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text:
Deutz NE, Safar A, Schutzler S, Memelink R, Ferrando A, Spencer H, van Helvoort A, Wolfe RR.Muscle protein synthesis in cancer patients can be stimulated with a specially formulated medical food. Clin Nutr. 2011 Dec;30(6):759-68.
OBJECTIVE: Maintenance of muscle mass is crucial to improving outcome and quality of life in cancer patients. Stimulating muscle protein synthesis is the metabolic basis for maintaining muscle mass, but in cancer patients normal dietary intake has minimal effects on muscle protein synthesis. Adding leucine to high protein supplements stimulates muscle protein synthesis in healthy older subjects. The objective was to determine if a specially formulated medical food, high in leucine and protein, stimulates muscle protein synthesis acutely in individuals with cancer to a greater extent than a conventional medical food.
DESIGN: A randomized, controlled, double-blind, parallel-group design was used in 25 patients with radiographic evidence of cancer. Patients were studied before their cancer treatment was started or 4 weeks after their treatment was completed or halted. The fractional rate of muscle protein synthesis (FSR) was measured using the tracer incorporation technique with L-[ring-(13)C(6)]-phenylalanine. The experimental group (n = 13) received a medical food containing 40 g protein, based on casein and whey protein and enriched with 10% free leucine and other specific components, while the control group (n = 12) was given a conventionally used medical food based on casein protein alone (24 g). Blood and muscle samples were collected in the basal state and 5h hours after ingestion of the medical foods.
CONCLUSIONS: In cancer patients, conventional nutritional supplementation is ineffective in stimulating muscle protein synthesis. This anabolic resistance can be overcome with a specially formulated nutritional supplement.
投稿者 若林秀隆 時刻: 8:40 0 コメント
Background and aims: Sarcopenia has been indicated as a reliable marker of frailty and poor prognosis among the oldest individuals. We evaluated the relationship between sarcopenia and 2-year risk of falls in a population of persons aged 80 years or older.
Methods: Data are from the baseline and follow-up evaluations of the Aging and Longevity Study in the Sirente Geographic Area (ilSIRENTE Study) (n=260). According to the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), sarcopenia was diagnosed in presence of low muscle mass (mid-arm muscle circumference) plus either low muscle strength (hand grip) or low physical performance (4-meter walking speed). The primary outcome measure was the incident falls during the follow-up period of 2 years. The relationship between sarcopenia and incident falls was estimated by deriving hazard ratios (HRs) from multiple logistic regression models considering the dependent variable of interest at least one fall during the follow-up period.
Results: Sixty-six participants (25.4%) were indentified as affected by sarcopenia. Eighteen out of 66 (27.3%) participants with sarcopenia and 19 out of 194 (9.8%) without sarcopenia reported incident falls during the two-year follow-up of the study (p<0.001). After adjusting for age, gender, cognitive impairment, ADL impairment, sensory impairments, BMI, depression, physical activity, cholesterol, stroke, diabetes, number of medications, and C reactive protein, participants with sarcopenia had a higher risk of incident falls compared with non sarcopenic subjects (adjusted hazard ratio [HR], 3.23; 95% confidence interval [CI], 1.25-8.29).
Conclusions: The present study suggests that sarcopenia – assessed using the EWGSOP algorithm – is highly prevalent among elderly persons without gender differences (25%). Sarcopenic participants were over three times more likely to fall during a follow-up period of 2 years relative to non sarcopenic individuals, regardless of age, gender and other confounding factors.
投稿者 若林秀隆 時刻: 8:21 0 コメント
Rondanelli M, Opizzi A, Antoniello N, Boschi F, Iadarola P, Pasini E, Aquilani R, Dioguardi FS. Effect of essential amino acid supplementation on quality of life, amino acid profile and strength in institutionalized elderly patients. Clin Nutr. 2011 Oct;30(5):571-7.
BACKGROUND & AIMS: This study assessed the efficacy of supplemented essential amino acids on depressive symptoms, nutrition, muscle function, daily physical activity, and health-related quality of life (HRQoL) of institutionalized elderly patients.
METHODS: Forty-one patients (58.5% women; mean age 79.8 yrs) with sequelae of coronary artery disease (73%), femoral fracture (34%), were randomly assigned to receive oral essential amino acids 4 gr 2 times a day for 8 weeks or isocaloric placebo. Before randomization and 8 weeks after the protocol started, the following variables were measured: depressive symptoms (Geriatric Depression Scale, GDS), nutritional panel (Mini Nutritional Assessment, MNA; serum albumin and prealbumin levels), muscle strength (Hand Grip, HG), Activity Daily Life (ADL), Quality of Life (SF-36, HRQoL) and amino acid profile.
CONCLUSIONS: Oral supplementation with essential amino acids improved several determinants of quality of life in institutionalized elderly patients, including depressive symptoms, nutrition, muscle function and daily life activity.
投稿者 若林秀隆 時刻: 7:25 0 コメント
・ほとんどのサルコペニアの方は悪液質ではない。
・ある程度のサルコペニアの方はFrailtyでもある。
・ほとんどのFrailtyの方はサルコペニアである。
・通常、悪液質の方はFrailtyである。
・すべてのFrailtyの方が悪液質である、ということはない。
本文ではFrailtyに対する運動療法、栄養療法、薬物療法について記載されています。論文のキーポイントは、下記の4つです。英語のままですみません。
• An increasing number of frail older patients are undergoing surgical procedures.
• Frailty is an independent risk factor for adverse postoperative outcomes.
• The evidence that aspects of frailty can be modified is emerging.
• Optimisation of frail older patients prior to surgical procedures could improve postoperative outcomes.
The rate of surgical procedures in the older population is rising. Despite surgical, anaesthetic and medical advances, older surgical patients continue to suffer from adverse postoperative outcomes. Comorbidities and reduction in physiological reserve are consistently identified as major predictors of poor postoperative outcome in this population. Frailty can be defined as a lack of physiological reserve seen across multiple organ systems and is an independent predictor of mortality, morbidity and institutionalisation after surgery. Despite this identification of frailty as a significant predictor of adverse postoperative outcome, there is not yet a consensus on the definition of frailty or how best to assess and diagnose it. This review describes our current definitions of frailty and discusses the available methods of assessing frailty, the impact on the older surgical population and the emerging potential for modification of this important syndrome.
投稿者 若林秀隆 時刻: 12:21 0 コメント
ラベル: サルコペニア論文
内蔵肥満、サルコペニア、ビタミンD欠乏の関連
内蔵肥満、サルコペニア、ビタミンD欠乏の関連を調査した韓国の横断研究を紹介します。
Seo JA, Cho H, Eun CR, Yoo HJ, Kim SG, Choi KM, Baik SH, Choi DS, Park MH, Han C, Kim NH. Association Between Visceral Obesity and Sarcopenia and Vitamin D Deficiency in Older Koreans: The Ansan Geriatric Study. J Am Geriatr Soc. 2012 Feb 8. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03887.x. [Epub ahead of print]
484人の65歳以上の韓国の高齢者が対象です。内蔵肥満はCTでの内臓脂肪面積が100cm2以上、サルコペニアはDEXAで骨格筋指数(四肢骨格筋量÷身長÷身長)が若年の1標準偏差以下で診断しています。
結果ですが、ビタミンD血中濃度は、収縮期血圧、内臓脂肪面積、体脂肪率と負の関連を認めました。一方、四肢骨格筋量と正の関連を認めました。多変量解析では男性のみ、内臓脂肪面積、四肢骨格筋量ともビタミンD血中濃度と独立して関連していました。
結論として内臓脂肪が多く骨格筋量が少ない場合に、ビタミンD血中濃度の低値を韓国男性で認めました。ちなみにビタミンDの中央値は男性で15.9ng/ml、女性で11.8ng/mlで、ビタミンD欠乏の定義を20ng/ml未満とすると、男性の69%、女性の86.9%が該当しました。
サルコペニアとビタミンD欠乏の関連はいくつも指摘されていますが、内臓脂肪とビタミンDの関連はあまり知りませんでした。先日、ビタミンDとカルシウムを強化したオレンジジュースを毎日飲むことで内臓脂肪が減少するという報告がありましたが、本当かな…とまだ疑わしく思っています。
OBJECTIVES: To investigate whether vitamin D levels are independently associated with visceral obesity, sarcopenia, or sarcopenic obesity.
DESIGN: Cross-sectional.
SETTING: Population-based sample of elderly adults living in Ansan, Korea.
PARTICIPANTS: Two hundred sixteen men and 268 women aged 65 and older.
MEASUREMENTS: Serum 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) levels, visceral fat area (VFA) according to abdominal computed tomography scanning, and body composition (body fat percentage, appendicular skeletal muscle mass (ASM)) using dual-energy X-ray absorptiometry. Visceral obesity was defined as VFA of 100 cm(2) or greater and sarcopenia as ASM/height(2) more than 1 standard deviation (SD) below the sex-specific mean of a young reference group.
RESULTS: The adjusted 25(OH)D level for men was negatively associated with systolic blood pressure, VFA, and body fat percentage but positively associated with ASM. In women, waist circumference, triglyceride levels, and VFA were negatively correlated with 25(OH)D levels. In the joint regression model, VFA and ASM were independently associated with 25(OH)D levels (B = -0.078, P = .01 and B = 0.087, P = .02, respectively) per 1SD difference in VFA and ASM in men but not women. When participants were categorized according to four visceral obesity and sarcopenia categories, adjusted mean 25(OH)D level was lower in men with visceral obesity than in men without but was not affected by the presence or absence of sarcopenia.
CONCLUSION: Greater visceral fat and lower muscle mass were associated with lower 25(OH)D levels in elderly Korean men, suggesting that screening for vitamin D deficiency may be appropriate in older Koreans with visceral obesity or sarcopenia. Sarcopenic obesity as defined according to prespecified criteria did not have an additive association with 25(OH)D levels.
投稿者 若林秀隆 時刻: 8:29 0 コメント
ラベル: サルコペニア論文
2012年2月20日月曜日
図解で身につく!ドラッカーの理論
久恒啓一著、図解で身につく!ドラッカーの理論、中経文庫を紹介します。
http://www.chukei.co.jp/bunko/detail.php?id=9784806137702
私は講演でいつもドラッカーの「プロフェッショナルの条件」をお勧めしています。しかし、「難しすぎる」「途中で辞めてしまった」などの声を少なからず聞きます。確かにドラッカーは簡単ではありませんし、繰り返し読まないと理解が深まりません。個人的には第3章から読むほうがよいと思っています。
ただ、「プロフェッショナルの条件」を繰り返し読むのが難しい方には、この書籍をおすすめします。図解してあることで、かなりわかりやすくなっています。また、図解する、考えることの学習本としてもわかりやすいと思います。私ももう少し考えて図解しないと…と反省しています。
内容的には、ドラッカーの個人、組織、社会の順番に解説しています。この順番も書籍をわかりやすくしていると感じます。ただ、この書籍だけでドラッカーは十分ということは全くありません。もしドラ同様、この書籍をきっかけとして、次は「プロフェッショナルの条件」などに再挑戦してほしいと思います。
ドラッカーブームは冷めてきましたが、ドラッカーはブームで終わらせてはいけない存在です。ドラッカーを繰り返し読んでいても失敗の多い人生を私は送っています。しかし、ドラッカーを読んでいなかったら、失敗も成功もないという最大の失敗の人生を送っていたと思います。ドラッカーは難しいという方限定で、この書籍をおすすめします。
プロローグ ドラッカー理論の前に図解の基本を理解する
・「図読」でドラッカーを読み解く
第1章 「プロフェッショナル」をめざす
・仕事ができる人は時間管理が上手、リーダーシップにカリスマ性は必要ない
第2章 組織と個人の関係を押さえる  ・フラットな組織が会社を活性化する、組織が個人の強みを引き出す
第3章 マネジメントの本質を知る
・マネジメントは人と組織を成長させる哲学、集団マネジメント体制を整備する
第4章 企業社会の論理と倫理に注目する
・企業の最終目的は「金儲け」ではない、成功する「人事」の原則
第5章 ネクスト・ソサエティを展望する
・個人と社会は補い合う関係、イノベーションは「仕事」である
投稿者 若林秀隆 時刻: 8:26 0 コメント
2012年2月17日金曜日
腎臓病と栄養・代謝・食事フォーラム2012
3月31日に日本腎臓学会の「腎臓病と栄養・代謝・食事フォーラム2012」が開催されます。
http://www.jsn.or.jp/seminar/nmdkd-forum2012.pdf
今回のテーマは「高齢者腎不全の栄養管理」です。
開催日:2012年3月31日
時 間:9:30~16:00
会 場:THE GRAND HALL 東京都港区港南2-16-4 品川グランドセントラルタワー 3F
座長 東京医科大学腎臓内科中尾俊之先生
1)「適切な栄養アセスメント指標についてー血清アルブミンは栄養指標となるのか?ー」
浜松医科大学付属病院血液浄化療法部 加藤明彦先生
2)「高齢者腎不全に対する低たんぱく食事療法の有効性と安全性」
昭和大学藤が丘病院客員教授 出浦照國先生
3)「高齢者サルコペニア(筋肉減少症)への対策」
国立長寿医療センター高齢者総合診療科 佐竹昭介先生
シンポジウムのほかに一般演題もあります。個人的にはかなり参加したい内容ですが、今回は第1回沖縄リハ栄養研究会と重なっているため参加できず残念です。高齢者腎不全の栄養管理やサルコペニアに関心のある方はぜひご参加ください。
投稿者 若林秀隆 時刻: 20:26 0 コメント
ラベル: サルコペニア
2012年2月16日木曜日
悪液質:免疫系・脳・代謝の相互作用
Inflammatory Diseases - Immunopathology, Clinical and Pharmacological Basesというオープンブックが今月、IntechOpenから出版されました。
http://www.intechopen.com/books/show/title/inflammatory-diseases-immunopathology-clinical-and-pharmacological-bases
その第2章に悪液質:免疫系・脳・代謝の相互作用に関する記載があります。
Cachexia – The Interplay Between the Immune System, Brain Control and Metabolism
下記のHPで第2章のPDFを見れます。少しだけ中身を紹介します。
http://www.intechopen.com/source/pdfs/28055/InTech-Cachexia_the_interplay_between_the_immune_system_brain_control_and_metabolism.pdf
炎症性疾患という切り口ですので、内容的にはサイトカインに関する記載が多いです。悪液質の定義についてはEvansらの定義を用いています。しかし、Fearonらの定義は引用されていませんので、2010年までの文献をレビューした書籍だと思います。
TNF-a、IL-1、IL-6といった悪液質に関するサイトカインが上昇する疾患として、がん、COPD、エイズ、心不全、腎不全、関節リウマチ、敗血症が挙げられています。敗血症というと急性疾患をイメージしがちですが、慢性的に敗血症が持続する場合には悪液質と考えてよいようです。
結論として、薬物療法で単一のサイトカイン(例えばTNF-a)を抑制するだけでは、悪液質は予防できないとあります。今後は複数のサイトカインを抑制する薬物療法に関する研究が必要とのことです。
ちなみに栄養療法や運動療法に関する記載はありませんでした。これらによる抗炎症作用に関する記載が少しはあってもよいのに、と思うのは私だけでしょうか。
投稿者 若林秀隆 時刻: 19:52 0 コメント
2012年2月15日水曜日
入院関連機能障害と廃用症候群・低栄養
昨日のブログで、週刊医学界新聞:虚弱高齢者と入院関連機能障害(Hospitalization-associated disability)について紹介しました。
Hospitalization-associated disabilityという用語は初めて聞いたのでJAMAの論文も少し読んでみました。JAMAの論文の中では以下のように紹介されています。
Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: "She was probably able to ambulate, but I'm not sure". JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1782-93.
