今年11月に2017年以来5年ぶりに文部科学省から医・歯学生が卒業時までに身に付けておくべき、必須の実践的診療能力に関する学修目標等を示した「医学・歯学教育モデル・コアカリキュラム(2022年度改訂版)」が」公表された。今回の改訂では、一部分が医科、歯科、薬科で共通化され、その恩恵の一つとして歯学教育モデル・コアカリキュラムにも臨床推論が取り入れられた事である。症候から鑑別すべき主な原因疾患(E-3-2)として表が示され、その説明として、「症候から想定すべき代表的な原因疾患例等を記載したが、症候に該当する疾患を網羅しているわけではない。臨床推論では可能性のある症候や病態から原因疾患を鑑別診断するプロセスが重視され、原因疾患を単純に全て暗記することを期待しているものではない。改善が求められたと理解される。口腔・顎顔面領域の主な症候から病態生理学的に発症原因を推論し、分類、鑑別診断できる基本的能力を身に付ける。主要な症候について原因と病態生理を理解している。主要な症候について鑑別診断を検討し、診断の要点を説明できる。臨床実習の現場で主訴から診断推論を組み立てられる。臨床実習の現場における疾患の病態や疫学を理解している。行う診断学習の機会を設けている。これが解釈モデル学生時代、治療に当たっては常に患者の身になって、患者の気持ちに配慮するように指導されました。その病気になった事のない人は、どうすれば患者の身になり気持ちになれるのか判らないのが当然、他人の気持ち、痛みは判るはずがないからです。先日の大学講義の後の質疑応答で、片頭痛のある学生さんから治療薬について質問がありました、それを受けて別な学生さんから、いろいろな痛みの患者がいるようだが、自分がその痛みを経験したことがないから、どうしてもその痛みがよく判らないという質問がありました。他人の痛みが判らなくて当然のことと思えます。医療の現場で他人の痛みが判らないと痛み治療は出来ません。その時は共感について説明しました。臨床に長く携わっていると、なんとなく患者の気持ち、痛みが判って来ます。これが共感です、臨床経験、学習によって得られた知識に寄って、患者さんがこんなことを感じているんだろうと無意識に思えるようになります。これは脳の中にミラーニューロンがあるからです。共感、ミラーニューロンについて詳しくは以前のブログを参照してください。日本の教育は教える人が本当にわかって教えているのかどうか疑いたくなるようなことが多いです。どんな事、よく判りません。無意識にしている呼吸に集中して、ゆっくり吸って、止めて、解除、フーーと吐く、これを繰り返しことにより、余計な事は心に入ることが出来ない、他のことを考えることが無くなる、呼吸で心をいっぱいにすると、心には何も入らず無になれる、これがワジマ式の座禅の理解、MindFullNessの理解です。そのつづきで、昔寝るときに、羊を数えることを教わりました、羊が1っ匹、羊が2匹、羊が3匹と数えていると、数えることに集中してiいるので、余計な事を考えることが出来ない、これもMindFullNessかなと思います。アロマも似たようなものかなと思います、良い香り、その香りで良い気持ちになっていると余計な事は考えない。これらはノーハウ、今流にはマニュアルなくても、自然に出来てしまう、良い方法ですね。ついでに、患者の身になって、患者の気持ちに配慮して、これは要するに解釈モデルなんだと思います。combing)という方法が池田先生から自験例を含めて紹介されました。2)腫瘍等による圧迫による二次性三叉神経痛と3)明かな原因の認められない特発性三叉神経痛に大別されます。K160-2)がおこなわれます、2)には腫瘍等原因になるものの摘出術がおこなわれますが、3)に対しては根本的治療法がないため、薬物療法、ブロック療法での長期管理がおこなわれます。薬物療法は長期になることにより副作用や無効化が生ずることがあります。ブロックでは感覚鈍麻が生ずることや再発があり、患者への負担が大きいです。combing)という方法を行うオペ法の報告が散見されるようになりました。手術直後85%の患者さんで痛みが消失し、5年後に約半数の患者さんに有効(*1)。この方法を行うと、顔面に違和感、しびれが出ることがありますが、ほとんどの場合日常生活に支障を来さない程度ですだそうです。