question: 患者，女，35岁，既往体健，受寒后出现胸痛，呈压迫感，持续约7分钟后缓解，伴心率增快，血压升高，辅检：心电图无改变，冠脉CT无异常，临床诊断为变异性心绞痛，则该患者首选的治疗药物为
options: 琥珀酸美托洛尔缓释片 维拉帕米片 盐酸贝那普利片 硝普钠注射液 单硝酸异山梨酯缓释片
explanation: 对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙通道阻滞剂是一线治疗药物。
context: 2.β受体阻断剂：抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量。长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至55~60次/分。β受体阻断剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量。常用药物包括：美托洛尔普通片（25~100mg，bid）、美托洛尔缓释片（23.75~190mg，qd）和比索洛尔（2.5~10mg，qd）等。有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及支气管哮喘急性发作的患者，禁用β受体阻断剂。外周血管疾病及严重抑郁是相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性的β1受体阻断剂如比索洛尔。 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年的哮喘症状在运动时出现，称为运动型哮喘。临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（coμgh variant asthma，CVA）。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年的哮喘症状在运动时出现，称为运动型哮喘。临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（coμgh variant asthma，CVA）。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年的哮喘症状在运动时出现，称为运动型哮喘。临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（coμgh variant asthma，CVA）。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。 硝酸酯类药不合理使用可致耐药性的发生，任何剂型连续使用24h都有可能。采用偏离心脏给药方法，可以减缓耐药性的发生。心绞痛急性发作时给予硝酸甘油（一次0.25~0.5mg）或硝酸异山梨酯（一次5mg）舌下含服。硝酸甘油舌下含服是治疗心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1~2min 消失；而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但该种给药方法受限于不良反应，不能给予较大剂量。缓解期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片；长效硝酸酯类同时可作为钙通道阻滞剂有禁忌时减轻心绞痛症状的初始治疗；长效硝酸酯类药更适用于心绞痛、怀疑冠脉痉挛的治疗。此外，如需多次含服硝酸甘油，也可采用口服制剂，选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮贴剂。
context_paragraph: [（1）调整生活方式，避免各种诱因。, （2）药物治疗, 1.抗血小板药物：所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75~150mg/d。主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏，不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg，qd。可以延缓溃疡的愈合，活动性消化性溃疡或肠息肉切除后患者应暂时停服一段时间。, 2.β受体阻断剂：抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量。长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至55~60次/分。β受体阻断剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量。常用药物包括：美托洛尔普通片（25~100mg，bid）、美托洛尔缓释片（23.75~190mg，qd）和比索洛尔（2.5~10mg，qd）等。有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及支气管哮喘急性发作的患者，禁用β受体阻断剂。外周血管疾病及严重抑郁是相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性的β1受体阻断剂如比索洛尔。, 3.ACEI或ARB：可显著降低冠心病患者的心血管死亡率、非致死性心肌梗死等主要终点事件的发生风险。在稳定型心绞痛患者中，合并高血压、糖尿病、心力衰竭的患者建议使用ACEI。常用药物包括：卡托普利（12.5~50mg，tid）、依那普利（5~l0mg，bid）、培噪普利（4~8mg，qd）、雷米普利（5~10mg，qd）等。ACEI类可引起干咳，不能耐受者可使用ARB类药物。, 4.他汀类药物：能有效降低TC和LDL-C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C水平调整剂量。临床常用的他汀类药物包括辛伐他汀（20~40mg，qn）、阿托伐他汀（10~80mg，qn）、普伐他汀（20~40mg，qn）、氟伐他汀（40~80mg，qn）、瑞舒伐他汀（5~20mg，qn）等。他汀类药物的总体安全性很高，但在应用时仍应注意监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病，尤其是在采用大剂量他汀药物进行强化调脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。, ⑤硝酸酯类药：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。缓解期常用的药物包括：硝酸甘油（皮肤贴片5mg，qd，注意要定时揭去）、硝酸异山梨酯（普通片5~20mg，tid-qid；缓释片20~40mg，qd~                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 bid）和单硝酸异山梨酯（普通片20mg，bid；缓释片40~60mg，qd）等。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等。, ⑥钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；同时还降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。更适用于同时伴有高血压的患者。常用制剂有：硝苯地平控释片（30mg，qd）、氨氯地平（5~10mg，qd）、左旋氨氯地平（2.5mg，qd）、地尔硫䓬（普通片30~60mg，tid；缓释片90mg，qd），维拉帕米（普通片40~80mg，tid；缓释片240mg，qd）。常见不良反应有外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、无力等。