Hospitalization-associated disability manifests as the loss of ability to complete1of the basic ADLs needed to live independently without assistance: bathing, dressing, rising from bed or a chair, using the toilet, eating, or walking across a room.
70歳以上の高齢者の少なくとも30%は、急性疾患で病院に入院すると退院時に何らかのADL低下を認めるという報告があります。また、高齢者の障害の約50%は、医学的入院のセッティングで生じているという報告もあります。
この定義であれば入院患者の廃用症候群とほぼ同義ではないかと思います。一方、リハの領域ではdisuse syndrome, deconditioning, hospital-associated deconditioning, debilityという用語があります。特にhospital-associated deconditioningとHospitalization-associated disabilityはほとんど同義だと感じます。
日本語では廃用症候群のことを生活不活発病と呼ぶ方もいますが、廃用症候群は主に入院患者、生活不活発病は主に外来・在宅患者というイメージが私にはあります。
問題は日本語でも英語でも、用語、定義、診断基準の統一が得られていないことです。臨床現場にはサルコペニアと同様に、Hospitalization-associated disabilityの方はたくさんいますが、現状では見過ごされるリスクがあります。
また、私の研究では、廃用症候群患者の約90%は低栄養です。Hospitalization-associated disabilityの多くに低栄養が絡んでいることも間違いないと思います。
リハ医学は廃用症候群、老年医学は老年症候群、臨床栄養学は高齢者の低栄養と解釈している患者が、実は広義のサルコペニアであり、Hospitalization-associated disabilityであることが少なくありません。3者が一緒に臨床や研究を行うことが重要だと考えます。
投稿者 若林秀隆 時刻: 11:55 0 コメント
2012年2月14日火曜日
骨粗鬆症とサルコペニアの年代記
骨粗鬆症とサルコペニアの年代記を比較したレビュー論文を紹介します。
Bijlsma AY, Meskers CG, Westendorp RG, Maier AB. Chronology of age-related disease definitions: Osteoporosis and sarcopenia. Ageing Res Rev. 2012 Jan 25. [Epub ahead of print]
骨粗鬆症という用語は1830年に初めて用いられ、1940年代には最初の定義、骨粗鬆症による帰結、薬物療法が出ています。1980年代には製薬会社の関心や一般人の認知が高まりました。
一方、サルコペニアという用語は1988年に初めて用いられ、1990年代以降にサルコペニアによる帰結や最初の定義が出ています。しかし、有効な薬物治療、製薬会社の関心、一般人の認知に関してはこれからであり、これらの点が骨粗鬆症の年代記と比較して不足しているとしています。
著者たちは骨粗鬆症を「骨密度低下」のみと定義したのと同様に、サルコペニアの定義を「筋肉量低下」のみにすべきと述べています。
しかしサルコペニアの定義に関しては、最近のコンセンサス論文では身体機能低下を含んでいます。また、この著者たちは狭義の(加齢による)サルコペニアのみを考えていますが、リハ栄養的には広義のサルコペニアで考えるほうが有益です。
骨粗鬆症の歴史が1830年からだとは私は知りませんでした。サルコペニアでさえまだ25年、リハ栄養はまだ2-3年…。リハ栄養は当然ですが、サルコペニアも道は長く遠く、やるべきことも多いことを改めて感じました。地道に歩き続けたいと思います。
Low muscle mass at older age has been associated with functional impairments, cognitive decline and mortality. The term sarcopenia, coined in 1988, has been used interchangeably to describe low muscle mass, strength, and function. Without a well defined definition, results of studies using the term sarcopenia cannot be compared. Difficulties in defining sarcopenia parallel the history of defining osteoporosis. To understand critical steps that are needed to reach consensus in defining age-related diseases, we have identified milestones in the history of defining osteoporosis and compared these to sarcopenia. As a result, the main missing steps in the process of defining sarcopenia are: specific treatment options, pharmaceutical interest, and public awareness. Similar to osteoporosis being defined as 'low bone mineral density', the term sarcopenia should be reserved for 'low muscle mass'. Consensus must be reached regarding the diagnostic criteria to quantify muscle mass, correction factors, and reference populations used to define cut-off values of muscle mass.
投稿者 若林秀隆 時刻: 14:42 0 コメント
ラベル: サルコペニア論文
週刊医学界新聞:虚弱高齢者と入院関連機能障害
週刊医学界新聞の第2965号、2012年02月13日に、高齢者を包括的に診る老年医学のエッセンス【その14】 An Inconvenient Truth in Geriatrics―虚弱高齢者と入院関連機能障害が掲載されています。リハ栄養的にも学びの多い記事ですので、ぜひ読んでいただければと思います。
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02965_03
ここではリハ栄養的に上記に紹介されている症例を分析してみたいと思います。以下、上記HPから症例の引用です。
【症例】 2人の娘からとても愛されている87歳の虚弱高齢女性Sさんは,重度心臓弁膜症によるうっ血性心不全と軽度認知症(MMSEスコア23点)を持ち,有料老人ホームに入居している。あるとき,軽症の急性肺炎をきっかけに心不全が増悪した。2年前に同様の病態で病院に入院した際にはせん妄や院内感染を合併,それによる長期臥床からADL低下を来し,結果的に現在の老人ホームへ入居となった経緯がある。今回,2人の娘に病院受診の必要性を持ちかけたところ「可能ならホームで治療してほしい」と懇願された。
以上、引用です。虚弱高齢女性とあるように、この女性はサルコペニアに該当することが推測されます。その要因としては加齢、疾患(うっ血性心不全による悪液質)を考えますが、栄養(飢餓)や活動(廃用)の要素も合併している可能性はあります。
以下、上記HPから症例続きの引用です。
【症例続き】 施設スタッフがホームでの治療に不安を示したため,近くの病院に入院加療をお願いした。Sさんは入院直後からせん妄を発症,酸素チューブや点滴ライン,尿路カテーテルの抜去を試みるなど安静が保てなくなり,やむなく身体抑制された。また薬物による鎮静も併用された。うっ血性心不全の治療成功後も食事量は減少したままで,栄養状態は悪化。長期臥床による筋力低下も進行し,リハビリの効果も上がらなかった。1か月後,Sさんはベッドから起き上がれないほど可動性が低下し,すべてのADLに介助が必要なほど虚弱化していた。退院後3か月たった現在でも,可動性や日常生活機能の回復はみられていない。
以上、引用です。ありがちな症例ですよね。リハ的には「廃用症候群」と診断しますが、この方にリハの効果が上がらないのも頷けます。入院でサルコペニア(広義)が悪化しましたが、その要因としては、疾患(肺炎、心不全による侵襲)、栄養(食事量減少による飢餓)、活動(長期臥床および身体抑制による廃用)を考えます。
もちろんサルコペニア以外にも、認知機能低下の進行やPolypharmacyなどの問題もあると思います。しかし、ADL低下・全介助への影響が大きいのはサルコペニア(広義)の悪化です。予備力が少ない虚弱高齢者では回復困難なことが少なくありませんが、リハ単独よりもリハ栄養のほうが回復できる可能性は高くなると考えます。
最後に上記HPに紹介されていたJAMAの論文の抄録を掲載しておきます。Hospitalization-associated disabilityは老年症候群と廃用症候群が重複した領域であり、とても重要だと思います。
Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: "She was probably able to ambulate, but I'm not sure". JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1782-93.
In older patients, acute medical illness that requires hospitalization is a sentinel event that often precipitates disability. This results in the subsequent inability to live independently and complete basic activities of daily living (ADLs). This hospitalization-associated disability occurs in approximately one-third of patients older than 70 years of age and may be triggered even when the illness that necessitated the hospitalization is successfully treated. In this article, we describe risk factors and risk stratification tools that identify older adults at highest risk of hospitalization-associated disability. We describe hospital processes that may promote hospitalization-associated disability and models of care that have been developed to prevent it. Since recognition of functional status problems is an essential prerequisite to preventing and managing disability, we also describe a pragmatic approach toward functional status assessment in the hospital focused on evaluation of ADLs, mobility, and cognition. Based on studies of acute geriatric units, we describe interventions hospitals and clinicians can consider to prevent hospitalization-associated disability in patients. Finally, we describe approaches clinicians can implement to improve the quality of life of older adults who develop hospitalization-associated disability and that of their caregivers.
投稿者 若林秀隆 時刻: 8:26 0 コメント
ラベル: サルコペニア
2012年2月13日月曜日
高齢者の周術期運動療法
高齢者の周術期運動療法のレビュー論文を紹介します。
Jack S, West M, Grocott MP. Perioperative exercise training in elderly subjects. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011 Sep;25(3):461-72.
手術患者に対するPrehabilitationについて、現時点ではもっともよいレビュー論文だと思います。
術前はPrehabilitation、術後はRehabilitationとしています。ここでのPrehabilitationは基本的に運動療法しか含んでいません。ただし、実際には栄養療法を含むこともあります。高齢者の周術期運動療法に関する質の高いエビデンスは限られています。
Prehabilitationは、術前の体力を改善させることは検証されていますが、術後の外科的予後を改善させるかどうかは不明です。術前の呼吸筋の筋トレは、無気肺など術後の呼吸器合併症を予防しますが、全体の外科的予後を改善させるかどうかは不明です。
がん患者へのRehabilitationは身体活動、疲労、QOLを改善させることは明らかです。しかし、これらの改善の結果、生存期間の改善し再発時期が遅くなるかどうかは不明です。周術期の運動は有用と思われますが、外科的予後(生存率・期間など)を一次アウトカムとしたRCTが必要としています。
一次アウトカムを外科的予後ではなく身体機能とすれば、Prehabilitationの有用性はある程度検証されているといえます。臨床現場では、どのような患者(例:サルコペニアの高齢者)に、どのような介入(例:歩行訓練+筋トレ+BCAA2g以上含む補助栄養剤)をするべきかを検証したいですね。
The association between physical fitness and outcome following major surgery is well described - less fit patients having a higher incidence of perioperative morbidity and mortality. This has led to the idea of physical training (exercise training) as a perioperative intervention with the aim of improving postoperative outcome. Studies have started to explore both preoperative training (prehabilitation) and postoperative training (rehabilitation). We have reviewed the current literature regarding the use of prehabilitation and rehabilitation in relation to major surgery in elderly patients. We have focussed particularly on randomised controlled trials, systematic reviews and meta-analyses. There is currently a paucity of high-quality clinical trials in this area, and the evidence base in elderly patients is particularly limited. The review indicated that prehabilitation can improve objectively measured fitness in the short time available prior to major surgery. Furthermore, for several general surgical procedures, prehabilitation using inspiratory muscle training may reduce the risk of some specific complications (e.g., pulmonary complications and predominately atelectasis), but it is unclear whether this translates into an improvement in overall surgical outcome. There is clear evidence that rehabilitation is of benefit to patients following cancer diagnoses, in terms of physical activity, fatigue and health-related quality of life. However, it is uncertain whether this improved physical function translates into increased survival and delayed disease recurrence. Prehabilitation using continuous or interval training has been shown to improve fitness but the impact on surgical outcomes remains ill defined. Taken together, these findings are encouraging and support the notion that pre- and postoperative exercise training may be of benefit to patients. There is an urgent need for adequately powered randomised control studies addressing appropriate clinical outcomes in this field.