日本からも治療報告(*2)が出されています。disease)を解釈する枠組みを、解釈モデル(説明モデル)といいます。感情、不安、期待(Expectations)治療への期待の頭文字をとってICEと言います。概念は共通で、患者が病気の当事者として1)自分の病気の原因をどうとらえ、2)なぜ発症したのか、3)どの程度重いのか、4)予後はどうなのか、5)どんな治療が必要なのか等、の患者自身の病気の解釈です。医療者側には当然のこととして診察の結果、診断がなされ、治療方針が立てられます。私は患者さんの解釈モデルをホワイトボードに例えています。医療者は患者さんの解釈モデル、ホワイトボードには自分たちが考える事と余り相違の無いことが書かれていると思われていたのですが、実際にはかなり異なったことが書かれていることが多いのです。異なっていることが書かれているというのは、聞いてみて初めて判ることで、医療者に患者さんのホワイトボードを覗いてみようという気が無いと判りません。患者さんのホワイトボードに何が書かれているかを知るには、時間が許せば、初診患者には少なくとも5分間は自由に遮らないで来院の理由を語ってもらう事です。患者さんは心配顔で、症状、経過を必死に訴えます、発症以来、何軒も掛かかり、あるところでは、痛みに見合うような異常は無い、原因不明といわれ、原因が無いはずがない、なぜ原因が判らないのだろうと不安になり、自分の痛みを判ってくれないことに怒りがこみ上げることもあるという。あるところでは治療を受けたが、全く改善しない、そして、改善しない理由をいろいろ話されて、さらに心配になる。最終的には抜歯を提案されたり、自分から望んだりして、抜歯したが全く改善しない、抜歯を提案されたことに怒りが湧き、抜歯を望んだことに後悔してしまう。このような心理状況では冷静な判断は出来ず、痛みの感受性が高まり、不快感が増強されて、患者さんの行動を形成する神経心理学的変化が生じてしまいドクターショッピングを続けざるを得なくなってしまいます。より不安が増して痛みが亢進してしまった例です。その後も、同様に不安で痛み亢進の患者さんが多いです。根管治療を続けているが、詳しい丁寧な説明を聞く毎に悪い経過ばかり考えて不安が増して痛みも強まってしまう例。治療の際に、担当医が隣に座っている患者さんとトラブルになり、相当な言い合いをした後に自分のところに来た、患者さん本人も隣のトラブルを聞いてびっくり、不安感いっぱい、この先生こんなに怒るんだという驚きと共にこの先生怒ったままに自分の治療、その治療が非常に乱暴に感じられ、この治療でちゃんと治るのかという不安が生じて痛みが強くなってしまった。睡眠障害が生じて、1時間半毎に目が覚めてしまう状況が続いていると言う話でした。痛み患者さんの解釈モデル、ホワイトボードにはいろいろなことが書かれていました。(reassureの意味は「安心させる」で、語源はre(もう一度)とassure(安心させる))です。単純には、繰り返し安心させることだと思います。これが不安が高まっている痛み患者さん治療の第一歩です。口腔顔面痛診療の実際をもう一度解説しました。私の臨床で気をつけていることは、患者さんの描いている解釈モデルを把握する事、診察結果から患者さんの病気のストーリーを書くこと、そして、その二つを付き合わせてズレの有無を確認し、ズレがある場合には摺り合わせる時間をとることです。(解釈モデルは患者さんの考えていることなので、患者のという前置詞はいらないが、敢えてつけています)セミナー中のデスカッションで参考になったのが、解釈モデルで患者さんの治療への期待が通常の治療効果を超えるものである場合には、無理に摺り合わせてしまうのでは無く、治療対象にならないという決断も必要となることが指摘されました。この指摘は次の症例提示にも関わるものでした。次に症例提示があり、皆さんでデスカッションしました。診断し、それを治療しようとして、その枠組みに患者さんを当てはめる努力をする。等があった場合、前記の身体疾患としての治療の枠組みに当てはまらない部分が多くなります。このような場合、どのように対応するか。対応1(身体医としての対応):身体疾患としての治療の枠組みに当てはめる努力をして、あるいは、身体疾患としての治療の枠組みに当てはまる部分のみを治療する。当てはまらない部分は治療できないことをはっきり伝える。