question: 合并高血压的脂肪性肝病患者，宜选用的治疗药物是
options: 奥利司他 非诺贝特 替米沙坦 二甲双胍 ω-3多不饱和脂肪酸
explanation: 脂肪肝合并高血压患者；1级高血压患者经过数周的生活方式干预仍不达标者以及2、3级高血压患者，应使用降压药物治疗。降压药物首选血管紧张素H受体阻断剂（ARB）或ARB联合钙通道阻滞剂治疗，合并脂肪性肝硬化的高血压患者，建议应用非选择性B受体阻断剂兼顾降低动脉血压和门静脉压力。
context: 雷米普利（Ramipril）也是双羧基的ACE抑制剂药物，是一种前体药，水解后才具有活性。用于治疗高血压，可单用或与其他降压药如利尿药合用；治疗心力衰竭，可单用或与强心药、利尿药合用；本品也可用于非糖尿病肾病患者，尤其高血压者；本品还可用于心血管危险增高的患者。 5.普美孕酮和诺美孕酮禁用于肝病患者。 肝脏轻、中度障碍患者血浆药物浓度明显增加，使用氯沙坦、替米沙坦初始剂量宜小。重度肝损害或胆道阻塞性疾病患者应该避免使用替米沙坦。 【适应证】用于服用二甲双胍、磺酰脲类、噻唑烷二酮类、二甲双胍和磺酰脲类联用、二甲双胍和噻唑烷二酮类联用不能有效控制血糖的2型糖尿病患者的辅助治疗或用于2型糖尿病患者的单药治疗。 （7）ω-3脂肪酸制剂（多烯酸乙酯） ω-3多不饱和脂肪酸是海鱼油的主要成分，可降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。常用剂量为0.5~1g，tid。鱼油腥味所致恶心、腹部不适是常见的不良反应。有出血倾向者禁用。
context_paragraph: [基于化学结构，ACE抑制剂可以分成三类：含巯基的ACE抑制剂、含二羧基的ACE抑制剂和含磷酰基的ACE抑制剂。, 所有ACE抑制剂都能有效地阻断血管紧张素I向血管紧张素Ⅱ转化，同时都具有相似的治疗与生理作用。这些药物的主要不同之处在于它们的作用效果和药动学参数。, ACE抑制剂可以单独使用，也可以与其他药物联合使用。ACE抑制剂特别适用于患有充血性心力衰竭（CHF）、左心室功能紊乱（LVD）或糖尿病的高血压患者。ACE抑制剂能引起动脉和静脉的扩张，这不仅降低血压，而且对患有CHF的患者的前负荷和后负荷都有较好的效果。, ACE抑制剂的副作用有血压过低、血钾过多、咳嗽、皮疹、味觉障碍、头痛、头晕、疲劳、恶心、呕吐、急性肾衰竭、中性粒细胞减少症、蛋白尿以及血管神经性水肿等，其中一部分副作用归因于个别药物的特定官能团，而其他副作用则直接与这类药物的作用机理有关。这类药物最主要的副作用是引起干咳，其产生原因是在发挥ACE抑制的同时也阻断了缓激肽的分解，增加呼吸道平滑肌分泌前列腺素、慢反应物质以及神经激肽A等刺激咽喉-气道的C受体所致。研究表明，斑丘疹和味觉障碍的高发生率与卡托普利的巯基有关。, 卡托普利（Captopril）是含巯基的ACE抑制剂的唯一代表，分子中的巯基可有效地与酶中的锌离子结合，为关键药效团，但会产生皮疹和味觉障碍；由于巯基的存在，卡托普利易被氧化，能够发生二聚反应而形成二硫键，体内代谢有40%~50%的药物以原药形式排泄，剩下的以二巯聚合体或卡托普利-半胱氨酸二硫化物形式排泄。在卡托普利分子中含有脯氨酸片段，也是产生药效的关键药效团。, 依那普利（Enalapril）是双羧基的ACE抑制剂药物的代表，它分子中含有三个手性中心，均为S-构型。依那普利是前体药物，口服给药后在体内水解代谢为依那普利拉（Enalaprilat）。依那普利拉是一种长效的血管紧张素转换酶抑制剂，抑制血管紧张素Ⅱ的生物合成，导致全身血管舒张，血压下降。主要用于治疗高血压，可单独应用或与其他降压药如利尿药合用；也可治疗心力衰竭，可单独应用或与强心药、利尿药合用。, 依那普利拉在小肠内，仲胺易被离子化，与邻近的羧基形成两性离子，导致其亲脂性降低和较低的口服生物利用度，口服吸收极差，只能静脉注射给药。而依那普利在体内主要以非离子形式存在，因此口服较好。, 赖诺普利（Lisinopril）结构中含有碱性的赖氨酸基团（R=CH2CH2CH2NH2）取代了经典的丙氨酸（R=CH3）残基；且具有两个没有被酯化的羧基。