વાઘ આવ્યો ધાજો રે ધાજોએ વીમા કંપનીના બાબુઓને દોડતા કરી દીધા
You are here :HOME >> Features >> Saturday Special >> વાઘ આવ્યો ધાજો રે ધાજોએ વીમા કંપનીના બાબુઓને દોડતા કરી દીધા
ગોરેગામ (વેસ્ટ)માં રહેતા દર્શિક નરીચાનીઆની વીમા કંપની તથા TPAના બાબુઓએ કરેલી સતામણી તથા RTI કાયદા હેઠળની અરજી તથા વીમા-લોકપાલ ફરિયાદ નોંધણીના દ્વિપક્ષી હુમલાથી આવેલા સુખદ અંતની આ રસપ્રદ કહાની છે.
દર્શિક સરકારી વીમા-કંપની, નૅશનલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની જીઓ સ્કીમ હેઠળ મેડિક્લેમ પૉલિસી છેલ્લાં ત્રણ વર્ષથી ધરાવતા હતા. ૨૦૧૫ન સપ્ટેમ્બર મહિનાના પ્રથમ અઠવાડિયામાં નહાવા જતાં બાથરૂમમાં લપસ્યા, જેનાથી આખા શરીરનું વજન ડાબા ખભા પર આવતાં હાથની હિલચાલ બંધ થઈ ગઈ તથા અસહ્ય પીડા થતાં ફૅમિલી-ડૉક્ટરની સારવાર શરૂ કરી. બે-ત્રણ દિવસમાં કોઈ સુધારો ન જણાતાં હિન્દુજા હૉસ્પિટલમાં હાડકાંના ડૉક્ટરને બતાડવા જતાં ડૉક્ટરે તાત્કાલિક હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવાની સલાહ આપી, કારણ કે હાથના સ્નાયુઓ ફાટી ગયા હતા.
૨૦૧૫ની ૭ સપ્ટેમ્બરે હિન્દુજા હૉસ્પિટલમાં દાખલ થયા અને છ દિવસની સારવાર બાદ ૨૦૧૫ની ૧૩ સપ્ટેમ્બરે હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી. વીમા કંપનીનું મેડિક્લેમ અરજીપત્રક ભરી સાથે જરૂરી પ્રિãસ્ક્રપ્શન, બિલો તથા ડિસ્ચાર્જ સમરી જોડી નિર્ધારિત સમયમાં વીમા કંપનીના TPA (થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટ્ર) પૅરેમાઉન્ટ હેલ્થ સર્વિસિસ TPA પ્રાઇવેટ લિમિટેડના કાર્યાલયમાં જમા કરવામાં આવ્યું.
સમય પવનવેગે પસાર થતો ગયો. ક્લેમની રકમનો ચેક આજે આïવશે, કાલે તો આવી જવો જોઈએ એ આશા-બંધનમાં ત્રણ મહિના ઉપરાંતનો સમય પસાર થઈ ગયો. ગોરેગામ (વેસ્ટ)થી વાયા બોરીવલીથી થાણે-વેસ્ટસ્થિત TPA કાર્યાલયના ધક્કાઓ શરૂ થયા. બાબુઓએ નિતનવાં બહાનાંઓનો દોર શરૂ કર્યો. એક ધક્કાની કિંમત સાત કલાક અને બસો રૂપિયાની આસપાસનો ચાંદલો. આવા સાત-આઠ ધક્કા થયા, પણ વાત ઠેરની ઠેર રહી.
એપ્રિલ-૨૦૧૬માં દર્શિકભાઈ વૃદ્ધ માતા સાથે આરપારની લડાઈ લડવાનો મૂડ બનાવી TPA કાર્યાલયમાં પહોંચ્યા. લાતોં કે ભૂત બાતોં સે નહીં માનતે એ કહેવતને બાબુઓ તેમના અસંદિગ્ધ વર્તન દ્વારા યથાર્થતા બક્ષતા રહ્યા. દર્શિકભાઈએ જણાવ્યું કે આજે તો ચેક લીધા વગર અમે જવાના જ નથી. દર્શિકભાઈના આ વિધાનથી બાબુઓમાં ચહલપહલનાં મંડાણ થયા. થોડા સમય બાદ TPAના અધિકારી બહાર આવ્યા અને જણાવ્યું કે આપને આપવામાં આવેલી સારવાર માટે હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવાની જરૂર જ નહોતી, આથી આપનો ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યો છે. દર્શિકભાઈ અને તેમનાં માતાના પગ નીચેની જમીન આ સાંભïળી ખસતી હોય એવો ભાસ થયો. વિનવણીની કોઈ અસર અધિકારી પર ન જણાઈ. હવે શું કરવું એની ગડમથલ તથા અસંમજસમાં ગરકાવ થઈ ગયા.
