絶対につながらないように変えるということなどだ。考えれば、仕組みを変えるという発想になるはずである。所などで言われるフェイル・セーフである。意を喚起するだけで防ごうとするのは、厳しい言い方をすれば誤りである。いうケースが後を絶たない。手が壊死して指を全部切除せざるをえなくなったという事件があったと記憶する。ケースでも、おそらく看護師や薬剤師は処方について疑問を抱いたはずだ。確かめきれないというところに問題がある。