赖诺普利与依那普利相比，尽管增加了一个可离子化羧基基团，口服活性不如依那普利，但赖诺普利的口服吸收却优于依那普利。赖诺普利和卡托普利也是当前唯一使用的两个非前药的ACE抑制剂。主要用于治疗高血压，可单独应用或与其他降压药如利尿药合用；也可治疗心力衰竭，可单独应用或与强心药、利尿药合用。, 贝那普利（Benazepril）也是双羧基的ACE抑制剂药物，是一种前体药，水解后才具有活性。主要用于治疗高血压，可单用或与其他降压药如利尿药合用；本品也可用于治疗心力衰竭，可单用或与强心药、利尿药合用。, 雷米普利（Ramipril）也是双羧基的ACE抑制剂药物，是一种前体药，水解后才具有活性。用于治疗高血压，可单用或与其他降压药如利尿药合用；治疗心力衰竭，可单用或与强心药、利尿药合用；本品也可用于非糖尿病肾病患者，尤其高血压者；本品还可用于心血管危险增高的患者。, 福辛普利（Fosinopril）是含有磷酰基的ACE抑制剂的代表。以次磷酸类结构替代依那普利拉中的羧基，可产生与依那普利相似的方式和ACE结合，锌离子与次磷酸的相互作用与巯基和羧基与锌离子的结合方式相类似。其作用效果优于卡托普利，但低于依那普利拉。福辛普利在体内水解成福辛普利拉，由于福辛普利拉具有强疏水性和弱口服活性，其前药福辛普利包含一个酰氧基烷基，这个酰氧基烷基能使福辛普利具有较好的脂溶性，同时也能提高其生物利用度，福辛普利经肠壁和肝的酯酶催化，便形成了活性的福辛普利拉。] [1.黄体酮禁用于肝功能不全、不明原因阴道出血、动脉疾患高危患者和乳腺癌患者。, 2.甲羟孕酮禁用于肝、肾功能不全，心血管疾患、高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、偏头痛、未明确诊断的阴道出血、有血栓病史（晚期肿瘤治疗除外）和胆囊疾病患者。, 3.炔孕酮禁用于严重心、肝、肾功能不全患者及妊娠期妇女。, 4.环丙孕酮禁用于肝病患者、恶病质患者、严重抑郁者、未发育青年人、有血栓史患者。, 5.普美孕酮和诺美孕酮禁用于肝病患者。, 6.屈螺酮禁用于有血栓病史、偏头痛病史、累及血管的糖尿病、胰腺炎并伴有重度高三酰甘油血症、重度肾功能不全或急性肾衰、肾上腺功能不全、肝脏肿瘤、性激素依赖的恶性肿瘤、原因不明的阴道出血者。] [血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（angiotension Ⅱreceptor antagonist，ARB）通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合、松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡，起到平稳有效降压、逆转心肌肥厚、减轻心力衰竭以及预防心房颤动电重构、改善高血压患者胰岛素抵抗、促进尿酸排泄的作用，从而显著降低心脑血管事件发生的危险。ARB的临床应用源于下列因素：（1）体内存在着RAAS以外的非经典的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）合成途径，尤其是在正常或病变的心脏组织，可由蛋白酶激活直接生成AngⅡ。（2）长期应用ACE1，使蛋白酶参与的AngⅡ合成途径被激活，而在组织中的Ang Ⅱ并不能完全被ACEI所抑制，因此全面阻断AngⅡ对受体的效应可弥补上述的缺陷。（3）ACEI阻断缓激肽系统的降解，有可能引起咳嗽和水肿的不良反应。, ARB主要作用包括：（l）降压作用，ARB通过拮抗血管紧张素受体，阻断循环和局部组织中AngⅡ所致的动脉血管收缩、交感神经兴奋和压力感受器敏感性增加等；同时改善血流动力学，能增加一氧化氮和前列环素（PGI）合成，维持正常的血管张力。（2）减轻左室心肌肥厚作用，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。