投稿者 若林秀隆 時刻: 16:52 0 コメント
ラベル: リハ栄養論文
NST(栄養サポートチーム)の好きな看護師日記
NST(栄養サポートチーム)の好きな看護師日記、というブログに、2月10日に原土井病院で行った講演の記録が、「リハビリテーションと臨床栄養 栄養ケアなくしてリハなし①、②」と紹介されています。どうもありがとうございます。
リハビリテーションと臨床栄養 栄養ケアなくしてリハなし①
http://ameblo.jp/amakusakango/entry-11161216657.html
リハビリテーションと臨床栄養 栄養ケアなくしてリハなし②
http://ameblo.jp/amakusakango/entry-11161217805.html
一部上記ブログより引用します。以下、引用です。
サルコペニアによる嚥下障害例。 ・神経筋疾患(ALS、筋炎など) ・廃用性の嚥下障害 ・大腿骨頸部骨折後の嚥下障害 ※もともと、嚥下能力の低下した患者さんが一時的な絶食により高度の嚥下機能を呈する。 ・慢性閉塞性肺疾患による嚥下障害 ・脳卒中の既往のない誤嚥性肺炎 ・これらの一部はサルコペニアが原因
以上、引用です。大腿骨頸部骨折後になぜ嚥下障害になるのかは、会場でも質問がありましたので、少し補足します。
大腿骨頸部骨折および骨折に対する手術は、かなり大きい侵襲となります。侵襲時には筋肉を分解(異化)して内因性エネルギーを供給しますので、嚥下筋の筋肉も多少は分解すると考えます。
大腿骨頸部骨折は高齢者に多く、潜在的に嚥下筋の筋肉量・筋力が弱い可能性があります。また、周術期の一時的な禁食による廃用性筋萎縮、禁食の時の不適切な末梢静脈栄養で飢餓による筋萎縮を合併することもあります。つまり、嚥下筋のサルコペニアの4つの原因(加齢、活動、栄養、疾患)すべてを合併しやすく、この場合、術後に誤嚥性肺炎や窒息を合併しやすくなります。
そして誤嚥性肺炎になると、肺炎による侵襲(筋肉の分解)、禁食による廃用性筋萎縮、禁食の時の不適切な末梢静脈栄養で飢餓による筋萎縮で、さらに嚥下筋のサルコペニアが進行します。その結果、大腿骨頸部骨折の前は常食や介護食を経口摂取していたのに、骨折後は経口摂取困難となることがしばしばあります。
このように考えると、サルコペニアによる嚥下障害は決して稀ではありません。脳卒中による嚥下障害への対応は今後ももちろん重要ですが、今後特に問題となってくるのは、認知症による嚥下障害とサルコペニアによる嚥下障害の診断と対応だと私は考えています。
投稿者 若林秀隆 時刻: 13:24 0 コメント
ラベル: サルコペニア
中津川病院:言語聴覚士のひとりごと
中津川病院:言語聴覚士のひとりごと、というブログに、「PT・OT・STのためのリハビリテーション栄養」(若林秀隆著)を読む」という記事が掲載されています。紹介してくださり、とてもありがたいです。ちなみに中津川病院(盛岡)には4月7日にお邪魔させていただく予定です。
http://blog.livedoor.jp/speechlanguage7/archives/1546445.html
一部、上記ブログから引用させていただきます。以下、引用です。
廃用症候群とは、疾患などのために活動性や運動量の低下した安静状態が続くことで全身の臓器に生じる二次的障害の総称。 著者は、医師やリハビリスタッフが廃用症候群と判断している患者が、実は廃用症候群ではなく栄養障害である・・・・そういう場合がけっこうあるという。廃用症候群でないのに廃用改善をめざしたリハを行ってしまい、かえって悪化させてしまうという。栄養評価がいかに大切か、ということである。
以上、引用です。廃用症候群=安静臥床+低栄養複合体ということは、私が行った臨床研究の中でも示しています。機能訓練開始時に適切な栄養管理(適切な食事量で全量経口摂取)となっていれば、大きな問題はありません。しかし実際には、機能訓練開始時に1割は300kcal以下、4割は基礎エネルギー消費量以下です。
もう一つ引用させていただきます。以下、引用です。
PT・OT・STに必要な能力とは・・・・まず、「マネジメント能力」であり、これは、チームづくり、組織開発、リーダーシップ、知識管理、キャリア開発、時間管理の能力である。そして、「問題発見・解決能力」としてEBCP(evidence based clinical practice)、臨床研究、仮説思考。さらに「コミュニケーション能力」として、ファシリテーション、コーチング、プレゼンテーション、IT、英語。「生涯学習能力」として教育、成人学習理論、経験学習モデル、認知心理学・・・  こういった能力が求められるという。それぞれの項目をみると、大変な能力が求められるようであり、ちょっと頭を抱えてしまいそうだけれども・・・よく考えてみれば・・・これは一般社会人が組織のなかで求められる仕事をしていくための一般的能力である、と僕は思った。
以上、引用です。FDに関しては、これらすべてに卓越することは不可能です。ただ、それぞれの基本に関しては知っておいた方がよいです。そして可能であれば、FDの中のどれか1つのスキルに関しては詳しくなっておくとメリットが多いと思います。まだまだ医療人がFDスキルを学習する場・機会が少ないのが現状ですが…。
「PT・OT・STのためのリハビリテーション栄養」は、リハ栄養のWhyを書いた書籍ですので、エビデンスよりコンセプトを重視しています。リハ栄養の考え方を知りたい方にはおすすめですが、臨床現場でリハ栄養を実践したい方には、この書籍よりも「リハビリテーション栄養ケーススタディ」を推奨します。
投稿者 若林秀隆 時刻: 13:03 0 コメント
2012年2月8日水曜日
週刊ダイヤモンド2月11日号
週刊ダイヤモンド2月11日号(2月6日発売)では、「医師の秘密 働き方・収入・訴訟リスク・医学部受験 全調査」が特集されています。
http://dw.diamond.ne.jp/
その中にPart3「16診療科目別 実態と向いている人」という項目があります。16項目の中にリハビリテーション科があって、とりあえずほっとしました(笑)。
ただ驚いたのは、リハビリテーション科の中で記載されていた内容です。「管理栄養士と連携をとらずに高齢者に機能回復訓練を長時間行い体重減少させるトラブルが多発」といった内容のことが書いてありました。
これはまさにリハ栄養の問題ではありませんか。低栄養の高齢者に適切な栄養管理を行わずにひたすら機能回復訓練ばかりして、かえって逆効果になっている場合があることは、世間的にはすでに常識なのでしょうか。
私は「栄養ケアなくしてリハなし」「リハにとって栄養はバイタルサインである」をキーメッセージとして、この数年間、リハ栄養の考え方の啓発に努めてきました。ただし、リハ栄養の啓発の対象は主に医療人向けであって、世間向けではありませんでした。
もし世間的に「管理栄養士と連携をとらずに高齢者に機能回復訓練を長時間行い体重減少させるトラブルが多発」していることが常識であれば、むしろ医療人のほうが時代遅れになっている可能性があります。かなりの危機感を持つべき事態かもしれません。
投稿者 若林秀隆 時刻: 18:42 0 コメント
ESPEN2012:Preliminary Program
9月8-11日にバルセロナで開催されるESPEN2012のPreliminary Programを、下記のHPで見ることができます。
http://www.espen.anavajo.com/espencms/images/Espen2012.pdf
Preliminary Programといっても、かなり詳しく掲載されています。リハ栄養関連としては、Scientific Sessions Basic Science and Clinical Nutritionの中に
Sarcopenia-cachexia: the goal is the function!
Disability-related nutritional goals
とありますが、サルコペニアのプログラム自体は9月11日の午前中に、
Sarcopenia: does size matter?
Geriatrics and beyond: A. Cruz-Jentoft (Spain)
Function is the goal: G. Jensen (USA)
Nutritional determinants of mobility: Y. Rolland (France)
がある程度です。今回のESPENでは、サルコペニアにそれほど重きをおいていないのかもしれません。それでも参加できればと考えています。
投稿者 若林秀隆 時刻: 11:53 0 コメント
サルコペニアの診断論文のまとめ
サルコペニアの診断の論文がいくつかありますので、それらをまとめてみました。
一番古いBaumgartnerの論文では筋肉量低下のみでサルコペニアを診断していますが、2010年以降のコンセンサス論文ではすべて身体機能低下(主に歩行速度)が含まれています。また、EWGSOPの診断基準では筋肉量低下も含まれています。
私は広義のサルコペニアを重視するスタンスですので、EWGSOPの診断基準を使用していますが、ISCCWGかSCWDの診断基準を使っても、もちろん構わないと思います。ただ、Baumgartnerの論文のように筋肉量低下だけで診断するのは不十分かと考えます。
サルコペニア:現在のコンセンサス定義(ISCCWG: International Sarcopenia Consensus Conference Working Groupの診断基準)
Fielding RA, et al: Sarcopenia: an undiagnosed condition in older adults. Current consensus definition: prevalence, etiology, and consequences. International working group on sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2011 May;12(4):249-56.
歩行速度が1m/秒以下かつ筋肉量が減少している(男性7.23 kg/m(2)以下、女性5.67 kg/m(2)以下)場合に、サルコペニアと診断しています。
サルコペニアのコンセンサス論文(EWGSOP: European Working Group on Sarcopenia in Older Peopleの診断基準)
Alfonso J. Cruz-Jentoft et al: Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and Ageing, 2010 Jul;39(4):412-23
下記のHPで全文見ることができます。
http://ageing.oxfordjournals.org/cgi/reprint/afq034v2
筋肉量減少があり、筋力低下もしくは身体機能低下を認める場合にサルコペニアと診断しています。
運動制限を伴うサルコペニア:国際コンセンサス(SCWD: Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disordersの診断基準)
Morley JE, et al; the Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders Trialist Workshop. Sarcopenia with Limited Mobility: An International Consensus. J Am Med Dir Assoc. 2011 Jul;12(6):403-9.
歩行速度が1m/s以下もしくは6分間歩行距離が400m以下で、筋肉量が若年の2標準偏差以下に減少している場合にサルコペニアと診断しています。
Baumgartnerの診断基準
Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, Garry PJ, Lindeman RD. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol. 1998 Apr 15;147(8):755-63.
DEXAの筋肉量のみで評価しています。四肢の骨格筋量が若年健康者の2標準偏差以下の場合にサルコペニアと診断しています。80歳以上では2人に1人がサルコペニアという結果です。
Abstract Muscle mass decreases with age, leading to "sarcopenia," or low relative muscle mass, in elderly people. Sarcopenia is believed to be associated with metabolic, physiologic, and functional impairments and disability. Methods of estimating the prevalence of sarcopenia and its associated risks in elderly populations are lacking. Data from a population-based survey of 883 elderly Hispanic and non-Hispanic white men and women living in New Mexico (the New Mexico Elder Health Survey, 1993-1995) were analyzed to develop a method for estimating the prevalence of sarcopenia. An anthropometric equation for predicting appendicular skeletal muscle mass was developed from a random subsample (n = 199) of participants and was extended to the total sample. Sarcopenia was defined as appendicular skeletal muscle mass (kg)/height2 (m2) being less than two standard deviations below the mean of a young reference group. Prevalences increased from 13-24% in persons under 70 years of age to >50% in persons over 80 years of age, and were slightly greater in Hispanics than in non-Hispanic whites. Sarcopenia was significantly associated with self-reported physical disability in both men and women, independent of ethnicity, age, morbidity, obesity, income, and health behaviors. This study provides some of the first estimates of the extent of the public health problem posed by sarcopenia.
投稿者 若林秀隆 時刻: 9:12 0 コメント
ラベル: サルコペニア論文
2012年2月7日火曜日
muscle quality(筋肉の質)レビュー
加齢によるmuscle quality(筋肉の質)の変化に関するレビュー論文を紹介します。
David W. Russ, Kimberly Gregg-Cornell, Matthew J. Conaway and Brian C. Clark: Evolving concepts on the age-related changes in “muscle quality”. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle DOI: 10.1007/s13539-011-0054-2
下記のHPで全文PDFで見れます。
http://www.springerlink.com/content/u400w8658h7711j7/fulltext.pdf
muscle qualityとは、筋肉の質と私は訳していますが、筋肉量あたりの筋力の強さの意味です。muscle qualityが高い方は少ない筋肉量でも筋力が比較的強く、muscle qualityが低い方は筋肉量があっても筋力が比較的弱いです。
筋肉量と筋力に関連はありますが、筋力は筋肉量だけで決まるのではなく神経学的な影響も受けます。この論文では神経筋系の加齢による変化を脳から筋線維のレベルまで検討しています。神経学的な面がダイナペニア(加齢による筋力低下)に影響を与えている可能性があります。
ダイナペニアという言葉もありますが、サルコペニアの定義の主流は、加齢による筋肉量低下+筋力低下もしくは身体機能低下となっています。そうするとこのサルコペニアの定義に中にダイナペニアは含まれます。○○ペニアという言葉がこれ以上増えないことを祈ります…。
The deterioration of skeletal muscle with advancing age has long been anecdotally recognized and has been of scientific interest for more than 150 years. Over the past several decades, the scientific and medical communities have recognized that skeletal muscle dysfunction (e.g., muscle weakness, poor muscle coordination, etc.) is a debilitating and life-threatening condition in the elderly. For example, the age-associated loss of muscle strength is highly associated with both mortality and physical disability. It is well-accepted that voluntary muscle force production is not solely dependent upon muscle size, but rather results from a combination of neurologic and skeletal muscle factors, and that biologic properties of both of these systems are altered with aging. Accordingly, numerous scientists and clinicians have used the term “muscle quality” to describe the relationship between voluntary muscle strength and muscle size. In this review article, we discuss the age-associated changes in the neuromuscular system—starting at the level of the brain and proceeding down to the subcellular level of individual muscle fibers—that are potentially influential in the etiology of dynapenia (age-related loss of muscle strength and power).
投稿者 若林秀隆 時刻: 14:18 0 コメント
ラベル: サルコペニア論文
虚弱とサルコペニアの定義
虚弱とサルコペニアの定義と予後のパラメーターに関するレビュー論文を紹介します。
Cooper C, Dere W, Evans W, Kanis JA, Rizzoli R, Sayer AA, Sieber CC, Kaufman JM, Abellan van Kan G, Boonen S, Adachi J, Mitlak B, Tsouderos Y, Rolland Y, Reginster JY. Frailty and sarcopenia: definitions and outcome parameters. Osteoporos Int. 2012 Jan 31. [Epub ahead of print]
サルコペニアの定義・診断基準が3つ、虚弱(Frailty)の定義・診断基準が2つ紹介されていますが、臨床での妥当性の検討が不十分とされています。ただし、サルコペニアに関しては、筋肉量だけでなく筋力、身体活動も含めて検証すべきとしています。
サルコペニアの研究では、筋肉量、筋力、歩行速度の改善が、転倒予防、入院回数、生命予後の改善につながっているかどうかのエビデンスは乏しいとあります。PhaseⅢの臨床研究では、何らかの介入で身体機能や筋肉量が改善したことを検証し、さらに1年間以上の介入で安全性も検証することが必要としています。
この論文の結論では、sarcopenic frailtyという言葉を提唱しています。定義は以下のように説明されています。
We suggest the term sarcopenic frailty, with a conceptual definition of the inability of active, autonomous, community-dwelling older people without current disabilities (but with low muscle mass) to cope with stressors, leading to increased risk of adverse health outcomes.
確かにサルコペニア以外の原因でも虚弱に該当することはありますので、sarcopenic frailtyという言葉もあってもよいのかもしれません。
サルコペニアは前サルコペニア、サルコペニア、重症サルコペニアとありますし、虚弱もnon-frail (0 Fried criteria present), pre-frail or intermediate (1–2 criteria) or frail (≥3 criteria)とあります。
だんだんマニアにしかわからない方向に進んでいるのではないかという懸念があります。研究のサルコペニア・虚弱と、臨床のサルコペニア・虚弱の距離が縮まって、臨床でより多くの成果を出せるようになることを私は期待しています。
An operational definition of musculoskeletal decline in older people is needed to allow development of interventions for prevention or treatment, as was developed for the treatment of osteoporosis. Frailty and sarcopenia are linked, but distinct, correlates of musculoskeletal aging that have many causes, including age-related changes in body composition, inflammation, and hormonal imbalance. With the emergence of a number of exciting candidate therapies to retard the loss of muscle mass with aging, the derivation of a consensual definition of sarcopenia and physical frailty becomes an urgent priority. Although several consensual definitions have been proposed, these require clinical validation. An operational definition, which might provide a threshold for treatment/trial inclusion, should incorporate a loss of muscle mass as well as evidence of a decrease in muscle strength and/or physical activity. Evidence is required for a link between improvements in the measures of muscle strength and/or physical activity and clinical outcomes to allow development of interventions to improve clinical outcomes in frail older patients.
