部膨満を認め，Ａも多飲していると述べたので，多飲による腹部膨満と判断したが，意識清明で精神状態に変化はなく水中毒症状は出現していなかったので，飲水制限によって水中毒症状の発現を予防しようと考え，これまでＡや原告は，保護室の使用について強く拒否や抗議をしていたこと，また，本件入院が任意入院であったこと，本件入院前に保護室隔離をしないことを念を押されていたことから，まず，コップを預かってＡの飲水行動を観察し，それでも多飲するようなら保護室に隔離しようとの方針の下，まずＡのコップ２個を預かり水を飲まないように注意をしたこと，しかし，その後もＡの飲水行動は止まらず多飲による腹部膨満が続き，同日午後４時５０分の時点で体重は８３ｋｇであったため，水中毒症状の予防のためには保護室隔離による完全飲水制限が必要と判断し，Ａに同意書に署名させ隔離を開始したことを陳述（乙Ｂ７）ないし証言する。(3)　原告は，Ｄ医師らは，Ａに対し，平成１２年７月１９日午後３時４０分ころまで，さらには，同日午後４時５０分から午後５時までの間に，体重測定，血液検査，尿検査を実施してＡの体重変動率と血清Ｎａ値等電解質バランスを把握して水中毒の重篤度を把握し，そして，Ａの体内の水分貯留量や血清Ｎａ値等電解質バランスに応じた飲水制限，個室や隔離室を利用した強制的な水分制限，塩化ナトリウムの経口投与，高張食塩水輸液や利尿剤使用等の治療を行うべきであり，これを行わなかったＤ医師らには過失があるなどと主張するので判断する。
ア　まず，体重測定，血液検査，尿検査の実施については，前記(1)認定のとおり，Ａは，本件入院当日の午後には多飲傾向が認められて看護師が注意をする状況にあり，翌日午後３時４０分には，Ｄ医師は，Ａの診察によって多飲による腹部膨満であると認めたこと，Ａは，同日午後４時５０分の時点で体重が入院時の体重の約１８．５パーセント増加の８３ｋｇになっており，同日午後３時４０分の時点においても相当程度体重が増加し，３ないし５ｋｇ程度の体重増加があったと推認されること，前記２(1)認定のとおり，Ａには過去に水中毒の既往があったこと，Ｄ医師は，本件入院時に，血液検査等をできるだけ早い時期に実施するという方針を立てており，Ｄ医師もこの時点で体重を量り，血液検査もしておいた方がよかったと証言していることなどに加えて，前記１(1)オに認定した病的多飲を示す患者に対しては，体重測定，血液検査，尿検査等によって，血清Ｎａ値等の状態を把握するべきであると多くの文献で指摘されていることを総合して考えると，Ｄ医師は，多飲による腹部膨満や嘔吐が認められた同月１９日午後３時４０分の時点において，水中毒症状を予防するために，Ａに対し，体重測定，血液検査及び尿検査を実施すべきであったといわなければならず，Ｄ医師にはこれらの検査を行わなかった点に過失が認められる。なお，Ｋ医師は，Ｊ病院であれば，同月１９日午前中に体重測定，血液検査，尿検査を実施すると意見書で述べ（甲Ｂ２），また，Ｇ医師も，同日朝にルーチンで入院時採血，検尿を行うことは多くの病院で慣習的に行われていることであり，多飲の有無にかかわらずこれらの検査を行うことが望ましいと述べており，前記(1)アに認定したとおり，Ａには，同月１８日昼食後に多飲傾向があったため，看護師がＡに対し注意したという事実が認められるから，Ｄ医師が，上記のＡに対する血液検査等をできるだけ早い時期に実施するという方針に従い，翌日朝に体重測定，血液検査及び尿検査を実施することは望ましいことであったと認められる。
しかし，一方，前記(1)ウに認定したとおり，同月１９日午前９時３０分ころのＤ医師のＡに対する回診の際，水中毒の発症を疑わせる所見はみられなかったのであり，同時点において，水中毒ないし病的多飲を疑うべき具体的事情があったとは認められないから，Ｄ医師が，同日朝に体重測定，血液検査及び尿検査を実施しなかったことをもって過失であるということはできない。なお，仮に，この時点において，Ａに対し，体重測定，血液検査及び尿検査を実施すべき注意義務を認めたとしても，前記に認定したＡの状況及び証拠（甲Ｂ８，乙Ｂ１０，証人Ｄ）によれば，同日朝起床時ないしＤ医師の上記回診時においてＡの体重及び血清Ｎａ値に異常が生じていたとは考えにくく，体重測定，血液検査及び尿検査によりＡの低Ｎａ症が見出された可能性は高いものとは考えられない。