（3）肾保护作用，具有改善肾血流动力学作用，减轻肾血管阻力，选择性扩张出球小动脉，降低肾小球内压力，降低蛋白尿，增加肾血流量和肾小球滤过率，保护肾脏而延缓慢性肾功不全的过程。（4）脑血管保护作用，ARB能持续地抑制AngⅡ导致的血管纤维样坏死和动脉壁增厚，在降低动脉压的情况下仍可增加脑血流量，减少缺血性脑血管疾病的发生。, 研究结果显示，ARB可降低高血压患者心血管事件的风险，降低糖尿病或肾病患者蛋白尿及微量蛋白尿。2010年中国高血压治疗指南推荐，尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防，以及用ACEI会引起咳嗽者、代谢综合征者。ARB克服了ACEI可能产生干咳等不良反应，更具特异性，故有较好安全性和耐受性更好。在2型糖尿病患者中，ARB具有延缓糖尿病肾病进展、微蛋白尿/蛋白尿的作用。在慢性心力衰竭患者中，ACEI为一线治疗药物，ARB仅用于不耐受ACEI患者。目前国内ARB已有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、依普罗沙坦、奥美沙坦等，以及ARB复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪片等。, 除厄贝沙坦（60%~80%）和替米沙坦（42%~58%）外，其他药的口服生物利用度都较低（15%~33%）。大部分的ARB药物因生物利用度低、脂溶性较差和吸收不完全等原因，故多以原形药物排出。所有的ARB具有相似的起效时间、蛋白结合率和消除半衰期，可以每日给药l次或2次。坎地沙坦和替米沙坦较其他ARB药物到达血浆药物浓度峰值时间略长。与替米沙坦几乎完全经粪便排泄不同，其他药物都是经双通道排泄，其中坎地沙坦酯、奥美沙坦酯和氯沙坦经肾脏排泄的比例更大些。坎地沙坦、奥美沙坦和氯沙坦是仅有的三个有活性代谢物的ARB药物；坎地沙坦和奥美沙坦酯化后成前药，它们在经过胃肠道吸收过程中完全去酯化，代谢成为具活性的坎地沙坦和奥美沙坦。氯沙坦可被肝药酶CYP2C9和CYP3A4代谢，在体内约14%的氯沙坦上的羟甲基可被肝脏氧化代谢为甲酸类的衍生物，它是一个非竞争性的ATl受体的拮抗剂，其活性是氯沙坦的10~40倍。, 肝脏轻、中度障碍患者血浆药物浓度明显增加，使用氯沙坦、替米沙坦初始剂量宜小。重度肝损害或胆道阻塞性疾病患者应该避免使用替米沙坦。] [Exenatide, 【适应证】用于服用二甲双胍、磺酰脲类、噻唑烷二酮类、二甲双胍和磺酰脲类联用、二甲双胍和噻唑烷二酮类联用不能有效控制血糖的2型糖尿病患者的辅助治疗或用于2型糖尿病患者的单药治疗。, 【注意事项】（1）与磺酰脲类药联合应用时，为降低低血糖风险可考虑减少磺酰脲类用药剂量。（2）.警惕持续性呕吐、严重腹痛等急性胰腺炎症状。（3）应注意是否有过敏性反应症状和体征。少部分患者可产生抗艾塞那肽抗体，导致血糖控制作用减弱，应考虑选择其他降糖药。（4）不推荐终末期肾脏病、透析或严重肾功能损伤（肌酐清除率<30ml/min）患者使用本品。肾移植患者慎用。, 【用法与用量】本品仅用于皮下注射。应在大腿、腹部或上臂皮下注射给药。本品推荐起始剂量为5μg，一日2次，于早餐和晚餐（或一日2次正餐前，大约间隔6h或更长时间）前60min内给药，餐后不可给药。治疗1个月后，可根据临床反应将剂量增加至10μg。每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整。, 【制剂与规格】注射笔：1.2ml：0.3mg（60剂量/支，每剂5μg）。, 【作用特点】胰高糖素样肽-1（glucagon like peptide-1，GLP-1）受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽，均需皮下注射。临床试验显示艾塞那肽可以使HbAlc降低0.8%。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用。, 胰高糖素样肽-1受体激动剂的作用优势有：（1）增加葡萄糖依赖性胰岛素分泌，增强外周组织对胰岛素的敏感性，降低餐后血糖和体重；降低HbAlc幅度在0.77%~1.62%。