投稿者 若林秀隆 時刻: 13:53 0 コメント
ラベル: サルコペニア論文
研究方法:Inoue Methodsのご紹介
帝京大学医学部地域医療学のHPに、井上和男先生が経験から編み出した研究方法であるInoue Methodsが記載されています。
帝京大学医学部地域医療学HP
http://www.chiikiiryo.jp/
上記HPより全体的手順を最後に引用させていただきます。研究デザインや論文執筆の書籍はいくつかありますが、それらに比べてPractice based researchであるために、よりプラクティカルだと私は感じます。臨床研究のClinical Pearlの集結ともいえます。
井上先生のご厚意で、数日間はパスワードなしですべて見れるようになっています。この機会にぜひInoue Methodsから多くの学びを得ていただき、実際に臨床研究を行っていただければと思います。私も下記の3の途中で止まっているので頑張らないと…。
以下、上記HPからの引用です。
0.筆頭著者(研究代表者)によってそのテーマでの前調査
・What is already known.(これまでにわかっていること)
・What this study will add (I hope).(この研究でわかるだろうこと、希望でOK)
・あらかたの文献検索ができていること
1.著者チームを決める(謝辞も同時に決める)
・両方とも一度で決定、外部の著者も積極的に入れる
2.投稿雑誌を決め、投稿種類(原著ならOriginal articleかShort reportか)も決める
・適切な著者チーム、適切な投稿雑誌が勝負の大半を決める
3.Suite to start、つまり基本4点セットを作る
・両開きの透明ファイルにいつも少し前のバージョンから最新版を入れておく
・Title、Abstract(抄録)、Figures and tables(図表)を行きつ戻りつして作成
・Originality boxを作る
・ここからPaper writing wheelを回す
4.論文本体(メインテキスト)作成
・作成順 Methods→Results→Discussion→Introduction
・このSequence(順序)の背景
・過去から現在の結果へ、そしてまだ見ぬ読者へ
・簡単なものから作っていく
5.再び基本4点セットへ(Paper writing wheel一巡)
・各要素の整合性が取れるまで繰り返す
投稿者 若林秀隆 時刻: 8:20 2 コメント
2012年2月6日月曜日
急性肺障害の少量対十分量経管栄養
急性肺障害で人工呼吸器管理を要する患者に対する、少量の経管栄養と十分量の経管栄養を比較したRCTを紹介します。
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network: Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients With Acute Lung Injury. The EDEN Randomized Trial. JAMA. Published online February 5, 2012.doi: 10.1001/jama.2012.137
対象は48時間以内に人工呼吸器管理を要する急性肺損傷で経管栄養を開始予定の患者1000人です。少量経管栄養群は、10-20ml/hrの経管栄養で最初の6日間、栄養管理しています。十分量経管栄養群はなるべく早く理想体重の25-30kcal/kg/dayのNPCと1.2-1.6g/kg/dayの蛋白質を目標としています。7日目以降の栄養管理は同じです。
一次アウトカムは人工呼吸器管理から離脱した日数です。両群の平均体重はそれぞれ86kg、87kgで、実際には少量経管栄養群は1日400kcal(実体重の約5kcal/kg/day)程度、十分量経管栄養群は1日1300kcal程度(実体重の約15kcal/kg/day)で管理されました。
結果ですが、両群で人工呼吸器管理から離脱した日数、60日後の死亡率とも統計学的有意差を認めませんでした。消化器合併症は十分量経管栄養群でやや多いという結果でした。以上より、少量経管栄養による人工呼吸器管理から離脱した日数や死亡率の改善は認めないという結論です。
両群とも静脈栄養は行っていませんので、実体重の5kcal/kg/day対15kcal/kg/dayで最初の6日間を栄養管理しているRCTです。15kcal/kg/dayが十分量経管栄養と言えるか微妙ですが。少量経管栄養群も7日目以降は約15kcal/kg/dayです。この範囲なら侵襲時の経管栄養として、どちらも適当な可能性があります。
むしろ5kcal/kg/day以下の過度な飢餓による栄養管理や、25kcal/kg/day以上の過栄養による栄養管理のほうが問題なのではと感じます。最適な投与量はわかりませんが、急性肺障害の初期は5-15kcal/kg/dayで経管栄養で管理する分には、大きな問題はないのではという気がします。
The amount of enteral nutrition patients with acute lung injury need is unknown.
To determine if initial lower-volume trophic enteral feeding would increase ventilator-free days and decrease gastrointestinal intolerances compared with initial full enteral feeding.
Design, Setting, and Participants
The EDEN study, a randomized, open-label, multicenter trial conducted from January 2, 2008, through April 12, 2011. Participants were 1000 adults within 48 hours of developing acute lung injury requiring mechanical ventilation whose physicians intended to start enteral nutrition at 44 hospitals in the National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network.
Interventions
Participants were randomized to receive either trophic or full enteral feeding for the first 6 days. After day 6, the care of all patients who were still receiving mechanical ventilation was managed according to the full feeding protocol.
Main Outcome Measures
Ventilator-free days to study day 28.
Baseline characteristics were similar between the trophic-feeding (n = 508) and full-feeding (n = 492) groups. The full-feeding group received more enteral calories for the first 6 days, about 1300 kcal/d compared with 400 kcal/d (P < .001). Initial trophic feeding did not increase the number of ventilator-free days (14.9 [95% CI, 13.9 to 15.8] vs 15.0 [95% CI, 14.1 to 15.9]; difference, −0.1 [95% CI, −1.4 to 1.2]; P = .89) or reduce 60-day mortality (23.2% [95% CI, 19.6% to 26.9%] vs 22.2% [95% CI, 18.5% to 25.8%]; difference, 1.0% [95% CI, −4.1% to 6.3%]; P = .77) compared with full feeding. There were no differences in infectious complications between the groups. Despite receiving more prokinetic agents, the full-feeding group experienced more vomiting (2.2% vs 1.7% of patient feeding days; P = .05), elevated gastric residual volumes (4.9% vs 2.2% of feeding days; P < .001), and constipation (3.1% vs 2.1% of feeding days; P = .003). Mean plasma glucose values and average hourly insulin administration were both higher in the full-feeding group over the first 6 days.
Conclusion In patients with acute lung injury, compared with full enteral feeding, a strategy of initial trophic enteral feeding for up to 6 days did not improve ventilator-free days, 60-day mortality, or infectious complications but was associated with less gastrointestinal intolerance.
投稿者 若林秀隆 時刻: 11:52 0 コメント
ラベル: リハ栄養論文
2012年2月5日日曜日
透析中の運動療法レビュー
透析中の運動療法に関するレビュー論文を紹介します。
Tae-Du Jung and Sun-Hee Park: Intradialytic Exercise Programs for Hemodialysis Patients. Chonnam Med J. 2011 August; 47(2): 61–65.
下記のHPで全文見ることができます。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3214879/pdf/cmj-47-61.pdf
透析患者に運動療法が有用なことはすでに系統的レビューレベルで言われていますので、当然行うべきです。しかし、透析中にまで運動療法を行うかどうかに関しては、個人的には懐疑的でした。
このレビュー論文を読むと、透析中の運動療法(有酸素運動、レジスタンストレーニングとも)は、身体機能、最大酸素摂取量、筋力を改善させるだけでなく、身体計測、栄養状態、血液データ、炎症性サイトカイン、うつ、QOLも改善させるとしています。
特にこのレビューでは、有酸素運動とレジスタンストレーニングの両方を行うことを推奨しています。透析患者は透析時間以外に運動をすればよいではないかという考えもわかりますが、透析日は疲労のために運動は困難なことが多いですし、運動習慣のある方は少ない印象です。
その点では透析中に運動を行うことは、有用な方法かもしれません。ただ、比較的健康な透析患者のみが運動療法のメリットがあるかどうかはまだ不明です。個人的には透析中の最適なリハ栄養プログラム作りに関心があります。
Although it is widely accepted that exercise is beneficial in patients with end-stage renal disease as in the general population, it is not easy to incorporate exercise programs into routine clinical practice. This review aimed to investigate the beneficial effects of exercise during hemodialysis and also to introduce various intradialytic exercise programs and their advantages as a first step in combining exercise programs into clinical practice. Aerobic and resistance exercise are beneficial not only in improving physical functioning, including maximal oxygen uptake and muscle strength, but also in improving anthropometrics, nutritional status, hematological indexes, inflammatory cytokines, depression, and health-related quality of life. However, it is not clear whether the beneficial effects of exercise are limited to only relatively healthy dialysis patients. Therefore, the effects of individualized exercise programs for elderly patients or patients with comorbid conditions need to be studied further.
投稿者 若林秀隆 時刻: 20:07 0 コメント
ラベル: リハ栄養論文
2012年2月2日木曜日
呼吸器疾患と筋肉異常に関するレビュー論文を紹介します。
Joaquim Gea, Carme Casadevall, Sergi Pascual, Mauricio Orozco-Levi and Esther Barreiro. Respiratory diseases and muscle dysfunction, Expert Review of Respiratory Medicine, February 2012, Vol. 6, No. 1, Pages 75-90 , DOI 10.1586/ers.11.81
抄録しか読んでいませんが、多くの呼吸器疾患で呼吸や四肢体幹の筋肉に障害を認め、QOLや生存に影響を与えています。
COPDでは、全身(炎症、ガス交換障害、低栄養、併存疾患、薬剤)と局所(呼吸方法と呼吸筋活動の変化、分子事象)の両方の要因による相互作用によって生じるようです。のう胞性線維症や喘息でもこれらの要因の一部が関与しています。
閉塞性睡眠時無呼吸症候群では、繰り返しおこる低酸素への暴露と修復のための安静の欠如が、筋肉異常の主な原因と考えられています。側彎症では廃用の要素が大きいようです。肺の進行がんでは悪液質が主な原因のようです。
疾患によって筋肉異常の原因は異なりますが、治療としては呼吸リハ、適切な身体活動、呼吸サポート、栄養介入を含めた多方面からのアプローチが推奨されます。
呼吸器疾患のサルコペニアにおけるもっとも重要な原因は、確かに疾患によってことなります。しかし、炎症、低栄養、低酸素、廃用、悪液質、加齢、嚥下障害など多くの要因が関与していることもあります。どの呼吸器疾患でも広義のサルコペニアの原因を一通り評価すべきだと考えます。
Many respiratory diseases lead to impaired function of skeletal muscles, influencing quality of life and patient survival. Dysfunction of both respiratory and limb muscles in chronic obstructive pulmonary disease has been studied in depth, and seems to be caused by the complex interaction of general (inflammation, impaired gas exchange, malnutrition, comorbidity, drugs) and local factors (changes in respiratory mechanics and muscle activity, and molecular events). Some of these factors are also present in cystic fibrosis and asthma. In obstructive sleep apnea syndrome, repeated exposure to hypoxia and the absence of reparative rest are believed to be the main causes of muscle dysfunction. Deconditioning appears to be crucial for the functional impairment observed in scoliosis. Finally, cachexia seems to be the main mechanism of muscle dysfunction in advanced lung cancer. A multidimensional therapeutic approach is recommended, including pulmonary rehabilitation, an adequate level of physical activity, ventilatory support and nutritional interventions.
投稿者 若林秀隆 時刻: 11:26 0 コメント
ラベル: サルコペニア論文
回復期リハ病棟でのリハNST
最近、回復期リハ病院・病棟でNSTを立ち上げたという話をいくつか聞きます。回復期リハ病棟の入院患者の栄養管理をNSTで考えることで、栄養管理の質がより向上すると考えます。PT・OT・STが栄養に関心をもつきっかけにもなります。回復期リハ病棟でもNSTは重要です。
しかし、急性期病院(特に大病院)と同じシステムのNSTを、回復期リハ病棟に導入するのがベストでしょうか。また、リハ栄養的にはNSTよりリハNSTを回復期リハの現場で実践してほしいと考えます。
リハNSTの内容の重要なポイントは、下記の2点です。
①現在のリハの内容やサルコペニアを考慮して、エネルギー消費量や栄養ゴールの設定を行い、エネルギー必要量や摂取方法を決める。(リハからみた栄養)
②現在の栄養状態と栄養管理を考慮して、リハのゴールを設定し、機能訓練の内容、質と量を決める。 (栄養からみたリハ)
NSTでは①は当然検討しますが、残念ながら②を検討することはほとんどないと思います。②は栄養療法ではなくリハを検討するので、NSTではなくリハチームのリハカンファレンスで行っていることです。
リハNSTは①、②の両方を行うことが必要です。そのためには、リハチームに管理栄養士もしくはNST専門療法士が参加して、リハカンファレンスで①、②とも検討するのが現状ではベストだと私は考えます。
回復期リハ病棟では、医師、看護師、PT・OT・STが最初から病棟専属のことが多いです。そのため急性期病院に多い院内遊軍的なNSTのメンバーと比べると、担当病棟の患者をよく理解しています。改めてチーム全員で入院患者のところに回診する必要も少ないです。
ここに管理栄養士もしくはNST専門療法士が参加してリハカンファレンスを行えば、栄養とリハのゴールを共有し、リハからみた栄養と、栄養からみたリハのプランをそれぞれ決めることが可能です。実際、朝倉病院ではそのようなリハ栄養カンファレンスを行っています。NST専門療法士はいませんが…。
回復期リハ病棟では、NSTを立ち上げるよりも従来からあるリハカンファレンスに管理栄養士が参加して、リハ栄養カンファレンスとするほうが容易だと思います。まずはここから始めて、次にNSTではなくリハNSTを立ち上げるという順番でいかがでしょうか。
PT・OT・STで栄養に関心をもち学習するきっかけとしてNSTは有用です。一部のPT・OT・STにはNST専門療法士を目指してほしいです。NST専門療法士を取得したPT・OT・STがリハチーム、リハカンファレンスに参加することで、リハ栄養の質は向上するはずです。
一方、回復期リハ病棟に勤務する管理栄養士には、リハカンファレンスに呼ばれなくても、すべてのリハカンファレンスに押しかけて参加するくらいの積極性を望みます。PT・OT・STでどのくらいエネルギーを消費しているかを熟慮したうえで、最適な栄養ケアプランを立案できる管理栄養士はどのくらいいるでしょうか。
機能訓練室での栄養投与を積極的に進めている管理栄養士はもっと少ないでしょう。急性期病院での栄養管理と、回復期リハ病棟でのリハ栄養管理は別物です。管理栄養士のほうからリハ栄養に参画しなければ、今後はPT・ST・OTがリハ栄養に参画していきます。PT・ST・OTのNST専門療法士も増えてきます。
そうなったら、回復期リハ病棟で管理栄養士は、給食管理と栄養指導だけすれば十分という時代になるかもしれません。管理栄養士がリハ栄養カンファレンスに参加しなくても、①と②を実践できるようになりますので。それでよいのでしょうか。一部の管理栄養士には、危機感が足りない気がします。