イ(ア)　次に，個室や隔離室を利用した強制的な水分制限については，前記１(1)オに認定したとおり，水中毒の予防のために，３ないし５ｋｇ以上の体重増加あるいは元の体重の１２％増，さらには，血清Ｎａ値１２０ｍＥｑ／Ｌないし１２５ｍＥｑ／Ｌ以下の低Ｎａ血症が認められた場合には，保護室等を用いた飲水制限や行動制限を行うことが多くの文献で挙げられているところ，上記アのとおり，Ａは，同日午後３時４０分の時点においても相当程度体重が増加していたことが予想され，３ないし５ｋｇ程度の体重増加はあったものと推認されるところ，前記(1)エキに認定のとおり，Ｄ医師が同月１９日午後３時４０分に行った措置は，Ａが持っていたコップ２個を預かって，Ａに対し水を飲まないよう注意するという飲水制限を行ったにすぎず，Ａを保護室に隔離したのは，同日午後５時になってからのことであった。そして，前記(2)のとおり，Ｄ医師は，Ａの意識が清明で精神状態に変化はなく水中毒症状は出現していないこと，これまでＡや原告は，保護室の使用について強く拒否や抗議をしていたこと，また，本件入院が任意入院であったこと，本件入院前に保護室隔離をしないことを念を押されていたことから，まず，コップを預かってＡの飲水行動を観察し，それでも多飲するようなら保護室に隔離しようとの治療方針で上記の措置をとったことが認められる。


(イ)　ところで，証拠（乙Ａ３，証人Ｄ，原告本人）によれば，Ａの本件入院は任意入院であり保護室隔離を行うためには，Ａの同意が必要であったこと，原告は，以前の入院中にＡを保護室に隔離したことについて強く抗議をしていたこと，措置入院を行うためには，保護者の選任を受けているが，原告と離婚後別居をしている父親の承諾を得る必要があったことが認められ，かかる事実に，前記(1)のとおり，同月１９日午後３時４０分は，Ｄ医師がＡに多飲による腹部膨満を認めた初めての時点であって，意識は清明で，精神状態に変化はなく，同日午後５時時点においてもＡには統合失調症による症状としてのぼんやり及び落ち着きのなさがあったが，意識障害等は認められなかったという事実，さらに，前記１(1)オに指摘した文献においても，飲水制限や行動制限について，飲水の自己抑制を試みるという昀も穏便な方法から保護室隔離による強制的完全飲水制限まで種々の方法があることを指摘しており，すべての文献が必ず直ちに保護室隔離による完全飲水制限の措置を行うべきであることを指摘しているものではないことなどの事情を考えると，Ｄ医師が，同月１９日午後３時４０分の時点において，直ちにＡの保護室隔離による完全飲水制限という措置をとらずに，まず，Ａのコップを預かり，Ａに対し水を飲まないよう注意を行い，それが効を奏さない場合には保護室隔離を行うという方針の下，段階的な措置をとったことは，Ａの人権にも配慮した相当な措置というべきであり，これを過失ということはできない。なお，原告は，Ａが再三保護室入室を希望していたと主張するが，証拠（証人Ｄ）によれば，Ａは，同日午後３時４０分以前にも，以後にも保護室入室を希望する発言をしていたことが認められるが，他方で，Ａは，保護室に入室すると，今度は退室させてほしいと騒ぐ（後記４(1)アに認定したとおり，同日午後５時に保護室隔離をした後においてもそうであった。）ことが認められ，Ａの発言で保護室隔離の措置を決めることは相当ではなかったと認められる。
ウ(ア)　さらに，塩化ナトリウムの経口投与，高張食塩水輸液や利尿剤使用等の治療について判断するに，前記１(1)カに判示したとおり，多飲状態の段階からソリタＴ３等を経口投与する方法により電解質濃度維持を行うという見解もあるが，これは少数の見解であって，多くの見解は水中毒が発生した段階において上記の措置をとるべきことを論じているのであるから，上記見解に従って過失を判断することはできない。そして，水中毒が発生した段階においては，直ちに輸液により電解質を補正するという見解，体重変動が１０％以上で血清Ｎａ値が１２０ｍＥｑ／Ｌ以下となっている場合にはけいれん発作や意識障害といった昀重症の水中毒症状の出現するリスクが高く，補液による電解質補正を行うという見解，水中毒による意識障害やけいれんがない場合は水分制限だけでよく，意識障害，けいれん等の中枢神経症状が生じてから電解質補正を実施するという見解に分かれており，その治療，具体的対策については明確化されておらず，決定的な対策や治療法はまだ得られていないという状況にある。