地尔硫䓬和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者，这两种药不能应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。, ⑦其他：曲美他嗪（20~60mg，tid）抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔（2mg，tid）是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对于有微循环障碍的女性冠心病患者更适合。, （3）血管重建治疗需要根据冠状动脉病变情况和患者对手术的耐受程度及患者意愿等因素综合考虑。, 1.经皮冠状动脉介入治疗（perculaneous coronary intervention，PCl）：PCl是指一组经皮介人技术，包括经皮球囊冠状动脉成形术（PT-CA）、冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀术等。目前已成为冠心病治疗的重要手段。药物涂层支架植入后需要双抗血小板药物维持治疗1年，否则可能会发生再梗死。裸支架植入后需要双抗血小板药物维持3个月，对出血风险大或共病需要限期使用抗血小板治疗者，多建议裸支架。, 2.冠状动脉旁路移植术（coronary artery by-pass graft，CABG）：取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端；或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，以改善缺血心肌的血流供应。术后心绞痛症状可明显改善，生活质量有所提高。适合多支病变和病变广泛的患者。] [典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年的哮喘症状在运动时出现，称为运动型哮喘。临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（coμgh variant asthma，CVA）。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。] [典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年的哮喘症状在运动时出现，称为运动型哮喘。临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（coμgh variant asthma，CVA）。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。] [典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年的哮喘症状在运动时出现，称为运动型哮喘。临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（coμgh variant asthma，CVA）。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。] [硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（niric oxide，NO），这种分解需要来自半脱氨酸的硫氢基的干预，进一步降解为亚硝酸巯基，后者活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。主要作用有：（1）降低心肌氧耗量。（2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。（3）降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。（4）轻微的抗血小板聚集作用。目前临床常用的包括硝酸甘油、戊四醇酯、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯等。, 此类药物作用相似，但显效快慢和维持时间不同。硝酸甘油是硝酸酯的代表药，起效最快，2~3min起效，5min达最大效应。作用持续时间也最短约20~30min，半衰期仅为数分钟。硝酸甘油舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可达80%，在肝脏被迅速代谢为两个几乎没有活性的中间产物1，2-二硝酸甘油和1，3-二硝酸甘油，经肾脏排出，血液透析清除率低。硝酸甘油有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型供临床选用。硝酸异山梨酯作用持续时间2~6h比硝酸甘油长，属于中效药，其普通片剂口服起效时间15~40min，由于硝酸异山梨酯主要的药理学作用源于肝脏的活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯，母药本身活性差，因此影响了该药的使用，而其代谢产物之一的5-单硝酸异山梨酯作为较新一代的硝酸酯药已大量使用。5-单硝酸异山梨酷有片剂和缓释剂型，在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。由于本身具有药理活性，可于30~60min起效，作用持续3～6h；缓释片60~90min起效，作用持续约12h，血浆半衰期为4～5h。该药在肝脏经脱硝基代谢为无活性产物，主要经肾脏排出。肝病患者无药物蓄积现象，肾功能受损对本品清除亦无影响，可由血液透析清除。亚硝酸异戊酯起效快，大约1~2min，维持时间短，可用于心绞痛急性发作。, 基于以上药品的药动学特点，临床上硝酸甘油主要用于终止缺血发作，而硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发生。, 硝酸酯类药不合理使用可致耐药性的发生，任何剂型连续使用24h都有可能。采用偏离心脏给药方法，可以减缓耐药性的发生。心绞痛急性发作时给予硝酸甘油（一次0.25~0.5mg）或硝酸异山梨酯（一次5mg）舌下含服。硝酸甘油舌下含服是治疗心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1~2min 消失；而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但该种给药方法受限于不良反应，不能给予较大剂量。缓解期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片；长效硝酸酯类同时可作为钙通道阻滞剂有禁忌时减轻心绞痛症状的初始治疗；长效硝酸酯类药更适用于心绞痛、怀疑冠脉痉挛的治疗。此外，如需多次含服硝酸甘油，也可采用口服制剂，选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮贴剂。, 对于发作频繁的心绞痛，宜采用静脉给药的方式。急性发作时，除给予吸氧、硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服外，也常采用静脉滴注，以硝酸甘油10μg/min开始，每3~5min可增加5~10μg/min，直至症状缓解，并可维持静脉滴注。而在长期抗缺血治疗时，常选用β受体阻断剂或钙通道阻滞剂与硝酸酯联合用药，以使作用增强。, 对于急性心肌梗死者提倡早期应用，在溶栓的基础上加用硝酸酯类药，降低急性心肌梗死病死率。, 硝酸酯类与β受体阻断剂常联合应用，可以增强疗效。心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞剂，后者具有解除冠状动脉痉挛的作用，对变异型心绞痛应作首选。当β受体阻断剂治疗无效时，可以联合长效硝酸酯类增加作用。硝酸酯药可以改善运动耐量，缓解症状，但并不减少死亡率。]