具体的対応法は積極的傾聴です。このような対応に対して患者が予約して来院するならば、患者の要望に応えていると判断できるという事になります。具体的に言えば、1)「共感的理解」に基づく傾聴とは、聴き手が相手の話を聴くときに、相手の立場になって相手の気持ちに共感しながら聴くことです。2)「無条件の肯定的関心」を持った傾聴とは、相手の話の内容が、たとえ反社会的な内容であっても、初めから否定することなく、なぜそのようなことを考えるようになったのか関心を持って聴くことです。3)「自己一致」に基づく傾聴とは、聴く側も自分の気持ちを大切にし、もし相手の話の内容にわからないところがあれば、そのままにせず聴きなおして内容を確かめ、相手に対しても自分に対しても真摯な態度で聴くことです。出来ることが求められる、という結論になります。Transformation(デジタルトランスフォーメーション)、特に医療ではAI(人工知能)を如何に活用するか、AI時代に生き残るにはどうすべきかなど話題が沢山です。DXとは、日本語では「デジタル革新」や「デジタル変換」という意味の言葉です。DXは「ITの浸透が、人々の生活をあらゆる面でより良い方向に変化させる」ものだということです。今までの作業をデジタル化して効率化するという面とデジタル利用によって新たな局面が生まれるという2面があります。後者の新たな局面作りは大きな課題ですが、私にも何か出来ないかと何時も考えています。口腔顔面痛におけるAI活用による効率化で思い浮かぶのは臨床診断推論です。患者さんの思い出しながらの話しをAIが自動的に整理してカルテに記載。医師には言えないことでも、アバターには言えることもあるでしょう。医師はそれを見ながら、診察を進め、不足の部分を補う。その結果を入力するとAIが臨床診断推論を進めて鑑別診断や必要な確認事項、検査の候補を出してくれる。それらの結果を入力すると最終診断候補を明示してくれるでしょう。このような進歩した時代でも求められるのは、医師の患者への共感です。最近のAIと共感に関する研究を紹介します。臨床的共感が患者の治療成績を向上させる3つの要素があります。1正しい診断のための良好な病歴聴取において医師が共感を示した場合、患者は多くの情報を開示する、2治療結果は治療に対する患者のアドヒアランス(治療を続けてくれる)にかかっており、患者が治療を継続するかどうかに影響する最大の要因は医師への信頼感である、3共感的な文脈であれば、悪い知らせであっても患者はうまく対処できる、と言われています。これらを踏まえると、臨床的な対話の場にAIを使用することは、苦痛を感じている患者にとって真の人間的な共感は得られ無い可能性が高く、非倫理的であるとも言えます。「わかり合える」ことは無いが故に共感が必要であるが、それはAIには出来ないだけではなく、医療面接にマイナスに作用する可能性がある様です。医療面接の際の医療者の傾聴、受容、共感が如何に重要かと言う事と、医療者が生き残って行くには幅広い豊かな教養、態度を身につけてAIを活用していく必要があるという事になります。口腔顔面痛診療は今以上に必要性が高まってくるでしょう。AIなどの利活用が進んでも、「知と癒しの匠」が私の目標です。https://wajima-ofp.com/blog_articles/1653881240.html医療面接の際の医療者の態度の原則は傾聴、受容、共感です。この3つをまとめて「積極的傾聴」と言うようです。•傾聴は、アメリカの心理学者でカウンセリングの大家であるカール・ロジャーズによって提唱された。•傾聴を「積極的傾聴」と呼び、自らが行ったカウンセリングの事例を分析して、話を聴く側には3つの要素が必要であると説いている。•わかり合えないことを前提とした上で、どのように患者と折り合いをつけるか。•他者のことを完全に理解するのは不可能でも、人間の脳には元来、相手に共感しようとする機能が備わっている。•ミラーニューロンとはその名(ミラー鏡)の通り、他者の行動を見て、自分が行動したかのように脳内で反応する神経細胞のことを言う。相手の行動を脳内で模倣することで、そのときに抱く感情を自分事として理解し、「相手がどう感じているか」を推測しようとする。簡単に言えば、過去の経験に基づき、自分の外の世界の仕組みを脳内でシミュレーションする神経機構のこと。