(イ)　ところで，前記(1)エのとおり，同日午後３時４０分には，Ａは，多飲のための腹部膨満が認められたが，意識は清明で，精神状態に変化はなかったのであって，意識障害，けいれん発作等の中枢神経症状を呈していなかったのであるから，いまだＡが水中毒の状態にあったと認めることができない。そうすると，上記(ア)，前記１(1)カ，(2)アに判示したとおり，Ｄ医師が，水中毒の予防と治療に関して，多飲があっても，意識障害，全身けいれん等の中枢神経症状がない場合，水分制限によって水中毒の予防を行い，意識障害，全身けいれん等の中枢神経症状が出現している場合，輸液等による電解質補正によって水中毒の治療を行うという方針の下，この時点において，塩化ナトリウムの経口投与，高張食塩水輸液や利尿剤使用等の治療を行わなかったことをとらえて，過失ということはできない。
(ウ)　前記(1)カのとおり，Ａの体重は，同日午後４時５０分の時点で，入院時の約１８．５パーセント増加の８３ｋｇであり，証拠（甲Ｂ３８）によれば，前記(1)クに指摘した体重増加と血清Ｎａ値の関係の文献等の見解に従って，上記時点のＡの血清Ｎａ値を試算すると，９０．８ｍＥｑ／Ｌから１１２．４ｍＥｑ／Ｌになることが
認められ，上記(ア)に指
摘した体重変動が１０％以上で血清Ｎａ値が１２０ｍＥｑ／Ｌ以下となっている場合にはけいれん発作や意識障害といった昀重症の水中毒症状の出現するリスクが高く，補液による電解質補正を行うという見解に従えば，Ａの状態はこれに当てはまり，Ｄ医師は，同日午後４時５０分の時点で，Ａに対し，補液による電解質補正をすべきであったということになる。


しかしながら，前記１(1)ウカに判示したとおり，体重測定に基づく目標体重法については，患者の個人差のため，低Ｎａ血症の危険を発見するに当たって画一的に有効ではないことを指摘する米国の文献も存在しており，また，血清Ｎａ値が１２０ないし１３０ｍＥｑ／Ｌであれば，易疲労感，軽度の衰弱感が，１１５ないし１２０ｍＥｑ／Ｌであれば，高度の衰弱感，頭痛，悪心，嘔吐，食欲不振，精神症状が，１１５ｍＥｑ／Ｌ未満であれば，性格変化，行動異常，けいれん，昏睡がそれぞれ現れることを指摘する文献もあり，一方，前記２(1)に認定したとおり，Ａには上記の症状のうち２回嘔吐がみられた程度であり，その外の症状が全くみられなかったのであるから，体重増加と血清Ｎａ値の関係の文献等の見解に従い，同日午後４時５０分の時点のＡの血清Ｎａ値が性格変化，行動異常，けいれん，昏睡が現れるとされる９０．８ｍＥｑ／Ｌから１１２．４ｍＥｑ／Ｌになっていたという原告の試算が必ずしも正当なものと認めることはできない。さらに，仮にそのような推定が正しいとしても，前記１(1)カに判示したとおり，そのような状態にあるときに補液による電解質補正を行うという上記見解は一つの考え方を示すにすぎず，水中毒による意識障害やけいれん等の中枢神経症状がない場合は水分制限だけでよく，中枢神経症状が生じてから電解質補正を実施するという見解も少なからず存在していることからすると，Ｄ医師が，意識障害，けいれん発作等の中枢神経症状を呈していなかった同日午後４時５０分の時点のＡの状態を考慮し，上記見解に従って水分制限の処置だけをとり，塩化ナトリウムの経口投与，高張食塩水輸液や利尿剤使用等の治療を行わなかったことをもっていまだ過失ということはできない。
(エ)　ところで，原告は，Ａが２回嘔吐したことを強調して，Ａに水中毒としての中枢神経症状が発生していたと主張するが，前記１(1)イエに認定した，水中毒とは，水の異常な多飲等によって，意識障害，けいれん発作，嘔吐等の中枢神経症状が発生したものであること，水中毒の初期的な症状として，多飲，多尿，尿失禁に始まり，食欲不振，嘔気，嘔吐等の消化器症状が現れ，次に，重篤な症状として，異常行動，見当識障害，傾眠，けいれん，昏睡等の中枢神経症状が現れることを指摘する文献があることからも明らかなとおり，嘔吐には嘔気と同様に消化器症状としての嘔吐とけいれんや意識障害等の症状と同様に中枢神経が侵されることにより出現する嘔吐との２種類があると認められるところ，本件全証拠によるも，Ａの２回の嘔吐が中枢神経症状としての嘔吐であったと認めるに足りる証拠はなく，むしろけいれんや意識障害が生じていないことなどからすると，上記２回の嘔吐は，水を飲みすぎたことによる消化器症状としての嘔吐にすぎなかったものと認められる。