よって痛みの交通整理から始めましょう。口腔顔面痛とはどんな痛みですか。口腔顔面痛とは、広い意味では、口の中やあご、顔などに生ずる痛み全部を言います。歯医者さんはむし歯や歯周病によって痛くなる歯の痛みや歯肉の痛みなどは良く知ってい、しっかり治療してくれます。虫歯や歯周病などの病変がないにもかかわらず、歯肉、口腔粘膜や舌、顔、頬、あごの関節や筋肉、あるいはその周辺に痛みがあり、なかなか原因がわかりにくい痛みです。具体的にはどんな病気の患者さんがいますか?一番多くのは咀嚼筋という噛むための筋肉の痛みの患者さんです。三叉神経痛や帯状疱疹後神経痛と言った顔面の神経の痛みの方、舌がヒリヒリする舌痛症の方、片頭痛や群発頭痛といった頭痛の方、口のまわりや顎が慢性的に痛むが調べてもなかなか原因や病名のはっきりしない歯痛や顔面痛の方などです。このように原因、病態が様々なため、症状や痛む箇所も多種多様です。いくつかの痛みが重複していることもあります。歯科で診療を受けたが、歯や歯肉には痛みの原因や原因となる異常が認められず、耳鼻科、内科、ペインクリニックに行ったがよく判らないと言われ、何処に行けば良いか困惑している方が多いようです。痛みがあるのに歯や歯肉の異常が無い、他の科でもよく判らない場合には、口腔顔面痛専門クリニックを受診することを勧めます。行い可能性のある鑑別診断をいくつか挙げて、入念な診査を行い最終診断します。最終診断した病態に対して国際的ガイドラインに従って、患者さんに最適な治療を行います。国際標準治療薬を用いて最適な薬物療法が行われます。いった診療科と連携を取って、治療に当たります。非歯原性歯痛とは歯痛は歯科疾患で最も一般的な症状で、そのほとんどの原因は虫歯や歯周疾患など炎症です。このような歯や歯肉の炎症による歯痛を「歯原性歯痛」と呼びます。歯や歯肉に原因がないにもかかわらず、歯の痛みが感じられる状態がある事が判ってきました。わかりやすくいうと、「歯が痛い、歯は何も悪くないのに」、「歯の神経をとったのに歯が痛い。」「神経の処置が長引いていて、患者様も先生も困っている。」「歯を抜いたのに歯の痛みが続いている」といった症状、経過を呈します。2015典型的な非歯原性歯痛の患者さんの状況を紹介します。「歯に痛みがあり、いくつかの歯科医院や大学病院を受診しましたが、虫歯などの明らかな原因が見つかりませんでした。痛みが続くので歯の神経を抜いてもらいました。それでも、痛みが改善せず、別な歯科で治療を受けたがどうにもならないと言うことで、抜歯してもらいました。それでも痛みは治まらず、痛みは1年以上続いています。痛みは日によっても違うし、1日の中の時間帯でも違います。そんなに気にならない時もあれば、ずっと気になることも。」なんとかしてくださいと来院されます。咬筋,側頭筋,顎二腹筋前腹に生じたトリガーポイントと言われる筋肉中の硬結(しこり)が原因で歯に痛みが感じられる状態です。歯痛の原因は歯から離れた筋肉にあるが、その筋肉には痛みが感じられず、何でも無い歯に感じられます。このように原因から離れた、原因でないところに感じられる痛みを関連痛と言います。歯が痛いがその歯は何にも悪くなく、原因が離れた筋肉にある事などが診断を難しくしています。筋・筋膜疼痛は筋肉が頻回に緊張した結果、硬結(しこり)が出来て、その中の血液循環が滞るために痛みに敏感なトリガーポイントが生ずることによります。痛みの症状はジワーッとした嫌な感じ、こわばった感じ、締め付けられる感じなどと表現されます。筋・筋膜疼痛の診断はトリガーポイントを触診して、何時もの痛みが再現されるかどうかを調べます。トリガーポイントを触診して歯痛を再現させるには熟練したテクニックが必要です。程度で約5秒間加圧して,他の部位,特に歯への関連痛発生の有無を確認します。咬筋のトリガーポイントからは上下顎の臼歯部に関連痛が生じ、側頭筋からは上顎前歯部から臼歯部に関連痛が生じます。この二つの筋からは歯以外に頭痛や顔面痛などが関連痛として生ずることがあります。頸部の筋からも歯に関連痛が生ずることがあるために、頭頸部全体の筋診査を行います。神経障害性疼痛とは神経障害性疼痛は筋・筋膜疼痛についで多い病態です。従来の歯科にはなかった概念のため理解されていないことが多い。抜歯,手術などによって神経が損傷されたり,帯状疱疹のウイルス感染により神経に炎症が生じたり,その他に様々な神経を傷害する原因によって生ずる.神経が障害されることにより陰性症状として,知覚低下が生ずる。陽性症状の有無を調べます.神経障害性歯痛は、大きく二つに分けられます。1.三叉神経痛による痛み(発作性のチックンとした痛み)顔や口の中の突発的に起こる瞬間的な激しい痛み。電気が走り抜けるような,刺されるような痛み。痛みのあまりうずくまる。特徴的な症状から診断は簡単だと思われますが、患者さんは、「歯の痛み」だと自覚するため、最初に歯科を受診します。誤って、抜髄・抜歯が行われることが多い疾患です。診断は簡単だという先生もおられますが、経験を積んでも難しく、判断に迷うケースも少なくなく、実際に患者さんがいくつもの医療機関を回ることもあります。ペインクリニックとうまく連携をとり、注意深く患者さんといっしょに診断をつける努力が実を結ぶことが少なくありません。2.持続性(常にジワジワ、ジリーとした痛み)顔や口の中の、1日中続く痛み。