人との触れ合いとそれに伴う経験値、あるいは身につけた教養が豊かなほど、内部モデルのデータベースも豊富に蓄積されていく。それに伴い「心の理論」も成熟され、共感の幅が広がり、他者の感情を汲み取ることができる脳が育成されると言う事です。これによって、患者さんと話していて、患者さんの体験、感情に共感(自分が行動したかのように脳内で反応する)するのだそうです。筋痛治療は原因療法と対症療法からなります。咀嚼筋痛発生の原因は夜間、日中のくいしばり、かみ締めが大きな要因で、左右の症状側を決めるのは偏咀嚼です、時々、バランシングコンタクトという咬合異常があることが症状側を決めることがあります。発症のきっかけはストレスが加わる事による睡眠障害、くいしばり、日中考え事してのかみしめ、の流れだと思っています。原因療法は夜間、日中のくいしばり、かみ締め、偏咀嚼による過剰負荷の予防、そして、ストレスの軽減です。発症後は増悪因子の除去になります。具体的には睡眠障害への対応、これは難しい。日中の対応として、無意識にかみしめをしているものとして、そのかみしめを自覚的な、肩の上げ下げ、舌で口腔内舐めてみることの随意運動により中断させる作戦です。無意識にやっている行動をしないようにと言っても、止めることはできません。肩を持ち上げている、かみ締めているという無意識の過剰活動に対して意識した行動をすることにより、その不随意的活動を邪魔しようという事です。負荷の軽減のためには症状の無い側で軟らかいモノを咀嚼してもらいます。ここまでが過剰活動の中止、過負荷の防止策です。多くの過剰活動が発症前から日常的に行われていることが多く、発症の準備因子と理解出来ます。準備因子による負荷の総和が筋肉の耐久閾値を超えると筋痛が発症すると考えられ、発症閾値を超える活動が発症因子と呼ばれます。この発症因子の多くが情動ストレスだと思っています。多くの人にとっては過ぎたことで、思い出したくないことが多いので、聞いてもはっきりしないことが多いです。発症因子は過ぎたことなので治療対象にはなりませんが、なぜ発症したかのストーリーの主役ではあります、なぜ発症したかが判ることにより、患者の治療への動機づけになります。基本は治療対象は筋全体ではなく、過剰活動により収縮して固まったまま残された病気のシンデレラをどうやって助けるかです。収縮して固まってしまった運動単位、トリガーポイントの回復にはストレッチです。脚のこむら返りと同じです、むら返りして異常収縮している筋を伸ばすのです。隔日かの質問が出ます。強さは痛みが出るほど強くストレッチすると揉み返しのような遅発筋痛が生じますから、余り強くなく、筋が引っ張られているが物足りなく感じる程度にしましょう。持続時間は30秒、回数は1日3回朝昼晩としましょう、忘れないために毎日やりましょう。咀嚼筋の筋・筋膜疼痛でも、頸部の筋ストレッチを準備運動のように行いましょう。半棘筋のストレッチを行った後に開口ストレッチです。自力最大開口量を頸部のストレッチを行うと後で比較すると、頸部筋ストレッチの後が2-5mm増加します。頸部筋ストレッチにより咀嚼筋の緊張改善が得られると言う事です。開口ストレッチをどのように行うかのエビデンスはありません。30秒開口したままは結構辛いです。Merill教授には舌尖を切歯乳頭につけたまま最大開口して6秒維持を6回繰り返す方法を教わりました。6*6で36秒だから30秒に近似しています。以前は3横指開口ということで指三本入れて、指で顎を30秒間、支えるように指導していました。ところが30秒の間に前歯が指に食い込んで、痛くないように顎に力が入ってしまい、場合によっては開口筋に閉口筋も収縮して顎を保持しようとする共収縮が起こってしまうことが判りました。この共収縮の高まりが筋緊張の隠れた犯人でした。ストレッチと思っても、逆に顎を緊張させてしまうのでは本末転倒、そこで考えたのが発泡スチロールで作った開口ストレッチアシストブロックです。https://wajima-ofp.com/blog_articles/1634341834.htmlここまでが筋痛治療の治療です。全ての筋痛患者さんに初診時に指導します。3-4週間後にはかなり筋痛が改善している事多いです。慢性化していない場合には改善するのでしょう。