また，原告は，前記(1)キに認定した，Ｄ医師がＡへの「隔離を行うに当たってのお知らせ」の文書に，隔離の理由として「水中毒のため」と記載したことを引用して，Ｄ医師は，Ａが水中毒であったと認識していたと主張するが，Ｄ医師は，Ａの症状から水中毒とは認識していなかったことは上記に判示したとおりであり，上記文書の記載は，Ｄ医師が証言ないし陳述するとおり，水中毒症状の予防の趣旨であったと認められる。
(4)　なお，原告は，Ｄ医師らのＡの多飲状況及び臨床症状の経過観察が不十分であったと主張するが，証拠（証人Ｄ）によれば，Ａは，平成１２年７月１８日及び同月１９日，頻繁にＤ医師らの詰めている勤務室の前に来て，窓口のところで，看護師やＤ医師らと話をすることが多く，その間，Ｄ医師らは十分な観察ができたと認められ，これに反して，Ｄ医師らの経過観察が不十分であったことを裏付ける証拠はないし，証拠（甲Ｂ５）によれば，多飲の患者は，しばしば，隠れて短時間で大量の水を飲むことが認められるのであって，これを発見できなかったからといって，本件において，Ａの多飲状況の観察が不十分であったとまでいうことはできないし，臨床症状の経過観察が不十分であったということもできない。
４　争点(4)（因果関係）について
(1)　死亡原因について
ア　前記第２，１(3)の各事実及び証拠（乙Ａ３，４，Ｂ７ないし９，証人Ｄ）によれば，以下の事実が認められる。
(ア)　Ａは，平成１２年７月１９日午後５時に保護室に隔離された後，しばらくの間，「出してよ，出してよ」などと大声を上げるなどしていたが，Ｄ医師が廊下から格子越しに観察した結果，Ａにけいれんや意識障害の症状はみられず，また，嘔吐もなかった。(イ)　Ａは，同日午後５時３０分ころにも，「注射してください。御飯はまだですか。」と大声を上げていたため，看護長が声をかけた際には，保護室内で立っており，それまでと変わりなく，異状はなかった。(ウ)　看護師が，同日午後５時４５分，保護室に夕食を持参した際，Ａが布団の上に大の字に倒れているのを発見した。顔面，手足にチアノーゼを認め，呼吸停止の状態で脈拍も触れなかった。また，水様物吐物が少量見られ，尿失禁もあった。
(エ)　Ｅ医師らにおいて，気管内挿管，心臓マッサージ，各種薬物投与等により蘇生の措置をとったが，回復せず，同日午後７時１分死亡を確認した。Ａの気管内に気管チューブを挿管した際，気管内から黄褐色澄明の液体が大量に逆流し，食道挿管を疑われるほどであった。Ｅ医師は，Ａについて，肺水腫の疑いがあると診断し，Ａの死亡診断書の直接死因としては肺水腫が記載されている。一方，内科の診療録には確定診断として窒息，転帰として死亡との記載もある。イ　Ａの死因について，以下のような見解がある。


(ア)　Ｋ医師は，血液検査値等が得られていないので不明な点が多いが，大量の水分摂取後に意識レベルが低下し，そのような状況で嘔吐が生じて，この吐物が気道に入ったことによって窒息状態になり，死亡に至ったという経過が昀も可能性が高いと指摘する（甲Ｂ２）。(イ)　Ｇ医師は，直接の死因は吐物による窒息が昀も考えられる，病理解剖がされていないため，肺水腫はあくまで疑いにとどまると指摘する（乙Ｂ１０）。(ウ)　Ｄ医師は，Ａの死亡原因について，挿管のときに水分の逆流があったことからすると肺水腫を考えざるを得ないが，病理解剖をしていないし，胸部のレントゲン写真を撮影していないので肺水腫を確定診断とすることはできないこと，意識障害が起こって誤嚥して窒息死した可能性，意識障害がない状態で誤嚥して窒息死した可能性，突然死の可能性もあることを証言する。ウ　以上によれば，Ａの死亡原因は，水中毒による肺水腫又は水中毒による中枢神経症状としての嘔吐若しくは通常の嘔吐による窒息のいずれかであると考えられるが，いずれとも特定することはできないといわなければならない。
(2)　Ｄ医師の過失と死亡との因果関係について