મિડ-ડેના નિયમિત વાચક હોવાના નાતે આ કૉલમ પણ નિયમિત રસપૂર્વક વાંચતા. જોગાનુજોગ એ સમયમાં તેમના જેવી જ વિટંબણા ધરાવતા એક નાગરિકની વ્યથા તથા તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત RTI કેન્દ્ર-મલાડના સેવાભાવીઓના નિષ્ઠાપૂર્વકના યત્નોના કારણે એના આવેલા સુખદ અંતની એ કથા હતી. લેખાંકમાં છપાયેલા ફોન-નંબર પર વાત કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી ૨૦૧૬ની એપ્રિલે મેડિક્લેમની ફાઇલ લઈ દર્શિકભાઈ કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા, જ્યાં તેમની મુલાકાત કેન્દ્ર નિયામક અમિતભાઈ તથા અન્ય સાથીઓ સાથે થઈ.
આગંતુકની વ્યથાની વાત શાંતિથી સાંભળી લાવેલી ફાઇલના દસ્તાવેજનો અભ્યાસ કરી આશ્વાસન આપતાં અમિતભાઈએ જણાવ્યું કે ચિંતા કરશો નહીં, આપનો કેસ મજબૂત છે ને વીમા કંપનીએ ક્લેમની રકમ આપવી જ પડશે. થોડો સમય ધીરજ અને ખંત રાખશો તો સકારાત્મક પરિણામ આવશે.
વીમા કંપનીના ગ્રાહક ફરિયાદ નિવારણ કેન્દ્રને ઉદ્દેશીને ૨૦૧૬ની ૧૮ એપ્રિલની તારીખનો પત્ર બનાવી આપ્યો, જેમાં વીમા કંપનીને ફરિયાદ કરવામાં આવી કે TPAએ સાત મહિનાથી ક્લેમની ન તો રકમ ચૂકવી અને ન તો ક્લેમ નામંજૂર કરવાનું કોઈ કારણ આપ્યું છે. મારી ક્લેમની રકમ વ્યાજસહિત જલદીથી ચૂકવશો, નહીં તો આપની કંપની પર કાયદાકીય પગલાં ભરવાની મને ફરજ પડશે.
સુજ્ઞ વાચકો ખાસ નોંધ લે કે RTI કાયદાની અરજી કરવાની હોય કે વીમા-લોકપાલમાં ફરિયાદ દાખલ કરવાની હોય, એ પહેલાં વીમા કંપનીના ગ્રાહક ફરિયાદ નિવારણ કેન્દ્રને પત્ર લખી ફરિયાદ નોંધાવી ન્યાયની માગણી કરવી જરૂરી અને ઉચિત છે. આમ કરવાથી આગળના યુદ્ધ માટેની ભૂમિકા બળવત્તર બને છે.
ત્રણ અઠવાડિયાં ઉપરાંતનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો. બાબુઓએ ફરિયાદ નિવારણનાં ન તો કોઈ પગલાં ભર્યાં કે ન તો પત્રનો કોઈ જવાબ આપ્યો.
૨૦૧૬ની ૧૮ મેના રોજ દર્શિકભાઈ ફરીથી કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા અને પત્રનો જવાબ ન આવ્યાની માહિતી આપી. અમિતભાઈ તથા સાથીઓએ RTI કાયદા હેઠળ પ્રથમ અરજી બનાવી આપી તથા નીચેની વિગતે માહિતી માગી :
૧. ૨૦૧૬ની ૧૮ એપ્રિલના મારા પત્ર પર કરવામાં આવેલી કાર્યવાહી તથા એ પત્રની સાંપ્રત સ્થિતિની જાણકારી આપશો. (પત્રની ફોટોકૉપી આપના ત્વરિત અનુસંધાન માટે આ અરજી સંગાથે જોડી છે.)
૨. મારા ક્લેમની ચકાસણી કરનાર આપની મેડિકલ ટીમના ડૉક્ટરોનું નામ, ઍકૅડેમિક ક્વૉલિફેક્શન, અનુભવ (વર્ષોમાં) તથા તેમના હોદ્દાની વિગતવાર માહિતી આપશો.
૩. જો મારા પત્ર પર પગલાં ભરવામાં ન આવ્યાં હોય તો એ માટે નોંધાયેલાં કારણોની સંપૂર્ણ માહિતી આપશો.
૪. મારી અરજી પર કાર્યવાહી કરવાની જવાબદારી ધરાવનાર અધિકારીનું નામ, હોદ્દો તથા સંપર્ક વિગતો પૂરી પાડશો.
૫. ઉપરોક્ત (૪) મુજબનાં અધિકારી પર લેવામાં આવેલાં શિસ્તભંગનાં પગલાંઓની સંપૂર્ણ માહિતી આપશો.
૬. જો શિસ્તભંગનાં પગલાં લેવામાં ન આવ્યાં હોય તો એ માટે નોંધાયેલાં કારણો.
૭. બેજવાબદાર અધિકારી પર પગલાં ભરવાની જવાબદારી ધરાવનાર અધિકારીનું નામ, હોદ્દો તથા સંપૂર્ણ સંપર્ક વિગતો પૂરી પાડશો.