過労に倒れたシンデレラも入院するほどではなく、少し休養をとって、お風呂でゆっくりカラダを延ばすと回復してきます。ところが重症な場合にはこれだけでは治りません。王子様の登場が必要です。筋痛治療のプラスアルファは次項で書きます。口腔顔面痛のなかで最も多い病態は咀嚼筋、頸部筋の筋・筋膜疼痛と言われています。筋・筋膜疼痛の診断が難しい理由は、第一に異所性疼痛であることです。原因の筋に痛みを呈さず離れた部位、例えば歯に痛みが感じられ非歯原性歯痛となります。痛みが正しく診断されない理由https://wajima-ofp.com/blog_articles/1658749560.htmlに記載してあります。第2には痛みの元であるトリガーポイントを見つけ出すことが難しいことです。筋触診の熟練が必要です。呼ばれる部分の痛みだと言われています。この病気は全身のあらゆる筋膜の異常で起きる可能性があります。線維筋痛症と違って、全身に同時に痛み、しびれ等が生ずる事はなく、基本的には局所性で肩、首、顔面など特定の部位、若しくはその複数の部位に生じます。腰痛などでも第一の原因で、珍しいものではありません。筋・筋膜疼痛の原因は多数ありますが、基本的には重いものを持ったり、長時間の同じ姿勢、筋肉に負担のかかる姿勢を続けたりなどによる筋膜のへの過負荷が大きな原因です。索状硬結、トリガーポイントの様に筋膜の一部に痛みの原因が生ずる原因として、シンデレラ仮説があります。筋肉が収縮活動するときに全体が一緒に活動するのではなく、運動単位ごとに活動することが判っています。最初に活動する運動単位があり、力を入れようとするにしたいが同心円状に活動単位が増えていきます。力を弛めるときには最後に活動に加わった運動単位から活動を停止していき、最後には最初に活動した運動単位だけが残り、その運動単位の活動停止による筋活動の終了になります。最初に運動開始した運動単位は最初から最後まで活動してた、働いていたと言う事で物語のシンデレラ(姉妹の中で一人だけ朝から晩まで働きどうし)にたとえられて、このような筋活動の活動順位にシンデレラ仮説と名付けられています。和嶋仮説では、このシンデレラが過負荷により病気になったのがトリガーポイントではないかと言うことです。咀嚼筋では夜間、日中のくいしばり、かみ締めが大きな要因で、左右の症状側を決めるのは偏咀嚼です、時々、バランシングコンタクトという咬合異常があることが症状側を決めることがあります。発症のきっかけはストレスが加わる事による睡眠障害、くいしばり、日中考え事してのかみしめ、の流れだと思っています。筋・筋膜疼痛の診断は熟練が必要です、決め手は筋触診です。触診法を習得するには、まさにHands-onでなければ伝わりません。トリガーポイントはレントゲン、MRI、血液検査など一般的に行われる検査では目で見える結果として現れないためです、また、エコーでも診断できません。筋・筋膜疼痛の診断はあくまで問診・筋触診による評価を十分に組み合わせて診断していきます。治療法については次項に書きます。解釈モデルとは患者さんが自分の病気について考えていることです、患者さん自身の病気とはいえ、その理解は正しいとは限りません。我々治療する側としては患者さんが自分自身の病気についてどう考えているかについての情報を得ることは非常に大事です。この解釈モデルにうまくかみ合う概念として、医療者側の解釈モデルとでも言うか、解釈モデルとうまく噛み合うこととして、私自身が考えているのは、医療者の考える患者さんの病気のストーリーを作るべきと考えています。医療面接を終え、一通り診察をし、いろいろ検査をして患者さんの病気の診断がつきます、医療面接の時点で患者さんの解釈モデルはある程度推定されています。質問しなくても、患者さんが自分自身の病気についてどう思っているのかは言葉の端々に出てきますので、そこから患者さんはどう考えているのかをある程度把握をしながら、もしも患者さんの解釈モデルに間違いがあったとしても、そこでいきなり否定することはしません。いろんな資料が整った段階で、それまでに把握した患者さんの解釈モデルから、あなたは、自分の病気についてこういう風に考えていると思います、これまでの診察から、あなたの病気について、その成り立ちから、どういう経過をたどったのか、どのような治療を受けたかなども含めてこういう様なことが起こり、今現在はこういう状態になっているというような医療者側の考える患者さんの病気のストーリーを作って、患者さんに話すことにしています。