ア　Ｄ医師には，平成１２年７月１９日午後３時４０分の段階で体重測定，血液検査及び尿検査を実施しなかった過失が認められるところ，Ｄ医師が同時点においてＡの体重測定をし，本件入院時に比べて相当程度の体重の増加が認められたとしても（前記３(3)アのとおりＡの体重増加が認められる可能性は相当高い。），前記１(2)アのとおり，Ｄ医師は，水中毒の予防と治療に関して，多飲があっても，意識障害，全身けいれん等の中枢神経症状がない場合，水分制限によって水中毒の予防を行う，体重増加がみられたときに必要なのは，飲水制限による水中毒発現の予防であるとの見解をとっていたのであるから，Ａに対して行われた措置は，前記３(1)エオカキに認定したＡに対して実際行われた措置と変わらなかったと認められる。そして，前記３(3)イウに判示したとおり，Ｄ医師の見解を支持する文献も存在し，同医師が行った当初はＡからコップを取り上げ水を飲まないように注意をし，同日午後５時になって保護室隔離を行ったという措置が相当なものではなく，過失があるとは認められないのであるから，Ａの死亡原因が上記のいずれであったとしても，結局実際の経過と同一の経過をたどることになり，Ａの死を避けられたとはいえない。イ　また，Ｄ医師が，平成１２年７月１９日午後３時４０分に血液検査及び尿検査を実施したとしても，証拠（証人Ｄ）によれば，その結果が報告されるまで緊急の場合であっても１，２時間程度を要することが認められるから，Ａに異変が生じた同日午後５時４５分までに血液・尿検査の結果が明らかになり，Ａに対し，異なった処置をとることができたかは明らかではない。
さらに，仮に，血液検査及び尿検査の結果が同日午後５時４５分までに明らかになったとしても，前記３(3)ウ(ウ)に判示したとおり，その結果が，Ａに対し，塩化ナトリウムの経口投与，高張食塩水輸液や利尿剤使用等の治療を行うべき血清Ｎａ値を示すものであったかも明らかではない。加えて，仮に，血液検査及び尿検査の結果，Ａに低Ｎａ血症が認められる血清Ｎａ値であったとしても，前記１(2)アのとおり，Ｄ医師は，意識障害，全身けいれん等の中枢神経症状がない場合，水分制限によって水中毒の予防を行うという見解をとっていたのであるから，同医師は，Ａに対し，塩化ナトリウムの経口投与，高張食塩水輸液や利尿剤使用等の治療を行うことなく，実際に行われた措置と同じ措置しかとらなかったと認められ，前記３(3)ウに判示したとおり，それを支持する文献もあり，Ｄ医師のそのような措置を過失があるものと認めることもできないから，本件の現実の経過と同じ転帰をとらなかったということはできない。
ウ　したがって，Ｄ医師の過失とＡの死亡との間には因果関係が認められないというべきである。５　以上によれば，その余の点について判断するまでもなく，原告の本訴請求は，いずれも理由がないから棄却することとし，主文のとおり判決する。
東京地方裁判所民事第３４部
裁判長裁判官　　前　田　　順　司
裁判官　　池　町　　知　佐　子
裁判官　　増　尾　　崇
（別紙）
争点整理表
１　Ｄ医師らが，本件入院時にＡの水中毒を診断，治療しなかった過失があるか。
（原告の主張）
(1)　Ａの本件入院当時の病態，既往歴等及びそれらについてのＤ医師らの認識下記アないしクの各事実によれば，Ａは，水中毒の既往があり，かつ本件入院当時，少なくとも多飲症（病的多飲）に罹患していた。
そして，Ｄ医師らが，水中毒の既往，入院当時のＡの病態及び被告病院のＡ入院病棟における水摂取の容易さをいずれも認識していたことは明らかである。なお，Ａが，本件入院当時，低Ｎａ血症という水中毒を発症していたかどうかは，血液検査が実施されていないため，不明である。
記ア　被告病院は，日本でも有数の大規模な精神科医療施設である。イ　Ａは，平成６年に水中毒の罹患歴があり，被告病院は，この罹患歴を認識していた。ウ　被告病院において，少なくとも平成１１年３月及び１１月の各時点で，Ａの多飲と水中毒罹患歴について，カルテ上検討されている（甲Ａ６）。
エ　Ｄ医師らは，本件入院２箇月前の平成１２年４月２８日，Ａの多飲を認識していた（乙Ａ１・ｐ１７）。オ　原告は，同年６月２９日，Ｄ医師に電話でＡが自宅で多飲水行動をしていると伝えた（乙Ａ１・ｐ１９）。