投稿者 若林秀隆 時刻: 8:35 0 コメント
2012年2月1日水曜日
第35回日本栄養アセスメント研究会
5月19-20日に大阪の千里ライフサイエンスセンターで、第35回日本栄養アセスメント研究会が開催されます。
http://www.congre.co.jp/35jsna/index.html
今回のテーマは、栄養アセスメントの真髄‐現在・未来へ‐です。私も20日にリハ栄養の特別講演を担当させていただく予定です。ランチョンセミナーも近森正幸先生ということで、リハと栄養に関するお話を聞けるのではと思っています。
本日より3月15日まで演題募集を行っています。多くの方の演題応募と参加をよろしくお願いいたします。以下、プログラムは、上記HPからの引用です。
1日目・5月19日(土) 13:30〜17:10(12:30~ 受付)
■ 教育セミナー「栄養アセスメントの神髄 ~栄養プランニングに直結した栄養アセスメント~」
1. 栄養アセスメントとは(身体構成成分の位置づけ)
2. 栄養スクリーニング法(MNA®の意義)
3. 栄養投与量の設定(算出方法とその根拠)
4. トピックス1:東日本大震災時の栄養管理
5. トピックス2:MNA®&MNA®CCメジャー
2日目・5月20日(日) 09:25〜17:05(08:30~ 受付)
■ ランチョンセミナー テーマ未定
特別講演1. 日本の高齢者医療の現状(仮題)
特別講演2. 高齢者の栄養障害(仮題)
特別講演3. リハビリテーション栄養(仮題)
■ 特別企画 ポスター展示
1. 栄養アセスメントの歴史
2. MNA®コーナー
投稿者 若林秀隆 時刻: 14:50 0 コメント
ラベル: リハ栄養講演
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NST、摂食嚥下障害、リハ栄養学、臨床歯科栄養、サルコペニア、サルコペニア肥満、緩和ケア、悪液質、プライマリケア、家庭医療、FDに関心を持つリハ科医師です。 若林秀隆(単著):PT・OT・STのためのリハビリテーション栄養-栄養ケアがリハを変える.医歯薬出版,2010.若林秀隆(編著):リハビリテーション栄養ハンドブック.医歯薬出版,2010.若林秀隆(編著):リハビリテーション栄養ケーススタディ-臨床で成果を出せる30症例.医歯薬出版、2011.若林秀隆、藤本篤士(編著):サルコペニアの摂食・嚥下障害-リハビリテーション栄養の可能性と実践.医歯薬出版、2012.若林秀隆(編著):リハビリテーション栄養Q&A.中外医学社、2013.栢下淳、若林秀隆(編著):リハビリテーションに役立つ栄養学の基礎、医歯薬出版、2013. 若林秀隆(単著):高齢者リハビリテーション栄養.カイ書林、2013.荒金英樹、若林秀隆(編著):悪液質とサルコペニア-リハビリテーション栄養アプローチ.医歯薬出版、2014. 若林秀隆(編著):実践リハビリテーション栄養-病院・施設・在宅でのチーム医療のあり方.医歯薬出版、2014. Twilog: http://twilog.org/HideWakabayashi


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脊髄小脳変性症は、運動失調を主症状とした小脳、脳幹、脊髄に病変を持つ神経変性疾患の総称です。徐々に進行していく小脳性運動失調(両足幅の広くとった、よろめく不安定な歩行、ぎこちない手指の動き、話しづらくなるなど)、自律神経障害(排尿障害、便秘など)、パーキンソン症状(小股歩行、すくみ足、前屈姿勢など)、不随意運動(振戦など)、痴呆、末梢神経障害、眼球運動障害などを呈します。
遺伝性によるものや非遺伝性の多系統萎縮症とよばれるものなどがあります。
日本で最も多いタイプは多系統萎縮症のオリーブ橋小脳委縮症で、自律神経機能不全や進行するとパーキンソン病症状が併発し、予後が悪くなります。
ながらがわ気功院では、この病気は小脳・脳幹・視床に異常が生じているいると捉え、小脳・脳幹・視床に働きかける気を作用させ、活性化していきます。詳細は下記の通りです。
1.コロナという技法を使って、小脳・脳幹・視床・動きの悪い手足を活性化するようにプラスの気を作用させマイナスの気を取ります。
2.血流のカイロという技法を使って、小脳・脳幹・視床の血流を上げるように気を作用させます。
3.筋力UPのカイロという技法を使って、小脳・脳幹・視床の筋力を上げるように気を作用させます。
4.機能のカイロという技法を使って、動きの悪い手足を動くように気を作用させます。
5.細胞分化という技法を使って、小脳・脳幹・視床の幹細胞を分化するように気を作用させます。
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■□■ 下記の症状や病気の方も相談受付をしています。ほとんどの症状や病気に施術可能です。
【頭部】頭痛、認知症、てんかん、脳梗塞、脳出血、脳腫瘍、パーキンソン症候群、くも膜下出血、顔面神経麻痺、三叉神経痛、アルツハイマー病など
【目・耳】眼精疲労、仮性近視、白内障、めまい、緑内障、ドライアイ、突発性難聴、耳鳴り、メニエール病、網膜剥離、中耳炎など
【鼻やのど】アレルギー性鼻炎、副鼻腔炎、嚥下障害など
【気管支や肺など呼吸器】肺気腫、気管支ぜんそく、気管支炎、睡眠時無呼吸症候群など
【心臓血管系】狭心症、心筋症、心筋梗塞、不整脈、高血圧、低血圧、大動脈瘤、静脈瘤、高尿酸値症、高脂血症など
【消化器系】逆流性食道炎、慢性胃炎、胃潰瘍、胃痛、過敏性腸症候群、潰瘍性大腸炎、十二指腸潰瘍、便秘症、下痢、胃がん、大腸がん、直腸がんなど
【肝臓や胆のうやすい臓】急性肝炎、胆石症、慢性膵炎、糖尿病、肝硬変、肝臓がん、胆のうがん、膵がんなど
【腎臓や前立腺や膀胱】ネフローゼ症候群、腎結石、腎不全、前立腺肥大、頻尿、尿失禁、腎がん、慢性腎炎、膀胱がんなど
【整形系】肩こり、むちうち、四十肩、五十肩、腱鞘炎、捻挫、坐骨神経痛、側弯症、顎関節症、腰痛、骨粗鬆症、手足のしびれ、頚部・腰部・ひざの痛みなど
【婦人科系】 生理痛、子宮筋腫、子宮内膜症、乳がん、子宮頸がん、子宮体がんなど
【心療内科系】 不眠、躁うつ病、統合失調症、自律神経失調症など
【予防】 脳梗塞・心筋梗塞・認知症の病気予防、がん再発予防、健康維持など
【その他】 慢性疲労症候群、風邪症候群、リウマチ、膠原病、貧血、甲状腺機能障害、更年期障害、不妊症、勃起不全、薬の副作用、末期がんの痛みなど
※なかでも「心臓血管系」「心療内科系」の病気は高い改善率を誇っています。
(×施術できない病気……緊急を要する疾患/外傷系の疾患/感染する病気(インフルエンザ、はやり目、風疹など)/風土病など)
名古屋市、一宮市、瀬戸市、春日井市、犬山市、江南市、小牧市、稲沢市、尾張旭市、岩倉市、豊明市、日進市、清須市、北名古屋市、長久手市、東郷町、豊山町、大口町、扶桑町、津島市、愛西市、弥富市、あま市、大治町、蟹江町、飛島村、半田市、常滑市、東海市、大府市、知多市、阿久比町、東浦町、南知多町、美浜町、武豊町、岡崎市、碧南市、刈谷市、豊田市、安城市、西尾市、知立市、高浜市、みよし市、幸田町、豊橋市、豊川市、蒲郡市、新城市、田原市、設楽町、東栄町、豊根村
岐阜市、大垣市、高山市、多治見市、関市、中津川市、美濃市、瑞浪市、羽島市、恵那市、美濃加茂市、土岐市、各務原市、可児市、山県市、瑞穂市、飛騨市、本巣市、郡上市、下呂市、海津市、岐南町、笠松町、養老町、垂井町、関ヶ原町、神戸町、輪之内町、安八町、揖斐川町、大野町、池田町、北方町、坂祝町、富加町、川辺町、七宗町、八百津町、白川町、東白川村、御嵩町、白川村
桑名市、いなべ市、木曽岬町、東員町、四日市市、菰野町、朝日町、川越町、鈴鹿市、亀山市、津市、松阪市、多気町、明和町、大台町、伊勢市、鳥羽市、志摩市、玉城町、度会町、南伊勢町、大紀町、伊賀市、名張市、尾鷲市、紀北町、熊野市、御浜町、紀宝町
カテゴリー:脊髄小脳変性症| タグ:脊髄小脳変性症
作成者:nagaragawakikouin| 2014年3月10日
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text:
これだけあれば、たいていの人の旅行先のものがありますよね。 このたびの指さし会話帳のお値段は1365円となっています。 このお値段で会話に困ることがなければ、とってもお安い物ですよね。
言葉がわからない所に海外旅行に行く際には、ぜひおすすめしたい便利グッズです。 全国の書店で購入する事が出来ますよ。
また、任天堂DSのソフトでも存在します。 DSの場合は、国の種類が減りますがこちらも要チェックです。
こちらは、海外のみならず日本の各地方の方言にも対応していますので難しい方言も参考にしてみてください 。


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text:
フランスってイギリスに留学経験があるので、フランス語とイングリッシュが面白みです。
イングリッシュは中一から課程で習い始めましたが、課程の指示では文法などに生える単語が辛くて、どちらかというと苦手な限度でした。
ごく平均的な高校生のイングリッシュ人気の通り18年齢でフランス語の探訪を通じて、文字がすらすらって読めるようになるまで半年ほどかかりました。
流暢にしゃべれるようになるまでは、一層2年代ほどかかったと思います。
フランス語がある程度できるようになってからイングリッシュの探訪を本格的に始めたのですが、フランス語ってイングリッシュは物言いや物言いが似ているものが数多く、驚くほどのスピードで上達していきました。
フランス語を勉強していた通り自分に当たる談話の探訪の仕方のやり方を学んだので、それも役に立っていると思います。
自分は文法に反感を持っているので、文法の探訪は一概にしません。そのかわり住人スピーカーとのコミュニケーションを快活において、謳い文句をそのまま暗記しています。


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2016年 3月 鎌倉へ。 ランチを食べてから、小町通りを進み、建長寺まで足を伸ばす。 境内は三門、仏殿、法堂と歴史ある木造建築が続く。 樹齢数百年と経つであろうビャクシンの木がとても印象的だった。 ...
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2011年11月 岩殿山に上った。 都心から30キロ程のその場所は、紅葉が綺麗だった。 November 2011 I went up to Iwatonoyama. Its location abo...
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乙参嗜好は、find art in narrow world. (狭い世界にアートを見つける)をテーマに、私が日々の暮らしの中で、主に近場の街中、たまに遠くの旅先を歩き回って見かけた風景を紹介していく趣味のウェブサイトです。
※英文は、WEB翻訳を使用しております都合上、読み難い場合がありますので、あらかじめご了承ください。
The theme of OTSUSANSHIKOU is "find art in narrow world". I introduce the town where I live in and the scenery which I watched while traveling. It is the website of the hobby.
※Because you may be hard to read in circumstances using WEB translation, approve the English sentence beforehand.
当サイトに掲載されている画像等の無断転載はご遠慮下さい。
Copyright 2014 OTSUSANSHIKOU. All Rights Reserved.


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text:
まだ一度しか使ってないので、詳しいことは分かりませんが簡単なモジュールであれば移行するのは楽そうでした!
四則演算を行うためのCalculatorモジュールをテーマにしてみました。
addition.js
export default function addition(a, b) { return a + b; }
subtraction.js
export default function subtraction(a, b) { return a - b; }
multiplication.js
export default function multiplication(a, b) { return a * b; }
division.js
export default function division(a, b) { return a / b; }
calculator.js
import addition from "./addition" import subtraction from "./subtraction" import multiplication from "./multiplication" import division from "./division" export default class Calculator { constructor(a) { this.setValue(a); } setValue(a) { this.a = a; } getValue() { return this.a; } addition(b) { this.a = addition(this.a, b); } subtraction(b) { this.a = subtraction(this.a, b); } multiplication(b) { this.a = multiplication(this.a, b); } division(b) { this.a = division(this.a, b); } }
Node上では以下のような感じで動くことを想定します。
var Calculator = require("./calculator") var calc = new Calculator(10); calc.addition(5); console.log(calc.getValue()); //15
ライブラリのインストール
ES6のコードはBabelを使ってES5に変換したいので、rollup含めて幾つかライブラリをインストールしておきます。
$ npm install --save-dev rollup rollup-plugin-babel babel-preset-es2015-rollup
ここでインストールしたものは以下。
rollup-plugin-babel
babel-preset-es2015-rollup
まだまだ問題ありな感じがしますが、Babel6にチャレンジです。
そのため、babel用のプラグインと、rollup用のpresetsを使用します。
rollupとbabelの設定
rollupはCLIで使えますが、pluginの指定が見当たらなかったので設定ファイルを用意、その設定ファイルを読みこませるような形で実行したいと思います。
rollup.config.js
import babel from "rollup-plugin-babel" export default { entry: "src/calculator.js", dest: "calculator.js", format: "umd", moduleName: "Calculator", plugins: [babel()] }
ポイントは、ブラウザ、Nodeの両対応にするためにformatオプションにumdを渡します。
あとは、ブラウザでwindowオブジェクトに割り当てるモジュールの名前をmoduleNameに指定する箇所です。
entry、destらへんは他のバンドルツールと同じです。
babelの設定はいつも通り.babelrcに書いておきます。
{ "presets": ["es2015-rollup"] }
ここまでのファイル構成は以下。
. ├── node_modules │   ├── babel-preset-es2015-rollup │   ├── rollup │   └── rollup-plugin-babel ├── package.json ├── rollup.config.js └── src ├── addition.js ├── calculator.js ├── division.js ├── multiplication.js └── subtraction.js
package.jsonのscriptsを以下のように変更します。
"scripts": { "build": "rollup -c rollup.config.js" }
-cオプションで、設定ファイルへのパスを指定しているだけです。
これで、以下のコマンドを実行します。
$ npm run build
実行が完了して、同階層にcalculator.jsが出来ていたらOKです!
calculator.jsの中身
(function (global, factory) { typeof exports === 'object' && typeof module !== 'undefined' ? module.exports = factory() : typeof define === 'function' && define.amd ? define(factory) : global.Calculator = factory(); }(this, function () { 'use strict'; var babelHelpers = {}; babelHelpers.classCallCheck = function (instance, Constructor) { if (!(instance instanceof Constructor)) { throw new TypeError("Cannot call a class as a function"); } }; babelHelpers.createClass = (function () { function defineProperties(target, props) { for (var i = 0; i < props.length; i++) { var descriptor = props[i]; descriptor.enumerable = descriptor.enumerable || false; descriptor.configurable = true; if ("value" in descriptor) descriptor.writable = true; Object.defineProperty(target, descriptor.key, descriptor); } } return function (Constructor, protoProps, staticProps) { if (protoProps) defineProperties(Constructor.prototype, protoProps); if (staticProps) defineProperties(Constructor, staticProps); return Constructor; }; })(); babelHelpers; function division(a, b) { return a / b; } function multiplication(a, b) { return a * b; } function subtraction(a, b) { return a - b; } function addition(a, b) { return a + b; } var Calculator = (function () { function Calculator(a) { babelHelpers.classCallCheck(this, Calculator); this.setValue(a); } babelHelpers.createClass(Calculator, [{ key: "setValue", value: function setValue(a) { this.a = a; } }, { key: "getValue", value: function getValue() { return this.a; } }, { key: "addition", value: function addition$$(b) { this.a = addition(this.a, b); } }, { key: "subtraction", value: function subtraction$$(b) { this.a = subtraction(this.a, b); } }, { key: "multiplication", value: function multiplication$$(b) { this.a = multiplication(this.a, b); } }, { key: "division", value: function division$$(b) { this.a = division(this.a, b); } }]); return Calculator; })(); return Calculator; }));
上5行がUMDな出力になっています。
ブラウザではmoduleNameに指定した名前で、window(this)に直接モジュールを生やして、AMDやCommonJS環境下であればそちらに渡す、といった感じです。
詳しくは以下が参考になると思います。
以上でES6で書いたモジュールをブラウザとNodeに対応させることが出来ました!