（2）可抑制2型糖尿病者不适当的胰高血糖素的分泌。（3）增加胰岛素分泌主基因的表达，进而增加胰岛素的生物合成，每日注射1次即能起到良好降糖作用。（4）尚可控制患者收缩压，改善心血管功能和降低患者伴随的心血管事件的风险。（5）有显著的降低体重作用，单独使用增加低血糖发生的风险不明显。, 艾塞那肽的氨基酸序列与人类GL.P-1部分重叠，是GLP-1受体激动剂，与受体结合后发挥多种抗高血糖作用：（1）在葡萄糖浓度升高的情况下，使葡萄糖依赖性胰岛素合成及分泌增加。（2）抑制餐后胰高血糖素释放，使肝葡萄糖输出量降低，减少胰岛素需求。（3）减少食物摄取，减慢胃排空及食物中葡萄糖进入循环中的速度，可减轻体重。艾塞那肽在血糖水平较低时不抑制胰高血糖素的分泌。最大作用出现在用药后3h，作用可持续5h，血浆半衰期为2.4h，主要经肾清除。, 【不良反应】低血糖反应，特别是与磺酰脲类促胰岛素分泌药联合应用可出现中度低血糖，且呈剂量依赖性，口服碳水化合物后症状解除。胃肠道不适、呕吐、消化不良、腹泻、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应常见。, 【禁忌症】1.1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒患者。, 2.胰腺炎患者；有个人及家族甲状腺髓样癌病史的患者；多发性内分泌腺肿瘤综合征2型的患者。, 3.已知对艾塞那肽或本品其他成分高度敏感的患者。, 【药物类别】内分泌系统疾病用药、口服降糖药、胰高糖素样肽-1受体激动剂] [（1）羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类）  竞争性抑制胆固醇合成过程中的限速酶（HMG-CoA还原酶）的活性，从而阻断胆固醇的生成，同时他汀类可以上调细胞表面的LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。他汀类主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG，轻度升高HDL-C水平。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。他汀类药物是目前临床上最重要、应用最广的调脂药物。主要制剂和日剂量范围为：洛伐他汀（Lovastatin）10~80mg，辛伐他汀（Simvaslatin）5~40mg，普伐他汀（Pravaslatin）10~40mg，氟伐他汀（Fluvastatin）10~40mg，阿托伐他汀（Atorvastatin）10~80mg，瑞舒伐他汀（Rosuvaslatin）10~20mg。除阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可在每日任何固定时间服药外，其余制剂均为每晚顿服。目前临床应用的他汀类药物不良反应较轻，少数患者出现腹痛、便秘、失眠、氨基转移酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，极少数严重者发生横纹肌溶解而致急性肾衰竭。他汀类与其他调脂药（如贝特类、烟酸类等）合用时可增加药物不良反应，联合应用时须小心。不宜与环孢素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗菌药物以及唑类抗真菌药（如酮康唑）等合用。儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。, 中成药血脂康由特制红曲发酵而来，每粒胶囊含洛伐他汀2.5mg以及不饱和脂肪酸等成分，适用于轻-中度胆固醇升高、TG轻度升高及高密度脂蛋白胆固醇降低、血脂水平边缘升高或不高的冠心病患者，高危患者的调脂治疗，以及其他他汀类不能耐受的血脂异常患者。不良反应相对少而轻，主要为消化道反应和过敏反应，安全性较好。