私の作った患者さんの病気のストーリーを聞いて患者さん自身どう思いますか、という問いかけをします。そこで患者さんは患者さん自身の解釈モデルを吐露してくれます。そこで、もしも我々医療者側の考える病気のストーリーと患者さんの解釈モデルに違いがあったり、ズレがあったら、そこでお互いに話し合って何がずれているのか、同じ病気について病気の持ち主である患者さんとその病気を治療しようとしている我々医療者とで、どこがどのようにずれているのかを明らかにして、治療に入る前に修正する必要があります。これが私の考えている間で解釈モデル、つまり患者さんが自分の病気について患者さん自身が考えていることそれに対して我々治療する側が作った患者さんの病気についてどう考えているかという病気のストーリーがうまく合致するかどうかズレが生じてないかどうか、これを治療に入る前に確認する事が必要なことだと思っています。口腔顔面痛の外来で、毎晩眠る前に、一人でその日の反省会をしているという患者さんがいます。神経質そうな患者さんには、「寝る前に反省会していますか」と聞くと、想像していた以上に、毎晩しています、という返事が多いことにビックリして、ほぼ全員に聞くことにしています。(overthinking)の人達なのだろうと思います。Person)についても紹介したように、同類と思います。https://www.newsweekjapan.jp/stories/lifestyle/2022/09/post-99512.php<「考えすぎ(overthinking)」は「思考ウイルス」による、認知システムのバグ。自尊心を傷つける思考パターンを手放すには、言葉の使い方を変えるだけ>思考は人間が動物と区別される能力の1つである。近年、「考えすぎ(overthinking)」の有害性に関する研究が相次いで発表されている。白黒思考/過度の一般化/ネガティブフィルター/マイナス化思考/結論の飛躍/拡大解釈/過小視/感情的推論/認知的推論/身体的推論/自己関連づけ/「もう耐えられない!」/レッテル貼り/べき思考これの認知(思考)の片寄りは、自動思考、認知の歪み(不合理な思考パターン)と言う言葉で以前から用いられていました。中に代表的な自動思考、認知の歪み(不合理な思考パターン)として10の歪みが記載されています。一つ興味深い記事があります。上の記事の元です心配しても92%は意味がない。養育歴の影響が書かれています。私たちは「ネガティブな考えすぎ」から抜け出せず、心配せずにはいられないのか。実はそれには、子ども時代の経験が大きく影響している。そもそも子どもが先天的に心配性である確率は25~40%だと著者は言う。子どもは、周りの大人が大丈夫なときにだけ、自分も安全であると生存本能的に考える。すると、親や周囲の大人が眉間にしわを寄せたり、ため息をついたりしているのを見たときには、大人がそうしているならそれは重要なことで、大人の社会で生きていくために必要なことなのだと認識するのだ。過剰に心配をする親は、得てしてわが子に対して過保護になりがちだ。して親が子どもを心配することで「この世界は、つらいことで満ちあふれた危険な場所だ。安全でいるためには、つねに警戒していなければならない」といったメッセージをいつの間にか子どもが受け取ることになる。これが、私たちが「心配」や「考えすぎ」をやめられない根本的な原因である。慢性疼痛ではこのように養育歴の影響が大きいと言われています。「考えすぎ(overthinking)」は「思考ウイルス」感染の患者さんは結構多くいます、昨日の診療した人もそうでした。この人達、起こりうることをいっぱい想定して、それでも、もしこうなったらどうしようと、そこまで想定しなくても、そんな事起こらないでしょうと言いたくなるくらいに考えすぎています。昨日朝、出勤前に駅ナカの本屋さんで「考えすぎてしまうあなたへ」思考ウイルスの本を買って、早速患者さんと一緒にパラパラと開きました。患者さんは私のために書かれた本のようだと言っていました。この本はオーストラリアで出された本で、世界中何処にも思考ウイルスがいて、考えすぎてしまう人がいるようです。