間違いなどありましたらご指摘いただけると嬉しいです〜
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渋谷でWebサイトを作っています。お仕事ではバックエンド・フロントエンドどちらも書きますが、最近は特にJavaScriptが楽しいー! ちなみに、「ダッケル」はドイツ語でダックスフンドの事だそうです。


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text:
(photo credit: betta design via photopin cc)
この心境からわかること、それは…
つまり、信頼されなければアフィリエイトビジネスで成功することは出来ないということです。
ではここで、アフィリエイトという言葉をインターネットで検索してみましょう。
アフィリエイトとは…Webサイトやメールマガジンなどが企業サイトへリンクを張り、閲覧者がそのリンクを経由して当該企業のサイトで会員登録したり商品を購入したりすると、リンク元サイトの主催者に報酬が支払われるという広告手法。
仕組みとしては成果保証型広告と同じだが、アフィリエイトの場合には、その商品やサービスに関連した情報を掲載するWebサイトやメールマガジンが主な対象となり、それらと電子商取引サイトの間のパートナーシップの側面が強調される。書籍の書評にオンライン書店へのリンクを張る場合などは、それ自体が一つのコンテンツとなるため、サイトと企業の双方に利益のあるマーケティングプログラムだと言われている。
企業にとっては、潜在的に商品に関心を持つ層に容易に到達できるというメリットがある。また、売上に応じて媒体側への支払い額が決まるため、ポータルサイトへのバナー掲載のように成果とは無関係に広告費が決まる他の手段に比べ、極めて費用対効果の高い広告手法と言える。
ではアフィリエイトJAPANでも簡単にご説明します。
【アフィリエイトJAPANの簡易解説】
アフィリエイトとは紹介業。他人の商品を代わりに販売し、代理販売手数料として報酬を受け取る。これを例えるならば不動産業がわかりやすいです。売主と買主の間に不動産屋が入ります。不動産屋は多くの物件情報を持ち、買主に提供するのです。買主は信頼できそうな不動産屋から商品を購入します。売れれば不動産屋は売主から手数料(報酬)を受け取ります。アフィリエイトはこのモデルと全く一緒です。
もしあなたが初心者アフィリエイターであるとするならば、この基本を絶対に忘れないようにしましょう。アフィリエイトで成功するためには「信頼」を常に勝ち取ることが大切なのです。
【ステップ2】ライバルリサーチを行う
あなたが初心者ならばば市場リサーチを徹底しておくことをオススメします。
孫子の言葉には「敵を知り、己を知れば、百戦危うからず」という非常に有名な言葉があります。リサーチはあなたの現在位置を知るための作業でもあるので非常に大切です。
多くのアフィリエイト初心者が失敗する理由は「アフィリエイトを甘く見ていること」にあると私は考えています。入念な準備をした後に行動すれば、良い結果を得られるもの。しかし、もし準備不足、スキル不足、能力不足のままで取り組めば、失敗する確率が飛躍的に高まってしまいますよね?多くのアフィリエイト初心者は準備不足で始めて失敗しているのです…。
そうならないためにも、ライバルリサーチを徹底しましょう。そして自分の取り組むビジネスがどんなものか、知ることをオススメします。もしあなたがライバルリサーチを行うとすれば、具体的に以下の3つのステップで行なってみよう。今私が考えている最も効率的な業界リサーチ法です。
【1】メールマガジンリサーチ
オススメは「まぐまぐ」です。まぐまぐの検索窓に「アフィリエイト」と入力すれば大量のメールマガジンがヒットします。そこで購読者数で比較しトップ10のメルマガを購読します。
検索エンジンで「アフィリエイト」のキーワードでヒットするブログを順番に見ていくことです。今の段階ではどんなブログがあるのか、どんな情報を提供しているのか、良質なコンテンツと粗悪なコンテンツを肌で感じておくことが大切です。
【3】商材販売主リサーチ
「インフォトップ」にアクセスしてみることです。そして総合ランキング100位までをチェックし、どのような商品が売れているかをチェックしましょう。
これだけで十分な情報収集が出来る。以上の順番でどんなライバルがいるのかを知っておくことをオススメします。
【ステップ3】どのような案件があるかを知る
初心者がアフィリエイトを行う場合は、どんな案件があるかを知っておくことは必須の作業です。なぜなら、アフィリエイトは「案件の紹介⇒成約」がゴールだからです。ゴールを知ってから、ブログやメールマガジン、ブランディングなどを作成した方が効率的な上に、結果的に良い物が出来上がります。
以下の媒体を常時チェックしておこう。
【1】サイト:インフォトップ
【2】記事:無料アフィリエイトを始める前に登録したいアフィリエイトセンター26選
【ステップ4】アフィリエイトの成功事例を分析する
稀に半年前まで初心者だった人がアフィリエイトで毎月数百万円の報酬を稼ぐことがあります。多くの場合、その初心者アフィリエイターは研究熱心であり、アフィリエイト業界の成功事例、失敗事例をたくさん学んでいます。
しかし、残念ながらアフィリエイトビジネスの市場はまだ未熟な市場であるがゆえに、間違っている情報がたくさん飛び交っているのが実情です。
どのメールマガジンを購読しても、毎回「NO1」のアフィリエイト手法が届きますよね?昨日までNo1の手法を紹介していたはずですが、翌週になると違うNo1の手法が登場するのです。初心者アフィリエイターが学ぶべきは「情報の取捨選択能力」かもしれないと思うほどです。
だからこそ、どのアフィリエイターが本当に成功しているのか?キチンと見極める目を持ちましょう。
最初の段階では次の2つの基準で判断することをオススメします。
【1】勉強になるレベルのコンテンツを所持している
【2】人間性に信頼がおける
残念ながら、この2つだけで情報判断をするしかありません。月100万円レベルの報酬を稼げるようになればトップアフィリエイター同士で繋がるようになり、自然と多くの情報が入ってくるようになります。そうなれば、もっと素早く成功事例を集めていけるようになるはずです。
成功している人ほど【1】を持っていることが多いので参考にしてほしいと思います。
【ステップ5】ダイレクト・レスポンス・マーケティングを知っておく
アフィリエイト初心者が最初に学ぶべきことは「DRM(ダイレクトレスポンスマーケティング)」だと私は確信しています。
DRM(ダイレクトレスポンスマーケティング)とは…製品やサービスを直接販売する目的ではなく、ダイレクトメールなどを通してコミュニケーションのみ消費者に直接伝達し、小売店や仲介者の販売を促進するマーケティング手法。例えば、商品案内とクーポンを消費者に郵送して小売店でその商品の購買を促進するなど。耐久消費財メーカーなど商品保証書やご愛用者はがきを回収して、エンドユーザーをデータベース化すれば、ダイレクトに製品案内やクーポンを直接コミュニケーションし、小売店での販売を促進することができる。(※kotobank.jpより引用)
今後、アフィリエイトJAPANでもこのマーケティング手法については解説していく予定です。
【ステップ6】ブランディングを考える
私はアフィリエイトビジネス参入後は3年間位「ブランディング」をとことん軽視していました。なぜならブランディングは一個人が簡単に施せるものではないと思っていたからです。やるだけ時間の無駄だとも考えていました。しかし、それは大きすぎる過ちです。
ブランディングとはその人を表すシンボルのようなものです。例えばキャラクター、言葉使い、ポリシーなどは全てブランディングの一部です。
私がアフィリエイトビジネス参入後4年目に気づいたのは、その個性に人が惹きつけられ信用を積み重ねることが出来るということです。ブランディングの成功はアフィリイトの成功に比例します。
【ステップ7】リストを集める
アフィリエイト初心者が最も力を注ぐべきことは「リストを集める」ことです。以前にもこのサイト内でご紹介しましたがアフィリエイトビジネスにおいてリスト以上に重要なものはありません。リストがあなたに収益をもたらし、リストがあなたの人生を変えます。逆にリストが無ければあなたの人生は何一つ変わらないことを理解しておくことです。
リストを集めるためには以下の7つの方法があります。
【2】Facebook
いずれも今後アフィリエイトJAPANで活用法を紹介していく予定です。
【ステップ8】メールマガジンを発行する
これからアフィリエイトを始める初心者は「独自配信」のメール配信スタンドの利用を活用することをオススメします。集めたリストにメッセージを届けるにはメールマガジンが必ず必要になるためです。配信システムについては、こちらの記事『アフィリエイトを始める時に比較したいメールマガジン配信スタンド3選』を是非参考にして下さい。
【ステップ9】人脈を築く
アフィリエイトで月50万円以上の報酬を稼げるようになったら、積極的にセミナーに参加し、懇親会でも人脈を構築していきましょう。
人脈を構築しておくと本来入ってこないはずの情報が次から次へと雪崩のようにやってくる時が必ず来ます。例えば近々で始まる案件の先行販売参加権利や、特別単価の情報などです。もちろんこれだけではありません。今どんな手法が流行していて、何が成功を収め、何が失敗しているかなども分かるようになってくるはずです。
そこで出会った人脈の中でも有力な人たちと太いパイプを作っておくことをオススメします。
【ステップ10】独自商品を販売する
今はアフィリエイト初心者だとしても、今後多くの情報を集め、実践し、多額の報酬を稼げるようになっていくはずです。その技術やスキルも日に日に向上し、最終的には月300万円や400万円の高額報酬を得る日も間違いなく来ます。
もしあなたがその段階にたどり着いたら独自に商品を販売することをオススメします。そうすると、その売上高はさらに増え、10倍以上になる可能性もあるのです。販売手法ややり方などをマスターすればあっという間に多額のキャッシュを得ることになるでしょう。
最終的にはこのステップを目指してアフィリエイトビジネスに取り組むことをオススメします。
今回は『初心者がアフィリエイト始める前に知っておきたい学習項目10選』として、初心者がアフィリエイトに取り組むにあたって必要な情報を概略ですが網羅しました。
【1】アフィリエイトの意味を十分に理解する
【2】ライバルリサーチを行う
【3】どのような案件があるかを知る
【4】アフィリエイトの成功事例を分析する
【5】ダイレクト・レスポンス・マーケティングを知っておく
【6】ブランディングを考える
【8】メールマガジンを発行する
【10】独自商品を販売する
意外に知らなければいけない項目が多いことに驚くかもしれません。しかし、これらの項目を理解しておくことで報酬の獲得スピードは飛躍的にアップするはずです。
2013/06/01 (最終更新:2013/12/07)コメント1件4256アフィリエイトJAPAN 菅原 将
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a_s_k_t_2014
2014/10/13 at 10:42 AM
非常に参考になってます、何度も読んでよく理解した思います、アフィリエイト、成功させたいです、5年後には、月商100万目標!
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アフィリエイトJAPAN運営者紹介
1984年生まれ。約9年間DRMとインバウンド・マーケティングを実践し、過去累計で10億円以上売り上げた実績を持っている。
2013年6月に独立し、2015年6月株式会社ウェブエンジン創業。現在はアフィリエイトJAPANの運営と、長年磨き続けてきたコピーライティングスキルとWebマーケティングスキルを用いてビジネスプロデューサーとしても活動している。詳細はこちら


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text:
交通事故が起きた時の過失の割合を示す、過失割合や交通事故に遭わなければ得られたはずの利益に関する逸失利益、また慰謝料に関してや損害賠償請求をする上でどのように請求するのかなど、交通事故の知識は多岐に渡ります。
交通事故にあったら手続きで困惑しないためにも、事前に知識を身につけておくことが重要です。
交通事故に遭い、傷害を負った時には病院での治療や通院を行います。
その結果、医師から「症状固定」とされた場合の残った症状は後遺症となります。
これが後遺障害として、交通事故の損害賠償請求などで非常に重要になります。
以下では主だった後遺障害の解説をしています。
過去、交通事故に遭った苦い経験から、交通事故防止に賛同し、知り合いの弁護士から知識を提供してもらっている。


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text:
独学:書店で、カラーコーディネーターに関する市販のテキストや問題集を購入して勉強する。
カラーコーディネーター検定試験で合格を勝ち取るためには、「通信」が一番だと確信しています。他との比較のため、3つの勉強法を並べました。ただ、これだけでは違いがよくわからず、「通信」が一番だという理由が伝わらないかも知れません。
これからカラーコーディネーター検定試験を受けようと思っているみなさんは、どのような準備をすればいいでしょうか? 自分が勉強する環境のことをよく考えて、最適な方法で合格を確実に勝ち取りましょう。「独学で大丈夫なのか?」「通学できるのか(経済的な負担、時間的な負担も考慮して)?」「通信はどうしていいのか?」。さまざまな情報に触れ、じっくり検討してからスタートしても遅くはありません。勉強法が間違っていれば、いくら頑張ったとしも合格することはできないのです。


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text:
ラベル: *食事, *日常生活, カフェオレ, 豆乳
春雨とほうれん草の和え物
春雨が相変わらず固いのでよく噛んで食べるようにしてる。煮物は味が濃くておいしかった。
夜は退院してすぐだったので食べず。エレンタールは4包しっかり飲みました。
時刻: 11:31 0 件のコメント:
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ラベル: *食事, *入院生活
エレンタールを1日4包飲めるようになってしばらくした頃。いよいよ食事スタートの許可が!
絶食から50日以上経っていたので、箸を持つのも久しぶり(笑)
退院でバタバタしていたのでブログなかなか書けなかったのですが、まとめて書きたいと思います。
味噌汁 (上澄みだけ)
アスパラは注意して食べる必要がある食べ物として知っていたのですぐ看護師さんを呼びました。病院食も気を付けて食べなければいけないということもあり、念のためアスパラを食べていいのか聞いてみたところ、アスパラの上の部分なら柔らかくしてあれば食べても問題ないそうです。下の茎の部分が繊維豊富なので良くないみたいです。
とうふのあんかけ (黄色ピーマン使用)
じゃがいもの蒸したもの
ほうれん草のおひたしジャコ和え
ピーマンは注意が必要な食べ物ということで残しました。あとは全部食べました!ほうれん草のおひたしは次の日の下痢で消化されずに出てきた…大丈夫なのかな。。
春雨はよく噛んで食べるようにとのこと。久々に食べる魚は美味しすぎた!病院食なので味はすごく薄いんだけど、食べれることにこしたことはない!
食事開始1日目を終えてみて、食べて腹痛が起こったことはなし!特に問題のある症状はでませんでした。
時刻: 11:27 0 件のコメント:
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ラベル: *食事, *入院生活
はじめてのヒュミラ注射、そして退院!
まずは、先週金曜日に無事退院しました~!はじめての手術、入院生活と大変なことばかりでしたがたくさんの方の支えによってここまで回復することができました!ありがとうございます!