ピリピル、ヒリヒリ、ジンジン、・ジワジワ・ズキンズキンなどでと表現されることが多いです。1帯状ほう疹や帯状ほう疹の後遺症による歯痛や顔の痛み帯状ほう疹とは、水ぼうそうウイルスによるもの感染です。水疱が出来なかったり、口の中で口中炎と思っていることもあり症状がはっきりしない帯状ほう疹の場合、診断に苦慮します。口の中に、一週間くらい続いた非常に痛い大きな口内炎があったことをできたことが後になってから患者さんが思い出し、診断に結びつくこともあります。よる歯痛といいます.神経を抜いたり、歯肉の切開した部分にも生ずることがあります。口腔顔面痛とはどんな痛みのことですか歯痛、歯肉痛を含めて舌、口腔粘膜の痛みなど、口の中のいろいろな痛み、顎の痛み、顔の痛みなどを全部まとめて口腔顔面痛と呼びます。狭い意味では、歯痛、口腔内の痛み、顔面領域の痛みでなかなか診断がつかず、一般的歯科治療では治らない痛みを指します。歯が痛くても、歯に原因がないことがあるのですか歯に原因がなくても、いかにも歯が痛いように感じられることがあります、そのような歯の痛みを歯に原因が無いと意味で非歯原性歯痛と呼びます。口腔顔面痛外来を受診する患者さんのなかで最も多い痛みです。非歯原性歯痛の原因は痛みを感じている歯とは別な部分にあり、歯の痛みから連想しにくいことなので、正しく診断されないことが多いです。歯にいたみを訴えることから、歯の治療を受けていることが多く、残念ながら歯が原因ではないので、治療しても治りません。非歯原性歯痛の診断は難しいのですか歯が痛かったら、痛い歯に原因があると考えるのは歯科医師も同じですが、非歯原性歯痛を診た歯科医師は何時もの歯痛とは何かが違う、歯には明らかな原因がないということまでは判ります。非歯原性歯痛に関する問題が毎年出題されていますので、将来的に全ての歯科医師が診断できるようになると思います。非歯原性歯痛の原因にはどの様なものがありますか最も多いのは筋肉の痛みです。肩こりが強いときに頭が痛くなったり、歯が痛くなったりすることが知られています。筋・筋膜疼痛という筋痛が強くなった状態が元となって、離れた所にある歯に関連痛として痛みが感じられることがあります。次に多いのは、何らかの原因で神経が障害されて鈍麻と共に過敏になって歯痛が感じられる状態になっていることです。その他に様々な原因があります。これらの歯に原因がない歯痛はどのように治療するのでしょうか歯の治療をしても治らないことは既に述べました。治療法はすでに確立されています。非歯原性歯痛の治療は歯科医師なら誰でもできますか診断の項にも書きましたが、全ての歯科医師が非歯原性歯痛の原因まで診断できる訳ではありません。そのため、非歯原性歯痛の治療も全ての歯科医師が出来るわけではありません。筋肉痛による歯痛はどの様に治療するのでしょうか筋肉痛の直接的な原因は精神的ストレスなどによる筋肉の血管の収縮です。原因になる筋肉は肥大していることが多いので、慢性的なかみしめ、偏咀嚼などにより筋肉に過剰な負荷がかかっていると、血管の収縮により、痛みが発生しやすくなっているようです。治療の第一は、痛みの原因をはっきりさせて、患者さんを安心させて、精神的な緊張をとってあげることです。次に、原因になっている筋肉に対して、温湿布、ストレッチ、適度な運動により筋緊張を緩め、その筋肉に過剰な負荷をかけないように指導します。神経の障害はどうして起こるのですか、治療はどうするのですか下の奥歯の抜歯や手術の時に下顎の骨の中の神経を傷害することがあります。帯状疱疹のウイルスが神経の元から炎症を起こしながら皮膚に出てくるので、その神経の行き先の歯や歯肉に後遺症として、感覚の鈍磨とともに過敏が生じて痛みになることがあります。神経障害による痛みの場合には過敏さを納める薬により、痛みが改善します。現在、3種類の薬が使えます。(トリプタノール、リリカ、タリージェ)薬はどれくらいの期間、服用するのでしょうか神経障害性歯痛の治療に用いる薬は、炎症を止める消炎鎮痛薬とはまったく違う作用で痛みを止めます。脳の機能として元々からある神経の興奮を抑える神経を賦活化して痛みを鎮めます。神経の興奮状態と抑える神経活動のバランスをとるように薬の量を調整します。神経の興奮が下がったり、抑制する神経の働きがよくなったら、薬の量を減らし、最終的には止めるようにします。平均して数ヶ月かかることが多く、止められない場合もあります。多くの例で、内服薬に加えて、痛みの部分に軟膏を塗ってステントで覆う局所療法も併用します。これにより内服薬の用量を下げることが出来る、治療期間を短く出来る、そして、痛みが治まった後は内服薬を止めて、再発予防の為に局所療法を継続します。非歯原性歯痛は再発しますか残念ながら再発することがあります。筋・筋膜性歯痛は再発が多いです。いうと、筋緊張の元は日常生活における悪い習慣です。緊張したり、急いだりしている時は肩を持ち上げて、歯をくいしばっていることがあります。食事の際に左右どちらかだけで咬む癖をもっているため、くいしばりと合わさって咬んでいる側の筋肉が大きくなっていて、そちらに症状が出ることが多いです。歯科医師に適切な指導を受けて、実行することにより痛みが改善しますが、のど元過ぎれば熱さ忘れる、というように、痛みが無いといつもの癖が出てしまい、筋に負荷をかけて、症状が出やすい状況を作り出してしまうようです。