૮. આપના TPA સાથે થયેલા ઍગ્રીમેન્ટની પ્રમાણિત ફોટોકૉપી પૂરી પાડશો.
૯. છેલ્લાં ત્રણ વર્ષમાં નામંજૂર તથા આંશિક મંજૂર કરેલા ક્લેમની વિગતવાર માહિતી પૂરી પાડશો. (નામંજૂરી અથવા આંશિક મંજૂરી કયાં કારણોસર કરવામાં આવી એ માહિતી પણ સાથોસાથ પૂરી પાડશો.)
૧૦. પ્રથમ અપેલેટ અધિકારીનું, નામ, હોદ્દો તથા સરનામાની વિગતો આપશો.
નિયમાનુસારના અધિકારથી પૉલિસીધારકને વંચિત રાખી યાતના આપતા બાબુઓ RTI કાયદા હેઠળની ધારદાર અરજી ïમળતાં હતપ્રભ થઈ ગયા. બાબુઓના હાથ-પગ સાથે શેતાની મગજ પણ કામે લાગ્યું, જેના ફળસ્વરૂપ RTIની અરજીનો ૨૦૧૬ની ૧૪ જૂનનો જવાબ ફલિત થયો; જેમાં જણાવવામાં આવ્યું કે :
૧. આપની RTI કાયદા હેઠળની અરજી ૨૦૧૬ની વીસ મેના રોજ મળી, જેના જવાબમાં જણાવવાનું કે :
૨.૧. આપનો ૨૦૧૬ની ૧૮ એપ્રિલનો પત્ર RTI અરજી સાથે મળ્યો. અમે ફાઇલ મંગાવી છે.
૨.૨. આપની ફાઇલ પર લીધેલા નિર્ણયની અમારો ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટ ફેરવિચારણા કરી રહ્યો છે, જે પ્રક્રિયા પૂર્ણ થતાં વીમાધારકને પુન:વિચારિત નિર્ણયની જાણ કરવામાં આવશે.
૨.૩. આપને TPA સાથેના કંપનીના ઍગ્રીમેન્ટની ફોટોકૉપી જોઈએ છે તો એ બાબતે ફોટોકૉપી ખર્ચના ૮૮ રૂપિયા મોકલાવશો.
૨.૪. આપને બાકીની જોઈતી માહિતી પુન:વિચારણા બાદ આપવામાં આવશે.
૨.૫. જવાબદાર અધિકારી તથા અપેલેટ અધિકારીની માહિતી આપવામાં આવી અને
૨.૬. પત્રના અંતમાં જણાવવામાં આવ્યું કે ગ્રીવન્સ રીડ્રેસલ ઑથોરિટીના નિર્ણયની રાહ જોવા વિનંતી છે.
રૂપાળા જવાબ આપી સમય પસાર કરી ફરિયાદીને થકવી નાખવાની બાબુઓની જન્મજાત આદતનો ભાગ હોવાથી મહિનો-દોઢ મહિનાનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો, પણ કોઈ પ્રગતિ ન જણાતાં RTI કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા.
૨૦૧૬ની ૧ ઑગસ્ટે અમિતભાઈએ વીમા-લોકપાલના કાર્યાલયમાં ફાઇલ કરવા અરજી બનાવી આપી. લોકપાલ કાર્યાલયે આ અરજીનું રજિસ્ટ્રેશન ૨૦૧૬ની ૮ ઑગસ્ટે કરી એની જાણ કરતો પત્ર દર્શિકભાઈને તથા વીમા કંપનીને મોકલાવ્યો.
લોકપાલ કાર્યાલયનો પત્ર મળતાં જ બાબુઓ હાંફળાફાંફળા થયા ને કામે લાગ્યા. આ વખતે હાથ-પગ અને મગજ કામે લાગ્યાં, શેતાની મગજ નહીં. લોકપાલ કાર્યાલયમાં ફરિયાદ રજિસ્ટર થયાના ત્રીજા દિવસે ૮૮,૦૦૦ રૂપિયાની રકમ બૅન્ક ખાતામાં બાબુઓએ ચૂપચાપ જમા કરી દીધી, જેનાથી દર્શિકભાઈને આર્ય અને આનંદનો ૪૫૦ વૉલ્ટનો ઝટકો લાગ્યો. લોકપાલ સમક્ષ રજિસ્ટર થયેલી ફરિયાદની સુનાવણીમાં માનનીય લોકપાલશ્રીએ વીમા કંપનીની ઝાટકણી કાઢી અને ૯૦૫૦ રૂપિયાની રકમ તાત્કાલિક ચૂકવવાનો હુકમ કર્યો.
આમ અમિતભાઈની કાર્યદક્ષતા અને RTI કાયદાના તથા વીમા-લોકપાલ યંત્રણાના યથાયોગ્ય ઉપયોગથી અગિયાર મહિનાની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો તથા એની તાકાત પુન: એક વખત પ્રસ્થાપિત થઈ.