退院前にヒュミラ注射をはじめて打ってきました。
副作用が心配でしたが特になにもなく無事初回4本打つことができました。ほっと一安心。
ヒュミラに関してこちら
●なぜヒュミラにしたか
クローン病の症状を和らげる薬剤はこのヒュミラともうひとつレミケードというものがあるのですが、今回は主治医の判断により、ヒュミラを注射することにしました。
主治医から説明はあったものの、すぐには理解できなかったので、ヒュミラとレミケードの違いについて調べてみました。そしたらこんな記事が。
ヒュミラとレミケードの違い
レミケードに含まれるマウス蛋白がヒュミラには入っていない、またヒュミラは皮下注射で摂取するため自宅で自己注射することによって摂取することができる、このふたつが大きな違いのひとつですかね。
自分で管理することができ、いちいち病院にいかなくていいのは良いですね。
ただ、2週間に一度なので忘れやすいそうです。気を付けなければ。
今回ヒュミラがはじめての自己注射。初回は4本ということで1本は看護師さんにやってもらいましたが、皮下注射痛い…。やられるのも相当痛いのに、これを自分でやるのか…とちょっと緊張しました。
やってみた感想は"補助具を使うと比較的楽!"ということでした。補助具なしでやってみた時は安定しなくて液が漏れてきてしまいましたが、補助具を使った時は安定して打つことができたので最後までしっかり注入することができました。
今後これをひとりでやっていくのかーと思うと溜息が…
時刻: 11:14 0 件のコメント:
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ラベル: *入院生活, ヒュミラ
2012年2月22日水曜日
今朝ツベルクリン注射をしました!なんでツベルクリン注射をするんだろう?と疑問に思っているうちにブスっと刺されてしまいました(笑)
注射後にどうしてツベルクリン注射をするのか調べてみました。
ツベルクリン(wiki)
ツベルクリン注射は結核菌に感染していないか調べるもので、クローン病の治療のひとつ、"レミケード治療/ヒュミラ治療"をする際、結核に感染しているとこの治療がうけられないそうなのです。
結果はあさってでるそうです。感染してるはずがないとは思うけど…
時刻: 20:38 0 件のコメント:
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ラベル: *入院生活, ツベルクリン注射
2012年2月20日月曜日
点滴がすべて外れる!+ペンタサ、ラッグビーの服用開始
すべての点滴が外れました!50日ぶりになーんにも体に装着されていない状態。
身軽すぎて病院内をうろうろと歩きまわって今病室に戻ってきました(笑
とりあえずはエレンタールの経口摂取のみで生活するそうですが、食事も始めていくとのこと。なんでもいいので食べたいです…。
それと今日からペンタサとラッグビーの処方が始まりました。
朝はネギシウムという胃薬を飲んでいたのですが、その他の錠剤が出るのは入院してはら初かな。
実は以前通院していた病院ではクローン病の疑いの段階でラッグビー、ペンタサとフラジールなんかが処方されていたのですが全く効果がなかったように感じます。手術後だから薬の効きもだいぶ違うのかな?今朝から飲み始めて今のところ体調に変化はなし。
時刻: 16:14 2 件のコメント:
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ラベル: *入院生活, 処方された薬たち
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都内の大学生/2012年2月にクローン病に認定 // 狭窄が出来やすく、腸がやぶれやすい体質 // 普段は音楽レーベルを運営しながら大学へ通っています。コメントお待ちしています。
Crohn's Friends
愛愛日記~クローン病でも大丈夫
*クローン病になるまで (6)
ツベルクリン注射 (1)
処方された薬たち (1)
▼  2012 (20)
クローン病患者が安心して飲めるカフェオレの作り方
食事開始2日目 (退院の日)
はじめてのヒュミラ注射、そして退院!
点滴がすべて外れる!+ペンタサ、ラッグビーの服用開始
エレンタール:カルピスウォーター+ヨーグルトフレーバー
エレンタール:ニチレイアセロラドリンク+さっぱり梅フレーバー
ビタミンウォーターでエレンタールを作ってみよう!
オレンジ+マンゴーが良い感じ!(エレンタール)
エレンタール開始2日目
エレンタールがスタート (2012/02/14)
クローン病になるまで第5章:緊急入院
クローン病になるまで第4章:痛みとの闘い
クローン病になるまで第3章:突然の下血!
クローン病になるまで第2章:不規則な生活
クローン病になるまで第1章:もともとお腹の弱いカラダ
Picture Window テンプレート. テンプレート画像 by konradlew. Powered by Blogger.


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text:
Twitter:@fettiesR
まずは皆さんのフェチ・性的嗜好について教えてください。
もう20年、日本が発祥のフェチ〝全身タイツ(=zentai)〟のマニアです。仲間と撮影会や飲み会をしたり、僕らの用語で〝スリスリ〟っていうんですけど、撫で合ったりしてますね。60人程でひとつの塊になったこともあります。
すごい! 私はSMの世界観が大好きで、一般の方にSMを広めるアイドルとして活動しています。プレイでは、最近は縄、いわゆる〝緊縛〟にハマっていますね。日本独特の伝統、型などあるので、講習会に行ったりして、勉強中です。
クラブイベントやミュージックビデオに出ています。私たちは、自分が男だって自覚したうえで、強い女性像に憧れがあって。だから女性らしさを誇張したうえで、男性的な部分も残しているんです。男でも女でもない、特殊な何かを目指してます。(笑)
キッカケはなんだったのでしょうか?
僕は小学生の時に、TVで全身タイツを観たことですね。ものすごい興奮したんです。でもそんなのは自分だけだと思ってやさぐれていたので、大学の頃、全身タイツを雑誌で見た瞬間『居場所が見つかった!』って涙が出ました。
私、元々、体にピタッとするボンテージやコルセットというファッションが好きで、就職するなら好きなものに囲まれたいなってSMバーに勤めたんです。働き出したら、同じSMでも縄が好きな人とムチが好きな人と、全然違うんですよ。そういう奥深さに魅了されました。
前から宝塚歌劇団とかバーレスクとか、煌びやかなものに憧れてたんです。ドラァグクイーンも、素敵だな、カッコいいなって思っていたのが最初ですね。
多種多様な出会いがあったんですね。では、アガる瞬間ってありますか?
お客さんに驚かれる瞬間ですね。『なんなんだこの人は!?』って。(笑)
相手が、秘めていた部分を私だけに見せてくれる瞬間かな。非日常に踏み出した勇気を共有できるというか。SMって本当に、精神論なんです!
zentaiを啓蒙しているので、仲間が増えると喜びがこみ上げてきますね〜。
今回お集りの皆様それぞれのフェチライフを謳歌しているようですが、恋人へフェチをカミングアウトすることに悩んでいる方へ何かメッセージをお願いします。
個人的には、無理にオープンにして心無いことを言われるより、『秘密』を楽しむのもありかなって思うんです。アンダーグラウンドの世界の醍醐味ですよ。人と違う経験をしているって。
ゲイやオカマって男っぽい人が好きなんで、ドラァグクイーンはいわば『非モテ行為』なんですよ。だから私も部屋にあるピンクの衣装隠したりしていたけど、素の自分を分かってもらえる人と出会えればいいですよね。
自分に自信を持てるようになって、心の準備が整ったらでいいんですよ、カミングアウトは。急がなくていい。居場所はありますから。
あなたにもありますか? 自分だけのフェチ。
オオモリ ヒロアキさんのお店 : Cafe CROW
ボムさんが勤めるお店 : VIVO
RさんのTwitterアカウント
友達にも教えてやわらかい関係になろう
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写真と恋人のやわらかい関係
SKYN®のスゴイところ
身近なモノを使ってみよう。
これがわたしの生きるフェチ!!
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text:
・募集・採用、賃金、配置、昇進などの各項目に沿って禁止される差別を整理する
・各項目について、障害者であることを理由に、その対象から障害者を排除することや、その条件を障害者に対してのみ不利なものとすることが差別に該当する
・障害者を有利に取り扱うこと(積極的差別是正措置)や、合理的配慮を提供し、労働能力などを適正に評価した結果として異なる取扱いを行うことなどは、差別に当たらない
募集・採用時に障害者から事業主に対し、支障となっている事情などを申し出る
→採用後に事業主から障害者に対し、職場で支障となっている事情の有無を確認する
→合理的配慮に関する措置について事業主と障害者で話合う
→合理的配慮に関する措置を確定し、内容・理由を障害者に説明する
面接を筆談等により行うこと。(聴覚・言語障害)
本人の習熟度に応じて業務量を徐々に増やしていくこと。(知的障害)
出退勤時刻・休暇・休憩に関し、通院・体調に配慮すること。(精神障害ほか)  など
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000047446.html
Copyright ©2012 渋谷区恵比寿の社会保険労務士 岡田人事労務管理事務所 All Rights Reserved.


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text:
両隣の歯を土台にして、人工の歯を橋のように架ける方法です。両隣の歯に負担がかかるため、しっかりしている場合に行います。
歯がなくなった部分に合うように作られた入れ歯です。ブリッジが不可能な場合に行うこともあります。金属があるもの(保険適用)とないもの(保険外)があります。
部分入れ歯について詳しくはこちら
上顎または下顎のすべての歯を失った場合(無歯顎)の入れ歯です。
総義歯、全部床義歯ともいいます。プラスチック製のものや金属を用いたものまで様々な種類があります。
総入れ歯について詳しくはこちら
歯がなくなったところの骨に、主にチタンなどの金属を埋め込み、その上に人工の歯を作る方法です。人工歯根とも呼ばれます。ブリッジが不可能な場合に行うこともあります。保険適用外の治療です。
インプラントについて詳しくはこちら
薬や病気、加齢などによって着色・変色してしまった歯を、白い歯に戻す方法です。効果には個人差があります。主に、歯科医院で行う方法と、自宅で行う方法があります。
ホワイトニングついて詳しくはこちら
ケガや炎症、腫瘍の切除手術などが原因で、噛む、話すなどの機能が低下した場合に、口の中や顎に残った傷(欠損)を補い、障害を改善するための補綴物です。
安心して訪れやすい歯科医院であるために
特に高齢者の方や体の不自由な方、妊娠中、出産後の女性はお口の健康を維持することが困難です。
クリニック内は、車椅子や脚の不自由な方でも入室できるようセミバリアフリーとなっていますので、安心してお越しください。
安心・安全な治療のために
安心で安全な治療を行うための設備を整えております。
設備について詳しくはこちらをご覧ください。
よりスピーディーな治療のために
治療をよりスピーディーに行うため、当院では波長の異なる2機種のレーザーを使用しています。
効果はそれぞれ以下の通りです。
【ネオジムヤグ (Nd:YAG) レーザー】
体内の水分や血液に吸収されにくい性質を持っています。そのため、お口の中の軟組織の内部まで浸透するのが特徴です。
この特徴から、以下のような治療に効果がありす。
知覚過敏、歯周病による腫れ痛みの軽減、虫歯予防、虫歯菌除去、歯肉切開・切除、歯肉炎、アフタ性口内炎、メラニン色素沈着の除去、歯周治療、顎関節の痛み軽減
【エルビウムヤグ (Er:YAG) レーザー】
水を併用した軟組織硬組織両用のレーザーです。
水を併用して照射するため、発熱が少なく、周囲の組織への影響がほとんどありません。そのため痛みも少なく、安全性の高いレーザー装置といわれています。
また、歯を削ることができるため、麻酔が効かない方への虫歯治療も行えます。
まずは患者さんのご要望やお悩みをじっくりとお聞きします。
また、患者さんの生活習慣(食生活、睡眠時間等)を把握することで、治療に役立てていきます。
現在のお口の中の状態を調べます。
レントゲンをはじめ、細菌検査や歯周組織検査(歯周病の進行具合を調べる検査)を行います。
検査結果をもとに、治療計画をご説明します。
治療期間や治療費もこの段階で確定します。ご遠慮なくお尋ねください。
治療計画に基づき、治療に入ります。
治療の進み具合やお口の中の状態によって、期間などが変更になる場合があります。
5.メインテナンス(定期健診)
治療が終了しましたら、メインテナンス(定期健診)に移行します。
虫歯の再発防止、歯周病の進行防止のため、3~6か月に1度は定期健診にお越しください。
住所 〒168-0065 東京都杉並区浜田山3-24-5
午前 9:30~13:30 午後 15:00~19:00
午前 9:30~14:30
電話 03-3329-9231
最寄駅 京王井の頭線 浜田山駅 徒歩1分
一般歯科 矯正歯科 小児歯科 審美歯科 ホワイトニング クリーニング フッ素塗布 インプラント 歯周病 予防歯科 定期健診 親知らず 口臭治療 レーザー治療
Copyright 杉並区の歯医者 浜田山パーク歯科医院. All Rights Reserved.


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text:
0)10歳以下 1)10代 2)20代 3)30代  ・・・・・・
選択肢は次のようなものですね。
1)ポスター・チラシ 2)新聞記事 3)インターネット 4)知人の勧め
5)部員の勧め6)その他(    )
などです。他にも実践した宣伝手法があれば選択肢に入れましょう。仮に1)のポスター・チラシに最も多く○がついていたら、次回からさらに増刷して強化すればいいですし、○の少ないものはそのやり方を改善することもできます。
例えば、インターネットならクラブのホームページに日時等の概要だけでなく、演奏曲目を細かく載せたり、他の団体のホームページにも宣伝文を載せてもらうなど、わかりやすくする・範囲を広げる等の改善策を練ることができます。
ー・このコンサートは何回目?