用法：2粒（600mg），bid；对于血脂水平达标的患者，维持剂量可为2粒（600mg），qd，晚饭后服用。, （2）苯氧芳酸类（贝特类）  可促进TG分解以及胆固醇的逆向转运。主要降低血清TG，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。主要制剂有：非诺贝特（Fenofibrate）0.1g，tid 或微粒型0.2g，qd；苯扎贝特（Bezafibrate）0.2g，tid或缓释型0.4g，qd。主要不良反应为胃肠道反应；少数出现一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高；皮疹、血白细胞减少。贝特类能增强抗凝药物的药量作用，两药合用时需调整抗凝药物剂量。禁用于肝肾功能不全者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。, （3）烟酸类  属B族维生素，用量较大时有调节血脂作用，可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝脏中胆固醇合成和分泌有关。能使血清TG、TC及LDL-C降低，HDL-C轻度升高。适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型，速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已停用；缓释片能显著改善药物耐受性及安全性，从低剂量开始，渐增至理想剂量，推荐剂量为1~2g，qn。主要不良反应有：面部潮红、高尿酸血症，恶心、呕吐等胃肠道症状，偶见肝功能损害及诱发溃疡病。禁用于慢性肝病和严重痛风。慎用于高尿酸血症及消化性溃疡。, 阿昔莫司（Acipimox，氧甲吡嗪）是不良反应较少的烟酸类衍生物，0.25g，qd~tid。, （4）胆酸整合剂（树脂类）  在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促使胆酸随粪便排出，阻断胆固醇的重吸收。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。主要制剂及日剂量范围为：考来烯胺（Cholestyramine，消胆胺）4~16g/d，考来替泊（Colestipol，降胆宁）5~20g/d，从小剂量开始，1~3个月内达最大耐受量。主要不良反应为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘。也可干扰其他药物的吸收，如叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、抗生素、甲状腺素、脂溶性维生素等。, （5）肠道胆固醇吸收抑制剂  依折麦布（Ezetimibe）口服后被迅速吸收，结合成依折麦布-葡萄糖醛酸苷，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型高脂血症，单药或与他汀类联合治疗。常用剂量为10mg，qd。不良反应少，偶有胃肠道反应、头痛、肌肉疼痛及转氨酶升高。, （6）普罗布考  通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，从而产生调脂作用。可降低TC和LDL-C，而HDL-C也明显降低，但可能改变后者的结构和代谢，使其逆向转运胆固醇的功能得到提高。同时还具有强效的抗脂质过氧化作用。适应证为高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。常用剂量0.5g，bid。常见不良反应为恶心、头痛、眩晕，严重不良反应为Q-T间期延长。, （7）ω-3脂肪酸制剂（多烯酸乙酯）  ω-3多不饱和脂肪酸是海鱼油的主要成分，可降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。常用剂量为0.5~1g，tid。鱼油腥味所致恶心、腹部不适是常见的不良反应。有出血倾向者禁用。]