リピーター・初めての方はそれぞれ何人かを知ることができます。これは次につなげるというよりは現状を知るという側面の方が強いですね。リピーターになるかどうかはお客さん次第ですから、この数字はあまり気にすることはないように思います。また、保護者なら大抵3年連続でくるでしょうし、純粋にリピーターになった方の数字を得ることは難しいので、この質問はあってもなくてもどちらでもいいでしょう。
1)初めて 2)2回目 3)3回目 ・・・・・・
のようにするといいと思います。
これも調査したからどうということはないのですが、お客さんの何割が楽器経験者かを知ることで、選曲に活かすことができますね。この割合が多かったら、吹奏楽経験者なら誰でも知っている曲をすると受けやすいですし、少なかったらポップスものを入れるなどの微調整が出来ると思います。
これは記述式にしてもいいかもしれません。というのは先程から選択式選択式と選択式を推しているのですが、あまり選択式を多くすると紙が足りなくなりますから、これに関しては( )をひとつ置いておくだけでいいでしょう。あと、「現在もしている・過去にしていた、どちらでも構いません」の文言も足しておきましょう。
客観的事実を選択・記入してもらう質問はこんなところでしょうか。次は演奏や企画の感想に関する質問に入ります。
●最小限の質問で最大限の効果が得られる質問・形式に
せっかくいくつも質問し、丁寧に回答してくれるお客さんがいるのに、あとで読み返すと「どう集計していいのかわからない」、「どう参考にしていいのかわからない」というのは避けたいですね。
ということで、まずは「何を聞き出したいか?」を明確にしましょう。
どこの団体でもあまり変わらないとは思います。だいたい、印象に残った曲、印象に残らなかった曲、良かった演出、不満だった演出等ですよね。
質問の形式ですが、これは選択式にしましょうか。曲のタイトルを並べていくと結構スペースを取るかもしれませんが、とにかくお客さんは記述を嫌う傾向にありますから、できる限り選択してもらうようにしましょう。
Q印象に残った曲には○、残らなかった曲には△をつけてください。(いくつでも構いません)
1)コンサートマーチ「ジョイフルポケット」 2)ジャパニーズグラフィティ●● 3)アルメニアンダンスパート1
4)ワイルドアットハート 5)カルミナ・ブラーナ 6)三つの交響的素描「海」より
7)●●●● 8)△△△△ 9)・・・・・・
みたいに選択肢を並べておいて選択してもらいましょう。ちなみに上記の曲目は今私が思いついたテキトーなものです。
これによってどういう曲がお客さんに好まれるかが分かりますので、次回の選曲の参考になります。
選択式選択式と選択式をおしてきましたが、お客さんがコンサートで何を感じたかは一人ひとり違うので、自由記述欄も設けましょう。
Qコンサートを通しての感想をご記入ください。(●●が特によかった、●●はもう少し練習したほうがいい、顧問・部員へのメッセージなど)
(          )
最後にお客さんに要望を記入してもらう枠も作っておきましょう。
Qコンサートについて要望があればご記入ください。(会場・開演時間、ホールの場所、こんな曲をしてほしいなど)
(          )
①アンケート内容のクオリティ、はここまでです。いろいろ調べながら書きましたが、なかなか難しいですね。もっといい方法もあるかもしれません。いろいろ調べて実践してみてください。
せっかく良質なアンケートを作成できても記入してもらえなければ意味がありません。お客さんが記入するための環境について大切なことは以下の2つ
1終演までに記入する時間があるか
ではこれも1つずつ見ていきます。
1、終演までに記入する時間があるか
基本的に15~20分の休憩時間に記入してもらうことになると思いますが、お客さんはもともとアンケートを記入するというのは予定にありませんから、休憩時間になったらお手洗いに行く以外に友人同士で喋ったり携帯電話をいじったりなどの行動をとります。そうなるとアンケートに記入してもらえなくなりますから、休憩に入る前には「アンケートにご協力ください」とアナウンスを流しておきましょう。
これ、影アナでもいいですができれば舞台に立つ司会の人がお願いしたほうがいいです。そもそもお願いするわけですから、顔が見えてたほうがいいに決まっていますし、生徒からお客さん全体に言ったほうが「書いてやるか」という気が起きやすいです。
このとき、「選択欄だけでも構いません」と付け加えておきますと、面倒くさい人の記入率も少しは上がります。
休憩時間にアンケートを記入してもらわないと、お客さんにとってはアンケートを書く時間がなかった同然ですから、しっかりお願いするようにしましょう。
2、記入するためのペン
過去に私が見に行ったことのある中学校の吹奏楽部のコンサートではプログラムに挟んでアンケートを渡すものの鉛筆がついてきていませんでした。帰り際に回収箱の横に鉛筆の入った箱がありましたが、それでは回収率は上がりません。
コンサートが終わればもうお客さんは帰るだけですからね。既に活用している団体もたくさんあるとは思いますが、ここで活躍するのがペグシルです。
名前は聞き慣れないかもしれませんが、見ればすぐに分かります。
準備するには少々お金がかかりますが、アンケートの回収率が上がると思えば安いものです。
ペンに関しては上記のペグシルでいいのですが、紙がふにゃふにゃだと結構書きにくいです。かと言って下敷きを配布するか・・・?というとそういうわけにもいきませんよね。
これは・・・仕方ないです。他のコンサートや舞台の宣伝チラシを一緒に折り込めば少しは厚さが増しますが、まぁペグシルさえ渡しておけば書いてもらえるでしょう。なんか・・・すみませんm(。・e・。)mスイマソ-ン
②記入するための環境、はここまでです。大事なのはペグシルを一緒に渡すのと司会・アナウンスで記入を促すことです。
せっかく良質なアンケートを作成でき、かつ記入してもらえても回収できなければ意味がありません。
ほとんどの団体は終演後、ロビーやホワイエで回収すると思います。それで問題ありません。
回収の仕方ですが、手渡しでもらうか箱に入れてもらうようにしましょう。人が多くて混雑するようなら箱を複数設置しておいて、入れてもらうほうがスムーズにお帰りいただけるかもしれませんね。
回収箱を設置する場合は必ずその前に人がいるようにしてください。
「アンケートの回収にご協力お願いします」と言う人です。書くだけ書かせておいて「あとは帰り際に箱に入れといてよ」では失礼ですからね。その際もコンサート関係者がお願いするようにしましょう。
以上がコンサートのアンケート回収率を上げる方法になります。
思いの外長くなってしまい、記事を分けたらよかったと後悔しております・・・(´Д`;)ヾ ドウモスミマセン
おそらくアンケートのようなパソコンで作成して準備するものは部員はノータッチというところも多いのではないでしょうか。しかし、自分たちに直接返ってくるものですから、次のコンサートではこれもじっくり部員が考えてみてはどうでしょうか。
アンケートの内容も毎回同じものを使いまわすのではなく、常にお客さんにとっても自分たちにとっても良質なものとなるように改善していくことがより良いコンサートにしていく秘訣のひとつだと思います。
なにかひとつでも参考になりますように。
今回は長くなってしまい申し訳ありません。
■コンサートの集客に力を注ぐ前に・・・
■気持ちよく本番を迎えるために本番前日にできる2つのこと
■【今すぐ出来る!】演奏会情報を全国に宣伝する方法
■司会でセリフが飛んだら・・・?(失敗しない対策)
■吹奏楽部を辞めたいけど、引き止めて欲しい人へ
■これができるようになったらある程度のレベルに達したと思っていい
■吹奏楽部員の部活と勉強の両立について
楽器を始めたい大人.com
万年銅賞から抜け出す方法
コンクール本番直前!舞台袖の過ごし方
コンクール本番数日前からの過ごし方
【銅賞脱出戦略 第3回】練習方法を知って本番の姿を描く
【銅賞脱出戦略 第2回】楽器の状態と今ある知識を見直す
【銅賞脱出戦略 第1回】心構えと銅賞の立ち位置を知ろう
吹奏楽部の顧問が恐い人がとりたい対策
【もうバテない!】楽器演奏時のスタミナ対策3選
全日本吹奏楽コンクール課題曲の購入方法
解説その1 2016年度課題曲Ⅰマーチ「ブルー・スカイ・ドリーム」 Tp
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オープニングスタッフのセラピストさん募集
愛知県名古屋市中区栄3丁目
60分*小6枚~小7枚 90分*小7枚~小8.2枚 120分*小9枚~大1.06枚 以上の金額をお渡しできます。
この度10月13日にお店を新規OPEN致しました!それに伴い現在Coconでは、オープニングスタッフのセラピストさんを募集しております。1から一緒にお店を作っていきましょう![メンズエステに勤めてこのような経験はございませんか?]○ノルマがあってプレッシャーになる・・・○制服の露出度が高く抵抗がある・・・○キャンペーン等の割引額を負担させられる・・・○スタッフの男性に抵抗があ…
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風俗バイトで高収入を稼ぐなら、栄/錦/丸の内エリアがオススメ
■愛知県の中心地・栄/錦/丸の内エリア
栄/錦/丸の内エリアは、名古屋市の中心です。愛知県でもっとも栄えている都会と言えるでしょう。街中は、ビジネスビルや商業施設が建ち並んでおり、名古屋テレビ塔や名古屋市科学館といった、全国的にも有名な名所から、白川公園、名古屋市美術館、名古屋パルコなど、地域住民が利用する施設まで、たくさんの重要施設が存在している地域です。
ビジネス街として栄えているため、昼夜を問わず、美味しいグルメが食べられる店が多いのも特徴として挙げられます。
ランチタイムには、会社員だけでなく、食事を楽しみに来た主婦や大学生の姿も多く見かけます。
老若男女を問わず、さまざまな人々が行き交う中心街、それが栄/錦/丸の内エリアです。
■栄/錦/丸の内の風俗店
栄/錦/丸の内エリアの風俗店で、もっとも有名なのは、ソープランドと店舗型ヘルスでしょう。
特に、ソープランドは単価が高く稼げる風俗求人として、高収入を稼ぎたい女性に人気が高い業種ですが、風営法の規制によって、新規オープンできる地域はほとんどありません。
全国的に見ても、限られた地域でしか営業していないので、栄/錦/丸の内エリアには愛知県外からソープランドや店舗型ヘルスを目当てにした男性客もたくさん訪れます。
■栄/錦/丸の内で高収入を稼ぐなら
栄/錦/丸の内エリアは、愛知県内だけでなく、中部地方の中でもトップクラスの大きな歓楽街です。
地方から風俗バイトで稼ぐためにやってきた女の子も多数働いており、高収入を稼げるのはもちろんのこと、寮や出稼ぎ用の出張面接といった、遠方からの求人応募に優しいシステムが整っています。
ガッツリ高収入を稼ぐのにも向いている栄/錦/丸の内エリアですが、短時間出勤や短期バイトの求人応募も歓迎しており、大学生や社会人の女の子が、気軽に高収入を稼げるエリアでもあります。
ソープランド、店舗型ヘルス、ピンクサロン、M性感など、風俗業種も豊富ですから、自分に合った風俗店を見つけやすく、無理をせずに高収入を稼ぐことができるでしょう。
■栄/錦/丸の内は未経験者もOK
栄/錦/丸の内の風俗店は、店舗型ヘルスやソープランドが多く、昔から営業している老舗店もたくさんあります。
また、中部地方でも指折りの歓楽街なだけあって、長い間、風俗業界で働いているベテランの風俗嬢が在籍している風俗店も多いです。
しかし、風俗業界未経験の女の子が高収入を稼げないかというと、そんなことはありません。
風俗業界ではベテランの女の子よりも、新人の女の子が好まれる傾向があります。栄/錦/丸の内エリアでも、その傾向は同じで、ソープランドからデリバリーヘルスまで、幅広い風俗業種が風俗未経験の女の子を求人募集しています。
未経験だからといって、面接や求人応募を断られることはほとんどありません。
もしも心配なら、求人募集の概要をよく読んで、「未経験者歓迎」と書かれている風俗求人に応募してみましょう。


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text:
ビキニラインを薄くしたいと考えている人は、いろいろな方法がありますが、一度完全に脱毛してしまうという方法があります。
クリニックにしっかりと相談してから決めるべきことですが、基本的にはアンダーヘアは脱毛しても完全に生えてこなくなるわけではありません。
ですから一度完全に脱毛してしまえば、次からはビキニラインを薄くすることが出来るのです。
脱毛方法によっても効果が変わってきますので、脱毛クリニックでしっかりと説明を聞いてみることにしましょう。
ビキニラインはなるべく薄くしておいた方が男性ウケは良い!
あまりにもアンダーヘアが濃い女性というのは嫌われる傾向があるというアンケートがありますので、モテる女性になりたいのであれば、男心もしっかりと考えておく必要があるのかもしれません。
自分の大好きな人であれば、アンダーヘアの薄さなんて関係ないだろうと考えるのは女性側の意見です。
思ったよりも男性はデリケートなので、アンダーヘアが濃い女性はビキニラインを薄くしておいたほうが無難でしょう。
セルフカットでビキニラインを薄くするというのはなかなか難しいものです。電気シェーバーなどで剃ったとしても、またすぐに生えてきてしまいますし、薄くするということは難しいです。
やはりプロのテクニックにお任せした方が良いのかもしれないので、ビキニラインを薄くしたいがどうしたら良いかという質問を送ってみると良いでしょう。ほとんどのクリニックがインターネットでの質問にも対応しています。
タグ :シェーバー セルフカット 脱毛
ビキニライン   コメント:0
髪の毛の脱毛とかゆみが同時に起こる原因と対処法とは?
読了までの目安時間:約 3分
かゆみと脱毛症状に同時に見舞われたら、何らかの原因が頭皮に潜んでいる確率が高いので放置は禁物です。
原因が全くないのに突然頭皮がかゆくなり抜け毛が増えるとは、考えられません。
髪が薄くなり多少かゆくても生命が奪われるわけではありませんが、脱毛量が増えれば増えるだけ見た目年齢も老けてみえますし、精神的なストレスにもなります。
髪が薄くなっても気にしない、と言い切れる人間は男性も女性もいませんよね。
さて、頭皮のかゆみと脱毛症状も、軽いものなら単に不衛生な状態が原因になっている可能性はあります。
何日も髪を洗わずにいたり、髪の表面だけ乱暴に洗うような間違った洗髪方法を続けていると、頭皮が汚れて毛穴が詰まってしまいます。
フケや皮脂で塞がれてしまった毛穴から健康な髪は伸びませんし、ハラハラと抜け落ちる本数も増えてしまいます。
反対に髪を洗い過ぎて頭皮に必要な皮脂まで奪い去ってしまい、頭皮が乾燥してかゆみ、脱毛を引き起こすケースも考えられます。
合わない洗髪料に頭皮がかぶれている時も、ムズムズとかゆみが生じ抜け毛が増える可能性はあります。
こういった原因でかゆみ、脱毛症状が現れている場合は正しい洗髪方法をマスターしなければなりません。
頭皮に刺激を与えない適切なシャンプー、リンスを使うことで解決できますが、脂漏性脱毛症のような病的な原因が関係している恐れもあります。
かゆみ、脱毛症状の他、フケのような白い塊がたくさん出て頭皮がギトギトしているような場合、脂漏性脱毛症の可能性もあるので皮膚科で診て貰いましょう。
身体のかゆみ   コメント:0
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耳アカを取り除く時に、外耳道を傷つけてしまい炎症が起こり、かゆみや痛みの原因になることがあります。外耳炎には、外耳道の全体になる、びまん性外耳炎と、小さなおでき(耳せつ)ができる限局性外耳炎があります。
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唇の端が切れたりする症状である口角炎は、ビタミン不足や細菌やカビの一種のカンジダに感染した場合に発症することが多いといわれています。 口角炎になった場合の治療法としては、ビタミン剤の摂取や副腎皮質ステロイドの入った軟膏を塗って治療することが通常の改善方法となっています。
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陰嚢湿疹(股間の痒み)は、陰金田虫(いんきんたむし)や疥癬(かいせん)などによる症状の可能性もあるため症状が軽い場合でも医者の診察を受けるようにしましょう。
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はじめまして。生化学の博士号の学位を取得し、健康関連への興味から様々な身体の悩みに関する情報をまとめていくことにしました。現在のところ、自身が興味がある身体のかゆみや乳酸菌等の健康食品、美容関連の情報をまとめていくつもりです。
なお、当サイトの情報は一個人の意見であり、医師免許を持ちあわせてはいないため、健康や治療の効果、効能などに関しての責任は一切持てませんので予めご了承ください。
あくまでも生化学者の立場および人気商品の情報を元に様々なコンテンツをまとめています。
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そこでやった事は、いかに効率よくプログラムを作っていくかという課題の答えを探す事でした。
ちなみに、そのとき見つけた答えが、いまだに弊社の一番の得意技として活躍しています。
その後、これをもっと普及させたいと思い1997年に仲間と独立しました。
順調に経営は推移していましたが、2001年に再独立し現在に至っています。
弊社の一番の得意技であるプログラム開発をする時に使う道具(UNIFACE:ユニフェースといいます)は、結構高いので、これまで大手企業しかあまり使われていません。
しかし、大手は新しい技術がでると、あれもこれもと色々と手を出し、決してその技術が大きく広がる事はありませんでした。
大手は自前で技術者を抱えています。その技術者は古い技術には余り目もくれません。
この時分かりました。「技術者は新しいものが好きだ。会社を経営しているわけではないのだから、特に早く安くできる事にこだわらない。そのため新しい技術を使うための理由はいくらでも言える」と。
しかし、こんなにいいものが大手に使われないからというだけで、本当にこのままでいいのか、ひょっとするとこれこそが中小に最適なのではないのかと、自らが経営者となった今、痛切にそう感じるようになりました。
うまくやれば、道具の値段は分からないぐらいにできる、そうすればお互いにすばらしいメリットが出るぞという結論に至りました。大手開発会社には大手のメリットはあるが、小さい開発会社には小さいところにしかできない事がある。
そういう仲間たちと一緒に、同じ中小零細企業の皆様へ、最適な解をご提供するのが私の使命だと考えております。